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Full text of "La gastro-enterostomia, metodi operativi, indicazioni, risultati: studio ..."

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Dott. ARISTIDE MATTÒLI 

CHIRURGO PRIMARIO — DIRETTORE DELL'OSPEDALE CIVILE 
DI TOLENTINO 



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LA GASTRO-ENTEROSTOMIA 

METODI OPERATIVI^ 

INDICAZIONI-RISULTATI 



STUDIO CRITICO • CLINICO ■ SPERIMENTALE 

con 17 osservazioni personali, 65 figure intercalate nel testo 



BO UNA 



STATISTICA ORIGINALE ITALIANA DELLA GASTRO-ENTEROSTOMIA 




ROMA 

SOCIETÀ EDITRICE DANTE ALIGHIERI 

DI 

ALBRIGHI SEGATI e C. 

Via dei Prefetti u." 15. 

1903. 



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Perugia — UNIONE TIPOGRAFICA COOPERATIVA. 



A MIO FRATELLO 

AGOSTINO 

MEDICO A NEW -YORK 



La gastro - enterostomia è entrata trionfalmente nella pratica 
ed è ormai l'operazione preferita nella ma^ggior parte delle malattie 
dello stomaco e del duodeno, conquistate al dominio chirurgico. 

Fare una rassegna critica del molto che si è pubblicato, sino 
ad oggi, su questo argomento ; portarvi un contributo personale di 
esperimenti, di tecnica e di osservazioni cliniche; raccogliere ed 
illustrare la prima -statistica italiana della gastro -enterostomia: 
ecco lo scopo di questo lavoro. 

Esprimo i sentimenti della più viva riconoscenza al mio illu- 
stre e venerato maestro prof. F. DURANTE cJie, accordandomi ge- 
nerosa ospitalità nella Clinica e nel Laboratorio del R. Istituto 
Chirurgico di Roma, facilitò grandemente le mie ricerche^ mi con- 
fortò del stio illuminato consiglio, e si compiacque controllare i ri- 
sultati dei miei esperimenti. 

Tolentino, gennaio 1903. 

A. Mattòli. 




CAPITOLO I. 



Definizione — Cenni storici — Ricordi anatomici — Preparazione del 
malato. 



La gastroenterostomia consiste nel creare una bocca arti- 
ficiale che permetta il passaggio del contenuto dello stomaco 
neir intestino. 

Cknm storici. 

Il 28 settembre 1881, accingendosi a praticare una pilo- 
rectomia per carcinoma, il Wòlfler (1) trovò che il tumore 
era talmente esteso ed aderente da non esserne possibile Te- 
sportazione. Allora, piuttosto che chiudere il ventre, lasciando 
il malato al suo triste destino, per consiglio del Nicoladoni 
che assisteva all' operazione, praticò un' anastomosi tra lo sto- 
maco ed il digiuno, allo scopo di render possibile la nutrizione 
del malato. Questi guari dall' atto operativo, e soccombette 
soltanto 4 mesi più tardi, per cachessia cancerigna. 

BiLLROTH (2), di cui il WòLFLER era assistente, ripetè que- 
st'atto operativo r8 ottobre dello stesso anno; ma il malato 
mori dopo dieci giorni. 

LaUENSTEIN (3), KOCIIER (4), COURVOISIER (5), Ransohoff (6) 



(1) WiJLFLER, Centr,-IU. filr Chir,, Leipzig, n. 45, pag. 705. 

(2) BlLLROTH in WÒLFLBR, loc. cit. 

(3) Laubnstbin, Arch. f, klbù chir,, Berlin, 1882, t. XXMII, pag. 420. 

(4) KocHBR, CorreJtp, lil, f. Schweizer Aertze, Bàie, 1883, n. 23. 

(5) CouRVOisiBR, Gastro-enterostomie nach Wòlfler bei inoperablen 
Pyloruscarcinom. Tod., Cent.-Bl. filr Chir., Leipzig, 1883, n. 23, pag. 794, 
et Corresp.'BL f. Schiveizer Aertze, Bàie, 1883, pag. 587. 

(6) Ransohoff, New York Med., 22 nov. 1884, pag. 578. 



6 CENNI STORICI 

non ebbero maggior fortuna, e perdettero i loro infermi. Nel 
caso del Ransohoff era stata già praticata, in antecedenza, ta 
resezione del piloro, e s'era avuta la recidiva: l'operato mori 
di shoc, otto giorni dopo T intervento. 

Rydygier (1), per il primo, il 13 marzo 1884, praticò la 
gastro-enterostomia in un caso di stenosi del d^/odeno; l'operato 
guari. Lo stesso chirurgo ripetè con successo l'operazione di 
WóLFLER in due casi di stenosi pilorica cicatriziale. 

Il MoNASTYRSKi (2) praticò la gastro-enterostomia per ste- 
no8Ì pilorica prodotta da casuale ingestione di acido solforico : 
si ebbe la morte dell' infermo, nello stesso giorno, per collasso. 

Nel febbraio del 1885, il Billboth (3) associò, con suc- 
cesso, l'operazione di WOlfler alla resezione pilorica, chiu- 
dendo separatamente lo stomaco ed il duodeno nel tratto re- 
secato. 

Ma, ad eccezione dei casi del Rydygieb (4) che aveva 
ottenuto 3 guarigioni su 4 operati, la statistica della gastro- 
enterostomia era ancora molto sconfortante, e il Saltzmann (5), 
raccogliendo nel 1886 le osservazioni pubblicate, giungeva ad 
una mortalità del 66,6 per cento, ossia 12 morti su 18 operati. 

La prima statistica incoraggiante è quella pubblicata nel 
1887 dal RocKWiTZ (6), riguardante 10 casi operati dal LUcke, 
con 9 guarigioni ed una morte, avvenuta al 14^* giorno dopo 
l'atto operativo, per inanizione complicata a pneumonite. 

Nello stesso anno il Novaro (7) riferì al Congresso di Pavia 



(1) RvDYGiEu, Gastro-enterostomic boi Stonose d. duodenum in Folge 
eines Geschwiirs, Verhandlungen der denfscher Geselhichaft fur Chirurgie, 
1884, pag. 126. 

(2) MoNASTYRSKi, Ceìitrcdblatt filr Chirurgie y 1883, pag. 241. 

(3) BiLLROTH, in Hacker, Zur Casuistik und Statistik der Magenresec- 
tionen und Gastroenterostomien. Archiv filr klin. Chirurgie , Band XXXII, 
pag. G16, 1885. 

(4) Rydygier, Ein FaU von Gastro-Enterostomie. Centr.-BL /*. CAeV., 
Leipzig, 1883, n. 16, pag. 241. 

(5) Saltzmann, in Cenfr^-lU. filr Chir,^ Leipzig, 1886, n. 33, pag. 566. 

(6) RocKWiTZ, Die Gastro-Enterostomie an der Strassbiirger chirur- 
gisclien Klinik. Deutsche Zeitschr. f, Chir., Leipzig, 1887, t. XXV, pag. 501. 

(7) No VARO, Atti del Congresso della Società Italiana di Chirurgia, 
tenuto in Pavia, 1887, pag. 183. 



CENNI STORICI i 

di aver praticato, con successo, la gastro-enterostomia in un 
caso di semplice gastroectasia, e proponeva di ricorrere a questa 
operazione come cura della atonia gastrica cronica. 

Il PosTEMPSKi (1) si occupò della operazione di Wólfler, 
in seno alla Società italiana di chirurgia, nel 1888, riferendo 
un caso di carcinoma pilorico, che alla laparotomia apparve 
inestirpabile, ed in cui praticò, con successo, la gastro-entero- 
stomia: Tatto operativo risaliva all'agosto 1887. Ed anzi, già 
in quella occasione, il Postempski poneva la questione se non 
fosse il caso di sostituire la gastro-enterostomia alla pilorec 
tomia nei cancri del piloro, « poiché se la gastro-enterostomia 
« rappresenta una operazione di ripiego, la pilorectomia è dif- 
« ficile rappresenti una operazione radicale ». Tra i primi a 
praticare la gastro-enterostomia in Italia furono due allievi 
del NovARO: il Giordano (2) ed il Caponotto (3). 

Soltanto nel 1889 la Società di Chirurgia di Parigi si oc- 
cupa della gastro - enterostomia, a proposito di due osservazioni 
presentate dal Roux di Losanna, ed il relatore C. Monod (4) 
conchide che questa operazione dovrà trovare molto raramente 
la propria indicazione. Oltre che nei due casi del Roux, la 
gastro-enterostomia era stata praticata, nello stesso anno, dal 
Pozzi (5), senza successo. 

Mentre in Germania ed in Italia quest'atto operativo an- 
dava acquistando, mano mano, le simpatie dei chirurghi, in 
Francia si era più restii ad ammetterlo nel novero delle ope- 
razioni preferite, e lo stesso Roux (6), riferendo, nel 1893, di 



(1) Postempski, Archivio ed Atti della Società Italiana di Chirurgia, 
5* Ad. in Napoli, 1888, pag. 29. 

(2) Li 19 aprile 1888, Rendiconto clinico 1888-89. Torino, Candeletti, 
1890, pag. 71. 

(3) Li 21 giugno 1888, Rendiconto clinico 1888. Torino, Origlia, 1889, 
pag. 90. 

(4) MoNOD C, Sur deux observations de gastro-entèrostomie par le 
doct. Roux (de Lausanne) Bull, et Mem. de la Soc. de Chir., Paris, 1889, 
pag. 572. 

(5) Pozzi, Gastro-entèrostomie pour un cancer de Testomac. Bull, 
et Mem. de la Soc. de Chir., Paris, 1889, pag. 586. 

(6) Roux, Remarques sur 14 gastro-entèrostomies, 2 pyloroplasties, 
sur 1 gastrectomie pour ulcere et 5 gastrectomie pour cancer. Septième 
Congrès de Chirurgie, Paris, 1893, pag. 394. 



8 - CENNI STORICI 

14 gastro - enterostomie da lui praticate, dichiarava di esser 
« ben lontano dal dividere T entusiasmo di certi chirurghi per 
« questa operazione che è la peggiore fra tutte, e non s'adatta 
« che a casi disperati, nei quali una sopravvivenza di qualche 
« mese è tutto quanto possiamo desiderare, al prezzo di una 
« mortalità di circa il 50 per cento nelle mani dei più abili!... ». 

Ma, in seguito, il pessimismo del Roux, condiviso del resto 
da eminenti chirurghi di altri paesi, andò necessariamente mo- 
dificandosi, di fronte ai molti successi ottenuti con la gastro- 
cnterostomia, nelle più svariate indicazioni, fino a diventare 
ottimismo. 

Cosi quest' atto operativo, accolto in principio con diffidenza 
e tenuto in disparte, ha finito per entrare vittoriosamente nella 
pratica, e, mercè i nuovi metodi proposti e i molti perfezio- 
namenti introdotti nella tecnica, è divenuto fecondo dei più 
splendidi risultati. 



Ricordi anatomici (*). 



Prima di occuparci di quanto riguarda l'operazione, cre- 
diamo opportuno far precedere alcuni ricordi anatomici, utili 
per ben comprendere e valutare i diversi metodi proposti. 

stomaco. Lo stomaco, ventricolo, è un vasto rigonfiamento, inter- 

medio all'esofago ed all' intestino tenue, nel quale s'accumulano 
gli alimenti per subirvi quelle importanti modificazioni biolo- 
giche che li convertono in chimo. 

situazione, Lo stomaco è situato nella parte superiore della cavità ad- 

dominale, al di sotto del fegato e del diaframma, che lo rico- 



(1) Consultati : Tbstut, Trattato di Anatomia umana, Voi. Ili, 
p. I, Torino 1896. — Romiti prof. G., Trattato di Anatomia dell' Uomo, 
Voi. II, parte V, F. Vallardi Ed. — Tillaux P., Trattato di Anatomia 
topog^rafìca, 3* ed. it.. Ed. Vallardi, parte II. — Monguidi, Intestino, ana- 
tomia medico-chirurgica — Eìiciclopedia medica italiana^ fase. 393, F. Val- 
lardi Ed. — DoYBN, Traitement chirurgical des affections de l'estomac et 



RICORDI ANATOMICI VI 

prono per quasi tutta la sua estensione, al di sopra del colon 
trasverso e del mesocolon, che gli servono per cosi dire dì 
letto. Esso occupa ad un tempo la maggior parte delF epiga- 
strio e quasi tutto T ipocondrio sinistro. È mantenuto in questa 
posizione: 1.** dalla sua continuità con l'esofago a cui succede; 
2.<* dal duodeno che lo continua; 3.° da molte pieghe del pe- 
ritoneo, le quali, partendo da differenti regioni della sua super- 
fìcie esterna, vanno ad attaccarsi al fegato, al diaframma ed 
alla milza. 

Lo stomaco si assomigliò, per la sua forma, ad una cor- 
namusa. Si può dire che è costituito da un cono verticale, la 
cui base corrisponde alla grossa tuberosità, la parte inferiore 
sì trova ripiegata in basso, in modo da costituire la piccola 
tuberosità, e la sommità è troncata, continuandosi col duodeno 
in corrispondenza del piloro. 

In alcuni individui, nella parte media dello stomaco, esiste 
talora una depressione circolare;, più o meno profonda, che sì 
manifesta alla superfìcie interna con una ripiegatura sporgente, 
parimente circolare. Tale disposizione divide lo stomaco in due 
borse, una superiore o cardiaca, Taltra inferiore o pilorica: lo 
stomaco, in questi casi, è detto bilobato o a bisaccia o a clepsi 
dra. Questa forma congenita di stomaco bilobato non va con- 
fusa con una simile disposizione anatomica acquisita, che può 
aversi in seguito a retrazione cicatriziale della parte mediana 
del vìscere. 

Seguendo Topìnìone dì Cruveilhier, la maggior parte de- 
gli anatomici descrissero lo stomaco diretto obliquamente dal- 
l'alto in basso, da sinistra a destra ed alquanto dall' avanti al- 
l' indietro. Dopo gli studi di Luschka e Lesshaft, controllati 
ed accettati successivamente da Betz, Henle, Testut, Til- 
LAUX, DoYEN, JoNNESCO, SÌ ammette che lo stomaco ha una 
posizione quasi verticale. Il Romiti fa notare come nella 
Tav. XLIV, Splancnologia, dell'Atlante di Calori (Bologna, 



Forma. 



Direzione. 



du dxiodenum, Pari.s, 1895. — Terrier et Hartmann, Chirurgie de l'e- 
stomac, Paris, 1899. — Ceccherelli A., La chirurgia dello stomaco, 
Enciclopedia Medica italiana, F. Vallardi Ed. — Mathieu A., Trai té des 
maladies de l'estomae et de T intestiti, Paris, 1901. 



10 



STOMACO 



Dimensioni. 



Rapporti. 



1850) lo stomaco sia disposto molto più diritto, quasi come è 
realmente. 

L'asse dello stomaco è dunque diretto, con lieve obliquità, 
in basso a destra e indietro, tanto che può ritenersi quasi ver- 
ticale, col suo fondo in alto e a sinistra, Testremo in basso ed 
a destra: nella donna la obliquità è anche minore (Romiti). 

I due orifici dello stomaco, cardias e piloro, non riman- 
gono peraltro direttamente sovrapposti: il cardias corrisponde 
al lato sinistro del corpo della 11*- 12* vertebra dorsale, ed il 
piloro al lato destro del bordo inferiore della prima lombare. 
L'asse dello stomaco non coincide con una linea che passi per 
i centri di questi due orifici: il viscere si trova invece situato 
a sinistra di questa linea: Tasse del cono cui si paragona lo 
stomaco si trova pure a sinistra. 

Allo stato di semi-distensione, la media della massima lun- 
ghezza è di cm. 25, la larghezza di cm. 12, lo spessore, misu- 
rato da una faccia all'altra, di cm. 8. Allo stato di vacuità, la 
lunghezza si riduce a 12 cm., la larghezza a 7 cm., e lo spes- 
sore è ridotto a 0, applicandosi le due parti, anteriore e poste- 
riore, una suir altra. Queste misure variano enormemente se 
condo i diversi individui, specie in riguardo alle abitudini ali- 
mentari: variano ancora per affezioni patologiche dell'organo. 

Lo stomaco presenta, una superficie esterna ed una interna 
o cavità: considerato esternamente, si hanno due faccie, due 
margini, due estremità e due rigonfiamenti, conosciuti col nome 
di tuberosità. 

Le due faccie dello stomaco si distinguono, secondo la loro 
posizione, in anteriore e posteriore. La faccia anteriore, da alcuni 
autori detta anche superiore, guarda allo innanzi ed in alto : è 
convessa e rimane in rapporto : 1."* col diaframma ; 2.** con la 
faccia inferiore del fegato ; 3."* con la 5*, 6*, 7*, 8' e 9* costa 
del lato sinistro e cogli spazi intercostali corrispondenti da 
cui la separano le digitazioni del diaframma e del trasverso; 
4.° colla parete anteriore dell'addome. 

La faccia posteriore, rivolta indietro ed in basso, è in rap- 
porto : 1.*^ col colon trasverso e col suo mesocolon, che sepa- 
rano lo stomaco dalle circonvoluzioni dell' intestino tenue ; 
2.** con le due ultime porzioni del duodeno ; 3.^ coi vasi sple- 
nìci e mesenterici superiori ; 4.® col pancreas, da cui è divisa 
mediante la retrocavità degli epìploon e che, a sua volta, la 



RICORDI ANATOMICI 11 

separa dall'aorta, dalla vena cava inferiore e dai pilastri del 
diafrarama. 

Il margine destro o piccola curvatura s'estende dal cardias 
al piloro : è alquanto obliquo dall' alto in basso e da sinistra 
a destra, descrivendo nel suo complesso una curva con la con- 
cavità rivolta a destra: corrisponde al tronco celiaco, al lobo 
di Spigelio ed al plesso solare. 

Il margine sinistro o grande curvatura è molto convesso, 
obliquamente diretto dall'alto in basso e da sinistra a destra: 
corrisponde, per quasi tutta la estensione, al colon trasverso. 

Lo stomaco è fornito, alle sue estremità, di due orifizi che cardias, 
lo fanno comunicare in alto con l' esofago ed in basso col duo- 
deno. L' orifizio superiore, detto cardias (perchè vicino al cuore), 
è collocato all' estremità superiore della pìccola curvatura. Esso 
corrisponde, indietro, al lato sinistro dell' 11'' vertebra dorsale, 
qualche volta alla 10^ da cui è separato per uno spazio di 
25 mm. in cui decorre l' aorta : in avanti il cardias è situato in 
faccia al punto di congiunzione della 7"* cartilagine sinistra con 
lo sterno. 

L'orifizio duodenale o piloro (da pyloros, portiere) occupa PHoro. 
l'estremo inferiore della piccola curvatura. All'esterno esso è 
indicato da un leggero strozzamento che lo separa dal duodeno, 
ma si riconosce sopra tutto mediante la palpazione, in quanto 
che la parete che lo costituisce è più spessa e più consistente. 
Esso è in rapporto : in avanti con la faccia inferiore del fegato 
che lo separa dalla parete addominale stessa: indietro con la 
vena porta e l'arteria epatica: in alto col piccolo epiploon: in 
basso con la testa del pancreas. Il piloro non è completamente 
fisso e la sua posizione varia a seconda della distensione dello 
stomaco: a stomaco vuoto, è collocato sulla linea mediana, in 
corrispondenza della dodicesima vertebra dorsale o della prima 
lombare, di fronte alla estremità anteriore della 8*^ costa (fig. 1): 
a stomaco disteso, il piloro è ordinariamente situato a destra 
della linea mediana, alla distanza di 3 o 4 cm. (Testut), se- 
guendo la direzione del quarto inferiore della piccola curvatura, 
cioè rivolto obliquamente in alto, indietro ed a destra (fig. 2). 
Ne viene di conseguenza che la pressione delle sostanze con- 
tenute nello stomaco non si esercita direttamente sull'orificio 
pilorico, ma sulla piccola tuberosità. 



Tuberosità, 



12 



STOMACO 



La grossa tuberosità, situata a sinistra del cardias, occupa 
la maggior parte dell' ipocondrio sinistro: la sua parte superiore 
si nasconde sotto la cupola diaframmatica che essa respinge 





ng. 1. 



ng. 2. 



Superficie In- 
terna - Orifizi. 



fino alla 5* costola ed anche più in alto: la parte inferiore 
poggia sulla metà sinistra del colon trasverso: la sua parte 
esterna corrisponde alla milza, a cui è legata da una ripiega 
tura del peritoneo, l'epiploon gastro - splenico. 

La piccola tuberosità è quel rigonfiamento che trovasi al- 
l' estremità destra della grande curvatura, subito sotto al piloro; 
varia notevolmente di dimensione, e, mentre in alcuni indivi- 
dui è appena apprezzabile, in altri acquista un considerevole 
sviluppo: è questo l'antro pilorico di Willis. La piccola tube- 
rosità corrisponde: indietro alla testa del pancreas, in avanti 
alla faccia inferiore del fegato e, in taluni individui, alla parete 
anteriore dell'addome. 

La superficie interna dello stomaco è in tutto uguale alla 
esterna per configurazione, ma presenta le pareti solcate da 
pliche rugose date dalla mucosa. Il cardias è orizzontale, sprov- 
visto di valvola e sfintere, e per ciò più facilmente dilata- 
bile: è circoscritto da un margine inegualmente frangiato, da 
cui partono numerose pieghe raggiate che scompaiono durante 
il passaggio del bolo alimentare. Il piloro non ha la stessa 
configurazione: anzitutto non è orizzontale, ma è rivolto obli- 
quamente in alto, indietro ed a destra: è inoltre fornito di 



RICORDI ANATOMICI l3 

uno sfintere e di una valvola. Lo sfintere pilorico è costituito , snntere pi- 
da un ispessimento locale delle fibre circolari dello stomaco, 
che, in corrispondenza dell'orifizio, raggiungono lo spessore 
di 3-4 mm. Questo stesso sfintere, rivestito dello strato con- 
netti vale e della mucosa, la quale sopravanza alquanto la 
sua circonferenza interna, costituisce quella che impropria- 
mente dicesi valvola pilorica. Osservando il piloro dal lato dello iorica!*^°^* *** 
stomaco la valvola non è visibile: si osserva una escavazione 
che va gradatamente restringendosi a forma d'imbuto e che 
termina con un orifizio arrotondato od ovale del diametro di un 
centimetro. Dal lato del duodeno invece si vede la valvola inal- 
zarsi sul fondo del cilindro duodenale, a guisa di un setto cir- 
colare, piano e verticale, perforato nel centro. Questa valvola 
non impedisce che le sostanze contenute nel duodeno rifluiscano 
nello stomaco. 

Lo stomaco si compone di quattro strati o tuniche, che, struttura, 
procedendo dall'esterno verso V interno, si soprapongono nell'or- 
dine seguente: 1.° tunica sierosa; 2.° tunica muscolare; 3."* tu- 
nica cellulare o sottomucosa; 4.® tunica mucosa. 

La tunica sierosa è data dal peritoneo, il quale fornisce ^^^J^^^^ ^^^' 
allo stomaco due foglietti che rivestono, senza interruzione, le 
due faccie del viscere, uno l'anteriore e l'altro la posteriore. 
Giunti alla linea di circonferenza dell' organo, si addossano * 

l'uno all'altro e formano cosi delle membrane che, allontanan- ' 

dosi dallo stomaco, vanno a fissarsi ai vìsceri vicini. Queste 
ripiegature peritoneali, specie di ligamenti che uniscono lo 
stomaco agli altri visceri, costituiscono gli epiploon. L'aderenza 
dei due foglietti peritoneali allo stomaco, che è intima nella 
parte media delle faccie dell' organo, va gradatamente dimi- 
nuendo verso la circonferenza, ove il foglietto sieroso è unito 
alla parete propria solamente da uno strato di tessuto connet- 
tivo lasso, cosi che lo stomaco può scorrere facilmente sulla 
sierosa, e, dilatandosi, s' insinua tra le due lamine peritoneali, 
conservando la propria posizione. 

La tunica muscolare è costituita da fibre muscolari liscie Tunica mu- 
e varia nello spessore che, in corrispondenza del piloro., è di 
4 mm., nella grande curvatura di mm. 1 7^, nella parte più 
sporgente della grossa tuberosità di V4 di mm. Queste fibre 
muscolari sono disposte in 3 strati : longitudinale, circolare ed 
obliquo. 



mucosa. 



14 STOMACO 

Lo strato longitudinale è il più superficiale di tutti ed è 
continuo, formato di fibre che seguitano quelle longitudinali 
deir esofago : sullo stomaco si irradiano, divaricandosi, per riu- 
nirsi al piloro e continuarsi con le longitudinali del tenue. Que- 
sto strato è ispessito ed addossato sulla piccola curvatura ove 
forma un nastro assai spiccato (cravatta svizzera), e lo è pure 
nella grande curvatura e in avanti ed indietro dello stomaco, 
vicino al piloro, ove forma due strisele ligamentose, che sono 
analoghe a simili ligamenti dell'intestino. Lo strato circolare con- 
tinua le fibre circolari dell'esofago, ed è costituito da fasci posti 
circolarmente, perpendicolari all' asse dello stomaco : formano 
perciò tanti anelli indipendenti, e, in corrispondenza del piloro, 
assumono un notevole sviluppo, costituendo lo sfintere pilorico. 
Lo strato óbliqtio è il più profondo, è pure continuazione del 
piano circolare dell'esofago, e può essere considerato come di- 
pendenza dello strato precedente, 
laro'^'o* sotto- ^ tunica sottomucosa o cellulare è composta di connettivo 

comune con delicate fibre elastiche e piccoli ammassi di cel- 
lule adipose : aderisce molto intimamente alla mucosa e poco 
alla muscolare : contiene in gran numero i vasi ed i nervi che 
si recano alla mucosa. 
Tunica mu- La mucosa dello stomaco riveste senza interruzione tutta 

la superficie interna dell'organo : essa fa seguito in alto alla mu- 
cosa esofagea, e si continua in basso, in corrispondenza del 
piloro, con la mucosa dell' intestino tenue. Questa tunica è as- 
sai importante per la sua struttura e per le sue funzioni : è di 
un colorito bianco sbiadito a stomaco vuoto, rosea a stomaco 
pieno, grigia-rossastra dopo la morte. Lo spessore varia da 1 mm. 
in corrispondenza del cardias, a 2 mm. in corrispondenza del 
piloro. 

La mucosa, esaminata in uno stomaco vuoto, presenta nu- 
merose piegature, di cui la maggior parte longitudinali, altre 
trasversali all' asse dell' organo : la superficie interna dello sto- 
maco vuoto è per ciò ricoperta da numerosissime depressioni 
e salienze, affatto irregolari^ che tendono a scoprire mano mano 
che il ventricolo si distende, e scompaiono completamente allo 
stato di media dilatazione. Da ciò risulta che la tunica mucosa 
dello stomaco si retrae meno della tunica muscolare, dalla 
quale è rivestita : così, a stomaco vuoto, essa è molto più grande 



cosa. 



RICORDI ANATOMICI 15 

di quanto occorre per coprire esattamente la superficie sotto- 
stante, e si raccoglie necessariamente in pliche. 

La struttura microscopica della mucosa stomacale non pre- 
senta importanza per il nostro studio : ricorderemo solo che vi 
si distinguono tre strati : 1.** epiteliale; 2.° ghiandolare; 3.® der- 
ma chorion, fornito di numerose fibre muscolari liscie. 

Le arterie dello stomaco provengono: 1.° AqX\2l coronaria vasi e nervi. 
stomacica, branca del tronco celiaco ; 2.^ dalla pUorica e dalla 
gasiro-epiploica destra, branche dell'epatica; 3.** dalla g astro' 
epiploica sinistra e dei vasi brevi, branche della splenica. Le 
dette arterie, anastomizzandosi fra loro, formano attorno allo 
stomaco un cerchio completo, il grande circolo gastrico, il quale, 
partendo dal cardias, costeggia da prima la piccola curvatura, 
discende in seguito dietro al piloro, circonda la grande curva- 
tura, e risale lungo la grossa tuberosità fino al cardias, suo 
punto di partenza. Dal grande circolo gastrico partono nume- 
rosi rami che si distribuiscono alcuni alla faccia anteriore, al- 
tri alla faccia posteriore dello stomaco : decorrono dapprima 
sotto la tunica sierosa, poscia attraversano la tunica muscolare 
a cui forniscono alcuni ramoscelli, ed arrivano allo strato sot- 
tomucoso risolvendovisi in un ricco plesso detto appunto sotto- 
mucoso. Da questo plesso sottomucoso partono dei ramoscelli 
ascendenti che attraversano la muscolarìs mucosae, penetrano 
negli spazi esistenti tra le ghiandole, e si risolvono in capillari 
che circondano ciascuna ghiandola, a guisa di un ricco plesso 
a maglie rettangolari. 

Le vene nascono dalle reti capillari della mucosa e vanno 
a formare, nello strato sottomucoso, un plesso orizzontale a 
maglie rettangolari. Le branche che spiccano da questo plesso 
attraversano la tunica muscolare e, dopo aver ricevuta da que- 
sta un certo numero di affluenti, giungono sotto la sierosa: in 
ultimo si dirigono verso i tronchi arteriosi già accennati, e, ac- 
canto ad essi, formano delle grosse branche che seguono lo 
stesso tragitto e portano lo stesso nome. Quindi si ha una vena 
coronaria stomacica che costeggia la piccola curvatura, una vena 
pilorica che occupa la regione pilorica, due vene gastroepiploiche. 
destra e sinistra, che corrono in direzione opposta lungo la 
grande curvatura, e le vene brevi, situate sulla grossa tubero- 
sità. La vena gastro epiploica sinistra e le vene brevi sboccano 
nella vena splenica: la gastro epiploica destra termina nella 



16 EPIPLOON 

grande mesenterica: la coronaria stomacica immette diretta- 
mente nel tronco della vena porta: la pilorica finisce ugual- 
mente nella vena porta, o, risalendo in alto, penetra nel fegato, 
dove si distribuisce. 

I linfatici dello stomaco provengono dalla tunica musco- 
lare e dalla tunica mucosa, mettendo capo a gangli situati nella 
piccola e grande curvatura. 

I nervi dello stomaco provengono dal pneumogastrico e dal 
gran simpatico (plesso solare). 

Epiploon. Parlando della tunica sierosa dello stomaco, abbiamo ac- 

cennato agli epiploon, specie di ligamenti che uniscono lo sto- 
maco agli altri visceri. Se ne distinguono tre: l.** il piccolo epi- 
ploon o epiploon gastro -epatico che va dalla piccola curvatura 
dello stomaco alla faccia inferiore del fegato ; 2.'' V epiploon ga- 
stro spUnico che unisce la grossa tuberosità dello stomaco all'ilo 
della milza; 3.° il grande epiploon o epiploon gastro -colico che 
dalla grande curvatura dello stomaco discende verso il pube, 
tra la parete addominale e la massa intestinale, quindi, ripie- 
gandosi bruscamente su sé stesso, si porta in alto ed indietro 
e va a fissarsi alla parte anteriore del colon trasverso. 

Gli epiploon limitano una cavità, retrocavità degli epiploon, 
vasto diverticolo della cavità peritoneale, fortemente appiattito 
dallo avanti all' indietro, esteso in larghezza dal hiatus di Win- 
slow fino air ilo della milza, ed in altezza dalla parte più ele- 
vata del lobo di Spigelio fino alla parte più declive del grande 
epiploon. In questa retrocavità si possono considerare una parte 
principale e tre prolungamenti, distinti, per la loro posizione, 
in inferiore, destro e sinistro : la parte principale, o retroca- 
vità propriamente detta, si trova situata dietro lo stomaco, tra 
la faccia posteriore di quest' organo e la parte corrispondente 
della parete posteriore dell'addome : il prolungamento inferiore 
è costituito dal cui di sacco dell'epiploon gastro-colico; il pro- 
lungamento sinistro, per lo più poco sviluppato, è posto tra la 
grossa tuberosità dello stomaco e V ilo della milza : il prolun- 
gamento destro, comprende tutto lo spazio situato dietro l'epi- 
ploon gastro - epatico, e rappresenta una specie di corridoio 
trasversale che, mediante il hiatus di Winslow, fa comunicare 
la retrocavità propriamente detta con la grande cavità perito- 
neale. 



RICORDI ANATOMICI 17 

Il grande epiploon o epiploon gastro - colico, in corrispon- icesoooion 
denza del margine anteriore del colon trasverso, si divide in 
due foglietti che coprono uno la faccia superiore, l'altro la in- 
feriore del colon trasverso stesso. I due foglietti, arrivati al 
margine posteriore dell'organo, s'accollano nuovamente uno al- 
l' altro e formano una larga piega che, col nome di mesocólon 
trasverso, unisce l'arco del colon alla parete posteriore dell'ad- 
dome. L' inserzione posteriore del mesocolon trasverso si fa se- 
condo una linea estesa dal rene destro al sinistro, passando a li- 
vello del margine inferiore del pancreas : detta inserzione è 
orizzontale nella metà destra ed obliquamente ascendente nella 
metà sinistra. 

L'altezza del mesocolon trasverso, cioè la distanza che 
passa dal bordo anteriore o libero a quello posteriore o ade- 
rente, varia secondo le regioni in cui si esamina; assai breve 
verso le due estremità laterali, va aumentando verso la linea 
mediana ove raggiunge le maggiori dimensioni. Secondo la no- 
stra osservazione, l'altezza del mesocolon varia abbastanza no- 
tevolmente, anche secondo i diversi individui : lo stesso fatto 
fu notato da altri chirurghi. 

Tra 1 due foglietti del mesocolon trasverso decorrono e si 
ramificano le arterie destinate alla nutrizione del colon trasverso 
(coliche destre e sinistre, provenienti dalle due mesenteriche), 
e le vene corrispondenti. Tendendo il meso, è facile vedere, 
per trasparenza, il decorso dei vasi, e si può praticare, con 
istrumenti smussi, una apertura sufficientemente ampia, in 
senso antere -posteriore, senza interessare i vasi stessi. 

Data la posizione quasi verticale dello stomaco, l' incisione ^ìqS^wxx^ 
mediana delle pareti addominali è quella che conviene mag- «*®*^®- 
giormente per mettere allo scoperto la regione pilorica ; questa 
è facilmente accessibile al tatto e alla vista. 

Normalmente, una piccola parte della faccia anteriore del 
ventricolo rimane scoperta ed in immediato rapporto con la 
parete addominale (Labbe): talvolta lo stomaco, vuoto, è com- 
pletamente nascosto e ricoperto dal lobo sinistro del fegato, 
dal colon trasverso che ascende fino al diaframma e da una 
porzione del grande epiploon (Sedillot). Senza insistere sui 
punti di repere, suggeriti dal Labbe, per trovare la porzione 
scoperta della superficie stomacale, diremo che, spostando in 



18 CONSIDERAZIONI CHIRIRGICHB 

basso colon ed epiploon, la mano, infossata al di sotto del lobo 
sinistro del fegato, trova subito lo stomaco, liscio e grigiastro, 
che può essere estratto in gran parte dalla cavità addominale, 
quando non sia fissato da aderenze o da altre speciali condi- 
zioni patologiche. 

Il piloro fisiologico è fticilmente riconoscibile alla vista e 
alla palpazione. 

Dovendo praticare un'apertura nella parte più bassa del 
sacco stomacale, per facilitare il deflusso del contenuto del 
viscere, questa dovrà cadere in corrispondenza della grande 
cunatura, sulla piccola tuberositii. 

La faccia posteriore dello stomaco può essere raggiunta 
attraverso un' apertura praticata sugli epiploon, o sul mesocolon 
trasverso: dovendo seguire quest'ultima via, è utile praticare 
l'apertura sulla parte media del meso, che offre, per essere 
più alta, uno spazio maggiore. 

E facile incidere successivamente le diverse tuniche sto 
macali, distaccare, per un certo tratto, la muscolare dalla sot- 
mucosa, o escidere un disco delle tuniche sierosa e muscolare. 
La tunica mucosa, incisa, fa ernia, e si arrovescia all' infuori 
sui bordi dell' incisione. 

Duodeno e L' intestino tenue è quella porzione del tubo digerente limi- 

digiuno lieo. ^ r 

tata dal piloro e dalla valvola ileo-cecale: è un lungo tubo 

assai avvolto e ripiegato che occupa gran parte della cavità 

addominale, specialmente della sua metà inferiore. E lungo 

da 7 ad 8 metri: il suo diametro che nella prima porzione è 

in media di centimetri 4-4*/^, va gradatamente diminuendo, 

fino a che in prossimità all' intestino crasso misura centime 

tri 2-2 V2 (1). Nell'adulto misura circa cinque volte la lunghezza 

del corpo, otto volte nel neonato (Romiti). 

L' intestino tenue è diviso in una porzione fissa ed in 

un'altra mobile. La prima parte, che non ha mesenterio, si 

chiama duodeno, la seconda, provvista di mesenterio, costituisce 



(1) Queste misure variano secondo i diversi anatomici. Il Romiti dh 
la media di 4-6 centim. nella prima porzione e 2 'V^ nell'ultima; il 
Testit centim. 3-3 '/, e 1 '/,-3; Sappbv 3 ^j^A e 2 '/, ; PomiER e J()Nnk.sc'0 
mm. 47 e mm. 27. Il calibro dell' intestino tenue presenta notevole inte- 
refsc per i parti^ani del bottone di MruPHV nella frastro-enterostomia. 



RICORDI ANATOMICI 



19 



r intestino mesenteriale o tenue propriamente detto : questa se- 
conda parte si volle distinguere in digiuno ed ileo, ma tale 
distinzione ha un valore assai relativo, perchè non basata su 
limiti naturali. 

Il duodeno è quella parte dell' intestino tenue che si estende 
dal piloro alla parte laterale sinistra della seconda vertebra 
lombare. Il suo limite inferiore è precisamente indicato dal 
punto in cui il canale alimentare passa nel mesenterio e, da 
fisso che era, diventa mobile, formando un angolo od infles- 
sione (inflessione duodeno -digiunale). 

Il duodeno che air origine è situato allo stesso piano del 
piloro ed abbastanza superficiale, dopo pochi centimetri, sì 
avvicina *alla colonna vertebrale. È mantenuto nella sua po- 
sizione: 1.° dal peritoneo che lega la porzione pilorica alla 
faccia inferiore del fegato ed alla vescichetta biliare e lo fissa, 
nella rimanente estensione, alla parete addominale posteriore; 
2J^ dal . coledoco e dal dotto pancreatico che sboccano nella 
sua parte discendente; S,"" dai suoi vasi e nervi; 4° da un 
fascio muscolare speciale che va alla porzione terminale, il 
muscolo di Treitz. 

Per la sua direzione il duodeno è diviso in quattro por- 
zioni: 1.** una prima porzione alquanto obliqua in alto, indietro 
ed a destra, che si estende dal piloro al collo della vescichetta 
biliare ; 2.*^ una seconda porzione, verticale e discendente, estesa 
dal collo della vescichetta biliare fino alla parte inferiore della 
testa del pancreas ; 3."* una terza porzione, orizzontale, che con- 
tinua la precedente e cessa in corrispondenza dei vasi mesen- 
terici superiori ; 4.° una quarta porzione, ascendente, che dai vasi 
mesenterici superiori arriva fino all'angolo duodeno - digiunale, 
che corrisponde generalmente alla seconda vertebra lombare. 
Il duodeno rappresenta cosi nel suo complesso i ^ - o % di un 
circolo che abbraccia con la sua concavità la testa del pan- 
creas. 

La curvatura del duodeno presenta delle variazioni indi- 
viduali. 

Il duodeno è lungo 26 cm.: per la prima porzione 5 cm., 
per la porzione discendente 8 cm., per la porzione trasversale 
6 cm., per la porzione ascendente 7 cm. (Testut). 

Soltanto la prima porzione del duodeno è relativamente 
mobile e segue gli spostamenti del piloro: a stomaco vuoto è 



Duodeno. 



Direzione. 



Rapporti del 
duodeno. 



20 DUODENO E DIGILTJO-ILBO 

orizzontale o leggermente ascendente, a stomaco disteso invece 
la prima porzione duodenale presenta, come ij piloro, una po- 
sizione sensibilmente ascendente (Doyes). Q,\xesta prima porzione 
stii in rapporto: in avanti con la faccia inferiore del fegato e 
col collo della vescichetta biliare, cui è unita da una piega del 
peritoneo; indietro col tronco della vena porta, con T arteria 
epatica e con la gastro-epiploica destra, che la incrociano per- 
pendicolarmente ; in alto con l'epiploon gastro- epatico; in basso 
col grande epiploon. 

La seconda porzione corrisponde successivamente : in avanti 
alla estremità destra del colon trasverso; indietro al canale 
coledoco, alla vena cava inferiore, air ilo renale destro ed alla 
parte più interna della faccia anteriore del rene stesso, donde il 
nome di porzione renale: a destra al colon ascendente: a sinistra 
alla testa del pancreas. In questa seconda porzione del duodeno 
sboccano il canale coledoco ed il pancreatico (ampolla di Vater). 

La terza porzione è collocata nello spessore del margine 
aderente del mesocolon trasverso, in corrispondenza della 3* e 4* 
vertebra lombare, ed è in rapporto: in alto col margine infe- 
riore del pancreas ed il foglietto superiore del mesocolon tra- 
sverso; in basso col foglietto inferiore del mesocolon stesso: in- 
dietro con r aorta, con la vena cava inferiore e coi pilastri del 
diaframma che la separano dalla colonna vertebrale. 

I^ quarta porzione del duodeno costeggia, dal basso in alto, 
il lato sinistro della colonna vertebrale: corrisponde a destra al- 
l'aorta, in avanti allo stomaco, indietro alla parte interna del 
rene sinistro, vasi renali ed uretere. Su questa porzione si fìssa 
il muscolo del Treitz. 
TREm.?°^° ^^* Questo muscolo sospensore del duodeno (Treitz, 1873) è un 

rinforzo della tunica muscolare del duodeno, ed è costituito da 
una certa quantità di sottili fasci appiattiti di tessuto musco- 
lare liscio che provengono dal connettivo involgente V origine 
delle arterie celiaca e mesenterica superiore, volgono in basso 
verso destra e si gettano nella muscolatura longitudinale del 
duodeno stesso, verso T inflessione duodeno digiunale (Hyrtl). 

Digiuno -ileo. j\ digiuno -ileo è quella porzione dell'intestino tenue com- 

presa tra il duodeno ed il grosso intestino, limitata superior- 
mente dall'angolo duodeno -digiunale ed inferiormente dalla 
valvola ileo-cecale: a differenza del duodeno, è provvisto di 



RICORDI ANATOMICI 21 

mesenterio e gode di una grande mobilità: occupa quella por- 
zione della cavità addominale che è situata al disotto del me- 
socolon trasverso, e più specialmente le regioni ombellicale ed 
ipogastrica, espandendosi anche nei fianchi, nelle fosse iliache 
e fino nel piccolo bacino. Il digiuno -ileo è il più mobile di tutti 
i visceri, legato alla parete posteriore dell' addome da una plica 
del peritoneo, il mesentere, che si stacca dalla faccia posteriore 
dell'intestino e va a fissarsi alla colonna vertebrale. 

A partire dal duodeno, il digiuno -ileo volge in avanti ed 
a sinistra, poi, ripiegandosi su sé stesso, si porta da sinistra a 
destra, formando con la sua porzione iniziale una lunga curva 
con la concavità rivolta a destra: quindi continua a descrivere 
numerose curve simili, passando successivamente da destra a 
sinistra e da sinistra a destra: sono queste le circonvoluzioni 
intestinali. 

Il digiuno-ileo è cilindroide e, sezionato trasversalmente, si 
presenta, come il duodeno, quasi circolare. In esso si distin- 
guono : 1."* un margine posteriore o aderente, concavo, a cui 
s'attacca il mesentere ; 2.** un margine anteriore, convesso, che 
corrisponde alle pareti addominali : 3.** due faccie, anche que- 
ste convesse, mediante le quali le circonvoluzioni si corrispon- 
dono. Considerata in complesso, la massa del tenue ha i se- digiumf-ueof^^ 
gueriti rapporti : in alto col colon e mesocolon trasverso che 
la separano dalla parte superiore dell' addome e dagli organi 
che vi sono contenuti, fegato, stomaco e milza; indietro con 
la parete posteriore dell' addome, con 1' aorta, e la vena cava 
inferiore e le loro branche di biforcazione ; in avanti con la 
parete anteriore della cavità addominale, da cui è separata dal 
grande epiploon ; ai lati con le due porzioni, ascendente e di- 
scente, del grosso intestino, che la massa intestinale ricopre 
più o meno completamente, specie alla loro parte inferiore ; 
in basso le anse intestinali discendono fin nel piccolo bacino e 
sono in rapporto con l'utero, la vescica ed il retto. 

L' intestino tenue è composto di 4 strati che si sovrappon- struttura dci- 

^ ^^ l'intestino te- 

gono, come nello stomaco: 1."* tunica sierosa; 2.** tunica musco- nu©- 
lare; 3.® tunica cellulare; 4.® tunica mucosa. 

La tunica sierosa, dipendenza del peritoneo, non ha la 
stessa disposizione sul duodeno ed il digiuno -ileo. Nella prima 
porzione del duodeno il peritoneo si comporta esattamente come 
sullo stomaco: 1 due foglietti che ricoprono, uno la faccia an- 



22 DUODENO E DIGirNO-ILBO 

tenore, V altro la posteriore del duodeno, giunti in corrispon- 
denza del margine inferiore di detto organo, si applicano uno 
sull'altro, concorrendo cosi a formare il grande epiploon: in 
corrispondenza del margine superiore, si comportano ugual- 
mente, e risalgono verso il fegato, formando la estremità de- 
stra deirepiploon gastro - epatico. La piega peritoneale che fissa 
la porzione iniziale del duodeno alla faccia inferiore del fegato, 
ha ricevuto il nome di legamento duodeno- epatico: in continua- 
zione ed alFesterno di questo legamento, esiste un' altra plica 
che va dalla vescichetta biliare all' angolo formato dalla prima 
con la seconda porzione del duodeno, ed è il legamento duodeno- 
cistico. La seconda porzione del duodeno è rivestita dalla sie- 
rosa solo nella metà anteriore ; la metà posteriore è extrape- 
ritoneale e riposa direttamente sugli organi con cui è in rap- 
porto : frequentemente esiste una plica peritoneale tra rene e 
duodeno, legamento duodeno-renale. La terza porzione corrisponde, 
come dicemmo, al mesocolon trasverso che la ricopre supe- 
riormente, anteriormente ed inferiormente : la parete poste- 
riore è extraperitoneale. Nella quarta porzione il peritoneo si 
comporta come nella seconda. Le fossette duodenali, ripiegature 
semilunari del peritoneo, non presentano importanza speciale 
per il nostro studio. 

Il peritoneo fornisce al digiuno ileo una guaina quasi com- 
pleta, rivestendone le due faccie per tutta la loro estensione. 
I due foglietti si uniscono e si confondono sul margine libero 
deir intestino mentre sul margine posteriore essi si applicano 
uno sull'altro, formando una larga piega, il mesenterio, che va 
a fissarsi alla parete posteriore della cavità addominale. 

La tunica muscolare è formata da tessuto muscolare liscio, 
e divisa in due strati : uno longitudinale più superficiale e sot- 
tile, ed uno circolare, più profondo, fatto da anelli completi od 
incompleti : sono dipendenza di questa tunica il muscolo sospen- 
sore del duodeno e le espansioni muscolari del mesenterio. 

La tunica cellulare o sottomucosa è costituita da connettivo 
fibrillare lasso : molto analoga a quella dello stomaco, cui fa 
seguito, aderisce più intimamente alla tunica muscolare ed è 
più resistente : contiene, nel suo spessore, numerosi vasi e nervi 
che si distribuiscono alla mucosa. 

La tunica mucosa dell' intestino tenue riveste senza inter- 
ruzione tutta la superficie interna dell' organo, è meno spesso 



RICORDI ANATOMICI 23 

di quella dello stomaco, ma molto più consistente. Presenta 
due faccle: una esterna che corrisponde alla tunica cellulare 
cui aderisce intimamente, una interna, rivolta verso il lume 
del canale, nella quale riscontransi delle valvole conniventi, 
delle villosità, dei follicoli chiusi e numerosi orifìzi ghiandolari. 

Le arterie destinate al duodeno provengono dalla gastro- delr'^ntcsuno 
epiploica destra e dalla mesenterica superiore : quelle destinate ^^"^®- 
al resto del tenue dalla mesenterica superiore. Le arterie ter- 
minal) entrano nell'intestino per il margine mesenteriale, danno 
vart rami alla sierosa, penetrando tra gli strati muscolari, ove 
formano una rete a maglie quadrangolari, passano poi nella 
tunica propria, mandano ai vilfi delle diramazioni che si get- 
tano in una fitta rete di capillari che avvolgono i tubi glan- 
dulari: le vene seguono le arterie. I linfatici originano nei villi 
e sboccano nei vasi mesenterici. I nervi vengono dal plesso 
solare. 

Soltanto la prima parte del duodeno è relativamente mo- considera- 

^ ^ zioni-ohirur- 

bile : la seconda porzione, anatomicamente fissa, poco si presta e^^he. 
ad essere anastomizzata allo stomaco. 

Il mesocolon trasverso ed il grande epiploon dividono vir- 
tualmente in due parti la cavità addominale : nella parte su- 
periore è contenuto lo stomaco, nella inferiore le anse del di- 
giuno-ileo. Un' ansa del digiuno, per essere portata in contatto 
della parete anteriore dello stomaco, deve passare allo innanzi 
deirepiploon gastro colico e del colon trasverso. 

Perchè l'ansa digiunale possa esser portata in contatto 
della parete posteriore dello stomaco, si possono seguire due 
vie : passare al davanti del colon trasverso e penetrare attra- 
verso un'apertura praticata nel grande epiploon (via precolico- 
transepiploica) ; passare attraverso un'apertura praticata nel me- 
socolon trasverso (via retrocolico-transmesocolica). 

La prima porzione del digiuno va ricercata a sinistra della 
colonna vertebrale, al disotto del mesocolon trasverso, subito 
dopo il legamento di Treitz e l'angolo duodeno digiunale. 

È possibile incidere successivamente a strati le diverse 
tuniche che costituiscono la parete intestinale : la cellulare o 
sottomucosa aderisce intimamente alla muscolare ; la mucosa, 
incisa, fa ernia, e si arrovescia all' infuori sui margini dell' in- 
cisione. 



24 PREPARAZIONE DEL MALATO 

Prki»arazio\e dkl malato. 

Nella massima parte dei casi i malati che debbono essere 
sottoposti alla gastro-enterostomia, giungono al chirurgo in 
uno stato veramente miserando. Sofferenti, spesso, da molti 
anni, esauriti per i forzati digiuni, dopo avere speso ogni ri- 
sorsa fisica neir attendere da lunghe cure mediche un miglio- 
ramento che manca il più delle volte, essi si decidono final- 
mente a chiedere al coltello chirurgico ciò che non poterono 
i farmaci, talora non spinti a questa risoluzione estrema dal con- 
siglio del medico, né confortati *dalla sua approvazione. 

Ora è ben chiaro che questi malati si trovano nelle con- 
dizioni meno adatte a sopportare un atto operativo di qualche 
entità, ed è necessario che, salvo indicazioni urgenti per un 
intervento immediato, le prime cure debbano essere rivolte a 
sollevare, per quanto è possibile, le forze dei pazienti. Una 
custori nutrì- adatta alimentazione, V uso dei clisteri nutritivi, V ipodermoclisi 

tivi-Ipodermo- ,.13.1. • • 1 

elisi. con soluzione fisiologica, raggiungono quasi sempre lo scopo, 

e si arriva, dopo alcuni giorni, ad ottenere un sufficiente mi- 
glioramento della nutrizione, e, conseguentemente, della resi- 
stenza del malato. Nei casi più gravi, V ipodermoclisi ed anche 
r iniezione endovenosa di soluzione fisiologica, praticata prima 
e durante Tatto operativo, possono riuscire di notevole van- 
taggio, 
oastroiusi. Si dev€ praticare la gastrolusi ? 

Il Roux che, fino dal 1897 (1), aveva insistito sugli incon- 
venienti ed i pericoli cui può esporre la gastrolusi, anche re- 
centemente (2) si dimostra contrario al lavaggio dello stomaco 
in quei casi in cui il malato non sia abituato all'uso della 
sonda. Questo A., pur ammettendo Futilità di svuotare lo sto- 
maco del suo contenuto prima dell'atto operativo, riguarda 
tale pratica come non necessaria, persuaso che nulla indebo- 

Pericou della Hsco momentaneamente un infermo come il lavaggio gastrico. 

gastrolusi. j,^j. ^^^^ gpesso, dopo la gastrolusi, una inquietante piccolezza 



(1) Roux, De la gastro-entèrostomie. Remie de Gynecoloffie et de Chi- 
rurgie abdominale, tom. 1, 1897. 

(2) BouRGBT e Roux. La gastro-entèrostomie. Monographks cliniques, 
Paris, 1902, pag. 35. 



(ÌASTROLU81 25 

del polso, e vide due malati, invero debolissimi, morire in se- 
guito o meglio durante un lavaggio di stomaco, praticato da 
un medico sperimentato. 

Il Giordano (1) dichiara che bene spesso esita nel praticare 
la gastrolusi prima della operazione, ignorando lo stato delle 
pareti gastriche, perchè vide una volta il lavaggio dello stomaco 
riuscir fatale in un malato a cui il fegato chiudeva, aderendovi 
in giro, un' ulcera della piccola curvatura e parete anteriore. 
Quando, dopo poche ore, intervenne, trovò il malato algido, 
col suo stomaco liberato dalle lasse aderenze protettrici, e 
r acqua destinata alla lavanda gastrica, e che il medico non 
aveva più visto venir fuori, effusa in peritoneo. Von Peham (2) 
della clinica di Albert, ricorda due casi di morte avvenuti in se- 
guito a gastrolusi, uno per emorragia e l'altro per perforazione. 

Ma questi fatti, del resto puramente eccezionali, se con- 
troindicano la gastrolusi in alcune contingenze speciali, come 
appunto nell'ulcera gastrica in coi'so di evoluzione, o in malati 
estremamente indeboliti e che hanno una straordinaria ripu- 
gnanza al sondaggio gastrico, non debbono farci rinunziare si- 
stematicamente alla pratica del lavaggio — che può dare van- 
taggi notevolissimi — riserbandolo tutto al più, come vorrebbero 
alcuni, ai soli pazienti che vi sono abituati. 

Noi, come il Codivilla (3), non abbiamo mai osservato nei 
nostri malati l'azione ipostenizzante che il Roux attribuisce alle 
lavature di stomaco, ed anzi abbiamo notato che gli individui 
con gravi lesioni gastriche, anche se non vi sono abituati, sop- ^astrofuL^^"* 
portano bene una lunga lavanda. Aggiungiamo ancora che molti 
infermi provano un senso di vero benessere, allorché il loro 
ventricolo viene sbarazzato del contenuto, spesso putrescente, e 
possono, subito dopo, sorbire con vantaggio dei liquidi nutritivi. 

Nella più gran parte dei candidati alla gastrocnterostomia, 
havvi ristagno di contenuto gastrico, e occorrono spesso pa- 
recchi litri di acqua, introdotti ed estratti con la sonda, prima 



(1) Giordano, Considerazioni intorno ad alcuni casi di affezioni del 
ventricolo curate con la gastro-enterostomia. Rivinta Veneta di Scienze me- 
diche, a. XVII, fase. V, 1900. 

(2) Pbham, Ein Beitrag zur Gastro-enterostomie. Deutsche Zeitschrift 
filr Chir,, Bd. 48, pag. 484, 1898. 

(3) Codivilla, Contributo alla chirurgia gastrica. lìdlett. delle Scienze 
Mediche, Bologna, Serie VII, Voi. IX-X. 



2f» PREPARAZIONE DEL MALATO 

di Ottenerne Io svuotamento completo. In alcuni casi di atonia 
gastrica, allorché non è più possibile un vomito efficace, la 
quantità di sostanze ristagnanti nel ventricolo può assumere 
proporzioni veramente straordinarie, ed è allora non solo utile, 
ma assolutamente necessario, liberare lo stomaco di un conte- 
nuto che aumenterebbe i pericoli d'infezione durante Tatto 
operativo, e metterebbe, subito dopo, a dura prov a la saldezza 
del piloro artificiale creato dal chirurgo. 

Un'ultima considerazione ci porta poi a consigliare la pra- 
tica del lavaggio gastrico prima dell' intervento. Noi vedremo 
in seguito come in molti operati sia necessario ricorrere alla 
gastrolusi, anche nelle prime ore dopo Tatto operativo, per 
eliminare gT inconvenienti del reflusso biliare nel ventricolo, 
che si verifica frequentemente dopo la gastro-enterostomia. Ora 
il sondaggio, fatto in queste condizioni, riesce assai facile negli 
individui che vi furono precedentemente abituati, mentre as- 
sume una gravità eccezionale negli operati che vi si sottomet- 
tono per la prima volta. 

Nella clinica del Mikulicz si pratica generalmente la ga- 
strolusi con acqua calda;, tranne nei casi di ulcera con ema- 
temesi e nei malati deboli (?) ; ma, poco prima della operazione, 
a tutti viene vuotato lo stomaco. 

Il Durante, il Carle, il d'Antona, il Tricomi, il Postemp- 
SKi, il Mazzoni, il Ceocherelli, fanno precedere la gastrolusi 
alTatto operativo, tranne nei casi di ulcera gastrica in corso 
di evoluzione. 

Dei 79 chirurghi italiani che ci hanno favorito il loro con- 
tributo alla statistica della gastro-enterostomia, 50 praticarono 
costantemente la gastrolusi, 11 se ne astennero, 18 Tadottarono 
soltanto in alcuni casi; nessuno ebbe a segnalarci gravi incon- 
venienti imputabili al lavaggio dello stomaco. 

Crediamo assolutamente superfluo intrattenerci sulla tec- 
nica, del resto ben nota, della gastrolusi, che si pratica gene- 
ralmente con acqua tiepida, o con soluzione di bicarbonato di 
soda, di acido borico al 2 7o> ^ di acido salicilico al 2-3 '"/^o, 
o con soluzione fisiologica. 

Noi adoperiamo la soluzione fisiologica, praticando il la- 
vaggio la mattina a digiuno, nei giorni che precedono Tatto 
operativo, e ripetendolo un'ora prima di questo: il paziente 
viene sottoposto, per alcuni giorni, alla dieta liquida, coadiu- 



DI8INFBZIONI GENERALI 27 

vata da clisteri nutrienti: nel mattino in cui deve essere ope- 
rato, si sottopone ad una generosa enteroclisi con soluzione 
fisiologica. 

Quest' ultima pratica ha lo scopo di liberare, per quanto 
è possibile, il colon dalle masse fecali che frequentemente vi 
ristagnano. 

L'uso dei purgativi è conveniente quando è possibile o i Purgativi. - 
pazienti vi sono abituati. L'intestino di questi infermi diviene 
torpido perchè, ostacolato il libero passaggio del contenuto sto- 
macale, manca air intestino stesso lo stimolo più efficace a con- 
trarsi. Mercè i clisteri ed il massaggio si viene il più delle 
volte ad ottenere lo svuotamento del tubo intestinale, ciò che 
facilita un normale funzionamento del viscere dopo Tatto ope- 
rativo, ed allontana il pericolo di un'autointossicazione. 

La pulizia della bocca del malato, praticata con mezzi mec- puuzia delia 
canici ed antisettici, è pure consigliabile in ogni caso, e costi- ^^^*^^*- 
tuisce una misura profilattica sulla cui utilità non è necessario 
insistere. 

Durante il periodo di preparazione, i malati sono sottoposti Disinfczioni 
alla pulizia di tutta la persona e del campo operativo, mediante 
bagni, impacchi antisettici ecc. — Nel giorno che precede l' o- 
perazione, la regione anteriore dell'addome e del torace sono 
accuratamente lavate, rasate, sgrassate con sapone ed etere, di- 
sinfettate con soluzioni alcooliche ed acquose di sublimato. Spe- 
cialmente r ombellico è colla massima cautela disinfettato : in 
alcuni casi la disinfezione è completata spennellando con tin 
tura di iodio la cicatrice (Codivilla). Dopo ciò tutta la regione 
è ricoperta con un impacco al sublimato, che si toglie sola- 
mente sul tavolo operatorio, dove si ripete la disinfezione. 

Trattandosi di individui molto esauriti, è necessario assi- 
curarsi che la temperatura dell'ambiente, in cui si fa la toilette, 
sia ben regolata. 



CAPITOLO II. 



Operazione : Anestesia — Incisione della parete addominale — Esplora- 
zione e ricerca dell* ansa da anastomizzare — Fissazione dello sto- 
maco e deir intestino, g^astro-enterostasi — Modi di praticare Vana- 
stomosi ga.HtroHntesfinale : — Anastomosi con la sutura — Anastomosi 
con le placche — Anastomosi col bottone. 



OPERAZIONE. 

Non crediamo opportuno intrattenerci sulle norme che re- 
golano la sterilizzazione delle mani dell'operatore e degli as- 
sistenti, ed in generale tutti i preparativi della camera opera- 
toria, norme che sono comuni ad ogni intervento sull'addome. 

Considerando invece che alcuni momenti dell'operazione 
valgono ugualmente per i diversi metodi, ci occuperemo anzi- 
tutto di questa parte generale, e passeremo anche in rassegna 
gli svariati mezzi impiegati dai chirurghi per ottenere l'anasto 
mosi gastro-intestinale. 

Anestesia. 

La più gran parte dei chirurghi impiegano la narcosi ciò- ^Narcosi cioro- 
róformica, previa iniezione morfio-atropinica. Il Roux ha rinun- 
ziato da qualche tempo a questa iniezione preventiva, nella 
considerazione che possa favorire l'insorgere della pneumonite, 
prolungando l' insensibilità e rendendo meno energici e fre- 
quenti gli accessi di tosse e l'espettorazione. Questo A. prefe- Anestesia e- 
risce l'anestesia con l'etere, tutte le volte che i bronchi sieno 
sani, e sopra tutto quando il cuore è sospetto. 

Anche il Codivilla adopera V etere a cui si affida quasi 
sempre nelle operazioni gravi e lunghe, specialmente della ca- 



30 OPERAZIONE 

vita addominale ; ma egli fa precedere la somministrazione del- 
Tanestetico da una iniezione della soluzione di morfina ed atro- 
pina. Per il Codivilla V etere, purché venga somministrato 
con cura, oltre al non mettere quasi mai in allarme durante 
la narcosi, per la sua azione eccitante sul cuore, fa resistere 
i malati alle operazioni di lunga durata meglio che non lo fac- 
cia il cloroformio, e permette che molto presto si rialzino dallo 
shoc operatorio. 

Narcosi mista. jj MAZZONI di Roma, nei malati debolissimi, fa iniziare V a- 

nestesia col cloroformio e continuarla con T etere: questo metodo 
è consigliato anche dal Kocher. 

L'anestesia eterea largamente diffusa in Francia, in Ger- 
mania ed in Inghilterra, è pochissimo adottata in Italia: con- 
sultando la statistica della gastro-enterostomia da noi raccolta, 
vediamo che, soltanto in rari casi, fu praticata dal Bede8CHI di 
Urbino, dal Raffa di Vicenza e dal Vincini di Rimini. 

dlfiTanlstesi^i ^^ ^ rimprovcrato, all'etere di favorire T insorgere della 

bronchite e sopra tutto della bronco -pneumonite. Ciò, secondo 
Roux^ è vero; ma assai relativamente. È nota l'importanza 
e la gravità di questa complicazione postoperatoria della ga- 
stro-enterostomia, tanto che il Chirurgo di Losanna la riguarda 
ormai come l'unico pericolo per i suoi operati, sia che ven- 
gano anestesizzati con l'etere o il cloroformio, con la narcosi 
generale o locale. Però lo stesso Roux (1) afferma che la quan- 
tità di etere impiegata è di una grande importanza, e la bron- 
co -pneumonite meno frequente allorché l'anestesia è condotta 
prudentemente: infine che si potrebbe dire l'insorgere della 
pneumonite essere proporzionale alla quantità del narcotico 
impiegato ! 
Anestesia e H GoTTSTEiN (2), avendo Confrontato i risultati della Clinica 

del MiKULicz, fra anestesie locali e generali, non ebbe a no- 
tare differenze apprezzabili, e concluse che l'anestesia non in- 
fluiva suir insorgere della bronco-pneumonite postopcrativa. In- 
tantO; su 78 gastro-enterostomie praticate dal Mikulicz (3) in 



eterea. 



statistica. 



(1) Roux, loc. cit., pag. 36. 

(2) GoTTSTEiN, Archiv. fiir kiin. Chlr., Bd. 57, S. 416-418. 

(3) Chlumsky, Weitcre Erfariint^en iibcr die Gastroeiiterostomie. Ikì- 
tnige zur klinlacken chirurgie, Bd. XX VII, Hcft 1-2, 1900. 



ANESTESIA 31 

25 mesi, dal '97 al '99, si ebbero 21 morti, di cui 10 per pneu- 
monite. 

La nostra statistica su di un totale di 1028 operati, con 
209 decessi, attribuisce soltanto in 1 1 casi la causa della morte 
alla bronco-pulmonite. Noi non vogliamo porre in rapporto asso- 
luto questi risultati col genere di anestesia quasi universalmente 
adottato dai chirurghi che contribuirono alla statistica stessa 
(cloronarcosi) ; ma ci sembra che il fatto debba esser tenuto in 
gran conto dai partigiani dell'anestesia eterea. 

Il Terrier (1) richiama l'attenzione degli operatori sul fatto 
che, adoperando il cloroformio, allorché si attira fuori lo sto 
maco, si verificano frequentemente notevoli disturbi della respi- 
razione, come arresto ed irregolarità delle escursioni. Non è 
facile stabilire quanto una simile eventualità, che noi stessi ab- 
biamo riscontrato in un caso, sia da attribuirsi alla qualità 
deir anestetico impiegato : ad ogni modo si tratta di disturbi 
affatto transitori. 

Anche Vanestesla locale è impiegata abbastanza largamente Anestesia lo- 
nella gastrocnterostomia, specie in infermi estremamente esau- 
riti, nei quali sarebbe impossibile o assai pericolosa Tanestesia 
generale. Alcuni chirurghi, come il Reclus, preferiscono sem- 
pre, ed in ogni caso, l'anestesia locale. 

Il Crespi di Orvieto in 30 interventi, su 36, adottò con 
vantaggio la cocainizzazione locale: ricorsero pure all'anestesia 
locale cocainica il Catterina di Camerino ed il Ferrari di 
Parma. Biondi, De Paoli, Pasca, Postempski, Tricomi impie- 
garono, per r anestesia locale, il liquido di Schleich e il clo- 
ruro d'etile. 

Finalmente il Ceccherelli ed il Postempski praticarono, in Radiicocai- 
4 casi, la rachicocainizzazione alla Bier, ottenendo insensibilitìi 
completa. 

Riserbando l'anestesia locale a casi affatto speciali, noi ere 
diamo col Durante che il cloroformio è ancora da preferirsi 
nella narcosi generale, quando si possa essere garantiti sulla 



nizzazione. 



(1) Terrier M. F., De la gastro-cntòrostomie postérioure. N*^ Coìu/r, 
(If' chir.y Paris, 1901. Mihnolres et (ILscusffioìis, pajr. 479. 



32 OPERAZIONE 

purezza del farmaco e sulla prudente abilità di chi lo sommi- 
nistra. Noi lo impiegammo costantemente in tutti i nostri ope- 
rati, taluni dei quali erano in condizioni tutt'altro che rassicu- 
ranti, e non avemmo a lamentare seri inconvenienti. Soltanto 
in un caso (una donna estenuata al massimo grado), allorché 
si cercò di estrarre lo stomaco per esaminare la regione pilo- 
rica, si ebbe arresto subitaneo dei moti respiratori, per cui 
fu necessario ricorrere alla respirazione artificiale ; dopo di che 
ci fu possibile completare Toperazione, senza altri incidenti. 

Noi non sappiamo quale avvenire possa essere riserbato 
alla rachicocainizzazione nella gastrocnterostomia: notiamo 
soltanto che le statistiche di questo genere di anestesia non 
sono ancora relativamente rassicuranti come quelle del cloro- 
formio, e sapendo che, tra i postumi più comuni della cocai- 
nizzazione del midollo spinale, è in prima linea il vomito osti- 
nato, riteniamo che non sia troppo indicata nella operazione 
che è oggetto del nostro studio. 

Incisione della parete addominale. 



Incisione rae- L' incisione mediana, preconizzata da Rydigier, No varo, 

Kocher, Czerny, Carle, è generalmente adottata nella gastro- 
cnterostomia. 
Altre incisioni. W5LFLER, ritenendo chc tale incisione predisponga agli 

sventramenti, consigliò di fare una incisione obliqua, parallela 
al bordo costale destro, della lunghezza di circa 12 cm. ; ma 
egli stesso tornò, più tardi, a servirsi del taglio mediano. 

In casi eccezionali, in cui estese aderenze peritoneali im- 
pedivano la esplorazione, qualche chirurgo ebbe a praticare 
un taglio ad L o a I — ; ma ordinariamente l'aggiunta di tagli 
trasversali non è affatto necessaria. 

L'incisione si pratica adunque sulla linea xifo-ombellieale, 
ed è bene che sia sufficientemente ampia, 12-15 cm. : il suo 
estremo inferiore raggiunge od oltrepassa la cicatrice ombelli- 
cale, che è lasciata a destra o, meglio, escissa. 

Nei casi di gastroptosi o di grave ectasia gastrica, in cui 
il campo naturale della operazione viene ad essere spostato in 
basso, è conveniente abbassare anche Y incisione, interessando 
per un certo tratto la linea ombellico- pubica. 



INCISIONE DELLA PARETE ADDOMINALE 33 

Si è voluto pensare alla incisione epigastrica, che provoca 
una soluzione di continuità della cintura infratoracica e rende 
penosa l'espettorazione, come ad una delle cause che favori- 
scono r insorgere della pneumonite dopo la gastro-enterostomia, 
e conseguentemente si è suggerito di trasportare quanto più 
in basso è possibile la sede della incisione addominale (Roux). 

È buona pratica fissare il bordo del peritoneo parietale in- 
ciso al margine cutaneo, con alcuni punti di grossa seta : cosi 
si evita la possibilità di uno scollamento più o meno esteso 
del peritoneo stesso, ed è facile ottenere la divaricazione del- 
l' apertura, facendo trazione sui fili fissatori, che vengono la- 
sciati lunghi ed annodati insieme da ciascun lato. 

Espi.ORAzioNE — Ricerca dell'ansa da ana.stomizzare. 

Mentre l'assistente divarica, per quanto è possibile, i bordi 
della breccia addominale, l'operatore compie rapidamente l'e- 
splorazione dello stomaco e degli organi circostanti, con la 
mano e con l'occhio. Ciò riesce relativamente facile in molti 
casi; ma, in altri, l'esplorazione è resa difficile e laboriosa da 
aderenze più o meno valide ed estese : occorre allora procedere 
con somma cautela, per evitare possibili danni. 

Per esplorare la faccia posteriore dello stomaco, o il duo- 
deno, il pancreas, è necessario praticare un'apertura sul 
legamento gastro - colico. 

Una volta deciso di praticare la gastro-enterostomia, oc- 
corre ricercare V ansa intestinale da anastomizzare allo stomaco. 

L'ideale, nella gastro-enterostomia, è che l'anastomosi cada 
su di una porzione molto alta dell' intestino tenue, in modo 
che il tratto di canale alimentare che viene ad esser posto 
fuori di funzione debba riuscire quanto più breve è possibile. 

LUCKE, RocKWiTZ, BoRNER (1) Consigliarono di scegliere la scelta deiran- 
prima ansa di tenue incontrata sotto la mano. Questa pratica cke^g borner" 
espone a dei gravi inconvenienti: Lauenstein perdette un 
malato, trenta giorni dopo l'atto operativo, perchè l'anastomosi 
era caduta sur un punto distante due metri dal duodeno; Codi 
vi[iLA anastomizzò l' ileo ad un metro dal cieco ; Roux cadde 



(1) BoRNBR. — Deutsche mediz. Woc/ieiischr, 1896, pag. 418. 

3 



34 OPERAZIOXE 

SU di un'ansa lontana 40 centimetri dal cieco stesso: Objslinski 
anastoraizzò addirittura il cieco allo stomaco! Il Briddon (1) 
ebbe a perdere un operato di gastro - enterostomia per ostinato 
vomito fecaloide: all'autopsia si trovò che, anche in questo 
caso, l'anastomosi era caduta in prossimità del cieco. 

Per evitare tanto gravi inconvenienti, è necessario preci 
sare la situazione dell'ansa su cui deve cadere l'anastomosi, 
scegliendo la porzione più alta dell' intestino tenue ; il punto 
di ritrovo è l'angolo duodeno -digiunale. 
Esperienza Per orizzoutarsi sulla direzione dell'ansa digiunale, il RocK- 

wiTZ consigliò di ripetere l'esperienza di Nothnaoel, ponendo 
un grano di sale sull'ansa stessa: dovrebbe prodursi un mo- 
vimento antiperistaltico, e sarebbe facile allora dirigersi verso 
l'origine del digiuno, svolgendo l'ansa nella istessa direzione 
del movimento prov^ocato. Però questo mezzo fallisce nella 
pratica: Lauexstein, Rorx ed altri che vollero applicarlo, non 
ebbero a lodarsene. 

Si deve dunque ricercare direttamente V inflessione duo- 
deno -digiunale, ciò che riesce facile con una esatta cognizione 
anatomica della regione. 
Mododiricer- WòLFLER dirige la mauo a sinistra della colonna verte- 

rare la uriiua 

ansa difrfunaie bralc, sulla faccia inferiore del mesocolon trasverso, e vi ricerca 

FLEK. r angolo duodeno -digiunale: poscia discende lungo il digiuno 

per circa 50 cm. e, a quest'altezza, pratica l'anastomosi. 

Secondo SiKiN. SociN, como Lauenstein, prende un'ansa del tenue al di- 

sotto del colon, e la svolge, mano, mano, fino a raggiungere 
la parte fissa (angolo duodeno -digiunaleX Ma questo metodo, 
oltre che importare un maneggio non necessario dell'intestino, 
espone all'errore di dirigersi verso il cieco, costringendo a ri- 
peter poi la manovra nel senso opposto, con notevole perdita 
di tempo e maggiori pericoli. 

Secondo ( oir- Dcbourg (2), scuza trar fuori alcun viscere, fa spostare 

voisiKR e Di- . , , . n . t 1-1 

BoiKo. in alto lo stomaco, pratica una breccia sul grande epiploon, 

e, attraverso questa, giunge fino al fondo della retrocavità, 
lasciando il colon in posto. Si dirige in addietro sul rene sinistro 



(1) Charles K. Briddon. — Xeic-York Med. Society, 14 oct. 1896. 
AntialH of Surgenj, Voi. XXV, 1897, pag. liKX). 

(2) DriJorRd. -- La gastro-t»ntèrostoinie daus les stcìioses s>iinplos du 
pylort'. //" Coììgr. de Chir.y Paris 1897, pa^. 50. 



ESPLORAZIONE — RICERCA DBLL'ANSA DA ANASTOMIZZARB 35 

che riconosce e, prossimamente a questo, apre la tela cellulosa 
del mesocolon trasverso, prendendo Tansa digiunale sottoposta 
che è sempre la buona; si riconosce al fatto che uno dei capi 
è fisso, mentre T altro si lascia svolgere facilmente. 

CouRVOisiER (1) aveva seguito la stessa via fino dal 1883. 

CzERNY solleva in alto il colon trasverso, e va a ricercare secondo 
l'ansa digiunale più vicina alla colonna vertebrale e che fa 
angolo con questa. 

Jaboulay rialza T epiploon davanti allo stomaco, riconosce secondo ja- 

BOULAY. 

con la palpazione la 3* porzione del duodeno e scende quindi, 
con la mano, fino al digiuno. 

Adam e Wilhelm consigliano di sollevare l'epiploon ed secondo adam. 
il colon trasverso, quindi, con la mano destra, dirigersi per- 
pendicolarmente sulla colonna vertebrale, seguendo la faccia 
inferiore del mesocolon stesso: raggiunto il lato sinistro della 
colonna vertebrale, afferrare Tansa del tenue immediatamente 
vicina che è la prima del digiuno: per assicurarsene, basta 
esercitare una leggera trazione sull'ansa stessa che, da un 
lato, rimane fissa. 

Concludendo, diciamo che la ricerca della prima ansa secondo ta. 
digiunale non presenta quella difficoltà che da alcuni si volle 
attribuirle, e richiede soltanto una certa pratica e l'esatta co- 
noscenza anatomica della regione. Tranne nei primi casi, noi 
non abbiamo avuto mai bisogno di estrarre il grande epiploon 
ed il colon trasverso, che respingiamo invece verso l'angolo 
superiore della breccia addominale: quindi, senza servirci del 
sussidio della vista, dirigendo la mano a sinistra della colonna 
vertebrale, immediatamente al di sotto del mesocolon, siamo 
sempre caduti sulla prima ansa del digiuno. 

Allorché esistono estese e valide aderenze del grande epi- 
ploon, conviene seguire la via transepiploico-mesocolica, alla 
maniera di Courvoisier e Dubourg. 

Fissazione dello stomaco e dell'intestino — Castro -ente- 

ROSTASI. 

Scelta r ansa del digiuno e, a seconda del metodo, il punto 
della parete stomacale su cui deve cadere l'anastomosi, alcuni 



(1) Courvoisier, Centr, Bl. f., Chir., 1883, n. 49, p. 794. 



36 OPERAZIONE 

La crastro- chirurghi affidano alle mani di due aiuti T incarico di tenere 

enterostasi af- ^ 

fldau ajie^raa- fermi e vicini i due visceri, esercitandovi con le dita una pres- 
sione continua, per impedire la fuoriescita del contenuto, fino 
a che l'anastomosi stessa non sia compiuta. 

Nella Clinica del Durante, un aiuto svuota e tiene disteso 
fra le dita il tratto digiunale, mentre un altro, spingendo lo 
stomaco dall'alto in basso e dal di dietro allo innanzi, fa pro- 
tundere la faccia posteriore del viscere, attraverso la breccia 
mesocolica (metodo von Hacker). 

In modo affatto analogo abbiamo visto operare il Bastia- 
NELLi di Roma, il Ceccherelli ed il Moxguidi di Parma. 

I brillanti successi ottenuti da questi operatori dimostrano 
che la gastro-enterostasi può essere completamente assicurata 
dalla mano di abili assistenti. Pur tuttavia ci sembra che questo 

meccTniclf^^^^ uflBcio sia molto semplificato e migliorato mercé Tuso d'istru- 
menti compressori che abbiano altresì il non trascurabile van- 
taggio di provvedere all'emostasi preventiva, senza troppo in- 
gombrare il campo operativo. 

Di istrumenti di tal genere ne furono proposti a dozzine, 
e non c'è che l'imbarazzo della scelta. Non sarebbe facile, né 
d'altronde molto utile, passare diligentemente in rassegna questa 
ricca categoria dello strumentario chirurgico: diremo soltanto 
che hanno molto incontrato il favore dei pratici le pinze a 
branche elastiche (tipo Monari, Doyen) rivestite o no di un tubo 
di gomma, e i compressori a branche parallele (Gussenbauer, 

ottenuu'^^mS- Kuster). Molti chirurghi praticarono l'enterostosi con semplici 

temp^oranle.'^® legature di Seta, (Schede, Kocher, Bardenheuer), altri con 
legature elastiche (Pean, Czerny, Hans Schmid), altri infine con 
liste di garza allo iodoformio (Billroth, Wòlfler, Eiselberg). 
Codivilla, come compressori dello stomaco, adopera le 
pinze elastiche di Doyen, e per l'intestino le semplici forcine 
da arricciare delle signore, forcine che, in qualità di damp, 
vide usare da Roux. 

stato'deTB^ir ^^ Compressore di cui non sapremo mai lodarci abbastanza 

é Vemoenter ostato ideato dal Bigi di Perugia, e che egli adopera 
fino dal 1883 per la resezione intestinale. Consta di due baston- 
celli metallici, lunghi 15 cm., del diametro di 5-6 mm., inva- 
ginati in un tubo di cautchouc. Allorché la plica stomacale o 
digiunale é presa fra i due bastoncelli, tenuti parallellamente, 
questi sono fermati alle estremità con due anelli di gomma 



FISSAZIONE DELLO STOMACO E DELL'INTESTINO — OASTRO- BNTEBOSTASI 37 

elcostica. Avremo occasione di ritornare sull' uso di questo com- 
pressore, descrivendo la tecnica da noi seguita nel metodo VON 
Hacker. 

Affatto simile all' emoenterostato del Bigi è quello proposto 
più tardi dal Rydigier, e conosciuto sotto il suo nome : questo 
istrumento ha le due aste piatte, lunghe 13-15 cm., larghe circa 
7 mm., ed invaginate in un tubo di gomma. 

Lo CzERNY impiega, come compressore, due bacchette di 
vetro. 

Non ci risulta che i compressori di Bigi, Rydigier e Czerny, 
largamente usati nella pilorectoraia, sieno stati applicati, secondo 
la tecnica che descriveremo più innanzi, nella gastro-ente- 
rostomia. 

Modi di praticare l'anastomosi gastro-intestinale. 



La nuova comunicazione fra stomaco ed intestino, può sta- 
bilirsi per mezzo di suture, o applicando apparecchi speciali, 
come placche, bottoni ecc. 

Anastomosi con la sutura. 

Le incisioni dello stomaco e dell' intestino sono ordinaria- incisioni vi- 
scerali, 
mente linean e parallele : Doyen, per evitare il pericolo di una 

cicatrizzazione dei due labbri dell' anastomosi, propose di prati- 
care l'incisione stomacale perpendicolare a quella intestinale. 

Villar, Dubourg, Jeannel escisero un lembo dittico della 
parete dei due visceri. 

L'incisione si pratica generalmente col bistori: per evi- 
tare l'emorragia e le necessarie legature, Heydenreich, Doyen, 
MiCHAUX e Gross ricorsero al termocauterio. Barker (1), Roux 
ed altri consigliano d'incidere dapprima soltanto la sierosa e 
la muscolare, sia dello stomaco che dell'intestino, aprendo le 
mucose quando già i bordi posteriori delle due tuniche, prece- 
dentemente incise, sieno suturati. 



(1) Barkbr. — Gastro-enterostoray, a new method of suture. Brit. 
medie. Joiir,, London, 1886, t. I, pag. 292. 



38 MODI DI PRATICARE l' ANASTOMOSI OAKTRO- INTESTINALE 

Terrier (1) e Montenovesi, per diminuire i pericoli di 
contaminazione del peritoneo, dopo aver praticato i due piani 
posteriori di sutura, siero -sieroso e siero muscolare, piissavano, 
senza annodarle, le diverse anse di filo che dovevano costituire 
il piano siero - muscolare anteriore, e le stringevano nello stesso 
momento in cui le mucose venivano aperte. Anzi, a questo 
scopo, il Montenovesi aveva fatto costruire un istrumento 
speciale per passare contemporaneamente le diverse anse di 
filo, con notevole risparmio di tempo sulla durata della ope- 
razione. 

Descriveremo, in un capitolo speciale, i metodi escogitati 
per aprire le mucose a cielo coperto, cioè quando le suture an- 
teriori sono compiute. 
Emostasi. L'emorragia che si ha dalle incisioni viscerali è spesso 

insignificante : molte volte perù è tale da richiedere la legatura 
dei vasi più importanti. 

Alcuni praticano le legature con catgut: altri, come il 
Carle, preferiscono la seta che permette di stringere assai me- 
glio, e, nelle sierose, resta facilmente incapsulata. 

Impiegando l'emoneterostato che impedisce ogni emorragia 
durante V atto operativo, si risparmiano le allacciature, poiché 
i diversi piani di sutura assicurano l'emostasi definitiva, 
sutura^'^**^^ ^^ Come materiale di sutura, può dirsi ormai universalmente 

adottata la seta: lo Sem assi (2; ebbe a perdere, per peritonite 
settica, un operato in cui le suture erano state praticate con 
catgut. 
Aghi. Quanto alla forma degli aghi, questa varia a seconda dei 

diversi chirurghi. Il Durante adopera aghi assai curvi; il 
Carle ne ha fatti costruire degli speciali, sottili, lunghi e curvi ; 
il Codivilla si servi di aghi retti, comuni, lunghi, detti da 
modista. Corrispondono assai bene gli aghi rotondi di Hager- 
DON, sottili, a grande curva, a cruna spaccata, che noi adope- 
riamo direttamente senza portaghi, con un notevole risparmio 
di tempo. 



(1) Teiuuer, in Trognon. — La gastro-entèrostomic en France et ses 
resultats Tkese de Paris, 1892-93. 

(2) RciHASsi. — V. Statistica. 



ANASTOMOSI CON LA SUTURA 



39 



Il WoLFLEU, nella sua prima gastro-enterostomia, praticò 
una sutura a punti staccati, a tre piani: siero -sieroso, siero-mu- 
scolare e muco -mucoso. Questa sutura (Lembert • Czerny - Wòl- 



Sutura inter- 
cisa. 




fig. 3. 

FLER, fig. 3 a) fu adottata da molti chirurghi: altri esegui- 
rono due soli piani di sutura, siero -sieroso e siero -muscolare, 
(Lembert - Czerny, fig. 3 6): altri compresero con un piano 
profondo tutte e tre le tuniche intestinali, e con uno esterno 
la sierosa e la muscolare (Czerny -Albert, fig. 3 e). 

I chirurghi inglesi si sono spesso serviti della sutura di 

Halsted la quale consiste in un 

doppio punto alla Lembert, an- j j r | | j 1 1 

nodato lateralmente (fig. 4). •--•r- — tt— -^- -^^•r— 

fig:. 4. 

Però la sutura a punti staccati è stata ormai completa- 
mente sostituita dalla sutura continua. Il Carle che Tha adot- 



Sutura con- 
tinua. 



-?^^^^^N 






\ 




e/ 

(..i-i..n..rij-t 



fig. 5. 

tata dal '92 in poi, dice che non ne saranno mai lodati abba- 
stanza i vantaggi, giacché abbrevia straordinariamente l'ope- 
razione e non presenta sulla sutura intercisa inconvenienti di 



40 MODI DI PRATICARE l' ANASTOMOSI «ASTRO - INTESTINALE 

sorta. Questo giudizio del Carle può dirsi diviso dalla straor- 
dinaria maggioranza dei chirurghi. 

Il tipo di sutura continua più comunemente usato è il so- 
pragitto alla Lembekt - Czerny (fig. 5 a). Do yen propose ed ese- 
gui un tipo di sopraggitto che egli chiamò a punti rinforzati, e 
che consiste nel ripassare Tago, ogni 606 punti, neir ultima 
porzione già suturata (fig. 5 6). A. Reverdin (1) propose nel 1898 
un sopraggitto a punti arrestati (fig. 5 e). Già il Roux aveva 
precedentemente suggerito di arrestare il filo ogni 5 o 6 punti 
alla maniera del Re\^rdix. 

Il Bonomo, nei suoi esperimenti sul cane, ebbe molto a 
lodarsi della sutura continua a filzetta (fig. 5 d). 

Chi ha una pratica sufficiente del sopraggitto sa mantenere 
una tensione costante ed uniforme del filo, senza bisogno di 
arrestare rafforzare i punti. 
Pinze fissa- H CODIVILLA ha fatto Costruire delle pinze speciali che fa- 

tare fa? sutura" cintano ed abbreviano T esecuzione del sopraggitto. Queste 
pinze sono simili a quelle uncinate comuni, ma con un solo e 
lungo uncino per lato e con un punto d'arresto perchè T istru- 
mento si mantenga chiuso. Una volta preparate le due linee 
che devono essere riunite, le pinze, alla distanza di 2 cm. Tuna 
dair altra, fissano i due bordi da suturarsi. Cosi V assistente, sol- 
levando, man mano che la sutura procede, V una poi V altra 
delle pinze, innalza i bordi della linea di cucitura, e questa si 
avanza spedita e facile. 

Il DoYEN ha fatto costruire, allo stesso scopo, delle piccole 
pinze a punta, simili alle Musseaux. 
futura alla n Maunsell (2) propose di applicare alla gastro-enterosto- 

mia il suo metodo generale di anastomosi, immaginato per la 
chirurgia intestinale. 

Questo A. incide il digiuno, longitudinalmente, sul bordo 
libero, per circa un pollice, e fa altrettanto sullo stomaco, su- 
bito al disopra della grande curvatura: quindi, con due lunghi 
e robusti fili di seta, egli interessa, a tutto spessore, i due an- 
goli delle incisioni viscerali, e pratica, nel centro della parete 



(1) Re\^ri>in a. — Nouvelle suture, fìidlet. et mem, de la Soc, de 
Cìiir. de. Paris, 1898, t. XXIV, pag. 213-315. 

(2) Maunsell. — A new raethod of intestina! surgen'. The American 
Jourìial of medicai sciences, Philadelphia, 1892, t. I, pag. 245. 



ANASTOMOSI CON LA 81TURA 



41 



anteriore del ventricolo, una incisione trasversale, suflRciente- 
raente ampia da perraettere facilmente V invaginazione dei tratti 




fi^. 6. — Metodo Maunsell 
1« tempo. 



fig. 7. — Metodo Maunsell 
2»^ tempo. 



viscerali da anastomizzare (fig. 6). Eseguita Y invaginazione per 
mezzo dei fili (fig. 7), il Maunsell riunisce lo stomaco all'inte- 
stino con una sutura che comprende le pareti a tutto spessore. 
Compiuta questa sutura, si ripongono i visceri nella loro posi- 
zione normale, e si chiude l'apertura mediana dello stomaco 
con un sopraggitto siero - muscolare. Con questo metodo le su- 
ture ed i nodi dell'anastomosi sono situate nell' interno dello 
stomaco, e nulla si vede all'esterno. 

È facile giudicare che il processo Maunsell non è desti- 
nato ad incontrare fautori tra i pratici. 

Sia nella descrizione dei diversi processi operativi, sia di- 
scutendo la scelta del metodo, avremo occasione di ritornare 
sulla tecnica della sutura gastro- intestinale, e, basandoci sui 
risultati clinici, potremo allora trarne utili ammaestramenti, 
specie ponendola a raffronto con gli apparecchi anastomotici 
che ora passeremo in rassegna. 



42 



Molli DI PR.\TICARE L AX.VSToMOSl ikVSTEO - IXTESTIX.VLE 



AXA??T<>MUSi CON LE PLACCHE. 






M -i . -il pre- 
0^. .j ì;o. " 



M -i i: ir- 



Rin^nendo il metodo delle suture troppo lungo, il Sexn d* 
ebbe Y idea di mantenere in contatto le superfici da anastomiz- 
zare per mezzo di placche riassorbibili. Egli sperimentò, con 
successo, sugli animali e sull'uomo, questo metodo che ebbe 
in Inghilterra molti fautori: Je»ett e Gakdner se ne fecero 
paladini. 

Tutti questi chirurghi si serxirono di placche di osgo decal- 
cificato, preparale nel modo seguente. Sul femore o sulla tibia 
del bue, nei punti in cui l'osso è più compatto, si tagliano 
delle lamine di forma ovale, dello spessore di mm. ò^ j, e della 
larghezza di cm. 2*,. Queste lamine vengono decalcificate, 
immergendole in una soluzione di acido cloridrico al 10 '7.,, 
che è rinnovata tutti i giorni, e, ottenuta la completa decalci- 
ficazione, sì lavano con una soluzione di pota>s;i per togliere 
l'eccesso di acido. 

Nelle placche cosi preparate si pratica, con un coltello, 
un'apertura centrale lunga 3 era. e birga 7 mm.: a ciascuna 
estremità della placca, e sui lati, in prossimità dell' ai>ertura 
centrale, si fa un foro. Le lamine sono allora pronte per la loro 
applicazione, e si conservano in un miscuglio di acqua, alcool e 
irlicerina, a parti eguali. 

Le placche sono armate in un modo speciale, così: si pren- 




tìjr. ^. — Placca di Sexx anuau dei tìli. 



1 Seixx N. — An exivrinit'iunl coiunhujic-n to iii;t*>rlual sTir«rery. 
r- ' Jf * . o/l IX i-,'" -•!. : '.V> •# . f M M / . Oj uj > XV', W a > h : n ^-^o u . 1 NST , l , I , pag. 4S^\ 
et Anrir.is o/jfti^^-v. Si. Louis, In», i. VU. pa^. 1, in^, 171, 264, 867, 
421 The <urjrical :r>-a::.ient of pylonc sieuo<:s. wi;h a n.{*ort of 15 ope- 
raiions for ihis ci;ud:::on. J/?</<Va/ K'.xx*\i. N- Y , l>i'l t. L |«a^. 5ò7 e r>t<9. 



ANASTOMOSI CON LE PLACCHE 43 

dono due fili di seta .asettica, lunghi 65 cm. e s' infilano in due 
aghi retti, annodandoli insieme alla estremità. Questi nodi che uni- 
scono i fili tra loro, corrisponderanno alle estremità della sutura 
d'apposizione, mentre la parte media dei fili, in cui è Tago, 
corrisponderà alla parte terminale delle suture laterali o di fis- 
sazione. 

Occorrono due placche uguali per eseguire un'anastomosi 
col metodo di Senn. 

Messe in rapporto le parti da anatomizzare, si pratica sul- reraSastomosì 
l'intestino, in corrispondenza del bordo libero, una incisione 
longitudinale abbastanza ampia per permettere la introduzione 
della placca riassorbibile : collocata questa in posto, gli aghi dei 



alla Senn. 




fig. 9. — Metodo del Senn. 

fili laterali sono passati attraverso le pareti intestinali, di dentro 
in fuori, vicino al margine della incisione, e della parte media 
di questa. Ciò fatto, i fili terminali della placca sono fatti uscire 
agli angoli della incisione, e si involge il tutto con una com- 
pressa sterilizzata, che l' aiuto tiene ferma all' angolo inferiore 
della breccia addominale. 

Si pratica altrettanto sullo stomaco che viene inciso a qual- 
che centimetro dalla grande curvatura, parallelamente al suo 
grande asse. Con un sopraggitto al catgut, tutto intorno alle 
labbra delle incisioni viscerali, s' impedisce l' ernia delle mu- 
cose e si arresta l'emorragia. 

A questo momento si scarificano leggermente le superfici 



44 MODI DI PRATICARE L'ANASTOMOSI OA8TRO-IKTE8TINALE 

sierose che debbono esser poste a contatto, quindi i due orifici 
viscerali sono affrontati, e si riunisce con un nodo la parte po- 
steriore delle suture laterali (fig. 9) : si annodano ancora i fili 
delle estremità, e finalmente quelli della parte anteriore delle 
suture laterali. Prima di stringere questi ultimi, si spingono 
diligentemente fra le placche i bordi delle incisioni stomacale 
ed intestinale. 

È prudente sostenere l'azione delle placche con un soprag- 
gitto siero - sieroso tutto all' intorno dell'anastomosi. 

L'operazione cosi praticata richiederebbe, secondo i fautori 
del metodo, dai 30 ai 45 minuti, cioè un tempo maggiore di 
quello che occorre per praticare una gastro - enterostomia, con 
due tre strati di sutura, senza bisogno d' introdurre placche 
o sostegni nelle cavità viscerali, e con la sicurezza di procu- 
rarsi una comunicazione ampia, sicura e subito funzionante. 

Dopo la pubblicazione del metodo di Senn, molti altri me- 
todi di gastro - enterostomia, basati sullo stesso principio, fu- 
rono proposti. 
Altre placche. Abbe (1) proposc di impiegare delle lamelle di catgut, Bro- 

KAW (2) dei tubi di cautchouc ripieni di grosso catgut e delle 
rotelle di aorta di bue, Robinson (3) delle lamelle di cautchouc. 

VoN Baracz (4) SUggeri l'uso di placche tagliate dalla rapa, 

il Dawnbarx impiegò rotelle di patata, Matignon (5) fece degli 

esperimenti con dei dischi di corno tagliati dallo zoccolo del 

bue. 

Metodo del più recentemeutc il Credè (6) di Dresda, riferiva al 29** 

CRKUKCOn ^ ^ ' 

ciaH*d''argento". Cougrcsso tcdcsco di Chirurgia, tenutosi in Berlino nel 1900, 
un suo metodo di anastomosi del tubo digestivo, per mezzo di 
speciali placche d'argento. 

Ecco la descrizione del metodo : scelta 1' ansa del digiuno, 
l'A. vi pratica, sulla faccia laterale e più vicino alla inserzione 



(1) Abbe, Xew-York Med. Journ., 28 mar. 1889, t. XLIX, pag. 314. 

(2) Brokaw, Interìiat. Journ. of surgery, nov. 1889. 

(3) Robinson, Philadelphla med. NewSy mars 1891, pag. 285. 

(4) VoN Baracz, Gastro-enterostomie mitt(»ls Plattensicht nach Se^^^ 
bei Anwendung meiner Kohlriibenplatten, Aìxhiv. fUr klin. Chirurg,, 1892, 
t. XLIV, pag. 580. 

[b) Matignon, De la gastro-entèrostomie dans le cancer du pylore, 
Thcse de Bordeaux ^ 1892-93, n. 27. 

(6) Credè, Semnine medicale, 1900, pag. 145. 



ANASTOMOSI CON LE PLACCHE 45 

mesenteriale che alla parte convessa, una incisione di circa un 
centimetro, nella quale introduce due placche oblunghe in ar- 
gentO; perforate alle estremità, e separate da un piccolo tubo 
di cautchouc. Queste due placche sono riunite per mezzo di 
due fili di seta assai robusti, che passano per i fori di ciascuna 
estremità delle placche, e sono armati di aghi : introdotte le 
placche, gli aghi si fanno passare attraverso le pareti intesti- 
nali, in corrispondenza del bordo libero e V incisione è chiusa 
con un sopraggitto siero- muscolare. 

Si pratica ora una piccola apertura sulla parete anteriore 
dello stomaco, in modo da potervi introdurre V indice sinistro, 
e, con la punta del dito, si determina, spingendo dair interno 
all'esterno, il punto del ventricolo che deve essere anastomizzato 
(parete posteriore, in prossimità della grande curvatura, me- 
todo vox Hacker). Su questo punto si fanno passare i due aghi, 
dallo esterno air interno, e i fili vengono tirati fuori dall' aper- 
tura in cui era introdotto V indice. Non resta allora che pas- 
sare i fili stessi nei fori di una terza placca^ uguale alle pre- 
cedenti, introdurre questa nel ventricolo, ed annodare stretta- 
mente le due anse : si chiude l'apertura gastrica e l'operazione 
è compiuta. 

Le pareti dello stomaco e dell* intestino, dice il Credè, re- 
stano cosi compresse tra le placche d'argento, mentre il tubo 
di cautchouc, situato tra le due lamine introdotte nell' intestino, 
grazie alla sua elasticità, determina una pressione continua, 
che produce, nello spazio di 5-8 giorni, la necrosi del dia- 
framma gastro - intestinale. Le placche cadono allora nell' inte- 
stino e vengono eliminate : perchè l'eliminazione sia più pronta 
e sicura, l'A. unisce ad una delle lamine da introdursi nell' in- 
testino una oliva d'argento, la quale esercita, per il suo peso, 
un certo grado di trazione. 

Il Congresso, ben a ragione, accolse con poco entusiasmo 
la proposta del Credè, e, mentre il Lindner esprimeva l'avviso 
che non si sente in chirurgia il bisogno di nuovi metodi per 
la gastro -enteroanastomosi, il Krònlein dichiarava di ritenere 
la sutura preferibile, per la sua sicurezza, a tutti gli apparechi 
anastomotici. 

Ci riserbiamo di dimostrare più innanzi la verità dell'af- 
fermazione del Kkònlein, ed intanto constatiamo che, sbollito 
il primo entusiasmo per il metodo del Senn, questo può dirsi 



46 



MODI DI PRATICARE L ANASTOMOSI GA8TR0 - INTESTINALE 



ormai completamente abbandonato, perchè non realizza, come 
si proponeva l'A., un risparmio di tempo sulla durata deir atto 
operativo, perchè non è di facile esecuzione e non assicura 
una bocca anastomotica sufficientemente ampia, perchè infine 
sono stati proposti, successivamente, altri apparecchi che hanno, 
sull'applicazione delle placche, non trascurabili vantaggi. 

Anastomosi col bottone. 



Bottone di 

Ml'RPUY. 



DimensioDi 
del bottone 

Ml'RPHY. 



I metodi fin qui descritti tendono a rendere più rapida e 
semplice l'applicazione delle suture. H Murphy (1) di Chicago 
immaginò un apparecchio, il bottone anastomotico, che sosti- 
tuisce completamente la sutura. 

H bottone del Murphy consta di due pezzi metallici che 
si chiudono ad incastro. Ciascuno di questi è formato da un 
cilindro cavo che termina con una coppa: i cilindri s'inca- 
strano l'uno nell'altro per pressione e vi sono mantenuti per 
lo sporgere, attraverso due fori praticati sul cilindro maschio, 
di due denti spinti da una molla, e che si impegnano in solchi 
corrispondenti nello intemo del cilindro femmina. I denti non 
abbandonano più la presa per trazione, ma solo svitando il 
maschio. Questo poi porta ancora, lungo il cilindro, una placca 
circolare mobile, che una spirale tende costantemente ad allon- 
tanare dalla coppa. Quando i pezzi sono riuniti in sito, questa 
placca schiaccia continuamente le pareti viscerali affrontate 
contro il tondo della coppa femmina, necrotizzandole. Le coppe 
hanno anche dei fori di drenaggio che servono a pulire T in- 
terno dello strumento dopo la 
sua eliminazione con le fecci. 
In rari casi questi fori si pre- 
stano al passaggio di anse di 
filo con cui attrarre provviso- 
riamente una metà del bot- 
tone ed un viscere sovr'essa 
incappucciato. 

Si hanno 4 numeri del bottone di Murphy, corrispondenti 
a grandezze diverse: 




fig. 10. — Bottone di Murphy. 



(1) Murphy, Medicai Becord, 10 dee. 1892, t. II, paof. 665. 



ANASTOMOSI COL BOTTONE 47 

N. 1 diametro mm. 20 diametro cilindro mm. 7 
»2» »22 » » »9 

» 3 » » 25 » » » 1 1 

»4» »26 » » »13 

Si sono anche costruiti dei bottoni a forma ovale, per la 
gastro-enterostomia e le anastomosi del crasso. 

Il modo d' inserzione delle due metà del bottone anastomo- 
tico è assai semplice. Fissando i due visceri colle dita di un 
assistente o con pinze, si praticano, nei due punti da anasto- 
mizzare, due incisioni siero - muscolari, lunghe i V3 del diametro 
del bottone; vi si passa intorno un punto a borsa di tabacco, 
si incidono le mucose, e, fissando ciascuna con una pinza le 
due metà del bottone, s' introducono rispettivamente nelle inci- 
sioni viscerali, la parte del maschio, più pesante, neir intestino, 
la parte femmina nello stomaco ; si stringono poi i fili a borsa 
di tabacco, fin contro il cilindro centrale, badando che, nel 
maschio, la parete viscerale s'incappucci al di sopra della 
placca di pressione. 

Non resta allora che da incastrare i cilindri, spingendoli 
r uno neir altro colle dita che afferrano le coppe attraverso le 
pareti viscerali, protette, se si vuole spingere molto avanti la 
compressione, da uno strato di garza: le pareti centrali sono 
difatti soggette ad ammaccarsi sul cercine dei fori polari del 
cilindro centrale. 

Carle e Fantino (1) hanno modificato la tecnica deirap- ADpiicaziono 

^ ' *^ del bottone se- 

plicazione del bottone nel modo seguente : invece di passare ^^^^^ carle. 
preventivamente il filo a borsa di tabacco, incidono il viscere 
per un tratto non superiore ai ^'3 del diametro del bottone, in 
modo che questo penetri a forza, e, ai due estrerai di questa 
rima, applicano da ciascun lato 1-2 punti, cosi che i margini 
restano forzatamente accollati alla base del cilindro centrale. 
Se si ha realmente la precauzione di fare una incisione molto 
strotta, i due estremi di essa resteranno compressi fra i mar- 
gini delle due coppe, e non vi sarà pericolo che il contenuto 
gastro- intestinale possa uscire. 

Questo modo di applicare il bottone ha su quello di MuR- 
PHY il vantaggio di non produrre alcun raggrinzamento, come 

(1) Carle c Fantino, Contributo aUa Patologia e Chirurgia deUo 
.stomaco, Il Policlinico, 1898, pag. 175. 



48 MODI DI PRATICARE L'ANASTOMOSI G ASTRO -INTESTINALE 

necessariamente avviene nella sutura a borsa di tabacco, e 
quindi permette un perfetto combaciamento delle sierose. 

F. W. Murray (1), presentando alla Società di Chirurgia 

di New- York un suo operato di gaiitro-enterostomia col bottone 

di MuRPHY, proponeva di modificarne T applicazione in un modo 

perfettamente analogo a quello già praticato dal Carle. 

Afrjriunta oom Invccc delle pinze, destinate a fissare le due metà del 

^^lementaI•e al 
boÌri"^ *^^ ^- bottone mentre vengono applicate, il Boari (2) ideò e propose 

un manico da innestarsi sui due segmenti del bottone stesso, 

ad un doppio scopo: 1." da servire di punto di presa; 2.** di ira- 




condo JONNE- 

SCO. 



fig. 11. — Boari, Manico - coperchio montato sulla metA del bottone di 

MURPHY. 

pedire il versamento del contenuto gastro- intestinale, durante 
il tempo necessario ad espletare le manovre che precedono 
l'innesto delle due metà. Quando le due metà sono in posto, 
fissate dalla sutura, si toglie il manico, tanto da una parte che 
dall'altra, e si articola il bottone, come normalmente. 
detVioumie's"^- J0NNE8CO (3) (di Bucarost) propose un metodo speciale per 

r applicazione del bottone. Questo A., partendo dal concetto 
che la incisione viscerale, in cui s'introduce la metà del bot- 
tone, è necessariamente troppo larga per adattarsi attorno al 
cilindro centrale, ciò che rende impossibile un esatto affronta- 
mento delle pareti sierose, procede nel modo seguente: apre 
l'intestino a 3-4 cm. di distan/.a dal punto su cui deve cadere 
l'anastomosi, e v'introduce la metà maschio del bottone, fer- 

(1) Murray F. W., New- York Surgical Society, Meet. dee. U 1898, 
Annals of Surgenj, Voi. XXIX, 1899, pag. 484. 

(2) Boari, Aggiunta complementare al bottone di Murphy, Accad, di 
Scien. Med. e Nat, di Ferrara, 29 luglio 1899. 

(3) JoNNBSCO, Un nouveau procède pour l'application da bouton de 
Murphy. Arch. Soc. ined, de Bucarest. Paris, 1896, pag. 45-49. 

Lo 8TRSS0, Modifications au bouton de Murphy. Gaz. dea Hopit., 
Paris, 1896, n. 132, pag. 1297. 



ANASTOMOSI COL BOTTONE 49 

mata su di una pinza, col cilindro rivolto verso la parte convessa 
dell'intestino stesso: facendo leva con la pinza dall'interno 




fig. 12. — Boari, Manico-coperchio smontato. 

verso r esterno, incide a croce, con due piccoli tagli, la parete 
del viscere, in modo che vi passi appena il cilindro del bot- 
tone. Con una semplice legatura, o con un punto a borsa di 
tabacco, ferma i bordi delle incisioni attorno al cilindro stesso, 
quindi opera in modo uguale dal lato dello stomaco : finalmente, x 
servendosi sempre delle pinze che fermano le due metà del 
bottone, avvicina la branca maschio alla femmina, e le articola. 
U operazione si termina chiudendo con sutura le incisioni dello 
stomaco e dell'intestino. 

Cosi il JoNNESCO applica il bottone per evitare la sutura, 
ma si serve della sutura per applicare il bottone! Non cre- 
diamo necessario l' insistere per dimostrare che l' idea del 
JoNNESCO è complicata e pericolosa per la sepsi, e toglie al 
bottone di Mukphy il pregio principale attribuitogli dai suoi 
ammiratori: la celerità della esecuzione. 

Si deve praticare una sutura di rinforzo intorno al bottone? sutura di rin- 

MuRPHY (1) disse questa sutura inutiU, allorché non si ha ai bottone, 
notevole trazione tra i visceri anastomizzati, ciò che non gli 
era mai accaduto di riscontrare. Vedremo come questa trazione 
si ha spesso nella gastrocnterostomia antecolica. 

Willy Meyer (2), Schede e Sick (3) consigliarono di ese- 
guire una sutura continua di sostegno, attorno al bottone, e 
Carle e Fantino (4), pur essendo tentati di credere all'as- 



(1) MuRPHY, iMìicety 1894, pag. 625. 

(2) Willy Meyer, The place of the Murphy - button in gastro- 
enterostomy, Annals of surger y, Philadel., 1897, t. II, pag. 31. 

(3) In Graff, Dcr Murphy'sche KnopflF und seine Anwendung. Archiv. 
far kliii Chir,, Berlin, 1896, t. LII, p. 251. 

(4) Carle e Fantino, loe cit., pag. 478. 

4 



50 MODI DI PRATICARE L'ANASTOMOSI (lASTRO- INTESTINALE 

serzione del Murphy, eseguirono sempre la sutura stessa, 
che richiederebbe, a detta di questi AA., da 2 a 4 minuti di 
tempo. Tale pratica è del resto adottata dalla grande maggio- 
ranza dei chirurghi che impiegano il bottone. 
Modinrazioni Modificozioni al bottone di MuRPHY. — Ricorderemo alcune 

al bottone ' 

Mi'upuY. delle moltissime modificazioni proposte per eliminare taluni 

inconvenienti attribuiti al bottone di Mi'RPHY. 

di ramIiop^^ ^ RÀMAUGÉ (1), professore di medicina operatoria a Buenos- 

Ayres, costruì un apparecchio che chiamò enteroplexoj e consi- 
stente in due anelli di alluminio che s' incastrano con un metodo 
di chiusura simile a quello dei guanti, e tengono a contatto 
le sierose dei due capi arrovesciati in dentro. 
Modiiioazione II Garharini (2), Constatando che è un grave inconveniente 

di Garbarini. ^ ^' ^ 

non poter riaprire con facilità il bottone, una volta che fosse 
male applicato, fece costruire le intaccature del tubo femmina 
in modo che, in punti perfettamente opposti, fossero interrotte 
da due solcature longitudinali, lunghe • 

quanto il tubo, e alquanto più larghe dei 
denti della branca - maschio. Volendo di- 
sarticolare le due metà dell' {strumento, si 
fanno ruotare in modo che i denti di ar- 
resto vengano in corrispondenza delle sol- 
cature longitudinali. La mancanza di resi- 
stenza avverte che i denti sono in cor- tìjr. 13. — Garbarini, 
rispondenza delle suddette solcature: al- Modificazione al bot- 

1 j» i. 1 i. • 1 j tone di Mukphy. 

lora, mediante una leggera trazione, le due 

parti sono separate. 

Il bottone cade frequentemente nello stomaco e, nei Va 
dei casi, non viene eliminato : questo fatto che, per alcuni, 
non costituisce un serio inconveniente, preoccupa, ben a ra- 
gione, molti altri che dovettero intervenire con la gastrotomia 
per estrarre il bottone, causa di notevoli disturbi. 
Bottone se- Per rimediare a questo inconveniente, il Boari (3) fece 

IH i r i a s s o r - 

BoA^i^^ del dapprima costruire un bottone che, senza avere alterata la 



(1) Ramaigé, 117^7^ med. Presse, 15 oct. 1H1)3. 

(*2) Garbarini, Delle anastomosi intestinali col bottone di Mxirphy. 
La Clinica Chirurgica, a. IV, n. 2, ISlHì. 

(.*{) Boari A., Modificazioni al metodo anastomotico di Murphy. Txi Cli- 
nica Chirurt/ica, 181)7, n. 4. 





ANASTOMOSI COL BOTTONE 



51 



forma e le dimensioni, fosse costituito per metà di sostanza 
riassorbibile, come Tosso semidecalcificato. 

Fece costruire in avorio la parte esterna, la cassa, che è 
la più voluminosa, e lasciò in metallo la parte centrale, che 
è più stretta, ed ha bisogno dell' ingranaggio a vite. 





fig. 14. — Boari, Bottone seini- 
riassorbibile in atto di artico- 
larsi. 



fig. 15. — Boaki, 
Bottone semirias- 
sorbibile chiuso. 



Il bottone rimane cosi composto da due dischi di avorio, 
incavati, i quali si possono infilare sul tubo di metallo, e sono 
trattenuti da due cerchi rilevati a superficie rotonda. 






ficr. 16. 



fig. 17. 



fig. 18. 



Le due figure 16 e 17 dimostrano T ampiezza della camera, 
la parte centrale di metallo, i dischi d'avorio: la figura 18 
dimostra il pezzo metallico che deve essere espulso. 

La parte d' avorio, secondo V A., dovrebbe sciogliersi, e il 
cilindro che deve essere espulso, rimarrebbe di metà più pic- 
colo del bottone interamente metallico : il tubo ha le estremità 
orlate di un cerchio cilindrico (fig. 18), e non è quindi a temere 
che possa offendere V intestino. 



52 MODI DI PRATICARE L'ANASTOMOSI GA8TRO -INTESTINALE 

Bottone da- Però, noii completamente soddisfatto della semiriassorbibi- 

V o r i o intera- * 

™ente riassor- Htà di questo bottone, il Boari (1) ne fece poi costruire uno tutto 
in avorio, con la metà maschio munita air esterno di un passo 
di vite che ha l'elica foggiata a guisa di dente di sega. La 
metà femmina, invaginante, porta internamente, all'estremità 
dell'orlo, due soli giri di vite foggiata come la precedente, ma 
col dente in senso inverso, ed è resa elastica, a scatto, da 
alcune fenditure laterali. 

Il Boari, sperimentando questo bottone sul cane, trovò 
che già al 3"* giorno l'avorio comincia ad essere corroso dai 
succhi digerenti, e, dopo 10-12 giorni, è completamente dige- 
rito. Pur tenendo conto che lo stomaco dell'uomo, come ob- 
biettava il Ceci all'A. nell'XI Oongr. della Soc. Ital. di Chi- 
rurgia, non ha la stessa forza digestiva dello stomaco del 
cane, è certo che, dopo una lunga permanenza nel ventricolo, 
questo bottone finirebbe per essere assorbito, ed uno dejirli 
inconvenienti obbiettati all' istrumento del Murphy, non forse 
il più grave, verrebbe ad essere eliminato. 
Bottone AUo stcsso principio direttore della modificazione del Boari, 

SCO mi) o n 1 - r *- 

rÌmpazw ^''^" ^' ì^^^forma quella del Garampazzi (2) di Novara, il quale cercò 
diminuire il peso ed il volume del bottone, chiamando a con- 
tributo parecchie modificazioni proposte già da altri. Egli mira 
alla leggerezza, adottando quale materiale da costruzione 1' al- 
luminio, e provvede agli inconvenienti del volume col formare 
le capocchie di 4 pezzi, che si uniscono cerchiandoli con un 
filo di catgut. Sciolto questo dai succhi enterici, i pezzi si scom- 
pongono e vengono cosi separatamente eliminati. 

Alcuni casi di gastro - enterostomia col bottone scomponi- 
bile del Garampazzi sono stati pubblicati dal Viana (3) che ne 
magnifica i pregi, 
itottone e Sempre allo scopo d' impedire la caduta e la permanenza 

tira-bottone di 



(1) Boari G., Loc. cit. 

(2) Garampazzi, Un nuovo bottone (alla Murpliy) scoDiponibile, Rifor. 
Med.y 1897, voi. IV, n. 4-5-6, ott. pag. 27-37-50. 

(3) Viana, Per la casistica dello g'astro-enterostoinie ed enterostouiie, 
in rapporto all' a[)plicazione del bottone di Mxirphy e del bottone scom- 
ponibile. Gazz. def/ll Osp. e delle din., n. 12, 1901. 



ANASTOMOSI COL BOTTONE 53 

del bottone nello stomaco, Agopoff (1) immaginò un bottone 
speciale ed uno strumento, il tira -bottone, per estrarlo dalla 
via della bocca. Al bottone, durante l'anastomosi, viene legato 
un lungo e robusto filo, che si estrae dalla bocca mediante il 
tira -bottone^ una specie di sonda, precedentemente introdotto 
nel ventricolo. Dal 5® al 9° giorno, allorché si sente F apparec- 
chio mobile nello stomaco, si cloroformizza il malato, s' intro- 
duce, sulla guida del filo, il tira -bottone neir esofago, e, me- 
diante un congegno speciale, che è superfluo descrivere, si 
estrae il bottone stesso dalla bocca! 

Certi metodi vanno ricordati soltanto a titolo dì curiosità, 
e per dimostrare quali idee peregrine può suggerire Y idolatria 
del bottone. 

Chaput (2), riferendosi ai casi di morte per peritonite da ^^^^^^^^^^^1^°^ 
perforazione, in seguito all' uso del bottone, e in base ai suoi ^^^^^^ ^^'*^" 
esperimenti sugli animali, soppresse V anello a molla che si 
trova nella parte maschio, ritenendolo causa di gangrena dif- 
fusa per il suo bordo tagliente e per le sua azione costrittiva 
troppo energica. Altrettanto fece il Boari nelle sue due modi- 
ficazioni. 

ViLLARD (3) fece costruire un bottone, in cui è pure sop- di^wi^LARD^"^ 
presso l'anello a molla, e che differisce principalmente da quello 
di MuRPHY per un forte ingrandimento del lume centrale, e 
per tre larghi orifici di cui sono provviste le cupole. 

Chaput (4) ideò alla sua volta un bottone speciale, un Bottone di 

^ r 7 COAPUT. 

anello di stagno, provvisto al centro di un orifizio e all' esterno 
di una gronda ; l'apertura centrale misura 5 mm. di larghezza 
su 30 di lunghezza. I margini della gronda presentano da 



(1) Agopoff, Nouvoau boutou anastomotiquc et instrument dit tire- 
bouton, dextiné a l'extraire par la voie buccale. Presse medicale t Paris, 2 
dee. 1896, pag. 652. 

(2) Chaput, Ineonvenicnts et indications dxi boutou de Murphy. lìnll. 
et mévi, de la Soc. de Chir., séauee 24 juillet 1895. 

(3) ViLLARD, Do Teiuploi du boutou de Murphy modifiè daus les iu- 
terventions sur le tube digestif. Gazette hebd. de viéd. et de chir., Paris, 
mars 1895, pag. 202. 

(4) Chaput, Bullettiiis et mémoires de la Société de Chinirgie, Paris, 
11 dèe. 1895, pag. 746-762. Gazette des Hopitaux, 9 gennaio 1896. 



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su: eri- re dvl c:l;u ir:» illa ^ n-.u -a :::à-.:.:: x rì-^eura de: pie- 
i::!: ieur: a rrauiu:-, ei è tayùe!::e. L^ i le !u-:à del t-:»:tone 
,- uj n::uu*:e sulle branche ii una s;e- uvle ! :::z:i r-rta ^ 'none, 
a pr-r^-l r.e p^aràll-la u:.:ì niu.ehìua à<-v'.; cruiùeàtiv e >*^uo 
i:.:r--i:r:e cella cavila d-i i^- vi^-en ia arà-i.ruizz^-.re, pre- 
c- ie n : r n,e u : e incide e-: : ., e :i-l lu v : :• 1 :• / yv e m. e» : s : ri : : .re u do la 
pinza, la mera inà>i-h:j d*-l V:::i>/ niella a sn*n:'->. successiva- 
mente, le r<ir«-:idvi ine v:>'jerh e va ai ar:i. .làr>: cin la ì»r;uica 
fvn-rnina : ranast^nio^i è iill:ra c:n:::uni, e n:n res:a p*:ù che 
chiuiere. con ^u:ur:i, le due inci-::ni, ia cui v^nu^no e>rratie 
: le ^-ranche d-lla pinzai f-.na V<:: ne. 

GAnLET 2 ii BruxrH-?s ha far::. c:-:rj:re un piccalo K^tioiie 
alla MnKi'HY. col Krio del cil:nir> cenrr.ile più alto e ;a.rliente, 
da ar-L'licarsi in ni':-io ideniico a 'iUvH:' or ora d'-s-.-rirro. 



! r*ri - ^;:t: P.. rv rt^ui-rv-». ::::■> r.v-v r^ ni. ":<>« " t-n: ìm^udia: de 
la o::.:::.:i:i^ ie I ìin^-nn, T\'^ > Zi-v-:n r;r:>, isC 

'2 Ojlllxt, l'u rrx-^it:' r;: : ir it* ^.i<:r:-^i.> r:-:- :.::e a\tx' H*;unt>- 



ANASTOMOSI COL BOTTOJJE 55 

Ricorderemo infine un bottone speciale di alluminio, ideato 
dal Seganti (1) di Fermo; ma che lo stesso A., come ci scri- 
veva recentemente, ha ripudiato. 

Tutte le modificazioni apportate al bottone originale del 
MuRPHY, nessuna esclusa, ebbero vita effimera e non incontra- 
rono favore tra i chirurghi: ciò dovrebbe significare o che di 
quelle modificazioni non si sentiva il bisogno, o che gU inven- 
tori non erano riusciti nello scopo che si proponevano, di eli- 
minare cioè degli inconvenienti attribuiti al bottone, creando 
un istrumento più perfezionato. 

Ora, che il bottone di Murphy presenti alcuni inconvenienti, 
lo ammettono anche i suoi sostenitori, e lo dimostra il numero 
grande di chirurghi che si assunsero V officio di perfezionatori 
del meccanismo americano: quindi, anche non volendo negare 
in modo assoluto la relativa utilità di qualcuna fra le proposte 
modificazioni, conviene concludere che queste non furono tali 
da plasmare un organismo più perfetto e meno infido di quello 
ideato dal chirurgo di Chicago. 

Resta dunque inteso che, volendo discutere i pregi ed i 
difetti della gastro-enterostomia col bottone, ci riferiremo uni- 
camente al bottone originale di Murphy, la macchina che, a 
detta di taluno, avrebbe dovuto « distruggere il valore delFa- 
c bilità speciale di una mano, e volgarizzare un'azione chirur- 
« gica rimasta sempre riservata » (2). 

Ha corrisposto il bottone di Murphy alla fiduciosa aspet- 
tativa dei suoi ammiratori? 

Lo vedremo trattando della scelta del metodo. 

(1) Secjanti a., Un nuovo anello per V anastomosi intestinale, liifor. 
Med., 1899, voi. I, pag. 674. 

(2) Garampazzi, Loc. eit., pag. 28. 



57 



CAPITOLO III. 



Metodi Operativi: Classificazione — I. Gastro-enterostomia anteriore: 
metodi e critica — Osservazioni 1.* e 2^ — II. Gastro-enterostoniia 
posteriore: metodi e critica — Osservazione 3.» — III. Castro - dito- 
denostomia : metodi e critica. 

U intestino può essere anastomizzato alla faccia anteriore 
dello stomaco (gastì^o-enterostomia anteriore) o alla faccia poste- rosiomla ante- 
riore (gastro-enterostomia posteriore). ^^^^^' 

La gastrocnterostomia anteriore si dice precolica se Tansa 
intestinale da anastomizzarsi passa al davanti del colon ; si dice, 
al contrario, retrocarica se l'ansa passa al di dietro del colon rostonua'^^po- 
stesso. ^'^**^"*"^- 

La gastro-enterostomia posteriore si divide in trammeso- 
colica e transepiploico-mesocoUca. Nella prima varietà si anasto- 
mizza il digiuno alla faccia posteriore dello stomaco, attraverso 
un'apertura praticata sul mesocolon (Hacker), nella seconda 
varietà, procedendo dallo innanzi all' indietro, si apre l'epiploon 
gastro - colico, quindi il mesocolon, e, ricercata l' ansa digiunale 
attraverso questa doppia apertura, si anastomizza alla faccia nostomia."^^*^' 
posteriore dello stomaco (Courvoisier). 

La gastro -dìwdenostomia si dice anteriore se la 2* porzione 
del duodeno viene anastomizzata con la faccia anteriore dello 
stomaco (Jaboulay), e posteriore se il duodeno si anastomizzi 
con la estremità destra della faccia posteriore dello stomaco ^e^'*raetodi^d1 

(VlLLARD). ffoml:^^"^^''''" 

Abbiamo cosi stabilito una prima classificazione dei metodi 
operativi, in riguardo alla situazione del neopiloro e del tratto 



58 METODI OPEKATin 

intestinale anastomizzato, che si può riassumere nel modo se- 
guente : 

I. — Gastro-enterostomia anteriore: 

a) precolica. 

b) retrocolica. 

IL — Gastro enterostomia posteriore: 

a) tramepiploico mesocolica. 

b) transmesocolica. 

HI. — Castro DUODENOSTOMIA : 

a) anteriore, 

b) posteriore. 

Descriveremo successivamente i diversi metodi di gastro- 
enterostomia anteriore e posteriore: quindi tratteremo della 
gastro - duodenostomia. 

I. — Gastro-enterostomia anteriore. 

a) Gastro - enterostomia anteriore precolica. 
Metodo wòL- l."" Metodo WoLFLER. — Si sceglie T ansa del tenue, 

a 45-50 cm. dalla plica duodeno -digiunale, e, facendola pas- 
sare al davanti del colon trasverso, si dispone obliquamente, 
dair alto in basso e da sinistra a destra, sulla parete anteriore 
del ventricolo, subito al di sopra della grande curvatura. Il 
tratto afferente deve essere a sinistra e Tefiferente a destra 
(posizione isoperistaltica). Il digiuno è fissato al ventricolo, con 
punti di sutura siero - sierosa, per almeno 10 cm., onde prevenire 
ringinocchiamento dell'ansa e la formazione dello sprone. Le in- 
cisioni dello stomaco e dell' intestino sono lineari e parallele, 
lunghe 4-5 centimetri, e vengono riunite insieme con triplice 
strato di sutura : siero - sieroso, siero - muscolare, muco mucoso. 

Per eliminare il pericolo della fuorescita del contenuto 
gastrico ed intestinale, il Wòlfler distendeva i visceri su delle 
garze o spugne fenicate, svuotava, con la pressione digitale, 
il tratto di digiuno da anastomizzare, e lo isolava con due 
legature di seta, trasfiggenti il mesenterio: la gastrostasi era 
affidata ad un assistente che stringeva tra le dita la plica 
stomacale su cui doveva cadere T anastomosi. 

Il primo operato del Wolfler (28 settembre 1881) guari: 
invece un malato a cui il Billroth praticò, subito dopo, la 



FLER, 



(CASTRO - ENTEKOSTOMrA AJTrERIORB 



Ó9 



identica operazione, raorl, in decima giornata, con vomiti bi- in«onvonionti 

^ ' ' del m e t o d o 

liosi ripetuti. L'autopsia dimostrò che Tansa digiunale si era gfrono^**^^* 
ripiegata ad angolo acuto (sprone), in corrispondenza del punto 
anastomizzato ; il tratto afferente, disteso da notevole quantità 




fig. 20. — Gai^fro ' enterosfamia aìiterioi*e precolica secondo Wolfler. 

di bile, era accollato, come canne di fucile, al tratto efferente, 
vuoto, e la plica della parete posteriore del tenue, fungendo 
da valvola, impediva il deflusso del contenuto stomacale nella 
bocca efferente (fìg. 21). 

Questo grave inconveniente fu 
constatato successivamente da 
Lauenstein, Heydenreich, Carle, 
CzERNY e molti altri, e, per pre- 
venirlo, si SUggeri di fissare Tansa 
digiunale allo stomaco a curva 
molto spiegata, per 10-12 cm.: ve- 
dremo in seguito se ciò basti ad 
eliminare il pericolo. 




Un altro 



grave addebito che strozzamento 



fig. 21. — Castro -enterostomia 
precolica alla Wolfler. For- 
mazione dello sprone. 



. « T , j ,. , , del colon tra- 

si fa al metodo precolico è la pos- sverso. 
sibilità dello strozzamento del co- 
lon trasverso, quando Tansa di- 
giunale afferente sia lasciata troppo 
breve (fìg. 22). 




*>0 METf>DI OPERATIVI 

Cosi Lauenstein ebbe ad osservare, per questo fatto, in un 
suo operato, una costipazione ostinata, e LQcke perdette un ope- 
rato con fenomeni di occlu 
sione intestinale, determi 
nata appunto da strozza- 
mento del colon. 

Perchè questo non ab- 
bia a verificarsi, il WòLtXER 
suggerisce di scegliere l'an- 
sa digiunale a 50 cm. dal 
legamento di Treitz. 

strozzamento D CODIVILLA (1) ed il 

del lenue. 

Petersen (2) hanno segna- 
lato un terzo accidente che 
può complicare la gastro- 
cnterostomia anteriore pre 
colica: lo strozzamento di 
un tratto del tenue, penetra- 
to neU' anello formato dal- ^^ 22. - Gastro^ntemxtcmùa preeolica 
V ansa afferente anastomiz- alUi Wòlfler. Strozzamento del colou 

zata allo stomaco (flg. 23'. trasverso. 

Nel caso del Codivilla si trattava di un operato di gastro- 
cnterostomia per cancro, che, al quinto giorno, in pieno benes- 
sere, fu colto da sintomi di occlusione intestinale e ne morì: 
all'autopsia non si riscontrò segno alcuno di peritonite, ma si 
trovò che « buona parte, delle anse del tenue erano passate da 
destra a sinistra, sotto l'ansa fissata^ e vi erano strozzate ». 

D Petersen riferisce tre casi consimili, osservati nella eli 
nica di Heidelberg, in cui una o più anse del tenue erano pas- 
sate, da destra a sinistra, al di sotto del tratto intestinale 
anastomizzato allo stomaco: nel 1** caso il fatto non aveva dato 
luogo a gravi inconvenienti, e fu constaUito solo alla necro- 
scopia: nel 2^ caso la porzione d'intestino, insinuatasi nel- 
l'anello gastro-intestinale, era più considerevole, ed aveva pro- 
dotto una forte compressione del duodeno: nel 3*" c^iso infine 



(1) Codivilla, Loc. cit., pag. 31. 

{'2) Peteksex, 29« Coiig-r. della Soc. tedesca di Chir., Berlino, 18-21 
aprile 1900. Semahie Medicale, IIKK), n. 18, img. 146. 




GASTRO - ENTEROSTOMIA ANTBRIORB 61 

l'intestino tenue era passato quasi 
in totalità attraverso V anello e ne 
segui trombosi delle vene mesen- 
teriche, con embolia e gangrena 
polmonare e morte. 

Volendo trarre un utile inse- 
gnamento da questi casi, il Pe- 
TERSEN dice che, in avvenire, si 
dovrà lasciare V ansa afferente 
molto più corta, in modo da ren- 
dere r incarceramento dell' intesti- 
no più diffìcile. Questo suggeri- 
mento è in aperta opposizione con 
Taltro, dato dal Wòlfler, di ana- 
stomizzare il tenue almeno a 50 cm.fig. 23. — Gastro-entewstomia pre- 
dalia plica duodeno-digiunale, per ^^^^« «^'« Wolfler. - Stroz- 

,. . 1 • I.» j« i. zamento del tenue, 

elimmare il rischio di uno strozza- 
mento del colon. Cosi, per evitare Scilla, si hanno molte pro- 
babilità di cadere in Cariddi : fatto questo che suggerisce al chi- 
rurgo prudente di passare al largo, battendo la via, meno pe- 
ricolosa, di altri metodi operativi. 

Finalmente, nel metodo precolico, altre brutte sorprese posizione vi- 
ziosa delle an- 
possono esserci riserbate da ciò, che « le anse intestinali, rien- se per aderen- 
ze oraontali. 

trate nel cavo addominale, cambiano molto facilmente i loro 
rapporti, e la direzione d^lla linea d'inserzione sullo stomaco 
viene mut^ita secondo la maggiore o minore distensione di esso 
e delle anse che vi fanno capo, a seconda sopra tutto delle 
eventuali aderenze del grande omento, le quali soventissimo 
fissano r intestino in posizione viziosa » (Carle). 

Appunto per eliminare i pericoli inerenti alle aderenze 
omentali, il Doyen ed il Bonomo hanno proposto delle modifì 
cazioni alla gastro-enterostomia anteriore precolica del Wolfler. 

2* Metodo Doyen (1). — Si apre con le dita il legamento Metodo do yen. 
gastro-colico, per un certo tratto, sulla linea mediana, e, attra- 
verso l'apertura, s'introduce il grande omento nella retroca- 
vità; per mantenerlo in questa posizione, si fissa il colon tra- 



(1) DoYBX, Traitement ehirurgical des inaladies de Testomae. Paris, 
1805, pag. 285 e vseg. 



62 



METODI OPERATIVI 



sverso alla grande curvatura del ventricolo, mediante 4 5 punti 
di sutura nodosa. L'ansa digiunale, già scelta in precedenza, 
e fissata con due nodi di seta trasfiggenti il mesenterio, viene 
portata allo innanzi del colon, sulla faccia anteriore dello sto- 
maco, in direzione isoperistaltica, e disposta obliquamente, subito 
al di sopra della grande curvatura. Si uniscono allora i due 
visceri con un primo piano di sutura siero-sierosa, per 10-12 cm. 
cui si fa seguire un secondo strato siero muscolare: quindi si 
apre lo stomaco e l'intestino con incisioni lunghe 22-25 mm., 
parallele, corrispondenti alla estremità destra delle suture già 
fatte. Il neopiloro è circondato da una sutura muco-mucosa, e 
finalmente si praticano i due strati anteriori di sutura, rispet- 
tivamente siero-muscolare e siero-sieroso. 

Tutte le suture sono compiute con filo di seta, a soprag. 
gitto rinforzato (Doyen). 

Per ostacolare il re- 
gurgito biliare nel ventri- 
colo, il Doyen ideò di 
creare, a monte del neo- 
piloro, una specie di val- 
vola, introflettendo il bor- 
do libero della bocca affe- 
rente, con 2 3 punti sie- 
ro-sierosi. 

Nei casi in cui s' in- 
terviene per una lesione 
duodenale (stenosi od ul- 
cera) ed il piloro è per- 
meabile, ii Doyen, per im- 
pedire il passaggio attra 
verso il duodeno di una 
parte del contenuto dello 
stomaco, obliterava il piloro con una doppia invaginazione. 

Questo metodo di gastro - enterostomia presenta, secondo 
FA., il triplice vantaggio — oltre ad essere assai rapido — di 
non esporre all' infezione della linea di sutura, d'assicurare una 
permeabilità perfetta dell'orifizio gastro - digiunale, e di elimi- 
nare ogni accidente di strangolamento del digiuno e del colon 
trasverso. 




fig. 24. — Gastro -enterostomia anteriore 
antecoliea alla Doyen. 



OASTRO-BXTBBOSTOMIA ANTERIORE 63 

3' Metodo Bonomo (1). — Il Bonomo argomenta che i Metodo bo 



principali attributi fisiologici del grande epiploon consìstono nel 
mantenere con la sua costante tensione tra lo stomaco, il co- 
lon trasv^erso ed il tenue intestino, tale indipendenza funzionale 
tra di loro, da agevolarne i rispettivi movimenti come si svol- 
gono nel lungo lavorio della digestione, senza che un viscere 
possa nuocere alla mobilità e funzione dell'altro. Per ciò crede 
preferibile conservare il grande omento alle sue funzioni, e 
non esportarlo né respingerlo nella retrocavità degli epiploon, 
alla maniera di Doyen. Sulla base di numerosi esperimenti, il 
Bonomo propone di sollevare il grande epiploon sulla linea 
mediana, a guisa di cortina, sicché il suo margine libero sia 
eleviate fino alla grande curvatura dello stomaco, sul quale 
viene fermato con due punti di sutura siero - sierosi, distanti 
quant' é il diametro del tenue: di tal che risultino due lembi 
omentali, fra i quali rimane libera Tansa anastomizzata del di- 
giuno. La sospensione a cortina del grande omento allo sto- 
maco, serve anche a mantenere elevato il colon trasverso, in 
guisa che si riesce a realizzare quanto si propone il Doyen, 
senza togliere allo stomaco ed al colon la loro indipendenza 
motoria. 

Sospeso e fissato T epiploon, il Bonomo sceglie l'ansa del 
digiuno a 25 cm. dal legamento di Treitz, e la dispone a 
curva molto spiegata sulla parete anteriore dello stomaco, 
mezzo pollice al di sopra della grande curvatura, in direzione 
isoperistaltica : pratica quindi V anastomosi con due piani di 
sutura a filzetta, proponendo di aprire la mucosa dei due vi- 
sceri, in un modo speciale, come diremo più innanzi. 

Il Cecoherelli (2), preoccupandosi di possibili complica- 
zioni per parte del grande epiploon ricacciato nella retrocavità 
(Doyen), fece eseguire sperimentalmente nella sua clinica (Ba- 
(jozzi) la estirpazione delVepiploon stesso, e vide che gli animali 
continuavano a vivere tranquillamente e senza danni. Ne dedusse 
la possibilità di modificare il metodo Doyen, esportando Y epi- 
ploon. 



NOMO. 



(1) Bonomo L., Sulla gastro - enterostoinia. Studio critico - speriiiicn- 
tale, ecc. Eatr. (hil Giornale Medico del li. Kne reità, lH97y pag. 29 e sc^. 

(2) Ce(h:hbrelli a., Note sulla chirurgia dello stomaco. Estr. dagli 
Atti della Soc. It. di Chir., 1896, pag. 111. 



NER, 



SI.ER. 



64 METODI OPERATIVI 

b) Gastro - enterostomia anteriore retrocolica. 

Metodo bren- 1.0 Metodo Bresììeiì (1). — CoD la mano destra, spiata 

al di sotto del colon, si prende la prima ansa del digiuno e si 
solleva dal dietro in avanti il mesoeolon trasverso e Tepiploon 
gastro - colico, verso il centro della grande curvatura e al di 
sotto di questa. Scegliendo un punto in cui il mesoeolon ed il 
grande epiploon, accollati e quasi trasparenti, sono sprovvisti 
di vasi, si fissano i due foglietti peritoneali Tuno all'altro, con 
4 punti di sutura alla seta, in modo da chiudere la retro cavità 
degli epiploon. Si pratica allora, fra i punti di sutura, im inci- 
sione longitudinale parallela ai vasi, e, attraverso questa botto- 
niera, si fa passare l'ansa digiunale che si anastomia^a alla faccia 
anteriore dello stomaco, immediatamente al disopra della grande 
curvatura. 

Metodo haa- 2.^ Metodo Haasler (2\ — Differisce dal precedente in que- 

sto : che l'apertura, attravei'so il mesoeolon e l'epiploon gastro- 
colico, viene fatta in senso trasversale, parallellamente alla 
grande curvatura, ciò che importa la recisione di un certo 
numero di vasi e il pericolo di gangrena del colon. 

Critica dei Critica dei metodi di gastro - enterostomia ante- 

metodi di ora- . . . . , 

stro-enterosìo riore. — Abbiamo enumerato i vari mconvenienti che può pre- 
mia anteriore. 

sentare il metodo originale di Wolfler : il formarsi di uno sprone 
fra ansa afferente ed efferente accollate a canne di fucile, con 
regurgito di bile nello stomaco, e impossibilità di deflusso del 
contenuto stomacale nell'ansa efferente, lo strozzamento del co- 
lon trasverso, l' incarceramento dell' intestino tenue attraverso 
l'anello gastro-digiunale, la posizione viziosa che l'ansa anasto- 
mizzata può assumere per le aderenze eventuali col grande 
epiploon, costituiscono pericoli cosi gravi, che la più gran parte 
dei chirurghi si sono indotti ad abbandonare questa operazione 
per attenersi ad altri metodi meno infidi. 

La facilità relativa del formarsi dello sprone è in relazione 
alla lunghezza dell'ansa aff'erente che, nel metodo Wòlfler, 
dev'esser lasciata lunga, come abbiamo veduto, almeno 40-50 



(1) Brenner, Zur Technik der gastro -cnterostomie. Wieìier kliuLKche 
Wochemchrift, 1892, t. V, pag. 375. 

(2) Haaslkr, Uebcr Gastro-enterostomie. Archiv. klhiische Chirurffie, 
BerUu, 1893, t. XLV, pag. 201. 



CRITICA DEI METODI OPERATIVI 65 

ceutiraetri, per ovviare al non meno grave inconveniente dello 
strozzamento del colon. 

Questa lunga ansa, sia per la distensione della bile e del 
succo pancreatico, sia per la pressione che il colon trasverso 
ed il grande epiploon, collocati a cavalcioni della medesima, 
vi esercitano sopra, tende a piegarsi ad angolo acuto in cor- 
rispondenza dell' aniistomosi. E a questo inconveniente si è 
tutt' altro che sicuri di rimediare con la fissazione trasversale 
dell'ansa anastomizzata sulla faccia anteriore dello stomaco, 
perchè, a stomaco disteso, i rapporti tra questo e l'ansa variano 
enormemente, e lo sbocco della porzione afferente che dovrebbe 
essere più in alto dell'efferente, si trova spesso ad essere ad 
un livello più basso. 

Inoltre, dovendo l'operato rimanere nella posizione supina 
per molti giorni dopo l'atto operativo, conviene riconoscere che, 
specie nei casi in cui esiste atonia della muscolare del ventri- 
colo, la situazione anteriore del neopiloro non è la più conve- 
niente ed adatta al facile svuotamento del ventricolo stesso. 

Il metodo proposto dal Doyen rimedia certamente ad al- 
cuni degli inconvenienti della operazione di Wòlfler: con 
l'affondamento del grande epiploon nella retrocavità e la fissa- 
zione del colon allo stomaco, si allontanano i pericoli inerenti 
alla pressione che il colon e l'epiploon stesso esercitano sul- 
l'ansa anastomizzata, e si elimina la possibilità di strozzamenti 
e ripiegature dell'intestino, per dato e fatto delle aderenze 
omentali. Inoltre si può lasciare l'ansa afferente molto più corta 
(20-30 centimetri) ciò che, come abbiamo visto, non è vantaggio 
trascurabile. 

Ma la soppressione completa delle funzioni del grande epi- 
ploon, e la impedita indipendenza motoria dello stomaco e del 
colon trasverso, che vengono riuniti insieme, non ci sembra 
debbano esser valutate come quantità trascurabili, discutendo 
il bilancio di questo metodo operativo. 

Quanto alla pretesa creazione di una valvola, costituita 
dalla moderata invaginazione del bordo libero intestinale allo 
sbocco dell'ansa afferente, l'esperimento e la pratica hanno 
dimostrato che la disposizione creata artificiosamente dal chi- 
rurgo è affatto transitoria, e scompare dopo poco tempo, quando 
il tubo intestinale sia sottoposto a distensione dal contenuto 
chele attraversa. L'ampiezza di 20 25 mm. che il Doyen con- 



66 METODI OPERATIVI 

cede al neopiloro, sarebbe certo insufficiente, mentre uno doi 
grandi benefici delle anastomosi praticate con la sutura è ap- 
punto quello di permettere la creazione di un'ampia comuni- 
cazione, la quale, benché sogii^etta a restringersi per cicatrice, 
conserva sempre un calibro sufficiente. 

Riteniamo, per contrario, che V idea di restringere artifi- 
cialmente il piloro, quando s'intervenga per ulcera duodenale, 
sia utile, perchè impedisce ad una parte del conteimto stoma- 
cale di attraversare il duodeno stesso, limitando i benefici eflFetti 
della gastro-enterostomia, che, in questo caso, ha lo scopo di 
lasciare in assoluto riposo la parte malatii. 

Il suggerimento del Bonomo di appendere a cortina l'epi- 
ploon gastro - colico alla grande curvatura del ventricolo, otte- 
nendo cosi il doppiojvantaggio di sollevare il colon trasverso e 
sottrarre Fansa anastomizzata alla compressione che vi eserci- 
terebbe lo stesso epiploon,\'i sembra da seguire, nei casi in cui 
si sia costretti ad adottai*e un metodo di gastro-enterostomia 
anteriore, perchè lo stomaco e il colon mantengono tutta la loro 
indipendenza motoria, e rei)iploon è pure conservato alle pro- 
prie funzioni fisiologiche. V omentectomia, praticata sperimen- 
talmente nella clinica del Ceccherelli, non ha avuto la siin 
zione clinica. 

Il metodo anteriore retrocolico di Brexner presenta il 
vantaggio, sui metodi anteriori menzionati, di comportare 
un'ansa afferente assai breve; ma il tratto di digiuno anasto- 
mizzato rischia di essere compresso tra lo stomaco e il colon, 
coi quali è tenuto in^ immediato contatto. 

I diversi metodi di gastro - enterostomia anteriore hanno 
perduto terreno nella pratica, sostituiti da altri metodi che, 
come vedremo, presentano una minor somma d'inconvenienti 
ed hanno dato migliori risultati clinici. Ci occuperemo più in- 
nanzi, sulle basi della stiitistica, della scelta del tnetodo, e pas- 
seremo [allora in rassegna le opinioni dei più autorevoli chi- 
rurghi in proposito. Qui vogliamo riassumere due osservazioni 
cliniche che ci appartengono, e che si riferiscono a due casi 
in cui r operazione originale di Wòlfler ci dette un risultato 
veramente ideale. 



«ASTRO - BNTBROSTOMIA ANTERIORE 67 

Osservazione I. — Stenosi pUorica cicatriziale, — Gastro-entero- 
stomia anteriore precolica alla WOlfler con sutura. — Gua- 
rigione. 

Mariano Scrìalloli, di anni 45, domatore di cavalli, di Sieda 
(Viterbo), entra all'ospedale di Velralla il 29 marzo J895. 

Anamnesi. — I primi disturbi a carico dell' apparecchio dige- 
rente rimontano a circa cinque anni innanzi: in quell'epoca ebbe a 
soffrire di gravi dolori allo stomaco, ad intervalli più o meno lunghi, 
ed emise in abbondanza, col vomito, una sostanza liquida di color 
caffè. In seguito i dolori diminuirono un poco, senza però cessare; 
la digestione si fece sempre più difficile e divenne talvolta impossi- 
bile, per cui il paziente era costretto a provocare il vomito. Sembra 
che le emetemesi si sieno ripetute, nei cinque anni, per tre o quattro 
volle, di cui l'ultima otto mesi innanzi il suo ingresso all'ospedale. 
Il paziente si nutre, da circa 2 anni, esclusivamente con latte e ri- 
cotta, e, da un anno, il vomito lo tormenta costantemente tutti i 
giorni, alcune ore dopo ingerito il cibo. Il malato si lamenta di un 
forte dolore in corrispondenza della regione epigastrica ; questo dolore 
si acutizza 2 o 3 ore dopo il pasto, estendendosi all'ipocondrio destro 
e irradiandosi alla spalla corrispondente, e cessa invece dopo la ga- 
strolusi e a ventricolo vuoto. 

Esame obbietlìoo. — Lo Scriatloli è uomo di media statura, ha 
costituzione scheletrica regolare, ed è in slato di gravissima denu- 
trizione: peso del corpo Kg. 44.200, cute e mucose visibili pallidis- 
sime, masse muscolari e pannicolo adiposo assai scarsi. 

Nella posizione supina V addome si presenta depresso, con in- 
fossamento sotto gl'ipocondri: scrobicolo, margini condrali ed arcate 
costali assai visibili, cicatrice ombellicale infossala. Palpando pro- 
fondamente sull'epigastrio, non è dato riscontrare alcun che di anor- 
male: la palpazione riesce alquanto dolorosa all'ipocondrio di destra. 
La percussione rivela un aumento dell'area gastrica che, dall'apofisi 
ensiforme giunge in basso fin presso la cicatrice ombellicale. Gon- 
fiando lo stomaco con le polveri di Frerichs, si ottengono variazioni di 
ampiezza assai limitate, e poco differenti da quelle rilevate a tensione 
stomacale ordinaria. Tutti gli altri organi addominali e toracici sono 
normali. 

Col pasto di prova alla Evvald si constata la presenza di acido 
cloridico libero, mancanza di acido lattico. L'esame del vomito rivela 
la presenza di cibi ingeriti anche 2 giorni innanzi : aspetto di polti- 
glia schiumosa, piuttosto fluida, di colore biancastro: odore acre, 
reazione acida. Feccia scarse. Orine normali. 

Diagnosi. — Stenosi cicatriziale del piloro. 



68 METODI OPERATIVI 

Atto operativo (Mattòli). — 6 maggio 1895. — Gaslrolusi: 
cloronarcosi, previa iniezione morfinica. Assistono i doUori Vettorini 
e GuGLiuzzo. Incisione mediana dell'addome, dall' appendice sifoide 
alla cicatrice ombellicale. Il piloro duro, ingrossalo, di aspetto tor- 
bido, aderisce estesamente al fegato: nessun ingorgo gangliare. 

Decido di praticare la gaslro-enleroslomia anteriore. 

Urta plica della parete anteriore dello stomaco, parallella alla 
grande curvatura e immediatamente al disopra di questa, viene presa 
fra le aste deiremoenlerostato del Bigi. Scelta una delle prime anse 
del digiuno, se ne distende il tratto da anastomizzare con lo slesso 
mezzo, e, avvicinatolo alla plica stomacale, si pratica un primo piano 
di sutura continua siero -sierosa, per circa otto centimetri. Incisione 
a tutto spessore dello stomaco e dell' intestino, mezzo centimetro allo 
innanzi della sutura praticata, per circa cinque centimetri : secondo 
piano posteriore di sutura siero -muscolare, sempre a sopraggitto 
con seta n. 0. Si completa quindi T anastomosi, praticando i due 
piani anteriori di sutura, rispettivamente siero - muscolare e siero - 
sierosa. Tolti gli emoenlerostati si osserva che l'emostasi, sulla linea 
di sutura, è completa. Durante l'atto operativo, lo stomaco e l'inte- 
stino sono stati proletti con pezze calde. Ridotti i visceri, si chiude 
l'addome con tre piani di sutura alla seta. 

Decorso postoperatìco, — Fu dei più favorevoli: la temperatura 
si mantenne sempre normale. Ventiquattro ore dopo l'operazione, 
s'incominciò la nutrizione liquida, a piccole dosi; al 7o giorno si 
dette mineslra e carne triturala. Durante i primi 12 giorni si ebbero 
varie scariche diarroiche; ma al 15" giorno le funzioni gaslro- inte- 
stinali si compivano normalmente. Lo Scriattoli non ebbe più a ri- 
sentire dolore o fastidio alcuno: si mostrava addirittura vorace e, 
dopo due mesi dall'atto operativo, era cresciuto in peso di Kg. 12,500. 

Osservazione n. — Stenosi pUorica fibrosa. — Gastro-enterosto- 
mia anteriore precolica alla WòLFLER, con sutura. — Guari- 
gione operatoria e funzionale. 

Anna Maria Miliozzi Calinelli, di anni 60, possidente^ di Tolen- 
tino, entra in ospedale il 30 dicembre 1897. 

Anamnesi. — Nulla d^ importante nel gentilizio. É maritata da 
43 anni ed ebbe un figlio, vivente e robusto. Non ebbe mai malattie 
importanti fino a 4 anni e mezzo or sono, quando incominciarono i 
primi disturbi a carico dello stomaco: questi disturbi consistevano 
principalmente in un senso di peso all'epigastrio, specie dopo il pasto, 
acidità, dolori più o meno intensi, che diminuivano col vomito di so- 
stanze acide. Il vomito si ripeteva in tulle le ore del giorno, ma si 



GASTRO - BNTBR08T0MIA ANTERIORE 69 

limitò sempre alle sostanze ingerite e ad una schiuma biancastra, e 
non presentò mai colorazione ematica : così pure le deiezioni alvine 
furono sempre normali. Questo vomito durò per circa due anni ed 
infine scomparve, senza che l'inferma avesse ricorso a cure speciali. 

La Catinelli stette bene per circa due anni, fino a che, tredici 
mesi or sono, venne presa nuovamente dal vomito: questa volta i 
fenomeni sono andati gradatamente aggravandosi. Qualche tempo 
dopo l'ingestione dei pasti, la paziente è colta da vivo dolore alla 
spalla sinistra, che s'irradia all'epigastrio e all'ipocondrio di destra: 
incomincia allora il vomito, col quale vengono emessi residui dì cibi 
ingeriti 3 o 4 giorni innanzi. L' inferma ha vivo il senso della sete 
e da molto tempo esiste costipazione. In questi ultimi tempi l' inani- 
zione è giunta a tal grado che la malata, costretta a letto, cade spesso 
in deliquio, ed il medico curante ha dovuto più volte praticare inie- 
zioni ipodermiche eccitanti. La paziente da vari anni, abusava di vino. 

Esame obbiettivo. — Costituzione scheletrica regolare : masse 
muscolari flaccide, pannicolo adiposo scarso: rilevantissima denu*- 
trizione generale. Colorito del volto pallido terreo, pallidissime le 
mucose visibili: polso debole, abbastanza regolare, 70 pulsazioni: re- 
spirazione breve, 20 escursioni. 

Organi toracici sani. 

Alla ispezione dell'addome nulla si scorge di anormale. Alla 
palpazione la pelle, di consistenza fisiologica, si lascia sollevare fa- 
cilmente in pliche su tutto l'ambito addominale. Palpando l'epiga- 
strio, le dita possono infossarsi profondamente senza incontrare altra 
resistenza che quella dei muscoli della parete addominale: la palpa- 
zione eccita dolorabilità in tutta la regione epigastrica: un leggero 
massaggio sulla regione stomacale dà luogo al fenomeno della ondu- 
lazione gastrica. Alla percussione si ha notevolissimo aumento del- 
l'area stomacale che, sulla linea mediana, va dall' apofìsi ensiforme 
sino ad un dito trasverso al di sotto della cicatrice ombellicale : sulla 
linea parasternale destra la risonanza gastrica s'inizia alquanto più 
in basso e termina al piano trasverso ombellicale: a destra si ha 
suono stomacale netto fino oltre il prolungamento delia linea mam- 
millare : a sinistra, sulla parasternale, va dal 5* spazio intercostale 
al piano trasverso ombellicale, e, all'esterno, fino alla emiascellare. 
Si percepisce nettamente a distanza il fenomeno del guazzamento 
stomacale. 

Col pasto alla Ewald, si constata la presenza di acido clori- 
drico libero : mancanza di acido lattico. 

L'esame delle feccie nulla rivela di anormale: esiste coprostasi 
abituale, e le feccie sono figurate a scibale dure. 

Esame delle orine : quantità media giornaliera 800 ce. Peso spe- 



70 METODI OPERATIVI 

cifico 1021- Reazione acida, colore rossastro : assenza di albumina 
e di zucchero, normale Turea. 

Diagnosi. — Stenosi pilorica fibrosa. 

Atto operatilo (Mattòli). — 7 gennaio iH98. — Lavaggio dello 
stomaco. Previa iniezione morfinica, il dolt. Lodovici cloroformizza 
la malata. Assistono i dottori Marzocchi, Conti e Pucciarelli. In- 
cisione mediana dell* addome, dalK appendice sifoide fin presso la 
cicatrice orabellicale. Le pareti dello stomaco, eclasico, sono iper- 
trofiche : il piloro è ingrossato, di aspetto torbido, inelastico, poco 
mobile per aderenze col fegato, presenta insomma evidenti i segni 
della peripilorite : nessun ingorgo dei gangli peripilorici. 

Pratico la gasino- enterosiomìa antecolica alla Wòlfi.er. Sol- 
levando in alto il colon trasverso ed il grande epiploon, mi dirigo 
con la mano a sinistra della colonna vertebrale, immediatamente al 
disotto del mesocolon leso, ed afferro la prima ansa del digiuno : 
riconosco la porzione fissa, afferente, e seguendola per circa cin- 
quanta centimetri in basso, giungo sul tratto da anastomizzare allo 
stomaco. Riduco allora in cavità il colon e l'epiploon gastro -colico, 
ricoprendo lo stomaco e Pansa digiunale con larghe pezze di garza 
sterilizzata, e pratico la gastro -enteroslomia anteriore con manuale 
operatorio simile a quello descritto nel caso precedente. Applicali 
gli emoenterostati sullo stomaco e sull'ansa digiunale, eseguisco prima 
lo strato di sutura siero-sieroso: incido quindi stomaco ed intestino, 
interessando solo le tuniche sierosa e muscolare, e riunisco poste- 
riormente i bordi di questa incisione con uno strato di sutura siero- 
muscolare : allora apro le due mucose e pratico un sopraggitto muco- 
mucoso, tutto attorno al neopiloro; finalmente completo l'anastomosi 
coi due piani anteriori di sutura, siero-muscolare e siero-sieroso. 

L'alto operativo dura complessivamente un'ora: la malata si 
desta in discrete condizioni. 

Decorso postoperatico, — La temperatura si mantiene normale. 
Nelle prime 24 ore dall' atto operativo si continua la nutrizione ret- 
tale, già iniziata da alcuni giorni, poi s' incomincia subito a sommi- 
nistrare brodo, marsala, latte. Al dodicesimo giorno la malata si 
nutrisce normalmente e le funzioni gastro- intestinali sono perfette; 
mai vomito, né conati, nò dolori. La paziente ha mollo appetito, di- 
gerisce normalmente, le feccie emesse sono normali per qualità e 
quantità. 

Questa operata, anche presentemente, quattro anni e 7 mesi 
dopo l'atto operativo, è in floridissime condizioni di salute, ed è in- 
grassata in modo straordinario, essendo aumentala in peso di oltre 
cinquanta chilogrammi I Mai più ebbe a soffrire di disturbi gastrici 
di nessun genere. 



CASTRO - ENTEROSTOMI A POSTEUIOKE 71 

IL — GaHlro-enterostonila posteriore. 

a) Gastro - enferostomia posteriore transepiploico-niesocolica. 

r Metodo CoiiuvoisiER. — La gastro-enterostomia pò Metodo cour 

^ VOISIER. 

steriore fu praticata per la prima volta da Courvoisier il 
19 ottobre 1883 (1). Volendo eseguire una resezione pilorica 
per cancro, apri T addome con incisione trasversale al disopra 
deir ombellico, interessando i due muscoli retti; ma, avendo 
giudicato impossibile T esportazione del tumore, apri, dallo in- 
nanzi air indietro, T epiploon gastro- colico, quindi il mesocolon 
trasverso, e, trovata Tansa duodeno -digiunale, T attirò attra- 
verso l'apertura mesocolica, anastomizzandola alla faccia po- 
steriore dello stomaco, per mezzo della sutura. L' operata mori 
14 giorni più tardi, per peritonite da ulcerazione del tumore, 
e l'autopsia dimostrò che T anastomosi gastro digiunale era 
perfettamente riuscita. 

Tekkikr (2) ripetè T operazione di Courvoisier nel 1894, 
servendosi, per T anastomosi, del bottone di MuRPiiY; ma si 
ebbe lo strozzamento dell'ansa digiunale attraverso l'apertura 
del mesocolon, e quindi la morte dell'operato. 

TuFFiER (3) impiegò più volte con successo questo metodo. 
b) Gastro eìiteì'ostomia posteriore transmesocolica. 
1° Metodo VON Hacker (4). -— La prima operazione di h^^ker*!^ ^^^ 
VON Hacker risale al 1885: anche in questo c^iso si trattava 
di un cancro pilorico inoperabile. Sollevando in alto lo stomaco, 
il grande epiploon ed il colon trasverso, voN Hacker praticò 
sul mesocolon, parallelamente ai vasi, una apertura, attraverso 
la quale raggiunse la faccia posteriore dello stomaco, che attirò 
per un tratto fuori dell'asola mesocobca: i bordi di questa 



(1) Courvoisier, Gastro -entcrostomie nach Wòlfler boi inopora- 
bilen Pylorus-carcinom. Cenfr. Bl. f. Chir., Leipzig, 1883, n. 49, pag. 794. 

(2) Terrier et Hartmann, Chirurgie de V estomae. Paris, 1899, 
pag. 100. 

(3) TuFFiER, Soixaiite opérations sur l'estomac. Dmizihne Congrks de 
Chirurgie y Mémoireit et di.scussions. Paris, 1898, pag. 311. 

(4) VoN HackAi, Zur Casuistik der Magenresectionen und Gastro - 
euterostomien. Arch. far klin. Chirurgie, Berlin, 1885, t. XXXII, pag. 616. 



72 



METODI OPERATIVI 



Tecnica del 
Durante nel 
metodo Ha- 
cker. 




fig. 25. — Metodo transmesocolico 
posteriore di Vox Hacker. 



furono fissati con alcuni punti alla faccia stomacale. Allora, 

cercata la prima ansa del di- 
giuno, questa venne fissata con 
due fili di seta, trasfiggenti il 
mesenterio ed annodati, per im- 
pedire la fuorescita del conte- 
nuto intestinale : allo stesso sco- 
po, lo stomaco era compresso 
dalle dita di un aiuto. A questo 
momento voN Hacker praticò 
un'incisione di 5 a 6 cm. sul- 
lo stomaco, parallelamente alla 
grande curvatura, ed un'altra 
corrispondente sul digiuno, se- 
condo Tasse intestinale, in corrispondenza del punto opposto 
alla inserzione mesenteriale. Quindi riunì all' ingiro i bordi delle 
due incisioni con un doppio piano di sutura, siero - muscolare e 
muco - mucoso. 

Il metodo di voN Hacker, di cui in principio furono esage- 
rati i pericoli e la difficoltà di esecuzione, è divenuto, per gli 
ottimi risultati clinici, il metodo di scelta per la più gran parte 
dei chirurghi di ogni paese. 

Il Durante che lo adotta ora sistematicamente, mentre 
solleva in alto il colon ed il grande epiploon, fa spingere, da 
un aiuto, lo stomaco, dall' alto in basso e dal dietro verso l' in- 
nanzi, contro il mesocolon disteso: praticata l'apertura meso- 
colica, la parete posteriore dello stomaco, spinta dalla mano 
dell'aiuto, fa ernia attraverso l'apertura stessa. Ricercata la 
prima ansa del digiuno, al di sotto del ligamento di Treitz, 
questa viene fissata alla faccia stomacale, parallelamente alla 
grande curvatura, con un primo piano di sutura continua a 
sopraggitto siero - sierosa, per circa 7-8 cm. L'O. apre quindi 
stomaco e intestino, per 5-6 cm., incidendo mezzo centimetro 
air innanzi della sutura praticata, e parallelamente a questa. 
Eseguisce allora tutto all'intorno una sutura siero - muscolare, 
e finalmente completa l'anastomosi con un piano di sutura 
siero - sierosa anteriore. Mentre si pratica la sutura, Tentero- 
stasi dell'ansa digiunale è affidata alle dita di un assistente. 

A questo momento, invece di fissare i margini della breccia 
mesocolica alla parete gastrica, come si usa generalmente, li 



HASTRO - ENTBROSTOMIA POSTERIORE 78 

unisco con alcuni punti all'ansa del digiuno, attorno alFana Fissazione dei 

^ ^ ' margini dell'a- 

stomosi, al doppio scopo di proteggere la linea di sutura con f.^ll^l'^, f^^?' 
la lamina sierosa del meso, ed appendere a questo V ansa digiu- *^ i^lrante. 
naie stessa, ciò che rende assai più difficile il formarsi dello 
sprone, od il piegarsi ad angolo dell'ansa efferente. 

L'obbiezione, in apparenza più seria, che venne fatta al obbiezioni ai 

i t XT n -, ^ -, ' 1 metodo di von 

metodo von Hacker fu che, dovendosi operare ad una certa hacker. 
profondità, i diversi piani di sutura si eseguivano con maggiore 
difficoltà, ed era relativamente facile la fuoriescita del conte- 
nuto intestinale e gastrico, quindi maggiore il pericolo d' infe- 
zione della cavità peritoneale. Questa obbiezione non risponde 
invece alla realtà. 

Nel maggior numero dei casi in cui si pratica la gastro- 
cnterostomia, si ha a che fare con ventricoli ectasici, ed allora 
riesce facile attrarre, attraverso la breccia mesocolica, una 
grossa plica della faccia stomacale posteriore, che si può por- 
tare addirittura al di fuori della incisione addominale, coni 
piendo T anastomosi gastro- intestinale con la massima comodità, 
come nei metodi anteriori, mentre la cavità peritoneale viene 
facilmente protetta con garze sterilizzate. 

Su 12 casi di gastrocnterostomia transmesocolica posteriore gastro^-^entero^ 
alla VON Hacker, che abbiamo avuto occasione di praticare, un- lu^ìt^ER see^on^- 
dici volte ci fu appunto possibile eseguire l'anastomosi fuori del- ° *^* 
l'addome. Respingendo in alto l'epiploon gastro colico ed il 
colon trasverso, facciamo, con le dita, una fenditura antero- 
posteriore sul mesocolon e, attraverso questa, facciamo passare 
una plica della parete stomacale posteriore, che spieghiamo a 
ventaglio e stringiamo tra le aste dell' emoenterostato del Bigi, 
dopo esserci assicurati che la plica sia parallela alla grande 
curvatura, e subito al di sopra di questa. Ricercata quindi la 
prima ansa digiunale, a 12-15 cm. dal legamento di Treitz, ne 
distendiamo una plica del bordo libero tra le aste di un altro 
emoenterostato, avendo cura che il tratto superiore o afferente 
sia a sinistra e l' efferente a destra. Quindi, ridotti in cavità il 
grande epiploon ed il colon, che rimangono a cavalcioni della 
plica stomacale erniata attraverso la breccia mesocolica e fis- 
sata dall' emoenterostato, poniamo questo trasversalmente, con le 
estremità al disopra dei margini dell'incisione addominale: al- 
trettanto facciamo con l' emoenterostato che regge l' ansa digiu- 
nale, e, proteggendo la cavità con alcune compresse, di cui 



MBIODI <»PERAT1\1 



una se ne distende al di sotto ed in mezzo ai visceri da ana- 
stomizzare. affrontiamo le pliche di questi ed eseiruiamo l'ana- 
stomosi nel modo se^ruente: 1." un primo [piano posteriore di 
sutura siero-sierosa luniro almeno otto cm.: 2.'' incisione della 




fi«r. 2»j. — Mattóli, Tornirà (ìt^lln f f astilo-*' ut» rostomiti tmusmenocolica jfo- 
stpriore. — Fi^^azioue della plica stomacala e dell' ausa del digiuno 
con r emoenteroslato. 

sierosa e muscolare dello stomaco e dell'intestino, mezzo cen- 
timetro al davanti della prima sutura, un centimetro all'in- 
dentro delle estremità della medesima; 3.® un secondo piano 
posteriore di sutura siero-muscolare, per 6 cm.: 4.** apertura 
delle due mucose per circa 5 cm.; 5.** primo piano anteriore di 
sutura siero-muscolare, avendo cura d' interessare, col primo e 
r ultimo punto, gli angoli -4 bordi) delle incisioni viscerali; 6.*^ se- 
condo piano anteriore di sutura siero sierosa, per 8 cm. Tolto 
r emoenterostato stomacale, fissiamo, con 4 punti, i margini 
dell'apertura mesocolica sulla parete del ventricolo, in prossimità 
dell'anastomosi, liberiamo Tansa del digiuno, e riduciamo i \isceri 
anastomizzati nella cavità dell' addome, riponendo il colon ed il 
grande epiploon in posizione normale. 

Negli ultimi due casi abbiamo adottato la modificazione 
del Durante, fissando i margini dell'apertura mesocolica sul- 
l'ansa digiunale. 



GASTRO - BNl^ROSTOMIA POSTEUIORB 



75 



Tutte le suture sono fatte a sopraggitto, con seta n. 0, mon- 
tata su di un ago curvo di Hagerdon che adopriamo diretta- 





fig. 27. — Mattòli, Tecnica della gastro-enterostomia transmesocolica 
posteriore. — Le pliche viscerali sono affrontate : il primo piano di 
sutura siero-sierosa è compiuto : la sierosa e la muscolare dello 
stomaco e dell' Intestino sono incise. 



mente, senza portaghi, ciò che significa, a nostro modo di ve- 
dere, un notevole risparmio di tempo. 

U emoenterostato del Bigi, impiegato con la tecnica de- 
scritta, riesce certiimente di molta utilità, provvedendo, nello 
stesso tempo, alla emostasi preventiva e air enterostasi, te- 
nendo fissi e distesi i visceri da anastomizzare, senza immobi- 
lizzare le mani di due assistenti che, occupando il campo d'a- 
zione, finiscono per essere d' impaccio all' operatore. Con questo 
modesto istrumento si può benissimo compiere, in breve tempo, 
la gastro-enterostomia, metodicamente e sicuramente, con un 
solo aiuto, senza esser disturbati dal gemizio di sangue che 
fluisce dalle incisioni viscerali, e che, di per sé solo, può co- 
stituire un serio pericolo, trasportando nella cavità dell' addome 



7B BiBTODI OPERATIVI 

qualche po' di contenuto dello stomaco o dell'intestino. Fa- 
cendo rotare gli emoenterostati dall'esterno verso T intemo, 
rispettivamente al punto su cui cade V anastomosi, si affrontano 
successivamente ed esattamente le superfici viscerali su cui 
debbono praticarsi i diversi piani di sutura. 

In un solo caso su dodici, come dicevamo più sopra, avendo 
trovato un mesocolon molto breve ed uno stomaco poco ecta- 
sico, non potemmo attenerci al manuale operatorio descritto, e 
fummo costretti a seguire la via transepiploico-mesocolica. Rias- 
sumiamo r osservazione clinica. 

Osservazione HI. — Piloro duodenite tubercolare (f). — Gastro- 
enterostomia transepiploico-mesocolica posteriore. — Guarigione 
operatoria e funzionale, 

Silvi Pietro, di Leone, di anni 17, di Serra Petrona, entra al- 
l'ospedale di Tolentino il i9 giugno 1899. 

Anamnesi, — Nulla nel gentilizio: il paziente ha goduto sempre 
buona salute fino a 5 mesi or sono, quando incominciò a sentire no- 
tevoli disturbi allo stomaco, specie durante la digestione : prima un 
senso di peso, acidità, flatulenza, poi dolori irradiantesi dall' epi- 
gastrio air ipocondrio destro e alla spalla corrispondente, e vomito 
dì tutte le sostanze ingerite. I sintomi raggiunsero rapidamente il 
loro acmen, e il paziente si ridusse in istalo di grave denutrizione. 

Esame ohhiettico. — Abito tisico : scheletro normale, muscoli 
atrofici, pelle e mucose visibili, pallide : nulla a carico degli organi 
toracici. 

Gastroeclasia, ondulazione gastrica. La palpazione riesce dolo- 
rosa sull'epigastrio : in corrispondenza della regione pilorica si palpa, 
profondamente, una piccola tumefazione dolente. L'esame del vomito 
e del pasto di prova dà presenza di acido cloridrico libero e man- 
canza di acido lattico. Feccie a scibale : orine normali. 

Il lavaggio dello stomaco, ripetuto dal curante per 3 settimane, 
e la dieta liquida non avendo arrecato notevoli vantaggi all' infermo, 
viene sottoposto all' intervento chirurgico. 

Diagnosi. — Piloro-duodenite tubercolare? 

Atto operativo (Mattòli). — 27 giugno 1899. — Cloroformizza 
il dott. Lodovici : assistono i dottori Marzocchi e Plcciarelli. Lapa- 
rotomia mediana dall'apofìsi ensiforme alla cicatrice ombellicale. Ispe- 
zionando la regione pilorica, si osserva che il piloro ed il primo 
tratto del duodeno sono alquanto ingrossati, di aspetto torbido, di 
consistenza piuttosto dura, senza notevoli aderenze né gangli ingor- 



GASTRO - BNTBROSTOMIA POSTERIORE 77 

gali. Impossìbile invaginane col dito la parete stomacale attraverso 
il piloro notevolmente ristretto. Decido di praticare la gastro - ente- 
rostoraia posteriore : sollevato in alto il grande epiploon ed il colon 
trasverso, constato che il mesocolon è molto breve, e non mi riesce 
di afferrare e tirare una plica della parete stomacale attraverso Ta- 
pertura praticata sul mesocolon stesso. Scelgo allora la prima ansa 
digiunale e la introduco per la breccia mesocolica nella relrocavità 
degli epiploon, deciso di raggiungere la faccia posteriore dello sto- 
maco attraverso il grande epiploon. Difatti riabbassato il colon tra- 
sverso, apro con le dita il legamento gastro -colico, nella sua parte 
mediana, poco al di sotto della grande curvatura dello stomaco, e, 
arrovesciando questo in alto, ne metto allo scoperto la faccia poste- 
riore. Riprendo allora Tansa digiunale, erniata attraverso il meso- 
colon, mi assicuro con la palpazione e la trazione che il tratto su- 
periore o afferente, fisso, corrisponda a sinistra e l'efferente a 
destra, e pratico F anastomosi col bottone di Murphy, n. 2, che 
applico con la tecnica del Carle (1), aggiungendo, intorno al bot- 
tone stesso, un piano di sutura siero - sierosa, faccio allora ripas- 
sare Tansa digiunale attraverso T apertura ^mesocolica, per evitare 
la possibilità di uno strozzamento, chiudo con due punti l'apertura 
epiploica, e, risollevato in alto il colon, fisso i margini della breccia 
mesocolica alla parete posteriore del ventricolo, assicurandomi, nel 
tempo istesso, che l'ansa anastomizzata è in direzione isoperistaltica. 

Decorso postoperaiico. — Il malato si desta in buone condi- 
zioni : decorso ottimo. La ferita cicatrizza per prima : la funzionalità 
gastro -intestinale si ristabilisce perfettamente. L'operato aumenta 
rapidamente in peso ed esce dall'ospedale il 17 luglio. 

Dopo 2 mesi dall'atto operativo, il Silvi emette con le feccie la 
metà -maschio del bottone di Murphy, dove si constata che le lin- 
guette metalliche che fungono da madrevite sono usurate completa- 
mente e scomparse. L'operato non ha mai risentito alcun fastidio 
dal bottone. 



In questa circostanza, per condizioni anatomiche speciali, do- 
vemmo attenerci al metodo transepiploico-mesocolico, che non 
è affatto necessario né utile seguire nella massima parte dei 
casi, perchè non semplifica né facilita l'operazione di VON Ha- 
cker, come vorrebbe il Doyen (2). Il bottone di Murphy, che 
impiegavamo per la prima volta nella gastro - enterostomia. 



(1) Carle e Fantino, Ice. cit., pa^. 175. 

(2) DoYBN, Ice. cit., pa^. 248. 



78 METODI OPERATIVI 

ebbe la preferenza sulla sutura perchè, sempre per la stessa 
suaccennata raj^ione, fissando il digiuno per un certo tratto 
sullo stomaco, non ci sarebbe stato facile ridurre la parte ana- 
storaizzata attraverso la stretta apertura raesocolica. 

Critica dei metodi di gastro - enterostoìfnia poste- 
riore. — VoN Hacker, esponendo il suo metodo di gastro-en- 
torostomia transepiploica posteriore, ne enumerava i vantaggi : 
la brevità dell'ansa intermedia tra piloro e anastomosi, la situa- 
zione posteriore del neopiloro che favorisce il facile vuota 
mento dello stomaco, specie durante il decubito dorsale, i non 
variati rapporti dei visceri, che, ad operazione finita, conservano 
la normale topografia. 
Obbiezioni al Le obbiezioni che si mossero al metodo di voN Hacker 

metodo di von 

Hacker. ^q^ furouo pocho : il mctodo presenta sempre grandi difficoltà 

e pericoli per la profondità del campo d'operazione (Maydl) (1 •; 
Fansa anastomizzata può essere compressa tra il colon tra- 
sverso e la parete posteriore deir addome (Clumsky) (2) o tra 
lo stomaco dilatato e la parete addominale stessa (Kappelek) (3), 
o strozzata dall'apertura mesocolica (Stendel) (4) ; si può avere 
gangrena del colon, per la possibile lesione dei vasi del meso 
(DOYEN (5); col vuotarsi dello stomaco, al suo riempirsi, l'ana- 
stomosi si pone in cattiva posizione (Haberkant (6), Bovre- 
MAN Jesset (7), DoYEN); finalmente il metodo di von Hacker 
non elimina l' inconveniente del regurgito biliare, ed il Mikl' 
Licz (8) fu obbligato per due volte, dopo tale atto operatorio, 
a praticare un nuovo intervento (entero-enteroanastomosi alla 
Braun-Jaboulay) per arrestare il vomito biliare incoercibile a 
cui erano in preda i malati. 



(1) Maydl, In Terrier et Hartmman, Ice. eit., pag. 104. 

(2) Chlumsky, Ueber die Gastro-cntorostomie. Beitrage zar klinmhen 
Chirurgie. Bd. XX, S. 231, u. 487. 

(3) Kappeler, Erfahrungen iibcr Gastro - enterostomie. Deut, Zeitsc- 
far, Chir, Bd. 49, pa^. 113. 

(4) Stendel, Beitrage zar klin. Chir. 1809, Bd. XXXI, pag. 1. 

(5) DoYBN, loc. eit. pag. 248. 

(6) Haberkant. Archir, fUr klin. Chir. Bd. 51, S. 484. 

(7) BovREMAN Jesset, Archtv. filr klin. Chirurgie, Bd. 44, § fAi. 

(8) MiKULicz, In Chli^sky, loe. eit., casi 23 e 33. 



CRITICA DEI METODI OPERATIVI 79 

Di fronte a tutte queste obbiezioni dei^li avversari della Diffusione dei 

^ " metodo. 

gastrocnterostomia posteriore transmesocolica, sta il fatto che 
tale metodo operativo si è rapidamente conquistata la simpatia 
della più gran parte dei chirurghi, e che i risultati clinici, as- 
sai favorevoli, sono tali da smentire quasi assolutamente, di 
per sé soli, i gravi addebiti mossi al metodo stesso. 

Abbiamo dimostrato più sopra come, nella massima parte ^^^^j® 2iow»e 
dei casi, T operazione di VON Hacker si può eseguire fuori del" *on"^HÌSke? 
r addome, garantendosi completamente contro ogni pericolo d'in- ^^^^ giuste? 
fezione : ciò che abbatte la prima obbiezione, relativa alla difficoltà 
ed ai pericoli attribuiti al metodo. I fatti di compressione delVansa 
anastomizzata, per parte del colon trasverso e dello stomaco, 
riferiti da Chumsky e da Kappeler, si può affermare che sono 
più unici che rari, e d'altronde non è facile lo stabilire se lo 
svuotarsi dello stomaco fosse invece ostacolato, come dice il 
Codivilla (1), dalla resistenza incontrata neir interno stesso del 
tubo intestinale, per la soprappienezza di esso. È ovvio del resto 
che un fatto, puramente eccezionale e non sufficientemente di- 
mostrato, non può elevarsi ad obbiezione di un atto operativo 
che ha oggi il suffragio di una larga diffusione, feconda di 
buoni successi. 

Lo strozzamento dell' ansa efferente attraverso l'apertura me- 
socolica (che noi stessi avemmo a verificare in un caso di cui 
riporteremo V osservazione più innanzi) è un inconveniente che 
si elimina in modo sicuro, quando si abbia cura di fissare i 
margini del meso alla faccia posteriore del ventricolo, o, meglio, 
come fa il Durante, sul!' ansa anastomizzata, in prossimità della 
linea di sutura gastro- intestinale. 

Parimenti sarebbe da ascriversi a colpa dell'operatore la 
possibile gangrena del colon trasverso, dovuta a lesione d'im- 
portanti rami arteriosi del mesocolon: nel praticare l'apertura 
mesocolica con istrumenti smussi o addirittura, con le dita, si 
deve scegliere il punto in cui non decorrono vasi, ciò che è 
facile vedere distendendo il meso. Peham (2), facendo l'autopsia 
di un operato di gastro-enterostomia posteriore, morto dopo 8 
mesi per altra causa, trovò ulcerazioni cicatrizzate della mucosa 



(1) Codivilla, loc. cit., pag. 39. 

(2) Pbham, Ein Beitrag ziir Gastro - eiiterostomie. Deutsche Zeitschrift 
far Chirurg. Bd. 48, 1898. 



80 METODI OPERATIVI 

del colon, dopo £j:angrena circoscritta, dovuta certamente a le- 
sione di vasi del mesocolon : durante V openizione si era avuta 
appunto emorragia dal mesocolon, aperto con istrumenti ottusi. 

L'ipotesi che, a stomaco disteso, l'anastomosi si ponga in 
cattiva posizione, è da dimostrarsi. Doyen d) dice che, a se- 
conda che lo stomaco è disteso o in istato di vacuità, V orifìcio 
creato in vicinanza della grande curvatura è trasportato verso 
destra o verso sinistra, e subisce un movimento ascensionale 
d'una estensione variabile e impossibile a prevedersi. Tutto 
ciò non rende necessario che Tansa anastomizzata — il cui 
tratto afiPerente lungo circa 10 cm. permette del resto questi 
limitati movimenti di spostamento — debba porsi in posizione 
viziosa: ed anzi i fatti clinici dimostrano il contrario. 

In qualche caso, sia perchè la parete posteriore del ven- 
tricolo può rinvenirsi infiltrata da un tumore maligno, sia per- 
chè estese aderenze impediscono di raggiungerla, non riesce 
possibile praticare la operazione di von Hacker, e conviene 
acconciarsi alla gastrocnterostomia anteriore; ma queste con 
dizioni non si verificano che eccezionalmente. 

Il metodo transepiploico-mesocoìico di CorRVOiSlER non ha 
avuto un largo suflFragio nella pratica, e soltanto pochi casi ne 
furono pubblicati. L'idea di aprire il mesocolon dall'alto in 
basso, facendosi strada con una apertura sul grande epiploon, 
e ricercare la prima ansa digiunale attraverso la breccia me- 
socolica, non ci sembra preferibile al procedimento di von 
Hacker che, sollevando il colon, constata de visu la posizione 
dell'ansa, e si fa strada dalla faccia inferiore del mesocolon 
per raggiungere lo stomaco. L'operazione di Courvoisier può 
adottarsi eccezionalmente in qualche caso, allorché, come nella 
osservazione clinica da noi riferitii (IID, vi si è costretti da 
ragioni tutt' affatto speciali. 

m. — GoHtro - duodenostoinia. 

a) Ga^tro ' duodetiostomia anteriore. 
Metodo ja- V Metodo Jaboulay. — Questo chirurgo, fino dal 1892, 

BOLLA Y. , - ., .1. , ,. » . 1 

aveva preconizzato la possibilità di un anastomosi gastro-duo 



(1) DoYBN, loc. cit., paor. 248. 



GA8TR0 - DUODBNOSTOMIA 



81 



denaie, ed espose le sue vedute teoriche negli Archivi Provinciali 
di chirurgia (1). Egli si propose di unire la faccia anteriore 
dello stomaco con la parte anteriore della seconda porzione 
del duodeno (fig. 29), mettendo a profitto la dilatazione consi- 
derevole dello stomaco che si osserva nelle stenosi piloriche, 
ed insieme la mobilità della parete anteriore del ventricolo 
stesso. Nella operazione teorica di Jaboulay un aiuto, postosi 





fig. 28. — Jaboulay, GastrO' duodeno- 
stomia anteriore. — Incisioni dello sto- 
maco e del duodeno. 



fig. 29. — Jaboulay, Ga- 
Htro-duoderwstomia ante- 
riore. — L'operazione è 
compiuta. 



a destra dell'operando, prendeva una plica verticale sulla fac- 
cia anteriore dello stomaco, e, per un movimento di rotazione 
e di trazione impresso al viscere, portava questa plica vicino 
al duodeno. Questa idea teorica, giudicata irrealizzabile dal Do 
YEN, fu non pertanto messa in pratica dallo Jaboulay (2) nel 1894; 
la gastro - duodenostomia per plicatura della parete anteriore 
dello stomaco, fu praticata per mezzo di un bottone anasto- 
motico di VlLLARD (3). 



(1) Jaboulay, Archiifes Provinciales de Chirurgie, 1892, pag. 551. 

(2) Jaboulay, A propos du traitement du cancer du pylore. Lyon 
TnéiUmly 1894, t. 77, p. 4U. 

(3) ViLLARi>, Note sur l'emploi du bouton anastomoticiue suivant la 
methòde de Murphy. Lyon medicai y 1894, t. LXXVII, p. 491. 

6 



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V * * . 1 ' T :l- '/* 1/^ ié0Ù0 Villani» ! •.-•lA^r-* - éìwté^ì^ tt^txfr, m ia ^ottopiJo- 

ricat. — ViLLàKP hj i*^z^<k:o e: }rj:;<-ar^ 1' au£i>t*j[DOSi tra il 
b»onio >::.i-tro d^l^ji >«:^-vLÌa p-.-rzioL*:- dt*l ÒJ«-leuo, immedìata- 
meLie al (LivaLti d^Ila i-r-ia òt-I fKiLciv-a--, €-1 il principio della 
eraL-ie curvatura 'i-ll> ^^:•^:.:v-'_■. rA^^i^t-e- V :n>erzione epiploica. 
Ez-^sKiìe il n.aLU:ile of-ertii >n'X o iLè ò-^ritto dail'A: 



S' irj«:M^ la fKiivte a i iv nili.-i> ^^ILa linea mediana, f^er 
d«-iiri cni. c:n-a, s::.o alla « ;«virn<.-^ <'!:.*»-I]:cale. Per la mo- 
bilila d»-l pilvF'j e-l il mjo a'''>ki-.%a!i-rr:.:o a^-ai fre*|uente nelle 
irravi «^UL-ie ff:i>tnche, è lùvoIuì ue«_-»:*-.san«j prv»luiijrare più in 
ba-^H"» r incisone. 

La [iar*'t** a i-loinii^.ile e^^iAo ^Arzitii^^i^x^ a[»erta, la ricerca 
àf-Vi'j ^Xf*m;uo che. il pia ^-;•veLte, >i ii.^-ira immediatamente, 
è fa* ile. <X*corre allora rA-^nar^ la srrande curvatura, risalire 
verso il pilopx diriireiid*t^i a destra, e r^-"L«.i?<-ere questo ori- 
ficio, e>amÌLaLdo nello stt^sso te ii.t-j le j»anii-olarità della stenosi. 
Si >^j:ue qui:. li il daMei.o n»^lla >ua j-jrzìoije discendente: in 
4|ue>to puutu r Ì!;te-tiiiO è situato pn.'f-L'itmente ed è meno 
Diubile, miu cuD un fK)* di jiPatica, l'or^'-ano è facilmente ri- 
conosciuto. 

Trovata la e>tremità de>tni *i»rHa irnihde curvatura e la 
s^^*»nda jHirzione d*-l du«j«i»'ni», Luhviehe :nu>tapf>orre questi due 
orL^ini e tìs^arli immeiiataniente l'uno all' altro: a questo scojx) 
si fki^^ino due punti di sutura che unixoi.o lo stomaco al duo- 
d*Mj*». e c<»rri>f«;tnd<'i.o allt* due e^tiy-mità dvlla futura incisione 
ana-t"muti<a. Di que>ti due punti il primo, superiore, è situato 
ad un centimetro e mezz<,» al dix^tto del piloro, interessa la tunica 
*>ien»>>*i e muscolare delio stomaco, imme^liaiamente allo innanzi 
d^ìla ins*/rzioiie ejóploica (varietà autenutyr e quindi il duodeno, 
immediatamente allo innanzi delia testa del piincreas, D secondo 
punto, inferiore, è situato necli ste>si rapporti, 4 o 5 cm. più 
in UiS'-o. I fili di questi due punti sono hisciati lunghi e ser- 
vono a inu>tapporre e sollevare allo innanzi i visceri da ana- 
stomizzare fì:r. 1» . 

Si j»rati<*a all«»ra un primo piano posteriore di sutura siero- 
siero>a: quindi si apre lo stomaco e<l il du«HÌeno, si uniscono ì 
honii delle due incisioni viscerali con una >utura siero-niusco- 



1 ViLLARD. Dt* la ^a<iro - *iurv.ìi*no>loinio ^ou^ -pylon-iue. Bt-rue de 
^hér'irjfir, a. V.*iO, XXII. JiaiT. llCv.VA». 



GASTRO - DUODBNOSTOMIA 



83 



lare, e si completa T anastomosi con la sutura siero-sierosa an- 
teriormente. Dopo di che i visceri sono riposti in cavità e si 
chiude r addome. 




fig. 30. — ViLLARD, GastrthduoderwstO' 
mia anteriore, — Fili di fissazione 
e incisioni dei visceri. 



fig. 31. — ViLLARD, Gastro- 
duodenostomia anteriore. — 
L' operazione è compiuta. 



Gastro-duode- 
nostomia pò 
ir ti 



ViLLARD ha operato con questo metodo 5 volte, ottenen- 
done 4 successi, mentre l'unico caso di morte fu dovuto a 
sJioc, da inanizione antecedente all'atto operativo, 
b) Gastro-duodenostomia posteriore. 

In una varietà posteriore di eastro-duodenostomia, Villard sterioré" (VÌl 
lacerò largamente con le dita V epiploon gastro-colico, m modo 
da mettere bene allo scoperto il duodeno e la testa del pan- 
creas da un lato e l'estremità destra della faccia posteriore 
dello stomaco dall'altro. A quanto afferma l'A., gli riuscì facile, 
in 2 casi, portare l'incisione stomacale suUa faccia posteriore 
del viscere. 

Chlumsky (1) ricorda un processo di gastro-duodenostomia, 
praticato da Kummel nel 1895: questo chirurgo sezionò il duodeno 
al di sopra dell' ampolla di Vater, chiuse il capo stomachile, 
e anastomizzò l'orificio duodenale sullo stomaco. 

Critica della gastro-duodenostomia. — Il metodo di 
Jaboulay non ci sembra accettabile perchè rende necessaria 
una viziosa piegatura della faccia anteriore dello stomaco, e la 



(1) Chlumsky, Bcitrage zilr klinitichen chirurgie, Bd. XX, pag. 509. 



?4 METi*f>I OPERATIVI 

nuova condizione anatomica, creata a questo viscere, lo pone 
in condizioni sfavorevoli per lo svuotamento del chimo attra 
verso la nuova apertura ^-^tro- duodenale. 

Volemmo provare sul cadavere il metodo i»4iopilorico proposto 
da Villakd; ma dovemmo persuaderci che. a stomaco normale, 
r operazione è resa assai difficile e punto consigliabile, doven- 
dosi operare ad una notevole profondità, per la fissità anato 
mica della porzione duodenale da anastomizzare. Xon neghiamo 
che, in casi di gastn>ectasia, queste difficoltà di esecuzione pos 
sano essere minori, se non eliminate completamente come vor- 
rebl>e TA. 

Te^3ricamenie Topen^zione di ViLL-\Kn presenta, sulla gastro- 
digiunostomia, il vantagirio di ristabilire il funzionamento fisio- 
logico giistro- intestinale, poiché il chimo si versa nel duodeno 
al disopra dell'ampolla di Vater, e subisce l'azione della bile 
e del succo p;increatico, senzii che questi liquidi rifluiscano nello 
stomaco. Ma non scippiamo dire quale posto sia ri^^rbato nella 
pratica a «|ue<to met<xlo, le cui indicazioni sarebbero, a nostro 
niobio di veliere, limitatissime, e d*% disputarsi, più che alla 
g:tstro-di:riunostomia, alla pilon»i»lcistica di HaxECKE-MiKixicz. 

Il MiKruc^ l ha praticato ki gcistro-duodenostomia in un 
Ciiso di stentasi beniirna del piloro, in cui il piloro stesso era 
molto alto, tissiito con aderenze al feinìto, formando un inginoe- 
ch:am»^nto con l'antro prepilorico molto dilatato e a contatto 
c*.^n la prima porzione del ducnleno. Per il Chli'Msitì 2- tale 
op»cniziune deve essere rìsenata a simili ciisi speciali. 

Nella statistica da noi raccoltiu figurano 5 casi di gastro- 
du'>Jcu«.»stumia: 2 appiinongono al Carle, 1 al Giordano, lai 
Santi »vEi\ HI, 1 al Tlrketta, con 4 suariirioni ed un morto. 



1 MiKiUiZ, in Henlk, Ein FaU von Ga>:ro - duodeno<toinie. Ontr. 
f„r rh'*-., r>i. 2.\ 1^V«>. 

2 CULIM^KY, loc. Cit- 



CAPITOLO IV. 



Metodi di GASTRO-ENTRROSTOMfA INTESI A DIMINUIRE I PERICOLI d' INFE- 
ZIONE INERENTI all'apertura DELLE CAVITÀ VLSCERALI. — a) GastW- 

enteroHtomia in due tempi: metodi e critica. — b) Gastro-enterostomia 
con apertura dei visceri a sutura compiuta: metodi e critica. — Os- 
servazione 4». 

Col diffondersi nella pratica dei diversi metodi di gastro- 
enterostomia, i chirurghi si preoccuparono del pericolo d' infet- 
tare la cavità peritoneale, per la possibile fuoriescita del con- 
tenuto stomacale ed intestinale, sia al momento dell'apertura 
di questi visceri, sia, secondariamente, per insufficienza dei oastro-ente- 

^ ' ' ' '^ rostomia in 

mezzi adoperati per ottenere Y anastomosi. Ad eliminare tali due tempi, 
pericoli, si escogitarono numerosi metodi: alcuni proposero di 
eseguire la gastro enterostomia in due tempi, per necrosi chimica 
fisica di un diaframma prestabilito ed isolato dal chirurgo, 
ottenendo cosi l'anastomosi quando fosse già avvenuta Tade- clwtù viscerali 
sione fra i due visceri : altri, ritenendo più utile e sicura V ana- piuu."''^ ^^"^" 
stomosi in primo tempo, si preoccuparono di aprire le cavità 
viscerali a cielo coperto, quando cioè i diversi piani di sutura 
erano completati o quasi. 

Taluno dei metodi in due tempi si propone altresì lo scopo 
di abbreviare sensibilmente la durata della operazione. 

Descriveremo successivamente i diversi metodi proposti di : 

a) Gastro-enterostomia in due tempi. 

b) Gastro-enterostomia con apertura dei visceri a sutura 
compiuta. 

a) Gtistro-enterostomia in due tempi. 

1." Metodo Knie. — Fino al 1890, il Knie (1) presentava pin^entau "Sei 
al Congresso medico internazionale di Berlino, i risultati di al ^^^^' 



(1) Knie, Verfiandlungen des X intemationalen medicinischen Congres- 
seuy Berlin, 1890, t. II, asc. VII, chir., pag. 86. In Terrier et Hart., 
loc. cit., pag. 133. 



Nj mei»» di operativi 

(•uni esperimenti, praticali sul cane, per un pnK*«'sso di grjistro- 
enterostomia in due t4Mnj>i. Part«*n»lo dal concetto che la vita 
lità delle muc<:>se, pKtrica e*! int*.*stinale, è dipemlente dalla 
circoliizione delle altre tuniche viscerali, eg^li resecava la sie 
rosii e la niuscohire dello stomaco e dell'intestino, per un pic- 
colo tnitto, corrispondente al punto da anastomizzare : riuniva 
quindi Con sutura i maririni dt-Ue tuniche sierosa e muscolare 
dello stomaco con quelle dell'intestino, hisciando fra le due 
mucose un piccolo gomitolo di s>eta non sterilizzata, per impe 
dire che aderissero. La perforazione si faceva secondariamente, 
qiuindo le aderenze periferiche emno i:ià avvenute. 
Questo metodo rimase nel campo sperimentale. 

M**^^P*>"T- 2.** Metodo Po^TNiKow (1 . — Questo chirur*ro, nei suoi 

esperimenti sull'animale, procedeva nel modo seguente. Dopo 
avere escisso un tratto delle tuniche sierosa e muscolare dello 
stomaco e dell' intestino, lasciando intatti! la mucosa, attirava 
fuori una plica della mucosa stessa, stringendola fortemente 
alla base con un robusto filo di seta: riuniva quindi con sutura 
i bordi della incisione siero-muscolare dello stomaco a quella 
corrispondente dell' intestino. Le pliche di mucosa, strette dalla 
seta, si giingrenavano nel termine di 3 o 4 giorni, e l'ano- 
stomosi gastro intestinale era cosi stabilita. 

TkoUpoff, Cardianoff, Lezine 1,2 applicarono questo me 
todo sull'uomo, sempre con risultìito favorevole. 

>TiA^*hi2l? '^*' •^•*' Metodo B.vsTiAXELLi \ò\ — Si riunisce lo stomaco al 

l'intestino con un soprairgitto, interessante la sierosa e la mu- 
scolare, per circa t>-7 cm.: poi, mezzo centimetro all' innanzi e 
parallelamente alla sutura stessa, s* incide col termocauterio la 
sierosa e la muscolare, cosi dello stomaco come dell' intestino, 
per circa 4 5 cm. Col coltello del termocauterio, tenuto a piatto, 
si cauterizza leggenuente la mucosa dei due visceri, senza 



(1* PosTXiKOW, Die Zweizoitige Ga>tro-i»iitoro>toniie. Ceutr. /*. C^^' 
riirt/ie, Leipzig, 1892, pag. 1018. 

'2 Lezixe, Sur la ga>tro-enterostoiiiie. Wracth, aoùt, 18V>ó, pag. i^^- 
In Terrier et Hartmann, loc. cit , pa^. !34. 

'3i Basti.vnelli (Raffaele , Un nietcuto semplice di g^astro-eut^^rostomia 
senza apertura della mucosa. Ixi liì forma Mfttna, Napoli, 1894, voi. lUi 
pag". 50t>. 



(JA8TRO-BNTBR08TOM1A IN DUE TEMPI 87 

aprirla, quindi si continua anteriormente il sopraggitto siero- 
muscolare. Dopo 24 ore, la comunicazione tra stomaco ed inte- 
stino è perfettamente ottenuta. 

Il Bastianelli operò 5 casi con questo metodo: Mazzoni, 
Carle, Mikulicz e molti altri lo sperimentarono con successo. 

4." Metodo Paul (1). — Questo chirurgo escide due ovali Metodo Paul. 
di sierosa e muscolare, cosi dello stomaco come dell'intestino, 
cauterizza con cloruro di zinco le due mucose cosi denudate, 
e riunisce con sopraggitto siero muscolare i due visceri, com- 
prendendovi in mezzo la superficie causticata. 

5.° Metodo SoLiGOUX (2). — Scelta V ansa da anastomiz- Metodo soli- 



GOUX. 



zare, l'aiuto ne stira fra le dita una plica del bordo libero: 
r operatore l' afferra tra i morsi di una forte pinza schiacciatrice, 
e stringe con tutta forza; le due pareti intestinali, cosi accol- 
late, diventano tanto esili da essere trasparenti ; ma V intestino 
non si apre. Si ripete la stessa manovra su di una plica della 
parete stomacale, avendo cura di comprendervi anche la mu- 
cosa; le porzioni viscerali schiacciate prendono ben tosto un 
colorito nerastro. Con un sopraggitto siero muscolare, si riuni- 
sce allora lo stomaco all'intestino, posteriormente al tratto mor- 
tificato dallo schiacciamento, quindi, con potassa caustica solida/ 
si cauterizzano largamente le superfici nerastre, e finalmente 
si completa il sopraggitto anteriormente. 

La sutura deve essere praticata circa due millimetri al-^ 
r infuori della zona mortificata : mentre si cauterizza con la 
potassa caustica, un aiuto deve asciugare replicatamente con 
un tampone, per evitare Teff^usione del caustico all' infuori della 
regione su cui deve cadere l'anastomosi. 

Questo metodo incontrò le simpatie di molti chirurghi : inconvenienti 
PiCQUE, Reclus, Schwartz, Gross, Welss l'adottarono imme- ligoux. 
diatamente. Il Reclus ebbe però a constatare in un caso, all'au- 
topsia, che un lembo della mucosa restava appeso per un pe- 



(1) Paul, Surgical treatment of pyloric obstructions. British med. J, 
1898, t. I, pag. 1439. 

(2) SoLiGOUX, Gastro-entero-anastomose, entero-anastomose, colecy- 
stenteroTanastomose sans ouverture prealable de la cavité des organes à 
anastomoser, Presse Medicale, 1896, pag. 349. 



88 METODI OPERATin 

duncolo al bordo della fistola. Ma v' ha di più : in parecchi 
altri casi, l'autopsia dimostrò che non s'era stabilita alcuna co- 
municazione tra lo stomaco e l'intestino, benché roperazione 
fosse stata praticata seguendo scrupolosamente le norme dettate 
daU' Autore (1). 




fig. 32. — Boari, Tabloide anantomotico. — Il sopraggitto siero - sieroso 
posteriore è compiuto. — CoUocazione del tabloide. 

Metodo Boari 6.*^ Metodo BoARi (2). — Si stabilisce fra stomaco ed ansa 

(tabloide ana- 

stomotico). intestinale un primo piano di sutura a filzetta, comprendente gli 
strati siero sierosi. Xeir angolo cosi circoscritto, fra stomaco ed 
intestino, si pone un dischetto, 
o tabloide, di sostanza cau- 
stica (cloruro di zincoì con- 
venientemente dosata e, se- 
condo arte, solidificata (fig.32ì: fig. 33. — Boari, Tabloide anastomo- 
quindi, col medesimo filo, si 





(1) Terrier et Hartmann, loc. cit., pag. 138. 

(2) Boari, Tabloide anastoinotico, processo di gastro-enterostouiia. 
Affi deWAccad. di Scienze Med. e Nat. di Ferrara, 1897. 

Idem, Archivio ed Atti della Soc. Ital. di Chir. XII Ad. Roma, 1897. 



GASTR0-BNTBR08T0MIA IN DUE TEMPI 



89 



continua la sutura, in modo da nascondere il tabloide fra sto- 
maco ed intestino, fino a raggiungere il filo di partenza: i due 
capi si annodano insieme. 




tìg. 34. — Boari, Tabloide aua.stomotko. 
anteriore. 



Si completa il sopraggitto 



L'A. dice che gli animali cosi operati guarirono senza in- 
cidenti, e, dopo 3-4 mesi, alla necroscopia, trovò formati bel- 
lissimi orifizi anastomotici. 



7.° Metodo Chaput (1). — Con una pinza a lunghi morsi, 
infuocata a rosso, TO. cauterizza la plica digiunale da anastomiz- 
zare, sul bordo libero : quindi escide col bistori un segmento 
dittico delle tuniche sierosa e muscolare dello stomaco, caute- 
rizza la mucosa messa allo scoperto^ e riunisce lo stomaco al- 
l' intestino con un sopraggitto che gira intorno alle superfici 
causticate. 



Metodo Cha- 
put. 



8.** Metodo PoDREZ (2). — Con due punti, in croce, di ro- Metodo po 
busto filo di seta, comprende a tutto spessore le pareti dello 
stomaco e deir intestino, per circa tre centimetri, e stringe for- 
temente: quindi con un sopraggitto siero - sieroso circonda la 
porzione dei visceri cosi addossati. I lacci di seta necrotizzano 



(1) Chaput, Bullettins et mémoires de la Société de Chirurgie. Paris, 
1896, pag. 602. 

(2) PoDREZ, Gastro - eiiterostomie et entero - anastoniosìs. Archiv. filr 
kiin, Chirurg. Bd. 67, pag. 358, 1898. 



*^> METitDI ••F'ERATTVT 

la porzione viscemle stretta, deiermiuando il formarsi dell'ana 
stomosi. 

P«>rn:EZ ha inolitìratu in <^i:uit) il >uu metodo, applicando 
4 punti in quadnito. invece di dae in erme. Sokomiw .l- operò 
con questo met»>«lo un individuo, oit»*nendo una comunicazione 
abbiistauza ainpiii. 

MIT. -XI- g-» J/^ix/o TopAi Parla VECCHIO 2. — Intervenendo in 

un caso, in cui si era diacno^iieato un carcinoma inestirpabile 
del piloro, il prof. Topai de<i>e di e-^*iruire uno dei processi 
di gcistro-enterostuniia con i quali non si apre la mucosa in 
primo tempo. Ea-co come viene descritto dairli AA. Tatto ope- 
rativo: « Si praticò una va>ta asola lonidtudinale nel mesoco- 
lon trasverso, la si orlò alla seta a sopniir^ntto e si fece spor- 
irere da e>sii unans*^ del tenue. Si praticò quindi sul ventricolo 
una incisione di r> centimetri iirL*u interessimdo solo la sierosa 
e la muscolare, dalla quale ultima diliia^ntemente si scollò la 
mucosa tomo, tomo. Lo ste>so si fece sull' ansa intestinale, 
quantunque qui la manovra fosse più delicata. Però, invece di 
stirare la mucosa nella ferita e le^rarla alla base PosTNlKOWi, 
ToPAi pens4> che, per ottenere un'apertura più ampia e rego- 
lare, fosse più opj>ortuno strozz^ire la nutrizione della mucosa 
mediante una sutura circolare a catena, e affidò a Parla\'EC- 
CHio che ne espresse il desiderio. T esecuzione delle suture. 
Questi applicò prima una sutum continua a catena, tutt* in- 
torno allenissi di mucosii irtstrica, messii allo scoi)erto dall' in 
cisione e dalla dissezione delle due tuniche esteme, poi ima 
sutura identica sulla nmcosii dell* intestino. Avvicinate quindi 
e fat^e combaciare le asole dei due orin^ni, le riunì tra loro 
con due piani di sutunt circolare alla seta, a st>prairìritto, com- 
prendendo nel primo la siei\>sa e la muscolare dei due visceri, 
e nell'ultimo la sierosii soltanto ». 

D jKiziente iruari dall'openizione e, fino dal 2" giorno, inco- 
minciò a prendere piccole quantità di cibi liquidi. Ma, uscito 
dall'ospedale il 17 novembre, vi ritornava il 12 gennaio suc- 



• 1. S<>KoLt»\v, Zur g-asiro-t'ntero.^ioniie iiach der Methoiie von Podrkz. 
r^fi*r, far Chir. !>*»*». pa^-. ,V»l>. 

2- T«»rAi e PARL-WEcrmo G.. lU4l*t*hw d»lUì Sociftù I^itcmana 
iUtjU Osj^ifali ih Homa. a. XIX, I, IK*1». 



GASTRO-BNTBROSTOMIA IN DUE TEMPI i)l 

cessivo, essendo tornati i dolori, il vomito, la gastroectasia. 
Malgrado fosse sottoposto ad una dieta lattea assoluta, mori il 21 
gennaio. All'autopsia si riscontrò, innanzi tutto, che il tumore 
pilorico, diagnosticato per cancro, era scomparso : che V ana- 
stomosi gastro - enterica era caduta su di un'ansa del digiuno 
distante 25 cm. dal piloro, e che questo tratto d' intestino era 
considerevolmente dilatato. U apertura di comunicazione arti- 
ficiale, tra ventricolo ed intestino, era regolare, ellissoide ed 
ampia da permettere d' introdurvi comodamente un pollice, 
anzi le punte delle due dita. La mucosa gastrica presentava i 
caratteri di un catarro gravissimo. 

Il Parlavecchio poi praticò sul cane una gastro enterosto- 
mia, strozzando, con sutura a catena, a tutto spessore, le pa- 
reti dello stomaco e dell' intestino ; ma il cane operato credette 
bene di fuggire, sottraendosi all' onore di fornire all' A. il re- 
perto necroscopico ! 

10.° Metodo Martini (1). — Sulla parete posteriore dello Metodo mar 
stomaco, a due dita trasverse dalla grande curvatura, e paral- 
lelamente alla stessa, si circoscrive ed escide, fino alla sottomu- 
cosa, un ovale comprendente sierosa e muscolare. Frenata l'e- 
morragia, sulla parte centrale della mucosa si adatta ed infossa 
un disco di cartillagine a forma ovale, con superficie piana, 
lungo 2 cm. e munito tutto all' intorno di un solco longitudi- 
nale. Disposto cosi il disco nel centro della mucosa che fa ernia, 
s'incappuccia e si fissa con piccoli spilli (passati al disotto 
della sottomucosa e quindi senza penetrare in cavità) la mu- 
cosa stessa sulla periferia della parte superiore del disco. Quindi, 
con laccio di seta, si serra contro il disco la mucosa e si tol- 
gono gli spilli. Si pratica altrettanto sull'ansa di tenue scelta 
per r anastomosi. Infine si racchiude tutto all' intorno con sutura 
continua dei bordi incisi siero -muscolari e si pongono a con- 
tatto i due dischi sui quali sono serrate rispettivamente le due 
mucose gastrica ed intestinale. Si rafforza la sutura stessa con 
altri punti siero - sierosi, e si ricacciano i visceri cosi anasto- 
mizzati nel cavo peritoneale. Le osservazioni fatte dopo 24, 48 



TINI. 



(1) Martini V., Studio sperimentalo su di un processo di gastro-ente- 
rostomia senza apertura deUe cavità in primo tempo. Arch. ed Atti della 
Soc. IL di Chir,, a XIV, Ad. XIII. Roma, 1899, pag. 152. 



**2 IfET'OI "rrEATTVl 

e 72 ore — ^tcnn«:arjdM irli arxiiiiali — ii:mo>trano che al 3*" 
triunio tnj\ a-i lir»-ra e^l ai-.j-la c«-.r;.^!.;i iizio!:*^ tra i due \isceri, 
attraver-o la «filale s>i s-jlo eliminati i ùL?<:liL 

M-: •;. M> H.* Mtfffdo Ml'gnai 1 . — Sulla parete anteriore dello 

stomaco .>i fi^-a l'anca d*:-! i»'i:u*^. c.'U sutura siero - sierosa a 
.sopntiririttu. per bi l;ir.i:b^-z?^t di 'i-T cui.: alla di-taiiza di em. 1' j-2 
dalla >utiini, si <:aut*'rizzii.«». ji»^r Li tj>;»'!.>; he di circa 4 em., 
col coli» ili» d»d t*riii«j-*aut»'riu t»*i.*iti» a j»: at*». ::Iì strati sieroso e 
iiju--ol:ire, prima d»Ilo >t«»ma<-o e p»i d-ll int'-^iiuo. avendo la 
precauzione, sp^-ialmente sull" iiii»*^iii:o. di nf.»n p^^rfunire ìi\ mu- 
cosa. P«»i c»»n un liic«-io di stta o forse ni^iriio ehu<tico si ser 
raT:o le p«jrzi«»iii di stonuico e d*int»^i:!.o precedentemente caute- 
rizzate. 4SÌ compunta iiitine la sutura siero sien:»>a intomo ai punti 
cauterizzati e stretti nel hicxio. Cosi FA. ha ojierato sette infenni, 
ed in tutti si è avuta la fumuizione dell'anastomosi pistro-iiì- 
testìnale. 
o-,.^7 ni D Parla^itchio obl»iett:iva al Mhìnai che è difficile la 

'Xjli/ ' dissezione col termocauterio d»4le due tuniche esteme, specie 

dell'intestino, senza penetrare in cavità: che. cauterizzando 
bene, è inutile il jiunto costrittore, il quale, se si deve strin- 
gere etTìcacemente, tairlia la sottile mucosa. 

Ed il MiXiXAi risp^jndeva che si deve cauterizzare con 
molta prudenza, attenendosi al meno meiilio che al più: che, 
con la semplice causticiizione delle f»i\reti metodo Bastia 
NELLI , si ebbero vari insuccessi, mentre, airinun^ndo la le- 
iratura, il successo fu costante. 

Nella sua pratica il ÌIi>;nai ha poi sistematicamente so- 
stituito il filo elastico al laccio di seta veili Stuthfica MUGXAP. 

Mki A-j ivrta. 12.^ Metmìo Porta 2\ — Il dott. PoiriA di Lonigro comu- 

mcò, nel 1897, alla Società italiana di chiruriria il seguente 

.1. MroN.u pn»f. A., Nu«»vo |»nK-fS>o di pistn>-t»ntero<toniia, X/T^ti. 
dé^Ua Sor. It. di Chintrrfhu Anh. ed Atti, \H^, pair. LVII. 

2i Poeta C, Vn altro nifto<io <li ^a^tro-entero>iomia. Archivio ed 
Atti d^-lla Sorietà Itnliana di Chirurtfia, a. XIV, XIII adunanza, 1899, 
pa<r. 8 

Idem, Nuovo contributo cliìiico->periiiu»ntale ad — Un altro metodo 
pratico di jra^lroHMìtorostoniìa — c*»l laccio ela>tìco, lioihtfiito delVA.H^foc, 
Sanit. MUanfse, n. 11-12, uov.-dic. lsl»9. 



GA8TRO-BNTBR08TOMIA IN DUE TEMPI 93 

metodo, da lui adottato in un caso di stenosi pilorica cicatri- 
ziale : 

Preparato un anello di gomma, discretamente robusto, di 
quelli che i farmacisti si servono per la spedizione dei medi- 
cinali, vi applicò in posizioni opposte due anse di seta, munite 
di un ago comune da sutura. Poi, previo lavacro dello stomaco 
con soluzione salicilica, sotto la narcosi, apri il ventre con una 
incisione longitudinale dalFapofisi ensiforme airombellico. Kol 
levato in alto il grande epiploon ed il colon, praticò, secondo 
voN Hacker, una finestra sul mesocolon, e per questa fece 
passare la porzione della grande curvatura dello stomaco più 
vicina all'antro del piloro. Andò in traccia del ligamento di 
Treitz e, scelta la prima ansa del digiuno, la riunì alla faccia 
posteriore dello stomaco, mediante sutura a sopraggitto, per la 
lunghezza di cm. 9. Poi, in corrispondenza del 3" medio di 
detta sutura, distante da essa 5 mm., infisse nell' intestino uno 
degli aghi attaccati alle anse deir anello di gomma, e, scor- 




fig". 35. — Porta, (iaHtro-enteroatomia col laccio elastico, — Compiuto il 
sopraj^gitto posteriore, è stato passato il laccio elastico. 

rendo con V ago nel lume dell' intestino stosso, lo fece riuscire 
a 3 cm. dal punto d' infissione, per modo d'avere un ponte di 
cm. 3 parallelo alla sutura di riparo sopraddetta. Ugualmente 
operò con T altro ago dalla parte dello stomaco, in modo che 
i due capi si trovassero dallo stesso lato. Fatti uscire col mezzo 
delle anse di seta gli estremi dell'anello (fig. 35), stirò questo 



94 



METODI OPERATIVI 



Obbiezioni del 
D' Anton A al 
metodo Porta. 



convenientemente, ed un assistente vi applicò un laccio rasente 
alla superficie dei visceri. Tagliati gli estrerai sovrabbondanti 
del laccio sopra la legatura, chiuse con un sopraggitto ante- 
riore il punto ristretto e raggrinzato. 

L'atto operativo durò mezz'ora. 

L'operata ebbe un decorso postoperatorio favorevolissimo 
e, già dopo poche ore, tollerava V introduzione di alimenti li- 
quidi nello stomaco, senza risentirne fastidio alcuno. 

Il D'Antona obbiettava al Porta che il concetto che in 
forma quest'atto operativo non è nuovo: che il metodo non 
è rapido e non corrisponde ai concetti di una scrupolosa asepsi. 

L'anno seguente, in una comunicazione fatta al VII Con- 
gresso medico interprovinciale della Lombardia e del Veneto 
in Como, il Porta riferiva i risultati di alcuni esperimenti 




fig. 36. — Raffa, Modificazione al metodo del Porta. 

suir animale e tre nuovi casi clinici, in cui il suo metodo aveva 

completamente corrisposto. 
Nuovo contri- Il Raffa (1) di Viccuza SÌ fccc Sostenitore del metodo del 

sperimonuio PoRTA ; ma, Sospettando che ne potesse derivare un forame 

del (lott. Porta. , , ,, . ^i i i j x 

troppo piccolo per le sostanze alimentari, portò al metodo stesso 



(1) Raffa A, La dieresi col laccio di gomma clastica nelle anasto- 
mosi delle vie digerenti, Im Clhiica Chirurgica, liiJOO, n. 11. 



GASTR0-BNTBR08T0M1A IN DUE TEMPI 95 

una modificazione che consiste neir applicare due lacci di co- ^ Modinrazioni 

^^ del Kafka. 

strizione e sezione, anziché uno, sopra una stessa linea, pas- 
santi nel centro per uno stesso foro ed allacciati agli estrerai 
opposti (fig. 36). 

Ma, appena un anno più tardi, il Raffa (1) stesso dovette 
riconoscere che « la fiducia da lui risposta in questo metodo 
era esagerata, che giuste furono le obbiezioni fatte dal D'An- 
ton a nel Congresso di Roma, alla prima proposta dell' egre- 
gio dott. Porta di Lonigo, e giuste le considerazioni dei 
Giordano nel Compendio di Chirurgia operativa italiana ». E, 
riferendo un caso che egli ebbe ad operare col metodo Porta 
modificato, e in cui, ad un nuovo intervento dovuto praticare . 
dopo 6 mesi, trovò che la comunicazione tra stomaco ed inte- 
stino era perfettamente chiusa per cicatrice, dichiarava che 
« per ora, ha ripreso il sistema di fenestrare e suturare i 
margini della gastro-entero- anastomosi ». 

Per la storia è doveroso ricordare che J. M. Gaston (2) per la storia 

della dierej»i 

(di Atlanta) aveva, già fin dal 1884, esperimentato un metodo lon laccio eia- 

^ / J n ; r stico nelle ana- 

di entero- anastomosi lenta per mezzo del laccio elastico, di- stomosì yisce- 

^ ' rali : J. M. Ga- 

vulgandolo, nel 1887, come metodo rapido, comodo e sicuro ^'^•^^' 
nella pratica della colecisti-enterostomia. II M. Graw (3) avrebbe, mc graw. 
fin dal 1890, applicata la dieresi lenta, con laccio elastico, in 
un caso di gastro-enterostomia suiruomo. 

Questo stesso chirurgo, occupandosi più recentemente del- 
l'argomento (4), dice che la legatura non deve esser fatta né 
con un filo di gomma elastica, né con un nastro largo : bisogna 
usare un filo elastico duro, rotondo, liscio e forte, del diametro 
di almeno 2 mm. In un solo nodo si può includere tutto quel 
tessuto che si vuole, ed é un errore fare tanti piccoli nodi: il 
filo elastico deve essere rivestito da un filo di seta. 

Chlimsky (ó) dice che il Mikllicz ha adoperato il metodo 



(1) R.iFFA A., Relazione statistica sanitaria del Riparto chirurgico 
dell'Ospedale Civile di Vicenza, anno 1900, pag. 31, 32, 33. 

(2) Brit. med, Joumal, 1887, pa^. 267. 

(3) Graw (Theo, A. Me), Upon the use of elastic li^rature in the 
sur^ery of the intestines, Journ. of tlic Amer. med. Assoc., voi. XVI, 
pag. 685, 1891, in Terrier et Hartmann, loc. cit., pag. 133. 

(4) Graw, New York Medicai Jounial, n. 4, 26 gennaio 1901. 

(5) CiiLUMSKY, Weitere Erfahrun^en iibcr die gastro-enterostomie. lìef- 
trìlge zar klìnLicheiì Chirurffie, Bd. XXVII, Heft 1-2, anno 1900. 



96 METODI OPERATIVI 

Giudizio del del Porta in un caso, abbandonandolo poi per la poca sicurezza 

MlKl'Llcz sul ' r r r 

metodo Porta, ed i pericoli che presenta: innanzi tutto il filo elastico può 
tagliare i tessuti troppo presto, quando le aderenze tra i visceri 
non sono ancora formate, o può non aprire sufficiente comuni- 
cazione, o questa chiudersi per cicatrice. 
rimen\"n Ilei • ^ P^^^^- U. RosvSi (1) ignorava la comunicazione del Porta 
suHa ^irastro- quaudo iutraprcsc una serie di esperimenti sul cane. Il pro- 
coi Taccio "eia* cesso eseguito dal Rossi sperimentalmente è quasi identico a 
quello del Porta, con la differenza che egli infila il laccio 
elastico addirittura neir ago : pratica la sutura a sopraggitto fra 
l'ansa intestinale e lo stomaco, passa il laccio elastico e lo 
annoda: quindi completa all' innanzi di questo la sutura a so- 
praggitto. Sulla base dei suoi esperimenti il Rossi viene alle se- 
guenti conclusioni: 1.** Il processo è rapidissimo: dall'apertura 
del peritoneo al termine della seconda sutura a sopraggitto tra 
lo stomaco e V intestino, non s' impiegano che una diecina di 
minuti; 2.** Il processo, almeno in tutti i miei esperimenti, è 
stato assolutamente innocuo, non avendo io perduto nessun 
animale in conseguenza di sepsi per non avvenuto coalito 
per ulcerazione di punti; S.^ Bisogna guardarsi dallo strin- 
gere troppo fortemente il laccio elastico: allora la mucosa 
gastrica, tagliata troppo rapidamente rispetto alle altre tona- 
che dello stomaco, può cicatrizzare al disopra del laccio (come 
ho costatato in uno esperimento). A tale inconveniente, che 
sarebbe gravissimo, .si può facilmente ovviare oltre che col 
non stringere troppo fortemente il laccio, coir usare un lac- 
cio molto grosso, quali se ne trovano in commercio a poco 
prezzo : allora la riunione non accade e s' intende facilmente 
il perchè; 4.** In tutti gli esperimenti non si ha mai un taglio 
completo di tutte le parti strozzate dal laccio: resta sempre 
un ponte di muscolare dello stomaco, più o meno grande. An- 
che questo, che a tutta prima può sembrare un inconveniente 
grave, in realtà non lo è: il laccio determina sempre* due 
forami, sufficienti al passaggio degli alimenti. 

Al XXVIII Congresso dei Chirurghi tedeschi, a Berlino, il 



(1) Rossi U., Studio sperimentale sul processo di gastro-ente rostomìa 
rapido del Porta. Arcìi. ed Atti della Soc. Ital. dì Chir., a. XV, 1900, 
pag. 186. 



GA8TRO-BNTBROSTOMIA IN DUE TEMPI 97 

MODLINSKY (1) di Mosca presentò un processo su per ffiÙ uguale Modificazione 

^ del MODLINSKY. 

a quello del Porta: invece di adoperare un solo laccio elastico, 
egli ne adopera due, posti in croce, come faceva il Podrez 
eoi lacci di seta. 



Critica dei metodi di gastro-enterontomia in due metodi di 



Oritica dei 
Biodi di ga- 

tempi. — L'accoglienza punto benevola che i chirurghi hanno stSmiMndw 
fatto ai più fra i metodi descritti, alcuni dei quali non riusci- ®™^ ' 
rono a varcare il limite del campo sperimentale, dimostra già 
di per se stessa che la gastrocnterostomia in due tempi, se ha 
servito sin qui di ottima palestra per esercitare le qualità in- 
ventive di parecchi Autori, non ha raggiunto certamente gli 
scopi che si proponeva. 

Gli esperimenti del Knie, mai applicati suir uomo, non ser- 
virono che a segnare una nuova via nel campo clinico e spe- 
rimentale. 

Il metodo del Postnikow non è facile, né breve, né sicuro. 
Non è facile, perchè (e sia detto anche per altri metodi simili) se 
si riesce speditamente ad escidere sullo stomaco un lembo ovale 
comprendente le sole tuniche sierosa e muscolare, facendo al- 
trettanto suir intestino, si corre il facile rischio di aprire la 
mucosa, ciò che significa perdere ad un tratto tutto il beneficio 
del metodo. Non è breve, perché la escissione di questi lembi, 
la emostasi, lo strozzamento dei coni delle mucose viscerali, e 
finalmente il sopraggitto circolare, importano una perdita di 
tempo forse maggiore dì quello che é necessario per completare 
una gastro enterostomia con 2 o 3 piani di sutura. Non è sicuro, 
nei suoi effetti, perchè lo strozzamento dei coni di mucosa 
determina necessariamente un raggrinzamento dei bordi siero- 
muscolari che aderiscono quindi in posizione viziosa, e la bocca 
anastomostica, che si ottiene per necrosi, può riuscire insufiì 
ciente ed è maggiormente, soggetta a restringersi per cicatrice. 

Il metodo del Bastianelli è forse, fra tutti, il più spedito 
e sicuro ; ma, anche in questo, adoperando il termocauterio sulle 
esili pareti del digiuno, si rischia di perforare la mucosa: e 
d'altronde non si è mostrato scevro d'inconvenienti, poiché in 
un caso del Mazzoni si ebbe a costatare che la caduta dell' e- 



(1) MODLINSKY, 28 Congr. della Soc. tedesca di Chir., 5-8 apr. 1899. 
Ixi Clinica Chirurgica, 1899, pag. 294-95. 



98 MBTODI OPBBAnVI 

scara non era stata completa, essendone residuato un ponte di 
mucosa clie divideva in due il neopiloro, mentre, in un caso 
del Bastianelli, si ebbe lacerazione della sutura a sopraggitto 
e infezione del peritoneo. Del resto lo stesso A. ha rinunziato a 
questo metodo, persuaso che, dato il perfezionamento raggiunto 
attualmente dalla tecnica, i processi di gastraenterostomia in 
due tempi non hanno più ragione di essere (1). 

La constatazione fatta all'autopsia che, in più casi, non si 
era stabilita la comunicazione tra stomaco ed intestino, ha fatto 
giustizia del metodo Souooux, che, in principio, era stato ac- 
colto in Francia con un entusiasmo certo non troppo giustificato. 

n tabloide caustico, a cui il Boari avrebbe voluto affidare 
il delicato incarico di stabilire l'anastomosi gastro- intestinale, 
non ha peranco avuto campo di mostrare la propria virtù che 
nelle viscere dei cani, e lo stesso A., al cui geniale ardimento 
non va disgiunta la necessaria prudenza, si è ben guardato dal- 
l' applicarlo sull'uomo. 

I metodi di Chaput, di Podrez, di Topai - Parlavecchio, 
di Martini non hanno segnato un passo innanzi nella via della 
semplicità e della sicurezza, e, comunque, non reggono al con- 
fronto coi metodi che si propongono di ottenere l'anastomosi 
viscerale per mezzo di un laccio elastico. 

Al metodo del Mugnai, che vorrebbe cumulare ì benefici 
del metodo Bastianelli con quelli del metodo Podrez, con- 
vengono, a nostro modo di vedere, le obbiezioni mosse dal Par- 
lavecchio in seno alla Società Italiana di Chirurgia : e, ad ogni 
modo, è da temere che la mucosa causticata ceda troppo presto 
all'azione del laccio di seta e peggio di quello elastico, e il 
contenuto gastrointestinale abbia la possibilità di superare la 
debole barriera che il sopraggitto siero-sieroso ha potuto deter- 
minare nel giro di poche ore. 

Spetta certamente al Porta di Lonigo il merito di avere 
volgarizzato un metodo di gastro enterostomia in due tempi, 
per mezzo del laccio elastico. Egli, ricordando gli studi del suo 
concittadino Grandesso Silatistri (2) che primo scrisse delVuso 
della goniìna elastica nelle legature chirurgiche^ fino dal 1862, e 



(1) Comunicazione verbale. 

(2) Silvestri G., Dell'uso della gomma elastica neUe legnature chi- 
rurgiche. Gazzetta Medica Italiana j Pìvvincie Veiìete, 1862, a. V., pag. 278. 



GASTRO-BNTBROSTOMIA IN DUB TBMPI 99 

gV insegnamenti del suo illustre maestro prof. Vanzetti, ideò e 
mise subito in pratica sull'uomo il metodo che va sotto il suo 
nome e che, pure non sfuggendo alla critica, venne accolto, 
difeso ed applicato da altri chirurghi. Il Porta vorrebbe ele- 
vare r uso del laccio elastico a metodo di scelta in tutti i casi 
di gastro-enterostomia; ma il Rossi, di cui abbiamo riportato 
più sopra le conclusioni sperimentali, pur proclamando il me- 
todo assolutamente innocuo e degno di esser preso in seria con- 
siderazione, si affretta a dichiarare che egli « considera tale 
« processo soltanto utilizzabile in casi in cui le condizioni sca- 
« denti del malato ci impongono assolutamente il risparmio di 
« tempo ». 

Ma è anche vero che questi malati, nei quali cinque o dieci 
minuti di più, impiegati dal chirurgo ad ottenere un' anastomosi 
sicura ed immediata per mezzo della sutura, metterebbero a 
serio rischio la riuscita dejr atto operativo {?!), hanno maggior 
bisogno che altri di utilizzare al più presto i benefici del neo- 
piloro. Ed allora ci troviamo dinanzi a questo dilemma: o il 
laccio elastico, bene stretto, taglia rapidamente i tessuti in modo 
da permettere che un operato, sei ore soltanto dopo V intervento 
possa impunemente tollerare del brodo e del marsala, sia pure 
somministrati per errore (1** caso del Porta), ed allora è chiaro 
che un semplice sopraggitto siero-sieroso non può garantire la 
saldezza di un'anastomosi stabilitasi e funzionante sin dalle 
prime ore ; — inoltre la mucosa gastrica, tagliata troppo rapida- 
mente rispetto alle tonache dello stomaco, può cicatrizzare al 
di sopra del laccio (esperimento del Rossi, caso del Raffa) — ; 
o il laccio elastico, meno stretto, taglia più lentamente i tessuti, 
ed allora non si è in grado di utilizzare il neopiloro con un'a- 
limentazione precoce, e il ponte di muscolare dello stomaco, 
più meno grande, che il Rossi ha visto permanere in tutti gli 
esperimenti, minaccierà di giganteggiare tra due piccoli fori, 
il cui limitato beneficio funzionale potrebbe essere transitorio. 

Di certo gli esperimenti del Rossi, che per la serietà e 
l'autorità dell' A. assumono una speciale importanza, non con- 
tribuiscono ad aumentare le simpatie per il metodo Porta, e 
solo lo studio accurato degli operati, negli esiti lontani, po- 
trà dirci se, in qualche raro ed urgentissimo caso, sia lecito 
affidarsi all' azione del laccio - elastico. 

Del resto, volendo riassumere le nostre opinioni sui vari 



100 



METODI OPERATIVI 



metodi di gastro - enterostomia in due tempi, non sapremmo 
concludere meglio che col Giordano (1) : « Pare in verità non 
metta conto di affidare una operazione, che è in poter nostro 
di eseguire precisa, regolare, di affidarla al caso, sia rappre 
sentato da un caustico, che può essere eccessivo od insuffi- 
ciente, e sia anche rappresentato da un'ansa elastica, che può 
spezzarsi: parrai che tutti questi metodi di anastomosi secon- 
daria, la quale deve farsi senza controllo, nel mistero dei vi- 
sceri, non rispondano affatto ai vecchi, ma vivaci termini del 
precetto : cito, ttite ed incunde : — figli del timore, sposati a len- 
tezza, non generano la sicurezza che ancor ci dà la sutura, 
vecchia, ma ubbidiente e sollecita e precisa ». 

b) Gastro -enterostomia con apertura dei visceri a su- 
tura compiuta. 

Metodo DoYEN. l.*' Metodo Do YEN (2). — Questo chirurgo 

ha fatto costruire una robusta pinza, capace 
della pressione di kg. 1200, mercè la quale 
schiaccia la porzione di stomaco ed intestino 
che debbono essere anastomizzate. La tunica 
muscolare e la mucosa restano divise dallo 
schiacciamento : non resiste che la sierosa. 
Due forti allacciature con seta sono poste sulle 
parti schiacciate, e, al di dietro di queste, 
si esegue un doppio piano di sutura. Quindi 
il piano profondo è continuato anche ante- 
riormente, fino a che non resti che un pic- 
colo orificio attraverso al quale sortono i 
lacci costrittori delle parti schiacciate. A que- 
sto punto, con due colpi di forbice, si ta- 
gliano le sierose viscerali e si completano i 
2 piani anteriori di sutura. 




fig. 37. - DOYBN, 

Pinza schiaccìa- 
trice. 



Metodo Bo- 

NOMO-RUO. 



2.*^ Metodo Bonomo (3). — Applicò, sperimentalmente, 
nella gastro - enterostomia, un metodo di apertura tardiva delle 
mucose viscerali, che aveva già trovato utile nell' entero - ana- 



(1) Giordano D., Compendio di chirurgia operatoria italiana, pag. 349. 

(2) Do YEN, in Terrier e Hartmann, loc. cit., pag. 138. 

(3) Bonomo, loc. cit., pag. 35 Estr. 



APERTURA DEI VISCERI A SUTURA COMPIUTA 101 

stomosi, in uno studio sperimentale compiuto in collaborazione 
col dott. Rho (1). Ecco il metodo : fissato V intestino allo sto- 
maco con un doppio piano di sutura a filzetta, TO. pratica una 
incisione rettilinea fino alla sottomucosa, al davanti e parallela- 
mente al 2** piano di sutura gastro- digiunale: quindi escarizza 
la mucosa gastrica col coltello del termocauterio. Con un lungo 
ago, a preferenza retto, fa passare un filo di seta resistente 
attraverso la mucosa scoperta, da un estremo all' altro della 
incisione gastrica, facendolo penetrare nella cavità stomacale : 
sfilato l'ago, i due capi del filo vengono riuniti con un piccolo 
klemmer ad un angolo della incisione. Si fa altrettanto suU' in- 
testino, facendo corrispondere dallo stesso lato le due anse di 
filo di seta. Dal lato opposto, con sutura continua o con punti 
staccati, s' incominciano a riunire i margini anteriori delle due 
incisioni ; e, prima di stringere l'ultimo punto della sutura dal 
lato donde emergono le due anse di seta, si prendono i due 
capi di ciascuna, una dopo l'altra, e, con delicati movimenti a 
sega, si taglia la mucosa già nascosta, si annoda l'ultimo punto, 
e si completa l'anastomosi con un secondo piano anteriore di 
sutura. 



Metodo Gian- 

ETTAS 
BARDI. 



3." Metodo GiANNETTASio e Lombardi (2). — Questi A A. ne^tasio-l^m 
hanno ideato di applicare alla gastro - enterostomia il manuale 
operatorio della fistola d' EcK per la quale, come si sa, il san- 
gue portale viene immesso nella cava. Il metodo fu più volte 
applicato sperimentalmente sui cani, ed eccone i momenti prin- 
cipali : 1.** Affrontamento dello stomaco e dell'intestino con su- 
tura continua alla Lemuert in duplice strato, per l'estensione 
di 5-6 cm. ; 2.** Alla distanza di 3-4 mm. dalla linea di sutura, 
l'O. impianta nello stomaco e nell' intestino le punte degli aghi 
delle forbicine di Eck : il punto d' ingresso degli aghi è a mezzo 
centimetro circa all'interno di una delle estremità del soprag- 
gitto ; il punto d' egresso corrisponde ad uguale distanza all'al- 



(1) Bonomo e Rho, Sui mezzi più semplici per facilitare ed abbreviare 
le resezioni e le anastomosi intestinali. Gior. Med. del E. Eserc. e Ann. di 
Med, Nav.^ 1896, marzo-aprile. 

(2) GtANNBTTASio e LOMBARDI, Nuovo processo di gastro-enterostomia, 
con apertura delle cavità in primo tempo, a sutura completa. La Clinica 
Chirurgica, 1900, n. 11, pag. 961. 



102 METODI OPERATIVI 

tra estremità, si che, data la lunghezza di 5 cm. della sutura 
siero - muscolare, la lunghezza dell' orificio 'di comunicazione è 
valutata 4 cm. circa; 3.** Si applica un primo piano anteriore 




fig. 38. — GiANNBTTASio e LOMBARDI, Gastro - enterostomia con apertura 
delle mucose a cielo coperto. 

di sutura nodosa, ed un sopraggitto siero -sieroso di sicurezza: 
prima di stringere gli ultimi punti, facendo trazione sui fili 
metallici delle forbicine, TO. divide le pareti dei due visceri, 
e, mentre ritira V istrumento, vengono annodati gli ultimi 
punti. Su 12 esperienze eseguite, soltanto in 2 casi gli AA. 
ebbero a costatare, per 2 volte nella stessa giornata, vomito 
abbondante di sangue e feccie figurate, ma sanguinolente. Per 
eliminare il pericolo inerente all' emorragia, in una seconda 
serie d'esperienze, dopo il primo piano di sutura posteriore, in- 
cisero sierosa e muscolare e praticarono l'emostasi, limitando 
alla sola mucosa l'azione delle forbici di ECK. 

L'operazione non dura più di 10-15 minuti, a quanto as- 
sicurano gli AA., ed uguaglia quindi in celerità l' applicazione 
del bottone di Murphy. 

^ ^ ^ ^ , 4.° Metodo delVA. — Abbiamo fatto costruire dall' Inver- 

Metodo del- 

l'AuTOHE. JJÌ2ZÌ di Roma un modello di pinza enterostoma, che, giudicando 
dai risultati ottenuti in molti esperimenti e in tre casi clinici 
ci sembra possa riuscire assai utile nella gastro - enterostomia- 



APERTURA DEI VISCERI A SUTURA COMPIUTA 103 

perchè: 1.** permette di aprire le cavità viscerali air ultimo mo- 
mento, quando si sta per completare la sutura; 2.® allontana 
il rischio di emorragie secondarie; 3.° facilita T esecuzione dei 
piani di sutura anteriori, quindi abbrevia la durata dell'ope- 
razione. 

La fig. 39 dimostra abbastanza chiaramente la costruzione 
della pinza. Le branche di presa misurano in lunghezza cm. 7 72 ; 




fig. 39. — Mattòli, Pinza enterontoma. 

hanno, esaminate in sezione trasversale, una figura conica, ad 
apice smusso, con la base rivolta all'interno, nella quale è 
scavato un solco che percorre ciascuna branca dall'estremità 
fin presso la punta, e vi si approfonda per circa ram. 2; ai 
lati di questo solco sono due incisure, pure longitudinali. Stando 
la pinza chiusa, i due solchi laterali si corrispondono perfetta- 
mente, e permettono l' introduzione di una lama, che, scorrendo 
dalla base verso l'apice della pinza stessa, taglia, necessaria- 
mente, i tessuti compresi tra le branche. L' articolazione, simile 
a quella del cranioclaste, è possibile anche con limitatissima 
divaricazione delle branche, le quali si fissano con una robusta 
cremagliera. La gomitatura dell' istru mento favorisce l'introdu- 
zione e l'azione della lama che si spinge con la mano destra, 
mentre la sinistra fissa solidamente la pinza. 

Ciò posto, ecco il modo di adoperare l' istrumento nella 
gastro - enterostomia. 

1." Si riunisce l'ansa da anastomizzare alla parete del 
ventricolo, con sopraggitto siero - sieroso per circa 7-8 cm.: 
mezzo centimetro^' all' innanzi e parallelamente a questa prima 
sutura, s'incidono, per 6-7 cm., le tuniche sierosa e muscolare 
dello stomaco e dell' intestino, fino alla sottomucosa, scollandone 
leggermente i margini, in modo da mettere bene allo scoperto 



104 



METODI OPERATIVI 



le due mucose per una larghezza di cm. 1-1 V2 e, con un se- 
condo sopraggitto siero -muscolare, si riuniscono i margini pò 
steriori delle dette incisioni. 

2." A questo momento, TO. che è situato a destra del 
paziente, con un bistorì acuto, punge l'angolo destro della 
mucosa dell'intestino, e subito introduce nella cavità, paralle- 
lamente alle suture fatte, la branca -maschia della pinza ente- 
rostoma, che, per essere, come si disse, leggermente conica, 
dilata quanto basta la piccola apertura praticata sulla mucosa, 
senza permettere la fuoriescita del contenuto intestinale. 8i 
pratica altrettanto sull'angolo corrispondente della mucosa sto 




^g. 40. — Mattò LI, Applicazione della pinza enfprosfoma. — Sono com- 
pletati i due piani posteriori di sutura. — Introduzione delle branche 
della pinza nelle cavità viscerali. 

macale, e s'introduce nel ventricolo la branca -femmina della 
pinza. Le due branche sono spinte tanto quanto basta a far si 
cfie la loro estremità corrisponda a mezzo centimetro all'in- 
dentro dei due piani di sutura già fatti: e di ciò ci si assicura 
facilmente, anche con la palpazione attraverso le pareti viscerali. 
8." L'O. articola le 2 branche della pinza e, mentre 
l'assistente, dalla sinistra, abbassa con uno specillo la linea di 
sutura praticata, stringe fortemente la cremagliera, schiacciando 
r una contro l'altra le mucose gastrica ed intestinale. Con que- 
sto movimento, i due margini anteriori della incisione siero- 
muscolare sono esattamente affrontati, e riesce assai facile e 
spedito riunirli con un sopraggitto che s'interrompe, con punto 
d'arresto, laddove le due branche della pinza fuoriescono dalle 
aperture mucose. Si pratica anche il 2"" piano di sutura siero- 



APERTURA DEI VISCERI A SUTURA COMPIUTA 105 

sieroso anteriore, e si continua anche questo fino alle branche 
della pinza, lasciando lungo il filo, munito deirago. Poi si pas 
sano 2 3 anse staccate, interessanti i bordi siero -muscolari 
dello stomaco e deir intestino in corrispondenza della estremità 
destra delle incisioni viscerali, a ridosso della pinza chiusa e 
a cavalcioni ili questa (fig. 41). 

4."* U O. fissa con la mano sinistra il manico della pinza, 
e, con la destra spinge la lama neir interno della medesima, 




fig. 41. — Mattòlt, Pinza enterostoma, — - I due piani anteriori di sutura 
sono pressoché compiuti. — Sezione coperta delle mucose. 

determinando l'apertura delle due mucose. Poi, nel mentre 
ritira Tistrumento, l'assistente stringe le 2 o 3 anse di filo e 
le annoda, rendendo assolutamente impossibile la fuoriescita 
del contenuto viscerale. Si termina l'operazione, continuando 
e completando, con 3 o 4 punti, il sopraggitto siero -sieroso 
anteriore. 

L'atto operativo si compie in 15-20 minuti. 

Questo metodo, utilizzabile altresì nell' entero - enteroanasto- 
mosi laterale, e, con un modello più piccolo dello stesso istru- 
mento, nella colecisto-enterostomia, presenta, a nostro modo di 
vedere, i seguenti vantaggi: 

1.° Permette di aprire le cavità viscerali air ultimo momefito, 
quando si sta per completare la sutura, — Si riducono cosi al mi- 
nimo i rischi d'infezione della cavità peritoneale, per la fuo- 
riescita del contenuto viscerale. Le branche della pinza, leg- 
germente coniche, penetrando nelle piccole aperture praticate 
con la punta del bistori, dilatano forzatamente queste aperture, 
ed i margini della mucosa si accollano attorno all' istrumento, 
impedendo assolutamente la fuoriescita del contenuto dei vi- 
sceri. 



106 BfBTODI OPERATIVI 

2.** Elimina il rischio di emorragie secondarie. — Il fatto di 
una emorragia postoperatoria /vomito ematico e feccie sangui- 
nolente) in dipendenza assoluta dall'atto chirurgico, si osserva 
con una certa frequenza, dopo la gastro-enterostomia, special- 
mente allorché mucosa e sottomucosa non furono comprese nei 
piani di sutura: questa emorragia può assumere talvolta im- 
portanza speciale, date le gravi condizioni in cui, per lo più, 
versano gì' infermi, allorché si sottopongono air intervento. Ado- 
perando la pinza enterostoma, che schiaccia le due mucose e 
rimane in posto per 7-10 minuti, si allontana il pericolo di una 
emorragia secondaria, e la sicurezza ditenterebbe assoluta se in- 
vece del tagliente, s'introducesse nel cavo della pinza un'ansa gal- 
vanica o un coltellino incandescente. Questo mi propongo di spe- 
rimentare al più presto. 

3.° Facilita Vesecuzioìie dei piani di sutura anteriori^ quindi 
abbrevia la durata dell' operazione. — Articolata e stretta la pinza 
enterostoma, i due bordi anteriori siero - muscolari dello stomaco 
e dell' intestino rimangono esattamente giustapposti e distesi, in 
modo che i due piani anteriori di sutura a sopraggitto possono 
eseguirsi con la massima facilità e prestezza e con un notevole 
risparmio di tempo. 

Questa pinza enterostoma è stata applicata tre volte sul- 
l'uomo. La prima volta un individuo affetto da stenosi pilorica 
cicatriziale ed operato nell'Ospedale Civile di Sanseverino- 
Marche. Il collega dott. G. Madruzza, chirurgo primario del- 
l' Ospedale stesso, mise in opera l'istrumento con la massima 
facilità e prestezza, constatandone i vantaggi, sia in riguardo 
alla sicurezza contro la fuoriescita del contenuto viscerale, sia 
in riguardo ad un notevole risparmio di tempo nella esecuzione 
dei due piani anteriori di sutura: l'uso della pinza apparve ol- 
tremodo facile, anche agli altri colleghi presenti, dottori Mag- 
GiOLi, Chiocci e Laureati. L'operato guari rapidamente, con 
ottimo successo funzionale. 

Il secondo ed il terzo caso riguardano due donne da noi 
operate nell'Ospedale di Tolentino: riassumiamo qui una delle 
osservazioni cliniche, e riporteremo l'altra più innanzi (1). 



(1) A questi «lebbono a<rfriuno:ersi due nuovi casi, uno nostro e Taltro 
appartenente al dott. Girti di Nanii. 



APBRTUUA DEI VISCERI A SUTURA COMPIUTA 107 

Osservazione IV. — Gastroptosi, gastroectasia. — Gastro-entero- 
stomia transmesocolica posteriore alla VON HACKER. — Gua- 
rigione. 

Salvucci Angela, di anni 57, bracciante, di Tolentino, viene ac- 
colta nel riparto chirurgico di quest'Ospedale il 6 luglio 1902. 

Anamnesi. — Nulla d' interessante nel gentilizio. Mestruata a 19 
enni, si maritò a 23 ed ebbe 7 figli, 5 dei quali morirono in tenera 
età, per malattie infettive : si ebbe la menopausa a 49 anni. La pa- 
ziente assicura di aver goduto sempre ottima salute fino a 7 anni 
or sono, quando incominciò a soffrire di dolori allo stomaco, con 
crampi e senso di strappamento. Questi disturbi si accentuavano 
nella stagione estiva, mentre neir inverno diminuivano notevolmente. 
A digiuno i fatti dolorifici si mitigavano, per esacerbarsi 1 7f-2 ore 
dopo il pasto. Negli ultimi due anni avvenne un peggioramento no- 
tevole : il dolore si accentuò, con senso di tensione, eruttazioni acide, 
specie dopo mangiato. Nel decembre scorso incominciò il vomito dei 
cibi ingeriti, che si ripeteva quasi costantemente ogni giorno ; quando 
il vomito non avveniva naturalmente, V inferma era costretta a pro- 
curarselo, per sottrarsi ai vivi dolori, causati dalla pienezza del ven- 
tricolo : dopo il vomito, i dolori diminuivano, fino a scomparire. Non 
si è mai voluta sottoporre a cura di sorta. 

Esame obbiettivo. — Stato di gravissima denutrizione. Sviluppo 
scheletrico regolare, masse muscolari atrofiche, pannicolo adiposo 
scomparso : mucose visibili pallidissime, colorito della cute pallido 
terreo. Peso del corpo kg. 36.500. 

Nulla a carico della testa, collo, organi toracici. 

All'ispezione, l'addome non presenta nulla di notevole. La pal- 
pazione riesce dolorosa alquanto sull'epigastrio, più sull'ipocondrio 
di sinistra e sulla regione ombellicale. Con la percussione si ha ri- 
sonanza gastrica fino a 4 dita trasverse al dì sotto della cicatrice 
ombellicale: gonfiando lo stomaco, questo si di.segna nettamente al 
disotto delle esili pareti addominali : si può constatare, con facilitò, 
la dislocazione o ptosi gastrica, mercè la percussione. 

Col pasto di prova si constata presenza di acido cloridrico li- 
bero, traccio di acido lattico. 

Atto operativo — (Mattòli) — 9 luglio 1902. — Cloronarcosi : 
assistono i dottori Conti, Bocci, Pucciareli.i. Si pratica l'incisione 
molto bassa, per Vs ^' ^^ sotto della cicatrice ombellicale. L' ispe- 
zione conferma la diagnosi di ptosi gastrica: il piloro, normale, è 
sceso a livello dell' ombellico, e il margine superiore dello stomaco 
(piccola curvatura) è pressoché verticale. Mentre s'ispeziona lo sto- 
maco, la malata cessa di respirare : è necessario ricorrere alla re- 



108 METODI OPBRATTfl 

spirazione artificiale, che si continua per circa 10 minuti. Dopo di 
che, ristabilitasi normalmente la funzione respiratoria, decido di pra- 
ticare la gastro-entereslomia transmesocolica posteriore alla von 
Hacker. Seguo in lutto la tecnica descritta a pag. 73-75; connpiuli i 
due piani posteriori di sutura, siero -sieroso e siero -muscolare, in- 
vece di aprire le due mucose, applico la mia pinza enterosloma, con 
ottimo risultato: i due piani anteriori di sutura si compiono rapida- 
mente, e, ritirando Tistrumento, dopo sezionate al coperto le mucose 
viscerali, e strette le tre anse di filo collocate in precedenza, con 
pochi punti siero-sierosi l'operazione è compiuta. Il tempo impiegalo 
per completare Tanaslomosi gastro-intestinale è di sedici minuti; ma 
ho la convinzione che, salvo incidenti, e quando Tassistenle conosca 
bene il modo di applicare la pinza^ qualche minuto si può ancora 
economizzare. 

Sutura delle pareti addominali a tre strali. 

Decorso post-operai ioo : favorevolissimo. Mai vomito, né conati. 
Due ore dopo ToperazionC; s* incomincia la somministrazione di li- 
quidi nutritivi che è benissimo tollerata. In ottava giornata si tol- 
gono i punti della sutura cutanea, che è perfettamente cicatrizzala per 
prima : nello stesso giorno si dà air inferma la carne ed il pane. 
Un mese dopo Tallo operativo, l'operata è cresciuta in peso kg. 4.500: 
le funzioni gastro-intestinali si compiono normalmente. 

metidfdi ^l' Critica dei metodi di gastro-enterostomia con aper- 

StSmu^otrSl ^^^^ ^^ visceri a sutura compiuta. — Indubbianaente Ta- 
?fs^^\ 8u! pertura dello stomaco e dell'intestino rappresenta il momento 
turaoompiu- ^j maggior pericolo nel praticare la gastro - enterostomia, per 
la possibile fuoriescita del contenuto viscerale, sempre ricco di 
materiali infettanti. Ogni metodo operativo che valga ad elimi- 
nare questo pericolo, pur conservando il vantaggio di stabilire 
r anastomosi in primo tempo, avrà dunque un reale interesse, 
specie se alla sicurezza vada accoppiata la possibilità di un 
risparmio di tempo sulla durata delF operazione. 

Non abbiamo mai sperimentato il metodo di Doyen; ma 
certamente i due nodi di seta, con cui si stringono le porzioni 
viscerali schiacciate, debbono dare raggrinzamento delle pareti, 
ciò che, come nei metodi di Podrez, Mugnai ecc., rende meno 
comodo e facile praticare i piani di sutura delF anastomosi. 

Sperimentando sul cane il metodo BonomoRho per la sezione 
della mucosa a sutura completa, abbiamo notato due inconve- 
nienti: anzitutto le anse di seta, passando nella cavità viscerale, 
s'infettano, e, per quanto si possano nettare ed avvolgere con 



APERTURA DEI VISCERI A SUTURA COMPIUTA 109 

garza, costituiscono sempre un pericolo non indifferente: in 
secondo luogo, facendo il movimento di sega per la sezione 
della mucosa, si produce stiramento ed anche strappamento dei 
punti di sutura posti in precedenza, perchè, bene spesso, non 
riesce possibile dividere la mucosa, specie quella gastrica, se 
non impiegando una discreta forza di trazione. 

Quanto all'idea di Giannettasio - Lombardi d' impiegare le 
forbicine di Eck nella gastro - enterostomia, crediamo che que- 
ste debbano riuscire realmente utili per la sezione coperta della 
mucosa, ma non vediamo in che modo possano influire nelF ab- 
breviare r operazione che, secondo gli AA., si compie in 10-15 
minuti al più. Sembrerebbe anzi che Tuso delle forbici, e il 
dover disporre un numero non indifferente di anse staccate di 
seta, per il piano profondo anteriore di sutura, dovesse costi- 
tuire una complicazione, e una perdita di tempo maggiore 
di quello che si richiede per un sopraggitto siero -muscolare ed 
una incisione scoperta delle due mucose. 



CAPITOLO V. 



Circolo vizioso o riflusso dopo la gastro - bntbrostomia. — Varietà, 
cause, importanza clinica del circolo vizioso. — Risultati sperimen- 
tali. — Risultati clinici: osservazioni 5*, 6* e 7*. — Frequenza del 
circolo vizioso nei diversi metodi. 



Abbiamo ricordato più innanzi che il primo operato del 
BiLLROTH (1) mori, non molto tempo dopo V atto operativo, in 
seguito a vomito biliare incoercibile: l'autopsia dimostrò che 
il regurgito del contenuto dell' ansa afferente nello stomaco 
aveva determinato l'esito letale. 

In seguito questo accidente fu osservato dalla più gran 
parte dei chirurghi che praticarono la gastro -enterostoraia; per 
rimediarvi si escogitarono un gran numero di atti operativi. 

Le osservazioni di circolo vizioso sono assai numerose nella 
letteratura e lo studio sperimentale di questa complicanza della 
gastro -enterostomia fu oggetto di molti lavori. 

Pur tuttavia esistono tra i chirurghi notevoli divergenze, 
sia sul valore da attribuirsi a questo accidente nella clinica, 
sia sulla opportunità di provvedere ad eliminarlo per mezzo di 
speciali metodi operativi. 

Ci sembra dunque utile trattare un po' diffusamente questa 
questione, portandovi il contributo della nostra osservazione 
clinica e di alcuni esperimenti sugli animali, nei quali otte- 
nemmo risultati diversi da quelli di altri sperimentatori. 

Carle e Fantino (2) osservarono che « in tutti gli operati Frequenza 
di gastro - enterostomia, sia a digiuno che dopo il pasto, vi è ri" 
flusso di bile nello stomaco » . Il riflusso è maggiore negli ope" 



(1) In WòLFLBR, CmtraJblatt filr Chirurgie, Leipzig, 1881, n. 45, p. 705. 

(2) Carle e Fantino, loc. cit., pag. 161. 



112 CIRCOLO VIZIOSO 

rati di gastro-enterostomica anteriore « ciò che è certamente 
in relazione con la maggiore lunghezza dell' ansa superiore, e 
quindi con la più spiccata formazione dello sprone nel punto 
di passaggio fra le due anse. Ma anche gli operati alla vox Ha- 
cker presentano sempre riflusso di bile, e talora in copia vera- 
mente straordinaria ». 

L'osservazione di questi AA. contraddice a quanto scriveva 
Haberkant (1) e cioè che « von Hacker fa consistere il prin- 
cipale pregio del suo metodo nel fatto che egli non osservò 
mai regurgito dair intestino e neppure vomito di bile » . 

Kausch (2) in Germania, Hartmann e Soupault (3) in Fran- 
cia, esaminando ripetutamente molti operati di gastro - entero- 
stomia, confermarono le conclusioni di Carle e Fantino. 

Cosi una serie assai numerosa di fatti clinici ha dimo- 
strato che r inconveniente del regurgito è comune a tutti i me- 
todi di gastrocnterostomia ad anastomosi laterale. 

Diremo col Codivilla (4) che « il difetto principale di 
questi metodi sta nella circostanza che l'apertura stomacale è 
in comunicazione con due bocche intestinali, Tuna di egresso 
della branca afferente deir ansa, l'altra d' ingresso della eflFerente. 
Il contenuto gastrico è quindi libero di penetrare nelF una 
e nell' altra delle branche, e ciò infatti è quanto succede almeno 
nel primo periodo che segue V atto operatorio. Poi la branca 
afferente, a sua volta soprappiena, mette in giuoco la sua ela- 
sticità e forza contrattile per svuotarsi, ed il suo contenuto 
trova pure due vie, quella dello stomaco e quella della branca 
inferiore dell'ansa. Ciò mostra già come un funzionamento ideale 
del circolo intestinale nella regione dell'anastomosi sia estre- 
mamente difficile. Sarebbe necessario che, al momento dello 
svuotarsi dello stomaco, si chiudesse l' orificio inferiore della 
branca afferente, mentre che, durante i movimenti peristaltici 
che spingono allo innanzi la bile ed il succo pancreatico nella 
branca stessa, si chiudesse il nuovo piloro, e cosi i secreti non 
trovassero altra via che quella dell'intestino ». Ma, se ciò è 
possibile, si deve ritenere eccessivamente raro. 



(1) Haberkant, Arcfiiv fiìr Chir., § 1 Bd., 3 Heft. S. 522. 

(2) Kausch, Cenfralblatt fUr Chirurgie, 1899, p. 1015. 

(3) Hartmann et Soupault, Berne de chirurgie, t. XIX, p. 137. 

(4) Codivilla, Ice. cit., pag. 32. 



VARIETÀ DI CIRCOLO VIZIOSO 



113 



Nel maggior numero dei casi invece, rimanendo sufficien- 
temente pervia la via efferente delF intestino per ricevere facil- 
mente la maggior parte degli alimenti e dei secreti, né lo stomaco 
né r intestino stesso risentono notevolmente del circolo vizioso 
che é cosi compatibile con la vita ed anche con un vero be- 
nessere per parte del paziente. Questo accade fortunatamente 
nel maggior numero dei casi; ma, in altri, i fenomeni di ri- 
flusso possono assumere straordinaria gravità, fino a condurre 
a morte T operato. 

Varietà di circolo vizioso. — Il Tavel (1) che si é occupato circoto vizioso, 
recentemente dell'argomento, distingue quattro varietà di ri- 
flusso (flg. 42). 

l.'' Riflusso dei succhi duodenali (bile e succo pancreatico) 
dal piloro nello stomaco (flg, 42 — a). 

2.^ Riflusso del contenuto 
deir ansa afferente dal neopiloro 
nello stomaco (flg. 42 — 6). 

3.** Riflusso del contenuto 
stomacale dal neopiloro nell'ansa 
afferente (flg. 42 — e). 

4.° Riflusso del contenuto 
deir ansa efferente dal neopiloro 
nello stomaco (flg. 42 — d). 

La prima varietà (a) è am- 
messa da parecchi autori: del 
resto non é difficile constatare la 
presenza di bile nello stomaco, 
anche senza che si sia praticata 
fig. 42. — Varietà di circolo vizioso, una gastro - enterostomia. 

La seconda varietà (fe) é certamente la più comune a veri- 
ficarsi, e può assumere, per condizioni e ragioni speciali, una 
eccezionale gravità. 

La terza varietà (e) fu pure osservata con relativa frequenza 
ed é legata in certo modo alla precedente, quando si ha una 
larga comunicazione dello stomaco coir ansa afferente a scapito 
della bocca efferente: in questi casi il tratto afferente del di- 
giuno ed il duedono sono enormemente dilatati. 




(1) Tavel E., Le reflux dans la gastro-entèrostomie. Hevue de chi- 
rurgie, A. XXI, 1901, fase. 12, pag. 685. 



114 cmcoLo VIZIOSO 

La quarta varietà (d) è stata osservata assai più raramente. 
In questi casi il vomito, invece di essere bilioso, come nella 
varietà (6), è fecaloide. Fu in seguito ad un caso di questo ge- 
nere che KoCHER immaginò il suo processo valvolare. 
Cause che Cause del circolo vizioso, — Oltre le ragioni d'indole gene- 

circoio vizioso, rale che abbiamo esposto più sopra, altre circostanze possono 
influire sul determinarsi ed il persistere del circolo vizioso. 11 
Chlumsky (1), nel suo primo lavoro sulla gastro - enterostomia, 
ne segnalò le principali. 

Il formarsi dello sprone è la causa più frequente del ri- 
flusso: l'ansa anastomizzata, invece di mantenersi a curva spie- 
gata sulla parete gastrica, si piega bruscamente ad angolo 
acuto in corrispondenza dell'anastomosi: le due branche, affe- 
rente ed efferente, si addossano come canne di fucile, e la pa- 
rete posteriore dell'intestino, piegata in due (vedi fig. 21 a 
pag. 59), forma lo sprone che funziona da valvola sullo sbocco 
dell'una o dell'altra ansa, determinando una delle varietà di 
riflusso. 

Lo stiramento dell'ansa anastomizzata può dare una gomi- 
tatura della plica dtwdeno-digiunale, con conseguente ileo del 
duodeno: un caso di questo genere fu osservato dal Mikulicz 
e descritto dal Chlumsky (2) : l' operato mori 24 ore dopo Tatto 
operativo. 

Lo stesso A. osservò, pure in due casi del Mikulicz, che, 
allorquando l' apertura intestinale è più ampia di quella stoma- 
cale, questa può retrarsi, determinando la formazione di tante 
piccole pliche di mucosa che impediscono il deflusso del con- 
tenuto dal ventricolo nell'ansa efferente. 

DoYEN segnalò come causa di riflusso la compressione del 
colon trasverso sull'ansa efferente, ed il Brown (3), praticando 
una seconda laparotomia in un operato in cui persistevano dei 
vomiti biliosi dopo la gastrocnterostomia, trovò nel lume del- 
l'anastomosi una membrana che fu tolta: il malato guari. 

Nel metodo voN Hacker, allorché non si abbia cura di 
fissare i bordi dell' apertura mesocolica sullo stomaco, o meglio, 
come pratica il Durante, sull'ansa digiunale, immediatamente 



(1) Chlumsxy, Beitrtìge zur klinischen Chir., Bd. XX, pag. 231 e 487. 

(2) Chlumsky, loc. cit., pag. 235. 

(3) Brown, Centralhlaft filr Chinirgie, 1900, pag. 938. 



CAUSE DBL CIRCOLO VIZIOSO 115 

vicino all'anastomosi, può accadere che il mesocolon, cicatriz- 
zando, produca lo strozzamento o la gomitatura dell'ansa effe- 
rente. Questo avemmo ad osservare in un caso nostro (Os- 
servazione V). Stendel (1) riferisce pure un caso, operato da 
CzERNY, in cui si verificò lo stesso fatto. 

La formazione di briglie cicatriziali che mantenevano Tansa 
anastomizzata in posizione viziosa è stata osservata in due 
casi dal Ceccherelli (2) che dovette intervenire più volte per 
ottenere la guarigione dei suoi malati. 

In un caso del Mikulicz, riferito dal Chlumsky (3) nel suo 
secondo lavoro, lo strozzamento dell'ansa efferente era dato da 
una briglia omentale. 

L'impianto antiperistaltico o la torsione dell'ansa anasto- 
mizzata sono pure cause di circolo vizioso. Lo stesso Chlum- 
sky segnala due casi di torsione dell' ansa (in uno la torsione 
era di 360°), tra gli operati del Mikulicz. 

Il Peham (4), della clinica di Albert^ si occupò sperimen- 
talmente delle complicanze della gastro enterostoraia in seguito 
a torsione dell' ansa anastomizzata, e concluse che l' inginoc- 
chiamento avviene più facilmente quando l'ansa viene torta 
nella direzione opposta all' indice dell'orologio. 

A tutte queste cause di circolo vizioso e d' insufficienza 
funzionale del neupiloro, ne va aggiunta un'altra che noi stessi 
avemmo occasione di constatare sperimentalmente. Allo scopo 
di verificare la resistenza e la sicurezza di una anastomosi pra- 
ticata con sutura a due piani, quando lo stomaco, subito dopo 
l'atto operativo, sia disteso da notevole quantità di liquido, ese- 
guimmo una gastro -enterostomia anteriore alla WOlfler sul 
cane, e, sacrificando subito l'animale, asportammo lo stomaco, 
il duodeno ed il tratto di digiuno anastomizzato. Quindi, chiuso 
il piloro con un filo robusto, iniettammo acqua nello stomaco 
dal cardias. Allora osservammo che, fino a che il ventricolo 



(1) Stendel, Beitràge zur klinischen Chirurgie, Bd. XXIII. 

(2) Ceccherelli A., Alcune considerazioni sulla chirurgia gastrica. 
Arch. (*d atti della Soc. If. di Chir. a 1900, pag. 211, e Clitiica Moderna, 
a. VI, n. 7. 

(8) Chlumsky, Beifr. zur kliu. chir., Bd. XXVII, Heft 1-2, 1900. 
(4) Peham, Ein Beitra<:: zur gastro-enterostomie. Deutsche Zeitschrift 
far Chir., Bd. 48, 1898, pa^. 484. 





116 CIRCOLO VIZIOSO 

rimaneva mediocremente disteso dal liquido (fig. 43 a) questo 
passava attraverso il neopiloro, parte uscendo dal tratto effe 
rente e parte cadendo nel tratto aflFerente ; ma, allorché lo sto- 
maco era molto disteso dal liquido iniettato con forza ed in 

grande quantità^ il neopiloro ces- 
sava completamente di funzionare: 
la sutura a due piani, siero-sieroso 
e siero muscolare, resisteva ad una 
forte pressione endostomacale, sen- 
za lasciar filtrare minimamente il 
liquido. L'esperimento dimostrava 

^ ,„ ^ ^ che, a stomaco molto disteso, le 

fig. 43. — Schematica : sezione 

j 1, .. j 1 -1 labbra della fistola srastrica ten- 

dello stomaco e del neopiloro. *"""*" ^*v>*i» »otA/Ac* ^aot,sAv^ i^n 

dendo a divaricarsi, la mucosa 
della porzione mesenteriale dell'ansa su cui è caduta l'anasto- 
mosi, si appUca a guisa di valvola sul neopiloro, impedendone 
il funzionamento (fig. 43 b). 

Ora, per quanto debba tenersi in considerazione, che, nel 
vivente, entra in giuoco la contrazione deUe tuniche muscolari 
dello stomaco e dell' intestino, si può ritenere che, specie nelle 
prime ore che seguono all'atto operativo, e quando il calibro 
del digiuno è ristretto e l'apertura gastro intestinale piuttosto 
lunga, il verificarsi del fatto da noi constatato sperimental- 
mente sia, più che possibile, probabile. 

Questa occlusione del neopiloro con conseguente ristagno 
dovuti a ragione puramente meccanica, cui nessuno aveva ac- 
cennato prima d' ora, spiega come alcuni operati di gastro- 
cnterostomia possano risentire il più grande beneficio dal sera 
plice svuotamento dello stomaco, disteso da notevole quantità 
di bile, e come la fistola gastro intestinale sembri riacquistare, 
subito dopo il sondaggio gastrico, la propria funzionalità. 

La sutura muco -mucosa non 
varia i risultati del nostro espe- 
rimento. Ne consegue invece l'in- 
segnamento pratico che, eseguendo 
i diversi piani di sutura della 
gastrocnterostomia, non si debba 
addossare troppo largamente allo 
stomaco la parete intestinale (fig. ^^ ^ _ Schematica: sezione 
44 e), interessandone invece solo del neopiloro. 





IMPORTANZA CLINICA DEL CIRCOLO VIZIOSO 117 

quel tanto che è strettamente necessario (fig. 44 d) : ne consegue 
ancora V indicazione assoluta di svuotare immediatamente lo 
stomaco degli operati, non appena si manifestino sintomi di ri- 
stagno. 

Chlumsky (1) scrive che, nei primi giorni dopo V opera- 
zione, s' indusse sempre a malincuore al lavaggio dello stomaco, 
temendo che nuocesse all' anastomosi, ed aggiunge che, se un 
primo vuotamento dello stomaco non giova, i lavacri sono inu- 
tili ». Noi dividiamo pienamente l'opinione di questo A. sulla 
inutilità dei lavacri, mentre crediamo, per le ragioni suesposte, 
che il vuotamento del ventricolo, ripetuto anche più volte, 
possa riuscire della massima utilità. Quanto al pericolo del 
vuotamento del lavaggio gastrico, nei primi giorni dopo l'ope- 
razione, noi ci siamo persuasi, sperimentalmente e clinicamente, 
che una sutura ben fatta deve lasciarci completamente tran- 
quilli, anche nelle prime ore dopo Tatto operativo ; e d'altronde 
convien pensare che questa stessa sutura, la quale ci garantisce 
r innocuità di un lavaggio, dovrebbe altrimenti lottare contro 
la distensione esercitata dai liquidi ristagnanti nel ventricolo. 

Il Ceccherelli (2) che fece fare nella sua cllnica degli espe 
rimenti in proposito, giunse alle stesse conclusioni : « in quasi 
tutti i suoi operati, nel 2*^ o nel 3° giorno, se occorre, pratica 
il lavaggio gastrico, ed il malato si sente subito bene » . 

Importanza clinica del circolo vizioso. — Conviene distin- ciinica*de\*cir* 
guere tra un circolo vizioso compatibile con la vita ed anche ^^^^ vizioso. 
col benessere degli operati, ed un circolo vizioso che deter- 
.mina in breve le più gravi conseguenze e che, senza un nuovo 
più fortunato intervento, conduce a morte il paziente. 

Questa seconda specie di riflusso s' impone a tutti i chi- 
rurghi: eliminare, per quanto è possibile, il pericolo della for- 
mazione dello sprone, e la caduta del contenuto stomacale 
nell'ansa afferente, creare operatoriamente le coudizioni più 
favorevoli per una perfetta funzionalità del neopiloro, assicu- 
rando il deflusso del chimo nell'ansa efferente, debbono essere 
gì' ideali di chi si accinga a praticare una gastro - enterostomia. 



(1) Chlumsky, loc. cit. 

(2) Cbcchbrblli a., Chirurgia gastrica. Gazzetta degli Osp. e delle 
din,, a. 1901, n. 41. 



118 CIKCOLO VIZIOSO 

Riguardo invece air im{K)rtanza da attribuire al semplice 
riflusso della bile e del succo pancreatico nel ventricolo, l' opi- 
nione dei chirurghi è tuttora divisa, e mentre alcuni se ne mo- 
strarono seriamente preoccupati e cercarono di dimostrare spe- 
rimentalmente i gravi danni che da questo fatto possono risen- 
tire gli operati, altri ritennero questa una complicanza di poco 
o nessun valore, e tale da non meritare soverchia considera 
zione per parte dell' operatore. 

n riflusso della bile e del succo pancreatico nello stomaco^ 
dopo la gastro-enterostomia, costituisce o no un serio e temibiU 
intonveniente di questo atto operativo? 

CzERXY (lì che, adottando il metodo vox Hacker, non 
ebbe a verificare gravi complicanze per questo fatto, trova 
che è superfluo cercar di modificare la tecnica operatoria a 
tale scopo. 

Trognon (2) dice che non è lecito di complicare l'opera 
zione per ovviare a tale eventualità. 

Reclus i3) considera il timore del riflusso di bile nello 
stomaco come chimerico, e non accetta le modificazioni ope- 
ratorie destinate a rimediarvi. 

Terrier (4 » ricorda che V introduzione della bile nello 
stomaco non sembra disturbiire l'azione del succo gastrico, 
fatto già dimostrato dal Dastre nel 1880. 

n Carle dice che il successo funzionale in una sua operata 
col metodo ad Y di Roux fu ottimo : ma non superiore a quello 
degli operati col metodo vox Hacker, nei quali non pertanto 
riscontrò sempre riflusso di bile nello stomaco. Il regurgito di. 
bile non inceppi^ la guarigione, né impedisce agli operati di 
sentirsi affatto bene e di presentii re miglioramento progressivo 
e rapido, senza malessere «ilcuno e senza sintomo alcuno di 
dispepsia, anche quando è copioso ló . 



,P CzERXY in Stexuel, loo. cii. 

:?' Tkih;xon\ I-a ira>tn>-i»ntero<ioinie eii Franca ecc., Paris, 1893. 

o' Keclis, K'rn* tif o'i/>i/ '>//>. l'^^*:?, pair. S*7t>. 

4 Tkkkikk, ìttrttf ih cfì4rnyìf, a. l^iii, pa;r. 175^. 
,r> Cakle e Fantini», Los su'n*^^t*> j»ylori«tue< dans leun? rapports 
avtn: F hy}vi\'londrio. Sf mr.ritr J/"/., I^VT. pair. 270. 



IMPORTANZA CLINICA DEL CIRCOLO VIZIOSO 119 

Il Ceccherelli (1) scrive: « Basta avere un po' di pratica 
sulla chirurgia gastrica, per vedere come certi timori sieno 
esagerati: scompaiono quando si è molto operato. L'operato 
di gastro enterostomia nei primi giorni ha per lo più vomiti 
di materie biliari, ha senso di peso, disturbi; ma tutto passa 
se il chirurgo, con una sonda gastrica, svuota il ventricolo ». 

Il Giordano (2) « non ha trovato la necessità di abban- 
donare la anastomosi laterale secondo VON Hacker per adot- 
tare quella ad Y secondo Roux La penetrazione di bile nello 

stomaco non lo preoccupava affatto dopo che lesse gli interes- 
santi studi di Ruggero Oddi sulla digestione gastrica ». 

M. E. Masse (3), sulla base di numerose esperienze, concluse 
che la bile che rifluisce nello stomaco non disturba la digestione 
gastrica, e che, non dovendosi più preoccupare di questo fatto, 
si sceglierà il processo più semplice e rapido di gastro -ente- 
rostomia. 

Meyer (4) constatò, in 12 suoi operati di gastro -enterosto- 
mia alla voN Hacker, che la bile rifluì per lungo tempo nello 
stomaco senza ostacolare la digestione. 

Di fronte alFottimismo di questi AA., altri chirurghi si preoc- 
cupano della possibilità che la bile e il succo pancreatico, ri- 
fluendo neUo stomaco, possano determinare i più gravi feno- 
meni. Per ciò alcuni propongono nuovi metodi operativi intesi 
ad allontanare tale pericolo, altri cercano di dimostrare speri- 
mentalmente l'esistenza di una sindrome speciale, dovuta ap- 
punto all'azione nociva esercitata dai succhi duodenali sulla 
digestione gastrica. 

Esaminiamo anzitutto i risultati sperimentali. 

Risultati sperimentali, — R. Oddi (5), flno dal 1887, prati- Risuiutispe- 
cava importanti esperienze sul cane, )iel laboratorio di flsiolo 



(1) CfiCdiBRELu A., loc. cit. 

(2) Giordano D., Considerazioni ecc., Biv. Ven. diScien, Med., a. XVII, 
fase. V, 15 mar. 1900, pag. 8 estr. 

Idem, Compendio di chirurgia operatoria italiana, pag. 343. 

(3) Massb M. e., De la cholecysto-gastrostomie, Douzième Congrès de 
chirurgiej Paris, Mém. et discus,, a. 1898, pag. 300. 

(4) Meyer, Annals of Surgery, Voi. XXX, 1899, pag. 648. 

(5) Oddi R., Azione deUa bile stilla digestione gastrica ecc., Perugia, 
Tip. Santucci, 1887. 



120 CIRCOLO VIZIOSO 

logia dell'Università di Perugia, per studiare V azione delUi hiU 
sulla digestione gastrica. Egli concludeva che « la presenza della 
bile nello stomaco, prima e durante il periodo della digestione, 
non toglie ai succhi gastrici il loro potere digerente. La pre- 
senza della bile nel ventricolo, a digestione inoltrata, non ne 
precipita i prodotti (peptoni). È inesatta l'opinione della mag- 
gior parte dei medici e dei fisiologi, i quali credono che la bile 
possa esser causa del vomito e di gravi disturbi gastrici », 

La verità delle conclusioni di Oddi fu dimostrata clinica- 
mente: WiCKHOFF e Angei.berger (1) operarono felicemente una 
colecisto-gastrostomia in una donna in cui il coledoco era obli- 
terato, e le aderenze del duodeno, del colon e dell' intestino 
tenue rendevano impossibile ogni altra operazione. 

Terrier (2) ripetè la stessa operazione in un caso analogo. 

Ma le esperienze di Oddi ed i casi clinici di colecisto- 
gastrostomia, non erano sufficienti a dimostrare l' innocuità del 
riflusso dopo la gastro-enterostomia, perchè, in questo caso, in- 
sieme alla bile rifluisce nello stomaco anche il succo pancreatico. 
Esperienze Per rischiarare questo punto il Chlumsky (3) institul una 

del CULIMSKY. ^ * 

serie d'esperienze sul cane. Egli sezionava trasversalmente la 
prima ansii del digiuno ed anastomizzava il tratto duodenale o 
afferente alla parte superiore dello stomaco, verso À\ cardias, 
mentre il tratto efferente veniva anastomizzato alla regione 
prepilorica. Cosi la bile ed il succo pancreatico dovevano ver- 
sarsi continuamente nello stomaco, durante i diversi momenti 
della digestione. Tre cani, operati in tal modo, morirono qual- 
che giorno dopo l'operazione, senza alcuna traccia di perito- 
nite, con una sete intensa, mancanza totale di appetito, dima- 
gramento, senza vomiti. 

Per stabilire se questi sintomi erano prodotti dal succo 
pancreatico o dalla bile, o dalla mescolanza dei due liquidi, il 
Chlumsky ripetè le esperienze di Oddi, sezionando il coledoco, 
di cui chiudeva i due monconi, e praticando una colecisto- 
gastrostomia. I suoi due cani vissero: uno, un animale debole, 
18 giorni, il secondo continuò a godere completo benessere. 



(1) WiCKHOFP, Anoelberoer, in Wiener nx)chenschrifty 1893, pag. 321. 

(2) Terrier, Bevue de chirurgie, 1896, p. 169. 

(3) Chlumsky, Beitràge zar klinischen Chir., Bd. XX, pag. 520 e seg. 



RISULTATI SPBRIMENTAU 



121 



Allora, in un altro animale, praticò nuovamente Y anasto- 
mosi come nelle prime esperienze, aggiungendovi una coleci- 
sto-enterostomia con la branca efferente del digiuno impiantata 
sullo stomaco. Il cane cosi operato mori, con sintomi analoghi 
a quelli riscontrati negli esperimenti della prima serie, 4 giorni 
dopo l'operazione: sete intensa, mancanza d'appetito, nessuna 
traccia di peritonite. 

Chlumsky dimostrava cosi, con i suoi esperimenti, che il 
riflusso della bile e del succo pancreatico nello stomaco sono 
funesti, che la bile, da sola, non disturba la digestione, e che 
il succo pancreatico produce invece, da solo, gli stessi sintomi 
che allorquando è mescolato alla bile. 

Ma lo Stendel (1) otteneva ri- 
sultati diversi da^ quelli derCHLUM- 
SKY. Volendo anch'egli ricercare quale 
influenza esercitasse sullaj digestione 
il versamento dei succhi J duodenali 
nello stomaco, praticò un'esperienza, 
in apparenza più semplice ; tagliata 
l'ansa digiunale, chiudeva a cui di 
sacco il tratto afferente o duodenale, 
e anastomizzava pi capo efferente 
alla'grande curvatura dello stomaco 
(fig. 45): in tal modo la bile ed il 
succo pancreatico erano^ costretti a 
rifluire nello stomaco. Due dei suoi 
cani morirono con i sintomi descritti 
da Chlumsky, il terzo visse 18 giorni, 
mangiava e sembrava ristabilito, ai- 
Esperienza di Sten- lorchè mori accidentalmente. 

Intanto il Ledderhose (2) pub- 
blicava una osservazione clinica, la quale veniva a confermare^ 
in certo modo, i risultati delle esperienze di Stendel: si trat- 
tava di un caso in cui un tumore dell'ultima porzione del duo' 
deno rendeva necessario il riflusso della bile e del succo pan. 
creatico nello stomaco. 




fig. 45. 

DEL. 



Esperienze 
di Stendel. 



(1) Stendel, loe. cit. 

(2) Ledderhose, Bevue de chirurgie, voi. XX, pag. 483. 



»■ . -- f '- ', / *r 'Ij 



Più tardi il .SiEr,EL 1 nferiva due casi perfettamente ana- 
Ujzhi a quello di Leijdeuh* •^E. 

U Chli'M'-kt ailora rif*-tt' irli e^jierimenti di Stendel in 
3 calli : due nioriruuo e-J il l*frzo irjari. Un cane a cui aveva 
praticalo la stessa operazione, a^ziur;^udu\i la colecisto^nte- 
ro-tomia, dopo sezionato il cole«ioco, visse quattro settimane. 

Lo >te>so chirur^ crede di poter spiegare Éacilmente il 
perché dei diversi risultati, onenuti con Tesperienza di Stekdel, 
co>i: nei propri esperimenti il ^ucco j>ancreatico rifluiva in 
modo continno nello stomaco, e di^tu^hava la di^restione : invece 
nerfi esperimenti di Stexdel, come nel caso clinico di Led- 
DEEH^jsE, il piloro uon si apriva che a di:jestione finita, al mo- 
mento cioè in cui il succ-o pancreatico, che è il solo dannoso, 
non poteva più impedire la digestione stomacale. 

Chluilsky conclude dunque che U riflusso continuo del 
succo pancreatico nello stomaco determina nei cani la sindrome da 
lui descritta e neiruomo i fenomeni di circolo vizioso. 

A questo punto viene sf»ontanea una obbiezione : dal mo- 
mento che è dimostrato, sia sperimentalmente che clinicamente, 
come il riflusso della bile e del succo pancreatico sia comune 
a tutti gli operati di gastrocnterostomia, come accade che la 
sindrome descritta dal Chli'M.-'KY si osserva soltanto in casi 
puramente eccezionali? 

n Tavel 2i risponde che ciò si deve a cause molteplici: 
la sensibilità individuale; la possibilità che la secrezione della 
bile e del succo pancreatico abbia una intermittenza variabile 
nei diversi individui ; l'anastomosi posteriore meno favorevole 
al riflusso che Y anteriore. E conclude che la rarità relativa 
del riflusso non basta a negare il fenomeìm e la sua importanza. 

Noi abbiamo ripetuto nella Clinica di Roma le esperienze 
del ChlltiISKY, con risultati assai differenti da quelli ottenuti 
da questo A. — Riassumiamo le esperienze stesse : 

K^i»enenze (ìeu ESPERIENZA I — Cane bastardo, robuslo, manto color caffè. 

Cloronarcosì, previa iniezione roorfìnica. Laparotomia mediana: Iro- 



(1) SiEOEL E., MitUUuìUfen aua lUn Grengf-ftunt der Medezin und 
Chirurgie, voi. Vili, Jena, 1901. 
(2; Ta^-el, loc. cit., pag. 693. 



RISULTATI SPERIMENTALI 



123 



vaia la ansa del digiuno, si seziona trasversalmente tra due pinze 
Kocher: quindi il tratto afferente si fa passare attraverso una bot- 
toniera raesocolica e si anastomizza temninalmente, con doppio piano 
di sutura, alla grossa tuberosità: il tratto efferente viene invece por- 
tato allo innanzi del colon ed anastonaizzato alla faccia anteriore dello 
stomaco, sulla porzione prepilorica. Sutura della breccia addominale. 

Il cane, nei primi tre giorni, sorbisce volentieri del latte e beve 
molt* acqua : le orine sono cariche di pigmenti biliari. In seguito rifiuta 
il latte, poi Tacqua, ed al 10^ giorno muore: non ha mai vomitato. 

All'autopsia si trova discreta quantità di bile nello stomaco: lo 
sbocco dell'ansa afferente è perfettamente pervio. 

Cercando di far uscire il liquido contenuto nello stomaco per 
Tansa efferente, si osserva che questa è impermeabile per un ingi- 
nocchiamento dell'ansa stessa, da aderenze, contratte con l'epiploon, 
in prossimità dell'anastomosi. Nessuna traccia di peritonite. Le su- 
ture hanno tenuto completamente. 



Esperienza II — Cagna da caccia, di mezza grandezza, del peso 
di kg. 12. Cloronarcosi. Laparotomia mediana : si ripete l'operazione 
della esperienza precedente : il piloro viene ristretto alla Doyen (fig. 46). 

La cagna guarisce rapida- 
mente : nei primi tre giorni si 
nutrisce con latte, poi mangia 
con grande appetito carne tri- 
turata e zuppa : dopo 10 giorni 
mangia di tutto. Le feccie sono 
figurate, di colore nerastro. Que- 
ste ottime condizioni durano per 
mesi 2 Ytj finché l'animale, che 
conserva il suo peso, viene sa- 
crificato. All'autopsia si trova 
che le due anastomosi sono per- 
fettamente pervie: il piloro è 
ristretto. La bile e il succo pan- 
creatico dovevano rifluire ne- 
cessariamente e continuamente 
nello stomaco : questo si svuota 

flg. 46. - Mattòli, Esperienza IL complelamente per l'ansa effe- 

rente. 




Esperienza III. — Grossa cagna da pastore a manto bianco e 
nero. Peso kg. 15. Laparotomia mediana, nella cloronarcosi. Si ri- 
pete l'esperienza di Chlumsky: il piloro viene ristretto alla Doyen: 



124 CIRCOLO VIZIOSO 

l*ansa efferente viene chiusa a cui di sacco e anaslomizzata lateral- 
menle ali* antro prepilorico, con una larga apertura. 

La cagna si mantiene in discrete condizioni, per i primi due o 
tre giorni, sorbendo un po' di latte e poca acqua : in seguito rifiuta 
Tuno e T altra, non sa reggersi in piedi, e muore in 11* giornata 
dair operazione. Mai vomito. 

All'autopsia si trova che la comunicazione tra ansa afferente e 
ventricolo è perfetta; invece il tratto dell'efferente, anastomizzato 
allo stomaco si è ripiegato, aderendo in posizione viziosa, in modo 
da impedire il deflusso stomacale. Nessuna traccia di peritonite : 
suture bene riuscite. Poca bile nello stomaco. 

Esperienza IV. — Cagna da guardia di mezza grandezza ; pe- 
lame marrone; peso kg. 12.500. Cloronarcosi : si ripete l'operazione 
del 2» esperimento. 

La cagna guarisce rapidamente: mangia con appetito e, dopo 
25 giorni, è aumentata in peso di gr. 500. É lasciata in vita per 
essere operata di flstola gastrica, allo scopo di istituire ricerche sul 
chimismo gastrico. 

n risultato del 3"* e 4** esperimento contraddice alle aflferma- 
zioni di Chlumsky, in quanto dimostra che il riflusso continuo 
della bile e del succo pancreatico nello stomaco è perfetta- 
mente compatibile col benessere degli animali che si nutri- 
scono ugualmente ed aumentano anche di peso. 

Nel 1® e 3"* esperimento i cani morirono con sintomi quasi 
identici a quelli descritti dal Chlumsky; l'autopsia dimostrò 
chiaramente, in entrambi i casi, una ripiegatura dell'ansa ef- 
ferente, con consecutiva im{K)ssibilità allo svuotamento del 
ventricolo. 

Da ciò dobbiamo concludere che t fenomeni gravi di circolo 
vizioso sono dati da insufficiente o mancata funzionalità dell' ansa 
efferente, mentre né la bile né il succo pancreatico esercitano un'a- 
zione dannosa sulla digestione gastrica, e, ad ogni modo, il riflusso 
di questi liquidi nello stomaco è perfettamente compatibile con la 
vita ed il benessere degli animali. 

Riserbandoci di riferire in seguito i risultati deUe ricer- 
che chimico - fisiologiche che abbiamo iniziato, vogliamo qui 
riportare due osservazioni cliniche che ci appartengono, di cui 
la prima specialmente presenta un notevole interesse in ri- 
guardo all'argomento di cui si tratta, e conferma il risultato 
dei nostri esperimenti sul cane. 



RISULTATI CLINICI 125 

Osservazione V-VI. — Stenosi fibrosa del piloro. — Oastro-entero- 
stomia transmesocolica posteriore alla VON HACKER. — Inginoc- 
chiamento dell' ansa efferente per aderenze con V apertura me- 
socolica. — Entero-enteroanastomosi. — Piegatura dell'ansa 
efferente per aderenze con l'epiploon, — Gastro-enterostomia 
antecolica anteriore. — Guarigione. 

Messìni Rosalia, di anni 33, di Tolentino, infermiera nell'Ospe- 
dale Civile, viene accolla nel riparto chirurgico il 21 giugno 1901. — 

Anamnesi. — Gentilizio ignoto: a dieci anni, fuggendo perchè 
minacciala da un contadino, battè violentemente 1* addome contro il 
tronco di un albero, riportando una contusione al quadrante infe- 
riore sinistro. La paziente afferma che, in seguito a questo trauma, 
fu colta da accessi convulsivi epilettiformi che si ripeterono ad in- 
tervalli più o meno lunghi fìno all'età di 26 anni: contemporanea- 
mente ebbe a soffrire di forti dolori all'addome, specie a sinistra. 
A 26 anni, per esser liberata dagli accessi convulsivi e dai dolori, 
si sottopose ad un atto operativo che fu praticato da altro chirurgo- 
( ovariectomia), e ne risenti notevole vantaggio. Nel 1900 ebbe il tifo, 
e rimase malata gravemente per oltre un mese. 

I disturbi a carico dello stomaco rimontano a circa un anno fa. 
Già nella convalescenza del tifo ebbe a notare senso di peso allo 
stomaco, subito dopo il pasto, eruttazioni acide, dolori più o meno 
vivi alla regione epigastrica. In seguito questi fatti si aggravarono 
e incominciò il vomito delle sostanze alimentari ingerite. Ricoverala 
nella sezione medica dell'Ospedale, fu curata a lungo, sottoposta alla 
dieta liquida e alla gastrolusi: ciò malgrado il vomito continuò e si 
aggravò in modo che la paziente fu trasferita alla sezione chirurgica 
per essere operata. 

Esame obbiettivo, — Costituzione scheletrica regolare; masse 
muscolari e pannicolo adiposo scarsi ; cute e mucose visibili palli- 
dissime. Organi toracici sani. 

All'ispezione dell'addome si vede, in corrispondenza della linea 
ombellico-pubica, la cicatrice lineare della ferita chirurgica. Si con- 
stata una notevole gastroeclasia : guazzamento, ondulazione gastrica. 
La palpazione riesce negativa ed eccita dolorabilità, specie sulla re- 
gione pilorica. Col pasto di prova e Tesarne del vomito, si constata 
la presenza di notevole quantità di acido cloridrico libero. 

Orine normali. Feccie scarsissime a scibale. 

Diagnosi. — Stenosi fibrosa del piloro. 

Atto operativo. — 26 giugno 1901 (Mattòli). — Gastrolusi: 
Iniezione morfìnica, cloronarcosi, praticata dal dolL Lodovici. Assi- 
stono i dottori Tamagnini ed A. Tozzi-Condivi. Laparotomia me- 



126 CIBCX)LO VIZIOSO 

diana, da tre dita trasvei^e al di sotto deirapo6si eosifonne fino 
alla cicatrice ombellicale. Esplorando il piloro, si constata un indu- 
rimento fibroso a cingolo, che impedisce T ad ilo al mignolo introflet- 
tente la parete gastrica. Pratico la gantro-enterostomia transmeso- 
colica posteriore (Hacker) con due piani di sutura, siero-sierosa e 
siero-muscolare, seguendo la tecnica già descritta. Anche in questo 
caso r anastomosi può compiersi comodamente fuori della cavità ad- 
dominale, mentre stomaco, colon ed epiploon sono ridotti e mante- 
nuti nella cavità stessa. L*ansa afferente si lascia lunga 15-20 cm. 
dal ligamento di Tkeitz. Non si fissano i bordi della breccia meso- 
colica. Chiusura dell'addome a tre strali. 

L'atto operativo è compiuto in 25 minuti. La malata si desta 
in buone condizioni. 

Decorso post-operativo: 27 giugno. — Durante tutta la notte 
l'operata è stata infastidita da vomito insistente di liquido verde 
scuro (bile frammista a sangue), di cattivo odore: le furono prati- 
cate dalla suora assistente più iniezioni di caffeina. 11 polso è de- 
bole, ma regolare: alle 8 del mattino pratico il vuotamento dello 
stomaco, estraendo con la sonda gastrica oltre un litro di liquido 
verde - brunastro. L'operata dice di sentirsi assai meglio. S'inizia 
In nutrizione liquida. 

28 giugno. — Nella notte è ricomparso il vomito, con senso 
di tensione all'epigastrio : si pratica nuovamente lo svuotamento del 
ventricolo, estraendo 1200 ce. di liquido verdastro. 

29 giugno. — Il vomito è cessato completamente dopo il se- 
condo svuotamento : si continua la nutrizione con liquidi. 

4 luglio. — Si tolgono i punti di sutura: la ferita è completa- 
mente cicatrizzata per prima intenzione. Continuano le buone condi- 
zioni generali: la funzionalità gastro- intestinale sembra completa- 
mente ristabilita. 

10 luglio. — L'operata si lamenta di un senso doloroso di peso 
a sinistra dell' ombellico. Esaminandola si riscontra una tumefazione 
di consistenza molle-elastica, che si suppone essere l' ansa afferente 
enormemente distesa : malgrado ciò l' operata ha potuto mangiare sino 
ad oggi senza vomitare. 

11 luglio. — Ricomincia il vomito alimentare. 

12 luglio. — La tumefazione notata in corrispondenza dell'ipo- 
condrio sinistro è scomparsa in seguito al vomito : questo continua. 

20 luglio. — L'operala vomito ogni giorno come prima dell'atto 
operativo : agli alimenti è unita discreta quantità di bile. Sono tolle- 
rati soltanto i liquidi in piccola quantità. Praticando il lavaggio dello 
stomaco si estrae bile frammista a muco. 

Seconda laparotomia. — 29 luglio 1901. — Cloronarcosi. In- 



RISULTATI CLINICI 127 

cislone poco a sinistra della cicatrice. Liberalo il colon trasverso da 
qualche aderenza contratta con V epiploon e la cicatrice addominale, 
lo si solleva in alto e si ricerca l'anastomosi gastro- digiunale. La 
bottoniera mesocolica, saldandosi attorno alTansa^ ha ristretto e pie- 
gato ad angolo la porzione efferente del digiuno che, al di sotto della 
gomitatura, è vuoto ed afflosciato: viceversa l'ansa afferente è note- 
volmente dilatata e comunica ampiamente con lo stomaco. Cerco an- 
zitutto di dislaccare le aderenze del mesocolon col digiuno, quindi 
pratico un entero-enteroanastomosi tra ansa afferente ed efferente, 
con doppio piano di sutura, siero-sieroso e siero-muscolare. Sutura 
della ferita addominale. 

30 luglio. — L'operala è in buone condizioni : niente vomito. 

4 agosto. — Il vomito non si è mai avuto : la paziente inge- 
risce notevoli quantità di liquidi nutritivi senza disturbo. 

8 agosto. — Perdurano le buone condizioni : si somministrano 
delle zuppe e carne pesta. 

11 agosto. — Si ha nuovamente il vomito : senso di peso al- 
l'epigastrio dopo r ingestione dei cibi : sopporta meglio i liquidi. 

20 settembre, — Il vomito è andato sempre aumentando: la pa- 
ziente non tollera che scarsa quantità di liquidi : gli alimenti ingeriti 
vengono costantemente emessi col vomito, frammisti a straordinaria 
quantità di bile. Ha sete intensa : è debolissima. Nessun giovamento 
risente dalla gastrolusi. 

Terza laparotomia, — 23 settembre. — Cloronarcosi, previa 
iniezione morfinica. Incisione alquanto a destra della prima cicatrice. 
Riesce assai diffìcile orizzontarsi fra le anse aderenti all'epiploon 
ed alla parete addominale : viene escissa una notevole quantità del- 
Tumento infiammalo ed aderente alle vecchie cicatrici. Rintracciata 
la entero-enteroanastomosi, si constata che questa è stirata all' in- 
dietro da una briglia mesenteriale, altre briglie epiploiche piegano 
a gomito l'ansa efferente che è completamente vuota e come astro- 
fica : il tratto afferente è dilatato e largamente comunicante con lo 
stomaco. Giudicando insufficiente, a garantire la funzionalità del- 
l'ansa efferente, distaccare le briglie cicatriziali che avrebbero po- 
tuto, secondo ogni probabilità, riprodursi, seguo in -basso l'ansa ef- 
ferente per circa 40-45 cm., quindi la porto all' innanzi del colon 
trasverso e l'anastomizzo alla faccia anteriore dello stomaco, sulla re- 
gione prepilorica, creando una comunicazione larga sei cm. e se- 
guendo sempre la solita tecnica, con sutura a due piani. Chiusura 
della breccia addominale. 

Decorso post- operai ivo. — Nei primi due giorni vomito da clo- 
roformio. Si dovette ripetere più volte l' ipodermoclisi che si era pra- 
ticata anche prima dell'atto operativo. Cessato il vomito, la paziente 



128 



CIRCOLO VIZIOSO 



migliorò rapidamente : nella prima setlimena ebbe numerose scariche 
diarroiche felenlissime. Poi la funzìonalilò gastro-intestinale si compiè 
regolarmente, e, dopo 15 giorni, mangiava con appetito la dieta co- 
mune dell'ospedale: le buone condizioni si mantengono anche attual- 
mente (1). La Messini è aumentala in peso di kg. 12 e presta servizio 
come infermiera nella sezione chirurgica dell* ospedale. Col sondaggio 
dello stomaco, sia a digiuno che dopo il pasto, si rinviene bile nello 
stomaco. L'operata non ne risente alcun fastidio e la digestione si 
compie normalmente: il ventricolo si svuota 5-6 ore dopo un pasto 
abbondante. Le feccie e le orine sono normali. 

Questo caso clinico couferma pienamente le nostre espe- 
rienze sul cane. La fig. 47 rappresenta schematicamente i rap- 
porti dello stomaco e dell' intestino della Messini, dopo i tre atti 
operativi subiti. Lo stomaco 
si vede posteriormente: il 
primo intervento (a) fu la 
gastro - enterostomia poste- 
riore, il secondo (b) V entero 
enteroanastomosi, il terzo (e) 
la gastro-enterostoraia ante- 
riore. Presentemente, essen- 
do r ansa eflFerente imper- 
meabile nei punti ppy la bile 
ed il succo pancreatico deb- 
bono necessariamente rifluire j6 
nello stomaco per la bocca . 
a mentre lo svuotamento ^^ 
del viscere si eflFettua uni- 
camente per il neopiloro e. 
Si avvera dunque, in questo 
caso, la condizione che il 
Chlumsky e noi stessi ab 
biamo creato sperimental- 
mente sul cane. 

Orbene, questa operata gode, malgrado ciò, il più completo 
benessere, in modo da far ritenere che la digestione stomacale 
si effettui normalmente. 




/ 



fig. 47. 



(1) Quattordici mesi dopo l' ultimo intervento. 



RISULTATI CLINICI 129 

Osservazione VII. — Stenosi pilorica fibrosa, gastroectasia. — 
Gastro-enterostomia antecolica aUa. WòLFLER. — Notevoli di- 
sturbi da riflusso, — Guarigione. 

Potenza Micozzi Fidalma, di anni 37, di Crispiero (Camerino), 
entra in ospedale il 7 gennaio 1900. 

Anamnesi. — Nulla d'importante nel gentilizio. Mestruò a 15 
anni, andò a marito a 19, ebhe 6 gravidanze normali ed un aborto. 
A 21 anni ebbe il tifo, a 29 una bronco- pneumonite. Soffre di disturbi 
gastrici da 18 mesi : dopo mangiata della polenta fu presa da violenti 
dolori allo stomaco con vomito ostinato: in seguito soffri continua- 
mente di acidità, pesantezza dopo i pasti, nausea, vomito. Questi 
sintomi si sono continuamente aggravati, ed ora il vomito si ripete 
quasi costantemente dopo ogni pasto. Si è sottoposta ad una lunga 
cura medica ed alla gastrolusi senza favorevoli risultati. 

Staio presente. — Gastro-ectasia: il limile inferiore dello sto- 
maco oltrepassa la cicatrice ombellicale. Discreta dolorabilità su tutta 
la regione gastrica : nulla si palpa in corrispondenza del piloro. Col 
sondaggio dello stomaco, a digiuno, si estrae notevole quantità di 
liquido torbido, di odore acre, coi residui degli alimenti ingeriti nei 
giorni antecedenti. Acido cloridrico libero: assenza di acido lattico. 

Condizioni generali scadenlissime: peso del corpo kg. 44. 

Diagnosi, — Stenosi pilorica fibrosa. Gaslroectasia. 

Aito operativo. — 11 gennaio 1900 (Mattòli). Cloronarcosi 
(dott. Lodovici). Assistono i colleghi Conti e Pucciarelli. Incisione 
mediano, dalla metà della linea xifo-ombellicale a due dita trasverse 
al disotto delTombellico : Pesame diretto del piloro conferma la dia- 
gnosi. Scelta Tansa digiunale, a 40 cent, dal legamento di Treitz, 
Tanaslomizzo alla faccia anteriore dello stomaco, subilo al disopra 
della grande curvatura, creando un neopiloro largo 5 crn., e fissando 
Tansa digiunale per lungo tratto, a curva molto spiegala, sulla pa- 
rete del ventricolo. L'anastomosi è compiuta con tre strati di sutura 
a sopraggito: siero-sieroso, siero-muscolare e muco-mucoso. Chiu- 
sura della breccia addominale. 

Decorso postoperatico, — Apiressia, guarigione per primam. 
Dodici ore dopo Tatto operativo s* incomincia la alimentazione con 
liquidi. Mai vomito. Al 6* giorno l'operata accusa un senso di peso 
air epigastrio che si cambia presto in vero dolore. Col sondaggio si 
eslraggono oltre due litri di liquido verdescuro, dopo di che la malata 
dice sentirsi meglio. Dopo 2 giorni si ha vomito biliare abbondante: 
lavaggio dello stomaco. Nel mese successivo si devo ricorrere più 
volte allo s\ruotamento dello stomaco, estraendo sempre una straordi- 
naria quantità di bile: prima di praticare il sondaggio si può talvolta 



130 CIRCOLO VIZIOSO 

facilmenle palpare, altra verso le esili pareti addoaiinaii, l'ansa affe- 
rente distesa enormemente. Nel liquido estratto con la sonda non si 
rinviene traccia dei cibi ingeriti dalla paziente. Quaranta giorni dopo 
Tatto operativo i fenomeni di riflusso cessano completamente: la 
malata dice di sentirsi bene ed acquista rapidamente in peso. 

L'operazione data ora da due anni e mezzo, e le condizioni 
dell'operata sono ottime^ non avendo più risentito alcun disturbo da 
parte dello stomaco. 

Questa favorevole risoluzione dei fatti di circolo vizioso è 
da attribuirsi, a nostro modo di vedere, air ampiezza del neo 
piloro che, malgrado una notevole distensione dell'ansa affe- 
rente, permise sempre il delSusso di una gran parte del conte- 
nuto stomacale nella bocca efferente. 
Frequenza Frequenza del circolo vizioso nei diversi metodi operatiti. — 

del circolo vi" 

zioso nei di- Il circolo vìzìoso costituiscc duuquc una complicanza seria dei 

versi metodi o- . . ^ . , . . , • . 

perativi. processi di gastro - cntcrostomia fin qui descntti, ma molto più 

specialmente del metodo antecolico anteriore. 

Peiiam (1) che riferì i 67 casi operati nella clinica del- 
TAlbert fino al 1897, dice che l'autopsia dimostrò il circolo 
vizioso soltanto in due casi, ma che T osservazione clinica fa 
ritenere assai più frequente questo fenomeno. 

Kappeleu (2), su 21 casi, osservò tre volte il riflusso, e 
proprio nei tre casi in cui non aveva fissato le anse afferente 
ed efferente allo stomaco al di là deir anastomosi. 

Su 65 casi operati dallo Czerny (3), uno solo presentò 
gravi fenomeni di circolo vizioso, e guari con una entero-en- 
teroanastomosi fra ansa afferente ed efferente. 

Il MiKULicz (4) perdette 7 operati su 74, in seguito a disturbi 
di circolo vizioso : inoltre dovette praticare 7 volte Tentero-en- 
teroanastomosi secondaria, con 4 guarigioni. Nella seconda serie 
di 78 gastro-enterostomie (5) non si osservò « un circolo vizioso 
puro (!) come nel primo periodo: in 5 casi si ebbero sintomi che 
lo facevano temere, ma si osservò poi che diversa ne era la 
causa : una volta V ansa efferente si trovò strangolata da una 

(1) Peham, Deutsche Zeitschrift filr Chirurgie, Bd. XLVIII, pag. 4^- 

(2) Kappeler, loc. cit. 
(8) Stbndel, loc. cit. 

(4) MiKLLicz, in Chllm.sky, Beitràge zur kiììiischen Chirurgie, Bd. XX, 
pag. 235. 

(5) Chlumsky Beltr. zur kihi. Chlr., Bd. XXVII, 1900, Hett 1-2. 



CIRCOLO VIZIOSO 131 

briglia omentale, in un secondo caso si trovò un restringimento 
del colon trasverso, 2 volte il fatto era dovuto a torsione del- 
l'ansa anastornizzata, e finalmente nel 5** caso si aveva a che 
fare, secondo ogni probabilità, con un ileo paralitico ». 

Il Carle (1), su 20 operati di gastro - enterostomia alla 
WOlfler, ebbe 6 morti: in due casi fu dimostrata airautopsia 
la formazione dello sprone, con conseguente impedimento al 
deflusso nell'ansa discendente, ed in altri tre casi si ebbe la 
prova evidente deiresclusivo e più facile deflusso dello stomaco 
nell'ansa superiore. 

Il Codivilla (2) su 12 operati di gastro - enterostomia an- 
tecolica (10 alla WOLFLER e 2 alla Do yen) trovò, all'autopsia, 
la disposizione a sprone delle anse in due casi : si trattava di 
due operati di carcinoma, l'uno morto d' inanizione per vomiti 
di alimenti commisti a bile 19 giorni dopo l'operazione, e l'altro 
morto 11 mesi dopo in seguito ai disordini portati dall' esten- 
dersi del neoplasma : quest' ultimo aveva vomito biliare e ri- 
stagno di alimenti nello stomaco. In due altri casi non fu fatta 
l'autopsia, ma dai sintomi era lecito arguire che i disturbi 
fossero dovuti alla stessa causa. In 7 gastro - enterostomie po- 
steriori il CoDOViLLA non ebbe mai a notare sintomi di riflusso. 

Petersen (3) che riferisce, dopo Stendel, i risultati della 
clinica di Hidelberg, ammette che il circolo vizioso si verifica 
principalmente per formarsi dello sprone: su 215 gastro -en- 
terostomie posteriori (Hacker) non si ebbe ad osservare un 
solo caso di rifiusso grave, mentre su 21 gastro - enterostomie 
alla WOlfler, si dovette praticare 3 volte l'entero-enteroana- 
stomosi secondaria, con un decesso. 

Ma anche il metodo Kacker non va esente in modo asso- 
luto dell'inconveniente del circolo vizioso: il Mikulicz (4) fu 
obbligato per due volte, dopo tale atto operativo, a praticare 
una entero - enteroanastomosi per arrestare il vomito biliare 
incoercibile cui erano in preda i malati ; e dalla prima statistica 
di Cjilumsky (5) risulta che, sopra 152 casi 8 volte si ebbe la 
morte in seguito a vomiti biliari. 

(1) Carle e Fantino, loc. cit. 

(2) Codivilla, loc, cit., pag. 35-36. 

(3) Pbtbrsbn, BeltrOge zur klinùfchen Chirurgie, Bd. XXIX, pag. 597. 

(4) Mikulicz, in Chllmsky, loc. cit., pag-. 505. 

(5) Chlumsky, loc. cit. 



132 CIRCOLO MZI08O 

Il Roux (1) potè constatare in due casi, riflusso di alimenti 
nel duodeno che si dilatò straordinariamente: uno degli operati 
mori. 

Il Delbet (2) riferiva alla Società di Chirurgia di Parigi 
il caso di un operato di gastro-enterostomia posteriore (Hacker) 
per stenosi pilorica, in cui si verificarono fatti gravi di circolo 
vizioso. Riaperto l'addome praticò un'entero-enteroanastomosi: 
malgrado ciò i vomiti continuarono e l'ammalato morì. Nella 
stessa adunanza lo Schwartz riferi un caso perfettamente ana- 
logo a quello di Delbet. 

Un operato del Casucci (Hacker) mori in b"" giornata per 
vomito bilioso incoercibile. 

Il MoxGUiDi, lo Schiassi e TAmour (3), ciascuno in un 
caso operato alla voN Hacker, dovettero intervenire nuova- 
mente per gravi fenomeni di circolo vizioso: i primi due pra- 
ticarono una entero-enteroanastomosi alla Braun, il terzo, oltre 
Tenterò -enteroanastoraosi, praticò la sezione del piloro: 1 tre 
operati guarirono. 
zioso"^e^*stati- Dalla uostra statistica risulta che, su di un totale di 1,028 

operati a 209 decessi, la morte fu dovuta in 22 casi a circolo 
vizioso: di questi 21 erano stati operati coi metodi anteriori 
di WòLFLER e DoYEN, ed 1 solo col metodo di vox Hacker. 

Da quanto siamo venuti esponendo appare chiaro che, se 
la clinica e gli esperimenti sull'animale hanno dimostrato che 
la presenza della bile e del succo pancreatico neUo stomaco 
non esercita queir azione funesta che alcuni supponevano e 
cercarono di provare, i disturbi di circolo vizioso dovuti il più 
delle volte a mancata od insufficiente funzionalità della bocca e della 
parte efferente del digiuno, possono assumere, in alcuni casi, una 
tale gravità da compromettere la vita dell'operato. 

Sono perciò completamente giustificati i tentativi di quei 
chirurghi che escogitarono nuovi metodi operativi o suggerirono 
modificazioni a quelli già esistenti, allo scopo di eliminare 
questa grave complicanza della gastro-enterostomia. 



(1) Roux, Remarques sus 14 gastro-ente rostomies ecc. Septième Con- 
grès de chirurgie, Paris 1S93. Mém. et disc., pag. 394. 

(2) Delbet, Semaine medicale, a. 1900, n. 5;), pag. 442. 

(3) Vedi Stati^stica. 



CAPITOLO VI. 



Metodi operativi intesi ad eliminare il pericolo del circolo vi- 
zioso. — Critica dei metodi proposti. — Gastro-enterostomia ad Y ad 
anastoìnosi laterale: osservazione 8*. 

Metodi operativi intesi ad eliminare il pericolo 

DEL circolo vizioso. 



Sarebbe difficile classificare i molti metodi proposti a tale mento^^d'^^^fì 
scopo : prima di descrivere i più importanti, ricorderemo che il secondo^^wòL- 

PI RR fì V C\ N 

Wòlfler (1) aveva suggerito di restringere la bocca afferente, hacker. 
passandovi attorno un filo di seta e stringendolo moderata- 
mente. VoN Hacker (2) praticava 
un pieghettamento della bocca 
afferente, con punti siero -sierosi 
applicati sulla faccia esterna 
dell'ansa (fig. 48). Al Wòlfler 
fu obbiettato che il filo poteva 
tagliare la parete intestinale, e 
non ci risulta che alcuno abbia 
messo in pratica il suo suggeri- 
mento: il pieghettamento alla 
Hacker scompare dopo qualche 
settimana, come ebbe a consta- 
tare in un caso il Tavel (3). 

Per evitare la formazione dello sprone, Hadra (4), fino dal 




^g, 48. — Restringimento della 
bocca afferente secondo von 
Hacker. 



(1) WoLFLBR, in Terrier et Hartmann, loc. cit., pag. 149. 

(2) Hacker, cod. loc. 

(3) Tavel, loc. cit., pag. 710. 

(4) Hadra, Deutsche medie. Wochenschrift, 1891, pag. 1138. 



134 



CIRCOLO VIZIOSO 




fig. 49. 



estesa'deiian- ^^^^' raccomandava di fissare l'ansa per lungo tratto allo sto- 
Inst^'eX'd";!'" f^ ma^o, oltre l' anastomosi, 

le\!^* ^^^^' I \^ sia dal lato efferente che 

dairaflFerente (fig. 49). Lau- 
ENSTEIN (1) nel 1896 rife- 
risce di avere avuto note- 
voli vantaggi dalla fissa- 
zione estesa del solo tratto 
afferente (fig. 50): Doyen i2) 
insiste, esponendo il suo 
primo metodo, sulla utilità 
di fissare per lungo tratto 
l'ansa allo stomaco, dan- 
dole una posizione incli- 
nata dall'alto in basso e 
da sinistra verso destra, e 
finalmente il Kappeler (3) ripropone come nuova la stessa cosa. 

Abbiamo visto già come la 
fissazione più o meno estesa 
dell' ansa sullo stomaco si sia 
dimostrata, nella pratica, addi- 
rittura insufficiente a prevenire 
i fenomeni di rifiusso. 

Passiamo ora in rassegna i 
diversi metodi proposti. 

1.° Metodo valvolare di 
WóLFLER (4). Consiste nel fissare 
l'ansa digiunale allo stomaco 
in direzione antiperistaltica, fa- 
cendo in modo che l'apertura 
intestinale sulla estremità affe- 
rente sia più larga dell'apertura stomacale. La parete del ven- 
tricolo dovrebbe cosi fungere da valvola, impedendo il riflusso 
della bile nello stomaco (fig. 51). 




fig. 50. 



(1) Laubnstein, Erfahrungen auf dem Gebiete der Magenchirurgie, 
Deutsche Zeitschrift filr Chirurgie , Bd. 44, pag. 241. 

(2) Doyen, Ice. cit. 

(3) Kappelbk, Erfahrungen uber gastro-enterostomie, Deut, Zeifx. 
far Chir., Bd. 49, pag. 113. 

(4) WòLFLER, Centralblatt filr Chirurgie, 1883, pag. 42. 



METODI OPERATIVI 



135 




fig. 51. — WòLFLBR, Me- 
todo valvolare. 



2.° Metodo valvolare di Kocher (1). Questo A. pratica la Metodo vai- 

^ ^ ^ volare di Ko- 

gastro-enterostomia anteriore antecolica. Egli dispone l'ansa cher. 

perpendicolarmente allo stomaco, avendo 
cura che il tratto afferente sia a sinistra 
e r efferente a destra. Apre l'intestino 
trasversalmente sulla metà opposta al 
mesenterio, e fissa l'ansa in modo che 
il capo afferente sia in immediato con- 
tatto con lo stomaco, mentre l'efferente 
posa sopra l'afferente. 

L' intestino non viene aperto in 
prossimità della sutura, ma vi si scolpi- 
sce un lembo a convessità anteriore 
(valvola), la cui base sierosa si riunisce 
con sutura al bordo posteriore della incisione stomacale, men- 
tre i due ])ordi anteriori delle incisioni viscerali vengono riuniti 
insieme come nei processi comuni (fig. 52). La valvola dovrebbe 
impedire, secondo l'A., il rifiusso di bile nello stomaco, assi- 
curando in pari tempo il deflusso da questo nell' ansa efferente. 

3.° Metodo val- 
volare di Chaput (2). 
Pratica tanto sullo 
stomaco che sull'in- 
testino due incisioni 
ad H e ne riunisce 
i lembi con suture; 
il neopiloro risulta 
cosi costituito da una 
sufficiente apertura 
con due lembi mo- 
bili, anteriormente e 
posteriormente, il cui 
funzionamento è dif- 
ficile a comprendersi 
anche ipoteticamente. 
4.° Metodo val- 
volare di SONNEN- 




Metodo val- 
volare di Cha- 
put. 



fig. 52. — KocHBR, Metodo valvolare. 



Metodo di 

SONNENBURO. 



(1) KocHBR, Chirurgische Operationslhere, Iena, 1897. 

(2) Chaput, Étude sur la gastro-enterostomie. Presse medicale, 1894* 



136 CIRCOLO VIZIOSO 

BURG (1). Inciso r intestino sulla sua faccia antiraesenteriale e 
secondo il proprio asse, orla i bordi dell' incisione stessa con 
una sutura muco -sierosa a punti staccati, e taglia corti 1 filL 
Pratica altrettanto sul ventricolo, ma taglia uno solo dei capi 
del filo, lasciando lungo l'altro: i diversi capi sono riuniti in- 
sieme. Allora, a due centimetri dalla incisione intestinale se 
ne pratica una seconda, attraverso la quale si tirano 1 fili, 
fatti passare nella prima apertura : con questa trazione i bordi 
della incisione stomacale s'invaginano nell'intestino, e i due 
organi vengono fissati in questa posizione con doppio piano di 
sutura: finalmente si tagliano i fili che fuoriescono dalla seconda 
apertura intestinale, e questa viene chiusa con suture. Secondo 
l'A., la valvola sarebbe costituita dai bordi stomacali invaginati. 
volarle m°FA\'" ^''^ ^^^^^^ valvolare di Faure (2). Questo A. ha ideato 

d'invaginare nell'intestino una porzione conica della parete 
stomacale, la cui apertura verrebbe ad aprirsi di fronte alla 
bocca efferente, in modo da render necessario il defiusso in 
questa del contenuto stomacale, e diffìcile il rifiusso della bile 
nel ventricolo (fig. 53). 

Più recentemente lo stesso A. (3) ha proposto di praticare 
l'anastomosi proprio in corrispondenza della grande curvatura 
che è il punto più declive e favorevole per lo svuotamento 



RB. 



fig. 53. — Faure, Processo valvolare. 

dello stomaco: a tale scopo schiaccia Tepiploon con una robu- 
sta pinza per ottenere l'emostasi, quindi ne distacca, per il 
tratto necessario, l'inserzione sullo stomaco. 



(1) SoNNENBi'RG, in ScHRÒTTBR, Dsufsche Zelfschn/ì filr Chirurgie, 
1894, pag. 296. 

(2) Faijre J. L., Sur un nouveau procède de gastro-ente rostomie par 
invagination. XI Congr. Frane, de Chir. Meni, et disc., 1897, pag. 421. 

(3) Paure, J. L., Sur une moilification a la gastro-enterostoinie per 
invagination. lìemie de gynec, et de chir. ahdom., 1898, t. II, pag. 81. 



MBTODI OPERATIVI 



137 



6.** Metodo valvolare di Sykow (1). — Scelta V ansa a 
40 era. dal ligamento di Treitz, si svuota del contenuto, stri- ^òw 
sciandola tra due dita, per un tratto di circa 15 cm., alle cui 
estremità si pratica Tenterostasi con due lacci di seta : disposta 
l'ansa in senso isoperistaltico, si riunisce allo stomaco con 
alcuni punti a tutto spessore, comprendendo uno spazio rettango- 
lare, il cui lato sinistro rimane aperto. Quindi si eseguiscono al- 
l' intorno due piani di sutura, e, prima di compierli, si penetra a 
sinistra con una forbice nello stomaco e nell'intestino, incidendo 
tra le suture praticate, senza interessarle. Finalmente il bordo 
libero della estremità afferente viene ristretto con punti siero - 
sierosi alla maniera di Doyen. 

7.° Metodo RuTKOWSKi (2). ~ Per assicurare il deflusso degli 
alimenti nell'ansa efferente, il Rutkowski propose di associare 

la gastro-enterostomia 
alla WOLFLER alla ga- 
strostomia alla Wit- 
ZEL, mediante la quale 
introduce un drenag- 
gio attraverso il neo- 
piloro neir ansa effe- 
rente (flg. 54). Dopo 
dieci giorni si allontana 
il drenaggio : la fistola 
si chiude in poco più 
di una settimana. 

8.^ Metodo Du- 
BOURG (3). Questo A. 
anteriore transepiploico 



Metodo val- 
volare di S\- 




Metodo Rutkowski. 



fig. 54. 

pratica sempre la gastro-enterostomia 
mesocolica. Egli ha fatto costruire una serie graduata di tubi di 
cautchouc rosso, assai molle, di 2 mm. di spessore, della lun- 
ghezza media di 3 cm., con un diametro che varia dal minimo 
di 10 mm. al massimo di 20 mm. : allo scopo di assicurare il de- 



Metodo RcT- 

KOWSKI. 



Metodo Du- 
boi:rg. 



(1) Sykow, Eine einfache methode ziir gastro-enterostomie. Archiv, 
klinis, Chir., Bd. 56, pag. 418. 

(2) Rutkowski, Zur Technik der gastro-enterostomie. Centr. fUr Chi- 
rurgie y 1899, pag. 1057. 

(3) DuBOURG M., La gastro-enterostomie dans les stcnoses simples 
du pylore, XI Cwigr. de Chir, Paris, 1897, Mém. et disc.^ pag. 50. 



138 CIRCOLO VIZIOSO 

flusso del contenuto stomacale nell' ansa digiunale, VA. colloca 
uno di questi tubi sul neopiloro, nella maniera seguente : 

« Fissato r intestino allo stomaco con un primo piano di 
sutura siero -sierosa, parallelamente a questa e a qualche mil- 
limetro di distanza, incide prima T intestino e poi lo stomaco per 
una estensione di due centimetri circa, e fa stringere i due 
orifizi cosi ottenuti fra le dita di un aiuto. Pratica quindi la 
sutura delle due mucose posteriormente e fa penetrare, prima 
neir intestino e poi nello stomaco, il tubo di cautchouc, che 
porta un bordo saliente nella estremità inferiore, in guisa da 
impedire più tardi la sua caduta nello stomaco. Il tubo 
viene fissato alle due estremità della sutura muco -mucosa già 
fatta, per mezzo di due punti di catgut che passano attraverso 
le pareti del tubo stesso. Fissato questo, si continua anterior- 
mente la sutura muco -mucosa, e si pratica quindi il .secondo 
piano di sutura siero - sierosa. Il tubo non può, a cagione del 
suo bordo, essere spinto dentro lo stomaco, mentre, essendo 
fissato dai fili di catgut, non può cadere nell' intestino. Dopo 
qualche giorno, quando i fili hanno ceduto, il tubo cade nel- 
r intestino, e l'anastomosi è perfettamente formata » . 

L'A. dice che principale vantaggio di questo metodo è di 
assicurare, fino dal primo giorno, un passaggio bene aperto e 
permettere subito l'alimentazione del malato. 

Allo stesso scopo il Chlumskì (1) adoperò piccoli cilindri 
vuoti di sostanze riassorbibili (patata, carota, ecc.), sperimen- 
tandoli nei cani con buon successo. 
Metodo kraft. 9° Metodo Kraft (2). Questo A., in un metodo di gastro- 

enterostomia posteriore trans-stomacale, si serve di un tubo di 
osso decalcificato munito di una sensibile scanalatura nel mezzo. 
Ecco i momenti principali dell'operazione : 

Sollevato il colon trasverso e riconosciuta l'ansa digiunale, 
questa si lega con un filo che si raccomanda ad una sonda di 
Chassagnac. Praticata la breccia sul nicsocolon, l'aiuto vi pe- 
netra con r indice sinistro, spingendo lo stomaco dall' indietro 
allo innanzi, e facendone cosi protundere la parete anteriore. 
Questa viene incisa per 4 cm., ed i bordi fissati con 3 o 4 



(1) CffliUMSKY, loc. Cit. 

(2) Kraft L., Revue de gipiec. et de chir, abdom., Paris, t. V, 1901, 
pag. 963. 



METODI OPERATIVI 139 

pinzette : la parete posteriore dello stomaco, spinta dal dito 
dell'aiuto, fa ernia ncir apertura praticata: si incide anche 
questa afferrandone i bordi e sollevandoli in modo da impe- 
dire assolutamente la fuoriescita del contenuto stomacale. A 
questo momento l'aiuto fa penetrare attraverso la breccia me- 
socolica la sonda che fissa l'ansa digiunale, e questa è tirata 
tra le labbra delle due incisioni stomacali. S' incide anche il 
digiuno, per cm. 3-3 Vg circa, e si fissano, con quattro punti 
a tutto spessore, i bordi di questa incisione a quelli della aper- 
tura stomacale posteriore. Poscia s' introduce nel digiuno il 
tubo di osso decalcificato e, con un robusto filo di seta, gli si 
stringe attorno la parete intestinale e stomacale posteriore. 
L' anastomosi è allora compiuta. Si chiude la incisione anteriore 
dello stomaco con doppio piano di sutura, e si chiude l'addome. 
Vantaggi del metodo, a quanto afferma l'A., sarebbero una 
grande rapidità di esecuzione e la possibilità di una alimenta- 
zione immediata, poiché il tubo di osso assicura il deflusso dallo 
stomaco nel digiuno. Inoltre presenta ancora « un vantaggio 
« considerevole, ed è che una asepsi completa può essere assi. 
e curata per tutta la durata della operazione » (!). 




10.° Metodo Lau- E^^l^B^N? ^^''" 



ENSTEIN (1). — Que- 
sto A. fu il primo a 
suggerire la prati- 
ca di un' anasto- 
mosi tra la branca 
afferente ed un'al- 
tra ansa dell' inte- 
stino tenue, allo 
scopo di assicurare 
lo svuotamento 
della bile e del suc- 
co pancreatico nel 
tratto terminale 
dell' intestino, evi- 
tando il riflusso 
fig. 55. — Lauenstein, Entero-enteroanastomosi. nello stomaco (figu- 
ra 55). Ma l'A. stesso^'abbandonò in seguito tale metodo, rico- 



(1) Lauenstein, Centralblatt fUr Chirurgie, 1891, n. 40, 



140 



CIRCOLO VIZIOSO 



Metodo Braun- 
Jaboulay. 



Metodo Cha- 

PUT. 



Metodo Do- 

YEN - GaLLET - 
LÙCKE. 




noscendo che si è esposti a scegliere un'ansa troppo prossima 
al cieco (1). 

11.*" Metodo Braun - Ja- 
BOULAY. — Ad evitare 
r inconveniente del metodo 
Lauenstein, il Bbaitn (2) 
e lo Jaboulay (3) consi- 
gliarono di praticare una 
e n t e r o - enteroanastomosi 
tra branca afferente ed 
efferente (fig. 56) 10-15 
centimetri più in basso 
della gastro - enteroanasto- 
mosi. 

12.** Metodo Chaput (4). 
— Sperimentando sui ca- 
ni, il chirurgo francese, 
dopo praticata la entero- 
enteroanastomosi tra bran- fig. 56 - Braun, Entero-enteroanastomosi, 
ca afferente ed efferente, stringeva moderatamente il tratto 

afferente con una striscia di garza 
iodoformica, allo scopo di impedire il 
riflusso della bile nello stomaco. La 
figura 57, tolta dal citato lavoro, rap- 
presenta Tansa digiunale in posizione 
antiperistaltica. 

13.*^ Metodo Doyen-Gallet-LOCke (re- 
sezione della branca afferente). — Il Do 
YEN (5), in uno dei suoi molti metodi di 
gastrocnterostomia, propose di resecare 
la branca afferente tra la gastro-entero- 
fig. 57. — Chaput, Re- anastomosi e la entero-enteroanastomosi, 
aff'r^'tlf'^'^ ^^^^ *^^* invaginandone i capi e chiudendoli con 
sutura (fig. 58). 

(1) Lauenstein, DeutscJie Zeitschrift fUr Chirurgie, 1896, XXIV, fs. 3-4. 

(2) Braun, Ueber gastro - ente rostomie und Gleihzeitig ausgefiirhte 
Entero-Anastomose, Archiv filr klin, Chir., 1893, pag. 361. 

(3) In Chlumsky, loe. cit., pag. 266. 

(4) Chaput, Technique et indications des operations sur T intestili, 
l'estoinac et les voies biliares, Paris, 1892, pag. 152. 

(5) Doybn, lievue de chirurgie, 1897, pag. 1030. 




METODI OPERATIVI 



141 




Il Gallet (1) di Bruxelles giunge allo stesso risultato nel 
modo seguente: praticata la sutura posteriore gastro-intestinale, 

apre il digiuno, e, attraverso questa 
breccia introduce nel tratto afferente 
e nell'efferente le due branche di una 
robusta pinza a cremagliera, alle cui 
estremità sono montate le due metà 
di un piccolo bottone di Murphy a 
tubatura alta e tagliente. Basta strin- 
gere fortemente questa pinza perchè 
il bottone, perforando dall'interno 
verso l'esterno le pareti intestinali, 
si unisca e si chiuda strettamente, 
realizzando cosi V entero - entero- 
anastomosi in brevissimo tempo. 
Ciò fatto si completa la gastro- 
fig. 58. ~ Doyen-Gallbt, Re- digiunostomia coi due piani ante- 
sezione dell'ansa afferente, fiori di sutura, e finalmente si se- 
ziona l'ansa afferente fra due legature di catgut, s'invaginano 
i monconi e si chiudono con punti siero-sierosi. 

Il LacKE (2) ha studiato sperimentalmente la gastro-ente- 
rostomia con entero-enteroanastomosi e resezione dell'ansa af- 
ferente, e dice esser questo il metodo migliore e più sicuro. 

U.** Metodo ad Y di WóLFLEH (3). — Fino dal 1883 il WOl. 
FLER, allo scopo di evitare il riflusso della bile e del succo 
pancreatico nello stomaco e assicurare lo svuotarsi di questo 
nell'ansa efferente, ideò, senza porlo in esecuzione, il seguente 
metodo: sezionare l'ansa digiunale, anastomizzare il tratto ef- 
ferente sulla parete anteriore dello stomaco, e l'afferente con 
anastomosi termine-laterale, sull'efferente (fig. 59). Il Wolfler 
temendo che potesse formarsi un restringimento in corrispon- 
denza del punto in cui cade l' entero enteroanastomosi, con- 
sigliava di restringere la bocca afferente, in modo da interessare 
con le suture una porzione limitata del tubo efferente. 



Metodo ad 

Y di WÒLFLKR. 



(1) Gallet, Un procède rapide do gastro-enterostomie avee jejuno- 
stomie. XII Congr. de Chir., Paris, 1898, fìullett, et mém.^ pag. 299. 

(2) LiiCKB, Wiener Min. Wochens.y XX, 1899. Rei. in Annals of Sur- 
gery, 1900, I, pag. 123. 

(3) WòLFLER, Centraìblatt filr Chirurgie, 1893, pag. 42. 



142 



CIRCOLO VIZIOSO 



Metodo ad 
Y di Roi X. 




La stessa idea ebbe il Maydl (1) che, eseguendo una di- 
giunostomia, nel 1191, fissò il tratto periferico dell'intestino 

sezionato alla pelle e impiantò il tratto 
duodenale sul periferico, allo scopo di 
avere il facile deflusso della bile e del 
succo pancreatico nell' intestino. Nel suo 
lavoro questo A. emise Tidea che tale 
metodo operatorio fosse applicabile alla 
gastrocnterostomia, anastomizzando il 
moncone periferico nello stomaco, in 
vece che fissarlo alla pelle com'egli 
aveva praticato. 

15." Metodo ad Y di Roux. — Que- 
fiff. 49. — WòLFLER, Ga- ^^^ ^* (2)> fino dal 1893, comunicando 
stro-entorostoraia ante- al Congresso francese di chirurgia i 
riore ad \. risultati di alcuni interventi sullo sto- 

maco, faceva rilevare gr inconvenienti dei metodi di gastro- 
cnterostomia ad anastomosi laterale, proclamandosi partigiano 
del metodo ad Y, con impianto della bocca efferente sulla 
parete posteriore dello stomaco. 

Più tardi, in un lavoro speciale suir argomento, il Roux (3) 
cosi descrive il manuale operatorio: 

« Sollevato il colon trasverso, disteso il suo mesocolon ed 
aperto questo largamente, si attira la parete posteriore dello 
stomaco, nella regione deir antro pilorico, al di fuori del ven- 
tre, nel mentre che si prende e si riconosce il punto più alto 
del digiuno con la sua plica. A 15, 20, 30 o più centimetri 
dair origine del digiuno, questo viene sezionato fra due lunghe 
e sottili pinzette del Kocher, e l'incisione prolungata nel me- 
sentere sino alla prima biforcazione arteriosa : si sceglie di pre- 
ferenza per questa sezione un punto in cui possa essere la più 
lunga senza oltrepassare la prima arcata. 

« L'estremità superiore del digiuno, con la sua pinzetta, 



(1) Maydl, ÌVie^ìer Med. Woch., 1892, n. 18-19, in Terrier et Hart- 
mann, loc. cit., pag. 155. 

(2) Roux, Reniarqucs sur 14 gastro - entcrostomies ecc. VlICovgr.de 
Chiì'.f Paris, 1898, Mém. et disc, pag*. 394. 

(8) Rorx, liecue de gynecologie et de chirurgie abdoniiìiale, Paris, 
1897, pag. 37. 



BOJTODI OPERATIVI 



143 



è allora coperta con una compressa di garza e posta da parte 
a sinistra. L'estremità inferiore è presa dall'aiuto che tiene lo 
stomaco al di fuori della breccia mesocolica, ed avvicinata 
dolcemente per mezzo della pinzetta, nel mentre l'operatore 
pone un primo piano di sutura siero-sierosa continua, con un 
ago da sarta, su ciò che sarà il bordo posteriore dell' apertura. 

« Incisione della sierosa e muscolare stomacale secondo 
Barker-Jesset : seconda sutura continua siero-muscolare. Aper- 
tura della mucosa stomacale, abrasione dell'intestino dietro la 
pinzetta del Hocher, terza sutura continua sulla mucosa, tutto 
attorno. Sutura siero-muscolare profonda anteriore, poi siero - 
sierosa. 

« Lo stomaco è allentato ed il meso ordinaria mente fissato 
nei bordi della sua breccia intorno al collaretto gastro- intesti- 
nale mediante alcuni punti al catgut. Le suture principali sono 
fatte con seta. L'emorragia è quasi nulla: tre o quattro pin- 




fig. 60. — Roux, Gastro - enterostomia ad Y. 



zette ad estremità piatte comprimono i vasi che danno sangue 
al momento della incisione stomacale. 

« L' incisione gastrica è parallela alla grande curvatura, ad 
un centimetro e mezzo circa. 



144 CIRCOLO VIZIOSO 

« La riunione digiuno-digiunale si fa nello stesso modo: 
si sceglie, per quanto sia possibile, la faccia opposta al mesen- 
tere, e si ha cura di fare T incisione molto più corta, in ma- 
niera da avere una comunicazione che somigli ad una grossa 
ampolla di Vater, piuttosto che ad una anastomosi ordinaria, 

« La riunione digiuno-digiunale vien fatta a 10-12 cm. da 
quella gastro digiunale (fig. 60) ». 

Più recentemente il Roux (1) raccomanda di praticare l'a- 
nastomosi digiuno-digiunale per tutta l'ampiezza della bocca 
afferente, ciò che pone al riparo da qualunque complicanza an- 
che nel caso che, ristabilendosi la funzionalità del piloro fisiolo- 
gico, lo stomaco si svuoti in gran parte da questo, ed il chimo 
torni a seguire la via del duodeno. Per questa ragione TA. non 
consiglia servirsi dei piccoli bottoni di Gallet, che danno una 
apertura poco più grande dell' ampolla di Vater: avendoli adot 
tati in due Ciisi, dovette riaprire il ventre per ampliare la co- 
municazione digiuno digiunale. 
Due bottoni II PosTEMPSKi (2), nel 1898, praticò la gastro-enterostoraia 

MURPHY nel ^ '^ ^ ^ ^ 

metodo Roux. ad Y alla Roux, Servendosi di due bottoni di Murphy, con 
successo. 

Il Tricomi, il D' Antona, il Busacchi, il Catellani ed altri 
adoperano sistematicamente due bottoni, operando alla Roux. 

Critica dei metodi operativi intesi a prevenire il 
circolo vizioso. — Molti dei metodi innanzi descritti, in ispe- 
cie quelli che possono raggrupparsi sotto l'appellativo di tal- 
vólariy si sono dimostrati insufficienti a raggiungere lo scopo 
che gli AA. si erano prefissi. Gli esperimenti sugli animali e l'os 
servazione clinica ed anatomo - patologica hanno dimostrato, in 
modo chiaro e convincente, che ogni specie di valvola, creata 
artificiosamente dal chirurgo, finisce per scomparire in breve 
tempo, sia dessa dovuta ad un lembo di parete intestinale o 
ad una porzione di stomaco invaginata. 

Alcuni di questi metodi poi hanno il difetto di disporre 



(1) BouRGET - Roux, La gastro-enterostomie, Paris, Masson Ed., 1902, 
paj?. 42. 

(2) PosTEMPSKY, Contributo aUa chirurgia stomacale e gastro-entero- 
stomia e digiuno-digiunostomia alla Koux eseguita con 2 bottoni di MiR- 
PHY. Boll, Clelia li. Accad. dì lioma, a. XXIV, 1898, pag. 465. 



CRITICA DEI BiBTODI OPERATIVI 145 

Tansa in posizione viziosa, come quello valvolare del WOlfler 
che colloca V intestino in senso antiperistaltico, condizione que- 
sta già sufficiente di per sé stessa, come abbiamo veduto, a 
determinare i fenomeni di circolo vizioso. 

Anche nel metodo del Kocher Tansa del digiuno va ad as- 
sumere una posizione assai favorevole al formarsi dello sprone, 
poiché é puramente teorico il concetto delFA. suir ufficio della 
valvola che dovrebbe favorire il funzionamento ideale della ga- 
stro-enteroanastomosi. Anzitutto é da discutersi la possibilità 
di scolpire una valvola sufficiente sulla parete di un intestino 
il più delle volte atrofico ; ma, dato e non concesso che ciò sia 
possibile, nulla garantisce che questo lembo non possa ripie- 
garsi nella bocca afferente, diventando subito, oltre che inutile, 
anche dannoso: in questo caso Io sprone può determinarsi su- 
bito dopo Tatto operativo, con la caduta degli alimenti nel capo 
afferente e la impedita funzionalità del capo terminale. Che l'a- 
pertura trasversa del digiuno dia un neopiloro insufficiente, lo 
dimostra il caso riportato dal Tavel (1); operato col metodo 
Kocher il 22 novembre 1896 dal Sick di Amburgo, ad un 2' 
intervento, praticato dal Mikculicz meno di due mesi dopo 
(16 gen. 1897), si rinvenne il neopiloro ridotto all'ampiezza di 
una comune matita, senza traccia della valvola. 

Non spenderemo troppe parole a discutere gli altri metodi 
che si prefiggono di ottenere la pretesa valvola con un più o 
meno ipotetico invaginamento del bordo dell'apertura stoma- 
cale, limitandoci a constatare che dessi costituiscono soltanto 
dei lodevoli, ma altrettanto non riusciti^ tentativi chirurgici. 

L' idea di Rutkoski di associare la gastrostomia alla gastro- 
cnterostomia non crediamo sia destinata ad un grande avve- 
nire, perché costituisce una complicazione non indifferente al- 
l'atto operativo, e, quanto ai benefici, non assicura che la pos 
sibilità della nutrizione attraverso la sonda, per i primi giorni, 
senza eliminare alcuno dei difetti della ga&tro - enterostomia an- 
tecolica anteriore. 

Altrettanto può dirsi dell'idea del Dubourg di fissare un 
tubo di cautchouc nel neopiloro, mediante due punti di catgut. 
Anzitutto é facile prevedere che il catgut^ digerito in poche 



(1) Tavel, loc. cit., pag. 709. 



146 CIRCOLO VIZIOSO 

ore, lascerà ben presto in libertà il tubo di gomma; in secondo 
luogo nulla impedisce al contenuto stomacale di cadere nell'ansa 
afferente piuttosto che nella efferente; finalmente Tapertura di 
due centimetri è assolutamente inadeguata ad una buona fun- 
zionalità consecutiva del neopiloro. 

Le stesse obbiezioni valgono per l'ardito metodo descritto 
dal Kraft, ed applicato una sola volta dal De Fine Licht, che 
incontrò notevoli difficoltà di esecuzione e v'impiegò oltre 
un'ora, mentre l'A. assicura che deve compiersi in 10-12 minuti, 
tutto compreso. Siamo addirittura nel campo dello straordina- 
rio, specie allorché si afferma che vantaggio considerevole del 
metodo è la sicurezza dell'asepsi, mentre, ad un dato tempo 
dell'operazione, il chirurgo ha fra le mani due aperture prati- 
cate sullo stomaco ed una sull'intestino! 

L'anastomosi fra ansa afferente ed efferente, secondo Braun- 
Jaboulay, può arrecare invece dei reali vantaggi, ed è stata 
adottata con una certa larghezza, specie nei casi in cui si fu 
costretti ad un secondo intervento, per rimediare a gravi fatti 
di circolo vizioso. Però questo metodo non elimina in tutto gli 
inconvenienti lamentati, perchè il contenuto stomacale può ca- 
dere in tutto od in parte nell'ansa afferente, mentre la bile ed 
il succo pancreatico, seguendo i movimenti peristaltici del di- 
giuno, continuano spesso a rifluire nello stomaco. 

Lo Chaput che pratica sui cani la legatura dell'ansa affe- 
rente con una lista di garza iodoformica, non ottiene che uno 
strozzamento insufficiente dell'ansa, a spese di una seria com- 
plicanza all' atto operativo, quale è la necessità di tenere aperto 
l'addome per un certo tempo, per lasciare che la garza com- 
pia l'incerta sua opera. 

La resezione del tratto d'ansa afferente, compresa fra la 
gastro - enteroanastomosi e l' entero - enteroanastomosi (Doyen- 
LucKEÌ, realizzerebbe invece tutti i vantaggi della gastro -en- 
te rostomia ad Y; ma, in pratica, non è priva d'inconvenienti. 
Oltre ai pericoli d' infezione dovuti alla sezione del digiuno, oc 
corre un tempo non indifferente per chiudere a cui di sacco i 
due monconi, poiché non è prudente fidarsi di un semplice so- 
praggitto siero - sieroso. Abbiamo sperimentato 3 volte sul cane 
un metodo simile, già proposto dal Bonomo (lì, facendo però 

(1) Bonomo, loc. cit., pag. 21. 



CRITICA DEI METODI OPERATIVI 



147 




fig. GIT^Mattòli, Doppia 
anastomosi laterale, pre- 
via sezione del digiuno. 



precedere (ciò che è più comodo) la sezione digiunale e la chiù 

sura dei monconi alla esecuzione delle 

due anastomosi: il moncone duodenale 

afferente era voltato in basso (fìg. 61) 

in modo che il contenuto duodenale si 

versava nel tratto efferente in direzione 

isoperistaltica. 

Nel primo esperimento, avendo chiù 
so i monconi con un semplice sopraggitto 
siero - sieroso, si ebbe apertura del mon- 
cone dell'ansa efferente, inserito sullo 
stomaco, peritonite e morte dell'animale: 
nei due esperimenti consecutivi, chiu- 
dendo i capi con doppio piano di sutura, 
non avemmo a verificare inconvenienti, 
ma la durata dell'atto operativo ne fu 
notevolmente prolungata. 

Abbiamo veduto come il Roux sconsigli giustamente di 
servirsi del piccolo bottone di Gallet per T entero-enteroana- 
stomosi. 

Il merito di aver fatto conoscere ed apprezzare la gastro- 
cnterostomia ad Y spetta al Roux di Losanna, che, modificando 
il metodo ideato dal Wòlfler, fu il primo ad applicarlo sul- 
Tuomo, ne perfezionò la tecnica operativa e se ne fece strenuo 
e fortunato sostenitore. 

Indubbiamente il metodo Rorx offre grandi vantaggi su 
tutti gli altri che abbiamo descritti, perchè ristabilisce ideal- 
mente il circolo gastro - intestinale : lo stomaco si svuota diret- 
tamente nella bocca efferente, mentre la bile ed il succo pan- 
creatico non possono rifluire nello stomaco stesso. Eliminando 
per ciò, con quasi certezza, il pericolo del vomito, gli operati 
si possono nutrire subito dopo Tatto operativo, ciò che non è 
vantaggio trascurabile, trattandosi d' infermi che, irpiù delle 
volte, sono ridotti ad un grado estremo d' inanizione. 

Se si volesse però affermare che il medoto Roux è en- 
trato vittoriosamente nella pratica comune non si sarebbe nel 
vero. La ragione di ciò va ricercata principalmente nel fatto 
che la esecuzione di una doppia anastomosi terminale presenta 
una difìicoltcì tecnica notevolmente supcriore a quella dell'ana- 
stomosi laterale, specialmente per chi, non troppo tenero am- 



Doppla ana 
stomosl latera- 
le isoperistalti- 
ca, previa se- 
zione del di- 
giuno. 



148 CIKCOLO VIZIOSO 

miratore del bottone di Mukphy, si ostini a ritenere che una 
sutura ben condotta sia il mezzo chirurgico più adatto e si- 
curo a raggiungere lo scopo. 

Questa difficoltà di tecnica, riconosciuta del resto da va- 
lenti operatori come il Carle ed il D'Antona (1), non g:iu- 
stificherebbe in tutto la preferenza data dalla maggior parte dei 
chirurghi ad altri metodi che, se di più facile esecuzione, non 
offrono i vantaggi del metodo Roux. 

Noi ci siamo invece persuasi che questo metodo non sìa 
immune da inconvenienti, specie allorché s'intervenga per fatti 
di stenosi pilorica datante da qualche tempo, e il tenue, per 
mancata funzionalità, si trovi ridotto, come spesso accade, ad 
un assai piccolo calibro. Eseguendo allora rimpianto terminale 
deir ansa efferente sullo stomaco, con triplice strato di sutura, 
si avrà una bocca di scarico molto ristretta e addirittura in- 
sufficiente, e tanto peggio ove ci si voglia servire del bottone 
di MuRPHY che, necessariamente assai piccolo, lascia, cadendo, 
un orifizio soggetto a restringersi per cicatrice (Nigrisoli) (2\ 

Né minore inconveniente si verifica, in tal caso, praticando 
Tenterò -enteroanastomosi termino - laterale : la parete intesti- 
nale, interessata e stirata dalla sutura, darà luogo ad un re- 
stringimento notevole del lume delTorgano. 

Inoltre la sezione trasversale dell' intestino, i di cui monconi 
debbono rimanere aperti per parecchio tempo, aumenta il pe- 
ricolo d' infezione della cavità peritoneale. 

U ideale sarebbe dunque di facilitare la tecnica della ga- 
stro enterostomia ad Y, provvedendo in pari tempo alla possibi- 
lità di creare, in ogni caso, una larga comunicazione tra sto- 
maco ed intestino, ed eliminando i pericoli inerenti alla sezione 
del digiuno. Questo triplice scopo ci sembra di aver raggiunto, 
impiegando un metodo che, prima da noi sperimentato più 
volte sul cane, ha avuto poi la sanzione clinica per parte no- 
stra e del prof. C. Monguidi, chirurgo primario nelV Ospedale 
Maggiore di Parma. Ecco, brevemente, la descrizione del no- 
stro metodo ad Y ad anastomosi laterale. 



(1) Carle, D'Antona, Archivio ed Affi della Sociefà IfaUana <ìi Chi- 
rurgia, a. 1899, Vò^ Ad., pa^. XXXV. 

(2) Nigrisoli, cod. loc. 



BIBTODI OPERATIVI 149 

G astro -enterostomla ad Y ad anastomosi laterale. — Laparo- Metodo ad 

Y ad anasto- 

toniia mediana e fissazione del peritoneo parietale ai bordi mosi laterale, 
della incisione : sollevamento del colon trasverso, ricerca della 
prima ansa del digiuno, apertura del raesocolon ; una plica 
della parete stomacale posteriore, in prossimità della grande 
curvatura, si fa uscire attraverso la breccia mesocolica, e vi 
si anastomizza, in posizione isoperistaltica, V ansa digiunale 
prima scelta, a 25 cm. dal ligamento di Treitz, come nel me- 
todo vox Hacker, seguendo la tecnica da noi descritta. Esclu- 
sione deirultimo tratto dell'ansa afferente, per 12-15 cm., me- 
diante invaginamento del bordo libero, con punti siero -musco- 
lari. [Lo scopo si raggiunge perfettamente prendendo Tansa 
fra il pollice ed il medio della mano sinistra, mentre V indice 
introflette profondamente il bordo libero dell' intestino : con 
ago curvo munito di seta n. 0, s' interessa la sierosa e la 

muscolare sulla parte e- 
sterna delle due pliche 
formate dall' intestino in- 
troflesso, in punti dia 
metralmente opposti, si 
stringe e si annoda il filo 
(tìg. &2) : per comple- 
tare r esclusione ba- 
stano 6 8 punti di su- 
fi":. G2. — Mattòij, Gastro-enterostomia ad Y i. ,„« „^j^, « , u^ ^r.r.c.^^r^ 
'^ . ' . tura nodosa, che possono 




essere sostituiti da un 



ad anastomosi laterale. — Invag"!!! annoto 
ed esclusione deirultimo tratto dell'ansa 

afferente. sopraggitto]. Si pratica 

r anastomosi laterale tra 
ansa efferente ed afferente subito al di sotto del tratto escluso. 
La fig. 63 mostra Toperazione compiuta. 

Con l'esclusione del tratto di ansa afferente, compreso tra 
le due anastomosi, si ottiene una gastrocnterostomia posteriore 
ad Y ad anastomosi laterale, senza la necessità di sezionare tra- 
sversalmente il digiuno (DoYEN, Gallet, Lucke), ciò che facilita 
notevolmente la tecnica, abbrevia l' operazione in confronto 
al metodo Roux, e permette di stabilire una larga comunica- 
zione tra stomaco ed ansa efferente : si sopprime cosi la pos- 
sibilità del circolo vizioso, e si elimina ogni pericolo inerente 
alla sezione del digiuno. 



150 METODI OPERATIVI 

In numerose esperienze sul cane tìdotti^mmo questo metodo 





fig". 63. — Mattòli, Gastro -eiiteroafoìnia jx>sferìore ad Y ad 
anastomosi laterale. — L'oporazione è compiuta. 

sia praticando la gastro - enterostomia anteriore, sia la poste- 
riore, e sacrificando gli animali dopo 15-30-60 
giorni, constatammo che il tratto di digiuno escluso 
si mantiene fuori di funzione, stabilendosi una 
larga adesione tra le faccio sierose della parte 
ripiegata, e la formazione di un cuneo che sporge 
nel lume intestinale e trasforma la cavità in una 
linea con la forma di U (fig. 64), che rinvenimmo 
sempre vuota, con poco muco filante. 

Il prof. C. MoNGUiDi, di Parma, volle corte- 
semente praticare questo metodo in un caso di 
stenosi pilorica cicatriziale : T operazione proce- 
dette speditamente ed i postumi operatori" non avrebbero potuto 
desiderarsi migliori. Non si ebbe mai vomito, né nausea, né 
ristagno del contenuto stomacale, e la nutrizione con liquidi 
fu iniziata appena poche ore dopo l'atto operativo: la malata 
guarì rapidamente, aumentando di peso, e il sondaggio dello 
stomaco, sia a digiuno che dopo il pasto, dimostrò V assenza 
assoluta della bile. 

Noi stessi applicammo il metodo in un caso di stomaco a 
clepsidra, in cui estese aderenze della parete posteriore dello 
stomaco ci costrinsero a praticare la gastrocnterostomia an- 
teriore. Trascriviamo la storia clinica. 



fio^. 64. — Se- 
zione tra- 
sversale 
del tratto 
digiunale 
escluso. 



METODI OPERATIVI 



151 




Osservazione Vili. — Stomaco a clepsidra acquisito, — Gastro- 
enterostomia antecolica ad Y ad aiuistomosi laterale, — Gua- 
rigione. — Esito funzionale ottimo, 

Romualdi Maria, di anni 55, contadina di Tolentino, entra in ospe- 
dale il 22 ottobre 1901. 

Anamnesi. — Nulla d'interessa 
una pneumonite. Mestruò a 
normali e due aborti. 11 mef 
ziente non ebbe a soffrire 
precoce. I primi fastidi a cari 
anni or sono. In principici 
esacerbantesi alla pressione 
mente prima o dopo il pas 
pane^ sembrava mitigarsi al 
violento. Gli accessi dolorifìc 
da periodi di calma più o me 
La paziente si sottomise pii!] 
prescrizioni che le vennero 
anni or sono ai dolori si ag 

Da sei mesi i disturbi a 
menta notevolmente dopo Tij 
sempre in corrispondenza dell' ipocondrio sinistro, irradiandosi po- 
steriormente verso la colonna vertebrale, e localizzandosi poi nel- 
r epigastrio, un po' più a sinistra della linea mediana. Dopo il vomito 
il dolore diminuisce; ma non scompare. Se il vomito non avviene, 
dopo qualche ora il dolore sembra spostarsi alquanto verso destra. 
La dieta liquida assoluta non ha recato notevole giovamento all' in- 
ferma. Da più anni si ha stipsi ostinata : feccie a scibale. 

Esame obbiettivo. — Costituzione scheletrica regolare, masse 
muscolari e pannicolo adiposo scarsi, mucose visibili pallide. Organi 
toracici sani. 

All'ispezione dell'addome si vede la regione epigastrica pia- 
neggiante; scrobicolo ed arcate costali abbastanza visibili. La pal- 
pazione riesce dolorosa sull'epigastrio e l'ipocondrio sinistro, ma 
più specialmente in un punto situato a quattro dita trasverse al di- 
sotto dell'appendice ensiforme, alquanto a sinistra della linea me- 
diana; né qui né altrove si riesce a palpare tumefazione alcuna. Però 
esercitando una pressione piuttosto prolungata sul punto dolente, si 
percepisce chiaramente un rumore di gorgoglio, che è più caratte- 
ristico allorché sì gonfia lo stomaco con le polveri di Frerichs. La 
percussione non dimostra un notevole aumento della zona gastrica 
in basso: a sinistra si ha suono timpanico fino al prolungamento 



di 
iù 
iti 

li. 

le 
ei 

D. 

i- 
la 



152 METODI OPERATIVI 

della linea ascellare anlerìore, a destra fino alla linea mammillare 
prolungata. Gonfiando Io stomaco variano di poco i limiti indicali. 
Praticando la gastrolusi non si riesce mai a svuotare lo stomaco: 
subito dopo il sondaggio si può infatti percepire quasi sempre il 
rumore di guazzamento. 

L'esame del vomito e del pasto di prova dà presenza di scarsa 
quantità di acido cloridico libero. 

Orine normali. 

Per le notizie anamnesliche che, malgrado la mancanza di eme- 
temesi, fanno pensare a ripetuti processi ulcerativi dello stomaco, 
per la localizzazione del dolore a sinistra, per il distinto rumore di 
gorgoglio sul punto maggiormente doloroso, per la persistenza del 
rumore di guazzamento dopo il sondaggio gastrico, faccio la seguente 

Diagnosi: stomaco a clepsidra acquisito, per cicatrici da pre- 
gresse ulcerazioni. 

Propongo r intervento chirurgico che viene accettalo con entu- 
siasmo dalla paziente. 

Atto operativo. — 24 ottobre 1901. (Mattòli). — Cloroformizza 
il doli. Lodovici, previa iniezione morenica: mi assistono i colleghi 
Conti, Plxciarelli e Giulio Marcorelli. Laparotomia mediana da 
2 dita trasverse sotto l'appendice sifoide fino alla cicatrice ombelli- 
cale. Esplorando lo stomaco sulla faccia anteriore, si vede subito un 
cingolo di aspetto cicatriziale che, aderendo in alto alla faccia con- 
cava del lobo sinistro del fegato, strozza il viscere nella sua parie 
mediana, dividendolo in due saccoccie, di cui la superiore o cardiaca 
è due volte più grande della inferiore o pilorica. La saccoccia car- 
diaca si nasconde quasi completamente sotto l'arcata costale: le due 
tasche comunicano per un'apertura per cui passa comodamente T in- 
dice che invagina la parete stomacale anteriore: nel punto in cui 
il cingolo cicatriziale aderisce al fegato, in corrispondenza della pic- 
cola curvatura, si palpa una placca dura della grandezza di una mo- 
neta da due lire. Anche il piloro è fissato al fegato per estese ade- 
renze infiammatorie ed è duro al tatto. È impossibile tirar fuori il 
ventricolo per valide ed estese aderenze della sua faccia posteriore. 
Questa ultima condizione rendendo impossibile la gastro-enterosto- 
mia posteriore, mi decido per il metodo antecolico ad Y con ana- 
stomosi laterale. 

Scelta l'ansa digiunale a 55-60 cm. dal ligamento di Treitz, 
la faccio passare al dinanzi del colon in alto ed a sinistra e Tana- 
slomizzo alla parte più declive della saccoccia superiore o cardiaca 
del ventricolo, seguendo in tutto la tecnica diatizi descritta. Le due 
anastomosi sono compiute con due piani di sutura, siero - sieroso e 



METODI OPERATIVI 



153 



siero- muscolare: l'esclusione del trailo afferente si ottiene rapida- 
mente con olto punti di sutura nodosa siero -muscolare. 

L*atto operativo dura complessivamente ore 1.10; ma almeno 

15 minuti sono stati impiegati in tentativi per liberare lo stomaco 
dalle aderenze, allo scopo di poter praticare la gestro- enlerosto- 
mia posteriore. 

Decorso postoperaiivo, — É favorevolissimo. Mai vomito né 
disturbi di sorta a carico dello stomaco. Dodici ore dopo Tatto ope- 
rativo s^ incomincia la nutrizione con liquidi. La ferita cicatrizza per 
prima intenzione e la malata esce dall'ospedale il 10 novembre, 

16 giorni dopo operata, completarnenle ristabilita, mangiando la diete 
comune. Il sondaggio dello stomaco, così a digiuno che dopo il pasto, 
dimostra l'assenza di bile. 

In questo caso clinico, che presenta uno speciale interesse 
per r indicazione e per la diagnosi che ci fu possibile di for- 
mulare prima di aprire l'addome, il metodo riusci veramente 




fig. 65. — Mattòli, Osservazione Vili : stomaco a clepsidra, gastro-ente" 
rostomia anteriore precolica ad Y ad anastomosi laterale. 

utile. Data V altezza e la posizione a cui fu necessario portare 
r ansa digiunale (vedi fig. 65), una semplice gastrocnterostomia 



154 METODI OPERATIVI 

alla WòLPLER avrebbe dato luogo, quasi certamente, ai più gravi 
fenomeni di circolo vizioso, essendo assai probabile la forma- 
zione dello sprone, per la gomitatura dell' ansa afferente in pros 
simità dello stomaco. 

Noi crediamo che questo metodo possa rendere dei reali 
servigi, specie in tutti quei casi in cui si è costretti a praticare 
la gastrocnterostomia antecolica, e, ad ogni modo, lo crediamo 
preferibile a quello di Roux, perchè ne realizza i vantaggi, eli- 
minandone gli inconvenienti. 



CAPITOLO VII. 



Della scelta del metodo operativo. — Sutura o bottone? — Osserv^azione 9*. 
Trattamento postoperatìvo, complicanze della gastro-enterostomia. — 
Osservazione 10». 

Della scelta del metodo operativo. 

Per il PosTEMPSKi (1) « la scelta del metodo operativo è una 
« questione puramente subbiettiva di chi opera. Possono otte- 
« nersi buoni e duraturi risultati con i processi più svariati, ed 
« anche con processi che, a tutta prima, sembrerebbero illo- 

« scici ». Scelta del 

metodo ope- 

Questa affermazione dell'egregio chirurgo romano trova rativo. 
giustificazione nel fatto che, anche oggi, dopo venti anni di 
pratica della gastro - enterostomia, operatori illustri danno la 
preferenza a metodi che altri chirurghi, non meno valenti, si 
sono indotti a ripudiare. Ma se è vero che gli uni e gli altri 
possono vantare dei successi buoni e duraturi, è dovere della 
critica esaminare obbiettivamente i pregi ed i difetti di ciascun 
metodo, e, ponendo a raffronto i risultati favorevoli e gì' insuc- 
cessi, trarne giudizi che valgano ad illuminare i pratici. 

Cosi non ci sembra giusto il ritenere che « un solo pro- 
« cesso non possa adattarsi a tutti i casi, e che, a seconda del- 
« l'opportunità, valga più un processo che gli altri ». Le ra- 
gioni che e' indurranno a preferire un metodo operativo, basato 
principalmente sulla speditezza della esecuzione e sulla garan- 
zia di una buona funzionalità del neopiloro, dovranno necessa- 
riamente valere in tutti i casi in cui ci accingeremo a prati- 
care la gastro - enterostomia. Se un processo è buono lo sì deve 
adottare ugualmente in un caso di cancro o di stenosi cica- 
triziale del piloro, e soltanto condizioni patologiche tutto affatto 



(1) PosTEMPSKi, B. Accademm Medica di Roma, a XXIV, 1898, Atti, 
pag. 472. 



156 SCELTA DEL METODO i^PERATIVO 

speciali, come ad esempio l'infiltrazione cancerigna od estese 
aderenze della parete posteriore del ventricolo, potranno costrin- 
gere un partigiano dei metodi posteriori a subire la necessità 
di una gastro-enterostomia anteriore. 

Dicemmo più innanzi che i metodi anteriori -precolici (WOl- 
FLER-DoYEN) hanno perduto molto terreno nella pratica, ce- 
dendo il posto ai metodi posteriori (Hacker -Roux). Cosi il Du- 
rante, il D'Antona, il Carle, il Ceccherelli, il Giordano e 
moltissimi altri hanno abbandonato il metodo del Wòlfler per 
adottare sistematicamente quello di von Hacker, mentre il Tri- 
comi, il POSTEMPSKI, il BUSACCHI, il CODIVILLA, il CaTELLANI 

preferiscono il metodo del Rol^. 

Non mancano del resto, anche oggi, i sostenitori del me- 
todo Wòlfler, ed il Mikulicz (1) lo proclama tuttavia metodo 
da preferirsi, perchè più semplice e più facile. Se questa affer- 
mazione può valere in confronto al processo Rol:x, non pos- 
siamo ritenerla altrettanto giusta in confronto al metodo di vox 
Hacker. Abbiamo dimostrato come, .seguendo una tecnica siste- 
matica, la gastro-enterostomia transmesocolica posteriore si può 
compiere rapidamente, fuori deir addome, impiegando un tempo 
certamente non superiore a quello necessario per la gastro en- 
terostomia anteriore: e ciò si capisce facilmente quando si 
pensi che i diversi momenti dell'atto operativo sono identici 
per i due processi, se si fa eccezione per l'apertura da prati- 
carsi sul mesocolon, nel metodo posteriore, ciò che richiede 
meno di un minuto. Adottniido invece il metodo antecolico del 
Doyen, che trovò una certa fortuna tra i chirurghi italiani — 
ed i cui risultati immediati sono, per verità, assai migliori che 
nel metodo WOlfler — la durata dell'operazione è certamente 
maggiore. Fa per ciò una curiosa impressione il leggere che 
chirurghi valenti, partigiani dichiarati del metodo xos Hacker, 
dovendo, in casi speciali, far presto^ si attennero al metodo 
Wolfler: ed è anche meno spiegabile la condotta di quelli 
che adottano un metodo posteriore quando Y indicazione all' in- 
terv^ento sìa data da una lesione benigna, e riserbano la gastro- 
enterostomia anteriore ai cancerosi che, esauriti e cachettici, 
debbono aspettarsi il beneficio da un funzionamento ideale del 



(1) In Cbllumsky, loc. cit., 1900. 



SCELTA DEL METODO OPERATIVO 157 

neopiloro, e non sono in grado di sostenere la lotta contro il 
regurgito, tanto frequente nei metodi anteriori. 

Il circolo vizioso è, come vedemmo, una brutta preroga- 
tiva dei metodi ad anastomosi laterale : ma quale differenza — 
nella frequenza e gravità di tale complicazione — tra i processi 
anteriori ed i posteriori ! Nella nostra statistica troviamo che la 
morte fu dovuta 22 volte al circolo vizioso: orbene^ 21 casi 
riguardano i metodi del Wòlfleu e del Doyen (Agostinelli, 
Bigi, Carle, G. Cavazzani, Codivilla, Crespi, De Sanctis, Du- 
rante, Farina, Manara, Mazzoni, Monguidi, Orecchia, Se- 
ganti, ViNCiNi) ed uno solo il metodo voN Hacker (Casucci). 
Inoltre il Carle osservò in 5 dei suoi operati col metodo Wòl- 
FLER gravi fatti di circolo vizioso, e l'autopsia dimostrò un 
impedimento allo svuotarsi dello stomaco, per il qual fatto 
gV infermi avrebbero dovuto forse soccombere, se avessero su- 
perato la prima prova. 

Su questo punto non è dunque possibile il confronto tra 
il metodo di Hacker e quelli di Wólfler e Doyen. 

Né il suggerimento del Mikulicz (1) e del Lindner (2) di ag- 
giungere sistematicamente al metodo Wòlfler la entero-entero- 
anastomosi alla Braun è tale da rassicurarci completamente, come 
vedemmo, sulla buona funzionalità del neopiloi'o, mentre richiede 
un notevole aumento di tempo nella durata dell'atto operativo. 

È quindi completamente giustificato, a nostro modo di 
vedere, il favore accordato dai pratici al metodo voN Hacker : 
47 dei 79 chirurghi italiani, che ci hanno favorito il loro con- 
tributo statistico, preferiscono questo metodo e lo adottano 
sistematicamente in ogni caso. 

Il Chlumsky dice che non ha trovato differenza tra i ri- 
sultati del metodo posteriore ed anteriore e che, se il metodo 
Hacker ha la mortalità un po' minore, questo non ha valore, 
perchè col metodo WOlfler vennero operati i casi più gravi. 

Questa considerazione non può riguardare la nostra stati- 
stica la quale comprende, in massima parte, i risultati di chi- 
rurghi che adottano esclusivamente, in ogni caso, il metodo 
posteriore. 



(1) In Chlumsky, loc. cit., pag. 294. 

(2) LiNDNBR, 290 Congr. deHa Soc. Ted. di Chir., 18-21 apr., 1900. 
Semaine medicale, n. 18, pag. 145. 



158 SCELTA DEL METODO OPERATIVO 

Noi abbiamo raccolto i seguenti dati: 

Metodo Wòlfler: Operati 268. — Guariti 193. - 
Morti 73. — Mortalità: 27,24",. 

Metodo Hacker: Operati JI9. — Guariti 427. — 
Morti 92. — Mortalità: 17,72 7,. 

Il metodo Wolfler dà dunque una mortalità di circa il 10" <> 
superiore a quella del metodo vox Hacker. 

Invece il metodo Doyen, adottato in 82 casi soltanto, ha 
una mortalità del 15,18^',; malgrado ciò i risultati funzionali 
sono spesso imperfetti e lo stesso Doyen è divenuto fautore di 
altri processi operativi. 

Noi crediamo che, in un prossimo avvenire, i metodi an- 
teriori saranno riservati a casi puramente eccezionali, allorché 
speciali circostanze impediranno al chirurgo di praticare la 
gastro-enterostomia posteriore. 

Il metodo ad Y del Roux ha trovato in Italia, più che 
altrove, autorevoli sostenitori. Teoricamente questo metodo è, 
fra tutti, certamente il migliore, perchè ristabilisce in modo 
fisiologico le condizioni del circolo gastro- intestinale, ed evita 
il pericolo del regurgito. Ma la doppia anastomosi termino -la- 
terale richiede, per essere compiuta, un tempo notevolmente mag- 
giore di quello che occorra per una gastro-enterostomia alla 
voN Hacker. Il Roux impiega dai 50 ai 60 minuti per il me- 
todo ad Y, praticando le due anastomosi con la sutura; ma è 
lecito credere che la durata di questa operazione possa anche 
essere, per altri, molto maggiore, quando Haberlin (1) dichiara 
di avervi impiegato due ore, adottando un bottone di Murphy. 
Il Tricomi (2) che pratica sistematicamente la gastro-entero- 
stomia ad Y con due bottoni di Murphy, compie la doppia 
anastomosi in un tempo che varia dai 40 ai 45 minuti. Il Co- 
divilla (3) impiega per il metodo ad Y meno di un'ora, non 
ostante che la riunione dei bordi delle anastomosi sia assicu- 
rata da tre piani di sutura. 

(1) Haberlin, Casuistiche zur Magenchirurgie. Munck, med. Wochem,, 
1901, n. 9, pag. 332. 

(2) Tricomi prof. E., Contributo clinico al processo Roux nella gastro- 
enterostomia. Archiv, ed Affi della Soc, Ital. di Chir., XIII Ad., 1890, 
pag. 186. 

(3) Codivilla, loc. cit., pag. 40. 



SCELTA DEL METODO OPERATIVO 159 

Comunque la durata del metodo ad Y è almeno doppia di 
quella del metodo VON Hacker, che può esser compiuto, me- 
diante due o tre piani di sutura, in meno di venti minuti. Senza 
voler dividere i terrori esagerati di coloro che fanno consistere 
in 2 minuti di più o di meno la salvezza di un operato di 
gastro-enterostomia, la differenza tra i due metodi è troppo 
notevole perchè non debba tenersi in seria considerazione. 

Ma un altro inconveniente non meno grave del metodo 
ad Y è, come dicemmo, quello di non permettere^ assai spesso, 
la creazione di un neopiloro sufficientemente ampio, a causa 
delle condizioni speciali dell' intestino tenue, in molti degli in- 
dividui affetti da stenosi pilorica: lo stesso Roux (1) mostra di 
preoccuparsi di questo inconveniente e suggerisce di chiudere 
a cui di sacco il tratto efferente del digiuno, anastomizzandolo 
poi lateralmente allo stomaco. Il CarIìE (2), in un caso di ga- 
stro-enterostomia ad Y, in cui aveva praticato la gastro-ente- 
roanastomosi con sutura, ebbe difficile svuotamento del ventri- 
colo per prolasso della mucosa gastrica nella bocca efferente, e 
dovette intervenire una seconda volta addossando Tansa allo 
stomaco ed ampliando il neopiloro. 

Questi inconvenienti vengono affatto eliminati col nostro 
processo di gastro-enterostomia ad Y ad anastomosi laterale, 
che ci sembra preferibile in tutti i casi in cui le forze del 
malato permettano il prolungarsi dell'atto operativo per 40-45 
minuti, cioè per un tempo uguale a quello che i più abili ope- 
ratori impiegano per completare il processo di Roux, serven- 
dosi di due bottoni di Murphy. 

Riserbando la varietà antecolica del nostro metodo a quei 
casi in cui la faccia posteriore del ventricolo è inaccessibile o 
cancerosa, noi ci proponiamo di praticare anzitutto la gastro- 
enterostomia transmesocolica posteriore alla voN Hacker, per 
mezzo della sutura, e, tutte le volte che le condizioni dell' ope- 
rando non siano allarmanti, completeremo il nostro processo ad 
Y ad anastomosi laterale. 

La possibilità di limitare V intervento alla sola gastro-entero- 
stomia laterale, nel caso in cui le condizioni del malato divengano 
minacciose, costituisce pure un vantaggio non trascurabile del me- 



(1) Roux, La gastro-enterostomie ecc., 1902. 

(2) Carle, Vedi statistica. 



160 SCELTA DEL METODO OPERATIVO 

todo da noi proposto su quello di Roux, poiché in questo, una 
volta praticata la sezione dell' ansa digiunale, occorre, ad ogni 
costo, completare le due anastomosi. 

La nostra statistica comprende 140 casi operati col metodo 
Roux, di cui 30 soltanto per cancro e 104 per lesioni benigne: 
malgrado ciò, la mortalità raprgiunge il 18^57 per cento, ed è, 
sia pure per poco, superiore a quella del metodo Hacker (17,79 '/<,• 
per quanto 208, fra i 517 operati con questo metodo, fossero 
cancerosi. 

Infatti la mortalità degli operati per lesioni benigne, rag 
giunge nel metodo Roux il 16,34 7o> ^ ^^^ metodo Hacker è 
solo deir 8,38 7,. 

Discutiamo ora del mezzo più adatto e sicuro per ottenere 
una sufficiente ana^stomosi gastro-intestinale. 

Sutura o bottone? — D bottone anastomotico, proposto 
dal MuRPHY nel 1891, dovrebbe presentare, secondo i suoi par 
tigiani, i seguenti vantaggi sui metodi di sutura : 
1." La facilità e la rapidità della esecuzione. 
Pretesi van- -•" ^ possibilità di alimentare i malati subito dopo il 

tolfdf mvk: sonno anestesico. 

*'"^' 3.® La mancanza di retrazione cicatriziale del neopiloro. 

4.® La possibilità di utilizzare il bottone nei casi in cui 
la sutura è impossibile a causa di aderenze o per lesioni cance- 
rigne molto estese, 
appucazione."^* ^ /Wc//if/ì dell' appUcazionc è affatto relativa air abilità di 

chi opera: noi vediamo infatti che i migliori risultati col 
bottone sono ottenuti da chirurghi valenti e bene esperti an- 
che nel maneggio dell'ago. Non basta applicare il bottone: bi 
sogna applicarlo bene. Il Petersen (1) sostiene appunto che il 
bottone di Mirphy richiede un' abilità uguale se non superiore 
della pratica della sutura, e che non va quindi considerato come 
una semplificazione, ma sibbene come un perfezionamento della 
tecnica. Noi che non siamo aflFatto teneri ammiratori della mac- 
china americana, riteniamo per fermo che i risultati sarebbero 
migliori se chi deve praticare T anastomosi si affidasse un poco 
meno alla facilità della esecuzione. 

La rapidità dell' anastomosi col bottone è universalmente 

(1) Petersen, Semaine medicale , 1900, pag. 146. 



SUTURA O BOTTONE? 161 

riconosciuta ; ma, quando per far presto non si voglia trascurare Rapidità di 

esecuzione. 

di far bene, la durata dell'atto operativo non è di molto infe- 
riore all' anastomosi praticata con doppio piano di putura. Per 
il Carle, che ha la statistica più numerosa e brillante in favore 
del bottone, la durata media dell' operazione coli' apparecchio 
di MuRPHY è di 20-25 minuti, ed in casi di urgenza 15 mi- 
nuti. È lecito supporre che altri, i quali non abbiano la pra- 
tica del Carle, impiegheranno un tempo sensibilmente mag- 
giore ; ma, prendendo pure per media i 25 minuti, noi troviamo 
che si può, in altrettanto tempo, compiere agevolmente la ga- 
stro-enteroanastomosi con doppio o triplo strato di sutura. Il 
Giordano (1), con sutura continua a tre stati, ha potuto pra- 
ticare gastro - enterostomie in 20 minuti, impiegando però in 
media 29 minuti, compresa la incisione e la riunione delle pa- 
reti addominali. Noi stessi non impieghiamo normalmente un 
tempo maggiore (specie usando la nostra pinza enterostoma) per 
compiere una gastro -enterostomia posteriore, con doppio strato 
di sutura continua. Il Tuffier (2) adotta esclusivamente la su- 
tura che non gli impedisce di far presto, impiegando per l'ope- 
razione (m. Hacker) 20-25 minuti. La differenza di durata tra 
r esecuzione della sutura e 1' applicazione del bottone è dunque 
minima, e non oltrepassa i 5-10 minuti al massimo. 

Ora noi neghiamo che in un malato, per quanto debole ed 
inanito, questa piccola differenza di tempo possa produrre le 
più fatali conseguenze : una ipodermoclisi od una iniezione ec- 
citante ci permetteranno di scegliere il mezzo di anastomosi 
più sicuro, anche in considerazione della possibilità che ci dà 
la sutura di alimentare il malato nelle prime ore dopo 1' atto 
operatorio. Il Tricomi (3), a proposito della resistenza degli ope- 
randi, dice : « Se le condizioni dell' infermo sono tali da non 
« poter sopportare 1' atto operativo, miglior partito è di non 
« operare : se invece può sopportarlo, 10 minuti più, 10 meno 
« non aggravano o aggravano molto poco ». 

La possibilità di alimentare gli operati suòito dopo il sonno 
anestesico è data dalla sutura meglio che dal bottone. Roux (4) 



(1) Giordano, Considerazioni intorno ad alcuni casi ecc., Riv, Ven, 
di Scen. Med,, marzo 1900. 

(2) TirFFiBR, 12' Coìvrr, de Chir., Paris, 1898, Mém. et dine,, pag. 311. 

(3) Tricomi, Soc. Ital. di Chir., 13» Ad. 1899, pag. 187. 

(4) Roux, Dixième Congr. de Chir , Paris, 1896, Méin. et disc. pag. 431. 

li 



162 SCELTA DEL METODO OPERATIVO 

il quale giudicava che « i bottoni valgono meglio di una sutura 

Possibilità di -1 o DO 

una aiimenu- « mal fatta, ma assai meno di una sutura ben fatta », ritìene 

zione precoce ' ' 

degu operati, appunto che la grande superiorità della sutura sul bottone è 
di permettere la sollecita alimentazione degli operati. È evidente 
che la larga apertura che può ottenersi con la sutura provve- 
derà al passaggio del contenuto stomacale assai meglio dello 
stretto foro centrale del bottone : per di più, al momento del 
distacco del bottone stesso, questo si mobilizza, non infrequen- 
temente, soltanto da un lato, e, volgendosi di fianco, produce 
occlusione temporanea del neopiloro, determinando vomiti ripe- 
tuti fino a che il distacco non è completo. Noi abbiamo veduto 
insorgere il vomito, in operati col bottóne, all' ottavo -decimo 
giorno dopo V atto operativo, e continuarsi per 2 o 3 giorni, 
fino a che il bottone cadeva nello stomaco o nell'ansa efferente, 
trazione ^cica- ^^ mancanza di retrazione cicatriziale del neopiloro non è 

neopiloro ?** ^ ^ dimostrata non solo; ma si hanno fatti che testimoniano il con- 
trario. Il NiGRisoLi (1) riferiva, al Congresso di Torino dei 1898, 
che, sezionando cadaveri di antichi operati di gastro-enterosto- 
mia col bottone, aveva trovato cicatrici regolari, liscie, ma ori- 
fizi piccolissimi, quantunque avesse usato grossi bottoni : in un 
caso questo piccolo orifizio era anche ristretto da una specie 
di valvola. Il Bastianelli (2) dovette rioperare un individuo 
cui altro chirurgo aveva praticato, qualche tempo innanzi, la 
gastrocnterostomia ad Y col bottone: rinvenne una forte ste- 
nosi cicatriziale del neopiloro. Il Catterina {3\ all' autopsia di 
un suo operato di gastro - enterostomia col bottone (m. Hacker, 
trovò, dopo cinque mesi, il neopiloro notevolmente ristretto? 
con una specie di valvola che ne impediva il funzionamento. 
Il Kehr (4) dovette intervenire nuovamente in un individuo da 
lui operato, un anno innanzi, di gastro - enterostomia col bottone, 
constatando che il neopiloro era divenuto impermeabile. U Rei- 
SKE (5) segnala un caso perfettamente analogo, constatato in 
un operato dello Czerny, e finalmente il Ferrari di Parma 



(1) NiGRisoLi, Im Clinica chirurgica, 1898, pag. 454. 

(2) Vedi Statistica. 

(3) Vedi Statistica. 

(4) Kehr, 2^ Congr. della Soc. Ted. di Chir., Semaine médicaU, 

1900, pag. 145. 

(5) Rbiskb, Deitrìige z, klin. Chir. XX\7I, 3, in Semaine médicaU^ 

1901, pag. 167. 



SUTURA O BOTTONE? 163 

possiede pezzi anatomici, che noi abbiamo potuto osservare per 
sua cortesia, in cui Y orifizio lasciato dal bottone è appena per- 
meabile ad una minugia. 

Il prof. Alessandri (1), in un geniale ed importante la- 
voro clinico -sperimentale sulle anastomosi intestinali, esegui 
Tesarne istologico di pezzi ottenuti sperimentalmente, ed ebbe 
i seguenti risultati: « 1.** nella sutura circolare a punti staccati, 
o continua sul tubo di pasta, perfettamente continua la mucosa 
che presenta soltanto una minore altezza in corrispondenza del 
cingolo di riunione, la sierosa ispessita ancora manifestamente, 
e le muscolari assottigliate nel punto di anastomosi, tanto da 
mettersi in contatto semplicemente per tessuto connettivo inte- 
stinale però molto scarso ; 2.*^ nel bottone di Murphy V orizzon- 
talità delle tuniche è perfetta come nella sutura semplice e la 
cicatrice lineare, ma, sul punto d' anastomosi, la mucosa è molto 
più bassa e per un tratto più largo che non in quella, e il 
connettivo sotto di questa cementante le tonache muscolari è 
più ricco e abbondante ». 

Noi crediamo eccezionalissimi i casi in cui, per aderenze 
assai estese o infiltrazioni cancerigne diffuse, non sia possibile 
adottare la sutura. Uno stomaco aderente può esser sempre li- 
berato per il tratto necessario all'impianto dell'ansa intestinale, 
e se il cancro ha tanto invaso il viscere da lasciare appena lo 
spazio necessario per T applicazione del bottone, la cachessia 
controindicherà l'atto operativo. 

Ci sembra d' avere, a questo punto, sufficientemente dimo- 
strato come i pretesi vantaggi del bottone anastomotico si ri- 
ducono a ben poca cosa, in ispecie riguardo alla facilità ed alla 
rapidità della sua applicazione, che sono i pregi principali su 
cui insistono maggiormente i suoi sostenitori. Passiamo ora in 
rassegna gl'inconvenienti che gravano sul bilancio passivo del 
bottone di Murphy: 

a) Neil' applicare il bottone possono occorrere incidenti dei^botumo."*^ 
più o meno seri che aggravano o prolungano Tatto operativo; 

b) D bottone, cadendo, può dar luogo ad emorragia mortale; 
e) Al momento del distacco le aderenze sono talora tanto 



(1) ÀLBSSAimBi prof. R., Studio clinico e sperimentale suUe anasto- 
mosi intestinali a mezzo dei bottoni e dei sostegni meccanici. Atti della 
Soc, It. di Chir.y 1896. 



164 SCELTA DEL METODO OPERATIVO 

lasse che si ha facilmente fuoriescita del contenuto viscerale: 
oppure la necrosi può oltrepassare il limite del cercine stretto 
dal bottone, determinando perforazione e peritonite consecutiva; 

d) Nella maggrior parte dei casi il bottone non viene 
emesso, e può causare disturbi o determinare ulcerazioni e 
perforazioni ; 

e) Speciali condizioni patologiche del tubo intestinale pos- 
sono impedire il passaggio del bottone che è allora causa di 
occlusione o di perforazione. 

cidenu^dm-an- ^^^ Sempre T applicazione delU apparecchio anastomotico 

zione def bot- ^^^ MuRPHY SÌ Compie senza inconvenienti. Può accadere che il 
^^°®' bottone non possa articolarsi, o si chiuda male fissando l'ansa 

in posizione viziosa (torsione): è allora lungo, difficile e peri- 
coloso rimuovere e sostituire Tapparecchio. Il Tricomi (1) do- 
vette in un caso togliere e sostituire il bottone già collociito, 
che non potè esser chiuso perchè, forse, si era guastato con la 
ebollizione. Questo accidente che non deve essere affatto ecce- 
zionale, dal momento che suggerì al Garbarini una delle molte 
modificazioni del bottone, è causa di una notevole perdita di 
tempo, e può riuscire molto pericoloso per la sepsi. In un caso 
del Carle si ebbe peritonite settica, perchè Tassistente aveva 
lasciato sfuggire una metà del bottone, mentre veniva applicato, 
alla caduu§e1 Avvicnc, sia purc raramente, che alla caduta del bottone 

bottone. g- determini gravissima emorragia che può condurre a morte 

r operato. Questo fatto fu osservato in operati del D'Antona'2. 
del Giordano (3) e deir IIochenegg (4). 
Insufficienza NuUa garantisce che, al momento del distacco del bottone, 

delle aderenze. ^ 

le aderenze tra i due visceri sieno cosi solide da impedire la 
fuoriescita del contenuto. Specie nella gastro - enterostomia an- 
teriore, in cui si ha notevole trazione sull'ansa anastomizzata, 
si corre il rischio di un distacco parziale o totale dei bordi vi- 
scerali stretti dal bottone: casi di peritonite settica si verifica- 
rono per questo fatto (Kraft). 

(1) Vedi Statistica. 

(2) D'Antona, a proposito di un caso di stenosi pilorica. Eif. med., 
1809, III, pag. 124. 

(3) Giordano D., Sopra alcune cause d' insuflScienza del bottone di 
MuRPHY nella gastro-entcrostoiuia. liìvi^. Yen. dì Se. Med., 15 ma^p:io 18%. 

(4) HocuENEGG, in Kraft, Bevue de gynec. et de chir. abd., 1901, 
pag. 963. 



SUTURA O BOTTONE? 165 

Ben più grave è Taccidente, verificatosi purtroppo in un 
numero ragguardevole di casi, dovuto al fatto che la zona ne- 
crotica oltrepassa il limite del cercine compreso fra le due 
metà del bottone, determinando perforazione e peritonite con- 
secutiva. Chaput (1) ne raccolse 6 casi. 

Nella citata memoria dell' Alessandri sono riportati i se- Perforazione 

, . per necrosi del 

guenti: cercine. 

due gastro-enterostomie di Demons, ambedue morti; di 
uno soltanto è riportata l'autopsia che dimostrò i margini del- 
l'anastomosi necrotici e la ferita stomacale largamente aperta: 
peritonite ; 

uno di ZiELEWicz in una gastro - enterostomia ; morte al 
settimo giorno : all' autopsia necrosi dei margini, bottone libero 
nel cavo peritoneale; 

uno di Oderfeld in una gastro - enterostomia, in cui 
venne anche applicato un piano alla Lembert intorno al bottone ; 
peritonite e morte al 6^ giorno; alla sezione si trovò, al lato 
destro dell' anastomosi, un' apertura che lasciava passare un dito. 
Il bottone stava, insieme con l' anello necrotico di parete ga- 
strica e intestinale, nel cavo dello stomaco, mentre il distacco 
dello stomaco dal digiuno era impedito soltanto dal piano di 
sutura alla Lembert, che ancora teneva in massima parte; 

uno di RiCHARDSON di gastro-enterostomia; peritonite e 
morte al 6** giorno. All'autopsia l'anello della parete gastrica 
compresso dal bottone era necrotico; il processo gangrenoso si 
era esteso nella parete dello stomaco, il contenuto era sfuggito 
e aveva prodotto una peritonite mortale;. 

uno di Brenner, in una gastro-enterostomia; morte al 
6° giorno per peritonite, che l'autore attribuisce a infezione 
durante l'atto operativo; ma la sezione dimostrò che la parete 
duodenale era scivolata fuori dal bottone per necrosi precoce 
della parte compressa fra le branche di esso. 

Su 57 gastro-enterostomie col bottone, il Mikulicz (2) ebbe 
17 casi di morte (32,75 Vo)? ^ questa fu dovuta quattro volte a 
perforazione causata dal bottone. Nella nostra statistica abbia- 
mo, su di un totale di 464 gastro-enterostomie praticate col 
bottone, 97 morti (20,90 7o) di cui 11 per peritonite da perfo- 

(1) Chaput, Semaine Medicale, 1894, pag. 534. 

(2) Mikulicz, in Chlumsky, loc. cit. 



166 SCELTA DEL METODO OPERATIVO 

razione causata dall' istrumento anastomotico del Murphy. (Ca 
TELLANi casi 2, D' Antona 1, Ferkari 1, Giordano 2, Seganti 2, 
Tricomi 2, Vinoni 1). Cosi V 11,34 7o ^^^^ morti, negli operai 
cól bottone, sono dotmte a difetto intrinseco del metodo. 

I partigiani del bottone attribuiscono volentieri tale incon- 
veniente a difetto di costruzione del bottone stesso; ma la di- 
fesa non persuade completamente, quando si sa che gli stessi 
chirurghi, con bottoni identici, ottennero una numerosa serie 
di risultati favorevoli. Né la pratica di eseguire, attorno al bot- 
tone, uno strato di sutura siero -sierosa è valsa ad eliminare 
il pericoloso accidente: il Murphy (1) proclama inutile ogni su- 
tura, 
n bottone Soltanto in un terzo dei casi descritti in tutta la lettera 

non viene e- 

de^casi^'* ^^3 tura europea si è potuto constatare la uscita del bottone 
(Chli'msky). Talora, come in due casi che ci appartengono [2) 
(osservazioni III e IX), ne fu emessa soltanto la metà: la 
maggior parte delle volte il bottone cade nello stomaco. I 
sostenitori dell'apparecchio non si preoccupano di questo fatto 
che, normalmente, non darebbe luogo a spiacevoli conseguenze. 
Intanto il Tricomi (3) fu obbligato a praticare la gastrotomia, 
per estrarre un bottone che causava gastralgie, ed il Rica (4) 
dovette fare altrettanto, appena venti giorni dopo eseguita la 
gastro-enterostomia. Un nostro operato, di cui riporteremo tra 
poco r osservazione clinica (IXì, soffre notevoli disturbi per la 
permanenza nel ventricolo di metà del bottone anastomotico: 
operato da oltre due anni e mezzo, non si è saputo ancora 
indurre ad un secondo intervento (gastrotomia), per lasciarsi 

niemiedfstm-" cstrarrc il mezzo bottone. Halen (5) ebbe ad osservare ulce- 

daila' mancata raziouc della mucosa- gastrica ed emorragia, dovuta alla pre- 
emissione del 
bottone. scuza del bottone nel ventricolo. 

Ma, oltre che nello stomaco, il bottone può cadere nell'ansa 

afferente, determinandovi facilmente ulcerazioni da decubito. 

Ciilumjsky ed altri osservarono questo fatto all'autopsia. 



(1) Murphy, ImucH, 1894, pag. 625. 

(2) Mattòli, Resoconto clinico statistico di Chirurgia Operativa. Ospe- 
dale di Tolentino - Perugia, 1899, pag. 67. 

(3) Tricomi, Riforma medica^ 1899, I, pag. 40. 

(4) Vedi Statistica. 

(5) HAI.BN, in Krapt, loc. cit. 



SUTURA O BOTTONE? 167 

Finalmente, anche quando il bottone cade nell' ansa effe- 
rente, prendendo la buona via, può essere causa dei più gravi 
accidenti. Cripps (1) comunicò due osservazioni in cui il bot- 
tone si arrestò nel digiuno: nell'uno dei due casi cadde nel 
peritoneo, dopo aver perforato l'intestino; nell'altro determinò 
ulcerazione e perforazione del tenue, quindi peritonite e morte. 
Chlumsky (loc. cit.), praticando l'autopsia di un operato di 
gastro-enterostomia, ritrovò il bottone in una cavità ascessuale. 
WiGGius, Donald, Villard, osservarono casi di occlusione 
dovuta al bottone. 

L'osservazione anatomo- patologica ha dimostrato che in 
alcuni operati di gastro-enterostomia esistevano stenosi multi- 
ple del tenue (non constatate all'atto operativo) che non avreb- 
bero permesso il passaggio del bottone di Murphy più piccolo 
(n.** 1). Questo fatto fu osservato in un caso del Durante (2), 
in un caso del Ricci (3), e finalmente in un caso del Monte- 
NOVESI (4), riguardante un uomo di 42 anni, sifilitico, operato 
di gastro-enterostomia per stenosi pilorica. La stenosi era de- 
terminata da una vasta cicatrice irregolare, consecutiva ad una 
ulcerazione sifilitica: cicatrici simili, stenosanti, multiple, si 
trovarono, nello stesso individuo, in corrispondenza della 2*" metà 
dell'ileo. È evidente che se, in questi casi, si fosse adottato il 
bottone di Murphy, come aveva fatto il Ricci, si sarebbero 
avuti, secondo ogni probabilità, gravi fatti di occlusione inte- 
stinale. 

L'enumerazione degli inconvenienti cui può dar luogo il 
bottone di Murphy non sarebbe ancora completa: in un caso 
di gastro-enterostomia, praticata da Villard, si ebbe occlu- 
sione del foro centrale del bottone, causata da alcuni acini 
d'uva rimasti nello stomaco. 

Passiamo ora ad occuparci della sutura e vediamo quali 
addebiti si muovano alla medesima e quali ne sieno i vantaggi. 



(1) Cripps, in Kraft, loc. cit. 

(2) Durante, Vedi Statistica, Osservazione II. 

(3) Ricci, Vedi Statistica. 

(4) Nazari dott. A., L'insegnamento dell* anatomia patologica dimo- 
strativa neU' anno accademico 1900-901 (Uni ver. di Roma). SuppL Policli- 
nico, 1902, pag. 772. 



168 SCELTA DEL METODO OPERATIVO 

Obbiezioni Gli addebiti mossi alla sutura sono due: a) richiede molto 

mosso alla pra- 

toa ^^"* "*"' ^-^^P^; *) richiede eccezionale abilità. 

Dimostrammo già come la differenza sul tempo che sMra- 
piega per completare una gastro-enterostomia col bottone o 
con la sutura continua, non oltrepassa i 5-10 minuti: calco- 
lando gli enormi vantaggi che, a nostro modo di vedere, può 
offrire la sutura sul bottone, questa differenza di tempo è as- 
solutamente trascurabile, perchè, lo ripetiamo ancora, il pa- 
ziente più indebolito non vedrà compromesse le sue sorti per 
dover rimanere cinque minuti di più sul tavolo d'operazione. 

Quanto air abilità che si richiede da parte del chirurgo 
per ben condurre una sutura sullo stomaco e suir intestino, 
questa non oltrepassa il limite di quella manualità che deve 
possedere il più modesto operatore. Uno dei più valenti fra i 
giovani chirurghi italiani, il Boari (1), scriveva che « il 
« metodo Murphy permette ad ogni medico di soddisfare ai 
« bisogni della pratica, anche in quei casi dove solo i maestri 
« potevano ottenere buon risultato ^. Pur non ritenendo affatto 
necessario che ogni medico debba aviere a portata di mano un 
mezzo più o meno sicuro per bucare lo stomaco dei propri 
simili, noi torniamo a ripetere che la diligente applicazione del 
bottone Murphy esige, da parte del chirurgo, una abilità 
uguale a quella che si richiede per eseguire la sutura, la quale 
deve essere ormai famigliare a chi si accinga a praticare la 
gastro-enterostomia, e non può venir considerata come una 
specialità riservata ai maestri di chirurgia! 
della sutì^a^^' ^^^^ soverchiamente lunga, non eccessivamente difiBcile, 

la sutura ci offre la possibilità di praticare una larga fistola 
gastro- intestinale, che, pur soggetta a restringersi per cicatrice, 
rimarrà tuttavia suflBciente ad assicurare il facile svuotamento 
del ventricolo. Alla incertezza ed alla trepidazione che, nel 
chirurgo e neir operato, seguono per lungo periodo di tempo 
r applicazione di un bottone, « il cui funzionamento è sempre 
nelle mani di Dio » (Codivilla), la sutura, che si affida vice- 
versa alle mani più direttamente responsabili del chirurgo, 
oppone la tranquillità e la certezza assoluta del successo ope- 
ratorio, appena due giorni dopo T intervento. 



(1) Boari A., Modificazioni al metodo anastomotico di Murpìiy. Im 
Clin. Chir., 1897, n. 4. 



SUTURA O BOTTONE V 169 

• 

Per ciò il Durante, resistendo all'entusiasmo quasi gene- 
rale che segui la proposta del Mlrphy, non volle mai adottare 
r infido bottone, preferendo affidare ali* ago ed alla mano le 
ragioni del successo. La prudente diffidenza del nostro illustre 
maestro è stata giustificata dai fatti clinici e dalla osserva- 
zione anatomo- patologica, che dimostrarono vere le obbiezioni 
da lui mosse, fin dai primi tempi, al bottone anastomotico. 
Non pochi bottonisti convinti sono tornati, pentiti, alla vecchia 
e fedele sutura: e se il Carle e il Tricomi, sulla base di sta- 
tistiche numerose e brillantissime, sostengono anche oggi l'op- 
portunità di adottare sistematicamente, in ogni caso, il bottone 
di MuRPHY, altri molti vorrebbero riservato questo apparecchio 
a casi eccezionali, specie nel cancro pilorico, quando urge far 
presto: e non soggiungono bene. 

I più ardenti sostenitori del bottone restringono ormai le ^ioni® l\v^\m- 
indicazioni dell'apparecchio anastomotico: cosi F. T. Meriwe fonl^vanno^^u" 
THER (1) sosteneva, davanti la Società Chirurgica e Ginecologica 
di Atlanta, i vantaggi del bottone nella gastro • enterostomia 
per restringimeìito canceroso del piloro, e Willy Meyer (2) di 
New -York, dopo aver cantato in tutti i toni le laudi del bot- 
tone, conclude che « nella possibilità della caduta di questo 
« nello stomaco, la gastro enterostomia, in casi di stenosi beni- 
€ gna del piloro, sarebbe meglio farla colla sutura » . Il Chlliì- 
SKY (3), trattando dei mezzi d' anastomosi, conclude : « Som- 
« mando tutto, noi dobbiamo dichiarare l'uso del bottone me- 
« todo celere ma non sicuro. Perciò, negli ultimi casi, noi ab- 
« biamo, nelle stenosi benigne, operato con la sutura, ed anche 
« negli ammalati di carcinoma che erano in istato abbastanza 
« buono.... ». 

P. Desfosses (4) scrive che attualmente il bottone di MuR- 
PHY è ben poco usato in Francia, dove la più gran parte dei 
chirurghi, nelle operazioni sullo stomaco e sull' intestino, pre- 



mitandosl. 



(1) Meriwbther F. I., Gastro-enterostomy with the Murphy button 
in mali^nant obstructions of the pylorus. Aiinals of Gynec, and pediatry, 
voi. XIV, lauuary, 1901. 

(2) Willy Meyer, The place of the Murphy button in gastro-entero- 
stomy. Annals of Surgery, voi. XXVI, 1897, pag*. 31. 

(3) Clhumsky, loc. cit. 

(4) Desfosses P., Bevile de Gynec. et de Chir. Abdom., Tom. V, 
nov.-die., 1901, pag. ^055. 



170 ^ SCELTA DEL METODO OPERATIVO 

feriscono il metodo delle suture. Roux (1), Monprofit (2), Do 
YEN, si proclamano partigiani della sutura. 

Che più ? Lo stesso Murphy (come ebbe a dichiararci il dot- 
tor Charles Beck, di Chicago, in una recente visita alla Cli- 
nica chirurgica di Roma) non adopera più il suo bottone anasto- 
moticof 

Anche in Italia i sostenitori del bottone vanno diminuendo 
di numero : dei 78 chirurghi che hanno contribuito alla nostra 
statistica, 43 dichiarano di preferire la sutura e 35 il bottone 
anastomotico. 

Notevole la dichiarazione del Fantino (3), il valente col- 
laboratore del Carle, che, modificando le opinioni espresse nel 
lav^oro più volte citato, dice di « preferire la sutura, quando è 
« possibile, perchè gli sembra che questa, permettendo di fare 
« un' ampia apertura, svuoti con più facilità lo stomaco, ed 
« eviti gli stiramenti sui margini della ferita, che potrebbero 
« essere pericolosi >. 

Il Velo (4), di Venezia, prima del 1897, usava il bottone; 
ma poi adottò sempre la sutura « perchè il bottone spesso non 
« veniva eliminato^ e la funzionalità dell' anastomosi lasciava, 
« qualche volta, a desiderare ». 

Il Salvia (5), di Napoli, perdette 2 operati di resezione 
intestinale ed entero-enteroanastomosi col bottone, per man- 
cata adesione dei margini viscerali : questi risultati lo hanno 
molto raffreddato sull'impiego del bottone stesso, e gli fanno pre- 
ferire la sutura. 

Amour preferisce, sempre ed in ogni caso, la sutura, come 
Bastianelli, Biondi, Ceccherelli, Casucci, Codivilla, Cavaz- 
ZANi, D'Urso, Giordano, Remedi, Vincini, ecc. ecc. 
I risultati Ed ora i risultati della statistica. 

della statistica 

in riguardo ai n MiKULicz ha, col bottone, uua mortalità del 32,75%; 

mezzi adottati 

ranastoTJs^? ^^^ ^^ sutura di ll,53Vo- quattro casi di morte a causa del 
bottone (perforazione), uno solo per insuflBcienza della sutura. 



(1) Roux, loc. cit., pag. 39. 

(2) Monprofit, Douz, Congr. de Chir., Paris, 1898, Méìn. et discm.^ 
pag. 316. 

(3) Fantino, Vedi Statistica. 

(4) Velo, Vedi Statistica. 

(5) Salvia prof. E., Comunicazione per lettera. 



SUTURA O BOTTONE ? 171 

Nella nostra statistica troviamo : 1 1 casi di morte dovuti 
al bottone (perforazione) : 1 dovuto ad insufiBcienza della sutura, 
praticata con catgut (Sciassi). 

La mortalità, nei diversi metodi, è la seguente : 

Metodo WòLFLER : Bottone 30,30 7^ — Sutura 25,44 7^ . 

Metodo Roux: Bottone 20,18 '^ — Sutura 12,90 V^. 

Metodo Hacker: Bottone 17,50 7,, — Sutura 18 7^. 

Se si tolgono le cifre riguardanti i risultati del Carle, in- 
vero eccezionalissimi, abbiamo, nel metodo Hacker, i seguenti 
dati : 

Bottone 23,51 7^ — Sutura 18,28 7^. 

I quadri statistici dimostrano altresì le percentuali di mor- 
talità in relazione alle indicazioni operatorie. I risultati gene- 
rali danno ancora un lieve vantaggio alla sutura: 

Bottone: Operati 467 — Guariti 369 — Morti 98 — Mor- 
talità 20,98 7o. 

Sutura: Operati 541 — Guariti 435 — Morti 106 — Mor- 
taUtà 19,59 7o. 

La statistica viene cosi a dimostrare poco esatta V affer- 
mazione che il bottone di Murphy abbia contribuito a di- 
minuire notevolmente la mortalità nella gastro - enterostomia. 
Noi siamo poi convinti che la superiorità della sutura appa- 
rirebbe ancor più evidente, se fosse possibile instituire un con- 
fronto, negli esiti remoti, tra gli operati di gastro-enterostomia 
col bottone e con la sutura stessa ; ma questa ricerca, più che 
difficile, riesce impossibile, almeno su di un numero ragguar- 
devole di operati. 

Prima di chiudere questo capitolo, riassumiamo T osserva-, 
zione di un caso in cui il bottone Murphy non fece la mi- 
glior prova. 

Osservazione IX. — Stenosi pilorica cicatriziale, — Gastro-entero- 
stomia transmesocolica posteriore alla VON Hacker^ col bot- 
tone Murphy, combinata a gastroplicatio. — Guarigione. — 
Disturbi per U bottone. 

Spadoni Alessandro, dì anni 46, di Tolentino, entra in ospedale 
il 14 febbraio 1900. 

Anamnesi. — Madre vivente, padre morto da molti anni di ma- 
lattia non bene precisala. Ha goduto buona salute fino all'età di 20 



172 8CBLTA DEL METODO OPERATIVO 

anni, quando, essendo in preda a forte ubbriachezza, d'improvvibo 
ebbe emalemesi ripetute e melena, con dolori vivi alla regione ga- 
strica. Guarì in seguito a cura medica; roa, dopo alcuni anni, il fatto 
si ripetè: tornò a guarire, e ricadde ancora due volle, con intervallo 
di qualche anno. Da circa due anni la digestione gastrica è resa dif- 
ficile: vomita spesso, con dolori che s'iniziano poco tempo dopo il 
pasto. Stipsi abituale. 

Esame obiettivo. — Denutrizione generale marcatissima : colo- 
rilo della cute pallido-terreo, mucose visibili pallide. 

Ondulazione gastrica. La percussione rivela una forte gastroecla- 
sia : il limite inferiore dello stomaco giunge fino al pube. La palpa- 
zione riesce negativa. A digiuno si estraggono con la sonda detriti 
alimentari e liquido torbido di odore acre nauseante: ipercloridria. 

Orine e feccie normali. 

Diagnosi. — Stenosi pilorica cicatriziale : gastro-ectasia. 

Atto operativo. — 1° marzo 1900. (Mattòli). — Cloroformizza il 
dott. Lodovici: assistono i dottori Marzocchi, Conti e Pucciarelli. 
Incisione mediana da 4 dita trasverr^e al disopra della cicatrice om- 
bellicale fino alla metà della linea ombellico-pubica. Il piloro è duro, 
ingrossato, impermeabile al dito che invagina la parete anteriore 
dello stomaco. Decido di praticare la gastro-enterostomia alla von 
Hacker, combinandola alla gastro-plicatiOy data la enorme gastro- 
ectasia. Praticata un'apertura sul ligamento gastro-colico, arrovescio 
lo stomaco in alto, e, con due filzette (seta n. 0), introfletto due 
larghe pliche della parete stomacale posteriore, seguendo una dire- 
zione parallela al grande asse dello stomaco: eseguisco altrettanto 
sulla parete anteriore. Completato il processo di gastro-stenoplastica 
(Tricomi), la grande curvatura rimane elevata di qualche poco al 
disopra del piano trasverso ombellicale. Ricercata allora la prima 
ansa digiunale, pratico la gastro-enterostomia transmecolica poste- 
riore, adottando un bottone Mlrphy n. 3 (Lollini), che viene ap- 
plicato con la tecnica del Carle. 

Sutura a tre piani della incisione addominale. 

L'atto operativo dura meno di un'ora. 

Decorso postoperativo. — Nei primi due giorni si continuano 
i clisteri nutritivi; dopo 24 ore si dà qualche cucchiaiata di marsala 
ghiacciata, brodo, latte. Nessun disturbo. In settima giornata si tol- 
gono i punti della ferita addominale, cicatrizzata p. p. In 10' gior- 
nata si concede carne pestata, che è ben tollerata : in 15* giornata 
dieta comune. 

Il 21<^ giorno lo Spadoni emette con le feccie la metà maschio 
del bottone Murphy, dove si osservano le linguette d'arresto com- 
pletamente usurate (operando, la parte maschio del bottone era stata 



TRATTAMENTO POSTOPBRATIVO, COMPLICANZE ECC. 173 

collocala nel digiuno). Le funzioni gaslro-inleslinali si compiono 
normalmente. 

Due mesi dopo Inatto operativo, lo Spadoni torna a farsi vedere, 
e dice che sente nello stomaco T altra metà del bottone, che è causa 
di dolori più o meno vìvi : si cerca di persuaderlo della impossibilità 
della cosa, ritenendo che questa sensazione possa dipendere in parte 
dalla immaginazione del malato. Dopo sei mesi la sensazione dolo- 
rosa persiste, e, dopo otto mesi, si ha una ematemesi piuttosto ab- 
bondante. Si suggerisce allora un 2* intervento per estrarre il bot- 
tone (gastrotomia), e T infermo entra in ospedale; ma, dopo due 
giorni di degenza, sembrandogli di stare assai meglio, domanda di 
uscire, rimandando Tatto operativo di cui si mostra timorosissimo. 

Presentemente, due anni e mezzo dopo la gastro-enterostomia, 
Io stato dello Spadoni è quasi invariato. Mangia con sufficiente ap- 
petito, lo svuotamento dello stomaco si compie abbastanza bene; ma 
ha talora la sensazione di un peso doloroso alla regione epigastrica, 
e spesso crede che il corpo estraneo « gli ostacoli il passaggio del 
cibo M. L* ematemesi non si è più ripetuta: il ventricolo si mantiene 
nei limiti in cui fu ridotto con V intervento chirurgico. 

Obbiettivamente nulla può stabilire la presenza del bottone nello 
stomaco. 

Trattamento postoperativo. — Complicanze della gastro- 
enteroatomia. 

Gli operati vengono posti nel letto ben caldo, in posizione Posizione da 
elevata del tronco, quasi seduti, per facilitare il funzionamento rato, 
della fistola gastro - intestinale, che viene cosi ad essere situata 
nella parte più declive del ventricolo^ allorché si è adottato 
uno dei processi di gastro-enterostomia posteriore. Nei suoi 
rari operati di gastro enterostomia anteriore semplice, di ne- 
cessità, il Roux (1), a prevenire fatti di circolo vizioso, e per 
facilitare lo svuotamento dello stomaco nelle prime ore che se- 
guono air operazione, fa porre il paziente seduto o col corpo 
piegato allo innanzi, o addirittura in decubito ventrale. 

Come prima e durante V atto operativo, le ipodermoclisi 
con soluzione fisiologica di cloruro sodico possono rendere no- 
tevoli servigi per rialzare le forze dell' operato : molti, come 
noi, praticano abitualmente V ipodermoclisi, non appena posto 
a letto r infermo, dopo Y intervento. 

(1) Roux, loc. cit., pag. 44. 



vento. 



174 TIIATTAMBNTO P08T0PBRATIV0, COMPLICANZE ECC. 

Non debbono trascurarsi le iniezioni eccitanti. 
mento^e°ia- ^^ ^' Operato ha disturbi di vomito, eruttazioni acide od 

venS^ooio.^^ amare, senso di peso all'epigastrio, non si esiti a praticare lo 
svuotamento ed il lavaggio del ventricolo, anche nelle prime ore 
che seguono air atto operativo. Trattando del circolo vizioso, 
ci siamo intrattenuti a lungo sulle ragioni che consigliano que- 
sta pratica, e sulle opinioni di autorevoli chirurghi in proposito. 
Gli infermi ne ritraggono un vero benessere, e, quando siano 
precedentemente abituati alla introduzione della sonda esofagea, 
lo svuotamento si compie rapidamente e senza inconvenienti: 
di solito un solo lavaggio è suflBciente a far cessare i disturbi : 
in caso contrario è bene ripetere dopo qualche ora lo svuota- 
mento e la gastrolusi. 
ad un'^go^nter^ ^^' malgrado ciò, SÌ ha vomito bilioso insistente, con im- 

possibilità di nutrire V infermo, conviene pensare al circolo vi- 
zioso e decidersi, senza troppo ritardo, ad un secondo intervento, 
per rimuovere possibilmente la causa che lo determina. lidi- 
stacco di aderenze che fissino i visceri in posizione sfavorevole, 
la recisione di briglie che producano lo strozzamento dell' ansa 
digiunale, T entero-enteroanastomosi alla Braun-Jaboulay, pos- 
sono, talora, rimediare al grave accidente, ma non infrequente- 
mente i pazienti, inaniti ed esausti per la prima operazione, 
soggiacciono fatalmente allo shoc, 

CzERNY (1), intervenendo in un caso di circolo vizioso e 
constatando la formazione dello sprone, esegui un processo di 
gastro-enteroplastica, incidendo verticalmente il neopiloro e su 
turando in senso trasversale i bordi dell'incisione. Il successo 
non fu favorevole, e si dovette rioperare una terza volta, am- 
pliando la fistola gastro-intestinale dal lato della branca efferente. 
Il Reiske (2) ha raccolto 4 casi, in cui si dovette interve- 
nire ripetutamente dopo la gastro - enterostomia per rimediare 
air insufficienza funzionale del neopiloro : tre di questi casi ap- 
partengono allo CzERNY ed ebbero esito favorevole, il 4*» del 
MiKULicz fini con la morte dell'operato. 

Se gli operati non hanno disturbi a carico dello stomaco, 



(1) Stendel, Die neueren Magenoperationen in der Czemy' schen 
Klinik und die bisherigen Dauerfolge. Archiv. f. klin. CìUr., Berlin, 1898, 
t. LVII, pag. 459. 

(2) Reiske, Semaine Medicale, 1901, pag. 167. 



TRATTAMENTO P08T0PBRATIV0, COMPLICANZE ECC. 175 

è buona regola incominciare la nutrizione con liquidi, fino dalle 
prime ore dopo V atto operativo. 

Sulla opportunità di alimentare precocemente gli operati di deu^^*é*rS^ 
gastro-enterostoraia si è molto discusso, e le opinioni dei chirur- ^°* 
ghi sono tuttora discordi. Czerny sottoponeva un tempo i suoi 
operati ad otto giorni di dieta assoluta; Kraske, Roux, Zoege 
vox Manteuffel somministrano liquidi nutritivi ai pazienti, tìon 
appena desti dalla narcosi; i più iniziano la nutrizione dopo 
2448 ore dair atto operativo. Noi riteniamo che, trattandosi di 
pazienti debolissimi ed in istato di grave inanizione, sia oppor- 
tuno nutrirli quanto prima è possibile. Nelle prime 24 ore fac- 
ciamo somministrare, a piccoli sorsi, marsala ghiacciata, caffè 
freddo, brodo ; nei giorni seguenti la quantità di liquidi nutri- 
tivi viene gradatamente aumentata, ed al latte si aggiungono 
tuorli d' uovo : in ottava giornata concediamo carne pestata, e, 
dopo 12-15 giorni dall' intervento, si dà la dieta comune. 

Allorché si è adottata la sutura, come mezzo di anastomosi, 
e fu creata una larga bocca di scarico al ventricolo, si ha mo- 
tivo di rimanere perfettamente tranquilli sul facile deflusso del 
contenuto stomacale, e, dopo 2-3 giorni, sulla avvenuta adesione 
dei bordi viscerali : può concedersi allora, senza soverchie pre- 
occupazioni, una maggiore quantità di sostanze nutrienti che, 
per solito, vengono insistentemente reclamate dagli operati. Non 
altrettanto avviene allorché si é adoperato il bottone di MuR- 
phy: nella possibilità che, nei primi giorni, il passaggio del 
contenuto gastrico, attraverso lo stretto foro del bottone, non 
possa compiersi facilmente, i liquidi ingeriti, accumulandosi 
nello stomaco, potrebbero esercitare un pericoloso stiramento 
sui bordi viscerali compressi dal bottone (Fantino). Al momento 
della caduta probabile del bottone stesso, che non é facile a 
stabilirsi e può variare dal 6° al 10"- 12*^ giorno, é prudente te- 
nere i pazienti a dieta assolutamente liquida (Roux). 

È bene che gli operati continuino a disinfettarsi la bocca, Disinfezione 

della bocca: 

almeno nei primi 2-3 giorni che seguono all'atto operativo, enteroclisi. 
per allontanare il pericolo di parotiti o infezioni delle vie re- 
spiratorie. Similmente sono utili ripetuti lavaggi rettali, con 
acqua salata, a scopo evacuativo. 

Non infrequentemente la diarrea insorge ad aggravare lo tidJ^^Sd^^'iìifre". 
stato degli operati di gastro - enterostomia. nabiie. 



176 TRATTAMENTO P08T0PBRATIV0, COMPLICANZE ECC. 

Carle e Fantino attribuiscono notevole importanza alle 
fermentazioni anormali che si verificano in malati cachettici, 
nei quali, malgrado T intervento, si ha ancora ristagno del 
contenuto gastrico. In questi malati insorge facilmente una 
diarrea fetida con vomito, e si può avere la morte con sintomi 
di coma dispeptico. 

Il lavaggio ripetuto dello stomaco, T enteroclisi, la dieta, 
costituiscono i principali mezzi per la cura di questa grave 
complicanza. 

Il NovARO segnalò da tempo il fatto di alcuni operati di 
gastro enterostomia che tracannano avidamente brodo, latte, 
uova ; ma queste sostanze, cosi come vengono trangugiate ven 
gono emesse, attraversando l'intestino quasi con la stessa ra 
pidità con cui attraversarono T esofago. A proposito di questa 
diarrea infrenabile, il Giordano (1) scriveva fino dal 1894: *Bi 
« sogna aspettarsi a casi superiori alle nostre risorse, come 
« quando siamo costretti a vedere un canceroso, operato in 
« stato di tale cachessia da essersi osato appena cloroformiz- 
« zarlo durante la incisione delle pareti addominali, tollerare 
« bene Tatto operativo, ma con eguale passività squagliarsi 
« con la diarrea con cui i cibi passano rapidamente attraverso 
« al tubo intestinale fuori d'uso ed inerte ». 

In questi casi d' intolleranza o meglio d' inerzia intestinale, 
è necessario diminuire o sopprimere la ingestione di liquidi 
nutritivi, lavare lo stomaco, somministrare del laudano, ricor 
rere ad ipodermoclisi ripetute, ad iniezioni ipodermiche di olio 
d'oliva sterilizzato, di albumosi (somafosi). Se gli operati non 
sono affetti da stenosi maligna, si riesce in buon numero di 
casi a far cessare la diarrea, e V intestino riprende, poco a 
poco, la propria funzione: in individui cachettici la diarrea 
riesce, purtroppo, quasi sempre fatale. 

Vogliamo ora richiamare T attenzione dei pratici sopra un 

altro grave accidente che può verificarsi negli operati di gastro 

enterostomia, e sul quale i trattatisti di chirurgia stomacale 

non hanno, fino ad oggi, insistito abbastanza. 

Evisceraziono Intendiamo accennare alla eviscerazione spontanea posiope- 

spontanea pò- -^ \. 

sloperativa. ratoTta, la cui evenienza non sembra eccessivamente rara. Si 
(1) Giordano, Medicina operativa, 1894, pag. 293. 



TRATTAMBNTO POSTOPBRATIVO, OOMPLIOANZB BCÒ. 177 

deve distinguere una eviscerazione precoce ed una tardiva ; que- 
st'ultima è meno frequente: T accidente si produce più spesso 
dopo tolte le suture, cioè incirca all' ottavo giorno. Tanto la 
sutura in massa delle pareti addominali, quanto quella strati- 
ficata, a più piani, danno il loro contributo a questo accidente. 

La incisione mediana dell' addome, la suppurazione della 
ferita, l'uso del drenaggio, l'aver tolto troppo presto i punti di 
sutura, possono avere una influenza locale sulla eziologia della 
eviscerazione. / soggetti deboli, cachettici, affetti da cancro dello 
stomaco (Desfosses) vi sembrano predisposti : un colpo di tosse, il 
vomito, qualunque sforzo che aumenti improvvisamente la pres- 
sione endo- addominale, possono esserne la causa determinante. 

La eviscerazione avviene o perchè si riapre la ferita o 
perchè si lacerano i tessuti in tutta vicinanza, nel punto di 
passaggio dei fili: questi possono tagliare i tessuti, poco resi- 
stenti, si rammolliscono e vengono assorbiti (catgut), mentre 
i bordi, non adesi, si divaricano. 

Trattandosi di malati ancora degenti in letto, e la cui fé- come si dia 

gnostica la evi- 
nta sembrava cicatrizzata, laccidente può passare inosservato, scerazione. 

nel primo momento, sia per l'operato che per il chirurgo. Il 
bendaggio che s' imbratta di una abbondante essudazione sie- 
rosa, lo alterazioni del polso e del respiro che non tardano a ma- 
nifestarsi nel paziente, richiamano ben tosto l'attenzione del 
chirurgo che, tolta la medicatura, rinviene la ferita aperta in 
parte od in totalità, ed una o più anse intestinali erniate fuori 
dell' addome. 

La condotta del chirurgo, in questo grave accidente, è ben sceraztone.^^*" 
chiara e precisa: nettare diligentemente i visceri fuoriesciti, 
distaccarne le eventuali aderenze coi margini della ferita, ri 
durli nella cavità addominale e praticare una nuova sutura, 
lasciando o no un drenaggio di garza iodoformica. Non è pru- 
dente usare lavaggi antisettici dei visceri fuoresciti. 

La prognosi della eviscerazione spontanea non è cosi sfa- Prognosi delia 
vorevole come la gravità dell'accidente potrebbe far credere: ®^*^<^®'**^*^'*®- 
Lo Chavannaz stabilisce il 15 7o come minimo della mortalità. 

In un operato del Roux (gastro - enterostomia anteriore) casi di evi- 

scerazione 

cui erano stati tolti i punti di sutura in 12* giornata, in seguito |fo "^erauva 80- 
a forti colpi di tosse, si ebbe, durante la notte, dolore violento Jnterosf^S!' 
alla regione operata: soltanto all'indomani, nel pomeriggio, sì 
trovarono le anse intestinali nel letto, lorde di pomata, peli, 

li 



178 TRATTAMENTO POSTOPBRATIVO, COMPLICANZE ECC. 

bricciole di pane e sale: ridotti i visceri e praticata una sutura 
il malato guarì. 

Codivilla (1) ebbe ad osservare in un operato di gastro- 
enterostomia per carcinoma, la riapertura totale della ferita, in 
10* giornata, dopo tolti i punti di sutura. 

MoNPROFiT (2) riferisce pure un caso di evisceratone 
spontanea, in un suo operato di gastro-enterostomia alla VON 
Hack£R. n malato guarì dell'accidente; ma, dopo qualche 
tempo, ricomparve il vomito insistentissimo : ad un secondo in- 
tervento, praticato dopo tre anni, trovò che l'anastomosi ga- 
stro-intestinale era perfetta, e che la causa del vomito era 
data dalle anse del tenue raggruppate per aderenze, ed ad^e 
alla parete addominale. 

n GiANNANTOXi (3) ci comunica l'osservazione clinica di 
una donna da lui operata di gastro - entcrostomia alla voN Ha- 
cker. Fino al 14^ giorno tutto procedette regolarmente : i punti 
di sutura furono tolti in ottava giornata, e la ferita apparve 
cicatrizzata p. p. Dopo 2 settimane dall' intervento, tornò il ve 
mito che divenne più frequente nel giorno successivo: intanto 
il polso si fece frequentissimo e filiforme, il respiro ansioso: 
tolta la medicatura si trovò che la ferita addominale si era 
riaperta per circa 5 cm., e due lunghe anse del tenue erano 
fuorescite e compresse sotto il bendaggio. Pulito diligentemente 
l'intestino, fu riposto nella cavità, e si lasciò un largo dre 
naggio di garza, suturando * 3 della ferita ; ma si ebbe ulcera- 
zione delle anse precedentemente emiate con fuorescita di so- 
stanze fecali, e la malata morì in collasso, 18 giorni dopo Tatto 
operativo. Si trattava di una paziente giunta al massimo grado 
di denutrizione, con pareti addominali assai esili: come causa 
determinante dell' accidente, il Giaxnantoni si riferisce ad uno 
sforzo improvviso fatto dalla inferma per levarsi di letto. 

In vista del pericolo di veder riaperta la ferita addomi- 
nale, Roux (4) insiste sulla necessità di eseguire la sutura del 



(1) CoDmLLA, loc. cit., Osserv. 26*, pag. 90. 

(2) MoxPROFiT, Sur une cause rare de fonctìolmeiiient defecteux des 
gastro- ente rostomies. 14'' Coììyr, d^ Chir,, Paris, 1901, Mém, et dwc. 
pa^. 496. 

(3) G1AXNANTONI, Vedi Statistica. 

{i) Roi'x, La pistro-enterostomie, pa^r. 42. 



TRATTAMENTO P08T0PBRATIV0, COMPLICANZE ECC. 179 

piano muscolo - aponeurotico a punti staccati, con seta, e di la- influenza dei 
sciare in posto la sutura cutanea, in materiale non riassorbi- {^a^^^ua mci" 
bile, per almeno due settimane dopo Y intervento. Egli dice ^^^^ addomi- 
che, adoperando per i diversi piani di sutura il catgut, questo 
viene riassorbito in 14-16 giorni, ed il ventre può aprirsi sotto 
un colpo di tosse : se si pratica una sutura continua, basta uno 
sforzo violento del malato perchè, con la rottura deir unico 
filo, la ferita si riapra lo stesso. Il Roux afferma che fa giu- 
stamente stupire la proporzione dei ventri cosi riaperti, ogni 
anno, spontaneamente, 2 o 3 settimane dopo V operazione, in 
una clinica tedesca, dove si praticarono il più gran numero di 
gastrocnterostomie. 

Noi usiamo chiudere il ventre con tre piani di sutura, sem- 
pre con seta: il primo piano, continuo, comprende il perito- 
neo, il secondo piano, a punti staccati, comprende lo strato mu- 
scolo -aponeurotico, il terzo piano, continuo, la cute. Malgrado 
ciò, abbiamo avuto a lamentare, in un caso, la riapertura to- 
tale della ferita addominale con eviscerazione : per fortuna 
Taccidente non ebbe gravi conseguenze, e l'operato guari com- 
pletamente. Riassumiamo V osservazione clinica relativa. 



Osservazione X. — Stenosi pUorica cicatriziale. — Oastro-ente- 
rostomia transmesocolica posteriore (Hacker). — Eviscerazione 
spontanea. — Guarigione completa. 

OUavio Calciali, di anni 60, nato a Palestro, domiciliato a Sar- 
nano, entra in ospedale il 24 marzo 1900. 

Anamnesi. — Nulla nel gentilizio. Nella giovinezza soffri, per 
molti anni, di febbri malariche; non ebbe mai, in seguito, malattie 
importanti. 

1 primi disturbi a carico dello stomaco risalgono a circa due 
anni or sono; fu colto da violenti dolori alla regione gastrica, con 
vomito ostinato. Malgrado opportune cure mediche, i disturbi si con- 
tinuarono, aggravandosi : ebbe difficoltà nella digestione, pirosi, senso 
di peso allo stomaco^ eruttazioni acide, vomito delle sostanze ingerite. 
Tre o quattro volte si constatò ematomesi. Con una dieta esclusiva- 
mente liquida, si ebbe un miglioramento sensibile ; ma affatto tran- 
sitorio. Da due mesi il vomito è continuo, e la nutrizione, anche con 
liquidi, è divenula impossibile. 

Esame obbiettivo. — Denutrizione accentuatissima : scheletro 



180 TRATTAMENTO P08TOPBRATIVO, COMPLICANZE ECC. 

normale. Organi toracici sani ; stomaco ectasico. La palpazione dà 
dolore sulla regione epigastrica ; ma riesce negativa. 

Nel pasto di prova e nel vomito si constala notevole quantità 
di acido cloridrico libero : traccia di acido lattico. 

Diagnosi. — Stenosi pilorica cicatriziale. 

Atto operativo. — 27 marzo 1900 (Mattòli). — Cloroformizza 
il dott. Lodovici, previa iniezione morfinica ; assistono i dottori F. 
Feliziani, Marzocchi e Pucciarelli. Incisione mediana, da tre dila 
trasverse sotto V appendice sifoide fin oltre la cicatrice ombellicale. 
La regione pilorica è occupata da una tumefazione dura, della gran- 
dezza di un uovo di piccione, di aspetto cicatriziale : aderisce alla 
faccia concava del fegato. Seguendo la solita tecnica, pratico la ge- 
stro -enterostomia transmesocolica posteriore alla von Hacker, me- 
diante un bottone Murphy n. tre, rafforzato da una strato di sutura 
siero-sierosa. Chiusura del ventre con tre strati di sutura alla seta. 

II malato si desta in buone condizioni. 

Decorso postoperativo, — Nei primi sette giorni tutto procede 
regolarmente : nessun disturbo pel cloroformio, apiressia, mai vo- 
mito. Nel secondo giorno s'incomincia la nutrizione con liquidi* la 
funzionalità gastro-intestinale appare normalmente ristabilita. 

2 aprile. — Oggi, settimo giorno dall'atto operativo, si tolgono 
i punti della sutura cutanea : la ferita è cicatrizzata per prima. 

3 aprile, ore 3 pom. — Da stamane l'operato è stato preso da 
ambascia, con respirazione frequente ed affannosa : il polso è di- 
venuto improvvisamente piccolo e assai frequente : egli stesso mi 
avverte che la medicatura è bagnata. Tolto il bendaggio, che è im- 
pregnato di abbondante essudazione sierosa, rinvengo la ferita ad- 
dominale aperta in totalità: i tessuti muscolo -aponeurolici si vedono 
nettamente tagliati dai punti di sutura : una lunga ansa del tenue 
ed una larga zona di epiploon sono uscite fuori dell' addome, certo 
da parecchie ore, e presentano un colorito rosso cupo. Fatto tra- 
sportare il paziente in camera d' operazione, pratico una scrupolosa 
pulizia dei visceri fuoriesciti, adoperando la soluzione fisiologica di 
cloruro sodico. Distaccate alcune lasse aderenze, contratte dall'ileo 
e dall'epiploon coi bordi della ferita, riduco i visceri nella cavità, e 
richiudo la breccia addominale con doppio strato di sutura intercisa, 
alla seta, comprendendo nei punti buona porzione dei muscoli retti 
e delle aponerosi. Dall'angolo inferiore della ferita, che lascio aperto, 
faccio fuoriescire un drenaggio di garza iodoformica. Praticata una 
ipodermoclisi, l' infermo è riportato nel proprio letto. Si è constatato 
che il bottone è ancora in sito, 

5 aprile. — Si toglie il drenaggio e si chiude l'angolo della fé- 



TRATTAMENTO POSTOPBRATIVO, COMPLICANZB ECO. 181 

rila: Toperato è in buone condizioni generali. Nessun disturbo a ca- 
rico dello stomaco. 

6 aprile, — Senso di peso ali* epigastrio: lingua secca^ erutta- 
zioni amare. Introdotta la sonda gastrica, si estraggono circa 300 ce. 
di liquido verdastro (bile); gastrolusi. 

7-8 aprile, — Ieri ed oggi si è avuto vomito biliare: si è pra- 
ticata la gastrolusi, da cui il paziente risente pronto e notevole van- 
taggio. 

10 aprile, — Cessato il vomito: si somministra la carne che 
non dà alcun disturbo. 

20 aprile. — Le condizioni dell'infermo sono ottime: nessun 
disturbo da parte dello stomaco e dell'intestino: mangia la dieta co- 
mune. È aumentato in peso di 3 kg. 

22 aprile. — Emette con le feccie, figurate, il bottone di Murphy. 

In questo caso possono aver agito, come causa predisponente 
alla eviscerazione, lo stato di grave denutrizione e la poca 
resistenza oflFerta dai tessuti compresi nella sutura. Non siamo 
riusciti a rintracciare la causa determinante dell' accidente, 
perchè l'operato non aveva avuto tosse né vomito e non s'era 
mosso dal letto. 

11 vomito ed il regurgito biliare coincisero, molto probabil- 
mente, con la caduta del bottone di Murphy. Lo stato del Cal- 
ciati, trenta mesi dopo l'atto operativo, è ottimo. La funzione 
gastro intestinale si compie normalmente, è ingrassato ed au- 
mentato notevolmente di peso. 

Alcuni chirurghi ebbero a perdere i loro operati di ga- moerapep- 
stro-enterostomia per il manifestarsi di mi' ulcera peptica del ^"Sio^dopou 
digiuno, in prossimità della gastro - enteroanastomosi. I primi Sst^ìa?^*" 
due casi furono riferiti, al 28'' Congresso della Società tedesca 
di Chirurgia, dal Braux e dal Rehn (1): alcuni mesi dopo pra- 
ticata la gastro - enterostomia (per ulcera gastrica in corso di 
evoluzione) si determinò la perforazione del digiuno, in seguito 
ad una piccola ulcerazione situata ad un centimetro e mezzo 
dal neopiloro. 

Nell'anno seguente, 1900, il K5rte (2) presentava alla 



Casistica. 



(1) Braun e Rbhn, in Clinica Chirurgica, 1899, pag. 295. 

(2) KoBTB, 29o Congr. della Soc. ted. di Chirurgia. Sem. Méd., 1900, 
pag. 146. 



182 TRATTAMENTO POSTOPBRATIVO, COMPLICANZE ECC. 

stessa Società un pezzo anatomico proveniente da un soggetto 
che egli aveva operato di gastro - enterostomia per stenosi ci- 
catriziale del piloro, e che mori improvvisamente tre anni dopo 
per peritonite da perforazione : l'autopsia rivelò che si era for- 
mata un'ulcera peptica nel tratto digiunale anastomizzato. Nella 
stessa seduta lo Steinthal riferiva un caso in cui la perfora 
zione del digiuno avvenne 10 giorni dopo la gastro -entero- 
stomia, che era stata praticata col bottone Murphy, per ste- 
nosi pilorica cicatriziale. 

Altri casi sono stati, in seguito, riferiti. H Kocher (1), rio- 
perando un individuo a cui aveva praticato la gastro - enterosto- 
mia ad Y, per stenosi cicatriziale del piloro, e che^ un anno 
più tardi, aveva presentato i sintomi di ulcera, trovò un'ulcera 
rotonda sulla estremità dell' ansa digiunale impiantata allo sto- 
maco : la resezione della porzione ulcerata dette la guarigione. 
L'Hahn (2) ha osservato 3 casi di ulcera peptica, in seguito 
allo gastro -enterostomia: poiché si era adottato costantemente 
il metodo anteriore, questo A. diceva che sarebbe stato oppor- 
tuno ricercare se l'accidente si ripete a preferenza in alcuni 
processi operativi che in altri. Heidenhain (3) dovette rinter- 
venire due volte, nello stesso malato, per delle ulcere peptiche, 
manifestatesi in seguito ad una gastro -enterostomia anteriore. 
In un caso del Krònlein (4) l'ulcera peptica si manifestò quattro 
anni dopo la gastro -enterostomia. 
QuaréPetio- L' ulccra peptica del digiuno, dopo la gastro -entorostoraia, 

logia deU'ulce- ^ o 7 r o 

radei digiuno? dcvc Considerarsi come una conseguenza assoluta e diretta di 
questo atto operativo? 

n Kocher (loc. cit.) avrebbe osservato che la chiusura del 
neopiloro non si produce già a livello della tunica muscolare 
dello stomaco, ma per contrazione della muscolare dell'intestino: 
ne risulterebbe che una parte della mucosa intestinale rimane 
costantemente in contatto col succo gastrico acido. Questo A. 
sarebbe per ciò proclive a ritenere tale circostanza come causa 
della formazione dell' ulcera, e, conseguentemente, giudica il 



(1) Kocher, 31<> Congr. deUa Soc. ted. di Chir., Berlino, 2-5 apr. 1902, 
Sem, Méd,, pag. 130, 1902. 

(2) Hahn, Ibidem. 

(3) Hbtobnhain, Ibidem. 

(4) Kr5nlbin, Ibidem. 



TRATTAMENTO P08T0PBRATIV0, COMPLICANZE ECC. 183 

metodo ad Y come più pericoloso, in riguardo a questa com- 
plicanza della gastro-enterostomia. 

La spiegazione del Kocher non ci sembra troppo soddi- 
sfacente. Anzitutto, ammessa una tale etiologia per l'ulcera 
peptica digiunale, non si riuscirebbe a spiegare come simile 
accidente si sia verificato in un numero limitatissimo di casi, 
in confronto a migliaia di operati. In secondo luogo quasi tutti 
i casi riferiti, e da noi raccolti, erano stati operati con un me- 
todo di gastro-enterostomia laterale, ciò che non sarebbe in 
relazione colle deduzioni dell'A. 

Dallo studio dei casi più sopra riferiti, emergono invece 
altre circostanze che ci sembrano degne di considerazione. La 
prima è che tutti i soggetti in cui si verificò T accidente erano 
stati operati o per stenosi cicatriziale del piloro o per ulcera 
gastrica in corso di evoluzione ; nessuno per cancro : la seconda 
che l'ulcera peptica si manifestò in un periodo di tempo che 
varia da dieci giorni a quattro anni dopo la gastro-enterosto- 
mia. Questo secondo fatto basterebbe da solo, a nostro modo 
di vedere, per poter negare che V ulcera peptica digiunale 
debba esser posta in rapporto di causa ed effetto con la ga- 
stro-enterostomia. La prima circostanza poi dimostra che l'ac- 
cidente lamentato si verifica in una sola categoria di operati, 
in coloro cioè che, antecedentemente (stenosi cicatriziale del 
piloro) al momento dell' intervento, avevano avuto un' ulcera 
gastrica. 

Ora è noto, e riconosciuto ormai universalmente, che l'ul- 
cera rotonda ripete la sua origine da profondi perturbamenti 
della innervazione troficii dei tessuti dello stomaco (Durante). 

Perchè cercare una spiegazione diversa per l'ulcera del 
digiuno? Dal momento che il fatto si è, fino ad ora, riscontrato 
costantemente in individui che avevano dimostrato uguali di- 
sturbi per alterato trofismo, non deve meravigliarci il ripetersi 
della stessa lesione patologica sul digiuno, come non ci me- 
raviglierebbe il recidivare di un' ulcera gastrica su di una zona 
diversa del ventricolo. 

Non ci sembra dunque giusto imputare alla gastro-entero- 
stomia il manifestarsi di un'ulcera digiunale: questa evenienza 
era già stata preveduta dal Durante (1) quando, occupandosi 



(1) Durante, Trattato di pat. e terap. chir., 1898, voi. Ili, pag. 488. 



184 TRATTAMBNTO P08TOPBRATIVO, COMPLICANZE BCC. 

della cura chirurgica dell' ulcera trofica, scriveva : « . . . . non 
accetterei la resezione, come unico metodo di cura, perchè, 
date le ragioni predisponenti, non potrei acquistare la certezza 
che, nella cicatrice o nei tessuti limitrofi, non si riproducesse 
il processo morboso ». 

Per questa stessa ragione non parrebbe indicato, ai primi 
sintomi di un'ulcera digiunale, procedere senz'altro ad una 
seconda laparotomia, per praticare la resezione del tratto ulce- 
rato. La cura igienico -dietetica dovrà avere la preferenza, e, 
pronti ad intervenire immediatamente al solo sospetto di una 
perforazione, attenderemo che la cura chirurgica sia chiara- 
mente indicata o dal ripetersi frequente di emorragie che esau- 
riscono il malato, o da gravi disturbi funzionali. 



CAPITOLO Vili. 



Indicazioni della oastro - bntbrostomia : Cancro pilorico; osserva- 
zione 11* — Stenosi pilorica cicatriziale — Stenosi pilorica da cause 
estrinseche — Sifilide del piloro, piloro -duodenite tubercolare: osser- 
vazione 12» — Stenosi congenita del piloro e del duodeno — Ulcera 
gastrica in corso di evoluzione — Ulcera e stenosi del duodeno : os- 
servazione 13» — Stomaco a clepsidra : osservazione 14» — Gastro- 
ptosi, gastroectasia, dispepsie gravi : ossers^azioni 15", 16", 17". 

ItiMcaaioni della gdstro-enterostofnia. 

L'indicazione principale della gastro - enterostomia è data 
dalla esistenza di un ostacolo al regolare svuotamento dello 
stomaco ; ma può dirsi che questa operazione è ormai preferita 
nella maggior parte delle malattie del ventricolo e del duodeno 
passìbili di cura chirurgica. 

La gastro -enterostomia è stata praticata per le seguenti 
indicazioni speciali: 

a) Cancro pilorico. 

b) Stenosi pilorica cicatriziale. 

e) Stenosi pilorica da cause estrinseche. 

d) Sifilide del piloro — Piloro -duodenite tubercolare. 

e) Stenosi congenita del piloro. 

/) Ulcera gastrica in corso di evoluzione. 

g) Ulcera e stenosi del duodeno. 

h) Stomaco a clepsidra. 

i) Gastroptosi — Gastroectasia — Dispepsie gravi. 
Passeremo successivamente in rassegna queste diverse in- 
dicazioni, intrattenendoci più diflFusamente su quelle che offrono 
maggior campo alla discussione, e portandovi il modesto contri- 
buto delle nostre osservazioni personali. 



186 INDICAZIONI 

a) Cancro pUorico. 

Fra i tumori del piloro il carcinoma si riscontra 99 volte 
su cento: il sarcoma si è osservato qualche volta: i tumori 
benigni rare volte (Durante). 

Fu per cancro pilorico che il Wòlfler praticò la prima 
gastro-enterostomia. Il Postempski (1), fino dal 1888, propo- 
enter^s*to'ra?a ^^^^ ^ Sostituire la gastro-enterostomia alla pilorectomia nei 
ufrico*^^^^ P^" casi di cancro pilorico, « poiché se la prima è una operazione 
di ripiego, la seconda è difficile rappresenti una operazione 
radicale ». Questa proposta fu accolta allora con diflBdenza; 
ma, in seguito, di fronte ai buoni risultati funzionali della ga 
stro enterostomia, i chirurghi hanno finito per accordare a que- 
sta operazione una larghissima parte nei casi di cancro pilorico 
stenosante. 

Lo scopo della gastro-enterostomia è, in questi casi, come 
ben si comprende, puramente palliativo : gli operati non hanno 
che una limitata sopravvivenza. Con Tatto operativo si prov- 
vede al facile passaggio del contenuto gastrico nell'intestino: 
cessati i gravi disturbi inerenti alla stenosi pilorica, il malato 
può nutrirsi abbondantemente, aumentando V indice della pro- 
pria resistenza organica. Inoltre, quasi costantemente, dopo la 
gastro-enterostomia si può constatare una diminuzione nel 
volume del tumore, ed il suo decorso diviene meno rapido: 
questa diminuzione del tumore è affatto apparente e dovuta 
alla cessata immigrazione linfocitica ed al mancato stimolo 
meccanico degli elementi epiteliali per parte del contenuto sto- 
macale. Ma intanto i malati, nella illusione di una guarigione 
radicale, vivono tranquilli e senza gravi sofferenze, fino a che 
soggiacciono fatalmente alla cachessia o ad una grave emor- 
ragia per ulcerazione del tumore. 

La gastro-enterostomia dovrà dunque essere adottata sistema- 
ticamente ed esclusivamente in ogni caso di cancro pilorico steno- 
sante ? 

Per rispondere a questa domanda, faremo una breve rasse- 
gna critica degr interventi chirurgici fino ad oggi proposti per 
tale affezione, e cioè: la pilorectomia o resezione gastrica, la pi- 
lorectomia in due tempi, la digiunostomia. 

(1) Postempski, Atti della Soc. Itcd. di Chir , Napoli, 1888, pag. 29, 



CANORO PILORICO 187 

La resezione gastrica, la quale si dimostrò purtroppo insuf- Resezione 
ficiente come cura radicale del cancro, malgrado l'energica 
difesa di animosi e valenti sostenitori, va perdendo continua- 
mente terreno di fronte alla gastro-enterostomia. Le ragioni 
di questo fatto sono molteplici: anzitutto la resezione gastrica, 
richiedendo maggior tempo e presentando difficoltà tecniche 
spesso assai notevoli, dà una mortalità operatoria ben più ele- 
vata della gastro-enterostomia: in secondo luogo i risultati 
remoti della operazione non sono di tanto migliori, in confronto 
a quelli della gastro-enterostomia, da giustificare i maggiori 
rischi che si fanno correre al paziente, sottoponendolo alla 
pilorectomia : finalmente i risultati funzionali nella gastro-ente- 
rostomia sono perfetti, e assolutamente paragonabili a quelli 
della resezione. 

« Se lo scopo della resezione gastrica, scrive il Codi- tomifnon^ffSa- 
viLLA (1), fosse solo quello per cui si praticava un tempo, e mln^te/**^ *^*^" 
cioè la guarigione radicale del carcinoma, lo studio dei rendi 
conti statistici recherebbe un ben magro conforto, poiché, sopra 
alcune centinaia di operazioni, si possono contare sulle dita i 
casi nei quali si può sperare di avere radicalmente estirpato 
il tumore ». Ma, indipendentemente da ciò, questo A. che ot- 
tenne risultati assai più favorevoli con la resezione che con 
la gastro-enterostomia, sostiene l'opportunità di lasciare largo 
campo alla gastrectomia come operazione palliativa. La stessa 
tesi sostiene Guillot (2) il quale, ammettendo che, a causa 
della propagazione del neoplasma in tutti i sensi, la resezione 
non può riuscire una operazione radicale, conclude che « si è 
autorizzati a praticare sistematicamente la pilorectomia pallia- 
tiva ». 

Le statistiche della resezione pilorica non sono state però, statistica delia 

pilorectomia. 

fino a questi ultimi tempi, troppo incoraggianti. SchOnwerth (3) 
che raccolse i casi di Billroth, von Haker, Czerny, Kocher, 
Krònlein e MiKULicz, dava una media di mortalità di circa 
il 50 % : HuME (4), nella sua statistica di 66 casi, ha una mor- 



(1) Codivilla, loc. cit., pag. 47. 

(2) Guillot, Traitement chirurgical du cancer du pylore, Paris, 
Steinheil Ed., 1901. 

(3) ScHONWBRTH, Mutichener med, Wochens., 1896, Nr. 42. 

(4) HuMB, The Lancet, dee. 1897. 



188 INDICAZIONI 

o. .: .: . » tBiitk del 74 V'. Guinard (1), raccogliendo una statistica di 302 

statistica della ' " ^ 

^^^^ro- «intero resezioni per cancro, contava una mortalità del 35,5 Vo- Po- 
nendo queste cifre a raffronto della mortalità della gastro-en- 
terostomia per cancro, che, nella nostra statistica, raggiunge 
il 33,25 ^/^, noi dobbiamo considerare che un paragone esatto 
non può essere instituito, perchè riesce evidente che, salvo sin- 
golari eccezioni di chirurghi i quali, come il Codivilla, la- 
sciano larga parte alla pilorectomia, normalmente la resezione 
fu praticata in casi del tutto favorevoli, per tumori piccoli, mo- 
bili, facilmente estirpabili, in malati suflacientemente resistenti, 
mentre sul passivo della gastro-enterostomia pesano i casi più 
disgraziati e gravi, per estensione del neoplasma, per caches- 
sia, per inanizione. 

E oltremodo difiScile stabilire esattamente la durata di so^ 
pravvivenza degli operati per cancro, almeno su di un numero 
di casi suflSciente a poterne trarre giudizi sicuri, ed anche in 
questa ricerca si dovrebbe tener conto delle condizioni presen- 
tate dall'individuo al momento dell'operazione. Ma, pur am- 
mettendo che la sopravvivenza sia maggiore nei resecati, si 
deve porre in rapporto questo beneficio coi maggiori pericoli 
immediati fatti correre al paziente con Tatto operativo. 

Quanto ai risultati funzionali della pilorectomia, questi non 
sono superiori a quelli della gastro-enterostomia che apporta, 
nella maggior parte dei casi, un vero benessere, e lascia a^ 
operati T illusione di essere guariti radicalmente, fino a che la 
cachessia o l'emorragia per ulcerazione del tumore non pon- 
gono fine alla scena. 
Errori di dia- Souo tutt'altro chc rari i casi (e noi potremmo citarne a 

diecine) in cui la diagnosi di cancro pilorico, confermata dopo 
la laparotomia, si dimostrò errata pel decorso ulteriore della 
malattia, e gli operati guarirono completamente con la sola 
gastro-enterostomia. Anche questa possibilità deve essere con- 
siderata dai partigiani della pilorectomia a tutta oltranza, poi- 
ché riuscirebbe assai doloroso persuadersi, col microscopio, di 
avere errato la diagnosi, quando l'infermo fosse rimasto vit- 
tima di una laboriosa resezione. Per isfuggire questo pericolo, 



gnosi. 



(1) GuiNARD, La cure chirui^cale du cancer de Testomac, Th., 
Paris, 1898. 



CANCRO PILORICO 189 

Peham (1) è di opinione che sìa più conveniente lasciare non 
resecato un carcinoma operabile, di quello che resecare una 
stenosi cicatriziale. 

Concludendo, noi riteniamo col Durante (2), che la rese- dei/a'^puorec- 
zione pilorica debba essere riserbata ai casi di tumore limitato, *°"^^** 
sufficientemente mobile e completamente asportabile insieme ai 
gangli infiltrati, allorché le forze del paziente permettono di 
praticare una operazione ben più grave e lunga di una gastro- 
cnterostomia. 

TuCHOLSKE (3), QuENU (4) ed altri hanno proposto, da al- ^ei puo^'^^n 
cuni anni, di far precedere la gastro-enterostomia alla rese- ^"® ^^^^' 
zione, nei casi di tumori esportabili, allorché il malato, assai 
debole, non sarebbe in grado di sopportare la pilorectomia. Que- 
sto metodo di resezione del piloro in dvs tempi ha trovato dei 
fautori; ma assai spesso i malati si trovano cosi soddisfatti 
del successo ottenuto con la gastro-enterostomia, che ricusano 
assolutamente il secondo intervento. Il Mikulicz (5) che aveva 
eseguito, in più casi, la gastro-enterostomia come primo tempo 
della resezione, vide uno solo dei suoi malati, benché miglio- 
rato, tornare sul tavolo di operazione, ed in quell'unico caso 
Tatto operativo riuscì difficilissimo. Anche al Roux (6) accadde 
altrettanto: i suoi operati di gastro-enterostomia si credettero 
cosi ben guariti che, malgrado avessero fermamente promesso 
di tornare per la resezione, preferirono di non farsi più vedere. 

Kummel (7) descrive casi sfavorevoli di resezione in due 
tempi : malati che avevano raggiunto V illusione ed il benessere 
della guarigione, per mezzo della gastro-enterostomia, soggiac- 
quero alla resezione che non li avrebbe per certo curati radi- 
calmente del cancro! 

La pilorectomia in due tempi non é destinata, a nostro 
modo di vedere, ad un grande avvenire, appunto perché manca 



(1) Pbham, Ein Beitrag zur gastro-enterostomie. Deut, Zeits, f. Cfdr., 
Bd. 48, pag. 484, 1898. 

(2) Durante, Vedi Statistica. 

(3) TucHOLSKB, Amer. Neivs. March., 1893. 

(4) QuBNU, Bull' et Mem. de la Soc. de Chir., Paris, 1896, n. 1-2. 

(5) Mikulicz, Langenbeck' s Arch., Bd. 57, S. 530-531. 

(6) Roux, loc. cit. pag. 46. 

(7) Kummel, Verhandl. der deuts, GeseUschaft far Chir,, 1896. 



190 INDICAZIONI 

la ragione essenziale e che potrebbe giustificare un nuovo ri- 
schio operatorio, la speranza cioè di una guarigione radicale. È 
inoltre molto probabile che, ad una seconda laparotomia, si sia 
costretti a rinunciare alla esportazione di un tumore che, qual- 
che tempo innanzi, era apparso operabile. 
nigiunostomia Un'altra operazione che, nel cancro pilorico, si vorrebbe 

opporre alla gastro enterostomia, è la digiunostomia, proposta 
da Maydl (1), che cosi ne descrive il manuale operatorio : « Inci- 
sione mediana sottombellicale per impiantare il digiuno più che 
sia possibile lontano dallo stomaco: ricerca della prima ansa 
digiunale. Fissazione di un punto distante 20 centimetri dalla 
plica duodeno -digiunale, con due liste di garza iodoformica 
condotte attraverso il mesenterio alla distanza di 10 cm. Se- 
zione trasversale dell' intestino in questo tratto : innesto termino- 
laterale dell'ansa afferente sull'efferente, venti centimetri più in 
basso: fissazione alla cute della bocca efferente, dopo averla 
passata sotto un ponte cutaneo- muscolare ». Maidl dice che 
nella gastro - enterostomia la fistola si trova nell'organo malato 
e, presto o tardi, viene presa dalla malattia, ad eccezione dei 
casi di carcinoma circoscritto a forma scirrosa: inoltre la ga- 
stro - enterostomia non lascia in riposo lo stomaco ed è opera- 
zione grave, con risultati inferiori a quelli della digiunostomia 
Purtroppo la sopravvivenza dei cancerosi operati di gastro- 
cnterostomia è cosi limitata che, prima ancora che la neoplasia 
interessi il neopiloro, essi soggiacciono alla cachessia : la prima 
obbiezione del Maydl ha perciò un valore di eccezione. Quanto 
ai risultati funzionali ed alla gravità dell'intervento, le statì- 
stiche dimostrano non esatte le affermazioni di questo A. La 
mortalità è più elevata negli operati di digiunostomia : il Mi- 
KULicz (2) che ebbe una mortalità del 66 7o> afferma che la 
digiunostomia è da rigettarsi perchè pericolosa. La sopravvi- 
venza degli operati del Maydl, che varia dai 4 o 5 mesi, non 
è certo superiore a quella degli operati di gastro enterostomia; 
ma è sopratutto da considerare il genere di vita che è concesso 



(1) Maydl, Uebcr Jejunostomie. Mitteilungen ans deu Gremg^iefen 
der Mediciìi und Chirnrgiey Bd. 3, pa^. 582, 1898. 

(2) MiKULicz, LXXIII Riunione dei naturalisti e medici tedeschi, 
Amburgo, settembre 1901, Riforma medtca, a XVII, voi. IV, pag. 187. 



CANCRO PILORICO 191 

agli operati di digiunostomia, costretti a nutrirsi per la fistola 
digiunale e sottratti ad ogni illusione di guarire! 

Non fosse che per quest'ultima ragione, T operazione del 
Maydl non può sostenere il confronto con la gastro - enterosto- 
mia, e trova soltanto la ragione di essere applicata in quei casi 
in cui lo stomaco è cosi diffusamente infiltrato dalla neoplasia 
da non permettere l'anastomosi gastro - digiunale. 

In un caso di cancro pilorico stenosante, in cui prati- 
cammo la gastro - enterostomia, si ebbe completo successo fun- 
zionale che si continuò per circa nove mesi, quando il paziente 
mori per cachessia. Eccone l'osservazione clinica. 

Osservazione XI. — Cancro stenosante del piloro. — Gastro-entero- 
stomia transmesocolica posteriore. — Gtiarigione operatoria e 
funzionale. 

Bacci Venanzo, di anni 51, fabbro ferraio, di S. Ginesio, entra 
nell'ospedale di Tolentino il 17 giugno 1901, 

Anamnesi. — Il padre mori di pneumonile, la madre di una 
malattia al fegato, un fratello di uremia (?): ha una sorella vivente 
in buona salute. 11 paziente ebbe a soffrire, 28 anni or sono, di una 
grave infezione vaiuolosa : in seguito non ebbe malattie d' importanza. 

1 primi disturbi a carico dello stomaco risalgono a circa due anni 
or sono. Incominciò dapprima a soffrire di acidità, pirosi, flatulenza : 
in seguito questi fatti si aggravarono, fino a che, nell'ottobre scorso, 
incominciò il vomito, che si rinnovò sempre con maggior frequenza, 
per ripetersi poi quasi ogni giorno, 2-3 ore circa dopo V ingestione 
degli alimenti. Il vomito, di sapore acido, conteneva spesso rima- 
sugli indigeriti di cibi, presi 4-5 giorni innanzi. 11 paziente osservò, 

2 o 3 volte, che le sostanze vomitate avevano un colore rossastro: 
mai furono di color caffè. DalFottobre ad oggi ha esperito ogni specie 
di cura medica : la rigorosa dieta liquida detle dei risultati favore- 
voli ma transitori ; fu ripetutamente praticato il lavaggio dello sto- 
maco, gli si somministrarono preparati stricnìci, fu sottoposto alla 
idroterapia, ma sempre senza vantaggio. Invoca perciò il soccorso 
chirurgico. 

Esame obbiettivo, — Costituzione scheletrica regolare, tranne 
un forte incurvamento dello sterno. Colorito della cute paglierino, 
pallidissime le mucose visibili ; masse muscolari ipotrofiche, pannicolo 
adiposo assai scarso. 

Organi toracici sani. 

Addome infossato; nulla di anormale alla ispezione. La palpa- 



1^ INDICAZIONI 

zione profonda eccila scarsa dolorabilità sulla regione pilorìca^ dove 
peraltro non si riesce a percepire alcuna tumefazione: rumore di 
guazzannento gastrico. Con la percussione si ha risonanza stomacale 
fino a 3 dita trasverse al disotto della cicatrice orabellicale. 

Praticando, a digiuno, lo svuotamento dello stomaco, si eslrae 
oltre un litro di liquido torbido, di odore nauseante, con rimasugli 
indigeriti di sostanze alimentari. Somministrato il pasto di prova di 
EwALD, ed estratto un*ora dopo, si ha ipocloridria ed assenza di 
acido lattico. 

Orine normali: feccie scarse, a scibale, normali. 

Diagnosi. — Cancro sienosante del piloro. 

Atto operativo — 19 giugno 1901 (Mattòli). — Gastrolusi, clo- 
ronarcosi, previa iniezione morfinica (Lodovici). ^ Assistono i dot- 
lori Salvatori e Luciani di S. Ginesio. Laparotomia mediana, da 
tre dita trasverse al di sotto dell' apofisi ensiforme fin olire la cica- 
trice ombellicale. Aperto il peritoneo, si esplora la regione pilorica: 
in corrispondenza del piloro si trova un tumore della grandezza di 
un piccolo mandarino, duro, bernoccoluto, slrettaraente aderente alla 
faccia concava del fegato. Si pratica la gaslro-enteroslomia transme- 
socolica alla von Hacker, con triplice stralodi sutura. L'operazione 
dura complessivamente 40 minuti, ed il malato si desta in discrete 
condizioni. 

Decorso postoperativo favorevolissimo. Nessun disturbo a carico 
dello stomaco : guarigione per prima intenzione. Il successo funzio- 
nale è completo, ed il paziente esce dalP ospedale quindici giorni 
dopo Tatto operativo, mangiando la dieta comune. 

Da notizie assunte ulteriormente seppi che, nei primi due mesi, 
l'opera to aumentò qualche poco di peso, poi, benché le funzioni ga- 
stro-intestinali si compissero regolarmente, si ebbe un progres- 
sivo deperimento e la morte avvenne, per cachessia, nove mesi 
dopo r intervento. 

b) Stenosi cicatriziale e fibrosa del piloro. — PeripUo- 
rite. 

I restringimenti cicatriziali sono dovuti per lo più alla 
guarigione deirulcera trofica, qualche volta alla reintegrazione 
della perdita di sostanza per escare prodotte dalla ingestione 
di acidi ed alcali caustici, qualche altra volta da processi tu- 
bercolari sifilitici, ed infine per pericolecistite e peripilorite 
cicatriziale (DruANTE). 

La stenosi fibrosa può essere secondaria ad uno spasmo 



STENOSI PILORICA OIOATRIZIALB E FIBROSA 



193 



d' origine reflessa, determinato da una fessura della regione 
pilorica. Si deve ammettere, in parecchi casi, un processo in- 
terstiziale sottomucoso, consecutivo ad una irritazione cronica, 
e che determina la trasformazione fibrosa e retrattile dei tes- 
suti. 

Si hanno restringimenti fibrosi costituiti da uno stretto 
anello cicatriziale, o da una briglia circolare interessante la 
sola mucosa ed inapprezzabile alla ispezione ed anche alla pai 
pazione esterna del piloro. Più frequentemente però un tessuto 
calloso occupa la regione pilorica e si estende sulla prima 
porzione del duodeno. 

La peripilorite si associa comunemente ai restringimenti 
cicatriziali e fibrosi e determina spesse volte i fatti stenotici: 
il Carle (1) Y ha riscontrata nel 53 7o delle stenosi benigne. 

Le operazioni che si sono praticate nei restringimenti non 
neoplastici del piloro sono: la pilorectomia, la pUoropldstica, la 
plastica gastroduodenale, la dilatazione digitale o strumentale del 
piloro: finalmente la gastro enterostomic, operazione indiretta, 
si propone di aprire una nuova via al contenuto stomacale 
escludendo il piloro dalla sua funzione. Un simile scopo si pro- 
pone la gastro 'duodenostomia sottopilorica. 

La pilorectomiaj in casi di stenosi benigna, è stata eseguita puorectomia. 
eccezionalmente e spesso per errore diagnostico: non ha in- 
dicazioni speciali. 

La piloroplastica (Heineke - MiKUUCZ), considerata dal punto Piioropiastica. 
di vista teorico, è una operazione ideale, ristabilendo fisiologica- 
mente le condizioni normali del ventricolo in riguardo al suo fun- 
zionamento, e mettendo al sicuro T operato da ogni accidente di 
circolo vizioso. Inoltre è operazione facile e di non lunga durata. 
Disgraziatamente nella pratica non è la stessa cosa, ed insor- 
gono numerose controindicazioni e gravi difficoltà operatorie. 
Nella stenosi cicatriziale del piloro si ha, molto frequentemente, 
come accennavamo testé, una reazione peripilorica marcata 
(peripilorite), che si rivela per delle aderenze anormali, degli 
ispessimenti epiploici che rinserrano il piloro e la prima por- 
zione del duodeno : le tuniche viscerali sono infiltrate, ispessite 
per un tessuto di sclerosi, ed hanno perduto la loro elasticità, 
mentre il rivestimento peritoneale è profondamente alterato. 



(1) Carle e Fantino, loc. cit., pag. 112. 



i3 



194 INDICAZIONI 

Queste condizioni anatomo- patologiche sono sfavorevoli perla 
esecuzione della piroloplastica che reclama, per dare buoni 
risultati, dei tessuti molli ed elastici: i fili, destinati a ravvici 
nare i bordi dell'incisione, stracciano facilmente le tuniche 
intestinali rese friabili, le sierose sono male avvicinate, il ca 
libro pilorico è insufficientemente aumentato. Inoltre la pratica 
ha dimostrato che la pilorpplastica espone a delle recidive : una 
cicatrice retrattile si forma a livello della linea di sutura, e 
gli eccellenti risultati funzionali, constatati poco tempo dopo 
l'operazione, non si mantengono sempre tali. Il Durante, in tre 
suoi operati di piloroplastica, dovette più tardi intervenire con 
la gastro-enterostomia (V. Statistica. Osserv. V, VI, XIIT, ri- 
scontrando in due casi (V, XIII) riproduzione della stenosi: 
un fatto simile occorse al Ceccherelli. 

Nei casi di grave ectasia gastrica con ipotrofia della mu- 
scolare del ventricolo, la piroloplastica si dimostrò pure insuf- 
ficiente ad eliminare il ristagno, perchè lo stomaco non ha la 
forza di contrarsi e spingere il contenuto a livello del piloro. 
Indicazione U indicazione della piroloplastica resta dunque limitata ai 

deHaplloropla- r- x- n 

stica. restringimenti fibrosi semplicemente anulari, allorché la musco 

lare del ventricolo conserva tutta la propria tonicità, e la ga- 
stroectasia non è rilevantissima: quando, sopra tutto, non esi 
stono fatti di peripilorite e neoproduzione infiammatoria, e le 
pareti che devono essere interessate dalla incisione lineare 
conservano una sufficiente elasticità. 

stro'-duod * ^r Ijdi plastica -gostro- duodenale, ideata ed eseguita dal prof. 

(Durante). DURANTE, in un caso del tutto eccezionale, non aspira ad en- 
trare nella pratica come metodo di elezione per la cura della 
stenosi pilorica. 

Divulsione pi- La divulsione digitale del Loreta, e la dilatazione strumentale 

lorica. ^ . , . , « 

del RiCHTER non trovano più ormai alcun fautore, perche 

i restringimenti fibrosi, nei quali tali metodi sono soltanto Es- 
plicabili, come è naturale in simili tessuti, facilmente recidi- 
vano, e perchè, occorrendo forte distensione per ottenere lo 
scopo, sovente succedono notevoli lacerazioni a tutto spessore 
delle pareti piloriche ristrette (Durante). 
oastro duode- La oastro-duodenoslomia sottopilorica di ViLLARD è stata pra- 

nostomia sotto- a j. 

LARD^ ^ <v^L- ticata solo eccezionalmente, perchè di difficile esecuzione quando 
r antro prepilorico non sia notevolmente dilatato, e perchè nei 



STENOSI PILORICA DA CAUSE ESTRINSECHE 195 

casi di grave gastro ectasia con atonia è spesso insuflSciente 
ad eliminare il ristagno. 

La gastro ' enterostomia, applicabile in ogni caso di stenosi rostomfa *°*^" 
pilorica benigna, diviene operazione di necessità allorquando 
coesistano fatti di peripilorite e di grave gastroectasia con 
ipotrofia della muscolare del ventricolo. Aprendo una larga e 
facile via di scarico nella parte più bassa dello stomaco, si è 
sicuri di eliminare in modo assoluto ogni ristagno e si prov- 
vede alla nutrizione del paziente, mentre la tunica muscolare 
gastrica va riacquistando grado, grado, la propria tonicità. 
Gli ottimi risultati funzionali ottenuti con la gastro-enterostomia 
in un numero assai rilevante di stenosi piloriche benigne, 
hanno dimostrato in modo irrefutabile quanto il Novaro (1) 
fosse nel vero allorché, nel 1890, affermava che « questa ope- 
« razione ci può, in caso di stenosi non da neoplasmi maligni, 
« dare una guarigione, si che le funzioni dell'apparato gastro- 
« enterico si compiano regolarmente e per un tempo indefinito ». 

e) Stenosi pilorica da cause estrinseche. 

La stenosi per compressione, con o senza lesioni secondarie stenosi per 
del piloro, si verifica per tumori svoltisi nel fegato, nel pan- ^o^P^'^^sione. 
creas e nelle glandule linfatiche (Durante). In un caso del 
Macleau (2) la compressione sul piloro era determinata da un 
ascesso epatico. Terrier e Hartmann (3), in una malata asso- 
lutamente cachettica, d' apparenza cancerosa, con dilatazione 
gastrica e ristagno, videro scomparire ogni sintoma in seguito 
ad una epatopessia. Noi abbiamo operato un caso perfettamente 
analogo a questo : la ptosi del fegato aveva determinato un ri- Epatoptosi. 
piegamento ad angolo della prima porzione del duodeno, dando 
luogo a gravi fenomeni di stenosi : praticammo V epatopessia 
ed i disturbi gastrici cessarono completamente. 

Il Pacinotti (4) ha descritto un caso di stenosi pilorica 
secondaria a cisti da echinococco del fegato. 



(1) No VARO G. F., Contributo alla chirurgia dello stomaco. Atti della 
R, Accademia dei Fisiocritici di Siena, Serie IV, voi. II, 1890. 

(2) Macleau, British med, Joutnal, 1 apr. 1885, pag. 169. 

(3) Terrier et Hartmann, loc. cit., pag. 205. 

(4) Pacinotti, G., La locale progressione dell' echinococco del fegato 
in rapporto all'ulcera pilorica ed alla peripilorite, R. Accademia di Med. 
di Tanno, 1900, voi. VI, fase. VI. 



196 INDICAZIONI 

Peritonite lo- Una peritonite localizzata, che il più delle volte è conse- 

CAllZZUtA. ^^ 

cutiva ad un' ulcera ; ma che, secondo Hayem (1), può esser 
dovuta ad una duodenite, ad un processo tubercolare guarito 
ad una lesione traumatica, è causa talora di stenosi pilorico- 
duodenale. 
stenosi pilo- Fra tutte le stenosi di origine estrinseca sono però indub- 

rico- duodenale . , /» . ,, , ^ ^ . . « 11 

d'origine bi- blamente più frequenti quelle dovute ad affezioni delle vie 
biliari. TuFFiER e Marchais (2) studiarono diffusamente qu^ 
sto argomento : più tardi Boari (3) vi portò il contributo di 
due osservazioni cliniche. Nelle stenosi di origine biliare la com 
pressione pilorico- duodenale si effettua in differenti modi. La 
cistifellea, ripiena di calcoli, può agire meccanicamente per 
semplice pressione sul piloro, come nel caso di Pepper (4i. Un 
calcolo incuneato nel coledoco può comprimere ed occludere il 
lume del duodeno, al punto da dare una occlusione completa. 
Un caso del Riedel (5) (colecistite da causa indeterminata) di 
mostra lo strangolamento del piloro per briglia peritoneale. H 
caso più frequente è quello di aderenze che imprigionano il 
piloro, lo fissano in posizione viziosa, come nei casi del Di 
RANTE (6) e del Boari (7): talvolta il tessuto di neoproduzione 
infiammatoria comprime il piloro circolarmente, fino ad obli- 
terarlo (8). In altri casi si trovano insieme calcoli, aderenze, 
fistole, e, qualche volta, una collezione purulenta : è allora dif 
ficile stabilire quale di questi elementi è causa di compressione: 
il più spesso agiscono tutti insieme. 

Cura della ste- La cura chirurgica della stenosi pilorico-duodenale da cause 

nosl da cause 

estrinseche. 

(1) Haybm, Bullett, de VAcad. de med., Paris, 1898, t. XXXIX, 
pa^. 402. 

(2) Tltfibr e Marchais, Des retrécissements du pylore d'origine 
hepatique. Bev. de Chir., 1897, pag. 100. — Marchais, These de Paris 
1897-98, n. 149. 

(3) Boari A., Contributo aUa diagnosi ed aUa cura delle stenosi 
pilorieo-duodenali d' origine biliare. XIV Congr, della Soc. Ital, di Chir, 
Roma, 1899. 

(4) Pbpper, in Galuard, Obstruction pylorique par calcul biliaire. 
Presse Medicale-, 1895, pag. 337. 

(5) RiEDEL, Arch. fur Min. Chir. t. XLVTI, pag. 169, obs. 6*. 

(6) Durante, in Alessandri, Sulla chirurgia delle vie biliari, M- 
diìiico, 1899. 

(7) Boari, loc. cit. 

(8) HoccHHAUS, Berliner ined, Wocheìis., 1892. 



STENOSI PILORICA DA CAUSE ESTRINSECHE 197 

estrinseche può farsi in due modi : o rimuovendo V ostacolo 
che disturba la funzione del piloro e del duodeno, o aprendo 
un'altra via al contenuto stomacale per mezzo della gastro-en- 
teroanastomosi. In rari casi una cura medica della litiasi bi- 
liare potrà eliminare o mitigare i sintomi di stenosi : il più 
delle volte T intervento chirurgico sarà necessario. 

Certamente V ideale, in questi casi, sarebbe di poter to- 
gliere l'impedimento che ostacola la funzione pilorico- duode- 
nale : ma assai spesso il chirurgo si trova a lottare con diflB- 
coltà insormontabili. Se è possibile la colecistectomia o la enu- 
cleazione di un sarcoma delle glandole linfatiche e dell'omento 
gastro- colico, deve ritenersi assai pericolosa, per non dire im- 
possibile, l'asportazione di un tumore maligno del fegato o del 
pancreas che sia giunto a far valida compressione sul piloro 
(Durante). Il distacco di aderenze poco tenaci o la sezione di 
briglie che fissino il piloro o il duodeno con la cistifellea in 
posizione viziosa, potrà riuscire possibile in alcuni casi e tal- 
volta agevole ; ma il più delle volte ci troveremo di fronte 
ad un ammasso di tessuti induriti che avvolgono il piloro, il 
duodeno, la cistifellea e li fissano saldamente alla faccia infe- 
riore del fegato. 

In tali condizioni crediamo assolutamente sconsigliabile il 
tentativo di distaccare le aderenze liberando questi organi: si 
correrebbe il rischio di ledere la cistifellea o l' intestino, ovvero 
di mettere in vista un' ulcera pilorica o duodenale che fu pro- 
babilmente il punto di partenza dell'aflfezione, poiché potrebbe 
aver perforato la cistifellea cagionando infezione biliare (Codi- 
villa), oppure si potrebbe aprire una raccolta purulenta inci- 
stata. Infine, anche riuscendo, dopo una lunga e laboriosa ope- 
razione, ad isolare i vari organi, ne residuerebbero immanca- 
bilmente larghe lacerazioni della tunica sierosa, con la quasi 
assoluta certezza che nuove e valide aderenze tornerebbero a 
prodursi in breve tempo. 

In tutti questi casi, in cui il rischio è grave ed evidente, indicazione 
trova la sua indicazione formale la gastro - enterostomia, sola o enteroltom?a 

nella stenosi 

associata alla colecisto- enterostomia (Boari), o alla colecistecto- da cause estrm- 

seclie 

mia (RouTiER) (1), a seconda delle indicazioni che potranno 



(1) RouTiBR, Société de Chinirgie, 12 apr. 1899. 



stenosi si- 



los INDICAZIONI 

emergere dalle speciali condizioni anatomo- patologiche. Anche 
in questi casi appare evidente la superiorità della gastro-ente- 
rostomia sulla piloroplastica che il Carle (1) associò, in due 
casi, alla colecistectomia: i fatti di peripilorite costituiscono, 
come dicemmo più sopra, una condizione del tutto sfavorevole 
alla esecuzione di quest'atto operativo. 

d) Sifilide del piloro. — Piloro-duodenite tubercolare. 

Fino dal 1894 il Durante (2) affermava, sulla base della 
propria osservazione clinica, che le stenosi piloriche, consecu 
tive ad ulcere sifilitiche e specialmente tubercolari, non sono 
straordinariamente rare. 

I casi di sifilide del piloro che abbiamo raccolto nella let 

fiutioa. teratura sono cinque. Oltre quello operato dal Durante si co^ 

noscono Tosservazione di Dieulafoy (3), due casi di Einhobln (4) 
ed uno di Hemmeter Stokes (5). Una gomma del piloro può 
dar luogo ad una stenosi grave: cosi pure le cicatrici conse 
cuti ve ad ulcerazioni sifilitiche. In uno dei casi di Einhorn esi- 
steva, in corrispondenza del piloro, un tumore ovale che, a 
prima vista, dava V impressione di un cancro, e che col trat 
tamento specifico scomparve completamente in qualche setti- 
mana : nel secondo caso nessuna tumefazione potè palparsi in 
corrispondenza del piloro ; ma V inefficacia del trattamento gè 
nerale che fu continuato per qualche tempo, ed il rapido mi 
glioramento ottenuto con la cura specifica, dimostrarono sufiS 
cientemente la diagnosi di sifilide. È del resto assai probabile 
che non pochi casi di stenosi cicatriziale pilorica ripetano la 
loro origine da pregresse ulcerazioni di natura sifilitica. 

Cura della ste Per quanto riguarda le indicazioni della gastro-enterosto- 

nosi siniitica. . , . . . , , . . .^ . n l 

mia nei restnngimenti da cicatrice, ci nfenamo a quello che 
si è detto più sopra. In tutti i casi in cui si abbia ragione di 
sospettare una gomma localizzata al piloro, i pazienti dovranno 



(1) Carle, loc. cit. Il Policlimco, 1898, Osserv. 5-6. 

(2) Durante, Considerazioni intomo ai restringimenti pilorici ecc. 
Policlinico, 1894, pag. 303. 

(8) Dieulafoy, Accademia di medicina di Parigi, 17 maggio 1898. 

(4) EiNUORN, Siphilis of the Stomach, Phil. nied. lourrial, febr. 3, 1900. 

(5) Hemmeter e Stokes, Archiv. fur Verdaunngskrankheiten ndt Eìm- 
schiusa der Stoffvvechselpathologie un der Diabetik, Bd. VII, H. 4-ó, 1901. 
In Bif, Med. a, X\'n, voi. IV, pag. 861. 



PILORO-DUODDNITB TUBERCOLARE 199 

essere sottoposti ad un intenso trattamento specifico, e, soltanto 
quando l'esito della cura riesca completamente negativo, un 
intervento chirurgico sarà giustificato. 

Caratteristiche sono le stenosi per tubercolosi sulle quali bw^So*©.*"" 
il Durante (1), per il primo, richiamò V attenzione dei chirurghi. 
Nei due casi che ebbe ad operare, egli riscontrò « il piloro ed 
il duodeno (questo per un terzo in un caso e per due terzi 
nell'altro) ingrossati, inspessiti e succulenti, per cui avevano 
tutta la forma e la grandezza di un grosso banano. Il pe- 
ritoneo della regione intorbidato ed iperemico. Essudati recenti 
ed antichi avevano reso il piloro ed il duodeno saldamente attac- 
cati agli organi circonvicini. Lo spessore dei tessuti nel primo 
caso misurava un maximum di circa un centimetro, la super- 
ficie di taglio aveva un colorito rosso grigiastro, solcata a breve 
distanza ed irregolarmente da strie di tessuto perlaceo che si 
confondevano da un lato al peritoneo e dall'altro in uno strato 
di tessuto di aspetto fibroso tendineo: su questo, e verso la 
superficie interna, giaceva un tessuto anemico, friabile, facile 
a spazzarsi con la semplice strofinazione di un tampone. Il dia- 
metro del lume del piloro e duodeno, nella parte più ristretta, 
permetteva appena il passaggio di una penna d' oca, e dei piani 
anatomici delle loro pareti non vi era più traccia visibile ». 

Nella statistica da noi raccolta figurano 29 casi di piloro- Frequenza 

delle stenosi 

duodenite tubercolare, su 590 interventi pratificati per lesioni tubercolari pi- 

' ^ ^ lorico - duode- 

non cancerigne ; la frequenza di quest' affezione raggiungerebbe °*^- 
dunque U 4,91 7o. 

La indicazione della gastro-enterostomia nella tubercolosi indicazione 

pilorico ■ duodenale è assoluta. Dato un restringimento in cui la enterostomia 

nelle stenosi 

flogosi cronica è ancora attiva e le pareti piloriche ed in parte tubercolari, 
duodenali sono ispessite, infiltrate, rammollite, non sarà possi- 
bile ricorrere alla piloroplastica, sia perchè lo sbrigliamento di 
tutta la porzione stenotica richiederebbe una incisione troppo 
ampia, e non riescirebbe facile ravvicinarne i margini trasver- 
salmente, sia perchè i tessuti, facilmente friabili e lacerabili, 
renderebbero impossibile praticare i diversi piani di sutura. La 
resezione della porzione stenosata riuscirebbe il più delle volte 
ineseguibile per le estese aderenze contratte dal piloro e dal 



(1) Durante, loc. cit. 



200 INDICAZIONI 

duodeno cogli organi vicini, e d'altronde i risultati ottenuti conia 
gastro-enterostoraia sono, come vedremo, lusinghieri abbastanza 
per farla preferire, in ogni caso, a qualsiasi altra operazione. 
Riassumiamo qui la osservazione di un caso di stenosi pi- 
lorico- duodenale, in cui facemmo diagnosi di tubercolosi. 

Osservazione XII. — Piloro -duodenite tubercolare. — Gastroen- 
terostomia anteriore alla Wòlfler. — Guarigione operatoria. 

Cecca mea Brizì Vincenza, del fu Angelo, di anni 25, di Barba- 
rano Romano, viene ricoverata nell'ospedale di Vetralla VS gen- 
naio i897. 

Anamnesi. — Il padre della paziente è morto da vari anni per 
una malattìa cronica alle gambe di cui non si sa precisare la na- 
tura : la madre ed un' unica sorella sono viventi ed in buona salute. 

La malata narra che, a 12 anni, soffrì di una seria malattia 
air addome, con dolori, febbre serotina, tumefazione del ventre 
(ascite?), per cui era ridotta in gravi condizioni. Non ricorda le 
cure che le vennero praticale ; ma dopo vari mesi fini per guarire. Me- 
struò a 17 anni, fu leggermente dismenorroica e a 18 anni andò a 
marito, restando incinta soltanto 2 anni dopo. Fino dai primi tempi 
della gravidanza la paziente ebbe e soffrire di dispnea, tanto da non 
poter rimanere coricata durante il sonno: nella stessa epoca ebbe, 
per più volte^ leggera emoptoe che si originava senza tosse né co- 
nati di vomito: la malata emetteva alcuni sputi macchiati ìd rosso 
rutilante e non provava altro fastidio. Questo fatto si continuò per tutta 
la gravidanza che ebbe termine con un parto normale, e il cui pro- 
dotto fu una bambina tuttora vivente e di sana costituzione. Col 
parto cessarono le emottisi, senza che la paziente avesse fatto cure 
di sorta. L'allattamento si prolungò per due anni, senza che, du- 
rante questo tempo, riapparisse il flusso mestruale. Subito dopo la 
paziente ebbe a soffrire dì dolori quasi continui alla regione uterina, 
con continua e leggera metrorragia, per circa un anno; questa me- 
trorragia e i relativi dolori scomparvero senza cure locali né gene- 
rali. Trascorso un anno in buona salute, sorsero in campo i feno- 
meni patologici per i quali la malata ha ricorso alle nostre cure. 

Dapprima ebbe a soffrire di leggera dolorabilità all' epigastrio, 
subito dopo il pasto: quindi incominciò a manifestarsi il vomito 
di parte dei cibi ingeriti, e in seguito il vomito si ripeteva conslan- 
temente dopo ogni pasto. Presentemente, subito dopo l' ingestione di 
alimenti, la paziente incomincia a sentire all'epigastrio un senso 
di peso, che ben presto si cambia in vero dolore, specie verso la 
regione pilorica, irradiantesi alla base del torace destro, posterior- 



PILORO - DUODBNITB TUBBRGOLABB 201 

mente: le contrazioni stomacali causano intanto una penosa sensa- 
zione alla malata, fino a che insorge il vomito, da 2 a 6 ore dopo 
il pasto. Mai si ebbero vomiti color caffè né deiezioni nerastre : 
i dolori gastrici cessano a stomaco vuoto e dopo il lavaggio ga- 
strico. 

Esame ohbiettico, — Donna di media statura, a costituzione 
scheletrica regolare; masse muscolari atrofiche, pannicolo adiposo 
scarsissimo, colorito del volto pallido, pallide le mucose visibili. 
L'esame dei polmoni esclude che vi siano processi specifici in alto; 
il cuore è debole ma normale. Alla ispezione dell'addome la cute 
appare normale; in corrispondenza deir epigastrio si nota una tu- 
mefazione mobile, globosa, che va da sinistra verso destra e si 
estende fino airombellico. Palpando sull'epigastrio si eccita scarsa 
dolorabilità, alquanto più forte sulla regione pilorica, dove le dita, 
infossandosi, percepiscono una resistenza dura, globosa. Con la per- 
cussione si riscontra che l'area stomacale si estende, in basso, fino 
a due dita trasverse al disotto della cicatrice ombellicale. Il rumore 
di guazzamento è facilmente percepibile anche a distanza. 

Col lavaggio dello stomaco, praticato a digiuno, si estraggono 
residui degli alimenti ingeriti nei giorni precedenti. Somministrato 
il pasto di prova alla Ewald, ed estratto il contenuto stomacale 
un'ora dopo, si riscontra: reazione spiccatamente acida, presenza di 
acido cloroidrico libero, assenza di acido lattico. 

La quantità media di orine, emessa nelle 24 ore, è di 700 ce. : 
peso specifico 1023, colore rossastro, reazione acida, assenza del- 
l'albumina e dello zucchero. Stipsi abituale; feccie a scibale. 

Diagnosi: piloro -duodenite tubercolare e stenosi consecutiva. 

Atto operativo. — 12 gennaio 1897 (Mattòli). — Cloronarcosi, 
previa iniezione morfio-alropinica : assistono i colleghi Cassani, Gc- 
GLiuzzo e Smeraldi. — Incisione mediana, da 2 dita trasverse sotto 
l'appendice sifoide alla cicatrice ombellicale. Lo stomaco, fortemente 
ectasico, è fissato con estese e forti aderenze ai visceri vicini e al 
peritoneo parietale: anche le unse intestinali, spiccatamente atrofiche, 
aderiscono eslesamente tra loro e al peritoneo parietale. Il distacco 
delle aderenze riesce lungo e laborioso. Scoperta la regione pilorica, 
si osserva il piloro e la prima porzione del duodeno ingrossati di 
volume, di aspetto torbido, di consistenza dura-inelastica, fissati per 
aderenze alla faccia inferiore del fegato. La ricerca dell'ansa digiu- 
nale, a causa delle aderenze, riesce oltremodo difficile e penosa. 

Pratico la gastro-enterostomia anteriore alla Wòlfler, mediante 
tre piani di sutura, con la solita tecnica: l'atto operativo dura, in 
complesso, un'ora e dieci minuti, essendosi impiegata la metà di 



202 INDICAZIONI 

questo tempo nello isolamento dei visceri da anastomizzare. La ma- 
lata, debolissima, si desta in discrete condizioni. 

Decorso postoperatico. — Normale, guarigione per prima della 
ferita operatoria. In IO giornata la paziente è colta da infezione 
reumatica febbrile, di cui guarisce in 3 o 4 giorni. Dai 3" giorno in 
poi si ba diarrea insistente, non fetida, da inerzia intestinale, che 
cede ad un appropriato trattamento medico. La nutrizione con li- 
quidi s'incomincia 24 ore dopo Tatto operativo; in 5' giornata mi- 
nestra ed uova, in 8^ carne, in 12* la dieta comune. Dopo circa un 
mese dalfalto operativo, la paziente ritorna al suo paese, essendo 
completamente guarita dei disordini funzionali a carico dello stomaco, 
per cui non ebbe più a risentire fastidio alcuno: è cresciuta in peso 
di 2 kg. e mangia con appetito; ma, ciò malgrado, si lamenta di 
una grande debolezza. 

Tre mesi più tardi la paziente venne a morire con tutti i sin- 
tomi di una tubercolosi migliare: a quanto mi assicurava il di lei 
medico curante, la funzione dello stomaco si mantenne sempre per- 
fetta. 



Malgrado ci manchi la conferma dell'esame istologico, la 
diagnosi di piloro duodenite tubercolare non ci sembra dubbia. D 
padre della paziente mori per malattia cronica ad una gamba, 
malattia di cui non sappiamo la natura, ma che fa molto pen- 
sare ad una affezione tubercolare. La paziente soff'ri, a 12 anni, 
di una malattia all'addome, il cui quadro corrisponde appuntino 
a quello della peritonite tubercolare: a ventanni, durante la 
gravidanza, è, per più mesi, emoptoica, e, due anni più tardi, 
presenta i sintomi di una endometrite granulosa emorragica. 
Sorgono infine i fatti a carico dello stomaco, ed i disturbi fun- 
zionali raggiungono in poco tempo la massima intensità. Lo 
stato generale della paziente, la palpazione di una durezza alla 
regione pilorica, Tetà, tutto faceva pensare ad un' affezione spe 
cifica. Ed il reperto anatorao- patologico riusci, dopo aperto il 
ventre, assai evidente : le numerose e salde aderenze dei visceri 
col peritoneo parietale testimoniavano la peritonite pregressa, 
mentre la tumefazione del piloro, estendentesi alla prima por- 
zione del duodeno, e Taspetto macroscopico della tumefazione 
stessa stavano a provare la giustezza della diagnosi. Infine una 
ultima prova ci fu offerta, purtroppo, dalla natura della malat- 
tia che condusse a morte T operata, tre mesi più tardi. 



INDICAZIONI 203 

e) Stenosi congenita del piloro. 

La stenosi congenita del piloro è stata molto bene studiata, stenosf^tongl^ 
in questi ultimi anni, e sembra riscontrarsi più frequentemente Suodenaier^^" 
di quanto si credette per il passato. Molti ed importanti lavori 
si pubblicarono sull'argomento. 

Il Kammerer (1) distingue due varietà di stenosi congenita, ipotesi delio 

^ '^ spasmo pilo- 

In una prima varietà la stenosi è di altissimo grado; il piloro rico. 

e la prima porzione del duodeno sono ridotti ad una corda 
fibrosa e la chiusura del lume pilorico- duodenale è quasi com- 
pleta. Questa forma è molto probabilmente il risultato di una 
peritonite fetale di natura sifilitica. In una seconda varietà la 
stenosi interessa soltanto le pareti piloriche, e diventa clinica- 
mente apparente solo dopo qualche mese della vita estraute- 
rina. In questo caso la stenosi sarebbe dovuta ad una iperpla- 
sia dello strato muscolare circolare del piloro. 

n Pfaundler (2), in un esame critico dei casi pubblicati, 
poneva in dubbio che si trattasse veramente di una ipertrofia 
della tunica muscolare, facendo esservare che caratteri simili 
a quelli descritti per quest'affezione si riscontrano in uno sto- 
maco normale con contrazione del piloro persistente dopo la 
morte. I sintomi morbosi, in tali casi, sarebbero da riferirsi a 
disordini gastro -intestinali, tanto frequenti nei piccoli bambini. 

Ma il L5BKER (3) dimostrò che il restringimento è dovuto stenosi da i- 

^ ' ^ pertrolia della 

realmente ad una ipertrofia della tunica muscolare del piloro muscolare dei 

^ ^ piloro e del 

e del duodeno, simulante i caratteri di un vero mioma: non «duodeno. 
sembra impossibile, a priori, che questa affezione possa avere 
un andamento progressivo. Nei preparati, presentati da que- 
sto A. alla Società tedesca di chirurgia, l'ipertrofia della mu- 
scolare era perfettamente visibile, mentre la mucosa pilorica 
era normale. 

Il restringimento congenito del piloro presenta un quadro 
clinico tipico: le prime settimane passano normalmente, poi i 



(1) Kammbrbr F., Benign obstruction of the pylorus, Annah^ of Sur- 
gery, voi. XXXII, 1900, pag. 17. 

(2) Pfaundler, Zur Frage der sogenauntcn kongenitalen Pylorus- 
stenosen und ihre Behandlung. Wien. klin. Wocliens., 1898, n. 45-52. 

(3) LòBKER, Società tedesca di Chir., S0° Congr., Berlino 10-13 apr. 
1901, Semaine Medicale, 1901, pag. 134, 



204 INDICAZIONI 

piccoli malati incominciano a vomitare e non emettono più le 
feccie, non per costipazione, ma per inanizione. 
Casi operati. Lo Stern (1), pcF il primo, intervenne in un caso di ste- 

nosi congenita del piloro, praticando la gaatro -enterostomia^ con 
esito infausto. Più tardi il Keher (2) riferi due casi da lui ope- 
rati con completo successo: in entrambi praticò la gastro-en- 
terostomia, adottando nel primo il metodo Wòlfler e nel se- 
condo quello di VON Hacker. Il Lobker (3) intervenne, pure in 
due casi, con la gastrocnterostomia posteriore, ottenendo in 
uno la guarigione. 

Lo SCHMIDT (4) intervenne in un caso, praticando la divul- 
sione digitale del piloro fortemente contratto. 
Indicazioni Le indicazioni operatorie, nella stenosi congenita pilorico- 

oporatorle. 

duodenale, sono state formulate esattamente dal Lobker (loc. 
cit.). « Per il semplice spasmo pilorico non necessita T inter- 
vento. Nei veri restringimenti la divulsione non oflfre alcuna 
speranza di riuscita, perchè la stenosi si estende su di una 
buona porzione del duodeno: per la stessa ragione, non si può 
pensare alla piloroplastica. Il solo intervento razionale è la 
gastro-enterostomia che, per la brevità del mesentere dell'inte- 
stino tenue nel neonato, dovrà esser praticata coi metodi po- 
steriori ». 

f) Ulcera gastrica (trofica) in corso di evoluzione^ 

Dal punto di vista etiologico ed anatomo - patologico, nello 
stomaco vanno distinte diverse specie di ulcere, quali sono la 
catarrale, la tubercolare^ la sifilitica e forse anche V actinamicO' 
tica. In nessuna di queste però il processo si limita alla necro- 
biosi pura e semplice, con tendenza di approfondirsi più che di 
estendersi nei tessuti, come nella cosidetta ulcera rotonda o per 
forante, per la quale il Durante ritiene più confacente il no- 



(1) Stern, Ueber Pylorusstenose beim Sftugling nebst Bemerkungen 
iiber deren chirurgische Behandluiig. Deut. med. Wochens., Leipzig, 22 
sett. 1898, pag. 601. 

(2) Kbhbr, 29« Congr. della Soc. ted. di Chlr., 18-21 apr. 1900, St- 
maine Medicale, 1900, pag. 146. 

(3) LoBKBR, eod. loc. 

(4) ScHMiDT, Sem. Méd., 1901, pag. 134. 



ULCBRA OASTRIOA, ECO. 205 

me di ulcera trofica, perchè si riscontrano in essa tutte le note 
anatomiche e cliniche che questo A. ha fatto rilevare nel male 
perforante del piede (1). 

Secondo Brinton l'ulcera trofica sarebbe un'affezione co- 
mune, poiché, su 100 reperti anatomici, l' ha riscontrata 5 volte 
in attività, in via di cicatrizzazione o cicatrizzata. 

L'età, il sesso, le malattie pregresse o in atto, le condizioni 
sociali, i traumatismi e le latitudini geografiche sono stati in- 
vocati come cause predisponenti o determinanti di quest'affe- 
zione. Tutti questi momenti etiologici possono più o meno agire 
come cause determinanti ; ma il processo non assume la forma 
anatomo- patologica e il quadro clinico classico se i tessuti dello 
stomaco non sono predisposti da profondi perturbamenti della 
loro innervazione trofica (Durante). 

L' ulcera trofica talvolta decorre senza dar segni della sua 
esistenza, tal'altra si annunzia con abbondante ematemesi o con 
i sintomi di peritonite da perforazione. Le ulceri latenti, se- 
condo il Savariaud (2), non sono punto rare : sembra anzi che 
la latenza sia triste privilegio delle ulceri perforanti ed emor- 
ragiche. 

Nella maggior parte dei casi l'affezione decorre con una 
sindrome fenomenica imponentissima : la gastralgia tormentosa, 
i disturbi digestivi, il vomito, e più ancora le ripetute emor- 
ragie abbattono le forze dell' infermo, lo denutriscono e lo ren- 
dono anemico. Se l'emorragia non si ripete a brevi intervalli 
i fatti di anemia scompaiono in breve tempo. Lo stato di al- 
ternativa tra miglioramento, peggioramento o guarigione appa- 
rente può durare per lungo tempo ed anche per anni. La riat- 
tivazione del processo o la recidiva sogliono manifestarsi con 
copioso vomito di sangue, indi seguono le gastralgie ed il vo- 
mito del materiale ingerito. 

n sintoma emorragia ha la massima importanza sotto il 
punto di vista chirurgico: questo sintoma non è costante e si 
avrebbe solo nei Vs ^^i ^^y secondo Lebert. L'emorragia 
può essere il primo segno dell'ulcera dello stomaco: talvolta 



(1) Durante F., Sul male perforante del piede. Archiv, dichir.prat. 
di F. Palaaciano, voi. XII, Napoli, 1874. 

(2) Savariaud M., De l'ulcere hemorrhagique de l'estomac et de 
son traitoment chirurgical, The^ie de Paris, 1898, pag, 31. 



206 INDICAZIONI 

Tulcera non si rivela che per una emorragia fulnùnante, ed è 
constatata all'autopsia; ma più frequentemente Tematemesi 
è preceduta dal vomito e dal dolore. 

Il Savariaud (loc. cit.) distingue tre varietà di ulcera emor- 
ragica: V ulcera ad emorragia fulminante che determina la morte 
in qualche minuto; l'ulcera ad emorragia acuta o di media in- 
tensità (se r ematemesi è unica il malato si rimette rapidamente, 
ma, ripetendosi^ può condurre a morte in uno spazio di tempo 
che varia da qualche ora a più settimane); l'ulcera ad emor- 
ragia cronica e lieve, il cui carattere principale è una straor- 
dinaria tenacità. 

L'ulcera è ordinariamente unica. Su 47 casi, una volta 
l'ulcera era doppia, una volta tripla, in un caso si riscontra- 
rono 8 ulcerazioni del volume di una lenticchia (3 piloriche 
e 5 duodenali), finalmente in un quarto caso, si avevano IT 
ulcerazioni piloriche (Savariaud). 

La sede dell' ulcera è varia, e non sembra dimostrato che 
si riscontri con la massima frequenza sulla regione pilorica. 
Nei primi 21 casi operati dal Tricomi (1), l'ulcera era situata 
7 volte nella piccola curvatura, 6 sulla faccia posteriore, 5 sul 
piloro e 3 sulla parete anteriore. 

La diagnosi dell' ulcera trofica non è sempre facile, perchè 
i sintomi caratteristici (dolore, vomito, emorragia) non si ma- 
nifestano contemporaneamente, in taluni casi. È allora neces- 
sario tenere per qualche tempo in osservazione i pazienti, fino 
a che non si delinei nettamente la sindrome fenomenica. 
L'ortoformio Receutemcnte il Goldscheider (2) si servi dell' ortoformio 

deii^iicera^ga- comc mczzo diagnostico nei casi dubbi di ulcera gastrica. Que- 
sto- farmaco ha proprietà analgesiche; ma esercita tale azione 
localmente, vale a dire a contatto delle terminazioni nervose; 
quindi, per avere l'analgesia, è necessaria una soluzione di 
continuo. Dalle esperienze di questo A. sarebbe risultato che 
un grammo di ortoformio, somministrato in sospensione in 
mezzo bicchiere d'acqua, non ha alcuna azione nei casi di 
gastralgia semplice e di turbe dolorifiche derivanti da ga- 



(1) Tricomi prof. E., La cura radicale deU* ulcera semplice gastrica 
in corso di evoluzione. Archiv. ed Atti della Soc. It. di Chir, XIII Ad., 
1899, pag. 241. 

(2) GOLDSCUBIDER, Deut. med. Wochen., 1898. 



ULCERA GASTRICA, ECC. 207 

strite lenta; invece la sua azione analgesica sarebbe spiccata 
nei casi di ulcera trofica in corso di evoluzione. Il Memmi (1) 
della Clinica Medica di Siena, ha sperimentato in più casi di 
ulcera F ortoforraio, con risultati positivi. 

L'ulcera trofica è malattia certamente grave; ma non 
t^mto poi quanto generalmente si crede (Durante). H Lebert 
dava una mortalità dell' 8 %. Il Tricomi (loc. cit.), sommando 
le statistiche di Brinton, Debo\te, Gerhardt, Robin e Lebert, 
giungeva ad una mortalità media del 31,8 %• Questa cifra 
sembra tuttavia troppo elevata. 

La morte per emorragia, dall' ulcera in corso di evoluzione, 
si avrebbe, secondo Moller, nell' 1 1 7o dei casi, secondo Ge- 
rhardt (2) nel 3-5 7o> ugualmente nel 3-5 7o secondo Welch (3), 
nel 6,36 7o secondo Steiner (4) ; la media di mortalità per 
emorragia data dal Savariaud è del 5 7o- 

Fino a pochi anni or sono la cura dell' ulcera trofica dello ^i^a^^deir^ke- 
stomaco era affidata esclusivamente ad un trattamento igienico sfomacof 
e medicamentoso: in questi ultimi anni è andata sempre ac- 
quistando maggior favore l' idea dell' intervento chirurgico. Però 
gli entusiasmi di alcuni operatori non sono condivisi da tutti 
i chirurghi, e si è ancora ben lungi dall' ottenere un accordo 
in proposito. 

Crediamo per ciò utile riassumere con una certa larghezza 
lo stato attuale della questione, onde poter giungere a formu- 
lare, con la maggior possibile esattezza, le indicazioni della 
gastro - enterostomia che è l' oggetto del nostro studio. E Rydy- 
GiER (5), nel 1881, intervenne con la resezione in un caso di 
ulcera pilorica con stenosi. Von Kleef (6) Czerny (7), Billroth 
ed altri ripeterono, poco dopo, la stessa operazione. In tutti 
questi casi però l' intervento non era stato determinato dal- 
l' emorragia, bensì dalla stenosi. 



(1) Mbbìmi dott. G., Note di semeiplogia gastrica, Rlf, Med., 1901 
n. 112-116. 

(2) Gerhardt, Deut med, Woch., 1888, S. 349. 

(3) Wblch, in MiKULioz, Berlin, klin. 1897, pag. 489. 

(4) Steiner, in Leubb, Ziemssen 's Handbuch., 7, 11, S. 113. 

(5) Rydygibr, Beri. Klin. Woch., 1882, n. 3. 

(6) Von Klbbp, Cent f. Chir., 1882, pag. 756. 

(7) Czbrny, Arch. f. klin. chir., 1887, t. XXX, pag. 1. 



208 INDICAZIONI 

Fu il Galliard (1) che, nel 1882, intravide per il primo 
r opportunità di un intervento chirurgico, diretto ad arrestare 
le gravi emorragie dovute air ulcera gastrica. 

MiKULicz (2), nel 1887, in un caso di ulcera pilorica in 
atto, interviene con la laparotomia, incide il piloro, cauterizza 
l'ulcera e pratica la piloroplastica. 

Gannett (3), nel 1888, fa operare dal Mixter un individuo 
che da tre anni era affetto da ematemesi: TO., trovato il pi- 
loro aderente al pancreas, richiude il ventre, senza agire di- 
rettamente suir ulcera pilorica. Nel 1889 il De Saltzer, nella 
Clinica del Billrotit, opera d'urgenza un individuo affetto 
da gravissima ematemesi: non potendo rintracciare T ulcera, 
pratica la gastrostoraia, con Tidea d'intervenire una seconda 
volta al riprodursi della emorragia ; ma il malato muore dopo 
3 giorni. 

Al Congresso francese di chirurgia del 1893, il Roux rife- 
riva r osservazione clinica di un caso da lui operato, in cui 
un' ulcera rotonda circoscritta, situata sulla piccola curvatura 
in prossimità del piloro, aveva eroso l'arteria coronaria, dando 
luogo a gravissime emorragie: la doppia legatura dell'arteria, 
l'escissione dell' ulcera e la sutura furono coronate da successo. 

Le prime due gastro - enterostomie per ulcera emorragica 
furono praticate dal KUster (4) nel 1891 e nel 1894. Nel primo 
caso si trattava di una larga e profonda ulcera della parete 
posteriore dello stomaco, che venne cauterizzata col termocau- 
terio : contemporaneamente, coesistendo una stenosi del piloro, 
l'A. usufruì dell'apertura stomacale praticando la gastro-ente- 
rostomia. Nel secondo caso le condizioni erano analoghe, e 
r intervento fu in tutto uguale al caso antecedente. Conviene 
però notare che il KIìster esegui, in questi due casi, la gastro- 
cnterostomia per eliminare i disturbi dovuti alla stenosi pilorica, 
e non allo scopo di curare 1' ulcera gastrica. 

È il DoYEN (5) che, nel 1895, preconizzala guarigione del- 
l'ulcera gastrica mercè la gastro -enterostomia e, basandosi sui 



(1) Galliard, Arch. gener. de medie., 1882. 

(2) MiKULicz, Archiv. f. klin. CMr,, 1888, T. 37, pag. 79. 

(3) Gannett, in Bouvbret, Traité des maladies de V estomac, 1895. 

(4) KiiSTER, Archiv, f. klin, Chir., 1894, pag. 787. 

(5) DoYBN, Trait. chir. des affec. de l'est, etc., Paris, 1895. 



ULCERA GASTRICA, ECC. 209 

risultati propri e su quelli del Carle (8 osservazioni), afferma 
che la escissione deirulcera stessa sarà per divenire opcraziono 
di eccezione. 

Hartmann (1), nello stesso anno, in un caso di ulcera ga- 
strica con ripetute ematemesi, esegui la gastro-enterostomia, 
allo scopo di mettere lo stomaco in riposo : il malato, debolis- 
simo, mori alcuni giorni più tardi per inanizione. 

Il Tricomi (2), nel 1896, riferiva alla Società Italiana di 
Chirurgia 5 gastro-enterostomie per ulcera semplice dello sto- 
maco, dicendo : « La cura chirurgica dell'ulcera semplice dello 
stomaco è nel periodo analitico : quando la raccolta delle os- 
servazioni sarà più numerosa, allora sarà fecondo un lavoro 
di revisione e di disamina per risolvere la questione dell'in 
tervento chirurgico, e stabilire dei corollari proficui alla pra- 
tica ». 

Mentre la casistica delle gastro-enterostomie per ulcera ga- 
strica in corso di evoluzione andava aumentando per il contri- 
buto di TuFFiER, BoND, Carle, Chaput, Doyen, Ferrari, Codi- 
villa, CeCCHERELLI, P0JSTEMP8KI, Ba.STIANELLI, GIORDANO, ROUX 

ed altri molti, nei congressi e nelle pubblicazioni scientifiche 
s' iniziavano importanti discussioni sull' argomento. 

Nel 1897, al 26'' Congresso della Società tedesca di Chirur- 
gia, il Leube ed il MiKULicz si occupano del trattamento chi- 
rurgico delle emorragie da ulcera gastrica. Entrambi fanno una 
netta distinzione tra le emorragie profuse che pongono rapida- 
mente in pericolo di vita il malato, e le emorragie piccole 
ma ripetute che conducono air anemia ed alla inanizione. Questi 
AA. ritengono poco opportuno V intervento nelle emorragie pro- 
fuse, e si mostrano invece favorevoli alla cura chirurgica delle 
ematemesi croniche, mediante la gastro-enterostomia. 

Il Deeulafoy (3) manifesta poco dopo, all' Accademia di 
Medicina di Parigi, una opinione affatto diversa. Incoraggiato 
dal successo ottenuto in un caso da lui fatto operare, non esita 
a raccomandare V operazione nelle gravi emorragie. « U abbon- 



(1) Hartmann, Presse Medicale, 1898, pag. 5. 

(2) Tricomi, Cinque gastro - cntorostouiie per ulcera rotonda deHo 
stomaco, Arch. ed Atti Soc. It. Chir., 1897, pag. 155. 

(3) Dibulafoy, Presse Medicale, 1898. 



210 INDICAZIONI 

danza della ematemesi, egli aflPerma, più ancora che la sua ripe- 
tizione è una indicazione formale all' intervento » . 

Il Ceccherelli (1) scriveva nello stesso anno che per Tul- 
cera trofica « la gastro-enterostomia è un rimedio sovrumano, 
eccellente, consigliabile sopra qualunque altro ». 

E il Durante (2) : « In questi ultimi tempi di agitazione 
operativa si pretende di curare chirurgicamente tutti i casi di 
ulcera trofica dello stomaco, sia con T asportazione dei tessuti 
ulcerati, sia con la gastro enterostomia. Se non vi fossero gli 
splendidi risultati ottenuti con le cure igieniche, io volentieri 
mi schiererei fra i partigiani dell' intervento, » e soggiun- 
geva che, ad ogni modo, la gastrocnterostomia era da prefe- 
rirsi alla resezione. 

Il Tricomi (3), in una nuova comunicazione alla Società 
Italiana di Chirurgia, riferendo 17 casi di gastro - enterostomia 
da lui praticati per ulcera semplice dello stomaco, si mostrava 
caldo fautore della cura radicale dell' ulcera stessa, e la para 
gonava, nei suoi effetti, alla cura radicale dell' ernia. Una simile 
opinione esprimeva il Marion (4). 

Invece il Giordano (5), giudicando dalla stregua delle pro- 
prie osservazioni cliniche, crede « la cura chirurgica indicata per 
le complicazioni dell'ulcera gastrica che rendono la nutrizione 
impossibile, con vomiti continuati, dolori ostinati e ribelli, emor- 
ragie ripetute, prolungarsi dell' ischochimismo » e, lasciando 
volentieri la cura dell' ulcera in corso di evoluzione ai mezzi me- 
dici ed igienici, dice che « se questi mezzi falliscono la cura appar- 
tiene al chirurgo, che interverrà in generale con la semplice ga- 
stro-enterostomia, riservando le operazioni più gravi ai casi di per- 
forazioni, avvenute od imminenti, o di erosioni di grossi vasi > . 



(1) Ceccherelli A., L'intervento chirurgico nelle malattie dello 
stomaco. Confer. Clin. ItaL, serie I, voi. I., n. 15, 1898. 

(2) Durante, loc. cit., 488. 

(3) Tricomi, Arch. ed Atti della Soc. It. di Chir., XIII Ad., 1899, 
pag. 225. 

(4) Marion G., De l' intervention chirurgicale dans le cours et le^ìi 
suites de T ulcere simple de Tcstomac, Paris, 1897. 

(5) Giordano, Considerazioni intorno ad alcuni casi di afifezioni del 
ventricolo curate con la gastro - enterostomia. Rivista Ven. di Se, Med., 
15 mar., 1900. 



ULCERA GASTRICA, ECC. 2U 

n Gluzinski (1), occupandosi della cura dell' ulcera gastrica, 
giunge, tra le altre, a questa conclusione: « Una parte consi- 
derevole delle emorragie, in seguito ad ulcera, ha un favorevole 
decorso con la cura interna, e non abbiamo alcun punto di 
appoggio speciale per decidere qual caso di emorragia sarà 
per guarire o quanto sia giustificato affidarlo al chirurgo. Nelle 
ulceri gastriche con emorragie croniche siamo forzati ad in- 
vocare il soccorso chirurgico ». 

Mayo Robson (2) non è d' accordo con chi stabilisce un 
parallelo tra cura radicale d'ernia e cura radicale dell'ulcera 
gastrica mediante la gastro-enterostomia. In principio il trat- 
tamento deve essere essenzialmente medico: quando l'ulcera 
diventa cronica, non resta che tentare la cura chirurgica; la 
gastro-enterostomia è l'operazione che può essere considerata 
curatrice dell' ulcera gastrica. 

Al 31^ Congresso della Società tedesca di Chirurgia, il Pe- 
TERSEN (3) comunicava il buon successo ottenuto con la ga- 
stro-enterostomia in 4 casi di emorragia da ulcera gastrica, 
operati nella Clinica di Heidelberg, e si dichiarava partigiano 
di questa operazione. Von Eiselberg, pur convenendo con l' A. 
che vai meglio non ricercare il focolaio emorragico, propo- 
neva di sostituire alla gastro-enterostomia la digiunostomia, 
operazione più facile e del tutto efficace per quanto concerne 
r emostasi. 

D'altra parte il Krònlein dichiarava, nella stessa discus- 
sione, di ritenere i risultati della gastro-enterostomia, nella 
emorragia gastrica, assai meno sicuri di quanto affermava il 
Petersex, e diceva di aver perduto due operati per il recidi- 
vare della emorragia, malgrado la gastro-enteroanastomosi pra- 
ticata; mentre il Kòrte riferiva l'osservazione di un individuo, 
operato di gastro-enterostomia per stenosi benigna, e morto 
dodici giorni più tardi per una grave emorragia gastrica. 

Affatto recentemente il Ceccherelli (4), tornando suU'ar- 



(1) Gluzinski, Wien. klin. Wochens.j 1900, n. 49. 

(2) Mayo Robson A., W., The Lancef, n. 4051, 1901. 

(3) Pbtersbn, Semaine Medicale, 1902, pag. 130-131. 

(4) Cbccubrelli A., X Congr. Sanit. dell'Alta Italia, Mantova 4-6 
sett., 1902. La Cliiu Chir., 1902, n. 9, pag. 831. 



212 INDICAZIONI 

gomento, si dimostrava propenso a restringere alquanto il campo 
deir intervento nell' ulcera gastrica, e trovandolo razionale per 
le complicanze e conseguenze dell' ulcera, perchè allora non solo 
si mette in completo riposo il piloro, e si evita cosi quello spa- 
smo pilorico che talvolta rende impossibile la vita del paziente, 
ma si rimedia alle complicanze avvenute ». 

Come scrivevamo poc'anzi, si è dunque ancora ben lungi 
dall' ottenere un accordo fra le opinioni dei diversi AA., per 
quanto riguarda l'opportunità, la misura e la qualità dell' inter 
vento chirurgico, nei casi di ulcera gastrica in corso di evolu 
zione, e più specialmente nella forma emorragica. 

L'ideale chirurgico di raggiungere il focolaio emorragico 
e praticare direttamente l' emostasi, si è dimostrato, pur troppo, 
irrealizzabile in questi casi: molte volte non si riesce a con- 
statare la sede dell' ulcera, anche praticando una larga breccia 
sullo stomaco; talora è irraggiungibile per la sua ubicazione 
(cardias) ; in altri casi è in cosi intimi rapporti cogli organi vi 
Cini (fegato, pancreas) che il chirurgo deve limitarsi ad una cau- 
terizzazione ì cui vantaggi si dimostrarono spesso affatto illusori. 
D'altronde, tenuto conto della natura del processo ulcerativo 
(trofica), la resezione non è certo operazione razionale. Con la 
digiunostomia alla Maydl proposta recentemente da VON Eisel- 
BERG, si pone certamente l' ulcera gastrica nelle condizioni più 
opportune per cicatrizzare; ma occorrerebbe prima stabilire se 
non sia più conveniente per il malato correr l'alea della sem 
plico cura medica, piuttostochè andare incontro alla desolante 
certezza di una fistola digiunale. 

Quali sono i vantaggi apportati dalla gastro - enterostomia, 
ed in qual modo quest'atto operativo favorisce la cicatrizzazione 
dell'ulcera? I sostenitori dell'intervento ad oltranza rispondono: 
mettendo in assoluto riposo lo stomaco. Questa affermazione trova 
conferma nelle nostre conoscenze sulle funzioni del ventricolo 
dopo la gastro-enterostomia? Dunin e Rosenheim misero in evi- 
denza il fatto che, dopo l'operazione, lo stomaco si mantiene 
continente. L'osservazione clinica diligente di un gran numero 
di operati ha confermato in modo assoluto il fatto stesso: la 
continenza del neopiloro aumenta quanto più ci allontaniamo 
dall'epoca dell'operazione, lo stomaco si svuota a periodi, e 
solo dopo una certa elaborazione dei cibi, precisamente come 
allo stato normale (Carle e Fantino). 



ULCERA GASTRICA, ECC. 213 

Non si può dunque ritenere che uno stomaco anastomiz- 
zato al digiuno rimanga costantemente vuoto come quello di 
un malato lasciato a dieta assoluta, perchè la fistola gastro - in- 
testinale non è un orificio rigido e beante, ma un'apertura lab- 
briforme su cui non cessano di agire le fibre muscolari dello 
stomaco e deir intestino. Quindi, anche dopo la gastro - entero- 
stomia, non viene soppressa la digestione stomacale, ed il vi- 
scere si svuota, contraendosi, a digestione compiuta. 

Una prova semplice e palmare della continenza del neopi- 
loro ci è data dal lavaggio dello stomaco, praticato negli ope- 
rati di gastro -enterostomia: è facile constatare che si giunge 
ad estrarre con la sonda tutto il liquido introdotto, ciò che non 
avverrebbe se la fistola gastro -intestinale permettesse al li- 
quido stesso di passare liberamente neir intestino. 

Ciò premesso si deve concludere che la gastro - enterosto- 
mia potrà riuscire più o meno vantaggiosa a seconda della sede 
dell'ulcera in corso di evoluzione. Un'ulcera della regione pilorica 
sarà lasciata in condizioni ottime per la cicatrizzazione, perchè 
il contenuto stomacale, passando per il nuovo orifizio, non verrà 
più ad irritarla meccanicamente : ma non potrà dirsi altrettanto 
se il processo ulcerativo si svolge in altri punti della mucosa 
gastrica. 

Altri invece sono i vantaggi arrecati dalla gastro -entero- 
stomia: la cessazione del ristagno, nei casi in cui coesiste ga- 
stro-ectasia e pilorospasmo, la cessazione del vomito e dei do- 
lori. 

Per ciò, senza dividere gli entusiasmi degli intervenzioni- 
sti ad ogni costo, lasciando al trattamento medico ed igienico 
la cura dell'ulcera gastrica nella massima parte dei casi, rite- 
niamo poco opportuno l' intervento nelle gravi ematemesi, al- 
lorché s' ingnora la sede dell'ulcera e la vita dell' infermo è in 
pericolo imminente; ma crediamo la gastro - enterostomia logi- 
camente indicata in tutti i casi in cui la sede del processo ul- 
cerativo è localizzata al piloro, sopratutto allorché esiste pilo- 
rospasmo, ristagno e vomito ostinato (sindrome pilorica). La 
cura medico -igienica dovrà essere sperimentata in ogni caso; 
ma dovrà cedere il passo all'intervento chirurgico nelle ema- 
temesi croniche, ribelli, prima che il paziente giunga allo stato 
di avanzata cachessia, e quando la gastro -enterostomia potrà 
ancora essere efficacemente praticata. 



214 INDICAZIONI 

g) Ulcera e stenosi del duodeno. 

Il duodeno è, dopo lo stomaco, la porzione di tubo dige- 
stivo su cui l'ulcera rotonda si localizza più frequentemente 

(COLLIN) (l). 

Nella maggior parte dei casi V ulcera duodenale è situata 
in prossimità della valvola pilorica. Su 269 casi riportati nella 
tesi del Collin, 242 volte occupava la prima porzione del duo 
deno, 14 volte la seconda porzione, 3 volte V angolo inferiore 
e 3 volte la quarta porzione. 

U ulcera duodenale finisce frequentemente per produrre 
la perforazione dell'organo : la guarigione spontanea in seguito 
a cicatrice si osservò neir 8,7 7o dei casi ricordati; la cica 
trizzazione determina il più delle volte la produzione di una 
forte stenosi fibrosa. 

La morte sopravviene per peritonite da perforazione o per 
emorragia fulminante: in questo secondo caso, air autopsia, si 
può constatare un'ulcerazione dell'arteria epatica, dell'arteria 
pancreatico duodenale, della vena porta ed anche dell'aorta. 

L'ulcera duodenale sarebbe più frequente nell'uomo (80 \) 
che nella donna. 

La sintomatologia di quest' affezione cosi viene riassunta 
dal Tricomi (2) : « Dolore istantaneo 3-4 ore dopo il pasto e 
della durata di 2-3 ore, sotto forma di colica intestinale, e poi 
benessere. Dolore alla pressione nel quadrante superiore destro, 
con maggiore intensità nello spazio compreso fra la cicatrice 
ombeUicale ed il margine costale, in corrispondenza della pa- 
rasternale. Dopo un pasto, vomito, però non frequente: eraa- 
temesi rara e lieve : melena spesso abbondante che si ripete 
di tempo in tempo, e preceduta da colica intestinale ». 

L'ulcera duodenale può determinare la produzione di masse 
infiammatorie, percepibili alla palpazione addominale, e che 
possono talora indirizzare il chirurgo alla diagnosi di carci- 
noma. 



(1) Collin, Ulcere du duodcnum, Paris, 1894. 

(2) Tricomi, Contributo alla patologia ed aUa cura chirurgica del- 
l' ulcera semplice duodenale. J. Congr. Med, Siciliano, 28 maggio - 1 giugno 
1902. Sttppl. Policlinico, fase. 34, pag. 1070. 



ULCERA B STBKOSI DBL DUODENO 215 

Il cancro del duodeno è raro : si tratta quasi sempre della 
propagazione di un cancro pilorico. 

Per il DoYEN dovrebbe ammettersi la possibilità di uno 
spasmo duodenale, come complicanza dell' ulcera di questa parte 
dell' intestino. 

Fra le altre cause suscettibili di ostacolare il passaggio 
del chimo attraverso il duodeno, si è segnalata la compressione 
della sua seconda porzione per rene mobile o per un tumore 
del pancreas. 

In casi di perforazione da ulcera duodenale intervennero ch^Ì?g^i^ne^ 
successivamente Percy-Dean, Scheild, Schwartz, Routier, n^f^dei^duo' 
Hartmann, Michaux, Tuffier, Perry, Kiefer (1), quali rese- *^®°°" 
cando il tratto perforato, quali limitandosi a disinfettare e zaf- 
fare la cavità addominale. 

Le prime operazioni per stenosi del duodeno rimontano 
al 1884: sono 4 casi, di cui uno appartiene al Rydigier, 
uno al BiLLROTH e due al Lauenstein : l' indicazione per l' in- 
tervento fu la stenosi cicatriziale, e, nel caso del Billroth, 
la stenosi tubercolare: l'operazione eseguita fu la gastro-ente- 
rostomia che diede buon risultato operatorio e funzionale in 
tutti quattro i casi. Eseguirono successivamente la gastro-ente- 
rostomia per ulcera e stenosi del duodeno, il Doyen, il Codi- 
villa, il Carle, il Perry, I'Heidenhain, il Tricomi, il Led- 
DERHOSE. — Nella memoria del Marocco (loc. cit.) sono rac- 
colti 28 casi con 21 guarigioni operative e funzionali e 7 morti. 
A questi va aggiunto un caso di Delbet (2), in cui la gastro- 
cnterostomia fu praticata per ulcera duodenale in corso di 
evoluzione, e la morte avvenne in 9^ giornata per emorragia 
dall'ulcera stessa. 

La nostra statistica comprende 27 casi, la maggior parte 
dei quali non figurano fra quelli raccolti dal Marocco. Appar- 
tengono all'AMOUR 1, Bedeschi 1, Carle 4, Codivilla 6, Cre- 
spi 1, De Paoli 1, Durante 1, Guarnieri 1, Mariani 1, Mat- 
TÒLi 1, Monguidi 1, Santovecchi 1, Tacchi 2, Tricomi 5. Dei 



(1) In Marocco Giacomo, Dell'ulcera duodenale. Riforma Medica, 
n. 269, 270, 271, 272, 273, 1900. 

(2) Dblbbt, Soc. de Chir., Paris, 19 die. 1900. Sem. Méd., n. 53, 
pag. 442, a. 1900. 



216 INDICAZIONI 

27 operati 19 guarirono oporatorianiento, 8 morirono nei primi 
giorni seguenti all' intervento. I^ morte fu dovuta in 2 asi 
ad emorragia dall' ulcera (De Paoli, Durante) in un caso a 
perforazione di ulcera gastrica coesistente, ed in un altro a 
perforazione dovuta al bottone (Tricomi), in un caso allo shoc 
(Mariani), in un caso a pneumonite (Monguidi): nel caso del 
GuARNiERi i disturbi continuarono e l'operato mori dopo un 
mese; non fu permessa l'autopsia: nel caso del Codivilla l' a 
nastomosi era caduta sur un tratto troppo basso dell' ileo, ad 
un metro dal ceco. In 3, dei 19 guariti operatoriamente, il 
risultato funzionale non fu completo. Un operato del Santo- 
vecchi, dopo 4 anni, gode discreta salute, ma i disturbi non 
sono scomparsi completamente: in un caso del Crespi il risul 
tato fu incompleto, ed il malato mori dopo 2 anni: in un nostro 
operato, di cui riporteremo fra poco l'osservazioue, la melena 
ed i dolori riapparvero dopo alcuni mesi. 

Basandoci sui risultati della nostra statistica, abbiamo che 
la gastrocnterostomia per ulcera e stenosi duodenale ha dato 
una mortalità del 29,48 per cento e 3 risultati imperfetti su 
19 guariti operatoriamente. 
ent^osTo^mu Indubbiamente la gastrocnterostomia è la sola operazione 

steno^si^del ^^6 può curarc vantaggiosamciite l'ulcera e la stenosi del 
duodeno. 

Per quanto riguarda la stenosi senza ulcera in atto, sia 
dessa cicatriziale o dovuta a compressione da tumore inestir 
pabile, questo intervento ha una indicazione assoluta. 

Ma trattandosi di ulcera in corso di evoluzione, la sola 
gastrocnterostomia è sufficiente a garantirci che la parte ma- 
lata rimarrà in assoluto riposo? Mano, mano che il neopiloro 
diviene maggiormente continente, nulla può impedire che una 
parte del chimo, al contrarsi dello stomaco, s' impegni nel lume 
pilorico perfettamente pervio, e torni ad irritare 1' ulcera duo- 
denale, determinando nuove emorragie e disturbando il pro- 
cesso di cicatrizzazione. L'esperimento e la clinica c'inse- 
gnano che la fistola gastro - intestinale tende a restringersi al 
lorchè il piloro ridiviene pervio, o per guarigione di processi 
infiammatori o per cessata compressione da cause estrinseche: 
allora una parte almeno del contenuto stomacale torna a per 
correre la via pilorico -duodenale. In vista appunto di questo 
fatto, il Roux (1) raccomanda di praticare, nel suo metodo, 



duodeno. 



ULCERA B 8TEN08I DEL DUODENO 217 

una larg<a anastomosi digiuno -digiunale, e ripudia i piccoli bot- 
toni di Gallet e le aperture insufficienti praticate da alcuni 
chirurghi. Relling (2) dice che la sola garanzia perchè rimanga 
aperta la fistola tra stomaco ed intestino è la chiusura del 
piloro : i casi del Ferrari (3) di Parma sono, a questo riguardo, 
perfettamente dimostrativi. 

In tutti i casi di vlcera duodenale in corso di evoluzione noi 
riteniamo per ciò razionalmente indicata la chiusura del pilorOy 
associata alla gastro-enterostomia. Il mezzo più sicuro per otte- 
nere lo scopo è la sezione trasversale del piloro, con chiusura 
dei due monconi, pilorico e duodenale, per mezzo di due piani 
di sutura, uno profondo siero -muscolare ed uno superficiale 
siero - sieroso. Il Doyen (4) che fu il primo a praticare l'esclu- 
sione del piloro in casi di lesioni duodenali (stenosi, ulcera), 
propose di restringerne artificialmente il lume, invaginandone 
con le dita la parete anteriore contro la posteriore, e fissando 
le due pliche cosi ottenute con alcuni punti siero sierosi. 



Osservazione XIII. — Ulcera duodenale in corso di evoluzione, — 
Gastro-enterostomia transmesocolica posteriore. — Guarigione 
operatoria, 

Bagliani Nazareno, di anni 34, di Cannare (Perugia) entra nel- 
l'ospedale di Tolentino il 18 giugno 1901. 

Anamnesi. — Il padre è vivente, la madre è morta da due 
anni per tumore addominale: frulelli e sorelle viventi ed in ottima 
salute. Air eia di otto anni soffrì per vari mesi di febbri malariche: 
guarito, stette bene in salute fino alTetà di 25 anni. Fu appunto 
8 anni or sono che incominciarono i primi disturbi a carico dello 
stomaco: sentiva peso e dolorubilità alla regione epigastrica, specie 
nella notte; il dolore diminuiva con T introduzione di cibo nello sto- 
maco. Questi dolori continuavano per 10-15 giorni, e si alternavano 
con periodi più lunghi di benessere, variabili per durata. Fece allora 



(1) Roux, La gastro-enter(»stomie, Paris, 1902, pag. 42. 

(2) Relling, Arch. fur. Min. Chir. Band LXII, H. 2. 

(3) Fbrbari a., Contributo allo studio deUa patologa del ventricolo 
e della gastro-enterostomia. Ijx Cllnica chirurgica^ n. 10, 1902, pag. 847. 

(4) DovBN, Congr. frane, de ehir., 1893, pag. 409. 



218 INDICAZIONI 

una cura medica^ senza notevole giovamento. Anzi i fatti dolorifici 
andarono successivamente aggravandosi, ed i pasti influivano sfavo- 
revolmente, causando un dolore essai vivo che durava parecchie 
ore. Non aveva vomito. Giunse cosi alla metà dello scorso novem- 
bre, quando un giorno ebbe tre abbondanti scariche alvine di color 
piceo (melena). Consultò vari medici; ma le cure medicamentose 
non davano alcun miglioramento: i dolori vivissimi continuavano, 
e la melena si rinnovò frequentemente. Sottoposto a dieta liquida 
assoluta per tutto il febbraio, il paziente migliorò tanlo che credelle 
di essere guarito; ma, tornato alla dieta abituale, i disturbi si rin- 
novarono con maggiore gravità. Le misere condizioni finanziarie 
impediscono al paziente di sotloporsi ad una lunga cura medica, e 
d'altronde i fastidi sono così gravi ch'egli domanda di essere operalo. 

Esame obbieiiico. — Statura alta; costituzione scheletrica rego- 
lare; masse muscolari e pannicolo adiposo scarsi; mucose visibili 
pallide. Organi toracici sani. 

Nulla di anormale si scorge alla ispezione dell'addome: regione 
epigastrica e sottocondrale infossate. Alla palpazione si ha viva do- 
lorabilità air ipocondrio destro, in corrispondenza del prolungamento 
della linea parasternale : la regione epigastrica non è dolente: non 
si percepisce il rumore di guazzamento stomacale. Alla percussione 
si ha che lo stomaco giunge, sulla linea mediana, due dita trasverse 
al di sopra della cicatrice ombellicale. 

Col pasto di prova alla Ewald si ha presenza di acido clori- 
drico libero; traccio di acido lattico. 

L'infermo è tenuto in osservazione per tre giorni, durante i 
quali si può constatare che il dolore, in corrispondenza dell'ipocon- 
drio destro, si inizia 3-4 ore dopo l'ingestione del cibo e si protrae 
per 1-2 ore, assai intenso. Non si è mai avuto vomito. La melena 
si è rinnovata anche recentemente. 

Diagnosi. — Ulcera duodenale in corso di evoluzione. 

Atto operativo. — 22 giugno 1901. (Mattòli) — Iniezione raor- 
fìnica : cloronarcosi, praticata dal dott. Lodovici. Assiste il dott. T. 
Tamagnini. 

Laparotomia mediana da 2 dita trasversi sotto l' appendice sifoide 
fin oltre la cicatrice ombellicale. Esplorando^ in corrispondenza delia 
prima porzione del duodeno, si palpa una tumefazione dura e circo- 
scritta della grandezza di una noce, fissata per aderenze infìam- 
matorie alla faccia inferiore del fegato. Si pratica la gastro-entero- 
stomia transmesocolica posteriore col solito metodo, mediante due 
piani di sutura. La durata dell'atto operativo non oltrepassa com- 
plessivamente i trenta minuti. 

Decorso postoperativo. — Il malato si desta in buone condizioni. 



STOMACO A 0LBP8IDRA 219 

Nessun disturbo a carico dello stomaco. Dopo 24 ore si comincia 
la somministrazione di liquidi nutritivi. In 8» giornata si tolgono i 
punti della sutura cutanea. I dolori non sono più ricomparsi. In 12' 
giornata si dà al paziente la dieta comune; dopo 20 giorni dall'atto 
operativo vien dimesso dall'ospedale. 

Tre mesi più tardi mi si scrisse che il Bagliani era stato collo 
nuovamente da forti dolori, e la melena si era più volte ripetuta : che 
inoltre l'operato presentava fenomeni di atassia locomotrice (?). Que- 
sto nuovo fatto mi sconsigliò dal tentare un secondo intervento (se- 
zione e chiusura del piloro). Per quanto il paziente negasse di aver 
mai acquisito una infezione celtica, e d'altronde non se ne riscon- 
trasse alcuna traccia, consigliai la cura antisifililica. 

Non mi è stato più possibile avere notizie del malato. 

h) Stomaco a clepsidra. 

Uno stomaco diviso in due sacche comunicanti per un re- 
stringimento intermedio, è detto Uloculare o a clepsidra o a bi- 
saccia. 

Lo stomaco a clepsidra può essere congenito od acquisito : il varietà con- 
più frequentemente è dovuto a retrazione cicatriziale da pre- 
gressa ulcera gastrica. Si volle negare la varietà congenita ; ma 
diligenti osservazioni anatomo-patologiche hanno dimostrato che 
questa esiste, indipendentemente da cause esterne che potessero 
avere agito durante lo sviluppo del feto. 

La varietà acquisita ha origine principalmente dall'ulcera varietà ac- 
gastrica, da neoformazioni epiteliali, causticazioni chimiche, ga- 
striti e perigastriti adesive, localizzazioni sifilitiche, fatti trau- 
matici e compressivi ecc. La retrazione di una porzione del 
sacco stomacale, consecutiva ai fatti accennati, dà luogo allo 
stomaco biloculare. 

Lo stringimento può aver sede nella parte media del ven- 
tricolo e dividerne la. cavità in due parti uguali: si ha poi ri- 
spettivamente più grande la sacca cardiaca o la pilorica a se- 
conda che il restringimento è più avvicinato al piloro o al car- 
dias. Comunemente è più grande la bozza cardiaca, per dato e 
fatto della dilatazione consecutiva al restringimento sottostante : 
le pareti ventricolari, costrette ad un maggior lavoro per spin- 
gere il contenuto attraverso la porzione stenotica, si sfiancano 
e s' ipertrofizzano. 

La porzione ristretta può essere più o meno lunga, il lume 



qulslta. 



220 INDICAZIONI 

della comunicazione più o meno ristretto. Nelle forme congenite 
si ha generalmente un restringimento stretto, lungo, tabulare, 
regolare, senza i segni di pregresse infiammazioni. Al contrario, 
nella varietà acquisita, la porzione ristretta è, per solito, più 
breve, a forma irregolare, con pareti fibrose, ispessite, di aspetto 
cicatriziale: in uno dei due casi da noi operati (Osserv. Vili) la 
sierosa, in corrispondenza del punto stenotico, aveva assunto un 
colore madreperlaceo, e robuste aderenze infiammatorie fissa- 
vano la piccola curvatura al lobo sinistro del fegato. 

Il lume di comunicazione fra le due sacche gastriche può 
essere più o meno ristretto : talvolta si ha un' apertura suffi- 
cientemente ampia perchè la sacca cardiaca si vuoti con rela- 
tiva facilità, tar altra la stenosi permette appena il passaggio 
di una penna d'oca. 

Può accadere che la forma acquisita si associ alla conge- 
nita, per eventuali processi ulcerativi che si svolgono sulla por- 
zione ristretta e determinano una più valida stenosi per conse- 
cutiva retrazione cicatriziale. U esistenza di aderenze periga- 
striche ha una notevole influenza sul meccanismo di produzione 
dello stomaco a bisaccia, 
locuure' da ^^ BuDiNGEB (1), intervenendo chirurgicamente in un caso 

sUntere de\*° ^^ ^^^ avova diaguosticato lo stomaco a clepsidra, trovò alla 
i^_antro pilo- laparotomia soltanto una piccola aderenza dell'epiploon al pi- 
loro, ed una cicatrice in forma di T sulla parte mediana della 
grande curv^atura: mentre stava per richiudere il ventre, vide 
lo stomaco contrarsi energicamente in corrispondenza deUa 
cicatrice, tanto che si determinò la forma di stomaco a bisac- 
cia. La contrazione cessò, poi si rinnovò, riproducendo lo stesso 
fenomeno: l'A. praticò allora la gastro-enterostomia transme- 
socolica alla VON Hacker, anastomizzando il digiuno alla bozza 
superiore o cardiaca: il malato guari. Si deve dunque ammet- 
tere anche una forma di stomaco biloculare da spasmo dello 
sfintere dell'antro pilorico. 
sintoraato- L^ siutomatologia dello stomaco a clepsidra si confonde 

ffifosi duello lu)' con quella della stenosi pilorica e dell'ulcera gastrica. Pur 
maro a e ep^ - ^^^^y-^^^ dallo studio dei due casi che sono occorsi alla nostra 



(1) Bli)1N(.eu Konrad, Zur Pathologie und Therapie des Sandnhr- 
magen. Wieu. klin. Wochens,, 1901, n. 36, pag. 837. 



STOMACO A CLBPSIDRA 221 

ossei'vazione, ci siamo persuasi che il modo d'insorgere del do- 
lore e la sua sede possono avere una importanza diagnostica. 
Nel caso che potemmo diagnosticare prima dell' intervento, 
il dolore insorgeva un'ora dopo il pasto ed era localizzato al 
l'ipocondrio sinistro, col massimo d'intensità in un punto cor- 
rispondente alquanto a sinistra della linea mediana, quattro 
dita trasverse al disotto della appendice sifoide. Se non avve 
niva il vomito di tutte le sostanze ingerite, il dolore conti- 
nuava per 2 3 ore, e finiva poi completamente. Nell'altro caso, 
in cui facemmo diagnosi di stenosi pilorica (osserv. XIII), il 
dolore insorgeva circa un'ora dopo l'ingestione del cibo, e si 
localizzava dapprima alquanto a sinistra della linea mediana; 
ma, dopo 1 - 2 ore, cambiava di sede, spostandosi verso destra : 
in questo caso coesistevano fatti di stenosi pilorica. Dopo l'in- 
tervento la malata ebbe a narrarci una circostanza che prima 
aveva taciuto, e che avrebbe potuto indirizzarci aUa diagnosi: 
volendo procurarsi il vomito, per ottenere la cessazione dei 
dolori, la paziente aveva sperimentato più volte che ciò le riu- 
sciva facile nelle prime 2-3 ore, quando il dolore era localiz- 
zato a sinistra, mentre la cosa diveniva impossibile quando la 
sede del dolore si era spostata verso destra, quando cioè il 
contenuto stomacale era passato nella sacca pilorica, ed era 
impedito di rifluire verso il cardias dallo stringimento esi- 
stente nella parte mediana dello stomaco. La malata distin- 
gueva benissimo le due fasi del dolore, e ci assicurava che il 
vomito spontaneo insorgeva sempre nella prima fase, mai nella 
seconda. 

Un diligente esame obbiettivo riesce sempre di grande 
sussidio per la diagnosi dello stomaco biloculare. 

La insuflazione dell'organo è, secondo Bou\teret (1), il mezzo 
migliore per arrivare alla diagnosi: la forma bilobata dello 
stomaco insuflato si delineerebbe nettamente sotto la parete 
addominale. Ma una delle sacche, più piccola, potrebbe rima- 
nere nascosta sotto la faccia inferiore del fegato, e d'altronde 
se le due bozze stomacali sono abbastanza ampie, una volta 
gonfiate rimangono in contatto e l' insuflazione non ottiene il 
suo scopo. 



(1) BouvERET, in Perrbt, Thèse de Lyon, 18d6. 



cura. 



222 INDICAZIONI 

Il rumore di gorgoglio che produce un liquido od un gaz, 
passando da una sacca all'altra attraverso il punto ristretto, 
ha certamente una notevole importanza per la diagnosi : noi lo 
riscontrammo caratteristico nel caso diagnosticato. 

Il rumore di guazzamento persistente dopo lo svuotamento 
dello stomaco, praticato con la sonda, deve esser pure tenuto 
in seria considerazione, come il fatto dell'improvviso intorbi- 
darsi del liquido di lavaggio gastrico, per riflusso di contenuto 
stomacale daUa sacca pilorica nella sacca cardiaca. 

Recentemente TEwald (1) ha suggerito di adottare, come 
mezzo diagnostico, la gastrodiafania, che consiste nella introdu- 
zione di una lampada elettrica nello stomaco ripieno di acqua; 
la sacca cardiaca soltanto viene illuminata, mentre la sacca pi- 
lorica resta del tutto oscura. 

EwALD preconizza anche, sempre allo stesso scopo, l'uso 
di vesciche di gomma che, fissate all'estremità della sonda, ven- 
gono introdotte nel ventricolo e distese con dell'aria: se lo sto 
maco è a clepsidra, solo la bozza cardiaca rimane distesa. 

La diagnosi di stomaco biloculare presenta del resto in 
ogni caso notevoli difficoltà, e spesso il chirurgo si trova, alla 
laparotomia, di fronte ad un caso tipico che prima non aveva 
neppure sospettato. 
Prognosi e Questa forma morbosa, lasciata a sé, è di prognosi infiau 

sta: la cura medica non può riuscire utile, l' intervento chirur- 
gico dà invece splendidi risultati. 

La prima operazione per stomaco biloculare, precedente^ 
mente diagnosticato, fu compiuta da KRUKEJkiBERG (2), nel 1892, 
e consistè in una gastroplastica, processo operativo completa 
mente analogo a quello di Heinecke - Mikuucz per la piloropla- 
stica. DoYEN (3) ripeteva la medesima operazione nel 1893, e 
nello stesso anno il Wòlfler (4) eseguiva, in un caso di sto- 
maco a clepsidra, uno speciale processo di gastro-gastroanasto- 
mosi. VoN EiSELBERG (5), nel 1894, Hofmeister (6), Courmont (I; 



(1) EwALD, Deut. Archiv, f. klin. Med., 22 febbr. 1902. 

(2) Krukbmbbrg, Munchen, vocTieiis,, n. 19, 1893. 

(3) DoYBN, Ice. cit., Paris, 1895. 

(4) WoLFLBR, Beitr. f. klin, Chir., Bd. XIII, 1895. 
(.5) EiSELBERG, Archiv. f, Klin. Chir., 1895, pag. 919. 

(6) Hofmeister, Berlin, klin. WocJieìis., 1895, pag. 925. 

(7) Courmont, Lyoìi Med., 1895, 29 sett. 



STOMACO A CLBP8IDRA 223 

e Jaboulay (1), nel 1895, intervennero con la gastroplastica. 
Watson (2) nello stesso anno esegui una gastro - anastomosij e 
LAUEN8TEIN (3), nel 1896, una gastro-gastrostomia. 

Nel 1895 il Tricomi (4), in un caso di stomaco a clepsidra 
congenito, praticò la gastro-pUcatio. 

La prima gaslroenterostomia per stomaco biloculare fu ese- 
guita dal Carle (5), nel 1896, con ottimo successo funzionale: 
fu adottato il metodo VON Hacker col bottone di Murphy. Nel 
1898, il Catellani (6) intervenne in un caso, praticando la 
gastrocnterostomia alla Roux. Il Tricomi (7), nello stesso anno, 
ripetè questo processo operativo in due nuovi casi, e finalmente 
il Catellani, nel 1900, riferì al VI Congresso medico regio- 
nale ligure un nuovo caso da lui operato, sempre col metodo 
Roux. 

Il Fradà (8), nel 1901, occupandosi in un pregevole lavoro oporauvadeuo 
dello stomaco a clepsidra, fa ascendere a 24 i casi di questa sfdi^t^^*^^^*^' 
gastropatia curati, fino ad allora, chirurgicamente, e cioè: 13 
casi di gastroplastica, 5 di gastro-anastomosi, 1 di gastro-plicatio, 
5 di gastro-enterostomia. 

I casi che noi abbiamo potuto raccogliere nella letteratura, 
oltre quelli citati dal Fradà, sono : tre di BUdinger (9) : nel 
l'' praticò la gastro-enterostomia posteriore alla voN Hacker; 
nel 2*^ ripetè la stessa operazione, dopo avere resecato la re- 
gione pilorica, sede di due ulcere ; nel 3° in cui V intervento 
era stato praticato per ematemesi grave ed in piena emorra- 
gia, fece la escissione dell'ulcera ed una speciale sutura (ga- 
stro-plicatio?), rendendo allo stomaco presso a poco la sua 
forma normale. I due primi operati guarirono, il terzo soggiac- 
que allo sJioc. 



(1) Jaboulay, Arch, prav. de chir,, oct., 1896. 

(2) Watson, Boston Med, and Surg, Joum., 1896. 

(3) Laubnstein, Deuts, Zeits. f. Chir., Bd. 64, 1896. 

(4) Tricomi, La gastro-stenoplastica nell'ectasia primitiva dello sto- 
maco, Il Policlinico, 1896, p. 293 (Sez. chir.). 

(5) Carle e Fantino, Ioc. cit.. Il Policlinico^ 1898. 

(6) Catellani, Stomaco a clepsidra, Rif. Med. 19-20-21, 1899. 

(7) Tricomi, Contributo alla gastro-enterostomia. Il Policlinico^ 1900. 

(8) Fradà A., La gastro-enterostomia nello stomaco a clepsidra Rifor, 
Med., 1901, n. 159-160-161. 

(9) BUdinger, Ioc. cit. 



224 INDICAZIONI 

Un caso di Guinard (1): lo stomaco biloculare fu ricono- 
sciuto soltanto airautopsia : TA. aveva praticato la piloroplastica, 
credendo di trovarsi di fronte ad una stenosi pilorica. 

un caso di ScuLOFt^R (2) : si trattava di stomaco a clepsi 
dra con stenosi pilorica; il malato guari dopo la gastroente- 
rostomia con entero-enteroanastomosi alla Braun. 

un caso di Ulmann (3) : i disturbi scomparvero complete 
mente in seguito alla gastro-enterostomia. 

un caso di Elder (4) : appena aperto V addome lo stringi 
mento centrale dello stomaco era stato scambiato per il piloro; 
riconosciuto Terrore, fu praticata la gastroplastica con risultato 
completo. 

La nostra statistica comprende inoltre 14 casi, di cui 5 sol 
tanto figurano tra quelli raccolti dal Fradà. Questi casi ap- 
partengono a : Carle 3, Casucci 1, Catellani 1, Catterixa 1, 
Mattòli 2, Tricomi 4, Vcscixi 1, Zatti 1. 

Senza tener conto del caso di Gurinad, in cui lo stomaco 
biloculare fu diagnosticato soltanto all'autopsia, noi abbiamo 
cosi un totale di 39 casi operati, con 35 guarigioni e 4 morti 
10,26 7o. 

operatorfei^^^ Quali sono le indicazioni della gastro enterostoraia nella 

cura dello stomaco a clepsidra? 

Per poterle ben precisare, occorre prima accennare rapida- 
mente alle altre operazioni compiute per quest' aflfezione. 

Gastroplastica. La gostro-plostica (Krukemberg) è, come dicemmo, un prò 

cesso perfettamente analogo a quello di Heinecke-Mikulicz (pi- 
loroplastica). Può trovare la sua indicazione allorché il piloro 
è normale, lo stringimento centrale del ventricolo poco esteso, 
le pareti, una volta incise, sufficientemente mobili per essere 
bene ravvicinate, ed abbastanza resistenti da permettere una 
buona sutura. Tali condizioni favorevoli si riscontrano però 
solo in casi eccezionali: abbiamo visto come la stenosi pilorica 
accompagni non infrequentemente lo stomaco biloculare (casi 
di Guinard, BUdinger, Schlofi-^eb, Mattòli): nelle forme con- 
ci) Guinard, Societè de Chirurgie, 19 die. 1900. Sem. Méd., 1900, 
pag. 442. 

(2) ScHLOFFER, Wieìi. Jclht, Wocheìis., n. 38, sett., 1901. 

(3) Ulmann, I. R., Soc. dei medici di Vienna, 8 nov. 1901. 

(4) Elder, Annals of surgery^ mai 1902. 



STOMACO A OLBPSIDRA 225 

genite lo stringimento è lungo, stretto, tabulare e mal si presta 
alla gastro-plastica: nelle forme acquisite si rinvengono spesso 
estese e valide aderenze, con sclerosi delle pareti, fatti questi 
che controindicano tale atto operativo. Eiselberg (1) che ese- 
gui 7 volte la gastro plastica, con 2 morti e 4 recidive, con- 
danna questa operazione e dichiara di preferire la gastro -en- 
terostomia. 

La gastro anastomosi (Wòlfler) denominata da Keen gastro anastomosi'^ °' 
gastrostomia, consiste nello stabilire una comunicazione ampia 
e permanente tra le due bozze stomacali. Anche questa opera 
zione richiede che il piloro sia normale : occorre inoltre che le 
due bozze siano talmente ampie e dilatate da poter esser 
affrontate per largo tratto e largamente anastomizzate nella 
parte più declive, per evitare ogni possibile ristagno. 

La gastro-plicatio (Tricomi), ormai abbandonata anche nei pucatu)! * '^ ^ ' 
casi di semplice gastroectasia, non ci sembra possa soddisfare 
ad alcuna indicazione nello stomaco biloculare : se permane lo 
stringimento che determinò la dilatazione della bozza pilorica, 
lo stesso fatto non tarderà a riprodursi insieme ai fenomeni 
morbosi. 

La gastroenterostomia può invece essere applicata in tutti entero^sfomìa.' 
i casi di stomaco a clepsidra, e spesso ha una indicazione as- 
soluta. Quando coesiste una stenosi pilorica, o si hanno idcere 
in atto sullo stringimento centrale o sul piloro, quando la bozza 
inferiore è piccola e mal si presta ad essere anastomizzata a 
quella cardiaca, quando la stenosi è estesa, qon vaste cicatrici 
e sclerosi delle pareti, la gastro -enterostomia è la sola opera- 
zione che può dare un perfetto risultato funzionale. 

Nelle forme acquisite di stomaco biloculare si hanno spesso, 
come accennavamo, estese e valide aderenze perigastriche che 
rendono talvolta difficile e penosa V esecuzione della gastro- 
enteroanastomosi. In uno dei nostri casi (osservazione Vili) 
fummo costretti a rinunziare alla anastomosi posteriore ed 
adottammo con vantaggio il nostro metodo di gastro-enterosto- 
mia ad Y ad anastomosi laterale, ottenendo un completo suc- 
cesso operatorio e funzionale. Nell'altro caso ci fu invece pos- 
sibile eseguire il metodo von Hacker : ne riportiamo qui V os- 
servazione clinica. 

(1) Eiselberg, Rei. in Bifar. Med., 1899, voi. II, n. 34. 

15 



22b INDIOAZIOKI 

OSSEEV AZIONE XIV. — Stomaco a depsidra acquisito e stenosi pr 
lorica cicatriziale. — Gasiro-enterostoniia transmesocolica alla 
VON Hacker. — Gttarigionej ottimo successo funzionale. 

Perfetti Angela^ di anni 58, di Colmurano, domestica, è ricove- 
rata neirospedale di Tolentino il 10 decembre 1900. 

Anamnesi. — Nulla nel gentilizio. Non ebbe mai altre malallie 
oltre i disturbi gastrici, di cui soffre da molto tempo. Si trattava di 
gastralgie più o meno intense, che insorgevano a digiuno e anche 
dopo il pasto, ed erano frequentemente accompagnate dal vomito. 
La paziente non sa dire se ebbe mai emetemesi. Da 5 o 6 anni i 
fastidi erano divenuti più forti, gli accessi dolorifìci più frequenti: 
la paziente esperì ripetutamente la cura medica; ma senza alcun 
risultato. Da quattro mesi i fenomeni morbosi si sono straordinaria- 
mente aggravali : il dolore, sulla regione epigastrica, insorge co- 
stantemente 1-2 ore dopo ogni pasto, e si prolunga per parecchie 
ore: cessa o almeno diminuisce dopo il vomito degli alimenti inge- 
riti, che molte volte l'inferma è costretta a procurarsi air inizio 
delle turbe dolorìfiche. 1 liquidi nutritivi, in modica quanlìtò, sodo 
meglio tollerati e raramente emessi col vomito. 

La malata fu sottoposta per qualche tempo alla dieta liquida 
assoluta, e le si praticò per circa 20 giorni il lavaggio dello sto- 
maco: il miglioramento fu lieve e transitorio. 

Esame obbiettivo* — Costituzione scheletrica regolare: pannicolo 
adiposo scarsissimo, masse muscolari ipotrofìche : mucose visibili 
pallide. 

Organi toracici sani. 

L'addome, alla ispezione, si mostra infossato. La palpazione 
riesce dolorosa su tutta la regione epigastrica : facilmente percepibile 
il rumore di guazzamento stomacale : una efficace palpazione del- 
Tepigastrio riesce oltremodo diffìcile per la tensione dei muscoli delia 
parete addominale. 

Con la percussione si constata che l'area gastrica giunge in 
basso, sulla linea mediana, a tre dita trasverse sopra la cicatrice 
ombellicale. 

L'esame del vomito e del pasto di prova dà la presenza di 
acido cloridrico libero in quantità considerevole. 

Si ha stipsi ostinata : orine scarse, rossastre, peso specifico 
1023, nessuna traccia di albumina o di zucchero. 

Diagnosi, — Stenosi pilorica cicatriziale (?). 

Atto operativo. — 17 dicembre 1900 (Mattòli). — Cloronarcosi, 
previa iniezione morfinica. Assistono i dottori Pucciarelli e G. Mar- 



aASTROPTOBI 227 

GORELLI. — Laparotomia mediana. — Cercando d' ispezionare il 
piloro si riconosce che questo è fisso per aderenze alla faccia infe- 
riore del fegato, duro e ingrossato di volume: si osserva inoltre 
resistenza di un grosso cingolo cicatriziale che divide lo stomaco 
in due borse ben distinte, di cui la superiore o cardiaca è due volte 
più ampia della inferiore o pilorica. La porzione ristretta è costi- 
tuita da tessuto di cicatrice, con eslese aderenze al grande epiploon 
e al peritoneo parietale: in corrispondenza della piccola curvatura, 
la porzione stenotica aderisce intimamente alla faccia inferiore del 
lobo sinistro del fegato. Distaccate alcune aderenze, invaginando con 
r indice la faccia anteriore della sacca cardiaca, si riesce a pas- 
sare l'indice stesso attraverso il cingolo stenosante con relativa fa- 
cilità. La parte ristretta è lunga 4-5 centimetri circa. 

Pratico la gastro-enterostoraia alla von Hacker, con doppio 
piano di sutura, anastomizzando la prima ansa digiunale alla parte 
più declive della bozza superiore o cardiaca. 

Il distacco delle aderenze essendo riuscito molto laborioso, la 
durata dell'atto operativo raggiunge i 55 minuti. La malata si desta 
in discrete condizioni. 

Decorso postoperativo. — È dei più normali. Mai vomito, né 
disturbi di altro genere: apiressia, guarigione della ferita addomi- 
nale per prima intenzione. Fino dal 2* giorno s' incomincia la nu- 
trizione con liquidi : al 14» giorno dieta comune. 

L'esito remoto non è meno confortante: l'operata è cresciuta 
in peso di 12 kg., non ha più risentito disturbi allo stomaco, man- 
gia e digerisce normalmente. 

Fu dopo Tatto operativo che, interrogando nuovamente la 
paziente sul modo d'insorgere dei dolori gastrici, avemmo le 
notizie di cui ci siamo occupati più innanzi — a proposito della 
sintomatologia dello stomaco a clepsidra — notiaie che avrebbero 
forse potuto metterci sull'avviso, indirizzandoci alla diagnosi. 
Era questo il primo caso che si oflfriva alla nostra osservazione, 
e, francamente, non sospettammo nemmeno l'esistenza di uno 
stomaco biloculare. 

Date le condizioni anatomo- patologiche descritte, la gastro- 
cnterostomia aveva una indicazione assoluta, ed il risultato ope* 
ratorio e funzionale non poteva esser migliore di quello ottenuto. 

Gastraptoaif gastroectcìsia, dispepsie gravi. 

Per gastroptosi noi intendiamo la discesa della parte più Gastroptosi, 
bassa dello stomaco. Il cardias rimane sempre in rapporto col 



228 iin>iCA2iOMi 

diaframma, ed un completo spostamento di tutto il viscere è 
impossibile. Il grado di spostamento è costante e varia a se^ 
conda dello stato di vacuità o di pienezza dello stomaco e della 
posizione del malato : è massimo a stomaco pieno e nella posi- 
zione orizzontale del paziente. Cosi accade che, alla laparoto- 
mia, si riscontra talora il viscere ad un livello più elevato di 
quanto erasi riscontrato in un precedente esame clinico: basta 
allora attirare in basso la porzione pilorica, per accertarsi del 
grado di mobilità del segmento inferiore dello stomaco. 

Non infrequentemente la gastroptosi è associata alla dislo- 
cazione di altri visceri (enter optasi). 

Ricordando la fissità anatomica della seconda porzione del 
duodeno, è facile spiegarsi i gravi disturbi cui dà luogo un 
grado notevole di gastroptosi. Difatti, mentre il segmento infe- 
riore dello stomaco, che è dotato di una grande mobilità, si 
sposta in basso, insieme al piloro ed alla prima porzione del 
duodeno, T angolo formato da questa con la seconda porzione 
determina una vera e propria occlusione del lume delF organo. 

La difficoltà che lo stomaco incontra a svuotarsi dà luogo 
alla gastroectasia, ciò che spiega come le due forme morbose 
si rinvengono molto frequentemente coesistenti. Su questo fatto 
insisteva il compianto dott. P. Ferrari (1), in una sua comu 
nicazione alla Società italiana di Chirurgia. 

La sintomatologia della gastroptosi si confonde con quella 
della gastroectasia essenziale e della stenosi pilorica. Un esame 
obbiettivo accurato rende possibile la diagnosi il più deUe volte; 
ma si può restare in dubbio sulla coesistenza di una stenosi 
pilorica. Comunque i gravi disturbi funzionali e la nessuna ef- 
ficacia del trattamento medico debbono deciderci, senza troppo 
temporeggiare, ad un intervento chirurgico. 
curaciiirur- La cura chirurgica della gastroptosi è affatto recente. 

gica della ga- ^ 

stroptosi. I primi due casi sarebbero stati operati dal Depage nel Wèò. 

e pubblicati dall' Hennecart (2) nel 1898: si esegui un accor- 



(1) Ferrari dott. P., Della gastro - enterostoraia nella cura della 
gastro - ectasia primaria. Arch. ed Atti déUa Soc, Ital. di Chir., 11" Ad., 
1897, pag. 60. 

(2) Hbnnbcart, in Farquhar Citrtis, The surgical treatmeDt of sim- 
ple dilatation of the Stomach and of gastroptosis. Annals of siirgtry. 
voi. XXXn, 1900, pag. 41. 



GASTROPTOSI 229 

ciamento dei ligamenti del fegato ed una operazione plastica 
intesa a tendere maggiormente le pareti addominali. Treves (1), 
nel 1896, praticò Tepatopessia associata alla gastropessia. Nello 
stesso anno Duret (2), di Lilla, sospese lo stomaco al peritoneo 
parietale con sutura continua. Rovsing (3) appese pure lo sto- 
maco al peritoneo parietale, con punti di seta, lasciando libero 
il piloro e la grande curvatura. Davis (4) ne ha pubblicati due 
casi: in uno esegui la fissazione dello stomaco vicino all'apo- 
fisi ensiforme, con punti di seta; nel secondo associò alla ga- 
stropessia la gastro -plicatio. 

Abbiamo ricordato più innanzi, parlando delle stenosi pilo- 
riche da cause estrinseche, un caso di epatoptosi, con gravi di- 
sturbi gastrici, da noi operato e guarito con la epatopessia, ed 
un caso analogo, riferito da Terrier e Hartmann; facciamo 
però notare che il fatto predominante, nei casi stessi, era la di- 
slocazione del fegato; infatti i disturbi di canalizzazione pilorico- 
duodenale, a quella consecutivi, sparirono completamente con 
la fissazione dell'organo. 

La prima gastro - enterostomia per gastroptosi, complicata 
a dilatazione gastrica, è quella del Ferrari P. (5). Non ci ri- 
sulta che altri casi sieno stati in seguito pubblicati. Raccogliendo 
la casistica italiana, per facilitare le ricerche, abbiamo riunito 
in una sola categoria gli operati per gastroptosi, gastroectasia 
e dispepsie gravi: non ci è quindi possibile distinguere i casi 
in cui r intervento fu determinato dalla gastroptosi. 

Noi siamo intervenuti in due casi tipici, praticando la ga- 
stro -enterost9mia ed ottenendo un completo successo funzio- 
nale. Abbiamo più innanzi riportato l'osservazione del P caso 
(IV): diamo qui quella riguardante il 2"". 

Osservazione XV. — Gastroptosi. — Gastro -enterostomia trans- 
mesocolica alla VON Hacker — Guarigione operatoria e fun- 
zionale. 

Santoncini Brancadori Adele, di anni 34, di Tolentino, enlra in 
ospedale il 24 settembre 1902. 



(1) Trbvbs, Brit. med, jour., 1896, p. I. 

(2) DuRBT, Rev. de chir,, 1896, pag. 421. 

(3) Rovsing, Archiv. far Min. chir., IX. 

(4) Davis, West. Med. liev., 15 oct., 1897- 

(5) Ferrari P., loc. cit. 



230 INDICAZIONI 

Anamnesi. — Nulla d^inleressanle nel gentilizio. E stata sem- 
pre debole ed anemica : a otto anni soffrì di cardiopalma. Fu me- 
struata a 15 anni, andò a marito a 25, ed ebbe successivamente 
due parti normali. Le prime sofferenze allo stomaco ebbe a notarle 
9 anni or sono. Si trattava di dolore alla regione epigastrica, con 
forte senso di pesantezza, specie nel periodo della digestione. 1 di- 
sturbi sembravano aggravarsi nella stagione estiva, quando la pa- 
ziente beveva notevoli quantità di acqu6L Dopo T ultimo parlo, tre 
anni or sono, le sofferenze sono straordinariamente aumentate ; il 
peso ed il dolore, dopo ogni pasto, è così intenso che la malata 
preferisce non mangiare, o introduce scarse quantità di liquidi na- 
tritivi che arrecano minore disturbo. Il vomito si è avuto poche 
volte; spesso la paziente volle procurarselo, senza riuscire sempre 
nello intento. Ha esperito ogni specie di cura medica : la dieta li- 
quida non ha dato risultati benefìci, così pure il lavaggio gastrico. 
Non ebbe mai melena né emetemesi. 

Esame obbiettivo. — Donna di costituzione scheletrica regolare: 
condizioni generali scadenlissime: masse muscolari atrofiche, pan- 
nicolo adiposo scarsissimo: colorito del volto e mucose visibili d'un 
pallore estremo. 

Organi toracici sani. 

Alla ispezione dell'addome nulla di anormale. La palpazione non 
eccita dolorabilità alcuna: con la palpazione bimanuale, nei due qua- 
dranti inferiori dell'addome, si determina il rumore di guazzamenlo 
stomacale. Con la percussione si ha che il limite inferiore del ven- 
tricolo giunge a due dita trasverse dal pube. Gonfìando lo stomaco 
si constata che la piccola curvatura del viscere è situata lungo la 
linea xifo-ombellicale, ed il piloro è alquanto al di sotto ed a destra 
deirombellico. 11 sacco stomacale occupa così il quadrante superiore 
sinistro e gran parte dei due quadrati inferiori dell'addome. Si ha 
ipocloridria. 

Diagnosi. — Gastroptosi e gastroectasia. 

Atto operativo. — 29 settembre 1902 (Mattòli) — Gaslrolusi. - 
Iniezione morfinica e cloronarcosi (Lodovici). — Assistono i dottori 
Conti, Tozzi -Condivi di Urbisaglia e G. Marcorelli. — Laparo- 
tomia mediana, dalla metà della linea xifo-ombellicale alla metà della 
ombellico-pubica. Dopo aperto il ventre, si constata che la grande 
curvatura giunge poco al di sotto del piano trasverso ombellicale: 
esercitando una trazione sulla piccola tuberosità, riesce però facile 
spostarla in basso, insieme al piloro ed alla prima porzione del duo- 
deno. Il piloro appare normale. Si pratica la gastro-enterostomia 
Iransmesocolica alla von Hacker, applicando la nostra pinza ente- 
rostoma, ed anastomizzando Tansa digiunale alla parte più bassa 



GASTROPTOSI 231 

del sacco stomacale. L'operazione procede rapidamente: ma mal- 
grado ciò, per la debolezza estrema della paziente, si ha una 
minaccia di collasso Si praticano alcune iniezioni eccitanti ed una 
ipodermoclisi. 

Decorso posioperatÌDO, — Nei primi due giorni si deve ripetere 
più volle la ipodermoclisi, perchè il polso è appena percettibile. Ap- 
pena desta dal sonno cloroformico, la paziente incomincia a sorbire 
qualche cucchiaiata dì brodo e di marsala ghiacciato. Nessun disturbo 
da parte dello stomaco. Le condizioni generali vanno rapidamente 
migliorando, la funzionalità gastro-intestinale si ristabilisce normal- 
mente, e la operata può uscire dall'ospedale, 20 giorni dopo V inter- 
vento, in condizioni più che soddisfacenti (1). 

Benché T operazione sia stata praticata recentemente, ab- 
biamo tutta la ragione di ritenere che l'ottimo successo fun- 
zionale ottenuto si manterrà tale, come è accaduto nel caso 
precedente. 

Dovendo scegliere tra la gastropessia e la gastro - entero- opeJjforie^nS- 
stomia, noi riteniamo che debba essere, in ogni caso, preferita ^* gastroptosi. 
la seconda. 

Si sa che le aderenze perigastriche sono capaci, da sole, 
di determinare i più gravi disturbi, e non ci sembra sia pru 
dente procurarne artificialmente: lo stomaco, per ben funzio- 
nare, ha bisogno di una indipendenza assoluta. D'altronde la 
gastropessia sarebbe insufficiente nei casi in cui alla gastroptosi 
è associata la gastroectasia, con atonia deUa muscolare del ven- 
tricolo, ciò che, come dicevamo, si verifica quasi costantemente. 

Con la gastro - enterostomia lo stomaco conserva tutta la 
propria indipendenza motoria, il chimo trova una via facile per 
svuotarsi nell'intestino ed il ristagno diviene impossibile. 

Clinicamente la parola gastroectasia significa qualche cosa pastroeota- 
più che dilatazione dello stomaco. Lo stomaco può essere consi- 
derevolmente dilatato in individui abituati a cibarsi generosa- 
mente o a sorbire notevoli quantità di liquidi; ma le funzioni 
dell'organo possono non essere disturbate per una ipertrofia 
compensatrice delle pareti viscerali. Caratteristica della gastro- 
ectasia essemiale (non dipendente da stenosi pilorica) è invece 
la insufficienza motoria, e può perciò definirsi « quello stato pa- 

(l) Due mesi dopo l'atto operativo l'operata è aumentata in peso di kg. 5. 



stroectasia. 



232 nfDiOAZiOKi 

tologico permanente, caratterizzato dair aumento di volume del 
l'organo, dalla dirainuizione della sua tonicità, e dalla ritenzione, 
più meno grande, del suo contenuto (Durante). 

Non insisteremo sulla sintomatologia di quesf affezione, de- 
scritta in ogni trattato, e ci occuperemo della cura che, rimasta 
di spettanza medica fino a non molti anni or sono, è passata 
ora nel dominio della chirurgia, con notevole vantaggio dei 
poveri sofferenti, 
gica^deua^'^r ^' primo a proporre ed eseguire la cura chirurgica della 

atonia gastrica cronica fu il Novaro (1) il quale, nel 1887, pra 
ticò la gastro - enterostomia per questa indicazione, con ottimo 
risultato. Riferendo il caso alla Società italiana di Chirurgia, 
questo A. diceva : « L'atonia gastrica non compensata conduce 
a morte per inanizione, ed è quindi indicazione vitale lo otte- 
nere lo svuotamento dello stomaco con una operazione quale 
la gastro -enterostomia ». 

Nel 1891 BiRCHER (2) propose la gastroplicaiio, che consiste 
nel praticare Tafifaldellamento delle pareti gastriche, con suture 
siero - muscolari, elevando cosi il bassofondo stomacale e rida 
cendo V ampiezza della cavità. Weir (3) si fece sostenitore di 
questa operazione che praticò con tre serie di suture suUa parete 
anteriore del ventricolo, e denominò gastrorrafia. Nel 189i 
il Brandt (4) modificò la tecnica della gastro-plicatio, e final- 
mente il Tricomi (5), nel 1895, riferi alla Società italiana di 
Chirurgia su 5 casi di gastroectasia da lui operati con un pro- 
cesso speciale che chiamò gastrostenoplaslica. 

Il Baudoin (6), nel 1892, cinque anni dopo il Novabo, 
aveva proposto la gastrocnterostomia nella cura della dilata- 
zione idiopatica dello stomaco : la stessa operazione fu prati- 
cata da Jeaxnel (7) e da Meixecke (8), con ottimo risultato. Fi- 
nalmente il Ferrari P., nel 1896, con argomenti basati sulla 



(1) NovABO, Atti della Soc. It, dì Chir,, Pavia, 1887, pag. 183. 

(2) BiRCHER, Carreapom. Bl. fUr achiceì. Aert., 1891, pag. 713. 
(:i) Weir, New York Med. louni., 1892, iiily 9, pag. 29. 

(4) Brandt, Cent. f. chir,, n. 16, 1894. 

(5) Tricomi, La gastrostenoplastica ecc., Il Policlinico, Sez. Chir., 
1896, pag. 293. 

(6) Baudoin M., Progrés Medicai, Paris, 9 juil. 1892, pag. M. 

(7) Jea^nbl, Arch. prov. de chir., 1893, pag. 29. 

(8) Mbineckh, in Ewajld, Sem, Méd., 1894, pag. 546. 



GASTROBCTÀSIA 233 

clinica e Tanatomia patologica, sosteneva che la gastroplicatio 
può trovare soltanto raramente la propria applicazione, e fa- 
cendo rilevare come la gastroptosi accompagni il più delle volte 
la gastroectasia, poneva in evidenza i grandi vantaggi che of- 
fre la gastro-enterostomia sulla operazione di Bircher. 

Le idee sostenute dal Ferrari ebbero una splendida con- 
ferma nei risultati pratici di questi ultimi anni : ormai si può 
dire che la gastroplicatio è impiegata solo eccezionalmente, 
mentre la gastro-enterostomia è adottata come operazione di 
scelta nella cura della dilatazione essenziale del ventricolo. 

Ci risparmieremo per ciò di discutere comparativamente 
le indicazioni di questi atti operativi, limitandoci a ricordare 
che la gastro-enterostomia è indicata in tutti i casi di atonia 
gastrica associati a gastroptosi più o meno rilevante, nei casi 
in cui la contrattilità della tunica muscolare del ventricolo è 
ridotta al minimo o quasi nulla, quando finalmente coesiste un 
catarro gastrico cronico o si verificano fatti di pilorospasmo. 

Quanto alla gravità dell' intervento, facciamo notare che, 
nella nostra statistica^ la gastro-enterostomia per questa indi- 
cazione raggiunge appena la mortalità del 7,4 7o ? cioè a dire 
è quasi uguale a quella della gastroplicatio, che, secondo l'ul- 
tima statistica generale pubblicata dal Mayo Robson (1), (28 
operati, 2 morti) è del 7,1 7o • 

Ripartiamo qui la storia clinica di un caso di gastroecta- 
sia, da noi operato con completo successo funzionale. 

Osservazione XVI. — Gastroectasia essemiale. — Gastro-ente- 
rostomia transmesocolica alla VON HjVCKER. — Guarigione 
operatoria e funzionale. 

Pascucci Teresa, di anni 71, contadina, entra nell'ospedale di 
Tolentino il 28 settembre 1901. 

Anamnesi. — Nulla d'importante nel gentilizio. Fu sempre ro- 
bustissima e non ebbe mai malattie importanti. Mestruò a 12 anni, 
si maritò a 19, ed ebbe successivamente cinque parti normali. I di- 
sturbi a carico dello stomaco rimontano a circa dieci anni or sono. 
Ebbe a soffrire, in principio, di acidità e senso di peso all'epigastrio, 
subito dopo il pasto: in seguito vennero in campo dolori gastrici 



(1) Mayo Robson, The surgery of the stomach. TJie Lancet, 1900, 
pag. 831. 



234 INDICAZIONI 

notevoli che terminavano talvolta col vomito delle sostanze JDgerite. 
Il vomito non avveniva però frequenlemente, ed invece la digestione 
era lunga e laboriosa: alle volte vomitava residui di cibi ingeriti due 
o tre giorni innanzi. Queste condizioni sono andate aggravandosi, 
cagionando un grave deperimento organico. La paziente, per evitare 
disturbi, mangia pochissimo, preferendo i liquidi. In passato^ avendo 
buon appetito, era abituala a mangiare grandi quantità di polenta e 
di pane di grano turco : beveva molt*acqua. 

Esame obbiettivo. — Donna di bassa statura, a costituzione 
scheletrica regolare : pannicolo adiposo quasi scomparso, masse mu- 
scolari atrofiche, mucose visibili pallide. 

Organi toracici sani : cuore debole. 

Alla ispezione dell' addome si scorge lo stomaco, enormemente 
dilatalo, disegnarsi sotto le esili pareti addominali. Il limite inferiore 
della grande curvatura raggiunge quasi il pube : ondulazione ga- 
strica. Alla palpazione nulla di anormale: rumore di guazzamento. 
Con la percussione, gonfiando lo stomaco, si constata che il ventri- 
colo occupa i due quadranti inferiori dell'addome ed il quadrante 
superiore sinistro : si constata ancora che la piccola curvatura è 
spiegata in basso e raggiunge, con la sua estremità inferiore, il 
piano trasverso ombellicale, due dita trasverse a destra della cica- 
trice (gastroptosi). 

Col sondaggio dello stomaco si estrae una grande quantità di 
liquido torbido, di odore nauseante, con residui di alimenti ingeriti 
molti giorni innanzi. 

Si ha ipocloridria. 

Orine normali: stipsi ostinala. 

Diagnosi. — Gastroectasia essenziale e gastroptosi. 

Atto operativo. — !*• ottobre 1901 (Mattòli). — Nella sera ante- 
cedente all'operazione ed al mattino, prima di questa, si praticano due 
ipodermoclisi, di circa 500 ce. di soluzione fisiologica ciascuna. Ga* 
strolusi. Cloronarcosi, previa iniezione morfinica (dott. Lodovici). As- 
sistono i dottori U. Conti e G. Marcorelli. Laparotomia mediana, da 
due dita trasverse sopra la cicatrice ombellicale alla metà della linea 
ombellico-pubica. L'esplorazione della cavità addominale confermala 
diagnosi. Si pratica la gaslro-enterostomia transmesocolica posteriore 
alla voN Hacker, con doppio piano di sutura, seguendo la solita tec- 
nica : la fistola gastro- intestinale si apre nella parte più bassa del 
sacco stomacale, ed è lunga circa sei centimetri. Sutura della ferita 
addominale con tre piani di sutura. L'atto operativo dura comples- 
sivamente trenta minuti : la malata si desta in buone condizioni. 

Decorso postoperativo. — Favorevolissimo. Apiressia : guari- 
gione per primam. Sei ore dopo l'operazione s'incomincia la som- 



gàstrobctàsia 235 

ministrazione dì liquidi nutritivi : in 4» giornata minestra e uova, in 
8* giornata carne e pane. La malata mangia con vera voracità^ senza 
risentire alcun disturbo. 

Avendo riesaminato la Pascucci un anno dopo Toperazione, ab- 
biamo trovato che le ottime condizioni funzionali si mantengono 
anche attualmente. La vecchierella è aumentata in peso^ e mangia 
con appetito la sua polenta senza fastidio di sorta. 



La grave età della paziente e le sue scadentissime condi- 
zioni generali ci fecero esitare qualche giorno, prima di deci- 
derci all'intervento: cedemmo infine alle insistenze della in- 
ferma, anche nella considerazione che la morte non sarebbe 
stata lontana, ove noi fossimo rimasti inoperosi spettatori. Lo 
splendido risultato, ottenuto in così sfavorevoli contingenze, ci 
ha persuaso che la gastro-enterostomia non è controindicata 
neppure nelle più miserande condizioni generali, e può richia- 
mare a nuova vita infermi che sembrerebbero votati a morte 
certa. 

Spetta al Doyen il merito di aver richiamato V attenzione La gastro- 

en te r o B t o- 

dei chirurghi sull'importanza che deve attribuirsi al piloro- mu neue di 

° . ^ -^ spepsie gra- 

spasmo in alcune forme di dispepsia grave, e sui benefici ef- ^*- 
fetti che possono ottenersi, in simili casi, con la gastro-ente- 
rostomia. Questa operazione è stata eseguita con successo 
completo in casi d' ipei'cloridria ribelle al trattamento medico, 
ed in casi tipici della malattia di Reichmann. Il Defontaine (1) 
crede indicata la gastro-enterostomia in tutte le forme gravi 
di dispepsia. Naturalmente gli eccessi sono da fuggirsi, e i 
risultati più lusinghieri si otterranno in tutti quei casi in cui 
predomina la sindrome pilorica: l'atto operativo mira ad impe- 
dire il ristagno che Carle e Fantino hanno dimostrato essere 
in rapporto diretto con l' ipercloridria, e non sarà indicato che 
allorquando una cura medica, sapientemente diretta e conti- 
nuata per un tempo congruo, si è dimostrata del tutto ineffi- 
cace o almeno inadatta a guarire i gravi disturbi funzionali. 
La gastro - enterostomia è stata anche praticata nelle forme 



(1) Defontaine, Gastro-enterostomie pour dyspepsies cu gastrites re- 
beUes — Arch, prov. de chir.^ Paris, 1897, p. 145. 



236 



INDICAZIONI 



di dispepsia nervosa dei nevrastenici : i risultati però sono stati, 
in questi casi, poco brillanti (Roux). 

Noi siamo intervenuti in un caso di grave dispepsia ner- 
vosa, in cui il vomito di tutti gli alimenti ingeriti si ripeteva 
costantemente da molti mesi, ed aveva ridotto il paziente, un 
militare di 22 anni, in condizioni miserrime. L' anamnesi esclu- 
deva la preesistenza di un fatto ulcerativo: i disturbi erano 
insorti acutamente, otto mesi innanzi, ed avevano subito un 
progressivo aggravamento. All' esame obbiettivo si notava lo 
stomaco ingrandito, e, a certi momenti, si palpava una durezza 
in corrispondenza del piloro. Nessun disturbo a stomaco vuoto. 
Alla laparotomia si rinvenne il piloro normale ma contratto, 
e lo stomaco, ectasico, con pareti ipertrofiche. Praticammo allora 
la divulsione pilorica, col metodo Hahn-Montenovesi, associata 
alla gastrostenoplastica : il malato guari ed il vomito non si è più 
rinnovato. 

In un secondo caso di grave dispepsia nervosa abbiamo 
praticato la gastro enterostomia. Eccone T osservazione clinica. 

Osservazione XVII. — Grave dispepsia nervosa, vomito in- 
coercibile. — Gastro -enterostomia alla VON Hacker. — Guari- 
gione operatoria, successo funzionale incompleto. 

Lucenlini Sestilìa, di anni 18, casalinga, nubile, entra nell'ospe- 
dale di Tolenlino il 30 sellerabre 1901. 

Anamnesi. — Nulla d'importante nel gentilizio: genitori vi- 
venti e sani, cosi pure fratelli e sorelle. 

A cinque anni ebbe la difterite. Mestruata a 14 anni, le regole 
si ripeterono normalmente, tranne una interruzione di 7 mesi, do- 
rante i quali la paziente ebbe una grave cloro- anemia, l disturbi 
a carico dello stomaco rimontano a circa 7 mesi or sono : incomin- 
ciarono con senso di peso all'epigastrio, subito dopo T ingestione 
dei cibi e vomito 40-60 minuti più tardi. Non ebbe mai forti dolori 
gastrici ; ma il vomito divenne, mano, mano, più insistente, e, 
mentre in principio si rinnovava una volta ogni due o tre giorni, in 
seguilo si fece continuo, e si manifestava subito dopo il pasto. Ogni 
cura medica è stata inutile, il lavaggio gastrico non è tollerato. U 
paziente, estenuata dal vomito continuo, nella impossibilità assoluta 
di nutrirsi, invoca il soccorso chirurgico. 

Esame obbiettivo. — Costituzione scheletrica regolare: masse 
muscolari e pannicolo adiposo scarsissimi; pallida la cute, 
sime le mucose visibili. 



GASTHOBCTASIÀ 237 

Organi toracici sani. 

Addome enormemente depresso : nulla di straordinario alla ispe- 
zione. Alla palpazione nessuna dolorabilità sulla regione epigastrica : 
guazzamento stomacale. Negativa la palpazione sulla regione pilorica. 
Con la percussione si constata che il limite inferiore dello stomaco 
giunge a due dita trasverse sopra la cicatrice ombellicale. 

Airesame del vomito si ha presenza di acido cloridrico libero. 

Orine normali : feccie scarsissime a scibale. 

Diagnosi. — Vomito incoercibile da pilorospasmo f 

Atto operativo. — 2 ottobre 1901 (Mattòli). — Cloronarcosi, 
previa iniezione morfinica. Assistono i dottori Tamagnini, Pucciarelli, 
G. Mabcorelli e lo studente in medicina G. Lapponi. Laparatomia 
mediana, da due dita trasverse sotto Tapofìsi ensiforme fino alla cica- 
trice ombellicale. Il piloro, perfettamente libero, è contratto e le pa- 
reti sembrano ipertrofiche : introflettendo la parete anteriore del ven- 
tricolo non si riesce ad impegnare la punta dell'indice nel lume 
pilorico. Si pratica la gestro -enterostomia trasmesocolica alla von 
Hacker, con due piani di sutura, seguendo la solita tecnica. Sutura 
della breccia addominale a tre strati. 

L'atto operativo dura complessivamente trentacinque minuti : la 
paziente essendo debolissima^ viene praticata una ipodermoclisi di 
500 ce. di soluzione fisiologica, sul tavolo d'operazione. 

Decorso postoperativo, — Nel pomeriggio dello stesso giorno 
si ha vomito biliare che si ripete insistentemente per sei giorni, 
malgrado il ripetuto lavaggio dello stomaco che del resto è mal 
tollerato dall'operata. Durante questi sei giorni si ricorre più volte 
alla ipodermoclisi, e si pratica la nutrizione esclusivamente rettale. 
Cessato il vomito, la sera del 7 ottobre s* incomincia la sommini- 
strazione di liquidi ben nutritivi che sono ben tollerati : nei giorni 
seguenti se ne aumenta gradatamente la dose e in 12^ giornata si 
concede la carne e il pane. 

Le funzioni gastro- intestinali procedono bene ancora per molti 
giorni : poi torna il vomito, seguito da un nuovo periodo di benessere 
durante il quale la operata mangia e digerisce i cibi più ordinari. 

Questo stato di cose si continua anche attualmente : alcune 
volte la intollerabilità gastrica è assoluta, ed i cibi vengono 
vomitati non appena toccano lo stomaco: alcune altre volte 
l'operata può mangiare una notevole quantità di frutta acerbe 
che vengono digerite senza fastidio. Dobbiamo però fare consta- 
tare che la paziente è ingrassata, ed aumentata notevolmente 
in peso. 



CAPITOLO IX. 



Risultati della oastro - bntbrostomia : Risultati immediati. — Eisultati 
remoti. — Funzionalità e chimismo dello stomaco dopo la gastro- 
enterostomia. — Funzionalità intestinale, secrezione urinaria. 

Risultati della gastro-enterostomia. 

I risultati generali della gastro - enterostomia sono andati 
notevolmente migliorando in questi ultimi anni, in ispecial 
modo per i perfezionamenti introdotti nella tecnica operatoria 
e per il maggior numero di lesioni benigne sottoposte all' in- 
tervento chirurgico. 

Tratteremo prima dei risultati immediati e poi dei remoti. 

Sisultati Immotati. 

Confrontando le diverse statistiche, pubblicate successiva- Risultati im- 
mente, si nota una sensibile diminuzione della mortalità gè- nifi.* ^^^^ 
nerale. 

Wilhelm (1) nella sua tesi, pubblicata nel 1893, racco- 
glieva 219 osservazioni con una mortalità generale del 53,3 Vo- 
li aberkant (2), nel 1896, pubblicò una statistica di 298 opera- 
zioni, con la mortalità del 42,6 Vo- Czerny (3) in una prima 
statistica, pubblicata nel 1897, aveva, su 90 casi, una mortalità 
del 32 7o7 ^d in una seconda, pubblicata nel 1899 (4), con 65 
nuove osservazioni, la mortalità scendeva a 30,8 7o- Negli ope- 



(1) Wilhelm, De la gastro - enterostomie. TTièse de Nancy, 1892-93, 
1 serie, n. 349. 

(2) Habbrkant, Arch. f, klin. Chir., 1896, pag. 484 e 861. 

(3) Czerny, Beri. klin. Woch., 1897, pag. 762 e 769. 

(4) Stbndbl, BeitrOgez. klin. chir., Bd. XXXI, pag. 1, 1899. 



240 RISULTATI IMMEDIATI 

rati del Mikulicz (1) la mortalità raggiungeva, nel 1898, il 
29,57 7o. e, nel 1900, il 26,92 7,. 

Il Chlumsky (2) pubblicò, nel 1898, una statistica generale 
della gastro-enterostomia, divìsa in tre periodi di tempo, di- 
mostrando la graduale diminuzione della mortalità operatoria. 
Le cifre date da questo A. erano le seguenti: 

• ( 12 g. 
Dal 1881 al 1885, 35 casi < 65.71 7,. 

' 23 m. 

(61 g. 
» 1886 » 1890, 114 » ^ 47 7^. 

( 53 m. 

( 265 g. 
» 1891 » 1896, 401 » ] 33,91 7,. 



' 136 



m. 



In seguito lo stesso A. (3) raccolse 300 nuovi casi, con 
105 morti : mortalità di 35 Vo- 
li Mayo Robson (4) ha pubblicato un quadro statistico ge- 
nerale della gastro-enterostomia che comprende ben 1978 casi, 
con 1258 guariti e 720 morti: mortalità 36,4 7»- Facciamo però 
rilevare che il computo statistico di questo A. è necessaria- 
mente inesatto, perchè vi figurano ripetute le cifre riguardanti 
alcuni chirurghi, come ad es. quelle del Carle, e, mentre è 
riportata globalmente la statistica del Chlumsky, sono calcolati 
nuovamente i singoli risultati dei vari AA. che avevano con- 
tribuito a formare la statistica stessa. La correzione di questi 
errori di calcolo diminuirebbe notevolmente il numero totale 
dei casi raccolti dal chirurgo inglese; ma non varierebbe di 
molto la media della mortalità generale della gastro-entero- 
stomia che, in quest' ultimo periodo, si aggira intorno al 35 Ve- 
La statistica generale italiana, da noi raccolta per contri 
buto diretto dei singoli operatori, senza distinzione in riguardo 
air epoca in cui V intervento fu compiuto, ha una media dì 
mortalità molto più bassa di tutte le altre statistiche fino ad 



(1) Chlumsky, Beifr. z. klin, chir.y 1900, Bd. XXVII, Heft 1-2. 

(2) Lo STESSO, Ueber die fcastro-enterostomie. Statistische und expe- 
rimentelle Studieu. BeMr. z. klin. Chir., 1898, Bd. XX, pag. 231 e 487. 

(3) Lo STESSO, loc. cit., 1900. 

(4) Mayo Robson, loc. cit., pag. 834. 



RISULTATI IMMEDIATI 241 

ora pubblicate. Su di un totale di 1028 casi, si hanno 819 gua- 
riti e 209 morti, e cioè una mortalità media del 20,33 Vo- I ri- 
sultati parziali variano molto a seconda dei diversi operatori, 
come emerge dal quadro generale (Tav. I), e dalle schede sta- 
tistiche personali che riportiamo più innanzi. 

Sono molte le condizioni che possono influire sulla morta- ^ condizioni 

^ che influiscono 

lità operatoria della gastro-enterostomia. operatoru*^** 

La massima importanza deve attribuirsi alla natura della imme*di^ti 
malattia che determina l'intervento. Gli operati per cancro SfSowBi^n"* 
danno una mortalità molto maggiore degli operati per lesioni 
benigne. Nella statistica di Haberkànt la mortalità per cancro 
raggiunge il 43,5 7o^ ^ ^^^^^ lesioni benigne il 25,5 7o- ^^ 
quella di Chlumsky, i cancerosi danno il 45,21 7o ^ gli affetti 
da lesioni benigne il 21,49 7o- I risultati complessivi del Mi 
KULicz, dal 1884 al 1899, sono i seguenti: 115 casi di stenosi 
maligna con 40 morti = 34,74 7o 5 34 lesioni benigne con 2 
morti = 5,87 7o. 

Nella nostra statistica abbiamo: 

( 291 g. 
Cancro, casi 438 < 33,56 7o. 

( 147 m. 

( 528 g. 
Les. benigne, casi 590 < 10,50 7o« 

( 62 m. 

Fra le lesioni non cancerigne, — sempre secondo i dati 
da noi raccolti — quella che darebbe una maggiore mortalità 
(29,48 ^Iq) è r ulcera e stenosi del duodeno. Ottimi invece sono i 
risultati ottenuti nello stomaco a clepsidra, nella gastroptosi, nella 
gastroectasia, nelle dispepsie gravi: la mortalità operatoria rag- 
giunge appena il 7,14 Vo- Non meno soddisfacenti sono le cifre 
che riguardano la stenosi pilorica cicatriziaUj in cui la media di 
mortalità è solo dell'87o« U ulcera in atto ha dato una morta- 
lità del 13,68 7o- la stenosi pilorica da cause estrinseche il 16,12 7©^ 
\2i piloro -duodenite tubercolare il 17,24 Vo- (V. Tav. II). 

n sesso degli operati non sembra influire sui risultati della influiscf^uSa 
operazione. Difatti, mentre nella statistica di Haberkànt gli mortalità. 
uomini darebbero una mortalità del 49 Vo ^ 1^ donne del 37,5 Vo? 
tra gli operati del Mikulicz, la mortalità è maggiore nelle donne, 

16 



242 RISULTATI IMMEDIATI 

in cui raggiunge il 33,33 7o y i^ confronto degli uomini che 
danno il 27,72 Vo- 

dell' e^"^"^" Anche Vetà dei soggetti ha una limitata influenza sulla 

mortalità operatoria della gastro-enterostomia. Si comprende 
facilmente che, a pari condizioni, un individuo giovane è ìd 
grado di sopportare Tatto operativo meglio di un vecchio; ma, 
volendo dare alle cifre della statistica un valore assoluto, si 
vede che la maggiore mortalità si verifica nei soggetti che 
hanno sorpassato i 40 anni di età perchè sono più frequen- 
temente colpiti dal cancro. 

del meto^do Per TERRIER e HARTMANN (1) il mctodo Operativo impiegato, 

ed il modo di praticare Y anastomosi (sutura o bottone), non 
avrebbero importanza in riguardo alla mortalità operatoria. Noi 
abbiamo già citato (pag. 171) i risultati della nostra statistica, a 
questo proposito : la mortalità raggiunge il 27,24 7o ^^1 metodo 
antecolico di Wòlfler, il 18,57 % ^^^ metodo Roux e il 17,72'., 
nel metodo VON Hacker. Abbiamo anche dimostrato che la mor- 
talità operatoria, specie nei metodi di Wòlfler e di Roux, è 
maggiore negli operati col bottone di Murphy. 

Studiando le cause di morte (vedi Tav. DI), noi troviamo 
difatti che, su 209 decessi, 22 furono dovuti al circolo vizim 
(10,52 ^ ,j), che si verificò 21 volte nei metodi anteriori ed una 
sola volta nel metodo di voN Hacker: troviamo inoltre 22 morti 
per peritonite settica^ la quale in 11 casi fu dovuta al bottone 
ed in uno soltanto alla sutura. Dobbiamo perciò concludere che 
la scelta del metodo operatorio ed il metodo di praticare l'a- 
nastomosi gastro- intestinale hanno certamente importanza in 
riguardo ai risultai ti immediati della gastro-enterostomia. Alle 
stesse conclusioni giungono il Momprofit ed il RoL^ che, af- 
fatto recentemente, si sono occupati della gastro-enterostomia 
in seno al 15° Congresso francese di chirurgia (2). H primo, ri- 
ferendo la propria statistica di 101 casi, concludeva che i ri- 
sultati sono migliori nei processi di gastro-enterostomia poste 
riore, ed il secondo dichiarava di aver rinunziato assolutamente 
al bottone di Murphy. 



(1) Terrier et Hartmann, loc. cit., pag. 168. 

(2) Monprofit e Roux, 15« Coiigr. fran. de Chir., 20-25 oct. 190*2. 
Semaine Medicale , n. 44, pag. 360. 



RISULTATI IMMEDIATI 243 

Ma è fuori di dubbio che la causa che maggiormente in- de^ff^erandi! 
fluisce a mantenere ancora relativamente elevata la cifra di mor- 
talità, è data dallo stato di sfinimento in cui si trovano la 
maggior parte dei candidati aUa gastro-enterostomia. Non sono 
rari, per fortuna, i medici coscienziosi e valenti che si fanno 
preziosi collaboratori del chirurgo, e gli cedono volentieri la 
cura delle gastropatie ribelli al trattamento igienico e farma- 
ceutico ; ma abbondano purtroppo gì' internisti che, forse per 
un'esagerata e poco giustificata fiducia nelle risorse terapeuti- 
che, si ostinano a ritenere di pertinenza medica malattie che 
soltanto la chirurgia può curare efficacemente. A questi ul- 
timi è opportuno ricordare le parole di un illustre clinico me- 
dico, il Cardarelli (1): « E se voi mi domanderete fino a 
quando si può confidare nella cura medica, io vi rispondo, senza 
esitare un momento, che appena voi avrete fatto, con qualche 
sicurezza, la diagnosi di stenosi pilorica semplice, ed avrete ri- 
conosciuto il ristagno più o meno permanente del contenuto 
gastrico, dovete ricorrere all'opera del chirurgo. E dico anche 
di più, che, pur non avendo la sicurezza della diagnosi della 
stenosi, per farvi invocare V opera del chirurgo, e con sicura 
coscienza, basta solo 1' aver riconosciuta l'assoluta impotenza 
dello stomaco a svuotarsi, ed il ristagno permanente ». 

n clinico di Napoli soggiunge anche che « la ragione per 
cui dai medici non si consiglia l'opera del chirurgo, non è solo 
perchè s' ignorano i buoni risultati deUa chirurgia gastrica o 
si ha grande fiducia nelle cure medicinali: spesso si evita per 
r incertezza diagnostica, e si teme che il chirurgo, operando, 
possa smentire la diagnosi del medico.... ». 

Senza aggiungere una parola di nostro, noi facciamo l'au- 
gurio che, per il bene di tanti soflTerenti, si voglia una buona 
volta riconoscere che Varte del guarire unisce^ senza limiti netti, 
la medicina alla chirurgia, e il medico che sa consigliare a 
tempo un intervento chirurgico non è meno benemerito del 
chirurgo che, operando, guarisce. 

Nella nostra statistica si hanno 70 morti per shoc (33,49 7o)? ^^^^• 
attribuibili, in gran parte, appunto alle condizioni di grave 
esaurimento in cui si trovavano gli operandi. 



(1) Cardarelli, L'intervento chirurgico neUe grandi dilatazioni di 
stomaco. Biv, Crit. di din. Med,, n. 1-2, 1900. 



244 RISULTATI REMOTI 

inanuVo^ne* In 21 COSÌ la morte fu dovuta a cachessia ed inanizh^ 

di?iTea^*ilfre- H volte ad emorragia da ulcera in corso di evoluzione, 6 volte 

monile . ^^^^ a diarrea infrenabile, 11 volte alla pneumonite, 14 volte a cause 

varie, notate nella Tav. DI : di 32 casi la causa della morte 

non è ben precisata. 

Dalla valutazione delle diverse cause di morte, si può dun- 
que arguire che i risultati operatorii della gastro- enterostomia 
potranno ancora migliorare, specie quando ai chirurghi sarà 
dato intervenire a tempo opportuno, su malati che abbiano an 
Cora una sufficiente resistenza, e quando ulteriori perfeziona- 
menti della tecnica operatoria ridurranno al minimo i casi di 
morte dovuti alla peritonite ed al circolo vizioso. 

insultati retnoti. 

Clinicamente, dopo una gastro -enterostomia ben riuscita, 
si osserva il normale ristabilirsi delle funzioni digestive e la 
cessazione dei dolori e del vomito. Questo fatto si constata in 
ogni caso di stenosi pilorica, sia dessa dovuta a carcinoma o 
a lesione benigna. 
Nel cancro Nel cancro stenosante del piloro il benefizio è, naturalmente, 

stenosaiitre del 

piloro. transitorio. Se la cachessia non è troppo avanzata, lo stato de 

gli operati diviene, assai spesso, oltremodo soddisfacente. Con 
la possibilità di una buona nutrizione, la cessazione del ristagno, 
dei dolori e del vomito, si ha un aumento del peso del corpo, 
i pazienti riacquistano forza ed energia e possono tornare aDe 
loro occupazioni. Contemporaneamente si può constatare un'ap- 
parente diminuzione del tumore, il cui sviluppo diviene meno 
rapido. In altri casi, meno favorevoli, il risultato funzionale non 
è completo: gli operati non giungono a riacquistare la forza 
necessaria per tornare al lavoro: persiste l'anemia, la tìnta 
paglierina della cute non si modifica, il peso del corpo va di- 
minuendo anziché aumentare, e la cachessia progredisce rapi- 
damente. In questi casi la debilitazione organica che i pazienti 
presentano al momento dell'operazione, non è dovuta che in 
piccola parte alla inanizione da ostruzione pilorica, mentre pre 
dominano i fatti d'intossicazione cancerosa (cachessia). 

Anche nei casi più favorevoli, le buone condizioni degli 
operati sono pur troppo di breve durata. I casi di cancerosi, 
noti nella letteratura, che avrebbero sopravvissuto alcuni anni 



RISULTATI REMOTI 245 

alla gastro enterostomia, sono assai rari e fanno pensare ad 
un errore diagnostico. In generale, qualche mese dopo T inter- 
vento, gli operati tornano a perdere gradualmente il peso che 
avevano acquistato, e lo stato di cachessia si aggrava inesorar 
bilmente, mentre il tumore si trapianta nel fegato, nel perito- 
neo o in altri organi. 

La morte può sopravvenire per emorragia o per perforar 
zione, in seguito ad ulcerazione del tumore: il più delle volte 
i malati soggiacciono alla cachessia, e possono continuare a 
nutrirsi fino all'ultimo, senza sofferenze: raramente si osserva 
il rinnovarsi di disturbi funzionali, dovuti al fatto che il neo- 
piloro è invaso dal carcinoma. 

La durata della sopravvivenza all'atto operativo è assai Media di so- 

* '- pravvivenza 

variabile, e deve porsi naturalmente in rapporto con lo stato ^^egii operati 

' ^ ^^ por cancro. 

dei pazienti al momento dell'intervento. Kappeler (1) avrebbe 
una media di sopravvivenza di oltre 5 mesi; Dubourg (2) di 4 
a 6 mesi; Terrier e Hartmann (3) di 6 mesi; Dreydorff (4) 
di 7 mesi, Czerny (5) di mesi 8 7^ ; Carle di un anno ; Chlum- 
SKY (6) di 4 mesi. Per la statistica italiana, rimandiamo alle 
tabelle dei singoli operatori. 

Nei casi di stenosi pihrica benigna, una volta assicurato il rica^bSfigna?' 
successo operatorio, la guarigione diviene assoluta e permanente. 
Gli operati aumentano rapidamente in peso, riacquistano com- 
pletamente le forze, scompare lo stato d'anemia dovuto alla ina- 
nizione, e la salute diviene perfetta. L'aumento del peso del 
corpo è, in alcuni casi, notevolissimo: una donna, da noi ope- 
rata cinque anni or sono, è cresciuta in peso ben 60 chilo- 
grammi (Osserv. IL). Un'altra delle nostre operate rimase in- - 
cinta pochi mesi dopo V intervento, e la gravidanza si svolse 
normalmente (Osserv. VII.). 

Tutti gli AA. sono d'accordo nell'affermare che i risultati 
della gastro- enterostomia, nelle stenosi benigne del piloro, si 
mantengono perfette per tempo indefinito. Naturalmente si deve 



(1) Kappblbr, Deut Zeits. f, Chir., 1898, XLIX, pag. 124. 

(2) DuBOURO, 11* Congr. frane, de chir., 1897, pag. 50. 

(3) Terrier e Hartmann, loc. cit., pag. 185. 

(4) Drbydorfp, Beitr. z. klin. Chir., 1894, XI, pag. 333. 

(5) Czerny, Berlin, klin. Woclu, 1897, pag. 762 e 779. 

(6) Clhumsky, loc. cit., 1900. 



246 RISIT-TATI REMOTI 

supporre che Fatto operativo sia completamente riuscito, e non 
si abbiano a verificare inconvenienti dovuti a cattiva scelta del 
metodo o ad imperfetta esecuzione del medesimo. Di tutto 
quanto riguarda il rigurgito biliare ci siamo occupati diffiisa- 
mente nel capitolo V. 

In quei casi in cui, dopo l'operazione, persistono disturbi 
gastrici, quali i dolori, l'acidità, senso di peso all'epigastrio, si 
deve pensare ad una insuflSciente funzionalità del neopiloro, do- 
vuta molto verosimilmente a difettosa esecuzione dell'atto ope- 
rativo, o a sopravvenute complicanze che ne limitano il beneficio. 

I risultati remoti della gastrocnterostomia non sono ugual- 
mente e costantemente favorevoli tutte le volte che la indica- 
zione ad operare sia data da una lesione non cancerigoa. 
Dispepsia ri. jfei casi di dispepsia ribelle al trattamento medico, ma in 

belle al tratta- -^ ^ ' 

mento medico, ^uj j^q^ predominano i sintomi pilorici (gastralgia, ristagno, 
vomito) i benefici che si ottengono con l'operazione sono, assai 
spesso, transitoria H risultato è inv^ece ottimo e duraturo nei 
casi in cui V intervento fu determinato da gravi disturbi fun 
zionali dovuti a pilorospasmo (sindrome pilorica). La gastro-en- 
terostomia sopprime il ristagno ed il pilorospasmo, e riesce cu- 
ratrice, sia nella ipercloridria che nella ipocloridria. 
Ulcera pa- Neil' ulcera gastrica in corso di evoluzione gli esiti remoti 

strica in atto. ^ . j- 

molte volte non sono — come dicemmo trattando delle indi- 
cazioni — del tutto favoi-evoli. Nei casi più gravi si rinnovano 
le emorragie che sono spesso mortali : talora persistono tor- 
mentose gastralgie ; il vomito però difficilmente toma a rinno- 
varsi. In molti casi invece il risultato, anche lontano, è com 
pleto, e si vedono i pazienti risorgere a nuova vita: sono que- 
sti i casi di ematemesi cronica, accompagnata da una sindrome 
pilorica netta : tutti i disturbi cessano allora dopo la gastro- 
cnterostomia. Negli individui che furono affetti da ulcera tro- 
fica, e' è da temere che il processo ulcerativo si rinnovi sul 
digiuno, in un tempo più o meno lontano dall'atto operativo. 
^^ ulcera duo- Neil' ttfcera duodenale! risultati remoti della gastro-eutero- 

stomia non sono sempre lusinghieri. L' emorragia toma a rin- 
novarsi in alcuni casi, i dolori continuano e il beneficio otte- 
nuto dall' operazione è soltanto parziale. Come abbiamo detto, 
occupandoci di questa indicazione all'intervento, noi riteniamo 
che i risultati remoti saranno assolutamente favorevoli, < 



RISULTATI REMOTI 247 

il chirurgo^ praticando la gastro-enterostomia, provvederà in 
pari tempo alla chiusura del piloro. 

La tubercolosi pilorico-dtcodenale che ha — come dicevamo pn^J^co'-^duo- 
testè — una mortalità operatoria abbastanza limitata (17,24 7o)> ^®^*^®* 
presenta condizioni meno confortanti negli esiti remoti. Nella 
nostra statistica troviamo che, su 24 guariti operatoriamente e 
funzionalmente, la morte sopravvenne in 5 casi per affezioni 
tubercolari, appena alcuni mesi dopo V intervento (casi di : Be- 
DESCHi, Carle, Manara, Mattòli, Vincini) : in due operati del 
Crespi persistevano, dopo V intervento, delle gastralgie, dovute 
forse ad aderenze, secondarie a peritoniti localizzate : un caso, 
operato dal Parla vecchio, fu perduto di vista. In molti casi 
però la guarigione è completa e duratura. 

Nello stomaco a clepsidra, nella grastroptosi e nella g astro- ^^^ tìàT^-^ t 
ectasia essenziale, i risultati remoti della gastro - enterostomia sono Itroectasia.^^" 
favorevolissimi. 

Funzionalità e chimisìno dello stomaco dopo la gastro- 
enterostomia. 

Dopo DuNiN (1), RosENHEiM (2) e MiNTZ (3) che avevano 
eseguito diligenti ricerche su dieci operati di gastro -enterosto- 
mia, il Fantino praticò ripetute osservazioni in un gran nu- 
mero di operati del prof. Carle, giungendo ad importanti con- 
clusioni : successivamente si occuparono dello stesso argomento 
altri AA., come Hartmann e Soupault (4), Gherardi (5), U. 
Degantillo (6) ecc. 

Noi abbiamo esaminato ripetutamente alcuni dei nostri 



(1) DuNiN, in Bevue internai, de therap. et pharmac., Paris, 1893, 
pag. 410. 

(2) Rosbnheim, Deut. Med, Wocliens,, 1892, pag. 280. 

(3) MiNTZ, Zeits. f. klin, Med,, XXV, pag. 123. 

(4) Hartmann e Soupault, Les résultats éloignós de la gastro-ente- 
rostomie. Bev, de chirurgie, n. 2-3, 1899. 

(5) Gherardi, Considerazioni ecc., e studi sui resultati prossimi e 
remoti della gastro-enterostomia e piloro-plastica. Ija Clin, Chir., 1900. 

(tì) Dbganbllo, Il ricambio materiale dell' azoto e la digestione ga- 
strica nelle persone operate di gastro-enterostomia, Bifor. Med., 1899, 
n. 216-218. 



248 RISULTATI RBM(/n 

operati, in epoca più o meno lontana dall' intervento, e portiamo 
quindi anche il modesto contributo delle nostre ricerche. 
rltul1?à^ mi ^ riguardo all' attività motoria del ventricolo^ si deve am- 

trfcoio!*^* ^^°' mettere quanto aveva aflFermato il Fantino, e cioè che, neUa 
maggior parte degli operati di gastro-enterostomia, lo svuota- 
mento del ventricolo non solo si fa nel tempo fisiologico, ma è 
aflPrettato. Questo ritomo alla norma della funzione motoria, 
che in alcuni operati si verifica quasi immediatamente, in altri 
avviene in modo lento e progressivo : a nostro modo di vedere, 
nella valutazione di questo fatto, debbono tenersi in gran conto 
il metodo operativo prescelto e l'ampiezza del neopiloro. D De 
GANELLO (loc. cit.) dicc chc, in alcune delle operate del Tri- 
comi (metodo Roux) « la motilità dello stomaco era forse al- 
quanto inferiore, indubbiamente non superiore aUa norma ». 
In due nostre operate col metodo WOlfler, lo svuotamento 
dello stomaco era ancora ritardato novanta giorni dopo V atto 
operativo : ad un nuovo esame, praticato dopo sei mesi, avem 
mo a constatare che nel ventricolo non si riscontrava più trac- 
cia di un pasto abbondante fatto ingerire 6 ore innanzi. Invece 
in tre operati col metodo von Hacker, che sottoponemmo a 
ripetuti esami, di due in due settimane, dopo l'atto operativo, 
potemmo constatare che al 50-70** giorno lo stomaco si svuo- 
tava completamente del contenuto in 5 6 ore di tempo dall' in- 
gestione degli alimenti. Gli operati erano divenUiti voraci ad 
dirittura, e mangiavano qualunque cibo, in quantità conside- 
revole, senza risentire il menomo disturbo. 

Hartmann e Soupault (loc. cit.) vennero a conclusioni al- 
quanto diverse: per questi AA. la funzione motrice del ven- 
tricolo, dopo la gastro-enterostomia, si compie più o meno bene 
a seconda dei soggetti, ma sempre in modo insuflBciente : dessi 
non riscontrarono mai il ritorno allo stato normale, anche in 
malati sottoposti ad esame un anno dopo l'atto operativo. 

Gli stessi AA. attribuiscono questo ritardo nello svuota- 
mento dello stomaco a diverse cause, quali l'atonia della mu- 
scolare del ventricolo, l'esistenza di aderenze perigastriche che 
impediscono una contrazione efficace, e fanno si che il viscere 
debba vuotarsi per regurgito, mentre rimane sempre un basso 
fondo nel quale si fall ristagno. 

Si hanno certamente di tali casi sfavorevoli; ma allora 



RISULTATI RBMOn 249 

conviene confessare che V atto operativo non ha sortito il suo 
effetto. 

Quando si apre una capace bocca di scarico nella parte 
pia declive del sacco stomacale, anche in casi di forte atonia 
della tunica muscolare, si vede cessare il ristagno, mentre, col 
ritornare della tonicità muscolare, diminuisce progressivamente 
il tempo impiegato dal ventricolo a svuotarsi completamente. 
Noi abbiamo potuto esaminare affatto recentemente, dopo un 
anno dall'intervento, una nostra operata di gastro-enterostomia 
posteriore per gastroectasia essenziale (Osserv. XVI) e, praticata a 
digiuno la gastrolusi, abbiamo constatato che lo stomaco era 
perfettamente vuoto: somministrato subito dopo il pasto di 
EwALD, e ripetuto il sondaggio dopo un'ora e 40 minuti, non 
ne abbiamo riscontrata più alcuna traccia. Questa operata, per 
le sue misere condizioni, si nutrisce quasi costantemente con 
polenta ed erbaggi. Lo stomaco si è notevolmente re tratto, e 
la grande curvatura raggiunge appena la cicatrice ombellicale. 

n Fantino ebbe poi campo di constatare che, contraria- 
mente a quanto accade negli operati per stenosi benigna, molte 
volte lo svuotamento dello stomaco si compie con notevole ri- 
tardo negli operati per cancro, « perchè la tunica muscolare, 
già infiltrata dal tumore e perciò assai meno contrattile, è in- 
sufficiente a respingere il cibo, malgrado la nuova apertura ». 

Un altro fatto che si osserva quasi costantemente dopo Riduzione 

dclllSL CtlD&Cità 

la gastro-enterostomia è una notevole e rapida riduzione della dei ventricolo. 
capacità del ventricolo : questo fatto è da porsi in rapporto con la 
migliorata e facilitata funzione motoria. La retrazione stoma- 
cale si fa tanto più presto e notevolmente, quanto più rapido 
fu il prodursi del restringimento pilorico (Hartmann). 

Noi abbiamo riscontrato una sensibile diminuzione del vo- 
lume del ventricolo in tutti quelli, fra i nostri operati, che ci 
è stato possibile riesaminare qualche mese dopo V intervento. 

In qualche caso la dilatazione stomacale è persistente o 
la retrazione dell'organo si compie con lentezza straordinaria. 
Questo fatto può dipendere da imperfetta funzionalità del neo- 
piloro da impedito deflusso del contenuto stomacale nell' ansa 
efferente: in alcuni cancerosi l'infiltrazione delle pareti ostacola 
una efficace contrazione del viscere, e, insieme al ristagno, persi- 
ste la gastroectasia, in misura più o meno sensibile. L'esistenza 



250 RISULTATI RBMOTI 

di aderenze perigastriche rende difficile lo svuotamento e la 
retrazione del ventricolo (Hartmann). 
del neopHorof ^ continema del neopiloro era già stata dimostrata da Dums 

e RosENHEiM : il fatto fu confermato dal Fantino il quale, dopo 
numerosi esperimenti, concluse che « il nuovo piloro è conti- 
nente e che esso lo diventa tanto più quanto più ci allontaniamo 
dall'epoca dell'operazione ». Per questo A., attorno al nuovo 
orifizio si andrebbe formando uno sfintere che restituisce al- 
l' organo la sua normale funzione : la stessa ipotesi era ammessa 
da MiNTZ, DuxiN, Guedi. L'esame istologico del nuovo piloro, 
praticato da Siegel, Soupault, Bourbon e Gherardi non di 
mostrava però alcuna ipertrofia muscolare attorno all'orificio. 

La chiusura di questo sarebbe dunque dovuta alla contra- 
zione delle fibre longitudinali della tunica muscolare del ven- 
tricolo, poiché le fibre circolari vengono recise con la incisione 
che si pratica per eseguire la gastro-enteroanastomosi: il Ko^ 
CHER avrebbe invece osservato che la chiusura del nuovo piloro 
si fa a livello della muscolare dell' intestino (1). 

Comunque il fatto della continenza del nuovo piloro è am- 
messo da tutti, e facilmente dimostrabile con la insuflazione 
od il lavaggio del ventricolo negli operati di gastro-entero- 
stomia. Questa continenza va aumentando, man mano, nei 
primi mesi dopo l'operazione, fino a che la digestione stoma- 
cale torna a compiersi nel periodo di tempo fisiologico o quasi. 

Non è dunque esatto dire che « la gastro - enterostomia 
lascia in riposo lo stomaco », perchè questo deve compiere 
ugualmente il suo lavoro fisiologico : l' organo lasciato in riposO; 
fino ad un certo punto, è il piloro, il quale, col modificarsi o 
lo scomparire delle condizioni patologiche, può riprendere in 
parte od in tutto la sua funzione, come ebbe a constatare il 
Ferrari (2) di Parma, praticando l' autopsia di due suoi operati 
di gastro -enterostomia. 
McMiiflcazioni Nella massima parte degli operati si hanno notevoli moài- 

nel chimismo 

gastrico. ficazioni del chimismo gastrico. Ciò che non manca mai di veri- 

ficarsi è la cessazione della ipercloridria, il che è naturale, 
giacché, dopo l'operazione, cessa un fattore che esercita dan- 



(1) KocHER, Sf^maine Medicale 1902, pag. 131. 

(2) FERR.VRI A., Contributo ecc., La Clin, Chirur., 1902, pag. 847-878. 



RISULTATI RBMOTI 251 

nosa influenza sulla secrezione gastrica, cioè il ristagno (Fan- 
tino). 

Anche il prof. Hayem attribuisce al ristagno la massima ristagno ^?omi 
importanza: per questo A., allorché si può constatare, a digiuno, fp^rdorid?ii!* 
la presenza nel ventricolo di un liquido acido, si deve conclu- 
dere che il neopiloro non permette ancora il completo svuota- 
mento del viscere. Terrier e Hartmann, pur convenendo che 
il ristagno è un fattore assai importante della ipersecrezione 
stomacale, affermano che non basta a determinarla, e conside- 
rano come fatto di capitale importanza lo stato della mucosa 
gastrica e delle glandule in essa contenute. 

Ad ogni modo è bene stabilito che, dopo la gastro-entero- ceiu^T^ercio^ 
stomia nei casi d' ipercloridria, questa cessa non solo ; ma zìoJle^'d^"tÌssò 
spesso l'acido cloridrico libero scende al di sotto della norma: ^'*<^^^'^^* 
MuNDLER trovò anzi, in un operato di Czerny, anacloridria. È 
però da notare che si hanno grandi oscillazioni nella percen- 
tuale dell'acido cloridrico libero: nei medesimi individui, cogli 
stessi pasti di prova, nelle medesime ore, si possono osservare 
notevoli differenze nel tasso dell'acidità, sempre però al di 
sotto dei limiti fisiologici. 

Negli individui che presentavano ipocloridria od anacloridria dria e i^nacfo" 
prima dell'intervento, la gastro - enterostomia non modifica la ^^^^^^^ P^rman- 
secrezione cloridrica: si deve perciò ritenere che tale condi- 
zione del chimismo gastrico non può riferirsi al ristagno, ma 
a precedenti modificazioni della mucosa e delle glandule pepto- 
gastriche. 

Ci siamo largamente occupati del riflusso della bile e del bne*e dei succo 
succo pancreatico nel ventricolo dopo la gastro -enterostomia, e neAentAcoio! 
abbiamo dimostrato, sulla base dei risultati clinici e sperimen- 
tali, come, contrariamente a quanto ritengono ancora alcuni 
chirurghi, questo fatto sia perfettamente compatibile col be- 
nessere degli operati. Il rifiusso dei succhi duodenali si osserva 
costantemente, in quantità più o meno notevole, in tutti gli 
operati con metodi di gastro -enterostomia ad anastomosi late- 
rale, e la entero-enteroanastomosi fra ansa afferente ed effe- 
rente (Braun-Jaboulay) non elimina questo fatto. Invece il 
riflusso non si verifica negli operati col metodo Roux: altret 
tanto si ottiene col nostro metodo di gastro -enterostomia ad Y 
ad anastomosi laterale: di ciò abbiamo potuto assicurarci esa- 
minando ripetutamente le due donne operate con questo metodo 



252 RISULTATI RBMOn 

(casi Mattòli, Monguidi), in giorni ed in ore diverse, sia a 
digiuno che dopo il pasto di prova. 

Tranne in quei casi in cui il riflusso è determinato da ra- 
gioni del tutto speciali, normalmente, dopo alcuni mesi, non si 
riscontra più traccia di bile nello stomaco degli operati. 

Funzione in- Un fatto cho 8Ì riscontra costantemente nella stenosi del 

tcstmale. 

piloro è la costipazione ostinata: le evacuazioni alvine sono no- 
tevolmente ritardate e remissione di feccie dure, foggiate a 
scibale, si ottiene con difficoltà malgrado Y uso dei purganti e 
della enteroclisi. Questa costipazione non è solo da riferirsi ad 
atonia o a spasmo dell' intestino, sibbene alla insufficienza degli 
alimenti che giungono nel tubo intestinale, ed i cui residui 
sono naturalmente poco abbondanti. 

La funzione dell' intestino si ristabilisce normalmente, nella 
più gran parte dei casi, dopo la gastro-enterostomia: l'eva- 
cuazione fecale diviene regolare e più o meno abbondante, 
secondo l'alimentazione. 

Non infrequentemente si ha la diarrea che, negli ammalati 
cachetticio assai deboli, può assumere una gravità tale da deter- 
minare la morte: abbiamo accennato a questo fatto, occupan- 
doci delle complicanze della gastro-enterostomia (a pag. 175-76). 
Secrezione Auchc la secrezione urinaria torna a compiersi fisiologica- 

urinaria. 

mente col ristabilirsi della funzione gastro - intestinale. Nelle 
stenosi piloriche di qualsiasi natura, la quantità dell'urina 
emessa e dell'urea è assolutamente proporzionale alla alimen 
tazione: quando i reni sono integri, la secrezione urinaria di- 
pende dall'assorbimento intestinale. Dopo la gastro -enterosto 
mia, essendo ridivenuta possibile una sufficiente alimentazione, 
l'urina riprende i suoi caratteri normali ed il tasso dell'urea 
torna nel limite fisiologico. 



CAPITOLO X. 



Statistica italiana della gastro - bntbrostomia. — Risultati. — Tavole 
statistiche riassuntive : I. Quadro statistico generale della gastro - 
enterostomia in Italia ; II. Risultati nelle lesioni benigne ; III. Cause 
di morte ; IV. Metodo Wòlflbr ; V. Metodo Doybn ; VI. Metodo VON 
Hacker; VII. Metodo Roux. 

Statistica italiana nella gastro 'enterostomia. 

Accingendoci a raccogliere la statistica italiana della ga- 
stro- enterostomia, avevamo due aspirazioni: la prima che la 
statistica riuscisse il più possibilmente completa, la seconda 
che cifre e notizie, riguardanti le casistiche dei singoli Opera- 
tori, fossero assolutamente esatte. 

Se non siamo riusciti a raccogliere una statistica completa, 
non deve attribuirsi a colpa nostra: noi abbiamo diffuso, nelle 
cliniche e negli ospedali italiani, un numero rilevante di schede- 
questionario^ sollecitando reiterate volte i colleghi ritardatari, 
perchè si compiacessero mandarci il loro contributo personale. 
•Molti ci favorirono sollecitamente, con grande cortesia; alcuni 
non risposero; altri promisero e non mantennero; pochi infine 
dichiararono di non aver mai praticato la gastro • enterostomia. 

Noi esprimiamo ancora una volta i sentimenti della nostra 
riconoscenza a tutti gli egregi colleghi che risposero volonte- 
rosamente al nostro appello, e ci resero possibile, malgrado 
Tastensione di molti, di raggiungere cifre e risultati che tor- 
nano a decoro ed onore della chirurgia italiana. 

Il secondo scopo propostoci è stato poi completamente 
raggiunto, perchè i risultati individuali ci furono comunicati 
direttamente dai vari chirurghi, e non con soli ed aridi nu- 
meri, ma corredati da notizie ed informazioni che riportiamo 



254 STATISTICA ITALIANA 

integralmente nelle tabelle individuali. Le sole cifre riguardanti 
il prof. Codivilla ed il dott. Tacchi G. sono state tolte da 
pubblicazioni degli stessi AA., citate in calce alle rispettive 
tabelle statistiche. 

Nel corso del nostro lavoro noi abbiamo citato, mano mano 
che ne capitava il destro, molti dei risultati che emergono 
dalla nostra statistica e li abbiamo discussi. Qui non faremo 
che riepilogare i risultati stessi con Tordine seguente: a) mor- 
talità generale operatoria ; b) mortalità nel cancro in confronto 
alle lesioni benigne ; e) mortalità nelle diverse lesioni non can- 
cerose ; d) cause di morte ; e) mortalità nei diversi metodi ope- 
rativi in rapporto alle indicazioni ed ai mezzi impiegati per 
ottenere l'anastomosi. 

a) Mortalità generale (Tav. I). 

Operati 1028, Guariti 819, Morti 209. 
Mortalità generale 20,23 %. 

b) Mortalità nel cancro in confronto aUe lesioni benigne (Tav. I), 

Cancro: casi 438, Guariti 291, Morti 147. 

Mortalità 33,56 7^. 
Lesioni benigne: casi 590, Guariti 528, Morti 62. 

MortaUtà 10,50 V^. 

e) Mortalità nelle diverse lesioni non cancerose (Tav. II). 

Stenosi pUorica cicatriziale: Casi 324, Guariti 298, Morti 26. 

Mortalità 8 7^- 
Piloro 'duodenite tubercolare: Casi 29, Guariti 24, Morti 5. 

MortaUtà 17,24 7^. 
Sten. pUorica da cause estrinseche: Casi 31, Guariti 26, Morti 5. 

MortaUtà 16,12 7,. 
Ulcera gastrica in atto: Casi 95, Guariti 82, Morti 13. 

Mortalità 13,68 7,. 
Ulcera e stenosi del duodeno: Casi 27, Guariti 19, Morti 8. 

Mortalità 29,48 7,. 
Stomaco a cfepsidra: Casi 14, Guariti 13, Morti 1. 

MortaUtà 7,14 7,. 



STATISTICA ITALIANA 255 

Gastroptosi, gastroectasia, dispepsie gravi: Casi 70, Guariti 65, 
Morti 5. 
Mortalità 7,14 7o. 

d) Cause di morte (Tav. IH). 

Totale dei morti: 209. 

Morti per shoc: 70 = 33,49 7^. 

» » cachessia e inanizione: 21 = 10,04 7o« 

» T> emorragia per ulcera: 11 = 5,26 7o« 

» » diarrea infrenabile : 6 = 2,82 7o • 

» » circolo vizioso : 22 = 10,52 7o • 

» » peritonite settica: 22 «= 10,52 7o« 

» » polmonite: 11 = 5,26 7o' 

» » cause varie: 14 = 6,69 7o- 

» » cause non precisate: 32 = 15,31 7o' 

e) Mortalità nei diversi metodi operativi in rapporto alle indica- 
zioni ed ai mezzi impiegati per ottenere V anastomosi: 

1. — Metodo Wolflep (Tav. IV). 



Operati 268, Guariti 195, Morti 73. 



Mortalità: 27,24 7o. 



Indicazioni : 
Cancro: 140, Guariti 84, Morti 55, Mortalità 40 Vo- 
Les. benigne: 129, Guariti 112, Morti 17, Mortalità 13,17 7^. 

Metodo d'anastomosi: 
Sutura: 169, Guariti 126, Morti 43, Mortalità 25,44 Vo. 
Bottone: 99, » 69, » 30, » 30,30 7o. 

2. — Metodo Doyen (Tav. V). 

Operati 82, Guariti 69, Morti 13. 
Mortalità: 15,85 7o. 

Indicazioni : 
Camro: 44, Guariti 33, Morti 11, Mortalità 25 7^. 
Les. Benigne: 38, Guariti 36, Morti 2, Mortalità 5,26 7^. 



256 STATISTICA ITALIANA 

Metodo d'anastomosi. 
Sutura: 80, Guariti 68, Morti 12, Mortalità 15 7^. 

3. — Metodo von Hacker (Tav. VI). 

Operati 518, Guariti 426, Morti 92. 
Mortalità: 11,12 ""l^. 

Indicazioni: 
Cancro: 208, Guariti 142, Morti 66, MortaUtà 31,73 Vo- 

Les. benigne: 310, » 284, » 26, » 8,38 7,. 

Metodo d'anastomosi: 
Sutura: 261, Guariti 214, Morti 47, Mortalità 18 V^. 
Bottone: 257, » 212, » 45, » 17,50 % 

4. — Metodo Ronx (Tav. VII). 

Operati 140, Guariti 114, Morti 26. 
Mortalità: 18,57 V^. 

Indicazioni : 
Cancro: 36, Guariti 27, Morti 9, Mortalità 25 7^. 

Les. benigne: 104, » 87, » 17, » 16,34 7^. 

Metodo d'anastomosi: 

Sutura: 31, Guariti 27, Morti 4, Mortalità 12,90 y^. 
Bottone: 109, » 87, » 22, » 20,18 y,. 



TAVOLE RIASSUNTIVE 

DELLA 

STATISTICA ITALIANA 
DELLA GASTRO-ENTEROSTOMIA 



17 



258 TaiTrolai 1. 

Quadro statistico generale della gastro-enterostomia 

in Italia. 







NUIERO D£i CASI '1 




INDICAZIONE 




Clinica (C.) 






1 


Percentuale' 




1 




' 


n I EsIùNr 


OPERATORE 


Ospedale (0.) 


il 

; ® 


% 

s 
o 


1^ 

o 


di 
mortalità | 


C^^"^^« blmSÉ 


II 

g. m. 1 g. m. 


Agostinelli .... 0. Foligno 


1 


5 


1 
1 


16,66 ' 


il 
1 1 1 4 - 


Amour 








0. Imola 


17 


15 


2 


11,76 


8 2 7 - 


Antonelli . 








, 0. Grosseto 


1 


1 








1 — — — 


Arcoleo 








0. Palermo 


1 


1 


— 





1 — — _ 


Babacci 








O. Forlì 


9 


4 


5 


55,55 


4 5 - - 


BastiancUi R. . 








0. Roma 


10 


5 


5 


50 


1 14 4 


Bedeschi . 








1 0. Urbino 


1 21 


20 


1 


4,76 


4 1 16 - 


Bendandi . 








0. Bologna 


14 


12 


2 


14,28 


8 2 4- 


Bigi . . . 








0. Perugia 


5 


4 


1 


20 


2 1 2 - 


Biondi 








C. Siena 


' 8 


8 


— 





6 - 2 - 


Boari . 








0. Pescia 


17 


14 


3 


i7,ew 


8 2 6 J 


Bonara 








0. Reggio Kmilia 


2 


2 


— 





1 - l - 


Bufalinl M. 








' 0. Treja 


4 


4 


— 





— — 4 - 


Carle . 








, C. Torino 


156 


133 


23 


14,75 


49 18 a4 i 


Casucci 








1 0. Macerata 


i 1^ 


11 


3 


21,42 


2 2 9 1 


Catellani . 








' 0. Savona 




3 


8 


72,72 


2 5 13 


Oatterlna . 








C. Camerino 


12 


4 


8 


66,66 


— 74. 


Cavazzani G. 








0. Venezia 


1 ^4 


13 


1 


7,14 


4 1 a - 


Cavazzani T. 








0. Sandrigo 


j 


1 


— 





— — 1 - 


Ceccherelli A. 








C. Parma 


47 


40 


7 


15,21 


13 7 27 - 


Codivilla . 








1 O. Imola 


1 31 


23 


8 


22,22 


9 6 U 2 


Crespi A. . 








0. Orvieto 


, 36 


33 


3 


8,3:1 


7 2 26 1 


D' Antona . 








C. Napoli 


12 


10 


2 


16,66 


2 ' \ \ i i 


De Paoli . 








C. Perugia 


9 


6 


3 


33,:W 


1 _ :, 3 


De Sanctis . 








O. Fresinone 


7 


6 


1 


14,28 


5 - 1,1 


Di Bella . 








0. Palermo 


1 


-_ 


1 


100 


1 — ' — 


Donati 








O. Cast. Fiorentino 


20 


13 


7 


35 


9 7 4- 


Durante 








C. Roma 


13 


7 


6 


46,15 


i 2 i; 4 


D' Urso . 








C. Roma 


l 


1 


-, 





— ' 1 ~ 


Fantino 








0. Bergamo 


! 6 


5 


1 


16,66 


2 I 3 - 


Farina 








0. Roma 


1 2 


1 


1 


50 


1 1 - - 


Ferrari A. 








C. Parma 


19 


12 


7 


37,21 


7 6 5 1 


Furami 








O. homa 


2 


t 


_ < 





2 1 - - t - 


Garbarini . 








O. Guastalla 


3 


2 


1 


33,33 1 


2 ! 1 -1 - 


Gardini 








O. Bologna 


4 


4 


— 


1 


3 - 1 - 


Gìannantoni 








O. Vetrai la 


2 


2 


— 





— — 2 — 


Giordano . 








O. Venezia 


59 


42 


17 


28,81 


13 10 29 i : 


Guarneri . 








0. Lucca 


19 


16 


3 


15,76 


4 3 12 - 


Lamplasi . 








0. Trapani 


4 


4 


— 





4 — — ! - 


Legnani 








o. Fabriano 


5 


3 


2 


40 


2 2 1- 


Manara 








O. Sulmona 


23 


19 


4 


17,28 


9 2 10 , t 


Manega 








1 O. Oslmo 


1 ^" 


9 




10 


3 1 1 6 - 


Mariani 








0. Massa Marittima 


1 3 


1 


2 


66,66 


1 1 ' - • 


Margarucci 
Mattòli A. (1) 








0. Roma 


! 2 


2 


— 


1 - 1 - 








O. Tolentino 


' Ifi 


16 





1 


1 - 15 - 


Mazzoni 








O. Roma 


1 ^ 


23 


6 


V 


15 5 8 l 


Minucci 








O. Torrita 


! 1 


1 


— 


— — l ' — 


Mischi 








1 O. Cesena 


5 


5 


— 





— — 5 "" 


Monguidi . 








i O. Parma 


1 ^-^ 


10 


4 


28,57 


^ , ^ 1 1 1 


Moreschi . 








O. Reca nati 


s 


8 


1 


11,11 


2 i - 6 1 


Mugnai 








O. Arezzo 


1 7 


6 


1 


14,28 


2 1 ! 4 - 


Orecchia . 








! O. Massa Carrara 


1 6 


4 


2 


33,3:i 


2 2 2- 


Parlavecchio 








0. Roma 


4 


3 


1 


25 


2 1,1- 


Parona 








1 O. Novara 


24 


21 


3 


12,50 


12 3 1 9 - 


Parrozzani 








1 O. Roma 


1 


l 


— 





— — 1 — 


Pasca . 








O. Roma 


8 


7 


1 


12,50 


2 15- 


Porta . 








0. Lonigo 


1 14 


11 


3 


21,42 


1 2 10 1 


Postempski 








1 O. Ron»a 


13 


10 


3 


23,07 


2 - 8 ^ 


I Raffa . 








1 (). Vicenza 


I 11 


6 


5 


45,45 


3 3 3 2 


Remedi 








C. Cagliari 





9 


— 





5 - 4 - 


Ricci . 








1 0. Sinigaglia 
, 0. Viterbo 


4 


3 


1 


25 


2 - ; 1 ' 


Rosi . 








, 6 


6 


— 





2 - 4 - 


Rossi U. . 








0. Spoleto 


1 2 


2 


'~~ ; 





1 — ' 11"" 


Rostirolla . 








O. Tronto 


6 


5 


1 ' 


16,66 


1 1 ^ - 


Salvia . 








0. Napoli • 


i 3 


2 


1 


33,33 


— - 2 I 


Santovecchi 








0. Umbertide 


1 2 


1 


1 


50 


— 1 1 - 


8chena 








, 0. Villafranca Veronese 


7 


4 


3 


42,85 


» i 2 3 ' ; 


Schiassl . 








0. Budrio 


1 ^^ 


11 


5 


31,25 


1 4 10 1 


vSeganti 








0. Fermo 


1 7 


3 


4 


'Y 




Sorge . 








O. Napoli 


1 1 


1 


_ 


~ 1 - 1 - 


Tacchi 








0. Gualdo Tadino 


1 6 


6 


1 _ 


^ 1 


— 1 — 6 — 


Tosi . 








0. Asti 


1 1 


1 


— 


' 


1 — 1 — — 


Tricomi 








C. Messina 


' 76 


68 


8 1 


10,53 


7 2 6{| ^ 


Turazza 








0. Verona 


i ^ 


1 


1 2 


66,66 




Turretta . 








: 0. Trapani 


1 6 


4 


' 2 


33.33 


2 1 2 j 


Velo . 








0. Venezia 


, 13 


9 


4 


30,77 


6 3 3 


Vincini 








; 0. Rimini 


21 


15 


1 ^ 


28,57 


5 5 10, 1 


Zatti . 








1 0. Todi 


1 14 


13 
819 


209 


V4 , 


3 I 10 ^ 


Totale 


1028 


291 147 528 1 e 








^fc— -' 




v,^--^-^^ >-X^^^^ 


Media di mortalità generale 


20, 


33 p. 


100 




33,56 p. 100 10,Mp.K" 








1 I 


1 '! _— - 



(1) Debbono aggiungersi 4 nuovi casi, seguiti tutti da guarigione. 



'PfiiTrolei ZZ. 

Statistica italiana della gastro-enterostomia 
RiHultati nelle lesioni benigne. 



259 





Sten, 
eie 


1 

pil. 
at. 


Piloro- 
duodenite • 


Stenosi 
nilorica 
da cause 


Ulcera 
gastrica 


Ulcera 
e stenosi 


Stomaco 
a clepsidra 


Gastroptosi, 
Gastro- 
ectasia, 


OPERATORE 






tubercolare 


estrinseche 


in atto 


del duodeno 

1 




disp. gravi 




r 
g. 


m. 


«' 


m. 


g- 


m. 


g- 


m. 


g- 


m. 


g- 


m. 


g. m. 


Agostinelli . 


3 


1 
_ 1 


1 " ~ 
1 1 - 




_ 1 


















Amour . 


2 





— _ 


_ 


— 


2 


— 


1 


_ 


— 





2 


— . 


Bastianelli . 




2 


1 







1 


2 


2 










1 







Bedoschi 




4 




1 — 


7 


_ • 


__ 


__ 


1 


— 





_ 1 


3 





Bentiandi . 




2 


— * 


— 1 — 


— 


— ' 


1 


— 




— 


"~ 1 ~" 


1 


■"" 1 


Bigi 




2 


— * 


— —, 


— 


— ' 


— 


— 


_ 


— 


— . — 


— 




Biondi . 




2 


— ' 


— — 


— 


— ' 


— 


— 


— 


— 


— 


— 1 


— 


— 


Boari . 




3 


1 


— 


__ 


2 


^ 


1 


— 


^ — 


_ 


— 1 


^ 


.. 


Bonara . 




1 




— 


_ 










— 


, ■ — 













Bufallnl M. . 




3 


_ 


— 


__ 





— 


1 


_ 


__ — 


_ 


_ 


__ 


_ 


Carle . 




31 


2 


1 





12 


1 


7 


1 


4 — 


2 1 ' 


7 


— 


rasucci 




4 




— _ 


_ 


— 





— 


_ — 


1 _. 


4 


1 


Catellani 







1 


— 


— 1 — 


— 


2 


— 


1 1 


— 


— 


Cattorina . 




l 


_ ' 


2 — 


- ' 1 


— 


_ 


_ — 


1 ' - ' 


_ 


— 


Cava/.zani T. 




_ 


«_ 


— __ 


1 , - 





_ 


_ — . 


_ 


_ 


— 


Cavazzanl O 




4 


— 


1 i - 


— — 1 


1 


— 


— — 


— 


3 


— 


, CecchercUi . 




13 


— . 1 









— 


_ — . 


— _ 


5 


_ 


I Codivilla . 




o 


1 1 


1 - 




1 


— 


5 1 


— — 


2 


— 


1 Crespi . 




17 


— 1 


2 ! — 


1 1 


2 


— 


1 — 


— — 


3 


— 


D'Antona . 




6 


4 ' 


— 1 — 


— — 


1 


— 


— — 


— 1 — 


1 


— 


I)e-Paoll . 




5 


— 1 


- 1 1 . 


- 1 


— 


— 


- 1 


— — 


— 


— 


I)e-Santls . 




1 


— 




_ — 


— 


— 


— — 


_ _ 


— 


1 


Donati . 




2 


_ 


— _ 


_ ; — 


2 


_ 


— 1 — 


_ — 





— 


Durante 




3 


2 


— _ 


_ — . 


_ 


l 


_ , 1 ' 


_ _ 


_ 


— . 


D'Urso . 




1 


— 


— 




— 


— 


— i — 1 


— t — 


— 


— 


Fantino 




3 


— ' 


— , — 


— — 


— . 


— 


— — 


— 1 ^ 


_ 


— 


Ferrari 




4 


1 


— — 


— — 


1 


— 


_ — . 


_ ' — 


_ 


— 


Oardini 




1 


— 


— . 


— 


— 


— 


— 


— — 1 


— 1 — 


— 


— 


(riannantoni 




1 


— 


— — 


— . 


— . 


_ 


— 


_ <— 1 


-. 1 ~-- 


1 


— 


Giordano 




13 


4 


2 l 


— 


— 


10 


1 


— — 


— — 


4 


1 1 


Guarneri 




11 


_ 


— — 


— 


— 


— 


— 


— 1 ' 


_ I — 


_ 


— 


Lognani 




1 


— 


— 1 — 


— 


— 


— 


— 


— — ' 


— 1 — 


— 


— 


Manara 




7 


1 


2 — 


— 


— 


1 


1 


_ 1 — 1 


— j — 


— 


— 


Manega. 




2 


— . 


— — ' 


— 


— 


1 


— 




— 1 — 


3 


— 


Margarucci 




l 


— ' 


— ! — 


— 


— 


— 


— 


— i — 


— — 


— 


— 


Mariani 




— 


— 


— — 


- - 1 


— 


— 


— j 1 


— 


— 


— 


— 


Mattòli . 




7 


*~~ 1 


2 - , 




— 





— 


1 1 — 


2 


— 


3 


^ 


Mazzoni 




8 


1 1 




— 


— 


— 


— 


— 1 —7 


— 


— 


— 


— 


Minucci 




l 


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T — 1 


— 


— 


— 


— 


— — 


— 


— 


— 


— 


Mischi . 




4 


^ 


1 — 1 


— 


— 


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— 


— ' — 


— 


_ 


_ 


_ 


Monguidi 




2 


— 1 




— 


— 


1 — 


— 


- , 1 


- - 


2 


— 


Moreschi 




3 


l ' 


1 


_ 


— 


— 


_ 


— 


_ — 




— 


_ 


_ 


Mugnai. 




4 


— 


— 


— 


— 


— 


2 


— 


— ' — 


— 


— 


— 


— 


Orecchia 




2 


— 


— 


— 


— 


— 


_ 


— 


— . — 


— 


— 


— 


— 


Parlavecchi 





__ 


— 


1 


— 


— 


— 





— 


_ * — . 


— . 


_ 


... 


— 


Parona 




8 


— 


-» 


«_ 


— 


— 


1 


— 


_ — 


— 


_ 


_ 


.. 


Parrozzani 




1 


— 


— 





— 


— 




— 


— — 


— 


— 





— 


Pasca . 




4 


— . 


— 


_ 


1 


— 


__ 


_ 


— . — 


— 


_ 


_ 


— 


Porta . 




8 


-. 


— — 


1 
1 


— 





1 


_ — 


— 


— . 


2 


— 


Postenipski. 




8 


3 




— 




— 


— — 


— 


— 


— 


— 


Rafia . 




3 


2 


— — 




— 




— 


— — 


— 


— 


— 


— 


Remedi 




4 


— 


— , — 


■ — 


— 


— 


— 


— , — 


— 


— 


— 


— 


Ricci . 




1 — 


— 


— ' — 


1 


— 


— 


— 


— — 


— 


— 


— 


1 


Rosi . 




2 


— 


— ^ 


1 ^ "^ 


\ 


— 


— — 


— 


— 


1 


— 


Rossi . 






— 


— 


\ 1 








— — 


— 


— 


1 





Hostirolla 




3 


— 


1 — 


1 — ' — 


— 


— 


— — 


— 


— 


— 


— 


Salvia . 




2 


1 


— . — 


' — 


_ 


— 


— — 


— 


— 


_ 


— 


Santo vece hi 




— 


— 


— — 


1 ""■ "~" 


— 


— 


l - 


— ; — 


— 


— 


Schena . 




3 


1 


— _ 




— 


— 


— — 


— 


— 


1 — 


— 


Schiassi 




8 


1 


— 


— 


— 


— 


2 


— 


— — 


— 


— 


— 


— 


Seganti 




> 2 


— 


— 


— 


1 — 


— 


, l 


— 


— 1 — 


— 


— 


— 


— 


Sorge . 




1 


— 


— 


— 




— 


— 


— 


— — 


— 


— 


— 


— 


Tacchi . 




3 


— 


— 


— 


— 


— 


— . 


— 


2 ' — 


— 


_ 


1 


.~. 


Tricomi 




15 


1 


— 


— 








31 


3 


3 


2 


4 





8 


— 


Turazza 




1 


— 


— 


2 


— 


— 


— 


— 


— 


— 


— 


— 


— 


— 


Turretta 




— 


— 


1 


1 


— 


— 


1 


— 


— 


— 


— 


— 


— 


— 


Velo . 




1 


— . 


'— 


— 


_ 


_ 


1 


1 


— 


— 


— 


_ 


1 


— 


Vinclni 




4 





1 , - 








1 







— 


1 


— 


3 


1 


Zatti . 




1 


— 


3 1 - 


— 


— 


1 
82 


! ~ 


— 


■"" 


i ' 


— 


4 


— 


Totale 


298 


26 


2\ 5 


26 i 5 


13 


IQ 


8 


1 '^ 


1 


65 


5 


Percentuale di 


^*^ 


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^-^-s.--^-^ 


— ^-s/-^—^ 


^"■^^^"^■^ 




1 


^-^v^ -w^ 


mortalità . 


8p 


. 100 


17,24 p. 100 


16,12 p. 100 


13,68 p. 100 


29,48 p. 100 


, 7,14 p. 100 


7,14 p. 100 



260 



'PoiTrolfli HI. 

Statìstica italiana della gastro - enterostomia 
Cavse di marte. 



1 


Numero 








— 7 


^^^" 


o 


i 




- - . 


9 


1 


dei morti 


1 


o 

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"5 


OPERATORE 


per 

l il 


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1^ 

fa ' 

1 rt« 1 




Diarrea 
infrenabil 


rcolo vizi 


Ili 


Polmonit 


VARIE 


1 

o 




1 


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1 ^ 


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o 


• 


— 




/: 


1 
Agostinelli. 


1 


' 


Amour. 




2 


— 


2 


— 


— 


— 


— 


— 


— 


1 — 


— 


Babacci 




5 





_ 


_ 


_ . 


.. 


1 _ 


— 


_ 


) __ 


o 


Bastianelli . 




1 


4 


2 


— 


1 , 


— 


— 


1 


— 


1 parotite gangren. 


— 


Bedeschi . 




l 


— 


1 


, — 


— 1 


- 


1 — 


— 





— 


— 


Bendandi . 
Bigi . . 
Boari . 




2 

1 


— 


1 2 


— 


— 1 


__ 


1 

' 1 


— 


— 


— 


— 




1 
2 


1 


- 


1 - 


__ 


"■ 











3 


Carle . 




18 


5 




9 


5 


z 


1 


4 


2 


— 


t 


Casucci 




2 


1 


2 


_ 




_ 


1 


— 


_ 


— 


— 


Catellanl . 




5 


3 


4 


1 


1 





— 


b.2 


— 


— 


— 


Catterina . 




7 


1 


8 


_ 


_ 


— 


1 _ 


■i— 


— 


— 


— . 


Cavazzani G. 




1 


_ 


— 


_ 1 


__ 


__ 


1 


— . 


— 


— ' 


— 


Ceccherelll. 




7 


__ 


7 


__ 


^ 


__ 


_ 


— 


_ 


_ 


— . 


Codivilla . 




6 


2 


1 


1 


— 


— 


! 2 


2 


1 


, 2 occlusione intest, 
anastom. pross. al e. 


— 1 


Crespi . 




2 


1 


2 


__ 


_ 




1 





_ 


_ 


_ 


D' Antona . 




1 


1 


, 1 


,_ 


_ 




_ 


b.l 


_ 


_ 


—, 


De-Paoll . 







3 


1 — 





1 ' 


1 




— 


— 


i 1 tubercolosi 


— 


De Sanctis . 




— 


1 


"~ 


1 — 




— 


1 


— 


— 


— 


— 


Di Eella . 




i 


_ 




1 


... 1 


_ 


1 


_ 


— 


— 


— 


Donati . 




7 


_ 


1 


1 _ 


»« 





1 ~* 


— 


— . 


— 


.. 


Durante 




t 


4 


_ 


1 _ 


2 1 


_ 


1 


_ 


2 


1 restring. tuberc. 


— 










1 




1 






t 


multipli deiriieo. 




Fantino 




1 


_ 


1 


— 


_ 




, __ 


_ 


— . 


— 


— 


Farina . 




I 


,_ 


' _ 


_ 


__ 





; 1 


_. 


_ 


__ 


_ 


Ferrari 




6 


1 


, 1 


— 





2 




b.l 


— 


3 cloroformio 


_ 


(ìarbarini . 




1 




^ — 


, — 





— 


— 


— 


— 


— 


1 


Giordano . 




10 


7 


5 


' -"■ 


1 


3 




b2 


2 


: 4 nefrite - insuffi- 
cienza epato-renale 


~" 


Guarneri . 




3 


— . 


3 


— 


— 


— 




— 


— 


— 


— 


Legnani 




t 


— 


— 


1 2 


— 


— 


1 "^ 


— 


— 


— 


— 


Manara 




2 


2 


1 2 


— 


— 


— 


2 


— • 


^ 


— 


— 


Manega 




1 


— 


— 


1 1 


— ' 


— 




— 


— 


— 


— 


Mariani . 




1 


1 


1 


1 1 


^ 


— 


— 


— 


— 


— 


— 


Mazzoni 




5 


1 


1 


1 — . 


_ 1 


... 


! « 


1 


-_ 


_ 


2 


Monguidi . 




3 


1 


2 


— 


— 1 


— 


' 1 




l 


— 


— 


Moreschi . 




— 


1 




— 


_ 1 


— 


— 


— 


<— 


^ 


1 


Mugnai 




1 


— 


1 


— 


— 


— 


— 


— 


— 


— 


— 


Orecchia . 




2 


— 


— 


1 


_ { 


— 


1 


— 


— 


— 


— 


Parlavecchio 




1 


— 


1 


— 


1 


— 


— 


— 


— 


— 


— 


Parona 




3 


_ 


3 


1 _ 


_ 


— 


— 


~. 


— 


— . 


— ' 


Pasca . 




\ 


_ 


1 


_ 


_ 


— 


.. 


j — . ' 


.i— 


_ 


— . 


i'orta . 




2 


1 


2 


^ 


«_ 


_ 


— . 


' [ 


— 


.. 


_ 


Postempslci 






3 


1 ^ 


\ — 


— 


— 


1 — 


— 


3 


— 


— 


Raffa . . 




1 


2 


1 — 


— 


— 


— 


1 — 


— 1 


— 


— 


5 


Ricci . 




__ 


1 


_ 


1 


_ 


— 


{ _- 


.. 


— 


_ 


— 


Rostirolla . 




^ 


— 


— 


1 — 


i 


— 


— 


— 


— 


1 perforazione 
dello stomaco 


— 


Salvia . 




__ 


1 


1 


_ 


_ 


^ 


_ 


_ 


_ 


.. 


_ 


Santovecchl 




1 


— 


1 


— 





— 


. — 




— 


— 


, — 


Schena 




2 


1 


— 


— 


_ 


— 


— 


I ^ 


— 


— 


3 ! 


schiassl . 




4 


1 


_ 


— 


_ 


— . 


~. 


. 1 


— 


_ 


4 


Seganti 




4 


— 


1 __ 


1 — 


— ' 


— 


1 


b.2 


— 


i ascesso retrograst. 




Tricomi 




2 


6 


— 


I — 


— 1 


— 


— 


b.2 


— 


— 


"e ' 


Turazza 




— 


2 


— 


2 


— 1 


— 


— 


""" 1 


— 


— 


— 


Turretta . 




1 


1 


___ 


— 


— 


— 


2 




— 


^ 


_ 


Velo . 




3 


1 


3 


1 


— 


— 


— 


— 


'— 


• 


__ ( 


Vincini 




5 


1 


3 


1 


— 


— 


1 1 


b.l 


— 


— 


— 


Zatti . 

1 




1 
147 


"■ 


^ 


^ 


1 


"^ 


; ■" 


1 


"~ 


~~ 


-"■ i 


1 

Totale 


62 


70 


21 


1 


6 


22 


1 
22 


11 


14 


32 ' 


Media percentuale . 


» 


» 


33.40 


10.04 


5.Ì6 

i 


2.82 


10.52 


1 
1 

10.52 


5.26 


6.69 — 


15.S1 - 

1 
1 



statìstica italiana della gastro-enterostomia. 
METODO WÓLFLER. 



261 





NUMERO . 


INDICAZIONE 


i 

1 

1 


TECNICA 


OPERATORE 


rati 
riti 


2 


Cancro 


Lesioni 
Benigne 


Sutura 


Bottone i 




4J « 


o 














a, fl 
o c 


:s 


g. 


m. 


g- 


m. 


e- 


m. 


g. 


m. 


Agostinelli . 




6 


5 


i 


1 


1 


1 

1 * 




3 


1 


2 




Amour . 






4 


2 


2 


2 


2 


1 — 


— 


2 


2 


_ 


— 


Atitonelli 






1 


1 


— 


1 


— 


— 


— 


1 











Babacci . 






e 


4 


5 


4 


5 


! — 


_ < 


3 


2 


1 3 


Rastian Ili 






3 


2 


1 


— . 


1 


1 2 


_ 


2 


1 




Bedeschi 






1 


1 





— 


— 


1 1 





— 





1 1 - 


Bendandi 






: « 


4 


2 


3 


2 


, 1 


• 


4 


2 




Bigi . 






2 


1 


1 





1 


1 1 


— 


1 


1 





Boari . 






1 2 


1 


1 


I 1 


— . 


_ 


1 


1 


_ «_ 


Bufalini. 






1 3 


3 


_ 


___ 1 __ 


3 


_ 


_ 


__ 


3 i - 


Carle . 






34 


22 


12 


H 


10 


8 


2 


6 


4 


16 8 


Casucci . 






l 


1 


— 


I 


— 


— 


— 


1 


— 




Catteri a 






tì 


3 


6 


_- 


5 


3 


1 


_ 


— . 


"3 ~Ò 


Cavazzanl G. 






1 


» 


1 





1 


— 


— 


1 — 


1 


_ 1 __ 


Ceccherelli 






2 


I 


1 


1 


1 


— 


— 


1 


1 


— 1 — 


Codivilla 






10 


7 


3 


3 


2 


4 


1 


37 


3 


— — ' 


1 Crespi . 






1 36 


33 


3 


7 


2 


2G 


1 


3 


3 


— 


— 


De Paoli 






' 2 


2 


— 


1 


— 


1 


— 


2 


— 


— 


.. 


Durante. 






6 


2 


4 


1 


1 


1 


3 


2 


4 


_ 


— . 


Ferrari . 






7 


5 


2 


5 


2 


— 


— 


__ 


_ 


5 


2 


Gardini . 






1 


1 


— 


1 


— 


— 


— 


1 





— 


— 


Giordano 






. 3 


2 


1 


— . 


— 


2 


1 


2 


1 , 


— 


— 


1 Lam piasi 






, 2 


2 


— 


2 


— 


— 


— 


2 


— 1 


— 


— 


1 Legnani 






1 





1 


— 


1 


— 


— 


<— 


— i- 


— 


1 


Manara . 






; 10 


16 


3 


6 


1 


10 


2 


3 


2 1 


13 


1 


; Manega. 






2 


2 


— 


.. 


— 


2 


— 


_ 




2 


— 


Mar^^arucci 






i 


1 


— 


— 


— 


1 


— 


1 


— 


— 


— 


Mattòli . 






5 


5 


— 


— 


— 


5 


— 


5 


— 


— 


^ 


Mazzoni. 






2 


— 


2 


_ 


1 


— 


1 


— 


2 


— 


— 


Mischi . 






1 


l 


— 


__ 


— 


1 


_ 


1 


_ 


— 


— 


Monguidi 






1 


— 


1 


— 


1 


— 


— 


— 


— 


— 


1 


Mugnai . 






1 7 


6 


1 


2 


1 


4 


— 


6 


1 


— 


— 


Orecchia 






' 3 


1 


2 


1 


2 


— 


— 


1 


2 


— 


— 


Paiona . 






! 24 


21 


3 


12 


3 


9 


— 


8 


— 1 


13 


3 


Raffa . 






9 


5 


4 


2 


2 


3 


2 


5 


4 


— 


— 


Remedi . 






1 4 


4 


— 


3 


_ 


1 


_ 


1 4 


_ 


— 


—. 


Rossi . 






1 


1 


— 







1 


— 


! 1 


— 


— 


— 


Seganti . 






' 3 


1 


2 





2 


' 1 


— 


1 


1 


— 


1 


Tricomi. 






, 2t) 


19 


1 


4 


__ 


! 15 


1 


13 


1 


6 


— 


Turazza. 






1 3 


1 


2 


^ 


_ 


1 


2 


1 


— 


— 


2 


1 Tur retta 






1 


— 


1 


_ 


1 


— 


_ 


^ 


_ 1 


_ 


1 


1 Velo . 






7 


5 


2 


4 


2 


1 





1 


2 


4 


— 


Vincini . 






3 


1 


2 


1 


2 


j 




1 


1 




1 


Totale 


268 


195 


73 


84 


55 


112 

1 


" , 


126 


! 

43 


69 


. 




^^ 


^.^ 







; 1 


1 


^ ' 


[^ 


Mortalità . 


27;84 0/ 


) 


1 
40 O/o 1 13,17 O/o 


25,4^ 


1 


30,30 O/o 



262 Tavola ■^. 

Statistica italiana della grastro-enterostomia 
METODO DOYEN. 



operatorp: 



Bufalini. 

Cavazzani G. 

Ceccherelli 

Codivilla 

De-Sanctis 

Farina . 

Fummi . 

Ouarnerl 

Lampiasi 

Mazzoni 

Pasca . 

PostcrapskI 

Salvia . 

Sorge . 

Turretta 



Totale 



Mortalità 



NUMERO 



fi. 
O 



l 

13 
16 
2 
5 
2 
1 
13 

7 
8 
6 
3 
1 
2 



83 



1 
13 
13 
1 
5 
1 
I 

10 
2 
5 
7 
6 
2 
1 
1 



00 



INDICAZIONE 



Cancro 



13 



15,81» O/q 



Lesioni 

B E N I U N E 



' I - 

9 i - 
6 ' - 



TECNICA 



SlTL'RA 



g. m. 



BOTTOXE 



1 I - 



33 



25 OV 



5,26 O/o 



13 


— 


.3 

1 


3 

1 


4 




1 
1 


1 


10 


3 


2 


- 


5 


2 


7 


1 


6 


- 


2 


1 


» 


- 


1 









Statistica Italiana della gastro - enterostomia 
METODO HACKER. 



263 



1 


" 


1 


INDICAZIONE 


TECNICA 




1 

OPERATORE 


N U M E R 


1 
Morti 




^ -_-_^ 










Lesioni : 

BENIGNE 


1! 


Bottone 


Operati, Guariti 


Cancro 


Sutura | 




1 




1 










1 




«' 


.-"L.' 


«' 


m. 1 


g. m. 


g. 


ni. 


Amour 


12 


12 




6 


~~ 


6 




12 - 






Bastiancin . 


3 


2 


1 


1 




1 


1 


1 1 l 


1 


__ 


Bedcschi . 


20 19 


1 


4 


1 15 1 






10 


1 ! 


Bendandi . 


8 8 


_ 


5 - 


3 


_ 


1 1 - 


__ 




Bijji . 


3 3 


__ 


2 - 


1 


__ ' 


3 - 1 


_ 


_ ! 


Biondi 


8 1 8 





6 





2 





8 








j 


Boari . . , 


12 ! 10 


2 


5 


1 


5 


1 




1 


IO 


2 


Bonara 


2 


2 


_ 


1 


_ 


1 


_ 


_ 


- 1 


2 


_ 


Carle . 


114 


103 


11 


30 


8 


73 


3 1 


2 




101 


II 


Casacci 


' 13 


IO 


3 


1 2 


9 


1 , 


10 


1 1 


__ 




Catellani . 


l 


— 


l 


- 1 1 










_J 


T 


Catterina . 


' 3 


1 


2 


- 2 


1 


_ , 


_ »« 


1 


2 


Ceccherelli 


! 23 


21 


2 


3 2 


18 


1 


21 


2 i 








Codivilla . 


t 7 


5 


2 


1 1 


4 


1 


5 


2 


_ 


_ 


D'Aiìtona . 


1 »o 


9 


l 


2 l 


7 


1 


1 




8 


1 


l)e-Paoli . 


' 7 


4 


3 




4 


3 




1 


4 


3 


l)e-Sanctis . 


1 2 


l 


1 


_ __ 


, 1 


1 


"1 


1 ' 


_ 


_« 


Donati 


20 


13 


7 


9 7 


' 4 




5 


3 


8 


4 


Durante 


'71 5 


2 


1 1 


4 


1 


5 


2 


— 


— 1 


D' Urso 


1 1 


l 


_ 


•— _ 


1 1 


_ 


1 


— 


— . 


.— 


Fantino 


6 


5 


1 


2 , 1 


i 3 


1 


3 





2 


l j 


Ferrari 


11 





5 


2 4 


4 


1 




_. 


6 


5 


tiarbarini . 


3 


2 


I 


2 1 











2 


1 


Gardini 


3 


3 




2 , - 


T 





— 


; 


3 




Giannantoni 


2 


2 


_ 




2 


"— 1 




_ 


2 


_ 


Giordano . 


55 


39 


16 


12 io 


27 


6 


5 


13 


1 


3 


(fuarneri . 


6 6 


_ 


2 — 


; 4 


_ 






6 


_ 


Lojrnani . 


4 3 


1 


2 l * 


1 





— 





3 


1 


Manara 


1 ■* ^ 


1 


3 1 


_ 


_ 


2 


1 


1 


_ 


Manejra 


6 5 


1 


3 1 1 


2 


— 


— 


— 


5 


1 


Mariani 


•* , * 


2 


1 


1 


_ 


1 


_ { _ 


1 


2 


Mattòli 


10 > 10 




1 




9 




7 





3 


__ 


Mazzoni 


4 4 


— 


4 







— 


3 


— 


1 


— 


Minacci 


I 1 


_ 


.— — 


1 


_ 


1 


_ 


-~ 


— 


Mischi 


' 4 4 








4 


' 





4 





Monpuidi . 


9 7 


2 


4 2 


3 


— 1 


7 1 2 


— 


— 


Moreschi . 


9 8 


1 


2 , - 


6 


1 J 


8 1 


— 


— . 


Orecchia . 


3 1 3 


__ 


1 


_ 


2 




1 - 


2 


- 


Parlavecchio . 


2 ! 2 


__ 


2 


— 






2 - 


_ 




Porta . 


14 11 


3 


1 


2 


Io 


1 


ni 3 


— 


— 


Raffa . 


2 1 


1 


1 : i 


_« 


«_ 


1 


1 


^ 


_ 


Remedi 


5 5 


— 


2 


— 


3 


— 


4 


__ 


1 


— 


Rosi . 


6 


— 


2 


— 


4 


~ 


— 


— 


6 


— 


Rossi . 


1 1 


— 


1 


— 


— 


— 


1 


— 


<— 


— 


Rostirolla . 


6 5 


1 


1 


1 


4 


«_ 


5 


1 


.— 


^ 


Santovecchi 


1 1 






1 





1 




— 


— 


Schena 


7 1 4 


3 


~ì 2 


3 


1 


2 


1 


2 


8 


Sj'hiassi 


9 1 5 


4 


1 4 


4 


.. 


5 


4 


— 




Scjjanti 


4 2 


2 


- 2 


2 


.. 


2 


1 


^ 


1 


Tacchi 


3 3 


— 


— — 


3 


— 


— 


— 


3 


— 


Tosi . 


111 1 


— 


1 t - 


_ 


_ 


._ 


_ 


1 


— 


Tricomi 


1 1 I - 


l 







1 








— 


1 


Velo . 


1 6 4 


2 


1 "T 


2 


1 


4 i 2 


— 


— 


Vincini 


18 14 


4 


i 4 3 


10 


1 


Il 2 


3 


2 


Zatti . 

Totale 


14 13 


1 


1 3 


1 

1 66 


10 
2^4 


— 


13 1 


— 


— 


! 518 426 


92 


142 


26 


214 j 47 


212 


< 45 


, 


i --i-^^ -*i 


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- ^^C— *^ ^ 


---^''-^ 


>^^fc^-' 


1 Mortalità . 


j 17,72 p. K 


K) 


31,73 p. 100 


8,38 p. 100 


18 p. 100 


17,50 


p. 100 



264 



rroLTToifii VII. 

Statistica italiana della gastro-enterostomia. 

METODO ROUX. 





, NUMERO 




1 
INDICAZIONE 

1 


TECNICA 


OPERATORE , - 

' 1 

1 C 


Guariti 

1 


o 


Cancro 


1 Lesioni 

BENIGNE I 

g. 1 m. 1 


Sutura 


BOTTOVE 


e- 1 


m. 


g- 


m. 


g. m. 




















Amour . . . 1 1 


1 


__ 1 


_ 1 


^ 


i 1 
1 


_ 


1 


_ i 


— — 


Arcoleo 






i' 1 1 


- 


1 


— 




— 


- 


- 


1 


Bastianelli 






• 4 i 1 


3 


- ' 





1 


3 1 


— 


- 1 


I 3 


Boari . 






i' 3 ' 3 


- ; 


2 


— 


1 


— 


— 


1 


3 - 


Carle . 






6 16 


- ' 


1 


- 


5 


— 


3 


- , 


3 


Catellanl 






10 ' 3 


7 


2 


4 


J 


3 1 


— 


- 1 


3 T 


Ceccherelli 






6 1 3 


1 


2 ' 


1 


1 3 


- 


5 


1 


- 


Codivilla 






12 ì 10 


2 


4 


2 


6 


— 


10 2 1 


- 


D'Antona 






2 , 1 


1 




__ 


i 1 


1 




1 1 


1 Di Bella 






1 1 1 


- 


1 


- 


_ 


- 


- 1 - " 


1 


Ferrari 






1 1 


- 


- 


— 


1 


1 


_ 1 


1 


Fummi . 






1 1 


^ 1 

1 


1 , 


- 


— 






1 


Manega 






2 2 




- ' 


- 


2 


- 


-, - 1 


2 


' Margarucci 






1 1 1 


- ' 


1 


- 


- 


- 


1 - 


" 


Mazzoni 






6 , 6 


- 


4 


- 


2 


- 


— 1 — ' 


6 - 


Mlnucci 






1 ' 1 


- ■ 


- 


- 


l 


- 1 


— _ 


1 


Monguidi 






3 . 2 


1 


2 1 


- 


- 


1 


- i - 1 


2 1 


1 Parrozzani 






' 1 1 1 


- 


- ' 


- 


1 


— i 


— ! - 


' - 


Postempsk. 






7 4 


3 


- 1 


- 


4 


3 , 


— - 


4 3 


Ricci . 






4 


3 ! 1 ' 


2 

1 


— 


1 


1 i 


il-'' 


2 1 1 


1 Schlassl 






1 

, 7 


6 ' 1 




- 


6 


1 


6 ' 1 


- 


1 Tacchi . 






'i ' 


3 


— 


- 


- 


3 


— 


— — 


3 1 - 


Tricomi 






■| 55 

1 


40 


6 


3 ; 


2 


46 


4 


— - 


49 C 


Turretta 






1 

2 


2 


_ I 


1 


— 


1 


- 


1 


2 


Totale 


140 


114 1 26 ' 


27 1 





87 


."! 


27 ; 4 


87 fi 


1 Mortalità . 


, 18,57 p. 100 


25 p. 


100 


16,34 p. 100 


12,90 p. 100 


20,18 p. 100 



TABELLE STATISTICHE 

INDIVIDUALI 



ti 




^ 



Dott. Agostinelli R. — Ospedale OivUe di Foligno. 
Casi 6, Guariti 5, Morti 1, Mortalità 16,66 7^. 

Indicazioni ed esiti immediati: 

Cancro: 2, Guariti i, Morti 1. 
Lea. benigne: 4, Guariti 4. 
Sten, pilor. cicatr. : 3. 
Piloro- duodenite tubercolare: 1. 
Cause di morte: nelPunico caso la morte avvenne per flessione 
dell'ansa anastomizzata (sprone?) e vomito incoercibile, in 8> giornata 
dall'atto operativo. 

Metodo operativo: 

M. Wòlfler: Casi 6, Guariti 5, Morti 1. 

Eseguì la prima gastro-enlerostomia nel 1890, in Castelfidardo 
(Ancona), ottenendo la guarigione operatoria. 

Pratica sistematicamente la gastrolusi e la narcosi cloroformica. 

Preferisce il metodo antecolico di Wòlfler con sutura : in cir- 
costanze speciali adotta il bottone Murphy di cui in 2 casi non ebbe 
a lamentarsi. 

Esiti remoti: in un caso di stenosi pilorica cicatriziale, 6 mesi 
dopo la gastro-enterostoraia, si ebbero fenomeni di peritonite loca- 
lizzata alla regione gastrica: riaperto Taddome, si estrasse uno dei 
fili di seta della sutura gastro-intestinale; ne seguì una fistola ga- 
strica che si chiuse spontaneamente in 20 giorni. 

Dott. Amour. — Clinica Chirurgica di Bologna ed Ospedale 
Civile di Imola. 

Casi 17, Guariti 15, Morti 2, Mortalità 11,76 Vo- 

Indioazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 10, Guariti 8, Morti 2. 
Les. benigne: 7, Guariti 7. 



268 TABELLE STATISTIOHB INDIVIDUALI 

Sten, pilor. cicatr.: 2. 
Ulcera gastrica in alto: 2. 
Ulcera e sten, del duodeno: 1. 
Gastroptosi, gastroectasia: 2. 
Cause di morte: in due cancerosi lo ahoc. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler: 4, Guariti 2, Morti 2. 
M. Hacker: 12, Guariti 12. 
M. Roux: 1, Guarito 1. 

Si praticò sempre la gastrolusi con acqua tiepida. Narcosi mor- 
fio cloroformica. 

Preferisce la gastro-enterostomia posteriore alla von Hacker, e 
sempre la sutura a triplice strato. Ebbe ad osservare regargilodi 
bile in un solo caso operato alla von Hacker: T inconvenienle fa 
eliminato con la sezione del piloro ed una entero-entoroanastomosì 
fra l'ansa afferente e T efferente. 

Esiti remoti: la sopravvivenza negli operati per cancro fu di 
pochi mesi: il successo si mantiene completo negli operali perle- 
sioni benigne. 



Dott. Antonelli I. — Ospedale GivUe della Misericordia à 
Ch'asseto. 

Casi 1,' Guarito 1. 

Cancro del piloro. Gastro-enterostomia anlecolica alla Wòlfler 
con sutura. Guarigione, esito funzionale buono. 



Prof. Arcoleo E. — Ospedale Civile di Palermo. 

Caso 1, Guarito 1. 

Cancro pilorico. Gastro-enterostomia alla Roux con due boUoni 
di MuRPHY. Guarigione operatoria, sopravvivenza di 6 mesi. 



Dott. Babacci A. — Ospedale Civile di FarU. 
Casi 9, Guariti 4, Morti 5, Mortalità 55,55 «/o. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 9, Guariti 4, Morii 5. 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 269 

Cause di morte: ? — I decessi si verificarono tra il 6* ed il 38** 
giorno dair operazione. 

Metodo operativo : 

M. WòLFLER : 9, Guariti 4, Morti 5. 

Gaslrolusi. Narcosi cloroformica. 

Preferisce il metodo Wòlfler e la sutura : ha impiegalo in 
qualche caso il bottone di Murphy^ ma sempre rafforzato da un piano 
di sutura* Non si verificarono mai disturbi da circolo vizioso. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza negli operati di cancro 
fu di circa un anno. 



Prof. Bastianelli R. — Ospedali di Roma. 
Casi 10, Guariti 5, Morti 5, Mortalità 50 7^. 

Indicazioni ed esiti immediati : 
Cancro: 2, Guarito 1, Morto 1. 
Les. benigne: 8, Guariti 4, Morti 4. 

Sten, pilor. cicatr. : 2, Guariti 2. 

Sten pilor. da cause estrinseche: ì, Morto 1. 

Ulcera gastrica in atto: 4, Guariti 2, Morti 2. 

Stenosi del neopiloro: 1, Morto 1. 
Cause di morte: in un operato alla Wòlfler, per cancro, la 
peritonite. In un caso, operato alla Roux, lo shoc (la malata era in 
fin di vita quando venne sottoposta all' intervento) nelle prime 12 
ore : si trattava di aderenze e spostamento del piloro per colecistite 
calcolosa, la stenosi era quasi completa, il vomito continuo. Su 4 in- 
terventi per ulcera gastrica ebbe 2 morti : in un caso per collasso 
nelle prime 6 ore (condizioni generali gravissime per ripetute ema- 
temesi) in un altro per emorragia dall' ulcera, in 3* giornata. Final- 
mente, nel 5<3 caso, si trattava di un individuo già operato di ga- 
stro-enterostomia alla Roux, con due bottoni, da altro chirurgo, per 
stenosi pilorica cicatriziale : si aveva notevolissima stenosi del neopilo- 
ro, che costrinse ad un 2"" intervento : la morte avvenne per parotite 
gangrenosa bilaterale. 

Metodo operativo : 

M. WòLFLEU : Casi 3, Guariti 2, Morto 1. 
M. Hacker: Casi 3, Guariti 2, Morto 1. 
M. Roux: Casi 4, Guariti 1, Morti 3. 

La gastrolusi non fu praticata in 3 casi : nel primo perchè erano 



270 TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 

pregresse ripetute ematemesi; negli altri due per grave slato degli 
operandi. 

Fra i metodi operativi il prof. Bastianelli preferisce quello di 
voN Hacker, tipico, con la sutura. Nei casi in cui adoperò il bot- 
tone di MtRPHY Tatto operativo decorse rapido e senza incidenti; 
né più tardi ebbe a lamentare danni od inconvenienti attribuibili 
al bottone. 

Non osservò mai disturbi di circolo vizioso. 

Letteratura : 

Bastianelli R. — Un metodo semplice di gastro-enterostomiii sena 
apertura della mucosa. La Riforma Medica, Napoli, 1894, Voi. III^ p. 506. 

Dott. Bedeschi G- — Ospedale Civile d'Urbino. 

Casi 21, Guariti 20, Morti i, Mortalità 4,76 Vo- 

Indicazioni ed esiti immediati : 
Cancro: 5, Guariti 4, Morto 1. 
Lea. benigne: 16, Guariti 16. 

Sten. pil. cicatr. : 4. 

Piloro-duodenite tubercolare: 1. 

Stenosi pilor. da cause entrinseche : 7. 

Ulcera e stenosi del duodeno: 1. 

Gastroptosi, gastroectasia, dispep. gravi : 3. 
Cause di morte: nell* unico caso lo shoc. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler : Caso 1, Guarito 1. 

M. Hacker: Casi 20, Guariti 19, Morti 1. 

La gastrolusi non si praticò che raramente : si usò sempre il 
cloroformio (previa iniezione morfio-atropinica) sostituito poi dall'elere 
nei malati più deboli. 

Preferisce il metodo von Hacker ed il boClone di Murpht, che 
impiegò in tutti i suoi casi senza alcun inconveniente. Mai circolo 
vizioso. 

Esiti remoti: T operato per piloro -duodenite tubercolare morì 
dopo 9 mesi, per occlusione intestinale cronica della stessa natura. 
In tutti gli altri operati la funzionalità gastro-intestinale è perfella. 
La sopravvivenza negli operati per cancro fu di circa 10 mesi. 

Letteratura : 

Dott. Bbdbschi G. — Nota clinica sopra 4 casi di gastro-enterostomia. 
Raccoglitore Medico, Serie VI, Voi. IV, a. 1899, n. 18. 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 271 

Prof. Bendandi G. — Ospedale Maggiore di Bologna. 
Casi 14, Guariti 12, Morti 2, Mortalità 14,28 7p. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 10, Guariti 8, Morti 2. 
Lea. Benigne: 4, Guariti 4. 

Sten. pil. cicat. : 2. 

Ulcera gastr. in atto: 1. 

Gaslroectasia, dispepsia ecc.: 1. 
Cause di morte: in 2 operati per cancro la morte avvenne in 
3" e 4' giornata per collasso. 

Metodo operativo : 

M. WòLFLER : 6, Guariti 4, Morti 2. 
M. Hacker: 8, Guariti 8. 

Gastrolusi. Narcosi morfio-cloroformica. 

Preferisce il metodo Hacker : però, in casi di eteroplasia ino- 
perabile, pratica T Hacker o il Wòlfler a seconda della estensione 
del processo. In caso di stenosi pilorica benigna o di possibile re- 
sezione pilorica, preferisce il metodo Roux. Adotta la sutura, riser- 
bando il bottone ai casi in cui i malati sono poco resistenti. Ebbe 
a notare in 2 casi disturbi transitori da regurgito. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza negli operati per cancro 
supera un anno ; alcuni, operati da 2 anni, vivono ancora. Tutti gli 
operati per lesioni benigne stanno perfettamente bene anche dopo 
molti anni. 



Dott. Bigi G. — Ospedale Civile di Pertigia, 

Casi 5, Guariti 4, Morto 1, Mortalità 20 7^. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 3, Guariti 2, Morto 1. 

Les. benigne: (sten. pil. cicat) Casi 2, Guariti 2. 

Cause di morte: un operato per cancro alla Wòlfler mori 39 
giorni dopo Tatto operativo per circolo vizioso: all'autopsia si con- 
statò la esistenza di uno sprone dovuto a ripiegamento dall'ansa ana- 
stomi zzata. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler : 2, Guariti 1, Morto 1. 
M. Hacker: 3, Guarii! 3. 



272 TABBLUB 8TATI8TICHB INDIVIDUALI 

Gastrolusi. Narcosi clorofornoica in 4 casi. 

Preferisce il metodo von Hacker^ sebbene presenti maggiori dif- 
ficoltà di quello Wòlflbr : preferisce una sutura ben fatta a qual- 
siasi bottone. 

Eaiti remoti : la media di sopravvivenza negli operati per cancro 
fu di mesi quattro circa. I due operati per stenosi pilorica cicatri- 
ziale godono tuttora ottima salute. 



Prof. Biondi D. — Clinica Chirurgica di Siena. 
Casi 8, Guariti 8, Mortalità 7,. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 6, Guariti 6. 
Lea. Benigne: 2, Guariti 2. 
Sten, pilorica cicatriziale : 2. 

Metodo operativo : 

M. Hacker : Casi 8, Guariti 8. 

Si fece sempre precedere la gaatroluai all' intervento: nella 
maggior parte dei casi si praticò la cloronarcosi, previa iniezione 
morfio-atropinica : in qualche caso di cancro adottò Tanestesia locale 
alla ScHLEiCH. 

Preferisce il metodo von Hacker, con tre piani di sutura a so- 
praggitto con seta n. 00 : non ha mai adoperato il bottone Murpht. 

Negli operati non ebbe mai a verificare disturbi dovuti a regur- 
gito o circolo vizioso^ e ciò lo attribuisce alla pratica di creare un 
neopiloro assai largo. 

Eaiti remoti: nei 2 operati per stenosi benigna il successo dura 
completo da anni : gli operati per cancro soppravvissero dai 2 ai 7 
mesi. 



Prof. Boari A. — Oapedali di Massa Marittima e di Pescia. 
Casi 17, Guariti U, Morti 3, Mortalità 17,64 7^. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 10, Guariti 8, Morti 2. 
Lea. benigne: 7, Guariti 6, Morti 1. 

Sten, pilor. cicatr. : 4, Guariti 3, Morti 1. 

Sten, pilor. da cause estrinseche : 2, Guariti 2. 

Ulcera gastrica in atto: 1, Guarito 1. 
Cauae di morte:? — 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 273 

Metodo operativo : 

M. WòLFLER : Casi 2, Guarito 1, Morto 1. 
M. Hacker : Casi 12, Guariti 10, Morti 2. 
M. Roux: Casi 3, Guariti 3. 

Nei primi casi fece la gastrolusi con V idea di svuotare comple- 
tamente il viscere ; ma si convinse che lo scopo non si raggiunge. 
Ora ha abbandonato la pratica sistematica della gastrolusi prima dei- 
Tatto operativo, e piuttosto vi ricorre dopo V intervento nel secondo 
ed anche nel primo giorno. Usò sempre Tanestesia generale morfio- 
cloroformica. In un solo caso, operato alla Roux, si servi dell'ane- 
stesia eterea. 

Per il Boari il metodo preferibile è quello del Roux ; però non 
potendo sempre ad esso ricorrere, per le ragioni ben note, impiega, 
di preferenza, il von Hacker. 

Come mezzo di anastomosi ha impiegato sempre, tranne in due 
casi, il bottone: qualche volta quello di Murphy, qualche altra quello 
proprio, riassorbibile, di cui si trova soddisfatto. Non ebbe mai ad 
osservare inconvenienti imputabili al bottone: questo venne espulso 
sempre, tranne in due casi. Nel metodo Roux impiegò due bottoni. 

In un caso associò la gastro-enterostomia alla colecisto-entero- 
stomìa, in un altro alla colecistostomia : trattavasi di stenosi piloriche 
estrinseche d'origine biliare. 

Esiti remoti: La media di sopravvivenza negli operati per cancro 
fu di mesi otto. 

Letteratura : 

Dott. Boari A. — Modificazioni al metodo anastomotico di Murphy. 
Nota critico-sperimentale. La Clinica chirurgica, a. 1897, n. 4. 

Dott. Boari A. — Tabloide anastomotico, processo di gastro-entero- 
stomia. Atti dell* Accad, di Scienze Med. e Naturali di Ferrara, 1897. 

Dott. Boari A. — Ulcera gastrica recidiva. Gastro-enterostomia re- 
trocolica. Aggiunta complementare al bottone Murphy. Accad, di Scien, 
Med. e Nat. di Ferrara, luglio, 1899. 

Prof. Boari A. — Contributo alla diagnosi ed alla cura delle stenosi 
pilorico-duodenali d'origine biliare, Arch. ed Atti della Soc. Ital. di Chir., 
XIV Ad., Roma, 1900. 



Dott. Bonara C. — Ospedale Cavile di Reggio Emilia. 
Casi 2, Guariti 2. 

Indicazioiii ed esiti immediati : 
Cancro: 1, Guarito 1. 



174 TABBLLB STATISTICHE INDIVTOUALI 

Les, benigne: 1, Guarito 1. 
Sten, pilor. cicatriziale: 1. 

Metodo operativo : 

M. voN Hacker: Casi 2, Guariti 2. 

Non usò la gastrolusi, operò nella narcosi cloroformìca. 

Preferisce il metodo Hacker e il bottone di Murphy che, nei 
suoi 2 casi, venne emesso in IO giornata. Non osservò distrurbi da 
circolo vizioso. 



Dott. Bufalini M. — Ospedale di Treja. 

Casi 4, Guariti 4, Mortalità O*/^. 

Indicazioni ed esiti immediati : 
Lea. benigne: 4, Guariti 4. 
Sten, pilor. cicatr. : 3. 
Ulcera gastr. in atto: 1. 

Metodo operativo : 

M. WÒLFLER : 3. 

M . DoYEN : 1 . 

Gastrolusi. — Cloronarcosi. 

Preferisce il metodo Wòlfler col bottone di Murphy. Negli 
operati ebbe ad osservare disturbi da circolo vizioso. 
Esiti remoti: favorevoli. 



Prof. Carle A. — Clinica Chirurgica della Università di Torino. 
Casi 156, Guariti 133, Morti 23, Mortalità 14,757,. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 67, Guariti 49, Morti i8. Mortalità 26,86 Vo- 

Cancro pilorico: 63, Guariti 45, Morti 18. 

Cancro del duodeno: 2, Guariti 2. 

Cancro del digiuno: 2, Guariti 2. 
Les. benigne: 89, Guariti 84, Morti 5, Mortalità 5,627.. 

Sten, pilor. cicatr.: 53, Guariti 51, Morti 2. 

Piloro-duodenite tubercolare: 1, Guarito 1. 

Sten, pilor. da cause estrinseche: 13, Guariti 12, Morii i. 

Ulcera gastrica in alto: 8, Guariti 7, Morti 1. 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 275 

Ulcera e sten, del duodeno: 4, Guariti 4. 
Stomaco a clepsidra : 3, Guariti 2, Morti 1. 
Gastroptosi, gastroectasia, dispep. : 7, Guariti 7. 
Cause di morte: in 18 operati per cancro la morte fu dovuta 3 
volle a sepsi, 4 volte ad emorragia dal tumore, 9 volte ad inani- 
zione, 2 volte a polmonite. 

In un caso operato per stenosi pilorica da cause estrinseche si 
ebbe rottura della cistifellea ripiena di pus, quindi peritonite e morte. 
Uno degli operati per ulcera gastrica in corso di evoluzione 
mori per emorragia dall'ulcera, 4 giorni dopo Tatto operativo. 

In un caso di stomaco a clepsidra, in cui le saccoccia erano si- 
tuate una sopra T altra, la morte avvenne al 45o giorno per la im- 
possibilità della saccoccia inferiore a contrarsi. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler; 34, Guariti 22, Morti 12. 
M Hacker: 114, Guariti 103, Morti 11. 
M. Roux: 6, Guariti 6. 
Gastroduodenostomia : 2, Guariti 2. 

Si praticò sempre la gastrolusi, ad eccezione dei casi di ulcera 
gastrica in corso di evoluzione con ematemesi. 

Si adottò la narcosi morfio-cloroformica. 

Il prof. Carle preferisce il metodo von Hacker ed il bottone di 
MuRPHY, da parte del quale non ebbe mai a lamentare inconvenienti, 
neppure quando il bottone stesso cadde nel ventricolo. Il metodo von 
Hacker diede risultati immediati e remoti ottimi in tutti i casi, 
tranne in uno in cui, per aver lasciato troppo lunga l'ansa afferente, 
si dovette più tardi praticare l'operazione di Roux. In 112 casi su 
114 operati alla von Hacker, si applicò il bottone di Murphy: in 2 
la sutura. 

In 5 dei 6 casi operati alla Roux, l'anastomosi terminale si fece 
col bottone e la termino-lalerale con la sutura. Nel 6° caso, essen- 
dosi adottata la sutura anche per l'anastomosi terminale, si dovette 
rioperare più tardi, per il difficile svuotamento del ventricolo, cau- 
sato da prolasso della mucosa gastrica nella bocca efferente: si ri- 
mediò all'inconveniente addossando l'ansa al ventricolo ed ampliando 
il neopiloro. 

Su 34 operati alla Wòlfler, in 10 casi si adottò la sutura ed 
in 24 il bottone. 

Gravi disturbi per circolo vizioso furono osservati soltanto nei 
primi casi operali alla Wòlfler. 



276 TABBLLB 8TATI8TICHB INDIVIDUAU 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza, negli operali per can- 
cro, fu di circa un anno. 

L'operato ^^t piloro -duodenite tubercolare mori, dopo qualche 
tempo, per tubercolosi miliare acuta. 

Due operati per stenosi del duodeno da tumore morirono dopo 
sei mesi. 

Nei due casi di tumore inoperabile del digiuno la morte av- 
venne rispettivamente dopo 6 mesi e dopo un anno. 

\n lutti gli altri operali il successo funzionale fu perfetto e du- 
raturo. 

Letteratura : 

Prof. A. Carle e dott. G. Fantino. — Contributo alla Patologi* e 
Chirurgia dello Stomaco. Il Policlinico, a. V. 1898, pag. 105. 

Carle b Fantino. — Les stenoses pyloriques dans leurs rapports 
avec r ypercloridrie. Semaine medicale, 1897, pag. 270. 



Dott. Casucci F. — Ospedale Civile di Macerata. 

Casi 14, Guariti 11, Morti 3, Mortalità 21,42 V, . 

Indicazioni ed esiti immediati : 
Cancro: 4, Guariti 2, Morti 2. 
Les. benigne: 10, Guariti 9, Morti 1. 
Sten. pil. cicatr. : 4, Guariti 4. 
Stomaco a clepsidra: 1, Guariti 1. 

Gastroeclasia, dispepsie gravi ecc. : 5, Guariti 4, Morti 1. 
Cause di morte: dei due affetti da cancro, uno mori dopo 2 
giorni per shoc, l'altro dopo 5 giorni con fenomeni gravi di circolo 
vizioso. Il S** caso di morte si ebbe in un individuo che, Fanno in- 
nanzi, era stalo operato di gastroplicatio per gastroeclasia gravissima 
primitiva: migliorò ma, tornati i disturbi, fu sottoposto alla gestro- 
enleroslomia : si trovò la gastroeclasia riprodotta; ma, per rimuo- 
vere eslese aderenze dovute al primo intervento. Fatto operativo 
riusci lungo e grave e F infermo mori per shoc. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler: 1, Guarito 1. 

M. Hacker: 13, Guariti 10, Morti 3. 

Si praticò sempre la gastrolusi e la narcosi cloroformica. 
Preferisce il metodo di Hacker e la sutura, che adottò costante- 
mente. Ebbe a notare in qualche caso rigurgito di bile. 



TABBLLB STÀTISTICHB INDIVIDUALI 277 

Esiti remoti: in 2 operati per cancro la media di sopravvivenza 
fu di 7 mesi. L'operalo per stomaco a clepsidra, forestiero, lasciò l'o- 
spedale guarito; mancano ulteriori notizie. Tutti gli altri operati go- 
dono perfetta salute. 

Dott. Catellani S. — Ospedale GivUe di Savona. 
Casi 11, Guariti 3, Morti 8, Mortalità 12,12. ""I^. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 7, Guariti 2, Morti 5. 
Les. benigne: 4, Guariti 1, Morti 3. 
Sten, pilor. cicatr. : 1, Morto 1. 
Ulcera gastrica in atto: 2, Morti 2. 
Stomaco a clepsidra: 1, Guarito 1. 
Cause di morte: i 5 cancerosi morti erano tutti vecchi, ridotti in 
pessime condizioni generali; quattro morirono di shoc, poche ore 
dopo Tatto operativo, il 5"* in nona giornata per distacco difettoso 
del bottone stomacale (m. Roux). Un operato per sten.piL cicatr. morì 
in 8» giornata d'inanizione. Dei due operati per ulcera gastrica 
in corso di evoluzione, uno mori in 9» giornata, per difettoso di- 
stacco del bottone (m. Roux) ed uno in 12* per caduta dal letto bat- 
tendo sul ventre (l'autopsia dimostrò una emorragia puntiforme del 
peritoneo). 

Metodo operativo : 

M. Hacker : 1, Morto 1. 

M* Roux: 10, Guariti 3, Morti 7. 

Non si praticò quasi mai la gastrolusi. Si adottò la narcosi clo- 
roformica, tranne in due casi in cui si operò senza anestesia. 

Preferisce il metodo Roux, ed usò sempre il bottone di Murphy 
originale, n. 4, spesso rafforzato con sutura siero-sierosa. Due casi 
di morte furono dovuti a difettoso distacco del bottone. 

Esiti remoti: due operati per cancro sopravvivono ancora: un 
operato per stomaco a clepsidra sta benissimo, dopo circa due anni. 

Letteratura : 

Dott. Catellani S. — Rendiconto dei Riparti chirurgico ed ostetrico 
del Civico Ospedale di S. Paolo in Savona (aprile 1900 - dicembre 1901) 
Savona 1902. 

Dott. Catellani S. — Stomaco a clepsidra. Rif. Med,, a. XV, n. 19- 
20-21. 



278 TABBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 

Prof. Catterina A. — Arcispedale di Ferrara. — Clinica 
Chirurgica Propedeutica di Camerino. — Ospedale di GdaHna, 

Casi 12, Guariti 4, Morti 8, Mortalità 66,66 V.. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 7, Morti 7. 
Les. benigne: 5, Guariti 4, Morti 1. 
Sten. pil. cicatr. : 1, Guariti 1. 
Piloro -duodenite tubar.: 2, Guariti 2. 
Sten. pil. da cause estrinseche: 1, Morto 1. 
Stomaco a clepsidra : 1, Guarito 1. 
Cause di morte: le autopsie dei 7 operati per cancro dimostrarono 
il perfetto funzionamento del bottone: gli operati erano tutti in uno 
slato molto avanzato di cachessia, e morirono fra il 2** e 1*8* giorno. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler: 9, Guariti 3, Morti 6. 
M. Hacker: 3, Guariti 1, Morti 2. 

Gastrolusi. Cloronarcosi : in 3 cancerosi, assai malandati, corri- 
spose bene l'anestesia locale cocainica. 

Preferisce il metodo Hacker ed ha sempre usato il bottone di 
MuRPHY, che crede di avere applicato per il primo in Italia, il 15 
novembre 1894 nelFArcispedale di Ferrara: i bottoni gli pervennero 
allora direttamente dal prof. Murphv di Chicago. 

Esiti remoti : i 3 operati per piloro-duodenite tubercolare, ed 
uno per sten. pil. cicatriziale guarirono bene. Invece in una operala 
per stomaco a clepsidra (m. Wòlfler, bottone Murphy), dopo cinque 
mesi si rinnovarono i disturbi gastrici: si praticò T entero - enlero- 
anastomosi chiudendo Io sbocco delTansa afferente ma l'operata morì 
dopo pochi giorni. All' autopsia si trovò che, in corrispondenza del 
neopiloro, si era prodotta una notevole stenosi, con una specie di 
valvola. 



Prof. Gavazzarli G. — Ospedale Civile di Venezia. 
Casi 14, Guariti 13, Morti 1, Mortalità 7,14 7^ . 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 5, Guariti 4, Morti 1. 
Les. benigne: 9, Guariti 9. 
Sten. pil. cicatr. : 4. 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 279 

Piloro duodenite luberc. : 1. 
Ulcera gastr. in atto: 1. 
Gastroectasia : 3. 
Cause di morte : nell* unico caso, operato alla Wòlfler, il cir- 
colo vizioso. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler: Caso 1, Morto 1. 
M. DovEN : 13, Guariti 13. 

Si praticò sempre la gastpolusi e la cloronarcosi, previa iniezione 
morfio-alropinica. 

Preferisce il metodo Doyen e la sutura : non usò mai il bottone 

di MURPHY. 

Esiti remoti: ottimi negli operati per lesioni benigne. Non può 
stabilire la media di sopravvivenza negli operati per cancro, perché 
alcuni furono perduti di vista. 

Dott. Gavazzarli T. — Ospedale di Sandrigo. 
Caso 1, Guarito 1. 

Peripilorite, gastrite cronica, gastroectasia; gastro-enterostomia 
antecolica col metodo valvolare di Kocher : nel 2° giorno rigurgito 
di bile nello stomaco : si dovette praticare il sondaggio gastrico. Gua- 
rigione. 



Prof. Ceccherelli A. — Clinica Chirurgica di Parma. 
Casi 47, Guariti 40, Morti 7, Mortalità 14,89 «A . 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 20, Guariti 13, Morti 7, Mortalità 35 7^. 
Les. benigne: 27, Guariti 27. 

Sten. pil. cicalr. : 15. 

Sten. pil. da cause estrinseche: 1. 

Ulcera gastrica in atto: 6. 

Gastroptosi, gastroectasia ecc. : 5. 
Cause di morte : lo shoc, in malati esauriti, affetti da cancro. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler: 2, Guariti 1, Morti 1. 
M. Doyen: 16, Guariti 13. Morti 3. 



280 TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 

M. Hacker : 23, Guariti 21, Morti 2. 
M. Roux : 6, Guariti 5, Morti 1. 

Si praticò sempre la gastrolusi e la cloronarcosi : in 2 casi si 
ricorse alla rachicocainizzazione. 

L'A. preferisce il metodo Hacker e la sutura. Ebbe a notare, in 
alcuni casi, un leggero regurgito biliare che si dileguò dopo pochi 
giorni. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza negli operati per can- 
cro fu di circa cinque mesi. I successi sono favorevoli e duraturi 
negli operati per lesioni benigne. 

Ii6tteratura : 

Prof. A. Ceccherelu. — La chinirgia deUo stomaco. Enddop^ 
Medica Italiana, F. Vallardi, Editore. 

Lo STESSO. — Note sulla chirurgia dello stomaco. Arch. ed Atti dék 
Soc. Ital, di CMr,, a. 1896. 

Lo STESSO. — Ulceri rotonde dello stomaco, restringimenti del piloro 
e gastroectasie. CUnica Moderna, a. I, n. 5, 1895. 

G. B. Ghbrardi e M. Varanini. — Tre casi di stenosi pilorica, Ifr 
zione clinica del prof. A. Cecch creili. Gazzetta degli Osped, e delle CUn., 
a. 1898, n. 145. 

Prof. A. Ceccherelli. — Le ricerche diagnostiche nelle malattìe 
dello stomaco in rapporto collMntervento chirurgico. Clinica Modema^h.\.^ 
n. 4, 1899. 

Lo STESSO. — Les rétrecissements de V oesophage, du pylore e du 
rectum. Moscou 1899, Comptes-rendua du XII Congres Intematùmal. 

Lo STESSO. — Alcune considerazioni sulla chirurgia gastrica. Àrdi, 
ed Atti deUa Soc, Ital. di CMr., a. 1900, 14» Ad., pag. 211. 

Lo STESSO. — Chirurgia gastrica. Gazz. degli Osp. e deUe CUn., a. 
1901, n. 45. 

Dott. G. B. Ghbrardi (Clin. Chir. di Parma). — Considerazioni cli- 
niche-sperimentali sulla patogenesi delle alterazioni gastriche, consecutive 
alle stenosi benigne del piloro, e studi sui resultati prossimi e remoti 
della gastro-enterostomia e piloroplastica. La Clinica CTiirurgica, n. 5, 
a. 1900. 



Prof. Codivilla A. — Ospedali di CastiglUm Fiorentino e di 
Imola. 

Casi 31, Guariti 23, Morti 8, Mortalità 22,22 Vo- 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 15, Guariti 9, Morti 6, Mortalità 40 V», 

Les. benigne: 16, Guariti 14, Morti 2, Mortalità 12,43^0- 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 281 

Sten. pil. cicalr. : 6, Guariti 5, Morti 1. 

Ulcera e stenosi del duodeno: 6, Guariti 5, Morti 1. 

Sten. pil. tubercolare: 1, Guarito 1. 

Dispepsia iposlenica: 1, Guarito 1. 

Ipepcl., aderenze peripil.: i. Guarito 1. 

Ipercl , ulcera in alto, gastroec. : 1, Guarito 1. 
Cause di morie: nei sei operati per cancro, 1 volta l'inanizione, 
2 volte il circolo vizioso, 1 volta T occlusione intestinale, i volta la 
peritonite, 1 volta la polmonite. In un caso operato per stenosi pilorico- 
duodenale, col metodo Wòlfler, l'innesto dell'ansa anastomizzata 
cadde ad un metro di distanza dal ceco: in un caso di ulcera aperia 
con stenosi pilorica, operato alla von Hacker, la morte si ebbe in 
5» giornata per peritonite. 

Metodo operativo: 

M. Wòlfler: 10, Guariti 7, Morti 3. 
M. Doyen: 2, Guariti 1, Morti 1. 
M. Hacker: 7, Guariti 5, Morti 2. 
M. Roux: 12, Guariti 10, Morti 2. 

Preferisce il metodo Roux e la sutura. 

Esiti remoti: 1 operato per stenosi pilorica ed uno per ulcera 
del duodeno senza stenosi morirono dopo qualche mese per tuber- 
colosi : 1 operato per ulcera, stenosi pilorica e colecistite morì dopo 
4 mesi per ascessi epatici. La media di sopravvivenza negli operati 
per cancro fu di circa 9 mesi. 

Letteratura : 

Codivilla. — Sei casi di'gastro-enterostomia. Ijo Sperimentale, 1893, 
voi. 47. 

Lo STESSO. — Contributo alla chirurgia gastrica. Bollettino delle 
Scienze mediche di Bologna, serie VII, voi, IX e X, fase, novembre 1898 e 
gennaio 1899, 



Dott. Crespi A. — Ospedale Civile di Orvieto. 
Casi 36, Guariti 33, Morti 3, Mortalità 8,337o. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 9, Guariti 7, Morti 2. 

Les. benigne: 27, Guariti 26, Morti 1. 

Sten. pil. cicatr: 17. 

Piloro-duodenite tuber. : 2. 



19 



282 TABBLLB STATISTICHE INDrVTDUALI 

Slen. pil. da cause estrinseche: 2, Guarito i, Morto 1. 

Ulcera gastrica in atto: 2. 

Ulcera e stenosi del duodeno: i. 

Gastroptosi, gastroectasia ecc. : 3. 
Cause di morte: nei 2 cancerosi Io shoc, nel 3* caso (stenosi 
pilorica per compressione da un'enorme massa di gangli retroperi- 
toneali: sarcoma? cancro?) per mancata funzionalità del neopiioro. 

Metodo operativo : 

M. Wólfler: 36, Guariti 33, Morti 3. 

Si praticò sempre la gastrolusi prima dell'intervento, anche alio 
scopo di facililaro T introduzione della sonda, dopo l'operazione, in 
caso di bisogno. 

In trenta casi si usò l'anestesia locale morfìo-cocainica : in 6 
casi la narcosi cloroformica. 

Preferisce il metodo Wòlfler, con sutura a tre piani (siero- 
muscolare e muco-mucosa), praticando un neopiloro assai ampio. In 
4 casi ebbe a lamentare disturbi da regurgito. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza negli operati per cancro 
fu di circa un anno. Negli operati per stenosi pilorica cicatrizialt 
il risultato si mantiene buono: mangiano di tutto, in modo che To- 
perazione raggiunse così anche uno scopo sociale: ha notizia di di- 
sturbi in 2 soli casi. Nei 2 operati per piloro-duodenite tubercolare, 
persiste qualche fatto dolorosa anche per aderenze da peritoniti par- 
ziali specifiche o semplicemente infiammatorie, facili a prodursi in 
tali soggetti. Il risultalo si mantiene buono nei due operati per ul- 
cera gastrica in corso di evoluzione, associata a spasmo pilorico: si 
ebbe invece risultato incompleto nelToperato per ulcera e stenosi del 
duodeno, che mori dopo due anni. Successo ottimo e duraturo nei 
tre casi di gastroptosi e gastroectasia. 



Prof. D'Antona A. — Clinica Chirurgica Propedeutica di 
Napoli. 

Casi 12, Guariti 10, Morti, 2, Mortalità 16,G6 7o . 

Indicazioni ed esiti immediati : 
Cancro: 3, Guariti 2, Morti 1. 
Les. benigne: 9, Guariti 8, Morti 1. 

Sten. pil. cicatr. : 7, Guariti (>, Morti 1. 

Ulcera gastrica in alto: 1, Guarito 1. 

Gastroectasia: 1, Guarito 1. 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 283 

Cause di morte: in un operato per cancro lo shoc, in un ope- 
ralo alla Roux, per stenosi cicatriziale pilorica, la peritonite dovuta 
ad ulcerazione da decubito, in corrispondenza del bordo del bottone, 
neir anastonnosi digiuno-digiunale. 

Metodo operativo: 

M. Hacker: Casi 10, Guariti 9, Morto 1. 
M. Roux: Casi 2, Guariti 1, Morti 1. 

Si praticò sempre la gastrolusi tranne nei casi di ulcera gastrica 
in atto: si usò sempre la narcosi morfio-cloroformica. 

Fra i metodi operativi il prof. D'Antona preferisce quello di 
voN Hacker: dà sem'pre la preferenza al bottone di Murphy, riser- 
bando la sutura a quei casi in cui le condizioni del malato permet- 
tono un atto operativo più lungo. 

Non si ebbero mai a lamentare disturbi da circolo vizioso. 

Esiti remoti : negli operati per lesioni benigne i risultati re- 
moti sono ottimi. 



Prof. De Paoli — Clinica Chirurgica Propedeutica di Perugia. 
Casi 9, Guariti 6, Morti 3, Mortalità 33,33 7o . 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 1, Guarito i. 

Les. benigne: 8, Guariti 5, Morti 3. 

Sten, pilor. cicatr. : 5, Guariti 5. 

Piloro-duodenite tubercolare: 1, Morto 1. 

Sten. pil. da cause estrinseche: 1, Morto 1. 

Ulcera del duodeno: 1, Morto 1. 
Cause di morte: i volta T emorragia da un'ulcera duodenale, 

I volta la diarrea infrenabile, 1 volta la tubercolosi generalizzala. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler: Casi 2, Guariti 2. 

M. Hacker : Casi 7, Guariti 4, Morti 3. 

Si praticò quasi sempre la gastrolusi prima dell'operazione. In 
7 casi s'adottò la narcosi cloroformica, in 2 l'anestesia locale cocainica. 

Preferisce il metodo von Hacker col bottone Murphy : nei due 
casi operati alla Wòlfler, fece la sutura continua a Ire piani. 

Non ebbe mai a lamentare disturbi da circolo vizioso. 

Esiti remoti: L'unico operalo per cancro sopravvisse 14 mesi. 

II successo funzionale perdura negli altri operati. 



284 TABELLE STATISTICHE INDINIDUALI 

Letteratura : 

Prof. Db Paoli E. — Sui risultati lontani di quattro operazioni sullo 
stomaco, ed in ispecie su di un caso di gastro - enterostomia per tumore 
del piloro di probabile natura tubercolare. Archivio ed Atti detta Soddà 
Italiana di Chirurgia, a. 1896, pag. 81. 



Dott. De Sanctis L. — Ospedali di Cavarzere e di Frosinone, 
Casi 7, Guariti 6, Morto 1, iMoPlalità 14,28 7o • 

Indicazioiii ed esiti immediati : 

Cancro: 5, Guariti 5. 

Les. benigne: 2, Guarito 1, Morto 1. 

Sten. pil. cicatr. : 1, Guarito 1. 

Gaslroectasia : 1, Morto 1. 
Cause di morte: nelT unico caso operato alla Doyen il circolo 
vizioso. 

Metodo operativo : 

M. Doyen: 5, Guariti 5. 

M. Hacker: 2, Guarito 1, Morto 1. 

Non sempre si praticò la gaslrolusi. — Cloronarcosi. 

Preferisce il metodo Iransmesocolico alla von Hacker e la su- 
tura. In un caso operato alla Doyen si ebbero gravi fatti di circolo 
vizioso. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza negli operati per cancro 
fu di circa 5 mesi. L'operala per sten. pil. cicatr., dopo due anni, 
sta benissimo. 



Dott. Di Bella — Ospedale CivUe di Palermo. 

Caso 1, Morto 1. 

Carcinoma esteso del piloro. Gaslro-enlerostomia ad Y alla Bouiì, 
con due bottoni di Murphy. Vomito biliare incoercibile. Morie in 
quarta giornata. (All' autopsia non si trovò traccia alcuna di perito- 
nite : i bottoni di Murphy erano in sito e contenevano perfeltanaenle). 



Dott. Donati A. — Ospedali di Castiglion Fiorentino e di 
Ravenna. 

Casi 20, Guariti 13, Morii 7, Mortalità 35 Vo . 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 285 

Indicazioni ed esiti immediati. 
Cancro: 16, Guariti 9, Morii 7. 
Les. benigne : 4, Guariti 4. 
Sten, pilor. cicatr. : 2. 
Ulcera gastr. in alto : 2. 
Cause di morte: i 7 operati per cancro morirono tulli per col- 
lasso in seconda o terza giornata. 

Metodo operativo : 

M. Hacker : 20, Guariti 13, Morti 7. 

Non sempre si praticò la gastrolusi. - Narcosi morfio-cloroformica. 

Preferisce il metodo von Hacker ed il bottone di Murphy, dal 
cui uso non ebbe a lamentare inconvenienti. Notò in 2 casi disturbi 
transitori da regurgito. 

Esiti remoti : alcuni operati per cancro (?), nel 97 e 98, vivono 
tuttora in buona salute. Gli operati per lesioni benigne stanno be- 
nissimo. 



Prof. Durante F. — R. Istituto Chirurgico di Roma. 
Casi 13, Guariti, 7, Morti 6, Mortalità 46,15 7o. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 4, Guariti 2, Morti 2. 
Les. benigne : 9, Guariti 5, Morti 4. 
Sten. pil. cicatr. : 7, Guariti 5, Morti 2. 
Ulcera e sten, del duodeno: 1, Morto 1. 
Stomaco a clepsidra ed ulcera in atto: 1, Morto 1. 
Cause di morte: 2 volte la bronco-pulmonile, 2 volle l'emorra- 
gia da ulcera in alto, in un caso l'esistenza di restringimenti tuber- 
colari multipli deir intestino^ in un altro si ebbe vomito biliare in 
quinta e settima giornata dopo l' intervento, poi collasso e morte : 
l'autopsia non fu permessa. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler: casi 6, Guariti 2, Morti 4. 
M. Hacker: casi 7, Guariti 5, Morti 2. 

Riportiamo brevissime note riguardanti i casf di gastro-entero- 
stomia operati nella Clinica Chirurgica di Koma, fino al marzo 1902. 

Osservazione I. — G. F. di anni 38. — Operalo nel 1892 di 
resezione del piloro per cu nero. 



286 TABELLE STATISTICHE IXDIVIDUALI 

Sleno*i pilorica per recidiva del cancro. 

Gaslro -enierosloinia antecolica alla Wòlfler (2 febbr. 1S94). 

Guarigione operatoria. Esito funzionale completo. 

Osservazione II. — C. F. di anni 45. 

Stenosi pilorica. Restringimenti multipli dell' intestino di nalura 
tubercolare. 

Gastro-enterostomia alla Wòlfler. Doppia ileoplastica (30 no- 
vembre 1895). 

Morie (2 die. 95). — L'autopsia dimostrò che le suture avevano 
tenuto perfettamente : si rinvennero molti altri restringimenti sulFin- 
testino. 

Os«KnvAZi(>NE III. — S. M. di anni 42. 

Stenosi pilorica cicatriziale. 

Gastro-enterostomia alla Wòlfler (25 feb. 97). 

Alla laparotomia si rinviene lo stomaco enormemente dilatate- 
la porzione pilorica è allungala e fortemente ristretta : il duodeno è 
occupato, nella sua prima porzione, da una durezza fibrosa uoiforme 
di aspetto cicatriziale. Vengono rimosse moltiplici aderenze tra la 
piccola curvatura, il duodeno, il piloro e la cistifellea. 

Dopo l'operazione dolore vivo alla regione epigastrica, melens, 
nausea. Morte in 6' giornata. 

ÀlTautopsia si osserva che la ferita è perfettamente riunita per 
primam: nessuna traccia di peritonite: Tanastomosi è completamente 
riuscita, l'ansa digiunale aderisce allo stomaco in ottima posizione, 
il neopiloro è ampio e provvisto di mucosa. Nella prima porzione 
del duodeno si ha un punto fortemente stenotico in cui non si riesce 
ad introdurre un lapis comune: spaccato il duodeno si trova una 
superficie in parte cicatriziale in parte ulcerata con segni di enoor- 
ragia recente. Nello stomaco e nel duodeno è raccolta notevole quan- 
tità di sangue. 

Osservazione IV. — P. D. di anni 52. 

Epitelioma nel piloro esteso alla grande curvatura, con metastasi 
multiple nel fegato. 

Gastro-enterostomia alla Wòlfler (18 febbraio 1897). 

Morte (27 feb. 1897) per pneumonite catarrale. Anastomosi ben 
riuscita. 

Osservazione V. — C. A. di anni 34. Fu già operato in Clinica, 
il 16 maggio 1897, di piloroplastica alla Heinecke-Mikulicz, per 
stenosi pilorica cicatriziale. Il successo parve completo; ma, dopo 3 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 287 

mesi, ricomincitìPond i disturbi, che andettero sempre più aggravan- 
dosi, fino alla inlollerabililà degli alimenti anche liquidi. ! 

Stenosi pilorica cicatriziale recidiva. 

Castro -enterostomia alla Wòlfler (14 dicembre 1897) con tri- 
plice strato di sutura. 

Si ottiene un successo funzionale completo. 

Osservazione VI. — B. A. di anni 45. Viene operato di pilo- 
roplasiica, per stenosi pilorica cicatriziale, il 30 novembre 1897, con 
decorso postoperativo normale. Il 14 dicembre, in seguito a disor- 
dine dietetico, si ha vomito e dolore vivo air epigastrio: nei giorni 
seguenti melena, vomito ematico: continua e si esacerba il dolore: 
grave abbattimento di forze, pólso debolissimo. 

Castro -enterostomia alla Wòlfler (22 gennaio 1898). Nessuna 
aderenza sulla porzione pilorica, né stenosi. Ricercata l'ansa digiu- 
nale si pratica la gastro-enterostomia. 

Decorso postoperativo buono fino al 31 gennaio: insorge allora 
una broncopneumonite bilaterale che conduce a morte Toperato. 

All'autopsia si osserva che l'ansa anastomizzala è adesa allo 
stomaco ma si lascia distaccare ad una leggera trazione: si rinviene 
un enorme stomaco a clepsidra, con notevole restringimento nella 
parte media. Sul piloro si osservano tracce di ulcerazioni recenti. 

Osservazione VII. — M. I. di anni 55. 

Ileus simplex della porzione pilorica dello stomaco. 

Castro- enterostomia transmesocolica posteriore alla von Hacker 
(18 marzo 1899). 

Alla sera vomito abbondante color fondo di caffè: poi aggrava- 
mento subitaneo e morte (20 marzo). 

All'autopsìa: peritoneo normale; suture bene adese; stomaco 
enormemente disteso da notevolissima quantità di sangue uscito da 
un'ampia ulcera in corrispondenza del piloro. 

Osservazione Vili. — S. C. di anni 40. 
Carcinoma stenosante del piloro. 

Castro -enterostomia posteriore alla von Hacker, con due piani 
di sutura. 

Cuarigione operatoria. Successo funzionale buono. 

Osservazione IX. — C. C. di anni 55. 
Epitelioma stenosante del piloro. 

Castro -enterostomia posteriore alla von Hacker (16 nov. 1899), 
con 2 piani di sutura. 



iWo TABBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 

Al 50 giorno vomito biliare, che si ripele al 7* : poi peggiora- 
mento improvviso e morte in 8* giornata dairatto operativo. 
L'autopsia non è permessa. 

Osservazione X. ^ C. C. di anni 43. 
Stenosi pilorica fibrosa, peripilorite. 

Gestro -enteroslomia transmesocolica posteriore alia von Hacker, 
con due piani di sutura. 

Guarigione. Successo funzionale completo. 

Osservazione XI. — L. C. di anni 26. 

Stenosi pilorica cicatriziale. 11 piloro è occupalo in totalità da un 
ispessimento fibroso, duro, di aspettò cicatriziale, grande come un 
grosso uovo, che si estende anche alla prima porzione del duodeno. 

Gaslro -enterostomia alla von Hacker, con due piani di sutura 
(30 gennaio 1902). 

Guarigione p. p. Esito funzionale perfetto. 

Osservazione XII. — A. S. di anni 50. 

Stenosi pilorica da pregressa ulcera gestro -duodenale. Un tes- 
suto cicatriziale di forma anulare sostituisce lo sbocco pi lorico- duode- 
nale, mantenendo però un discreto grado di pervietò del canale. 

Gaslro- enterostomia alla von Hacker con 2 piani di sutura. 

Guarigione rapida. Esito funzionale perfetto. 

Osservazione XIII. — M. E. di anni 26. 

A 16 anni, nel 1892, affetta da piloro -duodenite tubercolare, fu 
operata dal prof. Durante con la plastica gastro- duodenale. Nel 1896, 
essendosi prodotta una stenosi pilorica da cicatrice, fu rioperata nella 
stessa clinica di piloro - plastica alla Heinecke- Mikulicz, ed il risul- 
tato funzionale sembrò perfetto. Più tardi riapparvero notevoli di- 
sturbi gastrici che andarono successivamente aggravandosi. 

Stenosi pilorica cicatriziale recidiva. 

Gastro- enterostomia transmesocolica posteriore alla von Hacker 
(febbraio 1902). 

Guarigione rapida. Successo funzionale ottimo. 

In due legioni cliniche, del 21 e 25 febbraio 1902, il prof. Di- 
rante veniva alle seguenti conclusioni: 

Tra tutti i metodi di gaslro -enterostomia fino ad oggi proposti, 
il prof. Durante preferisce quello transmesocolico posteriore di Ha- 
cker, per la situazione posteriore della nuova bocca di scarico del 
ventricolo, per la brevità dell' ansa afferente, per la impossibilità di 



TÀBBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 289 

un eventuale slrozzamenlo del colon, come si verificò qualche volta 
in operali col metodo Wòlfler. Non avendo mai notato gravi feno- 
meni di regurgito biliare o di circolo vizioso nei suoi operati di ga- 
stro-enterostomia posteriore, non credette finora necessario ricorrere 
ad un'anastomosi ad Y ; ma, dovendovi, ricorrere, si atterrebbe ad una 
anastomosi laterale, piuttosto che terminale come suggerisce il Roux. 
E ciò perchè, indipendentemente da ogni difficoltà di tecnica, l'ana- 
stomosi terminale del digiuno efferente sullo stomaco permette una 
bocca di comunicazione poco ampia, e l'anastomosi termino-laterale 
dell'ansa afferente sull'efferente deve dar luogo quasi necessaria- 
mente ad un restringimento del lume intestinale. 

Quanto alla tecnica, il prof. Durante non volle mai adoperare il 
bottone del Murpiiv, sia per l' incertezza del suo funzionamento, sia 
perchè non crede indifferente la permanenza del bottone stesso nello 
stomaco o nell' intestino, sia finalmente perchè ritiene che il foro ri- 
sultante dalla caduta del bottone sia soggetto a restringersi per cica- 
trice, come avviene del resto anche per V anastomosi fatta con la 
sutura, avendo però questo metodo il vantaggio di poter dare una 
apertura molto più ampia, in modo che ne residui sempre un neo- 
piloro sufficiente al facile svuotamento del ventricolo. Un' ultima ra- 
gione che sconsiglia Tuso del bottone è il fatto della possibile esi- 
stenza di stringimenti intestinali al di sotto dell'ansa anastomizzata 
al ventricolo (osserv. 2»), ciò che impedirebbe la emissione del bot- 
tone e darebbe luogo a fatti di occlusione o di perforazione intesti- 
nale. Come particolarità della tecnica nello stabilire V anastomosi 
gastro-intestinale, il prof. Durante, dopo avere affrontato i visceri 
da anastomizzarsi, li unisce con sutura continua siero -sierosa per 
circa otto centimetri, incide quindi allo innanzi di questa prima su- 
tura i due visceri a tutto spessore, e riunisce con sopraggitto le due 
bocche, terminando con un secondo piano siero - sieroso anteriore. 
Infine, invece di fissare i bordi delTapertura mesocolica sulla parete 
gastrica, come fanno la più gran parte degli operatori, fissa il me- 
.socolon sull'ansa del digiuno tutto intorno all'anastomosi, al doppio 
scopo dì proteggere la linea di sutura con la lamina sierosa del meso, 
ed appendere a questo il digiuno, ciò che rende assai più diffìcile il 
formarsi dello sprone. * 

In riguardo alla indicazione, il prof. Durante che, fino a que- 
sti ultimi tempi, si era mostrato poco fiducioso negli esiti funzionali 
definitivi della gastro - enlerostomia, e la riserbava soltanto ai casi 
di carcinoma inestirpabile o di stenosi gravi che non potessero es- 
sere corrette con altri atti operativi, in seguito ai buoni successi ot- 
tenuti negli ultimi suoi operati ed ai risultati favorevoli di altri ope • 
ratori, serba una più larga parte a questo intervento, anche nelle 



290 TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 

Stenosi piloriche benigne, allorché lo stringimento non dipenda da 
cause estrinseche facilmente rimovibili, o il cingolo fibroso non sia 
strettamente anulare e facilmente correggibile con la piloroplastica, 
sempre, s'intende, che lo stomaco non sia troppo sfiancalo, e le pa- 
reti muscolari di questo abbiano la forza sufficiente a spingere il 
contenuto gastrico attraverso il piloro dilatalo con T operazione di 
Heinecke-Mikulicz Nei casi invece di piloro-duodenite tubercolare, 
di stenosi pilorica cicatriziale estesa, di peripilorite con neoprodu- 
zione infiammatoria (nel qual caso i tessuti facilmente lacerabili ed 
inelaslici mai si prestano alPaffrontamento ed alla sutura), di ulcera 
pilorica in corso di evoluzione, di grave gastroectasia con iperlro6a 
della muscolare del ventricolo, il prof. Durante preferisce la gastro- 
cnterostomia. 

Così pure nel cancro del piloro, allorché questo non sia asso- 
lutamente limitato e facilmente asportabile, in modo da non compro- 
mettere immediatamente la vita del malato e riserbare la lontanis- 
sima speranza di una guarigione radicale, il prof. Durante crede 
più opportuno intervenire con la gastro-enterostomia. 

Il passaggio degli alimenti attraverso al piloro carcinomatoso 
produce uno stimolo sugli elementi epiteliali che vanno moltiplican- 
dosi rapidamente, mentre ha luogo nel neoplasma una straordinaria 
immigrazione di linfociti. Deviato il corso del contenuto gastrico at- 
traverso la nuova apertura ottenuta con la gastro - enterostomia, e 
cessando questo stimolo, si vedono quasi sempre i tumori impicco- 
lirsi e quasi raggrinzarsi, ed il loro decorso diviene meno rapido: 
questa diminuzione del tumore è affatto apparente e dovuta alla ces- 
sala immigrazione linfocilica ed al mancalo stimolo meccanico degli 
elementi epiteliali. Intanto il maialo, avendo la possibilità di nutrirsi, 
aumenta V indice della propria difesa organica, e, cessati i fastidi 
che il tumore produceva meccanicamente sul piloro, può tirare in- 
nanzi per qualche tempo nella illusione di una guarigione radicale, 
fino a che soggiace fatalmente alla cacchessia o ad una grave emor- 
ragia per ulcerazione del tumore. 

Di solito questi poveri malati giungono a noi in stato di grave 
prostrazione, e addirittura incapaci di resistere ad nn atto operativo 
necessariamente grave e lungo com'è la resezione pilorica, e d'al- 
tronde le speranze di una guarigione radicale si dimostrarono fin 
qui illusorie, anche nelle più estese resezioni del viscere. Non è 
dunque opportuno che questi disgraziati siano sotlopo5?li a correr 
Talea di un gravissimo pericolo immedialo, mentre con la gastro- 
enlerostomia si pos?*ono ottenere già notevoli vantaggi, con una mi- 
nore somma di rischi. 



TABBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 291 

Letteratura : 

Prof. Durante F. — Considerazioni intorno ai restringimenti piloriei 
ed al loro trattamento curativo. Il Policlinico, a. I (1894), fase. 8. 

Lo STESSO. — Trattato di patologia e terapia chirurgica generale e 
speciale. Roma, Società editrice Dante Alighieri, 



Prof. D'Urso G. — i?. Istituto Chirurgico di Roma, 

Casi 1, Guerilo 1. 

Stenosi pilorica cicatriziale. Gastro-enterostomia transmesocolica 
posteriore alla von Hacker con la sutura. Guarigione^ successo fun- 
zionale completo. 



Prof. Fantino G. — Ospedale di Bergamo. 
Casi 6, Guariti 5, Morti 1, Mortalità 16,66 V*. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 3, Guariti 2, Morto 1. 

Lea. benigne : 3, Guariti 3. 
Sten, pilor. cìcatr.: 3. 

Cause di morte : nelFunico caso, lo shoc : Irattavasi di un can- 
ceroso estremamente esaurito. 

Metodo operativo : 

M. Hacker : 6, Guariti 5, Morto 1. 

Gaslrolusi. — Cloronarcosi. 

Preferisce il metodo Hacker: preferisce la sulura,^quando è 
possibile, perchè gli sembra che questa, permettendo di fare un'ampia 
apertura, svuoti con più facilità lo stomaco, ed eviti gli stiramenti sui 
margini della ferita, che potrebbero essere pericolosi. Adopera il bottone 
MuRPHY nel caso in cui debbasi abbreviare l'operazione : ma pratica 
sempre all' intorno una sutura di rinforzo. Non ebbe mai a verificare 
inconvenienti imputabili al bottone slesso. 

Osservò soventissimo regurgilo biliare negli operati del Carle: 
ne' suoi casi ha potuto eliminare questo inconveniente, adottando la 
modificazione del Kappeler (vedi a pag. 134), che consiste nella fis- 
sazione dell' intestino allo stomaco, per lungo tratto, oltre i limili 
deiranaslomosi. 

Esiti remoti : l'esito si mantiene perfetto negli operati per ste- 
nosi benigne. 

Letteratura : 

Citata nella Statistica del Carlb. 



292 TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 

Dott. Farina G. — Ospedali di Roma. 

Casi 2, Guarilo 1, Morto 1. 

Due casi di cancro che vennero operali col metodo Doyen (su- 
tura), nella narcosi cloroformica. Uno degli operali morì con vomiti 
biliosi incoercibili : Y altro guari operatoriamente, e, rivedolo dopo 
tre mesi, era in condizioni soddisfacenti. 



Prof. Ferrari A. — Clinica Chirurgica propedeutica di Parma 
— Ospedale Maggiore di Ftirma, 

Casi 19, Guariti 12, Morti 7, Mortalità 37,21 Ve . 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 13, Guariti 7, Morti 6. 

Les, benigne: 6, Guariti 5, Morti 1. 

Sten. pil. cicatriziale: 5, Guarrli 4, Morti 1. 
Ulcera pilorica in atto: 1, Guarito 1. 

Cause di morte: in due operati alla Wòlfler Ig morte avvenne 
una volta par shoc, ed un'altra per enterite, dopo 10 giorni. Su cin- 
que degli operati alla von Hacker, si ebbe, in tre casi, morte per 
cloroformio nelle prime 24 ore; in un 4* caso per intossicamento ga- 
strico, otto giorni dopo Tatto operativo ; nel 5^ per necrosi deirintestino 
attorno al bottone di Mlrphy, e peritonite settica consecutiva. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler : 7, Guariti 5, Morti 2. 
M. Hacker: 11, Guariti G, Morti 5. 
M. K^ux : 1, Guarito 1. 

Nei primi casi usò la cloronarcosi, in seguito V anestesia locale 
cocainica. 

Preferisce i metodi posteriori ed il bottone di Murphy che ap- 
plicò in 12 casi su 19. Nelle 7 gaslro enterostomie praticale con la 
sutura non ebbe a notare alcun inconveniente; il bottone in un caso 
produsse necrosi e perforazione dell' intestino, causando la morte 
dell'operato. Osservò disturbi transitori da regurgito anche in operali 
col metodo Hacker. 

Esiti remoti: due operati per stenosi cicatriziale (tubercolare T) 
morirono dopo alcuni mesi per tubercolosi. Varia fu la sopravvivenza 
negli operati per cancro. 

Letteratura : 

Prof. Ferrari Ambrogio. — Contributo allo studio della patologia 
del ventricolo e della gastro-enterostomia. La Clinica Chirurgica, 1902 n. 10. 



TABELLB STATISTICHE INDIVIDUALI 293 

Dott. Fummi A. — Ospedali di Rama. 

Casi 2, Guariti 2. 

Due casi di cancro. Uno fu operato col metodo Doyen, e l'altro 
col metodo Roux con due bottoni di Murphy. Guarigione operatoria 
ed esito funzionale buono fino a G mesi dopo fatto operativo: in 
seguito gli operati furono perduti di vista. 



Dott. Garbarini E. — Ospedale di Guastalla. 
Casi 3, Guariti 2, Morti 1. Mortalità 33,33 «/o . 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 3, Guariti 2, Morti 1. 
Cause di morie : P 

Metodo operativo : 

M. Hacker: 3, Guariti 2, Morti 1. 

Gastrolusi. — Narcosi morfìo-cloroformica. 

Preferisce il metodo Rotx, ma nei suoi casi praticò quello di 
Hacker, perchè le condizioni dei pazienti non permettevano di pro- 
lungare r operazione. Adopera il botl^ne Murphy. 

Letteratura : 

Dott. Garbarini E. — Delle anastomosi intestinali col bottone di Mur- 
phy. La Clinica Chirurgica, 1897, n. 4. 



Dott. Cardini U. — Ospedale Maggiore ed Ospedale del Rico- 
vero di Bologna. 

Casi 4, Guariti 4, Mortalità % . 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 3, Guariti 3. 

Sten. piL cicatr. : 1 Guarito 1. 

Metodo operativo : 

M. WÒLFLER : 1. 

M. Hacker . 3. 



294 TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 

Fu praticala la gaslrolusi solo in due casi, e si adottò sempre 
r anestesia cloroformica. ^ 

Preferisce il metodo von Hacker ed il bottone Murphy che ap- 
plicò in 3 casi senza alcun inconveniente. Notò disturbi dovuti a re- 
gurgito nei primi giorni dopo Tatto operativo. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza negli operali per can- 
cro fu di circa sei mesi. Il risultato si mantiene perfetto nelP operato 
per stenosi pilorica cicatriziale. 



Dott. Giannantoni P. — Ospedale di VetraUa. 
Casi 2, Guariti 2. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Sten, pil, cicatr, : 1. 
Gastroectasia 1. 

Metodo operativo : 

Adottò il metodo von Hacker ed il bottone di Murphy. 

L'operata per stenosi pilorica cicatriziale, gode, dopo 14 mesi, 
ottima salute. L'altra operata sembrava completamente guarita^ e la 
ferita cicatrizzata per primam: la funzionalità gastro-intestinale si 
era perfettamente ristabilita. Diciolto giorni dopo T intervento si ebbe 
eciscerazione spontanea che non fu subito constatata, quindi ulcera- 
zione di un'ansa intestinale pr#lassata e morte. 



Prof. Giordano D. — Ospedale Civile di Venezia. 
Casi 59, Guariti 42, Morti 17, Mortalità 28,81 7„. 

Indicazioni ed esiti immediati: 

Cancro: 23, Guariti 13, Morti 10, Mortalità 45,457.. 
Les. benigne: 36, Guariti 29, Morti 7, Mortalità 18,90 7.. 
Sten. pil. cicatriziale: 17, Guariti 13, Morti 4. 
Piloro-duodenite tubercolare: 3, Guariti 2, Morti 1. 
Ulcera gastrica in atto: 11, Guariti 10, Morto 1. 
Gastroptosi: 1, Guarito 1. 
Gastrite cronica dei bevitori: 1, Guarito 1. 
Pilorospasmo: 3, Guariti 2, Morto 1. 
Cause di morte: i dieci casi di morte negli operati per cancro 
furono dovuti: 2 volle a peritonite da sfacelo: 8 volte a marasma, 
bronco-pulmonile, diarrea: tutti furono operati in pessime condizioni. 
I sette casi di morie negli operali per lesioni benigne furono dovuti : 



TABBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 295 

1 a nefrite, 1 ad insufficienza epalo-renale, 1 ad en^orragia imputa- 
bile al bollone Murphy (erosione), 1 ad ascesso polmonare, 1 a ria- 
culizzazione di nefrite cronica, 2 a collasso. 



Metodo operativo : 

M. Wòlfler: Casi 3, Guariti 2, Morti 1, 
M. Hacker: Casi 55, Guariti 39, Morti 16. 
Gastroduodenostomia: Caso 1, Guarito 1. 



La gastrolusi si praticò, di regola, nei casi di stenosi cicatri- 
ziale e di cancro; mai nei casi di ulcera in atto. Cloronarcosi previa 
iniezione morfio-atropinica. 

Preferisce il metodo von Hacker, con sutura (Lembert-Czerny) 
a tre piani, con catgut.: T ultima gastro-enterostomia di questa serie, 
a tre piani di sutura, fu compiuta in 14 minuti. Applicò in 4 casi il 
bottone di Murpiiy con 2 insuccessi: 1 volta si ebbe necrosi dei 
margini compressi, una volta emorragia nel solco di erosione: nel 
solo caso sopravvissuto, il bottone non venne eliminato. 

Non ebbe mai ad osservare notevoli disturbi dovuti a regurgilo 
o circolo vizioso: i rari casi di vomito postoperativo, anche bilioso, 
cedettero presto alla gastrolusi. 

Esiti remoti: Non è possibile stabilire la media di sopravvi- 
venza negli operati per cancro, perchè molti furono perduti di vista 
dopo usciti dair ospedale. Di coloro che furono osservati (vengono 
operati di gastro-enterostomia solo gf inoperabili radicalmente) la 
media di sopravvivenza non arriva a 6 mesi. 

La statistica delle gastro-enterostomie praticate negli ultimi anni 
è, senza paragone, migliore di quella dei primi, essendo la mortalità 
quasi nulla. 



Letteratura : 

Giordano D. — Manuale di Medicina Operativa. Torino, 1894, pa- 
gine 289-293. 

Lo stesso. — Considerazioni intorno ad alcuni casi di affezioni de | 
ventricolo curate con la gastro-enterostomia. Rivista Veneta di Scienze 
Mediche, 1900, fase. V. 

Lo stesso. — Sopra alcune cause di insuflficienza del bottone di 
Murphy nella castro - cnterostoniia. Riv. Ven. di Scienze Med., 189f), fa- 
scicolo IX. 

Lo stesso. — Compendio di chirurgia operatoria italiana. Torino - 
1901, disp. 7 ed 8. 



296 TABELLE STATISTICIOB INDIVIDUALI 

Prof. Guarneri A. — RR, Spedali di Lucca. 
Casi 19, Guariti 16, Morii 3, Mortalità 15,76 7^. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 7, Guariti 4, Morti 3. 
Les. benigne: 12, Guariti 12. 
Sten, pilor. cicatr.: 11. 
Ulcera e stenosi del duodeno : 1. 
Cause di morte: in tre operati per cancro il collasso, lo uno 
degli operati per les. benigna la guarigione fu soltanto operatoria : 
fu diagnosticata un'ulcera duodenale in corso di evoluzione ; dopo la 
gastro-enterostomia alla Doyen i disturbi continuarono, e l'operato 
morì dopo un mese : non fu permessa Tautopsia. 

Metodo operativo : 

M. Doyen : Casi 13, Guariti 10, Morti 3. 
M. Hacker : Casi 6, Guariti 6. 

Pratica sistematicamente la gastrolusi, e, tranne in un caso, operò 
sempre nella narcosi cloroformica. 

Preferisce il metodo von Hacker. Per il passalo usò preferìbil- 
mente la sutura ; ma ora ha praticamente provato più utile il bot- 
tone di MuRPHY, Constatò talvolta un po' di rilardo nella emissione 
del bottone; ma i casi sono troppi scarsi per dare un giudizio. 

Ebbe ad osservare qualche lieve disturbo da regurgito nella ga- 
stro-enterostomia anteriore (Doyen). 

Esiti remoti : La media di sopravvivenza negli operati per can- 
cro fu di circa 5 mesi. Hisullati favorevoli duraturi negli operati 
per lesioni benigne. 



Prof. Lampiasì I. — Ospedale Civile di Trapani. 

Casi 4, Guariti 4, Morti 0, Mortalità O^o. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 4, Guariti 4. 

Metodo operativo : 

M. WòLFLE^i : Casi 2, Guariti 2. 
M. Doyen : Casi 2, Guariti 2. 

Si praticò sempre la gastrolusi prima dell' intervento che si ese- 
gui nella narcosi cloroformica. 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 297 

Preferisce il metodo Doyen e la sutura ; non ha naai adoperato 
il bottone MuRPHY. 

In due casi ebbe a notare gravi disturbi da circolo vizioso ; 
in un caso crede che tali disturbi fossero attribuibili ad ascaridi lom- 
bricoidi che furono emessi col vomito. 

Esiti remoti: i 4 operati morirono per cachessia cancerigna al- 
cuni mesi dopo Tatto operativo. 



Dott. Legnarli T. — Ospedale Civile di Fabriano. 
Casi 5, Guariti 3, Morti 2, Mortalità 40 o/^. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 4, Guariti 2, Morti 2. 

Les. benigne (stea. pil. cicatr.) : 1, Guarito 1. 

Cause di morie : in due operati per cancro 1* inanizione. 

Metodo operativo : 

M. WoLFLER : Caso 1, Morto 1. 

M, Hacker: Casi 4, Guariti 3, Morti 1. 

Non praticò la gastrolusi ed impiegò la narcosi cloroformica. 

Preferisce il metodo von Hacker ed il bottone di Murphy di 
cui, in 2 casi, fu emessa la sola metà - maschio. Non osservò mai 
disturbi da circolo vizioso. 

Esiti remoti : Tesito funzionale si mantiene ottimo, dopo 4 anni, 
nell'operato per stenosi pilorica cicatriziale. 

Letteratura : 

Dott. T. Lbgnani. — Bollettino della Società Med, Chir, di Modena, 
1899, n. 2. 

Lo STESSO. — Resoconto statistico di un anno di esercizio chirurgico, 
Modena, 1899. 

Lo STESSO. — Resoconto statistico ecc., Modena, 1900. 



Dott. Manara. — Ospedale Civile di Sulmona. 
Casi 23, Guariti 19, Morti 4, Mortalità 17,26 7o. 

Indicazioni ed esiti immediati: 

Cancro: 11, Guariti 9, Morti 2. 
Les, Benigne: 12, Guariti 10, Morti 2. 
Sten, pilor. cicatr.: 8, Guariti 7, Morti 1. 



JO 



298 TABBLI^ STATISTICHE INDIVIDUALI 

Ulcera in alto: 2, Guarito 1, Morto 1. 
Piloro-duodenite tubercolare: 2, Guariti 2, 
Cause di morte: in due casi, operati alla Wòlfler, la morie fu 
dovuta a circolo vizioso: uno dei 2 infermi (sten, pilor. cicalr.) fu 
inutilmente rioperato. In 2 operali per cancro si ebbe morte per shoc. 

Metodo operativo : 

M. Wolfler: Casi 19, Guariti 16, Morti 3. 
M. Hacker: Casi 4, Guariti 3, Morti 1. 

Gastrolusi. — Cloronarcosi : in un caso tentò l'anestesia locale con 
esito negativo. 

Preferisce il metodo Wòlfler e il bottone di Murphy, compie- 
lamenle metallico, perchè abbrevia Tatto operativo. Il bottone cadde 
quasi sempre nello stomaco senza dare inconvenienti. In due casi 
ebbe a lamentare grave circolo vizioso che condusse a morie gli 
operati. 

Esiti remoti: la media dì sopravvivenza negli operati per cancro 
fu di 8 mesi circa. Negli operati per lesioni benigne l'esito funzionale 
si mantiene perfetto, anche dopo vari anni. Una operata per piloro - 
duodenite tubercolare morì, dopo 7 mesi, in seguito a peritonite lu- 
bercolare secca. 



Dott. Manega U. — Ospedale Civile di Osimo. 
Casi 10, Guariti 9, Morti 1, Mortalità 10 Vo. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 4, Guariti 3, Morti 1. 
Les. Benigne: 6, Guariti 6. 

Sten, pilor. cicalr. : 2. 

Ulcera gaslr. in atto: 1. 

Gaslroectasia : 3. 
Cause di morte: esaurimento e cachessia. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler: Casi 2, Guariti 2. 

M. Hacker: Casi 6, Guariti 5, Morti 1. 

M. Roux: Casi 2, Guariti 2. 

In 9 casi si praticò la gastrolusi, in tutti la narcosi cloroformìca. 

Preferisce il metodo Hacker ed il bottone di Murphy che ha 

impiegato in tutti i casi : in un caso il bottone non fu emesso e, 



TABBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 299 

dopo Ire mesi, essendo morlo T operato per altra malattia, si potè 
constatare all'autopsia che il bottone, fermo nel tratto ileocecale^ aveva 
determinato una zona necrotica sulla mucosa intestinale. 

Esiti remoti: dei 3 operati per cancro, uno sopravvisse 2 anni, 
uno 10 mesi, uno vive bene dopo 6 mesi. Negli altri casi si ebbe 
un esito funzionale perfetto. 

Prof. Margarucci O. — Ospedali di Roma. 
Casi 2, Guariti 2, Morti 0, Mortalità «/o- 

Indioazioni ed esiti immediati : 
Cancro: 1, Guarito 1. 
Les, benigne: 1, Guarito 1. 

Metodo operativo: 

M. Wòlfler: Caso 1, Guarito 1. 
M. Roux: Caso 1, Guarito 1. 

Prima dell'intervento si praticò la gastrolusi: s'iniziò la narcosi 
col cloroformio e si proseguì con Teiere. 

11 metodo Wòlfler fu eseguito con la sutura : nel metodo Roux 
si adottò la sutura per la gestro -enteroanastomosi, ed il bottone di 
MuRPHY per la entero-enteroanastomosi. 



Dott. Mariani C. — Ospedale di S. Andrea di Massa Ma- 
rittima. 

Casi 3, Guariti 1, Morti 2, Mortalità 66,66 %. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 2, Guarito 1, Morto 1. 

Occlusione duodeno-digiunale : 1, Morto 1. 

Cause di morte ; nelT operato per cancro la morte avvenne per 
marasma, 15 giorni dopo T atto operativo. Neil* operato per occlu- 
sione duodeno-digiunale si ebbe il decesso al 3° giorno per shoc ; 
il malato entrò all' ospedale in condizioni gravissime, e quasi dispe- 
rate : r autopsia dimostrò che il duodeno ed il piloro erano enorme- 
mente dilatati fino al legamento di Treitz, mentre il digiuno era 
vuoto ed afflosciato. 

Metodo operativo : 

M. Haciier : Casi 3, Guariti 1, Morii 2. 



300 TABBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 

Gaslrolusi e cloronarcosi. 

Preferisce il metodo von Haciier, e, malgrado abbia usato sem- 
pre il bottone, si propone per T avvenire di adottare la sutura. 

Eaiti remoti: l'operato per cancro sopravvisse 10 mesi con 
buona funzionalità gastrica, e morì di cachessia. 



Dott. Mattò li A. — Ospedale Civile di Tolentino. 

Gasi 17, Guariti 17, Mortalità Qo/o. 

Indioa2sioni ed esiti immediati : 

Cancro: 1, Guarito 1. 

Les benigne : 16, Guariti 16. 

Sten, pi), cicatr. : 7. 

Piloro-duoden. lub. ; 2. 

Ulcera del duodeno: 1. 

Stomaco e clepsidra : 2 

Gastroptosi, gastroect, ecc. : 4 

Metodo operativo : 

M. VVòlfler: Casi 4. 
M. Hacker: Casi 12. 
M. Mattoli: Caso 1. 

Letteratura : 

Mattòli a. — Di una gastro-enterostomia per stenosi pilorica cica- 
triziale, Gazz. degli Gap, e delle Clin., 1895, n. 156. 

Lo STESSO. — A proposito di due nuovi casi di stenosi pilorica cu- 
rati con la gastro-enterostomia. Atti dell' Acc. Med. Cìdr. di Perugia, vo- 
lume XI, fase. 2, 1899. 

Lo STESSO. — Ventidue mesi di chirurgia operativa a Vetralla, Pe- 
rugia, 1896. 



Prof. Mazzoni G. — Ospedali di Roma. 
Casi 29, Guariti 23, Morii 6, Mortalità 20,6UVo. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 20, Guariti 15, Morti 5, Mortalità 25 Vo. 

Les benigne: 9, Guariti 8, Morti 1, Mortalità 11,11 «/o. 

Sten. pil. cicalr. : 9. 
Cause di morte : in un caso di sten, pilor. cicatr. la morie sì 
ebbe per collasso 22 ore dopo V allo operativo : in due operati per 



TABBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 301 

cancro, uno col metodo Wòlfler e V altro col metodo Doyen, la 
morte avvenne per circolo vizioso: in un operato per cancro si ebbe 
peritonite settica e morte per insufficienza della sutura. 



Metodo operativo : 

M. Wòlfler: 2, Morti 2. 

M. Doyen: 7, Guariti 5, Morti 2. 

M. Hacker: 4, Guariti 4. 

M. Roux: 6, Guariti 6. 

M. Bastianelli. 1, Guarito 1. 

M. Hacker Braun: 5, Guariti 3, morti 2. 

Si fece sempre la lavanda gastrica: così pure si praticarono 
sempre generose ipodermoclisi per rialzare le forze del malato. Si 
adottò l'anestesia cloroformica : nei casi gravissimi si continuò l'a- 
nestesia con r etere. 

L'A. preferisce i metodi di gestro - enterostomia posteriore. Per 
la gestro - enteroanastomoai usa in genere il bottone di Murphy: 
per r entero - enteroanastomosi laterale (quando è necessaria) adopera 
sempre la sutura, perchè facile e rapida quanto 1* applicazione del 
bottone. In riguardo al bottone stesso, una sola volta, in un caso di 
sten. pil. cicatr., sì ebbero disturbi gravi fino a che il bottone non 
fu caduto, cosa di cui si accorse la malata la quale ebbe a sentire 
come uno strappo. 

In due casi di gestro - enterostomia antecolica, si ebbe la morte 
degli operali per fatti di circolo vizioso. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza negli operati per cancro 
è di circa 10-12 mesi. Negli operati per lesioni benigne Tesilo 
funzionale si mantiene perfetto. 

Letteratura : 

Prof. Gaetano Mazzonl — Resoconto statistico-clinico della sezione 
chirurgico-ginecologica dell'Arcispedale femminile del SS. Salvatore in 
Laterano (giugno 1891-giugno 1899). Roma, 1901, pag. 62-74. 



Dott. Minucci P. — Ospedale Maestri di Torrita. 

Caso 1, Guarito 1. 

Stenosi pilorica cicatriziale. Gestro - enlerostomia transmesocolica 
posteriore alla von Hackkr. Guarigione, esito funzionale perfetto. 



302 TABE^iLB STATISTICHE INDmDrALI 

Dott. Mischi A. — Ospedale Civile di Cesena. 
Casi 5, Guariti 5, Mortalità 0. 

Indioazioni ed esiti immediati : 

Sten, pil. cicatr. : 4, Guariti 4. 

Piloro -duodenite tubercolare: 1, Guarito 1. 

Metodo operativo : 
M. Wòlfler: 1. 
M. Hacker: 4. 

Praticò sempre la gastrolusi e la narcosi morfìo - cloroforinica. 

Preferisce il metodo von Hacker ed il bottone dì Mlrphy, dal 
quale non ebbe mai inconvenienti. Non ebbe mai a lamentare falli 
di circolo vizioso. 

Esiti remoti : favorevoli in tutti i casi. 



Prof. Monguidi C. — Ospedale Maggiore di Parma, 
Casi 14, Guariti 10, Morti 4, Mortalità 28,57 o/^ . 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 9, Guariti 6, Morti 3. 
Les, benigne : 5, Guariti 4, Morti 1 . 
Sten, pilor. cicatr. : 2, Guariti 2. 
Ulcera e sten, del duodeno: 1, Morto 1. 
Gaslroectasia, dispepsia: 1, Guarito 1. 
Cause di morte: 1 volta T inginocchiamento dell' ansa efferenle, 
2 volte il collasso, 1 volle (ulcera duodenale) la pleuro-pneumonile 
constatata all'autopsia. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler: caso 1, Morto 1. 
M. Hacker: casi 9, Guariti 7, Morti 2. 
M. Roux : casi 3, Guariti 2, Morto 1. 
M. Mattòli ; caso 1, Guarito 1. 

La gastrolusi si fece quasi sempre precedere all' inlervenlo: 
narcosi cloroformica, previa iniezione morfinica. 

Preferisce il metodo von Hacker e la sutura continua a 2 o 3 
piani. Nei due casi operati alla Roux si servi del bottone per l'ana- 
stomosi digiuno-digiunale. 

Negli operati alla von Hacker si verificò quasi costantemenle 



TABBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 303 

vomito biliare, nei primi giorni dopo T atto operativo: mai negli ope- 
rati col metodo Roux e metodo Mattòli. 

In un caso operato secondo von Hacker si associò la gastro- 
plicatio alla gastro-enterostomia. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza, negli operati per can- 
cro, fu di circa un anno. In uno operata per sten. pil. cicatriziale 
(metodo Hackkr), essendosi rinnovato il vomito, si praticò successi- 
vamente una entero-enterostomia. Il successo funzionale si mantiene 
perfetto negli altri operati. 

Dott. Moreschi A. — Ospedale di Recanati. 
Casi 9, Guanti 8, Morti 1, Mortalità 11,11 o/o. 

Indioa2SÌoni ed esiti immediati : 

Cancro: 2, Guariti 2. 

Lea, benigne: 7, Guariti 6, Morto 1. 

Sten. pil. cicatr. : 4, Guariti 3, Morti 1. 

Piloro-duodenite tuber. : 1. 

Ulcera gastrica in atto: 2. 
Cause di morte: P 

Metodo operativo : 

M. Hacker: 9, Guariti 8, Morti 1. 

Gastrolusi. — Cloronarcosi. 

Preferisce il metodo Hacker ed usa sempre la sutura. Mai cir- 
colo vizioso. 

Esiti remoti: la sopravvivenza media negli operati per cancro 
fu di circa otto mesi. Nelle stenosi benigne il successo funzionale 
perdura dopo molti anni. 



Prof. Mugnai A. — Ospedale Civile di Arezzo. 
Casi 7, Guariti 6, Morti 1, Mortalità 14.28 «/o. 

Indicazioni ed esiti immediati: 

Cancro: 3, Guariti 2, Morto 1. 
Les. benigne : 4, Guariti 4. 

Sten, pilor. cicatr. : 4. 
Cause di morte: nell'unico caso la morte fu dovuta all'esau- 
rimento, per le pessime condizioni generali dell* infermo. 



304 TABBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 

Metodo operativo : 

M. WòLFLKR (Mugnai) : Casi 7, Guariti 0, Morti 1. 

La gastrolusi fu praticala solo nei casi in cui rinfermo vi era 
abitualo per cure precedenti : si usò sempre la narcosi cloroformica. 

Preferisce V anastomosi aniecolica alla VVòlfler, col proprio 
metodo in due tempi (vedi a pag. 92): invece dei lacci di seta 
adotta ora il filo elastico, per ottenere l'apertura delle mucose visce- 
rali in 2" tempo. 

Non ha mai adoperato il bottone dì Murphy^ e non ebbe ad os- 
servare disturbi da circolo vizioso. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza, negli operati per cancro, 
fu assai breve. 11 successo si mantiene buono negli operati per le- 
sioni benigne 

Letteratura : 

Mi^ONAi A. — Nuovo processo di gastro-enterostomia. Archivio ed Atti 
della Soc. ItaL di Chir., 1899, p. L\TI. 

Lo STESSO. — La Clinica chirurgica, n. 1, 1900. 



Dott. Orecchia C. — Ospedale Civile di Massa Carrara, 
Casi 6, Guariti 4, morU 2, Mortalità 33,33 o/o. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 4, Guariti 2, morti 2. 
Lea. benigne: (sten. pil. cicatr.): 2, Guariti 2. 
Cause di morte: in un caso operato alla Wòlfler il circolo 
vizioso, in un altro l'inanizione. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler: 3, Guarito 1, Morti 2. 
M. Hacker: 3, Guariti 3. 

Si praticò sempre la gastrolusi e la cloronarcosi. 

Preferisce il metodo von Hacker con la sutura: in 2 casi ap- 
plicò il bottone Murphy senza inconvenienti. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza negli operati per cancro 
fu di mesi 8: nei due operati per lesione benigna il successo funzio- 
nale si mantiene perfetto. 



Prof. Parlavecchìo G. — Ospedali di Marna. 
Casi 4, Gaariti 3, Morti 1, Morlilità 250/^. 



TÀBBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 305 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro i 3, Guariti 2, Morii 1. 
Piloro- duodenite tubercolare: 1, Guarito 1. 
Cause di morte: una carcinomatosa, operata col metodo Bastia- 
NELLi, mori di shoc, dopo 24 ore: era vecchia e debolissima. 

Metodo operativo : 

M. Hacker: Casi 2, Guariti 2. 
M. Bastianelli: Caso 1, Morto 1. 
M. Parlavecchio : Caso 1, Guarito 1. 

Non praticò mai la gastrolusi ed operò nella narcosi clorofor- 
mica. 

Preferisce il metodo von Hacker, con la sutura e la modifica- 
zione per rendere T orificio valvolare. Operò un caso col processo 
proprio (strozzamento con sutura a catena dei dischi di mucosa ga- 
strica ed intestinale — vedi a pag. 90). 

Esiti remoti: gli operati furono perduti di vista. 

Letteratura : 

Prof. Top ai e Parlavecchio G. — Bollettino della Società Landsiana 
degli Ospedali di Roma, a. XIX, I, 1899. 



Prof. Parona F. — Ospedale di Novara. 

Casi 24, Guariti 21, Morii 3, Mortalità 12,50«/o. 

Indicazioni ed esiti immediati : 
Cancro: 15, Guariti 12, Morti 3. 
Les. benigne: 9; Guariti 9. 

Sten. pil. cìcatr. : 8. 

Ulcera gastr. in atto: 1. 
Cause di morte: lo shoc. 

Metodo operativo: 

M. Wolfler: 24, Guariti 21, Morti 3. 

Gastrolusi. — Cloronarcosi. 

Preferisce il metodo Wolfleu non avendo mai osservato disturbi 
da circolo vizioso. In otto casi si adottò la sutura, in sedici il bot- 
tone di MuRPHY. Il bottone stesso non ha mai dato luogo ad incon- 
venienti nella gastro enieroanastomosi, ma, in un caso di resezione 



306 TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 

del lenue, un fugiuolo determinò T occlusione del foro centrale, cau- 
sando la morte dell'operato. 

Esiti remoti: mancano notizie degli operati. 

Dott. Parrozzanl A. — Ospedale di Roma, 
Caso 1, Guarito 1. 



Stenosi pilorica cicatriziale. Gastro-enterostomia col metodo Roux, 
mediante due bottoni di Murphy. Guarigione, esilo funzionale com- 
pleto. 



Dott. Pasca B. — Ospedali di Roma. 
Casi 8, Guariti 7, Morto 1, Mortalità 12,50o/o- 

Indicazioni ed esiti immediati: 

Cancro: 3, Guariti 2, Morto 1. 
Les. benigne : 5, Guariti 5. 

Sten. pil. cicatr. : 4. 

Sten. pil. da cause estrinseche: 1. 
Cause di morte: lo shoc» 

Metodo operativo: 

M. Doyen: 8, Guariti 7, Morto 1. 

Gastrolusi in tutti i casi: in 7 la narcosi cloroformica, ini l'a- 
nestesia locale con cocaina e cloruro d' etile. 

Preferisce il metodo Doyen e la sutura. Dovendo usare il me- 
todo Roux, adotterebbe due bottoni di Murphy. In un solo caso ebbe 
a notare, nei primi giorni, rigurgito dì bile. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza negli operati per can- 
cro fu di mesi sette; successo duraturo nei casi di lesioni benigne. 

Letteratura : 

Dott. Pasca B. — Società Lancisiana degli Ospedali di Roma. Suppl. 
Policlinico, anno II, n. 16, p. 320, 1896. 



Dott. Porta C. — Ospedale Civile di Lonigo. 
Gasi 14, Guariti 11, Morti 3, Mortalità 21,42 o/^. 



TABBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 307 

Indicazioni ed esiti immediati : 
Cancro: 3, Guariti 1, Morti 2. 
Lea. benigYie: 11, Guariti 10, Morti 1. 
Sten, pilor. cicatr. : 8, Guariti 8. 
Ulcera in atto: 1, Morto 1. ^ 
Gastroptosi, gastrectasia ecc. : 2, Guariti 2. 
Cause di morte: in due operati per cancro lo shoc. Nell'operata 
per ulcera gastrica in corso di evoluzione^ si ebbe la morte, ire mesi 
dopo Tatto operativo, per perforazione dell'ulcera, a 10 centimetri 
circa dal neopiloro. 

Metodo operativo : 

M. Hacker: 14, Guariti 11, Morti 3. 

Di regola non si praticò la gastrolusi. In 12 casi si usò la nar- 
cosi cloroformica : in uno V analgesìa locale cocainica. 

Preferisce il metodo von Haker, usando per la dieresi il laccio 
elastico (metodo proprio, vedi a pag. 92). 

Non ebbe mai a notare disturbi da circolo vizioso. 

Esiti remoti: buonissimi in tutti gli operati per lesioni benigne. 
Una donna, affetta da stenosi pilorica spastica (Hayem), già operata 
senza vantaggio di gastropessia, guarì completamente con la gestro- 
enteroslomia. In due casi alla gastro-enteroanastomosi si associò la 
enteroenterostomia sempre per mezzo del laccio elastico. 

Letteratura : 

Dott. C.. Porta. — Uh altro metodo di gastro-enterostomia. Arch, ed 
Atti della Soc. Ital, di Chir., a. XIV, XIII ad., 1899, p. 8. 

Lo STESSO. — Nuovo contributo clinico-sperimentale ad — Un altro 
metodo pratico di gastro-enterostomia col laccio elastico. — Bollettino 
deWAssoc, Sanit. Milan,, n. 11-12, nov.-dic. 1899. 



Prof. Postempski P. — Ospedali di Roma. 
Casi 13, Guariti 10, Morti 3, Mortalità 23,07 o/o. 

Indioazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 2, Guariti 2. 

Les. benigne - Sten, pilor. cicatr. : 11, Guariti 8, Morti 3. 
Cause di morte : in tutti i 3 casi, operati col metodo Roux, la 
bronco-pulmonite. 



308 TABELLE STATISTICnB INDIVIDUALI 

Metodo operativo : 

M. DoYEN : 6, Guarii! 6. 

M. Roux: 7, Guariti 4, Morti 3. ' 

Si praticò quasi sempre la gastrolusi priraa dell' intervento. 

Fu impiegato il cloroformio nella più parte dei casi, in alcuni 
l'anestesia locale (iniez. di Schleich e cloruro d'etile), in altri la 
rachicocainizzazione. 

A seconda dei casi, preferisce il metodo Doyen o Roux: per 
r operazione di Doyen usa la sutura, per quella di Roux il bottone 
di MuRPHY tipico, ritenendo tutte le modificazioni inferiori all'origi- 
nale : adopera sempre due bottoni. Una sola volta, in una operala 
alla DoYEN, il bottone non fu emesso ; questo peraltro non procurò 
alcun danno. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza dei due operati per 
cancro fu di mesi cinque. In tutti gli altri operati V esito funzionale 
fu ottimo. 

Letteratura: 

Prof. PosTEMPSKi P. — Gastro-enterostomia per cancro del piloro. 
Arch. ed Atti delta Soc. ItaL di Chir., 1888, p. 29, 5» Ad. in NapoU. 

Lo STESSO. — Chirurgia dello stomaco e del duodeno. Arch. ed Atti 
della Soc, ItaL di Chir., 8^ Ad., 1891, pag. 370. 

Lo STESSO. — Gastro-enterostomia alla Doyen per stenosi pilorica 
funzionale. Bolletta della B. Accad, Med. di Boma, 1896, pag. 253. 

Lo STESSO. — Contributo alla chirurgia stomacale e intestinale e 
gastro-enterostomia e digiunostomia alla Roux con due bottoni di Mub- 
PHY. BoUett. della B. Accad, Med. di Boma, a. XXIV, 1B98, p. 465. 



Dott. Raffa A. — Ospedale Civile di Vicenza. 
Gasi 11, Guariti 6, Morti 5, Mortalità 45,45 Vo . 

Indicazioni ed esiti, immediati : P 

Cause di morte : ? 

Metodo operativo : 

M. VVòi.FLER : Gasi 9, Guariti 5, Morti 4. 
M. Hacker: Casi 2, Guarito 1, Morto 1. 

Si praticò sempre la gastrolusi e la narcosi cloroformica: in due 
casi la narcosi eterea. 

Preferisce il metodo Hacker con la sutura, però ebbe pure buoni 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 309 

risultali col laccio elastico: non adoperò nnai alcun genere di boUone, 
e non ebbe a verificare fatti di circolo vizioso. 

Letteratura: 

Dott. Raffa a. — La dieresi eoi laccio di gomma elastica nelle ana- 
stomosi delle vie digerenti. Ixi clinica chirurgica, 1899, n. 11. 

Lo STESSO. — Relazione statistica-sanitaria del Riparto Chirurgico 
dell'ospedale civile di Vicenza, a. 1900. 



Prof. Remedi V. — Cliniche di Siena e di Cagliari. 

Cesi 9, Guariti 9, Morti 0, Mortalità Vo : 

Indicazioni ed esiti immediati : 
Cancro : 5, Guariti 5, 
Lea. benigne: 4, Guariti 4. 
Sten. pil. cicatr. : 4. 

Metodo operativo : 

M. WòLFLER : Casi 4, Guariti 4. 
M. Hacker : Casi 5, Guariti 5. 

Non si praticò la gastrolusi. Narcosi cloroformica, previa iniezione 
morenica. 

Preferisce il metodo von Hacker e la sutura : adoperò una sola 
volta il bottone Murphy che venne espulso in 14' giornata; non ebbe 
mai a verificare disturbi da circolo vizioso. 

Eaiti remoti: la media di sopravvivenza negli operali per can- 
cro fu di mesi 9. 



Dott. Ricci G. B. — Ospedale Civile di Sinigaglia, 
Casi 4, Guariti 3, Morti 1, Mortalità 25 *>/o. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 2, Guariti 2. 

Lea, Benigne: 2, Guarito 1, Morto 1. 

Sten, pilor. da cause estrinseche: 1, Guarito L 

Gaslroectasia, dispepsia ecc.: 1, Morto 1. 
Cauae di morte: Punico caso di morto si ebbe dopo un mese, 
per inanizione 



310 TABBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 

Metodo operativo : 

M. Rorx; casi 4, Guariti 3, Morii 1. 

Gastrolusi: narcosi morfio-cloroformica. 

Preferisce il metodo Roux ed il bollono piccolo di Murphy, 
mercè il quale 1* operazione è facile, sollecila, e dà, secondo TA., 
eguali resultali della sutura. A carico del bollono ha avuto a notare 
dolori colici espulsivi che avvengono in genere dopo il 10> giorno: 
nel caso terminato con la morte, continuando, 20 giorni dopo la 
gestro -enteroslomia, il vomito, anche di sostanze fec^loidi, intervenne 
nuovamente con la gastrotomia, togliendo il bottone che era libero 
nello stomaco: il maialo morì 10 giorni più tardi per inanizione. 
« L'autopsia dimostrò che il lume intestinale del tenue era nolevol- 
mente ristretto e che il bottone non poteva passare ». 

Esiti remoti: la sopravvivenza media dei due operali percancik) 
fu di 10 mesi circa, mentre il risultato si mantiene ottimo, dopo Ire 
anni, nelT altro operalo. 



Dott. Rosi U. — Ospedale Civile di Viterbo. 
Casi 6, Guariti 6, Morii 0, Mortalità %. 

Indioazioni ed esiti immediati : 
Cancro: 2, Guariti 2. 
Lea. benigne: 4, Guariti 4. 
Sten, pilor. cicalr. : 2. 
Ulcera gastr. in atto: 1. 
Dispepsia grave: i. 



Metodo operativo : 

M. Hacker: 6, Guariti 6. 

La gastrolusi fu praticala una volta. In cinque casi usò la nar- 
cosi cloroformica, in uno l'anestesia locale col cloruro d' etile. 

Preferisce il metodo Hacker ed il bottone di Murphy che Im- 
piegò in tutti i casi, senza inconvenienli. Due volte ebbe a constatare 
disturbi transitori da regurgito. 

Esiti remoti: I due operali per cancro morirono un mese circa 
dopo Tatto operativo: l'operato per dispepsia grave mori 45 giorni 
dopo por diarrea colliqualiva. Godono perfetta salute gli operali 
per stenosi pilorica cicatriziale ed ulcera gastrica. 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 311 

Prof. Rossi U. — Ospedale Civile di Spoleto. 
Casi 2, Guarili 2. 

Indicazioni ed esiti immediati. 

Cancro: i. 

Gaslroectasia, ipercloridria: 1. 

AdoUò una volta il metodo Wòlfler ed un'altra il metodo von 
Hacker, sempre con sutura. 

L'operato per cancro sopravvisse circa tre mesi, l'altro gode 
tuttora ottima salute. 

Ijetteratura : 

Rossi U. — Studio sperimentale sul processo di gastro-enterostomia 
rapido del Porta. Arch, ed Atti della Soc, Ital. di CMr., a. XV, 1900, 
p. 186. 

Dott. Rostirolla A. — Ospedale Civile di Trento. 

Casi 6, Guariti 5, Morti 1, Mortalità 16,66 o/^. 

Indicatzioni ed esiti immediati : 

,Cancro: 2, Guariti 1, Morto 1. 
Les. benigne: 4, Guariti 4. 
Sten. pil. cicatr. : 3. 

Piloro -duodenite tuber. : 1. ' 

Cause di morte: un canceroso morì in 3' giornata per perfora- 
zione della parete anteriore dello stomaco (si era praticata la gastro- 
enterostomia posteriore). 

Metodo operativo : 

M, Hacker : 6, Guariti 5, Morti 1. 

Si fece sempre precedere la gastrolusi con soluzione salina o 
borosalicilica. In 4 casi si usò la cloronarcosi, previa iniezione di co- 
deina : in due casi bromuri per clistere, iniez. codeina e anestesia co- 
cainica sulla linea d'incisione cutanea. 

Preferisce il metodo transmesocolico e la dieresi con laccio ela- 
stico (Porta). 

Solo in un caso ebbe ad osservare transitoriamente disturbi da 
rigurgito. 

Esiti remoti: un caso di stenosi cancerosa è stalo operalo re- 
centemente. I Ire operati per stenosi pilorica cicatriziale stanno be- 



312 TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 

nissimo e sono cresciuti notevolmente di peso. L'esito funzionale si 
naantiene buono anche nelToperalo per piloro duodenite tubercolare. 



Prof. Salvia E. — Ospedale Clinico Gesù e Maria di Napoli. 
Casi 3, Guariti 2, Morti 1, Mortalità 33,33%. 



Sten. pil. cicatr,: 3, Guariti 2, Morti 1. 
Cause di morte: neirunico caso lo shoc. 



M. Doyen: casi 3, Guariti 2, Morti 1. 

AITatto operativo si fece senopre precedere la gastrolusi con ac- 
qua sterile leggermente alcalinizzata. Narcosi cloroformica. 

Preferisce il metodo Doyen con la sutura. Non ebbe mai a la- 
mentare fatti di circolo vizioso. 

Esiti remoti: nei due infermi sopravvissuti l'esito funzionale si 
mantiene ottimo. 



Dott. Santovecchì R. — Ospedale di Umbertìde, 
Casi 2, Guarito 1, .Morto 1, Mortalità 50 «/o. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 1, Morto 1. 

Ulcera e stenosi del duodeno: 1, Guarito 1. 
Cause di morte : lo shoCy in un carcinomatoso operato di gaslro- 
duodenostomia (?). 

Metodo operativo : 

M. Hacker: 1, Guarito 1. 
Castro- duodenostomia: 1, Morto 1. 

Si praticò la gastrolusi e la narcosi cloroformica. Preferisce il 
metodo von Hacker e la sutura. 

Esiti remoti: l'operato per ulcera e stenosi duodenale, quattro 
anni dopo la subita operazione, gode discreta salute, quantunque i 
disturbi non siano stati del tutto vinti. 



Dott. Schena A. — Ospedale Morelli- Bugna di ViUafranca 
Veronese. 

Casi 7, Guariti 4, Morti 3, Mortalità 42,85 «/o. 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 313 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 3, Guariti 1, Morti 2. 

Sten. pil. cicalr. : 4, Guariti 3, Morti 1. 
Cause di morte : P 

Metodo operativo : 

M. Hacker: 7, Guariti 4, Morti 3. 

Praticò in 6 casi la gastrolusi e la narcosi cloroformica. 

Preferisce il metodo Hacker ed il bottone di Murphy che in due 
casi è rimasto nello stomaco. In un operato ebbe gravi fenomeni di 
circolo vizioso per cattiva posizione dell'ansa efferente, e dovette 
praticare una entero-enteroanastomosi col bottone. 

Esiti remoti: l'operato per cancro sopravvisse 6 mesi; negli 
altri 3 casi il risultato si mantiene buono. 



Dott. Schiassi B. — Ospedale di Budrio. 
Casi 16, Guariti 11, Morti 5, Mortalità 31,25 Ve 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 5, Guarito 1, Morti 4. 
Les. benigne: li, Guariti 10, Morto 1. 
Sten. pil. cicatr. : 9, Guariti 8, Morto 1. 
Ulcera gastr. in atto : 2, Guariti 2. 
Cause di morte: in un operato per sten, pilor. cicatr. la morte 
si ebbe per peritonite settica : la sutura era stata fatta con catgut ed 

i fenomeni peritoneali seguirono ad un disordine dietetico. 

• 

Metodo operativo : 

M. Hacker : 9, Guariti 5, Morti 4. 
M. Roux: 7, Guariti 6, Morti 1. 

Non si praticò mai la gastrolusi : narcosi cloroformica. 

Preferisce il metodo Roux, quando V infermo non sia estrema- 
mente deperito. Adotta la sutura con seta, a tre strati, a filo conti- 
nuo, con qualche punto di arresto. Una volta ebbe a lamentare cir- 
colo vizioso in un'operata alla Hacker; si rimediò con una entero- 
enteroanastomosi alla Braun. 

Esiti remoti : L' operato per cancro sopravvisse 6 mesi. La 
guarigione si mantiene perfetta in lutti gli operati per stenosi benigne. 

21 



314 TABBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 

Dott. Seffanti A. — Ospedale CivUe di Fermo. 
Casi 7, Guariti 3, Morii 4, Mortalità 57,14 o/o. 

Indioazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 4, Morti 4. 
Les. benigne: 3, Guariti 3. 
Sten, pil, cicatr. : 2. 
Ulcera in atto: 1. 
Cause di morte: 2 cancerosi morirono per peritonite settica (bot- 
tone); un 3o morì, dopo 30 giorni, per ascesso retrogastrico, forma- 
tosi subdolamente; un 4» mori per falli di circolo vizioso. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler: 3, Guarito 1, Morii 2. 
M. Hacker: 4, Guariti 2, Morti 2, 

Gastrolusi. — Narcosi cloroformica. 

Preferisce il metodo Hacker e la sutura. Adoperò il bellone 
MuRPHY in 2 casi, ed in ambedue si ebbe necrosi del cercine com- 
presso tra le due metà del bottone, perforazione e peritonite settica. 
In un caso, operato alla Wòlfler, gravi fatti di circolo vizioso con- 
dussero a morte l'operata. 

Esiti remoti: nei tre operati per lesioni benigne, il successo si 
mantiene perfetto. 



Prof. Sorge G. — Ospedale Clinico Gesù e Maria di Napoli. 

Caso 1, Guarito 1. 

Gomma sifìlitica del piloro. Gaslro-enterostomia antecolica alla 
DoYEN, Con sutura. Guarigione, esito funzionale ottimo. 



Dott. Tacchi G. — Ospedale di S. Lazzaro in Gualdo Tadino. 

Casi 6, Guariti 6, Mortalità Vo . 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Les. benigne: 6, Guariti 6. 
Sten. pil. cicatr.: 3. 
Gastroeclasia, dispepsia ecc.: 1. 
Ulcera e sten, del duodeno; 2. 

Metodo operativo: 

M. Hacker : 3, Guariti 3. 
M. Roux : 3, Guariti 3. 



TABBLLB 8TATISTTCHB INDIVIDUALI 815 

Esiti remoti : il risullato si mantiene perfetto in tulli gli ope- 



rali. 



Letteratura : 

Dott. Tacchi G. — Resoconto statistico per la Sezione Chirurgica 
deir ospedale civile di S. Lazzaro in Gualdo Tadino. Perugia, Unione Tip. 
Coop., 1901, pag. 64-65, 66-67, 68-69. 



Dott. Tosi A. — Ospedale CivUe di Asti. 

Caso i. Guarigione operatoria. 

Carcinoma. Gastro-enlorostomia alla von Hacker col bottone di 
MuRPHY. Morte dopo 25 giorni per cachessia. 



Prof. Tricomi E. — Clinica Chirurgica della Università di 
Messina. 

Casi 76, Guariti 68, Morti 8, Mortalità 10,53 «/o. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 9, Guariti 7, Morti 2, Mortalità 22,22 o/^ . 

Les. benigne: 67, Guariti 61, Morii 6, Morlalilà 8,98 o/o. 

Sten, pilor. cicalr.: 10, Guariti 15, Morti 1. 

Gastrorragia da ulcera semplice: 2, Guariti 1, Morti 1. 

Ulcera gastr. perforata : 1, Morto 1. 

Ulcera gastr. in atto: 31, Guariti 30, Morti 1. 

Ulcera e sten, del duodeno: 5, Guariti 3, Morti 2. 

Stomaco a clepsidra : 4, Guariti 4. 

Gastroptosi, gastroectasia, dispepsia ; 6, Guariti 6. 

Perigastrite adesiva : 1, Guariti 1. 

Malattia di Reichmann: 1, Guariti 1. 
Carne di morte : in 2 casi la peritonite acuta da perforazione, 
perchè la necrosi del cercine oltrepassò il limite del bottone. 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler: 20, Guariti 19, Morti 1. 

M. Hacker: 1, Morto 1. 

M. Roux : 55, Guariti 49, Morii 6. 

La gastrolusi fu pralicula in quasi tulli i casi. 



316 TABE5LLB STATISTICHE INDIVIDUAU 

In 9 casi fu praticata Taneslesia locale col cloruro d'etile : ne- 
gli altri, ora la narcosi cloroformica sola, ora la morflocloronarcosi. 

Il prof. Tricomi preferisce il metodo ad Y del Roux di Losanna, 
che egli pratica con due bottoni di Murpiiy n. 4. In una gastro- 
enterostomia alla Wolfler in cui fece uso del bottone ovale del 
Ml'Rphy, questo cadde nello stomaco, e, dopo 6 mesi, dovette ri- 
muoverlo mediante gastrotomia : in un altro caso, nelTeseguire la di- 
giuno-digiunoslomia (2* anastomosi del metodo ad Y) le due metà 
del bottone non poterono essere articolate, perchè forse con la ebol- 
lizione si erano alterate, e dovette rimuoverlo, applicando un altro 
bottone. 

Su 20 casi operali alla Wòlfler, in 14 fu adottala la sutura 
ed in 6 il bottone. 

Ebbe a constatare notevoli disturbi da circolo vizioso in parec- 
chi operali ella Wòlfi er, mai negli operati alla Roux. 

Esiti remoti: su 9 operali per cancro, in due casi la morte av- 
venne dopo 5-8 giorni, in 3 dopo 30-40 giorni, in 1 dopo 7 mesi, in 
1 dopo 9 mesi : di un operalo non si hanno notizie. 

Letteratura : 

Prof. Tricomi E. — Contributo clinico al processo Roux nella gastro- 
enterostomia. Arch, ed Atti della Soc. Ital. di Chir,, a. XIV, 1899, p. 182. 

Lo STESSO. — La cura radicale dell' ulcera semplice gastrica in corso 
di evoluzione. Arch, ed Atti della Soc. Ital. di Chir., XIII Ad, 1899, pa- 
gina 241. 

Lo STESSO. — Contributo clinico alla gastro-enterostomia. Il PoUcli- 
nico, 1900, Sez, Chir., pag. 301. 

Lo STESSO. — Contributo alla patologia ed alla cura chirurgica del- 
Tulccra semplice duodenale. — I Congresso Med. Siciliano, Il Policlinico, 
nez. prat., pag. 1069, anno 1902. 



Dott. Turazza G. — Ospedale Civile di Verona. 
Casi 3, Guariti 1, Morti 2, Mortalità 66,66 «/o . 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Les. benigne: 3, Morti 2, Guarito 1. 

Piloro-duodenite tubercolare : 2, Morti 2. 

Sten. pil. cicatr. : 1, Guarito 1. 
Cause di morte : in entrambi i casi Y inanizione. 

« 
Metodo operativo : 

M. Wòlfler ; 3, Guariti 1, Morti 2. 



TABBLLB STATISTICHE INDIVIDUALI 317 

Si praticò sempre la gaslrolusì e la cloronarcosi. 

Preferisce il metodo Wòlfler e la sutura. 

Esiti remoti: l'operato per stenosi pilorica cicatriziale ha rad- 
doppiato addirittura il peso del corpo ; Y esito funzionale si mantiene 
perfetto dopo circa due anni. 



Dott. Turretta A. — Ospedale di S. Antonio^ Trapani. 

Casi 6, Guariti 4, Morti 2, Mortalità 33,33 •/• . 

Indicazioni ed esiti immediati : 
Cancro : 3, Guariti 2, Morto 1. 
Les, benigne i 3, Guariti 2, Morto 1. 

Piloro-duodenite tubercolare : 2, Guarito 1, Morto 1. 
Ulcera gastrica in atto : 1, Guarito 1. 
Cause di morte: in un operato alla Wòlfler il circolo vizioso : 
in un operato alla Doyen, il vomito ostinalo per torsione del ven- 
tricolo (?). 

Metodo operativo : 

M. Wòlfler: Caso 1, Morto 1. 

M. DoYEN : Casi 2, Guarito 1, Morto 1. 

M. Roux: Casi 2, Guariti 2. 

Praticò sempre la gaslrolusi e la cloronarcosi. Preferisce il bot- 
tone di MuRPHY ed il metodo Roux, 

Esiti remoti: non può stabilire, perchè mancano notizie di un 
operalo, la media di sopravvivenza negli operati per cancro, che variò 
da due a più mesi. 11 successo si mantiene buono nell'operato per 
ulcera gastrica. 



Prof. Velo. — Ospedale Civile di Venezia. 
Casi 13, Guariti 9, Morti 4, Mortalità 30,77 o/^ . 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro : 9, Guariti 6, Morti 3. 
Les, benigne: 4, Guariti 3, Morti 1. 

Sten. pil. cicatr. : 1, Guarito 1. 

Ulcera gastrica in atto: 2, Guarito 1, Morto 1. 

Gastro-ectasia, dispepsia ; 1, Guarito 1. 
Cause di morte : 3 volte lo skoc, 1 volta la cachessia cancerigna. 



318 TABELLB STATISTICHE INDIVTOUAU 

Metodo operativo : 

M. WoLFLER : Casi 7, Guariti 5, Morti 2. 
M. Hacker : Casi 6, Guariti 4, Morti 2. 

Prima dell' intervento sì praticò sempre la gastrolusi con solu- 
zione borica od acqua distillala: sempre la cloronarcosi con l'appa- 
recchio d' ESMARCK. 

Preferisce il metodo von Hacker con sutura continua a tre strati. 

Prima del 1897 usava il bottone di Mlrphy; ma lo ha abbando- 
nato perchè spesso non veniva eliminato, e la funzionalità dell'ana- 
stomosi lasciava, qualche volta, a desiderare. 

Rare volte e solo per poc^hi giorni ebbe a verificare disturbi do- 
vuti a regurgito. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza negli operati per can- 
cro fu di otto mesi. Il risultato si mantiene buono negli operati per 
lesioni benigne. 



Dott. Vincìnì L. — Ospedale Civile di Rimini. 
Casi 21, Guariti 15, Morti 6, Mortalità 28,51 o/^. 

Indicazioni ed esiti immediati : 

Cancro: 10, Guariti 5, Morti 5, Mortalità 50o/o. 
Les, benigne: 11, Guariti 10, Morii 1, Mortalità 9,99«/o. 
Sten. pil. cicalr. ; 4, Guariti 4. 
Piloro-duodenite tubercolare: 1, Guar. oper. 1. 
Ulcera gastrica in atto: 1, Guarito 1. 
Stomaco a clepsidra : 1, Guarito 1. 
Gastroptosi, gastroectasia: 4, Guariti 3, Morto 1. 
Cause di morte : negli operati per cancro, 1 volta il collasso, una 
volta il cattivo impianto (torsione) dell' ansa anastomizzata, nel 5« 
caso la peritonite per perforazione dell'intestino cagionata dal bottone 
di Murphy. In un caso di enorme gaslroectasia, di cui non era stato 
possibile determinare la causa, si ebbe morte in 25» giornata per 
inanizione : non fu concessa la necroscopia. 

Metodo operativo: 

M. WoLFLER : Casi 3, Guarito 1, Morti 2. 
M. Hacker : Casi 18, Guariti 14, Morti 4. 

Si praticò quasi sempre la gastrolusi, per lo più la narcosi col 
cloroformio SchoEring, qualche volta con 1' etere. 

Il doli. ViNciNi preferisce il metodo di von Hacker e, in genere. 



TABELLE STATISTICHE INDIVIDUALI 319 

la sutura a punti staccati alla Czrhny, raramente la continua secondo 
la maniera di Kocher : impiega eccezionalmente il bottone di Mur- 
piiY. In un operato alla Wòlfler, per stenosi pilorica cicatriziale, 
si ebbero disturbi da- rigurgito che si continuano ancora dopo 4 anni. 
Esiti remoti: l'operato per piloro-duodenite tubercolare morì, 
dopo due mesi, con fenomeni di peritonite. La sopravvivenza media 
degli operali per cancro fu di circa 4 mesi (la gastro-enlerostomia però 
non venne eseguita se non quando era possibile la resezione e per- 
sino la esportazione completa dello stomaco). In lutti gli altri casi 
si ebbe un esito funzionale ottimo e duraturo. 



Dott. Zatti C. — Ospedale Civile di Todi. 
Casi 14, Guariti 13, Morti 1, Mortalità 7,14 «/o. 

Indicatzioni ed esiti immediati: 

Cancro: 4, Guariti 3, Morti 1. 
Les. benigne: 10, Guariti 10. 

Sten. pil. cicatr. : 1. 

Piloro-duodenite tubercolare : 3. 

Ulcera gastr. in atto: 1. 

Stomaco a clepsidra : 1. 

Gastroectasia, gastroptosi : 4. 
Cause di morte : la morte avvenne in un caso in 12« giornata 
per errore di tecnica, essendo stato interessato il colon con un punto 
nella chiusura del ventre. 

Metodo operativo : 

M. Hacker: Casi 14, Guariti 13, Morti 1. 

La gaslrolusi fu praticata, in circa la metà dei casi, dai medici 
curanti: si usò sempre la narcosi morfio-cloroformica. 

Preferisce il metodo von Hacker, sempre con la sutura. Non ha 
mai impiegato il bottone di Murpiiy nella gastro-enteroanastomosi : 
una volta ebbe a rioperare una donna (già operata da altro chirurgo 
di entero-enteroanastomosi col bottone) presentando fenomeni di ste- 
nosi, con impedimento al circolo fecale. Negli operati, dopo i primi 
4-5 giorni, scomparve ogni fenomeno di rigurgito. 

Esiti remoti: la media di sopravvivenza negli operati per can- 
cro fu di 17 mesi. In tutti gli altri casi Tesito ottimo permane da 
più anni. 



INDICE-SOMMARIO 



CAPITOLO I Pag. 5 

Definizioue. — Couui storici. — Ricordi anatomici. — 
Preparazione del malato. 

CAPITOLO II » 29 

Operazione : Anestesia. — Incisione della parete ad- 
dominale. — Esplorazione e ricerca dell* ansa da anasto- 
mizzare. — Fissazione dello stomaco e dell' intestino, ga- 
stro - enterostasi. — Modi di praticare V anastoìnoìd gastro - 
intestinale: Anastomosi con la sutura. — Anastomosi 
con le placche. — Anastomosi col bottone. 

CAPITOLO III » 57 

Metodi operativi : Classificazione. — I. Gastro -ente- 
rostomia anteriore : Metodi e critica. — Osservazioni 1» e 2". 
— II. Gastro -enterostomia posteriore : Metodi e critica. — 
Osservazione 3**. — Gastro-diiodeiwstomia : Metodi e critica. 

CAPITOLO IV * * 85 

Metodi di gastro - bntbrostomia intesi a diminuire 
I pericoli d' infezione inerenti all' apertura delle 
CAVITÀ VISCERALI. — a) Gastro-enterostomia in due tempi: 
Metodi e critica, b) Gastro -enterostoinia con apertura dei 
visceri a sutura compiuta: Metodi e critica. Osservazione 4". 

CAPITOLO V Ili 

Circolo vizioso o riflusso dopo la gastro -bntb- 
rostomia. — Varietà, cause, importanza clinica del cir- 
colo vizioso. — Risultati sperimentali. — Risultati clinici : 
Osservazioni 5», 6» e 7". ~ Frequenza del circolo vi- 
zioso nei diversi metodi operativi. 

CAPITOLO VI » 133 

Metodi operativi intesi ad eliminare il pericolo 
del circolo vizioso. — Critica dei metodi proposti. — 
Gastro - ente rostomia ad Y ad anastomosi laterale: osser- 
vazione 8». 



322 



INDICE -SOMMARIO 



CAPITOLO VII 

Della scelta del metodo operativo. — Sutura o bot- 
tone? — Osservazione 9*^. — Trattamento postoperativo, 
complicanze della frastro-enterostomia. — Osservazione 10». 



Pag. 155 



CAPITOLO Vili 

Indicazioni della gahtro-bnterostomia : Cancro pi- 
lo rico : osservazione 11^. — Stenosi pilorica cicatriziale. 
— Stenosi pilorica da cause estrinseche. — Sifilide del 
piloro, piloro-duodenite tubercolare : osservazione 12*. — 
Stenosi congenita del piloro e del duodeno. — Ulcera ga- 
strica in corso di evoluzione — Ulcera e stenosi del duo- 
deno : osservazione 13". — Stomaco a clepsidra : osserva- 
zione 14'. — Gastroptosi, gastroectasia, dispepsie gravi: 
osservazioni 15*^, 16* e 17''. 



m 



CAPITOLO IX 

Risultati della gastro - enterostomia : insultati 
hnmediatt. — Rimiltatl remoti, — Funzionalità e chimi- 
smo dello stomaco dopo la gastro -enterostomia. — Fun- 
zionalità intestinale, secrezione urinaria. 



2:59 



CAPITOLO X 

Statistica italiana della (;AsrRO-ENTBRosTOMiA. — 
Risultati. — Tavole statisticìie rioamuìtive : I. Quadro sta- 
tìstico generale della gastro-enterosto mia in Italia; II. Ri- 
sultati nelle lesioni benigne; III. Cause di morte; IV. Me- 
todo WoLFLER ; V. Metodo Doyen ; VI. Metodo VON Ha- 
cker; VII. Metodo Roix. 



253 



Tabelle statistiche individuali .... * 269 

Agostinelli » ì\ì 

Amour » 289 

Antonelli » 270 

Arcoleo » ivi 

Babacci » ivi 

Bastianelli » 271 

Bedeschi » 272 

Bendandi s 273 

Bigi » i\i 

Biondi » 274 

Boari » ivi 

Bonara » 275 

Bufalini .276 

Carle » ivi 

Casucci > 278 

Catellani » 279 



INDICE -SOMMARK» 



Cattcrina. 
Cavazzani G. 
Gavazzai! i T. 
Ceccherelli 
Codivilla. 
Crespi 
D' Antona 
De Paoli. 
De Sane ti s 
Di Bella . 
Donati . 
Durante . 
D'IJrso . 
Fantino . 
Farina . 
Ferrari A. 
Fummi . 
Garbarini 
Gardini . 
Giannantoni 
Giordano. 
Guamcri . 
Lampiasi. 
Legnani . 
Manara . 
M anega . 
Margarucci 
Mariani . 
Mattòli . 
Mazzoni . 
Minucci . 
Mischi 
Monguidi 
Moreschi . 
Mugnai . 
Orecchia . 
Parlavecchio 
Parona . 
Parrozzani 
Pasca 
Porta 

Poste nipski 
Raffa 
Rcmedi . 
Ricci 
Rosi. 
Rossi U. 



323 

Pag. 280 

» ivi 

» 281 

» ivi 

» 282 

. 283 

« 284 

f> 285 

» 286 

» ivi 

» ivi 

« 287 

» 293 

» ivi 

» 294 

» ivi 

» 295 

» ivi 

» ivi 

» 296 

» ivi 

r> 298 

» ivi 

* 299 

» ivi 

» 300 

» 301 

» i\i 

» 302 

» ivi 

y> 303 

!> 304 

» ivi 

» 305 

» ivi 

» 306 

» ivi 

« 307 

» 308 

» ivi 

» ivi 

n 309 

» 310 

» 311 

» ivi 

» 312 

i> 313 



324 INDICE - SOMMARIO 

Rostirolla Pag. 313 

Salvia * 314 

Santoveechi » ivi 

Schena » ivi 

Schiassi » 315 

So<?anti > 316 

Sorge » ivi 

Tacchi » ivi 

Tosi .317 

Tricomi » ìnì 

Turazza > 318 

Turretta .319 

Velo » ivi 

Vinciui • 320 

Zatti » 321 



^- 



INDICE DEI NOMI PROPRI 



Abbc 44. 
Adam 35. 
Agopoff 52, 53. 
Agostinelli 157, 268. 
Albert 25, 39, 115, 130. 
Alessandri 163, 165. 
Amour 132, 170, 215. 268. 
Angelberger 120. 



Bagozzi 63. 

Baracz 44. 

Bardenheuer 36. I 

Barkcr 37, 143. I 

Bastianelli 36, 86, 92, 97, 98, 162, 

170, 209, 269. 
Baudoin 232. 
Beck 170. 

Bedeschi 30, 215, 246, 270. 
Bctz 9. 
Bier 31. 

Bigi 36, 75, 157, 271. 
Billroth 5, 6, 36, 58, Hi, 187, 207, 

208, 215. 
Biondi 31, 170. 
Bircher 232. 
Boari 48, 49, 50, 51, 52, 53, 88, 

89, 98, 168, 196, 197, 272. 
Bond 209. 
Bonomo 40, 6i, 63, 66, 100, 108, 

146. 
Borner 33. 
Bourbon 250. 



Bourget 24, 144. 

Bouveret 221. 

Bovremau 78. 

Brandt 232. 

Braun 78, 131, 140, 146, 157, 174, 

181, 224, 215. 
Brenncr 64, 66, 165. 
Briddon 34. 
Brinton 205, 207. 
Brokaw 44. 
Brown 114. 

Biidinger 220, 223, 224. 
Busacchi 144, 156. 



Calori 9. 

Caponotto 7. 

Cardarelli 243. 

Cardianoff 80. 

Carle 26, 32, 38, 39, 40, 49, 59, 
61, 84, 87, 111, 118, 131, 148, 
150, 157, 159, 161, 162, 164, 169, 
170, 171, 176, 193, 198, 209, 212, 
215, 223, 224, 235, 240, 245, 246, 
247, 274. 

Casucci 132, 157, 170, 224. 

Catellani 144, 156, r6, 223, 224, 
277. 

Catterina 31, 162, 224, 278. 

Cavazzani G. 157, 170, 278. 

Cavazzani T. 279. 

Cecchcrelli 9, 26, 31, 36, 63, 66, 



826 INDICE DEI 

H5, 117, 119, 156, 170, 194, 209, 

210, 211, 279. 
Crei 52. 
Chaput 53, 54, 89, 98, 135, 140, 146, 

165, 209. 
Chassapiac 138. 
Chavaiinaz 177. 
Chiocci 106. 
Chlumsky 30, 78, 79, 83, 84, 95, 

114, 115,117, 120, 121, 122, 124, 
128, 130, 131, 138, 157, 166, 167, 
169, 240, 241, 245. 

Codivilla 25, 27, 29, 30, 33, 36, 38, 
40, 60, 711, 112, 131, 156, 157, 
158, 168, 170, 178, 187, 188, 
197, 2(»9, 215, 210, 280. 

Colliri 214. 

Cournioiit 222. 

Courvoisier 5, 35, 57, 71, 80. 

Crespi 31, 157, 215, 216, 247. 

Cripps 167. 

Cruvcnlliior 9. 

Czeniy 32, 35, 36, 37, 39, 40, 59, 

115, 118, 130, 174, 175, 187,207, 
239, 245, 251. 

D'Autona 26, 94,95, 144, 148, i5(', 

164, 166. 
Dastrc 119. 
Davis 229. 

Dawiìbani 44. ^ 

Debove 207. 
De Fine Lieiit 146. 
Defontaine 235. 
Deoanello 247, 248. 
Delbet 132, 215. 
Deinons 165. 
Depajre 228. 

De Paoli 31, 215, 216, 283. 
Deroe(iiie 5i, 
De Saltzer 208. 
De Sanetis 157, 284. 
Desfosses 169, 177. 



NOMI PROPRI 

• Dieulafoy 198, 209. 

Doyen 8, 9, 20, 36, 37, 40, 61,6?, 
63, ()5, 77, 78, 80, 81, 100, 108, 
114, 131, 132, 134, 137, 140,141, 
147, 149, 156, 157, 158, 170, 20n', 
201), 215, 217, 222, 235. 

Donald Ur7, 
; Dreydorff 245. 

Diibonr^^ 34, :i5, 37, 137, 145, 245. 

Dnnin 212, 247, 250. 
! Durante ^C>^ 31, 36, 38, 72, 73, 74, 
79, 114, 156, 157, 167, 169, 183. 
1^6, 188, 192, 194, 195, 196, 197, 
11)«, 199, 204, 205, 210, 215, 216, 
232, 285. 

DunU 229. 

DTrso 170, 291. 



Eek 101, 102. 

Einhoni 198. 

Eiselber^r 36, 211, 212, 222, 225. 

Klder 224. 

Ewald 222, 249. 



Fantino 47, 79, 77, Hi; 112, 118, 
131, 170, 175, 176, 193, 212, 235, 
247, 248, 249, 250, 251, 291. 

Farina 157, 292. 

Faure 135. 

Ferrari A. 31, 162, 166, 209, 217, 
250, 292. 

Ferrari P. 228, 229, 232, 233. 

Fradà 223, 224. 



I Gallet 54, 140, 141, 144, 147, 149, 
217. 

Galliard 208. 
: Gannett 208. 

Garani])azzi 52, 55. 

Garbarini 50, 164, 293. 



X 



INDICE DEI NOMI PROPRI 



327 



Gardner 42. 
Gaston 05. 
Gerhardt 207. 
Ghcrardi 247, 250. 
Gìaiinaiitoni 178, 294. 
Giannettasio 101, 102, 109. 
Giordano 7, 25, 84, 95, 100, 119, 

156, 161, 104, IG6, 170, 176, 209, 

210, 294. 
Gluzìuski 211. 
Goldscheider 206. 
Gottstoin 30. 
Graff 49. 
Graw 95. 
Gross 37, 87. 
Guaniiorì 215, 216, 296. 
Guedi 250. 
Guìllot 187. 
Guinard 188, 224. 
Gusseiibaucr 36. 



Haaslcr 64. 

Haberkaiit 78, 112, 239, 241. 

Haberlin 158. 

Hacker 57, 71, 72, 73, 78, 79, 80, 
93, 114, 118, 119, 131, 132, 133, 
149, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 
162, 171, 178, 187, 204, 220, 223, 
225, 242, 248. 

Hadra 133, 134. 

Ha«'erdon 38, 75. 

Halin 182, 236. 

Haycm 106, 251. 

Halcn 166. 

Halstcd 39. 

Hartmann 9, 71, 88, 112, 195,209, 
215, 229, 242, 245, 247, 248, 249, 
250, 251. 

Heidenhain 182, 215. 

Heìncke 84, 193, 222, 224. 

Hoydcnrciek 37, 59. 



Honimetor 198. 
Hcnle 9. 
Honnecator 225. 
Hyrtl 20. 
Hocheneorg 164. 
Hocchhaiis 196. 
Hofmelster 222. 
Hume 187. 



Jaboulay 35, 57, 78, 80, 81, 83, 140, 

146, 174, 123, 251. 
Jeannel 37, 232. 
Jesset 42, 143. 
Jonnesco 9, 18, 48, 49, 54. 



Kanimerer 203. 

Kappeler 78, 79, 130, 134, 245. 

Kaiisch 112. 

Kcen 225. 

Kchor 162, 204. 

Kicffer 215. 

Kleef 207. 

Knic, 85, 97. 

Kocher 5, 30, 32, 36, 114, 135, 142, 

143, 145, 182, 183, 187, 250. 
Korte 181, 211. 
Kraft 138, 146, 164. 
Kraske 175. 

Kronlcin 45, 182, 187, 211. 
Krukcmberg 222, 224. 
Kummel 83, 189. 
Kiister 36, 208. 



Labbc 17. 

Lauenstein 5, 33, 34, 59, 60, 134, 

139, 140, 215, 223. 
Laureati 106. 
Lcbert 207. 

Ledderhose 121, 122, 215. 
Lembert 39, 40, 101, 165, 205. 



=— , 



-^«♦^*>^ 



328 



INDICE DEI NOMI PROPRI 



L(\sshaft 9. 

Leubc 2CH). 

Lezi II e 86, 

Lindiicr 45, 157. 

Lobker 203, 204. 

Lombardi 101, 102, 109. 

Lo reta 194. 

Liicke 6, 33, 60, 140, 141, 146, 149. 

Luschka 9. 

Maeleau 195. 

Madruzza 106. 

Maydl 7a, 142, 190, 191, 212. 

Manara 157, 247, 297. 

Manteuffel 175. 

Marehais 196. 

Mariani 215, 216, 299. 

xMarion 210. 

xMartini 91, 98. 

Mar rocco 215. 

Masse 119. 

Mathieii 9. 

Matignon 44. 

Mattòli 68, 70, 74, 75, 76, 102, 103, 
104, 105, 107, 122, 123, 125, 147, 
149, 150, 153, 166, 215, 224, 247, 
252, 300. 

Maunsell 40. 

Mazzoni 26, 30, 87, 97, 157, 300. 

Meinccke 232. 

Me ver 119. 

Memmi 207. 

Meriwether 169. 

Michaux 37, 215. 

Mikuliz 26, 30, 31, 78, 84, 87, 95, 
96, 114, 115, 130, 131, 145, 156, 
157, 165, 170, 174, 187, 188, 190, 
193, 208, 209, 222, 224, 240, 241. 

Mintz 247, 250. 

Mixter 208. 

Modlintsky 97. 

Monari 36. 

Monastvrski 6. 



Moiiguidi 8, 36, 132, 148, 150, 157, 
215, 216, 252, 302. 

Monod 7. 

Monprofìt 170, 178, 242. 

Montenovesi 38, 167, 236. 

Mugnai 92, 98, lOS, 303. 

Muller 207. 

Mundler 251. 

Murphy 18, 46, 47, 48, 49, 50, 52, 
54, 55, 71, 102, 141, 144, 148, 
158, 159, 160, 161, 163, 164, 166, 
167, 168, 169, 170, 171, 175, 181, 
182, 223, 224. 

Murray 48. 

Musseaux 40, 41. 



Nazari 167. 

Nìcoladoni 5. 

Nigrisoli 148, 162. 

Novaro 6, 7, 32, 176, 195, 232. 

Nothnagel 34. 



Obalinski 34. 
Oderfeld 165. 
Oddi 119, 120, 130. 
Orecchia 157, 304. 



Pacinotti 195. 

Parlavccchio iK), 91, 92, 98, 247, 

304. 
Pasca 31, 306. 
Paul 87. 
Pean 36. 

Peham 25, 79, 115, 130, 188. 
Perrs' 215. 
Pepper 196. 

Petersen 60, 61, 131, 160, 211. 
Pfaundler 203. 
Piqué 87. 
Podrez 89, 90, 97, 98, 108. 




INDICB DEI 

Poi rio r 18. 

Porta 9'>, 94, 95, 90, 97, 98, 99, 306. 

Postempski 7, 26, 31, 144, 155, 150, 

186, 209. 
Postuikow 86, 90, 97. 
Pozzi 7. 



Qiienu 189. 



Raffa 30, 94, 95, 99, 308. 

Ramangé 50. 

Ransohoff 5, 6. 

Redus 31, 87, 118. 

Rehn 181. 

Reiehmaiiii 235. 

Reiske 162, 174. 

Rolling 217. 

Romedi 170, 309. 

Revcrdiii 40. 

Rho 100, 101, 108. 

Ricci 166, 167, 309. 

Richardson 165. 

Richter 194. 

Riedel 100. 

Rydygier 6, 32, 37, 207, 215. 

Robin 207. 

Robinson 44. 

Robson 211, 233, 240. 

Rockwitz 6, 33, 34. 

Romiti 8, 9, 10, 18. 

Rosenheim 212, 250. 

Rossi 96, 99, 311. 

Routicr 215. 

Rovsing, 229. 

Roiix 7, 8, 24, 25, 29, 30, 33, 34, 
30, 37, 40, 118, 119, 131, 142, 
143, 144, 147, 148, 149, 154, 156, 
158, 159, 160, 161, 170, 171, 173, 
175, 177, 178, 179, 189, 208, 209, 
216, 223, 236, 242, 248, 251. 

Rutkowscki 137, 145. 



Salvia 170, 312. 

Saltzmann 6. 

Santovecchi 48, 215, 216, 312. 

Savariaud 205, 206, 207. 

Sappey 18. 

Schede 36, 49. 

Schcild 215. 

Schiassi 38, 132, 171, 313. 

Schleich 31. 

Schloffer 224. 

Schmidt 36, 204. 

Schònwerth 187. 

Schwartz 87, 132, 215. 

Scdillot 17. 

Seganti 55, 157, 166, 314. 

Senn 42, 43, 44, 45. 

Sick 49, 145. 

Siegel 122, 250. 

Silvestri 98. 

Sykow 137. 

Socin 34. 

Sokolow 90. 

Soligoux 87, 98. 

Sonnenburg 135. 

Soiipault 112, 247, 248, 250. 

Steiner 207. 

Steinthal 182. 

Stendel 78, 115, 121, lf>2, 130, 131, 

239. 
Steni 204. 
Stokes 198. 



Tacchi 215, 314. 

Tavel 113, 122, 133, 145. 

Terrier 9, 31, 38, 71, 88, 118, 120, 

195, 229, 242, 245, 251. 
Testut 8, 9, 11, 18, 19. 
Tillaux 8, 9. 
Topai 90, 98. 
Trevcs 229. 
Treitz 19, 20, 23, 63, 73, 93, 149. 



►^^'--A-,-. 



i*^ ■• •^/^^•^'^ 



ìm 



Tricomi 26, 31, 144, 156, 158,161, 
164, 166, 169, 206, 207, 209, 210, 
214, 215, 216, 223, 224, 225, 232, 
248, 315. 

Trogiion 38, 118. 

TroYapoff 86. 

Tucholske 189. 

Tuffier 71, 101, 196, 209, 215. 

Turrc'tta 84, 317. 



Ulinann 224. 



Vanzettì 170. 
Vator 20, 83, 84, 144. 
Velo 170, 317. 
Viana 52. 
Villar 37. 

Villard 53, 57, 81, 82, 83, 84, 167, 
194. 



INDICE DEI NOMI PROPRI 

I' Vincini 30, 157, 166, 170, 224, 247, 
I 318. 



Watson 223. 

Weir 232. 

Weiss 89. 

Wolch 207. 

Wigrgius 167. 

Wilhelm 35, 239. 

Willis 12. 

Wickhoff 120. 

WitzeI 137. 

Willy Meyer 49, 169. 

Wòltìer 5, 6, 7, 32, 34, 36, 39, 58, 
59, 60, 61, 64, 65,66, 115, 131, 
132, 133, 134, 135, 137, 141, 142, 
145, 147, 154, 156, 157, 158, 171, 
186, 204, 222, 225, 242, 248. 



Zatti 224, 319. 
Zielewicz 165. 




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