Lehrbuch der speciellen Pathologie und Therapie : mit besonderer Rücksicht auf Physiologie und pathologische Anatomie

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Dr. Felix von Niemeyer^s •

weiland ord. Prof. der Pathologie und Therapie in Tübingen.

Lehrbuch

der speciellen

Pathologie und Therapie

mit beNB jenr Klekäeht uf

Physiologie imd patMogisclie Anatomie

neu bearbeitet

von

Dr. Eng. Seitz,

Geheimer Medieinal-Rath und Professor etc.

Zehnte

veränderte und vermehrte Auflage.'

Zweiter Band«

Berlin, 1879.

Verlag von August Hirschwald.

NW. 6S Unter den Linden.

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Das Recht der Uebersetzung in fremde Sprachen wird vorbehalten.

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Inhalts - Verzeichniss des zweiten Bandes.

Krankheiten der Haraorgane«

Erster Abschnitt. Krankheiten der Nieren.

Seite

Hypcraemie der Nieren 1

Nierciiblutung. Haematuria renalis 5

Acute diffuse Nephritis. Acuter Morbus Brightii 10

Chronische diffuse Nephritis. Chronische Bright'sche Krankheit 15

J? apparative Nephritis. — Niercnabscesse 40

IVrinephritis oder Parancphritis 45

Amyloide Entartung der Nieren. — Speckniere. Wachsniere 48

Romige (parenchymatöse) Degeneration der Niercnepithclien. Trübe Schwellung

der Nierenepithelien 50

Nierenkrebs 51

Tuberculose der Nieren und des Urogenitalapparat^s 54

Parasiten in der Niere 57

Mis bildungcn der Niere, Abnormitäten ihrer Gestalt und ihrer Lage . . . 58

Krankheiten der Nebennieren.

Die Addison'sche Krankheit, Broncehaut 60

Zweiter Abschnitt. Krankheiten der Nierenbecken un'd Uretercn.

Erweiterung der Nierenbecken mit Schwund der Nierensubstanz, Hydroiicphrose fir»

Entzündung der Nierenbecken. Pyelitis ' 6i)

Steinige Concremente in den Nierenbecken und Nierenkolik. Ncphrolithiasis . 74

Dritter Abschnitt. Krankheiten der Harnblase.

Entzündung der Uamblasc, Cystitis 83

Peri- oder Paracystitis DO

Neubildungen der Blase 90

Blasen blutung. Haematuria vesicalis 91

Steinige Concremente in der Blase 92

Neurosen der Blase.

Hyperaesthcsic der Blase 93

Enuresis nocturna. Nächtliches Bettpissen 94

Hyperkinese der Bla.se, Blasenkrampf Cystospasmus 95

Akinesis der Blase, Blasenlähmung, Cystoplegie 97

Vierter Abschnitt. Krankheiten der Harnröhre.

Venerischer Katarrh der Harnröhre der Männer, Tripper, Gonorrhöe . . . . 101

Nicht venerischer Katarrh der Harnröhre \\\

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Fcu^doAf der »Inrirtri- •.»rjijir.i^ . ... IIS

CysttzibiidTMX ni t-i-i. •-•"•■kr.t:. .1-1

Zweiier AtüiLiiT. KrM.kheneL dti lierus.

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EnuünJTira: ir> V''zr-^>iAr'rL^'lj^r^ fcr^v :^t ^Lr:T.->:^r UrTr.t^ .... 14*.»

PrtiiLe;r.*.s ,ii.i :Är»=.T-jr.i-* .... 145

— Hace: £..!•:•> — E"rir:ii:*'n H?

Form- uni Lirfi.Ttrii. ivr^^^.L ir* I'^crs^ *^-

Fibrv»my c^E^ i** U :er-5 ^ V^rri : * - 571:- Uj.stz. F . ^r : m- . F : :r ; j i t . !>=>=. : : i* 161

Der Krvbc> d:r5 V^r^ . ..'..' ITO

Meiiii:nu:::f.svii:=xl.-.r. . . 1T5

Die Enykt EbluurH^hw -->•:, Hic =:a: ; r^ rt 's-:»;:^ r.L -a. H ir=a: i-K.r ivtr:Q:<rrjttA 1 "54

Dritter Ab<vhnitt. Krackheiten der Va^na.

WRtT:>oh-:r KaTArrh : : Vi^x* .: i irr "Vtriztz. «TTiiiTAlschiriniLau: . . . ISO

Der Acu;e und ohr.^nischr Kiiarrt icr Vizina. K>Jj-.:-->- Fiu-:r albusv. Leuki-rrh"- 191

Croujvse und d:ib:b7r.*.i>oh: E^iE^iziix irr Va^.i*i 1?5

Erster Abschnitt. Krankheiten des Gehirns.

Hypt-raomie dos Gehirns und seiner Häute 19T

.\naemio lie^ Gehinis und seiner Haute ^T

Yorsiopfuni: der Hirn£\Ma>se. KmN>he und Thrombose. — Ischaemische oder

nekrotische Uiniervt-ichun^: 211

Gehirnbluiun^;. SohlaiiAuss. Aj-oplexia^ san^uinea 219

Blutungen der Hirnhäute. Apoplexia meningea. — Haematom der Dura mater 234

Kntzündungen des Gehirns und seiner Häute.

Kntzündunc der Dura mater. — Entzündung und Thrombose der Sinus Durae

malris ." 23S

Vulgäre Entzündung der Pia mater. Meningitis convexitatis. Leptomeningitis 243

Tuberculöse Meningitis. Basal meningitis : . 250

Epidemische Cerebrospinalmcningitis. Epidemischer Genickkrampf .... 257

Gehirnentzündung, Encephalitis . 264

Multiple inselfürmige Sklerose des Gehirns und Rückenmarks 273

Tumoren des Gehirns. Iniracranielle Geschwülste 276

Hydrocephalus, Wasserkopf 294

llyi>erlrophie des Gehirns 301

Atrophie des Gehirns 304

Aphasie, Asymbolic , 307

VI Inhalts - Verzeichniss.

Seite

Entzündliche und exsudative Hautaffcctionen.

g^ema exsudativum 476

g^ipelatÖse Dermatitis, Erysipelas, Rose, Rothlauf 479

nrpes. Blasohenflechte 484

Jrticaria. Nesselsucht 490

Aszema. Nässende Flechte 402

/JPostulösc Ausschläge. Impetigo. Ecthyma etc 503

Pemphigus. Pompholyx. Blasenausschlag 504

Psoriasis. Schuppenflechte 508

Liehen. Knötchenflechte 513

Prurigo. Juckflechte 514

Acne vulgaris. Acne disseminata. Finoenausschlag 517

Sykosis. Acne Mentagra. Bartfinne 5*20

Acne rosacea. Gutta rosacca. Kupferrose. Kupfernasc b'2'2

Haemorrhagien der Haut. Purpura 524

Hypertrophien und Neubildungen der Haut.

• Sclerodermie. Hautsclerem 528

Ichthyosis. Fischschuppenkrankheit 529

Pachydermie (Fuchs) Elephantiasis Arabum 5:51

Aussatz. Lepra. Elephantiasis Graecorum 533

Lupus. Fressende Flechte 53(i

Parasitäre Hautkrankheiten.

Favus. Erbgrind 542

Herpes tonsurans. — Dermatomycosis tonsurans 544

Pityriasis versicolor 547

Krätze. Scabies 549

Sectionsanomalien der Haut 554

Krankheiten des Bewegnngsapparates.

Rheumarthritis acuta. Polyarthritis rheumatica acuta. Acuter Gelenkrheuma-
tismus.. Fliegende Gicht. Hitziges Gliederweh 5(U

Chronischer Gelenkrheumatismus. Rheumarthritis chronica 57.5

Muskclrheumatismus. Rheumatismus muscularis 580

Gicht. Podagra. Arthritis. Arthritis uric^ 584

Rachitis. Englische Krankheit. Doppelte Glieder 59(>

Osteomalacic <505

Acnte Infectionskrankheiten.

Masern. Morbilli (509

Röthein. Rubeola (522

Scharlach. Scharlach ficber. Scarlatina 62;5

Blattern. Menschenpocken. Variola (53(5

Kuhpocken. Schutzblattern. Vaccina »551

Windpocken. Wasserpocken. Varicella (555

Exanthcmatischer oder contagioser Typhus. Petechialtyphus. Flcckfieber . . (557

Abdominaltyphus. Ileotyphus (5(55

Febris recurrens. Rückfallstyphus und biliöses Typhoid (^92

Diphtheritis. Diphtherie. Bösartige Rachenbräune 701

Malaria. Intermittirendes Fieber. Wechselfieber 713

Frieselfieber (Suette miliaire) 732

Cholera asiatica 73(5

Ruhr. Dysenterie 757

Septicopyaemie. Die septicaemische und pyaemische Infection 768

Das Gelbe Fieber 773

Inhalts- Verzeichniss. VII

Seite

Anhang. Infectionskrankheiten^ welche yon Thieren anf

Menschen fibertragen werden.

Trichinenkrankheit. Trichinose 777

Die Rotzkrankheit des Menschen. Malleus humidus et farciminosus .... 78G

Tollwuth. Wasserscheu. Ly.ssa T9ü

Venerische Krankheiten.

Der Schanker (weicher Schanker) 799

Der Drusen Schanker, der virulente, acute Bubo 804

Syphilis 807

Syphilis hereditaria 834

Chlorose. Bleichsucht 840

F*rögressive perniciöse Anaemie 850

Scorbut. Scharbock 855

Blutfleckenkrankheit. Morbus maculosus Werihofii 862

Uluterkrankheit. Hacmophilic 8fi4

Scrophulo.se 807

Zuckerhamruhr. Diabetes mellitus. Melliturie 878

Diabetes insipidus 895

I

Krankheiten der Hamorgane.

Erster Abschnitt.

Erankheiten der Nieren.

Capitel L
Hyperaemie der Nieren.

§. 1. Pathogenese und Aetlologle.

Die Hyperaemie der Nieren und ihre Folgezustände dürfen niciht
mit entzündlichen Veränderungen identificirt werden, wenn auch man-
cherlei Symptome, wie das Auftreten von Blut, von Eiweiss im ürine,
und selbst von eigenthümlichen mikroskopischen Gebilden, welche man
Harncy linder nennt, bei beiderlei Erkrankungen vorkommen können,
und wenn auch während des Lebens die Unterscheidung einfacher
Hyperaemie von entzündlichen Veränderungen zuweilen schwierig ist.

Nierenhyperaemien können 1) active, fluxionäre, und 2) passive
oder Stauungshyperaemien sein. Zu den Fluxionen kann man im
weitesten Sinne selbst jene vorübergehende Plethora zählen, welche
durch jede reichliche Zufuhr von Getränk bewirkt wird. Diese Hyper-
aemie ist am meisten in den das Harnwasser absondernden Gefässchen
ausgesprochen, und die reichliche Transsudation, welche aus den über-
füllten Glomerulis geschieht, ist gerade das wichtigste unter denjenigen
Momenten, durch welche die Plethora zur Ausgleichung kommt. An
diese Form der Nierenhyperaemie schliesst sich diejenige an, welche
bei Hypertrophie des linken Herzens vorkommt, und welche
gleichfalls auf das arterielle Gefasssystem mit Einschluss der Glomeruli
beschränkt ist. Bei Neubildungen und sonstigen Herderkrankungen
in den Nieren können in Folge der Verödung und Secretionsaufhebung
der Gefässe der betreffenden Partie, diejenigen des umgebenden Gewe-
bes mit Blut überfüllt werden. Im zweiten Stadium der Bright'schen
Krankheit bewirkt die Compression der Gefässe in der Corticalsubstanz
durch die ausgedehnten Harnkanälchen eine coUaterale Fluxion zur
Medullarsubstanz (Virchow). — Vielfach hat man jene Nicrenaffcctioiv,

Kieme jtT'SeitM, PMiltoJogie. 10. ÄuH. IL Bd. t

:2 Krankheiten der Nieren.

welche im Laafe der Schwangerschaft zuweilen auftritt, und die sich.
besonders durch reichlichen Eiweissgehalt des Crins verräth, als eine
durv*h den Druck des vergrösserten Uterus auf die Nierengefasse, naraent-
lich die Venen, bewirkte Hyperaemie aufgefasst Bartels bekämpft
diese Ansicht mit gewichtigen Gründen und verweist die Nierenerkran-
kung der Schwangeren zur parenchymatösen Entzündung der Nieren. —
Gewisse Arzneistoffe bewirken, wenn sie in übermässiger, toxischer
Dose gebraucht werden, Hyperaemie und selbst Entzündung der Nierea
und der Harnblase, indem sie, aus dem Blute in den Harn übergehend,
gewissermassen lokal auf diese wirken. Dahin gehören vor Allem die
Canthariden, sowohl wenn sie im Uebermaasse innerlich genommen, als
wenn sie in Form von Pflastern oder Salben auf die Haut applicirt
werden. Eine ähnliche Wirkung können das Ol. Terebinthinae und
Juniperi, sowohl wenn man sie innerlich nehmen, als inhaliren lässt,
ferner das ätherische Senföl und der Theer, wenn sie als Senfteige oder
Einreibungen allzu stark auf die Haut einwirken, hervorbringen. Die-
jenigen Hyperaemien, welche das Anfangsstadium der Nierenentzündun-
gen bilden, werden bei diesen Letzteren in Betracht kommen.

Stauungshyperaemien in den Nieren hängen meist von schweren
allgemeinen Circulationshindernissen ab, und es finden sich daher ge-
wöhnlich noch andere Symptome von Blutstauung im peripheren Venen-
systeme. Den häufigsten Anlass geben weit gediehene, ungenügend
compensirte Klappenfehler des Herzens und Texturerkrankungen des
Herzfleisches ab. Auch Lungenkrankheiten, welche zum Untergänge
vieler Verzweigungen der Pulmonalarterie führen (Emphysem, Induration),
können diesen Effect haben, wenn anders nicht die Gesammtmenge des
Blutes, wie dies bei der Lungenphthise der Fall, gleichzeitig bedeutend
vermindert ist. Grosse Pleura- und Pericardialexsudate können durch
Compression der Lungen eine ähnliche Wirkung äussern. — Endlich
kann die Ursache der Blutstase auch eine mehr lokal wirkende sein,
auf einer Thrombose oder Compression der Cava ascendens oberhalb
der Einmündung der Nierenvenen, vielleicht selbst auf einer Verstopfung
dieser Letzteren beruhen.

§• 2. AMttmlKher Befaid.

Die hyperaemische Niere, welche jedoch nur selten ganz rein, ohne
entzündliche Veränderungen, in der Leiche getroffen wird, erscheint in
frischen Fällen mehr oder weniger dunkel geröthet, bei stärkerer Hyper-
aemie merklich vergrössert, theils in Folge der Gefasserweiterung, theils
in Folge seröser Durchtränkung. Das Oedem des Parenchyms und des
subcapsulären Bindegewebes äussert sich dabei durch eine abnorme
Feuchtigkeit und Weichheit des hyperaemischen Organes und eine
leichtere Ablösbarkeit der Kapsel. Auf der Durchschnittsfläche gewahrt
man, dass die hyperaemische Röthe vorzugsweise die Rindensubstanz
betrifft, und in manchen Fällen, aber nicht immer, treten die strotzend
mit Blut gefüllten Glomeruli als dunkelrothe Punkte deutlich hervor.

Bei lange bestehenden Stauungshyperaemien, ^vie sie besonders
durch Herz- und Lungenleidcn nicht selten bedingt werden, entwickeln

Hyperaeniie der Nieren. 3

sich tiefere Ernährungsstörungen: man findet dann die Nieren ver-
jrrössert, ihre Oberfläche ist glatt, von dunkelrother oder bläulicher
Farbe und es treten an ihr die mit Blut überfüllten Venensterne deut-
lich hervor. Die Resistenz der Nieren ist auffallend vermehrt, ihre
Farbe auf dem Durchschnitte gleichmässig dunkelroth, oder es erscheint
die Pyramidalsubstanz dunkeler gefärbt durch überwiegende Füllung
der Vasa recta. Ausserdem zeigt sich mikroskopisch als auffallendste
Veränderung die Bindesubstanz zwischen den Göfässen und Hamkanäl-
chen etwas vermehrt, deutlicher faserig als gewöhnlich, daher die Be-
zeichnung ^cyanotische Induration oder Stauungsnephritis"*
für diesen Nierenzustand. Zuweilen kommt es auch zu einer umschrie-
benen oder ausgebreiteten fettigen Degeneration der Epithelien der Harn-
kanälchen mit atrophischem Schwunde einzelner gewundener Kanälchon
und ilachen narbigen Einziehungen an der Nierenoberfläche; niemals
aber beobachtete Bartels in Folge anhaltender Venenstauung eine
Schrumpfung dieser Organe bis zur Verkleinerung unter den normalen
umfang, wie dies bei der später zu besprechenden interstitiellen Ne-
phritis der Fall ist.

§• 3» Sjrmptome aiid Yerltot

Die ürinsecretion, deren Intensität vorzugsweise von der Höhe des
Seitendrucks in den Gefässen der Glomeruli abhängt, kann bei den
fluxionären Formen der Nierenhyperaemie, welche das arterielle Gefäss-
system mit Einschluss der Gefässknäuel der Malpighi'schen Kapseln
betreffen, sehr gesteigert sein. Diese Erscheinung ist meist das einzige
Symptom der durcli reichliche Zufuhr von Flüssigkeit entsümdenen
Fluxionen zu den Nieren. Die Schnelligkeit, mit weldicr die Aufnahme
von vielem Getränke die Harnabsonderung vermehrt, ist naraentlidi
dann sehr auffallend, wenn nicht zugleich auch Nahrungsmittel in den
^agen gebracht werden. Der in reichlicher Menge gelassene Urin ist
dann wenig concentrirt, zeigt ein geringes specifisches Gewicht und eine
blasse Färbung, üeberschreitet der Blutdruck ein gewisses Maass, so
tann es zur Zerreissung der Gefassgi omeruli kommen, und Blut in die
llalpighi'schen Kapseln und Harnkanälchen austreten, so dass der Urin
blutig wird , und unter dem Mikroskope fibrinöse Blutcylinder sichtbar
werden. — ßücksichtlich derjenigen Symptome, welche durch über-
njässige Einwirkung der Canthariden, des Terpentin etc. hervorgebracht
'Verden, verweisen wir auf die Betrachtung der acuten Nephritis und

Anders gestaltet sich das Bild einer nur irgend erheblichen Stauung
^D den Nieren. Da, wie wir oben gezeigt haben, neben der Hemmung
^^ Abflusses aus den Nierenvenen oft eine sehr schwache Spannung
^^ den Xierenarterien besteht, so ist die Ürinsecretion gewöhnlich
^^rniindert, der Harn concentrirt und zur Bildung von Niederschlägen
^"s harnsauren Salzen geneigt. Dabei enthält der Urin bei höheren
Graden der Blutstauung in den Nieren in der Regel eine geringe Menge
Albumin. Der Uebertritt des Eiweiss in die Harnkanälchen könnte,
wenn derselbe, wie aUgemein angenommen wird, von einer ab^oircv^w.

4 Krankheiten der Nieren.

Steigenmg des Blutdruckes abhängt, nicht in den Gefassen der Glomeruli
stattfinden, die ja hier nicht mit Blut überfüllt sind, sondern musste
in den intertubulären Capillaren, die sich nicht frei in die überfüllten
Nierenvenen entleeren können, vor sich gehen. Nach Runeberg frei—
lieh ist die Transsudation von Eiweiss in den Harn gerade umgekehrt
von einem in hohem Grade verminderten Blutdrucke in den Glomerulis
abzuleiten. Doch hiervon in einem späteren Capitel. Auch geringe^
Blutbeimischungen können, vielleicht vermittelst Emigration rother Blut-
körperchen, bei der Stauungsniere im ürine vorkommen. Endlich können,
vereinzelte, dünne, hyaline Cy linder, denen ausnahmsweise einzelne
Epithelzellen anhaften, aufgefunden werden. — Es berechtigt uns also
bei einem Herzleidenden weder das gewöhnlich vorkommende massige
Quantum von Eiweiss im Urinc, noch ein vorübergehendes Erscheinea
von Blut und Hamcylindern in demselben zu dem S(*hlusse, dass nebea
demselben zugleich auch ein chronischer Morbus Brightii bestehen müsse.
Der Verlauf der fluxionären und Stauungshyperaemien der Nieren
ist, wenn die veranlassende Ursache derselben nur vorübergehend ein-
wirkt, ein günstiger, und selbst bei fortbestehendem Causalleiden kann
eine Stauungshyperaemie der Nieren wieder verschw^inden , z. B. bei
Klappenfehlem des Herzens, wenn eine compensatorische Herzhyper-
trophie zu Stande kommt oder wenn unter dem Gebrauche der Digitalis
die Kreislaufsverhältnisse sich bessern. Bei zunehmender Blutstauung
in den Nieren wird der Urin immer spärlicher, während die Krauken
in entsprechendem Maasse wassersüchtig anschwellen; dagegen kommt
es nach Bartels bei der Stauungsniere nicht zu urämischen Zufallen,
und zwar darum nicht, weil der in cyanotisch-indurirten Nieren voll-
ständig und unversehrt erhaltene Epithelbesatz der Harnkanälchen, trotz
äusserster Verminderung der Wasserausscheidung durch die Glomeruli,
fortfahrt, die excrementiellen Harnbestandtheile aus der Blutmasse ab-
zusondern, und dadurch eine Anhäufung derselben im Blute und in den
Geweben verhindert. Zur Herbeiführung des Todes bei cyanotischer
Induration wirken in der Regel die Störungen verschiedener anderer
Organe, welche gleichzeitig eine Stauungshyperaemie erleiden, und vor
Allem ein unheilbarer Herzfehler mit

§. 4. Therapie.

Die durch die Indicatio causalis geforderten Maassregeln ergeben
sich aus den im §. 1. geschilderten Ursachen der Nierenhyperaemie;
gleichzeitig erhellt aus dem dort Gesagten, dass diese Maassregeln da,
wo die Nierenhyperaemie Theilerscheinung verbreiteter und schwerer
Krankheitsvorgänge ist, gewöhnlich nicht wegen der Nierenhyperaemie,
sondern wegen wichtigerer Störungen angewandt werden. Ist eine
Fluxion zur Niere durch den Missbrauch scharfer Diuretica entstanden,
so müssen diese nicht nur ausgesetzt und namentlich auch die Anwen-
dung von Vesicantien oder das Verbinden eiternder Stellen mit Un-
guentum irritans (eine zeitweilig vorkommende Ursache von Nieren- und
Blasenreizung) abgestellt werden, sondern man muss gleichzeitig grös-
sere Mengen von Getränk zuführen, um die in den Nieren ausgeschie-

Nierenblutung. Haematuria renalis. 5

denen scharfen Substanzen möglichst zu diluiren. Dies geschieht am
Besten durch reines Wasser oder durch Säuerlinge. Es muss als ver-
altet bezeichnet werden, wenn man von schleimigen und öligen Flüs-
sigkeiten, welche auf die Constitution des in den Nieren ausgeschiedenen
Urins bekanntlich ohne wesentlichen Einfluss sind, besondere Vortheile
erwartet, und desshalb Haferschleim, Leinsamenabkochung und Mandel-
milch trinken lässt.

Cm der Indicatio morbi zu genügen, rechtfertigt sich die An-
wendung von allgemeinen und örtlichen Blutentziehungen, von Deri-
vantien auf die Haut und den Darm nur dann, wenn dieselben auch
ander\%'eitig indicirt erscheinen, oder wenn die Hyperaemie besonders
hochgradig ist und keine Gegenanzeigen für die Blutentziehungen vor-
liegen. — Bei Stauungshyperaemien der Nieren in Folge von alten,
schlecht compensirten Klappenfehlem des Herzens ist die lür diese Zu-
stände bereits früher angegebene Behandlung, namentlich die Anwen-
dung der Digitalis behufs Steigerung des Druckes im Arteriensystem,
sowie eine roborirende Diät und der Gebrauch von Eisen, von Wein
n. s. f. am Platze.

Capitel n.
Nierenblutung. Haematuria renalis.

§. 1. Ptthogeiese and Aetitlogie.

Ein bluthaltiger Urin (Haematurie) kann eine sehr verschiedenar-
tige Bedeutung haben. Das dem Urin sich beimischende Blut kann
aus der Harnröhre, aus dem Blasenhalse, aus der Blase, aus den
Ureteren, den Nierenbecken, aus den Nieren, oder gleichzeitig von ver-
schiedenen Stellen stammen, und es können wieder an der gleichen
Lokalität differente Krankheitsprocesse die Blutung hervorbringen.
Aus den Nieren erfolgen Blutungen: durch Wunden oder Contu-
sionen der Nieren, in Folge eines Schlages oder Sturzes auf den
Rucken. Am häufigsten hängt die Verletzung von Steinen im Nieren-
becken ab und gewöhnlich knüpft sich eine solche Blutung an eine
körperliche Anstrengung und hört bei völliger Körperruhe wieder auf.
ßayer erzählt von einem Kranken mit Steinen im Nierenbecken, wel-
^ber jedesmal Haematurie bekam, wenn er genöthigt war zu reiten. —
Sehr häufig kommt es zu Nierenblutungen durch Ruptur der Nie-
rencapillaren in Folge von entzündlicher Hyperaemie und
gl^^ichzeitiger entzündlicher Brüchigkeit der Capillarwände;
so beobachten wir Haematurie vor Allem bei verschiedenen Formen
Q^r Nierenentzündung, und wir werden bei dem acuten, wie chronischen
Morbus Brightii dieses Zufalles zu gedenken haben. — Auch die Er-
weichungsprocesse des Nierenkrebses und der Nierentuberkulose geben
l^i^*ht zu Nierenblutungen Anlass. — Seltener hängen Nierenblutungen
von einer haemorrhagischen Diathese ab, jener unbekannten Er-
nährungsstörung der Gefasswände, welche den Blutungen des Scorbut,
der Purpura haemorrhagica, der haemorrhagischen Blattern etc. zu
Grunde liegt —

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i>'.rf:.,t-f, f^ifUrtr ^i-h «4*:r H^rd toq <ier Miae ans on-i ^Lri iü •^ir.e
y'-jv-, k;k^ii['; Mä-».*^ ;>npr;ifi''t^h. rKtieT zerfällt, and ets kann 'ia< iLt'ar-
/,ft/! </Mor^v: - !:il:<fr^,-l/:h dlfr-.^Ib^ri Cmwandelanzefl erfahnrn, weLh»?
•»rtf frah^f \i*.:tfi Milzififarrt/: erwähnt haben.

f;i': N'ier^:ffapof;lexie hat ihren Sitz am Häufi^ter. in der
\Shrk<fiK<ff}.r,'/,: mU: hild^'t. in dem zerri.^senen Parenchvm Herde von
vt'r^f)fif'fif',r,f',r ('tjff^M4'.^ welche iheils geronnenes Blat, theib zerquet<»"hte
HUf\ /j^'nui\\u\U'. Tfrirnmer der Hamkanälchen enthalten. Es scheinen
H\tT\v,t'U^ iv\i*>]i\f'Vu^*'\\f: Herde naeh eingetretener Fettmetarm'>rphose
ond rift'h t'iVAuU'j Il^rVirplion ihres Inhaltes ebenso wie haeniv^rrha-
v\-''\%f' U\UiT*M'. mit Hinterlassung einer eingezogenen Narbe heilen zu
könn'-n,

%. I. Bjm^Me Md Terlaif.

Ni^^renblutun^en können nur dann am Lebenden diagnosticirt wer-
/hri» wi-nn /|;i.h l'dut in die Harnkanäh.hen ergossen und mit dem Harne
i'htlir^rl, wird. So erklärt es sich, dass man zuweilen bei Obductionen
lik' hyriiOH/Tn oder soj^ar haernf)rr]iagischc Infarcte und apoplektische
Ihf'h^ (ind<^l, wi-hlii^ während des Lebens nicht erkannt worden waren.
VV<rin d/is Hhitfjuantum, welches dem Urine beigemischt wurde,
nicht all/u ^crinK ist., so verräth sich die Blutbeimischung selbst dem
rriKiindi^.'.cn aiiC den ersten Blick durch seine ungewöhnliche Röthe.

Nierenblutung. Ilaematuria renalis. 7

Mischt sich' hingegen dem Urine solches Blut bei, welches nicht frisch
ergossen ist, sondern schon eine Zeit lang in den Harnwegen abgesetzt
war, so geht das blutrothe Ansehen des Urins mehr und mehr in eine
schmutzigrothe Färbung über, die ihrerseits einer dunkelen, schmutzig-
braunen, ja braunschwarzen Farbe Platz macht, welche nicht entfernt
mehr an ein blutiges Aussehen erinnert, (ürawandelung des Haemo-
globins in Methaemoglobin). Diesen allmählichen Farbenwechsel beob-
achtet man sehr häufig bei jenen Haemataricn, welche episodisch im
Laufe des Morbus Brightii einzutreten pflegen. — Minimale Blutbei-
Uiischungen zum Urine werden durch die Besichtigung des Urins nicht
mehr sicher erkannt; hier untersucht man nach ruhigem Stehen des
Urins in einem unten spitz zulaufenden Glase dessen Sediment mikro-
skopisch auf vorhandene Blutkörperchen, welche indessen meist ihre
noraiale Form verloren haben, d. h. bald sphärisch aufgequollen, bald
eingeschrumpft und mit zackigen Rändern versehen sind, je nach dem
geringeren oder grösseren Concentrationsgrade des Urins.

Zuweilen finden sich in einem Urine, welcher eigenthümlich lack-
farbig, rothbraun oder braunschwarz gefärbt ist, selbst nach längerem
Stehen in einem Spitzglase unter dem Mikroskop keine Blutkör-
perchen vor. Hier war das ergossene Blut entweder einige Zeit hin-
durth, bis nach erfolgter Auflösung der Blutkörperchen, in den Harn-
wegen irgendwo zurückgehalten worden, oder es waren die Blutkörper-
chen schon innerhalb der Blutbahn in Folge eines abnormen Einflusses
in beträchtlicher Zahl zerstört worden, so dass das frei werdende Hae-
moglobin in den Harn überging (Haemoglobinurie). Solche Urine kom-
men zuweilen in Krankheiten vor, die mit einer sogenannten Blutdisso-
lution tinhergehen, beim Scorbut, bei putriden, typhösen Fiebern, bei
bösartigen Wechselfiebern, nach dem Einathmen von Arsenikwasscrstolf-
gas (J. Vogel), von Kohlensäure, nach Transfusion grösserer Quanti-
täten von Thierblut. Auf eine eigenthümliche Form einer anfallsweise
wiederkehrenden Haemoglobinurie hat neuerdings besonders Lichtheim
aufmerksam gemacht. Dieselbe kommt fast ausschliesslich beim männ-
Ii<;hen Geschlechte vor, und es lassen sich die einzelnen Paroxysmen
oft mit grosser Sicherheit auf eclatante Erkältungen zurückführen. Der
Grund dieser periodisch erfolgenden Auflösung vieler rother Blutkör-
perchen ist dunkel; die Anfälle, welche den Kranken oft sehr herunter
bringen, fallen meist in die kalte Jahreszeit, während der Sommer eine
Besserung des Aussehens und der Kräfte bringt. Obwohl bisher kein
letaler Ausgang dieser intermittirenden Form beobachtet worden ist,
sind doch nach den Erfahrungen von Lichtheim die Aussichten auf
dauernde Heilung, trotz lange währender Remissionen gering. — An
Stelle des Mikroskopes muss bei der Haemoglobinurie die chemische
Prüfung des Urins die Blutbeimischung erweisen. Erhitzt man einen
solchen Urin für sich oder mit einigen Tropfen Essigsäure, so bildet
sich, da der bluthaltige Urin auch eiweisshaltig ist, ein Coagulum,
welches aber nicht, wie bei der gewöhnlichen Albumini^rie, eine grau-
weisse, sondern eine braunrothe Farbe zeigt. Einfach und bequem zur
Prüfung auf gelöstes Haematin ist auch die He Her 'sehe Blutprobe,

8 " Krankheiten der Nieren.

durch welche selbst die geringsten Spuren von Blutfarbstoff im Harne
nachweisbar sind. Man setzt in einem Probirgläschen dem ürine ein
halbes Volum concentrirter Kalilauge (1 : 3) hinzu und erhitzt die
Mischung, wobei sich die Erdphosphate in feinen Flocken ausscheiden,
diese reissen den Blutfarbstoff mit, welcher dem sich bildenden Sedi-
mente bei auffallendem Lichte eine schmutzig gelb-röthliche, bei durch-
fallendem Lichte eine prächtig blutrothe Färbung giebt. Pflanzenfarb-
stoffe im Urine (Rheum, Senna) färben die sich ausscheidenden Erd-
phosphate in ähnlicher Weise roth, aber bei Gegenwart von Blutfarb-
stoff findet sich stets zugleich auch Albumin im Urine vor. — D.b
Tutersuchung mit dem Spectralapparate ergibt bei Anwesenheit vm
noch unverändertem Haemoglobin zwei dunkle Streifen zwischen dea
Frauenhofer'schen Linien D und E des Spectrum. Jene blutähnliche
Röthe, welche der Urin beim Gebrauche von Rheum oder Senna ge^
winnt, charakterisirt sich dem Blutfarbstoffe gegenüber dadurch, dass
sie, wenn man unter Umrühren Salpetersäure oder Salzsäure zugiest,
einer blassgelben Farbe Platz macht, und dass der Urin, wenn nuht
etwa durch zufallige Complication, kein Albumin enthält. — Snd
grössere Mengen von Blut dem Harn beigemischt, so erscheint letzterer
völlig dunkelroth, und beim Stehen bildet sich am Boden des Gcfässes
ein 'Blutkuchen. Nicht selten gerinnt das Blut bereits theilweisä in
der Blase, und es verstopfen die Coagula die Urethra und selbst den
zur Entleerung des Urines eingeführten Catheter. Oder das Blut ge-
rinnt, während es die Ureteren passirt; in diesen Fällen können die
später zu beschreibenden Symptome einer Nierenkolik eintreten und
längliche wurmförmige Coagula — Ausgüsse der Ureteren — zu Tage
kommen.

Ist die Anwesenheit von Blut im Urine festgestellt, so erübrigt
nun die Ermittelung der Quelle der Blutung und der Natur der ihr
zu Grunde liegenden KrcMikheit, denn wenn auch die meisten Haema-
turien aus den Nieren stammen, so können doch, wie schon oben be-
merkt, alle übrigen Abschnitte der Hamorgane die Quelle einer Blutung
sein. In der Mehrzahl der Fälle, aber keineswegs immer, setzen uns
die übrigen, gleichzeitig obwaltenden Symptome in den Stand,
den Sitz und die Natur des Grundleidens festzustellen. Der mikrosko-
pische Nachweis der oben erwähnten Blutcylinder lässt keinen Zweifel
übrig, dass die Nieren die Quelle der Blutung sind. Relativ häufig
finden sich zugleich die Symptome einer parenchymatösen Nierenent-
zündung. Die durch Steine im Nierenbecken hervorgerufenen Nieren-
blutungen pflegen sich, wie schon bemerkt, periodisch nach, heftiger
Körperbewegungen einzustellen, und es sind vielleicht früher schon Stein-
chen mit dem Urine entleert worden. Die durch Neubildungen, nament-
lich Carcinome, hervorgerufenen Nierenblutungen sind gewöhnlich sehi
hartnäckig, zuweilen abundant, und es wird vielleicht eine Nierenge-
schwulst durch die Palpation constatirt; die als Begleiter der Bright'-
schen Krankheiten oder einer Blutstauung in den Nieren auftretendeD
Blutungen erreichen hingegen selten einen besonders hohen Grad. Die

Nierenblutung. Haematuria renalis. 9

in manchen heissen Gegenden endemisch vorkommende Haematurie wird
bei den Blutungen der Harnblase ErE\'ähnung finden.

Der Eintritt eines hacraorrhagischen Niereninfarctes, bei welchem,
venn überhaupt Haematurie eintritt, das Blut nur in geringer Menge
aufzutreten und bald wieder aus dem ürine zu verschwinden pflegt, ist
zuweilen von Schüttelfrost, von Schmerz in der Nierengegend und von
sympathischem Erbrechen begleitet. Kommt dieser Symptomencomplex,
nämlich Schüttelfrost, Schmerz in der Nierengegend, Erbrechen, Al-
buminurie und Haematurie bei einem Herzkranken vor, so darf man
einen haemorrhagischen Niereninfarct, der sonst gewöhnlich unerkannt
bleibt, diagnosticiren. — Aehnliche Symptome, nur von grösserer
Heiligkeit, begleiten die Nierenapoplexie.

§. 4. Therapie,

Bei der Behandlung der Nierenblutang^-imuss vor Allem die etwa
vorhandene Hyperaemie oder Entzündung 'der Niere, oder das etwa zu
Grunde liegende AUgemeinleidcn berücksichtigt werden; in den meisten
Fällen bedarf die Nierenblutung, da sie in der Regel nur eine massige
ist, keiner besonderen Behandlung. Zuweilen freilich, bei sehr abun-
danten oder häufig wiederkehrenden Blutungen, wie sie namentlich bei
krebsigen Neubildungen, sowie bei Varicositäten am Blasenhalse (sog.
Blasenhaemorrhoiden) vorkommen, fonlert die Gefahr einer raschen oder
allmählichen Verblutung besondere Maassrcgeln. Die Anwendung der Kälte
in Form eines in die Nierengegend gelegten Eisbeutels, kalter Sitzbäder,
kalter Klystiere, ist für solche Fälle zu empfehlen. Von inneren Mitteln
ist die ganze Reihe der Styptica empfohlen und in vielen^ Fällen auch
angewandt worden, wenn, wie so oft, d<is eine nach dem anderen im
Stiche Hess. Die gerbsäurehaltigen Mittel, namentlich das Acidum
tannicum selbst, welches als Gallussäure durch die Nieren ausgeschieden
^rd und dadurch einen directen Einfluss auf die blutende Stelle aus-
üben kann, verdient noch das meiste Vertrauen. Nächstdem kann man
in schweren Fällen das Seeale comutum oder Ergotin, aber in grossen
Dosen, oder in Form von subcutanen Iniectionen in Gebrauch ziehen,
w Eisenpräparate können höchstens dadurch nützen, dass sie einen
Sonstigen Einfluss auf die Blutverarmung äussern.

Entzfindungen der Nieren.

Es gibt Nierenentzündungen, welche in Form von umschriebenen
Horden nur einzelne Stellen der Nieren befallen (circumscripte
pPhritiden), dann aber solche, welche in diffuser Art über das ganze
^•"S^^n ausgebreitet sind, und dabei fast immer beide Nieren gleichzeitig
^Jj^llen. In die letztere Kategorie gehören die sog. Bright'schen Krank-
heiten, deren Beschreibung zunächst hier folgt.

10 Krankheiten der Nieren.

Capitel m.
Acute difftase Nephritis. Acuter Morbus Brightii.

§. 1. Pathtgeiese oid Aetititgte.

Die acute diffuse Nephritis kommt in einzelnen Fällen als eine
primäre, selbständige Krankheit vor: nach starken und eclatanten
Erkältungen, nach Einführung scharfer Substanzen oder Gifte in's Blut,
nach "Missbrauch scharfer Diuretica oder Aphrodisiaca, sogar nach der
äusseren Application sehr grosser Blasenpflaster, der unverständigen
Anwendung der Cantharidensalbe, endlich nach übermässigen Ein-
athmungen von Terpentinöl, von Oleum Juniperi etc. — Nach ausge-
dehnten Verbrennungen der Hautoberfläche hat man nicht allein Ent-
zündung der Darmschleimhaut^ sondern auch acute Nephritis entstehen
sehen. — Weit häufiger und darum wichtiger ist das Vorkommen der
acuten diffusen Nephritis im Geleite verschiedenartiger Infectionskrank-
heiten, vor Allem bei Scharlach, bei Diphtheritis, bei Febris recurrens
und bei Cholera, seltener bei Pocken, Masern, Typhus, Erysipelas etc.
Was insbesondere die Nierenentzündung bei Scharlach betrifft, so
herrscht unter den Laien noch vielfach die Ansicht, dass ein Kind,
welches nach Scharlach an Wassersucht stirbt, „nicht recht in Acht
genommen sei", und manche bekümmerte Mutter, welche ihr Kind auf
diese Weise verloren hat, macht sich den Vorwurf, dass sie zu früh
die Wäsche gewechselt oder unvorsichtig das Fenster geöffnet und da-
mit den Tod ihres Kindes verschuldet habe. Wenn es auch nicht
gerade unmöglich erscheint, dass bei Scharlach und andern acuten
Exanthemen Erkältungseinflüsse gewisse Complicationen hervorbringen
können, so liegt doch die Sache bezüglich solcher complicatorischer
Erkrankungen bei diesen Hautkrankheiten und den übrigen Infections-
krankheiten in den meisten Fällen anders; es ist offenbar ein im Blute
enthaltenes, mit diesem im Körper kreisendes, und wohl auch in den
Urin übergehendes fremdartiges Agens, welches bei diesen Krankheiten
die Gefahr einer Miterkrankung der Nieren und anderer Organe be-
dingt, und nicht eine von aussen her zufällig einwirkende Schädlich-
keit, wie namentlich aus dem Umstände klar hervorgeht, dass, je nach
dem Charakter der Epidemien, in Einzelnen solche entzündliche Com-
plicationen der Nieren und anderer Organe ausnehmend häufig, in An-
dern ziemlich selten vorkommen, und dass ebenso die vortrefflich ge-
pflegten Kinder, wie die verwahrlosten erkranken. — Bartels glaubte
aus mehreren von ihm beobachteten Fällen schliessen zu müssen, dass
auch der acute Gelenkrheumatismus unter Umständen Veranlassung zur
acuten Nephritis geben könne. — Relativ häufig wird endlich Nieren-
entzündung im Gebiete der Schwangerschaft, vorwiegend in den letzten
Monaten und bei Erstgebärenden, beobachtet, ohne dass rücksichtlich
dieses Zusammenhanges eine befriedigende Erklärung gefunden wäre.

§. 2. Anatomischer Befand.

Wenn die acute diffuse Nephritis vielfach als eine auschliesslich
parenchymatöse Nierenentzündung bezeichnet wird, in dem Sinne,

Acute diffase Nephritis. 11

dass der Process nur die Epithelien der Harnkanälchen betreifen, das
interstitielle Gewebe aber freilassen soll, so erscheint uns diese Auf-
fassung als eine gezwungene; es ist vielmehr anzunehmen und einige
sorgsame neuere Untersuchungen (Kelsch) scheinen dies auch zu be-
weisen, dass die entzündliche Hyperaemie, welche die Krankheit ein-
leitet, zunächst doch wohl Veränderungen an den Gefassen hervorruft,
und dass es hiermit zu entzündlichen Ausschwitzungen und zu Auswan-
derung von Lymphzellen in die Interstitien zwischen den Harnkanäl-
chen kommt, wenn auch in einem späteren Krankheitsstadium, in wel-
chem der Tod gewöhnlich erst erfolgt und die Section stattfindet, die
auflfallendsten Veränderungen im Inneren der Harnkanälchen gefunden
werden. Der anatomische Befund der entzündeten Nieren weist grosse
Verschiedenheiten auf, theils nach den Gradunterschieden der Entzün-
dung, theils nach dem Krankheitsstadium, in welchem der Tod erfolgt
ist. In leichten Entzündungsgraden ist der letale Ausgang nicht als
Ergebniss der Nephritis, sondern als das einer ernsteren Grundkrank-
heit (Scharlacb, Diphtheritis, Typhus etc.) zu betrachten; die Nieren
sind dann wenig oder nicht geschwellt und hyperaemisch, das inter-
stitielle Gewebe lässt keine Veränderungen erkennen; dagegen sind so-
wohl in schweren wie in leichten Fällen die Epithelien vieler Harn-
kanälchen durch albuminöses Transsudat aufgequollen, feinkörnig ge-
trübt, und zur Desquamation und Beimischung zum Urin geneigt; man
hat solche leichteren, ohne bedeutendere Veränderungen des Nierenge-
webes verlaufenden Fälle wohl auch als katarrhalische (Virchow)
oder desquamative (Johnson) Nephritis besonders unterschieden;
doch sind dieselben von den intensiven Nierenentzündungen nur grad-
weise, aber nicht wesentlich verschieden, und es finden sich zwischen
ihnen und den schwersten Formen die mannigfaltigsten Uebergänge.

In höheren Graden der acuten diffusen Nephritis sind die Nieren
mehr oder weniger, selbst bis zum Doppelten ihres Umfangs geschwol-
len, ihre Oberfläche ist glatt, die getrübte und stark injicirte Nieren-
kapsel lässt sich leicht abziehen; die Consistenz der Nierensubstanz
ist vermindert. Auf der Schnittfläche erscheint die Pvramidalsubstanz
fast immer dunkel geröthet, doch hat diese Röthe zuweilen nicht ein
gleichmässiges, sondern ein streifenförmiges Ansehen, in der Art, dass
zwischen roth aussehenden Streifen solche von graurother oder grau-
gelber Farbe verlaufen. Die Corticalsubstanz, auf deren Schwellung
hauptsächlich die Vergrösserung der Niere beruht, zeigt neben allge-
meiner Hyperaemie oft noch kleine, mit blossem Auge erkennbare rothe
Punkte: die hyperaemischen Glomeruli oder die mit einem Blutextra-
vasate erfüllten Bowman 'sehen Kapseln. Doch können die Glome-
ruli auch als kleine weissliche Pünktchen erscheinen, wenn sich näm-
lich der Innenraum der Kapsel mit einer viele kleine Kerne einschlies-
senden Exsudatmasse angefüllt hat, welche den Gefässknäuel über-
deckt und comprimirt. Es gibt Fälle, in welchen der entzündliche
Process sogar auf die Glomeruli allein beschränkt ist (Glomerulo-
Nephritis). Bei der mikroskopischen Untersuchung findet man die Epi-
thelien der Harnkanälchen in der vorhin erwähnten Weise verändert,

12 Krankheiten der Nieren.

femer sind einzelne Harnkanälchen , besonders unter den Tubuli con-
torti und den Henle' sehen Schleifen durch festweiche, cylindrische
Exsudatpfröpfe verstopft, die sich, indem sie mit dem Urine zum Theile
fortgespült werden, in diesem vorfinden, und durch ihre charakteri-
stische, nach dem Lumen der Harnkanälchen modellirten Gestalt eine
diagnostische Bedeutung gewinnen. — In einer späteren Krankheits-
periode findet man die Rindensubstanz der Nieren mehr oder weniger
verblasst, von grauröthlicher oder graugelber Farbe und abnormer
Brüchigkeit. Die Harnkanälchen sind jetzt zum Theile beträchtlich
erweitert, die Cylinder und die ihnen anhaftenden Epithelzellen körnig
entartet, in fettiger Umwandlung begriffen. Man bemerke übrigens, dass
auch die Epithelzellen derjenigen Harnkanälchen, welche von der Ent-
zündung verschont geblieben sind, von jener körnigen Trübung betrof-
fen sein können, welche die Bedeutung der sog. trüben Schwellung
hat. — Gleichzeitig bestehen oft neben der acuten Nephritis die Er-
scheinungen einer Entzündung des Nierenbeckens oder selbst der Blase,
wozu dann oft noch der Befund des causalen Krankheitsprocesses hin-
zukommt.

§. 9. Symptome ud Terlanf.

Leichte Grade der acuten Nephritis bringen oft weder Fieber, noch
deutliche subjective Störungen mit sich, und würden daher, besonders
wo noch eine sonstige wichtigere Causalkrankheit besteht, übersehen
werden, wenn nicht die veränderte ürinsecretion den Vorgang verriethe.
Schwere Fälle haben ein mehr oder weniger lebhaftes Fieber, bezw.
Steigerung eines schon vorhandenen Fiebers zur Folge; dabei besteht
zuweilen ein lebhafter, bei Druck auf die Nierengegend zunehmender
Schmerz im Rücken, welcher wohl bis in die Schenkel ausstrahlt.
Oft kommt es dabei auf reflectorischem Wege zu einem hartnäckigen
Erbrechen, und es ist räthlich, den Eltern scharlachkranker Kinder,
welche man regelmässig zu besuchen verhindert ist, dieses Symptom
als wichtig zu bezeichnen und sie aufzufordern, bei Eintritt desselben
sofort ärztliche Hülfe zu suchen. Bei hochgradiger Entzündung em-
pfinden die Kranken femer einen häufigen Drang zum Harnlassen, aber
es werden dabei immer nur geringe Mengen entleert, und es kann in-
folge der Compression zahlreicher Glomeruli durch das Exsudat die
Harnsecretion bis auf einige hundert Gramm im Tage vermindert sein
oder selbst völlig aufhören. Die gänzliche Unterdrückung erklärt
Bartels für ein höchst ominöses Symptom, indem fast in allen Fällen
seiner Beobachtung binnen weniger Tage durch Uraemie oder Collaps
der Tod erfolgte, selbst dann, wenn nach längerer Pause wieder kleine
Mengen eines blutigen Harnes entleert wurden. — Der Urin ist während
der Zeit der verminderten Secretion von hohem specifischen Gewichte,
und enthält constant eine bald massige, bald grössere Menge Albumin.
Sehr gewöhnlich ist dem Urine schon früh auch Blut beigemischt,
welches, frisch ergossen, demselben eine rothe, später eine schmutzig
braune Farbe verleiht, dabei ein braunrothes, später schwärzliches
Sediment von dem gleichen schmutzigen Ansehen hervorbringt (vergL

Acute diffase Nephritis. 13

das Capitel über Haematurie). In dem Harnsedimente findet man
mikroskopisch Epithelien der Harnkanälchen und emigrirte farblose
Blutkörperchen oft in beträchtlicher Menge, ferner rothe Blutkörperchen
in mehr oder weniger verändertem Zustande, ausserdem Harnc} linder
in wechselnder Menge, anfangs hyaline, an welchen jedoch einzelne
Epithelzellen der Harnkanälchen, Körner von ausgeschiedenen Uraten
etc. kleben; im späteren Krankheitsverlaufe finden sich neben frischen
hyalinen auch dunkele, körnig entartete, sog. granulirte Cylinder.
Zuweilen gerinnt das aus den Glomerulis in die Harnkanälchen sich
ergiessende Blut innerhalb dieser zu cylinderförmigen Gebilden (Blut-
cylinder). Um den Albumingehalt des Urins zu erklären, muss man
sich erinnern, dass die Geiasswandungen unter dem Einflüsse entzünd-
licher Zustände für Substanzen permeabel werden, welche sie im nor-
malen Zustande nicht passiren lassen. Dies gilt auch für die Gefässe
der Malpighi'schen Knäuel, und schon aus diesem Grunde erscheint
die Annahme gerechtfertigt, dass nicht der veränderte Blutdruck allein,
sondern auch die Veränderung der Filtra in den Nieren bei der acuten
Nephritis Anlass zur Albuminurie werden kann (Bartels).

In intensiven Fällen der acuten Nephritis treten fast constant
hy dropische Erscheinungen auf, und in den meisten Fällen er-
reicht der Hydrops schnell einen hohen Grad. Das Gesicht, die Hände,
die Beine, das Scrotum schwellen an. Die Spannung der Haut ist
wegen der acuten Anschwellung beträchtlich, und der Fingereindruck
schf^indet deshalb schnell. Auch in den serösen Säcken kommen
Wasseransammlungen vor. In leichten Erkrankungsfällen kann hingegen
der Hydrops gänzlich fehlen.

Nimmt die Krankheit einen günstigen Verlauf, so werden die
Cylinder, welche die Harnkanälchen verstopfen, nach und nach fort-
gespült, die Urinsecretion wird freier und reichlicher, der Eiweiss-
gehalt des Urins geringer, und seine Farbe hellt sich auf; gleichzeitig
verliert sich der Hydrops, welcher bei dieser Krankheit mehr von der
Unterdrückung der Wasserausscheidung durch die Nieren, als von der
Verarmung des Blutes an Ei weiss, der acut entstandenen Hydraemie,
herzurühren scheint. Auch eine eintretende Geneigtheit zu Schweissen
ist bei der acuten diffusen Nephritis als ein Symptom von sehr guter Vor-
bedeutung aufzufassen. — Im günstigen Falle kann die Krankheit in eini-
gen Wochen beendigt sein, ohne nachtheilige Folgen zu hinterlassen.

Dieser günstige Verlauf ist bei der in Rede stehenden acuten
Form der Nephritis der gewöhnliche. In einzelnen Fällen kommt es
indessen auch bei acuter Nephritis infolge einer durch die mangelhafte
Harnausscheidung veranlassten Veränderung der Blutbeschaffenheit zu
mehr oder weniger bedeutenden secundären Erkrankungen, zu massiger
oder schwerer Bronchitis, zu Entzündungen der serösen Häute mit
Tendenz zur Bildung eiteriger Exsudate: Peritonitis, Pericarditis, Pleu-
ritis, Meningitis, sowie zu J^ungenentzündung, welchen der Patient nicht
ganz selten erliegt. — Endlich können im Geleite der acuten Nephritis
auch jene bedenklichen Zufälle zum Ausbruche kommen, welche ^vir
bei der chronischen diffusen Nephritis als die Symptome der Uraemie

14 Krankheiten der Nieren.

kennen lernen werden; doch fügen wir hinzu, dass bei der acuten Form
die gefürchteten uraemischen Erscheinungen häufiger von den Kranken
glücklich überstanden werden, als bei der chronischen, indem oft recht-
zeitig eine grössere Zahl der verstopften Harnkanälchcn wieder frei
wird, und die bis zum Aeussersten beschränkte Harnsecretion wieder
in Gang kommt.

Bei der prognostischen Beurtheilung einer acuten Nephritis müssen
für den Arzt vor Allem einestheils die Natur und die Schwere der etwa
bestehenden Causalkrankheit, andemtheils der Grad der Beschränkung
der Harnsecretion maassgebend sein. Wir müssen noch erwähnen, dass
sich in schweren Fällen die Nierenkrankheit manchmal subacut über
viele Wochen oder mehrere Monate hinzieht, allein der Uebergang der
acuten diffusen Nephritis in die chronische Form dieser Nierenerkrankung
ist ein ziemlich seltenes Ereigniss, welches nach Bartels am häufigsten
noch bei den durch heftige Erkältung und durch ausgedehnte Zellen-
gewebsvereiterung hervorgebrachten Nephritiden vorzukommen scheint.

§. 4. Therapie.

In intensiven Fällen und bei ungeschwächten Individuen empfiehlt
sich, besonders wenn lebhafter Rückenschmerz besteht, eine örtliche
Blutentziehung in der Nierengegend durch Blutegel oder Schröpfköpfe.
Der Erfolg derselben bei der ersten Application entscheidet über eine
etwaige Wiederholung bei neuer Verschlimmerung. Von allgemeinen
Blutentziehungen wird man kaum einen Gebrauch machen; doch verdient
die Frage in Erwägung gezogen zu werden, ob nicht bei einem noch
ungeschwächten Kranken der Gefahr einer beginnenden Uraemie am
schnellsten durch einen Aderlass begegnet werden möchte, indem, durch
die theilweise Entleerung des mit schädlichen Stoffen überladenen Blutes
und durch den raschen Wiederersatz desselben durch absorbirtes Wasser,
der Concentrationsgrad der nachtheilig wirkenden Stoffe im Blute mög-
licher Weise bis zur Unschädlichkeit derselben vermindert werden könnte.
— Die acute Nephritis erfordert strenge Bettruhe, man gestattet nur
leichte und milde Nahrung, und trägt Sorge, dass nicht durch zu vieles
Trinken, durch salinische Mittel oder gar durch scharfe Diuretica die
Nieren gereizt werden. — Man hat seit lange bemerkt, dass das Auf-
treten von Schweissen im Laufe der acuten Nephritis von günstiger
Bedeutung sei, und man thut daher wohl, bei nicht sehr hohem Fieber
oder nach überschrittener Höhe desselben durch wärmere Zimmerluft,
durch gesteigerte Bettwärme, durch Diaphoretica, bei gefahrvoller Anu-
rie durch den Gebrauch des Pilocarpinum nur (meist subcutan * 2 ^^^
1 Grammspritze einer 2 procentigeri Lösung, 1 — 2 mal täglich) die
Schweissbildung zu begünstigen. Warme Bäder mit nachfolgender Ein-
schlagung des Körpers in wollene Decken wirken ebenfalls sehr entschie-
den, und wir werden auf diese ßehandlungs weise und die zum Theil
glänzenden Erfolge derselben bei der Besprechung der chronischen diffusen
Nephritis näher eingehen. — Wenn der Fall durch äusserste Einschrän-
kung oder gänzliche Unterdriickung der Harnabsonderung den Ausbruch
uraemischer Erscheinungen befurchten lässt, so greift man gewöhnlich zu

Chronische Brightsclie Krankheit. 15

den drastischen Abführmitteln (Senna, Jalape, Gutti etc.), um durch
Hervomifung wässeriger Stühle gleichzeitig auch eine Ausscheidung des
ira Blute zurückgehaltenen Harnstoffes zu erzwingen. Auch können
reichliche wässerige Stuhlentleerungen einen günstigen Einfluss auf den
Hydrops ausüben; doch kommen auch Fälle vor, in welchen heftiger
Durchfall vorhanden ist und dennoch der Hydrops rasche Fortschritte
macht. — Diuretica werden bei der acuten Nephritis als nachtheilig
gemieden; indessen gibt Bartels an, mehrmals eine auffällige Stei-
gerung der Hamabsonderung beobachtet zu haben, als er solchen
kranken, welche heftig fieberten, eine Kalisaturation in einem Digitalis-
infusum nehmen Hess. — In der Nachlassperiode der Krankheit passen
zum Getränke die Sauerbrunnen, und man sei dann mit der Darrei-
chung derselben nicht zu sparsam, da durch vermehrten Seitendruck
in den Glomerulis und durch verstärkte Transsudation aus denselben
die Fortspülung der verstopfenden Gerinnsel befördert werden kann.
— In der Reconvalescenz, und in protrahirten Fällen schon vor der-
selben, muss durch Zufuhr reichlicher Mengen von Eiweiss, durch China-
und Eisenpräparate die Blutverarmung bekämpft werden.

Oapitel IV.

Chronische difftase Nephritis. Chronische Bright'sche

Krankheit.

§. I. Pathtgenese ond Aetieltgle.

Um dem Leser einen kurzen Einblick in den gegenwärtigen Stand
der Lehre vom chronischen Morbus Brightii zu gewähren, sei das Fol-
gende vorausgeschickt. Als anatomische Basis der Bright'schen Nie-
renentzündung diente bei uns geraume Zeit hindurch die von Frerichs
adoptirte Eintheilung in drei Stadien: 1) das Stadium der Hyperaemie
und beginnenden Exsudation; 2) dasjenige der Exsudation und der
beginnenden Umwandelung des Exsudats; 3) dasjenige der Rückbildung
nnd Nierenatrophie. Nachdem man erkannt hatte, dass die als erstes
Stadium beschriebenen Veränderungen im Grunde nur dem Bilde der
acuten diffusen Nephritis entsprachen, so erübrigten für die chronische
Bright'sche Krankheit nur die dem zweiten und dritten anatomischen
Stadium zugeschriebenen Veränderungen, nämlich ein Zustand entzünd-
licher Schwellung und ein nachfolgender Zustand atrophischer Ver-
kleinerung. Von verschiedenen Seiten, namentlich von Johnson und
anderen englischen Aerzten, wurde dann aber auch der Connex dieser
beiden anatomischen Zustände bestritten, und vielmehr angenommen,
dass dieselben nicht zwei Phasen eines und desselben Krankheits-
processes seien, sondern dass sie Producte ganz verschiedener patho-
logischer Vorgänge darstellten. Am consequentesten ist der Versuch
einer Scheidung beider Nierenzustände in zwei differente Krankheiten
von Bartels durchgeführt worden. — Die bedeutenden Meinungsver-
schiedenheiten, welche bezüglich der Art der histologischen Veränderungen
der Nieren beim chronischen Morbus Brightii unter den Beobachtern

16 Krankheiten der Nieren.

bestehen, lassen sich etwa folgendermaassen zusammenfassen: Während
manche Beobachter geneigt sind, für alle Formen des chronischen
Morbus Brightii eine Erkrankung und Entartung der Nierenepithelien
für das Ursprüngliche und Wesentliche des Krankheits Vorgangs zu er-
achten (Johnson), bestritt man von anderer Seite eine primäre
Veränderung dieser secretorischeii Gebilde bei der chronischen Nephritis,
und betrachtet vielmehr die Entartung derselben als die stete Folge
eines entzündlichen Vorganges im interstitiellen Bindegewebe
(Traube). Noch andere Beobachter nehmen an, dass beiderlei Zu-
stände, sowohl die Epithelerkrankung in den Harnkanälchen , als ein
krankhafter Vorgang der interstitiellen Grundsubstanz, als primäre,
selbständige Krankheit vorkommen, und trennen demgeraäss die unter
dem gemeinsamen Namen des chronischen Morbus Brightii zusammen-
gefassten Krankheitsfalle 1) in eine parenchymatöse oder intra-
tubuläre, und 2) in eine interstitielle oder intertubuläre Form,
wobei indessen eingeräumt wird, dass beide Formen miteinander ver-
bunden vorkommen können*).

Die Anlässe der chronischen diffusen Nephritiden springen weit
weniger deutlich in die Augen, als jene der acuten Form, ja sie blei-
ben meist völlig dunkel. Vorübergehende, und mehr noch dauernde Ein-
wirkung von Kälte und Nässe auf den Körper, sowie mangelhafte Be-
kleidung, werden mit als die wichtigsten angesehen, und mau erklärt
hieraus die grössere Häufigkeit der Krankheit in England, Holland,
Schweden, sowie an den Küsten von Deutschland; doch wird auch im
Binnenlande die Krankheit verhältnissmässig häufig gefunden, und sie
ist in frequenten Spitälern fast ununterbrochen vertreten. — Der Miss-
brauch starker Alcoholica, besonders des Branntweins, wird vielfach
als eine wesentliche oder doch mitwirkende Ursache der Krankheit an-
gesehen und zugleich mit den vorhergenannten Schädlichkeiten als eine
Erklärung für den Umstand erachtet, dass die Krankheit in der nie-

*) Am weitesten entfernen sich einige englische Aerzte von den herrschenden
Anschauungen über den chronischen Morbus Brightii. G. Johnson wies zuerst auf
eine gleichzeitige Erkrankung der Gefasse, d. h. auf eine sowohl innerhalb der Nieren,
als in sonstigen Organen vorkommende Hypertrophie der Muscularis der kleinen
Arterien hin; derselbe glaubt, dass bei einem solchen Zustande der Nierenge fasse
die Epitheiicn nicht intact bleiben können, und er fuhrt ausserdem die neben Bright-
scher Krankheit häufig zu beobachtende Hypertrophie des linken Herzvenlrikels auf
den gesteigerten Widerstand zurück, welchen das Herz in Folge dieser Hypertrophie
der Arterienwandungen zu überwinden habe. Neuerlich rief dann eine Theorie von
M. Gull und H. Sutton in England lebhafte Discussionen hervor, der zufolge die
mit Nierenschrumpfung verbundene Form des Morbus Brightii geradezu als die
Theilerscheinung einer allgemeinen Erkrankung der kleinen Arterien und Capillaren
in verschiedenen Körperorganen, d. h. einer Ablagerung von hyalin -fibroider Masse
in die Adventitia der Arterien (nur selten in die Intiraa) und in die äusseren Schich-
ten der Capillarwände anzusehen wäre (arterio-capiUäre Fibrosis), demnach
nicht in einer primären Nierenentzündung ihren Grund hätte. Es ist nun zwar nicht
zu verkennen, dass Veränderungen der Arterienwände neben der Bright*schen Nicren-
schrumpfung häufig vorkommen, doch haben weitere Untersuchungen gelehrt, dass
dieses Zusammentreffen von Gefässveränderung und Nierenschrumpfung kein con-
stantes ist (Grainger-Stewart).

Chronische Bright'sche Krankheit. 17

deren Volksklasse und beim männlichen Geschlechte prävalirend vor-
kommt. Dagegen glaubt Bartels nach seinen Erfahrungen mit Be-
stimmtheit sagen zu können, dass der von Vielen angeschuldigte Miss-
braach alcoholischer Getränke nicht als Ursache dieser Nierenkrank-
heit (weder der chronischen parenchymatösen, noch der interstitiellen
Entzündung) angeklagt werden kann. — Einen bekannten Anlass gibt
hingegen das Malariaagens ab, und nach Bartels steht unter allen
sicher constatirten Ursachen der Einfluss einer vorausgegangenen Inter-
mittens oben an; niemals aber beobachtete derselbe, dass eine während
eines acut fieberhaften Krankheitsprocesses aufgetretene Albuminurie
dieses chronische Nierenleiden nach sich gezogen hätte. Dagegen ge-
hören wieder Krankheits Vorgänge, weli'he mit lange dauernder Eiterung
verknüpft sind, wie Knochen- und Gelenkkrankheiten, die eigentlichen
Zehrkrankheiten mit anhaltendem Fieber zu den unzweifelhaften An-
lässen, wie der amyloiden Entartung der Nieren, so auch der Bright-
schen Erkrankung. — Diejenigen Beobachter, welche eine parenchyma-
töse und eine interstitielle chronische Nephritis als ganz dilferente
Krankheiten auffassen, trennen folgerecht auch die Aetiologie beider
Zustände. Es verdient hervorgehoben zu werden, dass die unmerklich
sich entwickelnden und äusserst träge im interstitiellen Gewebe ver-
laufenden Formen bezüglich ihrer Anlässe gerade oft sehr dunkel sind,
mid Bartels bemerkt bezüglich solcher Fälle, welche er als eigenarti-
ges Leiden auffasst und mit dem Namen Schrumpfniere belegt, dass
fast in keinem seiner Fälle die Kranken auch nur vermuthungsweise
eine Ursache, welche ausserhalb der gewöhnlichen, mehr oder minder
auf jeden Menschen wirkenden Schädlichkeiten gelegen war, anzugeben
wussten. Engliche Schriftsteller heben vielfach die Giclit als Ursache
dt^r geschrumpften Niere hervor, ferner Bleiintoxication, und nach der
Angabe von Dickinson sollten sogar von 42 Personen mit Bleiver-
giftung 26 an geschrumpfter Niere gestorben sein. — Während die
S<;hnimpfniere etwas öfter im reiferen Alter beobachtet wird, findet
sich die andere Form am häufigsten vom 20. bis 40. Lebensjalire; im
Kindesalter kommt die Bright'sclie Krankheit, wenn man von der acu-
ten diffusen Nephritis, namentlich bei Scharlach, absieht, seltener vor.
— Die in der Schwangerschaft auftretende Albuminurie bezieht sich
nur ausnahmsweise auf einen Morbus Brightii.

§. 2. Pathologische inatoinle.

Nach der in Deutschland zur Zeit vorwiegenden Anschauung schei-
det man die unter dem Namen des chronischen Morbus Brightii vor-
kommenden Krankheitsfälle sowohl anatomisch wie klinisch in 2 ver-
schiedene Formen: in eine interstitielle und in eine parenchyma-
töse Form. Was die Erstere betrifft, so beginnt dieselbe nach Klebs
(welcher übrigens gleich Traube neben der interstitiellen Form keine
parenchymatöse als zweite selbständige Form annimmt), mit einer un-
ter activer Hyperaemie vor sich gehenden Ausschwitzung von lym[)ha-
lischer Flüssigkeit in der ganzen Ausdehnung der RindensubsUmz bei-
der Nieren, welche die Lymphräume des interstitiellen Gewebc^s dilaliri

Niemuyor-Seitx, Pathologie. 10. Autl. II. Ud. .>

18 Krankheiten der Nieren.

und begleitet wird von einer immer mehr zunehmenden Emigration der
farblosen Blutzellen, deren Massen schliesslich alle Gewebsräume füllen;
diese Zellen können unter günstigen Bedingungen fettig zerfallen, und
es kann dann eine vollständige Rückbildung des Processes erfolgen,
oder sie wandeln sich in faseriges Bindegewebe um, welches eine dau-
ernde Verbreiterung des intertubulären Gewebes mit oder ohne Schrum-
pfung bewirkt.

Wenn die interstitielle Nephritis den Ausgang in Bindegewebsneu-
bildung nahm, so findet man in der Leiche, nachdem nach Jahre lang
bestandenem Leiden der Tod erfolgt ist, beide Nieren mehr oder we-
niger auffallend, ja bis zum Dritttheil ihres normalen Umfangs und Ge-
wichtes verkleinert, die verdickte und getrübte Kapsel fest mit dem
Parenchym verwachsen und schwer von demselben trennbar, die Ober-
fläche des Organs von dunkler, braunrother, zum Theile schmutzig gel-
ber Farbe, und meistens von unregelmässiger, höckeriger Beschaffenheit,
in der Art, dass zwischen vollständiger atrophirten und stärker vertieften
Partien der Niere solche liegen, an welchen ihr Parenchym besser
erhalten ist, und die daher als kleine, nadelkopf- bis erbsengrosse
Höcker hervorragen, woher die Bezeichnung „granulirte Niere*.
Die Consistenz solcher Nieren ist sehr derb und zähe; auf dem Durch-
schnitte erscheint die Corticalsubstanz beträchtlich verschmälert, oft bis
zu dem Grade, dass das secernirende Parenchym nur noch als ein ganz
sclimaler Saum die Pyramiden überzieht, während diese selbst oft nur
wenig verkleinert sind, da sie an dem interstitiellen Processe kaum
Antheil nehmen; etwa vorhandene weisse Streifen im oberen Theile der
Pyramiden entsprechen nach Klebs den in Folge des Mangels an
Secretzufuhr obliterirten Kanalbündeln. — Die allmähliche Verkleinerung
der Nieren mit Atrophie zahlreicher Glomeruli und Harnkanälchen
fuhrt man fast allgemein auf die comprimirende Wirkung des sich re-
traliirenden neugebildeten Bindegewebes zurück (Schrumpfniere, cirrho-
tische Niere) ; indessen sind doch auch andere Momente, namentlich das
Schwinden der Epithelien der Harnkanälchen (A. Beer), femer die
Obliteration der Gefässschlingen der Glomeruli (Klebs) als die vor-
züglichste Ursache der Nierenatrophie aufgeführt worden. — Es gibt
Fälle, in welchen der interstitielle Process in der Art ungleichmässig
vertheilt erscheint, dass die Gewebsverdickung vorzugsweise entweder
an den Malpighi'schen Kapseln und deren Umgebung oder umgekehrt
an der Tunica propria der Harnkanälchen und an der Bindesubstanz
zwischen denselben ausgesprochen ist, und Traube unterscheidet hier-
nach eine circumcapsuläre und eine intertubuläre Form der interstitiellen
Nephritis, deren jede auch rücksichtlich des klinischen Bildes beson-
dere Merkmale bietet. — Nicht selten findet man, am häufigsten in
der Rindensubstanz, zahlreiche kleine, mit einem klaren Inhalte ge-
füllte Cysten von Hirsekorn- bis Erbsengrosse, welche durch Ab-
schnürung und Ausdehnung einzelner Stücke der Harnkanälchen (na-
mentlich der schlingenförmigen) , sowie der Malpighi'schen Kapseln
selbst entstehen.

Die chronische parenchymatöse Form sehen manche Bcob-

Chronische Bright'sche Krankheit. 19

achter, im Gegensatze zur vorigen, als eine ursprünglich in den secre-
torischen Zellen der Harnkanälchen auftretende Entzündung an. Wir
halten die Existenz einer solchen Form, bei welcher lediglich die se-
cretorischen Gewebstheile botheiligt wären, das Zwischengewebe und
die Gefasse hingegen keinen Autheil nähmen, nicht für erwiesen, und
es mögen hier zum Theile Verwechselungen mit der sogenannten trüben
Schwellung der Nierenepithelien vorgekommen sein. Dagegen scheint
uns die Annahme zweier differenter Formen der diffusen Nephritis in-
sofeme gerechtfertigt, als in gewissen Fällen die Elemente der Harn-
kanälchen sich sehr wenig, in anderen Fällen dagegen in auffallendem
oder vorwiegendem Maasse an den entzündlichen Veränderungen des
Zwischengewebes betheiligen. Nach unserer Meinung hängt es von dem
Grade der Entzündung ab, ob nur das interstitielle, oder ob auch das
secretorische Nierengewebe betroffen wird. Wir werden später sehen,
dass auch die klinische Beobachtung für die Annahme spricht, dass
Krankheitsfalle mit sehr trägem, schleichendem Verlaufe der intersti-
tiellen Form, dass hingegen chronische Fälle von weniger gedehntem
und minder reizlosem Verlaufe der sogenannten parenchymatösen Form
entsprechen. Am auffallendsten tritt sowohl anatomisch wie klinisch
bei der firüher geschilderten acuten diffusen Nephritis die entzündliche
Betheiligung des eigentlichen Nierenparenchyms zu Tage. Führt man
den Unterschied zwischen der interstitiellen und parenchymatösen Form
auf graduelle Differenzen der Entzündung zurück, so ist das Vorkom-
men mannigfacher üebergangs- oder Zwischenformen zwischen ihnen
leicht verständlich. — Bei der chronischen parenchymatösen Form sind
die Nieren infolge einer entzündlichen Anschwellung der Epithelien und
infolge einer Einlagerung von cylinderförmigen Ausgüssen der Harn-
kanälchen sehr weich und dabei angeschwollen, nicht selten bis zum
Doppelten ihres ümfangs und darüber; die Gefässe der Rindensubstanz
sind, wenigstens an der Leiche, durch Compression blutleer, die ge-
trübte Kapsel lässt sich leicht abziehen, und die Nierenoberfläche er-
scheint darunter auffallend blass, gelblich weiss, (daher die Bezeichnung
»grosse weisse Niere", Wilks) bis auf einzelne Venenstämme, welche
mit Blut angefüllt sind. Auf einem Durchschnitte sieht man, dass
die Vergrösseruug der Niere lediglich durch die in hohem Grade an-
geschwollene Corticalsubstanz, deren Durchmesser selbst zwei Centime-
ter und darüber betragen kann, bedingt ist, und dass an der blassen,
weisslichen Färbung der Rindensubstanz die Pyramiden keinen Antheil
nehmen, die vielmehr oft durch eine tief rothe, hyperaemische Farbe
auffallend gegen jene abstechen; nur die Malpighi'schen Körperchen tre-
ten ausnahmsweise noch als rothe Punkte an der blassen Rindensub-
stanz hervor. Der Krankheitsprocess vollzieht sich demnach vorzugs-
weise an den der Nierenrinde angehörenden gewundenen Harnkanälchen,
während die geraden Kanälchen der Pyramiden nur ausnahmsweise und
in begrenzter Art jene Ausgüsse zeigen, denen die Corticalsubstanz ihre
Schwellung, Weichheit und Blässe verdankt. Die cylinderförmigen Ein-
lagerungen, welche zahlreiche Harnkanälchen verstopfen und gleich-
zeitig varicös erweitern, bestehen theils aus aufgequollenen, in fettiger

iO Krankheiten der Nieren.

Entartung begriflfenen Epithelien und lymphatischen Elementen (Eiter-
körperchen), theils aus Blutkörperchen, besonders aber aus hyalinen
oder körnigen cylindrischen Massen. Da diese Ausgüsse der Ham-
kanälchen im Laufe der Kraukheit vielfach abgelöst und mit dem ürine
entleert werden, so gewinnen dieselben eine hohe diagnostische Bedeu-
tung und werden daher bei den Symptomen näher berücksichtigt wer-
den. — Manche Beobachter nehmen nun an, dass nach längerer Dauer
einer parenchymatösen Nephritis die vorher geschwellten Nieren allmäh-
lich sich mehr und mehr verkleinern, ja schliesslich in einem Zustande
bedeutender Verkleinerung und Atrophie gefunden werden können. Diese
Form der Atrophie kann in der Weise entstanden gedacht werden,
dass zahlreiche Harnkanälchen, deren Glomeruli durch den Druck des
intracapsulären Exsudates verödeten und die ihrer epithelialen Ausklei-
dung dauernd verlustig gingen, coUabiren und endlich sich schliessen.
Räumt man auch das Vorkommen solcher Obliterationen einzelner Harn-
kanälchen ein, so fragt es sich doch, ob wirklich Fälle vorkommen, in
welchen lediglich durch diesen Vorgang, d. h. ohne Mitwirkung einer
durch gleichzeitige interstitielle Nephritis bedingten Verdickung des inter-
tubulären Bindegewebes, eine Nierenatrophie zu Stande kommen kann;
sahen wir doch weiter oben, dass gewichtige Autoren überhaupt jede
diflfuse Nephritis als eine ursprünglich interstitielle Entzündung auf-
fassen; aber selbst solche Beobachter, welche eine interstitielle und
eine parenchymatöse Nephritis als verschiedenartige Krankheiten auf-
fassen, räumen doch ein, dass zwischen Beiden üebergangs formen oder
Conibinationen vorkommen. (Bartels.)

Am Schlüsse der pathologisch- anatomischen Betrachtung sei noch
hervorgehoben, dass in manchen Fällen die in den Nieren eingetretenen
Veränderungen sehr wenig in die Augen fallen. Bei massiger Verbrei-
tung der Entzündung bemerkt man oft nur einzelne blassgraue Züge
zwischen normal aussehendem Nierengewebe eingelagert, oder es lässt
sich manchmal nur mit Hülfe des Mikroskops der sichere Nachweis
diffus eingestreuter kranker Partien an dem interstitiellen Gewebe und
an den Harnkanälchen liefern. — Die mannigfachen consecutiven Ver-
änderungen, welche die chronische diffuse Nephritis in andern Organen
und Geweben nach sich zu ziehen pflegt, werden bei der Betrachtung
der Symptome erörtert werden.

§. 3. Sjuiptome.

Die beiden Formen der Bright'schen Krankheit beginnen und ver-
laufen an und für sich fieberlos; nur die parenchymatöse Form sieht
man ganz . ausnahmsweise , besonders nach einer heftigen Erkältung,
einen mehr acuten fieberhaften Anfang nehmen. Die Entwicklung bei-
der Formen pflegt eine allmähliche zu sein; vorzugsweise ist es aber die
interstitielle Form, welche unmerklich beginnt und, wie wir sehen wer-
den, oft Jahre lang völlig latent besteht, während die parenchymatöse
Form frühzeitiger augenfällige Symptome hervorbringt und relativ rascher
vorläuft. Man würde übrigens irren, wenn man voraussetzte, dass die
Angaben solcher Kranken die Aufmerksamkeit des Arztes sogleich auf

Chronische Bright'sche Krankheit. 21

die Nieren hinlenkten. Veränderungen im Urine und in der Urinent-
leening haben sie oft ganz übersehen, und ebensowenig darf man darauf
rechnen, dass ein Schmerz in der Nierengegend geklagt werde, der dem
Arzte zum Wegweiser diente, vielmehr fehlt ein Rückenschmerz in der
Mehrzahl der Fälle. Drückt man freilich mit grosser Kraft auf die
Nierengegend, so wird dies vielleicht unangenehm empfunden, aber die-
selbe Klage kann man auch von anderen Kranken vernehmen, wenn
man sie in der gedachten Weise insultirt. In der Regel werden zu-
nächst nur ganz unbestimmte Symptome eines körperlichen Leidens ge-
klagt; die Kranken fühlen sich kraftlos und matt, magern etwas ab,
sehen blass oder kachectisch aus, oder stellen Appetitlosigkeit und
Verdauungsstörungen als wichtigste Beschwerde voran. Leute aus den
niederen Ständen missachten oft geraume Zeit hindurch diese Fingerzeige
einer ernsten Störung, und werden erst durch den Eintritt der Wasser-
sucht bewogen, bei Aerzten oder in Spitälern Hülfe zu suchen.

Trotzdem die von den Kranken geklagten Symptome oft durch-
aus nichts Charakteristisches darbieten, so ist doch die Erkenntniss
des Leidens im Allgemeinen nicht schwer, wenn man nur die wichtige
Regel nicht ausser Augen lässt, in jedem nicht ganz unbedeutenden
oder etwas unklaren Krankheitsfalle den Urin genauer zu untersuchen,
und es trägt hauptsächlich diese Unterlassungssünde die Schuld, dass
manche Fälle von Bright'scher Krankheit nicht erkannt werden.

Was zunächst die Harnmenge anlangt, so kann dieselbe vermindert
oder vermehrt sein, oder auch vorübergehend sich normal verhalten.
Eine llarnverminderung beobachtet man hauptsächlich während tempo-
rärer Verschlimmerungen der sog. parenchymatösen Form, wenn mit
eineramale infolge einer erneuten entzündlichen Attaque zahlreiche
Hamkanälchen durch Schwellung der Epithelien, durch Exsudatcylinder
oder Blutgerinnsel verlegt werden; nicht selten gewinnt der verminderte
Urin gleichzeitig in Folge der gesteigerten Hyperaemie mit Gefäss-
zerreissung eine blutige Beschaffenheit; alsdann nimmt derselbe all-
mählich wieder an Menge zu, während zahlreiche Harncy linder entleert
werden, und das blutrothe Ansehen einer schmutzigen, schwärzlich-brau-
nen Farbe Platz macht, die sich ihrerseits von Tag zu Tag mehr auf-
hellt. — Auf der andern Seite begegnen wir häufig Fällen von Bright-
scher Krankheit, in welchen die tägliche Harnmenge das mittlere Maass
von etwa 1600 Cub. CM. lange Zeit hindurch bedeutend (oft bis zu
3 — 4000 COM.) überschreitet, also eine förmliche Polyurie besteht, und
während der vorhin beschriebene Urin eine dunkele Färbung, ein reich-
liches Sediment und ein erhöhtes specifisches Gewicht aufweist, zeigt
dieser vermehrte Urin eine ungewöhlich blasse, gelbliche oder gclbgrün-
liche Farbe, ähnlich einer Urina potus, dabei kein oder doch nur ein
geringes grauweisses Sediment, und eine Verminderung des im Mittel
ungefähr 1020 betragenden specifischen Gewichtes auf 1012, selbst 1006
und darunter. Es erregt leicht Befremden, wenn man nun vernimmt,
dass gerade bei den geschrumpften, atrophisch verkleinerten Nieren,
bei welchen doch die Zahl der absondernden Glomeruli sehr verringert
ist, eine solche Vermehrung des ürines vorkommt. Traube hat {\\x

22 Krankheiten der Nieren.

dieses Verhältniss eine Erklärung auf mechanischem Wege gegeben, und
Bartels hat den Vorgang ungefähr in folgender Weise recht klar ge-
schildert: ^ Durch die Vernichtung einer Ueberzahl der für die Ham-
absonderung bestimmten Filtrirapparate, der Malpighi** sehen Gefass-
knäuel, durch umlagernde Bindegewebsmassen ist dem durch die Nie-
renarterien einströmenden Blute ein grosser Theil seiner Abzugskanäle
verschlossen, und es wird also das Blut unter stärkerem Drucke und
mit grösserer Geschwindigkeit durch den Rest noch wegsamer Glo-
meruli strömen. Dieser wachsende Widerstand für die Blutbewegung
durch die Nieren bleibt nicht ohne Rückwirkung auf den Blutdruck im
ganzen Aortensysteme, dessen erhöhte Spannung sich durch den vollen
gespannten Puls verräth und, wie Traube überzeugend dargethan hat
eine Hypertrophie der linken Herzkammer veranlasst und so eine Com-
pcDsation der durch die Nierenschrumpfung gesetzten Störung des Blut-
laufs herbeiführt. So lange nun das hypertrophische Herz energisch
arbeitet, ist der Filtrationsdruck in den noch fungirenden Malpighi'schen
Gefässschlingen über die Norm erhöht, und es wird demgemäss in
einer gegebenen Zeit eine abnorm grosse Menge von Filtrat durch die
Poren jener Gelasse gepresst werden. Dieses Filtrat wird ausserdem
von der nachrückenden Flüssigkeit mit grösserer mittlerer Geschwin-
digkeit, als in der Norm, durch die Harnkanälchen getrieben, und also
zu einer erheblichen Concentration auf dem Wege der Diffusion inner-
halb der Nieren sehr wenig Zeit haben; auf diese Weise kann durch
geschrumpfte Nieren eine grössere Menge von Urin abgesondert werden,
als durch gesunde, unter allen Umständen aber wird das Secret sol-
cher Nieren, bei sonst gleichen Bedingungen, wässeriger und specifisch
leichter bleiben, als das gesunder Nieren. Schwindet freilich mit dem
Fortschreiten des Schrumpfungsprocesses die Menge der fungirenden
Malpighi'schen Gefässkuäuel bis zu einem gewissen Grade, so kann
auch die tägliche Menge des Urines einer Schrumpfniere abnorm ge-
ring werden. Ausserdem ist aber die Menge der täglichen Absonderung
gerade bei diesem Zustande der Nieren den grössten Schwankungen unter-
worfen, welche zum Theile von den wechselnden Innervationsverhält-
nissen des Herzens abhängen, und in einem Falle von Bartels waren
Gemüthsbewegungen von unverkennbarem Einflüsse auf die Energie der
Herzbewegungen und damit auf die Menge der Harnabsonderung.-'

Eines der wichtigsten Symptome der chronischen diffusen Nephri-
tidcn ist das Auftreten von Eiweiss im Urine. Da eine Albu-
minurie nur ganz ausnahmsweise temporär bei ihnen fehlt, so ist die
Eiweissprobe des Urins gewöhnlich dasjenige diagnostische Hülfsmittol,
nach welchem man zuerst greift, wenn man den Verdacht eines be-
stehenden Morbus Brightii geschöpft hat. Der letzte Grund der Al-
buminurie kann ein verschiedener sein; für geschrumpfte Nieren, in
welchen der ursprüngliche Entzündungsvorgang erloschen ist, gilt her-
kömmlich die Annahme, dass lediglich der soeben geschilderte erhöhte
Fitrationsdruck bewirke, dass Serumeiweiss durch die Poren der Ge-
fässwände mit hindurchtritt; doch ist bei weit gediehener Nierenschrum-
pfung die Eiweissmenge in der Regel nicht sehr gross, und beträgt nach

Chronische Bright'sche Krankheit. 23

Bartels häufig kaum V2 P- M., äusserst selten Vj p. C, ja es kann
das Eiweiss vorübergehend völlig aus dem Harne geschrumpfter Nie-
ren verschwinden. — Bei noch fortbestehendem oder temporär sich ver-
stärkendem Entzündungsprocesse pflegt das Eiweissquantum ein bedeu-
tendes (bis zu 3 p. C. und mehr) zu sein; hier scheinen auch die
entzündlichen Veränderungen der Gefä,sswände eine Filtration der Ei-
weisskörper des Blutplasma's zu begünstigen. Endlich wird vielfach
angenommen, dass eine Erkrankung und Abstossung der Epithelien der
Hamkanälchen , durch deren Anwesenheit der üebergang von Eiweiss
in den Urin hauptsächlich verhütet werden soll, eine hochgradige Al-
buminurie zur Folge habe. Beträchtliche Eiweissmengen im Urine
sprechen demnach, jedoch keineswegs entscheidend, gegen vorgerückte
Nierenschrumpfung und mehr zu Gunsten noch bestehender Entzündung
und Schwellung der Nieren, oder nach Ansicht Derer, welche eine
interstitielle und eine parenchymatöse Krankheitsform scharf von ein-
ander trennen, zu Gunsten der Letzteren. — Der Nachweiss des Ei-
weisses geschieht bekanntlich durch Kochen des Urins in einem Probir-
röhrclien, indem man denselben vorher, im Falle er nicht sauer, son-
dern neutral oder alkalisch reagirt, mit einem Tropfen Essigsäure (mit
Vermeidung eines Ueberschusses) ansäuert; es entsteht dann, je nach
der Gegenwart von wenig oder viel Eiweiss, eine leichte grauweisse
Trübung oder ein flockiges Gerinnsel. Eine andere Trübung des Urines,
welche manchmal beim Kochen entsteht, ohne dass Eiweiss zugegen
ist, rührt gewöhnlich von der Ausscheidung phosphorsaurer Erden her,
und wird in ihrer Bedeutung dadurch erkannt, dass sie bei Zusatz von
Essig- oder Salzsäure wieder verschwindet. Lässt man die Eiweiss-
flocken in dem Reagensglas sich absetzen, so kann man aus der Grösse
des Niederschlags eine, wenigstens annähernde Bestimmung der im
Urine enthaltenen Eiweissmenge treflfen, und bei täglicher Wiederholung
der Probe ersehen, ob das Eiweiss sich mehrt oder vermindert. — Die
Eiweissprobe mit Salpetersäure geschieht am besten nach dem Verfah-
ren von Heller in der Weise, dass man in einem zur Hälfte mit
Urin gefüllten Liqueurgläschen die Säure bei schief gehaltenem Glase
vorsichtig so zugiesst, dass sie sich am Boden des Glases sammelt,
ohne sich mit dem Urine zu mischen. Bei Gegenwart von Eiweiss
entsteht alsdann an der Berührungsfläche beider Flüssigkeiten eine wciss-
graue Zone, welche um so breiter und gesättigter weiss erscheint, je
grösser das Eiweissquantum ist. Man bemerke indessen, dass bei An-
wesenheit grösserer Mengen von harnsauren Salzen durch diese eine
ähnliche trübe Schicht entstehen kann, die sich aber von Albumin
leicht dadurch unterscheiden lässt, dass sie nicht dicht über der Säure,
sondern höher oben erscheint, und dass sie nach oben nicht, wie dies
an der Eiweissschichte der Fall, eine Scharf abgegrenzte Fläche bildet,
sondern sich pyramidenförmig und etwas verschwommen in die Höhe
zieht. Nicht selten findet man beiderlei Niederschläge gleichzeitig vor,
welche alsdann durch eine helle Zwischenzone getrennt erscheinen.
Bei sehr kleinen Eiweissmengen wird oft erst nach einigem Zuwarten
eine schwache Eiweisstrübung sichtbar. Ausser dem Serumalbumin

24 Krankheiten der Nieren.

sind noch mancherlei Modificationen eiweissartiger Substanzen, die sich
gegen die angeführten Reactionen abweichend verhalten, im Urinc ge-
funden worden, namentlich soll nach Edlefsen ein geringer Gehalt
an Globulin im Eiweissharn niemals fehlen. — Zuweilen ist es belang-
reich zu bestimmen, wie viel Eiweiss ein Kranker täglich verliert,
und es genügt zu einer ganz genauen Feststellung dieses Verlustes
nicht die Ermittelung des, vielen zufalligen Schwankungen unterwor-
fenen Procentgehaltes des Urins an Eiweiss, sondern es ist hierzu die
quantitative Bestimmung des Eiweissverlustes in 24 Stunden nach
einer der gebräuchlichen Methoden erforderlich. Die während eines
Tages ausgeschiedene Eiweissmenge schwankt zwischen minimalen
Quantitäten und 25 — 30 Grammen; als ein mittleres Verhältniss kann
man einen täglichen Verlust von 8 — 12 Grammen bezeichnen. Durch
eine bedeutende Albuminurie kann unter Umständen in kurzer Zeit
ein hoher Grad von Hydraemie mit ihren Folgen herbeigeführt werden.
Indessen hebt Julius Vogel mit Recht hervor, dass die nachtheilige
Rückwirkung einer Albuminurie nur ausnahmsweise sehr bedeutend
ist, insbesondere dann, wenn zugleich Fieber besteht oder wenn der
Appetit und die Verdauung des Kranken damiederliegen. Bedenkt
man, dass 100 Gramm Fleisch etwa 15 bis 20 Theile Proteinsubstan-
zen enthalten, welche fast ganz in Form von löslichem Albumin in
das Blut übergehen, so kann unter günstigen Umständen ein Verlust
von 10 Gramm Eiweiss täglich durch den Mehrgenuss von etwa drei
Loth Fleisch oder eine entsprechende Menge anderer proteinhaltiger
Nahrung wieder ersetzt werden (Vogel), und ganz richtig bemerkt
der genannte Autor, dass öfter bei Kranken mit leidlicher Verdauung
und ohne Fieber, die sich gut nähren, ein massiger Grad von Albu-
minurie monatelang fortdauern kann, ohne Symptome einer Hydraemie
zu verursachen. — Es bedarf wohl kaum der Erinnerung, dass eine
Albuminurie an und für sich durchaus noch nicht die Existenz einer
diffusen Nephritis beweist; vielmehr kann eine blosse fluxionäre oder
Slauungshyperaemie, dann die amyloide Erkrankung der Nieren, oder
eine circumscripte Nephritisform, femer eine durch hohe Fieberterape-
raturen bedingte Erschlaffung der Nierengefasse, und endlich jener
als unechte Albuminurie bezeichnete Vorgang, bei welchem das Ei-
weiss einer blossen Zumischung von Blut oder Eiter zum Urine seine
Anwesenheit verdankt, ebenfalls den Grund für eiweisshaltigen Urin
abgeben.

Sehr belangreich sind die mittelst des Mikroskops zu constatiren-
dcn morphotischen Bestandtheile des Urines, namentlich des Ham-
sedimcntes. Traube erklärt (nach der Angabe von Israel) für die
Anfangsstadien der diffusen Nephritis das Auftreten von Lymphkör-
perchen (farblosen Blutzellen) im Urine für constant, und für diese
Krankheitsperiode am meisten charakteristisch, während alle übrigen
morphotischen Bestandtheile noch fehlen können. Diese lymphatischen
Elemente (Eiterkörperchen) stammen aus den Lymphräumen in der
Umgebung der Tubuli contorti und der Malpighi'schen Kapseln, welche
Räume in dem frühen Krankheitsstadium mit ausgewanderten weissen

Chronische Bright'scho Krankheit. 25

*

Blutkörperchen angefüllt sind, und von welchen wieder ein Tlieil die
Tunica propria der Harnkanälchen durchdringt und so in diese hinein-
gelangt; nach längerem Bestehen der Krankheit erscheinen diese Zellen
durch Fettkörnchen getrübt, in regressiver Metamorphose begriffen. Bei
der diagnostischen Verwerthung des Vorkommens solcher Zellen darf
man jedoch nicht ausser Acht lassen, dass bei verschiedenen andern
entzündlichen Vorgängen, sowohl der Nieren selbst, wie der Nieren-
becken, der Ureteren und der Blase Eiterkörperchen im Hanie er-
scheinen, und demnach alle jene Krankheiten, welche mit Pyurie einher-
gehen, diagnostisch ins Auge zu fassen sind.

Die sog. Harncy linder werden ihrer Abkunft nach von Manchen
für Transsudationsproducte aus dem Blute, von Andern für Umwan-
delungsproducte der Epithelien gehalten, mögen aber wohl auf ver-
schiedenartige Weise entstehen. Zunächst sind von den eigentlichen
Cylindern die sogenannten Epithelschläuche zu unterscheiden, welche
in der Art entstehen, dass sich die epithelialen Auskleidungen einzelner
gerader Harnkanälchen in zusammenhängenden Stücken ablösen und
als schlauchartige, aus aneinander gereihten Epithelzellen bestehende
Gebilde im ürine mikroskopisch nachweisbar werden. Solche epithe-
liale Desquamationen können schon bei leichteren Nierenentzündungen
auftreten, (katarrhalische oder desquamative Nephritis), kommen aber
namentlich bei entzündlichen Vorgängen des Nierenbeckens (Pyelitis)
vor, wenn sich von hier aus die Entzündung auf die Sammelkanälchen
der Nieren fortpflanzt, und es gestattet daher ein vorübergehendes Auf-
treten von Epithelialschläuchen in Harnsedimenten eine günstige ße-
urtheilung, wenn nicht sonstige Veränderungen im ürine dieselbe wieder
trüben. Auf eine ernstere Erkrankung sind die eigentlichen Cylinder
zu beziehen, welche als solide, walzenförmige Ausgüsse die Harnkanäl-
chen eine Strecke weit füllen. Sehr augenfällig bieten sich dieselben
unter ZAveierlei Gestalten dar, zwischen welchen indessen Uebergangs-
formen vorkommen, 1) als hyaline Cylinder, welche unter dem
Mikroskope scharf conturirt, aber fast glashell erscheinen und darum
leicht übersehen werden, wenn nicht zufällig sonstige geformte Bestand-
theile ihnen ankleben; 2) als granulirte Cylinder, welche eine fein-
körnige Beschaffenheit zeigen, d. h. mit zahlreichen, mehr oder wcnio;er
gedrängt stehenden Fettkörnchen bedeckt und durchsetzt sind. Die
hyalinen Cylinder entstehen wahrscheinlich durch Exsudation fibrinöser
Substanz (iVndere lassen diese Cylinder aus einer colloiden Metamorphose
der Epithelien hervorgehen), und als eine besondere Modification der
hyalinen Cylinder hat man wieder die sog. Wachscylinder unlerschieden,
welche allmählich aus den Ersteren sich hervorbilden und durch grössere
Consistenz, gelbliche Farbe und deutlichere Conturen sich von ihnen
unterscheiden sollen. Die granulirten Cylinder werden von manchen
Beobachtern als eine spätere fettige Metamorphose der hyalinen Cylinder
angesehen, von Anderen hingegen als das Product einer croupösen De-
generation und Verschmelzung der Epithelien der Harnkanälchen er-
achtet (Axel Key, 0. Bayer u. A.). Sehr häufig kleben den Harn-
cylindern mancherlei sonstige geformte ßestandtheile an, wie farblose

26 Krankheiten der Nieren.

Blutkörperchen (Eiterkörperchen) und bei stattgehabter Nierenblutung
auch rothe Blutkörperchen (Blutcylinder), in Fettdegeneration begriffene
Epithelzellen oder Fettkörnchenhaufen als Ueberreste zerfallener ZeUen,
sowie verschiedene im Harne vorkomnlende Krystalle. Alle die eben
genannten geformten Bestandtheile werden ausserdem auch im freien
Zustande im Harne Brighfscher Kranken angetroffen. — Während zur
Zeit entzündlicher Recrudescenzen oft eine ausnehmend grosse Zahl von
Cylindern dem Urine beigemischt ist, findet man zu andern Zeiten
olt deren nur wenige, so dass manchmal nur die Filtration des Harns,
bez. die mikroskopische Untersuchung des auf dem Filtrum bleibenden
Rückstandes zur Entdeckung derselben führt. — Die Harncy linder
sind kein pathognostisches Merkmal der diffusen Nephritis, sondern
kommen, wie wir in anderen Capiteln über Nierenkrankheiten finden
werden, auch noch bei sonstigen Affectionen dieses Organs vor. Auch
ist es nicht gelungen, aus der besonderen Beschaffenheit der Cy linder
sichere diagnostische Anhaltspunkte für die Beurtheilung der bestehen-
den Form oder des vorhandenen Stadiums einer Bright'schen Krankheit
zu gewinnen. Im Allgemeinen darf man indessen sagen, dass das
Vorkommen zahlreicher Cylinder, welche theils hyalin, theils granulirt
sind, und denen körnige Epithelien oder Lymphkörperchen da und
dort anhaften, zu Gunsten eines lebhaft fortdauernden Entzündungspro-
cesses, oder wie Andere annehmen, zu Gunsten der parenchymatösen
Form spricht, während das Bestehen sehr spärlicher, meist schmaler
hyaliner Cylinder oder das gänzliche Fehlen von Cylindern bei einem
reichlichen, hellen und sedimentlosen Urine den Schluss auf genuine
Schrurapfniere zulässt.

Der Hydrops ist eines der gewöhnlichsten und wichtigsten Symp-
tome der chronischen diffusen Nephritis. Seine Ursache wird zum
Theile in einer ungenügenden Ausscheidung und abnormen Retention
des Wassers im Blute gesucht, zum Theile aus einem hydraemischen
Zustande des Blutes erklärt, im Falle längere Zeit hindurch bedeutende
Eiweissmengen mit dem Harne verloren gehen, während gestörter
Appetit und Verdauung den Wiederersatz derselben erschweren. Cohn-
heim und Lichtheim folgern indessen aus ihren Experimenten, dass
ausser der hydraemischen Plethora der Nephritiker noch eine besondere
Alteration der Hautgefässe für das Zustandekommen der Oedeme er-
forderlich sei, eine Alteration, welche durch lange bestehende Hydraemie
(in chronischen Fällen) oder durch acute Exantheme (Scharlach) un-
abhängig von dem Eiweissverluste gesetzt werden könne. Die Wasser-
sucht beginnt zunächst als eine ausgebreitete Hautwassersucht, als
Anasarca, oder locales Oedem, und manchmal ist es das hydropisch
gedunsene, und dabei bleiche Aussehen des Gesichtes, welches sogleich
beim Anblicke eines solchen Kranken die Vermuthung auf Morbus
Brightii hinlenkt. Sehr häufig bemerkt man an den Oedemen bei
Bright'scher Krankheit eine besondere Geneigtheit dazu, ihren Sitz zu
wechseln, bald hier und bald dort aufzutreten und wieder zu ver-
schwinden, ohne dass sich dieser Wechsel, wie bei sonstigen Wasser-
suchten, auf den Einfluss der Körperhaltung, bez. der Gravitation

Chronische Bright'scho Krankheit. 27

zurückführen Hesse; man hat daher zur Erklärung solcher flüchtigen
Oedeme auf besondere locale Innervationsstörungen von Seiten der
Gefassnerven , sowie den Einfluss einer wechselnden Energie der Herz-
thätigkeit rerurriren zu sollen geglaubt, üebrigcns macht sich natürlich
auch bei Morbus Brightii auf die Vertheilung einer fortdauernden Wasser-
sucht der Einfluss der Schwerkraft in ähnlicher Weise, wie auf andere
Hydropsien geltend, d. h. die unteren Extremitäten sind bei Patienten,
welche nicht dauernd zu Bette liegen, am meisten geschwollen, und nicht
selten kommt es dann im weiteren Verlaufe zu Höhlenwassersuchten,
doch erreicht der Ascites selten jene extremen Grade, wie bei Leber-
cirrhose und bei manchen Herzleiden. Der Hydrops lässt gewöhnlich
mehrfache Schwankungen, welche sich zur Menge des entleerten Harnes
umgekehrt verhalten, wahrnehmen, oder er schwindet wohl auch, jedoch
gewöhnlich nur temporär, vollständig und wird nur ausnahmsweise zur
eigentlichen Todesursache durch brandige Hautentzündung, durch Hydro-
thorax, durch Lungenödem oder selbst durch Glottisödem. Die Brighf-
sche Krankheit ist eine der häufigsten Ursachen der Wassersucht (nach
den Erfahrungen von Frerichs kommen im nordwestlichen Deutsch-
land ' 5 der Fälle von Hydrops auf Rechnung dieser Nierenkrankheit),
indessen ist die Wassersucht kein constantes Symptom des Morbus
Brightii, sie kann vielmehr nicht allein temporär, sondern selbst
dauernd fehlen. Nach einer Mittelzahl, welche Frerichs aus der Zu-
sammenstellung einer grösseren Reihe von Fällen gewann, würde 1 Fall
ohne Hydrops auf beinahe 7 Fälle, mit Hydrops kommen. — Eine ein-
gehendere Betrachtung ergibt nun, dass insbesondere solche Fälle mit
nur geringem oder ganz ohne Hydrops verlaufen, bei welchen ein
blasser, specifisch leichter, eiweisshaltiger Urin in vermehrter Menge
gelassen wird, und in denen sich Cylinder und sonstige geformte Be-
standtheile nur in geringer Zahl oder gar nicht vorfinden. Wir sahen
aber früher, dass ein Urin, welcher fortgesetzt diese Eigenschaften
trägt, auf die Existenz einer geschrumpften, atrophirenden Niere hin-
weist. Diejenigen Autoren nun, welche eine parenchymatöse und eine
interstitielle Form der chronischen diffusen Nephritis als diflferente
Krankheiten unterscheiden, nehmen an, dass hauptsächlich nur die er-
stere Form sich mit allgemeinem, und namentlich mit hochgradigem
Hydrops verbindet, während bei der letzteren Form erst sehr spät,
wenn die Nierenschrumpfung den äussersten Grad erreicht hat, ja
häufig (nach Bartels in der Hälfte der Fälle) sich niemals Hydrops
entwickelt, und jedenfalls nur höchst selten ein hoher Grad von Wasser-
sucht sich ausbildet. Wir werden bei der Beschreibung des Verlaufes
der Krankheit auf diesen Punkt zurückkommen.

In protrahirten Fällen des chronischen Morbus Brightii bleibt es
nur selten bei den beschriebenen Symptomen; gewöhnlich kommt es
zu mancherlei weiteren Störungen, welche sich mehr oder weniger klar
aus dem Nierenleiden herleiten lassen.

Wir müssen hier vor Allem die Entzündungen der Lungen,
der Pleuren, des Pericardium oder Endocardium, des Peri-
tonaeum, der Gehirnhäute etc. erwähnen, weil sie in überraschen-

*28 Krankheiten der Nieren.

(1er Häufigkeit die Bright'sche Krankheit complicircn, und weil an
ihnen die Kranken nicht selten zu Grunde gehen. Diese Geneigtheit
zu entzündlichen Erkrankungen der verschiedensten Körpertheile lasst
sich wohl am natürlichsten aus der weiter unten zu besprechenden
Ueberladung der Säfte und Gewebe des Körpers mit den für die Aus-
scheidung durch die Nieren bestimmten AuswurfsstoflFen erklären.
Diese Entzündungen führen oft nicht sofort den Tod herbei, sondern
nehmen gerne, wie secundäre Entzündungen bei dyscrasischen und
kachectischen Personen überhaupt, einen schleichenden, schmerzlosen
Verlauf und werden darum leicht übersehen.

Sehr oft compliciren chronische Katarrhe der Bronchien,
Lungenemphysem und Bronchiectasie, sowie chronische Ka-
tarrhe des Magens und Durchfälle, die wohl ebenfalls in der ver-
änderten Blutmischung wurzeln, die Krankheit.

Bei vielen Kranken mit diffuser Nephritis finden sich Abnor-
mitäten am Herzen. Abgesehen von den Verwachsungen des Herz-
beutels mit dem Herzen als Residuen überstandener Pericarditis und
von Klappenfehlern als Residuen einer früher bestandenen, oder im
Verlaufe der Bright'schen Krankheit complicatorisch aufgetretenen
Endocarditis findet man das Herz, bez. den linken Ventrikel, in vielen
Fällen hypertrophisch. Traube hat bekanntlich zuerst dargethan,
dass der abnorme Widerstand für die Blutbewegung durch die Nieren
eine Steigerung des Blutdrucks im ganzen Aortensystem zur Folge
hat, welche sich durch einen vollen .und gespannten Puls verräth, und
welche durch die Steigerung der Arbeitslast des Herzens die Hyper-
trophie des linken Ventrikels bewirkt. Diese Hypertrophie wird daher,
namentlich wenn sich kein Klappenfehler am Herzen nachweisen lässt,
die Aufmerksamkeit des Arztes stets auf die Nieren leiten und zu einer
Untersuchung des Urins auffordern. Begreiflicherweise bildet sich diese
compensirende Herzhypertrophie nur ganz allmählich aus und sie er-
scheint daher erst in den späten Krankheitsperioden als ein charak-
teristisches Merkmal; doch kommt dieselbe nicht ausschliesslich neben
der träger verlaufenden genuinen Schrumpfniere, sondern zum Theile,
wenn auch weniger hochgradig, neben der grossen, weissen, entzündlich
geschwellten Niere (der parenchymatösen Form) vor. Wir wollen übrigens
nicht unerwähnt lassen, dass an der Herzhypertrophie, welche bei Per-
sonen mit Schrurapfniere vorkommt, wohl häufig eine verbreitete^ Arte-
rio-Sclerose Theil haben dürfte, welche ziemlich oft neben jenem Nieren-
leiden, das meist Individuen reiferen Alters trifft, gefunden wird. —
Nicht ganz selten wird bei Bright'schen Kranken infolge der Herzhyper-
trophie der arterielle Blutdruck in dem Maasse gesteigert, dass es zu
Gefässzcrreissungen kommt, und man sieht auf diese Weise plötzlich
Sehstörungen durch Bluterguss im Augengrunde, namentlich aber apo-
plektische Insulte und selbst plötzlichen Tod durch Hirnblutung erfolgen.

Die Erscheinungen der sogenannten Uraemie, welche sich als
mancherlei Functionsstörungen des Nervensystems charakterisiren, fehlen
in vielen Fällen während des ganzen Verlaufes der Krankheit. Sie ent-
wickeln sich bald langsam und allmählich, bald mit rapider Geschwindig-

Chronische ßright'sche Krankheit. '29

keit. Zuweilen, aber nicht immer, geht eine Verminderung der Urin-
secretion dem Ausbruch derselben vorher; in einzelnen Fällen kann
sogar während oder vt>r dem Auftreten der uraemischen Erscheinungen
die Harnsecretion in auffallendem Grade die Norm übersteigen (Christi-
son, Liebermeister). Es ist höchst verdächtig, wenn solche Kranke,
die vorher nicht an Kopfweh litten, mit einemmale über mehr oder
weniger lebhafte Kopfschmerzen klagen, schlafiF und apathisch wer-
den, und noch mehr, wenn sich zu diesen Symptomen Erbrechen
gesellt, welches in einzelnen Fällen sehr hartnäckig ist, und nicht selten
war in den erbrochenen Massen ein reichlicher Gehalt von kohlensaurem
Ammoniak, welches sich selbst durch den Geruch verrieth, chemisch
nat^hweisbar. Zwar können sich diese Erscheinungen verlieren, ohne
dass sich nothwendig die schweren Zufälle der Uraemie ausbilden; in
anderen Fällen aber steigert sich die Schläfrigkeit zu einer tiefen Schlaf-
sucht, aus welcher die Kranken nicht zu erwecken sind; oder es treten
plötzlich Convulsionen auf, welche ganz den Charakter epileptischer
Krämpfe tragen, zuweilen aber auch nur partielle sind, und ohne Stö-
rung des ßewusstseins bleiben. Auf die Krampfanfälle pflegt auch da,
wo kein Sopor ihnen vorhergegangen ist, eine tiefe Schlafsucht mit
stertorösem Athmen zu folgen, doch können sich dem Krämpfe auch
maniakalische Zufalle anreihen. Die Krampfanfalle wiederholen sich in
grösseren oder kleineren Pausen, der Sopor zwischen denselben wird
immer tiefer und anhaltender, und die Kranken können binnen Kurzem
an allgemeiner Paralyse zu Grunde gehen; gar nicht selten aber ge-
schieht es, dass die Anfälle allmählich seltener, der Sopor zwischen
denselben weniger tief wird, und dass die Zeichen der Uraemie ver-
schwinden, um vielleicht erst nach Wochen oder Monaten oder selbst
gar nicht (Letzteres nicht selten bei der acuten Nephritis) wiederzu-
kehren.

Die Körpertemperatur kann bei Uraemie herabgesetzt oder erhöht
sein. Nach Bourneville sinkt die Wärme im Allgemeinen stetig
und beträchtlich, bei den eklamptischen Formen steigt dieselbe hin-
gegen während der Anfälle und bleibt auch zwischen den Anfällen
erhöht. Bei tödtlichem Verlaufe erreicht sie vor dem Tode eine be-
deutende Höhe, bei günstigem Ausgange sinkt sie allmählich zur Norm
herab. — Was die Entstehung der uraemischen Erscheinungen anlangt,
so sind dieselben nach der überwiegenden heutigen Anschauung aus
einer mangelhaften Ausscheidung gewisser durch die Nieren den Körper
verlassender Produkte des Stoffwechsels herzuleiten, indem diese bei
einem höheren Concentrationsgrade in den Säften und Geweben eine
giftige Wirkung, namentlich auf bestimmte Partien des Gehirnes her-
vorbringen. Diesen giftigen Einfluss äussert vor Allem der Harnstolf
sowie das aus seiner Umsetzung hervorgegangene kohlensaure Am-
moniak; nach Rosenstein soll aber eine Vergiftung mit kohlensaurem
Ammoniak nur einen einzigen Symptomencomplex : den der Epilepsie
erzeugen, während das Agens, welches Uraemie schafft, sowohl Epilep-
sie, als auch alleiniges Goma, sowie Convulsionen und Delirien bewir-
ken kann; dabei ist zu erwägen, dass, im Falle bei einem Uraemischen

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(,*fil.#:r 'Ulli ura«-niivli«;ri l',rvh«;iriuri:z<Ti hab»-;i wir ii^h ».inos liart-
niiß.ki'/t'.u iifiM rjijalfiir|(;n Ifaui jii'k*;[i.^. uri'l fj*-s'»ri'l*.T> ::'-\vi^<t.-r Kespira-
lion i :l'»rijfiL'*!ri: <'ifi«:r ^lunh du: Lnvrni«* h»Mlin::t»;ri '_'tM.-vnH-.Stokes'-
'w',||i-ri Ailiffiiin^ -•.. IM. I, S. 'MUtj, sowie »lo.s ura^rrn i^'-hc-n A.^thnia'hs
zu t'»'()«:rik<![i. |Ji<' Kill •.i''liijiijrs\v»'i.s*' <li«-.vr iiiiiiüitf-r -rhr hrfiL'fn flvs-
|Mioi:liM'li(;M Anlallf! i.*il rii<:lit ^''iiii;:<'n'i erklärt. WäliP'n«! man Hir sie
^,i!Woliiilir:|i t'\ui:i\ Kraiii|j(' iU'V Dron'-liHMi. h<TV«jri:«.*bra«ht «liircli die Wir-
kiiHK (lf?r lilijlv4'r^.i('Mjii;{ uMfi (\\f: AiIhmiiiktv«.-!!, unterstellt, führt Kosen-
Mlüin di<!vdh*;n auf örlcniatö.su S<liw«*llunj5 der BrunchiaLsrhleinihaut
/urur.k. Auf^li llfsrt./ niinrnl an, da^s os .sich um ein inter.stitielles
|jjnf!eniMl(uii mit. Infiltratirm und Schwellung der Schleimhaut der letz-
Inn lSron(diienendif(unKen handle. AufTälli;; war es Hertz, diesem Ocdcm
hi» y*U\. nur hei Kranken mit S<;hrumprun^snieren ^ad'unden zu haben,
hei wehrhen «loch sonstige hydropische Kr^üsse erst am Leben.sendc
vorkamen; indessen handelt, es sich nach den Beobacluungen des ge-
mmnteii Autors hier stets um Ne()hritiker mit gleichzeitigen andern
(•omplicirendon Lungenallectionen, wie Bronchialkatarrh, Emphysem,
AlelekUist^ etc. Nach andcTn Bi^ohachtern tritt das uraemische Asthma
miwohl hei der interstitii^llen wie parenchymatö.sen Nephritis auf, und
mm IVuf^nose ^'1^ 'ür <'ii'*' friil)e.

Traulie erklürl di<^ uraemischen Erscheinungen nicht in der obigen
Wiüm« uns einer Blutvergiftung, s(>nd<*rn aus einem Hirnödeme. In-
lol^e (h^r hodeulenden Kiwnissverluste durch den Harn und durch
'^•'-^■•ojntiistinalkalarrh wird das Blut hydraemisch, zu serösen Ergüssen

S"! Krankheiten der Nieren.

Veränderungen. Die Ursache dieser Sehstörung ist eine cerebrale, und
in der Einwirkung der zurückgehaltenen Excretionsstoffe auf das Ge-
hirn zu suchen. — Etwas seltener hat man Schwerhörigkeit und Ohren-
sausen im Geleitc der Uraemie beobachtet.

§. 4. Yerlanf, Ausgäoge.

Der Verlauf der chronischen diffusen Nephritis kann sich ausneh-
mend verschieden gestalten. In einem Theile der Fälle erstreckt sich
das Uebel meist über eine Reihe von Jahren, möglicher Weise über ein
bis zwei Jahrzehnte, und es kann sich dasselbe dabei so latent verhal-
ten, dass'der Betroffene sich durch lange Zeit eines Krankseins kaum
bewusst ist, und dass ein weniger umsichtiger Arzt, welcher die Un-
tersuchung des Urins versäumt, rücksichtlich der unbestimmten Klagen
solcher Patienten über schlechteres Aussehen, Abnahme an Körperkraft
und Körperfülle, Untüchtigkeit zur Arbeit, Störung des Appetits und
der Verdauung etc. zu keiner Klarheit kommt. Wenn der entzünd-
liche Process in solchem Grade träge verläuft, so nehmen die Harn-
kanälchen nur wenig Antheil an den Veränderungen, welche sich au
der interstitiellen Bindesubstanz vollziehen; es erfolgen keine, oder doch
nur unbedeutende und vorübergehende entzündlii-.he Exsudationen in die
Harnkanälchen, und auch die Epithelien derselben leiden direct nicht
wesentlich; es finden sich daher im Urine nur wenige oder gar keine
Cy linder und sonstige Formbestandtheile. Die äusserst schwache Ent-
zündung hat nur eine äusserst langsam fortschreitende interstitielle
Bindegewebswucherung zur Folge, welche schliesslich zur Nierenschrum-
pfung führt. Wenn man auch sowohl vom anatomischen wie vom kli-
nischen Standpunkte aus die Aufstellung zweier Formen des chronischen
Morbus Brightii für angemessen erachtet, so basirt doch dieser Unter-
schied nach meinen Dafürhalten auf die angedeuteten besonderen Grad-
verhältnisse der Entzündung. — Zuweilen besteht dieser schleichende
Charakter durch den ganzen Krankheitsverlauf fort; derartige Kranken
bewahren oft Jahre lang ein gutes Aussehen, weisen relativ nur wenig
Ei weiss in dem reichlich abgehenden, blassen Urine auf, bieten aber in
der späteren Zeit in der Regel die Zeichen einer, auf die bereits an-
gegebene Weise zu Stande gekommenen Herzhypertrophie dar. Gewöhn-
lich erfolgt hier endlich der Tod durch einen ersten, oder durch einen,
nach Wochen oder Monaten sich erneuernden uraemischen Anfall, ohne
dass es vorher immer zur Wassersucht gekommen war; anderemale
werden apoplektische Insulte, welche unter dem Einflüsse des hyper-
trophischen linken Ventrikels und einer Miterkrankung der Arterien-
wände entstehen, tödtlich. — Diese Form kommt selten in der Jugend,
sondern in der Regel im reiferen oder vorgeschrittenen Alter, und mit
übei^wiegender Häufigkeit beim männlichen Geschlechte vor.

In einer anderen und grösseren Reihe von Fällen ist der Krank-
heitsverlauf weit weniger träge und schleichend. Eine grössere Leb-
haftigkeit des Entzündungsprocesses führt liier zu entschiedener Bethei-
ligung der Harnkanälchen selbst, und zu den früher beschriebenen Ver-
änderungen an denselben, wovon dann wieder die Folge ist, dass sich

Chronische Bright'sche Krankheit. 33

alsbald Wassersucht entwickeli, und dass im ürine selir reichliche Ei-
- TOssraengen und die früher erwähnten geformten Elemente auftreten.
1 ^ur ausnahmsweise hält übrigens die Entzündung dauernd einen glei-
chen Grad der Lebendigkeit inne, und führt, gewissermaassen in einem
Zuge verlaufend, durch hochgradigen Hydrops, durch eine Complication
in einigen Monaten zum Tode; weit häufiger machen sich im Verlaufe
der Entzündung deutliche Schwankungen bemerkbar, d. h. man beob-
achtet Perioden, während welcher der Urin nicht vermindert, sein Eiweiss-
I gehalt massig ist, Cyliiider nur spärlich oder gar nicht gefunden wer-
den, der Hydrops abnimmt oder ganz verschwindet, während welcher
mit einem Worte die Merkmale einer parenchymatösen Miterkrankung
undeutlich'werden oder ganz verschwind(Mi; aber zwischen diesen Perio-
den des Nachlasses kommen episodische Verschlimmerungen vor, wäh-
rend welcher bei vermehrtem und häufig wiederkehrendem Drange zur
Irinentleerung dennoch die 24 stündige Harnmenge bedeutend ver-
ringert ist, der Eiweissgehalt des Urines dagegen steigt, zahlreiche
Cylinder, zellige Gebilde oder selbst Blut in demselben auftreten
und der Hydrops neue Fortschritte macht. — Während der Pe-
riode bedeutender Nachlässe der Krankheit kann die Diagnose insoweit
schwierig sein, als ausser einer massigen Albuminurie, die an sich für
Morbus Brightii durchaus nicht beweisend ist,- nur unbestimmte Er-
scheinungen eines Krankseins vorhanden sind, wie gastro- intestinale
Störungen, Anaemie, einige Abmagerung u. s. f., und es werden gar
nicht selten die Patienten unter diesen Verhältnissen voreilig für Re-
convalescenten oder für wirklich Geheilte angesehen, während früher
oder später neue Verschlimmerungen folgen, bis nach einer mittleren
Dauer von 1 — 2 Jahren auch bei diesem Krankheitsverlaufe durch
steigenden Hydrops, durch secundäre Entzündung anderer wichtiger Or-
gane oder durch Uraemie der Tod erfolgt. Entgeht der Patient wäh-
rend langer Zeit allen diesen Gefahren, so kann es ausnahmsweise
auch bei diesem lebhafteren Entzündungsgrade, welcher der sog. parenchy-
matösen Form des Morbus Brightii entspricht, allmählich zur Verkleine-
rung und Atrophie der vorher vergrösserten Nieren kommen, und die
früher genannten Symptome einer zu Stande gekommenen Nierenschrum-
pfung (sehr leic^iter, aber reichlicher, blasser Urin mit massigem, doch
sehr selten ganz fehlendem Eiweissgehalt, mit spärlichen oder gänzlich
mangelnden Formelementen) hervortreten. Diese Form trifft meistens
jüngere Personen.

Während bei der acuten diffusen Nephritis der Ausgang in Hei-
lung der gewöhnliche ist, gewähren die chronischen Formen derselben
eine weit geringere Aussicht auf vollkommene Genesung, ja diese sinkt
fast auf Null, wenn es sich, wie dies so gewöhnlich ist, um ältere
Fälle handelt, welche durch geraume Zeit theils vernachlässigt, theils
verkannt worden waren, oder in welchen gar schon aus der mehr-
erwähnten Beschaffenheit des Urins und aus einer hochgradigen Hyper-
trophie des linken Herzventrikels auf die Existenz einer irreparablen
Schrumpfung des Nierengewebes geschlossen werden muss. Gar manche
unter diesen Fällen lassen übrigens, wenn sie auch nicht heilbar sind,

Nierocyer-Seits, Pathologie. 10. Aufl. II. Ud. 3

32 Krankheiten der Nieren.

Veränderungen. Die Ursache dieser Sehstörung ist eine cerebrale, und
in der Einwirkung der zurückgehaltenen Excretionsstoffe auf das Ge-
hirn zu suchen. — Etwas seltener hat man Schwerhörigkeit und Ohren-
sausen im Geleitc der Uraemie beobachtet.

§. 4. Yerlauf, Aasgaoge.

Der Verlauf der chronischen diffusen Nephritis kann sich ausneh-
mend verschieden gestalten. In einem Theile der Fälle erstreckt sich
das Uebel meist über eine Reihe von Jahren, möglicher Weise über ein
bis zwei Jahrzehnte, und es kann sich dasselbe dabei so latent verhal-
ten, dass'der Betroffene sich durch lange Zeit eines Krankseins kaum
bewusst ist, und dass ein weniger umsichtiger Arzt, welcher die Un-
tersuchung des Urins versäumt, rücksichtlich der unbestimmten Klagen
solcher Patienten über schlechteres Aussehen, Abnahme an Körperkraft
und Körperfülle, Untüchtigkeit zur Arbeit, Störung des Appetits uad
der Verdauung etc. zu keiner Klarheit kommt. Wenn der entzünd-
liche Process in solchem Grade träge verläuft, so nehmen die Harn-
kanälchen nur wenig Antheil an den Veränderungen, welche sich aii
der interstitiellen Bindesubstanz vollziehen; es erfolgen keine, oder doch
nur unbedeutende und vorübergehende entzündliiJie Exsudationen in die
Harnkanälchen , und auch die Epithelien derselben leiden direct nicht
wesentlich; es finden sich daher im Urine nur wenige oder gar keiae
Cylinder und sonstige Formbestandtheile. Die äusserst schwache Ent-
zündung hat nur eine äusserst langsam fortschreitende interstitielle
Bindegewebswucherung zur Folge, welche schliesslich zur Nierenschrum-
pfung führt. Wenn man auch sowohl vom anatomischen wie vom kli-
nischen Standpunkte aus die Aufstellung zweier Formen des chronischen
Morbus Brightii für angemessen erachtet, so basirt doch dieser Unter-
schied nach meinen Dafürhalten auf die angedeuteten besonderen Grad-
verhältnisse der Entzündung. — Zuweilen besteht dieser schleichende
Charakter durch den ganzen Krankheitsverlauf fort; derartige Kranken
bewahren oft Jahre lang ein gutes Aussehen, weisen relativ nur wenig
Eiweiss in dem reichlich abgehenden, blassen Urine auf, bieten aber in
der späteren Zeit in der Regel die Zeichen einer, auf die bereits an-
gegebene Weise zu Stande gekommenen Herzhypertrophie dar. Gewöhn-
lich erfolgt hier endlich der Tod durch einen ersten, oder durch einen,
nach Wochen oder Monaten sich erneuernden uraemischen Anfall, ohne
dass es vorher immer zur Wassersucht gekommen war; anderemale
werden apoplektische Insulte, welche unter dem Einflüsse des hyper-
trophischen linken Ventrikels und einer Miterkraukung der Arterien-
wände entstehen, tödtlich. — Diese Form kommt selten in der Jugend,
sondern in der Regel im reiferen oder vorgeschrittenen Alter, und mit
überwiegender Häutigkeit beim männlichen Gcschlechte vor.

In einer anderen und grösseren Reihe von Fällen ist der Krank-
heitsverlauf weit weniger träge und schleichend. Eine grössere Leb-
haftigkeit des Entzündungsprocesses führt hier zu entschiedener Bethei-
ligung der Harnkanälchen selbst, und zu den früher beschriebenen Ver-
änderungen an denselben, wovon dann wieder die Folge ist, dass sich

Chronische Öright'sche Krankheit. 33

alsbald Wassersucht entwickelt, und dass im ürine sehr reichliche Ei-
weissmengen und die früher erwähnten geformten Elemente auftreten.
Nur ausnahmsweise hält übrigens die Entzündung dauernd einen glei-
chen Grad der Lebendigkeit inne, und führt, gewissermaassen in einem
Zuge verlaufend, durch hochgradigen Hydrops, durch eine Complication
in einigen Monaten zum Tode; weit häufiger machen sich im Verlaufe
der Entzündung deutliche Schwankungen bemerkbar, d. h. man beob-
achtet Perioden, während welcher der Urin nicht vermindert, sein Eiweiss-
gehalt massig ist, Cyliiider nur spärlich oder gar nicht gefunden wer-
den, der Hydrops abnimmt oder ganz verschwindet, während welcher
mit einem Worte die Merkmale einer parenchymatösen Miterkrankung
undeutlich'werden oder ganz verschwinden; aber zwischen diesen Perio-
den des Nachlasses kommen episodische Verschlimmerungen vor, wäh-
rend welcher bei vermehrtem und häufig wiederkehrendem Drange zur
ürinentleerung dennoch die 24 stündige Harnmenge bedeutend ver-
ringert ist, der Eiweissgehalt des Urines dagegen steigt, zahlreiche
Cylinder, zellige Gebilde oder selbst Blut in demselben auftreten
und der Hydrops neue Fortschritte macht. — Während der Pe-
riode bedeutender Nachlässe der Krankheit kann die Diagnose insoweit
schwierig sein, als ausser einer massigen Albuminurie, die an sich für
Morbus Brightii durchaus nicht beweisend ist,- nur unbestimmte Er-
scheinungen eines Krankseins vorhanden sind, wie gastro- intestinale
Störungen, Anaemie, einige Abmagerung u. s. f., und es werden gar
nicht selten die Patienten unter diesen Verhältnissen voreilig für Re-
convalescenten oder für wirklich Geheilte angesehen, während früher
oder später neue Verschlimmerungen folgen, bis nach einer mittleren
Dauer von 1 — 2 Jahren auch bei diesem Kran khei tsverlaufe durch
steigenden Hydrops, durch secundäre Entzündung anderer wichtiger Or-
gane oder durch Uraemie der Tod erfolgt. Entgeht der Patient wäh-
rend langer Zeit allen diesen Gefahren, so kann es ausnahmsweise
auch bei diesem lebhafteren Entzündungsgrade, welcher der sog. parenchy-
matösen Form des Morbus Brightii entspricht, allmählich zur Verkleine-
rung und Atrophie der vorher vergrösserten Nieren kommen, und die
früher genannten Symptome einer zu Stande gekommenen Nierenschrum-
pfung (sehr leic^iter, aber reichlicher, blasser Urin mit massigem, doch
sehr selten ganz fehlendem Eiweissgehalt, mit spärlichen oder gänzlich
mangelnden Formelementen) hervortreten. Diese Form trifft meistens
jüngere Personen.

Während bei der acuten diffusen Nephritis der Ausgang in Hei-
lung der gewöhnliche ist, gewähren die chronischen Formen derselben
eine weit geringere Aussicht auf vollkommene Genesung, ja diese sinkt
fast auf Null, wenn es sich, wie dies so gewöhnlich ist, um ältere
Fälle handelt, \velche durch geraume Zeit theils vernachlässigt, thcils
verkannt worden waren, oder in welchen gar schon aus der mehr-
erwähnten Beschaflenheit des Urins und aus einer hochgradigen Hyper-
trophie des linken Herzventrikels auf die Existenz einer irreparablen
Schrumpfung des Nierengewebes geschlossen werden rauss. Gar manche
unter diesen Fällen lassen übrigens, wenn sie auch nicht heilbar sind,

S if rm-/er-8eitz, Pathologie. 10. AiitJ. IL lid. -l

34 Krankheiten der Nieren.

doch insoweit eine bessere Prognose zu, als, so lange der Hydrops nur
unbedeutend oder vorübergehend ist, die serösen Höhlen noch frei sind,
so lange keine secundären Entzündungen und keine uraeraischen Er-
scheinungen bestehen, Verdauung und Ernährung noch leidlich von
statten gehen, eine längere, selbst über Jahre sich erstreckende Lebens-
dauer bei erträglichem Befinden in Aussicht gestellt werden kann. —
Etwas besser gestaltet sich die Prognose hinsichtlich der Möglichkeit
einer completen Heilung in solchen Fällen, in denen die Krankheit
noch jüngeren Datums ist und frühzeitig einer zweckmässigen Behand-
lung unterzogen wird. Es gibt Fälle welche ihrem Verlaufe nach
zwischen der acuten und chronischen Nephritis gewissermaassen die Mitte
halten; diese schliessen zwar eine höhere unmittelbare Gefahr in sich^
indem bei lebhafteren Entzündungsgraden das secretorische Nierengewebö
entschiedener mitleidet (parenchymatöse Form), auf der andern Seites
ist aber auch, ähnlich wie bei der acuten Form, die Hoffnung, die
Krankheit nach einer Reihe von Wochen oder in einigen Monaten rar
completer Heilung enden zu sehen, eine weit berechtigtere, als bei gan
chronischem Verlaufe. — In solcherlei Fällen, in welchen sich ein
diffuse Nephritis als secundäres Leiden zu einer wichtigen Priraärkrank —
heit, zu einer veralteten Malaria, einem langwierigen Eiterungspro —
cesse etc. hinzugesellt, hat man natürlich auch das Grundleiden pro-
gnostisch in Betracht zu ziehen.

Wiederholen wir zum Schlüsse noch einmal, dass allerdings in vie-
len Fällen das Krankheitsbild sehr genau entweder der interstitiellen
oder der parenchymatösen B'orm entspricht, also im ersteren Falle reiferes
Alter, unbekannte Veranlassung, höchst träger Verlauf, reichliche Se-
cretion eines blassen Urins, massige Albuminurie, spärliche oder man-
gelnde Harncylinder, spät sich entwickelnde oder ganz fehlende Wasser-
sucht, Herzhypertrophie ohne Klappenfehler, Retinitis albuminurica etc.
den Symptomencomplex bilden, während bei der anderen Form meist
jugendliches oder mittleres Alter, relativ rascherer Verlauf, trüber und
sedimentirender, oft spärlicher Urin mit reichem Gehalt an Eiweiss und
Harncylindern, frühzeitig auftretende und weit gediehene Wassersucht
etc. vorgefunden werden. Solchen wohlcharakterisirten Formen stehen
indessen solche gegenüber, in welchen das Krankheitsbild nur zum
Theil mit der einen Form übereinstimmt, während andere Erscheinun-
gen entschieden mehr zu Gunsten der anderen Form sprechen, und ich
bekenne offen, dass es mir keineswegs immer leicht wird, mit Entschie-
denheit mich im gegebenen Falle für die eine oder die andere Form
zu erklären.

§. 5. TherapU.

Die Indicatio causalis und Prophylaxe fordert bei diesen
Kranken vor Allem eine sehr warme Bekleidung des Körpers, das
Tragen von Flanell auf blossem Leibe, die Vertauschung kalter und
feuchter Wohnungen mit einer warmen und trockenen; dabei verbiete
man dem Kranken, bei schlechtem Wetter und bei kühler Abendluft
auszugehen. Leute, welche in rauhen windigen Gegenden wohnen, lasse

Chronische Bright'sche Krankheit. 35

man, wo es die Verhältnisse erlauben, den Wohnort wechseln. Hinsicht-
lich der Diät lasse man alle scharfen und gewürzten Speisen, sowie
\ auch die Spirituosen vermeiden, erlaube höchstens, wo Letztere zum
Bedürfnisse geworden, etwas leichten Rothwein.

Die Erkenntniss, dass der chronische Morbus Brightii als eine
entzündliche AflFection aufzufassen sei, hat auf die Gestaltung der The-
rapie wenig Einfluss gehabt; Blutentziehungen, kalte Umschläge und die
Anwendung des Calomels finden bei der chronischen diffusen Nephritis
keine Empfehler. Wir besitzen leider überhaupt kein Mittel, welches
anerkannt diesen hartnäckigen und zu Recidiven so geneigten Krank-
heitsprocess direct auszulöschen vermöchte, die therapeutische Aufgabe
ist daher keine einfache und für alle Fälle übereinstimmende, sie ist .
rielmehr vorwiegend eine symptomatische, d. h. sie versucht mehr auf
Umwegen, durch Bekämpfung einzelner nachtheilig oder gefahrlich wer-
dender Symptome und durch Entfernthalten aller den Nierenreiz stei-
gernder Einflüsse dem Grundprocesse beizukommen oder mindestens
doch das Leben zu verlängern, und von diesem Standpunkte aus wird
man die Tragweite der Therapie der in Rede stehenden Krankheit
keineswegs geringschätzen.

In manchen Fällen tritt uns ein nicht unbeträchtlicher Eiweiss-
verlust durch den Harn als die bedeutendste Erscheinung entgegen, und
wir haben alsdann Sorge zu tragen , dass dieser Verlust durch ver-
mehrte Zufuhr proteinreicher Nahrung, durch weiche Eier, Milch, gebra-
tenes Fleisch etc. gedeckt werde. Hierdurch verhütet man vielleicht
am besten den Hydrops, und wenn Kranke der wohlhabenden Stände
oft Jahre lang den Eiweissverlust gut ertragen, während Proletarier

f^eh schneller der Krankheit erliegen, so liegt dies wohl nicht zum
ileinsten Theile daran, ^dass jene besser als diese die Mittel haben,
den Verlust zu ersetzen, welchen sie täglich erleiden. Bei blutarm
gewordenen, heruntergekommenen Kranken sind leichte Eisenpräparate
und Chinaabkochungen von grossem Nutzen. — v. Niemeyer erzählt,
dass er in einer Reihe von Fällen, in welchen jede andere Behandlungs-
weise im Stich gelassen hatte, glänzende Resultate mit einer absoluten
Milchdiät erzielt habe. Die Kranken nahmen keinen Gran irgend eines
Arzneimittels, sie verbrauchten aber täglich 2 — 3 Liter Milch oder
Buttermilch. Nachdem 4 Wochen lang diese „Milchcur** fortgesetzt
war, vermochten einige Kranke, die vor der Cur in dem desolatesten
Zustande gewesen waren, von ihrem Hydrops befreit, wesentlich ge-
kräftigt, und von gesundem Ansehen wiederum ihre Geschäfte zu be-
sorgen und selbst schwere Arbeit zu verrichten. Der Eiweissgehalt
des Urins war indessen nur in einem Falle verschwunden, in den
übrigen Fällen bestand er fort. Auch andere Aerate, namentlich
V. Kar eil und neuerlich Immermann, empfehlen nachdrücklicli die
Anwendung der Milchcur. Letzterer gebraucht die Milch entweder pure
oder mit dem gleichen Volum Wasser verdünnt als ausschliessliches
Nahrungsmittel, besonders in schweren Fällen von acuter und chroni-
scher parenchymatöser Nephritis, und betont nicht allein die leichto
Verdaulichkeit und Reizlosigkeit der Milch als Nahrungsmittel, sondern

d6 Eiaiifcüiifiyia H&ar Säcna.

it^illM irerie 4?: Müch'.-or di-:hi T>a AUen elei.-ii zui Tenrafireo, und
Wid-Byr r^E&^&cürii bei Mäthtera, »clrh^ aa ►i-eti i^eüos^ der Spirituosen
rifi^ •..'fi^rl fffrwrirzi'.rr Sp^b^rQ iriröLLi: sia-L erä^: «etfie Aö.-ooimodatioQ
ar^ dkfr r^jüos^ Mil ;bdiät dur.h aiiibähikhe Steigrn^ der Milcbqaanta
^Wi'nt his afif 4 Qiid 6 Liter pr> dLr> ksierfc-ekeßLn werden (S.Hoff-
ihskuu^. Gar manchmal wird man s^'^khea ELTirkkea zugleich noch etwas
HkiA^V: NahnjD^ ^e^tattea und Mvh damit be^ö^ea möicseiL dasä Milch
w'rfjg^tea«? die Hauptoabrong biidet. — Freriehs rühmt dem Ge-
bra-i'.be de» Tannin dreimal tä^Ii^ib ö,l — «X35\ welches als Gallus-
--^fire »ind PyrogaIlai>»äure im Harne ers*:heint, eine die Albuminurie-
lyey;hrär*kende Wirkung na<:b. d^xh iit die allgemeine Erfahrung die —
.«ieiii Mittel wenig gün:»tig. wenigstens s-^heint das Tannin l»ei statio —
fiären Albuminurien veralteter Fälle weni£ zu leisten, besser hingege
Uri fri.y:iien oder re^^ridivirenlen Nephriiiden mit üaematurie am Platz
zu sein. L'ebrigens kann man das Tannin in weit grösseren Dosen i
Af»wendung ziehen, und i»:h habe nicht selten bei very-hiedenen Krank—
h'riten ein bis zwei Gramm im Tasre nehmen lassen. — Auch vor
dern Gebrauche des Plumbum aceticum, sowie des Liquor ferri sesqui—
f;hlorati haben wir bei veralteter Albuminurie keine unzweideutigen Er—
folge . gesehen.

Eine wichtige Rolle in der Therapie des Morbus Brightii spielt die
diaphorejtisc^e Behandlungsweise: nur erwarte man nicht Erfolge
von der Darreichung der Ammoniumpräparate, des Spiritus Mindereri
unri anderer diaphoretischer Medicamente, sondern man bedient sich
hier/u der Methoden, welche zuerst von Liebermeister, dann von
V. Ziemssen, Leube u. A. empfohlen worden sind, d. h. man ver-
ordnet halbstündige, selbst einstündige heisse Bäder von 38 C, welche
rnaii durch Zugiessen von heissem Wasser allmählich auf 41 C, selbst
auf 4*2 C. bringt, so dass der Körper bis zu einem die normale Blut-
wärme übersteigenden Grade erhitzt wird. Hierauf wird der Patient
möglichst rasch in eine erwärmte Wolldecke, über welcher ein Laken
ausgebreitet werden kann, mumienahnlich eingepackt, alsdann noch mit
einem Federbette umhüllt, und so während 1 — 2 Stunden, wobei nach
Belieben Wasser zum Trinken gestattet wird, eine reichliche Schweiss-
secreiion, die mehre Pfunde betragen kann, erzwungen. — Als ein
milderes Verfahren, welches an die Stelle der heissen Bäder treten
kann, wenn diese nicht vertragen werden oder beschafft werden können,
empfiehlt v. Ziemsse n die Priessnitz'sche Einwickelung, jedoch mit
riein unterschiede, dass das leinene Laken in heisses, statt in kaltes
Wasser getaucht wird. In dieser Einwickelung bleibt der Kranke 2 — 3
Stunden. — Das heisse Bad bringt eine beträchtlichere Erweiterung der
llautcapillaren und eine bedeutendere Erregung der Circulation mit
Hi('h, als die blosse Einwickelung: es kann daher das Erstere bei
hochgradigem Hydrops, bei Miterkrankung des Herzens, bei Neigung
zu Kopfcongestionen leichler unangenehme oder gefahrvolle Zufälle,
wi(; Herzschwäche, Ohnmacht, apoplektische Anwandelungen hervor-
rufen, als die Letztere; dagegen ist die Schweisssecretion nach

Chronische Bright'sche Krankheit. 37

vorläufigem heissem Bade reichlicher, als bei den Einpackungen ohne
den Vorausgang eines solchen. Noch leichter vollluhrbar und weniger
eingreifend, aber dennoch nicht ganz unwirksam, ist die von Leube
empfohlene lokale Diaphorese, bei welcher nur einzelne Glieder, nament-
lich die hydropischen Beine in der obigen Weise einem sehr warmen
Bade ausgesetzt und dann mehrere Stunden oder die ganze Nacht hin-
durch mit Leinwand, darüber mit einem Gummituche und dann mit
einer Flanellbinde umwickelt werden. Leube empfiehlt ausserdem,
Schwitzbäder des Morgens zu gebrauchen, da man nach seiner Erfah-
rung am Morgen leichter schwitze, als Nachmittags. Die angewandte
Diaphorese ist zunächst auf Verminderung oder Beseitigung eines stei-
genden Hydrops gerichtet, und wenn man vorzugsweise die aus acuter
und chronischer Nephritis hervorgehenden Wassersuchten diaphoretisch
behandelt, obwohl diese Behandlungsmethode auch bei sonstigen Hy-
dropsien wirksam ist, so liegt der Grund darin, dass man die als
Antihydropica sonst so beliebten Diuretica wegen einer von ihnen be-
Pirchteten Nierenreizung nur in eingeschränktem Maasse in Anwendung
bringt. Es hat übrigens allen Anschein, dass die Diaphorese, abgese-
hen von ihrer antihydropischen Wirkung, auch auf die Nierenaflfection
selbst, namentlich auf acute, subacute und kurz dauernde chronische
Fälle, einen heilsamen Einfluss zu äussern vewnag, möge nun die Ab-
lenkung des Blutstromes von den Nieren hinweg nach der äusseren
Haut, oder möge ein sonstiges, noch nicht näher erkanntes Verhältniss
diese günstige Wirkung vermitteln. Auch spontan auftretende Schweisse
sind in frischen Fällen dieser Krankheit eine Erscheinung von günsti-
ger Vorbedeutung. — Wir dürfen jedoch hier nicht verschweigen, dass
uns das diaphoretische Verfahren in einzelnen Fällen im Stiche Hess,
sowie, dass sehr heruntergekommene Kranke durch die Procedur in so
hohem Grade angegrifTen wurden, dass von einer Fortsetzung derselben
abgestanden werden musste; v. Nieraeyer erwähnt femer, dass er mit
der Abnahme des Hydrops gleichzeitig die ersten Anfälle von uraemi-
schen Krämpfen auftreten sah. Auch Bartels bemerkt, mehrfach Ur-
aemie beobachtet zu haben, wenn durch Schwitz- oder Laxircuren eine
plötzliche Resorption des Hydrops bewirkt worden war, dagegen noch
niemals, so lange der Hydrops im Zunehmen begriffen war, uraemische
Zufälle gesehen zu haben. Es scheint, dass mittelst der in die Körper-
höhlen austretenden hydropischen Flüssigkeit, welche beim Morbus
Brightii sehr reich an Harnstoff ist, das Blut von diesem schädlichen
Stoffe einigermaassen befreit wird, und dass eine rasch si(*h vollziehende,
spontane oder künstlich bewirkte Resorption der hydropischen Ergüsse
durch die Rückkehr grosser Mengen dieses Stoffes in das Blut dem
Ausbruche der Uraemie Vorschub leistet. Diese Entstehungsweise der
üraemie kann auch zum Theile die befremdende Thatsache erklären,
dass manchmal dieser Zufall zu einer Zeit eintritt, wo gerade der Harn
sehr reichlich abgeht, indem die resorbirte hydropische Flüssigkeit vor-
zugsweise auf diesem Wege den Körper verlässt. Das Bestehen eines
Hydrops neben Morbus Brightii wird übrigens keineswegs als eine Con-
traindication gegen die Anwendung der Diaphorese und andrer Hydra-

38 Krankheiten der Nieren.

goga angesehen, da die Gefahr, dass unter diesen Umstanden die dia-
phoretische Behandlung Uraemie herbeiführen werde, nicht gerade eine
naheliegende ist.

Auch die Jaborandiblätter, bezw. das wegen der unangenehroeo
Nebenwirkungen dieser Blätter neuerlich statt ihrer (zuerst von A. Weber) i
gebrauchte Pilocarpin (0,01 — 0,02 pro dosi, mehrmals täglich, in
Lösung, innerlich oder subcutan), sind von verschiedenen Seiten als
Diaphoreticum gegen Hydrops bei Morbus Brightii angewandt worden,
(Bardenhewer, Curschmann, Leyden u. A.) und sollen durch
Verminderung der hydropischen Ansammlungen einen günstigen Einfluss
äussern, ja, bei sehr verminderter oder völlig stockender Hamab-
sonderung acuter Nephritisformen durch Bewirkung starker Schweiss-
absonderung sogar lebensrettend wirken können. Nothnagel sab
eigenthümlicher Weise in einem Falle von allgemeinem Hydrops bei
chronischer Nephritis die Urinmenge, welche vorher stets zwischen
500 — 900 Ccm. geschwankt hatte, bereits 24 Stunden nach der inner-
lichen Darreichung von Pilocarpinum muriaticum (0,01 3 stündlich)
ohne bemerkbare Schweissvermehrung auf etwa 2000, und nach 48 Stu o-
den auf 5200 Ccm. steigen, und alsdann unter schnellem Schwindeln
des Hydrops auf 3000—5000 Ccm. beharren.

Bei der Anwendung diuretischer Mittel müssen selbstverstäncJ'
lieh die sog. scharfen Diuretica, welche, in gewissen Dosen gereich "t,
selbst an gesunden Nieren Erscheinungen von Fluxion oder Entzün^
düng hervorbringen (Canthariden, Scilla, Juniperus et€.), ganz aus-
geschlossen bleiben. Man greift zu den Diureticis bei verminderter,
ungenügend gewordener Harnabsonderung, durch welche die Gefahr
eines steigenden Hydrops oder einer Uraemie nahe gerückt wird, und
wenn die Verfolgung einer energischen Diaphorese wegen grosser
Schwäche, wegen eines schweren Herzleidens, wegen Neigung zu
suspecten Gehirnerscheinungen gewagt, oder aus sonstigen Gründen
unausführbar erscheint. Im Falle man aus der Beschaffenheit des
Pulses die gesunkene Energie der Herzcontractionen als die Ursache
der verminderten Diurese erkennt, wird man durch Tonica und nament-
lich durch einen vorsichtigen Gebrauch der Digitalis die Kraft des
Herzens, und damit auch die Stärke des Blutdrucks in den Nieren-
arterien zu steigern suchen. Ist die spärliche Harnausscheidung auf
eine Steigerung der Entzündung, bez. auf die Verstopfung sehr vieler
Harnkanälchen durch entzündlich geschwellte Epithelien, durch fibri-
nöse Exsudate oder Blutgerinnsel zu beziehen, so kann sehr reich-
liches Trinken von Wasser, am besten eines schwachen alkalischen
Säuerlings (Bilin, Gieshübel, Fachingen, Selters) entweder pur oder
mit gleichen Theilen Milch vermischt, den Fihrationsdruck in den Glo-
merulis der Nieren bis zu dem Grade steigern, dass die verstopfenden
Cylinder der Harnkanälchen durch die verstärkte vis a tergo mecha-
nisch ausgetrieben werden und in grosser Menge im Urine erscheinen.
— Auch manche Kalisalze äussern eine diuretische Wirkung, ohne die
Ni(Ten entzündlich zu rei/en. 1mm ermann hebt namentlich die gün-
stige W^irkung des Kali aceticum in grossen Dosen (5,0 — 15,0 pro

Chronische Bright'sche Krankheit. 39

die) hervor. Es äussert dieses Mittel, wo seine Anwendung nicht
durch Verdauungsstörungen verhindert wird, eine starke diuretische
Wirkung, welche vor der durch reicliliche Flüssigkeitsaufnahme er-
zielten Hamvermehiiing für gewisse Fälle den Vorzug bietet, dass
nicht gleichzeitig auch der Hydrops zunimrat. — Nach Iramermann
kann eine methodische Diurese, namentlich der Gebrauch des Kali
ik^ticum in stärkeren Dosen, neben der erwähnten symptomatischen
Wirkung auf die Harnabsonderung J sogar einen heilsamen Effect auf
das entzündete Nierenparenchym selbst hervorbringen, d. h. es kann
unter dessen Anwendung bei der parenchymatösen Form das Eiweiss
im Urine sich vermindern und schliesslich völlig verschwinden, woraus
der genannte Autor folgert, dass durch diese Behandlung die Erkran-
kung der Epithelien, so lange dieselbe noch nicht bis zur Degenera-
tion vorgeschritten, eine Rückbildung erfahren könne.

Nachdem schon vor langer Zeit dem Jodkali eine günstige Wirkung
auf die Bright'sche Nierenkrankheit zugeschrieben, später aber dieses
Mittel in Vergessenheit gekommen war, wurde neuerlich auch Bartels zu
einem Versuche mit demselben durch die theoretische Erwägung ge-
fuhrt, dass es sich bei der Schrumpfniere um eine Wucherung des inter-
stitiellen Bindegewebes handele, und dass von dem Jodkali etwa eine
Hemmung dieses Wucherungsvorganges erwartet werden könne. Er
licss täglich 1,5 — 2,0 in Lösung nehmen und den Gebrauch dieses
Salzes eine unbegrenzt lange Zeit fortsetzen, konnte jedoch einen directen
Einfluss des Mittels auf Menge und Zusammensetzung dos Urins nicht
bemerken. In einem Falle hatte sich übrigens nach viermonatlichcr
Behandlung das Eiweiss so gut wie ganz aus dem Urine verloren.

Drastische Abführmittel wendet man nur ausnahmsweise und vor-
übergehend dann an, wenn ein hochgradiger Hydrops oder uraemische
Erscheinungen reichliche Ausscheidungen aus dem Blute dringend er-
fordern, während eine zur Erlangung solcher Ausscheidungen an-
gewandte diaphoretische oder diuretische Behandlung erfolglos geblie-
ben war, oder unter dringlichen Umständen diese letzteren Methoden
keinen hinreichend schnellen Effect versprechen. Man weiss aus
Beobachtungen an Cholerakranken, dass durch reichliche Darmaus-
scheidungen ausnehmend schnell eine Eindickung des Blutes und die
Aufsaugung sowohl hydropischer, wie entzündlich seröser Ergüsse er-
folgen kann. Es sind jedoch, zur Erreichung dieses Zwecks, die stär-
keren Drastica noth wendig; am meisten empfohlen ist das Gutti (zu
0,06 in Pulver oder Pillen 3 — 6 mal täglich) und die Coloquinthen in
Form eines Dec. fructus colocynth. (3,0 — 6,0 auf 150), oder als
Tinctur (zu 5 bis 15 Tropfen dreimal täglich in Schleim). Diese An-
wendung der Drastica erfordert jedoch grosse Vorsicht, denn es lehrt
die Erfahrung, dass Bright'sche Kranke schon an und für sich zu
Diarrhöen und selbst zu ernsteren Entzündungen der Darmschleimhaut
disponirt sind, und es kann unter dem Einflüsse der Drastica zu
Durchfällen kommen, welche sich in der Folge nur schwierig oder gar
nicht mehr stillen lassen und zur gänzlichen Erschöpfung führen.

Was die Therapie der uraemischen Zufjälle betrifft, so stützen sich

32 Krankheiten der Nieren.

Veränderungen. Die Ursache dieser Sehstörung ist eine cerebrale, und
in der Einwirkung der zurückgehaltenen Excretionsstoffe auf das Ge-
hirn zu suchen. — Etwas seltener hat raan Schwerhörigkeit und Ohren-
sausen im Geleite der Uraemie beobachtet.

§. 4. Yerlanf, Ausgänge.

Der Verlauf der chronischen diffusen Nephritis kann sich ausneh-
mend verschieden gestalten. In einem Theile der Fälle erstreckt sicli
das Uebel meist über eine Reihe von Jahren, möglicher Weise über ein
bis zwei Jahrzehnte, und es kann sich dasselbe dabei so latent verhal-
ten, dass'der Betroffene sich durch lange Zeit eines Krankseins kaum
bewusst ist, und dass ein weniger umsichtiger Arzt, welcher die Un-
tersuchung des Urins versäumt, rücksichtlich der unbestimmten Klagen
solcher Patienten über schlechteres Aussehen, Abnahme an Körperkraft
und Körperfülle, Untüchtigkeit zur Arbeit, Störung des Appetits und
der Verdauung etc. zu keiner Klarheit kommt. Wenn der entzünd-
liche Process in solchem Grade träge verläuft, so nehmen die Ilarn-
kanälchen nur wenig Antheil an den Veränderungen, welche sich an
der interstitiellen Bindesubstanz vollziehen; es erfolgen keine, oder doch
nur unbedeutende und vorübergehende entzündlii-.he Exsudationen in die
Harnkanälchen, und auch die Epithelien derselben leiden direct nicht
wesentlich; es finden sich daher im Urine nur wenige oder gar keine
Cylinder und sonstige Formbestandtheile. Die äusserst schwache Ent-
zündung hat nur eine äusserst langsam fortschreitende interstitielle
Bindegewebswucherung zur Folge, welche schliesslich zur Nierenschrum-
pfung führt. Wenn man auch sowohl vom anatomischen wie vom kli-
nischen Standpunkte aus die Aufstellung zweier Formen des chronischen
Morbus Brightii für angemessen erachtet, so basirt doch dieser Unter-
schied nach meinen Dafürhalten auf die angedeuteten besonderen Grad-
verhältnisse der Entzündung. — Zuweilen besteht dieser schleichende
Charakter durch den ganzen Krankheitsverlauf fort; derartige Kranken
bewahren oft Jahre lang ein gutes Aussehen, weisen relativ nur wenig
Eiweiss in dem reichlich abgehenden, blassen Urine auf, bieten aber in
der späteren Zeit in der Regel die Zeichen einer, auf die bereits an-
gegebene Weise zu Stande gekommenen Herzhypertrophie dar. Gewöhn-
lich erfolgt hier endlich der Tod durch einen ersten, oder durch einen,
nach Wochen oder Monaten sich erneuernden uraemischen Anfall, ohne
dass es vorher immer zur Wassersucht gekommen war; anderemale
werden apoplektische Insulte, welche unter dem Einflüsse des hyper-
trophischen linken Ventrikels und einer Miterkrankung der Arterien-
wände entstehen, tödtlich. — Diese Form kommt selten in der Jugend,
sondern in der Regel im reiferen oder vorgeschrittenen Alter, und mit
überwiegender Häufigkeit beim männlichen Geschlechte vor.

In einer anderen und grösseren Reihe von Fällen ist der Krank-
heitsverlauf weit weniger träge und schleichend. Eine grössere Leb-
haftigkeit des Entzündungsprocesses führt hier zu entschiedener Bethei-
ligung der Harnkanälchen selbst, und zu den früher beschriebenen Ver-
änderungen an denselben, wovon dann wieder die Folge ist, dass sich

Chronische Bright'sche Krankheit. 33

alsbald Wassersucht entwickeli, und dass im ürine sehr reichliche Ei-
weissmengen und die früher erwähnten geformten Elemente auftreten.
Nur ausnahmsweise hält übrigens die Entzündung dauernd einen glei-
chen Grad der Lebendigkeit inne, und führt, gewissermaassen in einem
Zuge verlaufend, durch hochgradigen Hydrops, durch eine Complication
in einigen Monaten zum Tode; weit häufiger machen sich im Verlaufe
der Entzündung deutliche Schwankungen bemerkbar, d. h. man beob-
achtet Perioden, während welcher der Urin nicht vermindert, sein Eiweiss-
gehalt massig ist, Cylinder nur spärlich oder gar nicht gefunden wer-
den, der Hydrops abnimmt oder ganz verschwindet, während welcher
mit einem Worte die Merkmale einer parenchymatösen Miterkrankung
undcutlichVerden oder ganz verschwinden; aber zwischen diesen Perio-
den des Nachlasses kommen episodische Verschlimmerungen vor, wäh-
rend welcher bei vermehrtem und häufig wiederkehrendem Drange zur
ürinentleerung dennoch die 24 stündige Harnmenge bedeutend ver-
ringert ist, der Eiweissgehalt des Urines dagegen steigt, zahlreiche
Cylinder, zellige Gebilde oder selbst Blut in demselben auftreten
und der Hydrops neue Portschritte macht. — Während der Pe-
riode bedeutender Nachlässe der Krankheit kann die Diagnose insoweit
schwierig sein, als ausser einer massigen Albuminurie, die an sich für
Morbus Brightii durchaus nicht beweisend ist,- nur unbestimmte Er-
scheinungen eines Krankseins vorhanden sind, wie gastro- intestinale
Störungen, Anaemie, einige Abmagerung u. s. f., und es werden gar
nicht selten die Patienten unter diesen Verhältnissen voreilig für Re-
convalescenten oder für wirklich Geheilte angesehen, während früher
oder später neue Verschlimmerungen folgen, bis nach einer mittleren
Dauer von 1 — 2 Jahren auch bei diesem Krankheit^verlaufe durch
steigenden Hydrops, durch sccundäre Entzündung anderer wichtiger Or-
gane oder durch Craeniie der Tod erfolgt. Entgeht der Patient wäh-
rend langer Zeit allen diesen Gefahren, so kann es ausnahmsweise
auch bei diesem lebhafteren Entzündungsgrade, welcher der sog. parenchy-
matösen Form des Morbus Brightii entspricht, allmählich zur Verkleine-
rung und Atrophie der vorher vergrösserten Nieren kommen, und die
früher genannten Symptome einer zu Stande gekommenen Nierenschrum-
pfung (sehr leichter, aber reichlicher, blasser Urin mit massigem, doch
sehr selten ganz fehlendem Eiweissgehalt, mit spärlichen oder gänzlich
mangelnden Formelementen) hervortreten. Diese Form trifft meistens
jüngere Personen.

Während bei der acuten diffusen Nephritis der Ausgang in Hei-
lung der gewöhnliche ist, gewähren die chronischen Formen derselben
eine weit geringere Aussicht auf vollkommene Genesung, ja diese sinkt
fast auf Null, wenn es sich, wie dies so gewöhnlich ist, um ältere
Fälle handelt, welche durch geraume Zeit theils vernachlässigt, theils
verkannt worden waren, oder in welchen gar schon aus der mehr-
erwähnten Beschaffenheit des Urins und aus einer hochgradigen Hyper-
trophie des linken Herzventrikels auf die Existenz einer irreparablen
Schrumpfung des Nierengewebes geschlossen werden muss. Gar manche
unter diesen Fällen lassen übrigens, wenn sie auch nicht heilbar sind,

S)tfni<'yer-8eitz, Pathologie. 10. Aiill. IL lid. O

42 Krankheiten der Nieren.

und hyperacmisch, selbst ccdiyniosirt; ihre Consistcnz ist veraiindert.
auch die Albuginea ist injicirt, getrübt, leicht ablösbar. Bei der em-
bolischeu Form sieht man meist schon auf der Nierenoberfläche kleine
punktförmige blasse Flecken, oder es sind bereits kleine Abscesschen
zur Entwickelung gelangt, welche bald zerstreut und vereinzelt, bald
grui)penweise, nur auf einen Nierenlobulus beschränkt, beisammenstehen,
manchmal auch ineinander geflossen sind. Nach dem Einschneiden der
Niere bemerkt man. dass die Abscesschen zuweilen ausschliesslich der
Corticalsubstanz angehören; in denjenigen Fällen aber, in welchen die
Entzündung vom Nierenbecken aus auf die Niere übergriff, finden sich
die Abscesse am frühsten und am dichtesten in der Marksubstanz, wenn
dieselbe nicht etwa schon völlig zerstört ist; oder man gewahrt vielleicht,
dass manche oberflächlich scheinende Abscesse dennoch aus der Tiefe
stammen, indem sie nur die Endigungen von Eitergängen darstellen,
welche in der Nähe der Papillen beginnen, und längs der Bindegewebig -
züge in der Umgebung der Gefässe sich bis zur Oberfläche erstreckein-.
Innerhalb der Harnkanälchen findet man nach Klebs bei der durtr^^
Fortwanderung vom Nierenbecken aus entstandenen Form neben zer^-
fallenden Epithelien kleine glänzende Kügelchen, d. i. zahlreiche Spo-
ren des nach dessen Ansicht der Krankheit zu Grunde liegenden Gälm —
rungspilzes; auch die Interstitien zwischen den Harnkanälchen sin^
oft reichlich mit denselben glänzenden Kugeln erfüllt. Zugleich finde e*
sich bei dieser Form am Nierenbecken, oder selbst an den Uretere*'
und an der Blase die Merkmale einer eiterigen oder diphtheritischer J
Entzündung vor, und in denjenigen Fällen, in welchen Zurückhaltung"
des Harnes die Entzündung veranlasste, treten zugleich die Merkmale?
der in einem späteren Capitel beschriebenen sog. Hydronephrose zu
Tage. — Wenn bei Nierenabscessen das Leben noch längere Zeit fort-
besteht, so kann die eiterige Zerstörung mehr und mehr um sich greifen,
und die Nierensubstanz bis auf kleine, der Kapsel anliegende Reste
zerstört, ja die Nierenkapsel mit dem Nierenbecken zu einem weiten
Eitersacke ausgedehnt werden. Gewöhnlich bricht der Eiter der Nieren-
abscesse an der Spitze der Pyramiden durch, und es communiciren als-
dann die geschwürigen buchtigen Höhlen der Niere durch Oeffnungen
mit dem Nierenbecken. Ausnahmsweise entleert sich der Herd nach
anderen Richtungen: in die Bauchhöhle, durch lange Hohlgänge nach
Aussen, in benachbarte, mit der Abscesswandung verwachsene Darm-
stücke, oder sogar durch das Zwerchfell in die mit demselben ver-
wachsene Lunge. — Uebrigens können träge verlaufende Nierenabscesse,
statt durchzubrechen, durch Resorption ihres flüssigen Antlieils eine
Eindickung erleiden. Dieselben bestehen in diesem Falle als verkäste,
selbst verkalkte Herde, umgeben von indurirtem, geschrumpftem Nieren-
gewebe, ohne weiteren Nachtheil fort.

Was die emboli'sche Entstehung der suppurativen Nephritis
anlangt, so muss man sich erinnern, dass gutartige Emboli, wie sie
bei der gewöhnlichen Form der Endocarditis und bei Herzklappenfeh-
lem vorkommen, keine eiterigen Entzündungen, sondern lediglich so-
genannte haemorrhagische oder entzündliche Infarcte hervorbringen.

Hierenabscesse. 43

Wenn hingegen den Embolis zugleich ein delelärcr, infeciiöser Stoff
innc wohnt, wie dies bei der ulcerösen Form der Euducarditis und bei
den pyaenaischen Krankheiten der Fall ist, so bewirken dieselben ver-
möge dieser besonderen Eigenschaft eine destructive, rasch in Eite-
rung übergehende Entzündung. Dass die auf embolischem Wege ent-
standenen Nierenabscesse vorwiegend in der Corticalsubstanz ihren Sitz
haben, beruht auf der besonderen Brüchigkeit solcher septisch inficirten
Emboli, so dass sie an den Theilungsstellen der Arterien leicht zer-
bröckeln, und daher selten einen Haupt<ast der Nierenarterie, sondern
feinere, aber um so zahlreichere Aestchen embolisiren. Die embolischen
Abscesse erlangen in der Regel nur einen massigen Entwickelungsgrad,
weil die pyaemische Grundkrankheit einen baldigen Tod mit sich zu
bringen pflegt.

§. S. Symptome and Yerlaaf.

Die suppurative Nephritis tritt nur äusserst selten unter einem
charakteristischen Krankheitsbilde auf; in der Regel beziehen sich die
obwaltenden Symptome nicht auf die circumscripten Entzündungsherde
in den Nieren, sondern auf die bei der Aetiologie aufgezählten Pri-
märkrankheiten, welche die Nierenentzündung einleiteten und sie be-
gleiten. Am ersten noch wird eine sichere Diagnose ermöglicht sein,
wenn die Nephritis, was nur ausnahm weise der Fall, einen intensiven
acuten Verlauf nimmt, und dabei augenfällig aus einem traumatischen
Anlasse hervorgegangen ist. Die Krankheit bietet alsdann zum Theile
ähnliche Symptome dar, wie die früher beschriebene acute diffuse
Nephritis: Frost mit nachfolgendem Fieber, öfteres sympathisches Er-
brechen, lebhafter, bei Druck sich mehrender Schmerz in der Gegend
einer oder beider Nieren, welcher nach oben bis in die Schulter, na-
mentlich aber längs des Ureter in die Blase, sowie in den krampfhaft
gegen den Bauchring zurückgezogenen Hoden und in den Schenkel der
kranken, bezw. beider Seiten ausstrahlt; häufiger Drang zum Urinlassen
bei verminderter Harnentleerung, Albuminurie, und auch Blut wird,
wenn die Entzündung durch ein Trauma der Niere entstanden ist, nicht
leicht fehlen. Gelingt der mikroskopische Nachweiss von Blutcylindern
im Harne, so schöpfen wir hieraus den Beweis, dass wirklich die
Nieren, und nicht etwa das Nierenbecken oder ein anderer Theil der
Harnwege Sitz der Blutung und also wohl auch der Entzündung ist.
Dass die bestehende acute Nephritis die hier in Rede stehende Form,
und nicht die früher geschilderte diffuse Form sei, dafür spricht, ab-
gesehen von dem möglichen Nachweise eines vorausgegangenen Trauma:
die weniger auflallende Beschränkung der Harnmenge, der minder be-
trächtliche Eiweissgehalt des Urins, das weit spärlichere Vorkommen
oder der gänzliche Mangel von Exsudatcylindern und körnigen Epithelien
in demselben, das Fehlen des Hydrops, alles dies Verhältnisse, welche
sich daraus erklären, dass hier das Nierengewebe nur in einzelnen
circumscripten Herden, also in geringerer Ausdehnung wie dort ent-
zündlich ergriffen ist. Noch weniger auffallend sind die Veränderungen
des Urins, wenn nur eine von beiden Nieren betroffen ist.

44 Krankheiten der Nieren.

Unter günstigen Umständen scheint die acute Form den Ausgang
in Zertheilung nehmen zu können; in diesem Falle lassen schon nach
wenigen Tagen Fieber und Schmerz nach, die Haut wird feucht, der
Urin mehrt sich und gewinnt allmählich seine normale BeschafTenheit.
— Bei sehr intensiven, über beide Nieren verbreiteten Entzündungen
kann unter bedeutendem Nierenschmerz, gänzlich unzureichender Ham-
absonderung, wiederholten Frösten, adynamischem Fieber und uraemischen
Erscheinungen in .kurzer Zeit der Tod erfolgen.

Ein solcher acuter, alsbald mit Genesung oder mit Tod endigen-
der Verlauf ist indessen selten; in der Regel entwickelt sich der Ent-
zündungsprocess mehr schleichend und schmerzlos, und da das Nieren-
leiden, wie wir weiter oben sahen, fast ausnahmslos die Folgewirkung
einer anderen, schon früher bestandenen Krankheit, einer Hamstauung;^
einer im Nierenbecken oder noch tiefer unten entsprungenen Entzün —
düng etc. ist, so werden die Symptome dieser schleichenden Nephritis»
und der aus ihr hervorgehenden Abscesse gewöhnlich durch die vor:»,
dem Primärleiden: der eiterigen Pyelitis oder Cystitis abhängigen Krank —
heitserscheinungen verdeckt. Man könnte voraussetzen, dass die Dia —
gnose wohl später dadurch in's Klare kommen werde, dass die Nie —
renabscesse, indem sie früher oder später in die Nierenbecken durch —
zubrechen pflegen, plötzlich ihren Eiter dem Urine beimischen; aber*
man muss wissen, dass eine Pvurie schon vor dem Durchbruche der Nie—
renabscesse, unter Vermittelung einer gleichzeitig bestehenden Pyelitis
oder einer über die gesammten Harnwege verbreiteten Entzündung,
zu bestehen pflegt. Sonstige diagnostische Merkmale bietet der Urin
gewöhnlich nicht, und da in der Regel auch andere charakteristische
Erscheinungen fehlen, so beruht der Schluss, dass die aus dem Urine
erweisbar eiterige Entzündung der Harnorgane sich auch auf die Nie-
ren selbst erstrecke, gewöhnlich nur auf blosser Vermuthung, welche
sich auf die lange Dauer des Leidens der Hamwege, die Reichlich-
keit des abgehenden Eiters und den hohen Grad der Allgemeinstö-
rung stützt.

Die Prognose dieser Nierenabscesse hängt natürlich in erster
Linie von der Natur des Causalleidens, sowie von dem Umstände ab,
ob nur eine, oder ob beide Nieren afficirt sind. Im Allgemeinen ge-
langen aber solche Eiterherde nur selten durch Eindickung oder nar-
bige Schrumpfung zur Heilung, vielmehr nehmen die geschwürigen
Höhlen, wenn auch oft äusserst langsam, mehr und mehr an Grösse
zu, und führen endlich unter dauerndem Fieber und hectischen Er-
scheinungen (Phthisis renalis) oder durch hinzukommende üraemie
zum Tode.

Die embolischen Abscesse, welche im Geleite pyaemischer Krank-
heiten ebenso in den Nieren wie in anderen Organen auftreten, brin-
gen bei ihrer Kleinheit nur selten eine deutliche Störung der Nieren-
function mit sich. Ein leichter Eiweissgehalt kann die Bedeutung einer
blossen Fieberalbuminurie haben, und nur im Falle sich ausnahmsweise
auch Blut oder Cylinder im Urine eines Pyaemischen zeigen, würde
man das Bestehen sog. metastatischer Abscesse in den Nieren folgern

Nierenabscesse. 45

dürfen. Bevor noch solche embolischen Abscesse weitere Folgen zu
äuiäsern vermögen, pflegt das schwere Grundleiden den tödtlichen Aus-
gang zu vermitteln.

§. 4 Therapie.

Wenn die in Rede stehende Nephritis ausnahmsweise z. B. in Folge
von Trauma, bei einem ungeschwächten Menschen als eine lobhafte
acute Entzündung auftritt, so ist eine energische Antiphlogose mit ab-
soluter Ruhe, lokaler Blutentziehung, Application kalter Umschläge in
der Nierengegend, bei knapper Diät, mildem Getränke und eröffnenden
Mitteln unter Vermeidung aller Salze am Platze. In den meisten
Fällen kann aber an eine eingreifende und schwächende Behandlung
nicht gedacht werden, weil die Kranken gewöhnlich durch ein voraus-
gegangenes anderweitiges Leiden mehr oder wenigei entkräftet sind,
und weil die meist schleichend sich entwickelnde Nierenaffection zur
2jeit, wo sie erkannt wird, in der Regel schon bis zur Eiterung ge-
diehen ist. Unter diesen Umständen kann die Behandlung nur eine
causale oder symptomatische sein; man erwägt, ob etwa das der Nie-
reneiterung zu Grunde liegende und sie unterhaltende Primärleiden
sich beseitigen lässt (wie etwa eine Urinstauung mittelst Erweiterung
einer Harnröhrenstrictur, oder Beseitigung von Cioncrementen im| Nie-
renbecken durch Begünstigung ihrer Ausspülung), oder in wie weit eine
gute Nahrung und gesunde Luft, der Gebrauch des Eisens, der China
und der bitteren Mittel die Kräfte des Kranken bis zur Vollendung
einer jedenfalls nut sehr langsam sich vollziehenden Ausheilung einer
durchgebrochenen Abscesshöhle erhalten werden können. Im Uebrigen
sei bemerkt, dass die Therapie der Niereneiterung im Allgemeinen mit
derjenigen der chronischen Pyelitis zusammenfallt, da ja die Letztere
in der That gleichzeitig zu bestehen pflegt, und da die Entscheidung
der Frage, ob im gegebenen Falle eiterige Pyelitis allein oder Pyelo-
Nephritis existire, meistens nicht mit Sicherheit zu beantworten ist.

Oapitel VI.
Perinephritis oder Paranepihritis.

§. I. Aetiologie.

Entzündliche Veränderungen in der die Niere umhüllenden fibrösen
Kapsel finden sich als eine gewöhnliche Nebenerscheinung bei den
Entzündungen der Nieren selbst; doch bietet die Mitbetheiligung die-
ser Kapsel an der Entzündung insofern wenig klinisches Interesse dar,
als dadurch, abgesehen etwa von einer durch sie vermittelten grösseren
Schmerzhaftigkeit, das Bild und der Verlauf der Nierenkrankheit selten
alterirt wird. Dagegen kommt der Entzündung jenes mehr oder we-
niger fettreichen Bindegewebes, welches ausserdem noch die Nieren
umhüllt und welches mit dem den retroperitonealen Bauch- und Becken-
raum auskleidenden Bindegewebe innig zusammenhängt, die Bedeutung

46 Krankheiten der Nieren.

einer eigenartigen Krankheit zu. — Dieselbe tritt manchmal nach di-
recten Einwirkungen von stumpfer oder schneidender Gewalt auf die
Nierengegend, aber auch spontan, nach Erkältungen oder aus nicht
näher gekannten Ursachen auf. Anderemale entsteht sie hingegen se-
cundär, durch Fortpflanzung eines von der Nachbarschaft ausgehenden
Krankheitsreizes, und zwar kann diese Erregung von einer erkrankten
Niere ausgehen (z. B. von einem oberflächlich gelegenen Nierenabscesse
mit oder ohne vorläufige Perforation der fibrösen Kapsel, von Stein-
bildung und ülceration im Nierenbecken etc.), oder die primäre Er-
krankung wurzelt in einem sonstigen Nachbargebilde (Leberabscess,
Wirbelcaries, Psoasabscess) , ja es kann selbst ein weit entlegener
Eiterungsprocess, ein Empyem der Pleurahöhle, eine Perityphlitis, eine
im kleinen Becken begonnene Eiterung, besonders in Folge von puer-
peralen Entzündungen des Beckenzellgcwebes, sich längs des retroperi-
tonealen Bindegewebes bis zur Niere fortpflanzen. — Endlich hat man
ausnahmsweise in schweren Infectionskrankheiten, bei Ileotyphus, Fleck-
typhus, Variola, die eiterige Perinephritis ebenso wie andere sog. Me-
tastasen entstehen sehen.

§. 2. Anattiinlscher Befund.

Nach chronischen, lange bestandenen Krankheiten der Nieren und
Nierenbecken findet man manchmal das sie umsch liessende Fettgewebe
in eine verdickte, sehr feste, schwielige Bindegewebsmasse verwandelt.
Weit wichtiger ist der Leichenbefund einer suppurativen Perinephritis.
Hier findet man das Bindegewebe missfarbig, seine Maschen mit Eiter
getränkt, oder es hat sich bereits der Eiter zu einer grossen, die bloss-
gelegte Niere umschliessenden Höhle vereinigt, die einen grossen Um-
fang gewinnen kann, und von welcher in einer oder in verschiedenen
Richtungen Eitergänge nach anderen Gebilden oder nach bereits zu Stande
gekommenen Durchbruchsöffnungen führen können.

§. 3. Symptome und Yerlauf.

Die Symptome einer acuten suppurativen Perinephritis haben eine
gewisse Aehnlichkeit mit denen einer acuten Nephritis. Ein lebhaftes
Fieber, zuweilen eingeleitet durch Frostanfälle und Erbrechen, heftige
Schmerzen in der einen oder anderen Nierengegend, welche sich durch
Contractionen der benachbarten Muskeln bei Körperbewegungen, bei
äusserem Druck, selbst bei Husten bedeutend steigern, sind beiden
Krankheiten gemeinsam. Wichtig für ihre Unterscheidung ist der Um-
stand, dass bei einer reinen, nicht complicirten Perinephritis der Urin
nur die Merkmale eines Fieberurins, aber kein Blut (höchstens bei
der traumatischen Form), keine Cylinder und zelligen Gebilde und
wenig oder kein Eiweiss aufweist. — Unter günstigen Umständen
gehen in einigen Tagen die Erscheinungen zurück, und es kommt zur
Resolution; gewöhnlich aber kann der Ausgang in Eiterung nicht ab-
gewendet werden, und man bemerkt in diesem Falle nach einer Reihe
von Tagen, dass die Lumbaigegend auf der kranken Seite durch ein
zunehmendes Oedem etwas voller als auf der gesunden wird, während

Perinephritis. 47

ein Fluctuationsgefiihl wegen der tiefen Lage des Eiters erst verhält-
nissmässig spät deutlich wird. Die spontane oder künstliche Eröff-
nung iles Abscesses pflegt eine überraschend grosse Menge Eiter zu
Tage zu fördern, und mittelst des tief eingefülirten Fingers in die ge-
machte Oeffnung ist man manchmal im Stande, die cntblösste Niere
zu fühlen. Auch jetzt noch sieht man in primären, nicht complicirten
Fällen meist Heilung eintreten, wenn auch der Eiterabfluss lange Zeit
fortdauert, und die weite Abscesshöhle nur ganz allmählich sich ver-
kleinert und erst spät sich schliesst. Weniger günstig gestaltet sich
die Prognose, wenn es versäumt wird, dem .Eiter durch eine rechtzei-
tige Eröffnung des Abscesses am Rücken einen Ausweis zu bahnen, oder
wenn der Abscess, bevor dessen Existenz durch die Untersuchung
sicher festgestellt werden konnte, in der Tiefe des Körpers Eitergänge
bildet, längs der Wirbelsäule bis in's kleine Becken, ja bis unter das
Poupart'sche Band sich herabsenkt, oder wenn der Eiterherd, statt nach
aussen, in ein inneres hohles Gebilde durchbricht. Unter diesen Um-
ständen kann bei fortdauerndem Fieber, welches den Charakter des
hektischen oder typhoiden trägt, noch spät der Tod erfolgen. Indessen
sah Hian doch auch nach Perforation in innere Organe öfters Heilung
eintreten, sogar in Fällen, in welchen sich der Eiter durch das Zwerch-
fell und die Lunge einen Ausweg in die Bronchien gebahnt hatte und
durch Husten entleert worden war. Die Erfahrung hat ferner gelehrt,
dass der Durchbruch von Abscessen in das Colon oder in andere Darm-
abschnitte nicht in dem Grade gefahrvoll ist, als man a priori etwa
annehmen möchte; die Perforationsöffnung kann eine so feine bleiben,
dass die Eiterhöhle nur bei einer gewissen Spannung ihrer Wände eine
überschüssige Portion Eiter entleert, im Grunde aber, während sie sich
allmählich verkleinert, doch stets gefüllt ist, und so ein Uebertritt des
Darminhaltes in dieselbe nicht stattfindet. Ein Durchbruch in den
Bauchfellsack selbst wird fast immer unter den Symptomen einer Per-
forations-Peritonitis (Bd. I., S. 687) rasch letal verlaufen.

§. 4. Therapie.

Im Beginne einer acuten Perinephritis, selbst bei blossem Ver-
dachte ihres Bestehens, wird man, in der Absicht, die Entzündung zu
vertheilen, oder doch zu ermässigen, bei grösster Ruhe eine strenge An-
tiphlogose instituiren, durch Blutegel oder Schröpf köpfe, und Eisum-
schläge auf die schmerzhafte Stelle des Rückens, sowie durch Hervor-
rufung von Darmausscheidungen mittelst einiger Dosen Calomel oder
Mittelsalze. Später ist die Antiphlogose nutzlos, und man befördert
alsdann vielmehr den Fortgang der Eiterung durch fleissiges Kataplas-
miren. Haben wir uns durch die Wahrnehmung von Fluctuation (die
aber anfänglich, wegen der tiefen Lage des Eiters, eine geübte Hand
fordert), sowie durch die percutorische Feststellung einer beträchtlichen
Vergrösserung der Nierendämpfung von dem Vorhandensein von Eiter
Sicherheit verschafft, so ist die Eröffnung gerechtfertigt. So lange der
Eiter noch sehr tief liegt, ist diese Eröffnung kein ganz geringfügiger
Eingriff. Man macht unter den falschen Rippen, am äusseren Rande

48 Krankheiten der Nieren.

des Saerolumbalis einen 2 bis 3 Zoll langen, entweder senkrechten
oder (zur Schonung der Gefasse) queren Hautschnitt, und dringt als-
dann schichtenweise mit dem Messer in die Tiefe. Die Rückenlage des
Kranken begünstigt den freien Abfluss des Eiters.

Capitel Vn.
Amyloide Entartung der Nieren. — Speckniere. Wachsniere.

Nachdem die amyloide Degeneration bereits im ersten Bande die-
ses Werkes (Seite 750), bei der entsprechenden Erkrankung der Leber,
näher geschildert worden ist, verweisen wir rücksichtlich der Ursachen
und des Wesens dieses pathologischen Vorgangs auf jenes Capitel, und
heben hier nur noch einmal hervor, dass unter den Veranlassungen
dieser Nierenentartung die chronische Lungenphthise, langwierige Eite-
rungen, besonders an den Knochen, und constitutionelle Syphilis die
hervorragendsten sind.

Die amyloide Entartung beginnt auch in den Nieren, wie ander-
wärts, an den feinen Arterien, und zwar nimmt man zuerst au den
Gefässchen der Glomeruli die glasige Aufquellung der Gefasswände,
und beim Aufstreichen einer Jod -Jodkalilösung auf die Schnittfläche
die bekannte Reaction in Form von rothbraunen Punkten auf der gelb
gefärbten Grundfläche wahr. Später erkranken auch die Artt. aff^eren-
tes und dann selbst die Capillaren der Corticalsubstanz, sowie die Artt.
rectae. Endlich kann der amyloide Process stellenweise auch auf die
Tunica propria und auf die Epithelien der Harnkanälchen übergreifen.
Makroskopisch ist das Bestehen der Degeneration ohne Prüfung durch
die Jodreaction oft nicht zu erkennen. Nur äusserst selten wird eine
ganz oder fast ganz umfassende Amyloidentartung angetroff'en; die
Nieren sind dann bedeutend vergrössert, allenthalben sehr blass und
wachsartig glänzend. Gleichzeitig findet man gewöhnlich noch andere
Organe, die Leber, die Milz, den Darm etc. in derselben Weise er-
krankt. — Es muss an dieser Stelle noch hervorgehoben werden, dass
die amyloide Nierenentartung auffallend häufig mit der Bright'schcn
Krankheit, d. h. mit interstitieller Nephritis combinirt vorkommt; und
zwar ist hier die amyloide Erkrankung entweder unbedeutend und
nur auf die Nieren beschränkt, und in diesem Falle wohl als Folge
der Brigh tischen Nierenaffection zu betrachten; oder es ist die Amy-
loidentartung nicht allein in den Nieren beträchtlich, sondern sie ist
zugleich auch in anderen Organen ausgesprochen; hier lässt sich nach
Klebs vermuthen, dass die amyloide Nierenerkrankung die Entstehung
einer interstitiellen Nephritis begünstigt habe, und mehr noch, dass
beiderlei Affect'onen in vielen Fällen gleichzeitig entstanden sind, da
ja durch chronische Eiterungen und Zehrkrankheiten erfahrungsgemäss
sowohl das eine wie das andere Leiden hervorgerufen werden kann.
— Die combinirte Erkrankung unterscheidet sich von der einfachen
interstitiellen Nephritis des ersten Stadiums dadurch, dass auf Jod-
behandlung in der weisslich- gelben geschwollenen Corticalsubstanz die

Amyloide Entartung der Nieren. 49

Malpighi'schcn Knäuel mit der bekannten rothen Farbe hervortreten,
während wir neben der Nierensclirumpfung gewöhnlich auch eine Amy-
loidinfiltration der Nierenpapille unterscheiden können. (Rindfleisch.)

Was die Symptome der amyloiden Nieren betriflFt, so kann der
Urin wechselnde Eigenschaften zeigen; er ist nicht selten blass, wässe-
rig, reichlich, specifisch leicht, und massig eiweisshaltig, alles dies
vielleicht in solchen Fällen, in welchen zahlreiche amyloid entartete
Glumeruli infolge der Verdickung ihrer Gefässwände völlig obliterirten;
indem aber alsdann der Rest durchgängig gebliebener Harnfiltra die
Gesammtmasse des durch die Nierenarterien strömenden Blutes auf-
nehmen muss, kommt dasselbe unter einen höheren Filtrationsdruck
zu stehen, und es erklärt die Steigerung des Filtrationsdruckes zur
Genüge die Albuminurie (Bartels). In anderen Fällen ist der Urin
bv'\ «1er Amyloidniere sparsam, pigmentirt, von hohem specifischom
Gewicht und zeigt oft enorme Eiweissmengen (bis zu 3 pCt. und mehr);
dieser hohe Eiweissgehalt weist nach Bartels auf eine Veränderung
in der Permeabilität der Gefässwände hin, so dass infolge dieser Ent-
artung unter Umständen ihre Fähigkeit, die Eiweisskörper des Blut-
serums bei der Absonderung zurückzuhalten, beeinträchtigt wird.
Ausserdem weist der Urin manchmal schmale hyaline, und nach eini-
gen Beobachtern zuletzt selbst breite körnige Cylinder auf. Nehmen
wir hinzu, dass in manchen, wenn auch sehr seltenen Fällen infolge
des gesteigerten Blutdrucks in den durchgängig gebliebenen Glome-
ruli Nierenblutungen, sowie dass infolge des erhöhten Druckes in der
Aorta Hypertrophie des linken Herzventrikels vorkommen soll und be-
rücksichtigen wir endlich, dass eine steigende Hydraemic und wasser-
süchtige Ansammlungen bei der amyloiden Niere selten vermisst wer-
den, so muss es einleuchten, dass die Unterscheidung dieses Nieren-
leidens vom chronischen Morbus Brightii unter Umständen grosse
Si-hwierigkeiten bieten kann.

Wenn bei einem bis dahin völlig gesunden Menschen die eben auf-
gezählten Veränderungen des Urins, sowie Blutverarmung und Hydrops
auftreten, so ist es. in so hohem Grade unwahrscheinlich, dass sein
Leiden auf amyloider Nierenentartung beruhe, dass man diese Krank-
heitsform fast mit absoluter Sicherheit ausschliessen kann. Wenn da-
gegen ganz derselbe Symptomencomplex einen Menschen befällt, der
an inveterirter Syphilis, an Lungenschwindsucht, an einer langwierigen
Eiterung oder an einer anderen der früher genannten langwierigen und
erschöpfenden Krankheiten leidet, so ist es in demselben Grade wahr-
scheinlich, dass man es mit amyloider Entartung der Niere oder
wohl auch mit einer solchen, in Verbindung mit interstitieller Nephritis,
zu thun hat. Findet man gar bei einem solchen Kranken , dass auch
die Leber und die Milz angeschwollen sind, und dass die fühlbaren
Leber- und Milztumoren die für die amyloide Entartung charakteri-
stische beträchtliche Resistenz zeigen, so gewinnt die Diagnose bedeu-
tend an Sicherheit. Wenn bei Personen mit Lungenschwindsucht der
gewöhnlich ganz unbedeutend bleibende Hydrops einen bedeutenden

Niemejer-Sttirt, Patliologie. 10. KvlA. II. Bd. A

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Nierenkrebs. 51

anlangt, so legt man dem Processe, wenn er die höchsten Grade erreicht
und wenn er wichtige Organe befällt, eine grosse Bedeutung bei; so
führt man z. ß. in schweren Fieberkrankheiten auf ihn eine oft bis
zur Herzlähmung fortschreitende Verminderung der Functionskraft des
Herzens zurück. Bezüglich des Auftretens der trüben Schwellung in
den Nieren, ist zu bemerken, dass nicht selten neben ihr Albuminurie
v*»rkommt und dass verschiedene Beobachter ohne Bedenken die Letztere
von der in Rede stehenden Veränderung der Epithelzollen ableiten; im
Ganzen lässt sich jedoch schwer bemessen, in wie weit die bedeutende
Fieberkrankheit oder das sonstige Leiden, aus welchem die trübe Schwel-
lung hervorf!;ing, nicht zugleich auch gewisse, den Eiweissdurchtritt be-
günstigende Veränderungen der Gefäss wände mit sich brachte, und
Liebermeister theilt mit, bei Typhus wiederholt Albuminurie zeitweise
oder während des ganzen Krankheitsverlaufs in Fällen vermisst zu haben,
welrhe bei der Section relativ starke Nierendegeneration zeigten. Das
Bestehen dieser Veränderung der Nieren lässt sich daher bis jetzt niclit
aus bestimmten SjTnptomen erschliessen, wohl aber mit mehr oder
weniger Wahrscheinlichkeit dann vermuthen, wenn eine von jenen Grund-
krankheiten besteht, von denen wir wissen, dass sie die trübe Schwel-
lung der Nieren nach sich zu ziehen pflegen. In wie weit die trübe
Schwellung dieser Organe, wenn sie hohe Grade erreicht, dem Kranken
dirp<?t verderblii'h werden kann, ist noch nicht hinreichend sicher ge-
stellt: im Allgemeinen wird man die Prognose, sowie die Therapie dem
Grundleiden unterordnen.

Oapitel
Nierenkrebs.

In den Nieren sind zwar wohl alle Formen des Krebses beobach-
tet worden , gewöhnlich aber handelt es sich um weiche Medullar-
caninome oder wohl auch um Fungus haematodes. Die Neubildung
kann in den Nieren primär ihren Sitz aufschlagen, obwohl dies nur
selten der Fall ist, weit häufiger handelt es sich hier um secundären
Krebs, indem entweder von einem primär befallenen Nachbarorgane
aus. vom Darme, von der Nebenniere, von den retroperitonealen Lympli-
drüsen etc. der Krebs auf die Niere continuirlich fortschreitet, und in
die>elbe hineinwächst, oder indem eine krebsige Erkrankung entfernter
Organe, des Hodens, des Uterus, des Magens, der Mamma etc. dun'h
sog. Metastase, d. h. durch embolische Uebertragung von Krebszellen auf
die Nieren, welche in diesem Falle meist Beide betroffen werden, eine
secundäre Betheiligung dieser und anderer Organe nach sich zieht. Es
sei hier übrigens sogleich bemerkt, das secundäre Nierenkrebse, obwohl
sich oft eine grosse Zahl kleiner oder grösserer Krebsknoten in die
Rindensubstanz eingelagert findet, doch gewöhnlich klinisch bedeutungs-
los bleiben, da das primäre Carcinom bereits den Tod herbeizuführen
pflegt, bevor noch der Nierenkrebs einen höheren Entwi(*klungsgrad
erlangte und diagnosticirbar wurde. — Beim idiopathischen Nierenkrebse,

4*

42 Krankheiten der Nieron.

und hY|HTaomisch, selbst eccliymosirt; ihre Consistenz ist veriniiulerl,
aucli (li(^ Albuf^inca ist injicirt, gotrübt, leicht ablösbiir. Bei Jer cin-
bülischeii Form sieht man meist schon auf der Nierenoberfläche kleine?
punktförmige blasse Flecken, oder es sind bereits kleine Abscesschen
zur Kntwickelung gelangt, welche bald zerstreut und vereinzelt, bald
grui)penweise, nur auf einen Nierenlobulus bescliränkt, beisammenstehen,
manchmal auch ineinander geflossen sind. Nach dem Einschneiden der
Niere bemerkt man. dass die Abscesschen zuweilen ausschliesslich der
Corticalsubstanz angehören; in denjenigen Fällen aber, in welchen die
Entzündung vom Nierenbecken aus auf die Niere übergrifl*, finden sich
die Abscesse am frühsten und am dichtesten in der Marksubstanz, wenn
dieselbe nicht etwa schon völlig zerstört ist; oder man gewahrt vielleicht,
dass manche ojjerflächlich scheinende Abscesse dennoch aus der Tiefe
stammen, indem sie nur die Endigungen von Eitergängen darstellen,
welche in der Nähe der Papillen beginnen, und längs der Bindegewebs-
züge in der Umgebung der üefässe sich bis zur Oberfläche erstrecken.
Innerhalb der Harnkanälchen findet man nach Klebs bei der durch
Fortwanderung vom Nierenbecken aus entstandenen Form neben zer-
fallenden Epithelien kleine glänzende Kügelchen, d. i. zahlreiche Spo-
ren des nach dessen Ansicht der Krankheit zu Grunde liegenden Gäh-
rungspilzes; auch die Interstitien zwischen den Harnkanälchen sind
oft reichlich mit denselben glänzenden Kugeln erfüllt. Zugleich finden
sich bei dieser Form am Nierenbecken, oder selbst an den UretercM»
und an der IJlase die Merkmale einer eiterigen oder diphtheritischen
Entzündung vor, und in denjenigen Fällen, in welchen Zurückhaltung
des Harnes die Entzündung veranlasste, treten zugleich die Merkmale
der in einem späteren Capitel beschriebenen sog. Hydronephrose zu
Tilge. — Wenn bei Nierenabscessen das Leben noch längere Zeit fort-
besteht, so kann die eiterige Zerstörung mehr und mehr um sich greifen,
und die Nierensubstanz bis auf kleine, der Kapsel anliegende Reste
zerstört, ja die Nierenkapsel mit dem Nierenbecken zu einem weiten
Eitersacke ausgedehnt werden. Gewöhnlich bricht der Eiter der Nieren-
abscesse an der Spitze der Pyramiden durch, und es comnmniciren als-
dann die geschwürigen buchtigen Höhlen der Niere durch üefTnungen
mit dem Nierenbecken. Ausnahmsweise entleert sich der Herd nach
anderen Richtungen: in die Bauchhöhle, durch lange Hohlgänge nach
Aussen, in benachbarte, mit der Abscesswandung verwachsene Darm-
stücke, oder sogar durch das Zwerchfell in die mit demselben ver-
wachsene Lunge. — üebrigens können träge verlaufende Nierenabscesse,
statt durchzubrechen, durch Resorption ihres flüssigen Antheils (mie
Eindickung erleiden. Dieselben bestehen in diesem Falle als verkäste,
selbst verkalkte Herde, umgeben von indurirtem, geschrumpftem Nieren-
gewebe, ohne weiteren Nachtheil fort.

Was die emboli'sche Entstehung der suppurativen Nephritis
anlangt, so muss man sich erinnern, dass gutartige Emboli, wie sie
bei der gewöhnlichen Form der Endocarditis und bei Herzklai)penfeh-

-orkommen, keine eiterigen Entzündungen, sondern lediglich so-
e haemorrhagische oder entzündliche Infarcte hervorbringen.

Nierenabsoesse. 4*3

Wenn hingegen den Embolis zugleich ein dclelärer, infectiöser Stoff
inne wohnt, wie dies bei der ulcerösen Form der Endocarditis und bei
den pyaemischen Krankheiten der Fall ist, so bewirken dieselben ver-
möge dieser besonderen Eigenschaft eine destructive, rasch in Eite-
rung übergehende Entzündung. Dass die auf embolischeni Wege ent-
standenen Nierenabscesse vorwiegend in der Corticalsubstanz ihren Sitz
haben, beruht auf der besonderen Brüchigkeit solcher septisch inficirten
Emboli, so dass sie an den Theilungsstellen der Arterien leicht zer-
bröckeln, und daher selten einen Hauptast der Nierenarterie, sondern
feinere, aber um so zahlreichere Aestchen embolisiren. Die embolischen
Abscesse erlangen in der Regel nur einen massigen Entwickelungsgrad,
weil die pyaemische Grundkrankheit einen baldigen Tod mit sich zu
bringen pflegt.

§. 3. Symptome and Yerlaaf.

Die suppurative Nephritis tritt nur äusserst selten unter einem
charakteristischen Krankheitsbilde auf; in der Regel bezichen sich die
obwaltenden Symptome nicht auf die circumscripten Entzündungsherde
in den Nieren, sondern auf die bei der Aetiologie aufgezählten Pri-
märkrankheiten, welche die Nierenentzündung einleiteten und sie be-
gleiten. Am ersten noch wird eine sichere Diagnose ermöglicht sein,
wenn die Nephritis, was nur ausnahm weise der Fall, einen intensiven
acuten Verlauf nimmt, und dabei augenfällig aus einem traumatischen
Anlasse hervorgegangen ist. Die Krankheit bietet alsdann zum Theile
ähnliche Symptome dar, wie die früher beschriebene acute diffuse
Nephritis: Frost mit nachfolgendem Fieber, öfteres sympathisches Er-
brechen, lebhafter, bei Druck sich mehrender Schmerz in der Gegend
einer oder beider Nieren, welcher nach oben bis in die Schalter, na-
mentlich aber längs des Ureter in die Blase, sowie in den krampfhaft
gegen den Bauchring zurückgezogenen Hoden und in den Schenkel der
kranken, bezw. beider Seiten ausstrahlt; häufiger Drang zum Urinlassen
bei verminderter Harnentleerung, Albuminurie, und auch Blut wird,
wenn die Entzündung durch ein Trauma der Niere entstanden ist, nicht
leicht fehlen. Gelingt der mikroskopische Nachweiss von Blutcylindern
im Harne, so schöpfen wir hieraus den Beweis, dass wirklich die
Nieren, und nicht etwa das Nierenbecken oder ein anderer Theil der
Harnwege Sitz der Blutung und also wohl auch der Entzündung ist.
Dass die bestehende acute Nephritis die hier in Rede stehende Form,
und nicht die früher geschilderte diffuse Form sei, dafür spricht, ab-
gesehen von dem möglichen Nachweise eines vorausgegangenen Trauma:
die weniger auflallende Beschränkung der Harnmen^e, der minder be-
trächtliche Eiweissgehalt des Urins, das weit spärlichere Vorkommen
oder der gänzliche Mangel von Exsudatcylindern und körnigen Epithelien
in demselben, das Fehlen des Hydrops, alles dies Verhältnisse, welche
sich daraus erklären, dass hier das Nierengewebe nur in einzelnen
circumscripten Herden, also in geringerer Ausdehnung wie dort ent-
zündlich ergriffen ist. Noch weniger auffallend sind die Veränderungen
des Urins^ wenn nur eine von beiden Nieren betroffen ist.

44 Krank he jt<^n Her Nierrn.

in ZfTth^-ilunf,^ n»rhm^»n zu können: in r|i*rvm Fall»- l;i»''n vlion n.i'li
wf;niiren Tajrfn Fiebfr und Srhmer/ nji'h. die Haiit wird fi-ucht, der
L'rin ni^-hrr >ieh und srewlnnt allmählich sein^ normal*- B*^^<hafr«-nheiT.
— V>*'\ .vhr intensiven, über beide Nien-n v»TbpiT»-ren Enrziniduniren
kann unter bedeut^Midem Nieren^»hmerz, gän/li'h unzurei<h»'nder Harn-
ab>onderung. wiederholten Frösten, ad}nami^«•henl Firb'T un<l umeniiisrhen
Kr.v:h^iniinifen in kurzer Zeit der Tod erfolgen.

Ein soleher aruter, alsbald mit ^lenesun^r oder mit Tod endigen-
der Verlauf i.^t indessen selten: in der Regrl entwickelt si<:h der Ent-
zündungsprocess m^hr sehleiehend und s«hmer/InN. und da das Nieren-
leiden, wi«- wir weiter oben ^ahen. fast ausnahmslos die Folircwirkung
'Mner anderen, schon früher bestandenen Krankheit, einer Ham.stauuni:,
einer im Nierenbeeken oder noch tiefer unten entsprungenen Entzün-
dung etc. ist, so werden die Symptom^* dieser s*'hleiihen«len Nephritis
und der aus ihr hervorgehenden Abszesse gewühnli^'h durch die von
dem PrimärbMden: der eiterigen Pyelitis oder Cystitis abhänirigen Krank-
heil vTs'heinimgen venleekt. Man könnte voraussetzten, dass die Dia-
gnose wohl später darlurch in's Klare kommen werde, dass dio Nie-
renabs« fr^s^*, indem sie früher oder später in di*» Nierenber-ken dunh-
zubrerh^Fi pflegen, plötzli<h ihren Eiter <h'm Urine beimi.s«hen: aber
man muss wissen, dass eine Pyurie s^■hon vor dem üurchbnuhe der Ni(*-
renabscesse , unter Vcrmittelung einer gleichzeitig bestehenrien Pyelitis
oder einer über die gesammten Harnwege verbn?iteten Entzündung,
zu bestehen pflegt. Sonstige diagnostische Merkmale bietet der Urin
gewöhnlirh nicht, und da in der Regel auch andere <;harakteristis<hf»
Erscheinungen fehlen, so beruht der Srhluss, «lass die aus dem IJrine
erweisbar eiterige Entzündung der Harnorgane sich aurh auf die Nie-
ren selbst erstrecke, gewöhnlich nur auf blosser Vermuthung, webhe
sich auf die lange Dauer des Leidens der Harnwege, die Reichlich-
keit des abgehenden Fjters und den hoh^'U Grad der Allgenieinslö-
rung stützt.

Die Prognose dieser Nierenabscesse hängt natürli<*h in erster
Linie von der Natur des Causallcidens, sowie von dem Unjstande ab,
ob nur eine, oder ob beide Nieren afficirt sind. Im Allgemeinen ge-
langen aber solche Eiterherde nur selten dunh Eimlickung oder nar-
bige Schrumpfung zur Heilung, vielmehr nehmen die geschwürigen
Höhlen, wenn auch oft äusserst bingsam, mehr und mehr an Grr)ssc
zu, und fuhren endlich unter dauerndem Fieber und htrtischen Er-
scheinungen (Phthisis renalis) oder durch hinzukommende Uraomie
zum Tode.

Die erabolischen Abscesse, welche ira Geleite pyaemischer Krank-
heiten ebenso in den Nieren wie in anderen Organen auftreten, brin-
gen bei ihrer Kleinheit nur selten eine deutliche Störung der Nieren-
fiinction mit sich. Ein leichter Eiweissgehalt kann die Bedeutung einer
blossen Fieberalbuminurie haben, und nur im Falle sich ausnahmsweise
aach Blut oder Cylinder im Urine eines Pyaemischen zeigen, würde
El das Bestehen sog. metastatischer Abscesse in deu Nvereu folgern.

Nierenabscesse. 45

dürfen. Bevor noch solche embolischen Abscesse weitere Folgen zu
äassern vermögen, pflegt das schwere Grundleiden den tödtlichen Aus-
gang zu vermitteln.

§. 4. Therapie.

Wenn die in Rede stehende Nephritis ausnahmsweise z. B. in Folge
von Trauma, bei einem ungeschv^ächten Menschen als eine lebhafte
acute Entzündung auftritt, so ist eine energische Antiphlogose mit ab-
soluter Ruhe, lokaler Blutentziehung, Application kalter Umschläge in
der Nierengegend, bei knapper Diät, mildem Getränke und eröffnenden
Mitteln unter Vermeidung aller Salze am Platze. In den meisten
Fällen kann aber an eine eingreifende und schwächende Behandlung
nicht gedacht werden, weil die Kranken gewöhnlich durch ein voraus-
gegangenes anderweitiges Leiden mehr oder wenigei entkräftet sind,
und weil die meist schleichend sich entwickelnde Nierenaffection zur
Zeit, wo sie erkannt wird, in der Regel schon bis zur Eiterung ge-
diehen ist. Unter diesen Umständen kann die Behandlung nur eine
causale oder symptomatische sein; man erwägt, ob etwa das der Nie-
reneiterung zu Grunde liegende und sie unterhaltende Primärleiden
sich beseitigen lässt (wie etwa eine Urinstauung mittelst Erweiterung
einer Harnröhre nstrictur, oder Beseitigung von Concrementen im Nie-
renbecken durch Begünstigung ihrer Ausspülung), oder in wie weit eine
gute Nahrung und gesunde Luft, der Gebrauch des Eisens, der China
und der bitteren Mittel die Kräfte des Kranken bis zur Vollendung
einer jedenfalls nur sehr langsam sich vollziehenden Ausheilung einer
durchgebrochenen Abscesshöhle erhalten werden können. Im Uebrigen
sei bemerkt, dass die Therapie der Niereneiterung im Allgemeinen mit
derjenigen der chronischen Pyelitis zusammenfällt, da ja die Letztere
in der That gleichzeitig zu bestehen pflegt, und da die Entscheidung
der Frage, ob im gegebenen Falle eiterige Pyelitis allein oder Pyelo-
Nephritis existire, meistens nicht mit Sicherheit zu beantworten ist.

Oapitel VI.
Perinephritis oder Paranephritis.

§. 1. Aetiologie.

Entzündliche Veränderungen in der die Niere umhüllenden fibrösen
Kapsel finden sich als eine gewöhnliche Nebenerscheinung bei den
Entzündungen der Nieren selbst; doch bietet die Mitbetheiligung die-
ser Kapsel an der Entzündung insofern wenig klinisches Interesse dar,
als dadurch, abgesehen etwa von einer durch sie vermittelten grösseren
Schmerzhaftigkeit, das Bild und der Verlauf der Nierenkrankheit selten
alterirt wird. Dagegen kommt der Entzündung jenes mehr oder we-
niger fettreichen Bindegewebes, welches ausserdem noch die Nieren
umhüllt und welches mit dem den retroperitonealen Bauch- und Becken-
raum auskleidenden Bindegewebe innig zusammenhängt, die Bedeutung

46 Krankheiten der Nieren.

einer eigenartigen Krankheit zu. — Dieselbe tritt manchmal nach di-
recten Einwirkungen von stumpfer oder schneidender Gewalt auf die
Nierengegend, aber auch spontan, nach Erkältungen oder aus nicht
näher gekannten Ursachen auf. Anderemale entsteht sie hingegen se-
cundär, durch Fortpflanzung eines von der Nachbarschaft ausgehenden
Krankheitsreizes, und zwar kann diese Erregung von einer erkrankten
Niere ausgehen (z. B. von einem oberflächlich gelegenen Nierenabscesse
mit oder ohne vorläufige Perforation der fibrösen Kapsel, von Stein-
bildung und Ulceration im Nierenbecken etc.), oder die primäre Er-
krankung wurzelt in einem sonstigen Nachbargebilde (Leberabscess,
Wirbelcaries, Psoasabscess) , ja es kann selbst ein weit entlegener
Eiterungsprocess, ein Empyem der Pleurahöhle, eine Perityphlitis, eine
im kleinen Becken begonnene Eiterung, besonders in Folge von puer-
peralen Entzündungen des Beckenzellgewebes, sich längs des retroperi-
tonealen Bindegewebes bis zur Niere fortpflanzen. — Endlich hat man
ausnahmsweise in schweren Infectionskrankheiten, bei lleotyphus, Fleck-
typhus, Variola, die eiterige Perinephritis ebenso wie andere sog. Me-
tastasen entstehen sehen.

§. 2. AnattiiniBcher Befand.

Nach chronischen, lange bestandenen Krankheiten der Nieren und
Nierenbecken findet man manchmal das sie umschliossende Fettgewebe
in eine verdickte, sehr feste, schwielige Bindegewebsmasse verwandelt.
Weit wichtiger ist der Leichenbefund einer suppurativen Perinephritis.
Hier findet man das Bindegewebe missfarbig, seine Maschen mit Eiter
getränkt, oder es hat sich bereits der Eiter zu einer grossen, die bloss-
gelegte Niere umschliessenden Höhle vereinigt, die einen grossen Um-
fang gewinnen kann, und von welcher in einer oder in verschiedenen
Richtungen Eitergänge nach anderen Gebilden oder nach bereits zu Stande
gekommenen Durchbruchsöffnungen führen können.

§. 3« Sjmpttime und Yerlauf.

Die Symptome einer acuten suppurativen Perinephritis haben eine
gewisse Aehnlichkeit mit denen einer acuten Nephritis. Ein lebhaftes
Fieber, zuweilen eingeleitet durch Frostanfälle und Erbrechen, heftige
Schmerzen in der einen oder anderen Nierengegend, welche sich durch
Contractionen der benachbarten Muskeln bei Körperbewegungen, bei
äusserem Druck, selbst bei Husten bedeutend steigern, sind beiden
Krankheiten gemeinsam. Wichtig für ihre Unterscheidung ist der Um-
stand, dass bei einer reinen, nicht complicirten Perinephritis der Urin
nur die Merkmale eines Fieberurins, aber kein Blut (höchstens bei
der traumatischen Form), keine Cylinder und zelligen Gebilde und
wenig oder kein Eiweiss aufweist. — Unter günstigen Umständen
gehen in einigen Tagen die Erscheinungen zurück, und es kommt zur
Resolution; gewöhnlich aber kann der Ausgang in Eiterung nicht ab-
gewendet werden, und man bemerkt in diesem Falle nach einer Reihe
von Tagen, dass die Lumbaigegend auf der kranken Seite durch ein
mdes Oedem etwas voller als auf der gesunden wird, während

Perinephritis. 47

ein Fluctuationsgefühl wegen der tiefen Lage des Eiters erst verhält-
nissmässig spät deutlich wird. Die spontane oder künstliche Eröff-
nung des Abscesses pflegt eine überraschend grosse Menge Eiter zu
Tage zu fördern, und mittelst des tief eingeführten Fingers in die ge-
machte Oeffnung ist raan manchmal im Stande, die entblösste Niere
zu fühlen. x\uch jetzt noch sieht man in primären, nicht complicirten
Fällen meist Heilung eintreten, wenn auch der Eiterabfluss lange Zeit
fortdauert, und die weite Abscesshöhle nur ganz allmählich sich ver-
kleinert und erst spät sich schliesst. Weniger günstig gestaltet sich
die Prognose, wenn es versäumt wird, dem. Eiter durch eine rechtzei-
tige Eröffnung des Abscesses am Rücken einen Ausweg zu bahnen, oder
wenn der Abscess, bevor dessen Existenz durch die Untersuchung
sicher festgestellt werden konnte, in der Tiefe des Körpers Eitergänge
bildet, längs der Wirbelsäule bis in's kleine Becken, ja bis unter das
Poupart'sche Band sich herabsenkt, oder wenn der Eiterherd, statt nach
aussen, in ein inneres hohles Gebilde durchbricht. Unter diesen Um-
ständen kann bei fortdauerndem Fieber, welches den Charakter des
hektischen oder typhoiden trägt, noch spät det Tod erfolgen. Indessen
sah man doch auch nach Perforation in innere Organe öfters Heilung
eintreten, sogar in Fällen, in welchen sich der Eiter durch das Zwerch-
fell und die Lunge einen Ausweg in die Bronchien gebahnt hatte und
durch Husten entleert worden war. Die Erfahrung hat ferner gelehrt,
dass der Durchbruch von Abscessen in das Colon od^r in andere Darm-
abschnitte nicht in dem Grade gefahrvoll ist, als man a priori etwa
annehmen möchte; die Perforationsöffnung kann eine so feine bleiben,
dass die Eiterhöhle nur bei einer gewissen Spannung ihrer Wände eine
überschüssige Portion Eiter entleert, im Grunde aber, während sie sich
allmählich verkleinert, doch stets gefüllt ist, und so ein Uebertritt des
Darrainhaltes in dieselbe nicht stattfindet. Ein Durchbruch in den
Bauchfellsack selbst wird fast immer unter den Symptomen einer Per-
forations-Peritonitis (Bd. I., S. 687) rasch letal verlaufen.

§. 4. Therapie.

Im Beginne einer acuten Perinephritis, selbst bei blossem Ver-
dachte ihres Bestehens, wird raan, in der Absicht, die Entzündung zu
vertheilen, oder doch zu ermässigen, bei grösster Ruhe eine strenge An-
tiphlogose instituiren, durch Blutegel oder Schröpfköpfe, und Eisuni-
schläge auf die schmerzhafte Stelle des Rückens, sowie durch Hervor-
rufung von Darmausscheidungen mittelst einiger Dosen Calomel oder
Mittelsalze. Später ist die Antiphlogose nutzlos, und man befördert
alsdann vielmehr den Fortgang der Eiterung durch fleissiges Kataplas-
miren. Haben wir uns durch die Wahrnehmung von Fluctuation (die
aber anfänglich, wegen der tiefen Lage des Eiters, eine geübte Hand
fordert), sowie durch die percutorische Feststellung einer beträchtlichen
Vergrösserung der Nierendämpfung von dem Vorhandensein von Eiter
Sicherheit verschafft, so ist die Eröffnung gerechtfertigt. So lange der
Eiter noch sehr tief liegt, ist diese Eröffnung kein ganz geringfügiger
Eingriff. Man macht unter den falschen Rippen, am äusseren Rande

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Amyloide Entartung der Nieren. 49

Malpighi 'sehen Knäuel mit der bekannten rothen Farbe hervortreten,
während wir neben der Nierenschrumpfung gewöhnlich auch eine Amy-
loidinfiltration der Nierenpapille unterscheiden können. (Rindfleisch.)

Was die Symptome der amyloiden Nieren betrifft, so kann der
Urin wechselnde Eigenschaften zeigen; er ist nicht selten blass, wässe-
rig, reichlich, specifisch leicht, und massig eiweisshaltig, alles dies
vielleicht in solchen Fällen, in welchen zahlreiche amyloid entartete
Glomeruli infolge der Verdickung ihrer Gefässwände völlig obliterirten ;
indem aber alsdann der Rest durchgängig gebliebener Harnfiltra die
Gesammtmasse des durch die Nierenarterien strömenden Blutes auf-
nehmen muss, kommt dasselbe unter einen höheren Filtrationsdruck
zu stehen, und es erklärt die Steigerung des Filtrationsdruckes zur
Genüge die Albuminurie (Bartels). In anderen Fällen ist der Urin
bei der Amyloidniere sparsam, pigmentirt, von hohem specifischem
Gewicht und zeigt oft enorme Eiweissmengen (bis zu 3 pCt. und mehr);
dieser hohe Eiweissgehalt weist nach Bartels auf eine Veränderung
in der Permeabilität der Gefässwände hin, so dass infolge dieser Ent-
artung unter Umständen ihre Fähigkeit, die Eiweisskörper des Blut-
serums bei der Absonderung zurückzuhalten, beeinträchtigt wird.
Ausserdem weist der Urin manchmal schmale hyaline, und nach eini-
gen Beobachtern zuletzt selbst breite körnige Cylinder auf. Nehmen
wir hinzu, dass in manchen, wenn auch sehr seltenen Fällen infolge
des gesteigerten Blutdrucks in den durchgängig gebliebenen Glome-
ruli Nierenblutungen, sowie dass infolge des erhöhten Druckes in der
Aorta Hypertrophie des linken Herzventrikels vorkommen soll und be-
rücksichtigen wir endlich, dass eine steigende Hydraemie und wasser-
süchtige Ansammlungen bei der amyloiden Niere selten verraisst wer-
den, so muss es einleuchten, da^s die Unterscheidung dieses Nieren-
leidens vom chronischen Morbus Brightii unter Umständen grosse
Schwierigkeiten bieten kann.

Wenn bei einem bis dahin völlig gesunden Menschen die eben auf-
gezählten Veränderungen des Urins, sowie Blutverarmung und Hydrops
auftreten, so ist es, in so hohem Grade unwahrscheinlich, dass sein
Leiden auf amyloider Nierenentartung beruhe, dass man diese Krank-
heitsform fast mit absoluter Sicherheit ausschliessen kann. Wenn da-
gegen ganz derselbe Symptomencomplex einen Menschen befällt, der
an inveterirter Syphilis, an Lungenschwindsucht, an einer langwierigen
Eiterung oder an einer anderen der früher genannten langwierigen und
erschöpfenden Krankheiten leidet, so ist es in demselben Grade wahr-
scheinlich, dass man es mit amyloider Entartung der Niere oder
wohl auch mit einer solchen, in Verbindung mit interstitieller Nephritis,
zu thun hat. Findet man gar bei einem solchen Kranken, dass auch
die Leber und die Milz angeschwollen sind, und dass die fühlbaren
Leber- und Milztumoren die für die amyloide Entartung charakteri-
stische beträchtliche Resistenz zeigen, so gewinnt die Diagnose Ijedeu-
tend an Sii'horheit. Wenn bei Personen mit Lungenschwindsucht der
gewöhnlich ganz unbedeutend bleibende Hydrops einen bedeutenden

Nietneyrr- Seift, Pathologie. 10. Aufl. U. Bd. «

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Nierenkrebs. 5 1

anlangt, so legt man dem Processe, wenn er die höchsten Grade erreicht
und wenn er wichtige Organe befällt, eine grosse Bedeutung bei; so
fuhrt man z. B. in schweren Fieberkrankheiten auf ihn eine oft bis
zur Herzlähraung fortschreitende Verminderung der Functionskraft des
Her/ens zurück. Bezüglich des Auftretens der trüben Schwellung in
den Nieren, ist zu benaerken, dass nicht selten neben ihr Albuminurie
vorkommt und dass verschiedene Beobachter ohne Bedenken die Letztere
von der in Rede stehenden Veränderung der Epithelzellen ableiten; im
Ganzen lässt sich jedoch schwer bemessen, in wie weit die bedeutende
Fieberkrankheit oder das sonstige Leiden, aus welchem die trübe Schwel-
lung hervorging, nicht zugleich auch gewisse, den Eiweissdurchtritt be-
günstigende Veränderungen der Gefäss wände mit sich brachte, und
Liebermeister theiltmit, bei Typhus wiederholt Albuminurie zeitweise
oder während des ganzen Krankheitsverlaufs in Fällen vermisst zu haben,
welche bei der Section relativ starke Nierendegeneration zeigten. Das
Bestehen dieser Veränderung der Nieren lässt sich daher bis jetzt nicht
aus bestimmten Symptomen erschliessen, wohl aber mit mehr oder
weniger Wahrscheinlichkeit dann vermuthen, wenn eine von jenen Grund-
krankheiten besteht, von denen wir wissen, dass sie die trübe Schwel-
lung der Nieren nach sich zu ziehen pflegen. In wie weit die trübe
Schwellung dieser Organe, wenn sie hohe Grade erreicht, dem Kranken
direct verderblich werden kann, ist noch nicht hinreichend sicher ge-
stellt; im Allgemeinen wird man die Prognose, sowie die Therapie dem
Grundleiden unterordnen.

Oapitel rx.
IVierenkrebs.

In den Nieren sind zwar wohl alle Formen des Krebses beobach-
tet worden, gewöhnlich aber handelt es sich um weiche Medullar-
carcinome oder wohl auch um Fungus haeraatodes. Die Neubildung
kann in den Nieren primär ihren Sitz aufschlagen, obwohl dies nur
selten der Fall ist, weit häufiger handelt es sich hier um secundären
Krebs, indem entweder von einem primär befallenen Nachbarorgane
aus. vom Darme, von der Nebenniere, von den retroperitonealen Lymph-
drüsen etc. der Krebs auf die Niere continuirlich fortschreitet, und in
dieselbe hineinwächst, oder indem eine krebsige Erkrankung entfernter
Organe, des Hodens, des Uterus, des Magens, der ^lamma etc. durch
sog. Metastase, d. h. durch embolische Uebertragung von Krebszellen auf
die Nieren, welche in diesem Falle meist Beide betroffen werden, eine
secundäre Bet Heiligung dieser und anderer Organe nach sich zieht. Es
sei hier übrigens sogleich bemerkt, das secundäre Nierenkrebse, obwohl
sich oft eine grosse Zahl kleiner oder grösserer Krebsknoten in die
Rindensubstanz eingelagert findet, doch gewöhnlich klinisch bedeutungs-
los bleiben, da das primäre Carcinom bereits den Tod herbeizuführen
pflegt, bevor noch der Nierenkrebs einen höheren Entwicklungsgrad
erlangte und ihagnosiic'n'bur wurde. — Beim idiopathischen N\eTeivkT(iVi^^.j

4*

52 Krankheiten der Nitren.

welcher in der Regel nur an einer von beiden Nieren gefunden wird,
erlangt die Niere, beson<lers bei Kindern, oft eine bedeutende Grösse,
ja sie kann bis zum Umfange eines Kopfes heranwarhsen oder die be-
treffenrle Bau^hhälfte vöUijr ausfüllen und ein Relief an der vorderen
Baurlifläihe bilden. Was die histologische Entwirkelung des Nieren-
krebses anlangt, so ist die von Waldeyer aufgestellte Ansicht, dass
ganz allgemein die Krebszellen stets von den präexistirenden ächten
Kpithelien des Organismus abstammen, spedell für den Nierenkrebs
als erwiesen zu betrachten, während man vorher diesen, wie andere
Kn'bse, aus dem Bindegewebe seinen Ursprung nehmen liess Der pri-
märe Krebs ist entweder mehr gleichmässig in das Nierengewebe ein-
gt'lagert, und es kann in diesem Falle, trotz ansehnlicher Vergrösse-
runjr, das Organ ungefähr seine normale Gestalt bewahren, oiler es
bildet die Krei)smasse einzelne grössere, ja colossale Knoten, wobei es
sich jedoch nirht, wie man früher annahm, um eine Verdrängung, son-
dern um eine Durchsetzung und Substitution des Nierengewebes durch
Kn*bsmasse handelt. Erst verhältnissmässig spät folgen dem primären
NienMikrebse metastatische Ablagerungen in den benachbarten Lymph-
drüsen oder auch in entfernten Organen: hingegen wuchert der Krebs
gerne in die Nierenvene und sogar bis in die Cava hinein, welcher
Vorgang seinerseits eine krebsige Embolie in den Lungen nach sich
ziehi'u kann. Ebenso ist die Neubildung sehr geneigt, in die Nieren-
kelche hineinzuwuchern und wenn dann die an dünnwandigen Gefassen
sehr reiche Krebsmasse vorübergehend hyperaemisch wird, oder später
gar erweicht und zerfällt, so kommt es zu Blutungen und zu periodisch
auftretenden, für die Diagnose sehr bedeutungsvollen Haematurien. —
Der Krebs kommt in den Nieren weniger häufig vor, als in manchen
andern Organen, besonders im Magen, am Uterus, in der Mamma, in
der Leber, am Oesophagus, am Mastdarme etc. ; das männliche Geschlecht
wird vorwiegend betroffen, und was das Verhältniss des Nierenkrebses
zum Lebensalter anlangt, so mehren sich zwar die Fälle von Nieren-
krebs, wie diejenigen der meisten Krebse, im vorgerückten Alter, doch
kommt derselbe auffallender Weise schon im Kindesalter, in welchem
d<M- Krebs im Ganzen selten ist, relativ häufig vor, so dass nach einer
Zusammenstellung von Rosenstein das erste Maximum seiner Häufig-
keit in's erste Decennium (mit 9 von 41 Fällen), und dann erst ein
zweites Maximum in das Alter zwischen 50 bis 70 Jahre (mit 16 von
41 Fällen) fällt.

Der primäre Nierenkrebs verläuft, wie andere krebsige Neubil-
dungen in inneren Organen, kürzere oder längere Zeit latent, ja es
kann ausnahmsweise der primäre Krebs, wie es für den secundären
die Regel ist. bis zum tödtlichen Ende ohne diagnostisch verwerthbare
S\m[)t()me bleiben. Die wichtigsten Kennzeichen des Leidens bestehen
1) in einem von der Nierengegend ausgehenden Schmerze; 2) in ge-
wissen Veränderungr^n des Urins; 3) in der Nachweisbarkeit einer
Ni('n*ngeschwulst; 4) in einer tiefen Beeinträchtigung der Körper-
ernährung. Je nachdem diese Symptome sämmtlich oder nur zum
TiM'ile vorhanden, und je nac^hdem dieselben mehr oder weniger cha-

Niereiikrobs. 5H

rakteristisch ausgesprochen sind, wird die Diagnose im gegebenen
Falle bald mit grösserer, bald mit geringerer Siclierhcii gestellt wer-
den können. Ein dumpfer oder lebhafter Schmerz, welcher in der
Nierengegend selbst, oder mehr ausstrahlend an andern Stellen des
Bauches, oder auch in der Brust, ja. im Schenkel der kranken Seite
geklagt wird, ist kein constant vorkommendes Symptom; doch wenn
auch derselbe wirklich besteht, so wird er leicht irrthümlich auf eine
Lumbago rheumatica, eine Lumbo-Abdominalneuralgie, eine Ischias etc.
bezogen werden, so lange keine sonstigen Merkmale bestehen, welche
be.stimmter auf ein Nierenleiden hinweisen. — Als bedeutsamste Ver-
änderung im ürine beobachtet man, neben Eiweiss, eine episodisch
auftretende Haematurie; diese Blutbeimischungen zum Urine können
sich schon frühzeitig einstellen und selbst das erste Symptom sein,
wodurch der Patient auf sein Leiden aufmerksam wird; die Blutungen
kehren gerne wieder und werden oft abundant; ihr Eintritt kann eine
hohe diagnostische Wichtigkeit gewinnen, wenn z. B. eine Bauchge-
schwulst besteht, welche man durch die Untersuchung nicht mit Sicher-
heit für eine vergrösserte Niere zu erkennen vermochte. Natürlich
erfordert die Haematurie zugleich die diagnostische Berücksichtigung
und Ausschliessung jener andern Krankheiten der Ilarnorganc, welche
ebenfalls Blutharnen mit sich bringen können (vergl. das Capitel über
Nierenblutungen). ' Endlich ist festzuhalten, dass in einzelnen Fällen
von Nierenkrebs sowohl Haematurie als Albuminurie während des gan-
zen Krankheitsverlaufs fehlte.

Von oberster Wichtigkeit für die Erkenntniss des primären Nie-
renkrebses ist der Nachweis einer Vergrösserung der einen von beiden
Nieren. Man erwarte übrigens nicht, den bestehenden Tumor aus
seiner Form und Lage leicht als eine vergrösserte Niere zu erkennen;
denn die Nierengeschwulst differirt in beiden Hinsichten sehr wesent-
lich, je nachdem vorzugsweise der obere, hinter den Rippen verbor-
gene Theil, oder die untere Partie der Niere, oder je nachdem die-
selbe mehr gleichmässig vergrössert ist. Im ersteren Falle kann die
Geschwulst zum Theile oder vollständig hinter den Rippen versteckt
liegen, das Zwerchfell empordrängen, und rechts die Leber, links die
Milz dislociren; betrifft hingegen die Geschwulst die Niere im Ganzen
oder deren unteren Theil allein, so fühlt man in der einen oder in
der andern ßauchhälfle, seitlich von der Wirbelsäule, eine Geschwulst,
welche die Eigenschaften einer Retroperitonealgeschwulst darbietet,
d. h. sie liegt in der Tiefe der Bauchhöhle hinter dem über sie weg-
laufenden auf- bez. al)steigenden Colon, zeigt meist gar keine Beweg-
lichkeit, folgt nicht den Athembewegungen des Zwerchfells, und wenn
dieselbe auch später vielleicht bis zur vorderen Bauchwand heran-
wächst, oder diese selbst emporhebt, so vermag doch der tastende
Finger, den Abdachungen des Tumors folgend, bei nicht allzu ge-
spanntem Bauche sich von dem tiefen Ursprünge desselben zu über-
zf»ugen. Freilich können auch andere hinter dem Bauchfellsacke ge-
legene, an die Niere angrenzende Gebilde die Ursprungsstätte solcher
Tumoren sein, ja es können jene bekannten krebsigen Retroperitoneal-

54 Krankheiten der Nieren.

jrfM-hwül.stc, welche von de» rlj»* Wirbelkörper umlagernden Lympli-
clrij.^ni ausgehen, au.snalmiswei^e eine mehr seitliche als mittlere Lage-
riing hahen: unter solchen Umständen wird weder durch die Palpa-
lion, no<h durch die Percussion zu ermitteln sein, ob der umfängliche,
manchmal die ganze Bauchhälfte füllende Tumor die vergrösserte Niere
oder ein anderes retroperitoneales Gebilde ist, wohl aber wird eine
hinzukommende Haematurie in diesem Falle einen entschiedenen Hin-
weis auf den Sitz des Leidens in der Niere selbst abgeben, der Man-
gel von Blutharnen hingegen nicht ebenso sicher gegen Niereukrebs
sprechen. Ausnahmsweise fand man an einem oder dem andern Punkte
der gewöhnlich fest und uneben sich anfühlenden Geschwulst eine täu-
schende Fluctuation vor, welche von erweichten Partien des Mark-
schwamms herrührte, und die mehrmals zu diagnostischen Irrungen,
zur Annahme einer cystösen Geschwulst, eines Echinococcus, eines
Ai)sresses der Niere, einer Hydronephrose Anlass gab; auch verdient
erwähnt zu werden, dass ein Nierenkrebs, wenn der entsprechende
Ureter durch Blutgerinnsel oder hineinwuchernde Krebsmasse längere
Zeit verstopft wird, sich mit Hydronephrose compliciren kann. Eine
Verwechselung der krebsigen Nierengeschwulst mit intraperitonealen
Tumoren, mit der vergrösserten Leber oder Milz, mit einer Darm-
oder Ovarialgeschwulst etc. wird sich nur unter ganz besonders schwie-
rigen Verliältnissen ereignen können. — In manchen unklaren Fällen
von Nierenkrebs vermochte das Hervortreten einer auffallenden Ab-
niagening, einer bleichen oder kachectischen Hautfärbung, eines Ana-
sarca oder Knöchelödems die Diagnose wesentlich zu fördern; findet
sich neben diesen, aus keiner sonstigen Krankheitsquelle herzuleiten-
den Frscheinungen eines fortschreitenden Marasmus das eine oder das
andere der oben beschriebenen, auf die Nieren hinweisenden Symptome,
wie Schmerz in der Nierengegend oder Haematurie, so hat man, selbst
wenn (Mne Nierengeschwulst noch nicht sicher durchgefühlt werden
konnte, an Nierenkrebs zu denken. — Die Krankheit führt nach einer
mehrmonatlichen bis zweijährigen Dauer unabweislich zum Tode, und
die Tli(Ta|)ie muss sich bescheiden, gewisse symptomatische Indicationen
zu erfüllen, die Kräfte des Kranken zu erhalten, Nierenblutungen nach
den früher angegebenen Vorschriften zu bekämpfen, Blutcoagula aus
der Blase nach den Kegeln der Chirurgie zu entfernen u. s. f.

Capitel X.
TubcrriiloNC der Nieren und des IJro^enitalapparates.

Die Tuberculose tritt in den Nieren unter verschiedenen Bil-
dern auf.

l) Als eine ganz untergeordnete Theilerscheinung einer über ver-
schiedene oder viele Organe verbreiteten Tuberkelbildung. Bei der
acuten Miliartuberculose findet man die gleichen grauen Knötchen,
mit welchen die Lungen durch>etzt, die Pleuren, das Peritonaeum
u. s. w. bedeckt sind, auch in der Albuginea und im Parenchym der

Tuberculose der Niere. 55

Niere. Bei der chronischen LuDgenphthise kommen zuweilen grössere,
gelbe, käsige Tuberkelablagerungen auch in den Nieren, aber nur
selten mit erweichter Tuberkelmasse gefüllte Herde, tuberculose Caver-
nen vor. Diese Nierenerkrankungen beeinträchtigen die Function der
Niere nur wenig; sie lassen sich während des Lebens nicht erkennen
und haben mehr pathologisch-anatomisches als klinisches Interesse.

2) Dagegen gibt es andere Fälle, in welchen die Nieren und zu-
gleich der ganze Urogenitalapparat den Hauptsitz einer mehr oder
weniger weit gediehenen und ausgebreiteten Tuberculose abgeben, sei
es, dass die ürogenitalorgane primär und ausschliesslich erkrankt sind,
oder dass zugleich in den Lungen oder in anderen Theilen zwar ältere
käsige Herde bestehen, die aber bei weitem nicht den hohen Ent-
wickelungsgrad erlangten, wie die Erkrankung im ürogenitalapparate.
Gewöhnlich erkrankt zuerst ein tiefer unten gelegener Abschnitt des
Harn- oder Genitalapparates, der Nebenhoden, die Prostata, die Sa-
menbläschen, und es hat daher der Nachweis einer schmerzhaften An-
schwellung eines oder des anderen dieser für die Untersuchung am
Lebenden mehr zugänglichen Gebilde bei Verdacht einer Tuberculose
des Urogenitalapparats eine grosse diagnostische Wichtigkeit. — Was
nun die innerlich gelagerten Organe dieses Apparates anlangt, so ist
mit dt»n Nieren, und sogar früher wie diese, zugleich auch die Schleim-
haut des Nierenbeckens, der Ureteren, ja mitunter sogar diejenige der
Harnblase, der Urethra, des Uterus und der Tuben tuberculös infil-
trirt. Graue und verkäste miliare Knötchen durchsetzen dicht ge-
drängt die verdickte Schleimhaut; die nachfolgende Erweichung und
Abstossung der verkästen Partien bewirkt zunächst oberflächliche rund-
liche Defecte, welche später durch Vergrösserung ineinanderfliessen,
so dass zuletzt wohl fast die ganze Schleimhaut des Urogenitalappa-
rates eine grosse geschwürige Fläche mit tuberculös infiltrirtera Grunde
bildet, innerhalb welcher nur noch da und dort ein inselförmiges Stück
wohl erhaltener Schleimhaut liegt. Von den Nierenkelchen aus schrei-
tet der Process auf die Nieren weiter (Phthisis renalis), und zwar in
der Weise, dass zuerst an den Nierenpapillen dichte Gruppen grauer
Knötchen sich bilden, welche eine Verkäsung und Abstossung des bei ref-
fenden Nierengewebes herbeiführen; indem sich nun dieser Infiltrations-
und Abstossungsprocess an immer neuen Schichten der Marksubstanz
und endlich auch der Rinde wiederholt, findet sich in weit gediehenen
Fällen nur noch die verdickte Kapsel, an deren Innenwand dürftige
Reste von Nierenrinde bemerkbar sind. Gleichzeitig kann die Nieren-
kapsel, wenn die Durchgängigkeit der Ureteren durch die Verdickung
und Starrheit ihrer Wände, sowie durch AnfüUung ihres Lumens mit
srhleimigen oder verkästen Massen beeinträchtigt wird, eine hydro-
uephrotische Ausdehnung erleiden, und diese Veränderung vermag be-
sonders dann sehr hohe Grade zu erreiclien, wenn sich die Krankheit,
wie dies manchmal der Fall, auf die Niere und den Ureter der einen
Seite beschränkt. — Die Tuberculose mit dem Haupt^ilze im Uroge-
nitalapparate beobachtet man sowohl im kindlichen wie im erwach-

5fi Krankheiten der Nieren.

vrmm Alt'T, dorh gehön sie im Ganzen zu den ssehener vorkoramen-
^l'-n tüUrroüloson Erkrankungen.

])n^ Krankheitäbild einer Tuberculoi?e der Harnwege zeigt grosse
Aehnli^hkeif mit demjenigen einer t"hroni>*heu Pyelo-Cyslitis, und in
der That wird die tuberculö^e Infiltration der Shleijubaut von Er-
scheinungen eingelfdtel und begleitet, wel'he die glei-.hzeitige Existenz
einer karanrhaliyhen oder eiterigen Entzündung beweisen. Neben un-
klaren subjektiven Empfindungen von Druck uder S.hwere in der Ge-
gend der Lenden, des Kreuzes, des unteren Theil« des Bauches oder
in der Tiefe des Beckens, neben häufigem, zum fheile sehraerzhafiem
Drange zum Harnlassen zeigen sich dem Urine entzündliche Pruducte,
Schleim, Eitcrkörpf^rchen, zuweilen etwas Blut und eine entsprechende
Menge von Eiweiss beigemischt. So gelangt man durch den Nach-
weis dfs Eiters im Harnsedimente oft schnell zur Diagnose eines ent-
zündlichen Vorgangs im Hamapparate, aber die Feststellung, dass die-
sem eine Tuberculose zu Grunde liege, ist nicht immer ebenso leichL
Zwar mischen sich dem Urine, wenn die Erweichung und Abstossung
fler Tulxirkelmasse begonnen hat, zeitweilig verkäste krümelige Massen,
ein von zerfallenen Zellen herrührender feinkörniger Detritus, oder
vielleicht seibat kleine abgestossene Sihleimhautstückchen bei, aber
mehrfach haben wir in dem Harnsedimente keine solchen charakte-
ristischen Beimischungen, sondern nur Eiterkörperchen von gewöhn-
licher Art vorgefunden. Die Diagnose muss daher noch in anderarti-
gen Momenten Stützpunkte suchen, und solche gewährt der Umstand,
dass man oft noch an sonstigen Körperstellen, in den Lungen, den
Nebenhoden, an den Wirbelkörpem etc. die Existenz verkäster Pro-
dintc, welche schon vor der Pyurie bestanden, nachzuweisen vermag.
Aucii der weitere Verlauf des Leidens ist für die Diagnose verwerth-
bar; denn wenn dieser auch nicht selten ein äusserst träger ist, und
die Krankheit unter allmählich sich steigernden Beschwerden mehre
Jahre lang fortbestehen kann, so wird doch keine Heilung erlangt,
lind es erfolgt endlich der Tod unter den Erscheinungen der Hektik
und äuss(;rsten Consunition oder zuweilen schon früher durch hinzu-
kommende acute Miliartuberculose. Vemiag man bei der Palpation
des Bauches die gleichzeitige Existenz einer hydronephrotischeu Er-
weiterung der Nierenkapsel zu constatiren, so spricht dieser Umstand
für eine weit gediehene Destruction der Nierensubstanz, und es liegt
alsdann, wenigstens bei doppelseitiger Erkrankung, die Gefahr einer
ura(»mi>chen Complication nahe. — Die Therapie wird versuchen, ob
durch gute Nahrung, durch gesunde Luft und Landaufenthalt, durch
Milchgenuss, Jjeberthran , Eisen etc. die gesammte Constitution soweit
verbessert werden kann, dass die Disposition zu neuen Tuberkelabla-
gerungen und verkaufenden Entzündungen im Körper erlischt. Im Uebri-
gen fallen die thera|)eutischen Indicationen mit denjenigen der chroni-
schen eiterigen Nephritis und Pyelitis zusammen.

1

[

Parasiten in der Niere. 57

Capitel XI.

Parasiten in der Niere.

Unter diesen spielt der Echinococcus die wichtigste Rolle, ob-
wohl derselbe in den Nieren seltener als in einigen andern Organen:
in den Lungen , im Peritonaeum , insbesondere aber in der Leber vor-
kommt, und wir verweisen daher bezüglich der Entwickcluns:sgeschichte
und der Structurverhältnisse dieses Parasiten auf die beim Echino-
ootcus der Leber gegebenen Erörterungen (Bd. I. S. 761). Wie dort,
so kann auch in der Niere der Echinococcussack allmählich zum Um-
fange einer Faust oder eines Kopfes heranwachsen, und man consta-
tirt alsdann auf einer oder der andern Seite des Bauches einen ent-
weder kleineren, prall-elastisch sich anfühlenden, oder grösseren und
dann vielleicht deutlich fluctuirenden rundlichen Tumor, welcher nicht
immer leicht als eine Nieren geschwulst erkannt wird, namentlich wenn
der Sack sich einseitig vom oberen oder unteren Ende der Niere aus
entwickelte, im ersten Falle daher mehr die Gegend der Leber oder
Mik einnimmt, im letzteren hingegen bis in die Fossa iliaca herab-
j reicht, und es können in solchen Fällen Verwechselungen mit Leber-
oder Milztumoren, sowie mit Ovarialcysten vorkommen. Hat man die
Geschwulst als eine der Niere augehörige erkannt, so erübrigt ihre Un-
terscheidung vom Nierenkrebs und besonders von der Hydronephrose;
bezüglich des Ersteren kann die grössere Festigkeit solcher Geschwülste
und die allgemeine Krebskachexie , rücksichtlicü der Letzteren die ver-
änderte Beschaffenheit des Urins und das Bestehen eines, den Harn-
abflass erschwerenden anderartigen Leidens, unter Umständen eine \\,\-
plorationspunction die Diagnose sichern. — Der Verlauf und die Aus-
gänge des Echinococcus der Nieren kommen mit denen überein, welche
bei dem gleichen Parasiten der Leber näher geschildert wurden.
Einen Durchbruch des Sackes sah man aucli hier nach verschiedenen
Richtungen hin, in den Darm (mit Entleerung der Hydatiden durch
den Stuhl oder mittelst Erbrechen), in einen Bronchus (mit Entleerung
der Tochterblasen unter suffocatorischen Hustenanfällen), durch die
ßauchdecken nach aussen, am häufigsten aber in das Nierenbecken
erfolgen. In dem letzteren Falle ergiesst der geborstene Sack seinen
Inhalt in die Harnwege, und die Tochterblasen, welche den Ureter
der betreffenden Seite, sowie die Harnröhre schwierig passiren und
tem(»orär gerne verstopfen, veranlassen die Symptome der Nierenkolik,
welche in dem Capitel über Nierensteine erörtert werden sollen, sowie
vermehrten Harndrang und vorübergehende Harnverhallung. In dem
spontan oder mittelst des Katheters entleerten Urine findet man neben
mancherlei nebensächlichen und unbeständigen Beimischungen , wie
Blut, Eiweiss, Eiterkörperchen als wichtigstes diagnostisches Merkmal
bald kleinere unversehrte Hydatiden, bald nur häutige Fetzen von zer-
rissenr'n grösseren Blasen, deren wahre Natur zum Theile nur mikro-
skopisch festzustellen ist. Auch in dem Harnsedimente entdeckt man
mauchraal die charakteristisch gestalteten Haken der den Blasenwänden

58 Krankheiten der Nieren.

.lufsitzeiidon Bandwurniköpfe. — Bezüglich der Therapie des Parasiten
gelten die beim Leberechinococcus aufgestellten Regehi.

Der Strongylus Gigas, Pallisadenwurm,' ist der grösste l»e-
kannte Spulwurm (das Weibchen erreicht eine Länge von \ 2 ^^^^' ^^^
darüber); die Mundöffnung ist von 6 warzenförmigen Papillen umsäumt;
das kleinere Männchen zeigt am Schwanzende einen kelchförmigen
Anhang, und in dem Grunde des Kelches die GeschlechtsöflFnung, aus
welcher der haarförmige Penis hervorragt. Die Entwickelungsgeschichte
dieses Parasiten ist nicht näher bekannt. Schneider fand bei ge-
wissen Fischen Würmer, welche die Jugeniform eines Strongylus dar-
zustellen scheinen, wofür auch der Umstand spricht, dass die Stron-
gylusarten vorzugsweise bei solchen Thieren vorkommen, welche von
Fischen leben, oder doch gelegentlich solche fressen. Beim Menschen
ist der Parasit sehr selten (nach Davaine in etwa 7 glaubhaften
Fällen) beobachtet worden. Aus zahlreichen, an Thieren beobachteten
Fällen weiss man, dass der W^urm in der Regel im Nierenbecken, sel-
ten tiefer unten im Ureter, in der Blase oder in einem besonderen
Nebensacke seinen Sitz hat, und dass dessen Gegenwart eine entzünd-
liche Reizung hervorbringt, welche, ähnlich wie bei Steinen im Nieren-
becken, Haematurie und Pyurie, schmerzhaften Harndrang, Harnreten-
tion und hydronephrotische Erweiterung des Nierenbeckens mit sich bringt.

Der von Bilharz entdeckte Parasit: Distomum haematobiunoi,
konmit zwar in Europa nicht vor, ist aber in manchen heissen Gegenden,
auf Isle de France, Madagascar, in Brasilien und besonders in Aegypten
sehr verbreitet. Dieser kleine, 12 bis 18 Mm. lange Trematodenwurm
ist getrennten Geschlechtes und soll in Aegypten mit unreinem Nilwjisser
in den Körper gelangen, alsdann vom Darmkanale aus in die Venen,
besonders in jene des Mastdarmes und von da in diejenigen der Blase
dringen, woselbst das Weibchen seine Eier absetzt: diese verstopfen viele
kleinere Gefasse der Blasenschleimhaut und bewirken dadurch Haemor-
rhagien, Entzündung und Ulceration derselben. Auf diese W^eise entsteht
Blutharnen, und die mikroskopische Untersuchung des Harnsedimentes,
in welchen) man die oval gestalteten, etwa 0.7 Mm. langen, am einen
Ende in einen kurzen Stachel auslaufenden Eier in grosser Zahl vorfindet,
sichert die Diagnose dieses Leidens.

Capitel xn.

Missbildungen der Niere, Abnormit&ten ihrer Gestalt

und ihrer Lage.

Congenitaler Mangel einer Niere, gewöhnlich verbunden
mit hypertrophischer Vergrösserung der anderen bei normaler Ham-
serretion, Verschmelzung beider Nieren unter einander, gewöhn-
lich durch eine ))rückenrörmige Verbindung derselben an ihrem unteren
Ende — die sogenannte Hufeisenniere — , haben nur pathologisch-
anatomisches, kein klinisches Interesse. Diisselbe gilt von der ab-
normen Lappung der Niere, welche auf einem Fortbestehen des
foetalen Zustandes beruht und sich durch das gesunde Ansehen des

Nierenkrebs. 51

anlangt, so legt man dem Processe, wenn er die höchsten Grade erreicht
und wenn er wichtige Organe befällt, eine grosse Bedeutung bei; so
führt man z. B. in schweren Fieberkrankheiten auf ihn eine oft bis
zur Henclähraung fortschreitende Verminderung der Functionskraft des
Herzens zurück. Bezüglich des Auftretens der trüben Schwellung in
den Nieren, ist zu bemerken, dass nicht selten neben ihr Albuminurie
vorkommt und dass verschiedene Beobachter ohne Bedenken die Letztere
von der in Rede stehenden Veränderung der Epithelzellen ableiten; im
Ganzen lässt sich jedoch schwer bemessen, in wie weit die bedeutende
Fieberkrankheit oder das sonstige Leiden, aus welchem die trübe Schwel-
lung hervorging, nicht zugleich auch gewisse, den Ei weissdurch tritt be-
günstigende Veränderungen der Gefässwände mit sich brachte, und
Liebermeister theilt mit, bei Typhus wiederholt Albuminurie zeitweise
oder während des ganzen Krankheits Verlaufs in Fällen vermisst zu haben,
welche bei der Section relativ starke Nierendegeneration zeigten. Das
Bestehen dieser Veränderung der Nieren lässt sich daher bis jetzt nicht
aus bestimmten Symptomen erschliessen, wohl aber mit mehr oder
weniger Wahrscheinlichkeit dann vermuthen, wenn eine von jenen Grund-
krankheiten besteht, von denen wir wissen, dass sie die trübe Schwel-
lang der Nieren nach sich zu ziehen pflegen. In wie weit die trübe
Schwellung dieser Organe, wenn sie hohe Grade erreicht, dem Kranken
direct verderblich werden kann, ist noch nicht hinreichend sicher ge-
stellt; im Allgemeinen wird man die Prognose, sowie die Therapie dem
Grundleiden unterordnen.

Capitel IX.
IVierenkrebs.

In den Nieren sind zwar wohl alle Formen des Krebses beobach-
tet worden, gewöhnlich aber handelt es sich um weiche Medullar-
carcinome oder wohl auch um Fungus haematodes. Die Neubildung
kann in den Nieren primär ihren Sitz aufschlagen, obwohl dies nur
selten der Fall ist, weit häufiger handelt es sich hier um secundären
Krebs, indem entweder von einem primär befallenen Nachbarorgane
aus. vom Darme, von der Nebenniere, von den retroperitonealen Lymph-
drüsen etc. der Krebs auf die Niere continuirlich fortschreitet, und in
dieselbe hineinwächst, oder indem eine krebsige Erkrankung entfernter
Organf>, des Hodens, des Uterus, des Magens, der ^Lirama etc. durch
sog. Metastiise, d. h. durch embolische Uebertragung von Krebszellen auf
die Nieren, welche in diesem Falle meist Beide betroffen werden, eine
secun.läre Betheiligung dieser und anderer Organe nach sich zieht. Es
sei hier übrigens soglei<'h bemerkt, das secundäre Nierenkrebse, obwohl
sich oft eine grosse Zahl kh^iner oder grösserer Krebsknoten in die
Rindensubstanz eingelagert findet, doch gewöhnlich klinisch bedeutungs-
los bleiben, da das primäre Carcinom bereits den Tod herbeizuführen
pflegt, bevor noch der Nierenkrebs einen höheren Entwicklungsgrad
erlangte und thiignostic'irhiir wurde. — Beim idiopathischen NicreukreUsCj

4*

52 Krankheiten der Nieren.

welcher in der Regel nur an einer von beiden Nieren gefunden wird,
erlangt die Niere, besonders bei Kindern, oft eine bedeutende Grösse,
ja sie kann bis zum Umfange eines Kopfes heranwarhsen oder die be-
treffende Bauchhälfte völlig ausfüllen und ein Relief an der vorderen
Bauchfläche bilden. Was die histologische Entwickelung des Nieren-
krebses anlangt, so ist die von Waldeyer aufgestellte Ansicht, dass
ganz allgemein die Krebszellen stets von den präexistirenden ächten
Kpiiholien des Organismus abstammen, speciell für den Nierenkrebs
als erwiesen zu betrachten, während man vorher diesen, wie andere
Krebse, aus dem Bindegewebe seinen Ursprung nehmen Hess Der pri-
nuäre Krebs ist entweder mehr gleichmässig in das Nierengewebe ein-
gelagert, und es kann in diesem Falle, trotz ansehnlicher Vergrösse-
rung, (las Organ ungefähr seine normale Gestalt bewahren, oder es
bildet die Krebsmasse einzelne grössere, ja colossale Knoten, wobei es
sich jedoch nicht, wie man früher annahm, um eine Verdrängung, son-
dern um eine Durchsetzung und Substitution des Nierengewebes durch
Krebsmasse handelt. Erst verhältnissmässig spät folgen dem primären
Nierenkrebse metastatische Ablagerungen in den benachbarten Lymph-
drüsen oder auch in entfernten Organen; hingegen wuchert der Krebs
gerne in die Nierenvene und sogar bis in die Cava hinein, welcher
Vorgang seinerseits eine krebsige Embolie in den Lungen nach sich
ziehen kann. Ebenso ist die Neubildung sehr geneigt, in die Nieren-
kelche hineinzuwuchern und wenn dann die an dünnwandigen Gefässen
sehr reiche Krebsmasse vorübergehend hyperaemisch wird, oder später
gar erweicht und zerfällt, so kommt es zu Blutungen und zu periodisch
auftretenden, für die Diagnose sehr bedeutungsvollen Haematurien. —
Der Krebs kommt in den Nieren weniger häufig vor, als in manchen
andern Organen, besonders im Magen, am Uterus, in der Mamma, in
der Leber, am Oesophagus, am Mastdarme etc. ; das männliche Geschlecht
wird vorwiegend betrolTen, und was das Verhältniss des Nierenkrebses
zum Lebensalter anlangt, so mehren sich zwar die Fälle von Nieren-
krebs, wie diejenigen der meisten Krebse, im vorgerückten Alter, doch
kommt derselbe auffallender Weise schon im Kindesalter, in welchem
der Krebs im Ganzen selten ist, relativ häufig vor, so dass nach einer
Zusammenstellung von Rosenstein das erste Maximum seiner Häufig-
keit in\s erste Decennium (mit 9 von 41 Fällen), und dann erst ein
zweites Maximum in das Alter zwischen 50 bis 70 Jahre (mit 16 von
41 Fällen) fällt.

Der primäre Nierenkrebs verläuft, wie andere krebsige Neubil-
dungen in inneren Organen, kürzere oder längere Zeit latent, ja es
kann ausnahmsweise der primäre Krebs, wie es für den secundären
die Regel ist, bis zum tödtlichen Ende ohne diagnostisch verwerthbare
Symptome bleiben. Die wichtigsten Kennzeichen des Leidens bestehen
1) in einem von der Nierengegend ausgehenden Schmerze; 2) in ge-
wissen Veränderungen des Urins; 3) in der Nachweisbarkeit einer
Nicrcngeschwulst; 4) in einer tiefen Beeinträchtigung der Körper-
(Tiiährung. Je nachdem diese Symptome sämmtlich oder nur zum
Theile vorhanden, und je nachdem dieselben mehr oder weniger cha-

Nieren krebs. 53

rakteristisch ausgesprochen sind, wird die Diagnose im gegebenen
Falle bald rait grösserer, bald mit geringerer Sicherheit gestellt wer-
den können. Ein dumpfer oder lebhafter Schmerz, welcher in der
Nierengegend selbst, oder mehr ausstrahlend an andern Stellen des
Bauches, oder auch in der Brust, ja. im Schenkel der kranken Seite
geklagt wird, ist kein constant vorkommendes Symptom; doch wenn
auch derselbe wirklich besteht, so wird er leicht irrthümlich auf eine
Lumbago rheumatica, eine Lumbo-Abdominalneuralgie, eine Ischias etc.
bezogen werden, so lange keine sonstigen Merkmale bestehen, welche
bestimmter auf ein Nierenleiden hinweisen. — Als bedeutsamste Ver-
änderung im Urine beobachtet man, neben Eiweiss, eine episodisch
auftretende Haematurie; diese Blutbeimischungen zum Urine können
sich schon frühzeitig einstellen und selbst das erste Symptom sein,
wodurch der Patient auf sein Leiden aufmerksam wird; die Blutungen
kehren gerne wieder und werden oft abundant; ihr Eintritt kann eine
hohe diagnostische Wichtigkeit gewinnen, wenn z. B. eine Bauchge-
schwulst besteht, welche man durch die Untersuchung nicht mit Sicher-
heit für eine vergrösserte Niere zu erkennen vermochte. Natürlich
erfordert die Haematurie zugleich die diagnostische Berücksichtigung
und Ausschliessung jener andern Krankheiten der Harnorgane, welche
ebenfalls Blutharnen mit sich bringen können (vergl. das Capitel über
Nieren blutungen). ' Endlich ist festzuhalten, dass in einzelnen Fällen
von Nierenkrebs sowohl Haematurie als Albuminurie während des gan-
zen Krankheitsverlaufs fehlte.

Von oberster Wichtigkeit für die'Erkenntniss des primären Nie-
renkrebses ist der Nachweis einer Vergrösserung der einen von beiden
Nieren. Man erwarte übrigens nicht, den bestehenden Tumor aus
seiner Form und Lage leicht als eine vergrösserte Niere zu erkennen;
denn die Nierengeschwulst differirt in beiden Hinsichten sehr wesent-
lich, je nachdem vorzugsweise der obere, hinter den Rippen verbor-
gene Theil, oder die untere Partie der Niere, oder je nachdem die-
selbe mehr gleichmässig vergrössert ist. Im ersleren Falle kann die
Geschwulst zum Tlieile oder vollständig hinter den Rippen versteckt
liegen, das Zwerchfell erapordrängen, und rechts die Leber, links die
Milz dislociren; betrifft hingegen die Geschwulst die Niere im Ganzen
oder deren unteren Theil allein, so fühlt man in der einen oder in
der andern Bauchhälfle, seitlich von der Wirbelsäule, eine Geschwulst,
welche die Eigenschaften einer Retroperitonealgeschwulst darbietet,
d. h. sie liegt in der Tiefe der Bauchhöhle hinter dem über sie weg-
laufenden auf- bez. absteigenden Colon, zeigt meist gar keine Beweg-
lichkeit, folgt nicht den Athembewegungen des Zwerchfells, und wenn
dieselbe auch später vielleicht bis zur vorderen Bauchwand heran-
wächst, oder diese selbst emporhebt, so vermag doch der tastende
Finger, den Abdachungen des Tumors folgend, bei nicht allzu ge-
spanntem Bauche sich von dem tiefen Ursprünge desselben zu über-
zeugen. Freilich können auch andere hinter dem Bauclifellsacke ge-
legene, an die Niere angrenzende Gebilde die ürsprungsstätte solcher
Tumoren sein^ ja es können jene bekannten krebsigen Ketro peritoneal-

54 Krankhoiton der Nieren.

^('SchwüLste, welcl:e von den dio Wirbelkörper umlagernden i^yniph-
drüsen ausgehen, ausnahmsweise eine mehr seitliche als mittlere Lage-
rung hahen; unter solchen Umständen wird weder durch die Palpa-
tion, no('li durch die Percussion zu ermitteln sein, ob der umfängliche,
manchmal die ganze Bauchhälfte füllende Tumor die vergrösserte Niere
oder ein anderes retroperitoneales Gebilde ist, wohl aber wird eine
hinzukommende Ilaematurie in diesem Falle einen entschiedenen Hin-
weis auf den Sitz des Leidens in der Niere selbst abgeben, der Man-
gel von Blutharnen hingegen nicht ebenso sicher gegen Nierenkrebs
sprechen. Ausnahmsweise fand man an einem oder dem andern Punkte
der gewöhnlich fest und uneben sich anfühlenden Geschwulst eine täu-
schende Fluctuation vor, welche von erweichten Partien des Mark-
schwamms herrührte, und die mehniials zu diagnostischen Irrungen,
zur Annahme einer cystösen Geschwulst, eines Echinococcus, eines
Abscesses der Niere, einer Hydronephrose Anlass gab; auch verdient
erwähnt zu werden, dass ein Nierenkrebs, w^enn der entsprechende
Ureter durch Blutgerinnsel oder hineinwuchernde Krebsmasse längere
Zeit verstopft wird, sich mit Hydronephrose compliciren kann. Eine
Verwechselung der krebsigen Nierengeschwulst mit intraperitonealen
Tumoren, mit der vergrösserten Leber oder Milz, mit einer Darm-
oder Üvarialgeschwulst etc. wird sich nur unter ganz besonders schwie-
rigen Verhältnissen ereignen können. — In manchen unklaren Fällen
von Nierenkrebs vermochte das Hervortreten einer aulfallenden Ab-
magerung, einer bleichen oder kachectischen Hautfärbung, eine,s Ana-
sarca oder Knöchelödems die Diagnose wesentlich zu fördern; findet
sich neben diesen, aus keiner sonstigen Krankheitsquelle herzuleiten-
den Erscheinungen eines fortschreitenden Marasmus das eine oder das
andere der oben beschriebenen, auf die Nieren hinweisenden Symptome,
wie Schmerz in der Nierengegend oder Haematurie, so hat man, selbst
wenn eine Nierengeschwulst noch nicht sicher durchgefühlt werden
konnte, an Nierenkrebs zu denken. — Die Krankheit führt nach einer
mehrmonatlichen bis zweijährigen Dauer unabweislich zum Tode, und
die Therapie muss sich bescheiden, gewisse symptomatische Indicationen
zu erfüllen, die Kräfte des Kranken zu erhalten, Nierenblutungen nach
den früher angegebenen Vorschriften zu bekämpfen, Blutcoagula aus
der Blase nach den Regeln der Chirurgie zu entfernen u. s. f

Capitel X.
Tuberculose der Nieren und des llrofsrenitalapparates.

Die Tuberculose tritt in den Nieren unter verschiedenen Bil-
dern auf.

1) Als eine ganz untergeordnete Theilerscheinung einer über ver-
schiedene oder viele Organe verbreiteten Tuberkelbildung. Bei der
acuten Miliartuberculose findet man die gleichen grauen Knötchen,
mit welchen die Lungen durchsetzt, die Pleuren, das Peritonaeum
u. s. w. bedeckt sind, auch in der Albuginea und im Parenchym der

Tuberculose der Niere. 55

Niere. Bei der chronischen LuDgenphthise kommen zuweilen grössere,
gelbe, käsige Tuberkelablagerungen auch in den Nieren, aber nur
selten mit erweichter Tuberkelmasse gefüllte Herde, tuberculose Caver-
nen vor. Diese Nierenerkrankungen beeinträchtigen die Function der
Niere nur wenig; sie lassen sich während des Lebens nicht erkennen
und haben mehr pathologisch-anatomisches als klinisches Interesse.

2) Dagegen gibt es andere Fälle, in welchen die Nieren und zu-
gleich der ganze Urogenitalapparat den Hauptsitz einer mehr oder
weniger weit gediehenen und ausgebreiteten Tuberculose abgeben, sei
es, dass die Urogenitalorgane primär und ausschliesslich erkrankt sind,
oder dass zugleich in den Lungen oder in anderen Theilen zwar ältere
käsige Herde bestehen, die aber bei weitem nicht den hohen Ent-
wickelungsgrad erlangten, wie die Erkrankung im Urogenitalapparate.
Gewöhnlich erkrankt zuerst ein tiefer unten gelegener Abschnitt des
Harn- oder Genitalapparates, der Nebenhoden, die Prostata, die Sa-
menbläschen, und es hat daher der Nachweis einer schmerzhaften An-
schwellung eines oder des anderen dieser für die Untersuchung am
Lebenden mehr zugänglichen Gebilde bei Verdacht einer Tuberculose
des Urogenitalapparats eine grosse diagnostische Wichtigkeit. — Was
nun die innerlich gelagerten Organe dieses Apparates anlangt, so ist
mit den Nieren, und sogar früher wie diese, zugleich auch die Schleim-
haut des Nierenbeckens, der Ureteren, ja mitunter sogar diejenige der
Harnblase, der Urethra, des Uterus und der Tuben tuberculös infil-
trirt. Graue und verkäste miliare Knötchen durchsetzen dicht ge-
drängt die verdickte Schleimhaut; die nachfolgende Erweichung und
Abstossung der verkästen Partien bewirkt zunächst oberflächliche rund-
liche Defecte, welche später durch Vergrösserung ineinanderfliessen,
so dass zuletzt wohl fast die ganze Schleimhaut des Urogenitalappa-
rates eine grosse geschwürige Fläche mit tuberculös infiltrirtem Grunde
bildet, innerhalb welcher nur noch da und dort ein inselförniiges Stück
wohl erhaltener Schleimhaut liegt. Von den Nierenkelchen aus schrei-
tet der Process auf die Nieren weiter (Phthisis renalis), und zwar in
der Weise, dass zuerst an den Nierenpapillen dichte Gruppen grauer
Knötchen sich bilden, welche eine Verkäsung und Al)stossung des betref-
fenden Nierengewebes herbeiführen; indem sich nun dieser Infiltrations-
und Abstossungsprocess an immer neuen Schichten der Marksubstanz
und endlich auch der Rinde wiederholt, findet sich in weit gediehenen
Fällen nur noch die verdickte Kapsel, an deren Innenwand dürftige
Reste von Nierenrinde bemerkbar sind. Gleichzeitig kann die Nieren-
kapsel, wenn die Durchgängigkeit der Ureteren durch die Verdickung
und Starrheit ihrer Wände, sowie durch AufüUung ihres Lumens mit
schleimigen oder verkästen Massen beeinträchtigt wird, eine hydro-
nephrotische Ausdehnung erleiden, und diese Veränderung vermag be-
sonders dann sehr hohe Grade zu erreichen, wenn sich die Kranklieit,
wie dies manchmal der Fall, auf die Niere und den Ureter der einen
Seite beschränkt. — Die Tuberculose mit dem Haupt.sitze im Uroge-
nitalapparate beobachtet man sowohl im kindlichen wie im erwach-

56 Krankheiten der Nieron.

scncn Alter, doch gehört sie im Ganzen zu den seltener vorkommen-
den tuberculösen Erkrankungen.

Das Krankheitsbild einer Tuberculose der Harnwege zeigt grosse
Aehnlichkeit mit demjenigen einer chronischen Pyelo-Cystitis, und in
der That wird die tuberculose Infiltration der Schleimhaut von Er-
scheinungen eingeleitet und begleitet, welche die gleichzeitige Existenz
einer katarrhalischen oder eiterigen Entzündung beweisen. Neben un-
klaren subjectiven Empfindungen von Druck oder Schwere in der Ge-
gend der Lenden, des Kreuzes, des unteren Theiles des Bauches oder
in der Tiefe des Beckens, neben häufigem, zum Theile schmerzhaftem
Drange zum Harnlassen zeigen sich dem ürine entzündliche Producte,
Schleim, Eiterkörperchen, zuweilen etwas Blut und eine entsprechende
Menge von Eiweiss beigemischt. So gelangt man durch den Nach-
weis des Eiters im Harnsedimente oft schnell zur Diagnose eines ent-
zündlichen Vorgangs im Hamapparate, aber die Feststellung, dass die-
sem eine Tuberculose zu Grunde liege, ist nicht immer ebenso leicht.
Zwar mischen sich dem Urine, wenn die Erweichung und Abstossung
der Tuberkelmasse begonnen hat, zeitweilig verkäste krümelige Massen,
ein von zerfallenen Zellen herrührender feinkörniger Detritus, oder
vielleicht selbst kleine abgestossene Schleimhautstückchen bei, aber
mehrfach haben wir in dem Harnsedimente keine solchen charakte-
ristischen Beimischungen, sondern nur Eiterkörperchen von gewöhn-
licher Art vorgefunden. Die Diagnose muss daher noch in anderarti-
gen Momenten Stützpunkte suchen, und solche gewährt der Umstand,
dass man oft noch an sonstigen Körperstellen, in den Lungen, den
Nebenhoden, an den Wirbelkörpem etc. die Existenz verkäster Pro-
ducte, welche schon vor der Pyurie bestanden, nachzuweisen vermag.
Auch der weitere Verlauf des Leidens ist für die Diagnose verwerth-
bar; denn wenn dieser auch nicht selten ein äusserst träger ist, und
die Krankheit unter allmählich sich steigernden Beschwerden mehre
Jahre lang fortbestehen kann, so wird doch keine Heilung erlangt,
und es erfolgt endlich der Tod unter den Erscheinungen der Hektik
und äussersten Consumtion oder zuweilen schon früher durch hinzu-
kommende acute Miliartuberculose. Vermag man bei der Palpation
des Bauches die gleichzeitige Existenz einer hydronephrotischen Er-
weiterung der Nierenkapsel zu constatiren, so spricht dieser Umstand
für eine weit gediehene Destruction der Nierensubstanz, und es liegt
alsdann, wenigstens bei doppelseitiger Erkrankung, die Gefahr einer
uraeraischen Complication nahe. — Die Therapie wird versuchen, ob
durch gute Nahrung, durch gesunde Luft und Landaufenthalt, durch
Milchgenuss, Leberthran, Eisen etc. die gesammte Constitution sow^mi
verbessert werden kann, dass die Disposition zu neuen Tuberkelabla-
gerungen und verkäsenden Entzündungen im Körper erlischt. Im Uebri-
gen fallen die therapeutischen Indicationen mit denjenigen der chroni-
schen eiterigen Nephritis und Pyelitis zusammen.

ParasiteD in der Niere. 57

Oapitel XI.

Parasiten in der Niere.

Unter diesen spielt der Echinococcus die wichtigste Rolle, ob-
wohl derselbe in den Nieren seltener als in einigen andern Organen:
in den Lungen, im Peritonaeura , insbesondere aber in der Leber vor-
kommt, und wir verweisen daher bezüglich der Entwickelungsgeschichte
und der Structurverhältnisse dieses Parasiten auf die beim Echinö-
cocx'us der Leber gegebenen Erörterungen (Bd. L S. 761). Wie dort,
so kann auch in der Niere der Echinococcussack allmählich zum Um-
fange einer Faust oder eines Kopfes heranwachsen, und man consta-
tirt alsdann auf einer oder der andern Seite des Bauches einen ent-
weder kleineren, prall-elastisch sich anfühlenden, oder grösseren und
dann vielleicht deutlich fluctuirenden rundlichen Tumor, welcher nicht
immer leicht als eine Nieren geschwulst erkannt wird, namentlich wenn
der Sack sich einseitig vom oberen oder unteren Ende der Niere aus
entwickelte, im ersten Falle daher mehr die Gegend der Leber oder
Milz einnimmt, im letzteren hingegen bis in die Fossa iliaca herab-
reicht, und es können in solchen Fällen Verwechselungen mit Leber-
oder Milztumoren, sowie mit Ovarialcysten vorkommen. Hat man die
Geschwulst als eine der Niere angehörige erkannt, so erübrigt ihre Un-
terscheidung vom Nierenkrebs und besonders von der Hydronephrose;
bezüglich des Ersteren kann die grössere Fertigkeit solcher Geschwülste
und die allgemeine Krebskachexie , rücksichtlich der Letzteren die ver-
änderte Beschaffenheit des Urins und das Bestehen eines, den Harn-
abfluss erschwerenden anderartigen Leidens, unter Umständen eine lilx-
plorationspunction die Diagnose sichern. — Der Verlauf und die Aus-
gänge des Echinococcus der Nieren kommen mit denen überein, welche
bei dem gleichen Parasiten der Leber näher geschildert wurden.
Einen Durchbruch des Sackes sah man aucli hier nach verschiedenen
Richtungen hin, in den Darm (mit Entleerung der Hydatiden durch
den Stuhl oder mittelst Erbrechen), in einen Bronchus (mit Entleerung
der Tochterblasen unter suffücatorischen Hustenanfällen), durch die
Bauchdecken nach aussen, am liäufigsten aber in das Nierenbecken
erfolgen. In dem letzteren Falle ergiesst der geborstene Sack seinen
Inhalt in die Harnwege, und die Tocliterblasen, welche den Ureter
der betreffenden Seite, sowie die Harnröhre schwierig passiren und
temporär gerne verstopfen, veranlassen die Symptome der Nierenkolik,
welche in dem Capitel über Nierensteine erörtert werden sollen, sowie
vermehrten Harn<lrang und vorübergehende Harnverhaltung. In dem
spontan oder mittelst des Katheters entleerten Urine findet man neben
mancherlei nebensächliclien und unbeständigen Beimischungen, wie
Blut, Eiweiss, Eiterkörperchen als wichtigstes diagnostisches Merkmal
bald kleinere unversehrte Hydatiden, bald nur häutige Fetzen von zer-
rissenen grösseren Blasen, deren wahre Natur zum Theile nur mikro-
skopisch festzustellen ist. Auch in dem Harnsedimente entdeckt man
manchmal die charakteristisch gestalteten Haken der den Blasenwänden

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fh;i;?y:f,. hu^/.t»vAnu'^^ und L*i'^rrati'>n dervU^en. Aaf die<^ Weisf- entsteht
l/lfif^aff." , 'ind die rriikr/<$k^p(3^:he Untersu rhans de> Harnaedimentes,
ir, w^l J,#'fr< rnan d**: oval sre*ulteten. etwa 0.7 Mm. langen, am einen
fjid^r ffi /'irien kürz/rr. Sta/:hel atj*daufenden Eier in firn>säer Zahl vorfindet,
ni/h'rr» di'- Ihüi^wri^, dies^ I>:idens.

Capitel Xn.

MfMbfldung^n drr ufere, Abnormititen ihrer Gestelt

und ihrer Lage.

r'ofi{/#;iiiialer Mangel einer Niere, gewöhnlich verbunden
friif li>|;#'rfro(i|jiv:lier Ver^rröss^frung df*r anderen bei normaler Ham-
Ht'rri'Uhn^ V^'rs^'hmel/ung beid**r Nieren unter einander, gewöhn-
li^li diiP'h eine brij^kenfönnige Verbindung derselben an ihrem unteren
l'/nd*- die MOf^enannte Hufeisenni<*re — , haben nur pathologisch-

;in;iforfiivheM, k<Mn kliiiiselies Interesse». Dasselbe gilt von der ab-
nonn'h LapiMing der Niere, welche auf einem Fortbestehen des
foehilen ZuMUmdüN beruht und^sich durch das gesunde Ansehen des

Missbildiingen «ler Niere. 59

Nierenparenchyms und der Kapsel an den eingezogenen Stellen von
der erworbenen Lappung unterscheidet. Abweichungen der J^agc
sind meist angeboren oder durch Druck benachbarter Geschwülste
veranlasst, namentlich ist hervorzuheben, dass eine oder beide Nieren
abnorm tief, ja selbst im kleinen Becken gelagert sein können. Dabei
finden sieh wohl auch Anomalien im Ursprung und in der Zahl der
Xierengeßisse, sowie in der Länge und Zahl der üreteren. — Von
grösserer Bedeutung ist die mit temporärer Lagenveränderung ver-
bundene abnorme Beweglichkeit der Niere. Seitdem man auf
diese Anomalie aufmerksam geworden ist, hat die Zahl der beobach-
teten Fälle eine ansehnliche Höhe erreicht. Die eine Niere, und zwar
fast immer die rechte, ausnahmsweise die linke oder Beide zugleich, ist
dabei in lockeres Bindegewebe eingebettet, ihre Gefösse sind verlän-
f.Trt, und sie erhält durch das vorgestülpte Bauchfell eine Art Gekröse.
Das so auffallend häufigere Vorkommen der Beweglichkeit der
Niere beim weiblichen Geschlechte sucht man theils aus einer Er-
schlaffung der Bauchdecken durch wiederholte Entbindungen, theils
aus dem Einflüsse der Schnürleiber (Cruveilhier), welche vermittelst
des rechten Leberlappen einen Druck auf das obere Ende der rechten
Niere vermitteln, zu erklären. Von Rayer und Oppolzer wird ferner
starken Körpererschütterungen, heftigen Bewegungen, starkem Drängen
auf den Stuhl, und von Rosenstein sogar anhaltenden Hustenstös-
son ein causaler Einfluss beigemessen. Zuweilen fehlt ein plausibles
Causalmoment, und es mag in solchen Fällen eine ungewöhnliche Länge
der Blutgefässe und abnorme Schlaffheit des die Niere umhüllenden
Bindegewebes in besonderem Grade prädisponirend wirken. Die Ano-
malie kommt schon im jugendlichen, öfters aber im reifen Alter zur
Beobachtung. — Untersucht man solche Leute, nachdem sie längere
Zeit standen oder gingen, oder übt man, während sie auf der Seite
liegen oder sitzen, einen starken Druck von der Lumbaigegend der be-
troffenen Seite aus nach vorne, so fühlt man mit der andern Hand,
lüeist rechts, zwischen dem rechten Rippenbogen und Nabel, manch-
irial weiter unten gegen den Nabel hin, eine Geschwulst, welche, da
die verschobene Niere gewöhnlich von normaler BeschaflFenheit ist, durch
ihre bohnenförmige Gestalt, ihre Grösse und Consistenz sogleich die
Vermuthung auf dieses Organ hinlenkt. Die fühlbar gewordene Niere
liegt meist etwas schräg von oben und aussen nach innen und unten,
kann aber sehr mannigfaltige Lagen annehmen, sogar mit dem Hilus
nar-h oben gekehrt sein; dabei zeigt sich dieselbe beweglich, und in
der Rückenlage oder bei einem geeigneten Drucke von der vorderen
Bauchseite aus kehrt sie in ihre natürliche Lage zurück und wird un-
fühlbar. — Die bewegliche Niere ruft nicht selten gar keine Beschwer-
den hervor, und in manchen Fällen wurden solche Personen nur da-
durch in Besorgniss versetzt, dass sie ganz zufällig die Geschwulst in
ihrem Leibe entdeckten. Anderemale bewirkt hingegen die Verschiebung
der Niere kolikartige Schmerzen, welche auf einer Zerrung des Plexus
renalis zu beruhen scheinen, da sie nach erfolgter Reposition der Niere
verschwinden; doch können durch die fehlerhafte Lagerung der Niere

liO Krankheiten dor Nebennieren.

auch nioi'hanist*he Störungen, wie Compression des Dickdarms mit
Symptomen der Darmverschliessung, sogar Compression der Cava mit
nachfolgender Thrombosirung und Embolie eintreten. Endlieh kann
diis verlagerte Organ auch eine entzündliche Reizung unterhalten, und
zu bleibenden Heschwerden in der Art Anlass geben, dass dasselbe
durch entzündliche Adhäsionen dauernd in einer fehlerhaften Lage
fixirt wird.

Therapeutisch ist gegen die Beweglichkeit der Niere nur wenig
auszurichten; doch betinden sich die Kranken, zumal wenn sie sehr
schlaffe llauchdecken haben, gewöhnlich besser, wenn man sie eine
elastische, aus Gummi und Baumwolle gestrickte Leibbinde trageo
läi^st.

Krankheiten der Nebennieren.

Die Addison'f^he Krankheit, Broncehaut

Die hier zu schildonide Krankheit, welche von Addison im JahrC
lS,%r> zuerst Ix^Mhrieben wurde, i>t ihn^m We>on nach noch nicht be--
frifuiiüiMid aufiii^helli, obwohl sich das wi^^sen^chaf^ liehe Interesse der-
m»IIkmi in liohoni lirade zuwandte, und nicht Mos von englisi^her, son-
dern :\\h'h Von deutscher Seite ;^Yirchow. Meis>ner, Averbeck,
Klcbs, Kulenburg und Oullmann, Risel, Rossbaoh u. A.) zahl-
niche ArUMien und Anal\>en über diesi^ Thema geliefert wurden. Die
An1anA:> Aichcirtcn Z\>cifel, ob eine solche Krankheit wirklich existire,
d. b oh dem von Addison emworfenen Bilde eine >elbstäiidige und
ciii-cnarticc Knuikhe!i>>}iiN ie> /u Orumie licp*. sind zur Zeit fast ganz-
liib \er>tunmit. allein c> hat Meli irc/eiiTi. das> dieieniiien kraukhaf-
len VcrändcruiiiTcn, Wflvlic ni:in bei diesem L-oi-^en für durchaus we-
M'iitlich ur.d ib;irakieri>li>rh hielu und .-iiif wel die sich irewissermassen
der Urinff der Addi>v»n*>vben Kr:ii:kbeit Müi/ic. nämlich 1) ein
]»;iihi«loi:iM IrcT" /uMand der NebeiM: ierev. und -' eine dunkele Pig-
ment irun^: der Haut, /war sehr i:-e\^i»hnli- he. :\\*ct keineswegs ganz
untTläs>liv]ie l»c!unde bilvlen. Der ur>]»riini:l:.hen Annahme, dass die
A i1dl>i'"ii'"s. be Affi\ii'.»i: .'iuf einer ll7krav.knr:ii und iV^stmction der
Nebtunierei'. be^'.^lie, Metien ;iu^>eroeni d\r nt''£:;n:ven Erirebnisse zahl-
rt k tn'T ]di\M-l.ii:iSiluT }:\}»er.iiie:.:e. viev.eü man dieses Organ l»ehiifs
Auflielluni; seiner i'i> iei7i nv». b u^^bekannien Funvli^n nnierzoc, enl-
iiej^^n, >oT*!e lemei der Vm>i:ind, das> in manchen Lt^icbea. besonders
l»ei rhiliiMkenu gjui7 rufiillii: die Netn-unieren krankhaft veriLndcrt

Addison*sche Krankheit. f>l

oder total destruirt gefunden werden, ohne dass im Leben der Sym-
ptomenoomplex der Addison'schen Krankheit bestanden halte. So
lenkic sich die Aufmerksamkeit zugleich auf die in der Nachbarschaft
gelegenen sympathischen Nervenplexus, auf deren Mitleiden schon
Addison selbst hingewiesen hatte, und es bekannte sich nach and
nach eine namhafte Zahl englischer, französischer und deutscher Be-
obachter, unter den Letzteren Oppolzer, Bamberger, Virchow,
Risel u. A., zu der Ansicht, dass ein krankhafter Zustand des Bauch-
sympathicus, namentlich des Plexus coeliacus, der Semilunarganglien,
sowie der diese mit den Nebennieren verbindenden Nervenäste von we-
sentlKher Bedeutung in diesem Leiden sei. Zu Gunsten dieser An-
nahme spricht besonders der Umstand, dass unter jenen Fällen, in
welchen bei der Section überhaupt der Sympathicus untersucht wurde,
in der That in einer Mehrzahl neben der meist gleichzeitig vorhandenen
Sebeniiierenaffection auch krankhafte Veränderungen an Jenem vorge-
funden worden sind, wie Röthung und Schwellung, schwielige Ver-
dickung, fettige Entartung, Atrophie, Pigmentirung oder Schwund der
Ganglienzellen. Nach einer Zusammenstellung von Eulen bürg und
Guttraann war unter 29 Sectionen, bei welchen der Sympathicus Be-
rücksichtigung fand, 19 mal derselbe mehr oder weniger erheblich ver-
ändert, 10 mal hingegen normal befunden worden. Freilich müssen
die negativen Befunde, wenn sie auch nur eine Minderheit bilden, die
in Rede stehende Erkläruugsweise im Lichte einer blossen Hypothese
erscheinen lassen, und dies um so mehr, wenn man hinzunimmt, dass
durih die physiologischen Experimente, welche von Adrian und L.
Schmidt (unter Eckhardts Leitung), sowie von Lamansky, Schiff,
Rossbach u. A. an den ünterleibsganglien angestellt wurden, keinerlei
Erscheinungen hervorgebracht wurden, welche an die Addison'scho
Krankheit erinnern. Dazu kommt, dass von einigen Beobachtern, (Lu-
bimuff, Pio Foa) zahlreiche Sectionsbefunde des sympathischen Ner-
vensystems zusammengestellt wurden, in welchen Gefässektasien und
Gefasshauterkrankungen, Fettdegeneration und Zellen Wucherung des
Bindegewebes, Pigmentablagerungen, Fettdegeneration und Sklerosirung
der Ganglienzellen, Verfettung der Remak' sehen Fasern und der mark-
ialtigen Nerven aufgefunden wurden, während doch in keinem dieser
fälle Addison 'sehe Krankheit bestanden hatte. — Unter diesen Um-
ständen fand denn die weitere Hypothese Beachtung, dass das in Rede
stehende Leiden nicht auf eine Erkrankung des Sympathicus, sondern
des Centrainer vensystems zurückzuführen sei, und Rossbach definirt
die Krankheit als eine anatomisch bis jetzt nicht nachweisbare, func-
tionelle Störung des Nervensystems, welche in näherer, aber nicht noth-
wendiger Beziehung zu den Nebennieren steht und sich durch Störun-
gen der Psyche, hochgradige Anaemie, ausserordentliches Schwächege-
fühl und sehr häufig durch dunkele Pigmentirung der Haut cliarak-
terisirt. — Zur Erläuterung der möglichen Abhängigkeit einer Pigment-
anomalie der Haut von Innervationsstörungen hat man an jenen von
Bei gel näher beschriebenen partiellen Albinismus und Nigrismus er-
innert, welche topographisch ganz deutlich auf ein bestimmtes Nerven-

1^2 Krankheiten der Nebennieren.

eobioi sioli beschränken, sowie an das rasche Ergrauen der Haare nach
doprimirenden Gemüthsbewegungen. Zur Stütze der Annahme, dass
die Hautpigmentirung in einer Erkrankung der Nebenniere ihren GrunJ
haben könne, hat man darauf hingewiesen, dass ja auch im Zusamraen-
hansre mit versihiedenen Kranklieiten des Uterus, mit Menstruations-
anomalion und während der Schwangerschaft eine Vermehrung des
Hautpigmentes und sog. Leberflecke (Cliloasma uterinum) vorkommen.
Die anatomische Veränderung der Nebennieren ist nicht in allen
Fällen von Addison 'scher Krankheit eine und dieselbe. In weitaus
den meisten Fällen handelt es sich um eine käsig- fibröse Degene-
ration derselben als Ausgang einer chronischen Entzündung: die Or-
gaiiC sind oft ums Dopfielte oder Dreifache, ja bis zum l'rafange eines
Hühnereies verarrössert und in eine S'hwieliire Bindeire websmasse mit
EinlaÄierur.i: verkästiT oder verkalki»T Knoten uniiiewandelt: ihre Obf*r-
flache ist unreiielmässii: , kiinti»:, nicht s»-dten mit benachbarten Ge^jil-
den verwachsen, ihre Con>istenz derbe uder hart: dabei ist die Eut-
artuug entweder eine t«^tale «nler eine panit-Ue, auf »Mn/elne Herde
besi.'hniukte, utul die Erkrankung fa-^i ausnahm>lo> doppelseitig. Die
häutig Invbavhteten Fälle, in wvlcher. beide Nebeiiriiere[i vollstänJi;^
desiruirt gefunden werden, >pre''i.e:i Zu l'[Uiia^Teu jener Theorie, naili
wel. her man die NeUMirJerer. als sr;re!.>ris he '.*rg:iLe auffassie. unil
die Addison's. he Krankheit auf die v»?riiiehre PpM^ction von dele—
laivu chemisvhen Stotfeii i:\ ih:ier\ :::iirL-.::tl:.h v ■:i T^ur-.'Cholsäure) zu—
nu'ktuhrto, x^el.he St','tlV ei-ie:; Theii diT BL'i:k:'r{:-rr;he:i aLifl«>sen, und
hierdurch die hochgradige A::a'?m:e bewirken s.'ilnen, während die Ab-
lageruiJg des Blutfarbstoffs i:: ii'? H.tut die Br.-'^.efaroe vermittele. —
Suui cliior käsig- titrv*>c':i IVger.enui.r. "r.a- [i:a:i in seUenert-n Fällen
TaiMtiou)^ BUitc:"gu>.>e ir.s Gc-vecy- ior N--i:-::i:;'.r:-re::, >.wiTr eitifar-he Atr«>-
j^hie dersol/c:-. Vei -.ut N.\t:'.^:i s-:l her KrAr-k-?:! lu-ir-tur^den. und man
VAi vLti'U'r iv\' \\r\'\:: h-Tv.rgt' ■.'';>::■., .^lss v.i.-"-.: iie ?r''L-'.nello Natur
c,-;s Nr;ir.:kha:Vs"j Frc-,r>:S';s J.vr N';;r-:;-.::-:r-v.. i^'vA-^r.. ^rrwiss»-'^ mir-w^i-
\\:v V':j,>U'bi:'-i. w i Aü>:t-; V-L-ii '.-.rk.:'.::" :"•::: L"wV.sr.ä:i'i- üe Ursache der
Br-. v.,';^rar :■■.::■ i >e:v. !vv.s>;-.-.- KI':-:s\ — Pv iini-rlr Färb^inir «{»-r
:\xi\ \'r:r.:'". av/J .Ut \vi.u-.T-.::u *." b-jL:.."T'iv. F-zr-i-rVu: m die Zöllen
.v:> \\rrs: M^li-'^hv.: AVcr am ;■ "i: /.:';:>*:»:•*: ^r >r-:s: kj:umet; bi^-

" L ^ w<: ..1 «■■ * . . , »•' . . " , >.. u. -t . t . . ,.- k. 'jf. . ■* V. ki-^LL;s.*r[i > '»II

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. u .> ■ ■ ■; .. * v*«: .1i.. Jj, C N. ' .' -'? 'i..lt.fc'.i.Lli >•. lU II

S ;-l; :v* ^'.i':'^ r/i-iTs«:^;' ■ r;. • \Vf>;,:--'.: r.; >■:--:. — iL" lern Orga-
'■•:■•• *.;:■■■:"■ ^u.- 5 L^;>'.;--; .■■.•■■>':ai"': 'j.::: <■•:!: "r-'^c- > r;vr*Uu[ig der
I. ■■,ii"v :"."". <■;'. .-"'A M;>C" •. rr; iii •.■•:>c" . :." \ "-" '. ^ ^r«:! jelreti Fällen
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I •

Addison'sche Krankheit. 63

plicatorische Veränderungen aufgefunden, wie Wirbelcaries und insbe-
sondere käsig -pneumonische und tuberculöse Ablagerungen in den
Lungen.

Die Addison'sche Krankheit kommt nur selten vor. Merkel
sah unter 19670 Kranken der medicinis<;hen Abtheilung des Nürnberger
Krankenhauses 8 durch die Section bestätigte Fälle. Die Ursachen blei-
l)en meistens völlig dunkel, indessen zeigt sich das Leiden vorwiegend
unter der armen Bevölkerung, und es scheint, dass fortgesetzten Ge-
müthsbewegungen , Kummer und Elend ein gewisser Einfluss auf seiue
Entwirkelung beizumessen ist. Das männliche Geschlecht wird etwa
doppelt so häufig wie das weibliche betroffen, und wenn auch das mitt-
lere Alter die meisten Kranken stellt, so bleiben doch auch Greise
und Kinder nicht ganz verschont (nach Gerhardt fanden sich unter
290 von ihm verglichenen Fällen 17 Kranke unter 15 Jahren. Das
jüngste unter den Kindern stand im 3. Jahre, bei 7 begann die Krank-
heit im 14., bei 15 nach dem 10. Lebensjahre).

Die Krankheit beginnt mit Erscheinungen, welche die Natur des
Leidens kaum ahnen lassen. Der Patient klagt vielleicht über Schmer-
zen in den Gelenken oder im Rücken, welche gewöhnlich für rheuma-
tische erachtet werden; besonders aber treten die Anzeigen einer schweren
Anaemie und ein hoher Grad von Hinfälligkeit und Schwäche
hervor; die Haut und die Schleimhäute werden blass, die Muskel-
traft ist auffallend vermindert, der Her/stoss schwach, der Puls klein
und frequent, die Temperatur meist subnormal, oder nur des Abends
ein wenig erhöht, die psychische Stimmung ungewöhnlich gedrückt oder
gereizt, oder es deuten Schwindel, Kopfschmerz, Schlaflosigkeit, mit-
unter selbst eine Abnahme der geistigen Fähigkeiten auf ein neuropa-
thisches Leiden. — Die genannten Symptome stimmen so sehr mit
denjenigen der später zu betrachtenden progressiven perniciösen Anao-
roie überein, dass eine Unterscheidung der Addison 'sehen Krankheit
^on dieser kaum möglich ist, so lange nicht die für die letztere am
meisten charakteristische Erscheinung, die veränderte Hautfärbung,
aufgetreten ist. Manchmal schon früh, ja gleichzeitig mit den obigen
Erscheinungen, anderemale nach Monaten oder sogar erst nach Jahres-
frist, beginnt die Pigmentirung der Haut und je nach dem zeiti-
gen oder verspäteten Auftreten dieser wird eine Diagnose bald früh-
zeitig, bald erst spät ermöglicht, ja es kann die Bräunung der Haut
erst kurz vor dem Tode merkbar werden, oder sogar der Fall früher
tödtlich enden, als es zu einer sichtlichen Veränderung der Hautfarbe
kam. Am frühesten und deutlichsten spricht sich die Dunkelung des
Teint an den dem Lichte ausgesetzten Körperstellen aus, und es kann
darum der Irrthum vorkommen, dass die krankhafte Bräunung des
Gesichtes und der Hände in der heissen Jahreszeit lediglich als Effect
der Einwirkung der Sonnenstrahlen angesehen wird. Nebst dem wird
die Bräunung an denjenigen Körperstellen kenntlich, welche schon nor-
malmässig sehr pigmentreich sind, also am Brustwarzenhofe, an der
Acliselgegend, den Geschlechtstheilen und inneren Schenkel flächen, fer-
ner an solchen Hautpartien, welche durch äussere Reize, durch ein Ve-

64 Krankheiten der Nebennieren.

sicator, duroh den Drurk der Kleider etc. in dauernde Hyperaemie ver-
setzt wurden. Gecen die übrigen Hautdistricte hin verliert sich die
(iunkelo Farbe ohne scharfe Abcrenzuno: sanz allmählich, und nur selten
Gndet sich scliliesslich die ganze Hautübei däche gleichmässig gedunkelt.

Was den Grad der Hautfarbong betrifft, so beobachtet man die
verschiedenartigsten Nüancirungen, von einer ganz leichten, wie sonnen-
verbrannten oder eigenthümlich rauchgrauen Farbe, bis hinauf zu einem
äusserst frappanten, ^aphitähnlichen oder braunlichen, mulattenhaften
Aussehen. Dabei nehmen aber die Xairelbetten und die Skleralbinde-
haut (im Gegensatze zur Gelbsucht) keinen Antheil an der Pigmentirung,
vielmehr sticht die meist anaemisch aussehende, perl weisse Sklera in
greller Weise gegen die dunkele Gesichtsfarbe ab. — Ausser der be-
schriebenen diffusen Hautfärbung kommen nun öfters au«h kleine, um-
schriebene, fleckförmige oder streifige Pigmentirungen vor, welche ent-
weder Hautstellen von normaler Farbe eiimehmen, oder innerhalb der
diffus gebräunten Disiricte als Flecke von noch dunklerer Farbe eingestreut
liegen. In einigen Fällen fand sich gar keine diffuse Färbung, son-
dern nur eine fleckförmige Pigmentablagerung vor, und es muss her-
vorgehoben werden, dass namentlich am Lippensaume und an der Mund-
schleimhaut (einigemale selbst am Conjunctivalsaume, im PharjTiJC,
an den kleinen Schamlippen) eine sehr leicht zu übersehende Pig-
mentirung besteht, deren Entdeckung, bei nicht genügen'Ier Farben—
Veränderung an der äusseren Haut, den Arzt allein in den Stand zu
setzen vermag, die obwaltenden nervösen und anaemischen Erscheinungen-
richtig zu deuten und eine Diagnose zu stellen.

In der Mehrzahl der Fälle, und zum Theile schon früh, treten-
mancherlei auf den Magen und Darm zu beziehende Erscheiiiungeit
hervor, wie Appetitlosigkeit, Dys|)epsie, Schmerz im Epigasirium,
Singulius, Verstopfung, hartnäckige Durchfälle, insbesondere aber heftisre,
öfter wiederkehrende Brechanfälle. — Höchst bedeutungsvoll sind end-
lieh gewisse nervöse Zufalle, welche im letzten Krankheitsstadium auf-
zutreten pflegen, nämlich Schwindel, Lebelkeit und Dyspnoe und
Ohnmachtsan Wandelungen, besonders wenn der Patient sich im Bette
aufzurichten versucht (Gehirnanaemie), ferner Delirien, mauiakalische
Anfälle, verschiedenartige Krampfformen, sowohl partielle, auf einzelne
Nervenbahnen beschränkte, als allgemeine epileptüorme Krämpfe, auch
schlafsüchtige Zustände bis zur tiefen Bewusstlosigkeit. In vielen
Fällen führten solcherlei Zufälle ganz unerwartet einen plötzlichen Tod
herbei, während anderemale ohne besondere Zulalle, unter fonschreiteiider,
schliesslich extrem werdender Erschöpfung das Leben erlischt, oder es
wirkt eine Complication, wie Lungenphthise, zur Beschleunigung des
Endes mit. — Nur einige Beobaclitungen sprechen zu Gunsten der
Möglichkeit einer Heilung der Addison'schen Krankheit: dieselbe
verläuft fast immer tödtlicli, und zwar nur ausnahmsweise si.*hon in
wenigen Wochen, gewöhnlich erst nach einer längeren, unter Schwan-
kungen und vorübergehenden Besserungen über Monate sich hinziehen-
den Dauer, zuweilen sogar erst nach mehreren Jahren. Im Endstadium
des Leidens können Fieberregungen hinzukommen.

Addison'sche Krankheit. 65

Die Behandlung der Addison'schen Krankheit beschränkt sich,
da man wirksame Mittel gegen die Erkrankung der Nebennieren oder
gegen das sonstige Gmndleiden nicht kennt, im Wesentlichen auf die
Erfüllung symptomatischer Aufgaben. Dass gute Nahrung, der Gebrauch
des Eisens, der China, eines guten Weines oder Bieres, sowie die
strengste körperliche und geistige Ruhe nicht ohne günstigen Einfluss
auf den Verlauf der Krankheit sind, trat mehrmals deutlich zu Tage.
Einer von v. Nieraeyer's Kranken, ein armer Knecht, wurde wieder-
liolt in hohem Grade abgemagert und unfähig zu jeder Arbeit auf die
Klinik aufgenommen. Schon nach wenigen Wochen zeigte er jedesmal
eine beträchtliche Zunahme des Körpergewichts, und war so weit ge-
kräftigt, dass man ihn zu allerhand Dienstleistungen benutzen konnte,
bis er, S'/j Jahre nach seiner ersten Aufnahme, in einem der oben
erwähnten epileptiformen Anfalle schnell und unerwartet starb.

)(iemeyer-8«*itB. Pailiologie. 10. Aufl. II. KH. t

0

Zweiter Abschnitt.

Krankheiten der Nierenbecken und Uretereiu

Oapltel I.

Erweiterung der Nierenbecken mit Schwand der Nieren —

Substanz, Hydronephrose.

§. 1. Pfttkfgeiese ani Aetltltgle.

Wenn der Abflnss des Harns aus dem Nierenbecken durch di^
Üreteren in die Blase in irgend einer Weise dauernd gehemmt ist, sc^
häuft sich der Harn oberhalb des Hindernisses l>is hinauf zu den Nie —
renbecken und Nierenkelchen an, und bewirkt eine mechanische Er-
weiterung derselben.

Die Anomalien, welche das Hinderniss für den Abfluss des Urines
abgeben, können sehr mannigfacher Art sein, und in allen Abschnitten
der Harnwege, hoch oben im Nierenbecken und in den Nierenkelchen
selbst, oder in dem Harnleiter, oder tief unten, in der Blase oder so-
gar in der Harnröhre ihren Sitz haben. Ausnahmsweise schon im
Fötalleben durch Atresie der Harnröhre oder der üreteren, oder durch
sog. Klappenbildung an den Üreteren hervorgerufen, beobachtet man
dieses Leiden in jedem Alter, am häufigsten bei Erwachsenen weib-
lichen Geschlechtes infolge von Gebärmutterkrebs, welcher auf die
Blase übergriff und die Ausmündungsstellen der Urethren verschloss,
oder infolge einer Compression der Harnleiter durch Ovarialtumoren,
durch den krankhaft vergrösserten oder schwangeren retroflectirten
Uterus u. s. f.; bei Männern reiferen Alters infolge von verschiedenen
Blasenleiden mit erschwertem Harnabfluss, beträchtlichen Prostatage-
schwülsten und veralteten Hamröhrenstricturen; bei beiden Geschlech-
tern endlich durch Compression der üreteren durch Geschwülste oder
schwielig contrahirtes Narbengewebe, durch Stenose oder Atresie der
üreteren als Ausgang eines Entzündungsprocesses, durch Concremente,
welche sich in den üreteren festkeilten.

§. 2. AiattMlacker Befui.

Die hydronephrotisehe Veränderung kann entweder nur auf einer
oder auf beiden Seiten bestehen; Letzteres ist namentlich dann der

Hydronephrose. f>7

Fall, wenn das Hinderniss weit unten, in der Blase oder in der Harn-
röhre sitzt, so dass der Harnabfluss aus beiden üreteren in gleicher
Weise erschwert wird. Das Nierenbecken und die Nierenkelche sind
durch den angestauten Harn mehr oder weniger beträchtlich ausgedehnt,
und je nach dem höheren oder tieferen Sitze des Hindernisses nimmi
auch der Ureter entweder ganz oder nur mit seiner oberen Partie an
der Erweiterung Theil, und es kann derselbe sogar den Umfang eines
Dünndarms gewinnen und infolge einer gleichzeitigen Verlängerung
einen geschlängelten Verlauf nehmen. An den Nieren selbst kommt
es infolge des Druckes, welchen ihr Gewebe durch den zurückgehaltenen
Harn erleidet, zu einem allmählich weiterschreitenden Schwunde; zunächst
werden die Nierenpapillen, welche in die überfüllten und ausgedehnten
Kelche hineinragen und dem Drucke am meisten ausgesetzt sind, mehr
und mehr abgeplattet, die Pyramiden selbst breiter und kürzer, und in
weil gediehenen Fällen kann die Nierensubstanz bis auf eine sehr dünne,
der Innenfläche der Nierenkapsel anhängende Schichte geschwunden
sein; in den extremsten Graden ist selbst gar nichts mehr von der
Nierensubstanz übrig, es besteht nur noch ein weiter, faust- bis kopf-
grosser, fluctuirender Sack, an dessen Oberfläche manchmal die erwei-
terten Nierenkelche besondere Ausbuchtungen bilden, während im Inne-
ren des Sackes die Wandungen der Kelche unvollständige Scheide-
wände darstellen. Zu so hohen Graden kann die Atrophie natürlich
nur dann gedeihen, wenn der Process auf eine der beiden Nieren be-
^'hrankt ist, und die andere Niere entweder unbetheiligt blieb (in wel-
chem Falle diese manchmal durch compensatorische Hypertrophie ver-
grössert befunden wird), oder doch in einem weit geringeren Maasse
l^ydronephrotisch geschwunden ist. Uebrigens erregt es bei Sectionen
manchmal unsere Verwunderung, wie so geringfügige Heste secretorischer
^ierensabstanz lange Zeit auszureichen vermochten, eine genügende
Diurese zu unterhalten. — So lange die Harnsecretion nicht gänzlich
aufgehört hat, besteht der Inhalt des Sackes aus Urin, der jedoch leicht,
<la er nur unvollständig abfliessen kann, eine Zersetzung erleidet, in-
folge hiervon die Schleimhaut reizt und in Entzündung versetzt, und
man öndet dann der ammoniakalischen Flüssigkeit Harnniederschläge,
sowie schleimig eiterige Entzündungsproducte beigemengt. War der
Abfluss des Urins auf der einen Seite vollständig verhindert, so hört
natürlich die Harnsecretion in der entsprechenden Niere alsbald ganz
auf, und es kann der Sack allmählich die Eigenschaften einer Cystenge-
schwulst gewinnen, deren Inhalt wässerig- klar, oder durch beigemischtes
Blut schwärzlich, oder durch ausgeschiedene Harnsalze trübe erscheint.
— Es liegen einige Fälle vor, in welchen die hydronephrotische Erwei-
terung auf einen einzigen verstopften Nierenkelch beschränkt war, oder
wo dieselbe bei abnormem Bestehen doppelter üreteren und Nieren-
becken nur die eine Nierenhälfte einnahm (Heller).

i,>

Kr.'iiililiiMtoii iliT Ni»^r**nliPrk*^n und UreterPii.

§. .1. Sjmpttinf and TfrUaf.

I.i'ului'p' liraili» ilrr llwlnuiophrose hloiben während des Lebens

iiiij'»! liniMitilfM-ki , »>ilrr \v<M'drn lirwhstens verniiiThungsweise anirenom-

mi'ii. wtMiu \\\:\\\ \on rinrni soit lanjre hostchend'^n Hindernisse für

iliMi .\l»!luN> «li'N llarnos Konntniss hat und der Patient öfter an Harn-

xrihahuiif.- litt. Has wiihtiiTsto Merkmal für die Diagnose ist eine

M.ii hxMi^lMir nnuUirl)o (u'M'Invulst , wel.'he anfanSTs in der Tiefe des

li.ju. lw*N \\cii\ und dor NiiToniZf^iZiMid enTspri-'hi. später aber nelleicht

i..jlic.ii x\\c jmu.!' I^viurhhalfte austüllt. deinliih die Ausbuohtnncen der

NiruMiki'li lu' tim. hl'uliliMK und niöirli- h'^r Weise Flnnuation erkennen

l.iNs« |>n l r.irrvJn^-.dii!!:: einer h\ .]r««n'^phroti<«*hen Geschwulst von

l . !uvm\ i\ . -.iv. \,>-.i Wim. heni Nieri^r.krrl^^^e. Vv«n einen Ovarialtumor etc.

.>■; v.'.'.i-. { v..>\:v.\i\c:\ >ehr >. hw ir-rii; . kar.r. a!»er au oh in gewissen

i,!-.: >;*:r. . A>e:'.r. n.nr.li h T dns IVstohen eines Hindernisses

:■.■■.■.:".; \lflr4s> lirs l r:v.> v.n h\vo.star ist: *2^ wenn es celinst.

i\:v. :::,iN:-.:v.i:^ ,it> ]Vr.: h-^ -v^r r'wri i:]ei.hr'''^Tii: erweiterten Ure-

:..:-.'. .::..^\lv:.: S^ ue-'i: vr ' \ 'r : -ii'r.'V^ h^ Sa k zt^itweilii

..: ,: ..,.N;-\:-::: ::r, :i::."i:": :v.*':: >:'.:i'J'T wv.^. klririer erscheint,

:■; . K.-i..::* > . :k. '.: r. ■:: k.r..:.. r. ivv'r. irr Abfluss des

S;..k;- ■' : ;.■■> ..:: « r: "v:t:. s • ■■■■■rr. T".v.r ers.r-hwert

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Entzündung der Nierenbecken, Pyelitis. 69

Bauchfellsack mit nachfolgender perforativer Peritonitis, oder in das
die Niere umschliessende Bindegewebe mit schliesslicher Eröffnung
nach aussen durch perinephritische Eiterung.

§. 4. Therapie.

Von einer erfolgreichen Behandlung kann nur in denjenigen Fällen
die Rede sein, in welchen es möglich ist, die der Harnretention zu
Grunde liegende Anomalie frühzeitig, d. h. bevor der Nierenschwund
allzuweit gediehen ist, zu beseitigen. So kann es bei Hindernissen in
der Urethra vielleicht gelingen, durch fleissiges Katheterisiren oder
durch eine Erweiterung derselben, bei Steinbildung durch ein die Aus-
spülung der Concremente begünstigendes Verfahren, bei drückenden Ge-
schwülsten durch eine Verkleinerung oder chirurgische Beseitigung der-
selben Abhülfe zu schaffen. Im Ganzen bietet sich jedoch nicht häufig
Gelegenheit für eine erfolgreiche Causal behau dl ung und es erübrigt
dann nur, dem Kranken eine höchst vorsichtige Lebensweise vorzu-
schreiben, ferner den Sack, wenn derselbe nur unvollständig verschlossen
ist, durch einen leichten Druck mit der Hand zu entleeren oder durch
eine zweckmässige Bauchbinde vor UeberfüUung zu schützen, und eine
etwa gleichzeitig bestehende Pyelitis nach den im folgenden Capitel
gegebenen Regeln zu behandeln.

Oapitel n.
Entzfindung der Nierenbecken, Pyelitis.

§. 1. Pathtgenese ani Aetltltgte.

Die Schleimhaut der Nierenbecken ist zuweilen der Sitz einer
diphtheritischen, und nur sehr selten einer croupösen Entzün-
dung. Diese Formen werden vorzugsweise bei Infectionskrankheiten,
wie Cholera, Pyämie, Puerperalfieber, neben ähnlichen Entzündungen
anderer Schleimhäute beobachtet. Dieselben können aber auch aus
der katarrhalischen Entzündung, namentlich der Pyelitis calculosa,
hervorgehen.

Die Entzündung der Nierenbeckensrhleimhaut ist zuweilen durch
die Reizung bedingt, welche steinige Concremente, zerfallende Krebse
und Tuberkel, Blutgerinnsel oder sogar Parasiten im Nierenbecken auf
die Schleimhaut ausüben. — In ähnlicher Weise kann stagnirender und
in Zersetzung begriffener Harn durch den Reiz des Ammoniak eine in-
tensive Entzündung der Nierenbecken hervorrufen, obwohl eine^Harn-
stauung durchaus nicht immer diese Folge hat. — Seltener sieht man
Pyelitis mit gleichzeitiger Cystitis durch übermässigen Gebrauch der
Canthariden, der balsamischen und harzigen Mittel. — Oefter beobach-
tet man hingegen wieder, dass eine Pyelitis die Bedeutung einer fort-
geleiteten Entzündung hat, sei es, dass eine Blasenentzündung oder ein
sonstiges Blasenleiden, oder sogar ein Tripper zum Ausgangspunkte
diente, oder sei es, dass eine ursprüngliche Nierenentzündung auf das

H) Krankheiten «ier Merenhecken und Irel^ren.

Nierenbecken weiter schritt. So findet man leichte Grade der Pyelitis
häufig neben acuter und chronischer Bright'scher Krankheil, höhere
Grade derselben neben suppurativer Nephritis. — Gleich andern Ka-
tarrhen kommt auch Pyelitis manchmal im Geleite acuter Infections-
krankheiten, bei Scharlach, Masern, bei Ileotyphus und Flecktyphus
etc. vor. — Ob das Vorkommen der Pyelitis in der Schwangerschaft
von einer Reizung der Harnwege durch den Druck des Uterus, von
Zurückhaltung des Urins im Nierenbecken oder wovon sonst abhängig
sei, ist nicht sicher ermittelt. Ebenso fehlt es an einer genügenden
Erklärung für die im Puerperium nicht selten ohne bestimmte Veran-
lassung auftretende Pyelitis. — Auch im Geleite der mit haemorrba-
gischer Diathese verbundenen Krankheiten, des Scorbut, Morbus roacu-
losus etc. hat man Nierenbeckenentzündung beobachtet (Pyelitis hae-
morrhagica). — Endlich beobachtet mau Pyelitis manchmal bei sonst
gesunden Personen aus unbekannten Ursachen, und es ist wahrschem-
lich, dass hier Erkältungen oder noch unerforschte atmosphärische Ein-
flüsse wirksam sind.

§. 2. Anatomltcber Befand.

Bei der croupösen Form findet man die Schleimhaut mit einer
Pseudomembran bedeckt, und bei der etwas häufiger vorkommenden
diphtheritischen ist die Schleimhaut in eine verschorfte, brüchige
Masse umgewandelt, nach deren Abstossung unregelmässige Substanz-
verluste hinterbleiben; gleichzeitig finden sich hier eiterige Zerstörungen
an der Nierensubstanz selbst (Pyelonephritis).

In acuten Fällen von katarrhalischer Pyelitis zeigt sich die
Schleimhaut durch Injection und, besonders bei der haemorrhagischen
Form durch Ecchymosirung geröthet; sie ist zugleich aufgelockert und
mit eiterigem Schleim bedeckt. Bei chronischem Verlaufe tritt die
Röthung zurück oder wird missfarbig; das Gewebe der Schleimhaut
ist gewulstet, ihre Oberfläche in manchen Fällen mit phosphatischen
Harnniederschlägen überzogen. Meist sind die Nierenkelche und das
Nierenbecken hydronephrotisch erweitert oder es hat selbst das Nie-
renparenchym, ähnlich wie bei der einfachen Hydronephrose, einen
Schwund erfahren. — Auch eine ursprünglich katarrhalische Pyelitis
kann durch plötzliche Steigerung der Entzündung eine Vereiterung der
Wandungen des Nierenbeckens, oder infolge der anhaltenden Reizung
der Schleimhaut durch Concremente einen Verschwärungsprocess nach
sich ziehen, und diese Vorgänge führen ihrerseits zuweilen zu einer
Perforation der Wand, zu Harninfiltrationen in das umgebende Binde-
gewebe und zu jauchiger Zerstörung desselben. Die so entstandenen
Abscesse können nach verschiedener Richtung sich öflFnen: in das Cavum
peritonaei, nach Aussen, wobei sich oft lange Fistelgänge bilden, oder
auch nach vorhergegangener Verwaclisung mit benachbarten Organen
in diese, besonders in den Darm. — In einzelnen Fällen wird die im
Nierenbecken enthaltene Flüssigkeit allmählich resorbirt, das Nieren-
becken schrumpft zu einem schwieligen Gewebe ein, welches den ein-
gedickten Inhalt einkapselt, der Ureter obliterirt und wird in einen

Krankheiten der Nierenbecken, Pyelitis. 71

sehnigen Strang verwandelt. Natürlich ist eine Obsolescenz dieser
Art nur dann möglich, wenn die Krankheit nur auf der einen Seite
besteht, oder mindestens doch die andere Niere functionstüchtig ge-
blieben ist.

§. 3. SjmpitiBe ani Yerlaaf.

Die croupöse und diphtheritische Pyelitis, welche im Geleite
schwerer septischer Fieberkrankheiten auftritt, wird wohl selten wäh-
rend des Lebens erkannt, da die übrigen bedeutenden Störungen über-
wiegen und der Aflfection des Nierenbeckens fast jede Bedeutung
nehmen. Steigert sich eine katarrhalische Pyelitis calculosa zu einer
diphtheritischen Entzündung, so können dem Urine zeitweise flockige
Trümmer der mortificirten Schleimhaut beigemischt sein.

Die acute katarrhalische Pyelitis kann mit einem einmaligen
Frostanfall oder mit wiederholtem Frösteln beginnen und von Fieber-
erscheinungen begleitet sein. Die Kranken klagen meist über Schmer-
zen in einer, und bei doppelseitiger Erkrankung in beiden Nieren-
gegenden, welche durch Druck vermehrt werden und längs der ürete-
ren nitch der Blase und selbst in den Schenkel ausstrahlen. Auch
sympathisches Erbrechen habe ich bei grosser Intensität der Entzün-
dung, selbst in solchen Fällen, in welchen sich eine Entzündung von
der Harnröhre zu dem Nierenbecken verbreitet hatte, wiederholt be-
obachtet. Zuweilen ist bei der acuten Form ein häufiges, selbst schmerz-
haftes Drängen zum Harnlassen vorhanden, und man kann in diesem
Falle in den Irrthum verfallen, diese sympathischen Reizungserschei-
nungen der Blase auf eine Cystitis zu beziehen. — Mitunter enthält
der Urin anfangs etwas Blut beigemischt, die wichtigste und constanteste
Veränderung aber, welche der Urin sowohl bei der acuten wie chronischen
Pyelitis aufweist, besteht in einer Beimischung von Eiterkörperchen ;
es erscheint daher schon der friscli gelassene Urin trübe, und beim
Stehen bildet sich am Boden des Gefässes ein Sediment, welches bei
blosser Besichtigung kaum sicher von dem phosphatischen Bodensatze
eines alkalisch gewordenen Harnes zu unterscheiden ist, während das
Mikroskop leicht Aufschluss gibt. Wird die Krankheit chronisch, und
dehnt sich, wie dies öfter der Fall, das Nierenbecken mit seinen Kel-
chen infolge eines schwierigen Eiterabflusses zu einem weiten Sacke
aus, so kann die Menge des sich entleerenden Eiters eine beträcht-
liche werden. Die oberhalb des Sediments stehende Hamflüssigkeit zeigt
we2:eu des Eiterserums, welches sie enthält, beim Erhitzen oder beim
Zusatz von Salpetersäure die charakteristischen Gerinnungen eiweiss-
haltigen Urins; doch bleibt hierbei zu erwägen, ob das Quantum des
Eiweiss mit der Menge des eiterigen Bodensatzes in einem richtigen
Verhältnisse stehe oder nicht, da ja im Falle einer Miterkrankung der
Niere selbst, z. B. einer bestehenden eiterigen Nephritis der Eiweiss-
gehalt des Urins zum Theile auf Rechnung einer zugleich existirenden
ächten Albuminurie kommen kann. Betrifft die Pyelitis nur die eine
Seite, so kann man manchmal die diagnostisch wichtige Wahrnehmung
machen, dass zeitweise, wenn aus irgend einem Grunde der dickliche.

1 J

l Krankheiten der Nierenbecken and Urethren.

Eiter nicht gehörig durch den Ureter abfliesst. der entleerte Urin (da
er währendessen nur aus der gesunden Niere stammt) ganz klar oder
doch auffallend heller gelassen wird, während der im krauken Nieren-
becken stagnirende Eiter und Harn dessen Wände ausdehnt, manch-
mal bis zu dem Grade, dass der Sack, ähnlich wie bei der eigent-
lichen Hydronephrose, als eine rundliche, pralle Geschwulst in der
Nierengegend der einen Seite fühlbar wird; indem aber der sich meh-
rende flüssige Inhalt des Sackes durch rerstärkten Druck das Hinder-
niss zuletzt überwindet und reichlich abfliesst, zeigen sich mit einemmale
wieder grosse Eitermengen im Urine, während die etwa durchgefühlte
Bauchgeschwulst gleichzeitig erschlafft oder undeutlich wird, und ein
etwa bestandener Schmerz nachlässt. In einem Falle meiner Beobach-
tung wusste die Kranke aus ihrer Erfahrung genau, dass die Steigerung
ihrer Schmerzen so lange anhalten werde, als der Urin klar bleibe.
Sie sehnte die Zeit herbei, in welcher sie wieder eiterigen Urin ent-
leeren werde.

Was den Verlauf der Pyelitis anlangt, so darf man auf völlige
Heilung in solchen Fällen hoffen, in welchen das üebel noch nicht ver-
altet ist, die Krankheitsursache nur vorübei^ehend wirkte, und keine
bedeutende Veränderung von Seiten der Nieren, der üreteren, der
Blase, der Prostata etc. das Leiden unterhält. Es ist ein günstig»
Umstand für die Prognose, wenn aus der Wahrnehmung, dass der
Schmerz nur die eine Seite des Rückens einnimmt, die Wahrschein-
lichkeit hervorgeht, dass nur der eine der beiden Hamleitcrngsapparate
betroffen ist- — Eine chronische doppelseitige Pyelitis vermag, wenn
auch manchmal erst nach mehrjähriger Dauer, unter steigendem Eiter-
verluste, unter Betheiligung der Nierensubstanz selbst an dem eiterigen
Zerfalle (eitrige Pyelonephritis) und unter anhaltenden Fieberregungen
mit dem Charakter der Hektik schliesslich den Tod durch Erschöpfung
herbeizufuhren (Phthisis renalis). — Bei der calculösen Form der
Pyelitis steigen oder erneuen sich die Entzündung von Zeit zu Zeit,
besonders nach Erschütterungen des Körpers; auch treten wohl pe-
ri';dis<;he Blutungen ein, welche die Erschöpfung beschleunigen. —
Heftige Shmerzen im Rücken, Beschwerden bei den Bewegungen der
Wi^^Jel5äliie und beim Anziehen der Oberschenkel, Steigerung des Fie-
bepi, wiederholte Frostanfalle müssen die Befürchtung erwecken, dass
eine Perforation des Nierenbeckens bevorsteht. Ist der Durchbruch
desselben erfolgt, und hat si«h ein Abscess in dem umgebenden Binde-
2:ewf:be gebildet, so wird das Krankheitsbild das der Perinephritis
(vergl. diese). Erfolgt der Durchbruch des Abscesses in das Gavimi
peritonaei, so gehen die Kranken schnell unter den Erscheinungen einer
heftigen Peritonitis zu Grunde. Senkt sich der Eiter nach Abwärts,
<(} bilden si<:h Congestiousabs^^esse. welche am unteren TheQ des
Rückens oder unter dem Poupan'schen Bande zum Vorschein kommen
können. Tritt Perforation in den Darm ein, so werden eiterige Massen
riiit dem Stuhlgange entleert, während eine etwa fühlbar gewesene
Ge:^:hwalst si<.h verkleinert oder ganzlich verschwindet, und eine vor-
ü hergehende oder andauernde Euphorie eintritt. — Manche unter diesen

Pyelitis. 73

Kranken werden schliesslich urämisch, wenn bei doppelseitiger Affec-
tion zufällig beide üreteren sich verstopfen, oder wenn die eiterige
Zerstörung der Nieren selbst einen hohen Grad erreicht. Das Krank-
heitsbild gleicht unter solchen Umständen demjenigen der später zu
beschreibenden schweren Form der chronischen Cystitis.

Die Gegenwart von Eiter im ürine beweist uns, wenn man von
den seltenen Fällen eines Durchbruchs von benachbarten Eiterherden
in die Hamwege, und bei Frauen von einer Eiterbeimischung von der
Scheide her absieht, die Existenz eines entzündlichen Vorganges in irgend
einem Abschnitte des uropoetischen Systems; allein es ist keineswegs im-
mer leicht zu entscheiden, ob eine Cystitis oder eine Pyelitis, bezw. eine
Pyelonephritis, oder ob etwa gleichzeitig Entzündungen in allen diesen Thei-
len der Pyurie zur Quelle dienen. Diagnostisch sehr wichtig ist in dieser
Hinsicht, ob in der Nieren- oder in der Blasengegend ein spontaner
oder durch Druck hervorgerufener Schmerz empfunden wird; aber es
ist nothwendig hinzuzufügen, dass ein solcher Schmerz durch Aus-
strahlung sich weithin verbreiten kann, und dass bei acuter Pyelitis
auch in der Blase und sogar in der Harnröhre abnorme Sensationen
mit vermehrtem Hamdrange sieh äussern können, und dass man auf
der anderen Seite gar häufig Fällen von Pyurie begegnet, in welchen
ein Schmerz gar nirgends besteht. — Von Oppolzer wurde als cha-
rakteristischer Unterschied zwischen Pyelitis und Cystitis die Reaqjion
des Urins hervorgehoben, welche bei der Ersteren eine saure, bei der
Letzteren eine alkalische sei. Dieses Merkmal ist zwar für viele Fälle
zutreffend und darum allerdings beachtenswerth ; aber es ist keineswegs
selten, bei noch nicht veralteten entzündlichen Blasenleiden, namentlich
so lange der Katbeterismus nicht geübt wurde, den Urin sauer zu jBnden,
und umgekehrt kann der stagnirende und in Zersetzung übergegangene
Inhalt eines pyelitisch-hydronephrotischen Nierenbeckens eine ammonia-
kalische Beschaffenheit darbieten. In Fällen von gleichzeitig bestehender
Pyelitis und Cystitis müsste vollends, wenn man diesem Merkmale unbe-
dingt vertraute, der Beobachter irre geleitet werden. — Es verdient
ferner eine besondere Empfehlung, bei der mikroskopischen Untersuchung
des Urins auf die Gestalt der dem Eiter etwa beigemischten Epithe-
lien zu achten, denn da die Epithelzellen der Blase im Ganzen mehr
den gewöhnlichen Pflasterepithelien gleichen, diejenigen des Nierenbeckens
hingegen kleiner, weniger abgeplattet, oft dachziegelförmig über einander
gelagert und mit Ausläufern versehen sind, so kann hieraus ein wichtiger
Anhaltspunkt für die Unterscheidung der Cystitis von der Pyelitis ge-
wonnen werden; allein die Erfahrung lehrt, dass man, selbst wo eine
Pyelitis besteht, keineswegs darauf zählen darf, jene charakteristischen
Epithelien unter dem Mikroskope auch sicher aufzufinden. — Den
sichersten Anhaltspunkt für die Diagnose rücksichtlich der Quelle der
Eiterung schöpfen wir hauptsächlich aus der Kenntniss des Sitzes des
der Eiterung zu Grunde liegenden Gausalleidens, wie des Vorhanden-
seins von Nierensteinen etc.

74 Krankheiteji der Nierenbecken und Ureieren.

§. 4. Tkenpie.

In Beireff der acuten katarrhalischen Pyelitis können wir auf da^:»
verweisen, was wir über die Behandlung der acuten diffusen Nephritiss^
gesagt haben. Im Beginn der Krankheit empfiehlt sich die Applicatioa
von Blutegeln oder von blutigen Schröpfköpfen in die Nierengegeni«
sowie die Anwendung von Kälte, und bei grossen Schmerzen und
lästigem Harndrang die Darreichung von Opiaten, subcutane InjectioneÄ
einer Morphiumlösung. Um den Urin möglichst zu diluiren, lasse man.
die Kranken reichliche Mengen von Flüssigkeiten zu sich nehmen unJ
verbiete den Genuss salziger oder gewürzter Speisen und Getränke-
— Ist die acute Periode der Entzündung vorübergegangen oder be-
kundet die Pyelitis gleich anfänglich mehr einen chronischen reizlosem
Charakter, so kommen häufig die warmen alkalischen Quellen vom.
Vichy oder Ems, und bei herabgekommenen torpiden Personen die^
eisenhaltigen Kalksäuerlinge, wie die Wildunger Georg -Victorquelle ia
Anwendung. Ausserdem wird das Kalkwasser (200 — 600 Gramm auf
den Tag mit gleichen Theilen Milch) vielfach gebraucht. Gleichzeitig
lasse man bei chronischer Pvelitis warme Wasserbäder, Thermalbäder,
oder wo eine noch stärkere Hautreizung am Platze scheint, selbst
Soolbäder nehmen. — Bei protrahirtcr Eiterung verordne man ferner
Adstringentia, und unter diesen den Alaun und be^sonders das Tannin
in nicht zu kleinen Dosen (0,5 — 1,0 pro die).

Endlich kann man versuchen, ob behufs Einschränkung der
eiterigen Absonderung die balsamischen Mittel, namentlich der Co-
paiva- oder Perubalsam vertragen werden. Auch Inhalationen von
ätherischen Oelen wurden empfohlen, und Dittel theilt einige Fälle
mit, in welchen solche Einathmungen (z. B. das Oleum aethereum
pini, 2 — 3 Mal täglich während 3 — 5 Minulen) eine günstige Wirkung
äusserten. Uebrigens erheischt die Anwendung dieser Oele, und na-
mentlich auch des Terpentin, die grösste Vorsicht, da dieselben, indem
sie durch die Nieren ausgeschieden werden, durch Ueberreizung eine
Verschlimmerung nach sich ziehen können, daher nur in torpiden
Fällen versucht werden dürfen, unter allen Umständen aber bei ent-
zündlicher Miterkrankung der Nieren selbst gemieden werden müssen.

Oapitel m.

Steinige Concremente in den Nierenbecken und Nieren-
kolik. Nephrolithiasis.

§. 1. Aetlologle und anattinlscker Befund.

Harnconcremente können sich in allen Abschnitten der Harnwege,
in den Harnkanälchen der Pyramiden (sog. Harninfarcte), in den Nie-
renkelchen und Nierenbecken, den Ureteren und in der Harnblase bil-
den. Sie bieten sich entweder in Gestalt eines aus zahllosen feinen
Körnern bestehenden Pulvers (Harngries), oder in Form von Senfkorn-

Steinige Goncremente in den Nierenbecken und Nierenkolik. Nephrolithiasis. 75

bis faustgrossen compacten Massen dar (Harasteine). Nach den vor-
wiegenden Bestaudtheilen der Harnconcremente unterscheidet man
solche 1) aus reiner Harnsäure oder aus harnsauren Salzen (ürat-
stane), 2) aus oxalsaurem Kalk (Oxalatsteine), 3) aus phosphorsau-
m Ammoniak- Magnesia und phosphorsaurem Kalk (Phosphatsteine),
und dann noch einige seltenere Arten: 4) aus kohlensaurem Kalk
(Carbonatsteine), 5) aus Cystin und 6) aus Xanthin. Hierzu kommen
noch solche Steine, welche aus verschiedenen Bestaudtheilen zusammen-
gesetzt sind, nicht selten in der Art. dass um einen Kern wechselnde
Schichten gelagert sind, je nachdem zu verschiedenen Zeiten die Be-
dingungen für die Ausscheidung differenter Bestandtheile mit einander
abwechseln. Am häuflgsten kommen solche geschichtete Steine vor,
bei welchen eine aus Phosphaten bestehende Hülle einen Kern um-
schliesst, der aus Harnsäure oder harnsauren Salzen besteht. Kernbil-
dongen anderer Art werden weit seltener beobach+et. Nach .einer Zu-
sammenstellung von ültzmann fand sich bei 545 Blasensteinen ein
• Kern aus Harnsäure 441 mal, ein Kern aus oxalsaurem Kalk 31 mal
ein solcher aus Erdphosphaten 47 mal, ein solcher aus fi^stin 8 mal,
und endlich gaben fremde Körper 18mal den Kern des Steines ab.
— Die Veranlassungen zur Bildung von Hamconcrementen sind man-
nigfach und zum Theile noch dunkel. Die Entstehung der harnsäure-
haltigen Steine fuhrt man auf den längeren Bestand einer erhöhten
Acidität des Urins zurück, indem entweder eine vermehrte Menge von
Harnsäure wirklich im Körper gebildet wird (bei mangelhafter Oxyda-
tion durch unthätiges Leben, allzureichliche Fleischnahrung, gestörte
Sauerstoflfaufnahme), oder indem die freie Säure im ürine solcher-
massen zunimmt, dass durch diese die Harnsäure aus ihren löslichen
Terbindungeu ausgetrieben und gefällt wird, sei es nun, dass in der
Harnblase selbst eine saure Gährung sich vollzieht, indem die Farb-
ond Eitractivstoffe des Harnes in Milchsäure verwandelt werden
(Scherer) oder sei es, dass gar eine in den ersten Wegen stattfin-
dende Säurebildung (Bartels) jene Ausscheidung begünstigt. Auch
solche Umstände, welclie den Harn wasserarm maclien, wie spärliches
Trinken, anhaltende Diarrhöen, schlecht compensirte Herafehler kön-
nen solche Ausscheidungen fördern. — Was den Harnsäureinfarct der
Neugeborenen anlangt, so besteht derselbe in der Ablagerung von
hamsauren Sahen in den Harnkanälchen der Nierenpapillen, seltener
auch in dem oberen Theile der Pyramiden, und es gewinnen dadurch
diese Gebilde ein rothstreifiges Ansehen. Dieser Infarct, welcher sehr
gewöhnlich an Leichen von Kindern, welche zwischen dem '2. bis
•20. Tage oder auch noch etwas später starben, gefunden wird, hat
eine gewisse medicinisch- forensische Bedeutung erlangt, indem nach
Virchow dessen Existenz nahezu mit Bestimmtheit darthut, dass das
Kind gcathmet hatte. Nach Bartels ist der Harnsäureinfarct das
Product eines ungenügenden Athmens, wie dies bei Neugeborenen
leicht zur Zeit vorkommt, wo die Placentarrespiration aufgehört hat,
während noch viele Lungentheile atelectatisch sind. Einige Fälle, in
welchen man auch bei Kindern, die vor der Geburt gestorben waren.

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1.11 li. .Im; un: I II IUI l\i)i|M'i srjItNi, und Diaii >it'IiT hekaiintlicli die
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P Ulli! I\i |Mi.ili.'M. si'WK' inii liiii('i'\alii>ii>aiuM)iali»M].

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Steinige Concremente in den Nierenbecken nnd Nierenkolik, Nephrolithiasis. 77

sowohl mit Harnsäure (bei Gicht), als mit Haematoidin-Krystallen (nach
Nierenbio tung), als mit Gallenpigment (bei Icterus) und endlich gar
Dicht selten im höheren Alter mit kohlensaurem und phosphorsaurem
Kalk beobachtet. — Wirkliche Steine kommen in den Nieren (in
erweiterten Abschnitten der Hamkanälchen) ebenfalls selten vor. —
Der gewöhnliche Sitz des Grieses und der Steine sind die Nierenkelche
ond das Nierenbecken. Kleinere Steine erscheinen rundlich, grössere
forrniren sich nach der Gestalt des Raumes, den sie anfüllen, und es
gewinnen die Steine der Kelche dadurch die Form einer Pyramide.
Befinden sich in mehren oder in allen Kelchen Steine, so platten sie
sich an ihren Berührungsflächen ab, und ihre Form wird der eines
Räucherkerzchens ähnlich. Die Steine des Nierenbeckens selbst können
Eigrösse erlangen und besitzen manchmal eine Rinne oder einen Gang,
durch welchen der Abfluss des ürines stattfand. Zuweilen ist der
Stein des Beckens mit denjenigen der Kelche durch Stiele zu einem
Ganzen verbunden, welches dann an die Korallen- oder Hirschgeweih-
form erinnert. Die Farbe dieser Steine ist verschieden, ihre Oberfläche
ist bald glatt, bald rauh oder höckerig, und Steine der letzteren Art
sind es vornehmlich, welche durch ihre mechanische Reizung gerne zu
calculöser Pyelitis Anlass geben.

: §. 2. Symptome und Terlauf.

f Rothe feinkörnige Niederschläge auf den Windeln neugeborener

finder, welche nach einigen Wochen nicht mehr bemerkt werden,
sind die einzigen Zeichen des Harnsäureinfarcts; doch mag das Zurück-
bleiben einzelner Körnchen in ungelöstem Zustande gar manchmal zum
Ausgangspunkte einer Steinbildung bei kleinen Kindern werden.

In manchen Fällen bewirkt die Gegenwart von Gries, ja selbst
von grösseren Steinen im Nierenbecken gar keine krankhaften Er-
scheinungen, und nicht sehr selten werden kleine Steine, welche sicher
aus dem Nierenbecken stammen, mit dem Urine entleert, oder es setzt
sich nach kurzem Stehen des frisch gelassenen Harns ein Satz ab,
welcher zum Theile nur ein Sediment aus Krvstallen von Harnsäure,
von oxalsaurem Kalk oder üraten etc. ist, der aber namentlich auch
schon wirkliche, geschichtete, bis Stecknadel knopfgrosse Griessteinchen
enthält, ohne dass die geringste Beschwerde empfunden wird; auch
geben solche Concretionen zuweilen einen ganz unerwarteten Befund
bei Sectionen ab. — In der Mehrzahl der Fälle jedoch rufen dieselben
früher oder später mancherlei Störungen hervor, und wir sahen be-
reits in den vorausgegangenen Capiteln, dass Nierensteine eine wich-
tige Rolle in der Aetiologie verschiedener Nierenkrankheiten spielen;
vor Allem bewirkt ihr Reiz sehr oft entzündliche Vorgänge, von der
geringfügigsten katarrhalischen Pyelitis bis hinauf zur beienklichsten
Pyelonephritis mit Verschwärung des Nierenbeckens und Vereiterung
des Nierengewebes; ferner beobachtet man periodisch wiederkehrende,
mitunter durch Körpererschütterungen veranlasste Haematurien, und
endlich temporäre Harnretentionen durch Verstopfung der Kelche, des
Beckens oder Ureters, mit hydronephro tischer Ausdehnung der über-

78 Krankheiten der Nierenbecken und üreteren.

rüllten Räume. — Höihst belangreich sind ausserdem gewisse vorüber —
gehende Erscheinungen einer Verschlimmerung, dadurch hervorgebracht^
dass ein Concremeni «lunh Veränderung seiner Lage einen stärkeren.
Ueiz ausübe, oder dass es plötzlich zu einem Hindemisse für der^
Abtluss des Harnes und der pyeiitischen Absonderungen wird. Leich —
lere Attaquen dieser Art äussern sich durch ein Gretühl von Schwercü-
oder Sihmerz im Rücken, durch leichtes Fieber, durch Verminderung
und dunkelere Farbe des Harns, dm*h kann die Deutung dieses Za —
Standes antanglich schwierig sein, wenn nicht nach solchen Erschei-
nungen bereits früher einmal Gries oder Steinchen mit oder ohne Blat—
beimischuui: im Harne entderkt worden wan^n. v. Niemever erzählt^
da>N in zwei Fällen seiner l>t»uba«htunj: die Diagnose, dai^ es sich lifti
den UMretVendon kranken um steinige i'oncnMncnte in den Nierenbecken
handle« dadurch wesenilirh gesichert wurde, ila» man bei der Unter—
>uchung einzelner FKvken, die in dem >on>t klaren Irin schwammeo.^
lirupjvn zusammenhäui^ender Epithelial/ellen von der charakteristischen
Form der Epithelien des Niereu beiken> nachi^ri^'n kvmnte und dasi?^
diese Zellen keine Andeutung von FtMtmetam«»rphöM\ Si'harfe t/ontouren
und einen deutlichen Krrii /eignen, winluroh es walirsiheinlich wurde-
da>> sie durvh i'ine nu\hanis<he Gewalt l»^>ieri><en worden seien.

IVr Uurvhirin vv^n Harn>te;nen aus deiii Nierenh«ecken durch die
Irrteren m xiic Bl;is<* ;>» aU^r in man heu Fälb-n \u weit bedeuten-
deren Zutalleu l*Oi:le:toi, «'/lohen man oleii Nam**:. -ier Nierenkolik
iieKetH^ii hat. /wa: kÖ!v..er. a.i.h lUutoKiiTula u\l th'erische Parasiten,
weiche d:e l rx*:er\*:: ver^iopie^, /-i Nierenkolik rTihren, aber alle diese
Falle >iui veTv^;hw:::vieod >ei:o:. ie^zen iie, :. wei.'he:: Harnsteine die-
>eliH» hervorruteu. !>:-:' Frtahrur.i- r.a: ii-zeu:, ■ia>s zuweilen verhält-
v.:N>iiiassii ir.*»e Steir.r r.ii^' vV.e >\iv.L: ir.:" irr Ni'^rvnkolik die l'reteren
•^ASÄirvu, w3i:l!>::,.: ; Ai.iepff. F:il:o:: kieis-er^. v». .- p?m»?- re die heftig-
>:?'« cWN.'hw-.rir:: vr^ru_:.v>.v.*.. Line .ii-rvieLLiiÄ^si^»: . «rarzige Ober-
1 *..!'? :a:..: >:;ii .-.i.h'. .:u:Lir, •*■:*•::' kW-ii-* *.''-";pecir?ii:e zu Nierenkolik
iv; ■-: 2j:\ .ia : ".-f ::. fc l irr N .•? rei: i Li. ' w > . . • l'^t ^' :-?r o hür beka mite
Vr^n^jASsv:-^:. At' --Jk-.r. tT>.i: ■.:::•? ri'^i*: i-es k>j»?r> {;I'>cziih turcht-
Zöj:^ >.ir::»^r^'^L: jli:, v^ri...:-: >:.r '. .:: .i-fr '*i* •:••. S?"e 'i«*s Rückens
.i:.^:^ ir^ l r^'.-^r^ z*;'i^t i'^ ol.L>r. -.rs:i>:vk'ej.. *: •: *':'aL sah nach
ArLv S.iiH::^-:^! i:t-i ■i'^ci- vTi.rjf :har' '*.:*j^;^u»f.:'-^»?{ r'L H-.^ei'. der lei-
i'Tc'i'f:- S^l:»^ vii.N>:raa--;... l:: i\'r>tiV';\: cä.>tt >::i'i l^ S'hiüerzen mit
^T'.c^seJi- \ .^>'x*fliVj^f -' r*:>üri.i-.-u. : •? kru:!!-*!: w^^rt^^r S'h i:iiher. krüm-
oi'Tü >j::1, '..i: ».»■^«.ii*. i>c Oi.rf:';u, m:: kjü'«^ui >;i^*-^^^ j-eti-^-ti- der
F'i'j^ >:. i.'fi:i i::'i ire^^^ieu*;, ::h Hi:!«>' l i'i Firs>e '.n i-i:j- TjU lieber-
1^'.-:^ >:.^i^^rL'i^ ier k^r^irr.rfUiterjirar. Bei maxihöri canm Dränge
^•i!ü L r'.'urvLL vT'i i'.Mi air •iuw >L'dr'. '.'ti«:- ^U'fij:»^ ii.r'.ij^^steüteiu nicht
sri'i.^ü }Li'.:^*:a idLiT'js efr.'.rrr, -isi^i -< &."'HiLi*ü i '.'^ syiiparkisclien
ürs:n'r.:i.iü;i*^ü '.ü >?».*. «tu i»rr Si»k>e s.» >enr ::i ieu \ .»nierHT'iiid rretem
lai^c^ i:e iirjiiüiani': •.:»rt.^^t'.ii: _rr'.aiiiüiica Aa: iiese oezogeu wTpi, w;üi-
-•eii'i ia'i»^r»?ui*Ue -üa i.;izuji\?£iimeades syinpaciüscae^j Erbnürheo. den
'^•^piauü*. ■;oeu^o ixioer^JCQCis'^ aux lea Jla^r^u leokr. Auch mö«ce maa
ti».ac ^laaoeu. iac^ ier leftige S.'hmeK so bestimme m der Siemn

Concremente in den Nierenbecken und Nierenkolik. Nephrolithiasis. 79

gegend empfunden wird, dass nicht anfanglich, so lange sonstige
diagnostische Anhaltspunkte fehlen, eine Verwechselung mit einigen,
mtcr ebenso heftigen Schmerzen auftretenden Affectionen, namentlich
mit Gallensteinkolik, Darmkolik und mit dem die Darmperforation be-
gleitenden Schmerze vorkommen könnte. — Dieser qualvolle Zustand
dauert, manchmal unter vorübergehenden Remissionen, so lange fort,
bis das Concrement, über welchem der aufgestaute Urin den Ureter
mehr und mehr ausdehnt, in die Blase gelangt ist, was schon in
einigen Stunden, aber auch erst in einigen Tagen der Fall sein kann.
Mit einer vollständigen Euphorie erfolgt jetzt eine vermehrte Aus-
scheidung des Harns und häufig zugleich auch der Abgang des Con-
crementes, wenn dieses nicht vermöge seiner bedeutenden Grösse in
der Blase zurückgehalten wird. — So gibt es Steinkranke, bei wel-
chen sich im Laufe der Jahre, unter theils leichten, theils schweren
Attaquen, eine grosse Zahl von Steinchen und bedeutende Mengen von
Gries entleeren. Direct gefahrvoll werden die Nierenkoliken nur sel-
ten, namentlich dann, wenn bei doppelseitigem Steinleiden der Zufall
es will, dass gleichzeitig beide Ureteren verstopft werden, und eine
Tage lang währende vollständige Anurie dadurch verursacht wird. Wir
selbst sahen auf diese Weise einen älteren Collegen durch Uraemie zu
Grunde gehen, obwohl ganz zuletzt, aber leider zu spät, der eine
Ureter frei geworden war, und kurz vor dem Tode eine bedeutende
ifenge blutigen Harns sich entleert hatte.

Obwohl Nierensteine bei vielen Personen dauernd ohne schwere
Nachtheile bleiben, so ist das Leiden doch immer als ein ernstes auf-
zufassen. Da bei den meisten dieser Kranken selbst nach dem Ab-
gang aller Steine die Disposition zu weiterer Stcinbildung fortbesteht,
so kann doch früher oder später das lieben in einer oder der andern
Weise gefährdet werden, sei es durch eine weit gediehene calculöse
Pyelonephritis, oder sei es durch einen infolge dauernder Harnreten-
tionen bewirkten hydronephrotischen Schwund der Nierensubst^nz, wo-
bei jedoch wieder der Umstand prognostisch wichtig ist, ob nur die
eine oder ob beide Nieren von diesen Folgekrankheiten betroflfen sind.
Nierensteine können endlich, indem sie durch die Ureteren in die Blase
herabsteigen, aber hier liegen bleiben und sich allmählich vergrössern,
zur Quelle eines Blasensteinleidens werden.

§. 3. Tkeraple«

Was zunächst die Therapie der Nierenkolik anlangt, so kommt
es darauf an, dass der behandelnde Arzt in der Diagnose sicher sei,
um günstige Erfolge zu erzielen. Er wird sich in solchen Fällen nicht
mit der Application von Blutegeln, mit Darreichung von Analepticis
wegen des kleinen Pulses und der kühlen Haut, oder mit anderen
zwecklosen oder halben Massregeln aufhalten, sondern dreiste Dosen
Opium (0,03 — 0,06 pro dosi, ein- bis zweistündlich) verordnen. Die
schmerzstillende Wirkung des Opium erklärt die Besserung, welche bei
dieser Behandlung einzutreten pflegt, wohl nicht allein; es ist vielmehr
wahrscheinlich, dass die musculösen Elemente des Ureter, welche

80 Krankheiten der Nierenbecken nnd üreteren.

durch den Reiz des Steines in Contraction gerathen sind und denselbei
einklemmen, in der Opiumnarkose erschiaflFt werden. Wird das inner-
lich gereichte Opium wieder ausgebrochen, so wende man subcutan
Injectionen einer Morphiumlösung an. — Eine ähnliche Wirkung, wii
die Opiate, scheinen Chloroform-Inhalationen zu haben, welche nächst —
dem am meisten zu empfehlen sind. — In analoger Weise kann eicÄ
kräftiger Aderlass durch die Erschlaffung, welche er hervorruft, Nut —
zen bringen; doch wird man denselben in den meisten Fällen ent —
behren können. — Aber der von Schmerzen und Angst gefolterte
Kranke ist damit noch nicht zufrieden, stündlich ein Pulver zu nehin»x
oder Chloroform zu inhaliren; er verlangt stürmisch, dass mehr fax-
ihn geschehe, und die Menschlichkeit fordert, dass man seinem Draa—
gen nachgebe. Man lasse, wenn es die Verhältnisse erlauben, eia—
bis zweistündige warme Vollbäder oder Sitzbäder gebrauchen. Aacli
ist vielfach empfohlen worden, die Kranken nackt auf einen Stukl
zu setzen und die blossen Füsse auf den kalten Fussboden stelkD
zu lassen. Als Getränk verordne man reichliche Mengen von kohlen-
säurehaltigen Mineralwässern, damit wo möglich der nachdrangende
Harn das Concrement vor sich her und in die Blase treibe.

Die höchste Aufgabe einer Curativbehandlung der Steinkrankheit
würde darin bestehen, die vorhandenen Concremente im Inneren des
Körpers zur Auflösung zu bringen; dieses Ziel ist jedoch bis jetzt nur
in ungenügender Weise erreicht worden, wenn man auch einräumen
wird, dass feine, sandartige Niederschläge und kleine Körner einer
Lösung fähig sind, und dass wohl auch bei manchen grösseren Con-
crementen unter günstigen Verhältnissen eine Verminderung der Cohärenz,
eine Lockerung und Bröckelung erzielt werden kann. Im allgemeinen
geht unser therapeutisches Bestreben noch vorwiegend darauf aus,
einestheils die in den Harnwegen befindlichen Griesmassen oder Steine
herauszubefördern , und andemtheils die Wiederbildung neuer Nieder-
schläge zu verhindern. Reichliches Getränk entspricht diesen beiden
Indicationen, insoferne die dadurch bewirkte Bethätigung des Urinstroms
eine Fortschwemm ung der Concremente begünstigt, und gleichzeitig die
Verdünnung des Harns seiner Neigung, gewisse Bestandtheile auszu-
scheiden, entgegenwirkt. Ohne Zweifel hat an den Erfolgen vieler
Brunnencuren auch die Vermehrung der Wasseraufnahme einen nicht
zu unterschätzenden Antheil. Bei den gewöhnlichen, aus Harnsaure
oder harnsaurem Ammoniak bestehenden Nierensteinen, sowie bei jenen
aus oxalsaurem Kalk oder Cystin sind die Alkalien und alkalischen
Salze das geeignetste Mittel, die Lösung zu begünstigen und der Ent-
stehung neuer Concretionen entgegenzuwirken. Die schwer lösliehe
Harnsäure verbindet sich mit den Alkalien zu leichter löslichen Uraten.
Man zieht gewöhnlich die milder wirkenden Natronsalze den Kalisalzen
vor und reicht sie am liebsten aus dem vorhin angedeuteten Grunde
in Form von Mineralwassern, welche man, jedoch nicht bis zur völligen
Alkalisirung des Urines, meist zweimal am Tage, entweder an der
Quelle (neben gleichzeitigem Gebrauche von warmen Bädern) oder iii
Hause längere Zeit trinken lässt. Die gebräuchlichsten alkalischen

Concremente in den Nierenbecken und Nierenkolik. Neplirolitliiasis. 81

Wasser siuci vor Allen die iiatronreichen Quellen von Vichy, die
Wasser von Wildungen (Helenen -Quelle), welche bei chronischen
Katarrhen der Harnwege besonderen Ruf besitzen, ferner die Thermen
von Karlsbad, die wegen ihres grösseren Gehaltes an Glaubersalz
uDter Umständen den Vorzug verdienen. Gewöhnlich müssen diese
Trinkkuren wegen fortbestehender Disposition zu St^in- oder Griesbil-
dong in der Folge wiederholt werden. In leichteren Fällen gebraucht
man wohl auch die Thermen von Ems und Neuenahr, sowie als
Zwischenkur die kalten kohlensauren Natronwasser von Bilin, Selters,
Schwalheira, Fachingen, Geilnau, und namentlich von Salzbrunn
(Oberbrunnen). Endlich können bei stark saurem Urine zu dem gleichen
Zwecke auch die pflanzensauren Kali- oder Natronsalze, welche im
Körper bekanntlich in kohlensaure umgewandelt werden: das Kali oder
Nairum aceticum, tartaricum etc. angewandt werden. — Eine besondere
Wirksamkeit hat man sich neuerlich vom Lithium carbonicura, dessen
Usungsvermögen fast sechsmal so gross als jenes des Natroncarbonats
ist, versprochen (dreimal täglich 0,05 — 0,25 in Pulver, oder als
Stricker *s künstliches Li thionw asser, welches aus Natr. carb. 0,6,
Jiithiara carb. 0,25 auf ein Liter kohlensäurehaltigen Wassers besteht).
Wenn es noch au ausreichenden Beobachtungen über den Nutzen dieses
FOD Garrod u. A. empfohlenen Mittels gebricht, so wird man immer-
hin einen Versuch damit machen, ohne darum dem Gebrauche des
Vichy-, des Karlsbader oder Wildunger Wassers zu entsagen. Eine be-
sondere Beachtung verdient der in hiesiger Gegend viel getrunkene
Bonifaciusbrunnen zu Salzschlirf, welcher dadurch ausgezeichnet ist,
dass er neben Kochsalz, Glaubersalz und Kalk zugleich auch Chlor-
lithium enthält. — Zur Bekämpfung der Harnsäurebildung wird man
ausserdem neben fleissiger Bewegung in frischer Luft eine dem Ernäh-
rungszustande anzupassende Einschränkung der animalischen Kost und
zugleich, wo dies thunlich, eine gänzliche Enthaltung von Spirituosen
Getränken, mit einem Worte eine Lebensweise vorschreiben, wie sie
bei der Therapie der Gicht näher angegeben ist. — Im Hinblicke auf
die Löslich keit des Oxalsäuren Kalks in saurem phosphorsaurem Natron
räth J. Vogel zu dem Versuche, bei solchen Concretionen durch den
Gebrauch von Phosphorsäuie und phosphorsaurem Natron den Urin
möglichst reich an diesem Salze zu machen.

Die theoretische Voraussetzung führte endlich in denjenigen Fällen,
in welchen der Urin alkalisch befunden wird, und die Harnconcremente
aus Erdphosphaten und kohlensaurem Kalk bestehen, zum innerlichen
Gebrauche der Säuren, um den Urin sauer zu machen, und man bediente
sich hierzu der Benzoe-, Oitronen-, Weinsäure, sowie auch der Salz-
säure. Nach Heller wäre indessen d^e Kohlensäure das einzige
urophane Mittel, welches Phosphate und Kalkcarbonate löst, und er
empfiehlt somit den Gebrauch kohlensaurer Wasser oder auch der vor-
hin genannten Pflanzensäuren, die sich im Körper in Kohlensäure um-
wandeln. Geradezu unzweckmässig erscheint der Gebrauch der Säuren
böi jenen secundären alkalischen Niederschlägen, welche so oft sich
als Schale um ursprünglich sauere Ablagerungen hinzubilden, ferner

NieiB« >«r-Heits, Pathologie. lU. Aiili. II. Bd. ^

82 Krankheiten der Nierenbecken und Ureteren.

in allen jenen Fällen, in denen, wie so häufig, die alkalischen Nie-
derschläge in den Harnwegen mit entzündlichen Vorgängen in den
Nierenbecken oder in der Blase, mit schleimig- eiterigen ürinabgängen
verbunden sind; unter diesen Umständen pflegt man sogar statt der
Säuren gerade umgekehrt die alkalischen Quellen und selbst das
Kalkwasser in Gebrauch zu ziehen (vcrgl. die Behandlung der Pyelitis
und Cystitis), denn da in solchen Fällen die Phosphatniederschläge
dem Entzündungsprocesse entweder ihre Entstehung verdanken oder
doch durch diesen begünstigt werden, so ist die Bekämpfung der
Entzündung das wichtigste Erforderniss der Behandlung. Es kann
jedoch kaum bezweifelt werden, Jass durch den unvorsichtigen Ge-
brauch alkalischer und namentlich kalkhaltiger Wasser nicht allein
bestehende phosphatische Niederschläge begünstigt und vermehrt,
sondern dass dadurch sogar bei Harnsäureconcrementen die Hin-
zubildung einer phosphatischen Schale um dieselbe eingeleitet wer-
den kann.

I

Dritter Abschnitt.

Krankheiten der Harnblase.

Oapitel I.
l Entzündung: der Harnblase, Cystitis.

f §. 1. Aettologie.

Die meisten Entzündungen der Harnblase betreffen die Schleim-
haut derselben oder gehen doch ursprünglich von dieser aus und ha-
ben gewöhnlich die Bedeutung eines acuten oder chronischen Katarrhs.
JBJasenkatarrhe werden sehr häufig durch directe, sowohl raecha-
üisch, wie chemisch wirkende Reizungen der Blasenschleim-
haut hervorgerufen. Gewaltsam und roh ausgeführtes Katheterisiren,
langes Liegenlassen des Katheters, Verletzung der Blase durch stumpfe
Gewalt oder durch Operationen, durch Druck bei schweren Geburten,
Reizung derselben durch fremde Körper, namentlich durch Blasensteine
gehören unter diese Anlässe. Noch öft^r wird durch chemisch reizende
Substanzen, welche im Harne enthalten sind, wie durch übermässigen
Gebrauch der Oanthariden, der Balsamica, des Terpentin etc., durch
reizende Injectionen in die Blase, besonders aber durch ammoniakalische
Zersetzung des Harns Cystitis erzeugt. Diese Harnzersetzung leitet
man ihrerseits von der Anwesenheit von Bacterien ab (Traube),
welche namentlich bei der Anwendung des Katheters wegen Harnreten-
tion in die Blase gelangen. — Der Genuss von jungem Bier und an-
dern nicht ausgegohrenen Getränken kann ebenfalls eine bald wie-
der vorübergehende Blasenreizung hervorbringen, welche man populär
kalte Pisse nennt. — In andern Fällen kann Blasenkatarrh durch
Fortpflanzung einer entzündlichen Reizung von benachbarten
Gebilden auf die Blasenschleimhaut entstehen, so bei Harnröhren-
tripper, bei Entzündungen der Prostata, des Mastdarms, der Vagina,
des Uterus, des Bauchfells etc. In selteneren Fällen bringen wohl
auch Erkältungen der Haut, namentlich der Füsse und des Unter-
leibs eine Cystitis hervor. Man bemerke jedoch, dass die Blasenentzün-
dung vorwaltend eine symptomatische Bedeutung hat, und dass
fast alle wichtigeren Krankheiten der Harnwege dieselbe nach sich zu
ziehen pflegen.

84 Krankheiten der Harnblase.

Die chronische Form des Blasenkatarrhs kommt sowohl als idio-
pathisches wie als symptomatisches Leiden häuCger bei Männern al s^
bei Frauen, und vorwiegend im höheren Alter vor.

Eine croupösc und diphiheritische Blasencntzündung kommt niir-
sehr selten als Nebenaffection im Verlaufe s<*h\verer Infectiouskrank —
heiten, bei Pyämie, Typhus, Pocken, Scharlach etc. neben gleichartigeM>.
Entzündungen auf anderen Sthleimhäuten vor, doch sieht man die:^^
Formen au(*h nach Vergiftung durch scharfe Diurctica (Cantharideu^ ^
sowie infolge von sehr intensiver Reizung der Schleimhaut durch zer-
setzten Harn. Irrthümlich werden manchmal auch partielle nekrc^ —
tische Schorfe der Blase, welche aus starken mechanischen Insulteix,
Quetschungen bei schweren Geburten hervorgingen, als Diphtheriti&
bezeichnet.

Entzündung des serösen Blasenüberzugs (Cysiitis serosa, Epicysti—
tis) beobachtet man nicht selti^n als Theilerscheinung einer Peritonitis,
und es verräth sich dann die entzündliche Betheiligung der Blase durch
schmerzhaften Harndrang und Steigerung des Schmerzes beim Hara-
lassen. — Als Peri- oder Paracystitis führt man endlich die Ent-
zündung des die Blase umhüllenden lockeren Bindegewebes auf, wie
sie sehr selten spontan oder als sog. Metastase bei infectiösen Fieber-
krankheiten, weit öfter dagegen infolge eines primären entzündlichea.
ulcerösen oder perforativen Vorgangs der Blase oder anderer Becken-
organe gesehen wird.

§. 2. Anatoiuiscker Bffond.

Bei der acuten katarrhalischen Cystitis findet man die Blasen-
schleimhaut etwas geschwellt und gelockert, ausserdem durch Geläss-
injection gleichmässig, oder streifig und fleckig geröthet, mitunter
selbst ecchymosirt. Diesen Veränderungen begegnet man, wenn die
Entzündung nur eine partielle ist, mit Vorliebe in der Gegend des
Blasenhalses. Die Oberfläche der Schleimhaut zeigt dabei einen weiss-
lichen, schleimigeiterigen Ueberzug und ist wohl stellenweise ihres
lilpithels beraubt.

Bei der weit häufiger vorkommenden chronischen Cystitis er-
scheint die Schleimhaut schmutziggrau, schieferig, selbst schwärzlich;
die Blasenwand ist näanchmal verdünnt, öfter verdickt und es nehmen
dann ausser der Schleimhaut au(^h die übrigen Membranen, das Binde-
gewebe und die Muscularis an dieser Verdickung Theil; dabei kann
das Lumen der Blase sowohl verkleinert als vergrössert sein. Was
den Blaseninhalt betrifft, so wird von diesem bei der Schilderung des
Urins die Rede sein. — In manchen Fällen kommt es unter der Ein-
wirkung eines sehr scharfen zersetzten Harns zu Vereiterungen und
ausgedehnten V^erschwärungen der Schleimhaut, welche selbst zur Per-
foration der Blase und za eiteriger oder jauchiger Pericystitis führen
können.

Eine oft enorme Verdickung der Blasenwand findet man beson-
ders in solchen Fällen von chronischer Cystitis, in welchen eine durch
lange Zeit bestehende Erschwerung der ürinentleerung eine Hyper-

Cystitis. 85

trophie der verschiedenen, den Harn austreibenden Muskelzüge be-
wirkt hat. Die Wand der Blase ist in diesem Falle bis auf einen
Centimeter, ja darüber verdickt. Die Muskelbündel bilden zum Theile
auf der inneren Oberfläche leisten förmige Hervorragungen, deren Aus-
sehen man mit dem der Innenwand des rechten Herzens zu vergleichen
pflegt (vessie ä colonne). Man unterscheidet, je nachdem die Capacittät
der Harnblase bei dieser Hypertrophie der Wände vergrössert oder ver-
kleinert ist. eine excentrische und eine concentrische Hypertrophie. Bei
der ersteren kann die Blase bis zum Nabel in die Höhe ragen, bei der
letzteren ihr Lumen bis zum Umfange eines Apfels verengert sein. —
In manchen Fällen von chronischem Blasenkatarrh, zumal dann, wenn
derselbe neben Hindernissen für die Entleerung des Urins besteht,
drangt sich die Sdileinahaut zwischen die auseinander weichenden Mus-
kelbündel, und es bilden sich Divertikel. Anfangs klein und rund,
dehnen sich diese zuweilen später zu grossen Nebensäcken aus. Ihre
Communication mit der Blase bildet Anfangs eine spaltförmige Oeffnung,
spater wird diese rund und sphinkterähnlich. Wegen der oft unvoll-
standigen Entleerung dieser Divertikel werden dieselben nicht selten der
Sitz von Harnniederschlägen und von abgesackten Blasensteinen. —
Auss«Tdem bestehen meist noch weitere Veränderungen, welche sich auf
das die chronische Cystitis bedingende Grundleiden beziehen, wie Steine,
A'rebs, Prostataleiden, Harnröhrenstricturen etc.

§. 3. Symptome ond Terlaaf.

Der acute Blasenkatarrh ii^t in intensiven Fällen von t'ieber-
erscheinungen begleitet; bei leichten Graden fehlt Temperatursteigerung
und vermehrte Pulsfrequenz. In ganz frischen Fällen klagen die
Kranken über unbestimmte Schmerzen in der ünterbauchgegend oder
am Perinaeum, welche nach verschiedenen Richtungen, besonders in
die Harnröhre ausstrahlen. Auch ein Druck vom Hypogastrium, vom
Damme oder Rectum aus auf die Blase ausgeübt, ist bei den heftigen
Formen des Blasenkatarrhs den Kranken schmerzhaft. Die hyperae-
mische und gereizte Blasenschleimhaut zeigt eine grosse Intoleranz
gegen ihren Inhalt. Schon kleine Mengen Harn, die in der Blase sich
ansammeln, verursachen heftigen Drang zum Harnlassen; oder auch
der Sphincter vesicae befindet sich in beständiger krampIFhafter Con-
traction, und es kann in diesem Falle trotz des heftigen Harndranges
nue Harnretention obwalten. Das Urinlassen selbst ist, besonders am
Ende der Entleerung, sehr schmerzhaft. Anfangs ist die Schleim-
|irodu(*tion wie bei allen frisch entstandenen Katarrhen nur sparsam,
VI dass dem' Urin, welcher sauer reagirt und manchmal etwas Blut
enthält, nur einzelne Flocken beigemengt sind; später erscheint der
frisch gelassene Urin trübe und lässt ein mehr oder weniger reichlichejs,
schleimiges Sediment lallen, in welchem man mikroskopisch Eiterkör-
perchen • und Pflastere[)ithelien, zuweilen auch rothe Blutkörperchen,
und bei beginnender ammoniakalischer Zej-setzung des Harns die be-
kannten** braunen Kugeln des harnsauren Ammoniak oder die sarg-
dei'kelfönnigen Krystalle der phosphorsauren Ammoniak-Magnesia vor-

Sr» Kran khci ton der Harnblase.

findet. Die Krankheit kann in wenigen Tagen verlaufen und mit Ge
nosung enden, und jene leichte Blasenreiziing, welche nach dem Ge
nnsse jungen Bieres entsteht, pflegt sich sogar schon nach wenig:e
Stunden zu verlieren. In intensiven Fällen zieht sich die Krankhei
über 8 — 14 Tage hin und endigt in der Regel mit vollkommener Ge
nesung, indem alle Erscheinungen, die Fiebersymptome, der Harn
zwang etc. allmählich nachlassen und der trübe Urin sich mehr un
mehr aufhellt. Eine sehr heftige Cystitis kann wohl, namentlich i
complicirten Krankheitsfallen, durch den Ausgang in Vereiterung un
Perforation der Blase, in eiterige Pericystitis und Peritonitis, in Bla —
sengangrän, in Urämie etc. den letalen Ausgang vermitteln. Oefter
als diesen beobachtet man, besonders wenn die Krankheitsursache eino
fortwirkende ist, unter Nachlass der Erscheinungen ^len Uebergang der
acuten in die chronische Cystitis.

Bei der chronischen Cystitis sind die quälenden Symptome de5
Harndrangs, des Schmerzes beim ürinlassen weit weniger deutlich
ausgesprochen, ja sie fehlen oft, entweder vorübergehend oder dauernd,
gänzlich. Dabei beziehen sich manche von den vorhandenen Symptomen
meist gar nicht auf die chronische Blasenentzündung, sondern auf
eines von jenen Primärleiden, welche so gewöhnlich jene bedingen und
unterhalten, d. i. auf eine Blasenlähmung, einen Blasenstein, ein Pro-
stataleiden eU\ — Den einzigen sicheren diagnostischen Anhaltspunkt
gewährt uns hier die Beschafifenheit des Harns. In leichteren Graden
des chronischen Katarrhs findet man in dem trüben, molkigen Urine
dieselben Beimischungen, wie bei dem acuten, also Schleim, Epithel,
Eiterkörperchen und ein der Eitermengo entsprechendes Quantum von
Eiweiss etc.; die Zeichen einer Urinzersetzung können aber noch feh-
len oder doch nur schwach hervortreten, d. h. der Urin kann noch
sauer oder erst schwach ammoniakalisch sein. In schlimmen Krank-
heitsformen zeigen sich aber weit bedeutendere Hamverändeningen,
und diese beruhen im wesentlichen auf einer völligen Zersetzung des
Urines durch Umwandelung des Harnstoffs in kohlensaures Ammoniak,
mag man nun die Ursache dieser Umwandlung nach der älteren An-
schauung einfach in der Einwirkung des entzündlichen Blasensecretes
auf den Harn suchen, oder mag man nach der vielfach vertretenen
neueren Ansicht für die Zersetzung des Harnstoffs die Einwirkung
eines besonderen faulnisserregenden Fermentes, eines organisirten
(Stäbchen bacterien), oder eines nicht organisirten (Molecüle vpn fau-
lenden Substanzen), für erforderlich halten. Uniäugbar datirt die Zer-
setzung des Harns bei Blasenleiden sehr gewöhnlich von dem Zeit-
punkte, wo man anfing, den Katheterismus mit einem nicht sorgsam
durch siedendes Wasser gereinigten Instrumente zu üben. Vau gänz-
lich zersetzter Urin ist stark alkalisch und besitzt eine jauchige Be-
schaffenheit; seine Farbe ist schmutzig braunroth oder schwärzlich
durch aufgelöste Blutkörperchen, sein Geruch äusserst widerlich durch
die sich zersetzenden jilbuminhaltigcn (Jebilde. Die Eiterkörperchen
sind in Auflösung begriffen oder durch das auf sie einwirkende Am-
moniak bereits völlig aufgelöst und in eine klebrige, zähe Gallertmasse

Cystitis. 87

yerwandelt, welche beim Uebergiessen des Urins aus einem Gefässe
in ein anderes sichtbar wird, und häufig für wirklichen Schleim
erachtet wird. In dem schmutzigen Sedimente findet man ausserdem
die in alkalischem Harne nicht löslichen Erdphosphate, die bereits
oben genannten Ammoniakkrystalle, sowie zahlreiche Bacterien.

Auch chronische Blasenkatarrhe gelangen nicht selten zur Hei-
Inng, wenn ihre Ursache keine fortwirkende ist, oder wenn das sie
bedingende Grundleiden gehoben werden kann. Häufig ist dies in-
dessen nicht oder nur unvollkommen möglich, und es besteht dann
meist auch die consecutive Cystitis, wenn auch unter mannigfachen
Schwankungen, durch Monate oder selbst Jahre fort, bis endlich der
Tod entweder unter dem Einflüsse des Grundleidens oder als directe
Folge der Cystitis eintritt. Letzteres ist zu besorgen, wenn der Harn
^ie zuletzt beschriebene übele Beschaffenheit annimmt, und durch
seine Schärfe zu ulcerösen Zerstörungen der Schleimhaut, zu eiteriger
Pericystitis, fistulösen Verbindungen mit benachbarten Organen Ver-
anlassung gibt. Am häufigsten gehen aber solche Kranke unter den
Erscheinungen eines asthenischen Fieberzustandes mit grosser Hinfal-
%kei(, trockener Zunge, gastrischen Störungen, welchen Symptomen
sich manchmal noch Somnolenz, stille Delirien und Coma hinzugesel-
len (Febris urinosa der Alten), zu Grunde. Jak seh und Treitz
führten dieses Krankheitsbild auf eine von dem zersetzten ürine aus-
gehende Ammoniakvergiftung des Blutes zurück, und legten dem Zu-
stande, zum Unterschiede von der ganz anders begründeten Uraemie,
den Namen Ammoniaemie bei. Dagegen bestreitet Rosenstein die
Abhängigkeit dieser Symptome von dem kohlensauren Ammoniak, in-
dem Versuche an Thieren lehrten, dass der charakteristische Zug im
Bilde der Ammoniak Vergiftung stets das Auftreten intensiver motori-
scher Reizerscheinungen sei, während gerade die Abwesenheit von
Convulsionen und das Vorwiegen von Fieber mit psychischer Depression
das Bild der sog. Ammoniaemie von der Uraemie abgrenze. Nach der
Ansicht von Rosenstein wäre der Grund des sog. urinösen Fiebers
vielmehr in einem Eindringen von Bacterien, die auch er für die Er-
reger der fauligen Zersetzung erachtet, von der Blase aus in das Blut
zu suchen.

Eine consecutive Erweiterung und Verdickung der Blase verräth
sich durch die Existenz einer kugeligen, die Symphyse überragenden
Geschwulst, welche sich bis zum Nabel und höher erheben kann, und
welche bei Frauen leicht für den ausgedehnten Uterus gehalten wird.
Gewöhnlich sind die Kranken nicht im Stande, die in der angegebenen
Weise ausgedehnte und atonisch gewordene Blase vollständig zu ent-
leeren, selbst wenn kein Hindemiss des Blasenhalses und der Urethra
die Entleerung hindert. Ist die Blase ganz gefüllt, so wird nur der
Urin, welcher in der aufs Aeusserste ausgedehnten Blase gleichsam
nicht mehr Platz findet, von den Kranken entleert oder fliesst unwill-
kürlich ab. So kann es kommen, dass die Kranken innerhalb 24 Stun-
den eine normale Menge Urin entleeren und dennoch 1 bis 3 Liter oder
noch mehr Urin in der Blase behalten, welchen nur der Katheter zu

8Ä Kra»ik}»eit«*n d*^r Harnhlasp.

<*nlfernen vermag. (Ischuria paradoxa.y — Bei der concentris<:hen
Hypertrophie der Blase fühlt man diese von der Scheide oder dem
Mastdarm aus als einen harten Tumor, welcher ebenfalls zu mannig-
farhen Verwechselungen Veranlassung geben kann. Da die Blase iu
diesen Fällen keiner Ausdehnung fähig ist, so findet ein beständiger
Drang zum Harnlassen statt, der dem Kranken keinen Augenblick Ruhe
lässt. oder wenn der Sphinkter gelähmt ist. ein unaufhörliches Harn-
träufeln.

§. 4. Therapie.

Die Indicatio causalis fordert, dass man, wo es möglich, jene
schädlichen Einflüsse entfernt, welche die Krankheit hervorgerufen
haben. Dieser Anforderung ist wenigstens da zu entsprechen, wo un-
geschicktes Katheterisiren, das Liegenlassen eines Katheters oder un-
vorsichtige Einspritzungen in die Urethra, ferner wo die Darreichung
scharfer Diuretica, wo der lange fortgesetzte Gebrauch von Vesican-
tien und Unguentum irritans, oder wo dauernde Retention eines zer-
setzten Harns zu Reizung der Blasenschleirahaut geführt haben.

Der Indicatio morbi entspricht nur in ganz frischen Fällen,
welche eine grosse Intensität aller Erscheinungen zeigen, die Anwen-
dung örtlicher Blutentziehungen, welche man besser am Damm als
oberhalb der Symphyse vornehmen lässt. In den meisten Fällen rei-
chen bei der acuten katarrhalischen Cystitis neben absoluter Ruhe im
Bette, warme Breiumschläge auf den Unterleib oder auch allgemeine
warme Bäder aus, um die Beschwerden zu massigen, und nur in Fällen
von sehr intensiver Cystitis mit hohem Fieber und starkem Schmerze
dürften zunächst kalte Umschläge nützlicher sein. Es ist ausserdem
dafür zu sorgen, dass ein möglichst diluirter Urin in die Blase gelange,
aber es ist im Grunde überflüssig, dem zugeführten Getränke schleimige
oder ölige Substanzen hinzuzusetzen, wenn man nur streng den Genuss
von Kochsalz, Gewürzen etc. verbietet. Am Besten lässt man die Kranken
ein mildes alkalisches Wasser, wie Selterser, Fachinger, Geilnauer Wasser
mit gleichen Theilen Milch trinken. Ebenso unbedenklich als wirksam
gegen die Schmerzen und den Tenesmus der Blase sind kleine Dosen
Opium unter der Form eines Dower'schen Pulvers oder einiger Tropfen
Opiumtinctur. Auch ein Klystier mit etwas Opium oder eine Mor-
phiuminjection in die Unterbauchgegend können den vSchmerz und den
Harnzwang beschwichtigen. Zögert die Rückbildung eines Blasen-
katarrhs, nachdem derselbe seinen Höhepunkt überschritten, so kann
der Gebrauch des Salmiak, ähnlich wie bei andern Katarrhen, die
Lösung befördern.

Beim chronischen Blasenkatarrhe werden die alkalischen Mineral-
wasser wegen ihrer antikatarrhalischen Wirkung sehr häufig angewandt,
und zwar bedient man sich, wenn noch ein gewisser Grad von Bla-
sonreizung besteht, der milde wirkenden Natronthermen von Vichy,
Ems oder Neuenahr, bei veralteten reizlosen BlasenafiFectionen herab-
gekommener Personen hingegen der erdigen Eisensäuerlinge (Wildun-
ger Georg- Victor -Quelle) oder selbst einer eigentlichen Stahlquelle;

Gystilis. 89

bei gut genährten, gichtischen, plethorischen Individuen endlich der
K Quellen von Karlsbad oder Marienbad. Während des Gebrauches al-
f kalischer Quellen sollte deren Einfluss auf die Reaction des Urins
f nicht ganz unberücksichtigt bleiben; bei sauerer Reaction desselben
steht einem mehrwöchentlichen und noch längeren Gebrauche dieser
I Wasser nichts entgegen; bei alkalischer Reaction des Harns werden
f dieselben zwar ebenfalls wegen ihres günstigen Einflusses auf den
Katarrh in Gebrauch gezogen, sie verdienen dann aber nur während
l kurzer Zeit oder in Intervallen angewandt zu werden, besonders wenn
f in dem frisch gelassenen Urine phosphatische Niederschläge aufgefunden
werden. — Selten bleiben bei chronischen Blasenkatarrhen, welche
!jich meist, selbst wo sie idiopathische sind, als hartnäckige Leiden
erweisen, die Adstringentia unversucht. Die am häufigsten angewandten
Mittel dieser Klasse sind die Folia üvae ürsi (ein Decoct von 10,0
bis 15,0 aut 150,0 pro die), das Tannin (womöglich steigend bis zu 0,5
oder sogar zu 1,0 auf den Tag) und das Kalkwasser. — Bei vollkommener
Reizlosigkeit der Blasenblenorrhöe pflegt man wohl auch die Wirksam-
I keit der balsamischen und harzigen Mittel, des Peru- oder Copaivabalsara,
des Terpentinöl, iles Theerwasser etc. zu erproben, die ja bekanntlich
auch bei Ausflüssen aus der Harnröhre einen günstigen Einfluss zu
äussern vermögen. — Die grösste Beachtung fand übrigens in neuerer
Zeit die von französichen Aerzten schon weit länger geübte directe lokale
Behandlung. Es leuchtet von selbst ein, welche Vortheile es für die
entzündete Blasenschleimhaut haben muss, wenn der Reiz eines am-
moniakalisch zersetzten, scharfen und übelriechenden Urins durch mehr-
mals im Tage wiederholte Ausspülungen der Blase von jener hin weg-
genommen wird. Man bedient sich zu diesen Ausspülungen des lau-
warmen Wassers oder gibt diesem noch einen reizmildernden Zusatz
von Milch, Althee- oder Gummischleim, und vollführt dieselben am
einfachsten mit dem Apparate von Hegar, welcher aus einem Schlauche
J>esteht, an dessen einem Ende ein Katheter befestigt ist, unrl an dessen
anderem ein Trichter aufsitzt. Nach Einführung des Katheters in die
Blase genügt eine nur geringe, weniger als l Fuss betragende Erhe-
bung des Trichters, um das Einströmen des zugegossenen Wassers in
die Blase zu bewirken. Man lässt nun soviel Flüssigkeit hineinlaufen,
bis ein Drang zum Uriniren entsteht, worauf man durch Senken des
Trichters unter das Niveau der Blase ein Wiederausströmen der Flüssig-
keit bewirkt. Ausser diesen bloss reinigenden Ausspritzungen hat
man sich aber auch adstringirender (mit Tannin, Argentum nitricum,
Zincum sulfuricum), narkotischer (mit Extr. Opii, Extr. Beilad.) und
desinficirender (mit Carbolsäure) Injectionen bedient, deren Anwendung
jedoch wegen der grossen Empfindlichkeit der Blasenschleimhaut die
grösste Vorsicht erfordert. — Bei bedeutender Erw(»iterung der Blase
muss die.se regelmässig alle 8 bis 12 Stunden durch den Katheter
entleert und dem Kranken eine elastische Binde um den Leib gelegt
werden. Bei concentrischer Hypertrophie muss man dagegen den
Kranken anhalten, den Urin möglichst lange in der Blase zurück-
zuhalten, um diese allmählich zu erweitern. Auch hat man vor-

'M) Krankheiten der Harnblase.

tr^-srhlauen. einen elastischen Katheter in die Blase einzuführen^
die OeifFnung desselben mit einem Pfropfen zu verschliessen und
diesf-n nur alle 2 bis 3 Stunden behufs Entleruug der Blase zu ent-
fernen.

Capitel n.

Peri- oder Paracystitis.

In dem Bindegewebe, welches die Blase umgibt und dieselbe mit
den benachbarten Theilen verbindet, treten, abgesehen von den Ent-
zündungen, welche durch Perforationen der Blase, durch Geschwüre
und Abscesse der Blasenwand entstehen, zuweilen auch selbständige
Phlegmonen auf. Sie sind weit weniger häufig, als die in der Umgebung
des Uterus und Rectums vorkommenden Entzündungen, und werden fast
nur im Verlaufe von Infectionskrankheiten, von Typhus, von acuten
Exanthemen, von Pvämie beobachtet. In den allerseltensten Fällen
treten sie idiopathisch bei sonst gesunden Individuen ohne bekannte
Veranlassung auf. Die Entzündung zeigt grosse Neigung, in Eiterung
und necrotischen Zerfall der entzündeten Gebilde überzugehen: sie ver-
breitet sich leicht auf das Bindegewebe, welches die übrigen Becken-
organe mit einander verbindet und an die Beckenwand anheftet. Der
Eiter kann schliesslich in die Blase, in das Rectum, in die Vagina
oder nach Aussen durchbrechen. — Ausserdem begleitet nicht selten
die chronische Cystitis und die Geschwüre der Blase eine chronische
Form der Pericystitis, welche zu callöser Verdichtung des umgebenden
Bindegewebes und zu fester Verwachsung der Blase mit ihrer Um-
gebung führt, bei welcher sich aber auch in manchen Fällen Abscesse
bilden.

Die Krankheit ist anfänglich meist schwer zu erkennen. Ein
peinlicher Tenesmus der Blase, ein dumpfer, anhaltender Schmerz im
Becken, wiederholte Frostanfälle, vollständige Retention des Urins,
wenn die Ureteren oder die Urethra durch den gebildeten Abscess
geschlossen sind, geben keinen sicheren Anhalt für die Diagnose.
Nur dann, wenn ein Abscess an der vorderen Fläche der Blase über
die Symphyse hervorragt und eine kugelige Hervortreibung bildet,
welche sich nicht verliert, wenn man die Blase entleert, und allen-
falls auch dann, wenn man am Perinaeum oder vom Rectum und der
Vagina aus einen fluctuirenden Tumor fühlt, ist die Diagnose einiger-
massen sicher. — Die Behandlung der Pericystitis gehört in das Be-
reich der Chirurgie.

Capitel m.
Neubildungen der Blase.

Die Tuberculose der Blase entwickelt sich bisweilen als Theil-
(Tscheinung einer gleichzeitigen Tuberculose der Ureteren, der Nieren-

Blasenbill tiing. Haeniaturia vesicalis. Ol

becken und der Nieren; wir verweisen daher rücksichtliih dieses Bla-
senleidens auf das der Tuberculose der Harnorgane gewidmete ge-
meinsame Capitel (S. 54).

Krebs der Blase koramt nicht selten seeundär. durch Fortpflan-
zung eines primären Krebses des Gebärmutterhalses, der Prostata und
de^» Mastdarmes vor. Die Annahme eines primären Vorkommens des
Zottenkrebses scheint nach neueren Untersuchungen auf einer Ver-
wechselung desselben mit der in der Blase manchmal vorkommenden
papillären Fom\ der Fibrome zu beruhen, bei welcher sich auf einer
engen Basis eine Menge schmaler, verzweigter, bis 1 Zoll langer Zotten
erheben, deren jede eine weite Blutgefassschlinge enthält, und an der
Oberfläche von einem oft ziemlich dicken Epithellager bedeckt wird
'Klebs). Doch scheinen diese Neubildungen später zur Entstehung
von Carcinoni führen zu können, da Rokitansky an der Basis der
Neubildung markige Infiltration gefunden hat. Indessen kommt ein
epithelialer Krebs der Blasenschleimhaut ohne zottige Wucherungen, in
Form einer festen, markigen Geschwulst oder aucli einer flachen von
der Mucosa auf die übrigen Häute foi-tschreitenden Infiltration vor.

Auch bei den Goschwülsten der Blase sind häufiger Harndrang,
erschwertes Harnen und die Symptome eines chronischen Blasen katarrhs
die hervorstechendsten Merkmale. Die Diagnose der en\'ähnten Zot-
tengeschwülste wird hauptsäclili(^h durch den Umstand ermöglicht, dass
sich während des Lebens öfter, unter gleichzeitigen Blutungen, zottige
epitheliale Gebilde abzustossen und dem Urine beizumischen pflegen,
über deren Bedeutung das Mikroskop Aufschluss gibt. — Die The-
rapie vermag wenig gegen diese Neulnldungen, doch hat man manche
sestielte, in der Gegend des Blasenhalses sitzende Geschwülste zum
(legenstande einer operativen Behandlung gemacht.

Capitel IV.
Blasenblutung. Haematuria yesicalis.

Haemorrhagien aus den Gefässen der Blase sind in vielen Fcällen
traumatischen Ursprungs. So geben Beckenfracturen, Steine, namentlich
solche mit rauher, warziger Oberfläche, sowi(» fremde, in die Blase ein-
gedrungene Körper zu dieser Form der Blasenblntung Veranlassung. Bei
hysterischen Frauenzimmern, bei welchen man auf die abenteuerlich-
sten Pro<*eduren gefasst sein muss, ist die liinführung von fremden
Körpern in die Harnröhre oder in die Blase als Ursache von Haema-
turien beobaehtet worden. Nicht selten führen Blasenentzündungen
und Blasengeschwüre, sowie papilläre Neubildungen zu derartigen
Blutungen. In seltenen Fällen hängen Blasenblutungen mit Missbrauch
von Canthariden (Haematuria toxica), sowie mit gewissen, eine all-
gemeine hämorrhagische Diathese bedingenden Krankheiten zusammen.
Endlich können excessive Erweiterungen und Varicositäten der Gefasse
zu Rupturen derselben und zu Blutergüssen Veranlassung geben. In-
dessen ist diese Entstehungsweise von Blasenblutungen sehr selten,

i)2 Kr;ihkli*»iipn d«'r llariiMas«».

Ml si'lir aurh Lai<»n ^^^i^igt >iiul, oine Haf*maiuri«* von ^Bhisonhaemor-
rlioidf'!!- al»/ij|fiir'n. r)ie l»fMlingun^eii für Blutstauungen und Gefäss-
fTW»'il('ni!i«r*'H .sind in dtT Blase wfii weniger frünstig, als im Mast-
darm. Man inuss os sirh zur R<^gel machen, nur dann, wenn man
dunli ircwissenhafte Beriirksirhti«:ung aller Krankheit>erscheinungen
di<* ühri^Mi Formrn der Blasenblutunjr ausschliessen kann, an diese
letzir seltene Mögliehkeit zu dfnkiMi. — Als die Crsaehe einer ende-
misclw'n Hämaturie in manrhen heissen Ländern haben wir in einem
früheren Capitel einen thierisrhen Parasiten, das Distomum haemato-
hium (s. S. 58) keimen gelernt.

B<M Blutergüssen in die Blase soll dir Mischung von Blut und
l rin weniger innig sein, als bei Blutungen aus den üreteren, den
Nierenbecken oder den Nierei», und es sollen ferner bei Blasenblutun-
gcn umfangreirhere Gerinnungen zu Stande kommen, als bei jenen.
Doch können lieide Zeichen trügen, und deshalb bietet die Diagnose
des Ortes, an wehhem die Blutung statthat, oft grosse Schwierigkeiten
dar. Den besten Anhalt für die richtige Erkenntniss der Quelle der
Blutungen geben die begleitenden Erscheinungen (vergl. das Capitel
über Nierenblutungen).

Die Bekämpfung des Grundleidens ist die wichtigste Aufgabe bei
der Behandlung der Blasenblutung. Bei starken Blutungen mache man
kalte Umschläge auf die Blasengegend und gebe innerlich grosse Dosen
Tannin. Droht die Blutung den Kranken zu erschöpfen, so schreite
man zu Einspritzungen mit kaltem Wa.sser oder mit Tiösungen von
Alaun, Zinkvitriol oder Höllenstein. Bisweilen haben schon häufig wie-
derholte kalte Klystiere den günstigsten Erfolg.

Capitel V.
8teinig;e Concremente in der Blase.

Die Blasensteine nehmen in Anbetracht ihrer Zugänglichkeit lür
operative Hülfe ganz vorwiegend das chirurgische Interesse in Anspruch;
da ausserdem von der Aetiologie dt*r Harnsteine und von der Behand-
lung derselben, insoweit diese keine operative ist. bereits bei den Krank-
heiten der Nieren (S. 74) <lie Rede war, so bes<hränken wir uns hier
auf einige BemerkungtMi über die von der Gegenwart von Blasensteinen
abhängigen Symptome.

Nicht eben häufig halxMi Kranke mit Blasensteinen ein deutliches
Gefühl davon, (hiss sich ein fremder Körper in ihier Blase befindet,
welcher bei verschiedenen Körperstellung(Mi seinen Platz wechselt. Ein
•onsianteres Symptom ist Schmerz in der Gegend der Blase, welcher
sich bei aufrechter Stellung des Körpers, beim Gehen, Fahren, Reiten
oft vermehrt, bei der Bück(Milage vermindert. Die Schmer/en ver-
breiten sich gerne bis in die Eichel und veranlassen namentlich Kin-
der, an der Vorhaut zu zerren, so dass bei ihnen oedeinatöse Ver-
dickung und ein(» abnormem l^nge derselben als charakteristische oder
doch verdächtige Zeichen eines Blasensteines gelten. Beim Urinlassen

(

Flyperaesihesie der Hlasc. 93

wird der Harnstrahl oft plötzlirh unterbrochen, indem der Stein di(»
Urethraliüündung verlegt; ändert der Kranke seine Lag(^ so stallt sich
oft ebenso schnell die Möglichkeit wieder ein, den Urin weiter abzu-
lassen. Selbst wenn das Urinlassen im Beginne leicht und ohne
Si'hmerzen vor si(d] geht, pflegt die Beendigung des Actes von heftigen
Schmerzen begleitet zu sein. Diese verbinden sich mit Schmerzen in
den Hoden, in den Schenkeln und in der Nierengegend, mit krampf-
haften Zusamnienziehungen des Afters und selbst mit allgemeinen
Reflexerscheinungen. Alle diese Symptome, sowie auch die Erschei-
nungen einer bald leichten katarrhalischen, bald hochgradigen, eite-
rigen Cystitis und die zeitweilig, besonders nach Körperbewegung ein-
tretende Haematurie reichen jedoch keineswegs aus für die Diagnose,
und es gilt die Regel, einen bestimmten Ausspruch erst dann zu thun,
wenn iiian durch die Untersuchung mit der Steinsonde Ge-
wissheit erlangt hat.

Neurosen der Blase.

Oapitel VI.
Uyperaesthesie der Blase.

Hyperaesthesie der Blase beobachtet man vorzugsweise bei In-
dividuen, welche geschlechtlichen Ausschweifungen, vor Allem der
Onanie, ergeben sind. vSchon eine nicässige Füllung der Blase ruft bei
ihnen starken Drang zum Harnlassen hervor — castus raro mingit — .
Haben sie nicht Gelegenheit, dem Drange schnell zu folgen, so ent-
stehen Schmerzen in der Blasengegend und längs des Penis. Das
Venmögen, den Harn zurück zu halten, pflegt bei solchen Individuen
nicht gestört zu sein, so dass die Hyperaesthesie eine reine, nicht
mit Motilitätsstörungen verbundene ist. Zuweilen aber ist mit dieser
Reizbarkeit der Blase eine verminderte Energie des Detrusor verbun-
den, und bei Laien gilt ein kräftiger Harnstrahl für ein Zeichen der
Keuschheit, ein langsames Ablaufen des Harns für ein Zeichen vom
Gegentheil. Sehr hohe Grade von Hyperaesthesie der Blase kommen
zuweilen nach überstandenen Gonorrhoeen vor. Es gibt derartige
Kranke, welche zu ihren bisherigen Geschäften ganz untauglich werden,
weil sie kaum länger als eine Viertelstunde den Urin zu halten im
Stande sind, und welche dadurch fast in Verzweiflung gerathen. Diese
Form der Hyperaesthesie mag wohl immer mit einem leichten Katarrh
der Blase complicirt sein; jedenfalls aber ist die Intoleranz der Blase
gegen den Reiz ihres Inhaltes das hervorragendste Symptom dieses
Katarrhs

94 Krankheiten der Harnblase.

Gegen die leichteren Formen der Hyperaesthesie der Blase, welche
bei liederlichen Subjecten und Onanisten vorkommen, empfehle man
kalte Fluss- und Seebäder, kalte Sitzbäder und kalte Douchen. —
Die schwereren Formen, welche nach Gonorrhoeen zurückbleiben, will
V. Niemeyer, nachdem Kaltwasser-Curen, Einspritzungen in die Blase
und andere eingreifende Proceduren ohne Erfolg geblieben waren, in
einzelnen Fällen durch den Gebrauch von Copaiva- Balsam in grossen
Dosen schnell und spurlos haben verschwinden sehen.

Für eigentliche Neuralgien der Blase, d. h. für schmerzhafte
Erregungen ihrer sensiblen Nerven, welche nicht von Reizen abzuleiten
sind, die auf die peripherischen Endigungen derselben einwirken, fehh-ii
constatirte Beobachtungen.

Oapitel vn.

Enuresis nocturna. Nächtliches Bettpissen.

Es gibt Personen, namentlich junge Leute, bei welchen das für
das erste Kindesalter physiologische Verhältniss des Abgangs des Urins
während des Schlafes auch später noch fortbesteht, ohne dass im
wachenden Zustande, wxMiigstens in ganz reinen und uncomplicirten
Fällen dieser Art, die geringste Anomalie von Seiten der Harnorgane
besteht. Es verdient daher dieser Zustand nicht wohl den Namen
einer Krankheit, wohl aber eines Gebrechens, welches, namentlich für
Erwachsene, die Quelle grosser Unannehmlichkeiten ist, ja von diesen
als ein wahres Unglück angesehen wird. So zahlreich die zur Erklä-
rung dieser Anomalie aufgestellten Hypothesen auch sind, so befrie-
digen dieselben doch fast insgesammt nur wenig. Während bei dem
Einen auch im Schlaft* ein gewisser Grad von Willenseinfluss fort-
dauert, vermöge dessen er z. B. zu einer bestimmten Stunde sich zu
ermuntern vermag, ist bei dem Andern das Bewusstsein weit vollstän-
diger erloschen, vielleicht bis zu dem Grade, dass er sich des durch
die Anfüllung der Blase hervorgebrachten Reizes entweder nicht be-
wusst wird, oder dass der empfundene Reiz doch nur ein Traumbild
hervorbringt, welches eine Situation vorspiegelt, in welcher man zur
Befriedigung des drängenden Bedürfnisses schreiten kann.

Kinder, welche an Enuresis nocturna leiden, pflegt man in den
Abendstunden Getränke und flüssige Nahrung vermeiden zu lassen und
sie während der Nacht ein- oder mehrmal zu wecken, um. sie zum
Urinlassen zu ermahnen. Gegen diese Massregeln lässt sich Nichts
einwenden, obgleich sie fast niemals eine dauernde Heilung zur Folge
haben. Unnütz und unbillig zugleich aber ist es, über solche Kinder
strenge Strafen zu verhängen; und wenn nach solchen Bestrafungen
manchmal das Bett während einiger Nächte nicht benässt wird, so
liegt der Grund darin, dass das erschreckte und geängstigte Kind un-
ter dem psychischen Eindrucke der Strafe nicht ruhig und fest schlaft.
Von Zeit zu Zeit werden in den Zeitungen Geheimmittel gegen die
Enuresis nocturna empfohlen und Zeugnisse für die Wirksamkeit der-

selben publicirt; gewiss enthalten nicht alle dergleichen Zeugnisse ab- ^

sichtliche Unwahrheiten, aber ebenso gewiss ist es, duss etwaige Er-
folge oft mehr auf dem psychischen Bindrucke der zuversichtlithen
Empfehlung, als auf der Ar/.nßi Wirkung der Mittel beruhen. Man darf
ni^-ht müde werden], den Kranken wieder und wieder Hoffnung zu er-
wecken und ihneu indifferente Verordnungen zu mai;hen, von denen •
man Erfolge verspricht. Trousseau verordnete Abends 0,01 — 0,02
Pulvis herb. Bellad. mit gleichen Theilen des Extractes. Auch der
Syrupus fern jodati (1,0 — 2,0) mehrmals täglich wird von ciuigcn Seiten
empfohlen. Ausserdem wurden Chloralhydrat, Atropin, Strychnin, Can- ^j s.Ji
tharidentinctur, ebenso Injectionen von reizenden Flüssigkeiten in die J" Kl^
Blase, siigar die Cauterisation der Harnröhre mit Höllenstein als wirk- k *^ is.j
sam bezeichnet. Von Seiten mancher Elektrotherapeuten wii'd der gal- ■
vanische oder faradische Strom empfohlen. Mau kann die Elektroden
äusserlich, am Mitteifleiache und an den ßauchdecken appliciren, bedarf
aber dann starker Ströme, oder man fuhrt die eine, bis zu ihrem oliven-
förmigen Knopfe mit Kautschuk isolirto Elektrode in den Mastdarm
ein, und bedient sich in diesem Falle eines schwächeren Stromes. — ^ ^'
Glücklicher Weise verliert sich das nächtliche Bettpissen in dem Alter ^ ^ f f
von r2- 15 Jahren gewöhnlich von selbst und dauert nur ganz aus- j»' ftl ;
nahrosweise über die PubcrtätsJahrC hinaus fort. — Von Erwaclisenen f ■^t .
männlichen Geschlechts erntete ich einigemal Dank für die Empfehlung r «\ !
einer Vorrichlung, welche in Zeitungsannoncen angepriesen war. Ein S
Stückchen Leder oder Kautschuk von der Grösse einer Bohne ist in •
der Mitte mit einer feinen Oeffnung versehen, dun^h welciie die Schlinge ^ T V J
eines elastischen Bändchens so hindurchgesteckt ist, dass sich diese J«- F ^
nur schwierig hin- und herziehen lässt. In diese Schlinge bringt man fc iv/It
nun das über die Eichel hervorgezogene Präputium, und zieht hierauf ^J J j
jene gerade nur so viel zusammen, dass beim Uriniren der Harn in ^- j,,^

uari i ^ j I

dem zu einer Blase sich ausdehnenden Präputialraume zurückgehalten
wird, ohne diiss aber die Vorhaut eine schmenshafte Einschnürung er-
leidet. Der ßettpisser wird, wenn des Nachts der Harn abgeht, durch
die Spannung der Vorhaut sogleich erweckt, und kann dann den Appa-

M

m

rat getrost abnehmen, ohne befürchten zu müssen, dass er in der gleichen ^ * S. -L

Nacht das Bett verunreinigen werde. Ein junger Mann erzählte mir, ^^ t »

dass er erst, seitdem er diese Vorrichtung besitze, es wage, in einem >? f ^ ^
fremden Bette zu schlafen, und bei Verwandten zu übernachten.

Oapitel vm.
Hyperkinese der Blase, Blasenkramitf, VystospasmuB,

Krampfhafte Contractioncn der Blasenmuskoln können den Me-

chanismus der Harnentleerung in entgegengesetzter Art stören, j. , ■ i
nachdem der Krampf die den Urin austreibende oder die denselben * J^ t ft
zurückhaltende Muskulatur ausschliesslich oder vorwiegend betallt. j f i^ J*
Es begreift sich leicht, dass im ersten Falle, bei hinreichend starker ;\ ( |[

.Alf]

96 Krankheiten der Harnblase.

Inconiinenz, Enuresis spastica), im zweiten Falle liingegeii ein ünver-
iiiögeu, den Urin zu entleeren (active Harnretention, Ischuria spastica)
eintreten muss. — Eine krampfhafte unwillkürliche Austreibung des
Urins beobachtet man nicht selten als eine retlectorische Erscheinung
infolge von Reizung der ßlasenschleimhaut durch einen veränderten
Urin (nach dem Gebrauche der Balsamica, nach jungem liier, schlech-
tem Wein), durch Blasensteine, durch acute Cystitis; docli können
auch lebhafte Erregungen bena<jhbarter Gebilde, Entzündungen in den
oberen Abschnitten der Harnwege oder in der Harnröhre (fremde
Körper, Gonorrhöe), Abnormitäten des Uterus und der Ovarien, Mast-
darmreize (eine lebhafte Hämorrhoidalturgescijnz, zahlreiche Oxyuren)
iJlasenkrampf hervorbringen. — Aber auch durch krankhafte Reize
im Rückenmarke sowohl, wie im Gehirne, können die motorischen
lilaseunerven in abnorme Erregung versetzt werden, und ßudge wies
ein unteres Bewegungscentrum im Lendenmarke und ein oberes, im
Pedunculus cerebri endigende^ä Centrum, von welchem eine Verbindung
bis zum Lendenmarke durch das ganze Rückenmark besteht, nach.
Selbst heftige psychische Affecte können plötzliche unwillkürliche Bla-
sen- und Darmentleerungen durch stürmische Muskelcontractionen be-
wirken. Dazu kommen endlich Fälle von Blasenkrampf, bei welchen
derselbe als Theilerscheinung verbreiteter Neurosen auftritt, und nament-
lich mit jener krankhaft gesteigerten Erregbarkeit des gesammten Ner-
vensystems, die mau Hysterie nennt, in Zusammenhang steht.

Was die Symptome des Blasenkrampfes anlangt, so entsteht
beim Krämpfe des Detrusor schon bei geringer Füllung der J31ase ein
heftiges, nicht selten schmerzhaftes Drängen zum Harnlassen; die Kran-
ken sind nur mit Mühe im Stande, durch Anstrengung des Sphinkter
den Abfluss des Harns zu hindern, oder sie vermögen ihn wirklich
nicht zurückzuhalten, so dass derselbe beständig in kleinen Mengen
abfliesst. Befinden sich dagegen vorwiegend oder ausschliesslich die
Muskelfasern des Sphinkter in krampfhafter Contraction, so vermögen
die Kranken nur mit grosser Anstrengung den Urin tropfenweise zu
entleeren oder in feinem Strahle auszuspritzen (Dysuria spastica),
oder der Verschluss der Blase ist absolut, es kommt zu vollständiger
spastischer Isciiurie. Werden endlich beide Antagonisten, der Detrusor
und der Sphincter, gleichzeitig vom Krampf ergriffen, so entsteht ein
äusserst qualvoller Zustand, auf der einen Seite der heftigste Harn-
drang, auf der anderen ein mehr oder weniger vollständiges Unver-
mögen, dem Drange zu genügen. Bei lebhafter Blasenreizung kann
sich die spastische Affection auch auf andere, namentlich benachbarte
Organe verbreiten, und es können Tenesmus des Mastdarms, Zittern
des ganzen Körpers, allgemeine Convulsionen hinzutreten. Charak-
teristisch für den Blasenkrampf ist der Wechsel zwischen freien Liter-
vallen und erneuten Paroxvsmen; letztere haben oft nur die Dauer von
wenigen Minuten, können sich aber auch über Stunden, selbst Tage hin-
ziehen. Sie wiederholen sich gerne nach kürzeren oder längeren Inter-
vallen und können eben so plötzlich verschwinden, als sie auftreten.

Mit der Diagnose eines Blasenkrampfes muss man vorsichtig sein,

Blasenlähmung. 97

da derselbe gewöhnlich nur eine secundäre Affection ist, hinter welcher
sich ein anderes Primärleiden der Blase, der übrigen Beckenorgane etc.
verbirgt. Nur dann, wenn man ein solches durch sorgfältige Untersuchung
des Urins bezw. eine normale, von Blut, Eiweiss, Eiter oder sonstigen
fremden Beimischungen freie Beschaffenheit desselben und gewissenhafte
Berücksichtigung aller übrigen Erscheinungen mit Sicherheit ausschliessen
kann, wenn man durch wiederholtes Katheterisiren die Gewissheit erlangt
hat. dass sich kein fremder Körper in der Blase befindet, darf man an
eine reine Hyperkinese der Blase denken.

Bei der Behandlung des Blasenkrampfes muss vor Allem der
Indicatio causalis genügt werden. Unter Umständen ist die Bekämpfung
einer Cystitis, die Entfernung eines Blasensteins, die Beseitigung eines
vom Uterus, vom Mastdarm ausgehenden Reizes die Hauptaufgabe des
Arztes. In anderen Fällen verschwindet der Krampf, wenn es gelingt,
durch eine passende Modification der Aussenverhältnissc die Ernährung
und die Constitution des Kranken zu modificiren und die krampfhaft
gesteigerte Erregbarkeit des Nervensystems zu beseitigen. — Gegen den
Krampf selbst verordne man Cataplasmen, warme Bäder, Sitzbäder,
Klystiere von Camillen- oder Baldrianthee mit narkotischen Zusätzen,
vor Allem aber den inneren Gebrauch der Opiumpräparate. Dringend
empfohlen wird ausserdem (Pitha) die vorsichtige und sanfte Ein-
führung weicher Wachsbougies in die Blase.

Capitel

Akinesis der Blase, Blasenlähmung, Cystoplegie.

Die Blasenlähmung kann den Sphincter, den Detrusor oder beide
Antagonisten gleichzeitig betreflPen. Die Contractionen des Detrusor
hängen nicht vom Einflüsse des Willens ab, sondern erfolgen reilcctorisch
durch den Reiz des die Blase ausdehnenden Urins. Die Contractionen
des Sphinkter dagegen sind dem Willen unterworfen. Bis zu einer
gewissen Füllung der Blase genügt der Tonus des Schliessmuskels oder
vielleicht lediglich die mechanischen Verhältnisse der Blasenmündung
(wie an Leichen das Gefülltbleiben der Blase selbst bei leiclitem Drucke
auf dieselbe darzuthun scheint), um den Contractionen des Detrusor,
welche einen Druck auf den Inhalt der Blase ausüben und das Ori-
ficium derselben zu erweitern streben, Widerstand zu leisten. Wird
die Füllung der Blase stärker, so wird diese Kraft überwunden, und
es muss dann durch den Einfluss des Willens der Sphinkter in Con-
traction versetzt werden, wenn der Abfluss des Urins gehindert werden
soll, mag man nun diesen willkürlichen Verschluss als eine gleich-
zeitige Funktion beider Sphinkteren oder als die ausscliliessliche Action
des äusseren , quergestreiften Schliessmuskels (Compressor urethrac)
ansehen.

Ein Unvermögen, den Urin zu entleeren, scheint in vielen Fällen
seinen letzten Grund in einer Abstumpfung der Blasensonsibilität, be-
sonders in der Gegend des Blasenhalses zu haben, wo dann selbst

llUin«7«r-8«lts, Pathologe. 10. Aufl. IL Bd. 7

98 Krankheiten der Harnblase.

eine üeberfiillung der Blase keine refleetorisehen Zusammenziehungen
des Detrusor einleitet. Diese Entstehungsweise scheint den nicht sel-
ten vorkommenden paralytischen Ischurien in bedeutenden Fieberkrank-
heiten zu Grunde zu liegen, wo trotz der Füllung und übermässigen
Ausdehnung der Blase theils nur unvollkommene, theils gar keine
Contractionen erfolgen, so dass der Katheterismus nothwendig wird.
Diese Ischurie verschwindet fast immer, sobald sich das fieberhafte
Allgemeinleiden bessert. — Eine wichtige Veranlassung für Schwäche
oder völlige T^hmung der Blase sind Eikrankungen des Gehirns und
besonders des Rückenmarks (Tabes, Myelitis), wenn dadurch die im
vorigen Capitel erwähnten Bewegungscentren der Blase in ihrer Func-
tion geschwächt oder völlig vernichtet werden. Der unwillkürliche
Harnabgang in Delirien, im Rausche, im Sopor beruht oft nicht sowohl
auf einer I^hmung des Sphinkters, als vielmehr nur auf dem Um-
stände, dass der Willenseinfluss fehlt, welcher bei gefüllter Blase die
Contractionen des Constrictor urethrae verstärkt, wenn Jemand dem
Hamdrange Widerstand leisten will. — Endlich sind die myopathi-
schen Lähmungen der Blase, welche durch Texturerkrankungen der
Muskelfasern selbst entstehen, zu erwähnen. Die häufigsten Ursachen
dieser Form der Blasenlähmung sind starke Zerrungen der Blasen-
musculatur und Theilnahme derselben an chronisch -entzündlichen Er-
krankungen der Schleimhaut. Eine excessive Ausdehnung der Blase,
zu welcher ein mechanisches Hinderniss für den Abfluss des Harns
oder bei prüden Subjecten eine verkehrte Schamhaftigkeit Veranlassung
gegeben hat, kann dauernde Paralyse der Blase zur Folge haben. Bei
älteren Leuten scheint eine Verfettung der Muskelfasern (Dittel) die
Ursache von Blasenschwäche und Blasenlähmung zu werden, wobei zu-
erst eine Schwäche des Detrusor die Entleerung der Blase erschwert,
später aber die Mitbetheiligung der Sphinkteren auch das Vermögen,
den Hara zurückzuhalten, mehr und mehr beschränkt.

Die Symptome der Blasenlähmung sind je nach dem Sitze der
Lähmung verschieden.

Wenn die Lähmung vorwaltend den Sphinkter befallt, so fliesst
der Urin unwillkürlich ab, sobald die Blase die Füllung erreicht hat,
bei welcher die Kraft des Sphinkter nicht ausreicht, das Orificium ge-
schlossen zu halten (Enuresis paralytica, Incontinentia urinae). Ist die
Lähmung des Sphinkter nur unvollständig, so gelingt es den Kranken
zwar, auch noch bei einer etwas stärkeren Füllung der Blase den An-
drang zu besiegen, aber sie müssen eilen, um einen passenden Platz
zum Urinlassen zu gewinnen, weil bei längerem Zögern und stärkerem
Drange der Sphinkter seinen Dienst versagt.

Bei einer Lähmung des Detrusor werden die den Blasenschluss
V(jrmittelnden mechanischen und muskulären Kräfte durch die Contrac-
tionen jener Muskelhaut nur noch schwierig oder gar nicht überwunden.
Bei unvollständiger Lähmung nehmen die Kranken beim üriniren die
Mitwirkung der Bauch presse so viel wie möglich in Anspruch, aber
trotz aller Anstrengung beschreibt der Urinstrahl nur einen schwachen
Bogen oder es tröpfelt der Harn senkrecht zum Boden herab. Bei

Blasenlähinung. 99

oompleter Detrusorläliniung fliesst kein Harn mehr ab (passive Harn-
retenlion, Isclmria paralytica); die mehr und mehr sich ausdehnende
überfüllte Blase wird über der Symphyse als eine prallelastische, kugelige
Gesi'hwulst fühlbar und kann sich bis zum Nabel und höher erheben,
ohne dass Harndrang oder Schmerz entsteht. Bei vernachlässigten Kran-
ken, welche an schweren Fiebern leiden, kann die oft völlig schmerz-
los bleibende Ischurie unentdeckt bleiben und zu einer lethal endigen-
den Complication werden, wenn nicht noch rechtzeitig ein hinzukommen-
der Arzt das Fehlen des Urins und die sphärische Bauchgeschwulst
bemerkt und mittelst des Katheters Abhülfe schafft. — Besteht eine
JSch wache des Detrusor längere Zeit hindurch fort, so bewirkt die
dauernde Harnstase nicht allein eine Ausdehnung der Blase, sondern
auch eine Erweiterung der Harnleiter und Nierenbecken mit hydro-
nephrotischem Schwunde der Nieren; trotz fleissigen Katheterisirens, ja
oft durch dieses begünstigt, kommt es zu ammoniakalischer Zersetzung
des Harns, zu eitriger Pyelitis, Cystitis, zu urinösem Fieber mit tödt-
lichein Ausgange.

Bei Kranken endlich, bei welchen neben einer Lähmung des De-
trusor zugleich auch der Sphinkter geschwächt ist, lässt ein fortwäh-
rendes Abträufeln des Harns wohl vermuthen, dass die Blase leer sei,
während dieselbe in Wirklichkeit überfüllt ist und nur ein über-
schüssiges Quantum gewissermassen überfliesst (Ischuria paradoxa).
Gewöhnlich haben die Kranken keine Ahnung davon, dass ihre Blase
angefüllt ist; sie suchen nur wegen der fortwährenden Enuresis ärzt-
liche Hülfe und sind wohl sehr erstaunt, wenn man mit dem Ka-
theter die in der Blase befindliche oft enorme Menge von Harn ent-
leert. Mit der Ischuria paralytica darf man nicht jene Erschwerung
oder Verhinderung des Harnabgangs verwechseln, welche in einem
mechanischen Hindernisse ihren Grund hat, wie dies bei starken ent-
zündlichen Anschwellungen der Schleimhaut des Blasenhalses und der
Harnröhre, bei Krampf des Sphinkters, bei Stricturen der Urethra,
Verdickung der Prostata, Verlegung der inneren Harnröhrenmündung
durch Concremente oder Neoplasmen der Blase etc. nicht selten der
Fall. Ich habe auch einigemal beobachtet, dass eine Anhäufung festen
Kothes im unteren Mastdarmende, welcher auf den Blasenhals drückte,
den Abgang des Urines verhinderte.

Was die Behandlung betrifft, so beschränkt man sich, wo die
ßlasenlähmung nur einen Complicationszustand in sonstigen Krank-
heiten bildet, lediglich darauf, den Urin ein- bis zweimal täglich mit
einem absolut reinen, vor jedem Gebrauche in heisses Wasser ge-
tauchten Katheter abzunehmen, oder wo es sich um Schwäche des
Sphinkters, d. h. um das ominöse „Untersichgehenlassen'* des Urins
handelt, durch fleissiges Trockenlegen und Abwaschen der Kreuz-
gegend dem Aufliegen der Kranken, welches durch die Benässung
der Haut mit Urin sehr gefördert wird, vorzubeugen. Die Blasen-
lähmung schwindet in solchen Fällen von selbst, wenn die Grund-
krankheit zur Heilung gelangt. — Die direkte Behandlung der Läh-
mung bietet mancherlei Ressourcen. Bei unvollständigen Paralysen
empfiehlt Pitha, statt eines durchbohrten Katheters ein massives

lOO Krankheiten der Harnblase.

Wachsbougie zeitweise während einiger Minuten in den Blasenhals
einzuführen, weil der Katheter „die Muscularis der Blase jeder An-
strengung überhebe und somit die Trägheit begünstige". — Der In-
dicatio morbi entspricht die Anwendung der Kälte in der Form kalter
Waschungen, kalter Douchen, kalter Klystiere. Bleiben diese ohne
Erfolg, und ist die Ursache der Blasenlähmung eine peripherische, so
schreitet man mit Vorsicht zu Injectionen von Wasser in die Blase,
welches Anfangs lauwarm, später allmählich kühler (bis zu 20 Grad R.
herab) angewandt wird. Die besonders bei paralytischer Enuresis viel-
fältig empfohlene Electricität wird man, je nach der centralen oder
peripherischen Begründung der Ijähmung, entweder auf den Nacken
und die Lendenwirbel, oder auf diese und die hypogastrische Gegend
wirken lassen. Eine entschiedenere Wirkung erlangt man indessen,
wenn man die eine Elektrode, welche katheterform ig gestaltet, und
bis zu ihrem vorderen Knöpfchen durch Kautschuk isolirt ist, in die
Harnröhre, bis in die Nähe des Blasenhalses, einfuhrt, die andere
olivenfbrmige Elektrode aber in den Mastdarm bringt. Einige Beob-
achter glauben vom inneren Gebrauche des Strychnin bei Blasenschwäche
Nutzen gesehen zu haben. Endlich scheint das Mutterkorn, nament-
lich als subcutane Ergotininjectionen, bei einfachen Blasenlähmungen
in manchen Fällen erfolgreich gewesen zu sein.

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«^^M^-v-w «o^w^y 4%«.«.^-^ /^ «.*^^H^ ^t^^xj^ ^ff*-*^^ -^^^y if^*mm.^yw^<u4^

Vierter Abschnitt.

Erankheiten der Harnröhre.

Capitel L

Venerischer Katarrh der Harnröhre der Männer, Tripper^

Gonorrhoe.

§. 1. Ptthtgeoese ooi Aetltltgle.

Bei dem Tripper weist die Harnröhrenschleimhaut keine speci-
fischen Veränderungun auf; die auf derselben beobachteten Vorgänge
sind dieselben, welche auf Schleimhäuten unter der Einwirkung der
verschiedenartigsten Schädlichkeiten beobachtet und als Katarrh oder
als Blennorrhoe bezeichnet werden. Nichtsdestoweniger ist der Tripper
eine specifische Erkrankung: sein Verlauf unterscheidet ihn wesentlich
von andern auf der Schleimhaut der Harnröhre und überhaupt auf
anderen Schleimhäuten vorkommenden Katarrhen; namentlich aber ist
in aetiologischer Beziehung ein wesentlicher Unterschied vorhanden,
denn niemals entsteht ein Tripper, trotz des noch fortbestehenden
Widerspruchs einzelner Autoritäten und trotz der lügenhaften Ausreden
verschämter Tripperkranken, anders, als durch die Einwirkung eines
Gontagiums. — Den inficirenden StoflF, das Trippergift, kennen wir
eben so wenig, als das Pockengift und viele andere den Körper infi-
cirende Stoffe; wir wissen aber, dass jener Stoff eine specifische Wir-
kung ausübt, dass durch denselben stets ein Tripper, nie eine andere
Krankheit, namentlich auch nie ein Schanker oder ein syphilitisches
Geschwür hervorgerufen wird. Auch darüber sind die Beobachter heute
einig, dass gewisse später zu erwähnende Folgekrankheiten des Trippers
wesentlich verschieden von den Folgezuständen einer syphilitischen In-
fection sind und dass sie mit constitutioneller Syphilis Nichts gemein
haben. — Das Trippercontagium ist ein Contagium fix um, sein Träger
ist das Secret der kranken Schleimhaut: doch sind, wie wir später
sehen werden, nicht alle Schleimhäute des Körpers für das Contagium
in gleicher Weise empfänglich. Zwischen der Einwirkung des Contagiuras
\ind dem Ausbruch der Krankheit liegt, wie bei anderen ansteckenden
Krankheiten, ein Zeit^ibschnitt, den man als Incubationsperiode des
Trippers bezeichnet. Die evidente Entwickelung des Trippers fallt in

102 Krankheiten der fiarnröhre.

f\f:T Regel auf den 2. oder 3., selten erst anf den 4. bis 6. Tag. Die
^T-rten krankhaften En^pfindungen können aber schon im Laufe der
ersten 24 Stunden rege werden. Irrige Angaben über eine mehr-
wö'-h'-ntliche In^ubationsdauer beruhen oft darauf, dass man nicht die
er^r^ii Krankheirsäusserungen. sondern das Auftreten des eiterigen und
reichlichen Ausflusses als den Beginn der Krankheit auffasste; andere-
male beruhen die Angaben einer woohenlangen und noch längeren In-
cuhaticnszeit auf Täuschung und oft genug auf absichtlicher falscher
Angabe solcher Patienten. Jeder Arzt, welcher viel mit Tripperkranken
und syphilitischen Individuen, namentli<h aus den besseren Ständen,
verkehrt, wird wahrnehmen, dass es einem Kranken weit leichter wird,
eine Auss^;hweifung einzugestehen, die er vor längerer Zeit begangen
hat, als eine solche, deren er sich erst vor wenigen Tagen schuldig
gemacht hat; je mehr Ursache er hat, sich zu schämen, um so grösser
ist die Versuchung, das Peccatum zurückzudatiren. Eheleuten darf mau
in dieser Beziehung am Wenigsten trauen.

Nicht jeder Contact einer Schleimhaut mit Trippersecret hat eine
Ansteckung zur Folge: die tägliche Erfahrung lehrt, dass von zwei
Männern, welche sich mit demselben an virulentem Fluor albus leidenden
Frauenzimmer einlassen, der eine einen Tripper acquiriren und der andere
verschont bleiben kann. Verschiedene Verhältnisse können hier von
Einfluss sein, wie die kürzere oder längere Dauer des Beischlafs, die
Grössen Verhältnisse der Genitalien, der Umstand, ob der unreine Bei-
schlaf ein- oder mehrmals verübt, ferner ob sogleich nach dem Bei-
schlafe Urin gelassen, bezw. ob das mit der Harnröhrenmündung in
Berührung gekommene oder gar in sie hineingepresste Secret sogleich
wieder abgespült wurde oder nicht. Solche Männer, welche bereits
tripperkrank waren, werden leichter inficirt als Andere. Ueber die
individuelle Receptivität für das Trippercontagium ist nichts Bestimmtes
bekannt; wissen wir doch nicht einmal, worin es liegt, dass die ver-
scliiedenen Schleimhäute des Körpers eine sehr ungleiche Empfänglich-
keit für das Trippergift besitzen, denn während die Schleimhaut der
Harnröhre, jene der weiblichen Genitalien, sowie die Augenbindehaut
sehr leicht erkranken, kommt ein Mastdarratripper, obwohl bei Frauen
durch das nach hinten herabfliessende Secret wohl vielfach Gelegenheit
zu Ansteckung gegeben ist, schon selten vor. Ein Tripper der Mund-
und Nasenhöhle ist vollends so ungewöhnlich, dass man unter den er-
fahrensten Aerzten selten Jemand findet, der einen solchen zu beobachten
Gelegenheit hatte. Selbst die verschiedenen Provinzen einer und der-
selben Schleimhaut zeigen eine ungleiche Disposition zur gonorrhoischen
Entzündung; während z. B. das inficirende Secret vorzugsweise auf die
Mündung der Harnröhre einwirkt, entwickelt sich der Tripper zuerst
und vorzugsweise in der Fossa navicularis.

§. 2. Anatonilseher Befond.

Die Schleimhaut der Harnröhre ist bei frischen Gonorrhöen gc-
röthet, injicirt, angeschwollen und mit puriformem Secret bedeckt.
Es ist für die Prognose und für die Therapie des Trippers nöthig, zu

Tripper. 103

wissen, dass diese Veränderungen in der ersten und zweiten Woche
gewöhnlich nur in dem vorderen Abschnitt der Harnröhre, namentlich
in der sehr drüsenreichen Fossa navicularis, sich zeigen, und dass
sie erst später von dort aus sich auf die Pars membranacea und
prostatica zu verbreiten pflegen. Bei sehr heftigen Formen des Trippers
kann sich zu der Entzündung der Schleimhaut auch Entzündung und
Infiltration der Corpora cavernosa gesellen, durch welche einerseits
die Harnröhre verengt, andererseits e'ne gleichmässige Schwellung des
Penis während der Erection unmöglich gemacht wird. Weit seltener
bilden sich bei heftigen Gonorrhöen Abscesse im submucösem Gewebe
und, als weit bedenklichere Zufalle, entzündliche Processe in der
Prostata oder in den Samenbläschen, welche im ungünstigen Falle
den Ausgang in Eiterung oder in Verdickung und chronische Indu-
ration nehmen können. Auch die Lymphgefässe des Penis können sich
an der Entzündung betheiligen, und sympathische Schwellungen der
Inguinaldrüsen sind nicht seltene Complicationen der Gonorrhöe, wenn
auch Vereiterungen derselben zu den seltensten Ausnahmen gehören.

Als die häufigsten Complicationen des Trippers sind endlich Ent-
zündung des Nebenhoden und katarrhalische Entzündung der Blase
zu nennen; beide pflegen sich erst mich Ablauf der ersten oder zwei-
ten Woche, also zu einer Zeit zu entwickeln, in welcher die Entzün-
dung bis zur Pars prostatica verbreitet und damit Gelegenheit zu
einer Fortpflanzung auf die Vasa deferentia und den Blasenhals ge-
geben ist.

Bei chronischen Gonorrhöen findet man die Schleimhaut gewul-
siet, hier und da mit schwammigen Wucherungen besetzt; ihre Fol-
likel sind vergrössert; das Secret ist ein mehr schleimiges, und in vielen
Fällen ist an umschriebenen Stellen oder in grösserer Ausbreitung das
submucöse Gewebe hypertrophirt, verdichtet und mit der Schleimhaut
fest verschmolzen, Veränderungen, welche den meisten Formen der
Harnröhrenstricturen zu Grunde liegen.

§. 3. Sjmpttuie und Verlauf.

Den Beginn des Trippers pflegt schon nach I bis 2 Tagen, selten
erst später, ein leises Prickeln und Brennen im vorderen Thcile der
Harnröhre mit leichtem Drange zum üriniren zu bezeichnen. Allmäh-
lich beginnt die Absonderung eines hellen durchsichtigen Schleims;
die Lippen der Harnröhrenmündung sind dabei schon etwas geröthet
und geschwellt, und gewöhnlich durch das eingetrocknete Secret, von
dem auch eine dünne Borke die Spitze der Eichel zu überziehen pflegt,
verklebt. Es stellt sich vermehrter Drang zum Urinlassen ein, die
Kranken haben oft . nächtliche Pollutionen und während des Tages
häufige Erectionen und erhöhten Geschlechtstrieb, durch welchen leicht-
sinnige Leute anfänglich nicht selten zu neuen Ausschweifungen verleitet
werden. — Nach und nach, gewöhnlich schon im Verlaufe eines oder
mehrerer Tage, macht das Gefühl von Jucken in der Harnröhre einem
wirklichen Schmerze Platz, der sich von der Fossa navicularis weiter
nach rückwärts erstreckt. Die Schmerzen vermehren sich und erreichen

104 Krankheiten der Harnröhre.

während des ürinlassens eine bedeutende Höhe, in dem Grade selbst,
dass manche Personen sich fürchten zu uriniren; aber der Drang zum
Harnlasssen pflegt .sich noch häufiger als ira Beginn der Krankheit
einzustellen, so dass oft bei jeder Harnentleerung nur eine kleine Menge
unter starken Schmerzen in dünnem unterbrochenem Strahle oder tropfen-
weise abgeht. Das Anfangs spärliche und durchsichtige Secret wird
alsdann, gewöhnlich am 4. bis 5, Tage, mehr eiterig, und gestaltet sich
allmählich zu einem dicken, gelben oder gelbgrünen, reichlich abtröpfeln-
den Eiter, der in der Wäsche gelbe, steife Flecke hinterlässt. Das
Glied, namentlich die Eichel, ist mehr oder weniger angeschwollen und
geröthet, die Harnröhre in ihrem ganzen Verlaufe gegen äusseren
Druck empfindlich. Durch das ausfliessende Secret gereizt oder in
Folge einer Fortpflanzung der Irritation wird die Vorhaut zu dieser
Zeit häufig excoriirt und oedematös^ es mischt sich dann mit dem
Secrete, welches aus der Harnröhre hervorquillt, das Product eines
^ Eicheltrippers''. Ist die vordere Oeffnung des Praeputiums eng, so
entsteht leicht eine Phimose, oder, wenn die Kranken unvorsichtig die
Vorhaut hinter die Eichel zurückschieben, eine Paraphimose. Erectionen
treten in diesem Stadium noch häufiger als im Beginn der Krankheit
ein, aber die Streckung und Dehnung, welche die entzündete Harn-
röhre während der Erection erfahrt, verursacht den Kranken die hef-
tigsten Schmerzen, raubt ihnen die Nachtruhe und lässt sie zu den
abenteuerlichsten Mitteln greifen, um dieser Qualen enthoben zu werden.
— Im Laufe der zweiten Woche mit der Herstellung eines reichlichen,
dicken gelben oder gelbgrünen Ausflusses, wird der Zustand des
Patienten durch den Nachlass des Schmerzes, der Priapismen und
der Dysurie weit erträglicher; aber gerade in dieser Zeit ist der Aus-
fluss am Reichlichsten, so dass Laien dieses Symptom für ein günstiges
halten, und folgern, man müsse den Tripper „zum Laufen bringen "*,
weil dadurch die Beschwerden erleichtert würden.

In der dritten oder vierten Woche wird der Ausfluss allmählich
spärlicher, nimmt zuletzt wieder eine mehr schleimige Beschaflfenheit
an und kann endlich in der fünften oder sechsten Woche ohne alles
Zuthun der Kunst verschwinden, wie dies die Resultate der homöo-
pathischen Behandlung hinlänglich beweisen. Weit häufiger aber bleibt
für lange Zeit, für Monate, selbst fiir Jahre ein spärlicher Schleimaus-
fluss stationär. Temporär ist die Mündung der Harnröhre verklebt:
Morgens beim Erwachen hat sich in der Regel ein grösserer Tropfen
des Secretcs angesammelt und quillt, nachdem die gewöhnlich verklebte
Harnröhrenmündung geöfi'net ist, aus derselben hervor oder wird von
dem Patienten mit den Fingern ausgepresst Die durch diesen Aus-
fluss verursachten steifen Flecke in der Wäsche haben eine mehr graue
Färbung, gewöhnlich aber findet man in der Mitte derselben kleine,
deutlich gelbe Stellen. Einen solchen Ausfluss nennt man einen Nach-
tripper oder Goutte militaire. Setzen sich die Kranken während der
Dauer desselben Schädlichkeiten aus, so recrudescirt sehr leicht die
Gonorrhoe; es entstehen zwar nicht von Neuem Schmerzen, aber der
Ausfluss wird wieder abundanter und eiteriger. Excesse in Baccbo et

Tripper. 105

Venere wirken in dieser Beziehung am Schädlichsten; aber auch Er-
kältung und übermässige Körperanstrengung haben denselben Effect

Die Symptome und der Verlauf des Trippers zeigen nun mannig-
fache Abweichungen. Diese können zunächst den Grad und die Dauer
der entzündlichen Erscheinungen, des Schmerzes, der Röthung und
Schwellung der Hamröhrenschleimhaut betreffen. Man hat darauf die
Aufstellung verschiedener Species des Trippers basirt und eine ery-
sipelatöse, synochale, erethische und torpide Form unterschieden, ohne
dass eine solche Eintheilung besonderen praktischen Nutzen gewährte.
Gewöhnlich sind bei einem ersten Tripper die entzündlichen Erscheinun-
gen weit heftiger, als bei dem zweiten und dritten, den etwa dasselbe
indiriduum acquirirt; .doch gibt es davon Ausnahmen. — Bei heftigen
Gonorrhöen mit hochgradiger Hyperaemie der Schleimhaut kommt es
nicht selten zu Rupturen kleiner Gefässe und zu Blutungen, durch
welche das Trippersecret eine röthliche oder bräunliche Färbung an-
nimmt. So wenig gefahrlich diese Blutungen sind, in so üblem Rufe
steht der „blutige Tripper**, der „schwarze" oder „russische Tripper**
bei den Laien. — Wichtiger sind die Knickungen, welche der Penis
zuweilen während der Erection zeigt, und welche man als Chorda
bezeichnet. Diese Knickungen kommen dadurch zu Stande, dass eine
entzündete Stelle der Corpora cavernosa ihre Dehnbarkeit eingebüsst
hat und an der Schwellung des Penis nicht Theil nimmt. Es kommt
vor, dass die entzündete Stelle des Corpus cavernosum dauernd ver-
ödet, und dass der Penis in Folge dessen bei der Erection für alle
Folge eine falsche Richtung behält, oder auch, dass der Penis, wenn
die Corpora cavernosa an einer Stelle in ihrem ganzen Umfange ver-
ödet sind, später bloss von der Wurzel, bis zu dieser Stelle schwell-
bar ist. — Zu den wenig bedenklichen Zufällen, welche sich im Ver-
laufe einer Gonorrhoe ereignen können, gehört ferner die Bildung klei-
ner Abscesse in der Umgebung der Harnröhre. Stärkere, beim Druck
sich vermehrende Schmerzen und harte Anschwellungen an umschrie-
benen Stellen im Verlaufe der Urethra sind die für die Bildung dieser
Abscesse charakteristischen Symptome. Der Verlauf derselben ist fast
immer ein gutartiger, mögen sie nach Aussen oder in die Urethra
perforiren. — Eine weit gefahrlichere, aber auch seltnere Complication
der Gonorrhoe ist die Entzündung und Vereiterung der Prostata. Dass
die Prostata beim Tripper häufig eine leichtere Entzündung erfährt,
ist aus der unangenehmen, drückenden Empfindung am Damme zu
schliessen, über welche die meisten Tripperkranken klagen, sowie aus
den keineswegs selten vorkommenden Anschwellungen und Verhärtun-
gen der Prostata, welche man bei Leuten findet, die früher einen
Tripper überstanden haben. Wird die Prostata der Sitz einer heftigen
Entzündung, so entstehen äusserst unangenehme, drückende, ziehende
oder klopfende Schmerzen am Damm, welche sich nach der Blase und
dem Mastdarm erstrecken und während der Entleerung des Kothes
und des Harns einen besonders hohen Grad erreichen. Sowohl vom
Damm als vom Mastdarme aus kann man eine mehr oder weniger
ausgebreitete Geschwulst wahrnehmen, die Harnentleerung wird immer

106 Krankheiten der Harnröhre.

scliwieriger, und die Dysurie kann sich zu vollständiger Harnverhaltung
steigern. Geht die Entzündung in Eiterung über, so bilden sich AIk
scesse, welclie nach Aussen oder nach Innen perforiren und zu den
mannigfachsten und schwersten Erscheinungen, deren nähere Beschreibung
wir den Lehrbüchern der Chirurgie üborlabsen, Veranlassung geben. —
Die gonorrhoische Lymphangitis und Lymphadenitis bietet keine be-
sonderen Eigenthümlichkeiten dar; die Zertheilung ist bei Tripperbubonen
der gewölinliche Ausgang und die Vereiterung so überaus selten, dass
dieselbe bei irgend fraglichen Fällen mit grosser Entschiedenheit dafür
spricht, dass man es mit Drüsenschankern zu thun habe. — Die gonor-
rhoische Nebenhodenentzündung (Epididymitis) endlich, die häufigste Com-
plication des Trippers, entsteht unverkennbar durch Fortpflanzung der
Entzündung vom Prostataabschnitte der HarnröKre auf das eine oder
andere Vas deferens. Im Beginne pflegen die Schmerzen im Samen-
strange und Hoden noch nicht heftig zu sein, so dass die Kranken nur
über ein Gefühl von empfindlicher Schwere klagen; bald aber steigern
sich die Schmerzen, und der hinter dem Hoden gelegene Nebenhoden,
in welchem die Entzündung hauptsächlich ihren Sitz hat, wird gegen
die leiseste Berührung überaus empfindlich. Zu der länglichen, harten
und höckerigen Anschwellung, welche die entzündete Epididymis bildet,
gesellt sich bald ein acuter seröser Erguss in die Tunica propria testis,
in Folge dessen sich in wenigen Tagen eine prallelastische Geschwulst
von der Grösse eines Eies oder einer Faust ausbilden kann, an welcher
der geschwollene Nebenhoden nicht mehr fühlbar ist, über der man aber
meistens den verdickten, verhärteten und sehr schmerzhaften Samen-
strang bis zum Leistenringe hin durchzufühlen vermag. In den meisten
Fällen endet die Krankheit nach einigen Wochen in Zertheilung, aber
fast immer bleibt lür längere Zeit oder für das ganze Leben eine ge-
ringe Verhärtung des Nebenhodens zurück, welche für manche Kranke
ohne Noth die Quelle hypochondrischer Soigen ist. Ausnahmsweise sieht
man wohl eine gonorrhoische Epididymitis den Ausgang in chronische
Hydrocele oder in Abscedirung und Fistclbildung nehmen. — Zuweilen,
namentlich bei Kranken, welche an Varicocele leiden, recidivirt die
gonorrhoische Entzündung des Hodens ein- oder mehrere Male. Fast in
allen Fällen verliert sich während der Dauer der Entzündung der Aus-
fluss aus der Harnröhre, aber fast immer kehrt derselbe auch wieder,
wenn die Entzündung des Hodens beseitigt ist. Weit seltener ist der
Ausgang in Vereiterung, in tuberculöse Entartung oder in Induration
des Hodens.

Mit dem Namen Trippermetastaseii hat man eine Zeit lang
die verschiedenartigsten Krankheitszustände bezeichnet, wenn sie bei
Individuen auftraten, welche an Gonorrhöen gelitten hatten. Für die
Mehrzahl derselben ist kein genetischer Zusammenhang mit der Gonor-
rhöe nachzuweisen, und nur die Augenblennorrhöe und die unter dem
Namen des Tripperrheumatismus oder der Trippergicht bekannten Ge-
lenkentzündungen verdienen in gewissem Sinne den Namen von Tripper-
metastasen. Erstere entsteht durch directe üebertragung des Giftes
auf die Conjunctiva undjgehört zu den furchtbarsten Folgen des Trippers.

Tripper. 107

Es gehört zu den schwersten Unterlassungssünden eines Arztes, wenn
er es verabsäumt, seinen Tripperkranken vorzustellen, welche Gefahr
eine Berührung ihrer Augen mit den Fingern, dem Taschentuche etc.,
an denen Trippereiter haftet, bringen kann. — Dass auch die erwähnten
Gelenkentzündungen in der That mit dem Tripper in genetischem Zu-
sammenhange stehen, schliessen wir daraus, dass sie bei Individuen
vorkommen, welche sich keiner anderen nachweisbaren Schädlichkeit
ausgesetzt haben, dass sie auch solche Kranke nicht verschonen, welche
niemals früher an ähnlichen Zufällen gelitten haben und auch später
von denselben frei bleiben, und dass sie endlich zuweilen sich bei jedem
Tripper, den ein Kranker acquirirt, wiederholen und sich mit der Be-
seitigung desselben verlieren. Einen Einfluss auf den Verlauf des Trip-
pers haben diese Gelenkentzündungen nicht, auch kommen denselben
keine besonderen Eigenthümlichkeiten in Betreff der anatomischen Ver-
änderungen der befallenen Gelenke, des Verlaufs und der Ausgänge der
Krankheit, zu. Fast ausschliesslich wird das Kniegelenk von der gonor-
rhoischen Entzündung heimgesucht, weit seltener das Fuss- und die
Hüftgelenke, noch seltener die Gelenke der oberen Extremitäten. —
Ganz ausnahmsweise hat man auch im Verlaufe der Gonorrhöe eine
entzündliche Theihiahme des inneren und äusseren Herzüberzugs beob-
achtet, und Pfuhl stellte 17 gutbeschriebene Fälle dieser Art, wehthc
sämmtlich von französischen Autoren herrühren und denen er einen
eignen hinzufügt, zusammen. Pfuhl empfiehlt, in jedem Falle von
Tripper, besonders in den mit Arthropathien einhergehenden, das Herz
genau im Auge zu behalten.

§.4. Therapie.

In manchen Fällen mag die Entstehung eines Trippers nach einem
unreinen Beischlafe durch sorgfältige Reinigung und Baden des Gliedes,
sowie durch sofortige Entleerung des Harns nach dem Coitus abgewendet
werden, olme dass freilich man diese Maassnahmen oder desinficirende
Waschungen und Injectionen von verdünntem Chlorwasser, Kali hyper-
manganicum etc. als verlässliche Schutzmittel ansehen darf

Eine ausführliche Aufzählung der ^littel und Methoden, welche
gegen den Tripper empfohlen worden sind, wollen wir uns und dem
Leser ersparen und uns auch hier auf die Besprechung der uns wirk-
lich brauchbar scheinenden beschränken. — Ein ganz frisch entstan-
dener Tripper, bei welchem die Entzündungserscheinungen noch keine
bedeutende Höhe erreicht haben, verspricht bei Weitem die besten
therapeutischen Erfolge; und es kann sogar gelingen, in wenigen Tagen
denselben abortiv zu beseitigen. Damit man ganz frische Fälle, welche
sonst nur vereinzelt zur Beobachtung kommen, in grösserer Anzahl
behandle, ist es dienlich, alle Tripperkranken darauf aufmerksam zu
machen, dass mit jedem Tage die Krankheit an Intensität und Exten-
sität zunimmt, und dass deshalb jeder Tag der Verzögerung die Pro-
gnose schlechter macht. Derartige Aussprüche, von Aer/ten gethan,
welche das Vertrauen desjenigen Theiles des Publicums geniessen,
welcher durch seine Lebensweise den Gonorrhöen vorzugsweise aus-

108 Kranliheiten der Uamröhre.

gesetzt ist, haben die erwünschtesten Folgen. Es ist kaum zu glau-
ben, mit welcher Unbefangenheit und mit welchem Cynismus dieses
Publicum von seinen Ausschweifungen und deren Folgen redet, welch'
grosse Sachkenntniss man in Folge dessen bei solchen Leuten findet,
und wie viel man von denselben lernen kann. In Magdeburg z. B. er-
zählt V. Niemeyer, pflegen sich die zahllosen Commis voyageurs der
dortigen Handlungshäuser beim Jahreswechsel in den verschiedenen Gast-
höfen einzufinden; dort wird berichtet, wer Recidive seiner Syphilis be-
kommen hat, wer von denselben verschont geblieben ist, welche Injec-
tionen sich bei Gonorrhöen am Besten bewährt haben u. s. w. Er
hatte dort nur kurze Zeit bei frischen Gonorrhöen, bei welchen die
Schmerzen noch keine bedeutende Höhe erreicht hatten, Injectionen mit
einer Lösung von Tannin anwenden lassen und mit dieser Behandlung
auffallend günstige Resultate erzielt, als die Zahl der Kranken, welche
mit ganz frischen Gonorrhöen bei ihm Hülfe suchten, sich bedeutend
vermehrte. Gewöhnlich verordnete er 3 Pulver, von welchen jedes 2,0
Tannin enthielt, Hess eines derselben in V'j Schoppen Rothwein lösen
und diese Lösung als Einspritzung benutzen. Blieb der Erfolg aus
oder war er unvollkommen, so liess er die beiden anderen Pulver in
derselben Menge Rothwein lösen und mit dieser doppeltstarken Lösung
Einspritzungen machen. Will man, sagt v. Niemeycr, von einer sol-
chen Einspritzung Erfolg haben, so muss man sie ein- oder einige Male
selbst ausführen oder durch einen geschickten Gehülfen ausfuhren lassen.
Versäumt man diese Vorsicht, so geschieht es leicht, dass die Flüssig-
keit gar nicht in die Harnröhre gelangt, sondern entweder nur unter
die Vorhaut gespritzt wird oder neben der eingeführten Spritze zurück-
fliosst. Die Tripperspritzen müssen so gross sein, dass sie das zur
Anfüllung der Harnröhre erforderliche Quantum (5 bis 7 Gramm) fassen.
Die Vorsicht, durch eine Compression der Harnröhre am Damme ein
Eindringen der Flüssigkeit in die Blase zu verhindern, scheint in Rück-
sicht auf die Thätigkeit des Sphinkter kaum nöthig, wenn man nur
beim Injiciren nicht gewaltsam verfahrt. Mit der Injection von Tannin-
lösung will V. Niemeyer eine grosse Zahl von frischen virulenten Go-
norrhöen in zwei bis drei Tagen coupirt haben.*) — Bei heftigen, so-
genannten phlegmonösen Entzündungserscheinungen ist es geboten, zunächst
alle Lijectionen zu vermeiden und bei Bettruhe und ganz milder Diät
aus Milch, leichter Suppe und Obst eine antiphlogistische Behandlung
zu verfolgen. Bei fehlendem Stuhle reicht man ein mildes Purgans.
Die übliche Verordnung von Mandelmilch stellt oft die Kranken unnütz

•) Die Abortivbehandlung des Trippers, d. h. der Versuch, den beginnenden oder
doch noch nicht eiterig gewordenen Tripper, durch eine einmalige oder auch wieder-
holte Injection einer sehr starken Lösung von Höllenstein (0,3—0,8 auf 30,0 Aq. dest),
von Kali causticum, Sublimat etc., oder wohl auch durch den inneren Gebrauch grosser
Dosen von Cubeben (30,0 pro die) oder von Copaivabalsam (15,0—20,0) rasch zu un-
terdrücken, zahlt in unsem Tagen nicht viele Anhänger mehr. Der Erfolg ist ein
durchaus unsicherer, der temporär sistirte Ausfluss kehrt nach einigen Tagen gewöhn-
lich wieder, und der heftige Eingriff kann selbst unangenehme Folgen, wie Hamrctcn-
tion, Entzündung der Prostata, des Blasenhalscs oder Nebenhoden nach sich ziehen.

Tripper. 109

an den Pranger, ohne ihnen besonderen Nutzen zu bringen. Blut-
entziehungen sind meist überflüssig. Nur bei besonders grosser Empfind-
lichkeit der Harnröhre gegen äusseren Druck setze man Blutegel an
den Damm. Die Anwendung der Kälte ist nützlich, doch muss man
dieselbe anhaltend auf das gegen den Leib heraufgelegte Glied einwirken
lassen; die kalten Compressen müssen fleissig gewechselt werden, oder
die Kranken müssen lange Zeit in einem Sitzbade bleiben. Compressen,
welche beim längeren Liegen heiss werden, und ebenso Sitzbäder von
geringerer Dauer steigern die Neigung zu Erectionen und verschlimmern
die Schmerzen. Ist die Entzündung gemässigt, so versucht man nun
zunächst, ob schwache und minder reizende Injectionen von verdünntem
Bleiwasser, von Zinklösung (Zinc. sulf. 0,5; Aq. dest. 100,0; Mucilag.
G. arab. 50,0; oder auch Zinc. sulf., Plumb. acet. ana 1,0, Aq. ros.
150,0), oder von Tannin (Tann. pur. 0,5 bis 2,0; Vin. rubr. gallic,
Aq. dest. ana 50,0) vertragen werden, d. h. nur einen vorübergehenden,
aber keinen anhaltenden Schmerz verursachen. Als Regel gilt, dass
man solcher Einspritzungen mehre (3 — 4) im Tage macht, dass man
von schwächeren Lösungen zu stärkeren übergeht, und dass man zeit-
weilig mit dem Präparate wechselt. Sind die Digestionsorgane nicht
gestört, so ist es nunmehr am Platze, zugleich auch zum inneren Ge-
brauche der Cubeben und des Copaivabalsam überzugehen, doch ist es
keineswegs selten, dass Magen- und Darmkatarrhe nach dem Missbrauche
von Cubeben und Copaivabalsam während längerer Zeit zurückbleiben.
Dazu kommt, dass die „stopfende* Wirkung dieser Mittel gleich der-
jenigen der Injectionen gar häufig eine nur vorübergehende ist, dass
die Kranken, welche sich von ihrem Tripper schon geheilt wähnten,
nach wenigen Tagen einen ebenso starken Äusfluss haben, als vor dem
Gebrauche derselben. — Die Ansicht, dass bei der Anwendung von In-
jectionen leichter Stricturen entstünden, als bei der Behandlung des
Trippers mit inneren Mitteln, beruht auf einem Irrthum. Es ist wahr,
dass in früheren Zeiten sehr viele Kranke, welche mit Injectionen be-
handelt wurden, Stricturen behielten; aber dies war darin begründet,
dass man die Injectionen nur bei sehr veralteten Trippern anwendete,
während man in frischen Fällen Cubeben und Copaiva reichte. Die
lange Dauer des Trippers ist die häufigste Ursache der Stricturen.
Wendet man die Injectionen frühzeitig an und beseitigt man bald die
Blennorrhoe, so beugt man der Bildung von Stricturen am Besten vor.
Will man Balsam und Cubeben anwenden, so verordne man grössere
Dosen und lasse dieselben nicht zu lange Zeit fortgebrauchen, d. h.
nicht länger als 3 bis 4 Tage, nachdem die Absonderung sistirt ist.
Vorübergehende grössere Dosen werden verhältnissmässig besser er-
tragen, als der lange fortgesetzte Gebrauch kleiner Dosen, und letztere,
selbst wochenlang fortgebraucht, führen nicht sicherer zum Ziele. Die
Cubeben allein lassen sich sehr gut einnehmen (etwa 15,0 pro die),
wenn man sie feingepulvert in Sodawasser einrührt oder als Pulver in
Oblat gibt. Der Copaivabalsam wird am Besten in Gallertkapseln ein-
geschlossen verordnet, von denen man 4, 6 oder 8 Stück täglich nehmen
lässt Will man beide Mittel mit einander verbinden, so empfehlen

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Kicht venerischer Katarrh der Harnröhre. 111

noch eine Zeit lang Anschwellungen der Inguinaldrüsen zurück, so
empfiehlt sich die Compression, welclie bei syphilitischen Bubonen viel-
fach mit Unrecht angewandt wird. Gehen die Kranken herum, so lasse
man sie ein Bruchband mit grosser Pelotte tragen; liegen sie im Bette,
so kann man ihnen einen schweren Schrotbcutel, der nicht straff gefüllt
ist und daher einen gleichmässigen Druck auf die Geschwülste ausübt,
als bestes Compressionsmittel empfehlen. — Um der Entwicklung einer
gonorrhoischen Epididymitis vorzubeugen, ist es zweckmässig, alle Trip-
perkranken, Avenn sie aus äusseren Gründen ein dauerndes Verweilen
im Bette oder wenigstens eine ruhige Lage auf dem Sopha nicht be-
obachten können, gleich von vorn herein ein Suspensorium tragen zu
lassen. Das Suspensorium muss man selbst auswählen und anlegen,
damit man sich überzeuge, dass es nicht drückt; unbequeme Suspen-
sorien sind selbstverständlich eher schädlich als nützlich. Sobald sich
die ersten Spuren einer Nebenhodenentzündung zeigen, muss der Kranke
absolut anhaltend im Bette liegen und zwischen dieSchenkel ein keilförmiges
Kissen oder ein zusammengelegtes Leintuch nehmen, auf welchem der
Hodensack so gelagert ist, dass er nicht den geringsten Zug am Sa-
menstrange ausübt; ausserdem applicire man eine grössere Anzahl von
Blutegeln an den I^eistenring, lasse graue Salbe einreiben, und versuche,
ob kalte Umschläge wohlthätig empfunden werden; ist dies nicht der
Fall, so wähle man Cataplasmen. Ist das entzündliche Stadium vor-
übergegangen, so vormag ein Fricke'scher Druckverband mit Heft-
pflasterstreifen die Rückbildung der Hodeugeschwulst zu beschleunigen.

Oapitel IL

Nicht venerischer Katarrh der Harnröhre.

Der einfache nicht venerische Katarrh der Harnröhre ist eine
ziemlich seltene Krankheit; örtliche Reizung der Harnröhre durch
fremde Körper oder reizende Einspritzungen, das Einlegen von Bougies
oder von Verweil- Kathetern, die Ausübung des Beischlafs beim Be-
stehen mancher scharfer leukorrhoischer und Menstrualflüsse, können
denselben hervorrufen. In anderen Fällen pflanzt sich eine Entzün-
dung von benachbarten Organen, namentlich der Blase oder der
Prostata, auf die Harnröhre fort.

Die Symptome des nicht virulenten Harnröhrenkatarrhs sind
Schwellung und Röthung der Harnröhrenmündung, schmerzhaftes Brennen
im Verlaufe der Harnröhre, namentlich während des ürinlassens, und
der Abfluss eines spärlichen schleimigen Secretes. Diese Beschwerden
pflegen sich indessen in wenigen Tagen selbst ohne ärztliches Zuthun
zu verlieren.

Die Vermeidung der Schädlichkeilen, welche die Krankheit her-
vorgerufen haben, und die Beseitigung derjenigen Zustände, welche
dieselbe unterhalten, macht eine anderweite Behandlung dieser unbe-
deutenden und leichten Krankheit überflüssig.

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i^^w^v^r^v u^:^}^ ^_ ^^-^^/ä:^.^ ^fc^r^, «Ä^/^^c ^\rfc.^^.

Krankheiten der Geschlechtsorgane.

A. Krankheiten der männlichen Geschlechts-
organe.

Wir besprechen in diesem Abschnitte nur die krankhaften Samen-
ergicssungen und die Impotenz, während wir die äbrigen Krankheiten
der männlichen Geschlechtsorgane der Chirurgie überlassen.

Oapitel I.

Krankhafte PoUutionen, Spermatorrhöe.

Bei Männern, welche den Beischlaf nicht üben, erfolgen von der
Zeil der Pubertätsentwicklung bis zum Erlöschen der Sexualthätigkeit
von Zeit zu Zeit nächtliche Pollutionen. Diese freiwilligen Sa-
menergiessungen nehmen zuweilen eine krankhafte Beschaffenheit an,
indem sie infolge einer abnorm gesteigerten Erregbarkeit der Sexual-
organe ungewöhnlich häufig, und die Ejaculation dabei zu früh, selbst
sciion bei unvollständiger Erection, zuletzt selbst bei Tage (Pollutiones
(liurnae), bei der geringsten sinnlichen Erregung oder mechanischen
Reizung der Genitalien, während des Stuhlgangs oder des Harnlassens,
beim Fahren, lleiten etc. eintreten. In den schlimmeren Fällen ist
jede Erectionsfahigkeit geschwunden; das Glied ist kalt und cyanotisch,
und die Samenflüssigkeit entleert sich bei Nacht oder auch bei Tag
ganz ohne Wollustgefühl oder selbst unter unangenehmen Empfindun-
gen in die Harnröhre und wird durch den Urin fortgespült (Sperma-
torrhöe). Diese letztere Form kann sich aus krankhaften Pollutionen
horvorbilden oder von vorne herein als solche auftreten. Zugleich sind
diese krankhaften Samcnergiessungen oft von mancherlei nervösen und
hyi)ochondris('hen Erscheinungen: von Schwjichegefühl in den Beinen,
Steifigkeit des Rückens, Wüstigkeit des Kopfes, Zerstreutheit, Denk-
scliwäche und psychischer Verstimmung begleitet.

Vor Allem sind es junge Leute im Alter von 17 bis 20 oder 25
Jahren, welche wegen ihrer Pollutionen den Arzt consultiren. Sie klagen,
dass sie ein- oder einigemale in jeder Woche nächtliche Samenergüsse

Krankhafte Pollutionen, Spermatorrhoe. Il3

laben, dass sie durch dieselben sehr geschwächt werden, und da^s sie
»ich namentlich am Tage nach einer Pollution im höchsten Grade
natt und abgespannt fühlen. Den Meisten dieser verlegenen und
»cheuen jungen Leute ist es auf den ersten Blick anzusehen, dass sie
nn böses Gewissen haben; in vielen Fällen kann man schon den
reheimnissvollen Briefen, in welchen sie um eine Consultation bitten,
?ntnehmen, um was es sich handelt. Ein Geständniss, dass sie vor
Zeiten onanirt haben, ist von solchen Kranken meist nicht schwer zu
erlangen, und für manche scheint es eine Erleichterung zu sein, dass
sie Gelegenheit finden, dieses Geständniss abzulegen. Man darf sich
aber bei demselben noch nicht beruhigen, sondern muss mit Ernst und
Theilnahme weiter forschen, ob sie nicht auch jetzt noch diesem
Laster fröhnen. Dieses Geständniss wird ihnen gewöhnlich schwerer;
aber ich übertreibe nicht, wenn ich behaupte, dass zwei Drittel der
Kranken, von welchen ich wegen ihrer Pollutionen consultirt wurde,
mir schliesslich gestanden haben, dass sie noch bis zum heutigen Tage
onaniren. Geängstigt durch die Leetüre des „persönlichen Schutzes**
oder anderer gleich schlechter Bücher, in welchen die Folgen der
Selbstbefleckung mit übertriebenen Farben ausgemalt und zum grossen
Theilc völlig entstellt sind, suchen diese jungen Leute Hülfe. Sie
hoffen, dass es ausreiche, wenn sie die häufig wiederkehrenden Samen-
verluste eingestehen, und dass sie verschweigen dürfen, auf welche
Weise dieselben zu Stande kommen.

Die Briefe, welche solche Onanisten unter dem Einflüsse ihrer
hypochondrischen gedrückten Stimmung schreiben , bilden oft einen
frappanten Contrast mit ihrer äusseren Erscheinung. Man ist nach
der Leidensgeschichte, welche sie in ihren Briefen schildern, auf eine
Jammergestalt gefasst, und sieht statt derselben wohl einen frischen,
blühenden Menschen bei sich eintreten, in dem man nur schwer den
Briefschreiber erkennt.

Andere freilich, welche den Arzt wegen ihrer Pollutionen consul-
tiren, sehen schlecht genährt und anaemisch aus. — Nicht in allen
Fällen wird indessen durch Onanie oder durch natürliche geschlecht-
liche Ausschweifungen die angedeutete Neurose hervorgebracht und
wenn man erwägt, dass manche Onanisten oder auch jung verheirathete
Ehemänner sich oft den maasslosesten Excessen ohne jeden Nachtheil
für ihre Gesundheit hingeben, so geht hieraus hervor, dass geschlecht-
liche Ausschweifungen nur unter Mitwirkung einer besonderen indi-
viduellen Anlage jenes .nervöse Allgemeinleiden hervorzubringen im
Stande sind. — In manchen Fällen sind die krankhaften Samenent-
leerungen das Resultat einer durch reflectorischen Reiz hervorgerufenen
Ejaculation infolge einer sonstigen Erkrankung der Geschlechtstheile
oder der Beckenorgane : der Vorhaut (Phimose) und Eichel, einer chro-
nischen Entzündung der Pars prostatica der Harnröhre, beziehungsweise
der Mündungsstelle der Ductus ejaculatorii (Nachtripper) , einer acuten
oder chronischen Entzündung der Samenbläschen, eines Blasenleidens
einer vom Rectum oder After ausgehenden lebhaften Reizung (Haemor-
rhoiden, Würmer etc.). — Endlich kann die Ursache sogar vom Central-

Jli«aitt7«r-8eits, Pathologie. 10. Anll. U. Bd. q

114 Krankheiten der Oeschlechtsorgane.

nervonsystcme aus wirken, und es ist bekannt, wie häufig jene krank-
haften Pollutionen, welche im Beginne der Tabes des Rückenmarkes
als eine Aeusserung dieser Krankheit vorkommen, irrthümlich als
Ursache des Rückenmarksleidens, statt als Efifect derselben aufgefasst
wurden. Eine lebhaft erregte erotische Phantasie ist im Stande, duR'h
cerebralen Einfluss bei disponirten Individuen krankhafte Samenergüsse
mit ihren Folgen hervorzurufen.

In diagnostischer Hinsicht muss bemerkt werden, dass eine Sperma-
torrhoe mit anderartigen Hamröhrenflüssen, mit Abgängen bloss solcher
Flüssigkeiten, welche sich dem eigentlichen, befruchtungsfahigen Hoden-
secreto als accessorische Suspensionsflüssigkeit beimischen (der Saft
der Samenbläschen, der Prostata, der Cowper'schen Drüsen), und selbst
mit Nachtripper verwechselt werden kann; aber bei diesen letzteren
Ausflüssen wird die Erectionsfahigkeit des Gliedes und der zeitweilige
Eintritt naturgemässer Samenabgänge nicht vermisst werden. Die bei
manchen Leuten bei dem Stuhlgange oder mit den letzten Tropfen des
Urines abgehende zähe, eiweissähnliche Flüssigkeit ist gewöhnlich nichts
weiter, als Prostatasaft (Prostatorrhoe). In complicirten Fällen kann
die nie zu verabsäumende mikroskopische Untersuchung des Ausflusses
entscheidend werden, indem sie bei wirklicher Spermatorrhoe in dem
Safte oder auch im Urine die Gegenwart von Samenfaden nachweist,
die indessen weit spärlicher als in der Norm vorhanden sind, dabei
sich weniger lebhaft oder gar nicht mehr bewegen; ja sie sollen manch-
mal sogar unvollständig entwickelt sein, als eine blosse Samenzelle
ohne fadenförmigen Anhang erscheinen. Da die Samenfaden den männ-
lichen Erzeugungsfactor bilden, so kann unter solchen Umständen eine
Spermatorrhoe mit dauernder oder vorübergehender 2^ugungsunfähigkeit
gepaart sein. Uebrigens sind auch die Nachtheile und Gefahren der
Spermatorrhoe von Lallemand und Andern in übertriebener Weise
dargestellt worden, und die gefürchteten Rückenmarkslähmungen werden
sich, wie bereits angedeutet, bei einer genauen Prüfung des Falles nicht
sowohl als Effect, denn vielmehr als die Ursache der sexualen Zerrüt-
tung erweisen.

Die Therapie der krankhaften Samenergüsse erfordert vor Allem
die Berücksichtigung der Causalindication ; man forscht nach, ob durch

Esychische Erregungen der Geschlechtslust, oder ob durch irgend ein
örperliches Leiden, eine Phimose, einen Tripper, eine Strictur der
Harnröhre, eine Affection der Prostata, ein Blasenleiden, oder ob
vielleicht durch Wurmreiz oder Haemorrhoidalreiz vom Rectum aus die
krankhafte Erregung bedingt und unterhalten wird. Bei herabgekomme-
nen anaemischen Leuten ist der Gebrauch des Eisens oder eines Stahl-
bades am Platze; ausserdem können Seebäder und namentlich eine
Kaltwassercur Besserung oder Heilung schafften. Kalte Sitzbäder,
kalte Waschungen der Genitalien und kalte Clystiere stehen in dem
ftufe, die Geschlechtstheile zu stärken und Pollutionen zu verhüten;
~ li dieselben aber nicht in den Abendstunden und namentlich
n vor dem Schlafengehen anwenden, weil sie, zu dieser Zeit
ty leicht sexualen Erregungen und dem Eintritte von Pollu-

iChi^L^u^ Impotenz. ^ ' 115 ^'^

tionen geradezu Vorschub leisten. Auch starke Abendmahlzeiten und
reichliches Trinken vor dem Zubettegehen, namentlich das Theetrinken,
sind zu verbieten. Eine sedative Wirkung auf die geschlechtliche
Erregung schreibt man verschiedenen Arzneimitteln zu, wie dem
Campher und Lupulin (Camphor. 0,03, Lupulin 0,3, Sacch. 0,5; bei
Tag und Abends vor Schlafen ein Pulver), doch ist diese Wirksamkeit
der genannten Mittel noch keineswegs ganz sicher gestellt; ferner dem
Bromkalium, welches man ähnlich wie bei Epilepsie verordnen kann,
sowie der Solutio Fowleri, welche, zu 5 — 10 Tropfen vor dem Schlafen-
gehen genommen, als ein vortreffliches, geschlechtlich herabstimmendes
Mittel bezeichnet wird (M. Rosenthal). Von unverkennbarem Nutzen
zur Herabstimmung einer übermässigen Erregbarkeit der Ejaculations-
wege kann eine methodische Anwendung von Bougies sein, welche vor-
sichtig eingeführt werden, und einige Zeit (stundenweise) liegen bleiben.
— Die so emphatisch angepriesene Aetzung des Caput gallinaginis
mit dem Lallemand^schen Aetzmittelträger kommt jetzt kaum mehr,
oder höchstens in ganz schweren Fällen, in welchen ein fast fort-
während stattfindender Abfluss der Samenflüssigkeit auf eine Er-
schlaffung und Erweiterung der Ductus ejaculatorii hinweist, in An-
wendung; doch dürfte selbst in diesen Fällen der Gebrauch ad-
stringirender Injectionen den Vorzug verdienen. — Dagegen liegen
über die electrische Behandlung ziemlich günstige Erfahrungen vor.
Nach Benedict sind tägliche Sitzungen während 6 — 10 Wochen
nothwendig, und die galvanische Behandlung wird so ausgeführt, dass
der Kupferpol an die Lendenwirbel angesetzt, mit dem Zinkpole aber
zuerst in der Richtung der Samenstränge circa 40 — 50 Mal, dann der
Quere nach über die verschiedenen Zonen der oberen ' und unteren
Fläche des Gliedes und dann in der Dammgegend der Länge nach
gestrichen wird; bei letzterer Application müssen die Hoden abgezogen
werden. Die Stärke des Stromes sei so, dass er vom Kranken gerade
empfunden wird, die Dauer einer Sitzung 2 — 3 Minuten. Zuweilen
wird aber die electrische Katheterisation nothwendig, und zwar kann
man sich sowohl der faradischen als galvanischen bedienen. Der
Kupierpol eines katheterförmigeu Reophors wird an die Gegend der
Ductus ejaculatorii applicirt, und mit dem Zinkpole in der Richtung
der Samenstränge gestrichen. Da diese Manipulation, wegen bestehen-
der Hyperaesthesie der Urethra, gewöhnlich schwer ertragen wird, so
lässt Benedict die Einführung von dünnen elastischen Bougies acht
bis zehn Tage vorausgehen.

Oapitel n.
Impotenz.

Eine fehlende oder doch ungenügende Erectionsfähigkeit des
männlichen Gliedes und in Folge dessen Unvermögen, den Coitus mit
Erfolg auszuüben, kommt während der Jahre der Mannbarkeit nur
selten vor. Selbst manche Deformationen des Penis, der Verlust

8*

il6 ttranktieiten der männlichen Gieschlectitsorgane.

eines Hodens oder Krankheiten beider Hoden haben keineswegs häufig
absolute Impotenz im Gefolge. Dagegen sind Fälle von geschwächter
Potenz und von vorübergehender Impotenz sehr häufig, und es ist
lür den Praktiker von grosser Wichtigkeit, die mannigfachen und
sonderbaren Formen, unter welchen diese Zustände auftreten, genau
zu kennen. Unglückliche Ehen, Kinderlosigkeit, Ehescheidungen, viel-
leicht hie und da ein Selbstmord, können von einem erfahrenen und
geschickten Arzte, der das volle Vertrauen seiner Clienten besitzt,
verhütet werden, wenn er den Kranken, welche ihn wegen ihrer
Impotenz consultiren, mit Trost und gutem Rathe beistehen kann.
Es sind vor Allen junge Ehemänner, welche, oft völlig in Verzweif-
lung durch die Entdeckung, dass sie ihren Frauen nicht beiwohnen
können, den Arzt um Rath fragen. Nicht blos besonders sinnliche
Frauen, sondern alle ohne Ausnahme, fühlen sich tief gekrankt und
von dem Manne, dem sie vielleicht mit innigster Liebe angehangen
haben, zurückgestossen, wenn ihnen nach eingegangener Ehe die Impo-
tenz desselben klar wird. Je unerfahrener und je unschuldiger sie in
die Ehe getreten sind, um so länger dauert es oft, ehe ihnen die
Ueberzeugung kommt, dass ihrer Ehe Etwas fehle; ist die üeber-
zeugung aber einmal gewonnen, so befällt sie unausbleiblich das
Gefühl der Beschimpfung. Auch bei den jungen Ehemännern ist es
oft weniger der ihnen fehlende Genuss oder die Furcht kinderlos zn
bleiben, als die tiefste Beschämung und die Wahrnehmung, dass sie
ihrer Frau verächtlich und widerwärtig werden, was sie zum Arzte
treibt. — In diese traurigen Geheimnisse unglücklicher Ehen, welche
oft den nächsten Angehörigen dunkel bleiben, dringt nur der Arzt ein,
zu dessen Kunst und zu dessen Discretion die Kranken volles Vertrauen
haben. — Nächstdem suchen am häufigsten Heirathscandidaten ärzt-
lidie Hülfe, welche vor ihrer Hochzeit bei liederlichen Frauenzimmern
den Versuch gemacht haben, ob sie zum Beischlafe fähig seien, und
welche bei dieser Gelegenheit nicht reussirten.

Es giebt eine Kategorie der Impotenz, in welcher bei einem Manne
die zum erfolgreichen Beischlafe erforderliche Erections- und Ejacula-
tionsfähigkeit vollkommen vorhanden ist, wo aber der cerebrale Ein-
fluss fehlt, welcher bei einem Versuche des Beischlafs die Erectionen
hervorbringen und unterhalten muss (Impotentia psychic^). So ist es
bei unverdorbenen, jungen Männern oft eine gewisse Befangenheit, ein
Schamgefühl, in anderen Fällen ein mit Abneigung gegen ein bestimm-
tes weibliches Wesen unternommener Versuch der Beiwohnung, woran
der Act scheitert. Es gibt endlich eine angeborene Verkehrtheit der
Sinnlichkeit, welche Männer mit ganz normal gebildeten und functions-
tüchtigen Geschlechtsorganen zu ihrem eigenen Geschlechte zieht. In
allen diesen Fällen kann die Gewohnheit und die Herstellung der
sinnlichen Begierde mit Beihülfe der Phantasie die relative Impotenz
heben, und es ereignet sich oft genug, dass Männer mit verkehrter
Geschlechtsbegierde, wenn es ihr Interesse erheischt, sich verheirathen,
und Kinder zeugen.

Wichtiger als diese, nur an Zeit und Umstände sich knüpfende

Impotenz. 117

relative Impotenz ist jene Fonn, welche in der That von einer func-
tionellen Schwäche der Genitalien, deren Beschreibung wir im vorigen
Capitel gegeben haben, abhängig ist; doch ist auch eine solche Im-
potenz, welche in einer krankhaft verminderten oder völlig erlosche-
nen Erec'tionsfahigkeit ihren Grund hat, nicht selten heilbar, wenn
sich der Grund dieser Functionsschwäche als eine blosse Neurose er-
weist, welche nicht mit destructiven Erkrankungen der Hoden, des
Räekenmarks etc. zusammenhängt, oder wenn diejenige Krankheit,
welche mehr symptomatisch die geschlechtliche Functionsstörung her-
vorbrachte, eine Beseitigung zulässt.

Die Indicatio causalis fordert bei der ersten Form der Impotenz
eine mehr psychische Behandlung. Oft reicht es aus, dass man dem
Kranken von dem glücklichen Erfolge ähnlicher Fälle, welche man
behandelt hat, erzählt und ihm die Versicherung gibt, dass nach aller
Erfahrung sein üebel ein unbedeutendes und vorübergehendes sei. —
Andere Individuen werden dadurch geheilt, dass man ihnen für einige
Zeit jeden Versuch zum Coitus verbietet. Die Unbefangenheit, welche
sie dadurch bei wollüstigen Aufregungen bekommen, das Ausbhuben
der Aufmerksamkeit auf die Kraft und die Dauer der eintretenden
Erectionen machen nunmehr eine Cohabitation möglich, und während
der Dauer des Verbots glückt vielleicht der erste Coitus, während
vor dem Verbote alle Versuche fehlschlugen. Nebenbei kann man eine
indifferente oder den Umständen entsprechende Arznei geben, welche
die Zuversicht des Patienten, indem er sie für ein sog. Aphrodisiacum
hält, belebt. Vor Allem warne man alle an Impotenz leidenden In-
dividuen vor künstlichen Reizungen, namentlich vor dem Betasten
und Reiben der Genitalien, durch welches sie Erectionen hervorzu-
rufen suchen; man stelle ihnen mit dem grössten Ernst und unnach-
giebiger Strenge sowohl die schädlichen Folgen, als die Unsittlichkeit
solchen Beginnens vor. Alle sogenannten Aphrodisiaca sind unnütz,
zum Theile schädlich. Es ist möglich, dass der bei kleineren Can-
tharidengaben auftretende Kitzel in der Eichel Erection des Gliedes
und eine grössere Neigung zum Beischlafe erregt; dass aber dadurch
gleichzeitig auch die Potenz und die Kraft zu häufigerem ßeischlafc
vormehrt werde, ist nicht richtig (Nothnagel). — Die wichtigste
Rolle in der Behandlung der Impotenz spielen die Electrothcrapie und
die Hydrotherapie. Von der electrischen Behandlung war bereits im
vorigen Capitel die Rede. Bezüglich der Kaltwasserbehandlung empfiehlt
Benedict bei sexueller Erregbarkeit Regendouchen mit massiger Tem-
peratur des Wassers und massiger Fallhöhe, weil diese Procedur
beruhigend wirkt; bei völlig geschwundener Geschlechtslust hingegen
Einpackungen, reizende Douchen und Wellenbäder.

B. Krankheiten der weiblichen Geschlechts-
organe.

Erster Abschnitt.

Krankheiten der Oyarien.

Oapitel L
Entzündimg der Ovarien, Oophoritis.

§. 1. Pathogenese und Aettologte.

Man hat, wie aus der nachstehenden Betrachtung hervorgehen
wird, verschiedene Formen der Eierstockentzündung aufgestellt. Yor-
nohiiili('h unterscheidet nnan nach der Art der Veranlassung eine
puerperale und eine nicht puerperale, nach dem Krankheitsverlaufe
eine acute und chronische, und nach dem Sitze der Entzündung eine
folliculäre oder parenchymatöse und eine interstitielle Form, welche
jedoch gemeinsam bestehen können. Während im Wochenbette oder
nach Aborten ziemlich häufig Oophoritis gesehen vvird, ist die nicht
puerperale Form, wenigstens als eine klinisch charakterisirte Krankheit,
sehr selten, in dem Grade selbst, dass erfahrene Beobachter einge-
standen, niemals eine reine und uncomplicirte nicht puerperale Oopho-
ritis mit voller Sicherheit diagnosiicirt zu haben. Als plausibelste
Trsache einer selbständigen Oophoritis ist die Einwirkung gewisser
Schädlichkeiten während des Menstrualvorgangs, während welchem die
Ovarien ja ohnehin der Sitz einer Hyperaemie, und durch das Platzen
eines Graafschen Follikels einer physiologischen Verletzung und Blu-
tung sind, zu betrachten; solche Schädlichkeiten sind vor Allem Er-
kältungen, kalte Vollbäder, kalte Fluss- oder Sitzbäder, heftige körper-
liche oder psychische Aufregungen, die Vollziehung des Beischlafs
u. s. f.. Alles Einflüsse, welche geeignet scheinen, die physiologische
Hyperaemie und Schwellung des verletzten Organs zu einer pathologi-
schen zu gestalten. — Als eine blosse Miterkrankung von untergeord-
neter Bedeutung beobachtet man eine nicht puerperale und noch öfter
eine puerperale Oophoritis als Ergebniss der Fortpflanzung benach-
barter Entzündungen auf das eine oder auf beide Ovarien, namentlich

Oophoritis. 119

als Theilerscheinung einer puerperalen Phlegmone des Beckenbindege-
webes (Parametritis) oder einer Beckenperitonitis (Perimetritis). Bei
Krankheiten des Herzens mit hochgradiger Blutstauung soll von den
überfüllten Gelassen aus ein chronisch-interstitieller Entzündungspro-
cess im Stroma der Ovarien mit dem Ausgang in Induration angeregt
werden können.

§. 2. AutomiMher Befand.

In frischen Fällen findet man die entzündeten Follikel geschwol-
len, ihr Inhalt ist getrübt, die Zellen der Membrana granulosa zum
Theile abgelöst und feinkörnig zerfallen, die den Follikel umschliessende
Bindcgewebsschicht ebenfalls entzündet, oder selbst das ganze Ova-
rium entzündlich betheiligt, hyperaemisch, blutig durchtränkt, doch ge-
wöhnlich nur massig, bis zum Doppelten, zuweilen beträchtlicher ver-
grössert. Auch der Peritonealüberzug des Organs ist entzündet, mag
nun eine vorausgegangene Beckenperitonitis die Oophoritis, oder mag
eine primäre Oophoritis die consecutive Entzündung der peritonealen
Umkleidung des Organs (Perioophoritis) nach sich gezogen haben. In
günstig endigenden Fällen veröden die betroffenen Follikel ohne weitere
nachtheilige Folgen. Ausserdem kann der Entzündungsprocess zu
Cystenbildungen, welche, wie wir im nächsten Capitel sehen werden,
eine so wichtige Rolle in den Ovarien spielen, Anlass geben. Den
Ausgang in Eiterung oder selbst in Verjauchung nimmt namentlich
die puerperale Form. Im Gegensatze zur katamenialen Oophoritis,
welche in der Regel nur einen von beiden Eierstöcken (in dem sich
gerade die Abstossung des Eies vollzieht) betrifft, sind bei der puer-
peralen meist beide Organe befallen; die Anschwellung ist hier, da
die Ovarien schon während der Gravidität an Grösse und Weichheit
gewannen, eine weit beträchtlichere, als bei der nicht puerperalen
Form; das Gewebe ist mit einer serösen oder mit einer trüben, zel-
lenreichen Flüssigkeit durchtränkt, oder man bemerkt bereits kleine
Eiterherde, welche manchmal reihenweise angeordnet sind, d. h. dem
Verlaufe der Venen und Lymphgefasse folgen; dabei sind die entzün-
deten Ovarien gewöhnlich in fibrinös-eiterige Exsudatmassen, die Pro-
ducte einer gleichzeitig bestehenden, den letalen Ausgang vermitteln-
den puerperalen Peritonitis, eingeschlossen. Einzelne Beispiele lehrten
übrigens, dass Ovarialabscesse, insbesondere auch Ovarialcysten, welche
später in Entzündung und Eiterung übergingen, einen Durchbruch er-
leiden können, günstigen Falls in die Blase oder den Darm, ungün-
stigen Falls in die Bauchhöhle. — Ein wichtiger Ausgang der Oopho-
ritis ist derjenige in chronisch -entzündliche Induration des Eierstocks;
unter dem Einflüsse einer fortdauernden schleichenden Entzündung
kommt es zu einer Vermehrung des interstitiellen Bindegewebes und
Verdickung der Kapsel, das Organ ist vergrössert, hart und höckerig; das
schrumpfende Gewebe bewirkt eine Verödung der Follikel und Follikel-
anlagen, und infolge dessen, wenn beide Ovarien betheiligt sind, Sterilität.

120 KrnilbnssB <lfr OivKOu

§ X fj |l I Mi f criid:

Zar Tjfix ifrz ULafLsXmi^nfm kaoa äcbon eine starke fluxioDäre
y/ihwf-Mnns: 'i^r Orari«! oder wo-U an^A die Boptor des Graafschen
F''/>l;kd.'). wean <nae siark^r^ BfaüuiiE dabei stattfindet, zn dvsmenorrhoi-
vhrfi 5y:hrn^rz^T]: Anlass sefc^en, wekhe dimrh einen tiefen Druck vom
B;^rj';h^ ütih m der Ri^rhtong g^^ti das kranke Organ gesteigert wer-
df:u. Alyf-r ßir die Symptome einer partiellen Peritonitis, wenn sie
zor Z^it dfnr Periode in der Gegend des einen oder des anderen Ova-
riums sich aa^sprechen, lassen die Vermathong einer katamenialen
Oophoritis zu. Bleibt der Peritonealüberzug des Ovarium von der
Entzündung frei, so verlauft die Krankheit wohl völlig latent. Das
Ovarium liegt im nicht puerperalen Zustande so tief im kleinen Becken
und i.st so vollständig von Dänndarmschlingen bedeckt, dass ein ober-
halb der .Schambeine einwirkender und abwärts gerichteter Druck nur
bei sehr schlaffen und nachgiebigen Bauchdecken eine Wirkung auf
das Ovarium ausübt. Es ist daher wichtig, dass man durch eine
rombinirtc, gleichzeitig vom Scheidengewölbe aus voi^enommene Un-
tersuchung festzustellen sucht, ob das entzündlich angeschwollene und
fiir Druck srrhmerzhafte Ovarium sich etwa als eine rundliche Ge-
schwulst fühlen lässt; oder man versucht, wo die Umstände eine
I'!x[>lora(io per vaginam nicht erlauben, ob sich etwa vom Rectum aus
das erkrankte Ovarium erreichen lässt. Doch hat es wenig Wahr-
scheinlichkeit, dass das entzündete Ovarium, wenn anders nicht zu-
^leieh eine sonstige krankhafte Vergrösserung desselben besteht, hin-
(lurchgcfühlt werden kann; die Diagnose muss sich daher hauptsäch-
lich auf das Begrenztsein des Hauptschmerzes auf eine der beiden
seitlichen Beckengegenden stützen und sie wird um so unsicherer
werden, je mehr zugleich auch der Uterus Empfindlichkeit verräth und
je mehr durch die Ausbreitung der Peritonitis auf andere Abschnitte
des Bauchfells der Ausgangspunkt der Entzündung sich verwischt.

Der Verlauf der Krankheit ist sehr verschieden. Im günstigen
Falle verlieren sich die peritonitischen Erscheinungen und das etwa
bestehende Fieber in wenigen Tagen, ohne Folgen zu hinterlassen.
Anderemalo wiederholen sich von da an zur Menstruationszeit, viel-
leicht als Folge von eingetretenen Verwachsungen des Organs und
Verdickung seiner Kapsel, dysmenorrhoische Beschwerden, oder es fol-
^(Mi (»rneute entzündliche Episoden, die Krankheit wird chronisch und
führt allmählich zu einer nachweisbaren Vergrösserung des Ovariums,
weh'lie zu Verwechselungen mit anderartigen Ovarialtumoren Anlass
gehen kann. — Beim Ausgange der Entzündung in Abscessbildung
\s\ es wohl möglich, mittelst der combinirten Untersuchung eine
ducluirendc» Ueschwulst zu constatiren, doch wird dies nur höchst
selten gelingen, da bei der puerperalen Oophoritis, welche gerade den
Ausgang in Kiterung gewöhnlich nimmt, die gleichzeitig bestehenden
Producte einer Peritonitis die Ovarien zu verdecken pflegen.

Ovarialcysten. 121

§. 4. Therapie.

Die Behandlung einer ausgesprochenen acuten Oophoritis fällt mit
derjenigen einer partiellen Peritonitis, bez. einer Perimetritis zusammen.
Man appliciie 10 bis 15 Blutegel in die entsprechende Inguinalgegend
und lege einen Eisbeutel auf. Bei einer katamenialen Oophoritis mit
unterdrücktem Menstrualflusse wird man vielleicht die Anwendung der
Kälte beanstanden und statt ihrer, zur Begünstigung des Wiederein-
tritts des Monatsflusses, warme Breiumschläge auf die Unterbauch-
gegend oder auf die äusseren Genitalien vorziehen. Dabei reicht man
milde eröffnende Mittel, bei drohender Ausbreitung der Peritonitis auf
die Darraserosa hingegen Opiate. — Bei weniger intensivem Entzündungs-
charakter ist dauernde Ruhe die Hauptsache, ausserdem kann bei mehr
chronischem Verlaufe die zögernde Resorption durch warme Umschläge,
warme Priessnitz'sche Einwickelungen des Unterleibs bei Nacht, warme
Bäder, die Application von Gegenreizen in der ünterbauchgegend be-
günstigt werden, und in veralteten Fällen endlich, in welchen die Auf-
saugung nicht zu Stande kam, die Anwendung von Soolbädern, wie
Kreuznach, Nauheim eio. und der innere Gebrauch des Jodkali oder
das Trinken einer Jodquelle sehr wirksam sein.

Oapitel n.
Cystenbildung in den Ovarien.

§. 1 Pathogenese ond initoiuitcher Befaad.

Man unterscheidet verschiedene Formen ovarialer Cystenbildung.

1) Den Hydrops follicularis. Hier handelt es sich um die
L'mwandelung eines oder zahlreicher Graafscher Follikel in Cysten,
wie dies aus dem Umstände erhellt, dass von Rokitanskv u. A. in
jüngeren Cysten dieser Art das Ovulum selbst noch aufgefunden wor-
den ist. Die Entstehungsweise dieser Cystenform denkt man sich so,
dass die reifen Follikel, welche unter dem Einflüsse der menstruellen
Hyperaemie zu erbsengrossen Blasen anschwellen, wegen abnormer Re-
sistenz ihrer Wandungen nicht die physiologische Berstung erleiden;
aber das Vorkommen solcher Cysten vor dem geschlcchtsreifen Alter
und sogar bei Neugeborenen beweist, dass abnorme Widerstände für
die Berstung mindestens nicht die einzige Ursache ihrer Entstehung
sind, dass vielmehr auch abnorme Secretionsvorgänge in den Follikeln
den eigentlichen Grund abgeben können. — Cysten dieser Art finden
sich manchmal solitär, andere Male in sehr grosser Zahl in den Ova-
rien; ihr Umfang ist meist ein geringer, woher es kommt, dass sie
häufig einen ganz zufälligen Sectionsbefund abgeben; ausnahmsweise
wächst jedoch eine solitäre oder wachsen mehrere Cysten zu einer
grösseren Geschwulst von Faust-, sehr selten von Kopfgrösse heran;
eine solche Cyste bildet einen dickwandigen Sack mit glatter Innen-
fläche und enthält eine klare gelbliche seröse Flüssigkeit, während in

B. Krankheiten der weiblichen Geschlechts-
organe.

Erster Abschnitt.

Krankheiten der Oyarien.

Oapitel L
Entzündung der Ovarien, Oophoritis.

§. 1. Pathogenese und Aettologle.

Man hat, wie aus der nachstehenden Betrachtung hervorgehca
wird, verschiedene Formen der Eierstockentzündung aufgestellt. Vor-
nehmlicli unterscheidet man nach der Art der Veranlassung eine
j)ucrpcrale und eine nicht puerperale, nach dem Krankhcitsverlaufe
eine acute und chronische, und nach dem Sitze der Entzündung eine
folliculäre oder parenchymatöse und eine interstitielle Form, welche
jedoch gemeinsam bestehen können. Während im Wochenbette oder
nach Aborten ziemlich häufig Oophoritis gesehen ^vird, ist die nicht
puerperale Form, wenigstens als eine klinisch charakterisirte Krankheit,
sehr selten, in dem Grade selbst, dass erfahrene Beobachter einge-
standen, niemals eine reine und uncomplicirte nicht puerperale Oopho-
ritis mit voller Sicherheit diagnosticirt zu haben. Als plausibelste
Ursache einer selbständigen Oophoritis ist die Einwirkung gewisser
Schädlichkeiten während des Menstrualvorgangs, während welches die
Ovarien ja ohnehin der Sitz einer Hyperaemie, und durch das Platzen
eines Graafschen Follikels einer physiologischen Verletzung und Blu-
tung sind, zu betrachten; solche Schädlichkeiten sind vor Allem Er-
kältungen, kalte Vollbäder, kalte Fluss- oder Sitzbäder, heftige körper-
liche oder psychische Aufregungen, die Vollziehung des Beischlafs
u. s. f.. Alles Einflüsse, welche geeignet scheinen, die physiologische
Hyperaemie und Schwellung des verletzten Organs zu einer pathologi-
schen zu gestalten. — Als eine blosse Miterkrankung von untergeord-
neter Bedeutung beobachtet man eine nicht puerperale und noch öfter
eine puerperale Oophoritis als Ergebniss der Fortpflanzung benach-
barter Entzündungen auf das eine oder auf beide Ovarien, namentlich

Oophoritis. 119

als Theilerscheinung einer puerperalen Phlegmone des Beckenbindege-
webes (Parametritis) oder einer Beckenperitonitis (Perimetritis). Bei
Krankheiten des Herzens mit hochgradiger Blutstauung soll von den
überfüllten Gefassen aus ein chronisch-interstitieller Entzündungspro-
cess im Stroma der Ovarien mit dem Ausgang in Induration angeregt
werden können.

§. 2. AutomiMher Beful.

In frischen Fällen findet man die entzündeten Follikel geschwol-
len, ihr Inhalt ist getrübt, die Zellen der Membrana granulosa zum
Theile abgelöst und feinkörnig zerfallen, die den Follikel umschliessende
Bindegewebsschicht ebenfalls entzündet, oder selbst das ganze Ova-
rium entzündlich betheiligt, hyperaemisch, blutig durchtränkt, doch ge-
wöhnlich nur massig, bis zum Doppelten, zuweilen beträchtlicher ver-
grössert. Auch der Peritonealüberzug des Organs ist entzündet, mag
nun eine vorausgegangene Beckenperitonitis die Oophoritis, oder mag
eine primäre Oophoritis die consecutive Entzündung der peritonealen
Umkleidung des Organs (Perioophoritis) nach sich gezogen haben. In
günstig endigenden Fällen veröden die betroffenen Follikel ohne weitere
nachtheilige Folgen. Ausserdem kann der Entzündungsprocess zu
Cystenbildungen, welche, wie wir im nächsten Capitel sehen werden,
eine so wichtige Rolle in den Ovarien spielen, Anlass geben. Den
Ausgang in Eiterung oder selbst in Verjauchung nimmt namentlich
die puerperale Form. Im Gegensatze zur katamenialen Oophoritis,
welche in der Regel nur einen von beiden Eierstöcken (in dem sich
gerade die Abstossung des Eies vollzieht) betriflft, sind bei der puer-
peralen meist beide Organe befallen; die Anschwellung ist hier, da
die Ovarien schon während der Gravidität an Grösse und Weichheit
«i^e wannen, eine weit beträchtlichere, als bei der nicht puerperalen
Form; das Gewebe ist mit einer serösen oder mit einer trüben, zel-
lenreichen Flüssigkeit durchtränkt, oder man bemerkt bereits kleine
Eiterherde, welche manchmal reihenweise angeordnet sind, d. h. dem
Verlaufe der Venen und Lymphgefasse folgen; dabei sind die entzün-
deten Ovarien gewöhnlich in fibrinös-eiterige Exsudatmassen, die Pro-
ducte einer gleichzeitig bestehenden, den letalen Ausgang vermitteln-
den puerperalen Peritonitis, eingeschlossen. Einzelne Beispiele lehrten
übrigens, dass Ovarialabscesse, insbesondere auch Ovarialcysten, welche
später in Entzündung und Eiterung übergingen, einen Durchbruch er-
leiden können, günstigen Falls in die Blase oder den Darm, ungün-
stigen Falls in die Bauchhöhle. — Ein wichtiger Ausgang der Oopho-
ritis ist derjenige in chronisch -entzündliche Induration des Eierstocks;
unter dem Einflüsse einer fortdauernden schleichenden Entzündung
kommt es zu einer Vermehrung des interstitiellen Bindegewebes und
Verdickung der Kapsel, das Organ ist vergrössert, hart und höckerig; das
schrumpfende Gewebe bewirkt eine Verödung der Follikel und Follikel-
anlagen, und infolge dessen, wenn beide Ovarien betheiligt sind, Sterilität.

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.v iiM. l-.iiii. Iii-iin Aii-^raij;."' d'-r lüii/üiiduiii: in Afjs«es>l.'ilduni:

) I I v,',lil iiin^'li'li, iniiii'l^i d»r roinliiiiirten Liitersurhuiii: eine
|]<j' lull' ri'l' <H-« liwtjl-i /II « oij»^ialir«'ii, d"(|i wird dies nur liö'.'hst

I lii I) j.'i|iii-ih, da Ihi dir pu*r|M'ial«*ii Of»pliorius, welche gerade den
Au-^'.jhf.' IM l.iiinmj.' |.M\vi>|iiilii Ii niniiiii, die fr]<*irljzeitig bestehenden
rirnlinir rmn pciihmli 1^ di«' Ovarii-ii /u verdcrken pflegen.

Ovarialcysten. 121

§. 4. Therapie.

Die Behandlung einer ausgesprochenen acuten Oophoritis fällt mit
derjenigen einer partiellen Peritonitis, bez. einer Perimetritis zusammen.
Man applicire 10 bis 15 Blutegel in die entsprechende Inguinalgegcnd
und lege einen Eisbeutel auf. Bei einer kaüimenialen Oophoritis mit
unterdrücktem Menstrualflusse wird man vielleicht die xYnwendung der
Kälte beanstanden und statt ihrer, zur Begünstigung des Wiederein-
tritts des Monatsflusses, warme Breiumschläge auf die Unterbauch-
gegend oder auf die äusseren Genitalien vorziehen. Dabei reicht man
milde eröffnende Mittel, bei drohender Ausbreitung der Peritonitis auf
die Darraserosa hingegen Opiate. — Bei weniger intensivem Entzündungs-
charakter ist dauernde Ruhe die Hauptsache, ausserdem kann bei mehr
chronischem Verlaufe die zögernde Resorption durch warme Umschläge,
warme Priessnitz'scheEinwickelungen des Unterleibs bei Nacht, warme
Bäder, die Application von Gegenreizen in der ünterbauchgegend be-
günstigt werden, und in veralteten Fällen endlich, in welchen die Auf-
saugung nicht zu Stande kam, die Anwendung von Soolbädern, wie
Kreuznach, Nauheim etc. und der innere Gebrauch des Jodkali oder
das Trinken einer Jodquelle sehr wirksam sein.

Oapitel IL
Cystenbildung in den Ovarien.

§. 1 Pithogenese ond inatoiutscher Bf fand.

Man unterscheidet verschiedene Formen ovarialer Cystenbildung.

1) Den Hydrops follicularis. Hier handelt es sich um die
Uniwandelung eines oder zahlreicher Graafscher Follikel in Cysten,
wie dies aus dem Umstände erhellt, dass von Rokitanskv u. A. in
jüngeren Cysten dieser Art das Ovulum selbst noch aufgefunden wor-
den ist. Die Entstehungsweise dieser Cystenform denkt man sich so,
dass die reifen Follikel, welche unter dem Einflüsse der menstruellen
Hyperaemie zu erbsengrossen Blasen anschwellen, wegen abnormer Re-
sistenz ihrer Wandungen nicht die physiologische Berstung erleiden;
aber das Vorkommen solcher Cysten vor dem geschlechtsreifen Alter
und sogar bei Neugeborenen beweist, dass abnorme Widerstände für
die Berstung mindestens nicht die einzige Ursache ihrer Entstehung
sind, dass vielmehr auch abnorme Secretionsvorgänge in den Follikeln
den eigentlichen Grund abgeben können. — Cysten dieser Art finden
sich manchmal solitär, andere Male in sehr grosser Zahl in den Ova-
rien; ihr Umfang ist meist ein geringer, woher es kommt, dass sie
häufig einen ganz zufalligen Sectionsbefund abgeben; ausnahmsweise
wächst jedoch eine solitäre oder wachsen mehrere Cysten zu einer
grösseren Geschwulst von Faust-, sehr selten von Kopfgrösse heran;
eine solche Cyste bildet einen dickwandigen Sack mit glatter Innen-
fläche und enthält eine klare gelbliche seröse Flüssigkeit, während in

122 Krankheiten der Ovarien.

kleinen jüngeren Cysten wohl auch Spuren von frisch ergossenem oder
von verändertem Blute wahrgenommen werden. Selten beobachtet man,
dass sich beim Bestehen mehrerer Cysten durch Schwund des Zwischen-
gewebes eine Communication unter ihnen hergestellt hat.

2) Die sog. Kystome oder Cysto ide, d. h. die proliferirenden
cystischen Gewächse, bilden weitaus die häufigste und wichtigste Form
der Eierstockstumoren und der Ovarialkrankheiten überhaupt. Von den
meisten neueren Autoren werden die Kystome histogenetisch auf die
epithelialen Bestandtheile des Ovariums zurückgeführt. Nach der klaren
Schilderung von Waldeyer geht die erste Entwickelung der Ovarial-
kystome nicht von gewöhnlichen eihaltigen Graafschen Follikeln aus,
sondern von mehr embryonalen Formen des epithelialen Antheils der
Eierstöcke, von rundlichen Epithelballen oder von schlauchförmigen Ge-
bilden, den Pflüger'schen Schläuchen, die dann wahrscheinlich noch
aus der embryonalen Periode des Ovariums herstammen und sich nicht
normal zu Graafschen Follikeln, sondern von Anfang an pathologisch
zu Kystomen entwickelt haben, oder auch wohl durch erneutes Hinein-
wuchern des Ovarialepithels von der Oberfläche her entstanden sind.
Nach Waldeyer beruhen die Kystome, wie alle zusammengesetzten
Gewächse, in letzter Instanz auf einer gegenseitigen Durchwachsung
epithelialen und desmoiden, vascularisiften Gewebes, wobei nach den
verschiedenen Gruppirungen der beiderlei Gewebsbestandtheile die ver-
schiedenen Neubildungsformen herauskommen. Nach den von der Innen-
fläche der Cystenwände ausgehenden weiteren Bildungen unterscheidet
der genannte Autor zwei Hauptformen: das Kystoma proliferum
glanduläre und das Kystoma proliferum papilläre. Bei der
glandulären Form lassen Schnitte durch die Cystenwand überall kleine,
einfache, schlauchförmige Epitheleinsenkungen (fast immer Cylinder-
epithel) in das Gewebe der Wandung erkennen, welche den Charakter
drüsiger Bildungen darbieten, und indem die Mündungen dieser Schläuche
durch das zähe Secret sich bald verstopfen, entstehen zunächst unten
ausgebauchte Bildungen, die bald ganz nach Art der Entstehung von
Retentionscysten in ebenso viele kleine Cysten übergehen, von deren
Innenwänden aus sich aufs Neue drüsige Einsenkungen und kleine
Cysten formiren u. s. f., wodurch ein bienenwabenartiges Ansehen ent-
steht (Adenoma cysticum). — Bei dem papillären Kystome kommt es
vorwiegend zu einer Wucherung des Bindegewebes der Cystenwand;
von der Innenfläche der Cysten sprossen zahlreiche kleine und grössere,
zottige und dendritische, meist sehr gefässreiche Vegetationen hervor,
die sich bald auf einen kleinen Raum beschränken und nur an einzel-
nen Stellen vorwuchern, bald ins Unglaubliche sich vermehren und den
ganzen Cystensack ausfüllen. — Zwischen beiderlei Cystenformen
kommen mannigfache üebergänge vor.

Manche Kystome, namentlich kleinere und jüngere Formen, stel-
len mehr solide Massen dar, welche auf dem Durchschnitte zahlreiche
kleine, mit einem gallertartigem Inhalte gefüllte Cystenräume auf-
weisen; ältere Geschwülste, welche zu Kopfgrösse, nicht selten sogar
zu solchem Umfange heranwachsen, dass sie die ganze stark ausge-

Ovarialcysten. 123

dehnte Bauchhöhle ausfüllen und bis zu 50 und mehr Liter Flüssig-
keit enthalten, bestehen gewöhnlich aus einem Hauptcystenraume, in
welchen die Nebencysten in dem Maasse, als sie sich vergrössem
und ihre Wandungen sich verdünnen, allmählich durchbrechen, so
dass die multiloculäre Cyste schliesslich zu einer uniloculären wird,
an deren Oberfläche jedoch die grösseren Nebencysten noch als be-
sondere kugelige Segmente kenntlich sind. — Der Inhalt der Kystome
zeigt ein wechselndes Verhalten, erscheint aber meistens als eine
schmutzig braunrothe oder gelbgrüne, dickflüssige, fadenzieliende Flüssig-
keit von 1018 — 1024 specifischem Gewichte, und bildet nur aus-
nahmsweise eine steife Gallerte oder umgekehrt ein dünnes Fluidum.
Nach seinen chemischen Eigenschaften besteht der Inhalt der Kystome,
wie E. Eichwald lehrte, hauptsächlich aus zwei Reihen von organi-
schen Substanzen: 1) aus SchleimstofFen, welche aus einer directen
Umwandlung des Zellprotoplasmas der Epithelzellen hervorgehen: das
gebildete Mucin erfahrt allmählich jene Modification, welche man Col-
loidstoflf nennt und geht dann in das von Eichwald zuerst nach-
gewiesene Schleimpepton über, ein Körper, der sich zum Mucin ähn-
lich verhält, wie das Albuminpepton zum Albumin. 2) aus Eiweiss,
und zwar kommt dieses in den Kystomen als Natronalbuminat und
als freies Albumin vor. Letzteres verwandelt sich in das von Sche-
rer in diesen Cysten zuerst nachgewiesene Paralbumin, welches beim
Erhitzen nicht mehr gerinnt, und dann in Metalbumin, indem es die
Fähigkeit verliert, durch Mineralsäuren gefallt zu werden, und wird
endlich als letztes Glied dieser Reihe zu Albuminpepton. Für be-
sonders beachtenswerth in diagnostischer Hinsicht bezeichnete Wal-
de y er das Vorkommen des Paralbumin und Metalbumin; das crstere
namentlich wurde von ihm in Ovarialkystomen nie vermisst, während
es in Ascitesflüssigkeit stets fehlen sollte. Neuerlich wurde indessen
auch in der Peritonaealflüssigkeit und von Esmarch sogar im Hydro-
nephrosenfluidum das Paralbumin aufgefunden. Sicherere diagnostische
Anhaltspunkte für die Unterscheidung einer etwa durch Probepunction
des Abdomens gewonnenen Flüssigkeit geben die mikroskopischen
Bestand thcile, unter welchen beim Kystome die Cylinderzellen, wenn
solche aufgefunden werden, den wichtigsten Befund abgeben, während
ausserdem sog. Colloidkugeln (schleimig degenerirte, gequollene Zellen),
rothe Blutkörperchen, Pigmentkörner und Cholestearinkry stalle häufig
vorkommen. Wanderzellen trifft man nie, es müsste denn die Cysten-
wand, wie dies nicht ganz selten der Fall, in Eiterung übergegangen
sein. Eine Ascitesflüssigkeit zeigt gewöhnlich ein klares, hellgelbes
Aussehen, ein specifisches Gewicht von 1010 — 1015, sie enthält
amöboide Körperchen und Plattenepithelien , und beim Stehen an der
Luft kommt es oft, zumal wenn sich bei der Punctinn etwas Blut zu-
raischte, nach 12 — 24 Stunden zur Absetzung eines weichen Fibrin-
gerinnsels, was bei Ovarialflüssigkeiten niemals geschieht. Entleert
man aus einer abdominellen Punctionsöffnung eine zäh -flüssige Masse
von einer etwas dunklen Farbennüance und 1018 — 1024 specifischen
Gewichts in reichlicher Menge, so ist kaum eine weitere Untersuchung

1 24 Krankheiten der Onnen.

nofhig, am dieselbe ceteris paribus als einer Orariencyste angehörig
an^pnr^hon zu können (Waldeyer). *

Die Ovarienkystonae hängen darrh einen bald langen and schma-
len, bald kurzen und dicken Stiel, welcher das Lig. ovarii, die Tube
und das Lig. latum in sieh schliesst. mit dem Uterus zusammen, oder
es sitzt in seltenen Fällen der Tumor an der Seitenfläche des Uterus
auf: die Hau ptcysten wand umschliesst den ganzen Tumor, und nicht
sollten finden sieh, af>er fast nur an grösseren Kystomen, partielle und
manrhmal selbst ausgedehnte, für die Ausfuhrung der Ovariotomie
sehr wichtige Verwachsungen mit den umgebenden serösen Flächen.
Diese Verwachsungen können sich indessen nach Waldeyer erst dann
vollziehen, wenn das Epithel des Eierstocks, welches kein Platten-
epithel, sondern ein cylindrisches Schleimhautepithel ist, durch Rei-
buiifr an den liauchwandungen, entzündliche Vorgänge etc. verloren
gegangen ist. — Kücksichtlich der Gelegenheitsursachcn für die Ent-
wi(kelung der Ovarienkystome ist wenig Verlässliches bekannt. Aus-
nahmsweise beobachtet man solche Geschwülste schon im frühen und
s[)äteren Kindesalter, und öfter noch mögen auch solche Kystome,
welche sieh erst im erwachsenen Alter bemerkbar machen, in ihren
Anfängen schon in den Kinderjahren bestanden haben. Nach Schrö-
der kamen unter 348 Fällen, welche von Lee, Scanzoni, West
und ihm selbst beobachtet wurden, 97 vor dem 30. Jahre, 145 zwi-
schen dem 30. und 40., 70 zwischen 40 und 50, 31 zwischen 50 und
(»0 und 2 zwischen 70 und 80 Jahren vor. — Sehr häufig werden
Ixiide Ovarien gleichzeitig erkrankt gefunden (unter 99 Fällen von
Scanzoni 50 mal); doch bleiben die Veränderungen an dem minder
afficirten Ovarium in der Regel stabil, und nur selten findet sich eine
gleichzeiji^^e Entartung beider Ovarien zu umfänglichen Geschwülsten,
und ebenso selten scheint die Exstirpation des einen Ovariums von der
Entwicklung eines ähnlichen Tumors auf der andern Seite gefolgt
zu sein.

3) Die Üormoidkystome des Ovariums sind in ihrer ersten
Anlage sl(;is angeboren. Aus der Schilderung, welche His und Wal-
de y(*r von der embryonalen Entwickelung des sog. Axenstranges, aus
welchem die IJranlage der Genitalien hervorgeht, geben, wird es ver-
ständlich, dass an diesem Theile, in dessen Bereich die verschiedenen
Elemente der Fölalanlage ineinanderwachsen und besondere Keimblätter
nicht unterscheid bar sind, sich Bildungselemente der äusseren Haut,
des Fettgewebes, des Nerven-, Muskel- und Knochensystems in die
sexuale Sphäre verirren können. Die Dermoidkystome gelangen ge-
widinlich erst nach der Pubertät, selten schon im Kindesalter zur Aus-
bildung; sie bleiben meist relativ klein, apfel- bis faustgross, können
in(iess(*n bis zu Kopfgrösse heranwachsen. Ihre innere Wand zeigt
einen ganz analogen Bau, wie die äussere Haut; auf eine aus Epidermis
bestehende innerste Auskleidung folgt eine cutisähnliche Bindegewebs-
schicht, welche manchmal unregelmässig angeordnete Papillen wahr-
ehmen lässt; sehr constant besteht unter der Cutis eine dem Panniculus
8 entsprechende Fettlage; zuweilen finden sich in dem Binde-

Ovarialcysten. 125

gewebe Einlagerungen eines wahren Knochengewebes, welches wohl auch
radimentäre Zähne enthält und in diesem Falle wohl als Kieferknochen
oder Alveolarfortsätze aufgefasst wird; seltener konnte man sogar eine
Neubildung von grauer Substanz des Nervensystems und quergestreiften
Muskelfasern constatiren. In den Wandungen der Cyste kommen ausser-
dem, ganz wie in der äusseren Haut Haarsäcke, Talgdrüsen, manchmal
selbst Schweissdrüsen vor, und der Cystenraum selbst ist mit den Pro-
ducten dieser Gebilde, mit einem aus Epidermiszellen und Talgdrüscn-
secret formirten, cholestearinreichen Fettklumpen gefüllt, untermischt
mit noch festsitzenden oder mit ausgefallenen, zu einem Ballen zusammen-
gerollten Haaren.

§. 2. Symptome uni Yerliot

Nur in seltenen Fällen bilden die im vorigen Capitel geschilder-
ten Symptome einer Oophoritis die Prodromi einer Ovarialcyste. Weit
häufiger fehlen diese Vorboten, und auch die Cysten selbst machen,
so lange sie klein sind und nicht durch Compression oder entzünd-
liehe Reizung die Nachbarorgane insultiren, oft gar keine Symptome.
Ob die Geschwülste, wenn sie einen gewissen Umfang erreicht haben,
Beschwerden hervorrufen oder nicht, und welcher Art und wie heftig
im ersteren Falle die durch dieselben bewirkten Zufalle sind, hängt
hauptsächlich von der Lagerung derselben ab. Cysten von solchem
Umfange, dass sie noch im kleinen Becken Raum finden, köimen durch
Druck auf Blase und Mastdarm häufigen Harndrang oder Harnverhal-
tung und hartnäckige Stuhl Verstopfung, durch Druck auf die an der
hinteren Beckenwand verlaufenden Nerven sowohl Kreuzschmerzen,
als auch die Zeichen einer Compression der Nervenstämme der ent-
sprechenden Extremität, bald Schmerzen, bald ein Gefühl von Taub-
sein in derselben bewirken. Durch den Druck, welchen eine Ovarien-
cyste auf die Venenstämme im Becken ausübt, entsteht endlich zuweilen
eine leichte oedematöse Anschwellung an beiden unteren Extremitäten. —
Zu diesen Erscheinungen gesellen sich in manchen Fällen Veränderun-
gen in den Brüsten, nämlich Anschwellung derselben, dunkle Färbung
des Warzenhofes und selbst Absonderung von Colostrum. Auch sympa-
thisches Erbrechen und eine Störung des Allgemeinbefindens, die viele
Aehnlichkeit mit derjenigen hat, welche im Beginne der Schwangerschaft
vorkommt, begleiten zuweilen die Entwicklung von Eierstockgeschwülsten.

Mit dem Wachsen der Geschwulst und dem Emporsteigen der-
selben aus dem kleinen Becken verlieren sich gewöhnlich die Erschei-
nungen des Druckes auf die Beckenorgane, wenn solche überhaupt
deutlich ausgesprochen waren. Manche Kranke erfreuen sich dann
eines vollkommenen subjectiven Wohlbefindens, und nur die objectivc
Untersuchung, von der wir später reden werden, gibt über die Krank-
heit Aufschluss. In manchen Fällen jedoch dauern jene Beschwerden
fort, wenn der untere keilförmig dünne Theil der Cyste trotz der Elc-
vation des Tumors noch tief in das kleine Becken hinabreicht und fort-
dauernd die Compression der dort gelagerten Organe unterhält.

In dem Maasse, als nun der elevirte Ovarialtumor bald rascher,

126 Krankheiten der Ovarien.

bald langsamer fortwächst, und schliesslich wohl selbst die bedeutend
erweiterte Bauchhöhle fast gänzlich ausfüllt, treten unter dem Einfloss«?
der Verdrängung und Compression der Bauchorgane neue Symptome
auf. Schon eine massige Fällung des Magens oder eine geringe Auf-
treibung des Darmes durch Gase vermehren alsdann die EmpordräQ-
gung des Zwerchfells und die Compression der unteren Lnngenpanien
bis zum Eintreten von Kurzathmigkeit und Dyspnoe; der Druck des
Tumors auf den Digestionstractus bewirkt leicht Uebelkeit, Erbrei^hen
und Verstopfung, die Emporzerrung der Blase manchmal Hambesohwer-
den, die Reizung der nach oben in die Länge gezogenen Gebärmutter
ein(»n Uterinalkatarrh, der Druck auf die Ureteren eine Hamstaunns:
mit hydronephro tischer Erweiterung der oberen Harn^ege, die gestöne
Verdauung und Respiration eine allgemeine Anaemie und Abmagerung. —
Das Verhalten der Regeln ist bei Ovarialtumoren sehr verschieden und
Tür die Diagnose daher ohne Bedeutung, indem manchmal schon vor
der Entdeckung des I^eidens, und noch öfter im Laufe desselben Un-
ro^t^lmässigkeiten im Monatsflusse oder Amenorrhoe auftreten, während
dei*selbe in andern Fällen, namentlich wenn nur ein Ovarium erkrankt
ist, ungestört fortdauert; doch kann selbst bei doppelseitiger Erkran-
kung, im Falle wenigstens ein Theil des Eierstockgewebes noch gesund
ist, der Meustrualvorgang fortbestehen.

Die Ovarialcystome endigen, sich selbst überlassen, gewöhnlich tödt-
lich. Was die Krankheitsdauer anlangt, so verliefen nach einer Zusam-
menstellung von Lee von 123 nicht operativ behandelten Fällen deren
90 in den 4 ersten Jahren letal, während die übrigen 33 Fälle sich
über einen längeren Zeitraum, ja bis zu 50 Jahren hinzogen. Das
Wai^hsen der Geschwülste erfolgt bald rascher, bald langsamer und
mitunter nicht stetig, sondern in Absätzen. Scanzoni hat Fälle
beobachtet, in welchen die Flüssigkeit innerhalb der Cyste periodisch
ab- und 7.unahm. Vor dem Eintritt der Menstruation vermehrte sich
in Folge verstärkter Sei^retion der Wand das Volumen der Geschwulst,
nach dem Aufl\ören der Menstrualblutung verminderte sich dasselbe.
Ausi^alunsweise errtMchen manche Cysten überhaupt nur eine massige
iJrösNc und bleiben dann unveränden. In einem Falle meiner Beob-
U\\\^ besiantl eine Ovarialcyste, welche sich im 18. Lebensjahr der
Tatientin et\t\viokelt und Si^hnell einen beträchtlichen Umfang erreicht
halte» lH> Jahtv (ort, ohne weiter zu wachsen. Dass eine Ovarien-
c\ste duivh KesoriMion ihres Inhaltes vollständig verschwinden könne,
ist nirht jitM\nir«Mid <\>nstAtirt: wohl aber s^^heint zuweilen eine Ver-
klemernnji der(\ste Awrch reim>ssive Metamorphose ihrer Wand, durch
FmknpNelun»i derseU>on in st4irre Kxsudatma^sen, sowie durch Schrum-
Y\\\\\^ \\\M^'' \on Achs<^ndivhuni: ein7utret<^n,

l'nter den /.wiNchent'Allen, welche sich im Verlaufe der Krankheit
e^NM«i\en kt^nnen, Mnd 7nnä«"hsi die sehr häufiir vorkommenden Ent-
VHndun*;vn dos IVvilonAoalnbeivujres 7n erwähnen, welche theils spon-
K-4i\. U^vxutlei-N bei un* hem Wachsthum der Cysten, eintreten, theils
duVih o|x').itt\e Kn\fiViffe henx^r^rnlen werden. Sie verrathen sich
AiiWh y\uAu od«^v wonijrer lebhAtYe Schmerzen im Leibe, welche durch

Ovarialcysten. 127

Druck gesteigert werden, während unter gewöhnlichen Verhältnissen
der aasgedehnte Leib nicht schmerzhaft ist, sowie durch Fiebererschci-
nuDgen. Da sie zu Verwachsungen der Ovariencysten mit ihrer Um-
gebung fuhren, so sind sie für die Prognose bei der Exstirpation von
grosser Bedeutung. — Seltener und schwerer zu erkennen als die
Entzündungen der äusseren Fläche sind Entzündungen der inneren
Fläche der Cystenwand. Dieselben werden meist durch die Function
hervorgerufen und haben eine eiterige Umwandelung des coUoid-schlei-
roigen Cysteninhaltes zur Folge. Schmerzhafte Empfindungen pflegen
dabei gänzlich zu fehlen, und ein nicht immer leicht zu deutendes
Fieber ist meistens das einzige Symptom dieses Vorganges. Zuweilen
fiihrt die Entzündung der Cystenwand zur Vereiterung oder Verjau-
chung derselben mit nachfolgendem Durchbruche an einer oder der
andern Stelle, doch kann auch eine plötzliche Berstung des Sackes
ohne entzündliche Erweichung, infolge einer übermässigen Spannung
und Verdünnung seiner Wand, sowie infolge einer den Unterleib tref-
fenden äusseren Gewalt eintreten. Ein solches Ereigniss kann heil-
sam oder verderblich werden, je nach der Richtung, in welcher der
Durch bruch erfolgt, und je nach der besonderen Beschaffenheit des
Cysteninhaltes. Wenn sich der Sack nach vorläufiger Anlöthung an
ein benachbartes Hohlorgan in dieses, oder nach erfolgter Verwach-
sung mit den Bauch decken nach aussen öffnet, so kann im günstigen
Falle Besserung oder Heilung eintreten, wenn die Oeffnung sich nicht
wieder schliesst oder doch periodisch nach erneuter Füllung des Sackes
sich immer wieder öffnet, während der Sack selbst allmählich schrumpft
und die Geschwulst sich verkleinert oder sogar unfühlbar wird. Auf
diese Weise sah man manchmal Durchbrüche, welche in den Mast-
darm, in die Blase, die Scheide, durch den Nabel nach aussen er-
folgten, glücklich endigen. Was den Durchbruch in die Bauchhöhle
selbst betrifft, so erfolgt eine tödtlich verlaufende acute Peritonitis um
so sicherer, je übeler die Qualität des Cysteninhaltes ist und je rascher
dessen Ergiessung erfolgt; unter minder ungünstigen Umständen kaim
eine mehr chronisch verlaufende Peritonitis, deren Ursache manchmal
dunkel bleibt, nachfolgen. Endlich können aber auch, bei milder Be-
schaffenheit und guter Resorbirbarkeit der in den Bauchfellsack aus-
tretenden Flüssigkeit, entzündliche Erscheinungen ganz ausbleiben, viel-
mehr lediglich die Symptome eines Ascites folgen, welchem später
entweder Heilung durch Schrumpfung der Cyste oder ein Recidiv durch
Wiederrerschliessung der Perforationsöffnung nachfolgt. — Entgeht die
Patientin allen jenen Zwischenereignissen, welche schon vorzeitig und
unerwartet den Tod herbeiführen können, so erfolgt dieser schliesslich
unter dem Einflüsse des stetigen Fortwachsens der Geschwulst, einer
steigenden Dyspnoe, einer hochgradigen Abmagerung und einer hinzu-
kommenden freien Höhlenwassersucht.

Durch die physikalische Untersuchung lassen sich Ovarien-
cysten nicht selten erkennen, noch ehe sie aus dem kleinen Becken
emporgestiegen sind. Sie lagern zur Seite und nach hinten vom
Uterus und nur selten vor diesem. Mittelst der combinirtcn äusseren

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<.;-. r -r /•>.*. V^r-^i-r.;.^-*^. «Ar.n rr.-»a z-.;r Ri*t*TAiaarwsi.:hicuE. iussersten
r j..-t r.,i. '. ^...r.'.r.*^ HeifTi-A^., *#^in^ Z-'.i i« hr. n^hm«. Je deallicber

^/-■^x.;. w »iV. -i;.^ Tr^rv^, »^n man n.ir 'ifWi <Maen dieser Gebilde eine
i>.'v>^,r/ ff;;-.fifi**ilr.. ^^irrh r.if^ht in «»nr-^prsn hender Wei*e gemeinsam
r.*:'ii'^i''^T. . *rf* ^* ^ich^^f^f la*.^tt 4tif:h ^hh^^-^n, das» der Tumor nicht
(\>rc. f>^f;.^ ^ih-^t aft^^hort, l^t fr*^ili«.n die ^.Kanalcvste mit dem
f>^r.^ -^'rnfi/rh.^en, v^» laMi diene?^ M'^mal im Sri.he and es ist dann
vtnr if^'^it ^u,e V^rrwv kvfcng mit einem Fihromjom des Cterus mög-
L r*. w^r.r. n;^bf etwa die jferinire Har.e d*r Ge^rhwFilst auf die rieh-
f,-/'^. ^p'*r l'^ifet. Cj^tten im Lig, latam and Hydrops der Tuben
T'rr'l'rr» ^i^U oft nar v-hwer ron einer ^>variat«r\>te unterscheiden
lÄ^s/f». ParametritLvrhe »ind pehmetnr.LT* he E\.Tradate. besonders

-tz/l'h'r irn IJorjgla.^iV'hen Räume, können von der Scheide aas als
tüUfU'. Ma^^vi (refühlt werden, dieselben werden ?»ir'h aber bei der com-
hirijrt.efi rnferin/rhung nicht aU einen s^harftiegrenzten kugeligen Tu-
mor erkennen Ia*»*jen, werden von jenen entzündlichen Ers^rheinungen,
deren IVodurt nif: sind, begleitet sein, und naih dem Erlös<:hen der
Kn»/ur»dijnt' nicht weiter hieh vergröshem O'ler sich sogar verkleinem.
Itunde Kothkallen, welche nicht selten vom hinteren Scheiden-
(rewollw: aus (reFuhlt werden, bewahren Fiekanntlich beim Fingerdrucke
eine Grube, und werden nach der Entleerung des Darmes nicht mehr
wahrjrenommen.

I>er HJch vergröswrmde Ovarialtumor >teigt aus dem Beckenraume
in die Hohe, wenn nicht etwa Verwa/;hsungen im Douglas'schen Räume
d''n*i*'lben zurückhalten, in welchem Falle heflige Incarcerationserschei-
nun^vri, dem-n heim retroflectirten Uterus gravidus ähnlich, auftreten
können. I)er elevirte Tumor bildet gewöhnlich zuerst oberhalb der
ein<-n oder anderen Ixjistengegend eine rundliche, mittelst Percussion
oder l'alpation erkennbare, na<h olien scharf abgegrenzte, meist schmera-
loHc (ic.Hchwulst, welche mit verschiedenen anderen elevirten Becken-
gesrliwülHten verwechselt werden kann. Eine stark ausgedehnte Harn-
hla.se klärt sich ain^r als solche durch die Einführung des Katheters
auf, und Vergrösserungen des Uterus infolge von Haemometra, von
^rohsen interstitiellen Fibroiden und namentlich von Schwangerschaft
lassen bei sorgsamer Vaginalpalpation erkennen, dass die fragliche Ge-
Hchwiilst unmittelbar in den Cervicaltheil des Uterus übergeht und
bi(;ten ausserdem noch eine lleihc anderartiger, ihnen eigenthümlicher
Merknuilo dar.

Indem sich nun die Geschwulst mehr und mehr vcrgrössert, steigt
sie in der liauchhöhle weiter empor, und higert sich so in den ge-

'»en mittleren Theil derselben, oder manchmal (bei langem Stiele)
ivas mehr nach der entgegengesetzten Seite, dass di(» Bestimmung

Ovarialcysten. 129

des rechts- oder linksseitigen Ursprungs eines Ovarialtumors oft schwierig
wird, namentlich wenn sich die anfiingliche Lage desselben nicht sicher
ermitteln lässt. — Da die Gedärme an der hinteren Bauchseite be-
festigt sind, so müssen sie dem aus dem Becken in die Bauchhöhle
aufsteigenden Tumor nach hinten ausweichen, bezw. hinter und neben
dem Tumor liegen, doch kann ausnahmsweise eine Darmschlinge vor
demselben gelagert sein. - Bei der Untersuchung der Kranken in der
Rückenlage lässt sich der Tumor mehr oder weniger umgreifen; nur
bei grosser Schlaffheit des Sackes kann die Geschwulst den tastenden
Fingern vielleicht entgehen und es ist alsdann manchmal erst die Per-
cassion, welche durch die Existenz einer umschriebenen Schalldämpfung
die Aufmerksamkeit auf die schlafifc Cyste hinlenkt. Früher oder später
wird, trotzdem es sich meist um multiloculäre Cysten handelt, Fluc-
tuation fühlbar, ipdem allmählich viele Cysten zu einem grossen
Einzelraume verschmelzen. Die Geschwulst kann eine gleichmässige
Oberfläche zeigen oder ihre multiloculäre Construction durch einzelne
kugelige Prominenzen verrathen; ihre Consistenz kann eine gleichartige
sein oder es können elastische und fluctuirende Partien mit hart sich
anfühlenden Stellen, welche mächtigen Lagen von Bindegewebswucherun-
gen oder papillären Neubildungen entsprechen, abwechseln.

Ovarialkystome wird man nicht leicht mit Adiposität des Unter-
leibs bei corpulenten Frauen und noch weniger mit Meteorismus des
Darmes, welcher beim Percutiren einen lauten Luftschall gewährt, ver-
wechseln; wohl aber können grosse, in weiter Ausdehnung der Bauch-
wand sich anschmiegende Ovarialsäcke, wenn ihre Wandungen dünn
und wenig gespannt sind, so unfühlbar sein und das Fluctuationsgefühl
so deutlich werden, dass eine Verwechselung mit Ascites stattfinden
kann, natürlich nur mit jenem hochgradigen Ascites, bei welchem
selbst an den höchsten Stellen des Bauches kein Luftschall mehr be-
steht, und wo daher durch Lagenänderung des Patienten nicht jener
rasche Ortswechsel des matten und des tympanitischen Schalles be-
wirkt wird, welcher für massigere Grade des Ascites so charakteristisch
ist (vergL Bd. L S. 698. u. d. f.). Die als Unterscheidungsmerkmale
angeführten Zeichen, wonach in der Rückenlage der Patientin der Unter-
leib bei Cystengeschwulst eine kugelige, bei Ascites eine platte Form
hat, und wonach bei der Cyste in den Lumbaigegenden ein tympaniti-
.scher Schall (infolge der Verdrängung des Darmes nach hinten), beim
Ascites ein matter Schall gefunden wird, verdienen zwar Beachtung,
sind aber nicht untrüglich. Auch die Vaginalexploration gibt häufig
keinen Aufschluss, indem durchaus nicht immer vom Becken aus das
untere Segment des Tumors erreichbar ist, und auch der Uterus, wie-
wohl er manchmal, mit dem elevirten Tumor verwachsen, in die Bauch-
höhle mit hinaufgezogen, anderemale durch jenen vielmehr herabge-
drängt, umgelegt oder geknickt ist, in gewissen Fällen rücksichtlich
seiner Stellung nichts Besonderes darbietet. Alle Beachtung verdient
in diagnostischer Hinsicht der Zustand der unteren Extremitäten; findet
man bei einer Frau mit hochgradiger fluctuirender ßauchgeschwulst
jene nicht oder doch nur unverhältnissmässig wenig angeschwollen, so

Kieai«j«r-8«its, Pathologie. 10. Aufl. U, Bd. u

120 Krankheiten der Ovarien.

§. 3. Sympttme ud Yerlaof.

Zur Zeit der Menstruation kann schon eine starke fluxionäre
Schwellung der Ovarien oder wohl auch die Ruptur des Graafschen
Follikels, wenn eine stärkere Blutung dabei stattfindet, zu dysmenorrhoi-
schen Schmerzen Anlass geben, welche durch einen tiefen Druck vom
Bauche aus in der Richtung gegen das kranke Organ gesteigert wer-
den. Aber nur die Symptome einer partiellen Peritonitis, wenn sie
zur Zeit der Periode in der Gegend des einen oder des anderen Ova-
riums sich aussprechen, lassen die Vermuthung einer katamenialen
Oophoritis zu. Bleibt der Peritonealüberzug des Ovarium von der
Entzündung frei, so verläuft die Krankheit wohl völlig latent. Das
Ovarium liegt im nicht puerperalen Zustande so tief im kleinen Becken
und ist so vollständig von Dünndarmschlingen bedeckt, dass ein ober-
halb der Schambeine einwirkender und abwärts gerichteter Druck nur
bei sehr schlaffen und nachgiebigen Bauchdecken eine Wirkung auf
das Ovarium ausübt. Es ist daher wichtig, dass man durch eine
combinirte, gleichzeitig vom Scheidengewölbe aus vorgenommene Un-
tersuchung festzustellen sucht, ob das entzündlich angeschwollene und
für Druck schmerzhafte Ovarium sich etwa als eine rundliche Ge-
schwulst fühlen lässt; oder man versucht, wo die Umstände eine
Exploratio per vaginam nicht erlauben, ob sich etwa vom Rectum aus
das erkrankte Ovarium erreichen lässt. Doch hat es wenig Wahr-
scheinlichkeit, dass das entzündete Ovarium, wenn anders nicht zu-
gleich eine sonstige krankhafte Vergrösserung desselben besteht, hin-
durchgefühlt werden kann; die Diagnose muss sich daher hauptsäch-
lich auf das Begrenztsein des Hauptschmerzes auf eine der beiden
seitlichen Beckengegenden stützen und sie wird um so unsicherer
werden, je mehr zugleich auch der Uterus Empfindlichkeit verräth und
je mehr durch die Ausbreitung der Peritonitis auf andere Abschnitte
des Bauchfells der Ausgangspunkt der Entzündung sich verwischt.

Der Verlauf der Krankheit ist sehr verschieden. Im günstigen
Falle verlieren sich die peritonitischen Erscheinungen und das etwa
bestehende Fieber in wenigen Tagen, ohne Folgen zu hinterlassen.
Anderemale wiederholen sich von da an zur Menstruationszeit, viel-
leicht als Folge von eingetretenen Verwachsungen des Organs und
Verdickung seiner Kapsel, dysmenorrhoische Beschwerden, oder es fol-
gen erneute entzündliche Episoden, die Krankheit wird chronisch und
fiihrt allmählich zu einer nachweisbaren Vergrösserung des Ovariums,
welche zu Verwechselungen mit anderartigen Ovarialtumoren Anlass
geben kann. — Beim Ausgange der Entzündung in Abscessbildung
ist es wohl möglich, mittelst der combinirten Untersuchung eine
fluctuirende Geschwulst zu constatireu, doch wird dies nur höchst
selten gelingen, da bei der puerperalen Oophoritis, welche gerade den
Ausgang in Eiterung gewöhnlich nimmt, die gleichzeitig bestehenden
Producte einer Peritonitis die Ovarien zu verdecken pflegen.

Ovaria! Cysten. 121

§. 4. Therapie.

Die Behandlung einer ausgesprochenen acuten Oophoritis fällt mit
derjenigen einer partiellen Peritonitis, bez. einer Perimetritis zusammen.
Man applicire 10 bis 15 Blutegel in die entsprechende Inguinalgegcnd
und lege einen Eisbeutel auf. Bei einer katamenialen Oophoritis mit
unterdrücktem Menstrualflusse wird man vielleicht die Anwendung der
Kälte beanstanden und statt ihrer, zur Begünstigung des Wiederein-
tritts des Monatsflusses, warme Breiumschläge auf die ünterbauch-
gegend oder auf die äusseren Genitalien vorziehen. Dabei reicht man
milde eröffnende Mittel, bei drohender Ausbreitung der Peritonitis auf
die Darraserosa hingegen Opiate. — Bei weniger intensivem Entzündungs-
charakter ist dauernde Ruhe die Hauptsache, ausserdem kann bei mehr
chronischem Verlaufe die zögernde Resorption durch warme Umschläge,
warme Priessnitz'sche Einwickelungen des Unterleibs bei Nacht, warme
Bäder, die Application von Gegenreizen in der Unterbauchgegend be-
günstigt werden, und in veralteten Fällen endlich, in welchen die z\uf-
saugung nicht zu Stande kam, die Anwendung von Soolbädern, wie
Kreuznach, Nauheim etc. und der innere Gebrauch des Jodkali oder
das Trinken einer Jodquelle sehr wirksam sein.

Oapltel n.
Cystenbildung in den Ovarien.

§. I Patktgeiese oid anattiulscker Bffaid.

Man unterscheidet verschiedene Formen ovarialer Cystenbildung.

1) Den Hydrops follicularis. Hier handelt es sich um die
Uniwandelung eines oder zahlreicher Graafscher Follikel in Cysten,
wie dies aus dem Umstände erhellt, dass von Rokitansky u. A. in
jüngeren Cysten dieser Art das Ovulum selbst noch aufgefunden wor-
den ist. Die Entstehungsweise dieser Cystenform denkt man sich so,
dass die reifen Follikel, welche unter dem Einflüsse der menstruellen
Hyperaemie zu erbsengrossen Blasen anschwellen, wegen abnormer Re-
sistenz ihrer Wandungen nicht die physiologische Berstung erleiden;
aber das Vorkommen solcher Cysten vor dem geschlechtsreifen Alter
und sogar bei Neugeborenen beweist, dass abnorme Widerstände für
die Berstung mindestens nicht die einzige Ursache ihrer Entstehung
sind, dass vielmehr auch abnorme Secretionsvorgänge in den Follikeln
den eigentlichen Grund abgeben können. — Cysten dieser Art finden
sich manchmal solitär, andere Male in sehr grosser Zahl in den Ova-
rien; ihr Umfang ist meist ein geringer, woher es kommt, dass sie
häufig einen ganz zufälligen Sectionsbefund abgeben; ausnahmsweise
wächst jedoch eine solitäre oder wachsen mehrere Cysten zu einer
grösseren Geschwulst von Faust-, sehr selten von Kopfgrösse heran;
eine solche Cyste bildet einen dickwandigen Sack mit glatter Innen-
fläche und enthält eine klare gelbliche seröse Flüssigkeit, während in

120 Krankheiten der Ovarien.

§. 3. Sympttme ud Yerlaof.

Zur Zeit der Menstruation kann schon eine starke fluxionärc
Schwellung der Ovarien oder wohl auch die Ruptur des Graafschen
Follikels, wenn eine stärkere Blutung dabei stattfindet, zu dysmenorrhoi-
schen Schmerzen Anlass geben, welche durch einen tiefen Druck vom
Bauche aus in der Richtung gegen das kranke Organ gesteigert wer-
den. Aber nur die Symptome einer partiellen Peritonitis, wenn sie
zur Zeit der Periode in der Gegend des einen oder des anderen Ova-
riums sich aussprechen, lassen die Vermuthung einer katamenialen
Oophoritis zu. Bleibt der Peritonealüberzug des Ovarium von der
Entzündung frei, so verläuft die Krankheit wohl völlig latent. Das
Ovarium liegt im nicht puerperalen Zustande so tief im kleinen Becken
und ist so vollständig von Dünndarmschlingen bedeckt, dass ein ober-
halb der Schambeine einwirkender und abwärts gerichteter Druck nur
bei sehr schlaffen und nachgiebigen Bauchdecken eine Wirkung auf
das Ovarium ausübt. Es ist daher wichtig, dass man durch eine
combinirte, gleichzeitig vom Scheidengewölbe aus vorgenommene Un-
tersuchung festzustellen sucht, ob das entzündlich angeschwollene und
für Druck schmerzhafte Ovarium sich etwa als eine rundliche Ge-
schwulst fühlen lässt; oder man versucht, wo die Umstände eine
Exploratio per vaginam nicht erlauben, ob sich etwa vom Rectum aus
das erkrankte Ovarium erreichen lässt. Doch hat es wenig Wahr-
scheinlichkeit, dass das entzündete Ovarium, wenn anders nicht zu-
gleich eine sonstige krankhafte Vergrösserung desselben besteht, hin-
durchgefühlt werden kann; die Diagnose muss sich daher hauptsäch-
lich auf das Begrenztsein des Hauptschmerzes auf eine der beiden
seitlichen Beckengegenden stützen und sie wird um so unsicherer
werden, je mehr zugleich auch der Uterus Empfindlichkeit vcrräth und
je mehr durch die Ausbreitung der Peritonitis auf andere Abschnitte
des Bauchfells der Ausgangspunkt der Entzündung sich verwischt.

Der Verlauf der Krankheit ist sehr verschieden. Im günstigen
Falle verlieren sich die peritonitischen Erscheinungen und das etwa
bestehende Fieber in wenigen Tagen, ohne Folgen zu hinterlassen.
Anderemale wiederholen sich von da an zur Menstruationszeit, viel-
leicht als Folge von eingetretenen Verwachsungen des Organs und
Verdickung seiner Kapsel, dysmenorrhoische Beschwerden, oder es fol-
gen erneute entzündliche Episoden, die Krankheit wird chronisch und
führt allmählich zu einer nachweisbaren Vergrösserung des Ovariums,
welche zu Verwechselungen mit anderartigen Ovarialtumoren Anlass
geben kann. — Beim Ausgange der Entzündung in Abscessbildung
ist es wohl möglich, mittelst der combinirten Untersuchung eine
fluctuirende Geschwulst zu constatiren, doch wird dies nur höchst
selten gelingen, da bei der puerperalen Oophoritis, welche gerade den
Ausgang in Eiterung gewöhnlich nimmt, die gleichzeitig bestehenden
Producte einer Peritonitis die Ovarien zu verdecken pflegen.

Ovarialcysten. 121

§. 4. Tkeraple.

Die Behandlung einer ausgesprochenen acuten Oophoritis fällt mit
derjenigen einer partiellen Peritonitis, bez. einer Perimetritis zusammen.
Man appliciie 10 bis 15 Blutegel in die entsprechende Inguinalgegcnd
und lege einen Eisbeutel auf. Bei einer katamenialen Oophoritis mit
unterdrücktem Menstrualflusse wird man vielleicht die Anwendung der
Kälte beanstanden und statt ihrer, zur Begünstigung des Wiederein-
tritts des Mon<atsflusses, warme Breiumschläge auf die Unterbauch-
gegend oder auf die äusseren Genitalien vorziehen. Dabei reicht man
milde eröffnende Mittel, bei drohender Ausbreitung der Peritonitis auf
die Darraserosa hingegen Opiate. — Bei weniger intensivem Entzünduugs-
charakter ist dauernde Ruhe die Hauptsache, ausserdem kann bei mehr
chronischem Verlaufe die zögernde Resorption durch warme Umschläge,
warme Priessnitz'sche Einwickelungcn des Unterleibs bei Nacht, warme
Bäder, die Application von Gegenreizen in der Unterbauchgegend be-
günstigt werden, und in veralteten Fällen endlich, in welchen die Auf-
saugung nicht zu Stande kam, die Anwendung von Soolbädern, wie
Kreuznach, Nauheim etc. und der innere Gebrauch des Jodkali oder
das Trinken einer Jodquelle sehr wirksam sein.

Oapltel IL
Cystenbildung in den Ovarien.

§. I Patktgeifse oid anattiuiscker Bffood.

Man unterscheidet verschiedene Formen ovarialer Cystenbildung.

1) Den Hydrops follicularis. Hier handelt es sich um die
Uniwandelung eines oder zahlreicher Graafscher Follikel in Cysten,
wie dies aus dem Umstände erhellt, dass von Rokitanskv u. A. in
jüngeren Cysten dieser Art das Ovulum selbst noch aufgefunden wor-
den ist. Die Entstehungsweise dieser Cystenform denkt man sich so,
dass die reifen Follikel, welche unter dem Einflüsse der menstruellen
Hvperaemie zu erbsengrossen Blasen anschwellen, wegen abnormer Re-
sistenz ihrer Wandungen nicht die physiologische Berstung erleiden;
aber das Vorkommen solcher Cysten vor dem geschlechtsreifen Alter
und sogar bei Neugeborenen beweist, dass abnorme Widerstände für
die Berstung mindestens nicht die einzige Ursache ihrer Entstehung
sind, dass vielmehr auch abnorme Secretionsvorgänge in den Follikeln
den eigentlichen Grund abgeben können. — Cysten dieser Art finden
sich manchmal solitär, andere Male in sehr grosser Zahl in den Ova-
rien; ihr Umfang ist meist ein geringer, woher es kommt, dass sie
häufig einen ganz zufälligen Sectionsbefund abgeben; ausnahmsweise
wächst jedoch eine solitäre oder wachsen mehrere Cysten zu einer
grösseren Geschwulst von Faust-, sehr selten von Kopfgrössc heran;
eine solche Cyste bildet einen dickwandigen Sack mit glatter Innen-
fläche und enthält eine klare gelbliche seröse Flüssigkeit, während in

122 Krankheiten der Ovarien.

kleinen jüngeren Cysten wohl auch Spuren von frisch ergossenem oder
von verändertem Blute wahrgenommen werden. Selten beobachtet man,
dass sich beim Bestehen mehrerer Cysten durch Schwund des Zwischen-
gewebes eine Communication unter ihnen hergestellt hat.

2) Die sog. Kystome oder Cystoide, d. h. die proliferirenden
cystischen Gewächse, bilden weitaus die häufigste und wichtigste Form
der Eierstockstumoren und der Ovarialkrankheiten überhaupt. Von den
meisten neueren Autoren werden die Kystome histogenetisch auf die
epithelialen Bestandtheile des Ovariums zuriickgeführt. Nach der klaren
Schilderung von Wald ey er geht die erste Entwickelung der Ovarial-
kystome nicht von gewöhnlichen eihaltigen Graafschen Follikeln aus,
sondern von mehr embr)'onalen Formen des epithelialen Antheils der
Eierstöcke, von rundlichen Epithelballen oder von schlauchförmigen Ge-
bilden, den Pflüger' sehen Schläuchen, die dann wahrscheinlich noch
aus der embryonalen Periode des Ovariums herstammen und sich nicht
normal zu Graafschen Follikeln, sondern von Anfang an pathologisch
zu Kystomen entwickelt haben, oder auch wohl durch erneutes Hinein-
wuchern des Ovarialepithels von der Oberfläche her entstanden sind.
Nach Waldeyer beruhen die Kystome, wie alle zusammengesetzten
Gewächse, in letzter Instanz auf einer gegenseitigen Durchwachsung
epithelialen und desmoiden, vascularisiften Gewebes, wobei nach den
verschiedenen Gruppirungen der beiderlei Gewebsbestandtheilc die ver-
schiedenen Neubildungsformen herauskommen. Nach den von der Innen-
fläche der Cystenwände ausgehenden weiteren Bildungen unterscheidet
der genannte Autor zwei Hauptformen: das Kystoma proliferura
glanduläre und das Kystoma proliferum papilläre. Bei der
glandulären Form lassen Schnitte durch die Cystenwand überall kleine,
einfache, schlauchförmige Epitheleinsenkungen (fast immer Cylinder-
cpithel) in das Gewebe der Wandung erkennen, welche den Char<akter
drüsiger Bildungen darbieten, und indem die Mündungen dieser Schläuche
durch das zähe Secret sich bald verstopfen, entstehen zunächst unten
ausgebauchte Bildungen, die bald ganz nach Art der Entstehung von
Retentionscysten in ebenso viele kleine Cysten übergehen, von deren
Innenwänden aus sich aufs Neue drüsige Einsenkungen und kleine
Cysten formiren u. s. f., wodurch ein bienenwabenartiges Ansehen ent-
steht (Adenoma cysticum). — Bei dem papillären Kystome kommt es
vorwiegend zu einer Wucherung des Bindegewebes der Cystenwand;
von der Innenfläche der Cysten sprossen zahlreiche kleine und grössere,
zottige und dendritische, meist sehr gefässreiche Vegetationen hervor,
die sich bald auf einen kleinen Raum beschränken und nur an einzel-
nen Stellen vorwuchern, bald ins Unglaubliche sich vermehren und den
ganzen Cystensack ausfüllen. — Zwischen beiderlei Cystenformen
kommen mannigfache üebergänge vor.

Manche Kystome, namentlich kleinere und jüngere Formen, stei-
len mehr solide Massen dar, welche auf dem Durchschnitte zahlreiche
kleine, mit einem gallertartigem Inhalte gefüllt« Cystenräumc auf-
weisen; ältere Geschwülste, welche zu Kopfgrösse, nicht selten sogar
zu solchem Umfange heranwachsen, dass sie die ganze stark ausge-

Ovarialcysten. 123

dehnte Bauchhöhle ausfüllen und bis zu 50 und mehr Liter Flüssig-
keit enthalten, bestehen gewöhnlich aus einem Hauptcystenraume, in
welchen die Nebencysten in dem Maasse, als sie sich vergrössern
und ihre Wandungen sich verdünnen, allmählich durchbrechen, so
dass die multiloculäre Cyste schliesslich zu einer uniloculären wird,
an deren Oberfläche jedoch die grösseren Nebencysten noch als be-
sondere kugelige Segmente kenntlich sind. — Der Inhalt der Kystome
zeigt ein wechselndes Verhalten, erscheint aber meistens als eine
schmutzig braunrothe oder gelbgrüne, dickflüssige, fadenziehende Flüssig-
keit von 1018 — 1024 specifischem Gewichte, und bildet nur aus-
nahmsweise eine steife Gallerte oder umgekehrt ein dünnes Fluidum.
Nach seinen chemischen Eigenschaften besteht der Inhalt der Kystome,
wie E. Eichwald lehrte, hauptsächlich aus zwei Reihen von organi-
schen Substanzen: 1) aus Schleimstoffen, welche aus einer directen
Umwandlung des Zellprotoplasmas der Epithelzellen hervorgehen; das
gebildete Mucin erfahrt allmählich jene Modification, welche man Col-
loidstoff nennt und geht dann in das von Eichwald zuerst nach-
gewiesene Schleimpepton über, ein Körper, der sich zum Mucin ähn-
lich verhält, wie das Albuminpepton zum Albumin. 2) aus Eiwciss,
und zwar kommt dieses in den Kystomen als Natronalbuminat und
als freies Albumin vor. Letzteres verwandelt sich in das von Sche-
rer in diesen Cysten zuerst nachgewiesene Paralbumin, welches beim
Erhitzen nicht mehr gerinnt, und dann in Metalbumin, indem es die
Fähigkeit verliert, durch Mineralsäuren gefallt zu werden, und wird
endlich als letztes Glied dieser Reihe zu Albuminpepton. Für be-
sonders beachten swerth in diagnostischer Hinsicht bezeichnete Wal-
de y er das Vorkommen des Paralbumin und Metalbumin; das erstere
namentlich wurde von ihm in Ovarialkystomen nie vermisst, während
es in Ascitesflüssigkeit stets fehlen sollte. Neuerlich wurde indessen
auch in der Peritonaealflüssigkeit und von Esmarch sogar im Hydro-
nephrosenfluidum das Paralbumin aufgefunden. Sicherere diagnostische
Anhaltspunkte für die Unterscheidung einer etwa durch Probepunction
des Abdomens gewonnenen Flüssigkeit geben die mikroskopischen
Bestandtheile, unter welchen beim Kystome die Cylinderzellen , wenn
solche aufgefunden werden, den wichtigsten Befund abgeben, während
ausserdem sog. Colloidkugeln (schleimig degenerirte, gequollene Zellen),
rothe Blutkörperchen, Pigmentkörner und Cholestearinkry stalle häufig
vorkommen. Wanderzellen trifft man nie, es müsste denn die Cysten-
wand, wie dies nicht ganz selten der Fall, in Eiterung übergegangen
sein. Eine Ascitesflüssigkeit zeigt gewöhnlich ein klares, hellgelbes
Aussehen, ein specifisches Gewicht von 1010 — 1015, sie enthält
amöboide Körperchen und Plattenepithelien, und beim Stehen an der
Luft kommt es oft, zumal wenn sich bei der Punctinn etwas Blut zu-
mischte, nach 12 — 24 Stunden zur Absetzung eines weichen Fibrin-
gerinnsels, was bei Ovarialflüssigkeiten niemals geschieht. Entleert
man aus einer abdominellen Punctionsöffnung eine zäh -flüssige Masse
von einer etwas dunklen Farbennüance und 1018 — 1024 specifischen
Gewichts in reichlicher Menge, so ist kaum eine weitere Untersuchung

124 Krankheiten der Ovarien.

nöthig, um dieselbe ceteris paribus als einer Ovariencyste angehorig
ansprechen zu können (Waldeyer). *

Die Ovarienkystome hängen durch einen bald langen und schma-
len, bald kurzen und dicken Stiel, welcher das Lig. ovarii, die Tube
und das Lig. latum in sich schliesst, mit dem Uterus zusammen, oder
es sitzt in seltenen Fällen der Tumor an der Seitenfläche des Uterus
auf; die Hauptcystenwand umschliesst den ganzen Tumor, und nicht
selten finden sich, aber fast nur an grösseren Kystomen, partielle und
manchmal selbst ausgedehnte, für die Ausführung der Ovariotoraie
sehr wichtige Verwachsungen mit den umgebenden serösen Flächen.
Diese Verwachsungen können sich indessen nach Waldeyer erst dann
vollziehen, wenn das Epithel des Eierstocks, welches kein Platten-
epithel, sondern ein cylindrisches Schleimhautepithel ist, durch Rei-
bung an den Bauchwandungen, entzündliche Vorgänge etc. verloren
gegangen ist. — Rücksichtlich der Gelegenheitsursachen für die Ent-
wickelung der Ovarienkystome ist wenig Verlässliches bekannt. Aus-
nahmsweise beobachtet man solche Geschwülste schon im frühen und
späteren Kindesalter, und öfter noch mögen auch solche Kystome,
welche sich erst im erwachsenen Alter bemerkbar machen, in ihren
Anfängen schon in den Kinderjahren bestanden haben. Nach Schrö-
der kamen unter 348 Fällen, welche von Lee, Scanzoni, West
und ihm selbst beobachtet wurden, 97 vor dem 30. Jahre, 145 zwi-
schen dem 30. und 40., 70 zwischen 40 und 50, 31 zwischen 50 und
60 und "l zwischen 70 und 80 Jahren vor. — Sehr häufig werden
beide Ovarien gleichzeitig erkrankt gefunden (unter 99 Fällen von
Scanzoni 50 mal); doch bleiben die Veränderungen an dem minder
afficirten Ovarium in der Regel stabil, und nur selten findet sich eine
gleichzeitige Entartung beider Ovarien zu umfänglichen Geschwülsten,
und ebenso selten scheint die Exstirpation des einen Ovariums von der
Entwickelung eines ähnlichen Tumors auf der andern Seite gefolgt
zu sein.

3) Die Dermoidkystome des Ovariums sind in ihrer ersten
Anlage stets angeboren. Aus der Schilderung, welche His und Wal-
deyer von der embryonalen Entwickelung des sog. Axenstranges, aus
welchem die Uranlage der Genitalien hervorgeht, geben, wird es ver-
ständlich, dass an diesem Theile, in dessen Bereich die verschiedenen
Elemente der Fötalanlage ineinanderwachsen und besondere Keimblätter
nicht unterscheid bar sind, sich Bildungselemente der äusseren Haut,
des Fettgewebes, des Nerven-, Muskel- und Knochensystems in die
sexuale Sphäre verirren können. Die Dermoidkystome gelangen ge-
wöhnlich erst nach der Pubertät, selten schon im Kindesalter zur Aus-
bildung; sie bleiben meist relativ klein, apfel- bis faustgross, können
indessen bis zu Kopfgrösse heranwachsen. Ihre innere Wand zeigt
einen ganz analogen Bau, wie die äussere Haut; auf eine aus Epidermis
bestehende innerste Auskleidung folgt eine cutisähnliche Bindegewebs-
schicht, welche manchmal unregelmässig angeordnete Papillen wahr-
nehmen lässt; sehr constant besteht unter der Cutis eine dem Panniculus
adiposus entsprechende Fettlage; zuweilen finden sich in dem Binde-

Ovariulcysten. 125

gewebe Einlagerungen eines wahren Knochengewebes, welches wohl auch
rudimentäre Zähne enthält und in diesem Falle wohl als Kieferknochen
oder Alveolarfortsätze aufgefasst wird; seltener konnte man sogar eine
Neubildung von grauer Substanz des Nervensystems und quergestreiften
Muskelfasern constatiren. In den Wandungen der Cyste kommen ausser-
dem, ganz wie in der äusseren Haut, Haarsäcke, Talgdrüsen, manchmal
selbst Schweissdrüsen vor, und der Cystenraum selbst ist mit den Pro-
ducten dieser Gebilde, mit einem aus Epidermiszellen und Talgdrüsen-
secret formirten, cholestearinreichen Fettklumpen gefüllt, untermischt
mit noch festsitzenden oder mit ausgefallenen, zu einem Ballen zusammen-
gerollten Haaren.

§. 2. Sjmpttme ud YerlaaC

Nur in seltenen Fällen bilden die im vorigen Capitel geschilder-
ten Symptome einer Oophoritis die Prodromi einer Ovarialcyste. Weit
häufiger fehlen diese Vorboten, und auch die Cysten selbst machen,
so lange sie klein sind und nicht durch Compression oder entzünd-
liche Reizung die Nachbarorgane insultiren, oft gar keine Symptome.
Ob die Geschwülste, wenn sie einen gewissen Umfang erreicht haben,
Beschwerden hervorrufen oder nicht, und welcher Art und wie heftig
im ersteren Falle die durch dieselben bewirkten Zufalle sind, hängt
hauptsächlich von der Lagerung derselben ab. Cysten von solchem
Umfange, dass sie noch im kleinen Becken Raum finden, können durch
Druck auf Blase und Mastdarm häufigen Harndrang oder Harnverhal-
tung und hartnäckige Stuhl Verstopfung, durch Druck auf die an der
hinteren Beckenwand verlaufenden Nerven sowohl Kreuzschmerzen,
als auch die Zeichen einer Compression der Nervenstämme der ent-
sprechenden Extremität, bald Schmerzen, bald ein Gefühl von Taub-
sein in derselben bewirken. Durch den Druck, welchen eine Ovarien-
cyste auf die Venenstämme im Becken ausübt, entsteht endlich zuweilen
eine leichte oedematöse Anschwellung an beiden unteren Extremitäten. —
Zu diesen Erscheinungen gesellen sich in manchen Fällen Veränderun-
gen in den Brüsten, nämlich Anschwellung derselben, dunkle Färbung
des Warzenhofes und selbst Absonderung von Colostrum. Auch sympa-
thisches Erbrechen und eine Störung des Allgemeinbefindens, die viele
Aehnlichkeit mit derjenigen hat, welche im Beginne der Schwangerschaft
vorkommt^ begleiten zuweilen die Entwicklung von Eierstockgeschwülsten.

Mit dem Wachsen der Geschwulst und dem Emporsteigen der-
selben aus dem kleinen Becken verlieren sich gewöhnlich die Erschei-
nungen des Druckes auf die Beckenorgane, wenn solche überhaupt
deutlich ausgesprochen waren. Manche Kranke erfreuen sich dann
eines vollkommenen subjectiven Wohlbefindens, und nur die objective
Untersuchung, von der wir später reden werden, gibt über die Krank-
heit Aufschluss. In manchen Fällen jedoch dauern jene Beschwerden
fort, wenn der untere keilförmig dünne Theil der Cyste trotz der Ele-
vation des Tumors noch tief in das kleine Becken hinabreicht und fort-
dauernd die Compression der dort gelagerten Organe unterhält.

In dem Maasse, als nun der elevirte Ovarialtumor bald rascher,

126 Krankheiten der Ovarien.

bald langsamer fortwächst, und schliesslich wohl selbst die bedeutend
erweiterte Bauchhöhle fast gänzlich ausfällt, treten unter dem Einflüsse
der Verdrängung und Compression der Bauchorgane neue Symptome
auf. Schon eine massige Füllung des Magens oder eine geringe Auf-
treibung des Darmes durch Gase vermehren alsdann die Empordrän-
gung des Zwerchfells und die Compression der unteren Lungenpartien
bis zum Eintreten von Kurzathmigkeit und Dyspnoe; der Druck des
Tumors auf den Digestionstractus bewirkt leicht Uebelkeit, Erbrechen
und Verstopfung, die Emporzerrung der Blase manchmal Harnbeschwer-
den, die Reizung der nach oben in die Länge gezogenen Gebärmutter
einen üterinalkatarrh, der Druck auf die üreteren eine Harnstauung
mit hydronephrotischer Erweiterung der oberen Haraj^rege, die gestörte
Verdauung und Respiration eine allgemeine Anaemie und Abmagerung. —
Das Verhalten der Regeln ist bei Ovarialtumoren sehr verschieden und
für die Diagnose daher ohne Bedeutung, indem manchmal schon vor
der Entdeckung des Leidens, und noch öfter im Laufe desselben Un-
regelmässigkeiten im Monatsflusse oder Amenorrhoe auftreten, während
derselbe in andern Fällen, namentlich wenn nur ein Ovarium erkrankt
ist, ungestört fortdauert; doch kann selbst bei doppelseitiger Erkran-
kung, im Falle wenigstens ein Theil des Eierstockgewebes noch gesund
ist, der Menstrualvorgang fortbestehen.

Die Ovarialcystome endigen, sich selbst überlassen, gewöhnlich tödt-
lich. Was die Krankheitsdauer anlangt, so verliefen nach einer Zusam-
menstellung von Lee von 123 nicht operativ behandelten Fällen deren
90 in den 4 ersten Jahren letal, während die übrigen 33 Fälle sich
über einen längeren Zeitraum, ja bis zu 50 Jahren hinzogen. Das
Wachsen der Geschwülste erfolgt bald rascher, bald langsamer und
mitunter nicht stetig, sondern in Absätzen. Scanzoni hat Fälle
beobachtet, in welchen die Flüssigkeit innerhalb der Cyste periodisch
ab- und zunahm. Vor dem Eintritt der Menstruation vermehrte sich
in Folge verstärkter Secretion der Wand das Volumen der Geschwulst,
nach dem Aufhören der Menstrualblutung verminderte sich dasselbe.
Ausnahmsweise erreichen manche Cysten überhaupt nur eine massige
Grösse und bleiben dann unverändert. In einem Falle meiner Beob-
tung bestand eine Ovarialcyste, welche sich im 18. Lebensjahr der
Patientin entwickelt und schnell einen beträchtlichen Umfang erreicht
hatte, 20 Jahre fort, ohne weiter zu wachsen. Dass eine Ovarien-
cyste durch Resorption ihres Inhaltes vollständig verschwinden könne,
ist nicht genügend constatirt; wohl aber scheint zuweilen eine Ver-
kleinerung der Cyste durch regressive Metamorphose ihrer Wand, durch
Einkapselung derselben in starre Exsudatmassen, sowie durch Schrum-
pfung infolge von Achsendrehung einzutreten.

Unter den Zwischenfällen, welche sich im Verlaufe der Krankheit
ereignen können, sind zunächst die sehr häufig vorkommenden Ent-
zündungen des Peritonaealüberzuges zu erwähnen, welche theils spon-
tan, besonders bei raschem Wachsthum der Cysten, eintreten, theils
durch operative Eingriffe hervorgerufen werden. Sie verrathen sich
durch mehr oder weniger lebhafte Schmerzen im Leibe, welche durch

Ovarialcysten. 127

Druck gesteigert werden, während unter gewöhnlichen Verhältnissen
der ausgedehnte Leib nicht schmerzhaft ist, sowie durch Fiebererschei-
nangen. Da sie zu Verwachsungen der Ovariencysten mit ihrer Um-
gebung fuhren, so sind sie fiir die Prognose bei der Exstirpation von
grosser Bedeutung. — Seltener und schwerer zu erkennen als die
Entzündungen der äusseren Fläche sind Entzündungen der inneren
Fläche der Cystenwand. Dieselben werden meist durch die Function
hervorgerufen und haben eine eiterige ümwandelung des coUoid-schlei-
migen Cysteninhaltes zur Folge. Schmerzhafte Empfindungen pflegen
dabei gänzlich zu fehlen, und ein nicht immer leicht zu deutendes
Fieber ist meistens das einzige Symptom dieses Vorganges. Zuweilen
fuhrt die Entzündung der Cystenwand zur Vereiterung oder Verjau-
chung derselben mit nachfolgendem Durchbruche an einer oder der
andern Stelle, doch kann auch eine plötzliche Berstung des Sackes
ohne entzündliche Erweichung, infolge einer übermässigen Spannung
und Verdünnung seiner Wand, sowie infolge einer den Unterleib tref-
fenden äusseren Gewalt eintreten. Ein solches Ereigniss kann heil-
sam oder verderblich werden, je nach der Richtung, in welcher der
Durchbruch erfolgt, und je nach der besonderen Beschaffenheit des
Cysteninhaltes. Wenn sich der Sack nach vorläufiger Anlöthung an
ein benachbartes Hohlorgan in dieses, oder nach erfolgter Verwach-
sung mit den Bauchdecken nach aussen öffnet, so kann im günstigen
Falle Besserung oder Heilung eintreten, wenn die Oeffnung sich nicht
wieder schliesst oder doch periodisch nach erneuter Füllung des Sackes
sich immer wieder öffnet, während der Sack selbst allmählich schrumpft
und die Geschwulst sich verkleinert oder sogar unfühlbar wird. Auf
diese Weise sah man manchmal Durchbrüche, welche in den Mast-
darm, in die Blase, die Scheide, durch den Nabel nach aussen er-
folgten, glücklich endigen. Was den Durchbruch in die Bauchhöhle
selbst betrifft, so erfolgt eine tödtlich verlaufende acute Peritonitis um
so sicherer, je übeler die Qualität des Cysteninhaltes ist und je rascher
dessen Ergiessung erfolgt; unter minder ungünstigen Umständen kann
eine mehr chronisch verlaufende Peritonitis, deren Ursache manchmal
dunkel bleibt, nachfolgen. Endlich können aber auch, bei milder Be-
schaffenheit und guter Resorbirbarkeit der in den Bauchfellsack aus-
tretenden Flüssigkeit, entzündliche Erscheinungen ganz ausbleiben, viel-
mehr lediglich die Symptome eines Ascites folgen, welchem später
entweder Heilung durch Schrumpfung der Cyste oder ein Recidiv durch
Wiederverschliessung der Perforationsöffnung nachfolgt. — Entgeht die
Patientin allen jenen Zwischenereignissen, welche schon vorzeitig und
unerwartet den Tod herbeiführen können, so erfolgt dieser schliesslich
unter dem Einflüsse des stetigen Fortwachsens der Geschwulst, einer
steigenden Dyspnoe, einer hochgradigen Abmagerung und einer hinzu-
kommenden freien Höhlenwassersucht.

Durch die physikalische Untersuchung lassen sich Ovarien-
cysten nicht selten erkennen, noch ehe sie aus dem kleinen Becken
emporgestiegen sind. Sie lagern zur Seite und nach hinten vom
Uterus und nur selten vor diesem. Mittelst der combinirten äusseren

128 Krankheiten der Ovarien.

und vaginalen Palpation fiihlt man an jener Stelle einen runden, be-
grenzten, mehr elastischen als harten Tumor, der mit dem Uterus
zwar in Berührung st^ht oder diesen gar in eine fehlerhafte Lage
gedrängt hat, der aber doch den palpirenden Finger die Existenz
einer Furche zwischen sich und dem Uterus erkennen lässt. Unter
schwierigen Verhältnissen kann man zur Rectal Untersuchung, äussersten
Falls nach Simon's Methode, seine Zuflucht nehmen. Je deutlicher
sich mittelst der combinirten Untersuchung feststellen lässt, dass
Geschwulst und Uterus, wenn man nur dem einen dieser Gebilde eine
Bewegung mittheilt, sich nicht in entsprechender Weise gemeinsam
bewegen, um so sicherer lässt sich schliessen, dass der Tumor nicht
dem Uterus selbst angehört. Ist freilich die Ovarialcyste mit dem
Uterus verwachsen, so lässt dieses Merkmal im Stiche und es ist dann
sehr leicht eine Verwechselung mit einem Fibromyom des Uterus mög-
lich, wenn nicht etwa die geringe Härte der Geschwulst auf die rich-
tige Spur leitet. — Cysten im Lig. latum und Hydrops der Tuben
werden sich oft nur schwer von einer Ovarialcvste unterscheiden
lassen. — Parametritische und perimetritische Exsudate, besonders
solche im Douglas 'sehen Räume, können von der Scheide aus als
runde Masse gefühlt werden, dieselben werden sich aber bei der com-
binirten Untersuchung nicht als einen scharfbegrenzten kugeligen Tu-
mor erkennen lassen, werden von jenen entzündlichen Erscheinungen,
deren Product sie sind, begleitet sein, und nach dem Erlöschen der
Entzündung nicht weiter sich vergrössem oder sich sogar verkleinem.
— Runde Kothballen, welche nicht selten vom hinteren Scheiden-
gewölbe aus gefühlt werden, bewahren bekanntlich beim Fingerdrucke
eine Grube, und werden nach der Entleerung des Darmes nicht mehr
wahrgenommen.

Der sich vergrössernde Ovarialtumor steigt aus dem Beckenraume
in die Höhe, wenn nicht etwa Verwachsungen im Douglas'schen Räume
denselben zurückhalten, in welchem Falle heftige Incarcerationserschei-
nungen, denen beim retroflectirt^n Uterus gravidus ähnlich, auftreten
können. Der elevirte Tumor bildet gewöhnlich zuerst oberhalb der
einen oder anderen Leistengegend eine rundliche, mittelst Percussion
oder Palpation erkennbare, nach oben scharf abgegrenzte, meist schmerz-
lose Geschwulst, welche mit verschiedenen anderen elevirten Becken-
geschwülsten verwechselt werden kann. Eine stark ausgedehnte Harn-
blase klärt sich aber als solche durch die Einführung des Katheters
auf, und Vergrösserungen des Uterus infolge von Haemometra, von
grossen interstitiellen Fibroiden und namentlich von Schwangerschaft
lassen bei sorgsamer Vaginalpalpation erkennen, dass die fragliche Ge-
schwulst unmittelbar in den Cervicaltheil des Uterus übergeht und
bieten ausserdem noch eine Reihe anderartiger, ihnen eigenthümlicher
Merkmale dar.

Indem sich nun die Geschwulst mehr und mehr vergrössert, steigt
sie in der Bauchhöhle weiter empor, und lagert sich so in den ge-
räumigen mittleren Theil derselben, oder manchmal (bei langem Stiele)
sogar etwas mehr nach der entgegengesetzten Seite, dass die Bestimmung

Ovarialcysten. 1 29

des rechts- oder linksseitigen Ursprungs eines Ovarialtumors oft schwierig
wird, namentlich wenn sich die anfangliche Lage desselben nicht sicher
ermitteln lässt. — Da die Gedärme an der hinteren Bauchseite be-
festigt sind, so müssen sie dem aus dem Becken in die Bauchhöhle
aufsteigenden Tumor nach hinten ausweichen, bezw. hinter und neben
dem Tumor liegen, doch kann ausnahmsweise eine Darmschlinge vor
demselben gelagert sein. - Bei der Untersuchung der Kranken in der
Rückenlage lässt sich der Tumor mehr oder weniger umgreifen; nur
bei grosser Schlaffheit des Sackes kann die Geschwulst den tastenden
Fingern vielleicht entgehen und es ist alsdann manchmal erst die Per-
cossion, welche durch die Existenz einer umschriebenen Schalldämpfung
die Aufmerksamkeit auf die schlaffe Cyste hinlenkt. Früher oder später
wird, trotzdem es sich meist um multiloculäre Cysten handelt, Fluc-
tuation fühlbar, ipdem allmählich viele Cysten zu einem grossen
Einzelraume verschmelzen. Die Geschwulst kann eine gleichmässige
Oberfläche zeigen oder ihre multiloculäre Construction durch einzelne
kugelige Prominenzen verrathen; ihre Consistenz kann eine gleichartige
sein oder es können elastische und fluctuirende Partien mit hart sich
anfühlenden Stellen, welche mächtigen Lagen von Bindegewebswucherun-
gen oder papillären Neubildungen entsprechen, abwechseln.

Ovarialkystome wird man nicht leicht mit Adiposität des Unter-
leibs bei corpulenten Frauen und noch weniger mit Meteorismus des
Darmes, welcher beim Percutiren einen lauten Luftschall gewährt, ver-
wechseln; wohl aber können grosse, in weiter Ausdehnung der Bauch-
wand sich anschmiegende Ovarialsäcke, wenn ihre Wandungen dünn
und wenig gespannt sind, so unfühlbar sein und das Fluctuationsgefühl
so deutlich werden, dass eine Verwechselung mit Ascites stattfinden
kann, natürlich nur mit jenem hochgradigen Ascites, bei welchem
selbst an den höchsten Stellen des Bauches kein Luftschall mehr be-
steht, und wo daher durch Lagenänderung des Patienten nicht jener
rasche Ortswechsel des matten und des tympanitischen Schalles be-
wirkt wird, welcher für massigere Grade des Ascites so charakteristisch
ist (vergL Bd. L S. 698. u. d. f). Die als Unterscheidungsmerkmale
angeführten Zeichen, wonach in der Rückenlage der Patientin der Unter-
leib bei Cystengeschwulst eine kugelige, bei Ascites eine platte Form
hat, und wonach bei der Cyste in den Lumbaigegenden ein tympaniti-
scher Schall (infolge der Verdrängung des Darmes nach hinten), beim
Ascites ein matter Schall gefunden wird, verdienen zwar Beachtung,
sind aber nicht untrüglich. Auch die Vaginalexploration gibt häufig
keinen Aufschluss, indem durchaus nicht immer vom Becken aus das
untere Segment des Tumors erreichbar ist, und auch der Uterus, wie-
wohl er manchmal, mit dem elevirten Tumor verwachsen, in die Bauch-
höhle mit hinaufgezogen, anderemale durch jenen vielmehr herabge-
drängt, umgelegt oder geknickt ist, in gewissen Fällen rücksichtlich
seiner Stellung nichts Besonderes darbietet. Alle Beachtung verdient
in diagnostischer Hinsicht der Zustand der unteren Extremitäten; findet
man bei einer Frau mit hochgradiger fluctuirender Bauchgeschwulst
jene nicht oder doch nur unverhältnissmässig wenig angeschwollen, so

Ki«ai«j«r-8«its, Pathologie. 10. Aufl. U. Bd. 9

1 30 Krankheiten der Oyarien.

handelt es sich gewöhnlich um eine Ovarialcyste. — In schwierigen
Fällen gibt die Probepunction das wichtigste diagnostische Hülfsmittel
ab, und wenn dieselbe auch nicht ganz gefahrlos ist, so fuhrt sie doch
dadurch, dass sie eine genaue Durchtastung des Bauches ermöglicht,
und namentlich, dass sie durch die weiter oben erwähnte chemische
und mikroskopische Untersuchung der entleerten Flüssigkeit, \ne sie
auf Spiegelberg's Klinik zuerst geübt wurde, sehr bestimmte Auf-
schlüsse gibt, oft erst jenen Grad diagnostischer Sicherheit herbei, welcher
erforderlich ist, wenn ein so bedeutender Eingriff wie die Ovariotomie
unternommen werden soll.

Die Diagnose der Dermoidkystome stützt sich vorzugsweise auf
die Kleinheit und das langsame Wachsen derselben. Nicht selten
bleiben sie daher während des Lebens ganz unentdeckt. Fahren sie
jedoch fort, sich zu vergrössern, so können sie, wie die gewöhnlichen,
zu einem Durchbruch in die Harnblase, in den Mastdarm, in die Scheide
oder durch die vordere Bauchwand führen und durch die Entleerung
ihres eigenthümlichen Inhaltes eine Diagnose ermöglichen. In einzelnen
derartigen Fällen trat nach Entleerung der Cyste vollständige Heilung ein.

§. 3. Tkerapie.

Die Behandlung der Ovariencysten gehört fast ganz in das Bereich
der Chirurgie. Alle resorptionsbefördernden Mittel sind erfolglos und
die Mehrzahl derselben ist, da sie diiferenter Natur sind, schädlich.
Dies gilt vor Allem von der systematischen Darreichung der Jod- und
Quecksilberpräparate. — Zuweilen mag es gelingen, durch starke
Laxanzen und Entziehungscuren dem Wacthsen der Cyste Einhalt zu
thun; da man jedoch dieses Verfahren nur kurze Zeit fortsetzen darf,
so ist der Erfolg ein nur vorübergehender, und den Kranken bringt es
keinen Vortheil, wenn die Geschwulst einige Wochen stationär bleibt,
aber nach Ablauf derselben sicher weiter wächst. — Die Aufgaben der
symptomatischen Behandlung sind verschieden, je nachdem Ein-
klemmungserscheinungen oder entzündliche Vorgänge im Peritonaeum
oderc andere bedrohliche Erscheinungen vorzugsweise Berücksichtigung
fordern. Die Indication zur Function, zu Injectionen und zur Exstir-
pation werden in den Lehrbüchern der Chirurgie behandelt.

Die Ovariotomie, welche als lebensgefährliche Operation nur in
solchen Fällen unternommen werden darf, wo die Geschwulst durch
ihre Grösse, durch die Raschheit ihres Wachsthums und durch den
Grad der von ihl- ausgehenden Beschwerden die Existenz der Kranken
ernstlich bedroht, hat in den letzten Decennien zahlreiche Anhänger
gewonnen, und die Resultate derselben waren m der That, wenigstens
unter den Händen einzelner specialistisch geübter und erfahrener Ope-
rateure, überraschend günstige. So erzielte namentlich Spencer Wells
unter 900 Ovariotomien 679 Genesungen neben 221 Todesfällen, also
mit einer Durchschnittsmortalität von 24,5 pCt.

Feste Geschwülste in den Ovarien. 131

Capitel m.

Feste Geschwülste in den Ovarien.

Solide Tumoren der Eierstöcke haben, da sie weit seltener als
die im vorigen Capitel betrachteten Cystengeschwülste vorkommen,
ein geringeres Interesse als diese.

Nur in seltenen Fällen entwickeln sich in den Ovarien einfache,
oder mit Cysten complicirte Fibroide, doch hat man sie von sehr
bedeutender Grösse beobachtet. Die Diagnose eines Ovariiilfibroins,
welche fast immer nur eine muthmasslichc sein wird, müsste sich auf
den Nachweis eines Tumors stützen, den man aus dem Ergebnisse der
Untersuchung für einen ovarialen erkennt, der aber durch seine auf-
fallende Härte, seine gleichmässige Oberfläche, durch sein langsames
Wachsthum oder völliges Stillstehen neben gutem Allgemeinbefinden
der Kranken das Bestehen eines malignen Ovarialtumors unwahr-
scheinlich macht.

Etwas häufiger, aber immer noch selten, ist das Vorkommen eines
primären Carcinoms in den Ovarien. Dasselbe zeigt sich nicht allein
bei älteren Frauen, sondern selbst bei jungen Mädchen und ergreift
nicht selten beide Ovarien zugleich. Nur ausnahmsweise bihlet das
Carcinom begrenzte, aus dem Ovarium hervorwachsende Knoten,
meistens ist das ganze Organ gleich massig degenerirt und bis zum
Umfange einer Faust oder eines Kindskopfes vergrössert. Die Eier-
stockkrebse können das derbe Stroma eines Skirrhus oder das weiche
Gerüste eines Markschwamms aufweisen und zeigen grosse Neigung,
auf die benachbarten Lymphdrüsen und auf das Peritonaeum über-
zugehen. Endlich kommen auch Combinationen papillärer Cystome
mit Carcinom vor und es können solche Tumoren einen bedeutenden
Umfang gewinnen und frei in die Bauchhöhle hineinwuchern. — Die
Diagnose des Eierstockkrebses stützt sich auf den Nachweis eines hart
sich anfühlenden, einseitigen, nicht selten doppelseitigen Tumors, über
dessen Bedeutung anfanglich wohl Zweifel obwalten, bis ein auffallend
rasches Wachsthum mit Schmerzhaftigkeit der Geschwulst, die Er-
scheinungen einer chronischen Peritonitis, eines steigenden Ascites und
die bei Krebsen überhaupt vorkommende Verschlechterung der Consti-
tution bestimmtere Anhaltspunkte für die Erkenntniss dieses unheil-
baren Leidens an die Hand geben. — Auch Sarkome und Cystosarkome
sind in dem Eierstocke in seltenen Fällen beobachtet worden, doch
möchten dieselben von den Carcinomen, mit welchen sie die Raschheit
und Malignität des Verlaufes gemein haben, klinisch kaum zu unter-
scheiden sein.

Zweiter Abschnitt

Krankheiten des Uterns.

Capitel L

Katarrh des Uterus und katarrhalische Gesehwflre der

Portio vaginalis.

§. L Pathogenese ond Aetlologie.

Zur Zeit der Menstruation besteht eine hochgradige Hyperaemie
der üterinschleimhaut, und die Secretion im Uterus ist vermehrt und
verändert. Dieser gleichsam physiologische Katarrh wird ein patholo-
gischer, wenn die Hyperaemie der Gebärmutterschleimhaut und die
Veränderung ihrer Secretion die normale Zeit der Menstruation lange
überdauert und schliesslich die ganze Inten-allszeit zwischen den Menses
ausfüllt. Wenn man dieses Verhalten berücksichtigt, so erklärt sich
leicht die Thatsache, dass Katarrhe des Uterus zu den häufigsten
Krankheiten gehören.

Die Disposition zu Gebärmutterkatarrhen ist in den verschie-
denen Lebensaltern sehr verschieden. Im Kindesalter, zu einer Zeit,
in welcher periodisch wiederkehrende physiologische Congestionen zum
Uterus noch nicht vorhanden sind, ist die Krankheit äusserst selten;
während der Jahre der Geschlechtsreife ist sie überaus häufig, in den
Jahren der Decrepidit<ät nimmt die Disposition bedeutend ab.

Unter den veranlassenden Ursachen des Gebärmutterkatarrhs
sind 1) Stauungen in den Gefässen des Uterus zu nennen;
bei denjenigen Herz- und Lungenleiden, durch welche der Rückfluss
des Blutes zum rechten Herzen erschwert ist, äussert sich der ge-
hemmte Abfluss aus den Venen des Uterus gewöhnlich in der Form
eines Katarrhs der Schleimhaut, welcher mit der Cvanose anderer
Organe und den hydropischen Erscheinungen in Parallele steht. Noch
häufiger liegt das Hinderniss für den Abfluss des Blutes dem Uterus
näher, wie Compression der Venae hypogastric^ie durch Geschwülste,
durch harte im Rectum oder in der Flexura iliaca angehäufte Faecal-
massen, und es verdient Erwähnung, dass manche unter diesen Frauen,
wenn sie, unbefriedigt durch die Erfolge der ärztlichen Behandlung,
den Charlatans in die Hände fallen oder zum Gebrauche der Mor-
rison'schen Pillen schreiten, zuweilen beim anhaltenden Gebrauche jener

Katarrh des Uterus. 133

fSr üniversalmittel ausgegebenen Laxanzen sich längere oder kürzere
Zeit hindurch besser befinden als früher. — Viele üterinkatarrhc
werden 2) durch directe Reizung des Uterus oder der Vaginal-
is pörtioa hervorgerufen, und zwar ist es nach dem oben Gesagten leicht
verständlieh, dass alle Schädlichkeiten, welche auf den Uterus einwir-
ken, gerade zu der Zeit, in welcher derselbe sich ohnehin im Zustande
der Congestion befindet, nachtheiliger wirken, als zu anderen Zeiten,
dass also ein unzweckraässiges Verhalten während der Menstruation am
Leichtesten Gebärmutterkatarrh hervorruft. Directe Reizungen erfährt
der Uterus durch zu häufig oder zu stürmisch ausgeübten Coitus,
durch Masturbation, durch Tragen von Pessarien, durch ungeschickte
Einführung der Uterussondc, reizende Injectionen in die Gebärmutter-
köhle etc. Uterinkatarrhe bilden häufig 3) eine symptomatische
Nebenerscheinung neben anderartigen Erkrankungen des Uterus
und der benachbarten Organe, besonders bei parenchymatöser Metritis,
bei Neubildungen und Lageveränderungen des Uterus, bei primären
Schleimhautentzündungen der Scheide, bei virulenten Entzündungen
durch. Tripperinfection. — Wie andere Katarrhe, so hängen auch die
tatarrhalischen Alfectionen der Gebärmutterschleimhaut nicht selten
4) von einem Allgemeinleiden ab. Acute Katarrhe des Uterus
kommen bei Typhus, Cholera, Pocken und anderen Infectionskrank-
heiten vor, chronische Katarrhe des Uterus sind sehr gewöhnliche Be-
gleiter der Chlorose, 'der Scrophulose und Kachexie. — Wenn man 5)
von epidemischem Auftreten der Gebärmutterkatarrhe redet, so
erklärt sich ein solches vielleicht aus der zeitweilig sich mehrenden
Einwirkung von Erkältungseinflüssen, wodurch ja Katarrhe dieser, wie
anderer Schleimhäute, namentlich wenn die Erkältung zur Zeit der
Katamenien einwirkt, häufig hervorgerufen werden. Endlich hinter-
bleiben nicht selten 6) Uterinkatarrhe nach Wochenbetten, besonders
neben sonstigen puerperalen Uteruserkrankungen, sowie bei Frauen,
welche nicht selbst stillen.

§. 2. Aoatoinlftcher Befand.

Die Veränderungen, welche die Schleimhaut des Uterus bei acuten
Katarrhen darbietet, sind nicht verschieden von denen, welche wir
au<:h auf anderen Schleimhäuten bei acuter katarrhalischer Erkrankung
wahrnehmen: es zeigt sich Hyperaemie, Schwellung, Succulenz, Auf-
lockerung des Gewebes, Anfangs verminderte, später vermehrte Ab-
sonderung eines zunächst serösen, dann dickeren, epithelialen und
eiterigen Secretes. Leicht nimmt auch das Parcnchym des Uterus an
der acuten Endometritis Antheil.

Beim chronischen Katarrh ist die Schleimhaut stärker ge-
wulstet und hypertrophisch; die Farbe derselben ist dunkeler, braun-
rolh oder schiefergrau durch Pigmenteinlagerungen, welche von wie-
derh«jlten Blutcxtravasaten herrühren; das Secret der Uterushöhle ist
gewöhnlich ziemlich dünnflüssig und wässerig durch seröses Trans-
sudat, aber auch schleimig -eiterig, selten blutig und zeigt eine alka-
lische Reaction. Das Secret des Cervicalkanals hingegen, welches be-

ki'r.\:'h s;r.:r. :r. d-r X'rrr: rir.r d::kl:rhe. hühneraweissartige, gla-
-::■=- M>-sS'=' d^r^^rVr.. irri :i srhr rp-i:nl:':her Meose abgesondert, and
:..t:t:.' ^ :.1 \z :. i-r:. A-ifiiin-?- fiir-rr Zrli^n eine trübe, eiterice ße-
*:.if -':,-.* ar.. Bri läi^-r-rr L»2:irr «irs Pr^-ies^ses wird die Stroctur der
"r^ :.W.::.:.s.\': Trräni^r. Al -ür S:elle des Flimmerepithels treten wim-
:^r. <r ZrV.rT^ Eir. Tneii irr Drisen SU: aiis und hinterlässt kleine
«ir/r-h^r. . -»^rl r,-?- irr Siilrzniha::: ein Lerzlonnises Ansehen ceben,
' i :.:•::. i ar.irrr LT:i^i ivs-rLar:^ aLS-:-h wellen. In vielen Fällen fin-
•:-• rr.ir. '::r OV-erfä.he irr Gebärmunerhöhle. l-esonders an der hin-
T-Tvr. Wir.i. m:* fla- hrL, Iritt bkteL-ien Granulationen oder polypösen
W: i'-r^T.ii^r. V^^^xr.. Oft «IräLft sih. zumal wenn man ein weites
.Sr'r ^il'iM. ^'.T.ilhn. dir £rs:hwellte und hirpertrophirte Schleimhaut
a-^- 'irm klaifrridrL Orlfiiicm uteri hervor ^Roser"s Ektropium der
M i- t-^-nri-iüd-lipprü^.

Eir. üh-eraüs häufiger Befund sind die s*:>g. Ovula Xabothi,
r-jr.'Ur. hirsrkoFL- uLd selb^ erbsengrosse, mit Schleim gefiillte, durch-
^i.l.'-ir.frrsdr Cysten. wel;he im Cervioalkanal und in der Umgebung des
Orfi::\;m ihren Sitz hal'rn. Es sind dies die ausgedehnten Schleim-
dr'i.s*rr. der Ponio vaginalis, deren Ausfuhnmgsgang sich verstopfte,
währrr.l <::h ein S'/hleimiges oder selbst ein trübes, eiteriges SeiTet
in ihrirri anhänlt. Indem diese cvstös gewordenen Follikel sich von
'l^T L'nv-rlaire mehr und mehr abheben und die nur locker angeheftete
^••hleimhaut na^h sich ziehen, bilden sie nicht selten gestielte, polypen-
artige Excres':enzen.

Die vermehrte katarrhalische Secretion hat nicht selten eine Er-
wei' hung und Abs<:hürfung des Epithels im unteren Theile des Cervii
ijTid an den Muttermundslippen zur Folge (katarrhalische Erosion),
od'T es kann das Epithel durch eine entzündliche Exsudation in Form
von Bläschen vom Papillarkörper abgehoben und nachträglich zerstört
werden ^aphthöse Erosion). Man entdeckt diese leichte Verände-
rnni: mitielrit des Speculums als dunkele geröthete unregelmässige
Stf-Uf-n, welche mit dem Epithelüberzuge ihren natürlichen Glanz ver-
loren haben. — Die folliculären Geschwüre, welche aus dem
Bersten oder der Vereiterung der verstopften Follikel hervorgehen,
bilden kleine rundliche Substanzverluste, welche keine Neigung zeigen,
si'h in die Fläche auszubreiten. — Fast ebenso häufige Begleiter des
L'ierinkatarrhs, und von grösserer Bedeutung als die Naboth'schen
Ovula, die einfachen Erosionen oder die folliculären Geschwüre, sind
rlie jrranulirenden oder papillären Erosionen des Orlficium uteri.
Sie unter>cheiden sich von den einfachen Erosionen, aus welchen sie
hervor^^eli(;n , dadurch, dass einzelne angeschwollene Papillen auf der
erodinen Fläche als noch dunkler geröthete und leicht blutende kör-
nii:^' Erhebungen sichtbar werden. Bei Vernachlässigung und fort-
fff'set/ter Heizung papillärer Erosionen können wirkliche papilläre
Wu'herungen oder fungöse Excrescenzcn, deren Beseitigung nicht ganz
h'i<:hl ist, auf den Muttermundslippen sich bilden.

k

Katarrh des Uterus. 135

§« S. Sjmpttme und Yerlauf.

Intensive Katarrhe des Uterus mit acutem Verlaufe sind, wenn
wir von der virulenten Form absehen, über welche wir später reden
werden, nicht häufig. Die Krankheit beginnt gewöhnlich mit Fieber-
erscheinungen, und häufig, wenn auch nicht constant, leiten Empfin-
dungen von Druck und Völle, oder ein wirklicher Schmerz im Becken
oder Unterleibe, vermehrter Harndrang oder selbst Tenesmus die Auf-
merksamkeit auf die Beckenorgane. Nach 3 bis 4 Tagen bemerken die
Kranken einen Ausfluss aus den Genitalien, welcher Anfangs durch-
sichtig und serös ist, in der Wäsche graue Flecke hinterlässt, später
undurchsichtig, mehr oder weniger eiterartig wird und gelbe Flecke im
Hemde zurücklässt. Führt man das Speculum ein, eine Massregel,
welche, wenn die Scheide an der Entzündung Theil nimmt, gewöhnlich
lebhafte Schmerzen hervorruft, so findet man die Portio vaginalis ge-
schwellt und dunkel geröthet, und sieht aus dem Orificium uteri, als
sicherstes Merkmal des Uterinkatarrhs, das oben beschriebene Secret
hervorquellen. Dasselbe zeigt im Gegensatz zur sauren Reaction des
Vagiiiaisecretes eine alkalische Reaction. In den meisten Fällen ver-
lieren sich die schmerzhaften Empfindungen und das etwa vorhandene
Fieber schon nach wenigen Tagen, während der Ausfluss unter allmäh-
licher Abnahme noch etwas länger anhält oder wohl auch chronisch wird.

Die Fälle, in welchen sich der chronische Gebärmutterkatarrh
aus einem acuten entwickelt, sind weit seltener, als diejenigen, in wel-
chen von Anfang an nur solche Erscheinungen auftreten, wie sie die-
ser Form auch im späteren Verlauf eigenthümlich sind. — Der An-
fang der Krankheit lässt sich in diesen Fällen oft nicht mit Sicher-
heit bestimmen. Die Kranken pflegen auf den Ausfluss, welcher das
hervorstechendste und lange Zeit hindurch das einzige Symptom ihrer
Krankheit ist, so lange derselbe nicht sehr abundant wird, kein grosses
Gewicht zu legen. Fragt man sie, seit wann derselbe bestehe, so er-
hält man fast immer eine ungenaue Antwort. Die Quantität des täg-
lich ausgeschiedenen Secretes ist verschieden: bei manchen Kranken
ist sie gering, andere dagegen müssen täglich die Wäsche wechseln
und sich sogar während der Nacht mehrfach zusammengelegte Tücher
unterbreiten. Dass der Ausfluss von einem Katarrh der Gebärmutter-
höhle abhänge, lässt sich annehmen, wenn derselbe eine dünne, mehr
wässerige Beschaflenheit hat; dagegen deutet der zeitweilige Abgang
glasiger oder eiterig trüber Pfropfe auf einen Katarrh der Cervicalhöhle,
der entweder für sich bestehen, oder mit Uterinalhöhlenkatarrh ver-
bunden vorkommen kann. Endlich darf man nicht ausser Acht lassen,
dass das rahmige oder eiterige, stets sauer reagirende Secret eines
deiclizeitig bestehenden Vaginalkatarrhs der Absonderung der Uterus-
schleirahaut sich mehr oder weniger reichlich beimischen und deren Be-
schaflFenheit alteriren kann. — Im weiteren Verlaufe der Krankheit
kommt es nicht selten vor, dass das Secret der Gebärmutterhöhle durch
die gewulsteten Schleimhaut falten und den zähen Schleimpfropf, welcher
den Cervicalkanal obturirt, in der sich ausdehnenden Gebärmutter zu-

136 Krankheiten des Uterus.

rürkgehalten und zeitweise unter wehenartigen Schmerzen, welche von
(icbärniu ( torcontractionen abhängen , sog. üterinkoliken , ausgestossen
wird. — Je länger der Katarrh besteht, je mehr die Schleimhaut in
Folge desselben von ihrem normalen Verhalten abweicht, um so häufi-
ger beobachtet man, dass die während der Menstruation eintretende
physiologische Congestion zur Gebärmutterschleimhaut von abnormen
Erscheinungen begleitet ist. Unter diesen sind heftige Molimina vor
dem lilintritte der Menstruation und Schmerzen während der Dauer der-
selben (Dysmenorrhöe) die häufigsten. In anderen Fällen wird der
lilutverlust zu profus, oder er wird im Gegentheil zu spärlich oder
bleibt auch gänzlich aus. — Die erfahrungsgemässe Erschwerung einer
Conccption bei Uteruskatarrhen kann man sich erklären aus einer Ver-
hinderung des Eindringens des Samens infolge der bestehenden Schwel-
lung der Schleimhaut, besonders im Cervicalkanale, oder aus einer Weg-
spülung des Samens durch einen reichlichen Uterinalfluss, aber auch
in der Art, dass bei veralteten Uteruskatarrhen, bei welchen die Ge-
bärmutterhöhle durch Secretstagnationen oft erweitert und die Schleim-
haut selbst atrophirt und abgeglättet ist, das Ei an dieser nicht zu
haften vermag und verloren geht. — Durch die Entwicklung der Naboth-
schen Ovula, durch katarrhalische Erosionen und foUiculäre Geschwüre
am Muttermunde werden die Symptome des Gebärmutterkatarrhs kaum
wesentlich gesteigert; die papillären Erosionen dagegen geben zu
schmerzhaften Empfindungen und nicht unbeträchtlichen Blutungen Ver-
anlassung, und führen am Leichtesten zu den nervösen Störungen, von
welchen wir sogleich reden werden. — Der Einfluss des chronischen
Gebärmutterkatarrhs auf das Gesammtbefinden ist sehr verschieden.
Manche Frauen ertragen selbst hohe Grade der Krankheit auffallend
gut: ihr Ernährungszustand, ihre Kräfte, ihr blühendes Aussehen lassen
Nichts zu wünschen übrig. Andere dagegen leiden an Appetitlosig-
keit, Verdauungsbeschwerden, fühlen sich entkräftet und zeigen ein
übeles anaeniisches Aussehen. — In Folge der Anaemie und Hydracmie,
besonders aber dadurch, dass die Reizung der Uterusnerven auf rc-
flectorischem Wege andere Nervenbahnen in Erregung versetzt, beob-
achtet man bei nervös disponirten Frauen mit chronischen Gebärraut-
terkat^rrhen Anomalien der Innervation. Am Häufigsten kommt eine
allgemeine Hyperaesthesie vor; aber auch neuralgische und krampf-
hafte Beschwerden und ausgesprochene Hysterie (s. das betreffende
Capitel) sind nicht seltene Begleiter chronischer Gebärmutterkatarrhe.
Es war ein Fortschritt, dass man den häufigen Zusammenhang dieser
sogenannten „hysterischen'* Erscheinungen mit Gebärmutterkatarrhen
und anderen Gebärmutterleiden durch directe Beobachtungen nachwies
und in genügender Weise berücksichtigte; aber man muss sich wohl
hüten, in den entgegengesetzten Fehler zu verfallen, d. h. ohne aus-
reichende Gründe jeden beliebigen Fall von Hysterie mit einem Ge-
bärmutterleiden in Verbindung zu bringen, und dabei die andern Ur-
sachen der Hysterie ausser Acht zu lassen. — Den Specialisten für
(^ lie verdanken wir es, dass sich das Widerstreben der Frauen

Vn Wendung des Speculums bedeutend vermindert hat; aber

Katarrh des Uterus. 137

nnr mittelst des Speculums verschafft man sich volle Gewissheit über
die Quelle des Ausflusses und über die meisten Veränderungen am
Muttermunde, welche wir oben geschildert haben. Durch die Explora-
tion mit dem Finger allein lässt sich höchstens der Grad der Empfind-
lichkeit, die Consistenz, Grösse und Form der Vaginalportion, so wie
das Vorhandensein von Naboth'schen Ovulis feststellen. — Der Verlauf
der Gebärmutterkatarrhe ist meist ein sehr langwieriger. Die Krank-
heit kann sich, wenn sie auch das Leben nicht gefährdet, doch Jahre
lang hinziehen und spottet oft genug jeder Behandlung. Chronische
parenchnnatöse Metritis, Knickungen des Uterus, Verschluss des Cervical-
kanals werden wir als häufige Folgezustände der in Rede stehenden
Krankheit (welche in anderen Fällen diesen Zuständen ihre Entstehung
verdankt und durch dieselben unterhalten wird) in den entsprechenden
Capiteln darstellen.

§. 4. Therapie«

Die Erfüllung der Indicatio causalis ist bei der Behandlung
des Gebärmutterkatarrhs von der grössten Bedeutung. So hohe An-
erkennung wir den Leistungen der neueren Gynaekologen zollen, so
glänzend die Resultate ihrer Behandlung von Gebärmutterkatarrhen er-
scheinen, wenn man sie mit den Resultaten der früheren Behandlungs-
weise vergleicht, so sind doch Manche derselben von dem Vorwurf,
dass sie bei der gewissenhaftesten Erfüllung der Indicatio morbi der
Indicatio causalis zu wenig Beachtung schenken, nicht ganz freizu-
sprechen. — Der Indicatio causalis ist in den Fällen, in welchen der
Katarrh des Uterus als Theilerscheinung allgemeiner venöser Stauung
bei Herz- und Lungenkrankheiten vorkommt, häufig nicht zu genügen,
and diejenigen Mittel, deren Verordnung in solchen Fällen einen günsti-
gen Einfluss auf den Katarrh der Uterus-Schleimhaut hat, werden nicht
wegen der Uteruserkrankung, sondern wegen der anderweitig vorhande-
nen Störungen in Anwendung gezogen. Liegt der Stauung in der Ge-
l»nnutterschleimhaut z. B. eine habituelle Stuhlverstopfung zu Grunde,
so hat eine zweckmässige, nach den früher aufgestellten Grundsätzen
geleitete Behandlung dieses Uebels den allerbesten Erfolg. Zuweilen
werden als ^Nachcur" eingreifender örtlicher Behandlungen abführende
Brunnen verordnet, und diese leisten unter Umständen mehr, als die
•^eigentliche Cur** , wenn sie der Indicatio causalis entsprechen. —
Selbstverständlich müssen ferner alle Schädlichkeiten, welche etwa die
Reizung der Gebärmutter hervorgerufen haben oder dieselbe unterhalten,
^ie unzweckmässige Pessarien, allzuhäufiger Coitus etc., sorgfaltig ver-
"iieden und beseitigt werden. Ebenso kann durch die Indicatio causalis
^i<? Entfernung von Neubildungen des Uterus und die Beseitigung ander-
weitiger Texturerkrankungen, welche dem Katarrh zu Grunde liegen,
gefordert werden. — Bei den von allgemeinen Constitutionsanomalien
abhängenden Gebärmutterkatarrhen ist es nicht immer möglich, der
Indicatio causalis zu genügen; oft aber ist auch die zu Grunde liegende
Ifrankheit selbst von so grosser Bedeutung, oder es treten andere ge-
f^brlichero Folgezustände derselben so sehr in den Vordergrund, dass

l'iH Krankbeii'-n des rt*nis.

rnar. auf d^fi Grrbärmutterkatarrh keine Bäcksicht nehmen kann. Dies
{i'iU \or Allem von der S^.hwindsncht. Endlich ist die Entscheidung,
ob aua^rmische oder djlorotische Zustände die Ursache oder die Foke
d«'* G'rbärmutterkatarrhs *?ind, nicht immer leicht. Glaubt man sieh
dur'b di^r Reihenfolge, in welher die Krankheitserscheinungen aufge-
tret'-n hind. f*owie durch andere Anhaltspunkte zu der ersteren Annahme
\jtrr**<:hüin . so hat der Gebrauch von Eisen- und Chinapraparaten, der
mässij:e Genuss eines guten Weins und eine kräftige Diät oft den besten
Erfolg gegen den Gebärmutterkalarrh. Auch die Erfolge, welche durch
Kahwass'.TCuren. durch den Gebrauch der Fluss-. Sool- und Seebäder,
durch angemessene Trinkcuren gegen Gebärmutterleiden erzielt werden,
erklären sich daraus, dass jene Curen der Indi^atio causalis entsprechen,
in anderen Fällen reichen aber diese therapeutischen Maassregeln
ni^'ht aus, und man muss vielmehr, wenn man auf eine Heilung nicht
geradezu ver/iehten mll. eine lokale Behandlung mit zu Hülfe
nehmen. Unter den örtlirhen Mitteln sind zunächst Einspritzungen in
die Scheide zu erwähnen. Vor noch nicht lansrer Zeit bildeten dieselben
fast den einzigen localen Eingriff, dessen man sich gegen .Leukorrhoen**.
unbekümmert, ob sie aus dem Uterus oder aus der Scheide stammten,
bediente. Sie unterstützen in der That die Kur, da ja gleichzeitig ein
Vaginalkatarrh zu bestehen pflegt, und sind schon durch die Reinlich-
keit geboten, wenn sie auch bei \Yeitem weniger leisten, als die später
zu erwähnenden Proceduren. Bei acuten Katarrhen injicirt man lau-
warmes Wa.sser, bei chronischen Anfangs lauwarmes, später mehr ab-
gekühltes Wasser oder Lösungen von Zincum sulfuricum, Tannin oder
Alaun. Es ist zweckmässig, statt einer einfachen, mit einem Mutter-
rohre versehenen Klys tierspritze ein Klysopomp anzuwenden, damit man
grössere Mengen von Flüssigkeit einspritzen kann, ohne durch wieder-
holtf^s Einführen des Mutterrohrs die Scheide und die Vaginalportion
unnütz zu reizen. — Lokale Blutentziehungen an der Vaginal portion
erweisen sich nur in frischen, mit lebhafter Hvperaemie und Schwellung
verbundenen Fällen nützlich. Vor der früher sehr gebräuchlichen Ap-
plication von Blutegeln an die Vaginalportion gibt man jetzt sehr all-
gemein den Scarificationen dieses Theiles den Vorzug, wie in dem Ca-
pitel über[ |)arenchymatösc Metritis erörtert werden wird. — Die wirk-
samste Maassregel gegen den chronischen Gebärmutterkatarrh, sowie
auch gegen,'" die katarrhalischen Itlrosionen , die folliculären Geschwüre
und namentlich^gegen die papillären Wucherungen besteht in der di-
rccten Application gewisser Heilstoil'e auf die erkrankte Fläche. Die
Anwendung^ topischer Mittel auf die äussere Übertläche der Vaginal-
portion, sowie auf die Schleimhaut des Cervicalkanals bietet weder
besondere Schwierigkeiten, noch die Bedenken eines daraus erwach-
senden Nachlheils und kann dabei doch auch auf einen Schleimfluss
der Dterinliöhle selbst, wenn ein solcher neben dem Cervicalkatarrh
zugleich besteht, günstig zurückwirken. Das gebräuchlichste Lokal-
mittel ist der Höllenstein, und man wendet diesen entweder in Sub-
stanz an (zur Verhütung des Abbrechens durch Zusatz von etwas
Salpeter erhärtet), indem man nicht bloss äusserlich die Vaginalportion

Katarrh des Uterus. 139

touchirt, sondern dreist mit dem Stifte in den Cervicalkanal ein-
dringt, oder man bedient sich, wenn durch die Berührung mit dem
Stifte starke, den Effect der Cauterisation beeinträchtigende Blutun-
gen entstehen, einer concentrirten Lapislösuug (1 auf 3 bis 4 Aq. dest.),
die man entweder in ein eingelegtes Speculum aus Milchglas ein-
giesst oder besser mittelst eines weichen Pinsels aufstreicht, weil bei
der Eingiessung ein hinreichendes Eindringen der Flüssigkeit in den
Cervicalkanal nicht sicher ist. Die Procedur wird jeden vierten bis
achten Tag so lange wiederholt, bis der Ausfluss sich vermindert und
die Portio vaginalis ihr normales Ansehen wieder erlangt hat. Die
Erfolge dieser Behandlung sind so eclatant, dass das Touchiren des
Muttermundes und des Cervicalkanals bei chronischem Gebärmutter-
katarrh zu den dankbarsten therapeutischen Eingriffen gezählt werden
muss. Bei den meisten Kranken ist der durch das Aetzen hervor-
gerufene Schmerz sehr unbedeutend, bei einzelnen dagegen ziemlich
lebhaft. — Die cystösen Follikel öffnet man mit dem Skalpell oder
durch Eindringen mit dem Lapisstifte; papilläre Wucherungen, welche
zu Blutungen tendiren, bekämpft man durch Eingiessen von rohem
Holzessig in das Speculum in mehrtägigen Intervallen, oder durch Be-
streichen mit Liquor ferri sesquichlorati oder Chromsäure; sehr be-
deutende Wucherungen können sogar das Ferrum candens oder die
Abtragung mit der Scheere erfordern. — Nur im Nothfalle, d. h. nur
dann, wenn das beschriebene Verfahren im Stiche lässt, und wenn
man zu der Annahme gezwungen ist, dass die Höhle des Uterus vor-
zugsweise erkrankt sei, entschliesse man sich zu Injectionen in die
Gebärmutterhöhle. Man wählt hierzu gewöhnlich eine Höllenstein-
lösung (0,5 auf 30,0 Aq. und steigend), bei Neigung zu Uterusblu-
tungen infolge von Schleimhautwucherungen wohl auch den Liq. ferri
sesquichlorati, und hat ferner die Jodtinctur, den Alaun, das Tannin,
die Carbolsäure u. a. m. angewandt und empfohlen. Solche Ein-
spritzungen können, abgesehen von der ziemlich ferne liegenden Möglich-
keit eines Durchtrittes der Flüssigkeit durch die Tuben in die Bauch-
höhle, selbst von der Uterushöhle aus nicht allein lebhafte Uterinal-
koliken, sondern selbst acute Metritis und Peritonitis, die mehrfach
^odtlich verliefen, zur Folge haben. Die Ausfuhrung dieser Injectionen
erfordert daher die grösste Vorsicht, d. h. man spritzt mittelst eines
elastischen Katheters oder besser mittelst der Braun 'sehen Spritze oder
einer Sonde k double courant nur eine geringe Menge Flüssigkeit ohne
Gewalt in die Uterushöhle, nachdem man vorher durch künstliche Er-
>¥eiterung des Cervix mittelst Pressscliwamm einen leichten Wieder-
«bfluss der Flüssigkeit gesichert hat. y. Haselberg giebt den Rath,
die eingespritzte Flüssigkeit nach 1 — 2 Minuten wieder in die Spritze
zurückzuziehen. Bei Empfindlichkeit des Uterus für Druck, bei Verdacht
einer gleichzeitig bestehenden parenchymatösen Metritis oder einer
sonstigen Complication unterlasse man diese Injectionen ganz.

140 Krankheiten des Uterus.

Capitel n.

Entzflndung des üterusparenchyms, acute und chronische

Metritis.

§. 1. Pathogenese and Aetlologle.

Die Veränderungen 5 welche die Substanz der Gebärmutter bei
der acuten und der chronischen parenchymatösen Entzündung erfährt,
beschränken sich im Wesentlichen auf eine mehr oder weniger hoch-
gradige Hyperaemie, entzündliches Oedem und Wucherung der Binde-
gewebselemente der Uterussubstanz, an welcher die musculären Ele-
mente meist wenig oder gar nicht Antheil nehmen. Aeusserst selten
kommt es, wenn man von der hier nicht in Betracht gezogenen puer-
peralen Form absieht, zur Eiterung und Abscessbildung im ütenis-
parenchym.

Die parenchymatöse Metritis kommt fast immer mit der im
vorigen Capitel geschild *iten Endometritis verbunden vor, und diesel-
ben Schädlichkeiten und Reize, welche ^vir als Ursachen der Ijetzteren
kennen lernten, können entweder direct oder unter Vermittelung
eines zunächst entstandenen Uterinalkatarrhs auch eine Entzündung
des Uterusparenchyms hervorrufen. Die seltener vorkommende acut<5
Metritis entwickelt sich mit Vorliebe zur Zeit der katamenialen Con-
gestion, besonders wenn während derselben Erkältungseinflüsse, ge-
schlechtliche Excesse, eine traumatische Schädlichkeit oder sonstige
Reize auf den Uterus einwirken. Die chronische Form, der sog. Uterus-
infarct, geht selten aus der acuten, vielmehr öfter aus solchen Einflüssen
hervor, welche häufig wiederkehrende oder anhaltend fortdauernde Hyper-
aemien des Uterus bedingen, wie fortgesetzte geschlechtliche Aus-
schweifungen, vernachlässigte Endometritis, schlecht passende oder in-
trauterine Pessarien, Reizung und Ausdehnung der Uteruswandungen
durch erschwerten Abfluss des Menstrualblutes wegen Verengerung des
Cervix, Knickung des Uterus oder Tumoren in der Uteruswand. Auch
venöse Hyperaemien durch gehinderten Blutrückfluss in Folge von Venen-
compression durch benachbarte Geschwülste, Kothanhäufungen, durch
Lageveränderungen des Uterus, seltener in Folge eines allgemeinen,
durch Herz- oder Lungenleiden bedingten Kreislaufshindeniisses ver-
mögen die Entstehung der chronischen Form zu begünstigen. Die
wichtigste Veranlassung für den Uterusinfarct beruht indessen auf
einer mangelhaften Zurückbildung des Uterus nach der Entbindung und
insbesondere nach Aborten, wie dies namentlich in Folge verfrühten
Aufstehens der Wöchnerinnen, vorzeitigen Geschlechtsgenusses, sowie
unter dem Einflüsse mannigfacher intercurrirender Puerperalkrank-
heiten sich ereignet. Nach einer Zusammenstellung ven Schröder
fanden sich unter 102 Kranken mit Uterusinfarct nur deren 7, welche
T^»« schwanger waren.

Parenchymatöse Metritis. 141

[§. 2. Aoatomlscher Befund.

Bei der acuten parenchymatösen Metritis findet man die Gebär-

mtier bis zum Umfange eines Hühnereies, ja einer Faust vergrössert;

ihre Substanz erscheint weich und schlaflF, hyperacmisch, serös durch-

^raakt, nicht selten ecchymosirt; die Schleimhaut bietet fast immer die

Zeichen eines acuten Katarrhs dar, und auch die Serosa nimmt häufig

an der Entzündung Theil und ist mit Fibrinbeschlägen bedeckt.

Bei dem chronischen Infarct des Uterus ist das Organ meist
nor massig, ausnahmsweise indessen bis zum Umfange eines Gänse-
eies und darüber vergrössert, seine Wände sind verdickt, selbst bis
zarn Betrage eines Zolls und darüber, seine Gestalt ist durch vorwie-
gende Verdickung des geraden Durchmessers mehr rund; auch die Höhle
des Uterus ist vergrössert, bezw. verlängert. Das Uterusgewebe erscheint,
so lange der Process noch nicht abgelaufen ist, hyperaemisch, saftreich,
aafg:elockert, und das Mikroskop lehrt, dass sich zwischen den Muskel-
fassern ein unreifes, weiches Bindegewebe gebildet hat; nach Kl ob
hypertrophiren im Anfange auch die Muskelfasern, können aber später
gä-nzlich untergehen. Die Schleimhaut des Uterus zeigt die Merkmale
eines chronischen Katarrhs; am Cervix finden sich wohl cystöse Follikel,
l^rosionen und Geschwüre und der Peritonealüberzug zeigt nicht selten
ältere entzündliche Auflagerungen oder Verwachsungen. — Bei der Unter-
stellung in einer späteren Periode, nach abgelaufenem Processe, ist das
.Irrige Bindegewebe zu einem festen, fibrillären Narbengewebe geworden,
^io Gefösse sind verödet, das Organ ist wieder kleiner, es erscheint sehr
"l^^ss, trocken, äusserst hart und knirscht beim Einschneiden. — Zu-
^^*^ilen befällt der Process den Uterus in ungleichmässiger Weise, und
^^ gibt namentlich Fälle, in welchen die entzündliche Verdickung vor-
zugsweise nur am Cervix ausgesprochen ist.

§. 3. Sjinptome ood Yerlaaf.

Die acute parenchymatöse Metritis beginnt häufiger als die ka-
tarrhalische mit einem Frostanfail und ist in ihrem weiteren Verlaufe
^'^^n lebhafteren Fiebersymptomen begleitet. Die Schmerzen im Kreuze,
"^Xi der Inguinalgegend, das Gefühl von Druck im Becken, die Empfind-
lichkeit der Unterbauchgegend, die Dysurie und der Tenesmus er-
reichen bei der parenchymatösen Form der Metritis einen höheren Grad
^Is bei dem einfachen Katarrh. Oberhalb der Symphyse ist die Gebär-
>3iotter nicht immer zu fühlen, aber mittelst der combinirten Unter-
55uchung gelingt es wohl meist, sich von der Vergrösserung des Uterus,
besonders in seinem geraden Durchmesser, sowie von dessen Schmerz-
liaftigkeit für Druck zu überzeugen. Dazu gesellen sich Menstruations-
störungen. Entsteht die Krankheit, wie es meist der Fall ist, während
der Menstruation, so kommt es entweder zu Metrorrhagien (Metritis
haemorrhagica), oder noch häufiger wird die Blutung unterdrückt.
Ausserhalb der Menstruationszeit ist der für den acuten Gebärmutter-
katarrh, den Constanten Begleiter der parenchymatösen Metritis, cha-
rakteristische Ausfluss vorhanden. Im günstigen Falle verläuft die

142 Krankheiten des Uterus.

Krankheit in 8 bis 14 Tagen und endet anter allmählichem Nachlass
aller Erscheinungen mit vollständiger Genesung; im ungünstigen Falle
bleibt ein chronischer Infarct zurück. — Zuweilen bildet sich unter
Steigerung der Schmerzen zugleich auch eine Perimetritis aus, dagegen
gibt es nur ganz vereinzelte Beobachtungen, in welchen die Krankheit
zur Bildung eines Abscesses führte und durch Perforation desselben in
die Bauchhöhle einen lethalen Ausgang nahm.

Die Symptome der chronischen Metritis oder des üterus-
infarctes beginnen gewöhnlich allmählich nach einer Entbindung oder
einem Abortus und verrathen meist vielfältige Schwankungen; Perio-
den eines bedeutenden Nachlasses wechseln mit vorübergehenden Ver-
schlimmerungen, welch letztere mit Vorliebe, aber keineswegs aus-
schliesslich zur Zeit der Menstruation erfolgen. Die Klagen der Kranken
beziehen sich, abgesehen von dem durch die gleichzeitige Schleimhauient-
zündung bedingten Uterinalflusse, auf ein Gefühl von Schwere im Becken,
die Empfindung von ^Pressen nach Unten", auf Schmerzen im Leibe,
im Rücken und in den Beinen. Der Druck, welchen der Mastdarm
oder die Blase von Seiten des angeschwollenen Uterus erfahren, hat
dabei oft Stuhlverstopfung, sowie ein häufig wiederkehrendes lästiges
Drängen zum Stuhlgang und Urinlassen im Gefolge. — Was die Ka-
tamenien betrifft, so sind dieselben nicht immer merklich alterirt, zu-
weilen mit dysmenorrhoischen Beschwerden verbunden, öfter aber wird
der Blutfluss sehr reichlich, zur Menorrhagie sich steigernd; in der
späteren Periode der bindegewebigen Induration, welche die Entstehung
einer menstrualen Congestion des Uterus hindert, vermindern sich die
Blutungen oder weichen einer vollständigen Amenorrhoe, während die
manchmal regelmässig wiederkehrenden Molimina anzuzeigen scheinen,
dass die Reifung und Ausstossung von Ovulis fortbesteht, wie denn
auch eine Conception neben diesem leiden zwar ungewöhnlich, aber
doch möglich ist. — Ausserdem leidet im w^eiteren Verlaufe gewöhnlich
die Ernährung der Frauen und es kommt wohl zu den im vorigen
Capitel erwähnten Hyperaesthesien und anderweitigen Innervations-
störungen. — Bei der physikalischen Untersuchung kann man den ver-
grösserten Uterus manchmal über der Symphyse fühlen. Gewöhnlich
gelingt es erst mittelst der combinirten Untersuchung, eine Vergrösserung
des Organs, besonders seines Dickendurchmessers zu constatiren, indem
man sucht, den Finger der einen Hand, welchen man in die Scheide
einführt, mit den Fingern der andern Hand, mit welchen man die Bauch-
decken ins kleine Becken niederdrückt, in Berührung zu bringen, bezw.
den Uteruskörper zwischen die Finger beider Hände zu bekommen, wie
dies bei Frauen mit nicht allzu straffen und dicken Bauchdecken selbst
bei unvergrössertem Uterus möglich ist. Man beurtheilt so dessen
Grösse und Consistenz, den Grad seiner Empfindlichkeit gegen Druck,
der oft nur ein geringer, zur Zeit entzündlicher Exacerbationen aber
ein bedeutender ist, sowie die oft fehlerhafte, vertirte oder flectirte
Stellung des Organs. Der Gebärmutterhals erscheint ebenfalls verdickt.
Der Muttermund ist bei Frauen, die geboren haben, breit, die Lippen
sind gewulstet, die Schleimhaut ist geröthet, selbst geschwürig,, die

Parenchymatöse Metritis. 143

Consistenz der Vaginalportion ist weich, in einer späteren Krankheits-
periode aber vielleicht hart und ungleichmässig knotig, und es ist im
letzteren Falle möglich, d<iss eine Verwechselung mit beginnendem Car-
cinom des Cervix sich ereignen kann. Der verdickte Cervix geht nach
oben unmittelbar in das ebenfalls angeschwollene und für Druck empfind-
liche untere Segment des Uteruskörpers über. — Die Existenz einer
Vergrösserung des Uterus, bezw. seines Längendurchmessers, lässt sich
auch durch die Einführung der Uterussonde beweisen, doch sei man
stets eingedenk, dass bei dem leisesten Verdachte einer bestehenden
Gravidität die Sonde nicht in Anwendung kommen darf, dass aber die
Differentialdiagnose beider Zustände, namentlich wenn dieselben etwa
gleichzeitig bestehen, temporär eine schwierige sein kann. — Auch
Fibroide des Uterus bewirken, wenn sie in der Tiefe sitzen, eine gleich-
massige Vergrösserung des ganzen Organes und können darum sowohl
mit dem Jnfarcte als mit dem schwangeren Uterus verwechselt werden
(vergl. das Capitel der Fibromyomc des Uterus).

Die Krankheit ist, wenn sie auch nur sehr selten, etwa durch be-
deutende Blutungen oder peritonitische Complication das Leben direct
bedroht, doch eine überaus hartnäckige und langwierige, indem nach
Perioden eines erträglichen BeGndens stets wieder Verschlimmerungen
folgen, durch welche solche Frauen aufs Neue ans Bett gefesselt und
an der Erfüllung ihrer Pflichten gehindert werden. Hat die Krankheit
schon längere Zeit bestanden, so ist auf eine wirkliche Heilung nicht
mehr zu rechnen, sondern nur noch auf jenen Zustand vollständiger
Induration des Organs (Scanzoni's zweites Krankheitsstadium), wel-
cher der Entstehung neuer Hyperaemien und entzündlicher Recidive
ungünstig ist. Oft gestaltet sich erst im klimakterischen Alter das
Befinden solcher Frauen günstiger; doch kann man selbst hierauf nicht
sicher bauen, vielmehr dauern die Blutungen und entzündlichen Reci-
dive manchmal ausnahmsweise lange über die gewöhnliche Zeit der
Menopause fort. — Was die Ansicht betrifft, dass durch eine Schwänge-
rung, bezw. durch die nach der Entbindung eintretende Involution des
Uterus eine Rückbildung, sowohl der physiologisch als pathologisch
vermehrten Gewebselemente, und somit Heilung bewirkt werden könne,
so sieht man dennoch fast allgemein den Eintritt einer Schwangerschaft
beim Uterusinfarcte als ein unerwünschtes Ereigniss an, da sehr leicht
Abortus erfolgt und auch das Puerperium unter diesen Umständen
mancherlei Gefahren mit sich bringt, die erhoffte Heilung oder Besse-
rung aber nur ausnahmsweise nachzufolgen scheint.

§. 4. Therapie.

Eine zweckmässige causale Behandlung, Verhütung oder Beseiti-
gung aller der oben genannten Einflüsse, welche eine Hyperaemie der
Gebärmutter hervorbringen oder begünstigen, sind Vorbedingung für ein
befriedigendes Behandlungsresultat. Vermeidung jeder Circulationser-
regung durch körperliche Anstrengungen, reizende Getränke, schwere
Speisen ist von Wichtigkeit; der^Geschlechtsgenuss ist zu verbieten
oder doch nur in sehr beschränktem Maasse zu gestatten; die Patien-

144 Krankheiten des Uterus.

tin soll während der besseren Zeit sich leichte, aber keine anstrengende
B^,*wegung marhen, vorausgesetzt, dass durch Bewegimg keine anange-
nehmen Empfindungen oder Schmerz hervorgerufen werden, in wel-
chem Falle auch in der besseren Zeit möglichst vieles Liegen räth-
lich erscheint.

Eine acute Metritis oder eine lebhafte Exacerbation der chronischen
Metritis erfordert vollständige Ruhe im Bette bei möglichst horizontaler
I^e mit etwas erhöhtem Becken. Bei grosser, auf peritonitische Com-
plication hinweisender Empfindlichkeit des Unterleibs applicirt man Blut-
egel auf die Bauchdecken und macht kalte Umschläge; in gewöhnlichen
Fällen, in welchen die Entzündung auf den Uterus beschränkt erscheint,
nimmt man eine lokale Blutentziehuns:, zur Erlansuno: einer unmittel-
baren Depletion des entzündeten Organes selbst, an der Vaginalportion
vor, wenn nicht ein jungfräulicher Zustand der Genitalien dies verbietet.
Der früher gebräuchlichen Anlegung von Blutegeln ziehen gegenwärtig
viele Gynäkologen die Scarificationen der Vaginalportion vor; die klei-
nen Incisionen der Schleimhaut werden am besten mit C. Mayer's
Scarificator, welcher aus einem kleinen Messer mit abgerundetem schnei-
dendem Ende an sehr langem Stiele besteht, ausgeführt; ein ebenso
gestaltetes, aber mit lanzettförmiger Spitze versehenes Instrument dient
zur Vollführung von Functionen der Schleimhaut und zum Anstechen
geschwollener Follikel. Die Scarificationen bieten vor den Blutegeln
den Vortheil dar, dass der Einschnitt oder Einstich ganz oder fast
ganz schmerzlos ist, dass das Quantum der Blutentziehung durch Aus-
führung ganz seichter oder etwas tieferer Incisionen genau regulirt wer-
den kann; namentlich aber wurde gegen die Blutegel von manchen
Beobachtern, wie neuerlich durch Schröder, der Verdacht erhoben,
dass durch das Saugen der Thiere ein Reiz ausgeübt werde, der eine
verstärkte Fluxion zu dem doch blutleer zu machenden Theile zur
Folge habe. Nach den von Schröder gegebenen Vorschriften sollen
die scarificatorischen Blutentziehungen häufig (bei den periodischen
Verschlimmerungen selbst jeden 3ten bis 4ten Tag) vorgenommen,
doch immer nur sehr wenig Blut (oft kaum ein halber Esslöffel und
nur bei vollblütigen Kranken mit grossem hyperaemischen Uterus etwa
bis zu einer Unze) in einer Sitzung entzogen werden, und es warnt
der genannte Autor vor dem Abspritzen des blutenden Cervix mit
kaltem Wasser, da dem Reize der Kälte momentan eine Verengerung,
dann aber schnell eine Relaxation der Gefässe folge, die eine stärkere
Biulfülle mit sich bringe und den Erfolg der Blutentleerung vereitele.
Contraindicirt werden diese lokalen Blutentziehungen weder durch all-
gemeine Anaemie, noch durch sehr starke menstruelle Blutverluste,
welch' letztere gerade durch eine rechtzeitig vorausgeschickte Deple-
tion des Uterus eine Venninderung erfahren können. Der günstige
Effect der Scarificationen muss sich durch einen Nachlass aller Be-
schwerden, sowie durch Verkleinerung und verminderte Empfindlichkeit
des Uterus bekunden. — Kothanhäufungen im Darme, welche leicht
den Uterus reizen und die Hyperaemie begünstigen, müssen durch

Parenchymatöse Metritis. 145

milde eröffnende Mittel, wie Fruchtsäfte, Manna, Wiener Tränkchen etc.
verhütet werden.

Während der Perioden des entzündlichen Nachlasses und der Reiz-
losigkeit des üterusinfarctes ist unser therapeutisches Bestreben mehr
dahin gerichtet, durch Anregung und Belebung der Resorption den
verdickten Uterus zu verkleinern und zur Norm zurückzuführen. Je
nach dem Grade der Empfindlichkeit oder Torpidität des Uterus und
je nach den constitutionellen Verhältnissen der Patientin muss zwischen
den milderen und den energischeren Verfahren, welche in dieser Rich-
tung wirken, eine vorsichtige Wahl getroffen werden. Die wichtigste
Rolle spielen die Bade- und die Trinkcuren, welche in der Regel ge-
meinsam in Gebrauch gezogen werden. Besteht noch einige lokale Em-
pfindlichkeit oder handelt es sich um sehr erregbare, nervöse Frauen,
so passen nur Priessnitz'sche Umschläge, lauwarme Sitzbäder mit
Zuhülfenahme des Badespeculums und nicht zu warme Vollbäder, so-
wie die Thermen von Ems und von Landeck, die Bäder in Schlan-
genbad, Liebenzeil, Neuhaus etc. — Bei Frauen mit entzündungs-
los gewordenem torpidem Infarcte passen stärkere Reize, vor Allem
die Soolbäder, welche bekanntlich zu den wichtigsten resorptionsbe-
thätigenden Mitteln gehören, und unter welchen jene von Kreuznach,
Kissingen, Reichenhall, Ischl, Nauheim, Rehme u. a. die be-
suchtesten sind. In derartigen Fällen wird auch häufig die innere
Douche auf den Uterus angewendet, welche aber grosse Vorsicht er-
fordert, damit nicht durch Ueberreizung eine neue Entzündung ange-
regt wird. Als Trinkcuren eignen sich bei nicht anaemischen Kranken
besonders die jodhaltigen Quellen von Kreuznach, die Adelheids-
quelle, das Haller oder Wildegger Wasser; bei Frauen, welche
gut genährt sind und an trägem Stuhle oder Stauungshyperaemien
leiden, der Kissinger Ragoczi oder Marienbader Kreuzbrunnen;
bei anaeraisch gewordenen und herabgekommenen Kranken die eisenhal-
tigen Quellen von Franzensbad, Elster, Rippoldsau, oder selbst die
reinen Stahl Wasser von Seh walb ach, Pyrmont, Driburg etc. — Im
äussersten Falle vermag die Abtragung der Vaginalportion, nament-
lich wenn dieser Theil der Gebärmutter vorzugsweise verdickt und ver-
längert ist, eine bedeutende Verkleinerung des Organs herbeizuführen,
und C. Braun hat gezeigt, dass diese Rückbildung auf einer der
puerperalen ganz ähnlichen fettigen Metamorphose beruht. Wir ver-
weisen nicksichtlich dieses Operationsverfahrens, welches theils mit
der Scheere und dem Messer, theils mittelst der Galvanocaustik voll-
fuhrt worden ist, auf die chirurgischen und gynäkologischen Werke.

Capitel m.
Perimetritis und Parametritis.

§. 1. Aetlologle und aoatomlscher Befand.

Entzündungen in der Umgebung der Gebärmutter kommen sehr
häufig während des Wochenbettes, aber auch nicht selten ausserhalb

Kiemeyer-Seits, Pathologie. 10. AiiB. U. Bd. KJ

14(> Krankheiten des Ütenis.

desselben vor. BetriflFt die Entzündung den serösen üeberzug des
Uterus und seiner Adnexa, handelt es sich also um eine Entzündung
des IJeckenabschnittas des Bauchfells, so nennt man die Krankheit eine
Beckenperitonitis oder Perimetritis; hat dagegen die Entzündung
ihren Sitz in dem Bindegewebe des Beckens, zunächst in der Umgebung
des Uterus, des oberen Theils der Scheide und zwischen den breiten
Mutterbändern, so bezeichnet man sie als Phlegmone periuterina
oder als Parametritis. — Die grosse Geneigtheit der serösen Häute,
durch Reize aller Art, welche von der Nachbarschaft aus auf sie wirken,
in Entzündung versetzt zu werden, lässt verstehen, wie eine Becken-
peritoni tis sich den verschiedenartigsten, entzündlichen, wie ander-
artigen krankhaften Vorgängen dos Uterus und der Ovarien beigesellen
kann, namentlich zu den puerperalen und nicht puerperalen Formen
der Metritis und Parametritis, den menstruellen Reizungen und Entzün-
dungen des Ovariums, selbst zu den Entzündungen der Tubenschleim-
haut, und es kann in dem letzteren Falle die Entzündung der Tuben-
schleimhaut entweder continuirlich vom Abdominalostium aus auf das
Peritonaeum fortschreiten, oder es kann die Peritonitis dadurch ange-
regt werden, dass eine entzündliche, eiterige Flüssigkeit durch die
Tubenöffnung sich in die Bauchhöhle ergiesst. Selbstverständlich kann
endlich eine Beckenperitonitis blos Theilerscheinung einer ausgebreiteten
Bauchfellentzündung sein, welche nicht von den Genitalorganen ausge-
gangen ist. — Was die Entstehung der Parametritis betrifft, so ist
dieselbe das Ergebniss einer Infection und setzt stets die Existenz einer
wunden, ihres Epithels beraubten Schleimhautpartie im Uterus oder in
der Scheide, und die Einwirkung eines reizenden entzündlichen Secretes,
namentlich putrider Lochien, auf dieselbe voraus, wodurch zunächst
eine Entzündung der Lymphbahnen und vermittelst dieser die Entzün-
dung des Bindegewebes, und vielleicht zugleich auch eine Entzündung
des Beckenbaudi felis hervorgebracht wird. Dieser Entstehungsweise
gemäss, wird die Parametritis hauptsächlich im Puerperium und nur
ausnahmsweise wohl auch nach operativen Eingriffen oder nach zufalli-
gen Verletzungen am Uterus oder an der Scheide gesehen.

Bei einer intensiven Perimetritis findet man im tiefsten Abschnitte
des Peritonealsacks, im .Douglas'schen Räume, ein serös -fibrinöses
oder eiteriges Exsudat, welches gegen die Bauchhöhle hin entweder
frei oder durch gegenseitige Verlöthung der umgebenden Gebilde und
durch pseudomembranöse Brücken abgekapselt ist, und im letzteren
Falle verdrängt das Exsudat die benachbarten Organe im Becken und
bildet eine auch bei der Untersuchung während des Lebens leicht
fühlbare Geschwulst. — Bei leichteren Entzündungsgraden bestehen
nur pseudomembranöse Auflagerungen auf der Peritonealoberfläche,
welche die einzelnen Gebilde umhüllen und miteinander verkleben.
Als die Folge einer früher bestandenen Beckenperitonitis findet man
häufig die Tuben, die Ovarien und den Uterus selbst mit den Becken-
wandungen, mit Darmschlingen, dem Netze etc. verwachsen und aus ihrer
natürlichen Lage gebracht. — Bei der Parametritis ist das Bindegewebe
um den Cervix (weniger das spärliche Bindegewebe, welches das Peri-

Perimetritis und Parametritis. 147

tonaeum an den Uterus heftet), jenes der breiten Mutterbänder, ja selbst
jenes der Fossae iliacac mit einem zellig-fibrinösen Exsudate infiltrirt,
weiches allmählich resorbirt wird, oder ausnahmsweise in Eiterung über-
geht und zur Bildung eines Abscesses führt, der, wie wir bald sehen
werden, nach verschiedenen Richtungen durchbrechen kann.

§. 2. Sjuipttnie ond Yerltaf«

Die Peri- und Parametritis beginnen häufig acut, mit mehr oder
weniger lebhaften subjectiven und objectiven Fiebererscheinungen. Die
Kranken klagen über einen Schmerz in der Tiefe des Beckens, welcher
durch einen Druck auf die Unterbauchgegend vermehrt wird. Dazu
kommen häufig Symptome von Compression der Beckenorgane, der
Harnblase, des Mastdarmes und der zu den unteren Extremitäten hin-
abziehenden Nerven. Das Vorkommen oder Fehlen und die grössere
oder geringere Heftigkeit und Hartnäckigkeit der Dysurie, der erschwer-
ten Defaecation, der längs der Nerven des Plexus ischiadicus oder lum-
balis in die Beine ausstrahlenden Schmerzen hängen im concreten
Falle von dem Sitz und von dem Umfange der Exsudate ab. — Die
Ergebnisse der Untersuchung nach zu Stande gekommener Exsudation
sind bei den beiden Entzündungsformen, wenn sie nicht etwa gemein-
sam bestehen, in mancher Hinsicht verschieden, doch werden diese
Verschiedenheiten hauptsächlich erst bei der inneren, bezw. bimanuellen
Untersuchung erkannt. Ein peritonitisches Exsudat senkt sich in den
Douglas'schen Raum, welcher die tiefste Stelle der Bauchhöhle bildet,
herab, und es kann die sackförmig ausgedehnte Douglas 'sehe Falte
beträchtlich herabgedrängt werden; man fühlt dann, wenn es sich um
ein erstarrtes Exsudat handelt, oder wenn ein flüssiges Exsudat ein-
gekapselt ist, so dass es dem Fingerdrucke nicht ausweichen kann,
an der hinteren Seite des Uterus und der Scheide, jenen vielleicht nach
vorne und oben verdrängend und diese hervorwölbend, einen mehr oder
weniger umfänglichen, prallen Tumor, ähnlich demjenigen bei der Hä-
matocele retrouterina; dagegen begegnet man den extraperitonealen,
pararaetritischen Exsudaten in der Regel seitlich vom Uterus (entweder
nur auf einer Seite oder auf beiden zugleich), und zwar fühlt man die-
selben von der Scheide aus als eine resistente Infiltration, und später
selbst als eine scharf begrenzte, harte, tumorartige Masse, welche von
den Seitenkanten des Uterus zu entspringen scheint, so dass ihre Ab-
grenzung vom Uterus zuweilen nicht leicht ist. Ausnahmsweise kann
nun freilich ein perimetritisches Exsudat, (z. B. wenn der Do u glas -
sehe Raum durch Adhäsionen geschlossen ist) einen mehr seitlich ge-
legenen Theil des Beckenperitonaeums nach unten hervorwölben, und
umgekehrt schlägt wohl in seltenen Fällen eine paramelritische Exsu-
dation in dem Bindegewebe hinter oder auch vor dem Cervix und obe-
ren Theile der Scheide ihren Sitz auf; unter solchen Umständen und
namentlich auch dann, wenn ein intra- und extraperitoneales Exsudat
gleichzeitig besteht, d. h. wenn zu einer ursprünglichen Parametritis eine
Perimetritis sich hinzugesellt, kann die Diagnose Verlegenheit bereiten.

10*

1 48 Krankheiten des Uterus.

Was den Verlauf der in Rede stehenden Entzundangsformen be-
trifft, so kann derselbe bei beiden ein günstiger sein; nach einer Reihe
von Tagen nimmt das Fieber und die Schmerzhaftigkeit ab, der anfang-
lich nicht genau begrenzte Exsudatherd gewinnt schärfere Contouren,
wird für Druck weniger empfindlich und nimmt deutlich an Umfang
ab, während seine Härte in Folge der Eindickung sich vermehrt; in-
dessen können trotz vollständiger Resorption des Exsudats die etwa
hinicrbleibenden peritonitischen Adhäsionen und Verlagerungen der
Beckenorgane mancherlei bleibende Störungen, besonders zur Zeit der
Menstruation, sowie Sterilität mit sich bringen. — Sehr häufig gestaltet
sich aber der Verlauf dieser Entzündungen zu einem chronischen, in
der Art, dass die Entzündung in mässiixcni Grade anhält, und das Ex-
sudat stationär bleibt, oder auch so, dass auf einen Zeitraum des Nach-
lasses aller Erscheinungen und der Abnahme des Exsudates wieder
episodische Verschlimmerungen des Fiebers und der peritonitischen
Exsudationen erfolgen, und so sieht man oft solche Entzündungen, be-
sonders nach dem Wochenbette, sich über nele Wochen, ja Monate
unter mehrfachen Schwankungen hinziehen, aber dann noch manchmal
in Genesung übergehen. — Gefahrbringend kann eine Beckenperitonitis,
ebenso wie jede andere partielle Peritonitis dadurch werden, dass sie
auf andere Abschnitte des Bauchfells weiter greift und sich zu einer
diffusen Peritonitis gestaltet. Auch die an und für sich wenig gefahr-
liche Parametritis erheischt doch insoferne eine behutsame Prognose,
als eine Peritonitis aus ihr hervorgehen kann, oder als der Infections-
herd, welcher die Entzündung des Beckenbindegewebes bewirkte, noch
andere und wichtigere infectiöse Störungen hervorbringen kann. — Der
Ausgang der Entzündung in Eiterung und Abscessbildung kündigt sich
durch neue oder sicli steigernde Fieberregungen, durch vermehrte Empfind-
lichkeit, Vergrösserung und Erweichung des Exsudatherdes an. Während
der Durchbruch eines Abscesses in die Bauchhöhle tödtliche Folgen hat,
kann die Entleerung des Abscesses in einer günstigeren Richtung zur
Heilung führen, obwohl doch auch nach glücklich erfolgter Entleerung
eine Fortdauer der Eiterung und des Fiebers eine gänzliche Erschöpfung
der Kranken zu bewirken vermag. Extraperitoneale Abscesse bahnen
sich mit Vorliebe einen Weg nach der äusseren Körperobertläche,
namentlich zur Leistengegend (nach vorläufiger Ablösung und Ver-
drängung des Bauchfells), oder von der Fossa iliaca aus unter dem
Poupart 'sehen Bande weg zur vorderen Schenkelfläche, oder nach
hinten durch das Foramen ischiadicum unter die Gesässmuskeln und
an der liinteren Schenkelfläche herab. Intraperitoneale Eitersäcke er-
öflnen sich dagegen häufiger in die inneren Körperhöhlen, besonders
in den Darm und in die Vagina. — Wir erwähnen endlich noch in
diagnostischer Hinsicht, dass in einzelnen Fällen ein Schmerz in dem
einen oder anderen Beine, welcher von dem Druckreize eines Nerven
durch das Beckenexsudat abhing, irrthümlich für eine einfache Ischias
gehalten wurde. — Ausserdem beschreibt Schnitze eine schleichend
verlaufende, meist aus mechanischen Ursachen entstehende Parame-
tritis posterior, bezw. eine aus dieser hervorgehende Verkürzung der

Verengerung und Verschliessung des Uterus. 14*)

Douglas'schen Falten als die wichtigste Veranlassung der Ante-
flexionen und Anteversionen.

§. 3. Tkertple.

Die Behandlung einer frischen acuten Perimetritis erfordert die
strengste Bettruhe, die Anwendung von Blutegeln in der Leisten-
gegend, das Auflegen von Eisbeuteln auf den Unterleib, Einreibungen
von Quecksilbersalbe und die Imraobilisirung des Darmes durch Opium,
mit einem Worte, die im ersten Bande näher angegebene Behand-
lung der Peritonitis; eine frische Parametritis verlangt ebenfalls die
grösste Ruhe, im Uebrigen jedoch ein minder eingreifendes Ver-
fahren, den Gebrauch leichter eröifnender Mittel, daneben aber reini-
gende und desinficirende Ausspritzungen in Rücksicht auf die diese
Entzündungen meist anregenden infectiösen Secrete und putriden
Lochien.

In dem Maasse als die Entzündung sich mindert, die Empfindlich-
keit des Exsudatherdes für Druck abnimmt, kann man bei beiden Formen
mit Vorsicht resorptionsbethätigende Mittel, wie warme Umschläge
oder Sitzbäder, einen Priessnitz'schen Umschlag während der Nacht,
Gegenreize an der Haut und innerlich das Jodkali in Anwendung ziehen.
Bei ganz veralteten, harten und torpid gewordenen Exsudaten sucht
man durch noch stärkere Reize, durch Sitzbäder mit Kreuznacher
Mutterlauge, durch Soolbäder, Moorbäder, durch entsprechende Trink-
curen etc. die Aufsaugung mächtiger anzuregen, ganz in der Weise,
wie wir dies bei der Therapie des Uterusinfarctes näher schilderten.
— Die Eröffnung der Abscesse erfolgt in der Regel spontan, und ist
nur dann künstlich vorzunehmen, wenn dies sicher und gefahrlos ge-
schehen kann.

Oapitel IV.

Vereni^erung und Verschliessung des Uterus oder der Scheide.
— Haemometra — Haemokolpos — Hydrometra.

Massige Grade von Verengerung des Cervicalcanals können an-
geboren sein, kommen aber auch erworben, namentlich bei jugend-
lichen, in ihrer Entwickelung zurückgebliebenen Personen nicht selten
vor. Sie können ein Hinderniss für die Conception bilden, ohne die-
selbe indessen unmöglich zu machen. Ausserdem erschweren sie den
Abfluss des Menstrualblutes, und veranlassen, dcoss sich dasselbe vor-
übergehend im Uterus anhäuft und durch sehr schmerzhafte Contrac-
tionen desselben (Uterinkoliken) zeitweise entleert wird. Man hat
wiederholt beobachtet, dass Frauen, welche während ihrer Mädchen-
zeit und während der ersten Jahre ihrer Ehe bei der Menstruation an
heftigen Uterinkoliken gelitten hatten, nach ihrem ersten Wochenbett
ohne alle Beschwerden menstruirten. Durch starke Beugungen und
winkliche Knickungen entsteht an der eingebogenen oder eingeknickten
Steile eine Verengerung der Gebärmutterhöhle, welche gleichfalls die

150 Krankheiten des Qertis.

r'oiia*ptioii ers<:hw'ert uikI zur Entstehung von Uterinkoliken während
(kr Menstruation Veranlassung gibt. Denselben Effect haben endlich
Neubildungen, welche das Lumen des Cer\'icalcanals verengern.

Vollständige Verschliessung, Atresie der Gebärmutter, kommt
im geschlechtsreifen Alter selten vor. Sie ist theils angeboren, theils
die Folge von Erosionen und Geschwüren, welche bei ihrer Vernarbung
zu Verwachsungen gefuhrt haben, so^ie von Operationen am Cervix.
Der Sitz der angeborenen Verschliessung der Gebärmutter ist gewöhn-
lich am Orificium externum, der der erworbenen am Orificium internum.
Bei bejahrten, nicht mehr menstniirenden Frauen beobachtet man Ver-
srhliessungen am inneren Muttermunde sehr häufig.

Nicht minder wichtig sind die angeborenen und erworbenen Ver-
schliessungen der Scheide. Das Hymen, dessen Oeffnung von wech-
selnder Grösse und manchmal so weit ist, dass es sogar beim Coitus
nicht zerreisst, bildet in seltenen Fällen ein geschlossenes, und dann
auch ungewöhnlich dickes und derbes Septum (Hymen imperforatum).
Ausserdem kann aber auch der Verschluss durch eine höher oben be-
findliche Scheidewand, sowie durch einen partiellen oder totalen Mangel
der Scheide bedingt sein. Eine erworbene Verschliessung der Scheide
wurde nach syphilitischen Ulcerationen , nach Diphtherie oder Gangrän
bei schweren Infcctionskrankheiten, nach zufalligen oder operativen Ver-
wundungen der Scheide, sowie nach schweren Geburten beobachtet.

Hinter der verschlossenen Stelle der Gebärmutter oder der Scheide
sammelt sich, so lange die Frauen menstruiren, das Menstrualblut an;
es entsteht Haemomctra oder Haemokolpos. Hat sich erst nach
dem Erlöschen der Menstruation ein Verschluss des Cervix gebildet,
so häuft sich zuweilen bei bestehendem üteruskatarrhe hinter der
verschlossenen Stelle das Secret der erkrankten Schleimhaut an, dehnt
die Höhle des Uterus aus, und nimmt (wohl deshalb, weil bei der
excessiven Dehnung der Schleimhaut die Schleim secernirenden Drüsen
derselben verschwinden und die Schleimhaut einer serösen Haut ähnlich
wird) eine mehr seröse Beschaffenheit an. Manchmal fand man das
Secret mehr fadenziehend, schleimig und einigemal selbst eiterig.
Diesen Zustand nennt man Hydrometra.

Wenn der Verschluss am unteren Theile der Scheide stattfindet,
namentlich auf einem Hymen imperforatum beruht, so wird die Scheide
durch das in ihr sich ansammelnde Mestrualblut allmählich zu einer
sehr bedeutenden, bis in die Bauchhöhle hinaufreichenden Geschwulst
ausgedehnt, auf deren Scheitel vielleicht der emporgehobene Uterus
als ein kleiner harter Tumor wahrgenommen wird. Da unter^diesen
Verhältnissen der Uterus erst sehr spät an der Ausdehnung theil-
nimmt, so sollte man für diese Fälle eigentlich nicht den Namen
Hacmatomctra gebrauchen, sondern sie als Haematokolpos bezeichnen
(Schroeder). — Bei der Haeraoraetra kann die Gebärmutter nach
und nach eine Ausdehnung wie in den späteren Schwangerschaftsmo-
naten erreichen, und die Menge des angehäuften Blutes, welches eine
dunkele, dickflüssige, theerartige Beschaffenheit zeigt, 5 bis 10 Pfund
betragen. Nach den Beobachtungen von Scanzoni und Veit wird die

Verengerung und Verschliessiing des Utenis. 1 T) 1

Wand des Uterus, wenn die Ausdehnung desselben in kur/cr Zeit
.sehr bedeutend wird, verdünnt, wenn sie langsam erfolgt, durch Hyper-
trophie verdickt.

Die Symptome der Haemometra sind in der ersten Zeit schwer
zu deuten. Während des Kindesalters bleibt die Verschliessung des
Uterus oder der Vagina wohl immer völlig latent. Die ersten Krank-
heitssymptome treten während der Pubertätsentwicklung ein. In vier-
wochentlichen Pausen treten Molimina menstrualia auf, ein Gefühl von
Druck und Schwere im Becken, wehenähnliche, kolikartige Schmerzen,
Zeichen heftiger Congestionen zu den übrigen Becken Organen, oder
selbst von Perimetritis. Anfangs belinden sich die Kranken, nachdem
diese Erscheinungen einige Tage hindurch angehalten haben, wieder
wohl, bis nach vier Wochen ein Rückfall eintritt. Allmählich bleiben
auch die Zwischenzeiten nicht frei von Beschwerden. Der Leib nimmt
au Umfang zu, der weite Sack der Scheide oder der Gebärmutter wird
als ein prallelastischer Tumor über der Symphyse fühlbar und kann
bis zur Höhe des Nabels emporsteigen. Die Schmerzen erreichen in
den vierwöchentlichen Anfällen einen erhöhten Grad. Die Kranken
magern ab und können marantisch oder, wenn dem Blut kein Abfluss
verschafl't wird, an Ruptur des Uterus oder einer Tube mit nachfolgender
Peritonitis zu Grunde gehen. Letztere entsteht besonders auch dann,
wenn auch die Tuben mit Blut gefüllt werden, und wenn sich der
Inhalt derselben durch ihre Abdominalöflfnung in die Bauchhöhle cr-
giesst. Ohne eine genaue locale Untersuchung ist eine Haemometra
nicht mit Sicherheit zu erkennen, und namentlich in ihrem Beginn von
anderen Formen der Amenorrhoe und Dysmenorrhöe nicht zu unter-
scheiden. Erwecken zur Zeit der Pubertätsentwicklung regelmässig in
vierwöchentlichen Pausen wiederkehrende Uterinkoliken, bei welchen es
zu keiner blutigen Ausscheidung kommt, sowie eine leichte periodisch
wachsende Auftreihung der Unterbauchgegend den Verdacht, dass sich
eine Haemometra entwickle, so muss man auf eine Exploration drin-
jren. Hat die Haemometra ihren Grund in einer Atresie des Hvmen
oder des unteren Theiles der Scheide, so findet man die letztere zu
einer prall gespannten Geschwulst, deren unterer Abschnitt bis in das
Vestibulum hinabreicht, ausgedehnt. Ist der äussere Muttermund ver-
schlossen, so ist die Vaginalportion oft vollständig verstrichen, und es
kann die Stelle des Muttermundes völlig unkenntlich sein. Ist dagegen
der innere Muttermund verschlossen, so kann die Vaginalportion von
fast normaler Länge sein; in diesem letzteren Falle bietet die Diagnose
am meisten Schwierigkeit und es wird vielleicht selbst eine Unter-
suchung mit der Uterussonde erforderlich, wenn man sicher ist, dass
keine Schwangerschaft besteht. — Ohne die Dazwischenkunft einer an-
gemessenen Kunsthülfe nimmt die Haemometra nur ausnahmsweise einen
glü<:klichen Ausgang, indem sich das Blut auf dem normalen Wege
oder in ein anderes Hohlorgan hinein spontan einen Ausweg bahnt,
oder indem in Folge der herangekommenen klimakterischen Jahre
oder eines vorzeitigen Aufhörens der Menstruation die früheren Sym-
ptome verschwinden und der blutige Inhalt des Sackes mehr und mehr

15"2 Krankheiten des Utoras.

demjenigen einer Hydroraetra ähnlich wird. — Die Behandlung der
Ilaeniometra ist eine rein chirurgische und besteht in der Eröffnung'
des Sackes zwischen zwei Menstruationsperioden. Da das Operations-
verfahren nach Art der Umstände sehr verschiedenartig eingerichter
werden muss und der Eingriff keineswegs ungefährlich ist, so erfordert
ein solcher ein sorgsames Studium chirurgischer oder gynäkologi-
scher Werke.

Die Hydrometra entsteht durch eine in der Regel den inneren
Muttermund betreffende Verschliessung des Uterus und zwar selbst-
verständlich zu einer Zeit, in welcher die Menstruation erloschen ist
Leichtere Grade der Krankheit werden ziemlich häufig beobachtet; höhere
Grade, bei welchen die Gebärmutter zu dem Umfange eines Kopfes und
darüber ausgedehnt wird, gehören zu den Seltenheiten. — Das wich-
tigste Symptom der Hydrometra ist eine gewöhnlich allmähliche und
unbedeutend bleibende, in seltenen Fallen eine ziemlich schnell ein-
tretende und beträchtliche Vergrösserung des Uterus, welche sich als-
dann durch die physikab'sche Untersuchung nachweisen lässt^ Sind die
Wände des ausgedehnten Uterus, wie dies gewöhnlich der Fall, ver-
dünnt und atrophisch, so vermag sich der Uterus nicht mehr zu con-
trahiren, und es fehlen die lästigen Uteruskoliken, welche die Haemo-
metra begleiten. Nur ausnahmweise, bei besonderer Dünnheit der Utenis-
wände und reichlicher Flüssigkeitsansammlung, wird eine deutliche
Fluctuation fühlbar, die dann ein wichtiges diagnostisches Merkmal ab-
gibt. In manchen Fällen treten wohl von Zeit zu Zeit noch Contrac-
lionen des Uterus ein, und wenn etwa die Verschliessung der Gebärmutter
nicht vollständig ist, so treiben diese Contractionen stossweise die
angesammelte Flüssigkeit und, nach der Beobachtung von Scanzoni,
zuweilen gleichzeitig Gase (Physometra) , welche sich aus der Flüssig-
keit entwickelt haben, aus. — Die Therapie der Hydrometra besteht
darin, iass man auf chirurgischem Wege, mit der Sonde oder durch
Erweiterung des Cervix mittelst Pressschwamm, im äussorsten Falle
mit dem Troikart der Flüssigkeit einen Ausweg bahnt und die Secre-
iion der Schleimhaut nöthigenfalls durch passende Injectionen zu
beschränken sucht.

Oapitel V.
Form- und LagenTeränderungen des Uterus.

A. Rnickangen, Flexlfnen.

Jede Veränderung in der Richtung der Achse des Gebärmutter-
halses zu jener des Gebärmutterkörpers nennt man eine Flexion oder
Knickung, wobei man indessen berücksichtigen muss, dass der Uterus
bei leerer Blase etwas nach vorne gebogen ist. Fast immer entspricht
die Stelle der stärksten Beugung oder der winkeligen Knickung dem
inneren Muttermunde. Ist die Lage und Form des Uterus in der Art
verändert, dass sein Fundus nach vorne herabgeneigt ist und dass

Form- und Lagenveränderungen des Uterus. 153

der zwischen diesem und dem Cervix gebildete Bogen oder Winkel
nach vorne gekehrt ist, so hat man es mit einer Anteflexion zu
thun, im umgekehrten Falle mit einer Retroflexion. Weit seltener
sind die lateralen Inflexionen des Uterus.

Anteflexionen werden nicht selten schon bei Sectionen Neugebor-
ner gefunden, und es können diese dann als ein pathologisclier Excess
der physiologischen, etwas nach vorne gekrümmten Form des Uterus
aufgefasst werden. Es leuchtet ein, dass eine krankhafte Ver-
grösserung und Gewichtszunahme des Uterus, eine ungewöhnliche
Schlaffheit des Uterusparenchyms, und dass ferner eine verstärkte
Wirkung der Bauchpresse (durch Körperanstrengungen, Erbrechen,
Husten) auf eine Steigerung der normalen leichten Vorwärtsbeugung
des Uterus hinwirken wird. Ausserdem nimmt man an, dass in sel-
tenen Fällen abnorme Befestigungen, welche den Fundus des Uterus
hindern, bei Anfiillung der Blase aus seiner stark nach vorne gesenk-
ten Lage, welche derselbe bei leerer Blase einnimmt, sich empor zu
richten und nach hinten auszuweichen, Anteflexionen hervorbringen
und Schnitze nimmt an, dass eine ziemlich häufig vorkommende
schleichend verlaufende Parametritis posterior, welche eine Verkür-
zung und Starrheit der Douglas' sehen Falten bewirke und hier-
durch eine Verschiebung und Fixirung des Cervix nach hinten und
oben zur Folge habe, die gewöhnlichste Ursache der Anteflexionen,
wie auch der Anteversionen sei. Man trifft die Anteflexionen am häufig-
sten bei Kindern, bei Jungfrauen und solchen Frauen, die nicht ge-
boren haben. — Dagegen sind Retroflexionen, welche bei NuUiparen selten
vorkommen, bei Frauen, welche geboren haben, die gewöhnlich auftre-
tende Flexionsform. Man beobachtet die Knickungen nach hinten be-
sonders dann, wenn der Uterus in Folge von Entzündung, im Puerpe-
rium oder nach einem Abortus grösser, schwerer und schlaffer geworden,
und wenn derselbe dabei so gelagert ist, dass die Bauchpresse nicht
sowohl auf seine hintere, als auf seine vordere Fläche wirkt; Letzteres
findet aber namentlich dann statt, wenn ein schwerer gewordener Uterus
sich mehr oder weniger tief herabsenkt. Indem nämlich der tiefer
herabtretende Uterus der Beckenachse folgen muss, verwandelt sich
die leichte Anteversion desselben, welche die Norm bildet, in eine
dem Grade der Senkung entsprechende Retroversion. — Ob ein Druck
oder ein Zug, welcher auf den Uterus wirkt, eine Knickung dessel-
ben oder eine Umlegung des ganzen Organs, eine Version, zu Stande
bringe, hängt wesentlich von den Consistenzverhältnissen der Gebär-
mutter ab; bei normaler oder vermehrter Festigkeit ihres Gewebes
werden mechanische Einflüsse eine Umlegung, bei vorhandener Ge-
webserschlaffung, namentlich am oberen Theile des Cervix, werden die
gleichen Einflüsse eine Knickung zu Wege bringen.

Eine Knickung des Uterus ist bei der Obduction sehr leicht zu
erkenneil, indem nicht der Fundus, sondern ein Theil der vorderen
oder hinteren Wand des Körpers die höchste Stelle des Uterus bil-
det. Gewöhnlich gelingt es leicht, den herabgesunkenen Fundus em-
porzurichten, aber er sinkt, wenn man ihn loslässt, an seine frühere

ir>4 Krankheiten des Uterus.

Stelle zurück. In manchen Fällen machen Verwachsungen des Perito-
nealüberzuges des Uterus mit der Umgebung die Aufrichtung unmöglich,
doch sind solche Verwachsungen häufiger die Folge einer durch die
Flexion hervorgerufenen Reizung, und nur ausnahmsweise die Ursache
der Flexion. Zugleich mit der Flexion besteht nicht selten eine
leichte Ante- oder Retroversion, d. h. der Muttermund steht oft nicht
ganz normal, sondern ist etwas nach vorne oder nach hinten (in einer
der Flexion entgegengesetzten Riclitung) abgewichen. Schneidet man
den Uterus aus der Leiche heraus, fasst ihn am Vaginaltheile und
richtet ihn empor, so sinkt der Grund nach Vorn, respective nach
Hinten herab; hält man ihn horizontal, so trägt er sich nicht selten,
wenn man die flectirte Stelle nach aufwärts richtet, klappt aber zu-
sammen, wenn man ihn umkehrt. An der flectirten Stelle findet man
bald nur eine leichte Beugung, bald eine rechtwinkelige oder selbst
spitzwinkelige Knickung, ja es können Cervix und Uteruskörper in
seltenen Fällen fast parallel hintereinander liegen. Bei Retroflexionen
ist häufig der Muttermund, auch bei Frauen, welche nicht geboren
haben, massig eröffnet, eine natürliche Folge der Zerrung, welche die
vordere Muttermundslippe bei diesen Flexionen erfahrt. Das Orificium
internum ist dagegen verengt, theils durch die Knickung selbst, theils
durch die Schwellung der Schleimhaut. Bei älteren Frauen findet
man zuweilen vollständige Atresien des inneren Muttermundes mit
Hydrometra. An der Knickungsstelle selbst besteht anfangs keine be-
sondere Gewebsveränderung (Virchow); in älteren Fällen kann aber
die Uterus wand, wo sie einem dauernden Drucke ausgesetzt war, eine
sccundäre Verdünnung und Atrophie erleiden. Die Circulationsstörung
an der Knickungsstelle erklärt hinlänglich die fast niemals fehlenden
Complicationen der Flexionen mit Katarrhen der Gebärmutter, Ge-
schwüren am Muttermunde und chronischer Metritis; doch erinnere man
sich, dass Katarrhe und Infarcte der Gebärmutter, indem sie das Gewebe
des Organs erschlaffen und sein Gewicht vermehren, sehr häufig nicht
sowohl in einem secundären, als vielmehr in einem causalen Verhält-
nisse zur Flexion stehen.

Von der erscluverten Ausscheidung des Gebärmutterinhaltes hängen
die constanten Symptome hochgradiger Knickungen ab. So lange die
Kranken menstruirt sind, leiden sie daher gewöhnlich an Dysmenorrhöe
mit heftigen Uterinkoliken, die erst nachzulassen pflegen, wenn das zu-
rückgehaltene Menstrualblut reichlich abzufliessen beginnt. Die Erfah-
rung, dass schmerzhafte Uterinkoliken und häufig auch Sterilität vor-
zugsweise bei Anteflexionen vorkommen, erklärt sich aus dem Umstände,
dass Anteflexionen mehr scharfwinkelig gebildet sind, während Re-
troflexionen gewöhnlich Geburten vorausgegangen sind und der Cervix
daher etwas weiter ist. Was die übrigen bei Flexionen vorkommen-
den Symptome betrifft, wie die besonders bei Anteflexion oft beobach-
teten Harnbeschwerden und die vorzugsweise bei Retroflexiohen auf-
tretenden Uterinblutungen, Schmerzen im Kreuze und in den unt^
ren Extremitäten, so hängen diese und mancherlei andere Erscheinun-
gen nicht bowobl unmittelbar von der Flexion selbst, als vielmehr von

Fonn- und Lagenveränderungen des Uterus. 155

jenem anderu krankhaften Vorgange ab, der zur Flexion entweder in
einem causalen oder in einem consecutiven Verhältnisse steht; es sind
dies solche Symptome, welche sich auf eine gleichzeitig bestehende
chronische Metritis, einen Uteruskatarrh, oder selbst auf eine entzünd-
liche Reizung des Bauchfellüberzuges der Beckenorgane beziehen. —
Bestehen keine Complicationen , und handelt es sich um einen leich-
teren Grad der Flexion, welcher dem Abflüsse des Menstrualblutes und
des Schleimhautsecretes kein Hinderniss bietet, so können alle krank-
haften Erscheinungen fehlen. Die nicht selten vorkommenden ange-
borenen Anteflexionen pflegen erst mit dem Eintreten der Katamenien
Beschwerden zu verursachen. Bei Frauen, welchen eine hysterisclie
Anlage inne wohnt, kann die von den Genitalien ausgehende Erregung
jene Krankheit zur Entwicklung bringen; doch hüte man sich, jed-
welche Lage Veränderung des Uterus, auch wenn sie ohne locale Rci-
zungserscheinungen und Complicationen besteht, unbedingt als die Ur-
sache der Hysterie aufzufassen. — Jene Retroflexion, welche in der
Schwangerschaft, namentlich im 4. Monate, die sog. Incarcerations-
erscheinungen hervorruft, ist für den Geburtshelfer von grosser Be-
deutung.

Eine bestehende Flexion wird mittelst der bimanuellen Palpation
ermittelt. Bei der Einführung des Zeigefingers in die Scheide (und
dies ist bei Jungfrauen oft ohne Zerreissung des Hymens möglich)
überzeugt man sich zunächst, dass der Cervix annähernd normal
steht, während er bei den Versionen nach hinten oder nach vorne ge-
richtet ist. Handelt es sich um eine Anteflexion, so gelangt man,
wenn man mit dem Finger an der vorderen Fläche des Cervix in die
Höhe gleitet, in den Knickungswinkel, und fühlt vor diesem einen
rundlichen derben Tumor, welchen man als den Uteruskörper erkennt,
wenn man mit der andern Hand die Bauchdecken ins kleine Becken
liinabdrängt, den Tumor zwischen den Fingern der beiden Hände
fasst, und so seine charakteristische Form und seinen unmittelbaren
Zusammenhang mit dem oberen Ende des Cervix constatirt. Bei der
Retroflexion fühlt man den Körper des Uterus vom hinteren Scheiden-
gewölbe aus, doch ereignen sich bei dieser weit öfter diagnostische
Irrungen, als bei der Anteflexion, indem im hinteren Scheidengewölbe
nicht selten mancherlei andere Tumoren, wie perimetritische Exsu-
date, vergrösserte Ovarien, Kothanhäufungen, Fibroide des Uterus,
fühlbar werden, welche an der Berührungsstelle mit dem Cervix eine
Art von Furche erkennen lassen, die für einen Knickungswinkel ge-
halten werden kann. Ausserdem ist der retroflectirte Uteruskörper
der bimanuellen Betastung weniger leicht zugänglich, als der auteflec-
tirte; unter diesen Umständen kann es aber gelingen, die Diagnose
in der Weise zu sichern, dass man durch die bimanuelle Palpation
vom vorderen Scheidengewölbe aus festzustellen sucht, ob der Uterus-
körper in seiner normalen, etwas vorgeneigten Stellung vorgefunden
wird, oder nicht; im ersteren Falle kann natürlich der Tumor
im hinteren Scheidengewölbe nicht von einer Retroflexion abhängen.
Beachtung verdient ferner der Umstand, dass neben einer Retroflexion

156 Krankheiten des üieras.

gowöhnlicli auch ein leichter Grad von Retroversion besteht, die Va-
ginalportion daher etwas nach vorne gekehrt ist. — Zur Aufhellung
der Diagnose kommt endlich auch die üterussonde in Anwendung;
doch muss man sich einer biegsamen Sonde (von Sims) bedienen,
welcher man nach dem aus der Digitaluntersuchung gewonnenen
Calcül in jedem Falle eine besondere Biegung gibt, doch ist deren
Gebrauch nur in der Hand eines Geübten und bei Vermeidung jeder
Gewalt ganz ungefShrlich.

Was die Behandlung der Flexionen betriiTt, so ist die momen-
tane x^ufrichtung des umgebeugten l^teruskörpers mittelst der Sonde
völlig nutzlos, denn da diesem die geknickte Form durch Einflösse,
welche lange Zeit auf ihn wirkten, gewissermassen natürlich geworden
ist, so nimmt derselbe nach Entfernung der Sonde sofort die frühere
Lage wieder an. — Rücksichtlich des therapeutischen Werthes der
Strockapparate für den Uterus, der intrauterinen Pessarien, Rectifica-
toren etc. sind die Ansichten unter den Gynäkologen insöferne ge-
theilt, als Manche unter ihnen den Gebrauch dieser Instrumente für
alle Fälle als erfolglos und gefahrvoll verwerfen, während Andere ihre
Anwendung unter Umständen, nämlich bei Abwesenheit jeder Entzün-
dung oder Verwachsung, für wirksam und nicht sehr gefahrlich hal-
ten. Nach Schröder kann man sehr gute Erfolge von intrauterinen
Pessarien bei der angeborenen Antetlexion sehen, bei der die oft un-
erträglichen Schmerzen bei der Menstruation sofort mit Einlegung des
Pessariums verschwinden und nicht selten nach jahrelanger Sterilität
Conception eintritt. Auch die bei Nulliparen vorkommenden Retro-
flexionen eignen sich vortrefflich für diese Behandlung; dagegen hat
Schröder seltener die erworbenen Flexionen bei Frauen, die geboren
haben, auf diese Weise behandelt, da gerade sie sehr häufig mit ent-
zündlichen Processen complicirt sind, und andererseits in der Regel
nicht so heftige Symptome machen, dass die Frauen sich einer längeren
Kur unterzögen. Schröder bedient sich als intrauteriner Pessarien
kleiner mit einem Holzknopt versehener knöcherner Stäbchen, welche
durch Austamponiren der Scheide mit Watte in der geeigneten Lage
fixirt werden (so dass z. B. bei dagewesener Retroflexion der Uterus
stark antevertirt liegt). — Im Allgemeinen werden Flexionen selten
geheilt. Damit soll indessen nicht geläugnet werden, dass manche
leichteren, noch nicht lange bestehenden Flexionen ganz von selbst
wieder zurückgehen können, wenn ihre Ursachen: die parametritische
Verziehung des Uterus nach hinten, die Verstärkung der Bauchpresse
durch Husten, der Druck einer Geschwulst, noch rechtzeitig zu wirken
aufhören; ausserdem wird fast allgemein angenommen, dass durch eine
intercurrirende Schwangerschaft Anteflexionen gehoben werden können.
— Bei Retroflexionen kommen oft Scheidenpessarien in Gebrauch, und
unter diesen am häufigsten die einfach oder doppelt gekrümmten Hebel-
pessarien von Hodge. welche, wenn sie auch nicht durch Hebelwirkung
den Uteruskörper emporheben, doch in der Art die Lage des Letzteren
v<Tl)essern und die Beschwerden solcher Frauen vermindern können,
dass der obere Bügel das hintere Scheidengewölbe in Spannung ver-

Form- and Lagenveränderungen des Uterus. 157

setzt und der Cervix nach hinten gezogen wird. Bei Anteflexionen
sollen die Pessarien zur Verbesserung der Stellung des Uterus und zur
Erleichterung der Beschwerden nicht dasselbe leisten.

Wenn eine allgemeine Anaemie und mangelhafte Ernährung es
wahrscheinlich machen, dass eine Gewebserschlaffung den wichtigsten
Grund für die Knickung abgibt, so kann eine tonisircnde Behandlungs-
weise, der Gebrauch von Eisen und China, von kalten Bädern, See-
bädern und eine gesundheitsgemässe Lebensweise in den Anfängen des
üebels vielleicht einer völligen Entwickelung desselben zuvorkommen.
— Muss man auch zugestehen, dass eine weitgediehene Flexion selten
gehoben wird, so ist es dennoch oft möglich, solche Frauen zu er-
leichtern, indem man die bestehenden Complicationen direct zu be-
kämpfen sucht, namentlich die chronische Metritis, welche gewöhnlich
die Quelle der bedeutendsten Beschwerden ist, nach den früher gegebe-
nen Vorschriften (S. 143) behandelt. — Zur Beseitigung der schmerz-
haften Menstrualkoliken, welche die Folge der Zurückhaltung des Blutes
an der verengerten Knickungsstelle sind, nehmen manche Gynäkologen
tlie mechanische Erweiterung des Cervicalkanals vor. Nach den Er-
fahrungen von Sims u. A. steht jedoch die unblutige Dilatation des
Cervix mittelst Bougies etc., sowohl was den Erfolg, als was den Grad
der Gefahrlosigkeit betrifft, der Incision des Cervix, wie diese in unsern
Tagen vielfach mittelst des Metrotoms von Simpson und ähnlicher In-
strumente ausgeführt wird, entschieden nach.

B. Yersltnen.

Lagenveränderungen des Uterus in der Weise, dass der Körper
und Fundus nach vorne oder nach hinten mehr oder weniger umge-
legt, der Cervix aber in entgegengesetzter Richtung abgewichen ist,
dass also die Form des Uterus, bezw. die Richtung der Aclisen des
Körpers und Cervix zueinander nicht oder doch nur wenig verändert
sind, nennt man Versionen. Dieselben Causalmomente , welche bei
den Flexionen angeführt wurden: eine verstärkte Wirkung der Bauch-
presse, der Druck benachbarter Geschwülste, Verwachsungen mit be-
nachbarten Gebilden, eine Gewichtszunahme des Uterus in Folge des
Puerperiums, einer chronischen Metritis, eines Fibroids etc., sind auch
die Anlässe für die Versionen, und ob eine Version oder eine Flexion
zu Stande komme, hängt, wie bereits bei den Flexionen erörtert wurde,
wesentlich von den Consistenzverhältnissen des Uterus, besonders in der
Gegend des inneren Muttermundes ab.

Die Anteversion ist, wohl in Folge der schon normalmässig
bestehenden leichten Vorwärtsneigung des Uterus, weit häufiger als die
Retroversion, hingegen weniger häufig als die Anteflexion. Eine starke
Neigung des Beckens, eine relative Kürze der Ligam. rotunda, besonders
aber eine parametritische Schrumpfung der Douglas'schen Falten schei-
nen sie zu begünstigen. In den ersten Schwangerschaftsmonaten gehört
eine mehr oder weniger erhebliche Vorwärtsneigung des Uterus zur
Norm und viele Anteversionen hinterbleiben nach Wochenbetten als
Folge einer gestörten Involution des Uterus. — Die Umlegungen des

158 Krankheiten des Uterus.

Uterus nacli vorne erreichen keine so bedeutenden Grade, wie die
Rückwärtsneigungen, weil hinten die tief herabreichende Douglas-
sche Tasche eine weit beträchtlichere Senkung des Uterus ermöglicht,
während vorne die sich anfüllende Blase den Uterus reponirt, wenn
nicht besondere Verhältnisse die Reposition vereiteln. — Dem ent-
sprechend sind die Beschwerden, zu welchen die Anteversion führt,
gewöhnlich unbedeutend, und nur, wenn der Uterus anderweitig er-
krankt, namentlich der Sitz einer chronischen Metritis ist, oder wenn
er zur Zeit der Menstruation anschwillt, entstehen Kreuzschmerzeo,
Druck in der Beckenhöhle, Urinbeschwerden, Störungen in der Darm-
ausleerung, hysterisch -nervöse Erscheinungen etc. — Bei der inneren
Untersuchung findet man die Portio vaginalis rückwärts gegen die
Ausbuchtung des Kreuzbeins gerichtet und gelangt, wenn man vom
Muttermunde mit dem Finger nach vorne rückt, ohne Unterbrechung
und ohne einen eigentlichen Knickungswinkel zu finden, auf den Kör-
per und Fundus, welcher im vorderen Theile des Scheidengewölbes liegt.
Die Retroversion hängt von ähnlichen Bedingungen ab, wie die
Anteversion: ein anhaltender auf die vordere Uteruswand wirkender
Druck, zerrende Adhaesionen an der hinteren Fläche des Uterus, Neu-
bildungen in der hinteren Wand bewirken ein Herabsinken des Fundus
uteri in den Douglas 'sehen Raum und ein Emporsteigen der Vaginal-
portion gegen die Symphyse, ja es kann in extremen Graden der
Muttermund nach oben gerichtet sein. — Leichte Grade der Retro-
version bewirken keine Symptome. Die höheren Grade dieser Lagen-
veränderung, welche gewöhnlich mit einer entzündlichen oder sonstigen
Vergrösserung des Uterus complicirt sind, rufen dieselben Symptome
hervor, wie die Retroflexionen. — Die Therapie der Versionen erfordert
vor allem die Bekämpfung der chronischen Metritis. Erst wenn diese
beseitigt ist, oder wenn eine solche nicht besteht, ist Aussicht vorhan-
den, dass der Uterus, dessen Gewicht und Grösse sich der Norm nähert,
eine bessere Stellung wiedergewinnen könne, und es ist dann, be-
sonders in frischen Fällen, am Platze, durch eine bimanuelle Mani-
pulation von der Scheide und dem Hypogastrium aus, oder selbst mit
der Uterussonde einen Repositionsversuch zu machen und durch eine
angemessene Lagerung der Patientin dem Lagenfehler des Uterus ent-
gegenzuwirken. — Bei Anteversionen kann eine gut angepasste Trag-
binde des Bauches, besonders, wenn es sich um corpulente Personen
handelt, zur Mässigung der Beschwerden beitragen; auch ertheilt man
wohl bei Vorwärtsneigungen den Rath, durch längeres Zurückhalten
des Urins die Aufrichtung des Uterus zu begünstigen, während umge-
kehrt bei Retroversionen eine häufige Entleerung der Blase zu empfehlen
ist. — Die Einlegung eines Pessariums ist bei Versionen dann ange-
zeigt, wenn die bestehenden Beschwerden nicht von einer complicato-
rischen Metritis, sondern von der weit gediehenen Lagen Veränderung
selbst abhängig sind. Ein ringförmiges Pessarium, z. B. der Kaut^
schukring von Mayer, kann hier bewirken, dass der Gebärmutterhals
in der Mitte des Beckens fixirt wird ; auch das geschlossene Hebelpessa-
rium von Hodge (nicht das offene, welches mit seinen freien Enden

Porni- und Lagen vorändeningen des Uterus. 159

die Vaginalwand reizt, ja ulcerirt) kann dadurch, dass es die Vagina
spannt und den emporgerichtetou Corvix herabzieht, eine Lageiivcr-
besserung des Uterus vermitteln. Wenn auch dun^h die Pessarien der
beabsichtigte Zweck einer Fiiigcnvcrbesserung des Uterus oft nur sehr
unvollkommen erreicht wird, so vermindern sie doch hcäuüg die Be-
schwerden in der Weise, dass sie dem Cervix einen festeren Stütz-
punkt gewähren und dadurch die abnorme Beweglichkeit des Uterus
einschränken. Diese Beweglichkeit aber trägt gerade die Schuld, dass
der Uterus bei Körperanstrengungen und Körpererschüfterungen, bei
kräftiger Wirkung 'der Bauchpresse in verstärktem Maasse auf die
benachbarten Gebilde drückt und diese in eine schmerzhafte Reizung
versetzt.

C Senkaog und Vorftll des Fteras and der Sckelde.

Die wichtigsten Ursachen eines Herabtretens des Uterus bestehen
in einer ErschlafiFung säramtlicher Weichtheile des Beckens, also auch
derjenigen Gebilde, welche dem Uterus zur Befestigung dienen, und in
einer Gewichtszunahme des Uterus selbst. Diese beiden Momente sind
am ausgesprochensten nach einer Entbindung vorhanden, und es kommen
Senkungen und Vorfalle nur ausnahmsweise bei Personen vor, bei wel-
chen noch nicht durch eine vorausgegangene Geburt eine Gewebslocke-
rung stattgefunden hat. Aber auch im höheren Alter bilden sich gerne
unter dem Einlluss eines senilen Schwundes des Fettgewebes diese Vor-
falle. Ferner kann auch der Druck einer sehr verstärkten Bauchpresse
(anhaltende schwere Arbeiten etc.), der Druck von Bauchgeschwükten,
die Gewohnheit des sehr festen Schnürens den Anstoss zur Entstehung
des Uebels abgeben. Grosse Schlaffheit des Sphincter vaginae sowie
ein weiter Dammriss begünstigen bei gegebener Disposition das Zu-
standekommen des Prolapsus.

Jede Senkung des Uterus bewirkt eine Umstülpung der Scheide,
und der umgestülpte Theil dieser Letzteren gewährt dem herabtreten-
den Uterus einen Ueberzug. Es kann auf diese Weise, indem die
Vaginalportion gewissermaassen verlängert erscheint, eine Verwechselung
der Uterussenkung mit jener hypertrophischen Verlängerung der Vaginal-
portion vorkommen, welche besonders bei NuUiparen beobachtet wird,
und deren Ursachen noch völlig dunkel sind. — In der Mehrzahl der
Fälle wird übrigens die Scheide nicht in der eben angedeuteten Weise
durch den herabsinkenden Uterus umgestülpt, sondern es geht eine
selbständige Ausstülpung der Scheide dem Uterusvorfalle voraus, in-
dem der erschlaffende Einfluss, welcher die Befestigungen des Uterus
lockert, zugleich auch diejenigen der Seheide nachgiebiger gemacht hat.

Wenn ein Prolapsus uteri plötzlich zu Stande kommt, wie dies
ausnahmsweise bei dem Heben schwerer Lasten, bei sehr heftigem
Husten, bei starkem Drängen beobachtet wird, so entstehen durch
Zerrung an den peritonealen Verbiadungen heftige Schmerzen im Leibe
und schwere Nervenzufalle, Ohnmächten, Uebelkeiten u. s. w. Entwickelt
sich der Descensus und Prolapsus allmählich, so sind Anfangs nur ge-
ringe Beschwerden vorhanden, die hauptsächlich in einem unbestimmten

IBO Krankheiten des Uteras.

Gefülile von Drängen narh Unten, in ziehenden Schmerzen im Unter-
leibe und im Kreuz bestehen. Je tiefer der Uterus herabtritt, um so
lästiger werden oft jene Beschwerden; sie vermehren sich, wenn solche
Frauen stehen, gehen, husten, sich anstrengen; sie vermindern sich,
wenn sie in ruhiger, horizontaler Lage verharren. Dazu kommen Un-
beijuenili<:hkeiten und Schmerzen beim Urinlassen und beim Stuhlgang,
Ötuhlverstopfung, Kolikschmerzen und andere Symptome, welche in der
Dislocation der betreffenden Organe, dem Drucke und der Zerrung der-
selben ihre Erklärung finden. — Der sich senkende Uterus geht, in-
dem er der Beckenachse zu folgen gezwungen ist, ilus seiner normalen,
leicht antevertirten, in eine retrovirte Stellung über und tritt all-
mählich mehr und mehr, von der umgestülpten Scheide überkleidet,
aus der Schamspalte heraus. Ein vollständiger Prolapsus bildet eine
kugelige oder längliche Geschwulst zwischen den Schenkeln, die nebst
(lein Uterus noch andere Gebilde einschliesst. Es wird nämlich mit
der vorderen Scheidenwand auch der Fundus und die hintere Wand der
Blase vor die Schamspalte gezogen (Cystocele), und man bemerkt dann
am vorderen Theile des Vorfalls eine prall gespannte, zuweilen fluc-
tuirende Geschwulst, welche im Laufe des Tages oft mehrmals an- und
abschwillt, und in welche man bei einiger Geschicklichkeit vom Ori-
ficium urethrae aus einen männlichen Katheter (mit der Concantat
nach unten) einführen kann. Führt man den Finger oder eine Sonde
in den Mastdarm ein, so bemerkt man, dass auch er manchmal dis-
locirt ist und in den hinteren Theil des Prolapsus divertikelförmig
hineinragt (Rectocele). Der hervorgetretene Uterus selbst ist in Folge
des behinderten Blutrückflusses und der einwirkenden mec^hanischen
Reize angeschwollen, namentlich in seinem unteren Abschnitte hyper-
trophirt und dabei oft in der Weise verlängert, dass die in die Uterus-
höhle eingeführte Sonde deren normale, etwa 7 Gm. betragende Länge
um einige Centimeter, zuweilen aber noch weit mehr, vergrössert zeigt.
Das Orificium uteri klafft, oder es wird selbst die Vaginalportion nach
aussen umgestülpt; sie ist geröthet und mit glasigem Schleim bedeckt.
Die vorgefallene Scheide ist trocken, pergamentartig, verdickt, das
Epithelium verhornt, der Epidermis ähnlich; sehr häufig wird sie
durch die Reibung der Kleidungsstücke und den Reiz des Urins, wel-
cher sie vielfach benetzt, excoriirt, und nicht selten bilden sich tiefe
Geschwüre an ihr.

Wenn auch der Prolapsus des Uterus nur selten das Leben ge-
fährdet, so bildet derselbe doch ein recht unangenehmes und lästiges
Gebrechen, welches zudem nur wenig Aussicht auf eine wirkliche
Heilung gewährt. In ganz frisch entstandenen Fällen kann man ver-
suchen, durch eine wochenlang fortgesetzte Rückenlage, häufige Ent-
leerungen der Blase und des Mastdarms, kalte und adstringirende
Einspritzungen, kalte Douche und durch den inneren Gebrauch von
Tonica und Roborantia den erschlafften Geweben wieder ihre normale
Straffheit zu verschaffen, oder eine entzündliche Gewichtszunahme und
Vergrösserung des Uterus nach den bei der chronischen Metritis ge-
gebenen therapeutischen Regeln zu bekämpfen; gewöhnlich aber muss

Pibromyome des Uterus. 161

'S sich die ärztliche Kunst genügen lassen, durch einen angemesseneu
Stützapparat für den Uterus die Beschwerden, welche aus der Zerrung
les herabgesunkenen Organs an seinen peritonealen Anheftungen ent-
;tehen, zu beseitigen und einer weiteren Zunahme des Vorfalls ent-
gegenzuwirken. Runde Pessarien (der Mayer'sche Kautschukring)
k'on solcher Grösse, dass sie, in die Scheide gebracht, diese weder
illzusehr spannen und reizen, noch aus derselben hervorgetrieben
werden, erfüllen oft schon hinreichend diese Indication, und nur wenn
ler erschlaffte und erweiterte Scheideneingang ein gewöhnliches Pessa-
rium nicht mehr zurückzuhalten vermag, können die gestielten Pessa-
rien, welche ihren Stützpunkt aussen am Rumpfe nehmen, angewandt
werden. Die Beschreibung dieser Apparate, sowie der verschiedenen
Operationen, welche man zum Zwecke der radicalen Heilung von üterus-
vorfallen empfohlen hat, ist die Aufgabe der chirurgischen Lehrbücher.

Oapitel VI.

Pibromyome des Uterus (Virchow). Syn. Myome, Fibrome,

Fibroide, Desmoide.

§. 1. Pith«^nese and initomlscher Befund.

Diese Neubildungen des Uterus sind als partielle Hyperplasien
Jes Üterusparenchyms aufzufassen, d. h. sie sind aus denselben Ge-
kvebselementen wie dieses, aus glatten Muskelfasern und Bindegewebe,
«renn auch in wechselnden Verhältnissen, zusammengesetzt und bilden
muier, wenigstens in ihrer ursprünglichen Form, kugelige, scharf um-
schriebene Tumoren; das Fibrom yom ist somit seiner Natur nach rela-
tiv gutartig. Unter sämmtlichen Neubildungen des Uterus kommt diese
weitaus am häufigsten vor, und zwar, was das Alter betrifft, von der
Pubertät an (vor dieser äusserst selten) in steigender Häufigkeit, so
lass die grösste Frequenz zwischen das 30. bis 50. Jahr fällt, während
Jas Uebel bei Sechzigern, ohne ganz zu fehlen, entschieden seltener wird.
Sach Win ekel, welcher seine Angaben auf 115 selbst beobachtete
Fälle stützt, entstehen die Uterusmyome am Häufigsten im Anfange
der 30er Jahre, nachdem der Uterus schon die Zeit grösster Frucht-
barkeit überschritten hat; sie kommen bei Verheiratheten doppelt so
>ft, wie bei Ledigen vor, bewirken aber bei jenen sehr oft Sterilität
[in 33® o) und vermindern überhaupt die Fruchtbarkeit der. Erkrankten
[nur 2,7 Kinder auf Eine). Die Reize, denen sie ihre Entstehung ver-
ianken, treffen nach Winckel den Uterus theils direct (Coitus, Stoss,
Abortus, rohe Placentarlösung, Peritonitis mit Adhaesionen), theils in-
lirect (Heben, starke Erschütterungen, plötzliche Hyperaemien); sie
bewirken erst Circulationsstörungen, Stasen, Wandschwellungen, dabei
Auswanderung von Blutkörperchen und sollen so endlich, namentlich
beim ZusammentreflFen verschiedener schädlicher Momente, die wiederholt
dieselbe Stelle des Uterus afficiren, zu einer partiellen Hyperplasie seiner
lYandungen fuhren, und mit der grossen Häufigkeit des Vorkommens

Miemeycr-Seitft, Ptthologie. 10. A.a(l. II. Bd. y^

1G2 Krankheiten des Uterus.

dieser Reize soll die ausserordentliche Frequenz der üterinmyome (post
mortem bei 20^ q, bei kranken Frauen im Leben diagnosticirbar bei
'2— 3"o) zusammenhängen. — Die Fibromyome zeigen die mannig-
fachsten Grössen Verhältnisse, vom Umfange einer kleinen Erbse bis
zu dem einer mehr als kopfgrossen Geschwulst, dabei ein entsprechendes
Gewicht bis zu einigen, ja vielen Pfunden hinauf, doch erreichen sie
selten einen so extremen Umfang. Was ihre Zahl betrifft, so bestehen
dieselben entweder solitär oder zu mehren, sehr selten zu vielen, zu
20, ja 50 Tumoren, die alsdann sämmtlich oder doch zumeist klein sind.

Die Beschaffenheit der Fibromyome gestaltet sich etwas ver-
schieden, je nachdem das Bindegewebe in ihnen überwiegt., und der
Tumor somit dem reinen Fibrome nahe steht, oder je nachdem um-
gekehrt (was übrigens sehr selten der Fall) die Geschwulst fast nur
aus glatten Muskelfasern besteht, also dem Myome sich nähert. —
Die gewöhnlichen Fibromyome besitzen einen annähernd conc^ntrisch
geschichteten Bau; auf dem Durchschnitte erkennt man mehr oder
weniger deutlich concentrische Schichten wellig verlaufender Binde-
gewebsfascikel, zwischen welchen die zu feineren Bündeln angeord-
neten Muskelfasern liegen. Je mehr in der Geschwulst ein derbes,
fibröses, sehniges Bindegewebe vorherrscht, um so fester ist dieselbe,
um so blässer, weisslicher das Ansehen der Schnittfläche; ein Vor-
walten der Muskelfasern verleiht hingegen dieser mehr die grauröth-
liche Färbung des normalen Uterusparenchyms. Die Fibromyome ent-
halten gewöhnlich nur kleinere spärliche, und nur ganz ausnahms-
weise grössere Gefässe. Es gibt indessen eine Form, bei welcher
diese Geschwülste in einzelnen Theilen, seltener in ihrer Totalität,
fast ganz aus kolossal erweiterten Blutgefässen bestehen, ja es können
sich mit Blut gefüllte Räume .bilden , durch welche diese Geschwülste
dem erectilen Gewebe der Corpora cavernosa ähnlich werden und die
Eigenschaft der An- und Abschwellbarkeit gewinnen, so dass an dem
vergrösserten Uterus das interessante Phänomen rasch erfolgender Vo-
lumsveränderungen beobachtet werden kann. (Virchow's telangiectati-
sclies oder cavernöses Myom.)

Nicht selten zeigen nun Fibromyome einen zusammengesetzten
Bau und es bieten dieselben dann statt der gewöhnlichen sphärischen
eine unregelmässige, höckerige Form dar. Diese Gestaltung beruht
seltener darauf, dass sich bei weiterer Vergrösserung der Geschwülste
mehrere derselben vereinigen, als vielmehr darauf, dass derselbe Neu-
bildungsvorgang, welcher die kleinsten, einfachsten Fibromyome ent-
stehen lässt, sich in der Substanz derselben wiederholt; jedes einzelne
Gefass mit den zugehörigen Muskel- und Bindegewebsmassen prolife-
rirt wiederum, und bildet gleichsam eine zweite Generation von Kno-
ten, welche der ursprünglichen Geschwulst eingelagert sind und diese
ausdehnen (Klebs). — Obwohl die Fibromyome dem Uterusparen-
chym entsprossen sind, so stehen dieselben doch später in der Regel
nicht mehr in directer Verbindung mit diesem, sondern liegen, durch
eine Schichte lockeren Bindegewebes von ihm geschieden, ganz isolirt
und sehr leicht ausschäibar in einer Lücke des Uterusgewebes; zuweilen

Fibromyotne des Uterus. 163

aber bleiben auch ältere und umfängliche Fibroide durch eine stiel-
formige oder selbst durch eine ausgebreitete fibromusculäre Verbindung
mit dem Gewebe des Uterus im Zusammenhange, und in diesem Stiele
verlaufen oft stärkere Gefasse. — Der Uterus selbst ist in der Regel
mehr oder weniger hypertrophirt, im höheren Alter wohl atrophirt, zu-
weilen in die Länge gezogen und verdünnt und häufig in eine fehler-
hafte Stellung gerathen.

Nur äusserst selten haben Fibromyome ihren Sitz am Cervix, in
der Regel vielmehr am Fundus und Körper insbesondere an der hinteren
Wand des letzteren. Es ist von grosser practischer Wichtigkeit, die
in Rede stehenden Geschwülste nach ihrem oberflächlicheren oder
tieferen Sitze in der Wand der Gebärmutter einzutheilen : 1) in sub-
seröse — 2) in submucöse — und 3) in interstitielle Fibro-
myome; doch halte man sogleich fest, dass viele Tumoren nach ihrem
Sitze mehr als Uebergangsformen dastehen. — Bei der subserösen
Form nimmt der Tumor, welcher gewöhnlich, aber nicht unbedingt,
seinen Ursprung in den äusseren Gewebsschichten des Uterus hat, seine
Richtung gegen die Bauchhöhle hin; er bildet ein Relief an der Ober-
fläche des Uterus und sitzt mit breiter, später vielleicht mit schmaler
Basis diesem auf, oder er kann nur noch durch einen dünnen, vom
Bauchfelle gebildeten Stiel mit demselben verbunden sein; ja man hat
selbst eine gänzliche Ablösung des Tumors vom Uterus beobachtet, in
welchem Falle derselbe gewöhnlich in der Nähe seines Ursprungs oder
im Douglas'schen Räume durch neue Adhäsionen angelöthet ist.
Die subserösen Fibromyome, deren man oft mehrere zugleich antriff't,
bleiben mitunter klein, können jedoch auch, wenn der continuirliche,
gefässreiche Zusammenhang, welchen sie anfangs mit dem Uterus-
parenchym haben, und der ihnen Ernährungsmaterial liefert, lange Zeit
fortbesteht, eine sehr bedeutende Grösse erreichen und in die Bauch-
höhle emporsteigen. Der Uterus selbst wird durch grosse subseröse
Tumoren aus seiner natürlichen Lage gedrängt, umgelegt, manchmal in
die Höhe gezerrt und bedeutend verlängert; doch wird er bei dieser Form
nur wenig oder gar nicht hypertrophisch gefunden. Subseröse Myome,
welche aus den Seitenwänden des Uterus hervor- und in die breiten Mut-
terbänder hineinwachsen, können die beiden Blätter der Letzteren in
der Art auseinander drängen, dass ihre Lage keine intraperitoneale,
sondern eine extraperitoneale ist. — Die submucösen Fibromyome
wachsen, im Gegensatze zu den vorigen, vorzugsweise in der Richtung
gegen das Cavum uteri hin, ragen kugelförmig in dieses hinein, dehnen
es mehr und mehr aus und verschieben es nach der ihrer Ursprungs-
fläche entgegengesetzten Seite. Nach innen sind die submucösen Tu-
moren entweder lediglich von der Schleimhaut, oder gleichzeitig auch
noch von einer dünnen Schichte des Uterusparenchyms überkleidet; der
Uterus selbst ist gewöhnlich, ähnlich wie bei der Schwangerschaft,
hypertrophisch und die Vaginalportion kommt frühzeitig zum Ver-
streichen. Es ist practisch sehr wichtig, von denjenigen submucösen
Fibromyomen, welche mit breiter Fläche der inneren üteruswand auf-
sitzen, jene zu unterscheiden, welche so vollständig in die Uterushöhlo

11*

164 Krankheiten des Uterus.

lii neingetreten sind, dass sie nur noch mit einem mehr oder weniger
dünnen Stiele mit der üteruswand in Verbindung stehen. Diese sog.
fibrösen Polypen sind wegen ihrer ausschliesslich operativen Behand-
lung Gegenstand chirurgischer Betrachtung. — Die interstitiellen,
intraparietalcn oder intramuraleu Kibromyome tendiren weniger zum
Hervortreten aus der Üteruswand, sie bewirken aber, wenn sie eine
bedeutende Grösse erlangen, eine Ausdehnung der betreffenden Uterus-
wand sowohl nach aussen, wie nach innen und schaffen somit, gegen-
über den beiden extraparietalen Formen, mehr mittlere Verhältnisse.
Unter den 115 Fällen von Uterusmvomen, welche Winckel beobach-
tete, befanden sich 28 (24 ^o) subseröse, 75 (65 ®o) intraparietale und
12 (IP y) submucöse und gestielte. — Was die weit seltener vorkom-
menden Fibromvome des Halses und Scheidentheils des Uterus betrifft,
so werden an diesen dieselben Unterschiede des Sitzes beobachtet, wie
bei denjenigen des Körpers; die submucösen Fibromyome des Cervix
zeigen sich gewöhnlich unter der Gestalt fibröser Polypen, doch darf
man diese nicht mit den weit häufiger vorkommenden Schleimhautpolypen
des Cervix verwechseln, welch' Letztere hauptsächlich unter dem Ein-
flüsse katarrhalischer Erschlaffung der Schleimhaut und cystöser An-
schwellung ihrer Follikel (Ovula Nabothi) entstehen, und sich jenen
gegenüber durch ihre Weichheit und ihre geringe Grösse, welche zwischen
derjenigen einer Erbse und jener einer Haselnuss variirt, leicht kennt-
lich machen.

Die Myome des Uterus können mancherlei weitere Umwandelungen
erleiden; am häufigsten entsteht, unter Anhäufung einer klaren Flüs-
sigkeit in den Lymphräumen und Erweiterung der Letzteren, eine
öderoatöse Erweichung des Tumors oder selbst eine cystöse Umbildung
desselben, und man findet in dem letzteren Falle entweder eine An-
zahl kleinerer Cystenräume oder einen grösseren gemeinsamen Hohl-
raum, dessen zottige Wandungen und trabekuläre Brücken erkennen las-
sen, dass er aus der Vereinigung verschiedener kleinerer Cysten, durch
Enveichung ihres Zwischengewebes, entstanden ist. Auch heteropla-
slische Vorgänge kommen manchmal an Fibromyomen (namentlich an
einzelnen Stellen derselben) vor, wie gallertig weiche myxomatöse
Entartungen und maligne, rasch sich vergrössernde Sarkome und Cysto-
sarkome, während echte Carcinome wohl nur secundär, auf nietasta-
tischen! Wege oder durch conti nuirliches Uebergreifen eines Uteruskreb-
ses auf die Geschwulst vorkommen.

§. 2. SjmpUine und Verliuf.

Die Symptome der Fibromyome gestalten sich nach der Beson-
derheit des Falles, namentlich nach dem Sitze und nach der Grösse
des Tumors, ausnehmend verschieden. Manche unter ihnen, nament-
lich kleine, subseröse oder völlig extraparietal gelegene Tumoren,
welche durch einen dünnen Stiel nur mangelhaft ernährt werden und
sich nicht weiter vergrössern, bleiben oft ganz symptomlos. Lagen-
veränderungen kann der Uterus in mehrfacher Weise erfahren: Ge-
schwülste von geringem Umfange können denselben, je nach ihrem

Pibrorayome des Uterus. IGT)

Sitze in dessen vorderer oder liinterer Wand, vermöge ihrer Schwere
nach derselben Seite vertiren oder flectiren; grosse extraparietale Ge-
schwülste werden dagegen umgekehrt den Uterus in der ihrem Sitze
entgegengesetzten Richtung verdrängen, umlegen oder selbst mit sich
in die Bauchhöhle emporziehen; der Druck, welchen der verlagerte
Uterus oder der umfängliche Tumor selbst auf die benachbarten Ge-
bilde des Beckens ausübt, kann mancherlei Beschwerden, wie Kreuz-
schmerz, vermehrten Harndrang oder Harnverhaltung, Defäcations-
hindernisse, ödematöse Anschwellungen der Beine durch behinderten
ßlutrückfluss in den Venen, Neuralgie, selbst Parese eines Beines
durch Compression eines Nervenstammes mit sich bringen. Die von
der Geschwulst ausgehende Reizung bewirkt nicht selten umschriebene
partielle Peritonitiden mit hinterbleibenden abgesackten Exsudaten oder
Verwachsungen, und die Letzteren können den Nachtheil mit sich bringen,
dass sie den sich vergrössernden Tumor hindern, aus dem Becken in
die Bauchhöhle emporzusteigen, und dass der von jenem ausgehende
Druck auf die Beckenorgane sich bis zu den Erscheinungen der Incar-
reration steigert. Alle diese Drucksymptome pflegen sich zur Zeit
der katamenialen Hyperaemie des Uterus zu steigern. — Beim sub-
mucösen Fibromyom treten, und zwar schon frühzeitig, bedeutendere
ßes'hwerden auf; bei dieser Form bildet der ausgedehnte und meist
zugleich auch hypertrophische Uterus selbst die Geschwulst, doch
können natürlich bei bedeutender Vergrösserung desselben die gleichen
Dru<ksymptome auftreten wie bei den subserösen Tumoren; dabei regt
aber die Neubildung, da sie von der Musculatur des Uterus umschlossen
ist, diese zu lebhaften Contractionen an; der in die Uterushöhle sich
hineinwölbende und diese vergrössernde Tumor bringt eine Reizung und
Ausdehnung der Uterusschleimhaut mit sich, welche häuCge Leukorrhöen,
namentlich aber öfter wiederkehrende, ^ und mitunter sehr bedeutende
Blutflüsse zur Folge haben. Diese Blutungen kommen auch bei ganz
gelassarmen Fibromyomen vor und stammen lediglich aus den mecha-
nisch ausgedehnten, mit Blut überfüllten Venen der Sdileimhaut; die-
selben knüpfen sich anfangs an den Monatsfluss, welcher reichlicher
und dauernder wird und von einem wässerig-schleimigen Ausflusse ge-
folgt ist, später kehren die Blutungen dagegen unregelmässiger und
häufiger wieder und es können dieselben durch ihre Reichlichkeit oder
durch eine fast ununterbrochene Fortdauer zur äussersten Blutleere
und Erschöpfung der Patientin führen, ja sogar direct deren Tod ver-
anlassen. Hierzu kommen noch bei dieser Form besonders lebhafte
Beschwerden während der Menstruation : Schmerzen, welche theils conti-
imirlich fortdauern, theils als wehenartig wiederkehrende Utcrinalkoliken
auftreten, und die besonders dadurch entstehen, dass der in die Uterus-
höhle vorspringende Tumor ein mehr oder weniger bedeutendes Hin-
dernLss für den Abfluss des Menstrualblutes abgibt. Hören endlich
die katamenialen Congestionen und Blutungen auf, was indessen bei
dieser Form oft erst spät der Fall, so lassen diese Beschwerden be-
trächtlich nach oder verschwinden selbst ganz. Eine Conception kommt
begreiflicher Weise beim submucösen Fibromyom nur selten zu Stande.

1G6 Krankheiten des Uterus.

— Die interstitiellen Tumoren bieten, wie hinsichtlich ihres Sitzes, so
auch bezüglich ihrer Symptome mittlere Verhältnisse dar, doch steht
das Krankheitsbild bald demjenigen der submucösen, bald jenem der
subserösen Form näher; dieselben erlangen, da sie sich, vom ütenis-
parenchym rings umschlossen, unter günstigeren Ernährungsbedingungea
befinden, wie die subserösen und submucösen Geschwülste, im Allge-
meinen häufiger und dabei rascher als diese eine sehr beträchtliche,
ja zuweilen eine kolossale Grösse.

Nur mittelst der inneren Untersuchung vermag man die Existenz
eines Fibromyoms des Uterus vollkommen sicher zu stellen, doch ist
bekanntlich selbst mittelst dieser die Diagnose nicht immer leicht. Bei
den subserösen Fibromyomen fühlt man eine harte kugelige oder mehr-
höckerige Geschwulst, welche, wenn sie vom Fundus uteri ausgeht,
leichter von der Unterbauchgegend, und wenn sie von dem tieferen
Abschnitte des Uteruskörpers entspringt, leichter vom Scheidengewölbe
aus tastbar ist. Die Untersuchung hat nun bei subserösen Fibro-
myomen den Nachweis zu liefern, dass der Tumor wirklich vom Uterus
ausgeht und nicht etwa bloss demselben angelagert ist, wie manchmal
Ovarialcysten, ältere para- und perimetritische Exsudate dem Uterus
so innig adhäriren, dass nur die Berücksichtigung der sonstigen Ver-
hältnisse, wie der Consistenz des Tumors, welche bei Fibromyomen
meist eine harte und nur ausnahmsweise, namentlich bei cystös ent-
arteten, eine weichere, jener der Ovarialcysten ähnliche ist, oder
die Berücksichtigung der Anamnese, welche bei veralteten Exsudaten
auf den Vorausgang einer Peri- oder Parametritis hinweist, die Dia-
gnose aufzuhellen vermag. — Subseröse Fibromyome, welche nur noch
durch einen Stiel mit dem Uterus verbunden sind, können leicht für
eine dem Uterus nicht angehörige Geschwulst angesehen worden, und
wenn auch etwa ihre bedeutende Härte gegen eine Ovarialcyste spricht,
so wird doch ihre Unterscheidung von einem soliden Ovarialtumor
manchmal kaum möglich sein. — Die Untersuchung hat ferner bei sub-
serösen Fibromyomen nachzuweisen, dass der gefiihlte Tumor nicht
der vergrösserte oder verlagerte Ut^ruskörper selber ist. So kann ein
ante- oder retroflectirter Uterus einer Neubildung ähnlich erscheinen,
welche diesem an der vorderen, bezw. hinteren Seite aufsitzt, doch
wird die combinirte äussere und vaginale Untersuchung ergeben, dass
oberhalb des fraglichen Tumors ein zweiter existirc, welcher nach Lage,
Form und Consistenz ganz dem Uteruskörper entspricht und im Noth-
falle wird der Gebrauch der Uterussonde ergeben, dass diese nur in
der Richtung des normal gestellten Uterus, und nicht in jener des
vorderen oder hinteren Tumors eindringt. Bei grossen subserösen Fibro-
myomen, welche in die Bauchhöhle emporragen, wird es vielleicht ge-
lingen, den durch den Tumor aus seiner normalen Lage gedrängten,
umgelegten oder emporgezerrten Uterus zu fühlen, oder mittelst der
Sonde zu constatiren, dass die Länge der Uterushöhle durchaus nicht
dem beträchtlichen Umfange des elevirten Tumors entspricht.

Die submucösen Fibromyome liegen im Innern des Uterus ver-
borgen, sie dehnen diesen aus und können daher mit solchen Zustän-

Fibrorayome des Uterus. 167

den verwechselt werden, bei welchen der Uterus selbst mehr oder
weniger gleichmässig vergrössert ist, vor allem mit der Schwanger-
schaft, mit dem Uterusinfarcte und mit Haemometra durch Verschliessung
des äusseren Muttermundes. Eine Verwechselung mit Gravidität wird
möglich^ wenn die Anamnese und sonstige Unklarheiten nicht bestimmt
eine Schwangerschaft ausschliessen lassen und wenn sich bei Fibromen
ähnliche Allgemeinstörungen und dieselben Veränderungen an den
Brüsten darbieten, welche für die erstere charakteristisch sind. Höchst
belangreich für die Diagnose ist die Beschaffenheit der Vaginalportion,
welche bei der S(;hwangerschaft durch ihre Weichheit und Auflockerung
auffallt, während es hhigegen zu den Eigenthümlichkeiten der submucösen
Fibrorayome gehört, dass der Cervix schon frühzeitig verstreicht oder
selbst der Muttermund, besonders während der Menstruation, sich
öffnet, so dass man den nach innen vorspringenden Tumor mit Leichtig-
keit fühlen kann. Das bei der Schwangerschaft fast regelmässig hör-
bare Uteringeräusch bildet kein ganz zuverlässliches Schwangerschafts-
zeichen, da es zuweilen auch bei Fibromyomen und, in seltenen Fällen,
sogar bei Ovarialtumoren vernommen wird. — Bei der chronischen
Metritis fallt uns, gegenüber dem für Druck schmerzlosen Fibrorayome,
die Empfindlichkeit des Uterus für äusseren Druck auf; ferner ist die
Vaginalportion beim Infarcte verdickt und nicht verstrichen, und bei
Anwendung der Sonde lässt sich diese sehr leicht hinaufführen, während
man beim Fibrorayora alsbald gegen den Turaor stösst und nur schwierig
in die excentrisch verschobene Uterushöhle eindringt. — Ira Nothfalle
können diagnostische Zweifel (nach ausgeschlossener Gravidität) durch
die künstliche Erweiterung des Cervix raittelst Pressschwarara beseitigt
werden; erst dann ist eine genauere Untersuchung des Turaors mit
dem Finger und der Sonde, namentlich auch behufs Entscheidung der
für die Prognose und Therapie so wichtigen Frage möglich, ob das
Fibrorayora ein breit aufsitzendes ist, oder ob es sich ura eine ge-
stielte Geschwulst, um einen fibrösen Polypen handelt. — Die inter-
stitiellen Fibrorayome ragen weniger deutlich als prominirende Tu-
moren in die Uterushöhle hinein, sie sind weniger central gelagert
und bewirken daher, indem sie nur jenen Theil der Uteruswaud, wel-
chen sie einnehmen, sowohl nach aussen, wie nach innen ausdehnen,
eine viel weniger gleichmässige Vergrösserung des Uterus, wie die
subraucösen Turaoren; übrigens nahem sich dieselben im speciellen
Falle rücksichtlich ihrer Lagerung und physikalischen Zeichen bald
mehr den submucösen, bald mehr den subserösen Tumoren. Sehr
grosse, in die Bauchhöhle emporgestiegene interstitielle Fibrorayome
können mit einigen andern elevirten Beckenturaoren verwechselt wer-
den: nicht leicht rait Ovarialkystoraen, welche neben etwaigen harten
Stellen doch in der Regel auch elastisch nachgiebige oder fluctuirende
Partien aufweisen, wohl aber rait soliden Ovarialtumoren und mit der
subserösen Form der Fibrorayome. Bei den beiden letzteren Zu-
ständen bildet aber nicht der Uterus selbst die Geschwulst, sondern
es ist dieser nur durch den Tumor mehr oder weniger aus seiner
normalen Lage gebracht, und man wird unter diesen Uraständen fest-

1C8 Krankheiten des Uterus.

/M>X('\U'h tni' li(f*iK oh bei dem Versuche, die Geschwulst und den Uterus
in f'h\i:f[:*'Ui:*'^*'\'AU:r lluhrunn zu beweeen, diese sich aneinander ver-
>'lii^l'ii la>-rMi (xhiv ni«hi: im ersteren Falle wird man mit Wahr-
>' lifii.li. hk« it auf f'inen Ovarialtumor, im letzteren auf ein subseros^s
ril'n»!n\«.ni S'hlif'?5Sf*n, wenn aurh diese Schlüsse insoferne keine ab-
>*i\u\f Gühiirkfit haben, als l«ei einem Ovarialtumor, welcher mit dem
l T»rii> verwarh.-rn ist. die ire^rf-nseitige Vers«hieblirhkeit fehlen, und
iiniL'»k«],rT hei frestielten subserösen Fibromen ausnahmsweise eine
>r.|rh«- cxiNtiren kann. — Dass ein jrrosser Tumor etwa nicht eine
df-in Ut^ruN angela^Tle Geschwulst, sondern der vergrösserte Uterus
M-Ih^t sf'i, kann endlich durch die Anwendung der Sonde aufgehellt
werden, wenn diese in den Tumor weit eindringt, oder sogar durch
dessen Wand durchgefühlt wenlen kann. Ausserdem kann eine kun-
dige Hand mittelst der Sonde den Beweis liefern, dass die Verdickung
de> Uterus keine gleichmässige ist, sondern nur die eine oder andere
Wand desselben betrifft, ein Verhalten, welches entschieden für das
IJcsteiien eines interstitiellen Fibromyoms spricht. — Wenig dia-
i:n()>tische Schwierigkeiten bieten die seltener vorkommenden fibro-
inyonie des Cervix dar, welche als eine umschriebene, rundliche,
harte <Ieschwulst die eine Muttermundslippe bedeutend ausdehnen, oder
als fibröse Polypen, von der inneren Cervicalwand entspringend, in die
Scheide hineinragen.

Die Prognose der Fibron>}ome des Uterus muss, da sie sowohl
günstige wie ungünstige Seiten darbietet, von verschiedenen Gesichts-
punkten aus be!ra<rhtet werden. Wenn auch in einer Reihe verbürgter
Fälle solche Tumoren sich spontan bis zum l'nfiihlbarwerden zurück-
gehildet haben, so darf man doch auf diesen seltenen Ausgang so gut
wie nirht n'chnen, um so mehr als die Zertheilung nicht sowohl das
Frg(»bniss einer geeigneten Therapie, als vielmehr gewisser günstiger
individueller He<lingungen (eines Wochenbettes, des klimakterischen
Alters) gewesen zu sein scheint. Ist somit das Leiden im Allgemeinen
als ein unheilbares zu betrachten, so ist auf der andern Seite die Pro-
gnose insoferne günstig, als das Leben nicht häufig durch dasselbe
unmittelbar bedroht wird, wie dies allerdings manchmal in Folge von
Vereiterung des den Tumor umschliessenden Gewebes mit nachfolgender
Peritonitis oder Pyaemie, oder endlich in Folge von enormer Ver-
grösserung der Geschwulst mit nachtheiliger Druckwirkung auf die
übrigen Becken- und Bauchorgane und Untergrabung der gesammten
Ernährung beobachtet wird. Während manchmal Fibrome so frühzeitig
zu wachsen aufhören, dass sie symptomlos bleiben, werden andere,
welche fortfahren, sich zu vergrössern, zur Quelle stet^ sich erneuern-
der, jeden I-.ebensgenuss trübender Beschwerden, bis etwa das klimakte-
rische Alter endlich Stillstand und Erleichterung bringt, oder eine Art
unvollkommener Rückbildung durch Verkalkung oder Induration des
Tumors erfolgt. — Eine spontane Ausstossung des Tumors sah man
in einer Reihe von Fällen durch die üterushöhle nach aussen, einige-
re ' ■•' die Bauchhöhle, in die Blase und sogar durch die Bauchdecken
en erfolgen. Diese Ausstossung ist entweder das Resultat

Fibromyome des Uterus. 169

einer Entzündung und Vereiterung oder Verjauchung des den Tumor
umsehliessenden Bettes mit schliesslichem Aufbruche des Abscesses,
und in diesem Falle ist der Vorgang mit grosser Lebensgefahr ver-
bunden; oder es vollzieht sich die Ausstossung auf dem minder gefähr-
lichen Wege der spontanen Enucleation, d. h. es erfolgt an der Kuppel
eines in den Muttermund prominirenden Tumors eine Freilegung des-
selben durch Absterben der ungenügend ernährten Schleimhaut, und
während die Schleimhautränder sich mehr und mehr zurückziehen, tritt
unter Mitwirkung der üteruscontractionen ein immer grösser werdendes
Segment des Tumors frei zu Tage. — Wenn trotz des Fibromyoms,
wie es zuweilen der Fall, Schwangerschaft eintritt, so ist diese, sowie
die Entbindung und das Wochenbett für die Kranken mit besonderen
Gefahren verbunden.

•

§. 3. Therapie.

Will man auf die allerdings sphr seltene, aber doch unzweifelhafte

Erfahrung hin, dass Fibromyome des Uterus spontan zur Resorption

gelangen können, gestützt, den Versuch machen, durch eine arzneiliche

Behandlung die Vertheilung oder zum wenigsten die Verkleinerung und

Verödung eines Fibromyoms zu bewirken, so wird man diesen Versuch

doch immer nur mit einem sehr geringen Maass von Vertrauen in den

Erfolg unternehmen. Wenig wirksam scheint namentlich der innere

Gebrauch des Jodkalium oder des von Simpson zuerst empfohlenen

Bromkalium, des Chlorcalcium (Rigby), des Arsenik und Phosphor

(Gueniot) zu sein, während die Anwendung von Soolbädern, besonders

der jod- und bromhaltigen (Kreuznach, Münster am Stein, Adelhoids-

i^me in Bayern etc.) in manchen Fällen einen gewissen resorptious-

l^eihätigenden Einfluss äussert, d. h. eine Verkleinerung des Tumors

j^p^irkt. — Hildebrandt machte zuerst die Erfahrung, dass durch

^^^ Anwendung von subcutanen Ergotin-Injectionen behufs Bekämpfung

^^^ bei diesen Tumoren gewöhnlich vorkommenden Metrorrhagien nicht

"'öss die Blutungen, sondern auch das Neoplasma zum Verschwinden

^^bracht oder mindestens doch verkleinert werden kann; er wählt eine

-■"ösung von Extr. Secal. cornut. aquos. 3,0; Glycerin. und Aq. dest.

^^^^r 7,5. Auch andere Gynaekologen haben sich seitdem von dem Wcrihe

^^^ser Behandlung überzeugt, und wenn auch nicht stets Verkleinerung

^^s Tumors bewirkt wurde, so wurden doch in vielen Fällen die lästi-

S^n Symptome dadurch vermindert. Unter 12 von G. Leopold beob-

?*^l>teten Fällen, welche mit je 100 Injectionen behandelt wurden, trat

JIJ 4 Fällen von interstitiellem Myom wesentliche Verkleinerung des

^Umors und Verminderung der Blutungen ein; 2 im Collum inserirte

* Umoren verkleinerten sich nicht und ebensowenig 6 subseröse Ge-

^^Viwülste. Leopold will deshalb, ebenso, wie schon Hildebrandt

^^pfahl, die Ergotininjectionen möglichst bei interstitiellem Sitz des

^}\mors anwenden. Bei solchen Tumoren, welche mehr in die Uterus-

*^öhle hervorragen, soll durch die Injectionen, indem sie die Uteruscon-

^actionen anregen, die Ausstossung begünstigt werden. — Auch die

^Vektricität hat man wohl in der Absicht in Anwendung gezogen, die

170 Krankheiten des Uterus.

in Rede stehenden Geschwülste zur Resorption zu bringen. — blanche
Fibromyorae gewähren die Möglichkeit einer Beseitigung auf operativem
Wege, und man hat nicht nur subnmcöse, sondern selbst interstitielle
Tumoren, nach dem Fingerzeige der spontanen Enucleation, freilich
nicht ohne Gefahr, durch die Scheide entfernt, ja hat als letzten Rettungs-
versucli des durch ein rasches Wachsthum der Geschwulst sichtlich
bedrohten Lebens die Exstirpation des Tumors, theils mit — theils
ohne Uterus vollführt. — Höchst dankbare Operationsobjecte geben be-
kanntlich die gestielten submucösen Fibromyome ab, und wir sehen
durch die operative Entfernung solcher Polypen, welche wenig Gefahr
bietot, nicht selten Frauen, welche durch die fortwährenden Blutverluste
an den Rand des Grabes gebracht waren, in wenigen Monaten ihre volle
Gesundheit und ein blühendes Ansehen \vieder erlangen. — Gewöhnlich
ist man bei Fibromyomen in die Nothwendigkeit versetzt, auf eine
wirkliche Heilung gänzlich zu verzichten, und man trachtet dann wenig-
stens dahin, durch Empfehlung einer recht ruhigen Lebensweise ohne
körperliche Anstrengungen und Aufregungen, durch Verwarnung vor
häufigem Geschlechtsgenusse, durch wiederholte Vornahme kleiner Blut-
entziehungen an der Vaginalportion, sowie durch Anordnung einer
angemessenen Trink- oder Badekur in den Sommermonaten, dem
Wachsthum der Geschwulst und einer Steigerung der Beschwerden
entgegenzuwirken. Rücksichtlich der Bekämpfung der häufig ein<T^
tenden und erschöpfenden Blutungen verweisen wir auf die Therapie
der Menorrhagie.

Oapitel vn.
Der Krebs des Uterus.

§. I. \etl«logie und inatomlscher Befand.

Carcinome kommen primär im Uterus häufiger vor, als in irgend
einem anderen Organe des Weibes, selbst mit Einschluss der Mamma;
secundäre Krebse schlagen hingegen äusserst selten im Uterus ihren
Sitz auf. Ueber die Ursachen dieses traurigen Leidens ist nichts
Sicheres bekannt und selbst seine vielfach angenommene Erblichkeit
ist nicht bestimmt erwiesen. Dasselbe zeigt sich vorwiegend bei Ver-
heiratheten, namentlich auch bei Multiparen, und zwar in zunehmender
Frequenz vom Beginn des dritten Decenniums bis zum klimakterischen
Alter hinauf, in welchem dasselbe die meisten Opfer fordert; doch
kommt auch im Matronenalter der Uteruskrebs noch relativ häufig vor,
und erst in den Siebzigen wird er eigentlich selten. — Der primäre
Uteruskrebs nimmt fast immer vom Cervix, und nur äusserst selten
vom Uteruskörper seinen Ausgang. Nach der Lehre von Wald ey er,
nach welcher alle Krebsformen von präexistirenden ächten Epithelien
des Organismus ausgehen, also insgesammt als epitheliale Neubildungen
aufzufassen sind, müssen auch die glatten und die papillären Cancroide
des Uterus, welche man früher vom eigentlichen Carcinome trennte,

Krebs des Uterus. 1 7 1

nit za diesem eingerechnet werden. Die Entwickelung des Krebses des
Zervix kann hiernach so vor sich gehen, dass das Oberflächenepithel
in das Grundgewebe der Schleimhaut und in die Muscularis mit zapfen-
ärtigen, nach allen Seiten sich verästelnden Fortsätzen hineinwuchert,
and das normale Gewebe, in diesem Krebsnester bildend, mehr und mehr
verdrangt, bis endlich die durch den steigenden Druck gehemmte Circu-
lation den Zerfall des Gewebes von der Oberfläche aus bewirkt, während
die krebsige Infiltration auf neue Gewebstheile in der Umgebung und
in der Tiefe weitergreift, und auch diese zur krebsigen Versch wärung
vorbereitet. Manchmal ist der geschilderte Vorgang mit einer beträcht-
lichen papillären Wucherung der Schleimhaut verbunden, und es ist
dann wohl anfanglich eine Verwechselung eines solchen krebsigen Pa-
pilloms oder sog. Blumenkohlgewächses (Clarke) mit den gutartigen
Papillarwucherungen, deren beim üteruskatarrhe gedacht wurde, möglich,
ja man nimmt sogar an, dass sich ursprünglich einfache Papillome
durch nachträgliches Hiueinwuchern des Epithels in den Boden derselben
in krebsige Gebilde umwandeln können. Im weiteren Verlaufe machen
sich die malignen Papillome den gutartigen gegenüber durch ihr rasches
Heranwachsen zu umfänglichen Geschwülsten und die bald beginnende
ulceröse Zerstörung kenntlich. Anderemale bilden die von der Ober-
fläche ausgehenden Krebse keine papillären, sondern mehr glatte, knollige
Anschwellungen, welche von einer Lippe oder von der ganzen Circum-
ferenz des Muttermundes entspringen, und die, wenn die Wucherungen
nicht etwa frühzeitig wieder zerfallen, eine umfängliche, den oberen
Scheidenraum ausfüllende Geschwulst formiren können. — Es gibt nun
aber auch Fälle von üteruskrebs, bei welchen die krebsige Infiltration
nicht oberflächlich, sondern in den tieferen Gewebsschichten der Vaginal-
portion beginnt und in Form circumscripter Knoten gegen die Ober-
fläche sich entwickelt; doch soll auch diese Krebsform von präexistiren-
den Epithelien, von abgeschnürten Cervicaldrüsen von abnorm ver-
sprengten Uebcrresten des epithelialen Keimblattes ihren Ausgang
nehmen. — Das Cervicalcarcinom bietet manchmal die Eigenschaflen
eines festeren, scirrhösen, öfter jedoch jene eines weichen, markigen
Krebses mit überwiegendem epithelialem Antheil und spärlichem binde-
gew^ebigem Gerüste dar. — Die krebsige Infiltration und die nachfolgende
ulcerative Zerstörung greifen nach oben bis zur Gegend des inneren
Muttermundes und zuweilen selbst auf den Körper über, so dass nicht
allein der ganze Cervix, sondern selbst ein beträchtlicher Theil des
Körpers fehlen kann. Durch Weiterschreiten des Processes aul die
Scheidenwand gewinnt diese in den oberen Partien eine harte, wulstige
Beschaffenheit, so dass der untersuchende Finger den Muttermund nicht
mehr zu unterscheiden vermag; später kommt es sehr liäufig durch
krebsige Infiltration der üreteren zu Harnstauung und Hydronephrosc
(selbst zu letal verlaufender Uraemie), namentlich aber zur Tlieil-
nahme der hinteren Blasen- und der Harnröhrenwand oder auch der
vorderen Mastdarmwand an dem Processe, mit schlicsslicher Zerstö-
rung des ganzen, diese Hohlgebilde von der Scheide trennenden Zwiscbcn-
gewebes und Herstellung weiter Communicationsöffnungen, ja man liat

172 Krankheiten des Uterus.

die Höhlen der drei Gebilde zu einer gemeinsamen scheusslichen Cloake
verschmelzen sehen. Auch die übrigen Gebilde des Beckens, die Tuben
und Ovarien, das Bindegewebe, die Muskeln und selbst die Knochen
werden Iheils durch continuirliche Verbreitung, theils auf metastatischem
Wege secundär ergriffen, so Aixss zuletzt der Uterus zwischen den harten,
krebsig infiltrirten und oft auch durch peritonitische Adhaesionen ver-
wachsenen Beckenorganen wie festgemauert steckt. Endlich werden
nicht selten auch entferntere Gebilde, die Inguinal- und Retroperitoneal-
drüsen, das Bauchfell, das Netz, der Darm, die Leber, die Lungen und
ausnahmsweise selbst die Mamma secundär befallen.

§. 2. Symptome und Yerlauf.

Die anfänglichen Symptome des üteruskrebses, welche in leichten
Kreuz- oder Leibschmerzen, in verstärkten Menstrualblutungen und in
einer erst schwachen, nur ausnahmsweise (beim malignen Papillom)
gleich reichlichen Leukorrhoe bestehen, bieten gegenüber andern, zum
Theile geringfügigen Erkrankungen der Sexualorgane so wenig Charak-
teristisches dar, dass sehr gewöhnlich das Leiden zunächst unerkannt
bleibt, ja es scheint, dass der in der Tiefe in Form von Knoten ent-
springende Krebs, so lange die Schleimhaut intact bleibt, gar keine
Symptome hervorbringt. In vielen Fällen bildet, wie besonders Gus-
sero w betont, erst der Zerfall der Krebsmassen und die Entstehung
des Krebsgeschwürs den Zeitpunkt der beginnenden Krankheitserschei:
nungen: aus diesem Grunde wird das Uebel sehr gewöhnlich erst so
spät erkannt, dass der Zeitpunkt für den Versuch, durch eine Ope-
ration den Fortschritten desselben zu begegnen, verstrichen ist. Aber
selbst eine frühzeitig vorgenommene lokale Untersuchung fuhrt in der
ersten Krankheitsperiode, so lange die Schleimhaut noch intad ist,
nicht imnier zur sicheren Erkenntniss des Krebsleidens; vielmehr wird
von den erfahrensten Gynäkologen eingeräumt, da^s die Unterschei-
dung des krebsig verdickten Cervix von der gutartigen Hypertrophie
und von dem chronischen Infarcte, namentlich wenn der Letztere
den (?ervix allein, ohne den Uteruskörper, betrifft, temporär unmöglich
sein kann, indem bei älterem Infarcti) der Cervix eine harte, etwas
ungleichmässig verdickte, wie knotige Beschaffenheit, ähnlich wie beim
Krebse, anzunehmen vermag. Als charakteristisch für den Krebs be-
zeichnet^ Schröder das Verhalten der Schleimhaut, die, auch wenn
sie nicht ulcerirt ist, doch fest an die Unterlage angeheftet und auf
derselben nicht verschieblich sei, d. h. die Schleimhaut ist, vrie Wal-
deyer sich ausdrückt, durch die einwärts wachsenden Epithelialzapfen
v,'ie mit Stiftchen an die Unterlage festgeheftet. Leicht wird die Er-
kenntniss des Krebses, wenn die Induration bereits auf den Ansatz
der Scheide und auf das den Cervix umgebende Bindegewebe weiter
gegriffen hat.

Mit dem Aufbruche und der fortschreitenden Versch wärung des
Krebses tritt nun aber eine Reihe bedeutsamer, zum Theile höchst
lästiger und qualvoller Symptome auf. Der anfänglich unverdächtige,
twas dünne Fluor albus wird allmählich reichlich, etwas sanguinolent,

l

I

I Krebs des Uterus. 173

dem Flcischwasser ähnlich, gewinnt aber endlich eine jauchige^|Be-
schaffenheit, d. h. durch die Beimischung kleiner sphacelöser Gewebs-
partikel nimmt derselbe eine dunklere, sclimutzigbraune, grünliche bis
schwärzliche Farbe an und verbreitet dabei einen so widrigen, ja aas-
haften Geruch, dass dadurch sowohl die Kranke selbst, als auch die
Personen ihrer Umgebung in hohem Grade belästigt werden. — Nur
ausnahmsweise fehlen Blutungen; dieselben treten anfanglich als ver-
stärkte menstruale auf, kehren aber später unregelmässig wieder und
sind häufig das erste Symptom, durch welches die Kranke beunruhigt
wird. Frauen, welche in einem reiferen x\lter stehen, sind übrigens
geneigt, solche Blutungen auf jene, bei der Menopause vorkommenden
Unregelmässigkeiten der Menstruation zu beziehen und damit ihre Be-
sorgnisse zu beschwichtigen. Die Blutungen fehlen fast nur bei härte-
ren Krebsen, sind hingegen bei solchen mit papillären Wucherungen
am reichlichsten. So häufig auch dieselben durch ihre öftere Wieder-
kehr oder ihre Abundanz die Kranken in den äussersten Grad der An-
aemie versetzen, so führen dieselben doch nicht leicht zu einer tödt-
lichen Verblutung. — Die den üteruskrebs begleitenden Schmerzen im
Becken, im Kreuze, im Leibe etc. bleiben manchmal während des gan-
zen Krankheitsverlaufes unbedeutend, erreichen dagegen in anderen
Fällen einen äusserst hohen Grad und bereiten dann oft der Kranken
fortdauernd und besonders bei Nacht unsägliche Qualen. Diese hefti-
gen Schmerzen haben ihren Grund nicht in der Degeneration und Ver-
schwärung des Cervix selbst, sondern in dem Weitergreifen der krebsigen
Wucherung auf das Bindegewebe und die übrigen Organe des Beckens
und scheinen von einer Druckreizung der in den verhärteten Massen
eingeschlossenen Nervenverästelungen abzuhängen. Ausserdem können
sich aber lebhafte, durch Druck vermehrte Schmerzen auch auf eine
seeundäre, durch die Gegenwart der Krebsknoten angeregte Peritonitis
beziehen, und es können endlich mehr anfallsweise auftretende Schmer-
zen die Bedeutung von üterinalkoliken haben, d. h. in der Art entstehen,
dass die krebsige Neubildung den Cervicalkanal verengert, dadurch das
in der üterushöhle etwa angesammelte Blut oder katarrhalische Secret
am Abfliessen hindert, und dass hierdurch dann der ausgedehnte Uterus
zu schmerzhaften Contractionen angeregt wird. Ein häufiger schmerz-
hafter Harndrang lässt an die Ausbreitung des Krebses auf die Blase,
eine Harnverhaltung an krebsige Verengerung der Ureteren, hartnäckige
Verstopfung endlich mit später folgendem Stuhlzwang, mit Haemor-
rhoidalanschwellungen oder Durchfällen an eine Theilnahme des Mast-
darmes an dem Krebsleiden denken. — Die Kranken, deren Allgemein-
befinden vor der Ulcerationsperiode des üebels oft ein durchaus befriedi-
gendes ist, sind später abgemagert, hydraemisch, ödematös und bleich,
oder das Gesicht bietet, wenn auch keineswegs constant, jenes schmutzig-
gelbe Colorit dar, welches bei Krebsleiden oft beobachtet wird, ohne je-
doch ein verlässliches diagnostisches Zeichen derselben zu sein. Das
Allgemeinbefinden pflegt um so rascher und sichtlicher zu leiden, je
mehr ein reichlicher Ausfluss, häufige Blutungen und andauernde heftige
Schmerzen vereinigt auf die Kranke wirken. Ausserdem trägt zur Unter-

174 Krankheiten des Uterus.

grabung der Constitution eine fast constant vorhandene tiefe Magenver-
stimmung mit gänzlicher Appetitlosigkeit und Widerwillen gegen jede
Nahrung, sowie ein häufig sich \viederholendes Erbrechen bei, und es
ist oft nicht leicht zu entscheiden, ob dieses Erbrechen als Effect des
Ekelgefühls der Kranken, eines bestehenden Magenkatarrhs, einer von
den Genitalien ausgehenden sympathischen Mageureizung, oder end-
lich als Ausdruck einer uraemischen Blutvergiftung angesehen werden
muss.

Hat einmal der geschwürige Zerfall des Krebses, welcher mit Vor-
liebe vom inneren Rande der Muttermundslippen ausgeht, begonnen, und
sind am Gervix mehr oder weniger beträchtliche Substanzverluste zu
Stande gekommen, so lässt sich die Diagnose mittelst der Digital-
und Ocularuntersuchung in der Regel leicht sicher stellen. Am ersten
noch kann mit der krebsigen Ulceration die zuerst von Clarke unter
dem Namen des Ulcus phagedaenicum, corrodens beschriebene,
übrigens sehr seltene, nur in einigen Fällen sicher nachgewiesene
(Förster, Klebs) jauchige Zerstörung der Vaginalportion, deren Ur-
sache noch unklar ist, verwechselt werden. In zweifelhaften Fällen
kann nur durch die mikroskopische Untersuchung einer exstirpirten
oder der Leiche entnommenen ulcerirten Gervixparlie sicher festgestellt
werden, ob in dem Geschwürsgrunde Spuren carcinomatöser Neubildung
enthalten sind oder nicht. Uebrigens scheint das Ulcus corrodens kaum
eine bessere Prognose, als der Uteruskrebs selbst zu gewähren; wenig-
stens fehlt es an sicheren Erfahrungen, ob es möglich ist, durch starke
Aetzmittel und besonders durch das Ferrum candens der fortschreiten-
den Destruction des Ulcus corrodens Einhalt zu thun und Heilung her-
beizuführen.

Die Dauer des Uteruskrebses lässt sich, da man nicht weiss, wie
lange das erste latente Stadium gewährt hat, selten genau bestimmen.
Gussero w meint, dass die meisten dieser Erkrankungen, von dem
Augenblick an gerechnet, wo sie Erscheinungen, hervorbringen, in
1 — 1*2 Jahren zum Tode führen. Doch sind Beispiele von kürzerem,
bloss mehrmonatlichem, sowie von längerem, bis mehrjährigem Ver-
laufe keineswegs selten. Gewöhnlich erfolgt der Tod durch zunehmende
Erschöpfung, die, obgleich sie oft nur sehr langsame Fortschritte macht,
doch schliesslich den höchsten Grad erreicht; oder die Kranken erliegen
schon früher gewissen complicatorischen Zuständen: einer acuten oder
mehr chronischen Uraemie, einer fortgeleiteten oder perforativen Peri-
tonitis, einer miliaren Carcinose des Bauchfells, einer Septikaemie
durch Jaucheresorption, einer Dysenterie oder diphtheritischen Ent-
zündung der Scheide und Harnblase, einer Pneumonie, und ausserdem
werden von Blau als seltenere Todesursachen noch Pleuritis, Embolie
der Pulmonalis, embolische Lungengangrän, Fettdegeneration des Her-
zens, Pyelonephritis sowie Pylephlebitis infolge eines putriden Pfortader-
gerinnsels angeführt.

Krebs des Uterus. 175

§. 3. Therapie.

Die Behandlung des Uteruskrebses ist im Wesentlichen eine ope-
rative, und obwohl selbst durch eine Operation erfahrungsgemäss nur
in den allerseltensten Fällen eine wirkliche Heilung erlangt wird, so
bietet doch nur diese die Möglichkeit dar, die Kranke zu retten oder
wenigstens temporär in eine günstigere Lage zu versetzen. Leider hat
sich die krebsige Infiltration, wenn das Leiden zur ärztlichen Behand-
lung kommt, meistens schon auf das Scheidengewölbe, oder doch am
Cervix schon so weit nach oben ausgebreitet, dass nicht häufig Ge-
legenheit gegeben ist, die Abtragung der Vaginalportion in noch völlig
gesundem üterusgewebe vorzunehmen; doch ist selbst unter zweifelhaften
Umstanden die Operation als einzige Chance einer Lebensverlängerung
gerechtfertigt. Dieselbe wird am sichersten in der Art ausgeführt,
dass man den ganzen krank scheinenden Theil der Vaginalportion mit
der Scheere oder dem Messer abträgt (im Nothfalle das schwer Er-
reichbare mit Simon's scharfen Löffeln ausschabt), alsdann aber stets
eine nachdruckliche Cauterisation der Wundfläche mit dem Ferrum
candens oder mit einer zuerst von Routh angewandten, auch von
Schröder und Henneberg sehr empfohlenen alkoholischen Bromso-
lution vornimmt, weil sonst leicht krebsige Ausläufer, welche oft in
dem noch anscheinend gesunden Gewebe enthalten sind, oder weil
vielleicht selbst jener versteckt liegende Theil des Krebsgeschwüres,
welcher sich oft in der Cervixhöhle kraterforraig bis zum inneren
Muttermunde hinau ferstreckt, zurückbleibt und den Erfolg der Ope-
ration vereitelt. — Die wichtigsten Aufgaben der symptomatischen
Behandlung bestehen in der Bekämpfung des Schmerzes durch Opiate,
und zwar erweisen sich manchmal kleine Klystiere mit Zusatz von
etwas Extr. oder Tinct. Opii wirksam; vor allem aber werden subcutane
Morphiuminjectionen zur Erleichterung der Kranken oft ganz unent-
behrlich. Femer erfordert ein reichlicher Ausfluss fleissige reinigende
und adstringirende Einspritzungen in die Scheide, bei jauchiger, übel-
riechender BeschaflFenheit desselben mit einem desinficirenden Zusätze
von Carbolsäure, übermangansaurem Kali, Chlorkalk etc. Erschöpfende
Blutungen bekämpft man durch Injectionen von kaltem Wasser, selbst
Eiswasser, von verdünntem Liq. ferri sesquichlorati, oder man legt
im Nothfalle Baumwollkugeln oder Badeschwamm mit unverdünntem
Liq. ferri sesq. ein. Ein schätzbares Erleichterungsmittel gibt endlich,
dem häufig bestehenden gänzlichen Mangel an Schlaf gegenüber, das
Chloral ab.

Oapitel Vm.

Menstruationsanomalien.

Fast allgemein wird angenommen, dass die Menstrualblutung mit
der Reifung und dem Austritte eines oder mehrerer Eier aus den ber-
stenden Graafschen Follikeln im innigen Zusammenhang steht, ob-

176 Krankheiten des Uterus«

wohl diese Anschauung selbst, jedoch mit Unrecht, neuestens Anfech-
tungen erlitten hat, und eine vollkommene Unabhängigkeit der Ovu-
lation von der Menstruation behauptet worden ist (Beigel). Nach
dem gegenwärtigen Stande der Lehre von der Ovulation erleidet die
Uterusschleimhaut im geschlechtsreifen Alter gewisse, auf die Ovu-
lation sich beziehende, periodische Umwandlungen, deren Bedeutung
besonders durch die verdienstvollen Untersuchungen von Kund rat und
Kngelmann näher aufgehellt worden ist. Hiernach erfahrt in der Men-
struationszeit die Uterusschleimhaut zuerst ein« vermehrte Schwellung und
Ent Wickelung, indem sich die Utcrusdrüsen verlängern und erweitern,
und eine Wucherung der Rundzellen im Grundgewebe der Schleimhaut
Platz greift; diesem Vorgange folgt aber alsbald ein regressiver Pro-
cess, welcher in einer fettigen Degeneration der obersten Schichten
der Schleimhaut seinen Grund hat, und es ist die Ursache der Men-
strualblutung nicht, wie herkömmlich angenommen wird, in der raen-
strualen Fluxion und Schleimhauthyperaemie, sondern in der Zerstörung
der Schleimhaut durch die fettige Degeneration zu suchen. Der Vor-
gang der stärkeren Entwickelung der Schleimhaut hat die Bedeutung
einer Vorbereitung derselben zur Aufnahme des Eies, und nur in dieser
Zeit der sogenannten Nidation (Aveling) ist eine Weiterentwickelung
eines befruchteten Eies im Uterus möglich, während im Zeitraum der
sogenannten Denidation, d. h. in demjenigen der Exfoliation der
Schleimhaut und des Menstrualflusses, ein in den Uterus gelangendes
Ei verloren gehen muss. Hiernach gewinnt es den Anschein, als ob
eine Conception nur durch einen vor der Menstruation stattgefundenen
Beischlaf, aber niemals durch einen nach derselben vollzogenen Coitus
herbeigeführt werden könnte, allein man darf nicht ausser Acht lassen,
dass das gereifte Ei, welches während des menstrualen Vorgangs das
Ovarium verlässt, einer gewissen, nicht genau ermittelten, aber wahr-
scheinlich relativ langen Zeit bedarf, um die Tube zu durchlaufen,
so dass auf diese Weise bei dessen endlichem Eintritte in den Uterus
die Denidationsperiode bereits abgelaufen sein kann. Nach der neu-
stens von John Williams aufgestellten Ansicht, welche dieser auf
die Untersuchung von zwölf Gebärmuttern stützt, beginnt die Regene-
ration der fettig entarteten Schleim hautoberfläche unmittelbar nach
dem Aufhören der Blutung und schreitet stetig bis zum nächsten
Rückbildungstermine der Schleimhaut fort. v. Bischoff ist geneigt,
diese Auffassung für die richtige zu halten; er stimmt Williams bei,
wenn dieser sagt, dass der Uterus sich eigentlich zu keiner Zeit in
völliger Ruhe, sondern entweder im Zustande der Evolution, welche
beiläufig drei Wochen, oder im Zustande der Involution, welche eine
AVoche dauert, befinde. Nur während der Zeit der Involution und
Blutung sei, soweit es den Uterus betrifft, eine Empfangniss und Fest-
setzung des Eies unmöglich, während der ganzen Evolutionsperiode
könne, von Seiten des Uterus, eine Empfangniss und Festsetzung de^
Eies erfolgen. Seiner früheren Ansicht conform bezweifelt jedoch
v. Bischoff, dass das Ei in den späteren Zeiten der Evolution
noch befruchtungsfähig sei; wahrscheinlich müsse das Ei schon wäh-

Menstraationsanomalien. 177

lend seines Durchganges durch den Eileiter von dem Samen den Im-
puls zu seiner weiteren Entwickelung empfangen, und nur im Falle,
oass die Durchgangszeit des Eies durch den Eileiter sich auf drei
Wochen belaufen sollte, was aber nicht wahrscheinlich, würde es keine
intennenstruelle Zeit der Conceptionsunmöglichkeit geben, sondern diese
sich allein auf die eigentliche Ovulations- und Denidationszeit des Uterus
beschranken.

Was nun die Anomalien der Menstruation betrifft, so stellen diese
keine besonderen Erankheitsspccies dar, sondern sie sind blosse Folge-
wirkuDgen verschiedener, theils sexualer, theils anderartiger Krank-
heiten. Die Besprechung der Amenorrhoe, der Dysmenorrhöe und der
Menorrhagie gehört daher im Grunde nicht in ein Lehrbuch der
speciellen Pathologie, sondern in ein Lehrbuch der Semiotik und Dia-
gnostik. — Lm Hinblick auf das praktische Bedürfniss pflegt man
aber diese, wie manche andere, rein symptomatische Vorgänge gleich
selbständigen Krankheiten abzuhandeln, und auch wir wollen diesem
Gebrauche folgen.

Der Beginn der Menstruation fällt in unserem Klima gewöhnlich
in das 14. — 16. Jahr, in heissen Ländern um einige Jahre früher, im
hohen Norden um ebensoviel später. Aber auch bei uns ist ein ver-
firühter Eintritt der Periode im 13. oder selbst im 12. Jahre, nament-
lich unter der üppig lebenden städtischen Bevölkerung, nichts sehr Un-
gewöhnliches, während auf der anderen Seite bei Mädchen aus der
ärmeren Klasse, besonders, der Landleute, auf welche neben schwerer
Arbeit und schlechter Nahrung keine die Sinnlichkeit weckenden Ein-
drücke wirken, nicht selten die Regeln erst im 17. — 18. Jahre, oder
selbst noch später eintreten. Einen ungewöhnlich frühen Eintritt der
Menstruation wird man nur dann für eine Anomalie erachten, wenn
das Mädchen körperlich noch unentwickelt ist. Viele Mädchen von
12 — 14 Jahren, welche noch in die Schule gehen und kurze Kleider
tragen, haben bereits volle Brüste und reichliche Pubes. Man kann
von ihnen sagen, dass sie zu früh entwickelt sind, aber nicht, dass
sie an einer Menstruationsanomalie leiden ; bei ihnen würde gerade das
Ausbleiben pathologisch sein. Gegenüber solchen Fällen beobachtet man
aber auch bei schwächlichen, scheinbar völlig unentwickelten 11- bis
12 jährigen Mädchen so regelmässig wiederkehrende und von so charak-
teristischen Symptomen der Congestion zum Becken begleitete Blutungen
aus den Genitalien, dass man nicht zweifeln kann^ man habe es mit
einer vorzeitigen Reifung von Ovulis — mit einer wahren Menstruatio
praecox zu thun. Die Erfahrung lehrt, dass solche Mädchen später
oft an nervösen und anaemischen Störungen leiden. Fälle, in welchen
schon bei kleinen Kindern Menstruation beobachtet sein soll, sind nur
zum Theil glaubwürdig. — Eine Verzögerung des Eintrittes der Periode
bis zum 20. — 22. Jahre findet zuweilen unter dem Einflüsse lang-
wieriger, die ganze Körperentwickelung aufhaltender Krankheiten, einer
aus der Kindheit datirenden Scrophulose, einer Jahre lang andauernden
Chlorose etc. statt.

Der Zeitpunkt des Aufhörens der Menstruation, die Menopause,

N lerne jer-6«its, Pathologie. 10. A.ail. IL Bd. ^2

1 ^2 Krkzl^rjtz 4« Tieres

ir.;^n>>!Len ^itr. «-waL c-o-rn. aqnos. 1,0: Gljrceriniy Aq. destill, ana
3.0. ' j — 1 Spritzig voll za in-i-ciiwii],. Da ^•J^:be Injectionen in Folge
f'ir.'-?! r*:/:Lli^-h^i: Getal'** di**e* Exfraunes an freier Milchsaure leicht
W.Ä*H.i\f: Schrr-erz^c otd s«ll:«st Eattürilcng Mi Dierung erregen, so lässt
r;.ar: zw^rkitässii? die Ujs^nz des Exirai'n'es. welche saaer reagirt, beim
Dis|/^:.Kreri d';rch etwas kohlensaures Xairon genau neutralisiren. Nur
.vrhr ^lurü gestalten sich Menorrhagien so ernst, dass man zu den
b:i puerperalen Metrorrhagien indi^iin^ea Maassregeln, zur Anwendung
'ier Kalte in Form von Ums'irhlägen auf den Cnterleib, von reichlichen
Inje^tioneri in die Scheide, oder dass man selbst zur Tamponade durch
EirJ'rgung eines mit kaltem Wasser gefüllten Kolpeurynter oder sogar
7M den excitirenden Mineln. der Darreichung des Weines, der subcu-
tanen Inje'.iion des Schwefeläthers, seine Zuflucht nehmen müsste.
In neuerer Zeit sind zur Blutstillung aber auch Einspritzungen von
h^'Lssem Wasser (40'^ R.) vielfaltig in Anwendung gekommen, da dieses
die Contractionen der Uterusmusculatur wohl ebenso lebhaft anresrt,
wie der Reiz der Kälte. Die Einspritzungen des heissen Wassers ver-
dienen namentlich bei bedenklichem Grade von Blutleere und Schwäche,
kleinem Puls, kalten Extremitäten den Vorzug vor der Application
der Kälte.

Mit dem Namen Dvsmenorrhöe oder Menstruatio difficilis be-
zeichnet man diejenige Menstruationsanomalie, bei welcher statt der
geringfügigen oben genannten Störungen, welche auch in der Norm
vor dem Kiintritte oder noch während der Dauer der Blutung auf-
treten, bedeutendere und lästigere Symptome, inbesondere lebhafte
Schmerzen im Unterleibe, in der Kreuz- und Lendengegend, in den
Schenkeln, zuweilen aber selbst sympathische Störungen entfernt ge-
legener Organe, wie Magenkrampf und Erbrechen, Durchfalle, Herz-
klopfen, Beklemmungen, Kopfschmerz, Schwindel und mancherlei Krampf-
zufällc Platz greifen. — Die Ursachen der schmerzhaften Menstruation
sind mannigfaltig. Man pflegt anzunehmen, dass eine über das ge-
wöhnliche Maass gesteigerte menstruelle Congestion nach den Ovarien
sowie nach dem Uterus eine schmerzhafte Erregung der Nerven dieser
Organe bewirken könne (congestive Dysmenorrhöe); für manche andere
Fälle sieht man sich zu dem Schlüsse genöthigt, dass lediglich eine
abnorme Erregbarkeit der Nerven, sei es eine allgemeine, mit sonstigen
Erscheinungen der Hysterie verbundene, oder eine rein lokale, auf die
Sexuaisphäre begrenzte, die grosse Schmerzhaftigkeit bei der Periode
bedinge (nervöse Dysmenorrhöe). Es unterliegt jedoch keinem Zweifel,
dass die dysmenorrhoischen Schmerzen weit öfter mit einer anderwei-
tigen, vielleicht noch verborgenen Erkrankung des Uterus, der Ovarien,
oder wohl auch der übrigen Beckenorgane, mit einem- Fibromyorae,
einem Infarcte, einer Lagenveränderung des Uterus, einer Entartung des
Ovariums etc. in Beziehung stehen, indem unter solchen Verhältnissen
die hinzukommende menstruelle Hypcraemie und Schwellung eine weit
htbhaftero Reizung zur Folge hat, ja sehr leicht zu einer wirklichen
Entzündung des Uterus, eines Eierstocks oder des Beckenperitonaeums
führt (organische und entzündliche Dysmenorrhöe). — Eine besondere

Menstruationsanomalien. 179

mcm Wege den Körper verliessen, zum Heile der Frau auf einem
ungewöhnlichen ausgestossen werden könnten; bei den gegenwärtigen,
ganz veränderten Anschauungen über die Natur der Menstruation ist
es schwierig, für eine ersatzleistende Menstrualblutung ein Verständniss
zu finden; die Annahme, dass durch den Ausfall der Menstruation,
bezw. eines zur Gewohnheit gewordenen Blutverlustes, eine allgemeine
Plethora entstehe, muss schon im Hinblicke auf die Geringfügigkeit
der Blutung, deren Quantum sich auf etwa 50 — 250 Gramm beläuft,
gewagt erscheinen. Am wahrscheinlichsten stehen solche Blutungen
mit einer die Ovulation begleitenden, zuweilen sehr lebhaften allge-
meinen Nerven- und Circulationsaufregung in Zusammenhang, und es
kann unter Vermittelung der letzteren nicht allein bei fehlender, son-
dern auch bei wirklich eingetretener Menstruation aus sonstigen dis-
ponirten Theilen zu Blutungen kommen. — Was die Therapie der
Amenorrhoe anlangt, so hat die directe Behandlung derselben mit den
sog. Emmenagoga in unserer Zeit eine bedeutende Einschränkung er-
fahren. Viele unter den älteren Aerzten waren (wie noch heute die
Laien) sehr geneigt, unter Verwechselung von Eifect und Ursache bei
den verschiedenartigsten, von Amenorrhoe begleiteten Krankheiten
dieser letzteren eine causale Bedeutung beizulegen und die directe
Wiederherstellung des Monatsflusses für die wichtigste therapeutische
Aufgabe zu halten, während es doch bei herabgekommenen Kranken
nur erwünscht sein kann, wenn die bei der Ovulation eintretende
üterushyperaemie nicht zu einem die Erschöpfung noch vermehrenden
Blutverluste fuhrt. Gar manchmal mag aber bei erschöpften blut-
leeren Kranken das Wachsthum der Graafschen Follikel ganz still
stehen, und demgemäss die periodische Ovulation und die ihr ent-
sprechende katameniale üterushyperämie gar nicht mehr stattfinden.
Bei diesen aus gestörter Ernährung und Anaemie hervorgehenden Ame-
norrhoen wird nur die Beseitigung des Grundleidens, wo dies überhaupt
möglich, sowie der Gebrauch der Tonica, besonders des Eisens, neben
roborirender Diät und gesunder Luft die Wiederkehr des Menstrual-
flusses zu bewerkstelligen vermögen. — Die verschiedenen Emmenagoga
haben in ihrer Wirkung das mit einander gemein, dass sie eine Hy-
peraemie zu den Beckenorganen, insbesondere zum Uterus hervorrufen,
bezw. eine schon vorhandene verstärken und hierdurch die Blutung ein-
leiten. Am sichersten wird man diesen Zweck zu dem Zeitpunkte
erreichen, welcher den natürlichen Termin der Wiederkehr der Menses
bildet; doch ist dieser Termin, wie hier gelegentlich bemerkt sei, nicht
ein unwandelbarer 28tägiger, sondern ein bald kürzerer, bald längerer,
und es variirt dabei derselbe in seiner Dauer sogar bei einer und der-
selben Frau nicht selten um mehrere Tage. Nimmt man mit neueren
Beobachtern an , dass die Menstrualblutung nicht der blosse Effect der
Blutfülle, sondern zugleich derjenige einer fettigen Degeneration und
Abstossung der üterusschleimhaut ist, so wird man kaum die Möglich-
keit einräumen, dass ein Menstrualfluss auch ausserhalb dieser Deni-
dationszeit durch Emmenagoga herbeigeführt werden könne. Die künst-
lii'he Einleitung eines Menstrualflusses kann man für indicirt erachten,

12*

1 80 Ki'ünkheiten des Uterofl.

wenn gewisse Störungen, welche auch in der Norm die Henstroation
begleiten (sog. molimina menstrualia), auf das Bestehen einer
Hyperaemie in den Genitalorganen hinweisen (vermehrte Schleimab-
sonderung der Genitalschleimhaut, Druck oder Völle im Beckea, Ziehen
im Kreuze und in den Lenden, etwas Harndrang, sympathische Schmerzen,
allgemeine Abspannung, psychische Reizbarkeit, Congestionen nach^ver-
schiedenen Körperregionen, Herzklopfen, Dyspnoe etc.), wenn aber eine
Menstrualblutung, durch welche die Hyperaemie der Genitalien und mit
ihr die verschiedenen consecutiven Störungen schnell ausgeglichen wer-
den, nicht eintreten will. Unter diesen Umständen können solcherlei
Mittel, welche die BlutfuUe des Uterus noch mehr erhöhen j^^ den Ein-
tritt der Blutung herbeiführen; dahin gehören: scharfe Fussbader,
warme Sitz- oder Vollbäder, trockene Schröpfköpfe oder Senfpflaster
an die Schenkel, warme oder selbst kalte Douche auf das Kreuz; fer-
ner Kl j stiere mit Aloe, sowie die directe Reizung des Uterus durch
scharfe Injectionen in die Scheide, durch die warme Uterusdouche;
seltener greift man zu Bepinselungen des Muttermundes mit Jodtinctor,
zu temporärer Einlegung einer Uterussonde, zur Elektricität, zur An-
wendung reizender Clystiere, nicht gerne femer, wegen ihrer uner-
wünschten Nebenwirkungen, zur inneren Anwendung der Sabina oder
Aloe. Man beachte übrigens wohl, dass durch die Emmenagoga, wenn
der beabsichtigte Zweck, den Menstrualfluss einzuleiten, nicht erreicht
wird, die Hyperaemie des Uterus und die von ihr abhängenden Störungen
noch gesteigert werden können. Es passen daher die Emmenagoga im
Grunde nur in solchen Fällen von Amenorrhoe, in welchen diese ledig-
lich in einer Schwäche der katamenialen Uteruscongestionen ihren Grund
zu haben scheint; im umgekehrten Falle wird man die Beendigung
der Hyperaemie durch eine ersatzleistende lokale Blutentziehung, durch
Blutegel oder Scarificationen an der Vaginalportion, bei Jungfrauen
durch Schröpfköpfe an der inneren Schenkelfläche zu erlangen suchen.
Bei der allzu reichlichen Menstruation, der Menstruatio nimia
und Menorrhagie, überschreitet der Blutverlust das mittlere phy-
siologische Maass von 100 — 200 Gramm mehr oder weniger auf-
fallend und selbst bis zu dem Grade, dass eine nachtheilige Rück-
wirkung auf den ganzen Körper merkbar wird. Profuse Menstrual-
blutungen, die übrigens durchaus nicht immer leicht von den nicht
menstruellen krankhaften Blutungen, den Metrorrhagien, zu unter-
scheiden sind, können die Folgen eines verstärkten Blutandrangs zum
Uterus durch körperliche Anstrengungen, Erhitzungen, Gemüthsbewe-
gungen, durch unmässigen Geschlechtsgen uss oder ungeeigneten Ge-
brauch der Emmenagoga sein, wie ja auch durch derartige Einflüsse
nicht selten ein vorzeitiger Eintritt der Menses oder eine Wiederkehr
des Menstrualflusses, nachdem derselbe bereits aufgehört hatte, ver-
anlasst wird. Wir haben ferner in den vorausgegangenen Capiteln
die Menorrhagie als ein gewöhnliches Symptom gewisser Texturer-
krankungen des Uterus, der haemorrhagischen Form der acuten Metritis,
der chronischen Metritis, des Fibromyoms, der Uteruspolypen, des
Uteruskrebses etc. kennen gelernt. Man beherzige ausserdem wohl, bei

Menstruationsanomalien. 181

Personen, welche von einer reichlicheren üterinblutung befallen werden,
an die Möglichkeit eines beginnenden Abortus zu denken, selbst wenn
die Betroffene, entweder weil sie nicht weiss, dass sie seit einigen Mo-
naten schwanger ist, oder weil sie den Arzt zu täuschen beabsichtigt,
die Blutung fiir eine menstruale ausgibt. Die Vaginalexploration oder
anch eine genaue Untersuchung der abgegangenen Blutgerinnsel wird
hierüber Aufschluss geben. — Nicht selten gewinnt ferner der Monats-
fluss bei Personen mit nervös-hysterischen und anaemischen Symptomen
eine ungewöhnliche Stärke, und man hat sogar eine haemorrhagischo
Chlorose als eine besondere Form der Bleichsucht aufgestellt (Trjus-
seau). In manchen Fällen scheint die Ursache des vermehrten Blut-
abganges auf einem erschwerten Abflüsse des Blutes aus den Uterus-
venen zu beruhen, sei es, dass mehr lokale Veränderungen in den
Beckenorganen, oder dass eine Erkrankung des Herzens oder der Lun-
gen die Blutstauung in den Venen veranlasste. In den seltensten
Fällen hängen Menorrhagien von einer haemorrhagischen Diathese ab,
sind Theilerscheinung der Haemophilie, des Scorbut, der Purpura hae-
morrhagica, acuter Infectionskrankheiten, z. B. der haemorrhagischen
Pocken, der haemorrhagischen Masern, des Typhus u. s. w. Zur Zeit
der Menopause kehrt nicht selten die Menstruation, nachdem dieselbe
bereits eine Zeit lang ausgeblieben war, mit vermehrter Stärke wieder.
— Der Menorrhagie gehen gewöhnlich Vorboten voraus, welche ähnlich
oder heftiger sind, als diejenigen, welche die normale Menstruation
einzuleiten pflegen. Während das Menstrualblut unter gewöhnlichen
Verhältnissen flüssig abgeht, indem die Beimischung des saueren Va-
ginalsecretes seine Gerinnung verhindert, kommen bei verstärkten Blu-
tungen nicht selten klumpige Stücke zum Vorscheine. Plethorische
Kranke vertragen sehr bedeutende Blutverluste oft ohne allen Nachtheil;
bei ohnehin Anaemischen folgen auf den Blutverlust die Erscheinungen
gesteigerter Blutleere. — Die Behandlung der Menorrhagien muss vor-
zugsweise das Grundleiden im Auge haben. Wenn lebhafte Molimina
auf eine intensive menstruelle Congestion im Uterus hinweisen, so kann
eine kurz vor dem Eintritte des Menstrualflusses verrichtete lokale
Blutentziehung durch Blutegel oder besser noch durch Scarificationen
an der Vaginalportion von dem günstigsten Effecte sein. Wichtig ist,
dass die Frauen, wenn der Blutabgang durch seine Reichlichkeit oder
durch seine längere, das gewöhnliche Zeitmaass von 3 — 5 Tagen
überschreitende Dauer die Kräfte zu absorbiren droht, vor jeder kör-
perlichen Anstrengung und psychischen Aufregung bewahrt bleiben, und
dass man sie während der Dauer der Regeln in horizontaler Lage
verharren lässt. Daneben verbietet man erhitzende Speisen und Ge-
tränke und verordnet Säuren und ein Oeffnung förderndes Mittelsalz,
bei Pulsaufregung ein Digitalisinfusum. Beginnt die Blutung eine
schwächende Wirkung zu äussern, so versucht man durch innerlich ge-
reichte Adstringentia, wie Rad. Ratanhae, Tannin, Liq. ferri sesqui-
chlorati etc. die Blutung abzukürzen (Extr. secalis cornuti aq., Tannin.
ana 1,0; Aq. dest. 150,0; Syrup. simpl. 30,0. Zwei- bis dreistündlich
1 EssL). Oder man bedient sich besser noch der subcutanen Ergotin-

182 Krankheiten des Uteras

injectionen (Extr. secal. corn. aquos. 1,0; Glycerini, Aq. destill, ana
3,0, Vj — 1 Spritze voll zu injiciren). Da solche Injectionen in Folge
eines reichlichen Gehaltes dieses Extractes an freier Milchsäure leicht
lebhafte Schmerzen und selbst Entzündung und Eiterung erregen, so lässt
man zweckmässig die Lösung des Extractes, welche sauer reagirt, beim
Dispensiren durch etwas kohlensaures Natron genau neutralisiren. Nur
sehr selten gestalten sich Menorrhagien so ernst, dass man zu den
bei puerperalen Metrorrhagien indicirten Maassregeln, zur Anwendung
der Kälte in Form von Umschlägen auf den Unterleib, von reichlichen
Injectionen in die Scheide, oder dass man selbst zur Tamponade durch
Einlcgung eines mit kaltem Wasser gefüllten Kolpeurynter oder sogar
zu den excitirenden Mitteln, der Darreichung des Weines, der subcu-
tanen Injection des Schwefeläthers, seine Zuflucht nehmen müsste.
In neuerer Zeit sind zur Blutstillung aber auch Einspritzungen von
heissem Wasser (40® R.) vielfältig in Anwendung gekommen, da dieses
die Contractionen der Uterusmusculatur wohl ebenso lebhaft anregt,
wie der Reiz der Kälte. Die Einspritzungen des heissen Wassers ver-
dienen namentlich bei bedenklichem Grade von Blutleere und Schwäche,
kleinem Puls, kalten Extremitäten den Vorzug vor der Application
der Kälte.

Mit dem Namen Dysmenorrhöe oder Menstruatio difficilis be-
zeichnet man diejenige Menstruationsanomalie, bei welcher statt der
geringfügigen oben genannten Störungen, welche auch in der Norm
vor dem Eintritte oder noch während der Dauer der Blutung auf-
treten, bedeutendere und lästigere Symptome, inbesondere lebhafte
Schmerzen im Unterleibe, in der Kreuz- und Lendengegend, in den
Schenkeln, zuweilen aber selbst s}Tnpathische Störungen entfernt ge-
legener Organe, wie Magenkrampf und Erbrechen, Durchfälle, Herz-
klopfen, Beklemmungen, Kopfschmerz, Schwindel und mancherlei Krampf-
zufälle Platz greifen. — Die Ursachen der schmerzhaften Menstruation
sind mannigfaltig. Man pflegt anzunehmen, dass eine über das ge-
wöhnliche Maass gesteigerte menstruelle Congestion nach den Ovarien
sowie nach dem Uterus eine schmerzhafte Erregung der Nerven dieser
Organe bewirken könne (congestive Dysmenorrhöe); für manche andere
Fälle sieht man sich zu dem Schlüsse genöthigt, dass lediglich eine
abnorme Erregbarkeit der Nerven, sei es eine allgemeine, mit sonstigen
Erscheinungen der Hysterie verbundene, oder eine rein lokale, auf die
Sexualsphäre begrenzte, die grosse Schmerzhaftigkeit bei der Periode
bedinge (nervöse Dysmenorrhöe). Es unterliegt jedoch keinem Zweifel,
dass die dysmenorrhoischen Schmerzen weit öfter mit einer anderwei-
tigen, vielleicht noch verborgenen Erkrankung des Uterus, der Ovarien,
oder wohl auch der übrigen Beckenorgane, mit einem- Fibromyomc,
einem Infarcte, einer Lagenveränderung des Uterus, einer Entartung des
Ovariums etc. in Beziehung stehen, indem unter solchen Verhältnissen
die hinzukommende menstruelle Hyperaemie und Schwellung eine weit
lebhaftere Reizung zur Folge hat, ja sehr leicht zu einer wirklichen
Entzündung des Uterus, eines Eierstocks oder des Beckenperitonaeums
führt (organische und entzündliche Dysmenorrhöe). — Eine besondere

Mcnstruationsanomalien. 1 83

Fonn des dysmenorrhoischen Schmerzes entsteht in der Weise, dass
sich zur Zeit der Menstruation der gereizte Uterus um einen in seiner
Höhle befindlichen abnormen Inhalt: um einen Polypen, um flüssiges
oder coagulirtes Menstrualblut, welches am Abfliessen gehindert ist,
spastisch zusammenzieht. Die Ursachen für einen erschwerten Abfluss
des Menstrualblutes sind angeborene oder erworbene Verengerungen des
Cervic^lkanals, winkelige Knickungen des Uterus, Neubildungen, welche
den Cervicalkanal verengern, vielleicht selbst ein Krampf des inneren
Muttermundes (obstructive Dysmenorrhöe). Bei dieser Form treten
die Schmerzen in einer charakteristischen Weise, in wehenartigen, ko-
likähnlichen Anfällen, welche dem Zeitpunkte der Uteruscontractionen
entsprechen, auf (Uteruskoliken), und diese Anfälle, welche vor dem
Eintritte des Menstrualflusses am heftigsten sind, lassen sofort nach,
wenn unter der wachsenden Kraft der Contractionen das stagnirende
Blut endlich ausgetrieben wird. — Eine besondere Art der obstructiven
Dysmenorrhöe bildet die membranöse Form. Während nämlich unter ge-
wöhnlichen Verhältnissen in der menstruellen Denidationsperiode (s.S. 176)
die obersten, fettig degenerirten Schichten der gewucherten Uterusschleim-
haut sich in sehr feinen Theiichen unmerklich abstossen, kommt es
manchmal, infolge einer krankhaften Steigerung dieses Vorgangs, zu
einer mehr oder weniger tief greifenden Abblätterung der Schleimhaut
in häutigen Fetzen, ja es kann sich die ganze Decidua menstrualis
als ein vollständiger, der Form der Uterushöhle entsprechender drei-
winkeliger Sack abstossen, dessen innere glatte Fläche siebartig durch-
löchert ist (die Mündungen der Uterusdrüsen), während die äussere
Wand ungleichmässig, fetzig erscheint. Der riiikroskopische Nachweis
des Bindegewebes der Schleimhaut und der in dasselbe eingebetteten
Drüsen schützt vor einer Verwechselung mit blossen Fibringerinnscln,
während die etwas schwierigere Unterscheidung des Vorganges von
einem frühen Abortus durch den Umstand erleichtert wird, dass die
Abstossung einer menstruellen Decidua sehr selten auf einen einzigen
Menstruationsact beschränkt bleibt, sondern während einer Reihe von
Monaten oder Jahren sich wiederholt, ja sogar bis zum klimakteri-
schen Alter fortdauert. Den chronischen Metritiden und Endoraetri-
tiden, welche sehr häufig neben diesen menstruellen Schleinihaut-
ablösungen vorkommen, wird von manchen Beobachtern eine causale
Bedeutung für dieselben beigemessen. Die membranöse Dysmenorrhöe
ist bald von massigen, bald von heftigen Uteruskoliken begleitet, je
nach dem leichteren und raschen, oder schwierigen und verzögerten
Durohtritte der abgestossenen Membran und des Menstrualblutes durch
den Cervicalkanal. Die Diagnose des Leidens ergiebt sich aus der
Auffindung der membranösen Abgänge.

Da eine schmerzhafte Menstruation dem Obigen zufolge das Sym-
ptom sehr verschiedenartiger krankhafter Zustände sein kann, so ist
die Prognose sowie die Therapie der Hauptsache nach von der Natur
und Bedeutung des Grundleidens abhängig. In der Behandlung der
obstructiven Dysmenorrhöe spielt die künstliche Erweiterung des Cervi-
calkanals, entweder auf unblutigem Wege durch Pressschwamm oder

184 Krankheiten des Uterus.

durch die weit bessere Resultate gewährende Incision mittelst besonderer
Hysterotome eine wichtige Rolle, doch müssen wir rücksichtlich der
Details dieser Operationen auf die chirurgischen und gynaekologischen
Werke verweisen. Bei der membranösen Form wird man vor Allem
eine gleichzeitig bestehende Metricis und Endometritis, denen von Man-
chen ein causaler Einfluss beigemessen wird, zum Gegenstande der Be-
handlung machen; bei Abwesenheit jeder Complication hat man, nach
beendigter Periode, adstringirende Injectionen von Höllenstein, Liq.
ferri sesquichlorati, Carbolsäure, Jodtinctur in die Uterushöhle unter
Beobachtung der früher angegebenen Cautelen (s. S. 139) angewendet
und damit, wenn auch keinen ganzen Erfolg, doch öfter ein Dünn-
werden oder ein temporäres Ausbleiben der Membran erzielt. Bei hart-
näckigem Fortbestehen des Uebels kann man auch hier durch die künst-
liche Erweiterung des Mutterhalses und den dadurch ermöglichten leichte-
ren Abgang der Decidua eine Verminderung der Kolikschmerzen herbei-
führen. — Einen heftigen dysmenorrhoischen Schmerzanfall bekämpft
man direkt durch den Gebrauch der Opiate, die man sowohl innerlich
als in Klystieren verordnet, durch subcutane Morphiuminjectionen, warme
Umschläge auf den Leib etc. Kommt Fieber hinzu und gewinnt der
Schmerz mehr einen entzündlichen Charakter, so ist die Entwickelung
einer acuten Metritis oder Perimetritis zu befürchten und darum ent-
sprechend den bei diesen Krankheiten gegebenen Regeln antiphlogistisch
zu verfahren.

Oapitel

Die Beckenblutgeschwulst, Haematoma retrouterinum,

Haematocele retrouterina.

Es waren vorzugsweise französische Aerzte, welche sich um die
Erforschung der Beckenblutgeschwulst verdient machten, und nament-
lich war es N61aton, welcher dieselbe unter dem Namen Haema-
tocele retrouterina zuerst als eigene Krankheitsform beschrieb. Was
den Sitz dieser Haematome betrifft, so können dieselben sowohl intra-
peritoneale wie extraperitoneale sein. Die letzteren kommen sehr
selten vor; sie entstehen durch Blutergiessungen in das den Cervix
und die Scheide umgebende Bindegewebe, in jenes zwischen den
Blättern der breiten Mutterbänder etc., und es treten daher diese Blut-
herde nicht unter einem bestimmten Krankheitsbilde, sondern nach
ihrem besonderen Sitze als Geschwülste von differenter Art auf. Rfick-
sichtlich der intraperitonealen Beckenhaematome, von welchen hier
allein die Rede, sei vor Allem bemerkt, dass hierunter nicht etwa eine
freie Ansammlung von Blut, welches sich in die Beckenhöhle ergoss,
oder welches von der Bauchhöhle aus sich in diese herabsenkte, zu
verstehen ist (denn eine freie Blutansammlung im Becken wird eben-
sowenig wie die freie Wasseransammlung in demselben bei beginnen-
dem Ascites eine abgegrenzte, tastbare Geschwulst bilden können),
sondern dass nur eine solche Blutansammlung, welche durch gleich-

Haematocele retrouterina. 185

zeitig bestehende entzündliche Verklebungen oder Verwachsungen nach
oben von dem Bauchfellsacke geschieden und somit in einem völlig
abgeschlossenen Räume enthalten ist, die Eigenschaften eines Tumors
ZQ bieten vermag. Zwar kann auch eine freie Blutansammlung im
Becken, wenn das Blut in einen geronnenen, mehr oder weniger festen
Zustand übergegangen ist, für den untersuchenden Finger tastbar werden,
nicht aber, wie eine abgekapselte Blutgeschwulst, in deren Höhle nach
und nach mehr Blut austritt, einen prall gespannten, die benach-
barten Organe verdrängenden Tumor bilden. Das ergossene Blut
sammelt sich gewöhnlich im tiefsten Theile des Bauchfellsackes, in dem
zwischen der hinteren üteruswand und der vorderen Mastdarmwand
tief hinabsteigenden Douglas 'sehen Räume an, verdrängt den Uterus
nach vorne und oben, den Mastdarm nach hinten, die Douglas 'sehen
Falten nach unten gegen das hintere Scheidengewölbe und formirt so
einen umfänglichen retrouterinen Tumor, welcher zugleich nach oben
die Grenzen des kleinen Beckens überragt. Sehr selten beobachtet
man ein Haematoma anteuterinum, d. h. eine Blutabkapselung in jener
seichten vorderen Bauchfelltasche, welche den Namen Excavatio vesico-
nterina fuhrt. — Nach der herrschenden Annahme können sich die
intraperitonealen Beckenblutgeschwülste in einer zweifachen Weise for-
miren: entweder erfolgt der Bluterguss in eine durch ältere perito-
nitische Adhaesionen bereits vorgebildete, nach oben abgeschlossene
Tasche des Beckenbauchfells, oder es ist die Blutung das Primäre, und
die Abkapselung entsteht erst unter dem Einflüsse einer adhaesiven
Peritonitis, die ihrerseits durch den Reiz des Blutextravasats auf die
von diesem bespülten serösen Flächen und auf die dassselbe von oben
her bedeckenden Darmschlingen hervorgebracht wird; durch spätere
Nachblutungen kann alsdann der zum Verschlusse gelangte Blutsack
sich immer stärker ausdehnen und spannen und die Nachbarorgane
mehr und mehr verdrängen.

Die Quelle der Beckenblutung lässt sich während des Lebens ge-
wöhnlich nur vermuthungsweise bestimmen und kann eine verschiedene
sein. Am häufigsten geht wohl die Blutung von den Ovarialgefassen
aus, und es kann die geringfügige physiologische Blutung, welche die
Ruptur eines Graafschen Follikels begleitet, zu einer bedeutenden,
ja gefahrvollen Haemorrhagie gesteigert werden, namentlich wenn die
bestehende katameniale Hyperaemie der Geschlechtsorgane durch starke
Körperanstrengungen, durch Stoss oder Fall, durch psychische Er-
regungen, durch den Coitus oder durch Masturbation noch gesteigert
wird. Aber auch die verschiedenen Erkrankungen der Ovarien, wie
Entzündung mit Abscedirung, Berstung einer haemorrhagischen Cyste,
Ruptur eines oberflächlich liegenden varicösen Gefasses etc. können
die gleiche Folge haben. — Bei gewissen Krankheiten der Tuben
kann es zu einer so bedeutenden Ansammlung von Blut oder ent-
zündlichen Flüssigkeiten in diesen kommen, dass eine Ruptur oder
Perforation ihrer Wandungen die Folge ist. Weniger verbürgt ist die
Ansicht, dass das Blut, wie es z. B. bei Haemometra auch in den
Tuben sich anhäuft, durch die Abdominalöfihung derselben in so grosser

186 Krankheiten des Uterus.

Menge in die Bauchhöhle zu fliessen vermag, dass dadurch ein Hae-
matom entsteht. Bekannt ist seit lange, dass die Ruptur einer
Tubar- oder Extrauterinschwangerschaft überhaupt, wenn die beglei-
tende Haemorrhagie nicht rasch tödtlich wird, zu einer Beckenblat-
geschwulst führen kann. — Varicös erweiterte Venen, welche die
Ligg. lata durchziehen, können im Falle einer Ruptur, je nachdem sich
das Blut in die Beckenhöhle oder in das Zellgewebe zwischen den
serösen Blättern ergiesst, sowohl ein intra- wie extraperitoneales Hae-
matom erzeugen. — Endlich hält man auch das Bauchfell des Beckens
für eine nicht seltene Quelle der Blutung; Dolbeau sprach sich zu-
erst für die Abstammung solcher Blutungen aus den Gefassen einer
durch schleichende Peritonitis hervorgebrachten Pseudomembran aus,
und auch nach der Ansicht von Virchow kann das Blut ganz oder
grösstentheils von den neugebildeten Gefassen partiell -peritonitischer
Schichten der Excavation herkommen, wofür namentlich der Umstand
spricht, dass auch bei Männern ähnliche Zustände, wenngleich nicht
in so hohem Grade, vorkommen. — Begünstigende Momente für den
Eintritt der Becken blutungen sind die periodisch wiederkehrenden kata-
menialen Hyperaemien, sowie Krankheiten mit sog. haemorrhagischer
Diathese: Scorbut, Purpura, Icterus gravis, haemorrhagische Exantheme
etc. — Rücksichtlich der Häufigkeit der Krankheit dififeriren die An-
gaben der Gynaekologen sehr wesentlich, indem z. B. Seyffert die-
selbe in 5 pCt. seiner Fälle, Schröder hingegen sie etwa in 0,7 pCt.
seiner Kranken gesehen zu haben angibt. Beigel vermuthet, dass
leichtere Fälle dieser Krankheit äusserst häufig sind, aber unbemerkt
verlaufen, wenn nicht gerade andere Veranlassungen Gelegenheit bieten,
die Patientin zu untersuchen. Das Leiden zeigt sich auf allen Stufen
des geschlechtsreifen Alters, am häufigsten zwischen dem 25. — 40. Jahre
bei Frauen, welche geboren haben.

Gewöhnlich sind der Entstehung des Beckenhaematoms schon
mancherlei Störungen, welche sich auf das die Blutung veranlassende
Grundleiden beziehen, vorausgegangen. Die Entstehung des Haema-
toms selbst ist in vielen Fällen von unzweifelhaften Erscheinungen
einer in die Bauchhöhle stattfindenden Blutung, von plötzlich auftreten-
den Schmerzen im ünterleibe, von Ohnmachtsanwandelungen, Puls-
schwäche, Kälte der Extremitäten, allgemeiner Blässe, Uebelkeit und
Erbrechen etc. begleitet, und nicht selten wiederholen sich in der Folge
diese Erscheinungen, im Falle sich, wie dies häufig geschieht, £e
Blutung selbst erneuert. Bei dem Obwalten besondeier diagnostischer
Schwierigkeiten können diese anamnestischen Data zur Aufhellung der'
Natur des Beckentumors wesentlich beitragen. Nach stattgehabter Blu —
tung treten alsdann unter dem Einflüsse eines bald schwachen, balcl—
lebhafteren Reizes, welchen das Blut auf die Serosa ausübt, die Er —
scheinungen einer entweder ganz milden, adhaesiven, oder einer inten —
sivcren, von Fieber begleiteten partiellen Peritonitis ein, unter derer^
Einfluss eben die Abkapselung des Blutes, wenn nicht schon frühem
entstandene Verwachsungen eine solche bedingen, zu Stande kommt^— -
Hierzu kommen ferner solcheSymptome, welche von dem Drucke un

Ilaematocele retrouterina. 187

Verdrängtwerden der Nachbarorgane durch das Haematom abhängen,
wie erschwerter Stuhlgang und Tenesmus, Dysurie oder Harnverhal-
tung, Druckneuralgien in den Nerven der unteren Extremitäten, Blut-
stauung in dem nach vorne verdrängten Uterus bis zu dem Grade, dass
es zu starken Metrorrhagien kommen kann. — Das wichtigste dia-
gnostische Criterium besteht in dem mittelst der Vaginal- und Rectal-
untersuchung zu liefernden Nachweise einer rasch aufgetretenen retro-
oterinen Geschwulst, welche oft auch deutlich in die Bauchhöhle empor-
ragt, namentlich aber die Douglas 'sehe Tasche mehr oder weniger
stark nach unten und nach vorne gegen die hintere Scheidenwand
hervordrangt^ dabei sich anfangs weich-elastisch, selbst fluctuirend an-
fühlt, in den nächsten Tagen aber, mit der sich vollziehenden Ge-
rinnung des Blutes, fester wird und im günstigen Falle einer zu
Stande kommenden Resorption im Laufe von Wochen oder Monaten
völlig hart und uneben, dabei zugleich kleiner und kleiner wird, um
endlich ganz oder mit Hinterlassung eines kleinen, an der hinteren
Uleruswand haftenden Tumors zu verschwinden. In weniger günstigen
Yällea, wie namentlich bei sehr grossen Haematomen, nimmt die Ge-
schwulst unter steigender Empfindlichkeit für Druck, selbst unter
Fieber und den Erscheinungen einer partiellen Peritonitis an Umfang
und Prallheit mehr und mehr zu, und es kann unter solchen Umstän-
den die Unterscheidung des Haematoms von einer einfachen Becken-
peritonitis mit retrouterinem Exsudate (vergl. das Capitel über Peri-
metritis) schwierig werden, wenn nicht etwa die Ermittelung einer
plötzlichen Entstehung der Krankheit unter den Erscheinungen einer
inneren Blutung die Aufmerksamkeit auf das Haematom lenkt. Hier
kommt es dann meistens zur spontanen Entleerung des Blutherdes in
den Mastdarm oder in die Scheide, und es kann dann unter dem Ab-
fange schwarzer, bröckeliger oder theerartiger Massen zur allmählichen
Verkleinerung und endlichen Schliessung des Sackes kommen. Nur
ausnahmsweise führt das Haematom zum Tode, sei es durch Ver-
jauchung der Wandungen des Sackes und allgemeine Blutinfection,
oder durch allgemeine Peritonitis in Folge eines Durchbruchs des
Backes nach der Bauchhöhle, wo dann das in diese sich ergiessende,
schon veränderte Blut das Bauchfell weit lebhafter reizt, als ein noch
frisches unverändertes Blut; endlich kann eine fortdauernde Eiterung
^ fistulös gewordenen Sackes zur allmählichen Erschöpfung der
^''anken führen.

Die Behandlung des Haematoms erfordert vor Allem eine fortge-

l^setzte ruhige Lage und strengste Vermeidung aller circulationserregenden

^'ßflüsse. Dauert die Blutung noch fort oder kehrt sie später wieder,

^ ist die Application von Eis auf den Unterleib oder selbst in die

^'^oide am Platze, während man innerlich Liq. ferri sesquichlorati,

^^^r subcutan eine Ergotininjection in Gebrauch zieht. Heftige Schmerzen

,p^*fden am sichersten durch eine Morphiuminjection beschwichtigt.

f^ten entzündliche Erscheinungen in den Vordergrund, so verfahre man

J^ bei einer partiellen Peritonitis und suche namentlich durch Opium

*^ Bewegungen der die Blutansammlung überbrückenden, in Verklebung

188 Krankheiten des Uterus.

begriffenen Darmschlingen aufzuheben und rege den zurückgehaltenen
Stuhl erst nach herabgeminderter Entzündung durch Klystiere oder
durch Wassereingiessungen nach Hegar's Methode (s. Bd. I, S. 632)
an. üeber den Werth der künstlichen Eröfifnung der Haematome sind
die Ansichten unter den Gynaekologen getheilt Berücksichtigt man,
dass sich an die Eröffnung des Haematoms die Gefahr einer Erneuerung
der Blutung, sowie diejenige einer Verjauchung des Sackes knüpft, so
wird man nur nothgedrungen dazu schreiten, wenn jede Aussicht auf
Resorption geschwunden scheint, und wenn stürmische Zufalle es bedenk-
lich erscheinen lassen, die spontane Eröffnung abzuwarten. Man punk-
tirt den Sack mit einem dünnen Troicart, unter Verhütung jedes Luft-
zutritts, am bequemsten von der Scheide, unter besonderen Umstanden
vom Mastdarme aus; bei eiterigem oder jauchigem Inhalte hingegen
wird man durch einen ausgiebigen Einschnitt in den gegen die Scheide
vorgewölbten Theil des Tumors dessen Inhalt möglichst vollständig ent-
leeren und durch fleissige desinficirende Ausspritzungen den bedenklichen
Folgen der Jaucheresorption zu begegnen suchen. — Wenn das Haematom
keine belangreichen Symptome hervorruft, und Aussichten auf Resorp-
tion vorhanden sind, so beschränke man sich auf Anordnung einer
ruhigen Lage, einer leicht verdaulichen Nahrung und Förderung einer
etwa behinderten Stuhl- oder Urinentleerung.

Dritter Abschnitt.

Krankheiten der Ta^ina.

Wir besprechen in diesem Abschnitt nur die Entzündungen der
Vagina, indem wir die angeborenen Anomalien, die Neubildungen und
die anderweitigen Erkrankungen derselben den Lehrbüchern der Ge-
burtshülfe und der Chirurgie überlassen.

Oapitel L

Venerischer Katarrh der Vagina nnd der übrigen Genital-

schleimhant.

In Betreif der Pathogenese und Aetiologie des Tripperkatarrhs
der Scheide können wir auf das verweisen, was wir über die Patho-
genese und Aetiologie des virulenten Hamröhrenkatarrhs beim Manne
gesagt haben. Anatomisch unterscheidet sich derselbe nicht vom ge-
wöhnlichen Katarrh, wohl aber durch seinen Verlauf und durch seinen
Ursprung. Weder sexuelle Excesse, noch sonstige Schädlichkeiten,
sondern nur die Ansteckung mit Trippergift rufen die Krankheit hervor.
Zwar ereignet es sich in seltenen Fällen, dass eine mit scharfem katar-
rhalischen Ausflusse, mit einer ulcerösen Genitalaffection behaftete Frau
ihrem Gatten durch den Coitus einen Harnröhrenausfluss mittheilt, aber
diese entzündliche Affection hält sich in massigen Schranken und ver-
schwindet schon nach wenigen Tagen wieder.

Der gewöhnlichste Sitz des Trippers der Frau ist die Vagina,
besonders deren unterer Theil; aber auch andere Schleimhautpartien,
jene der Vulva, jene des Cervicalkanals oder sogar der Uterushöhle,
nicht selten endlich jene der Harnröhre (seltener die der Blase) kön-
nen gleichzeitig mit der Vaginalschleimhaut und zum Theile sogar für
sich allein befallen sein. — Auf der Höhe der Krankheit ergibt die
Untersuchung mit dem Speculum, wenn die grosse Schmerzhaftigkeit
eine solche gestattet, die Erscheinungen einer acuten Entzündung der
Schleimhaut mit intensiver Röthung, starker Wulstung, sammetartiger
Auflockerung, theilweisem Epithelverlust und sehr reichlicher eiteriger
Absonderung. Dieses Secret zeigt indessen, ausser seiner contagiösen
Eigenschaft, der nicht venerischen acuten Vaginitis gegenüber nichts
Besonderes.

190 Krankheiten der Vagina.

Die ersten Erscheinungen, durch welche sich der Tripper bei Frauen
verräth, ein Gefühl von Jucken und vermehrter Wärme in den Ge-
schlechtstheilen mit einem zunächst nur spärlichen schleimigen Aus-
flusse, sind wenig charakteristisch und werden häufig übersehen. Wenige
Tage nach dem Beginne der Krankheit entstehen heftigere, brennende
Schmerzen in den Genitalien, Anschwellung der Schamlippen, Brennen
beim Harnlassen, und es können selbst fieberhafte Allgemeinstörungen
hinzukommen. Auf der Höhe der Tripperentzündung quillt oft ein
dickliches eiteriges Secret in reichlicher Menge zwischen den Schamlippen
hervor. Die äussere Haut in der Umgebung der Schamspalte bis zum
After und den Schenkelfalten hin ist durch das abfliessende Secret
erythematös geröthet oder selbst excoriirt, und man muss sich hüten,
derartige oberflächliche Geschwüre für syphilitische zu halten. Wenn
die Harnröhre an der Entzündung Theil nimmt, so sieht man, wenn
man dieselbe in der Richtung von hinten nach vorne mit dem Finger
zusammendrückt, einen Tropfen Eiter aus ihrer Mündung hervorquellen.
Auch die Bartholini'schen Drüsen können sich an der Entzündung
betheiligen und einen reichlichen schleimigen oder eiterigen Ausfluss
aus ihren zu beiden Seiten des Scheideneingangs liegenden MündungeiL
hervorbringen; ja es kann eine oder die andere der beiden Drüsen unter
lebhaftem Schmerze und Anschwellung der entsprechenden Schamlippe
abscediren. — Ein Vaginaltripper kann, wenn die Betroifene sich zweck-
mässig verhält, und wenn namentlich auch nicht durch eine intercurri—
rende Menstrualhyperaemie eine neue Verschlimmerung hervorgenifeix
wird, unter allmählicher Abnahme aller Erscheinungen und ümwandö—
lung des purulenten in ein schleimiges Secret in 2 — 3 Wochen seLix
Ende erreichen. Bei Vernachlässigung der Aff'ection, in Folge geschlecht-
licher und anderer Aufregungen, aber auch unter dem Einflüsse einer
zugleich bestehenden sonstigen Sexualkrankheit und selbst in Folge ge-
wisser constitutioneller Anomalien (Anaemie, Scrophulose etc.) kMn
der Tripper chronisch werden und unter dem Bilck einer Leukonhöe
lange Zeit hindurch fortbestehen.

Im acut- entzündlichen Stadium der Kolpitis ist eine gemässigte
Antiphlogose: ruhige Lage, leichte Nahrung, milde Abführmittel, kühle
Sitzbäder, fleissige Ausspülungen des purulenten Secretes durch öfter
wiederholte, schonend ausgeführte Injectionen von lauem Wasser oder
Bleiwasser in Gebrauch zu ziehen; bei extremer Höhe der Entzündung
passen kalte Umschläge über die Genitalien und Blutegel. Ist die
entzündliche Schwellung und Schmerzhaftigkeit des acuten Stadiums
vorübergegangen, so geht man nun wie beim Tripper der männlichen
Harnröhre zur lokalen Anwendung der Adstringentia über, deren Ge-
brauchsweise im folgenden Capitel, bei der Therapie des Fluor albus,
näher angegeben ist. Ist zugleich die weibliche Harnröhre die Quelle
eines Ausflusses, so können dieselben Injectionen, wie beim 'Tripper des
Mannes, nur in geringerer Quantität, und bei besonderer Hartnäckigkeit
des Uebels eine flüchtige Cauterisation der Urethra mit dem Lapis
mitigatus hülfreich sein. Die bei der Gonorrhöe des Mannes vielfach
gebrauchten Cubeben, der Copaivabalsam etc. scheinen beim Scheiden-

Acuter und chronischer Katarrh der Vagina. 191

tripper der Frau wenig hilfreich, da wahrsclieinlich diese Mittel beim
Tripper des Mannes in der Art wirken, dass ihre wirksamen Bestand-
theile in den Urin übergehen und direct mit der Harnröhrenschleimhaut
in Berührung kommen.

Oapitel n.

Der acute und ehronisclie Katarrh der Yagina. Kolpitis.

Fluor albus, Leukorrhoe.

§. 1. Pttkogenese und Aetlologle«

Kölliker und Scanzoni, welche das Secret der Scheidenschleim-
haut in gesunden und krankhaften Zuständen einer genauen Unter-
suchung unterwarfen, fanden nur bei wenig Frauen und zwar bei sol-
chen, welche noch nicht geboren und den Coitus nicht häufig ausgeübt
hatten, ein ganz normales Secret. Dieses war so sparsam, dass die
Schleimhautoberfläche durch dasselbe nur eben schlüpfrig erhalten wurde;
es war beinahe wasserhell, flüssig, nur stellenweise viscide, weiss oder
gelblich; es reagirte fast immer deutlich sauer und enthielt ausser
spärlichen Pflasterepithelien keine bemerkenswerthen Formbestandtheile.
— Kurz vor und nach der Menstruation war das Secret reichlicher,
gleichfalls flüssig und fast immer von saurer Reaction; es enthielt zu
dieser Zeit eine grössere Menge von Epithelialzellen, und es war nach
dem Erlöschen der Menstruation, so lange es noch ein röthliches An-
sehen hatte, eine grössere oder geringere Menge von Blutkörperchen
l^igemischt. — Bei katarrhalischen AfiFectionen fanden sie das besonders
ipa Scheidengrunde sich ansammelnde Secret entweder von milchähn-
licher dünnflüssiger Beschaffenheit oder mehr gelblich und dickflüssig.
Je mehr das Secret undurchsichtig, weiss oder gelb erschien, um so
^hhreicher waren ihm Pflasterepithelien und junge Zellen (Schleim-
end Eitorkörperchen), oft auch die von Donn6 entdeckten Infusorien:
Trichomonas vaginalis, sowie einzelne Pilzfäden und Vibrionen beige-
mischt. — Es ergibt sich aus dem Umstände, dass es den genannten
Forschern nur selten gelang, ein ganz normales Scheidensecret zu finden,
dass der Katarrh der Vaginalschleimhaut eine der verbreitetsten Krank-
heiten des weiblichen Geschlechts nach erlangtem Pubertätsalter ist;
die meisten Frauen sind^daher mit diesen 'Schleimabgängen vertraut und
pflegen ärztlichen Rath meist nur dann in Anspruch zu nehmen, wenn
der Ausfluss besonders stark oder wenn er von noch anderen und un-
gewöhnlichen Krankheitssymptomen begleitet ist. — Die Ursachen des
Scheidenkatarrhs kommen im Wesentlichen mit den früher mitgetheiltcn
\reraiilassungen des Uteruskatarrhs überein: es sind ungewöhnlich starke
)der lange andauernde Menstrualhyperaemien, lokale Reize durch trau-
matische und operative Einwirkungen, durch fremde Körper, durch
eingedrungene Oxyuren (bei Kindern), schlecht passende Pessarien,
iUzu scharfe oder zu heisse Injectionen in die Scheide, Ueberreizung
iurch zu häufigen oder zu gewaltsam vollzogenen Coitus oder durch

192 Krankheiten der Vagina.

masturbatorische Excesse etc., es sind femer Erkältungseinflüsse, welche
ja auch an andern Schleimhäuten so leicht Katarrhe erzeugen; und
jed welche Schädlichkeit führt um so leichter zu einem Katarrhe der
Genitalschleimhaut, wenn ihre Einwirkung zur Zeit der katamenialen
Hyperaemie stattfindet. Stets muss man femer eingedenk sein, dass
zahlreiche Katarrhe des Uterus sowohl, wie der Vagina lediglich sym-
ptomatische Nebenerscheinungen eines wichtigeren Primärleidens dieser,
oder benachbarter, ja entfernter Organe sind, und dass sogar manche
fieberhaften Infectionskrankheiten, sowie gewisse Constitutionsanomaliea
(anaemisch-nervöse, scrophulöse, kachectische Zustände) Vaginalausflüsse
mit sich bringen. — Frauen, bei welchen sich mehrere Geburten rasch
folgten, welche sich im Wochenbette die nöthige Ruhe nicht vergönnten,
sowie solche, bei denen die Schwangerschaft eine vorzeitige Unter-
brechung erfuhr, leiden besonders häufig an Katarrh der Genitalien. —
Acute Katarrhe sieht man öfter als das Ergebniss vorübergehender aber
intensiver, chronische häufiger als Efi'ect dauernder, aber gelinde wirken-
der Schädlichkeiten. Nicht selten wird ein bereits bestehender chroni-
scher Vaginalkatarrh durch die Einwirkung einer neuen Schädlichkeit
oder durch den Eintritt der Menses temporär in einen acuten umge-
wandelt.

§. 2. Init^mUcker Befund.

Beim acuten Katarrh findet man die Schleimhaut lebhaft geröthet,
sammetartig aufgelockert, die natürlichen Schleimhautfalten verdickt
und stärker hervorragend, selbst ecchymosirt; zuweilen bemerkt man
an ihr dunkelrothe körnige Erhebungen, welche, wie es scheint, sowohl
die Bedeutung hyperaemisch geschwellter Schleimhautpapillen, wie aus-
gedehnter SchleimfoUikel haben können. Die anfanglich trockene Ober-
fläche bedeckt sich später mit einem reichlichen schleimigen, selbst
eiterigen Secrete. Die acute Vaginitis ist gewöhnlich über die ganze
Scheide und über die Vulva verbreitet, doch nimmt dieselbe manchmal
nur einen Theil der Scheide ein, z. B. beim beginnenden Vaginaltripper
nur den unteren Theil derselben, oder umgekehrt bei einem durcli
Entzündung des Uterus oder Ulceration des Ccrvix hervorgerafeneo
Katarrhe nur den oberen Theil der Vagina. — Als eine besondere, deo
oberen Scheidenabschnitt einnehmende Entzündungsform beschreibtHilde —
b ran dt eine Vaginitis ulcerosa adhaesiva, welche unter Verlust d^^
Epithels und leichter papillärer Hypertrophie schliesslich zur Verwachsum.^
der Vaginalportion mit den Seitenwänden der Scheide führt, so da^*
das Scheidengewölbe vollständig verschwindet, und die Muttermunds^'
öfihung im oberen Theile der trichterförmig endenden Scheide fühlb»--
ist. Auch Schroeder sah einigemale die Ausgänge dieses Processe^^
welche einmal in vollständigem, das andere Mal in theilweisem Ve^^
Schlüsse der Scheide unterhalb der Vaginalportion und in einem dritte ^
Falle in einer Stenosirung des ganzen oberen Stückes der Scheide b^^
standen.

Beim chronischen Katarrh erscheint die Scheidenwand erschlaf^^
mehr bläulichroth, oder auch mit schwai-zgrauen Pigmentflecken besetz*-

Acuter und chronischer Katarrh der Vagina. 193

ihre Oberfläche ist glatt oder man findet jene bereits bei der acuten
Form erwähnten körnigen Erhebungen, deren Existenz sogar zur Auf-
stellung einer besonderen Form, der granulären Vaginitis, Veran-
lassung gab. Das Scheidensecret ist weisslich, entweder dünn, milchig
oder dicklich, rahm- oder eiterartig, je nach der Reichlichkeit der dem
Secrete beigemengten Pflasterepithelien , Schleim- und Eiterkörperchen.
Obwohl das katarrhalische Secret der Scheide eine sauere, jenes der
Ctemshöhle aber eine alkalische Reaction zeigt, so gewährt uns dies
üntcrsuchungsmittel doch keine sichere diagnostische Handhabe zur
Unterscheidung eines Katarrhs der Scheide von jenem der Uterushöhle,
schon darum, weil beiderlei Katarrhe sehr gewöhnlich nebeneinander
bestehen, und namentlich ein krankhaftes Uterussecret, indem es in
die Scheide überfliesst und ihre Wände bespült, sehr leicht eine Miter-
krankung derselben zur Folge hat. — Das Vorkommen des Trichomo-
nas vaginalis, sowie pflanzlicher Parasiten im Secrete der Genitalien
ist ohne diagnostische Bedeutung und lässt etwa nur den Schluss auf
Mangel an genügender Reinlichkeit zu.

§. 3. Symptome und Terliai.

Auch ein nichtvenerischer Scheidenkatarrh kann, wenn intensive
Schädlichkeiten einwirkten, unter dem Bilde einer acuten Vaginitis:
unter juckenden, brennenden Schmerzen in den Genitalien, welche
selbst das Gehen erschweren, unter vermehrtem Harn- und Stuhldrang,
unter reichlichem, die äussere Haut röthendem eiterigem Ausflusse,
neben deutlich ausgesprochenem Fieber auftreten; man halte jedoch
(est, dass eine derartige intensive Vaginitis, wenn für sie kein sonstiger
evidenter Anlass vorliegt, stets den Verdacht auf die im vorigen Ca-
pital beschriebene Tripperaff'ection hinleiten muss, um so mehr als bei
stattgefundener Ansteckung von den Betroffenen gewöhnlich der Ver-
such gemacht wird, den Arzt über den Ursprung der Afl^ection zu
Üiuschen. — Der acute Scheidenkatarrh endigt unter günstigen Umständen
flach 8 — 14tägiger Dauer unter allmählicher Abnahme aller Erschei-
nungen mit Genesung, doch geht er häufig, in Folge fortwirkender
Schädlichkeiten oder einer gewissen individuellen Disposition der ße-
'^Uenen, in die chronische Form über.

Beim chronischen Katarrhe ist der mehr oder weniger reich-

^^^he Ausfluss des abnormen Secretes, die Leukorrhoe, der Fluor

^i bus, oft das einzige Symptom der Krankheit. Frauen, welche längere

^^it hindurch an starkem weissem Flusse leiden, bieten allerdings zu-

^^ilen ein übeles Aussehen und mancherlei anaemische und nervöse

^^^scheinungen dar, doch ist es oft schwierig zu entscheiden, inwieweit

^if5se Symptome die directe Folge der Leukorrhoe sind, oder inwieweit

^i^selben von einem sonstigen, auch den Genilalkatarrh bedingenden

lokalen oder allgemeinen Primärleiden abhängen. — Hartnäckige Leu-

*^ orrhöen, welche nicht bloss vor und nach der Periode bestehen , son-

^^rn auch in der Zwischenzeit continuirlich fortdauern, müssen den Arzt

'^^stimmen, auf eine Lokaluntersuchung zu dringen, da sich hinter einem

anscheinend geringfügigen Katarrhe die wichtigsten und verschieden.-

Ni«m«7«r-5«i/jr, Pathologie, 10. Aaß. U. Bd. to

194 Krankheiten der Vagina.

artigsten Genitalkrankheiten verbergen können. Aach die Entscheidung
der wichtigen Frage, ob ein bestehender Ausfluss von einem Katarrhe
der Vagina, oder des Cervicalkanals, oder der üterushöhle, oder von
allen gleichzeitig abhänge, wird keineswegs imnoer sicher aus der Be-
rücksichtigung der Qualität des Secretes gewonnen (vergl. Bd. II, S. 135),
sondern erfordert oft die Einführung des Speculuras und die unmittel-
bare Besichtigung der Scheidenwand und des Orificium uteri. — Wenn
auch eine chronische Vaginalblennorrhöe, abgesehen von der Lästigkeit
des Ausflusses und leichten brennenden oder schmerzhaften Empfindungen
beim Gehen, beim Uriniren oder beim Coitus, an und für sich keine
die Existenz gefährdende Krankheit ist, und die Prognose im gegebenen
Falle mehr von dem sonstigen Zustande der Kranken abhängt, so kann
doch das Uebel, wenn es längere Zeit vernachlässigt worden und tief
eingewurzelt ist, sehr hartnäckig sein und unter vielfältiger Schwankung
der Besserung und Verschlimmerung über Monate und Jahre sich
hinziehen.

§. 4. Therapie.

Scheidenkatarrhe haben, wie wir oben sahen, so häufig in ander-
artigen lokalen oder allgemeinen Krankheitszuständen ihre Quelle, dass
die Erfüllung der Indicatio causalis in vielen Fällen die wichtigste
therapeutische Rolle spielt und oft für sich allein zur Heilung aus-
reicht; wir verweisen indessen rücksichtlich der Gausalbehandlung, um
Wiederholungen zu vermeiden, auf die schon bei der Therapie des
üteruskatarrhs (S. 137 u. f.) gegebenen Erörterungen. — Was die directe
Behandlung anlangt, so wird man bei einer lebhaften acuten Vaginitis
nach den beim Scheidentripper aufgestellten Vorschriften verfahren,
umsomehr als solche acute Entzündungen ja in der Regel die Bedeu-
tung einer Tripperaffection haben. — Die Curativbehandlung der chro-
nischen Vaginalblennorrhöen erfordert vor Allem fleissige Abspülungen
des sich anhäufenden, die Schleimhaut reizenden Secretes durch Injec-
tionen von gewöhnlichem Wasser, Bleiwasser, von Emser oder einem
sonstigen alkalischen Wasser mittelst des Clysopomp, und zwar soll
die Flüssigkeit anfangs warm (blutwarm), dann allmählich, soweit es
die individuelle Empfindlichkeit gestattet, mehr abgekühlt sein; auch
kühle Sitzbäder (wo es angeht, mit Benutzung des Badespeculums)
erweisen sich vortheilhaft. In hartnäckigeren Fällen genügt dieses ein-
fache Verfahren nicht, es bedarf neben den reinigenden zugleich täg-
lich zu wiederholender adstringirender Injectionen, unter welchen am
häufigsten Lösungen von Tannin (10,0 — 20,0 auf 1000,0 Aq.), aber
auch gleich starke Lösungen von Alaun, von Ferrum chloratum,
Zincum oder Cuprum sulfuricum, ferner Abkochungen von Eichenrinde,
von Rat^nhawurzel etc. angewandt werden, und es ist rathsam, bei
zögerndem Erfolge zwischen derartigen Mitteln zu wechseln. In ver-
alteten Fällen kann es ferner dienlich sein, zur Erzielung einer anhal-
tenderen Einwirkung längliche cylindrische Wattetampons oder Schwämme
stundenweise oder über Nacht in ein- bis mehrtägigen Intervallen in
die Scheide einzulegen, welche mit Tanninsalbe (Tannin 3,0 auf 15,0

Croupöse und diphtheritische Entzündang der Vagina. 195

Ks 30,0 Fett oder Glycerin) oder mit einer Alaunsalbe von ähnlicher
Starke bestrichen sind, und es kann wohl die Kranke es selbst lernen,
solche Tamponcy linder, namentlich jene aus Badeschwamm, ohne Bei-
hilfe eines Speculums mit den Fingern oder mit einer Eornzange ein-
zuführen und zu entfernen. Noch mehr hat man die lokale Anwendung
des Tannins durch die Benutzung von Tanniusuppositorien vereinfacht
(Tannin 0,25; Butyr. Cacao 3,0; m. f. globulus). — Für hartnäckige
Blennorrhöen erübrigt endlich das flüchtige Aetzen der Scheidenschleim-
haut und der Vaginalportion jnit dem mitigirten Lapisstifte oder zweck-
mässiger durch Auspinseln mit einer starken Lapislösung (1 auf 3 — 4
Aq. dest.), welch' letzterer nicht so leicht eine oder die andere Stelle
der Schleimhaut entgehen wird, als dem Stifte. Erst nach 8 — 14 Tagen
darf dieser Eingriff, wo es nöthig scheint, wiederholt werden. — Immer
hat man sich bei der Lokalbehandlung eines Scheidenkatarrhs die Frage
zu stellen, ob nicht auch der Cervicalkanal oder selbst die Uterushöhle
an der Erkrankung mitbetheiligt sind, bezw. eine entsprechende Erwei-
terung der Therapie geboten ist.

Oapitel nL

Croupöse und diphtheritisehe Entzündung der Yagina.

Croupöse und diphtheritische Processe auf der Schleimhaut der
Scheide und Vulva kommen unter sehr verschiedenen Verhältnissen,
im Ganzen jedoch, wenn man vom Puerperiuna absieht, ziemlich selten
vor und hängen entweder von örtlich einwirkenden Schädlichkeiten
oder von schweren Infectionskrankheiten ab. So kann das Secret eines
verjauchenden Gebärmutterkrebses, der Harn, welcher bei einer Blasen-
scheidenfistel beständig über die Schleimhaut der Vagina fliesst, ein
schlechtes Pessarium, ein in die Scheide vorgedrungener grosser Gebär-
mutterpolyp zu croupösen und diphtheritischen Entzündungen der Schei-
denschleimhaut fuhren, während die Krankheit auch in den späteren
Stadien des Typhus, der Cholera, der Masern und Pocken neben crou-
pösen und diphtheritischen Entzündungen auf anderen Schleimhäuten,
namentlich aber auch als seltnere Lokalisation der in neuerer Zeit so
häufig gewordenen Schlunddiphtherie beobachtet wird. — Meist sind
nur einzelne Abschnitte der Schleimhaut der Scheide oder der Vulva
mit Croupmembranen bedeckt oder in diphtheritische Schorfe verwan-
delt. Die Schleimhaut erscheint in der Umgebung dieser Stellen dunkel
geröthet; nach Abstossung der Schorfe bleiben unregelmässige Substanz-
verluste zurück, die bald nur oberflächlich sind, bald in die Tiefe drin-
gen. — Heftige Schmerzen in den Geschlechtstheilen und ein nach
wenigen Tagen sich einstellender, oft blutiger und höchst übelriechender
Ausfluss sind die Symptome, welche auf die Krankheit aufmerksam
machen, erst die örtliche Untersuchung gibt sicheren Aufschluss. —
In denjenigen Fällen, in welchen ein zu grosses oder verfaultes Pessarium
der Entzündung zu Grunde liegt, reicht die Entfernung desselben und
die Anwendung von reinigenden und desinficirenden Einspritzungen viel-

l9ti Krankheiton der Vagina.

Ipiiht aus. Ulli die Knuiklii-it zu boseiti^n, und eine, wenn aacl
iiiirliis«'!! \'frciif;orunp(;n vcilmridciie Heilan^ ?-u erzielen. Ebenso
sihwiiiiiel (iii'Si'lbe wohl loiclil. wenn ein grosser Polyp, welche
Sclidtlr ;;i'walls;im iiusdulinte, aus derselben eiitfernt ist. Dm
itiuss ntaii sich n;ttiirlidi, wo <lie Aftetitiun neben einem sons
schweren oder unheilbaren (Jnindleiden besieht, auf ein rein pallii
VerfaliR'n beschränken.

Krankheiten des Nervensystems.

Erster Abschnitt.

Krankheiten des Gehirns.

Oapitel I.
Hyperaemie des Gehirns und seiner Häute.

§. 1. Pathogenese and Aetlologle«

Man hat eine Zeit lang die Thatsache, dass die Ge fasse des
lädelraumes bei Sectionen bald strotzend gefüllt, bald leer gefunden
"den, ignorirt und behauptet, der Blutgehalt im geschlossenen Schädel
es erwachsenen Menschen könne weder ab- noch zunehmen, sondern

constant; nur wenn die Gehirnsubstanz sich vermehre oder ver-
iderc, wie bei Hypertrophie oder Atrophie des Gehirns, sei das Zu-
ndekommen einer Anaemie oder Hyperaemie denkbar. Man stützte
se Behauptung auf folgendes Raisonnement: das Gehirn ist nicht
nprirairbar, wenigstens nicht bei dem Drucke, den es von Seiten
s Gefassinhaltes erfahrt; es ist dabei von unnachgiebigen Wänden
»geschlossen: folglich kann nur soviel Blut in den Schädel ein-
'ömen, als aus demselben abfliesst und umgekehrt. Diese Folgerung
^r falsch, denn sie Hess die Existenz des Liquor cerebrospinalis und
r perivasculären Lymphräume ausser Acht. Nach Versuchen an
'ieren, welche von Ludwig und neuerlich von Gäthgens angestellt
irden, bringt die mit einer Gefässhyperaemie verbundene Druck-
'•gerung in der Schädelhöhle eine rasche Verdrängung der Lymphe und
len beschleunigten Abfluss derselben aus dem Halsstamme hervor, und
^Igi wies anatomisch nach, dass die perivasculären Lymphräume
Folge der Gefässerweiterung bedeutend verengert werden und dass
^selben mit den Lymphgefässen der Pia mater in Verbindung stehen,
^ie dass die Letzteren mit den Subarachnoidealräumen communiciren.
ttdere Beobachter halten, im Hinblick auf die von Magen die behaupte-
^ auf- und absteigenden res])iratorischen Bewegungen der Cerebro-
'iDalflüssigkeit, an einer dem Grade der Drucksteigerung entsprechen-
•^ Entweichung der Cerebrospinalflüssigkeit in den Wirbelkaual fe^l.

I?» ErKÜrt^h« te

■>•. •:;:. ?.* •..^'.>'r ^'^vrivit*:! A-j^sCrV-k* l»*':r.i*»*ith«L ir flniivLäre

'^•.i^k':*:r H*:rzi :T:ci. E* c:ln P«-50d*t;. i-ei wehtet i€«de Sieic*^
r-:-fr 'i^T A -JvL d*^ a£ cad Tjr s/.h z'.rn^i\*rz H«z«i«. sei fs dur/k
K* r;r:^'.-Tr»r:ujrji4? od*rr dur':L f»«T.L:y;h*- Aufres^ix. durth grosse
H-'Xr- iv'rf'ir*'::de G^rtrack*-. durvi F:*r:.i^rn:ff-iiz*'L *■::. d:* Eatstehanc
OrJL.ri -^L-t'^vr:«:/!.«:- !yrjrii:K:irL D&*^* fli:*^ Ter-Tirkx^ Herzartion
F-'-i:'.:**'!: in fZJ2zelfi«ii OngÄi^eL berTorbriuri. währeod doch
'i*^ >:,\*f:,ir^':k it*t Blut^ im ^zlz^l Aner>:iftTs?Miiie rerstarkt ist,
wr.w: i-^5 die Mitwirkung eiws weit<rr unten zo bet'preirrfaendea zwei-
•r^:. Fv-v/^r*;: einer geringeren Widerstandskraft der GeiSsswände in der
^•^•TeffeLden Gefafcsproricz, wodar:b da-j EiriStrömen des Blute« in diese
}.*^'vLderfs t'egünstigt wird, hin- — FerLer kommen haafig Gehimcon-
^'r'iOj:,^:: nef^en excentrischer Hrpertrophie des linken Ventrikels vor,
z- b. \a;\ Bright'scher und Basedow' s/her Krankheit, sowie jene oft
er.onLeri Grade Lei InsnfBcienz der Aonaklappen. — Fluxionen zum
Gehirr-e entstehen i) durch Steigerung des Seilendrucks in der
Carotis in Foljre von erschwertem Abfluss des Blutes aus
der Aorta in andere Aeste. Als Prototyp dieser ,collati?ralen
Fluxjon" zum Gehirn kann man die habituelle Gehimhyperaemie bei
Verengerung oder Verschliessung der Aorta an der Einmündungsstelle
de^ Ductus Botalli bezeichnen. Es kann aber auch eine Compression
der ansteigenden Aorta oder bedeutender Aortenaeste durch Geschwülste
in der Brust- oder Bauchhöhle, durch grosse Exsudate eine ähnliche
Wirkung hervorbringen. Hierhin gehört auch die Hyperaemie, welche
na/:h Unterbindung der einen Carotis in der entgegengesetzten Hirn-
balfte auftritt. Gehimcongestionen entstehen 3) durch depressive
Einwirkungen auf die vasomotorischen Nerven. Das physio-
logLv:he Experiment lehrt, dass bei Durchs<^:hneidung des Halstheiles des
Sympathicus die Gefasse der betreffenden Kopfhälfte sich erweitem.
Eine ähnliche Einwirkung auf die Gefasse des Gehirns äussert der
Alkohol (Abusus spirituosorum), indem er nach Mendel die Tempe-
ratur des SchädeU im Vergleiche mit jener des Körpers beträchtlich
steigert, sowie das Amylnitrit. Auch schwere Gemüthsbewegungen und
«ehr angestrengte und fortgesetzte Geistesanstrengungen können Sym-
pt/mie hervorbringen, welche lur Himhyperaemie zu sprechen schei-
nen. — Flüchtige Kopfcongestionen durch reflectorische Erschlaffung
der Gefasswände des Gehirns sehen wir auch auf die Einwirkung so-
wohl kalter wie warmer Bäder entstehen. Eine Geneigtheit zu Kopf-
congestionen finden wir femer neben mancherlei Blutanomalien, und es
ist bekannt, da.ss nicht allein vollblütige Menschen zu Fluxionen über-
haupt und Gehimcongestionen insbesondere disponirt sind, sondem dass
auch bei anaemischen und chlorotischen Personen oft der geringfügigste
Anlass: eine psychische Erregung, eine dunkle Rothe des Kopfes

Hyperaemie des Gehirns. 199

bmorrufen kann, and so hat es sich sogar roanchmal ereignet, dass
solche Congestionen von dem einen Arzte auf einen pletho-
rischen, von dem andern auf einen anaemischen Zustand
bezogen wurden. In die Kategorie einer reflectorisch gestörten
vasomotorischen Innervation sind wohl auch jene Gehirnhyperaemien
einzurechnen, welche episodisch im Laufe hypochondrischer und hyste-
rischer Leiden, sowie zur Zeit der Menstruation neben Dysmenorrhoe
oder Amenorrhoe vorkommen. Ferner dürften die bei schwieriger Ver-
dauung und bei sonstigen Magenstörungen auftretenden, nicht selten mit
Schwindel verbundenen Kopfcongestionen auf diese Entstehungsquelle zu-
rückzuführen sein.

Venöse Hyperaemien, Stauungen des Blutes im Gehirn, können
1} von Compression der Jugularvenen und der Vena cava descen-
dens abhängen, und zwar werden die Jugularvenen am Häufigsten durch
grosse Kröpfe und angeschwollene Lymphdrüsen, die Vena cava descen-
dens am Häufigsten durch Aortenaneurysmen oder Mediastinalgeschwülste
comprimirt. Stauungen im Gehirn entstehen, wenn 2) durch gehin-
derte Inspiration in Folge von Glottis Verengerung, von ausgebreite-
ter Schleimanhäufung in den Bronchien etc., oder durch dauernde
forcirte Exspiration beim Husten, Drängen, beim Spielen von
Blasinstrumenten und ähnlichen Acten der Brustraum nicht genügend
erweitert wird; der Abfluss des Blutes in den Thorax wird dadurch
erschwert, der Heine Kreislauf erhält zu wenig, das peripherische
Venensystem zu viel Blut. — Stauungen im Gehirne beobachtet man
3) bei allen denjenigen Herzkrankheiten, welche die Leistung
des Herzens herabsetzen, wenn sie nicht mit einer weiteren Ano-
malie (Hypertrophie), welche den entgegesetzten Effect hat, coraplicirt,
und gewissermaassen corrigirt sind (Herzklappenfehler im letzten Sta-
dium, vor Allem die Insufficienz der Tricuspidalis). — Aehnlich ver-
hält es sich 4) bei ausgebreiteter Compression oder Verödung
der Gefässe der Lungen, z. B. bei abundanten pleuritischen Er-
güssen, beim Lungenemphysem, bei Lungenindurationen. Auch bei
diesen Krankheiten wird überall da, wo der rechte Ventrikel nicht in
einem dem Circulationshinderniss entsprechenden Grade hypertrophirt
ist, der grosse Kreislauf auf Kosten des kleinen mit Blut überladen,
und die Gesammtmenge des in dem Schädel enthaltenen Blutes ver-
mehrt. Da der Inhalt der Gehirnvenen und der Sinus nicht in die
überfüllten Jugularvenen abfliessen kann, so entsteht innerhalb des
Schädels dieselbe hochgradige Cyanose, welche an den äusseren Decken
der directen Beobachtung zugänglich, und für die in Rede stehenden
Krank heitszustände fast pathognostisch ist; dagegen fehlt, was dia-
gnostisch sehr beachtenswerth , bei der gewöhnlichen Lungen phthise
diese Cyanose in der Regel, offenbar weil das gesammte Blutquantum
bei dieser Krankheit beträchtlich vermindert ist.

Sehr bedeutende Grade von Gehirnhyperaemie können durch eine
veränderte Einwirkung der Schwere auf den Körper entstehen, wenn
z. B. durch eine ungewohnte dauernde Herabbeugung des Kopfes das
Zuströmen des Blutes zu demselben erleichtert, das Abfliessen dagegen

200 Krankheiten des Gehirns.

ersohwon wird. — Partielle Hyperaeraien des Gehirns und seiner Häute
koninit^n luiiific: als Nebenerscheinung neben den verschiedensten intra-
• raniollon Krankheiten, neben Entzündungen, als Folge mechanischer
KrrislaufsstiTungen, neben Neubildungen, Gefässverstopfungen etc. vor;
divh halben dieselben unter solchen Umständen gewöhnlich nur einf*
dur. haus neb«^nsäoh liehe Bedeutung. — Es möge endlich nicht uner-
wähnt bleiben, dass die Entstehungsweise mancher Gehimhvperaemien
•"ompli' irter Art ist, und dass es dem .\rzte keineswegs immer ge-
liniri, über di»^ Ursache der Störung ins Klare zn kommen.

§. 2. iiatoüisrWr Bcfni.

In der Renel kommt die Hyperaemie des Gehirns und dieienige
der Hin^.här.te, besonders der geßssreichen Pia mater, gemeinsam vor.
V. r Allem halte man fest, dass die Beurtheilung des S«^tionsU»fundes
r.i h: immer ganz leicht ist, und dass dieselbe einer doppelten Täuschung
ur.terlit^gen kann, indem einerseits die Spuren einer während des I^bens
wirkli- h V-e>tandenen Hyperaemie, namentlich einer nur kurze Zeit dauern-
«1er., mehr oder weniger verwischt sein können, und andererseits gewisse
eirfa h cadaveris«.*he Erscheinungen irrig auf eine pathologi5»'he Blutan-
häufung bez'^gen werden können. Sehr häufig enthalten die Sections-
pr*'iok«»lle in dieser Hinsicht unrichtige Angaben. In Leichen, welche
iiiiTreioh sind, in welchen das Blut sehr flüssig blieb, und deren Kopf
!!»•! gelairert ist, findet sich oft durch Senkung ift den Venen und
Sini;> «ies hir.teren Schädelabschnittes ein»^ t»eträchtliche Blutmenge,
währ*^r..i i^^ne im vorderen S?hädelraame le»^r sind. Eine strotzende
Kv/:/.::.:: ier Venen der die Convexität des Gehirnes bede»?kenden Pia
i>: tir. r.-^rmaler Befund, wenn das l»e;reffende Individuum an einer
ii..\:'cv. Krankheit, durh weihe sein Blut nicht o^nsumin wurde, ge-
sTorVen ist. Man mus? e* sich zur Rrgel machen, nur in solchen
Fälle:. e:ry krankhafte Hyperaemie der Gehirnhäute für erwiesen zu
halt-:^::. i:. welchen neben einer ungewöhnli.hen Blutfülle. an welcher
Sflls: iie ä;:ss^ren Weiohtheile des Kr-pfe^ ur.l die KnOfhen theil-
r.-hn.rri konner., au-^h die feinsten Gi^fasse der Pia, sowie der Ader-
pi-flo- h:e ir.ii irt und geröthe: sind, und in welchen die Ueberfulluns;
•i-^r in den Gehinihäuten verlaufenden Gerasse in keinem Verhäliniss
/:; ien; Blutirehalt der übrigen Orrar.e s:eh'.

Was das Gehirc selbst betriff:. >> quill: oft die anter einem
s^irkervn r>ruoke s^eheride Hirnsubstanz r.Ä*:h I^irchs- hneidunsr der
harter. Hirnhaut etw,is hervor, währ^rrvi die Hir:iw:r.d'iLg«*n manchmal
abiTrrlüvt ur.d die Suloi ver^tri her. -r5*heir.en. A^ii dem Durch-
s.'hv..fe ier Hirr.substJ^r^ niÄLh: si:h d> Byf-^raeini«* am 'ieutli.-hsten
ar. der crai:-^r. Sur^rjkrj ker.nrli.h. wr*I,^hr r^Ii m-rkli h 'iankeler als
i:ew'hr.I'.:k, bol-i mehr rvvh getart* i>:. Ar. der Geh.mob-erfläch»^ b**-
Rierk: n'ar. r.A h E!:i::er:iung der iei r: ablösbaren Pia oft eine punkt-
tomiiin^ Koihe, w^nohe den zerrissenen, r.-^h T-ir Blu^ «er'iUren klei-
nen Geilisckh'^n entspricht. Wf^nii: verir.irr ist ^iie weisse Hircsul>-
star^ff: :hrv FarN* bWbt ia der Reg»»! .:>">-' Ib-?. ur.i ma. hr b^'^hstf^ns
in h<\'bi:nidi£en Fällen itLceudlivhet V^n^iwAu-^^ -A^t 'S^-aasfec^T^w«.

Hyperaemie des Gehirns. 201

einem mehr oder weniger deutlichen Roth Platz; dagegen bekundet
sich an ihr die Hyperaemie durch das Hervortreten ungewöhnlich
zahlreicher Blutpunkte, oder es können selbst Gruppen von dicht ge-
stellten und grösseren Blutpunkten auf einen üebergang der Hyper-
aemie zur capillären Apoplexie hindeuten. — Zuweilen findet man je-
doch, und zwar gerade in solchen Fällen, in welchen der Tod ohne
Zweifel in Folge einer sehr bedeutenden Congestion oder Stagnation
eingetreten ist, bei einem Durchschnitte die Gehimsubstanz auffallend
blass, und sieht auf der Durchschnittsfläche nur sehr vereinzelt kleine
Blutstropfen hervorquellen. Dieser Befund erklärt sich wohl so, dass
bei einem sehr verstärkten Seitendruck in den kleinen Arterien des
Gehirns und bei etwa gleichzeitig bestehender Verdünnung des Blutes
sehr leicht eine Transsudation von Serum in die perivasculären Räume
und in die Interstitien der Gehirnsubstanz erfolgt, durch welches die
Capillären comprirairt werden. (Gehirnödem.) Man muss sich die-
sen Vorgang so denken, dass die Transsudation in den kleinen Ar-
terien sich vollzieht; „da das Blutwasser aber unter dem im Aorten-
system herrschenden mittleren Drucke austritt, welcher grösser als
der Druck in den Capillären und Venen ist, so müssen diese letzteren
Gefässe zusammengedrückt und ihr Inhalt um so viel verringert wer-
den, als das Volumen des austretenden Wassers beträgt" (Traube).
Nur in nachgiebigen und dehnbaren Organen und Geweben, welche
nicht von festen Hüllen eingeschlossen sind, kann ein irgend erheb-
liches Oedem neben einer normalen Füllung der Capillären bestehen.
In allen Geweben, welche von Fascien oder anderweitigen derben Kap-
seln umschlossen sind, wird eine ödematöse Ausschwitzung zu capil-
lärer Anaemie führen. Das Gehirnödem, welches sich durch Vermeh-
rung des Liquor cerebrospinalis, durch einen ungewöhnlichen Glanz
der Schnittfläche des Hirnes, in höheren Graden durch verminderte
Consistenz der Gehirnsubstanz, durch Aussickern von Serum aus der
Schnittfläche oder in einer mittelst Fingerdruck erzeugten Grube cha-
rakterisirt, erreicht übrigens bei Gehirnhyperaemien, eben weil es
die bestehende Blutfülle vorerst durch Druck überwinden muss, nur
selten einen bedeutenden Grad.

Wiederholt auftretende oder chronisch gewordene Hyperaemien
führen hier, wie an anderen Körpertheilen, zu bleibenden Structurverän-
dorungen, zu Trübung und Verdickung der Pia, der Arachnoidea, zu
Wulst ung der Adergefleclite, Verdickung des Ependyma der Hirnhöhlen,
ja im Kindesalter vielleicht sogar zu Hirnhypertrophie. Die unver-
kennbar ausgedehnten grösseren Venen der Pia verlaufen geschlängelt;
beim Durchschnitt durch die Gehirnsubstanz sieht man deutlich klaf-
fende Gefässlumina; auch an den Capillären lässt sich durch mikro-
skopische Messung eine Erweiterung, selbst bis zur Verdoppelung des
Lumens nachweisen (Ekker). — Es ist fraglich, ob auch die bedeu-
tende Entwicklung der Pacchionischen Granulationen als eine Folge
wiederholter Hyperaemie angesehen werden darf; man findet sie bald
discret, bald in grösseren Gruppen zusammengehäuft als weissliche
undurchsichtige, körnige Excrescenzen der Arachnoidea, \OTL\x^^\^d^^

202 Krankheiten des Gehirns.

an den Seiten des Sinus longitudinalis. Unter dem Drucke, den sie
auf die Dura mater ausüben, drängen sie die Fasern derselben aus-
einander und durchbohren sie; durch weiteren Druck bringen sie auch
Schwund des Knochens hervor, und man findet sie dann in Grübchen
des Schädeldaches eingebettet. Mikroskopisch bestehen sie aus Binde-
gewebe; zuweilen enthalten sie Fett und Kalksalze. — Auch die bei
gewissen Geistesstörungen, namentlich bei der progressiven Paralyse
der Irren, vorkommenden Veränderungen des Gehirnes scheinen aus
chronischer Hyperaemie der Grosshirnrinde hervorzugehen und durch
diese bedingt zu sein (Meynert, Lubimoff). Endlich können aber
auch lange Zeit hindurch bestehende Hyperaemien, insbesondere bei
Irren und Potatoren, die Ernährung des Gehirnes allmählich in dem
Grade beeinträchtigen, dass es zur Atrophie kommt, wobei die ge-
schwundene Hirnsubstanz durch einen entsprechenden Flüssigkeits-
erguss in die Ventrikel und an der Gehirnoberfläche ersetzt wird
(Hydrops ex vacuo).

§. 3. Sjnptome and Yerliiif.

Abnorme BlutfuUe des Gehirns und seiner Häute ist ein häufig
vorkommender Krankheits Vorgang, wenn man auch einräumen muss,
dass von den Laien, bei welchen die „Kopfcongestionen" eine der
beliebtesten eigenen Diagnosen sind, sehr gerne diese Bezeichnung
raissbraucht >vird. Die Erscheinungen der Gehirnhyperaemie können
sehr mannigfaltig sein, und sind häufig so wenig belästigend und be-
sorgnisserregend, dass viele Personen, welche mit habituellem Blut-
andrange nach dem Kopfe behaftet und mit diesem Zustande vertraut
sind, sich des ärztlichen Rathes ganz entschlagen. Es gibt indessen
auch Fälle, in welchen diese Hyperaemie die schwersten Symptome
hervorruft, und von dem blossen Gefühle einer leichten Benommen-
heit des Kopfes, wie es z. B. nach langem Herabbücken empfunden
wird, bis zu den bedenklichsten, ja tödtlich werdenden apoplectiformen
Zufällen gibt es eine lange Reihe wechselnder Krankheitsbilder, deren
Verschiedenheit sich keineswegs bloss aus Gradunterschieden der Hyper-
aemie herleiten lässt. — Die meisten Symptome tragen den Charak-
ter einer krankhaften Nervenerregung, einer Exaltation, andere denje-
nigen einer Depression oder Lähmung an sich; ausserdem können die
obwaltenden Störungen vorschlagend mehr die sensible oder die mo-
torische oder selbst die psychische Sphäre heimsuchen, je nach der
vorwiegenden Lokalisation der Hyperaemie in dem einen oder anderen
Gehirntheile und wohl auch je nach der besonderen individuellen Re-
ceptivität. — Man wird a priori zur Annahme sehr geneigt sein, sich
die Krankheitserscheinungen einer Hirncongestion von denjenigen der
Blutstase als durchaus abweichende zu denken, denn während bei der
ersteren die zur Fortdauer der Hirnfunctionen unerlässliche Zufuhr arte-
riellen Blutes eine abnorm grosse ist, hat dieser Blut:£ufluss bei der
letzteren eine mehr oder weniger beträchtliche Einschränkung erlitten,
und kommt ausserdem der Einfluss einer Kohlensäureanhäufung hinzu.
Wenn nun die Erscheinungen beider Formen dennoch manche Aehnlich-

Hyperaemie des Gehirns. 203

keit zeigen, so erklärt sich dies aus dem Umstände, dass ein Mangel
von arteriellem Blute im Gehirne, also eine Gehirnanaemie, ganz ähn-
liche Symptome hervorzubringen vermag, wie eine üeberladung des
Gehirnes mit arteriellem Blute, und dem Praktiker ist zur Genüge be-
kannt, dass die Entscheidung der Frage, ob Hyperaemie oder Anaemie
vorliege, unter Umständen recht schwierig sein, ja selbst eine fortge-
setzte Beobachtung des Patienten erfordern kann.

Die leichtesten Grade der Hirnhyperaemie äussern sich durch ein
Gefühl von Druck, von Schwere im Kopfe oder durch wirklichen Kopf-
schmerz, wozu oft noch Schwindel, eine ungewöhnliche Empfindlichkeit
für Sinneseindrücke, sowie subjective Sinneswahrnehmungen hinzukom-
men, wie Ohrenbrausen oder eine lebhafte flimmernde Bewegung vor
einem oder vor beiden Augen. Das Augenflimmern, von dem ich selbst
von Zeit zu Zeit heimgesucht werde, beginnt gewöhnlich an einer um-
schriebenen Stelle des excentrischen Sehfeldes mit einer dem aufstei-
genden Rauche vergleichbaren Bewegung; es rückt dann successiv in
die Mitte des Gesichtsfeldes fort, und macht mir nunmehr das scharfe
Sehen und Lesen unmöglich; nachdem hierauf der ganze Sehraum
überzogen war, beginnt der zuerst betroffene Theil desselben frei zu
werden und nach \\ — Vj Stunde ist Alles vorüber. Kräftiges Schneuzen
bringt neben dem Phänomene des Flimmerns momentan noch jenes des
Funkenfliegens hervor. Da die in den Augapfel dringenden Arterien
Aeste der Carotis interna sind, so liegt die Folgerung nahe, dass sich
dieselben an intracraniellen Hyperaemien betheiligen werden und dass
die Untersuchung des Auges mit dem Augenspiegel in schwierig zu be-
urtheilenden Fällen von grosser diagnostischer Wichtigkeit sein kann.
— Auch die Weichtheile des Gesichtes nehmen häufig an der Hyper-
aemie Theil, und es wird dann durch die sichtliche Röthe und Tur-
gescenz der Gesichtshaut und Conjunctiva und durch die erhöhte Wärme
des Kopfes die Diagnose sehr erleichtert, man bemerke jedoch wohl,
dass ein Turgor der Weichtheile des Gesichtes nicht mit Sicherheit
auf die Existenz einer gleichzeitigen intracraniellen Hyperaemie schliessen
lässt, wie auch umgekehrt Blässe des Gesichtes nicht als Gegenbeweis
einer intracraniellen Hyperaemie angesehen werden darf; vielmehr kann
eine solche sehr wohl auch ohne Betheiligung des Stromgebietes der
Carotis externa bestehen.

In lebhafteren Fällen besteht zugleich oft eine allgemeine Circu-
lationsaufregung mit beschleunigter Herzaction, gespanntem Pulse, klopfen-
den Carotiden, pulsirendem Gefühle im Kopfe, lebhaftem Schwindel bis
zu schwankendem Gange^ mit Präcordialangst, sogar mit sympathischem
Brechreize. Ausnahmsweise kommt es zu noch ernsteren Erscheinungen,
zu lebhafter psychischer Erregung, zu Delirien, sogar zu tobsüchtigen
Anfallen; do6h sei hier beiläufig bemerkt, dass die gewöhnlichen Fie-
berdelirien im Allgemeinen nicht als Effect einer Hirnhyperaemie,
sondern als die Wirkung der abnorm gesteigerten Körpertemperatur
auf die Centralorgane anzusehen sind (Liebermeister). Auch Zittern,
Zähneknirschen, selbst Krampfanfälle (besonders bei Kindern) werden
beobachtet. Endlich kommen aber auch Depressionszustände der be-

204 Krankheiten des Gehirns.

<lii.kli( liston Art: Srhwärhr* des Gedächtnisses und Denkens, schwere
Ziinirf. TauMieit und Tarese der Glieder vor, ja es kann sich, sei es
allniälili«h oder i:anz plötzlic'h, ein liefer Sopor und das vollständige
]V\\i\ ein<^s apoplectischen Anfalles ausbilden; einzelne Sectionen schei-
nen zu howeiscn, dass selbst pfötzlicher Tod die Folge hochgradiger
HirnhypfTaenne sein könne, obwohl der Verdacht einer nicht hinreichend
trf-nauf'n Leichenuntersuchung, einer unbeachtet gebliebenen Lungenhy-
p«ra*'mie mit Lungenö lern etc. für manche dieser Fälle gerechtfertigt
sein mag. Indirect führt eine Gehirnhyperaemie unzweifelhaft nicht
sejtrn den Tod in der Weise herbei, dass sie eine Gefässzerreissung
und somit eine wahre Apoplexie nach sich zieht. J^hmungen, welche
<\r]\ nntfr dem Bilde einer blo.ssen Gehirnhyperaemie, und ohne dass
ein apopbvtis'her Anfall mit Bewusstlosigkeit bestanden hatte, bildeten,
Tiiüsxn, wenn sie nirht nnt den übrigen Congestionserscheinungen als-
bald vorüberjrehen , sondern selbständig fortbestehen, dennoch auf eine
gleirhzeitis: erfolirte Apoplexia sanguinea bezogen werden.

Im Allgemeinen wird indessen eine Gehirnhyperaemie nur selten
an und für sich gefahr\'oll, und die Prognose ist daher gänstig zu
stellen, im Falle nicht die Grundursache, an welche die Hyperaemie
sidi knüpft, z. IJ. ein organisches Leiden des Herzens, der Lungen,
des Gehirnes selbst et<:., von ihrer Seite Gefahr einschliesst oder die
H\peraemie so lange unterhält, dass es am Gehirne oder seinen Häu-
ten zu jenen wichtigen Structurveranderungen kommt, welche beim
anatr)mischen Befunde als die Folge chronisch gewordener Himhyper-
aemien aufgeführt wurden.

Rü "k-^-ichtliih der Diagnose der Hirnhyperaemie muss man im
Au^re behalten, da>s die functionellen Störuncen des Gehirnes, welche
diese Affcction begleiten, durchaus nichts Charakteristisches darbieten,
dass vi»*lmehr auch ohne Hyf)eraemie durch ganz anderartige Vorgänge
die vcrsflnedenen Hirnprovinzen in einen ähnlichen Krregungs- oder
Depressionszustand versetzt werden können: so treten namentlich bei
nervösen Individuen nicht selten nach den geringfügigsten äusseren
Anhissen Erscheinungen cerebraler Reizung auf, welche wir nicht auf
einen l>estimmten materiellen Vorgang im Gehirne zurückzuführen
wis.^en. sondern nur durch das dunkle Wort einer nervösen Disposition
zu erklären vermögf^n; auch wurde schon bemerkt, <lass sog<ir Hirn-
anaemi«^* dieselben functionellen Störungen wie Hirnhyperaemie her-
vorbringen kann. — Wesentlich erleichtert wird hingegen die Diagnose,
wenn auch die äusseren Kopftheile an der Hyperaemie Theil nehmen,
deren Existenz si«h dann unmittelbar unseren Sinnen verräth. Häufig
sind es ferner die cau.^alen Verhältnisse: eine unverkennbare Blutfülle
des ganzen Körpers, eine bestehende Hypertrophie des linken Ven-
trikels, eine den venösen Blujlrückfluis hindernde Krkrcinkung etc.,
wodurch eine richtige Deutung der Gehimerscheinungen ermöglicht
wird. Endlii'h kann auch die Beobachtung des Verlaufes, das Wech-
selvolle der Symptome, der rasche und vollständige Rückgang aller
Erscheinungen, der günstige Effect einer entsprechenden Behandlung
^nser Vrtheil befestigen. — Nicht seYxetv ucteiv Vwi YaMfe hi\0<cw\\%^\

t ' Hyperaemio des Gehirns. 205

organischer Gehirnleiden zu den dauernd vorhandenen Symptomen
Torübcrgehend noch weitere hinzu, welche in einer zu dem Grundleiden
sifh hinzagesellenden Hyperaemie ihre Ursache haben können; doch
bleibtauch in diesem lalle zu erwägen, dass noch ganz andere Vor-
gänge: eine secundäre Entzündung, eine Druckanaemie , ein Gehirn-
ödem, die sich in der Umgebung des ursprünglichen Krankheitsherdes
atwickeln, ähnliche Erscheinungen vermitteln können, wie die Hyper-
aemie.

Früher brachte man auch die unter dem Namen Sonnenstich
oder besser Hitzschlag (da die Einwirkung der Sonnenstrahlen
I keineswegs erforderlich ist) bekannte Erkrankung mit einer Gehirn-
[ hyperaemie in Zusammenhang; doch ist diese Ansicht durch Sectio-
Den und Versuche an Thieren jetzt genügend widerlegt. Es kann nach
den neueren Untersuchungen von Obernier, A. Walther, Valiin
0. A. nicht mehr zweifelhaft sein, dass beim Hitzschlage eine schwere
Störung der Wärmeregulirung und in Folge davon eine sehr beträcht-
liche Steigerung der Temperatur, welche in extremen Fällen auf 43 C.
und darüber sich heben kann, einen wesentlichen Factor bildet. Forscht
man aber nach der anatomischen Grundlage des Hitzschlags, so fehlt
es durchaus noch an genügenden Untersuchungen. Während man bis-
her wichtige Veränderungen des Blutes, saure Reaction desselben durch
üeberladung mit Kohlensäure oder Milchsäure, Zerstörung der rothen
Blutkörperchen, Anhäufung von HarnstofiF etc. beschuldigt hatte, meint
Köster, welcher bei der Section eines Falles Haemorrhagien in das
Ganglion supr. dextr. Sympathici und in den rechten Sympathicus
selbst, sowie kleinere Blutergüsse in und um die beiden Vagi fand,
die Aufmerksamkeit auf Störungen im vasomotorischen und respira-
torischen Nervensystem lenken zu sollen. Nach R. Arndt endlich
beruht das anatomische Substrat des Vorgangs auf der Entwickelung
<Jcr sog. trüben Schwellung im Gehirne, in der Leber, den Nieren
^Dd in anderen Gebilden unter dem Einflüsse der enormen Temperatur-
steigerung, wie ja auch nach hochgradigen Fiebern die gleiche Gewebs-
'^eränderung gefunden werde. Von dem Grade nun, meint Arndt, in
'^^Icbem die einzelnen Organe in den Zustand der trüben Schwellung
pi^then sind, mögen die verschiedenen Erscheinungen während des
^bens abhängen. In leichteren Graden ist die Temperatursteigerung
jj^^h unter 40 C, der Kopf ist eingenommen, die Brust beklommen,
^^J" Puls sehr frequent, die Haut schwitzend, der Durst gross, ein
^gemeines Schwächegefühl noch massig. Wird nun keine Abhülfe
^^ch Ruhe und Wassertrinken geschaflFt, so gewinnt der Zustand einen
^^enklichen Charakter; die Temperatur steigt über 40 C, der Puls
^^f 130 — 140, die Schweissabsonderung wird profus, der Durst un-
^träglich. Unter Schwere des Kopfes, Schwindelanfällen, Sinnes-
^^schungen, Brustbeklemmung und Präcordialangst verlieren die Kran-
^^ die Herrschaft über sich; sie sind gezwungen sich niederzusetzen
^^T sinken plötzlich um, werden meist bewusstlos und bleiben mit
^"t^telltem Gesichte, kleinem, frequentem, ja kaum zählbarem Pulse
^^en, oder es treten wohl auch epileptiforme Krämpfe auf. Wenn sich

206 Krankheiten des Gehirns.

auch Viele unter den schwer Erkrankten bei geeigneter Pflege wieder
erholen, so ist doch die Zahl der lethal verlaufenden Fälle, besonders
bei Truppenmärschen an heissen Sommertagen, zuweilen nicht klein,
und es verdient besonders bemerkt zu werden, dass manche Patienten,
nachdem sich ihr Zustand bereits entschieden gebessert hatte, nachher
doch noch einem ganz unerwartet eintretenden Rückfalle erliegen. Dieser
Umstand, sowie die Erfahrung, dass die vom Hitzschlage Betroffenen
nur sehr langsam sich erholen, dass mancherlei übele Folgen, wie vage
Schmerzen, grosse Hinfälligkeit, Schwindel, Verdauungsstörungen, schlaf-
süchtiges Wesen etc. noch längere Zeit fordauern, ja dass gewisse Nach-
wirkungen: eine vorher nicht bestandene psychische Reizbarkeit, eine
Abnahme der Geistesfunctionen nicht selten für das ganze Leben hinter-
bleiben, deuten darauf hin, dass die Krankheit eine bestimmte mate-
rielle Basis hat, welche in schweren Fällen vielleicht nie wieder gan£
ausgeglichen wird.

§. 4. Tkerapit.

Wenn Himhyperaemien eine Neigung zu öfterer Wiederkehr be-
kunden oder sogar, wie viele durch Blutstauung bedingte, allmählich
bleibend werden, so besteht die Hauptaufgabe der Therapie in der
Erfüllung der Indicatio causalis. Der durch diese gebotene Kurplan
kann nun höchst verschiedenartig ausfallen, je nachdem er gegen eine
plethorische oder anaemische Constitution, gegen eine geschwächte oder
allzu stürmische Herzaction, gegen eine hysterische oder hypochondrische
Disposition, gegen einen durch Trunksucht, durch übermässige Körper-
oder Geistesanstrengung geschaffenen Zustand etc. anzukämpfen hat. —
Eine directe Behandlung der Hyperaemie selbst ist in den gewöhnlich
vorkommenden leichteren Fällen kaum geboten, oder es genügt schon
ein ruhiges Verhalten mit erhöhter Kopflage, kühlendes Getränke und
etwas Cremor tartari zur Beseitigung des Anfalls. — Wenn hingegen
ernstere Erscheinungen bestehen oder wenn gar die Umstände die Be-
sorgniss einer drohenden Apoplexie rechtfertigen, so ist ein entschie-
denes Handeln geboten. Man lässt anhaltende Kälte auf den Kopf
wirken, verordnet eine lokale Blutentziehung durch Blutegel hinter den
Ohren oder Schröpfköpfe im Nacken, oder nimmt selbst, bei kräftigen,
blutreichen Personen mit gespanntem Pulse, einen Aderlass vor. Inner-
lich reicht man ein schnell und sicher wirkendes Abfuhrungsmittel, in
dringenden Fällen Kly stiere mit Essig, Salz oder Bittersalz. Bei den
gewöhnlich mit Lungen- oder Herzleiden verbundenen Stauungshyper-
aemien passt meist die Digitalis zur Regulirung der Herzthätigkeit oder
es sind Expectorantia zur Befreiung der mit Secret überfüllten Bronchien
am Platze. Blutentziehungen erfordern in diesem Falle, besonders bei
gesunkener Herzkraft die grösst« Vorsicht und werden gewöhnlich durch
Gegenreize auf der Haut, warme Fussbäder oder durch den Schröpf-
stiefel, wo ein solcher zu Gebote steht, ersetzt; bei sinkendem Pulse
kann sogar eine leichte. Stimulation mittdst Wein, bei geschwundenem
Bewusstsein eine kalte Begiessung des Kopfes geboten sein.

Anaemie des Gehirns. 207

Oapitel n.

».

Anaemie des Gehirns und seiner Häute.

§. 1. PttktgeoeM ood Aetitltgle.

Man hat die Möglichkeit einer Gehirnanaemie eine Zeit lang
ebenso in Abrede gestellt, wie die Möglichkeit einer Gehirnhyperaemie,
and man Iiat auch diese Behauptung auf die im ersten Capitel ange-
fahrten Gründe zu stützen versucht. Wir haben früher auf den Fehler
in jenen Schlussfolgerungen aufmerksam gemacht und wollen hier nur
jrwähnen, dass, abgesehen von den zahlreichen Obductionen, bei wel-
chen man das Gehirn anaemisch findet, es verschiedenen Beobachtern,
rie Donders, Berlin, Kussmaul und Tenner gelungen ist, an
ebenden Thieren durch eine mit einer Glasplatte verschlossene Lücke
n Schädel eine bedeutende Verschiedenheit des Blutgehaltes an seinem
ibalte zu constatiren.

Ursachen der Gehirnanaemie sind 1) Einflüsse, welche die
sammte Blutmenge des Körpers oder auch nur die wich-
jsten Bestandtheile im Blute vermindern. Hierher gehören
ht nur beträchtliche Blutverluste jedwelcher Art, sondern auch reich-
le Säfteverluste, bedeutende Exsudationen und erschöpfende, lang-
rige Krankheiten. Die seit Marshall Hall unter dem Namen des
drocephaloid bekannte Form der Gehirnanaemie ist vorzugsweise
ifig bei Kindern, die an langwierigen Diarrhöen leiden. Wie durch
sumirende Krankheiten Blut und Weichtheile im üebermaass ver-
ucht werden, so kann andererseits die Blutmenge durch ungenügen-
Wiederersatz, durch unzureichende Nahrung vermindert werden,
[ dieses Causalmoment spielt ebenfalls bei Kindern in den ersten
>cnsjahren eine wichtige Rolle. In einer andern Reihe von Fällen
it die Hirnanaemie nicht mit allgemeiner Anaemie im Zusammen-
,ge, sondern es wird nur 2) durch gewisse, mehr lokal wirkende
Sachen das freie Einströmen des Blutes in die Schädelhöhle
jr in einzelne Gehirndistricte erschwert. Schon derEinfluss
• Schwere kann sich in dieser Hinsicht bemerklich machen, und
ch ihn erklärt es sich, dass bei allgemeiner Anaemie oder bei
.nken mit schwacher oder mit plötzlich nachlassender Herzaction
h oft allein mir von Seiten des Gehirnes anaemische Erscheinungen
tiich werden. Setzt man Kranke, welche dem Tode nahe sind, im
te auf, so können die beängstigendsten Zufalle eintreten, wenn man
I nicht beeilt, sie wieder niederzulegen. Ohnmächtige kommen, wenn
niedergesunken sind, gewöhnlich bald wieder zu sich, weil dadurch
Einströmen des Blutes ins Gehirn erleichtert wird. — Eine regionär
schriebene Hirnanaemie kann ferner durch Compression oder Obtu-
on der zuführenden Arterien, durch Unterbindung der Carotiden,
ch Druck von Geschwülsten auf diese und die Vertebralarterien
beigeführt werden. Die Folgen einer Verschliessung des einen oder
ern Arterienstammes für den Blutlauf im Gehirne würden weit be-

208 Krankheiten des Gehirns.

stimmter hervortreten, wenn sieh nicht durch die nichtige Anastomose
sämmtlicher Arterienstämme im Circulus Willisii Compensaiioneft
im Blutlauf des Schädels leicht vollziehen konnten. — Dass ferner
auch durch Innervationsstörung von Seiten des vasomotorischen Centrums^
d. h. durch krampfhafte Verengerung der zuführenden Gelasse
Gehimanaemie entstehen könne, dafür sprechen diejenigen Fälle. '\ix
welchen bei Gemüthsaflfecten , ohne dass die Herzaction herabgesetzt:
wird, nicht nur die Wangen erbleichen, sondern selbst das Bewusst—
sein schwindet und andere Symptome der gehemmten Blutzufuhr zum
Gehirn eintreten. Auch durch Reizung sensibler Nerven kann, vde
die Versuche von Brown-Sequard und von Nothnagel beweisen,
reflectorisch eine Erregung des Gefässnervencentrums und Contractioo
der Hirngefasse bewirkt werden, üebrigens darf man nicht vergessen,
dass heftige psychische Eindrücke und sensitive Reize, wie extremer
Schmerz, neben den Erscheinungen einer acuten Hirnanaemie oft einen
bedeutenden Nachlass der Herzthätigkeit mit sich bringen, durch welche
dann eine mangelhafte Versorgung des Gehirnes mit Blut sehr wohl
erklärbar wird. — Gehimanaemie ist endlich die nothwendige Folge
jeder Verkleinerung des Schädelraumes durch Exsudate,
durch Extravasate, durch intracranielle Tumoren, durch
Compression des noch nicht geschlossenen Schädels, durch
Schädelfracturen mit Impression. In allen diesen Fällen muss
die erhöhte Spannung des Schädelinhaltes das Einströmen des arteriellen
Blutes erschweren, v. Niemeyer legte bereits auf die durch Beein-
trächtigung des Schädelraumes entstehende Form der Gehimanaemie
ein besonderes Gewicht, weil die sogenannten Druckerscheinungen bei
der Apoplexie, den Tumoren, den verschiedenen Formen des Hydro-
cephalus und bei anderen raumbeschränkenden Erkrankungen nicht un-
mittelbar von dem Dmcke abzuleiten sind, welchen die Gehirnsubstanz
erfahrt, sondern von der durch die Compression entstehenden Anaemie.
Und auch andere Forscher, wie z. B. Traube und Leyden, sind neuer-
dings dieser Auffassung beigetreten.

Da nicht die Anwesenheit von Blut in den Gefassen des Gehirns
überhaupt, sondern die Zufuhr von sauerstoffreichem arteriellem Blute
die unerlässliche Bedingung für das normale Functioniren des Gehirns
ist, so ergibt sich leicht, dass bei denjenigen Zuständen, bei welchen
zwar die absolute Menge des Blutes im Gehirn nicht vermindert, aber
die Circulation in der Art gestört ist, dass das venöse Blut schwierig
ab- und eben darum das arterielle Blut nur ungenügend zufliessen kann
(Stauungshyperaemie), ähnliche Symptome eintreten müssen, wie bei
wirklichem Blutmangel.

Wir müssen zuletzt noch erwähnen, dass auch in der Art ohne
eine Verminderung der Blutmenge im Gehirn und bei normaler Ver-
theilung des Blutes in den Arterien und Venen Erscheinungen, welche
denen der Anaemie ganz ähnlich sind, eintreten, wenn das Blut zu arm
an rothen Blutkörperchen ist. Auch für diese Erscheinung ist die Er-
klärung leicht, da eine Verminderung der rothen Blutkörperchen, als

Anaemie des Gehirns. 209

T

* Träger des Sauerstoffs, für das Gehirn in Betreff der Sauerstoffzufuhr
) denselben Effect haben muss, wie eine Verminderung der Blutzufuhr.

§. 2. Aottomlscker Befand.

, Auf einem Durchschnitte zeigt die Marksubstanz des Gehirns eine

amfellend raattweisse Farbe und wenig oder keine Blutpunkte; n'ocli
mehr aber fallt die graue Substanz durch eine ungewöhnliche Entfärbung
auf. In der Regel, wenn auch nicht ausnahmslos, sind auch die Gefässe
der Gehirnhäute leer oder doch nur die grösseren Venen und die Sinus
der Dura mater bluthaltig. Die subarachnoidealen Räume und Hirn-
köhlen enthalten zuweilen eine grössere Menge seröser Flüssigkeit. Die
Hirnsubstanz wird bald trocken und zähe, bald feucht und glänzend
gefanden, letzteres dann, wenn die Hirnanaemie die Folge einer Trans-

' * sadation von Flüssigkeit ist (Hirnödem).

§. 3. SjmpUme aoi Yerluf.

Die Symptome einer Gehirnanaemie, welche plötzlich entsteht
Qfld schnell einen hohen Grad erreicht, sind verschieden von
denjenigen, welche eine langsam entstehende, minder hochgradige Ge-
iirnanaemie begleiten. Eine acute Hirnanaemie äussert sich durch plötz-
lich auftretende Ohnmachtsanwandelungen, Schwindel, Verdunkelung des
Gesichtes, Brausen vor den Ohren, Schwinden des Bewusstseins, Er-
blassen und Erkalten der Haut, Erbrechen, Nachlass der Her/thätigkeit,
unregelmässige, aussetzende Respiration; doch kann sich der Vorgang
auch unter dem Bilde psychischer Aufregung, von Delirien oder auch
von Convulsionen, endlich unter demjenigen eines anhaltenden comatösen
Zustandes darstellen. Schwere Zufälle der Hirnanaemie können, nament-
lich wenn der Kopf nicht in eine tiefe Lage gelangt, zum Tode führen,
und es werden wohl solche Fälle, bei welchen die Section keine be-
stimmte Texturveränderung als Ursache des plötzlichen Todes aufweist,
mit dem Namen „Nervenschlag, Apoplexia nervosa" belegt.
Man hält es für möglich, und auch Hasse spricht sich dafür aus, dass
ein plötzlicher Affect, wie er durch reflectorische Contractionen der
kleinen Gefässe Blässe und Kälte der Hau tober fläche bewirkt, in ana-
loger Weise hochgradige, ja tödtliche Hirnanaemie nach sich ziehen
könne. — Bei Thieren bietet die acute Hirnanaemie, welche durch Ver-
blutung oder durch Unterbindung sämmtlicher zum Gehirne führenden
Arterien künstlich herbeigeführt wurde, ganz ähnliche Erscheinungen
dar, nur pflegen die Convulsionen bei diesen mehr in den Vordergrund
zu treten. Was die Erklärung der Erscheinungen betrifft, so gibt uns
die mangelhafte Zufuhr von arteriellem sauerstoffhaltigem Blute zwar
ein Verständniss für jene Symptome, welche einen Nachlass oder ein
völliges Erlöschen der Hirnfunctionen beurkunden, dagegen liegen die
Erklärungen, welche man für die Symptome einer erhöhten Erregung,
einer Exaltation gegeben hat, noch allzusehr im Gebiete blosser Hypo-
these.

Häufiger als jenen acuten, begegnen wir mehr allmählich und
massig auftretenden, chronisch verlaufenden Hirnanaemien, welche sich

tt\tmeyer-8eitM, pMthologie. 10. Aut. II. Bd. «4

'210 Krankheiten des Gehirns.

•Iinrh >t:\\r Verschiedenart igo und wenig charakteristische Symptome:
dun h l'iiruhe, Schlaflosigkeit, Schwindel, KopCschmerz, SinnestauschuD-
iren. Zittern. I.aunenhaftigkeit, Schwächezustände etc. bekunden. Da
lim/, dieselben Erscheinungen, wie bereits früher angeführt wurde, auch
unter dem Einflüsse anderartiger Krankheiten, besonders nen'öser,
iiystcrlM'her Innervationsstöningen, ja sogar in Folge von Hirnhyper-
acniir vorkommen können, so sieht man ein, dass nur die Berück-
sichiigung der sonstigen Verhältnisse: eines bleichen, auf allgemeine
Anaemie deutenden Aussehens, einer vorausgegangenen erschöpfenden
Krankheil, eines bedeutenden Blut- oder dauernden Safteverlustes etc.
zu einer richtigen Deutung solcher Erscheinungen verhelfen kann.

Das Krankheitsbild einer, besonders im frühen Kindesalter durch
erschöpfende Durchfalle und andere schwächende Einflüsse entstandenen
Gehirnanaemie, des sogenannten Hydrocephaloids, hat mit dem
eines acuten Hydrocephalus (Basilarmeningitis) oft so grosse Aehnlich-
keit, dass die Unterscheidung beider Zustände äusserst schwierig sein
kann. Marshall Hall unterscheidet zwei Stadien des Hydrocephaloids,
ein Stadium der Irritation und ein Stadium des Torpors. Im ersteren
Stadium sind die Kinder überaus unruhig und eigensinnig, werfen sich
im Bette umher, schrecken leicht zusammen, schreien im Schlafe auii
knirschen mit den Zähnen, das Gesicht ist meist geröthet, der Puls
frequent, die Temperatur erhöht. Zuweilen treten leichte Zuckungen
einzelner Glieder, oder selbst Anfälle von allgemeinen Convulsionen
auf. Im zweiten Stadium, wenn es zu diesem kommt, collabiren die
Kinder, werden völlig apathisch, fixiren nicht mehr die Gegenstände,
welche man ihnen vorhält; die Augenlider sind halb geschlossen, die
Pupillen unempfindlich gegen Licht, das Athmen mrd unregelmässig
und röchelnd; schliesslich kann der Tod unter komatösen Erscheinun-
j^en eintreten. Eine Verwechselung dieses Zustandes mit wirklicher
Meningitis kann durch die fehlerhafte Therapie für das Kind todi-
bringend werden. Diagnostische Anhaltspunkte gewinnt man aus dem
Vorausgange erschöpfender Einflüsse, wie Diarrhöen oder Blutverluste,
aus einer Neigung zu Blässe und Kälte der Wangen und Excremitäten,
wenn auch, besonders im Anfange, congestive Vorgänge temporär die
Blutleere verdecken, ferner aus dem Fehlen eines deutlich ausge-
sprochenen Fiebers, dem Fehlen partieller Lähmungen etc.

§. 4. Therapie.

Ist die Gehirnanaemie Theilerscheinung allgemeiner Blutarmuth,
so muss diese behandelt werden, indem man die Consimition zu be-
schränken sucht und die Zufuhr von passendem Ernährungsmaterial
möglichst vermehrt. Die zu erfüllenden besonderen causalen Indica-
tionen ergeben sich aus der Berücksichtigung der Aetiologie und der
sonstigen Verhältnisse des individuellen Falles. — Die Indicatio morbi
erfordert bei den Erscheinungen der Ohnmacht mit gesunkener Herz-
kraft eine excitirende Behandlung mit Hautreizen (Besprengen de^
Gesichts mit kaltem Wasser, Auflegen von Senfpapier, selbst Appli-
ration des elektrischen Reizes), Riechmitteln, Wein, warmem Thee,

Anaemie des Gehirns. 2 1 1

KafiSee, Aether oder selbst Moschus, nebst leicht und rasch assimilir-
baier Nahrung aus starker Fleischbrühe, Fleischextract, Eigelb etc.
In extremen Fällen, namentlich bei völliger Blutleere durch starke
Blutverluste, kann eine Transfusion lebensrettend werden. Dabei lasse
man sehr geschwächte Personen dauernd in horizontaler Lage verharren.
Es ist ein alltägliches Ereigniss, dass schwere Kranke oder Reconva-
lescenten, indem sie widerstreben, ihre Bedürfnisse im Bette auf einer
Bettschüssel zu verrichten und zu diesem Zwecke das Bett verlassen,
auf dem Nachtstuhle von tiefer Ohnmacht überrascht werden, der wolil
schon mancher Patient erlegen ist. — Bei der Behandlung erschöpfender
Kinderdurchfalle denke man bei Zeiten an die Gefahr des Hvdroce-
phaloids und suche dem Eintritte desselben durch Darreichung von
rohem Fleisch, Rothwein u. s. w. rechtzeitig vorzubeugen. Kommt es
dennoch zu den oben geschilderten Erscheinungen, und lässt man sich
durch falsche Deutung derselben verleiten, Blutegel zu setzen, Caloniel
zu reichen, überhaupt ein schwächendes Verfahren einzuschlagen, so
sterben die Kinder in den meisten Fällen. Durchschaut man aber den
Zustand, und gibt man trotz der Unruhe, der Zuckungen und des darauf
folgenden Sopors einen Theelöffel voll Wein, einige Tropfen JVether,
Moschustinctur oder Branntwein in 1 — 2 stündigen Intervallen nebst
Milch, guter Fleischbrühe und Eigelb, ist man auf gehörige Erwärmung
der Körperfläche bedacht, so erreicht man vielleicht die glücklichsten
und überraschendsten Resultate. — Bezüglich der Behandlung der durch
erhöhte Spannung im Schädelraum entstandenen Anaemie verweisen wir
auf die bei der Apoplexie gegebenen Erörterungen.

Oapitel m.

Tentopfang der Hirngefasse. Embolie und Thrombose. —
Ischaemische oder nekrotische Hirnerweiehung.

§. 1. Aetitl«gle and totUmlscker Befani.

Eine ünwegsamkeit der Hirngefässe durch Verstopfung ihres Lumens
kommt sowohl an den Arterien, wie an den Capillaren, an den Venen
und an den Sinus vor. In diesem Capitel wird uns vorzugsweise die
Verstopfung der Arterien mit den daraus resultirenden Folgen beschäf-
tigen. — Nachdem bereits früher verschiedene Beobaditer neben der
entzündlichen Gehirnerweichung eine nicht entzündliche Form angenommen
hatten, ist es heute, besonders durch die Untersuchungen von Virchow,
mit Sicherheit erwiesen, dass durch Arterien verschluss und Aufhebung
der Blutzufuhr in dem entsprechenden Hirndistricte ein Erweichungs-
process zu Stande kommen kann.

Die VerSchliessung der Hirnarterien geschieht entweder durch einen
ursprünglichen (autochthonen) Thrombus oder durch einen ein-
gewanderten Embolus mit consecutiver Thrombusbildung.

Was zunächst die Gehirnthrombose betrifft, so ist dieselbe zu-
weilen das Ergebniss einer Erkrankung der Arterienhäute, insbesondere

V4*

•21 '2 Krankheiten des Gehirns.

jener unter dem Namen der atheromatösen Entartung bekannten chro-
nischen Arteritis, welche besonders bei bejahrten Personen als Aeusse-
rung eines senilen Processes vorkommt und nicht selten auch äusser-
lich fühlbare Arterien verändert und rigide erscheinen lässt. Ausser-
dem hat man eine aus rheumatischer oder arthritischer Diathese, so-
wie aus Alkoholismus oder Syphilis hervorgegangene Arteritis als die
Ursache von Hirnthrombose bezeichnet. Endlich kann ein von E.vsu-
daten oder Geschwülsten bewirkter Druck auf das Gefassrohr und,
wie es scheint, selbst eine vorläufige Verschliessung der Himvenea
oder eine Sinusthrombose denselben Effect haben. — Gegenüber diesea
Arterienthrombosen, welche aus einer erweisbaren lokalen Veränderung
hervorgehen, gibt es andere, gewissermacissen spontan entstehende,
in welchen die Ursache der Blutgerinnung in einer allgemeinen Schwäche
der Circulation durch verminderte Herzkraft nach erschöpfenden Krank-
heiten (marantische Thrombose) oder in einer veränderten ßeschatfen-
heit des Blutes mit erhöhter Neigung zur Gerinnung gesucht werden
muss. In einzelnen Fällen ist das Zustandekommen der Thrombose auf
das Zusammenwirken einerTjefasswandveränderung und einer geschwächten
Herzthätigkeit zurückzuführen.

Die Arterien verscliliessung durch Embolie wird häufiger als die-
jenige durch Thrombose und nicht weniger im reiferen Alter, als viel-
mehr in der ersten Lebenshälfte beobachtet. Was die Quelle der ein-
gewanderten Emboli betrifift, so stammen dieselben gewöhnlich aus dem
linken Herzen bei bestehender Endocarditis oder bei Klappenfehlern,
indem zerbröckelnde Fibrinauflagerungen oder sog. Klappenvegetationen
von den entzündeten oder geschrumpften Klappen sich ablösten, Stück-
chen von Blutgerinnseln aus dem Herzohre dem Blutstrome sich bei-
mischten, abgetrennte Gewebsreste einer ulc^rösen Endocarditis oder
einer nach innen durchgebrochenen Myocarditis fortgeschwemmt wurden.
Seltener bestehen die Emboli aus atheromatösem Detritus der Aorten-
wand oder aus Ueberresten von Caverneu, Abscessen oder brandigen
Herden in den Lungen. In manchen Fällen gab eine durch irgend-
welche Anstrengung herbeigeführte Circulationsaufregung den Anstoss
zur Ablösung eines Embolus. In einem, von Esmarch mitgetheilten,
sehr lehrreichen Falle stammte ein die Carotis cerebralis verstopfender
Embolus aus einem Aneurysma der Carotis communis, aus welchem er
durch die bei der Untersuchung der Geschwulst vorgenommenen Mani-
pulationen ausgetrieben worden war.

Die Pathogenese der partiellen Nekrose, welche sich in vielen
Fällen von Embolie oder Thrombose der Gehirnarterien entwickelt, ist
im Ganzen durchsichtig. Diese Form der Gehirnerweichung bildet ein
Analogon zu dem durch Gefassverschliessung entstehenden Brande der
Extremitäten. Die Ertödtung der Gewebe ist in beiden Zuständen eme
Folge der Entziehung von Ernährungsmaterial; doch fallen innerhalb
des Schädels die vor der Einwirkung der Luft geschützten nekrotischen
Theile fast nie der fauligen Zersetzung anheim. Dies geschieht nur
dann, wenn der Embolus, duR'h welchen die Gefasse verstopft werden, aus
einem putriden Herde herstammt, wobei mit dem verschleppten Embolus
auih der Zersetzungspn>cess übertnigen wird. — Der Verschluss der

Gefassverschliessung des Gehirns. 213

Gefisse fuhrt um so leichter zur Necrose, je später und unvollkommener
sieh ein Collateralkreislauf hei^stellt. Ob bei der Verschli essung einer
Arterie durch einen Embolus nekrotische Erweichung entsteht oder nicht,
tengt vorzugsweise davon ab, an welcher Stelle die Verschliessung ihren
Sitz hat. Bei embolischer Verstopfung der Carotis interna kommt es,
ähnlich wie nach Unterbindung der Carotis, unter dem Einflüsse der
grossen Anastomose im Circulus Willisii fast niemals zur ischämischen
Gehirnerweichung; indessen kann es geschelien, dass eine in der Carotis
begonnene Thrombusbildung sich über den Circulus Willisii hinaus ver-
längert, oder dass von dem tiefer unten endigenden Pfropfe losgelöste
Fragmente durch den Seitenstrom in die Arterienzweige innerhalb des
Gehinis hineingetrieben werden. Ist dagegen ein Gefäss jenseits des
Circulus Willisii durch einen Embolus verschlossen, so bildet der Aus-
gang der partiellen Gehirnischaemie in Erweichung die Regel. Die Cir-
culationsverhältnisse des Gehirnes sind nämlich von solcher Art, dass
gewisse Districte desselben nur durch sogenannte Endarterien ernährt
werden, und es muss daher die Verschliessung einer solchen den Blut-
lauf in 'dem entsprechenden Gewebsbezirke aufheben. Wir verweisen
hinsichtlich dieses Vorgangs zur Vermeidung von Wiederholungen auf
die l)ei der Lungenemholie gegebenen Erörterungen (Bd. L, S. 157),
heben nur nochmals hervor, dass es im Gehirne leichter als in den
n^^isien anderen Organen infolge ^von Gefassobturation zur Necrose
toffimt. Nach Heubner, welcher eine auf zahlreiche Injectionen sich
putzende Topographie der Ernährungsgebiete der Hirnarterien entwarf,
'^ es leicht verständlich, weshalb Embolien der Hirnrinde nur selten,
Embolien der Gehirnganglien hingegen fast regelmässig Gewebsorkran-
•^Ung mit sich bringen, indem gerade die von dem Basalbezirke des
Arteriensystems aus die Stammganglien und die dazu gehörigen Theile
^^s Mittelhirnes versorgenden Zweige sich wie Endarterien verhalten,
^. h. scharf abgegrenzte Gebiete ohne Anastomosen versorgen, während
die Hirnrinde sammt dem umgebenden Marke von Arterienästen ver-
Jsorgt wird, die noch während ihrer netzförmigen Verästelung in der
Pia mater vielfach untereinander anastomosiren. — Wie es scheint,
treten Emboli etwas leichter in die linke Carotis als in die rechte, wo-
von der Grund in dem graderen Abgange der ersteren von der Aorta
gesucht wird. Der Lieblingssitz des Embolus ist die Art. fossae Syl-
vii, weil sie den stärksten Ast der Carotis interna und deren unmittel-
bare Fortsetzung bildet; in ihr kommen Embolien wohl ebenso häufig
oder häufiger vor, als in allen andern Arterien zusammengenommen.
Dann folgt die Carotis interna mit einem nicht unbedeutenden Pro-
rentsatze, dagegen kommen auf alle übrigen Hirnarterien: die Art.
hasilaris, vertebralis, profunda cerebri, corporis callosi etc., nur ver-
einzelte Fälle.

Der nächste Effect der durch den Embolus hervorgerufenen Cir-
culatiunsstörung kann, wie bei der an der citirten Stelle beschriebenen
Lungenembolie, die Bildung eines Infarctes, welchem dann die frische Er-
weichung ihre rothe Farbe verdankt (rothe Erweichung), sein; doch macht
dieselbe nach einigen Wochen, durch Veränderung des Blutfarbstoffs,

•J14 Kranlihoiten des Gehirns.

oincr gelb(Mi iiiul jiach längorer Zeit wohl selbst einer weissen, milchigen
Kärhung Platz (gelbe und weisse Erweichung). Zuweilen bleibt indessen
die Ilyperaemie und Haemorrhagie in dem erweichten Districte aus,
wenn die lokalen Bedingungen für die Entstehung eines rückläufigen
\'enenstn)ines nicht gegeben sind, und es kommt sogleich zur gelben
oder weissen Erweichung. In dem erweichten Herde verschwindet, je
alter derselbe wird, das normale Gehirngewebe immer mehr, so dass
zuletzt nur noch spärliche Trümmer der Nervenfasern, zahlreiche Fett-
körnchenzellen und Fettkügelchen , Corpora amylac^a, feinkörniger De-
tritus, zuweilen auch Pigmentkörnchen oder Blutkrystalle aufgefunden
werden. — Unter dem Einflüsse des von dem nekrotischen Herde aus-
*i;(»henden Reizes kann der anfangs gegen die Umgebung nicht scharf
abgegrenzte Herd, besonders wenn er klein ist, eine Abkapselung
erfahren, doch kann es auch zu einer lebhafteren Entzündung und durch
diese zu entzündlicher Erweichung oder Abscessbildung kommen, und
die Beurtheilung eines so complicirten anatomischen Befundes kann
dann sehr schwierig sein. Ebenso ist in veralteten Fällen, wenn nach
gänzlicher Auflösung der erweichten Masse eine Gewebslücke, eine mit
milchiger oder klarer Flüssigkeit gefüllte Cyste, welche manchmal auch
mit dünnen Bindegewebsbalken durchzogen ist, besteht, eine Verwechselung
dieses Befundes mit der bei der Hirnapoplexie zu erwähnenden Cyste
möglich. Diagnostische Zweifel können durch die Auffindung der Ver-
stopfung in der zuführenden Arterie gehoben werden, doch kann das
verstopfte Gefäss in einer consecutiven, die umgebenden Gewebe befallen-
den Entzündung untergegangen, oder auch umgekehrt wieder frei
geworden sein. Wenn die Beobachtung vielfaltig darthut, dass bei der
Öbturation einer und derselben Arterie die Erweichungsherde dennoch
bezüglich ihres Sitzes und ihrer Grösse merkliche Unterschiede zeigen,
so beweist dieser Umstand, dass es belangreich ist, zugleich ins Auge
zu fassen, welche Stelle der Embolus in dem betreffenden Gefässe ein-
nimmt, und welche Ausdehnung das um den Embolus sich bildende
Blutgerinnsel gewinnt. Bei der gewöhnlichen Embolie der Art. fossae
Sjlvii entspricht der Erweichungsherd dem Parietallappen, dem grösseren
Theile des Stirnlappens und den beiden ersten Schläfen Windungen
(Duret); er umschliesst also häufig Gebiete, welche für die Motilität
sowie für die Sprache sehr wichtig sind. — Eine Pigment-Embolie der
Capillaren der Hirnrinde scheint dem perniciösen Wechsclfieber in man-
chen Fällen zu Grunde zu liegen. — Von der Thrombose der Him-
sinus und Hirnvenen wird im Capitel VI. die Hede sein.

§. 2. Sjmptome aod Yerltaf.

Was zunächst die Thrombose der Hirnarterien betrifft, so
hat dieselbe in der Mehrzahl der Fälle ihren letzten Grund in jener
chronischen Endarteritis, für welche die Bezeichnung des atheroma-
i("»sen Processes (Bd. I. S. 436) eingebürgert ist. Dk dieser Process
vorzugsweise im vorgerückten Lebensalter vorkommt, so liegt es um
Vieles näher, bei einem alt^n decrepiden Subjecte, welches die Symp-
tome eines schweren Gehirnleidens darbietet, an das Vorhandensein

Gerassverschliossun^ des Gehirns. 215

einer Thrombose der Gehirnarterien und an die von derselben iibhäii-
gende Form der Gehirnerweichung zu denken, als bei einem jugeiul-
\\chen und kräftigen Individuum, wenn bei diesem schwere Gehirn-
symptome auftreten. Sind die peripherischen Arterien rigide und ver-
laufen sie auffallend geschlängelt, so ist die Präsumtion, dass auch
die Gehimarterien degenerirt sind, und dass die vorhandenen Gehirn-
erscheinangen mit dieser Degeneration der Gehirnarterien in einem
Zusammenhange stehen, noch mehr berechtigt. Indessen die Be-
scliaffenheit der peripherischen Arterien gestattet keineswegs einen
sicheren Schluss auf die Beschaffenheit der Gehirnarterien. In man-
chen Fällen sind bei ausgebreiteter Entartung der peripherischen
Arterien die Gehimarterien von dieser Veränderung frei, und ausser-
dem ist die nekrotische Gehirnerweichung nicht die einzige durch athero-
matöse Entartung der Gehirnarterien bedingte Hirnerkrankung. — Die
atheromatöse Entartung der Gefösswände führt erfahrungsgemäss ge-
wöhnlich zu einer Erweiterung der grossen Arterienstämme, dagegen
2a einer Verengerung der kleinen Arterien. Auch die atheromatös ent-
arteten Gehimarterien pflegen, bevor sie durch Thromben verschlossen
w^erden, verengt und dabei rigide zu sein. Dem entsprechend gehen
^^m Eintritte der schweren Symptome oft Tage bis Monate lang ge-
'^sse leichtere und häufig wechselnde Vorboten voraus: theils Sym-
ptome der Circulationsstömngen, zu welchen die Verengerung einzelner
'^ehirngefässe führt, theils Symptome der senilen Gehirnatrophie, deren
Auftreten durch die Entartung der Gehimgefasse begünstigt wird. Die
Kranken klagen gewöhnlich über Kopfschmerz, über plötzlich auftretende
Schwindelanfalle, über Formication, Pelzigsein oder Schwere in dem
<*inen oder andern Gliede oder auf einer Körperseite, über Blasen-
schwäche, sind vielleicht zerstreut, vergesslich, gedächtnissschwach, und
meistens kommen dann später erst völlig stationäre Symptome, welche
auf die Existenz eines bleibend gewordenen Krankheitsherdes im Gehirne
hinweisen (sogenannte Herdsymptome nach Griesinger), zu jenen
mehr wechselnden Erscheinungen hinzu; übrigens ist es keineswegs so
einfach und leicht, aus dem angedeuteten Verhalten der Symptome die
Frage zu entscheiden, ob es sich lediglich um passagäre Circulations-
stömngen im Gehirne handelt, oder ob es wirklich zu partieller Hirn-
nekrose gekommen ist. Gibt es doch gewisse Gebiete im Gehirne von
so untergeordneter Dignität, dass deren nekrotische, haemorrhagische
oder entzündliche Zerstörung gar keine Symptome hinterlässt. Häufig
indessen machen sich die Folgen einer Thrombose an solchen Hirn-
theilen geltend, deren Erweichung eine Störung oder einen gänzlichen
Ausfall gewisser Hirnfunctionen mit sich bringt, und wir sahen bereits,
dass gerade die vom Basalbezirke des Gehirnes aus eintretenden
'Arterienästchen die Bedeutung sog. Endarterien haben, deren Throm-
bosirung daher leicht die Mortification des ihnen zugehörenden Gewehs-
districtes zur Folge hat. Je nach der Zahl der thrombosirten Aostchen
bilden sich kleinere oder grössere, nicht selten mehrfache Erweichungs-
herde, und diese bringen Lähmungen mit sich, welche sich ähnlich
verhalten, wie die bei der Gehirnapoplexie näher zu beschreibenden

216 Krankheiten des Gehirns.

Lähmungszustände, obwohl die Paralysen bei nekrotischer Erweichung
weniger oft in Form von completen Hemiplegien als in, der von be-
grenzteren oder regellos verbreiteten oder isolirten Lähmungen auftreten. !
Gewöhnlich beginnen diese Lähmungen allmählich und lassen ab-
wechselnd Besserung und Verschlimmerung wahrnehmen, und obgleich
schleichend entstehende und langsam wachsende Lähmungen auch bei
vielen anderen Gehirnkrankheiten vorkommen, so müssen wir doch,
wenn wir diese Erscheinung bei einem älteren, vielleicht noch sonstige
atheromatöse Veränderungen darbietenden, etwas mager gewordenea
Individuum beobachten, welches vorher gar noch an verdächtigen Er-
scheinungen der oben erwähnten Art gelitten hat, in erster Linie an
eine Hirngefiissthrombose und an die in Rede stehende Form der
Gehirnerweichung denken. Während die Lähmungserscheinungen, zu wel-
chen sich auffallend häufig begrenzte oder ausgebreitete Contracturen hia—
zugesollen, bald allmählich, bald mehr ruckweise zunehmen und sicti
weiter ausbreiten, werden die Kranken immer mehr apathisch und
geistesschwach und gehen schliesslich marantisch und comatös zu Grundo-
Die Prognose dieser bei bejahrten Personen auftretenden Arterio—
thrombose ist daher ganz ungünstig zu stellen. — Die Diagnose der
aus Thrombose und Ischaemie hervorgehenden Himerweichung bietet
einigen andern AfiFectionen gegenüber grosse, ja zum Thcile unübei"-
steigbare Schwierigkeiten, vor Allem gegenüber der aus Encephalitis»
hervorgehenden entzündlichen Erweichung, welche unter ganz ähn-
lichen Verhältnissen wie die thrombotisch -ischaemische Malacie, d. h-
bei bejahrten Personen und in Folge eines von erkrankten Gelassen
ausgehenden Reizes entstehen kann. — Zuweilen treten femer bei
thrombotischer Gefassverschliessung schwere Gehirnzufalle und Paralysen
so plötzlich auf, dass die Unterscheidung des Falles von einer Hirn-
embolie oder von einer Apoplexia sanguinea geradezu unmöglich sein
kann, wenn nicht gewisse später zu erwähnende Momente der Diagnose
zu Hülfe kommen. Wir gedenken des Bekenntnisses einer in dia-
gnostischen Angelegenheiten unbestrittenen Autorität, welches unsern
Dank verdient, und welches rücksichtlich der negativen Seite unseres
diagnostischen Vermögens von einer leider nur selten zu findenden Auf-
richtigkeit zeugt: V. Bamberger erklärt, dass er in seinen Kranken-
protokollen sieben Fälle finde, in welchen die AfiFection irrig gedeutet
wurde, und erst die Section den Sachverhalt herausstellte; er hält es
für unmöglich, diesen Irrthum immer zu vermeiden und gesteht, dass
er es nur selten wage, bei einem apoplektischen Anfalle mit absoluter
Sicherheit die Diagnose auf Hirnhaemorrhagie zu stellen.

Eine Thrombosirung durch erhöhte Gerinnbarkeit des Blutes oder
durch Cirrulationsschwäche darf man vcrmuthen, wenn in schweren in-
fectiösen Fieberkrankheiten, wenn bei Eindickung des Blutes durch
starke Säfteverluste, oder wenn bei Herzleiden mit geschwächter Herz-
kraft, z. B. bei Fettherz, Gehirnzufalle auftreten. Doch wird es sich
auch hier oft schwer entscheiden lassen, ob nicht etwa eine Embolie,
eine Haemorrhagie oder selbst eine Encephalitis den Erscheinungen zu
Grunde liege, oder in wie weit nicht, selbst bei wirklicher Thrombo-

Gefassverschliessung des Gehirns. 2 1 7

sirang, eine gleichzeitig bestehende Veränderung der Gefässwand neben
der Blutveränderung oder Circulationsschwäche deren Zustandekommen
begünstigte.

Auch der Gehirnembolie gehen fast constant Störungen voraus;
aber diese beziehen sich nicht auf das Gehirn, sondern auf die Er-
krankung jener Theile, aus welchen der Embolus herstammt, also auf
einen Klappenfehler, eine Endocarditis, ein Aortenaneurysma, einen
schweren destruirenden Krankheitsprocess in den Lungen etc., und es
fallt die Existenz oder Nichtexistenz einer solchen embolischen Quelle
bei der Entscheidung, ob es sich um die embolische Verstopfung einer
■ Gehiraarterie oder um eine andere Erkrankung des Gehirns handelt,
so schwer in die Wagschale, dass wir sogar bei einem und demselben
Svmptomencomplex die Diagnose einer Embolie im ersteren Falle fast
ßJJt voller Sicherheit stellen, im letzteren Falle mit grosser Wahrschein-
ichkeit zurückweisen dürfen. — Durch den plötzlichen Abschluss des
arteriellen Blutes von dem durch die verstopfte Arterie mit Blut ver-
argten Gehimdistrict erfahrt dieser sofort eine Störung oder völlige
^'Unterbrechung der Function; doch war es bis jetzt noch nicht mag-
J'ch, für die Verstopfung der verschiedenen Arterien und Arterienzweige
auch verschiedene charakteristische Krankheitsbilder aufzustellen. —
öie Embolie der Art. fossae Sylvii beginnt gewöhnlich, obwohl nicht
^'^Tistant, wie die Hirnhaemorrhagie, mit einem plötzlich auftretenden apo-
pJektischen Insulte (embolische Apoplexie), nur sollen dabei häufiger Rei-
^^ngssymptome, wie Erbrechen, Delirien, Zuckungen, allgemeine Krämpfe,
^Pileptiforme Anfalle vorhanden, dasComa hingegen oft weniger vollständig
^^in. Oft hinterbleibt auf der entgegengesetzten Körperseite eine Hemi-
plegie, welche derjenigen der haemorrhagischen Apoplexie völlig gleichen
*^Unn; sie erstreckt sich gewöhnlich über die obere und untere Extre-
mität und auf das respiratorische Facialgebiet; zuweilen ist sie da-
S^gen, wenn die Embolie einen beschränkteren Hirndistrict betrifft,
^"eniger verbreitet, nur auf einen Arm, auf den Hypoglossus oder Fa-
'-"ialis beschränkt. Einige Male bot sich als ein ziemlich charakteri-
stisches Krankheitsbild eine plötzliche Erblindung des Auges der aflicir-
ten Seite (durch gleichzeitige Obturation der Art. ophthalmica mit
Anaemie des Augenhintergrundes) bei Hemiplegie der entgegengesetzten
Seite dar. — Doppels'eitige Paralyse ist bei beiderseitigen Embolien
beobachtet worden. Endlich können auch Lähmungen vollständig feh-
len. — Das häufige Vorkommen der Aphasie bei der Hirnembolie
erklärt sich aus dem Umstand, dass die Embolie am häufigsten ihren
Sitz in der linken Art. fossae Sylvii aufschlägt, d. h. in derjenigen
Arterie, welche jene Partie der Gehirnrinde mit Blut versorgt, welche
mit der Sprachfunction in naher Beziehung steht.

Dass eine plötzlich auftretende, mit einem apoplectischen Insult
beginnende erabolische Hemiplegie leicht mit einer Gehirnhaemorrhagie
verwechselt werden kann, liegt auf der Hand. Zwar gibt in manchen
Fällen das Alter der Kranken einigen Anhalt für die Unterscheidung,
indem Haemorrhagien, wenn auch nicht ausschliesslich, doch vorzugs-
weise im vorgerückten Alter, Embolien bei Personen jedes Alters vor-

218 Krankheiten des (Jehirns.

kommen; bei Leuten im jüngeren und mittleren Alter ist daher die
Präsumtion für eine embolische Geftissverstopfung grösser als für einen
Bluterguss. Indessen der einzige Weg, um sich vor Täuschungen zu
bewahren, bleibt die genaue Untersuchung aller Körpertheile, welche
zum Ausgangspunkte eines Embolus werden können. Die Sicherheit,
welche die Diagnose durch den Nachweis eines Klappenfehlers etc. er-
langt, wird noch grösser, wenn es gelingt, gleichzeitig in anderen Ar-
terien, in denjenigen der Extremitäten, der Milz, der Nieren oder in
der Art. centralis retinae Embolien nachzuweisen.

Was den Verlauf der Gehirnembolie betrifft, so kann die Lähmung
oder eine embolische Aphasie schon in wenigen Tagen wieder ver-
schwinden, wenn sich entweder ein genügender CoUateralkreislauf her-
stellt, oder wenn das verstopfte Gefäss durch Zerfall des Embolus
wieder durchgängig wird, doch bleibt selbst in solchen günstig verlau-
fenden Fällen, im Hinblick auf ein häufig vorhandenes wichtiges Pri-
märleiden, welches überdies jeden Augenblick eine Wiederholung der
Embolie veranlassen kann, die Prognose doch eine zweifelhafte. Gt-
wohnlich kommt es aber zu nekrotischer Erweichung der betroffenen
Hirnpartie, und die Lähmung persistirt alsdann oder bildet sich doch
nur unvollkommen zurück, es hinterbleibt eine Störung der Sprache,
der psychischen Functionen etc. In schweren Fällen nehmen die lih-
mungserscheinungen sogar zu, die Kräfte sinken mehr und mehr, und
es erfolgt nach einiger Zeit, vielleicht unter Mitwirkung des der Em-
bolie zu Grunde liegenden Primärleidens, der Tod. In extremen Fäl-
len kehrt nach dem Anfalle das Bewiisstsein gar nicht wieder, und die
Kranken sterben in den nächsten Tagen.

§. 3. Tkertple.

Die Verhütung einer Thrombose oder Embolie des Gehirns liegt
wenig in unserer Macht; denn wenn auch zuweilen Körperanstrengun-
gen und Circulationserregungen, welche hätten vermieden werden kön-
nen, zu Ablösungen von Embolis unmittelbar Anlass gaben, so erfol-
gen doch solche Abtrennungen meist in unerwarteter Weise, lediglich
durch innere Bedingungen. — Nach zu Stunde gekommener Thrombose
oder Embolie vermögen wir das einmal gesetzte Hinderniss für die
Blutzufuhr durch therapeutische Eingriffe nicht wegzuschaffen, und es
wird, ähnlich wie bei einem apoplectischen Insulte, die Behandlung
bald darauf hinwirken müssen, eine bedenklic^he Blutfülle des Kopfes,
welche die coUaterale Hyperaemie in der Umgebung des ischaemischen
Herdes sogar bis zur Gefasszerreissung steigern kann, durch kalte Um-
schläge, Ableitung auf den Darm, oder selbst durch eine lokale Blut-
entziehung zu ermässigen, bald wird man dahin trachten, eine sehr
erregte und beschleunigte Herzaction durch Digitalis herabzusetzen,
vielleicht aber im Gegentheile die Aufgabe haben, einer gesunkenen
Herzkraft und kleinem Pulse gegenüber durch Reizmittel, Wein, Aether
etc. die Herstellung eines Collateralkrcislaufes in dem ischaemisch ge-
wordenen Hirndistricte zu begünstigen; .oder es wird eine klar ausge-
sprochene Indication gar manchmal fehlen und eine Exspectation dann

Apoplexie. 219

am angemessensten sein. — Ist unter dem Einflüsse einer thrombo-
tisckn oder embolischen Gefassverschliessung ein bestimmter Gehirn-
district durch ungenügende Ernährung abgestorben, so ist die Therapie
einem solchen Erweichungsherde gegenüber selbstversländiich nur von
geringer Tragweite. Das unter solchen Umständen einzuschlagende
Verfahren stimmt überdies mit jenem überein, welches bei der durch
Encephalitis hervorgerufenen Erweichung am Platze ist, weshalb wir auf
dieses letztere Capitel verweisen.

Oapltel IV.
Gehirnblutung, Schlagfluss, Apoplexia sanguinea.

§. 1. Pttkigeaese nui Aetititgie.

Mit dem Namen Schlag oder Apoplexie bezeichnet man ursprüng-
lich dem WortbegrifiFe gemäss jedes plötzlich« Eintreten von mehr oder
weniger vollkommener Functionsunfähigkeit des Gehirns. Man unter-
scheidet jedoch verschiedene Formen der Apoplexien, je nachdem ein
Blaterguss, eine rasch erfolgende seröse Ausschwitzung,^cine Gefässem-
bolie oder Thrombose den plötzlich auftretenden Erscheinungen zu
Grunde liegt, als Apoplexia sanguinea, serosa ,^embolica, thrombotica.
Wir behandeln im vorliegenden Capitel die durch Zerreissung von Ge-
ßssen und'} durch Blulaustritt Jaus^denselbenjcharakterisirte Laesion
des Gehirns.'

Das Verständniss der Pathogenese wird durch die Vorbemerkung
^rieichtert, dass die höchst mannigfaltigen Causalmomente, welche eine
Hirnblutung herbeifuhren können, sämmtlich in der Art wirken], dass
^ie entweder eine abnorme Brüchigkeit, eine ungewöhnliche
^erreissbarkeit der Gefässwände, oder dass sie einen verstärk-
ten Seitendruck des Blutes gegen die Gefässwand bedingen.
Sehr zweifelhaft erscheint die Annahme einer Gefässzerreissung ledig-
lich unter dem Einflüsse des Horror vacui, in der Weise, dass der
^um, welcher bei Schwund der Hirnsubstanz in der geschlossenen
^hädelhöhle vacant wird, durch eine bis zur Zerreissung gedeihende
Blutfuile der Gefasse ausgefüllt werde. Sehr häufig mag die Gefäss-
^rreissung durch das Zusammenwirken der beiderlei Factoren: einer
Verringerten Widerstandskraft und einer gesteigerten Spannung der Ge-
fässwand zu Stande kommen; ohne Zweifel spielt jedoch die Gefäss-
crkrankung bei Weitem die wichtigste Rolle in der Aetiologie der Ge-
hirnblutungen, in dem Grade selbst, dass das andere Moment, der ver-
stärkte Blutdruck nämlich, kaum jemals für sich allein eine spontane
Gefässzerreissung hervorbringen dürfte. — Der Sitz der apoplectischen
Gefasszerreissungen sind die feinen Arterien des Gehirnes, und man
war gewöhnt, die atheromatöse Endarteritis als den die Brüchigkeit
dieser Gefasschen vermittelnden Process anzusehen; indessen war nur
bei einem Theile apoplectisch Verstorbener die atheromatöse Entartung
aa den Arterien der Hirnbasis nachweisbar, und selbst für diese Fälle

220 Krankheiten des Gehirns.

gab man der Vermuthung eines zufäHigen Zusanimentrefifens des Athe-
roms mit dem apoplectischen Vorgange Raum. Später brachte Paget
die Apoplexie mit einer fettigen Degeneration der kleinen Gehiruge-
fässe in Zusammenhang, und diese Ansi(*ht fand in den Arbeiten ver-
schiedener anderer Untersucher eine Stütze. Durch die Beobachtungea
von Moosherr u. A. mussten indessen gegen die Vollgültigkeit dieser
Erklärungsweise Bedenken rege werden, da sich herausstellte, dass diese
fettige Entartung bei den verschiedenartigsten Krankheiten und in allen
Altersperioden, namentlich auch bei Chlorotischen (Virchow) und l)e-
sonders ausgeprägt bei kachectischen kleinen Kindern vorkomme. —
Belangreich für die Pathogenese der Apoplexie war die Entdeckung,
dass der Gefässruptur eine aneurysmatische Erweiterung der Gefass-
wand vorausgehe; man nahm an, dass die Fettdegeneration, indem sie
nur die mittlere und innere Schicht befalle und erweiche, zunä<.*hst nur
einen Bluterguss unter die freigebliebene, blasen- oder scheidenartig
ausgedehnte Adventitia bewirke (Kölliker's und Pestalozzi's sog.
Aneurysmata spuria; Virohow's dissecirende Ectasie). — '\Vesentli<'h
anders w^urden diese umschriebenen Gefässausdehnungen, welche offen-
bar weitaus den meisten Hiniapoplexien zu Grunde liegen, von Charcot
und Bouchard aufgefasst. Nach ihnen bildet eine Entzündung der
Lymphscheiden, eine Periarteritis, den Ausgangspunkt des Vorgangs,
und es schreiten die Veränderungen nun von aussen nach innen (also
im Gegensatze zur Atherose) auf die Gefässwand fort, wobei die Ad-
ventitia sich mehr oder weniger verdickt oder doch eine Vermehrung
ihrer Kerne zeigt, während die Muskelhaut hingegen zur Atrophie neigt.
An denjenigen Stellen des Gefassverlaufes nun, au welchen die Adven-
titia keine Verdickung erfahren hat, die Muscularis aber atrophisch ge-
worden ist, gibt die Gefässwand dem Blutdrucke nach, und es bilden
sich miliare Aneurvsmen, welche als kleine runde *- — 1 Mm.
messende Knötchen den Arteriolen aufsitzen. Enthalten dieselben flüs-
siges Blut, so erscheinen die kleinen Säckchen roth; ist das Blut hin-
gegen geronnen und verändert, so sind dieselben braun, selbst schwän-
lich. Bei bedeutender Verdickung der Wände gewinnen die Säckcbeu
eine beträchtliche, fast sandkornartige Consistenz. — Zenker, welcher
die Auffassung der französischen Autoren rücksichtlich der Häufigkeit,
der Bedeutung und Folgen dieser miliaren Aneurysmen tlieilt, kommt
jedoch bezüglich ihrer Entstehung auf die Ansicht einer Sklerose der
Innenhaut als ursprünglicher Veränderung zurück, wie sie an den grös-
seren Arterien seit lange bekannt ist. — Was jene Apoplexien betrifft,
welche mit abnormer Blutbeschafifenheit in Zusammenhang stehen (Soor-
but, Morbus maculosus, schwere Infectionskrankheiten mit haeinorrha-
gischer Diathese etc.), so scheint hier der vermehrten Brüchigkeit der
Gefässwand meist fettige Entartung zu Grunde zu liegen.

Was die vermehrte Spannung im Gefiisssystem als Ursache der
Apoplexie anlangt, so können alle jene Momente, welche wir im ersten
Gapitel als Ursache einer Hirnhyperaemie dun-h Congestion oder Stag-
nation kennen lernten, zu einer Gefässruptur im Gehirne fuhren, vor-
ausgesetzt nur, wie schon bemerkt, dass eine Veränderung der oben

Apoplexie. 221

erörterten Art die Widerstandskraft der Gefasswand mehr oder weni-
ger herabgesetzt hat. Je bedeutender die Brüchigkeit gewisser Gefäss-
cheo ist, um so weniger bedarf es der Mitwirkung einer abnormen
Gefassspannung, z. B. durch Hypertrophie des linken Ventrikels, durch
eine Stauung der venösen Blutsäulc, durch vorübergehende Plethora in
Folge einer schwelgerischen Mahlzeit, durcli körperliche Anstrengung,
ErbnH^hen, heftiges Husten, und die tägliche Erfahrung lehrt, dass
Apoplectiker selbst beim zweckmässigsten Verhalten oft in der unerwar-
tetsten Weise von einem neuen Anfalle überrascht werden, und dass
häufig ein augenfälliger Anlass für ein Recidiv nicht aufgefunden wer-
den kann.

Nicht selten knüpfen sich apoplectische Insulte an schon bestehende
andenÄ'eitige Hirnleiden, wie intracranielle Tumoren, Thrombosirungen,
Erweichungsherde etc.; in diesen Fällen kann der letzte Grund der
Gefässruptur entweder auf einer Miterkrankung, einer fettigen Entartung
der Gefasswand , oder lediglich auf Circulationsstörungen, auf coUate-
raler Hyperaemie einer Arterienbahn in Folge von Verschliessung einer
andern, auf venöser Blutstagnation jn Folge von Compression und
Thrombosirung der Hirnvenen oder der Sinus beruhen.

Apoplexien kommen zu allen Zeiten des Jahres vor; zuweilen
häufen sich die Fälle im Herbst und Frühjahr sowie bei strenger Winter-
kälte oder auch ohne jede sichtliche Veranlassung in auffallender Weise.
Auch zu allen Tageszeiten hat man Apoplexien beobachtet und sogar
statistische Notizen über die Häufigkeit derselben in den Morgen-, Mit-
tag- und Nachtstunden gesammelt. Wenn auch das vorgeschrittene
Lebensalter jenseits der 40er Jahre das stärkste Contingent stellt, so
kommen doch auf allen Altersstufen und namentlich selbst bei kleineren
Kindern Apoplexien zur Beobachtung. Die Häufigkeit der Hirnblutun-
gen steigt mit dem zunehmenden Alter, und eine Wiederabnahme des
üebels im hohen Greisenalter ist nur eine scheinbare, insofern nur Ein-
zelne diese Altersstufe erreichen; Männer werden entschieden häufiger
f^fallen als Frauen. Eine apoplectische Constitution, ausgezeichnet
durch Corpulenz, kurzen Hals, breite Schultern, ßlutreichthum etc. gibt
^^ insoferne nicht, als tagtäglich auch Leute von ganz entgegengesetzter
Körperbeschaflfenheit von Apoplexie betroffen werden.

§. 2. Anattmlscher Befand.

Je nachdem die Blutung aus zahlreichen kleinen, dicht gedrängt
istehenden Ergüssen oder aus einer geraeinsamen umfangreichen Blut-
Jache besteht, unterscheidet man capilläre Haemorrhagien und
apoplectische Herde.

Bei den capillären Haemorrhagien, welche oft die Bedeutung
einer capillären Embolie haben, erscheint die Gehirnsubstanz an einer
Stelle von verschiedenem Umfange durch punktförmige, hirsekorngrosse
Extravasate dunkelroth gesprenkelt, die zwischen den kleinen Extra-
vasaten befindliche Gehimsubstanz hat entweder ihre normale Farbe
und Consistenz bewalirt, oder sie ist in verschiedenem Grade durch

'222 Krankheiten des Gehirns.

Irnbihilion röthlichj'oder gdb gefärbt, aufgelockert und feucht, oder sie
i^t #rndli':h durrh die Extravasate zu einem rothen Brei zerquetscht.

\U:\ (Um eigentlichen apopleciischen Herden sind die Gehirn^
fa^erzijge zuweilen nur auseinandergedrängt, häufiger sind sie zer*
triiminert und dem extravasirten Blute beigemischt; im ersteren Falle
bat der Herd eine längliche, der Richtung des Faserzuges entsprechende;
im letzteren eine mehr rundliche oder unregelmässige Form. Die Wände
der Höhle sind im ersteren Falle eini^ermassen £:latt; im letztem
weit liäufigenMi Falle haben sie ein zerfetztes Ansehen und sind von
einer oft mehrere Linien dicken, blutig suflFundirten, zottig-breiigen Ge-
hirnmasse gebildet. — Die (JUrösse des Herdes variirt von der Grösse
rines Hanfkornes bis zu der einer Faust und darüber, und das in ihm
enthaltene Blutquantum von einigen Grammen bis zu 2-^ ja 300 Gram-
men. Liegt derselbe nahe an einem Ventrikel, so durchbricht er oft
die Wand dess(dben, und das Blut ergiesst sich in diesen, ja bei reich-
lichen Blutungen kann^dassfdbe durch das Foramen Monroi oder ver-
mittelst Zerreissung der Zwischensubstauz in die übrigen Ventrikel uod
selbst durch den Aquaeductus Sylvii in den vierten Ventrikel über-
fliessc^n. - - Bei der Feinheit der Gefässchen, aus welchen die Blutung
stammt, gelingt natürlich ein näherer Nachweis der Quelle der Blutung
nicht; höchstens lässt sich, wenn man das den Herd füllende dunkle
Blutgerinnsel durch einen Wasserstrahl abspült, wahrnehmen, dass es
an einem feinen üelässbüschel wie an einem Stiele hängt. — Auch
nach der ObeHläche hin, durch die Corticalsubstanz und Pia, könnea
haemorrliagische Herde durchbrechen, so dass das Blut in die subarach-
noidealen lläume gelangt. — Gewöhnlich ist nur ein haemorrhagischer
Herd im üehirne vorhanden, zuweilen deren mehrere. Der Inhalt eines
frischen apoplektischen Herdes besteht aus geronnenem Blut und zer-
trümmerter Hirnsubstunz. Nach kurzer Zeit beginnen Veränderungen
des Inhaltes und der Wandung des Herdes. Das Fibrin des Blutes
und die dem Krgusse beigemischten Trümmer von Gehirnmasse zerfallen
zu einem Detritus, der Inhalt wird flüssiger, die dunkelrothe Farbe
wird braun und^später safrangelb. Aus dem Haematin der zerfallenden
lUutkörpon'hen bilden sich körniges Pigment und manchmal selbst
llaematoidinkrystalle, welche an der Höhlenwand sehr auffallende
ziniuiberrothe Niederschläge bilden können. Gleichzeitig kommt es in
der nächsten Umgebung des Herdes zu einer von der Neuroglia aus-
gehenden Neubildung von Bindegewebe, und dadurch entsteht eine dich-
tere, schwielige Schichte, welche den Herd einkapselt. Ebenso findet
auf der Innenfläche des Herdes manchmal Neubildung von zartem Bin-
degewebe statt, welches, durch das eingelagerte Pigment gelb oder
braun gelarbi und serös durchtränkt, die Wandung bekleidet und den
Herd als feines Gewebe durchzieht. Nachdem die Elemente des ßlui-
ergu>ses zerfallen sind, lullt sich der Herd, während jene Residuen all-
mählich durch Uesorption verschwinden, mit Serum an, und man findet
dann einen Hohlraum im Gehirn, der mit klarer gelblicher Flüssigkeit
gefüllt, von schwieliger Substanz umgeben, von zartem, gelb pigmen-
liriom Bindegewebe ausgekleidet oder durchzogen ist: eine apoplek-

Apoplexie. 223

tische Cyste. Diese Cyste bleibt meist für immer bestehen. Zu-
weilen aber wird das Serum resorbirt, die Wände nähern sich einander
und sind endlich nur durch eine Pigmentschichte getrennt. Dergleichen
schwielige, einen Pigmentstreifen einschliessende Stellen nennt man
apoplektische Narben. — Etwas anders gestaltet sich die Vernar-
bung eines haemorrhagischen Herdes in der Corticalsubstanz. Die meist
flachen und verbreiteten Blutergüsse unter der Pia mater gehen die-
selben Veränderungen ein, wie der Inhalt centraler Herde; der rothe
Brei wird allmählich in eine rothbraune, später ockerfarbige, bröcklige
Masse verwandelt, welche nach Innen von schwielig verdichteter Ge-
hirnsubstanz, nach aussen von der verdickten und adhaerirenden Pia
mater begrenzt wird. Schliesslich findet man eine etwas eingesunkene,
pigmentirte Platte, oberhalb welcher ein seröser Erguss die durch
die Einsenkung entstandene Lücke ausfüllt. — Während der bisher
beschriebene Reparationsvorgang als der günstigste Ausgang der Apo-
plexie bezeichnet werden muss, beschränkt sich in einzelnen Fällen die
reactive Entzündung in der Umgebung der zertrümmerten Stelle des
Gehirns nicht auf eine Neubildung von Bindegewebe, sondern es kommt
zu ausgebreiteter Zerstörung durch entzündliche Erweichung, sehr selten
zu Eiterbildung und zu einer Umwandlung des apoplektischen Herdes
in einen Gehirnabscess. — Die von der Haemorrhagic verschonten
Theile sind bei einigermaassen bedeutenden Ergüssen blutleer, und zwar
um so mehr, je grösser das Extravasat ist; kleine capilläre Bluter-
güsse haben keinen Einfluss auf den Blutgehalt des übrigen Gehirns.
Besonders blutleer erscheint bei grösseren Ergüssen die Hemisphäre, in
welcher der Herd seinen Sitz hat. Auch die subarachnoidealen Räume
sind leer, die Gyri flach gedrückt, die Sulci verschwunden. Da das
unebene Ansehen der Gehirnoberfläche wesentlich durch die Anwesen-
heit von Cerebrospinalflüssigkeit und von bluthaltigen Gefässen zwischen
den Hirnwindungen bedingt ist, so erscheint die Gehirnoberfläche bei
grossen Extravasaten auflfallend glatt und eben. — Das Gehirn erträgt
die Verletzung, welche es bei der Apoplexie erfahrt, nur sehr selten,
ohne dass die gesammte Ernährung desselben leidet. Der allmählichen
Abnahme der Geisteskräfte, welche wir bei fast allen Apoplektikern
beobachten, entspricht eine allgemeine Atrophie des Gehirns, zu wel-
cher sich ausserdem nach den Untersuchungen von Türk u. A. eine
bis in das Rückenmark verbreitete secundäre Degenerationsatrophie
derjenigen Faserzüge gesellt, welche durch die Haemorrhagie zerrissen,
bezw. von den Ganglienzellen der grauen Substanz, von welchen sie
ihre Impulse empfingen, getrennt wurden. — Was den Sitz der apo-
plektischen Herde betrifft, so kommen dieselben in den verschiedensten
Theilen des Gehirnes, wenn auch mit sehr ungleicher Häufigkeit, vor.
Von dem Sitze des Blutergusses hängt zum Theile die Form und
Grösse des Herdes ab; von dem Sitze hängen aber auch die grossen
Verschiedenheiten ab, welche das Krankheitsbild darzubieten vermag;
wir haben daher diesen Punkt bei den Symptomen näher ins Auge
zu fassen.

224 Krankheiten des Gehirns.

§. 3. Sjmptoiue und YerlavC

Die Apoplexie tritt ?iusnahmsweise ganz unerwartet liei Persouen
auf, welche sieh bis dahin ganz gesund gefühlt haben; meist aber
gehen derselben Vorboten voraus, welche indessen, wenn nicht bereits
früher ein Schlaganfall stattgefunden hat, gewöhnlich ihrer Bedeutung
nach verkannt werden. Die Kranken klagen über Kopfschmerz oder
über Schwere und Eingenommensein des Kopfes, über Ohrensausen,
Flimmern vor den Augen, haben Anfälle von Schwindel, schlafen
schlecht, sind aufgeregt und gereizt; dazu gesellen sich zuweilen als
besonders ominöse Symptome das vorübergehende Gefühl von Ameisen-
kriechen und Taubsein einzelner Glieder, momentane Gedächtniss-
schwäche, schwere Zunge, Schwere und Steiflgkeit der Glieder, oder
auch Muskelzuckungen, Uebelkeit und Erbrechen; Röthe oder Bläcise
des Gesichtes, veränderter, verlangsamter oder aussetzender Puls eta
Die Vorboten einer Apoplexie bestehen demnach in Erscheinungen, welche
zunächst die Vermuthung auf eine bestehende Hirnhyperaemie leaken,
und zu wichtigen Warnungszeichen der drohenden Gefahr werden können.

Gewöhnlich, obwohl nicht constant, ist die Gehirnhaemorrhagie
während ihrer Entstehung von gewissen Symptomen begleitet, welche
nicht direct von der lokalen Verletzung selbst abhängen, sondern aus
einer Rückwirkung des rasch entstehenden Herdes auf das übrige
Gehirn erklärt werden müssen. Der Betroffene verliert plötzlich (zu-
weilen indessen mehr allmählich) das Bewusst^ein und sinkt zuweilen
unter Ausstossung eines Schreies nach der einen Seite um, und alle
Functionen sind unterbrochen, mit Ausnahme jener der Respiration
und Circulation, obwohl auch diese gewisse Störungen zeigen. Der
Grad und die Dauer dieses sog. apoplectischen Insultes sind sehr
verschieden. Von einer rasch vorübergehenden geistigen Verwirrung,
einer vom Patienten auf eine blosse Ohnmacht bezogenen momentanen
Schwäche in einzelnen Theilen bis zu einem lange anhaltenden tiefen
Coma beobachtet man mannigfaltige Abstufungen. Man bemeite
übrigens, dass manche apoplektische Ergüsse, besonders kleine oder
sehr langsam zu Stande kommende, auch ganz ohne die Erscheinungen
eines eigentlichen Anfalles eintreten können, und dass es auf der
andern Seite solche Hirnblutungen gibt, welche nur vorübergehende
Insultsymptome, aber nicht die sogleich zu besprechenden Lähmungs-
erscheinungen mit sich bringen. Deber die Bedeutung eines solchen
leichten Schlaganfalls kommt man manchmal erst dann ins Klare,
weim über Kur/ oder Lang ein stärkerer Anfall mit hinterbleibenden
Lähmungen nachfolgt. Zuweilen ist das Fehlen einer Insultperiode nur
scheinbar, weil dieselbe in die Zeit des Schlafes fiel. -^ Während eines
ausgeprägten Schlaganfalls ist das Bewusstsein vollständig aufgehoben,
der Patient liegt regungslos da, doch verräth sich dem Kundigen oft
jetzt schon eine eingetretene halbseitige Lähmung aus dem Verzogen-
sein des Gesichtes, der exspiratorischen Aufblähung der einen Wange,
dem passiven Herabfallen der aufgeliobenen Extremität der einen Korper-
seite. In schweren Fällen ist dabei die Reflexerregbarkeit des Körpers

Apoplexie. 225

loschen, die Pupille reactionslos, die Sphincteren sind gelähmt.
)chst beachtenswerth ist während des Schlaganfalls die Beschaffenheit
s Pulses und der Respiration. Indem sich die Rückwirkung der
mlaesion auch auf das verlängerte Mark geltend macht und in die-
D zunächst eine Reizung bewirkt, wird in der ersten Zeit des An-
is die Herzthätigkeit verlangsamt, der Puls schlägt seltener und ist
m oft voll und gespannt; auch die Respirationen erfolgen langsam
I sind durch Erschlaffung des Gaumensegels oft schnarchend; die
li erscheint in dieser Periode kühl, das Gesicht meist blass, und

Körpertemperatur ist nach Bourneville um 1 bis 2 Grade ge-
ken. Misslich gestaltet sich der Fall, wenn die Erscheinungen einer
niDg des verlängerten Markes allmählich jenen einer Lähmung dieses
itigen Organs Platz machen; der Puls gewinnt dann eine hohe
juenz (120 bis 140) und wird klein und aussetzend, die Inspirationen
: ebenfalls beschleunigt, dabei aber kurz, oberflächlich und unge-
end, so dass das Blut in den Venen sich aufstaut und das vorher
se Gesicht oft blauroth und gedunsen erscheint. Von übler Vor-
eutang ist es ferner, wenn die anfänglich gesunkene Temperatur
ler sich bedeutend über die Norm erhebt, bis auf 40, ja 41,5 C.
gt. Das Auftreten dieser Erscheinungen stellt den nahen Tod in
sieht. — Der apoplektische Insult ist beendet, wenn der Kranke

Bewusstsein zurückkehrt, auf äussere Eindrücke zu reagiren be-
it, Bewegungen macht und seine Umgebung nach und nach wieder
nnt- Die Dauer des Coma variirt von wenigen Augenblicken bis
nehreren Stunden. Hält die Bewusstlosigkeit über 24 bis 36 Stunden

oder kehrt dieselbe, nachdem sie bereits vorübergegangen war,
er, so wird die Prognose sehr ungünstig. In nicht wenigen Fällen
mt der Apoplektiker überhaupt nicht mehr zum Bewusstsein, und
Tod erfolgt alsbald im Coma. Die pathogenetischen Bedingungen
Coma sind nicht genügend aufgeklärt. Da das Bewusstsein bei
plektikem in der Regel bald zurückkehrt, während der haemor-
ische Erguss doch fortbesteht, so hat man vermuthet, dass die
zlichkeit des von dem Extravasate ausgehenden Druckes und die
irch hervorgebrachte momentane Unordnung in der Blutvertheilung
ionäre Hyperaemie, Anaemie, Oedem) die Ursache der Unterbrechung
Hirnthätigkeit sei, deren Wiedereintritt das Ergebniss einer all-
lich sich vollziehenden Ausgleichung der Kreislaufsstörung, einer
ahme des intracraniellen Druckes durch Verminderung der Cerebro-
alflüssigkeit und vielleicht selbst einer allmählichen Toleranz der
irnsubstanz für die neuen Verhältnisse sei. v. Niemeyer theilte
^.nsicht, dass der apoplektische Insult von der plötzlich eintretenden
ipression der Capillaren, von einer Anaemie der Gehirnsubstanz
leiten sei. Der Annahme einer Gehirnanaemie als constanter Ur-
e des Coma steht das Bedenken im Wege, dass kleinere Hirn-
ungen, zu welchen ja die meisten unter ihnen gehören, allzuwenig
nbeschränkend wirken, um eine zur Anaemie führende Compression

Gehirns zu bedingen. Auch andere Erklärungsversuche, wie die
r „Gehimerstarrung" (Trousseau), eines „Shok* (Jackson), einer

iemejer-Seit«, Pätbologie. 10. Äuß. II. Bd, -tT^

226 Krankheiten des Gohims.

^Nevrolysie" (Jaccoud), einer plötzlichen Reflexhemraung, wie sie
nach operativen Eingriffen im Gehirn vorkommt (Goltz, Nothnagel),
ermangeln noch einer sicheren Begründung.

Nachdem nun das Bewusstsein zurückgekehrt ist, treten diejenigen
Störungen, welche von der Hirnlaesion unmittelbar abhängig sind, deut-
lich hervor. Da den verschiedenen Gehirntheilen sehr ungleichartige
Functionen zukommen, so lässt sich aus der Art der Functionsstöruog
ein Rückschluss auf den Sitz der Laesion machen. Dass dieser Rück-
schluss nicht immer möglich ist und nicht selten zu Irrthümern Anhss
gibt, dies hat seinen Grund einesthcils in der Lückenhaftigkeit unserer
Kenntnisse der Functionen der einzelnen Hirnprovinzen, an deren Er-
forschung man gerade in neuester Zeit wieder mit allem Eifer Hand
gelegt hat, anderntheils in dem Umstände, dass die verschiedenartigen
Functionsstätten, welche im Gehirne isolirt bestehen, doch zugleich
auch in so enger gegenseitiger Beziehung stehen, dass die Laesion des
einen Gebildes nicht allein sehr leicht andere angrenzende Thcile mit
berührt, sondern sogar auf entfernt liegende Gehirnprovinzen zurück-
wirkt, so dass die bestehenden Functionsstörungen sehr complicirter
Art sein können. — Kleine, umschriebene apoplektische Herde und
Capillarapoplexien können, wenn sie in Regionen von geringer Dignität
ihren Sitz aufschlagen, unter blossen Insulterscheinungen und ohne
weitere Folgen zu hinterlassen, vorübergehen.

Der weitaus häufigste Folgezustand eines Schlaganfalls ist eine bald
melir, bald weniger vollständige halbseitige motorische Lähmung auf
der dem Extravasate entgegengesetzten Körperseite (apoplektische Hemi-
plegie, Hemiparcse), und zwar darum, weil die grosse Mehrzahl der
Hirnhacmorrhagien die grossen motorischen Ganglien des Corpus striatum
(Linsenkern, Schwanzkern und vorderer Abschnitt der Inneren
Kapsel) und die sie zunächst umschliessende Marksubstanz betrifft,
welche bald gemeinsam, bald einzeln, oder auch nur partiell betroffen
sind, und man hat sogar die umschriebenen Blutungen dieser Gebilde,
mit Rücksicht auf den besonderen Ursprung der sie versorgenden Ge-
fasschen, nach besonderen Regionen unterschieden. Auch der Sehhügel
ist nicht selten der Sitz apoplektischer Ergüsse, doch ist es zweifelhaft,
ob Laesionen dieses Gebildes Lähmungen hervorbringen können, viel-
mehr über die Functionen desselben durch das Experiment an niederen
Thieren nur das Eine festgestellt, dass durch seine Verletzungen Dreh-
bewegungen, vielleicht auch Verlust des Muskel- und Gleichgewichts-
gefühls hervorgebracht werden. Die Sensibilitätsstörung entspricht der
motorischen Lähmung bei Gehirnapoplexien im Allgemeinen nicht, viel-
mehr pflegt dieselbe, sowohl was ihren Grad als was ihre Ausdehnung
betrifft, hinter dieser zurückzubleiben und frühzeitiger zu verschwinden.
Erwähnung verdient, dass in seltenen Fällen die Anaesthesie niclit auf
der gelähmten Seite, sondern auf derjenigen der Gehirnblutung gefunden
wurde, und zwar begegnete man diesem Verhalten insbesondere zuweilen
bei apoplektischen Herden in der Brücke und im verlängerten Marke.
Die Reflexthätigkeit kann sich bei Apoplexien verschieden verhalten.
Sie kann sich in Folge einer vom apoplektischen Herde ausgehenden

Apoplexie. 2'27

Beizung gesteigert erweisen, in anderen Fällen ist dieselbe auf der ge-
lähmten Seite herabgesetzt, und endlich gibt es Fälle, in denen Reizungen
entfernter Körpertheile Zuckungen in den gelähmton Gliedern hervor-
bringen. — Gewöhnlich ist der Arm von der motorischen Lähmung
etwas stärker betroffen als das Bein, und häuflg nehmen zugleich die
Zangen- und Gesichtsmuskeln (Hypoglossus und Facialis) derselben
Seite einigen, doch meist nur vorübergehenden Antheil. Die cerebrale
Facialislähmung betriflFt besonders die zum Nasenflügel, zum Mund-
winkel und zum Buccinator gehenden Nervenzweige, während die zum
Orbicularis palpebrarum gehenden Zweige fast immer verschont bleiben
und das Auge somit, im Gegensatze zu den peripherischen Facialis-
lihmongen, geschlossen werden kann. Eine Facialisparalyse cerebralen
Ursprungs hat ihren Sitz auf der Seite der hemiplegisclien Glieder,
d. h. sie befindet sich in Folge der Nervenfaserkreuzung auf der ent-
gegengesetzten Seite der Laesion; nur wenn der Herd im unteren
Theile des Pons in der Nähe der Medulla oblongata seinen Sitz hat,
kann sich die Facialislähmung auf der Seite der Laesion finden (Hemi-
plegia altemans). Sehr gewöhnlich finden sich auch vasomotorische
Störungen auf der gelähmten Seite vor: der arterielle Tonus ist, wie
Eulen bürg sphygmographisch nachwies, an den gelähmten Gliedern
gesunken, der Blutlauf verlangsamt, die Temperatur niedriger als auf
der gesunden Seite, und Hand und Fuss häufig ödematös geschwollen.
Die psychischen Thätigkeiten erweisen sich nach vorübergegangenem
Insulte meistens, wenn auch in sehr verschiedenen Graden, alterirt. —
Im günstigsten Falle nehmen nun die nach beendigtem Insulte vorhande-
nen Lähmungen und sonstigen Störungen rasch wieder ab, so dass nicht
selten nach einigen Wochen oder Tagen, ja selbst schon nach wenigen
Stunden alle Functionen wieder normal von Statten gehen. — Bedeuten-
dere Schlaganfälle hinterlassen bleibende Störungen der Motilität und
der Intelligenz. Zunächst droht ausserdem bei grösseren Extravasaten,
selbst nach glücklich vorübergegangenem Insulte, eine neue Gefahr von
Seiten der reactiven Entzündung, welche die Hirnlaesion nach sich zieht.
Unter günstigen Umständen verläuft diese entzündliche Reizung in der
Umgebung des apoplektischen Herdes in unmerklicher Weise, so dass
die fortschreitende Besserung dadurch nicht unterbrochen wird; im
andern Falle treten einige Tage nach dem Anfalle unter mehr oder
weniger lebhaftem Fieber neue Symptome von Gehirnreizung auf, wie
Eingenommenheit, Schmerz, Hitze und Röthe des Kopfes, Delirien oder
Sopor, excentrische Schmerzen, flüchtige Zuckungen oder starre Con-
tractur in den vorher schlaffen gelähmten Gliedern, verlangsamter,
gespannter Puls etc., doch gehen auch diese Reactionserschcinungen
häutig ohne weiteren Nachtheil nach einigen Tagen vorüber; bestehen
dieselben hingegen fort, oder kehren sie nach vorübergehendem Nach-
lasse wieder, so können sie leicht eine Verschlimmerung der Lähmung,
der psychischen Störungen und aller sonstigen Symptome mit sich
bringen, und sie verkündigen dann, dass es nicht zu einer schwieligen
Umgrenzung des apoplektischen Hohlraums, sondern zu einer weiter-

224 Krankheiten des Gehirns.

§. 3. Sjniptouif und Verlauf.

Die Apoplexie tritt ^lusnahmsweise ganz
auf, welche sich bis dahin ganz gesund
gehen derselben Vorboten voraus, wclc)
früher ein Schlaganfall stattgefunden ^
nach verkannt werden. Die KranV
über Schwere und Eingenommen
Flimmern vor den Augen, hab»
schlecht, sind aufgeregt und gereizi;
besonders ominöse Symptome das vorüb«.
kriechen und Taubsein einzelner Glieder,
schwä(!he, schwere Zunge, Schwere und Steiligi.
auch Muskelzuckungen, Uebelkeii und Erbrechen; .
des Gesichtes, veränderter, verlangsamter oder ausset/A.
Die Vorboten einer Apoplexie bestechen demnach in Erscheinuii„
zunächst die Vermuthung auf eine bestehende Hirnhyperaemie .
und zu wichtigen Warnungszeichen der drohenden Gefahr werden könb.

Gewöhnlich, obwohl nicht constant, ist die Gehirnhaemorrhagle
während ihrer Entstehung von gewissen Symptomen begleitet, welche
nicht direct von der lokalen Verletzung selbst abhängen, sondern aoS
einer Rückwirkung des rasch entstehenden Herdes auf das übrige
Gehirn erklärt werden müssen. Der Betroffene verliert plötzlich (zu-
weilen indessen mehr allmählich) das Bewusstsein und sinkt zaweileo
imter Ausstossung eines Schreies nach der einen Seite um, und »llc
Functionen sind unterbrochen, mit Ausnahme jener der Respiration
und Circulation, obwohl auch diese gewisse Störungen zeigen. Der
Grad und die Dauer dieses sog. apoplectischen Insultes sind selir
verschieden. Von einer rasch vorübergehenden geistigen Verwirrung,
einer vom Patienten auf eine blosse Ohnmacht bezogenen momentanea
Schwäche in einzelnen Theilen bis zu einem lange anhaltenden tiefea
Coma beobachtet man mannigfaltige Abstufungen. Man bemetlu
übrigens, dass manche apoplektische Ergüsse, besonders kleine oder
sehr langsam zu Stande kommende, auch ganz ohne die ErscheinangOL
eines eigentlichen Anfalles eintreten können, und dass es auf der
andern Seite solche Hirnblutungen gibt, welche nur vorübergehende
Insultsymptome, aber nicht die sogleich zu besprechenden Lahmangs-
erscheinungen mit sich bringen. Ueber die Bedeutung eines solchen
leichten Schlaganfalls kommt man manchmal erst dann ins Klare,
weim über Kurz oder Lang ein stärkerer Anfall mit hinterbleibendea
Lähmungen nachfolgt. Zuweilen ist das Fehlen einer Insultperiode nur
scheinbar, weil dieselbe in die Zeit des Schlafes fiel. '-^ Während eines
ausgeprägten Schlaganfalls ist das Bewusstsein vollständig ausgehoben,
der Patient liegt regungslos da, doch verräth sich dem Kundigen oft
jetzt schon eine eingetretene halbseitige Lähmung aus dem Venogen-
sein des Gesichtes, der exspiratorischen Aufblähung der einen Wange,
dem passiven Herabfallen der aufgehobenen Extremität der einen KSrper-
seite. In schweren Fällen ist dabei die Reflexerregbarkeit des KSrpen

Apoplexie. 229

Hanptsymptom, welche selbst nach Rückbildung der motorischen
Äörung selbständig fortbesteht. Diese Anaesthesie, welche zuerst von
Turck, dann auch von Charcot, M. Rosenthal, Veyssiere u. A.
beschrieben wurde, kann eine unvollkommene oder eine coraplete
sein: sie betrifft alle Gefühlsqualitäten und erstreckt sich nicht nur auf
die äussere Haut, sondern auch auf die tiefen Theile, die Hälfte der
Lippen, der Zunge, des Gaumens etc. Was den Sitz der Laesion bei
der Hemianaesthesie betrifft, so scheint aus einer Zusammenstellung
der gut beobachteten Fälle hervorzugehen, dass der hintere obere Theil
der inneren Kapsel oder der Fuss der Stabkranzstrahlung die Stelle
ist, deren Verletzung Hemianaesthesie erzeugt; dabei können die benach-
barten motorischen Ganglien zugleich afficirt sein, aber ihre isolirte
Laesion ohne Mitbetheiligung der inneren Kapsel oder des Stabkranzes
bewirkt keine Hemianaesthesie (Veyssiere).

Nicht immer treten jedoch die Folgen einer Apoplexie unter dem
Bilde einer Hemiparese oder Hemiplegie auf. Nach der Verschiedenheit des
Sitzes der Extravasate entstehen vielmehr mannigfaltige Symptomenbilder,
ja es können sogar apoplektische Herde im Streifenhügel statt der ge-
wöhnlichen Hemiplegie nur eine isolirte Lähmung des Armes oder des
Beines oder des Facialis (Monoplegie) darbieten. — Blutergüsse in die
Gehirnrinde bleiben häufig ohne Folgen; nur einige Bezirke derselben
machen hiervon eine Ausnahme: es sind dies die sog. motorischen Rin-
dcncentren. An der Oberfläche des vorderen Hirnlappens liegen nämlich,
wie von Pritsch und Hitzig entdeckt wurde, bestimmte Stellen, von
welchen aus durch den electrischen Strom gewisse Muskelgruppen in
krampfhafte Contractionen versetzt werden können. Unter den zunächst
bei Hunden mit Sicherheit constatirten Punkten sind deren drei zu
nennen: 1) Einer für die Muskeln der vorderen Extremität; 2). Einer
ffir die Nackenmusculatur, und 3) Einer für die Muskeln im Facialis-
gebiete. Gleich nach Entfernung des Reizes beobachtet man Nach-
bewegungen, welche sehr oft in einen allgemeinen Krampf der gesammten
Körpermusculatur von anfangs tonischem, dann klonischem Charakter
übergehen. Es liegt nun aber auch eine Reihe klinischer Beobachtungen
vor, welche beweisen, dass beim Menschen durch krankhafte Verände-
^^ng6n (Blutung, Erweichung) dieser motorischen Rindencentra (vordere
'^^d hintere Centralwindung und wohl auch der Lobulus para-
centralis) Lähmungen zu Stande kommen können, die sich nicht leicht
von den durch Laesion des Streifenhügels bedingten Paralysen unter-
scheiden lassen und etwa nur das Besondere darbieten, dass sich diese
I^hmungen weniger häufig unter dem Bilde der Hemiplegie, wie unter
demjenigen von isolirten Lähmungen des einen Armes oder Beines oder
"^ Facialis darstellen, namentlich aber, dass vor der Paralyse oder
*P^*h mit oder nach derselben krampfliafte Zuckungen mit oder ohne
'^^rlust des Bewusstseins sich einstellen, welche auf das gelähmte
^W beschränkt sind, oder auch sich verallgemeinern können. — Haemor-
^•J^gische, embolische und andere Laesionen, welche die dritte Stirn-
'Jjndung, besonders diejenige des linken Vorderlappens, treffen, rufen
"'c unter dem Namen Aphasie bekannte Störung der Sprache und

230

Krankheiten des Gehirns.

anderer symbolischer Hirnfunctionen, wovon in einem späteren Capitd
gehandelt werden wird, hervor. Auch ein apoplektischer Erguss in
den Grosshirn schenke! kann, da dieser die Leitungsbahn für die
motorische, die vasomotorische und sensible Innervation ist, eine Hemi-
plegie der entgegengesetzten Seite bewirken, welche je nach dem be-
sonderen Sitze und Umfange des Herdes bald mehr, bald wenig»
vollständig ist. Als ein besonderes charakteristisches Sjrmptom der
Hirnschenkelapoplexie kann sich neben der anderseitigen Hemipl^
eine gleichseitige Oculomotoriuslähmung finden, wenn nämlich der
an der inneren Seite des Hirnschenkels hinziehende Oculomotorios
gleichzeitig beeinträchtigt wird. — Blutungen in die Brücke können,
wenn sie relativ gross sind, bei der hohen Dignität dieses Gebildes
unter tiefem Coma, oder auch unter epileptiformen oder tonischen
Krämpfen in wenigen Minuten oder einigen Stunden zum Tode fuhren,
während kleinere Herde, je nach Maassgabe ihres Sitzes, differente,
bis jetzt nicht genügend erklärte Bilder ein- oder doppelseitiger rao«H
rischer und sensibler Lähmung nach sich ziehen. — Blutungen in das
Kleinhirn vermögen, wenn sie gross sind, unter Erbrechen, Con-
vulsionen und Coma rasch den Tod herbeizuführen. Besteht das Leben
fort, so können Lähmungen hinterbleiben. Rücksichtlich der Entstehung
dieser schliesst sich Nothnagel der Ansicht an, dass die cerebellareo
Hemiplegien nicht direct -von der Laesion dieses Organs abhängecu
sondern auf Fern Wirkung beruhen, und dass es auf die Einwirkungs-
stelle der letzteren ankomme, ob die Lähmung eine gekreuzte ist oder
nicht. Die charakteristischen Symptome der Blutungen, Tumoren und
sonstigen Erkrankungen des Kleinhirns bestehen in Coordinationssto-
rungen ohne gleichzeitige Lähmung und in Schwindelgefühlen; dagegen
hängt die manchmal gleichzeitig vorkommende Amblyopie oder Amaurose
mit Pupillenerweiterung vielleicht von einem Mitleiden der benachbarten
Vierhügel ab. Eine verticale Deviation der Augen, wobei das eine
nach oben, das andere nach unten gerichtet ist, soll sich auf eine
Herdaffection in der Kleinhirnhemisphäre, in der Nähe der Pedunculi,
beziehen. In einem von Curschmann beobachteten Falle, in welchem
eine Kranke eine dauernde Zwangslage auf der rechten Seite einhielt,
fand sich ein isolirter ha^morrhagischer Herd an der Eintrittsstelle der
rechtsseitigen Kleinhirnschenkel in das Kleinhirn. — Relativ bedeutende
Blutungen in die Medulla oblongata tödten rasch durch Aufhebung
der für das Leben unentbehrlichen Functionen dieses Gebildes; kleine,
enge begrenzte Ergüsse können, je nach ihrem Sitze, die Symptome des
Diabetes mellitus oder insipidus, der Albuminurie, sowie der progressiven
Bulbärparalyse nach sich ziehen. — Am günstigsten verhalten sich
wohl apoplektische Herde in der Markmasse der grossen Hemisphären,
die nicht selten vollständig symptomlos bleiben; bewirken sie hingegen
Hemiplegie, so geschieht dies wohl durch Femwirkung auf die benach-
barten motorischen Ganglien, und es begreift sich, dass besonders in
solchen Fällen eine Rückbildung der Lähmung möglich ist.

Mitunter geht aus einer Apoplexie statt der gewöhnlicheren Hemi-
plegie eine Paraplegie, eine Lähmung beider Körperhälften hervor;

Apoplexie. 231

hier handelt es sich um doppelseitige Laesionen, und es bestehen ge-
wissermaassen zwei Hemiplegien, welche gewöhnlich ihrem Grade nach
nicht vollkommen gleich sind. So selten sich cerebrale Lähmungen
unter dem Bilde einer Paraplegie darstellen, so gewöhnlich findet dies
bei den spinalen Lähmungen statt; doch wird man eine cerebrale Para-
plegie meist leicht aus dem Vorhandensein von psychischen Störungen
oder aus dem Bestehen einer Lähmung eines oder des andern Gehirn-
nenren (Lähmung des Gesichtes, der Zunge, des Oculomotorius etc.)
von einer spinalen Paraplegie unterscheiden, wobei freilich bedacht
werden muss, dass Gehirn und Rückenmark gleichzeitig erkrankt sein
können. — Wenn ein apoplektischer Herd gegen die Meningen hin oder
in einen Ventrikel durchbricht, so nimmt der Fall gewöhnlich einen
tödtlichen Verlauf; die von Durand-Fardel und von Charcot ge-
machten Zusammenstellungen setzen zugleich ausser Zweifel, dass diese
Durchbrüche in der Regel von Krämpfen begleitet sind, und zwar handelt
es sich meistens um verfrüht auftretende Contracturen auf der ge-
lähmten, manchmal sogar auf der nicht gelähmten Seite, zum Theile
aber auch um epileptiforme Anfalle.

Die Prognose der Apoplexie stellt sich, von welchem Gesichts-
punkte aus man dieselbe auch betrachtet, im Allgemeinen als eine un-
günstige dar. Hat der Kranke den Insult, welcher dem Leben schon
nach einigen Stunden, in seltenen Fällen sogar schon in wenigen Mi-
nuten (Apoplexia fulminans) ein Ende machen kann, glücklich über-
standen, und ist er auch der neuen Gefahr, welche die entzündliche
Beactionsperiode mit sich bringen kann, entgangen, so wird derselbe
durch die hinterbleibenden Lähmungen doch oft für das ganze übrige
i^ben in einen traurigen Zustand körperlicher Hülflosigkeit und geisti-
ger üntüchtigkeit versetzt. Aber selbst für den Fall, dass ein Schlag-
Anfall ohne alle übelen Folgen geblieben ist, so sind solche Personen
loch der steten Gefahr neuer und schlimmerer Insulte ausgesetzt, weil
fieselben Veränderungen der Gefässwandungen und miliaren Aneurys-
len, welche die Gefässruptur verschuldeten, in der Regel noch an
ideren Arterienästchen existiren, und weil die Disposition zu Schlag-
ifallen mit dem zunehmenden Alter wächst. Die Lebensdauer erleidet
iher bei den meisten Apoplektikern, wenn sie auch den ersten An-
11 sehr häufig um mehrere und viele Jahre überleben, in der Regel
ich eine Abkürzung.

§. 4. Therapie.

Eine Prophylaxe der Apoplexie kann, da der erste Anfall in
T Regel ganz unvorhergesehen erfolgt, im Allgemeinen nur den Zweck
.ben, weiteren zu fürchtenden Recidiven entgegenzuwirken; auch kann
an sich bei einem prophylactischen Handeln nicht sowohl die Auf-
he stellen, die früher geschilderten, eine Ruptur begünstigenden Ver-
derungen der Gefässwand zu verhüten, als vielmehr nur alles das
vermeiden, was durch Oirculationsaufregung oder sonstwie eine Hy-
raemie und vermehrte Gefassspannung im Gehirne hervorrufen könnte.

232 Krankheiten des Gehirns.

Wir verweisen indessen rücksichtlich dieser Vorschriften aof die The-
rapie der Gehimhyperaeraie.

Was die Behandlung des Insultes betrifft, so moss man sich vor
Allem darüber klar sein, dass beim Hinzukommen des Arztes der
apoplekiiiche Herd meistens schon gebildet ist, und gewöhnlich sogar
die Blutung bereits aufgehört hat, dass somit das ärztliche Handeln
nur darauf gerichtet sein kann, die im ganzen Gehirne durch die plötz-
liche Einschaltung des apoplektischen Herdes hervorgerufenen Störun-
gen zu beseitigen. Es ist nahe liegend, den letzten Grund der Insult-
störungen in einer plötzlichen Steigerung des intracraniellen Druckes
zu suchen und demgemäss zu folgern, dass durch einen unverweilt
vorgenommenen Aderlass die erhöhte Spannung in der Schädelhöhle
am schnellsten beseitigt werde. In der That lehrt die Erfahrung, dass
na'h einer im Insulte verrichteten Venaesection zuweilen das Bewussi-
so'm sofort zurückkehrt; allein es würde ein grober Fehler sein, wenn
man rlieses Verfahren als allgemeine Norm aufstellen und auf alle
Fälle anwenden wollte. Ganz abgesehen davon, dass der Insult, wie
die alltägliche Erfahrung lehrt, meistens auch ohne Aderlass vorüber-
geht, kann unter gewissen Umständen dieser Eingriff dem Kranken sehr
nachtheilig, ja geradezu verderblich werden, dann nämlich, wenn auch
das verlängerte Mark bedroht, bezw. der Puls klein, frequent und un-
regelmässig ist und die Respiration das sog. Stokes*sche Athemphänomen
darbietet (vgl. Bd. I. S. 396.). Handelt es sich um ein kräftiges, gut
genährtes Individuum, ist der Herzstoss stark, sind die Herztöne laut,
ist der Puls regelmässig, ruhig und gespannt, sind keine Zeichen eines
iK-ginnenden Lungenödems vorhanden, «o verordne man, neben hoher
Lagerung des Kopfes, kühler Zimmertemperatur, Hautreizen, scharfen
Klystieren und Kälte auf den Kopf, einen Aderlass, den man am besten
selbst ausführt, damit man den Einfluss des Blutveriustes controliren
kann. Oertliche Blutentziehungen durch Application von Blutegeln hinter
die Ohren und an die Schläfe oder selbst von Schröpfköpfen in den
Nacken können den Aderlass nicht ersetzen, wohl aber die Wirkung
unterstützen. Ist dagegen der Herzstoss unkräftig, der Puls von der
vorhin angedeuteten Beschaffenheit, das Aussehen collabirt, ist bereits
Trachealrasseln vorhanden, so kann man fast sicher sein, dass der
Aderlass schaden werde, indem er die ohnehin geschwächte Herzaction
no<;h tiefer herabsetzt. Wenn der zuletzt erwähnte Zustand eingetreten
ist, so verlangt die Indicatio symptomatica, trotzdem dass das Grund-
leiden dasselbe ist, und dass es den gleichen Ursachen seine Entstehung
verdankt, ein entgegengesetztes Verfahren. Man muss dann den Ver-
such machen, durch Darreichung von Reizmitteln einer vollständigen
Paralyse entgegenzuwirken. Gelingt es nicht, dem Kranken innerlich
excitirende Mittel, etwas Wein, Aether etc. beizubringen, so wird man
eine subcutane Aether- oder Campherinjection machen, grosse Sinapis-
men auf Brust und Waden legen, die Haut bürsten und frottircn lassen,
die Brust mit kaltem Wasser bespritzen, sie mit geschmolzenem Sie-
gellack betröpfeln etc. — Wir dürfen nun beizufügen nicht unterlassen,
dass das Krankheitsbild, wie wir es am Krankenbette wirklich vorfin-

Apoplexie. 233

den, UBS keineswegs immer so scharf ausgeprägte Indicationen fiir ein
otschiedenes Handeln in dem einen oder andern Sinne an die Hand
gibt, dass vielmehr sehr häufig mittlere Verhältnisse angetroffen werden,
bei welchen selbst dem geübten Praktiker die Wahl des Handelns scliwer
wffden kann, und wo es .'leist am geratliensten ist, sich jedes gewag-
ten Eingreifens zu enthalten.

Ist der Kranke aus dem apoplektischen Insulte zum Bewusstsein
xnrückgekehrt, so beschränke man sich darauf, neben strengster Bett-
ruhe und einer leichten flüssigen Nahrung kalte Umschläge auf den
Kopf zu machen und eine abführende Arznei zu reichen. Treten dennoch
enteündliche Reactionserscheinungen ein, so kann neben diesem Ver-
fahren eine einmalige oder wiederholte Application von Blutegeln hin-
ter die Ohren oder die Anlegung des Schröpfstiefels von Vortheil sein.
Ist das entzündliche Reactionsstadium glücklich vorübergegangen,
und handelt es sich nunmehr um das Stadium der chronischen Läh-
mung, so verschone man den Patienten mit Darreichung von Strych-
nin, von Jodkali, von Arnica und andern Medicamenten, deren Wirk-
samkeit weder aus theoretischen Gründen wahrscheinlich, noch durch
die Erfahrung bestätigt ist, sondern man regulire die Diät, den Stuhl-
gang und bringe den Kranken überhaupt unter möglichst gesiindheits-
g^roässe Aussenverhältnisse.

Wenn die bestehenden Lähmungen einige Aussicht auf Besserung
'^trig lassen, wenn sie unvollständig, noch nicht veraltet und die
Glieder noch nicht stark contracturirt sind, so können gewisse erregend
'wirkende äussere Mittel zum Fortschreiten der Besserung entschieden
beitragen; doch gilt hier die Regel, solche Eingriffe in den ersten zwei
"onaten, während welcher der Reparationsvorgang sich vollzieht und
in der Umgebung des apoplektischen Herdes eine Reizung unterhält,
^oqIi zu unterlassen, ja auch für die Folge zu vermeiden, wenn Kopf-
^'^gestionen und jene Verdacht erweckenden Erscheinungen, welche
^^^ Vorboten der Apoplexie aufgeführt wurden, zeitweise wiederkehren,
^^r wenn wichtige Complicationen von Seiten anderer Organe: des
ö^i^ens, der Lungen, der Nieren etc. bestehen. Zu diesen äusseren
^*^}tteln gehören vor Allem lauwarme, ja nicht zu heisse und aufregende
^^der oder Thermen (Schlangenbad, Ragatz, mit Vorsicht auch Wild-
"^d, ferner lauwarme Soolbäder, wie Nauheim und Rehmc), ausserdem
Vorsichtig geleitete, ganz leise Kaltwasserkuren (Halbbäder von 22^ R.,
^icht sehr kalte Abreibungen, selbst Regenbäder); endlich zeigt sich
Wohl auch eine durch längere Zeit fortgesetzte electrische Behandlung
Von einigem Nutzen. Doch wähne man nicht, dass das Ergebniss der
electrischen Behandlung bei apoplektischen Paralysen ein so glänzen-
des sei, wie bei vielen anderen Lähmungsforraen. Man bedient sich
vorzugsweise der Galvanisation, welche man am häufigsten an den ge-
lähmten Gliedern selbst (die eine Electrode auf der Wirbelsäule oder
auf dem betr. Plexus, die andere auf dem peripherischen Nervenstamm),
oder am Halssympathicus und sogar am Schädel selbst als Quer- oder
Längsstrom anwendet. Es erfordert jedoch die letztere Applications-
wreise, wenn man sich überhaupt ihrer bedienen will, grosse Vorsicht,

234 Krankheiten des Gehirns.

(1. h. man bedient sich nur weniger Elemente und dehnt die Sitzung

nicht über 2 — 3 Minuten aus.

Oapltel V.

Blutungen der Hirnhäute, Apoplexia meningea — Haematom

der Dura mater.

§. 1. Pttktgenete ond AetitUgle.

Meninj^ealblutungen durch Schädelverlctzungen und durch sonstige
traumatische Ursachen berühren die Domäne der Chirurgie. Für den
Geburtshelfer sind die Meningealapoplexien der Neugeborenen von hoher
Px'deutung, da bei einem namhaften Bruchtheile der todt oder asphyc-
tisch zur W(»lt kommenden Kinder diese Veränderung vorliegt, und es
kann theils die bedeutende Behinderung der Circulation bei langen und
schweren Geburten, theils aber auch die bei raschen Geburten erfol-
frende üebereinanderschiebung der Schädelknochenränder zur Ursache
von Gefässzerreissungen werden. Im Uebrigen kommen Blutungen der
Hirnhäute weit seltener als solche des Gehirnes selbst vor. Erkran-
kungen der Gefässwände, Gefässthrombosirungen, Ruptur von Aneurys-
men, am häufigsten solcher der grossen Basalarterien, Ruptur eines
Sinus der Dura mater, endlich Krankheiten mit haemorrhagischer Dia-
theso sind die bekannten Anlässe. Manche dieser Blutungen sind ledig-
lich die Folge des Durchbruchs eines apoplektischen Herdes der Hirn-
rinde. Zuweilen bleibt die Ursache der Blutung dunkel.

Die umfangreichen abgekapselten Blutansammlungen, welche man
zuweilen bei Obductionen zwischen der harten Hirnhaut und der Arach-
noidea vorfindet, sind nach Virchow's lehrreichen Untersuchungen
wahrscheinlich nicht, wie man früher annahm, als einfache Blutextra-
vasate anzusehen, an deren Peripherie sich das Fibrin des Blutergusses
niedergeschlagen und den flüssigen Antheil desselben abgekapselt habe,
sondern es handelt sich bei diesem von Virchow als Haematom der
Dura mater bescrhriebcnen Befunde um eine chronische Hyperaemie und
Entzündung dieser Hirnhaut mit einer gefässreichen und pigmentirten
Wucherungsschichte auf deren innerer Seite (Pachymeningitis interna).
Zuweilen findet sich zwischen Dura mater und Arachnoidea ein massi-
ges seröses Exsudat, häufiger dagegen kommt es, namentlich unter dem
Einflüsse einer selbst nur geringen Erschütterung des Schädels, za
secundärer Blutung aus den zarten Gefässchen zwischen die auseinander
weichenden Pseudomembranen. Unter den Ursachen dieser im reiferen
Alter und bei Männern am häufigsten vorkommenden Affection spielt
der Missbrauch des Branntweins eine hervorstechende Rolle, doch fand
sich dieselbe auch im Zusammenhange mit Verletzungen der Dura mater,
mit Caries und sonstigen Erkrankungen benachbarter Theile, ferner im
Geleite acuter Infectionskrankheiten, neben Tuberculose, organischen
Herzleiden, bei der progressiven Paralyse der Irren etc. Die Affection
scheint sich demnach theils als ein selbständiges Leiden, theils als ein

Blutungen der Hirnhäute. 235

secmdäres zu entwickeln. Bei traumatischen Anlässen soll zwischen
der Kopfverletzung und den ersten Symptomen eines Hacmatoms ein oft
Jaire langer Zeitraum liegen (Griesinger).

§. 2. Anittmlscker Befand.

Das bei Meningealapoplexien ergossene Blut kann in dem Gewebe
der Pia und in den subarachnoidealen Maschenräumen eingeschlossen,
oder frei in den sog. Arachnoidealsack, d. h. zwischen die Arach-
noidea und Dura mater ergossen sein. Im ersteren Falle ist das Blut-
infiltrat manchmal ein begrenztes, gewöhnlich aber als eine mehr oder
weniger mächtige Schichte weit über die Oberfläche des grossen und
ideinen Gehirns ausgebreitet. So lange die Arachnoidea nicht zerrissen
ist, kann man das Extravasat selbstverständlich mit dem Wasserstrahl
nicht fortspülen. Gewöhnlich ist gleichzeitig ein Theil des Extravasats
in die Ventrikel gelangt, und man flndet auch in diesen eine grössere
oder geringere Menge von Blut. — Bei Blutergüssen zwischen Dura
mater und Arachnoidea ist das Extravasat gewöhnlich besonders mas-
senhaft auf dem Tentorium und an der Schädelbasis angehäuft und
^on dort aus in den Arachnoidealraum des Rückenmarks eingedrungen.
-Aher auch auf der Convexität der Hemisphären finden sich blutige
fassen, welche man leicht durch Ausdrücken des Schwammes lünweg-
^'PöJen kann. Bei beiden JFormen der Haemorrhagie sind entweder nur
^j^ G}Ti abgeflacht und die Hirnsubstanz anaemisch, oder es finden
^^^li die der Blutung zunächst liegenden Schichten der Gehirnsubstanz
Wutig suff'undirt und erweicht.

Das Haematom der Dura mater hat seinen Sitz meist an
^^f convexen Fläche des Grosshirns, bald nur auf einer, bald auf
^^den Seiten; seltener wurde es an der Dura mater der Schädelgru-
^^n gefunden. Dasselbe bildet einen geschlossenen, bisweilen mehr-
r^cherigen Sack, welcher eine beträchtliche Ausdehnung, d. h. eine
Lange von 10 — 12 Cm. und eine Breite von 5 — 8 Cm. errreichen
^Änn. Die Wände des Sackes sind durch verändertes Haematin rost-
braun gefärbt, der Inhalt desselben besteht theils aus frischem, theils
aus unverkennbar älterem, schmutzig rothbraunem, verändertem Blute.
Die entsprechende Grosshirnhemisphäre ist abgeflacht oder zeigt selbst
eine Impression. Den Anfang einer solchen Pachymeningitis hacmorrha-
gica hat man ziemlich häufig zu beobachten Gelegenheit. Man findet
nämlich auf der Innenfläche der Dura mater bei manchen Obductionen
eine feine Bindegewebslage, welche durch gelbes oder braunes Pigment
jefarbt ist und der Oberflär^he innig adhärirt. Aber auch Heilungs-
rorgänge durch Resorption des serösen oder blutigen Inhaltes des Sackes
md Schrumpfung der Gewebswucherungen hat man beobachtet.

§. 3. Sjinpttme and Yerlaaf.

Die Blutungen, welche in die subarachnoidealen Räume
der auf die freie Fläche der Arachnoidea erfolgen, gleichen
veniger den Herderkrankungen, als den „diffusen Erkrankungen** des
jehirns. Es fehlen daher auch bei denselben, wenn keine Complica-

236 Krankheiten des Qehirns.

tion mit einer Geliirnblutung vorliegt, meist die für diese charakteri-
stischen llcnlsymptome, namentlich die Hemiplegie; dagegen pflegt
d(T apoph'ktische Insult, da die Blutung in der Regel sehr abundant
und ührr beide Hemisphären verbreitet ist, ungewöhnlich schwer zu
sein. Zuweilen tritt der apoplektische Anfall plötzlich und ohne alle
Vorboten auf, und die Kranken gehen im Insulte rasch zu Grunde.
Bei diesem Verlaufe ist höchstens eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose
möglich, welche sich allein auf das Fehlen der bei Gehirnblutungen
selbst in den schwersten Formen des apoplektischen Insultes in der
Regel vorhandcMien Andeutungen einer Hemiplegie stützen kann. In
anderen Fällen gehen heftige Kopfschmerzen, und in einzelnen Fällen
allgemeine Convulsionen dem apoplektischen Insulte voraus. Da diese
lilrscheinungen, namentlich die letzteren, bei Gehirnblutungen nur aus-
nahmsweise, bei ausgebreiteten Erkrankungen an der Convexität der
Hemisphären aber sehr häufig beobachtet werden, so lässt sich aus
denselben, in Verbindung mit dem Fehlen jeder Andeutung einer He-
mi()legic. mit etwas grösserer Sicherheit schliessen, dass es sich nicht
um eine Haemorrhagie des Gehirns, sondern um eine Haeroorrhagie
der Meningen handeln möge.

Das llaematom der Dura mater verläuft in vielen Fällen
unter Symptomen, aus welchen die Krankheit nicht mit Sicherheit zu
erkennen ist, und wenn dieselbe, wie so häuOg, im Verlaufe von Gei-
steskrankheiten auftritt, so ist meist nicht einmal eine Wahrschein-
lichkeitsdiagnose möglich. In anderen Fällen berechtigen uns folgende
Momente, auf welche zum Theil Griesinger die Aufmerksamkeit
gelenkt hat, mit grösserer oder geringerer Zuversicht die Diagnose auf
ein llaematom der Dura mater zu stellen: Sind umschriebene, sich
allmählich zu grosser Heftigkeit steigernde Kopfschmerzen in der Gegend
des Scheitels und der Stirn die ersten, und längere Zeit hindurch die
einzigen Beschwerden, über welche die Kranken klagen, und liegt
zwischen dem ersten Auftreten dieser Schmerzen und dem Hinzutreten
anderer schwerer Gehirnerscheinungen ein Zwischenraum, welcher nicht
so kurz, als bei den acuten Erkrankungen des Gehirns und seiner Häute,
und auf der anderen Seite weit kürzer ist, als bei den meisten chro-
nischen Erkrankungen derselben, besonders bei den verschiedenen Ge-
hirntumoren, so liegt es am Nächsten, an eine Entzündung der Me-
ningen, und zwar, da die Entzündung der weichen Gehirnhäute wegen
ihrer Tendenz, sich weit zu verbreiten, nicht mit circumscripten , son-
dern mit dilfusen Kopfschmerzen zu verlaufen pflegt, an eine Entzün-
dung der Dura mater zu denken. Man ist dazu um so mehr berech-
tigt, als die in Rede stehende Form der Pachymeningitis gerade in der
Gegend ihren Sitz hat, an welcher die Kranken über Schmerz klagen.
War das betreifende Individuum vor dem Beginn der Kopfschmerzen
geisteskrank, oder dem Missbrauch des Branntweins ergeben, oder lässt
sich nachweisen, dass dasselbe vor längerer oder kürzerer Zeit eine
Kopfverletzung, besonders in der Gegend der Stirn, erlitten hat, so
gewinnt, wie sich aus der Aetiologie ergibt, die Vermuthung, dass wir
l einer Pachymeningitis zu thun haben, eine weitere Bestätigung.

Blutungen der Hirnhäute. 237

Vir wissen aber ferner, dass die in Rede stehende Form der Menin-
gitis zu einem massenhaften, die Hirnwindungen abflachenden serösen
oder blutigen Ergüsse zu führen pflegt; gesellen sich daher zu den
Iipfeckmerzen später die Zeichen einer psychischen Beeinträchtigung:
AbwJime des Gedächtnisses, verminderte Schärfe des Denkens, wach-
snde Neigung zum Schlaf, welche sich schliesslich zum Coma steigert,
•der auch eine sich langsam entwickelnde, gewöhnlich nicht reine He-
: miplegie, so muss man unter den verschiedenen Gehirnkrankheiten,
! welche nach Ausschluss anderer als möglicherweise vorhanden übrig
I Heiben, m erster Reihe an ein Haematom der Dura mater denken. —
Da bei einem Haematom der Dura mater Resorption des Blutergusses
md damit Entlastung des Gehirns von dem auf dasselbe einwirkenden
Dnicke erfolgen kann, so spricht schliesslich ein günstiger Verlauf der
Krankheit, die Heilung des Kranken in fraglichen Fällen für ein Hae-
matom. Erfolgt nun endlich der Bluterguss nicht wie bei dem bisher
geschilderten Krankheitsverlaufe allmählich, sondern plötzlich, ist der-
selbe dabei sehr massenhaft, und ist er nur auf eine Seite beschränkt,
80 kann die Krankheit ganz unter dem Bilde einer abundancen Hae-
morrhagie der einen oder anderen Grosshirnhemisphäre verlaufen. —
Griesinger legt unter den Symptomen des Haematoms Gewicht auf
eine mehrfach beobachtete enge Beschaffenheit der Pupille.

§. 4. Tkerapie.

Bei der Behandlung der Meningealblutungen gelten diesel-
ben Grundsätze, welche wir für die Behandlung der Gehirnblutungen
aufgestellt haben, und wir dürfen hier um so mehr auf das vorige
Capitel verweisen, als eine sichere Unterscheidung dieser Zustände
von einer Gehirnblutung in vielen Fällen unmöglich ist. Glaubt man
zur Diagnose eines Haematoms der Dura mater berechtigt zu sein,
so verordne man in frischen Fällen die Application von Blutegeln
hinter die Ohren, von Eisumschlägen auf den Kopf und reiche dem
Kranken von Zeit zu Zeit ein starkes Laxans. Für die späteren Stadien
^er Krankheit passen Ableitungen im Nacken durch Vesicatore oder
Pockensalbe.

Ku'z iLL :l-:^ii ♦lr> «Tehinis und seiner Häute.

... --"-. -:"■.! 1 :■=• Eiiz^-nd-iiii «i^r Dura
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Enrzüiidiia;£ i^r Dur-i ]nar«»r. — Entzftiidaiisr und Thrombose

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'. :^ : -..r V r^-i-Jr i.ilivii man-

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. '. . '::".. "j.. . -;.- ..: V^reiterünsen na»h

X.. .:.- j^./ i.V. >. ij-irl. 'f-:r-.e^ und Nekrose des-

flntzündang der Dara mater. 239

selben, ganz besonders aber chronische Otitis interna und Caries in der
Paukenhöhle und in den Zellen des Warzenfortsatzes, daher denn die
das Schläfenbein berührenden Sinus, die Sinus petrosi und der Sinus
transversus am häufigsten betroffen sind, üeber den zahlreichen Kran-
ken, welche an langwierigen Otorrhöen und Caries des Mittelohres leiden,
schwebt wie ein Damoklesschwert die Gefahr einer Mitentzündung der
Gehirnhäute und des Gehirnes selbst. Aber auch Eiterungen an der
Aussenfläche des Schädels können unter Vermittel ung der durch die
Schädelknochen hindurchgehenden Venen Entzündung und Thrombose
der Sinus bewirken; ja selbst furunkulöse, erysipelatöse und phlegmo-
nöse Entzündungen im Gesichte und in der Orbita sah man durch
entzündliche Betheiligung der Facialvenen und der V. ophthalmica in
derselben Weise auf die Sinus der Dura matec und dann weiter sogar
auf die Meningen übergehen. — Eine Sinusthrombose kann ferner der
Effect der Compression eines Sinustheiles durch Tumoren, Extravasate,
Knochenimpression etc. sein, oder es kann ihre Entstehung durch eine,
in Folge von Halsgeschwülsten, Brustkrankheiten etc. bewirkte Blut-
stauung in der Jugularis oder Cava eine Begünstigung erfahren. —
Auch der sog. marantischen Thrombose begegnet man an den Hirn-
sinus, namentlich im Sinus longitudinalis sup. und im Sinus rectus
nicht ganz selten, besonders in der letzten Periode erschöpfender acuter
wie chronischer Krankheiten mit verminderter Triebkraft des Her-
zens, vor Allem bei kleinen Kindern nach profusen Diarrhöen (Cholera
infantum), ferner bei geschwächten Greisen, seltener im mittleren
Lebensalter.

§• 2. Anatomischer Befand.

Die anatomischen Veränderungen beschränken sich in leichten
und chronisch verlaufenden Fällen von Pachymeningits externa
auf eine allmähliche Verdickung der Dura mater in Folge von Bindege-
webswucherung an ihrer äusseren Fläche; durch diese wird die Dura
mater sehr fest an das Schädeldach angeheftet, und später ossificirt
in der Regel das neugebildete Bindegewebsstratum, und jene rauhen oder
spitzigen Osteophyten, wie sie so häufig in der Schwangerschaft und
wohl auch unter rheumatischen Einflüssen entstehen, verdanken einer
solchen chronischen Pachymeningitis externa ossificans ihren Ursprung.
— In acuten und schweren Fällen erscheint die Dura mater meist an
einer umschriebenen, der Verletzung oder der Caries der Schädelknochen
entsprechenden Stelle durch Gefässinjection und durch kleine Ekchymosen
geröthet, verdickt und durchfeuchtet; später wird sie missfarbig, ihr
Gewebe lockert sich auf und erweicht, endlich kommt es zu Eiterbil-
dung und, wenn der Eiter nicht etwa nach aussen abfliessen kann,
sondern sich zwischen der Dura mater und dem Schädeldach anhäuft,
zu einer Ablösung der entzündeten Stelle von dem darüber liegenden
Knochen. Im letzteren Falle ist fast immer auch die Pia mater und
zwar in weiterem Umfange entzündet. Bei der Sinusthrombose findet
man die betreffenden Blutleiter auffallend prall und ausgedehnt, und
bei ihrer 'Er'öBnung mit einem ungewöhnlich festen, braunrotlien, etwas

'J40 Kn&nkh^iC«n dts Gehirns.

:;=!:..::•:.■•:. Lil* [ :r.pie ansrfPillt. Von der BilJ'jnirjitäne Dan kann
■r. i. «j» r I :;! II,:. ..>. i;.i-r wir in andereu Ven^*::. «iürh weiter^ -hreUfTide
h' liuhui.j iL»'iA -Ai.'i i: vLr vcrläiiirern u-.'i vj auf andere .Sicuä üUrr-
i:'-;.' fi. 'iiA iii*:hnii<iU UuA inan »ogar <ii<: Geri.Miung biä ia di*.' Jugu-
i.iii-. ia bis in dk' olrre Hoblader f'-rtgesrizi. War der Tod erst
»Mjifi»- Ztrit nach der i>:ldung d«:*» Tljroniiju> rrfdgt. so hat dieser be-
priJs v.^itrre Vrranderur.iifMi erfahnrn: «.t irst durrh adhäsive Phlebitis
fi -?• r II.. L d»-r Siiiu^wand verbiiiidf-n. daUri oiiifärbt und von der Mitte
.ii^ (VW*:. l.L iii.'i L*;i FortbeÄiand dra Leb^Mi.-s kann e^ zur Obliteration
d'-^ l^-u»ti»-f.!!'.:: SiiiUs koinnum. Als natürh'.he Folge einer Sinus-
thn^iiJ'..-<- liri'l'T mun die in d(fii betreffenden Blutk-lter einmündenden
G«.-)iiM.v»-:.i:ii iiiii rjiagnireiidein liluie überfüllt, die Hirnsubstanz serös
dunlihijchtr!. .v^jiar erweicht od»T in Foljre von Gefäs^ruptur mit Ex-
travasaten dun:hs<rtzt.

Ij*'\ der eiterifreii Sinus^-nizündung ist die Wand des betreffenden
Blutleiters verdirki, j:elo<k«Tt, missfarbig, auf der Innenfläche rauh;
der Thrombus i>i inehr oder weniger vuUständijr zu einem eiterigen oder
y.iw'li'i'jcii Bn-ii; zerfallen, wehher bei ungenü*:eiider Abdämmung durch
das i'.iidsuick des Gerinnsels zu allgemeiner Blutvergiftung und zu
Fmbnli«; «ItT Luiigeii und anderer Organe Anlass g»*ben kann. Wenn
ausnahniswrise eine eiterige Kiitzündun^^ der Sinuswand nicht zu con-
serutiv<T Blutgerinnung und Verstopfung der betreffenden Sinus fuhrt,
so kann es zu einem Dunhbruche des Blutleiters mit Blutergiessung
in die Srhädclhöhle kommen. Neben den auf die Entzündung dos
Siiius .vlbbl sich beziehenden Veränd^Tungen findet man dann meist
noch sol^.lif, wr*h;he d<-m (,'ausalleiden, der Schädelerkrankung, der
AH'cctir;M des inneren Ohres etc. angrdiörrn. Gewöhnlieh nehmen aber
zii;:lcir|j auch die Hirnhäute oder sogar das G«diirn an der Entzündung
TIkü, und <;s ist dann nicht inmier leicht zu entscheiden, ob die se-
cundäre Pachy- und Lcptonieningitis. bezw. der Geliirnabscess , durch
di(r Vi-rschlii'ssung und Entzündung des Sinus, oder direct von dem
auch dieser zu Grunde liegenden Causalleiden ins Leben gerufen wor-
den ist.

§. 3. Sjuiptome und Yerlauf.

Di(? chronische Pachymeningitis externa, welche Verdickung
d(T Dura niator, feste Verwachsung derselben mit dem Schädeldach
und Ossification der Verdiekungsschichten im Gefolge hat, bleibt oft
symptomlos oder mag von Kopfschmerzen und anderweitigen Symptomen
begleitet sein; aber diese haben nichtis Charakteristisches und lassen
die Krankheit nicht erkennen, höchstens, unter Berücksichtigung der
Hartnäckigkeit des Kopfschmerzes und des Causalmomentes, vermuthen.
Auch die Symptome und der Verlauf der acuten Pachymeningitis
externa werden fast immer durch die Symptome des Grundleidcns,
durch Complicationen mit ausgebreiteter Entzündung den Pia mater und
durch Fortpflanzung der Entzündung auf die Gehirusinus mit ihren
Folgen so vielfach modificirt, dass es nicht möglich ist, ein reines
Bild der Krankheit zu entwerfen. Gesellen sich zu einer Schädelver-

Entzündangen der Dura mater. 241

letzang oder vor Allem zu einer auf Caries des Felsenbeins beruhenden
Otorrhöe ungewöhnlich heftige und verbreitete Schmerzen in der Um-
gebung des Knocheuleidens, Fiebererscheinungen, Erbrechen, Schwindel,
Ohrensausen, Zuckungen, Delirien und andere Erscheinungen von Ge-
hirnreizung, auf welche später Depressionserscheinungen und endlich
allgemeine Paralyse folgen, so darf man annehmen, dass das Leiden
der Schädelknochen anfangs zu einer Entzündung der Dura mater und
später zu dififuser Entzündung der Pia mater geführt habe. Oft ist
das erste Stadium sehr kurz und undeutlich, und man findet die Kran-
ken bei dem ersten Besuche oder bei ihrer Aufnahme in das Spital in
tiefem Sopor daliegen. Aber auch in solchen Fällen lässt sich die
obige Diagnose mit annähernder Sicherheit stellen, wenn man eine
Schädelverletzung und besonders, wenn man eine langdauerndo Otorrhöe
nachweisen und andere Ursachen des Gehirnleidens nicht entdecken kann.
Beschränkt sich indessen die Entzündung auf die Dura mater, und
besteht eine Knochenlücke für die Entleerung des Eiters, so kann Hei-
lung erfolgen.

Was die Symptome der Sinusthrombose betrifft, so sind dieselben
das Ergebniss einer schweren Circulationsstörung und Blutüberfüllung
im Gehirn, welche selbst zu seröser Transsudation , ja zu Gefässzer-
reissung führt. Man begreift, dass die Erscheinungen der Sinusthrom-
bose demnach im Wesentlichen diejenigen dieser Folgezustände sind,
noch modificirt durch den speciellen Sitz und die Ausdehnung der
Thrombose. Es sind die vieldeutigen Symptome von Kopfschmerz,
Erbrechen, Delirien, Schläfrigkeit, Apathie, von mannigftichen , theils
lokalen, theils allgemeinen Krämpfen, von Lähmungen verschiedener
Art, besonders des Oculomotorius, des Facialis, der Extremitäten, und
zwar sind diese Bewegungsstörungen, wie die Thrombose selbst, meist
halbseitige. Dass nun Gehirnerscheinungen der genannten Art von
einer Sinusthrombose abliängen, kann man nur dann mit einer gewis-
sen, bald grösseren, bald geringeren Berechtigung folgern, wenn ein oder
das andere positivere Merkmal der Diagnose zu Hülfe kommt. Unter
diese geliören: 1) Ein der Sinusthrombose günstiges Causalmonient,
wenn namentlich bei einem erschöpften, marantischen Kranken, bei
welchem aber bisher nichts für ein Hirnleiden sprach, mit einem Male
Hirnersclieinungen der obigen Art auftreten. 2) Am günstigsten für
die Diagnose dieses Vorgangs sind die freilich nicht häufig vorkommen-
den Fälle, in welchen der gehinderte Blutabfluss in einer oder der
anderen intracTaniellen Blutbahn unter Vermittelung gewisser Venenver-
bindungen auch an bestimmten Bezirken des äusseren Kopfes Verände-
rungen hervorbringt, welche in einer üeberfüllung mit Venenblut ihren
Grund haben. Auf diese Weise sah man bei Thrombose des Sinus
transversus hinter dem Ohre, in der Gegend des Emissarium mastoi-
deum, eine circumscripte ödematöse Geschwulst entstehen (Griesin-
ger); boi Thrwnibose des Sinus longitudinalis sup. beobachtete man an
einem Kinde (vielleicht durch Verlegung der Emissaria parietiilia) eine
Erweiterung jener Venenäste, welche beiderseits von der grossen Fon-
tanelle in die Schläfengegend ziehen (Gerhardt), ferner bei einem

Niemeyor-Scitz, Pathologie. 10. Aufl. U. Bd. ](*

242 Krankheiten des Gehirns.

Säuglinge Nasenbluten in Folge von Verstopfung desselben Sinus (vo-n
Dusch), endlich bei Thrombosirung des Sinus cavernosus mit gehin-
dertenn Blutabflusse der Vena ophthalmica cerebralis: Hyperaemie der
Venen des Augengrundes, leichten Exophthalmos (Huguenin), Stau-
ung in der Vena frontalis (Heusinger), Oedem des oberen Augen-
lides oder der ganzen Gesichtshälfte (Genouville). In denjenigen Fällen,
in welchen 3) sich ein von Gerhardt mit vielem Scharfsinne aufge-
stelltes und von Huguenin bestätigtes Zeichen der Thrombose des
einen Sinus transversus, nämlich eine schwächere Füllung der Jugular-
venen der einen Seite nachweisen lässt, wird die Diagnose dadurch
sehr an Sicherheit gewinnen. Indem nämlich der Jugularis interna
vom Schädel her kein Blut zufliesst, entledigt sich auch die äussere
Jugularvene der kranken Seite leichter ihres Blutes. — Bei geringer
Ausdehnung thrombotischer Sinusverschliessung kann die daraus her-
vorgehende Circulationsstörung im Gehirne unter dem Einflüsse der
Sinusanastomosen glücklich zur Ausgleichung kommen; breitet sich
dagegen die Obturation, selbst wenn sie anfangs eine begrenzte war,
durch allmähliche Verlängerung des Thrombus auch über die grösseren
Sinus aus, so muss der hohe Grad der Circulationsstörung baldigen
Tod zur Folge haben.

Die Symptome, welche durch eine eiterige Entzündung der Ge-
hirnsinus hervorgerufen werden, lassen sich von denen einer Meningitis,
welche ja, wie wir oben sahen, meist wirklich besteht, nicht leicht
unterscheiden. Nur wenn im Laufe der Krankheit die einer Meningitis
fremden Symptome der Pyaemie und metastatischer Entzündungen in
den Lungen und anderen Körpertheilen hinzukämen, und dabei keine
sonstige Quelle für eine Pyaemie bestände, wäre eine Diagnose er-
möglicht. — In solchen Fällen, in welchen der causale Entzündungs-
process von der Schädelhöhle entfernt, z. B. im Gesichte liegt, ist bei
eintretenden Himzufallen ebenfalls die Vermuthung gerechtfertigt, dass
es sich um eine Sinusentzündung handeln möge, weil die Uebertragung
der Entzündung in die Schädelhöhle kaum anders als durch Weiter-
verbreitung derselben mitfeist der Venen auf die Hirnsinus erklart
werden kann.

Eine acute Pachymeningitis ist nach denselben Regeln zu behan-
deln, wie die im folgenden Capitel zu besprechende Entzündung der
Pia mater, die ja in der That meist gleichzeitig besteht. Nicht selten
fällt indessen der Schwerpunkt der Behandlung bei Pachymeningitis
auf ein gleichzeitig vorhandenes chirurgisches Leiden, einen Schädel-
bruch, eine Caries des Felsenbeins etc., wo dann die Sorge für ge-
hörigen Abfluss des stagnirenden Eiters und die Verhütung seiner
Zersetzung die Hauptaufgabe der Behandlung bilden. — Die Behand-
lung der Sinusthrombose kann im Grunde nur eine vorbauende sein,
indem man den oben angeführten causalen Einflüssen, soweit dies
möglich ist, zu begegnen sucht. — Auch rücksichtlich der eiterigen
Sinusentzündung wird Alles auf eine Verhütung derselben durch zweck-
mässige Behandlung der primären Entzündung und Eiterung in der
Umgebung der Schädelhöhle ankommen; c^e einmal bestehende Krank-

Meningitis simplex. 243

hat. wird man nach den bei der Meningitis aufzustellenden Indicatio-
neo, jedoch fast immer erfolglos behandeln.

Capitel vn.

Ynlg&re Entzündung der Pia mater. Menin§niti8 con-

yexitatis. Leptomeningttis.

§. L PathogeMte und Aetlologle.

Die hier zu schildernde Entzündungsform der weichen Hirnhaut,
welche man, im Gegensatze zu der später zu betrachtenden Meningitis
tttberculosa und zu der Meningitis cerebrospinalis epidemica schlecht-
weg als Meningitis oder auch, obwohl nicht ganz zutreffend, als Con-
i vexitatsraeningitis (siehe weiter unten) aufzuführen pflegt, kommt als
J ganz selbständige, spontane Krankheit eines bis dahin gesunden Indi-
[ vidaams selten, als secundäre Form dagegen etwas häufiger vor. —
I Die vulgare Meningitis wird in jedem Lebensalter, jedoch mit etwas
l ongleicher Häufigkeit, beobachtet. Das Kindesalter, vom 2. bis zum
j> T.Jahre, ist vorwiegend der später zu schildernden tuberkulösen Form
p unterworfen; die grösste Frequenz der vulgären Meningitis fallt in das
\ Blüthen- und mittlere Mannesalter; im Greisenalter ist sie, wenigstens
l die gewöhnliche acute Form, sehr selten, während das reifere Lebens-
alter eine chronisch verlaufende Form, besonders bei Geisteskranken,
gar nicht so selten aufweist. Männer werden entschieden häufiger, als
Weiber betroffen. — Die Veranlassungen einer primär entstandenen
Meningitis liegen durchaus nicht immer klar zu Tage; in einzelnen
Fällen wurden Erkältung, geistige sowie körperliche Anstrengung, Alco-
holismus, endlich Einwirkung greller Feuerhitze beschuldigt. Was die
sog. Insolation anlangt, so scheint eine anhaltend einwirkende Sonnen-
glut eine Meningitis, besonders im zarten Kindesalter, hervorbringen
zu können, nur darf man nicht denjenigen Zustand, welcher gewöhnlich
'ßit dem Namen Insolation oder Hitzschlag belegt wird, und von
welchem auf Seite 205 die Rede war, für eine Meningitis erachten.

Als secundäre Affection kann Meningitis vorkommen durch Fort-
pflanzung einer entzündlichen Erregung von benachbarten Gebilden aus
auf (jjg pjg^ fjgj Verletzung der Schädelknochen , nach dem Vorausgaiig
^^r Entzündung der Dura mater, ihrer Sinus oder des Gehirnes selbst
(flirnabsc^ss), nach Caries des Mittelohrs oder der Schädelknochen, nach
^l^'^cherlei Herderkrankungen des Gehirnes, welche bis an dessen Ober-
!?^he dringen. Aber auch Entzündungs- nnd Eiterungsprocesse an den
^.^seren Weichtheilen des Kopfes, wie Erysipelas, Panophthalraie, Paro-
*^is, eiterige Wunden und Ausschläge des behaarten Kopfes, sah man,
^?ll unter Vermittelung der bestehenden Venen Verbindungen, auf die
.^JTisinus und Pia mater weiter schreiten. Die früher herrschende An-
p^H dass die schnelle Abheilung eines eczematösen Kopiausschlags der
^^fahr einer Erkrankung der Hirnhäute aussetze, hat seit Hebra nur
^^<^^h wenige Anhänger; weit verständlicher muss es uns hingegen dün-

244 Krankheiten des Gehirns.

ken, (lass während des Heilungsversuchs eines alten Kopfausschlages,
indr3Tn die mit putriden Stoffen durchsetzten Krusten verflüssigt, und
iiulom auf die kranke Hautfläche reizende Lokalmittel aufgetragen wer-
den, <Mne dadurch bewirkte Steigerung der Entzündung eine Theilnahme
dr»r durch die Schädelknochen hindurchtretenden Venen und der Hirn-
häute selbst zur Folge haben könne. — Eine sog. metastatische
Mcninj^itis, deren Entstehung in der üebertragung eines Krankheitsstoffes,
eines inficironden Agens, von entfernteren Körpertheilen her auf die
Pia ihren Grund hat, beobachtet man als mehr oder weniger seltene
Complication in einer Reihe von Krankheiten: im Kindesalter besonders
bei den acuten Exanthemen und bei Diphtheritis, bei Erwachsenen im
Geleite der Pneumonie (besonders im Stadium der eiterigen Infiltration),
ausserdem au('h im Zusammenhange mit Pyaemie, Puerperalprocessen,
Typhus, Ruhr, Gelenkrheumatismus, ulceröser Endocarditis, sowie bei
Morbus Brightii.

§. 2. AiattnbeWr BefMi«

Die hier in Rede stehende Form der Meningitis hat ihren Sitz
vorzugsweise an der Convexität der grossen Hemisphären. Bei der
acuten Form findet man an den etwas später betroffenen Stellen die
feinen Gefässe der Pia mater noch injicirt und diese serös durchtränkt;
an denjenigen Stellen aber, an welchen bereits entzündliche Aus-
schwitzung erfolgt ist, gewahrt man in den Subarachnoidealräumen und
in den Maschen der Pia ein Exsudat, welches insofern variirt, als es
bald mehr rein eiterig (dickflüssig oder auch eiterig- serös), bald da-
gegen mehr fest, pseudomembranös, eiterig- fibrinös ist. Die Exsudat-
schichten können so fein sein, dass sie der Ungeübte leicht übersieht;
gewöhnli(;h finden sich jedoch gesättigt weissgelbe oder weissgrünliche
I.agen, welche, ungleichmässig vertheilt, vorzugsweise in den Falten
der Pia zwischen den Hirnwindungen und streifig längs der Venen an-
gehäuft liegen. Die Exsudation ist doppelseitig oder einseitig, oft auch
an der einen Hemisphäre viel deutlicher ausgesprochen, als an der an-
deren ; nur ausnahmsweise verbreitet sich dieselbe über die ganze Ober-
fläche des Grosshirns bis zur Basis hinab (woher die Bezeichnung Con-
vexitätijmeningitis), noch seltener erscheint die Pia des Kleinhirnes, und
dann fast nur bei Kindern, betheiligt; auch die Pia des Rückenmarkes
nimmt- (ganz abgesehen von der später zu betrachtenden epidemischen
Form) in einzelnen Fällen von sporadischer Meningitis an der Ent-
zündung Antheil. Die Arachnoidea, welche an der Entzündung der Pia
eine, wenn auch untergeordnet bleibende Betheiligung zeigt, weist nur
ausnahmsweise eine fibrinös -eiterige Auflagerung auf ihrer Oberfläche
()(l(5r etwas trübes flüssiges Exsudat im Arachnoidealraum auf, hingegen
l)eg(»^net man an dieser Membran öfter partiellen Trübungen und Ver-
dickungen in Folge von chronischen, zu Gewebswucherung führenden
Entzündungsvorgängen. — Auch die Cortikalsubstanz des Gehirns bleibt
bei ac'uten Entzündungen der Pia nicht unbetheiligt; sie ist oft stellen-
weise erweicrht, reisst- beim Abziehen der Pia mit ab, dabei ist sie

, mit Eiterzellen und manchmal mit capillären Extravasaten durch-

Meningitis simplex. 245

setzt Die Hirnventrikel sind bei dieser Form der Meningitis meistens
leer, ja sogar durch den Druck des peripherischen Exsudats abgeplattet,
und nur ausnahihsweise findet man in ihnen, wie dies bei der im fol-
genden Capitel zu betrachtenden Form der Meningitis so gewöhnlich
der Fall, entzündliche Ergüsse vor. — Was die chronisch verlaufenden
Meningitisformen betrifft, wie sie bei Epilepsie, bei Blödsinn, bei Sy-
philis und namentlich bei progressiver Paralyse der Irren vorkommen,
so hinterlassen dieselben Trübung und Verdickung der Arachnoidea und
Pia, Verschmelzung der Letzteren mit der Hirnrinde, die ihrerseits durch
reichliche Neubildung feinster Gefösse röthlich erscheint; diese Gefässe,
welche sehr kernreiche, sklerosirte Wandungen haben, lassen sich bis
in die Marksubstanz verfolgen, und auch die Bindesubstanz der Letz-
teren zeigt reichliche Kemwucherunjg (L. Meyer). Die gleichen Ver-
änderungen findet man in den Meningen und in der Substanz des
Rückenmarkes (Westphal). Im Laufe der Zeit kann der chronische
Entzündungsprocess zur Atrophie der Hirnrinde und zum Theile auch
der übrigen Hirnsubstanz mit nachfolgender Erweiterung und seröser
Anfüllung der Hirnventrikel führen.

Wenn eine Meningitis die Bedeutung einer secundären Krankheit
hat, so ergibt die Section neben den ihr selbst zukommenden Verän-
derungen noch einen weiteren, dem Causalleiden angehörigen Befund,
welcher natürlich öfn sehr verschiedenartiger sein kann. Wenn eine
umschriebene Erkrankung der Schädelknochen oder auch des Gehirns
die Meningitis hervorgerufen hat, so kann der Sitz derselhjBn, indem
sie dann zunächst dem primären Krankheitsherde gegenüber auftritt,
ein ganz ungewöhnlicher sein. Ein Krankheitsprocess an der Basis
cranii z. B. kann eine Basalmeningitis hervorbringen, an welcher in-
dessen später, durch weitere Ausbreitung, auch der die convexe Hirn-
oberfläche bedeckende Theil der Pia mater Antheil nehmen kann.

§. 3. Symptome und Terlaof«

Zur besseren Uebersichtlichkeit des Krankheitsbildes der acuten
Meningitis sei die Bemerkung vorausgeschickt, dass die Krankheit im
Allgemeinen zwei Perioden erkennen lässt, ein Stadium der Gehirn-
reizung und ein darauf folgendes der Gehirndepression. In der Periode
der Reizung spielen Kopfschmerzen, Schwindel, Erbrechen, Hyper-
aesthesien, Delirien und Krampferscheinungen die wichtigste Rolle,
während das Depressionsstadium von zunehmendem Sopor, von Paresen
und Paralysen beherrscht wird. Man darf sich indessen die Periode
der Irritation von jener der Depression keineswegs scliarf geschieden
denken, vielmehr bestehen nicht selten Symptome von beiderlei Art
nebeneinander oder wechseln eine Zeit lang mit einander ab; ausserdem
können im concreten Falle die Symptome der einen Art diejenigen der
anderen sowohl dem Grade, wie der Dauer nach bedeutend überwiegen,
so dass das Einemal die Reizungserscheinungen geringfügig sind, oder
ungewöhnlich früh den Depressionserscheinungen Platz machen, während
ein Anderesmal die Ersteren vielleicht erst kurz vor dem Tode den
Letzteren weichen. — Die grosse Mannigfaltigkeit der Krankheitsbilder,

246 Krankheiten des Gehirns.

unter welchen sich die Meningitis darzubieten vermag, hat ferner darin
ihren Grund, dass die oben genannten Symptome nicht immer in einem
ebenmässigen Verhältnisse zu einander stehen, sondern dass oft Eines
oder das Andere unter ihnen in solchem Grade vorherrscht, dass das
ganze Krankheitsbild dadurch etwas Fremdartiges gewinnt. So können
gleich im Beginne der Krankheit auftretende und dann öfter wieder-
kehrende allgemeine Convulsionen bei Kindern eine Eklampsie vor-
täuschen, früh auftretende wilde Delirien bei noch mangelndem Fieber
einer blossen psychischen Exaltation, einer Manie, unter Umstanden
einem Delirium potatorum ähnlich sehen: ein anhaltender tiefer Sopor,
welcher nach kaum andeutungsweise bestandenen, vielleicht nicht zur
Beobachtung gekommenen Reizungserscheinungen Platz griff, einen wei-
ten Spielraum für Vermuthungen über die Ursache des geraubten Be-
wusstseins offen lassen.

Die Initialsymptome der acuten Meningitis können sehr mannig-
faltig sein. Zuweilen treten zunächst Fieberregungen mit oder ohne
Frost hervor, häufiger machen aber die Gehimsymptome den Anfang,
und unter diesen pflegt es ein Kopfschmerz zu sein ,. welcher durch
seine auffallende Heftigkeit oder durch seine Hartnäckigkeit dem um-
sichtigen Arzte manchmal schon jetzt die Befürchtung einer beginnenden
Meningitis aufdrängt, namentlich wenn sich derselbe, wie dies häufig
der Fall, mit Erbrechen verbindet. Die Mitbetheiligung der Gehirn-
rinde an der Entzündung bedingt schon frühzeitig psychische Störungen:
die Kranken sind sehr aufgeregt und unruhig, meist völlig schlaflos und
fangen schon frühzeitig an zu deliriren. Auch in der sensiblen Sphäre
zeigt sich ein hoher Grad von Reizbarkeit, so dass die Kranken licht-
scheu, empfindlich gegen Geräusch werden: zuweilen treten Schmerzen
nach dem Gesetze der excentrischen Erscheinung in entfernten Körper-
theilen auf. Besondere Beachtung verdient auch eine zuweilen vorhan-
dene allgemeine Hyperaesthesie der Haut, in dem Grade, dass manche
Kranke bei blosser Berührung derselben, namentlich an den Beinen,
aufschreien und selbst nach eingetretener Betäubung auf Druck noch
reagiren, sowie durch Zusammenfahren eine erhöhte Reflexerregbarkeit
bekunden. Diese Schmerzhaftigkeit und Hyperaesthesie der Extremi-
täten wird als ein Zeichen erheblicher Ausbreitung der Entzündung auf
die Pia des Rückenmarks erachtet, und Gerhardt fand diese Annahme
in allen von ihm beobachteten derartigen Fällen sowohl bei Erwachse-
nen als bei Kindern bestätigt; dagegen räumt der genannte Beobachter
der bei Meningitis nicht selten vorkommenden Contractur der Nacken-
muskeln, welche man gleichfalls auf die Coexistenz einer Spinalmenin-
gitis bezog, nicht diese diagnostische Bedeutung ein, indem dieselbe
häufiger bei ausschliesslich cerebraler als bei gleichzeitiger spinaler
Meningitis vorkomme. — Das Fieber kann sich bei Meningitis sehr
verschieden verhalten. Bei stürmischem Krankheitsverlaufe kann die
Temperatur die Höhe von 40 — 41® C. erreichen; bei trägem Gange des
Processes ist dagegen das Fieber oft gering, oder es kann sich die
Temperatur hier und da sogar normal oder subnormal verhalten. —
Auf der Höhe dos Stadiums der Hirnreizung ist der Puls frequent und

Meningitis Simplex. 247

gespannt, da45 Gesicht geröthet, der Kopf heiss, die Pupille oft verengt,
und die Kranken deliriren meist lebhaft. Während diese Symptome
ohne diagnostischen Werth sind, ist das Hinzukommen von Krämpfen
zu den Fiebersymptomen und Delirien schon ein bedeutsamerer umstand.
Man beobachtet vorübergehendes Zittern, flüchtige Zuckungen im Ge-
sichte oder in den Extremitäten, Zähneknirschen, Rückwärtsbeugung
des Kopfes, Starrheit der Glieder durch andauernde Muskelcontracturen,
ja manchmal, besonders bei Kindern, allgemeine Krampfanfälle, die
auch, wenn die Fontanelle noch offen und durch die Exsudation etwas
vorgewölbt ist, durch • einen auf diese ausgeübten Druck willkürlich er-
zeugt werden können. — Noch mehr gewinnt die Diagnose an Wahr-
scheinlichkeit, wenn der bisher beschleunigt gewesene Puls, trotz des
fortbestehenden Fiebers, unter dem Einflüsse eines durch den ventri-
kulären Erguss erzeugten Gehimdruckes bis zur Norm und selbst unter
diese verlangsamt wird; doch tritt diese diagnostisch wichtige Erschei-
nung bei der vulgären Meningitis weniger häufig als bei der tuber-
kulösen auf und ist ausserdem nur vorübergehend vorhanden, indem
bald die beginnende Lähmung des verlängerten Markes eine wieder-
kehrende, noch bedeutendere Acceleration, Kleinheit und Unregelmässigkeit
des Pulses, sowie eine entsprechende Beschleunigung der Respiration
zur Folge hat. Auch eine auffallende Retraction der Bauchmuskeln
(muldenförmige Einziehung des Bauches) bildet in einzelnen Fällen eine
diagnostisch beachtenswerthe Erscheinung.

Das Depressionsstadium, welches, wie bereits bemerkt, bald früher,
bald später eintritt, und dessen Erscheinungen theils in dem zuneh-
menden Drucke des Exsudats, theils in der Erweichung der Rinden-
substanz ihren Grund haben, entwickelt sich manchmal plötzlich, ge-
wöhnlich allmählich unter steigender Apathie und Schlummersucht bis
zum tiefen Coma. Der Kranke liegt betäubt da, sein Gesicht ist jetzt
meist sehr bleich oder etwas livid, seine Züge auffallend entstellt, ver-
fallen, und manchmal verräth ein schmerzliches Verziehen des Gesichtes
oder ein automatisches Greifen nach dem Kopfe, dass auch jetzt noch
der Kopfschmerz dunkel empfunden wird; auch verräth manchmal ein
schmerzhaftes Zusammenzucken des Kranken bei der Berührung seiner
Beine, dass die frühere Hyperaesthesie noch fortbesteht. Eine Zeit
lang treten neben den Erscheinungen des Stupors neue Excitationszu-
fälle, wie Unruhe, lebhaftere Delirien, lautes Aufschreien und nament-
lich Krampfparoxysmen auf. Höchst beachtenswerth ist das Factum,
dass selbst in diesem Stadium Schwankungen im Krankheitsverlaufe
und periodische Besserungen des Zustandes (so wenig man dies im
Hinblicke auf die Persistenz der Exsudate der Pia und der Verände-
rungen der Hirnrinde für möglich zu halten geneigt ist) vorkommen,
und gar manchmal werden durch die Wiederkehr des Bewusstseins und
durch sonstige günstige Umstände trügerische Hoffnungen auf Wieder-
genesung bei den Angehörigen oder selbst bei dem Arzte rege gemacht.
— Die diagnostisch bedeutsamste Depressionserscheinung bilden die
Paresen und Lähmungen, und in manchen Fällen schwinden erst mit
ihrem Auftreten die letzten diagnostischen Bedenken. Dieselben treten

248 Krankheiten des Gehirns.

selten unter dem Bilde vollständiger Hemiplegien auf und sind seiter
so ausgeprägt, wie bei den eigentlichen Herderkrankungen des Gehirns
mit partieller Destruction der Himsubstanz; sie können daher bei nur ober
flächlicher Untersuchung ganz übersehen, ausserdem im weiteren Krank
heitsverlaufe zum Tbeile wieder rückgängig werden. So besteht inan«h
mal e!ne Schwäche des einen Armes oder Beines, am häufigsten be-
gegnet man aber partiellen Lähmungen des Gesichts: wie Erweiterunj
der Pupille und Unempfindlichkeit derselben gegen Licht, einer Erschei-
nung, welche besonders dann sehr auffallend und diagnostisch bedeut-
sam wird, wenn sie nur das eine Auge betrifft und somit die beider
Pupillen ungleich sind und gegen Licht ungleich reagiren; ferner findel
man eine fehlerhafte Stellung eines Auges durch Lähmung einzelne!
Augenmuskeln, Herabhängen eines oberen Lides, Erschlaffung und Ver-
strichensein der einen Gesichtshälfte. — Indem zuletzt der Puls jene
ominöse Frequenz und Kleinheit gewinnt, welche das herannahende
Ende verkündigen, führt die einfache acute Meningitis in der grosser
Mehrzahl der Fälle zum Tode, und zwar erfolgt dieser zuweilen, nament-
lich bei der mit Convulsionen beginnenden Form kleiner Kinder, schoi:
in den ersten Tagen, bei Erwachsenen gewöhnlich nach 8 — 10 Tagen
ausnahmsweise erst nach 3 — 4 Wochen. Nicht ganz hoffnungslos ist
die Prognose, wenn noch keine schweren Depressionserscheinungen be-
stehen, und die vorhandenen Reizungserscheinungen wenig intensiv auf-
treten. Wenn man auch gar manchmal bei angeblicher Heilung einer
acuten Meningitis hinsichtlich der Richtigkeit der Diagnose Bedenken
haben kann, so unterliegt es doch keinem Zweifel, dass leichtere und
wenig ausgebreitete Entzündungen der Pia sich zurückbilden können,
und wir selbst glauben einige Fälle der Art bei Erwachsenen beobachtet
zu haben; doch erfolgt die Genesung nur langsam, und es bestehen oft
noch geraume Zeit hindurch mancherlei Störungen in • einem oder dem
anderen Nervenbezirke fort. Endlich können acute und noch öfter
ganz chronisch und schleichend verlaufende Fälle in unvollständige Ge-
nesung endigen, indem jene bleibenden Veränderungen an den Meningen
und an der Hirnrinde, deren wir weiter oben gedachten, mancherlei
Störungen, wie allgemeine Schwäche, Zittern, Parese und Taubheit eines
oder des anderen Gliedes, Schwerhörigkeit, Gesichtsschwäche, Strabismus,
selbst epileptische Anfalle bedingen und unterhalten. Selbst die pro-
gressive Lähmung der Irren scheint auf einer schleichend sich entwickeln-
den Meningitis und Periencephalitis zu beruhen, welche zeitweise fieber-
hafte Exacerbationen eingehen, wie die genauen Temperaturbeobachtungen
von L. Meyer lehren. Den fieberhaften Exacerbationen entsprechen die
Perioden der psychischen Aufregung, des Kopfschmerzes, der Convul-
sionen etc. Aber auch manche andere, mit dem Charakter psychischer
Depression verlaufende und mit Blödsinn endigende Geistesstörungen
müssen auf bleibende entzündliche Residuen an den Meningen und aP
der Hirnrinde zurückgeführt werden.

Die Diagnose der einfachen acuten Meningitis kann anfänglich^
ja manchmal während des ganzen Krankheits Verlaufs grosse Schwie-
rigkeiten darbieten. Ein auffallend starker Kopfschmerz kann auch ui

Meningitis simplex. 249

Bcjiime anderer Krankheiten, z, B. bei Typhus vorkommen, ja nicht
ein einziges Symptom der Meningitis ist für die Erkenntniss derselben
geradezu entscheidend, vielmehr gestaltet sich die blosse anfangliche
VenDuthung, welche durch die ersten Symptome einer Hirnreizung und
minchraal auch durch ein augenfälliges Causalmoment, eine bestehende
Kopfrerletzung, eine Caries des Felsenbeins etc. geweckt wird, meist
erst bei fortgesetzter Beobachtung des Falles durch die oben geschilderte
Art der Gruppirung und Aufeinanderfolge der Erscheinungen, zu einer
bestimmteren diagnostischen Ueberzeugung. Besondere diagnostische
Sehwierigkeiten bieten nun theils solche Fälle dar, in welchen die be-
deutsameren Krankheitssyraptome, die Pulsverlangsamung, die eigen-
Hömlichen, meist incomplet bleibenden Lähmungen des Gesichtes und
der Extremitäten bis zum Tode gänzlich fehlen, theils auch solche
Fälle, in welchen gleich von Anfang an ein einziges Symptom das
I ganze Krankheitsbild beherrscht, wie in den bereits oben erwähnten
coDvulsivischen, maniakalischen und comatösen Formen der Meningitis.
- Die Differentialdiagnose der einfachen und der tuberkulösen Menin-
gitis wird bei der Letzteren zur Sprache kommen.

§. 4. Therapie.

Der Kranke beobachtet in einem kühlen, beschatteten Zimmer,
mit dem Oberkörper etwas hoch gelagert, die strengste Ruhe und er-
hält nur wenig leichte flüssige Nahrung neben kühlendem Getränke.
Daneben kommt eine dem Alter und dem Kräftezustande des Patien-
ten angepasste Antiphlogose in Anwendung: die Application einiger
weniger Blutegel bei Kindern, bei kräftigen erwachsenen Personen bis
zu 15 und 20 Stück in der Gegend der Processus mastoidei, oder eine
entsprechende Zahl von Schröpf köpfen im Nacken, ausnahmsweise bei
• blutreichen, vorher ganz gesunden Menschen selbst ein Aderlass ver-
mögen durch Verminderung der Gehirnhyperaemie einen vorübergehenden
Nachlass des Kopfschmerzes und der übrigen Reizungserscheinungen zu
bewirken, und können, unter Umständen wiederholt angewandt, in an
und für sich günstigen, sehr leichten Fällen zum glücklichen Verlaufe der
Krankheit wohl etwas beitragen. Von grösster Wichtigkeit ist die con-
sequente Anwendung kalter Umschläge oder eines Eisbeutels auf den
Kopf, sowie kräftig wirkender Ableitungen auf den Darm mittelst
scharfer Klystiere, abführender Dosen von Calomel, von Salzen oder
Rizinusöl. Eine nachdrückliche Quecksilberbehandlung durch Einrei-
bungen von grauer Salbe, theils in den Nacken, theils an den Extre-
^^fäten, hat zwar ebenso wenig wie irgend eine andere Behandlungs-
^ejse, ganz unzweideutige günstige Resultate geliefert, mag jedoch, im
^^^ blicke auf die vielfältigen, diesem Verfahren zu Theil gewordenen
^^öpfehlungen, in der ersten Krankheitsperiode bei noch wenig ge-
^<?h Wächten Patienten angewandt werden. Bleibt diese Therapie erfolg-
^% «0 versucht man zwar wohl etwa noch fortbestehende Erscheinungen
?^ Hirnreizung, besonders einen fortdauernden heftigen Kopfsehmerz durch
'}? Opiat, eine Morphiuminjection, durch laue Bäder zu beschwichtigen,
^^^ Besorption des Exsudates in der Schädelhöhle durch Digitalis, Jod-

250 Krankheiten des Gehirns.

kali, frrosse Vesicantien am Nacken und an den Beinen zu begünstigen,
df'ix Kranken aus dem eingetretenen Coma durch wiederholte kalte
Stiir/bäder auf den Kopjf wieder zum Bewusstsein zu bringen, schliess-
li< h sogar durch den Gebrauch der Excitantia den sinkenden Puls wieder
zu heben, doch ist dann wenig Aussicht mehr vorhanden, durch diese
Maassregeln den letalen Ausgang abzuwenden. — Bei der chronischen
Meningitis wird man sich die Aufgabe stellen, die Resorption des Ex-
sudates durch Hebung der Constitution, durch Aufenthalt im Freien,
durch gute aber leichte Nahrung, durch den Gebrauch von Jodkali oder
bei vorgeschrittener Schwäcrhe von Eisen oder Jodeisen zu begünstigen.
Auch lauwarme Bäder und kalte Abreibungen können von Yortheil sein.
Kruken berg empfahl in seiner Klinik die Anwendung kalter Sturz-
bäder als das bei weitem wirksamste Verfahren ; er erzahlte namentlich
von der Herstellung eines alten an chronischer Meningitis leidenden
Beamten, dem er täglich bis zu fünfzig Eimer kalten Wassers habe
über den Kopf giessen lassen.

Oapitel vm.

Tuberkulöse Meuingitis. BMalmeningitis.

Der wesentlichste anatomische Vorgang bei dieser Krankheit be-
ruht auf einer, aus umschriebener Kernwucherung und Zellenbildung
hervor^rehenden Formation kleiner Knötchen, Miliartuberkel, welche
den Wandungen der Gefasschen der Pia anhängen; es handelt sich so-
mit um eine Tuberkulose der Pia mater. Diese Pia -Tuberkulose ist
zwar in der Regel, aber doch nicht constant von entzündlichen Aus-
S4?h witzungen in die Membran, sowie in die Hirnhöhlen begleitet, und
es ist somit die Bezeichnung «»tuberkulöse Meningitis" nicht für
alle hierher gehörigen Krankheitsfalle richtig. Man bemerke ferner,
dass die vielfach für die hier in Rede stehende Krankheit gebrauchte
Bezeichnung „Basalmeningitis" insofern zu beanstanden ist, als die
Tuberkel und die entzündlichen Veränderungen zwar in der Regel an
der Pia der Hirnbasis ihren Sitz aufschlagen, manchmal dagegen auch
über die Convexität des Gehirnes sich verbreiten, ja in seltenen Fällen
sogar vorzugsweise hier entwickelt sind. Dazu kommt, dass umgekehrt
manche Fälle von Basalmeningitis nicht mit Tuberkulose verknüpft sind,
also die Bedeutung einer Meningitis simplex haben. Huguenin unter-
scheidet sogar eine Leptomeningitis infantum ohne Tuberkelbildung
in der Pia als die nicht tuberkulöse Form des Hvdrocephalus acutus
der Kinder.

Die tuberkulöse Meningitis ist vorwiegend eine Krankheit der
Kinder; die meisten Fälle treffen das Alter zwischen dem 2.-5. Jahre,
während im Alter vom 6. — 10. Jahre die Frequenz schon etwa um die
Hälfte vermindert ist; von da an wird alsdann die Krankheit so selten,
i* reinigten Fälle aller übrigen Lebensstufen kaum mehr als

der Gesammtzahl ausmachen. Im jugendlichen und im
;er sieht man die Krankheit hier und da noch, besonders

Tuberkulöse Meningitis. 251

in Zosammenhange mit Lungenphthise, im Greisenalter wird dieselbe
bsserst selten. Nach allseitiger Erfahrung wird das männliche Ge-
iddecht etwas häufiger, als das weibliche betroffen. — Die tuberkulöse
Meningitis hat gewöhnlich die Bedeutung einei; secundären Krankheit,
und es wurde bereits an einer früheren Stelle dieses Werkes mitge-
theilt, dass der Miliartuberkel sehr allgemein als der Effect eines Re-
sorptions- und Infectionsprocesses (Buhl), welcher seine Quelle in
iigend einem erweislichen oder versteckten käsigen Krankheitsherde des
lörpers hat, angesehen wird (Bd. I. S. 218). In der That handelt
es sich häufig um scrophulöse Kinder mit Anschwellung und Verkäsung
der Lymphdrüsen des Halses, der Bronchien, des Mesenteriums, zu-
weilen auch um Kranke mit Caries der Wirbel, des Felsenbeins, der
Rippen, mit Verkäsungen im Urogenitalapparate und vor Allem mit
solchen in den Lungen. Nicht in allen Fällen konnte freilich, selbst
bei sorgsamer Leichendurchsuchung, ein primärer Verkäsungsherd ent-
deckt werden, und es scheint vielmehr, beim Bestehen einer gewissen
Anlage, der Vorausgang sehr verschiedenartiger Krankheiten: des Typhus,
des Scharlach, der Masern, des Keuchhustens etc. den Anstoss zur
Entwickelung der Piatuberkulose, wie der acuten Tuberkulose überhaupt
geben zu können. Bei manchen Kindern scheint die Krankheit sogar
ganz ohne einen einleitenden infectiösen Process, lediglich als Ergebniss
einer vorhandenen Anlage zu Stande zu koipmen, und zwar können
nicht allein schwächliche, elende, unpassend ernährte und schlecht ver-
pflegte, sondern auch trefflich gehaltene, blühend aussehende Kinder
diese Disposition in sich bergen. Eine angeborene Anlage spricht sich
in sehr auffallender Weise manchmal so aus, dass Eltern, welche nicht
gerade immer schwindsüchtig oder sonstwie schwer leidend sind, meh-
rere oder selbst alle Kinder, namentlich Ktiaben, nacheinander in den
ersten Lebensjahren an tuberkulöser Meningitis verlieren. Bei dis-
ponirten Individuen können vielleicht gewisse äussere Anlässe: Sturz
*uf den Kopf, Verletzungen, Gemüthsbewegungen, Insolation, Trunk-
sucht etc. den Ausbruch der Krankheit vermitteln, doch handelt es sich
*^cr nieist um ganz willkürliche Vermuthungen über das Causalmoment,
«welche vor einer ernsten Prüfung nicht Stand halten.

§. 1. ADtUmlscher Befand.

Die Miliartuberkel können zwar an allen Stellen der Pia, dom-
^^^ auch an der Hirnconvexität gefunden werden, ihr gewöhnlicher
^^tz aber ist die Basis des Geliirnes. Sie bilden hier grauweisse oder
Sraugelbe Knötchen von kauip wahrnehmbarer Feinheit bis zur Grösse
^^iies Hirsekorns und darüber, sind bald nur zu wenigen, bald in grosser
^<ihl, oder selbst zu grösseren Massen vereinigt vorhanden; sie folgen
^t)n Verzweigungen der Arterien, namentlich jenen der Art. fossae
^ylvii, und man entdeckt hier manchmal in den Furchen der angrenzen-
den Windungen noch Tuberkel, nachdem man die Pia der Hirnbasis
Vergeblich durchsucht hatte. Gleichzeitig finden sich nun entzündliche
Veränderungen an der Pia der Basis, die jedoch wieder sehr verschie-
dene Grade darbieten können. Manchmal ist eine Hyperaemie der

252 Krankheiten des Gehirns. ,

Pia nicht mehr bemerkbar, sondern es besteht lediglich ein mehr o
woniger reichlicher seröser Erguss in den Subarachnoidealräumen. Enilt
si(*h dieser beim Herausnehmen des Gehirns, und bestehen auch nur wer
und versteckt liegende Tuberkel, so kann von dem Unkundigen
ganze Befund übersehen werden. In anderen Fällen findet man si
blossen Serums ein eigentliches Exsudat, welches wieder aus einer trüb
serös -fibrinösen Flüssigkeit, oder aus einer festeren, fibrinösen o
mehr eiterigen Ablagerung in das Gewebe der Pia und in die Subara
noidealräume bestehen kann. Der Hauptsitz dieses Exsudats ist
Gegend des Chiasma und der Raum zwischen diesem und dem Po
doch greift dasselbe nicht selten nach hinten auf die Brücke und i
Kleinhirn und vorne auf die Fossae Sylvii, ja manchmal auf die Seit
flächen und -auf die Convexität des Gehirnes über. — Wie in einzeli
Fällen diese Entzündungserscheinungen neben den Miliartuberkeln
andeutungsweise bestehen, so kann es sich ganz ausnahmsweise w
ereignen, dass neben den deutlich ausgesprochenen Residuen einer Bas
meningitis keine Miliartuberkel aufgefunden werden können, wähn
dennoch diese einfache Basalmeningitis auf denselben Grundbedingunj
beruht, wie die tuberkulöse Basalmeningitis. — Auch in den Ventrik
(los Gehirns findet sich, im Gegensatze zu der im vorigen Capitel
sprochenen Form der Meningitis, gewöhnlich eine bald grössere, b
geringere Menge eines entzündlichen Ergusses, und hierin liegt der Gru
dass man vielfach der tuberkulösen Meningitis den Namen H ydrocepl
lus acutus beilegt, jeioch insoferne mit Unrecht, als ja auch bei ande
Formen der Piaentzündung hydrocephalische Ausschwitzungen in
Ventrikel vorkommen, und umgekehrt solche bei tuberkulöser Meningi
obwohl nur ausnahmsweise, fehlen können. Bei reichlichem Ergu
sind die Himhöhlen beträchtlich ausgeweitet, die Windungen der Hi
Oberfläche in Folge des Druckes abgeplattet und die Hirnhäute bluth
Das Ependym ist manchmal durch Epithelialwucherung verdickt, o^
es war dasselbe in einzelnen Fällen mit Knötchen besetzt, welche n
für Tuberkel erachtete. Die in die Ventrikel ergossenen pathologiscl
Flüssigkeiten sollen übrigens niemals von einer Entzündung des Ep
dyma, wenn man auch die Möglichkeit einer solchen zugibt, send«
stets von den Plexus chorioidei, an welchen die entzündlichen Veräni
rungen ungleich mehr ausgebildet sind, geliefert werden (Hugueni
Häufig ist die Hirnsubstanz in der Umgebung der Ventrikel serös dur«
tränkt oder sogar im Zustande hydrocephalischer Erweichung. 1
Hirnhöhlenflüssigkeit selbst kann vollkommen klar erscheinen oder dui
Beimischung von Eiterzellen und macerirter Hirnsubstanz molkig trii
oder auch durch Blutbeimengung röthlich gefärbt sein. — In viel
Fällen bekundet das gleichzeitige Vorkommen von Tuberkeln in andei
Körperorganen, in den Lungen, auf den serösen Häuten etc. die a
gemeine Natur der Krankheit. — Endlich wird bei sorgsamer Secti
in der Regel ein alter Verkäsungsherd aufgefunden, welcher bei Kinde
meist aus Scrophulose, bei Erwachsenen aus Lungenphthise herv(
gegangen ist.

I Tuberkulöse Meningitis. 253

§• 2. Sympttme aad Yerlaof.

t\ Die Erscheinungen der tuberkulösen Meningitis siiid im Allge-
meinen dieselben, wie diejenigen der einfachen Piaentzündung; wir
linden auch bei der tuberkulösen Form theils aufeinanderfolgend, theils
untermischt, jene Symptome von Hirnreizung und Hirndepression: den
Kopfschmerz, das Erbrechen, die psychischen Störungen, die Krämpfe,
nletzt den Stupor und die Lähmungen etc. wie bei der andern Form
Yor, und wir dürfen uns daher erlauben, hier Manches, was den beiden
Formen geraeinsam ist^ unter Verweisung auf das vorige Capitel als
bekannt vorauszusetzen.

Während die Meningitis simplex nur von kurz dauernden Vor-
liufersymptomen eingeleitet wird oder selbst ganz ohne Vorstadium
eintritt, pflegt der tuberkulösen Form bei Kindern eine oft über Wochen
sich hinziehende Periode eines ganz unbestimmten Unwohlseins mit
Verdriesslichkeit, Gereiztheit, Mattigkeit, unruhigem Schlafe, Zähne-
knirschen und Auffahren im Schlafe, vorübergehendem Kopfweh etc.
vorauszugehen, doch lassen diese Erscheinungen noch in keiner Weise
eine bestimmte Deutung zu, obwohl manche Beobachter glauben, dass
die Entwickelung der Piatuberkel sich bereits in diesem Vorstadium
Yollziehe, der Beginn der Krankheit selbst aber den Anfang der Pia-
entzündung ankündige. Die wesentlichste Verschiedenheit des klinischen
Bildes der tuberkulösen, gegenüber der einfachen Meningitis besteht nun
im Allgemeinen darin^ dass die erstere Form weniger acut und stür-
misch verläuft, dasS schon die Anfangssymptome, der Kopfschmerz,
das Fieber, das Erbrechen, die Kopfcongestionen einen weit langsameren,
g^ehnteren Gang nehmen, unter Nachlass und Wiederkehr sich oft
ober eine Reihe von Tagen hinziehen, während welcher der Arzt über
die Natur der Krankheit in Zweifel bleibt, deren Sitz er wohl gar
^egen des Erbrechens, der Appetitlosigkeit und wegen einer meist vor-
handenen hartnäckigen Stuhlverstopfung im Unterleibe sucht; man be-
^l^te jedoch, dass das Erbrechen bei Meningitis sich nicht auf einen
Diätfehler zurükführen lässt, und dass es auch unabhängig von der
™fiihrung von Nahrung, besonders beim Aufsetzen der Kinder sich
gerne einstellt. Auch das Fieber zeigt bei der tuberkulösen Form eine
geringere Höhe, als bei der einfachen; dabei ist der Gang des Fiebers
d^chaus nicht charakteristisch, häufig sehr unregelmässig, so dass
?^itweise die Temperatur der Norm sich nähert oder diese erreicht,
^eser Fiebergang kann dazu dienen, den etwaigen Verdacht eines be-
?tehenden Typhus, dessen Fiebercurve bekanntlich eine charakteristische
^, zu beseitigen.

Zuweilen wird die Entwickelung einer tuberkulösen Meningitis
Sogleich in ihrem Beginne errathen, wenn uns das Bestehen eines be-
deutsamen Causalleidens, ein erweisbarer Verkäsungsherd, auf dieselbe
hinweist, und wir erinnern uns mehrerer Fälle, in welchen bei Phthi-
sikem die Klage über einen plötzlich eingetretenen lebhaften oder un-
gewöhnlich hartnäckigen Kopfschmerz unsere Vermuthung sofort auf
Meningitis lenkte, die sich in der Folge bewahrheitete. Oft sind es

254 Krankheiten des Gehirns.

bekanntlich gerade wenig entwickelt«, oder doch sehr träge verlaufende,
ja an:^cheinend zum Stillstand gelangte Lungenphthisen, neben wel-
chen sich in unerwartetster Weise eine Meningitis entwickelt. — Ge-
wöhnlich gelangt man aber erst dann zu einer bestimmten Diagnose,
wenn sich den anfanglichen zweideutigen Symptomen im weiteren
Krankheitsverlaufe bedeutsame Zeichen hinzugesellen, die zum Theile
erst bei etwas längerer Beobachtung der erkrankten Kinder heraus-
gefunden werden. Zu diesen Zeichen gehören: ein zeitweiliges, wie
durch momentane Bewusstlosigkeit hervorgebrachtes Vorsieh hinstarren
(erstaunter Blick), ein fremdartiges, an dem Kinde früher nicht ge-
hörtes Aufschreien (der sog. Cri hydrocephalique Coindet's|, dessen
diagnostischer Werth jedoch wenig verlässlich ist), eine höchst auf-
fallende, muldenförmige Einziehung der Bauchdecken, für welche eine
physiologische Erklärung noch nicht gefunden ist, ein schreckhaftes Auf-
fahren aus dem Halbschlummer, leichte Zuckungen einzelner Muskeln
des Gesichtes oder der Extremitäten, dauernde Contractur gewisser
Muskelgruppen an einer oder der anderen Extremität, Contractur der
Nackenmuskeln mit Rückwärtsbeugung des Kopfes (Bohren mit dem
Kopfe im Kissen), vorübergehende klonische Krämpfe an einzelnen
Gliedern oder sogar Anfalle von allgemeinen Convulsionen, zuletzt par-
tielle und meist unvollkommen bleibende Lähmungen, sowohl an den
Extremitäten, als besonders im Bereiche der Gehirnnerven, I^hmung
des Pupillensphincter, welche namentlich dann zu einem auffallenden
Phänomen wird, wenn sie nur an dem einen Auge besteht, und somit
nur an diesem die Pupille erweitert ist, fehlerhafte Stellung eines oder
beider Bulbi durch paralytischen Strabismus, unvollkommene Facialläh-
mung auf der einen Seite, endlich wachsende Betäubung, welche, zeit-
weilig noch von lichten Momenten unterbrochen, in ein anhaltendes
Coma übergeht. Unter die bedeutsameren Zeichen, deren Auftreten
manchmal die bis dahin noch bestandenen diagnostischen Zweifel hebt,
gehört noch besonders eine mehr oder weniger auffallende Verlangsa-
mung des Pulses, in der Weise, dass dieser, während er in. der ersten
Zeit des Krankseins bei Kindern 120 Schläge und mehr zählte, in
Folge einer Reizung des verlängerten Markes und des Vagus temporär
auf 80 bis 60 und weniger Schläge herabgeht, um dann später, mit
der beginnenden Lähmung des verlängerten Markes wieder äusserst
frequcnt, klein und unregelmässig zu werden. — Auch von dem diagno-
stischen Wcrthe des sog. Cheyne-Stokes' scheu Athmungsphänomens
haben wir mehrfach uns zu überzeugen Gelegenheit gehabt. Diese Er-
scheinung äussert sich durch wiederholt eintretende Athmungspausen,
welche von einigen bis zu zwölf und mehr Secunden andauern, und
hierauf einem allmählich wieder beginnenden und dann nur um so
stärkeren und beschleunigteren Athmen Platz machen. Es wurde be-
reits an einer andern Stelle dieses Werkes (Bd. I. S. 396) erörtert,
dass die Grundursache dieser Störung in einer Herabsetzung der Erreg-
barkeit des respiratorischen Centrums in der Medulla oblongata i^
suchen ist (Traube) und durch verschiedenartige krankhafte Vorgängö
hervorgerufen werden kann. — Schon bei der Schilderung der allg'f'

Taberkalöse Meningitis. 255

nenea Miliartuberkulose wurde des Vorkommens von Tuberkeln auf
der Chorioidea des Auges und des hohen diagnostischen Werthes ihres
RaAweises mittelst des Augenspiegels gedacht; auch bei der tuberku-
lösen Meningitis constatirte man, namentlich bei Kindern, das gleich-
iritige Bestehen von Tuberkeln der Aderhaut; doch ist dieses Merkmal,
das zuverlässigste von allen, so wenig wie irgend eines der oben ge-
nannten Zeichen constant vorhanden, und gerade durch den Umstand,
dass manche Symptome das Einemal fehlen, das Anderemal ganz un-
gewöhnlich hervortreten, zeigt sich die Krankheit unter sehr mannigfal-
tigen Bildern.

Die Prognose der tuberkulösen Meningitis ist eine noch hoffnungs-
losere, als diejenige der einfachen Meningitis, und wenn auch einige
Sectionsbefunde nach früher bestandener Meningitis auf die Möglichkeit
einer Obsolescenz und Verkreidung von Piatuberkeln hinweisen (Wun-
derlich), so ist auf ein so seltenes Ereigniss gar wenig zu rechnen.
Nur ausnahmsweise verläuft die Krankheit so intensiv und rasch, wie
die einfache Form, gewöhnlich zieht sich dieselbe unter bedeutenden
Verlaufisschwankungen und temporären Nachlässen, durch welche manch-
mal noch kurz vor dem Tode trügerische Hoffnungen auf eine günstige
Wendung geweckt werden, über 14 Tage, mitunter sogar über 4 Wochen
und länger hin. — Erwähnung verdient noch, dass sich zu einer ur-
sprunglich bestehenden acuten Miliartuberkulose im weiteren Verlaufe
lie Erscheinungen einer Piatuberkulose und Piaentzündung hinzugesellen
Spönnen. — Die Voraussetzung, dass sich aus der Heftigkeit und aus
ier besonderen Beschaffenheit der Symptome ein Schluss auf den Sitz,
lie Menge, die seröse oder eiterige Natur des Exsudats, die Reichlich-
keit des Hirnhöhlenergusses, die grosse oder geringe Zahl der vorhan-
lenen Tuberkel werde ziehen lassen, hat sich nach dem Ergebnisse der
Erfahrung nur wenig bewahrheitet, vielmehr hat sich gezeigt, dass der
l^ersuch, in dieser Weise eine Detaildiagnose zu stellen, sehr leicht zu
fnmgen fuhrt.

§. 3. Tkenpie.

Wenn es die Pflicht des Arztes ist, der beginnenden Krankheit
nit allem Eifer und Fleiss entgegen zu wirken, so geschieht dies im
'runde weniger in der Idee, es könne die Krankheit, „wenn man nur
"[öhzeitig genug dazu thue", in ihrem Laufe aufgehalten werden, als
lelmehr in der Aussicht, dass man sich in der Diagnose getäuscht
f^n könne. Doch fehlt es auch nicht an Beobachtern, welche den
frad der Unheilbarkeit der Krankheit für keinen so absoluten halten,
°d die es für eine zu weit getriebene Skepsis ansehen, in allen
flen Fällen, in welchen eine dem ersten Stadium der tuberkulösen
^ningitis gleichende Hirnaffection rückgängig wird, einen Irrthum in
^ Diagnose vorauszusetzen. — Bis vor nicht langer Zeit war man
^^t zweifelhaft darüber, dass die Entzündung eines so wichtigen Ge-
^^s die Anwendung des antiphlogistischen Heilapparats in seiner
'^en Ausdehnung erfordere. Man verordnete im Beginne der Krank-
t Blutentziehungen, gab innerlich Kalomel in Verbindung mit Flor.

256 Krankheiten des Gehirns.

Zinri, rieb graue Salbe in den Nacken ein und wartete mit Spannung
auf den Eintritt von Kalomelstühlen, oder auf die ersten Spuren der
Salivation, weil man in diesen Erscheinungen die Garantie für die
Wirksamkeit des Verfahrens sah. In den späteren Stadien musste das
Exsudat zur Resorption gebracht werden: man fuhr desshalb fort
graue Salbe einzureiben, verordnete daneben diuretische Mittel und
kräftige Ableitungen und rieb Pockensalbe auf den kahlgeschorenen
Kopf ein. Wenn trotzdem die Lähmung Fortschritte machte, wurde
ein Infusum Arnicae und Kampher gereicht. Je mehr man aber die
in Rede stehende Erkrankung als die Aeusserung einer ungünstigen con—
stitutionellen CfnunUage und eines im Körper sich vollziehenden Infe<^^
tionsvorgangs erkannte, um so vorsichtiger wurde man mit der Anwendung
antiphlogistischer und schwächender Mittel. Die empfehlenswerthesLe
Hehandlung der Krankheit dürfte die folgende sein: Im Beginne, na-
mentlich wTnn heftige Kopfschmerzen dafür sprechen, dass es unter
dem Einflüsse der vorhandenen Piatuberkel zugleich auch zu einer
lebhaften Basalmeningitis gekommen ist, applicire man eine dem Alter
und Kräftezustande des Patienten angemessene Zahl von Blutegeln
hinter die Ohren. Dies ist um so dringender zu empfehlen, als in
diesem Stadium eine ganz scharfe Unterscheidung der verschiedenea
Eormen der Meningitis oft kaum möglich ist , und als man daher kei-
neswegs bestimmt w^iss, ob nicht die Erkrankung eine einfache Ent-
zündung der Meningen ist. Die örtliche Blutentziehung kann man,
wenn sie guten Erfolg gehabt hat, bei neuer Verschlimmerung wieder-
holen. Ebenso passen in diesen Fällen im Beginn def Krankheit La-
xanzen, scharfe Klystiere und kalte, dem besonderen Temperaturgrade
angepasste Umschläge auf den Kopf. Andere Massregeln müssen hin-
gegen Platz greifen, wenn die entzündlichen Erscheinungen weniger
deutlich ausgesprochen sind, wenn der Kopfschmerz gering ist, weno
(\u) Krankheit sehr langsam heranschleicht. Dann hat eine Bluteni-
ziehung pelten einen auch nur vorübergehenden Erfolg, und eine Wie
d(?rholung derselben wird wohl leicht schädlich. v. Niemeyer em-
])fahl hier, gestützt auf zw^i glücklich verlaufene Fälle, denen freilich
eine sehr grosse Zahl unglücklich abgelaufener gegenübersteht, dreiste
und anhaltende Dosen von Jodkalium zu verordnen. In den erwähn-
ten Fällen, in welchen bei dieser Behandlung eine, wenn auch sehr
langsame Genesung erfolgte, trat ein sehr heftiger Jodschnupfen und
ein sehr verbreitetes Jodexanthem ein. Diese Zeichen von Jodintoxi-
cation fehlten in den Fällen, in welchen der günstige Erfolg ausblieb.
Von der Application kühler Sturzbäder, welchen eine palliative Wirkung
nicht abzusprechen ist, rieth v. Niemeyer bei ausgesprochenen Fällen
von tuberculöser Meningitis und davon abhängendem Hydrocephalus
acutus abzustehen. Die Kinder kommen zwar während der Uebergies
sungen häufig zu sich, aber nur für sehr kurze Zeit. Die ganze Pro-
cedur ist ausserdem, wenn sie keinen Erfolg hat, nicht für die Kinder,
aber jedenfalls für die Angehörigen eine peinliche, und diese quält
dann wohl, nach dem Verluste des Kindes, der Gedanke, dass man
dem doch nicht zu helfen gewesen, noch bis vor seinem Ende

i Meningitis simplex. 249

^ Beginne anderer Krankheiten, z. B. bei Typhus vorkommen, ja nicht
, ein einziges Symptom der Meningitis ist für die Erkenn tniss derselben
^ geradezu entscheidend, vielmehr gestaltet sich die blosse anfängliche
Ymnuthung, welche durch die ersten Symptome einer Hirnreizung und
manchmal auch durch ein augenfälliges Causalmoment, eine bestehende
lopfrerletzung, eine Caries des Felsenbeins etc. geweckt wird, meist
erst bei fortgesetzter Beobachtung des Falles durch die oben geschilderte
Art der Gruppirung und Aufeinanderfolge der Erscheinungen, zu einer
bestimmteren diagnostischen Ueberzeugung. Besondere diagnostische
Schwierigkeiten bieten nun theils solche Fälle dar, in welchen die be-
deutsameren Krankheitssymptome, die Pulsverlangsamung, die eigen-
tbünnlichen, meist incomplet bleibenden Lähmungen des Gesichtes und
der Extremitäten bis zum Tode gänzlich fehlen, theils auch solche
Fälle, in welchen gleich von Anfang an ein einziges Symptom das
\ ganze Krankheitsbild beherrscht, wie in den bereits oben erwähnten
convulsivischen,- maniakalischen und comatösen Formen der Meningitis.
- Die Differentialdiagnose der einfachen und der tuberkulösen Menin-
gitis wird bei der Letzteren zur Sprache kommen.

§. L Therapie.

Der Kranke beobachtet in einem kühlen, beschatteten Zimmer,
mit dem Oberkörper etwas hoch gelagert, die strengste Ruhe und er-
hält nur wenig leichte flüssige Nahrung neben kühlendem Getränke.
Daneben kommt eine dem Alter und dem Kräftezustande des Patien-
ten angepasste Antiphlogose in Anwendung: die Application einiger
weniger Blutegel bei Kindern, bei kräftigen erwachsenen Personen bis
zu 15 und 20 Stück in der Gegend der Processus mastoidei, oder eine
entsprechende Zahl von Schröpf köpfen im Nacken, ausnahmsweise bei
• blutreichen, vorher ganz gesunden Menschen selbst ein Aderlass ver-
mögen durch Verminderung der Gehirnhyperaemie einen vorübergehenden
Nachlass des Kopfschmerzes und der übrigen Reizungserscheinungen zu
bewirken, und können, unter Umständen wiederholt angewandt, in an
und für sich günstigen, sehr leichten Fällen zum glücklichen Verlaufe der
Krankheit wohl etwas beitragen. Von grösster Wichtigkeit ist die con-
sequente Anwendung kalter Umschläge oder eines Eisbeutels auf den
Kopf, sowie kräftig wirkender Ableitungen auf den Darm mittelst
s^'barfer Klystiere, abführender Dosen von Calomel, von Salzen oder
Ricinusöl. Eine nachdrückliche Quecksilberbehandlung durch Einrei-
bungen von grauer Salbe, theils in den Nacken, theils an den Exrre-
niitaten, hat zwar ebenso wenig wie irgend eine andere Behandlungs-
^^ise, ganz unzweideutige günstige Resultate geliefert, mag jedoch, im
Hinblicke auf die vielfältigen, diesem Verfahren zu Theil gewordenen
^"ipfehlungen, in der ersten Krankheitsperiode bei noch wenig ge-
schwächten Patienten angewandt werden. Bleibt diese Therapie erfolg-
^^^) so versucht man zwar wohl etwa noch fortbestehende Erscheinungen
7^ Hirnreizung, besonders einen fortdauernden heftigen Kopfschmerz durch
^'.^ Opiat, eine Morphiuminjection, durch laue Bäder zu beschwichtigen,
"*6 Besorption des Exsudates in der Schädelhöhle durch Digitalis, Jod-

258 Krankheiten des Gehirns.

zum grossen Theil unmittelbar von der Aufnahme des inficirenden
Stoffs in die Säftemasse ab, und die durch die Infection hervorgerufe-
nen anatomischen Veränderungen der Organe zeigen ein ganz eigen-
thümliches Verhalten, ein Verhalten, wie es einzig und allein durch
die Infection mit dem speeifischen inficirenden Gift hervorgerufen wird.
Bei der epidemischen Cerebrospinalmeningitis dagegen hängen das
Allgemeinbefinden, das Fieber und alle übrigen Symptome in ähn-
licher Weise, wie bei der croupösen Pneumonie oder einem Erysipelas
allein von der durch die Infection gesetzten Localerkrankung und von
den nachtheiligen Folgen derselben für den Organismus ab, und dift
in den Meningen des Gehirns und des Rückenmarks auftretenden Ver-
änderungen unterscheiden sich in keiner Weise von denen, welche unter
Umständen auch durch andere Schädlichkeiten hervorgerufen werdea.
Dieser Umstand bestimmte v. Niemeyer die epidemische Cerebrospinal-
meningitis trotz ihrer miasmatischen Entstehung unter den Localer-
krankungen abzuhandeln.

Epidemien der Cerebrospinalmeningitis werden im Winter uad
Frühling weit häufiger, als in anderen Jahreszeiten beobachtet und
erlöschen gewöhnlich mit dem Eintritt warmen Wetters; doch gibt es
Ausnahmen von diesem, mit dem der meisten epidemischen Krank-
heiten in auffallender Weise contrastirenden Verhalten. — Unter den
verschiedenen Altersklassen stellt das Kindesalter bis zum 15. Jahre
weitaus das grösste Contingent; aber auch das erste Mannesalter
bis in die 30 Jahre ist, wie die zahlreichen Militärepidemien be-
weisen, noch sehr disponirt. Bei Greisen findet sich die Krankheit
sehr selten. Das männliche Geschlecht wird etwas vorwiegend be-
troffen.

§. 1. Anatomlsehcr BefiuicL

Das Sectionsresultat pflegt mit grosser Uebereinstimmung fol-
gendes zu sein: Die Leichen zeigen bei längerer Krankheitsdauer eine
starke Abmagerung, langdauernde Todtenstarre, auf ihrer Rückenfläche
ausgebreitete Leichenhypostase; in zahlreichen Fällen auf dem GtC^ht
und an anderen Körperstellen Gruppen von vertrockneten Herpesblas-
chen; die Musculatur ist rothbraun oder blass, kömig degenerirt.

Das Schädeldach ist oft blutreich, in den Sinus sind reichliche
Mengen flüssigen oder geronnenen Blutes enthalten, die Dura mater
ist bald mehr, bald weniger straff gespannt und zuweilen an der
Innenfläche mit kleinen haemorrhagischen oder pachymeningitischen
Auflagerungen bedeckt. Die Arachnoidea ist normal oder etwas ge-
trübt; in dem Gewebe der hyperaemischen , ecchymosirten Pia und in
den subarachnoidealen Räumen ist ein Exsudat enthalten, welches in
rasch tödtlich verlaufenden Fällen spärlich, molkig serös ist, oder auch
gänzlich fehlt, während jedoch mikroskopisch bereits Kern Wucherung
und zelligc Hyperplasie in der Pia besteht (Klebs, Maiinkopff);in
minder rasch verlaufenden Fällen zeigt das Exsudat eine bald mehr
schleimig- eiterige, bald fibrinös- eiterige Beschaffenheit. Fast in all«i
Fällen ist gleichzeitig die Convexität der Hemisphären und die Basis

Epidemische Cerebrospinalmeningitis. 259

ins Gehirns befallen, jedoch die Basis in der Regel stärker, als die
Converitat. Besonders mächtig pflegt das Exsudat in der Gegend
des Chiasma, in der Fossa Sylvii, an der Basis des kleinen Gehirns
; imd in den Grosshirnspalten zu sein. Die an der Gehirnbasis aus-
[ tretenden Gehirnnerven sind in dasselbe oft vollständig eingebettet.
Das Gehirn selbst ist mehr oder weniger blutreich , häufig von ver-
minderter Resistenz, ödematös, in der Umgebung der Ventrikel zu-
weflen sogar breiig zerfliessend, in den Ventrikeln sind gewöhnlich
geringe Mengen einer serösen, molkigen oder eiterigen Flüssigkeit
oithalten.

Die Dura mater des Rückenmarks ist bald mehr, bald weniger
blutreich, selbst ecchymosirt, zuweilen besonders in ihren unteren Par-
tien straff gespannt. Zwischen Dura mater und Arachnoidea spinalis
ist häufig eine seröse oder eiterig -trübe Flüssigkeit in verschiedenen
Mengen angesammelt. Die Arachnoidea bietet bis auf eine deutlich
ausgesprochene Trübung in der Regel keine Anomalien dar. Das Ge-
webe der Rückenmarkspia ist gleichfalls bald mit fibrinös -eiterigem,
bald mit rein eiterigem Exsudate infiltrirt. Die Ausbreitung dieser In-
filtration ist sehr ungleichmässig; in den meisten Fällen ist der Len-
dentheil der Pia am meisten, ja manchmal allein betroffen, nicht selten
zngleich auch der Halstheil oder das Rückenmark in seiner ganzen
^nge. Erwähnung verdient, dass das Exsudat, vielleicht zum Theile
durch Senkung, vorwiegend und zuweilen fast ausschliesslich an der
Hinteren Rückenmarksfläche gefunden wird. Das Rückenmark selbst
^^t mehr oder weniger blutreich, zuweilen serös infiltrirt oder auch
^'^^llenweise myelitisch erweicht.

Die Sectionsresultate in protrahirten Fällen sind nur aus einer
^l^inen Zahl von Beobachtungen bekannt. Ich fand in einem solchen
^^lle das Exsudat eingedickt und zum Theil in käsiger Metamor-
phose begriffen, sowie eine beträchtliche Ansammlung von Flüssig-
^^\i in den Ventrikeln. Aehnliche Befunde werden auch von Anderen
berichtet.

§. 2. Symptome and Yerlanf.

Nur in einzelnen Fällen geht dem Ausbruch der Krankheit einige
Tage ein Prodromalstadium, welches sich durch leichte Kopf- und
Rückenschmerzen, Mattigkeit etc. verräth, voraus. In der Regel er-
öffnet ein unerwartet eintretender Frost von verschiedener Stärke und
Dauer, zu welchem sich sofort heftiger Kopfschmerz und in den
meisten Fällen Erbrechen gesellt, die Scene. Der Kopfschmerz steigert
sich schnell zu einer beträchtlichen Höhe, der Kranke wird überaus
unruhig, wirft sich hin und her, das Sensoriura ist in gewöhnlichen
Fällen anfangs frei. Der Puls und die Temperatur sind in der Regel
nur massig erhöht, nehmen aber einen sehr wechselnden, irregulären
Gang. Schon am Ende des ersten oder am zweiten Tage, selten
erst später, bemerkt man, dass der Kopf etwas nach Rückwärts ge-
zogen ist (Genickkrampf). Sehr häufig erfolgt in dieser Zeit eine
Eruption von Herpesbläschen in der Nähe des Mundes, auf den Wan-

26Ö Krankheiten des Gehirns.

gen, auf den Augenlidern, an den Ohren, zuweilen auch an den Ex-
tremitäten. Die Klagen über heftigen Kopfschmerz dauern fort, der
Sciimerz verbreitet sich vom Kopf auf den Nacken und Rücken. Die
Unruhe erreicht eine excessive Höhe, die Gedanken des Kranken ver-
wirren sich, doch ist in massigen Krankheitsfällen das Bewusstsein
nicht vollständig aufgehoben, und die Kranken sind fähig, Fragen zu
beantworten. Im Laufe des 3. oder 4. Krankheitstages treten die
tetanischen Krämpfe der Nackenmuskeln, zuweilen mit Trismus ver-
bunden, immer deutlicher hervor, und in schweren Fällen kann sich
ein hochgradiger Opisthotonus ausbilden. Dabei besteht, wenn auch
nicht ganz constant, eine allgemeine Hyperaesthesie der Haut und der
Gelenke, besonders an den unteren Extremitäten. — Wenn die Krank-
heit einen ungünstigen Ausgang nimmt, so treten, ähnlich wie bei den
früher beschriebenen Meningitisformen, an die Stelle der Reizungs-
erscheinungen, des Kopfschmerzes, der Krämpfe und Delirien mehr
und mehr Depressionssymptome: Lähmungen einzelner Gehimnervea,
Parese der Extremitäten, ein völlig bewusstloser Zustand, und end-
lich verkündigen der äusserst frequent werdende kleine Puls, der ua-
willkürliche Abgang des Urins und der Stühle den herannahenden
Tod. Dieser erfolgt in der Regel innerhalb der ersten 10 Tage, doch
kann er auch noch später, und unter dem Einflüsse hinterbleibender
schwerer Nachkrankheiten des Gehirns selbst erst nach einer Reihe
von Wochen, ja nach mehreren Monaten erfolgen. — In schweren Fäl-
len treten schon in sehr kurzer Zeit gefahrvolle S}Tnptome auf; es
schwindet dann schon im Verlaufe des ersten Tages das Bewusstsein,
während ein heftiger tetanischer Krampf die Nacken- und Rücken-
muskeln befällt und den Kopf weit nach Rückwärts gegen den Nacken
zieht. Bei stürmischem Verlaufe kann schon in den ersten Tagen der
Tod eintreten. Endlich sind seltene, aber sicher constatirte Fälle zu
erwähnen, in welchen die Krankheit noch schneller verläuft und in
wenigen Stunden, unter partiellen oder allgemeinen Convulsionen,
Nackenstarre und rasch eintretendem Coma zum Tode fuhrt (Fulmi-
nante Form.)

Krankheitsfalle, welche minder schwer angelegt sind, nehmen
häufig einen günstigen Verlauf. Hier lassen nach 8 — 14 Tagen die
Depressionserscheinungen, wenn es überhaupt zu solchen gekommen
war, sowie die Reizungssymptome: die Nackensteifigkeit, der Schmen
im Kopfe, im Rücken und in den Gliedern, das Erbrechen, die Hyper-
aesthesie der Haut und der Sinnesorgane allmählich nach; aber auch
in der Reconvalescenz und oft noch lange Zeit hindurch machea
sich diese Schmerzen und Beschwerden in ihren Nachklängen be-
merkbar.

Zuweilen bleibt die eintretende Besserung unvollständig, und die
Krankheit zieht sich in die Länge. In solchen Fällen kann die Re-
convalescenz viele Wochen lang auf sich warten lassen, ja es können
sogar durch Hinterbleiben einer chronischen Meningitis oder eines
chronischen Hydrocephalus Kopfschmerzen, Krampfzufälle, motorische
Schwäche und Lähmungen, psychische Störungen etc. dauernd fort-

Epidemische Cerebrospinalmeningitis. 261

kcsteben, bis der Kranke schliesslich unter überhandnehmendem Ma-
nsrnus zu Grunde geht.

Es erübrigt des zuweilen intermittirenden Fieberverlaufs
der Krankheit zu gedenken. Hirsch unterscheidet drei Formen des
intermittirenden Verlaufes; bei der ersten besteht das kurze Prodro-
malstadium aus mehreren Anfallen; bei der zweiten tritt auf der Höhe
der Krankheit plötzlich ein allgemeiner Nachlass der Krankheitser-
scheinungen ein; auf diesen folgt aber am nächsten Tage eine neue
Verschlimmerung, und zuweilen wiederholt sich dieser Wechsel verschie-
dene Male mit mehr oder weniger regelmässigem Quotidiantypus. Bei
der dritten, bei weitem häufigsten Form, zu welcher auch mein eigener
Fall gehört, werden erst in der Reconvalescenz exquisite Intermissionen
beobachtet. Die aus dem Krankheitsverlaufe übrig gebliebenen Sym-
ptome, besonders Kopfschmerzen und Nackenstarre, werden längere Zeit
hindurch in regelmässig, meist mit quotidianem Typus, sich wieder-
holenden Anfallen zu grosser Heftigkeit gesteigert, während in den
Intervallen das Befinden der Kranken ganz erträglich ist. Mit Malaria-
^fliection scheinen indessen diese Fieberintermissionen nichts gemein
^ haben, und v. Ziemssen hat in seinen Fällen durch regelmässige
^eiöperaturmessungen festgestellt, dass der Wechsel von Intermission
öQd Exacerbation durchaus nicht immer ein regelmässiger ist.

Kommen wir nun noch einmal auf die wichtigsten Symptome im
Einzelnen zurück, so gehört zunächst ein lebhafter Kopfschmerz zu
'^o constantesten Krankheitsäusserungen, und es fehlt derselbe selbst
"^ den fulminanten, rasch in, Coma übergehenden Fällen nicht. In
'^ti gewöhnlichen Krankheitsfallen klagen die Patienten, wenn das
^^wusstsein erhalten bleibt, theils spontan, theils auf Befragen vor-
zugsweise über den Kopfschmerz, und es scheint, dass auch die tem-
poräre Unruhe, das Stöhnen und Jammern der Kranken zu der Zeit,
in welcher ihr Bewusstsein bereits getrübt ist, zum Theil durch den
Kopfschmerz bedingt sind. Ausserdem werden während der Herr-
schaft einer Epidemie von Cerebrospinalmeningitis fast immer einzelne
Fälle beobachtet, in welchen, ohne dass die Krankheit zum Ausbruch
kommt, Individuen von einem mehrere Tage anhaltenden Kopf- und
Nackenschmerz nebst allgemeiner Mattigkeit, für welche sich keine
sonstige Veranlassung nachweisen lässt, befallen werden. Man kann
solche Fälle immerhin als Abortivformen bezeichnen.

Nacken- und Rückenschmerzen treten in der Regel schon
frühzeitig, zugleich mit den Kopfschmerzen oder etwas später auf; bei
einem Druck auf die Wirbelsäule, besonders im Nacken, steigern sich
dieselben lebhaft, ebenso bei selbständigen Versuchen der Kranken, die
Wirbelsäule zu bewegen, oder bei passiven Bewegungen des Kopfes
durch fremde Hand. Wenn sich die Krankheit in die Länge zieht,
können die Rückenschmerzen und die Vermehrung derselben durch Be-
wegungen der Wirbelsäule Wochen lang fortbestehen.

Schmerzhafte Empfindungen in den Extremitäten, un-
verkennbar neuralgischer Natur, und durch .die Reizung der hinteren

262 Krankheiten des Gehirns.

Rückcnmarkswurzeln bedingt, gehören nicht zu den Constanten Sym-
ptomen; sie treten zuweilen nur bei Bewegungen der Wirbelsaule au£

Hyperaesthesie und Anaesthesie der Haut. Meist ist in
den ersten Tagen der Krankheit, und in manchen Fällen während
der ganzen Dauer derselben, jede unsanfte Berührung der Haut für
die Kranken äusserst empfindlich; ihre Unruhe, ihr Stöhnen und Jam-
mern werden vermehrt, wenn man sie umbettet, zuweilen selbst, wenn
man sie percutirt. Später bemerkt man oft keine Reaction, selbst
bei starken Reizungen der Haut; doch hat man es in solchen Fällen,
indem die Kranken in Stupor verfallen sind, mit einer cerebralea
Anaesthesie zu thun. Weit seltener kommen Hautanaesthesien bei
klarem Bewusstsein des Kranken vor. Diese Erscheinung beruht
augenscheinlich auf dem Erloschensein der Erregbarkeit in den hinte-
ren Wurzeln in Folge des Entzündungsprocesses.

Tetanische Krämpfe in den Nackenmuskeln fehlen nur
in seltenen Fällen. Anfangs ist der Kopf kaum merklich nach Hinten
gezogen, später kann er mit der Axe des Körpers fast einen rechten
Winkel bilden. Durch diese Stellung des Kopfes, und noch mehr
durch einen in schweren Fallen hinzukommenden Opisthotonus im Brusi-
und Lcndentheil der Wirbelsäule, ist es für die Kranken äusserst schmerz-
haft, ja unmöglich, auf dem Rücken zu liegen. Erreicht die Rücken-
starre einen hohen Grad, so wird durch dieselbe auch die Respiration
beeinträchtigt. Zuweilen verliert sich dieselbe kurz vor dem Tode.
Weit häufiger dauert dieselbe in hohem oder niederem Grade bis zani
Tode und resp. bis in die Reconvalescenz fort.

Allgemeine epileptiforme Krämpfe kommen manchmal in
schweren Fällen bei kleinen Kindern vor und sind im AUgemeinea,
besonders bei wiederholtem Eintritte, von ungünstiger Bedeutung.

Lähmungen werden in schweren, tödtlich verlaufenden Fällen
leicht übersehen, indem sie, wie bei den andern Meningitisformen, mehr
unvollkommene sind. Bleibt das Leben erhalten, so treten manchmal
erst in der Rückbildungsperiode Lähmungen an einzelnen Gehirnnerve*n,
dem Oculomotorius, Abducens, Facialis etc. auf, die wohl in der Art
zu Stande kommen, dass die an der Schädelbasis hinziehenden Nex-
venstämme von dem sie umhüllenden Exsudate alterirt, oder ron
einem später gebildeten, allmählich schrumpfenden Bindegewebe con^'
primirt werden.

Störungen im Bereich der höheren Sinnesorgane,
ratitis, wahrscheinlich eine Folge unvollständigen Verschlusses
Augenlider bei Parese des Musculus orbicularis palpebrarum, und
sudative Choroiditis und Neuroretinitis, wahrscheinlich eine Folge
recter Fortpflanzung der Eiterinfiltration längs des Opticus vom
vum Cranii auf das Auge, führen nicht selten zu Erblindung
Kranken. Auffallend häufig entsteht Taubheit, welche sich in
Folge gewöhnlich als unheilbar erweist und wohl in ähnlicher WeJ^^
durdi unmittelbare Fortpflanzung der Entzündung längs des Acustir'^^
auf das innere Ohr mit nachfolgender eiteriger Zerstörung in demselb^^
zu Stande kommt.

3- et

3^ er

Epidemische Cerebrospinalmeningitis. 263

l Von Hautausschlägen werden überaus häufig Gruppen von

I Hcrpesbläschen, oft in grosser Anzahl, seltener Erytheme, Roseola,
j Urticaria, Petechien, Sudamina beobachtet. Die Häufigkeit der Exan-
ikeme und besonders ihre zuweilen auffallend symmetrische Anord-
DQOg haben zu der Annahme gefuhrt, dass dieselben von Reizungen
der trophischen Hautnerven abhängen möchten, wie dies für den Her-
pes Zoster bei Neuralgien von Bärensprung nachgewiesen ist.

Das Fieber lässt nach v. Ziemssen's zahlreichen und genauen
Beobachtungen einen regelmässigen Gang durchaus vermissen. Nur
wenige Temperaturcurven haben mit einander Aehnlichkeit. Oft kom-
men plötzliche Sprünge und Exacerbationen von kurzer Dauer vor. Im
Allgemeinen aber ist ein remittirender Typus mit Exacerbationen von
Vj— P am Häufigsten. Sehr hohe Temperaturen werden fast nur in
schweren Fällen mit tödtlichem Ausgange beobachtet. In den meisten
Fällen steigt die Temperatur nicht über 39®. Das zuweilen gleichzeitig
mit den übrigen Krankheitserscheinungen intermittirende Fieber während
tier Reconvalescenz fasst v. Ziemssen als ein Resorptionsfieber auf,
'Während er das intermittirende Fieber in der ersten und zweiten Woche
^on einem succedirten Fortschreiten der Meningitis ableitet. Aus der
I^ulsfrequenz lässt sich kein Schluss auf die Höhe des Fiebers machen ;
dieselbe ist zuweilen bei massigem Fieber sehr beträchtlich gesteigert;
^ur selten wird im Beginne der Krankheit eine Verlangsamung des
Pulses beobachtet. Eine Milzanschwellung lässt sich im Leben nur
^/isnahmsweise constatiren, obwohl nicht selten in der Leiche eine ge-
l'inge Schwellung derselben gefunden wird. Der Urin zeigt selbst während
'^Vihaftem Fieber manchmal eine Vermehrung und in einigen Fällen
^Urde selbst eine formliche Polyurie (v.^ Ziemssen), femer Polyurie
?^it nachfolgender Zuckerbildung (Mannkopff) und selbst eine lang-
jährige Hydrurie als Nachkrankheit (Mosler) beobachtet.

Das Mortalitätsverhältniss gestaltete sich nach der Heftigkeit der
Epidemien sehr verschieden und schwankte zwischen den Extremen von
^0 bis 70 Procent. Das frühe Kindesalter scheint durch die Krankheit
^m meisten gefährdet.

§. 3. Therapie.

Wie bei allen bösartigen und mörderischen Epidemien können für
die Ermittelung des zweckmässigsten Heilverfahrens nur solche Fälle
lenutzt werden, bei welchen wenigstens eine schwache Hoffnung auf
Urfolg vorhanden ist. Wer die einzuschlagende Therapie nur an den
schwersten Krankheitsformen erproben will, wird bei jeder Behandlung
zu negativen Resultaten gelangen. Dass die bei der sporadischen Me-
ningitis gebräuchliche Therapie, welche in der energischen Anwendung
der Kälte unter der Form von Eisumschlägen auf den Kopf, in
der Application von Blutegeln hinter die Ohren und in der inner-
lichen Darreichung des Kalo m eis besteht, sich auch für die epidemische
Cerebrospinalmeningitis empfiehlt, geht am Deutlichsten aus den ecla-
tanten Erfolgen derselben bei solchen Kranken hervor, welche unter
dem Einfluss der epidemisch herrschenden Schädlichkeit nur von An-

264 Krankheiten des Gehirns.

deutungen der Krankheit, von heftigen Kopf- und Nackenschmerzen
befallen werden. Auch bei ausgesprochenen Fällen der Krankheit hat
sich diese Behandlungsweise nach dem ürtheil der meisten Beobachter
bewährt, und die einzelnen Stimmen, welche sich, gestützt auf die Miss-
erfolge, bei den schwersten Formen gegen dieselbe ausgesprochen haben,
sind isolirt geblieben. — Eine Reihe zuverlässiger Beobachter, unter an-
deren V. Ziemssen und Mannkopf f. sprechen sich auf das Günstigste
namentlich über subcutane Morphium -Injectionen aus. v. Ziemssen
sagt: ^ Einen Nachtheil haben wir, selbst bei häufiger Anwendung, nie-
mals von dem Morphium beobachtet, dagegen so ausgezeie.hnete pallia-
tive Wirkung, dass es uns neben der Kälte als das unentbehrlichste
Agens bei der Behandlung der Meningitis erscheint.** — Dass die Dar-
reichung des Chinins auch bei ausgesprochen intermittirendem Verlaufe
der Krankheit völlig nutzlos ist, wird fast von allen Beobachtern bestätigt

«(

Oapitel Z.
Gehirnentzflndung, Encepbalitis.

§. 1. Pathogenese und Aetlelegie.

Die Encephalitis gehört glücklicher Weise zu den selteneren Krank-
heiten, wohl darum, weil die gewöhnlichen krankmachenden Schädlich-
keiten, wie Erkältung, Einwirkung greller Hitze, Körperanstrengungen,
sowie functionelle Reizung des Gehirns durch psychische Anspannung
bei der Aetiologie dieser Krankheit nur wenig in Betracht kommen.
Am Häufigsten ist die Encephalitis traumatischen Ursprungs, und
zwar haben nicht nur perforirende Schädel Verletzungen , welche einen
Luftzutritt in die Schädelhöhle ermöglichen, die Krankheit im Gefolge,
sondern es gibt auch zahlreiche Fälle, in welchen der Schädel unver-
sehrt bleibt, und dennoch, und zwar selbst nach anscheinend unbedeu-
tenden Coritusionen, Encephalitis entsteht. Es ist am Wahrscheinlichsten,
dass in solchen Fällen das Gehirn durch die in Schwingungen ver-
setzten Schädel knochen eine Quetschung erleidet, wobei wohl kleine
Gefässe zerreissen, und sich Sugillationen bilden. Auch kann es ge-
schehen, dass derartige Laesionen nicht sogleich, sondern erst nacb
längerer Zeit von den ersten Symptomen der Encephalitis gefolgt sind,
sowie dass der Entzündungsherd nicht derjenigen Stelle des Schädels
gegenüber, auf welche das Trauma wirkte, sondern an einer entfernte^
Stelle des Gehirnes seinen Sitz hat. Die traumatische Encephalitis
kommt aus nahe liegenden Gründen am häufigsten beim männliche^
Geschlechte und im thatkräftigen Alter, zuweilen aber auch bei Kinderi^?
nach Verletzungen durch Unvorsichtigkeit vor. — In einer andern Reil^^
von Fällen entsteht die Encephalitis secundär unter dem Einflüsse voX*'
ausgehender anderweitiger pathologischer Processe, die theils im Gr^"
hirne selbst, theils in dessen Nachbarschaft ihren Sitz haben, die sCP"
gar von der Ferne aus, unter Vermittelung des Blutstromes, auf d*^
Gehirn eingewirkt haben können. Apoplektischc Ergüsse, Himg^"

Encephalitis. 265

ste und Krankheitsherde aller Art bewirken manchmal in ihrer
ung eine Encephalitis, besonders aber sind es die in den vor-
enden Capiteln bereits erwähnten chronischen Entartungen der
fasse, welche durch locale Reizung und Störung der Blutbewegung
Sache der Encephalitis werden, und es erklärt sich hieraus die
e Häufigkeit der Encephalitis in dem zu Gefasserkrankungen sehr
ten Greisenalter, während doch die traumatische Form in diesem
labschnitte selten ist. — In einer andern Reihe von Fällen ist
icephalitis das Ergebniss der Fortpflanzung eines Entzündungspro-
von einem Nachbargebilde aus auf das Gehirn, z. B. einer eite-
Entzündung der Dura mater und der Hirnsinus, einer voraus-
len Eiterung an der Kopfschwarte, einer solchen in der Tiefe der
, in der Nasenhöhle oder im Gesichte, einer Caries der Schädel-
!n, ganz besonders aber jener destructiven eiterigen Ohrenentzün-
i, welche im kindlichen und jugendlichen Alter relativ häufig
imen, und indem sie von der Paukenhöhle aus auf das Grosshirn
on den Zellen des Warzenfortsatzes aus auf das Kleinhirn über-
, Veranlassung zu Hirnabscessen geben. — Embolische Ein-
engen in die Hirnarterien können, wie wir an einer andern Stelle
2) sahen, zu nekrotischer Erweichung des Gehirnes fuhren, sie
t aber auch, wenn der Embolus infectiöser Natur ist (Bd. I.
.), wie dies bei pyaemischen Krankheiten in Folge von jauchigen,
;en Herden an entfernten Körpertheilen der Fall, metastatische
scesse hervorbringen. — Fluxionen und Blutstauungen des Ge-
dürften, wo sie bei der Entstehung einer Encephalitis mitgewirkt
en scheinen, wohl nur als ein Nebenfactor neben gewissen inneren
men Momenten anzusehen sein.

§• 2« ADattmiscker BefoDd.

as Gehirn bietet niemals in seiner Totalität die einer entzünd-
Erweichung oder Eiterbildung zukommenden Veränderungen dar,
lir sind stets nur einzelne Stellen, in Form unregelmässig runder,
r Umgebung nicht stark abgegrenzter Herde von der Grösse einer
bis zu der einer Wallnuss, selbst eines ganzen Hirnlappens be-
, und es existiren solcher Herde manchmal verschiedene, öfter
i einziger. Eine mehr flächenförmige Verbreitung findet sich bei
ehnter Entzündung der Rindensubstanz oder der Ventrikelwände,
in solchen Fällen, in welchen die entzündlichen Residuen einen
rtigen Krankheitsherd, der die Anregung zur Encephalitis gab,
jrmaassen umhüllen. — Die encephalitischen Herde können an
;her Stelle des Gehirnes, in der Rinde des Gross- und Kleinhirns,
basalen Ganglien, aber auch in der weissen Substanz oder in
hten Abschnitten ihren Sitz haben. Ein häufigeres Vorkommen
rde an der Oberfläche erklärt sich vielleicht aus ihrer vorwiegen-
itstehung durch Trauma des Schädels.

Q Beginne erscheint die Hirnsubstanz im Bereiche des Entzün-
lerdes durch die bestehende, mehr oder weniger beträchtliche
lemie geröthet, und zwar ist diese Rötbe theils eine diffuse,

2()6 Krankheiten des Gehirns.

blasso, durch blutige Imbibition bedingte, theils eine fleckig punktirte,
von l'>weiterung oder Zerrcissung der überfüllten Geiässchen abhängige,
und durch diese letztere Veränderung kann es unter Umstanden schwierig
werden, eine beginnende Encephalitis von einer capillären Apoplexie za
unterscheiden, bezw. festzustellen, ob die Apoplexie die Entzündung
zur Folge hatte, oder ob ein umgekehrtes Verhältniss obwaltete. Zu-
gleich kommt es zu einer serösen Transsudation und in Folge dessca
zu Consistenzverminderung und Schwellung des entzündlichen Herdes^
und wenn dieser gross ist, so können, ähnlich wie bei grösseren apo-
plektischen Herden, die betreffende Hemisphäre und die sie bedeckende
Pia blutarm, trocken, und die Hirnwindungen durch den Druck abge-
plattet sein, so dass man wohl schon bei der äusseren Besichti*ong
des Gehirnes das Vorhandensein eines in der Tiefe liegenden Herdes
erkennt. — Die mikroskopische Untersuchung ergibt sowohl an da
nervösen, wie an den interstitiellen Gewebselementen eine Reihe von
Veränderungen. Die zelligen Elemente der Bindesubstanz (Neuroglia)
und der Geliisse sind geschwellt und körnig getrübt, und es hat eine
Zellenvermehrung der Bindesubstanz durch Auswanderung von farblosen
und farbigen Elementen des Blutes statt. Die Ganglienzellen erleiden
gleichfalls eine Aufquellung. Veränderungen regressiver Art bekunden
sich durch die AnfüUung dieser zelligen Elemente mit Fettmolekülen
(Körnchenkugeln), durch den Zerfall der Zellen und Freiwerden der
Fettkörnchen; dabei verfetten auch die Wandungen der feinen Gefissc,
ihre Erweichung und Zerreissung hat Blutaustretungcn zur Folge, und
indem diese Veränderungen sehr rasch auch an den Nervenfasern, ob-
wohl sie an der Entzündung keinen Antheil nehmen (Rindfleisch), Zer-
trümmerung und fortschreitende Maceration, Quellung und Schmelzung
nach sich ziehen, gestaltet sich der Entzündungsherd alsbald zu einem
Erweichungsbreie (entzündliche Erweichung), welcher, wenn sich dem-
selben viel extra vasirtes Blut beigemischt hat, anfangs eine rothe Farbe
zeigt (rothe entzündliche Erweichung), später aber, durch Umwandeluns:
des Blutfarbstoffes in rothe und gelbe Pigmentkömehen, eine mehr
rostbraune oder ockergelbe Färbung annimmt, während bei geringer
Blutbeimischung die enveichte Masse ein blasseres, mehr grauliches
Ansehen bietet. — Diese Veränderungen lassen natürlich eine Rück-
kehr zur Norm nicht zu, und wenn der Patient das entzündliche Ent-
wickelungsstadium der Krankheit überlebt, so geht diese in ein chro-
nisches Stadium über, während welches der Erweichungsherd man-
cherlei weitere Veränderungen eingehen kann. Im günstigsten Falle
vollzieht sich ein Reparations Vorgang, welcher demjenigen um apo-
])lektische Herde analog ist, d. h. während der Inhalt des Herdes als
eine sclimierige, selbst bröckelige Masse fortbesteht, oder ganz all-
mählich sich verflüssigt und durch ein gelbliches Serum ersetzt wird,
»erleiden die Wandungen des Hohlraumes durch Bindegewebswucherung
eine schwielige Verdichtung, und es kann auf diese Weise eine Cyste
entstehen, welche von der apoplektischen schwer unterscheidbar ist; oder
der Hohlraum ist von zarten Bindegewebsfäden (vielleicht Ueberrcste
der Hirngefässe) durchzogen und bildet so ein Fächerwerk, welches mit

Encephalitis. 267

einer bellen oder milchigen Flüssigkeit angefüllt ist(Durand-Farclers
Zelleninfiltration). Liegt der encephalitische Herd an der Gehirnober-
fläche, so kommt es allmählich zur Bildung sog. gelber Platten, einer
Veränderung, welche wir ebenfalls schon als Residuum ausgebreiteter
apoplektischer Herde der Hirnrinde (S. 223) kennen lernten. — Ein
Ausgang in Verhärtung und Narbenbildung kann in der Weise erfolgen,
dass von der Neuroglia des Entzündungsherdes eine Bindegewcbswuche-
ning ausgeht, welche zur Sklerose desselben führt, ein Vorgang, der
nicht mit der sog. multiplen, inselförmigen Sklerose des Gehirnes, wo-
von im folgenden Capitel die Rede sein wird, zusammengeworfen werden
darf. — Bei minder günstigem Verlaufe kommt es nicht zu einer defini-
tiven Beendigung der Entzündung mit nachfolgender allmählicher Ab-
kapselung des hinterbliebenen Erweichungsherdes, sondern es greift der
ursprüngliche Herd, indem sich der destructive Entzündungsprocess an
seiner Peripherie wiederholt, auf neue Gehirntheile über und ruft da-
mit neue und bedeutendere Störungen hervor.

In manchen Fällen tendiren encephalitische Herde zur Eiterbil-
dung, und die Elemente der anfänglich bestehenden rothen Erweichung
verschwinden dann bald rascher, bald langsamer unter der zunehmen-
den Menge abgesonderter Eiter körperchen. Den Hirnabscess beob-
achtet man am häufigsten bei Encephalitis durch traumatische An-
Jässe, durch vorausgegangene Eiterungen an den Umhüllungen des Ge-
hirnes, durch Caries des Schädels, ganz besonders durch jene Caries
des Felsenbeines und der Cellulae mastoideae, welche aus eiterig-jau-
chigen Entzündungen des inneren Ohres hervorgehen, endlich bei sog.
metastatischer Encephalitis in pyaemischen Krankheiten, bei chronischer
T^nngeneiterung, Empyem, Lungengangrän etc. Manche Hirnabscesse
sind, wenn bald nach ihrer Entstehung der Tod erfolgte, oder wenn
sie sich zu vergrössern fortfuhren, gegen die Umgebung nicht scharf
abgegrenzt, vielmehr ist die anstossende, wie angenagte Hirnschichte
mehr oder minder tief mit Eiter infiltrirt, zum Theile erweicht, und
es kann selbst die fortschreitende Eiterung eine Mitentzündung der Me-
ningen nach sich ziehen, oder je nach der oberflächlichen oder tiefen
Lage des Abscesses mit einem Durchbruche nach der Gehimoberflächc
oder in die Hirnhöhlen endigen. Der Eiter der Hirnabscesse kann an-
fangs durch beigemischtes Blut röthlich gefärbt sein, später ist er von
gelblicher oder gelbgrünlicher Farbe und von dicklicher Consistenz;
eine mehr jauchige, übelriechende Beschaffenheit gewinnt der Inhalt des
Abscesses bei ermöglichtem Luftzutritte durch fracturirte oder cariöse
Schädelöffnungen, besonders bei Caries des Felsenbeines, sowie bei Ab-
scessbildung in Folge des Eintrittes putrid inficirter Emboli ins Gehirn.
— Eiterherde, welche längere Zeit hindurch stabil bleiben, erleiden
unter dem Einflüsse einer massigen reactiven Entzündung in ihrer Um-
gebung eine Abkapselung; der den Eiter umschliessende Balg kann
allmählich eine bedeutende Derbheit und Dicke erlangen, und die Er-
fahrung lehrt, dass solche abgekapselten Hirnabscesse oft lange Zeit
hindurch, ja bis zu dem durch eine andere Krankheit erfolgenden Tode
des BetrofiFenen, syraptomlos bleiben können. Es kann aber auch später,

268 Krankheiten des Gehirns.

in Folge einer wieder erwachenden Entzündung der Abscess sich auft
Npuo vergrössern, und zuletzt noch der Eiter an einer oder der anderen
Stelle die Balgwand, sowie die Hirn- oder Ventrikelwand perforiren. —
Ein Hirnabscess, welcher nach der Oberfläche durchbrach, kann femer,
wenn in Folge einer vorausgegangenen Fractur oder Caries des Schädels,
einer Durchlöcherung des Paukenhöhlendaches etc. eine Lücke am
Schädel existirt, seinen Eiter sogar nach aussen ergiessen, ja es wird
vielfach angenommen, dass der gegen die vorher gesunde Schädelwand
andringende Eiter eine consecutive Knochenzerstörung bewirken und so
sich einen Ausweg durch das Siebbein und die Nasenhöhle, durch das
innere Ohr, durch die Orbita etc. bahnen könne.

§. 3« Symptome nnd Terltnf,

Wenn man erwägt, dass die Encephalitis in Form umschriebener
Herde im Gehirne auftritt, und dass diese Herde in Hirndistricten von
ganz verschiedenartiger Functionsbestimmung ihren Sitz haben können,
wenn man femer ins Auge fasst, dass diese Herde bald klein bleiben,
bald umfänglich werden, und dass sie auf die übrige Hirnmasse, wenn
sie langsam entstehen und klein sind, wohl gar keine nachtheilige Rück-
wirkung äussern, hingegen, wenn sie sich rasch entwickeln und eine
ansehnliche Grösse erlangen, indirect durch Druck auf die umgebenden
Theile und durch Erzeugung einer ungleichmässigen Blutvertheilung in
den Hirngefassen auch in andern Gehirnprovinzen wichtige Funetions-
störungen nach sich ziehen können, so sieht man voraus, dass sich die
Encephalitis unter sehr mannigfaltigen, ja völlig unähnlichen Bildern
darstellen kann. Nimmt man weiter hinzu, dass ausser der Encepha-
litis noch manche andere herdartige Erkrankungen im Gehirne vor-
kommen, welche wie jene, theils durch umschriebene Zerstörung der
Hirnsubstanz, theils durch Rückwirkung der Herdkrankheit auf andere
Hirntheile Krankheitssymptome hervorrufen, so wird man die grossen
diagnostischen Schwierigkeiten, welche die AfiFection diesen gegenüber
häufig darbietet, zu ermessen vermögen. In der That sind es denn oft
weniger die durch die Encephalitis hervorgerufenen Krankheitssymptome
an und für sich, welche uns zur Diagnose führen, als vielmehr die
Berücksichtigung der anderweitigen Umstände, besonders des
Vorhandenseins eines solchen Primärleidens, von welchem wir wissen,
dass es gerne Encephalitis nach sich zieht, wie Otitis interna, Schädel-
verletzungen etc.

Man könnte voraussetzen, dass eine Encephalitis zwei deutlich ge-
trennte Stadien werde unterscheiden lassen: 1) ein unter acuten Er-
scheinungen einhergehendes Anfangsstadium, während welches sich der
Entzündungsprocess selbst volhsieht, und dieses Stadium würde, d»
allem Anscheine nach die Entzündung in der Regel schon innerhalb
1 bis 4 Wochen abgelaufen ist, eine relativ kurze Dauer haben ; 2) ein
chronisches, unter den Symptomen herabgesetzter Hirnfunction über
lange Zeit sich hinziehendes zweites Stadium, welches von den obea
geschilderten, nach beendigter Entzündung hinterbleibenden Residaeo
derselben abhängig ist (sog. chronische Encephalitis). In Wirklichkeit

Encephalitis. 269

len sich aber nur selten solche reine Verlaufsformen dar, und vor
lern würde man irren, wenn man sich vorstellte, dass das eigentliclie
itzündungsstadium der Krankheit, wie man dies mit Rücksicht auf
5 hohe Dignität des Organes früher wohl annahm, unter höchst inten-
ren und stürmischen Symptomen verlaufe. Solche sind weit melir
tx Meningitis eigen.

Legen wir unserer Krankheitsschilderung das Bild einer sog. spon-
inen, d. h. ohne augenfälligen Anlass entstandenen Encephalitis zu
irunde, wie sie besonders im reiferen Alter, wohl meist in Folge von
Erkrankung der Gefasswände auftritt, so klagen solche Kranke anfangs
jewöhnlich über einen bald vorübergehend auftretenden, bald anhalten-
len Kopfschmerz; doch bildet der Kopfschmerz keineswegs ein con-
stantes Symptom der Encephalitis, und noch viel weniger darf man
Slauben, dass aus dem besonderen Sitze des Schmerzes am Kopfe ein
rerlässlicher Schluss auf den Sitz des Krankheitsherdes gezogen wer-
len könne. Zuweilen kommt es, nach dem Gesetze der excentrischen
ffahraehmung, zu Schmerzen in entfernten Körpertheilen und zu um-
jchriebenen cutanen Hyperaesthesien. Alle Beachtung verdienen ferner
ene verdächtigen Sensibilitätsstörungen des sog. Pelzigseins, Ameisen-
bfens oder Eingeschlafenseins, welche so oft ernstere Symptome, Hyp-
iesthesien und Lähmungen einleiten. Ferner bestohen oft Schwindel-
inwaadelungen, körperliche und geistige Abspannung, ein verändertes,
serstreutes, schläfriges Wesen, welches don Personen der Umgebung
luffallt. Zuweilen stellen sich Ekel, Erbrechen, Appetitlosigkeit und
Verstopfung ein, so dass anfangs wohl irrthümlich eine Unterleibsstö-
ning vermuthet werden kann. Fieberregungen können bei Encephalitis ganz
fehlen oder nur vorübergehend, während cpileptiformer oder apoplektifor-
per Anfalle vorhanden sein; bei acutem Krankheitscharakter besteht
indessen Fieber; doch muss man, namentlich wenn dasselbe hochgradig
ist, stets in Erwägung ziehen, dass es möglicherweise von der causalen
oder von einer complicatorischen Afifection: einer Pyaemie, einer gleich-
zeitig bestehenden Meningitis etc. abhängen kann. Der Puls kann
entweder ruhig, oder aufgeregt, auch vorübergehend durch Vagusreizung
verlangsamt gefunden werden. Den erwähnten Erscheinungen folgen
alsdann, bald rasch, bald erst nach längerem Wechsel vollen Bestände
derselben solcherlei Reizungs- und Lähmungssymptome, welche einen
sicheren Schluss auf ein bestehendes Hirnleiden zulassen, wie zunehmen-
der Kopfschmerz, unsicherer, unbeholfener Gang, undeutliche, lallende
Sprache, Gedächtnissstörungen, Vergessen von Namen und Worten, gei-
stige Apathie oder auch zeitweilig psychische Aufregung mit leichten,
^Iten dagegen mit wilden Delirien, körperlicher Unruhe, zwecklosem
^niherschweifen, femer Zittern, partielle klonische Krämpfe, besonders
'ber und zwar öfter bei einfacher Erweichung, als bei Hirnabscess,
'^Qtracturen an gelähmten oder auch an nicht gelähmten Gliedern, so-
'^e im Gesichte. Nicht selten beobachtet man allgemeine epileptiforme
^mpfe mit Bewusstlosigkeit, diese aber entschieden häufiger beim
J>scesse als bei der Erweichung. — Während in einzelnen Fällen die
lagnose durch den Umstand erschwert wird, dass es nirgends zu einer

270 Krankheiten des Gehirns.

deutlich ausgesprochenen Lähmung, sondern nur zu einer gewissen üa
Sicherheit und Schwerfälligkeit der Bewegungen kommt, treten in de
Rogel allerdings Lähmungen auf, welche ebenso wie bei Apoplexien
die dem Sitze des Herdes entgegengesetzte Körperhälfte einnehmen ont/
die nur eine Körperseite betreffen, wenn anders nicht in beiden He-
misphären encephalitische Herde bestehen, oder wenn nicht etwa da
grösserer unilateraler Herd durch Druck auch auf die andere Himhälfie
störend zurückwirkt, wie ja auf die letztere Weise die nicht gelahmte
Seite auch von Krämpfen heimgesucht werden kann. — Die Lahmungea
sind bald mehr, bald weniger vollständig, bei kleinen Herden sehr um-
schrieben, so dass oft nur ein paralytisches Schielen oder eine Aagoi-
lidptose, eine unvollkommene, nur beim Sprechen deutlich werdende
Facialislähmung der einen Seite, eine paralytische Sprachstörung, eine
zunehmende Lähmung eines einzelnen Gliedes aufgefunden wird, während
sich in anderen Fällen eine vollständige Hemiplegie ausbildet. Ruck-
sichtlich der Diagnose der besonderen Localisation der encephalitischcn
Herde, verweisen wir übrigens auf die bei den Hirntumoren über diesen
Punkt gegebenen Erörterungen.

In Fällen, in welchen die ganze Krankheit in einem Zuge acut
verläuft, werden die leichteren Symptome alsbald durch schwere »-'
setzt, die Lähmungen und psychischen Störungen machen rasche Fort-
schritte, etwa bestandene Delirien weichen einem somnolenten Zustande,
und unter tiefem Coma, manchmal von Convulsionen unterbrochen, er-
folgt schon nach einer oder nach mehreren Wochen der Tod. — Oefter
verläuft hingegen die Krankheit als ein chronischer Zustand, und zwar
kann dieser durch ein acutes Anfangsstadium eingeleitet werden, oder
es kann das Leiden gleich von Anfang an einen schleichenden Charak-
ter tragen, ja es ist möglich, dass der Entzündungsvorgang, wenn der-
selbe ein träger ist, und wenn der Herd einen minder wichtigen Him-
theil einnimmt, völlig symptomlos verläuft, und dass erst später, durch
die Rückwirkung des hinterbliebenen Erweichungsherdes oder Abscesses
auf die umgebende Himsubstanz die geschilderten Reizungs- und lih-
mungserscheinungen hervorgebracht werden. — Während des chronischen
Stadiums können die bestehenden Symptome lange Zeit hindurch sta-
tionär bleiben; im Ganzen verhalten sich jedoch dieselben, sowohl nach
Intensität, wie nach Extensität, zunehmend, und zwar erfolgen die
Verschlimmerungen meist allmählich, zuweilen aber auch ganz plötzlich.
Dabei darf nicht unerwähnt bleiben, dass der Gang der Krankheit da-
neben doch auch mancherlei Verlaufsschwankungen darzubieten pflegt,
dass einzelne Symptome kommen und wieder verschwinden, ja dass
selbst Lähmungen von kurzem Bestände sicli bessern oder wieder ver-
schwinden können. Diese passagären Symptome können natürlich nicht
auf Rechnung der Herddestruction selbst gesetzt werden, sondern müs-
sen sich auf gewisse ausglcichbare, wohl hauptsächlich die Circulation
angehende Störungen beziehen, welche durch die Rückwirkung des Herdes
auf andere Hirntheile entstehen.

Es kann vorkommen, dass der nach einer Encephalitis hinter-
bliebene Erweichungsherd lange Zeit hindurch ohne allen Nachtheil fui

Encephalitis. 271

den Betroffenen fortbesteht, und es ist bekannt, dass namentlich Ge-
imabscesse, welche sich abkapselten, viele Jalire hindurch sicli latent
wrWten können, ja dass bei Sectionen zufallig Gehirnabscesse gefun-
den worden, welche während des Lebens auch nicht den Verdacht eines
Hinileidens hervorgerufen hatten; in der grossen Mehrzahl der Fälle
ibff folgen einem chronischen oder latenten Stadium, sei es nach einigen
Honaten, sei es erst nach einem oder mehreren Jahren, ernstere Zu-
fiüe, die sich bald auf entzündliche Recidive mit rascher Vergrösserung
des alten oder Herstellung neuer Herde beziehen, bald von dem Ein-
tritte einer schweren Complication: einer hinzukommenden acuten Menin-
gitis, einer Blutung in den Herd oder dessen Umgebung, einer serösen
Ausschwitzung, eines Abscessdurchbruches abhängig sind. In den Cri-
minalacten finden sich zahlreiche Beispiele von Fällen, in welchen die
anfingUchen Symptome einer Encephalitis, weil sie spurlos vorüber-
gingen und einem scheinbaren Wohlbefinden Platz machten, von dem
behandelnden Arzte für ein Wundfieber etc. erachtet und von diesem
amtlich bezeugt wurde, dass die erlittene Verletzung keine nachtheiligen
Folgen für den Betroffenen gehabt habe, während oft erst nach langer
Zeit die Zeichen eines schweren Gehirnleidens hervortraten, und die
Section einen Hirnabscess als die tödtliche Folge der erlittenen Ver-
letzung an den Tag brachte. — Manche Kranke erliegen den chronischen
Folgezuständen der Encephalitis erst, nachdem die Ernährung, welche
oft lange Zeit hindurch gut bleibt, allmählich einem völligen Marasmus
mit Abmagerung, Lungenhypostase, Lähmung der Sphincteren, brandigem
Decubitus Platz gemacht, und der Kranke ein höchst trauriges Bild kör-
perlicher ünbehülflichkeit und geistigen Stumpfsinns dargeboten hatte.
Eine Encephalitis, welche sehr acut verläuft, kann in ihren Er-
scheinungen Aehnlichkeit mit einer Meningitis gewinnen, und die Dia-
gnose kann alsdann um so schwieriger werden, als gewisse Causalrao-
mente, wie Trauma, Caries, eiterige Otitis, sowohl Meningitis wie Ence-
phalitis zur Folge haben, und als beide Krankheiten auch wirklich
znweilen gleichzeitig bestehen. Massigkeit aller Reizungssymptome und
des Fiebers, sowie Halbseitigkeit und schärfere Ausprägung der Lähmun-
gen sprechen mehr zu Gunsten der Encephalitis; stürmische Reizungs-
^cheinungen, lebhaftes Fieber und die Vertheilung unvollkommener
Uhmungen auf beide Körperhälften mehr für das Bestehen einer Me-
ningitis. — Nicht selten kommen bei der Hirnentzündung schlagähn-
liche Anfalle mit hinterbleibenden Lähmungen vor, durch welche die
tinterscheidung des Falles von einer wirklichen Apoplexie äusserst
chwierig, ja unmöglich werden kann (apoplektiforme Encephalitis),
ud dies namentlich dann, wenn derartige Anfalle nicht etwa erst in-
litten des Krankheitsverlaufes auftreten (weil dann die Antecedentien
ie Diagnose stützen), sondern wenn ein solcher Anfall, bei vorher
tent verlaufener Krankheit, gewissermaassen die Scene eröffnet. Berück-
jRtigung verdient für solche Fälle, dass bei Erweichung oder Abscess
ir weitere Krankheitsverlauf nach dem Anfalle sich als ein zunehmen-
r, bei der Apoplexie hingegen als ein abnehmender zu erweisen pflegt
los tan), dass beim encephalitischen Anfalle das Bewusstsein in min-

272 Krankheiten des Gehirns.

(lerem Grade gestört, und die Lähmungen weniger vollständig und ar
dauernd sind, als beim apoplektischen , dass dagegen halbseitige Cod
tracturen und klonische Krämpfe weit häufiger beim entzündlichen Pro-
cesse, wie bei der Apoplexie beobachtet werden; doch haben alle diese
Unterscheidungsmerkmale nur einen sehr bedingten Wertk

Die Entscheidung der Frage, ob eine Encephalitis den Ausgao;
in Erweichung oder in Abscessbildung genommen habe, ist nicht inuner
möglich und stützt sich hauptsächlich auf die Natur der Veranlassung.
Traumatische Einwirkungen, femer eiterige, jauchige, cariöse Processe
in der Umgebung der Schädelhöhle, sowie emboLscher Ursprung bd
sepücaemischer Blutinfection sprechen für Abscess, hingegen die, be-
sonders bei Personen reiferen Alters vorkommende, sog. spontane Ent-
wickelung für einfache Erweichung. Bei Abscessen kommen, entweder
zur Zeit ilirer Entstehung, oder wenn dieselben nach längerer Tolerani
aufs Neue in entzündliche Reizung übergehen, häufiger Fröste und leb-
haftere Fieberregungen vor, als bei der Erweichung. Allgemeine Krampf-
aufälle werden öfter bei Abscessen, und nur allenfalls im Schlusssta-
dium der Erweichung beobachtet; Contracturen hingegen, sowie schwere
psychische Störungen finden sich häufiger im Geleite der Letzteren. Kopf-
schmerz ist ein constanterer Begleiter des Abscesses als der Erweichung;
auch erweist sich derselbe bei dem Ersteren häufiger auf die dem Krank-
heitsherde zum Sitze dienende Kopfpartie beschränkt, als bei der Letzt^
reu. So verkündigt sich die eiterige Meningo- Encephalitis, welche so
gewöhnlich die Schlusskatastrophe der cariösen Otitis bildet, durch
einen lebhaiten Schmerz in der Gegend des erkrankten Ohres, welches,
wie nebenbei bemerkt sei, ungleich häufiger das rechte, wie das linke
ist (ß. Meyer).

Es bedarf nach dem Vorausgegangenen kaum noch der Beifügung,
dass die Prognose fast ausnahmslos eine üble ist. Bei acutem Charak-
ter der Entzündung, besonders bei der pyaemisch-metastatischen Form,
bei gleichzeitig bestehender Meningitis, pflegt der Tod schon frühzeitig,
nach mehreren Tagen oder einigen Wochen zu erfolgen. Bei massige-
ren Entzündungsgraden übersteht der Kranke häufig die entzündUche
Krankheitsperiode, allein wir sahen bereits, dass die Residuen der Ent
Zündung, selbst wenn sie längere Zeit hindurch tolerirt worden waren
mit seltenen Ausnahmen schliesslich doch wieder zum Ausgangspunkt«
neuer Zufälle werden, welche den Tod zur Folge haben und so dii
Lebensdauer abkürzen. In etwas günstigerer Lage befinden sich solch'
Kranke, bei welchen zugleich mit einem Gehirnabscesse eine durch Frac
tur oder Caries bedingte Schädellücke besteht, welche eine spontan
oder künstliche Entleerung des Abscesses gestattet und es ist a«
diese Art wenigstens die Möglichkeit einer Ausheilung gegeben. S
können selbst die schweren Zufälle, welche bei Caries der Ohrknochei
in Folge einer hinzukommenden Meningo-Encephalitis entstehen, wiede
rückgängig werden, und die Gefahr, wenigstens die augenblickliche
kann mit ihnen schwinden, wenn der Eiter sich durch den äussere]
Gehörgang einen Ausweg sucht.

Multiple inselförmige Sklerose des Gehirns und Rückenmarks. 273

§. 4 Tkertple«

Die Therapie der Encephalitis besitzt, wie allgeraein anerkannt
wird, nur eine sehr geringe Tragweite. Im Beginne werden Erschei-
umgeo von acuter Gehirnreizung, welche den Verdacht eines eben sich
fiöllziehenden entzündlichen Vorgangs im Gehirne oder in den Meningen
iQge machen (genau wird man in so früher Zeit meist kaum wissen,
IIS man vor sich hat), ein antiphlogistisches Verfahren nach den bei
ia Meningitis simplex (S. 249) angegebenen Regeln fordern, jedoch
mit der nöthigen Rücksicht auf Schonung der Kräfte, welche durch
«inea etwa schon bestehenden Schwächezustand in Folge eines voraus-
gegangenen Causalleidens geboten scheint. Auch im späteren Erank-
leitsverlaufe kann die Wiederkehr entzündlicher Erscheinungen eine
Torsichtige Antiphlogose rechtfertigen. Die nach beendigter Entzündung
kinterbleibenden Folgezustände sind natürlich einer Rückbildung nicht
fihig, sondern können nur durch eine reparatorische Thätigkeit des Or-
ganismus für die umgebenden Gehirntheile bis zu einem gewissen Grade
tmschädlich gemacht werden. Manche Abscesse erweisen sich indessen
einer chirurgischen Behandlung zugänglich, auf welche hier, was die
vielfach ventilirte Trepanationsfrage betrifft, nicht eingegangen werden
kann. Beim otitischen Hirnabscesse empfiehlt man, durch warme Um-
schlage über die erkrankte Kopfhälfte den baldigen Aufbruch desselben
nnd durch fleissige Ausspritzungen des Ohres die Entleerung des Eiters
M befördern. — Energische Ableitungen auf die Haut mittelst Pustel-
salbe, Haarseile und Moxen im Nacken oder selbst auf dem Kopfe,
welche früher im chronischen Stadium der Krankheit sehr allgemein in
Anwendung kamen, finden in unsern Tagen nur noch einen beschränk-
ten Gebrauch, und in der That ist eine bestimmte Wirkung derselben
auf die residualen Krankheitsherde schwierig denkbar. Innerlich mag
man auf die Empfehlung einiger Beobachter hin die Jodpräparate, bei
geschwächten Kranken etwa das Jodeisen versuchen, ohne von deren
Wirkung grosse Erwartungen zu hegen. So bleibt in den meisten Fäl-
len nichts zu thun übrig, als dem Kranken ein sehr vorsichtiges Ver-
halten vorzuschreiben, mit besonderer Vermeidung alles dessen, was
einen Blutandrang nach dem Kopfe begünstigen kann, und ihn, wenn
es die Umstände gestatten, unter recht günstige, gesundheitsmässige
Aussenverhältnisse zu versetzen. Die einzelnen dringlicheren Krank-
keitserscheinungen sind im Uebrigen rein symptomatisch zu behandeln.

Oapitel XI.
Kultiple inselförmige Sklerose des Gehirns undRflckenmarks.

Wir haben in den früheren Capiteln eine Bildung schwieliger Ver-
achtungen im Gehirn als Vorgänge erwähnt, welche bei der Vernarbung
^on apo piektischen und entzündlichen Herden zu Stande kommen kön-
nen. Ausser dieser im Gefolge anderweitiger Processe auftretenden
I>artiellen Sklerose des Gehirns kommen nun noch selbständig an um-

Nlemejer- Seilt, Pathologie. 10. AoiL IL Bd, \q

274 Krankheiten des Gehirns.

schriebcnen Stellen des Gehirns Verdichtungen durch Bindegewebsneu-
bildunf^ und Verdrängung; der normalen Gewebseleniente vor, deren
Aeiiolü^ie nor'h wenig aufgehellt ist. Vielfach findet man fortdauernde
Geniüihsbewegungen als Anlass des Leidens bezeichnet, ausserdem findet
sich die Einwirkung feuchter Kälte, sowie ein Sturz und der Voraus-
gang acuter Krankheiten, wie Typhus, Erysipelas, Variola als Gelegen-
heitsursache erwähnt. Die Krankheit tritt am häufigsten im zweiten
und dritten Decennium, in vereinzelten Fällen auch auf allen Stufen
des Kindesalters, und ausnahmsweise noch bis gegen das 40. Jahr hin
auf. Unter 34 Fällen, welche Charcot beobachtete, fanden sich 25
Frauen und nur 9 Männer.

Die multiple Sklerose tritt meist gleichzeitig im Gehirne und
Rückenniarke, selten nur in einem der Organe allein auf. Im Gehirne
l)efällt dieselbe vorwiegend die wefsse Substanz und nur in geringem
Maiisse die Hirnrinde. Im Uebrigen finden sich die sklerotischen Herde
theils vereinzelt, theils reichlich, ja hundertfaltig in allen Theilen des
Gehirnes, sowie in den Strängen (vorzugsweise den Vorderseitenstran-
gen) d(»s Rückenmarks, von welchen sie wohl auch auf die graue Sub-
stanz desselben übergreifen, und zuweilen begegnet man sogar der gleichen
Veränderung in einzelnen Nervenstämmen. Die Herde erscheinen, ab-
gesehen von solchen, bei welchen nur die mikroskopische Untersuchung
eine Veränderung erkennen lässt, auf dem Durchschnitte als hanfkom-
bis mandelgrosse, regelmässig umschriebene oder etwas ausgezackte
Stellen von blassgrauem oder durchs(?heinendem Aussehen und sehr
derber, zäher Consistenz, zum Theile von röthlich- grauer Farbe und
weicher Consistenz. Die mikroskopische Untersuchung erweist den
ursprünglichen Vorgang als eine Kernwucherung mit gleichzeitiger Hy-
perplasie der Netzfasern der Neuroglia, und die neugebildeten Fibrillen
führen secundär den Untergang der Nervenelemente durch degenerative
Atrophie herbei. Aber auch die Gefasswände erweisen sich durch Hy-
perpliLsie verdickt, und manche Beobachter suchen in dem Grefassappa-
rate, bezw. in einer dauernden oder öfter wiederkehrenden Hyperaemie
umschriebener Bezirke einzelner Endarterien des Gehirnes den Ausgangs-
punkt der Sklerose; nach der Ansicht von Charcot hingegen bildet
der Vorgang an der Neuroglia die fundamentale Störung, und die Hy-
perplasie der Gefasswände spielt dabei nur eine accessorische' Bolle.

Wenn man bedenkt, dass die sklerotischen Herde im Gehirne so-
wie im Rückenmarke in der mannigfaltigsten Weise zerstreut liegen
können, so sieht man ein, dass das Krankheitsbild der Sklerose grossen
Verschiedenheiten und Schwankungen unterworfen sein muss, und dass
im besonderen Falle sowohl die Erscheinungen einer cerebralen, als einer
spinalen Affection im Vordergrunde stehen können. Die Entwerfung
des klinischen Krankheitsbildes der Sklerose ist von Frerichs, dann
von Valentiner, ganz besonders aber von Charcot ausgegangen. Der
Letztere beschreibt die Krankheit in seinen klinischen Vorträgen (redi-
girt von Bourneville, deutsch von Fetzer) ungefähr folgendermaas-
sen. Beginnt die Krankheit, wie dies manchmal der Fall, mit cepha-
lischrn ^lymptomen, so klagen d\c 1iLt^a\W^tv ^t^Hi^^WVdbi ^W Sävwvadel

Multiple inselförmige Sklerose des Gehirns und Rückenmarks. 275

(meist Drehschwindel), über Doppelsehen, und nach und nach treten
Sprachstörungen und schliesslich Nystagmus deutlich hervor. Dieser
Symptomencomplex soll schon hinreichend charakteristisch sein, eine
Wahrscheinlichkeitsdiagnose zu ermöglichen, selbst wenn sich später
nicht Parese der Glieder und Zittern bei Bewegung derselben hinzuge-
sellt. Häufiger entstehen aber zuerst Spinalsymptome, und es kann
Monate, ja Jahre lang bei einer blossen Parese der unteren Extremitäten
bleiben, welche unter Nachlässen und Verschlimmerungen allmählich
zunimmt und geneigt ist, zuletzt wohl auch die oberen Extremitäten
zu ergreifen. Gegenüber andern Paresen der Beine zeigt diejenige bei
Sklerose nach Charcot das Besondere, dass jede Sensibilitätsstörung
fehlt, es sei denn, dass ausnahmsweise die Hinterstränge vorzugsweise
betroffen sind; ausserdem fehle jede nachweisbare Störung in der Er-
nährung der Muskeln und in der Regel auch jede Functionsstöruug
der Blase und des Mastdarms. Diagnostische Gewissheit erhalte man
indessen erst dann, wenn gewisse charakteristische Symptome hinzu-
kämen; als solche bezeichnet Charcot ein Zittern der Beine, der
Arme und später selbst des Rumpfes und Kopfes, welches sich nur
bei intendirten oder vollführten Bewegungen zeigt, und welches aufhört,
sobald sich die Muskeln in vollkommener Ruhe befinden, während das
Zittern bei der sog. Paralysis agitans auch im Ruhezustande der Glie-
der fortbesteht. Allerdings kommt es auch bei Tabes dorsalis bei in-
tendirten Bewegungen zu incoordinirten Muskelcontractionen, allein hier
handelt es sich um ungeordnete, ungestüme, mehr oder weniger aus-
giebige Bewegungen, während nach Charcot bei der multiplen Skle-
rose ein Zittern im eigentlichen Sinne, d. h. ebenmässige, rhythmische
Muskelcontractionen bestehen. Dieses Bewegungszittern soll nur sel-
ten fehlen, wohl aber öfter wieder zurücktreten, wenn die Glieder in
einem späteren Krankheitsstadium durch eine permanente Contractur
unbeweglich geworden sind. — Neben den spinalen Störungen bezeich-
net nun Charcot noch gewisse cephalische Symptome als sehr
werth volle Kennzeichen der Cerebrospinalsklerose: 1) gewisse Störungen
des Sehorgans, nämlich eine vorübergehende Diplopie, ferner eine am-
blyopische Sehschwäche durch Entwickelung sklerotischer Herde im
Sehnervenstamme und besonders einen etwa in der Hälfte der Fälle vor-
kommenden Nystagmus. Ein noch bedeutsameres, weil nahezu constan-
tes Symptom der Sklerose gibt 2) eine meist allmählich auftretende
cigenthümliche Sprachstörung ab, bei welcher die langsam und schlep-
pend gesprochenen Worte gleichsam scandirt werden, indem nach jeder
Silbe eine Pause gemacht wird. Zuletzt wird die Sprache manchmal ganz
unverständlich. Endlich begegnet man 3) in der psychischen Sphäre
einer Abschwächung des Gedächtnisses und trägen Auffassung, einer
gewissen, beinahe stupiden Gleichgültigkeit, aber auch Grössenwahn-
sinn wurde in einigen Fällen beobachtet (Valentiner, Leube).

Die Cerebrospinalsklerose ist ein höchst langwieriges Leiden; sie
nimmt gewöhnlich einen träge fortschreitenden, zuweilen remittirenden
Verlauf, ja es können längere Stillstände trügerische Hoffnungen auf
dauernde Heilung anregen y doch macht das Uebcl m det Vq>\%^ VoäX.

1^*

276 Krankheiten des Gehirns.

immer neue Fortschritte, und der Tod, welcher in allen bestimmt aas-
gesprochenen Fällen zu erwarten steht, erfolgt manchmal schon naci
wenigen Jahren, durchschnittlich aber erst nach 6 bis 10 Jahren oder
selbst noch später, unter zunehmender Contractur und permanenter
Starrheit der paretischen Glieder, fortschreitender Abmagerung und bis
zum Blödsinn sich steigerndem psychischem Verfall. — üebrigens kann
die Krankheit in ihrem klinischen Bilde und in ihrem Verlaufe bedeu-
tende Abweichungen darbieten; dahin gehören: eine acute Ent Wickelung
derselben innerhalb weniger Tage unter Erscheinungen von Schwindd,
von Diplopie und Parese der Glieder; die Einflechtung apoplectiformer
Anfälle mit vorübergehender Hemiplegie oder intercurrirender maniaka-
lischer Zustände; Annäherung des Krankheitsbildes an dasjenige der
progressiven Muskelatrophie, der Tabes dorsalis, der Bulbärparalyse
durch das Obwalten complicatorischer Zustände. Nicht selten wird
die Krankheitsdauer durch eine sonstige intercurrirende Krankheit, eine
Pneumonie, eine Lungenphthise, eine Dysenterie, einen brandigen Decu-
bitus etc. wesentlich abgekürzt.

Wenn es auch möglich war, die Cerebrospinalsklerose, namentlidi
unter Beihülfe der Charcot' sehen Hauptmerkmale, am Lebenden in
einer Reihe von Fällen sicher zu diagnosticiren, so steht es nicht w^
niger fest, dass in andern Fällen die sog. charakteristischen Zeichen
vermisst werden, und dass ferner anderartige Gehirn- und Rückenmarks-
leiden unter einem ganz ähnlichen Bilde wie die Sklerose sich darbie-
ten können. So bekennt unter Andern Leube, bezüglich der Frage,
ob der pathologisch-anatomischen multiplen Sklerose ein entsprechendes
klinisches Bild gegenübergestellt werden könne, auf Grund seiner neusten
Erfahrungen, seinem früheren bejahenden ürtheile gegenwärtig ein
reservirteres entgegenstellen zu müssen; die Zahl der Beobachtungen
multipler Sklerose sei noch zu klein, die Verschiedenheit und Viel-
deutigkeit der dabei in Betracht kommenden Symptome dagegen ro
gross, als dass von einer auch nur annähernden Sicherheit in der Dia-
gnose dieser Krankheit bis jetzt die Rede sein könne.

Die Erfolge der Therapie gegen dieses Leiden sind bis jetzt kaum
nennenswerth gewesen. Versucht wurden Bromkalium, Mutterkorn,
Belladonna, Arsenik, Phosphoröl, die Calabarbohne ohne erweisbaren
Erfolg; Strychnin soll in einzelnen Fällen das Zittern, Argentum ni-
tricum dieses sowie die Parese der Glieder gebessert haben, doch stets
nur vorübergehend. In wie weit der constante Strom, sowie die Hy-
drotherapie in noch wenig vorgeschrittenen Fällen Vortheil bringen kön-
nen, wird erst noch durch weitere Versuche festzustellen sein.

Oapitel
Tumoren des Gehirns. Intracranielle Geschwülste.

§. 1. Pttkogenese nnd Aettologle.

Unter dem Namen der Gehirntumoren pflegt man die innerhalb
des Schädels vorkommenden Neubildungen und Parasiten und sogar

Tumoren des Gehirns. 277

die Anearysmen der Gehimarterien zusammenzufassen. Auch wir wollen
dieser Sitte folgen, weil dieselbe wegen der grossen üebereinstiramung
der Symptome, von welchen diese an und für sich so heterogenen
Krankheiten begleitet werden, sich als entschieden praktisch bewährt.

Die Pathogenese und Aetiologie der Gehirntumoren bietet im All-
gemeinen noch ebenso viele Unklarheiten, wie diejenige der Tumoren
anderer Organe dar. Man beobachtet im Gehirne dieselben Geschwülste,
welche auch anderwärts vorkommen (Carcinome, Himtuberkel, Sarkome,
Myxome, Osteome, Aneurysmen, Cystenbildungen, Blasen wärmer etc.);
ausserdem kommen in ihm einige mehr oder weniger eigenartige Neu-
bildungen vor (Gliome, Neurome, Psammome, Hyperplasie der Zirbel).
Beim männlichen Geschlechte kommen beinahe dopjpelt so häufig Gehirn-
tumoren vor wie beim weiblichen, und man hat diese Differenz daraus
zu erklären versucht, dass auf das Gehirn der Männer mancherlei, zu
häufigen Hyperaemien führende Anlässe vorwiegend einwirken, wie gei-
stige oder körperliche Ueberanstrengungen, Unmässigkeit im Essen und
Trinken, fortgesetzter Abusus spirituosorum. Schädelverletzungen, welche
gleichfalls das männliche Geschlecht vorwiegend treffen, können Ex-
ostosen an der inneren Fläche des Schädels und selbst krankhafte
Wucherungen an den Meningen oder am Gehirne selbst zur Folge haben.
Man lasse übrigens bei diesem Causalmomente nicht ausser Acht, wie
häufig leichte Kopfverletzungen vorkommen, mit welcher Sorgfalt bei
jedem Kranken, der die Symptome eines Gehirnleidens darbietet, nach
diesen geforscht wird, und wie geneigt man ist, wenn sich eine solche
ermitteln lässt, die Krankheit ohne Weiteres mit derselben in Verbin-
dung zu bringen.

Als eine höchst wichtige Ursache mannigfaltiger pathologischer
Veränderungen des Gehirnes und seiner Umhüllungen werden wir die
allgemeine Syphilis kennen lernen.

Der Gehirntuberkel kommt ganz vorzugsweise im Kindesalter, be-
sonders zwischen dem 2. bis 10. Jahre, aber auch noch im Blüthen-
alter, dagegen sehr selten im mittleren und reifen Alter zur Entwicke-
lung. Derselbe kann bei gegebener Anlage primär auftreten, öfter
gehen ihm scrophulöse Aeusserungen und käsige Processe in anderen
Gebilden voraus. Gerhardt denkt an die Möglichkeit einer erabo-
lischen Entstehung, worauf das überwiegende Vorkommen in den gefass-
reichen Partien des Gehirnes und in der linken Hälfte desselben hin-
weise. Eine hereditäre Anlage kann sowohl beim Gehirntuberkel wie
beim Gehirncarcinome in Frage kommen.

Das Vorkommen von Cysticercen und Echinococcen beruht
im Gehirn wie in anderen Organen auf der Einwanderung von Embryo-
nen jener Parasiten.

4)ie Aneurysmen der Gehirnarterien verdanken ihre Ent-
stehung gewöhnlich der durch Endarteritis deformans gesetzten Ent-
artung der Gefässwände.

278 Krankheiten des Gehirns.

§. 2. AMiemlKkr Befnni.

Was zunächst das Carcinom betrifift, so wird das Hirn und seine
Hüllen andern Organen gegenüber relativ selten von demselben befallen,
und viele, früher zum Krebse gezählten Hirntumoren gehören nicht hier-
her, sondern in die fplgende Klasse. Der Gehirnkrebs ist meistens da
primärer, und dieser bleibt gewöhnlich als solcher bis zum Ende aileii
l)estchen; seeundären Hirnkrebs sieht man manchmal Krebsen anderer
Gebilde, namentlich auch deren operativer Ausrottung nachfolgen, üebri-
gens werden jene im Kindesalter nicht selten vorkommenden Geschwulste
der Netzhaut des Auges, welche man als Markschwamm beschrieb, und
die auf der Bahn des Sehnerven in die Schädelhöhle eindringen, neuer-
dings in die Geschwulstrubrik der Gliome (Virchöw) gestellt Die
l^Intwickelungsstätte des Krebses ist nur ausnahmsweise das Gehirn
selbst, vielmehr geht derselbe in der Regel von beliebigen Stellen der
Dura mater, und zwar von deren innerer wie äusserer Fläche aus, oder
er kann in den umgebenden Knochen selbst seinen Ursprung nehmeii.
und in diesem Falle nach innen oder nach aussen, oder in beidea
Richtungen auswachsen. Die Hirnkrebse sind meist weiche, mehr oder
weniger gefassreiche Markschwämme, seltener harte Scirrhusformen.
1 hrer Form nach sind sie meist rundlich oder höckerig, und scharf be-
grenzt, seltener ohne deutliche Grenze in das Gewebe infiltrirt, oder
auch mehr flächenförmig auf der Dura oder auf dem Ependym aus-
gebreitet. Gewöhnlich findet sich nur eine Krebsgeschwulst vor; in den
Fällen aber, wo mehrere bestanden, hat man zuweilen eine symmetrische
Vertheilung derselben beobachtet (Rokitansky). Was die Grösse der
Tumoren betrifft, so sind diejenigen, welche an der Hirnbasis sitzen, fer-
ner die härteren Krebse, sowie die seeundären Krebsknoten des Gehirnes
gewöhnlich klein; dagegen besitzen die in den Hemisphären sich ent-
wickelnden Geschwülste oft einen bedeutenden Umfang, und jene Wuche-
rungen endlich, welche, von der Aussenfläche der Dura mater ausgehend,
allmählich einen Schädelknochen an einer umschriebenen Stelle zer-
stören, durch die entstandene Lücke hervorwuchern und als eine pib-
formige Masse die äusseren Weichtheile des Schädels emporheben (Fungus
durae matris), können eine faustgrosse Geschwulst am Kopfe bilden.
Es fehlt aber auch nicht an Beispielen, in welchen extracraniell ent-
sprungene Krebse nach erfolgter Zerstörung des Knochens von der Nasen-
höhle, Orbitalhöhle, Keilbeinhöhle etc. aus in den Schädelraum ein-
gedrungen waren. Eine Art Rückbildung kann sich, wenigstens an
einzelnen Theilen der Geschwulst, durch Verfettung und Verkäsung ihres
Gewebes geltend machen. In der Umgebung des Tumors kann die
Hirnsubstanz durch Druck und Circulationsbehinderung mannigfaltig
vorändert, anaemisch oder hyperaemisch, serös oder blutig durchtränkt,
sell)st entzündlich erweicht oder vereitert gefunden werden.

Die (ilionie odf*r Neurogliageschwülste sind von Virchow
als ci^rnartif.^! Neubildungen jenes Nervenkittes, welcher die Fasern
und Zellen d«:.s (ieliirnr?s, d<;s Rü('konmarkes und zum Theil auch der
Sinnesn^Tvi'n uinscliliesst, zuerst erkannt und beschrieben worden. Die-

Tumoren des Gehirns. 279

(näkn kommen gewöhnlich vereinzelt -vor und bestehen mikroskopisch
MS Kernen oder aus kleinen Zellen, welche von den grösseren, epi-
ikeljalen Zellen des Krebses leicht unterschieden werden. Sie sind bald
klein, bald vom Umfange einer Faust und darüber, und ihr häufigster
I' Sto ist die Marksubstanz der Grosshirnhemisphären, doch findet man
SB aach am Ependym der Ventrikel, sowie an der Hirnoberfläche ; ihre
Algrenzung von der Umgebung ist selten eine scharfe, ihre Consistenz
mst eine weiche, ihre Farbe dem Hirnmarke sehr ähnlich oder bei
jpossem Gefässreichthum eine röthliche. Wenn die Zwischensubstanz
der Gliome gegenüber den zelligen Elementen eine spärliche ist, so
kudelt es sich um ein weiches Gliom; es gibt aber auch feste Gliome
mit reichlicher und derber Intercellularsubstanz, und es besitzen nament-
Kch jene kleinen warzigen Bildungen an den Ventrikelwandungen, welche
flieh nicht, selten beim chronischen Hydrocephalus finden, die Beschaffen- ,
heit solcher harten Gliome. Schwierig wird die Beurtheilung mancher
fiüome in den Fällen, in welchen sie nicht in reiner Gestalt, sondern
ab üebergangsformen zu andern Neubildungen, namentlich zu den Sar-
komen (Gliosarkom), zu den Myxomen (Gliomyxom), zu den Fibromen
(Fibrogliom) und selbst zu der früher beschriebenen multiplen Hirn-
und Rfickenmarkssklerose vorkommen. Wenn man auch die Gliome
^. insoweit für eine gutartige Neubildungsform erachten kann, als sie von
» der Neuroglia aus nicht auf andere Gewebe übergreifen, so bedingen
, sie doch durch ihre Rückwirkung auf das Gehirn Gefahr, wie ja jede,
^ an und für sich ganz unschuldige Geschwulst innerhalb der Schädel-
iöhle, wenn sie nicht sehr klein bleibt, sondern zur Vergrösserung
tendirt, gefahrbringend wird. Es gibt Gliome mit sehr weiten Blut-
gefässen, welche zu bedenklicher Congestion mit Delirien oder Coma
and selbst zu Hirnhaemorrhagie unter den Erscheinungen einer Apo-
plexie (haemorrhagisches Gliom) Veranlassung geben können. Auch
Hydrops der Hirnventrikel kann entstehen, wenn der Abfluss des Blutes
durch Druck auf die Venen gehemmt wird. Ein weiterer Ausgang ist
der in Verfettung der Geschwulstelemente, Entstehung von Erweichungs-
herden oder cystoiden Räumen, und es ist auf diesem Wege wohl eine
relative Heilung denkbar.

Die intracraniellen Sarkome sind Hasel- bis Wallnuss- grosse
kugelige, glatte oder höckerige, gelappte Geschwülste, welche bald eine
feste fibröse bis knorpelharte Consistenz besitzen, bald weich und ge-
fassreich sind und mit den Myxo- und Gliosarkomen übereinkommen.
Sie kommen meist nur einfach vor und können inmitten der Grosshirn-
hemisphären oder der grossen Ganglien sitzen, gelien aber öfter von
der inneren Seite der Dura mater aus, namentlich von jener der Schädel-
basis in der Umgebung des Türkensattels, doch auch von der liirnsichel,
dem Tentorium etc. Sie verdrängen die Nachbargebilde, wachsen je-
doch langsam und bleiben daher manchmal bis zuletzt sypmtomlos.

Die Cholesteatome (Perlgeschwülste) sind von untergeordnetem
klinischem Interesse, weil sie, an und für sich selten, selbst bei grösse-
rem Umfange meist latent bleiben oder doch nur ganz spät Hirner-
scheinongen hervorbringen. Sie können von den Schädelknochen oder

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Tamoren des Gehirns. 281

Gewöhnlich finden sich noch gewisse coraplicatorische Veränderungen
lOr, welche später oder selbst erst im Schlussstadium der Krankheit
Kmugekommen waren und den tödtlichen Ausgang vermittelt hatten,
wie Entzündung, Erweichung oder apoplek tische Ergüsse an der den
laberkel un>schliessenden Hirnsubstanz, ferner tuberkulöse Meningitis
der Gehimbasis, hydrocephalischer Erguss in die Seitenventrikel des
Gehirns, Letzteres namentlich beim Sitze des Tuberkels im Kleinhirn,
\ wenn durch Druck auf die Vena magna Galeni oder die venösen Sinus
der Abfluss des Blutes gehemmt ist

Als EflFect der Lues kommen verschiedenartige Veränderungen,
> sowohl an den Schädelknochen, als an den Meningen, wie im Gehirne
selbst vor. Diese Veränderungen sind zum Theile dieselben, welche
Mch bei nichtsyphilitischen Erkrankungen beobachtet werden, wie
Ostitis und Periostitis der Schädelknochen mit hinterbleibenden Exo-
stosen an der äusseren oder inneren Seite des Schädels oder mit Aus-
Rj in Caries oder partielle Nekrose des Knochens und consecutive
hyraeningitis; eine chronische Entzündung der Pia, welche in der
Regel nur umschriebene Stellen an der Hirnbasis einnimmt und durch
Bindegewebsneubildung und Schrumpfung Atrophie einzelner Hirnnerven
nach sich ziehen kann (luetische Meningitis, Flechsig); encephalitische
ond haeraorrhagische Herde in der Hirnsubstanz; als specifische Lues-
form des Gehirns beobachtet man endlich die sog. Gummageschwulst.
— Der wichtige Antheil, welchen eine specifische Veränderung der
■Gehirnarterien an der Pathologie der Himlues hat, ist erst in
neuster Zeit, namentlich durch Heubner, genauer studirt und gewür-
digt worden. Nach dem genannten Autor kommt es zu einer zelligen
Wucherung zwischen der Endotheldecke und der Membrana fenestrata
der Arterienwand, zu einer Verdickung der Intima, welche die Bedeutung
einer echten Hypertrophie, und nicht einer Neubildung hat, denn es
findet nur eine Vermehrung derjenigen Gewebe statt, welche die Intima
schon besitzt. Diese luetische Intimaverdickung entwickelt sich (im
Gegensatze zu dem über viele Jahre sich hinziehenden atheromatösen
Processe) schon im Laufe weniger Monate so weit, dass es zu Circu-
lationsstörungen kommt, welche die Folgen einer Verengerung oder
eines Verschlusses des betreffenden Gefasslumens sind. Die Affection
gehört entschieden zu den späten, sog. tertiären Aeusserungen der Lues
^nd wird nur ausnahmsweise im ersten Jahre beobachtet. — Das syphi-
litische Gumma oder Syphilom kommt sowohl an der Pia und Dura
"^äter, als auch im Gehirne, namentlich an dessen Basis vor und bildet
^"röthliche, weiche, bis zu Wallnuss- oder Eigrösse heranwachsende
blassen, welche ohne scharfe Grenze in das gesunde Gewebe übergehen
öfla aus einem zellenreichen Keimgewebe bestehen. Im Inneren älterer
^J'PWlome entstehen in Folge von Atrophie und Resorption der zelli-
^^'^ ßlementc graugelbe, trockene, wie verkäste Stellen, und es bietet
.^ ^Uem Dem das Syphilom so viel üebereinstimmendes mit ge-
»i^^^ andern Neubildungen, besonders mit dem Tuberkel, dass wohl
^^ durch die Beihülfo des Mikroskops keine sicheren unterscheid

272 Krankheiten des Gehirns.

(lerem Grade gestört, und die Lähmungen weniger vollständig und an-
dauenul sind, als beim apoplektischen, dass dagegen halbseitige Cod-
tracturon und klonische Krämpfe weit häufiger beim entzündlichen Pro-
ccsse, wie bei der Apoplexie beobachtet werden; doch haben alle diese
Unterscheidungsmerkmale nur einen sehr bedingten Werth.

Die Entscheidung der Frage, ob eine Encephalitis den Ausgang
in Erweichung oder in Abscessbildung genommen habe, ist nicht imioer
möglich und stützt sich hauptsächlich auf die Natur der Veranlassung.
Traumatische Einwirkungen, ferner eiterige, jauchige, cariöse ProcesM
in der Umgebung der Schädelhöhle, sowie embofischer Ursprung bei
septicacmischer Blutinfection sprechen für Abscess, hingegen die, be-
sonders bei Personen reiferen Alters vorkommende, sog. spontane Ent-
wickdung für einfache Erweichung. Bei Abscessen kommen, entweder
zur Zeit ihrer Entstehung, oder wenn dieselben nach längerer Toleranz
aufs Neue in entzündliche Reizung übergehen, häufiger Fröste und leb-
hafiorc Fieberregungen vor, als bei der Erweichung. Allgemeine Krampf-
anfalle werden öfter bei Abscessen, und nur allenfalls im Schlusssta-
iliuni iler Erweichung beobachtet; Contracturen hingegen, sowie schwere
psyrhische Störungen finden sich häufiger im Geleite der Letzteren. Kopf-
srhnicrz ist ein constanierer Begleiter des Absc^sses als der Erweichung;
auch onveisl sich derselbe bei dem Ersteren häufiger auf die dem Krank-
luMisherde zum Sitze dienende Kopfpartie beschränkt^ als bei der Letzte-
ren. So verkündigt sich die eiterige Meningo- Encephalitis, welche s»
ct^vöhnlich die Schlusskatastrophe der cariösen Otitis bildet, duah
oiuou lobhallen Schmerz in der Gegend des erkrankten Ohres, welches,
wie nobenboi bemerkt sei, ungleich häufiger das rechte, wie das hnke
i>t (^K. Moyor).

Es bedarf nach dem Vorausgegangenen kaum noch der Beifügung,
dass ilie rroiTuose fast ausnahmslos eine üble ist. Bei acutem Charak-
wv der Knt/ündung, be^onde^s bei der pyaomisch-metastatischen Form,
bei iileiih/oiiig bostohondor Meningitis, pflegt der Tod schon frühzeitig,
nach mohroren Ta^en oder einigen Wochen zu erfolgen. Bei mässige-
ivn Fui/ünduncsgradon üU^rsieht der Kranke häufig die entzündUche
Krank hol isperiode, allein wir sahen bereits, dass die Residuen der Ent-
/lindunc:. selbst wenn sie läncore Zeil hindurch lolerirt worden waren,
mit Ncltonon Ausnahmen schliesslich doch wieder zum Ausgangspunkte
neuer /utallo worden, weh he den Tod zur Folge haben und so die
Lobonsdauor abkür/on. In etwas günsiiirerer Lage befinden sich solche
Krauko, bei welchen /ufleivh mit einem Gehirnabscesse eine durch Frac-
i\n oder Tarios Ivdintio Nhadolliuko l»esieht, welche eine spontane
oder kur.stlivhc KniKvnnu dois Ab>.-'esse5 ge>iattet und es ist auf
di«>c An \xc;'.usien> die Mödi.hkeii einer Ausheilung gegeben. So
koir.'.cr. Nollw; d;o schwerer. /.i:fa*.;i\ wo], he bei Caries der Ohrknochen
in \\A^x c;'.;cv lu;wuk*Mv,;v.onJ.o:; Mov..:;4:o-E:iCephalilis entstehen, wieder
u:. k-.u\ci>: xu^rdojK ^iu.i viio iioi.il.r, uemi:>u-ns die augenblickliche,
k.ti.i, u\A \\\\w\\ >\hwr...io:u wov.v; .:or E,ier sich durch den äusseren

*ii'luM >..r.i>: oi;.%\\ Aij^xxOji >i.vhl.

Multiple inselförmige Sklerose des Gehirns und Rückenmarks. 273

§. 4« Tkerifle«

Die Therapie der Encephalitis besitzt, wie allgemein anerkannt
fW, nur eine sehr geringe Tragweite. Im Beginne werden Erschei-
MDgen von acuter Gehirnreizung, welche den Verdacht eines eben sich
' wllaehenden entzündlichen Vorgangs im Gehirne oder in den Meningen
lege machen (genau wird man in so früher Zeit meist kaum wissen,
ns man vor sich hat) , ein antiphlogistisches Verfahren nach den bei
der Meningitis simplex (S. 249) angegebenen Regeln fordern, jedoch
Bit der nöthigen Rücksicht auf Schonung der Kräfte, welche durch
einen etwa schon bestehenden Schwächezustand in Folge eines voraus-
gegangenen Causalleidens geboten scheint. Auch im späteren Krank-
leitsTerlaufe kann die Wiederkehr entzündlicher Erscheinungen eine
Torsichtige Antiphlogose rechtfertigen. Die nach beendigter Entzündung
binterbleibenden Folgezustände sind natürlich einer Rückbildung nicht
fihig, sondern können nur durch eine reparatorische Thätigkeit des Or-
ganismus für die umgebenden Gehirntheile bis zu einem gewissen Grade
nnschädlich gemacht werden. Manche Abscesse erweisen sich indessen
einer chirurgischen Behandlung zugänglich, auf welche hier, was die
vielfach ventilirte Trepanationsfrage betriflft, nicht eingegangen werden
kann. Beim otitischen Hirnabsc^sse empfiehlt man, durch warme Um-
schläge über die erkrankte Kopfhälfte den baldigen Aufbruch desselben
und durch fleissige Ausspritzungen des Ohres die Entleerung des Eiters
zu befordern. — Energische Ableitungen auf die Haut mittelst Pustel-
salbe, Haarseile und Moxen im Nacken oder selbst auf dem Kopfe,
welche früher im chronischen Stadium der Krankheit sehr allgemein in
Anwendung kamen, finden in unsern Tagen nur noch einen beschränk-
ten Gebrauch, und in der That ist eine bestimmte Wirkung derselben
auf die residualen Krankheitsherde schwierig denkbar. Innerlich mag
man auf die Empfehlung einiger Beobachter hin die Jodpräparate, bei
geschwächten Kranken etwa das Jodeisen versuchen, ohne von deren
Wirkung grosse Erwartungen zu hegen. So bleibt in den meisten Fäl-
len nichts zu thun übrig, als dem Kranken ein sehr vorsichtiges Ver-
halten vorzuschreiben, mit besonderer Vermeidung alles dessen, was
einen Blutandrang nach dem Kopfe begünstigen kann, und ihn, wenn
CS die Umstände gestatten, unter recht günstige, gesundheitsmässige
Aussenverhältnisse zu versetzen. Die einzelnen dringlicheren Krank-
heitserscheinungen sind im Uebrigen rein symptomatisch zu behandeln.

Oapitel XI.
Ifaltiple inselförmige Sklerose des Gehirns undRflckenmarks.

Wir haben in den früheren Capiteln eine Bildung schwieliger Ver-
dichtungen im Gehirn als Vorgänge erwähnt, welche bei der Vernarbung
ron apoplektischen und entzündlichen Herden zu Stande kommen kön-
ien. Ausser dieser im Gefolge anderweitiger Processe auftretenden
»artiellen Sklerose des Gehirns kommen nun noch selbständig an am-

Niemejer-Seiti, Pathologie. 10. AniL II. Bd. «n

*2>f4 Krankheiten dm Gehirns.

^rs^hf-innng^n h^gleitet sind. Aber selbst ia den grossen üarkmassen
df-r Hemisphären Terlaafen nar solche Tumoren latent, welche langsam
wai h?i^n und nicht so reich an Gefassen sind, dass sie durch die bald
-Tärkere, bald schwächere Füllung derselben zu Zeiten anschwellen, und
zu anderen Zeiten wieder abschwellen. Cm die auffallende, aber
?ichf r ronstatirte Thatsache zu erklären, dass die Symptome, Ton wel-
chen srhnell wachsende Tumoren begleitet sind, bei langsam wach-
sf-nden Tumoren nicht selten fehlen, hat man dem Gehirn ein gewisses
pArcommodationsvermögen* zugeschrieben, vermöge dessen es sich an
einen allmählich gesteigerten Druck gewöhnen soll. Vielleicht erklärt
sirh die Sache aber lediglich dadurch, dass bei langsam wachsenden Tu-
moren der von ihnen geübte Druck auf die Umgebung nur ein so gerin-
ger bleibt, dass die zur correcten Vollziehung der Himfunctionen unent-
behrliche Circulation zu keiner Zeit in anderen Gehimtheilen wesentlich
gestört wird. Möglicherweise hängt das Vorhandensein oder Fehlen

sien der Grosshimh
nge zum Theil aucl
lediglich verdrängt
Kosten derselben entwickelt, dieselben substituirt haben. — Dass Tu-
moren, deren Umfang wegen ihres Reichthums an Gefassen je nach
der Füllung derselben ab- und zunimmt, nicht leicht symptomlos ver-
laufen, sondern in der Regel wenigstens zeitweise von partiellen Rei-
zungs- und Lähmungserscheinungen begleitet sind, liegt aut der Hand.
Es kann sich ereignen, dass ein bis dahin latent gewesener Hirntumor
ganz plötzlich höchst bedenkliche, convulsivische, paralytische, apoplec-
ti forme Zufalle, die selbst rasch letal werden können, hervorbringt.
Gewöhnlich entwickeln sich jedoch die Erscheinungen allmählich, und
zwar eröffnet in den meisten Fällen ein öfter wiederkehrender oder an-
haltender, zuweilen sehr heftiger Kopfschmerz, der sich nicht selten
mit Schwindel und Erbrechen verbindet, die Scene. Obgleich dieses
Symptom im Verlaufe der verschiedensten Gehirnkrankheiten vorkommt,
und obgleich man sogar behaupten kann, dass es keine Gehirnkrank-
heit gibtjTwelche nicht unter Umständen von Kopfschmerz begleitet ist,
so spielt "(Herselbe doch bei den Hirntumoren eine hervorragende Rolle.
Dio.Statistiken entfernen sich freilich rücksichtlich seiner Häufigkeit in
dem Grade von einander, dass nach der einen Zählung kaum in der
Hälfte der Fälle, nach der andern fast in allen Fällen Kopfschmerz
bestehen • würde. Derselbe kann anfangs oder längere Zeit hindurch
fiir eine gewöhnliche Cephalalgie gehalten werden und wird bald mehr
allgemein und vag, bald an der dem Sitze des Tumors entsprechenden
Kopfrcf^non lokalisirt empfunden, Letzteres namentlich dann, wenn die
Meningen durch die Geschwulst einen directen Druck erleiden. — Auch
peripherische, meist halbseitige Schmerzen in den Gliedern, besonders
aber ausgeprägte Neuralgien des Gesichts, der Zähne, des Augapfels,
(ies Hinterkopfes, welche manchmal rasch in Anaesthesie übergehen,
n beobachtet. — Anhaltende oder vorübergehende Schwindelge-
mit oder ohne Kopfschmerz, Erbrechen oder momentane Störung

Multiple inselförmige Sklerose des Gehirns und Rückenmarks. 275

(neist Drelischwindel), über Doppelsehen, und nach und nach treten
Sprachstörungen und schliesslich Nystagmus deutlich hervor. Dieser
^ptomencomplex soll schon hinreichend charakteristisch sein, eine
Wilffscheinlichkeitsdiagnose zu ermöglichen, selbst wenn sich später
seht Parese der Glieder und Zittern bei Bewegung derselben hinzuge-
nDt Häufiger entstehen aber zuerst Spinalsymptome, und es kann
ftnate, ja Jahre lang bei einer blossen Parese der unteren Extremitäten

; Haben, welche unter Nachlässen und Verschlimmerungen allmählich
nnimmt und geneigt ist, zuletzt wohl auch die oberen Extremitäten
IB ergreifen. Gegenüber andern Paresen der Beine zeigt diejenige bei

> Sklerose nach Charcot das Besondere, dass jede Sensibilitätsstörung
feUt, es sei denn, dass ausnahmsweise die Hinterstränge vorzugsweise
betroffen sind; ausserdem fehle jede nachweisbare Störung in der Er-
übrong der Muskeln und in der Regel auch jede Functionsstörung
dff Blase und des Mastdarms. Diagnostische Gewissheit erhalte man
iftdessen erst dann, wenn gewisse charakteristische Symptome hinzu-
kamen; als solche bezeichnet Charcot ein Zittern der Beine, der
Arme und später selbst des Rumpfes und Kopfes, welches sich nur
bei intendirten oder vollführten Bewegungen zeigt, und welches aufhört,
»bald sich die Muskeln in vollkommener Ruhe befinden, während das
Ettem bei der sog. Paralysis agitans auch im Ruhezustande der Glie-
der fortbesteht. Allerdings kommt es auch bei Tabes dorsalis bei in-
tendirten Bewegungen zu incoordinirten Muskelcontractionen, allein hier
bandelt es sich um ungeordnete, ungestüme, mehr oder weniger aus-

^ giebige Bewegungen, während nach Charcot bei der multiplen Skle-
rose ein Zittern im eigentlichen Sinne, d. h. ebenmässige, rhythmische
Muskelcontractionen bestehen. Dieses Bewegungszittern soll nur sel-
ten fehlen, wohl aber öfter wieder zurücktreten, wenn die Glieder in
einem späteren Krankheitsstadium durch eine permanente Contractur
nnbeweglich geworden sind. — Neben den spinalen Störungen bezeich-
net nun Charcot noch gewisse cephalische Symptome als sehr
werthvolle Kennzeichen der Cerebrospinalsklerose: 1) gewisse Störungen
des Sehorgans, nämlich eine vorübergehende Diplopie, ferner eine am-
blyopische Sehschwäche durch Entwickelung sklerotischer Herde im
Sehnervenstamme und besonders einen etwa in der Hälfte der Fälle vor-
kommenden Nystagmus. Ein noch bedeutsameres, weil nahezu constan-
te Symptom der Sklerose gibt 2) eine meist allmählich auftretende
«igenthümliche Sprachstörung ab, bei welcher die langsam und schlep-
pend gesprochenen Worte gleichsam scandirt werden, indem nach jeder
Silbe eine Pause gemacht wird. Zuletzt wird die Sprache manchmal ganz
^verständlich. Endlich begegnet man 3) in der psychischen Sphäre
^^^f Abschwächung des Gedächtnisses und trägen Auffassung, einer
S^^ssen, beinahe stupiden Gleichgültigkeit, aber auch Grössen wahu-

^^ wurde in einigen Fällen beobachtet (Valentiner, Leube).

Die Cerebrospinalsklerose ist ein höchst langwieriges Leiden; sie

IS^

276 Krankheiten des Qehirns.

immer neue Fortschritte, und der Tod, welcher in allen bestimmt i
gesprochenen Fällen zu erwarten steht, erfolgt manchmal schon i
wenigen Jahren, durchschnittlich aber erst nach 6 bis 10 Jahren (
selbst noch später, unter zunehmender Contractur und permane
Starrheit der paretischen Glieder, fortschreitender Abmagerung und
zum Blödsinn sich steigerndem psychischem Verfall. — üebrigens k
die Krankheit in ihrem klinischen Bilde und in ihrem Verlaufe be<
tende Abweichungen darbieten; dahin gehören: eine acute Entwickel
derselben innerhalb weniger Tage unter Erscheinungen von Schwin
von Diplopie und Parese der Glieder; die Einflechtung apoplectifor
Anfälle mit vorübergehender Hemiplegie oder intercurrirender mania
lischer Zustände; Annäherung des Krankheitsbildes an dasjenige
progressiven Muskelatrophie, der Tabes dorsalis, der Bulbärpam
durch das Obwalten complicatorischer Zustande. Nicht selten y
die Krankheitsdauer durch eine sonstige intercurrirende Krankheit, <
Pneumonie, eine Lungenphthise, eine Dysenterie, einen brandigen D
bitus etc. wesentlich abgekürzt.

Wenn es auch möglich war, die Cerebrospinalsklerose, namenl
unter Beihülfe der Charcot.' sehen Hauptmerkmale, am Lebender
einer Reihe von Fällen sicher zu diagnosticiren , so steht es nicht
niger fest, dass in andern Fällen die sog. charakteristischen Zei(
vermisst werden, und dass ferner anderartige Gehirn- und Rückenma
leiden unter einem ganz ähnlichen Bilde wie die Sklerose sich dai
ten können. So bekennt unter Andern Leube, bezüglich der Fr
ob der pathologisch-anatomischen multiplen Sklerose ein entsprechei
klinisches Bild gegenübergestellt werden könne, auf Grund seiner neu
Erfahrungen, seinem früheren bejahenden ürtheile gegenwärtig
reservirteres entgegenstellen zu müssen; die Zahl der Beobacbtur
multipler Sklerose sei noch zu klein, die Verschiedenheit und ^
deutigkeit der dabei in Betracht kommenden Symptome dagegen
gross, als dass von einer auch nur annähernden Sicherheit in der]
gnose dieser Krankheit bis jetzt die Rede sein könne.

Die Erfolge der Therapie gegen dieses Leiden sind bis jetzt fc
nennenswerth gewesen. Versucht wurden Bromkalium, Mutterk
Belladonna, Arsenik, Phosphoröl, die Calabarb'ohne ohne erweisb;
Erfolg; Strychnin soll in einzelnen Fällen das Zittern, Argen tum
tricum dieses sowie die Parese der Glieder gebessert haben, doch s
nur vorübergehend. In wie weit der constante Strom, sowie die
drotherapie in noch wenig vorgeschrittenen Fällen Vortheil bringen 1
nen, wird erst noch durch weitere Versuche festzustellen sein.

Oapitel
Tumoren des Gehirns. Intracranielle Geschwülste.

§. L PttktgeMfle »d AetftUgle.

Unter dem Namen der Gehirntumoren pflegt man die innerl
des Schädels vorkommenden Neubildungen und Parasiten und s<

Tamoren des Gehirns. 277

& Anearysmen der Gehirnarterien zusammenzufassen. Auch wir wollen
jftBSt Sitte folgen, weil dieselbe wegen der grossen üebereinstimmung
ier Symptome, von welchen diese an und für sich so heterogenen
!]hnkbeiten begleitet werden, sich als entschieden praktisch bewährt.

Die Pathogenese und Aetiologie der Gehirntumoren bietet im AU-
•pneinen noch ebenso viele Unklarheiten, wie diejenige der Tumoren
^üjerer Organe dar. Man beobachtet im Gehirne dieselben Geschwülste,

IC auch anderwärts vorkommen (Carcinome, Himtuberkel, Sarkome,
[ome, Osteome, Aneurysmen, Cystenbildungen, Blasenwürmer etc.);
lern kommen in ihm einige mehr oder weniger eigenartige Neu-
UdoDgen vor (Gliome, Neurome, Psammome, Hyperplasie der Zirbel).
jlam männlichen Geschlechte kommen beinahe doppelt so häuiSg Gehirn-
iuDoren vor wie beim weiblichen, und man hat diese Differenz daraus
m erklären versucht, dass auf das Gehirn der Männer mancherlei, zu
läufigen Hyperaemien fahrende Anlässe vorwiegend einwirken, wie gei-
stige oder körperliche Ueberanstrengungen, Unmässigkeit im Essen und
Trinken, fortgesetzter Abusus spirituosorum. Schädelverletzungen, welche
gleichfalls das männliche Geschlecht vorwiegend treffen, können Ex-
ostosen an der inneren Fläche des Schädels und selbst krankhafte
Wucherungen an den Meningen oder am Gehirne selbst zur Folge haben.
Man lasse übrigens bei diesem Causalmomente nicht ausser Acht, wie
hinfig leichte Kopfverletzungen vorkommen, mit welcher Sorgfalt bei
jedem Kranken, der die Symptome eines Gehirnleidens darbietet, nach
diesen geforscht wird, und wie geneigt man ist, wenn sich eine solche
ermitteln lässt, die Krankheit ohne Weiteres mit derselben in Verbin-
dmig zu bringen.

Als eine höchst wichtige Ursache mannigfaltiger pathologischer
Veränderungen des Gehirnes und seiner Umhüllungen werden wir die
allgemeine Syphilis kennen lernen.

Der Gehirntuberkel kommt ganz vorzugsweise im Kindesalter, be-
sonders zwischen dem 2. bis 10. Jahre, aber auch noch im Blüthen-
alter, dagegen sehr selten im mittleren und reifen Alter zur Entwicke-
lüDg. Derselbe kann bei gegebener Anlage primär auftreten, öfter
gehen ihm scrophulöse Aeusserungen und käsige Processe in anderen
Gebilden voraus. Gerhardt denkt an die Möglichkeit einer embo-
lischen Entstehung, worauf das überwiegende Vorkommen in den gefäss-
wichen Partien des Gehirnes und in der linken Hälfte desselben hin-
weise. Eine hereditäre Anlage kann sowohl beim Gehirntuberkel wie
l^nn Gehimcarcinome in Frage kommen.

Das Vorkommen von Cysticercen und Echinococcen beruht
ina Gehirn wie in anderen Organen auf der Einwanderung von Embryo-
nen jener Parasiten.

fte Aneurysmen der Gehirnarterien verdanken ihre Ent-
stehung gewöhnlich der durch Endarteritis deformans gesetzten Ent-
artung der Gefasswände,

•

278 Krankheiten des Gehirns.

§. 2. Anattmlscher Befood.

Was zunächst das Carcinom betrifft, so wird das Hirn and sein
Hüllen andern Organen gegenüber relativ selten von demselben befaUei
und viele, früher zum Krebse gezählten Hirntumoren gehören nicht hier
her, sondern in die fplgende Klasse. Der Gehirnkrebs ist meistens eu
primärer, und dieser bleibt gewöhnlich als solcher bis zum Ende alleii
bestehen; secundären Hirnkrebs sieht man manchmal Krebsen andere
Gebilde, namentlich auch deren operativer Ausrottung nachfolgen, üehii
gens werden jene im Kindesalter nicht selten vorkommenden Geschwülst
der Netzhaut des Auges, welche man als Markschwamm beschrieb, imi
die auf der Bahn des Sehnerven in die Schädelhöhle eindringen, neu«
dings in die Geschwulstrubrik der Gliome (Virchöw) gestellt. Di
Entwickelungsstätte des Krebses ist nur ausnahmsweise das (iehir
selbst, vielmehr geht derselbe in der Regel von beliebigen Stellen de
Dura mater, und zwar von deren innerer wie äusserer Fläche aus, od«
er kann in den umgebenden Knochen selbst seinen Ursprung nehme
und in diesem Falle nach innen oder nach aussen, oder in beide
Richtungen auswachsen. Die Hirnkrebse sind meist weiche, mehr od(
weniger gefassreiche Markschwärame, seltener harte Scirrhusformei
Ihrer Form nach sind sie meist rundlich oder höckerig, und scharf bi
grenzt, seltener ohne deutliche Grenze in das Gewebe infiltrirt, od«
auch mehr flächenförmig auf der Dura oder auf dem Ependym am
gebreitet. Gewöhnlich findet sich nur eine Krebsgeschwulst vor; in d«
Fällen aber, wo mehrere bestanden, hat man zuweilen eine symmetriscl
Vertheilung derselben beobachtet (Rokitansky). Was die Grösse d
Tumoren betrifft, so sind diejenigen, welche an der Hirnbasis sitzen, fe
ner die härteren Krebse, sowie die secundären Krebsknoten des Gehirn»
gewöhnlich klein; dagegen besitzen die in den Hemisphären sich en
wickelnden Geschwülste oft einen bedeutenden Umfang, und jene Wuch
rungen endlich, welche, von der Aussenfläche der Dura mater ausgehen
allmählich einen Schädelknochen an einer umschriebenen Stelle ze
stören, durch die entstandene Lücke hervorwuchern und als eine pil
förmige Masse die äusseren Weichtheile des Schädels emporheben (Fung
durae matris), können eine faustgrosse Geschwulst am Kopfe bilde
Es fehlt aber auch nicht an Beispielen, in welchen extracraniell ei
sprungene Krebse nach erfolgter Zerstörung des Knochens von der Nase
höhle. Orbitalhöhle, Keilbeinhöhle etc. aus in den Schädelraum ei
gedrungen waren. Eine Art Rückbildung kann sich, wenigstens
einzelnen Theilen der Geschwulst, durch Verfettung und Verkäsung ihi
Gewebes geltend machen. In der Umgebung des Tumors kann (
Hirnsubstanz durch Druck und Circulationsbehinderung mannigfall
verändert, anaemisch oder hyperaemisch, serös oder blutig durchtränl
selbst entzündlich erweicht oder vereitert gefunden werden.

Die Gliome oder Neurogliageschwülste sind von Virchc
als eigenartige Neubildungen jenes Nervenkittes, welcher die Fase
und Zellen des Gehirnes, des Rückenmarkes und zum Theil auch d
Sinnesnerven umschliesst, zuerst erkannt und beschrieben worden. Di

Tumoren des Gehirns. 279

sdben kommen gewöhnlich vereinzelt -vor und bestehen mikroskopisch
HS Kernen oder aus kleinen Zellen, welche von den grösseren, epi-
ftelialen 2jellen des Krebses leicht unterschieden werden. Sie sind bald
Unn, bald vom Umfange einer Faust und darüber, und ihr häufigster
Sh ist die Marksubstanz der Grosshirnhemisphären, doch findet man
Manch am Ependym der Ventrikel, sowie an der Hirnoberfläche; ihre
Abgrenzung von der Umgebung ist selten eine scharfe, ihre Consistenz
Mst eine weiche, ihre Farbe dem Hirnmarke sehr ähnlich oder bei

riem Gefassreichthum eine röthliche. Wenn die Zwischensubstanz
Gliome gegenüber den zelligen Elementen eine spärliche ist, so
kaadelt es sich um ein weiches Gliom; es gibt aber auch feste Gliome
Bit reichlicher und derber Intercellularsubstanz, und es besitzen nament-
lich jene kleinen warzigen Bildungen an den Ventrikelwandungen, welche
8kh nicht, selten beim chronischen Hydrocephalus finden, die Beschaffen- .
heit solcher harten Gliome. Schwierig wird die Beurtheilung mancher
äiome in den Fällen, in welchen sie nicht in reiner Gestalt, sondern
ab üebergangsformen zu andern Neubildungen, namentlich zu den Sar-
komen (Gliosarkom), zu den Myxomen (Gliomyxom), zu den Fibromen
(Pibrogliom) und selbst zu der früher beschriebenen multiplen Hirn-
imd Rückenmarkssklerose vorkommen. Wenn man auch die Gliome
insoweit für eine gutartige Neubildungsform erachten kann, als sie von
der Neuroglia aus nicht auf andere Gewebe übergreifen, so bedingen
sie doch durch ihre Rückwirkung auf das Gehirn Gefahr, wie ja jede,
an und für sich ganz unschuldige Geschwulst innerhalb der Schädcl-
köhle, wenn sie nicht sehr klein bleibt, sondern zur Vergrösserung
tendirt, gefahrbringend wird. Es gibt Gliome mit sehr weiten Blut-
gefässen, welche zu bedenklicher Congestion mit Delirien oder Coma
wid selbst zu Hirnhaemorrhagie unter den Erscheinungen einer Apo-
plexie (haemorrhagisches Gliom) Veranlassung geben können. Auch
Hydrops der Hirnventrikel kann entstehen, wenn der Abfluss des Blutes
durch Druck auf die Venen gehemmt wird. Ein weiterer Ausgang ist
der in Verfettung der Geschwulstelemente, Entstehung von Erweichungs-
kerden oder cystoiden Räumen, und es ist auf diesem Wege wohl eine
relative Heilung denkbar.

Die intracraniellen Sajrkome sind Hasel- bis Wallnuss- grosse

*^gelige, glatte oder höckerige, gelappte Geschwülste, welche bald eine

^ste fibröse bis knorpelharte Consistenz besitzen, bald weich und ge-

^^reich sind und mit den Myxo- und Gliosarkomen übereinkommen.

^^ö kommen meist nur einfach vor und können inmitten der Grosshirn-

^©Ofiisphären oder der grossen Ganglien sitzen, gelien aber öfter von

^^^ inneren Seite der Dura mater aus, namentlich von jener der Schädel-

jj^is in der Umgebung des Türkensattels, doch auch von der Ilirnsichel,

^^tXi Tentorium etc. Sie verdrängen die Nachbargebilde, wachsen je-

"^ch langsam und bleiben daher manchmal bis zuletzt sypmtomlos.

, Die Cholesteatome (Perlgeschwülste) sind von untergeordnetem

f-^iuischem Interesse, weil sie, an und für sich selten, selbst bei grösse-

^^ Umfange meist latent bleiben oder doch nur ganz spät Hirner-

^^Tieinungen hervorbringen. Sie können von den Schädelknochen oder

280 Krankheiten des Gehirns.

von der Gehirnsubstanz ausgehen, nehmen aber am häufigsten von
Gehirnhäuten ihren Ursprung. Die Perlgeschwülste sind bald
kleine, bald umfängliche, perlmutterglänzende Tumoren von meist
regelmässiger Form, sie besitzen eine feine membranöse Hülle und
stehen aus concentrisch um einen Kern gelagerten Epiderraisze
welche in horniger und fettiger ümwandelung begriffen sind. —
Psammome oder sog. Hirnsandgeschwülste der Dura mater :
hier nur einfach erwähnt, da sie während des Lebens symptomlos
ben. — Was endlich die zur Beobachtung gekommenen, mit Fett
Haaren gefüllten Dermoidcysten, sowie die cystoiden Neubildur
mit blumenkohlartiger Wucherung der Wände betrifft, so gehören
selben zu den Raritäten und nehmen ebenfalls mehr das patholog
anatomische Interesse in Anspruch.

Der Hirntuberkel (nicht zu verwechseln mit den bei der ti
kulösen Meningitis beschriebenen miliaren Tuberkeln der Pia) ist
weitaus häufigste Geschwulstform des Kindesalters. Derselbe ist
solitär und erlangt dann oft den Umfang einer Wallnuss oder
Eies, oder es sind einige, selten viele Tuberkel vorhanden, welche
aber einen geringen Umfang haben. Der häufigste Sitz des Hi
berkels ist das Kleinhirn; aber auch das Grosshirn wird nicht s
betroffen, und zwar geht dessen Entwickelung mit Vorliebe von
Hirnrinde, nahe an der Grenze der grauen und weissen Substanz,
auch von den grossen Ganglien, der Brücke, seltener vom Mark
aus. Am seltensten kommen Tuberkelknoten dieser Art an der
und Dura mater, sowie an den Schädelknochen (am Felsenbeine)
Ihre Form ist rundlich, es sei denn, dass durch Vereinigung meh
benachbarter Knoten ein unregelmässiges Conglomerat geschaffen
oder dass durch den Widerstand einer festen Fläche eine Abpla
erfolgt. Die Neubildung besteht aus einem zarten Netzwerke, in we
zahlreiche kernhaltige Rundzellen eingeschlossen sind; in der Mitt(
Knotens ist es zur Verkäsung gekommen, an der Peripherie beste
der Regel noch eine Zone des ursprünglichen grauröthlichen g(
reichen Keimgewebes, in welchem manchmal Miliartuberkel einge^
sind, während in anderen Fällen solche fehlen. Die noch nicht
reichend klaren histologischen Verhältnisse, des Hirn tuberk eis habe
Ansicht aufkommen lassen, dass unter dieser Bezeichnung zwei
schiedene Geschwulstformen zusammengeworfen werden, und nach R
fleisch verdienen manche unter diesen Geschwülsten vermöge
entschiedenen Uebergewichtes der Faserbildung und Verdichtung
die zelligen Theile die Bezeichnung von Fibromen, während sich ar
meist multiple und kleine käsige Knoten nach ihren feineren 1
logischen Verhältnissen thatsächlich als tuberkulöse erweisen. Di<
istcnz einer nicht verkästen peripherischen Schicht« von Keinige
beweist, dass der Tuberkel zu wachsen noch nicht aufgehört 1
Ausnahmsweise fand man den Tuberkel erweicht, in eine mit sog.
berkeleiter gefüllte, durch einen Balg abgegrenzte Vomica umgesfc
oder durch Aufnahme von Kalksalzen in eine kreidige Masse verwar

Tumoren des Gehirns. 281

Gewöhnlich iSnden sich noch gewisse coraplicatorische Veränderungen
wr, welche später oder selbst erst im Schlussstadium der Krankheit
Mnzugekommen waren und den tödtlichen Ausgang vermittelt hatten,
wie Entzündung, Erweichung oder apoplektische Ergüsse an der den
Tuberkel uroschliessenden Himsubstanz, ferner tuberkulöse Meningitis
der Gehimbasis, hydrocephalischer Erguss in die Seitenventrikel des
Gehirns, Letzteres namentlich beim Sitze des Tuberkels im Kleinhirn,
I wenn durch Druck auf die Vena magna Galeni oder die venösen Sinus
der Abfluss des Blutes gehemmt ist.

Als Effect der Lues kommen verschiedenartige Veränderungen,
soirohl an den Schädel knochen, als an den Meningen, wie im Gehirne
selbst vor. Diese Veränderungen sind zum Theile dieselben, welche
Mch bei nichtsyphilitischen Erkrankungen beobachtet werden, wie
Ostitis und Periostitis der Schädelknochen mit hinterbleibenden Exo-
stosen an der äusseren oder inneren Seite des Schädels oder mit Aus-
B5 in Caries oder partielle Nekrose des Knochens und consecutivo
hymeningitis; eine chronische Entzündung der Pia, welche in der
Regel nur umschriebene Stellen an der Hirnbasis einnimmt und durch
Bindegewebsneubildung und Schrumpfung Atrophie einzelner Hirnnerven
Mch sich ziehen kann (luetische Meningitis, Flechsig); encephalitische
nnd haemorrhagische Herde in der Hirnsubstanz; als specifische Lues-
form des Gehirns beobachtet man endlich die sog. Gummageschwulst.
— Der wichtige Antheil, welchen eine specifische Veränderung der
Gehirnarterien an der Pathologie der Himlues hat, ist erst in
neuster Zeit, namentlich durch Heubner, genauer studirt und gewür-
digt worden. Nach dem genannten Autor kommt es zu einer zelligen
Wucherung zwischen der Endotheldecke und der Membrana fenestrata
der Arterienwand, zu ^iner Verdickung der Intima, welche die Bedeutung
einer echten Hypertrophie, und nicht einer Neubildung hat, denn es
findet nur eine Vermehrung derjenigen Gewebe statt, welche die Intima
schon besitzt. Diese luetische Intimaverdickung entwickelt sich (im
Gegensatze zu dem über viele Jahre sich hinziehenden atheromatösen
Pfocesse) schon im Laufe weniger Monate so weit, dass es zu Circu-
'ftionsstörungen kommt, welche die Folgen einer Verengerung oder
eines Verschlusses des betreffenden Gefasslumens sind. Die Aflfection
gehört entschieden zu den späten, sog. tertiären Aeusserungen der Lues
und wird nur ausnahmsweise im ersten Jahre beobachtet. — Das syphi-
"tische Gumma oder Syphilom kommt sowohl an der Pia und Dura
"^^t^r, als auch im Gehirne, namentlich an dessen Basis vor und bildet
P'^Uröthliche, weiche, bis zu Wallnuss- oder Eigrösse heranwachsende
^*^^en, welche ohne scharfe Grenze in das gesunde Gewebe übergehen
^'^^ aus einem zellenreichen Keimgewebe bestehen. Im Inneren älterer
"^ypliilome entstehen in Folge von Atrophie und Resorption der zelli-
5^*^ Elemente graugelbe, trockene, wie verkäste Stellen, und es bietet
^^^h allem Dem das Syphilom so viel Uebereinstimmendes mit ge-
^^sen andern Neubildungen, besonders mit dem Tuberkel, dass wohl
^*bst durch die Beihülfe des Mikroskops keine sicheren ünterschei-

Tumoren des Gehirns. 283

^U. es nicht verstehen, wenn es sioh anders verhielte, da durch
Choren ebenso wie durch die übrigen Herderkrankungen eine
Jene Stelle des Gehirns verdrängt oder zerstört, der Schädel-
?engt und die Circulation beeinträchtigt wird. Nichtsdestowe-
irt die Erfahrung, dass bei den verschiedenen Herdkrankheiten
mes doch gewisse Differenzen der Krankheitsbilder vermöge
äer Gruppirung und Aufeinanderfolge der Symptome, vermöge
igkeit oder Seltenheit des Vorkommens des einen oder des
Symptoms zum Ausdrucke kommen, wie die werthvoUen Zu-
eilungen von Friedreich, Durand-Pardel, Lebert, Bam-

Ladame, Obernier u. A. zur Genüge beweisen. Der
Bser Abweichungen liegt einestheils darin, dass unter den ver-
a Gehirnkrankheiten die eine mit einer gewissen Vorliebe in
ie andere hingegen in jener Hirnprovinz ihren Sitz aufschlägt,
nls darin, dass manche Gehirnneubildungen klein bleiben, an-
umfänglichen Geschwülsten heranwachsen, die eine Gattung
langsam, die andere relativ schnell heranwächst, manche ge-
) Geschwülste endlich einer momentanen Schwellbarkeit und
rkleinerung ihres Umfangs fähig sind, andere dagegen nicht,
ichen Fällen gelangt indessen der Arzt, trotz des sorgsamsten

des Krankheitsbildes, zu keiner speciellen Diagnose, sondern
ler immerhin schon höchst wichtigen Erkenntniss, dass ein
s materielles Gehirnleiden vorhanden ist. Konnten
Symptome an und für sich nicht zur Erkenntniss der spo-
ehirnkrankheit verhelfen, so wird diese doch oft dadurch er-
, dass wir uns durch ein vorliegendes Causalmomont
bestimmtes Hirnleiden hingewiesen sehen.
It sich z. B. heraus, dass der Kranke keine Schädelverletzung
hat, dass er auch nicht an einer Caries der Schädelknöchen,
; interna leidet, dass er keine Her/hypertrophie, keinen Klap-
• und wahrscheinlich auch keine Degeneration der Arterien
rz, lässt sich gar keine Veranlassung der Krankheit
isen, so hat man in erster Reihe an einen Tumor
:en.

hren ersten Entwickelungsphasen rufen die meisten Neubildun-
Gehirns gar keine Symptome hervor, ja manche kleinere Tu-
leiben lange Zeit hindurch oder sogar für alle Folge latent,
ngen nur ganz vage und uncharakteristische Symptome hcr-
ese latent verlaufenden kleinen Gehirntumoren können ihren
an solchen Stellen des Gehirns haben, an welchen durch die-
eder die cerebralen Centra der Gehirnnerven zerstört, noch die
der Erregung in den centripetalen und centrifugalen Fasern
jhen wird, also vorzugsweise in den Meningen, in der Hirn-
d in den ausgebreiteten Markmassen der Grosshirnhemisphären.
r Gegend erreichen Tumoren bisweilen sogar einen beträcht-
nfang, ohne zu Herderscheinungen zu führen, während an den
Stellen der Basis sowie in der Gegend der grossen Ganglien
Centra der Hirnrinde selbst die kleinsten Tumoren von Herd-

2H4 KrUlkbeittn de» Geiünis.

'-rvhfinangen begleitet sind- Aber selbst in den grossen Mufanis
d^T H^nriisphäreD Terlanfen nur solche Tomoren latent, -w^ld» knrg
wachsen und nicht so reich an Gelassen sind, dass sie dnitk die ba
•itärkere, bald schwä/;here Fällung derselben zn Zeiten anädiweDeiu m
zu anderen Zeiten wieder abschwellen. Cm die auSallende. ili
hich^r constatirte Thatsache zu erklaren, dass die Symptome, ron w?
chen schnell wachsende Tumoren begleitet sind, bei langsam Tic
W'nd^m Tunrjoren nicht selten fehlen, hat man dem Gehirn ein gewiss
«Arcommodationsvermögen* zugeschrieben, rermöge dessen es sich a
einen allmählich gesteigerten Druck gewöhnen solL Vielleicht eiUi
si'h die Sache aber lediglich dadurch, dass bei langsam wachsendea Ti
moren der von ihnen geübte Druck auf die Umgebung nur ein so gen
tror bleibt, dass die zur correcten Vollziehung der Hirnfunctionen unen
bf'hrliche Circulation zu keiner Zeit in anderen GehimtheUen wesentÜ
jreslört wird. Möglicherweise hängt das Vorhandensein oder FeH
von Herdsymptomen bei Geschwülsten der Grosshimhemispharen \
^Heichem Sitze und gleichem Umfange zum Theil auch davon ab.
rlie Geschwülste die Gehimfasem lediglich verdrängt oder sich a
Kosten derselben entwickelt, dieselben substituirt haben. — Dass 1
rnoren, deren Umfang wegen ihres Reichthums an Gelassen je na
der Füllung derselben ab- und zunimmt, nicht leicht symptomlos v
laufen, sondern in der Regel wenigstens zeitweise von partiellen B
zungs- und Lähmungserscheinungen begleitet sind, liegt aut der Hai
Ks kann sich ereignen, dass ein bis dahin latent gewesener Himtun
ganz plötzlich höchst bedenkliche, convulsivische, paralytische, apopl
iiformc Zufälle, die selbst rasch letal werden können, hervorbrin
Gewöhnlich entwickeln sich jedoch die Erscheinungen allmählich, u
zwar eröffnet in den meisten Fällen ein öfter wiederkehrender oder j
haHendcr, zuweilen sehr heftiger Kopfschmerz, der sich nicht sei'
mit Schwindel und Erbrechen verbindet, die Scene. Obgleich die
Symptom im Verlaufe der verschiedensten Gehirnkrankheiten vorkomi
und obgleich man sogar behaupten kann, dass es keine Gehirnkrai
hoit gibi,"r welche nicht unter Umständen von Kopfschmerz begleitet
so spielt llersolbe doch bei den Hirntumoren eine hervorragende Ro!
Dio.Statisliken entfernen sich freilich rücksichtlich seiner Häufigkeit
dem (iradc von einander, dass nach der einen Zählung kaum in •
Hälfte (Irr Fälle, nach der andern fast in allen Fällen Kopfschm
bestehen würde. Derselbe kann anfangs oder längere Zeit hindu
fiir eine gewöhnliche Cephalalgie gehalten werden und wird bald m
ixW^omo'm und vag, bald an der dem Sitze des Tumors entsprechen(
Kopfrof::ion lokalisirt empfunden. Letzteres namentlich dann, wenn
M(Miinf!;cn durch die Geschwulst einen directen Druck erleiden. — Ai
peripherische, meist halbseitige Schmerzen in den Gliedern, besond
aber ausgcnn^gto Neuralgien des Gesichts, der Zähne, des Augapfi
(los Hinterkopfes, welche manchmal rasch in Anaesthesie übergeh
worden boobac^htet. — Anhaltende oder vorübergehende Schwindel
fühle, mit oder ohne Kopfschmerz, Erbrechen oder momentane Stoni

Tumoren des Oehiras. 285

tes Be?nisstseins gehören ebenfalls zu den häufigen und frühzeitigen
Sjfmptomen der Hirntumoren.

Ausnehmend gross ist die Zahl der cerebralen Reizungs- und De-

Cssionserscheinungen, welche nun im weiteren Krankheits verlaufe
d vereinzelt, bald in den mannigfaltigsten Gruppirungen plötzlich
oder ganz allmählich zum Ausdruck kommen können. Dies sind: cutane
Hjrperaesthesien und Anaesthesien , Formicationen, Sehstörungen, Di-

ene, Amblyopie und Amaurose, Gehörstörungen, Ohrensausen, Taub-
, Perversität oder Verlust des Geruchs oder Geschmacks. Unter
Jen verschiedenartigen Motilitätsstörungen findet man partielle Krämpfe
im Gesichte oder an einzelnen Gliedern, Verengerung und öfter noch
Erweiterung einer oder beider Pupillen, Strabismus, Contracturen der
Glieder- oder Gesichtsmuskeln, allgemeine Krämpfe mit erhaltenem
oder verlorenem Bewusstsein, choreaartige und epileptiforme Krämpfe
imd Einigemal sogar Zwangsbewegungen; hierzu kommen ferner fort-
schreitende Paresen oder Paralysen des verschiedensten Sitzes, wie
ZoDgeolähmung oder aphasische Sprachstörung, Dysphagie, Lähmung
der Augenmuskeln, Ptosis, einseitige Lähmung eines oder beider Glie-
der, seltener paraplegische Lähmungen, Paralyse der Blase und des
Hastdarms. In der psychischen Sphäre begegnet man ebenso mannig-
fachen Störungen, wie Verstimmung, momentanen Erregungen, Schlaf-
losigkeit oder Somnolenz, ferner Delirien, maniakalischen Anwande-
lungen, vorübergehenden apoplectiformen Anfallen, Gedächtnissschwäche,
ausgeprägter psychischer Störung, Stumpfsinn, comatösen Zuständen. —
Da alle diese Symptome, wie schon bemerkt, verschiedenartigen Hirn-
krankheiten angehören können, so haben wir nur diejenigen besonderen
Verhältnisse zu erörtern, welche den Arzt berechtigen, aus jenen Er-
scheinungen speciell auf einen intracraniellen Tumor zu schliessen.

Bei den durch Tumoren bedingten Gehirnleiden gehen den um-
schriebenen Anaesthesien und Lähmungen besonders häufig partielle
^izungserscheinungen : Neuralgien, Hyperaesthesien, Formicationen, Mus-
^clzuckungen etc. voraus oder begleiten zum Theile noch dieselben, und
^ gibt Fälle, in welchen nicht sowohl Kopfschmerz, sondern Symptome
^'^scr Art die Scene eröffnen. — Die bei den intracraniellen Geschwül-
^u vorkommenden Paralysen bestehen zum Theile in unvollkommenen,
^^yrsLS seltener in vollkommenen halbseitigen Lähmungen der Extremi-
täten, befallen aber mit Vorliebe die direct aus dem Gehirne entsprin-
S^Uden Nerven. Von grossem diagnostischem Gewichte ist nun der
y Umstand, dass die bei Gehirntumoren vorkommenden Hemiplegien sich,
'^ Gegensatze zu den sonstigen halbseitigen Lähmungen, zuweilen als
J^^. wechselständige Hemiplegien verhalten, d. h. es besteht die
^Slunung der Gehirnnerven auf der dem Sitze des Tumors entsprechen-
den Körperseite, während die Lähmung der Extremitäten, ganz wie
^^i andern Herdkrankheiten des Gehirnes, in Folge der Nervenkreuzung
*i« dem Tumor entgegengesetzte Seite einnimmt. Dass die Lähmung
^^r Hirnnerven oft der Seite des Tumors entspricht, erklärt sich dar-
^^^, dass Hirngesch Wulste, wenn sie sich mehr und mehr vergrösscrn,
^^hr leicht einen Druck auf die an der Schädelbasis hinziehenden Ner-

286 Krankheiten des Gehirns.

venstämnie ausüben und deren Leitungsfähigkeit vernichten können,
möge nun dio Coniprrssion durch einen dem Gehirne angehörenden
Tumor, welcher g(*gen die Scliädelbasis drückt, oder möge dieselbe
durch eine von der Schädelbasis ausgehende, gegen das Gehirn an-
drängende Gesdiwulst vermittelt werden. Es sind demnach manch-
mal diese Gehirnnervenlähmungen keine centralen Ijähmungen, wie die
Kxtremitätenlähmung der entgegengesetzten Seite eine solche ist, son-
dern sie sind peripherische Lähmungen und zeigen daher auch die
Eigenthümlichkeit der Letzteren, d. h. ausser den willkürlichen
Bewegungen sind auch die electrischen und reflectorischen
aufgehoben, während bei cerebralen Lähmungen die Reflex-
bewegungen fast immer erhalten und häufig sogar gesteigert
sind. Natürlich kann auch eine cerebrale Lähmung der Gehirnnerven
bestehen, welche dann eine gekreuzte ist, also auf der Seite einer
etwa zugleich bestehenden Extremitätenlähmung liegt. Besonders cha-
rakteristisch wird das Krankheitsbild, wenn an beiden Kopfhälften gleich-
zeitig Lähmungen bestehen, von welchen die der einen Seite die Charak-
tere einer .peripherischen, die der andern einer cerebralen Paralyse trägt.
Unter den motorischen Gehirnnerven werden nächst dem Facialis
am Häufigsten der Oculomotorius und der Abducens befallen. Ijäh-
mung der Pars minor trigemini gehört zu den Seltenheiten; dasselbe
gilt von vollständigen Lähmungen des Hypoglossus und der motori-
schen Fasern des Glossopharyngeus, während unvollständige Lähmungen
dieser Nerven, welche sich durch Störungen der Articulation und De-
glutition verrathen, ziemlich häufig sind. Der durch Gehirntumoren
bedingten peripherischen Facialisparalyse gehen zuweilen Zuckun-
gen in den Gesichtsmuskeln, der Ijähmung des Oculomotorius,
welche sich durch Erweiterung der Pupille, Ptosis, gestörte Beweglich-
keit des Auges und Strabismus divergens zu erkennen gibt, Zuckungen
in den Augenmuskeln voraus. Die Lähmung des Abducens führt,
wenn der Oculomotorius frei ist, zu Strabismus convergens. — Bevor
es im Gebiete des Trigeminus zu Anaesthesie der betroffenden Gesichts-
hälfte, der Conjunctiva, der Mund- und Nasenhöhle kommt, klagen die
meisten Kranken über heftige Schmerzen im Verbreitungsbezirk dieses
Nerven, und nicht selten bestehen diese Schmerzen auch während der
Anaesthesie noch fort (Anaesthesia dolorosa). Der Abschwächung des
Gehörs oder der vollständigen Taubheit durch Zerstörung des Acusticus
geht in der Regel längerere oder kürzere Zeit lästiges Ohrensausen
voraus. — Sehstörungen, nicht selten bis zur vollständigen Erblin-
dung beider Augen gedeihend, begleiten die meisten Fälle von Hirn-
tumoren, entstehen aber keineswegs in allen Fällen durch directe Lae-
sion des Sehnerven, des Chiasma, des Tractus opticus oder der Corpora
quadrigemina, vielmehr liegt manchmal der Tumor weit ab von den
genannten Gebilden (Fernwirkung), z. B. im Innern der Grosshimhemi-
I kleinen Gehirn, ja die meisten umfänglichen Hirnge-

Sehstörungen nach sich. Da Neubildungen, welche

ioos an der Schädelbasis einwirken, wohl nur selten

Arven dauernd veTsd\oiv^ti , «10 üt^OwiveÄ. A.^'s» V^\-

Tumoren des Gehirns. 287

handensein oder das Fehlen von Bewegungsstörungen des
Auges als ein beachtenswerthes Merkmal, um zu unterscheiden,
ob bei einem Gehirntumor die Amaurose durch eine Zerstö-
rung des Tractus opticus, des Chiasma, des Sehnerven, oder
ob sie mehr auf indirectem Wege durch eine entfernter lie-
gende Geschwulst zu Stande gekommen ist. — Der Augenspiegel
bietet durch den Nachweis einer Neuritis optica, welche bei Hirn-
tumoren häufig vorkommt, ein schätzbares diagnostisches Merkmal dar,
ja es soll diese Neuritis nach Annuske ein fast constantes Symptom
der Hirntumoren bei jedwelchem Sitze und Umfang derselben sein,
hingegen bei allen andern, mit diesen leicht zu verwechselnden Hirn-
leiden, wie Hirnabscess,. chronischer Encephalitis, Hirnerweichung gar
nicht vorkommen. Geraume Zeit soll die schon bestehende Neuritis
optica die Sehschärfe in keiner Weise beeinträchtigen. Die mit dem
Augenspiegel wahrzunehmenden Veränderungen sind nach v. Graefe
etwa folgende: 1) Einfache starke Schwellung der Papilla optica, mit
starker Schlängelung der Vena centralis (Stauungspapille). Sie ist der
Ausdruck gehemmten venösen Rückflusses und wird in ihrer reinen
Form am Häufigsten bei raumbeschränkenden Tumoren beobachtet.

2) Entzündliche geringgradige Schwellung der Papilla optica, mit we-
niger deutlich ausgesprochener venöser Hyperaemio und entzündlicher
Theilnahme der Retina. Sie entsteht in Folge einer Entzündung des
Perineuriums und des Sehnerven selbst, welche sich bis zur Netzhaut
fortpflanzt (Neuritis descendens) und begleitet solche intracraniellen
Processe, welche vermöge ihres anatomischen Charakters oder ihres
Sitzes Reizzustände in den gedachten Partien hervorzurufen geeignet sind.

3) Atrophie des Sehnerven. Sie kann primär durch directe Laesion
des Sehnerven von Seiten eines Tumors, eines meningitischen Processes
etc. entstehen, oder auch secundär als Endstadium der beiden vorher
bezeichneten Processe auftreten.

Die Entwicklung und die Ausbreitung der partiellen Reizungs- und
Lähmungserscheinungen erfolgt entsprechend dem langsamen Wachsen
der meisten Gehirntumoren in der Regel langsam und allmählich. Viele
Kranken sind nicht im Stande, genauer anzugeben, zu welcher
Zeit ihr Leiden angefangen hat. Dieser Umstand kann in frag-
lichen Fällen zur Sicherstellung der Diagnose wesentlich beitragen, da
man bei einem solchen Verlaufe verschiedene andere Herderkrankungen
des Gehirns ausschliessen kann. Aber nicht so selten treten auch
bei Tumoren Hirnsymptome ganz plötzlich auf; dies geschieht haupt-
sächlich in solchen Fällen, in welchen gefassreiche Geschwülste durch
Blutungen beträchtlich vergrössert werden, oder in welchen die Um-
gebung derselben von acuten Entzündungs- und Erweichungsprocessen
oder von capillären Haemorrhagien befallen wird. Bei diesem plötz-
lichen Auftreten von. Hirnzufällen ist, wenn der Tumor vorher latent
verlaufen ist, eine Verwechselung mit Gehirnhaemorrhagien kaum zu
vermeiden, und es gibt zahlreiche Beispiele, wo die geübtesten Dia-
gnostiker in solchen Fällen in der Diagnose irrten. Hat man dagegen
schon früher den begründeten Verdacht gehabt, dass der Kranke an

288 Krankheiten des Gehirns.

einem Gehirntumor leidet, so wird man sich durch ciaen soIchM
Zwischenfall bei der Häufigkeit, mit welcher Episoden der Art im Ver-
laufe von Gehirngeschwülsten vorkommen, nicht irre machen lassen.

Unter den mannigfaltigen, theils ganz partiell, theils halbseiti|^
theils allgemein auftretenden Krämpfen werden namentlich epUepti-|
forme Krampfanfälle bei Gehirntumoren häufiger als bei anderen Hetd*<
kranklieiten beobachtet, und es können dieselben schon vor den Läk-
mungen eintreten, ja sogar als einzige Krankheitserscheinung dasteheL

Psychische Störungen: Verstimmung, AVeichmuthigkeit, Energie
losigkeit, gestörte Intelligenz, welche bei Tumoren nach einigen Bcok-
aclitcrn selten, nach Andern ziemlich häufig (bis zur Hälfte der FalW
vorkonmien, können schon im Beginne, oder frst später auftreten m
si^'h entweder während des ganzen Krankheitsverlaufes auf einer mäsä-
geii Stufe halten oder mit völligem Stumpfsinne endigen.

In den seltenen Fällen, in welchen Tumoren den Schädel durd-
bohren, treten zu den besprochenen noch andere und zwar sehr chi-
rakteristische Symptome. Der Durchbruch erfolgt gewöhnlich an dei
Scheitelbein, dem Schläfenbein, in der Gegend der Nasenwurzel, sd-
tener am Hinterhauptsbein. An der Durchbruchsstelle gehen die Haan
aus, die Haut röthet sich und wird von varicösen Gelassen dardh
zogen; nur selten kommt es aber zur Verschwärung der Hautdecken.
An der Basis der meist weichen und höckerigen Geschwulst fühlt mia
oft deutlich einen Knochenrand. Eine respiratorische Bewegung der
Geschwulst ist ein charakteristisches, aber nicht constantes Symptom
Bei Repositionsversuchen der Geschwulst, bei welchen der Schädelraun
plötzlich verengert und der Zutritt des arteriellen Blutes zum Gehirn
aufgehoben wird, können Anfalle von Bewusstlosigkeit und Convulsionen
entstehen.

Der Ernährungszustand, das Allgemeinbefinden und die vom Ge-
hirn unabhängigen Functionen des Körpers lassen in vielen Fällen lange
Zeit hindurch keine Anomalie wahrnehmen. Bei den Sarkomen kann
sich sogar eine Geneigtheit zur Fettbildung aussprechen, und bei krebsi-
gen Neubildungen kann die Körperemährung mindestens lange Zeit hin-
durch gut bleiben.

Wir haben bereits bei früheren Gelegenheiten darauf hingewiesen,
dass der Versuch, bei Gehirnkrankheiten aus der Besonderheit des Krank-
heitsbildes auf den Sitz des Leidens im Gehirne zuriickzuschliessen,
auf grosse Schwierigkeiten stösst. In manchen Fällen findet sich bei
der Obduction der Sitz eines Tumors so wenig im Einklänge mit den
während des Lebens bestandenen Functionsstörungen, dass man zur
Annahme gezwungen ist, es müsse der Tumor mehr indirect von der
Ferne aus, durch Druck oder Circulationsstörung auf eine entlegene
Stelle des Gehirns zurückgewirkt haben (Fern Wirkung). Die aus den
neueren Statistiken gezogenen Resultate ermöglichen etwa folgende nn-
gefiihren Schlüsse: die verlässlichsten Symptome für eine Lokaldiagnose
gewähren die Tumoren an der Schädelbasis, welche, gleichviel ob sie
von dieser selbst oder vom Gehirne ausgehen, die GohirnnervenstamiD«
während ihres intracraniellen Verlaufes durch Druck functionsuntacbtig

Tumoren des Gehirns. 289

iBachen. Wenn ein Basaltumor mehrere benachbarte Gehirnneryen nach-
einander in einer bestimmten Reihenfolge ausser Function setzt und
andere mehr entlegene verschont, so vermag Jeder, der auch nur mit
der gröberen Anatomie des Gehirnes vertraut ist, einen diagnostischen
Schluss zu ziehen. Tumoren im vorderen Theile der Schädelbasis
können bewirken: Stimkopfschmerz, Störungen des Geruchs- und Ge-
sichtssinnes; Tumoren am vorderen Theile der Basis vor dem Chiasma
nervi optici bewirken Störungen des Geruches und des Sehens, vielleicht
nur Hemiopie durch Druck auf die zur inneren Retinahälfte gehenden
Opticusfasern, unter Umständen auch die den Tumoren des Frontal-
lappens angehörigen Erscheinungen. Tumoren, welche seitlich vom
Chiasma sitzen, können Erblindung durch Druck auf dieses, vielleicht
auch nur eine Hemiopie, welche auf der Seite der Geschwulst die
äussere Hiilfte, auf der andern Seite die innere Hälfte der Netzhaut
einnininit, hervorbringen, femer durch Druck auf das Ganglion Gasse ri
-Prosopalgie mit nachfolgender Anaesthesie auf der dem Tumor ent-
sprechenden Gesichtshälfte, und vielleicht gleichzeitig anderseitige Hemi-
pJegie des Körpers verursachen. Tumoren, welche noch weiter rückwärts,
hinter dem Chiasma sitzen, können durch Leitungsstörung der Opticus-
fasern ebenfalls Hemiopie, ferner Störungen in der Bewegung der Augen,
auch Lähmungen des Facialis oder Afiusticus verursachen und gleich-
falls contralaterale Hemiplegie aufweisen. Tumoren der Hypophysis
cerebri vermitteln wohl am leichtesten Sehstörungen durch Compression
des Opticus an einem oder beiden Augen. Tumoren im Grosshirn-
schenkel der einen Seite bringen im Wesentlichen anderseitige Hemi-
plegie mit oder ohne Hemianaesthesie nebst Lähmung des Oculomotorius
auf der Seite der Geschwulst hervor. Tumoren im Pons können je
nach ihrem besonderen Sitze ein- oder doppelseitige Lähmung bewirken;
die Syniptomenbilder sind sehr mannigfaltig: liegt der Tumor in der
einen Brückenhälfte, so kann wechselständige Hemiplegie (Facialisläh-
mung a^f der erkrankten, Extremitätenlähmung auf der gesunden Seite)
vorhanden sein, aber selbst eine ursprüngliche Hemiplegie greift beim
weiteren Wachsthum der Brückengeschwulst doch gerne, wenn auch
vielleicht nur in niederem Grade, auch auf die andere Körperseite über
und bewirkt Paraplegie; hierzu kommt häufig noch eine sensibele Läh-
muug i^ Gesichte und an den Extremitäten. Tumoren der Kleinhirn-
scienk^l scheinen Hemiplegie, schwankenden Gang, paitielle Axen-
drehutiS ^^^ Rotirung des Kopfes nach einer Seite und als bedeut-
'aojste Erscheinung Reitbahngang, Wälzung um die Längsachse des
öroefi^y «Seiten-Zwangslage zur Folge zu haben. Tumoren an der con-
xpn O^^^^noberfläche bieten, im Gegensatze zu jenen an der Basis,
^1^1 teil 727ötorische oder Sinneslähmung, dagegen besonders lebhaften
^/i-a^^e/^Jen Kopfschmerz, häufig Krampfzufälle, besonders epilepti-
^ 0ii^ejj^i\ psychische Störungen, namentlich Erregungszustände,
^,l^J% ^^ (^^'^isenwahn etc. dar. Schon im Capitel der Gehirnapoplexie
t^^^^H^ /::", dass die von Fritsch und Hitzig aufgefundenen Ner-
tK^.,^eM Gehirnrinde (s. S. 229) in Folge verschiedener krank-

\/^^^,<::^^^^^'^^^^ sowohl Krampf- als Lähmungserscheinungen zu

< ^^^ \X,Xy Pathologie. 10. Aufl. U. Bd. in

1 ^"^^

*1\)0 Krankheiten des Gehirns.

v(Minitleln im Stande sind. Tumoren in den vorderen Gehimlappen
küiinrn sich durch Stirnkopfschnier/, durch psychische Erregung, welche
bald zur Ucpn'ssiün neigt, durch epileptifornie Krämpfe und Hemiplegie
hckunden, wahrend Sensibilitäts- und JSinnesstörungen selten sind. Von
d(»r sog. aphasischcn Sprachstörung als Ergebniss krankhafter Verande-
runj^cn einer bestimmten Region des vorderen Hirnlappens wird in einem
bcMHuhMcn Capitel die Rede sein. Den Tumoren der mittleren Hirn-
lappen kommen die gleichen motorischen und psychischen Störungen
wie jenen der Vorderlappen zu, und auch Geschwülste der Hinterlappen
bieten Convulsionen und Hemiplegien dar, dabei scheinen aber die
diesen Letzt iTen angehörenden Tumoren in noch entschiedenerem Grade
zu psychischer Depression. Blödsinn, Sopor etc., hingegen noch seltener
als die vorden»n Tumoren zu Sinnesstörungen Anlass zu geben. Tu-
moren der grossen motorischen Ganglien, des Streifenhugels und Linsen-
kerns zeigen partielle oder totale Hemiplegie mit incompleter, den
Lid- und Stirnmuskel freilassender Faciallähmung; zuweilen gehen
der Lähmung Krampferscheinungen vonius. Bei Tumoren des Klein-
hirns beobachtet man Schmerz im Hinterkopfe, zuweilen mit Erbrechen
verbunden, allgemeine epileptifonne oder partielle Krämpfe, schw^anken-
den Gang, Fallen nach einer Seite, Zittern, unvollkommene Drehbe-
wegungen, amblyi>pische oder amaurotist'he Sehstörung, Strabismus, zu-
weilen Lähmungen, Hemiplegie auf der entgegengesetzten Seite oder
auch auf der Seite des Tumors, dagegen Freiheit der Geistesfunction.

Wie die Erkenntniss des Sitzes einer intracraniellen Geschwulst
nur in einzelnen, besonders deutlich charakterisirten Fällen möglich
i>i, M» stellen sich auch der Erforschung der Natur des Tumors nicht
sehen unüberwindliche Si'hwierigkeiten entgegen: indessen schöpft man
doch aus der M>rgsamen Prüfuns aller s«.mitieen, neben den Gehirn-
>\niptonjen obwaltenden Verhältnisse häufig hinreichend sichere Anhalts-
punkte lür eine Diirerentialdiagno>e. Ist es z. B. ein Kind, bei wel-
chem sich ein chronisches Hinileiden dunh anhaltende oder häufig
wiederkehrende Kopl'schmorzen , durch Erbrirhen, Krampfanfalle, Läh-
mungen, Frblinduiii;. psychischen Verfall etc. U'kundeu oder deuten bei
demselKMi die Symptome auf den Sitz der Gesihwuki im Cerebellum,
so >pnv ht die Wahrscheinlichkeit für den GehirntuberkeL da in diesem
Aller al'gesehen vom Wasserköpfe, andere chrtinische Gehimleiden sel-
ten sind, uiiJ die>e Wahrscheinlichkeit wird erhi>hT, wenn sonstige
Aeu^>e^lngon der Scrophulo>e, Verkalkungen in den Lymphdrüsen , in
den I.ur.gen eti*. naihweisbar sind, oder wenn gar dun.-h die ophthai-
m^'>kop:s.he l'utersuchuug Tul^rkelknöT«. heu in der Choroidea nachweis-
bar wiin^n. — Wenn eii:e Per>v»:i, weihe Ers.heinuniren von constiiu-
Ti.'.uller S\phili> aufweist* v>Jer weLhe vor Monaten c»der Jahren, ^elb^t
v!i e jur Zeit no.h soKhe därzu bieten, sypfai]itis*.h war, von Kopf-
>.!.iy.ir'', Schwi::Jtl, r.ä^htliihe:: K:-o.hen>:hmt*rzen. von Geistessi.hwäche
vvAr i'>\ .hi>:hiT STorur.^, vo:: IVlirifL, Tobsucht oder G:»nvulsionen
Iviaii-.:. ^^.rd, üiiil wenn namT?::tiiv.h LähmuiiiK'n einzrlser Ausenmus-
kelrcrvt^:., vit> Eaaalis* der Zu!:g?, ojrr üu^h Hrmipie^ie i^der verein-
£\'\\v vw.tsivrlJLlimuiJ^eu Flau invifeu, >w> i>i man l'en^^:hti£l, an Ge-

Tumoren des Gehirns. 291

lundaes zu denken. — Wenn bei einem Individuum, bei welchem
irgendwo am Körper ein Carcinom nachweisbar, oder bei welchem ein
solches früher durch die Operation entfernt worden ist, die oft ge-
nannten Hirnerscheinungen, wie Kopfschmerz, Schwindel, Krämpfe, Läh-
mungen im Bereiche der cerebralen oder spinalen Nerven auftreten,
so darf man auf secundäre intracranielle Krebsbildung schliessen. —
Za Gunsten eines Glioms sprechen das Auftreten der Symptome nach
oner beträchtlichen Schädel Verletzung, langsames Fortschreiten der Er-
scheinungen und langgezogener Krankheitsverlauf, wenig alterirter Er-
Äihrungszustand des Patienten und intercurrente apoplekti forme Anfälle.
— Bei einer Person, welche vordem mit einem Band wurme behaftet
war, oder bei welcher an äusseren Körpertheilen ein Cysticercus nacli-
weisbar ist, wird man durch den Eintritt von Hirnerscheinungen an die
Existenz von Gehirncysticerken erinnert, doch zeigte Griesinger, dass
aoch beim Mangel dieser causalen Anhaltspunkte das Krankheitsbild
an und für sich etwas Charakteristisches bieten kann. Der Lieblings-
sitz der Parasiten an zerstreuten Punkten der Grosshimoberfläche scheint
das üeberwiegen irritativer, zum Theile stürmischer Erscheinungen zu
erklären, und man beobachtet neben Kopfschmerz und Schwindel be-
sonders schwere psychische Störungen (Delirien, maniakalische Anfälle,
Hallucinationen, aber auch Melancholie, Schlafsucht, Stumpfsinn), ferner
Irampfhafte Erscheinungen: periodisches Zittern, Muskelzuckungen,
Chorea, besonders aber fallsuchtartige Krämpfe (Cysticerken-Epilepsie),
die entweder allein bestehen oder mit Geistesstörungen und sonstigen
Symptomen verbunden sind. Lähmungen sind hingegen bei diesem
üebel weniger häufig, und wo sie dennoch bestehen, selten vollständig,
wohl darum, weil die Blasenwürmer meist klein bleiben, und somit
ein grösserer raumbeschränkender Herd nicht existirt. Obwohl in nicht
wenigen Fällen diese Gehirnparasiten latent bleiben und schliesslich
absterben (man berechnet die Lebensdauer des Cysticercus auf 3 bis 6
Jahre), so gestattet doch das manifest gewordene Leiden keine günstige
Prognose, vielmehr verhält sich die Krankheit, wenn auch unter öfte-
^ö Pausen und Nachlässen, meistens zunehmend und führt schliesslich
^ Tode. — Die Symptome des sehr selten vorkommenden intnicra-
^iellen Echinococcus bieten, gegenüber den andern langsam wachsenden
^^ugesch Wülsten, so wenig Besonderes dar, dass seine Diagnose nicht
möglich ist, es sei denn, dass ein solcher Parasit zugleich an einer
?^gänglichen Körperstelle existirte und erkannt würde, oder dass, wie es
^° einigen Fällen geschah, die sich vergrössernde Blase fühlbare Lücken
*^ Schädel bewirkte, oder selbst als fluctuirende, für eine Explorativ-
P^xiction zugängliche Geschwulst nach aussen hervortrete. Auch dieser
^^rasit führt fast immer durch sein Wachsthum nach 1 bis 2 Jahren den
^^d herbei. — Ein Aneurysma der Arterien an der Schädelbasis bringt,
^^nn es nicht ganz latent bleibt, Erscheinungen von solcher Art her-
Ip^, wie sie auch durch andere, die gleiche Basalregion occupirenden
^^moren ins Leben gerufen werden, namentlich Brückensymptome (siehe
^*^«n). Ausserdem kommen epileptische Anfälle häufig bei Aneurys-
^^n des Vertebro-Basilarsystems, seltener bei denen der Art. cerebralis

1^*

2Ö2 Krankheiten des Gehirns.

■

nuu-nhr und m^tdia vor. Die sehr schwierige Diagnose kann darch den
('ivfiiMTcu Na^^'hweis einer PuLsadergesohwulst an andern Körpertheilen,
flunh nuyif iJesrhaffenheit zugänglicher Arterien gefordert werden. Die
ProffrioHf; flif'ser Aneurjsmen ist, wenigstens in den Fällen, in welchen
sir:h r|if;s/rlben his zur Erzeugung schwerer Himzafalle herausgebildet
\\ii\)('T\, <'\r\f', iibele, und der Tod erfolgt nicht selten durch Berstung des
Sarkf's unt^r apoplektis^jhen oder convulsivischen Erscheinungen.

[);i.s Alter dr-r Kranken gibt beachtenswerthe Hinweise räcksicht-
lich <U'r DifTerentialdiagnose der chronischen Gehirnleiden. Wie im
jni(^!rKllirhen Alter an Tuberkel oder Wasserkopf, so hat man bei be-
jal)r1<!rj l'fTsonen, welche Gehirnstörungen darbieten, in erster Linie an
cntziirir|li(rhc Himerweichung, sowie an Hirnatrophie, welche in diesem
AltfT häufiger aU Geschwülste vorkommen, zu denken; dagegen wird
rnan hei Pr^sonen im dazwischenliegenden Alter, namentlich wenn
selhsl die sor^s;imste Nachforschung keinerlei Causalmoment für das
bestehende llirnleiden auffinden lässt, zunächst eine eigentliche Neubil-
dung, ein Sarkom, Gliom etc. zu vermuthen berechtigt sein. Hervor-
zuhf^ben ist, dass Himerweichung häufiger im höheren Alter, besonders
nacli A[)oplexie vorkommt, weniger constant mit heftigem Kopfschmerz
verbunden ist, dass die Lähmung der Extremitäten über diejenige der
Kr)[)l'nerven zu überwiegen pflegt, auch Contracturen hier gewöhnlicher
sind, hef'tip*r Kopfschmer/ und Lähmung einzelner Kopfnerven, Sinnes-
störunf,;en, Anaesthesien im Bereiche des Trigeminus dagegen häufiger
bcM Tumoren beobachtet werden. Hemiplegie mit wechselständiger
liähinung der (!erebralen und spinalen Nerven spricht dagegen entschie-
den gej^en Erweichung und für Neubildung. Der mehr im jugend-
lichen und mittleren Alter vorkommende Hirnabscess nähert sich dem
Kranklieitsbilde der Tumoren dadurch, dass neben den Lähmungen be-
sonders häufig Kopfschmerzen, sowie Krämpfe, welche thcils lokal
sind, theils einen choreaartigen oder epileptiformon Charakter tragen,
vorkommen; allein beim Abscesse findet man oft in dem Nachweise
eintvs l)(v.eichnenden Causalmomentes: eines vor kurzem vorausgegange-
nen Trauma durch Kopfverletzung oder Hirnerschütterung, einer Schädel-
raries, Otitis, Ozaena, einer Fyaemie mit sog. Hirnmetastase einen ent-
scheidenden Stützpunkt für die Diagnose.

Die Hirntumoren verlaufen im Allgemeinen in der Art, dass nach
«Mner kürzeren oder längeren Periode der Latenz eine und die andere
Kei/.ungsersiheinung, wie Kopfschmerz, Schwindel etc. sich ausspricht,
welche allmählich an Intensität gewinnt, während sich oft zu der schon
bestelKMiden noch weitere Reizungserscheinungen hinzugesellen; diesen
mischen sivh dann nach und nach oder auch plötzlich Depressions- und
Lihmunj^sei scheinungen hinzu, welche zuletzt vorwiegend werden, oder
die erstoren gänzlich verdrängen. Von diesem regelmässigen Verlaufe
^ibt es aber so zahlmche und mannigfache Abweichungen, dass man
wohl nur wenigen Fällen begegnet, welche nicht in einer oder der an-
deren Weise etwas besonderes darbieten. Am meisten befremden die
häutig vorkommenden Nachlässe, ja das temporäre Wiederverschwinden
lancher Symptome, selbst mancher LähmvirL^^^^i^ ^v\ V^rhütiuss^ wel-

Tumoren des Gehirns. 293

ches man nur so zu erklären vermag, dass die Geschwulst selbst oder
andere, besonders benachbarte Hirntheile durch passagäre Hyperaemien,
seröse Transsudate oder durch Blutextravasate neben den stabilen auch
noch vorübergehende Veränderungen erleiden können. Zuweilen besteht
lange Zeit hindurch nur ein vereinzeltes Symptom, ein Kopfschmerz,
eine Gesichts- oder Hinterhauptsneuralgie, ein partieller oder epilepti-
former Krampf, ein Strabismus, eine Störung des Gehöres, des Gesichtes
oder der Sprache, eine partielle Gliedschwäche etc., und es gibt Fälle,
in welchen erst in der Endperiode der Krankheit weitere Symptome
hinzukommen. — Obwohl der Beispiele nicht wenige sind, in denen
Gehirntumoren bei Sectionen aufgefunden wurden, welche in Folge ihres
geringen ümfanges, ihres trägen Wachsthums oder in Folge einer ein-
gegangenen regressiven Umbildung ohne allen Nachtheil geblieben waren,
und die während des Lebens gar keine oder doch nur leichte und vor-
übergehende Symptome erregten, so ist die Prognose fast in allen sol-
chen Fällen eine schlechte, in welchen der Tumor so manifeste Hirn-
erscheinungen hervorruft, dass eine Diagnose überhaupt ermöglicht ist.
Der Tod kann bei malignen Geschwülsten, beim Krebse und Tuberkel
schon nach wenigen Monaten, bei relativ gutartigen Tumoren aber auch
erst nach 3 bis 5 Jahren und noch später erfolgen ; als mittlere Dauer
kann man IV2 — 2 Jahre annehmen (Lebert). Die Endkatastrophe
kommt entweder mehr allmählich, unter Zunahme aller Symptome in
Folge des steigenden Druckes des Tumors auf die umgebende Himsub-
stanz, in Folge einer consecutiven Hydrocephalie etc. zu Stande, oder
der Tod erfolgt verfrüht und unerwartet in einem apoplektischen oder
epileptischen Anfalle oder durch eine hinzukommende Meningitis.

§. 4. Therapie.

So wenig man durch Hungerkuren, durch die innerliche Darreichung
von Jod, von Arsenik und von anderen differenten Mitteln Carcinome,
Sarkome und sonstige Neubildungen in anderen Organen zu zertheilen
im Stande ist, so wenig nützen auch derartige Kuren gegen Gehirn-
tumoren. Höchstens könnten jene neueren Erfahrungen, nach welchen
bei manchen Neubildungen Arsenikeinspritzungen in die Geschwulst eine
Verkleinerung derselben zur Folge hatten, zu neuen Versuchen mit dem
Arsenik auf innerlichem oder subcutanem Wege ermuntern. Nach Wun-
derlich soll der lange fortgesetzte Gebrauch von kleinen Dosen Arsen
zuweilen einen günstigen Einfluss haben, und auch Obernier glaubt auf
Grund eigener Beobachtungen den Versuch des Mittels empfehlen zu
können. Energische Exutorien, Fontanelle, ein Haarseil im Nacken,
pflegen bei den verschiedenartigsten chronischen Hirnleiden, so lange
der Patient noch wenig geschwächt ist, versucht zu werden; die Rück-
bildung eines Tumors kann man natürlich nicht davon erwarten. Die
Behandlung der eigentlichen intracraniellen Neubildungen kann im Grunde
nur eine symptomatische und palliative sein. Um den Kranken so viel
wie möglich vor Gehirnhyperaemien mit acuter Schwellung des Tumors
oder seiner Umgebung zu bewahren, durch welche bedenkliche Zufälle
entstehen können, ist es vor Allem nöthig, aufs Sorgsamste die Nah-

294 Krankheiten des Gehirns.

nings- und Lebensweise zu regeln, alle circulationsaufregendcn Einfli
ferne zu halten, für regelmässige Stuhlentleerung zu sorgen u. s. i.|
Apoploktische oder meningitische Zufalle müssen nach den irüher
gebenen Regeln durch Blutentziehungen, Eisumschläge u. s. w. bekam}
werden. Gegen ungewöhnlich heftige Kopfschmerzen verordne man &t]
licrhe Blutentziehungen, kalte Umschläge, Ableitungen auf die Haut, nol]
wenn diese Proceduren im Stich lassen, so sei man nicht zu ängstltt
mit der Darreichung von Opiaten bezw. dem Gebrauche von MorphioB-
injectioncn. Bei öfter wiederkehrenden convulsi vischen und epileptifor-
men Anfällen soll das Bromkalium manchmal vortheilhaft wirken. Wem
begründeter Verdacht vorliegt, dass der Kranke an Syphilis des Gehin»^
leidet, muss statt dieser symptomatischen Behandlung eine energisd»
antisyphilitische Kur mit Quecksilber und hierauf mit Jodkali einge-
leitet werden. Es ist unpraktisch, dieses Verfahren hinauszuschiebo,
oder gänzlich zu unterlassen, wenn die syphilitische Natur des lAim
nicht sicher constatirt ist, denn man riskirt, im Falle es sich um eil
anderes, wahrscheinlich unheilbares Hirnleiden handelt, wenig, und bni
viel gewinnen. Freilich gewähren auch die luetischen Gehirnaffectiona
keine unbedingt günstige Prognose, diese verschlechtert sich vielmeb
in dem Maasse, als es sich nicht mehr um frische irritative, sonden
um ältere stabil gewordene oder öfter wiedergekehrte Lähmungen oder
depressive psychische Zustände handelt.

Capitel znL

Hydrocephalus. Wasserkopf.

Hydroiephalische Ergüsse in das Gehirn oder in seine Umhüllun-
gen muss man sich nicht als eine selbständige Krankheit denken, viel-
mehr stehen dieselben als eine Folgewirkung sehr verschiedenartiger
krankhafter Vorgänge da. Acute Ergüsse in die Hirnventrikel haben
wir bereits als eine häufige Theilerscheinung der Meningitis -Formeo,
namentlich der tuberculösen Meningitis kennen gelernt, und diejenige
Krankheit, welche in der älteren Medicin als Hydrocephalus acutus,
als hitziger Wasserkopf bezeichnet wurde, war gewöhnlich eine solche
Meningitis. Einzelne seltenere, besonders bei Kindern vorkommende
Fälle, in welchen die Section keine Meningitis, sondern lediglich einen
frischen Erguss in die Hirnventrikel mit hydrocephalischer Erweichung
der angrenzenden Hirnsubstanz ergab, sind ihrem Wesen nach nicW
hinreichend aufgeklärt, doch hat man die Vermuthung ausgesprochen
dass es sich auch hier um einen entzündlichen Process, um eine M»?
ningitis oder Encephalitis gehandelt haben dürfte, welcher aber in Folg5
einer reichlichen und raschen serösen Ausschwitzung schneller den To
herbeiführte, als es zur Entfaltung der Meningitis kommen konni
(Dietl).

Der chronische Hydrocephalus wird mit Rücksicht auf di
Zeit seiner Entstehung unter zwei Formen beschrieben: 1) als spät£
erworbener Hydrocephalus, wenn derselbe in einem Lebensalter si(?

Hydrocephalus. 295

ausbildet, in welchem die bereits zu Stande gekommene feste Verbin-
dung der Schädelknochen eine Erweiterung des Schädels nicht mehr ge-
stattet; 2) als angeborener oder früh erworbener Hydrocephalus, wenn
die Wasseransammlung entweder schon in der letzten Zeit des Fötal-
lebens oder doch im frühen Kindesalter, so lange die Fontanellen noch
ofiFen oder die Nähte doch noch nicht fest geschlossen, bezw. die Schädel-
wände noch ausdehnungsfähig sind, entstanden ist.

A. Die HydrfcephaUe bei fest geschltssenem Schldel.

Hydrocephalische Ausschwitzungen können zunächst im Geleite
solcher Krankheiten vorkommen, welche durch Herbeiführung einer
hydraemischen Blutbeschafifenheit überhaupt eine Geneigtheit zu serösen
Transsudationen mit sich bringen; sie können ferner das Resultat sol-
cher Afifectionen des Herzens, der Lungen, sowie des Gehirnes selbst
sein, welche eine Circulationsstörung mit erhöhter Spannung der Ge-
hirngeiasse nach sich ziehen. Zuweilen mag erst die Verbindung dieser
beiden Causalmomente (z. B. Herzhypertrophie und Hydraemie bei Morb.
Brigthii) Hydrocephalie und Hirnödem zu Stande bringen. Throm-
bosen der Hirnvenen und Sinus, ferner Tumoren und sonstige Verän-
derungen in der hinteren Schädelgrube, welche die Vena magna Galeni
oder den Sinus rectus comprimiren und den Abfluss des Blutes hemmen,
haben manchmal Himhöhlenwassersucht zur Folge. Seröse Ergüsse in
den Schädelraum bei obwaltender starker Blutstauung in den Venen
können übrigens, was man nicht ausser Augen lassen darf, erst in der
x\gonie oder nach dem Tode entstanden sein. Als eine besondere Art
ist der Hydrocephalus ex vacuo zu erv/ähnen, welcher sich als noth-
wendige Folge jeder Verkleinerung des Gehirns sowohl bei der allge-
meinen, namentlich senilen Involution (Hydrocephalus senilis), als auch
bei partieller Atrophie oder narbiger Schrumpfung des Gehirns ent-
vrickelt.

Man unterscheidet 1) einen Hydrocephalus internus, bei welchem
die Flüssigkeit in den Hirnventrikeln enthalten ist (Himhöhlenwasser-
sucht), und 2) einen Hydrocephalus externus, wenn die Pia ödematös
infiltrirt und in dem Subarachnoidealraume Serum ergossen ist. Nur
selten erfolgen namhafte Flüssigkeitsergüsse in den sog. Arachnoideal-
raura selbst, denn das nach dem Herausnehmen des Gehirnes sich vor-
findende Serum stammt in der Regel grösstentheils aus den Subarach-
noidealräumen. Meist erstreckt sich die wässerige Infiltration der Pia
und der Maschenräurae über das ganze Gehirn, zuweilen aber findet
man nur an umschriebenen Stellen, da, wo z. B. durch partiellen Ge-
hirnschwund eine Lücke entstanden ist, eine begrenzte wässerige An-
sammlung unter der blasenförmig erhobenen Arachnoidea.

Von weit höherer klinischer Bedeutung ist der Hydrocephalus
internus. Bei acut entstandenen Ergüssen ist die Erweiterung
der Hirn Ventrikel, da die Hirnsubstanz nur allmählich dem Drucke
weicht, eine sehr massige, und dem entsprechend das in ihnen ange-
sammelte Flüssigkeitsquantum ein geringes, selten über 50 Gramm sich
erhebendes. Die Flüssigkeit selbst ist entweder klar oder durch spar-

296 Krankheiten des Gehirns.

liehe; Bftiniisrhangen von abgestossenen Epithelien und von Trümmern
(l(»r umstehenden erweichten Gehimsubstanz leicht getrübt oder schwach
blutif^ gefärbt. Die Wände der Ventrikel, namentlich das Septum, der
Fornix, die Commissuren, sind häufig im Zustande hydrocephalischer
Krweirhung.

Bei dem chronischen Hydrocephalus internus findet man
di(^ Venirikel beträchtlicher erweitert, und zwar dienen in der Regel
die beiden Seitenventrikel dem Ergüsse zum Sitze, und nur ausnahms-
weise lediglich einer von Beiden oder ausschliesslich der 3. Ventrikel
u. s. r. Die Menge des in ihnen enthaltenen meist ganz klaren, sehr
ciweissarnien Serums kann 200 — 400 Gramm betragen. Das Epen-
dyma der Gehirnhöhlen ist verdickt und oft mit feinkörnigen Granu-
lationen besetzt. Auch die umgebende Gehirnsubstanz zeigt meist eine
dichtere und zähere Beschaffenheit. Die Communication der Ventrikel-
flüssigkeit mit den Subarachnoidealräumen scheint gewöhnlich aufgehoben
zu sein.

Durch seröse Ergüsse wird selbstverständlich der Raum der Schädel-
höhle ebenso beinträchtigt, wie durch Blutextra vasate oder Entaündungs-
producte. Als noth wendige Folge der Raumbeschränkung der Schädel-
liöhlo haben wir den gehemmten Eintritt des arteriellen Blutes bezeichnet
und als die Symptome einer vollständigen und acut eintretenden arte-
riellen Anaemie Anfälle von Bewusstlosigkeit und Convulsionen , als
Symptome einer unvollständigen und allmählich sich entwickelnden
Anaemie allgemeine Reizungs- und Depressionserscheinungen aufgeführt.
Berüc^ksiehligen wir zugleich, dass diejenigen Gehirnabschnitte, welche
die Ventrikel begrenzen, beim acuten Hydrocephalus durch Erweichung,
heim chronischen durch Atrophie zerstört werden, und dass dies die
Ursache von partiellen Lähmungen werden kann, so lässt sich ein den
direct beobachteten Erscheinungen genau entsprechendes Krankheitsbild
sowohl des acuten, als des chronischen Hydrocephalus construiren.

Plötzliche und hochgradige Ergüsse von Serum in die Gehirnsub-
stanz (Hirnödeme) und in die Gehirnventrikel können zu einem Sym-
ptomencomplex fuhren, welchen man wegen seiner Aehnlichkeit mit dem
durch Blutextravasate entstehenden apoplektischen Insult als Apoplexia
serosa oder als W;isserschlag bezeichnet hat. Es bedarf nach dem
Obigen kaum der Erwähnung, dass eine Unterscheidung der Apoplexia
serosa von der Apoplexia sanguinea und von jenen apoplektiforraen An-
fällen, deren wir bei verschiedenen Hirnkrankheiten zu gedenken hatten,
selten möglich ist, und es würde selbst, wenn der Anfall nicht alsbald
tödtlich endet, eine hinterbleibende Hemiplegie die Abhängigkeit des
Anfalles von einem Hirnödeme oder Hydrocephalus (etwa mit vor-
waltender Entwickelung in der einen von beiden Hemisphären) nicht
unmöglich erscheinen lassen. Nur aus der Berücksichtigung der Cau-
salkrankheit und der sonstigen obwaltenden Verhältnisse wird man viel-
leiiht izewisse Anhaltspunkte für die eine oder die andere Deutung der
Krschoinungen gewinnen.

Bei Kindern verläuft der einfache acute Hydrocephalus fast
ganz unter dem Bilde einer Meningitis. Doch kann wohl in minder

Hydrocephalus. 297

lieftigen Fällen eine Aufsaugung des Ergusses mit nachfolgender Heilung
zu Stande kommen.

Die Symptome des chronischen Hydrocephalus können sich,
wenn ein acut beginnender Fall chronisch wird, an diejenigen eines
acut entstandenen Ergusses anschliessen, oder sie können sich von An-
fang an schleichend und allmählich entwickeln; bei massigen, sehr
langsam entstehenden Ergüssen, welche dem Gehirne erlauben, sich den
neuen Verhältnissen zu accomodiren, können sogar alle Symptome feh-
len. Auch die chronische Hydrocephalie bietet, wenn sie zu einer Zeit
auftritt, in welcher der Schädel nicht mehr ausdehnungsfahig ist, andern
Hirnaffectionen gegenüber keine charakteristischen Erscheinungen dar,
und ihre Diagnose ist daher eine höchst unsichere. Zu den gewöhn-
licheren Symptomen gehören: Druckgefahl im Kopfe, Unruhe, Sinncs-
ttnschungen, Schlaflosigkeit, ängstlicher Gesichtsausdruck, Delirien etc.,
danö folgen allmählich DepressionserscTieinungen, wie apathisches Wesen,
stupider Gesichtsausdruck, psychischer Verfall selbst bis zum Blödsinn,
Schwäche der Glieder, taumelnder Gang, Niederhängen des Kopfes,
gestörte Articulation der Sprache, Parese des Facialis, ungleiche Pu-
pillenweite, Lidptosis etc. Eine Wiederaufsaugung des Ergusses darf
ma.n beim chronischen Hydrocephalus nicht erwarten, vielmehr führt
das Leiden, wenn auch manchmal unter bedeutenden Verlaufsschwan-
kangen, welche theils in einer vorübergehenden theilweisen Resorption,
theils in einer momentanen raschen Vermehrung der Flüssigkeit ihren
Grund zu haben scheinen, nach Monaten oder selbst erst nach einigen
Jahren zum Tode.

Die Behandlung des einfachen acuten Hydrocephalus fallt mit der-
jenigen der acuten Meningitis, von welcher sich derselbe ja überhaupt
niclit sicher unterscheiden lässt, zusammen. Für den chronischen Hydro-
ceplialus gelten dieselben therapeutischen Regeln, welche bei der im fol-
genden Capitel zu besprechenden Form der Hydrocephalie Erwähnung
finden werden.

B. Die Hydrocephalie bei nachgiebigem Schädel. — Der angebtrene and der frQh-

erworbene Waaserkopfl

Wenn seröse Ergüsse in der Schädelhöhle in jener Zeit auftreten,

in ^vvelcher die Fontanellen noch offen sind, oder in welcher auch nach

erfolgter Verschliessung derselben doch die Nähte noch nicht durch

ineinandergreifende Knochenzacken fest vereinigt sind, so entsteht durch

den. Druck der Flüssigkeit gewöhnlich eine Ausdehnung des Schädels,

dur"o:h welche die Diagnose des Uebels alsdann sehr leicht wird. Bei

i^oVil^cht genährten Kindern mit dünnwandigem Schädel sah man die

A 1:1 ^dehnungsfähigkeit desselben in seltenen Fällen bis gegen Ende des

^i^s^^en Decenniums fortbestehen. Die meisten der bei der vorigen

'^"'ox-in angeführten causalen Krankheitsvorgänge: Meningitis und Epen-

^ J^xxiitis, dauernde Circulationsstörungen durch Druck von Geschwülsten,

f^^i^ner hydraemische Blutbeschaffenheit können auch im frühen Kindes-

^Itier chronische und allmählich sich mehrende Ergüsse hervorbringen.

'2*M Krankheiten des Gehirns.

Was flio Ursafho Her in der lolzten Zeit des Fötallebons sirh eni-
wifkfdiideii Ilydrocephalien betrifft, (die in früheren Perioden des Uteriß-
lehrns entstellenden, neben bedeuteiiden Hemniungsbildungen vorkora-
niendf-n l>güsse bieten wegen der geringen Lebensfähigkeit solcher
Kriirhir- wenig Interesse), so ist diese noch nicht genügend aufgeklärt,
doih scheint es wahrscheinlich, dass eine vor der Geburt verlaufene
Kntzündung des Ependyma der Ventrikel dieser Form des Wasserköpfe
zu (irunde liegt. Für das Vorkomraen einer ursprünglichen Anlage
/um angeborenen Wasserkopfe spricht die bekannte Erfahrung, dass
einzelne Frauen zu wiederholten Malen hydrocephalische Kinder zur
W(*lt brachten; ausserdem soll das Uebel als die Folge von Trunk-
sucht der Ehern zur Beobachtung gekommen sein.

Der angeborene oder bald nach der Geburt entstandene Wasser-
ko])f ist in der Regel ein Hydrocephalus ventricularis. Der Schädd
bewahrt biM dieser Form sehr selten seine normalen Dimensionen: er
erleidet vielmehr meist in allen Durchmessern eine Ausdehnung, welche
lange Zeit hindurch unbedeutend bleiben kann, gewöhnlich aber sehr auf-
fallend wird, ja schliesslich einen enormen Grad (bis zu 50 — 70 Cm.
Knpfumfang) erreichen kann. Die Knochen der Schädelbasis nehmen
an dieser Ausdehnung keinen Antheil, dagegen sind diejenigen des G^
wölbes bedeutend vergrössert, aber dünii, selbst durchscheinend, die
häutigen Interstitien, namentlich die Fontanellen, sind verbreitert; das
Stirnl>ein springt stark hervor, die Decke der Orbita ist hcrabgedräiigt
ofl in dem Grade, dass die Augenhöhlen in schmale Querspalten ver-
wanikdt sind; die Schuppen der Schläfenbeine und des Hinterhaupi-
bcines sind so nach aussen gedrängt und umgelegt, dass sie gewisser-
maassen zur Verfi:rösserunL' der Schädelbasis dienen. Kommt es bei
günstigem Verlaufe später zur knöchernen Verschliessung des Schädels,
SU erfolgt diese theils durch fortschreitende Verknöcherung von den
Knochenrändern aus, theils vermittelst neuer Ossificationspunkte duii'h
so«:. Zwii'kelbeine, und der Umstand, dass die Verknöcherung zuweilen
nicht an allen Schädelthcilen gleichzeitig vor sich geht, kann zum An-
lasse unregelmässiger und asymmetrischer Schädelformen werden.

Die in den Hirnhöhlen angesammelte Flüssigkeit ist. wenn keine
entzündliche (Vm|>li«ation obwaltet, ein klares, farbloses Serum, wel-
ches sehr wenig Kiweiss. dagegen verhähnissmässig viel Kali- und phos-
|diorsaure Salze enihält. Die Menge der Flüssigkeit kann einige hundert
(iramm, bei extremer Sfhädelausdehnung aber 5 — 10 Pfund und mehr
betragtMi. In solchen Fällen sind die seitlichen und zum Theilc auch
iler dritte Ventrikel ofi so stark ausgedehnt, dass der von der Hirn-
nia>>e gebildete Sack iduMi kaum noeh einige Linien dick ist; Seh-
und Sircileiihügel, l.insenkern und Vierhüirel sind platt gedrückt, die
llirn^^chenktd auseinamler gedrängt, die Commissuren verlängert oder
/enisNeii, das Sepium durchlöchiM't «uler völlig verschwunden, das Fo-
ramen Monroi und zuweilen au«h der Aquaeductus Sylvii enveiterii
wahrend das Kleinhirn, die Brücke und Medulla nur wenig oder ga^
nicht ilundi den Flüssigkeitsdruck gelitten haben. Am Ependym vet
räth sich der Vorausgang einer Entzündung oft durch die Existen

Hydrocephalus. 299

yoti Granulationen und einer festen, von feinen Gefässen durchzogenen
ßindegewebssnhicht. In jenen seltenen Fällen, in welchen bei früh
pfli&tandener Himhöhlenwassersucht der Schädel sich nicht erweitert
/V'iclleicht wegen frühzeitiger Synostose einzelner Schädelknochen), wird
^0t Druck der Flüssigkeit um so nachtheiliger auf das Gehirn selbst
wirken, bezw. dasselbe in höherem Grade atrophiren. — Was den sehr
g^Xten vorkommenden angeborenen oder früh erworbenen Hydrocephalus
Patern US anlangt, so ist bei diesem das Wasser im sog. Arachnoideal-
g^cke angesammelt und füllt den Zwischenraum aus, welcher zwischen
jer inneren Schädelwand und dem gegen die Schädelbasis verdrängten
Qehirne entstanden ist, während die Ventrikel nur wenig oder gar kein
passer enthalten. Es kann geschehen, dass der Druck des ange-
53iiin)elten Wassers zu sackförmigen Ausstülpungen der Dura mater
iuTch die Knochenlücken, besonders am Hinterhaupte, Anlass gibt, und
^ entsteht auf diese Weise der Hydrocephalus hemiosus, welcher sich,
wenn die Knochenöflfnung weit ist, mit partiellem Gehimvorfalle (Ence-
phal<>cele) verbinden kann.

Manche Kinder, welche mit Hydrocephalus geboren werden, gehen
schon bei der Geburt oder gleich nach der Geburt zu Grunde. Bei
anderen sind in den ersten Wochen des Lebens, wenn nicht schon der
Schädel vergrössert ist, keine Krankheitserscheinungen nachzuweisen,
was sich zum Theile schon aus der Schwierigkeit erklärt, welche die
Beurtheilung der Gehirnfunctionen in diesem Lebensalter darbietet.
Aach während des ersten Lebensjahres bleibt oft die zunehmende Ver-
grosserung des ScbädeLs und die für das Kind immer wachsende Schwie-
rigkeit, den Kopf aufrecht zu erhalten, die hervorstechendste und die
allein charakteristische Erscheinung. Fehlt die Vergrösserung des
Kopfes oder ist sie so unbedeutend, dass sie nicht auffallt, so wird die
Krankheit gewöhnlich auch im Verlaufe des ganzen ersten Jahres über-
sehen. Die Eltern wundern sich zwar, dass das Kind, nachdem es
'4 Jahre alt oder noch älter geworden ist, unreinlich bleibt, keine
Versuche zum Laufen macht und auch nicht mit den ersten Sprech-
versuchen beginnt; hoffen aber, dass es sich bei diesen Anomalien nur
um eine etwas langsamere Entwicklung handle, fragen kaum den Arzt
uno Rath oder werden vielleicht auch von diesem beruhigt. Allmählich
aber wird eine mangelhafte Entwickelungsfähigkeit des Geistes immer
deutlicher. Vor Allem zeigt sich ein fratzenhaftes Wesen bei Aus-
brüclien von Freude oder von Furcht, in welchen das Kind oft auf-
kreischt, das Gesicht zu hässlichen Grimassen verzerrt und mit den
Extremitäten zappelt. Das erste Lebensjahr wird überschritten, und
nocli immer steckt das Kind seine Spielsachen, für welche andere Kin-
der gleichen Alters durch die Art, in welcher sie mit denselben um-
gehen, ein gewisses Verständniss zeigen, in den Mund, weil es nichts
Anderes damit anzufangen weiss. Das Auge fixirt keinen Gegenstand,
den man ihm vorhält, sondern schweift unstet umher. Der Ausdruck
des Gesichtes ist theilnahmlos, leer und albern; oft fliesst beständig
Speichel aus dem halbgeöffiieten Munde. Viele solcher Kinder lernen
nicht laufen; hält man sie dazu an, so kreuzen sie wohl die Beine,

800 Krankheiten des Gehirns.

anstall sie vorwärts zu setzen. Andere, welche laufen lernen, behalten
(loih einen iinsioheren und unbeholfenen Gang, so dass sie leicht fal-
len. Die Sinnesthätigkeiten können ganz normal sein oder, im Ein-
klänge mit der geschwächten Intelligenz, etwas stumpfer erscheinen.
Kine scheinbare Schwerhörigkeit stellt sich bei genauerer Beobachtung
meist als eine mangelhafte Aufmerksamkeit heraus. Ueber den Geruch-
und Geschmacksinn der fast immer ziemlich gierigen Kinder lasst sich
sihwer ein Urtheil erlangen; am häufigsten leidet der Gesichtssinn,
und bei erweiterter, träge reagirender Pupille kann Knrzsichtigkeit oder
Schwachsichtigkeit bis zu vollständiger Erblindung eintreten.

In den Fällen, in welchen der Kopf schnell und bedeutend an
rmfans: zunimmt, ist die Krankheit leichter und früher zu erkennen,
obwohl dann gerade die soeben besprochenen Gehimerscheinungen ge-
wöhnlich weniger ausgesprochen sind, als bei einer massigen oder
fehlenden Vergrösserung des Kopfes, da im letzteren Falle der Dnict
der Flüssigkeit das Gehirn selbst um so starker treffen wird. — Daa
kleine Gesicht, welches zu dem grossen Schädel nicht passt und mit
tlemselben ein nach dem Kinn spitz zulaufendes Dreieck bildet, die
ausiiedehnten Venen, welche die Haut namentlich in der Stirn- und
^^rheitelgegend durchziehen, das dünne Haar, welches den breiten, nur
häutig geschlossenen Schädel bedeckt, die eigenthümliche Verschiebung
der Augäpfel, welche durch die herabgedrängte Orbitaldecke so nach
vorne und unten dislocirt sind, dass sie mehr von dem unteren, als
vom oberen Lide bedeckt werden, das vergebliche Bemühen der Kinder,
den der Schwere folgenden und nach jeder Richtung herabsinkenden
Kopf aufrecht zu tragen, verleihen der Krankheit ein ebenso trauriges
als charakteristisches Bild.

Der Verlauf der Krankheit ist. abgesehen von intercurrenten An-
tallen von Kopfschmerz und Erbrechen, partiellen oder allgemeinen
Krämpfen, sowie von plötzlichen dyspnoischen Anwandelungen, welche
zuweilen beobachtet werden, bald ein gleichroässiger und stetiger, so
dass die Symptome sich allmählich steigern, bis schliesslich der Tod
in Folge des sich mehrenden Ergusses unter zunehmender sensibeler
und m^torisoher Schwäche, allgemeiner Abmagerung und gänzlicher
psychis^'her Zerruriung erfolgt, oder ein ungleichmässiger, so dass die
Symptome si-.^h zu Zeiten verschlimmem, zu anderen Zeiten einen vor-
übergehenden Stillstand, sogar mit temporärer Verkleinerung des Kopf-
umfangs bemerken lassen. Endlich kommt es nicht sehen vor, dass
das Tebel. nachdem es sich bis zu einer gewissen Hohe gesteigert hat,
stati»Miär wird und auf Jahre hinaus auf deicher Stufe sich hält, wäh-
nend die ireistisre und körperliche Entwickelunc mangelhaft bleibt.
Ausnahmsweise kommt es bei leichteren Graden sogar zu einer relativen
Ileiluni:. indem der Wasserereuss sich dauernd vermindert, die Gehirn-
mass»^ hypertrophirt, die Si'hädelknochen sich verdicken, und die zu-
rückgeblieln^ne geistige und körperliche Entwick»^lung doih noch bis

aem uncehofften Grade fons**hnntot.

-ewöhnlich sterben hvdnx'ephalist.he Kin«ier schon in der ersten
ity und es kann der tod cewisseruMAssea verfrübi in Fol^e eines

Hypertrophie des Gehirns. 301

^henereignisses, einer acuten Ependymitis oder Meningitis, einer

jhitis oder Pneumonie, eines schweren dyspnoischen oder convul-
[•TOchen Anfalls, einer Blutung in den Arachnoidealsack oder in die
fSmböhlen eintreten, ja man hat sogar, entweder spontan oder nach
ftamnatischer Einwirkung, eine Ruptur der Ventrikel wand, sowie eine
flerreissung der Dura mater mit Austritt des Wassers unter die äusseren
[Jispfbedeckungen beobachtet. Nur wenige Kranke erreichen die Puber-
üt, and es gehört zu den grossen Seltenheiten, dass solche Personen
Mgar die mittleren Jahre erlangen.

Was die Diagnose anlangt, so bietet diese zwar in solchen Fällen,
M welchen der Schädel sehr bedeutend vergrössert, vielleicht sogar für
Sonnen- und Kerzenlicht durchscheinend ist und dabei die häutigen
Ilieile des Schädeldaches beträchtlich ausgedehnt sind, keinerlei Schwie-
ligkeiten; hingegen ist die Erkenntniss des Uebels bei massigen Graden
lon Schädelerweiterung keineswegs immer leicht, da auch noch andere
Zustände, namentlich eine bei rhachitischen Kindern oft vorkommende
Hirohypertrophie (vergl. das folgende Capitel) Schädel vergrösserung be-
wirken können; doch darf man nicht ausser Acht lassen, dass auch
Hydrocephalie neben Rhachitis beobachtet wird.

Resorptionsbefördemde Mittel, Diuretica, Purganzen und nament-
lich das Jodkali sollen in vereinzelten, noch wenig entwickelten Fällen
Heilung erzielt haben. — Die Compression des ausgedehnten Schädels
durch Pflasterstreifen nach Art der Mitra Hippocratis kann mit Vorsicht
versucht werden, ist jedoch nicht gefahrlos und kann Nervenzufällc
nach sich ziehen. — Auch die bisherigen Erfolge der operativen Ent-
leerung des Serums durch Punction der Fontanellen sind wenig er-
muthigend. Die meisten Kranken starben bald nach der ersten Punction
oder nach einer Wiederholung derselben unter entzündlichen Erschei-
nungen, so dass man die Operation am Besten auf diejenigen Fälle
beschrankt, in welchen der Kopf bereits eine colossale Ausdehnung er-
reicht hat, und in welchen dabei ein stetiges Fortschreiten der Ver-
grösserung beobachtet wird. — Man ist meist genöthigt, sich bei der
Behandlung des angeborenen Hydrocephalus wie bei der des erworbenen
Äöf eine causale und symptomatische Therapie zu beschränken und
neben guter, nahrhafter Kost und Aufenthalt im Freien eine etwa be-
stehende Scrophulose, Rhachitis, Anaemie etc. in gewöhnlicher Weise zu
behandeln.

Oapltel XIV.
Hypertrophie des Gehirns.

§. i. PathtfeneM oiiil Aetlolagie,

, Da bei der sogenannten Gehimhypertrophie nicht eine Vermehrung

Q^ Wesentlichen Gewebselemente des Gehirns, der Nervenfasern und

^'^glienzellen , sondern nur eine Wucherung der zarten Zwischensub-

'^^ stattfindet, welche die Nervenelemente verbindet, so ist der Name

302 Krankheiten des Gehirns.

Gehirnhypertrophie nicht ganz angemessen. Es genügt indessen, dies«
Punkt berührt zu haben, und wir können, ohne Missverstandnisse k^
fürchten zu müssen, den hergebrachten Namen beibehalten. Die Actio*
logie dieses Vorganges ist noch wenig aufgeklärt. Ob die Wuchenn|
der Neuroglia in Folge anhaltender oder oft wiederkehrender Hyp*
aemien eintritt, oder welche andere Momente derselben zu Grunde liegen]
ist unbekannt. I

Die Gehirnhypertrophie ist zuweilen angeboren und dann oft mki
Zwergwuchs combinirt; häufiger entwickelt sie sich erst nach der G^j
burt, ist vorzüglich dem Kindesalter eigen und wird mit der Zunaho»
der Jahre immer seltener. Die nach der Geburt acquirirte Gehirnhyper-
trophie ist gewöhnlich von Rhachitis, von mangelhafter Involution dtf ;
Thymusdrüse und von Hypertrophie der Lymphdrüsen begleitet (Ro-
kitansky). — Als veranlassende Ursachen der Krankheit werden -
aber freilich mit sehr zweifelhaftem Rechte — geistige Aufregung,
Missbrauch von Spirituosen, Bloiintoxication aufgeführt.

§. 2. Anattmiscker lefand.

Das Gehirn, und zwar ausschliesslich das grosse (niemals das
kleine) Gehirn, ist grösser und schwerer als normal; da aber die
Grössen- und Gewichtsverhältnisse des Gehirns auch innerhalb der Nora
beträchtliche Unterschiede zeigen, so gestatten diese keinen bestimmten
Schluss, und die anatomische Diagnose kann sich daher nur auf eine
strotzende Ueberfiillung der Schädelhöhle mit Gehimmasse stützen, so
dass die letztere nach Eröffnung des Schädels und der Dura mater sick
hervordrängt und die durchsägten Knochenränder überdeckt. Die Gehirn-
häute sind auffallend dünn und blutleer. In den subarachnoidealen
Räumen findet sich keine Spur von Flüssigkeit. Die Windungen an
der Oberfläche der grossen Hemisphären sind abgeplattet und ausein-
andergedrückt, die Sulci zwischen denselben kaum wahrzunehmen. Das
Centrum semiovale hat einen ungewöhnlich grossen Umfang, die Ven-
trikel sind eng, die Gehirnsubstanz selbst erscheint, wie die Häute, bei
einem Durchschnitt blutleer und trocken. Ihre Consistenz und ihi«
Elasticität sind meist vermehrt. Zuweilen ist die Hypertrophie eiw
partielle, auf die eine Hirnhemisphäre, den Sehhügel, die Brücke, d«
verlängerte Mark etc. beschränkte.

Entwickelt sich Gehirnhypertrophie, ehe der Schädel geschlossfl
ist, so wird der letztere in derselben Weise wie beim Hydrocephalo
congenitus, wenn auch nicht bis zu so beträchtlichem Umfange, aai
gedehnt. Tritt die Krankheit dagegen erst auf, nachdem die Näfr
geschlossen sind, so wird die Schädelwand häufig durch Resorption ve
dünnt, und die innere Schädellamelle büsst ihre glatte Beschaffeuh*
ein. Seltener werden bei schneller Entwicklung der Krankheit die no
nicht fest geschlossenen Nähte gelockert und auseinandergetrieben.

§. 3. Sympttme and Terlaof.

Die Hypertrophie des Gehirns hat selbstverständlich denselb
Einfluss auf die Blutcirculation innerhalb des Schädels, welchen je

Hypertrophie des Gehirns. 303

«iere Vermehrung des Schädelinhaltes auf den Zufluss und den Ab-
Ibs des Blutes ausübt; sie ist daher theils von verbreiteten Reizungs-
«Bcheiuungen, theils von verbreiteten Lähmungserscheinungen begleitet.
Ubei ist es leicht verständlich, dass im Beginne des Leidens oder bei
■fesiger und langsamer Entwickelung des Uebels wohl durch Jahre
fcindarch Krankheitserscheinungen fehlen oder doch sehr geringfügig sein
tonnen, namentlich wenn sich die Hypertrophie in der frühsten Kind-
kit entwickelt, so lange die Nähte des Schädels noch nicht geschlossen
find, und so lange sich also der Schädel der Vergrösserung des Gehirns
conform ausdehnen kann. Der Umstand, dass Kinder mit Gehirnhyper-
ttopbie keineswegs immer in ihrer geistigen Entwicklung zurückbleiben,
Udet bei abnorm grossem Kopfe einen wichtigen Anhalt für die ünter-
«beidung des Hydrocephalus und der Gehirnhypertrophie. — Unter
den Erscheinungen, welche, wenn sich der Schädel nicht in einem der
Himvergrösserung entsprechenden Verhältnisse erweitert, am häufigsten
beobachtet werden, sind zunächst Krampfzustände, sowohl partielle, als
allgemeine epileptiforme Anfalle, sowie ein öfter wiederkehrender Stimm-
ritzenkrampf mit asphyktischen Anwandelungen zu nennen. Es scheint,
dass diese Anfalle vorzugsweise dann eintreten, wenn ausser der einen,
bestandig vorhandenen Ursai-.he arterieller Anaemie noch irgend ein
«weites, oft scheinbar geringfügiges Moment hinzukommt, welches plötz-
lich und vorübergehend die Anaemie zu einem excessiven Grade steigert.
Das Vorkommen von partiellftn, auf einzelne Nervenbahnen beschränkten
Lähmungen, durch welches die irrige Vermuthung einer bestehenden
Herderkrankung geweckt werden kann, dürfte in einer ungleichmässi-
gen, einzelne Gehirn theile vorzugsweise betreffenden Entwickelung der
Hypertrophie seine Erklärung finden. Die Krankheit kann nur in
wichen Fällen, in welchen der Schädel sich vergrössert und dabei der
Wasserkopf sich ausschliessen lässt, diagnosticirt werden. Sehr be-
deutende Schädelvergrösserung und starke Hervorwölbung der grossen
Fontanelle spricht zu Gunsten des Letzteren; hingegen wird bei Hyper-
trophie die Fontanelle nicht hervorgetrieben sein, statt dessen kann
aber das der Schädelhaut anliegende Gehirn ein deutliches Pulsiren an
derselben bewirken, oder vielleicht auch, wenn nahe gelegene Arterien
durch Druck abgeplattet werden, ein blasendes Arteriengeräusch hörbar
8an. — Wenn auch bei massigen oder partiellen Hirnhypertrophien ein
dauernder Stillstand vorkommen kann, so ist doch in ausgeprägten,
diagnosticirbaren Fällen die Prognose eine ungünstige, und der Tod
erfolgt nicht selten plötzlich in einem convulsivischen oder laryngo-
spastischen Anfalle, oder durch eine intercurrirende intracranielle Ent-
®ißdung, seltener durch die endlichen Fortschritte des Leidens bis zur
Paralyse, zu Blödsinn und Coma.

Die Therapie wird, da auf eine eigentliche Rückbildung nicht ge-
ebnet werden kann, wenigstens dem Fortschreiten des Uebels zu be-
PSöen suchen, durch Bekämpfung eines etwa bestehenden rhachitischen
^r scrophulösen Grundleidens, sowie durch einen Versuch mit Jodkali
^ Jodeisen. Die Behandlung der Complicationen, der Convulsionen,
*8 Glottiskrampfes etc. geschieht nach den gewöhnlichen Regeln.

304 Krankheiten des Gehirns.

Oapitel XV.
Atrophie des Gehirns.

§. 1. Pathogenese ond Aetltlogle«

Die Ursachen der Abnahme der Gehirnmasse sind diejenigen da
Atro|)liie überhaupt, also herabgesetzte Functionirung, fortgesetzter Drud
auf die Gehirnsubstanz, mangelhafte Ernährung durch Verändemngei
der Gehirngefässe, senile Vorgänge etc. Die Hirnatrophie kann sowoh!
eine angeborene als erworbene sein. Bei Kindern kann ein zu kleine
Gehirn die Folge von krankhaften (entzündlichen, haemorrhagischen
hydrocephalischen) Vorgängen sein, welche sich schon im Fötalleb«
oder im frühen kindesalter abspannen und die Entwickelung desselbe
aufhielten (cerebrale Agenesie). Auf diese Weise entsteht die Mieren
cephalie, welche mit niederem oder höherem Grade von Idiotismn!
mit Paralysen etc. verbunden ist, die aber für den Arzt, da solcb
elenden Geschöpfe selten bildungsfähig sind und meist in Idioten- odi
Irrenanstalten frühzeitig sterben, wenig Interesse hat. Nach Vircho
kann ferner eine vorzeitige Synostose einzelner Knochensuturen d
Ursache eines behinderten Wachsthums der betreifenden Schädelpart
und in Folge dessen auch der entsprechenden Hirnhälfte werden. E
wähnung verdient endlich, dass eine halbseitige infantile Hirnalroph
mit Hemiplegie auf der entgegengesetzten Seite vorkommt, welche ;
der Art zu entstehen scheint, dass irgend welche angeborene oder :
früher Kindheit erworbene Krankheit der einen Hirnhemisphäre die f or
entwickelung der Letzteren unterbricht (halbseitige Agenesie).

Die nach vollendeter Ausbildung des Gehirns vorkommenden Atn
phien können sowohl die hauptsächlichste Hirnveränderung darstelle
als auch, einem andern bestehenden Hirnleiden gegenüber, eine gai
untergeordnete Bedeutung haben. Im vorgerückten Alter scheinen di
selben Bedingungen, welche sonst nur eine massige Abnahme di
Hirnmasse mit sich bringen, ausnahmsweise, und zum Theile schon vo
zeitig, einen bedeutenden Grad von Hirnschwund bewirken zu könn(
(senile Atrophie). Gewisse allgemein wirkende Schädlichkeiten, besoi
ders der fortgesetzte Missbrauch des Alkohols, seltener auch des Blei
und des Opiums, sind als mögliche Anlässe anzuführen, die wohl
der Art das Leiden vermitteln, dass sie zunächst eine Erkrankung d
feineren Hirnarterien hervorrufen, welche ihrerseits die Ernährung d
Gehirnes beeinträchtigt. — In andern Fällen ist die Hirnatrophie c
spätere Folge einer augenfälligen Hirnerkrankung, einer apoplektische
encophalitischen , nekrotischen Herdkrankheit , eines raumbeengend
Tumors oder chronischen hydrocephalischen Ergusses. Manche chronic
verhiufenden Formen von Meningitis mit Entzündung der Gehirnrir
führen schliesslich zu Atrophie und Geistesstörung, namentlich zur p
gressiven Paralyse der Irren. Dieses in der Neuzeit viel besprochi
l-eiden triÜ't gaiiz vorwiegend das männliche Geschlecht (nach W. Sa
der kommt etwa eine Frau auf 7,5 Männer) und das mittlere c

Atrophie des Gehirns. 305

reifere Alter. Hereditäter Einfluss scheint in einer Minderzahl von Fäl-
len zu Grunde zu liegen, ausserdem aber erregende Einflüsse der ver-
schiedensten Art, körperliche und geistige Anstrengungen und das
Zusammentreffen dieser mit Excessen in Baccho et Venere mitzuwirken.
— Endli(*h ist zu erwähnen , dass die Vernichtung peripherer Nerven-
bahnen allmählich Atrophie der entsprechenden Centra nach sicli ziehen
kiDD, und man vermochte bei spinalen Erkrankungen die Entartung
der Faserzuge bis in das Gehirn zu verfolgen.

§. 2. inatomUcher Befund.

Die Himatrophie kann eine mehr oder weniger allgemeine, oder
eine partielle sein. Bei der allgemeinen Atrophie steht die Oberfläche
der verkleinerten Hemisphären von der Innenfläche der Dura mater
ab, und der Zwischenraum ist mit Serum ausgefüllt; auch die Ven-
trikel enthalten Flüssigkeit und sind erweitert (Hydrops ex vacuo),
die Marklager und die Hirnrinde sind daher verdünnt, die Gyri
schmäler imd flacher, die Sulci breiter und die noch vorhandene Hirn-
sabstanz meist fester, zäher und verfärbt. Die im atrophischen Ge-
hirn oft vorhandenen Corpora amylacea sind nicht als die Ursachen,
sondern als die Folge der Atrophie aufzufassen. Wenn der Schwund
dasErgebniss einer chronischen Meningo-Encephalitis ist, so findet man
mancherlei Residuen der Entzündung, wie Trübungen, Verdickungen der
Hirnhäute, Verwachsung derselben mit der Hirnrinde, trübe, molkige
Beschaffenheit der ergossenen Flüssigkeit. — Die partiellen Atrophien,
welche im Gefolge von mancherlei Herdkrankheiten entstehen, können
sich auf die nächste Umgebung des Herdes beschränken, oder von da
ans, besonders bei bejahrten Personen, allmählich zur allgemeinen Atro-
phie fuhren. — Von besonderem Interesse ist die von Türck beschrie-
bene peripherisch fortschreitende atrophische Degeneration. Partielle
Destructionen des Gehirns können nämlich bewirken, dass die von dem
betreffenden Herde funct ionoll abhängigen Nervenfaserzüge allmählich
degeneriren, und zwar geht die Entartung durch den Hirnschenkel, die
Brücke und die Pyramide der entsprechenden Seite, um dann als Spi-
nalaffection im Vorderstrange derselben Seite und im Seitenstrange der
entgegengesetzten Seite noch weiter hinabzuziehen.

§• 3. Symptome ond Terlaafl

Bei der infantilen halbseitigen Agenesie sind die psychischen
Kräfte, wenigstens wenn die eine Hemisphäre in bedeutendem Grade
geschwunden ist, mehr oder weniger vollständig verloren, und nur einige
Ausnahmsfälle sprechen für die Möglichkeit, dass in dieser Hinsicht
Äe eine, wohlerhaltene Hemisphäre die andere, beträchtlich verküm-
Dtterte vollständig vertreten kann. Das wichtigste und augenfälligste
Symptom der halbseitigen Agenesie ist nun aber eine Hemiplegie der
entgegengesetzten Körperseite, welche jedoch nur eine unvollständige
^ dabei aber fast immer mit einer höchst auffallenden Verkümmerung
«^betreffenden Armes und Beines, welche mit der Entwickelung des
obrigea Körpers nicht Schritt halten und klein bleiben, verbunden ist.

*UH«yer-8eitB. Vulhologle. 10. Auß. H. Bd. c^fx

306 Krankheiton des Qehims.

Diese Iwilbseitige, meist mit Contractur verbundene Gliederatrophie
si{h(»rt im Vereine mit dem psychischen Verfalle, mit zeitweise vor-
kommenden epileptischen Anfällen und etwa bestehenden Schädelver-
bildiinj^en die Diagnose. Da die übrigen Functionen des Körpers meist
reg<'l massig von Statten gehen, so wird die Krankheit selbst nur sel-
ten Ursache des Todes. Nichtsdestoweniger erreichen solche Personen
nur ausnahmsweise ein höheres Lebensalter; sie haben eine geringere
Widerstandsfähigkeit gegen intercurrente Leiden und erliegen denselben
leichter als Gesunde.

Für die allgemeine Atrophie des Gehirns, welche bei Greisen,
oft na(th anderartigen Krankheiten, ganz allmählich sich zu entwickeln
j)llegt, sind eine steigende Abschwächung der psychischen Functionen,
Abnahme des Gedächtnisses, langsame Ideenassociation, zerstreutes und
kindisches Wesen, sowie das Stumpfwerden der Sinne und eine allmäh-
liche Schwächung der motorischen Kräfte, Unsicherheit der Bewegungen,
Zittern, unvollständige Herrschaft über die Sphinkteren die bezeichnen-
den Symptome, doch können sich diesen Depressionserscheinungen vor-
übergehend auch Erregungszustände: psychische Aufregung, Schlaflosig-
keit, Delirien etc. beigesellen.

Wenn sich eine ursprüngliche Herdkrankheit des Gehirns in der
Folge mit einer auf weitere Hirntheile fortschreitenden Atrophie ver-
bindet, so kommen zu den auf die anfängliche Läsion sich beziehenden,
meist halbseitigen Störungen allmählich ähnliche hinzu, wie beim Hirn-
schwunde durch Senesccnz.

\W\ Kranken mit progressiver Irrenlähmung (Dementia paralytica),
welche sich dun;h eine mannigfach wechselnde Combination von psychischen
Anomalien mit Motilitätsstörungen in verschiedenen Muskelgruppen, be-
sonders in den Gesichts- und Zungenmuskeln charakterisirt und unter
chronischem Verlauf fast immer zum Tode führt, hängen zwar die terminalen
Symptome, die Erscheinungen der geistigen Schwäche und des Blödsinns,
die erschwerte Sprache, die Sehschwäche, die Unsicherheit der Bewe-
gungen und des (jangcs etc. von der Gehirnatrophie ab, hingegen
müssen die periodisch auftretenden, mit Fieber verbundenen psychischen
Aufregungen, wie Hallucinationen, Grössenwahn, Tobsucht, die Kopf-
schmerzen, Hyperaesthesien, Neuralgien etc. auf Rechnung der voraus-
gehenden, nach zeitweiliger Besserung wieder rccrudcscirenden chronischen
Meningitis und Periencephalitis gebracht werden.

§. 4. Therapie.

Nur in soh'heri Fällen, in welchen die Hirnatrophie noch wenig
entwick(dt ist, dürfte unter Umständen eine c^usale Behandlung, welche
gegen den Missbrauch des Alkohols, eine schädliche Bleieinwirkung,
gegen ein syphilitisches Grundleiden, eine allgemeine Abmagerung, vor
Allem aber gegen eine etwa bestehende chronische Meningitis (s. S. 250)
gerichlei ist, einer Entwicklung des Uebels zu begegnen vermögen,
währcMul auf die Rückbildung eines weit gediehenen degenerativen Him-
schwundes nicht gerechnet werden darf, und nur im frühen Eindesalter,
bei massigen Graden von Agervesve, s(i\id\\\. ^^ \£&^\dfiL^ 4as^ ^xotoc

►*t 1 ^ Aphasie, Asymbolie. 307

* im Einflüsse guter Nahrung, reiner Luft, gymnastischer Hebungen und

k ia Anwendung der Electricität die zögernde Entwickelung des Gehirns

? gefördert werden könne. Im üebrigen ist die Behandlung eine sym-

^ ptomatische.

Oapitel XVI.
Aphasie, Asymbolie.

Es gibt eine Gehirnstörung, welche eine Beschränkung oder einen
Tölligen Verlust des Sprach Vermögens mit sich bringt, ,ohne dass da-
bei die äusseren Sprachwerkzeuge durch mechanische Fehler oder
durch Lähmung ihrer motorischen Nerven an ihrer Thätigkeit gehindert
laren, und ohne dass die Denkfähigkeit beeinträchtigt ist. Dieses Un-
Tcrmögen, bei aller Klarheit des Denkens und bei völliger Intactheit
der beim Articuliren gebrauchten Muskeln seine Gedanken durch Worte
auszudrücken, belegt man mit dem Namen Aphasie (Trousseau).
Marc Dax wies zuerst darauf hin, dass Sprachstörungen überwiegend
häufig bei krankhaften Veränderungen der linken Grosshirnhemisphäre
vorkommen, und Broca erkannte dann weiter, dass die dritte Stirn-
windung eine besondere Bedeutung für das articulirte Sprach vermögen
habe, und dass fast immer eine Erkrankung der 3. linken, und nur
ganz ausnahmsweise eine solche der entsprechenden Windung der rech-
ten Hemisphäre (etwa Imal rechts und 12mal links) dem Sprachfehler
zu Grunde liegt, ein Verhalten, welches der genannte Autor in der
Weise erklärte, dass immer nur auf einer Seite des Gehirnes, und
zwar gewöhnlich auf der linken, die Sprechbahn geübt und ausgebildet
1 ist, während bei Personen, welche linkshändig sind, die rechte dritte
Wndung der Sprachfunction vorsteht. In der That waren nach einer
Zusammenstellung von Lohmeyer unter 53 Fällen von Aphasie etwa
34inal Läsionen der 3. linken Stirnwindung entweder ausschliesslich
"JQ^f mit anderen Hirntheilen betroffen. Indessen lehrte die Erfahrung,
*J.^s doch nicht bloss jene, sondern die ganze linke Sylvii'sche Grube:
*^ Jnsel mit den anstossenden Stirn-, Scheitel- und Schläfenregionen
^ ^^tn Sprachgebiete gehören bezw. bei aphatischen Störungen der Sitz
^^ Läsion sein können.

I)er pathologische Vorgang, welcher der aphatischen Sprachstörung
^ gründe liegt, kann ein verschiedenartiger sein: es finden sich Apo-
f .^ion, embolische und entzündliche Erweichungsherde, Kopfverletzungen
T,?^ nachfolgender Entzündung, Neubildungen etc. an den erwähnten
. '^^^distrikten, und es versteht sich von selbst, dass bei einer gewissen
J^^^ehnung der Läsion neben der Aphasie noch andere wichtige Func-
,®^^:jtörungen des Gehirns bestehen können. Nicht immer liegen in-
?^^^n solche gröbere Structurveränderungen der Aphasie zu Grunde,
J^^^^Haehr hat man dieselbe auch im Laufe acuter Infectionskrankheiten,
.^Onders im Typhus, ferner nach Intoxication mit Belladonna, Blei,
p J^olge von Ghloroformnaikose, endlich im Geleite der Hysterie und
^I^>\epsie, sowie nach Gemüthsbewegungen auftreten sehen.

'M)S Krankheiten des Gehirns.

l>rin A|»lia>isrln'ii strliou f^t'wöhnlich nur <*in paar Worte zu G*>
luMr, \Nr|iln' IT Imm dv\\\ YtTsurhc, sciiio Gcdaiiken auszudrücken. siH>
ui('<li'rlioli und V(Tk«dir! ^ebraiu'ht; anderemale brinirl er nur unv<rr-
.s;;iihllirhi^ Laiiic h(TV«»r ikKt dit' S[n*a«*ht' fehll ihiu ^nzli<;h. Ul»-
wolil mm dioM'S rnvennöjzen, di<* OfMlaiik<»n in fMits|tre*;hende Won«?
/u klt'idi'iu kVw auiralh*ndstc und ^«nvöhnliidistf trsi-heinun«: bei dieser
iirhirnstönini: ist, >o isi .sie «loch nirlit der einziire Defekt der Ge-
da!ikrnau»tTunir: niehl seilen bestellt zuirleirli das Unv^Tmöaen zu
M'lircibt'n ;AirraplH«\\ zu les<*n (Alexie), und in einiiren Fällen war so-
irar di" Fäluirktäi, dunh G«'berden si«h verständlich zu machen, ver-
lorvu i:%'i::\ni:n\. Nai h Finkein burir ^TN-heint es daher viel einfa-.her
und riihtiiior, >iait diT Bezi'irhnuni: .Aphasie- von einer ^torunc
dt-r >y ml-oli-Hihen iit'hirnfunriinn zu reden oder den einheitlichen
Au^lru k d-r ,A^yn^bulie- zu wälib-n. Finkelnburj: definirt die
A>\mi d:»' aN d:ri'.*;:ii:i' Fun«tiMii>xirirunL'. l^ei web.her einesiheils das
Vrinv^r::. rKirrillv niiit»d>t erlenit»T Zei« hen kundzu$rel>en. andem-
::.-!> ..' - r üu h dir Lutahiirun^, B»*::ritfr durh erlernte Zeichen zu
\ . r> *.."':•::. . :':.• :i\v..i>t.' öder tränzlii h aufireh«.»!.***:: ist. In der That sind
A: •...>> i.tv häutiiT ui« ht im .Stande. £:»>dru;kte «:ider ges^.hriebene
^V -: r :::_' ri \r<*'U und zu ver^tehvn. A'j>nahmsweise war sogar
. ^.'.. ;.:L:. .^kvi: »rhaltr:., da^ Z•'ichenverstä^d^ii^^ hingegen verloren.
J .<:.'..'.. ::t wt-bh'T. irvili li dir Kezri hi.iirji: Aphasie (a priv. und
■.:..'* ^ :• iiri'.'^ iZMi/ \r ; ij^vi-d Im. H::. Aj:ia^i>cht*r. welher sich
. • •'•■>.<•.::•: Kr.:.;k N.ia:.-:. l-t i:: «i-!j rr^'-i: Wehen die .N:»nder-
'...."K- : ...r, .i,i>> vT ' 1:: im Stande war. •:-:: Mund auf Verlancen auf-

: _ . ., ••:.: •. r "Auri'-. w»--.!; mc»:i ilii. djZ'i aufforderte, verlesen und

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.. ;.-. r.:. ^>-. -. *v..-. ^'.-i, :• r W^rirr a:L!.r^> . :iT A}'tia?ie". Kussmaul
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.. ..!... ...ii.*.;.i>:- .. Ar: j^rr .:.r: v-.-ir:: -■ rw-.-. >-.-->. ri>';he Cenira

•■i \\.. ;!.];::. .:.i> : .::i :\.T — r i. ..>:.>..: :: L.LLV.„>.*r . 5a.s andere für

v:

Aphasie, Asymbolie. 309

dination der Lautbewegungen zu Lautwörtern, resp. der Schriftzü^e
zu Schriftwörtern. Diese Centra sind einerseits durch eine acuslisch-
motorische Bahn für die Lautsprache, andererseits durch eine optisch-
motorische für die Schriftsprache unter einander verbunden. Bei
einigem Nachdenken wird man nun unschwer durchblicken, wie mannig-
faltig die Verhältnisse sich gestalten müssen, je nachdem das eine
oder das andere Centrum, sei es in der Leitungsbahn des Acusticus,
sei es in derjenigen des Opticus durch eine krankhafte Veränderung
functionsuntüchtig geworden ist. —

So leicht die Erkenntniss eines wohl ausgesprochenen und un-
complicirten Falles von Aphasie ist, so schwierig kann die Beurthei-
lung unvollkommen ausgebildeter oder mit Störungen . der Intelligenz
verknüpfter Fälle werden. Nicht selten besteht zugleich Hemiplegie
auf der der Hirnläsion entgegengesetzten, also meist auf der rechten
Körperseite, und es gestaltet sich die Prognose in solcherlei Fällen, in
welchen die Aphasie evident auf eine destructive Herdkrankheit des
Gehirnes zurückzuführen ist, natürlich im Ganzen ungünstig, obwohl
auch in solchen Fällen Besserung vorkomnit. Fehlt hingegen jede Läh-
mung, und lassen die causalen Verhältnisse vermuthen, dass dem
Sprachdefecte lediglich eine vorübergehende Circulationsstörung, eine
wiisserige Ausschwitzung etc. oder eine nicht veraltete Syphilis zu
Grunde liege, so darf man erwarten, dass die Aflfection transitorischer
Natur sein werde.

Die Behandlung der Aphasie fällt im Wesentlichen mit derjeni-
gen des Causalleidens zusammen. Später kann man versuchen, durch
methodische üebungen im Sprechen, Lesen, Schreiben etc. die Ent-
wickelung der Sprachbahn auf der entgegengesetzten Gehirnseite mög-
lichst zu fördern, doch spricht die Erfahrung nicht sehr zu Gunsten
einer solchen vicariirenden Ausgleichung der Störung.

Zweiter Abschnitt.

Krankheiten des Rückenmarks nnd seiner

Hänte.

Oapitel L
Hyperaemie des Rfiekenmarks and seiner Hftate.

Die Leichenöffnungen lehren, dass der Blutgebalt des Rückenmarks
und seiner Häute mannigfachen Schwankungen unterworfen ist, und
dass Hyperaemie und Anaemie die Functionen desselben in ähnlicher
Weise modificiren, wie die des Gehirns. Indessen sind die Symptome,
weiche man dem abnormen Blutgehalte des Rückenmarks zuzuschreiben
pflegt, zum grössten Theil nicht etwa aus directen Beobachtungen, aus
einem Vergleiche der während des Lebens beobachteten Erscheinungen
mit den Ergebnissen der Obductionen abstrahirt, sondern mehr aprio-
ristisch construirt.

Sieht man von den meningospinalen Hj^peraemien ab, welche neben
wirklichen Entzündungen vorkommen, so können solche sich finden:
nach einem Stosse oder E'alle auf den Rücken , femer an den Leichen
solclier Personen, welche unter schweren, die Respiration und Circulation
behindernden Krämpfen, wie Tetanus, Edampsie etc. starben, oder
welche Vergiftungen mit Kohlendunst, Blausäure, Strychnin erlagen;
dann können sich Congestionen mancher Unterleibsorgane , namentlich
Menstrual- und Haemorrhoidalcongestionen in gewissen Fällen auf das
Rückenmark verbreiten, und endlich venöse Blutstasen in Folge von
Lungen- und Herzkrankheiten oder von ünterleibskrankheiten mit Blut-
stase im Pfortadersysteme sich auf die venösen Plexus im Wirbelkanale,
zumal in dessen unterem Theile, ausdehnen. Himcongestionen ver-
binden sich hingegen gerne mit Hyperaemie des cervicalen Rückenmarkes.

Die Hyperaemie des Rückenmarks selbst spricht sich besonders
an der gcfässreicheren grauen Substanz durch leichte Schwellung und
eine melir röthliche oder bräunliche Farbe, an der weissen Substanz
hingegen nur durch eine schwach -röthliche Färbung aus. Bei der
Hyperaemie der Rückenmarkshäute findet man die Gefösse der Pia,
sowie die reichlichen Venenplexus der Dura mehr oder weniger mit
Blut überfüllt: doch darf man nicht ausser Acht lassen, dass diese
Blutfüllc in Leichen, welche überhaupt blvitreklv smd^ aucli von einer

Hyperaemie des Rückenmarks und seiner Haate. 311

Senkung des Blutes nach den abhängigsten Stellen der die Rückenlage
einnehmenden Leiche herrühren kann. Bei pathologischer Hyperaemie
bestehen aber nicht selten zugleich kleinere fleckförmige oder selbst
ausgebreitete Blutergüsse, und namentlich eine bedeutende Vermehrung
der Spinalflüssigkeit (Hydrorrhachis) , so dass später durch den Druck
dieser Flüssigkeit das Blut verdrängt und das Rückenmark sogar an-
aemisch gemacht werden kann.

Als Symptome der Rüokenmarkshyperaemie bezeichnet man einen
dumpfen Schmerz in der Lumbal- und Sacralgegend, welcher in die
Beine ausstrahlt; ferner Formication, Taubheit, Schwäche und Steifig-
keit in den Beinen, also eine unvollkommene JParalyse derselben; da-
gegen sollen sich diese Störungen nur selten, von unten nach oben auf-
steigend, auf die oberen Extremitäten ausbreiten. Aus diesen Sym-
ptomen wird man indessen nur dann eine Hyperaemie des Rückenmarks
vermuthen dürfen, wenn sich andere Erkrankungen desselben aus-
schliessen lassen, wenn die genannten Symptome sich als wechselnde
und vorübergehende erweisen und sich nicht zu einer vollkommenen
Paraplegie steigern, und wenn endlich die Existenz eines oder des
andern der früher genannten causalen Zustände auf diesen Vorgang hin-
weist. Dass durch hochgradige Hyperaemie des Rückenmarks Convul-
sionen entstehen, ist mindestens zweifelhaft, da die nach heftigen
Krampfanfällen in den Leichen vorgefundene Hyperaemie des Rücken-
marks wohl als Folge und nicht als Ursache der Krämpfe zu betrachten
ist. Dasselbe gilt von dem Zusammenhange der nach fieberhaften
Krankheiten bei den Sectionen gefundenen Rückenmarkshyperaemie mit
den Symptomen des Fiebers.

Auch jener eigenthümliche Reizungszustand des Rückenmarks,
welchen man mit dem Namen Spinalirritation belegt, und welcher
besonders bei nervösen, hysterischen, anaemischen Mädchen oder Frauen,
sowie bei hypochondrischen oder mit krankhaften Samenverlusten be-
hafteten Männern vorkommt, dabei sich theils durch spontanen Rücken-
sohmerz, theils durch grosse Empfindlichkeit einzelner Wirbel für äusse-
ren Druck, durch das Bestehen noch anderer Neuralgien, Hyperaesthcsien
und nervöser Zustände kennzeichnet, ist von einzelnen Beobachtern von
einer Hyperaemie, einer Rückenmarkscongestion (Ollivier) hergeleitet
worden. Diese Annahme ist jedoch eine durchaus unerwiesene und
willkürliche, vielmehr weist Alles darauf hin, dass der in Rede stehen-
de Wirbelschmerz als eine Neuralgie aufgefasst werden muss. In man-
chen Fällen ist es übrigens schwierig, einen neuralgischen Spinalschmerz
von einem solchen zu unterscheiden, welcher das Ergebniss einer pal-
pablen Erkrankung der Wirbel oder des Rückenmarkes ist.

Lassen sich die Ursachen einer spinalen Hyperaemie ermitteln, so
muss man vor Allem bestrebt sein, die Causalindication zu erfüllen.
Gegen die Hyperaemie selbst empfehlen sich örtliche Blutentziehungen
durch Schröpfköpfe längs der Wirbelsäule; unter Umständen sind aber,
in Anbetracht der zwischen den Gelassen des Beckens und denen des
Wirbelkanals bestehenden Verbindungen, Blutegel an den After oder
an die Vaginalportion vorzujsiehen. Ausserdem sind Fussbäder, Ab-

312 Krankheiteo des Rückenmarks.

■

leitungen auf die Haut und salinische Laxanzen nicht zu vernachlässigen,
und aus dem KfTecie dieser Behandlung wird es sogar möglich sein,
auf die Richtigkeit der Diagnose bis zu einem gewissen Grade zurück-

zuschliessren.

Oapltel n.

Blutungen des Rfickenmarks und seiner Häute. Spinal-
apoplexie.

Abgesehen von kleinen Ekchymosen, welche als nebensächlicher
Befund bei bedeutenden Hyperaemien, bei spinaler Meningitis, bei Mye-
litis und sonstigen Krankheiten des Rückenmarks vorkommen, beob-
achtet man an diesem Organe auch bedeutendere Blutergüsse, und zwar
können diese sowohl in das lockere, von zahlreichen Venen durchzogene
Bindegewebe zwischen Dura und Wirbelwand, als nach innen von der
Dura, in den Arachnoidealraum, als endlich in die Substanz des Rücken-
marks erfolgen. Entartung der Arterienwände und Krankheiten des
Herzens, welche die wichtigsten Ursachen der Gehirnblutungen sind,
spielen beim Rückenmarke nicht dieselbe Rolle; es kommen vielmehr
spontane Blutungen an diesem sehr selten, und erst am verlängerten
Marke und am Halstheile der MeduUa spinalis etwas öfter als weiter
unten vor. Die häufigsten Anlässe der Spinalblutungen sind trauma*
tischer Art, und zwar gehören dahin nicht allein jene schweren Ver-
letzungen des Rückenmarks im Gefolge von Fracturen und Luxationen
der Wirbel, sondern auch blosse Erschütterungen durch Stoss auf den
Rücken, Fall auf die Füsse etc. Bei Neugeborenen kann ein solcher
Bluterguss die Folge der heftigen Zerrung sein, welche die Wirbelsäule
bei manchen schweren Geburten zu erleiden hat. In manchen schweren
Krampfzuständen, besonders im Tetanus, kann eine Blutüberfüllung und
Gefässzerreissung das Ergebniss der durch die Muskelanstrengung und
behinderte Respiration hervorgebrachten Circulationsstörung sein. Be-
achtung verdient, dass eine Blutansammlung im Arachuoidealsacke
ihren Ursprung im Schädelraurae genommen haben kann, und reichliche
Blutergüsse in diesem hatten manchmal ein Abfliessen des Blutes in
den Wirbelkanal und eine vollständige Anfüllung des Arachnoideal-
sackes mit Blut oder blutig gefärbter Spinalflüssigkeit zur Folge. —
Blutungen in die Substanz des Rückenmarkes selbst treten raeistentheils
erst consecutiv zu Krankheitsvorgängen hinzu, welche eine vorläufige
Erweichung seiner Substanz bewirkt hatten; das Blut ist geronnen und
bildet theils rundliche Herde, wie im Gehirne, theils ist es röhrenförmig
zwischen den Fasersträngen oder in der zertrümmerten grauen Substanz
oder nach erfolgtem Durchbruche in den Centralkanal in diesem nach
der Länge des Organs ausgedehnt. Die Veränderungen, welche der
apoplektische Herd im Laufe der Zeit erfährt, scheinen denen analog
zu sein, welche wir bei der cerebralen Apoplexie kennen lernten.

Die Erkenntniss einer Meningealblutung, wenn sie überhaupt be-
deutend genug ist, um Symptome hervorzurufen, stützt sich vor Allem

Spinalapoplexie. 313

wf die rasche, schlagartige Entstehuiigsweisc der Krankheit. Auch
J dasCausalmoraent: ein vorausgegangenes Trauma, ein schwerer Krampf-
I anlall etc. kann diagnostisch bedeutsam sein. Die Erscheinungen sind

K diejenigen einer mehr oder weniger intensiven Meningealreizung: heftiger
Bückenschmerz, dessen Hauptsitz der Gegend der Blutung entspricht,
k gewöhnlich also, wie diese selbst, den unteren Theil der Wirbelsäule
einnimmt, manchmal aber auch höher oben liegt, ferner ausstrahlende
Schmerzen und Formication in den Beinen oder, bei hohem Sitze des
Extravasats, in den Armen, tonische Starrheit einzelner Muskelpartien
des Rückens und der Extremitäten, Hyperaesthesie der Haut, besonders
an den Beinen. Auch unvollkommene Lähmungen, paraplegische
Schwäche der Beine, Anaesthesien, Blasenschwäche etc. werden sehr
häufig als Folge des Druckes, welchen das Rü(-kenmark durch das
Eitravasat erleidet, beobachtet; complete und dauernde Lähmungen
müssen indessen stets die Besorgniss nahe legen, dass nicht allein die
Hüllen des Rückenmarks, sondern auch dieses selbst afficirt sei. Extra-
I vasate in der Höhe des Halsmarkes oder des verlängerten Markes
können schon gleich anfangs oder nach wenigen Tagen durch gestörte
Respiration und Girculation den Tod herbeiführen; gewöhnlich lassen
aber die heftigen Initialerscheinungen sehr bald nach, doch spricht sich
oft nach einigen Tagen eine neue, selbst mit Fieber verbundene Ver-
schlimmerung aus, welche durch die entzündliche Reaction bedingt ist.
Wird auch diese Krankheitsphase glücklich überstanden, so erfolgt,
unter dem Einflüsse der fortschreitenden Resorption, allmählich Besse-
rung, und es kann selbst, wo keine Residuen zurückblieben, nach einer
Reihe von Wochen völlige Heilung zu Stande kommen.

Entwickeln sich ganz plötzlich oder doch in wenigen Stunden nicht
sowohl die obigen Erscheinungen einer Spinalreizung, als diejenigen
einer completen Spinallähmung des Lenden-, Brust-, oder Halstheiles
des Rückenmarks, so handelt es sich wahrscheinlich um eine Blutung
in die Substanz der Medulla selbst, und man begreift, dass die Folgen
finer solchen Blutung für das Organ weit verderblichere sind, als die-
jenigen einer blossen Meningealblutung. Es kommen jedoch Fälle vor,
in welchen die Symptojne so wenig entschieden zu Gunsten der menin-
^^alen oder medullären Form der Spinalapoplexie sprechen, dass erst
^^s der Beobachtung des weiteren Verlaufes Anhaltspunkte für eine
jl^ifferentialdiagnose gewonnen werden. Die Aussicht auf Heilung ist
.^' Apoplexien der Rückenmarkssubstanz eine sehr geringe, und dies
Dicht allein in solcherlei Fällen, in welchen die Blutung secundär durch
ine »schon bestehende Entzündung und ' Erweichung des Organes ins
. ^^ gerufen wird, sondern auch dann, wenn dieselbe eine primäre
I ' ^^x auch in diesem Falle eine Gewebszertrümmerung, sei es auf
teil ^^^^e^ Querschnitte des Organs oder doch an einer umschriebenen
iiGM desselben erfolgen wird. Blutergüsse in die höheren, edleren
is *^ des Rückenmarks führen alsbald den Tod herbei, oder dieser ist
]■ ^Tgebniss der nachfolgenden reactiven Entzündung, wenn sich die-
? nach aufwärts bis zum verlängerten Marke ausdehnt. Blutungen
^^ unteren Abschnitte des Organs bedrohen das Leben unmittelbar

314 Krankheiten des Rückenmarks.

weniger, hinterlassen aber eine bleibende Paraplegie oder spinale Hemi-
plegie v(Tschie(lenen Grades, die ihrerseits früher oder später durch
ausgel>reiteten Decubitus oder durch Blasenlähraung mit jauchiger Cy-
stitis den Tod nach sich ziehen.

Die Therapie erfordert im Beginne bei kräftigen, blutreichen Per-
sonen einen Aderlass, andernfalls eine einmalige oder wiederholte lokale
Blutentziehung durch Blutegel oder Schröpfköpfe, sowie die Application
eines Eisbeutels auf die schmerzhafte Gegend des Rückens. Dabei
weist man dem Patienten eine Seitenlage an und verordnet, wie bei
andern wichtigen Blutungen, die strengste Ruhe, ein kühles Verhalten
und eine leichte, flüssige Nahrung. Erscheinungen von CoUapsus können
vorübergehend belebende Mittel und Hautreize, die heftigen Schmerzen
den Gebrauch des Morphiums (lothwendig machen. Das Auftreten von
entzündlichen Symptomen erheischt den Fortgebrauch der genannten
antiphlogistischen Mittel neben gleichzeitiger Anwendung von Calorael
und grauer Salbe. Die hinterbleibende Lähmung behandelt man zur
Bethätigung der Resorption mit Jodkali und ausserdem wie andere
Spinallähmungen nach den später gegebenen Regeln.

Oapitel in.
Eutzflndung der Rflckenmarksbäute. Meningitis spinalis.

§. 1. Aetlelegle«

Die Entzündung der Dura mater spinalis (Pachymeningitis) oder
des dieselbe umhüllenden lockeren Bindegewebes (Pcripachymeningitis)
ist nur in wenigen Fällen als eine ganz selbständige Aflfection beob-
achtet worden; in der Regel entstehen diese Formen durch den fort-
gepflanzten Reiz einer benachbarten Erkrankung, einer Fractur oder
Caries der Wirbel, eines tiefdringenden Decubitus, einer in der Nähe
der Wirbelsäule stattfindenden Eiterung, welche sich durch die Inter-
vertebrallücher einen Weg in den Wirbelkanal gebahnt hat (Traube,
Mannkopff). — Die weit wichtigere Entzündjing der beiden weichen
Rückenmarkshäute befällt diese, ebenso wie es bei der sog.' Leptoroe-
ningitis der Fall, gewöhnlich gemeinsam. Diese spinale Meningitis der
Pia und Arachnoidea kann ebenfalls krankhaften Vorgängen benach-
barter Gebilde, einer Wirbelcaries, einer primären Myelitis etc. ihre
Entstehung verdanken oder auch blosse Theilerscheinung einer gleich-
zeitig bestehenden cerebralen Meningitis (der sporadischen und der epi-
demischen Cerebrospinalmeningitis) sein. Ausserdem beobachtet man sie
im Geleite infectiöser Krankheiten und bösartiger acuter Exantheme,
endlich aber auch als selbständige Krankheit nach traumatischen Ein-
wirkungen, nach starken Erkältungen, unter dem Einflüsse eigcnthüm-
licher Wilterungsverhältnisse und mitunter wohl auch ohne jeden fass-
baren Grund. Das männliche Geschlecht und das kindliche und jugend-
liche Alter werden vorzugsweise befallen.

Meningitis spinalis. 315

§. 2. Anatemischer Befand.

Die Entzündung der Dura, welche dirch Wirbelcaries oder
dorch sonstige von aussen her auf sie einwirkenden Reize hervorgerufen
wird, ist im wesentlichen eine Pachymeningitis externa und eine Peri-
packymeningitis. Die Dura ist an der äusseren Seite und nur aus-
nahmsweise bis zur inneren Fläche entzündlich verdickt, das perirae-
ningeale Bindegewebe ist mit fibrinös-eiterigem Exsudate infiltrirt, oder
es kommt selbst zu reichlicher Eiteransammlung, besonders an der
kinteren Seite, so dass das Rückenmark sogar verdrängt und comprimirt
werden kann. — Erwähnung verdient auch die sog. Pachymeningitis
spinalis interna haemorrhagica, ein chronisch entzündlicher, zu Blutun-
gen disponirender Vorgang auf der Innenfläche der Dura spinalis,
welcher der gleichen Erkrankung der cerebralen Dura (vgl. Haematom
der Dura mater, S. 234) entspricht und zum Theile im Vereine mit
dieser bei Geisteskranken, bei Trinkern und einmal selbst nach einem
traumatischen Anlasse (Leyden) beobachtet worden ist. — Die Aus-
gange der Pachymeningitis spinalis sind bleibende Verdickung der Dura
und Verwachsung derselben mit der Knochenwand, seltener Perforation
der Dura und diffuse Entzündung der Pia in Folge des Eintritts des
Eiters in den Arachnoidealsack. — Jenen dünnen Knochenplättchen,
welche man bei bejahrten Personen oft in grosser Zahl in der Arach-
noidea abgelagert findet, darf man keine pathologische Bedeutung bei-
' legen.

Die Entzündung der Pia mater und Arachnoidea ist meist
über grössere Strecken oder sogar über das ganze Rückenmark ver-
breitet. Bei der acuten Form findet man diese Häute injicirt, ek-
chymosirt, gewulstet, aufgelockert, in ihren Maschen und auf der Ober-
fläche ein bald mehr fibrinöses, bald mehr eiteriges Exsudat abgelagert,
welches meist an der hinteren Seite des Rückenmarks, wohl unter dem
Enflusse der Schwere, am reichlichsten ist. Die Spinalflüssigkeit er-
^heint flockig getrübt, das Rückenmark selbst oft blass und blutleer,
^^Gr hyperaemisch erweicht. In chronischen Fällen sind Arachnoidea
Qfld Pia verdickt, schwielig, derb, letztere adhärirt fest am Rücken-
?*^k, das seinerseits die Veränderungen einer chronischen Myelitis dar-
«>'eten kann.

§. 3. Sjmpteme und Terlaaf.

^. -Die Entzündung der Dura mater und des perimeningealen

^? .^g^iwebes bietet im Ganzen analoge Erscheinungen dar, wie die

^JeicJi 2u beschreibende Entzündung der weichen Rückenmarkshäute,

^ie Unterscheidung beider Formen stützt sich daher weniger auf

^Cfxiedenheiten des Krankheitsbildes, als auf die causalen Verhält-

. Treten allmählich die Erscheinungen einer spinalen Meningitis

, iHc^r früher bestandenen Erkrankung der Wirbelsäule, zu entzünd-

jL^^^terigen Processen in der Nachbarschaft derselben, so ist die An-

^^^ einer Peripachymeningitis gerechtfertigt.

ie acute Entzündung der Pia mater und Arachnoidea

31 ß Kraiikbeiieu des Rückenmarks.

Ix^frinin mit oirioin, gewölinlidi unter Ficborers^heinungen auftretenden
lcl>ha('ton Hückcnsi'hnier/, der auf eine bestimmte, tiefere oder höhere
l*artie der Wirbelsäule beschränkt, oder über dieselbe ihrer ganzen
Kän^re nach ausi::ebreitet sein kann, und der meistens durch äusseren
Druck, besonders al>er durch jede Bewegung des Rückgrats gesteigert
wird. Anfangs« wird dieser Rückenschmerz, welcher zeitweise remittirt
und exacerbirt, vielleicht für eino rheumatische Lumbago gehalten, zu-
mal wenn eine Erkältung als wahrscheinliche Krankheitsursache vor-
liegt. Hier/u kommen nun noch ausstrahlende Schmerzen in den Seiten,
im Kreuze, in den Gliedern und Gelenken, besonders in den Beinen,
und diese peripht'rischen, oft blitzartig einschiessenden Schmerzen können
sell)st die vorwaltende' Klage des Kranken bilden und das ürtheil des
Arztes irre leiten. Zu den wichtigsten Symptomen gehört femer eine
wie<lerum an den Beinen am deutlichsten hervortretende Hyperaesthesie
der Haut, so dass schon ein leichter Druck oder ein massiges Kneipen
heftige Srhmer/en verursacht. Wie die sensiblen, so erfahren auch die
mni«»rischen Nervenwur/eln eine lebhafte Reizung; die Muskeln des
Rü'kens und zum Theile auch jene der Beine gerathen dadurch in einen
Zu>tand krampfähnlirher Starrheit, und jeder Bewegungsversuch dieser
Musk(dn verursacht Schmerz. Zuweilen kommt es sogar, theils spontan,
theils bei Bewegungen und selbst bei sensiblen Reizen zu opisthoto-
nischen Rückwärtsbeugungen des Rumpfes, und es kann in diesem
Falle die Unterscheidung der Krankheit vom Tetanus schwierig werden,
doch fehlt dem Letzteren im Beginne die fieberhafte Temperaturstei-
gerunir, während der Spinalmcningitis mit seltenen Ausnahmen der
den Tetanus besrleitende Trismus abgeht.

Scliwere Fälle der acuten S|)inalmeningitis führen fast immer
unter SttMgerung aller Beschwerden und hinzukommender Behinderung
des Athmens und Schlingens nach 1 bis 3 Wochen zum Tode, und
dies um so sicherer, wenn die Entzündung sich accessorisch an ein
sonstiges s(*hweres Causalleiden anreiht, oder wenn mit ihr zugleich eine
cerebrale Meningitis besteht; doch nimmt selbst die relativ günstigste
Form: die sog. rheumatische (aus Erkältung entstandene) acute Spinal-
meningitis, wenn sie zur vollen Kntwickelung gelangt und sicher dia-
gnosticirbar geworden ist, fast immer einen tödtlichen Verlauf. Bleibt
das Leben erhalten, so kann sich zwar möglicherweise der Kranke,
wenn auch äusserst langsam, vollständig erholen, öfter jedoch bedingen
die gesetzten Verdickungen und Verwachsungen der Häute bleibende
Störungen: paretische oder paralytische Schwäche einzelner Muskeln,
mehr oder weniger ausgeprägte Paraplegien, und es können diese Stö-
rungen unter dem Eintlusse einer consecutiven Rückenmarkssklerose in
der Folge sogar sich verschlimmem.

Die Entscheidung der Frage, ob im gegebenen Falle eine einfache

spinale, oder ob eine cerebrospinale Meningitis vorliege, wird selten

eine sch\\ierige sein, da im ersteren Falle die charakteristischen Merk-

ile der Cerebralmeningitis: der heftige Kopfschmerz, die tiefe Stö-

g des Sensoriums, die Lähmung einzelner Gehirnnerven etc. ver-

si werden. Weniger einfach i^t \\\ xvA^siwvVv^iw t^V\ft\i 45^ Vl^vl^t-sßfcÄV-

Myelitis. 317

duug der Spinalmeningitis und der Myelitis, um so mehr als beide
Krankheiten, wie leicht einzusehen, häufig nebeneinander bestehen (Mye-
lomeningitis). Je mehr im gegebenen Falle die Erscheinungen hef-
tiger Erregung: der Rückenschmerz und ausstrahlende Schmerz, die
peripherische Hyperaesthesie , die schmerzhafte Muskelstarrheit vor-
walten, um so berechtigter ist die Annahme einer Spinalmeningitis;
je mehr hingegen und je entschiedener neben massigen Reizungserschei-
nungen vielmehr die Merkmale einer spinalen Lähmung zu Tage treten,
um so begründeter ist der Schluss auf eine bestehende Myelitis.

Bei der chronischen Spinalmeningitis, welche entweder aus der
acuten hervorgeht, oder sogleich als solche beginnt, finden sich die
gleichen Reizungserscheinungen, wie bei der acuten Form; aber ihre
Intensität ist eine weit geringere, der Krankheitsverlauf ist schleppend
und fieberlos, und es kann wohl ganz allmählich Besserung und Hei-
lung erfolgen, es kann aber auch im Gegen theile später das Rücken-
mark an der Erkrankung Theil nehmen, und die Prognose durch die
Entstehung einer Myelomeningitis oder einer Rückenmarkssklerose sich
wesentlich verschlechtern.

§. 4. Therapie.

Die Therapie der acuten Meningitis verlangt eine energische An-
tiphlogose, namentlich die Application von Blutegeln und von blutigen
Schröpfköpfen zu beiden Seiten der Wirbelsäule. Ist die Krankheit
traumatischen Ursprungs, so empfiehlt sich daneben die Anwendung
der Kälte auf den Rücken vermittelst einer Eisblase oder der wieder-
holt erwähnten gefrorenen Compressen. In ganz frischen Fällen mag
man, da Gefahr im Verzuge und nicht Viel zu verlieren ist, die viel-
fach empfohlenen Einreibungen von grauer Quecksilbersalbe in Anwen-
dung ziehen und innerlich Kalorael reichen. Die heftigen Rücken-
schmerzen und die Muskelstarre bekämpft man durch Morphiuminjec-
tionen. — Geht das acute Stadium vorüber, und zieht sich die Krank-
heit in die Länge, so lege man fliegende Vesicatore zu beiden Seiten
der Wirbelsäule und reiche innerlich Jodkali. Sehr wesentliche Dienste
leisten gegen hinterbleibende Paresen und Paralysen warme Bäder, so-
wohl einfache Thermen, als warme Soolbäder, Stahlbäder und Moor-
bäder. Das Vertrauen, welches diese Mittel gegen Paraplegien über-
haupt besitzen, verdanken sie zum Theile den Erfolgen bei der chro-
nischen Meningitis spinalis, welche überhaupt unter allen Krankheiten
des Rückenmarks und seiner Häute der Therapie am zugänglichsten ist.
Zuletzt kann endlich der Gebrauch der Electricität von Vortheil sein.

Oapitel IV.
Myelitis. Entzündung des Rtickenmarks.

§. 1. Aetielegle.

Durch die neusten Forschungen sind unsere Kenntnisse von der
Uückenwärksentzündung und ihren verschiedenen Formen sehr wesent-

318 Krankheiten des Rückenmarks. •

lieh gefordert worden, zugleich aber ist man zur Einsicht gelangt,
daijs die entzündlichen Vorgänge an diesenn Organe bei weitem nicht
so einfach sind, als man vordem annahm, und dass sowohl die patho-
logische Anatomie, welche hier zum Theile nur Veränderungen von
mikroskopischer Feinheit bietet, als auch die Kenntnissr der klinischen
Krankheitsbilder noch viele Unklarheiten in sich schliesst, welche bei
der relativen Seltenheit der myelitischen Processe und bei der Schwie-
rigkeit der feineren anatomischen Untersuchung des Rückenmarks nur
sehr allmählich gelichtet werden können.

Die Ursachen der Myelitis sind mannigfaltig. Als primäres
selbständiges Leiden wurde dieselbe, wenn auch nur in wenigen wohl
verbürgten Fällen, nach starken Erkältungen, nach bedeutenden Mus-
kelanslrengungen, schwerem Heben etc. beobachtet; ausserdem können
selbst psychische Einflüsse, wie Schreck und Zorn zu sog. Schreckläh-
mungen und insbesondere zu acuter Myelitis Anlass geben (Leyden,
Kohls). Weit häufiger entsteht die Myelitis auf traumatischem Wege,
sowohl nach direkten Stich- oder Schussverletzungen des Rückenmarks,
als in Folge einer Contusion durch fracturirte oder luxirte Wirbel.
Aber selbst eine starke Erschütterung der Wirbelsäule mit Gefasszer-
reissung und Blutergiessung in das Rückenmark kann die Krankheit
hervorbringen. — Die Erfahrung lehrt, dass das Rückenmark einen
langsam sich steigernden Druck, wie er durch Verengerung des Wirbel-
kanals bei Rückgratsverkrümmungen, bei Caries und Krebs der Wirbel,
bei Spondylitis deformans, sowie bei intraspinalen Tumoren bewirkt
wird, oft lange Zeit hindurch ohne Störung erträgt, und dass viel-
mehr dann erst Lähmungen sich aussprechen, wenn unter dem Ein-
flüsse dieses Druckes und zufallig mitwirkender Schädlichkeiten eine
Entzündung ins Leben tritt (Compressionsmyelitis). — Von manchen
Nervenentzündungen, namentlich den traumatischen, ist es erwiesen,
dass sie durch Ausbreitung nach oben (Neuritis ascendens) eine Mye-
litis zur Folge haben können. — Endlich scheinen jene Lähmungen,
welche nach verschiedenen schweren Krankheiten, nach Typhus, nach
Exanthemen, nach Erysipelas, im Puerperium etc. beobachtet werden,
zum Theile wenigstens auf Myelitis zu beruhen, wobei freilich der weit
günstigere Verlauf dieser Formen, gegenüber andern Myelitiden, befrem-
den muss. — Das jugendliche und mittlere Alter und das männliche
Geschlecht werden am Häufigsten von der Krankheit betroffen, wohl
darum, weil sie den causalen Einflüssen am meisten ausgesetzt sind.

§. 2. AnatoinUcher Befund.

Die Myelitis bekundet sich in der Mehrzahl der Fälle durch einen
Erweichungsprocess; dieser befällt gewöhnlich nur umschriebene Partien
des Rückenmarks, doch kann sich die Entzündung von der ursprüng-
lich befallenen Stelle aus nach oben oder unten über weite Strecken,
oder über das ganze Organ verbreiten, ja es kann die sog. aufsteigende
Myelitis selbst zur Bildung von Erweichungsherden im Gehirne fuhren.
— Der entzündete Rückenmarkstheil schwillt zunächst auf und erfahrt

Myelitis. 319

eine bald mehr bald weniger beträchtliche Consistenzabnahme, bis zur
breiigen Verflüssigung. Auf dem Querschnitte ist die natürliche Zeich-
nung des Rückenmarks verändert, verwischt oder völlig homogen; an-
fangs ist die erweichte Substanz durch eingesprengtes Blut oft roth
oder braun gefärbt, später bewirkt. die fettige Umwandlung der Ge-
websreste eine gelbe Färbung, und zuletzt, nach vollendeter Resorption
der verflüssigten Theile, kann der atrophirende Erweichungsherd ein
blassgraues durchscheinendes Ansehen darbieten, und es können sich
selbst an der Stelle des Herdes Höhlen bilden, welche mit einem
trüben Serum gefüllt und von Fäden verdickten Bindegewebes durch-
zogen sind. — Die entzündliche Erweichung betriflft entweder den gan-
zen Querschnitt des Rückenmarkes oder nur einen Theil, die eine
Hälfte desselben, oder auch nur ganz kleine vereinzelte Punkte (disse-
minirte Myelitis). Die graue Substanz wird, vielleicht wegen ihres
grösseren Gefassreichthums, mit Vorliebe betroffen (centrale Myelitis),
und es kann dieselbe nach der Länge des Rückenmarks in grosser Aus-
dehnung entzündlich erweicht gefunden werden; aber wo selbst die
Erweichung die weisse Substanz mit betrifft, pflegt jene doch an der
grauen am weitesten gediehen zu sein. — Häufig finden sich neben
der Myelitis gleichzeitig die Veränderungen einer acuten oder chro-
nischen Spinalmeningitis, und zwar ist dann entweder eine primäre
Meningitis auf periphere Lagen des Rückenmarks übergegangen, oder
es hat eine primäre Myelitis da, wo der Herd die Oberfläche erreichte,
eine Mitentzündung der Pia zur Folge gehabt. — Mikroskopisch findet
man an vorläufig in Chrom erhärteten Durchschnitten anfangs die Ner-
venelemente aufgequollen, die Nervenfasern zum Theile ausgedehnt, mit
ampullärer Erweiterung der Achsencylinder, auch die Ganglienzellen,
besonders jene der Vorderhörner, blasig geschwellt, die Gefässe er-
weitert, ihre Adventitia verdickt und kernreich, die Elemente der
Neuroglia ebenfalls geschwellt. Mit der beginnenden Erweichung zeigt
sich eine zunehmende Menge von Körnchenzellen und Körnchenhaufen,
welche hauptsächlich aus den Neurogliakernen entstehen, vielleicht
auch zum Theile aus Fragmenten zerfallener Nervenfasern hervorgehen
(Mannkopff). Zwischen den Nervenfasern und faserigen Zügen der
verdickten Bindesubstanz entstehen Lücken, welche mit Körnchenzellen
und Fetttröpfchen ausgefüllt sind. Endlich werden die Nervenfasern
dünn und markleer, die Ganglienzellen atrophiren, sind fett- oder
pigmenthaltig, die faserige Bindesubstanz löst sich auf, und das Ganze
zerfallt zu einem Breie, welcher aus Trümmern der zerfallenen Ge-
webstheile, aus Körnchenzellen und aus Pigmentschollen, welche aus
extravasirtera Blute hervorgingen, besteht. Auch Eiterkörperchen finden
sich wohl in der erweichten Masse, nur in wenigen Fällen beobachtete
man jedoch den Ausgang in Vereiterung und Abscessbildung des
Rückenmarks. — Nach längerem Bestehen eines myelitischen oder son-
stigen Erkrankungsherdes im Rückenmarke kommt es zu Türck's se-
cundärer Degeneration einzelner Faserstränge in auf- und absteigender
Richtung, und zwar sind oberhalb des Herdes besonders die mittleren
Hinterstränge, unterhalb desselben vorzugsweise die hinteren Seiten-

iV20 Krankheiten des Rückenmarks.

strängt» riinT lortschroi(<'n(l(»n Entartung verfallen, die sich durch ein
f^raulirlies Ansehen der hotrelTenden Stränge, recht deutlieh aber oft
erst nacli V(^rläufi«::<'r B(»handhing mit Chromsäure durch eine hellere
Färl)iinfr, s(>wie durch den mikroskopischen Nachweis von Körnchen-
zeUen d<Mumentirt. -- Erfolgte der Tod erst längere Zeit nach einer
vorausgegangenen Myelitis, so findet man den kranken Theil des
Kinkenmarks nicht selten im Zustande der Sklerose, d. h. das hyper-
trophirte Hindegewebsgerüste gewinnt eine derbe Beschaffenheit und
retrahirt sich narbenartig um die atrophirenden Residuen der Nerven-
olemente. — Zuweilen geht die entzündliche Erweichung vom Rücken-
marke auch auf die Nervenwur/eln und Nervenstämme über, und selbst
die gelähmten Muskeln werden oft schnell atrophisch, blass und welk,
wenn nämlich das trophisthe Centrum derselben im Rückenmarke ge-
litten hat, oder wenn <lie Nervenwurzeln selbst miterkrankt sind.

Es kommen Fälle von Myelitis vor, bei weh-hen die anatomischen
Veränderungen des Rückenmarks so unscheinbar sind, dass erst nach
vorläufiger Behandlung des Präparats mit Chromlösuug die kranken
Stellen, welche meist kleinere zerstreute Herde bilden, sich dun*h eine
hellere Farbe verrathen, oder dass erst das Mikroskop dun.h den Nach-
weis von Körnchenzellen, von VeränJerungen an den Nervenfasern oder
Ganglienzellen die Krankheit siclier erkennen lässt. Dem unbewaffne-
ten Auge können die feinen Structurumwandelungen, welche während
des Lebens eine Lähmun&r bedingten, völlig entgehen.

Die Krankheit entwi«keli sich entweder rasch unter Fieberbcwe-
^uniien, innerhalb weniger Tace oder Wmhen. und die aus der Mye-
l'>i^ re>ultin*nden Lähmuiiiien sind alsdann innerhalb dieses Zeitraunis
v.l-^tanli^ ausgebildet (aeute MvelitiN';, oder der Besinn und Verlauf
•ivr Ei.Tzünduni: eeht N-hleichend und laniisam von blatten, und die
Lahmu;i<:en bilden si« h erst spät und £raiu allmählich aus unschein-
bj.rvn Krankheit>ant:ingen hervor (subacuie und 'hninische Myelitis).
N.rürli' h >* hliesst sich auch d»T a'Uten Myelitis, wenn sie nicht un-
mitvlbar lödtli-h verläuft, ein chronisch fortdauernder I^hmungs-
zus:äi;'l an. — Im Anfang der Krankheit be^tehen gewöhnlich im
IVr-i he der später von I^hmung beirjffenen Theile zunä^ihst Reizungs-
er^'.ht-iriur.gen: Rü«kens* hmerzen, Funnicaii^n, Empfindung des Pelzig-
s<'in> und ausstrahlende Shmerzen in den be Ir.diiffn Extremitäten, der
uüTer d»m Namen des - Gürtel gvtühls- bekannte cinulär um den Rumpf
au»trahlendv S-;hmerz, ur.d gar man hmal werden diese initialen
R'.izungssymptome für geri:ii::uini:e rheumatis.he oder nervöse Aeusse-
ruiiiTv:. siehalieri. Steht e> r::ht:£. dass S hmrrzrn erst dann bei Rücken-
n:;irk>,4:Ve lionen auftrei«Mi, wer^n die Pia mater. >owie die hinteren
Nvrver.wur/eln si h be:iivilii:er». s> wjri^ >i h der S-hmerz nicht auf
d>' M\ »litis ^eU'^t, >•.•!; lern sie-.> auf viLe glri-hzritige Miterregung
• :>/: Theile U-ziehe:.. 1:: drr Th.i' frhi; :.»hr:a der Mvelitis nur aus-
I ii!.::.s*.vv:>e (Ui der eiitmleti Y.TiiS -riii^r .Spinalmeaingitis gänzlich,
u:.i Jiv DifforentiaMiaÄ:nv»>e wird im iieATt-t-etien Falle umsomehr zu

Myelitis. 321

Gcmsten der Letzteren ausfallen, je mehr die Reizungserscheinungen:
heftige lokale und ausstrahlende Schmerzen, Steigerung des Schmerzes
bei Druck, Steifigkeit des Rückgrates, Hyperaesthesie der Haut und
Muskeln neben einem mehr oder weniger lebhaften Fieber im Vorder-
grunde stehen. Das wichtigste Symptom der Myelitis hingegen ist, da
sie Theile des Rückenmarks direct zerstört, die Lähmung; je schneller
und entschiedener daher Lähmungen neben geringfügigen Schmerzen und
sonstigen Reizungserscheinungen sich entwickeln, um so berechtigter ist
der Schluss, dass es sich mehr um eine reine Myelitis, als um eine
Myelo -Meningitis handle.

Die aus einer Myelitis hervorgehende Lähmung bietet selbstver-
ständlich, ye nachdem der Entzündungsherd eine höhere oder tiefere
Stelle des Rückenmarks einnimmt, je nachdem er eine beträchtliche
oder geringe Ausdehnung besitzt und den ganzen Querschnitt des Or-
gans oder nur einen Theil desselben umfasst, grosse Verschiedenheiten
dar. Es ist im Allgemeinen leicht, eine aus Myelitis hervorgegangene
Lahmung als eine Spinallähmung, d. h. als eine solche zu erkennen,
welche auf einer Erkrankung des Rückenmarks, und nicht etwa auf
einer Krankheit des Gehirnes oder des peripherischen Nervensystems
beruht; auch der besondere Sitz und die anatomische Verbreitung des
Processes im Rückenmarke lässt sich in der Regel ziemlich sicher be-
stimmen; hingegen stellen sich der Erkenntniss der Natur der Krank-
heit, d. h. des pathologisch-anatomischen Vorgangs, nicht selten grosse
Schwierigkeiten entgegen, und dies umsomehr, als die pathologische
Anatomie dieses Organs, trotz der Bereicherungen, welche neuerdings
aus den Untersuchungen von Frommann, Engelken, Mannkopff,
Brown-Sequard, Charcot, Leyden u. A. für dieselbe hervorgingen,
immer noch bedeutende Lücken bietet. So muss man denn gar manchmal
bei Erkrankungen des Rückenmarkes, unter Verzichtleistung auf die
Ermittelung des anatomischen Processes, die symptomatische Diagnose
einer Spinallähmung sich genügen lassen.

Wie die cerebralen Lähmungen gewöhnlich unter dem Bilde der
Hemiplegie, so stellen sich die spinalen Lähmungen in der Regel als
Querlähmungen (Paraplegie) dar, indem bei der Kleinheit des Rücken-
marks weit seltener eine scharfe Begrenzung des Destructionsprocesses
auf die eine Hälfte des Organs vorkommt, als dies bei dem umfäng-
lichen, paarig getheilten Gehirne der Fall. Immerhin begegnet man
auch cerebralen Paraplegien, z. B. bei doppelseitiger Erkrankung des
Gehirnes, namentlich aber bei Affectionen der Brücke; andererseits be-
obachtet man in seltenen Fällen spinale Hemiplegien. Häufig ist übri-
gens bei spinalen Paraplegien der Grad der Lähmung an den entsprechen-
den Gliedern beider Körperhälften ein etwas ungleicher, ein Verhalten,
welches andeutet, dass auch der Grad der Erkrankung an beiden
Rückenmarkshälften ein ungleichmässiger ist. — Da die Myelitis am
häufigsten, wenigstens im Anfange, an den unteren Abschnitten des
Rückenmarks, am Lenden- und Dorsalmark, ihren Sitz aufschlägt, so
beginnt die Lähmung gewöhnlich am unteren Körperendc, als eine
Paraplegie der Beine. Im glücklichsten Falle, bei geringer Intensität

Niemeyer-Seitx, Pathologie. 10. Aufl. II. Bd. 21

322 Krankheiten des Rückenmarks.

und Extensität der Entzündung, kann die aus ihr hervorgehende Läh —
mung eine unvollkommene und begrenzte bleiben, ja ausnahmsweise
sogar wieder rückgängig werden; gewöhnlich bestehen aber die ein —
mal gesetzten Lähmungen auch nach abgelaufener Entzündung in Folge?
der gesetzten Rückenmarksdestruction fort, und sie können nun langte
Zeit hindurch als ein chronisches Leiden ohne wesentliche Verandfe-^
rung fortbestehen, indem sich die Schmerzen und sonstigen Reizungs^
erscheinungcn mehr und mehr verlieren, während sich an den be^
treffenden Muskeln Contracturen und Abmagerung immer deutlicher
aussprechen. Häufiger verhält sich jedoch die Entzündung und so»
mit auch die aus ihr hervorgehende Lähmung als eine fortschreitende,
indem entweder rasch oder allmählich, ja von langen Stillständen ua»
terbrochen, die Paralyse auf andere Theile übergreift. Dieses Fort-
schreiten vollzieht sich meist in der Richtung von unten nach ob«
(Myelitis ascendens), selten in umgekehrter Weise (Myelitis descendens).
Nur selten fehlen bei Rückenmarkslähmungen Functionsstörungen ik
Blase, selbst wo die Erkrankung auf den untersten Theil des Organs,
das Lendenmark, beschränkt ist. Der Retention oder Inc^ntinenz des
Urines gehen manchmal Erscheinungen von Blasenreizung: Krampf
des Sphincter, häufiger und schmerzhafter Harndrang voraus. Aehß-
liehe Störungen erfährt oft die Darmperistaltik und die Thätigkeit des
Sphincter ani, infolgedessen anfangs wohl schmerzhafter Stuhldnng,
später Obstructio alvi oder unbewusste Kothabgänge eintreten. Aach
die Geschlechtsfunction verräth, wenigstens beim Manne, ein Abhängig-
keitsverhältniss vom Rückenmarke, indem auch sie oft anfanglich durch
Priapismen und häufige Pollutionen eine abnorme Erregung bekundet,
während sich später Spermatorrhöe und völlige Impotenz auszubilden
pflegen.

Als die auffallendste Krankheitserscheinung der Myelitis bietet
sich die motorische Lähmung der unteren Extremitäten dar. Die
Paralyse ist übrigens oft lange Zeit hindurch nur eine unvollkommene
(lähmungsartige Schwäche), in der Art, dass beim Gehen schnell Er-
müdung und Zittern eintritt, der Gang schwerfallig und schleppend
erscheint, die Beine wenig gehoben werden, oder die Füsse beim Gehen
nur noch über den Boden hinschleifen; dann wird die Unbehülflich-
keit des Ganges noch dadurch vermehrt, dass neben der Schwäche in
der Folge zunehmende Contracturen einzelner Muskelgruppen: der
Adductoren, der Kniebeuger, der Gastrocnemii etc. auftreten, und es
erfährt diese Muskelstarrheit durch Bewegungsversuche oder durch Druck
auf die Muskeln noch eine reflectorische Steigerung. Ausserdem treten
häufig krampfhafte Muskelzuckungen auf, welche von durchschiessen-
den excentrischen Schmerzen begleitet sind; zuweilen ziehen sich die
Beine unwillkürlich gegen den Leib hinauf, oder es kommt nach äus-
seren Reizen oder auch spontan sogar zu lebhaften krampfhaften Be-
wegungen der Beine (Brown -Sequard's spinale Epilepsie). Bei
höheren Lähmungsgraden wird der Patient zum Gehen unfähig, doch
vermag er im Liegen oft noch lange Zeit hindurch, wenn auch nur
mühsam und zitternd, die Beine von der Unterlage au&uheben; in den

Myelitis. 323

sdiwersten Fällen ist jede willkürliche Bewegung der Beine unmöglich
geworden.

Auch die Sensibilität erleidet bei Mj^elitis, sowie bei sonstigen Spi-
nalläbmungen, gewöhnlich eine Abnahme; doch steht diese rücksichtlich
ihres Grades und ihrer Ausbreitung bei unvollständigen Lähmungen
nicht imn)er im geraden Verhältnisse zur motorischen Lähmung, da ja
der Grad der Erkrankung des Rückenmarks an verschiedenen Punkten
seines Querschnitts häufig ein ungleicher ist; dabei sind oft selbst die
verschiedenen Gefühlsqualitäten: der Tastsinn, Drucksinn, Temperatur-
sinn, die Schmerzempfindlichkeit wieder in ungleichmässiger Weise ge-
stört. Erwähnung verdient ferner das bei spinalen Lähmungen vor-
kommende interessante Phänomen der verlangsamten Empfindungsleitung,
bei welcher die Wahrnehmung eines Reizes erst mehrere Secunden nach
der Einwirkung desselben stattfindet. Leichtere Grade einer Sensibilitäts-
abnahme erkennt man nur durch sorgsame Untersuchung der einzelnen
Gefuhlsqualitäten : des Tastsinns durch Bestimmung der Grösse der
Empfindungskreise der betreflFenden Hautstelle mittelst zwei Zirkel-
sjpitzen, des Drucksinns durch die Unterscheidung aufgelegter Gewichte
von verschiedener Schwere, des Temperatursinns durch abwechselndes
Eintauchen des Gliedes in zwei Gefässe mit Wasser von etwas ungleicher
Temperatur etc. In schweren Paraplegien, wenn die sensiblen Theile
des Markes in der hinteren Hälfte desselben völlig destruirt sind, be-
steht natürlich neben completer motorischer Lähmung auch eine voll-
ständige Anaesthesie der unteren Körperpartie.

Die Reflexerregbarkeit kann sich bei myelitischen und andern
Rückenmarkslähmungen verschieden verhalten. Meistens werden durch
electrische oder mechanische Reize, durch Kitzeln der Fusssohlen etc.
Reflexbewegungen hervorgebracht, ja es entstehen dabei oft ungewöhn-
lich starke Muskelzuckungen. Das Fortbestehen oder die Steigerung
der Reflexerregbarkeit erlaubt den Schluss, dass unterhalb des myeli-
tischen Krankheitsherdes, im Lendentheile des Rückenmarks, die reflex-
verraittelnde Substanz desselben funciionsfahig geblieben ist; eine totale
Destruction des unteren Theiles oder des ganzen Rückenmarks muss
natürlich eine Vernichtung der Reflexvorgänge zur Folge haben.

Trophische Störungen der gelähmten Muskeln stehen ebenfalls nicht
in einem unwandelbaren Verhältnisse zu dem Grade und der Dauer
der Spinallähmung, vielmehr erleiden die Muskeln manchmal erst sehr
spät, wohl lediglich in Folge des langen Nichtgebrauchs, einige Ab-
magerung, während in andern Fällen, wo das trophische Centrum der
Muskeln : die graue Substanz der Rückenmarkaanschwellungen, befallen
ist, eine weit raschere und auffallendere, dabei aber meist ungleich-
massige Abmagerung der Muskeln, besonders an den unteren Extremi-
täten, erfolgt. — Auch den sehr häufig sich entwickelnden Decubitus
am K'-euzbeine, an den Trochanteren etc. erachtet man, besonders wenn
derselbe sehr rasch und zerstörend auftritt, als das Ergebniss einer
trophischen Störung. — Ein gestörter Einfluss der vasomotorischen
Nerven, welche mit den vorderen Nervenwurzeln das Rückenmark ver-
lassen, bewirkt ödematöse Anschwellungen der gelähmten Beine durch

324 Krankheiten des Rückenmarks.

Herabsetzung des Gefässtonus. Die Temperatur ist an den gelähmtei
Gliedern gew(">linlich niedriger, als an den nicht gelähmten; ausnahms-
weise konmit im Beginne wohl auch eine Temperatursteigerung an dei
gelähmten Theilen vor, ähnlich wie dies nach Verletzungen der Hals-
wirhelsäule. sowie nach experimenteller Durchschneidung des Halsrüek«-
niarkcs an Thieren beobachtet wird.

Die aus der Myelitis hervorgegangene Lähmung kann nun ein«
verschiedenartigen Verlauf nehmen. Leichtere Lähmungen können äck
vorübergehend oder sogar dauernd bessern; vollständige und bleibende
Heilungen sind jedoch selten, in dem Grade selbst, dass man sich in
einem solchen Falle die Frage stellen muss, ob nicht eine Verwechselung
mit blosser Neuritis, mit Rückenmarkshyperaemie, mit Spinalmeningitis,
mit gewissen anderartigen Rückenmarkslähmungen stattgefunden haben
möge. Oefier werden hingegen die myelitischen Lähmungen stationär
und bleiben selbst während einiger, ja vieler Jahre auf das unten
Kör|jerende beschränkt, oder schreiten doch nur äusserst träge nach
Grad und Ausdehnung weiter. Gehören derartige Kranke dem Gelehrten-
siande oder dem Stande der eigentlichen Handarbeiter an, so sind ^f
mitunter noch Jahre lang im Stande, bei gesundem Aussehen, Appetit
und Schlaf ihren Geschäften obzuliegen, bis sie zuletzt, nachdem die
atrophiilen und contracturircen Beine längst unbrauchbar geworden, an
einer durch Harnverhaltung erzeugten jauchigen Cystitis mit urinösem
Fieber oder an den Folgen eines brandigen Decubitus zu Grunde geheji.

— In schweren Fällen von Myelitis erscheint die Lähmung entweder
von vorne herein als eine hochgradige und ausgedehnte^ oder sie er-
weist sich als eine bald rasch, bald allmählich fortschreitende. Dieses
Fortschreiten geht nicht selten schubweise von Statten und erfolgt ff-
wohnlich in der Richtung von unten nach oben, in der Weise, dass
die Störungen sich anfänglich nur an den unteren Extremitäten, an den
Sphincteren und an den Geschlechtsfunctionen aussprechen; erst wenn
die Myelitis bis zur Höhe der drei obersten Brustwirbel emporgestiegen
ist, beginnen die Symptome der Reizung und Schwäche auch an den
Armen deutlich zu werden. Nur selten kommen im oberen Theile des
Rückenmarkes so eng umgrenzte myelitische oder sonstige Krankheits-
herde vor, dass lediglich ein Arm oder beide gelähmt sind, die Ner-
venleitung vom Gehirne nach den Beinen hingegen frei ist; aber wo
dies selbst der Fall, wird doch eine später erfolgende Ausdehnung der
Destruction nach der Breite, eine Erkrankung des dünnen Organs auf
seinem ganzen Querschnitte, sehr leicht auch den Rapport zwischen
dem Gehirne und den unteren Extremitüten nachträglich aufheben, die
Lähnmng also, ungewöhnlicher Weise, von oben nach unten fortschreiten.

— Das Fortschreiten der Myelitis auf den Halstheil des Rüekenmarks
oder sogar auf die MeduUa oblongata verkündigt sich neben der er-
wähnten Armlähmung durch noch ernstere, das Leben unmittelbar be-
drohende Erscheinungen: die Athmung ist durch Lähmung der respira-
torischen Rumpfmuskeln, des Phrenicus und Vagus bedeutend erschwert,
die Pupillen sind erweitert, noch öfter verengt, auf beiden Seiten un-
gleich, der Puls ist zuweilen aussetzend, die Sprache und Deglutition

Myelitis. 325

mancliinal durch unvollkommene Lähmung der Zunge, der Lippen und
des Gaumens erschwert, so dass die Sprachstörung wohl Aehnlichkeit mit
derjenigen bei der sog. Bulbärparalyse gewinnt, und es erfolgt der Tod
unter steigender Athemnoth und Cyanose, seltener unter dem Auftreten
einer höchst ansehnlichen Temperatursteigerung, wie sie bekanntlich
auch bei Tetanus und bei schwerer Verletzung des Halsrückenmarks
gegen das tödtliche Ende hin vorkommt. Selbst auf das Gehirn kann
die aufsteigende Myelitis, ähnlich wie noch andere Rückenmarkskrank-
heiten übergreifen, und das Krankheitsbild auf diese Weise mit cerebralen
Symptomen sich verknüpfen.

Eine Diagnose der Myelitis wird in der Regel dann erst möglich,
wenn sich zu den anfanglichen Reizungserscheinungen: den excentrischen
Schmerzen, dem Gefühle der Formication, des Pelzigseins in den Glie-
dern, dem Genital- und Blasenreize etc. entweder rasch oder ganz all-
mählich eine lähmungsartige Schwäche oder eine complete Paraplegie
hinzugesellt. Die Unterscheidung der spinalen von den cerebralen Läh-
mungen ist im Allgemeinen leicht, da bei den ersteren die psychischen
Functionen, sowie die eigentlichen Hirnnerven unbetheiligt sind (wenn
anders das Gehirn nicht, wie dies bei manchen spinalen Leiden aller-
dings häufig der Fall, wirklich miterkrankt ist), und ausserdem cere-
brale Lähmungen für gewöhnlich nicht unter dem Bilde der Paraplegie,
sondern unter jenem der Hemiplegie oder der isolirten Lähmung auf-
treten. Ausnahmsweise können freilich, wie schon oben bemerkt,
auch Hirnlähmungen paraplegisch sich darstellen, und umgekehrt kommen
in seltenen Fällen spinale Hemiplegien vor, wenn eine Verletzung oder
Erkrankung des Rückenmarks zufallig nur die eine Hälfte des Organs
einnimmt, die andere aber ganz oder doch fast ganz frei geblieben ist
Die Untersuchungen von Brown-Sequard lehrten indessen, dass bei
spinalen Hemiplegien die motorische Lähmung auf der Seite der Lae-
sion, die sensible hingegen auf der gesunden Seite sich findet, indem
die sensiblen Fasern ihre Kreuzung im Rückenmarke selbst, die moto-
rischen Fasern aber dieselbe schon höher oben vollziehen.

So leicht es meist ist, den spinalen Ursprung einer Paraplegie
festzustellen, so gross sind oft die Schwierigkeiten, wenn es nun gilt,
die Art der krankhaften Veränderung, welche jener zu Grunde liegt,
zu ermitteln, d. h. die anatomische Diagnose zu stellen, denn
ausser der Myelitis lernten wir bereits auch die spinale Apoplexie und
Meningitis als Anlässe für Rückenmarkslähmung kennen; ausserdem
kommen aber im Geleite verschiedenartiger, acuter wie chronischer
Krankheiten zuweilen accessorische Lähmungen vor, die man wohl
schlechthin als secundäre Rückenmarkslähmungen bezeichnet, weil
die ihnen zu Grunde liegenden pathologisch-anatomischen Vorgänge zum
Theile noch nicht genügend gekannt sind. Die von englischen Beob-
achtern (Stanley, Graves u. A.) aufgestellte Ansicht, dass gewisse
secundäre Lähmungen die Bedeutung von Reflexparalysen hätten, d. h.
auf einer lediglich functionellen (nicht anatomischen) Rückenmarksläh-
niung basirten, die ihrerseits reflectorisch durch ein Primärleiden eines
anderen Organs hervorgerufen sei, hat zahlreiche Controversen hervor-

326 Krankheiten des Rückenmarks.

gerufen. In der That können Krankheiten der Blase, der Nieren, des
Darmes, des Uterus eto. Paraplegien nach sich ziehen, doch scheinen
dieselben, wie zuerst von W. Gull behauptet wurde, auf anatomischen
Laesionen des Rückenmarks, wenn auch von sehr feiner, mikrosko-
pischer Art, zu beruhen. In manchen Fällen wird die secundäre Läh-
mung dunli das Fortkriechen einer Entzündung von dem erkrankte«
Organe aus auf die entsprechenden Nervenäste und Stämme (Keoriri
migrans) bedingt (Remak, Leyden). Unter dem Einflüsse sorgsamer
anatomischer Leichenuntersuchungen dürfte sich die Domäne rein fun^
tioneller Spinallähmungen mehr und mehr verkleinern, doch wird si'-k
die Ex:steüz der Reflexlähmungen wohl kaum völlig hinwegläognea
lassen, und die Versuche von Lewisson lehrten, dass eine heftige Er-
regung peripherischer Nerven durch Quetschung der Blase, der Xi?rc,
einer Darmsclilinge oder des Uterus eine vorübergehende motori.*!»
und sensible Lähmung bewirken, bezw. die Function des Rückenmarks
momentan auflieben kann. Jene lähmungsartigen Schwächezustände der
Glieder, welche nach heftigen Durchfällen, sowie nach Missbrauch der
Drastica schnell auftreten und wieder verschwinden können, glaubt
Leyden als vasomotorische Reflexlähmungen deuten zu sollen, wobei
in Folge des Darmreizes und Wasserverlust.es Contraciion der Blut-
gefässe in den Beinen und vielleicht auch im Rückenmarke eimrete. i
Vielleicht kommen nach Leyden auch die durch Wurmreiz bedingitn
und durch Abireibung der Würmer schnell geheilten Lähmungen in
dieser Weise zu Stande. — Einer schwierigen Deutung unterliegen femer
die sog. traumatischen Reflexlähmungen, welche nach der Beobachtung
amerikanischer Aerzte bei Schusswunden, alsbald nachdem die erste
Erschütterung vorübergegangen, an einem entfernten, mit der verleUif^n
Partie nicht in Verbindung stehenden Theile auftreten sollen. — Als
eine Reflexlähmung des Rückenmarks kann man endlich auch jenen
von den Engländern unter dem Namen Shok beschriebenen Zustand
auffassen, bei welchem entweder sogleich oder erst einige Zeit nach
brüsken traumatischen Einwirkungen auf peripherische Nerven oder auf
die Centralorgane selbst, aber auch in Folge von heftigen Geraüths-
bewegungen (Schreck, Angst, Freude) alle willkürlichen Bewegungen
matt und kraftlos, die Gefühlswahrnehmungen abgestumpft, die
Haut kühl, blass, cyanotisch, der Puls kaum fühlbar, die Respiration
oberflächlich, ungleich oder verlangsamt, die Gesichtszüge verfallen,
die psychischen Functionen dagegen meist frei und nur ausnahmsweise
durch Delirien oder Coma gestört erscheinen. Dieser Collapsus fuhrt
nicht selten, besonders wenn der Shok aus einem Trauma des Rücken-
marks hervorgegangen ist, in den nächsten Tagen schnell und uner-
wartet den Tod herbei. Dagegen gehen Schwächeanwandelungen in der
Bedeutung eines psychischen Shok meist rasch und ohne Nachtheil
vorüber, wiewohl auch Beispiele von plötzlichem Tode durch heftige
Affecte. Schrectk oder Freude, er/ählt werden.

Im Laufe und in der Reconvalescenz acuter Infectiouskrankheiten,
besonders der Diphtherie und des Typhus, seltener der Cholera, der
Blattern, des Scharlach, der Masern, des Erysipelas, des Puerperal-

Myelitis. 327

fiebers können, wie dies durch Gubler näher dargethan wurde, mehr
oder weniger ausgeprägte, vorzugsweise die Motilität heimsuchende Läh-
mungen auftreten, welche zum Theile den Charakter isolirter periphe-
rischer Paralysen, gewöhnlich aber denjenigen spinaler Parapiegien
tragen. Die anatomische Grundlage dieser Lähmungen ist noch nicht
hinlänglich ermittelt; zwar sprechen einige Untersuchungen für Myeli-
tis, doch kann es dann sich wohl nur um Myelitisformen der leichte-
sten Art handeln, da die meist erst in der Reconvalescenz der acuten
Krankheit auftretenden Lähmungen in der Regel nach mehrmonatlichem
Bestehen wieder verschwinden und nur ausnahmsweise nach Art der
gewöhnlichen Myelitis bleibend werden oder letal endigen. — Syphi-
litische Spinallähmungen, durch Caries oder Exostosen der Wirbel, durch
Verdickungen der Meningen, durch Gummata in diesen oder im Rücken-
marke selbst, endlich durch Sklerose hervorgebracht, sind weit seltener
zur Beobachtung gekommen, wie syphilitische Lähmungen als die Folge
von Hirnlues. Die Diagnose einer syphilitischen Spinallähmung stützt
sich im Wesentlichen auf das gleichzeitige Bestehen anderer, unzwei-
deutiger syphilitischer Aeusserungen oder wohl auch nur auf den Um-
stand, dass vor kurzer oder langer Zeit Syphilis vorausgegangen war;
gewöhnlich wird indessen die Diagnose zunächst nur eine muthmaass-
liche sein, und erst die auffallende Wirksamkeit einer Mercurial- oder
Jodbehandlung zu ihrer Sicherung dienen; doch darf man nicht ver-
gessen, dass auch bei Ijähmungen aus syphilitischer Quelle, wenn die-
selben schon weit gediehen und stabil geworden sind, jene eine unge-
nügende Wirkung haben oder ganz effectlos bleiben kann. — Rücksicht-.
lieh der im Geleite der Hysterie vorkommenden Paraplegien verweisen
wir auf die Schilderung dieses Leidens.

Was die Unterscheidung der sog. Compressionsparaplegien,
wie sie bei Caries, bei Krebs und Hyperostose der Wirbel, sowie bei
intraspinalen Tumoren vorkommen, von der myelitischen Paraplegie
betrifft, so kann diese Differentialdiagnose grosse Schwierigkeiten dar-
bieten, und zwar darum, weil der aut das Rückenmark wirkende Druck
nur ausnahmsweise direct, in der Regel vielmehr auch erst unter Ver-
mittelung einer hinzukommenden entzündlichen Erweichung des Markes
die Lähmung hervorbringt. In der That bleiben häufig trotz bedeu-
tender Verbiegungen und Verengerungen des Wirbelkanals die Functionen
des Rückenmarks lange Zeit vollkommen intact, während später viel-
leicht mit Einemmale, und ohne dass der Druck auf das Rückenmark
sich gesteigert hätte, myelitische Reizungs- und Lähmungserscheinungen
hervortreten. Mit aller Sicherheit wird jedoch die Diagnose einer
Druckmyelitis gegenüber der spontanen Myelitis gestellt werden
können, wo Form- oder Lagenveränderungen an der Wirbelsäule den
Beweis einer schon vorher bestandenen Wirbelerkrankung an die Hand
geben.

Mit acuter Myelitis könnte endlich die von Landry unter dem
Namen Paralysis ascendcns acuta beschriebene Spinallähmung ver-
wechselt werden. Die Landry 'sehe Lahmung befallt sehr vorwiegend
das männliche Geschlecht und die Altersstufe von 20—40 Jahre , und

3*28 Krankheiten des Rückenmarks.

unter den noch wenig bekannten Anlässen werden besonders Erkältangen,
uiitenlrückte Menses und Syphilis genannt. Westphal erachtet die*
selbe als d<Mi Effect einer bis jetzt freilich nicht näher gekannten Ver-
^nftung, und nur so viel ist sicher, dass sie nicht selten während oder
nach verschiedenen acuten Krankheiten: nach Typhus, Diphtherie, Va*
riola et«;, aufgetreten ist. Die acute aufsteigende Paralyse beginnt ge-»
wohnlich mit Paraesthesien und Schmerzen in den Gliedern, leichten
Fiebererregungen, denen alsbald eine meistens in den Beinen anfangende,
aber relativ schnell über den Rumpf auf die Arme emporsteigende mo-
torischo Lähmung folgt, während die Sensibilität nur wenig, und iit
Thätigkeit der Blase und des Mastdarms oft gar nicht beeinträchtigt
sind. In vielen Fällen schreitet der seinem Wesen nach bis jetzt unb^
kannte Process noch weiter nach oben, bis auf die Mcdulla oblongala
fort, und es erfolgt dann, nach mehrtägiger bis mehrwöchentlicher Dauer
der Krankheit, unter bedeutenden Respirationsstörungen und unter deo
Vlrscheinungen einer schweren Bulbärparalyse der Tod. In günstig ver-
laufenden Fällen kommt es, meistens schon frühzeitig, und bevor die
Lähmung das verlängerte Mark erreicht hat, zum Stillstande, welch»
von allmählicher Besserung und Heilung gefolgt ist. Die anatomische
Natur der acuten aufsteigenden Paralyse ist zur Zeit noch unhekaoDt,
und auffallender Weise haben selbst die sorgsamsten Untersuchungen
des Rückenmarks bis jetzt nur negative Befunde ergeben.

§. 4. Tkerapie.

In frischen Krankheitsfallen, wenn Fiebererregungen, Rücken-
schmerzen, excentrische Schmerzen und andere Reizungssymptome kei-
nen Zweifel lassen, dass der bedrohliche Entzündungsprocess zur Zeit
noch besteht, empfiehlt sich eine entschiedene Antiphlogosc mittelst
wiederholter lokaler Blutentziehungen und dauernden Auflegens des
Eisbeutels auf die Wirbelsäule bei strenger Einhaltung einer ruhigen
ß<.*(tlagc. Die wiederholte Anlegung des Schröpfstiefels von Ficinns
an das eine oder andere Bein dürfte dann von Nutzen sein, wenn
nach vorausgeschickten lokalen Blutentziehungen die Schmerzen fort-
dauern, durch die Einwirkung des Apparats aber eine Minderung er-
fahren. Der Gebrauch der Mercurialien : des Calomels, besonders aber
nachdrücklichen Einreibungen von grauer Salbe bis zur Mercurialisining
soll sich bei der acuten Myelitis, wie ja auch bei manchen andern
wichtigen Entzündungen, zuweilen wirksam gezeigt haben. Brown-
Sequard hielt die Anwendung des Ergotin und der Belladonna für
nützlich, in der Voraussetzung, dass durch ihre gefasscontrahirende Wir-
kung der Hyperaemie entgegen gewirkt werde, doch sprechen die Er-
fahrungen anderer Ncuropathologen nicht zu Gunsten dieser Mittel.
Dagegen wird man nicht verabsäumen, kräftige Ableitungen auf den
Darmkanal in Gebrauch zu ziehen.

Im weiteren Verlaufe der Krankheit oder sogar schon im Beginne,
wenn dieser ein schleichender ist, passen nicht sowohl Blutentziehun-
^en, als Gegenreize an der erkrankten Gegend des Rückens, Blasen-
pflaster, Einreibungen von Pockensalbe bis zur Entstehung eines Aus-

Myelitis. 329

Schlags; dagegen werden die früher sehr beliebten starken Exutorien:
die Moxen, das Glüheisen oder Haarseil in unseren Tagen weit selte-
ner in Gebrauch gezogen, da sie bei zweifelhaftem Nutzen die Kranken
in hohem Grade belästigen; und es erfordern selbst die milderen Ge-
genreize, besonders bei solchen Patienten, welche vollständig gelähmt
zur Rückenlage verurtheilt sind, im Hinblicke auf den sehr leicht da-
durch herbeizuführenden brandigen Decubitus, die grösste Vorsicht bei
der Wahl der Applicationsstelle. — Nach der antiplilogistischen Be-
handlung kann man in der Absicht, die Aufsaugung zu begünstigen,
während einiger Wochen das Jodkali reichen und unter Umständen
später auf dasselbe zurückkommen; doch wird man naheliegend bei
einem myelitischen Processe weit weniger, als bei einem meningitischen,
Nutzen davon erwarten dürfen.

Erst wenn eine gewisse Stabilität der Krankheitserscheinungen
auf die Beendigung der eigentlich entzündlichen Periode schliessen lässt,
ist der Uebergang zu einer excitirenden und tonisirenden Behandlungs-
weise behufs Wiederbelebung der darniederliegenden Rückenniarksfunc-
tionen indicirt. Die Electricität, welche bekanntlich den wichtigsten
Factor bei der Behandlung der Lähmungen bildet, wurde vormals erst
spät in Anwendung gezogen, da man während der entzündlichen Periode,
und nicht ohne Grund, eine Vermehrung der Reizung von ihr fürchtete;
indessen hat man dieselbe, wenigstens den constanten Strom, in
neuerer Zeit auch in den ersten Monaten der Krankheit, wo die Entzün-
dung von vorneherein chronisch verläuft, zur Anwendung gebracht und
ihr für solche Fälle sogar einen entzündungswidrigen Einfluss zuge-
schrieben. Ein solcher Versuch mit der frühzeitigen electrischen Behand-
lung erfordert jedoch grosse Vorsicht, d. h. die Anwendung einer so
geringen anfänglichen Stromstärke, dass sie vom Patienten eben nur
empfunden wird, und die Unterbrechung der Behandlung, wenn die
Reizungserscheinungen sich steigern. In der späteren Krankheitsperiode
der hinterblieberien Lähmungen bedient man sich stärkerer, doch nicht
sehr schmerzhafter absteigender Ströme, welche man täglich 2 bis 5
Minuten lang auf die Wirbelsäule wirken lässt und mit Beharrlichkeit
während mehrerer Monate fortgebraucht, da erfahrungsgemäss manch-
mal erst spät eine kaum noch gehofifte Besserung eintritt. Die gün-
stigsten Resultate liefert die electrische Behandlung bei der Mehrzahl
der oben erwähnten secundären Spinallähmungen.

Das vormals sehr häufig gebrauchte Strychninj kommt jetzt neben
der Electricität, welche weit wirksamer ist, nur selten noch in Anwen-
dung und passt höchstens nach erloschener Ent^ndung bei älteren
Lähmungen ohne Reflexerregbarkeit

Unter die excitirenden Mittel gehören ferner die warmen Bäder,
welche durch die Wärme vermöge der Hautnerven einen centripetalen
Reiz auf die Centralorgane ausüben und darum vielfach bei Spinal-
lähmungen, jedoch erst nach abgelaufenem entzündlichem Stadium, mit
Nutzen angewandt werden, und zwar bedient man sich sowohl ge-
wöhnlicher warmer Wannenbäder, als namentlich der natürlichen Ther-
men von Wildbad, Teplitz, Gastein, Ragatz etc., oder bei älteren

330 Krankheiten des Räckenmarks.

Fällf?n mit j^erin^er Erregbarkeit der zahlreichen Soolbäder, besonders
der Soolthermen von Rehrae und Nauheim, selbst der Ficbtennadel-
bä'ler und Moorbäder.

Bei Anaeniie und gestörter allgemeiner Emähmng können eine
nahrhafte Kost, gesunde frische Luft, der Gebrauch von China, Eisen
und I/'berrhran die Cur fordern. Eine massige Uebung der geschwäch-
ten Muskf'ln dunh Bewegung der Glieder, durch Steh- und Gehver-
suche, U'i vollständiger Lähmung hingegen die Anregung der einzelnen
Muskeln durch den Inductionsstrom, können von Vortheil sein: doch
sind vorzeitige Anstrengungen bei acuter Myelitis entschieden schädlich,
und Leyden kennt Beispiele, wo eine anscheinend geheilte Myelitis
noch na<'h Monaten dunh unbesonnene Muskelanstrengung recidivirte
und schlecht verlief, und der genannte Autor räth. Kranke, die eine
acute Myelitis überstanden haben, im Hinblicke auf die Anstrengungen
der Keise nicht vor Ablauf von 6 Monaten und mehr in Bäder zu
schicken. — Stets hat der Arzt bei Rückenmarkskranken sein thera-
peijtisehes Augenmerk auf Verhütung des Decubitus, auf Ueberwachung
und Bekämpfung der Blasenlähmung, sowie auf Beschwichtigung der
intercurrirend auftretenden excentrischen Schmerzen und schmerzhaf-
ten Muskelzuckungen durch Narcotica, Morphiuminjectionen etc. zu
richten.

Oapitel V.

Sklerose der hinteren Rttckenmarksstränge. — Tabes dor-
salis. — Ataxie locomotrice progressive (Duchenne).

§. 1. Patkigeaete ■■! AetitUgle.

Gegenüber solchen Rückenmarkskrankheiten, welche sich diffus
über den ganzen Querschnitt, wenn auch oft in ungleichen Entwicke-
lungsgraden, zu erstrecken pflegen, gibt es andere, welche sich bald
mehr, bald weniger genau auf bestimmte Districte des Querschnitts
besdiränken; im letzteren Falle müssen, weil dann nicht sämmtliche,
sondern nur einzelne Gebilde des Rückenmarks in ihren physiologischen
Verrichtungen gestört sind, je nach der besonderen functionellen Be-
deutung des betroffenen Theiles folgerichtig auch differente und cha-
rakteristische Krankheitsbilder entstehen. So werden wir die pro-
gressive Muskelatrophie, sowie die spinale Kinderlähmung als Lokal-
affcctioncn gewisser Provinzen im vorderen Rückenmarksabschnitte kennen
lernen, während die erkrankte Lokalität der hier in Rede stehenden
Krankheit dem hinteren Theile des Organes angehört.

Was die Ursachen der progressiven Bewegungsataxie oder der Ta-
bes dorsalis betrifft, so können in vielen Fällen keine bestimmten An-
lässe für die Entstehung des üebels aufgefunden werden. Man gibt
dann wohl vagen Vcrmuthungen Raum, und bekanntlich pflegten noch
lerlich Aerzte und Laien die Krankheit bei Männern ohne Weiteres
geschlechtliche Ausschweifungen zurückzuführen. — Die armen Ta-

Tabes dorsalis. 331

beskranken! — Bei all ihren schweren körperlichen Leiden geht ihnen
oft auch noch die Theilnahme und Achtung ihrer Mitmenschen ver-
loren. Möglich wohl, dass hier und da geschlechtliche Excesse in
ähnlicher Art wie andere erregende und erschöpfende Einflüsse: ein
schwerer Typhus, Syphilis, Alkoholismus, bei Frauen rasch aufeinander
folgende Geburten und Lactationen die Entwickelung des Leidens be-
günstigen; bei der grossen Häufigkeit geschlechtlicher Excesse, insbe-
sondere jder Untugend der Onanie, wird indessen der Schluss, dass das
üebel wirklich durch vorausgegangene Sünden dieser Art hervorge-
rufen sei, nur selir bedingungsweise gezogen werden können. Der
falsche Verdacht, welcher auf Rückenmarkskranken ruht, mag mit
darin seinen Grund haben, dass die sexuellen Erregungen, welche ja
unter dem directen Einflüsse des Rückenmarks stehen, im Beginn der
Spinalleiden oft krankhaft gesteigert, später dagegen vermindert oder
gänzlich geschwunden sind. Man verwechselt hier also leicht die Wir-
kung mit der Ursache. — Dagegen scheinen starke Erkältungseinflüsse,
körperliche Strapazen, übermässige Anstrengungen der Beine durch
Märsche etc. unzweifelhafte Causalmomente sowohl für Myelitis als für
Tabes abzugeben, namentlich wenn diese Schädlichkeiten, wie es oft
beim Militair während eines Feldzuges, bei Wasserarbeitern etc. der
Fall, mit einander vereinigt wirken. Uebrigens beobachtet man die
Tabes in allen Ständen, sowie bei jed welcher Körperconstitution, und
der Umstand, dass nicht selten jede plausible Gelegenheitsursache fehlt,
weist darauf hin, dass eine nicht näher gekannte individuelle Dispo-
sition eine wichtige Rolle bei der Entstehung des Uebels spielt. In
einzelnen Fällen bestand eine ererbte Anlage, die sich in der Art be-
kundete, dass auch bei anderen Familiengliedern des Tabeskranken
entweder das gleiche Leiden oder andere chronische Neurosen, epilep-
tische und sonstige Krämpfe, Hypochondrie, Psychosen etc. vorge-
kommen waren. — Gegenüber der Angabe mancher Tabeskranken,
dass die Unterdrückung früher bestandener Fussschweisse die Ursache
ihres Leidens sei, wird man sorgsam zu erwägen haben, ob das Auf-
hören der Fussschweisse nicht wahrscheinlicher als eine Folge der
Rückenmarkskrankheit angesehen werden müsse.

Kinder besitzen noch keine Disposition für Tabes; am öftesten
kommt die Krankheit, welche glücklicher Weise zu den seltensten ge-
hört, zwischen dem 30. und 50. Jahre, und kaum jemals noch nach
diesem Alter zur Entwickelung. Das männliche Geschlecht wird um
Vieles häufiger als das weibliche betroffen.

§. 2. Ptthtlogische Anttomle.

Während in frischeren Fällen makroskopisch nur geringe oder
keine Veränderungen bemerkbar sind, findet man in älteren Fällen die
hinteren Stränge des Rückenmarks merklich verschmälert, geschrumpft,
von grauem, etwas durchscheinendem Ansehen und in der Regel von
derberer Consistenz (graue Degeneration oder graue Induration
der Hinterstränge). Dabei zeigt die erkrankte Paiüe die Form
eines mit der Basis nach hinten gegen die Pia gerichteten, bald schmä-

>i32 Krankheiten des Rückenmarks.

leren, bald breiteren medianen Keiles. Da, wo die erkrankten Hint€r-
?,lninge an die Meningen anstossen, sind diese in der Regel entzündlick
verdickt, am Marke adiiärent, und man kann in diesen meningitischeo
?rodinten mit einen Beweis für die Annahme erblicken, dass auch der
Krankheitsvorgang im Marke selbst irritativer, chronisch entzündlicher
Natur und keine einfache Atrophie ist. Die mikroskopische Unter-
suchung ergibt an vorläufig erhärteten und aufgehellten Durchschnitten
des Markes eine Wucherung der Neuroglia und ümwandelung derselben
in ein leinfaseriges Bindegewebe, während die dazwischen liegenden
Nervenfasern grossentheils verdünnt, ihrer Markhülle beraubt, bis aof
die Achsencylinder oder gänzlich geschwunden sind und einer feinkör-
nigen Fettmasse und zahlreichen Amyloidkörpercheu Platz gemacht
haben. Rücksichtlich der Frage, ob der Krankheitsprocess von der
Zwischensubstanz oder von den Nervenfasern selbst seinen Ausgang
nimmt, sind die Ansichten getheilt; der Umstand, dass sich der Process
im Allgemeinen auf die Hinterstränge beschränkt, spricht zu Gunsten
der zweiten Hypothese (Charcot). Die Gefasse sind zuweilen unver-
ändert, in andern Fällen ist ihre Adventitia scheidenartig verdickt da-
bei fettig entartet, dass Gefässlumen verengt oder gänzlich verschlossen.

Nach den Untersuchungen von Charcot und Pierret ist es nun
aber nicht die Erkrankung beliebiger Theile, sondern nur diejenige einer
ganz bestimmten Localität in den Hintersträngen, durch welche das
Krankheitsbild der progressiven Bewegungsataxie hervorgerufen wird.
Diese Localität entspricht nicht etwa jenem medianen keilförmigen
Theile der Hinterstränge, welche man die GolTschen Strange nennt,
oliwohl diese fast immer mit erkrankt sind, sondern sie ist nach den
g(Micinnten Beobachtern in zwei seitlichen dünnen grauen Streifen za
suchen, welche anatomisch mit der intraraedullären Ausbreitung der-
jenigen Fasern der hinteren Wurzeln zusammenfallen, .welche man nacli
Köliiker als innere Wurzelfasern bezeichnet. Die Sclerose dieser late-
ralen Streifen der Hinterstränge ist nach Charcot die einzige con-
stante und essentielle anatomische Veränderung bei der progressivem
Bewegungsataxie, während die Sclerose der Go IT schon Keilstränge
nicht nothwendig die Krankheit iuvolviren soll.

Der sclerotische Process kann nun von den Hintersträngen aus
auf andere Gebiete übergreifen; so findet man oft die hinteren Nerven-
wurzeln und manchmal selbst verschiedene Nerven: den Ischiadicus,
Cruralis und Brachialis (Friedreich), namentlich aber einzelne Him-
nerven: den Opticus, Oculomotorius, Trochlearis und Hypoglossus ver-
dünnt und sclerosirt. Ausserdem kann aber auch im RückenmaAe
selbst der Krankheitsprocess über seine Grenzen, die Hinterstränge,
hinausgreifen, nach aussen hin auf die hinteren Homer der grauen
Substanz und auf die Seitenstränge, nach vorne sogar auf die Zellen
der grauen Vordcrhörner weitergehen, und es begreift sich, dass in
solchen Fällen, je nach der functionellen Bedeutung der betheiligten
Di.strirte, zu den legitimen Symptomen der Tabes, noch ungewöhnliche,
complicatorische hinzukommen werden. — Der Krankheitsprocess kann
an beliebigen Punkten des Rückenmarks seinen Anfang nehmen, schreitet

Tabes dorsalis. 333

aber in der Regel nach der Längsachse des Organs weiter; gewöhnlich
beginnt jedoch das Leiden in der Lumbo- Dorsalregion und steigt von
da, zunächst nur in den eben erwähnten lateralen Streifen der Hinter-
stränge, zum Cervicalmarke, oder sogar, wie bereits erwähnt, zu ein-
zelnen Hirnnerven empor; auch das Gehirn selbst kann mit in den
Kreis der Erkrankung gezogen werden, wie das Vorkommen psychischer
Störungen mit depressivem Charakter bekundet. Es kann aber auch
umgekehrt einem primären Gehirnleiden eine Rückenmarkstabes nach-
folgen, und Westphal zeigte, dass bei der progressiven Irrenlähmung
die Sclerose manchmal vorzugsweise die Hinterstränge ergreift.

§• 3. Sjoipttme «li Yerltaf.

Wenn Duchenne der Vorwurf triflft, dass er die Arbeiten Rom-
berg's nicht gekannt hat, als er seine ersten Aufsätze über die Ataxie
locomotrice progressive publicirte, so kann ihm andererseits das Ver-
dienst nicht abgesprochen werden, die Krankheit am genausten erforscht
und beschrieben zu haben. Von ihm ist die heute fast allgemein adop-
tirte Lehre ausgegangen, dass es sich bei diesem Leiden im Wesent-
lichen nicht um eine Lähmung, sondern um eine gestörte Co-
ordination der Muskelbewegungen handelt.

In einer ersten Krankheitsperiode bilden neuralgische Schmerzen
und Hyperaesthesien die hervorstechendsten, ja oft lange Zeit hindurch
fast die einzigen Symptome. Die Neuralgien haben in der entzünd-
lichen Reizung der hinteren Nervenwurzeln und ihrer Fortsetzungen nach
der grauen Substanz ihren Grund; sie bekunden sich selten zuerst in
den Armen, in der Regel zunächst in den Beinen und Füssen, und
zwar oft vorwiegend auf der einen oder andern Seite, theils als sog.
Formicationen , theils als reissende, zusammenziehende, stechende Ge-
fühle, namentlich auch als ein plötzliches Durchblitzen, und Charcot
hält diese blitzartig durchfahrenden Empfindungen, welche anfallsweise
nach wöchentlichen bis monatlichen Pausen wiederkehren und nächt-
licher Weise am stärksten sind, für ein wahrhaft charakteristisches
Merkmal des Ergrififenseins jener oben beschriebenen lateralen Streifen
der Hinterstränge, die nach ihm der eigentliche Krankheitssitz der
Tabes sind. Bekanntlich kommen diese aufblitzenden (lancinirenden)
Schmerzen aber auch bei andern Rückenmarkskrankheiten, namentlich
bei der gewöhnlichen Myelitis vor; sie sollen in solchen Fällen den
Beweis abgeben, dass die in Rede stehende Localität des Markes mit
afficirt ist. Ausnahmsweise fehlen bei der Tabes die durchblitzenden
Schmerzen dauernd. — Die erste, lediglich durch Schmerzen gekenn-
zeichnete Krankheitsperiode ist von sehr verschiedener Dauer; sie kann
sich über mehrere, ja viele Jahre hinziehen, ja in manchen, nur un-
vollkommen sich entwickelnden Fällen können die späteren charakte-
ristischen Symptome ganz ausbleiben. Im weiteren Krankheitsverlaufe
verbreiten sich die excentrischen Schmerzen, welche anfänglich so leicht
für rheumatische oder für einfache Neuralgien, für Ischias etc. erachtet
werden, entsprechend der progressiven Natur des Leidens im Marke,
von den Beinen aus auf höher gelegene törpertheile: es entsteht die

iL

334 Kra:::]Lhriien des Ftückenmarks.

Eirj{i:r.'2u!'4' »rinc-r s hmrrzhafTen Zu>anjmer.<'^hnürung am Rumpfe (Gür-
T^-iiT^rihl^, e? kommt zuweilen zu ^ hmc-r/halifn Contractionen im Mast-
dürn.»? uii'i iri der Bla>»>. verrur.den mix .Siuhl- und Harnzwang, oder
»"? w:ri .>elb>t uuer wollüstiger, «iefulilen und unvollkommenen Erec-
li :.•:!. :!fame::llü^>:i;k»?ii oder ein klares, aus der Prostata oder den
L •■wp.-r'- her: Drii>en siammend'-s Se r^t enileert. Später treten dann
ij.-i.^T au'h NeuraLien in einer und der anderen Nervenbahn der
ob-rei. Kör|irhälfte. in den Zweigen der Arme, in den Aesien des Hals-
i:'fle':hte> oder selbäi in den Nerven des Trigeminus auf. Üeber eigeni-
li-h'-n Rii'jken?':hmerz und Empfindliclikeit der Wirbelsäule und der sie
bt-deckeiideri Wrii-htheile für Draek wird von Tabeskranken nicht hjiufig
und wolil nur dann gekla::t, wenn die hinteren Aeste der Spinalnerven
be-onders stark gereizt sind. — Bei einzelnen Tabeskranken beziehen
si'.'h nun die ersten Klagen weniger auf die geschilderten neuralgischen
Sehmerzen, als auf ein auffallend früh und leicht auftreti>ndes Gefühl
der ErmüduiiL' der Beine beim Gehen, bei nicht verringerter momentaner
i^ei^tung di.T Muskelkraft, und Späth unterschied geradezu als eine
besondere Form der Tabes solcherlei Fälle, bei welchen im erstea
Z<.-i!raunie statt der geschilderten lebhaften Schmerzen diese vorzeitige
Empfindung der Ermüdung vorkommt. Dieses Ermüdungsgefühl kann
von einer krankhaft gesteigerten Erregbarkeit der hinteren Wurzeln her-
treleitet werden. Unter physiologischen Verhältnissen nämlich hängt
das <ielülil drr Ermüdunir von der Grösse der Muskelarbeit ab; ist nun
die Erregbarkeit der hinteren Wurzeln gesteigert, so genügen schon
geringe Leistungen der Muskeln, um denselben Effect hervorzubringen.
Im weiteren Verlauf der Krankheit kann es dann freilich, wie wir bald
sehen werd«'n, zu einer wirklichen Abnahme der Muskelkraft kommen.
— In einzelnen Fällen kommen, als ein höchst beachtenswert lies, niit-
untrr sehr Irülizt-iiiges Synij»tom. Anfälle einer mehrtägigen Gasiralgie
mit harihäikig an<lauerndem Erbrechen vor, und es scheinen diese At-
ta(ju«'n, welche gewöhnlich mit einer Wiederkehr der oben gedachten
lant'inirenden Schmerzen zusammenfallen, von einer Reizung der sen-
siblen Vagusäste des Magens abzuhängen. — Eine diagnostisch >ehr
bi.'deutsame, wenn auch nicht constant vorkommende Erscheinung der
ersten Peri(»de geben gewisse Functionsstörungen von Seiten der bul-
bären Kf)pfn<Tven ab, und es können sogar Störungen im Bereiche dieser
Nerven kürzere "der längere Zeit hindurch allen anderen Symptomen
vorausgeln-n. Man beobachtet theils Schmerzen, iheils Lähmungen.
Gewöhnlich werden die motorischen Nerven des Augapfels, der Üculo-
nioiorius oder Abducens, seltener der Trochlearis betroffen, und es
kommt in Folg<j der Parese einzelner Augenmuskeln zu beschränkier
Beweglichkeit des Auges, zu Strabismus und Ptosis, zu Diplopie und
Acconmiodationsparesr. Beachtung verdient, dass diese motorischen
Störungen des Auges, trotz des fortschreitenden Grundleidens, ein wech-
selndes Verhalten an den Tag legen und selbst ganz vorübergehen
können, um später vielleicht wiederzukehren. Häufiger noch (mindestens
in Vs der Fälle) entwickelt sich bei Tabeskranken, und zum Theile
selbst als erstes Symptom, eine Sehschwäche, welche meist an einem

Tabes dorsalis. 335

Aug^ als concentrische Einengung des Gesichtsfeldes beginnt, bisweilen
mit einer besonderen Form von Achromatopsie sich verbindet und
unter allmählicher Verschlimmerung fast immer mit beiderseitiger Amau-
rose endigt Bei der Untersuchung mit dem Augenspiegel erscheint
die Papille des von grauer Induration betroffenen Sehnerven nicht mehr
transparent, sondern gesättigt weiss, scharf contourirt, und ihre Gefasse
sind wenig sichtbar. — Weit weniger betheiligen sich die übrigen Ge-
kirnnerven an der Tabeserkrankung, doch wurden in einzelnen Fällen
auch Anaesthesie des Trigeminus, Lähmung oder Schwäche einzelner
Gesichtsmuskeln, Gehörschwäche auf der einen Seite, erschwerte De-
glutition durch Betheiligung der Nerven der Schlingwerkzeuge, schwie-
rige stotternde Sprache durch Theilnahme des Hypoglossus beobachtet.
Periodisch auftretende nicht febrile Pulsbeschleunigung, Unregelmässig-
keiten in der Herzaction, sowie Hinneigung des Pulses zum Dicrotismus
(Eulenburg) dürften zum Theile aus einer Störung des Vagus her-
zuleiten sein. Ein wirkliches, von der Rückenmarksaffection abhängiges
Fieber ist gewöhnlich nicht vorhanden, doch wird von Finkeinburg,
Clemens und M. Rosenthal das Vorkommen vorübergehender Fieber-
regnngen aus dieser Quelle angenommen. — Auf eine Theilnahme des
Halssympathicus deutet eine häufig zu beobachtende Ungleichheit der
Papillen hin, und man hat zuweilen auf der Seite der am stärksten
verengten Pupille gleichzeitig Erscheinungen einer vasomotorischen Läh-
Diung: ungewöhnliche Wangenröthe, Injection und chemotische Schwellung
des Auges und erhöhte Wärme beobachtet; auch war die Wahrnehmung
^on besonderem Interesse, dass zur Zeit der oben beschriebenen Schmerz-
^nfille, welche von einer periodisch sich steigernden Spinalreizung ab-
fangen, die myotisch verengte Pupille weit wurde, und die vasomoto-
rischen Störungen verschwanden. — Unter die relativ frühen Krankheits-
erscheinungen der Tabes zählt endlich Charcot seine atactische Arthro-
pathie. Diese stellt eine meist schmerzlos entstehende Gelenkanschwel-
fung (durch Erguss) dar, welche entweder nach einigen Wochen oder
Monaten wieder schwindet und einem normalen Verhalten Platz macht
[gutartige Form), oder welche später durch Schwund der Knorpel und
Knochen zu bedeutenden Diflformitäten der Gelenke und zu verschieden-
irtigen Luxationen Anlass gibt (maligne Form). Die Affection zeigt
{ich am häufigsten am Knie, nach diesem an der Schulter, dann folgen
ler Ellbogen, die Hüfte, das Handgelenk, und selbst die kleinen Gelenke
bleiben nicht immer verschont. Charcot fasst dieses Gelenkleiden
Us einen mit Arthritis sicca oder deformans zwar verwandten, aber
lorch mancherlei Besonderheiten doch von ihr abweichenden Process
iuf und sieht das Leiden mit noch anderen französischen Beobachtern
ils eine durch Miterkrankung der grauen Vorderhörner bedingte tro-
[>hische Störung an, ähnlich wie auch der progressiven Muskelatrophie
n den meisten Fällen eine Veränderung in dem gesammten Bezirke
ler grauen Substanz zu Grunde liege, ja es verbinde sich sogar häufig
5in gewisser Grad von Muskelatrophie mit dem Gelenkleiden. In einem
leaerlich beobachteten Falle freilich seien die Vorderhörner intact, hin-

336 Krankheiten des Rückcnmarln.

i:«-2:i'n flio S|)ina]ganglien sehr voluminös und sichtlich verändert be-
rundjMi worden.

Naeli kürzerem oder längerem Bestehen der geschilderten En
s(lieiniin£;en jreht nun das Leiden in das zweite oder manifeste
Stadium über: es treten allmählich Störungen in der Coordination
dir BcwoguniTcn (Bewegungsataxien) hervor, d. h. es geht die Fähig-
k<i!, verscliiodene Muskeln so zusammenwirken zu lassen, dass daraus
(Miic ^^oi»rdiiete, einem bestimmten Zwecke angemessene Bewegung resul-
tirt, verloren. Die dem harmonischen Zusammenwirken der Muskeln
vorsiclieiidcn Centren haben nicht im Rückenmarke, sondern in der
lirücke, im Kleinhirne und vielleicht auch in den Vierhügeln ihren Sitz;
es können darum Erkrankungen dieser Gebilde von Coordinationsstö-
runixen be;:leitet sein, aber es können auch Ertrankungen des RiJcken-
marks den Einfluss der Coordinationscentren auf letzteres Organ auf-
hclx'n, und es sind erwiesenermaassen bedeutende Veränderungen in dea
hinteren Strängen, durch welche die Verbindungen jener Centren mit
dem Hückenmarke unterbrochen werden. Gewöhnlich sind es zunächst
die Heine, an welchen sieh die in Rede stehende Bewegungsstörung
aussprieht. Trotz der Erhaltung oder doch nur geringen Abschwächung
der rohen Kraft bekundet sich, besonders bei raschem Gehen, beim
Laufen, beim Umdrehen u. s. f. eine ungewohnte Unsicherheit und
Shwerfällifrkeit, das richtige Maass für die zu vollführenden Bewegungen
\ry\ verloren; daher geht der Tabische steif und ängstlich, er über-
sehreitet bei seinen Bewegungen das nothwendige Ziel, hebt die Füsse
beim Gehen unnöihig hoch auf, bewegt sie ruckweise oder schleudernd
vorwärts und setzt sie stampfend und gespreizt nieder (Hahnentritt).
Dabei gerathen oft einzelne Muskeln, namentlich bei angestrengtem
(lebrauche der Beine, in klonische Zuckungen. Oft ist die Brauchbar-
keit des einen Beines in höherem Grade beschränkt, als diejenige de>
andern. Man halle übrigens fest, dass Bewegungsataxien nicht alleia
bei Tabes dorsalis, sondern auch im Geleite verschiedener anderer
Krankheilen vorkommen, insbesondere unterscheidet man noch eine
Ataxii* bei Hysterischen, bei Säufern, eine solche nach acuten Krank-
heiten, wie Diphtheritis (Eisenmann), Pocken (Westphal), Typhu»
(Ebstein).

Sehr irewöhnlich besteht bei Tabes neben der geschilderten Co-
nrdinati<»nssiörung gleichzeitig eine Abschwächung der Sensibilität; doih
i.sl dieselix? zuweilen nur undeutlich und partiell ausgesprochen, und
nach <ieni l^-gebnisse experimenteller Untersuchungen dienen ja auch
zur sensiblen Leitung weit weniger die Hinterstränge, als rielmehr die
irraiie ^Substanz; es kann indessen, namentlich im letzten Stadium,
diinh Miterkrankung der hinteren Wurzeln und der grauen Hinterher-
ner, zu einer sehr ausgeprägten und ausgebreiteten Aniiesthesie konimeo,
an welcher >u\\ u'whx allein die Haut, sondern auch die Gelenke uuii
die Mu>keln betheiligen. Solche Kranke fühlen dann beim Stehen
den \Vi<|erstan(i des Fussbodens nicht mehr deutlich (als ob Wolle oder
T« ppielii' unter den Fusssohlen lägen), abwechselnde Berührungen der
Haut mit der Spitze und dem Knopfe einer Nadel werden nicht unter-

Tabes dorsalis. 337

schieden, die Stelle der Berührung wird nicht genau angegeben, die
Eropfindungskreise erscheinen, wenn man sie nach Weber' s Methode
bestimmt, vergrössert; ebenso können die übrigen Gefühlsqualitäten:
der Drucksinn, Temperatursinn, Schmerzsinn zugleich mit der Tast-
empfindung oder auch mehr einseitig gestört sein. Ein besonderes
Interesse bietet auch das mehrfach beobachtete Phänomen der verlang-
samten Leitung, wo zwischen der Einwirkung eines Reizes und der
Perception desselben ein verschieden langer Zeitraum (der Bruchtheil
'einer Secunde bis zu einer Reihe von Secunden) liegt. Die Hyp-
aesthesie der Gelenke raubt den Kranken beim Stehen das Gefühl der
Festigkeit. Vor Allem aber ist es eine Beeinträchtigung der Muskcl-
sensibilität (der Verlust des sog. Muskelsinns), aus welcher, wo sie
bedeutend ist, ein weiterer erschwerender Factor für die willkürlichen
Bewegungen erwächst, da dem Patienten alsdann der erschlaffte oder
contrahirte Zustand der betreffenden Muskeln nicht zum Bewusstsein
kommt. Es ist ein bekanntes Factum, dass die fehlerhaften Bewe-
gungen, sowohl diejenigen, welche aus der gestörten Coordination, als
jene, welche aus der Muskelanaesthesie erwachsen, bis zu einem ge-
wissen Grade durch die Beihülfe des Auges corrigirt werden können.
Entziehen Tabische ihre Bewegungen durch Verschliessen der Augen
der Controle des Blickes, so wird ihr Gang noch unsicherer, beim
Stehen mit aneinandergeschlossenen Beinen gerathen sie dann ins
Schwanken und drohen zu fallen. Indessen scheint nicht in allen Fäl-
len die Anaesthesie der Haut und Muskeln eine auffallende Bewegungs-
störung zur Folge zu haben. Ein interessanter Fall dieser Art wurde
von Niemeyer und Späth beschrieben. Der Kranke (ein Bauer aus
Wurmlingen bei Tübingen) litt an hochgradiger Anaesthesie, er hatte
keine Empfindung von den schwersten Verletzungen, er wusste nicht,
ob er in kaltem oder warmem Wasser badet. Bei einer Belastung
seiner Extremitäten mit Gewichten bis zu 25 Pfund wurde kein Druck-
unterschied wahrgenommen. Beim Versuche, verschiedene Gewichte
durch Aufheben zu schätzen, werden Differenzen von 1 : 100 nicht be-
merkt. Er hat bei geschlossenen Augen keine Ahnung davon, ob man
seine Glieder durch starke electrische Ströme in eine völlig gestreckte
oder in eine möglichst flectirte Lage gebracht hat. Der Kranke fällt
sofort zu Boden, wenn er in aufrechter Stellung oder auf einem Sessel
sitzend die Augen schliesst. Er empfand so wenig den Widerstand
seines Lagers, dass er in der Nacht bei ausgelöschtem Lichte das Ge-
fühl hatte, als wenn er frei in der Luft schwebe. Und dieser Mensch
zeigte dennoch keine irgend erheblichen Coordinationsstörungen , er-
innerte nicht entfernt an einen Tabeskranken, ging, so lange es hell
war, vorsichtig aber ganz geschickt und legte den eine Meile weiten
Weg zur Stadt zu Fusse, ohne Hülfe eines Stockes zurück.

Als drittes, paralytisches oder paraplegisches Stadium
hat man jene späteste Krankheitsperiode aufgefasst, in welcher die
meisten Symptome, der progressiven Natur des Leidens gemäss, sich
nicht allein verschlimmert und weiter ausgebildet haben, sondern in
welcher wirkliche, wenn auch unvollkommene Lähmungen der Beine

Niemejer-Beitz, PMtbologie, 10. Aad. II. Bd. <^

388 Krankheiten des Rückenmarks. •

lu-bfii rlon atactischcn Erscheinungen deutlich hervortreten. Diese Läh-
Tiiunffon bekunden ein Uebergreifen der krankhaften Veränderangen ron
d<'n Hintf rslrängen auf die bei dieser Krankheit legitim nicht bethei-
liirten motorischen Apparate, ähnlich wie man in Folge eines Ueber-
^Teifens des Processes auf die grauen Vorderhörner eine progressive
Miiskelatropbie zur Tabes hinzukommen sah. Die diagnostische Be^
urtheilung solcher unreinen Formen ist besonders schwer, wenn die
Kenntni.ss der Anamnese fehlt; doch ist es immerhin möglich, bei Ta-
bisrhen, welche in Folge von eingetretener Lähmung nicht mehr zq
^(^\n\ und zu stehen vermögen, aus der Art, wie sie z. B. in der
Kürkenlage die geschwächten Beine bewegen, die atactische Natur des
Leidens zu durchschauen.

Der V(Tlauf der Tabes gestaltet sich im einzelnen Falle ausneh-
mend v(Tschieden. Indem bald das eine, bald das andere der obea
;];t'S(hild('rten Symptome sich vorwiegend neben den übrigen gelienl
marht, indem manche von ihnen das Einemal frühzeitig, das Andere-
mal spät zum Ausdrucke kommen oder auch ganz ausbleiben, indeiD
endlich ein ganz bestimmtes Symptom entweder relativ schnell sioh
versrhlinmierl oder lane;c Zeit auf gleicher Stufe verharrt, ja sogir
wieder rückgängig wird, ergibt sich hieraus eine solche Fülle möglicher
L'nterschiede, dass kein Kall mit dem andern völlig übereinstimmt,
son<lerii jeiler eine bald mehr bald weniger ausgesprochene Eigenartig-
ki'it zei<;l.

Kino vollständige und bleibende Heilung der Tabes scheint nur
bei einem noch wenig vorgeschrittenen Grade der Sclerosirung denk-
bar: al)(T selbst in einer frühen Krankheitsperiode sind coraplete Hei-
lungen nach der Ansicht der meisten Neuropathologen sehr selten;
l>onedi(*t indessen meint, dass beginnende Fälle oft zur Heilung
kommen, und dass nur darum über solche Fälle selten berichtet werde,
weil die nicht ausgesprochene Tabes leicht verkannt werde, um somehr
als das h(Trschendc Vorurtheil von der Unheilbarkeit der Tabes zu
dem Schlüsse verleite, dass geheilte Fälle von Tabes keine solche ge-
wcvsen seien. Häufiger jedenfalls kommen Fälle von incompleter
IlrMlung vor, in der Art, dass die Symptome sowohl hinsichtlich ihrb
(irades als ihrer Ausbreitung zu dauerndem Stillstande gelangen und
für das ganze übrige Leben auf einer oft ganz erträglichen Stufe m-
harren. In der Mehrzahl der Fälle jedoch verhält sich der Process,
wie wir bereits sahen, progressiv, obwohl auch dann vorübergehende
Besserungen einzelner Symptome und temporäre Stillstände des Lei-
dens, die sich sogar über Jahre erstrecken können, nicht selten sini
-- Im s[)ätercn Verlaufe der Krankheit werden zuweilen, aber keines-
wei^s constant, auch die oberen Extremitäten ergriffen: den anfanglichen
rormitationen und neuralgischen Schmerzen in den Fingern und Armen
fnli^t Unsiclierheit der Greif bewegungen, der Handschrift, gewohnter
llandari)eiten, und zuletzt bedarf der Patient wohl selbst beim Anziehen
Ircmder Hülle. Ausnahmsweise können übrigens die Arme früher und
vollständiger als die Beine betroffen werden, und man hat sogar, wo
die hervorstechendsten Symptome eine höher gelegene Stelle des Mar-

Tabes dorsalis. 339

kts oder die Gehirnner^en als den Hauptsitz des Leidens bekunden,
Bebra der gewöhnlichen Form noch eine Tabes cervicalis und basalis
mrterschieden (Remak); gewöhnlich sind jedoch die Symptome bei
Tabes solchermaassen gemengt und combinirt, dass sie auf eine gleich-
zwtige Erkrankung verschiedener Lokalitäten, z. B. des unteren Rücken-
markstheiles und einzelner Gehirnnerven, hinweisen und darum eine
fintheilung in regionäre Formen nicht zulassen.

Obwohl zu den langwierigsten Krankheiten gehörend, wird durch
. die Tabes die Lebensdauer in der Regel dennoch abgekürzt; der
tödtliche Ausgang fallt gewöhnlich in den Zeitraum einer Krankheits-
dauer zwischen 5 — 10 Jahren, ausnahmsweise noch viel später, doch
kann auch der Process ein so intensiver sein, dass die Symptome, be-
sonders die motorischen Störungen, rasche Fortschritte machen und der
Tod schon früh erfolgt. In einer vorgerückten Periode des Leidens
kann sich der Zustand des Kranken zu einem höchst kläglichen ge-
stalten: die Ernährung des Körpers, welche lange Zeit hindurch gut
geblieben war, beginnt zu leiden, die Beine magern ab, die Füsse werden
Sdematös, die anfänglich bestehende reizbare Schwä<?he der Geschlechts-
functionen macht meistens einer völligen Impotenz Platz, die Harn-
entleerang und Defäcation sind gestört, die Sensibilität ist häufig in
der oben erörterten Weise abgestumpft, die Sehkraft zuweilen erloschen,
vor Allem aber ist die Motilität durch Ataxie und paraplegische
Schwäche in Verfall gerathen. — Die eigentliche Todesursache beruht
nur selten auf einer schliesslichen Lähmung der Respirationsmuskeln
fflit dyspnoetischen Zufallen; auch schwerer Decubitus oder jauchige
Cystitis vermitteln nicht so häufig, wie dies bei den im vorigen Ca-
pitel besprochenen Spinallähmungen der Fall, den tödtlichen Ausgang;
die Kranken erliegen vielmehr auffallend häufig, wie die Zusammen-
stellungen von Cyon und Topinard darthun, der Lungenschwindsucht,
oder sie werden von acuten intercurrirenden Krankheiten, einer Pneu-
öionie, einer schweren Bronchitis etc. hin weggerafft, gegen welche die
Widerstandsfähigkeit dieser Leidenden verringert scheint.

Die Diagnose der Sclerosc der Hinterstränge bietet in wohl
entwickelten und ganz reinen Krankheitsfällen keine Schwierig-
keiten dar. Die anfallsweise wiederkehrenden lancinirenden Schmer-
zen in den Beinen oder auch in den Armen, die leichte Ermüdung, die
etwa hinzukommenden gastralgischen Anfalle, die Augenmuskellähmungen,
die Sehstörung mit dem eigenthümlichen Augenspiegelbefunde, vor
Allem aber die progressive Bewegungsataxie verleihen der Krankheit
ein charakteristisches Gepräge. Bei Erkrankungen des Kleinhirns kom-
men ebenfalls unsicherer, schwankender Gang, besonders bei geschlos-
senen Augen, sowie Schwindelanfälle vor, hier pflegen aber neben der
Grehstörung noch andere, auf ein Leiden des Kleinhirns hinweisende
Erscheinungen, wie occipitaler Kopfschmerz, zuweilen mit Erbrechen
verknüpft, epileptiforme oder statische Krämpfe, Hemiplegie etc. zu
bestehen, während die lancinirenden Schmerzen und die leichte Ermü-
dung der Beine, welche die Tabes meist einleiten, das Gürtelgefühl
und die bei ihr oft vorkommenden hochgradigen Anaesthesien hingegen

•^40 Krankheiten des Ruckenmarks.

R-hlf-n. Amblyopie oder Amaurose werden nicht allein neben Tabes^
soiid^-rn au'.h neben Tumoren des Kleinhirnes und des Gehirnes über-
li;iii[iT lioobaclitet, es kann daher die Sehstörung an und tür sich die
Diiignov; nirlit fördern, wohl aber kann der Au£:enspiegel darthnn. ob
rlio Papilla opti<;a die früher erwähnten Merkmale einer tabischen
Papille zf-i;:*, oder ob es sich um eine bei Hirntumoren häufig vorkom-
iiH*nd<^ Nouriiis optica, bezw. um eine aus ihr hervorgegangene Sek-
n^rvenatrophie handelt. — Die Prüfung der electromusculären Contrac-
tilität L'»'währt für die Diagnose insoferne keine sicher verwenhbaren
Anhaltspunkte, als die Erregbarkeit der Muskeln eine erhöhte, eine
normale oder eine verminderte sein kann, jedoch findet man dieselbe
in der orsten Krankheitsperiode fast nie beträchtlich vermindert, son-
dern fast immer abnorm erhöht, während boi andern Rückenmarkirer-
kraiikungen, namentlich bei Myelitis, gewöhnlich schon früh die elcctris'.he
Erregbarkeit bedeutend abnimmt. — Diagnostische Srhwieriiikeiten
i)ir*iot die Tabes vorzugsweise theils in der oft über Jahre ^i:\\ er-
streckenden Periode einer noch unvollkommenen Entwickeliinsf der
Krankheit, in welcher die bestehenden excentrischen Schmerzen mit
selbständigen Neuralgien, mit den bei rheumatischen, hypochondrischen,
hysterischen, syphilitischen Leiden vorkommenden Schmerzen verwech-
selt werden können, theils in jenen unreinen Fällen, in welchen die
Ilinlorstränge nicht ausschliesslich, sondern gleichzeitig noch Rücken-
marksdislricte von anderer Functionsbestimmung ergriffen sind.

Von grosser Bedeutung für die Diagnose der Tabes ist das Ver-
halten der neuerlich von Westphal und Erb gleichzeitig beschriebenen
Srhnenrellexe, d. h. reflectorischer Muskelcontractionen, welche bei Gesun-
di'ii durch leichtes Beklopfen der Sehnen, besonders jener des Quadriceps
und des Ligamentum patellae (das sog. Kniephänoraen) , der Achilles-
sehne und Tricepssehne am Oberarme entstehen. Der Annahme dieser
Sehncnnjflcxe dient der von C. Sachs gelieferte Nachweis von Sehnea-
nerven zur Stütze. Das Verhalten dieser Reflexe geht keineswegs mit-
jenem der Hautreflexe parallel, und es beschränken sich dieselben g^
nau auf die der percutirten Sehne angehörigen Muskeln. Westphal
hat nun zuerst als bedeutsames diagnostisches Zeichen bei Tabes dor^
salis auf den Umstand aufmerksam gemacht, dass der Reflex beina
Beklopfen der Patellarsehnc gewöhnlich fehlt, und auch Erb luhrt aa-
dass in allen wohl entwickelten Fcällen von Tabes (mit Ausnahme von
zweien), welche er seitdem beobachtete, das Kniephänomen fehlte. Nach
den Experimenten von S. Tschirjew an Kaninchen verschwindet ift—
dessen das Kniephänomen nur nach Durchschneidung des Rückenmarks^
zwischen dem 5. und 6. Lendenwirbel, während bei Durchschneidungeti
unteriiall) dieser Stelle ebenso wie nach Durchschneid ung des Ischiadi-
cus das Kniephänomen sehr erhöht ist, woraus hervorgeht, dass durcli
die hintere und vordere Wurzel des 6. Lumbalnerven des KanincheiiJS
die das Pliänomen bedingende Reflexübertragung vermittelt wird. Kli-
nisch beobachtete auch Westphal das Fortbestehen des Kniephänomens
in solchen Fällen von grauer Degeneration der Hinterstränge, wo die-
selbe nicht bis in's Lendenmark herabreichte. Nach Tschirjew be-

Tabes dorsalis. 341

weist das Fehlen des Kniephänoraens Degeneration der hinteren Wurzeln
und Hinterstränge in der Höhe der 3. und 4. Wurzeln des Plexus cruralis.

§. 4. Therapie.

Nur selten bieten sich dem Arzte Fälle dar, welche einestheils
noch so frisch sind und anderntheils so acut auftreten, dass eine anti-
phlogistische Behandlung mittelst lokaler Blutentziehungen am Rücken
oder am After, Ableitungen auf den Darm und auf die Haut, streng-
ster Ruhe und eingeschränkter Diät einen Gewinn in Aussicht stellt;
hingegen wird man auch im weiteren Krankheitsverlaufe darauf sehen,
dass der Patient sich schont, sich nicht übermüdet, keine diätetischen
oder geschlechtlichen Excesse begeht etc. Die dnrch Romberg's
Autorität zu allgemeiner Geltung gekommene Ansicht, dass jeder
therapeutische Angriff bei diesem Leiden nutzlos oder selbst schädlich
sei, hat in neuster Zeit einer günstigeren und zum Theile vielleicht
zu optimistischen Anschauung hinsichtlich der Tragweite der Therapie
Platz gemacht, doch haben die Erfahrungen von Remak, Benedict
und vielen anderen Beobachtern unzweifelhaft erwiesen, dass, wenigstens
in den ersten Jahren des Leidens, bevor es zur Atrophie der ner-
vösen Elemente gekommen, durch die Anwendung des constanten
Stromes in der Mehrzahl der Fälle eine bald mehr, bald weniger augen-
fällige temporäre Besserung der sensibelen und motorischen Störun-
gen, dass ferner in einer Minderzahl der Fälle ein wohl über Jahre
sich erstreckender völliger Stillstand oder sogar eine anscheinende
Heilung, und dass in einzelnen selteneren, noch nicht vollkommen
entwickelten Fällen sogar eine bleibende und complete Heilung er-
zielt werden kann. Man wendet den constanten Strom, dessen Stärke
man der Empfindlichkeit des Kranken anpasst, längs der Wirbelsäule,
meist in absteigender Richtung, während 3 — 5 Minuten täglich an.
Erst in der späteren Krankheitsperiode, wenn anstatt der Reizungser-
scheinungen allmählich die Anaesthesie, die Ataxie und Muskelschwächc
in den Vordergrund treten, sind neben den centralen labilen Strömen
noch solche vom Rückgrate zu den Nerven und zu den Muskeln au-
gezeigt, die jedoch nur schwach sein dürfen, damit sie nicht durch
üeberreizung und Erschöpfung nachtheilig werden. Die Lähmung der
Augenmuskeln und der Sphincteren, von Gehirnnerven versorgter Mus-
keln, macht oft eine besondere lokale Behandlung nothwendig. Für
die Dauer der clectrischen Behandlung lässt sich keine bestimmte
Grenze stecken, und während manchmal sehr bald eine günstige Wir-
kung an einem oder dem anderen Symptome hervortritt, erzählt man
Beispiele, in welchen erst nach ein- oder selbst mehrjähriger Anwen-
dung derselben Besserung erzielt wurde.

Nächst der Galvanisation erfreut sich in neuster Zeit die hydro-
therapeutische Behandlung der meisten Empfehlungen, doch geht die-
sen Empfehlungen zugleich die Warnung vor den strengeren Proceduren
der Kaltwasserbehandlung parallel, da diese durch übermässige Er-
regung leicht Nachtheil stiften können. Milde Abreibungen von 18

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[,''i-;. i'.i;--:. . ■>. ^r-^ 'A-^rirr. Bi-i^r t::: Körirrrr Temf*rnirur ^eni'irZ'; tär
". r.aOi: k '-f^i -r.r.p-r. r,;/» ^irj- .^.:,i Lr '/.-: n 'i^* aiä eirie ruitaLter ikh
v',rt.f.':i):.>,i>. *:rvi-;-^rr. U: B^i:.üli> z:r Mir^-irrariS oder Be^eiti^un^ mari?hrr
.Svffjf/^rrif'. 'lf:r neriraiiri.s heri .S •hm-rrz-eri. der MaijkelkrämptV. te Ge-
fühles v^^r. S h'A'ere ir: der* Beiae:^, der Btasenreizuns: eto. arisresehen.
— I.ri-er der; ir.rierli':h arigewandteü Mitteln Heibt nameDtliob da? von
Wijr;derii':h 'j. A. empfohleLe Argentum nitricum in kleineren D.isen
''zu 0,004—0.015 iri Pillen dreimal tä^'li'h bis zum Verbrau'.h von
•J- 3 Grammy selten unversurht. Das Mittel bekundete jedoch nur
in (rarjz veninzelten und norh nicht allzunreit Vorgeschrittenen Fällea
"ine ijrizw*ideurijfe Wirksamkeit. Ob das vielfach angewandte Jödkali
aiph ir; sol'hen FälW-n, welche ni-.ht auf einer syphilitischen Grundiaffe
ba-ir^n, Vortheil «rewähren könne, steht dahin. Cnverbürgt ist ferner
der Nutz'-n de> von ßrown-Sequard empfohlenen Ergotin, sowie des
l>-berihran.s, von dessen consequeniem Gebrauche unter Andern auch
Ilasse (iiinsti^res jreseh^n zu haben angibt. Das Bromkalium zu 2
bis 3 Grarnr/i pro die fand M. Rosenthal in solchen Fällen nützlich-,
wo i:(':^if''\u('r\f; Keflexerre^d)arkeit, nenöse Unruhe, vage Neuralgiea,
Muskelkrärnpff* und K'.*s^hlechtliche Reizbarkeit (somit vorzugsweise im
irritativen Stadium der Tabes) als lästige Symptome vorhanden warea-
Syrnptrimativdi können zur Bekämpfung heftiger Schmerzen der innere
oder subcutane Gebrauch des Morphiums, lauwarme Bäder, sowie die
Klectri(^ität, endlich gegen anhaltende Schlaflosigkeit die Anwendung
des (Jhloral erforderlich werden.

Oapitel VI.

SpaNtiNche Spinallähmuni? (Erb), spastische Tabes dorsali^
((Jiarcot). Primäre Sklerose der Seitenstränge

des Rückenmarks.

Das in Rede stehende Rückenmarksleiden, welches in der neusten
Zeit das Interesse der Nerv<aipathologen lebhaft in Anspruch genommen
hat, und um dessen Erforschung sich besonders Türck, Gharcut und
Erb Verdienste erworben haben, ist jetzt fast allgemein als eine eigen-
artig» und dal)ei nicht so ganz seltene Krankheit anerkannt. Dagoiren
bedarf es für die mehr theoretische, mit Rücksicht auf die Func-

' Spastische Spinallähmang. 343

tionen der verschiedenen Rückenmarksstränge gebildete Voraussetzung,
dass das Leiden auf einer Sklerose deY Lateralstränge beruhe, vorerst
noch der Sanction der pathologischen Anatomie durch weitere Unter-
suchungen. — ^ Die AfFection wurde vorzugsweise bei Erwachsenen bei-
derlei Geschlechtes, zwischen dem 30. und 50. Jahre, ausnahmsweise
aber auch bei Kindern beobachtet; dieselbe trat meistens bei sonst ge-
sunden, robusten Personen auf, und Gelegenheitsursachen sind, obwohl
theils Erkältungen, theils geschlechtliche Excesse, sowie traumatische
Einwirkungen beschuldigt wurden, wenig bekannt.

Die Krankheit wird manchmal durch sensible Reizungsersoheinungen :
Paraesthesien , Schmerzen im Rücken und in den Beinen eingeleitet,
anderemale tritt sogleich eine motorische Schwäche an einem oder an
beiden Beinen hervor. Erb skizzirt das Krankheitsbild als eine ge-
wöhnlich sehr langsam sich entwickelnde und allmählich nach oben
fortschreitende motorische Paraplegie, zu welcher sich frühzeitig Sym-
ptome motorischer Reizung: Muskelzuckungen, Muskelspannungen, Rigi-
dität und Contractur gesellen, die dem Bilde einen besonders prägnanten
Charakter verleihen. Dazu kommt eine höchst auffallende Steigerung
der Sehnenreflexe, viel seltener auch der Hautreflexe, während ernstere
Störungen der Sensibilität, der Blasen- und Geschlechtsfunction , der
Ernährung vollständig oder doch für lange Zeit fehlen, auch cepha-
lische Erscheinungen niemals auftreten. Das Krankheitsbild bietet
demnach sowohl hinsichtlich seiner positiven wie negativen Symptome
so viel Besonderes dar, dass die Diagnose in reinen Fällen leicht ge-
stellt wird. Erb betont indessen, dass nur reine Fälle dieser Krank-
heit beigezählt werden dürfen, und dass jedes Auftreten von deutlichen
Sensibilitätsstörungen, von Blasenschwäche etc. die Diagnose sehr zwei-
felhaft erscheinen lassen.

Nahe verwandt mit der in Rede stehenden Krankheit ist die von
Charcot unter dem Namen „amyotrophische Lateralsklerose" besteh rie-
bene Rückenmarksaffection, doch handelt es sich bei dieser nicht ledig-
li(^h um primäre Seitenstrangsklerose, sondern um gleichzeitige Dege-
neration der grauen Vordersäulen. Wir werden bei der Betrachtung
der progressiven Muskelatrophie auf diese Form zurückkommen.

Die Prognose der spastischen Spinallähmung ist insofern eine gün-
stige, als dieselbe die Lebensdauer im Allgemeinen weniger als die
meisten anderen Rückenmarksleiden abkürzt, und nicht allein lange
Stillstände, sondern wesentliche Besserungen sich ereignen können, und
Erb sah in zwei Fällen so gut wie vollständige Heilung erfolgen. Ist
freilich die Lähmung weit vorgerückt, sind die Contracturen beträcht-
lich, hat sich das Leiden mit Muskelatrophie, mit den Symptomen der
Bulbärparalyse complicirt, so ist der Zustand ein 'hoffnungsloser. —
Was die Therapie anlangt, so werden die bei der Tabes dorsalis ge-
bräuchlichen Mittel: besonders die Galvanisation, eine vorsichtige Kalt-
wasserbehandlung und die innerliche Anwendung des Argentum nitri-
cura auch bei der spastischen Spinallähmung empfohlen.

^

S44 Krankheiten des Rückenmarks.

Oapltel vn.

Progressive Muskelatrophie. — Poliomyelitis anterior

chronica.

§. 1. Aftlalagle and anatanilschfr Bffund.

Dr' liier zu besprechende Krankheit war zwar schon vor Cru-
\ ei Uli er und Aran von einigen englischen und deutschen Acrzien
licohaclitrt worden, doch wurde sie erst von jenen als eine eigenartige,
v«»n andern Muskellähniungen verschiedene Affection aufgefasst uud be-
>i liriel)en. Die Ansichten über den Grundsitz der progressiven Muiikcl-
airopliie geli(*n indessen auseinander; ein Theil der Beobachter erblickt
in drni Muskelsrhwunde den Effect eines primären neuropathischea
J.eidens, dessen wesenilieher Sitz wiederum entweder in die vordereo
Nervenwurzehi (Cruveilhier), oder in den Sympathicus (Schnee-
vogt), von den Meisten aber in das Rückenmark selbst verlegt wird;
rint* andere Zahl von Forschern sucht mit Aran, Friedberg u. A.
den L'rsprung der Krankheit in den afficirten Muskeln selbst und er-
aclilei die etwa vorhandenen Veränderungen im Nervensysteme als das
liesuliat einer Fortpflanzung von den intramuskulären Nerven in centri-
l^taler Kiehiung. Als Verfechter dieser myopathischen Theorie ist
nruerlirji namentlich Friedreich in einer werth vollen Schrift über pro-
gressive Muskehitro{)hie aufgetreten, und es würde nach diesem Autor
der Au>gangsj)unkt der Krankheit auf einer chronischen Entzündung
des Pcriniysiuni internum beruhen, welche zu hyper plastischer AYuehe-
run^^ des inierstitiellen Bindegewebes führe und durch diese Zunahme
des Biiidrgewebes den Muskelfasern theils durch einfache Abmagerung,
tlieils dur«h wachsartige oder fettige Degeneration den Untergang be-
reite. In n<.'usier Zeit wurde nun aber, seitdem wir durch die vervoll-
koinnfiMMe l.'ntersuchunirsmethode des Rückenmarks in den Stand «reseizt
>ind, aurh sehr feine Veränderungen dieses Organs zu erkennen, von
zahlreichen Untersuchern (Luys, L. Clarkc, Bergmann, Hayeni.
rharcot, Joffroy. Gombault u. A.) mit grosser üebereinstimmungc
in den grauen Vorderhörnern des Kückenmarks eine krankhafte Ver-
änderung aufgefunden, welche der Hauptsache nach in einer atrophischea
Verkl(Miierung, vermehrten Pigmentirung, oder sogar in einem völligea
Schwunde der üanglienzellen dieses Districts besteht (wälirend freilich
1/iclitheim in einem Falle trotz sorgfältigster histologischer Unter-
suchung keine Verringerung und keine Veränderung der grossen Gan-
glienz«dlen im Kückenmarke zu entdecken vermochte und daher mit
Friedreich annimmt, dass für viele, vielleicht die Mehrzahl der Falle
die spinalen Veränderungen nur Folgeerscheinungen seien). Da nun
allem Anscheine nach die vordere Ganglienzellensäule des Rückenmarks
(las Cenirum der Muskelernährung für die Rumpf- und Extremitäten-
muskeln in sich schliesst, so muss die Erkrankung dieser Region von
einer Muskelatrophie gefolgt sein, welche bezüglich ihres Sitzes, ihres
(irades und ihrer Ausdehnung mit der Veränderung der Vorderhömer
sich gleich verhält. Diese Erkrankung der grauen Vorderhömer kann

Progressive Muskelatrophie. 345

eine primäre und selbständige sein, und es stellt sich in diesem Falle
das Bild der hier zu betrachtenden Krankheit in seiner Reinheit dar.
Begreiflicher Weise können aber auch anderartige Rückenmarksleiden,
wie die tabische Hinterstrangsclerose, die Seitenstrangsclerose, die
multiple inselformige Sclerose, die centrale Myelitis und selbst die Me-
ningomyelitis zu einer Miterkrankung und Destruction der Vorderhörner
und somit zu secundärer, progressiver Muskelatrophie führen. Die vor-
deren Nerven wurzeln, durch welche die Muskelnervenfasern hindurch-
ziehen, nehmen an der Atrophie des trophischen Rückenmarkscentrums
einen bald mehr, bald weniger sichtlichen Antheil, und selbst die peri-
pheren Nerven können, ihres trophischen Centrums beraubt, deutliche
Spuren von Atrophie aufweisen. Die erkrankten Muskeln sind mehr
oder weniger beträchtlich geschwunden, blassroth, gelblich verfärbt; in
minder vorgeschrittenen Fällen findet man mikroskopisch in einem und
demselben Muskel oft noch normale Bündel neben andern, welche bald
fettig entartete, bald einfach atrophische Muskelfibrillen einschliessen.
In manchen Fällen fand sich statt der Fettentartung in den Primitiv-
fasem eine fettige Umwandelung des interfibrillären Bindegewebes, und
man unterschied demgcmäss sogar eine parenchymatöse und interstitielle
Form (Virchow), die indessen vereinigt vorkommen können. — Ein
mit der interstitiellen Form der progressiven Muskelatrophie verwandter
Zustand ist auch die neuerlich vielfältig beobachtete und beschriebene
Pseudo-Muskelhypertrophie oder Muskellipomatose. Diese vor-
wiegend im kindlichen und jugendlichen Alter, sowie beim männlichen
Geschlechte vorkommende Affection beruht auf einer Wucherung des
interfibrillären Bindegewebes mit Einlagerung zahlreicher Fettzellen, die
Muskelfasern selbst hingegen atrophiren mehr und mehr, doch sind von
Cohnheim und anderen üntersuchern auch beträchtlich hypertrophirte
Muskelfasern zwischen den atrophirenden aufgefunden worden. Trotz
des Schwundes der eigentlichen Muskelsubstanz gewinnen solche Muskeln
vermöge des sie durchwucheruden reichlichen Fettgewebes allmählich
eine beträchtliche Volurasvennehrung, und es entsteht somit trotz einer
wirklichen Atrophie der Anschein einer Hypertrophie. Diese Pseudo-
hypertrophie kommt vorzugsweise an den Muskeln der unteren Extre-
mitäten, besonders an den Waden, dann allmählich auch an jenen des
Gesässes, der Strecker der Wirbelsäule, der Brust etc. zum Ausdrucke,
und nach vollständiger Entwicklung des Uebels gewinnt das Krank-
heitsbild ein durchaus charakteristisches Gepräge, indem die oft wahr-
haft athletische Entwickelung der Beine solcher Kinder einen grellen
Gegensatz zu der steigenden paralytischen Schwäche dieser Glieder und
zur Magerkeit der übrigen Muskulatur bildet. Bezüglich des Wesens
der Pseudo-Muskelhypertrophie sind die Ansichten nicht weniger ge-
theilt, wie hinsichtlich desjenigen der progressiven Muskelatrophie selbst;
Fried reich erachtet jenes, wie dieses Leiden rayopathischen Ursprungs
und Beide sogar für völlig identisch, wie denn in der That beide Zu-
stände in verschiedenen Muskelgebieten combinirt vorkommen können.
Andere hingegen führen auch die Muskellipomatose auf den aufgeho-
benen Einfluss der trophischen Nerven zurück, und in der That wurden

346 Krankheiten des Rückenmarks.

in einigen Fällen Veränderungen im Rückenmarke aufgefunden (Barth,
W. Müller, Charcot), anderemale aber vermisst, so dass demzufolge
manche neueren Beobachter der Ansicht huldigen, dass sowohl die
Pseudo-Hypertrophie als die progressive Muskelatrophie unter einer
doppelten Form: als ein ursprünglich neuropathisches, wie myopathi-
sches Leiden vorkommen könne.

Die progressive Muskelatrophie entwickelt sich, im Gegensatze
zur Pseudo-Hypertrophie, nur ausnahmsweise schon im Kindes^ und
Jünglingsalter; ihre, grösste Frequenz fallt zwischen das 30. bis 50.
Jahr und nur sehr selten entsteht sie im späten Alter; dabei befällt
sie sehr vorwiegend das männliche Geschlecht, indem sich das weib-
liche nach Friedreich's Zählung nur mit 18pCt. betheiligt. In nicht
wenigen Fällen liess sich als Ursache ein erblicher Einfluss nach-
weisen, welcher sich an verschiedenen, einmal sogar an sechs Gene-
rationen nacheinander (Eichhorst) aussprach, und auch in diesen erb-
lichen Fällen waren vorwiegend die männlichen Familienglieder be-
troffen. Die gewöhnlichst« Ursache der progressiven Muskelatrophie
besteht aber in beträchtlichen oder dauernden Anstrengungen gewisser
Muskelgruppen; wir sehen daher das Leiden mit Vorliebe bei Arbeitern
auftreten und an denjenigen Muskeln einer unteren oder oberen Ex-
tremität beginnen, welche am meisten angestrengt waren. Als sel-
tenere Krankheitsanlässe werden von einzelnen Beobachtern ausserdem
Erkältungen, geschlechtliche Excesse, der Vorausgang gewisser acuter
Krankheiten: des Typhus, der acuten Exantheme, der Diphtheritis, der
Cholera, des acuten Gelenkrheumatismus, sowie des Puerperiums be-
zeichnet. Einige Male scheinen traumatische Einwirkungen das Leiden
hervorgebracht zu haben, so nach M. Rosenthal ein Sturz vom Dach-
stuhle herab, wobei die Erschütterung die spinalen Veränderungen ein-
geleitet haben dürfte.

§. 2. Symptome ond Terlaaf.

Das Uebel beginnt mit Vorliebe an den, übermässigen Anstren-
gungen besonders häufig ausgesetzten Muskeln der Hand und des Vor-
derarmes, manchmal an den Schultermuskeln, seltener an den unteren
Extremitäten, den Lenden- oder Rumpfmuskeln: mitunter scheint auch
das Leiden gleichzeitig von verschiedenen Punkten auszugehen. Die
afficirten Hände, Arme oder Beine ermüden vorzeitig bei der Arbeit
und werden leicht von Zittern, von einem Gefühle der Steifigkeit, des
Pelzigseins überfallen. Oft stellen sich ziehende Schmerzen in den
Muskeln oder sogar periodisch auftretende Neuralgien in einzelnen Ner-
venbahnen ein, und diese Schmerzen werden oft lange Zeit hindurch
falsch gedeutet, unterschätzt, etwa für rheumatische gehalten. Dia-
gnostisch beachtenswerth sind jene, bald spontan, bald bei Bewegungen
oder auf äussere Reize eintretenden fibrillären Zuckungen, welche
in rasch aufeinander folgenden Contractionen einzelner Muskelbündel
(nicht des ganzen Muskels) bestehen, und die daher keine Bewegungen
hervorbringen. |lndessen bestehen diese fibrillären Zuckungen keines-
gs in allen Fällen, und umgekehrt kommen dieselben auch bei an-

Progressive Muskelatrophie. 347

deren Affectionen und selbst bei Gesunden vor. — Das wichtigste dia-
gnostische Merkmal ist eine immer auffallender werdende Abmagerung
der befallenen Muskelgruppen, und zwar sind es in der Regel jene des
Ballens des Daumens und des kleinen Fingers, an welchen dieser
Schwund am frühsten und am frappantesten hervortritt, während zu-
gleich am Handrücken eine tiefe Furchung der Zwischenknochenräumo
in Folge einer Atrophie der Mm. interossei in die Augen fällt. Von
der IJand greift dann oft die Atrophie allmählich auf die Armmuskeln
weiter und zwar meist discontinuirlich, in der Weise, dass tiefer gelegene
Muskelcomplexe übersprungen und diejenigen des Oberarmes oder der
Schulter ergriffen werden; es kann aber auch der Process, an den Schul-
termuskeln seinen Anfang nehmend, von da gegen die Peripherie her-
absteigen. In der Regel, obwohl nicht constant, befällt das Leiden
identische Muskelgruppen auf beiden Seiten des Körpers, doch sind
oft der Grad und die Ausdehnung des bilateralen Schwundes völlig
ungleich.

Mit der fortschreitenden Atrophie nimmt die Functionstüchtigkeit
der betroflfenen Muskeln mehr und mehr ab; doch bleibt einige Con-
tractionsfähigkeit bis ins späte Kr^nkheitsstadium, so lange nur irgend
noch Reste contractiler Muskelfasern vorhanden sind, erhalten, und
hierdurch unterscheidet sich die progressive Muskelatrophie von den
eigentlichen Lähmungen, bei welchen neben dem mehr oder weniger
vollständigen Verluste des Contractionsvermögens der Muskeln das Vo-
lumen derselben nicht in einem der Functionsstörung entsprechenden
Grade verringert ist. Der auflfallende Schwund einzelner Muskelgruppen
bei völliger Integrität anderer, viellei'jht unmittelbar angrenzender, lässt
oft schon bei blosser Besichtigung das Leiden erkennen. Nicht selten
gerathen einzelne Muskeln allmählich in einen Zustand von perma-
nenter Contractu r, und es verharrt alsdann das betroffene Glied in einer
bestimmten Stellung. Besonders charakteristisch ist namentlich die
sog. Krallenstellung der Hand (Duchenne), bei welcher die
ersten Phalangen der Finger gestreckt, die beiden andern hingegen
gebeugt sind, ein Verhalten, welches Duchenne in der Weise erklärt,
dass die Mm. interossei externi und interni, welche bei combinirter
Wirkung die erste Phalanx beugen, die zweite und dritte Phalanx
aber strecken, atrophirt sind, in Folge dessen der antagonistische
Zug der vom Oberarm entspringenden Strecker uud Beuger der Pha-
langen das Ueberge^vicht bekommt. — Die electromusculäre Erregbar-
keit, sowohl die faradische als galvanische, ist anfangs normal (nach
einigen Beobachtern sogar gesteigert), sie wird aber in der Folge in
eben dem Maasse, als die contractilen Muskelfasern untergehen, immer
schwächer und erlischt endlich ganz. Etwas länger als die electromus-
kuläre (directe) Erregbarkeit erhält sich die Contractilität für die in-
directe electrische Erregung des Muskels vom Nerven aus, sowie ein
Rest der willkürliclicn Motilität. — Was das Verhalten der Sensibilität
betrifft, so findet sich, abgesehen von den bereits erwähnten Schmerzen
und Paraesthesien, welche in manchen Fällen den Muskelveränderungen
vorausgehen, eine bald mehr, bald weniger deutliche Erhöhung der

348 Krankheiten des Rückenmarks.

Kcflexerregbarkeit, besonders der electrischen. In manchen Fällen kommt
c\s im späteren Krankheitsverlaufe wohl auch zu partiellen Anaesthosien,
doch sind die Sensibilitätsstörungen im Allgemeinen nicht bedeutend.
— In einzelnen Fällen beobachtete man an der Pupille, manchmal
nur an derjenigen der vorschlagend afficirten Körperseite, eine Ver-
engerung und mangelhafte Reaction in Folge einer I^hmung der ra-
dialen lrisfa.<iern durch Uebergreifen der Aflfection auf das Centrum
ciliospinale des Halsrückenmarks; gleichzeitig wurde in einigen Fällen
eine leichte Abplattung der Cornea constatirt. — Neben dem Schwunde
der Muskeln kommen nicht selten noch andere trophische Störungen
vor, namentlich massige Atrophie der Haut, Herpesefflorescenzen im
Bereiche der afficirten Nervenäste, mitunter Gelenkanschwellungen und
Knoc'henerkrankungen an den Phalangen, Mittelhandknochen etc., welche
den von Charcot für die Tabes beschriebenen Arthropathien verwandt
zu sein scheinen. In einzelnen Fällen lenkten gewisse Secretionsab-
wciohungen die Aufmerksamkeit auf sich, wie profuse Schweissabson-
derung, mancherlei Veränderungen im Urine, namentlich eine Vermin-
derung des als Product des Muskelsloflfwechsels in ihm auftretenden
Kreatinin (M. Rosenthal). — Manchmal ist die Temperatur an den
betroffenen Gliedern im Anfange massig erhöht (Bärwinkel, From-
niann), später kann hingegen die Wärme der erkrankten Theile um
mehrere Grade unter die Norm gesunken sein. Auch wirkliche Fieber-
roirungen können sowohl im Anfangsstadium als im späteren Ver-
laufe der Krankheit zur Beobachtung kommen.

Der Verlauf der progressiven Muskelatrophie ist im Allgemeinen
ein äusserst träger, über einige, selbst viele Jahre sich hinziehender.
In manchen günstigeren Fällen tritt der progressive Charakter des
Leidens sehr wenig zu Tage; der Process steht dann an beliebigen
Punkten eines Gliedes, namentlich aber an einem Gelenke, dem Hand-
gelenke, Ellbogen, Kniegelenke etc. still und lässt wohl Jahre lang
keine, oder doch kaum merkliche Fortschritte wahrnehmen, so dass
der Betroffene, abgesehen von dem gestörten Gebrauche der befallenen
^luskeln, nicht weiter gefährdet ist. Eine weit schlechtere Prognose
gewähren hingegen solche Fälle, in welchen die Muskelatrophie ver-
hältnissmässig rasch vorschreitet, über die Musculatur der Extremitä-
ten und des Stammes, oder sogar, was jedoch sehr selten der Fall,
über jene des Halses und Kopfes sich ausbreitet. In derartigen schwe-
ren Fällen verlieren die Kranken, während sie sich vielleicht eines ge-
sunden Appetits und der vollen Schärfe ihrer Sinne und ihres Geistes
erfreuen, den Gebrauch eines Gliedtheiles nach dem andern; sie sind
zuletzt nicht mehr im Stande zu gehen, ihre Lage zu ändern, die
Arme hängen unbrauchbar am Körper herab; sie müssen gefüttert wer-
den etc. Der Tod kann endlich auf verschiedenen Wegen erfolgen:
durch intercurrente Aflfectionen der Respirationsorgane, die besonders
darum gefahrlich werden, weil zuletzt oft auch die Respirationsmuskeln,
seltener freilich das Zwerchfell, die Kehlkopfmuskeln und geraden
Bauchmuskeln, als die den Thorax äusserlich umschliessenden Hülfs-
muskoln mitleiden; oder es wird der Tod durch eine coincidirende Bul-

Progressive Muskelatrophie. 349

bärparalyse vermittelt, ein Leiden, welches der progressiven Muskel-
atrophie nahe verwandt und in einem späteren Capitel besprochen ist;
oder der Kranke erliegt einem fortschreitenden Decubitus u. s. f.

In differentiell- diagnostischer Hinsicht muss die progressive Mus-
kelatrophie von der neuerlich durch Charcot als besondere Krank-
heit beschriebenen amyotrophischen Sclerose der Seitenstränge
unterschieden werden. Die als primäres Leiden auftretende Seiten-
strangsclerose zeigt nach Charcot im Halsmarke ihre grösste Aus-
dehnung, doch lässt sich der Process auch aufwärts bis in die Pyramiden
und in die Brücke, nach abwärts ins Dorsal- und Lumbaimark ver-
folgen. Indem nun aber bei der Seitenstrangsclerose auch die vor-
deren Homer der grauen Substanz mitleiden und eben dieselbe Verän-
derung wie bei der progressiven Muskelatrophie erfahren, mischen sich
die Symptome dieser letzteren Aflfection in das Krankheitsbild der
Seitenstrangsclerose mit ein; zugleich kommen jedoch dieser noch ver-
schiedene andere Symptome zu, welche der progressiven Muskelatrophie
fremd sind. Bei der Seitenstrangsclerose handelt es sich nach Char-
cot im Wesentlichen um eine wirkliche Paralyse, und die Muskel-
atrophie ist anfangs nicht bedeutend genug, um für sich allein die
motorische Schwäche zu erklären; bei der progressiven Muskelatrophie
verhalten sich motorische Schwäche und Atrophie der Muskeln ziem-
lich proportional. Im Gegensatze zur progressiven Muskelatrophie,
bei welcher der Muskelschwund gewöhnlich auf einzelne Muskeln der
Extremitäten beschränkt ist, kommt es bei der Seitenstrangsclerose
zu einer gleichmässig über die Extremität verbreiteten generalisirten
Atrophie; doch soll in der Regel die Atrophie nur an den oberen
Extremitäten, die Paralyse hingegen auch an den unteren zum Aus-
drucke kommen. Bei der Seitenstrangsclerose bilden sich ferner per-
manente spastische Contracturen an den gelähmten und atrophirten
Gliedern aus, während solche bei der progressiven Muskelatrophie nach
Charcot 's Meinung niemals vorkommen. Die Seitenstrangsclerose
setzt sich regelmässig auf das verlängerte Mark fort und bringt die
Symptome der Bulbärparalyse hervor, während bei der einfachen pro-
gressiven Muskelatrophie nach einer Statistik von Duchenne unter
159 Fällen nur 13mal die Bulbärnerven betheiligt waren. Endlich
soll der Verlauf der Seitenstrangsclerose ein relativ rascherer sein, der
Tod dur(!hschnittlich nach 3 Jahren eintreten, während die progressive
M-uskelatrophie sich über 10, selbst 20 Jahre hinziehen kann. — Ziem-
lich leicht ist die Unterscheidung der progressiven Muskelatrophie von
der gleichfalls die Hand mit Vorliebe befallenden Bleilähmung. Diese
lokalisirt sich bekanntlich an den Extensoren der Hand und der Finger;
die Extensoren magern ab, Hand und Finger hängen schlafif herab, die
letzteren zeigen nicht die der progressiven Muskelatrophie eigenthüra-
liche Klaucnstellung, und eine Streckung der Hand und Finger gelingt
nur unvollkommen oder gar nicht. Dabei kommen der Erkenntniss
der Bieilähmung noch andere bestehende Zeichen einer Bleivergiftung,
wie der fast niemals fehlende schieferfarbene, aus Schwefelblei be-
stehende Saum am Zahnfleischrande, der Vorausgang von Bleikoliken,

350 Krankheiten des Rückenmarks.

von saturninen Arthralgien etc. zu Hülfe. Man vergesse dabei aber
nicht, dass bei Bleikranken auch wirkliche Muskelatrophie vorkom-
men kann.

§. 3. Therapie.

Neben unverweilter Abstellung aller ferneren Anstrengungen der
erkrankten Muskelgruppen besitzt man zur Zeit nur in der Anwendung
der Electricität ein therapeutisches Hülfsmittel, durch welches zum
wenigsten in einzelnen, verhältnissmässig früh zur Behandlang kommen-
den und nicht allzu rasch fortschreitenden Fällen nicht allein ein Still-
stand, sondern eine mehr oder minder ansehnliche Besserung, freilich
oft nur eine temporäre, erzielt werden kann. Während man früher
nach dem Beispiele Duchenne's die Faradisatipn der afficirten Mus-
keln übte, gibt man neuerlich auch hier der Galvanisation in Form
nicht allzu starker absteigender Ströme von der Wirbelsäule oder den
Nervenstämmen aus zu den Nerven der erkrankten Muskelgruppen
den Vorzug, oder man bedient sich abwechselnd des inducirten Stromes
an den Muskeln und des constanten Stromes an den Nerven. Doch
bedarf es oft einer grossen Ausdauer und Geduld sowohl von Seiten
des Patienten wie des Arztes zur Erlangung eines endlichen Erfolges,
und nur allzu häufig erweist sich auch die eler,trische Behandlung gänz-
lich erfolglos.

Oapitel Vm.

Spinale Kinderlähmung. Poliomyelitis anterior acuta.
Acute Entzündung der grauen Yordersftulen.

Das hier zu besprechende Leiden, welches von J. v. Heine den
obigen Namen empfing, datirt gewöhnlich, was für seine Diagnose
andern Lähmungen gegenüber bemerkenswerth ist, aus dem Alter
zwischen V« bis zu 4 Jahren. Die Krankheit befällt in der Regel vor-
her gesunde, zuweilen ungewöhnlich zarte und reizbare Kinder beiderlei
Geschlechts. Nach M. Rosenthal sind bei den Eltern, besonders den
Müttern, nicht selten nervöse Beschwerden nachzuweisen, oder es waren
mehrere frühere Kinder an Fraisen oder Wasserkopf gestorben. Eine
plausible Gelegenheitsursache wird gewöhnlich nicht aufgefunden, und
nur in einzelnen Fällen scheinen Erkältungseinflüssc oder unregelmässig
verlaufende Exantheme die Krankheit hervorgebracht zu haben.

Gegenüber der früher herrschenden Unklarheit rücksichtlich des
eigentlichen Sitzes der in Rede stehenden Lähmungsform wurde neuer-
lich besonders durch die Beobachtungen französischer Pathologen (Cor-
nil, Prevost, Vulpian, Charcot, Joffroy, Parrot, Roger, Da-
maschino u. A.) der vordere Theil des Rückenmarks: die Vorder-
hörner der grauen Substanz, die Vorderstränge, der Vordertheil der
Seitenstränge und die vorderen Wurzeln als der eigentliche Krankheits-
herd erkannt, und es ergiebt sich aus diesem Sitze eine gewisse
Verwandtüchait der infantilen SpmailläVimxxw^ mt dat ^t<i^ess\vea Mus-

Spinale Kinderlähmung. 351

kelatrophie, nur dass bei der ersteren Krankheit vermöge eines acut
entzündlichen Charakters des Processes die Veränderungen plötzlich,
bei der letzteren ganz chronisch und progressiv zu Stande kommen.

Die Krankheit beginnt mit einem acuten Stadium, welches in der
Regel nur eine ganz kurze Dauer hat. Nach dem Vorausgange eines
geringfügigen, manchmal ganz unbemerkt gebliebenen Unwohlseins, nach
einer unruhigen Nacht, einer leichten Fieberregung ungewissen Ursprungs,
zuweilen aber auch nach einem mehrtägigen ernsteren Kranksein und
unter Erscheinungen, welche auf eine anfänglich hyperaemische Mitbe-
theiligung des Gehirnes hinweisen (Delirien, Zuckungen oder ein förm-
licher eclamptischer Anfall mit Bewusstlosigkeit), tritt ganz plötzlich
eine Lähmung der Extremitäten oder auch des Rumpfes auf. Diese
Lähmung bietet das Eigenthümliche dar, dass sie gleich Anfangs die
grösste Ausdehnung besitzt, dass dann aber, meist schon im Laufe der
nächsten Wochen, manchmal aber auch erst nach einigen Monaten, die
Motilität an einzelnen Stellen, gewöhnlich an den höheren Körperpartien,
sich wieder herstellt, eine bald mehr, bald weniger vollkommene Läh-
mung hingegen an gewissen engeren Bezirken stationär wird und für
das ganze übrige Leben fortbesteht. Nur in ungewöhnlich leichten
Fällen sieht man alsbald nach dem Anfalle alle Lähmungserscheinungen
wieder verschwinden und völlige Genesung eintreten (transitorische
Form). Die in der Regel zurückbleibende stationäre Lähmung betrifft
weit häufiger die unteren wie die oberen Extremitäten, öfter nur ein
Bein oder einen Arm (Monoplegie), als beide zugleich (Paraplegie),
selten das Bein und den Arm derselben Seite (Hemiplegie) oder das
Bein der einen und den Arm der anderen Seite, noch seltener gleich-
zeitig drei oder gar sämmtliche Extremitäten. Während im Beginne
gewöhnlich alle oder doch viele Muskeln des ergriffenen Gliedes von
der Lähmung betroffen sind, gewinnt meist sehr bald ein Theil der-
selben mehr oder weniger vollständig seine Contractionskraft wieder,
und nur an einzelnen Muskelgruppen pflegt die Lähmung bleibend zu
haften. Die Gebrauchsfahigkeit des betroffenen Gliedes wird in der
Folge, abgesehen von der Muskellähmung, noch durch allmähliche Her-
vorbildung secundärer Deformitäten beeinträchtigt, und die meisten der
nach der Geburt sich entwickelnden Klumpfüsse gehen aus spinaler
Kinderlähmung hervor. Den Entstehungsmodus dieser paralytischen
Klumpfüsse dachte man sich so, dass bei partiellen Lähmungen die
nicht oder doch nur unvollkommen gelähmten Muskeln den betreffenden
Theil des Gliedes nach ihrer Seite zögen und sich bleibend verkürzten,
doch wurde neuerlich dieses antagonistische Schema, wenigstens in solch
allgemeiner Gültigkeit, von Hüter sowie von Volkmann bekämpft,
denn es kommen oft gerade bei Lähmung sämmtlicher Muskeln die
ärgsten Verkrümraungen vor, oder es sind nicht selten gerade die vor-
wiegend gelähmten Muskeln verkürzt; vielmehr sollen bei der Ent-
stehung der paralytischen Deformität drei mechanisch wirkende Mo-
mente influiren: die eigene Schwere des betreffenden Theils, die abnorme
Belastung desselben bei seiner Benutzung und endlich das Unvermögen,
eine Gliedstellung zu beseitigen, die durch eine Bewegung der nicht

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..!• |-.ni-::I'ayk- ;: •i'i>- i;;':i l";r .!'.-!\ iialvaniM-hen Sirom noch

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i;iil-« ilii-il:^' [•:••:": u >»• rY\r'\\r: .:!•■ SiMisibilität in di'.*5»'r

..ImiI k'-i::-' !>• .-it; '.:;.• ii: i_;:r.i:-. '.•.r >ie /Ast hö'-hstens iß

. .Uli' kraiik't. ;.::•■ >:'.:«•.:.;:.::. A-.;.:i ..i;e Tliätigkeit der Blase

'• Ma.'-idani.** •.■!■;..":.!■• : • ". i.-^-. '.r { \VA keine Siöruno:. Da-

ili-i'ifii «ii'' M>k' ".:: ;i;'.:;.:/... :; • .:.'^ i e.i'-'.iiende Atrophie. unJ

|.ii. hl >i- h »ii'-^./i: •■• :": :.i .,.".'. w \:v. l-.roi.he der gelähmten. n.Ti-

.l.ii dir lirtv..«.:: r.-v l\i!\.'.v>'/ ":.:.:.:> .nv. .:i ar. contraciionsfahij:

■ Ii. 'miu'ii Mu>k';:-. :.:;>. D r -■ :r i" > ":.•• S:- :\;r.i: bekundet die nahe

• •:....:. dl-, halt «:• V Ki:. i« :..... :v ..-.: ?. - "... r ; !\.!YSsi\en Muskelairopliie.

Ii Ni dt-r 1:./. V-.: \ ■.[::: \\:\.:.W -■ :.:. .i.o runviion der gros.'^en

'i..i.,Ii- n/i]b-:-; .:•. r -v.;;:- -. \ - 1 : . •. r. v. ••..:. .-.i: h Juroh ver^-hieJene

i'i . --••. ah'-.r: •.:•.:' . '..■« -.v ..'• : .-:. Aii.h die Nerven, «.iie

\.;.iiMi lii.'i i.o Kv. '.-. • •- ":..:•.•. ..::•.•:•. i.v .\:r.^piu<ohen Knochen-

j.tKjii zci^ieii ::". vi».:, v.!-. .= -..Iv... > ..." - :...:. kvir.e Contracturen zu

■ -^lUflikW^kofL::'.'.-:; . v!:\o :;' :. r...: ;*«v-.v-.^...:.k-:/. o.ier erleiden i^elbst

7^

Spinale Kinderlähmung. 353

Subluxationen; die Knochen der unteren Extremitüten oder auch nur
der Einen von ihnen können in ihrem Längen wachsthum bedeutend zu-
röckbleiben, und durch diese Verkümmerung des Gliedes wird die Miss-
staltimg noch erhöht. Dagegen zeigt sich die Haut an den gelähmten
Theilen, obwohl kalt und bläulich gefärbt, zu trophischen Störungen
(Decabitus) wenig geneigt.

Wenn auch die Kinderlähmung das Leben wenig gefährdet und
manche derartige Kranke ein höheres Alter erreichen, so ist auf der
indem Seite die Aussicht auf Heilung, im Falle diese nicht gleich in
der nächsten Zeit oder längstens binnen Jahresfrist spontan oder
; durch die Kunst erfolgt, fast gleich Null. — Die Diagnose der Krank-
heit, gegenüber andern bei Kindern vorkommenden Lähmungen, stützt
sich auf die rasche Entstehung, auf den Umstand, dass bei cerebralen
Lähmungen die electrische Erregbarkeit der Muskeln nicht, wie bei der
spinalen Kinderlähmung, erlischt, sondern dauernd erhalten bleibt,
dass die extreme Muskelabmagerung an den betroflFenen Gliedern bei
Cerebrallähmungen fehlt, dass hingegen bei diesen oft neben der Glie-
derlahmung gleichzeitig Störungen der Intelligenz und Lähmungen im
Bereiche der Himnerven: der einen Gesichtshälfte, einzelner Augen-
muskeln etc. vorhanden sind. Was die Unterscheidung der spinalen
linderlähmung von peripherischen Lähmungen betrifft, so können sich
«war beide Affectionen in dem Verluste der electrischen Contractilität
und in dem Eintritte einer hochgradigen Muskelatrophie gleichen, da-
gegen ist die Sensibilität, welche bei der spinalen Kinderlähmung er-
ialten bleibt, bei peripherischen Lähmungen gemischter Nerven selbst-
Terständlich fast immer mit der Motilität zugleich abgeschwächt oder
Vernichtet.

Auch bei Erwachsenen kommen Lähmungsformen vor, welche
eine annähernd vollständige Analogie mit der spinalen Kinderlähmung
bieten; dahin gehört die von Duchenne als acute vordere Spinal-
lahmung der Erwachsenen beschriebene Aflfection; doch dürfte auch die
etwas langsamer sich entwickelnde, als sog. subacute vordere Spiiial-
lähmung beschriebene Form in diesö Klasse einzubeziehen sein, ßeob-
ichtungen von solchen der Kinderlähmung verwandten Erkrankungen
bei Erwachsenen wurden von Bernhardt, Frey, Charcot, Erb,
[joltdammer u. A. mitgetheilt, und einige Sectionsbefunde, nament-
lich der von Gombault veröffentlichte, scheinen auch die Identität
des Sitzes beider AfiFectionen in den grauen Vorderhörnern darzuthun.
Die wichtigsten Symptome der vorderen Spinallähmung Erwachsener
bestehen, ähnlich wie jene der Kinderlähmung, in der acuten oder wohl
auch subacuten Entwickelung einer mehr oder weniger ausgebreiteten
motorischen Lähmung, neben meist vollständiger Integrität der Sen-
sibilität, sowie der Thätigkeit der Blase und des Mastdarms, in dem
Verluste der electrischen Reaction und rascher Ausbildung trophischer
Störungen an den am schwersten betroffenen Muskeln. Auch bei Er-
wachsenen sieht man nicht selten diese Lähmung, theils rasdi, thcils
zögernd und spät, sich wieder ausgleichen, und jedenfalls ist die Pro-

2(ieiney«r-8«its, Pathologi«. 10. Aal. n. Bd. 23

354 Krankheiten des Rückenmarks.

gnose dieser Form eine wesentlich günstigere, als diejenige der Spinal-
lähniungen durch gewöhnliche Myelitis.

Was die Behandlung der Kinderlähmung betriflft, so lässt sich nar
in ganz frischen Fällen von einem gemässigt antiphlogistischen Ver-
fahren: einer lokalen Blutentziehung neben der Wirbelsäule, kalten Um-
schlägen an dieser Stelle, von Vesicantien, Laxanzen etc. allenfalls
einige Wirkung erwarten. Die hinterbleibenden Lähmungen werden,
wie schon oben bemerkt, nicht selten spontan nach kurzem Bestände
rückgängig oder erleiden doch wenigstens nach Grad und Ausdehnung
eine bedeutende Einschränkung. Wo die Naturheilkraft ihren Dienst
versagt, da kann eine durch Monate fortgesetzte oder nach Pausen
wiederholte Anwendung des constanten Stromes (vom Rückgrate zn
den Nerven und Muskeln), welcher man später noch die lokale Fara-
disation hinzufügt, auf die Beweglichkeit, den Blutzufluss, die Ernährung
und das Wachsthum der Extremität von unzweifelhaftem Nutzen sein.
Unterstützt wird die Kur durch Tonica, besonders durch Eisen, femer
durch lauwarme Bäder, und M. Rosenthal gibt an, von der hydria-
tischen Methode (feuchten Abreibungen, lokalen Einpackungen der Ex-
tremitäten mit darauffolgendem Halbbade und leichten Begiessungen
des Rückgrats im Bade) einen wohlthätigen Einfluss auf die Ernährung
und Kräftigung der Muskeln beobachtet zu haben. Nicht hinreichend
verbürgt ist die Wirksamkeit eines innerlichen Gebrauchs des Jodkali,
sowie kleiner Injectionen des Strychninum sulfuricum (0,001 bis 0,00o
pio dosi) unter die Haut oder in das Parenchym der gelähmten Mus-
keln. Vieles kann endlich eine rationelle orthopädische Behandlung
durch Verhütung und Verbesserung von Missstaltungen, durch Erleieb-
terung des Gehens mittelst entsprechender Vorrichtungen u. s. w. da-
zu beitragen, das Loos dieser beklagenswerthen Menschen günstiger zu
gestalten.

Gapitel IX.

Progressive Bulbärparalyse. Fortschreitende bulbäre Ner-
venkernparalyse. — Paralysis glosso-pbaryngo- labialis.

Duebenne*sebe Lähmung.

Obwohl sich das hier zu schildernde Leiden durch ein höchst
charakteristisches und augenfälliges Krankheitsbild auszeichnet, so
hatte dasselbe doch erst in neuster Zeit die Aufmerksamkeit einiger
französischen Forscher erregt, und namentlich war es Duchenne, wel-
cher zuerst diese Lcähmungsform als eine selbständige und eigenartige
Krankheil erkannte, während von deutschen Beobachtern, zunächst
mittelst theoretischer Folgerungen, der centrale Sitz des Uebels im Bul-
bus der Medulla richtig erkannt wurde (Bärwinkel, Wachsrauih,
Schulz); in der That rechtfertigt die eigenthümliche Begrenzung der
Lähmung auf die Sprach- und Schlingmuskeln und die Doppelseitigkeit
der Aifection die Annahme, dass der Grund Vorgang von jener Stelle
aus wirke, wo am Boden der Rautengrube neben der Raphe verschie-

Progressive Bulbärparalyse. 355

im motorische Nervenkerne beider Seiten ganz nahe beisammen liegen,
imd verschiedene anatomische Untersuchungen (von Leyden, Charcot,
Joffroy, Gombault, Hun, R. Maier) haben seitdem die Richtigkeit
dieser Induction bewiesen. Constant findet man die Kerne des H}T)o-
^ossas, des Accessorius und gewöhnlich auch denjenigen des Facialis
knnihaft verändert; es können aber, entsprechend der progressiven
Nitor des üebels, die Ganglienhaufen noch anderer Hirnnerven im
Lufe der Zeit in den Process mit hineingezogen werden, und in ein-
»Inen Fällen erreicht derselbe auch die Centra des Glossopharyngeus,
der motorischen Portion des Trigeminus, des Trochlearis, Oculomotorius
oder Abdücens, während der Vagus, der Acusticus und der sensitive
Theil des Trigeminus erst spät oder gar nicht ergriflFen werden; häufig
betheiligen sich hingegen die grauen Vorderhörner der Medulla spinalis
an der Degeneration, was nicht befremden wird, wenn man erwägt,
dass die motorischen Nervenkerne der Medulla oblongata anatomisch
den vorderen grauen Hörnern des Rückenmarks entsprechen. Hieraus
erklart sich denn die nahe Verwandtschaft der progressiven Bulbär-

Eralyse mit der progressiven Muskelatrophie, und beide Krankheiten
mmen oft verbunden vor, indem sie entweder gleichzeitig auftreten
oder die Eine der Andern nachfolgt.

Bei der Bulbärparalyse fallen die Ganglienzellen der betroffenen
Nervenkerne einem degenerativen Schwunde (in der Regel der gelben
Pigmentatrophie) anheim, und dieser Schwund scheint das Endresultat
eines hyperaeraisch- entzündlichen Processes dieser Kerne zu sein. In
diesem Untergänge der Ganglienzellen liegt die Hauptbedingung der
Krankheit, wenn auch gewöhnlich noch andere Voränderungen, nament-
lich eine Wucherung und sclerotische Verdickung der Neuroglia des
Bodens der Rautengrube vorgefunden wird, ja es schreitet die Sch^ro-
sirung und Zellenatrophie im Laufe der Krankheit gewöhnlich sogar
Mf die motorischen Gebiete der Medulla spinalis, ihre Vorderhörner,
ihre Vorder- und Seitenstränge weiter, und es erklärt sich hieraus das
spätere Hinzutreten von spinalen Lähmungen oder von progressiver
Muskeiatrophie zu den früheren Symptomen der Bulbärparalyse. Einige-
mal hatte sich der Process auch nach aufwärts auf die vorderen Pyra-
'öidenstränge und mit diesen in die Brücke (Leyden), ja bis in den
•Anfangstheil der Grosshirnschenkel (Kussmaul-Maier) ausgebreitet;
auch die Oliven werden nur ausnahmsweise verändert gefunden, und
röllig frei bleiben die Hinterstränge des Rückenmarks mit den aus ihnen
fervortretenden Corpora restiformia. — Die Erkrankung der bulbären
fervenkerne zieht eine secundäre Verdünnung und Atrophie der ent-
prechenden Nervenwurzeln und Nervenstämme nach sich, und da diese
onsecutive Veränderung der Nerven selbst weit mehr in die Augen
ilit, als die zum Theile höchst feinen, erst nach vorläufiger Erhärtung,
.afhellung und Färbung des verlängerten Markes mikroskopisch sicht-
ar werdenden Veränderungen der Nervenkerne, so ist es erklärlich,
ass jene secundären Vorgänge an den Nerven früher entdeckt worden
aren, als die dem Centralorgane angehörigen primären. — Die ge-
ihmten Muskeln selbst können, sogar bei ein und demselben Kranken,

356 Krankheiten des Kückenmarks.

thoils fettig und wachsig entarten, theils einfach atrophiren; doch kann
auch wieder die durch den Schwund der Muskelfasern bedingte Umfangs—
abnähme der Zunge und anderer Muskeln .durch eine Wucherung des
interfibrillären Bindegewebes (Pseudo- Muskelhypertrophie S. 345) ver-^
deckt werden. Der Umstand, dass die Lähmung und die Muskelatrophie
ihrem Grade nach häufig nicht proportional sind, führte zu der Hvpo—
those, dass es für jeden Muskel besondere trophische und motorische
Ganglienzellen in den Nervenkernen gibt, und es hängt \ielleicht wieder
von der besonderen Lokalisation und Ausdehnung des Processes in den
Nervenkernen ab, ob überwiegend die Lähmung oder die Muskelatrophie,
oder ob mehr ebenmässig beide Zustände zum Ausdrucke kommen. —
Die Art des Fortschreitens des Processes, welche oft eine discontinuir-
liehe, sprungweise ist, hat man aus der Art der Gefassvertheilung her-
geleitet (Duret), und es unterliegt keinem Zweifel, dass eine Ernäh-
rungsstörung getrennt liegender Gewebstheile in der Zusammengehörig-
keit der Gefässverzweigung, vermöge welcher eine Veränderung von dem
einen Gefässasie auf den andern übergeht, ihre Erklärung finden kann

Die eigentlichen Anlässe der Krankheit bleiben fast immer unklar.
Die Betroffenen waren vorher gewöhnlich ganz gesund, doch schien ßr
einzelne t'älle die Annahme einer Erkältung, gemüthlichen Erschütterung,
starker Muskelanstrengungen, traumatischer Einwirkung auf den Kopt
vorausgegangener Syphilis eine bald mehr bald weniger berechtigte.
Als secundäre Affection gesellt sich die Bulbär- Paralyse zuweilen m
progressiven Muskelatrophie, zur inselförmigen Sclerose des Gehirns
und Rückenmarks, zur Irrenlähmung etc. bei. — Das an und für sich
seltene Uebel kommt vorschlagend beim männlichen Geschlechte und
in der zweiten Lebenshälfte vor.

Die Krankheit beginnt sehr selten plötzlich unter apoplectiformen
Anwandclungen; gewöhnlich treten ohne sonstige Störung oder unter
leichten sensiblen Störungen, wie Kopfschmerz, Nackenschmerz, unt«r
einem Gefühle von Oppression, von Zusammenschnüren im Halse etc.
ganz schleichend leichte, anfänglich meist wenig beachtete Articula-
tionsstörungen auf, denen sich bald schnell, bald zögernd Schluokbe-
schwerdcn beim Essen beigesellen. Das Sprechen erfordert eine gewisse
Anstrengung, die Zunge ist schwer und verliert allmählich das Ver-
mögen, sich emporzuheben; daher wird die Aussprache jener Sprach-
laute erschwert, deren Bildung eine Erhebung der Zungenspitze erfordert,
wie der Consonanten D, L, N, ß, S, dann auch jener Laute, welche
eine Annäherung der hinteren Zungenpartie an den Gaumen erfordern,
wie des G, K, Ch und des 1. Die Betheiligung des Facialgebietes
bringt bald früher bald später eine Lippenparcse mit sich und hindert
die VerSchliessung des Mundes, sowie das Aussprechen der Labiallaute
B, P, F, M, W und der V^oc^le 0 und U. Bei vollständiger Lippen-
lälimung gewinnt das Gesicht, indem der Mund durch die Antagonisten
in die Breite gezogen wird und die Nasolabialfalten sich stark markiren,
einen eigenthümlich weinerlichen Ausdruck. Wenn ausnahmsweise die
oberen Ganglienzellen des Facialiskernes erkranken, so betheiligen sich
auch die liölier gelegenen Gesichtsmuskeln an der I^hmung, es bildet

Progressive Bulbärparalyse. 357

sich eine formliche Diplegia facialis aus, die man aber leicht von einer
peripheren doppelseitigen Faciallähmung unterscheiden wird. — Bei voll-
ständiger Lippenlähraung fliesst der Speichel über die herabhängende
Unterlippe ab; doch ist die Speichelabsonderung zuweilen wirklich ver-
mehrt, und es ist von Eckhard und Loeb durch Versuche an Hunden
nachgewiesen worden, dass die Verletzung bestimmter, die Secretions-
nerven beeinflussender Centra der Rautengrube Speichelsecretion hervor-
ruft. — Die hinzukommende Lähmung des weichen Gaumens bringt
das Näseln beim Sprechen mit sich und verschuldet zum Theile die
erschwerte Bildung der Lippenlaute B und P, bei deren Aussprache
der weiche Gaumen ein Entweichen der Luft durch die Nase verhindern
muss. Allmählich macht sich beim Sprechen eine auffallende Langsam-
keit und eine Sonderung der einzelnen Wortsylben (Scandiren) be-
merkbar. Zuletzt wird das Sprechen völlig unverständlich, die Beweg-
lichkeit der Zunge ist, gleichviel ob sie zugleich atrophisch geworden
oder nicht, gänzlich verloren gegangen; der Kranke bringt nur noch
näselnde Glottistöne hervor, oder es entwickelt sich manchmal eine pa-
ralytische Heiserkeit und Aphonie mit laryngoskopisch nachweisbarer
Stimmbandlähmung. — Die zunehmende Schwierigkeit des Kauens hat
in der steigenden Parese der Zunge, der Lippen und Kaumuskeln ihren
Grund, während die Schlingbeschwerden theils auf Schwäche des Schlund-
schnürers, theils auf ungenügendem Abschlüsse der Choanen oder selbst
des Kehlkopfeinganges beim Schlucken, wodurch ein Ausweichen des
Schlundinhaltes in diesen Richtungen ermöglicht wird, beruhen.

Was den Verlauf der Bulbärparalyse betrifft, so gehört ein all-
mähliches Vorwärtsschreiten zu den charakteristischen Merkmalen dieser
Krankheit, und man muss sich hüten, solcherlei Articulations- und
Schlinglähmungen, welche völlig stabil bleiben, andererseits aber auch
solche, welche in acuter Art ganz rasch sich ausbilden, für das hier ge-
schilderte Leiden zu halten, da ja mit sehr verschiedenartigen Krankheiten
des Gehirnes und des Nervensystems vollkommene Lähmungen der Hirn-
nerven verbunden vorkommen. Sieht man von vorübergehenden Still-
ständen oder Besserungen, welche nicht selten beobachtet werden, ab,
so besteht diese progressive Tendenz des Leidens bis zu dem fast un-
ausbleiblich erfolgenden Tode fort. Dieser Ausgang erfolgt gewöhnlich
nach 1 bis 3 Jahren, zuweilen selbst erst nach einer längeren Reihe
von Jahren. Im späteren Verlaufe kommt es häufig in Folge des üeber-
greifens des Processes auf die MeduUa spinalis zu Rücken- und Glieder-
schmerzen mit nachfolgenden Lähmungen der Extremitäten oder gewisser
Muskelbezirke am Halse, an der Brust oder am Rücken; auch spricht
sich wohl an einzelnen Muskelgruppen, besonders an den Händen, jener
auffallende Schwund aus, welcher bei der progressiven Muskelatrophie
näher geschildert wurde; dagegen bleiben die Sphincteren fast immer
bis zum Tode functionsfähig, die psychischen Thätigkeiten ungetrübt, und
Fieber ist nicht vorhanden. Das tödtliche Ende kann vermittelt werden
durch Anfälle von schwerer Athemnoth in Verbindung mit höchst fre-
quenter, aber kraftloser Herzaction (Paralyse des Vagus), durch Läh-

358 Krankheiten des Ruckenmarks.

mung des Zwerchfells, durch gänzlich verlorenes Schlingvennogen,
äusserste Abmagerung und Entkräftung.

Die Therapie der Bulbärparalyse hat bis jetzt nur wenig befriedi-
f^ende Resultate ergeben. Ob im Beginne des Leidens, bevor es zur
Destruciion der Ganglienzellen gekommen, durch lokale Blutentziehan-
gen, durch das Auflegen eines Eisbeutels, durch Gegenreize, durch den
Gebrauch der Regen- oder selbst der Strahldouche im lauen Halbbade
belangreiche Erfolge erreichbar sind, ist noch nicht sicher dargethan.
Von unzweifelhaftem Nutzen ist hingegen die Anwendung des Gakar
nismus, wenn auch die Ansichten insoweit wieder diflferiren, als die
meisten Beobachter nur temporäre Stillstände oder vorübergehende Besse-
rungen der Zungenbeweglichkeit, des Sprach-, des Schiingvermögens,
der Brauchbarkeit der paretischen Glieder, selbst bei fortgesetztem Ge-
brau("he desselben, von ihm sahen, während hingegen Benedict bedeu-
tendere Erfolge: unvollständige und selbst vollständige Rückgänge blei-
bender Art erlangt zu haben angibt. Benedict lässt den Strom ja
wechselnder Richtung zwischen Nacken und Kehlkopf wirken; die be-
deutendsten Resultate schreibt aber dieser Autor einer Galvanisation der
Sympathici durch die Zitzenfortsätze und den Plexus vertebralis zu. w(^-
durch eine directe Einwirkung auf die Beherrscher der Circulation in
den kranken Theilen und auf den kranken Theil selbst herbeigeführt
werde. Eine vorübergehende Erleichterung des Sprechens, des Schlingens
oder des erschwerten Athmens kann ausserdem durch die Beihülfe der
lokalen Faradisation des Gaumens, der Zunge, der Nn. Hypoglossi und
Phrenici erlangt werden, — Aus einer Reihe der angewandten Arznei-
mittel (Strychnin, Phosphor, Argentum nitr. , Gold, Eisen) dürfte nnr
das Silber sich zu weiteren Versuchen empfehlen. Das Jodkali scheint
nur bei jenen Formen von Bulbärlähmung günstig zu wirken, welche
aus Sypliilis hervorgehen. — In der späteren Periode dör Krankheit
kann die paralytische Dysphagie eine Ernährung des Kranken mittelst
der Schlundsonde, und eine bedrohliche laryngeale Erstickungsnoth die
Tracheotomie nothwendig machen.

Gapitel X.

Tumoren des Rflekenmarks und seiner Hüllen.

Neubildungen kommen im Rückenmarkskanale zwar relativ selten
vor, doch sind in vereinzelten Fällen die meisten Geschwulstformen auch
hier aufgefunden worden. Von den spinalen Meningen ausgehend fand
man Fibrome, Sarcome und Cystosarcome, Myxome, Psammome, Lipome.
Neurome und Syphilome, während die etwas seltener vorkommenden
Tumoren des Rückenmarks selbst sich vorzugsweise als Myxome, Gliome
und als sog. solitäre Tuberkel erwiesen. Die Carcinome des Spinal-
kanals gehen entweder von den Wirbelknochen und von andern benach-
barten Gel)ilden aus, oder sie haben die Bedeutung secundärer, meta-
statischer Krebse. Aehnliche Symptome, wie durch die eigentlichen
Neubildungen, können aber auch durch parasitäre Tumoren im Spinal-

Tumoren des Rückenmarks. 359

kanale, namentlich den mehrfach hier beobachteten Echinococcus, ja
selbst durch entzündliche und haemorrhagische Residuen, durch jene
peripachymeningitischen speckigen oder käsigen Exsudate, wie sie be-
sonders bei Wirbelcaries vorkommen, durch das Haematom der Dura
mater etc. hervorgebracht werden.

Kleine Tumoren, welche keine Tendenz zu weiterem Wachsthum
haben, können vollkommen latent bleiben. Grössere Geschwülste von
Haselnuss-, Taubeneigrösse etc. rufen hingegen gewöhnlich Störungen
hervor, und es ist auch meistens leicht, ein Spinalleiden als die Quelle
dieser Störungen zu eruiren und wohl auch den höheren oder tieferen
Sitz der Affection im Spinalkanale festzustellen; wie es aber überhaupt
bei Rückenmarkserkrankungen dem Arzte in gar manchen Fällen nicht
gelingt, die besondere Natur der bestehenden Affection sicher zu er-
mitteln, so gilt dies insbesondere für die Tumoren des Spinalkanals.
Selbst Leyden, welcher neuerlich ein schärferes Bild von der Krankheit
entwarf, räumt ein, dass die Diagnose dieser Tumoren gegenwärtig noch
zu den schwierigsten Aufgaben gehört, da ihnen einestheils keine eigen-
thümlichen Symptome zukommen, und da andererseits in verschiedenen
Fällen die bestehenden Symptome nicht unerheblich variiren. Die Krankheit
bietet, je nach dem trägeren oder rascJieren Wachsthume der Geschwulst,
ein bald kurzes, bald langes, selbst Jahre andauerndes Anfangsstadium
blosser Reizung der Nervenwurzeln und Rückenmarkshüllen durch den
Druck des Tumors dar: daher denn Schmerzhaftigkeit und Steifigkeit
an einer bestimmten Stelle der Wirbelsäule, die durch Druck und Be-
wegung der Wirbel gesteigert werden, halbseitige oder beiderseitige aus-
strahlende neuralgische Schmerzen, welche periodisch wiederkehren, und
die, je nach der Lokalität der gereizten Nerven wurzeln, in den Armen,
im Umfange der Brust oder des Bauches (Gürtel schmerz) oder in den
Beinen ihren Sitz haben; auch Muskelzuckungen oder Krämpfe können
eintreten, wenn vorwiegend die vorderen Nervenwurzeln durch den Tumor
gereizt werden. Alsdann entwickeln sich, gewöhnlich langsam, zuweilen
aber auch plötzlich, die Erscheinungen der zweiten Periode, welche von
einer fortschreitenden Atrophie des Rückenmarkes durch den Druck des
Tumors, insbesondere von einer fast immer hinzukommenden secundären
Druckrayelitis abhängig sind. Es tritt allmählich oder rasch (Letzteres
unter dem Einflüsse einer acuten Compressionsmyelitis) eine Parese oder
Paralyse auf, welche meist eine paraplegische und nur ausnahmsweise,
wenn der Druck des Tumors mehr halbseitig wirkt, eine hemiplegische
ist. Bei hohem Sitze des Tumors ist die Reflexerregbarkeit der ge-
lähmten Beine zuweilen erhalten, oder sogar, ähnlich wie nach querer
Durchschneidung des Rückenmarks, lebhaft gesteigert; wird dagegen
bei tiefem Sitze des Tumors die graue Substanz des Lumbaimarkes com-
primirt, oder verbreitet sich bei hohem Sitze desselben eine secundäre
absteigende Myelitis auf die untere Rücken markspartie, so ist die Reflex-
erregbarkeit erloschen. Die Lähmung nimmt, wenn auch manchmal
unter Schwankungen, allmählich zu und verbindet sich wohl mit An-
aesthesia dolorosa, bis endlich, nach einer mehrmonatlichen bis mehr-
jährigen Dauer der Krankheit, unter den auch bei sonstigen Rücken-

360 Krankheiten des Rückenmarks.

marksleiden vorkommenden Tcrminalerscheinungen: Decubitus, jauchiger
Cystilis, der Tod eintritt.

Die Unterscheidung der intraspinalen Tumoren von manchen Wirbel-
leiden (Krebs, Caries), welche ähnliche lokale Druckerscheinungen am
Rückenmarke, wie jene, hervorbringen können, wird dadurch ermöglicht,
dass die erkrankten Wirbel bei der Untersuchung meist Form- oder
Lageveränderungen erkennen lassen. — Wären bei einem Kranken mit
den oben angeführten Rückenmarkserscheinungen an einer andern Körper-
stelle ein primärer Krebs, ein Echinococcussack oder Neurome zu ent-
decken, oder wäre bei ihm eine syphilitische Infection ausgesprochen
oder auch nur vorausgegangen, so würden diese Umstände wichtige Hin-
weise bezüglich der Natur des Rückenmarksleidens abgeben. Gewöhn-
lich bestehen aber keine solche diagnostischen Anhaltspunkte, und es
kann alsdann das Uebel sehr leicht mit andern Rückenmarkskrankheiten
verwechselt werden. Ob es möglich sei, den medullären von dem me-
niiigealen Sitze eines Tumors im Spinalkanale zu unterscheiden, bleibt
fürs Erste dahingestellt. Nach Leyden liegt die hauptsächlichste Dif-
ferenz zwischen Beiden in der Ausdehnung der Rückenmarksaffection.
Die Meningealtumoren sollen in der Regel nur eine circumscripte Com-
pressionsmyelitis bewirken, und es soll deshalb neben der bestehenden
Drucklähmung durch den grössten Theil des Krankheitsverlaufes eine
gesteigerte Roflexaction fortdauern. Bei den medullären Tumoren hin-
gegen wird, da sich diese gewöhnlich mit einer secundären absteigenden
(weit seltener aufsteigenden) Myelitis verbinden, die Reflexerregbarkeit
in Folge der Miterkrankung der grauen Substanz des unteren Rücken-
niarkstheilcs meist erlöst^hen.

Eine auf Zertheilung hinzielende Therapie würde den eigentlichen
Neubildungen gegenüber selbstverständlich ganz wirkungslos bleiben; hin-
gegen kann auf Verdickungen der Meningen in Folge von chronisch-
entzündlichen Vorgängen durch starke Gegenreize der Haut und den
innerlichen Gebrauch des Jodkali oder jodhaltiger Quellen, ferner dun-h
die Anwendung einfacher Thermen, warmer Sool- oder Moorbäder mög-
licherweise günstig eingewirkt werden. Bei syphilitischer Begründung
des Leidens könnte eine entsprechende specifische Behandlung hälfreich
werden. Echinococcussäcke, welche sich vom Spinalkanale aus einen
Weg nach aussen bahnen, können operativ behandelt werden, ja man
hat an die Möglichkeit gedacht, dass eine besonders günstig sitzende
Geschwulst (an der hinteren Fläche des Markes und ausserhalb der
Dura) durch die Trepanation der Wirbelsäule dem chirurgischen Messer
zugänglich gemacht werden könne; doch wird sehr selten die Diagnose
bezüglich des Obwaltens so günstiger Verhältnisse für die Operation
eine genügende Sicherheit bieten. Im Uebrigen erfordern die heftigen
Schmerzen, die Blasenlähmung, der drohende Decubitus etc. eine ent-
sprechende symptomatische Behandlung.

Dritter Abschnitt

Krankheiten des peripherischen Nerven-
systems. Neurosen der sensiblen Nerven.

Gapitel L

Neuralgie des Trigeminus. Prosopalgie. FothergilFscher

Gesiciltssehmerz. Tic douloureux.

§. 1. Pathogenese ond Aetiologie.

Das wesentlichste Symptom der Neuralgien ist Schmerz, aber
nicht jeder Schmerz ist ein neuralgischer. Während beim gewöhnlich
vorkommenden Schmerze der abnorme Reiz auf die Endigung der sen-
siblen Nervenfasern, da wo sie gewissermassen ein Bestandtheil des
Parenchyms geworden sind, einwirkt (Parenchymschmerz), macht sich
bei der Neuralgie der krankhafte, schmerzerregende Reiz auf höher
gelegene Partien der Nervenfasern, wo diese also noch in einem Ner-
venaste oder im Nervenstaram zu einem Bündel vereinigt liegen, gel-
tend, oder es wirkt der ursächliche Reiz auf noch höhere Punkte: die
sensiblen Wurzeln oder sogar auf den Verlauf und die Endapparate
der Fasern in den sensiblen Districten des Rückenmarks und Gehirns.
Der Umstand nun, dass bei den Neuralgien der Krankheitsreiz die
Fasern an solchen Stellen trifft, wo diese in einem Nervenaste, einem
Nervenstamrae oder in einer Nervenwurzel noch enge beisammen liegen,
erklärt jenen Charakterzug des neuralgischen Schmerzes, sich nach
dem Verbreitungsbezirke eines bestimmten Nerven oder Nervenzweiges
zu begrenzen. Dabei wird der neuralgische Schmerz nicht bloss längs
des afficirten Astes oder Stammes empfunden, sondern er wird zu-
gleich, und häufig vorwiegend, nach dem Gesetze der excentrischen
Projection im Bewusstsein in die peripherischen Fasernendigungen ver-
legt, so dass es dem Patienten scheinen kann, als ob der Schmerz
von den Gewebstheilen ausgehe, in welchen die erregten Nervenfasern
endigen (Schmerz im kleinen Finger und an der ülnarseite des Ring-
fingers durch Quetschung des Ulnaris an der bekannten Stelle des
Ellbogens). — V alle ix hat zuerst dargethan, dass bei Neuralgien
oberflächlich verlaufender Nervenstämme und ihrer Hauptäste ganz be-
stimmte Punkte ihres Verlaufs für äusseren Fingerdruck sehr schmerz-
haft sind (Points douloureux), und es kann die Auffindung dieser

362 Krankheiten des peripherischen Nervensystems.

Schmerzpunkte unter Umständen den Nutzen haben, dass sie beirx*
Obwalten eines schwierig zu deutenden Schmerzes die Diagnose eine^T"
Neuralgie erleichtem. Man findet die Schmerzpunkte vorzugsweise
an Stellen, wo Nerven aus Löchern, Incisuren, Fascien oder Muskeln,
hervortreten, und der Oberfläche näher kommen, femer an solchea.
Punkten, wo der Nen' über eine resistente Unterlage hinwegzieht,
gegen welche derselbe fest angedrückt werden kann, sowie auch da,
wo sich der Nerv in Aeste theilt. Gewöhnlich sind übrigens diese
Schmerzpunkte nur zur Zeit der Anfalle des neuralgischen Schmerzes
constatirbar, während sie in den freien Intervallen oft sehr undeuthcli
bleiben, ja die meisten neueren Beobachter sprechen sich dahin aus,
dass die Schmerzpunkte bei weitem nicht so constant vorkommen, wie
dies von Valleix behauptet worden war. Auf der andern Seite ist
aber zuweilen ein neuralgischer Nerv nicht allein an einzelnen Punk-
ten, sondern längs seines ganzen Verlaufes für den Fingerdruck schraerz-
haft. — Die wesentliche pathologisch-anatomische Verändemng, welche
bei Neuralgien die sensiblen Nervenfasern erfahren, sind nicht näher
bekannt; auch sind dieselben jedenfalls sehr feiner Art, da der neu-
ralgische Schmerz doch nur anfallsweise aufzutreten pflegt, während
in der Zwischenzeit die Functionen des Nerven oft ungestört sind,
und da bei einfachen Neuralgien im Allgemeinen nicht die Befürch-
tung nahe liegt, dass der schmerzhaften Erregung des Nerven ein
Erlöschen seiner Function, eine Anaesthesie, nachfolgen werde. Wo
sich gröbere Verändemngen an oder um den neuralgischen Nerven
finden, da spielen diese gar oft wohl nur die Rolle einer entfernten
Kranklieitsursache, indem sie auf die sensiblen Nerven reizend ein-
wirken.

Neben dem Schmerze kommen bei Neuralgien oft zugleich sog.
begleitende Erscheinungen vor, wie vorübergehende Hyperaesthesie
oder Anaesthesie der Haut; dann betheiligen sich gerne auf der Höhe
des Anfalles ausser dem eigentlich afflcirten noch andere Nerven (durch
Irradiation) an der Schmerzhaftigkeit, und zwar strahlt der Schmerz
nicht allein auf unbetheiligte Aeste des Nervenstammes, sondern aurh
auf andere benachbarte Nerven, namentlich auf die identischen Bahnen
der andern Körperseite, ja sogar auf entfernt gelegene Nervenprovinzen
aus. Oft kommen im Anfalle Muskelzuckungen oder förmliche Krämpfe
hinzu, indem der Krankheit^reiz (wenn es sich um einen gemischten
Nerven handelt) zugleich auch die motorischen Fasern trifft, oder
indem die Reizung im Centralorgane reflectorisch auf andere motorische
Bahnen übertragen wird. Die Betheiligung der vasomotorischen Nenen
bringt oft eine Aenderung des Blutgehaltes der Hautgefasse: Blässe
und Käliegefühl der Haut im Beginne der Anfalls, lebhafte Röthung
und Hitze derselben auf der Höhe des Paroxysmus hervor. Auch Se-
cretionsabweichungen: reichliche Absondemng von Thränen- oder Spei-
chel llüssigkeit, von Seh weiss, Milch, Urin etc. kommt bei manchen
Neuralgien vor. Endlich werden als Ausdruck einer trophischen Ner-
venstörung im Bereiche des neuralgischen Nerven mancherlei Ano-
malien: erythematöse und erysipelatöse Hautentzündungen, Zoster- und

Neuralgie des Trigeroinus. 363

Pemphiguseruptionen, allmähliche Verdickung oder Atrophie der Gewebe
mitunter beobachtet.

Kein Nerv wird nächst dem Ischiadicus so häufig von Neural-
gien heimgesucht, als der Trigeminus. Dies erklärt sich theils aus
dem Umstände, dass viele Aeste dieses weitverzweigten Nerven durch
enge Kanäle und Löcher treten, in welchen sie leicht einen Druck er-
fahren, theils aus der Verästelung des Nerven in Hautpartien, welche
durch ihre Entblössung der Erkältung mehr als andere exponirt sind.
Dass der Verlauf der Trigeminuszweige durch enge Knochenlücken
einen wesentlichen Einfluss auf die Entstehung der Prosopalgie habe,
schliesst Hyrtl gewiss mit Recht aus einer gewissen Immunität,
welche die durch das weite Foramen sphenopalatinum in die Nase ein-
tretenden Zweige des Quintus gegen neuralgische Affectionen zeigen,
während der Infraorbitalis, der Zygomaticus malae, der Alveolaris su-
perior und inferior besonders häufig erkranken.

Nur in einzelnen Fällen wurden traumatische Einwirkungen, fremde
unter die Haut eingedrungene Körper, Neubildungen, welche auf die
Verzweigungen des Trigeminus im Gesichte drückten, als Ursachen der
Prosopalgie aufgefunden. Etwas häufiger gelingt es, in den Knochen-
kanälen Veränderungen nachzuweisen, aus welchen sich die krankhafte
Erregung der sie durchlaufenden Nerven erklärt: Exfoliationen einer
Knochenwand bei Neuralgie des Infraorbitalis, Zahncaries oder Exostose
einer Zahnwurzel bei Neuralgie des Inframaxillaris, Verdickung der
Schädelknochen oder des Periosts mit Verengerung der Löcher für die
Nervenaustritte, Entzündung und Caries der Knochen. — In einzelnen
Fällen hat man endlich Aneurysmen, Neubildungen, Verdickungen der
Dura mater, syphilitische und nichtsyphilitische Exostosen an der
Schädelbasis, Gefässdegenerationen, welche auf den Stamm des Trige-
minus drückten, als palpables Substrat hartnäckiger und über die
Verzweigungen des Trigeminus weit verbreiteter Neuralgien nachge-
wiesen. — Während Neuralgien des Quintus dem Gesagten zufolge
nicht selten intracraniell begründet sind, wurde das Leiden doch nur
ganz ausnahmsweise als Effect einer Gehirnerkrankung, eines intra-
cerebralen Tumors, eines Abscesses oder Erweichungsherdes beobachtet.

Typisch verlaufende Quintusneuralgien werden in Malariagegenden
nicht selten beobachtet; aber auch an malariafreien Orten, z. B. hier
in Giessen, kommt die typische Form, eigenthümlicher Weise jedoch
nur am Supraorbitalnerv, ziemlich häufig zur Beobachtung und scheint
dann aus Erkältung hervorzugehen, wenigstens sahen wir dieselbe ein-
mal ganz evident aus einem Erkältungszustande mit leichtem Fieber,
Katarrh, Kopfschmerz etc. schliesslich sich hervorbilden. — Sehr pro-
blematisch sind die angeblich hämorrhoidalen und die durch unter-
drückte Schweisse und Exantheme hervorgerufenen, etwas weniger die
arthritischen Prosopalgien.

Die Resultate statistischer Zusammenstellungen ergeben, dass die
Prosopalgie in der Kindheit äusserst selten ist, am Häufigsten zwischen
dem 30. und 50. Jahre und bei Frauen etwas häufiger als bei Männern
vorkommt. Die Abnahme des Leidens im Greisenalter dürfte jedoch

364 Krankheiten des peripherischen Nervensystems.

wohl nur eine relative sein. Erbliche Anlage, sowie nervöse Consti-
tution können die Entwickelung des Leidens begünstigen.

§. 2. Symptome and Yerlaot

Mehr noch als bei andern Neuralgien zeigt bei der Prosopalgie
der Schmerz den Charakterzug, unter dem Bilde periodisch wiederkeh-
render Anfälle mit dazwischen liegenden, bald kürzeren, bald längeren
freien Intervallen aufzutreten. Gewöhnlich kündigt sich das Heran-
nalien einer neuen Attaque durch mancherlei Paraesthesien in der be-
treffenden Gesichtshälfte, wie Formication, Gefühl von Kälte, Taubhell,
Ziehen etc. an. Die Intensität des prosopalgischen Schmerzes ist in
manchen Fällen nur eine massige, in schweren Fällen aber erreicht
der Schmerz bekanntlich einen ausnehmend hohen Grad, ja man kann
fast sagen: wie bei keiner andern Krankheit. Gewöhnlich verhält sich
die Sache so, dass in der Zeit des Anfalles ein brennender, reissender,
bohrender, rasch durchblitzender Schmerz mehr oder weniger anhaltend
besteht. In den schweren Fällen kommt nun aber zu diesen dauernden,
lästigen Empfindungen, bald spontan, bald nach den geringfügigsten
Anlässen: durch leichte Berührung der Haut, durch Sprechen, Kauen,
Niesen, Gähnen, durch Zugluft, durch psychische Eindrücke etc. eine^
plötzliche Steigerung des Schmerzes hinzu. Während dieser einzelnea
Paroxysmen, welche glücklicherweise nur Sekunden bis Minuten lang
anhalten, macht die zermalmende Heftigkeit des Schmerzes den Kran-
ken meist unfähig zu sprechen, er hat die Empfindung eines die Weirh-
theile und Knochen durchbohrenden Messers oder glühenden Eisens, be-
sonders aber eines blitzartigen, nach auf- oder abwärts gerichteten,
höchst schmerzhaften Durchschiessens und versucht, sich durch Drücken
und Reiben der Wange, durch hastige Chloroformeinathmungen Linde-
rung zu verschaffen. Als begleitende Störungen bemerkt man auf der
Höhe des Anfalls Röthe und Anschwellung des Gesichtes und der be-
nachbarten Schleimhäute, vermehrte Schweissbildung der afficirten G^
Sichtshälfte, reichliche Thränenabsonderung, seltener Salivation; zu-
weilen kommen ferner reflectorische Krämpfe im Gebiete des Facialis
vor (doch darf man nicht jene mehr willkürlichen, durch den Schmerz
hervorgebrachten Verzerrungen des Gesichtes für Krämpfe halten), nur
ausnahmsweise hingegen krampfhafte Contractionen der Kaumuskeln,
der Zunge oder sogar allgemeine Krämpfe.

Eine Erkrankung des Stammes des Trigeminus kann eine Neu-
ralgie aller Verzweigungen des Nerven zur Folge haben, und man hat
in der That Fälle beobachtet, in welchen der Schmerz in allen Thei-
len, welche vom Quintus versorgt werden: in der vorderen Fläche des
Ohres, in der Haut der Stirne, der Schläfe, der Wange, in der Augen-
höhle, in der Nase, im Gaumen, in der Zunge, in den Zähnen und
wahrscheinlich auch in der Dura mater tobte. In der Regel ist j^
doch nur ein Ast oder selbst nur ein secundärer Zweig des Nerven
(mit Vorliebe der Supraorbitalis, der Infraorbitalis oder der Alveolaris
inferior) betroffen. Welcher Ast der neuralgisch ergriflfene ist, dies
erschliesst man zunächst aus dem Sitze des Schmerzes; doch wird die

Neuralgie des Trigeminus. 365

Ermittelung, welcher Zweig der erkrankte ist, nicht selten durch den
Umstand erschwert, dass. während der Anfälle der Schmerz auch auf
andere, nicht neuralgisch afficirte Verzweigungen des Nerven ausstrahlt;
ja es können sogar fremde Nervengebiete: die des Hinterkopfes, des
Halses, der Schulter, der Brustwand, der Extremitäten etc. an dem
Schmerze sich betheiligen.

Die Neuralgie des ersten Astes des Quintus sitzt am Häu-
Cgsten im Supraorbitalis und ruft somit Schmerzen in der einen Stirn-
hälfte bis gegen den Scheitel und im oberen Augenlide hervor; der
constanteste Schmerzpunkt entspricht bei dieser Neuralgie der Incisura
supraorbitalis, und es pflegt der Patient beim Drucke auf diese Stelle
den Kopf rasch zurückzuziehen. — Eine aus Erkältung hervorgehende
typisch verlaufende Supraorbitalneuralgie ist, wie bereits oben bemerkt,
ein häufig vorkommendes üebel, und mit grosser Uebereinstimmung
verlaufen diese typischen Fälle, wenigstens in der Gegend von Giessen,
in der Weise, dass nach einer vollständigen nächtlichen Interraission
der Schmerz am Morgen allmählich beginnt, um die Mittagszeit seine
Höhe erreicht, und gegen Abend wieder endigt. Vor einer Verwechse-
lung mit halbseitigem Kopfschmerz (Migräne) schützt der erwähnte re-
gelmässige Verlauf und das Auffinden des Schmerzpunktes an der Su-
praorbitalincisur. — Aber auch die übrigen Zweige des Ophthalmicus
können sowohl isolirt als in Verbindung mit dem Supraorbitalaste neu-
ralgisch werden, insbesondere die zum Augapfel tretenden Ciliaruerven
(Ciliameuralgie) und der gegen die Nasenhaut und vordere Partie der
Nasenhöhle herabziehende Ethmoidalzweig. Endlich sind die Neural-
gien des ersten Astes häufig von lebhafter Röthe der Gonjunctiva und
von vermehrter Thränenabsonderung begleitet.

Die Neuralgie des zweiten Astes des Quintus betrifft mit
Vorliebe den Infraorbitalnerven , und die Schmerzen hausen alsdann in
der Oberlippe, der inneren Wangengegend, im Seitentheile der Nase
und im unteren Lide, unter Umständen zugleich in der oberen Zahn-
reihe, wenn die schon innerhalb des Infraorbitalkanals abgehenden
Nn. dentales superiores mit ergriffen sind. Der wichtigste, doch nicht
ganz constante Schmerzpunkt dieser Form liegt am Foramen infra-
orbitale. Diese Infraorbitalneuralgie erweist sich oft als eine der
schwersten und hartnäckigsten Formen des Gesichtsschmerzes. Mit ihr
verbunden oder auch isolirt beobachtet man ferner eine Neuralgie des
Subcutaneus malae, bei welcher der Schmerz in der Haut der Joch-
beingegend und vorderen Schläfe sitzt, und bei der ein Schmerzpunkt
an der Austrittsstelle jenes Nerven gefunden wird, sehr ausnahmsweise
endlich neuralgische Schmerzen im Verbreitungsbezirke des Sphenopa-
latinus, d. h. im weichen Gaumen und im hinteren Theile der Na-
senhöhle.

Der dritte Ast des Quintus wird seltener als die beiden an-
deren von Neuralgie betroffen. Dies gilt besonders für den Auriculo-
temporalis (Schmerz am Ohre und in der Schläfengegend) und für den
Lingualis (Schmerz in der Schleimhaut des Zungenrückens, am Boden
der Mundhöhle und am Isthmus faucium), indessen kann der Lingualis

366 Krankheiten des peripherischen Nervensystems. *

doch sowohl in Verbindung mit anderen Zweigen des dritten Astes^
als namentlich auch ganz isolirt neuralgisch werden. Am häufigsten
wird unter den Verzweigungen des dritten Astes der auf seinem Wege
durch den langen Dentalkanal leicht geschädigte Alveolaris inferior
(Schmerz in den unteren Zähnen und im Zahnfleisch) oder auch nur
dessen Endast: der Mentalis (Schmerz in der Haut des Kinnes und der
Unterlippe) neuralgisch afficirt. Ein Schmerzpunkt findet sich häufig
am Foramen mentale.

Die Diagnose einer Prosopalgie bietet in der Regel keine beson-
deren Schwierigkeiten; dieselbe stützt sich auf das anfallsweise Auf-
treten des Schmerzes, den Nachweis von Schmerzpunkten, sowie auf den
Umstand, dass an dem Theile, weicher der Sitz des Schmerzes ist,
keine krankhafte Veränderung, die einen sog. Parenchymschmerz bedin-
gen könnte, aufeufmden ist. Schwieriger dagegen kann die Beantwor-
tung der weiteren Frage sein, an welcher Stelle des Nervenverlaufs i&
krankmachende Reiz auf die sensitiven Fasern einwirkt, und welcher
Natur der causaie Krankheitsprocess ist. Was den Sitz der causalen
Veränderung betrifft, so kann uns die Annahme plausibel dünken, dass
aus einer Verbreitung der Neuralgie auf sehr viele oder die meisten
Verzweigungen des Quintus auf einen hohen, intracraniellen Sitz der
Causalaffection geschlossen werden darf, und dass umgekehrt das B^
schränktsein des Schmerzes etwa auf einen einzigen Zweig, bei Inte-
grität der übrigen von dem gleichen Aste kommenden Ramificatioueu,
einen durchaus peripheren, auf den erkrankten Zweig beschränkten Sitz
der Grundursache beweist. So werthvoll nun diese Verbreitungsverhält-
nisse für die ßeurtheilung des Sitzes der Ursache allerdings sind, so
gestatten dieselben dennoch keinen ganz sicheren Schluss, indem auch
bei weit verbreiteten Neuralgien die Grundursache dennoch als eine
peripherische, z. B. multipel wirkende, gedacht werden kann, und in-
dem andererseits eine ganz umschriebene Neuralgie erfahrungsgemäss
dennoch central begründet sein kann, wenn die erregende Ursache im
Centralorgane auf bestimmte Faserzüge einwirkt, bevor diese in den ge-
meinsamen Nervenstamm eingetreten sind. Zuweilen wird erst durch
die Berücksichtigung der sonstigen Verhältnisse der Sitz des Leidens
aufgeklärt, ein . centraler Sitz z. B. durch den Umstand, dass zugleich
auch Functionsstörungen in andern Hirnnerven, eine auffallende psychische
Depression oder Reizbarkeit etc. besteht, ein peripherischer Sitz hin-
gegen dadurch, dass eine auf die Peripherie wirkende Ursache erweis-
bar ist, dass ein drohender Anfall durch eine geeignete Compression
verhindert werden kann etc. Sehr häufig bleibt aber bei Quintusneu-
ralgien die Diagnose in soweit eine unvollständige, als sowohl der Sitz,
wie auch die Natur des Causalleidens nicht sicher nachzuweisen sind.

Quintusneuralgien nehmen häufig einen günstigen Verlauf und ge-
langen zur Heilung, namentlich in Fällen, die noch nicht veraltet sind
und aus einer vorübergehenden oder entfernbaren Grundursache, wie
Malariaeinfluss, Erkältung, Hysterie, Anaemie etc. hervorgehen. Unter
andern Umständen: bei individueller Anlage, oder wo eine bleibende
materielle Veränderung als Ursache besteht, wird das Leiden chronisch.

Neuralgie des Trigeminud. 36?

Auch in diesem Falle treten, so schwierig dies auch im Hinblicke auf
die Permanenz des materiellen Grundleidens erklärbar ist, kürzere oder
längere, Wochen oder viele Monate währende freie Intervalle auf, doch
kehren neue Anfälle von bald grösserer, bald geringerer Heftigkeit und
Dauer immer wieder, und die früher geschilderten schweren Formen,
wie sie namentlich im reiferen Alter vorkommen, bestehen oft, zuletzt
kaum noch freie Intervalle lassend, für den traurigen Rest des Lebens
fort. — Als Folgeerscheinung lange bestehender Prosopalgien beobach-
tete man manchmal, unter dem Einflüsse einer trophischen Störung,
betrachtliche Hypertrophie der Haut, des Fettgewebes und selbst der
Knochen, Verdickung und Stacheligwerden oder Ergrauen und Ausfallen
der Haare an der betreffenden Gesichtshälfte. Die endlosen Schmerzen
solcher Kranken können, indem sie den Schlaf, die Esslust und die
Ernährung beeinträchtigen, die Lebensdauer abkürzen oder sogar zum
Selbstmorde führen , im Allgemeinen wird aber der Tod nicht direct
durch die Neuralgie, wohl aber nicht selten durch ein schweres cau-
sales Grundleiden bewirkt.

§. 3. Therapie.

Nur in seltenen Fällen war man im Stande, durch Entfernung eines
fremden Körpers, durch Exstirpation von Geschwülsten und zerrenden
Narben die Prosopalgie schnell zu beseitigen. Auch die Zahnextrac-
tionen hatten nicht gerade häufig einen günstigen Erfolg. Gar manch-
mal wurden den armen Patienten unverständiger Weise sogar die ge-
sunden Zähne ausgezogen, ohne dass ihre Schmerzen im Geringsten
dadurch gebessert worden wären, und wenn auch zuweilen die Entfer-
nung hohler Zähne erfolgreich war, so wird doch noch weit öfter dieses
so alltäglich vorkommende Zahnübel bei Personen, welche an Gesichts-
schmerz leiden, ganz zufallig bestehen und die Entfernung des Zahnes
ohne Wirkung bleiben. — Für frische durch Erkältung entstandene Fälle
empfiehlt V alle ix die Application fliegender Vesicatore im Nacken, selbst
die oberflächliche Kauterisation mit dem Ferrum candens. Die so
häufig vorkommenden typischen Supraorbitalneuralgien verschwinden
fast immer in kurzer Zeit unter dem Gebrauche des Chinin. Bei aus-
gesprochener Anaemie verordne man Eisen, bei anderweitigen Consti-
tutionsanomalien eine entsprechende Trink- oder Badekur u. s. f.

Nach den Erfahrungen der Neuzeit besitzen wir in der Electri-
cität das wirksamste Heilagens, sowohl gegen die Neuralgien des Quin-
tus, als auch gegen diejenigen vieler andern Nerven. Die Anwendung
des faradischen Stromes direct auf die schmerzhaften Nervenstämme
kann wegen der grossen Empfindlichkeit der Gesichtshaut nur in schwachen
Strömen vorgenommen werden. Zweckmässiger und fast immer wirk-
samer ist der Gebrauch des galvanischen Stroms in der Stärke von 5
bis 20 Elementen. Nach Erb soll man bei peripherischen Neuralgien
oberflächlicher Nervenäste (Auriculotemporalis, Frontalis, Alveolaris
infer.) beide Electroden auf den Nerven setzen und einen absteigenden
stabilen Strom einwirken lassen; dasselbe soll man bei den tiefer ge-
legenen Aesten (Infraorbitalis, Lingualis etc.) , dadurch zu erreichen

368 Krankheiten des peripherischen Nervensystems.

suchen, dass man die Anode in den Nacken oder hinter das Ohr, die
Kathode auf die Austrittsstelle des schmerzhaften Astes setzt, oder
dass nacli der polaren Methode die Anode stabil auf die besonders
schmerzhaften Punkte applicirt wird, die Kathode aber im Nacken oder
an einer sonstigen indiflferenten Körperstelle ihre Stelle findet. Zur
Beeinflussung der Hauptäste an der Schädelbasis soll man den Strom
quer durch den Schädel an den geeigneten Stellen leiten, die Anode
auf der leidenden Seite. Für schwere Fälle hat Erb eine polare Ein-
wirkung der Anode an diesen Stellen mit zu einer ziemlich hohen Strom-
stärke anschwellenden und dann langsam wieder abschwellenden stabilen
Strömen besonders nützlich gefunden. Frische und leichte Fälle von
Gesichtsneuralgie werden häufig, aber auch schwere und veraltete Fälle
manchmal durch die Electricität geheilt, v. Niemeyer erzahlt, zwei
Fälle von Tic douloureux, von welchen der eine 30 Jahre lang bestan-
den hatte, während bei dem anderen 11 zum Theil schwere Operationen,
wie die Unterbindung der Carotis, Reseiition des Oberkiefers etc. ohne
Erfolg vorgenommen waren, durch den constanten Strom vollständig
hergestellt zu haben. — Die Durchschneidung der Nerven, bezw. die Ex-
cision von Nervenstücken ist bei keiner Form von Neuralgie häufiger
geübt worden, als bei der Prosopalgie. Nachdem diese Operation eine
Zeit lang fast allgemein discreditirt war, hat v. Bruns durch eine
sorgfältige Sichtung derjenigen Fälle, in welchen die Neurotomie gegen
Tic douloureux ausgeführt wurde, festgestellt* dass nach Ausschluss
der Fälle, in welchen die Erfolglosigkeit auf einem Fehler in der Dia-
gnose oder in der Technik beruhte, und nach Ausschluss der Fälle, in
welchen die Wiederkehr des Schmerzes nicht als ein Recidiv, sondern
als eine neue Erkrankung angesehen werden musste, sich eine erheb-
liche Zahl von Beobachtungen findet, in welchen die Neurotomie theils
einen vollständigen und dauernden, theils wenigstens einen temporären
Erfolg hatte, der von wenigen Monaten bis zu einigen Jahren reichte.
Auch aus einer werthvollen Statistik von A. Wagner geht hervor, dass
die Operation selten lebensgefährlich wird, nur ausnahmsweise völlig
erfolglos bleibt, zuweilen dauernde Heilung, öfters jedoch nur tempo-
räre, über einige Monate bis mehrere Jahre sich erstreckende Erfolge
aufweist. Die Operation, deren Technik wir übergehen, ist nach v. Bruns
indicirt, wenn der Schmerz einen fixen, auf ein enges Gebiet beschränk-
ten Sitz hat, wenn mit Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann,
dass der Sitz des schmerzerregenden Moments sich an einer Stelle findet,
jenseits welcher der Nerv dem Messer zugänglich ist, wenn andere
ßehandlungs weisen ohne Erfolg geblieben sind, wenn der Kranke durch
die Heftigkeit des Schmerzes unfähig zu seinen Berufsgeschäften ge-
worden ist. Ausserdem kann aber auch in den Fällen, in welchen man
nicht hofi'en kann, durch die Neurotomie den Nerven zwischen dem Er-
krankungsherde und dem Gehirn zu durchschneiden, die Operation
erfolgreich sein, namentlich in solchen Fällen, in welchen die Schmerz-
anfälix) niemals spontan, sondern nur in Folge äusserer, auf die pe-
rischen Endigungen der Nerven einwirkender Reize eintreten. Auch
itweise Compression der kranken Nerven und der zuführenden

Hemicranie. 369

(jrefässe hat sich in manchen Fällen als ein vortreffliches Palliativura
bewährt und verdient in geeigneten Fällen empfohlen zu werden. —
Unter den sogenannten Specificls verdient der Arsenik (Solut. Fowleri,
dreimal täglich 3 — 6—9 Tropfen) noch das meiste Vertrauen und sollte
in schweren Fällen nicht unversucht bleiben. Nur in ganz vereinzelten
Fällen scheinen dagegen viele andere gepriesene Mittel Nutzen zu gewäh-
ren, wie das Opium oder Morphium in steigenden, selbst extremen
Dosen (Trousseau), die Meglin'schen Pillen (Flores Zinci mit Extr.
Hyoscyam.), die Belladonna, das Strammonium, das Argentum nitricum,
das Ferrum carbonicum, das Strychnin, das Terpentinöl, der Sublimat,
das Jodkali etc., und unter den äusserlich angewandten Mitteln die
Kälte, Einreibungen einer Veratrin- oder Aconitinsalbe, Chloroform zu
Umschlägen oder mittelst Watte in den äusseren Gehörgang applicirt.
— Rücksichtlich des Werthes der Salicylsäure gegen Prosopalgie und
gegen die Neuralgien überhaupt fehlt es zur Zeit noch an genügenden
Erfahrungen. — Als Palliativmittel zur momentanen Beschwichtigung
des heftigen Schmerzes leisten am meisten Einathmungen von Chloro-
form oder Aether bis zur leichten Betäubung, sowie Morphiuminjectionen
an der Schläfe oder am Halse, doch scheint der Nutzen dieser Injec-
tionen in manchen leichteren Fällen nicht bloss ein palliativer zu sein,
ja Eulenburg gibt an, dass unter 70 mit Morphiuminjectionen von
ihm behandelten Fällen etwa der vierte Theil bei ausschliesslicher An-
wendung dieses Verfahrens geheilt sei.

Capitel n.

Das idiopathische Kopfweh. Hemicranie. Migraine.

Der Kopfschmerz ist bekanntlich ein sehr allgemeines, bei den ver-
schiedenartigsten Krankheiten vorkommendes Symptom, wir kennen den-
selben als eine gewöhnliche Erscheinung bei Fiebern, als Ausdruck von
Anaemie sowohl, wie von Hyperaemie, als Begleiter von Erkältungs-
zuständen (rheumatisches Kopfweh), als Nebensymptom mannigfacher
Infections- und Intoxicationskrankheiten , als gewöhnliche Aeusserung
der Hysterie und Hypochondrie, als eine mittelst Irradiation von ent-
fernten Krankheitsherden, dem Magen, Uterus etc. auf gewisse Kopf-
nerven übertragene Erregung (sympathisches Kopfweh), als begleitende
Erscheinung der meisten Krankheiten des Gehirnes und seiner Umhül-
lungen u. s. f., und es wird daher eine diagnostische Würdigung dieses
so vieldeutigen Symptomes erst durch die Erforschung der übrigen,
im gegebenen Falle sich darbietenden Krankheitserscheinungen und
diagnostischen Hinweise ermöglicht.

Diesem symptomatischen Kopfschmerze gegenüber gibt es nun
aber einen andern, welcher als ein bald mehr, bald weniger selb-
ständiges Leiden dasteht, dabei, weil er die Merkmale einer Neurose
darbietet, in die Rubrik des sogenannten nervösen Kopfschmerzes
lallt und, weil er häufig nur an einer Seite des Kopfes sich äussert,

Nieme yer-8elti, Pathologie. 10. Anil. II. Bd. 94

370 Krankheiten der peripherischen Nerven.

auch den Ncamen Hemicranie oder Migraine fuhrt — Die Yng^
nach dem Sitze dieses Kopfsehraerzes hat noch immer keine befiriedi —
f^cnde Lösung gefunden. Keinesfalls geht derselbe von den die äusse —
ron Wcichtheile de.'> Kopfes durchziehenden Trigeminuszweigen au=3 -
Nach einer ziemlich verbreiteten, doch nicht wohl enveisbaren Ab-
nahme hätte der Schmerz in der Dura mater seinen Sitz, die ja vor»::
Trigeminus und vom Vagus sensibele Fasern empfangt; doch bliet^
es in diesem Falle immer noch unklar, welcher Vorgang diese serr—
sibelen Fasern in Erregung versetzt. — Gewisse Formen des hall>—
seitigen Kopfschmerzes sind nun mit Erscheinungen verknüpft, welche
eine Affection des Hals-Sympathicus oder seines spinalen Centrunis
auf der schmerzenden Kopfseite beweisen. Du Bois-Reyraond war
es, welclier zuerst an sich selbst gewahrte, dass während des Mi-
graineanfalls auf der leidenden Seite die Schläfenarterie sich hart an-
fühlte, das Gesicht bleich und kalt, das Auge dieser Seite eingesunken
und die Pupille erweitert war. Diese Erscheinungen beweisen einen
Krampf im Bereiche des Halssympathicus und der Kopfartarien, und
du Bois-Reymond gab daher dieser Migraineform den Namen
Hemicrania sympathico-tonica. Dagegen wurde später von Mol-
len dorf die Migraine vielmehr als das Ergebniss geschwächter Inner-
vation, einer Anenergie der die Carotis und ihre Aeste versorgenden
vasomotorischen Nerven aufgefasst; die Folge dieser Gefasserschlaffung
ist arterielle Fluxion: Gesicht und Ohr sind auf der alBcirteu Seite
gcröthet und heiss, die Schläfenarterie oder auch die Carotis ausge-
dehnt und klopfend, das Gesicht ist manchmal unilateral schwitzend,
die Pupille ist mehr oder weniger deutlich verengt, die Bindehaut g^
röthet, die Art. und Ven. centralis retinae sind zuweilen, doch nicht
constant, auf der leidenden Seite erweitert, die Vene geschlängelt, der
Augenhintergrund durch Ausdehnung der Choroidealgefässe starker
geröthet. Eulenburg führte für diesen Typus den Namen Hemi-
crania angioparalytica oder neuroparalytica ein; doch lehrte
derselbe zugleich, dass die Affection nicht immer einseitig auftritt,
sondern dass auch Fälle von beiderseitiger oder alternirender vasomo-
torischer Cephalalgie vorkommen. Ferner hob Eulen bürg hervor,
dass die mit vasomotorischen Erscheinungen cinhcrgehenden Hemi-
cranien in der That zwei besondere Formen: eine spastische und eine
paralytische unterscheiden lassen, die freilich nur in einzelnen Fällen
vollkommen scharf ausgeprägt seien, in andern nur verworren und un-
deutlich oder in unreiner Mischung vorkämen. — Holst nimmt hin-
wieder an, dass die primäre Ursache einer jeden Hemicranie. auch
jener Fälle, welche secundär unter dem Bilde der paralytischen Form er-
scheinen, auf einer abnorm gesteigerten Erregung der vasomotorischen
Nerven gewisser Gefassbezirke beruhe. — Völlig dunkel ist noch der letzte
Grund dieser periodisch und anfallsweise wiederkehrenden Functions-
störungen des HalssjTiipathicus, und selbst die Frage, wo und wie bei
den vasomotorischen Migraineformen der Kopfschmerz entsteht, ist noch
nicht befriedigend beantwortet worden. Du Bois-Reymond glaubt,
dass der tonische Krampf der glatten Muskelfasern den Schmerz direct

Migraine. 371

eneoge, wie er beim Wadenkrampfe, beim Tetanisiren, während der
Weben im Uterus, bei der Kolik im Darme entstehe. Gegenüber
dieser Hvpothese, welche überhaupt nur den Schmerz bei der spasti-
schen Form erklären würde, sucht Eulen bürg die Ursache des Schmerzes
in der gestörten arteriellen Blutzufuhr: der temporären Anaemie (bei
der spastischen Form) oder Hyperaemie (bei der paralytischen Form),
da ja lokale Anaemien wie Hyperaemien des Gehirnes erfahrungsge-
mäss ganz ähnliche Erscheinungen hervorbringen können. Uebrigens
sind durchaus nicht in allen Fällen von idiopathischem Kopfschmerz
die genannten vasomotorischen und oculopupillären Symptome vorhan-
den; man wird daher der Erwägung Raum geben müssen, ob nicht
der Schmerz und die vasomotorischen Störungen, wo sie gleichzeitig
kestehen, als Coeffecte eben desselben Grundleidens, welches so oft den
foteren ohne die Letzteren hervorbringt, anzusehen sein möchten.

Das idiopathische Kopfweh ist ein sehr häufiges Leiden, so dass
man in einer einigermassen ausgedehnten Privatpraxis gewöhnlich eine
fieihe von Fällen Jahre lang beobachtet und durch dieselben wieder
und wieder an die engen Grenzen unserer Kunst gemahnt wird. Die
Krankheit kommt zwar bei beiden Geschlechtern vor, ist aber um
Vieles häufiger beim weiblichen als beim männlichen Geschlechte. Das
Hebel gilt, ähnlich wie die Gicht, für eine vornehme Krankheit, kommt
aber auch bei Leuten niederen Standes vor und ist für diese, da sie
sich nicht schonen können, besonders lästig. In der Regel fallt der
Beginn des Leidens in die Blüthenjahre, ausnahmsweise schon in das
Kindesalter. Als Gelegenheitsursachen zur Herbeiführung der Anfälle
wirken besonders: der Eintritt der Menstruation, Körperanstrengungen,
Diätfehler, starke Sinnesreize und psychische Erregungen. Ich be-
handelte eine Dame aus den höheren Ständen, welche niemals bei sich
Gesellschaft empfing, ohne am anderen Tage einen Anfall von Migraine
zu bekommen, eine andere, bei welcher jeder Besuch des Tiicaters
dieselbe Folge hatte. Aber auch bei der sorgsamsten Vermeidung jeder
Gelegenheitsursache bleiben die Anfälle dennoch nicht ganz aus. In
manchen Fällen gewährt ein überstandener Anfall für die nächst** Zeit
eine gewisse Immunität, so dass sich die Frauen während dieser mehr
als sonst zumuthen dürfen.

Nachdem sich solche Frauen vorher ganz wohl befunden hatten,
kündigt sich der Anfall oft durch gewisse Vorboten, ein Gefühl von
Müdigkeit und Unlust, Verstimmung, Gereiztheit, Appctitmangel, leichtes
Frösteln, Neigung zum Gähnen, Eingenommenheit des Kopfes etc. an,
oder der Kopfschmerz ist gleich beim Erwachen schon vorhanden.
Derselbe steigert sich nun allmählich zu einer bald mehr, bald weniger
bedeutenden Höhe; er nimmt gewöhnlich eine oder mehrere Gegenden
(Stirne, Schläfe, Parietalregion) der einen Kopfhälfte (öfter der linken)
ein, kann aber auch, trotz des üblichen Namens „Hemicranie** eine
mittlere Kopfregion oder beide Kopfhälften zugleich betreffen. Seinem
Charakter nach wird der Schmerz mehr als ein fixer, gleichmässig an-
dauernder, seltener als ein dem prosopalgischen ähnlicher, momentan
durchblitzender, die Stelle wechselnder geschildert. Ein kräftiger Druck

24^

372 Krankheiten der peripherischen Nerven.

erleichtert oft den Schmerz, doch sind zuweilen auch einzelne Stellen
der Kopfhaut fiir Druck sehr empfindlich, und bei den vasomotorischen
Formen fand man zuweilen die Gegend des Ganglion cervicale supr.
und med. des Sympathicus auf der leidenden Seite fiir tiefen Druck
empfindlich. Aber nicht bloss durch Schmerz bekundet sich während
des Anfalles eine krankhafte Erregung; auch die Sinnesnerven sind
gereizt, fiir <äussere Eindrücke sehr empfindlich; zuweilen zeigt der
Puls, indem sich die Vagi an der Reizung betheiligen, eine merkliche
Verlangsamung; das Arterienrohr der Radiales und anderer peripheri-
scher Arterien ist manchmal, infolge einer Reizung ihrer im verlänger-
ten Marke gelegenen vasomotorischen Centra, zusammengezogen, die
Haut daher, ähnlich wie im Fieberfroste, kühl und blass, während
später eine secundäre Erschlaffung der Gefasswände und damit zu-
weilen lebhafte Röthe und Wärme, Herzklopfen, vermehrte Schweiss-
und Harnabsonderung folgen. Eulenburg glaubt, dass mit dieser
secundären Erschlaffung der Arterien auch die von Möllendorf her-
vorgeiiobene Anschwellung der Leber und Hypersecretion der Galle zu-
sammenhänge. Auf der Höhe des Anfalles tritt in vielen Fällen (bei
manchen Patienten fast regelmässig) ein durch Gehirnreizung bedingter
Brechreiz und wirkliches Erbrechen ein, und manche Kranke wünschen
den Eintritt desselben herbei oder begünstigen ihn durch Reizung des
Schlundes, in der Meinung, dass die nachfolgende allmähliche Abnahme
des Kopfschmerzes das Resultat des Brechactes sei. Nach einer wechseln-
den Dauer von mehreren Stunden bis zu einigen Tagen macht der
Anfall einem ruhigen Schlafe Platz, aus welchem die Patienten zwar
noch angegriffen, aber frei von Schmerz erwachen.

Das idiopathische Kopfweh bedroht zwar nicht ernstlich die Ge-
sundheit oder gar das Leben, aber es ist ein sehr hartnäckiges Leiden,
welches nach ungleich langen, einige Wochen oder Monate währenden
freien Zeiten stets neue Anfälle von verschiedener Dauer und Stärke
mit sich bringt. Gewöhnlich besteht das Uebel in dieser Weise durch
eine Reihe von Jahren, nicht selten sogar, besonders bei ererbter An-
lage, durch das ganze Leben fort. Häuflg werden aber die Anfälle im
mittleren oder wohl auch erst im klimakterischen Alter spontan all-
mählich seltener und verschwinden endlich vollständig.

Der Umstand, dass die meisten an idiopathischem Kopfschmerz
leidenden Personen nach mancherlei Heilversuchen zuletzt dem ärztlichen
Beistande entsagen und resignirt sich ihrem Ungemache ergeben, kenn-
zeichnet die Tragweite der Therapie diesem Leiden gegenüber. Es wäre
indessen zu weit gegangen, diese Neurose jeder Kunsthülfe für völlig
unzugänglich zu erachten, und gerade in der neuesten Zeit hat sich das
therapeutische Interesse der Migraine wieder etwas mehr zugewandt.
Die eigene Beobachtung lehrt solche Patienten im Laufe der Jahre, dass
sie gewisse, oben angefiihrte causale Einflüsse, welche bei ihnen den
Eintritt des Anfalls begünstigen, zu meiden haben, und dass sie sich,-
wenigstens bei stärkeren Anfällen, an einem geräuschlosen Orte nieder-

^en, vor jeder körperlichen und geistigen Erregung zu hüten und

rlei Nahrung einzunehmen haben. Unter dan. xvaW emigCohlenen

Migraine. 373

Mitteln gibt es manche, welche unläugbar, mindestens für einige Zeit,
ein Seltenerwerden und Schwächerwerden der Anfälle bewirken. Unter
diese gehören: das CofiFeinum citricum (während der Intervalle 0,03
bis 0,05 einigeraale im Tage, nach Eulenburg besser während des
Anfalls eine oder einige grössere Dosen : 0,06 — 0,12) oder ein Aufguss
ungebrannter, im Mörser zerstossener Mokkabohnen, den man Morgens
und Abends trinken lässt, die dem Coffein nahe verwandte Pasta Gua-
rana, die Solutio Fowleri (dreimal täglich 4 — 6 Tropfen), das Ferrum
carbonicum (bei Anaemie), das Chinin (bei annähernd typischer Wieder-
kehr), das Kalium bromatum. ' Auf einer rationellen Grundlage basirt
die von Berger ausgegangene Empfehlung von Einathmungen des Amy-
lenum nitrosum gegen die oben beschriebene Hemicrania sympathico-
tonica. Die Einathmungen des Amylnitrits soll man höchst vorsichtig,
nach Berger mit 3 Tropfen, nach Eulen bürg sogar nur mit 1 Tropfen
beginnen und bei ungenügender Wirkung diese Dosis nach einer Viertel-
stunde wiederholen, eventuell auf 6 bis 8 Tropfen verstärken. Die ge-
fösserschlaff'ende. Wirkung des Amylnitrits bringt rasch Hitze und Röthe
des Gesichtes hervor und soll auf diese Weise, jedoch wohl nur vor-
übergehend, mit dem Arterienkrampfe auch den Schmerz beseitigen.
Umgekehrt wurde bei der angio-paralytischen Form, sowohl der halb-
als doppelseitigen, von Eulenburg das Extr. Seealis corn. aq. (0,6
bis 0,9 pro die in Pillen), welches contractionserregend auf die Blut-
gefässe wirkt, sowie von Berg er (subcutan) mit günstigem symptoma-
tischen Erfolge angewendet. — Die meisten neueren Neuro-Pathologen
haben günstige Resultate von der Anwendung der Electricität gesehen,
indem baldige Ermässigung des Schmerzes oder selbst Verlängerung der
freien Intervalle durch dieselbe erzielt werden kann. Man bedient sich
theils des Inductionsstromes (nach Fieber, Benedict u. A. am besten
in Form der sogenannten electrischen Hand, wobei der Patient den
einen und der Arzt den andern Conductor in iie Hand nimmt, während
Letzterer gleichzeitig die andere Hand an die befeuchtete Stirne des
Patienten andrückt, und so während 2 — 5 Minuten einen schwachen
Strom applicirt), gewöhnlich aber wählt man den Constanten Strom,
den man in gerader und querer Richtung durch den Schädel, sowie auf
den Sympathicus am Halse einwirken lässt. — Zuweilen äussert eine
Luftveränderung, eine den constitutionellen Verhältnissen angepasste
Brunnen- oder Badekur, eine Kaltwasserbehandlung, ein Gebirgsaufent-
halt, ein Stahlbad, namentlich aber das Seebad einen mehr oder weniger
günstigen, jedoch selten sehr nachhaltigen Einfluss. — Zur momentanen
Beschwichtigung eines intensiveren Kopfschmerzes versucht man wohl
das feste Zubinden des Kopfes, das Auflegen eines Eisbeutels, der
Chloroformwatte auf die schmerzhafte Stelle, den Genuss von schwarzem
Kaffee, von warmen diaphoretischen Getränken. Auch die Compression
der Carotis kann auf den Schmelz influiren, und zwar in der Art, dass
bei der spastischen Form die Compression jener der leidenden Seite
denselben lindert (Eulenburg); bei der paralytischen Form hingegen
soll sich der Effect einer abwechselnden Compression der beiden Caro-
tiden als ein uragekclirter erweisen. Die Narcotica sind als schmerz-

374 Krankheiten der peripherischen Nerven.

stillende Mittel beim idiopathischen Kopfschmerze wenig beliebt, und
während einzelne Aerzte von Morphiuminjectionen gute Resultate sahen,
fand Kulenburg dieselben bei wahrer Migraine von geringem Nutzen.

Capitel m.

CeryiGO - OGcipital - Neuralgie.

Weit seltener als die sensiblen Nerven des Gesichtes werden die
sensiblen Nerven des Hinterkopfes, des Ohres, des Halses und des
Nackens, die aus den vier ersten Cervicalnerven entspringen, der
Sitz einer Neuralgie, welche man als Cervico-occipital- Neuralgie be-
zeichnet. Auch diese Neuralgie beobachtet man am häufigsten beim
weiblichen Geschlechte, bei anaemischen, nervösen Personen. Erkältun-
gen sowie traumatische Eingriffe scheinen dieselbe manchmal hervor-
gerufen zu haben. Besonders aber bewirken Krankheiten der oberen
Halswirbel durch Druck auf die Nerven bei dem Austritte derselben
aus dem Wirbelkanale, ferner angeschwollene Lymphdrüsen in der Tiefe
des Nackens durch Druck auf den Cervicalplexus und den Occipitalis
major, ausnahmsweise selbst Krankheiten des Gehirnes oder des HaLr
markes diese Form von Neuralgie. Manchmal gelingt der Nachweis
einer Ursache nicht.

Die Betroffenen werden von Zeit zu Zeit von mehr oder weniger
heftigen, reissenden, bohrenden oder blitzartig durchschiessenden Schmer-
zen heimgesucht, welche sich meist am Hinterkopfe bis zum Scheitel,
zuweilen hinter und an dem Ohre, oder am Halse äussern und von da
bis zum Unterkiefer und Kinne, sowie bis zur vorderen Brust- und zur
Schulterblattgegend ausstrahlen. Diese Schmerzen sind gewöhnlich nur
einseitig, zuweilen aber auch doppelseitig und mindern sich nach dem
Anfalle zu einem dumpfen Druckgefuhle herab oder verschwinden
völlig. Als Schmerzpunkte bezeichnet Valleix 1) den zwischen dem
Processus mastoideus und den Dornfortscätzen der oberen Halswirbel ge-
legenen Occipitalpunkt, welcher der Stelle entspricht, an welcher
der Nervus occipitalis major den Musculus complexus durchbohrt hat
und subcutan wird; 2) einen etwas oberhalb der Mitte des Halses zwischen
dem Musculus cucullaris und dem M. sternocleidomastoideus gelegtnen
oberflächlichen Cervicalpunkt, welcherder Austrittsstelle der haupt-
sächlichsten Nerven des Cervicalplexus entspricht; 3) einen hmter dem
Processus mastoideus gelegenen, dem Nervus occipitalis minor und auri-
cularis major entsprechenden Mastoidealpunkt; 4) einen in der Gegend
des Tuber parietale gelegenen Parietalpunkt: und 5) einen an der
Ohrmuschel gelegenen Auricularpunkt. Nicht selten irradiiren die
Schmerzen im Anfalle nach den Nerven des Gesichtes und des Annes.
Die Anfälle treten mit unregelmässigem Typus theils spontan, theils
bei Bewegungen des Kopfes und bei anderen geringfügigen äusseren Ver-
anlassungen auf. Sie erreichen nur ausnahmsweise die Heftigkeit der
Schmer/an fälle des Tic douloureux. Ernährungsstörungen im Territorium
der Cervicalnerven gehören, wenn sie vorkommen, zu den grössten Sei-

Cervico-brachial-Neuralgie. 375

tenheiten. Die Cervico-occipital-Neuralgie ist im Ganzen weniger hart-
näckig und nur selten von so langer Dauer, als die Neuralgie des
Trigeminus. Natürlich wird die Prognose eine ungünstige, wenn ein
schweres Causalleiden , z. B. eine Wirbelcaries oder ein Gehirnleiden
der Neuralgie zu Grunde liegt.

Frische Fälle weichen oft schon den gewöhnlichen Hautreizen durch
Veratrinsalbe, Crotonöl, Vesicantien, Pustelsalbe u. s. f. Zuweilen zeigte
sich auch bei dieser Neuralgie der constante Strom, der wegen der
grossen Empfindlichkeit der Kranken jedoch nur schwach anzuwenden
ist, von entschiedenem Nutzen. Subcutane Morphiuminjectionen im
Nacken beschwichtigen den Schmerz und sollen manchmal sogar curativ
wirken. Im üebrigen gelten die bei der Prosopalgie gegebenen thera-
peutischen Vorschriften.

Oapitel IV.

Ceryico - brachial - Nenral§nie.

Wir verstehen unter dieser Bezeichnung eine Neuralgie, welche in
den sensiblen Zweigen des aus den vier unteren Cervical- und dem
ersten Dorsalnerven gebildeten Plexus brachialis ihren Sitz hat.

Weit häufiger als anderen Neuralgien liegen der Cervico-brachial-
Neuralgie nachweisbare Ursachen zu Grunde. Dahin gehören Verwun-
dungen jeder Art, durch welche Nervenzweige gequetscht, zerrissen oder
nur unvollständig (beim Aderlasse) getrennt werden, Druck und Reizung
der Nerven durch eingeheilte fremde Körper, durch schlecht geheilte
Fracturen, durch veraltete Luxationen, falsche und wahre Neurome, die
sogenannten cicatriciellen Neurome an Amputationsstümpfen etc. —
Der Brachialplexus selbst wird zuweilen in der Achselhöhle durch an-
geschwollene Lymphdrüsen, in der Nähe der Clavicula durch den Callus
einer fracturirten Rippe, durch Aneurysmen der Subclavia oder des
Aortenbogens insultirt. Ferner können die den Brachialplexus consti-
tuirenden Nerven bereits bei ihrem Austritte aus dem Wirbelkanale
durch Krankheiten der Wirbel beeinträchtigt und in schmerzhafte Er-
regung versetzt werden. — In anderen Fällen von Cervico- brach ial-
Neuralgie sind nun aber die auf den Brachialplexus oder seine Verzwei-
gungen einwirkenden Reize nicht nachzuweisen, und man ist genöthigt,
die Neuralgie von einem Erkältungseinflusse oder von einer durch über-
mässige Muskelanstrengung beim Stricken, Klavierspielen und bei anderen
feineren Beschäftigungen entstandenen nicht palpablen Alteration der
Nerven abzuleiten. — Erwähnung verdient, dass die Anfalle der Angina
pectoris (s. Bd. L) mit neuralgischen Schmerzen im Verlaufe des Bra-
chialplexus sich zu compliciren pflegen. — Anaemie und Hysterie be-
günstigen die Entwickelung auch dieser Neuralgie und bedingen ein über-
wiegendes Vorkommen derselben beim weiblichen Geschlechte. — Auf
dyscrasische Bedingungen kann man die bei Bleivergiftungen und neben
Malariaerkrankungen vorkommenden Brachialneuralgien zurückführen. —
Endlich hat man im Auge zu behalten, dass sich selbst palpable Er-

l^lf;^ Krankheiten «1er peri]»herischen Nerven.

krankungeii der Centralorgane: Encephalitis, Gehirntumoren, Tabes dor-
salis, progressive Muskelatrophie etc., eine Zeit lang hinler dem Bilde
einer blossen Neuralgie des Armes oder anderer sensitiven Bahnen ver-
stecken können.

Die Brachialneuralgie charakterisirt sich, wie die Neuralgie über-
haupt, durch paroxysmenweise auftretende, brennende, bohrende oder
lancinirende, auf- und abschiessende Schmerzen, welche theils spontan,
theils durch geringfügige äussere Anlässe, durch Berührung und Be-
wegung des Armes, durch nächtliche Bettwärme hervorgerufen werden,
und oft überdauert den Anfall ein Gefühl von Erstarrung und Fomii-
ration der Finger. Valleix fand am Häufigsten einen Schmerzpunki
in der Achselhöhle, nächstdem für den Nervus ulnaris die bekannte
Stelle zwischen dem Condvlus internus des Humerus und dem Ole-
kranon und die Stelle nahe am Handgelenke, an welcher der Ulnaris
oberflächlich wird; für den Radialis die Stelle am Oberarme, an wel-
cher sich dieser Nerv um den Humerus wendet, und eine zweite am
unteren Ende des Radius oberhalb der Hand, endlich einen Medi-
anpunkt in der Ellbogenbeuge. Die lancinirenden Schmerzen sind
manchmal von grosser Heftigkeit und können sich so oft wiederholen,
dass die meist nicht ganz freien Intervalle gewöhnlich kürzer sind,
als bei andern Neuralgien. — Wenn die Ursache der Neuralgie weil
oben, vom Brach ialplexus aus oder noch höher, von den Cervicalner-
ven oder den Nervenwurzeln aus wirkt, so erstreckt sich der Schmen,
infolge der innigen Verflechtung der Nervenfasern im Plexus, deich-
zeitig über verschiedene peripherische Armnerven, und dies ist der ge-
wöhnliche Fall, während nur ausnahmsweise der Sitz der Ursaihe so
weit unten ist, dass nur ein einziger Nerv afficirt wird. Alle grösseren
sensiblen Aeste des Armes können neuralgisch werden, vor Allen der
Ulnaris und Radialis, etwas seltener der Medianus, und es verbreitet
sich dann der excentrisch projicirte Schmerz längs des Nervenstanimes
bis in die entsprechenden Dorsal- und Volarzweige der Finger, ähnliih
jenen bekannten Empfindungen, welche durch einen Stoss auf den L-1-
naris am Condvlus internus erregt werden. Unter den Hautästen des
Armes wird am häufigsten der Cutaneus brachii internus (Schmerz in
der Haut an der inneren Seite des Oberarms), seltener die Haut im
Verbreitungsdistricte des Cutaneus extern us und medius, des Circura-
flexus und Musculo- cutaneus etc. ergriff'en. Neben dem Schmerze beob-
achtet man sehr häufig als begleitende Erscheinungen: Hj-peraesthesie
oder selbst Anaesthesie an dem betroffenen Hautgebiete, Zittern, fibril-
läre Zuckungen oder Contracturen verschiedener Armmuskeln und als
Ausdruck vasomotorischer und trophischer Störungen: Blässe oder dunkle,
bläuliche Röthe der Finger und Hand, Eruptionen von Zoster, Urticaria.
Pemphigus, schlaffe, torpide Ulcerationen, gestörtes Wachsthum der
Nägel etc. — Nicht selten bestehen neben dem Armleiden noch andere
Neuralgien, besonders der Cervical- und Intercostalnerven , mitunter
selbst viscerale Neuralgien: Angina pectoris, Cardialgie etc.

Rrachialneuralgion srelangen gewöhnlich, wo nicht schwere unheil-
bare Causalleiden ihnen zu Grunde liegen, zur Heilung. Auch hier ist

Intercostal- Neuralgie. 377

dk ErforschuDg und Bekämpfung des causalen Factors: eines fortwir-
kenden Erkältungseinflusses, einer übermässigen Anstrengung des Armes,
eines anaemischen oder hysterischen Grundleidens etc. oder selbst die Be-
seitigung einer chirurgischen Affection auf operativem Wege, einer Ge-
sciwulst, eines eingeheilten Fremdkörpers, einer veralteten Luxation etc.
die erste Aufgabe des Arztes. — Als directe Mittel kommen in Gebrauch:
kuwarme Armbäder mit nachfolgender EinÖlung des Armes und Einwicke-
leng in Watte, Einreibung einer Veratrinsalbe (1,0 auf 20,0 Fett mit
Zusatz von etwas Extr. op.), welche Erb entschieden wirksam befun-
den hat, Hautreizung mittelst Senfpapier, fliegender Vesicantien, Ter-
CÄtineinreibungen. Bei lebhaftem Schmerze sind die hypodermatischen
orphiuminjectionen durch Nichts zu ersetzen. Erb stellt unter den
directen Mitteln die Electricität auch bei dieser Neuralgie voran und
bezeichnet die Resultate derselben, insbesondere des galvanischen Stro-
mes, für die Regel als höchst befriedigend. — Die Neurotomie kommt
hauptsächlich nur in solchen Fällen in Betracht, in welchen die Ur-
sache nachweislich eine peripherische ist, und in welchen es sich nur
nin einen kleineren, rein sensitiven Hautast handelt, da die Trennung
eines grossen, auch motorische Fasern führenden Nervenstammes eine
Meibende Lähmung der entsprechenden Muskeln in Aussicht stellen
^de.

Oapitel V.
Intercostal - Neural§nie.

Als Intercostal-Neuralgie bezeichnet man die krankhafte Erregung
^Or sensiblen Fasern eines oder einiger Nervi spinales dorsales, bezw.
J^ner Hauptäste derselben, welche als Nervi intercostales in den Iiiter-
^Ostalräumen zum Stemum und in den unteren zur Bauchwand ver-
i^ufen.

Die Intercostal-Neuralgie gehört zu den häufigsten neuralgischen
J^ormen. Sie wird weit seltener bei Männern, als bei Frauen, nament-
lich anaemischen, nervösen und hysterischen beobachtet, zeigt eine über-
raschende Vorliebe für die linke Seite und auf dieser für den sechsten,
(siebenten und achten Intercostalnerven. Henle wies auf eine Erwei-
terung der Venenplexus im Spinalkanale hin, wodurch ein Druck auf
die Nervenwurzeln bedingt werde, und das häufigere Vorkommen die-
ser Neuralgie auf der linken Seite soll in dem Umstände seine Er-
klärung finden, dass die Venen dieser Seite, vom vierten bis achten
Intercostalraume dem ßlutrückflusse in die Hohlvene die meisten Schwie-
rigkeiten böten. — In manchen Fällen erleiden die Dorsalnervcn bei
ihrem Austritte durch die Intervertebrallöcher einen Insult von Seiten
der entzündeten, cariösen oder krebsigen Wirbel oder nach ihrem Aus-
tritte von Seiten cariöser Rippen und angeschwollener Drüsen. — Auch
nach überscandener Pleuritis tritt nicht selten Intercostal-Neuralgie ein.
Ich habe innerhalb eines Jahres zwei Fälle beobachtet, welche unver-
kennbar diesen Ursprung hatten. Welche anatomischen Veränderungen

378 Krankheiten der peiipherischen Nerven.

im Neurilemm oder in den die Nerven umgebenden Theilen im Verlaufe
(lor Pleuritis oder während der Resorption pleuritischer Ergüsse sieb
in derartigen Fällen hervorbilden, ist bis jetzt dunkel. Dasselbe gilt
von denjenigen Fällen von Intercostal- Neuralgie, welche zuweilen die
J^ungenphthise begleiten. — Nicht selten sind Intercostalneuralgien cen-
tralen Ursprungs und erscheinen dann als jene bilateralen, gürtelarti-
gen Schmerzen, welche so oft bei Tabes dorsalis, bei Entzündung der
Spinalhäute und des Markes selbst, sowie bei intraspinalen Tumuren
vorkummen. — In einzelnen Fällen musste die AfiFection auf eine trau-
matische Einwirkung zurückgeführt werden, in andern, ihrer Entstehung
nach dunklen Fällen wurde ein Erkältungseinfluss präsumin.

Der Schmerz wird bei der Intercostalneuralgie gewöhnlich nicht
am ganzen Umfange der betreffenden Rumpfliälfte, sondern oft nur
vorne oder seitlich, seltener am Rücken geklagt; dabei tritt Aa^ Par-
oxysmatische des Schmerzes bei dieser Neuralgie weniger als bei an-
dern hervor, er ist meist ein anhaltender, dumpfer, drückender, zeit-
weise sich wohl auch steigernder, stechender Schmerz; namentlich
werden solche Steigerungen durch Berührung, durch tiefe Inspirationen,
durch Husten und Niesen angeregt, während ein tiefer Druck den
Schmerz oft mässigt. Bei der Intercostal -Neuralgie lassen sich die
von Valleix angegebenen schmerzhaften Punkte häufiger nachweisen,
als bei den meisten anderen Neuralgien. Der erste oder Vertebralpankt
findet sich im hinteren Theile des Intercostalraumes etwas nach Aussen
vom Processus spinosus, an der Stelle des Nervenaustriits aus dem
Foramen intervertebrale; der zweite oder Lateralpunkt liegt in der
Mitte des Intercostalraumes, nämlich da, wo der Ramus perforans la-
teralis unter die Oberfläche tritt. Der dritte Punkt findet sich an den
oberen Intercostalnerven in der Nähe des Stemum zwischen den Rip-
pcnknorpeln, an den unteren am Abdomen, etwas seitlich von der Mit-
tellinie. Man nennt ihn den Sternal-, respective Epigastralpunkt: er
entspricht der Stelle, an welcher der Perforans anterior die Muskeln
durchbohrt. Manchmal entdecken die Kranken selbst die Points dou-
loureux und sind, da die Schmerzen mit den durch Contusion {um-
standenen grosse Aehnlichkeit haben, überzeugt, dass sie sich gestojisen
haben müssten. — Rücksichilich des Zusammenhangs der Intercostal-
Neuralgie mit dem Herpes Zoster verweisen wir auf die Beschreibung
dieser Aussclilagsform. — Die Krankheit hat einen unregelmässigen
Verlauf; meist entwickelt sie sich langsam und verliert sich allmählieb
nach kürzerer oder längerer Dauer. Bei nervösen und anaemischen
P«TS()nen beistehen oft zugleich oder alternirend noch andere Neural-
gien oder sonstige krankhafte Erscheinungen. Ungünstig gestaltet sich
die Prognose natürlich neben schweren Causalleiden : Lungenpliihise,
Wirbelerkrankungen, Rückenmarksaffectionen etc.

In manchen Fällen tritt eine massig schmerzhatte Intercostal-Neu-
ralgie neben einem viel wichtigeren Causalleiden so sehr in den Hin-
tergrund, dass die Therapie nur gegen das Letztere gerichtet wiri
Bei mehr selbständigem Auftreten der Neuralgie und bei grosser Schmerz-
haft igkeit derselben ist hingegen eine directe Behandlung geboten. Die

Lumbo-abdominal-Neuralgie. 379

Application fliegender Vesicantien an den Schmerzpunkten und subcu-
tane Morphiuminjectionen sind alsdann am meisten im Gebrauche.
Die Electricität leistet nach Erb oft vorzügliche Dienste, theils als
Hautreiz (faradischer Pinsel oder Moxe), theils direct auf den kranken
Nerven einwirkend; Letzteres besonders bei Anwendung des galva-
nischen Stromes (Anode auf die Wirbelsäule, Kathode auf den seit-
lichen und vorderen Schmerzpunkt, stabiler kräftiger Strom).

Oapitel VI.

Mastodynie. Irritable breast (Cooper).

Die Brustdrüse, welche ihre Nerven grösstentheils von den Inter-
costalnerven (dem vierten bis sechsten Paar) empfangt, kann der Sitz
einer isolirten Neuralgie werden, und diese stellt somit eine besondere
Form von Intercostäl- Neuralgie dar. Nach Romberg's vortreflFlicher
Schilderung werden zuweilen ohne bekannte Veranlassung, besonders
aber bei anaemischen und hysterischen Frauen, sowie im Zusammen-
hange mit Schwangerschaft und Lactation, eine oder mehrere Stellen
der Brustdrüse sehr empfindlich gegen die leiseste Berührung. Auch
schiessen zuweilen sehr heftige, denen des Tic douloureux ähnliche
Schmerzen durch die Brust und strahlen nach der Schulter, der Achsel,
der Hüfte aus. Zuweilen tritt auf der Höhe dieser Schmerzanfalle
Erbrochen ein. Die Kranken können auf der leidenden Seite nicht
liegen; die Schwere der Brust ist ihnen unerträglich. Kurz vor dem
Eintritte der Menstruation pflegen sich die Schmerzen wohl zu ver-
mehren. Die Krankheit dauert oft Monate und Jahre lang, ohne dass
man an der Brustdrüse materielle Veränderungen nachweisen könnte.
In einzelnen Fällen finden sich in der Drüsensubstanz kleine, harte,
sehr empfindliche Geschwülstchen (vielleicht wahre Neurome oder kleine
Fibrome), welche die Ausgangspunkte des Schmerzes bilden und zu-
weilen mit der Zeit ihre Schmerzhaftigkeit verlieren. — Die Tragweite
der Therapie ist dieser Neuralgie gegenüber gewöhnlich keine erheb-
liche. Lindernd wirkt das Warmhalten der Brust durch Auflegen von
Pelzwerk, von deckenden Pflastern, besonders aber die subcutane Mor-
phiurainjection. Eulenburg erz'Shlt, in einem äusserst hartnäckigen
Falle von Mastodynie, bei einem 20jährigen Mädchen, in Zeit von 3
Jahren weit über 1200 solcher Injectionen in steigender Stärke und
Zahl ohne Nachtheil gemacht zu haben. Von der Anwendung der
Electricität sah Erb in einem Falle entschiedenen Nutzen. Im äusser-
sten Falle kann ein operatives Verfahren, die Entfernung der schmerz-
haften Geschwülstchen oder selbst der ganzen Brust, in Frage kommen.

Oapitel vn.
Lumbo - abdominal - Neuralgie.

Als Ncuralgia lumbo-abdominalis bezeichnet man die übrigens sel-
tenen Neuralgien^ welche ihren Sitz haben im Ueohypogastricus, Ileoin-

380 Krankheiten der peripherischen Nerven.

guinalis, Lumboinguinalis und im Spcrmaticus externus, und bei welchen
(loingemäss der Schmerz in der Haut der Hüfte, des Hypogastriums,
der Leisten- und oberen Schenkelgegend oder im Scrotum, bezw. der
grossen Scliamlippe sich äussert. Auch bei dieser Neuralgie sind con-
stante Schmerzen an umschriebenen Punkten vorhanden, zu welchen
sicli von Zeit zu Zeit lancinirende Schmerzen hinzugesellen. Diese
Punkte sind 1) der Lumbarpunkt, etwas nach Aussen vom ersten Len-
denwirbel, 2) der Hüftpunkt, etwas oberhalb der Mitte der Crista ossis
ilium, da wo der Nervus ileo-hypogastricus den Musculus transversus
durchbohrt, 3) der hypogastrische Punkt, etwas nach Innen von der
Spina anterior superior, da wo der Nervus ileoinguinalis den Musculus
transversus durchbohrt, und endlieh einige Stellen am Mens Veneris,
am Hodensack oder an den grossen Schamlippen, wo die Endigungen
der Nerven zur Haut gehen. Die lancinirenden Schmerzen strahlen
beim Leiden der hinteren Aeste hauptsächlich nach dem Gesäss, beim
Leiden der vorderen hauptsächlich nach den äusseren Geschlechtstheilen
aus. In Bezug auf die Aetiologie, auf den Verlauf und auf die The-
rapie stimmt die Lumbo-abdominal-Neuralgie mit der Intercostal -Neur-
algie überein.

Oapltel vm.

Neiiralgia ischiadica. Ischias. Ischias nervosa postica

Cotunnii. Hflftweb.

§. 1. PathogeDese und Aetlologte.

Der Sitz dieser Neuralgie ist der aus den vorderen Aestcn des
vierten und fünften Lumbalnerven und des ersten bis dritten Sacral-
nerven entspringende Ischiadicus, sowie der aus den letzteren mit her-
vorgehende Cutaneus femoris posticus. Ein krankhafter Reiz kann auf
diese Nerven schon ganz oben, beim Durchtritte derselben durch die
Intervertebrallöcher in Folge von Spondylitis, Carcinom der Lumbal-
wirbel etc. einwirken. Selbst Erkrankungen des Rückenmarks und seiner
Häute können sich hinter dem Bilde (*iner symptomatischen Ischias eine
Zeit lang verbergen. Ferner kann ein im Unterleibe oder im Becken
auf jene Nerven einwirkender Druck die Neuralgie hervorrufen. Bei
einer Kranken mit lymphatischer Leukaemie, welche ich in Greifswald
zu beobachten Gelegenheit hatte, war eine sehr heftige, mit fast regel-
mässigem Typus intermittirende Ischias, welche unverkennbar von dem
Drucke der colossal geschwellten Retroperitonaeal-Drüsen auf den Plexus
ischiadicus abhing, Jahre lang die hervorstechendste Erscheinung. In
ähnlicher Weise wirken zuweilen durch Druck auf den Plexus ischia-
dicus Neubildungen im Becken, vor Allem Ovarialcysten, angehäufte
harte Faeces oder, wie in einem belehrenden Falle von Bamberger,
angesammelte Kirschkerne in der Flexura sigmoidea, ferner der krank-
•ergrösscrte oder schwangere Uterus, namentlich der lange Zeit

Ischias. 381

bei der Geburt eingekeilte Kindskopf. Sehr hartnäckige, aber schliess-
lich meist in Genesung endende Ischias entsteht nicht selten durch den
Druck der bei Parametritis und Perimetritis in das subperitonaeale
Gewebe oder in abgesackte intraperitonaeale Räume abgelagerten Ex-
sudate auf den Ischiadicus. Auch Hindernisse im venösen Kreisläufe
sollen, indem sie eine Ausdehnung der Venenplexus des Beckens und
hierdurch eine Reizung des Plexus ischiadicus hervorbringen, die Neur-
algie ins Leben rufen. — Ferner lassen sich zuweilen reizende Schäd-
lichkeiten, welche auf die peripherischen Verzweigungen des Ischiadicus
einwirken, als Ursache der Ischias nachweisen. Hierher gehören die
Fälle, in welchen die Krankheit unverkennbar durch den Druck schlechter
Stiefel, durch Aderlasswunden am Fusse, durch verschiedenartige Ver-
letzungen des Nerven, durch Knochen brüche, durch einen Fall auf den
Steiss herbeigeführt wurde. Selbst langes und unbequemes Sitzen auf
einem harten Stuhle hat man als Anlass beschuldigt.

Unter den Ursachen der Ischias, welche nicht anatomisch nach-
weisbare Veränderungen hinterlassen, werden übermässige Anstrengung
der Beine und vor Allem Erkältungen aufgeführt. Letzteres ge-
schieht mit vollem Recht, ja es sind wohl weitaus die meisten Neur-
algien dieses Nerven rheumatische, d. h. durch Erkältungen entstandene,
welchen das Verbreitungsgebiet dieses Nerven z. ß. bei Wasserarbeitern,
beim Liegen auf feuchtem Boden, beim Besuche zugiger Abtritte be-
sonders ausgesetzt ist. — Hysterische und anaemische Frauen werden
viel seltener von Ischias, als von verschiedenen anderen Neuralgien
betroffen.

Die statistischen Zusammenstellungen ergeben, dass die Ischias zu
den am Häufigsten vorkommenden Neuralgien gehört, dass sie bei Kin-
dern nur selten auftritt, dass die Frequenz zwischen dem 20. und 60.
Lebensjahre die grösste Höhe erreicht, dass die Krankheit bei männ-
lichen Individuen und in den niederen Ständen etwas häufiger als bei
Frauen und in den höheren Ständen vorkommt.

§. 2. Sjioptome und Yerlauf.

Die Ischias befällt, wie andere Neuralgien, gewöhnlich nur die
eine S^ite; tritt sie ausnahmsweise doppelseitig auf, so pflegt der Schmerz
doch auf der einen Seite zu prävaliren, und Hasse meint, dass die
Doppelseitigkeit der Afl^'ection darum leicht übersehen werde, weil die
Heftigkeit des Schmerzes auf der einen Seite die Aufmerksamkeit des
Kranken von der minder afficirten Seite ablenke. Gleich lebhafte neur-
algische Schmerzen in beiden Beinen machen den Verdacht einer cen-
tralen Begründung, einer Rückenmarkserkrankung rege. — Zuweilen
findet man bei Ischias fast alle sensitiven Bahnen dieses grossen Ner-
ven zugleich afficirt, und es treten alsdann die Schmerzen bald in dem
einen bald in dem anderen Verbreitungsbezirke desselben entschiedener
hervor; gewöhnlich sind nur einzelne, und ausnahm weise ist sogar nur
ein einziger Ast neuralgisch afficirt. Sehr häufig hat der Schmerz im
Cutaneus femoris posterior seinen Sitz, d. h. an der hinteren Fläche
des Oberschenkels, oder zugleich auch in der Haut des Gesässes (Rami

382 Kranlvheiten der peripherischen Nerven.

clunium), selbst des Dammes (Rami perineales). In der Regel ist
aluT mit diesem Nerv gleichzeitig aucli der Isi'biadicus seihst ergriffen.
Dieser kann sowohl längs seines Verlaufes an der hinteren S'henkel-
llärhe herab, als in den verschiedenen Districtcn seines Peroneal- oder
Tibialgebietes schmerzhaft sein. Die neuralgischen S<?hmerzen können j
auftreten: am Kniegelenke (Rami articulares) , an der äusseren, vor-
deren und hinteren Hautfläche des Unterschenkels (Neuralgia suralis),
an den Endästen des Peroneus am Fussrücken, sowie an den Plantar-
zweigen des Tibialis an der Fusssohle (Neuralgia plantaris). Der
Schmerz wird von dem Kranken nach dem Gesetze der excentrischen
Proj(M;tion besonders in die Haut verlegt, aber auch die tieferen ffeich-
theile und selbst die Knochen können schmerzhaft erscheinen; auch sind
manchmal namentlich die grossen Stämme in ihrem ganzen Verlaufe
schmerzhaft, so dass der Patient, indem er die Richtung des Schmerzes
angibt, den anatomischen Weg des Nerven bezeichnet.

Die Ischias bietet, andern Neuralgien gegenüber, das Besondere,
dass völlig freie Intervalle häufig fehlen, vielmehr auch in der Reinis-
sionszeit mancherlei Paraesthesien, Empfindungen von Steifigkeit and
Schwäche, ein massiges Druck- oder Schmerzgefühl an der Austritts-
stello des Nerven aus dem Becken und andern Punkten fortbestehen.
Zu diesen mehr anhaltenden Beschwerden gesellen sich nun, mit Vor-
liebe des Nachts, die charakteristischen, durchfahren<len, die Stelle ntsch
wechselnden, auf- oder abwärts schiessenden Schmerzen der eigenr-
lichen Paroxysmcn, welche übrigens naoh Grad und Dauer sehr ver-
schieden sein können. Diese Anfalle treten theils spontan auf. ihoils
werden sie durch mancherlei Einflüsse, durch äusseren Druck, dur h di?
beim Husten, Niesen, beim Drängen zur Oeffnung, beim Bücken, heini
Umdrehen im Bette etc. entstehende Spannung der umirebenden Weieh-
1 heile rege gemacht. Solche Leute suchen auch oft beim Gehen jed*
Erschütterung des Gliedes und jede Muskelspannung zu vermeiden, rif
setzen den Fuss sehr vorsichtig auf, halten das Hüft- und Kniegelenk
massig flectirt und hinken etwas. Indessen kommt es auch vor, te
solche Kranke während der Anfälle das Bett verlassen und durch Lio-
hergehen sich erleichtert fühlen. — Einzelne Puncta dolorosa, dun^b
deren Nachweis in etwas unklaren Fällen die Diagnose gesichert wer-
den kann, werden gewöhnlich, obwohl nicht ganz constant, aufgefunden,
am häufigsten ein Punkt in der Mitte zwischen Tro<?hauter major uni
Tuber ischii, eine schmerzhafte Linie in der Kniebeuge längs des ^er•
laufcs des Nervenstammes, ein Punkt hinter dem Capitulum fibulae.
wo der Peroneus oberflächlich liegt, ein Malleolarpunkt hinter jedem
Fussknöcliel, verschiedene, doch weniger constante Punkte am Fuss-
rücken, an der Wade, der hinteren Schenkelfläche und iu der Glutaeal-
gegend. — Beirrend für die Diagnose kann die Betheiligung fremder
Nervenprovinzen, das gleichzeitige Bestehen von Kreuz- und Lumbal-
schmerzen durch Mitleiden der hinteren Aeste der Lumbal- und Sa-
cralnerven, die Irradiation des Schmerzes während der Anfälle in den
Cruralnerv, in das gesunde Bein und in noch entferntere Regionen
werden.

Ischias. 383

Neben den geschilderten wesentlichen Erscheinungen beobachtet
man nun weiter durch gleichzeitige Erregung der motorischen Fasern
nicht selten tonische Muskelspannungen, selbst Zittern und klonische
Krämpfe; als Ausdruck vasomotorischer und trophischer Störungen eine
auffallend kalte und blasse, oder umgekehrt eine lebhaft geröthete,
warme und stark schwitzende Haut, leichte Muskelatrophie, in verein-
zelten Fällen aber hochgradige Muskelhypertrophie (Grog an), gestei-
gerten Haarwuchs (Anstie), Zostereruption, Entzündung an den Zehen,
endlich das Erscheinen von Zucker im Harne (Braun, Eulenburg).
— üncomplicirte und frische Fälle von Ischias lassen im Allgemeinen
eine günstige Beurtheilung zu und endigen gewöhnlich, wenn auch unter
öfteren Verlaufsschwankungen, nach mehreren Wochen oder einigen Mo-
naten mit Genesung, hinterlassen aber häufig eine entschiedene Neigung
zu Recidiven. Nicht ebenso günstig sind die Aussichten bei veralteten
Fällen, namentlich wenn zur Neuralgie eine bedeutende Muskelschwäche
oder eine wahre, wenn auch unvollkommene Lähmung des Beines und
Anaesthesie der Haut hinzugekommen ist. Nach Landouzy soll in den-
jenigen Fällen von Ischias, bei welchen ein atrophischer Zustand der
zum Bereiche des afficirten Nerven gehörenden Muskeln hinzukommt,
der Krankheit jedesmal eine wahre Neuritis zu Grunde liegen. Ganz
übel ist natürlich die Prognose bei jener symptomatischen Ischias,
welche sich schweren Rückenmarks- oder Wirbelleiden, dem Uterin-
krebse und sonstigen unheilbaren Beckengeschwülsten hinzugesellt.

§. 3. Therapie.

Einer Indicatio causalis ist nur ausnahmsweise zu genügen, z. B.
durch operative Entfernung einer Geschwulst, einer Narbe, eines frem-
den Körpers, durch Wegräumung einer Kothanhäüfiing in der Flexura sig-
moidea durch Laxantia, durch Zertheilung eines peri- oder parametri-
tischen Exsudats, durch Eröffnung eines Beckenabscesses, durch Besei-
tigung einer venösen Blutstauung im ünterleibe mittelst Regulirung der
ganzen Lebensweise und abführender Brunnencuren, durch Bekämpfung
einer etwa bestehenden anaemischen oder syphilitischen Grundlage
XL. s. f. Bei rheumatischer (durch Erkältung entstandener) Ischias em-
pfehlen sich anfänglich Ruhe, Schwitzkuren und Blasenpflaster, später
warme Bäder, namentlich systematische Badekuren in Teplitz, Warm-
brunn, Wiesbaden oder Wildbad. Plouviez empfahl sehr heisse Kata-
plasmen von 40 — 50® C.

Der Indicatio morbi entsprechen in manchen frischen, namentlich
traumatischen Fällen örtliche Blutentziehungen, und zwar verdient die
Anwendung blutiger Schröpfköpfe den Vorzug vor der Application von
Blutegeln. Oetter noch kommen Hautreize, namentlich die schon von
Cotugno gerühmten fliegenden Vesicantien in Gebrauch und können
in leichteren Fällen zur Heilung führen. Man applicirt grosse Blasen-
pflaster nach und nach, in mehrtägigen Intervallen auf die schmerz-
haften Punkte und beginnt damit an der Austrittsstelle des Nerven
aus dem Becken oder am Kreuze. In hartnäckigen Fällen bediente
man sich mit Nutzen des Glüheisens in Form der oberflächlichen lineä-

'^H'l Krankheiten der peripherischen Nerven.

rrn Kaiil(Tis;i(ion dor Haut, dem Vorlaufe des afficirten Nerven ent-
s|)n( luMnl, s<'ltonrr der energisHieu Apy»lication des Ferrum canj^ns
iiihI (I<m- Moxen auf einzelne Stellen im Verlaufe der Nerven, femer
drr A|)plieati<)n des FeiTimi candens auf den Fiissrücken und zwi.s-.'hen
die äusseren Zehen, und endlich sogar der Kauterisation des Ohres,
namentliih des llelix: die fast immer eintretende, wenn auch nurvor-
iiluMirehende Wirkung <ies letzteren Verfahrens ist noch iinerklän. —
l'nter den spet-jlischen Mitteln spielt das Oleum Terebinthinae, in der
l'onn eines l'llectuarium (Ol. Terebinth. 4AK Meli, despum. 30,0. ?nul
täirlich einen Thee- bis Ksslölfel) oder in Gallertkapselu ffereichr. W
der r>eha]\dlung der Isrliias eine wichtige Rolle. Es wird unter ande-
ren von K um borg sehr dringend empfohlen und ist in mamhen Fal-
len ganz entscliieden wirksam, erfordert aber einige Rücksicht auf den
Zusiaiul des Magens. Auch das Judkali in etwas dreisten Dt»sen er-
weist sich manchmal nüi/li' h, und in hartnäckigen Fällen bleibt meist
an» h tias Chinin und der Arsenik ni«ht unversucht. — Wie W\ anderen
Neuralgien, so spielt die Klectrifität, d(M-h nicht sowohl der faradiS'he
als uMisianie Str-'nu au« h bei der Ischias eine wichtige Rolle und ver-
iliem im Hinblicke auf die günstiiren Resultate in allen schwereren
ralltM\. wel he der i:ewöhr:li her. iVhan'lluns: nicht baM weichen, und
J.ic r.ii hl dr.r h ein ur-lieiitares Gnindb-ilen bedingt sind. angHwandt
u wcidf^u. Mav; aj'jli/ir: -i-e ] sivive Electr'-de mögliehst nahe am
K::r..kV.C'>.'^V.tT.ie. ;«;>■ V:.;i ai: -Uv. l/.imbalwirl ein. bald am Kreuze,
au». Kcv.'.ir.ov. ;> V.ia.: ■;•.:'.:■ .\:-.r air. Nvrvvr.SuiiniLe und seinen llauptaestec

k\\c \\cc\\\\c rU\:r iv ..l'.r ;.r. \rT v-riii.er:<.he!i NervenauNbreitang.

. * . *

\;'.\i L\s>: c vor. k ":/.":.::•■:■. >:r.Tr. :^^\i h .irr alle zwei Taire währori
.» 10 M.v.-.^'r. ^^/.k•;:■.. T.- ;: .::>:-^- Wirk::.^- xrm manchmal >■ hon

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. ". > . .-^ K "TS ;.: .!:•: -:..'• r-r^ F;ä*;he des In-

V

\

Anaeätbesie des Trigeminus. 385

tersebenkels 9 am Knöchel und am inneren Fussrande bis zur Zehe).
Im Gegensatee zur Ischias postica, welche mehr die hintere Seite des
Oberschenkels und äussere Seite des Unterschenkels und Fusses befallt,
ümmt die Ischias antica mehr die vordere Seite des Oberschenkels
mid die innere Seite des Unterschenkels und Fusses ein. Die Ischias
mtica oder Cruralneuralgie ist eine weit seltenere Neuralgie, als die
Ischias postica. Sie kann wie diese durch Erkältung, Anstrengung,
dorch Druck auf die Nerven bei ihrem Austritte aus dem Wirbelka-
Bale oder durch Insulte, welche der Plexus lumbalis im Becken oder
die Zweige desselben während ihres peripherischen Verlaufes erfahren,
kenrorgerufen werden. Auch eingeklemmte Cruralbrüche, Verrenkungen
des Oberschenkels können durch Druck oder Zerrung des Cruralis schmerz-
kafte Erregung seiner Hautäste bewirken. Der Verlaut und die Aus-
pnge der Cruralneuralgie sind im Ganzen weit günstiger als bei der
eigentlichen Ischias.

Was insbesondere die Neuralgia obturatoria anlangt, so hat die-
selbe durch ihre Beziehung zur Hernia obturatoria eine erhöhte Be-
deutung gewonnen. Es kennzeichnet sich diese Neuralgie, wie bereits
bemerkt, durch Schmerz an der inneren Fläche des Oberschenkels und,
d» meist auch die motorischen Fasern des Obturatorius, welche sich
in den Adductoren verzweigen, an der krankhaften Erregung Theil neh-
loen, durch die gestörte Function der genannten Muskeln. Ein plötz-
liches Auftreten dieser Erscheinungen, complicirt mit denen einer acu-
ten Darmverschliessung, mit Ileus und Peritonitis, sind die wichtigsten
Symptome, aus denen eine eingeklemmte Hernia obturatoria diagnosticirt
Verden kann. — Die Behandlung der Ischias antica wird ganz nach
^en ffir die eigentliche Ischias aufgestellten Regeln geleitet.

Oapitel X.

Anaesthesie des Trigeminus.

Unter Hypaesthesie und Anaesthesie oder Empfindungsläh-
aung verstehen wir die verminderte oder gänzlich aufgehobene Erreg-
barkeit der die Empfindung vermittelnden Nervengebilde, und es kann
ine Läsion sowohl an den peripherischen Endapparaten, als an den
entripetal leitenden Nervenfasern, wie an den die Empfindung percipi-
saden centralen Gebilden diesem Unvermögen zu Grunde liegen. Diese
ubstumpfung oder Aufhebung der Empfindung kann wiederum die Mus-
ein, die Eingeweide, die Sinne und insbesondere die Haut betreflfen,
nd es kann sich ferner die Anaesthesie entweder auf alle Gefuhlsqua-
taten zugleich oder nur auf einzelne unter ihnen: auf den Ortsinn,
►rucksinn, Temperatursinn, das Vermögen, Schmerz zu empfinden etc.
1 mannigfaltiger Combination erstrecken.

Die Anaesthesie des Quintus kann sowohl als alleinige Störung,
ne als blosse Theilerscheinung wichtiger Gehirnkrankheiten und krank-
after Vorgänge an der Schädelbasis auftreten. Man beobachtet die-
elbe neben Apoplexie, Erweichung und Geschwülsten des Gehirnes,

Hiemeyer-Seits. Pathologie. 10. Äaß. U. Bd. n«.

'N.'N ;

\ I

Arriiikheiien der peripherischen Nerven.

- :i ■ t^^ründetes leiden neben Geschwülsten, Knochenauf-

-ri-niren an der Schädelbasis, oder in Folge einer Ent-

•^-' »Tiiiiun, Atrophie, eines Krebses des intracraniellen Thei-

- . ■■•'■ -pl[)st oder des Gasser'schen Ganglion. In noch an-

•■ . Aarfii nur einzelne Zweige des Trigeiuinus bei Operatio-

rwuiidungen durchschnitten, durch Verschwärung oder dureh

ii PnisMi oder von anderen Geschwülsten zerstört oder bei

• L : "II vnn Zähnen (namentlich der Alveolaris inferior) zems-

' ■«•! irlückliche Verlauf mancher Fälle spri'*ht dafür, dass auch

^ iit'iiil«*, wahrscheinlich durch Erkältung entstandene Vorände-

•»■> Nourilems oder des Nerven selbst zu Anaesthesie des Tri-

,^ iihrrn können.

Kiot'ii simnitliche Fasern des Trigeminus ihre Erregbarkeit ein-
^o ist anzunehmen, dass der Stamm des Nerven oder das
^ .11 »liis.seri entartet oder zerstört ist. In solchen Fällen ist das
111 in zwei gleiche, scharf von einander getrennte Hälften gesihie-
oii dtMicn die eine mehr oder weniger vollständig empfindungslw
: l'cnso verhält es sich mit den verschiedenen Höhlen des Gesich-
■Arlvhc vom Trigeminus mit sensiblen Fasern versorgt werden,
icr kranken Seite kann man das Auge berühren, den Bulbus
. Uli, dit* Nasenschleimhaut, obwohl das Geruchsvermögen erhallen
. ih. hanisch oder mit Ammoniak, starkem Schnupftabak in^iuliirea.
A-.'.: lass es empfunden wird. Setzen die Kranken ein Glas an die
■ ■ju'ii, so fühlen sie nur die eine Hälfte seines Randes und haben dea
1 ..inick, als ob dasselbe zerbrochen sei. Die eine Hälfte der Zunge,
. i Mund- und zum Theile der Rachenschleimhaut ist empfindungijlos.
lir Kranken fühlen daher nicht die Speisen, welche sie auf der
.ii, .iit'M Si'ite im Munde haben. Auch die Geschmacksempfindung,
. ; ',w ja an den zwei vorderen Dritteln der Zunge durch den vom
;'..:i.u> .stammenden Lingualis vermittelt wird, kann auf der afiieirten
N.;i- wt'M'nilich beeinträchtigt sein. — Liegt die Ursache der Anaestll^
• luvM'rhalb des Gehirnes, ist sie also eine peripherische, so treten
...:.» lu'lb'xr: bei Reizung der Bindehaut kein Augenblinzeln, bei Rei-
...^ di*r Nasen.schlcimhaut kein Niesen ein. — Als vasomotorische
i ir.»[diisi*he Nebenerscheinungen kommen livide Röthung und Schwel-
.. ^. di's Gesichtes und der Mundschleimhaut, Auflockerung und Ge-
ilem shildung am Zahnfleische und der Wange, Blutungen aus Mund
,.l Na>e vor. Höchst beachtenswerth sind die bei peripherischen
. hl hei rentralen) Quintusanaesthesien häufig hinzukommenden Ver-
:!. liiuii^en am Auge; die Hornhaut beginnt sich ganz allmählich von
ii MiMr aus zu trüben und unter steigender Hyperaemie der Binde-
K.ii ni'krotisch zu werden; so kommt es zum geschwungen Zerfalle
. i ilu , welcher zur Perforation, zu PanOphthalmitis und Atrophie des
liulhu:^ tühren kann, üeber die seit lange bestehende Meinungsdiffe-
l^lu^ üb diese Hornhauterkrankung, welche sich der an Thieren nach
li4^<lj)||IKAaeidaiig des Trigeminus innerhalb des Schädels auftretenden
" It, eine Folge traumatischer Einwirkungen sei, zu welchen
kdlichkeit des Auges Gelegenheit gibt (Snellen, Senft-

Anaesthesie des Trigeminos. 387

leben), oder ob dieselbe auf der Zerstörung, bezw. Durchschneidung
der mit dem Quintus verlaufenden trophischen Fasern beruhe (Büttner,
Meissner), also eine neuroparalytische Ophthalmie repräsentire,
dauert die Discussion auch heute noch fort, obwohl die Mehrzahl der
Beobachter sich der letzteren Ansicht zuneigt. — Trotz der Gefühls-
lähmung können heftige neuralgische Schmerzen bestehen, welche, höher
oben erregt, in der Empfindung des Kranken durch excentrische Projec-
tion in die gefühllosen Theile verlegt werden (Anaesthesia dolorosa). —
Ist gleichzeitig mit der Portio major auch die Portio minor des Trige-
minus afficirt, so ist neben der halbseitigen Anaesthesie eine halbsei-
tige Lähmung der Kaumuskeln vorhanden; und ist die Zerstörung des
Ganglion durch umfangreiche Geschwülste oder andere verbreitete Er-
krankungen der Schädelbasis bewirkt, so ist gewöhnlich gleichzeitig
auch die Function anderer Gehirnnerven, namentlich des Oculomotorius,
des Abducens, des Facialis, des Acusticus beeinträchtigt; es ist Ptosis,
Strabismus, Erweiterung der Pupille, Lähmung des entsprechenden Fa-
cialis, Taubheit auf dem entsprechenden Ohre vorhanden.

Ist nicht der Stamm des Trigeminus erkrankt, sondern einer
der Hauptäste, so ist die Anaesthesie auf das Territorium beschränkt,
in welchem sich derselbe an der Kopfhälfte verbreitet. Leiden nur
einzelne Zweige, so haben die unempfindlichen Stellen im Gesicht einen
noch geringeren Umfang, und die Höhlen des Gesichts können sich
normal verhalten.

Eine isolirte centrale Anaesthesie des Trigeminus ohne gleichzei-
tige Anaesthesie der entsprechenden Körperhälfte und ohne Hemiplegie
gehört wohl zu den grössten Seltenheiten. Für die Unterscheidung
dieser Form von der peripherischen Anaesthesie ist das Vorhandensein
oder Fehlen der Reflexerregbarkeit von grosser Bedeutung.

Da der Anaesthesie des Quintus häufig wichtige intracranielle Ver-
änderungen zu Grunde liegen, so finden sich nur ausnahmsweise solche
Fälle, welche dem Arzte die Aussicht auf eine erfolgreiche Causalbe-
handlung gewähren, und eine Heilung des Uebels scheitert gewöhnlich
an der ünzugänglichkeit des Grundprocesses für die Therapie. — Steht
nicht ein wichtiges Causalleiden der Heilung im Wege oder wurde das-
selbe beseitigt, so macht man nun die Gefühlslähmung zum Gegenstande
einer directen Behandlung. Neben örtlichen Reizmitteln der verschie-
densten Art, wie einfachen Frictionen, Einreibungen von Spir. formicarum,
Spiritus Serpylli, Spir. camphoratus, Opodeldoc, Ungt. nervinum, kalter
oder warmer Douche leistet zur directen Wiederbelebung die Electricität,
wie bei den Anaesthesien überhaupt, so auch bei derjenigen ie^ Quintus
die hervorragendsten Dienste, und zwar wählt man am besten den gal-
vanischen Strom und lässt bei seinem Gebrauche die durch die Nähe
des Gehirnes gebotene Vorsicht nicht ausser Acht.

V^'

388 Krankheiten der peripherischen Nerven,

Krankheiten der motorischen Nerven.

Capitel L

Krampf im Bereiche des Nervus facialis. Mimischer

Gesiehtskrampf. Tic eonTulsifl

§. L Paditgenese ond Aetttltgle.

Eine krampfhafte Erregung der vom Facialis innervirten Muskeln
bezeichnet man als mimischen Gesichtskrampf, wenn dieselbe nicht
bloss Theilerscheinung allgemeiner Convulsionen ist. Die Ursachea
dieser krankhaften Erregung des Facialis bleiben häufig dunkel. Er-
kältungen, welche so unläugbar Faciallähmung schaflFen, scheinen auch
den Gesichtskrampf hervorbringen zu können. Auch Gehirnkrankheitea
haben weit häufiger Lähmungen dieses Nerven zur Folge, obwohl doch
auch Gesichtskrämpfe centralen Ursprungs sein können, und wir sahea
bereits an einer früheren Stelle (S. 229), dass an der Oberfläche des
vorderen Gehirnlappens ein Punkt sich findet, von welchem aus bei
Hunden durch electrische Reizung krampfhafte Contractionen der Fa-
cialismuskeln erregt werden können; auch liegen bereits einige Beob-
achtungen vor (Wernher, Hitzig), wo die während des Lebens
bestandenen klonischen Facialkrärapfe wirklich von einem in der Ge-
gend des sog. Facialiscentrums vorgefundenen pathologischen Reize
abhängig befunden wurden. — Sicherlich können Reize, welche direct
auf den Stamm oder die Aeste des Facialis wirken, Gesichtskrampf
bewirken, doch entsteht derselbe nicht selten auch reflectorisch, in
der Weise, dass eine primäre sensible Erregung im Bereiche des
Quintus: eine Neuralgie, eine Augenentzündung, Zahncaries etc., viel-
leicht aber selbst ein entfernter Reiz: ein üterinleiden, Darmwurmer
den Ausgangspunkt bilden. — In manchen Fällen ist das üebel auf
eine ungewöhnliche nervöse Erregbarkeit, sowie auf Gemüthsbewegun-
gen, welche den bestehenden Krampf auch steigern, zurückzuführen,
— Bei Männern scheint die Krankheit etwas häufiger vorzukommen,
als bei Frauen.

§. 2. Sjinptome ud Yerltofl

Meistens werden nur die Muskeln der einen Gesichtshälfle beim
Tic convulsif befallen und zwar bald von klonischen, bald von toni-
schen Krämpfen. Romberg entwirft in kurzen, treffenden Zügen ein
sehr charakteristisches Bild des mimischen Gesichtskrampfes: „Es sind
Grimassen, wechselnde oder andauernde, einer, selten beider Gesichts-
hälften. 13eim klonischen Krämpfe sind Auf- und Abziehen derGaiea
durch den Hinterhaupts- oder Stimmuskel, Runzehi der Augenbraue,

Krampf im Bereiche des Nervus facialis. .389

Blinzeln und Schliessen der Augenlider, Zucken und Schnüffeln des
Nasenflügels, Verzerrung des Mundwinkels nach oben und unten die
gewöhnlichen Züge, die plötzlich sich einstellen, schnell verschwinden
und nach kurzen Intervallen zurückkehren. Bei der permanenten toni-
schen Zusammenziehung der Gesichtsmuskeln sind die Furchen und
Gruben in der betheiligten Gesichtshälfte tiefer, die Nasenspitze, die
Lippenfuge, das Kinn sind nach der afficirten Seite hingezerrt, die
Muskeln fühlen sich gespannt und hart an und erschweren die Bewe-
gung, so dass das Auge nicht so vollständig geschlossen werden kann,
als das andere." Die Betroffenen sind nicht im Stande, durch Willens-
eiufluss die Anfälle zu verhindern oder zu beschränken, und gewöhn-
lich ruft eine durch den Willen eingeleitete isolirte Bewegung des Ge-
sichts krampfhafte Contractionen in anderen Muskeln als Mitbewegungen
hervor. Im Beginn der Krankheit ist die kranke Gesichtshälfte oft
schmerzhaft, später verlieren sich die Schmerzen, aber nur selten folgt
ihnen eine unvollständige Anaesthesie.

Häufig sind nicht alle Fasern des Facialis an der krankhaften
Erregung betheiligt, sondern nur einzelne: vor Allen die Rami pal-
pebrales, dann die Backen- und Lippenzweige, oder selbst, wie in einem
von Romberg beschriebenen Falle, die Ohrenmuskelzweige. Durch
die Affection der Rami palpebrales entsteht ein schnell aufeinander
folgendes Oeffnen und Schliessen des Auges, Nictitatio, oder ein länger
anhaltendes Zusammenkneifen der Augenlider, Blepharospasmus. Durch
die Affection der Backen- und Lippenzweige entsteht eine Bewegung
und Stellung der Lippen, wie beim Lachen auf einer oder auf beiden
Seiten, der sogenannte Risus caninus oder sardonicus. Bei dem auf
die Rami auriculares beschränkten Tic convulsif, welchen Romberg
beschreibt, stellten sich täglich zu wiederholten Malen Zuckungen beider
Ohren ein, wodurch diese fünf bis zehn Minuten lang auf- und nieder-
gezogen wurden. — Zuweilen verbreitet sich die Erregung beim Tic
convulsif älmlich wie beim Tic douloureux auf andere Nervenbahnen,
und es treten Mitbewegungen in den Kaumuskeln oder im Bereiche des
Hypoglossus, des Accessorius Willisii, der Spinalnerven ein.

Die Kranklieit hat meist einen chronischen Verlauf und eine un-
bestimmte Dauer. Gewöhnlich bleibt dieselbe, nachdem sie plötzlich
oder noch häufiger allmählich entstanden ist, unter Nachlässen oder
vollständigen Intermissiönen durch Monate oder Jahre, ja für das ganze
Leben bestehen. Uebrigens bringt das üebel, wenn es nicht complicirt
ist, bezw. nicht auf einem ernsten Grundleiden basirt, ausser der Ent-
stellung keine weiteren Nachtheile mit sich. — Vor Verwerhselungen
der tonischen Form des mimischen Gesichtskrampfes mit den Verzer-
rungen des Gesichts, welche wir bei halbseitigen Lähmungen an der
gesunden Gesichtshälfte beobachten, schützt die ungestörte Beweglich-
keit der nicht verzogenen Gesichtshälfte und das normale Verhalten
ihrer Muskeln gegen den Inductionsstrom. Auch bemerkt man nach
Bruns in Fällen von halbseitiger Lähmung bei einer Betastung der ge-
sunden Gesichtshälfte keine Spur von permanent gespannten Muskeln

390 Krankheiten der peripherischon Nerren.

und kann durch Streichen und Ziehen an der Gesichtshaut den Mund
alsbald gerade stellen.

§. 3. Therapie«

Die Ergebnisse der Therapie des niimischen Gesichtskrampfes sind
nicht sehr befriedigend. In noch frischen Erkrankungsfallen schwindet
wohl der Krampf nicht selten unter dem Gebrauche von Blutegeln,
Vosicantien, Opiaten, bei präsumirter Erkältung unter Anwendung von
Diaphoreticis, Dampfbädern, Brechmitteln etc., doch bleibt es in frischen
Fällen oft zweifelhaft, ob das temporäre oder dauernde Aufhören des
Krampfes nicht etwa spontan erfolgte. — Bei reflectorischem Gesiehts-
krampfe kann die Hinwegräumung des primären sensiblen Reizes: einer
Augenentzündung, eines cariösen Zahnes, einer drückenden Geschwulst,
die Neurotomie eines neuralgisch ergriffenen Quintusastes Heilung be-
wirken. Bei reflectorischem Krämpfe lassen sich zuweilen gewisse, zum
Theile mit den Vall ei x' sehen Schmerzpunkten zusammenfallende
Stellen auffinden, von welchen aus mittelst eines Druckes der Krampf
temporär aufgehoben oder doch ermässigt wird. Das Bestehen solcher
Druckpunkte spricht zu Gunsten einer reflectorischen Natur des
Krampfes und stellt für den äussersten Fall eine erfolgreiche Operation
in Aussicht. So kann z. B. beim Blepharospasmus ein Druckpunkt
für den Supraorbitalnerv am Foramen supraorbitale gefunden werden,
und in diesem Falle, wie zwei Beobachtungen von Romberg und von
Gräfe lehren, die Neurotomie dieses Nerven als äusserstes Auskunfts- "
mittel noch Hülfe schaffen. — Subcutane Morphiuminjectionen scheinen
ebenfalls nur bei reflectorischen Krämpfen indicirt zu sein, in gewöhn-
lichen Fällen des Gesichtskrampfes aber wenig zu leisten. — Die
Electricität sollte in keinem hartnäckigen Falle von Gesichtskrampf
unversucht bleiben, wenn auch ihr Nutzen bisher nur in einzelnen
Fällen zu Tage getreten, und eine Erklärung der Art ihrer Wirkung
schwierig zu geben ist. Man bevorzugt die Galvanisation und versucht
verschiedene Applicationsweisen, setzt die Anode stabil hinter das Ohr
oder auf den Plexus anserinus, leitet einen absteigenden Strom von den
Nerven zu den Muskeln etc. — Nicht zu empfehlen ist die Durch-
schneidung von Hauptästen des Facialis, da sie statt des einen Uebels
ein anderes kaum weniger unangenehmes, eine mimische Gesichtsläh-
mung zurücklässt. Die subcutane Durchschneidung der Gesichtsrauskeln
ist von Dieffenbach in einem hartnäckigen Fall von Tic convulsif
mit günstigem Erfolge ausgeführt worden.

Oapitel n.
Krampf im Bereiche des Nervus accessorius Willisii.

§. 1. Pathogenese ond Aetlologle«

Auch dieser Nerv wird zuweilen isolirt von einer krampfhaften
Erregung betroffen. Die Ursachen derselben bleiben häufig dunkel

Krampf im Bereiche des Nervus accessorios Willisii. 391

Erkältnngseinflässe, nervöse Anlage, Gemüthsbewegungen, üeberan-
strengung der Muskeln, gewaltsame Verdrehungen des Kopfes, schwere
Entbindung werden als solche aufgeführt, ferner reflectorische Erregung
des Accessorius durch Dentitionsreiz, durch Darmwürmer, Digestions-
störungen, Genitalleiden etc. Man halte endlich fest, dass auch schwere
]palpable Erkrankungen des Gehirnes, des Rückenmarks und der Hals-
wirbel, wie Tumoren, Erweichungen, Basalmeningitis, Spondylitis, Caries
etc. den Krampf hervorbringen können, doch werden in diesen Fällen
andere aufklärende Symptome, besonders Lähmungen, selten lange auf sich
warten lassen. Von solchen Accessoriuskrämpfen, wo diese nur Theil-
erscheinung allgemeiner Krämpfe sind, sehen wir in diesem Capitel ab.

§. 2. Sjmpttme ond Yerlanf.

Die krankhafte Erregung des Accessorius Willisii verräth sich
entweder durch klonische oder durch tonische, durch einseitige oder
doppelseitige Krämpfe in den von dem genannten Nerven versorgten
Muskeln: im Cucullaris und Stemocleidomastoideus, die wieder gemein-
sam oder isolirt befallen werden können.

Beim einseitigen klonischen Krämpfe wird der Kopf nach der
gesunden Seite hin rotirt und zugleich nach der kranken Seite herab
gezogen, so dass sich das Hinterhaupt der Schulter, das Ohr dem
Schlüsselbein nähert. Je nachdem mehr der Stemocleidomastoideus
oder der Cucullaris contrahirt wird, nimmt der Kopf bei dieser Be-
legung mehr die Richtung nach vorn oder nach hinten an, oder beide
Bewegungen wechseln miteinander ab. Ebenso wird in den Anfällen
^Jorch die Contractionen des Cucullaris das Schulterblatt und die Schulter
aofträrts und rückwärts gezogen. Zuweilen verbreitet sich die krank-
hafte Erregung auf den Facialis, dann zuckt auch das Gesicht; greift
8JC auf die Portio minor des Trigeminus über, so werden die Kiefer
zasammengeklemmt; sind gleichzeitig die Cervicalnerven betheiligt, so
Wnnen selbst die Arme in krampfhafte Bewegung gerathen. Bei
langer dauernden Anfallen können die starken Muskelcontractionen ein
lästiges Gefühl von Ermüdung bewirken, oder es können die durch
Druck beleidigten sensiblen Nerven ausstrahlende Schmerzen im Hinter-
kaupte, Nacken und in der Schulter hervorbringen. — Tritt der Krampf
ausnahmsweise doppelseitig auf, so überwiegt er gewöhnlich bald auf
der einen, bald auf der andern Seile, und der Kopf wird bald nach
l'echts, bald nach links rotirt. Auch gibt es eine, besonders im Kindes-
und Knabenalter auftretende Krampfform, bei welcher sich stossweise
die beiden Sternocleidomastoidei gleichzeitig contrahiren, so dass der
Kopf, wie der einer chinesischen Pagode, in eine nickende Bewegung
geräth. Diese Nickkrämpfe oder Salaamkrämpfe folgen sich mit grosser,
oft während des Anfalls wachsender Schnelligkeit, so dass achtzig bis
hundert derselben in einer Minute erfolgen können. — Die klonischen
Accessoriuskrämpfe pflegen sich allmählich zu entwickeln; die anfäng-
lich seltener auftretenden Anfälle können später fast ohne Unterbrechung
andauern, so dass selbst der Schlaf, welcher gewöhnlich Ruhe bringt,
nur schwierig eintritt. Die Anfälle treten theils spontan, theils beim

H92 Krankheiten der peripherischen Nenren.

Sprechen, beim Essen, nach Gemüthsbewegungen etc. auf und können
durch unablässige Wiederkehr dem Kranken die grösste Qual bereiten.

Die tonisclie Krampfform kann aus der klonischen hervorgeben,
tritt aber meist sogleich als solche auf und kommt vorzugsweise bei
Kindern, ja selbst schon während des üterinlebens zur Entwickelang.
Die Ursache bleibt, wo keine Gehirnstörung, kein Wirbelleiden, keine
traumatiscl e Schädlichkeit nachweisbar ist, gewöhnlich unbekannt,
oder es wird in diesem Falle, vielleicht allzu willkürlich, ein Eikil-
tungseinfluss vorausgesetzt. Es befällt diese Form in der Regel nur
den Sternocleidomastoideus der einen Seite, sehr selten den Cucullaris
oder beide Stemocleidomastoidei. Im Beginn wird das Uebel leicht
für unbedeutend und, da gleichzeitig Schmerzen vorhanden sind, für
ein rheumatisches Leiden gehalten; es wird gegen den , steifen Hals*
Opodeldoc eingerieben oder eine andere nichtssagende Verordnung ge-
troffen, bis sich durch die Hartnäckigkeit und das allmähliche Ueber-
handnehmen des Uebels der schlimmere Charakter desselben heraus-
stellt. Der Kopf wird nach der gesunden Seite rotirt und immer tie-
fer nach der kranken Seite herabgezogen. Der contrahirte Sternoclei-
domastoideus springt als ein harter Strang hervor, während auf der
nach Oben gerichteten Seite des Halses die Haut gespannt ist und die
Muskeln nicht hervortreten. Nach längerer Dauer eines tonischen
Krampfes kann der Muskel eine bleibende Verkürzung, eine Contrac-
tur erfahren (Caput obstipum spasticum), und die schiefe Haltung des
Kopfes kann bei jugendlichen Individuen eine Verkrümmung der Hals-
wirbel nach der gesunden Seite mit compensirender Krümmung der
Dorsal- und Lendenwirbel zur Folge haben, so dass eine bleibende Dif-
formität geschaffen wird.

In diagnostischer Hinsicht wird es selten Schwierigkeit machen,
zu entscheiden, ob die schiefe Haltung des Kopfes von einem Krämpfe
der Muskeln der einen Halsseite oder von einer Lähmung ihrer Ant-
agonisten an der andern abhängig ist. Dagegen ist es oft schwierig,
über den Sitz und die Natur des Grundvorganges, durch welchen der
Accessorius in Reizung versetzt wird, ins Klare zu kommen, und doch
fällt die Prognose wesentlich anders aus, wenn der Krampf als idio-
pathische Affection besteht, und wenn er sich symptomatisch an eines
der oben genannten schweren Causalleiden knüpft.

§. 3. Therapie.

Eine erfolgreiche Causalbehandlung stellen manche Fälle von rheu-
matischem (durch Erkältung entstandenem) Krämpfe, von Reflexkrampf,
aucli solche durch geringfügige traumatische Anlässe in Aussicht In
der Regel ist der unklaren Entstehung des Leidens gegenüber nur eine
dirccte Behandlung möglich, doch ist die Tragweite derselben keine
sehr hervorragende. Der Gebrauch des constanten Stromes (der posi-
tive Pol stabil auf dem Accessorius, der negative an einer indifferenten
Körperstelle) scheint bei der klonischen Form öfter bloss einen Naeh-
lass 'les Krampfes und der Schmerzen, als wirkliche Heilung bewirkt
zu haben, und ebenso erzielten die Narcotica: das Morphium , Atropin

Schreibekranipf. 393

and Curare in Form subcutaner Injectionen nur in einzelnen Fällen
einen completen Erfolg. Auch die Hautreize (Blasenpflaster, Pustel-
salbe etc.) scheinen wenig nützlich, vielleicht aber nur darum, weil
sie nicht energisch genug angewandt wurden, während Busch unter
vier schweren und hartnäckigen Fällen dreimal durch Application des
Ferrum candens zu beiden Seiten der Halswirbel dauernde Heilung
erzielte. — Bei der tonischen Krampfform soll hingegen nach Eulen-
burg die Electricität in frischen Fällen ausserordentliche Dienste leisten.
Bei bleibend gewordener Verkürzung (Contractur) des Sternocleido-
mastoideus ist die Behandlung eine chirurgisch- orthopädische und er-
fordert die Tenotomie.

Capitel m.

Besehäftigungskrämpfe. Schreibekrampf. Mogigraphie.

Graphospasmus.

Es ereignet sich, dass in den Bewegungen, welche bei gewissen
feineren oder sehr anstrengenden Beschäftigungen , vor Allem beim
Schreiben, aber auch beim Nähen, Stricken, Melken, Schustern, beim
Klavier- und Violinspielen, endlich selbst beim Ballettanzen , bei fort-
gesetzter Führung eines Hammers etc. nöthig sind, allmählich eine
gewisse Erschwerung und Behinderung sich geltend macht, welche so
, bedeutend werden kann, dass der Betroffene diese Beschäftigung nur
noch mangelhaft oder gar nicht mehr auszuüben vermag. Erwägt
fflan nun, dass oft die ganze Existenz mancher Leute auf der Aus-
übung dieser Thätigkeiten fusst, wie bei Lehrern, Beamten, Schreibern,
Musikern etc., so begreift man die hohe Wichtigkeit, welche solche
Störungen in vielen Fällen haben, üeber den letzten Grund des Be-
schäftigungskrampfes besitzen wir nur Hypothesen, und es unterliegt
keinem Zweifel, dass es sich sogar um ganz verschiedenartige Vor-
gänge handeln kann, dass insbesondere die unter dem Namen Schreibe-
irarapf zusammengefassten Zustände dififerenter Natur sein können.
^ Der Umstand, dass die beim Schreibekrampf betheiligten Muskeln
bei der Vollführung sonstiger, minder complicirter Bewegungen ge-
wöhnlich ganz untadelhaft functioniren , spricht gegen einen peripheri-
schen Sitz des Leidens und lenkt unsere Aufmerksamkeit auf eine
Störung an derjenigen Stelle im Centralorgane, durch deren Thätig-
keit eine harmonische Verbindung so complicirter Muskelbewegungen,
welche das Schreiben erfordert, vermittelt wird. Man erblickt mit
3inem Worte in den gewöhnlichen Fällen des Schreibekrampfes eine
üoordinationsstörung, obwohl zur Zeit weder der Sitz, noch die Natur
ier dem üebel zu Grunde liegenden Veränderung im Centralorgane
)ekannt ist. — Der Name Schreibekrampf ist insofern nicht ganz
[jorrect, als das üebel nicht in allen Fällen auf einem Krämpfe beruht:
Duchenne unterschied daher schon diese Störungen in functionelle
Irämpfe und Lähmungen, und Benedict substituirte die noch cor-
•ectere Bezeichnung: „coordinatorische Beschäftigungsneurose "

394 Krankheiten der peripherischen Nerven.

und stellte drei besondere Formen auf: 1) eine paralytische, 2) eine
tremorartige und 3) eine spastische. Bei der paralytischen Form
besteht kein Krampf, aber beim Schreiben oder bei sonstigen feinereo
Beschäftigungen wird der Arm bald matt, es stellt sich ein Gefühl
von Starrheit ein, als ob die Hand kleben bliebe; ein spannender,
selten lebhafter Ermüdungsschmerz längs des Vorderarmes, ja sogar
in der Schulter und im Rücken bekundet eine gleichzeitige Sensibili-
tätsstörung. — Bei der tremorartigen Form zittert die Hand für g^
wohnlich nicht, wohl aber sofort beim Versuche zu schreiben oder eioe
sonstige feine Arbeit zu verrichten. Es treten dann nach Benedict
abwechselnd leichte Krämpfe von geringer Excursion in antagonistischen
Muskeln, z. B. den Beugern und Streckern der einzelnen Phalanxge-
lenke auf — Bei der spastischen Form treten in einzelnen Muskeln
tonische oder klonische Krämpfe, gewöhnlich im Daumen und Zeige
finger, ein. Manchmal werden die Finger plötzlich gespreizt, so dass
die Feder hinfallt oder weggeschnellt wird, öfter erfolgt eine klonische
oder tonische Beugung der drei ersten Finger oder nur eines der-
selben. — Am meisten betheiligt bei dem Krämpfe sind die Muskeln
der Hand, die Lumbricales, Interossei, jene des Daumenballens, ausser-
dem die langen Strecker und Beuger der Finger, doch können auci
die Beuger und Strecker des Handgelenkes, die Pro- und Supinatoren
und selbst die Schultermuskeln durch krampfhafte Contractionen die
Schreibbewegung beeinträchtigen, üebrigens mögen die obigen drei
Formen der Beschäftigungsneurosen vielfältig ineinander übergehen. -
Eine grosse Erschöpf barkeit des Coordinationsapparates erklärt Bene-
dict für das hervorragendste gemeinschaftliche Symptom aller drei
Krankheitsformen, und dass das Leiden nicht so circumscript sei, wie
es auf den ersten Blick erscheine, gehe daraus hervor, dass beim Ver-
suche der Kranken, beim Schreiben etc. die rechte Hand durch die
linke zu ersetzen, derselbe Zustand bekanntlich auch auf der andern
Seite eintritt. Auch sind Erscheinungen allgemeiner Erschöpfbarkeit
leichte Ermüdung beim Gehen, beim Singen etc. bei diesem Uebel ge-
wöhnlich.

Ueberanstrengung ist die wichtigste Ursache der coordinatorischen
Beschäftigungsneurosen; doch können dieselben auch ohne solche, mehr
in Folge einer individuellen Disposition, auftreten. Als begünstigende
Einflüsse werden genannt: Nervöse Erregbarkeit, Erkältungen, Spirituosen-
missbrauch, gezwungene Haltung der Hand oder der Feder beim Schrei-
ben, der Gebrauch schlechter Federn, ängstliche Aufmerksamkeit und
Furcht vor dem Krämpfe beim Schreiben, endlich reflectorische Erregun-
gen durch Verletzungen, Entzündungen an den Fingern oder am Arme.
In der Regel entwickelt sich der Schreibekrampf erst im mittleren
Alter und aus nahe liegenden Gründen vorzugsweise bei Männern.

Die Prognose des Schreibekrampfes ist bekannter Maassen keine
günstige, wenigstens für solche Leute, deren äussere l-.age ihnen nicht
gestattet, das Schreiben (bezw. die dem jeweiligen Beschäftigungskrarapf
zu Grunde liegende Handarbeit) einzuschränken oder ganz zu unter-
lassen. Immerhin kann der Arzt solchen Leuten doch auf mancherlei

Tetanie. 395

Weise nützlich werden: durch Berücksichtigung der constitutionellen
Verhältnisse und allgemeine Kräftigung des Betroflfenen, durch Beseiti-
gung schlechter Federn oder Federhalter, einer unbequemen Haltung
oder Handführung beim Schreiben, durch den Gebrauch solcher Apparate,
vermittelst welcher der Kranke ohne combinirte Fingerbewegung zu
schreiben vermag (Befestigung der Feder mittelst eines Ringes am Zeige-
finger, Durchstecken der Feder durch einen Kork etc.), endlich durch
Monate lang fortgesetzte Ruhe der Hand und durch Erlernung des
Schreibens mit der linken Hand; doch erzielt man durch alle diese
Maassnahmen zwar häufig einige Erleichterung und Besserung, aber sehr
selten eine wirkliche Heilung des üebels. — Auch hier steht wieder
die Electricität als das geschätzteste Heilagens da. Rücksichtlich der
Anwendungsweise des Constanten Stromes variiren die Vorschriften der
Electrotherapeuten. Erb spricht die Meinung aus, dass einer Methode
vor der anderen kein Vorzug einzuräumen sei, doch scheint es ihm am
zweckmässigsten , die Halswirbelsäule mit aufsteigenden stabilen und
labilen Strömen zu galvanisiren und hiermit die periphere Galvanisation
der vorwiegend befallenen Nerven- und Muskelgebiete. des Armes zu
verbinden. Ein momentaner Erfolg dieser Behandlung wird in vielen
Fällen durch den Vergleich der Schriftproben vor und in den nächsten
Stunden nach der Galvanisation, sowie durch das Aufhören des Er-
müdungsgefühles im Arme recht klar. Bleibende Erfolge werden hin-
gegen seltener erlangt und setzen stets eine mehrmonatliche Fortsetzung
der Kur mit nicht allzu starken Strömen voraus.

Oapitel IV.
Tetanie.

Die hier in Rede stehende Krankheit bietet in ihren Erscheinungen
so viel Charakteristisches und gehört auch so wenig zu den grossen
Seltenheiten, dass man sich wundern muss, wie dieselbe so lange Zeit
hindurch unbekannt bleiben konnte, und dass sie namentlich in Deutsch-
land, obwohl schon im Jahre 1830 von Steinheim genauer be-
schrieben, und in Frankreich seit Dance (1831) zum Gegenstande einer
ausgedehnten Literatur geworden, nur geringe Beachtung fand, viel-
mehr erst neuerlich durch die Arbeiten von Hasse, Kussmaul, Erb,
Riegel u. A. allgemeiner bekannt wurde. — Es kommt diese Krampf-
form vorzugsweise bei kleineren Kindern im 1. bis zum 5. Jahre, dann
wieder um die Pubertätszeit bis zum 30. Jahre vor; im mittleren und
späteren Alter wird sie sehr selten. In vielen Fällen scheint sich der
Krampfanfall unzweifelhaft aus einem evidenten Erkältungseinflusse
hervorgebildet zu haben, seltener wurden psychische Einwirkungen, Ge-
müthsbewegung, Schreck als Anlässe beschuldigt. Sehr bemerkenswerth
ist der Zusammenhang des Leidens mit der Schwangerschaft, dem
Wochenbette und mit dem Lactationsgeschäfte. Ferner geben nicht
selten andere Krankheitsprocesse den Anstoss zu seiner Entwickelung.
So sah man den Krampf als Vorläufererscheinung des acuten Gelenk^

306 Krankheilen der peripherischen Xerven.

rhoumatismus, besonders aber im Laufe oder in der Reconvalescenz
verschitMlenartiger schwächender Krankheiten: des Typhus, der Cliolera^
der Dlaltern, der Intermittens, des Morbus Brigthii etc., vor Allem im
Geleite ersiböpfender oder langwieriger Diarrhöen, sowohl bei Erwacb-
isenen, als mehr noch bei kleinen schwächlichen Kindern. Für eine
reflec^torisclie Entstehung, besonders durch Darmreize, Helminthen, Den-
titionsreiz etc. sprechen mancherlei überzeugende Beobachtungen. Das
vorschlagende Auftreten oder Recidiviren des Krampfes in der Winter-
zeit scheint für die causale Wichtigkeit der Erkältungseiuflusse zu
sprechen.

Die Tetanie besteht in anfallsweise wiederkehrenden tonischen Mus-
kelcontractionen der Hand und des Armes, zuweilen auch der unteren
Extremitäten, ausnahmsweise selbst des Rumpfes und Gesichtes. Häufig
gehen der Krankheit prodromale Erscheinungen, ein Gefühl von For-
mication, Taubheit, Schmerz, von Entkräftung und leichter Ermüdung
in den Armen, selten allgemeine Störungen kürzere oder längere Z«it
voraus. Der Anfall selbst beginnt meist mit leichten Zuckungen, wel-
chen bald eine dauernde Contraction und Erhärtung der betrefifendea
Muskeln folgt. Gewöhnlich geräth die Hand, und zwar fast immer
beiderseits, durch Adduction des Daumens und Aneinanderpressen der
Einger in eine konische Stellung, oder die Einger sind zum Theile llec-
tirt, ja manchmal so fest über dem Daumen in die Hand eingeschlagen,
dass sie Eindrücke oder Schorfe an der Hohlhand bewirken. Dabei
ist meist auch das Handgelenk gebeugt, zuweilen auch das EUbogen-
gclenk massig flectirt und der Oberarm adducirt. — Nur selten fand
man slatt der Elexoren die Extensoren krankhaft verkürzt. — Bei
Milbetheiligung der unteren Extremitäten findet man meist die Zehen
stark flectirt, die Wadenniuskeln stark contrahirt, die Ferse daher em-
porgozogen und das Knie in tonischer Streckung. Sehr selten werden
die unteren Extremitäten allein, ohne die oberen, von Krampf betroffen,
während ein umgekehrtes Verhältniss sehr gewöhnlich ist. — Die to-
nisch Contrahirten Muskeln sind der Sitz eines lebhaften Schmerzes,
welcher mit dem Krämpfe selbst zu- und abnimmt und auch beim Ver-
suche, die retrahirten Muskeln zu strecken, sich steigert. — In sel-
tenen und besonders intensiven Fällen nehmen auch die Muskehi des
Rückens und Nackens, die Bauchmuskeln, sogar jene des Gesichtes,
die Kaumuskeln und Zunge Antheil, ja es kann selbst aus einem gleich-
zeitigen Krämpfe des Zwerchfells oder der Glottismuskeln Erstickungs-
gefalir erwachsen.

Die tonische Spannung und brettartige Hart« der Muskeln, sowie
ihre Schnierzhaftigkeit verleihen der Krankheit, namentlich wenn die
Hunipfnmskeln mit ergriffen sind, eine .gewisse Aehnlichkeit mit dem
oigciitliclien Tetanus, durch welche L. Corvisart zur Wahl der ß^
n(Minung ^Tetanie** geführt wurde, und der Umstand, dass der Krampf
kein continuirlicher ist, sondern stets in Anfällen von minuten- bis
stundenlanger Dauer auftritt, bewog Dance, die Krankheit inter-
niittirenden Tetanus zu nennen. — Die Anfälle wiederholen sich
gewöhnlich mclirnialsj manchmal selbst häufig im Tage, sie köuneü

Tetanie. 397

aber auch Intervalle von Tagen, ja Wochen zwischen sich lassen. Wäh-
rend dieser Intervalle fühlen sich die Kranken in leichten Fällen voll-
kommen frei; in schweren Fällen ist dagegen das Allgemeinbefinden
auch während der krampffreien Zeit gestört, es besteht selbst Fieber,
und die Anfälle kehren sehr häufig und in einem bedrohlichen Grade
wieder. — Trousseau machte zuerst die Entdeckung, dass auch
während der Intervalle zu jeder Zeit ein Anfall willkürlich hervorge-
rufen werden kann, wenn man einen Druck auf »die Hauptnerven des
kranken Gliedes, oder auch auf die Arterien oder Venen desselben so
ausübt, dass die arterielle oder venöse Circulation in ihnen unterbrochen
wird. Dieses Trousseau'sche Zeichen wurde seitdem von andern Be-
obachtern bestätigt und ist insoferne werthvoll, als man sich mittelst
desselben Gewissheit darüber verschaffen kann, ob die Krankheit noch
fortbesteht oder erloschen ist, und als dasselbe in zweifelhaften Fällen
die Diagnose wesentlich stützt, indem nach Trousseau 's Erfahrung,
die von Kussmaul und Riegel bestätigt wird, bei keiner andern spa-
stischen Neurose durch die erwähnte Procedur ein ähnlicher Effect her-
vorgebracht wird. — Bezüglich des Sitzes und Wesens der Tetanie hat
man, in Ermangelung brauchbarer und verlässlicher Sectionsbefunde,
bis jetzt nur Vermuthungen. Mit Kussmaul neigen die neusten Be-
obachter zur Annahme eines centralen Ursprungs der Krankheit, und
zwar stützt man diese Ansicht auf das fast constant symmetrische Auf-
treten des Krampfes an den Extremitäten, auf die grosse Verbreitung
des Krampfes in einzelnen Fällen, die grosse Aehnlichkeit desselben mit
dem Tetanus. Einige Beobachter vermuthen indessen eine Mitbethei-
ligung auch der peripherischen motorischen Nerven an der Erkrankung;
Erb folgert diese insbesondere aus dem Ergebnisse der electrischen
Untersuchung, welche eing hochgradige Steigerung der Erregbarkeit der
motorischen Apparate ergiebt, die sich nicht anders, als aus molecu-
laren Veränderungen der Nervensubstanz erklären lasse. — Ohne Zwei-
fel sind die der Tetanie zu Grunde liegenden anatomischen Verände-
rungen, wie schon der intermittirende Verlauf und der meist günstige
Ausgang der Krankheit folgern lassen, sehr feiner Natur, und die groben
entzündlichen Veränderungen des Rückenpiarks, welche einigemal bei
der Section gefunden wurden, bezogen sich wohl auf complicatorische
Zustände.

Nur selten führt die Tetanie zum Tode, doch kann dies in schwe-
ren l'^ällen durch Zwerchfell- oder Glottiskrampf, durch äusserste Er-
schöpfung bei kleinen durch Diarrhöe geschwächten Kindern, sowie durch
die Herausbildung eines wichtigeren palpablen Centralleidens geschehen.
In der Regel erfolgt Heilung, aber selten schon nach wenigen Tagen,
sondern meistens erst nach Wochen oder Monaten, und zwar nehmen
gewöhnlich die Anfälle eine Zeit lang an Frequenz und Intensität zu
und dann wieder ab. Schliesslich kann die Periode der Latenz so
lang werden, dass ein später wiederkehrender Anfall mehr den Ein-
druck eines Recidives, als einer Persistenz der Krankheit macht. Zu-
weilen hinterbleiben für einige Zeit Schwächezustände in den befallenen

398 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Extremitäten; dauernde Lähmungen deuten auf wichtigere centrale Er-
krankungen.

In diagnostischer Hinsicht ist auf die Möglichkeit einer Verwech-
selung der Tetanie mit dem Ergotismus spasmodicus aufmerksam
zu machen. Nach dem mehrtägigen oder längeren Genüsse eines stark
mutterkornhaltigen Brodes kommt es neben knebelnden Empfindungen
in den Fingern und Zehen (Kriebelkrankheit), neben Erbrechen, Diar-
rhöen, Leibschmerz .und neben dem eigenthümlichen Symptome eines
schwer stillbaren Heisshungers, in verschiedenen Muskelgruppen des
Körpers, besonders auch in den Flexoren der Extremitäten, zu kramp{^
haften Zuckungen und später zu sehr schmerzhaften anhaltenden Con*
tractionen mit entsprechender ßeugestellung der Glieder, und diese
Krampfanfälle sind, wie die der Tetanie, von Nachlässen gefolgt. La
der Regel wird es aber leicht sein, aus der Berücksichtigung der übri-
gen, beim Ergotismus vorkommenden Symptome, aus dem Nachweise
des Mutterkornes im Brode oder im Erbrochenen, endlich aus dem um-
stände, dass die Erkrankung durch Mutterkorn gewöhnlich verschiedene
Leute gleichzeitig trifft, beide Affectionen zu unterscheiden.

Bei der Therapie der Tetanie wird man vor Allem die oben
erwähnten Anlässe der Krankheit ins Auge fassen und je nach Er-
fordemiss der Umstände eine noch frische Erkältung, eine erschöpfende
Diarrhöe, eine durch den Vorausgang einer schweren Erkrankung ge-
setzte Anaemie, einen bestehenden Wurmreiz, Dentitionsreiz, etc. ange-
messen behandeln. Gegenüber den zahlreichen Mitteln, welche als
direct wirkende empfohlen wurden, darf man wohl das Bedenken hegen,
ob nicht bei der notorischen Gutartigkeit des Leidens gar manche Er-
folge nur scheinbare waren. Indessen wird man nicht unterlassen, die
Wirksamkeit der am meisten gerühmten Mittel: des Chloroform (be-
sonders als Inhalation im Anfalle), des Opium, der Morphiuminjeo-
tionen, des Chloral, des Bronikalium, selbst des Arsenik zu erproben
Ausserdem können warme Armbäder und Vollbäder, kalte Begiessungen
des Rückens im warmen Bade, oder auch das Eintauchen der Hände
in kaltes Wasser den Anfall abkürzen. Es ist endlich nicht unwahr-
scheinlich, dass auch die Electricität, besonders der galvanische Strom
Vortheil bringen kann, und es sollen selbst nach einer oder einigen
Sitzungen die Krämpfe geschwunden sein. Man kann mit Stich auf-
steigende stabile Ströme auf den befallenen Nerven wirken lassen, oder
mit Erb sich der stabilen Anwendung der Anode auf der Wirbelsäule
und auf den hauptsächlich befallenen Nervenstämmen, ebenfalls in auf-
steigender Stromrichtung, bedienen.

Oapitel V.
Lähmungen im Allgemeinen.

Die motorische Lähmung, Akinesie, äussert sich dadurch,
dass einzelne oder viele Muskeln der Willenskraft nicht gehorchen,
d. h. durch diese entweder nur unvollkommen oder selbst gar nicht in

Lähmungen im Allgemeinen. 399

Contraction versetzt, und somit die entsprechenden Bewegungen entweder
nur mangelhaft (Parese), oder gar nicht mehr (Paralyse) ausgeführt
irerden können. Zum Begriffe der Lähmung gehört dabei noch, dass
die Ursache der Motilitätsstörung durch eine verminderte oder aufge-
liobene Innervation und nicht etwa durch eine Grelenk- oder Knochen-
krankheit, eine spastische Muskelcontractur oder durch eine gestörte
' Coordination der Bewegungen (Ataxie) bedingt ist. Gegenüber den hier
a betrachtenden neuropathischen Lähmungen unterscheidet man übri-
p&s noch die sogenannten myopathischen Paralysen, bei welchen
die Hnskelfasern selbst (durch Contusion, Degeneration, durch Vernich-
\ tong ihrer Erregbarkeit mittelst Gifte etc.) ihre Contractionsfahigkeit
^ ringebüsst haben. — Man darf sich nun nicht vorstellen, dass der mo-
torischen Lähmung eine Veränderung von stets gleicher anatomischer
Beschaffenheit und von dem gleichen Sitze zu Grunde liege; man hat
vielmehr festzuhalten, dass mit der Erkenntniss der Existenz einer Läh-
moog die diagnostische Aufgabe des Arztes noch nicht beendet ist, dass
man vielmehr die ganze Bedeutung und die Prognose einer Lähmung
öst dann zu würdigen vermag, wenn man auch über den Sitz sowie
über die Natur des die Lähmung bedingenden Grundleidens ein ürtheil
gewonnen hat. Gar manchmal freilich stellen sich der Erforschung des
Sitzes und weit öfter noch der Erkenntniss des anatomischen Grund-
processes der Lähmung unüberwindliche Schwierigkeiten entgegen.
■ Eine Lähmung kann entweder darin ihren Grund haben, dass die
motorischen Centralapparate des Gehirnes, welche durch den Willens-
ftafluss in Erregung versetzt werden, functionsuntüchtig geworden sind,
oder dass die Nervenfasern, welche die motorische Erregung von jenen
»nf die Muskeln übertragen, an irgend einem Punkte ihrer Bahn mehr
oder weniger leitungsunfahig wurden. Hiernach können Centrall&hmun-
gen and Leitungslähmungen unterschieden werden, doch entspricht es
"^eit mehr dem klinischen Interesse, die Lähmungen 1) in cerebrale,
2) in spinale, und 3) in peripherische einzutheilen, wobei jedoch
2a bemerken ist, dass die Gehirn- und Rückenraarkslähmungen gegen-
fiber den peripherischen ebenfalls centrale Lähmungen genannt werden,
Wahrend im Grunde eine Gehirnlähmung doch wieder eine Centralläh-
lönng im eigentlichen Sinne oder eine Leitungslähmung sein kann, je
nachdem die Krankheitsursache im Gehirne auf einen motorischen Cen-
tralapparat oder auf die das Gehirn durchziehenden Leitungsfasern ein-
gewirkt hat.

Stellt sich der Arzt bei einer sich darbietenden Lähmung zunächst
die Frage, ob dieselbe durch eine Veränderung im Gehirne oder im
Räckenmarke oder in den peripherischen Nerven hervorgebracht sei, so
lässt sich zur Differentialdiagnose des Sitzes derselben etwa folgendes
Allgemeine sagen. CerebraleLähmungen äussern sich mit Vorliebe
unter dem Bilde einer Hemiparese oder Hemiplegie (auf der der er-
krankten Himhemisphäre gegenüberliegenden Körperseite); gewöhnlich
ist der Arm am stärksten, das Bein etwas schwächer und das Gesicht
and die Zunge am leichtesten betroffen. Zuweilen betreffen dieselben
aber auch nur eine einzige Extremität oder sie erscheinen sogar als

4()0 Krankheiten der peripherischen Nerven.

ganz umsrhriebene isolirte Lähmungen. Ziemlich selten stellen sich ce-
n.'brale Lähmungen als Paraplegien dar: sie hängen dann gewöhnlii-li
von Erkrankungen in beiden Hirnhemisphären ab und bestehen gewisser-
maassen aus zwei Hemiplegien, welche sich rücksichtlich ihres Grades
oft vf.•^^chieden verhalten. Betrifft die Lähmung die eigentlichen Him-
nervcu und die höheren Sinnesorgane, so spricht dies mit Wahr^<.*bein•
lichkcit. doch keineswegs mit Sicherheit für einen cerebralen Sitz, riel-
nu'hr kann die Ursache der Lähmung auf die betreffienden Nerven aoch
nach ihrem Austritte aus dem Gehirne, während sie an der Schädel-
basis hinzi»»hen oder durch die Löcher des Schädels treten, einwirken,
fxU'T es kann ein ursprüngliches Rückenmarksleiden einzelne Hirnnerren
in Mitleidenschaft ziehen. Die motorische Reflexerregbarkeit ist bei
rerebraliähmungen in der Regel erhalten oder sogar gesteigert, und auck
die electrische Erregbarkeit pflegt anfangs massig erhöht und auch in
vf^ralleten Fällen noch erhalten zu sein. Vasomotorische Störungen :Er-
Weiterung und Atonie der Gefasse, Cyanose, Kälte und Oedem der
gelähmten Theile) kommen bei cerebralen Lähmungen häufig vor, ohne
jedoch für dieselben, da sie sich auch bei den andern Lähmungsfonneo
finden, charakteristisch zu sein. Beträchtlicher Muskelschwund durch
gestörten trophischen Nerveneinfluss spricht entschieden gegen einen ce-
rebralen Sitz des Leidens. Die Sensibilität leidet bei cerebralen Läh-
mungen weniger constant mit, als bei den spinalen und peripherischen;
dabei ist die Abschwächung derselben in der Regel weniger hochgradig,
als die Verminderung der motorischen Kraft, und sehr häufig geht die
sensible Störunir nach kurzem Bestehen vorüber, während die motorische
fortbesteht. Von der höchsten diagnostischen Bedeutung für die cere-
bralen Lähmungen ist, neben Kopfschmerz und Schwindel, eine nur
selten ganz fehlende Beeinträchtigung der psychischen Functionen, von
jenen leichtesten Graden einer kaum bemerkbaren Abnahme des G^
dächtnisses und der Intelligenz, einer vorher nicht bestandenen Erreg-
barkeit der Gemüthssphäre, welche den Patienten ebenso leicht zum
Lachen wie zum Weinen bringt, bis hinauf zu den äussersten Graden
der Geistesschwäche, des Stumpfsinns und Blödsinns.

Die spinalenLähmungen stellen sich, da Läsionen des Rücken-
markes sich selten auf die eine Hälfte des Organes beschränken, in der
Regel als beiderseitige, paraplegische dar, während cerebrale sowohl,
wie peripherische (mit Ausnahme jener der Cauda equiua) Paraplegien sel-
ten sind; doch ist der Grad der Lähmung auch bei spinalen Paraplegien
auf beiden Seiten nicht selten ein ungleicher. Die Spinallähmungen be-
ginnen g(jwühnlich an den Beinen und besitzen vielfach die Neigung, von
unten nach oben fortzuschreiten, indem der Krankheitsprocess vom Lenden-
niark auf das Dorsalmark und von diesem auf das Halsmark übergeht
Eine wichtige Rolle spielen bei den meisten Spinallähmungen die Fanc-
tionsstörungen der Geschlechtsorgane (Pollutionen, Samenfluss, Impotenz)
und insbesondere der Harnblase (Ischuria oder Enuresis paralytica), und
bekanntlich zieht die Harnverhaltung bei solchen Kranken oft gefahr-
volle Complicationcn nach sich. Die Reflexbewegungen bei äusseren
Reizen, z. B. beim Kitzeln der Fusssohlen können sich bei Spinallih-

Lähmnngen im Allgemeinen. 401

mungen verschieden verhalten; meistens können solche hervorgebracht
werden oder sie treten sogar in gesteigertem Grade hervor; nur wenn
bei totaler Destruction des Lendentheiles des Rückenmarks auch die re-
flexverraittelnde Substanz desselben functionsunfähig geworden ist, muss
auch die Reflexerregbarkeit vollständig verloren gehen. Schreitet die
Lähmung nach oben fort, so nehmen die Rumpf- und dann die Arm-
muskeln an derselben Theil. Die Miterkrankung des Halsmarkes kann
zu einer charakteristischen Erscheinung, nämlich zu ein- oder doppel-
seitiger Pupiilenverengerung infolge einer Lähmung der durch das Hals-
mark laufenden Fasern des Dilatator pupillae Anlass geben. Schreitet
die Lähmung auf das verlängerte Mark fort, erstreckt sich dieselbe auf
die automatischen Centra für die Athmungs- oder Herzbewegung, so
ist die Existenz des Kranken unmittelbar gefährdet. Sensibilitätsstö-
rungen sind bei Spinallähmungen in der Regel vorhanden, und es wird
natürlich, wenn das Mark in seiner ganzen Dicke zerstört ist, neben
vollständiger Akinesie auch complete Anaesthesie der unteren Körper-
partie bestehen; bei unvollkommenen Spinallähmungen ist jedoch die
Störung der Sensibilität oft eine weniger bedeutende und ausgebreitete,
als die der Motilität, oder es besteht nicht sowohl eine Gefiihlslähmung,
als vielmehr nur eine Abschwächung einzelner Gefuhlsqualitäten (vergl.
S. 323) oder eine Verlangsamung der Empfindungsleitung. Zu den häu-
figsten Erscheinungen bei den Spinallähmungen gehören Schmerzen im
Rücken, ferner das sog. Gürtelgefühl, sowie Schmerz, Formication und
Pelzigsein in den Füssen. Psychische Störungen werden bei den Rücken-
markslähmungen stets vermisst, wenn anders nicht etwa eine secundäre
Miterkrankung des Gehirnes hinzukam.

Bei den peripherischen Lähmungen wirkt die Krankheitsursache
auf irgend eine Stelle des motorischen Faserverlaufs nach dem Aus-
tritte des Nerven aus dem Gehirne oder Rückenmarke bis zu dessen
Muskelendigungcn. Schon das Fehlen eines jeden auf eine Hirn- oder
Rückenmarkskrankheit hinweisenden Symptomes kann die Vermuthung
auf eine peripherisch einwirkende Ursache der Lähmung hinlenken, oder
es fällt vielleicht ein bestimmtes Causalmoment, welches auf den ge-
lähmten Nerven einwirkte: eine Verletzung oder Quetschung desselben,
ein Tumor, ein luxirter oder fracturirter Knochen, welche auf den Ner-
ven drücken etc., sofort in die Augen. An und für sich charakterisiren
sich die peripherischen Lähmungen den spinalen und cerebralen gegen-
über durch folgende Merkmale. Sie beschränken sich weit häufiger wie
jene auf einen einzigen Nervenstamm oder sogar auf einen oder wenige
Nervenäste, während vielleicht andere, von demselben Nerven höher
oben abgehende Aeste unbetheiligt sind; in gemischten Nerven ist die
Sensibilität fast immer in proportionalem Grade mit der Motilität her-
abgesetzt; vasomotorische und trophische Störungen, besonders ein be-
trächtlicher Grad von Muskelatrophie, treten ganz besonders hervor.
Die electrische Erregbarkeit kann sich verschieden verhalten: eine Re-
action der gelähmten Muskeln wird eintreten, wenn man den electrischen
Reiz unterhalb der Stelle des Nerven einwirken lässt, an welcher seine
Leitung unterbrochen ist; es wird hingegen eine Reaction ausblelbcu.j

Niemejer-Seitx, PMtbologie. 10. Auß, IL Bd. ^^

402 Krankheiten der peripherischen Nerven.

wenn die Möglichkeit gegeben ist, oberhalb jener Stelle den Nerven za
reizen, und es ist leicht versländlich, dass es in dieser Weise dunh
die Prüfung der electrischen Erregbarkeit an verschiedenen Stellen des
Nerven gelingen kann, den Sitz der peripherischen Läsion genau zu be-
stimmen.

Da die Lähmungen, wie bereits angedeutet worden, in der Regel
nur eine symptomatische Bedeutung haben und neben den verschieden-
artigsten Krankheiten als eine Erscheinung von sehr ungleicher Wichtiir-
keit vorkommen, so ist es angemessen, rücksichtlich aller übrigen auf
die Materie der Lähmungen sich beziehenden Details auf die speciellen
Krankhcitsschilderungen zu verweisen.

Oapitel VL

Lähmung des Nervus Facialis. Mimische GesichtslShmang.

Bell*sche Lähmung.

§. 1. Pathtgenese ani AeÜtltgle.

Die Facialislähmung gehört schon mit Rücksicht auf ihre relative
Häufigkeit zu den wichtigsten Lähmungsformen. Dieselbe ist nicht
allein ein wichtiges Symptom vieler cerebraler, und selbst mancher spi-
naler Krankheiten, sondern sie spielt auch als peripherisch begröudete,
nicht selten ganz isolirt auftretende Lähmung eine bedeutende Rolle
und verdient darum eine besondere Betrachtung. Bei Gehimkrankheitea
ist die Gesichtslähmung in der Regel einseitig und mit Hemiplegie ver-
bunden, sehr selten isolirt. Die cerebrale Facialisfaserung leidet hier
meist unter dem Einflüsse von Herdkrankheiten, welche im Hirnschenkel,
in den grossen Centralganglien , im Stabkranze oder selbst in den so-
genannten motorischen Centren der Hinirindc (Hitzig) sitzen. Man
beobachtet sie femer bei Erkrankungen im Bereiche des Facialiskemes
am Boden der Rautengrube und in der Brücke (ßulbärparalyse, mul-
tiple Sclerose), und dann ist die Lähmung gewöhnlich doppelseitig. -
Facialislähmungen mit dem Charakter peripherisch begründeter Läh-
mungen beobachtet man zunächst im Geleite von mancherlei AflFectionen,
welche an der Schädelbasis ihren Sitz haben, also noch intracraniell
auf den Nerven einwirken, ihn comprimiren oder degeneriren, wie basale
Aneurysmen, Neubildungen, entzündliche und besonders auch syphili-
tische Producte der Meningen, des Periosts und der Knochen; diese
Facialisparalysen verbinden sich leicht mit Lähmungen noch anderer,
an der Schädelbasis hinziehender und der gleichen Druckwirkung aus-
gesetzter Nerven, des Oculomotorius, Abducens etc. — In einer nioht
geringen Zahl von Fällen wirkt die causale Schädlichkeit auf den Nenen
während seines Durchtritts durch den langen und engen Knochenkanal
des Felsenbeines, und es erklärt sich hieraus das häufige Zusammen-
treffen der Facialislähmung mit Krankheiten des Gehörorgans, mit
eiteriger, vielleicht selbst schon mit katarrhalischer Trommelhöhlen-
entzüudung, mit Caries und Necrose des Felsenbeins, wobei bemerkt zu

Pacialislähmung. 403

werden verdient, dass auch ohne die erfolgte Anätzung und Eröffnung
des Canalis Fallopii eine entzündliche Miterkrankung des Facialis, selbst
bis zur Eiterbildung, erfolgen kann. Die nach heftigen traumatischen
Erschütterungen durch Sturz oder Schlag auf den Kopf entstandenen
Facialislähmungen beruhen zum Tiieile auf einer Fractur des Felsen-
beins und Blutung in den Canalis Fallopii. — Auf der weiteren Bahn
des Nerven nach seinem Austritte aus diesem Knochenkanale können
nun Drüsen- und andere Geschwülste, Abscesse oder Bindegewebsvcr-
härtungen in der Nähe des Foramen stylomastoideum, welche den Fa-
cialis comprimiren oder zur Miterkrankung führen, ferner Entzündung,
Verhärtung oder Vereiterung der Parotis gleichfalls eine Lähmung des
Nerven oder des Plexus anserinus zur Folge haben. Den gleichen
Effect äussern manchmal traumatische Einflüsse, wie Quetschungen durch
einen Stoss oder Schlag auf die Backe, bei Neugeborenen durch un-
geeignete Anlegung der Zangenlöffel oder durch ein Geburtshinderniss,
ausserdem Zerreissungen durch stumpfe Gewalt (das Hörn eines Ochsen),
durch Schusswunden, endlich Trennung des Nervenstammes oder ein-
zelner Aeste. desselben durch Stich Verletzung, besonders aber durch
operative Eingriffe, die Exstirpation tief liegender Geschwülste in der
Ohrgegend, wie z. B. in jenem oft citirten Falle, in welchem sich ein
Kutscher bei Bell für die wohl gelungene Exstirpation einer solchen
Geschwulst bedankte, dabei aber klagte, dass er seit jener Operation
seinen Pferden nicht mehr pfeifen könne.

Als die häufigste Veranlassung der Facialislähmung betrachtet man
aber sehr allgemein Erkältungen, und es sind viele Beispiele bekannt,
in welchen unmittelbar nach einer Durchnässung, nach Einwirkung
einer Zugluft auf die eine Wange etc. die Lähmung aufgetreten war.
Was den Sitz und die Natur dieser sogenannten rheumatischen Läh-
mung betrifft, so lässt sich aus den Symptomen folgern, dass sich der
Process, welcher in einer entzündlichen Anschwellung der Nervensclieide
zu bestehen scheint, sowohl im Innern des Canalis Fallopii, als un-
terhalb desselben, oder wohl auch da und dort zugleich localisircn
könne. Dabei leuchtet es ein, dass eine Erkrankung des Nerven inner-
halb jenes engen Knochenkanals eine ernstere ist, als jene der ober-
flächlicheren Nervenabschnitte, indem namentlich starke und länger
währende Anschwellungen des Nerven in jenem unnachgiebigen Kanäle
leicht zu bleibender Degeneration des Nerven führen werden. Sehr
wahrscheinlich entstehen aber viele, zur rheumatischen Form gezäiilte
Fälle in ganz anderer Weise, nämlich unter Vermittlung einer katarrha-
lischen oder eiterigen Entzündung der Paukenhöhle ( W i 1 d e , v. T r ö 1 1 s c h ,
Tillmanns u. A.), von welcher aus sich die Entzündung auf den ganz
nahe gelegenen, nur durch eine dünne Knochenlamelle von ihr getrenn-
ten FaciaLs fortpflanzt. — Zuweilen sah man Gesichtslähmung nach
acuten Infectionskrankheiten , nach Diphtheritis, Scharlach etc. hinter-
bleiben, öfter noch im Geleite der constitutionellen Syphilis auftreten.
— Die Facialislähmungen, sowohl die selbständig auftretenden, wie
die symptomatischen, gehören zu den am häufigsten vorkommenden
LShmuDgskrankheiteD ; man beobachtet sie in jedem Mtet, b<i\ \LYOÄföttL

4i»4 Kninklieilen d<^r peripherischen Nerven.

iKiiuriitlith kaum soltoner, als bei Erwachsenen. Zuweilen bleiben Por-
SMiirn. welrhe einmal vun der Lähmung betroffen waren, zu Re« iJiven
iTiMiri::!: so la'nbaohteie Eulenburg einen Jungen Oecoiiunien, der zwei-
nuil auf (Irr hm hten und dreimal auf der linken Seite von rlieuiua-
tis' luT l\u ialishihmung sehr hartnäckiger Art heimgesucht wurde.

§. 2. Sjmpttme uai YerlauL

na> Bild eim-r Facialislähmuns: variirt bedeutend, je nachdem die
Alb'- li'Mi 1) als blos>e Parese oder als vollständige Paralyse auftriti,
j»' na'li'h'Mi >ie :!) eine über das eanze Xervenffebiet verbreitete oJor
ar.t t'iii/tlnc Zwriiie begrenzte 'ist, und je nachdem 3) die Kraiikküs-
ur>a. he auf eine höhere «»der tiefere Stelle des Nerven Verlaufs einwirki.
Dil« aU >fll«sTändiges Leiden vorkommenden Formen treten iu derK'.'gfl
nur eiii>'itiir auf. Häufig ohne alle VorlM>ten, mitunter nach voraujr
i:elicii'len Silmierzen in der Tiefe des Ohres oder in der ent>pre«heuden
li«'>i. ln»riir, nai'h leichter Gehörstürung, C^hrenbrausen. iselhst etL'eu-
ihiinili.lu*n Ge>«hmacksalienation»'n, kommt entweiler nu?rh oder allmäh-
lich einr l.ähnuiiig «1er vom Faeiali^ innervirt**n Gesichtsmuskeln zu
Siand«\ Ilandeh e^ sich nur um eine leichte Parese, so gewahrt man
eiM dann cir.e Veränderung im Gesii-hte, wenn der Patient seine minib'.hen
Alu>kelii !n Thäiigkeit >et/t, namentlich wenn er lacht oder weint. Bei
au>L-|'rägi' r Lälimur.g fällt sofort eine frappante Enistellung de? Ge-
>ii lii'> auf. Die beir-'flVne Gesiihtshälfte erscheint starr uml auy
dru. k>l.'>, die r.atiirli lun Falten sind verstri-hen. die Stinie kaiui wegen
l.ähiiiiJi.:: d'-s M. Fr.':.iali> und des Corrugator auf der kranken Mie
i\i= liT Lvriiii/eli. da> Auge inf-djre der I-ähmung des Urbieularis nklii
v.ll>iändii: g •s..hl'.'>S'^:. worden. r»eim Versuche, die Lider zu schfejeii.
wird Mir da> . !'ere Lid dur.h Erschlaffung des Levator palpebrae >ui).
enva> ]it'ra!'i:ese::kT ;:r.d -ler lnilba> na/h -.«ben gerollt. Das untere Li'i
>iel.: klati'i. i y-Au Ru]b;;> ab, die Thränenpunkte tauchen nicht raelir
in vic'j riirä:.'n>ee ei:., un i es lai:f»-n daher die Thränen über die ^^all£^'
heral , nvivi \\\.\rr ler daii-'rnden Eiiiwirkur.i: der Luft und des Staulnrs
a'.:l da^ ä;! ]\ •iväiirv:;! .ie> S/hlafes vl\r:: >tehe!ide Auge röihet udJ
• !i:.;;:.'!ii >; :; ii-- IM:: ieliaui. miiunier sel!'>t die Hornhaut. Der Naseii-
tl;.::. ; ;>: ..i..v ii I.äl.niu:.^ dir Na>r!imu>kelr. eingesunken und kaun
l'\n. > :;:.;;::vi:i ;::.i S :i:.a:: en \:\ h: aiiSgedelmT werden. Die Lähmuni;
wv \r" >!:!■. :•:.'/:. /.; «i-T Oi vrlipj e aU.i /lim Mundwinkel zieheiidon
M..>k ■■.:. ' w.:k: e!:: V,r>:ri hei-sei:. -ier Xasolabialfalte, ein Herabsinkeu
•-'S Nl.iviw^.k ■> ..icv krav.ke:: Seile wvA s-mit eine sehnige .Stelluiit'
:• V :...: •■:•. >L;:. i>|ai:o: :.^^\':\ h >i:.i i-r Mund, sowie die Nasenspitze
w. i ."..' 11, ..:f ^ie> K. ":■.-:> v,:: dor. ey.T-pr- .lienden Mu>keln der ui'ht
-''.a'.:'..;r:. G -. ■:.>l.;i':v iKt.b .i.r-. rSviv- ge/"i:en. und die daduR'h 1k?-
■i^ :;v:« V- :•■■::.; .^ \^v:i.v!:r: >; :i v. ': ivie.::e::d :«ei jedem Mienenspiels?.
\\- .,/.i.- .■«• 1 ..:;:!;..:. ^- ;.-.>L':!.! :■!:.:.> ivs Mundes erM-hwert die »t:r-
^ ' -> .. :■. ' ^i.:v. .•'*:■..:: iZ .... : >:!..- .:;i> Spitzen des Mundes. J^"*
ü. .*>•:.. ,::.> 1*:-..:::.. ..::i> A..s>]t-. ':.-:: i-.r Lipj enbuchsiaben. >^iwie Jas
y.r... N ....: \ .,:. >;.■. hvl \::\\ F^u^^:Ä:k^iT ;m Mundo. Die Lähmuiii:
^•. > t^.. .:...: : Ivri.u: L'e.m Esse:; ir^Svlern ein Hindernis», ab ew

Facialislähmung. 405

Bissen leicht jn den Raum zwischen den Zähnen und der Wange geräth
und von da nicht wieder durch den Wangendruck zurückgedrcängt werden
kann, vielmehr mit den Fingern in die Mundhöhle zurückgebracht werden
muss; auch bewirkt die Lähmung dieses Muskels, dass bei starkem Aus-
athmen die erschlaffte Wange segeiförmig aufgebläht wird, während die
Luft zugleich unter einem blasenden Geräusche an der gelähmten Mund-
seite entweicht. Unbemerkt bleibt gewöhnlich der Verlust der Beweg-
lichkeit der äusseren Ohrmuskeln, sowie die leichte Schluckstörung,
welche durch die Lähmung des Stylohyoideus und Digastricus bedingt
ist. — In manchen Fällen ist bekanntlich der weiche Gaumen auf der
kranken Seite von der Lähmung mitbetroffen; derselbe hängt auf dieser
Seite tiefer herab, er hebt sich beim Phoniren und bei lokaler Reizung
mangelhaft und wird dabei vielmehr nach der gesunden Seite verzogen;
dabei kann sich die gestörte Bewegung des Gaumensegels durch eine
leichte Behinderung beim Sprechen (näselnden Ton) und beim Schlucken
(Entweichen des Getränkes durch die Nase) verrathen. Nach der her-
kömmlichen, doch noch nicht ganz unbestrittenen Erklärungsweise kommt
es zu dieser Betheiligung des Gaumensegels bei Facialislähmungen in
den Fällen, in welchen die Ursache der Lähmung hoch oben, über dem
Knie des Facialis sitzt, an einer Stelle also, wo die motorischen Fasern,
welche im Nervus petrosus superf. major vom Facialis zum Ganglion
sphenopalatinum und von da zu den Gaumensegelmuskeln (vornehmlich
zum Levator veli palatini) ziehen, dem Facialis noch angehören. Auch
die Spitze des Zäpfchens ist, wohl infolge der einseitigen Lähmung des
M. azygos uvulae, schief gestellt und mit seiner Spitze nach der gesunden
Seite gerichtet, doch kann dieselbe auch nach der kranken Seite hin-
sehen, und es hat daher die Richtung des Zäpfchens, welches ja auch
in der' Norm oft schief steht, ein weit geringeres diagnostisches Inter-
esse, als das einseitige Herabhängen des weichen Gaumens. — Eine
Mitbetheiligung der Chorda tympani an der Lähmung bringt subjective
Alienation der Geschmacksempfindung und Abstumpfung oder Verlust
der Geschmackswahrnehmung, namentlich für sauere und salzige Dinge,
an den beiden vorderen Dritteln der betreffenden Zungenhälfte mit sich.
Steht es richtig, dass die Geschmacksfasern dem Facialis nur auf dem
kurzen Wege zwischen dem Eintritte der Chorda und dem Abgange des
Nervus petrosus superf. major angehören, und dass dieselben mit dem
letztgenannten Nerven in den zweiten Ast des Trigeminus übergehen
(Schiff), so beweist ein bei der Facialislähmung gleichzeitig bestehen-
der Geschmacksverlust, dass die Lähmungsursache an dem angedeuteten
Abschnitte des Facialis ihren Sitz haben muss. — Mehrfach wurde eine
Verminderung der Speichelsecretion auf der gelähmten Söite constatirt,
was nicht befremden kann, wenn man erwägt, dass im Facialis auch
Fasern für die Speichelsecretion verlaufen. — Gehörstörungen bei Fazialis-
lähmung können von der Existenz einer Erkrankung des inneren Olires
oder von einem Mitleiden des N. acusticus abhängen. Ausserdem kommt
aber noch eine von lästigen Empfindungen im Ohre und von subjectiven
Geräuschen begleitete Scharfhörigkeit (Hyperakusis) vor, welche von
Roux zuerst an sich selbst beobachtet und von Landouzy und WoUf

406 Krankheiten der peripherischen Nerven.

näher hes^^hricben wurde. Dieses Stärkerhören macht sich nach Lucae
hei dir rheumatischen Facialislähmung vomehnalich an den tieferen
nni.sikaliMlion Tönen (Tiefhörigkeit) bemerkbar und erklärt sich aus
einer Läliniung des vom Facialis einen kleinen Zweig empfangenden
iL Siapedius und einem hieraus erwachsenden Uebergewichie des M. Ten-
si>r tympani. Die Existenz der in Rede stehenden Gehörstörung würde
also darthun, dass die Lähmungsursache über der Abgangsstelle des
Stapediuszweiges liegt oder doch über diese hinaufreicht. — Die Sensi-
bilität der Haut leidet bei Facialislähmungen nur ausnahmsweise, dann
nänilicli. wenn die Lähmungsursache nicht auf den Nervenstamm, son-
dern auf di(^ peripherischen Verzweigungen, welche sie vielfach mit sen-
siblen Trigeminusfasern verbinden, eingewirkt hat. — Belangreich ist die
Prüfung d(T Reflexerregbarkeit. Ist nämlich die Facialislähniung eine
peripherische, so werden auf Reizung der Haut oder der Conjumtira
keine Reflexbewegungen entstellen: handelt es sich hingegen um eine
cerebrale Lähmung, so ist die Reflexerregbarkeit völlig intact.

Grosses Gewicht legt man auf das abweichende Verhalten derFa-
cialislälinumgen gegen den electrischen Strom. In einer Kategorie von
Fällen findet man die faradische, wie die galvanische Erregbarkeil so-
wohl bei der lunwirkung auf den gelähmten Nerven, als auch auf die
Muskeln völlig unverändert; so verhält sich's bei leichten rheumati-
schen Facialislähmungen, die in wenigen Wochen mit Genesung zu en-
digen pflegen. In einer andern Reihe von Fällen zeigt die electrische
Reaclion jene eigenthümliche, von Baierlacher zuerst beschriebene,
von Frb und Ziemssen experimentell erwiesene und jetzt durch zahl-
reiche Beobachtungen constatirte Veränderung, welche darin besteht,
dass wenige Tage nach dem Beginne der Lähmung die faradische, wie
auch die galvanische Erregbarkeit der Nerven sinkt und nach 8—14
Tagen völlig erlischt, während an den Muskeln zwar der faradinhe
Strom sich ebenso wie am Nerven verhält, die galvanische Erregbarkeil
aber nach vorübergehendem Sinken von der zweiten Woche an eine
sehr bedeutende Steigerung erfährt, so dass die Muskeln schon auf
Stromstärken von wenigen Elementen, welche auf gesunde Muskeln keine
Wirkung äussern, aun'allend leicht reagiren. Diese Reactionsform b^
kündet das Bestehen erheblicher anatomischer Veränderungen in den
Nerven und den intraniusculären Endigungen derselben und ist daher
von Erb mit dem Namen ^Entartungsreaction** belegt worden.
Neu mann erklärte diese Rfactionseigenthümlichkeit so, dass die paibo-
logisch veränderten Muskeln die Fähigkeit verloren haben, auf kurz
dauernd«.', fast momentane Ströme, wie es die faradischen sind, zu rea-
girj.Mi, während dies bei länger dauernden Strömen selbst in gesteiger-
tem Maasse der Fall ist. Das Phänomen der Entartungsreaction, wel-
cluNS übrigens nicht allein bei Gesichtslähmungen, sondern bei Paraly-
sen der verschiedenartigsten Nerven, namentlich nach traumatischen
Eäsinnen und nach Nervencompression vorkommt, gestaltet die Pro-
gnose bei Gesichtslähmungen um Vieles ungünstiger, insoferne als das
l'ebel gewöhnli«h weit später, als bei der vorigen Form, nach einigen
oder scllKst erst nach vielen Monaten zur Heilung gelangt. Nach den

Facialislähmnng. 407

Beobachtungen von Erb existirt übrigens eine scharfe Trennung der
erwähnten beiden Formen nicht, vielmehr gibt es Mittelformen, bei
welchen die Entartungsreaction nicht zur vollen Ausbildung kommt,
und bei denen es eines Zeitraumes von 4 — 6 Wochen bis zur Heilung
bedarf.

Aus den voranstehenden Erörterungen geht zur Genüge hervor,
dass für die prognostische Beurtheilung eines gegebenen Falles die
blosse Erkenntniss, dass eine Gesichtslähmung besteht, nicht genügen
kann. Hat man die Lähmung als eine rheumatische oder trauma-
tische erkannt, so folgt die weitere Frage, ob dieselbe nach dem Er-
gebnisse der electrischen Untersuchung den leichten oder den schweren
Formen beizuzählen sei. Vor Allem aber muss man sich erinnern,
dass viele Facialislähmungen keine selbständige Affection, sondern le-
diglich eine symptomatische Aeusserung anderartiger, zum Theile höchst
wichtiger, selbst unheilbarer Leiden sind; dahin gehören die Gesichts-
lähmungen neben cariöser Otitis (Otorrhöe, Perforation des Trommel-
fells, Gehörschwäche, Ohrschmerz etc.); jene durch intracranielle basale
Tumoren, bei welchen gewöhnlich noch andere , benachbarte Gehirn-
nerven: der Acusticus, Abducens, Trigeminus etc. gelähmt sind; jene
neben cerebralen Erkrankungen, wo in der Regel zugleich noch Hemi-
plegie der Extremitäten besteht. Unter solchen Umständen kommt na-
türlich für die Prognose nur das Grundleiden und nicht die nebensäch-
liche Facialislähmung in Betracht. — Die leichten rheumatischen Läh-
mungen, sowie die leichten traumatischen Formen, z. B. jene durch
den Druck der Zange bei Neugeborenen, heilen meist rasch und selbst
ohne Zuthun der Kunst. Die schweren Formen, bei welchen die elec-
trische Erregbarkeit der Nerven schon wenige Tage nach dem Beginne
der Lähmung verloren gegangen ist, stellen eine lange, über Monate
sich hinziehende Dauer und eine sehr träge fortschreitende Besserung
in Aussicht, ja sie können unter zunehmender Degeneration des Nerven
völlig incurabel werden. Wo aber selbst Besserung eintritt, da bildet
sich bei diesen Formen in den vorher gelähmten Muskeln sehr häufig
eine allmähliche Verkürzung, eine bleibende Contractur aus, die eine
neue, anderartige Entstellung der betrefifenden Gesichtshälfte bedingt.

§. 3. Therapie.

Kommt eine traumatische Lähmung ganz im Anfange in unsere
Behandlung, so empfiehlt es sich, eine örtliche Antiphlogose einzulei-
ten. Man lasse einige Blutegel in der Ohrgegend anlegen, kalte Um-
schläge machen und allenfalls graue Salbe einreiben. Die traumatische
Gesichtslähmung der Neugeborenen bedarf keiner Behandlung. — Bei
frischen, aus Erkältung hervorgegangenen Formen bedeckt man die Ge-
sichtshälfte und das Ohr mit warmen Umschlägen oder Watte, lässt
den Patienten Diaphoretica oder einige Dampfbäder nehmen und appli-
cirt ein Vesicans hinter dem Ohre. Im Uebrigen kann die Indicatio
causalis die verschiedenartigsten Verfahren fordern, wie die Zertheilung
oder Exstirpation einer Geschwulst, die Eröffnung eines Abscesses, die
Bekämpfung einer Otitis interna, die Beseitigung einer syphilitischen

408 Krankheiten der peripherischen Nerven.

Grundlage der Lähmung durch Mercur und Jodkali u. s. f. — Das
wirksamste directe Mittel ist auch bei dieser Lähmung die Electriciiät.
In leichteren Fällen, in welchen die faradische Contractilität nicht gänz-
lich erloschen ist, bemerkt man oft schon von der Anwendung de*
faradischen Stromes, den man in geringer Stärke während 3 — 5 3Ii-
nuten auf die afficirten Muskeln und Nervenzweige, wirken lässt, eine
sichtliche Besserung nach jeder Sitzung. Auch in den schweren Fällen
kann dieses Verfahren nützen, doch geniesst hier der galvanische Strom,
den man in massiger Stärke (nicht über 10 Elemente) durch die War-
zenfortsätze leitet, grösseres Vertrauen. Erb hebt übrigens hervor,
dass die Electriciiät bei der Facialislähmung nicht ganz das leisie,
was man von ihr erwartet hat, und dass selbst eine ganz frühzeitig iü-
stituirte galvanische Behandlung nicht im Stande sei, die Dauer der
schweren rheumatischen Formen in nennenswerther Weise abzukürz<u
Auf der andern Seite darf man nicht übersehen, dass die meisten leich-
ten Fälle auch ohne electrische Behandlung, wenn auch vielleicht et- i
was langsamer, mit Genesung endigen. — Aus der Reihe der Arznei-
mittel soll in einzelnen Fällen das Jodkali in grösseren Dosen, und in
älteren Fällen der endermatische oder subcutane Gebrauch des Strvch-
nin erfolgreich gewesen sein.

Oapitel vn.
Serratuslähmung.

Unter denjenigen Muskellähmungen, welche öfter als eine selb-
ständige und isolirte Lähmungsform vorkommen, i'^t diejenige desScr-
ratus anticus major, welcher vom Nervus thoracicus longus inne^^i^t
wird, eine der interessantesten. Die veranlassenden Ursachen sind
manchmal traumatische Einwirkungen auf die Supraclaviculargegend,
das Tragen drückender Lasten auf der Schulter (Niemeyer und Wies-
ner). Es liegt auf der Hand, dass der Nervus thoracicus longus bei
seinem Durchtritt durch den Scalenus medius manche Insulte erfahren
kann, welche unbeachtet bleiben. In manchen Fällen werden übermäs-
sige Anstrengungen der oberen Extremitäten als Ursache angeführt.
In einer von Ncuschler mitgetheilten Beobachtung war der Serratus-
lähmung ein Fall vorausgegangen, und es hatte sich nach demselben
eine Geschwulst am Halse gebildet, welche der herbeigerufene Arzt
durch einen Schnitt zu öfifnen die Absicht hatte. In einem höchst in-
teressanten Falle meiner eigenen Beobachtung hatte ein Zimmennanii
die für seine Bauarbeiten bestimmten schweren Balken früher auf Jer
rechten Schulter getragen, später, als sich bei ihm eine rechtsseitiirt?'
Serratuslähmung entwickelt hatte, angefangen, die Balken auf der lin-
ken Schulter zu tragen. Einige Zeit darauf begann sich auch eine
Lähmung des linken Serratus zu entwickeln. — Auch Erkältungen sinJ
als ein unzweifelhafter Anlass dieser Lähmung erwiesen. Dieselbe
wird sowohl bei Erwachsenen, als bei Kindern beobachtet, bei Ersteren
häufiger bei Männern als bei Frauen, offenbar wegen der bei Jenen weit

Serratuslähmang. 409

«fter Vorkommeaden übermässigen Anstrengungen der Schulterrauskeln.
— Als symptomatische Erscheinung kommt die Serratuslähmung selten
neben Gehirn- und Rüekenmarksaifectionen, häufiger neben progressiver
Moskelatrophie vor.

Die Erscheinungen der Serratuslähmung sind am genausten von
0. Berg er dargelegt worden. Der Ausfall der Function dieses Mus-
kels and das Uebergewicht, welches infolgedessen seine Antagonisten:
die Rhomboidei, der Levator scapulae und der Cucullaris bekommen,
erklaren die Veränderung in der Stellung der Sc^pula und die Bewe-
gungsstörung der oberen Extremität. Die Scapula steht etwas höher
und in der Art um ihre Axe gedreht, dass ihr unterer Winkel der
Wirbelsaule näher, ihr äusserer Rand mehr nach abwärts und vorne,
ihr innerer Rand daher mehr nach oben und aussen gewendet ist, und
dass somit der innere Rand und untere Winkel, eine Hautfalte empor-
hebend, flügelfbrmig vom Rücken abstehen. Der Kranke ist nicht im
Stande, den Arm über die Horizontale zu erheben, da bei der Hebung
iber diese Linie hinaus besonders der Serratus betheiligt ist, defln er
gibt, indem er den unteren Winkel der Scapula nach aussen zieht, der
Gelenkpfanne eine Richtung nach aufwärts. Hat man es ein paar
Mal mit angesehen, wie ein Kranker mit Serratuslähmung den Rock
und das Hemd an- und auszieht, so kann man bei dem nächsten
Kranken schon aus diesem Acte die Diagnose stellen. Drückt man
nun aber den unteren Winkel der Scapula gegen den Thorax an und
gleichzeitig nach Aussen, so gelingt dem Kranken die Erhebung des
Armes über die Schulterhöhe hinaus ohne alle Schwierigkeit. — Die
Lähmung des Serratus ist ein hartnäckiges, meist viele Monate wäh-
rendes und nur langsam zur Genesung gelangendes Leiden, ja veraltete
Fälle bleiben oft ungeheilt und endigen mit Contractur der Anta-
gonisten.

Die gegen die Serratuslähmung am Meisten zu empfehlenden Mit-
W sind in frischen Fällen örtliche Blutentziehungen und Ableitungen
^f die Haut in der Gegend der Durchtrittsstelle des Nervus thora-
C'Cüs longus durch den Scalenus medius. Die meisten Erfolge ver-
^Tncht indessen die Anwendung der Electricität und angemessene Gvm-
^stik.

Vierter Abschnitt.

Verbreitete Neurosen.

Capitel I.
l'horea St. Viti. Veitstanz. Kleiner Veitstanz,

Mau kann den Veitstanz als eine reine Motilitatsneurose bezeich-
nen, (ItMin t's lassen sicli die wichtigsten Symptome desselben auf eine
kranklialie Knvirunc: der motorischen Nerven zurückfuhren, während die
Sensibilität und die psychischen Functionen weniger henrorstecheftde
Alnveieliuniren darbieten.

Di(^ Pailioirenese der Chorea ist noch nicht aufgeklärt. Die groben
Verändennijren, welche man bei den nicht eben häufigen Sectionen von
(1ii»reakranken im Gehirne und Rückenraarke fand, wie chronische M^
niniiitis und Encephalitis, HirntuberkeL Hirnhypertrophie, Erweichungr
herde eii*. können, sehon im Hinblicke auf ihre Verschiedenheit^ nicht als
das we>entliihe anatomisehe Substrat der Krankheit, sondern nur als
entfernte Trsaihe oder als Complication aufgefasst werden. Die Mehr-
zahl der Teueren Forscher neiirt zur Annahme, dass es sich um feine,
einen Kei/ errciiende Veränderungen handeln müsse, die ihren Sitz haupt-
>äi blieb im lin'>>hirne ,l»oi halbseitiger Chorea wohl nur in einer der
beivien lleniisphären^ haben und hier wieder vorzugsweise die graue
Sub>tau/ und die grossen motorischen Ceniraleansrlien einnehmen. In-
dt NMMi wird es aus vorsv hietlenen Gründen wahrscheinlich, dass die feine
Vevai.derur.i: aueh über da<? peripherische Nen'ensysiem ausgedehnt seift-
ka^m. Ue>v^r.vien^ IVa.hturj: fand die zuerst von Broadbent aufge-
>!e:l:;^ H\]\ :].e>e. r.a,h welcher eine capilläne Embolie des Corpus stri-
.i:;.:r. '.:v. : vir> Thalatvus opii.us oder ihrer Umgebung als die gewöhn-
]./: >".e l !>,;. ::e li-.r CV. n\i ar.i'usehen ist, do;h könnten auch noch an-
i^ kra'.khaf:e /v.s:ande lor.er Ganglien dem Leiden zu Grunde
P.:^ r^viv>!e:'!v.vr.e f.r.iei e:ne t»rsondere Stütze in dem Im-
v.r/... :,.>>. \>.;^ \\:r lal.i scher. Strien, in vielen Fällen von Chorea
n\.:n*. 1. ;..-..^ c'.vb;V>:he v^*',:eile, i h. eine Endo-.^rditis oder em Klap-
y. . . >'./ .'.^> H: r;or.> \v"^rV.:\y..:er. :s:, vmt i.;nkt es uns wieder befreni-
*i,^ .\ \x. >'./.:• i\ . v.l.h::. Ch.riatÄr.^'v. ]t-i:i:r..h nur ganz feine, capilläre
r-". "... * '.:.'::: v!V:r A.:/r. iT-i-sstTv Ffrc-pfe, welche das Bild der
;V,^^v :! ", ■ s-::: /..>.h;v. H.rr.'.iir.T:: ,::■.£ htivorbrineen, im Herzensich

• \ • \ * *

Veitstanz. 411

Die Chorea kommt bei Säuglingen sehr selten, am häufigsten im
Alter von der zweiten Dentition bis zur Pubertät vor, doch wird sie
ganz ausnahmsweise auch noch bei Erwachsenen, im mittleren und hö-
heren Alter jedoch äusserst selten beobachtet. Das weibliche Geschlecht
wird drei- bis viermal häufiger, als das männliche betroffen, und unter
den Erwachsenen zeigen Schwangere, besonders Erstgebärende im An-
fange der Zwanziger eine hervorstechende Disposition. Bei Schwangeren
tritt die Chorea theils als erstmalige Erkrankung, theils als Ilecidiv,
und vorwiegend in der ersten Hälfte der Gravidität auf. Eine angeborene
Anlage kann durch nervöse Schwäche, durch Hysterie oder Epilepsie
der Eltern vermittelt werden. Ein höchst auffallender Causalnexus der
Chorea mit acuten Rheumatismen, mit Endocarditis und Herzleiden ist
zuerst durch englische und französische Aerzte hervorgehoben worden.
Man würde übrigens irren, wenn man den Zusammenhang der Chorea
mit Rheumatismus als einen constanten betrachtete; aber es lässt sich
nicht in Abrede stellen, dass auffallend viele Choreakranke früher an
Gelenkrheumatismus gelitten haben. Ebenso lehrt die Erfahrung, dass
bei Choreakranken ungemein häufig Aftergeräusche am Herzen gehört
werden, und wenn auch viele derselben von Anaemie oder von Inner-
vationsstörungen abhängen und als sogenannte Blutgeräusche aufzufassen
sind, so bleibt die Zahl derer, welche unverkennbar auf Klappenfehlern
beruhen, noch immer gross genug, um aus derselben auf die grosse
Häufigkeit vorausgegangener, mit Endocarditis complicirter Rheumatismen
zu schliessen. Die Annahme, dass der Zusammenhang zwischen Gelenk-
rheumatismus und Chorea auf das Zwischenglied eines Herzleidens mit
capillarer Hirnembolie zurückzuführen sei, würde auf diejenigen Fälle
keine Anwendung finden können, wo die Chorea die primäre Erkran-
kung war, und aus ihr erst eine Disposition für späteren Rheumatismus
erwuchs. — Unter den Gelegenheitsursachen der Chorea werden ausser-
dem der Nachahmungstrieb, Gemüthsafifecte, namentlich Schreck, ferner
Reflexreize durch Darmwürmer, durch Sexualleiden, durch Onanie u. dgl.
aufgeführt. Es liegt nahe, dass es im concreten Falle sehr schwierig
sein wird, den genetischen Zusammenhang dieser so überaus häufig ohne
sichtlichen Nachtheil für die Gesundheit beobachteten Einflüsse mit einer
Chorea zu constatiren. Für den Einfluss des Nachahmungstriebes spricht
das zuweilen, namentlich in Pensionen, beobachtete epidemische Auf-
treten derselben. Es gibt endlich Fälle, in welchen die Chorea als ein
untergeordnetes Nebensymptom neben schweren palpablen Gehirnkrank-
heiten vorkommt; hier bleibt die Motilitätsstörung, wie bei den Gehirn-
krankheiten überhaupt, gewöhnlich auf die eine Körperhälfte beschränkt,
und das gleichzeitige Bestehen von Kopfschmerz, von Lähmungen, von
psychischen Störungen lässt in der Regel die symptomatische Bedeutung
des Krampfes leicht durchschauen.

§. 2. Symptome und Terltuf.

Den Veitstanz charakterisiren zuckende Bewegungen im Bereiche
der willkürlichen Muskeln, welche nicht durch Willensacte hervorgerufen
werden, sondern bei ungetrübtem Bewusstsein der Kranken gegen ihren

412 Verbreitete Neurosen.

Willen gosrhehen. Dioso Contractionen treten sowohl zu den Zeiten ein,
in welchen die Kranken keine Bewegungen intendiren, als besonders
au'h dann, wenn sie durch ihren Willen Bewegungen einleiten. Da im
letzteren Falle die nicht gewollten Bewegungen die gewollten Bewegun-
gen (onipliciren, so wird der von den Kranken beabsichtigte Ad ent-
weder ganz vereitelt oder doch unvollkommen und in ungeschickter
Weise ausgeführt. Die unwillkürlichen Muskelcontractionen beim Veits-
tanz unterscheiden sich durch eine grössere Abwechselung und durch
gewisse Conibinationen, wTlche den Bewegungen das Gepräge der Zweck-
mässigkeit verleihen können, von den monotoneren, einlacheren, zuiken-
den Muskelcontractionen epileptischer oder hysterischer x\n(alle.

In den meisten Fällen beginnt die Krankheit allmählich und wird
oft kürzere oder längere Zeit verkannt. Es fällt zwar auf, dass in dem
Wesen des Kindes eine Veränderung eingetreten, dass dasselbe un?^
wohnlich reizbar, zu wechselnder, bald mürrischer^ bald ausgelassener
Stimmung geneigt ist, dass es sich täppisch und ungeschickt benimmt,
leicht etwas zerbricht, schlechter wie sonst schreibt, eine ungewöhnliche
Unruhe verräth, nicht ruhig sitzt oder steht, vielleicht schon mit den
Fingern oder der Hand schnellende Bewegungen macht, den Vorderarm
rotirt etc., aber man schilt oder straft es wohl darum, damit es besser
auf sich achte und seine Ungeschicklichkeit ablege. Das arme Kind
weiss oft nicht, woran es ist, und wird in Folge der ungerechten Vor-
würfe niedergeschlagen und traurig oder wohl auch noch mehr gereizt
und trotzig. Die Muskel unruhe nimmt allmählich zu und wird auf-
fallender, die Ungeschicklichkeiten häufen sich und werden gröber, das
Kind greift am Glase vorbei, sticht sich mit der Gabel, fängt an, in-
dem sich auch die mimischen Gesichtsmuskeln an dem Krämpfe bethei-
ligen, in auffälliger Weise zu grimassiren. Da, oft ganz plötzlich, ohne
dass sich der Zustand wesentlich geändert hätte, wird das Krankhafte
desselben den Angehörigen klar. — Weit seltener entwickelt sich die
Krankheit schnell unter dem Einflüsse einer überstandenen Angst wegen
Bestrafung in der Schule, eines heftigen, durch den Muthwillen eines
Andern herbeigeführten Erschreckens etc. und bietet von Anfang an
die auffallenden Symptome dar, welche den Veitstanz nach seiner völli-
gen Ent Wickelung charakterisiren.

In ausgeprägteren Fällen des Veitstanz folgen sich die verschie-
densten Bewegungen in einer so mannigfachen und baroken Weise, dass
die Bezeichnung der Krankheit als „Insanity of muscles** ganz treffend
erscheint. Im Gesicht ziehen sich momentan die Augenbrauen zu-
sammen, die Stirnc runzelt sich, die Augenlider schliessen sich fest zu,
der ^lund wird plötzlich bald rüsselartig gespitzt, bald zum Lmhen,
bald zum Weinen verzogen, die Zunge wird oft plötzlich hervorgeschnellt;
der Kopf selbst wird bald gedreht, bald nach Vorne, bald nach Hinten,
bald nach der Seite herabgezogen; die Schulter wird gehoben und ge-
senkt. Die oberen Extremitäten machen schleudernde Bewegungen, i^i
den Ellbogen-, den Hand- und Fingergelcnken wechseln Flexion und
Extension, Pronation und Supination, Abduction und Adductiou. xVehn-
liche Bewegungen, nur meist weniger heftig, treten auch an den unteren

Veitstanz. 413

Extremitäten auf und machen den Kindern ein vollkommen ruhiges
Stehen unmöglich. In schweren Fällen vermögen die Kranken nicht,
sich selber anzukleiden und allein zu essen; auch die Muskeln des
Rumpfes nehmen an dem Krämpfe Antheil; die Wirbelsäule wird bald
nach vorne, bald nach hinten, bald nach der Seite gebogen, und die
Patienten werden im Bette, an das sie bei solcher Höhe der Krankheit
gefesselt sind, von der einen zur andern Seite geworfen und fallen leicht
heraus. Manchmal we/den die der Articulation und Phonation dienen-
den Muskeln vorwiegend betroflfen, und es kann dadurch ein verständ-
liches Sprechen unmöglich werden. Dagegen nehmen die Sphincteren,
sowie die den automatischen Bewegungen des Herzens, der Respiration
und Deglutition dienenden Muskeln keinen Antheil. Die krankhafte
Beweglichkeit wächst an Intensität und Extensität, wenn die Kranken
auf sich achten, und noch mehr, wenn sie sich beobachtet wissen. Nicht
selten sind die Krämpfe auf der einen Seite stärker als auf der andern
ausgesprochen, ja, es ist sogar nicht ungewöhnlich, dass die Zuckungen
im Beginne oder selbst während des ganzen Krankheitsverlaufes auf die
eine Körperhälfte beschränkt bleiben (Hemichorea). Man wird diese
unilaterale Chorea nicht leicht mit jener Krampfform verwechseln, welche
sich wie die Hemichorea in der grossen Mehrzahl der Fälle auf eine
Körperhälfte beschränkt, in zahlreichen anderen Punkton hingegen von
dieser wesentlich diflferirt, wir meinen die von Hammond zuerst als
besondere Krampfform beschriebene Athetose. Diese befällt nämlich,
im Gegensatze zur Chorea, vorzugsweise Erwachsene zwischen 18 bis
55 Jahren und höchst selten das Kindesalter; der Krampf ist haupt-
sächlich an den Fingern und Zehen lokalisirt, welche andauernd, unter
temporären Verstärkungen, sich strecken und beugen oder mancherlei
complicirtere Krampf bewegungen darbieten, während die Hand und der
Fuss nur in minderem Grade, wenn überhaupt, sich an dem Krämpfe
betheiligen, und die Muskeln des Vorderarms im Zustande der Spannung
oder selbst der Hypertrophie sich finden. Die Athetose kommt dabei
gewöhnlich im Geleite anderer Störungen des Nervensystems, neben
Epilepsie, apoplektischer Hemiparese, Tabes dorsalis etc. vor, und Viele
sind nicht geneigt, diese Krampfform als eine selbständige Krankheit
aufzufassen. Bernhardt und Charcot sehen die Athetose nur als
eine Abart jener nach Hemiplegien manchmal auftretenden Chorea an
und verlegen die ihr zu Grunde liegende Läsion in das hintere Ende
des Thalamus opticus, des Corpus striatum und des Fusses des Stab-
kranzes. Gewöhnlich blieb diese Hammond' sehe Krampfform durch
Monate oder selbst durch Jahre hindurch stabil und zeigte sich für
therapeutische Eingriife: die Electricität, das Bromkalium etc. wenig
zugänglich.

Wegen der störenden Zuckungen schlafen bei der Chorea die Kran-
ken oft schwierig ein, während des Schlafes aber hören die Zuckungen
völlig auf. Einzelne Ausnahmen von dieser Regel hat man in verschie-
dener Weise zu erklären versucht. Marshall Hall leitete die Fort-
dauer der Zuckungen im Schlafe von Träumen ab, deren Inhalt Bewe-
gungsvorstellungen bildeten; Cyon hingegen ist der Ansicht, dass dieses

414 Verbreitete Neurosen.

ungewölinliche Verhalten eine Eigenthümlichkeit der reflectorisch ent-
standonen Choreaformen sei. — Die übrigen Functionen und das Ail-
genicinbcfinden werden verhältnissmässig wenig beeinträditigt: nur in
schweren Fällen können Appetit und Ernährung endlich leiden. Im
Falle bei Chorea Fieber besteht, so hat man dasselbe nicht auf diese
Krankheit, sondern auf irgend eine Complication zu beziehen.

Der Verlauf des Veitstanz ist stets chronisch. Nur in besonders
leichlen Fällen endet die Krankheit vor der sechsten oder ai-hten
Woche; häufig währt sie drei bis vier Monate und länger fort. In
jenen vereinzelten Fällen, in welchen das üebel über Jahre oder so-
gar durch das ganze Leben sich hinzieht, handelt es sich gewöhnlich
um eine symptomatische Form der Chorea. Der Verlauf des Veits-
tanz ist nur selten in der Art ein regelmässiger, dass sich drei
Stadien: 1) dasjenige der Zunahme, 2) das der Höhe und 3) jenes
der Wiederabnahme in strenger Reihenfolge aneinander reihen, \iel-
mehr alterniren gewöhnlich vorübergehende Nachlässe mit neuen Stei-
gerungen, welche theils spontan eintreten, theils erweisbaren erregendeo
Einllüssen, besonders psychischen Affecten folgen. — Nicht compli-
cirte Fälle von Chorea gelangen fast immer zur Heilung und gestatten
daher eine günstige Prognose. In einer Minderzahl der Fälle besieht
nach der Heilung die Disposition für die Krankheit fort, und treten
entweder bald, oder auch erst nach Jahren, namentlich zur Zeit der
Pubertät oder während einer Schwangerschaft ein- oder mehrmalige
Recidivo auf. Zuweilen bestehen in einzelnen Muskeln des Gesichtes,
der Schulter, des Armes etc. unwillkürliche, an den vorausgegangenen
Krampf erinnernde Muskelcontractionen noch lange Zeit, ja selbst
für immer fort. Die relativ seltenen, auf etwa 5 — 6 pCt. sich belau-
fenden Todesfälle erfolgen in der Regel durch schwere complicatorische
Krankheiten des Gehirns, des Rückenmarks oder des Herzens; in sehr
schweren Fällen sah man aber doch auch die Chorea durch sich selbst
tödtlich werden, indem die Krämpfe durch ihre grosse Heftigkeit und
ihre fast ununterbrochene, den Schlaf beeinträchtigende Fortdauer end-
lich zur Erschöpfung führten. — Bei Schwangeren kann die Chorea
schon vor der Entbindung oder mit dieser erlöschen, aber auch dieselbe
überdauern, doch zeigt die Chorea gravidarum eine wesentlich höhere
Mortalität, als die Chorea infantum.

§. 3. Thertpie.

Für eine erfolgreiche Causalbehandlung bietet sich selten eine
geeignete Handhabe dar, doch wird man erwägen, ob das Leiden nicht
etwa auf reflectorischem Wege entstanden, und ein noch fortwirkender
causaler Reiz, möge er nun durch die zweite Dentition, durch eine
Verdauungsstörung, durch Darmwürmer, durch eine Genitalaffection,
durch Onanie, durch Endocarditis etc. vermittelt sein, erfolgreich in
Angriif genommen werden könne, ferner ob nicht allgemeine Schwäch-
lichkeit, (Mne ungewöhnliche nervöse und psychische Erregbarkeit, An-
ämie und Chloroso als disponirende Umstände einwirken und in erster
Linie therapeutisch zu berücksichtigen sind. Inwieweit in solchen

Starrkrampf. 415

Fällen, welche zum Gelenkrheuraatisraus in naher Beziehung stehen,
die Salicylsäure wirksam sein möge, muss die Zukunft lehren. —
Eine zweckmässig geordnete Lebensweise: Aufentlialt in freier Luft,
gute Nahrung, Befreiung vom Schulbesuche und von anstrengendem Lernen,
möglichste Fernhaltung aller Anlässe zu psychischen Aufregungen und
nachsichtige Beurtheilung der krankhaften Gereiztheit solcher Kinder,
Alles dies dürfte wohl zur Abkürzung des Krankheitsverlaufes nicht
selten beitragen. Das Gleiche dürfte bei gestörtem, ungenügendem
Schlafe durch Beförderung desselben mittelst entsprechender Dosen von
Chloralhydrat erreicht werden. Nur bei den schwersten Krampfforraen
scheint es räthlich, dem Kranken von Zeit zu Zeit durch vorsichtige
Einathmungen von Chloroform bis zur massigen Narcose Ruhe zu ver-
schafifen. — Rücksichtlich der ansehnlichen Zahl von älteren und neueren,
als direct heilkräftig empfohlenen Mitteln, wie des Opium und Morphium,
des Atropin, Curare (subcutan), des Zincum oxydatum und valerianicum,
des Kalium bromatum, Anilinum sulfuricum, sowie der Calabarbohne
oder ihres wirksamen Bestandtheils, des Eserins, ist es sehr schwierig,
zu entscheiden, inwieweit ihr Gebrauch in der That da und dort die
Dauer der Krankheit abkürzt, oder inwieweit man bei der Annahme
ihrer Wirksamkeit zu wenig erwog, dass die meisten Fälle von Chorea
auch spontan heilen. Unter allen inneren Mitteln ist die Wirksamkeit
des besonders durch Romberg empfohlenen Arseniks am Allgemeinsten
anerkannt. Nach Ziemssen tritt die Wirkung desselben gewöhnlich
schon nach achttägigem Gebrauche deutlich hervor, und 14 Tage ge-
nügten fast immer (vorausgesetzt, dass nicht leichte Intoxicationser-
scheinungen: Appetitverlust, Druck in der Magengrube, Brennen der
Conjunctiva ein Aussetzen des Mittels erfordern), die Symptome der
Chorea auf ein Minimum zu reduciren. Indessen wendet Ziemssen
seit Jahren das Doppelte der gebräuchlichen Dose der Solutio arseni-
calis Fowleri an (gtt. 5 — 8 bei Kindern, gtt. 8 — 12 bei Erwachsenen
3 Mal täglich), ohne unliebsame Nebenwirkung. In hartnäckigeren
Fällen wird man ausserdem die Electricität (Galvanisation des Rücken-
marks oder auch der peripherischen Nerven, selbst der Sympathici),
deren Wirksamkeit von den meisten Neuropathologen bei der Chorea
gerühmt wird, nicht unversucht lassen. — Warme Bäder, namentlich
solche mit Zusatz von Kalium sulfuratum ad balneum (50 — 150 auf
das Bad) haben in Frankreich durch Baudelocque eine grosse Ver-
breitung gegen Chorea gewonnen; auf der anderen Seite fanden aber
auch verschiedenartige Proceduren der Kaltwasserbehandlung: kalte
Uebergiessungen im 'warmen Bade, täglich wiederholte flüchtige Abrei-
bungen mit einem in kaltes Wasser von 15 bis 20 °R. getaucliten und
ausgerungenen Leintuche etc. dringende Empfehlung.

Capitel n.

Starrkrampf. Trismus und Tetanus.

Diese gefahrvolle, meistens tödtlich verlaufende Krankheit tritt unter
dem Bilde eines tonischen Krampfes nait ungestörtem Bewusstsein auf.

41(5 Vorbi'eitete Neurosen.

In charakteristisohcr Reihenfolge gerathen gewisse Muskelgrupppii , ^
wohnlich zunächst die des Unterkiefers, des Gesicht<?s, des Nackens and
Sdilundes, dann die des Rumpfes, besonders des Rückens, in eine dau-
ernde schmerzhafte Spannung; dabei ist aber der Grad dieser krampf-
haften Spannung ein wechselnder und lässt Perioden des Nachlasses
und anfallsweise wiederkehrender heftiger Steigerungen unterscheiden.
Hierzu kommt ferner als wesentliches Criterium der Aflfection eiue leb-
hafte Steigerung der Reflexerregbarkeit, vermöge weh^her auf die gi?-
ringfügigsten äusseren Reize ein tetanischer Anfall erfolgt, d. h. die
t(>nische Muskelspannung plötzlich zunimmt oder sich selbst vorüber-
gehend mit klonischen Erschütterungen verbindet. Die auflfallende Stei-
gerung der Reflexthätigkeit lässt uns den Grundsitz des Uebeis im
Rückenmarke, bezw. in der grauen Substanz desselben suchen, aber es
ist bis jetzt eine der specifischen Natur des Krampfes entsprethende.
charakteristische anatomische Veränderung hier noch nicht sicher naii-
^ewiesen worden. Die häufig aufgefundene Hyperaemie und Eivhyrao-
sirung des Markes und seiner Häute können nicht als die funJa-
mentahMi Veränderungen des Tetanus aufgefasst werden und sind
wohl nur die Folge der mit dem Krämpfe verbundenen schweren
Rcspirations- und Circulationsstörungen oder beruhen vielleicht auf
blosser Leichensenkung des Blutes. Aufrecht fand in einem Falle
die Ganglienzellen der grauen Substanz, besonders im Halstheile,
beträchtlich verändert und geschrumpft; derselbe bezeichnet die Krank-
heit als eine primäre parenchymatöse Entzündung der Gan-
glienzellen. — Ein Verständniss für den unklaren Zusammen-
hang, welcher beim traumatischen Tetanus zwischen der Riickf^n-
marksaffection und der causalen Verletzung besteht, gaben jene
Fälle an die Hand, in welchen von den peripherisch verletzten Ser-
veii eine Entzündung ausgegangen war, die sich continuirlich oder
sprungweise bis zum Rückenmarke ausgebreitet hatte (Neuritis ascen-
dens). Aber auch solche Neuritiden, welche nicht zum Rückenmarke
aufsteigen, sondern auf die verletzt« Nervenpartie beschränkt blei-
ben, können, vermöge der üebertragung eines Reizes, der seinem Wesen
nach freilich nicht weiter gekannt ist, sowohl Tetanus, wie andere
schwere Centralleiden, besonders Myelitis, nach sich ziehen. Uebri-
gens bildet die Neuritis keinen regelmässigen Befund des traumatischen
Tetanus. Nach Benedikt wäre ein Entstchungsmodus des Tetanus in
der Weise möglich, dass die peripherische Reizung reflectorisch einen
Gefässkrampf im Centralapparate hervorbrächte, welcher seinerseits Cir-
culationsstörungen, Hyperämie und bei nicht allzu früh eintretendem
Tode selbst Entzündung nach sich zu ziehen vermöchte. — Aber nicht
alle Formen des Tetanus entstehen durch Zuleitung eines krankhaften
Iteizes durch die centripetalen Nervenbahnen zum Rückenmarke, bezw.
zu der die Reflexthätigkeiten vermittelnden grauen Substanz desselben:
der krankmachende Reiz kann wohl auch die graue Substanz Jire<M
treffen, z. B. bei Erschütterungen durch Fall auf den Kopf und Rucken,
insbesondere aber beim toxischen Tetanus, und die Experimente an
Thieren ergaben, dass bei diesem keine vermehrte Erregbarkeil dw

Starrkrampf. 41 7

sensiblen und motorischen Nerven besteht, dass das Gift also direct
vom Blute aus auf die graue Substanz des Markes einwirkt.

Der Starrkrampf gehört glücklicher Weise zu den selteneren Krank-
heiten; nur in der heissen Zone kommt er, namentlich bei den farbigen
Raceu, entschieden häufiger vor. Der gewöhnlichste Anlass des Teta-
nus sind Verwundungen. Obwohl Verwundungen jedwelcher Art und
jed welches Sitzes den Wundstarrkrampf nach sich ziehen können, so
reiht er sich doch weit seltener einfachen und reinen, als den gerisse-
nen, gequetschten, einen Fremdkörper beherbergenden Wunden, sowie
den Schussverletzungen und Verbrennungen an; auch findet er sich
häufiger bei Verwundungen der Extremitäten, besonders der Füsse und
Hände, als bei solchen an andern Körperstellen, und dabei wieder öfter
neben geringfügigen, mitunter kaum beachteten Läsionen, wie durch ein-
gestossene Splitter, Nägel etc., als bei grossen Wunden, Amputationen
und Frakturen. Es gibt ferner Fälle, und noch neuerlich wurden
solche beschrieben (Guttmann), in welchen beim Wundstarrkrämpfe
gar keine äussere Verletzung bestand, vielmehr eine Erschütterung der
betreifenden Innervationscentra vermuthet werden musste. Endlich sah
man in seltenen Fällen auch unter Vermittelung von mancherlei inneren
Läsionen: nach Entbindungen, einmal in Folge eines Mastdarmge-
schwüres (M. Rosenthal), ferner im Geleite entzündlicher Processe,
einer exsudativen Pleuritis (Bauer), eines acuten Gelenkrheumatismus
mit Pericarditis (Bright) die Krankheit auftreten, ja es soll sogar
der Reiz von Eingeweidewürmern schon Tetanus hervorgerufen haben.
Gewisse Fälle des Starrkrampfes, in welchen die Entsteh ungs weise
völlig dunkel erscheint (sog. spontaner oder idiopathischer Tetanus),
haben in solchen verborgenen inneren Reizen, zum Theile aber sogar
in äusseren geringfügigen Verletzungen, welche übersehen wurden, ihre
Quelle. — Der Tetanus kann sich sehr rasch nach einer stattgehabten
Verwundung entwickeln, gewöhnlich geschieht dies aber erst nach einer
Reihe von Tagen, während oft die Wunde bereits der Vernarbung ent-
gegengeht, ausnahmsweise sogar erst nach mehreren Wochen und nach
völlig zu Stande gekommener Vernarbung. Der Umstand, dass sich
Verwundungen zu Zeiten, besonders im Kriege, weit häufiger als sonst
mit Starrkrampf verbinden, spricht für die Mitwirkung gewisser äusserer
Hülfseinfiüsse bei der Entstehung desselben; als solche sind die Ein-
wirkung von Erkältungsfactoren, wie Kälte und Feuchtigkeit auf die
Verwundeten, ferner Vernachlässigung oder unzweckmässige Behandlung
der Wunden und vielleicht auch Gemüthsaflfecte zu betrachten.

In die Kategorie des Wundstarrkrampfes gehört auch der Trismus
und Tetanus der Neugeborenen, welcher in der Regel zur Zeit des Be-
stehens der offenen Wunde des Nabels, gegen Ende der ersten oder im
Laufe der zweiten Woche, seltener nach der Beschneidung, sehr selten
endlich zu einer Zeit, wo eine oflFene Wunde gar nicht existirt, zur
Beobachtung kommt. Dass auch bei der Entwickelung des Tetanus
neonatorum neben einer bestehenden Wundfläche noch gewisse, auf
diese einwirkende Hülfsschädlichkeiten in Frage kommen, wie schlechte,
verunreinigte Zimmerluft. Hausmiasma, eine allzu niedere oder allzu

Niemcyer-8cit£, Pathologie. 10. Aafl. 11. Bd. 27

418 VeiViieiteto Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

liohe Tfnjperatur (allzu heisses Baden der Kinder), dies ergiebt sich
aus dem Umstände, dass in bestimmten Gegenden, sowie in einzelnen
srlilecht vent Hirten unreinen Gebäranstalten, ja selbst in der Praxis
einer bestimmten Hebamme der Tetanus neonatorum mit epidemischer
Häufif^keit vorgekommen ist.

In einer Minderzahl der Fälle findet sich bei Tetanischen nii^ends
eine lokale Läsion, aber es hat auf den Kranken vor Kurzem mit
grösserer oder geringerer Nachweisbarkeit ein Erkältungseinfluss (Schla-
fen auf feuchtem Boden, Durchnässung etc.) eingewirkt, und die Er-
kältung allein vermittelt die Krankheit (rheumatischer Tetanus), wenn
uns auch die Art dieses Geschehens hier ebenso dunkel ist, wie bei
der Entstehung der Erkältungskrankheiten überhaupt. Gar manchmal
mag übrigens irrthüralich ein rheumatischer Tetanus in Fällen ange-
nommen werden, in welchen vielmehr eine versteckte innere Läsion eine
centripetale Nervenbahn in Erregung versetzt hatte.

Verschiedene giftig wirkende Stoffe, z. B. das im Opium enthal-
tene Thebain, ferner das Picrotoxin, Cofifein, Brucin, vor Allen aber
das Strychnin, besitzen die Eigenschaft, die Reflexerregbarkeit des
Rückenmarks so zu erhöhen, dass selbst auf die leisesten Reize tonisehe
Muskelspannungen auftreten, und somit ein dem eigentlichen Tetanus
bald mehr, bald weniger gleichendes Krankheitsbild geschaffen wird
(Tetanus toxicus, Strychnintetanus).

Der Wundstarrkrampf kommt sowohl im Kindes- und Knaben-
alter, als bei Erwachsenen vor, aus nahe liegenden Gründen aber häu-
figer bei jüngeren, arbeitstüchtigen, als bei älteren Leuten, und sehr
vorwiegend beim männlichen Geschlechtc.

§. 2. Sjmpteme und Terlaof.

Der Tetanus entwickelt sich in der Mehrzahl der Fälle ganz all-
mähürh. Die anfänglichen Erscheinungen bestehen in Steifigkeit und
Ziehen im Nacken, so dass die Affection nicht selten zunächst für einen
Uheumatisnms der Nackenmuskeln gehalten wird, in einer Behinderung
der Beweglichkeit des Unterkiefers und der Zunge, einer Erschwening
des Sprechens und Schlingens, woraus manchmal die irrige Vermuthung
einer beginnenden Angina erwächst, bis später, nach Ablauf von Stun-
den bis Tagen, der zunehmende Krampf der Kaumuskeln das Oeffnen
des Mundes nur noch unvollkommen und endlich gar nicht mehr ge-
stattet (Mundsperre, Trismus), ein wachsender Schlundkrampf da^
Schlingen hindert, und die tetanische Spannung der Nackenmuskeln den
Kopf nach rückwärts zieht. Eine eigenthümliche Entstellung des Ge-
sichtes wird durch die Betheiligung der mimischen Gesichtsmuskeln be-
dinji;,t. Die Stirne und Augenbrauen sind gerunzelt, die Augen blicken
starr, die Lippen haben sich von den fest geschlossenen Zähnen zu-
zückgezogen, der Mund ist, wie beim Lachen, in die Breite gezogen
(Risus sardoniiHis). Dem Gesagten zufolge beginnt also die krankhafte
lirregung, mit seltenen Ausnahmen wenigstens, in der grauen Substanz
des verlängerten Markes: in den Kernen des Facialis und motorischeD
Trigcminus, des Hypoglossus, Glossopharyngeus und Accessorias, ^nd

Trismus und Tetanus. 419

•

von hier aus greift der Process in absteigender Richtung auf das Rücken-
mark über. Der Krampf verbreitet sich nun auf die Rurapfrauskeln ;
die starren, zuweilen brettartig fest werdenden Muskeln der Brust und
der Bauchdecken erschweren, besonders ira Anfalle, das Athmen; in
der Regel sind aber die langen Rückenstrecker vorwaltend afficirt, so
dass auf der Höhe der Krankheit die Wirbelsäule bogenförmig nach
vorne gekrümmt, der Kopf hingegen nach rückwärts gezogen ist (Opi-
sthotonus), und diese Verkrümmung steigert sich noch zur Zeit der Krampf-
paroxysmen, während die Beine sich in starrer Streckung befinden.
Nach herkömmlicher Angabe soll in seltenen Fällen auch ein üeber-
wiegen des Krampfes in den vorderen Rumpfmuskeln mit Verbiegung
der Wirbelsäule im umgekehrten Sinne (Emprosthotonus), sowie ein
Gleichgewichtsverhältniss des Krampfes in der hinteren und vorderen
Muskulatur mit Erstarrung des Körpers in gerader Haltung (Orthotonus)
beobachtet werden. Die Verkrümmung des Körpers nach der einen
Seite (Pleurothotonus) scheint sich auf den äusserst seltenen Fall eines
einseitigen Starrkrampfs, d. h. eines einseitigen ErgriflFenseins der grauen
Rückenmarkssubstanz zu beziehen. Am spätesten und am wenigsten
nehmen die Extremitäten an dem Krämpfe Antheil, ja die Vorderarme
und Hände bleiben, namentlich bei Erwachsenen, fast immer ganz frei,
ein Umstand, welcher für die Unterscheidung des Tetanus von andern
tonischen Krampf formen, z. B. von Tetanie, höchst beachtenswerth ist.
— Die tetanischen Anfälle sind von einem Krampfscbmerze begleitet,
welcher dem des Wadenkrampfes verwandt ist und so heftig sein kann,
dass der Kranke aufschreit. Im Beginne der Krankheit treten die An-
fälle noch nicht spontan auf, werden aber durch die unbedeutendsten
Veranlassungen hervorgerufen. Wie bei einem mit Strychnin vergifteten
Frosche die tetanischen Krämpfe ausbrechen, sobald man nur auf den
Tisrh klopft, so reicht eine leise Berührung der Haut, ein Luftzug, der
dieselbe trifft, die Erschütterung des Bettes, das Geräusch einer zuge-
worfenen Thüre, jede Bewegung, welche der Kranke ausführen will.
Kau- und Schlingversuche, selbst die Vorstellung derselben hin, um einen
neuen Paroxysmus hervorzurufen. Das Unvermögen zu schlucken und
der Ausbruch von Krämpfen bei jedem Versuche, den quälenden Durst
zu löschen, bekundet eine gewisse Verwandtschaft des Tetanus mit der
Hydrophobie. Die Anfälle sind von verschiedener Dauer und Häufig-
keit. Anfangs nur Minuten lang während, können sie auf der Höhe
der Krankheit eine Viertelstunde, selbst eine Stunde anhalten, ehe die
Remission eintritt. Die entsetzliche Krankheit lässt das Bewusstsein
und die Sinne meist bis kurz vor dem Tode ungetrübt. Wie bei an-
deren starken Muskelactionen ist auch beim Tetanus die Haut mit
Schweiss bedeckt; der Puls ist anfänglich nur während der Anfälle be-
schleunigt, gegen das Ende der Krankheit aber meist dauernd äusserst
frequent, klein und unregelmässig. Fieber findet sich, wenn nicht durch
eine Wundconiplication bedingt, gewöhnlich nicht, oder doch nur in
unbedeutendem Grade während des Abends. Von grossem Interesse
ist dagegen eine zuerst von Wunderlich nachgewiesene, kurz vor dem
Tode auftretende, sehr bedeutende Temperatursteigerung, welche in

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l ;./*• r.'ifi^rr. kann, fii^- rri^.'.rr'r: Krarker. ^eri'^ri r.i- hr **> -hn^^ll er-
I';-* f^ir Kr;irfijiraiifÄllf mir .Irn tüfi.h'r-ar^ri S'hn-'^r/en «in 1 d^-r Er-
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T'ii'': i'>:.ir iffiffi'T ha'jtli'<:r. 'l.ii'i'-rr. irrm^T l;ir:£rrr. '!i^ R^mUäirTi'-a wivr-
'l'-r. irfifr.' r 'ir.voUkornm^-n^r , Ki-» A^-x Kranke rfur-h -la-? rjnvöllatän'lig»^
Arfirfj'T; :irn 4. hu ^I. Tajre in Kohl^-n-'^äurenark«.-:*^ verfällt, o-i-r-r »iie
f:•c"•^-.lv^! T'Tfififrafijr un^'l rfi- dauern^le Krhöhuriir 'ier Rrtlexrhäri::k'ür
'■in'- J,ahrfj»insr iV^ vfrlän-rerren Marke- na.h r^k-h ziehen. Au.fn.irmi'j-
w^is'- k;i:.ri «».i'-h aher au'-h '^li^ Krankheit wi)':henianjr hin/ieheri. ^he ihr
fler l'/iM'-r.r. er*/ h^ipft ur:*! »Iiinh Mi^- ff^'h^Tfimfe Zufuhr vor; Nahnin«:
'lern Wiw^t.xMA^' firei.-.i.^''jr'-hen, auf:^ Hö-h^jf»: ahiremair^-rt. erliei-T. —
l^er Aii-j:afi5/ in ^fn^-nuntr 'Itirfte f-twn iti 10 hin 'iO lV«>;ent »1er Fälle
erloltr'-n, fifiwohl -^i^-h hei rier irros>en Ahwei'hunir »ler .Siatisiiken Zahlen
kaum t."-hen la^««^n. Man rjarf riv'\\ rlun-h vorüherir'-h»-nd'- Remissionen,
self)-*f \si'\\\\ die Kranken in d^nselhen eine:^ kurzen en|iii';kenrlen S'hlafes
l^'-ni'vsVfi, ni'hf räu.vrhen la^isen. Meist hrirht naih ^oltrhen Fauäcu der
Krampf rnif fhr früheren o'ler mit ^e*si#-iL'i-rter Heftigkeit wieJtT au^.
Nur w»fin die Anf^ilJe längere Zeil/ hindunh immer kürzer werden und
irntiK^r seltener wiH'Tkehren, wenn wahrend der Remission eine deut-
liche K^daxation i\i*x rontrahirten Muskeln eintritt, wenn die Kranken
Nahrurjt.' und Getränk zu si<h nehmen können, darf man sich der Hoff-
nung' auf Genesung hingeben. Seihst im besten Falle schreitet diese
s»dir lan^^sam vorwärts, und es vergehen meist \When, ehe die Mus-
ke.ln ihn^ Spannung gänzürh verloren haben, und die Kranken voU-
ständit.': h<*ri;*")f«dlt sind. Als jirognostis^h günstige Umstände sind zu
b<-tr;M'liten: Geringe Ausdehnung des Krampfes, Beschränktbleiben des-
s<db«-n auf blr)ssiMi Trisrnus und Naekenstarre, keine oder nur unbedeu-
tend*; Temp<'ralurst«jigerung, srhieppender. in die zweite Woche sich
hin<iii/i*diendrr Verlauf, Jünglings- und Knabenalter. Ziemlich allge-
mein, obwrdd nicht ganz unbestritten, gilt die Prognose des rhcuma-
tis(licn Tetanus für etwas günstiger als die des traumatischen, und
au> ' '^uhl der traumatischen Fälle scheinen diejenigen, welche erst

Trismus und Tetanus. 421

spät nach der Verletzung auftreten, etwas günstiger zu verlaufen, als
diejenigen, welche sogleich oder doch innerhalb 10 Tagen ausbrechen.
Nur wenig modificirt durch die Individualität des kindlichen Or-
ganismus, gestaltet sich das Bild eines Tetanus neonatorum. Auch
bei diesem gehen dem Ausbruche der Krankheit meist unklare Vor-
boten vorher; das Kind schreit im Schlafe auf, sieht übel aus, lässt
von der gierig erfassten Brustwarze schnell wieder ab. Den Ausbruch
der Krankheit selbst bemerkt die Mutter gewöhnlich zuerst daran, dass
sie dem Kinde nicht die Warze oder den Finger in den Mund einführen
kann. Die Kiefer stehen zwar wenige Linien weit auseinander, aber
es ist unmöglich, sie weiter von einander zu entfernen. Die Kaumuskeln
bilden harte Wülste, die Gesichtsmuskeln sind krampfhaft contrahirt,
die Stirn ist gerunzelt, die Augenlider sind zusammengezogen und von
convergirenden Falten umgeben, die Nasenflügel gehoben, die Lippen
'zusammengezogen und rüsselförmig gespitzt, die Zunge steht meist
zwischen den Kiefern. Häufiger als sonst hält sich bei Neugeborenen
der Krampf in den Grenzen eines blossen Trismus, doch kann sich
derselbe auch verallgemeinem, sich mit Starre des Rumpfes und Opi-
sthotonus verbinden, und was die Extremitäten anlangt, so betheiligen
sich diese beim Tetanus neonatorum sogar oft augenfälliger, als bei
anderen Formen an dem Krämpfe. Prognostisch zählt der Starrkrampf
der Neugeborenen zu den schlimmsten Tetanusformen, und es tritt in
diesem zarten Alter gewöhnlich schon am 1. bis 3. Tage der Tod durch
rasche Erschöpfung ein. Indessen fehlt es doch auch nicht an Berich-
ten über glücklich verlaufene Fälle.

§. 3. Therapie«

Im Hinblicke auf die so zweifelhaften Erfolge der Therapie des
Tetanus muss es um so verdienstlicher erscheinen, durch eine geeignete
Prophylaxe: eine sorgsame Localbehandlung der Wunden (zweckmässi-
gen Verband, Sorge für freien Abfluss der Wundsecrete etc.), sowie
durch Fernhaltung von Erkältungseinflüssen, Körperanstrengungen, Ge-
niüthsafi'ecten , bei Verwundeten der Entstehung der Krankheit vorzu-
beugen. — Nur in vereinzelten Fällen gelang es, durch Erfüllung einer
Indicatio causalis: durch Entfernung eines fremden Körpers aus der
Wunde, durch Trennung oder Dehnung des gereizten Nerven, durch Ein-
richtung fracturirter Knochenenden, durch Lösung einer Ligatur die schon
bestehende Krankheit rückgängig zu machen; auch ist nur im Beginne
derselben eine entfernte Aussicht auf dieses glückliche Resultat gege-
ben. Durch die Amputation des verletzten Gliedes wird erfahrungs-
gemäss der ausgebrochene Tetanus nicht aufgehalten.

Die Nichtbeachtung des Factums, dass manche, namentlich un-
vollkommen entwickelte Fälle des Trismus und Tetanus ganz spontan
heilen, hat auch bei diesem Leiden endlose Täuschungen bezüglich
der Wirksamkeit vieler Mittel zur Folge gehabt. In unsern Tagen
dreht sich die Discussion nur noch um den Werth einer kleineren
Zahl unter ihnen. Dass durch subcutane Morphiuminjectionen, welche
man in steigenden Dosen (bis zu 0,03 und darüber) in der Nähe der

422 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

Wunde anwendet, mehr als ein palliativer, die Krämpfe und den
Sclinierz orniässigender Effect erlangt werde, muss nach den vorliegen-
den Erfahrungen bezweifelt werden. Das Opium wird häufig innerlich
als erleichterndes und schlafmachendes Mittel angewandt, aber es sind
zur Erreichung dieses Zweckes sehr grosse, ja enorme Dosen erforder-
lich (0,05 — 0,10 stündlich und mehr), die in anderer Hinsicht Nach-
thoile bringen können. Durch den Gebrauch von subcutanen Atropin-
injectionen sollen zwar einige Heilungen erzielt worden sein, doch wird
überwiegend über Misserfolge berichtet. Sehr allgemein wendet man
zur Zeit als zweckmässigstes Hypnoticum und beruhigendes Mittel das
Chloralhydrat in grossen Dosen an und man schreibt demselben sogar,
wenigstens in leichteren Fällen, eine curative Wirksamkeit zu. Das
Chloroform wirkt allzu vorübergehend; den Kranken aber in einer fort-
dauernden Chloroformnarkose zu erhalten, ist nicht erlaubt. Zu weite-
ren Versuchen empfehlenswerth ist das Bromkalium in grossen Dos?n
(bis zu 15 — 18 Gramm aul den Tag) wegen der von ihm erwarteten
Herabsetzung der Reflexerregbarkeit. — Aus einer Reihe von Beob-
achtungen geht hervor, dass das Curare in subcutaner Injection einen
vorübergehenden Nachlass der tetanischen Krämpfe und eine Erschlaffung
der gespannten Muskeln zur Folge hat. Nach den Resultaten von
Denime, Gherini, Busch u. A. wäre die Zahl der geheilten Fälle
bei der Behandlung mit diesem Mittel eine grössere, als bei irgend
einer andern Therapie. Die Curareinjectionen passen sowohl beim trau-
matischen, als rheumatischen und Strychnin-Tetanus, sind jedoch nicht
ungefährlich und machen es daher, im Hinblicke auf die ungleiche
Güte des Präparates, räthlich, mit ganz kleinen Dosen, etwa 0,0015
zu beginnen und je nach der Wirkung vorsichtig auf das Doppelte bis
Vierfache zu steigen (Curare 0,1; Aq. dest. 10,0, mit Ve einer Luer-
schen Spritze zu beginnen). Die Wirkung auf die Krämpfe und den
Puls tritt nach wenigen Minuten ein, doch darf die Injection erst in
3 — 4 Stunden, nach völlig abgelaufener Wirkung, erneuert werden. —
Auch das die erhöhte Reflexerregbarkeit herabsetzende Calabarexiract
(Pliysostigmin) ist mehrfach beim Tetanus angewandt, doch nur von
einem Thoile der Beobachter wirksam befunden worden. Man bedient
sich desselben gleichfalls subcutan zu 0,02 bis 0,07 pro dosi in mehr-
stündigen Wiederholungen. — Ebenso sind die Ansichten über die Wirk-
samkeit der Electricität beim Tetanus getheilt. Mendel wandte den
Constanten Strom in einigen Fällen mit Erfolg an; man setzt die nega-
tive Elcctrode auf die Halswirbelsäule, die positive auf die obere oder
untere Extremität und lässt einen schwachen Strom während 10 — 15
Minuten einwirken. Die dadurch bewirkte Muskelerschlaffung soll sich
nach mehreren Sitzungen behaupten. — Bei gänzlich gehindertem
Schlingvcrmögen der Kranken müssen die Nahrungsmittel und Medica-
mentc nöthigen Falls mit einer Sonde vom Munde oder der Nase aus,
sowie mittelst Klystiere beigebracht werden.

Epilepsie. 423

Oapitel in.
Epilepsie. Fallsucht. Morbus saeer. Haut -mal.

§. 1. Pathtgenese und Aeti«Ugle.

Die Epilepsie lässt sich nicht als eine reine Motilitätsneurose
bezeichnen, denn die Pause der Empfindung und des Bewusstseins
ist ein ebenso wesentliches Erfordemiss eines legitimen epileptischen
Anfalles als die Convulsionen. Fehlt jene oder fehlen diese, so ist der
Anfall unvollständig. Die Untersuchungen von Kussmaul und Tenner,
sowie von Brown-S6quard haben erwiesen, dass der Ausgangspunkt
der epileptischen Convulsionen in der Brücke und im verlängerten
Marke zu suchen ist, und Nothnagel fand dann weiter, dass die
Brücke ein motorisches Centrum in sich schliesst, von welchem aus
die gesammte Muskulatur des Rumpfes und der Extremitäten in Thätig-
keit versetzt werden kann, dass also die Brücke das Krampfcentrum
für jene Muskeln enthält, während das verlängerte Mark die Centra
der motorischen Hirnnerven, welche ebenfalls am epileptischen Krämpfe
Theil nehmen, einschliesst. Dass die Medulla spinalis nicht der Sitz
des epileptischen Krampfes ist, sondern während desselben nur als
Leitungsorgan functionirt, lässt sich aus den Experimenten verschiedener
Beobachter (Kussmaul, Nothnagel, Brown-S6quard) schliessen. —
Die eben genannten motorischen Centralapparate befinden sich bei Epi-
leptikern im Zustande einer krankhaft erhöhten Erregbarkeit, so dass
unter dem Einflüsse von mancherlei, meist unbekannt bleibenden inne-
ren Reizen plötzlich die spastische Erregung auftritt. Aber auch das
in der Medulla oblongata gelegene vasomotorische Centrum participirt
an dieser abnormen Erregbarkeit, denn nicht allein, dass sich häufig
im Beginne des Anfalles äussere Arterien nachweisbar verengern, auch
der Eintritt einer intracraniellen Gefasscontraction ist sowohl nach dem
mittelst des Augenspiegels gewonnenen Befunde, als nach den Wahr-
nehmungen an epileptischen Thieren kaum noch zweifelhaft. Dieser
intracranielle Gefässkrampf hat eine Gehirnanaemie zur Folge, und
seitdem durch die bekannten Kussmaul' sehen Versuche dargethan
wurde, dass Hirnanaemie bei Thieren Zufälle hervorbringt, welche denen
der Epilepsie ähnlich sind, sah man den epileptischen Anfall als ein
Symptom der Anaemie an. In der That ist. es gerechtfertigt, das Er-
löschen des Bewusstseins im epileptischen Anfalle von einer Anaemie
des Grosshims herzuleiten. Dagegen nimmt Nothnagel wohl mit
Recht an, dass die motorischen Centralapparate nicht erst auf dem in-
directen Wege der Anaemie erregt werden, sondern dass sie ohne dieses
Mittelglied der Anaemie in Thätigkeit gerathen, kurz, dass die Erregung
des vasomotorischen Centrums und der motorischen Centralapparate
coordinirte Factoren sind: Erstere erzeugt die Anaemie, welche sich
zum Theile auch in den peripheren Körpertheilen (Epilepsia vasomotoria),
hauptsächlich aber im Gehirne als Coma ausspricht. Letztere bedingt
die motorischen Phänomene des Anfalls. Indessen lässt sich das Coma

424 Verbroitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

(loch nur im Beginne des epileptischen Anfalles auf eine Anaeraie des
Geliirnes, bozw. der Grosshirnrinde zurückführen, denn im weiteren Ver-
laufe des Anfalles kommt es, wie das dunkelroth sich färbende Glicht
unzweifelhaft bekundet, infolge des Krampfes der Respirations- and der
Halsmuskeln vielmehr umgekehrt zu einer venösen Stauungshyperaeniie
in der Schädelhöhle; aber es erscheint wohl die Annahme nicht allza
gewagt, dass auch diese Hyperaemie im Stande sein wird, id^ be-
stehende Coma zu unterhalten, indem ja der gehinderte Abfluss des
venösen Blutes ein genügendes Zuströmen sauerstoffhaltigen, arleriolleQ
Blutes, wie es die Gehirnthätigkeiten erheischen, ebenso wie der verlier
bestandene Gefiisskrampf verhindern muss.

Die wichtigste Rolle bei der Entstehung der Epilepsie spielt eia
zur Zeit no(*h völlig unbekanntes Körperverhältniss, unter dessen Eiß-
fluss die oben bezeichneten motorischen Ccntra in der Brücke und
Medulla oblongata eine besondere Geneigtheit besitzen, in den dem
epileptischen Insulte zu Grunde liegenden Erregungszustand zu ge-
rathen. Ott entsteht beim Obwalten dieser Geneigtheic die Krankheil,
ohne dass sich irgend eine weitere Veranlassung entdecken Hesse,
und man nennt dann wohl diese Entstehungsweise eine spontane.
Unzweifelhaft basirt die Geneigtheit zur Epilepsie ziemlich häufig auf
einem ererbten Einflüsse, und zwar in der Weise, dass nicht allein das
gleiche bei den Eltern oder bei den Grosseltern bestandene Leiden eine
Anlage vermittelt, sondern dass die verschiedenartigsten chronischen
Affectionen des Nervensystems, namentlich Hypochondrie, Hysterie,
Geisteskrankheiten, sog. Nervenschwäche, Trunksuchtaffectionen etc. auf
die Dcscendenz eine Disposition zur Epilepsie vererben können. Weit
weniger augenfällig und verbürgt als die vererbt« Anlage ist das Vor-
kommen einer er>vorbenen Disposition durch gewisse, auf den Kranken
einwirkende schädliche Einflüsse, unter denen besonders Abusus spi-
rituosorum, natürliche und unnatürliche sexuelle Ausschweifungen an-
geschuldigt werden, doch steht die Häufigkeit dieser Laster in grellem
Gegensatze zur Seltenheit der Epilepsie.

Nicht gerade häufig, doch unzweifelhaft kommen Fälle vor, in
welchen ein auf sensitive und gemischte Nerven oder deren Ausbreitua-
gen wirkender Reiz sich auf die motorischen Centra im Pons und ver-
längerten Marke überträgt und so auf reflectorischem Wege das
Leiden hervorbringt. Auf diese Weise können frische oder alte Ver-
letzungen, zerrende Narben und fremde Körper, drückende Geschwülste,.
Genitalleiden bei Frauen, Magen- und Darmaffectiouen , selbst Danix-
würmer die Krankheit erzeugen (Reflexepilepsien). — Verschiedenariige
Krankheiten des Gehirnes und seiner Hüllen: traumatische Einwirkunger
auf den Kopf, besonders solche mit Schädelfractur oder Splitterung der
Glastafel, welche vor Kurzem oder bereits vor Wochen oder Monate«
stattgefunden hatten, Hirnblutungen und Embolien, Tumoren, besonders
an der Convexität, chronische Verdickung der Hirnhäute können ^^
gegebener Disposition zum entfernten Anlasse des Leidens werden; ©*''
hat sich daher stets zu erinnern, dass ein epileptischer Krampf ^^'
symptomatische Ausdruck einer sonstigen materiellen Gehirnerkrankan^

Epilepsie. 425

sein kann, dass es mit andern Worten neben der genuinen Epilepsie
noch eine secundäre gibt. Die von Meynert gefundene Atrophie des
Ammonshornes bei Epileptikern ist ihrer Bedeutung nach unklar, kommt
auch nicht constant vor und wird von Jenem selbst für eine secundäre
Veränderung erachtet. Relativ häufig beobachtet man bei Epileptikern
unrcgelmässige Bildung des Schädels, besonders Asymmetrie desselben,
dann diiFuse Knochenverdickungen oder Exostosen, Verengerung des Ca-
nalis caroticus, sogar des Foramen magnum und des obersten Theiles
des Wirbel kanales. Auch Rückenmarkskrankheiten werden, obwohl nur
selten, zur entfernten Ursache der Fallsucht. Bei gegebenen Vorbedin-
gungen können ferner starke psychische Eindrücke: Schreck, Zorn,
Freude, auch heftige Schmerzen, endlich sexuelle Erregungen: der Bei-
schlaf oder Masturbation, bei Frauen der Eintritt der Menstruation den
letzten Anstoss zum Eintritte des ersten Anfalls oder zu Wiederholun-
gen desselben geben. — Die Epilepsie kann in jedem Lebensalter ihren
Anfang nehmen, weitaus am häufigsten bildet sie sich aber in der
Jugend, im Kindes- und im Jünglingsalter aus. Nicht selten beginnt
dieselbe schon in den ersten Lebensjahren oder -Monaten; auch erfährt
man wohl manchmal, dass Leute, bei welchen sich die Krankheit erst
später ausbildet, bereits in früher Kindheit eine Zeit lang an Krämpfen
gelitten haben. Ausnahmsweise kann sich selbst noch bei Greisen, im
Zusammenhange mit gewissen senilen Gehirnerkrankungen, Epilepsie
entwickeln. Eine vorwiegende Disposition des einen von beiden Ge-
schlechtern für das üebel ist nicht sicher erwiesen. Nach Berger be-
steht für die Entstehung der Krankheit zwischen dem 15. und 20. Jahre
beim weiblichen Geschlechte infolge der Pubertätsentwicklung eine ge-
steigerte Disposition, während bei Männern das Alter zwischen 30 und
40 Jahren unter dem Einflüsse mannigfacher Excesse etwas mehr be-
lastet sei.

§. 2. Symptome and Terlaof.

Die Epilepsie ist eine chronische Krankheit, charakterisirt durch
Krampfanfälle, welche mit Bewusstlosigkeit verbunden und durch freie
Intervalle von verschiedener, zuweilen sehr langer Dauer von einander
getrennt sind. Das Erloschensein des Bewusstseins während des epilep-
tischen Anfalles schliesst die Empfindungslosigkeit und den Mangel
willkürlicher Bewegungen in sich ein. — Nur bei der unvollständigen
Epilepsie fehlen in den Anfällen entweder die Krämpfe oder es fohlt
das Coma.

Der gewöhnliche legitime epileptische Anfall wird bei man-
chen Kranken regelmässig oder doch gewöhnlich durch gewisse, Secun-
den oder Minuten lang dauernde Vorboten, eine sog. Aufa eingeleitet.
Diese führt ihren Namen von der Empfindung eines Hauches, welche
von irgend einer Körperstelle, besonders von den Extremitäten nach
dem Kopfe aufsteigend, in den Anfall übergeht. Gewöhnlich sind es
indessen ganz andere Empfindungen: das Gefühl des Kriebelns, der Er-
starrung oder eines lebhaften Schmerzes an den betreffenden Stellen,
eine Anwandelung von Schwindel oder allgemeinem Unbehagen, welche

426 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

den Anfall einleiten und als epileptische Aura bezeichnet werden. Statt
solcher .,sonsiblen Signale** gehen dem Ausbruch des Anfalles in as-
deren Fällen partielle Zuckungen, in seltenen Fällen sogar pareiiscie
Schwäclie vorher, Erscheinungen, welche man zur Unterscheidung von
der erwähnten sensiblen als motonsche Aura bezeichnet. Als Aus-
druck einer vasomotorischen Aura beobachtet man femer Kälte und
Blässe, oder umgekehrt Röthe und Hitze einzelner Körpertheile. End-
lich leiten zuweilen abnorme Erscheinungen in den Sinnesorganen,
Hallucinationen, Funken- und Farbensehen, völlige Blindheit, Sausen
vor den Ohren, Wahrnehmung eines Knalles oder anderer Geräusche,
eine abnorme Geschmacksempfindung, zuweilen selbst regelmässig wie-
derkehrende Phantasiebilder den Anfall ein. Die letzte Form, die sen-
sorielle und psychische Aura, beweist keineswegs, dass nachweisbare
VcTänderungen im Gehirn die Krankheit hervorgerufen haben, ebenso-
wenig als das Auftreten einer Aura an den Extremitäten, im Unlerleibe
etc. als ein Beweis für den peripherischen Ursprung der Epilepsie an-
gesehen werden darf. Interessant ist es, dass sich der Ausbruch eines
epileptischen Anfalles zuweilen verhüten lässt, wenn man das Glied,
an welchem die Aura auftritt, durch ein höher oben fest umgelegtes
Band einschnürt oder wenn man den Theil, von welchem die Empfin-
dung der Aura ausgeht, kräftig drückt, den krampfhaft verzogenen
Theil rasch nach der entgegengesetzten Seite dreht etc. Nimmt man
an, dass die Erscheinungen der Aura nicht peripherisch entstehen,
sondern als erste Aeusserung der centralen Erregung, welche dena
Paroxysmus zu Grunde liegt, aufzufassen sind, so wird man die vor-
beugende Wirkung jener Manipulationen, welche sich übrigens nur aus-
nahmsweise, in Fällen von länger dauernder Aura, bewähren, nicht al»
eine Verhinderung des centripetalen Weiterkriechens eines peripherijicli
entstandeneu Reizes, sondern als Effect eines antagonistischen Einflusses»
auffassen müssen.

Den Ausbruch des Anfalles, mag demselben eine Aura vorherge-
gangen sein oder nicht, bezeichnet häufig ein widriger thierischer Schrei-
den der Patient selber nicht mehr vernimmt, und mit dem er, meist
ganz plötzlich der Besinnung beraubt, zu Boden stürzt Es bleibt ihm
gewöhnlich keine Zeit, sich vor Gefahr zu schützen, sondern er fill't
rücksichtslos, oft an den gefährlichsten Stellen, gegen den Ofen, geg^'^
scharfe Kanten, von der Treppe herab, und es gibt wenig Epileptisch*? r
welche nach längerem Bestehen der Krankheit nicht die Spuren mehf
oder weniger namhafter Verletzungen an sich tragen. Nach dem Hin-
stürzen tritt zuei-st, in variabler Verbreitung, ein tonischer Krampf ein,
durch welchen der Körper starr gestreckt, nach rückwärts gebeagt oder
nach einer Seite gekrümmt wird; der Mund ist fest geschlossen, ü^
Augen blicken starr, die Pupille ist in dieser Periode meist erweiten
und für Lichtreiz unbeweglich, die Respiration unterbrocheo. Schon
nac:h wenigen Secunden oder längstens nach einer Minute geht der toni-
sche Krampf, während dessen die Jugularvenen schwellen, und das an-
fänglich oft blass erscheinende Gesicht blauroth wird, in einen kloni-
schen über; dieser verbreitet sich meist rasch über fast alle willkfirlicben

Epilepsie. 427

Körpermuskeln, doch kann derselbe auch anfänglich oder während des
ganzen Verlaufs des Anfalles partiell sein. Das eben noch starre Ge-
sicht geräth in die lebhafteste Bewegung, die Mundwinkel werden hin
und her verzerrt, die Stirn und Augenbrauen sind in zuckender Bewe-
gung, das Auge wird geöffnet und geschlossen, die Kiefer werden ge-
waltsam auf einander gepresst und unter Zähneknirschen hin und her
gerissen. Nicht selten werden Zähne abgebrochen, die Zunge zerbissen,
selbst der Unterkiefer luxirt. Vor die Lippen tritt häufig der durch
die fortdauernden Bewegungen des Mundes zu Schaum geschlagene und
oft wegen der Verletzungen der Zunge und der Wangen mit Blut ge-
mischte Speichel. Der Kopf wird ruckweise nach Rechts und Links,
nach Vorn und Hinten gezogen, die zuckenden Contractionen der Rumpf-
muskeln werfen den Körper hin und her. In den Extremitäten,
namentlich den oberen, wechseln kurze stossende, schlagende, drehende
und zuckende Bewegungen so gewaltsamer Art, dass zuweilen Verren-
kungen und Fracturen entstehen. J)ie Finger sind gewöhnlich flectirt
und namentlich der Daumen fest in die Hand eingeschlagen, eine Er-
scheinung, welche von den Laien mit Unrecht für pathognostisch ge-
halten wird. — Im Verlaufe des Anfalles scheint es zuweilen, als ob
die Heftigkeit der Krämpfe nachlasse, und als ob der Anfall vorüber-
gehen wolle; aber oft folgt auf einen solchen Nachlass eine neue Ver-
schlimmerung, und die Zuckungen erreichen erst dann ihre grösste
Heftigkeit. Ebenso unterbricht zuweilen eine neue tonische Starre, wie
sie im Anfange des Anfalles bestanden hatte, für einige Momente die
Convulsionen. — Während des ganzen Anfalles ist die Respiration da-
durch, dass, die tonischen und klonischen Krämpfe der Respirations-
muskeln die regelmässige Erweiterung und Verengerung des Thorax
stören, schwer beeinträchtigt, und dies ist noch mehr der Fall, wenn
die Glottis durch Krampf der Larynxmuskeln verengt oder verschlossen
wird. Der Herzschlag ist, wie bei anderen ungewöhnlichen Muskel-
actionen, beschleunigt, der Puls anfangs oft klein, später voller, die
Haut mit Schweiss bedeckt. Oft lässt der Kranke während des An-
falles Stuhlgang und Urin unter sich gehen, seltener stellen sich Erec-
tionen und Samenergüsse ein. Die Reflexvorgänge können während des
Anfalles verloren, aber auch erhalten sein. Während hochgradiger An-
fälle ist es schwer, dieselben zu prüfen. Bei von Anfang an schwachen
Anfallen und während der Abnahme heftiger Anfälle hat v. Niemeyer
die Beobachtung, dass Reflexerscheinungen bestehen können, vollständig
bestätigt gefunden. Die Kranken kniflfen die Augen zu, wenn man die
Conjunctiva berührte, sie zuckten zusammen, wenn man ihr Gesicht
mit kaltem Wasser anspritzte. — Nachdem der klonische Krampf eine
halbe bis mehrere Minuten, höchstens eine Viertelstunde, welche den
Umstehenden freilich viel länger erscheinen, angedauert hat, erlischt er
entweder allmählich, indem die Zuckungen schwächer und schwächer
werden und endlich aufhören, oder er bricht plötzlich ab, so dass auf
die krampfhaften Contractionen mit einem Male eine vollständige Er-
schlaffung der Muskeln folgt. Sehr oft beschliesst eine lange seufzende

4:28 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

Ex^^piraiion den Anfall, seltener Erbrechen, Aufstossen, Abgang von
JUälumiron oder eine reichliche Stuhlentleerung.

Nur ausnahmsweise folgt auf einen starken epileptischen Anfall
sofort vollständige Euphorie; gewöhnlich verfallen die Kranken, wenn
man sie nicht gewaltsam aufrüttelt, unmittelbar nach dem Anfall b
ein<Mi liefen Schlaf mit langsamer stertoröser Respiration. Weckt man
sie aus donjselben, so pflegen sie sich mit stumpfem Ausdrucke oder
mit ängstlichen Blicken umzusehen; sie wissen nicht, was mit ihnen
vorgegangen ist. und können sich schwer darin zurechtfinden, dass sie
etwa in einem fremden Zimmer sind, dass sie im Bette liegen oder ver-
letzt sind, llir einziges Streben geht dahin, dass man sie schlafen
lasse. — In einzelnen Fällen findet sich in dem ürine, welcher finige
Stunden nach dem Anfalle gelassen wurde, vorübergehend etwas Ei weiss,
ohne Zweifel als Ergebniss der während des Insultes obwaltenden Kra^
laufsstörung. Wäre jeder ausgebildete epileptische Anfall, wie Huppen
meinte, von einer transitorischen, '2 bis 8 Stunden anhaltenden .\lbu-
minurie gefolgt, so würde in dieser Erscheinung ein höchst werthvolles
Symptom zur Entlarvung von Simulanten gewonnen sein; weitere Beob-
achtungen haben jedoch gelehrt, dass selbst nach ausgeprägten Anfallen
ein Eiweissgehalt fies Urines nicht constant ist, bei einzelnen Kranken
sogar niemals vorkommt. — Am andern Morgen ist der Epileptiker
vielleicht noch etwas angegriffen, verdriesslich , sein Kopf noch einge-
nommen, doch ist er meistens wieder leistungsfähig, und auch jeue R^
siduen verlieren sich im Laufe des Tages. Bei manchen Epileptikern
bleiben hingegen entweder nach jedem Anfalle oder nach besonders
heftigen oder häufig sich wiederholenden Insulten einige Zeit hindnivh
Psychopathien: Stupor, Delirien, selbst maniakalische Aufregung (post-
epileptisches Irrsein) Stunden bis Tage lang zurück. Höchst beachtens-
werth und selbst in forensischer Hinsicht wichtig sind ferner jene aller-
dings seltenen Fälle, in denen derartige transitorische Geistesstörungen
nicht nach, sondern anstatt eines legitimen epileptischen Anfalles auf-
treten, und während welcher die Betroffenen mancherlei wunderlicbe
und verkehrte Handlungen begehen, aber auch gemeingefährlich werden
können (Delirium epilepticum). — Epileptische Anfälle können auch
])artielle Paresen oder Paralysen hinterlassen, und man hat in solchen
Fällen, selbst wenn die Lähmung keine bleibende, sondern eine trans-
itorische ist, Grund zur Befürchtung eines bestehenden organischen G^
hirnleidens. Endlich schliessen sich an den Anfall zuweilen aphasische
Sprachstörung, Aphonie, Dysphagie, asthmatische Anfälle au.

Von der unvollständigen Epilepsie unterscheidet man, je naeh-
den» noch Andeutungen von Krämpfen die Pause des Bewusstseins be-
gleiten, oder je nachdem diese gänzlich fehlen, zwei Formen. Bei der
ersten, dem sog. Petit -mal der Franzosen, auch als Epilepsia miiior.
im Gegensatze zu der legitimen, als Epilepsia gravior beschricl)enen
Form (Nothnagel), wird der Kranke oft inmitten einer Beschäftigung
oder eines Gespräches von momentaner Bewusstlosigkcit befallen, hat
aber noch Zeit sich zu setzen, oder taumelt und sinkt langsam, ohne
einen -Srhrei auszustossen, zu Boden, Gleichzeitig treten leichte vor-

Epilepsie. 429

übergehende Krarnpferscheinungen hervor, wie staiTer Blick, Schliessen
der Augen, Zuckungen der Gesichtsmuskeln, unwillkürliche Kaubewegun-
gen oder festes Zusammenpressen der Kiefer, Drehungen des Kopfes,
Stillstand der Respiration, tonische Starre oder Zuckungen der Glieder,
allgemeines Zittern etc. Schon nach wenigen Augenblicken aber erholt
sich der Kranke, blickt verstört um sich, weiss nicht, was mit ihm vor-
gegangen ist, spricht wohl noch verwirrte Dinge, bis sich nach ein paar
Minuten auch diese Störungen verlieren, und der Kranke, ohne dass ein
soporöser Zustand folgt, seine Beschäftigung wieder aufnehmen kann.
— Bei den leichtesten und rudimentären Formen, dem Vertigo epilep-
tique, sinkt der Kranke gewöhnlich nicht um; nur sein ßewusstsein
wird umnebelt, sein Auge starr, sein Gesicht meist bleich; er zuckt
nicht, lässt aber fallen, was er in der Hand hat, stockt in seiner Rede.
Aber na^h wenigen Secunden ist der Anfall vorüber, und der Kranke
fährt oft, als ob Nichts geschehen sei, in seiner Beschäftigung oder in
dem angefangenen Gespräche fort, und manchmal bemerken Andere gar
nicht, dass sich etwas Besonderes zugetragen. Die für diese Anfälle
gebräuchliche Bezeichnung „epileptischer Schwindel" wird von
Nothnagel mit Recht für unzweckmässig befunden, da es sich fast
immer um mehr, als ein blosses Schwindelgefuhl handelt — Es wird
kaum zu bemerken nöthig sein, dass zwischen den verschiedenen For-
men: dem vollständigen epileptischen Insulte (Haut -mal), dem incom-
pleten Anfalle (Petit-mal), dem sog. epileptischen Schwindel, ja sogar
blossen, von keinem deutlichen Anfalle gefolgten Auraanwandelungen
mannigfache üebergänge vorkommen, und dass bei demselben Kranken
leichte und schwere Anfalle mit einander abwechseln können, und gar
manchmal klärt erst ein später erfolgender legitimer Anfall auf, was
es mit gewissen vorausgegangenen Anwandelungen, welche für einfachen
Schwindel, für Ohnmächten etc. gehalten worden waren, für ein Be-
wandtniss hatte.

Was nun den Verlauf der Epilepsie anlangt, so haben wir dieselbe
bereits als ein chronisches Leiden bezeichnet, d. h. die krampfhafte Er-
regbarkeit der früher genannten motorischen Centra bestellt bei der
Epilepsie, wenn auch nicht constant, so doch in der grossen Mehrzahl
der Fälle, durch Jahre, selbst durch das ganze Leben fort und bedingt
somit Wiederholungen der Anfälle, während die sog. eklamptischen
Krämpfe zwar aus derselben centralen Erregung hervorgehen, aber nur
vorübergehend bestehen, da die krankhafte Erregbarkeit wieder schwindet.
Die Pausen, in welchen die einzelnen Anfalle auf einander folgen, sind
von sehr verschiedener Dauer. Manchmal vergehen ein oder selbst
mehrere Jahre, häufig Monate und Wochen, ehe ein neuer Anfall ein-
tritt; zuweilen endlich treten täglich mehrere, selbst viele Anfälle ein.
Sehr häufig kommt in grösseren, vier- oder sechswöchentlichen Inter-
vallen statt eines einzelnen Anfalles eine grössere Zahl gruppenweise
zusammengedrängter Insulte vor. Im Ganzen pflegen die Pausen zwischen
den Anfällen bei ein und demselben Individuum sich annähernd gleich
zu bleiben, wenn auch im Verlaufe der Krankheit, namentlich bei jugend-
lichen Individuen, die Anfälle manchmal allmählich näher aneinander

430 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

rücken. Einen ganz regelmässigen Typus lässt die Aufeinanderfolge der
Anfälle niemals oder nur zur Zeit der Menstruation erkennen. An-
nähernd wird ein regelmässiger Typus zuweilen bei Frauen beobachtet,
wenn sich die Anfälle nur vorübergehend und zufallig einstellen. Die
Anfalle treten bei manchen Individuen während des Tages, bei anderen
über>v legend oder selbst ausschliesslich nur des Nachts im Schlafe ein,
und diese Epilepsia nocturna gilt für besonders bösartig und hartnackig.
Bei den meisten Anfällen lassen sich Gelegenheitsursachen, durch welche
sie hervorgerufen werden, nicht nachweisen. Doch kommen neben den
. spontan ** auftretenden Anfällen auch solche vor, welche unverkennbar
durch psychische Emotion, namentlich durch Schrecken, ferner durch
Onanie, durch den Coitus und, wie wir erwähnten, durch die Menstrua-
tion hervorgerufen werden. Zuweilen bemerkt man an der veränderten
Stimmung der Kranken, an ihren Klagen über Schwere der Glie«Jer,
Kopfschmerzen, Schwindel, dass binnen Kurzem ein Anfall bevorsteht
Viele Epileptiker bieten nur complete Insulte dar, bei Andern wechseln
schwere mit leichten Anfallen, aber nur bei Wenigen kommen aus-
schliesslich die beschriebenen leicliten Formen vor.

In der Zeit zwischen den Anfällen ist in einer Minderzahl der
Fälle das Befinden der Epileptiker, sowohl das körperliche als das
geistige, vollkommen normal, oder es intercurriren höchstens hierund
da kurz dauernde Auraerscheinungen der früher geschilderten Art, denen
kein eigentlicher Anfall nachfolgt. Häufiger bilden sich gewisse Stö-
rungen der Geistesfunctionen aus, die sich ihrerseits wieder dauernd auf
eine massige Abnahme des Gedächtnisses, der Urtheilsschärfe beschrän-
ken können, anderemale aber zu wirklicher Geistesstörung, bald zu
Hypochondrie oder Melancholie, bald zu ungezügeltem Walten wilder
Leidenschaftlichkeit imd niedriger thierischer Triebe und zuletzt nament-
lich zum Untergang jeder höheren Seelenregung, zum völligen Blödsinn
führen. Mit der gewöhnlichen Annahme, dass die Störung der Intelligew
in geradem Verhältnisse zur Dauer der Krankheit, zur Zahl und Heftig-
keit d(T stattgehabten Anfälle stehe, steht das Ergebniss der stati-
stischen Untersuchungen von Reynolds in Widerspruch, nach welchen
die intellectuellen Fähigkeiten zuweilen trotz des Vorausganges hundert-
fältiger Anfälle dennoch ungetrübt, in anderen Fällen hingegen bereits
nach einer kleinen Zahl von Insulten, besonders wenn sie schnell ein-
ander folgen, gestört sein können. Nothnagel spricht sogar die An-
sicht aus, dass die geistigen Störungen bei vielen, vielleicht den meisten
Epileptikern nicht Folge, weder der Anfälle noch der epileptischen Ver-
änderung im Pons und verlängerten Marke sind, sondern der letzteren
(oordinirt sind; d. h. diesen Individuen soll nach dem genannten Autor
eine neuropathische (angeborene oder erworbene) Disposition innewohnen,
unter deren Einfluss die Epilepsie und Psychopathie sich gleichzeitig
entwi(*keln. — Erinnert man sich der furchtbaren Entstellung, welche
das Antlitz des Epileptikers während des Anfalls erleidet, so begreift
man, dass dasselbe nach längerem Bestehen der Krankheit eine blei-
bende Voränderung erfahren und einen rohen, plumpen Ausdruck an-
nehmen kann.

Epilepsie. 431

•

Unter den Ausgängen der Epilepsie ist der in Heilung durch
die Natur oder Kunst, trotz der gegentheiligen Behauptung mancher
Forscher, namentlich Herpin's, ein ausnahmsweiser. Je deutlicher
die Epilepsie auf neuropathischer Familienanlage beruht oder mit einem
organischen Hirnleiden complicirt ist, je länger die Krankheit besteht,
je heftiger die Anfalle sind, je häufiger sie sich wiederholen, je bedeu-
tender der Eindruck ist, den sie hinterlassen, um so geringer ist die
Aussicht auf Genesung. Bei Frauen scheint dieser Ausgang etwas häu-
figer vorzukommen als bei Männern, ebenso im Kindes- und dann wieder
im Greisenalter häufiger, als in den mittleren Lebensjahren. Man muss
sich hüten, auf das längere Ausbleiben eines Anfalles sanguinische
Hoffnungen zu gründen. Zu etwas grösserer Hoffnung berechtigt die
Wahrnehmung, dass die Anfalle nicht nur seltener, sondern gleichzeitig
schwächer geworden sind, und dass sich in dem physischen und psychi-
schen Verhalten des Kranken eine deutliche Aenderung kundgibt. Vor-
übergehend bleiben die Anfälle bei Manchen in der Schwangerschaft aus,
während sie bei Anderen gerade umgekehrt in dieser Zeit häufiger wer-
den. Fast constant wird eine Pause während des Verlaufes acuter fieber-
hafter Krankheiten beobachtet. In seltenen Fällen trat durch acute
intercurrente Krankheiten, durch den Eintritt oder das Aufhören der
Menses, durch heftige psychische Emotionen dauernde Herstellung ein.
Einen ähnlichen Einfluss soll zuweilen der Ausbruch von Ausschlägen
und der Wiederaufbruch geheilter Geschwüre geäussert haben. — Wenn
aber auch Epileptische relativ selten von ihrer Krankheit bleibend her-
gestellt werden, und wenn sie auch im Durchschnitt kein hohes Alter
erreichen, so sterben doch nur äusserst Wenige im epileptischen Anfalle
in Folge der gehemmten Respiration oder in Folge von Blutextrava-
sation oder Oedem des Gehirns. In einzelnen Fällen erfolgt der Tod
in der Weise, dass sich in rascher Folge Anfall an Anfall reiht, so
dass der Kranke gar nicht aus dem Coma erwacht (Status epilepticus),
bis endlich die Kräfte erschöpft werden. Am Häufigsten gehen die
Kranken schliesslich durch das Fortschreiten eines complicatorischen
Leidens und namentlich durch schwere Verletzungen, welche sie sich
während der Anfalle zugezogen haben, zu Grunde.

Die Diagnose anlangend wurde bereits oben auf den Unterschied
des epileptischen und des eklamptischen Krampfes hingewiesen. —
Die stets wichtige Frage, ob eine bestehende Epilepsie als eine ge-
nuine, idiopathische, oder als eine secundäre, von einer andern Krank-
heit abhängige aufzufassen sei, muss durch eine genaue Untersuchung
des ganzen Körpers und durch die Berücksichtigung aller sonstigen
besonderen Verhältnisse des gegebenen Falles zur Entscheidung ge-
bracht werden. Auf die Existenz eines organischen Gehirnleidens wird
der Verdacht gelenkt, wenn sich der Krampf fortgesetzt als ein par-
tieller darstellt oder stets von einer bestimmten Körperstelle ausgeht,
auch wenn er sich als ein halbseitiger, stets nur eine und dieselbe
Körperhälfte occupirender erweist; vor Allem aber werden gleichzeitig
bestehende paretische oder paralytische Zustände berechtigte Zweifel
an der Reinheit der Epilepsie wecken. — Simulanten sind nicht immer

4ß'2 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grandlage.

leiclit zu entlarven. Auf starke äussere Reize bemerkt man zwar oft
bei Jietriigern ein Zucken oder Zusammenfahren, aber auch bei wirk-
lichen Anfällen fehlen die Reflexe manchmal nicht. Fast alle Simu-
lanten dehnen den Anfall zu lange aus, auch verwenden sie auf manche
Erscheinungen, welche im Volke für pathognostisch gelten, wie auf
das iMnsclilagen der Daumen, auf die Bereitung von Schaum aus dem
Speichel und auf das Aussprudeln desselben aus dem Munde eine bei
genauer Beobachtung auflfallend werdende Sorgfalt. Verdächtig ist es,
wenn man bei Individuen, welche lange Zeit an Epilepsie geliitea
hai)en wollen, weder an den peripherischen Theilen noch an der Zange
Residuen von Verletzungen findet. Sehr oft wird die Simulation dunh
die verkehrte Schildetung der x\ura erkannt, welche die meisten Simu-
lanten, weil sie dieselbe für ein nothwendiges Eiforderniss eines epi-
leptischen Anfalles halten, in ihre Komödie aufnehmen; bei der Schil-
derung derselben kommen oft die ungereimtesten Dinge zu Tage. Ak
das sicherste Zeichen, dass der Anfall nicht simulirt ist, muss die Er-
weiterung der Pupille, sowie die mangelnde Reaction derselben bei
einfallendem grellem Lichte betrachtet werden, allein man darf iiioht
vergessen, dass diese Erscheinungen, sowie die anfängliche Blässe und
spätere Cyanose des Gesichtes auch bei wirklichen Anfallen verniisst
werden können.

§. 3. Therapie.

Als prophylaktische Maassregcl erscheint es empfehlenswerth,
Epileptikern überhaupt, und ganz besonders denjenigen aus solchen
Familien, in welchen diese und andere neuropathische Krankheiten hei-
misch sind, die Fortpflanzung ihres Stammes zu widerrathen. Niemals
solle eine epileptische Mutter ihr Kind selbst nähren, sondern dasselbe
einer kräftigen Amme anvertrauen.

Die ErlüUung einer Indioatio causalis ist bei der Behandlung
(h*r l*;pilepsie selten möglich. Abgesehen von den Fällen, in welchen
uns die Anamnese gar keinen Anhalt für die Aetiologie bietet, kön-
iHMi wir auch selbst in den Fällen, in welchen eine Ursache mit aller
\Vahrscheinlichkeit erweisbar und zugleich auch entfernbar ist, keines-
wegs darauf zählen, dass mit der Beseitigung der Causalaffection di«?
krankhafte Erregbarkeit in der Brücke und im verlängerten Marke
tiauernd schwinden werde, oder es wird doch nur in noch ganz frischen
Fällen dieses glückliche Resultat mit Wahrscheinlichkeit erwartet ffer-
den dürfen. In den meisten Fällen besteht eine Epilepsie, deren Aus-
bruch augeuMhoinlich durch den Druck von Geschwülsten, durch empfind-
liche Narben, schmerzende Nerven etc. veranlasst worden ist, aocb
dann noch fort, wenn man den Tumor oder die Narbe exstirpirt, den
Ner\en i^etrennt hat, ebenso wie eine Epilepsie, welche nach eine©
heHii;en Sihreckon aufgetreten ist, fast immer fortbesteht, auch wenn
man ilen Kranken vor neuem Schrecken bewahrt. Indessen darf nns
ihe ^erinj;»* Aussicht auf Ertolg nicht abhalten, bei der Behandlung
der Epilepsie in erster Reihe allen denjenigen Momenten Rechnung »*
(raffen, welche bei der Entstehung der Krankheit möglicher Weise eine

Epilepsie. 433

Rolle gespielt haben können. Die Erfahrung lehrt, dass ein solches
Verfahren, wenn auch nur in wenigen Fällen, von Erfolg gekrönt war.
Bei der grossen Unsicherheit aller gegen Epilepsie empfohlenen Mittel
sind aber schon diese Ausnahmefälle wichtig und müssen für unser
Handeln massgebend sein. — Es ist Pflicht,, wenn man die Behandlung
eines Epileptikers übernimmt, ehe man zu den sogenannten Specificis
flüchtet, die ganze Lebensweise des Patienten, sowie seinen Körperzu-
stand nach jeder Seite hin genau zu erforschen. Man verordne eine
einfache und leicht verdauliche Nahrung, untersage, wo es angeht,
ganzlich den Genuss der Alcoholica, des Kaffee, Thee etc., ebenso an-
strengende und lange fortgesetzte geistige Beschäftigung und empfehle
statt dessen tägliche, stundenlange, jedoch nicht anstrengende Bewegung
im Freien. Epileptische Kinder namentlich dürfen nicht sechs Stunden
täglich auf den Schulbänken sitzen, sondern müssen womöglich auf
dem Lande leben, den grössten Theil des Tages im Freien zubringen
und unter genauer Aufsicht kalte Bäder nehmen. Sorgfältig hat man
nachzuforschen, ob die Kranken sich nicht im Uebermaasse geschlecht-
liche Genüsse gestatten, ob sie onanirenj ob sie dem Trunk ergeben
sind. Bietet der Epileptiker Zeichen von Anaemie und Hydraemie
dar, so passen neben einer kräftigen Kost und dem Aufenthalt in
freier Luft Eisenpräparate. Hängt das Leiden mit Scrophulose, Rhachi-
tis oder tertiärer Syphilis zusammen, so muss ein entsprechendes Cur-
verfahren eingeleitet werden. Bei Verdacht auf Plethora schränke man
die Diät ein, verordne eine mehr vegetabilische Kost, lasse den Pa-
tienten bloss Wasser trinken und sich fleissig Bewegung machen; da-
gegen vermeide man allgemeine Blutentziehungen und ein allzu schwächen-
des Verfahren. — Die Trepanation des Schädels, welche vormals als
letzter Heilversuch in der ausgedehntesten Weise bei der Epilepsie zur
Ausführung kam, jedoch nur in vereinzelten Fällen sich erfolgreich
erwies, wird gegenwärtig nur noch wenig geübt, kann aber in solchen
Fällen in Betracht kommen, wo eine nachweisbare Veränderung der
Schädelknochen oder eine vorausgegangene Schädelverletzung mit Grund
vermuthen lassen, dass eine Verdickung, Splitterung, Impression etc.
des Knochens einen permanenten Reiz auf die Gehirnrinde ausüben;
denn die Experimente von Hitzig haben gelehrt, dass Verletzungen
der Gehirnrinde Epilepsie zur Folge haben können. — Die sangui-
nischen Hofi*nungen, welchen sich manche Kranken hingeben, wenn sie
entdecken, dass sie an Darmwürraern, namentlich an Bandwurm lei-
den, wird der Arzt selten theilen, da einestheils das Zusammentreffen
der Neurose mit dem Wurmleiden ein zufälliges sein kann, andern-
theils aber selbst das Obwalten einer causalen Beziehung keine Ga-
rantie bietet, dass nach der Entfernung der Würmer die Epilepsie
aufhören werde. — Andere Formen einer Epilepsia abdominalis können
nach Romberg möglicherweise durch Curen in Karlsbad, Marien-
bad u. s. w. geheilt werden. — Bei der Epilepsia uterina würde der
chronische Infarct des Uterus, die Excoriationen am Muttermunde etc.
das Object einer causalen Behandlung bilden.

Die Indicatio morbi hat sich nach den heviügeiv ^\i^^\\vvx)L\i\!^%<K^

Niemeyer-SeltZf Pathologie, 10. Aa/1. II. Bd. «vö^

434 Vorbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

über das Wesen der Krankheit die Aufgabe zu stellen, die krankhaft
gesteigerte Erregbarkeit der oben erörterten motorischen Centn in
der Brücke und im verlängerten Marke zu tilgen. Leider kennen wir
bis heute kein Mittel, durch welches dieses Ziel mit einiger Sicber-
heit erreicht würde, und unzählige Täuschungen bezüglich der Wirk-
samkeit von ArzneistofFen bei diesem Leiden erklären sich aus der
Nichtbeachtung des Umstandes, dass die Anfalle häufig ganz spontaa
lange Zeit hindurch ausbleiben, ja dass gar nicht so selten (etwa in
4 pCt. der Fälle) wirkliche Naturheilungen vorkommen. Es wäre iu-
dessen irrig, wenn man bei der Epilepsie allen Mitteln jede Wirksam-
keit absprechen wollte; es ist vielmehr eine von Niemandem mehr
bezweifelte Thatsache, dass das zuerst von englichen Aerzten ange-
wandte Bromkalium entschieden nützlich ist, wenn auch in versolue-
denen Fällen in sehr ungleichem Grade. Vollständige und dauernd«
Heilungen werden auch durch das Bromkalium nur ausnahmsweise
erlangt, um so häufiger langdauernde, oft durch Monate anhaltende
freie Intervalle, während welcher auch die etwa bestandenen psy-
chischen Störungen eine Besserung erfahren. Häufig verschwindet je-
doch dieser günstige Effect wieder, sobald das Mittel ausgesetzt winL
weshalb in der Regel ein durch lange Zeit fortgesetzter Grebrauch
desselben, und zwar in grösseren Dosen (bei Erwachsenen Anfangs
4,0 — 5,0 pro die und steigernd bis zum Doppelten, ja Dreifachen, in
Zuckerwasser oder auch in Oblate) geboten ist. Wir kenneu mehrere
Personen, welche das Mittel seit Jahren nehmen und nur zeitweise
damit pausiren, wenn intercurrirende Magenstörungen, Durchfalle oder
Acneausschläge, die oft als Nebenwirkung desselben vorkommen, die»
gebieten. In manchen Fällen bleibt das Bromkalium ganz oder fast
ganz wirkungslos, und es soll dann zuweilen vermittelst gleichzeitiger
Anwendung eines anderen Specificums, wie des Conium, der Cannate
indica, des Zinkoxyd etc. ein besseres Resultat erlangt worden sein.
— Das Zincum oxydatum erweist sich, obwohl es dem Bromkaüuin
im Allgemeinen weit nachsteht, in manchen Fällen, aber fast aus-
schliesslich bei Kindern und jungen Leuten, wirksam; jedoch mu»
dasselbe nach der Vorschrift von Herpin in steigender Dose (bei
Kindern dreimal täglich 0,.03 bis 0,1: bei Erwachsenen 0,1 bis 0,2
und darüber) gereicht, und Monate lang (bis zum Verbrauche von 50
bis 100 Gramm) damit fortgefahren werden. Die glänzenden Resul-
tate Herpin's, der durch diese Behandlung mehr als die Hüfte
seiner Kranken geheilt haben will, sind von keinem zweiten Beobachwr
erzielt worden. Bei fortgesetztem Gebrauche ruft das in steigenden
Dosen gereichte Mittel ausserdem leicht Verdauungsstörungen hervor,
welche bei Fortsetzung der Cur sogar zu allgemeiner Abmagerung
und Anaemie führen können. — Das Cuprum sulfuricum ammoniaca-
tum, welches bei Erwachsenen entschiedener als das Zink wirken soll,
wird in neuerer Zeit nur noch selten in Gebrauch gezogen. — Aach
das viel gerühmte und eine Zeit lang bei fast allen Epileptikern an-
gewandte Argentum nitricum hat sehr an seinem Credit verloren und
ist nur dann eines Versuches werth, wenn andere Mittel im Stiche

Epilepsie. 435

liessen. Man verordnet dasselbe meist in Pillenform und lässt An-
fangs 0,02, dann steigend bis zu 0,2 in 24 Stunden verbrauchen.
Ichrfecli wurde infolge eines längeren, über Jahr und Tag ausgedehn-
ten Gebrauches dieses Silberpräparates die unter dem Namen Ar-
lyria bekannte blaugraue bis schwärzlichgraue Färbung der Haut
ind inneren Körpergebilde , welche auf der Einlagerung feiner Körn-
dwn von Silberpigment beruht, beobachtet. — Statt der früher an-
gewandten Belladonna wurde neuerlich vielfach ihr Alkaloid, das Atro-
jin, theils innerlich theils als subcutane Injection angewandt, aber
uch mittelst dieses Medicamentes wurde zwar öfter ein vorüber-
gehendes Seltenerwerden und Schwächerwerden der Anfälle, hingegen
sehr selten eine wirkliche Heilung erlangt. Skoda, welcher übrigens
das Mittel zu den verlässlicheren Antiepileptica zählt, reicht von einer
Usung des Atropinsulfat aus 0,03 bis 0,05 auf 5,0 Wasser Anfangs
1—2 Tropfen täglich, steigt dann von Woche zu Woche um 1 Tropfen
bis zum Eintritte einer deutlichen Besserung und verringert dann die
Dose in derselben Weise wieder. Selbstverständlich fordert beim Atro-

C'igebrauche der Eintritt von Mydriasis mit Sehstörung, von Trocken-
it im Halse etc. ein temporäres Aussetzen des Mittels. — Bei Kalt-
wassercuren (Abreibungen, Halbbädern, Rückenberieselungen) sahen M.
Rosenthal, Nothnagel u. A. wesentliche Besserung; Letzterer räth
za einer 6 — 12 Wochen lang in einer Wasseranstalt durchgeführten
Behandlung, bei welcher jedoch Douchen auf Kopf und Rücken, sowie
Sturzbäder als leicht nachtheilig werdende Eingriffe vermieden werden
sollen. Auch das Verfahren von Chapman, welches in dem Tragen
eines Eisbeutels auf der Wirbelsäule während 2 bis 18 Stunden be-
steht, brachte in einzelnen Fällen eine erwünschte Wirkung hervor. —
Die günstigen Erwartungen, welche man von der Wirksamkeit der Elec-
tricitat, insbesondere des constanten Stromes bei dem in Rede stehen-
den üebel hegte, haben sich nicht erfüllt; wenigstens überragt der
constante Strom an Werth bis jetzt nicht jene verschiedenen anderen
Mittel, durch welche in einzelnen Fällen eine vorübergehende Besse-
^^ bewirkt wird. Will man denselben als Nebenhülfe neben dem
ßromkalium etc. in Gebrauch ziehen, so muss man mit dem Strome die
^rtcke und das verlängerte Mark zu erreichen suchen, indem man die
^Jectroden in der oberen Nackengegend auf beiden Seiten aufsetzt;
ausserdem hat man den Strom auch auf den Sympathicus, sowie auf
einzelne peripherische Nerven, wenn von diesen aus eine Erregung den
Aofall reflectorisch einzuleiten schien, einwirken lassen. — Wir be-
?^*^änken uns auf die obige Darlegung der beachtenswertheren anticpi-
^^ptischen Heilverfahren, obwohl aus der endlosen Reihe* weiterer
''PPfohlener Mittel manches Andere in exceptionellen Fällen nicht ganz
'^Ungslos sein mag, z. B. die Radix valerianae, R. artemisiae, R.
^eor^iae, das Viscum album, der Hyoscyamus, das Aconit, Stranimo-
^'^ etc., doch fehlen uns in der Regel alle Anhaltspunkte für die
^^*theilung, wo das eine und wo das andere Mittel am Platze sein
^6^, so dass der Erfahrene gleich dem Unkundigen auf das Probiren
S^Vriesen ist. Als Regel für die Anwendung der Specifica

43() Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

gilt, dass man sie genau in der vorgeschriebenen Form
Dosis darreiche, und dass man nicht zu früh von dem einen
Mittel zum anderen überspringe, auf der anderen Seite, dass
man der Erfahrung Rechnung trage, nach welcher oft die verschieden-
sten Mittel eine Zeit lang günstig wirken, dann aber, als ob sich der
Körper an dieselben gewöhnt habe, ihren Dienst versagen.

Die Indicatio symptomatica verlangt, dass man die Kranken
vor den Verletzungen schütze, welchen sie während der Anfalle in
hohem Grade ausgesetzt sind. Das Zerbeissen der Zunge lässt sich
freilich schwer verhüten, weil der Anfall für die Regel so rasch aof-
tritt, dass das Einschieben eines hölzernen Keiles zwischen die Zahn-
reihen selten möglich ist. — Epileptiker sollten, wo es die Verhält-
nisse gestatten, niemals ohne Aufsicht bleiben. Das Schlafen in einem
Bette, welches nach Art der Kinderbettstellen hohe Lehnen hat, ist za
empfehlen, macht aber die Aufsicht nicht überflüssig; denn gerade in
einem solchen Bette können die Kranken, wenn sie während der An-
fälle auf das Gesicht zu liegen kommen, leicht ersticken. Es ist
unpassend, die Kranken während der Anfälle zu 'binden, gewaltsam
festzuhalten, ihnen die eingeschlagenen Daumen aufzubrechen. — Zar
Verhütung des Anfalls wurde neuerlich von verschiedenen Seiten daä
Einathmen von 2 bis 5 Tropfen des Amylenum nitrosum theils mit,
theils ohne Erfolg versucht. Diese Anwendung des Amylnitrit ist je-
doch nur da möglich und statthaft, wo dem Anfalle eine länger dauernde
Aura, welche Zeit zum Handeln lässt, vorausgeht, und wo der beginnende
Anfall durch ein Erblassen des Gesichtes deutlich einen bestehenden Ge-
fässkrampf verräth. Li einzelnen Fällen sollen die Insulte unter dem
wiederholten Gebrauche des Riechmittels nicht etwa bloss hinausgerückt
worden, sondern dauernd auch schwächer und seltener aufgetreten sein ;
d()<h liegen auch Beispiele vor, wo der temporären Hinausschiebung der
Insulte später nur um so heftigere Anfälle nachfolgten.

Oapltel IV.
Eklampsie. Fraisen oder Gichter der Kinder.

§. 1. Pathogenese ani Aetltlegle.

Bei der Eklampsie treten, wie bei der Epilepsie, in einzelnen An-
fällen Convulsionen, verbunden mit mehr oder weniger vollständiger
Aufhebung des Bewusstseins auf. Aber diese Anfälle wiederholen sich
nicht, wie bei der Epilepsie, Monate und Jahre hindurch in längeren
oder kürzeren Pausen, sondern sind auf den Zeitraum einer acuten
Krankheit beschränkt, und die Eklampsie endet nach Ablauf dieser
Zeit mit Genesung oder mit dem Tode.

Für die Pathogenese der eklamptischen Anfälle gilt genau dasselbe»
was wir früher bezüglich derjenigen der epileptischen Anfalle bemerk-
ten. Ohne Zweifel handelt es sich bei jenen um eine Erregung der-
selben motorischen und vasomotorischen Centra im Pons und verlän-
gerten Marke, wie bei diesen (vergl. S. 428); während aber bei der

Eklampsia infantum. 437

Epilepsie die krankhafte Erregbarkeit dieser Centra, wohl in Folge
bestimmter, obwohl nicht genau gekannter anatomischer Veränderungen
derselben, eine bleibende ist, knüpft sich bei der Eklampsie dieselbe an
nur vorübergehend bestehende Bedingungen. Die eklamptischen Krämpfe
können gleich den epileptischen als eine selbständige, isolirte Krank-
heit, erzeugt z. B. durch Schreck oder Furcht, auftreten, sie können
aber auch von einer anderartigen Krankheit, welche die Rolle der Ur-
sache spielt, abhängig sein, und wie man zwischen einer genuinen und
secundären oder symptomatischen Epilepsie, oder wie man auch sagt:
zwischen epileptischen und epileptiformen Krämpfen unterscheidet,
so hat der Arzt einer acuten Krampfkrankheit gegenüber vor Allem
die freilich nicht immer leicht zu beantwortende Frage zu erwägen,
ob es sich um eine reine Eklampsie handeln möge, oder um eine son-
stige acute Krankheit, die sich nur mit eklamptiformen Krämpfen ver-
bunden hat.

Kinder in den ersten Lebensmonaten und Jahren werden weitaus
am häufigsten von eklamptischen Krämpfen befallen; dann verringert
sich die Disposition mehr und mehr. Mitunter bekundete sich noch
eine besondere ererbte Anlage durch den Umstand, dass im Laufe der
Jahre sämmtliche Kinder einer Familie von dem Krämpfe ergriffen wur-
den. In manchen Fällen bleibt die Ursache des Krampfes vollkommen
dunkel. Häufig aber gelingt es, die Einwirkung eines sensiblen Reizes
zu constatiren, welcher auf reflectorischem Wege den Krampf ins Leben
rief, und b^ei Kindern mit besonders hoher Disposition vermögen selbst
geringfügige Reize den Krampf hervorzurufen, wie schmerzhafte Ein-
wirkungen auf die Haut (z. B. durch Verbrennung, durch eine zufällig
eingestochene Nadel), ein innerlich erregter Schmerz (z. B. durch
einen Nierenstein), ein heftiger psychischer Eindruck, vor Allem aber
leichte Reize, welche auf den Magen oder Darm wirken, wie Indigestionen,
Durchfälle, die Anwesenheit von Spulwürmern (Wurmkrämpfe) und end-
lich der freilich als Causalmoment' für Krankheiten gewiss oft missbräuch-
lich bescliuldigte Dentitionsreiz. Wir dürfen auch nicht unerwähnt lassen,
dass zahlreiche Beispiele erzählt werden, in denen das Anlegen eines
Säuglings an die Brust einer Mutter oder Amme, welche kurz vorher
eine lieftige psychische Aufregung hatte, Krämpfe zur Folge hatte.

Vermögen schon so geringfügige Reize bei Kindern das Krampf-
centrum in Erregung zu versetzen, so wird sich dies, wie man vor-
aussielit, nicht minder im Verlaufe ernster Erkrankungen ereignen
können; in der That verbinden . sich denn auch bei disponirten Kindern
die verschiedenartigsten Aflfectionen zuweilen mit Convulsionen , ins-
besondere Fieberkrankheiten, sowohl auf Entzündung, als auf Blut-
infection beruhende (Pneumonie, Pleuritis, Croup, Scharlach, Masern,
Typhus, Intermittens etc.), und zwar k«nn sich der Krampf schon im
Beginne, an Stelle eines initialen Frostes, oder im späteren Verlaufe
der Krankheit zeigen. In solcherlei Fällen mögen die fieberhaft er-
höhte Körpertemperatur und das in seiner Mischung veränderte Blut
als direct reizend auf das Krampfcentrum wirken. Ferner beobachtet
man Krämpfe bei arterieller Gehirnapaemie infolge von Blutverlusten^

438 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grandlage.

von profusen Diarrhöen kleiner Kinder, dann aber auch wieder bei
starken Hirnhyperaeraien durch febrile Vorgange, durch heftige Hosten-
anfälle (bei Keuchhusten). Endlich kann durch verschiedenartige ma-
terielle Gehirnkrankheiten, durch apoplektische Ergüsse, Meningitis, durch
Eiubolie. Absresse, Tumoren des Gehirnes etc. das Krampfcentruin s^
cundär in vorübergehende flrregung versetzt werden.

Bei Erwachsenen geräth das Krampfc^ntrum bei weitem nicht
mehr so leicht, wie bei Kindern in eklamptische Erregung, doch sieht
man in .seltenen Fällen auch noch in diesem Alter, namentlich bei
sehr erregbarem, sensiblem Naturell, aus ähnlichen Anlässen wie bei
Kindern, z. B. durch übermässigen Schmerz, heftigen Schreck, Genital-
reiz, Bandwurmreiz, Convulsionen auftreten. Zwei besondere Formen
der Eklampsie spielen indessen bei Erwachsenen eine hervorstechende
Rolle: die Eklampsie der Uraemischen und die Eklampsia parturieniium.
Die uraemischen Krämpfe lernten wir bereits früher als die Folge
mancher Nierenkrankheiten kennen (Bd. IL, S. 28), und rücksichtlicb
der in die geburtshülfliche Domäne fallenden eklamptischen Krämpfe
der Schwangeren und Gebärenden sei hier nur erwähnt^ dast dieselben
differenter Abkunft sein können, nämlich in einem Theile der Fälle
mit einer schon während der Gravidität bestandenen Albuminurie und
Nierenerkrankung in Verbindung stehen, d. h. die Bedeutung urae-
mischer Krämpfe haben, in andern Fällen ohne Nierenstörung auftreten
und dann wohl als reflectorische, von den Genitalien aus erregte Eklam-
psien aufzufassen sind.

§. 2. Sympttme and Terltat

Nur ausnahmsweise beginnt der Anfall ganz ohne Vorboten; meist
sclilafen die Kinder vorher unruhig, schliessen im Schlafe die Augen
unvollständig, zeigen oft einen schielenden Blick, verziehen von Zeit zu
Zeit den Mund, knirschen mit den Zähnen, fahren zusammen, wena
man sie berührt. Auch während sie wach sind, bemerkt man an ihnen
ein verändertes Wesen. Sie sind eigensinnig, zeigen keine rechte Lust
zum S|)ielen, weinen viel, wechseln oft schnell die Farbe. — Das Bil*i
des eklamptischen Anfalles selbst fällt ganz mit dem des epileptische o
Insultes zusammen. Gewöhnlich stellen sich auch beim eklamptischco
Anfall im Beginne desselben für einige Momente vorwiegend toniscl^^
Krämpfe ein, bei welchen der Kopf und der Körper rückwärts gebogeii.-.
die Extremitäten gestreckt, die Augen verdreht, die Respirationsbewe*—
gungen sistirt werden. Dann beginnen klonische Krämpfe, welche sicrli
meist über die Muskeln des Gesichts, des Rumpfes und der Eitrem i^
täten verbreiten, seltener nur die eine Körperhälfte oder nur einzeln.^
Glieder in zuckende Bewegungen versetzen. Während der Convulsione^^
wird das Gesicht oft geröthet^und cyanotisch, der in Schaum verwaE"m-
delte Speichel tritt vor die Lippen, die Haut wird mit Schweiss
deckt, der Bauch durch verschluckte Luft aufgetrieben, die Respirario
schwer beeinträchtigt, der Puls klein und frequent. Dabei ist das
wusstsein vollkommen aufgehoben. In der Privatpraxis hat der
häufiger Gelegenheit, eklamptische Anfälle zu beobachten als epile

Eklampsia infantum. 439

tische, weil jene sich häufig an dem gleichen oder an den nächsten
3 — 4 Tagen wiederholen, ja es gibt Fälle, in welchen der Krampf
fast ununterbrochen während eines ganzen Tages fortdauert, oder in
denen doch die Anfälle so rasch einander folgen, dass das Kind wäh-
rend der Pausen, wie im sog. Status epilepticus, gar nicht aus dem
Coma erwacht. Man kann die Wiederkehr eines Anfalles vermuthen,
wenn der Schlaf, in welchen das Kind nach dem Insulte verfallt, nicht
tief isi, wenn es Unruhe verräth, mit den Zähnen knirscht, oder wenn
den Körper einzelne Zuckungen durchlaufen. Die späteren Anfalle können
dem ersten völlig gleich sein, oder sich von ihm durch grössere oder
geringere Heftigkeit und Dauer unterscheiden. Es ist als ein günstiger
Umstand anzusehen, wenn es bei einem oder doch bei wenigen An-
fallen bleibt, dagegen führen viele, rasch sich folgende Anfälle mit
fortdauernder Bewusstlosigkeit meistens zum Tode. Minder heftig auf-
tretende Fälle verlaufen zwar meisten theils günstig und endigen mit
Genesung, doch sind bekanntlich die sogenannten Gichter, wenigstens
für sehr junge Kinder, nie ungefährlich, indem rasch ein hinzukom-
mender Glottiskrampf oder eine starke Hirnhyperaemie tödtlich werden
kann. In solchen Fällen, in welchen der Krampfzustand nicht sowohl
eine selbständige, als vielmehr eine secundäre Krankheit darstellt,
muss natürlich bei der prognostischen Beurtheilung des Falles vor
Allem die Natur des causalen Leidens in Anschlag gebracht werden.
Hinterbleiben nach den Anfällen partielle Lähmungen, Contracturen
oder psychische Schwächezustände, so ist es wahrscheinlicher, dass
diese Störungen , wie die Krämpfe selbst, von einem schon vorhanden
gewesenen Cerebralleiden, als von einer erst im Anfalle entstandenen
Lädirung des Gehirnes, z. B. einer iutracraniellen Blutung abhängig
sind. — Bei älteren Kindern und bei Erwachsenen bringen die An-
fälle an und für sich seltener als bei Säuglingen Gefahr, doch hängen
in jenem Alter die Convulsionen häufig mit einem schweren Causal-
leiden, namentlich mit Uraemie und Nierenerkrankung zusammen. —
Ob ein Krampfanfall mit Bewusstlosigkeit die Bedeutung eines passa-
gären eklaraptischen Zustandes oder aber eines ersten epileptischen
Insultes habe, lässt sich gewöhnlich, obwohl nicht immer, aus den
obwaltenden causalen und sonstigen Verhältnissen erschliessen; auch
dünkt es uns nicht unwahrscheinlich, dass manchen Kindern, welche
im zartesten Alter an Eklampsie gelitten hatten, eine gewisse Dispo-
sition inne wohnt, später epileptisch zu werden.

§. 3. Therapie.

Das erfolgreichste therapeutische Handeln besteht, wo ein solches
möglich ist, in der Beseitigung des als die Ursache des Krampfes zu
erachtenden Reizes oder krankhaften Vorgangs: eines durch Entzündung
oder durch einen IVeradkörper unterhaltenen Hautreizes, einer Indige-
stion oder Obstipation, eines Wurmreizes, auch, wie Manche meinen,
eines Dentitionsreizes (durch Scarification des Zahnfleisches an der ge-
rötheten und geschwellten Stelle), einer Steinkolik, einer Anaemie oder
Hyperaemie des Gehirnes, einer hohen Fiebertemperatur u, s. w. ; unter

440 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

der Leitung eines umsichtigen Arztes wird sich daher die Behandlung
oft durchaus verschieden, ja ganz entgegengesetzt gestalten, und es
können z. B. kalte Umschläge auf den Kopf und Blutegel hinter die
Ohren in einem Falle geboten (bei Hirnhyperaemie), im andern dagegen
schädlich sein (bei Hirnanaemie). — Leider bietet sich in vielen Fäl-
len keinerlei Handhabe für eine causale Behandlung dar, und es erübrigt
dann nur, zu jenen wenig verlässlichen Mitteln zu greifen, denen man
einen directen Einfluss auf den Krampf zuschreibt. Sehr gebräuchliA
sind, da die im Coma liegenden Kinder nicht zu schlingen vermögen,
Klystiere aus Wasser und etwas Essig, aus Kamillen- oder Baldriantkec,
aus Asa foetida in Emulsion (0,5 — 1,0 auf 100,0), bei drohendem Col-
lapsus selbst aus Moschus; ferner verordnet man Gegenreize auf die
Haut, lauwarme Bäder und bei fortdauerndem Coma kalte Begiessungen
des Kopfes im warmen Bade. Innerlich war vordem das Zinkoxyi,
mit oder ohne Calomel, viel gebraucht, während neuerlich theils das
Chloralhydrat (0,05 bis 0,15 dreistündlich je nach dem Alter des Kindes),
theils das bei der Epilepsie so wirksame Bromkalium mit Vorliebe an-
gewandt werden. Auch die beiden zuletzt genannten Mittel werden
öfter in Kly stierform einverleibt, das Chloral bei Kindern unter einem
Jahre etwa in der Stärke von 0,25.

Oapitel V.
Hysterie.

§. 1. PathegeDese ond AetieUgie.

Die Hysterie stellt eine allgemeine Neurose dar, bei welcher alle
Functionen des Nervensystems: die psychischen, sensiblen, sensuellen,
motorischen, reflectorischen und vegetativen, Störungen darbieten könnea-
Diese Störungen tragen gewöhnlich den Charakter einer krankhaften
Reizung, zum Theile aber auch den einer verminderten Thätigkeit, einer
Schwäclie oder Lähmung, und man hat mit Recht gesagt, dass es kauto
ein neuro pathisches Symptom gibt, welches nicht hysterischer Katar
sein kann. Ohne Zweifel sind Gehirn und Rückenmark als wichtig-
ster Ausgangspunkt dieser Innervationsstörungen zu betrachten; der
Schmerz z. B. ist meist als eine an die Körperperipherie projicirte
Aeusserung einer centralen Erregung aufzufassen, und hysterische Läh-
mungen scheinen in der Regel centrale, im Gehirne oder Rückenmarke
wurzelnde zu sein. Indessen scheinen doch auch die peripherischen
Nerven, die sensitiven sowohl wie die motorischen und insbesondere
das sympathische Nervensystem an der Erkrankung direct Theil nehmen
zu können. — Die Natur der anatomischen Veränderungen des cen-
tralen und peripherischen Nervensystems bei der Hysterie ist zur Zei^
noch nicht gekannt; jedenfalls sind diese Veränderungen, wie bei an-
deren sogenannten ifunctionellen Neurosen, von der feinsten Art, vo-
raus es sich denn auch erklärt, dass selbst sehr ernst aussehende hyste-
rische Symptome häufig wieder rückgängig werden.

Hysterie. 441

Die Thatsache, dass die Hysterie ^anz überwiegend eine Krankheit
des weiblichen Geschlechtes ist und dabei fast nur in dem Alter der
entwickelten Sexualthätigkeit beobachtet wird, die Erfahrung ferner,
dass in einer grossen Zahl von Fällen Erkrankungen der Sexualorgane
die Hysterie begleiten, hatten zu der Annahme geführt, dass die Hysterie
eine von den Nerven der Geschlechtsorgane reflectorisch hervorgerufene
Erkrankung des gesammten Nervensystems sei. Diese Erklärung, wenn
sie auch einseitig ist, trifft in der That für viele Fälle von Hysterie
zu. Die leichten Innervationsstörungen, die Hyperaesthesie, die ver-
mehrte Reflexerregbarkeit, die psychische Verstimmung, welche sich bei
vielen ganz gesunden Frauen zur Zeit der Menstruation einstellen,
scheinen auf solchen Vorgängen zu beruhen und bilden gleichsam ein
physiologisches Analogon zu der durch pathologische Zustände der Sexual-
organe entstehenden Hysterie. Nicht alle Erkrankungen des Uterus und
der Ovarien haben indessen einen gleichen Einfluss auf die Entstehung
der Hysterie. Unter den Krankheiten des ersteren sind es ausser der
chronischen Metritis namentlich die Geschwüre des Muttermundes, die
Lagenveränderungen und Knickungen desselben, welche am häufigsten
das Leiden bewirken, während beim Uteruskrebse und anderen schwe-
ren Destructionsprocessen hysterische Zufalle weit seltener sind, viel-
leicht darum, weil der Krebs sich vorzugsweise in einem vorgerückteren
Alter zeigt, in welchem die hysterische Disposition eine verminderte
ist. Sehr häufig knüpft sich die Hysterie an krankhafte Verhältnisse,
welche durch die Schwangerschaft, durch das Wochenbett, durch Aborten,
durch die Lactation geschaffen werden, und viele Frauen datiren ihr
Leiden sehr bestimmt von einer solchen Epoche. Was die Ovarien be-
trifft, so begegnet man der Hysterie häufiger im Geleite chronischer
Oophoritis, sowie wenig umfänglicher, im kleinen Becken liegender, als
grosser elevirter Ovarialcysten. — Ohne Zweifel können aber auch über-
mässige physiologische Erregungen der weiblichen Geschlechtsorgane
durch Coitus, durch Onanie, oder umgekehrt durch Nichtbefriedigung
einer mittelst erotischer Phantasie lebhaft angeregten geschlechtlichen
Begierde einen ähnlichen Einfluss auf das Nervensystem ausüben, wie
die genannten pathologischen Zustände der Sexualorgane. Aber es ist
ebenso einseitig als frivol, wenn man die Fälle, in welchen sich Textur-
erkrankungen der Genitalien als Ursachen der Hysterie nicht nachweisen
lassen, ohne Weiteres von dem aufgeregten Geschlechtstriebe oder von
einer unnatürlichen Befriedigung desselben ableitet.

Man muss Hasse, der die Aetiologie der Hysterie in einer eben
so feinen als würdigen Weise darstellt, vollständig beipflichten, wenn
er das häufige Vorkommen der Hysterie bei kinderlosen Frauen, bei
Wittwen, bei alten Jungfern, welche den höheren Bildungsstufen ange-
hören, weit mehr von psychischen Einflüssen als von physischen
ableitet. Der Effect heftiger psychischer Einwirkungen auf die ge-
sammte Thätigkeit des Nervensystems tritt auch bei gesunden Menschen
häufig deutlich hervor. Sehen wir doch, dass Menschen unter dem
Einflüsse eines heftigen Schreckens Schmerzen im Leibe, Prickeln in den
Fingerspitzen empfinden, dass Menschen im Zorne die Fäuste ballen,

442 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundbgf.

ihren Gesichtsausdnifk verändern, ohne dass der Wille dabei im Spk
i^t: und sehen wir «looh ferner, dass nach übermässiger Anstrensuni
der (leisieskräfie sich nidjt selten eine hochgradige Hyperaesthesie ent-
wickelt. Hal.en wir doch endlich jeden Tag Gelegenheit zu beobachten,
dass Gemüt hsbewegungen auf den Erregungszustand der vasomotorischen
und sekretorischen Nerven einwirken, dass sie die Wangen roth und
Meiih machen, dass sie die Thränen- und Speichelseeretion anregen.
Wenn diese manniirfachen und diffusen Inuervationsstörungen durch vnr-
überireliende psychische Einflüsse entstehen können, so liegt es nahe
srenuü zu vermuthen, dass bleibende Störungen des Nervensvstems sich
durch jene anhaltenden depressiven Gemüthsstimmungen ausbilden kön-
nen, in denen sich ein Weib befindet, welches seine Erwartungen und
Hoffnungen für das Leben getäuscht sieht, welches glaubt, dass es seine
Lebensbestimmung verfehlt habe, und welches unter dem Drucke rlieser
und ähnlicher Gefühle sich zu keiner anderen Stimmung aufzuraffen
vermag. Vollkommen stimmen wir Hasse darin bei. dass die Hysterie
el>ens<\ wie sie oft genug durch eine Heirath mit impotenten Männern
entsteht, auch in dem dunkelen Gefühle oder dem niederschlasrenden
Bewusstsein eines verfehlten Lebens wurzeln kann, welches eintritt, wenn
die einjzegangenp Ehe nicht den gemüthlichen Anforderungen, zu wel-
cli»Mi die Frau berechtigt ist. oder nicht den sentimentalen Träumen
und phantastischen Idealen eines verschrobenen Mädchens entspricht.

Aber nicht allein sexuelle Erkrankungen, sondern die verschieden-
artigsten Körperleiden vermögen bei vorhandener Anlage den letzten
Anstoss zur Entwicklung der Hysterie zu geben. Organkrankheiten aller
Art, langwioriiTe Magen- und Darraleiden, Vollblütigkeit, vor Allem aber
Erschöpfungszustände: Bleichsucht, Anaemie durch starke Blutverluste,
durch Nahrungsmangel, durch vorausgegangene acute oder chronis'.he
Krankheiten können sich mit hysterischen Erscheinungen compliciren.

Eine angeborene oder erworbene Anlage, so wenig wiraui'h
wissen, worauf dieselbe beruht, spielt bei der Entwickelung der Hysterie
eine wichtige Rolle, eine wichtigere vielleicht, als alle bisher bespDche-
nen Momente. Tnter dem Einflüsse einer bedeutenden Anlage sehen
wir die Krankheit nicht selten ohne bemerkbaren weiteren Anlass her-
vortreten, oder es genügt dann der Nachtheil einer verkehrten Erzie-
hung, einer ungebrochenen Eigenwilligkeit und Launenhaftigkeit, einer
vorzeitig geweckten Sinnlichkeit der Kinder, ja selbst der blosse Ver-
kehr mit einer Hysterischen, um die Ausbildung des Leidens anzu-
bahnen. Nur unter der Voraussetzung des gleichzeitigen Erfordernisses
einer bestehenden Anlage wird es femer verständlich, wie aus der grossen
Zahl von Frauen, welche mit Erosionen am Muttermunde, mit Infarct.
mit Form- und l.ai^enveränderuniren des Uterus behaftet sind, doch nur
eine Miiuler/ahl von Hvsterie heimoresucht wird. — Die Vererbunc der
Krankheit>anlage von eint-r hysterist'hen Mutter auf die Tochter un«l
Fnkclin ist ein häufiges Ereigniss, doch können auch anderartige Xeu-
n>scn, wie nervöses Temperament, Epilepsie, Chorea, Ueberspanntheit.
iicistes^irirung etc., ferner Kränklichkeit, Körperschwäche und vorge-
rücktes Alter der Erzeusier bei der Nachkommenschaft eine hvsteriscb^

Hysterie. 443

Disposition begründen. — Die Hysterie entwickelt sich nur höchst
selten schon bei Kindern vor dem zwölften Jahre und nicht weniger
selten noch jenseits des klimakterischen Alters, obwohl es nicht an
Beispielen von beiderlei Art fehlt. — Das männliche Geschlecht bleibt
keineswegs ganz von der Hysterie verschont, und nach einer Zusammen-
stellung von Briquet hätten sich unter 1000 Kranken 50 Männer be-
funden. Gewöhnlich werden aber hysterische Erscheinungen, wenn sie
bei Männern vorkommen, als Hypochondrie aufgefasst. — Die Krank-
heit befällt Personen von jedwelcher Constitution, mit einer gewissen
Vorliebe jedoch solche mit ungewöhnlicher nervöser Erregbarkeit oder
ausgesprochener Blutarmuth.

§. 2. SympUme ond Terltofl

Die Hysterie entwickelt sich gewöhnlich unmerklich unter den pro-
dromalen Erscheinungen einer vermehrten Erregbarkeit und psychischen
Verstimmung, und nur ausnahmsweise, besonders nach einer heftig ein-
wirkenden Gelegenheitsursache, treten wohl auch die prägnanten Sym-
ptome der Krankheit rasch hervor. Die unendliche Verschiedenheit der
Symptome und Bilder dieses fast immer höchst chronisch verlaufenden
Leidens lässt die Entwerfung eines einheitlichen und übersichtlichen
Krankheitsbildes nicht zu. Regellos tritt im Verlaufe des Leidens eine
oft wahrhaft staunenswerthe Zahl von Symptomen theils nebeneinander,
theils nacheinander zu Tage, gewöhnlich so, dass zu einer Zeit diese,
zu einer andern jene Erscheinung die Hauptklage der Kranken bildet
und den Arzt vorzugsweise beschäftigt; indessen sind doch auch solche
Fälle nicht selten, in welchen eine und dieselbe Störung, z. B. eine
Aphonie, Dysphagie, Ischurie etc. als dominirendes Symptom durch viele
Monate hartnäckig andauert. — Wir betrachten die Symptome der Hyste-
rie in nachstehender classificirter Reihenfolge.

Sensibilitätsstörungen bilden die häufigsten Krankheitserschei-
nungen bei der Hysterie und fehlen fast in keinem Falle, unter ihnen
ist zunächst die hysterische Hyperaesthesie zu erwähnen, welche
bald als erhöhte Schmerzempfindlichkeit in diesem oder jenem Districte
der Haut oder innerer Theile, bald als abnorme Reizbarkeit der höheren
Sinne, als Lichtscheu, Abneigung gegen gewisse Farben, besonders gegen
Roth, als grosse Empfindlichkeit gegen die unbedeutendsten Geräusche,
gegen Geschmacks- oder Geruchseindrücke sich darstellt. Auch sub-
jectiv sich bildende Licht- und Farbenerscheinungen, Geruchs- und Ge-
schmacksempfindungen spielen zuweilen eine grosse Rolle. Bei Ein-
zelnen beobachtet man femer eine auffallende Verschärfung und Ver-
feinerung der Sinne, so dass die Leistungsfähigkeit des Tastgefühls, des
Geruches, Geschmackes oder Gehöres in einer Staunen erregenden Weise
gesteigert ist. Es ist bekannt, dass solche Sinnesverfeinerungen auf
die gi'osse Menge* leicht den Eindruck des Wunderbaren machen und
von der Specolatioii unter der Firma der Glairvoyance zur Ausbeutung
des Pablicoma benntit w vtdgerten Empfindlichkeit gegen

yerbfibuflOBiitf «iob nicht selten Idiosyn-

krasie] Te Qoalit&t auf an-

444 Vri: r-.iic'.-: NTU.'.-jr.L d.. üriLeliaiiiiter aiiaiomischer Grun<lla;:e.

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:• :■ M- : s- h« :. • ir.r": wilriiren Ein'ini'-k machen, bewirken bei H\»
r - ■ :. :...:. I.n. il : - <.r'fi'!.l '\^^ Wohlbehagens, und urafrekehn ver-
\ \- . R:-, w- 1 1.^- ' T h ihr^^ Qualität auf gesunde Menschen eir:eQ
'. '.■':.•;■:. l:: Eii-Iri k i\\i\- hen. i-ii-ht s»^lten die Sinne hysteris«lier Knn-
k- ".. A::. ' -k'i:.::*«--T:r:-'i :<r l>:. Ers-heinuns:. dass viele Hvsteri>che <leü
'i-:; !: vr !•'- r-;!.:.^' T F'-!»ni l;e' on, ohiK- Widerwillen Asa foetida r*in-
:.• I.i:.' ;.. -.v.i! r ■; 1 iLi-nr. •l'i-r Geni-h von Veilchen, Hvacinihcn et«, viek

■'•■ '■' -iiai !<■

:. '.i:: '■ ^ !. ni-rzrii. <'.w..hl mit dem Charakter eines gewrili^
1 : • :: - _: P;.!". :i ;;;. ri.s !.ri..er.>:s, als mir «lern eines neuralgisclu-n Solim-i-r-
/ •- -:•••':■ :. :r:. Vr^rI:i.::V' -i^r Krankheit eine Hauptrolle und konr.m?^:
i:. ■::.-:•':..'::. r Mi'..:::j:::ilr:jk-Lr vor. Zu den häufigsten gehön-n: tfl-
s !.!!. r.: ■:■ a':! r Ar". Le- ■:: iors als Miirräne, oder als auf eine kldne
<r..:; . !._;:■.-■. ■•:»»»•. m-.-^' aut' 'W S .■ii':*it»:'lhöhe neben der Pfeil iiaih silzen-
■ ivT ^. !.n. ■:/ <ri:iv;i< !;y-r^Ti.:'.:s\ Neuralgien des Quintus und 0»ripi:a!-
:..r-:., 'la-.*.-. B:".:<''< hnir;r/.c:i i:i Verbindung mit Beklemmung. Xnzil
\y i Hr/k; ■; t'-r.. N-Mrald^* und Hyp^raesthesie der Mamma, Int»"ri'>i;il-
••:!;!-:>>. '••<:; ivrs aut' «ier liiikvn Seite: ferner bildet oft ein lian-
!:a k:«'.r I\: k\r> li:i>.rz iie h-.rvorste -hendste Klage hysterischer Miil-
■;':•■. \.l Fr:r.:.-:i s^. hy>ir-ri< he Spiiialirritation); ("'ieser Rü«;ken>i'huien
v-r:..-''/ >■ h • i-.ht in alb^n Fällen glei-.'h: er wird bald 'lurch Dru-'k
a;:f ■ i'v:; ■■■:■■•; n:'''hr'.-re Wirbel, bald durch solchen auf die seitlii.h '!a-

V :: ,'•■!'.:'•■::.•'•. K'':-'k^^r.p:irtien h^i^rv-'-rg^^rufen oder gesteigert, \ivA nuü
!ia' ['.•■<':': B'-^'hw.rr!'-:: «iie Be-leurunsr einer Neuralgie oder Hvii'^rae-
>'!■•<■ i-r s-^r.^'U'.ri Fa>err: -ier Haut, der Muskeln und Fas- ifii 'te
\\- k:;.- • !-.-r :■■- Per!-s':> der Wirbel beizulegen. Ein nm:j«'hrieb;:i
< !.:•'•;/:. it-r Pinkr zur Seite eiries Wirbels kann auch die Be-Ivirua?

: > h::.'- r :: ^' ::!'..vr/{;'.uikr-s einer Iriter/'.'^talneuralgic haben. Vorriii'T

V rwr \i^'\-::\- -los hy^teris her: Ril.ke:i>Lhmer/es mit einer Wirbel- '"k
n;:'k"'.:v.. = rk-'M-kra:;k-.::i-: s.hiirzr -ier Umstand, dass es sich bei jem^m
u: ■:^•^■■ ^ '.:•.!' ■■irc-Ti' PrTs.;i;e!i weiblichen Ges-'hlechts mit ausgesproi?hi'P.''r
N-rv-^i-ir \rv ii:ir rio^h ari-ierar-igen hysterischen Erscheinungen han-
■i'I'. — A'i h S;ht!.'.r/":i i-vi r:i?erle:b'- geh'^ren zu den gewöhnli-.hen
Kl ;-: r. 'i-r H'o-c::> b.-vi. ur.J es können hier namentlich Carliidd«.
V» :!■:!. !•:. ir.i' Er'rrc he::, i»^:: irriiren Verdacht eines Masrenires-hwiir*^
v-k-:. t'r.^r K!:*'T.iIi:>.:: e:::es oder des andern Darmabschnitts, is
V. »■'.:. 1-:.: t.;' jro<<--r E:r4ti::ili 'hkeit der Bauchdecken für den !f:-
-^- •: D::: k Hieva-^rhisie der Bau. blecken' und mit hvsterisoh-'ffl
M- * ■ :■ -:v :n i-^ r^ai \w< ^v !l v-.-rib'Tgehend für eine BauchfellenTzün-
• :■:• j VA -.irc::. Nr':''rii h hat Thar ■ot und vor ihm S'-hon SchütZ'^n-
' • r,:- r, P' -rr'. . N^.'irrier 'i. A. auf einen S'/hmerz in der UnterbiiuA-
;:■ !■ • i .■:i:":^ •■rk^ar:i ;i:'-n';a.!'.r , wt-!.-r..-r die Bedeutung eines EierM-'^'k-
>!.!:' '..■■< • ..' Pi-'.r S ' r:.'^[-i ii:! : si h r.a-h Charcoi bald spontan.
!m! i I :'^* ' • : P".; k v :n H} [■ "ira^rri'.iiii aus geg^Mi bei«le «'»der nur
"«^ii'V. i.:^ •■■■ '.'^v:!!-^::!!: !:ä'i!:.:or .ia< V.v.k-:^ kund, und zuweilen sidl J^i^
^. bi>, .'!•.■':.:♦.■'•■ < T;::-:- /:;i:!e: 1: krarkhaf' vergrössert und fiir den tasten-
den F::.-' r • ::» : irr ar -lir.. V.::\ l es nderes Interesse gewinnt diese
Üvaraliri'.* -iabir-h, .ia» na;h Schiitzenberser und Charcoi in der-

Hysterie. 445

artigen Fällen mittelst eines Druckes gegen die Eierstockgegend auf
künstlichem Wege eine hysterische Aura (Gefühl von Einschnürung in
der Magengrube und im Halse, Uebelkeit, Erbrechen, Herzklopfen,
Ohrenbrausen und Sehstörung auf der Seite des schmerzenden Ovariums),
und bei Fortsetzung des Druckes ein wirklicher hystero- epileptischer
Anfall (ümnebelung des Bewusstseins und allgemeine Krämpfe) hervor-
gebracht werden kann. Dass der Eierstockschmerz eine bei Hysterischen
häufig vorkommende Erscheinung sei, wird von Jolly, gestützt auf
ziemlich zahlreiche Untersuchungen, bestritten, und was die Möglichkeit
der künstlichen Einleitung eines hysterischen Anfalls durch Druck auf
das empfindliche Ovarium anlangt, so kann dasselbe Resultat, wie ich
noch kürzlich bei einer Kranken in der Giessener Klinik beobachtete,
auch durch Druck auf andere hyperaesthetische Stellen, auf das Epi-
gastrium, auf den Rücken etc. erlangt werden. — An den Extremitäten
kommen häufig cutane Hy peraesthesien , Muskelschmerzen und Neural-
gien vor. Besondere Erwähnung verdienen aber die von dem englischen
Chirurgen Brodie zuerst beschriebenen, in Deutschland erst neuerlich
durch Esmarch, 0. Berger, Wernher u. A. mehr gewürdigten Ge-
lenkneuralgien. Dieselben zeigen sich zwar vorwiegend bei hyste-
rischen oder nervösen Mädchen und Frauen, können aber auch bei ro-
busten Personen und selbst bei Männern vorkommen und entwickeln
sich entweder ohne besonderen Anlass oder nach einer bestimmten Ge-
legenheitsursache: einer üeberanstrengung, Contusion, Distorsion, Er-
kältung, selbst nach Gemüthsbewegungen. Das Knie und das Hüftge-
lenk fand man am häufigsten betroffen, doch können auch die übrigen
grossen, sowie die kleinen Gliedergelenke erkranken, ja man vermuthet,
dass manche Fälle des hysterischen Rückenschmerzes unter diese Gelenk-
neuralgien gehören möchten. Die Haupterscheinung besteht in einem
mehr oder weniger lebhaften, bei jeder Bewegung sich steigernden Ge-
lenkschmerze, welcher anfallsweise wiederkehrt oder zunimmt, bei Druck
infolge einer meist gleichzeitig bestehenden cutanen Hyperaesthesie sich
steigert, ausserdem aber noch bestimmte, an jedem Gelenke besonders
lokalisirte Schmerzpunkte erkennen lässt, und welcher längs der be-
theiligten Nerven in verschiedenen Richtungen über das Glied ausstrahlt.
Im Widerspruche mit dem Schmerze steht ein oft völlig negativ aus-
fallendes Untersuchungsergebniss des Gelenkes, und hierin liegt ein wich-
tiger diagnostischer Anhaltspunkt zur Unterscheidung dieser Gelenkneu-
rose von den chronischen Gelenkentzündungen und Gelenkrheumatismen;
doch darf man auf der anderen Seite nicht ausser Acht lassen, dass
auch bei schweren organischen Gehirn- und Rückenmarksleiden excen-
trische Gelenkschmerzen ohne objective Veränderung an den Gelenken
nicht selten vorkommen. Immerhin können aber auch bei der hyste-
rischen Gelenkneurose nicht allein leichte Anschwellung und Röthe der
Haut durch gleichzeitiges Bestehen einer vasomotorischen Störung, son-
dern selbst dauernde Verkürzungen der an dem Gelenke angehefteten
Muskeln, und in Folge davon Steifigkeit und Unbeweglichkeit des Ge-
lenkes vorgefunden werden. — Erhöhte Empfindlichkeit oder Schmerz
in der Urethra, der Blase, in den Genitalien kommt vorzugsweise bei

446 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

solchen Hysterischen vor, bei welchen ein Genitalleiden vorliegt; der
Beischlaf ist unter solchen Umständen oft schmerzhaft und wird g^
mieden, doch kommen auch sexuelle Erregungen mit vermehrter Ge-
schlechtsbegierde vor.

Höchst merkwürdig ist es, dass neben den angeführten Erschei-
nungen der Hyperaesthesie und spontanen Schmerzhaftigkeit gleich-
zeitig oft Anaesthesien vorkommen, und zwar treten diese nach
einem hysterischen Anfalle am deutlichsten hervor. Die Gefdhlslähmung
kann die Haut, aber auch die tieferen Theile, die Sehleimhäute, die
Knochen, Gelenke und Muskeln betreflfen, und im letzteren Falle b^
steht oft gleichzeitig Bewegungsataxie, d. h. die Ausführung geordneter
Bewegung ist nur unter Mitwirkung des Gesichtes möglich. Die Ana^
sthesie der Haut befällt in der Regel nur einzelne Körperstellen, am
häufigsten den Rücken der Hände und Füsse, manchmal die eine Kör-
perhälfte, selbst mit Einschluss der Schleimhaut des Mundes, der Nase
und Bindehaut dieser Seite, wo dann auf Reizung des betreffenden
Auges oder der Nasenhöhle keine Reflexe eintreten; höchst selten wird
die ganze Körperoberfläche betroffen. Ferner ist häufig nur eine öder
die andere Gefühlsqualität, der Tastsinn, Drucksinn, Temperatursinn
gestört; am gewöhnlichsten ist die Fähigkeit, Schmerz zu empfinden,
aufgehoben, und es mag wohl in manchen Fällen, in welchen sich Hyste-
rische, um Aufsehen zu erregen, höchst schmerzhaften Proceduren unter-
zogen haben, neben dem abnormen psychischen Zustande zugleich eine
solche Analgesie vorgelegen haben. Zu den selteneren Anaesthesien
gehören jene der Harnblase mit consecutivcr Harnret ention, jene der
Genitalschleimhaut mit mangelndem Wollustgefühle beim Beisohlafe,
ferner Lähmungen der höheren Sinnesfunctionen: Verlust des Geruches,
des Geschmackes, des Gehöres, schwere Gesichtsstörungen, wie Amblyo-
pie, Amaurose, Hemiopie, Achromatopsie, und es treten diese Stönm-
gen gewöhnlich rasch nach einem hysterischen Anfalle auf, um oft
ebenso unerwartet wieder zu verschwinden.

Wie in der sensiblen, so bieten sich auch in der motorischen
Sphäre bei Hysterischen sowohl Erregungs- als Läbmungszustände dar.
Ungemein gross ist die Zahl der vorkommenden spastischen Er-
scheinungen. Von Seiten der Verdauungswege begegnet man zu-
nächst einem Schlingkrampfe in der Speiseröhre oder auch im Schlund-
schnürer, welcher der Schlundsonde ein Hinderniss entgegensetzt und
das Hinabschlucken von Nahrungsmitteln erschwert oder selbst zor
sofortigen Regurgitation des Verschluckten führt. Ich behandelte hier
in Giesscn eine Dame, welche geraume Zeit hindurch keine andere
Nahrung als dicke Milch hinabzuschlucken vermochte. Auch der so
häufig zur Beobachtung kommende sog. Globus hystericus, d. h.
die Empfindung, als ob ein fremder Körper, eine Kugel, im Schlünde
oder Oesophagus festsitze, oder sich vom Epigastrium oder vom unteren
Bauche aus nach oben fortbewege und im Schlünde stecken bleibe,
wird herkömmlich von einer fixen oder von unten nach oben fort-
schreitenden krampfhaften Contraction der Muskeln der Speiseröhre
und des Schlundes abgeleitet; Andere erachten dagegen mit £alen-

Hysterie. 447

Wrg den Globas für eine von Krampf unabhängige sensible Reiz-
«sdieinung, und es wird zu Gunsten dieser Ansicht angeführt, dass
bom einfachen Globus das Verschlucken von Nahrung oder Getränken
ücht behindert sei. Eine auffallende und ziemlich häufig vorkommende
Irainpferscheinung ist das hysterische Rülpsen, bei welchem wohl
Stunden lang alle paar Minuten mit schallendem Geräusche Gase und
terschluckte Luft aus dem Magen ausgestossen werden. Etwas seltener
beobachtet man ein hartnäckiges hysterisches Erbrechen, welches in
Verbindung mit Cardialgie durch Wochen und Monate fortbestehen und
durch die gehinderte Ernährung die äusserste Erschöpfung bewirken
bnn, dann aber oft unerwartet von selbst wieder verschwindet. Krampf-
Wte Darmzusammenziehungen verrathen sii^h manchmal durch auf-
Ulende polternde Geräusche im Leibe, durch das Sichtbarwerden der
pcristaltischen Bewegungen durch die Bauchdecken hindurch, oder selbst
dorcb das Fühlbarwerden rundlicher Tumoren, welche sich durch einen
tjrmpanitischen Percussionsschall und durch den Umstand, dass sie mit
dem Nachlasse der krampfhaften Darmconlractionen plötzlich verschwin-
den, als sog. Windgeschwülste kennzeichnen. — Aus der grossen Reihe
der hysterischen Respirationskrämpfe erwähnen wir eines fortdauern-
den, höchst qualvollen Niesens (Niesekrampf), eines sehr beschleunig-
ten krampfliaften In- und Exspirirens wie beim Athmen gehetzter
L Thiere, der asthmatischen Zufalle Hysterischer, eines anhaltend sich
f »«wiederholenden Gähnens oder Singultus, ferner des mit bedenklichen
^fstickungszufallen verbundenen momentanen Glottisverschlusscs, end-
lich des krankhaften Schreiens, des unwillkürlichen Ausstossens thieri-
^ber Laute, sowie des Lach- und Weinkrampfes, welch' letztere ex-
spiratorische Krämpfe darstellen, die oft nach ganz unerlicblichen
Psychischen Anlässen oder selbst ganz ohne eine entsprechende Seelen-
^öimung paroxysmenweise auftreten. Ein krampfhafter hysterischer
"^ten ist manchmal so hervorstechend und quälend, dass er die Be-
^i'gniss einer Brusterkrankung erwecken kann, doch wird man aus der
j^Ockenheit des Hustens, einem eigenthümlich rauhen, bellenden Tone
^^^elben und aus den obwaltenden übrigen Verhältnissen seine wahre
"Deutung in der Regel errathen. — Von Seiten der Harnwege beob-
*^htet man nicht allein gesteigerten schmerzhaften Harndrang, sondern
*Uch hartnäckige Harnverhaltung infolge von Krampf des Blasensphincters,
^ dass der Urin nicht selten Wochen lang mittelst des Katheters, der
^Isdann nur schwierig durch den fest geschlossenen Sphincter dringt,
^tleert werden muss. — Eine schmerzhafte Zusammenziehung des
Constrictor cunni liegt dem sog. Scheidenkrampfe (Vaginismus) zu
Grunde, welcher den •Beischlaf schmerzhaft macht oder gänzlich ver-
hindert. — Partielle klonische Krämpfe an den Muskeln des Kopfes,
des Halses, der Extremitäten oder des Rumpfes, sowie vorübergehende
Contracturen an einem oder an mehreren Gliedern treten im Laufe der
Hysterie, besonders nach Gemüthsbewegungen oder nach hysterischen
Anfällen öfters auf und verschwinden meistens nach wenigen Tagen
wieder. Es kommen aber auch permanente Contracturen, meist neben
uiderartigen, schon länger bestehenden hysterischen Erscheinungen vor,

448 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

und auch diese können sich plötzlich ausbilden oder allmählich zu be-
reits bestehenden hysterischen Lähmungen, von denen weiter unten die
Ucde, sich hinzugesellen. Diese Contracturen bedingen eine krampf-
hafte Unbeweglichkeit, permanente Streckung, Beugung oder Verdrehunj
an den oberen oder unteren Extremitäten (hysterischer Klumpfuss).
libenso wie man die verschiedenartigsten hysterischen Erscheinungen,
selbst wenn sie veraltet waren, oft doch noch unerwartet und rasdi
verschwinden sieht, so kann sich auch eine Jahre lang bestandene hyste-
rische Contractur plötzlich wieder zurückbilden; in anderen Fällen wirf
dieselbe unheilbar und führt zur Atrophie der contracturirten Muskeln.
Cliarcot nimmt an, dass es in veralteten Fällen von hysterischer Con-
tractur zu einer sclerösen Degeneration der Seitenstränge des Rücken-
marks komme und meint, dass man den Eintritt einer tielgehenden
VtM'änderung im Rückenmarke mit Bestimmtheit dann annehmen könne,
wenn sich in der Chloroformnarkose die Starrheit der Gliedroassen nur
langsam ausgleiche oder in ausgeprägter Weise fortbestehe.

Die höchste Entfaltung gewinnen bei Hysterischen die Krampf-
erscheinungen während der sogenannten hysterischen Anfälle, und
in manchen zweifelhaften Krankheitsfallen bilden diese hinzukommenden
hysterischen Paroxysmen gewissermassen das Wahrzeichen für die
Diagnose. Die Anfälle können gleich auftreten, die Scene geradezu
erölfnen, oder erst nach langem Bestände des Leidens hinzukommen:
sie können aber auch während des ganzen Krankheitsverlaufes fehlen.
Den Anstoss zur Entstehung der Anfalle geben manchmal peripherische,
centripetal fortgepflanzte Reize, psychische Aufregungen, der Eintriti
der Hegeln, oder der Ausbruch erfolgt spontan. Oft gehen diesem
gewisse Vorboten: Si'hwindel, Kopfschmerz, psychische Erregung,
Gesichtsverdunkelunfi:, Ohrenbrausen, das Gefühl des Globus etc. vor-
aus (liysterische Aura). Der Anfall selbst besteht in bald mehr, bald
weniger vollständig über den Körper verbreiteten tonischen und kloni-
schen Krämpfen von höchst wechselvoller BeschaflFenheit. Bald bemerkt
man nur ein leichtes Zittern, ein rhvthraisches Zucken, eine Chorea-
artige Bewegung, bald ein Ausfahren mit den Armen, ein Treten mit
den Füssen, eine letanische Rückwärts- oder Seitwärtskrüramung des
Körpers, ein Umherwälzen im Bette, so dass bei fehlender Hülfe die
Kranken leicht auf den Hoden fallen. Im Verlaufe des Anfalls, dessen
Dauer /wisvhen wenigen Minuten und mehreren Stunden variiren kann,
ändtMi sich oft das Bild des Krampfes, es treten Pausen ein, und
während man den Anfall schon beendigt glaubt, beginnt gleich darauf
der Kranjpf aufs neue. Das Bewusstseiu ist während der Anfalle
>cltc'.\ vidlig ungetrübt ^unter 300 Fällen, welche Briqu et beobachtete,
war dies nur t>0 mal der Fair: doch ist dasselbe auch nur ausnahms-
weise, in der. schwersten Anfällen, gänzlich aufgehoben; viele Kranke
gclu".^,, wenn vier Ar/t sie im Antalle nachdrücklich anredet, Zeichen
des \ er^tar.dnisses v^^n >ich: sie vermögen sogar den Anfall solange
.11 nnicrdiihkei., bis sie ihre Wohnung erreicht, sich auf em Bett
M'.evlcrgelegt li.iio", ja wir konnten einigemal bei Spitalkranken mit
hauiig wiederkehrenden Krämpfen duroh ein strenges Verbot mit An-

Hysterie. 449

drohung der Entlassung den Anfallen plötzlich ein Ende machen. Nicht
selten bestehen während der Krampfanfalle Sinnestäuschungen und Deli-
rien, welche sich durch lautes Schreien, Singen, Lachen, Weinen etc.
bekunden, ja es können sich neben dem Krämpfe tiefe psychische Stö-
rungen aussprechen, oder diese können sogar auch ohne Krämpfe, bezw.
statt ihrer, in Anfallen auftreten. Manche verfallen in lobsüchtige Zu-
stände, wohlerzogene und gebildete Frauen bedienen sich gemeiner
Schimpfreden, verrathen durch Wort und Gebärde geschlechtliche Lüstern-
heit; Andere elauben sich vom Teufel, von bösen Geistern besessen,
oder sie gerathen in poetische oder religiöse Ekstase, recitiren Verse
oder sagen Gebete, fromme Spräche her. In seltenen Fällen beob-
achtet man endlich bei Hysterischen die räthselhaften Zustände des
Traumwachens. Neben dem eigentlichen Nachtwandeln ist zu diesen
die Chorea major oder Chorea Germanorum zu rechnen, bei wel-
cher sich auch im Wachen vorübergehend ein Zustand ausbildet,
welchen man treffend als ein in wirkliche Action übertragenes Träumen
definirt hat. Dabei verrathen die Kranken während ihres traumhaften
Handelns einen lebhaften Bewegungsdrang, eine Neigung zum Steigen,
Springen, Klettern oder auch zu wirklichen Krampf bewegungen. Legen
sich dieselben endlich erschöpft nieder, so verfallen sie in einen ruhi-
gen Schlaf, aus welchem sie ganz ohne oder doch nur mit unklarer
Erinnerung an das Geschehene erwachen. Wir behandelten ein junges
Mädchen, bei welchem sich diese Anfalle so genau an die Zeit der
Regeln knüpfte, dass dasselbe in der Zwischenzeit unbedenklich auf dem
Ijande, entfernt vom ärztlichen Beistande sein konnte, VQn wo es vier-
wöchentlich auf einige Tage nach Giessen kam, um ihre Anfalle, welche
einige Tage währten, zu überstehen. Nach mehrjähriger Dauer der
Krankheit kam es zu bleibender Genesung.

Die hysterischen Anfälle kleiden sich aber auch zuweilen in das
Gewand der Katalepsie oder Starrsucht, und die meisten Be-
obachtungen dieser interessanten, ihrem Wesen nach jedoch noch
wenig aufgeklärten Krampfform beziehen sich auf hysterische Mädchen
und Frauen, obwohl doch auch im Geleite anderer Neuropathien,
neben Geisteskrankheiten und materiellen Gehirnleiden, neben Epilepsie
und Chorea, endlich auch mehr idiopathisch, bei disponirten Individuen
z. B. nach einem heftigen psychischen Eindrucke, kataleptische Zu-
stände vorkommen. Mehrere derartige Fälle, welche ich sah, waren
mir vorher von den Angehörigen als stille oder innerliche Krämpfe,
einmal als Schlafsucht und einmal als Scheintod bezeichnet worden.
In der That kann man solche Personen während des Anfalls bei ganz
oberflächlicher Beobachtung für schlafend, ja bei erkalteter Haut und
herabgesetzter Respirations- und Herzthätigkeit selbst für todt halten;
versucht man nun aber, ein Glied aus seiner Lage zu rücken, so be-
merkt man, dass eine durch Muskelspannung bedingte Starre mehr
oder weniger vollständig über den ganzen Körper verbreitet ist. Ver-
sucht man weiter, einem starren Gliede eine andere Stellung zu geben,
so gibt dasselbe allmählich nach, verharrt aber wie ein Gebilde aus
Wachs, in dieser neuen Stellung mit der gleichen Starrheit (Flexibilitas

Nlemeyer-Seits, Pathologie. 10. Aufl. H. Bd. 29

450 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Gnindlage.

ccrea), ja es kann ein Glied in der anstrengendsten und gezwungensten
Stellung einige Zeit aushalten, bevor es allnaäblich niedersinkt. Die
Reflexerregbarkeit kann aufgehoben, aber auch theilweise erhalten sein;
das ßewusstsein kann total aufgehoben oder nur unvollständig geschwun-
den sein, so dass auf stärkere Reize Schmerzesäusserungen sichtbar
werden. Aber auch jene von Laien gerne weiter erzählten Fälle von
anscheinend Bewusstlosen oder sogar von Scheintodten, welche Alles,
was sich um sie her zuträgt, wahrnehmen, gehören nicht ganz ins Be-
rei^.h der Fabel, wenn auch solchen Zuständen gegenüber der Gedanke
an möglichen Betrug beim Arzte stets wach sein muss.

Es verdient endlich erwähnt zu werden, dass bei Hysterischen
Krämpfe vorkommen können, welche an Epilepsie erinnern (Hystero-
Epilepsie). Hier muss man wieder zwischen solchen Fällen unter-
scheiden, in welchen neben Hysterie und unabhängig von dieser, zu-
gleich wahre Epilepsie besteht, und jenen Fällen, in welchen ein hy-
sterischer Krampf einem epileptischen mehr oder weniger ähnlich ist
Charcot hebt die Wichtiirkeit hervor, zwischen dem Bestehen wahrer
Epilepsie neben Hysterie und zwischen epileptiformen hysterischen
Krämpfen zu unterscheiden, indem selbst die Prognose sich in den
beiden Fällen verschieden gestaltet.

Wie in dem Bereiche der sensiblen Sphäre ausser den schmen-
haften Erregungen auch Anaesthesie vorkommt, so zeigen sich, was
die Motilität betriift, neben hysterischen Krämpfen auch hysterische
Lähmungen. Diese sind keineswegs selten, und Briquet constatine
sogar unter 370 Fällen von Hysterie 120 Lähmungen. Sie entwickeln
sich bald rasch, nach einem hysterischen Aufalle, nach einer psychi-
schen Erregung oder während der Menstruationszeit, bald mehr allmäh-
lich aus unbekannter Ursache. Dieselben köimen umschrieben oder
verbreitet sein und die verschiedensten äusseren und inneren Muskeln
betreflfen. Mit Vorliebe werden die Extremitäten betroflfen, entweder
nur eine einzige (besonders ein Arm) oder mehrere, und im letzteren
Falle können wieder die beiden gleichnamigen Glieder (Paraplegie) oder
diejenigen der einen Körperseite (Hemiplegie) ergriflfen sein, endlich
auih gekreuzte oder allgemeine Paralysen vorkommen. Der Grad der
Lähmung diiferirt von dem einer blossen Schwäche, z. B. einer raschen
Ermattung der Beine beim Gehen, bis zur gänzlichen ünbeweglichkeit
des Gliedes. Das Verhalten der ele<iiromusculären Contractilität bleibt
bei den hysterischen Lähmungen dauernd ein normales. In der grossen
Mehrzahl der Fälle lässt sich an den gelähmten Theilen zugleich eine
bald mehr, bald weniger ausgeprägte Anaesthesie der Haut und der
Muskeln constatiren, und dem entsprechend findet man die eleciro-
cutane und die electro-muskuläre Sensibilität vermindert oder gänzlich
aufgehoben. Nur selten beobachtet man neben den Gliederlähmungeu
ü:leichzeitii; Parese der mimischen Gesichts- oder der Augenmuskeln,
Anaesthesie der Gesichtshaut und einzelner Sinnesoi^ane etc.; öfter
sah man liingegen eine Ptosis des Oberlides als Ausdruck einer hyste-
rischen Paralyse. — Mannigfaltig sind die an inneren Körpergebilden
vorkommenden Lähmungen. Eine Erschwerung oder ein gänzliches Un-

Hysterie. 451

Termögen des Schlingens kann von einer Paralyse des Schlundschnürers
md Oesophagus abhängen, doch müsste erst mittelst der Schlundsondc
ftstgestellt werden, dass es sich nicht etwa um eine spastische Dys-
pbagie handelt. Zuweilen kommt es bei Hysterischen zu einer bedeu-
tenden, ja enormen Ausdehnung des Bauches durch Gasanhäufung in
demselben (Tympanites), und es scheint diesem Zustande neben ver-
mehrter Gasbildung ein temporäres Aufhören der Magen- und Darm-
contractionen zu Grunde zu liegen. Die gleiche Trägheit der Peristaltik
mag auch eine zuweilen vorkommende hartnäckige Stuhlverstopfung
Terscbulden. — Von Seiten der Respirationsorgane beobachtet man
bei Hysterischen ziemlich häufig eine auf Lähmung der Glottismuskoln
beruhende Aphonie (Bd. L, S. 52). In seltenen Fällen kam auch
LShmung des Zwerchfells vor, welche sich durch das auffallende Phä-
nomen kennzeichnet, dass die Athembewegungen, besonders wenn man
tief einathmen lässt, einen verkehrten Typus verrathen, d. h. dass
das Epigastrium bei der Inspiration einsinkt und bei der Exspiration
sieh vorwölbt. Beschränkt sich die Lähmung auf eine Zwerchfellhälfte,
so bemerkt man diese Erscheinung nur auf der einen Seite. — Blasen-
lähmungen können bei Hysterischen sowohl selbständig, als in Verbin-
dwig mit Hemi- und Paraplegien auftreten. — Die hysterischen Läh-
fflöDgen können mancherlei organische Gehirn- oder Rückenmarkskrank-
I keitcD vortäuschen, allein der Vorausgang und das gleichzeitige Bestehen
anderer hysterischer Erscheinungen: des Globus, der Hyperaesthesie,
^er hysterischen Anfalle etc. lässt die wahre Natur solcher Lähmungen
vennuthen. Zur vollen Gewissheit gestaltet sich diese Vermuthung oft,
jenn die Lähmungen in ihrem weiteren Verlaufe jenen Charakterzug
des Wechselvollen, des Unberechenbaren, ja des Widersprechenden an
den Tag legen, welcher allen hysterischen Symptomen mehr oder weni-
l^r eigenthümlich ist. Dieselbe Lähmung, welche ein schweres Leiden
^ Centralnervensystems auszudrücken schien, bessert sich nach Tagen
^©r Wochen wieder, ja verschwindet mit einem Male gänzlich, entweder
^^ immer, oder um später zu recidiviren, oder einer anderen Lähmung,
^^Ueicht auch irgend einer neuen hysterischen Erscheinung Platz zu
"^5^hen. Dieses transitorische, wechselvolle Verhalten der hysterischen
f^hmungen liefert den Beweis, dass ihnen keine schweren Texturver-
^j^^erungen, sondern nur feinere, einer vollständigen und schnellen Aus-
S^^ichung fähige Ernährungsstörungen in den Centralorganen zu Grunde
"^gen können. Indessen bestehen wieder manche hysterische Lähmun-
6^ix über Jahr und Tag hartnäckig fort, doch können sie selbst dann
^?Ch in unverhoffter Weise verschwinden; in anderen Fällen verbinden
^^^ sich zuletzt mit Contractur und Atrophie der befallenen Muskeln,
^U verringerter electrischer Rcaction, und das üebel wird dann unheil-
bar. In Fällen der letzteren Art treten an die Stelle jener unmerk-
lichen Veränderungen in den Nervencentra, welche der hysterischen
Lahmung eigenthümlich sind, allmählich grobe anatomische Entartun-
gen; doch ist es auch denkbar, und Leyden betont dies besonders,
dass eine neben Hysterie bestehende organische Erkrankung des Rücken-
marks oder Gehirnes gar nicht von jener abhängt, wie ja überhaupt

452 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

Frauen, welche an irgend welchen chronischen Krankheiten leiden, oft
gleichzeitig auch hysterisch sind oder es werden.

Von Seiten der Circulationsorgane beobachtet man bei Hyste-
rischen zunächst eine auflfallende Wandelbarkeit der Herzaction: grosse
Neigung zu vorübergehendem, manchmal zu lange anhaltendem Herz-
klopfen in Verbindung mit einem Gefühle von Völle und Druck in der
Brust, von Beklemmung und Angst, dann umgekehrt, doch weniger
häufig, eine Geneigtheit zu vorübergehenden Nachlässen der Herzthä-
tigkeit mit daran sich knüpfenden Ohnmachtsanwandelungen und in sel-
tenen Fällen sogar ein länger dauerndes Herabsinken der Herzkraft
auf ein minimales Maass mit dem Bilde des hysterischen Scheintodes.
— Auch an den Gelassen macht sich ein häufiger Wechsel der vaso-
motorischen Innervation geltend, wie man daraus erkennt, dass die
Arterien bald contrahirt und gespannt erscheinen, und dem entsprechend
die Haut blutleer, blass und kühl ist, bald umgekehrt der Arterien-
puls voll und stark klopfend wird, und hiermit dann Röthe und Wärme
der Haut und reichliche Schweissabsonderung auftritt. Dieser Wechsel
kann sich an der ganzen Körperoberfläche, oder nur an bestimmten
Theilen, z. B. am Kopfe aussprechen, und bekannt sind die bei Hyste-
rischen oft vorkommenden partiellen Schweisse, die sich sogar als halb-
seitige darstellen können. An die Gefässerweiterung durch gestörte
Innervation knüpfen sich nicht selten vorübergehende Erscheinungen
von Hyperaemie einzelner Organe, wie des Gehirns, der Lungen, des
Uterus etc., ja es kann diese Blutüberfüllung zu Blutungen aus der
Nase, dem Munde, dem Magen, den Luftwegen etc. führen, und diese
können den irrthümlichen Verdacht eines bestehenden wichtigen Lungen-
leidens, eines Magengeschwüres anregen. Auf der anderen Seite wurden
aber von Hysterischen, die oft vermöge ihres eigenthüralichen psychi-
schen Verhaltens dahin neigen, nicht allein das Mitgefühl, sondern
auch die Bewunderung Anderer auf sich zu lenken, Blutungen in der
Art zum Gegenstande eines Betruges gemacht, dass sie z. B. Thierblut
tranken und durch Erbrechen wieder entleerten, dass sie Blutungen in
und aus der Haut künstlich bewerkstelligten, um als Stigmatisirte zu
erscheinen u. s. f. — Der Menstrualfluss kann bei Hysterischen unver-
ändert bleiben, doch ist er zuweilen, selbst wo keine Genitalkrankheit
besteht, infolge der gestörten Innervation vermindert und öfter noch
ungewöhnlich stark. Der Umstand, dass auch an anderen Körpertheilen
die Blutungen mit Vorliebe zur Zeit der Menses auftreten, erklärt sich
daraus, dass sich gerade in dieser Zeit besonders leicht Congestionea
nach Kopf, Brust oder Unterleibsorganen bilden. Dabei verdient hervor-
gehoben zu werden, dass solche Blutungen an anderen Körpertheilen
nicht etwa bloss bei ausbleibendem, sondern auch bei wirklich ein-
tretendem Menstrualflusse vorkommen. Der Annahme sog. vicariirender,
den fehlenden Monatsfluss ersetzender Blutungen konnte man nur so
lange eine tiefe Berechtigung zugestehen, als man annahm, dass die
katameniale Ausscheidung die Bedeutung einer Reinigung des Körpers
von verbrauchten Stoffen habe, welch' letztere dann da, wo sie nicht
auf legitimem Wege den Körper verliessen, durch die Fürsorge des Orga-

Hysterie. 453

nismus auf anderem Wege ausgestossen und unschädlich gema<;ht wer-
den könnten. — Von besonderem Interesse sind ferner die unter dem
Einflüsse einer perversen Innervation zu Stande kommenden Secretions-
störungen der Hysterischen. Nach den Anfällen wird oft ein bedeutend
vermehrtes Quantum eines sehr blassen, klaren, specifisch leichten
Urines entleert (ürina spastica). Auf der anderen Seite gibt es eine
hysterische Oligurie oder Anurie, bei welcher von den Nieren in 24
Stunden kaum einige hundert Gramm Urin abgesondert und gelassen,
bezw. mit dem eingeführten Katheter entleert werden. Wenn unter
diesen Umständen bei Hysterischen dennoch keine Uraemie einzutreten
pflegt, so kann dies darin seinen Grund haben, dass eine vicariirende
Ausscheidung des Harnstoffs auf anderen Wegen: durch die Magen-
oder Darmschleimhaut, die äussere Haut erfolgt; es kann aber auch,
wie Charcot glaubt, eine Verlangsamung des Desassimilationsprocesses
und ein absolutes Sinken des Quantums der excrementellen Stoffe die
Ursache sein. In der That scheint der ganze Körperumsatz bei Hy-
sterischen zuweilen auffallend verlangsamt zu sein, wie der Umstand
beweist, dass Manche unter diesen Kranken, obwohl sie oft wegen
Appetitmangels oder wegen gewisser, nur auf mancherlei ungeniessbare
oder unverdauliche Dinge gerichteter Gelüste äusserst wenig Nahrung
nehmen, oder auch alles Genossene wieder erbrechen, trotzdem an Ge-
wicht und Körperfülle nicht merklich verlieren. — Erwähnung verdient
ferner das Vorkommen einer vorübergehenden sehr reichlichen Speichel-
absonderung (hysterische Salivation), einer profusen Magen- oder Darm-
secretion mit nachfolgender Entleerung wässeriger Flüssigkeiten nach
oben oder nach unten, sowie periodischer massenhafter Ausscheidungen
aus der Vagina oder aus dem Uterus. — Endlich kann im Verlaufe
der Hysterie auch der Wärmeregulirungsapparat im verlängerten Marke
von einer Functionsstörung betroffen werden. Nach einer lebhaften
Gemüthsbewegung oder nach sonstigen bekannten oder verborgenen An-
lässen kommt es zu episodischen Fieberregungen, welche Tage und selbst
einige Wochen lang anhalten können.

Das psychische Verhalten ist in manchen Fällen von Hysterie nur
wenig, in anderen bedeutend, ja in solchem Grade gestört, dass die
psychischen Erscheinungen die prägnanteste Seite des Krankheitsfalles
bilden. Im Beginne der Krankheit tritt uns gewöhnlich vor Allem die
Launenhaftigkeit, der schnelle Wechsel der Stimmung, der plötzliche
Uebergang von ausgelassener Heiterkeit in tiefe Traurigkeit, oft auch
ein überspanntes excentrisches Wesen auf frappante Weise entgegen.
Diese Erscheinung erklärt sich aus der obwaltenden psychischen Hy-
peracsthesie. Ebenso wie Sinneseindrücke eine ungewöhnliche Wirkung
auf die Kranken hervorbringen, so rufen auch Vorstellungen, welche
auf die Stimmung gesunder Individuen ohne allen Einfluss bleiben, bei
Hysterischen das Gefühl des Unbehagens und der Unlust, oder, wenn
auch viel seltener, in ungewöhnlichem Maasse das Gefühl der Lust
hervor. Es gelingt häufig, die Kranke durch ein entsprechend gewähl-
tes Thema der Unterhaltung innerhalb weniger Minuten zum Lachen
und zum Weinen zu bringen. Es scheint jedoch, dass neben der psy-

<j

454 Verbreitet« Neurosen mit unbekaDcter anavomiscl&n' Gzvsrtl

chischen Hyperaesthesie auch psychische Idiosynkra^en b« HTittrisAKi
vorkomrfj^^n, und dass von diesen die oft ganz unerklailiibtii i;A
\f\/MTT*:u Siiminungen derselben abgeleitet werden müss<eiL I»i iit
Wahrriehr]i»jrig''n und Vorstellungen, welche da^ Gefühl des riii*li£«ij
und der Unlust hen' orbringen, praevaliren, so eniwi^keli sich mit k
Zeit inctir und mehr eine permanent gedrückte Stimmung. Die Er&£-
ken sind ohne Unterlass wehmüthig, sentimental, traaiig and renwci.
fein an ihrem Geschick, selbst wenn ihnen Alles, was das Lei« Ir-
j^lückt, zu Gebote steht. Das beständige, scheinbar anmotirine Dag«
und Weinen ermüdet allmählich die Theilnahme der Umgebong: &
Angehörigen werden gleichgültig gegen die Leidende, hören ihre Kla^e:
nicht an oder lassen merken, dass sie an die Realität dieser Kla£»
nicht glauben. Der letzte Rest von Theilnahme für die Kranke y.hwis-
det oft, wenn es klar wird, dass dieselbe nicht allein übenreibt, >sar
dem dass sie, um bemitleidet oder bewundert zu werden, ihre Cmge-
bung absichtlich täuscht, ja zu diesem Zwecke zuweilen den raffininftiea
I5etrug ersinnt und mit einer Willenskraft und Consequenz durchlulm,
die zu ihrer sonstigen Energielosigkeit und Wankelmüthigkeit einen heil-
samen Contrast bilden. Wahrheit und Täuschung sind oft schwer zo
unterscheiden. Wer leichtgläubig ist, wird oft dupirt, und man muss
es sich zur Regel machen, jede ungewöhnliche Aussage, wie die, dass
die Kranke keine Nahrung zu sich nehme, dass sie keinen Urin lasse,
dass sie Blut oder Maden oder andere seltsame Dinge ausgebrochen
habe, mit Misstrauen aufzunehmen. Wo bei einer Hysterischen dieser
Hang, die Bewunderung Anderer auf sich zu lenken, besteht, da kommt
es nur darauf an, dass sich der rechte Mann (wie der magische Schnei-
der in Immermann's Münchhausen) findet, um aus der Kranken eine
Besessene, Somnambule, Clairvoyante oder ein Medium zu machen. -
Die eigentliche Denkthätigkeit leidet bei Hysterischen gewöhnlich nicht:
sie vermögen wie andere Menschen Vorstellungen mit einander zu ver-
binden und richtige Schlüsse zu ziehen , wenn auch in dem steten Ge-
fühle ihres Leidens ihr Interesse für die Aussenwelt, ja für ihre näch-
sten Angehörigen oft gänzlich erkaltet. — Wirkliche Geistesstörung:
kommt bei Hysterischen theils in Form der bereits besprochenen psy —
chopathischen Anfalle, theils als bleibende chronische Psychose vor —
Das chronische Irrsein entwickelt sich entweder allmählich oder mehc"
acut aus psychopathischen Anfallen und tritt unter dem Bilde der Me-
lancholie oder Manie auf. Oft tritt ein erotischer Zug in der Stimmung
solcher Irren deutlich zu Tage. Manche stehen unter dem Einflüsse
einer sogenannten Zwangsvorstellung, welche sie rastlos verfolgt und
sie antreibt, sich selbst oder Andere zu beschädigen. Andere bringen
Monate oder Jahre im Bette zu und können sich nicht entschliessen,
dasselbe zu verlassen. Zuletzt folgt den Wahnideen vollkommener
Stupor.

Der Verlauf der Hysterie ist fast ausnahmslos ein chronischer.
Meistens beginnt dieselbe, wenn auch oft schon im Kindesalter Erschei-
nungen einer ungewöhnlichen sensuellen und psychischen Erregbarkeit
bestanden hatten, um die Pubertätszeit, zuweilen aber erst viel spater,

Hysterie. 455

im mittleren, ja noch im reiferen Alter. Die Ausbildung der Krank-
heit erfolgt in der Regel allmählich, seltener stürmisch unter Krampf-
anfällen. Der Gang der Krankheit ist nun nichts weniger als ein regel-
mässiger. Indem in dem einen Falle dieses, im anderen jenes Symptom
im Vordergrunde der Erscheinungen steht, können die Krankheitsbilder
verschiedener Personen sehr geringe Aehnlichkeit zeigen. Aber auch
bei einer und derselben Kranken stellt sich das Leiden gewöhnlich unter
einem höchst Wechsel vollen Bilde dar, indem aus der unerschöpflich
grossen Zahl von Beschwerden und Klagen, über welche die Hysteri-
schen dem Arzte mit ermüdender Weitschweifigkeit referiren, zu einer
Zeit irgend ein Schmerz, zu einer anderen etwa eine psychische Er-
scheinung, ein Krampf, eine Lähmung u. s. f. als Hauptsymptom vor-
anstehen. Auf eine fast noch härtere Probe wird aber die Geduld
des Arztes durch solche Fälle gestellt, in welchen mit unerträglichem
Einerlei ein- und dasselbe Symptom: eine sog. Spinalirritation, eine
Dysphagie, ein hysterisches Erbrechen, eine Stimmbandlähmung, ein
Unvermögen zu uriniren, eine vollständige Schlaflosigkeit etc. durch
Monate, ja über Jahresfrist sich hinzieht. Im Allgemeinen verläuft in-
dessen die Krankheit unter vielfaltigen Remissionen und Exacerbationen,
ja die Nachlässe, welche durch Monate und Jahre anhalten können,
sind häufig so beträchtlich, dass die Kranke während dieser Zeit irr-
thümlich für geheilt erachtet werden kann. — Sehr selten bedroht die
Hysterie durch Glottiskrampf, durch rasch aufeinanderfolgende tobsüch-
tige oder epileptiforme Anfälle mit nachfolgendem Coma unmittelbar
das Leben. Selbst eine Verkürzung der Lebensdauer bringt das Leiden,
wenn keine schweren Complicationen bestehen, nur selten mit sich.
Dagegen gehört die Hysterie bekannter Maassen zu den hartnäckigsten
und langwierigsten Krankheiten, welche sich, ohne dass ihre Dauer an
irgend eine Regel gebunden wäre, unter wechselnden Perioden der Besse-
rung, der anscheinenden Heilung und neuer Verschlimmerungen über
Jahre und Jahrzehnte hinzuziehen pflegt. Die meisten Chancen für eine
vollständige Heilung bietet die Altersperiode nach der klimakterischen
Zeit, obwohl auch in diesem Lebensabschnitte Hysterie nicht ganz selten
vorkommt. Zuweilen verschwindet aber die Krankheit schon frühzeitig
wieder, oder sie nimmt dauernd einen so milden Charakter an, dass
sich die Patientin fernerhin des ärztlichen Beistandes entschlägt. Die
günstigste Prognose gewähren solche Fälle, welche noch nicht lange
bestehen, und bei welchen eine erweisbare und zugleich auch entfern-
bare Krankheitsursache einen bestimmten Angriffspunkt für die Behand-
lung bietet. Die wenigste Aussicht auf Heilung gewähren solche Fälle,
in welchen eine ererbte Anlage vorliegt oder wo schon in den Kinder-
jahren eine ungewöhnliche Nervosität zum Ausdrucke kam.

Was die Diagnose der Hysterie anlangt, so ist dieselbe alldort
leicht, wo die am meisten charakteristischen Symptome: die psychische
Verstimmung, die Hyperaesthesie, der Globus, der Clavus, die hysteri-
schen Anfalle etc. klar ausgesprochen sind. In anderen Fällen fuhrt
uns die endlose Reihe subjectiver Beschwerden der Kranken, in welcher
oft kein einziger Körpertheil unbedacht bleibt, während hingegen das

456 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

Ergebniss der objectiven Körperuntersuchung um so kärglicher ausfilJt,
auf die richtige Spur. Endlich schöpft der Arzt zuweilen erst aus der
fortgesetzten Beobachtung der Krankheit, dem scheinbar ungereimieD
Wechsel der Erscheinungen, dem überraschenden Wiederverschwinden
einzelner, irrthümlich auf schwere organische Veränderungen bezogener
Symptome genügende diagnostische Anhaltspunkte. — Für die Unter-
scheidung der Hysterie von der Hypochondrie gewährt die Berücksich-
tigung des Geschlechts einen zwar wichtigen, aber doch nicht untrüge-
rischen Anhaltspunkt. Es gibt Frauen, welche neben hysterischen Er-
scheinungen oder auch ohne solche von dem hypochondrischen Angst-
gefühle eines bestehenden schweren Körperleidens beherrscht sind, und
es gibt Männer, bei welchen die charakteristischen Merkmale der Hy-
sterie: das Globusgefühl, allgemeine hysterische Convulsioneu , Lach-
und Weinkrämpfe, die früher beschriebenen Anfalle des hysterischeo
Irrseins etc. beobachtet werden.

§. 3. Therapie.

Bei Kindern und jungen Mädchen, bei welchen eine ererbte neuro-
pathische Anlage zu vermuthen steht oder bei welchen sich auch ohne
solche eine Nervenschwäche durch ungewöhnliche Reizbarkeit, Launen-
haftigkeit, Eigenwilligkeit und Schreckhaftigkeit kundgibt, bei welchen
sich geistige Frühreife, excentrisches Wesen oder Hang zur Sentimen-
talität bemerkbar macht, ist eine vorbeugende Behandlung von der
grössten Wichtigkeit. Bei der Erziehung muss dann die Rücksicht auf
Kräftigung des Körpers, auf Bekämpfung jener psychischen Eigenthiim-
lichkeiten, eines vorzeitigen Erwachens der Geschlechtsregungen, weit
mehr ins Auge gefasst werden, als die Sorge für eine gründliche Schul-
bildung.

Die Indicatio causalis fordert in den Fällen, in welchen wir
nicht zweifeln können, dass der krankhafte Zustand des Nervensystems
von einer Erkrankung der Geschlechtsorgane ausgeht, eine angemessene
Beliandlung des vorhandenen Infarctes, Geschwüres, der Knickung oder
der sonstigen Anomalie des Uterus oder der Ovarien. Wir ver^'eisett
rücksichtlich ihrer auf die betreffenden Capitel dieses Bandes. — kt
die Krankheit durch nachtheilige psychische Eindrücke, durch Kummer
wegen unglücklicher Familienverhältnisse, durch die Vorstellung eines ver-
fehlten Lebenszweckes etc. geweckt worden, so kann der Arzt, wekhena
das volle Vertrauen seiner Clientin den offenen Einblick in ihre geheim-
sten Angelegenheiten gestattet, in causaler Hinsicht den segensreichstem
Einfluss üben, wenn er es versteht, in angemessener Weise moraliscli
auf dieselbe einzuwirken, ihre Anschauungen zu ändern und ihre Willens-
kraft zu heben. — Hängt die Hysterie mit allgemeiner Plethora zu-
sammen, so ist eine Beschränkung der Nahrung, der Gebrauch von Ab-
führungsmitteln oder einer eröffnenden Brunnenkur, unter ümstandett
eine Blutentziehung, z. B. Blutegel an die Vaginalportion am Pbtze-
Ist hingegen, wie es weit häufiger der Fall, Chlorose oder sonstige An-
aemie im Spiele, so verlangt die Indicatio causalis die Verbesserung
des Blutes durch Eisen, nahrhafte Kost und gesunde Luft; doch er-

Hysterie. 457

warte man nicht, dass das Eisen bei anaemischer Hysterie ebenso
augenfällig wirke, wie in Fällen von reiner Anaemie. In vielen Fällen
bietet sich für eine Causalbehandlung keinerlei Handhabe dar, und ausser-
dem darf man, selbst wenn wirklich ein causaler Factor erweisbar und
zugleich entfernbar ist, nicht allzu sicher auf das Aufhören der Hysterie
als Ergebniss dieser Behandlung rechnen.

Solche Arzneimittel, welche den Grundprocess der Hysterie direct
zu beseitigen im Stande wären, besitzen wir leider nicht, und es ist
allgemein bekannt, wie wenig die sogenannten Antihysteri(!a: die Asa
foetida, die Rad. valerianae, das Castoreum, der Moschus, die Aq. anti-
hysterica, der Aether, Hirschhorngeist etc. ihrem Namen Ehre machen,
obwohl wir bei allem Skepticismus nicht in Abrede stellen wollen, dass
der Baldrianthee, die Baldrian- und Castoreumtincturen, die Pillen aus
Asa foetida, selbst Klystiere aus Valerianainfusum oder aus einer Emul-
sion mit Asa foetida eine palliative beruhigende Wirkung äussern können
und besonders bei Krampfzuständen am Platze sind. — Das Bromkalium,
welches neuerlich vielfach gegen Hysterie und hysterische Krämpfe ver-
sucht wurde, zeigt in diesem Leiden nicht die gleiche Wirksamkeit, wie
in der Epilepsie. M. Rosenthal sah in mehreren Fällen von mittleren
Dosen desselben (3,0 — 5,0 pro die) Abnahme der Reflexerregbarkeit,
der erotischen Reizung und Beförderung des Schlafes; bei anderen Kran-
ken war die Wirkung keine eclatante. Jelly fand grosse Dosen des
Bromkaliums gegen die sog. hystero-epileptischen Krämpfe in mehreren
Fällen ähnlich wirksam, wie in der eigentlichen Epilepsie. — Bezüglich
der Heilkräftigkeit des Auro-Natrium chloratum, welches von Martini
gegen chronische Verhärtungen des Uterus und der Ovarien, von v. Nie-
meyer aber als ein directes Mittel gegen Hysterie lebhaft empfohlen
worden war, fehlt es an bestätigenden Erfahrungen von Seiten anderer
Beobachter. Das von Gen drin als directes Heilmittel so sehr gerühmte
Opium in steigenden Dosen, durch dessen consequente Anwendung der
genannte Autor in mehr als der Hälfte seiner Fälle Heilung erzielt
haben will, gilt zur Zeit fast allgemein doch nur als ein unter gewissen
Verhältnissen recht nützliches svmptomatisches und schmerzstillendes
Mittel.

•

Ohne Zweifel äussert eine in der guten Jahreszeit unternommene
Trink- und Badekur, an welche sich eine Luftveränderung, anhaltendes
Verweilen und fleissige Bewegung im Freien, Zerstreuung und Erheite-
rung knüpft, einen günstigen Einfluss auf das Leiden. Rücksichtlich
der besonderen Wahl einer Sommerkur gilt die Regel, dass man, wo
es angeht, dem energischer wirkenden kalten Wasser in Form von kalten
Abreibungen und kalten Bädern den Vorzug gibt. Eines besonderen
Rufes erfreuen sich seit lange die Seebäder und neuerlich vor Allem
die vorsichtig geleiteten, milderen Kaltwasserkuren. Von Vornherein
muss man aber darauf aufmerksam machen, dass die Kur nicht füglich
in wenigen Wochen den gewünschten Erfolg äussern könne, dass viel-
mehr der Aufenthalt in der Wasseranstalt auf mehrere Monate ausge-
dehnt werden müsse. Zuweilen vertragen aber Hysterische wegen allzu
grosser Empfindlichkeit oder wegen bedeutender Schwäche den Ein-

458 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

druck der Kälte nicht, und in diesem Falle sind einfache massig warme
Hausbäder, insbesondere aber die Thermen von Schlangenbad, PfafiFers,
Wildbad, Teplitz, Baden-Baden etc., bei torpider Schwäche und vor-
handenen Lähmungen sogar die Thermalsoolbäder von Nauheim und
Rehme am Platze. Bei ungeschwächten gut genährten Kranken, welche
zugleich Unterleibsstörungen darbieten, kann eine Brunnenkur in Ma-
rienbad, Kissingen, Homburg, der Gebrauch der Egerer Salzquelle etc.
von Vortheil sein; bei ausgesprochener Anaemie hingegen verdienen
Trink- und Badekuren in Schwalbach, Pyrmont, Spaa, Franzensbad etc.
den Vorzug.

Die Electricität kommt nicht allein gegen bestimmte Erschei-
nungen der Hysterie: gegen hysterische Lähmungen, Anaesthesien *),

•) Ein gewisses Aufsehen hat neuestens die schon seit längerer Zeit von dem
französischen Arzte Burq geübte Metalloscopie und Metallotherapie gemacht
Dieses merkwürdige Verfahren besteht in dem blossen Auflegen von Platten ver-
schiedener Metalle oder von Magneten auf die äussere Haut und hat sich namentlich
gegen halbseitige Hautanaesthesie wirksam erwiesen. Dabei sollen nicht alle Kranke
von einem und demselben Metall in günstiger Weise beeinflusst werden, bei den
meisten vielmehr das Gold, bei anderen das Eisen, Kupfer oder Zink therapeutische
Erfolge her\'orbringen. Regnard stellte die Theorie auf, dass es sich hierbei um
schwache, durch den Contact der Metalle mit der Haut bedingte galvanische Ströme
handele, und in der That lieferte eine von der Gesellschaft für Biologie in Paris
ernannte Commission (Charcot, Luys, Dumontpallier) mit Hülfe eines sehr
empfindlichen Galvanometers den Nachweis, dass durch das Auflegen sowohl ge-
münzten wie ungemünzten Goldes electrische Ströme entstehen, die im Stande sind
die Galvanometernadel zwischen 2 und 12 Grad abzulenken. Wandte man nun bei
einer für Gold empfindlichen Kranken, bei welcher 2 an der kranken Körperhälfte
aiifgclegte Goldplatten einen Strom von 2 Grad Nadelablenkung gaben, einen ebenso
starken galvanischen, auf gewöhnliche Weise erzeugten Strom an, so hatte diese
Procedur denselben Erfolg, wie vorher das Gold: es ergab sich nämlich eine Wieder-
kehr der Sensibilität an der eine gewisse Zeit hindurch (10 — 15—20 Minuten oder
länger) mit dem Metallstückchen bedeckten Stelle, und es kann selbst an der ganzen
anaesthetischen Körperhälfte die Sensibilität wiederkehren, und sogar, wo zugleich
Anaesthesie der Muskeln und der Sinnesorgane bestand, der Verlust des Muskel-
gcfühls, des Geruches und Geschmackes, sowie die Schwerhörigkeit und Farben-
blindheit auf der betroffenen Seite gehoben werden; allein dieser Erfolg ist, und
hierdurch verliert die Entdeckung bedeutend an Werth, in der Regel nur ein ganz
vorübergehender. — Noch merkwürdiger ist das von der Pariser Commission bei
ihren Versuchen wahrgenommene Phänomen des sogenannten „ Trans fert** der Sensi-
bilität, d. h. es wurden bei der Wiederkehr der Sensibilität der kranken Seite durch
Metalle oder Magnete die correspondirenden Stellen der gesunden Extremität
vorübergehend anaesthetisch, indem gleichsam eine Uebe^r tragung der Sensibilität
nach der entsprechenden Stelle der anderen Körperseite stattfand. — Weitere
Untersuchungen, welche Westphal über diesen Gegenstand anstellte, haben nun,
entgegen der Ansicht von Burq, gezeigt, dass bei einer und derselben Kranken
verschiedene Metalle wirksam sein können, femer dass dieselbe Wirkung erzielt
werden kann durch gefimisste und mit Siegellack überzogene Metallplatten, ja sogar
durch nichtmctallische Platten, knöcherne Spielmarken (wobei jedoch die Wirkung
langsamer erfolge, und der ausgeübte Druck mit der Binde eine gewisse Rolle zu
sniftlen scheine). Endlich wird auch durch einen auf die anaesthetische Partie appli-
Senfteig (Adamkiewicz) eine gleiche und relativ schnelle Wirkung erzielt. —
urq soll nun weiter dasselbe Metall, welches bei äusserer Application die
tat der anaesthetischen Theile wieder herstellt, innerlich gereicht auch
Allgemeinleiden heilend einwirken. Einige neuere, von der oben genannten
ioD gemachte Wahruebmunjeiv VoxxxiIqu ^^at ^<aei^et erscheinen, diese Be-

Hysterie. 459

Henralgien, Globus etc. mit Vortheil in Anwendung, sondern es soll
dieselbe, wenigstens in einzelnen Fällen, auch auf das GesammÜeiden
durch ihre ableitende, revulsorische Wirkung einen sehr günstigen Ef-
fect äussern. Man bedient sich zu dem letzteren Zwecke mit Vorliebe
des Inductionsstromes und zwar in der Form der von ßeard und Rock-
well gerühmten allgemeinen Faradisation, bei welcher man massig starke
Ströme nach und nach auf die ganze Hautoberfläche einwirken lässt.

Von der grössten Wichtigkeit ist eine den Umständen angemessene
psychische Behandlung. Wer da weiss, welch' mächtige Wirkung leb-
kaile psychische Eindrücke bei Hysterischen hervorbringen können, wer
weiss, wie plötzliche Freude oder Schreck, wie der feste Glaube der
Kranken an ein All vermögen des Arztes oder an die helfende Kraft
einer neuen Kur, eines sympathetischen Mittels, eines Gnadenortes nicht
allein totale ümwandelung in der Stimmung der Kranken, sondern so-
gar eine vorübergehende, ja dauernde rasche Heilung lange bestandener
Lähmungen und anderer schwerer hysterischer Erscheinungen bewirken
können, der wird begreifen, dass eine geschickt geleitete, den Verhält-
nissen angepasste psychische Kur zum mächtigsten therapeutischen Hülfs-
mittel werden kann. Der Arzt muss auf der einen Seite die Hoffnung
der Kranken auf Heilung beleben, die gesunkene Willensstärke kräftigen,
auf der andern Seite aber den Launen, den Uebertreibungen und Bi-
zarrerien derselben entgegentreten. Thut er das Letztere mit wohl-
wollendem Ernste, so wird die Mahnung ihren Zweck nicht leicht ver-
fehlen; setzt er dagegen den Verkehrtheiten der Kranken Ironie und
Ungeduld entgegen, schneidet er die langen Krankenberichte derselben
barsch ab, oder verräth er dabei Zerstreutheit und lange Weile, so
verliert er alsbald das Vertrauen seiner Clientin und damit auch das
Mittel, psychisch auf sie einzuwirken.

Von höchstem Belange sind endlich jene mannigfaltigen therapeu-
tischen Maassnahmen, welche nicht sowohl gegen die Krankheit im
Ganzen gerichtet sind, als vielmehr nur eine Bekämpfung der einzel-
JJcn Symptome bezwecken. Was zunächst die Behandlung des Krampf-
paroxysmus betrifft, so thut man am besten, der Umgebung der Kran-
ken und dieser selbst, wenn sie nicht bewusstlos ist, den Anfall als
gefährlich und bedeutungslos zu bezeichnen und lediglich Sorge zu
t'^en, dass sich die Kranke während des ümherwerfens im Bette
^cht beschädige oder herausfalle, dagegen nur bei lange fortdauernden,

p'Ptung zu unterstützen. Zwei seit mehreren Jahren hysterische Patientinnen
^^ Salpetriere, welche die heftigsten Erscheinungeo darboten, erhielten das bei
«Den raetalloscopisch geprüfte Gold in Form von Chlorgoldnatriura, und zwar jeden
'*^ 10 — 20 Tropfen von einer Iprocentigen Lösung. Schon nach einer Woche
^'*pu die Krankheitserscheinungen geringer, und nach 4 — 6 Wochen die Anaesthesie
^^ Muskelschwäche, die Unregelmässigkeit der Menses, die hysterischen Krämpfe,
^^ ^Imährungszustand, das psychische Verhalten zum Theile gehoben, zum Theile
^^^eiitlich gebessert gewesen sein. Eine dritte Kranke erhielt das für sie metallo-
'^Pisch geprüfte Kupfer in verschiedenen Präparaten mit ähnlichem Erfolge, doch
^.^^hte in allen diesen Fällen mit dem Nachlasse der Behandlung das Befinden
^^cr Rückschritte.

460 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Grundlage.

die Befürchtung einer Erschöpfung der Kräfte erweckenden Anfallen
durch eine vorsichtige, nicht bis zur völligen Narkose fortgesetzte
Chloroformeinathmung, durch eine Morphiuminjection oder durch ein
Opiumklystier deren Beendigung zu erstreben. Gegen einen bedroh-
lichen, rasche Abhülfe erheischenden Glottiskrampf werden sich Haut-
reize und namentlich eine flüchtige Einathmung von Chloroform oder
Aether am meisten empfehlen. Es kommen femer in Anwendung:
gegen eine hartnäckige spastische oder paralytische Dysphagie eine
lokale electrische Behandlung, sowie die Einführung der Schlundsonde;
gegen habituelles Erbrechen milde flüssige Nahrung, oder rohes, fein
gehacktes stark gewürztes Fleisch, Eispillen, Morphiumeinspritzungen,
1 bis 3 Tropfen Jodtinctur oder Chloroform im schleimigen Vehikel;
gegen hysterische Aphonie das im Kapitel der Glottislähmung ange-
gebene Verfahren; gegen einen quälenden Singultus subcutane Mor-
phiuminjectionen oder eine electrische Behandlung der Phrenici; gegen
den Meteorismus die Faradisation der Bauchmuskulatur; gegen hyst^
rische Hemiplegie, Paraplegie oder isolirte Gliederlähmung anfangs
schwache, später stärkere Zuckungen erregende faradische oder constante
Ströme auf die gelähmten Nerven und Muskeln, oder auch subcutane
Strychnininjectionen (Strychnin. sulf. 0,1 auf Aq. dest. 10,0, wovon
man als tägliche Einzeldosis 0,0015 bis 0,006 injicirt); femer reizende
Einreibungen und das Massiren der gelähmten Glieder; gegen die hy-
sterische Contractur ebenfalls die electrische Behandlung oder die von
Charcot als wirksam empfohlenen subcutanen Atropininjectionen. Zur
Bekämpfung der hysterischen Schmerzen sind die verschiedenen Nar-
cotica und Anaesthetica, vor Allen aber das Opium und Morphium
dienlich, obwohl man auch ziemlich häufig Hysterischen begegnet,
welche Opiate schlecht zu vertragen behaupten. Gegen die oft äusserst
hartnäckigen Rückenschmerzen kann man Morphiuminjectionen, bei kräf-
tigen blutreichen Personen eine lokale Blutentziehung versuchen. 5L
Rosenthal beobachtete in derartigen Fällen von dem Tragen eines
mit kühlerem Wasser gefüllten Kautschukschlauches am Rücken (Chap-
man) gute Erfolge, und Benedikt empfiehlt die galvanische Behand-
lung der schmerzhaften Wirbel. Gegen den hysterischen Gelenkschraerz
sind die Massage, passive Bewegungen und Aufmunterung zum activea
Gebrauche der schmerzhaften Glieder anzurathen. Bei hysterischer
Anaesthesie bedient man sich lokaler Reizmittel, kräftiger Faradisation
der unempfindlichen Hautpartie. — Der Effect aller dieser symptoma-
tischen Heilverfahren ist bei Hysterischen schwer im Voraus zu be-
messen: denn während in dem einen Falle deren Wirkung eine augen-
fällige, vielleicht selbst eine überraschend schnelle ist, bleibt diese in
einem andern völlig aus, oder es erfolgt, nachdem alle therapeutischen
Mittel erschöpft waren, später noch ganz unverhoflFt spontane Rückbil-
dung des betreffenden Symptomes.

Paralysis agitans* 461

Oapitel VI.

Paralysis agitans, Schfittellähmung.

Das augenfälligste Merkmal dieses Leidens besteht in unwillkür-
lichen Bewegungen einzelner Körpertheile, entweder in Form eines
blossen Zitterns, oder in den höheren Graden des üebels in Gestalt
ausgiebigerer klonischer Zuckungen, welche den betreffenden Körper-
theil in eine schüttelnde Bewegung versetzen. Früher oder später
gesellt sich dem Zittern oder Schütteln dann noch eine unvollkommene
Lähmung der betroffenen Muskeln hinzu. — Die im Ganzen seltene
Affection befällt vorwiegend das männliche Geschlecht und die Greisen-
jahre, ausnahmsweise auch das mittlere, aber nur äusserst selten das
Jünglings- oder Knabenalter. In einzelnen Fällen entstand die Krank-
heit unmittelbar nach einem heftigen Schrecken oder nach grosser
Angst; anderemale scheinen ungünstige äussere Verhältnisse, schwere
Arbeit, fortgesetzte Einwirkung feuchter Kälte, Reizung peripherischer
Nerven infolge von Verwundung und Quetschung (Charcot) einen
causalen Einfluss geäussert zu haben; endlich kommen Fälle vor, in
welchen ein äusserer Entstehungsgrund nicht aufgefunden wird, und
in denen wohl lediglich innere, nicht näher gekannte Bedingungen die
Krankheit hervorbringen.

Das Zittern beginnt gewöhnlich ganz unscheinbar an den Fingern,
an der Hand, dem Arme, seltener an dem Fusse einer oder beider
Seiten und bleibt entweder auf die betreffenden Extremitäten be-
schränkt, oder breitet sich allmählich aus, greift von den oberen auf
die unteren Extremitäten über, befällt ausnahmsweise die Muskeln des
Gesichtes und die articulatorischen Sprachmuskeln, selbst die Muskeln
des Halses mit dem Effecte eines fortwährenden Nickens oder Schüt-
teins mit dem Kopfe. Zuweilen betrifft das Zittern nur die Glieder
der einen Körperhälfte (hemiplegische Form), selten den Arm der
einen, und das Bein der anderen Seite; meistens besteht es auf beiden
Seiten, wenn auch oft mit ungleicher Stärke. Die zitternden oder
schüttelnden Bewegungen lassen zuweilen temporär nach oder ver-
schwinden, besonders in horizontaler Rückenlage, sogar vollständig;
nach vollendeter Entwickelung der Krankheit dauert hingegen, wenig-
stens in schweren Fällen, das Zittern anhaltend fort, zeigt aber doch
eine wechselnde Intensität, indem namentlich nach Gemüthsbewegungen
oder Körperanstrengungen, zum Theile aber auch spontan paroxys-
matische Steigerungen erfolgen; nur im Schlafe und in der Chloroform-
Narkose lassen die heftigen krankhaften Stösse immer nach. Auf der
Höhe des Leidens erlangen die klonischen Krämpfe manchmal einen
solchen Grad der Ausbildung, dass sie an gewisse coordinirto Bewe-
gungen erinnern. Nach der Schilderung von Charcot bewegt sich
bei einzelnen Kranken der Daumen zu den übrigen Fingern in der Art,
wie es beim Rollen eines Bleistiftes, einer Papierkugel geschieht, oder
die noch complicirteren Fingerbewegungen gleichen denen beim Zerkrü-
meln von Brod.

462 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Omndlage.

Der durch den Namen der Krankheit ausgedrückte zweite Fac-
tor: die Lähmung, spricht sich in der Regel erst im weiteren Veriaufc
derselben aus, kann also geraume Zeit hindurch vollständig fehlen, in
welchem Falle dann die beschränkte Brauchbarkeit der Glieder ledig-
lich auf Rechnung der die Bewegungen störenden Muskelzuckungen
kommt. Die später hinzukommende Lähmung bleibt fast immer eine
unvollkommene und betrifft, nach Art vieler anderen Lähmungen, ror-
zugsweise die Streckmuskeln der Glieder. — Zuweilen kommt es fer-
ner im späteren Krankheitsverlaufe zu einer eigenthümlichen Spannung
und Rigidität der Muskeln der Glieder und zum Theile aPich des
Rumpfes und Halses, mit überwiegender Stärke an den Flexoren. Die
anfänglich vorübergehend auftretende Spannung wird zuletzt bleibend,
und indem die Starre sich vorwaltend an dieser oder an jener Muskel-
gruppe ausspricht, kommt es zu mancherlei, von Charcot näher b^
schriebenen Missgestaltungen: der Kopf ist nach vorne gezogen, and
der Stamm meist etwas nach vorne geneigt, die Oberarme vom Tho-
rax abstehend, die Vorderarme gebeugt, die Finger massig flectirt,
mitsammt gegen den ülnarrand geneigt und in ihren verschiedenen G^
lenken abwechselnd gebeugt und gestreckt, ähnlich wie beim pro-
gressiven chronischen Rheumatismus. An den unteren Extremitäten
gleicht die Rigidität manchmal einer wirklichen Paraplegie mit Con-
tractur; die Kniee sind einander genähert, in halber Beugung, die
Füsse ausgestreckt und nach innen gekehrt (Pes varoequinus), die
Zehen krallenförmig zurückgebeugt u. s. f. — Zuweilen verräth sich
bei Kranken mit Schüttellähmung, wenn sie zu gehen versuchen, eine
Neigung, rasch vorwärts zu laufen. Die Annahme, dass diese Erschei-
nung so zu erklären sei, dass der Schwerpunkt durch die Neigung
des Kopfes nach vorne verrückt ist, hält Charcot nicht, oder doch
nicht für alle Fälle für richtig, da es andere Kranke gibt, welche die
Tendenz haben, rückwärts zu gehen oder sich rückwärts zu stürzen,
und wo die Vor- oder Rückwärtsbewegung nicht durchaus an die ein-
genommene Körperhaltung gebunden ist. — Von Seiten der sensiblen
Sphäre kommen mancherlei Paraesthesien : ein Gefühl von Pelzigsein
oder Prickeln in den Händen oder Füssen, neuralgische Schmerzen in
den befallenen Gliedern, leichte Anaesthesien, sowie ein erhöhtes sub-
jectives Wärmegefühl, manchmal in Verbindung mit reichlicher Schweiss-
absonderung, vor. — Auch cerebrale Symptome, wie Kopfschmerz,
Schwindel, Schlaflosigkeit, hypochondrische und melancholische Stim-
mung, selbst Delirien, maniakalische Zufälle und zuletzt eine zuneh-
mende Geistesschwäche werden nicht selten beobachtet.

Die Paralysis agitans gehört zu den langwierigsten Neurosen und
zieht sich über Jahre bis Jahrzehnte hin. Der Tod erfolgt entweder
unter dem Einflüsse des hohen Alters, oder schon früher unter den
Erscheinungen einer fortschreitenden Entkräftigung, welche den Kranken
endlich dauernd ans Bett fesselt, oder es wird der Kranke schon Tor
vollendeter Erschöpfung durch eine intercurrirende Krankheit (Pneu-
monie, Variola etc.), welcher solche Kranke selten zu widerstehen ver-
mögen, vorzeitig hinweggerafl't. — üeber den Sitz der Krankheit und

Paralysis agitans. ' 463

über die ihr zu Grunde liegende anatomische Veränderung haben die
geringen vorliegenden Sectionsbefunde bfs jetzt keinen genügenden Auf-
schluss gegeben, indem dieselben theils negativ ausfielen, theils so
verschiedenartige, theils cerebrale, theils spinale Veränderungen zu
Tage forderten, dass man zur üeberzeugung gelangt, diese Befunde
seien, der Schüttellähmung gegenüber, nicht als wesentliche, sondern
als complicatorische zu betrachten. Unentschieden ist selbst die Frage,
ob der Grundsitz des Leidens im Gehirne oder im ßückenmarke zu
suchen ist. Der Umstand, dass die von den motorischen Hirnnerven
versorgten Muskeln gewöhnlich an dem Zittern keinen Theil nehmen,
spricht mehr zu Gunsten der letzteren Alternative.

Die Unterscheidung der Paralysis agitans von aijderen mit Zittern
verbundenen Zuständen ist in der Regel leicht Beim gewöhnlichen
senilen Zittern und beim einfachen Zittern sehr erregbarer, an all-
gemeiner Hyperaesthesie leidender Personen ist der Tremor weniger
auffallend als dort, und es fehlen die übrigen dem Erankheitsbilde
der Schüttellähmung zukommenden Erscheinungen. Beim Tremor alco-
holicus, saturninus und mercurialis geben theils die anamnestischen
Verhältnisse, theils das Bestehen noch anderer, diesen Intoxicationen
eigenthümlich zukommenden Krankheitserscheinungen hinreichende dia-
gnostische Anhaltspunkte. Leichter kann sich jedoch eine Verwechse-
lung der Paralysis agitans mit der multiplen inselformigen Sklerose
(Bd. 11., S. 273) ereignen; man beachte jedoch, dass dieses letztere
Leiden am häufigsten in einem viel früheren Lebensalter sich zeigt,
dass bei demselben eine Parese als erstes Symptom auftritt, welcher
sich erst später der Tremor hinzugesellt, und dass bei der multiplen
Sklerose das Zittern in der Regel nur bei intendirten oder wirklich
vollzogenen Bewegungen sich zeigt, während es bei der Schüttellähmung
von diesen unabhängig ist.

Obwohl es scheint, dass in vereinzelten, noch nicht veralteten
Fällen Besserung, ja einigemal sogar Heilung stattgefunden hat, so
muss doch dieser seltene Ausgang mehr als das Ergebniss der Eigen-
thätigkeit des Organismus, als das einer Einwirkung der Kunst ange-
sehen werden. Rücksichtlich einiger Beobachtungen, in welchen augen-
scheinlich durch die Kunst Heilung erfolgt war, wird gegen die Richtig-
keit der Diagnose Bedenken erhoben. Aus der langen Reihe von
Mitteln, welche in dem einen oder andern Falle wirksam gewesen sein
sollen, haben wohl am wenigsten das Chlorbaryum, das Strychnin, das
Ergotin, das Opium, die Belladonna, das Curare, das Calabarextract,
der Höllenstein, das Chloralhydrat und das Bromkaliura ihrer Empfeh-
lung entsprochen. Eher scheinen einige andere therapeutische Vor-
schläge einer weiteren Berücksichtigung werth, wie die Darreichung des
Extr. hyoscyami oder des Hyoscyamin, von welchem nach Charcot
einige Kranke palliative Erleichterung verspürten; subcutane Injectionen
von Arsenik (Kali ars. sol. 1: Aq. dest. 2; hiervon etwa die Hälfte
der gewöhnlichen Inj ectionsspritzen pro dosi), von welchen Eulen bürg
in einem Falle nach 15, in einem anderen schon nach 4 Injectionen
einen beträchtlichen Nachlass des Krampfes sah; der längere Gebrauch

464 Verbreitete Neurosen mit unbekannter anatomischer Onindlage.

des Ferrum carbonicura, durch welchen EUiotson in einem Falle
Heilung erzielt haben will; die milderen hydrotherapeutischen Pnx»-
duren (kalte Begiessungen im lauwarmen Bade, Abreibungen, kun
dauernde Einpackungen); endlich die galvanische Behandlung (Applica-
tion der Elektroden auf die Zitzenfortsätze, an die Sympathici oder
stabile Ströme durch die Wirbelsäule und die Nerven der Extremitatea
geleitet), mittelst welcher Benedikt in beginnenden Fällen einzelne
günstige Resultate erlangte.

Oapitel VIL

Neuritis.

Obwohl das Vorkommen einer Entzündung der Nerven seit lange
angenommen und namentlich mit den Neuralgien vielfach in Beziehung
gebracht wurde, so hat doch erst die neuste Zeit, in welcher sich ein
reges Interesse diesem Gegenstande zuwandte, mancherlei wichtige ana-
tomische und klinische Bereicherungen dieser Materie geliefert. Be-
sonders wichtig war die, theils aus klinischen Beobachtungen, theils ans
Experimenten von Tiesler, Feinberg und Klemm geschöpfte Erfah-
rung, dass die Entzündung der Nerven geneigt ist, von der ursprüng-
lich erkrankten Nervenstelle aus weiter zu kriechen (Neuritis migrans),
sei es in centraler oder in peripherischer Richtung (Neuritis ascendens
und dcscendens), namentlich sich aber auch auf die Umhüllungen des
Rückenmarks oder auf dieses selbst, ja sogar bis in die Schädelhöhle,
oder auch von einem Nervenstamme der einen Seite auf den der an-
deren Seite auszubreiten. Diese Ausbreitung des Processes kann dann
wieder in doppelter Weise von Statten gehen: entweder als ein con-
tinuirliches Weiterkriechen oder als eine sprungweise üebertragung des-
selben auf höher gelegene Nervenstellen mit frei bleibenden Zwischen-
stücken (Neuritis disseminata).

Unter den veranlassenden Ursachen der Neuritis spielen mecha-
nische Einwirkungen der verschiedensten Art: Beleidigung eines Ner?ea
durch Stoss, durch heftige Körpererschütterung, durch einen Druck von
aussen oder vom eigenen Körper aus (bei heftigen Muskelanstrengungen-
schweren Entbindungen, Compression durch Tumoren), ferner Schuss-
und Stichverletzungen der Nerven (Aderlasswunden am Arme) oder
Nervenzerreissungen die wichtigste Rolle. In andern Fällen entsteht
Neuritis durch Uebergreifen eines Entzündungs- oder Eiterungsprocesses
von benachbarten Gebilden aus auf einen vorbeiziehenden Nerven, z. B-
von der entzündeten Pleura aus auf einen Intercostalnerven, von einem
entzündeten Gelenke aus oder von einem cariösen Wirbel, Felsenbeine
etc. her auf die betreffenden nahe gelegenen Nerven. In seltenen Fäl-
len sah man Neuritis dem Typhus, der Diphtheritis, den acuten Exan-
themen sich anreihen, sowie auch als Aeusserung der Syphilis sici
entwickeln. Wie endlich aus Erkältungen die verschiedenartigsten Ent^
Zündungen hervorgehen können, so scheinen auch manche Fälle von

Neuritis. 465

Neuritis aus dieser Quelle zu entspringen. Zuweilen bleibt der Arzt
über den Ursprung der Entzündung völlig im Dunkeln.

Die anatomische Veränderung besteht bei der acuten Neuritis in
Röthung, Schwellung und Auflockerung des Nerven; ein seröses oder
geronnenes, zum Theile mit Blut durchtränktes Exsudat durchsetzt die
äusseren und inneren Nervenscheiden und drängt die einzelnen Faser-
bündel auseinander, die Nervenfasern zeigen beginnende Degeneration,
vermögen sich jedoch, wenn zeitig Resorption erfolgt, zu regeneriren,
mit Wiederherstellung der normalen Function des Nerven; dagegen ist
diese Aussicht nicht mehr gegeben, wenn der Prozess bis zur Eiterung
gediehen, der Nerv breiig erweicht ist und somit die Nervenfasern und
Achsencylinder völlig zerstört sind. Die chronisch verlaufende Neuritis
führt hingegen zu Bindegewebsneubildung und hierdurch zu Verdickung
und Sklerosirung des Nerven, und zu Verwachsung desselben mit den
umgebenden Theilen. Die entzündliche Verdickung des Nerven ist ent-
weder eine gleichmässige, oder in der Art eine ungleich vertheilte, dass
der Nerv an verschiedenen Stellen knotig aufgetrieben erscheint (Neu-
ritis nodosa). Wenn sich die bindegewebige Neubildung auf die äussere
Nervenscheide beschränkt, so kann die eigentliche Nervensubstanz er-
halten sein; wenn dagegen auch das interstitielle Bindegewebe betheiligt
ist, so gehen die von verdickter Gewebsmasse umschlossenen Nerven-
faserzüge gewöhnlich zu Grunde, und der Netv wird in einen einfachen
Bindegewebsstrang umgewandelt.

Was die Symptome anlangt, so bildet bei Neuritis der sensiblen
oder gemischten Nerven ein mehr oder weniger lebhafter Schmerz die
hervorstechendste Erscheinung. Dieser Schmerz zeigt die wesentlichen
Eigenschaften einer Neuralgie, d. h. er beschränkt sich nicht auf die
afficirte Nervenpartie, sondern wird nach der Peripherie projicirt und
in dem ganzen Verbreitungsbezirke des Nerven empfunden, oder er
strahlt selbst auf nicht entzündete benachbarte und selbst auf entfernte
Nervenbahnen aus. Die acute Form der Neuritis wird man indessen
nicht leicht mit einer gewöhnlichen Neuralgie verwechseln, denn die
Erscheinungen der acuten Neuritis sind im Ganzen weit stürmischer
als diejenigen der Neuralgie: nicht selten bestehen bei ihr Fieberre-
gungen, der Schmerz ist heftiger und permanenter, ohne Intermissionen,
die entzündete Nervenpartie ist nicht bloss an bestimmten Punkten,
sondern ihrer ganzen Länge nach für Druck äusserst schmerzhaft, die
Haut über ihr manchmal streifenförmig geröthet, ja der geschwollene
Nerv, wenn er oberflächlich liegt, bei der Betastung selbst fühlbar.
Hingegen wird man eine chronische, schleichend verlaufende
Neuritis häufig nicht scharf von einer gewöhnlichen Neuralgie zu schei-
den vermögen, wenn auch die aufgestellten Unterscheidungsmerkmale
alle Beachtung verdienen, nach welchen bei einer wirklichen Neuritis
der Schmerz ein mehr anhaltender ist, die grosse Empfindlichkeit der
Nerven für Druck nicht, wie bei den Valleix'schen Punkten der Neur-
algie, bloss eine temporäre, sondern eine immer vorhandene ist, der
entzündlich verdickte Nerv manchmal als ein fester, gleiclimässiger oder
knotiger Strang sich durchfühlen lässt.

Niemeyer-Seitz, Pathologie. 10. Aufl. II. Bd. ^l^

466 Verbreitete Kenrosen.

Manche Fälle von Neuritis, besonders die aus leichteren Ver-
letzungen hervorgegangenen, nehmen einen günstigen Verlauf und endi-
gen mit Heilung, ja diese kann bei der acuten Form sogar schon nach
kurzer Zeit erfolgen. Chronische Fälle, mögen dieselben gleich ursprüng-
lich schleichend aufgetreten sein oder acut begonnen haben, künnea
sich unter dem Bilde einer hartnäckigen Neuralgie mit zeitweiliseD
Nachlässen und Recrudescenzen des Schmerzes über Monate oder Jahre,
ja über den Rest des Lebens hinziehen. Häufiger als bei gewöhulirben
Neuralgien beobachtet man bei Neuritis als Ergebniss einer Compres-
sion und Degeneration der Nervenfasern den Ausgang in I^hmung.
und diese kann, je nach der Function des Nerven, sensibler, nioioris'lier
oder gemischter Art sein. Eine intensive acute Neuritis kann <thr
bald, nach vorläufigen Reizungserscheinungen, wie heftigen Schmoraa
Hyperaesthesic, Tremor oder Zuckungen der Muskeln, Formiaition,
Taubheitsgefühl etc. zu Anaesthesie und motorischer Schwäche, ja za
vollständiger Muskellähmung führen. Zuweilen bilden sich Oedeme und
Herpes Zoster im Verbreitungsbezirke des entzündeten Nerven aas, oder
es können selbst, unter dem Einflüsse einer völlig aufgehobenen Ner-
vcnleitung, allmählich auffallende Ernährungsstörungen: Atrophie der
gelähmten Muskeln, Veränderungen an den Nägeln etc. Platz greifen.
Wenn der Entzündungsprozess zeitig genug erlischt, so ist übrigens selbst
bei eingetretener Lähmung eine Regeneration der Nervenfasern und die
Wiederkehr ihrer Leitungsfähigkeit möglich. Die bedenklichste Seile
der Neuritis besteht endlich darin, dass sie zur Quelle secundärer Er-
krankungen im Centralnervensysteme werden kann, und wir sahen in
anderen Capiteln, wie gewisse Fälle von Myelitis, von sogenannten Re-
flexlähmungeu (Bd. IL, S. 326), von traumatischem Tetanus, von se-
cundärer Epilepsie, von Chorea und Hysterie, ja selbst von psychis'Aeo
Störungen einer vorausgehenden peripherischen Neuritis ihren Ursprung
verdanken.

In therapeutischer Hinsicht muss vor Allem der Indicatio t\ia-
salis, wo dies möglich. Genüge geleistet werden. Zu dem Ende kanr
es geboten sein, eine vernachlässigte Wunde lokal zu behandeln, dit^-
selbe zu schliessen oder wieder zu eröffnen, zu erweitern, zu desinft
ciren, von fremden Körpern zu befreien, oder es besteht die Aufgab«?
eine bestehende Entzündung in der Umgebung des betrefifenden Nerve* >
zu bekämpfen, einen Abscess zu eröffnen, einen fracturirten oder luxir
ten Knochen zu reponiren, oder auch durch eine Mercurial- oder Jod-
behandlung eine syphilitische Infection zu tilgen etc. — Was die dim*Tc*
Behandlung betrifft, so fordert die acute Neuritis eine entschiedene
Antiphlogose, vor Allem die Anwendung der Kälte, strengste Ruhe unrf
hohe Lagerung des Theiles, bei sehr hohem Entzündungsgrade selbst
Blutegel, Einreibungen von grauer Salbe, Ableitungen auf den Darm
etc. Zur Beschwichtigung des quälenden Schmerzes dienen Opiate, be-
sonders Morphiumiujectionen ausserhalb des Bereiches der entzündeten
Stelle. Bei gemässigter Entzündung passen alsdann lauwarme Bäder.
Priessnitz'sche Einwickelungen, anfänglich schwächere, spater stärkere
Hautreize in einiger Entfernung vom entzündeten Nerven. In chro-

Hypochondrie. 467

nischen oder chronisch gewordenen Fällen kann man zur Begünstigung
der Resorption innerlich das Jodkali und äusserlich sehr warme Bäder
oder die indifferenten und salinischen Thermen, die Schlammbäder, aber
nch eine nachdrücklicke Kaltwasserkur, femer die kräftigsten Ablei-
tungen auf die Haut mittelst des faradischen Pinsels, selbst mittelst
oberflächlicher strichweiser Cauterisation durch das Glüheisen versuchen.
Den meisten Erfolg verspricht nach den Erfahrungen von Remak und
anderen Electrotherapeuten bei mehr chronischen Formen die galvanische
Behandlung des entzündeten Nerven.

Capitel vm.
Hypochondrie.

§. L Pathfgenese aod Aetltltgle.

Die Hypochondrie steht zu den Geisteskrankheiten, speciell zu den
Schwermuthsformen, in naher Beziehung und wird gewöhnlich als die
mildeste Form des Irrseins definirt. Auf der andern Seite kommen
aber neben der Veränderung des psychischen Verhaltens mannigfaltige
Punctionsstörungen des Nervensystems, namentlich in der sensiblen
Sphäre bei ihr vor, und diese treten zuweilen der psychischen Verstim-
mung gegenüber so entschieden in den Vordergrund, dass das Leiden
eine nahe Verwandtschaft zur Hysterie verräth und nicht unpassend
neben dieser unter den verbreiteten Neurosen einen Platz erhält.
— Beim Hypochondristen ist das geistige Ich mehr oder weniger von
einer niedergedrückten, traurigen Stimmung beherrscht, welche in dem
Gefühle eines schweren Krankseins wurzelt und den Kranken mit ban-
gen Sorgen um sein körperliches oder geistiges Wohl erfüllt. Wir
nennen natürlich nicht jeden Menschen, der von der Sorge, dass er
krank sei, gequält und beherrscht wird, einen Hypochondristen, sondern
pör den, bei welchem diese Stimmung selbst ein Krankheitssymptoni
Jst. Ein Familienvater, welchem sein Arzt die Eröffnung macht, dass
|f an einer unheilbaren Krankheit leide, verliert vielleicht auch von
^eser Zeit an seine geistige Freiheit, steht beständig unter dem Drucke
Quälender Sorge, beobachtet seine körperlichen Verrichtungen mit der-
^Iben Aufmerksamkeit und Aengstlichkeit wie ein Hypochondrist,
^immt ganz das Gebahren eines solclien Kranken an; er ist aber des-
**^lb kein Hypochondrist, denn seine veränderte Stimmung und sein
Verändertes Wesen entsprechen den veränderten Verhältnissen und stehen
'^icht im Widerspruche mit der psychischen Persönlichkeit des Kranken
Vor jener Entdeckung.

Die der Hypochondrie zu Grunde liegenden Vorgänge im Gehirne
und im Nervensysteme überhaupt sind zur Zeit nocli nicht näher ge-
kannt, und es gebricht uns noch für dieses Leiden, ähnlich wie für die
Hysterie, an einer näheren Kenntniss der anatomischen Basis. Zu An-
Assen für die Krankheit können sowohl psychische, wie körperliche
Einflüsse werden, wenn eine gewisse Anlage für dieselbe vorhanden ist.

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AJ-: 0':J«;:."*rjh';iT':;ir»a':heü der Hvp.xhondrie ?!i3 irrr.j^ :-t-
' Iji-.'ii'; I>v:iiun':rij:;i;';ij. li^eisti^e CeberaüaTreDguLgen. anLalTriirr k-i-
fij^rr, i*rni'rr i/jarj^:h';rlfri ^'.h wachende Poterizen und kOrjirrü-.ijr E:£r-i-
kui,-j*:ii YM lif'uu*'!!. (j(:w\>,t^ Kraiikheitszustande führen ]^:.i:rr: :^?
afi'J'.p: zur HypO'horjdri«:. Zu diesen gehören vor Allem Kmr.kLv.'m
der V«'rdauijfj;r.'50rj(arie. namentlich ehronis-.her Mairen- und DamikiTi-T:.
f'-rner krauk hafte Zu-^täiide im Bereich der Genilaliem be>OLder> kriü-
hafi>- hain^iiverluste, der Tripper und die Syphilis. Bei LeizitrreL :<i
\u<\i-".*'U fbr phychi.v.he Kindruek, welchen die Krankheit herTortr:.ri.
vi<ll<-i'hr mehr noch in Anschlag zu bringen, als die pLy^ls.h'ra
Momente. WVnn die genannten Krankheiten an und für sich ausreirLvn.
Ilyporlioiidri^' hervorzurufen, so würde die Zahl der H\'pochoDdri?ten
un;."-mein ^toss sein. Da sie aber als blosse Gelegenheitsursachen auf-
zufass^ii .^ind, wehlie nur bei ausgesprochener individueller An-
lage die Hypochondrie zum Ausbruche bringen, so kann das Mi>iver-
hältni.ss /wis<'hen der Häufigkeit der gastrischen Katarrhe, der Syphife.
der krankhaften Pollutionen etc. und derjenigen der Hypochondrie nirht
hrfrenuh'n. l'ibenso verhält es sich mit den psychischen Einflüssen,
nnti'r wchhen das Lesen sogenannter populär medicinischer Schriften
sowie die lebhaftf^ Besehäftigung des Geistes mit Krankheiten, welche
^era<l<' cpiih^misch herrschen, oder welche andere Farailienglieder oder
nährst ('hend<t i^ersonen betroffen haben, eine gewisse Rolle spielen. Man
mnss sich übrigens hüten, den eigenen Vermuthungen der Hypochoa—
(iristrii iib(T di(; Ursacdie ihres Leidens, besonders der so gewöhnhcheo
Srlbstanklaj;«^ wegen vorausgegangener Onanie oder sonstiger Ausschwei-
fungen, unbedingten Werth beizulegen, in zahlreichen Fällen fehlt jeder
äussere Anstoss, und es genügt hier wohl der Einfluss nicht näher ge-
kann((T innerer Bedingungen, die Krankheit einzuleiten.

§. 2. Sjinptfine and Yerliu^

Die lly|)()('h()ndrie entwickelt sich gewöhnlich allmählich. Anfangs
ist ein unb<\stimmU*s, mit Angst verbundenes Krankheitsgefühl vorhan-
den, welches den Kranken beunruhigt und belästigt, ohne dass es M-hon
/.u (lii'.ser Zeit sein Urtheil (rübt und seine ganze Persönlichkeit b^
benseht. Auch ist die Unruhe und das Unbehagen im Beginne der
Krankheil i!:ewr)hnlich nicht permanent, sondern verschwindet zu Zeiten,
um anfallsweise wiederzukehren und allmählich eine grössere Intensität
zu erreichen. Je mächtiger diese angstvolle Stimmung wird, um ao

Hypochondrie. 469

emsiger ist der Kranke bemüht, die Quelle seines Krankheitsgefühls zu
entdecken. Er untersucht seine Zunge, betrachtet seinen Urin, seine
Faeces; er zählt seinen Pulsschlag und prüft alle ungewöhnlichen Em-
pfindungen. Jede noch so geringe Unregelmässigkeit, welche er wahr-
nimmt, ein geringes Echauffement, ein leichter Zungenbelag, ein vorüber-
gehendes Leibkneifen, ein leichter Husten etc. erregt seine Besorgniss,
nicht weil er durch diese Erscheinungen mehr belästigt würde als andere
Menschen, sondern weil sie ihm Licht auf das ihn beherrschende Krank-
heitsgefühl zu werfen scheinen. Heute glaubt er, dass ihm ein Schlag-
fluss drohe, morgen, dass sich bei ihm ein Magenleiden entwickle, dass
er an der Schwindsucht, an einem Herzfehler oder an einer anderen,
immer aber, entsprechend seinem schweren Krankheitsgefühl, an einer
schweren Krankheit leide. Er studirt fleissig ärztliche Rathgeber und
raedicinische Schriften, findet aber in denselben, statt Trost und Hülfe,
neue, ihm friiher unbekannte Krankheiten, an welchen er nun zu leiden
glaubt. Je mehr die Krankheit überhand nimmt, um so befangener
und verkehrter wird das Urtheil des Kranken über sein körperliches
Befinden. Da Vernunftgründe ihm sein Krankheitsgefühl nicht nehmen
können, so verschwendet man dieselben vergebens. Vielleicht hat man
vor wenigen Stunden den Kranken verlassen und weder Zeit noch Mühe
gespart, ihn zu überzeugen, dass sein Zustand völlig gefahrlos sei, und
schon trifft wieder ein Bote oder ein langer Brief ein, durch welchen
der Kranke bittet, man möge sofort kommen, da eine wichtige, und
jetzt doch wohl bedenkliche Wendung in seinem Befinden eingetreten
sei. In anderen und namentlich in solchen Fällen, in welchen sich etwa
ein unbedeutendes Leiden in irgend einem Organe findet, wechselt der
Hypochondrist weniger mit seinen Einbildungen, sondern hält sich an
eine bestimmte Krankheit und lässt sich von dieser auf- keine Weise
abbringen. Das schwere Krankheitsgefühl des Hypochondristen schliesst
übrigens die Hoffnung zu genesen nicht bei ihm aus; daher kommt es,
dass Hypochondristen nur selten Hand an ihr Leben legen, und dass
sie nicht müde werden, neue Aerzte zu Rathe zu ziehen und neue Curen
zu versuchen. Zu manchen Zeiten tritt die Hoffnung zu genesen sogar
in den Vordergrund, und da diese für die Kranken das grösste Motiv
zur Heiterkeit ist, so können dieselben, vielleicht trotz des dabei fort-
bestehenden Krankheitsgefühles, vorübergehend vergnügt, ja ausgelassen
sein. Indessen sind diese Nachlässe oder Intervalle meist nur vorüber-
gehend und treten gewöhnlich bei dem Engagement eines neuen Arztes
oder beim Beginne einer neuen Cur ein; sehr bald aber kehrt die frü-
here Stimmung zurück. — Die falsche Deutung der Empfindungen, die
verkehrten ürtheile über die Beschaffenheit des eigenen Körpers, welche
wir bei Hypochondristen beobachten, sind wahre Delirien: sie wurzeln
wie die Wahnvorstellungen bei anderen Formen der psychischen Krank-
heiten in der krankhaften Gemüthsverstimmung und sind als Erklärungs-
versuche derselben anzusehen (Griesinger). Eine entschiedene Aehn-
lichkeit gewinnt die Hypochondrie mit der Hysterie durch die lange
Reihe von Beschwerden, welche solche Patienten dem Arzte vorbringen
und mit grosser Umständlichkeit ausmalen, während das Ergebniss der

470 Verbreitete Neurosen.

objectiven Untersuchung nicht selten ein durchaus negatives ist. Auch
beim Hypochondristen kommen in den verschiedensten Provinzen des
Nervensystems Functionsstörungen vor, sehr vorwiegend jedoch in der
sensiblen, in welcher Schmerzen und Paraesthesien an jedwelcher Kör-
perstelle, namentlich die Empfindungen des Druckes, des Reissens. des
StecKens, der Formication, der Hitze, der Kälte, der Taubheit, des
Ueberrieselns oder Pulsirens etc. auftreten. Auch Störungen in den
höheren Sinnesorganen, abnorme Empfindlichkeit oder Abstumpfuug,
selbst Hallucinationen des Gesichtes oder Gehöres sind häufig, bei An-
dern bilden Schwindelgefühle den Hauptgegenstand ihrer Klagen, lu
der motorischen Sphäre beobachtet man zuweilen leichte Krarapfer-
scheinungen, besonders fibrilläre Zuckungen; allgemeine Krämpfe aber,
sowie Lähmungen, sind äusserst selten und sprechen vielmehr, wo sie
bestehen, zu Gunsten einer hysterischen Complication. Alle diese und
andere Erscheinungen werden für den Kranken zur Quelle einer tiefen
Besorgniss, ja einer fast unerträglichen Angst.

Die Hypochondrie ist im Allgemeinen ein langwieriges, zuweilen
durch das ganze Leben sich hinziehendes Leiden, doch beobachteten
wir auch, besonders bei jungen Leuten, wiederholt mehr vorübergehende,
nach wenigen Monaten wieder verschwindende hypochondrische Anwand-
lungen. Der Verlauf zeigt dabei in der Regel sehr bedeutende Schwan-
kungen: temporäre Verschlimmerung und kürzere oder längere Periodea
eines weit erträglicheren, ja völlig befriedigenden Befindens. Das Uebel
erreicht in der Mehrzahl der Fälle keinen so hohen Grad, dass die Be-
troffenen an der Vollführung ihrer Berufspflichten völlig gehindert wür-
den, und Viele vermögen sich in dem Grade zu beherrschen, dass viel-
leicht nur Personen ihrer nächsten Umgebung Kenntniss von ihrer ge-
drückten Stimmung erhalten. In den höchsten Graden des Leidens*
freilich geht alle Kraft und Selbstbeherrschung verloren; solche Kranke
werden zerstreut und theilnahmlos, verlieren das Interesse für ihreo-
Beruf, ja für die eigene Familie und finden an nichts Geschmack, als
an der Schilderung ihrer Gefühle und an Grübeleien über ihre Quell? -
Bei Einzelnen schwindet alle Energie so vollständig, dass sie aus Furclit
vor einem Anfall nicht wagen die Strasse zu betreten, einen freien
Platz zu überschreiten (Platzangst), oder nur ihr Bett oder ibren Sessel
zu verlassen. Trotzdem kann das Aussehen des Patienten ein gutes
sein und die Ernährung leidet oft erst spät. Appetit und Schlaf sind
übrigens häufig gestört, die Verdauung ist oft mangelhaft, mit Druck
in der Magengegend, reichlicher Gasbildung und trägem Stuhle verbuo-
den, und zuweilen ist die Entscheidung der Frage nicht leicht, ob solche
gastrointestinale Störungen wohl als die Ursache des Leidens oder als
der Effect desselben, bezw. der alterirten Innervation, anzusehen sind.
Zum Tode führt die Hypochondrie, wenn nicht wichtige Complicationen
von Seiten edler Organe bestehen, sehr selten, doch sah man in be-
sonders schweren Fällen unter zunehmender Störung der Ernäbning und
äusserster Abmagerung allmählich Erschöpfung eintreten. Auch konimi
es ausnahmsweise vor, dass sich höhere Grade dos Leidens zu det-la-
rirten Formen des Irrseins hinüberbilden.

Hypochondrie. 471

Niemals darf es der Arzt verabsäumen, bei Hypochondristen eine
genaue Untersuchung des ganzen Körpers vorzunehmen, da der Psychose,
wie wir bereits sahen, nicht selten ein ausgesprochenes Organleiden zu
Grunde liegt, mit dessen Auffindung dann erst die Diagnose zu einer
vollständigen wird. — Erwähnung verdient die unklare Vorstellung,
welche fast allgemein die Laien mit dem Begriffe der Hypochondrie
verbinden. Bei der blossen Nennung des Namens spielt bei den Meisten
schon ein ironischer Zug um den Mund, und manche Patienten sind
beleidigt, ja tief entrüstet, wenn ihnen der Arzt erklärt, dass sie hypo-
chondrisch seien. Der Laie nämlich, indem er bald durchschaut, dass
die Gehirnerweichung, die Rückenmarksdarre, der Magenkrebs etc., mit
welchen der Hypochondrist behaftet zu sein wähnt, nicht existiren, er-
achtet darum das ganze Leiden für blosse Einbildung, indem er eben
zwischen den krankhaften Gefühlen des Patienten, welche ja wirklich
existiren, und zwischen den falschen Auslegungen, welche der
Kranke diesen abnormen Empfindungen gibt, nicht zu unterscheiden
versteht.

§. 3. Therapie.

Die Tragweite der Therapie ist diesem Leiden gegenüber aner-
kannter Maassen eine bescheidene; ein Mittel, welches eine specifische
Wirkung auf dasselbe äussert,* besitzen wir leider nicht. Zwar sehen
wir hypochondrische Zustände, besonders bei jüngeren Leuten, ziemlich
häufig zu dauernder Heilung gelangen, doch ist augenscheinlich diese
glückliche Wendung in vielen Fällen lediglich Effect der Eigenthätigkeit
des Organismus. Es wäre jedoch thöricht, wenn man annehmen wollte,
dass die Kunst zur Erlangung dieses Resultats in keiner Weise mitzu-
wirken vermöchte; die Wege nur, dies zu erreichen, können, in Er-
mangelung eines Specificums, in gegebenen Fällen weit auseinander ge-
hen und erfordern daher eine strenge Individualisirung. Die Ergrün-
dung und Beseitigung eines Causalmoments erscheint natürlich als die
erste therapeutische Aufgabe, allein es trifft sich nicht eben häufig,
dass eine der oben genannten Ursachen, sei es ein psychischer Einfluss
oder ein Körperleiden, nicht allein sich als die eigentliche Veranlassung
der Hypochondrie erweist, sondern dass dieses Causalraoment zugleich
auch noch fortwirkt, und dass insbesondere dasselbe sich auch hinweg-
räumen lässt. Bei ungeschwächten und gut genährten Hypochondristen
mit Magenstörung, Stuhlträgheit, Blutstase im Unterleibe, Haemorrhoi-
den etc. ist eine Regulirung und Beschränkung der Diät, fleissige Be-
wegung, sowie der Gebrauch eines glaubersalz- und kochsalzhaltigen
[Brunnens (Marienbad, Kissingen, Homburg etc.) oder auch eines Bitter-
wassers am meisten am Platze, während in einem anderen Falle diese
Cur geradezu nachtheilig, dagegen vielleicht die Verordnung einer Eisen-
((uelle angezeigt ist. Unter allen Umständen kann es nützlich werden,
den Patienten aus Verhältnissen, welche in der einen oder anderen Weise
gesundheitswidrig sind, herauszureissen und unter möglichst günstige
hygienische Bedingungen zu versetzen. Dahin gehört die Fernhaltung
von anstrengenden oder aufregenden ßerufsgeschäften , eine Luftveräu-

472 Verbreitete Neurosen.

derung, das Reisen, eine Versetzung des Patienten in die freie Hatu
ins Gebirge, während man gleichzeitig eine angemessene Bade- od
Trinkkur gebrauchen lässt. Des grössten Rufes erfreut sich eine ver-
ständig geleitete, nicht allzu eingreifende Kaltwasserbehandlung, sowie
auch das Seebad, vorausgesetzt dass nicht wegen zu grosser Empfind-
lichkeit oder Erschöpfung des Kranken die Kälte zu angreifend für ihn
ist, in welchem Falle dann eher die nicht zu warmen Thermalsoolbäder
oder indifferenten Thermen den Vorzug verdienen. — Höchst belang-
reich ist die psychische Behandlung des Hypochondristen. Indem der
Arzt ihn? das Irrige seiner Vorstellung, dass er an dieser oder jener
unheilbaren Krankheit leide, dass er im Begriffe stehe, den Verstaud
zu verlieren etc., überzeugend darlegt, kann er ihn freilich nicht heilen,
da ja dadurch die inneren Bedingungen, welche das Krankheitsgeluhl
des Hypochondristen schaffen, nicht hinweggeräumt werden, aber er
kann ihm doch, wenn auch nur vorübergehend eine entschiedene Beru-
higung gewähren und seine gesunkene Hoffnung wieder neu beleben;
für viele Hypochondristen ist es daher ein wahres Bedürfniss, ihren
Arzt öfter zu sprechen. — Die sog. ablenkende Behandlungsmethode
bezweckt, die Aufmerksamkeit des Kranken durch eine angemessene
körperliche oder geistige Beschäftigung von der Beachtung seiner krank-
haften Empfindungen abzuziehen, und bei massigen Graden des Leidens
kann dieses Verfahren in der That von Nutzen sein, vorausgesetzt na-
türlich, dass die als Ablenkungsmittel gewählte Beschäftigung den Nei-
gungen und der Bildungsstufe des Patienten entspricht. Wurde man
z. B. einen Kaufmann oder einen Gelehrten Holz sägen lassen, so dürfte
ihn wohl anhaltend der Gedanke beschäftigen, dass er sägt, weil er
krank ist. Während hochgradiger hypochondrischer Paroxysmen miss-
lingt jeder Ablenkungsversuch, ja es steigern dann selbst alle Zer-
streuungs- oder Erheiterungsmittel den qualvollen Zustand des Patienten.

Hautkrankheiten. Dermato-Pathologie^).

Die pathologischen Processe, welche den Hautkrankheiten zu
Grunde liegen, sind im Grunde keine anderen, als diejenigen, welche
wir an den übrigen Körperorganen vorfinden; auch an der Haut be-
gegnen wir der Hyperaemie und Anaemie, der Entzündung und Exsu-
dation in höchst mannigfaltiger Gestaltung, der Haemorrhagie, der
Hypertrophie und Atrophie, den Neubildungen, Geschwüren, abnormen
Pigmentablagerungen, der Innervationsstörung, den Secretionsanomalien,
sowie verschiedenen parasitären Erkrankungen. Die Meisten unter
diesen Processen gestalten sich aber, wenn sie die Haut befallen, in
vieler Hinsicht so eigenthümlich und bieten gegenüber den gleichen
Vorgängen an anderen Körpergebilden so viel Besonderes dar, dass
man es seit lange für nöthig gefunden hat, die Hautkrankheiten von
der übrigen Pathologie zu trennen und als specialistisches Fach zu
cultiviren. Die Zahl der an der Haut vorkommenden Erkrankungen
ist eine sehr bedeutende, dabei aber dennoch deren Differentialdiagnose,
da man ja die pathologische Veränderung unmittelbar vor Augen hat,
eine sehr entwickelte. Freilich hatte die ältere Medicin durch eine
zum Theile unberechtigte Unterscheidung zahlloser Arten und Unter-
arten von Ausschlagsforraen viel Unklarheit in diese Lehre gebracht
und das Studium der Hautkrankheiten wesentlich erschwert. Es war
daher ein grosses Verdienst, welches sich Hebra um die Dermato-
Pathologie erwarb, diesen gekünstelten, auf unwesentliche Momente ge-
stützten Unterscheidungen entgegengetreten zu sein und die Lehre von
den Hautkrankheiten vereinfacht und geklärt zu haben. Verschiedene
Hautaffectionen, welche herkömmlich in den chirurgischen Lehrbüchern
abgehandelt werden und eine chirurgische Behandlung erfordern, bleiben
in den nachfolgenden Capiteln unberücksichtigt.

Oapitel I.

Hauthyperaemien in Form einer diflFüsen oder kleinfleckigen

Hautröthe. Erythema und Roseola.

Die hier zu besprechenden Hauthyperaemien treten entweder in
Gestalt grösserer, oft über weite Hautstrecken verbreiteter (Erythem),

*) Hr. Dr. Herxheiraer in Frankfurt a./lf., welcher sich daselbst specialis tisch
mit Hautkrankheiten beschäftigt, hatte die Freundlichkeit, mich auf mancherlei
Lücken, die ihm in der 9. Auflage dieses Werkes in der dermato - pathologischen
Materie aufgefallen waren, aufmerksam zu machen und zur Completirung derselben
(gefälligst beizutragen, ^.

474 Krankheiten der Haut.

oder in Form kleiner, hanfkorn- bis fingernagelgrosser (Roseola) rother
Flecke auf. Der Sitz der Hyperaemie ist der gefässreiehe Papillar-
körper und die oberflächlich gelegene Capillarität der Haut. Die Röthe
erscheint, je nach dem Grade der Blutfülle, bald blässer, bald gesät-
tigter; sie geht an den Rändern mehr oder weniger verschwommen in
die normale Hautfarbe über und verschwindet moraeatan unter dem
Fingerdrucke. Die Röthe ist mit geringfügiger oder k&um merkbarer
Schwellung verbunden, sie besteht in der Regel nur während weniger
Stunden bis zu einigen Tagen und verschwindet meist spurlos oder mit
Hinterlassung einer leichten Pigmentirung oder Abschuppung. An und
für sich somit durchaus bedeutungslos, gewinnen dennoch manche
Formen dieser kleinfleckigen oder ausgedehnteren Hautröthungen ein
hohes Interesse dadurch, dass sie in verschiedenartigen Krankheiten die
Rolle eines der wichtigsten legitimen Symptome spielen und hierdurch
wesentlich zur Erkenntniss dieser Krankheiten und zur Sicherstellung
ihrer Diagnose beitragen. — Die einfachste Form dieser Hauthyper-
aemien ist die durch äussere Reize hervorgerufene: durch Druck, Rei-
bung, Kratzen etc. (Erythema traumaticum), durch hohe oder niedere
Temperaturgrade, zu heisse Bäder, dauernde Einwirkung der Sonne auf
die entblösste Haut (Erythema caloricum), durch chemisch wirkende,
scharfe Stoff'e, wie Senfmehl, Canthariden etc. (Erythema ab acribus).
Alle diese Reize können aber auch, wenn der Grad oder die Dauer
ihrer Einwirkung eine gewisse Grenze überschreitet, statt blosser Hyper-
aemie eine wirkliche Entzündung und Exsudation einleiten. — Bei Neu-
geborenen ist bekanntlich eine innerhalb der ersten Lebenstage auftre-
tende, aber schon nach wenigen Tagen mit Hinterlassung einer gelben
Pigmentirung wieder verschwindende Hautröthe eine physiologische Er-
scheinung. — Der Gebrauch von mancherlei Arzneistoffen: der Cubeben,
des Copaivabalsamj:, des Jod, Brom, der Belladonna, des Aconit, des
Opium und Morphium, des Chloral etc. ruft bei manchen Personen
Roseola oder Erythem, aber auch Urticaria, Acne, Furunkeln, Pusteln,
Purpura hervor (Ar/neiexantheme). Auch sind in neuerer Zeit von ver-
schiedenen Seiten Fälle veröffentlicht worden, in denen kleine Do.sen
Chinin ein mehr oder weniger verbreitetes, bisweilen juckendes Haut-
erythem, welches meist mit starker Gesichtsschwellung, manchmal mit
Fieber und Angstgefühl verbunden war, hervorbrachten. — Im Beginne
oder im Verlaufe der verschiedensten Fieberkrankheiten werden zu-
weilen, besonders im zarten Kindesalter und bei Personen mit feiner
Haut, kleinfleckige oder ausgebreitete Hautröthungen sichtbar, welche
prognostisch bedeutungslos sind und nach kurzem Bestehen wieder ver-
schwinden. Die wichtigsten derartigen Hauthyperaemien: das Erythema
variolosum, die Roseola vaccina, cholerica, typhosa, syphilitica etc.
werden in anderen Capiteln dieses Werkes Berücksichtigung finden. —
Die infantilen Formen werden nicht selten, weim die Hautröthe klein-
fleckig ist, mit den Masern, wenn sie diffus ist, mit dem Scharlach
ve' It, obwohl das Fehlen der diesen letzteren Exanthemen eigen-

Begleiterscheinungen, das raschere Wiederverschwinden des
und die mangelnde Coutagiosität desselben dieses diagnosii-

Erythema und Roseola. 475

sehe Bedenken leicht heben wird. Hebra nimmt, entgegen anderen
Autoren, eine infantile Roseola und ein infantiles Erythema im Sinne von
selbständigen Krankheiten nicht an, sondern erachtet dieselben stets als
das Symptom anderartiger Krankheitsvorgänge, eines Gastricismus, einer
schwierigen Dentition etc. Diese Exantheme scheinen die Reflexäusse-
rung einer durch die ursprüngliche Krankheit bewirkten centralen Nerven-
erregung zu sein. — Noch sei erwähnt, dass man mit dem Namen
Erythem auch gewisse HautafFectionen belegt hat, welche nicht mehr
als blosse Hyperaemien, sondern als wirkliche Entzündungsvorgänge
mit Exsudation aufzufassen sind. Von diesen Erythemen, welche Hebra
als exsudative, im Gegensatze zu den hier besprochenen congestiven,
bezeichnet, wird bei den Entzündungen die Rede sein. — Aus den
obigen Erörterungen ergibt sich zur Genüge, dass rücksichtlich der Pro-
gnose und Behandlung der Erytheme und Roseolaflecken der an sich
ganz unbedenkliche Ausschlag selbst gar nicht in Betracht kommt,
sondern dass in dieser Hinsicht nur der causale Vorgang, welcher der
Hauthyperaemie zu Grunde liegt, massgebend ist.

Entzündliche und exsudative Hautaffectionen.

Ausnehmend zahlreich und mannigfaltig sind diejenigen Formen
der Hautkrankheiten, welche als entzündliche oder exsudative Processe
aufgefasst werden müssen. Viele unter ihnen, besonders unter den
chronisch verlaufenden, entsprechen freilich dem klinischen Bilde einer
Entzündung sehr wenig, und Manche stehen theils der blossen Hy-
peraemie und dem Oedeme, theils der Hypertrophie, Hyperplasie und
Neubildung so nahe, dass ihre Abgrenzung von diesen rrocessen eine
mehr willkürliche und conventioneile ist. Die wesentlichsten Vorgänge
bei Hautentzündungen bestehen, wie bei denjenigen an anderen Ge-
bilden, in Hyperaemie der kleineren und capillaren Gefasse, in Exsu-
dation von Blutserum, in Auswanderung von farblosen Blutzellen, in
Erweichung und Auflösung (Vereiterung) der Gewebselemente der
Haut, oder umgekehrt in Gewebszunahme durch Production zahlreicher
zelliger Elemente aus den Bindegewebskörperchen und den Epithelien
des Hautgewebes selbst, oder aus den ausgewanderten Zellen. Sehr
häufig ist diese Gewebsinfiltration und Volumsvermehrung der Haut
keine gleichmässige, sondern eine auf umschriebene Punkte beschränkte,
und es entstehen auf diese Weise kleinere oder grössere solide Er-
hebungen: sog. Knötchen (Papulae) oder Knoten (Tubercula, Nodi)
oder Quaddeln (Poraphi). Bei verschiedenen entzündlichen Formen
häuft sich das Exsudat nicht sowohl zwischen den Gewebselementen,
als vielmehr an der Oberfläche der Haut, unter der Epidermis an.
Helle, seröse Flüssigkeitsanhäufungen, welche die Epidermis empor-
heben, nennt man, je nach ihrer Grösse, Bläschen (Vesiculae) oder
Blasen (Bullae); ist dagegen das Exsudat sehr reich an ausgetretenen
Zellen und von gelber eiteriger Farbe, 30 erhält die Ef8ore§conz den

476 Krankheiten der Haut.

Namen Pustel. Diese ursprünglichen Veränderungen (primären EfBores-
cenzen) können aber zur Zeit, zu welcher man den Patienten zum
ersten Male sieht, verschwunden sein und den sog. secundären Haut-
veränderungen Platz gemacht haben. Geringfügige entzündliche Aus-
schwitzungen verrathen sich oft nur dadurch, dass sie secundär die
Verbindung der Oberhaut, besonders der Hornschicht, mit dem Mutter-
boden lockern; in Folge dessen gewinnt die Epidermis ein abnormes,
weissliches Aussehen und eine trockene, brüchige Beschaffenheit, so
dass sie sich in Form von grösseren oder kleineren Stücken, als
sog. Schuppen (Squamae) abstösst. Bei reichlicher Exsudatabscheidung
an der Oberfläche kann die abgehobene Oberhaut gänzlich abgestossen,
und (las entzündete Corium vollständig entblösst werden (Excoriation);
oder es vertrocknet das ergossene Exsudat zu einer der Hautoberfläche
fest anhängenden, dickeren oder dünneren Schichte, einer sog. Kruste
oder Borke. Oft hinterlassen die primären Efflorescenzen nach ihrer
Abheilung eine gelbe oder bräunliche Pigmentirung, welche um so deut-
licher hervortritt und um so zögernder verschwindet, je lebhafter und
dauernder der vorausgegangene Entzündungsprocess war. Nur einzelne
entzündlich -exsudative Hautkrankheiten bringen endlich als legitime
Folge eine ulcerative Zerstörung der Haut und darum bleibende Narben-
bildung mit sich. Manche von den hierher gehörigen Hautkrankheiten
treten nur unter dem Bilde einer einzigen Primärefflorescenz, z. B.
unter dem der Quaddel (Urticaria), des Bläschens (Herpes) auf, Andere
zeigen sich unter der Gestalt verschiedener Efflorescenzen, so das Eczem,
die Krätze, das Syphilid etc.

Oapitel I.

Erythema exsudativum.

Gegenüber dem einfachen Erythem, welches auf blosser Hyper-
aemie beruht, belegt man, wenn auch nicht ganz angemessen, noch
eine andere Affection mit diesem Namen, wo neben einer Haut-
hyperaemie gleichzeitig ein Exsudat das cutane und subcutane Gewebe
in Form rundlicher oder flachrunder Knötchen oder Knoten infiltrirt.
Ein Charakterzug dieser Hautinfiltrate besteht darin, dass sie, im
Falle sie sich nicht alsbald wieder zurückbilden, eine Tendenz bekun-
den, an der Peripherie sich weiter auszubreiten, während das ursprüng-
liche Infiltrat in der Mitte schwindet und somit die Efflorescenz ihre
Gestalt" ändert (polymorphes Erythem). Die frisch entstandenen Knoten
sind halb erbsen- bis bohnengross, und die sie bedeckende Haut ist
geröthet (Erythema papulatum). Kommt es nun zu einer höheren Ent-
wickelung, so bildet sich um den centralen Knoten eine neue Exsuda-
tion und Hautröthung in Form eines Ringes, oder der Knoten verblasst
' ^M sich allmählich in der Mitte, während sein peripherer Theil
nige Röthe oder ringförmiger Wulst übrig bleibt (Erythema
ja es kann sich um diesen ersten Ring als Nachschub ein
aiiren, und der Umstand, dass die Röthe des älteren und

Erythema exsudativum. 477

des neueren Ringes verschieden nüancirt ist, führte zur Bezeichnung des
Erythema iris für diese Form. Mit dem Erythema annulare und iris
dem Wesen' nach identisch und nur als eine höhere Entwickelungsform
desselben, wird der Herpes circinatus und iris aufgefasst. Zuweilen
fliessen nahe beisammen gelegene rothe Ringe bei ihrer weiteren Ver-
grösserung ineinander und bilden so bogenförmige, geschlängelte Linien
(Erythema gyratum). Die geschilderten Erythemformen, welche dem
Gesagten zufolge nicht differente Erkrankungen, sondern nur verschiedene
Ent Wickelungsphasen desselben Processes darstellen, kommen weitaus
am häufigsten am Hand- und Fussrücken, aber auch an den Fingern,
den Armen oder Beinen, seltener am Stamme und Kopfe vor, doch
ist nach Hebra der Ausschlag, wenn er an anderen Körperstellen
vorkommt, stets auch am Handrücken ausgesprochen. — Man be-
obachtet das Erythema papulatum und seine Wandelungen gewöhnlich
bei Kindern und jungen Leuten, und zwar am häufigsten im Früh-
jahre und Herbste; auch die nicht selten vorkommenden Recidive
fallen oft auf dieselben Jahreszeiten. — Im Beginne der Eruption
bestehen oft leichte Fieberregungen, ein lästiges Brennen, sowie diffuse
Röthe und Schwellung an der kranken Stelle; die Exsudatknoten und
Ringe bedecken sich später mit Schüppchen oder mit einer dünnen
Borke und verschwinden nach einigen Wochen spurlos.

Etwas abweichend von dem obigen Erytheme verhält sich das
Erythema nodosum. Dasselbe befallt zwar ebenfalls besonders jugend-
liche Individuen, allein vorwiegend das weibliche Geschlecht, während
die vorigen Formen öfter das männliche betreflfen. Beim nodösen
Erytheme sind die Knoten, welche aus einem serösen, öfter* aus einem
haemorrhagischen Exsudate bestehen, im Allgemeinen umfänglicher, ha-
selnuss- bis apfelgross; ihr Lieblingssitz ist die vordere Fläche des
Unterschenkels, doch zeigen sie sich, besonders als spätere Nachschübe,
an allen Stellen der unteren und oberen Extremitäten, des Stammes,
sowie des Gesichtes. Die Prominenzen sind für äusseren Druck schmerz-
haft, die Haut über ihnen ist anfänglich leicht geröthet, später hin-
gegen, wie nach einer Contusion, von blaurother und zuletzt von gel-
ber Farbe. Auch bei dieser Form kommen, besonders wenn eine
grössere Zahl von Knoten zugleich hervorbricht, Störungen des Allge-
meinbefindens und Fieberregungen vor; niemals aber nehmen diese
Exsudationen, wie z. B. die furunkulösen, den Ausgang in eiterige
Schmelzung, vielmehr tritt auch bei dieser Form in der Regel inner-
halb mehrerer Wochen Zertheilung ein, und nur ausnahmsweise wird
das üebel durch Verzögerung der Resorption oder durch lange fort-
dauernde Nachschübe chronisch. — Gegenüber dem gewöhnlichen Ery-
thema nodosum, welches bei sonst gesunden Kindern und jugendlichen
Personen vorzukommen pflegt, unterscheidet Uffelmann eine zweite
Form, welche theils durch gewisse Modificationen des Verlaufes und
durch stets vorhandene Allgemeinstörungen, besonders aber dadurch
von jenem diflferiren soll, dass bei solchen Patienten eine fast regel-
mässig erweisbare hereditäre Anlage für Tuberkulose, eine- schwächliche
Gesundheit, ein graciler Körperbau, sowie die mehrfach beobachtete

478 Krankheiten der Haut.

spätere Entwickelung von Tuberkulose einen inneren Zusammenhang
zwischen beiden Krankheiten beweise. Erytheme dieser Art sollen da-
her eine üble Vorbedeutung haben.

Das Wesen der exsudativen Erythemformen ist bis jetzt nicht
genügend aufgeklärt. Hebra hält es für wahrscheinlich, dass sich
dieselben an die Entzündungen der Lymphgefasse und an die Ery-
sipele anreihen, ja manche Fälle von Erythema nodosum sollen nach
Hebra keinen Zweifel lassen, dass sie auf einer Lymphgefässentzün-
dung beruhen, indem sich die Knoten, ähnlich wie bei dieser längs
des Verlaufes der Lymphstränge der Länge nach aneinander reihen.
Bohn erachtete das Erythema nodosum (wie auch die Peliosis rheu-
matica) für entzündliche Infarcte, entstanden durch Embolie der feinen
Hautarterien, während andere Beobachter die Hautcmbolien, wie sie
bei Endocarditis beobachtet wurden, von den eigentlichen exsudativen
Erythemen streng sondern. Lewin definirt das Erythema exsudativum
als eine vasomotorische Neurose und weist auf das symmetrische Auf-
treten der Exsudationen an beiden Körperhälften hin. In nicht ganz
seltenen Fällen modificirt sich nach Lewin das exsudative Erythem
derartig, dass es anderen Krankheiten ähnlich wird: so sind durch das
Aufkeimen pustelartiger Efflorescenzen auf der erythematösen Haut-
stelle Verwechselungen mit Blattern veranlasst worden; oder es ent-
wickeln sich mit oder nach dem Erytheme Gelenkentzündungen, welche
mit dem Bilde des acuten Gelenkrheumatismus übereinstimmen, ja es
soll sogar nicht unwahrscheinlich sein, dass ein Theil jener valvulären
Endocarditiden und Klappenfehler, deren Entstehung bisher dunkel
erschien, mit einem vorausgegangenen Erythema exsudativum in Be-
ziehung steht. Endlich soll nach der Ansicht von Lewin in einer
nicht unbeträchtlichen Zahl von Fällen, besonders bei Frauen, das
Erythem von einer Entzündung, bezw. Ulceration der Harnröhre ab-
hängig sein, d. h. die Hautaffection als die Manifestation eines voh der
ürethralschleimhaut ausgehenden und roflectorisch die vasomotorischen
Hautnerven beeinflussenden Reizes anzusehen sein, wie in der gleichen
reflectorischen Weise bei Männern die gonorrhoische Harnröhrenentzün-
dung den sog. Tripperrheumatismus erzeuge.

Wesentlich verschieden von den im Obigen besprochenen Formen
ist wohl dasjenige Erythem, welches mehrfaltig, namentlich in Paris,
im Krimkriege, in Mexico etc. epidemisch beobachtet wurde (Akrody-
nie), sowie das Erythem der unter dem Namen Pellagra oder lom-
bardischer Aussatz bekannten Krankheit, welche besonders in Ober-
itaUen, sowie in Südfrankreich und Asturien unter der armen Bevöl-
kerung heimisch ist und ein seinem Wesen nach noch unbekanntes,
Iber Jahre sich hinziehendes schweres Constitutionsleiden darstellt,

reiches in der Regel tödtlich endet.

Da die exsudativen Erytheme im Laufe einiger Wochen von selbst

mchwinden, so ist die Angabe einer Therapie kaum erforderlich.

ur y^ «Urkem Brennen und lebhafter Röthe wird man Ruhe und

des Gliedes, nebst kühlen Bleiwasserumschlägcn, bei zö-
ion wanne Umschläge, bei bestehenden AUgemeinstö-

Erysipelas. 479

rungen und Fieber eine diesen entsprechende Behandlungsweise ein-
schlagen.

Oapitel n.
Erysipelatöse Dermatitis, Erysipelas, Rose, Rothlauf.

§. 1. Pathogenese und Aetlologle.

Die specifischen Eigenthümlichkeiten der erysipelatösen Hautent-
zündung bestehen in dem infectiösen Ursprünge derselben, in der Ten-
denz, oberflächlich weiter zu wandern und auf ursprünglich unbetheiligt
gewesene Hautstellen überzugreifen, ferner in einer sehr geringen Nei-
gung, in Eiterung und Abscessbildung überzugehen.

Für die meisten Fälle erysipelatöser Dermatitis kann man es
nachweisen, dass ein, wenn auch oft sehr unscheinbarer lokaler Krank-
heitsherd in der Nähe der afficirten Hautpartie existirt, welcher als
der Erreger der Rose angesehen werden muss, und Viele sind geneigt,
die Existenz einer sog. spontanen, etwa durch Erkältung entstandenen
Rose völlig zu negiren. Als nächsten Grund der Entstehung der Rose
denkt man sich einen Resorptionsvorgang von dem präexistirenden In-
fectionsherdc aus, das Eindringen und Weiterschreiten eines infectiösen
Agens in die den Herd umschliessenden Lymphgefasse und in die Saft-
kanälchen, mag man nun dieses Agens mit den Einen in niederen Or-
ganismen: Bacterien, Micrococcen, suchen (Hueter, «Klebs, Orth,
Ludomsky u. A.), oder mit den Andern als ein chemisches, aus
der Zersetzung eiweisshaltiger Substanzen, namentlich putrider Wund-
und Geschwürssecrete hervorgegangenes erachten. Für die letztere An-
sicht trat neuerlich besonders Hiller ein; doch hat man sich nach
diesem unter dem putriden Gifte keinen bestimmten Körper zu denken,
sondern alle septischen Stoffe sollen im Ganzen ähnlich wirken, d. h.
örtlich intensiv phlogogen, allgemein lebhaft pyrogen, und dass
die Resorption dieser Stoffe von einer Wunde aus in dem einen Falle
zur Lymphangitis, in dem anderen zum Erysipelas, oder zur jauchigen
Phlegmone, oder endlich zur septischen Thrombophlebitis mit Embolien
(Pyämie) oder zur reinen Septicaemie führe, soll von den Wegen der
Resorption jener Stoffe, von der anatomischen Oertlichkeit der Einwir-
kung und von der Art und Schnelligkeit ihrer Weiterverbreitung ab-
hängen, während andererseits wieder die innerhalb einer dieser Infec-
tionsformen möglichen Variationen des Verlaufes einestheils durch die
Menge, Intensität und Goncentration des Giftes, anderntheils durch die
Mannigfaltigkeit und die jedesmalige Combination der multiplen sep-
tischen Zersetzungsproducte bedingt sei.

Die Rose kommt am häufigsten im Gesichte vor und geht hier
theils von äusserlich sichtbaren Verletzungen, Geschwüren, eiterigen
Ausschlägen, selbst von ganz geringfügigen Excoriationen aus, theils
gehört die inficirende Stelle der Schleimhaut der Nasenhöhle oder
ihrer Nebenhöhlen an, oder man entdeckt vielleicht auch hier uk,lvt&

480 Krankheiten der Haut.

Krankhaftes, findet dagegen die Schleimhaut des Schlundes geröthet,
goschwollen und von trockenem, glänzendem Ansehen, und es verbrei-
tet sich die Entzündung von da entweder durch die Eu stach 'sehe
Röl^re etc. nach dem äusseren Ohre, oder durch die Nasenhölile oder
die Thränenwege auf die Gesichtshaut. — Eine unreine, miasmatische
Luftbeschaffenheit kann, indem sie die Zersetzung von Wund- oder
Geschwürssecreten begünstigt, sehr wesentlich zur Entwickelung des
Rothlaufes beitragen, und es ist bekannt, dass zeitweise in überfüllten
oder schlecht gehaltenen Spitälern viele Verwundete oder Operirte zu-
gleich von Erysipelas befallen werden (Rothlaufendemien). — Ebenso
wie andere entzündliche Krankheiten zu manchen Zeiten ohne nach-
weisbare Ursache merklich häufiger vorkommen, so sehen wir zuweilen
auch die Rose 'unter einem unbekannten epidemischen Einflüsse, be-
sonders im Frühjahr und Herbste, cumulirt auftreten. — Wie endlich
bei den acuten Infectionskrankheiten, bei Typhus, Pyämie etc. die ver-
schiedensten Körpergebilde von entzündlichen Complicationen bedroht
sind, so kommt in selteneren Fällen auch die erysipelatöse Dermatitis
im Geleite derselben vor.

§. 2. Symptome ond Yerlauf.

Die durch äussere Veranlassungen hervorgerufenen erysipelatösen
Entzündungen gehören zumeist in die Domaine der Chirurgie. Wir
besprechen an dieser Stelle nur die Symptome und den Verlauf der
Gesichtsrose.

Den lokalen Erscheinungen gehen in vielen Fällen Störungen des
Allgemeinbefindens und ein mehr oder weniger heftiges, durch Frost«
eingeleitetes Fieber voraus. Doch ist dieses Prodromalstadium nicht
constant; in anderen Fällen sieht man die Störung des Allgemein-
befindens und das Fieber sich erst später zu den lokalen Symptomen
hinzugesellen. Das erste örtliche Symptom des sich entwickelnden
Leidens ist meist ein Gefühl von Wärme, Spannung oder Schmerz,
und leichte ödematöse Schwellung und Röthe an einer umschriebenen
Hautstelle des Gesichtes, meist auf der einen Seite der Nase. Schon
zu dieser Zeit sind die benachbarten Lymphdrüsen häufig vergrössert
und bei der Berührung sehr schmerzhaft. Anfangs ist die Röthe hell
und wenig ausgebreitet, aber bald wird sie diffus und dunkler; auch
die ödematöse Anschwellung wächst und erreicht besonders an den
Stellen, an welchen die Haut nur durch sehr lockeres Bindegewebe
an die tieferen Theile geheftet ist (daher bei der Gesichtsrose nament-
lich an den Augenlidern), frühzeitig einen hohen Grad. Durch die
starke Spannung, welche sie erfahrt, erscheint die Haut auffallend
glatt und glänzend. Mit der Röthung und Schwellung wachsen auch
die brennenden und spannenden Schmerzen an der leidenden Stelle.
Fast niemals fehlt zu dieser Zeit ein lebhaftes, in den Abendstunden
exacerbirendes Fieber. Der Puls ist gewöhnlich voll, zeigt eine Fre-
quenz von 100 — 120 Schlägen, die Temperatur ist bis auf 39 — 41«
^e^teigert, der Durst vermehrt, der Appetit geschwunden. Da bei der
Gesichtsrose zuweilen auch ^e Sc\v\^\m\vaxxt der Mundhöhle und der

Erysipelas. 481

Zunge in Mitleidenschaft gezogen wird, so können die Erscheinungen
eines heftigen Mundkatarrhs bestehen: die Zunge ist dick belegt, bei
heftigem Fieber trocken; die faulenden Epithelien, welche sie bedecken,
verbreiten einen foetiden Geruch; der Geschmack ist verändert. Selbst
wenn ausser diesen Symptomen noch dyspeptische Erscheinungen, Er-
brechen oder Durchfälle die Gesichtsrose begleiten, wird man heute
nicht mehr, wie es vormals geschah, folgern, dass derselben ein sabur-
raler Zustand zu Grunde liege, da ähnliche Erscheinungen bei den ver-
schiedenartigsten Fieberzuständen beobachtet werden, und ebenso un-
berechtigt war die frühere Annahme, dass eine gelbe Nuance, welche
die erysipelatöse Hautstelle gegen' die Ränder hin oder beim Wegdrücken
der Röthe durch den Finger manchmal gewahren lässt, auf eine Leber-
störung hinweise, da diese gelbe Färbung nicht von Gallenfarbstoff,
sondern von Blutfarbstoff abhängig ist. Der Schlaf der Kranken ist
unruhig und durch wüste Träume gestört; zuweilen stellen sich Delirien
ein, welche aber glücklicher Weise nur selten von einer entzündlichen
Betheiligung der Meningen, in den meisten Fällen von dem Fieber ab-
hängen. Am dritten Tage pflegt die Anschwellung und Röthung der
Haut den höchsten Grad zu erreichen. Bei der Gesichtsrose sind um
diese Zeit die Kranken ausnehmend entstellt und kaum zu erkennen.
Sie vermögen die ödematös geschwellten und halbkugelig prominirenden
Augenlider nicht zu öffnen. Oft ist die Epidermis hier und da zu
kleineren oder umfangreichen Blasen emporgehoben, während an an-
deren Stellen die Blasen schon geplatzt sind und der Inhalt derselben
mit den Residuen der Epidermis zu gelben oder braunen Borken ein-
getrocknet ist. Es ist völlig überflüssig, für die aus dem Grade der
ödematösen Schwellung, aus dem Fehlen oder Vorhandensein von Bla-
sen, aus der Grösse der letzteren und aus den Veränderungen ihres
Inhaltes sich ergebenden unwichtigen Differenzen des Erysipelas besondere
Namen aufzustellen und ein Erysipelas oedematosum, ein Erysipelas
laevigatum s. erythematosura, ein Erysipelas miliare, vesiculosum, bul-
losum und crustosum zu unterscheiden. — Gewöhnlich am vierten oder
fünften Tage wird die Röthe, welche eine bald mehr, bald weniger
intensive ist, allmählich blässer, die Geschwulst sinkt, die lästigen Er-
scheinungen verlieren sich, und das Fieber geht schnell zurück. Eine
grossblätterige Abschuppung der Epidermis, welche je nach der Inten-
sität und der Dauer der Entzündung bald mehr, bald weniger deutlich
ist, beendigt den Process. Wenn nun die Krankheit auf diese Weise
schnell abläuft, so pflegt man von einem Erysipelas fixum zu sprechen.
In der Regel ist Dem aber nicht so; vielmehr schreitet die Entzündung,
während sie an der zuerst befallenen Stelle vielleicht schon in der Ab-
nahme begriffen ist, in einer oder in verschiedenen Richtungen weiter
(Erysipelas migrans). Ein solches Weiterschreiten erfolgt mit Bestimmt-
heit an demjenigen Randtheile, an welchem die erysipelatöse Röthe
nicht, wie es gewöhnlich der Fall, allmählich und verschwommen in
die gesunde Hautfarbe übergeht, sondern in der Form eines etwas er-
habenen, wulstigen Randes scharf abgesetzt ist. Indem sich so der
entzündliche Vorgang an anderen Hautstellen erneuert, d^\3Ätl ^^^^'üäw

Niemeyer-Seittt PAtbologie. 10. Aufl. II. Bd. ^\

482 Krankheiten der Haat.

fort, oder es gewinnt, nachdem es bereits herabgegangen, aufs !?eue an
Stärke, und es kann sich auf diese Weise die Krankheit unter mannig-
faltigen Verlaufsscliwankungen über mehrere Wochen und länger hin-
ziehen, ja es sind die Fälle nicht selten, in welchen unter Vermittelang
einer fortwirkenden Grundursache: eines versteckten Infectionsherdes
an den Zahnwurzeln oder Alveolen, im Inneren der Gesichtshöblen etc.
die Rose habituell wird. Es besteht dann die Affection, wenn aock
meist mit geringer Heftigkeit, ja völlig ohne Fieber, über Jahr ood
Tag fort, oder dieselbe verschwindet doch nur temporär und kehrt
nach den geringfügigsten Anlässen oder ohne merkbare Ursache von
Zeit zu Zeit wieder, und es kann zuletzt die so lange anhaltende Hy-
peraemie zur Quelle einer bleibenden, höchst entstellenden Verdickung
der Gesichtshaut und der Augenlider werden.

Das Weiterkriechen der Gesichtsrose erfolgt sehr selten in der Rich-
tung nach abwärts, und nur in wenigen Fällen sahen wir die Ent/on-
dung auf den Hals und Stamm sich ausbreiten; gewöhnlich schreitet
sie vielmehr theils horizontal, theils in der Richtung nach oben fort,
gelangt von einer Wange allmählich auf das äussere Ohr und den Hin-
terkopf, macht die Runde um den Kopf, ja ergreift schliesslich die
Stelle, von welcher sie ausgegangen, wohl ein zweites Mal. Gewinnt
die Rose den behaarten Kopf, so bewirkt sie hier, wegen der straffen
Anheftung der Kopfhaut an die Galea, einen nur geringen Grad ?oi
Anschwellung, und es möchte wohl die hinzugekommene Rose des be
haarten Kopfes oft ganz überselien werden, wenn nicht die neue Klage
über einen Kopfschmerz, der durch einen S'ingerdruck, ja durch den
Druck des Kissens sehr gesteigert wird, und wenn nicht eine mehr oder
weniger auffallende Steigerung des Fiebers, zuweilen mit Delirien ver-
bunden, diese unerwünschte Erweiterung des von der Rose beherrsdi-
ten Gebietes bekundete. Eine etwas intensivere Rose der Kopfhaut kann
später einen vollständigen, wenn auch nur vorübergehenden Veriust der
Kopfhaare zur Folge haben.

In den nicht eben häufigen Fällen, in welchen die erysipelatöse
Dermatitis in Eiterung übergeht, bemerkt man an einer oder an mehre-
ren, meist nicht sehr umfangreichen Stellen, und zwar am häutigstei
in den Augenlidern, und oft erst zu der Zeit, in welcher die ümgebong
bereits abgeblasst und detumescirt ist, Fluctuation. Nach der künst-
lichen Eröffnung oder nach dem gewöhnlich erst spät erfolgenden spoo-
tanen Aufbruche des Abscesses entleert sich aus demselben meist Ä
gelber, gutartiger Eiter, und die Heilung lässt dann nicht lange «if
sich warten. — Eine durch Bluterguss bewirkte rothe Färbung des Bl»-
seninhaltes ist zwar nicht immer von schlimmer Bedeutung, geht aber
in manchen Fällen einer Gangränbildung an der entzündeten Hautstclle
vorher. Bei dem Eintritt von Hautbrand, welcher bei den bösartig»»
aus schwerer Sepsis hervorgehenden Erysipelen nicht selten ist, firbt
sich der Inhalt der Blasen schwärzlich , und der Boden derselben ^^
in einen grauen, missfarbigen Schorf verwandelt; das AUgemeinbefindeo
des Kranken verändert sich; das Fieber wird asthenisch, die Tempo*'
tur sehr hoch, der Puls sehr klein und frequent; es entwickelt aci

Erysipelas. 483

eine schwere Prostration, in welcher das Leben erlöschen kann. Selbst
im günstigsten Falle zieht sich das Erysipelas gangraenosum, weil sich
der nach Abstossung der gangraenösen Hautstellen zurückbleibende Sub-
stanzverlust nur sehr langsam ersetzt, bedeutend in die Länge.

Obwohl die Gesichts- und Kopfrose in der grossen Mehrzahl der
Fälle einen günstigen Verlauf nimmt, wo sie dann nur vermöge einer
häufig hinter bleibenden Neigung zu Recidiven eine unerwünschte pro-
gnostische Seite bietet, so kennt doch jeder beschäftigte Arzt aus eigener
Erfahrung Beispiele eines tödtlichen Verlaufes der Krankheit. Ein sol-
cher ist besonders dann zu befürchten, wenn sich die AflFection nicht
als eine reine Localaffection documentirt, das Fieber nicht dem Ent-
wickelungsgange der Rose entspricht, vielmehr vermöge seiner Höhe
oder Dauer mit diesem sich im Widerspruch befindet. Unter solchen
Umständen wird es wahrscheinlich, dass aus derselben Quelle, aus wel-
cher das Erysipelas als eine lokale Infectionskrankheit entsprang,
gleichzeitig auch eine allgemeine Blutinfection hervorging, welche
ein bald mehr, bald weniger schweres septicämisches Fieber, sowie man-
cherlei sog. metastatische Entzündungen, wie Bronchial- und Darmka-
tarrh, Pneumonie, Nephritis, eiterige Meningitis etc. mit sich bringen
kann. Für uns unterliegt es keinem Zweifel, dass einzelne Fälle von
Erysipelas die Bedeutung allgemeiner Infectionskrankheiten haben. —
Schwere Gehirnzufälle können übrigens auch in der Weise durch eine
Gesichts- oder Kopfrose vermittelt werden, dass durch die bestehenden
Venenverbindungen (Emissarien, Vena ophthalmica) eine Thrombose und
Entzündung sich von aussen her auf die Sinus der Dura mater und
von da auf die Meningen selbst überträgt. — Was das unter den
Laien so gefürchtete Zurücktreten der Rose betrifft, so hat man fest-
zuhalten, dass ein rasches Erblassen der Rose nicht sowohl als die
Ursache, denn als die Folge einer complicatorischen Erkrankung auf-
zufassen ist.

§. 3. Therapie.

In jedem vorkommenden Falle, besonders aber bei hartnäckig
fortbestehender oder häufig recidivirender Rose hat man zu erwägen,
ob sich nicht irgend ein Anhaltspunkt für eine Causalbehandlung fin-
det, ob nicht z. B. durch Verbesserung des Zustandes einer eiternden
Wunde oder Geschwürsfläche, durch die Abheilung eines Nasen- oder
Rachengeschwüres, durch die Entleerung oder Reinhaltung eines Eiter-
herdes, die Entfernung eines cariösen Zahnes, eines versteckt liegenden
Sequesters u. s. f. die Grundursache der Hautentzündung gehoben wer-
den kann. — Was die directe Behandlung anlangt, so hat auch bei
dieser Krankheit die Nichtbeachtung des Umstandes, dass weitaus die
meisten Fälle ganz von selbst heilen, den verkehrtesten therapeutischen
Massnahmen und selbst vielerlei sympathetischen Mitteln einen schwer
zu untergrabenden Credit verschafft. Im Grunde fahren solche Kranke
bei sympathetischen Curen noch besser, als wenn ihnen der Arzt we-
gen der belegten Zunge und des üblen Geruches aus dem Munde bei
jeder Wiederkehr der Rose ein Brechmittel verordnet, Blutegel an-

31*

484 Krankheiten det Haut.

setzen, oder gar, um ein Zurücktreten der Rose zu verhüten, die ent-
zündete Fläche mit Kamillen- oder Kamphersäckchen etc. bedecken
lässt. Bei den gewöhnlichen massigeren Graden der Rose beschränkt
man sich am besten auf jene Massnahmen, welche hinsichtlich der Diät,
der Zimmerluft, eines ruhigen Verhaltens im Bette, der üeberwachung
der Körperausscheidungen etc. bei allen entzündlichen Fiebern am
Platze sind. Kühle Bleiwasserumschläge wirken erleichternd, können
jedoch in leichteren Fällen, wenn man auf Abneigung stösst, unter-
lassen werden. Bei intensiven Graden der Rose, hohem Fieber, sowie
bei verdächtigen Himerscheinungen ist hingegen die consequente An-
wendung kalter üms<^hläge oder einer Eisblase durchaus geboten. Die
mannigfaltigen Lokalmittel, welchen eine verlaufsmildernde und abkür-
zende Wirkung zugeschrieben wurde, haben ihren Empfehlungen wenig
entsprochen; am Ersten dürften noch wiederholte Bepinselungen mit einer
Lapislösung (1 bis 5 pCt.), die ich selbst auf Wernher's Empfehlung
vielfach angewandt habe. Einiges leisten. Hebra glaubt, günstige Er-
folge, besonders bei der Wanderrose, von der grauen Salbe gesehen zu
haben: diese wird, auf einen Verbandfleck gestrichen, so aufgelegt,
dass sie die kranke Stelle und auch die gesunde Haut, welche zunächst
bedroht ist, bedeckt, und, hierüber ein kalter Umschlag oder eine Eis-
blase gelegt. — Hueter, Neudörfer u. A. theilten neuerlich mit,
durch subcutane Injectionen einer ein- bis zweiprocentigen GarboUösung
(10 — 20 Mal täglich wiederholt), die Rose coupirt zu haben. Die in
schweren Fällen hinzukommenden Complicationen müssen ihrer beson-
deren Natur gemäss behandelt werden.

Capitel m.
Herpes. Bl&schenflechte.

Die Grunderscheinung aller Herpesausschläge sind kleine Bläschen,
mit anfänglich hellem, später trübem Inhalte, welche anderen Bläschen-
ausschlägen gegenüber das Besondere bieten, dass sie, abgesehen von
einzelnen verirrten Bläschen, dicht zusammengedrängt, nicht selten in-
einander fliessend, auf einer umschriebenen gerötheten Hautstelle auf-
schiessen. Dabei ist der Verlauf des Prozesses stets ein acuter, d. h.
die Bläschen vertrocknen nach mehreren Tagen zu braunen Krusten und
diese lösen sich frühzeitig ab, weil beim Herpes nicht, wie bei anderen
Bläschenausschlägen, die Entzündung fortbesteht und ein chronisches
Nässen der betrefienden Hautstelle unterhält. Doch kann durch spätere
Nachschübe neuer Bläschengruppen an anderen Hautstellen die Beendi-
gung der Krankheit etwas verzögert werden. — Was das Wesen des
Herpes betrifft, so ist es für eine Form desselben, den Herpes Zoster,
erwiesen, dass der Ausschlag einem krankhaften Vorgange in den ent-
sprechenden Nerven seine Entstehung verdankt, und die nahe Verwandt-
schaft aller Herpesformen rechtfertigt wohl die Vermuthung, dass auch
den übrigen ein neuropathischer Prozess zu Grunde liegen möge. — Man
ü/3terscheidet folgende Formen der Bläschenflechte: 1) Herpes labialis^
2) K praeputialis, 3) H. im und c;\xc,vcÄ.tas, ^) R. Zoster.

Herpes. 485

Herpes labialis oder facialis.

Man versteht hierunter jene bekannten, unter Jucken und Brennen
irischiessenden Bläschengruppen vom Umfange einer Linse oder Bohne,
wiche allerdings mit Vorliebe an den Lippen und dem rothen Lippen-
iwme, aber auch an der Nase, den Wangen, den Ohren, den Lidern etc.
wAommen, ja selbst auf der Schleimhaut des Mundes, der Zunge
■nd des Gaumens (Trousseau und Gubler beschreiben sogar eine
Angina herpetica) nicht selten gesehen werden, wenn auch der Aus-
sdilag im Inneren des Mundes, weil hier die Bläschen früh bersten
nd verschwinden, leicht übersehen wird. Oefter bleibt es bei einer
«Krigen Eruption, manchmal brechen mehrere Gruppen entweder gleich-
wtig oder bald nach einander hervor. Schon in wenigen Tagen sind
dieselben zu braunen Krusten vertrocknet, welche nach einiger Zeit
ädi ablösen und an der Haut nur einen dunkelen, bald verschwinden-
den Fleck zurücklassen. So geringfügig diese Herpesform an und für
ädi auch ist, so gewinnt dieselbe für den Praktiker durch ihre pro-
gnostischen und diagnostischen Beziehungen mitunter ein lebhaftes In-
tnesse. Es hängt nämlich dieser Ausschlag, insbesondere bei Kindern
ind jungen Leuten, mit mancherlei leichteren Erkältungskrankheiten
n einer noch unerklärten Weise nahe zusammen. Zuweilen ist ein
»fcher Lippenherpes die einzige Aeusserung einer stattgehabten Erkäl-
tung bei sonst völlig ungetrübtem Wohlbefinden. Sehr häufig er-
ickcint er im Geleite verschiedenartiger leichter Lokalaflfectionen, wie
neben Schnupfen und anderen Catarrhen, neben rheumatischen Stö-
mugen, mögen diese fieberlos oder unter leichten Fieberregungen ver-
laufen. Besonderes Interesse bieten weiter jene Krankheitsfälle dar,
in denen bei einem massigen oder selbst bei einem hohen Fieber das
Fehlen jedwelcher Lokalerkrankung den Arzt rücksichtlich der Bedeu-
hng des Fiebers in Ungewissheit versetzt, bis mit Einem Mal das
Hervorbrechen eines Lippenherpes Licht gewährt und die Besorgniss
■oer in der Entwickelung begriffenen ernsteren Fieberkrankheit besei-
^ (Febris herpetica). Sicher wird man den Herpesausschlag in sol-
°®ö Fieberzuständen nicht als eine Krise auffassen wogegen schon
^ Umstand spricht, dass die Eruption keineswegs immer mit dem
®'>ernachlasse zusammenfällt, sondern gar oft theils vor, theils nach
^em erfolgt; aber der Ausschlag gestattet dem Arzte den Schluss
^ einen schnellen, günstigen Verlauf des Fiebers, und wir erinnern
^ verschiedener Fälle, in denen uns, besonders bei Kindern, ein mehr
'^ minder lebhaftes Fieber bei völlig unklarer Diagnose Besorgniss
^üsste, die mit dem späteren Hervorbrechen eines Gesichtsherpes

einmal beseitigt war. — Nach der Ansicht mancher Beobachter
^-eugnet dieser Ausschlag auch bei Pneumonien, bei welchen er sich
*Cg zeigt, nicht ganz eine günstige prognostische Bedeutung. — In
^nostischer Hinsicht verdient sein häufiges Vorkommen bei Menin-
^^ cerebro-spinalis und umgekehrt die Seltenheit seines Auftretens

Ileotyphos Beachtung.

486 Krankheiten der Haut.

Herpes praepntialis und progenitalis.

Man nennt so gruppenweise aufschiessende Herpesbläschen am
äusseren oder inneren^ Blatte der Vorhaut oder an der Eichel selbst,
sowie an den grossen oder kleinen Schamlippen der weiblichen Geni-
talien. Auch diese Ausschlagsform würde nur geringes Interesse dar-
bieten, wenn dieselbe nicht da und dort zu diagnostischen Irrungen,
d. h. zu Verwechselungen mit syphilitischen Affectionen Anlass gäbe.
Die dichte Gruppirung zahlreicher Bläschen kann zwar, da Schanker-
bläschen isolirt stehen, der Diagnose wohl nützen, in der Regel aber
wird man keine Bläschen mehr vorfinden, sondern nur eine wunde,
geröthete, unter dem Einflüsse des Secretes der Eichel oder eines
Fluor albus gereizte, mit einem grauweissen Belege überzogene Schleim-
hautstelle. Ein etwaiger diagnostischer Zweifel wird sich indess bald
lösen, indem das herpetische Geschwür lediglich unter dem Einflüsse
fleissiger Reinigung und Zwischenlagerung feiner Charpie alsbald sich
reinigen und der Heilung entgegen schreiten wird. Mauriac beobach-
tete in seltenen Fällen, bisher nur bei Männern, heftige neuralgische
Symptome bei dieser Herpesform: ausstrahlende Schmerzen und Sensi-
bilitätsstörungen der Haut der Genitalien, sowie der unteren Extremi-
täten, manchmal Anschwellung einer Leistendrüse und geringen Schleim-
ausfluss aus der Harnröhre. Diese Erscheinungen gingen der Eruption
meist 24 — 36 Stunden voraus und Hessen mit dem Auftreten des Aus-
schlags nach; in anderen Fällen folgten die Schmerzen diesem nach.
Verwechselungen mit Ischias, Prostatitis seien dabei möglich. Diesem
neuralgischen Herpes der Geschlechtstheile, der mit dem Zoster frap-
pante Aehnlichkeit besitzt, liege wahrscheinlich ein hyperaemischer Pro-
cess im Plexus sacralis zu Grunde.

Herpes iris und circinatus.

Dieser Ausschlag, welcher viel Verwandtes mit Erythema annu-
lare und Erythema iris hat (vergl. S. 476) und offenbar aus derselben
nicht näher gekannten Grundursache, wie diese, hervorgeht, charakte-
risirt sich durch die Erhebung eines centralen Bläschens oder einer
etwas grösseren Blase, an deren Peripherie ein Kranz neuer Bläschen
oder eine gleichmässige ringförmige Erhebung der Epidermis sich bil-
det. Wiederholt sich dieser Process mehrmals in der Art, dass an der
Peripherie des ersten Bläschenringes ein zweiter, oder an diesem selbst
ein dritter sich ausbildet, während die früheren Efflorescenzen so voll-
ständig abheilen, dass nur der äusserste Bläschenring noch sichtbar ist,
so ist hiermit das Bild des Herp. circinatus gegeben. Man findet diese
Form gleich den entsprechenden Erythemen bei jugendlichen Individuen
am Rücken der Hände, der Finger und Füsse, mitunter an den Armen
und Beinen, seltener am Stamm und Gesicht. Der Ausschlag pflegt
mehrere Wochen zu währen und gelangt ohne Beihülfe der Kunst zur
Heilung. Man erwarte indessen nicht, an allen Bläschengruppen die
oben erörterte ringförmige Anordnung zu finden; zuweilen findet man

Herpes Zoster. 487

nur einige Bläschen regellos nebeneinander stehen, deren Deutung
schwierig sein könnte, wenn nicht etwa ihr Sitz am Handrücken oder
das gleichzeitige Bestehen einer legitim gebildeten Efflorescenz Auf-
schluss gewährte.

Herpes Zoster. Gflrtelausschlag.

Diese interessante Herpesform bietet den früheren Formen gegen-
über wichtige Besonderheiten dar. Der Ausschlag ist bewiesener Maas-
sen das Ergebniss einer krankhaften Erregung der entsprechenden Haut-
nerven. Dies ergibt sich einestheils daraus, dass eine bald mehr, bald
minder lebhafte Neuralgie an den zu der betroffenen Hautstelle hin-
ziehenden Nerven sich ausspricht, anderntheils aus dem Umstände, dass
die Herpesgruppen, welche bei dieser Form meist über grössere Haut-
strecken verbreitet sind, genau jene Stellung einnehmen, welche durch die
Hautverästelung eines bestimmten peripherischen Nerven vorgezeichnet ist.
Es gestaltet sich sonach der Ausschlag, wenn er den Stamm einnimmt,
zu einem die rechte oder linke Körperhälfte umschliessenden Halbgürtel,
während derselbe an den Extremitäten unter dem Bilde eines Längs-
streifen, welcher an der Streck- oder Beugeseite des Gliedes hinzieht,
sich darstellt. Danielsen hatte bereits bei der Section einer kurz vor
dem Tode mit linksseitigem Zoster behafteten Person den 6. linken
Intercostalnerven beträchtlich geschwollen und geröthet gefunden. Na-
mentlich war es aber Bärensprung, welcher, auf eine Section gestützt,
den Zoster auf eine Erkrankung der Spinalganglien, resp. des Ganglion
Gasseri zurückführte. Zu Folge dieser Anschauung, welche durch wei-
tere Untersuchungen von Weidner, E. Wagner, 0. Wyss u. A. zum
Theile bestätigt wurde, hat man den Zosterausschlag auf die Entzün-
dung eines Spinalganglion (für den Zoster des Gesichtes des Ganglion
Gasseri) und der durch das betreffende Ganglion hindurchtretenden
Nervenfasern zurückgeführt. Weitere Erfahrungen lehrten jedoch, dass
auch eine Erkrankung im peripherischen Laufe eines Nerven oder eines
Nervenastes, ohne Betheiligung jener Ganglien, Zoster bewirken kann,
wie denn im Geleite traumatischer und anderer Formen von Neuritis
mehrfältig Zoster beobachtet wurde. Die Wahrnehmung, dass nicht
immer der ganze Verbreitungsbezirk eines Nervenstammes oder Astes
von Zoster eingenommen ist, erklärt man sich durch die Annahme,
dass es sich oft nur um eine partielle Erkrankung eines Nerven oder
eines Ganglion handelt. Den auffallenden Umstand, dass dieser Aus-
schlag in der grossen Mehrzahl der Fälle einen günstigen Verlauf nimmt,
sucht man daraus zu erklären, dass es sich beim Zoster nicht um einen
destruirenden Process, sondern nur um leichtere restituirbare Verände-
rungen im Ganglion oder Nerven handelt. Leudet sah unter 200 Fäl-
len von Lungentuberkulose 17 Zostem, besonders in Fällen von lang-
samem Krankheitsverlaufe.

Man unterscheidet zunächst einen Zoster pectoralis, weitaus
die häufigste Form, bei welcher die Herpesgruppen, dem Verlaufe eines

488 Krankheiten der Haut.

oder einiger ücbeu einander gelegener Intercostalnerven folgend, als ein
schmälerer oder breiterer Streifen von der Wirbelsänle bis zur vorderen
Mittellinie die eine der beiden Körperhälften, selten beide zuiileich (bei
doppelseitigem Zoster) umgeben; einen Zoster abdominalis, weichet
den Verzweigungen der Lendennerven folgend, in ähnlicher Richtung sn
der Bauchhaut verläuft; einen Zoster cervicalis, welcher, in der
Nackengegend beginnend, die eine Hälfte des Halses bis zum Unter-
kiefer einnimmt, vielleicht auch einem Hinterhauptsnerven folgt, oder
bis über das Schlüsselbein auf die Brust sich herabzieht; einen Zoster
facialis, welcher einem oder mehreren Trigeminusästen folgt, z. B.
dem Nervus frontalis und supraorbitalis , wo sich die Herpesgruppen
über die eine Stirnhälfte zum behaarten Kopfe hinaufziehen, während
gleichzeitig Bläscheneruptionen auf der Bindehaut und selbst entzünd-
liche Erscheinuncen an der Hornhaut und Iris sich vorfinden können:
einen Zoster brachialis, bei welchem sich die Bläschengruppen längs
der Streck-, namentlich aber längs der Beugeseite des Armes in Form
von Streifen bis zum Ellbogen oder selbst über den Vorderarm bis zu
den Fingern herabziehen; einen Zoster femoralis, welcher sich so-
wohl an der vorderen als hinteren Fläche des Oberschenkels ausbilden
und in letzterem Falle über die Wade herab verlängern kann.

Dem Ausbruche eines Zoster gehen manchmal nur geringfügige,
manchmal bedeutendere Störungen voraus; mitunter ist derselbe sogar
von Fieber begleitet, welches ausnahmsweise auch längere Zeit fort-
bestehen kann. Besonders aber ist es ein bald geringer, bald lebhafter
neuralgischer Schmerz in der Gegend des später erscheinenden Aas-
schlags, welcher solche Kranken zum Arzte führt. Dieser prodromale
Schmerz wird indessen nicht leicht richtig gedeutet werden, so lange
nicht die ersten Spuren des Ausschlags selbst sichtbar geworden sini
Die Herpesgruppen, welche oft äusserst zahlreich werden, erscheinen
nicht alle zugleich, sondern successiv in der Art, dass gewöhnHch in
der Gegend des dem Rückenmarke oder Gehirne am näclisten liegenden
Nerventheiles die ersten Gruppen hervorbrechen und von da aus nach
der Peripherie hin sich ausbreiten. Indem auf diese Weise die Emp-
tion sich mehr allmählich vollzieht, und jede einzelne Gruppe für ihre
Heranbildung zu Knötchen, Bläschen und Pusteln und ihre Vertrock-
nung zu braunen Krusten einige Wochen in Anspruch nimmt, erstreckt
sich die Gesammtdauer des Ausschlags in der Regel über 3 — 4 Wochen,
während welcher Zeit die neuralgischen Schmerzen zuweilen mit grosser
Lebhaftigkeit fortdauern und die Nachtruhe des Kranken stören; ja es
können selbst nach der Abheilung des Ausschlags diese Neuralgien durch
Wochen oder ^lonate selbständig fortbestehen, und man hat in einzelnen
Fällen im Geleite des Zoster wichtigere Innervationsstörungen, Anae-
sthesien und motorische Lähmungen in der betreffenden Nervenbahn
auftreten sehen, was nicht Wunder nehmen wird, wenn man erwägt,
dass jene krankhafte Veränderung in dem betreffenden Ganglion oder
Nerven, welche durch Erregung der sensiblen Fasern den Schmerz her-
vorbringt und durch Reizung der trophischen Bahnen den Exsudations-
process in der Haut bewirkt, unter Umständen wohl auch die fuflt-

Herpes ZostijBr. 489

tion der motorischen Fasern in einem gemischten Nerven beeinträchti-
gen mag.

Der Gürtelausschlag kommt in jedem Lebensalter von der frühen
Kindheit bis zum Greisenthum, am häufigstea wohl zwisclieu dem
12. — '24. Jahre und vorschlagend beim männlichen Geschlechte vor.
Eine plausible Gelegenheitsursache für seine Entstehung vermag man,
mit etwaiger Ausnahme traumatischer Eingriffe, welche in einigen Fäl-
len auf den betreffenden Nerven eingewirkt hatten, in der Regel nicht
nachzuweisen. Für atmosphärische Anlässe scheint der Umstand zu
sprechen, dass der Zoster, eine im Ganzen seltenere Krankheit, zu man-
chen Zeiten etwas öfter vorkommt. — Die Diagnose der Gürtelflechte
kann unter Umständen Schwierigkeiten bieten, namentlich dadurch, dass
in manchen Fällen der Ausschlag nicht in der Gestalt eines zusammen-
hängenden Halbgürtels oder Längsstreifens, sondern nur in Form we-
niger, von einander weit abstehender Herpesgruppen auftritt, deren
Beziehung zum Verbreitungsdistrikte eines bestimmten Nerven alsdann
durchaus nicht in die Augen springt. Das ausnahmsweise Vorkommen
eines doppelseitigen Zoster könnte gleichfalls in diagnostischer Hinsicht
den Unkundigen beirreI^ — Die Krankheit endigt fast immer mit Ge-
nesung und höchst selten nur trägt dieselbe, wenn sie bereits sonstwie
kranke und herabgekommene Personen befällt, durch die anhaltenden
Schmerzen zur tödtlichen Erschöpfung bei. Recidive werden bei diesem
Ausschlage selten beobachtet.

In Berücksichtigung des Umstandes, dass der Zoster gleich den
übrigen Herpesformen nach mehreren Wochen ganz von selbst abläuft,
könnte eine Therapie entbehrlich erscheinen, und man ist in der That
von den Versuchen abgekommen, durch Eröffnung und Cauterisation
der Herpespustelu eine raschere Beendigung des Processes erzwingen
zu wollen, da durch die Zerstörung des Ausschlags der Grundprocess
selbst und die neuralgischen Schmerzen nicht beseitigt, wohl aber an
der Stelle des zerstörten Ausschlags manchmal hartnäckige und schmerz-
hafte Hautgeschwüre geschaffen wurden. Ein bestehendes Fieber kann
Bettruhe und alle sonstigen der Stärke und dem Charakter des Fiebers
entsprechenden Maassregeln gebieten; vor Allem aber ist es die be-
gleitende Neuralgie, welche in vielen Fällen ein ärztliches Einschreiten
nöthig macht. Das Bestreichen des Ausschlags mit einem milden Oel
und nachfolgendem Bestreuen mit Amylum und Bedecken mit Watte,
das Auflegen eines wenig reizenden Pflasters (Empl. lithargyr. fusc,
Empl. melilot.), welches auf lange Leinwandstreifen gestrichen zugleich
als Druckverband wirken soll (Hebra), wiederholte Bestreichungen mit
Collodium, Chloroform, die Anwendung kalter oder warmer Umschläge,
der innerliche Gebrauch der Narcotica, sowie des Chinin, bringen da und
dort Milderung. Das wirksamste schmerzstillende Mittel wird jedoch
auch hier die subcutane Morphiuminjection sein. Hinterbleibt nach der
Abheilung des Zoster der neuralgische Schmerz, so wird man gegen ihn
dieselbe Behandlung, wie bei den entsprechenden Neuralgien aus anderer
Quelle versuchen.

490 Krankheiten der Haut.

Oapltel IV.
Urticaria. Nesselsncht.

§. 1. Pathogenese and Aetlologle.

Bei der Nesselsucht bilden sich^in Folge einer rasch eintretenden
Transsudation von Blutplasma in das Hautgewebe scharf umschriebene,
linsen- oder bohnenförmige, blasse oder röthliche Erhebungen (Quad-
deln, Pomphi), welche an ihrer Peripherie nicht allmählich in die um-
gebende Haut übergehen, sondern durch einen scharfen Rand von dieser
abgesetzt sind. Man betrachtet den Grundvorgang dieser Erscheinung
neuerlich fast allgemein als eine vasomotorische Neurose, d. h. als Er-
gebniss einer durch gestörten Gefässnerveneinfluss plötzlich eintretenden
Erweiterung einzelner capillarer Stromgebiete der Haut, welche ebenso
schnell von einer serösen Ausschwitzung in den betreffenden Hautdistrict
gefolgt ist. Diese rasche Entstehung und ein nicht minder schnelles
und leichtes Wiederverschwinden durch Resorption des ausgeschwitzten
Plasma bilden den Charakterzug der Quaddel. *Dass man die Urticaria,
selbst wenn Kranke Jahre lang an diesem üebel leiden, im Grunde
dennoch zu den acuten Entzündungen der Haut rechnen kann, erklärt
sich so, dass es sich auch in solchen Fällen nicht eigentlich um einen
chronischen Process, sondern um sehr zahlreiche, in kurzen Intervallen
wiederkehrende Ileeidive eines acut verlaufenden Processes handelt. Die
Ursachen der Nesselsucht sind sehr mannigfach. Sie sind nur zum
Thcilo bekannt, zum anderen Theile völlig dunkel. Nach den verschie-
denen Anlässen unterscheidet man: 1) Urticaria ab irritamentis
externis. Hierher gehören die durch örtliche Reizung der Haut bei Be-
rührung derselben mit Urtica urens, mit den Blättern von Rhus Toxikoden-
dron, mit den Haaren mancher Raupen, die durch Floh-, Wanzen- und
Mückenstiche und die bei manchen Menschen durch blosses Kratzen der
Haut mit den Nägeln entstehenden Formen von Nesselsucht. 2) Urti-
caria ab ingestis. Diese Form entsteht bei einzelnen, mit besonderer
Idiosynkrasie behafteten Individuen bald nachdem sie Erdbeeren, Him-
beeren, Schweinefleisch, schlechte Wurst, Fische, Krebse, Muscheln,
Pilze, Gurken, Sauerkraut, manche Weine oder Biere etc. genossen
haben. Eine Erklärung für die Entstehung dieser Urticariaform suchte
man früher in der willkürlichen Annahme eines aus dem Ingestum ins
Blut übergehenden scharfen Stoffes, während von anderer Seite die
Ursache in einer directen Reizung der Nervenendigungen der Schleim-
häute gesucht wurde, welcher Reiz auf reflectorischem Wege auf die
Bahnen der vasomotorischen Nerven der Hautgefässe übertragen werde
(Münchmeyer). Völlig räthselhaft ist es, dass solche Nahrungsmittel
nur bei einzelnen Menschen, bei diesen aber jedes Mal Urticaria hervor-
rufen. Zu der Urticaria ab ingestis gehört auch die nach der Dar-
reichung grosser Dosen von Copaivabalsam, Cubeben, Terpenthin, Bal-
drian, Santonin und anderen Arzneien nicht selten beobachtete Quaddel-
bildung. 3) Ziemlich häufig treten Quaddelausschläge als Nebenerschei-

Urticaria. 491

nung im Geleite mannigfacher anderer febriler und nicht febriler Krank-
heiten auf, bei intermittirenden und Erkältungsfiebern, gastrischen Stö-
rungen, Wurmreiz des Darmes u. a. m. 4) Unter den Ursachen des
Ausschlags werden auch Gemüthsaffecte, Schreck und Zorn (J. Frank)
aufgezählt, ein Causalmoment, welches mit der obigen Theorie über das
Wesen des Ausschlags wohl vereinbar wäre. Endlich wird von Hebra
5) eine Form der Urticaria erwähnt, welche unverkennbar mit
Reizungszuständen des Uterus zusammenhängt und bei manchen
Frauen während der Schwangerschaft, bei anderen während der Men-
struation, bei noch anderen bei Erkrankungen des Uterus oder nach
Einführung von Pessarien, selbst nach Application von Blutegeln an
den Uterus vorkommt. Schliesslich möge noch erinnert werden, dass
uns in nicht wenigen Fällen die Ursache der Krankheit völlig dunkel
bleibt.

§. 2. S^mpttme und Terlanf.

Die Quaddeln erheben sich unter Jucken auf einer durch Hyperaemie
gerötheten, manchmal ödematös geschwellten Basis. Sie selbst aber
sind bald von anaemischer Blässe, bald hyperaemisch geröthet. Sie
stehen bald vereinzelt, bald so nahe bei einander, dass manche zusam-
menfliessen (Urticaria conferta). Die Dauer einer und derselben Quad-
del ist in der Regel nur eine kurze, minuten- bis stundenlange, und
wenn sich die Affectiön demungeachtet über 8 — 14 Tage hinzuziehen
pflegt, so liegt der Grund in den häufigen Nachschüben, welche unter
öfterem Wechsel an jed welcher Stelle des Körpers, an den Extremitäten,
am Gesichte, am Stamme ihren Sitz aufschlagen können. In dieser
Weise kann sich das Leiden selbst über Monate und Jahre hinziehen
(Urticaria chronica). Die Nesselsucht ist ein eminent juckender Aus-
schlag, und neue Eruptionen, deren Eintritt besonders durch äussere
Hitze und durch die Bettwärme begünstigt wird, kündigen sich durch
einen unwiderstehlichen Juckreiz, der den Schlaf verscheucht', an.

Während der durch äussere Hautreize hervorgebrachte Nesselaus-
schlag eine blosse Lokalaffection ist, kann dagegen die aus inneren An-
lässen hervorgehende Urticaria von mancherlei Erscheinungen eines pro-
dromalen Unwohlseins, von Appetitlosigkeit, Zungenbeleg, gastrischen
Symptomen, Diarrhöe etc. eingeleitet und von Fieberregungen begleitet
sein (Urticaria febrilis, Nesselfieber). Im letzteren Falle ist der Quad-
delausschlag lediglich die symptomatische Aeusserung einer inneren Er-
krankung, welche wohl am häufigsten die Bedeutung eines acuten
Magen- oder Darrakatarrhs hat; doch beobachtet man Quaddeln auch
als zufällige Erscheinung bei Wechselfieber, Typhus, Febris recurrens,
Masern, Scharlach, Lungenphthise etc. — Auch bei anderen Hautaus-
schlägen, welche mit lebhaftem Jucken verbunden sind, also bei Sca-
bies, Prurigo, Eczem etc., sieht man an den gekratzten Hautstellen
manchmal Quaddeln vorübergehend auftreten. — Die Diagnose der Nes-
selsucht stützt sich einestheils auf das quälende Juckgefühl und andern-
theils auf die charakteristische Gestalt der Quaddel, wobei nur zu
bemerken ist, dass zu der Zeit, wo sich solche Patienten dem Arzte

492 Krankheiten der Haut.

präsentiren, die Quaddeln, welche nach kurzem Bestehen immer wiede
verschwinden, zufallig fehlen können. Etwas erschwert wird die Die
enose der Urticaria manchmal dadurch, dass sich die Quaddeln roj
anderen Aussdilagsformen combiniren: so können die Quaddeln durcl
eine ausi^ehreitete Röthe und Schwellung der Haut einigermaassen Ter-
deckt werden (Er\ ihema urticans), oder es treten die Quaddeln anfäng-
lich unter dem Bilde von Knötchen auf (Liehen urticatus), oder es
entwickeln sich auf den Quaddeln oder in ihrer Umgebung Bläschen
oder Blasen und verleihen dem Ausschlage einige Aehnfichkeit mit Her-
pes, mit Bhisenrose oder mit Pemphigus.

Wenn auch die Urticaria, wo nicht gleichzeitig noch eine andere,
wichtigere Krankheit besteht, eine durchaus ungefährliche AflFection dar-
stellt, welche bei acutem Verlaufe kaum eine Behandlung erfordert, so
kann dieselbe dagegen, wenn sie chronisch wird, d. h. wenn sie lange
Zeit hindurch stet^ neue Nachschübe setzt, durch das quälende, die
Nachtruhe raubende Jucken dringend eine Abhälfe fordern. Der Caa-
salinciication lässt sich manchmal durch Beseitigung eines bestehendea
G.istricisnius, durch Fernehaltung gewisser Speisen, Getränke oder Arz-
neien, für welche eine Idiosynkrasie besteht, durch Beseitigung selbst
äusserer Reize, z. B. von Bettwanzen, entsprechen. Ein direct wirkea-
des Mittel, welches das hartnäckig fortbestehende Uebel rasch und
sicher zu Ende führte, besitzen wir leider nicht, doch scheinen aller-
dings das Chinin in grossen Dosen, das Aconit, die Solutio Fowleri,
sowie (las Atropin in manchen Fällen einige Wirkung zu äussern und
verdienen daher wohl in chronischen Fällen unter Beachtung der nothigen
Vorsicht versucht zu werden. Mehrere Fälle von Heilung durch Atro-
pin theilt E. Schwimmer mit (Atropin. sulf. 0,008—0,01; Aq. destill,
Glycerin. ana. 2,0; Pulv. Tragacanth. q. s. ut fiant pil. X, 2mal täglich
eine Pille, unter vorsichtiger Ueberwachung); Schwimmer sieht in der
Wirksamkeit des Atropin eine Bestätigung der angioneurotischen Ka-
tur der Urticaria. Unter den äusseren Mitteln gewähren kühlfö Ver-
halten, lleissige kalte Abwaschungen, kühle Wannen- oder Flussbäder
am meisten Erleichterung gegen das Jucken. Bebra legt besonderes
Gewicht auf eine Veränderung des Aufenthaltes und der Lebensweise.
Nicht selten verschwindet das Uebel nach verschiedenen vergeblich
unternommenen Heilversuchen zuletzt ganz von selbst.

Oapltel V.
Eczema. NSssende Flechte.

§. 1. Pathogenese und Aetlologie.

Das Eczem ist die bei weitem häufigste Form der entzündlich
exsudativen Ausschläge. Während man früher dasselbe lediglich al
einen Bläschenausschlag mit Hinterlassung epiderraisloser, nässen
dei- Stellen delinirte, ist; durch Hebra der Begriff des Eczems wesent
lieh erweitert worden. 'Ruft man künstlich, wie dies zu jeder Zei
möglich, durch äussere Hautreize, z. B. durch Crotonöl, einen Eczcm

r

■i

Eczem. 493

aosschlag hervor, so sieht man nicht bloss Bläschen und nj'isscnde Stel-
len entstehen, sondern man vermag, je nachdem man das Reizmittel
mehr oder weniger nachdrücklich, und je nachdem man es auf eine
«ärtere oder rauRere Hautstelle einwirken lässt, noch mehrere andere
Bilder auf der Haut zu schaffen, welche sämmtlich nur gradweise l'ii-
terschiede eines und desselben Processes darstellen, und die häufig an
einer eczematös erkrankten Hautstelle nebeneinander gefunden werden.
Geringe eczematöse Entzündungsgrade äussern sich oft lediglich durch
eine hyperaemische Röthe der Haut, indem sich ein zugleich dabei statt-
findender oberflächlicher Exsudationsprocess nur dadurch vcrräth, dass
die Epidermis sich verdickt und in weissen Schuppen ablöst (Ecz.
squamosum). Sehr oft bildet das Eczem kleine rothe Knötchen (Eczema
papulatum). Diese Knötchen gehen nach Biesiadecki aus einer um-
schriebenen Schwellung von Papillen sammt der über ihnen liegenden
Schleimschicht durch Infiltration mit Zellen und serösem Exsudate her-
vor. In leichten Fällen bilden sich die Knötchen zurück; bei lel)haf-
terer Entzündung mehrt sich die seröse Flüssigkeit in der Schleim-
schicht, und es entstehen so die Eczembläschen (Eczemavesiculosum).
Bei reichlich nachschwitzendem Exsudate wird die Bläschendecke bald
«rrissen und abgestossen, so dass das dunkel geröthete, eine klebrige,
pimmiartige Flüssigkeit absondernde Corium enthlösst daliegt (Eczema
rubrum, Salzfluss); oder es zerreissen die Bläschen bei weniger leb-
hafter Exsudation nicht sofort, und ihr anfänglich heller Inhalt nimmt,
indem sich dessen Zellenreich thum mehrt, einen eiterigen, pustulösen
Charakter an (Eczema impetiginosum). Später trocknet das Ex-
sudat, welches in den Pusteln enthalten ist, oder welches an der ihrer
Epidermis beraubten Hautoberfläche frei ausschwitzt, zu dünneren oder
dickeren Borken ein, und diese haften, indem die entzündliche Aus-
Schwitzung unter ihnen fortdauert und zu einer Art Kittmasse wird,
tneist noch längere Zeit fest an der Haut und nehmen selbst an Dicke
za. Fällt die Borke endlich ab, so bleibt die Haut noch eine Zeit
lang hyperaemisch, und die neugebildete Epidermis löst sich noch eben
so lange in Gestalt weisslicher Schuppen ab; eine Narbe aber hinter-
lasst ein legitim verlaufendes Eczem nicht, da dasselbe wenig geneigt
ist, die Haut selbst suppurativ oder ulcerativ zu zerstören. — AVenn sich
auch die bedeutendsten Veränderungen beim Eczeme an den Papillen
und oberflächlichen Schichten des Corium aussprechen, so können doch
in'^alten Fällen auch die tieferen und tiefsten Hautschichten durch Zel-
leninfiltration eine Verdickung erleiden. In acuten Fällen erfährt so-
wohl die Haut als das subcutane Bindegewebe durch seröse Durchtränkung
eine beträchtliche Schwellung.

Eczematöse Hautentzündungen entstehen: in Folge directer
äusserer Reize, sowohl durch mechanische und chemische, als durch
thermale, und es lässt sich durch solcherlei Agentien das Eczem,
wie wir bereits sahen, in allen seinen Formen künstlich hervorrufen.
Durch Einwirkung einer zu hohen Temperatur der Luft entsteht das
Eczema caloricum, durch Einwirkung der Sonnenstrahlen das Eczema
solare; durch den Gebrauch warmer Wasserbäder oder Mineralbäder

494 Krankheiten der HaaL

f-ntstehen bei Manchen die anter dem Namen der Badeausschläge be-
kannten H«;zeme, durch Misshandlang der Haut mit kalten Dmschlägefl
und kalten Douchen die sogenannten „kritischen- Ausschläge der Hy-
dropathen, durch Einwirkung von grauer Quecksil beruhe das Eczema
rnercuriale. Man könnte die Zahl dieser Species noch beträchtlich ver-
nifdiren. wenn man vielen anderen, durch vegetabilische und minera-
lis<he Irritantia, durch Parasiten, durch Druck und durch heftiges Kratzen
entstandenen Eczemen einen besonderen Namen geben wollte. Die dun.*h
den Acarus scabiei hervorgerufene eczematöse Dermatitis, die Kräcze,
werden wir in einem besonderen Capitel besprechen. Zum Eczem steUt
Hehra auch jene durch reichliche und anhaltende Schweisse hervor-
gerufene Hautentzündung, wie sie sich bei arger Sommerhitze selbst bei
Gesunden zeigt (Sudamina, Hitzblätterchen), besonders aber bei
Fieberkranken unter Zusammenwirken von Schweiss, starker äusserer
Hitze und unreiner Wäsche als sog. Miliaria rubra und alba auftritt
— Gar häufig sind nun aber die einem Eczeme zu Grunde liegenden
Bedingungen rein innere, dem Körper selbst angehörige, und der um-
stand, dass bei manchen Kranken dieser Art geraume Zeit hindarch
bald an dieser, bald an jener Körperstelle Eczeme hervorbrechen und
vielfacli neue Nachschübe bilden, bewog die ältere Medicin zur Auf-
stellung einer besonderen Dyskrasie, einer Flechtenkrase (herpetische,
psorische, impetiginöse Dyskrasie), während die Existenz einer derarti-
gen specifischen Blutkrase von den meisten neueren Beobachtern be-
zweifelt und selbst für unwahrscheinlich gehalten wird. Man beobach-
tet spontan auftretende Eczeme nicht allein bei sonstwie kranken, bd
anaemischen oder kachektischen Individuen, sondern auch bei vollkommeü
gesunden, ja blühend aussehenden Leuten, und man hört dann woU
von den Laien statt der gewöhnlich von ihnen präsumirten schleclitfli
Säfte vielmehr eine Vollsaft igkeit als die Ursache des Ausschlags vor-
aussetzen. Der eigentliche Anlass dieser spontan entstehenden Eczeme
bleibt oft völlig dunkel. Skrofulöse und rhachitische Kinder leiden
häufig an Eczem, besonders der pustulösen Form, doch leiden häuJj
auch gesunde Kinder an diesem Ausschlage, und es ist ungerechtfer-
tigt, jedes spontan auftretende Eczem bei einem Kinde als eine Aensse-
rung der Skrofulöse aufzufassen. Auf einen genetischen Zusammenhang
des Eczems mit Menstruationsstörungen, mit Chlorose und Hysterie hat
besonders Ilebra hingewiesen, und zwar lokalisirt sich der Ausschlag
in diesen Fällen meist am Kopfe und im Gesichte; dagegen soll eia
anderes, während der Gravidität zuweilen vorkommendes Eczem sich
mit Vorliebe an den Händen zeigen.

Sehr häufig ist ein Eczem das Ergebniss des Zusammenwirkens
eines inneren und äusseren Factors. Bei manchen Leuten existirt zu
Zeiten eine gewisse Disposition zu Eczemen, die aber manchmal nicht
mächtig genug ist, für sich allein den Ausschlag zu schaffen; konunt
jedoch der geringfügigste äussere Reiz hinzu: ein Reiben oder Kratzen
der Haut, die Benetzung einer Hautstelle mit zersetztem Schweisse, mit
Thräncnflüssigkeit, ja mit einem blossen Wasserumschlage etc., so ent-
steht ein Eczem. Unter den genannten Umständen sehen wir vor Allem

Eczem. 495

an solchen Körperstellen den Ausschlag entstehen, wo zwei Hautflächen
dauernd mit einander in Berührung stehen, sich reiben, oder auch nur
zersetzten Schweiss und Hitze sich gegenseitig mittheilen (Intertrigo).
So sehen wir mafichmal in den Achselfalten, unter der herabhängen-
den weiblichen Brust, in der Gesässfalte, der linken Scrotalschenkelfalte,
in den Falten des Halses bei kleinen Kindern oder in der Hautrinne
hinter dem äusseren Ohre eine hyperaemische Röthe sich bilden (Ery-
thema Intertrigo), welche bei Vermehrung der Reizung zu entzünd-
licher Exsudation mit Verlust der Epidermis und fortgesetztem Nässen
fortschreitet (Eczema Intertrigo). — Eczeme spielen zwar im Kin-
desalter eine vorwiegende Rolle, sind aber auf keiner Lebensstufe eine
seltene Erscheinung und zeigen sogar nach den verschiedenen Alters-
perioden mancherlei Besonderheiten rücksichtlich ihres Sitzes, ihrer
Form und ihres Verlaufes. — Eine Contagiosität besitzen die Eczeme
nicht. — Die Geneigtheit des Eczems zu symmetrischem Auftreten an
den beiden Körperhaften führt Hebra zu Gunsten der Annahme an,
dass bei dieser Exsudationsform, analog wie beim Erythema exsudati-
vum, bei Urticaria, Pemphigus ete. eine vom Nervensysteme ausgehende
Betheiligung, eine fehlerhafte Innervation, die Hauptrolle spiele.

§^ 2. Symptome und Yerlan^

Das Eczem, dessen mannigfaltige Bilder bereits im vorigen Para-
graphen geschildert wurden, tritt nur ausnahmsweise als ein acutes,
in der Regel vielmehr als ein chronisches Leiden auf. Das
acute Eczem befällt mit Vorliebe das Gesicht, die Hände und Füsse,
sowie die männlichen (seltener die weiblichen) Genitalien: die Haut
des Scrotums und des Penis. Dasselbe unterscheidet sich von den
chronischen Formen dadurch, dass die Hautpartie, auf welcher sich
Bläschen, dann nässende Stellen, und endlich Schuppen oder ver-
trocknete Krusten bilden, anfänglich eine beträchtliche ödematöse An-
schwellung und lebhafte Röthe zeigt. Ist der Ausbruch dabei noch,
wie es zuweilen der Fall, von Fieber begleitet, so kann der Process
zunächst für ein Erysipelas gehalten werden; allein das acute Eczem
kriecht nicht von Stelle zu Stelle weiter, wie es bei Jenem zu geschehen
pflegt. Im günstigsten Falle kann ein acutes Eczem in 8 — 14 Tagen
zur Abtrocknung und Heilung gelangen; nicht selten aber zieht sich
der Process durch wiederholte acute Nachschübe in die Länge oder er
geht geradezu in ein chronisches Eczem über. — Zu den Seltenheiten
gehört das universelle acute Eczem, bei welchem die ganze Haut-
oberfläche geröthet und geschwellt und dabei theils mit Bläschen, theils
mit nässenden Stellen oder mit Schuppen bedeckt ist. Indem hier die
juckenden, brennenden und schmerzhaften Empfindungen, welche jedes
acute Eczem begleiten, über den ganzen Körper verbreitet sind, versetzt
diese Form den Kranken in einen recht peinlichen Zustand. Die Aus-
gänge der universellen acuten Form sind dieselben, wie diejenigen der
partiellen.

Was nun das ausnehmend häufig vorkommende chronische
Eczem betrifft, so bietet dasselbe, je nachdem es an dem eiaea odft^

496 Krankheiten der Haut.

an dem anderen Körpertheile seinen Sitz aufschlägt, so viel Eigen-
thünilirhps dar, dass eine nähere Schilderung dieser an die Localisation
sich knüpfenden Besonderheiten durchaus geboten ist. — Findet man
den behaarten Kopf partiell oder total mit Krusten oder Schoppen
bedeckt, so handelt es sich wahrscheinlich um ein Eczem, da alle
übrigen Kopfausschläge: die Seborrhöe, der Favus, der Herpes ton-
surans, die Psoriasis und die Syphiliden hier weit seltener vorkommen
als Jenes. Die ursprünglichen Bläschen oder Pusteln werden am be-
haarten Kopfe leicht übersehen und frühzeitig zerkämmt oder zer-
kratzt. Zeigt das Eczema capillitii die Charaktere eines Eczema im-
petiginosum oder eines Eczema rubrum, so tritt ein starkes Nässen
des Ausschlags ein; die Haare werden mit einander verklebt, und
CS bilden sich auf dem Kopfe bald flache und weiche, bald dicke und
harte Borken (Grinde), welche man früher in ungeeigneter Weise als
differente Ausschlagsformen: als Tinea lymphatica, mucosa, granulata
etc. unterschied. Oft schwellen bei den Eczemen des Kopfes die Cer-
vicaldrüsen an oder gehen manchmal selbst in Vereiterung über. Ein
anderes Bild entsteht, wenn das ergossene Exsudat so spärlich ist, dass
es weder Bläschen bildet, noch die Epidermis durchbricht. In solchen
Fällen nimmt das Eczema capillitii die Form des Eczema squamosum
an und man findet nicht nur auf der gerötheten Kopfhaut, sondern
auch zwischen den Haaren und auf dem Rockkragen in grosser Zahl
kleine weisse abgelöste Epidermisschuppen. Diesen Zustand nannte
man früher Tinea furfuracea oder, wenn die mit getrocknetem Exsudat
gemischten Epidermisschuppen dichte asbestartig glänzende Schichiea
bildeten, Tinea amiantacea. — Die Eczeme des Kopfes erweisen sich,
wie diejenigen an anderen behaarten Körperstellen, vorzugsweise hart-
näckig und bestehen bei Vernachlässigung oft durch Monate und Jahre
fort. Sind die Kopfhaare lang, so verfilzen sie sich oft zu einem un-
entwirrbaren, mit Grind und Ungeziefer durchsetzten übelriechendeo
Knäuel, und jene Anomalie, welche man Weichselzopf nennt, ist nadi
Hebra sehr häufig nichts weiter, als ein solches vernachlässigtes Kopf-
eczem. Bei Kindern, welche eine Disposition für Eczeme besitzen, ge-
nügt oft die Gegenwart von Kopfläusen und das durch sie veranlaß
Kratzen zur Hervorrufung eines Kopfeczems. Der Haarwuchs wird durch
diese Ausschlagsform selten bleibend benachtheiligt, wenn auch oft ein
vorübergehendes Defluvium capillorum Platz greift. — Das Eczem
des Gesichtes, früher mit dem Namen Porrigo larvalis, Impetigo
faciei, Crusta lactea, Milchschorf etc. belegt, wird ebenso wie (üs
Kopfeczem vorwiegend bei Kindern gesehen. Dasselbe beginnt ent-
weder im Gesichte oder es greift ein ursprüngliches Kopfeczem anf
die Stirne, die Ohren oder auch auf den Nacken über und bedeckt
entweder nur einzelne Gesichtstheile oder gleich einer Larve das
ganze Gesicht. Die primären Bläschen oder Pusteln gehen bald in
rothe nässende Flächen über, oder bedecken sich mit dünnen oder
dicken Krusten, deren Farbe bei Ausschwitzung eines hellen, gnmnii-
artigen Exsudats mehr gelb, bei eiteriger Absonderung grünlich, bei
Unlermischung des Exsudates mit Blut aber dunkelbraun ist Am

Eczem. 497

hartnäckigsten erweisen sich die Gesichtseczeme an den Augenbrauen,
in der Umgebung des Mundes und am Roth der Lippen, wo die viel-
faltigen Reize bei den Mundbewegungen zur Lippenanschwellung und zu
feinen Hautrissen, welche radial zur Mundöflfnung gestellt sind, Anlass
geben können. Auch die bei scrofulösen Kindern so häufig im Nasen-
eingange vorkommenden, mit krustöser Verstopfung desselben und chroni-
scher Coryza verbundenen Eczeme gehören zu den schwieriger heilbaren
Formen, desgleichen jene Eczeme des äusseren Ohres, welche sich in
den Gehörgang fortpflanzen und hier einen hartnäckigen Ohrenfluss
unterhalten. — In der Umgebung der Brustwarzen wird vorzugs-
weise bei säugenden Frauen, aber auch bei solchen, welche nicht säugen,
und selbst bei Kindern zuweilen ein sehr hartnäckiges, nässendes oder
krustöses Eczem beobachtet. — Ebenso kommt ein partielles chroni-
sches Eczem in der Vertiefung des Nabels, am häufigsten bei fetten
Personen, vor. - Eine besonders wichtige Form ist das Eczema pu-
dendorum. Bei Männern befällt dasselbe theils den Penis, besonders
die Querfalten der Haut am Rücken des Gliedes, theils den Hoden-
sack, welcher erschlafft, geröthet, geschwollen und mit einem klebrigen
Secrete bedeckt erscheint. Bei Frauen tritt dieses Eczem meist eben-
falls in Form eines stark nässenden, heftig juckenden Eczema rubrum
auf, welches die Labia majora und die innere Schenkelfläche einnimmt,
aber auch auf die Labia minora und die Scheidenschleimhaut übergreift.
Man muss sich wohl hüten, solche Eczeme der Genitalien für syphiliti-
sche oder venerische AffeCtionen zu halten. — Aehnlich verhält es sich
mit dem Eczema ani, welches, besonders bei Hämorrhoidariern, in
der Umgebung des Afters und am Mittelfleisch vorkommt. — Die an
den Extremitäten vorkommenden Eczeme betreffen gerne die Unter-
schenkel bei Leuten, bei welchen die Haut hier durch Varices oder auf
sonstige Weise krankhaft verdickt ist; sie bilden hier grosse, rothe,
reichlich secernirende oder mit mehr oder weniger dicken Borken be-
deckte Flächen, welche man vorzugsweise als Salzflüsse bezeichnet. —
Werden die Gelenkbeugen von Eczem befallen, so findet man die-
selben häufig mit einer rauhen, squamösen Epidermisdecke überzogen,
welche in Folge häufiger Bewegungen der Gelenke leicht zerklüftet und
zuletzt sogar zu schmerzhaften Hautsprüngen, sog. Schrunden führt.
Ausserdem kommen in den Gelenkbeugen auch nässende Eczeme vor.
— Auch an den Händen und Füssen kommen alle Formen des Ec-
zemes vor, und zwar an den letzteren oft unter dem besonderen Ein-
flüsse von Unreinlichkeit oder drückender Fussbekleidung, während an
den Händen bei bestehender Disposition zum Eczem die verschieden-
artigsten reizenden Substanzen, mit denen jene in Berührung kommen,
das Uebel hervorrufen können. An den Händen und Fingern kommt
es besonders häufig, unter dem Einflüsse der öfteren Bewegungen, so-
wohl an der Streck- als Beugeseite der Gelenke zu Hautsprüngen,
welche den natürlichen Querfalten dieser Gelenke entsprechen, und
welche diesen Eczemen eine erhöhte Schmerzhaftigkeit und Hartnäckig-
keit verleihen. An der Palma manus und Planta pedis durchbricht
das Exsudat nur schwierig die dicke und harte Epidetrcöa öXa^^x ^X-^^J^ä^

498 Krankheiten der Haut.

und saniraelt sich daher oft als eine Eiterschichte unter ihr an, oder
man Ondet nach der endlichen Entleerung des Eiters an der dunkel-
rotheu Haut die abgelöste Epidermis in Form von weissen Schupp»
haften und muss sich in diesem Falle hüten, das üebel mit jenen
Syphilide zu ven\'echseln, welchem man gewöhnlich den Samen Psori-
asis palmaris und plantaris gibt.

Der durch reichliches Schwitzen her\^orgerufene FrieselausscUag
erscheint nicht etwa unter dem Bilde einer gleicbmässigen EnttoB-
dungsröthe der Haut, sondern als kleine roseolaartige Flecke in der
Umgebung der Ausführungsgänge der Haarbälge und Talgdrüsen: die-
sen letzteren gegenüber erheben sich dann rothe Knötchen (Miliam
rubra), die ihrerseits manchmal auf ihrer Kuppel eine kleine weisse
Eiterpustel aufweisen (Miliaria alba). Von dem sog. KrjstaUfriesel,
welches nicht entzündlicher Natur ist, also nicht hierher gehört, wiii
bei den Secretionsanomalien der Haut die Rede sein. Das entzünd-
liche Friesel ist, wie aus dem bei der Aetiologie Bemerkten henor-
geht, eine rein zufallige Erscheinung bei reichlich schwitzenden gesandcn
oder fieberkranken Personen , dem weder eine diagnostische noch eine
prognostische Bedeutung rücksichtlich der bestehenden Fieberkrankhöt
beigemessen werden darf.

Unter dem Namen Eczema marginatum beschrieb endlich Hebr»
eine besondere Form, welche sich durch die Gestalt einer Scheibe oder
eines Scheibensegmentes, durch ein peripheres Fortschreiten bei gleich-
zeitiger Heilung im Centrum und durch die Markirung der Peripherie
der entzündeten Hautstelle in Form eines continuirlichen oder unter-
brochenen erhabenen Randes charakterisirt. Köbner wies zuerst die
parasitäre Natur dieses Ausschlags nach und nimmt zugleich an, dass
der ihm zu Grunde liegende Pilz dem Trichophyton tonsurans völlig
entspreche, dass also das Eczema marginatum als eine Art von Herpes
tonsurans zu betrachten sei, dessen Entwickelung aber von einer früher
macerirten oder an Intertcigo leidenden Epidermisstelle ausgehe. Dö
parasitäre Eczem geht am häufigsten von einem Intertrigo der Scwtal-
schei i elfalte, aber auch von der Afterfalte, von der Bauch wand, der
Achselhöhle und von anderen Körperstellen aus. Ist am Centrum der
eczematösen Scheibe bereits Heilung erfolgt, so gewahrt man nur noch
einen braunrothen, mit Knötchen, Bläschen oder Schuppen bedeckteo
Ring oder einen bogenförmigen, bandartigen Streifen, welcher von der
Ursprungsstelle aus, z. B. von der Schenkelfalte her, immer weiter,
vorne auf die Bauchwand und hinten auf das Gcsäss schreitet.

§. 3. Therapie.

Im Allgemeinen geben die Eczeme kein undankbares Behand-
ln ngsobject ab, namentlich seitdem die Erfolge Bebra 's bewneseü
haben, dass eine directe, lokale Behandlung der kranken Hautstelle
weit sicherer und rascher zum Ziele führt, als die früher gebrauch-
liehen inneren Curen mit wiederholten Laxanzen, Metallpräparaten und
anderen differenten Medicamenten, ßecidive kommen freilich, entweder
an der ursprünglich afficirten oder an einer anderen Körperstelle^

Eczem. 499

ausnehmend häufig bei diesem Ausschlage vor. Für acute, sowie auch
für die stärker gereizten, mit lebhafter Röthe und Schmerz verbunde-
nen chronischen Eczeme passen kühle oder kalte Umschläge aus Was-
ser oder Bleiwasser und milde Salben, wie Ungt. Zinci oder Plumbi,
Streupulver aus Amylum (30,0) mit Zinkoxyd (2,0) etc. In Betreff
der Behandlung der chronischen Eczeme verdient zunächst die früher
allgemein accreditirte Anschauung Erwähnung, nach welcher es ein ge-
wagtes, ja vermessenes Unternehmen war, ein älteres Eczem durch
blosse Lokalmittel zur Heilung zu bringen. Indem nämlich bei einer
solchen Heilung nicht zugleich auch die inneren Bedingungen des Eczems,
als welche man sich namentlich dyskrasische Säftezustände dachte, hin-
weggeräumt würden, sollte die Dyskrasie, welche ihre krankhaften
Stoffe bisher an der eczematösen Fläche abgesetzt habe, eine Ver-
schlimmerung erleiden und zu inneren Erkrankungen führen; insbesondere
sollte bei Kindern durch unvorsichtige Abheilung von Kopf- und Ge-
sichtseczemen Meningitis, Bronchitis, Croup, Pleuritis etc. entstehen
können. SeitHebra, welcher die Lehre vom Metastasiren der Eczeme
geradezu als Aberglauben bezeichnet, zählt dieselbe wohl kaum noch
unbedingte Anhänger. Auch J. Neu mann erklärt in seinem Lehr-
buche der Hautkrankheiten, niemals bei Kindern solche üble Folgen
beobachtet zu haben, obwohl er die Eczeme nur local behandle, und
Gerhardt äussert in seinem Lehrbuche der Kinderkrankheiten, dass
eine Heilung des Eczems niemals Nachtheile bringe, dass aber sehr wohl
aus seiner Vernachlässigung schwere Erkrankungen entspringen könnten.
Ich selbst glaube an die Möglichkeit einer Wechselwirkung zwischen
Eczem und inneren Erkrankungen insoweit, als chronische innere Lei-
den durch ein später auftretendes Eczem manchmal sichtlich gebessert
werden, etwa wie durch den Effect einer kräftigen Ableitung auf die
Haut. Ich erinnere mich einer Reihe von Fällen, in welchen sich
Eczematöse mit ihren „Flechten" völlig ausgesöhnt hatten, weil seit-
dem ihr früheres Magenleiden aufgehört habi, weil ihre Brustbeschwer-
den nachgelassen hätten, weil sie sich freier fühlten u. s. f.

Die Gausalindication fordert bei Eczemen zuweilen die Ent-
fernung nachtheiliger äusserer Reize, von Kopf- oder Kleiderläusen,
von zersetztem Schweisse und Sebum zwischen den Hautfalten der
Genitalien, des Afters, der hängenden Frauenbrust, von reizend wirken-
den Cosmeticis, von Kleidungsstücken, welche mit Anilin oder mit
sonstigen Stoffen gefärbt sind etc., und selbstverständlich muss jede
sonstige neben dem Ausschlage bestehende Körperstörung, wie Scro-
phulose, Rhachitis, Anaemie etc. in entsprechender Weise behandelt
werden; doch kann gerade die Beseitigung des Eczems zur Heilung
dieser Zustände wesentlich beitragen. — Die glänzendsten Resultate
werden beim Eczeme durch eine directe lokale Behandlung erzielt.
Unter den örtlichen Mitteln sei vor Allem des weissen Präcipitat
in Salbenform (Hydrarg. amidato-bichlorat. 1 — 3,0, Adip. suill. 30,0)
und des Sublimat in schwacher Lösung (Hydrarg. bichlorat. corros.
0,03—0,05, Aq. dest. 30,0) gedacht, weil dieselben die Kranken weit
weniger belästigen, als Theersalben, Schmierseife und andere Mittel,

32*

I

500 Krankheiten der Haut.

und weil dieselben in einer grossen Zahl von Fällen voll-
ständig ausreichen, um selbst hartnäckige Eczeme zu besei-
tigen. Man gebraucht die weisse Präcipitatsalbe vorzugsweise bei
Eczemen des Gesichts und der Kopfhaut von nicht zu grossem Um-
fange, namentlich wenn sie noch nicht zu einer namhaften Verdickung
des Corium geführt haben. In solchen Fällen lässt diese Salbe (0,25—
1,0 auf 10,0 Fett, zwei- bis dreimal täglich einzureiben) selten im
Stiche, und man wird selbst veraltete Eczeme meistens in wenigen
Wochen verschwinden sehen, v. Niemeyer erzählt, dass er, während
er selbst, aus Furcht Mercurialismus hervorzurufen, Anstand genom-
men habe, die weisse Präcipitatsalbe bei sehr umfangreichen Eczemeo
zu verordnen, auf eine eigen thümliche Weise überzeugt worden sei, dass
sie auch in solchen Fällen vortreffliche Dienste leistet und ohne Xack-
theil ertragen wird. Er hatte die Frau eines Superintendenten in der
Nähe von Greifswald in wenigen Wochen von einem seit Jahren be-
stehenden Eczem der Ohren und der Kopfhaut durch weisse Präcipiül-
salbe hergestellt. Nach einiger Zeit erzählte ihm diese Dame, welche
sich der Armen in der Diöcese ihres Mannes sehr menschenfreundlich
annahm und denselben bei vorkommenden Krankheiten homöopathische (.*)
Mittel zu verordnen pflegte, dass sie ihm für sein Recept nicht genug
danken könne, da sie mit demselben eine grosse Zahl von sehr hart-
näckigen und sehr ausgebreiteten Salzflüssen in kurzer Zeit mdical ca-
rirt habe: die Kranken hatten nicht den geringsten Na^'htheil von der
schnellen Cur gehabt, und keiner hatte Speichelfluss bekommen. Vor
Recidiven ist man nach der Anwendung der weissen Präcipitatsalbe
keineswegs sicher, und man thut gut, die Kranken auf die Möglichkeit
der Recidive aufmerksam zu machen und anzuordnen, dass die Cur
sofort wieder aufgenommen werden solle, sobald von Neuem Spuren
des Leidens bemerkt werden. — Zugleich muss man aber bei der An-
wendung dieses oder eines anderen Lokalmittels mit allem Nachdniii
auf einer vorläufigen Erweichung der vorhandenen Krusten durch Ceber-
schläge oder durch öfteres Aufgiessen von Oel und auf einer täglichen
Reinigung der kranken Fläche durch Bespülen mit lauem Wasser und
vorsichtiges Abtrocknen bestehen, wozu gewöhnlich Leute aus der unge-
bildeten Klasse sehr wenig geneigt sind. Bei Kopfeczemen wird it
Reinigung und Heilung durch die Kürzung der Haare bis zur Länge
von einigen Centimetern sehr erleichtert, obwohl man bei Frauen,
welche ihr Haar nicht opfern wollen, zur Noth auch duR'h Abspö-
lungen oder durch einen massig starken Wasserstrahl zum Ziele kommt
— Bei stärker, gereizten, nässenden Eczemen, besonders an den Ohren,
in den Kniekehlen, zwischen den Fingern und Zehen leistet die von
Hebra empfohlene Behandlung mit Ungt. Diachyli vortreflFliche Dienste.
Man lässt dasselbe in der Art bereiten, dass man das bekannte EmpL
Diachylon simplex bei gelindem Feuer schmelzen, dann gleiche Ge-
wichtsniengen Oleum Lini hinzufügen und diese Mischung im erkal-
teten Zustande gut verrühren lässt, oder man verschreibt ft Olei Oli-
varum optimi 150,0, Lithargyri 40,0; couue L a. in ung. molie, dein
adde Olei Lavandulae 2,5, M. f. ungt. Man reibt das Ungt Diachyli

Eczem. 501

entweder 2 — 3 mal tägKch auf die kranke Stelle ein, oder man be-
streicht, was vorzuziehen ist, leinene Compressen damit und bedeckt
mit diesen die erkrankten Hautstellen. — Bei lebhaft rothen oder
nässenden universellen Eczemen ist die kalte Regendouche indicirt, und
es werden in solchen Fällen die nachher zu erwähnenden stark reizen-
den Mittel durchaus nicht vertragen. Nach Hebra's Vorschrift soll
die Regendouche mindestens täglich zwei- bis dreimal, jedesmal zehn
bis fünfzehn Minuten lang, in einem gewärmten Locale angewandt wer-
den. Man heilt auf diese Weise, wenn auch meist erst bei längerem
Fortgebrauche der Regendouche, nicht selten die hartnäckigsten Eczeme,
welche bis dahin jeder anderen Behandlungsweise widerstanden haben.
Ein zweckmässiger Doucheapparat ist mit geringen Kosten herzustellen.
Statt der kalten Douche kann man bei lebhaft entzündeten partiellen
Eczemen, welche reizende Mittel nicht vertragen, zumal in frischen
Fällen, auch kalte Umschläge mit einem weichen Wasser (Regen- oder
Flusswasser) anwenden. Chronische universelle Eczeme kommen bei con-
sequenter äusserer Anwendung des Leberthrans, wobei die Kranken in
wollene Decken gehüllt beständig liegen, und unter späterem, allmäh-
lich vermehrtem Zusätze von Ol. cadinum öfter zur Heilung. — Sehr
verbreitete chronische Eczeme mit trockener HautbeschaflFenheit weichen
auch manchmal dem Gebrauche der Mineralbäder. — Je inveterirter
die Eczeme sind, und je mehr insbesondere das Parenchym des Corium
sich an der Oberflächeuafifection betheiligt hat, je derber sich die Haut
anfühlt, je weniger leicht sie sich zu einer Falte erheben lässt, um so
häufiger wird es nöthig, diejenigen Mittel einzuwenden, welche, weil sie
eine energische Modification in dem Ernährungszustande der Haut her-
vorrufen, in der Therapie fast aller inveterirten Hautkrankheiten eine
grosse Rolle spielen. Die Erfahrung lehrt, dass unter den hierher ge-
hörenden Mitteln die grüne Seife, der Theer und das Kali causti-
cura bei veralteten, mit Infiltration des Corium verbundenen Fällen
von Eczem die vorzüglichsten Dienste leisten, und wir wollen daher
die von Hebra für die Anwendung dieser Mittel gegebenen Vorschriften
in Kurzem mittheilen. Die grüne Seife lässt man entweder ein- bis
zweimal täglich in die kranke Hautstelle einreiben, oder man bestreicht
Flanelllappen mit derselben und bedeckt mit diesen die kranke Haut-
stelle. Diese Proceduren wiederholt man 3 — 6 Tage lang: dann setzt
man dieselben aus. ohne aber die eingeriebene Salbe oder die Um-
schläge von der Haut zu entfernen. Erst 3 Tage später verordnet
man dem Kranken ein Bad und lässt nun in der Cur eine eintägige
^ Pause eintreten. Dieser Behandlungscyklus muss so oft wiederholt
!-'• werden, bis alle Infiltration verschwunden ist, und bis das Nässen
fc' aufgehört hat. Diesen Zeitpunkt, in welchem das vorher nässende
'. Eczem in ein trockenes, schuppiges verwandelt ist, bezeichnet Hebra
als denjenigen, in welchem die Anwendung der grünen Seife mit der
des Theers, welcher für nässende Eczeme leicht zu reizend und schmerz-
haft wird, zu vertauschen ist. Unter den verschiedenen Theersorten
gibt Hebra dem am Wenigsten übelriechenden Birkentheer, Oleum
Rusci, und dem aus dem Holze von Juniperus oxycedrus bereiteten

502 Krankheiten der Haut.

Oleum Cadinuni den Vorzug vor dem gewohnlichen Nadelholztheer,
dem Ol. empyreumaticum coniferum (gewöhnlich Pix liquida genannt).
Ich bediene mich seit Jahren statt des reinen Theers oder der Theer-
salben einer Lösung von Theer in Alkohol (Pic. liquid., Alcohol. ana,
oder Pic. liquid., Sapon. virid. ana 15,0, Alcohol. 30,0), da sie allen
Anforderungen entspricht, die weit bequemere Anwendung vor dem
reinen Theer und den Theersalben voraus hat und sich weit leichter
als diese von der Haut entfernen lässt. Die Einreibungen mit der
Theerlösung sind so lange täglich einmal zu wiederholen, bis der sich
bildende braune Belag nicht mehr nach kurzer Zeit abgestossen wird,
sondern einige Tage lang haften bleibt, und bis nach der dann erfol-
genden Abstossung eine nicht mehr geröthete Hautstelle zum Vorschein
kommt. So lange noch die Theerborke sich schnell abstösst und die
unter derselben befindliche Haut geröthet erscheint, ist der Krankheits-
process nicht beendet. Während die äussere Anwendung des Theers
in der Regel ohne Nachtheil ertragen wird, entstehen bei einzelnen
Kranken schon nach den ersten Einreibungen intensive Hautentzündun-
gen, welche den Fortgebrauch der Cur unmöglich machen. Noch häu-
figer kommt es vor, dass bei lang fortgesetzten Einreibungen von Theer
auf ausgebreitete Hautstrecken der Eintritt von Erscheinungen einer
heftigen Reizung des Darmkanals und der Nieren: Erbrechen, Durch-
fall, Entleerung eines schwärzlichen Urins mit deutlichem Theergeruch,
der besonders nach dem Zusatz einiger Tropfen Schwefelsäure hervor-
tritt, Fieber, Eingenommenheit des Kopfes etc., das sofortige Ab-
brechen der Cur nöthig macht. — So wie es Eczeme gibt, bei welchen
die Anwendung der grünen Seife und des Theers sich verbietet, so
gibt es auch solche, "bei welchen die gedachte Behandlung zwar ertra-
gen wird, bei welchen sie aber nicht zum gewünschten Ziele fuhrt.
Diese sind es, gegen welche die Aetzung der kranken Hautstelle mit
einer concentrirten Lösung von Kali caust. 5,0 auf 10,0 Wasser em-
pfohlen wurde. Dieses Verfahren kann jedoch eine heftige und bedenk-
liche Entzündung nach sich ziehen. Man fährt schnell mit einem Charpie-
pinsel, den man in die Lösung getaucht hat, über die kranke Stelle, ver-
seift sogleich das Kali mit lauwarmem Wasser, und lässt dann sofort
wegen der überaus heftigen Schmerzen, zu welchen diese Procedur führt,
kalte Umschläge machen. Selbst die inveterirtesten Eczeme pflegen nach
fünf- bis sechsmaliger Wiederholung der Kauterisation geheilt zu sein.

Eine besonders nachdrückliche Behandlung erfordert das Eczema
marginatum, da hier die Entfernung der Oberhaut, bezw. der in ihr ent-
haltenen Pilze eine Mitbedingung der Heilung ist. Man bedient sich ge-
wöhnlich des Sapo viridis, indem man, ähnlich wie bei anderen Eczemen,
mehrere Tage lang die kranke Stelle kräftig einreibt und mit einem
Flanelllappen bedeckt, alsdann während einiger Tage, ohne die Seife
abzuwaschen, pausirt und zum Schlüsse dann ein paar Tage lang Bäder
oder Abwaschungen gebrauchen lässt. Diesen Behandlungscyklus wieder-
holt man mehrmals, wenn es erforderlich ist. — Die durch reichliche

msse hervorgerufene Miliaria rubra verlangt keine weitere Behand-

Ecthyma. 503

lung, als Reinigung der Haut durch Waschungen, Erneuerung der Wäsche
und Verminderung der Zimmertemperatur, soweit dies möglich.

Hier und da begegneten wir endlich chronischen Eczemen, bei wel-
chen wir die verschiedenartigsten Lokalmittel erfolglos versuchen, oder
wo doch statt des gebesserten oder geheilten Eczems alsbald wieder
eine neue Eruption an der gleichen oder an irgend einer anderen Kör-
perstelle hervorbrach. Solche Fälle sind es denn vor Allem, welche
eine allgemeine Behandlung zu fordern scheinen, und bei welchen der
Praktiker zu einem fortgesetzten Gebrauche salinischer Abführmittel
oder Brunnenkuren, zu sog. blutreinigenden Aufgüssen und Holztränken,
zu Jod-, Antimonial- und Merkurialpräparaten, zum Leberthran, zu
Schwefel- und Soolbädern, ja schliesslich selbst zum Arsenik seine Zu-
flucht zu nehmen pflegt, allein man erlangt in solchen hartnäckigen
Fällen auch mittelst dieser Behandlungsmethoden nur selten so augen-
fällige günstige Resultate, wie sie unter andern Umständen durch eine
consequente Lokalbehandlung gewonnen werden. Mehrfach isc mir auf-
gefallen, dass die gleichen Mittel, welche zu einer bestimmten Zeit we-
nig oder nichts nützten, bei einer erneuten Anwendung in einer späte-
ren Zeit, in welcher die causalen inneren Bedingungen des Eczems wohl
nicht mehr so mächtig wirkten, sofort sich hülfreich erwiesen.

Oapitel VL
Pustulöse Ausschlilge. Impetigo. Ecthyma etc.

Pustelbildungen, d. h. Ansammlungen einer strohgelben, eiterigen
Flüssigkeit unter der Hornschichte der Epidermis kommen als Symptom
so verschiedenartiger Krankheiten vor, dass es nicht immer leicht ist,
deren Bedeutung im gegebenen Falle richtig zu würdigen. Eine frü-
here Eintheilung der Pustelausschläge nach der Grösse der Efflorescenz
in die sog. Achorpusteln (von dem Umfange eines Hirsekorns), in mit-
telgrosse sog. psydracische, und in umfängliche, beiläufig erbsengrosse
phlyzacische Pusteln besitzt heute wenig Geltung mehr, weil die Grösse
der Pusteln auch bei einer und derselben Krankheit variiren kann. —
Es gibt eine Reihe von Krankheiten, bei welchen die Entwickelung von
Pusteln ein wesentliches, gewissermaassen gesetzmässiges Symptom aus-
macht, wir erinnern an die Variola und Vaccina, (£e Rotzkrankheit,
die Acneausschläge etc. In einer anderen Reihe von Erkrankungen
kommen Pusteln nur als ein inconstantes oder mehr zufalliges Sym-
ptom vor. So sahen wir schon früher, dass sich das Eczem nicht
selten, besonders bei Kindern, unter dem Bilde eines pustulösen, zu
grünen oder braunen Borken vertrocknenden Ausschlags darstellt. Den-
jenigen pustulösen Ausschlag, welchem man herkömmlich den Namen
Impetigo beilegt, lässt Hebra nicht als eine eigenartige Aflfection
gelten; vielmehr fallen die Ausschläge, welche man so nennt, nach je-
nem Autor zumeist in die Kategorie des pustulösen Eczems (Eczema
impetiginodes). Ferner sieht man Eiterpusteln zuweilen abwechselnd
oder gleichzeitig mit jenen umschriebenen phlegmonös- eiterigen Haut-

504 Krankheiten der Haut.

cntzündungcn auftreten, welche man Furunkel nennt. Bei der sog.
Furunkulose namentlich, bei welcher sich während kürzerer oder län-
gerer Zeit an verschiedenen Körperstellen aus unbekannter Ursache
grössere und kleinere Furunkel entwickeln, sieht man nicht selten, ge-
wissermaassen als leichteste Form dieser Affection, auch blosse Pusteln
entstehen. Diese sind gewöhnlich gross, von einem rothen Hofe um-
geben und vereinzelt stehend, sie zeigen hiermit die Charaktere des sog.
Ecthyma; aber auch die Ecthymapusteln haben, obschon in den mei-
sten Werken ein Ecthyma in einem besonderen Capitel behandelt wird,
nicht die Bedeutung einer eigenthümlichen Krankheit, vielmehr begegnet
man solchen grösseren Pusteln unter ganz verschiedenartigen Umstan-
den; wir erwähnen nur, dass man unter Anderem einen bei herabge-
kommenen, dem Siechthum verfallenen Kranken vorkommenden Pustel-
ausschlag herkömmlich als eine besondere Form unter dem Namen Ec-
thyma cachecticum beschreibt. — Als inconstantes oder zufälliges Sym-
ptom beobachtet man ferner Pustelausschläge bei der Krätze, bei Pru-
rigo, bei Syphilis und selbst bei Pyaemie, Puerperalfieber und andern
Infectionskrankheiten , in der Bedeutung sog. Metastasen in die Haut
— In einer anderen Reihe von Fällen stellen Pusteln nicht sowohl ein
blosses Krankheitssymptom, als vielmehr die Krankheit selbst dar.
Derartige selbständige Pusteln entwickeln sich oft nach äusseren me-
chanischen oder chemischen Einwirkungen auf die Haut, und es gibt
gewisse, zur Pustclbildung besonders disponirte Personen, bei welchen
der geringfügigste Reiz, z. B. blosse Excoriationen, welche durch hef-
tiges Kratzen hervorgebracht wurden, ein Nadelstich, ein Wanzenstich
etc. eine Pustel erzeugt. In anderen Fällen ist es nicht die Verwun-
dung an sich, sondern eine Verunreinigung der Wunde mit scharfen Sub-
stanzen, zersetztem Seh weisse, scharfen Linimenten oder Salben, mit
jauchigen Secreten und namentlich mit Leichengift. Zuweilen bleibt
man über die Ursache vereinzelt aufschiessender Pusteln völlig im Un-
klaren. — Dem Gesagten zufolge kommen also die Pusteln bei sehr
mannigfaltigen Erkrankungen vor; der Versuch jedoch, charakteristische
Merkmale aufzustellen, durch welche sich die bei verschiedenen AflFec-
tionen vorkommenden Pusteln von einander unterscheiden sollten, war
bis jetzt kein gelungener, und es ist demnach nicht die Beschaffenheit
der Efflorescenz, sondern die Berücksichtigung aller weiteren Umstände
und Verhältnisse, auf welche sich bei bestehenden Pustelausschlägen
die Diagnose stützen muss.

Oapltel Vn.
Pemphigus. Pompholyx. Blasenaussehlag.

§. L Patkogenete and Aetlologle.

» Pemphigus entstehen auf einer gerötheten, nicht infiltrirten

l.e, prall gespannte, mit heller, allmählich sich trübender

gefüllte Blasen (Bullae), welche Aehnlichkeit mit den • nach

Pemphigus. 505

der Application von Vesicatoren oder nach einer Verbrühung der Haut
entstandenen Blasen haben. Was das Wesen des Pemphigus betrifft,
so betrachten viele neuere Beobachter, wie Eulenburg, Benedict,
Charcot, Leyden, Chvostek, Lewin u. A. auch diesen Ausschlag
als das Symptom einer Erkrankung des Nervensystems, in specie der
"vasomotorischen Nervenfasern, und es spricht zu Gunsten dieser An-
sicht der Umstand, dass man den Blasenausschlag nicht selten im Ver-
laufe mannigfaltiger Neurosen: neben peripherischen Nervenverletzungen
oder Neuralgien, neben Hysterie, neben acuter und chronischer Mye-
litis, neben Tabes und sonstigen Rückenmarksaffectionen , sowie selbst
neben Gehimleiden beobachtet hat, also unter Verhältnissen, unter denen
auch Zoster, Urticaria, Erythema exsudativum, acuter perniciöser De-
cubitus als Ausdruck einer vasomotorischen oder trophischen Nerven-
störung vorkommen. Gegenüber diesem, mit anderen Krankheiten des
Nervensystems verbundenen, also mehr symptomatischen Pemphigus
gibt es aber auch Fälle, in welchen der Ausschlag mehr selbständig
auftritt, und wo demnach der Schluss berechtigt scheint, dass hier ledig-
lich die vasomotorischen Nervenfasern der Haut, bezw. deren Centrum
afficirt sind. — Von verschiedenen Aerzten wird das Vorkommen einer
contagiösen Form des Pemphigus, namentlich bei Neugeborenen, mit
Bestimmtheit angenommen; von Andern dagegen, namentlich von Hebra,
wird eine Ansteckungsfähigkeit bezweifelt. Bohn spricht die Vermu-
thung aus, es möchten die mehrfach beobachteten Epidemien von con-
tagiösem Pemphigus neonatorum Blasenbildungen anderer Art gewesen
sein, hervorgerufen z. B. dadurch, dass durch ein zu heisses Bad, durch
allzu festes Anlegen der Nabelbinde die in der zweiten Hälfte der
ersten Lebenswoche stattfindende physiologische Exfoliation der Epi-
dermis in eine pathologische verwandelt werde und in grossen Fetzen
sich vollziehe. Indem aber ein derartiger Fehler der Verpflegung von
einer unkundigen Hebamme wohl mehrfach begangen werde, erkläre sich
daraus, wie alle von derselben Hebamme gepflegten Kinder erkrankten,
während die Pfleglinge Anderer frei blieben. — Als Ausdruck einer
hereditären Syphilis kann bei Kindern schon bei der Geburt ein Aus-
schlag vorhanden sein oder wenige Tage später entstehen, und zwar
nehmen bei diesem syphilitischen Pemphigus die mit dünnem Eiter ge-
füllten Blasen mit besonderer Vorliebe die Handteller und Fusssohlen
ein, sie vertrocknen ausserdem zu dicken Borken und hinterlassen unter
diesen Geschwüre, während die Blasen des nicht syphilitischen Pem-
phigus mehr über den ganzen Körper zerstreut auftreten, zu dünnen
Grinden vertrocknen und ohne Geschwüre heilen. Je später nach der
Geburt ein Blasenausschlag auftritt, um so unwahrscheinlicher ist seine
syphilitische Natur, und bei Erwachsenen ist die syphilitische Form des
Pemphigus äusserst selten. — Das an und für sich ziemlich seltene
Leiden kommt ohne Unterschied des Geschlechtes bei Neugeborenen
und Säuglingen weit häufiger als bei Erwachsenen vor; es befällt so-
wohl vorher völlig gesund gewesene Kinder und Jllrwachsene, wie auch
anderweitig kranke, geschwächte oder kachektische Personen.

506 Krankheiten der Hant

§. 2. SjBptMw aai TerlMÜ

Die erste Veränderung, welche man auf der Haut bemerkt, be-
steht in rolhen Flecken, welche bald das Gesicht, bald den Rücken,
den Bauch oder die Extrenaitäten einnehmen. Nach wenigen Stunden,
längstens nach einem Tage erhebt sich die Epidermis zu einer Blase,
welche sich schnell vergrössert und nach kurzer Zeit den ganzen Fleck
bedeckt oder doch nur einen schmalen Saum desselben frei lässt Die
Blasf^n sinrl rund oder oval, von der Grösse einer Erbse, einer Kirsche
bis zu der eines Apfels; es bestehen ihrer bald nur einzelne, bald viele,
und sie stehen bald nahe beisammen in einer Gruppe vereinigt, bald
zerstreut an entlegenen Körperstellen. Ihr Inhalt ist Anfangs durch-
sichtig, später wird er trübe und dünneiterig. Nach drei bis vier Tagen
platzen oder vertrocknen die Blasen und hinterlassen eine dünne Kruste,
unter welcher sich eine neue Epidermis bildet. Nach dem Abfallen
der Kruste hinterbleibt noch für einige Zeit ein dunkeler, allmählich
vers(^hwindender Fleck. Oft bevor aber noch die ersten Blasen geheilt
sind, bilden sich' schon neue; auf diese folgen andere, und so wieder-
holen sich gewöhnlich mehrmals frische Eruptionen, so dass man auf
der Haut der Kranken zuweilen alle Stadien des Pemphigus studiren
kann. Dies dauert in manchen Fällen 3 bis 6 Wochen fort und
ernjicht dann sein Ende (acuter Pemphigus). Dieser acute Verlauf wird
bei Kindern häufig beobachtet, ist dagegen bei Erwachsenen sehr sel-
ten; meistens erfolgt hier Genesung, und nur bei sonstwie bereits kranken
und herabgekommenen Kindern kann die Affection, namentlich bei grosser
Ausbreitung des Ausschlags, tödtlich werden. — Bei Erwachsenen ver-
läuft der Pemphigus gewöhnlich chronisch, d. h. einer über mehrere
Wochen sich erstreckenden Eruptionsperiode folgt eine kürzere oder
längere Pause, welche leicht den Glauben erweckt, dass die Krankheit
beendigt sei, bis später wieder neue Blasen an anderen Körperstellen
aufsdnessen u. s. f., so dass sich der Process auf diese Weise, je nach
der Zahl der Nachschübe, über einige oder viele Monate hinziehen kann.
Besieht indessen bei dem Betroffenen kein sonstiges tieferes Leiden, ist
dcrsc^lbe kräftig und wohlgenährt, ist die Zahl der hervorbrechenden
Blasen eine geringe, besteht kein Fieber, keine Beeinträchtigung des
Appetits, so ist die Prognose eine günstige (Pemphigus benignus). Ist
hingegenj^dio Zahl der Blasen gross, folgen sich die Nachschübe rasch,
bilden sich unter Verlust der Epidermis ausgedehnte, schmerzhafte Ex-
coriationen, welche sich nur langsam überhäuten, so schwinden allmäh-
lich die Kräfte des Kranken, und es endigen solche Fälle meistens durch
Marasmus mit dem Tode (Pemphigus malignus).

Als seltenere Vorkommnisse bei Pemphigus erwähnen wir eines
lebhaften, die Nachtruhe störenden Juckens oder Brennens an den Erup-
lionsstellen, einer blutigen Beschaffenheit des Blaseninhaltes, sowie ober-
flächlicher Blutungen nach dem Bersten der Blasen, der Bildung von

Ösen Exsudaten,, von condylomartigen Wucherungen oder umge-
von geschwürigen Substanzverlusten, selbst von Gangrän am Bo-
r Blasen. Endlich sei hervorgehoben, dass auch auf Schleim-

Pemphigus. 507

h&ten, in der Mund- und Rachenhöhle, nicht selten Peraphigusblasen
beobachtet werden, die aber hier, da die Epitheldecke bald zerreisst,
schnell verschwinden und excoriirte Stellen hinterlassen.

Eine wahrhaft grausenerregendc Form des Blasenausschlags stellt
der Ton Cazenave zuerst beschriebene, glücklicherweise äusserst sel-
ten vorkommende Pemphigus foliaceus dar. Hier sind die Blasen
nicht prall, sondern schlaff und gefaltet, ihr Inhalt röthlich oder milchig;
nach der Berstung der Blasen bekundet sich keine Neigung zur Ab-
heilung, die kranken Stellen bedecken sich mit eczemähnlichen Krusten,
oder es hängt der gerötheten, excoriirten Hautstelle die abgehobene
Epidermis in einzelnen Fetzen an. Dabei wiederholt sich der gleiche
Process an immer neuen Hautstellen, bis endlich, da die ursprünglich
ergriffenen Stellen nicht abheilen, die ganze Körperfläche wie geschunden
oder mit Krusten überzogen erscheint. Auch das Epithel des Mundes
und Rachens stösst sich zuweilen in Gestalt weisser Membranen ab, und
zuletzt können alle Haare und Nägel abfallen. Diese Ausbreitung er-
reicht der Process erst nach vielen Monaten oder mehreren Jahren.
Mitunter verheilen wohl während dieser Zeit einzelne kranke Hautstellen
vorübergehend, werden aber stets von Neuem ergriffen. Unter inter-
currirenden Fieberregungen und wachsender Consumtion iührt diese Form
»tets zum Tode.

§. 3. Tkeraple.

Ein specifisch wirkendes inneres Mittel kennt man bis heute
gegen den Pemphigus nicht, und da man mancherlei Arzneien, wie dem
Arsenik, dem Jodkali, dem Eisen, der Carbolsäure, der Salzsäure und
Essigsäure, dem Karlsbader Wasser etc. eine solche Wirksamkeit zu-
schrieb, so hatte man wohl ausser Acht gelassen, dass der acute Pem-
phigus, welcher besonders bei Kindern vorkommt, aber auch die leich-
teren Formen des chronischen Pemphigus der Erwachsenen ganz spontan
heilen können. J. Neumann findet unter den inneren Mitteln nur das
Chinin erwähnenswerth, welches in Fällen, wo dem Ausbruche der Bla-
sen Fieber vorangehe, dieses sowohl, als die Blasenbildung verhindern
könne. — Aber auch durch örtliche Mittel gelang es Hebra nur hier
und da, eine zum wenigsten vorübergehende Verminderung oder Ab-
heilung der Blasen zu erzielen und dies auch nur so, dass in dem
einen Falle das kalte Wasser in Form von Umschlägen, Bädern oder
Douchen, in dem andern laue Bäder mit Zusatz von Kleie, von Kali
causticum (50 Gramm) oder von Sublimat (10 Gramm), in einem
dritten Einpinselungen der Haut mit Oleum cadinum oder fagi mit nach-
folgendem Bade (Theerbad), in wieder anderen Fällen das continuir-
liche Bad, in welchem der Patient längere Zeit Tag und Nacht, mit
Ausnahme der für die Defacation erforderlichen Unterbrechung verweilt,
sich wirksam zeigten, ohne dass eine specielle Indication für das eine
oder andere Mittel hätte aufgefunden werden können. Jedenfalls wird
man bedacht sein, gespannte Blasen aufzustechen, ohne die Blasendecke
abzutragen, sowie der wunden Haut mittelst Pulv. amyli tritici, Semina
lycopodii oder mittelst einer Zink- oder Bleisalbe eine schützende Decke

fc*

508 Krankheiten der Haut.

zu verleihen. Wo sich der Peraphigas mehr symptomatisch an eine
Erkrankung des Nervensystems oder an einen sonstigen Krankheitszu-
siand anreiht, wird man diesen Wurzelprocess zum Gegenstande einer
angemessenen Behandlung machen, und es wird insbesondere bei einer
ausgesprochenen Neurose selbst die Anwendung der Electricität in Be-
tracht zu ziehen sein. Bei herabgekommenen Kranken kann sich der
Gebrauch von Eisen, China, Wein neben guter Nahrung und dauern-
dem Aufenthalte in freier guter Luft vortheilhaft erweisen.

Oapitel vnL
Psoriasis. Schuppenflechte.

§. L Pathegeieie oid Aetiologfe.

Bei der Schuppenflechte findet man auf der Haut kleinere und
grössere runde oder rundliche Scheiben, an welchen auf geröthetem
Grunde eine excessive Epidermisbildung in Gestalt glänzend weisser
Schuppen staltfindet. Wertheim beobachtete bei seinen histologischen
Untersuchungen eine constante Vergrösserung der Cutispapillen und eine
Erweiterung der in ihnen verlaufenden Gefasse. Neu mann fand die
Epidermiszellen wie auch das Rete Malpighii mächtig entwickelt, die
Papillen, besonders diejenigen älterer Efflorescenzen, vergrössert und
sowohl das Corium als die Papillen mit zahlreichen Zellen, besonders
längs des Verlaufes der Gefässe, angefüllt, und es ist somit die Pso-
riasis als eine Erkrankung der obersten Hautschichte und des Papillär-
körpers aufzufassen, doch ist die Vergrösserung der Papillen und die
Zellenanliäufung keine charakteristische Erscheinung der Psoriasis, viel-
mehr findet sich nach Neumann dieselbe Veränderung auch bei an-
deren chronischen Hautkrankheiten, z. B. bei Eczem, Prurigo etc. —
Die Actiologic der Psoriasis ist dunkel. Die bei allen Ständen vor-
kommende Krankheit kann durchaus nicht als der Ausdruck einer Dys-
krasie betrachtet werden, denn sie befällt ganz gesunde, blühende In-
dividuen und diese sogar vorzugsweise, während kranke und decrepide
Subjectc* gewöhnlich verschont bleiben. Aeussere Hautreize sind dabei
ohni^ Einfluss. In manchen Fällen ist die Psoriasis ein erbliches Leiden.
Syphilis ist niemals die Ursache der eigentlichen Psoriasis. Männer
und Frauen werden von derselben etwa gleich häufig heimgesucht.
Kinder in den ersten Lebensjahren und ganz alte Leute werden nur
selten befallen. Auch die Psoriasis hat man in neuester Zeit auf eine
Angioneurose zurückzuführen versucht.

§. 2. Sjmptoiue and YerlauL

Die Erkrankung beginnt stets in Gestalt kleiner, stecknadelkopf-

rother Punkte, an welchen eine entsprechend grosse weisse

> haftet (Psoriasis punctata). Aus dieser Form der Psoriasis

n Ucuh Hebra's einfacher und sachgemässer Darstellung zu-

rch das Umsichgreifen des Processes, dann durch die Rückbildung

Psoriasis. 509

desselben die übrigen Species der Psoriasis, welche man aufgestellt
hat Aus der Psoriasis punctata wird durch periphere Ausdehnung des
Pünktchens eine etwa linsengrosso Scheibe, welche, so lange die auf-
gelagerte weisse Epidermisschuppe nicht durch äussere Einwirkung ent-
fernt wurde, Aehnlichkeit mit einem niedergefallenen Mörteltropfen
zeigt (Psoriasis guttata). Durch weitere Vergrösserung der Efflores-
cenzen bis zur Grösse einer gewöhnlichen Münze entsteht alsdann die
sog. Psoriasis nummularis und aus dieser, indem nun der Process vom
Centrum der Scheibe aus sich zurückbildet und in Folge dessen die
Schuppen hier dünner werden und abfallen, die Psoriasis scutellata,
aus dieser wiederum, wenn später im Centrum auch die Röthe ge-
schwunden ist und die Haut ein gesundes Ansehen zeigt, die Psoriasis
annulata (Lepra vulgaris Will an). Stossen derartige Kreise auf ein-
ander, so werden sie an der Berührungsstelle unterbrochen, und es
bleiben schliesslich nur einzelne Segmente der Kreise übrig, wodurch
die Form der Psoriasis entsteht, welche man Psoriasis gyrata nennt.
Die Psoriasis conferta und diffusa endlich verdankt dem Confluiren be-
nachbarter, sich vergrössernder Efflorescenzen ihre Entstehung. — Die
Lieblingsstellen der Psoriasis sind die Extremitäten, vor Allem die
Kniee und die Ellbogen. Es gibt zahlreiche Fälle, in welchen die
Krankheit auf diese Stellen Jahre lang beschränkt bleibt, während am
übrigen Körper sich keine Spur derselben vorfindet. Aber auch am
behaarten Kopfe, am Nacken, am Ohre, im Gesichte, kurz an jed-
welcher Körperstelle kann eine lokalisirte Psoriasis vorkommen, und
nur an der Palma manus und Planta pedis kommt die genuine Pso-
riasis höchst selten, hingegen ein squamöses Schuppensyphilid mit so
vieler Vorliebe vor, dass ein solcher Ausschlag an diesen Stellen stets
als ein Hinweis auf die Existenz einer constitutionellen Syphilis er-
achtet werden muss. — Bei einer weit über den Körper verbreiteten
Psoriasis findet man in der Regel alle die früher genannten Entwicke-
lungsstufen des Ausschlags in zahlreichen Exemplaren vertreten, und
während einzelne Efflorescenzen unter Verlust der sie bedeckenden
Schuppen und allmählichem Erblassen der scheibenförmigen Röthe der
Heilung entgegengehen, verkündigen oft viele kleine rothe Punkte die
Entstehung neuer Efflorescenzen. Diese Geneigtheit zu Nachschüben
bildet die übelste prognostische Seite der Psoriasis, und man kann
selbst nach völliger Beseitigung des Ausschlags in keiner Weise Garantie
dafür leisten, dass über Kurz oder Lang das üebel nicht wiederkehrt.
Dagegen belästigt der Ausschlag, da er namentlich sehr wenig Jucken
verursacht, die Betroffenen nur in geringem Grade, und Viele verzich-
ten selbst auf jede Behandlung, wenn die Efflorescenzen nicht unbe-
deckte Hautstellen einnehmen und dadurch eine Entstellung bedingen.
Auch für den übrigen Gesundheitszustand bleibt der Ausschlag im All-
gemeinen ohne Nachtheil, und ebensowenig wird derselbe, da er nicht
ansteckend ist, für Personen in der Umgebung des Betroffenen gefähr-
lich. — Der Umstand, dass der der Psoriasis zu Grunde liegende Pro-
cess an der einmal befallenen Stelle gewöhnlich nicht lange fortdauert,
dient zur Erklärung, dass die Psoriasis nur verhältnissmässig selten zu

510 Krankheiten der Haut.

einer tieferen Degeneration der Cutis führt. Die Ausnahmefalle, in
welchen der Process sich nicht frühzeitig erschöpft, und in welchen in
F(^lge dessen die Haut beträchtlich verdickt, rigide und schrundig wird,
pflegt man als Psoriasis inveterata zu bezeichnen. Sje betreffen nament-
lich die diffusen und unregelraässig verbreiteten Formen der Krankheit

§. 3. Tkeraple.

So selten es auch gelingt, Kranke mit Psoriasis für die Dauer
von ihrem Uebel zu befreien, so dankbar ist die Behandlung des in
Rede stehenden Leidens, wenn es sich nur um eine zeitweilige Besei-
tigung desselben handelt. Dazu kommt, dass eine energische örtliche
Therapie bei der Psoriasis viel besser als bei den bisher besprochenen
Hauikrankheiten ertragen wird. Jede Psoriasis muss örtlich und
zwar mit energischen Mitteln behandelt werden. Man beginnt
die Cur am Besten mit einigen Dampfbädern, in welchen man mit Seife
und einer nicht zu scharfen Bürste die kranken Stellen möglichst Yon
den ihnen aufliegenden Schuppen reinigen lässt. Fehlt die Gelegenheit
zu Dampfbädern, so lässt man diese Procedur während anhaltender
Warmwasserbäder vornehmen. Sind die Schuppen entfernt, so wende
man drei bis sechs Tage lang Einreibungen oder Umschläge mit grüner
Seife an, die man zweimal täglich erneuern lässt: am Besten ist es,
wenn der Kranke während dieser Zeit in wollene Decken eingeschlagen
in einem gut durchwärmten Zimmer im Bette liegt. Dann tritt eine
etwa dreitägige Pause in der Cur ein, in welcher man die Einreibungen
aussetzt, aber die mit der Seife imprägnirten wollenen Decken noch
auf den Körper einwirken lässt. Nach Ablauf dieser Pause lässt man,
wo es angeht, einige Tage lang prolongirte warme Bäder nehmen.
Dieser Behandlungscyklus wird, je nach dem damit erzielten grösseren
oder geringeren Erfolge, ein- oder mehrmals wiederholt. Hebra erklärt
es ausserdem für nothwendig, dass zugleich jeder Psoriasisherd einmal
mit der Schmierseife mittelst eines wollenen Lappens oder einer Bürste
so lange fest gerieben werde, bis ein leichtes Bluten auf der rothen
Basis bemerkt wird. Wegen der Schmerzhaftigkeit solcher starken Ein-
reibungen dürfen dieselben nur einmal während eines Behandlungscyklus,
und bei diffuser Psoriasis nicht an allen Efflorescenzen zugleich, sondern
nur nach und nach vorgenommen werden, während man die übrigen
einer gewöhnlichen milden Einreibung unterzieht. Ist der Ausschlag
auf einzelne Körpcrstellen beschränkt, so bedarf es keiner allgemeinen
Einreibungen und Einschlagungen des Kranken in wollene Decken, hier
genügen vielmehr lokale Einreibungen und das Bedecken der kranken
Stelle mittelst eines mit Schmierseife imprägnirten Flanelllappens. We-
gen des üblen Geruches der Schmierseife kann man sich bei Ausschlä-
gen im Gesichte oder auf dem behaarten Kopfe statt ihrer des Spiritus
saponatus kalinus nach Hebra bedienen (Sapon. virid. 30,0; Alcohol.
15,0; filtra et adde Spir. Lavandul. 10,0). Bei beschränkter Psoriasis
bedient man sich wohl auch, abwechselnd mit den obigen Mitteln, einer
Salbe aus weissem Präcipitat. — An Stelle der Schmierseife oder nach
dieser, wenn dieselbe keinen genügenden Erfolg hatte, kommen sehr

Psoriasis. 511

bäofig die ebenfalls zu den wirksameren Mitteln zählenden Theerprä-
parate in Anwendung. Man bedient sich entweder des reinen Thecrs
[weniger des Fichten- oder Buchentheers, als des Oleum cadinum oder
ies minder unangenehm riechenden, aber etwas theuren Oleum rusci)
and streicht davon ein- bis zweimal täglich mittelst eines Borstenpin-
sels eine dünne Schichte recht nachdrücklich auf die von Schuppen
befreiten kranken Stellen auf; oder man gebraucht anstatt des ein-
sahen Theers, um die eingetheerte Fläche schneller zum Abtrocknen
EQ bringen, eine Theertinctur (Ol. ßusc. ; Spir. vin. aa 50,0), oder man
wUt Hebra's flüssige Theersalbe (Ol. Cadin.; Sapon. virid. aa 25,0;
Spir. 50,0). Die Anwendung des Theers erfordert übrigens eine gewisse
Vorsicht: es kann nämlich ganz unerwartet unter dem Einflüsse der
Einreibungen eine starke Anschwellung und lebhafte Entzündung der
Haut, welche sofortige Beseitigung des Mittels erfordert, eintreten, auch
allmählich eine Anschwellung der Haarbälge, in deren Mitte man einen
schwarzen Theerpunkt sieht, sich entwickeln (Theeracne nach Hebra);
ausserdem können aber bei ausgebreiteten, mindestens ein Dritttheil
der Hautoberfläche umschliessenden Einreibungen durch die Aufnahme
des Theers \ns Blut höchst auffallende Erscheinungen zu Tage treten,
wie eine dunkele, grünlich schwarze Färbung des Urines mit deutlichem
Theergeruch, schwarze Stuhlgänge, Uebelkeit und Erbrechen einer
schwärzlichen Flüssigkeit, Kopfschmerz, selbst Fieberregungen; doch
gehen diese Erscheinungen bald vorüber, wenn man durch reichliches
Trinken die Diurese begünstigt und das Mittel aussetzt oder vorsich-
tiger anwendet. — Auch die Carbolsäure (3,0 auf 30,0 Ungt. simplex)
erweist sich als Einreibung wirksam und kann statt des Theers, wenn
dieser etwa an unbedeckten Theilen wegen seiner dunkelen Färbung ver-
niieden werden soll, in Gebrauch gezogen werden. — Auch Einreibungen
TOn Essigsäure, mit gleichen Theilen Wasser verdünnt oder bei geringer
Bautempfindlichkeit selbst pur angewandt, können sich gegen mehr
l^einzelt bestehende Efflorescenzen erfolgreich erweisen. — In invete-
ffrten Fällen, oder wo die Kur möglichst beeilt werden soll, kann man
^h der Kalkschwefelleberlösung bedienen, welche ursprünglich von
»lemingkx gegen die Krätze empfohlen, von Hebra auch bei vielen
^dem Hautkrankheiten angewendet wird (Sulphur. citrin. üb. 2; Cal-
'ö vivae lib. 1. Coq. c. aq. fönt, libris 20 ad remanentium librarum
2. Fluidum refrigeratum filtretur). Die schwach ätzende Flüssigkeit
^ mit einem Flanelllappen in die kranken Stellen eingerieben, ent-
weder nachdrücklich bis zum. leichten Bluten, aber in diesem Falle
'^n der Schmerzhaftigkeit nicht an vielen Stellen zugleich, und nur
^ längeren Zeitintervallen, worauf, nachdem die Einreibung trocken ge-
.^rten, ein einstündiges lokales oder allgemeines Bad genommen und
^^ Stelle mit etwas Fett oder Oel bestrichen wird, oder man reibt
'^J schonend ein und wiederholt dies dann häufiger. — Der Grund
^es ungenügenden Erfolges bei der Lokalbehandlung der Psoriasis ist
^niger oft in der Wahl eines unpassenden Mittels, als in der unzweck-
^Sssigen, allzu oberflächlichen Anwendung desselben zu suchen.

J. Neumann und B. Squire haben neuerdings das aus Goa-Pulver

512 Krankheiten der Haut.

dargestellte Chrysorabin in die Therapie der Psoriasis eingeführt, und
nach Kaposi übertrifft dieses Mittel alle bisher bekannten Arzneistoffe
an aduellcr Wirksamkeit. Zum Gebrauche eignet sich am besten eine
Salbe von 5 — 10 Chrysorabin auf 40 Vaselin oder Ungt. emolliens.
Dieselbe soll auf die von Schuppen gereinigten Hautstellen mehrere
Tage hinter einander ein- bis höchstens zweimal täglich mittelst eines
Borstenpinsels dünn eingerieben werden; Bäder und Waschungen sind
dabei zu unterlassen. Nach der Angabe von Kaposi erscheinen manckc
Flecke schon nach der vierten bis achten, andere erst nach 12 — 16—20
Einreibungen auffallend weiss und schuppenlos, während die angrenzende
Haut blauroth, violettbraun verfärbt ist. Nachtheile seien die Violett-
färbung der Leibwäsche, der Nägel, Haare und der gesunden Haut,
weshalb das Mittel im Gesicht nicht gut anzuwenden, sowie eine ent-
zündungserregende, im Bereich der gesunden Haut zu Acne und Furun-
kelbildung führende Eigenschaft desselben. Nicht so prompt, wie die
in Rede stehende Salbe, aber auch niemals entzündungserregend wirkt
die von J arisch eingeführte Pyrogallussäure in Salbenform (Aeid. pyro-
gall. 10; Vaselin. 100, wie die vorige Salbe zu gebrauchen); doch färbt
die Pyrogallussäure, ähnlich wie die Carbolsäure, bei allzuausgedehnter
äusserer Anwendung vorübergehend den Urin schwarz.

Wenn aber auch durch die örtliche Behandlung die Psoriasis m
Schnellsten und Sichersten beseitigt wird, so lässt sich doch nicht läog-
nen, dass dieses Ziel auch durch die innerliche Dan eichung von Arse-
nik erreicht werden kann. Angesichts dieser Thatsache, so wieder
Erfahrung, dass die bisher besprochene Therapie durchaus nicht vor
Recidiven der Psoriasis schützt, endlich in Berücksichtigung der noto-
rischen Unschädlichkeit einer vorsichtig geleiteten Arsenikcur, hallen
wir es in hochgradigen Fällen für gerechtfertigt, wenn man beide Cu-
ren mit einander verbindet. Den Arsenik reicht man gewöhnlich
in der Form der Solutio arsenicalis l«'owleri; man beginnt mit 6 Tropfen
pro die und steigt jeden 3. oder 4. Tag um einen Tropfen, bis zum
Deutlichwerden einer Wirkung, etwa bis zu 12 Tropfen pro die und
selbst darüber. Veiel wendet fast ausschliesslich die Pilulae Asiatieae
an, weil sich bei dieser Form die Dosis des Arseniks weit besser con-
troliren lasse, als bei der Darreichung desselben in .Tropfenform. Er
lässt weissen Arsenik, in kochendem Wasser gelöst, mit schwarzem
Brode und Pfeiler zu Pillen machen, deren dreissig 0,06 [gr. j.] ent-
halten, gibt von diesen Pillen Anfangs 3 und steigt allmählich. Sobald
Druck in der Magengegend oder Thränen der Augen eintritt, muss die*
Cur für einige Tage ausgesetzt werden. Die Kanthariden, die Antimonial-'
Präparate, das Anthrakokali, die Theerpillen und andere früher gebräuch-
liche Mittel sind in neuerer Zeit, weil sie sich als wirkungslos gegea
die Pst)riasis herausstellten, mit Recht verlassen worden.

Liehen. 513

Oapitel
Liehen. Knötehenfleehte.

Auch rücksichtlich dieser Krankheitsgruppe muss man Hebra das
Verdienst beimessen, die ünhaltbarkeit der bisherigen Eintheilungsweisen
dargethan zu haben. Derselbe zeigte namentlich, dass die von Willan
aufgestellten 5 Unterarten des Liehen (L. simplex, agrius, pilaris, livi-
dus, tropicus) ganz heterogene, in andere Capitel zu verweisende Aus-
schlagsformen umschliessen. Nicht die Bildung von Knötchen allein
entscheidet über den Begriff des Liehen, sondern der Beweis, dass die-
sem Knötchenausschlage ein bestimmter eigenartiger Krankheits-
process zu Grunde liege. In diesem Sinne stellt Hebra zwei Formen
des Liehen auf.

1) Liehen scrophulosorum. — Blasse oder rothe Knötchen
stehen in mehr oder minder rundlichen, scheibenförmigen Gruppen von
verschiedenem Umfange beisammen. Histologisch sollen die Knötchen
durch die Bildung von Exsudatzellen in und um die Haarbälge und
deren Talgdrüsen (M. Kohn) bedingt sein, und die angesammelte Zellen-
masse soll schliesslich eine Erweiterung der Haarfollikel und deren
Mündungen, an welch letzteren ein kleines Schüppchen angesammelter
Epidermismasse anhängt, zur Folge haben. Der zumeist den Stamm,
seltener die Extremitäten befallende Ausschlag zeigt sieh etwas häufiger
bei Kindern als bei Erwachsenen, und zwar meistens neben anderartigen
Aeusserungen der Scrophelkrankheit, starken Lymphdrüsenanschwellun-
gen, Caries, Nekrose, Drüsengeschwüren der Haut, Bauchscropheln, nach
Neumann auch neben Lungenphthise. Die wenig juckenden Knötchen
zeigen einen trägen Verlauf, und bilden sich endlich zurück mit Hinter-
lassung einer mit Schuppen bedeckten und schwach pigmentirten Haut-
stelle. Unter neu sich bildenden Knötchengruppen kann der Ausschlag
durch Jahre bestehen, ohne jedoch wesentlich zu belästigen.

2) Als Liehen ruber beschreibt Hebra eine sehr seltene chro-
nische Krankheitsform, welche mit Eczema papulosum, mit Psoriasis
und mit papulösem Syphilid verwechselt werden könnte. Es bilden
sich konische, hirsekorngrosse, Anfangs getrennt stehende, rothe, mit
dünnen Schuppen bedeckte Knötchen, welche nicht jucken und kein
peripherisches Wachsthum zeigen. Durch wiederholte Ausbrüche solcher
Knötchen werden dieselben immer dichter gesäet, die zwischen ihnen
vorhandenen Zwischenräume werden immer spärlicher, bis sich endlich
die Knötchen an ihrer Peripherie berühren, so dass umfangreiche, rothe,
infiltrirte mit Schuppen bedeckte Plaques entstehen. Im Laufe von
Jahren kann sich der Ausschlag über die ganze Körperoberfläche vom
Scheitel bis zur Zehe ausbreiten, so dass die Haut überall geröthet,
verdickt, durch stärkere Ausprägung ihrer normalen Linien gefurcht
und mit Schuppen bedeckt erscheint, ein Zustand, welcher bedeutende
Schmerzen und wie andere universellen Exantheme einen nachtheiligen
Einfluss auf die Ernährung der Kranken ausübt, so dass die meisten
marastisch zu Grunde gehen.

Hleme/er-Seitz, Pathologie. 10. Aufl. II. Bd. ^'^

514 Krankheiten der Haat.

GfgenQb*T dieser Lifhenform, welcher mau den besonderen Xamen
Jj^hen ruher aouminatus gab. hat man nooh eine andere unter der
Bez'rifhnun«: des Liehen ruber planus unterschieden. Nach Kaposi er-
S'heint diese unter dem Bilde fla<"her, sehr derber, nicht si-huppender,
gedellter Knötchen von braunrother oder blasser Farbe, waihsanicem
Glänze und Hirsekorngrösse, doch manchmal auch so klein. das> sie
nur beim Palpiren wahrgenommen werden. Sie Treten anfangs zerstreut
besonders in den Gelenkbeugen auf und bilden später durch periphere
Anreihung neuer Knötchen Plaques, deren Centrum einsinkt, atrophisch
und schwarzbraun wird. Der anfänglich auf einzelne Stellen beschrankte
Process erreicht später gewöhnlich grössere Ausdehnung, doch nie in
solchem Maasse, wie bei der vorigen Form; auch können sich Beide
vereint an demselben Individuum vorfinden.

Therapie.

Gegen die scrophulöse Form des Liehen hat Hebra eine Combi-
nation des inneren und äusseren Gebrauchs des Ijeberthrans sehr wirk-
sam befunden. Innerlich verabreicht derselbe * j — 2 Unzen des Ol.
jecoris aselli fuscum darum norwegicum, Morgens und Abends zur Hälfte:
grössere dargereichte Quantitäten würden unverändert durch den Stuhl
entleert. Aeusserlich soll der Thran auf die kranken Stellen nidit
bloss eingerieben, sondern dauernd mit der Haut in Contact erhalten
werden. — Gegen Liehen ruber scheiterten die verschiedenartigsten
Heil versuche ; nur der längere Zeit fortgesetzte innerliche Gebrauch des
Arseniks scheint in manchen Fällen einen sichtlichen Einfluss zu äussern.
Hebra lässt die sog. asiatischen Pillen nehmen, steigt mit denselben
bis zu sehr beträchtlichen Dosen und lässt dieselben durch Monate,
und selbst nach eingetretener Heilung noch einige Zeit fortgebrauchen.

Oapitel Z.
Prurigo. Juck flechte.

§. I« Pithegeaeie nd Aetleltgle.

Die isolirt stehenden Knötchen, welche der Prurigo eigenthümlicb
sind, haben die Farbe der sie umgebenden Haut, oder sind doch nnr
wenig roth, dabei nadelkopf- bis hanfkorngross und heftig juckend
Sie bestehen aus einzelnen vergrösserten, zellig iniSltrirten Papillen mit
Erguss einer sehr kleinen Menge klaren oder gelblichen Serums unter
dem verdickten, oft etwas pigmentreichen Epidermisstratura. In hoch-
gradigen Fällen zeigen wohl auch das Corium selbst und sein Drüsen-
apparat eine Verdickung. Der eigentliche Entstehungsgrund dieser heftig
juckenden Knötchen ist nicht sicher erkannt. Während Gazenave o. A.
den Ausgangspunkt in die Hautnerven verlegen und das üebel als rine
Neurose auffassen, vermuthet Hebra das Primäre des Vorgangs in
einer vermehrten Absonderung des zur Bildung von Epidermis bestimm-
ten Blastems, welches den darunter liegenden Papillarkörper wie ein

Prurigo. 515

fremder Körper reizen soll etc. Die Prurigo kommt sowohl bei gesunden,
als bei schlecht genährten oder sonstwie kränken Personen vor. Die Krank-
heit reicht, selbst wo sie erst später deutlich hervortritt, mit ihren An-
fängen, ohne wirklich angeboren zu sein, bis zu den ersten Lebens-
jahren, oder doch zu dem Alter vom 5. bis 7. Jahre hinauf; sie findet
sich in der armen Bevölkerung, bei Personen, welche in ihrer Kindheit
schlecht ernährt und geflegt wurden, weit öfter als in den wohlhaben-
den Ständen, und befallt mit Vorliebe das männliche Geschlecht.

§. 2. Symptome mi Yerlauil

Nicht die zerstreut stehenden, manchmal nur durch Betastung deut-
lich erkennbaren Knötchen bilden die hervorstechendsten objectiven
Zeichen der Prurigo, sondern diejenigen Veränderungen, welche die Haut
erst durch das fortwährende Kratzen erfahrt. Beim Kratzen mit den
Nägeln wird die Epidermisdecke vieler Knötchen abgerissen, es entstehen
in Folge dessen kleine Excoriationen und Blutungen, das ergossene Blut
vertrocknet zu Krusten und die zahllosen, kleinen, nach der Zerstörung
der Papeln fortbestehenden braunen Blutkrüstchen sind es, welche auf
der Haut von Pruriginösen besonders in die Augen fallen. Aber auch
Quaddeln, sowie theils frische, theils zu Borken vertrocknete Pusteln
finden sich häufig vor und es können die letzteren bei oberflächlicher
Betrachtung zur irrigen Annahme eines bestehenden Eczems oder Ecthyma-
ausschlags verleiten, ja es werden nicht selten sogar die durch die
Krätze oder durch Pediculi vestimentorum hervorgerufenen Hautverän-
derungen, welche gleichfalls grossentheils Effecte des Kratzens sind, mit
dem in Rede stehenden Ausschlage verwechselt. Einen wichtigen An-
halt für die Unterscheidung gewährt die Oertlichkeit, wo man die
Efflorescenzen und Excoriationen hauptsächlich findet. Bei vorhandenen
Kleiderläusen trifft man jene vorzugsweise an solchen Hautstellen, wo
das Hemd in Falten gelegt ist, also an der oberen Brust- und Rücken-
gegend und es gibt diese halskettenartige Anordnung der Excoriationen
etc. dem Kundigen sogleich Anlass, in den Verstecken der Hemdfalten
nach den Parasiten zu suchen. Der Krätze gegenüber fällt bei Prurigo
schon der Umstand auf, dass der Ausschlag weder aus einer An-
steckung hervorgegangen ist, noch trotz Zusammenschlafens mit Andern
eine solche zur Folge gehabt hat, dass wiederholt gebrauchte Krätz-
kuren keine Heilung brachten und dass die Anfänge des Ausschlags bis
in die Kindheit zurückreichen. Dabei muss man jedoch an die Mög-
lichkeit einer Complication denken, üTn so mehr, als dieselben Indivi-
duen, welche am öftesten an Prurigo leiden, auch besonders leicht
Krätzmilben und Pediculi auffangen.

Die Prurigo befallt nicht gleichmässig den ganzen Körper. Im
Gesichte zeigen sich die Knötchen entweder gar nicht oder nur in ge-
ringer Zahl; auch der behaarte Kopf bleibt verschont, doch erscheinen
die Haare zuweilen glanzlos, wie bestäubt. Am Stamme sieht oder fühlt
man gewöhnlich zahlreiche Knötchen. Die bedeutendsten Veränderungen
bieten jedoch die Extremitäten dar, und zwar vorzugsweise die Streck-
seiten derselben, doch hier wiederum so, dass die Unterschenkel \w t^Vsa-

51 ß Krankheiten der Haut.

rem Grade als die Oberschenkel und die Vorderarme mehr als die Ober
arme afficirt sind. Nach längerem Bestehen des Uebels erscheint a]
der Sireckseite der Glieder die Haut verdickt und in Eolge des viel
fältigen Zerkratzens dunkel pigraentirt, die Epidermis trocken, spröde
in feiner Abschürfung begriffen, daher wie mit Mehlstaub bestreut uod
beim Darüberfahren rauh sich anfühlend. An der Beugeseite der Glied«
ist die Haut weniger verändert und an den Gelenkbeugen, an der Voia
manus und Planta pedis, sowie an den Genitalien findet man die
Haut ganz oder fast ganz frei von Knötchen oder Kratzwirkungen. Die
Lymphdrüsen, in welche die Lymphgelasse der fortdauernd gereizten
Hautstellen einmünden, sind stark verdickt, vor Allem diejenigen der
Schenkel beuge (Prurigo-Bubonen). — Den gewöhnlichen, mit dem Na-
men Prurigo mitis oder simplex belegten Graden des üebels gegenüber
unterscheidet man eine heftigere Form unter der Benennung der Prurigo
formicans oder agria, bei welcher sich besonders grosse Knötchen bil-
den und bei der in Folge eines äusserst qualvollen Juckens besondeis
zahlreiche Excoriationen geschaffen werden, welche ihrerseits zu eioer
bleibenden tiefbraunen Pigmentirung der Haut und reichlichen Bildung
von Epidermisschuppen führen.

Die Prurigo ist eine äusserst hartnäckige Krankheit. Zwar püegt
dieselbe, besonders während des Sommers, bei reichlichem Transspiriren,
Remissionen zu machen, nicht selten bis zu dem Grade, dass manu
Heilung glauben kann, später aber folgen neue Verschlimmerungen oad
so zieht sich das üebel durch das ganze Leben hin. Hebra erklärt
sogar, Fälle von gänzlicher Rückbildung nicht beobachtet zu hakeB,
und man darf wohl vermuthen, dass viele angebliche Heilungen sidi
aus einer Verwechselung anderer Zustände, bei welchen aber nicht eine
primäre Knötchenbildung. sondern Hautparasiten oder gewisse juckende
Anschläge (chronische Urticaria, Eczeme etc.) bestanden, mit der wahren
Prurigo sich erklären lassen.

Man muss sich hüten, die Prurigo nicht mit dem Pruritus co-
taneus zu verwechseln, bei welchem die Hautveränderungen, wenn solche
existiren, rein Effect des Kratzens sind. Das Hautjucken kann ein all-
gemeines oder ein lokales sein. Der universelle Pruritus kann von
Icterus, Morbus Brightii, Diabetes, beim weiblichen Geschlechte von
Störungen der Genitalorgane oder Schwangerschaft, endlich bei bejahr-
ten Personen von senilen Gewebsveränderungen (Pruritus senilis) ab-
hängig sein. Ein Pruritus cutaneus localis wird am Häufigsten, und
manchmal als ein überaus quälendes Leiden, an der Haut der Genitalis
mancher Frauen beobachtet (Pruritus pudendorum muliebrium). We
gewöhnlich tritt auch hier das Jucken anfallsweise auf ; die Labien wer-
den verdickt, die trockene Haut zeigt Kratzeffecte, selbst Eczem, uod
das Jucken pflanzt sich auch auf die benachbart« Schleimhaut fort,
welche Röthung, Hitze und vermehrte Schleimabsonderung zeigt. Herx-
heim er theilte mir mit, dass manche Krauen seiner Beobachtung, dei«
Gesundheit sonst ungestört war, einige Tage vor jedem Eintritte der
Menses an Jucken ihrer Geschlechtstheile litten. Von localem Hant-
jucken sei noch der Pruritus analis, palmarum und plantamm erwibnt

i-l:

Acne. 517 v : *^

^

Ich kenne hier in Giessen einen Herrn, welcher seit vielen Jahren an H $y
einem localen Hautpruritus zwischen der fünften und vierten Zehe des ^i ^^
rechten Fusses leidet Interessant ist, dass durch heftige Frictionen dieser ,^^^ '
Hautstelle der Juckreiz für einige Tage getilgt wird, dann aber allraäh- ^^ ^ ^
lieh wieder zunimmt und um so heftiger und unwiderstehlicher wird, je '^ i'l
mehr Zeit seit der letzten Friction verstrichen war. • j s

§. 3. Therapie. S (^

So schwer es auch ist, eine wahre Prurigo bleibend zu heilen, so^lf
gelingt es doch fast immer, eine zeitweilige Erleichterung oder selbst flS^^
eine vorübergehende vollkommene Euphorie herbeizuführen , indem man I9
durch erweichende und durch destruirende Mittel eine schnellere Ab- -^
stossung der oberen Epidermisschichten herbeiführt. Man beginnt am
besten die Kur mit einer wie bei Psoriasis oder Scabies durchgeführten $
8- bis Htägigen Einreibung der Schmierseife, der Wilkinson'schen
Salbe oder bei wenig empfindlichen Personen mit Einreibung der Kalk-
schwefelleberlösung nach Art der Schnellkur bei der Krätze, und sucht
alsdann den erlangten günstigen Effect durch beständiges Tragen von
Kautschuckleinwandanzügen, durch öfter genommene lang dauernde
warme Bäder, durch Dampfbäder, Priessnitz'sche Einwickelungen, häufige
Fetteinreibungen der Haut oder auch durch eine zeitweise Einpinselung >^
mit Theer und unmittelbar darauf genommenem mehrstündigem warmem \^
Bade möglichst zu erhalten. — Die Behandlung des Pruritus cutaneus
ist gegen die Ursache zu richten, wo eine solche ermittelt werden kann. ^
Symptomatisch sind kalte Waschungen oder Douchen, Abwaschungen ^
mit Essig, Alcohol, Aether, schwachem Carbolspiritus, Soda- oder ^
Sublimatlösungen, einer Mischung von Chloral und Campher zu ver- ^
suchen; namentlich unterlasse man aber nicht, das üngt. Diachyli He- ^
bra's, welches in einigen Fällen von überraschender Wirksamkeit war, v
in Anwendung zu ziehen.

N -1

Capitel XI.
Acne vulgaris. Acne disseminata. Finnenausschlag.

§. 1. Pathogenese und Aetlologle.

Die verschiedenen Ausschlagsformen, welche man mit dem Namen
Acne, Finne, belegt, haben das Gemeinsame, dass sie auf einer Ent-
zündung der Talgdrüsen und Haarbälge beruhen und in Gestalt von
Knötchen, Knoten oder Pusteln an der Haut hervortreten. Was die
hier zu besprechende Acne disseminata betriflFt, so findet sich dieselbe
bei den meisten Menschen, am stärksten bei jungen Leuten während
und nach der Pubertät, welcher Umstand die irrthümliche Ansicht her-
vorrief, dass der Ausschlag mit geschlechtlichen Ausschweifungen oder
auch gerade umgekehrt mit strenger Abstinenz in Beziehung stehe.
Neben der gewöhnlichen Acne findet man gleichzeitig zahlreiche sog.
Mitesser (Comedonen), d. h. schwarze Punkte auf der Haut, welche

518 Krankheiten der Haut.

einer durch Secretionssiörung verursachten Anhäufung von Hauttalir in
Ausführangsii;ange der Drüsen und Haarbälge entsprechen und es schein!
diese Acnefonn in der Weise zu entstehen, dass der Reiz, welchen das
stagnironde Drüsensecret auf die umgeb(»nden Wände ausübt, eine Em-
ziindung derselben ins Leben ruft. — Eine andere, von Coniedonenbi/-
dung unabhängige Acneform soll in einer gewissen Beziehung zu man-
chen erschöpfenden Krankheiten, zu Scrophulose, Caries, S<.'orbut eu».
stehen und wird von Hebra unter dem Namen Acne cachecticorum
aufi^eführt. — Eine artificielle Acne sieht man bei einzelnen Per-
sonen nach Bepinselungen mit Theer, sowie nach der Einwirkuni: ron
Theerdänipfen auf die Haut entstehen. Die gleiche W'irkung äussert
zuweilen der innerliche Gebrauch des Jod, sowie des in der Neuzeit so
vielfältig angewendeten Bromkalium. — Da^ männliche Geschle<ht k
zwar mehr zur Acne disponirt als das weibliche, doch stellt sich zum
Schrecken eitler Mütter auch bei ihren Töchtern gerade zu der Zeil,
in welcher sie daran denken, sie demnächst in die Gesellschaft einzu-
führen, sehr oft „ein unreiner Teint** (der gebräuchliche Euphemismus
für Acne disseminata und Comedonen) ein.

§. 2. SjmpUme uad Yerlanf.

Der fast ausschliessliche Sitz der gewöhnlichen Acne ist das Ge-
sicht, nächst dem der Rücken, die Brust, und die Oberarme. Der Pn>-
Gcss beginnt mit Röthung und Schwellung einer circumscripten Haot-
stelle, in deren Mitte sich oft ein schwarzer Punkt, der Gomedo, be-
findet (Acne punctata). Die Anschwellung und Röthung erreicht bald
rascher, bald langsamer ihre Höhe, und es wird alsdann häufig auf der
Kuppel des Acneknotens eine Pustel sichtbar, welche vertrocknet und
während einiger Zeit ein fest anhaftendes braunes Krüstchen hinterlässt.
r)ei stärkerer, auf die Haut selbst übergehender Eiterung kann Dach
der Abheilung des Acneknotens eine Narbe hinterbleiben, welche an
eine Blatternarbe erinnert. Diese sog. Acne varioliformis hat meistens
an den Grenzen der Kopfhaare, besonders im Nacken und Gesicht, doih
mitunter auch auf dem behaarten Kopfe selbst ihren Sitz. — Manfbf
Acneknoten verlaufen äusserst träge; sie verändern sich oft im Uufe
mehrerer Wochen kaum merklich, gewinnen aber allmählich durch ent-
zündliche Mitbctheiligung des die Drüse umschliessenden Hautgewrebcs
die Grösse einer Linse oder Bohne, fiirben sich dunkclroth und bilden
siih nur langsam, unter squamöser Ablösung der Epidermis, wieder
zurück (Acne indurata). Die Efllorescenzen der Acne disseminata tr^
ten nicht auf einmal, sondern ganz vereinzelt, bald da, bald dort, iü
kürzeren oder längeren Intervallen auf, so dass gewöhnlich alle Eat-
wickelungspliasen des Ausschlags durch einzelne Exemplare venreteü
sind. — In diagnostischer Hinsicht muss hervorgehoben werden, das>
die Acne disseminata mit einem papulösen oder pustulösen Syphilide
verwechselt werden kann, und dies um so mehr, als ein syphilitischer
Ausschlag wirklich eine Acne sein, d. h. in den Follikel wanduo^o
seinen Sitz haben kann (Acne syphilitica), wie man daraus erkennt,
dass die Efflorescenz in der Mitte einen Comedopunkt hat oder vou

Acne. 519

einem Haare durchbohrt ist. Die Diagnose des Syphilids ist dann
manchmal nur aus der Berücksichtigung anderer, auf Syphilis hinwei-
sender Symptome zu machen; zuweilen deutet jedoch schon ein für die
vulgare Acne ganz ungewöhnlicher Sitz der Efflorescenzen , z. B. am
behaarten Kopfe oder eine eigenthümlich kupferrothe Farbe derselben
auf Syphilis hin.

§. 3. Tbenple.

Hit unreiner Blutbeschaffenheit hängt die Acne nicht zusammen
imd die sogenannten blutreinigenden Holztränke und Laxanzen würden
daher, selbst wenn sie ihren Namen mit Recht fährten, nicht für die
Behandlung der Acne passen. Auch anderer innerer Medicationen hat
man sich zu enthalten, da sie wenig nützen, und da äussere Mittel weit
wirksamer sind. Schon das tägliche Frottiren der Acneknoten mit ge-
wöhnlicher Seife erweist sich vortheilhaft, indem dadurch die Austrei-
bung der in den Ausführungsgängen steckenden Comedonenpfröpfe be-
günstigt wird. Noch entschiedener wirkt eine des Abends mittelst
eines Flanelllappens vorgenommene Frottirung mit Kaliseife oder mit
Spiritus saponis kalinus (s. S. 510), worauf man während der Nacht
die Haut, zur weiteren Förderung der Erweichung der Comedonen, mit
Ungt. Simplex oder Glycerin bestreicht. Ausserdem ist man darauf
bedacht, die noch nicht entzündeten Comedonen auf die später anzu-
gebende Weise auszudrücken oder die bereits in Eiterung übergegan-
genen, pustulös gewordenen Acneknoten mit der Lancette zu scarifi-
ciren. — Wo die erwähnten Seifenwaschungen allein nicht genügen,
lässt Hebra die nachstehende Schwefelpaste mittelst eines Pinsels ein-
reiben: Lact, sulfur., Kali carb., Glycerin., Aq. lauroc, Spir. vin. gallic.
aa 70,0, und belässt dieselbe über Nacht auf der Haut. Auch das
vFelfach angewandte Kummerfeld'sche Waschwasser erweist sich in den
meisten Fällen mehr oder weniger wirksam (Sulph. praec. 8,0; Cam-
phor. 0,5; Gm. mimos. 1,0; Aq. calc, Aq. rosar. aa 60,0; gut um-
geschüttelt Abends vor dem Schlafengehen aufzustreichen und am an-
dern Morgen trocken abzureiben; doch kann man auch bei Leuten,
welche bei Tag zu Hause verweilen, das Mittel des Morgens und Abends
auftragen lassen). So unzweifelhaft aber die Wirksamkeit der genann-
ten und mancher anderer Lokalmittel bei der disseminirten Acne auch
ist, so darf doch nicht verschwiegen werden, dass der Erfolg sehr
häufig nur ein vorübergehender ist, und dass der entstellende Gesichts-
ausschlag bei jungen Leuten oft während mehrerer Jahre stets wieder-
kehrt, bis später die Disposition für das üebel ganz von selbst er-
lischt. — Die artificielle Acne verschwindet entweder rasch oder all-
mählich, wenn der äusserlich oder innerlich angewandte Arzneistoff bei
Seite gesetzt wird, *

520 Krankheiten der Haut.

Oapitel Xn.

Sykosis. Acne Mentagra. Bartfinne.

Es ist gegenwärtig in keiner Weise mehr zweifelhaft, dass die
unter diesem Namen beschriebene Krankheit in zwei, ihrer Entstehung
nach verschiedene Formen getrennt werden muss, in die gewöhnliche
nicht parasitäre und in die parasitäre Sykose.

Ueber die Ursachen der gewöhnlichen Form ist nichts Befriedi-
gendes bekannt. Von den haltlosen Behauptungen, dass stumpfe Rasir-
messer, dass Verletzungen beim Basiren, dass die öftere Anwendung
reizender Seifen, oder auch umgekehrt ein Mangel an Reinlichkeit, eine
Reizung der Oberlippe durch Schnupftabak, zu beschuldigen seien, ganz
abgesehen, haben selbst einige schwerer wiegende Hypothesen ihre Be-
stätigung noch nicht gefunden, wie jene, nach welcher durch Hervor-
wachsen eines jüngeren Härchens, bevor noch das alte ausgefallen, zwei
Haare gleichzeitig in den Haarbalg eingeschlossen lägen und reizend
wirkten (Hebra), oder diejenige, nach welcher die entzündliche Rei-
zung ihren Grund darin habe, dass der Querschnitt der Barthaare im
Verhältnisse zu dem des Haarbalges relativ zu dick sei (Wertheim).
Die Kenntniss der parasitären Species ist durch Gruby, Bazin,
Koebner u. A. angebahnt worden. Zahlreiche Beispiele erhärten deren
Entstehung durch üebertragung eines Pilzes von hautkrauken Thieren
(Pferden, Rindern, Hunden, Ziegen etc.) auf den Menschen, sowie aoch
eine Weiterverbreitung von Mensch zu Mensch. Die Natur des Pilzes
selbst anlangend, so ist die Identität desselben mit demjenigen des
Herpes tonsurans ausser Zweifel. Ich beobachtete in der Klinik in
Giessen Herpes tonsurans an dem Vorderarme einer Wärterin, wek-he
einem Menschen mit parasitärer Sykose täglich das Bett ma(*hte* Ausser-
dem sind die Thiere, von welchen die Ansteckung ausgeht, gewöhnlich
mit Herpes tonsurans behaftet. Die Pilze werden an den Wurzeln der
ausgezogenen Haare microscopisch aufgefunden.

Die charakteristischen Efflorescenzen der Svkose bestehen in hirse-
korn- bis erbsengrossen Knötchen, sowie in Pusteln, welch letzter?
sich theils auf der Kuppel der Knötchen, theils selbständig entwickeln
Jede dieser Efflorescenzen ist in ihrer Mitte von einem Haare durch-
bohrt; zieht man dieses mit einer Pincette aus, so tritt häufig ein
kleines Tröpfchen Eiter oder Blut aus der Oeffnung hervor, da jedes
Sykosisknötchen einen entzündeten und abscedirenden Haarfollikel ent-
hält. Dieser Ausschlag nimmt den mit Barthaaren bewachsenen Tbeü
des Gesichtes und Halses, entweder nur zum Theile oder vollständig
ein , kommt niemals bei bartlosen männlichen Individuen oder bei»
weiblichen Geschlechte an dieser Stelle vor und zeigt sich nur selten
an anderen Körperstellen mit starken Haaren, z. B. im Naseneingangf
und am angrenzenden Theile der Oberlippe, in der Achselhöhle, den
behaarten Schaamtheilen bei beiden Geschlechtern, den AugenbraoeOt
äusserst selten am behaarten Kopfe und hier nur als die Folge ein«
vorausgegangenen Eczems. Im weiteren Verlaufe können die Knöiihü

Sykosis. 521

durch neue Nachschübe so nahe aneinander rücken, dass die Haut
gleiciunassig infiltrirt und verdickt erscheint; in ihr bilden sich oft
durch Ineinanderfliessen der kleinen Eiterherdchen grössere, halkugelig
jraminirende Abscesse; auf der Hautoberfläche unterhalten die fort-
«oemd aufschiessenden Pusteln eine Eiterung, welche, indem der
Äter vertrocknet, auf der kranken Fläche einen borkigen üeberzug
knrorbringt, und manchmal kommt es sogar vor, dass sich Wuche-
nmgen auf der Haut erheben, welche mit breiten Condylomen Aehn-
fichkeit haben.

Die gewöhnliche entzündliche Form der Sykosis hat, sich selbst
Sberlassen, eine unbegrenzte Dauer und kann sich über Jahre und Jahr-
lehnte hinziehen. Kommt es zur Heilung, nachdem das Uebcl längere
Zeit bestanden hatte, so hinterbleibt eine leichte Narbe, auf welcher
die Barthaare in Folge der Zerstörung der Haarbälge spärlich sind
oder ganzlich fehlen. — Rücksichtlich der parasitären Form verdient
der umstand Beachtung, dass der Entwickelung der eigentlichen Sykose
Inder grossen Mehrzahl der Fälle ein Herpes tonsurans vorangeht, in
der Art, dass man anfangs keine Knoten und Pusteln, sondern graue
Schuppen um die Barthaare herum abgelagert findet, oder wohl selbst
ausserhalb des Bereichs der Barthaare, z. B. am Nacken oder Halse,
Efflorescenzen eines gewöhnlichen Herpes tonsurans antrifft. In dieser
Periode ist daher auch die Unterscheidung der parasitären von der rein
entzündlichen Form ziemlich leicht, während später, nach erfolgter
Hineinwucherung des Pilzes in die Haarbälge, das Krankheitsbild bei-
der Formen übereinstimmender wird. Rücksichtlich ihres Verlaufes
schien uns die parasitäre Form minder hartnäckig, als die gewöhn-
liche. — Die Diagnose der Sykose stützt sich vor Allem auf den Sitz
^ Ausschlags am bebarteten Theile des Gesichtes oder an einer der
oben bezeichneten anderweitigen Lokalitäten, sowie auf den Nachweis
▼on Knötchen und Pusteln, in deren Mitte ein Haar hervortritt. Eczeme,
'Wiche sich zufallig im Bereiche behaarter Hautpartien entwickeln, zei-
S^^ nicht jene knötchenförmige Anschwellung der Haarbälge und grei-
fen meist auch auf benachbarte, nicht behaarte Hautstellen über; doch
^1^ man festhalten, dass bei lange fortbestehenden Eczemen behaarter
^rile die Entzündung von der Hautoberfläche nach der Tiefe, in die
Haarbälge sich fortsetzen und so eine der Sykose verwandte Erkrankung
^h sich ziehen kann (Eczema sycosiforme Hebra).

Die Sykose, welche man früher für eine der hartnäckigsten Krank-
'^Hen hielt, wird gegenwärtig vermöge einer consequent durchgeführten
'^jn localen Behandlung ziemlich sicher geheilt. Man beginnt die Kur
JJit Erweichung der Borken durch üeberschläge mit Oel oder durch
-^taplasmiren, hierauf schneidet man die Barthaare mit der Schecre
^Urz ab, jedoch so, dass man dieselben behufs der vorzunehmenden
äpilation mit einer Pincette fassen kann. Das Ausziehen aller derje-
jgen Haare, welche in der Mitte eines Knötchens oder einer Pustel
tehen, ist ein wesentliches Erforderniss für eine baldige Heilung. Die
Üpilation ist zwar etwas zeitraubend und kann erst in wiederholten
itzungen vollendet werden, aber sie ist nicht besonders schwierig und

522 Krankheiten der Haut.

schmerzhaft, wenn man nur solche Härchen einzeln mit der Pinc-ette
fasst, welche auf einer Efflorescenz stehen, also durch die Eiterung io
der Tiefe gelockert sind, ja viele Patienten lernen es sogar, sich
selbst die Haare auszuziehen. Die Epilation bewirkt die Eröffnung and
Entleerung des Eitersäckchens und das Einsinken der Efflorescenz, doch
muss dieses Verfahren, da oft sehr bald an Stelle des ausgezogenen
Haares ein neues hervorsprosst, nach einiger Zeit wiederholt werden
wenn Recidive vermieden werden sollen. Eiterige Infiltrationen der
Haut und Al»s(!esse, welche nicht durch die Epilation entleert werden,
muss man durch Einstiche mit der Lancette oder durch Längsschnitte
mittelst eines feinen Skalpells eröffnen. Nach der Epilation bedeckt
man des Nachts die Haut, behufs rascherer Reifung der noch nicht er-
weichten Knötchen, mit grüner Seife oder mit einem Leinwandlappeo,
welcher mit Ungt. Diachyli (s. S. 500) dick bestrichen ist, oder mit
einer Schwefelpaste (Lac sulfur. part. 2; Alcohol und Mucilag. gi. arab.
aa part. 1). In besonders hartnäckigen Fällen macht man selbst von
den Aetzmitteln Gebrauch, man bepinselt die epilirte Stelle vorsichtig
mit Essigsäure, mit einer concentrirten Lapislösung, oder trägt eine
starke Sublimatlösung (part. 1 auf part. 2 Aq.) mittelst eines Glas-
stäbchens auf veraltete Knoten oder Wucherungen auf. Stärkere Infil-
trate hat man auch mit dem Schablöffel vortheilhaft behandelt — Bei
der parasitären Form wird man, so lange der Ausschlag auf der Stufe-
eines Herpes tonsurans steht, die bei diesem angegebene Behandlun
einleiten, später aber, nach erfolgter Betheiligung der Haarbälge, wi
bei der gewöhnlichen Sykose verfahren.

Oapitel xm.

Acne rosacea. Gutta rosacea. Kupferrose. Kupfernase-

Bei dieser Acneform, welche ihren Sit^ ausschliesslich nur im G^
sichte aufschlägt, tritt die Entzündung der Talgdrüsen und somit dif
Bildung von Knoten und Pusteln beträchtlich in den Hintergrund neben
einer anderen abnormen Erscheinung: einer beträchtlichen Vasculari-
sation und Röthung der Haut, ja es gesellt sich in besonders hoch-
gradigen Fällen diesem Symptome noch eine weitere Erscheinung: eine
Verdickung der Haut durch Hyperplasie des Bindegewebes, hinzu. -
Jedermann weiss, dass der Missbrauch geistiger Getränke, namentliA
von Wein und Branntwein (äusserst selten von Bier) diesen Aussohlig
nicht selten hervorruft. Derselbe zeigt sich aber häufig auch ganz w-
abhängig von diesem Laster, ja es stimmt unsere Erfahrung ganz mit
der Angabe Hebra's überein, dass die Acne rosacea, wenigstens in
ihren leichteren Formen, öfter beim weiblichen, als beim männlichea
Geschlechte vorkommt. Hebra glaubt, dass der Kupferrose bei Fraoeii
Menstruationsstörungen und Genitalaffectionen zu Grunde liegen. Ick
selbst kenne in der Gegend von Giessen einige Familien, in welchen sich
die Kupfernase der Mutter auf die heranblühende Tochter vererbt hat

Der Ausschlag beginnt mit einer helleren oder dunkleren, durch

Sykosis. 523

Injedion und Erweiterung kleiner Hautgefässchen bedingten Röthung
einzelner Stellen des Gesichtes, insbesondere der Nase und der zunächst
angrenzenden "Wangentheile, zuweilen auch des Kinnes und Halses, der
Glabella, ausnahmsweise, zumal bei Säufern, des ganzen Gesichtes.
Auf diesen Stellen erheben sich dann zuweilen Acneknoten, die sich
von ihrer Spitze aus in Pusteln umwandeln. Ausnahmsweise kommt
es endlich nach längerer Dauer des Uebels zu einer beträchtlichen Ver-
dickung der gerötheten Haut, es bilden sich grosse kugelige Wülste,
besonders an der Nase (Rhinophyma), welche breitbasig oder gestielt
aufeitzen und das Gesicht und die Nase in monströser Weise verun-
stalten. — Die Acne rosacea gehört, selbst wo sie nicht durch Trunk-
sucht bedingt und unterhalten wird, zu den hartnäckigsten Ausschlägen.
Zwar sieht man die Gefässröthe zeitweise bedeutend abblassen, oder
sogar, sei es spontan oder bei einer geeigneten Therapie, vollständig
verschwinden, doch folgen Recidive sehr gewöhnlich nach und Viele von
den Betroffenen verzichten zuletzt auf jeden Heilversuch, so unangenehm
ihnen auch die Affection, theils wegen der dadurch bedingten Entstel-
lung, theils wegen des bei den Laien sich regenden Verdachtes heim-
licher Trunksucht wird.

Bei den ersten Aeusserungen einer Acne rosacea ist der Genuss
von Wein und gebrannten Wässern streng zu untersagen; etwaige Ge-
nitalstörungen bei Frauen oder Mädchen sind nach den frühei gegebe-
nen Vorschriften zu behandeln. Bei plethorischen Personen oder bei
solchen, welche an Kopfcongestionen, an Hartleibigkeit leiden, können
Abfährmittel, Bitterwasser, Brunnenkuren in Kreuznach, Marienbad,
Aissingen etc. von einigem Vortheil sein. Die besten Resultate erlangt
y^^n auch bei dieser Acneform durch eine lokale Behandlung. Bei
laichten Graden von Gefässerweiterung und Röthung wählt man am
^^eignetsten den Schwefel, doch muss man, mag man sich nun der von
^eissl empfohlenen Schwefelpaste (Lac Sulfuris, Kali carbonicum,
Spiritus und Glycerin zu gleichen Theilen) oder des Kummer fe Id-
olen Waschwassers oder einer Schwefelleberlösung bedienen, das Mittel,
^ besten des Abends, kräftig in die Haut einreiben und die Nacht
Ober einwirken lassen, die Einreibung aber einige Tage unterlassen, im
Pralle die dadurch hervorgerufene Hautreizung noch fortbesteht. Ausser-
iem bedient man sich mit Nutzen auch des Sublimat, den man in
Losung von 0,007 auf 30,0 Aq. dest. zu Waschungen und zeitweiligen
Jmschlägen benutzt, bis sich auf der Haut Bläschen bilden oder die
Spidermis sich abschuppt, ferner des Emplastrum mercuriale, welches
nan während der Nacht auflegt u. dgl. m. Höhere Grade der Acne
osacea erfordern daneben eine Verödung der erweiterten Hautvenchen,
ras am besten in der Weise geschieht, dass man dieselben mit einer
Itaarnadel oder mit einem feinen Skalpell der Länge nach aufschlitzt
nd, nachdem die Blutung einige Zeit gedauert, etwas Liquor ferri sesq.
aftupft.

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Capitel XIV.
HaiMnorrbacien der Haol. Piirpvra.

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'-■- '. \ :. -- . ir- :..■:.' i-tt Er;r:=.- :r. Grstah kleiner Knötchen.

■-'-.- :-: '. ■■■-.'. i .::- ''Viii.i- ..der die Purpura papulosa

r: ■ r ■. . '.'. ■_. -i ;.-:. Fi '.-■:. ^'.:: iir h eiarfi Blurersuis die Epi-

: ' 1 - ' . r .;. ..-.'?. ".-rr i--rr--.r:' -:. i /=: einer Bbä« erhoben, wie^ler

....>;■ : .r .. :. :.': ii* -rj— er.e BLuf. die Epidermis unJ flie<>t

-.-*■-.. — ir: :-ri. -.rrr.imten Biutä-.hwiizen tritt das

' :' .-■:' > : " r :^ :-r Hii". :-:r. A'-?iTihri absängen der Talg-

1-' >;•->-: "■>-. ;. -.— T: ii i>;r n.:: :emirir..r-n kein S.-hw»;i» ce-

:..:* ■■ >-. . : ii ■'.-••ri.i ::" ::-^: Biir/i-z mit der SohweisÄsei'reii<'n

N :> -..:-- :. ;.i'r -•;-.:.*. <■ i-t die obire Bezeiehnunff un-

ri^ TT..-..-^ i^r Hi*: -.:. I I F:Lj:erL äusserer Verletzung.
r./-r :- ':-::::.; .^ ..-ü H-i-:.: rrr.i^.rn ^ilI hier nur die dun'h Floh-
-' " ; ■-'-.:- . .?• :rr._ •r:vi:.r.rr_^'»-erth, als l'nerfahrene dunh
1-'.. .. -'-z-Ci.'-. : : : iir T^iiTüSr e::ier schweren Bluterkrankung
■ " v : . .. .'.11-::.. l": r.-."-:L:^r :.ai.h einem Flohsüeh bemerkt
::...• ... :«. > • ...1 • i ■:-: • '.t '.^'"ladlel. in deren Mitie die kleine
: .."'x-.: ■ V ■'^•' :.. i^. i.-^ :^- ^r. i. s: h :e::riirr. Bei manchen Individuen
.:-: > - .:■ i' ...>-:::r.: :. irr L':- Jr: :p.ä der durch den Flohstii'h
':-. --'ä' :. V' :v. i- -.- i<. ..v Hirr.. rrh^rle im Cuiisgewebe, ähnlich
IT .V ' .-' .:-.. :L-; : -T-.\.j:ir. »elihe sich bei denselben Per-

> :• i " V - ; ^ '■ .. ir . .--j^N: irr. bildet. An älteren Floh-
<- . • -" : >-i-:v > :.- H::. *rl.her autanglich den haenionha-
^>: . :. .\- i.j- , .>iiv.-:r:. V:.ri a:i«ierweiiigen Petechien
.: ' r< •'•.•' <. . i - : :-'. :-.•. : :i" r-^i s hv-n durch ihre Kleinheit
:li : ., : : ;{. - . --:•-. - -. F>I?e von Ruptur der
«/i '..<- -;;,<- j: yiii.i:.^ ierselben. So sieht man

• •• > ' ;> i - ■... f-.'i-r.. H-Ls:en «.xler stürmischem Er-

: " : .:V \ «ir x", -irr ruaa findet an den unteren
ix/- ... •• .: A:"::>- irs BIu:e> aus denselben neben

•..:■-■ ■: ■ V - .. tV-:-. r \::\.r.\.::v.k^-. In einer anderen Reihe

Purpura. 525

?on Fällen erscheint die Hautblutung 3) lediglich als Symptom einer
allgemeinen Körperstörung, und zwar gibt es einzelne Krankhei-
ten, denen die Purpura als eine gesetzmässige Erscheinung zukommt,
nämlich der Purpura rheumatica, der Purpura simplex, der Werlhof-
schen Krankheit und dem Skorbut, während in einer grossen Zahl an-
derer Äffectionen Blutflecken auf der Haut nur als ein ausnahmsweises,
mehr zufalliges Symptom zur Beobachtung kommen, nämlich in schweren
ft'ebem, im Typhus, bei den acuten Exanthemen, bei der Septicaemie,
der Cholera, dem gelben Fieber, ferner bei schweren Formen der Gelb-
sacht, bei Leukaemie, Morbus Brightii, bei Alkoholismus, acuter Phos-
phorvergiftung u. s. f. Bei vielen der genannten Krankheiten treten
gleichzeitig auch an anderen Geweben und Organen Blutungen auf und
es bekundet sich auf diese Weise oft eine allgemeine hacmorrhagische
Diathese, deren letzter Grund noch nicht genügend aufgehellt ist;
irahrscheinlich ist dieser in einer degenerativen Veränderung der Wände
1er kleineren und kleinsten Gefässchen zu suchen, und diese Erkran-
kung der Gefasswand kann wieder in einer veränderten BlutbeschafFen-
lieit ihre Ursache haben; wenigstens sehen wir an Gefässen, welchen
lurch eine Ligatur vorübergehend frisches circulirendes Blut vorenthal-
jen wird, beim Wiedereintritte des Blutstromes zahlreiche rothe Blut-
körperchen vermittelst Diapedese durch die Gefösswand hindurchtreten
jnd capilläre Ekchymosen bilden (Cohnheim, Arnold u. A.).

§• 2« Symptome.

Es ist im Allgemeinen leicht, an der Haut eine durch extravasir-
tes Blut gebildete Röthe von einer Injectionsröthe zu unterscheiden.
Die Erstere erscheint meist gesättigter und dunkeler, da das Blut ausser-
balb der Gefasse durch Umwandelung des Hämatins bald seine Farbe
ändert, zunächst braun, selbst schwarzblau, später wieder hellbraun,
iann gelb, zuweilen grün wird. Das charakteristische Unterscheidungs-
merkmal liegt jedoch in dem Verhalten der Röthe gegen den Finger-
Imck, unter welchem die Iirjectionsröthe momentan verschwindet, die
Purpuraröthe hingegen begreiflicher Weise unverändert bleibt; doch hat
DQUi zu beachten, dass rothe Hautflecke auch gemischter Natur sein
können. Einfache Purpuraflecke pflegen in einer Reihe von Tagen alle
jene Farbenumwandelungen zu durchlaufen und dann spurlos zu ver-
schwinden; doch zieht sich der Process oft dadurch in die Länge, dass
anter dem Einflüsse der fortdauernden inneren Erkrankung geraume
Zeit hindurch, continuirlich oder in Intervallen, neue Nachschübe sich
folgen. Wenn nun aber auch die Purpuraflecke an und für sich durch-
Mis unbedenklich sind, so knüpfen sich dieselben doch, wie wir oben
sahen, zum Theile an sehr ernste innere Erkrankungen; die prognosti-
sche ßeurtheilung einer symptomatischen Purpura fällt daher ganz mit
ieijenigen des Grundleidens zusammen. Einen sichtlichen Einfluss aui
iie Lokalisation der Petechien äussert die Gravitation, denn es sind
iie unteren Extremitäten , an welchen diese Flecke sowohl am häufig-

526 Krankheiten der Haut.

sten, als am reichlichsten beobachtet werden. Da wir bei allen oben
genaniitou Caussalleiden der Purpura des Vorkommens dieser Flecke zo
gedenken haben werden, so beschränken wir uns an dieser Stelle ledig-
lich auf die Betrachtung der Purpura simplex und rheumatica.

Verschiedene neuere Beobachter sind der Ansicht, dass die Pur-
pura simplex, die Purpura haemorrhagica (Morbus Werlhofii) und der
Scorbut ineinander übergehen können, ja man nahm sogar an, dass
dieselben nur graduell von einander verschieden seien. Die Purpur»
simplex kommt sowohl bei ganz gesunden, als bei schwächlichen, her-
abgekommenen Individuen aus unbekannter Ursache vor. Man stellt
gewöhnlich diese Diagnose, wenn ohne sonstige Störung oder unter
Mattigkeit, Unlust, Appetitlosigkeit, Petechien oder auch Vibices an den
Beinen oder am ganzen Körper (jedoch abnehmend nach oben) auftre-
ten, während alle anderen mit Purpuraflecken sich verbindenden Krank-
heiten, wie Scorbut, Purpura haemorrhagica etc. ausgeschlossen werden
können. Das häufige Vorkommen einer vorübergehenden Haematurie.
auch in solchen Erkrankungsfällen, welche im üebrigen der Purpura
simplex entsprechen, zeugt für die nahe Verwandtschaft der I^etzteren
mit der haemorrhagischen Purpura. Der Verlauf der einfachen Purpara-
form ist ein günstiger, doch wird die Heilung durch mehrfache Nach-
schübe zuweilen wochen-, ja monatelang verzögert.

Von der Purpura simplex trennt man (ob mit Recht, lassen wir
dahingestellt) seit Schönlein als eigenartige Krankheitsform die Pur-
pura rheumatica oder Peliosis rheumatica. Bei älteren Kindern und
jungen Leuten, selten später, bilden sich mit oder ohne Fieberregungeo,
unter rheumatoiden Schmerzen und ödematöser Anschwellung der Kni^
und Fussgelenke (daher leicht Verwechselung mit Gelenkrheumalisraus),
ja selbst in Verbindung mit heftigen Darmkoliken, Erbrechen und blu-
tigen Stühlen, vorzugsweise an den unteren Extremitäten, zuweilen aber
auch an andern Körperstellen, an den Händen, Armen, der Brust und
dem Bauche, rot he, flache oder leicht erhabene Flecke, welche anfang-
lich oft hellroth, mehr auf Hyperaemie beruhend, später dunkler, braun-
roth werden und nach 8 bis 14tägigem Bestehen wieder verblassen.
Zuweilen brechen aber, besonders wenn der Patient viel umhergeht
während der Rückbildung unter wiederkehrenden Schmerzen neue Erup-
tionen hervor und es kann sich in diesem Falle die AflFection über
viele Wochen hinziehen. — Der Umstand, dass neben dieser Purpur»
zuweilen Kfflorescenzen eines Erythema exsudativum, einer Urticaria,
eines Herpes angetroffen werden, wurde zu Gunsten der Hypothese an-
geführt, dass zwischen der ersteren und den letzteren Aflfectionen eine
gewisse Verwandtschaft bestehe, und dass die Purpura rheumatica,
ebenso wie diese letzteren Vorgänge, den Neurosen beizuzählen sei.

Die Purpura simplex und rheumatica gelangen fast immer, wenn
es sich nicht etwa um einen ungewöhnlichen, der weit ernsteren Pur-
pura haemorrhagica (siehe diese) sich annähernden Fall handelt, von
selbst zur Heilung, und erfordern im Grunde nur eine symptomatische
Behandlung, welche gegen die etwaigen Schmerzen, gegen das Fieber,

Purpura. 527

die öderoatosen Schwellungen gerichtet ist. Die bestehenden Pur-
cke schwinden von selbst, und nur bei öfterer Wiederkehr der
ike wird man sich veranlasst sehen, durch die innerliche An-
ig von Liquor fern sesqu., von Seeale comutura, durch den Ge-
reier gesunder Luft dem üebel entgegenzuwirken. Ein längeres
iben in horizontaler Lage ist dann am Platze, wenn die ßeob-
g ergibt, dass bei aufrechter Körperhaltung neue Nachschübe von
ien an den Beinen erfolgen. Auch das Einwickeln der Beine
ler Binde kann dem Erscheinen frischer Flecke entgegenwirken.

HypertrophieB imd MenbildBii^B dkr EamL

Capitel L
SeleroderHie. Hanteflerem.

Die an der Haut vorkommeoden Hypertrophien and Neabildongen
hind !>ehr zahlrei';h, haben aber fast durchgängig vorwiegend ein chinir-
giv:h<:H Interes.se, wie die Hühneraugen, Schwielen, Warzen, die An-
((iorne, Keloide, Carcinome etc. Nur einige hierhergehörende Formen
werden wir in den nachfolgenden Capiteln beschreiben, andere mögen
hier nur eine kurze Erwähnung finden. Wir gedenken zunächst jener
H4tlU:uen Afferiion, welche zuerst von Thirial als Hautsclerem,
Sclerodermie, genauer beschrieben wurde, und die, ans anbekamiter
ürsa/'.he hervorgehend, in allen Lebensaltern (sogar bei Säuglingen), je-
doch vorwiegend im mittleren Alter und beim weiblichen Geschlechie vor-
kommt, und auf einer ganz allmählich eintretenden Vermehrung and
S<;hrumpfung des Hautbindegewebes beruht; infolge dieser, vorzugsweise
an den oberen Körpertheilen, am Gesichte, den Armen, Händen, Fin-
gern etf;. sich aussprechenden Erhärtung des cutanen und subcutanen
i5inde|rcwebc8 ist an den genannten Theilen die bald blass, bald ge-
röthet oder pigmentirt erscheinende Haut brettartig fest, nicht mehr ab-
greifliar, sondern straff an die Unterlage angeheftet, die Gesichtszüge sind
daher büstenartig starr, die Lippen und Nasenflügel verkürzt, die Finger
in starrer Beugung u. s. f. Der Process pflegt sich über Jahre hinzu-
ziehen und ist, wenn es bereits zur Schrumpfung und Atrophie der Haut
gekommen, unheilbar; dagegen hat man im früheren Stadium eine voll-
ständige oder tlieilweise Rückbildung der Hautverdickung erfolgen sehen;
indessen scheinen zu diesem günstigen Resultate die vielfach angewand-
ten erweichenden Einreibungen und Bäder, der äusserliche Gebrauch der
grauen Salbe und die innerliche Anwendung des Jodkali nichts beige-
tragr»n zu haben, während eher eine roborirende Behandlung mit Eisen,
Leberthran und guter Nahrung nützlich gewesen sein mag. Das Wesen
der Sch^rodermio ist nicht genügend aufgehellt. Während man von der
einrii Seite den letzten Grund der Hautveränderung aus einer Stase der
Lymj)h<5 in der Cutis, sei es als Folge einer Verdickung der Lymphe
(M. kohn), sei es als Ergebniss einer Lyraphgefasserkrankung (Heller)

'•<ete und hiernach das Hautscierem der Elephantiasis nahe ver-
orachtete, scheinen einzelne Beobachtungen, in welchen neben

Fischschuppenkrankheit. 529

der Hautyerändening auch die Gelenke mit betbeiligt, und verschiedene
Knochen, z. B. die Nagelglieder verkleinert waren (M. Bernhard und
D. Schwabach), zu Gunsten der Ansicht französischer Forscher zu
sprechen, dass der Process auf einer im ganglionären Systeme wurzeln-
den Trophoneurose beruhe. — Wesentlich verschieden von dem eben
gedachten Sclerema adultorum ist das Sclerema neonatorum, die sog.
Zellgewebsverhärtung der Neugeborenen, welche schwächliche, nicht aus-
getragene, schlecht genährte oder der Kälteeinwirkung exponirte Kinder
in den ersten 14 Tagen des Lebens oder wohl auch noch später befällt.
Diese AfiFection charakterisirt sich durch eine beträchtliche Störung der
Circulation in den äusseren Körpertheilen und durch ein tiefes Sinken
der Körperwärme, durch eine gewöhnlich an den erkalteten Beinen be-
ginnende Erhärtung der Haut und des Unterhautzellgewebes, die sich
von da rasch über den Stamm, die oberen Extremitäten und selbst auf
das Gesicht ausbreitet. Die ergrifTenen Hautstellen sind manchmal et-
was ödematös geschwellt, später brettartig fest, leichenartig kalt und
blass, stellenweise auch cyanotisch, alle Körgerbewegungen infolge der
Starrheit der Haut auf ein Minimum eingeschränkt, das Gesicht grei-
senhaft gerunzelt, das Saugen und Trinken durch die Steifigkeit der
Lippen und Wangen sehr erschwert, und so erfolgt unter fortschreiten-
dem Sinken der Körperwärme (selbst um 10® C. unter die Norm) und
aller Lebensäusserungen innerhalb 1 bis 8 Tagen, selten später der
Tod, während nur ausnahmsweise unter wiederkehrender Körperwärme
eine Rückbildung der Hautverhärtung und Genesung eintritt. Die Lei-
chenuntersuchung ergibt neben einigem Oedem der Haut oder auch der
tieferen Schichten eine ungewöhnlich feste, stearinähnliche Beschaffen-
heit des Fettgewebes, und Manche sind geneigt, diese Erstarrung des
Fettes als die Folge des Sinkens der Körperwärme aufzufassen. Ge-
wöhnlich konnte man aber zugleich die Residuen noch anderer krank-
hafter Processe, welche neben oder zum Theile schon vor der Haut-
affection bestanden hatten und einen schwächenden Einfluss auf die
Circulation äussern mussten, nachweisen, wie Lungenatelektase , Pneu-
monie, Herzfehler, Darmkatarrh und Darmgeschwüre etc. Diese cau-
salen Erkrankungen sind es denn auch, welche in erster Linie thera-
peutisch bekämpft werden müssen, wahrend man gleichzeitig dahin
strebt, durch gute Ernährung und Frauenmilch, Nestle'sches Kindermehl
oder Kuhmilch, welche bei gehindertem Trinken eingespritzt werden
müssen, ferner durch etwas Wein,. Aether oder Moschus, sowie durch
kunstliche Erwärmung mittelst Einwickelung in gewärmte Wollstoffe
und durch warme Bäder den geschwächten Kreislauf zu beleben.

Capitel IL
Ichthyosis. Fischschuppenkrankheit.

Dieses Hautübel charakterisirt sich durch eine anomale, vermehrte
Auflagerung von Epidermis mit verstärkter Neigung derselben zur Ver-
hornung, bei gleichzeitiger Hypertrophie des Papillarkörpers und zum

Niemeyer-Soits, Pathologie. 10. AuH. IT. Bd. ^^

530 Hypertrophien und Neubildungen der Haut.

Theile der Haut selbst. Ohne Zweifel ist die gewöhnliche, über den
grössten Theil des Körpers verbreitete Ichthyose insofern angeboren, als
die abnorme Beschaffenheit des Papillarkörpers und seine Tendenz zu
anomaler Functionirung schon bei der Geburt bestehen; die vennehrte
Epidermisbildung pflegt jedoch erst nach dem 1. bis 2. Lebensjahr
auffallend zu werden. Der Stammbaum von Personen, welche an Ich-
thyose leiden, ergibt zuweilen, dass auch andere Glieder der Familie,
einzehie Geschwister, Jemand von den Eltern oder Grosseltern oder
sonstige Verwandte an derselben AfiFection gelitten haben. Mit dem Na-
men einer Ichthyosis congenita im engeren Sinne belegt man aber noch
einen anderen Zustand, bei welchem die Kinder mit einem dicken, grau-
braunen, hornartigen Ueberzuge zur Welt kommen, welcher aus Epider-
miszellen und Hauttalg besteht. Dieser üeberzug, welcher in eioer
früheren Periode des Uterinlebens entstanden ist und für den heran-
wachsenden Körper des Fötus später nicht ausreicht, trennt sich in
schildförmige Bruchstücke und führt zur Verunstaltung der Nase, der
Augenlider, Lippen, Ohrknorpel, der Finger und Zehen, indem er die
Entwickelung dieser Gebilde erschwert. Solche Kinder sterben immer
bald nach der Geburt. — Gegenüber den obigen Formen gibt es aber
auch eine acquirirte Ichthyose, welche nicht wie jene über den
grössten Theil des Körpers ausgebreitet ist, sondern nur einzelne Haat-
stellen, besonders an den Beinen, einnimmt (lokale Ichthyose) und aas
chronisch entzündlichen Reizen der verschiedensten Art, wenn diese
eine örtliche Hypertrophie der Papillarkörpers zur Folge haben, her-
vorgeht.

Bei der gewöhnlichen diffusen Ichthyose erscheint die Haut auf-
fallend rauh und von hellgrauer Farbe; die spröde Epidermis ist durch
Sprünge in kleine Felder getheilt und löst sich von diesen Sprungea
aus in Form kleiner grauweisser Schüppchen ab, so dass also eine kleien-
förmige Abschuppung (Pityriasis simplex) besteht; die abnorme flaut-
fläche ist dabei ungewöhnlich trocken und die Hautabsonderung auch
wirklich vormindert. Die gedachte Hautveränderung ist manchmal nar
an der Strockseite der Glieder, am Knie und Ellbogen recht deuilidir
anderemale am grössten Theile des Körpers mehr oder weniger kennt-
lich, jedoch mit Ausnahme der Gelenkbeugen, der Handteller, der Fus5-
sohlen, der Genitalien und des Kopfes, wo man die Haut in der Regel
kaum verändert finden wird; höchstens ist am Gesichte und behaarten
Kopfe eine leichte Pityriasis ausgesprochen. Dieser gewöhnlichen, als
Ichthyosis simplex aufgeführten Form gegenüber gibt es wieder böhcff
Krankheitsgrade, bei welchen sich an begrenzten Stellen oder in weiter
Ausbreitung dicke Epidermismassen in Form von Platten, Warren oder
stachelförmigen Erhebungen vorfinden, und denen man die Bezeichnung
Ichthyosis cornea, und etwas hyperbolisch sogar den Namen Ichthyosis
hystrix (Stachelschweinkrankheit) beilegte. Die schmutzig braune oder
schwärzliche Färbung, welche diese Hornmassen oft zeigen, hängen naA
Bärensprung nicht sowohl von den Pigmentkörnchen, dieindenEpi-
dermiszellen eingeschlossen sind, als von anklebendem Fett und Schmuö-
partikeln ab. — Leichte Grade des Fischschuppenausschlags sind be-

Pachydermie. 531

deutuDgslos und werden gewöhnlich nur zufallig, bei einer aus sonstigen
Gründen vorgenommenen Untersuchung aufgefunden. Höhere Grade des
üebels können durch Spannung und Schmerz belästigend werden; aber
sie sind, wenn man von einigen beobachteten Fällen einer Naturheilung
nach dem Vorausgange eines acuten Exanthems absieht, incurabel. In-
dessen vermag man doch durch den fortgesetzten Gebrauch von warmen
Wannen- oder Dampfbädern, von Einreibungen mit Oleum olivaruAi
oder Leberthran, besonders aber durch die methodische Anwendung der
Schmierseife in Verbindung mit Bädern (s. S. 510) die Epidermismassen
zu erweichen und für einige Zeit zu beseitigen. Anzüge aus Kautschuk-
leinwand können alsdann dazu dienen, den gebesserten Zustand der
Haut länger zu erhalten.

Capitel m.

Pachydermie (Fuchs). Elephantiasis Arabum.

Das hier in Rede stehende Leiden charakterisirt sich durch eine
oft wahrhaft monströse Umfangszunahme einzelner Körpertheile infolge
einer beträchtlichen Hypertrophie des Hautgewebes und mehr noch des
subcutanen Bindegewebes, ja aller bindegewebigen Gebilde bis zum
Knochen. Diese Hypertrophie kommt ganz allmählich, unter dem Ein-
flüsse öfter wiederkehrender erysipelatöser Entzündungen und Fieber-
regungen sowie chronischer Oedeme zu Stande. Da aber gewöhnliche
chronische Erysipele und Oedeme entweder gar nicht, oder doch nur in
geringem Grade zu Bindegewebs verdickung Anlass geben, so rauss bei
der Elephantiasis arabum die Mitwirkung eines weiteren Factors im
Spiele sein, und diesen sucht man vielfach in der Anhäufung einer zollen-
reichen Lymphe. Nach M. Kohn wäre die Bindegewebshypertrophie
als die combinirte Wirkung eines Auswachsens sowohl der Zellen der
Lymphflüssigkeit selbst, als auch der mit Ernährungsplasma stark durch-
tränkten alten Bindegewebselemente anzusehen, und als Ursache der
Lymphanhäufung nimmt man gewöhnlich eine Verschliessung der Lymph-
gefässe oder der zugehörigen Lymphdrüsen irgend wo in centraler Rich-
tung an, wogegen aber einzuwenden ist, dass diese Gefässe oder die
entsprechenden Lymphdrüsen in der Regel nicht erkrankt gefunden werden,
und dass wirkliche Lymphdrüsenerkrankungen, z. B. Bubonen der Lei-
stendrüsen, nicht von Elephantiasis gefolgt sind (Wernher). Endlich
wurde neuerlich auch dieses Leiden denen beigezählt, deren letzter Grund
in einer Störung des trophischen Nervensystems vermuthet wird (Lewin).
— Das sehr langsam sich entwickelnde Leiden kommt fast nur bei
Erwachsenen, und zwar bei beiden Geschlechtern vor und ist keines-
wegs bloss in den Tropen, an Meeresküsten und auf Inseln heimisch,
sondern wird in Europa allerwärts beobachtet. Sein vorwiegendes Auf-
treten bei der ärmeren Klasse erklärt sich wohl aus der häufig hier
vorkommenden gänzlichen Vernachlässigung erysipelatöser und ödema-
töser Anschwellungen.

Der häufigste Sitz der Erkrankung ist der Unterschenkel und Fuss.

34*

t)ii2 Hypertrophien und Neubildungen der Haut.

Man findet den Ersteren oft um das Zwei- oder Dreifache^ bald gleicb-
mässig, bald mehr ungleichmässig (Knollbein) angeschwollen. Die Hant
lässt sich nicht verschieben und ist in den Fällen, in welchen der Pa-
pillarkörper an der Hypertrophie Theil nimmt, mit dicken Epidermis-
massen bedeckt (Ichthyosis Cornea). Das Grewebe der Cutis und de
Panniculus adiposus ist in eine derbe, dichte, speckähnliche Masse ver-
wandelt, welche mikroskopisch aus jungen und alten Bindegewebselemem«
besteht; die unthätigen und dem Drucke des sie umgebenden, gleich-
falls verdickten Bindegewebes ausgesetzten Muskeln zeigen sich atrophisch
und fettig entartet. Oft findet man die Gefasse erweitert, in ihren
Wandungen verdickt oder auch verdünnt, die Venen insbesondere oft
durch Gerinnsel verengt oder verschlossen. Auch die Lymphgeßssf
und die Lymphräume sind bedeutend erweitert, ja sie bilden manchjnal
förmliche Säcke oder Cysten in dem sclerosirten Gewebe. — Ganz
ähnliche anatomische Veränderungen beobachtet man an den oberen Ei-
tremitäten, wenn diese der Sitz des Leidens sind (Knollhand), oder eine
monströse Vergrösserung des Hodensacks (Elephantiasis scrotalis, Heraia
carnosa), des Penis, der Schamlippen, der Clitoris, wenn diese von
demselben befallen werden.

Die Krankheit beginnt mit den Erscheinungen einer erysipehtösen
Hautentzündung oder einer Lymphangitis. Wenn von einigen Beobach-
tern angegeben wird, dass den lokalen Symptomen häufig die eines hef-
tigen Fiebers vorausgingen, so kann diese Erscheinung kaum als eine
eigenthümliche bezeichnet werden, da sich auch bei anderen Enizon-
dungen häufig das fieberhafte Allgemeinleiden in den Vordergrund drängt
und früher bemerkt wird, als die Veränderungen des kranken Organ»-
Nach Ablauf der Entzündung kehrt der während derselben geschwellte
Körpertheil nicht wieder zu seinem normalen Volumen zurück, sondern
bleibt massig angeschwollen und zeigt eine ödcmatöse, teigige Consisteoi.
Nach kurzer Zeit oder erst nach einigen Monaten erfolgt eine oeae
Attaque, welche denselben Verlauf nimmt wie die erste und eine noch
stärkere Schwellung des leidenden Theiles hinterlässt. Je häufiger sich
die Anfälle wiederholen, je kürzer die Pausen zwischen denselben sind,
um so unförmlicher und schwerer wird das kranke Glied, und um so
mehr macht die teigige, zunächst auf ödematöser Infiltration beruhende
BeschafTenheit desselben einer grösseren Härte Platz, welche der Neu-
bildung von derbem Bindegewebe entspricht. Hat sich bei der Wieder-
holung der beschriebenen Anfälle der Process der zuerst befallenen
Stelle allmählich auf die nächste Umgebung ausgebreitet, so zeigt di^
selbe Extremität nicht selten gleichzeitig verschiedene Grade der Ver-
änderungen. Die Kranken haben ausser der Zeit der Entzündongsaa-
fälle keinen Schmerz in den geschwellten Theilen. Oft sind diese der
Sitz eines chronischen Eczems. Auch kommen lymphorrhagische Aus-
flüsse an denselben vor, welche vorübergehend die Schwellung vermit
dem und die Beweglichkeit des unförmlichen Gliedes verbessern, auf
der anderen Seite aber auch eine Erschöpfung des Kranken begünsti-
gen können.

In nicht veralteten Fällen von Pachydermie der Extremitäten wird

Aussatz. 533

durch eine zweckmässige Behandlung oft wesentliche Besserung und
selbst vollständige Heilung erzielt. Findet sich an dem Gliede irgend
eine Veränderung, welche den Rückfluss der Lymphe oder des Blutes
erschwert, so muss diese wo möglich hinweggeräumt werden. Während
der entzündlichen Anfalle, mit welchen die Krankheit sich entwickelt,
muss man dem Gliede eine erhöhte Lage geben und diese auch nach
Ablauf der Entzündung noch einige Zeit hindurch einhalten lassen. Da-
neben wende man Kälte und die für diese Zustande besonders dringend
empfohlenen Einreibungen von grauer Quecksilbersalbe an. Ist die Ent-
zündung beseitigt, so schreite man zu einer methodischen und energischen
Compression. Nach Hebra's Vorschrift soll man sich zur Einwicklung
des kranken Gliedes baumwollener, vorher mit Wasser durchtränkter
Binden bedienen. Diese legt man von den Zehen aufwärts in der Weise
an, dass jede Tour die vorübergehende zum grössten Theil deckt. Man
kann die Binde sehr straff anziehen, da die Kranken einen starken
Druck ohne alle Beschwerden ertragen, und da auch eine sehr fest an-
gelegte Binde sich schon nach wenigen Stunden zu lockern pflegt. Die
consequente Durchführung dieser einfachen Behandlungsweise liefert
häufig überraschend günstige Erfolge. — Bei der Elephantiasis scroti,
bei welcher der entartete Hodensack zuweilen bis unter das Knie her-
abreicht und bei der Elephantiasis der Labia majora muss die Ge-
schwulst auf operativem Wege entfernt werden.' Bei der Elephantiasis
der Extremitäten hat die mehrfach ausgeführte Unterbindung der Haupt-
schlagader keinen dauernden Erfolg gehabt.

Oapitel IV.
Aussatz. Lepra. Elephantiasis Graecorum.

Der vormals so gefiirchtete Aussatz, welcher noch heute in vielen
Ländern epidemisch herrscht, war in vergangenen Jahrhunderten auch
fast über ganz Europa verbreitet und verschwand erst im 15. Jahr-
hundert aus dem mittleren Europa als endemische Krankheit, doch zeigt
sich dieselbe auch in leprafreien Ländern hier und da in vereinzelten
Fällen. Obwohl in neuester Zeit durch die bedeutenden Arbeiten von
Boeck und Danielssen über die Lepra in Norwegen (dort Spedals-
khed genannt), ferner durch die historisch -geographische Bearbeitung
der Krankheit durch A. Hirsch, sowie durch die im Interesse dieses
Leidens unternommenen wissenschaftlichen Reisen von Virchow und
Hebra unsere nosologischen Kenntnisse des üebels wesentlich bereichert
wurden, so ist hingegen seine Genese noch fast vollständig unaufgeklärt
und nur so viel ausser Zweifel gestellt, dass in einer Minderzahl der
Fälle Familienerblichkeit erweisbar ist, und dass eine Contagiosität
nicht existirt. — Obwohl die Lepra unter verschiedenen Bildern vor-
kommt, so deuten doch die häufig beobachteten- Uebergangs und Misch-
forraen darauf hin, dass es sich nur um diflferente Aeusserungen eines
und desselben Grundvorgangs handelt. Unter den verschiedenen For-
men, welche man aufgestellt hat, scheint die Unterscheidung 1) einer

534 Hypertrophien und Neabildangen der Haut.

Lepra maculosa, 2) einer L. tuberculosa, und 3) einer L. anaesthetica die
meiste Berechtigung zu haben. Der Beginn der Krankheit föllt selten
vor das 7. bis 10. Lebensjahr, meist in das jugendliche und mittlere,
seltener in das höhere Alter. Gewöhnlich gehen den lokalen Erschei-
nungen durch Wochen und Monate, manchmal selbst durch Jahre un-
bestimmte Allgemeinstörungen: Mattigkeit, Frösteln, gestörte Esslust,
trübe Stimmung, vage Schmerzen, abendliche Fieberregungen etc. voraus.
Bei der makulösen Form treten im Gesichte, an den Extremitäten oder
sonstwo an der Haut grössere und kleinere Flecke auf, welche ihrer
Natur nach sehr verschieden sind und theils als einfache, unter dem
Fingerdrucke scli windende Hautröthen, theils als dunkele Pigmentirangen,
theils gerade umgekehrt als weissglänzende pigmentlose Stellen geschil-
dert werden. Diese Form kann nun dauernd als solche fortbestehen
oder sich mit Erscheinungen der beiden anderen Formen combiniren.
Bei der tuberculösen Form bilden sich an vorher maculös afficirten oder
an gesunden Hautstellen hirsekorn- bis wallnusgrosse, für Druck schmerz-
hafte Knoten oder mehr flächenförmige Infiltrate. Diese Knoten liegen
theils zerstreut, theils sind sie an einzelnen Hautstellen dicht zusam-
mengedrängt, namentlich im Gesichte, an der Stirne, an der inneren
Partie der Augenbrauen (Leontiasis), an der Nase, den Wangen und
Lippen, dann auch besonders an den Extremitäten, an der Streckseite
der Gelenke, am Handrücken und an den Fingern, sowie an den Füssen,
so dass der Gebrauch der Glieder schmerzt oder unmöglich wird. Ge-
wöhnlich erst nach mehrjähriger Dauer werden in ähnlicher Weise auch
die Schleimhäute des Mundes, des Rachens, des Kehlkopfs und der
Nase, sowie der Bindehaut, Hornhaut und Iris des Auges afficirt. Die
leprösen Knoten können geraume Zeit hindurch, selbst Jahre lang fort-
bestehen und sich endlich mit Hinterlassung einer dunkel pigmentiilen
oder auch einer weissen atrophischen Hautstelle involviren; seltener kommt
es zur Erweichung und Abscedirung der Knoten, oder es bilden sich,
endlich, besonders unter dem Einflüsse von Druck oder Reibung, ober-
flächliche, mit Krusten bedeckte Geschwüre, welche wieder heilen könen;
doch kommen auch infolge von nekrotischem Zerfalle der Knoten tief
dringende Zerstörungen bis zur Blosslegung der Knochen und EröflFnung
der Gelenke, namentlich an den Fingern und Zehen, den Hand- und
Fussgelenken vor.

Obwohl cutane Anaesthesie auch dem maculösen und knotigen Aus-
satze sich hinzugesellt, so unterscheidet man insoferne doch mit Recht
noch besonders eine anaesthetische Form, als die Gefiihlslähmung auch
an nicht maculös oder knotig erkrankten Hautstellen^ primär und selb-
ständig, bezw. nach Vorausgang einer Hyperaesthesie der betreffenden
Hautstellen auftreten kann. Die Anaesthesie kann beliebige Hautstellen
in kleinerem oder grösserem Umfange einnehmen, kaim anfänglich rück-
gängig werden, die Stelle wechseln und kann auch nur einzelne Ge-
fülilsqualitäten betrefifen, z. B. die Schmerzempfänglichkeit bei wohl
rhaltencm Tastsinne. Später werden die anaesthetischen Stellen all-
ihlich welk, schmutzig gelb und atrophisch; auch die Muskeln des
isichtes oder der Hände nehmen an der Atrophie Theil und an der

Aussatz. 535

Streckseite der contracturirten Phalangeal- und anderer Gelenke wird
bisweilen die verdünnte Haut durchbrochen, es entsteht eine torpide,
leblose Lücke in den Weich theilen, die sich sehr langsam vergrössert
und endlich zur völligen Entblössung und selbst zur Abstossung ein-
zelner Phalangen, zur Verstümmelung der Glieder fuhrt (Lepra muti-
lans). Die Anaesthesie der Haut und die erwähnten trophischen Stö-
rungen haben seit lange die Aufmerksamkeit der Untersucher auf das
Nervensystem gelenkt und es wurden in der That sehr häufig die
grösseren peripheren Nervenstämme knotig verdickt gefunden. Aber
auch im Centralnervensysteme wurden bereits von Danielssen und
Boeck Veränderungen, namentlich Pigmentablagerung und Verdickung
aufgefunden und die Zukunft muss lehren, ob nicht vermittelst der ver-
vollkommneten üntersuchungsmittel der lieuesten Zeit bestimmtere, das
Wesen der Krankheit aufhellende Veränderungen hier ermittelt werden.
LanglLans fand in einem in hiesiger Klinik (Giessen) vorgekommenen
Falle von sporadischer Lepra bei der Section starke myelitische Er-
weichung der grauen Commissur, der Gl arke' sehen Säulen und der
Hinterhörner, so dass, wenigstens in diesem Falle, die ßückenmarks-
aflfection als Ursache der Krankheit angesehen werden muss. Für eine
gewisse Verwandtschaft der Lepra mit anderen, als Neurosen erachteten
Hautleiden spricht das häufige Vorkommen von Pemphigusblasen im
Beginne oder Verlaufe des Aussatzes (Pemphigus leprosus) und zu
Gunsten eines genetischen Ursprungs des Leidens im Rückenmarke kann
die auffallende Geneigtheit der leprösen Erscheinungen zu doppelseiti-
gem, symmetrischen Auftreten gedeutet werden.

Die Prognose des Aussatzes ist eine üble. Gewöhnlich führt das
Leiden, wenn auch durchschnittlich erst nach einer längeren Reihe von
Jahren, unter steigendem Siechthum, völliger Unbrauchbarkeit der Glie-
der, Verlust des Gesichtes etc., mitunter auch unter Mitwirkung einer
intercurrirenden Krankheit zum Tode. In einzelnen Fällen ist wohl der
Verlauf ein milderer, über Dezennien sich ausdehnender, ja unter gün-
stigen äusseren Verhältnissen kann es in Ausnähmsfällen zu dauernder
Rückbildung und Heilung kommen. — Die Tragweite der Therapie ist
selbst nach dem Zugeständnisse der neuesten Beobachter der Krankheit
eine geringe. Kein einziges aus der langen Reihe von Mitteln, welche
im Laufe der Zeit als Specifica/ gerühmt wurden, hat die Sanction der
allgemeinen Erfahrung erlangt, vielmehr scheint bis jetzt noch am
meisten in der Weise gewonnen zu werden, dass man den Kranken,
wo es angeht, aus der Lepragegend entfernt, unter günstige hygienische
Verhältnisse bringt, für Reinlichkeit, gute Nahrung, gesunde Luft sorgt
und ausserdem noch Eisen- und Leberthran anwendet. Nebendem wer-
den natürlich aus den so mannigfaltigen lokalen Veränderungen gar
mancherlei symptomatische Aufgaben erwachsen.

536 Hypertrophien und Neubildungen der Haut,

Oapitel V.
Lupus. Fressende Flechte.

§• 1. Patkegeoese ood AetleUgle.

Unter Lupus versteht man eine zeHige Neubildung der äusseren
Haut und der angrenzenden Schleimhäute, welche sich durch den Cha-
rakter der Hinlalligkeit mit anderen zelligen Geschwülsten, mit dem
Tuberkel, dem Carcinome, mit der leprösen Neubildung verwandt zeigt.
Nach den Untersuchungen von Thoma schliesst sich die Ent Wickelung
des Lupus vulgaris an die Ausbreitung der Gefasse an, in deren Um-
gebung weithin ausgedehnte Zfige von lyinphoiden Zellen sich finden,
welche durch Confluenz zu grösseren und kleineren Geschwulstknoten
führen. Die Knoten bestehen also aus einem kleinzelligen, gefassreichen
Gewebe, welches schon Virchow zu den Granulationsgeschwülsten rech-
nete. Ein Theil der Geschwulstelemente erfahrt nun nach Thoma
später noch eine weitere Ausbildung; es finden sich dann kleine Grup-
pen grosser, protoplasmareicher Rundzellen, in deren Mitte meist viel-
kernige ßiesenzellen liegen. Dann beginnen die regressiven Metamor-
phosen der Geschwulstelemente, welche durch fettige Degeneration und
käsige Eindickung entweder zur Resorption oder zur Ulceration fuhren.
Die Narbenbildung in der Umgebung ist eine Reizungserscheinung und
führt endlich zur Verheilung der ulcerirten Stellen. — Die Aetiologie
des Lupus ist vollkommen dunkel. Zwar kommt die Krankheit sehr
häufig bei scrophulösen Individuen vor, aber eine grosse Zahl exquisit
scrophulöser Individuen bleibt von Lupus verschont, während viele An-
dere, welche niemals an Scropheln litten und bis dahin ganz gesund
erschienen, an Lupus erkrankten. Aehnlich verhält es sich mit der
Syphilis congenita. Es ist nicht zu läugnen, dass Lupus ziemlich häufig
bei Individuen vorkommt, bei welchen der Verdacht oder die Gewiss-
heit vorhanden ist, dass sie an ererbter Syphilis leiden; aber auf der
anderen Seite steht es fest, dass derartige Individuen in der Mehrzahl
der Fälle von Lupus verschont bleiben. Die Aufstellung eines Lupus
scrophulosus , syphiliticus und idiopathicus ist demnach nicht gerecht-
fertigt. Statistische Zusammenstellun^n über das Vorkommen des
Lupus in den verschiedenen Lebensaltern und bei den verschiedenen
Geschlechtern haben ergeben, dass die Krankheit selten in der frühen
Kindheit, und noch seltener nach dem dreissigsten Lebensjahre, da-
gegen am Häufigsten zwischen dem zehnten und zwanzigsten zur Ent-
wickelung kommt, ferner dass beide Geschlechter etwa gleich häufig
oder Frauen etwas häufiger als Männer von Lupus befallen werden.

§. 2. Symptome ood Terlaofl

Der häufigste Sitz des Lupus ist das Gesicht und vor Allem die
*«e, deren Spitze, die Nasenflügel, aber auch die Wangen, die Ohren,
I Stirne etc. Zuweilen geht der Process von der inneren Seite der
sseren Haut aus continuirlich oder sprungweise auf die Nasenhöhle

Lupus. 537

oder auf die Schleimhaut des Mundes, des Rachens, des Kehlkopfs oder
die Bindehaut und Hornhaut über. Nächst dem Gesichte zeigt sich der
Lupus am häufigsten an den Extremitäten, besonders an den Vorder-
armen und Unterschenkeln, bis zu den Händen und Füssen herab.
Ausserdem begegnet man demselben am Halse, am Rücken, am Ge-
sässe, kurz an jedwelcher Hautstelle, wiewohl an manchen Regionen
sehr selten und nur secundär. Die ersten Symptome des Lupus blei-
ben häufig unbeachtet oder es wird denselben wenigstens eine zu ge-
ringe Bedeutung beigelegt. Sie bestehen in der äusserst langsamen und
schmerzlosen Entwicklung kleiner, umschriebener, braunrother Flecke
und Knötchen (Lupus maculosus und tuberculosus), welche bei einer
ziemlich bedeutenden Härte auffallend vulnerabel und mürbe sind, so
dass sie sehr leicht bluten, und dass man schon bei einem massigen
Drucke mit einem Höllensteinstift tief in sie eindringen kann. In die-
sem Stadium kann die Krankheit längere Zeit verharren, ehe sie wei-
tere ümwandelungen erleidet und nur in seltenen Fällen nimmt der
Lupus einen subacuten Verlauf, so dass er innerhalb weniger Wochen
umfangreiche Zerstörungen anrichtet. — Bei der Rückbildung des lu-
pösen Processes entsteht ein verschiedenes Bild. In manchen Fällen
nehmen die knotigen Infiltrate, indem die zelligen Elemente zerfallen
und resorbirt werden, allmählich an Umfang ab, die betreffende Haut-
stelle erscheint, abgeflacht, die Epidermis blättert sich über ihr in Form
von grösseren Schuppen ab (Lupus exfoliativus), und die Haut erfährt,
wie dies namentlich an den Nasenflügeln oft recht sichtlich ist, eine
narbige Verkürzung. In anderen Fällen kommt es zur Verkäsung und
Vereiterung der Lupusherde; unter dem zu Borken vertrockneten Eiter
bilden sich Geschwüre mit leicht blutendem, glattem oder granulirtem,
fungösem Grunde (Lupus exulcerans), welche erst nach langer Zeit
unter Hinterlassung entstellender Narben zur Heilung gelangen. Nicht
selten dringt die Vereiterung vorwiegend in die Tiefe (Lupus rodens)
und es werden dann dünnwandige Gebilde, wie die Nase, der weiche
Gaumen vollständig zerstört, Knochen und Knorpel entblösst und ne-
krotisirt, die Glieder dadurch verstümmelt und unbrauchbar gemacht.
Eine andere Lupusform, welche sich mit Vorliebe an den Extremitäten
zeigt, charakterisirt sich durch die Neigung, sich über grössere Haut-
strecken continuirlich auszubreiten, indem sich am Rande der erkrank-
ten Hautpartie immer wieder neue lupöse Infiltrate entwickeln, während
an den zuerst befallenen Stellen Resorption oder Exulceration eintritt
(Lupus serpiginosus). Die erwähnten verschiedenen Formen des Lupus
schliesseh sich übrigens keineswegs aus, sondern kommen im Gegen-
theil sehr gewöhnlich nebeneinander vor, nur in der Art, dass die eine
oder andere Form oft vorherrscht.

Der Lupus ist zwar ein heilbares Uebel, aber dennoch ist seine
Prognose keine ganz günstige; denn einestheils wird das Uebel wegen
seines äusserst trägen Verlaufes nicht selten durch Jahre und so lange
vernachlässigt, dass auch eine spätere Heilung das Zurückbleiben häss-
licher entstellender Narben oder Körperverstümraelungen nicht mehr
abwenden kann, andern theils hinterbleibt auch nach erfolgter Heilung

538 Hypertrophien und Neubildungen der Haut.

während Jahre und Jahrzehnte eine entschiedene Neigung zur Wieder-
kehr. — In diagnostischer Hinsicht lassen die lupöscn Flecke und Kno-
ten, besonders wegen ihrer braunrothen Farbe, eine Verwechselun.^ mir
dem Knotensyphilide, sowie die lupösen Geschwüre mit den sypibiliti-
schen Geschwüren zu. Ist man aber nur aufmerksam auf diesen Punkt,
so wird man fast immer im Stande sein, unter Berücksichtigung der
sonstigen, für die eine oder die andere Affection sprechenden Umstände
und Erscheinungen eine diagnostische Entscheidung zu treffen. EIq
Uebergang der lupösen Neubildung in das Epitheliom findet nicht suti,
wohl aber kann sich das Letztere auf einem lupösen Boden entwickeln.

Als eine von dem oben erörterten Lupus vulgaris weseniHch ab-
weichende Form fasst man den sog. Lupus erythematosus (Caze-
nave) auf. Hier nimmt der Process nach Hebra seinen Ausgang von
der Umgebung der Talgdrüsen, und diese selbst sind in ihrer Funciion
alterirt, ihre Ausführungsgänge erweitert, mit Pfropfen aus Sebum und
Epidermis gefüllt. Im vorgeschrittenen Stadium finden sich reichliche
Zelleneinlagerungen in den Maschen des die Drüsen umgebenden Binde-
gewebes. Die anatomischen Untersuchungen von Neumann, Geddingi»
und Kaposi bestätigen die Hebra'sche Anschauung, doch soll nach
Ersterem das Leiden doch nicht immer von den Talgdrüsen und Haar-
bälgen ausgehen, wie ein Fall beweise, in welchem der Process aus^^er
im Gesichte zugleich an der Vola manus, welche jener Drüsen entbehrt,
vorkam. Der Lupus erythematosus befällt indessen fast ausnahmslus
das Gesicht, namentlich die Nase mit den angrenzenden Theilen der
beiden Wangen (Schmetterlingsgestalt). Man bemerkt hier kleine rothe,
allmählich sich ausbreitende Erhebungen, in deren Mitte kleine Schüpp-
chen anhaften; löst man diese ab, so gewahrt man einen dünnen Sebum-
zapfen, welcher in den Ausführungsgang des Follikels hineingeragt hatte.
Der locale Process endigt entweder mit Heilung ohne hinterbleibende
Veränderung, oder er lässt nach mehrjähriger Dauer eine ungleich ver-
tiefte, pigmenti rte Narbe zurück. Diese, hauptsächlich dem weiblichen
Geschlechte zukommende Lupusform ist zur Zeit acut eintretender Erup-
tionen von mehr oder weniger lebhaftem Fieber, von schmerzhafteu An-
schwellungen der Gelenke, von Knochenschmerzen, Lyniphdrüsenan-
Schwellungen und besonders von einem leichteren oder schwereren, zu-
weilen gefahrbringenden Erysipelas des Gesichtes oder anderer Körper-
theile begleitet.

Der gewöhnliche Sitz des Lupus an der Nase könnte Anlass ct
einer Verwechselung mit dem von Hebra zuerst beschriebenen Rhino-
sklerom geben. Dieser äusserst langsam verlaufende Proce^ beginnt
mit einer kleinzelligen Infiltration der ergriffenen Gewebe, deren nor-
male Elemente dadurch allmählich zum Schwunde und zur Umwandlung
in ein schrumpfendes Bindegewebe geführt werden. Das Rhinosklerom
localisirt sich auf dem unteren Theile der Haut und der Schleimhaui
der Nase, sowie an dem angrenzenden Theile der Oberlippe; die be-
fallene Hautpartie erscheint knorpelhart, normal oder braunroth geßrbt,
glatt oder höckrig, scharf von der gesunden Umgebung abgegrenzt In
den Nasenflügel furchen sitzen oft Rhagaden, welche sich mit Borken

Lupus. 539

bedecken. Von der Schleimhaut der Nase, an welcher der Process be-
ginnt, gehen Wucherungen aus, welche zur Verstopfung des Lumens
fuhren können. Auch die Schleimhaut des Gaumens, Rachens und
Kehlkopfs kann nach Hebra befallen werden, wobei brettharte In-
filtration, narbenähnliche Deformität mit Verengung, Aphonie, Athem-
noth etc. beobachtet werden. Die Entwickelung der Erkrankung ist
insidiös, doch gehen die Knoten und Wülste keinerlei Metamorphose
ein und der Gesammtorganismus scheint nicht zu leiden. Manchmal
wird nur die Oberlippe befallen, oder es können später auch die Lippen-
schleimhaut, das Periost, die Knochen und Knorpel der Nase Theil
nehmen. Die Aetiologie dieses üebels ist dunkel, doch wurde von
Manchen ein Zusammenhang mit Syphilis angenommen. Die Heil ver-
suche des Rhinosklerom, zu welchen die frappante Entstellung des Ge-
sichtes, sowie die Behinderung der Respiration besonders auffordern,
waren wenig erfolgreich, indem der Zerstörung der Wucherungen durch
mancherlei Aetzmittel nach Monaten Recidive folgten. Kaposi fand
die Galvanokaustik und die Excision am wirksamsten, ohne dass da-
durch Recidive sicher verhütet wurden. Die verengerten Nasenöffnun-
gen können durch Einlegen von Pressschwamm oder von Röhren offen
erhalten werden.

§. 3. Therapie.

Die Therapie des Lupus stellt eine doppelte Aufgabe an den Arzt.
Er hat die Neubildung, welche im Gewebe der Cutis eingebettet ist,
zu beseitigen, da andernfalls ihr langes Bestehen und allmählicher Zer-
fall zu weit bedeutenderen Zerstörungen der Haut und zu hässlicheren
Narben Anlass gibt; und zweitens hat er sich die nicht minder wich-
tige Aufgabe zu stellen, der Bildung neuer lupöser Infiltrationen ent-
gegenzuwirken. In Betreff des ersten Punktes stimmen alle Dermato-
logen darin überein, dass die Lupusknoten örtlich angegriffen werden
müssen, aber die Mittel und Methoden, durch welche man dies zu
erreichen sucht, sind äusserst mannigfaltig, und es unterliegt keinem
Zweifel, dass man in der That auf verschiedenen Wegen zum Ziele
kommen kann, vorausgesetzt nur, dass man sein Mittel richtig anzu-
wenden versteht. Diese intime Vertrautheit mit der Leistungsfähigkeit
und Gebrauchweise eines bestimmten Mittels verschaffte manchmal völlig
ungebildeten Aerzten oder Chirurgen grossen Ruf in der Behandlung
der fressenden Flechten oder sogar des Krebses. Schon der sehr allge-
mein angewandte und recht wirksame Höllenstein erfordert bei seinem
Gebrauche eine gewisse Uebung: man muss mit dem zugespitzten Stifte
bohrend jeden Lupusknoten durchdringen, ihn gewissermassen von dem
gesunden Hautgewebe loswühlen, was keine Schwierigkeit bietet, da die
Lupusraasse brüchig, die gesunde Haut dagegen resistent ist. Der Höl-
lenstein zerstört auf diese Weise nur das kranke, und nicht, wie z. B.
das Kali causticum, zugleich auch das gesunde Gewebe. Der durch
die Cauterisation hervorgerufene Schmerz verliert sich nach einigen Stun-
den und man wiederholt den Eingriff ein- bis zweimal in der Woche,
da man w^gen des Schmerzes in einer Sitzung immer nur einzelne

540 Hypertrophien und Neubildungen der Haut.

Knoten in Angriff nehmen kann. Bei zahlreichen, disserainirten Lu-
pusknötchen empfehlen Hebra und Kaposi eine schwache Cosrae-
sclie Paste (Arsenici alb. 0,6; Cinnabaris facticiae 1,8; ünguenti ro-
sati 15,0), welche messerrückendick, auf Leinwandstreifen gestrichen,
unter täglicher Erneuerung gewöhnlich dreimal 24 Stunden aufgelegt
wirvl. Am zweiten Tage entstehe leichter, am dritten Tage ziem-
lich heftiger Schmerz und ödematöse Anschwellung des Gesichtes
und der Lider; die Lupusknoten aber seien nun sammtlich schwarz-
braun verschorft, macerirt, und gegen die gesunde Haut hin scharf
abgemarkt, so dass diese gar nicht angegriffen, die Lupusmasse aber
gründlich zerstört sei. Nach mehreren Tagen lösen sich die Schorfe
durch Eiterung und es hinterbleiben lochformige Substanzverluste, wel-
che rasch granuliren und verheilen. Bei schon ulcerirten Knoten
kann eine 1- oder 2tägige Auflegung der Paste zur Verschorfung
genügen. Niemals ist nach Kaposi's reicher Erfahrung Arsenikver-
giftung zu fürchten, wenn man sich nur keiner stärkeren Paste, als
die obige, bedient und wenn man nur Stellen höchstens von der Grösse
von zwei Handtellern auf einmal in Angriff nimmt. Die Behandlung
durch Scarificationen, zuerst von D.ubini geübt, und durch Volkmann
und Veiel weiter entwickelt, besteht in der Bestichelung der kranken
Fläche mit vielen, gedrcängtstehenden 1 bis 2 Linien tiefen Einstichen
mittelst eines feinen spitzen Messers. Wird dieses Verfahren in mehr-
wöchentlichen Intervallen öfter (3- bis 8 Mal) wiederholt, so wird theils
die Verödung der Gefässe, theils durch die reactive Entzündung der
Zerfall und die Resorption der infiltrirten Zellen begünstigt. Als eia
rasch förderndes Mittel empfiehlt ausserdem Volkmann das Aus-
kratzen der morschen Lupusmassen mittelst scharfrandiger Löffel, doch
ist später noch, da durch das Auskratzen nicht alles Krankhafte ent-
fernt wird, die Stichelung oder Aetzung der Wundfläche erforderlich.
Bei der Schmerzhaftigkeit des Volkmann 'sehen Verfahrens istesräth-
lich, dasselbe in der Narkose vorzunehmen. Das Gleiche gilt rücksichtlieli
der von Hebra zuerst gegen Lupus angewandten Galvanocaustik, bei
welcher weissglühender Platindraht zur Zerstörung der Lupusmasse ver-
wendet wird.

Nicht immer wird man aber beim Lupus eine destruirende Local-
behandlung einschlagen. Wo statt knotiger Herde nur seichte Infiltrate
bestehen, da kann, wie wir am Lupus exfoliativus und erythematosus
sehen, Heilung auch ohne Ulceration, durch Involution der Zellen er-
folgen. An Hautstellen daher, welche nur massig (maculös) infiltrirt
sind, wird man versuchen, diese Rückbildung zu begünstigen, da nach
ihr eine viel weniger entstellende Narbe hinterbleibt, als nach der
Heilung mittelst Zerstörung der Neubildung. Zur Erreichung dieses
Zweckes versetzt man die kranke Hautstelle vorübergehend, während
mehrerer Tage, in eine congestive Reizung, durch wiederholte Be-
pinselungen mit einer concentrirten Lapislösung (1 : 1 bis 2 Aq.) oder
mit Jodtinctur und pausirt nach dem Eintritte von Schmerz und An-
schwellung, um nach vorübergegangener Reizung aufs Neue zu beginnen.
Vielseitiger Empfehlung erfreut sich auch bei flacheren Lupusformen,

Lupus. 541

and Yor Allem beim Lupus erythematosus das Emplastrum mereuriale,
welches auf feine Leinwand gestrichen und unter täglicher Erneuerung
längere 2ieit hindurch auf die kranke Stelle applicirt wird. Ausserdem
bedient man sich bei Lupus erythematosus, dessen Behandlung stets
eine sehr langwierige ist, starker Reizmittel oder leichter Aetzmittel,
zunächst des Spir. saponis kalinus (Sap. virid. 100,0; Spir. vin. rectifi-
catissm. 50,0; digere per 24 horas, dein filtra et adde Spir. lavand.
5,0), mit welchem die kranke Stelle mittelst eines Charpiepinsels ener-
gisch, bis zum leichten Bluten gerieben wird, worauf man pausirt, bczw.
das Verfahren erst dann erneuert, wenn die durch den früheren Ein-
griff erzeugten Borken abgefallen sind (Hebra und Kaposi). Hierzu
kommt jedoch für den Lupus erythematosus noch eine lange Reihe
anderer empfohlener Localmittel, wie das Jodglycerin (Jod. pur., Kali
hydrojod. aa 3,0; Glycerin. 6,0), Bepinselungen mit Theer, die vor-
sichtige Cauterisation mit Essigsäure, Salzsäure, Garbolsäure, selbst mit
conceotrirter Salpetersäure oder mit einer Aetzkalilösuug (1 auf 2 Aq.),
endlich die Bestichelung der kranken Stelle (Th. Yeiel), und alle diese
Mittel sollen insofern beachtenswerth sein, als in dem einen Falle sich
mehr dieses, im anderen mehr jenes wirksam erweise.

In neuester Zeit wird nach Jarisch die Pyrogallussäure (5 — 10
auf 100 üngt. emolliens) bei beiden Formen des Lupus, auf Lein wund
gestrichen 3 Tage lang bei zweimaligem täglichem Wechsel angewandt.
Die lapösen Stellen sind alsdann, während die gesunde Haut kaum an-
gegriffen wird, zerstört, und reinigen sich dann beim Auflegen einer
einfachen Salbe; es folgt in den ersten Tagen ein mehr oder minder
lebhafter, manchmal ausstrahlender Schmerz, auch Anschwellung be-
nachbarter Lymphdrüsen. In 14 Tagen bis 3 Wochen tritt Vernarbung
ein; doch sind auch hier Recidive die Regel und es wird daher eine
Wiederholung des Verfahrens nöthig.

Der inneren Behandlung legen die meisten Beobachter einen ge-
ringen Werth beim Lupus bei, indem durch eine solche weder eine
sichere Heilung der bestehenden Neubildungen, noch eine Verhütung
von Nachschüben, die natürlich auch bei einer lokalen Behandlung stets
za befurchten sind, erreicht wird. In einzelnen Fällen indessen ver-
rathen auch innere Mittel eine mehr oder weniger augenfällige Wirk-
samkeit, namentlich reichliche Gaben von Leberthran, die Solutio
Fowleri, das Decoctum Zittmanni, von welchem auch v. Niemeyer an-
gibt, überraschende Erfolge gesehen zu haben. Selbstverständlich wird
man, wo neben dem Lupus noch sonstige krankhafte Verhältnisse, wie
Scrophulose, Anaemie etc. ausgesprochen sind, gleichzeitig auch diese
einer angemessenen Behandlung unterziehen.

542 Parasitäre llautkraiikheiten.

Parasitäre Hautkrankheiten.

Capitel L
FsTus. Erbgriad.

§. L Patk«genese ond AetUUgle.

Es gibt eine Reihe von Hautausschlägen, von denen es feststeht,
dass sich theils pflanzliche, theils thierische Parasiten, und zwar nicht
bloss zufällig oder nebensächlich bei ihnen vorfinden, sondern dass diese
die Grundursache des Leidens sind. Bei jenen HautafiFectionen, welche
durch pflanzliche Schmarotzer hervorgerufen werden (Dermatomycosen),
haben die microscopischen Pilzgebilde entweder zwischen den Epidermis-
schichten, oder an den Haarwurzeln oder an den Nägeln ihren Sitz. —
Die Pilznatur des Favus oder Erbgrindes ist zuerst durch Schön lein
nachgewiesen worden, doch ist die Abstammung dieses Pilzes (des sog.
Achorion Schön leinii), insbesondere die Frage, ob ders«!be ein
selbständiger Pilz oder bloss eine besondere Vegetationsart eines Schim-
melpilzes sei, nicht festgestellt. Hoffmann in Giessen hält nach sei-
nen Untersuchungen und Culturen den eigentlichen Favuspilz für Mucor
racemosus, zu welchem sich sehr häufig, aber als unwesentlich und zu-
fällig Penicillium glaucum geselle. — Der Favuspilz lässt sich, obwolil
er nicht ganz leicht haftet, vermöge eines geeigneten Verfahrens von
einem Menschen auf den andern und selbst auf Thiere, sowie umgekehrt
von diesen auf den Menschen übertragen. So ist auch bei zufälliger
Erkrankung die Abstammung von einem anderen Individuum, z. ß.
durch den gemeinschaftlichen Gebrauch derselben Kopfbedeckung, durch
nahen Verkehr mit favuskranken Thieren (Hunden, Katzen etc.) nicht
selten erweisbar. In anderen Fällen lässt sich die Quelle des Pilzes
nicht ermitteln, und man muss dann wohl annehmen, dass mehr ver-
einzelte Keime zufallig auf die Haut gelangten und bei unreinen Men-
schen hier so lange verweilen konnten, bis sie in die Haarbälge ein-
drangen. Auch fortgesetzte feuchte Umschläge mit unreinen schimme-
ligen Com pressen sollen die Implantation der Keime begünstigen. Der
Favus kommt vorwiegend bei Kindern und jungen Leuten, und wieder
öfter bei Knaben als bei Mädchen zur Entwickelung, und ist im Ganzen
eine seltenere Hautkrankheit.

§. 2. SynipUme und TerlaoL

Der Favus tritt in der Regel am behaarten Kopfe, ausnahmsweise
aber auch an jedwelcher andern Körperstelle und sogar an der Nagel-
substanz (wohl meist durch Kratzen) auf. Wenn man bei einem Favus-

Favus. 543

«

kranken nach vorläufiger Reinigung die Wiederbildung des Ausschlags
am behaarten Kopfe beobachtet, so kommen in den nächsten Tagen
nur kleine weisse Schüppchen zum Vorschein (Pityriasis capitis). Erst
nach einigen Wochen bemerkt man einzelne, kaum stecknadelkopfgrosse,
auffallend gelbe, in die Haut etwas eingesenkte Körperchen, welche in
der Mitte von einem Haare durchbohrt sind. Dieselben bestehen aus
Filzmassen, welche in der trichterförmigen Mündung der Haarbälge
zwischen der äusseren, an das Haar sich heftenden, und der inneren,
den Ausfuhrungsgang auskleidenden Epidermisschicht wuchern und durch
ihre Vermehrung diese Epidermiswände zu einer Art Kapsel ausdehnen.
Ein solcher Favuskörper erlangt schliesslich die Grösse einer Linse und
darüber und ist gegen das Centrum hin, wo die Anheftung der Epi-
dermis an das Haar der Ausdehnung der Pilzmasse ein Hindemiss
bietet, etwas vertieft. Di« innere, der Haut zugekehrte Fläche des
Favoskörpers ist convex und man kann vom Rande aus den Favus-
körper loslösen, ohne dass die Haut selbst beschädigt wird. Später
treten die einzelnen Favuskörper vielfach miteinander in Berührung und
verschmelzen zu gemeinsamen Borken, an denen man aber noch lange
ihre Zusammensetzung aus einzelnen kreisförmigen Scheiben erkennt.
Zuletzt aber bröckeln die Favusborken von der Oberfläche her allmäh-
lich ab, ihre eigenthümlich strohgelbe Farbe macht einem schmutzig-
weissen, mörtelartigen Ansehen Platz, und man könnte dann bei der
Besichtigung solcher Stellen die Natur des Ausschlags leichter ver-
kennen, wenn nicht fast immer da oder dort noch jüngere, charakte-
ristisch aussehende Favuskörper aufgefunden würden. Im Laufe der
Zeit leidet das Wachsthum der aus den Favuskörpern hervortretenden
Haare; sie verlieren ihren Glanz, erscheinen wie bestÄubt, werden all-
mählich dünn und pigmentlos und fallen endlich für immer aus, indem
die Haarfollikel unter dem Drucke der Favuskörper allmählich atro-
phiren. So erfolgt, wenn das üebel sich selbst überlassen bleibt, zwar
Heilung, aber diese kommt erst nach Jahren zu Stande und es hinter-
bleiben dann kahle, narbig -atrophische Hautstellen am Kopfe, neben
welchen aber meist sich noch andere kranke Stellen finden, die erst
später befallen worden waren und an denen noch charakteristische
Borken haften. — Die Unterscheidung des Favus von anderen Kopf-
ausschlägen, von Psoriasis, Seborrhoe und Eczem bietet selten Schwierig-
keiten dar; nur wenn bei einem mit Favus behafteten Kinde durch
Ungeziefer und häufiges Kratzen des Kopfes gleichzeitig ein Eczem ent-
steht, kann es noth wendig werden, die Diagnose durch das Microscop
festzustellen. Dieses zeigt, dass die Favuskörper, abgesehen von dem
Epidermisüberzuge, aus Pilzelementen und aus einer feinkörnigen Klebe-
masse bestehen. Von der Oberfläche der Kapsel aus ziehen zahllose
Mycelfäden in die Tiefe des Favuskörpers. Anfangs sind diese Fäden
einfach, gegen die Tiefe hin dagegen septirt, gegliedert, verästelt, end-
lich folgen kettenförmige Sporenreihen und verstreut liegende runde und
ovale Sporen. Die gleichen Pilzelemente findet man auch in den Haar-
wurzelscheiden und selbst in dem ausgezogenen Haare.

544 Parasitäre Haatkrankheiten.

§. 3. Tkenpie.

Während der Favus an solchen Körperstellen, welche nur mit feinen
Lanugohärchen besetzt sind, sich ziemlich leicht beseitigen lässt, erfor-
dert dessen Heilung am behaarten Kopfe stets eine lange, über Monate
sich hinziehende und sehr consequente Behandlung. Man beginnt mit
sorgsamer Reinigung des Kopfes mittelst öfteren Aufgiessens von Oel,
worauf die erweichten Borken sich abheben lassen, so dass sich der
Kopf nun durch Seifenwasser völlig säubern lässt. Ist nach 1 bis 2
Tagen die Reinigung vollendet, so erscheint die Haut nur schwach ge-
röthet, so dass der Unkundige das Uebel für beseitigt halten kann;
allein die zahlreichen in den Haarbälgen zurückgebliebenen Keime
wuchern aufs Neue und schon nach wenigen Wochen haben sich wieder
kleine Favuskörper gebildet. Die Hauptaufgabe der Behandlung besteht
somit in der Beseitigung auch der in den Haarbälgen versteckt liegen-
den Pilzkeime. Dies erfordert vor Allem die Eröffnung der bethei-
ligten Haarbälge vermittelst Ausziehung der betreffenden Haare. Die
Epilation vollzieht sich, da die kranken Haare nur lose wurzeln, sehr
leicht und man vollführt dieselbe entweder mit einer Pincette, oder
nach Hebra in der Weise, dass man die Haare in kleinen Büscheln
zwischen dem Rande eines Spatels oder eines stumpfen Messers und
dem angepressten Daumen fasst und hindurch zieht, wobei die kranken
Haare dem Zuge leicht folgen, die gesunden nicht. Neben dieser täg-
lich zu wiederholenden Epilation werden die kranken Stellen ein- bis
zweimal täglich mit Schmierseife oder Spir. saponis kalinus abgerieben
oder abgebürstet und dann abgewaschen. Hierzu kommt endUch noch
der örtliche Gebrauch eines von jenen Mitteln, denen man eine pilz-
tödtende Wirkung beimisst, wie die Einreibung einer Kreosotsalbe (1 zu
16 bis zu 8 Adeps), Bepinselungen mit Garbolsäurelösung (Acid. carbol.
3,0; Glycerin., Alcohol. aa 30,0; Aq. dest. 150,0), mit Sublimatlösung
(0,5 auf 100 Aq.), Einreibungen von Terpenthin, von weisser Präci-
pitatsalbe etc. Indessen erwarte man von allen diesen Mitteln keine
rasclie und augenfällige Wirkung, und gar manchmal scheitert die Hei-
lung lediglich daran, dass die Epilation, die Abreibungen des Kopfes etc.
nicht consequent genug mehrere Monate hindurch fortgesetzt wurden.
Nur an glatten, mit Lanugohärchen besetzten Körperstellen führt die
obige Behandlung in kurzer Zeit zum Ziele.

Oapitel n.
Herpes tonsurans. — Dermatomyeosis tonsurans.

Der diesem Ausschlage zu Grunde liegende Parasit, das Tricho-
phyton tonsurans (von Malmsten und Gruby entdeckt) wuchert so-
wohl in den Schichten der Epidermis, als in den Haaren und selbst in
den Nagelzellen, und es kann sich daher der Ausschlag an jed welcher
Hautstelle entwickeln. Derselbe entsteht einestheils idiopathisch unter
Umständen, welche der Vervielfältigung der gewöhnlichen Schimmelpilze

Herpes tonsurans. 545

günstig sind nnd die durch Erweichung der Epidermis das Eindringen
in die inneren Schichten derselben erleichtern, also bei häufigem Baden,
bei fortgesetztem Kataplasmiren, besonders mit unreinen, pilzhaltigen
Gompressen, an stets schweissnassen Körperstellen, wie unter der weib-
lichen Brust, an der Scrotalschenkel falte, anderntheils geht der Aus-
schlag zuweilen aus einer Ansteckung hervor, die ihrerseits sowohl von
Mensch zu Mensch, als auch von Thieren aus (von Rindern, Pferden,
Hunden, Katzen etc.), welche bekanntlich nicht sehr selten mit Herpes
tonsurans behaftet sind, erfolgen kann.

Indem der in die Epidermis eingedrungene Pilz zu wuchern beginnt
und* den Papillarkörper reizt, bewirkt er eine lokale Hyperaemie, einen
rothen Fleck, und indem die Pilzwucherung peripherisch weiter greift,
gewinnt allmählich auch der rothe Fleck an Umfang und gestaltet sich
zu einer runden oder ovalen rothen Scheibe von der Grösse einer Linse,
einer Mark, eines Thalers. Bei geringer Reizbarkeit der Haut kommt
es zu keiner deutlichen Exsudation; es löst sich nur die Epidermis in
weisslichen Schuppen von dem rothen Grunde ab (Herpes tonsurans
maculosus), und indem mit der sich abstossenden Epidermis zugleich
auch die in ihr enthaltenen Pilzelemente entfernt werden, erfolgt nun
Heilung. Dieser Heilungsvorgang spricht sich aber zunächst nur an
dem ältesten Theile der kranken Stelle, also im Centrum der Scheibe
aus; hier erscheint vielleicht die Haut bereits wieder normal oder doch
nur etwas pigmentirt, so dass nun statt einer Scheibe nur noch ein
Ring besteht, der sich an seiner äusseren Seite immer noch und viel-
leicht so lange vergrössert, dass er mit benachbarten Efflorescenzen der
gleichen Art zu unregelmässigen Figuren zusammenfliesst, an denen
man aber doch wohl noch erkennt, dass sie aus einzelnen Kreisen zu-
sammengesetzt sind. — Bei lebhafterer Hautreizung kommt es auf den
rothen Scheiben zur Bildung von Knötchen, namentlich aber von klei-
neren oder grösseren Bläschen, welche alsbald bersten und wie im
vorigen Falle Schuppen oder dünne Krüstchen hinterlassen; aber auf
dem peripherisch sich erweiternden, zuweilen etwas erhabenen Rande
der Scheibe bildet sich, während das Centrum allmählich abheilt, ein
Ring neuer Bläschen, welcher denselben Verlauf nimmt, während in der
Folge an der äusseren Grenze dieses Ringes ein neuer grösserer Bläs-
chenkranz entsteht, der seinerseits zu Krusten vertrocknet, um einem
noch umfänglicheren Ringe Platz zu machen u. s. f. (Herpes tonsurans
vesiculosus). Manche Beobachter identificiren den sog. Herpes circi-
natns mit dieser vesiculösen Form des Herpes tonsurans, Hebra und
Kaposi hingegen erachten den Herpes circinatus als eine Entwickelungs-
form des am Hand- und Fussrücken auftretenden Herpes Iris und Ery-
ihema Iris, welche nicht parasitärer Abkunft sind. — Beim Herpes
tonsurans des behaarten Kopfes finden sich dieselben rothen, mit weissen
Schuppen oder dünnen Krüstchen bedeckten Kreise, zugleich aber hat
an den betreffenden Stellen der Haarwuchs gelitten, die Haare stehen
hier dünn, sind theils ausgefallen, theils abgebrochen, haben ihren Glanz
verloren, so dass die kranke Stelle an eine Tonsur erinnert. Nur muss
man sich hüten, mit dem Herpes tonsurans capillitii das unter dem

Hieniejer-Seits, Pathologie. 10. Aafl. n. Bd. ^^

546 Parasitare Hautkrankheiten.

Namen Alopecia areata bekannte Haarleiden zu verwechseln. Bei die-
sem Letzteren, welches sowohl bei Kindern als bei Erwachsenen beob-
achtet wird, fallen ebenfalls die Haare, inmitten eines dichten Haar-
wuchses, an einem umschriebenen Punkte beginnend, allmählich aus,
so dass kreisförmige, völlig kahle Stellen entstehen, welche schliesslich
oft mit benaijhbarten enthaarten Kreisen zusammenfliessen ; allein die
Alopecia areata ist keine Mycose, sondern geht aus einer trophischen
Nervenstörung hervor, die kahle Hautstelle zeigt keine Röthe und
Schuppenbildung, sondern erscheint glatt und unverändert, und nach-
dem dieser Haarverlust Monate lang bestanden, sprossen bei diesem
Leiden ohne alles Zuthun der Kunst allmählich wieder neue, anfangs
oft noch pigmentlose Härchen hervor und der Haarwuchs stellt sich
vollständig wieder her. — Zuweilen schlägt der Herpes tonsurans seinen
Sitz auch am bebarteten Theile des Gesichtes, an der behaarten Scham-
haut oder in der Achselhöhle auf, während in der Regel zugleich auch
an unbehaarten Hautstellen die rothen Scheiben dieses Ausschlags vor-
gefunden werden. An jenen behaarten Körperregionen gestaltet sich
dann der Herpes tonsurans, indem der Pilz in die Haarbälge hinein-
wuchert und diese in Entzündung versetzt, zu einer besonderen Form
von Sycosis (vergl. Sycosis parasitaria). — In diagnostischer Hinsicht
wäre eine Verwechselung des Herpes tonsurans mit Roseola syphilitica,
sowie mit Psoriasis denkbar; aber bei jenem Syphilide fehlt die schup-
penförmige Auflagerung und weisen meist noch andere Umstände auf
bestehende Lues hin; bei Psoriasis hingegen sind die rothen Scheiben
von weit dickeren und gleichmässigeren Schuppen bedeckt. Nur selten
wird man genöthigt sein, die Klarstellung der Diagnose bis zur mikros-
kopischen Untersuchung^ bezw. zu dem Nachweise der Existenz oder des
Mangels eines Pilzes zu verschieben. Die Pilzelemente, welche sich
denen des Favus und des Mikrosporon furfur ähnlich, wenn auch nicht
völlig gleich verhalten und aus vielfaltig verzweigten Mycelfaden, aus
Sporenreihen und zerstreuten Sporen bestehen, finden sich sowohl zwi-
schen den abgelösten Epidermisschichten der Herpesscheiben, als be-
sonders auch in der Wurzelscheide, sowie im Schafte der ausgezogenen
Haare.

Der Verlauf des Herpes tonsurans gestaltet sich sehr verschieden.
Zuweilen trägt das Uebel in den ersten Wochen, besonders wenn es
weit über den Körper verbreitet ist, einen acuten Charakter, die um-
schriebenen Flecke bilden sich verhältnissmässig schnell zu grösseren
Scheiben heran, es kommen da oder dort neue Nachschübe zum Vor-
scheine und es können sich sogar leichte Fieberregungen einstellen.
Später ist der Verlauf stets ein träger und indem jede einzelne Scheibe
mehrerer Wochen, selbst einiger Monate bedarf, bis ihre Rückbildung
in der früher erörterten Weise vom Centrum aus vollendet ist, ausser-
dem auch spät noch durch Selbstansteckung Nachschübe entstehen kön-
nen, pflegt die Krankheit sich selbst überlassen durch Monate und Jahre
fortzubestehen, ja es können einzelne Herpesscheiben infolge von Ver-
nachlässigung und fortgesetzter äusserer Reizung sich mit chronischem
Eczem compliciren und völlig stationär werden. Wie andere Ausschläge,

Pityriasis versicolor. 547

SO erweist sich der Herpes tonsurans besonders hartnäckig an den be-
haarten Korperstellen; indessen kehren die verloren gegangenen Kopf-
haare nach erfolgter Heilung fast immer wieder, und nur höchst selten
hinterlässt dieser Ausschlag für immer kahle Stellen.

Entsprechend der parasitären Natur der Krankheit besteht die we-
sentlichste Aufgabe der Therapie in der Wegschaffung oder Ertödtung
der Pilze. Ist eine stärkere entzündliche Reizung, welcher man durch
milde Salben und Bleiwasserumschläge entgegenwirkt, vorübergegangen,
so nimmt man nun während 4 bis 6 Tage ein- bis zweimal täglich
eine kräftige Abreibung der kranken Stelle mittelst eines in Schmier-
seife oder Spir. saponis kalinus getauchten Flanellstücks vor, wodurch
die Epidermis zum Absterben und in den darauf folgenden Tagen sammt
den in ihr enthaltenen Pilzen zur Abstossung gebracht wird. So noth-
wendig zur Erreichung dieses Zweckes eine nachdrückliche lokale Ein-
wirkung ist, so sehr hat man sich auf der andern Seite vor örtlicher
üeberreizung", wodurch ein artificielles Eczem geschaffen werden kann,
zu hüten. Wenn der Ausschlag über viele Stellen verbreitet ist, so
lässt man die Schmierseife, ohne sie abzuwaschen, während sechs Tage
Morgens und Abends am ganzen Körper einreiben, natürlich mit Scho-
nung etwa wund gewordener Stellen; hierauf wartet man die Beendi-
gung der mehrere Tage währenden Desquamation ab und lässt erst
dann die Haut durch ein Bad reinigen. Bleibt der Erfolg dieses Ver-
fahrens unvollkommen, so wird dasselbe wiederholt. Bei Herpes ton-
surans am Kopfe und andern behaarten Körperstellen bildet die sorg-
same Ausziehung aller Haare und abgebrochenen Haarstümpfc mittelst
einer Pincette, da dieselben stets dem Pilze zum Sitze dienen, eine
nnerlässliche Heilbedingung. Bei wenig ausgebreitetem, aber hartnäckig
sich erweisenden Ausschlage zieht man auch stärkere Lokalmittel in
Gebrauch, macht Bepinselungen mit Theer, mit Jodtinctur, Jodglycerin
in mehrtägigen Intervallen, oder greift zu jenen beim Favus näher an-
gegebenen Älitteln, welche als Parasiticidia empfohlen werden. In neuster
Zeit hat man auch die Chrysarobinsalbe gegen diese Dermatomycose
empfohlen.

Oapitel m.
Pityriasis versieolor.

Die parasitäre Natur dieses, an und für sich wenig belangreichen
Ausschlags wurde von Eichstedt im Jahre 1846 entdeckt. Der Pilz,
Mikrosporon furfur genannt, sitzt ziemlich oberflächlich in der Epidermis
und ist sehr leicht in den abgekratzten oberen Schichten derselben mi-
kroskopisch nachweisbar. Dem Pilze des Favus und des Herpes ton-
surans gegenüber kennzeichnet sich das Mikrosporon furfur besonders
dadurch, dass zwischen den zahlreichen, doch wenig verzweigten Pilz-
faden die Sporen nicht kettenförmig aneinandergereiht oder zerstreut,
sondern in rundlichen traubenförmigen Gruppen zusammengehäuft liegen.
Obwohl die Ueberimpf barkeit der Pityriasis versicolor experimentell er-

35*

548 Parasitare Hautkrankheiten.

wiesen ist (Köbner), so scheint der Ausschlag doch nur selten durch
Ansteckung, in der Regel vielmehr spontan zu entstehen. Wir sahen
denselben hauptsächlich bei unreinen Menschen, welche sich am Körper
nicht waschen und wochenlang das Hemd oder die Unt^jacke nicht
wechseln; dabei nimmt er seinen Sitz fast immer an den von diesen
Kleidungsstücken bedeckten Körpertheilen, also am Thorax, am Bauche
und Halse, an den Oberarmen, den Oberschenkeln, selten an den Unter-
schenkeln, und fast niemals am Gesichte, an den Händen und Füssen,
welche Theile doch schon öfter gereinigt oder doch zufällig abgerieben
werden. — Bei Kindern und Greisen wird eigenthümlicher Weise diese
Mycose nicht angetroffen.

In frischen Fällen sieht man an den befallenen Hautstellen kleine,
runde, eigen thümlich gelbbraune Flecke; nach längerem Bestehen haben
sich diese Flecke bedeutend vergrössert, sind zum Theile zusammen-
geflossen und bedecken gleichmässig grössere Hautstrecken. Oft bemerkt
man eine fein kleiige Abschilferung der Epidermis und immer lasst sich
diese mit dem Fingernagel auffallend leicht abkratzen. Ein Fingerdruck
auf die Haut lehrt, dass in manchen Fällen neben der Farbenverande-
rung der Epidermis gleichzeitig etwas Hyperaemie des Papillarkörpers
besteht. Die in Rede stehende Pilzkrankheit hat einen äusserst tragen
Verlauf, und unreinliche Menschen sind oft viele Jahre hindurch damit
behaftet, ohne auf eine Beseitigung derselben bedacht zu sein.

Vermöge ihres hell- oder dunkelbraunen Aussehens können die
Flecke der Pityriasis versicolor mit den eigentlichen Pigmentfllecken der
Haut verwechselt werden, weniger mit den angeborenen Pigmentmälem
(dem flachen und erhabenen Muttermale, Naevus pigmentosus), deren
Bestehen seit frühster Kindheit über ihre Natur keinen Zweifel lasst,
weniger auch mit den bekannten Sommersprossen (Epheliden), welche
ja gerade im Gesichte und an den Händen, wo die Mycose nicht vor-
kommt, ihren Sitz aufschlagen, als mit jenen umschriebenen oder diffusen
Hautpigmentirungen, welche man Chloasmata, Leberflecken nennt und
die theils infolge von lokalen Einwirkungen: nach entzündlichen Haut-
ausschlägen, nach stark wirkenden Hautreizen, besonders Blasenpflastern,
hinterbleiben, theils aber als eine durch trophische Nerven vermittelte
symptomatische Erscheinung einer inneren Körperstörung anzusehen sind,
wie die bekannten Pigmentirungen , welche bei Genitalkrankheiten des
Weibes, sowie während der Schwangerschaft und manchmal selbst bei
der Menstruation im Gesichte, am Warzenhofe, der Linea alba etc. enl>
stehen. Die Bezeichnung Leberfleck möge indessen nicht verleiten, auf
einen Zusammenhang der Chloasmen mit Krankheiten der Leber zu
schliessen, vielmehr bezieht sich dieser Name nur auf eine Farbenähn-
lichkeit vieler Pigmentflecke mit der Leber. — Die Pityriasis versicolor
gelangt bei fleissigem Wechsel der Wäsche und täglichen Abwaschungen
mit Seifenwasser allmählich zur Abheilung. Soll das üebel rasch be-
seitigt werden, so bedarf es mehrtägiger Einreibungen der Schmierseife
mit Belassung der Seife auf der Haut.

Scabies. 549

Caidtel IV.
Krätze. Scabies.

Die Eiitze ist eine vielgestaltete, mit Bildung von Knötchen, Bläs-
chen und zuweilen selbst Pusteln verlaufende Dermatitis, welche durch
einen thierischen Parasiten, die Krätzmilbe« Acarus scabiei oder Sar-
coptes hominis, hervorgerufen wird. Die weibliche Milbe, welche etwas
grosser als die männliche ist, besitzt etwa * 3 Mm. I^nge und ist mit
uibewaflEneten Augen als ein rundliches, weisses Kör|>eri*hen noch eben
zu erkennen. Bei funfeigfacher Vergrösserung erscheint der Panisit von
Sdüldkrötenform ; sein gewölbter Rücken ist mit parallelen bogenför-
migen Querstreifen und mit kürzeren oder längeren Dornen besetzt.
Die junge Milbe hat sechs, die gehäutete acht gegliederte, konische
tfisse, von welchen die vorderen Paare mit Haftscheiben versehen sind.
Beim Weibchen enden die beiden hinteren Paare der Füsse in lange
Borsten, beim Männchen nur das erste, während das letzte Hinterpaar
gleich&Us mit Haftscheiben versehen ist. Zwischen den Vordertussen
der Milbe tritt der an seiner unteren Fläche mit zwei hornigen, durch
riueo Spalt getrennten Kiefern versehene Kopf hervor. Im durchsich-
tigen Körper der Milbe sieht man deutlich den Magen und Oarmkanal,
öiit Eicrementen gefüllt, sowie bei trächtigen Milben die in den Kior-
^öcken enthaltenen Eier. Das befruchtete Weibchen, welches weit häuli::cr
^orkommt als das Männchen, gräbt sich durch die Hornhaut der Epidermis
*ns Kete Malpighii ein und bildet Gänge, welche mehrere Linien und zu-
^eileu selbst über einen Zoll lang werden. In diesen Gängen findet man
^i^r in den verschiedensten Entwickelungsstadien, leere Hüllen und
?^lwärzliche Faeces. Die Männchen graben nur kurze Gänge und sind
^^ashalb schwer zu finden. Die Eier scheinen in etwa acht bis zehn Tagen
^^ reifen. Die aus den gesprengten Eischalen ausgeschlüpften Milben
jt^Hassen den Milbengang ihrer Mutter und graben sich in der Nähe
?^selben ein. Nachdem sie sich wiederholt (mindestens zweimal gc-
J^Utet und bei der ersten Häutung acht Beine bekommen haben, scheinen
^*^ sich, namentlich während der Nacht, wenn die Haut durch das Boti
I ^^armt ist, auf die Oberhaut zu begeben und sich zu begatten. Vicl-
^icht werden statt dessen die Weibchen von den Männchen in ihren
^^ngen aufgesucht. — Gelangt ein befruchtetes Weibchen von der Haut
^*^es Individuums auf die eines andern, so wird letzteres mit der Kräi/e
^'^gesteckt. Das Schlafen mit einem Krätzkranken in einem gemcin-
^^Haftlichen Bett ist bespnders geEhrlich; indessen kann eine robcr-
J^^a^ng der Krätze auch ohne directe Relation mit einem Inlicirton in
^^^ Art erfolgen, dass dessen Kleider oder die Bettwäsche, in denen
^^^gestreifte oder aus den Gängen herausgekratzte Milben enthalten siml,
^^<5hträglich von Andern benutzt werden. Die Angabe mancher Knitz-
^^'anken, durch eine ganz flüchtige Berührung, durch einen blossen lläntle-
^^^ck etc., angesteckt worden zu sein, verdient keinen Glauben, Man

550 Parasitäre Hautkrankheiten.

weiss nicht bestimmt, wie lange Milben, die dem Boden, auf welchem
sie Nahrung finden, entrückt worden sind, am Leben bleiben, doch
scheint es, dass sie, in Wäsche und Kleider gelangt, frühzeitig zu
Grunde gehen. Für die Richtigkeit dieser Annahme spricht in schla-
gendster Weise und besser als die genaueste Beobachtung einzelner ein-
gefangener Milben die von Hebra constatirte Thatsache, dass in Wien,
wo jährlich 1500 Krätzkranke behandelt werden, trotzdem, dass man
die Kleider und die Wäsche der Kranken keinen besonderen Proceduren
zur Tödtung der Milben und Eier unterwirft, sie nicht in Dampfkessel
und Läuseofen bringt, die Recidive nie 1 Procent übersteigen. — Zur
Aufhellung der schon seit Jahrhunderten behaupteten, aber bis auf die
neueste Zeit bestrittenen parasitären Natur der Krätze haben ältere und
neuere Forscher, inbesondere Buonomo, Wichmann, Bourguignon,
Gerlach, Eichstedt, Bergh, Gudden, Hebra, Fürstenberg u. A.
beigetragen.

§• 2. Symptome nnd YerUnf.

Das Symptom, durch welches man wohl immer zuerst auf die
Krätze aufmerksam wird, ist das heftige Jucken, welches namentlich
Abends und in der Bettwärme als Folge lebhafterer Bewegungen der
Milben, und zwar keineswegs allein an den Stellen entsteht, welche der
Lieblingsaufenthalt der Krätzmilben sind, nämlich an Fingern und Hän-
den, in den Gelenkbeugen, an den Brüsten, am Steisse, Scrotum, Penis
und den Füssen, sondern auch ganz besonders am Bauche und an den
Oberschenkeln. Der allmählich auftretende Ausschlag selbst wird von
Hebra als ein artificielles Eczem aufgefasst, und einestheils unmittel-
bar von dem Reize der Milbe, anderntheils von der Einwirkung der
kratzenden Nägel abgeleitet. Es erscheinen an den Fingern, Händen,
am Handgelenke, an der Beugeseite des Vorderarmes und an allen
vorhingenannten stark gekratzten Körperstellen, an Brust, Bauch und
Schenkeln, aber nur wenig am Rücken und gar nicht am Kopfe, ver-
einzelt stehende Knötchen, Bläschen oder Pusteln in grösserer oder
geringerer Zahl, und es hängt wohl zunächst von individueller Dispo-
sition ab, ob sich, wie gewöhnlich, nur Knötchen und Bläschen, oder
ob sich kleinere oder grössere Pusteln bilden. Bei Kindern und bei
anderen Individuen mit sehr vulnerabler Haut steigert sich die Derma-
titis am Leichtesten zu Eiterung und Pustelbildung (fette Krätze). Weit
charakteristischer für die Krätze, als die Knötchen, Bläschen und
Pusteln, welche häufig völlig zerkratzt und in blutige Schorfe verwan-
delt werden, sind die bei einiger Aufmerksamkeit und üebung nicht
schwer aufzufindenden Milbengänge. Diese stellen gerade oder gebogene
Striche dar, welche das Ansehen von geheilten Nadelritzen haben. An
ihrem Anfange, also an der Stelle, an welcher die Milbe sich einge-
graben hat, sieht man häufig ein Bläschen, seltener eine Papel oder
eine Pustel, an ihrem Ende einen sehr feinen dunklen oder weissen
Punkt, welcher der Stelle entspricht, bis zu welcher die Milbe vorge-
drungen ist. Am Häufigsten findet man die Gänge an den Händen,
an der inneren Fläche der Handgelenke und der Vorderarme und am

Scabies. 551

Penis, aber auch an jeder beliebigen Körperstelle mit Ausnahme des
Kopfes. Man muss, um die Milbe zu fangen, mit einer Nadel in den
Anfang des Ganges eindringen und sie vorsichtig bis zum Ende dessel-
ben vorschieben, indem man dabei die Decke des Ganges trennt. Der
kleine Funkt, welchen man nach dieser Procedur gewöhnlich auf der
Nadelspitze vorfindet, ist die Milbe, unter dem Mikroskope sieht man
nicht selten in derselben ein Ei, welches bei einem leichten Druck mit
dem Deckgläschen aus ihrem Körper hervortritt. Die am Penis vor-
lommenden Gänge sind constant mit einer Infiltration und Röthung der
unter ihnen befindlichen Hautstellen verbunden. Nach längerem Be-
stehen der Krätze gewinnen die anfanglich spärlichen, auf einijge Kör-
perregionen beschränkten Efflorescenzen und Excoriationen immer mehr
an Zahl und Ausbreitung, und es können selbst an einzelnen Körper-
stellen, z. B. den EEänden, dem Gesässe, die gedrängt stehenden Efflo-
rescenzen ineinanderfliessen, und das Krankheitsbild hierdurch mehr
einem einfachen nässenden oder krustösen Eczeme ähnlich werden.
Dies geschieht am häufigsten bei Kindern, bei welchen die Diagnose
nicht selten noch durch den weiteren Umstand erschwert wird, dass
auch das Gesicht und der behaarte Kopf sich an dem Ausschlage be-
theiligen, und wohl auch Milben beherbergen, welche durch die warme
Bettung des Kopfes kleiner Kinder an dem Körper der Mutter oder
Amme dahin gelockt werden.

Zur Sicherstellung der Diagnose ist der Nachweis von Milbengängen
und Milben für die meisten Fälle von Krätze keine unerlässliche Be-
dingung. Ein abendlich wiederkehrendes oder sich steigerndes Jucken
ermöglicht oft schon früh, beim Mangel jeder sichtbaren Hautverände-
rung die Erkenntniss der Krankheit, wenn die Anamnese ergibt, dass
der Betreffende einige Wochen früher mit einem Individuum in nach-
haltige Berührung gekommen war, welches am einem stark juckenden
Ausschlage litt. Vom eigentlichen Eczeme lässt sich die Krätze als
ein Eczema sui generis meist leicht unterscheiden: die isolirte Stellung
der einzelnen Efflorescenzen, das Zerkratztsein der meisten unter ihnen,
die weite Verbreitung des Ausschlags über den Körper, mit Vorliebe
für gewisse früher bezeichnete Lokalitäten, das Freibleiben des Kopfes
und Rückens, das ungewöhnlich starke, Abends und Nachts sich stei-
gernde Jucken gewähren die nöthigen Anhaltspunkte. Indessen kann
die Krätze bei Personen, welche zu Eczem disponirt sind, also nament-
lich bei Kindern, auch das Bild eines gewöhnlichen Eczems hervorbrin-
gen. — So ungefährlich und so leicht zu heilen aber auch die Krätze
ist, so gefürchtet ist sie bei den gebildeten Ständen; denn sie gilt für
eine plebejische und schimpfliche Krankheit. Dieses Vorurtheil ist so
gross, dass der Ausspruch des Arztes, der vorliegende Hautausschlag
sei leichter zu heilen und gefahrloser als irgend ein anderer, das Ent-
setzen über die Entdeckung, dass derselbe die Krätze sei, kaum zu
mindern vermag.

552 Parasitare Hantkrankheiten.

§. 3« Tkeraple«

Die wesentlichste, ja fast einzige Aufgabe der Krätzbehandlung
besteht darin, dass man die Milben und ihre in den Gängen enthaltenen
Eier durch örtliche Mittel tödtet oder zerstört. Ist diese Aufgabe erfüllt,
so heilen sofort auch die Efflorescenzen, welche den Parasiten und dem
durch sie verschuldeten Kratzen ihre Entstehung verdanken. Aus der
ausnehmend grossen Zahl von Mitteln, welche man gegen Scabies
empfohlen und gebraucht hat, beschränken wir uns auf die Anfuhrung
derjenigen, welche zur Zeit noch öfter angewandt werden. Auch wird
man unter Umständen verschieden zu Werke gehen bei leichten und
bei hohen Graden der Krätze, anders bei solchen Personen, welche auf
möglichste Beschleunigung der Kur, und anders bei denen, welche auf
die grösstmögliche Sicherheit derselben das Hauptgewicht legen. End-
lich kann der Umstand, dass die Kur so ausgeführt werden muss,
dass die Tagesgeschäfte des Betroffenen nicht unterbrochen werden oder
dass die Umgebung desselben nicht inne wird, was vorgeht, eine Ab-
weichung von dem gewöhnlichen Verfahren nöthig machen. Auch der
Preis des Krätzmittels ist ein Punkt, welcher berücksichtigt werden
muss, da Krätzige meist unbemittelt sind, d. h. der Klasse der Ge-
sellen, Arbeiter oder Dienstboten angehören. Keine anderen Mittel
sind früher so häufig, theils einfach, theils in den verschiedenartig-
sten Verbindungen gegen die Krätze angewandt worden, wie die
Schmierseife und der Schwefel. Bedient man sich der Schmierseife,
so wird man, mindestens zweimal täglich, mit Ausnahme des Kopfes
am ganzen Körper, besonders nachdrücklich aber an jenen oben bezeich-
neten Stellen, welche vorzugsweise der Sitz der Milbengänge und der
Kratzeffecte sind, die Haut damit einreiben; nur an den zarteren Körper-
theilen, namentlich den männlichen Genitalien, muss man wegen leicht
entstehender Anschwellung und Entzündung schonend zu Werke gehen,
oder lediglich die sichtbaren Efflorescenzen abreiben. Die Seife darf
während der ganzen Kur nicht abgewaschen, die Wäsche nicht gewechselt
werden. Am sichersten bleibt der Krätzige während der ganzen Kur
nackt zwischen wollenen Decken, welche die Seife nicht durchlassen,
liegen. Die Dauer der Kur differirt nach dem Grade der Hauterkran-
kung und nach der grösseren oder geringeren Energie, mit welcher die
Einreibungen ausgeführt wurden, und betrug früher drei bis fünf Tage.
Dieselbe ist vollendet, wenn das durch die Krätze bedingte Juckgefühl,
welches die Betroffenen von den durch die Seife erzeugten spannenden
und brennenden Empfindungen sehr wohl zu unterscheiden wissen, völlig
aufgehört hat, die Oberhaut squamös wird und keine frischen Efflores-
cenzen mehr nachkommen; nur ist in letzterer Hinsicht zu beachten,
dass bei manchen Personen mit vulnerabler Haut durch die Seife ein
artificielles Eczem geschaffen wird, und die neu aufschiessenden Bläs-
chen rufen dann oft bei den Krätzigen die irrige Meinung hervor, dass
die Heilung noch nicht vollendet sei, vielmehr noch weiter eingerieben
werden müsse. Nach beendigter Kur wird die Haut abgewaschen oder
ein Bad genommen. — Etwas schneller kommt man zum Ziele, wenn

Scabies. 553

man die Schmierseife mit Flores sulfuris vermischt, oder wenn man
sich einer zusammengesetzten, aber weniger billigen Krätzsalbe bedient,
z, B. der von Hebra modificirten Salbe von Wilkinson (Flor, sulf.,
Olei fagi aa 30,0; Sapon. virid., Axung. porci aa 350,0; Cretae 100,0).
— Die Hardy'sche Schnellkur, welche binnen wenigen Stunden die
Hüben tödtet, eignet sich für wenig vulnerable Personen männlichen
Geschlechtes, besonders für das Personal geschlossener Corporationen,
für Militärlazarethe. Dieselbe besteht in einer halbstündigen Frottirung
mit Schmierseife, dann folgt ein Warmes Bad von einstündiger Dauer,
in welchem das Reiben noch fortgesetzt wird, worauf endlich eine zweite
halbstündige Einreibung des ganzen Körpers mit der Salbe von Helm er ich
(Sulf. depur. 15,0; Kali carb. 8,0; Adip. suill. 60,0) den Schluss der Kur
bildet. Eine noch grössere Ausbreitung erfuhr die Schnellkur in der
Form, in welcher sie Vlemingkx ausführte und zunächst in der bel-
gischen Armee einbürgerte. Der Krätzige reibt sich zuerst im warmen
Bade behufs Erweichung der Epidermis und Eröffnung der Gänge mit-
telst eines wollenen Lappens nachdrücklich mif Schmierseife oder ge-
wöhnlicher Waschseife ab, verweilt • dann eine halbe Stunde ruhend im
Bade, und wendet hierauf die milbentödtende Kalkschwefelleberlösuiig
von Vlemingkx, modificirt von dem Professor der Chemie Schneider
an (Calcis vivae libr. 1 ; Aq. fönt. q. s. ad perf. extinctionem ut f pulv.
aequabilis; huic adde: Sulf. citrini libr. 2; coque c. aq. fönt. libr. 20
ad remanent. libr. 12; dein filtra); die Lösung wird ähnlich wie die
Seife, doch vorsichtiger und kürzer als diese, da sie lebhaftes Brennen
erregt, an allen verdächtigen Stellen eingerieben, dann das Bad noch
bis zur Completirung von zwei Stunden verlängert und zum Schlüsse
der Körper durch kalte Abwaschungen von den anhängenden Schwefel-
theilchen gereinigt. Für Personen mit zarter Haut und für Kinder
passen diese angreifenden Schnellkuren durchaus nicht.

An Stelle der oben aufgezählten und vieler ähnlichen Behandlungs-
weisen der Krätze sind gegenwärtig einfachere, weit weniger unange-
nehme Kurmethoden mehr und mehr in Aufnahme gekommen, insbeson-
dere die mit Balsamum peruvianum und jene mit Styrax liquidus.
Der Perubalsam, neuerlich von Gieffert gegen Scabies empfohlen, ist
für die Krätzmilbe ein starkes Gift und tödtet nach Burchardt diese
und ihre Eier, wenn sie mit dem Mittel direct in Berührung gebracht
werden, innerhalb 20 — 40 Minuten. Der Kur wird ein warmes Bad,
in welchem sich der Krätzige zur Erweichung der Epidermis mit Seife
abreibt, oder wo ein Bad nicht möglich ist, eine nachdrückliche Ein-
reibung mit Schmierseife und nachfolgender Abwaschung mit warmem
Wasser vorausgeschickt. Hierauf wird am ganzen Körper, mit Aus-
nahme des Kopfes, der Balsam sorgfältig mittelst eines Flanelllappens
eingerieben, wobei diejenigen Partien am meisten zu berücksichtigen
sind, an welchen die Milben mit Vorliebe sitzen, also die Hände und
Füsse, die grossen Gelenke, der Penis und Hodensack, die Brüste und
das Gesäss. Man verwendet für die Gesammtkur eines Erwachsenen
ungefähr 20 bis 30 Gramm Balsam und reibt dieses Quantum inner-
halb zwei Tage auf i bis 6 mal, ohne die Wäsche zu wechseln, ein,

554 Krankheiten der Haat.

worauf ein Reinignngsbad genommen wird, oder man gebraucht das
Mittel in Form einer Schnellkur, d. h. man lässt 10 bis 15 Gramm
Balsam in der angegebenen Weise einreiben, aber schon einige Stunden
später ein laues Seifenbad nehmen, hierauf zur grosseren Sicherheit
diese Procedur 1 bis 2 Tage später noch einmal wiederholen. Klagt
der Krätzige nach Beendigung der Balsameinreibungen noch über Jucken,
so lasse ich denselben noch einmal mit Schmierseife abreiben. Die Be-
handlung mit Perubalsam bietet den Vortheil, dass die Haut nicht ge-
reizt und entzündet wird, kein schmerzhaftes Brennen entsteht, und
dass derselbe nicht widrig, wie viele andere Kratzmittel, sondern an-
genehm riecht. — Den flüssigen Styrax hat v. Pastau als wirksames
Krätzmittel erprobt. Man vermischt denselben mit etwas Oel (Styracis
liq. 30,0; Ol. olivarum 8,0) und lässt das Ganze nach vorausgeschick-
tem warmem Bade in 2 Malen ebenso wie den Perubalsam einreiben.
Der Styrax hat vor diesem rücksichtlich seiner Wirksamkeit keinen
Vorzug, dagegen ist er billiger und beschmutzt die Wäsche weniger,
wodurch er sich für die Armenpraxis und Spitalbehandlung vor dem
Perubalsam empfiehlt. — Eine Desinfection der Kleider in einer Tem-
peratur von 70 bis 80^ hält Hebra, gestützt auf seine langjährige
Erfahrung,- für überflüssig. Dass in den Kleidern viel seltener Milben
vorkommen mögen, als in der Bettwäsche, dürfte darin seinen Grund
haben, dass besonders in der Nacht die intensivere Bettwärme die Milben
auf die Hautoberfläche hervorlockt.

Secretionsanomalien der Haut

Auf der Hautoberfläche findet neben der ununterbrochenen dampf-
förmigen Perspiration durch die Epidermis hindurch (Perspiratio insen-
sibilis) vorübergehend noch eine flüssige Absonderung der Seh weissdrüsen :
die Seh Weissbildung statt, und hierzu kommt ausserdem der von den.
Talgdrüsen gelieferte Bbiuttalg. Alle diese Absonderungen können so-
wohl quantitative wie qualitative Abweichungen von der Norm erleiden ^
doch sind uns diese Veränderungen, und insbesondere die Bedingungen^
unter welchen sie erfolgen, nur theil weise bekannt. An verschiedene».
Stellen dieses Werkes hatten wir wichtiger, an bestimmte Krankheiterm
sich knüpfender Anomalien des Schweisses zu gedenken. Es bedarl"
wohl kaum der Erwähnung, dass das Auftreten von Schweissen in fie-
berhaften Krankheiten zwar unter gewissen Umstanden eine günstige

Secretionsanomalien der Haut. 555

Bedeatang hat, bezw. mit der Wendung oder Besserung der Krankheit
zusammenfallt, dass dagegen unter anderen Verhältnissen die Schweisse
in Fiebern theils bedeutungslos, theils durch ihr Uebermaass sogar
nachtheilig sein können. Wir erinnern femer, dass die trockene oder
schwitzende Beschaffenheit der Haut keinen Maassstab für die Beurthei-
lung des Wasserquantums abgibt, welches durch die Haut in einer ge-
gebenen Zeit ausgeschieden wird; vielmehr kann bei Fieberkranken mit
heisser Haut trotz vermehrter Wasserausscheidung diese dennoch völlig
trocken erscheinen, wenn die sonstigen Verhältnisse einer raschen Ver-
dunstung günstig sind. Neben den bekannteren Bedingungen für ver-
mehrte Schweissbildung: einem erhöhten Wassergehalte des Blutes durch
reichliches Trinken und einem gesteigerten Blutdnicke im Arterien-
systeme, bezw. in den Capillaren der Schweissdrüsen kommt aber auch
ein veränderter Nerveneinfluss bei der Schweissbildung in Frage; dahin
gehört z. B. der einseitige Schwciss am Halse von Pferden, denen der
Halssympathicus durchschnitten wurde und wohl auch die Hyperidrose
in der Ohnmacht sowie der Todesschweiss. Erst neuestens hat man aber
nachgewiesen, dass die Absonderung des Schweisses, ähnlich wie die
der Speicheldrüsen unter directem Nerveneinflusse erfolgt. Nach den
Versuchen, welche Luchsinger an jungen Katzen anstellte, verlaufen
ciie Schweissnerven für die hinteren Extremitäten dieser Thicre durch
den N. ischiadicus, den Bauchstrang des Sympathicus, dessen Rami
czommunicantis und die vorderen Wurzeln des oberen Theiles des Len-
den- und des unteren Theiles des Brustmarkes, und es soll auch das
C!entrum der Schweisssecretion in den eben genannten Rückenmarks-
«abschnitten liegen. Nach den Versuchen von Nawrocki würde hin-
^gen d^Ä gemeinsame Schweisscentrum für die Vorder- und Hinter-
3)foten der Katze in der MeduUa oblongata liegen.

Schon in der Norm verbreiten die Schweisse gewisser Körperregio-
nen: der Achselhöhlen, der äusseren Genitalien, des Dammes und der
Berührungsflächen der Fusszehen einen eigenthümlichen, mehr oder we-
oiger unangenehmen Geruch, der jedoch bei den meisten Menschen nur
Schwach ausgesprochen ist, so dass er nur bei Entblössung dieser Theile
bemerkt wird. Der Geruch rührt, gleichwie die sauere Reaction des
Schweisses, zumeist von flüchtigen Fettsäuren her, die ihrerseits auf
©inen fettigen Zerfall der Schweissdrüsenzellen zurückzuführen sind, und
4ie sich der aus dem Blute transsudirenden Schweissflüssigkeit bei-
mischen. Bei manchen Menschen findet nun an einer oder der andern
ICörperstelle, besonders aber an den Füssen, neben einer stark vermehr-
ten Schweissbildung eine auffallend gesteigerte und beschleunigte Zer-
setzung des Schweisses statt, an welcher indessen auch das fettige Talg-
^rüsensecret Antheil nimmt, und es entsteht auf diese Weise ein äusserst
Vinangenehmer, an Fettsäuren erinnernder Geruch. Indem nun das reich-
liche faulende Hautsecret nicht allein die Strümpfe, sondern selbst die
Stiefel oder Schuhe solcher mit lokaler Hyperidrose der Füsse behaf-
teten Personen durchtränkt, wird bei mangelhafter Reinlichkeit gerade
die Fussbekleidung, wie Hebra mit Recht betont, zum Hauptträger
des Gestankes, während das frisch hervorbrechende Secret der rein ge-

5S^ E^^Ilkh'*::*t -i*: E.vvl

•Äi->:K^n^r. F;;.-.^ n^hr w^rr-iz G^n-rh 7«*Trär.h. Za der rcAr.Lrhrrilijhkeit,
ifr* V^rrk^rr.f rr*>. ^zA-^-rrn I>:iirea dar':h d^rc rib-rlr:: Ger::!! ihrer Fü<>e
Ar.r^■.•- /•; ^rrri'*::-. k'.rrmt für »:> EJ^trofftrneci -irr ^ritere MiisstanJ.
ri;!-.-; i':r r»ri -h.i 'iri^ S.h^ri.'i^ dk Epidermis der Fiiss:?*:'hlra 'ind Seiten-
rar/i'-r d*:r F'irv: rnai verirr., ^j da.^-; si-rh die<*rlb^ al^ eiae weLs^*? 3«"hmie-
r'.ic/: Ma^.v- io-f'ir-!*. während daa Cmam roth aüd empfiadl'L'.-h wirj
rjf/J d^:r I>Pi:k der Stiefel daher heim Gehen S?hmerz verarsa-hi. Die
%'>nuh\r: M<£'"{{irin Verbreitete Ansicht, da^-? die spontane «^fier künitli-.h
erz-':lf'' Heil'iL^r rie'.herider FtLss»:hweU'5e durch Herfc-eitahrung weil wl-jh-
tiu'^rer inr^er^T Erkrankuniren gefahrvoll worden könne, zählt auch unter
'i*-ri heutitrefj Beoha»hierri noch sewi-.htiee Anhänger: Hebra hins^^en
f.eharrt \M d» r :i'rit lange von ihm venretenen Meinung, dais sowohl
Heilurj: früher bestandener Krankheiten beim Auftreten von Fuss-
v hwei.-5ien, al?» umjrekehrt die Entstehung anderer Erkrankunsren beim
Ver.vrhwinden der^ielben Vorkommni.'^se sind, welche, wo sie wirklich
beobachtet werden, in das Bereich der Zufälligkeiten, oder häufiger noch
in d;i.s der Irrthümer gehören, hervorgegangen aus einer mangelhaften
iVobachtung der» Krankheitsverlaufes. Bestätigen möchten wir in dieser
Ilin'-.icht, da.'?^ bei Kranken, welche mit irgend einem chronischen Leiden
lii'haftet sind und dasselbe von einer Unterdrückung früher bestandener
Ku?»svh weisse ableiten, ein sorgfaltig angestelltes Krankenexamen ge-
wöhnli'h ergibt, dass das Vers<;hwinden der Fussschweisse nicht sowohl
al.^ die Ursache, denn als die Folge jenes Leidens, bezw. der durch
dasselbe erzeugten Anaemie anzusehen ist. — Was die Behandlung
riechender Fussschweisse betriflFt, so kann man in solchen Fällen, in
wil'lien eine Beseitigung des Uebels wegen Befürchtung schlimmer
F(dgeii nirht gestattet wird, oder wo noch ein sonstiges chjronisches
I.eid<-n besteht, dessen spätere Versclilimmerung von dem Kranken vor-
aussichtlich auf die Abheilung der Fussschweisse bezogen würde, die
Lage solcher Personen, auch ohne sie zu heilen, in der Weise wesent-
lic-l» verbessern, dass man die grösste Reinlichkeit beobachten, die Füsse
des Morgens und Abends mit kühlem Wasser, Essigwasser, mit einer
Tanninlösung etc. abwaschen, dabei nicht bloss die Strümpfe, sondern
auch die Stiefel täglich wechseln und wo möglich eine solche Fussbe-
kleidung tragen lässt, welche, wie Schnürstiefel oder Schuhe, die Aus-
dünstung der Füsse möglichst wenig zurückhalten. Zugleich kann man
Bärlap|)sanien, Amylum, Mandelkleie u. dgl. in die Strümpfe einstreuen,
be/w. etwas Charpie, welche mit einem solchen Pulver durchsetzt ist,
zwischen die Fusszehen, den Hauptsitz der Zersetzung, legen lassen.
Insbesondere sind noch der fein gepulverte Weinstein sowie ein Streu-
pulver mit Salicylsäure (1 : 50 Amylum) als Lokalmittel, welche viel-
fach in dieser Weise gebraucht werden, zu nennen. — Ist der Betrof-
fene mit der Besserung, welche ihm die angeführten Maassregeln ge-
währen, nicht zufrieden, so erübrigt die Anwendung des Verfahrens von
llebra. Man streicht das sog. Ungt. Diachyli (Empl. diachyl. simpl.
Ii(|efart., Ol. lini aa partes acquales; fiat üngt.) auf ein etwa 1 Qua-
dratfuss grosses Leinwandstück und legt dieses von unten her genau
äü den vorher gereinigten Fuss an, nachdem man vorher Pluraasseaux,

Scabies. 5M

Penis, aber Mxtch an jeder beliebigen Eörperstelle mit Ausnahme des
Kopü^ Man muss, mn die Milbe za fanden, mit einer Xadel in den
AwfMig des Ganges eindringen und sie vorsichtig bis mm Ende dessel-
ben Yorsdhieben, indem man dabei die Decke des Ganges trennt. Der
kldne Punkte weldien man nach dieser Prooednr gewöhnlich auf der
Nade^pitze roifindet, ist die Milbe. Unter dem Mikroskope sieht man
nicht selten in derselben ein ^ welches bei einem leichten Druck mit
dem Deckglasdi«! ans ihrem Körper herrortritt Die am Penis vor-
kommendea Gange sind oonstant mit einer Infiltration und Röihung der
unter ikiien befindUcben Hantstellen verbunden. Xach längerem Be-
steben der Eratze gewinnen die anfinglich spärlichen^ auf einige Kör-
perregionen beschrankten EfSorescenzen und Excoriationen immer mehr
an Zahl und Ausbreitung^ und es können selbst an einzelnen Kör(>er-
stellen, z. B. den Händen, dem Gesasse, die gedrangt stehenden Eillo-
rescenzen ineinanderfliessen, und das Krankheitsbild hierdurch mehr
emem einfachen nässenden oder krustösen Eczeme ähnlich wenlen.
Dies geschieht am häufigsten bei Kindern, bei welchen die Diagnose
nicht selten noch durch den weiteren Umstand erschwert wird, da^s
auch das Gesicht und der behaarte Kopf sich an dem Ausschlage he-
theiligen, und wohl auch Milben beherbergen, welche durch die warme
Bettung des Kopfes kleiner Kinder an dem Körper der Mutter oder
Amme dahin gelockt werden.

Zur Sicherstellung der Diagnose ist der Nachweis von Milbengängon
imd Milben für die meisten Fälle von Krätze keine unerlässliche Be-
dingung. Ein abendlich wiederkehrendes oder sich steigerndem Jucken
ermöglicht oft schon firüh, beim Mangel jeder sichtbaren Hautverände-
rung die Erkenntniss der Krankheit, wenn die Anamnese ergibt, da^w
der Betreffende einige Wochen früher mit einem Individuum in nach-
haltige Berührung gekommen war, welches am einem stark juckenden
Ausschlage litt Vom eigentlichen Eczeme lässt sich die I^rätjse als
ein Eczema sui generis meist leicht unterscheiden: die isolirte Stellung
der einzelnen Efflorescenzen, das Zerkratztsein der meisten unter ihnen,
die weite Verbreitung des Ausschlags über den Körper, mit Vorliebe
für gewisse früher bezeichnete Lokalitaten, das Freibleiben des Kopfes
und Rückens, das ungewöhnlich starke, Abends und Nachts» sich stei-
gernde Jucken gewähren die nöthigen Anhaltspunkte. Indessen kann
die Krätze bei Personen, welche zu Eczem disponirt sind, also nament-
lich bei Kindern, auch das Bild eines gewöhnlichen Eczems hervorbrin-
gen. — So ungefährlich und so leicht zu heilen aber auch die Krät/.c
ist, so gefurchtet ist sie bei den gebildeten Ständen; denn sie gilt fiir
eine plebejische und schimpfUche Krankheit. Dieses Vorurtheil ist so
gross, dass der Ausspruch des Arztes, der vorliegende Hautausschlag::
sei leichter zu heilen und gefahrloser als irgend ein anderer, das Knl-
setzen über die Entdeckung, dass derselbe die Krätze sei, kaum zu
mindern vermag.

.. ■: • 1.-1.1 i.lt*'".M lit'- r::.ir.

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(Detaricm ^s-r... tih. tt. :.r< >:. :- :i: . i:-i -Triiis.?^:, einen Arzt
InjpKi. — 1*.-^ i^'i^-i.zz^ j*: >:..7ri..f rex-iz.: 2;aa mit der
ijW^n .Vu:V^: i-i^ i-er >^: lzis : iri—ri t. ■Tr^: 5eis5i5er Durch-

Scabies. 553

man die Schmierseife mit Flores sulfuris vermischt, oder wenn man
sich einer zusammengesetzten, aber weniger billigen Krätzsalbe bedient,
z. B. der von Hebra modificirten Salbe von Wilkinson (Flor, sulf.,
Olei fagi aa 30,0; Sapon. virid., Axung. porci aa 350,0; Cretae 100,0).
— Die Hardy'sche Schnellkur, welche binnen wenigen Stunden die
Milben tödtet, eignet sich für wenig vulnerable Personen männlichen
Geschlechtes, besonders für das Personal geschlossener Corporationen,
für Militärlazarethe. Dieselbe besteht in einer halbstündigen Frottirung
mit Schmierseife, dann folgt ein Warmes Bad von einstündiger Dauer,
in welchem das Reiben noch fortgesetzt wird, worauf endlich eine zweite
halbstündige Einreibung des ganzen Körpers mit der Salbe von Hei raer ich
(Sulf. depur. 15,0; Kali carb. 8,0; Adip. suill. 60,0) den Schluss der Kur
bildet. Eine noch grössere Ausbreitung erfuhr die Schnellkur in der
Form, in welcher sie Vlemingkx ausführte und zunächst in der bel-
gischen Armee einbürgerte. Der Krätzige reibt sich zuerst im warmen
Bade behufs Erweichung der Epidermis und Eröffnung der Gänge mit-
telst eines wollenen Lappens nachdrücklich mif Schmierseife oder ge-
wöhnlicher Waschseife ab, verweilt • dann eine halbe Stunde ruhend im
Bade, und wendet hierauf die milbentödtende Kalkschwefelleberlösung
Von Vlemingkx, modificirt von dem Professor der Chemie Schneider
an (Calcis vivae libr. 1 ; Aq. fönt. q. s. ad perf. extinctionem ut f. pulv.
aeqtiabilis; huic adde: Sulf. citrini libr. 2; coque c. aq. fönt. libr. 20
ad remanent. libr. 12; dein filtra); die Lösung wird ähnlich wie die
Seife, doch vorsichtiger und kürzer als diese, da sie lebhaftes Brennen
erregt, an allen verdächtigen Stellen eingerieben, dann das Bad noch
bis zur Completirung von zwei Stunden verlängert und zum Schlüsse
der Körper durch kalte Abwaschungen von den anhängenden Schwefel-
theilchen gereinigt. Für Personen mit zarter Haut und für Kinder
passen diese angreifenden Schnellkuren durchaus nicht.

An Stelle der oben aufgezählten und vieler ähnlichen Behandlungs-
weisen der Krätze sind gegenwärtig einfachere, weit weniger unange-
nehme Kurmethoden mehr und mehr in Aufnahme gekommen, insbeson-
dere die mit ßalsamum peruvianum und jene mit Styrax liquidus.
Der Perubalsam, neuerlich von Gieffert gegen Scabies empfohlen, ist
für die Krätzmilbe ein starkes Gift und tödtet nach Burchardt diese
und ihre Eier, wenn sie mit dem Mittel direct in Berührung gebracht
werden, innerhalb 20 — 40 Minuten. Der Kur wird ein warmes Bad,
in welchem sich der Krätzige zur Erweichung der Epidermis mit Seife
abreibt, oder wo ein Bad nicht möglich ist, eine nachdrückliche Ein-
reibung mit Schmierseife und nachfolgender Abwaschung mit warmem
Wasser vorausgeschickt. Hierauf wird am ganzen Körper, mit Aus-
nahme des Kopfes, der Balsam sorgfältig mittelst eines Flanelllappens
eingerieben, wobei diejenigen Partien am meisten zu berücksichtigen
sind, an welchen die Milben mit Vorliebe sitzen, also die Hände und
Füsse, die grossen Gelenke, der Penis und Hodensack, die Brüste und
das Gesäss. Man verwendet für die Gesammtkur eines Erwachsenen
ungefähr 20 bis 30 Gramm Balsam und reibt dieses Quantum inner-
halb zwei Tage auf 4 bis 6 mal, ohne die Wäsche zu wechseln, ein,

560 Krankheiten der Haut.

sich zuweilen Cholcstearinkrystalle. Die bekannte von G. Simon ent-
deckte Haarsackmilbe (Acarus foUiculorum) scheint mit der Pathogenese
der Comedonen nichts gemein zu haben und wird nach Bebra seltener
in Comedonen, als in solchen Sebummassen, welche man an ganz reinen
Hautstellen, durch Darüberstreifen mit einer Messerklinge gewann, auf-
gefunden. Die nahen Beziehungen, welche zwischen dem Mitesser und
der Entzündung der HautfoUikel bestehen, wurden bereits in dem Ca-
pitel über Acne vulgaris erörtert. — Zuweilen sind die Comedonen im
Gesichte, an der Brust und am Rücken in so grosser Zahl vorhanden,
dass sie auffallend und entstellend werden, und eine Beseitigung erfor-
dern. Man beginnt die Behandlung mit einer Erweichung der in den
Mündungen der Ausfiihrungsgänge steckenden verhärteten Pfropfe durch
öfteres Bestreichen der Haut mit Oel oder mit einer warmen Breimasse.
Hierauf werden die erweichten Massen in wiederholten Sitzungen mittelst
eines ührschlüssels oder eines sog. Comedonenquetschers nach und nach
ausgepresst. Um aber ferneren Retentionen entgegenzuwirken und die
Zusammenziehung und Belebung der erweiterten Säcke zu fordern, be-
darf es lokaler Reize: öfterer kalter Abwaschungen mit nachfolgenden
kräftigen Frictionen, Waschungen mit Kölnischem Wasser, abendliche
Einreibungen mit Spir. saponis kalinus oder Kummerfeldschena Wasch-
wasser in der bei der Behandlung der Acne angeführten Weise.

Eine verminderte Absonderung des Hauttalges beobachtet man im
Geleite verschiedener wichtiger Hautleiden, besonders neben Prurigo,
Ichthyose, Liehen ruber etc , ausserdem bei mannigfaltigen schweren
chronischen Leiden, welche zu allgemeiner Consumtion des Körpers
führten. Der Mangel der Hautschmiere hat zur Folge, dass die der
gewohnten Beölung beraubte Epidermis trocken und brüchig wird, unter
dem Einflüsse der Verziehungen und Dehnungen der Haut Risse be-
kommt und in Form kleiner mehlartiger Schüppchen, welche in grosser
Zahl die Haut bedecken, sich ablöst. Diese Form der Abschuppung,
welche man Pityriasis simplex nennt, darf nicht mit derjenigen ver-
wechselt werden, welche die Folge einer leichten entzündlichen Exsu-
dation ist, und die, da sie mit Hautröthung verbunden ist, den Namen
Pityriasis rubra fuhrt. Diese letztere Form wird von Hebra dem
Ekzeme beigezählt. — Bei fehlendem Hauttalge wird man der Epider-
mis ihre Sprödigkeit durch ein künstliches Ersatzmittel, wie Einreibun-
gen mit Mandelöl, Butter, Leberthran etc. zu benehmen suchen.

Krankheiten des Bewegnngsapparates.

Oapitel L

Rheumarthritis acuta. Polyarthritis rheumatica acuta.
Acuter Gelenkrheumatismus. Fliegende Gicht. Hitziges

Gliederweh.

§. I. Pathtgeiese umi Aetititgle.

Es kann wohl keinem Zweifel unterliegen, dass die entzündlichen
GelenkaflFectionen der acuten Polyarthritis rheuraatica keine rein local
begründeten Vorgänge sind, sondern vielmehr als symptomatische
Aeusserungen eines allgemeiner wirkenden krankhaften Vorganges auf-
gefaßst werden müssen. Hierfür spricht das Auftreten der Entzündung
an zahlreichen, von einander entlegenen Gelenken, das Rückgängigwer-
den der Entzündung an dem einen, und das Ausbrechen derselben an
einem anderen, bisher unbetheiligt gewesenen Gelenke, die so häufige
entzündliche Mitbetheiligung des Herzens und anderer innerer Organe,
die auflfallende allgemeine Hyperidrosc u. dgl. m. Freilich ist das
Wesen dieser präsumirten Allgemeinkrankheit bis heute noch nicht ent-
rathselt, vielmehr stehen sich seit lange zwei Theorien entgegen : 1) eine
hamorale, nach welcher eine Mischungsveränderung des Blutes und der
Säfte, in specie eine von schlechter Assimilation abhängige übermässige
Bildung von Milchsäure (Füller) die Grundursache der Krankheit wäre,
und Foster theilte neuerlich sogar Beobachtungen mit, in welchen
durch den Gebrauch grosser Dosen von Milchsäure bei Menschen eine
dem acuten Gelenkrheumatismus völlig analoge Krankheit hervorgebracht
worden sein soll; 2) eine neuropatholojische, welche in einer krank-
haften Erregung der vasomotorisch-trophischen Nervcncentren den Aus-
gangspunkt der Krankheit sucht, eine Annahme, die in der besonderen
Neigung dieser Gelenkaffectionen zu symmetrischem Auftreten, sowie in
der notorischen Existenz gewisser, von Rückenmarkserkrankungen ab-
hangigen Gelenkaffectionen beachtenswerthe Stützen findet. Senator
®®int, es Hessen sich vielleicht die beiden angeführten Theorien dahin
jejTeinigen , dass durch Zurückhaltung von Milchsäure infolge von Er-
*^ftung und Abkühlung der Haut eine Reizung des Nervensystems und
^^QJentlich des Rückenmarks verursacht würde, welche die Entzündung
^ Grelenke, die übermässige Schweissabsonderung etc. hervorrufe.
XDer acute Gelenkrheumatismus gehört vermöge seiner Häufigkeit

^ «aeyer-Seits, Pathologie. 10. Auß. IL Bd. ^^

562 Krankheiten des Bewegnngsapparates.

und der schweren Folgen, welche er so oft am Herzen hinterlässt, zu
den wichtigsten Krankheiten, so dass er unter den inneren Erkrankun-
gen an Bedeutsamkeit der Lungenphthise, der Pneumonie, dem Typhus
und den Bronchitiden nahe steht. In frühster Kindheit äusserst selten,
begegnet man ihm schon öfter zwischen dem 5. bis 15. Jahre, dann
folgt seine grösste Frequenz im Alter zwischen 15 bis 35 Jahren; von
da an nimmt er, wenigstens als ft-ische, erstmalige Erkrankung, bedeu-
tend ab, doch wird er erst in der Mitte der fünfziger Jahre wahrliaft
selten. Beide Geschlechter scheinen in gleichem Maasse für die Krank-
heit disponirt zu sein. In einem ziemlich bedeutenden Procentsatze der
Fälle basirt dieselbe auf einer ererbten Anlage, und diese soll etwas
öfter an jüngeren Kranken (bei Solchen unter 15 Jahren nach Chomel
etwa in V3 der Fälle), als an Personen, welche erst später befallen
werden, erweisbar sein. Was die erworbene Disposition betrifft, so wird
eine solche zuweilen durch das Ueberstehen sonstiger Krankheiten rege
gemacht; namentlich hat man in manchen Epidemien des Scharlach
und der Ruhr, während oder nach diesen Krankheiten, ferner im Puer-
perium und nach Abortus acuten Gelenkrheumatismus auffallend häufig
beobachtet. Ferner rechnen manche Beobachter noch jene multiplen
und gelegentlich auch Herzkrankheiten mit sich bringenden Gelenkent-
zündungen zum acuten Gelenkrheumatismus, welche bei der Bronce-
krankheit, bei Blutern, als Nachkrankheit bei Diphtherie und nament-
lich bei Gonorrhoe beobachtet werden. Ein Rheumatoid dieser Art
findet sich nach Gerhardt ferner bei Bronchiektasie, und er vermuthet,
dass es sich hier, ähnlich wie bei Gonorrhoe, Dysenterie, Diphtherie,
um eine durch Resorption zersetzten Eiters entstandene Bluterkrankung
handle. — Entschieden disponirt sind solche Personen, welche bereits
früher einmal, und mehr noch solche, welche schon wiederholt Attaquen
des Gelenkrheumatismus überstanden haben, und es sind diese Leute
selbst nach einer langen, einer 10-, ja 20jährigen Pause vor einer
Wiederkehr der Krankheit nicht sicher. — Unter den Gelegenheitsur-
sachen betrachtet man als die wichtigste sehr allgemein Erkältungs-
einflüsse: länger währende Abkühlungen der Körperoberfläche bei Durch-
nässungen, reichlichem Schwitzen, dauernder Körperentblössung, Liegen
auf feuchtem Boden u. s. f. ; auf die Frage freilich, wie es komme, dass
der gleiche Erkältungseinfluss bald Pneumonie, bald Bronchialkatarrh,
bald Angina etc., dann und wann aber Gelenkrheumatismus hervor-
bringe, vermag man nur mit der wenig befriedigenden Erklärung zu
antworten, dass zum Zustandekommen der einen oder anderen dieser
Krankheiten noch eine innere specifische Körperdisposition erforderlich
ist. Neben der Erkältung werden ausserdem noch übermässige Anstren-
gungen der Muskeln und Gelenke beschuldigt, ja es wurden schon früher
und neuerlich wieder durch Charcot Fälle veröffentlicht, in welchen
traumatische Einwirkungen oder chirurgische Eingriffe zum Ausgangs-
punkte nicht bloss lokaler, sondern ausgebreiteter rheumatischer Geleiüe-
affectionen geworden sein sollen. Da die ärmeren Klassen der Bevöl-
kerung den erwähnten Gelegenheitsursachen am meisten exponirt sind,
90 ist wohl hierin die Erklärung für das Factum zu suchen, dass die

Acater Gelenkrheumatismus. 503

Krankheit unter diesen relativ häufiger, als unter den wohlhabenden
Standen vorkommt. — Die acute Polyarthritis tritt in allen Jahres-
zeiten auf; zu manchen Zeiten häufen sich jedoch die Erkrankungen in
sehr auffallender Weise, und zwar geschieht dies keineswegs nur zu
Zeiten, in welchen die Ungunst der Witterung: Kälte, Nässe und Wind
ein vermehrtes Vorkommen von Erkältungen voraussetzen liesse, viel-
mehr beobachteten wir, wie viele Andere, solche Cumulationen auch
während des Herrschens einer ganz gleichmässigen Sommerwärme, so
dass man zur Erklärung solcher Krankheitshäufungen, ähnlich wie für
manche Cumulationen der Pneumonie, der Angina, der Rose etc., zur
Annahme eines noch unbekannten specifischen Einflusses der Atmosphäre
recurriren muss. — In zahlreichen Fällen gelingt es durchaus nicht, für
das erstmalige oder erneuerte Auftreten des Gelenkrheumatismus einen
plausiblen Anlass aufzufinden.

Die anatomischen Veränderungen der Polyarthritis rheumatica er-
weisen sich als das Product congestiver und entzündlicher Vorgänge, und
diese betreffen nicht allein die Synovialhaut selbst, sondern können an
sammtlichen articulären und periarticulären Gebilden, je nach der In-
tensität und Dauer der Affection, mehr oder weniger deutlich ausge-
sprochen sein. Es besitzen diese Veränderungen, gegenüber denjenigen
bei anderen Gelenkentzündungen, zwar keine specifischen Eigcnthüm-
lichkeiten, aber sie zeichnen sich vor diesen dadurch aus, dass sie sich
meist rasch entwickeln und oft eben so schnell wieder verschwinden,
'dass sie sehr geringe Tendenz zum Ausgange in Eiterung verraihen, in
der Regel vielmehr mit Zertheilung endigen oder doch nur selten be-
deutendere, die Function der Gelenke bleibend beeinträihtigende Resi-
duen hinterlassen. Die Synovialhaut ist, besonders an ihren ZottcMi und
Falten, vascularisirt und geschwellt, zuweilen mit kleinen Blutergüssen
durchsetzt, ihre Innenfläche mitunter mit einer dünnen fibrinösen Auf-
lagerung belegt. In der Gelenkhöhle findet sich ein mehr oder weniger
reichlicher Erguss, welcher sich manchmal nur wenig von der normalen
Synovia unterscheidet, meist aber eine dünnere, blassgelbe oder blutige,
flockig trübe, serös-fibrinöse Flüssigkeit darstellt. Bei einiger Intensität
der Entzündung ist zugleich das perisynoviale, das intermusculäre und
subcutane Bindegewebe ödematös infiltrirt, vascularisirt oder selbst su-
gillirt; auch die benachbarten Muskel- und Sehnenscheiden und Schleim-
beutel sind oft entzündlich geröthet und enthalten eine ähnliche Flüs-
sigkeit wie die Gelcnkhöhle. Die Gelenkenden der Knochen und ihr
Periost erscheinen ebenfalls blutreicher, und selbst an den Knorpeln
sind feinere histologische Veränderungen nachweisbar. Bleibende schwere
Gelenkleiden hingegen: Vereiterung, Ulceration, Abstossung der Knorpel,
Durchbruch von A bscessen nach aussen sind glücklicher Weise selten
vorkommende Folgezustände der rheumatischen Polyarthritis. Ausser-
dem finden sich bei Sectionen meist in inneren Organen, besonders am
Herzen, wichtige Complicationen, und diese letzteren sind es aurh ge-
wöhnlich, welche den Tod vermittelten.

ipt'A Krankheiten des Bewegungsapparates.

§. 3. SjaplMM nd ferladl

Die Krankheit kann in verschiedenartiger Weise beginnen, und
häufig lassen die ersten Erscheinungen noch keineswegs erschliessen,
wa< man eigentlich vor sich hat. Unbestimmte prodromale Symptome :
allgemeines Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit, umherziehende, noch
nicht bestimmt localisirte Gliederschmerzen machen oft den Anfang,
oder es trin, unter wiederholtem Frösteln oder mit einmaligem stär-
keren froste Fieber auf, dessen Bedeutung nicht selten zunächst noch
anklar bleibt. In noch anderen Fällen machen sich hingegen gleich
anfanglich die eigentlichen Gelenkschmerzen geltend, die aber manche
Kranke nicht hindern, noch einige Tage ihren Geschäften nachzugehen.
Der acute Gelenkrheumatismus ist äusserst selten eine Monarthritis, zu-
weilen eine Oligarthritis, meistens eine Polyarthritis, d. h. es beschränkt
sich der Process, wenn auch oft nur ein Gelenk mit vorwaltender Hef-
tigkeit ergriflfen ist, nicht leicht auf ein Einziges unter ihnen, vielmehr
werden im Laufe der Krankheit gewöhnlich mehrere oder viele Gelenke
befallen; dabei gehört es zu dem Charakterzuge dieses Leidens, dass
die verschiedenen Gelenke nicht gleichzeitig, sondern nacheinander, in
einzelnen Schüben, erfasst werden, und zwar meist so, dass identische
Gelenke beider Körperseiten gleichzeitig oder bald nacheinander, wenn
auch oft in sehr ungleichem Grade, afficirt werden. Femer zeigt die
rheumatische Polyarthritis anderen Gelenkentzündungen gegenüber das
Besondere, dass die betroffenen Gelenke, selbst wenn sie momentan
sehr heftig ergriflfen waren, im Allgemeinen unerwartet schnell entweder
völlig frei werden oder doch nur in einem gelinderen Grade längere
Zeit hindurch afficirt bleiben. Sehr häufig wird indessen ein Gelenk,
welches bereits ganz oder fast ganz frei geworden war, ein zweites und
drittes Mal wieder heftig befallen. Die rheumatische Polyarthritis kann
in allen Körpergelenken ihren Sitz aufschlagen, doch befallt sie Einzelne
unter ihnen, namentlich die grossen Gelenke der Extremitäten, mit Vor-
liebe. Nach der Frequenz der Betheiligung gehen die Kniee allen an-
deren Gelenken voran; dann folgen die Handgelenke und die Tibiotar-
salgelenke, diesen die Schulter- und Ellenbogengelenke, die Hüftgelenke,
die kleinen Gelenke der Hand und der Finger, dagegen werden etwas
seltener die Sternal- oder Acromial Verbindungen des Schlüsselbeines,
die Fusszehen, das Kiefergelenk, die Wirbelverbindungen, die Symphysis
ossium pubis etc. afficirt. — Untersucht man nun die befallenen Ge-
lenke, so lassen dieselben, wenigstens die oberflächlich gelegenen, in
der Mehrzahl der Fälle mehr oder weniger deutliche Veränderungen er-
kennen. Sie erscheinen heiss, ödematös geschwollen, manchmal massig,
aber nur selten dunkel geröthet, und zuweilen lässt sich am Knie
und an anderen grossen Gelenken durch Fluctuationsgefühl ein Erguss
in die Gelenkhöhle constatiren. Die hervorstechendste Lokalerscheinung
bilden jedoch die Gelenkschmerzen, ja diese contrastiren oft mit der
Geringfügigkeit der objectiven Gelenkerscheinungen in sehr auffallender
Weise. Bei massigen Graden des üebels wird der Schmerz oft nur bei
wegungen des Gelenkes oder bei äusserem Drucke empfunden , in

Acuter Gelenkrheumatismus. 565

intensiven Fällen wird hingegen auch bei vollständiger Ruhe des Theiles
ein quälender Schmerz gefühlt, der sich bei Bewegung oft zur Uner-
träglichkeit steigert. Sitz des Schmerzes sind vor Allem die das Ge-
lenk constituirenden Gebilde, diese jedoch nicht ausschliesslich; viel-
mehr werden manchmal bestimmte Stellen in der Umgebung des Ge-
lenkes, welche den benachbarten Sehnenscheiden oder Muskeln ent-
sprechen, als besonders schmerzhaft bezeichnet, oder es können auch
die am Gelenke vorbeiziehenden Nervenäste neuralgisch afficirt sein
und eine Ausstrahlung des Schmerzes längs des Gliedes vermitteln.
An grösseren Gelenken überzeugt man sich oft, dass diese nicht in
ihrem ganzen Umfange, sondern nur an ganz umschriebenen Punkten
an der äusseren oder inneren Seite besonders schmerzhaft sind. Ver-
lieren sich in den zuerst erkrankten Gelenken Schmerzen und Geschwulst
nur langsam, während sie sich in anderen entwickeln, so kann die Zahl
der gleichzeitig leidenden Gelenke sehr gross und der Zustand der
Kranken überaus hülflos und kläglich sein. Dieselben sind zuweilen
nicht im Stande, selbständig irgend eine Bewegung auszufuhren; sie
können die Lage, welche sie einmal angenommen haben, oder in welche
man sie gebracht hat, nicht willkürlich wechseln und fürchten jede noch
so vorsichtig ausgeführte passive Bewegung, wenn eine solche wegen
der Harn- und Stuhlentleerung und wegen der Zufuhr von Speisen und
Getranken nöthig wird. Selbst die leiseste Erschütterung des Bettes
durch unvorsichtiges Anstossen vermehrt ihren Schmerz und ruft laute
Klagen hervor. Diese grosse Verbreitung und Heftigkeit der Erschei-
nungen ist glücklicher Weise nicht gerade häufig.

Fieberregungen, welche vor oder mit dem Gelenkschmerze, nicht
selten auch erst nach diesem erscheinen, fehlen beim acuten Gelenk-
rheumatismus manchmal vorübergehend, nicht leicht aber während des
ganzen Verlaufes der Krankheit. Die Temperaturhöhe bleibt meistens
eine massige (unter 40° C); der Gang des Fiebers ist dabei im Allge-
meinen ein unregelmässiger und entspricht in dieser Hinsicht dem
wechselvollen Verlaufe der Gelenkaffectionen selbst. Wie sich nämlich
diese Letzteren oft tagweise ermässigen, ja die Schmerzen in dem Grade
nachlassen, dass man der Genesung schon ganz nahe zu sein glaubt,
dann aber die früher betroffenen oder andere, bisher verschont geblie-
bene Gelenke von neuen Attaquen heimgesucht werden, so sinkt auch
das Fieber oft während der Besserung der Gelenkleiden auf geringe
Grade herab oder hört vollständig auf, um mit den wiederkehrenden
Verschlimmerungen der Arthropathien einen neuen Aufschwung zu neh-
men. Wenn die Anfalle so rasch einander folgen, dass zur Zeit eines
neuen die Wirkung des vorhergehenden noch fortdauert, und gleichzeitig
Zahlreiche Gelenke schmerzhaft erregt sind, so kann das Fieber aus-
tiahmsweise eine bedeutende Höhe (40,5® und mehr) erreichen und
einige Zeit hindurch hoch bleiben. Der Puls bietet gewöhnlich eine der
lemperatursteigerung entsprechende massige Beschleunigung dar; eine
^hr hohe Pulsfrequenz (über 120 bei Erwachsenen) ist beim Gelenk-
'rheumatismus ebenso wie bei anderen Fieberkrankheiten eine Besorgniss
fjrregende Erscheinung, welche weit entschiedener als eine hohe Tempe-

566 Krankheiten des Bewegungsapparates.

ratur auf eine unmittelbare, durch innere Complicationen bedingte Le-
bensgefahr hinweist; nur ist zu erinnern, dass auch sehr heftige Gelenk-
schmerzen eine bedeutende Pulsbeschleunigung mit sich bringen können.
Am Herzen liört man in zahlreichen Fällen, auch in solchen, in welchen
keine Complication mit Endokarditis vorliegt, blasende Geräusche, soge-
nannte ßlutgeräusche. Die Haut ist, so lange Fieber besteht, fast immer
mit sehr profusen, eigenthümlich sauer riechenden Schweissen bedeckt,
welche natürlich durchaus nicht von kritischer Bedeutung sind. Sehr
oft findet man die Haut der Kranken mit Miliaria rubra bedeckt. Wir
haben früher gezeigt, dass dieses Exanthem zu den Ekzemen gehört
und dass es die Folge einer starken Reizung der Haut an den Mün-
dungen der Haarbälge durch übermässige Schweisse ist. Seltener kommt
auf der Haut Miliaria crystallina (vergl. S. 557) vor. Ausser diesen
mit der Schweissbildung in Beziehung stehenden Hauteruptionen sieht
man in selteneren Fällen auch noch solche, welche der lokale Ausdruck
desselben Grundvorgangs, welcher die GelenkaflFectionen ins Leben ruft,
zu sein scheinen; diese Ausschlagsformen des acuten Gelenkrheumatis-
mus können sich sowohl in der Nähe der afficirtcn Gelenke, als an
entfernten Körperstellen zeigen, und erscheinen am häufigsten unter dem
Bilde der sog. exsudativen Erytheme (s. S. 476), aber auch als Urti-
caria, Herpes oder Purpura. — Der bedeutende Wasserverlust, welchen
der Körper theils durch die in Folge des Fiebers gesteigerte Verdun-
stung, theils durch die profuse Schweissabsonderung erfährt, erklärt die
sehr s])arsame IJrinsecretion. Es werden oft nur 300 — 400 Cctm. Urin
in 24 »Stunden entleert. Da die Harnstoffproduction nicht vermindert,
sondern im Gegentheil infolge des beschleunigten Stofifumsatzes vermehrt
ist, so zeigt der concentrirte Urin ein hohes specifisches Gewicht; und
da das Quantum Wasser, welches er enthält, zuweilen nicht ausreicht,
um die harnsauren Salze bei einer etwas niederen Temperatur gelöst zu
erhalten, so bilden sich, sobald der Urin erkaltet, reichliche Sedimente
jener Salze. Diese erscheinen durch den gleichfalls massenhaften Farb-
stoff, welchen der Urin enthält, und welcher sich mit den Salzen nie-
derschlägt, wohl noch dunkler geröthet als sonst. Ein sehr reichliches
Sediment von harnsauren Salzen lässt indessen nicht in allen Fällen
darauf schliessen, dass die in 24 Stunden abgesonderte Menge der Harn-
säure vermehrt sei; wenigstens erreichte in zwei Fällen, in welchen
Hoppe-Seyler die Güte hatte, den äusserst dicken, sehr stark sedi-
mentirenden Harn zweier auf der Greifswalder Klinik an acutem Gelenk-
rheumatismus behandelten Kranken zu untersuchen, die 24stündige
Menge der Harnsäure nur eben die Norm. Massige Eiweissmengen im
Urin können hier, wie bei andern bedeutenderen Fieberkrankheiten ledig-
lich von einer durch die Hitze des Körpers bewirkten Gefässerweiterung
in den Nieren abhängig sein. Bedeutende Eiweissquantitäten müssen
den Verdacht einer Complication von Seiten der Nieren: eines durch
Miterkrankung des Herzens hervorgebrachten embolischen Niereninfarctes
oder einer complicatorischen Nephritis rege machen.

Unter den mannigfaltigen Complicationen des acuten Grelenkrheu-
matismus kommt bekanntlich eine entzündliche Betheiligung des Herzens,

Acuter Gelenkrheumatismus. 567

namentlich eine Endokarditis, etwas seltener eine Perikarditis, oder jene
und diese zugleich in erster Linie vor, und es ist wohl anzunehmen,
dass diese Herzentzündungen durch dieselbe unbekannte Grundursache
angeregt werden, durch welche die Arthropathien selbst entstehen. Die
Statistiken rücksichtlich der Häufigkeit der Karditiden bei der Rheum-
arthritis widersprechen sich in solchem Grade, dass sie sich nicht
Yerwerthen lassen. Nach dem Ausspruche Bouillaud's wäre in hef-
tigen, über viele Gelenke verbreiteten Formen die Coincidenz einer En-
dokarditis Regel, in leichten, auf wenige Gelenke beschränkten, afebrilen
Fällen das Auftreten einer Karditis die Ausnahme. Sehr allgemein
nimmt man an, dass sich bei Kindern die acute Rheumarthritis viel
häufiger und mit heftigerer Karditis verbindet, als bei Erwachsenen.
Eine Erklärung für die Divergenz der Ansichten bezüglich der Freqaenz
der Endokarditis beim acuten Gelenkrheumatismus findet sich wohl in
dem Umstände, dass leichte, schleichend entstehende Entzündungen des
Endokardiums keineswegs immer leicht diagnosticirbar sind; vielmehr
kann in solchen Fällen ein erst in späterer Zeit deutlich werdender
Klappenfehler den Vorausgang einer Endokarditis verrathen. Im Hin-
blick auf die Flüchtigkeit, das rasche und spurlose Wiederverschwinden
der Gelenkaflfectionen wird man a priori zur Annahme sehr geneigt
sein, dass auch den Herzentzündungen die gleiche Eigenschaft innewoh-
nen werde, und dass das entzündlich ergriffene Herz häufig rasch und
vollständig wieder frei werden möge. Wir wagen es nicht, die Existenz
einer solchen Analogie völlig abzuleugnen, aber soviel steht leider fest,
dass eine Endokarditis, wenn sie einmal so vollständig entwickelt ist,
dass sie mittelst der physikalischen Untersuchung sicher diagnosticirbar
geworden, wenig Hoffnung auf ein Rückgängigwerden ohne bleibende
Veränderungen am Herzen übrig lässt. Die Entwicklung einer Karditis
fällt nicht immer in die gleiche Krankheitsperiode der Rheumarthritis.
VTährend in sehr seltenen Fällen die kardialen Symptome sogleich mit
oder sogar vor den Gelenkerscheinungen auftreten, wird in der grossen
Mehrzahl der Fälle eine hinzugekommene Herzaffection erst im Laufe
der zweiten Woche manifest, wobei mdessen erwogen werden muss, dass
«ine schleichende Endokarditis bereits einige Zeit hindurch bestanden
liaben kann, bevor sie sichere diagnostische Merkmale hervorbringt,
denn die verlässlichsten Anhaltspunkte für das Bestehen einer Endokar-
ditis schöpft man erst aus dem Nachweise eines durch die Entzündung
gesetzten Klappendefectes. Bei weitem seltener als in die erst« und
zweite Woche fällt der Beginn einer Peri- oder Endokarditis in die
spätere Periode der Rheumarthritis. Rücksichtlich der Erscheinungen
und Folgen dieser entzündlichen Herzleiden verweisen wir übrigens, um
Wiederholungen zu vermeiden, auf die einschlägigen Capitel des ersten
Bandes. — In manchen Fällen beschränkt sich die Entzündung nicht
auf das Herz, sie ergreift wohl auch die Pleura, besonders die linke,
oder wohl auch beide und setzt einen serös-fibrinösen Erguss; auch
pneumonische Infiltrationen gesellen sich ausnahmsweise hinzu, und trotz
dieser mannigfaltigen Complicationen endigt die Krankheit manchmal.
Wie ich selbst beobachtete, widor alles Erwarten nicht tödtlich. —

568 Krankheiten des Bewegangsapparates.

Auch Schleimhaiitaffectionen werden zuweilen im Laufe der acuten
Rheumartliritis beobachtet und unter diesen am häufigsten Anginen und
Bronchialkatarrhe.

Zu den schwersten, glücklicher Weise selteneren Oomplic^tionen
des acuten Gelenkrheumatismus gehören gewisse cerebrale Störungen,
die jedoch wieder in verschiedenartigen Processen ihren Grund haben
können. Sieht man von dem gewöhnlichen Fieberdelirium und von dem
Delirium potatorum ab, welche ausnahmsweise auch wohl bei der acuten
Rheuraarthritis beobachtet werden, so hat man beim Ausbruche von
Gehirnzufiillen im Laufe dieser Krankheit zu denken an die Entwicke-
lung: 1) einer Meningitis, mag man diese nun als Theilerscheinung des
rheumatischen Processes erachten, oder von einer präsumirten Blut-
veranderung herleiten, oder mag man sie endlich mit einer etwa zu-
gleich bestehenden malignen Endoc^rditis, bezw. mit einer durch diese
vermittelten infectiösen Embolie der Meningen in Zusammenhang brin-
gen; 2) an die sog. rheumatische Hyperpyrcxie. Bei dieser letzteren
AfiFection kommt es, wie Th. Simon, sowie Sydney Ringer und
Wilson Fox zeigten, zu einer rasch auftretenden, gefahrvollen Tem-
peratursteigerung von 41,5 bis 44® C, deren Zustandekommen man
sich so erklärt, dass die präsumirten Centren für die Wärmeregulirung,
ähnlich wie beim sog. Hitzschlage (Bd. II, S. 205) eine schwere Functions-
störung erleiden. Während die Gelenkschmerzen und oft auch die
Schweisse aufhören, treten Delirien, zuweilen Convulsionen und in den
schwersten Fällen ein tiefes Coma auf; der Puls wird äusserst frequent
und klein, und schon nach wenigen Stunden, seltener erst nach 1 bis
2 Tagen pflegt bei Verabsäumung einer geeigneten Behandlung mit
kalten Bädern der Tod einzutreten. Dieser scheint die Folge einer aus
der Hyperpyrexie hervorgehenden Lähmung der nervösen Centralorgane,
insbesondere des verlängerten Markes zu sein; doch haben die Leichen-
untersuchungen in solchen Fällen entweder gar keine, oder doch keine
charakteristischen Veränderungen ergeben.

In günstigen Fällen kann die Krankheit schon in 8 bis 14 Tagen
ihr Ende erreichen, ohne einen sonstigen Nachtheil als etwa eine Dis-
position zu späteren Recidiven zu hinterlassen. Weit häufiger, und oft
gegen alle Voraussicht, zieht sich dieselbe unter der früher geschilder-
ten unregelmässigen, neckischen Verlaufsweise über 3 bis 6 Wochen
und in einer kleineren Zahl von Fällen sogar über 2 bis 3 Monate hin.
Die Genesung erfolgt nach schweren Erkrankungen nur allmälig, indem
namentlich in den betroflfenen Gelenken noch Monate lang ein Gefühl
von Steifigkeit und Schwäche zurückbleibt. Indessen erleiden doch bei
der acuten Rheumarthritis die Gelenke, im Gegensatze zu der spater zu
beschreibenden chronischen Form, selten bleibende Functionsstörungen,
und die Prognose ist demnach in Ansehung der Gelenke eine günstige.
Auch rücksichtlich der an die Krankheit sich knüpfenden directen Le-
bensgefahr kann man die Vorhersage als eine relativ gute bezeichnen,
insofern nur in einer kleinen Zahl von Fällen (im Mittel etwa 3 bis 4
Procent) der Tod im Laufe derselben, meist infolge schwerer ulceröser
Endocarditis oder der vorhin genannten cerebralen Affectionen erfolgt.

Acuter GelenkrheuiLaiisiuiis. 50» 9

Dagegen bietet bekanntlich der acute Gelenkrheumatismus «lie s-hwere
Schattenseite dar. dass die ihn so oft besleitenden Herzei.tzüriliii^O!!
zur Quelle unheilbarer organischer Herzleiden werd»*n. wel- he. wenn
auch vielleicht erst narh vielen Jahren, zu Sie«hthum und Tod tuhron.
Bei Erwachsenen jenseits der Adöle>cenz gestaltet sich die Progn«^se
insoweit etwas günstiger, als in diesem Alter das Herz etwas selttMier
als bei Kindern und bei iun^ren Leuten miterkrankt. — In seltenen

• FSUeo sah man aus der acuten Rheunianhritis eine chronische Geistes-
störang hervorgehen. Diese äus>ert sii.h nach Griesinger als ein
fieberloses Irrsein mit dem Charakter der Depression, oft als au>ge-
^lüchene Melancholie mit Stupor. Auf^egungszu^tande können auf
dieselbe folgen und mit ihr we^.hseln: hier und da ist diese Stürun::
von eonvulsi vischen, choreaartigen Bewegungen begleitet: doch ist die
Prognose im Ganzen günstig. — Nach längerer Dauer der Krankheit,
zumal wenn das Fieber lebhaft war. sind die Re»:^onvalescenten gewöhn-
lich in hohem Grade anaemisch, und mau hört bei ihnen Aftergeräusche
am Herzen und in den grossen Gefässen, welche bei ungenauer Unter-
suchung und' bei nicht hinlänglicher Würdigung des Gesammtbefin'lens
zu Verwechselungen mit Klappenfehlern führen können.

Diagnostische Schwierigkeiten können sich darbieten zunächst im
Beginne der Krankheit, wenn neben dem bestehenden Fieber die <jelenk-
affectionen noch nicht entschieden hervortreten oder wenn gar arider-
artige Erkältungskrankheiten: ein Muskelrheumatismus, eine Angina
oder Bronchitis etc. der Lokalisation an den Gelenken vorausgeht:

• dann in solchen Fällen, in welchen die Arthropathie während einiger
Zeit ihren flüchtigen Charakter verleugnet und auf ein einziges Gelenk
beschrankt bleibt; oder wenn die Rheumarthritis ungewöhnlicher Weise
am Ballen der grossen Zehe beginnt und gewissermassen einen Gi-hi-
anfall vortäuscht. Die im Geleite des Trippers am Knie oder Fuss-
gelenke vorkommende AfFection (s. S. 107) wird namentlich dann lei;ht
Hait Gelenkrheumatismus verwechselt, wenn der Träger dem Arzte ver-
heimlicht, dass er mit Gonorrhoe behaftet ist. Zu recht unangenehmen
diagnostischen Irrungen geben insbesondere jene secundären multiplen
Gelenkentzündungen Anlass, welche zuweilen im Geleite schwen^r In-
l*<ectionskrankheiten: bei Pyaemie, Puerperalfieber, Rotz etc. vorkommen
dsog. Gelenkmetastasen), und es kann sich in solchen Fällen ein Imh:im
'K^amentlich dann leicht ereignen, wenn der primäre, die Infection ver-
^KT&ittelnde Krankheitsherd versteckt liegt und wenn der Ar/t mit der
-Anamnese des Falles nicht vertraut isf.

f. 4. flenpif.

üeberblirkt man die unübersehbare Reihe von Mitteln und Heil-
"Verfahren, welche gegen den acuten Gelenkrheumatismus empfohlen und
^ngew^andt wurden, beachtet man, wie die Behandlung dieser Krankheit,
'wie die Mode, fast alljährlich wechselte, s<j kommt man zur L'eberzeu-
gung, dass alle diese Kuren theils nichts, theils Ungenügendes leisteten,
und dass bei dieser, wie bei so \ielen, besonders fieberhaften Krank-
heiten aus der Nichtbeachtung des Naturverlaufes derselben endlose

570 Krankhei:eii des Bevrgü.::irsä].j araies.

TruiTS h^üssr rii/k^i'.'htli-.h der Wirkung der arirewandtt-n Eintel hervor-
iii^iirr.. Villi- \i\v.rT i\r>e:\. wc-lohr rii^e Zeil hxnz ir; g^o^^en■i An>eh*:'n
M;t:.'i-r.. wio .''MJ: ]:e \irA all^remeir.e Bluir:nziehuri£:en. das Kali Ritrieum
ir. i:T-.>v.V; Düsii:. das Cal-^iurl, der SuMiniat ei-.. werden ni«-hT nj»^hr
aiiciewav. ]■ r.:.i hal-en anderen Miiieln Platz 4:trma/ht, die zwar eben-
i:i]]^ V..V i:v,>:vherer Wirkunir ^ind. die aber vor ienen jedenfalls den
V.T.'/.i: :::»!•:■!.. wv:-;^^! leiohi zu S'.had'-n. I>:e naeisien der gebräu'h-
liv ]■•■'.: VrrTiihnir.iTswvisen rrluller. i\mt smipT-'-iLatis he Aufgaben, können
:il"r ::.'^f:'. ]:vr^v:<f dur.-h die Besei'iiTürii: wi:LTit"er. auf den Grund-
v-ir^';;r.j :\:i ::The:i:i: zurü kwirkerider Svr.i: Rje einen mildernden und
:i! k;.r.-r!"..l'":. K!!".5u>> a;::* die Krar.khei: >eIb<T äus>ern. So wird von
^ :•:■'. i : . : ■•. i ). :. er F ' el «t-n er*: prrai er hi er t- l»r:. >o wie l »ei Pneu m o nie yd er
T\v\::s ;::r ll:T:;b::.ir.derur.ir des r;r':"rr> zeiTweise eine iirosse Chinin-
■ :--v 1.0 — *J.Oi rerei.iT. Xa -h dr!: Esper.r^rLTen voli Weber und
li.r.T.::. k.i:.:. ::e M-idibke::. dass d:r Blu";^»e>.haffe::l!eiT fiebernder
Kr:*:.k::. r.:.> /■.isTar.dek.'n.nieL eL:7-[:n."i::-.!ier Err.äLruniTssTömngen we-
>'■!/":■:. :"..|r^:.'*""i::. kaun: ir. Zweifvl iT-'Z-'-irer. werden. Wenn dem so
>;. > !:.::e '■":.•.■ a:.::r}rt-:;> /he Brha:::!iL.r.i: ij h eine aLTiphlogistisehe
W.'k.::^. ..:. : .:a> C:/.r.ii:. >:w:r Ir LirireL aLT^-yreTiS'.-hen Mittel
v-.r.-r. !■:•<: :vrs '>::i. a:'j:er. iielry.krrjeur^ar^snL-s. l-ei welchem wäh-
r*.: ': r r-:.-rr ies FieS-rs :r:.njrr 7:- ue iTvI-'^ke enizür.det werden,
I. :: : ..: .^r l:.i. aTi: syr/.j:-. r.-.ar; :u >:-.ierr. iu.h der Indi.atio morbi
e:.:s:rv :•:.. IM;. k>: :.:!!. h der W.rk>:*n:ke!: k£uT er Bäder in Fällen
r:. • : :•::. Y.'.-iT >.:/*: es :ir. xrer.i.iTvT^i-z llr:':*:.rL:.irrL. ebenso hinsicht-
. : ■•■> Lr^'.r.. ':. " z. F>r..aT. :. ff^frr. 5ey. G:]rikrhei:TLaT:smus ireühen
V • ■: ■. r -• : .> . w-] :. - > ■ :. .> r f. nr ••srn; •■ z. A u: '^ er::i.i: v cc Ei^b : a sen (an
5:*i.- ".vT :"•"::■: rr :r:rj. ":/::: "rier. ka'.TtT. rr..s?r/.iu:f' auf di'- entzündeten
It. .. -."k* >>:-:.: «:.- :r.::::l>t .:e>>:T. e::.-. A:k[:r2ui.i: des Verlaufes er-
zielT ": r.: U: r-'iir.in r-b-Tei is: d^e Bf-ria: .li^r^i: iiir-h die Kälte in
:• : ''■ :. .-■^ ::vl. tas: :r:.T:!vr ::»i::K":. vrr".:.u:r:.5er; Hyperpyrexien
T. .' ■'■-■"..•:. r.rs.'r-e.r.uTire:.. r>:e>e s.h.r. ^.r, P-rard und Medinir

?•::,:.:; vu:.i:swv:s!: vurdf :.a:i!erT:) r ^:."r.l Wilson Fox

^. *•; '— * * '■ . :• - -■* •i^.^-— • •.-.• ,-.'• 1^. "r-f .' .■■•••*•« !T r*"'»*^^T kühlte

"4' K. f.'r , r- :.":.:: aS-r r'vi.i.zv.T ^ sririruÖM'* Exoi-
-: . :.:.£■:" rr.ss: D. :>••:. fr. :.::.. Nt. :. Hrür^er läge die
T- :.:••-:.■..'•':• . :•• . v:;rvr ;:jss;r>'- :.:k!i> :• • "r KrTiLin^ niOglich,
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T . " '.-r ;.'■.:•-:■? Na::\-:.s;../: -."'.'.'— 4.. ';«::' ":. .:: 7'^ kvrwa5>er,

* ^ • ■ • t. • ■< t i**"«'!!" " '••• -■ . • • .-iW, ■•j ,^' •■ ^ -t n-t '■•'■r* rk»''<T<»nT

• ■^ . t..Kl*.:>.I. i.«* .i.... tu,.. ..,•■'«. ^i.»*a«-'^4 k"\. ^ICIll«

r-;.^ ■ V r.. ;...: .-ivr ;he. •:•••::>. -r»:-:. V.,rj».;>s:'*;*L:a: r.vrz \v: Blute vor-
bii- ■ Sä: -■ . >.y. i.>r. :.;j j .'v" r".-r:.!.r;.:,£ rT.f::> :!-'r Aerre. mit
V. • • • .. ' .: ^'i.ij:- >::.ii;.r > ;::«t'r'.!i>*:n ir.i . .':a> Auf.Tvien von
]-):.■..-..■. :. ::• s:\ :•!»•': n.a.'r't»: i*:'"! ;.• V^iiLvr .ii-r KrarJiheit etwas
•ii'ki.'A; S. :.* :-n ;i?:r.'vi.sw:r:r >■ ;.• >;: js ül»: xrew'.hnli.ben Ein-

w■^ k. '»;rwr«*J .i:v ii.>.'.r::M v.T-y!pr.kJ '.:. ^^:-"r v.v.i d**r Be?^r:N huni: der-

f

Acuter Gelenkrheumatismus. 571

selben mit narkotischen Linimenten die Anlegung eines festen Verbandes,
ein Verfahren, welches bereits früher von Gottschalk und angeblich
von Seutin geübt, aber erst neuerlich durch Heubner zur Geltung
gekommen und durch Oehme, Contaco, Tamburini, sowie durch
Riegel in zahlreichen Fällen erprobt worden ist Man bedient sich
am besten zweier, mittelst Wasser etwas erweichter Pappschienen, deren
innere Fläche aber mit einer sehr dicken Lage von Watte verschen
werden muss, wenn jede Ungleichmässigkeit der Compression, welche
Schmerz erregen würde, vermieden werden soll; mittelst einer Binde
werden die Papprinnen an den Gelenken befestigt. Der leichte Druck-
verband beseitigt nicht allein ziemlich sicher den Schmerz fa.st unmittel-
bar nach der Anlegung,* sondern bewirkt auch ein allinäliges Rück-
schreiten der Gelenkaflfectionen selbst, sowie des von diesen abhängigen
Fiebers,- ja mehrere der oben genannten Empfehler sprechen die Ueber-
zeugung aus, dass der Verlauf der ganzen Krankheit durch den Papp-
watteverband eine Abkürzung erfahren könne. Sind die Schmerzen
sehr ausgebreitet oder am Rücken, an den Hüften etc., an welchen
sich ein Druckverband nicht wohl anbringen lässt, lokalisirt, so be-
kämpft man dieselben durch ein innerlich gereichtes Opiat oder durch
eine Morphiumeinspritzung in der Nähe der schmerzhaften Partie, wäh-,
rend man bei anhaltender Schlaflosigkeit zumChloral seine Zuflucht nimmt.
Wie in der früheren, so hat es auch in der letzten Zeit nicht an
Empfehlungen sogenannter Specifica gegen die acute Rheumarthritis ge-
fehlt, wir erwähnen des Propylamin oder Trimethylamin, welches neu-
erlich auf die Anpreisungen von Dujardin-Beaumetz u. A. vielfältig
angewandt wurde, des Plumbum aceticum, welches in grösseren Dosen
gereicht von Ph. Munk wirksam befunden wurde, des Colchicin, wel-
ches nach Skoda einen günstigen Einfluss auf die Gelenke äussert, der
Carbolsäure, welche nach Kunze, als 1 procentige Lösung subcutan in-
jicirt, den Schmerz und die sonstigen Beschwerden auffallend mildert.
Unter allen neueren Heilmethoden hat jedoch, neben dem Pappwatte-
verband, die innere Anwendung der Salicylsäure weitaus die besten und
unzweideutigsten Erfolge geliefert. Nachdem E. ßuss zuerst auf den
Einfluss dieses Mittels beim Gelenkrheumatismus aufmerksam gemacht
hatte, gaben die eclatanten Erfolge, welche Stricker auf der Traube-
schen Klinik damit erzielte, Anstoss zu einer rasch sich verallgemei-
nernden Anwendung desselben nach den von Stricker aufgestellten
Vorschriften. Derselbe reicht die Salicylsäure gepulvert in stündlichen
Dosen von K^ — 1 Gramm (Acid. salicyL pulv. 0,5 — 1,0. Dispensent.
tal. dos. 20) in Oblate unter Nachtrinken von Wasser, und diese Gaben
werden so lange fortgesetzt, bis die kranken Gelenke ohne Schmerzen
bewegt werden können. Zur Erreichung dieses Zweckes bedarf es einer
bald grösseren, bald kleineren Zahl von Dosen; in Stricker's Fällen
waren nie mehr wie 15 und nie weniger wie 5 Gramm nöthig, doch
kann man in hartnäckigen Fällen genöthigt sein, diese Dosenzahl
noch ansehnlich zu überschreiten, ohne dass unter gewöhnlichen Ver-
hältnissen ein Nachtheil daraus erwüchse; von Seiten der Digestions-
organe wird manchmal vielmehr in den nächsten Tagen nach der Kur

572 Krankheiten des Bewegungsapparates.

ein Reinwerden der Zunge und eine Besserung des Appetits bemerkt,
wälirend üebelkeit und Erbrechen nur ausnahmsweise vorkommen. Als
geringfügige Nebenerscheinung treten Ohrensausen, Schwerhörigkeit und
abundante Schweisse auf, aber nur selten wichtigere Symptome: psy-
chische Erregung, Hallucinationen (Salicylrausch) oder gar bedenkliclier
Collapsus; docli fordert die Möglichkeit solcher Ereignisse eine sorgsame
ärztliche Ceberwachung des Patienten während der Kur. Wenn Stricker
nun angibt, dass sämmtliche, damals so von ihm behandelte Kranke
(14 an der Zahl) nach Ablauf von 48 Stunden, die meisten schon weit
früher nicht allein von ihrer fieberhaften Temperaturerhöhung, sondern
auch von den lokalen Erscheinungen, d. h. der Schwellung, Röthung
und besonders der Schmerzhaftigkeit der Gelenke befreit waren, so be-
stätigton seitdem zahlreiche weitere Erfahrungen und unsere eigene,
dass in einer Anzahl günstiger, besonders frischer Fälle, deren Procent-
satz sich aber noch nicht genau fixiren lässt, die Krankheit in der That
innerhalb weniger Tage völlig geheilt, gewissermaassen coupirt werden
kann. Ausgedehntere Erfahrungen lehrten aber bald sowohl Stricker
selbst wie Andere, dass in einer grossen, ja überwiegenden Reihe von
Fällen das Resultat der Salicylbehandlung ein minder glänzendes ist,
insofern die Krankheitserscheinungen keineswegs immer in so kurzer
Zeit und so vollständig dem Mittel weichen, insbesondere aber insofern
sie nach wirklich erlangter Beseitigung oder Herabminderung sehr häufig
binnen Kurzem wieder einen neuen Aufschwung nehmen oder Recidive
machen. Stricker räth daher, nach beendigter Hauptkur (denn ein
Gebrauch stündlich wiederholter Dosen ist nur vorübergehend statthaft)
eine Nachkur mit kleinen Dosen der Salicylsäure folgen zu lassen,
d. h. jeden Rheumatiker der angedeuteten Kategorie mindestens noch
8 Tage lang die Säure in tägli(*.hen Dosen von 2 — 2V2 Gramm fort-
gebrauchen zu lassen. In einzelnen Fällen wird aber auch durch diese
Vorsicht die Krankheit nicht vollständig und dauernd gehoben, und man
wird in der Folge zu einer nochmaligen, vielleicht selbst zu einer drit-
ten Darreichung stündlicher Dosen seine Zuflucht nehmen müssen; aber
nur ganz vereinzelte Fälle werden selbst einer solchen Wiederholung
der Kur hartnäckig Widerstand leisten und zum Aufgeben derselben
nöthigen. — Entzündliche Complicationen von Seiten des Herzens wer-
den durch den Gebrauch der Salicylsäure zwar nicht ganz, aber doch
jedenfalls in der Weise häufig verhütet, als der Krankheitsverlauf durch
das Mittel gewöhnlich abgekürzt wird, Herzentzündungen vorwaltend
aber erst in der zweiten Woche, manchmal noch später, auftreten. —
Eine ähnliche Wirkung wie die Salicylsäure äussert auch das Natr.
salicylicum, dessen sich* jetzt Viele statt der ersteren bedienen, weil es
weniger reizend auf den Magen wirkt; v. Ibell gibt an, dass von 75
in Bethanien zu Berlin mit Natr. salicyl. (0,6 stündlich) behandelten
Fällen von Rheumarthritis 68 coupirt worden seien, während die Wir-
kung in den übrigen Fällen ausblieb. Die durchschnittlich verbrauchte
Dosis Süll 48 Gramm, die niedrigste 4, die höchste 67 Gramm betra-
gen haben. Die Wirkung des neuerlich von Senator empfohlenen Sa-
Hein ist eine etwas langsamere als diejenige der Säure, scheint aber

Chronischer Gelenkrheumatismus. 573

dabei etwas milder zu sein und den Patienten weniger anzugreifen. —
Die entzündlichen Complicationen sind nach den anderweitig aufgestell-
ten Regeln zu behandeln. Den Schweissen wirkt man durch leichte
Bedeckung und massige Zimmertemperatur, und bei lästiger Abundanz
derselben durch die Darreichung des essigsauren Blei entgegen. — In
verschlepjpten Fällen mit hinterbleibenden Gelenkanschwellungen kann
man einen Versuch mit dem Jodkali machen; ausserdem kommen aber
unter solchen Umständen die warmen Bäder in Anwendung, von wel-
chen beim chronischen Gelenkrheumatismus gehandelt werden wird.
Hier sei nur mit Rücksicht auf den Gebrauch von Bädern bei Herz-
complicationen hervorgehoben, dass nach Beneke die Bäder von Nau-
heim, d. h. nur leicht kohlensäurehaltige (2 — 3 bis 4 pCt.) Soolbäder
mit einer Temperatur von 25 — 26® R. selbst von den schwersten Herz-
kranken vertragen werden, ohne auch nur die geringste Aufregung im
Gefasssystem zu erzeugen; im Gegentheil, dieselben wirkten durchgehends
beruhigend auf die Herzthätigkeit, und selbst bei starken Herzhyper-
trophien i^nd Klappenfehlern erheblicher Art könne man, vorausgesetzt,
dass der Concentrationsgrad, die Dauer und die Temperatur des Bades
richtig getroffen werde, dieses Erfolges gewiss sein.

Oapitel n.
Chronischer Gelenkrheumatismus. Rheumarthritis chronica.

§. L Pithtgenese oid Aetioltgle.

Es verlohnt sich wenig, darüber zu discutiren, ob das als chroni-
sche Rheumarthritis bezeichnete Gelenkleiden seinem Wesen nach mit
dem acuten Gelenkrheumatismus identisch sei oder nicht, da ja auch
die Natur des letzteren, wie wir im vorigen Capitel sahen, noch durch-
aus hypothetisch ist. Jedenfalls weicht aber die hier zu betrachtende
Krankheit nicht etwa bloss durch einen trägeren Verlauf, sondern in
vielen sehr wesentlichen Punkten von jenem ab. Allerdings kommen
Fälle vor, in welchen die als chronische Rheumarthritis bezeichnete
Gelenkaffection sich ganz allmählich aus der acuten Rheumarthritis her-
ausbildet, doch sind dies Ausnahmen, und es fällt sogar die Entwicke-
lung des chronischen Leidens vorwiegend in ein Lebensalter, in welchem
die acute Form seltener vorkommt, d. h. zwischen das 40. bis 60.
Jahr; dasselbe befällt auch nicht, wie diese, beide Geschlechter an-
nähernd gleich häufig, sondern im vorwiegenden Maasse das weibliche.
Die bekannte Unstätigkeit der acuten Arthritis, ihre Geneigtheit, von
einem Gelenke auf das andere überzuspringen, ist der chronischen Form
fremd. Eine höchst vortheilhafte Eigenthümlichkeit der chronischen
Affection gegenüber der acuten, besteht in der Seltenheit coraplicato-
rischer Miterkrankung des Herzens, ja man hat sogar behauptet, dass
eine solche niemals vorkomme, dass vielmehr die Existenz einer Herz-
complication entweder beweise, dass nicht ein chronischer, sondern ein
wahrer acuter (vielleicht nur schleppend verlaufender) Gelenkrheuma-

574 Krankh^^iten des B^wegnug^apparaws,

riärriQr vorliege, oder dass ein solcher mindestens früher bestanden habe.
l'mu/'Miri. bietet das hier zo besprechende chronische Leiden im Ge-
gen^aTTe zu dem ar-uten die Schattenseite dar. dass die befallenen Ge-
lenke, welche durch das letztere selten Sihaden nehmen, sehr gewöhn-
lich in ihrer Form und Beweglichkeit bleibend beeinträchtigt werden. —
Ganz allgemein betrachtet man die dauernde Einwirkung von Erkältungs-
einfliis-jcn: kalte und feuchte Wohnungen, fierufsmässige Beschäftigungen,
weUhe eine anhaltende Einwirkung von Kälte und Nässe auf den Kör-
|>er oder auf einzelne Körpertheile, wie die Füsse oder Hände, mit sich
bringen, als die wichtigste und häufigste Veranlassung der chronischen
Rheuinarthritis, und es erklärt sich hieraus das vorwaltende Auftreten
den I^eidens unter den ärmeren Klassen (Arthritis pauperum), bei Dienst-
mäffden, Wä.scherinnen etc. — Verschiedene Autoren legen einer Ver-
erbung aetiologisrrhes Gewicht bei, aber einer Vererbung in dem weiten
Sinne, dass nicht allein das gleiche üebel, sondern auch ein acuter
Gelenkrheumatismus und sogar die Gicht unter den Ascendenten hei-
misf;h gewesen sein kann. — Noch weitere Forschung erfordert endlich
die Entscheidung der Frage, inwieweit manche der zu den chronisch-
rheumatischen Gelenkleiden gezahlten Formen die Bedeutung einer aus
gestörtem Nerveneinflusse hervorgehenden Arthropathie haben. Wir
kommen weiter unten auf diesen Punkt zurück.

Die unter dem Namen der chronischen Rheumarthritis vereinigten
Gelenkaffectionen können in ihren Erscheinungen so wesentlich variiren,
dass sie unter verschiedenen Bildern betrachtet werden müssen: ja es
besticht selbst bezüglich der Frage, wo die Grenzen für die hierher zu
rechnenden Gclenkleiden zu ziehen sind, unter den Schriftstellern keine
volle IJebereinstimmung. Die leichten Grade der Krankheit verrathen
sich zunächst oft nur durch eine gewisse Empfindlichkeit oder Schmerz-
haftigkeit eines, meist aber mehrerer oder vieler Gelenke, und zwar
können sowohl die grossen, w\e das Knie, die Schulter etc., als die
kleineren: die Hand-, Finger-, Fussgelenke ergriflfen werden. Durch
Druck oder durch Bewegungen des Gelenkes wird Schmerz hervorge-
rufen, aber auch spontan tritt zeitweilig eine gesteigerte Empfindlich-
keit oder ein wirklicher Schmerz auf, welcher vom Gelenke aus mehr
oder weniger weit über das Glied ausstrahlt. Zuweilen fallen solche
Verschlimmerungen mit einem W^itterungswechsel zusammen oder gehen
einem solchen voraus (ein sog. Kalender). Die Gelenke selbst er-
scheinen in leichten Graden des üebels noch wenig verändert, fiir ge-
wöhnlich vielleicht kaum merklich, zur Zeit der Verschlimmerungen
hingegen stärker verdickt, infolge einer entzündlichen Schwellung der
Synovialmembran und der angrenzenden periarticulären Gebilde. Flüssige
Ergüsse in die Gelenkkapsel und die Entstehung von Fluctuationen sind
bei allen Formen der chronischen Rlieumarthritis sehr selten (Arthritis
sicca); höchstens kommt es während einer acuten Episode der Entzün-
dung vorübergehend zu einem serösen Ergüsse; dagegen geht diesen
Entzündungen die Tendenz zur Eiterung, zu Caries des Gelenkes und

Chronischer Gelenkrheumatismus. 575

Fistelbildung fast gänzlich ab. Fieber fehlt häufig vollständig oder
zeigt sich doch nur temporär während einer lebhaften Exa(;erbation der
Gelenkaflfection oder im Zusammenhange mit anderartigen intercurriren-
den Erkältungszuständen : katarrhalischen Schleimhautaflfectionen, Muskel-
rheumatismus etc. Der Verlauf solcher leichteren Formen ist zwar in
der Regel ein langwieriger, schwankender und zu Rückfällen geneigter,
doch ist eine vollkommene und dauernde Heilung immerhin möglich,
besonders wenn der Patient in der Lage ist, sich für die Folge nach-
theiligen Erkältungseinflüssen gänzlich zu entziehen. Solche massige
Gelenkaffectionen werden aber oft, besonders von Leuten aus der är-
meren Klasse, Monate und Jahre lang gänzlich vernachlässigt, um so
mehr, als das übrige Befinden oft kaum etwas zu wünschen übrig iässt,
bis endlich der Zustand der Gelenke ein weit ernsterer geworden ist.
Miterkrankungen des Herzens und anderer innerer Organe sind, wie
bereits bemerkt, beim chronischen Gelenkrheumatismus zwar selten,
allein sie können, wie besonders französische Beobachter (Charcot,
Cornil, Leudet u. A.) dargethan haben, selbst neben leichten Gelenk-
erkrankungen vorkommen und nehmen dann auch ihrerseits einen höchst
schleichenden Verlauf.

In weiter gediehenen, schlimmeren Fällen sind die Gelenke nicht
allein verdickt, sondern sie sind auch durch allmälige Schrumpfung
und Verkürzung der periarticulären fibrösen Gewebe: der Gelenkbänder,
Sehnen und Aponeurosen in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt, mehr
oder weniger flectirt, oder auch fehlerhaft gestellt, selbst subluxirt.
Sehr auffallende Verkrümmungen bieten sich an den Fingergelenken dar,
insbesondere sind oft die Metacarpophalangealgelenke beträchtlich ver-
dickt und zugleich sämmtliche Finger (mit Ausnahme des Daumens) in
der Weise nach aussen, gegen die ülnarseite hin, subluxirt, dass sie mit
den Mittelhandknochen einen stumpfen Winkel bilden. Nach Jahre
langer Dauer des üebels büssen die afficirten Gelenke ihre Brauchbar-
keit nicht selten fast vollständig ein; Bewegungen rufen Schmerz und
zuweilen ein fühlbares Krachen hervor; zuletzt werden wohl einzelne
Gelenke vollkommen steif, und indem die Muskulatur des Gliedes mehr
und mehr schwindet, tritt die Verdickung des Gelenkes selbst nur um
so frappanter hervor. Solche veralteten und weit gediehenen Fälle
lassen, obwohl sie eine lange Fortdauer des Lebens gestatten, eine
vollige Rückbildung der localen Veränderungen nicht mehr erwarten;
vielmehr muss man es unter solchen Umständen als einen genügenden
Erfolg der Therapie betrachten, wenn es gelingt, den schleichenden
Entzündungsprocess und die Schmerzhaftigkeit der Gelenke dauernd zu
beseitigen.

Von vielen Beobachtern wird endlich auch das unter dem Namen
der Arthritis deformans bekannte Leiden zu den chronisch-rheuma-
tischen Gelenkentzündungen gezählt, und in der That steht es richtig,
dass manche unter jenen Gelenkaffectionen, welche mit allem Rechte
der chronischen Rheumarthritis beigezählt werden, im Laufe der Zeit
allmälig die Eigenschaften der Arthritis deformans annehmen. Diese
Form führt zu den äussersten Graden der Missgestaltung an den be-

576 Krankheiten des Bewegungsapparates.

troffenen Gelenken, und zwar dadurch, dass bei ihr nicht allein die
Weichtheile, sondern zugleich und selbst vorwiegend die Knorpel und
Knochen des Gelenkes höchst auflfallende Veränderungen erfahren. Diese
Veränderungen charakterisiren sich einestheils als eine abnorme Wuche-
rung, anderntheils als regressive Metamorphose der Knorpel und Knochen
des Gelenkes. Zunächst kommt es nach Volkmann zu einer Hyper-
plasie und Verdickung der Gelenkknorpel, während in der Tiefe, gegen
den Knochen hin, Ossification erfolgt. Die auf diese Weise entstehenden
knorpeligen und knöchernen Auftreibungen nehmen vorzugsweise den
Rand der Gelenkflächen ein und bilden an diesem Höcker und Wülste,
welche die Anheftungspunkte der Gelenkkapsel und Bänder verschieben
und correcte Bewegungen des Gelenkes verhindern. Diesem Wucherungs-
processe folgt später an denjenigen Stellen des Gelenkes, an welchen
die Gelenkflächen durch Druck und Reibung aufeinander wirken, ein
Destructionsprocess; die Knorpel sind verschwunden, die entblössten,
durch Neubildung verdichteten Knochenflächen erscheinen wie gegen-
seitig abgeschliffen, die Gelenkköpfe abgeplattet, die Gelenkgruben ver-
tieft und ausgehöhlt, mitunter in dem Grade, dass der Gelenkkopf mehr
oder weniger vollständig seine Grube verlässt und in der Umgebung des
alten sich ein neues Gelenk schaflFt. Die Synovialmembran erleidet
allrafilig eine Verdickung, ihre Zotten ragen, besonders an der Ueber-
gangsstelle auf den Knochen, als lange Filamente, in welchen sich sogar
Knorpel und Knochen bilden können, in die Gelenkhöhle, oder es liegen
solche Gebilde als sog. Gelenkkörper frei in der Gelenkhöhle. Wie den
übrigen Formen der sog. rheumatischen Gelenkentzündung, so geht auch
der Arthritis deformans die Tendenz zur Vereiterung vollständig ab;
auch seröse Ergüsse finden sich selten, vielmehr enthält die Gelenkhöhle
nur ein spärliches Secret.

Es wurde bereits angedeutet, dass die Ansichten der Beobachter
bezüglich der Stellung und Abgrenzung der Arthritis deformans gegen-
über der chronisch -rheumatischen Gelenkentzündung von einander ab-
weichen; und in der That muss man einräumen, dass neben solcherlei
Fällen von Arthritis deformans, welche sich ganz unmerklich aus einer
chronischen Rheumathritis herausbilden, doch auch solche Fälle beob-
achtet werden, welche auf andere Weise entstehen. So gibt es Bei-
spiele, in welchen eine Monarthritis deformans lediglich die Folge einer
traumatischen Einwirkung war. — Von besonderem Interesse sind na-
mentlich diejenigen Fälle von deformirender Gelenkentzündung, welche
sich unter dem Einflüsse einer gestörten Nerveneinwirkung zu entwickeln
scheinen. Remak und Benedikt fassten zuerst das in Rede stehende
Gelenkübel als das Ergebniss eines Reizungszustandes im Rückenmark
und Sympathicus auf, und Ersierer ging soweit, dasselbe geradezu als
Arthritis myelitica zu bezeichnen. Charcot machte bekanntlich zuerst
auf eine im Laufe der Tabes dorsalis vorkommende Gelenkerkrankung
aufmerksam (s. S. 335), welche zwar mit der deformirenden nicht ganz
analog, aber doch sehr nahe mit ihr verwandt scheint. Auch die grosse
Geneigtheit der deformirenden Gelenkerkrankung zum symmetrischen
Auftreten an identischen Gelenken beider Körperhälften, der Umstand^

Chronischer Gelenkrheumatismus. 577

dass neben dem Gelenkleiden zuweilen noch andere auf eine trophische
Nervenstörang hinweisende Veränderungen, namentlich progressive Mus-
kelatrophie vorkommen, machen diese pathogenetische Anschauung
einigennaassen wahrscheinlich. Vielleicht wird man indessen die unter
der Bezeichnung der Arthritis deformans zusammengefassten Gelenk-
aflfectionen in verschiedene Rubriken abzusondern lernen, und schon jetzt
pflegt man zwei Arten des Leidens einander gegenüber zu stellen: 1) eine
peripherisch beginnende, welche zunächst die kleinen Gelenke der Fin-
ger, der Hand oder der Fusszehen befällt und von da aus progressiv
erst später auch den grösseren Gelenken sich mittheilt (und diese Form
ist es, welche in der Regel gradezu als chronischer Gelenkrheumatis-
mus aufgefasst wird), und 2) eine central beginnende sog. senile Form,
welche mit Vorliebe die grossen an den Rumpf grenzenden Gelenke: das
Hüft- und Schultergelenk und später wohl auch das Knie, insbesondere
aber die Wirbelgelenke ergreift (Spondylitis deformans), doch weniger
constant als die vorige symmetrisch auftritt. Diese Form fällt mit dem
Begriffe des Malum coxae senile zusammen und zieht höchst bedeutende
Formveränderungen und Bewegungsstörungen derGelenke sowie bedeutende
Verkrümmungen der Wirbelsäule mit consecutiven Störungen des Rücken- *
markes nach sich. — Die deformirende Arthritis setzt zwar das Leben,
wenn keine Complicationen bestehen, nicht in Gefahr, aber eine Aus-
sicht auf Heilung lässt dieselbe kaum übrig, und d:is einmal begonnene
üebel zieht sich unter mancherlei Verlaufsschwankungen, temporären
Stillständen, im Ganzen aber doch in progressiver Weise über Decen-
men,*ja über den Rest des Lebens hin.

§. 3. Therapie.

Die auf einzelne Gelenke fixirte Form des chronischen Gelenk-
rheumatismus fordert vorzugsweise eine örtliche, der vage chronische
Gelenkrheumatismus dagegen vorzugsweise eine allgemeine Behandlung.
— Für die örtliche Behandlung empfehlen sich wohl nur in den sel-
tensten Fällen, etwa während einer acuten Episode der Entzündung
locale Blutentziehungen durch Blutegel oder blutige Schröpfköpfe.
Unter den localen Mitteln sind solche, welche die Haut röthen oder
eine superficielle Entzündung derselben hervorrufen, denen vorzuziehen,
welche durch ihre flüchtige Beschaffenheit für die Nasenschleirahaut
sehr empfindlich sind, aber in der äusseren Haut weder sichtbare Ver-
änderungen noch besondere Sensationen ^hervorrufen. So ketzerisch es
für Laien klingen mag, so müssen wir uns doch dahin aussprechen,
dass der Opodeldok, das Liniraentum volatile, der Kampherspiritus, und
dass ebenso wie diese übelriechenden Mittel auch die wohlriechenden,
vrie die Mixtura oleoso-balsamica, in den Fällen, in welchen sie nützen,
vorzugsweise der Manipulation des Reibens ihre Wirksamkeit verdanken.
Die Application von Sinapismen und die Einreibung von Senfspiritus,
durch welche die Haut flüchtig geröthet wird, haben in manchen Fällen
'«mverkennbar einen palliativen Nutzen und können bei consequent fort-
gesetzter Anwendung auch eine bleibende Besserung herbeiführen. Ein-
^ibungen mit Veratrin und mit Chloroform bewirken jedenfalls eigen-

Miemeyer-Seitx, Pathologie. 10. AuH. H. Bd. o*^

'.7'^ Arr.::k-r.«»r-*fi :'»5 newpirnn«rsap parates.

hnnjii'-lit' Mmptiinliinirori !n ier Ha.uT, 'voirhe •Mmi:e^na^^r■'•n für ^i::»;
!.T!v:irt.ri-iht* Wirksam kt^ir irr^elb^*n <prfMlien. In leichteren Falle:.
:ia^H -ih :nir .ui.Mlit'ini-rnl zünstiirem lirroi:;e sehr Ott eine Lü5un;z vor:
Wnitriii Ö.3 — <>..■> in «^lih^roiorm 15.0 und Mixt, oleoso-baläami«:. t^O.'
.ins:ov\'fni|er. WVjt tMierinsfher ali itie Rubetarientia wirken liie Vesi-
■iintia, an welrhe siih »lie Bepin<eiuui: 'Ier Haut mit J^Mltinctur an-
M-blieviNt. «1a bei 'lerselben irleu*hiall>i -he Epidermis ab^eäto:5sen , urnJ
wenn 'inv^-nlünnte .loiltinurur angewandt wurde, zuweilen sogar /.u BI:i-
M*n •^mporirehi>ben wird. Für las knittiicste Derivans. welches i«h >ell'>t
üljer 'lie irteirhtalls ge^en 'hronischen tjidenkrheumatismus empf^dib-n»'
AnwendiiniT des Femim '»andens and der Moxen stelle, halte ii-ii die
Applicaiijm einer kräftigen warmen Dnuche auf die das kranke Cfelenk
berlerkende Haotstelle. Man kann sich leicht davon überzeugen, das>
eine eneririsrhe Douche eine mehrere stunden lang anhaltende Haut-
livperaemie hinterlässt, die ihrerseits ilen Resorptit)nsprocess begünstigen
kann. Ausser ilen bisher erwähnten örtlichen Mitteln, an wel«'he ?ich
die sehr irehräuch liehe Anwendanff harziirer und narkotischer Pflaster, die
Einreibung Vf)n Jodkalisalbe und neustens von Jodolbrmsalbe, die Appli-
cation von Gi<htpapier, von Thierfellen, von Watte, von roher Wolle,
von sogenannter Wablwolle und von anderen Mitteln anschliesst, ver-
«lient vor allem «lie zeitweilige Anlegung eines leichten Compressi^.ms-
verbandes lür alle solche Fälle Empfehlung, in welchen die Gelenk-
affection noeh nicht in dem Grade veraltet ist, dass jede HoflFnung aul
vollständige oder theilweise Resorptit)u der Gelenkverdickungen illu-
sorisch orsrheinen muss. Ich bediente mich zur Erreichung dieses
Zweckes mehrfach des beim acuten Gelenkrheumatismus näher angege-
benen Papp -Watte -Verbandes (s. S. 371); doch dürfte es sich bei den
hier betrachteten «hronischen Gelenkaffectionen empfehlen, den Verband
nur vorijberirehend während einiger Tage wirken zu lassen, in der Zwi-
S' lion/eit hini^ejjren passive Bewegungen und Frottirungen des Gelenkes
vorzunehmen. Zu den wirksameren Behandlungsweisen des chroni-

schen Gelenkrheumatismus zählen neuerlich Manche die Anwendung
eines aufsteigenden konstanten Stromes. Remak u. A. geben insbeson-
dere an, selbst bei der deformirenden Arthritis theils Schmerzmilde-
rung, theils sogar erhebliche Besserungen erzielt zu haben.

Für die allgemeine fJehandlung, welche bei der polyarticulären
Form des Rheumatismus chronicus in den Vordergrund treten und bei
der monarticuJären Form desselben die ortliche Behandlung unterstützen
niuss, verdient die systematische Anwendung warmer Bäder weitaus das
meiste Vertrauen. Ks gibt — das wird kein Arzt läugnen, welcher
eine etwas grössere Krfahrung hat — zahlreiche Personen, welche von
langjährigen rheumatischen Leiden, die bis dahin allen therapeutischen
Maassregeln widerstanden hatten, durch eine einmalige oder eine wieder-
liolte Badecur in Wildbad, Gastein, PfälTers, Ragatz, Teplitz, Wiesbaden,
Nauheim, Hehme vollständig hergestellt wurden. Der Umstand, dass
Thermen von sehr verschiedener chemischer Zusammensetzung, und dass
ebenso Thermen, deren Wasser sich gerade durch den geringen Gehalt
an /»//leralischen ßestandtheilen auszeichnen, gleichmässig in einem

Chronischer Gelenkrheumatismus. 570

vorzüglichen Rufe gegen chronische Rheumatismen stehen, spricht hin-
ianglich jiafür, dass es bei der Behandlung des chronischen Rheuma-
tismus viel mehr auf das Baden in warmem Wasser, als auf das
Baden in dieser oder jener Lösung ankommt. Man kann daher hin-
sichtlich der besonderen Wahl des Bades den persönlichen Wünschen
und der pecuniären Lage der Patienten Rechnung tragen, gibt indessen
bei empfindlichen Personen und bei grösserer Schmerzhaftigkeit der
frelenke den einfachen warmen Bädern oder indifferenten Thermen, bei
veralteten mehr torpiden Fällen hingegen solchen Bädern, welche ver-
ß^öge eines Gehaltes an Kochsalz, Scliwefel, Fichtennadelextract, Bade-
iQoor etc. eine stärkere Reizung setzen, den Vorzug. Des höchsten
R'Xifes erfreuen sich für veraltete schwere Fälle der chronischen Rheum-
^tthritis die Moor- und Schlammbäder in Marienbad, Franzensbad
Teplitz etc. — In gut eingerichteten, mit zweckmässigen Badeanstalten
Versehenen Krankenhäusern werden bei dem chronischen Rheumatismus
vielleicht nicht minder günstige Erfolge erzielt, als in Aachen, Teplitz
und Wildbad. In der Privatpraxis ist eine im eigenen Hause mit der
darchaus nothwendigen Vorsicht und Gewissenhaftigkeit ausgeführte
Badecur schwer durchzusetzen, und man thut gewöhnlich besser. Privat-
kranke, deren Verhältnisse es irgend gestatten, in eine der genannten
Thermen zu schicken. Eine Temperatur der Bäder von 28 bis 30^11.
genügt und ist vielleicht noch höheren Temperaturen vorzuziehen.
Russische Dampfbäder bilden ein sehr eingreifendes Verfahren, welclies
daher nur bei ungesch wachten Kranken ohne sonstige, innere Köiper-
störungen in Anwendung kommen darf. — Es scheint, zumal nach den
Erfahrungen in Wildbad, in Leuk und an anderen Orten, zweckmässig
zu sein, die Dauer der einzelnen Bäder allmählich auszudehnen, ja, die
Kranken gegen das Ende der Cur eine Stunde lang oder noch länger
im Bade verweilen zu lassen. Ueberaus wichtig ist es, dass die Kran-
ken nach dem Bade auf das Sorgfältigste vor Erkältung geschützt
werden, und es ist sehr zu empfehlen, dass man dieselben, wenn es
der Kräftezustand erlaubt, nach dem Bade eine Zeit lang in wollenen
Decken schwitzen lasse. Man lässt gewöhnlich hinter einander nur
28 bis 30 warme Bäder nehmen, und es scheint in der That, als ob
es zweckmässig sei, diese Zahl nicht bedeutend zu überschreiten und lieber
bei ungenügendem Erfolge einige Monate später eine Cur von gleicher
Ausdehnung wiederholen zu lassen. In Kaltwasserheilanstalten werden
Kranke mit chronischem Rheumatismus, namentlich wenn das Uebel
nicht mehr frisch ist, sondern schon lange Zeit bestanden hat, gewölin-
lich nicht geheilt. Ich kenne eine nicht kleine Zahl derartiger Kranker,
welche nach einem mehrmonatlichen Aufenthalt in einer Kaltwasser-
heilanstalt kränker als vor ihrem Eintritt die Anstalt verliessen. In
frischen Fällen scheint dagegen die Hydrotherapie zuweilen einen gün-
stigen Einfluss zu haben. — Unter den „ antirheumatischen " Medicamen-
ten steht die Tinct. semin. Colchic. 15,0 mit einem Zusatz von Extract.
Aconit. 2,0 und von Tinct. Opii 2,0, viermal täglich 15 — 20 Tropfen,
in grossem Rufe und bildet wohl überhaupt die gebräuchlichste innere
Verordnung gegen den chronischen Gelenkrheumatismus. Wir wissca

l.ur'y^k. ^>vÄ;.*r;. v->u4i;:J> uitä i^ AjL'.i!=*-r^iiÄ- "r^-j-.ie früicr p«k^
iü-^5 JL ö«t» ll*jfc ^^k.^Äa.. ö*ir wJULsaucae Aii'üni^nmMÄäi la sein,
ttVfCAi jL iiir'-^^ÄVrr Ärit iiu/ ö^ivti ii.pt^«?t!jö<?L li etsKh^oi Fallen

i/is 4.0 (/fo 4i^) ßyrbt uiÄwirbdun z« yeiiL IHe B^Sü^ra&r pi«t mii
4^#ii Elulrin eiiMT kri/iitec Jodiiiu>zi';atio& zusamtDeozofaUeiu ond man
fcii/iii du« MitUrl ^/ Ua|r« f'/rt^ebnuicfa^m. bL^ ein J«>isL-linapfen oder
^iu i^ßd^iMütb^^m beflierkt wird. — Na^.h den daozenden Erfolgen«
Vf*:if:ti^ fi^'i^rlkb (i^m a/:üUrn Gelenkrhetimati^iDU:» durch die Anwen-
d«iii^ 4*ir hJÄÜ/rylfeiUir^ erlangt werden, syehien die Hoffnung berechtigt,
düj»:) a<v;b du*, cbronivrbe Kheuniartbriti)» dun:b dieses Arzneimittel
giiiibtig tMAififlu:>i)t wtrdtiü möge, ßij> jetzt Lsi jedoch der Werth der
Sali/ryUäure in dem hier lietra^rhteten Leiden no<:h zweifelhaft, ^aber
airUtrlich keineäfülb» au/;b nur annähernd ein ebem^o glänzender, wie
Umn a/ruten GelenkrheumatiMmu>>, — Das Regimen der Kranken moss
in frii»(:ben Fällen und bei jugendlichen Individuen ein anderes sein,
ala in veralteten Fällen und bei Leuten in höherem Lebensalter.
V/kUnutd «ich dort, namentlich na<*h eingetretener Besserung eine vor-
bichli^e Abhärtung durch kalte Waschungen, durch kalte Fluss- und
S<j«|iäder, durch regelmäsnige, bei jedem Wetter vorzunehmende Spa-
ziergang« empfiehlt, muHS hier vor allen Gelegenheiten zu Erkältungen
giiwarnt, der Gebrauch der Fluss- und Seebäder verboten und das
Trügen vofi FlauoU auf blossem Leibe empfohlen werden. Nicht streng
giuiug kann man darauf bestehen, duss ein etwa dumpfes und feuchtes
»S(thlaf/inuner gogen das gewöhnlich weit gesunder gelegene und trockene
.Put/zimmer** vertauscht werde.

Oapltel in.
IIIuiikelrheumatl§mu8. IUieumati§ma8 muscularis.

Zu dem Muskelrheumatismus werden allgemein nicht nur die rheu-
nuitisohea Affectionen der Muskeln selbst, sondern auch die der Sehnen, der
Muskelscheiden, der Fascien und des Periosts gezählt. Die Verandenin-
gen, woK-he die genannten Gebilde bei rheumatischen Afifectionen erfah-
ren, sind aii^ht genau bekannt. Der negative Befund bei den meisten
Ubduotioneu scheint mit grosser Wahrscheinlichkeit dafür zu sprechen,
dass jene anatomischen Veränderungen gewöhnlich zu denen gehören,
wt)lohe in der Leiche geringe Spuren hinterlassen und schwer zu con-
staüren sind, dass sie nämlich in Hyperaemie und spärlichen serösen
Kxsudatioaen bestehen. In einzelnen Italien scheint der rheomatische
IW'ess indessen nicht auf dieser Stufe stehen zu bleiben, sonden^

)

Maskelrheumatismos. 581

jedoch erst spät und als Krankheitsausgang, zu entzündlichen Wuche-
.. rnngen von Bindegewebe zu fuhren. Froriep wie Virchow fanden
in den Muskeln Stellen, in welchen die Muskelbündel durch schwieliges
Bindegewebe ersetzt waren (rheumatische Schwielen). Aber selbst wenn
man annehmen will, dass Hyperaemie und seröse Exsudationen bei
rheumatischen AflFectionen vorkommen, so ist damit noch nicht aus-
l^macht, dass in diesem Vorgange das eigentliche Wesen des rheuma-
tischen Processes gefunden ist, und dass es nicht leichtere Grade des
Rheumatismus gebe, in welchen eine Hyperaemie und seröse Exsudation
▼ennisst wird. — Der Mangel anatomischer Veränderungen in den
rheumatisch afficirten Gebilden einerseits und die hervorstechende
Schmerzhaftigkeit des rheumatischen Processes andererseits musste nahe-
li^nd die Aufmerksamkeit auf die Nerven hinlenken und dement-
sprechend eine neuropathische Hypothese ins Leben rufen, derzufolge der
letzte Grund des rheumatischen Schmerzes in einer specifischen krank-
haften Erregung der betr. Nervenendigungen zu suchen wäre. - Vogel
will in mehreren Fällen von chronischem Rheumatismus am Neurilem
der entsprechenden Nerven Verdickungen und Verwachsungen beobachtet
haben. — In Betreflf der Aetiologie des Muskelrheumatismus können
wir auf das verweisen, was wir über die Aetiologie des acuten und des
chronischen Gelenkrheumatismus gesagt haben, um so mehr, da der
Muskelrheumatismus nicht selten mit dem Gelenkrheumatismus com-
plicirt ist. Erkältungen sind die häufigsten Ursachen des Muskel-
rheumatismus, wie schon aus dem Umstände hervorgeht, dass Rheuma-
tismen hauptsächlich nur in den übelen Jahreszeiten zur Beobachtung
kommen, und dass sehr viele Rheumatiker erst dann von ihren Be-
schwerden befreit werden, wenn die Sommerwärme hereingebrochen ist.
— Traumatische Einflüsse, Muskelquetschungen, vermögen einen Muskel-
schmerz hervorzubringen, welcher dem rheumatischen sehr ähnlich ist,
doch scheint die Folgerung gewagt, dass diese Schmerzhaftigkeit auf
derselben Grundursache beruhe, wie der aus Erkältungen hervorgehende
Ilheumatismus.

§. 2. SjmpUme mi Terltofl

Das wichtigste und meist das einzige Symptom des Muskelrheuma-
tismus ist der rheumatische Schmerz. Die Haut, welche die rheuma-
tisch afficirten Stellen bedeckt, erscheint weder geröthet und geschwellt,
^och fühlt sie sich wärmer an, als ihre Umgebung. Der rheumatische
Schmerz verhält sich in mehrfacher Hinsicht eigenthümlich ; bei leich-
teren Graden des Upbels tritt derselbe lediglich dann hervor, wenn die
l:>etreffendcn Muskeln in Contraction versetzt, oder wenn sie umgekehrt
X^assiv stark ausgedehnt werden. Bei lebhafteren rheumatischen Affec-
tionen wird wohl auch im Ruhezustande der Muskulatur sowie beim
Äusseren Drucke auf dieselbe Schmerz empfunden, der sich aber bei
jedem Contractionsversuche sofort noch steigert. — Muskelrheumatismen
sind sehr häufig mit anderartigen leichten Erkältungszuständen , wie
Schnupfen, Angina, Bronchialkatarrh, Lippenherpes etc. verbunden, und
in solchen Fällen bestehen nicht selten leichte Fieberregungen, denen

582 Krankheiten des Bewegungsapparates.

man dann wohl die Bezeichnung eines katarrhalisch -rheumatischen
Fiebers beilegt.

Nach der verschiedenen Localisation des Rheumatismus unter-
scheidet man zahlreiche, zum Theil mit besonderen Namen belegt«
Formen des Muskelrheumatismus. Sind die Musculi frontales, occipitales,
temporales, die Galea aponeurotica oder das Periost des Schädels rheu-
matisch afficirt, so spricht man von einer Cephalalgia rheumatica.
Man muss es sich zur strengen Regel machen, mit diesem Namen
keinen Missbrauch zu treiben und im concreten Fall, ehe man die
Diagnose auf eine Cephalalgia rheumatica stellt, genau zu ermitteln,
ob in der That die oben genannten Gebilde der Sitz des Schmerzes
sind, ob eine Verschiebung ihrer Fasern oder eine Contraction ihrer
Musicelfibrillen den Schmerz vermehrt, und ob endlich die Afifection
auch eine primäre und idiopathische ist. Am Leichtesten kann der
Rheumatismus capitis mit nervösen Kopfschmerzen und mit syphilitischer
Periostitis verwechselt werden. Es ist eine sehr verbreitete Unsitte,
die zahlreichen Fälle von heftigem und hartnäckigem Kopfschmerz,
dessen eigentlichen Grund man nicht entdecken kann, von einer rheu-
matischen Affection des Kopfes abzuleiten. Laien, welche zwischen
Rheumatismus und Gicht keinen besonderen Unterschied machen, pflegen
alle hartnäckigen Kopfschmerzen sogar als Kopfgicht zu bezeichnen. —
Sind die Muskeln des Halses und des Nackens rheumatisch afficirt, so
sind die Bewegungen des Kopfes schmerzhaft; die Kranken fürchten
dieselben und vermeiden sie, es entsteht ein ^steifer Hals*. Doch
muss man sich hüten, nicht jedwelche Steifigkeit des Halses leichthin
für Nackenrheumatismus zu erklären; wir wissen aus Erfahrung, wie
häufig es vorkommt, dass eine Steifigkeit des Halses, welche von einer
Spondylitis cervicalis abhängig ist, anfanglich von Aerzten als ein
bedeutungsloser Rheumatismus der Nackenmuskeln aufgefasst wird.
Werden die Hals- und Nackenmuskeln nur auf der einen Seit« von
Rheumatismus befallen, so wird der Kopf anhaltend auf die Seite ge-
neigt, es entsteht ein „schiefer Hals", ein TorticoUis rheuma-
ticus. Diese gewöhnlich leichte, sich nach wenigen Tagen verlierende
Afifection wird man nicht leicht mit jener wichtigeren TorticoUisform
verwechseln, welche von einem Krämpfe des Accessorius abhängt und
an einer anderen Stelle dieses Werkes beschrieben wurde. — Der Rheu-
matismus pectoris oder die Pleurodynia rheumatica hat ihren Sitz
vorzugsweise im Pectoralis major und in den Intercostalmuskeln. Im
ersteren Falle sind die Bewegungen des Oberarms nach vorn und die
Verschiebung der betroflfenen Muskelfasern schmerzhaft, im zweiten Falle
die Respirationsbewegungen, namentlich das Husten und das Niesen,
sowie die Beugung des Thorax nach der Seite. Meist sind derartige
Kranke wegen des Hindernisses beim Athmen der Ansicht, dass die
Schmerzen tiefer sitzen, und dass die Lungen oder das Brustfell krank
seien; und da die Verschiebung der Haut, der Fascia superficialis und
der Muskelfasern des Pectoralis die Schmerzen nicht vermehrt, so
könnte auch der Arzt getäuscht werden, wenn nicht die Verschiebung
der Intercostalmuskeln mit den Fingerspitzen in der Richtung von Vorne

Muskelrheumatismus. 583

nach Hinten die Schmerzhaftigkeit erhöhte, und wenn nicht das Fehlen
des Hustens und namentlich die physikalische Untersuchung der Brust
hinlänglichen Anhalt für die Diagnose gäben. — Freilich kommt es
auch umgekehrt vor, dass eine Pleuritis sicca ganz im Anfange, so
lange die Pleurablätter den zur Hervorbringung des Reibens noch nicht
hinreichenden Grad von Rauhigkeit erreicht haben, irrthümlich als ein
Brustrheumatismus aufgefasst wird. Ausserdem muss man sich hüten*,
den Brustrheumatismus mit Intercostalneuralgie zu verwechseln ; Anhalts-
punkte geben die Puncta dolorosa der letzteren, sowie der Umstand,
dass sich der Rheumatismus öfter bei Männern, welche sich Erkältungs-
einflussen aussetzen, die Neuralgie meistens bei Mädchen und Frauen,
welche noch sonstige Erscheinungen von Nervenerethismus darbieten,
vorfindet — Der Rheumatismus des Rückens und namentlich der
Rheumatismus der Schulter, die Omodynia rheumatica gehören zu
den am häufigsten vorkommenden Formen des Muskelrheumatismus;
sie werden leicht an der behinderten Bewegung des Schulterblattes und
des Oberarms, sowie an den heftigen Schmerzen, welche bei Verschiebung
der Fasern des Cucullaris, des Latissimus dorsi, des Deltoides eintreten,
oder, wenn die tieferen Schichten der Rückenmuskeln leiden, an der
steifen Haltung der Kranken und den heftigen Schmerzen, über welche
sie beim Bücken klagen, erkannt. — Diejenige Schmerzhaftigkeit der
Brust und des Bauches, welche bei heftigem und andauerndem Husten
als Folge übermässiger Muskelanstrengungen so häufig beobachtet wird,
findet in der Kenntniss des causalen Momentes ihre Aufklärung. —
Ausgezeichnet durch seine Heftigkeit und seine oft überraschend schnelle
Entstehung ist der Rheumatismus der Lendenmuskeln und der Fascia
lumbo-dorsalis, die Lumbago rheumatica. Nicht selten vermögen
die Kranken, welche sich noch vor wenigen Minuten frei und ungenirt
bewegen konnten, plötzlich von ihrem Stuhle nicht oder doch nur unter
den heftigsten Schmerzen aufzustehen. Auch wenn sie sich zu Bette
legen oder das Bett verlassen, oder wenn sie sich nur im Bette auf-
richten wollen, endlich ebenso bei der Intention irgend eine andere
Bewegung auszuführen, bei welcher der untere Abschnitt der AVirbel-
saule betheiligt ist, empfinden sie Schmerz, verziehen das Gesicht und
machen wunderliche Anstalten, um die schmerzenden Theile nicht zu
bewegen und ohne Betheiligung derselben ihr Ziel zu erreichen. Daher
kommt es, dass Kranke, welche an diesem „Hexenschuss** leiden, nicht
nur Bedauern erwecken, sondern oft gleichzeitig einen komischen Ein-
druck machen. Nicht immer ist es leicht, diesen rheumatischen Lum-
balschmerz von anderartigen Schmerzen dieser Region zu unterscheiden,
und es sind die Beispiele nicht selten, wo Verwechselungen desselben
mit Lumbalneuralgien und Ischias, mit ausstrahlenden Schmerzen bei
bestehenden Genitalaffectionen oder Haemorrhoidalturgescenzen, mit
solchen bei Erkrankung der Nieren, der Lendenwirbel, selbst des Rücken-
niarks begangen worden sind. — Endlich können alle Muskeln der Ex-
tremitäten einzeln oder in Gruppen von Rheumatismus befallen werden,
wobei bald diese, bald jene Bewegung der Glieder schmerzhaft oder
'ümaoglich wird.

5^4 KnKikh-^r.^Q l^-? B^▼'^2aa^s;lp parates.

5. X

Fri>*:h»^ Fälle v-n MQ:*kelrheamarismen , welche mit Fieber uno
?onsfi^en leioht^ri Erkaltun^^ers^heinangen verbanden sind, weichen einer
diaph'>rrti3.:hen Behandlung iur.*b B-?rtwirme. wanne Getränke, untfr
rei' hli'hen SchweLssen ta:*t immer iehr si:hnelL Aber auch bei lange
bestehenden fieberlosen Rheumatismen ist eine gleichmässige dauernde
Wärme das mi^htigste Heilagens. Der Rheumatiker nimmt jedoch
sein Leiden selten s»> ernst, dass er sioh zu dem Opfer entschlösse,
dauernd sich jeder Kälteeinwirkung zu entziehen. Gar häufig schleppt
derselbe seine Bes<?hwerden dur:h die £:anze übele Jahreszeit mic fort
und überlässt es der Sommerwärme, ihn endlich von seinem Flusse zu
befreien. — Blutentziehungen leisten beim Muskelrheumatismus im Allge-
meinen nicht viel und sind nur bei manchen frischen Fällen ron un-
gewöhnlicher Schmerzhaftisrkeit am Platze. Unter den Lokalmitteln
kommen mitunter die Narcotica als schmerzstillende Mittel und vor
allem die Morphiuminjectionen in Anwendung. Bei veralteten hart-
näckigen Muskelrheumarismen spielen die verschiedenartigsten Gegen-
reizungen der Haut die hauptsächlichste Rolle, wir erinnern an die
Senfpflaster, Blasenpflaster, das Gichtpapier, Crotonöl etc., insbesondere
auch an den vor Jahren so viel genannten Lebenswecker, dessen Er-
folge gegen rheumatische Leiden lächerlicher Weise selbst 7on Aerzten
als ein Mirakel ausposaunt wurden. Vielleicht eines der wirksamsten,
aber freilich auch der schmerzhaftesten Rubefacientia ist die Applica-
tion des inducirten Stromes vermittelst des elektrischen Pinsels. Von
der Anwendung des constanten Stromes bei Muskelrheumatismen gilt
dasselbe, was darüber beim chronischen Gelenkrheumatismus gesagt
wurde. Auch das Streichen und Kneten der schmerzhaften Muskeln
gehört zu den nicht ganz unwirksamen örtlichen Behandlungsweisen
des Muskelrheumatismus.

Capitel IV.
Gicht. Podagra. Arthritis. Arthritis ariea.

§. 1. Pathtgeiesc nni AeÜtltgie,

Es gibt kaum eine Krankheit, welche bei ihrem ersten Auftreten
in allen Fällen eine so überraschende Gleichmässigkeit der Symptome
darbietet und dadurch so bestimmt als eine besondere Art der Erkran-
kung charakterisirt ist, wie die Gicht. Veraltete Fälle können freilich
in ihren Erscheinungen Aehnlichkeit mit anderen Krankheitsprocessen,
namentlich mit den chronisch-rheumatischen und deformirenden Gelenk-
affectionen haben; aber es bedarf auch in solchen Fällen gewöhnlich
nur der Berücksichtigung des Anfanges der Krankheit, um eine der-
artige Verwechselung unmöglich zu machen. — Eine befriedigende
Theorie der Gicht lässt sich aber auch heute noch nicht aufstellen,
selbst die so allgemein zur Geltung gelangte Theorie einer Vermehrung

Gicht. 585

der Harnsäure im Blute ist nicht allseitig anerkannt. Bartels bezwei-
felt geradezu, dass bei Gichtischen eine die Norm übertreffende Harn-
säurebildung stattfindet, und es könnte in diesem Falle natürlicher
Weise die Ursache der gichtischen Uratablagerungen in den Gelenken
nicht aus einer krankhaften Vermehrung der Harnsäure im Blute her-
geleitet werden. Vielmehr müsste man alsdann nach Bedingungen
forschen, welche die Löslichkeit der Harnsäure in den Gelenken und
anderen Körpertheilen verminderten. Als Ursache dieser verminderten
Löslichkeit hat man das Auftreten von Säuren und sauren Salzen an-
geführt und den Grund dieser vermehrten Säurebildung wieder im
übermässigen Genuss eiweiss- und fetthaltiger Kost und in Verdauungs-
störungen gesucht. Andere Beobachter glauben die harnsauren Aus-
scheidungen gleichzeitig aus der doppelten Quelle einer wirklichen Ver-
mehrung und schwierigeren Löslichkeit der Harnsäure im Blut erklären
zu sollen. — Eine besondere Erwähnung verdient die Theorie von
Garrod, nach welcher die krankhafte Vermehrung der Harnsäure im
Blut (die nach genanntem Autor bis 0,175 pro Mille betragen soll)
ihren Grund in einer Störung der Thätigkeit der Nieren, bezw. in einer
mangelhaften Ausscheidung der Harnsäure durch dieselben habe. Doch
lasst sich hiergegen einwenden, dass Nierenerkrankungen, welche in
der That neben Gicht sehr häufig vorkommen, nicht wohl als ein pri-
märer Vorgang, sondern als eine im Lauf der Krankheit erst hinzu-
kommende Gomplication zu betrachten sein dürften. — Etwas genauer
sind die entfernteren Ursachen der Gicht bekannt. JEs ist zunächst
statistisch nachgewiesen, dass eine erbliche Anlage zur Gicht die
wichtigste Rolle in der Aetiologie derselben spielt. Sie lässt sich
etwa in der Hälfte der Fälle nachweisen. Ist diese erbliche Anlage
vorhanden, so reicht ein geringes Maass der im Folgenden aufzuführen-
den Schädlichkeiten hin, um die Krankheit zum Ausbruche zu bringen,
während Individuen ohne erbliche Anlage zur Gicht, selbst wenn
sie sich in maassloser Weise denselben Schädlichkeiten exponiren, nur
selten an der Gicht erkranken. Im Kindesalter kommt die Gicht
kaum jemals vor; bei Frauen ist sie weit seltener als bei Männern,
und bei Letzteren tritt sie meist erst nach dem dreissigsten Lebens-
jahre auf; bei der ärmeren* Bevölkerung kommt die Krankheit so
selten vor, dass ein Podagrist im Spital eine rara avis ist; unter den
wohlhabenden Klassen befallt sie vorzugsweise Leute, welche den
Freuden der Tafel ergeben sind, regelmässig Wein oder Bier trinken
und sich bei dieser Lebensweise wenig Bewegung machen. Alle diese
Data machen es wahrscheinlich, dass nächst der erblichen Anlage
eine im Verhältniss zum Verbrauch übermässige Zufuhr von Nahrung,
— namentlich Eiweiss, Fett, sowie Genussmittel, welche Asparagin
^d aepfelsauren Kalk enthalten (Meissner, Koch) — als das
^chtigste aetiologische Moment der Gicht angesehen werden muss.
ta Kindesalter, bei Frauen, bei Handarbeitern und Proletariern ge-
hört dieses Missverhältniss zu den Ausnahmen; ein xVbusus spirituo-
sorom für sich allein scheint zur Herbeiführung der Gicht nicht zu
piiügen, da diese sonst in den niederen Ständen, in welchen starke geistige

586 Krankheiten des Bewegongsap^-araies.

Getninke so oft im Uebennaass senossen werden, viel häufiger sein
mü.^sT»^. Auch im Mannesalter and in den wohlhabenden Ständen bleiben
diejenigen Individuen, wel'/he die Unsitte nicht theilen. mehr zu essen
und zu Trinken, als für den Ersatz der verbrauchten Körperbestand-
theile nothwendig iit, von der Gicht verschont. Bei Personen mit
ents' hiedener erblicher Anlage der Gicht wird freilich auch die
nüchternste und enthaltsamste Lebensweise den Ausbruch der Krank-
heit oft nicht verhüten, und man sieht bei mächtig wirkenden here-
ditären Bedingungen das Leiden sosar oft schon ungewöhnlich firüh. im
Mannes- oder Jündin^salter seinen Anfang nehmen.

Mancherlei Einflüsse können zu Gelegenheitsursachen für den Ein-
tritt eines Anfalls werden. Dahin gehören Erkältungen, traumatische
Einwirkungen, heftige Gemüthsbewegungen etc. Xach den Erfahrungen
einzelner Beobachter (Garrod, Charcot) ist bei Leuten, die vermöge
ihrer Berufsthätigkeit mit Bleipräparaten sich beschäftigen (Lackirer,
Schriftgiesser etc.) mehrfach Gicht beobachtet worden.

Es ist eine bekannte Erfahrung, dass die ersten Gichtanfalle
sich vorzugsweise im Frühjahr zeigen, im Sommer selten vorkommen,
während im Herbste gerne wieder Recidive eintreten.

§. 2. AialMiickff Beiiui.

Bei den Sectionen von Gichtkranken, zu denen man übrigens in
Spitälern nur selten Gelegenheit hat, findet man in den von der
Krankheit befallenen Gelenken die Residuen einer mehr oder weniger
intensiven Entzündung und als charakteristisches Kennzeichen der
echten Gicht die Knorpel und die Synovialmembran mit mörtel- oder
kreideähnlichen, aus krystallisirten hamsauren Salzen bestehenden
Massen durchsetzt und incrustirt. Bei leichten Graden der Krankheit
sind nur einzelne Gelenke in dieser Weise verändert. Oft ist sogar
allein das Metatarso-Phalangeal- Gelenk der grossen Zehe befallen.
In schweren und veralteten Fällen dagegen findet man in der Begel
zahlreiche Gelenke erkrankt, die Gelenkflächen derselben mit dicken
Tragen von üraten bedeckt, die Knorpel rauh und aufgefasert, die Ge-
lenkbänder, das Periost, die Schleimbeutel und Sehnenscheiden in der
Umgebung der kranken Gelenke mit massenhaften Anhäufungen jener
Salze durchsetzt. In solchen Fällen sind die Gelenke in hohem Grade
deform, und man sieht oft durch die dunkelbläulich geröthete Haut
weisse kreidige Massen hindurchscheinen. Auch an anderen Theilen,
im Unterhaut bindege webe, in den Muskeln, an den Fingerkuppen, an
den Augenlidern und vor Allem an den Ohrknorpeln findet man jene
Ablagerungen. An der Ohrmuschel, wo sie von einer nur dünnen Haut
bedeckt sind, l/ilden sie weisse, von varicöseu Gefassen umgebene
Perlen — ein sicheres Kennzeichen der Arthritis. — Was die oben er-
wähnten Veränderungen in den Nieren von Gichtkranken angeht, so
scheinen dieselben erst nach längerem Bestehen zur Entwickelung zu
kommen; nach Garrod, der sie genau beschrieben und abgebildet hat,
ist die Gicht niere der granulirten Schrumpfniere sehr ähnlich, nur
da 'S sich in den Pyramiden constant weisse, in der Richtung der Tu-

Gicht. 587

buli recti verlaufende, aus hamsauren Salzen bestehende Streifen, und
in der Spitze jeder Papille ein weisser Punkt von derselben Masse vor-
finden.

§. 3* SjBipttme uud Terltofl

Die meisten Arthritiker haben längere Zeit, bevor der erste Po-
dagraanfall eintritt, in ihrer äusseren Erscheinung und in ihrem sub-
jectiven Befinden anderweitige Folgen einer üppigen Lebensweise dar-
geboten. Gewöhnlich, doch keineswegs constant, sind sie fettleibig ge-
worden; ihr Gesicht, namentlich ihre Nase, hat sich durch Entwickeiung
varicöser Gefasse geröthet; es haben sich Haemorrhoiden eingestellt,
ohne dass man diese und ähnliche Erscheinungen, welche bei verschie-
denen Individuen in mannigfachen Combinationen und Modificationen
vorkommen, als Vorboten der Gicht bezeichnen dürfte.

Ausser den genannten Erscheinungen gehen aber dem ersten
Gichtanfall wie den späteren Anfallen in der Regel wirkliche Vor-
boten unter der Form eines Allgemeinleidens, der Arthritis imper-
fecta oder des Status arthriticus vorher. Die Kranken fühlen
sich abgespannt, haben unruhigen Schlaf; ihr Appetit ist vermindert,
ihre Verdauung gestört und zu Säurebildung geneigt; sie klagen über
Herzklopfen und Beengung, haben starke Schweisse und lassen oft einen
spärlichen und concentrirten Harn. Auch diese Erscheinungen werden
indessen, wenn nicht schon früher ein Gichtanfall vorausging, die wahre
Bedeutung dieser Symptome nicht vermuthen lassen; die Kranken legen
daher auf diese „Mahnungen" gewöhnlich kein grosses Gewicht, ver-
schweigen sie dem Arzte und leben in der bisherigen Weise weiter.

Der erste Gichtanfall selbst kommt daher trotz dieser Vor-
boten fast immer unerwartet und beschleicht den Kranken recht eigent-
lich wie ein Dieb in der Nacht. Nachdem der Kranke sich am Abend
ohne Ahnung der bevorstehenden Katastrophe zu Bette gelegt hat und
ruhig eingeschlafen ist, wird er, gewöhnlich bald nach Mitternacht,
durch einen mehr oder weniger heftigen brennenden und bohrenden
Schmerz in der Gegend des Metatarso-Phalangeal-Gelenkes der grossen
Zehe eines, seltener beider Füsse aufgeweckt. Der Schmerz steigert
sich häufig zu einer fast unerträglichen Höhe. Es ist dem Kranken,
als ob das befallene Gelenk in einen Schraubstock gespannt wäre; er
wimmert und ächzt, wirft sich im Bette umher; oft zittert das Bein
oder der ganze Körper vor Schmerz. Sehr bald nach dem Eintritt des
Schmerzes beginnt die Haut, welche das kranke Gelenk bedeckt, sich
zu röthen und anzuschwellen, und es gesellt sich Fieber mit vollem
wogendem Pulse, trockener Haut, lebhaftem Durste, concentrirtem Harn,
grosser psychischer Gereiztheit hinzu. Gegen Morgen tritt Remission
ein, und im Verlauf des folgenden Tages pflegt der Zustand des Kranken
erträglicher zu sein, obwohl die Schmerzen nicht gänzlich verschwunden
sind, und obwohl der Ballen der kranken Zehe sich stärker geschwellt,
glänzend und sehr intensiv geröthet und von varicös erweiterlen Venen
durchzogen zeigt. In der nächsten Nacht wiederholt sich die Scene
der vorhergehenden mit gleicher oder etwas geringerer Heftigkeit; der

588 Krankheiten des Bewegungsapparates.

auf dieselbe folgende Tag bringt von Neuem Erleichterung, und so
wechseln leidliche Tage mit schlimmen Nächten, bis ungefähr narh
Ablauf von 6 — 10 Tagen, selten — wenigstens beim ersten Anfall —
erst später, der Kranke für dieses Mal von seinem Leiden befreit ist.
Am Ballen der grossen Zehe, welcher der Sitz des Podagra war, erfolgt,
nachdem Röthe und Anschwellung sich allmälig verloren haben, eine
Abschuppung der Haut und damit die Rückkehr zum normalen Zu-
stande. Deformitäten des Gelenkes bleiben nach den ersten Podagni-
anfallen fast niemals zurück. Es kommt, wie bereits bemerkt, nicht
häufig vor, dass die Gicht bei ihren ersten Anfallen andere Gelenke
als das Fussballengelenk befällt, oder mit anderen Worten, dass nicht
das erwähnte Gelenk, sondern ein anderes der zahlreichen Fussgelenke,
oder gar das Knie (Gonagra), die Hand (Chiragra), das Schulter-
gelenk (Omagra) etc. zunächst betroffen wird. In solchen ausnahms-
weisen Fällen kann die Diagnose grossen Schwierigkeiten unterliegen
und leicht eine Verwechselung mit Gelenkrheumatismus und anderen ent-
zündlichen GelenkafiFectionen Platz greifen, wenn nicht etwa durch den
Nachweis einer erblichen Anlage ein bestimmterer Fingerzeig für die
Natur des Leidens gegeben ist. — Nachdem die Kranken sich von
ihren Schmerzen und ihren schlaflosen Nächten erholt haben, pflegen
sie sich wohler und leichter als vor dem Anfalle zu fühlen, und so
ist es gekommen, dass man dem Gichtanfalle vielHich eine kritische
Bedeutung zugeschrieben und behauptet hat, dass während desselben
oder durch denselben eine Materia peccans aus dem Körper ausge-
schieden werde. Es ist kein Grund vorhanden, für die Erklärung der
Euphorie, welche auf den Gichtanfall folgt, zu dieser Hypothese seine
Zuflucht zu nehmen. Der Gichtanfall versetzt die Kranken unter Be-
dingungen, welche denen, durch die sie hauptsächlich krank ge-
worden sind, gerade entgegengesetzt sind. Durch das Fieber wird
der Umsatz der Körperbestandtheile in hohem Grade gesteigert, wäh-
rend für das Verbrauchte dem Körper ein nur sehr ungenügender Er-
satz zugeführt wird; auch die Schlaflosigkeit und die Schmerzen ver-
mehren die Consumption oder hindern den Ersatz; das Missverhältniss
zwischen Zufuhr und Verbrauch, welches wir als das wichtigste aetio-
logische Moment der Gicht bezeichnet haben, und welches auch den
Complicationen der Gicht, der Fettleibigkeit, den Haemorrhoiden u. s. w.
zu Grunde liegt, wird somit durch den Gichtanfall und das ihn be-
gleitende Fieber mehr als ausgeglichen, und in diesem umstände kann
man die Erklärung des Wohlbefindens suchen, welches auf den Gicht-
anfall folgt. — Wenn nicht Schmerzen und Leiden, welche spurlos
vorübergegangen sind, schnell vergessen zu werden pflegten, so würde
der erste Gichtanfall gar manchmal auch der letzte sein. Viele Ar-
thritiker aber kehren, nachdem sie kaum ein Vierteljahr lang die ge-
fassten guten Vorsätze durchgeführt und die Vorschriften des Arztes
befolgt haben, allmählich zu ihren früheren Gewohnheiten zurück; es
folgt auf den ersten Anfall ein zweiter, auf diesen ein dritter und so
fort eine ganze Reihe von Anfällen, welche in ihrem Verlaufe mehr
oder weniger mit dem ersten übereinstimmen. Anfangs dauern die

Gicht. 589

Intervalle zwischen den einzelnen Anfallen ein oder mehrere Jahre,
spater treten vielleicht in einem Jahre mehrere Anfälle ein. Wenn
die Pausen kürzer werden, pflegen die Anfalle mehr und mehr von
dem ersten Typus abzuweichen; auch die freien Intervalle bleiben dann
weniger rein, und damit ist der Uebergang von der bisher beschriebenen
sog. regulären zur irregulären, von der acuten zur chronischen,
von der typischen oder periodischen zur atypischen Gicht ge-
geben.

Als chronische Gicht pflegt man diejenige Form der irregulären
Gicht zu bezeichnen, bei welcher die den Anfällen vorausgehenden, oben
erwähnten gastrischen und sonstigen Vorboten von ungewöhnlich langer
Dauer, die Anfälle selbst mit weniger heftigen Schmerzen und mit ge-
ringerem Fieber verbunden sind, aber Wochen und Monate lang an-
dauern, und bei welcher während der Anfalle neben den ursprünglich
befallenen Gelenken oft verschiedene andere Gelenke gleichzeitig oder
nach einander ergriffnen werden; auch bilden sich gerade bei der chroni-
schen Gicht die in §. 2 beschriebenen massenhaften Ablagerungen von
hamsauren Salzen in die Gelenke und in die Umgebung derselben. Die
Geschwulst und die Röthe, welche bei den Anfällen der acuten Gicht
meist schon am zweiten Tage ihre Höhe erreicht hab^n, entwickeln sich
bei der chronischen Gicht weit langsamer; die Röthe wird gewöhnlich
nicht so intensiv, die Geschwulst mehr diffus und von oedematöser Be-
schaffenheit. Nach Beendigung des Anfalls verliert sich die Geschwulst
nicht, wie nach einem Anfall der acuten Gicht, mit einer Abschuppung
der Epidermis, sondern sie bleibt längere Zeit bestehen, fühlt sich An-
fangs weich und teigig an, später bemerkt man in derselben kleinere
und grössere feste Körperchen, und schliesslich kommt es an den be-
treffenden Gelenken zu bleibenden, durch die Harnsäureablagerungen
bedingten knotigen Verdickungen (Tophi arthritici) und sonstigen auf-
fallenden Missgestaltungen. Der Tophus ist im Verhältniss zu der Ge-
schwulst, deren Residuum er darstellt, klein, wächst aber bei wieder-
holten Anfällen durch neue Auflagerungen und kann dadurch einen
beträchtlichen Umfang erreichen. — Durch die in Folge der Ablage-
rungen bewirkte dauernde Reizung der Gelenktheile bleiben allmählich
auch ausserhalb der Gichtanfälle die betroffenen Gelenke schmerzhaft.
Doch beobachtet man auch bei chronischen Formen wesentliche Ver-
laufsschwankungen in der Weise, dass vorübergehend, besonders bei
Witterungswechsel, Diätfehlern, Erkältungen, Gemüthsbewegungen etc.
entzündliche Exacerbationen: eine massige Röthe, unbedeutende An-
schwellung und gesteigerte Schmerzen, an den erkrankten Gelenken
sich aussprechen. — Nach jahrelangem Bestände des Leidens können
die Kranken oft nur mühsam mit Hülfe eines Stockes gehen oder sind
auch im Gebrauche der Hände und der Arme, wenn diese befallen
waren, beschränkt. In einzelnen Fällen führen die Concremente durch
den Reiz, welchen sie auf das umgebende Gewebe ausüben, sogar zu
phlegmonös -eitrigen Entzündungen. Es bilden sich im Umfange der
Tophi Abscesse, und nicht selten sind dem aus denselben entleerten
Eiter mörtelartige Massen oder feste Concremente beigemischt. — In

590 Krankheiten des Bewegungsapparateiä.

demselben Maasse nun, in welchem bei der chronischen Gicht die Functionen
der Glieder dauernd beeinträchtigt werden, entwickelt sich bei derselben
auch allmählich ein dauerndes allgemeines Siechthum. Die Körperfülle
der Kranken verliert sich, ihre Muskelkräfte schwinden, ihre Verdauung
wird bleibend gestört; sie leiden an Magensäure, an Flatulenz, an un-
regelmässigem Stuhlgang; dazu gesellen sich häufig Störungen der Cir-
culation und fast in allen Fällen ein hoher Grad von Reizbarkeit und
Verstimmung. Man pflegt die zahlreichen Functions- und Ernährungs-
störungen, welche sich im Verlaufe der chronischen Gicht einstellen,
von der Anomalie der Blutmischung, der gichtischen Dyskrasie abzu-
leiten. — Die chronische Gicht entwickelt sich zwar, wie wir oben
erwähnten, in der Regel aus der acuten, nachdem die Constitution der
Kranken durch zahlreiche Anfälle derselben oder durch eine schwächende
Behandlungs weise gelitten hat; aber es giebt auch seltene Fälle, in
welchen die chronische Gicht primär auftritt.

Es scheint in hohem Grade wahrscheinlich, dass bei Gichtkranken
eine Ablagerung von hamsauren Salzen mit der sich an dieselbe an-
schliessenden Hyperaemie und Entzündung unter Umständen, statt in
die Gelenke in andere Organe erfolgt, oder mit anderen W^orten, dass
eine anomale innere Gicht, die Arthritis metastatica retrograda
der älteren Autoren, in der That vorkommt. Wir legen, um diese Be-
hauptung zu stützen, weniger Gewicht auf die Beobachtungen von
Zalesky, welcher nach der Unterbindung der Ureteren von Hühnern
und Gänsen nicht nur in den Gelenken, sondern in fast allen Organen,
unter Anderem im Magen, im Herzen, in den Lungen, Ablagerungen
von Uraten fand, als auf eine Reihe klinischer Beobachtungen, welche
kaum eine andere Deutung zulassen. Es sind dies nämlich solche Fälle,
in welchen sogleich nach dem vorzeitigen und unerwarteten Verschwin-
den gichtischer Gelenkaflfcctionen mancherlei acute oder chronische innere
Affectionen hervortraten, sowie solche, in welchen eine bestehende innere
Störung mit dem Auftreten eines legitimen Gichtanfalls an den Gelen-
ken rasch ihr Ende nahm. Es fehlt freilich an Sectionen, welche be-
weisen, dass diese präsumirten visceralen Gichterkrankungen wirklich
von der Ablagerung von harnsauren Salzen abhängig waren. Indessen
man muss bedenken, wie selten sich die Gelegenheit darbietet, Gicht-
kranke zu seciren, und wie selten die Untersuchung hinreichend genau
gewesen sein mag, um die Anwesenheit von harnsauren Ablagerungen
in der Magenschleimhaut, in den Lungen, am Herzen zu constatircn;
abgesehen davon, dass die Möglichkeit eines Wiederverschwindens jener
Ablagerungen aus den genannten Organen einige Zeit nach Beendigung
des Anfalls nichts weniger als unwahrscheinlich ist. Nach der her-
kömmlichen Annahme sollen, abgesehen von den Nieren, von welchen
bereits früher die Rede war, der Magen, das Gehirn und das Herz am
häufigsten von der inneren Gicht betrofTen werden, und es unterliegt
keinem Zweifel, dass diese Organe bei Arthritikern häufig einen krank-
haften Zustand aufweisen. Von Seiten des Magens finden sich beson-
ders gastrische Erscheinungen, welche aber nach dem früher Gesagten
nicht sowohl als Efifect, denn als Mitursache der Gicht anzusprechen sein

Gicht. 591

durften; die Veränderungen des Gehirns ergeben atheroraatöse Entartun-
gen der Arterienwandungen, wie sie aber tagtäglich auch unabluuigig
von Gicht bei bejahrten Personen männlichen Geschlechts vorkommen
und zu apoplektischen Anfallen Veranlassung geben; und auch die Er-
krankungen von Seiten des Herzens, welche auf Atherom der Kranz-
arterien, Angina pectoris, Fettherz etc. beruhen, kommen im vorge-
rückten Alter kaum häufiger bei gichtischen als bei gichtfreien Männern
vor. Ueberhaupt muss man sich hüten, jede intercurrente Krankheit,
von welcher ein Individuum mit gichtischer Diathese befallen wird, für
einen Anfall von anomaler Gicht zu halten, wenn nicht die oben ange-
deutete Wechselwirkung eine nähere Beziehung zum gichtischen Processe
documentirt. .

Der Verlauf der Gicht ist bekanntlich ein chronischer; die ein-
mal begonnene Krankheit zieht sich in der grossen Mehrzahl der Fälle
über viele Jahre oder durch das ganze Leben hin. Unter günstigen
Umständen bleibt indessen die Existenz des Arthritikers insofern eine
ganz erträgliche, als die Krankheit nur periodisch in längeren Inter-
vallen zur Aeusserung kommt, in der Zwischenzeit aber das Befinden
desselben ein vollkommen gutes ist. Auf einen derartigen günstigen
Verlauf kann man namentlich in solchen Fällen rechnen, wenn der
Betroflfene die das Uebel begünstigenden Einflüsse möglichst vermeidet,
und wenn zugleich eine erbliche Anlage wenig oder gar nicht wirksam
ist; ja es fehlt nicht an Beispielen, welche beweisen, dass unter der-
artigen Verhältnissen die gichtische Diathese vollständig erlöschen kann.
— Die chronisch gewordene Gicht lässt wenig Hoffnung auf eine
dauernde Genesung übrig, obwohl auch sie nur selten das Leben direct
bedroht. Der meist erst spät erfolgende tödtliche Ausgang ist sogar
in der Regel nicht als die directe Folge der Gichtdiathese, sondern als
EflFect einer ernsteren Complication von Seiten der Nieren, einer Schrumpf-
niere, eines Steinleidens, einer Herzerweiterung, einer Gehirnapoplexie etc.
zu betrachten.

§. 4. Therapie.

Wenn wir nächst der erblichen Anlage das Missverhältniss zwischen
Zufuhr und Verbrauch als das wichtigste aetiologische Moment der Gicht
bezeichnet haben, so fordert die Indicatio causalis ein Verfahren,
welches dieses Missverhältniss ausgleicht, indem es die Zufuhr be-
schränkt unc[ den Verbrauch steigert. Im Verlaufe der Gicht,
namentlich wenn die Krankheit nach längerem Bestehen aus der regu-
lären in die irreguläre Form übergegangen ist, tritt freilich ein Zeit-
punkt ein, in welchem der Ernährungszustand des Kranken eine Beschrän-
kung der Zufuhr nicht mehr gestattet, und in welchem auch der Verbrauch
nur mit grosser Vorsicht gesteigert werden darf; aber in allen frischen
Fällen von regulärer Gicht, und bei allen Kranken, deren Allgemein-
befinden und deren Ernährungszustand das Fortbestehen des erwähnten
Missverhältnisses andeutet, ist nur von der Erfüllung jener Aufgabe
Besserung und Heilung zu erwarten. — Es herrscht allgemein die An-
sicht, dass bei der Behandlung der Gicht das Receptschreiben in den

592 Krankheiten des Bewegungsapparates.

Hintergrund treten und die Regulirung der Lebensweise die wichtigste
Rolle spielen müsse. Zunächst ist es nothwendig, dass man dem Kran-
ken in möglichst präciser Form die Quantität und Qualität der Speisen,
welche er geniessen soll, vorschreibe. Ein Arthritiker muss schon des-
halb genau wissen, was er und wie viel er essen darf, weil er, obgleich
er auch dann noch oft genug gegen das Gebot verstösst, weniger leicht
grobe Excesse begeht, als wenn er seine Sünden mit Unkenntniss ent-
schuldigen kann. Wie viele Kranke gibt es, welche sich bei einer üeber-
tretung der ihnen gemachten Vorschrifen weniger vor den nachtheiligen
Folgen des Fehltritts, als vor den Vorwürfen ihres Arztes fürchten I
Jede Theilnahme an Gastereien muss dem Arthritiker streng unter-
sagt werden, auch wenn er verspricht, sich bei denselben massig zu
halten. Am besten ist es, dass er sich bei seinen Mahlzeiten vorzugs-
weise an vegetabilische Substanzen, an Suppe, leichtes Gemüse, Obst
u. s. w. hält, dass er nur einmal am Tage Fleisch isst, dass er alles
Fett sorgsam vermeidet, und dass die genossenen Speisen nicht reizend
und möglichst frei von Gewürzen seien. Der Genuss von Bier und
Wein ist für Gichtkranke schädlich. Jedermann kann an sich selbst be-
obachten, dass er weit weniger zu essen braucht, wenn er bei den Spei-
sen Wein und Bier geniesst, und ebenso, dass er neben dem massigen Ge-
nuss von Wein und Bier schwere Strapazen besser erträgt, als ohne
denselben. Individuen, welche nur einigermassen zur Fettproduction
disponirt sind, bekommen bei regelmässiger und reichlicher Zufuhr von
Wein und Bier ein starkes Fettpolster, und die meisten Menschen haben
bei dieser Lebensweise so lange ein geröthetes Gesicht und strotzend
gefüllte Adern, bis ihre Verdauung beeinträchtigt wird, oder bis sich
andere für die Oeconomie des Körpers nachtheilige Folgen entwickelt
haben. Diese Erwägung, sowie die Thatsache, dass bei Individuen,
welche weder Wein noch Bier trinken, das Vorkommen von Gicht zu
den grössten Ausnahmen gehört, fordern das Verbot jener Getränke
oder die Vorschrift äusserster Beschränkung derselben. — Aehnlich ver-
hält es sich mit dem Genuss von Kaflfee und von Thee. — Ganz anders
wie die Zufuhr von Wein und Bier, von Kaifee und Thee, wirkt die
Zufuhr grösserer Quantitäten von Wasser auf den Stoffumsatz ein.
Niemand fühlt nach dem reichlichen Genüsse von Wasser ein geringeres
Bedürfniss nach Nahrungsaufnahme, Niemand wird durch denselben
leistungsfähiger für starke Strapazen oder bekommt durch ein lange
fortgesetztes übermässiges Wassertrinken einen Fettbauch und ein rothes
Gesicht; dabei darf man voraussetzen, dass eine reichliche Wasserzufuhr
die Löslichkeit der Blutsalze vermehre, bezw. der Ausscheidung der
ürate im Körper entgegenwirke. Es ist daher räthlich, Arthritikern
reichliches Trinken von reinem Wasser, oder statt dieses von Sodawasser
oder natürlichen Säuerlingen zu empfehlen. — Da endlich auch durch
Muskelactiou der Stoffwechsel beschleunigt, der Verbrauch der Körper-
bestandtheile vermehrt wird, darf man wohl annehmen, dass ein faules
und bequemes Leben für Gichtkranke nachtheilig ist, und dass fleissige
Körperbewegung eine wichtige Rolle in der Therapie der Gicht spielen
muss. — Brunuencuren, welche gegen die Gicht fast in grösserem An-

Gicht. 593

sehen stehen, als gegen irgend eine andere Krankheit, bilden gewissermassen
den Uebergang von den diätetischen zu den medicamentösen Verordnungen.
Der herkömmliche Gebrauch der alkalischen Quellen hat zum Zwecke,
einestheils die Lösungsfahigkeit des Blutes durch reichliche Zufuhr von
Wasser zu vermehren, und anderntheils leicht lösliche Verbindungen der
hamsaaren Salze im Blute herzustellen. Die bei der Gicht vorzugs-
weise in Anwendung kommenden Mineralwasser enthalten als Haupt-
bestandtheile theils Natron, theils Glaubersalz, theils Kochsalz und Kalk,
aber eine zweckmässige Wahl unter den zahlreichen hier in Betracht
kommenden Quellen erfordert eine sorgfältige Individualisirung des Falles,
eine Berücksichtigung des Kräftezustandes, der Körperernährung, etwa
bestehender Complicationen, und es ist namentlich die Rücksicht auf
vorhandene Magenkatarrhe, Leberhyperaemien, Haemorrhoidalzustände,
Nierensteine, Hamgries, Gelenkknoten etc., welche bei der Wahl des
Brunnens massgebend werden kann. Die Hauptrolle unter den Mineral-
wässern bei gewöhnlichen Gichtformen spielen die alkalischen Quellen,
wie jene von Vichy und Neuenahr; den Karlsbader Quellen wird man
besonders bei hervorstechenden Magen- oder Lebererscheinungen sowie
bei Nierensteinen den Vorzug einräumen, hingegen diese Quellen ver-
meiden, wo eine Miterkrankung des Herzens oder des Gehirns jÖde Er-
regung der Circulation verbietet. Bei robusten, fettleibigen Arthritikern
mit Erscheinungen von ünterleibsplethora pflegt man die Quellen mit
stärkerem Glaubersalzgehalt, namentlich Marienbad (Kreuzbrunnen) vor-
zuziehen. Handelt es sich um chronische Gicht, haben die Kräfte des
Kranken bereits mehr oder weniger gelitten, so sind die Quellen von
Kissingen, Franzensbad oder Wiesbaden am Platze, ja bei grosser Er-
schöpfung kann es räthlich erscheinen, sich auf den Gebrauch einer
einfachen Therme: Wildbad, Gastein, Pfäffers etc. zu beschränken. Vor-
sichtig gebrauchte, nicht allzu warme Bäder sind mit den Trinkkuren
zu verbinden und können selbst zur Begünstigung der Rückbildung der
chronisch gewordenen Gelenkanschwellungen von grosser Bedeutung sein.
So vorzügliche Dienste aber in frischen Fällen von regulärer Gicht
das oben besprochene Verfahren leistet, wenn es mit Vorsicht und Be-
sonnenheit instituirt wird, so schwer strafen sich oft die übertriebene
Beschränkung der Nahrungszufuhr, die plötzliche vollkommene Ent-
saehung der seit vielen Jahren regelmässig getrunkenen Spirituosen, so-
>rte alle anderen in unvorsichtiger und übereilter Weise angewandten
^epotenzirenden Maassregeln. Oft wird durch derartige Uebertreibungen
Und Uebereilungen der Kranke zwar von Anfällen der acuten Gicht be-
freit, aber er verfallt dafür der irregulären, chronischen Gicht, ein Tausch,
l)ei welchem er sicher nicht gewinnt. Sobald bei Arthritikern die Zei-
chen einer allgemeinen Kachexie sich einzustellen beginnen, wird ihre
Krankheit durch Fortsetzung eines schwächenden Curverfahrens ver-
schlimmert; man muss ihnen dann eine nahrhafte Kost verordnen und
ihnen selbst den Genuss von etwas leichtem Rothwein oder leichtem
Bier erlauben. Aber auch in Betreflf des dann indicirten stärkenden
Curverfahrens ist vor Uebertreibungen zu warnen. Wenn es auch in
diesem Stadium der Krankheit nicht -mehr erlaubt ist, die Zufuhr zu be-

Hiemeyer'Seitx, Pathologie. 10. Aufl. IL Bd. ^^

594 Krankheiten des Bewegungsapparates.

schränken, so ist es doch noch immer anzurathen, den Umsatz mit
Vorsicht anzuregen. Man darf die Kranken unter keiner Bedingung sich
einer trägen Ruhe hingeben lassen, sondern muss dafür sorgen, dass
sie sich so viel active oder passive Bewegung im Freien machen, als
ihre Kräfte eben erlauben, und man thut oft besser, sie die eisenhal-
tigen alkalisch-salinischen und alkalisch-muriatischen Quellen gebrauchen
zu lassen, als ihnen die eigentlichen Stahlquellen oder einfache Eisen-
präparate zu verordnen. Liegt zur Zeit keine Indication vor, den Kran-
ken Salzlösungen zu verordnen, so sorge man dafür, dass sie aus den
bereits angeführten Gründen wenigstens grössere Mengen reinen Was-
sers oder eines natronhaltigen Säuerlings trinken, und man muss, da-
mit diese Verordnung pünktlich befolgt wird, präcis vorschreiben, wel-
ches Quantum Wasser täglich getrunken werden soll.

Für die Erfüllung derlndicatio morbi lassen sich keine Regeln
geben, da wir die Gicht, welche eine immerhin noch nicht genügend
erforschte Krankheit ist, durch ein Speciticum direct zu heilen nicht im
Stande sind. Zwar steht bei manchen Aerzten das Colchicum in dem
Rufe eines Specificums gegen die Gicht: indessen scheint seine Wirkung
doch nur eine palliative zu sein. Man ist mehr und mehr davon zu-
rückgekommen, das Colchicum längere Zeit fortgebrauchen zu lassen, und
beschränkt sich auf die Darreichung desselben während der acuten Gicht-
anfalle. Kein anderes Mittel wird indessen in neuerer Zeit so häufig
gegen Gicht in Anwendung gebracht, als das Lithium carbonicum,
namentlich seitdem durch Lipowitz festgestellt worden ist, dass das
harnsaure Lithion an Löslichkeit in Wasser alle sonstigen Uratverbin-
dungen übertrifft. Man reicht dasselbe theils in Pulvern oder Pastillen
von 0,05 — 0,3 mehrmals täglich, theils als sog. Lithionwasser (Struve),
welches 1 Grm. Lithion auf 1 Liter Wasser enthält, und von dem täg-
lich ungefähr 2 Liter verbraucht werden sollen. Die Bonifaciusquelle
von Salzschlirf, welche sich vor allen den früher genannten Mineral-
quellen dadurch auszeichnet, dass sie in 1000 Grm. beinahe 0,25 Grm.
Chlorlithium enthält, erfreut sich mit Rücksicht auf diese Eigenschaft
in neuerer Zeit einer ausgedehnten Anwendung.

Die Behandlung des Anfalles selbst hat die Dauer desselben so-
viel wie möglich abzukürzen und die mit ihm verbundenen Beschwerden
erträglicher zu machen. Die Erfahrung hat gelehrt, dass die Anti-
phlogose bei der gichtischen Entzündung weder die Schmerzen wesent-
lich erleichtert, noch den Verlauf des Anfalles abkürzt. Vor Allem
aber hat sich herausgestellt, dass durch eine unzeitige Antiphlogose,
namentlich durch allgemeine und örtliche Blutentziehungen und durch
starke salinische Purganzen, dem Uebergang der regulären acuten Gicht
in die irreguläre chronische Gicht Vorschub geleistet wird. Man wird
sich daher einer localen Anwendung von Blutegeln nur da bedienen,
wo bei ungeschwächten Patienten die Gelenkentzündungen mit beson-
derer Heftigkeit auftreten. — Auch die locale Anwendung der Kälte
wird sehr allgemein widerrathen. Eine ausgedehnte Anwendung gegen
die Anfalle der acuten wie der chronischen Gicht verdienen dagegen
die Narkotica und vor Allem das Colchicum. Auf welcher Eigenschaft

Gicht. 595

des Colchicums seine Wirksamkeit gegen die Gichtanfalle beruht, ist
bisher noch nicht ermittelt. Dass es vorzugsweise durch seine diureti-
schen Kräfte wirke und die angesammelte Harnsäure aus dem Körper
entferne, ist durch Garrod widerlegt. Man verordnet gewöhnlich täg-
lich viermal 20 — 30 Tropfen der Tinctura oder des Vinum seminum
Golchici. Grössere Dosen, bei welchen Leibschmerzen und Durchfall
entstehen, leisten nicht mehr als die angeführten kleineren Dosen.
Neben der Darreichung von Colchicums empfiehlt es sich, während des
Anfalles den Kranken reichliche Mengen eines Säuerlings trinken zu
lassen. Die Salicylsäure, welche beim acuten Gelenkrheumatismus eine
so grosse Rolle spielt, ist neuerlich auch bei acuter Gicht versucht
worden und soll sich auch bei dieser wirksam gezeigt haben (Kunze,
L. Hoffmann). Der oben erwähnten Theorie von dem Nutzen einer
reichlichen Wasserzufuhr würde auch die Behandlung des Anfalles nach
der Methode von Cadet de Vaux, bei welcher der Kranke alle Vier-
telstunden ein Glas mit einfachem recht warmem Wasser (von 180 Grm.)
trinken soll, bis 48 Portionen verbraucht sind, entsprechen. Es scheint
in der That, dass durch dieses Verfahren einzelne vorzügliche Erfolge
erzielt werden ; indessen ist es nicht ganz ungefährlich und daher wohl
räthlich, dasselbe nicht rigoros in Ausführung zu bringen. Während
des Anfalls muss dem befallenen Glied eine erhöhte Lage gegeben und
dasselbe mit Watte oder Wolle bedeckt, sowie der Kranke auf eine
knappe Diät gesetzt werden. Die wichtigste symptomatische Aufgabe
während des Anfalls besteht in der Milderung des oft ausnehmend
heftigen Schmerzes; man bedient sich zu diesem Zwecke eines Opiates,
welches man während der Nacht innerlich reicht, oder nimmt selbst
seine Zuflucht zu einer Morphiuminjection in der Umgebung des schmerz-
haften Gelenkes. Auch das Chloral wird sich gegen die nächtliche
Unruhe oft wohlthätig erweisen. — Bleiben nach den Anfällen leichte
Bewegungsstörungen zurück, so sind Badecuren in Wildbad, Wiesbaden,
Teplitz (Schlammbäder) indicirt. — Droht der Uebergang der Entzün-
dung in Eiterung und Abscessbildung, so müssen Kataplasmen ange-
wendet werden, und führen die Abscesse zu Geschwüren, so müssen
die Umschläge wo möglich so lange fortgesetzt werden, bis sich die
Geschwüre von den Uraten gereinigt haben und zur Heilung tendiren.
— Für die Behandlung der Anfälle von anomaler innerer Gicht lassen
sich keine allgemeine Regeln aufstellen. Die Anwendung von Blutont-
ziehungen führt leicht zu einem gefährlichen CoUapsus, und ein reizen-
des Verfahren ist wegen der drohenden Paralyse gewöhnlich besser am
Platze. Ist eine peripherische Affection verschwunden, während das
Gehirn, der Magen, das Herz befallen wurden, so mag man immerhin
den früher befallenen Theil mit reizenden und blasenziehenden Mitteln
bedecken, obwohl von einem solchen Verfahren gewiss nur selten ein
günstiger Erfolg zu erwarten ist.

38

596 Krankheiten des Bewegangsapparates.

Capitel V.
Raehitis. Englisehe Krankheit. Doppelte Glieder.

Die wesentlichen Veränderungen, welche die Knochen bei der Ra-
chitis erleiden, bestehen darin, dass 1) die Wucherungen der Epiphysen-
knorpel und des Periosts, durch welche das normale Wachsen der
Knochen in die Lange und in die Dicke eingeleitet wird, eine krank-
hafte Steigerung erreichen, und dass 2) die durch jene Wucherungen
entstandenen knorpeligen und fibrösen Gebilde während des Bestehens
der Krankheit unvollständig ossificiren. Es handelt sich demnach bei
der Rachitis weniger um ein krankhaftes Weich werden von Gebilden,
welche früher hart waren, als vielmehr um ein abnormes Weichbleiben
von Geweben, welche unter normalen Verhältnissen durch Ablagerung
von Knochensalzen hart geworden sein würden. — Für die Pathogenese
der Rachitis hat man in neuerer Zeit zwar mancherlei interessante Auf-
schlüsse erhalten, doch wird man bei einiger Vertiefung in diese Ma-
terie immerhin die Ueberzeugung gewinnen, dass es auch heute noch
nicht möglich ist, eine feststehende Theorie für die Krankheit zu geben.
Die Pathogenese der Rachitis hat die Aufgabe, einestheils die abnormen
Wucherungen der knochenbildenden Gewebe, und anderntheils das Nicht-
zustandekommen einer Verknöcherung dieser Wucherungen zu erklären.
Eine mangelhafte Aufnahme von Kalksalzen in den Körper könnte wohl
nur zur Aufklärung des letzteren Factors benützt werden, nicht aber
als Grund der in den knochenbildenden Elementen stattfindenden Rei-
zung und Hyperplasie. Zur Erklärung dieses letzteren Vorgangs neigt
man zur Annahme eines dyskrasischen Verhältnisses. Wir erwähnen
zunächst die Hypothese von der Existenz einer milchsauren Diathese:
im Magen kleiner Kinder kommt es häufig in Folge der Zersetzung
von Milch und Amylaceen zu Bildung von Milchsäure, und der üeber-
gang dieser Säure in's Blut und in die Säfte soll einestheils vermöge
einer besonderen Beziehung zu den osteogenen Geweben in diesen die
erwähnte Reizung und Wucherung hervorbringen (Heitzmann), und
anderntheils, durch Lösung der mit der Nahrung eingeführten Kalksalze,
verhindern, dass diese sich in den peripheren und terminalen Verknö-
cherungsschichten der Knochen ablagern können; und ein Theil der
angestellten Harnanalysen ist dieser Erklärung insoweit günstig, als
sich ergab, dass der Harn rachitischer Kinder nicht selten ausserordent-
lich reich an Milchsäure ist und das 4 — 5 fache Quantum des im nor-
malen Kinderharn enthaltenen phosphorsauren Kalks enthält. Die
Experimente von Wegner haben ergeben, dass durch lange fortgesetzte
Darreichung sehr kleiner Mengen von Phosphor, wenn gleichzeitig die
Kalkzufuhr entzogen wird, wahre Rachitis erzeugt werden kann; und
man hat aus diesem Factum eine Stütze für die Folgerung zu finden
geglaubt, dass wohl auch die Milchsäure, oder auch andere Säuren, ja
vielleicht noch andere unbekannte Stoflfe eine gleiche Wirkung hervor-
zubringen im Stande seien. — Die Beweiskraft der Versuche von

Rachitis. 597

Chossat und Milne-Edwards jun., nach welchen bei Thieren, denen
man den Kalk und die Phosphorsäure im Futter gänzlich entzog, Ra-
chitis entstanden sein soll, ist durch die Wiederholung dieser Versuche
durch Fried leben insofern erschüttert, als der dadurch hervorgebrachte
Mangel an Erdsalzen und die Brüchigkeit der Knochen solcher Thiere
nicht auf wirklicher Rachitis, sondern auf blosser Knochenatrophie be-
ruht haben sollen; und nach Weiske soll sogar die Entziehung von Kalk
und Phosphorsaure gar keine Aenderung in der chemischen Zusammen-
setzung der Knochen hervorgebracht haben. — Die Rachitis ist eine
Krankheit des Kindesalters, dieselbe kommt sogar schon im Uterinleben
zur Entwickelung, und zwar kann in diesem Falle der Process zur Zeit
der Geburt bereits abgelaufen sein (foetale Rachitis), oder sich zu dieser
Zeit noch in der Fortentwickelung befinden (congenitale Rachitis). Am
häufigsten entsteht die Krankheit in dem Alter, in welchem bei klei-
nen Kindern die zweckmässige Milchnahrung häufig mit einer anderen,
dem kindlichen Organismus weniger angemessenen vertauscht wird, oder
in welchem die gebotene Muttermilch wegen allzulange fortgesetzten
Stillens von schlechterer Qualität ist; also seltener in den ersten, als
in den späteren Monaten des Säuglingsalters. Schon vom dritten Jahre
ab kommt die bis dahin sehr häufig entstehende Krankheit seltener
zur Entwickelung. Nach dem fünften Jahre entsteht dieselbe nur noch
ganz ausnahmsweise, obwohl es nicht an Beispielen fehlt, nach welchen
sie selbst noch gegen die Pubertätszeit hin, ja über diese hinaus zur
Entwickelung kommen kann, und nur das vollendete Wachsthum des
Skelets setzt derselben für immer eine Grenze. In manchen Familien
ist die Anlage der Rachitis entschieden erblich; aber nicht blos Ra-
chitis der Eltern, sondern auch constitutionelle Syphilis oder Phthisis
pulmonum bei diesen, ja Kränklichkeit der verschiedensten Art sowie
vorgerücktes Alter der Erzeuger können zur Grundlage des Leidens bei
der Nachkommenschaft werden. Eine unzweckmässige Ernährung der
Kinder ist ohne Frage die häufigste Gelegenheitsursache der Rachitis.
Auch ist es wohl nicht zweifelhaft, dass die in Folge der unzweck-
mässigen Ernährung entstehenden Magen- und Darmkatarrhe den Aus-
bruch der Krankheit wesentlich begünstigen, so wenig ich die Ansicht,
dass dies in Folge der Resorption von Milchsäure geschehe, für er-
wiesen halte. Das Vorkommen der Rachitis bei gutgenährten Kindern
mit ungestörter Verdauung spricht indessen dafür, dass es ausser den
angeführten noch andere Gelegenheitsursachen der Rachitis gibt, und es
ist wohl kaum zu bezweifeln, dass Kälte und Feuchtigkeit der Woh-
nungen, ungenügende Bekleidung, schlechte Luft durch Raumüberfüllung
bei der Entstehung mitwirken können, wofür namentlich der Umstand
spricht, dass die Krankheit in den übervölkerten armen Quartieren
grosser Städte häufiger als auf dem platten Lande vorkommt.

§. 2. ADttvmlseher Befund.

Ich verweise in Betreff der histologischen Details, welche sich bei
der Untersuchung rachitischer Knochen ergeben haben, auf die Arbeiten
von Virchow, KöUiker und H. Mayer. Virchow resumirt die im

598 Krankheiten des Bewegungsapparates.

Verlaufe der Rachitis an der endochondralen Vcrknöcherungszone am Epi-
physenknorpel beobachteten Veränderungen in der nachstehenden Weise:
1) Zurückbleiben der Ossificationslinie bei relativer Vergrösserang der
präparatorischen Wucherungslinie des Knorpels; 2) Vorrücken der Mark-
raumbildung in die Ossificationslinie oder noch über dieselbe hinaus bei
Fortdauer der Knorpelwucherung; 3) Bildung faseriger Markraame,
osteoide Umbildung der Umgebungen derselben, sowie entfernterer
Stellen ohne Kalkablagerung. — Die am Periost des rachitischen
Knochens beobachteten Vorgänge fasst Virchow folgendermassen zu-
sammen: 1) Grössere Dicke der Periostwucherung bei fortdauernder
Differenzirung der Substanz in Areolen und Balkennetz; 2) mangelhafte
Ossification der Balkennetze bei Fortbestehen der tiefen Lage compacter
Rinde; 3) theilweisc Knorpelbildung in den Areolen.

Die plumpe BeschaflFenheit der rachitischen Knochen und die An-
schwellung der Epiphysen erklären sich zur Genüge aus den Wuche-
rungen des Periosts und der Epiphysenknorpel. Dass die Epiphysen
nur verdickt und nicht auch gleichzeitig verlängert sind, hat nach
Virchow nicht etwa darin seinen Grund, dass die Wucherung vorzugs-
weise nach der Breite geschieht, sondern darin, dass die weiche W^u-
cherungsschichte des Epiphysenknorpels durch die Last der auf sie
drückenden Theile und durch Muskelaction zusammengepresst wird und
seitlich ausweicht. Die Verkrümmungen der rachitischen Knochen be-
ruhen zum Theil auf Verbiegungen , zum Theil auf Knickungen der-
selben. Die Verbiegungen kommen vorzugsweise an den Epiphysen
und an den knorpeligen Verbindungsstellen solcher Knochen, welche
keine eigentlichen Epiphysen haben, die Knickungen dagegen vorzugs-
weise an den Diaphysen vor. An den langen Röhrenknochen der Ex-
tremitäten hat es oft den Anschein, als ob sich die Epiphysen an den
Diaphysen verschoben hätten. In vielen Fällen erscheint der Thorax
auf beiden Seiten abgeflacht, bis zu dem Grade selbst, dass er nicht
convex, sondern concav nach aussen geformt ist, und man erklärt diese
Erscheinung aus der verminderten Widerstandskraft der biegsamen Rip-
pen gegen den inspiratorischen Zug und gegen Druckwirkungen von
aussen. Um so aujffallender tritt hingegen das Sternum, dessen Ab-
stand von der Wirbelsäule wirklich vergrössert ist, in der Mitte der
Brust hervor (Hühnerbrust, pectus carinatum). Durch die Nachgiebig-
keit der einzelnen Wirbel entstehen Verkrümmungen der Wirbelsäule,
und es ist bekannt, dass eine weitgediehene Rachitis häufig bleibende
kyphotische oder skoliotische Verkrümmungen des Rückens schaift
Durch die Verbiegung der Beckenknochen an ihren Verbindungsstellen
bilden sich die für den Geburtshelfer so wichtigen Beckendeformitäten,
und zwar verschiedenartige, am häufigsten die früher insbesondere so-
genannte rachitische Form mit Verkürzung des geraden Durchmessers,
zuweilen aber auch, wenn die Einbiegungen nicht an den Verbindungs-
stellen des Kreuzbeins mit dem Hüftbein, sondern an denen des Scham-
beins mit dem Sitzbein und dem Hüftbein stattfinden, die Kartenherz-
forra. — Bei den Knickungen ist der Knochen an der convexen Seite
nur verbogen, an der concaven Seite dagegen wirklich gebrochen. Die

Rachitis. 599

Markhöhle eines eingeknickten Knochens ist wie das Lumen eines ein-
geknickten Federkiels an der Knickungsstelle beträchtlich verengt und
wird später durch Calluswucherung völlig geschlossen. Auch totale
Fracturen sind an den rachitischen Knochen nicht selten, und wenn in
diesem Falle die Knochenenden dennoch vereinigt bleiben, so hat dies
in der grösseren Haltbarkeit des krankhaft verdickten Periosts seinen
Grund. — Auch an den Schädelknochen schreitet die Verknöcherung an
den Rändern sehr träge fort, indem aber der Kopf an Umfang zunimmt,
scheinen die Nähte ungewöhnlich breit, und die grosse Fontanelle, welche
sich in der Norm am Ende des ersten oder im Beginne des zweiten Jahres
schliesst, findet man selbst im zweiten oder dritten Ijebensjahre noch
ofiFen und selbst, ähnlich wie bei Hydrocephalus , ungewöhnlich gross.
— Dagegen bleiben die Gesichtsknochen klein, und es sticht daher das
Gesicht durch seine Kleinheit gegen den umfänglichen Schädel auffallend
ab. Von besonderem Interesse ist die von Elsässer zuerst beschrie-
bene Verdünnung des Hinterhauptbeins, zuweilen selbst der hinteren
Partien der Scheitelbeine (Craniotabes) ; dieselbe ist bei Säuglingen die
früheste Aeusserung der Rachitis und entsteht unter dem Einflüsse des
Druckes, welchen das Hinterhaupt des meist auf dem Rücken liegenden
Säuglings zwischen der Bettunterlage und dem schweren Gehirne er-
leidet. — Eine der Craniotabes analoge Erscheinung wird auch an dem
Unterkiefer beobachtet, indem die vorderen Wände der Alveolen nicht
selten von den Milchzähnen perforirt werden. — Heilt die Rachitis, so
detumesciren die angeschwollenen Gelenkenden; die vorher dünnen
Knochen werden nun durch nachträgliche Kalkablagerung und Sklero-
sirunfc ungewöhnlich compact und fest, während die Verkrümmungen
der Glieder nur in leichten Graden des Uebels ganz ausgeglichen wer-
den; in höheren Graden bleiben die Deformitäten für immer zurück,
wenn dieselben auch mit der wiederkehrenden besseren Ernährung durch
das Hautfett und die stärkere Muskulatur zum Theil maskirt werden.
Die Verknöcherung der knorpeligen Wucherungen der Epiphysen erfolgt
nach Ablauf der Krankheit oft frühzeitiger und vollständiger, als es
für das Längen waohsthum der Knochen, für welches das Knorpelig-
bleiben der Epiphysen durchaus nothwendig ist, wünschenswerth wäre.
Individuen, welche an ausgebreiteter Rachitis gelitten haben, bleiben
wahrscheinlich deshalb gewöhnlich auffallend, zuweilen bis zum Zwerg-
haften, klein. Sind nur einzelne Knochen rachitisch gewesen, während
andere verschont geblieben sind, so entsteht nach Ablauf der Krank-
heit durch das ungleiche Wachsen der verschiedenen Knochen ein auf-
fallendes Missverhältniss. Von grösserer Bedeutung für den Organis-
mus als das Kurzbleiben und die Verkrümmung der Extremitäten ist
die Verkrümmung des rachitischen Thorax und des rachitischen Beckens.
Da die Nähte und Fontanellen des Schädels, wie bereits bemerkt, sehr
lange oflFen bleiben, und da das wachsende Gehirn, so lange die Nähte
nicht geschlossen sind, eine zunehmende Vergrösserung des Schädels
bedingt, so gewinnt dieser, im Gegensatze zu den übrigen Theilen des
Skelets, seinen natürlichen Umfang, oder erfahrt selbst eine Ver-
grösserung in Folge einer complicatorischen Gehirnhypertrophie oder

600 Krankheiten des Bewegungsapparates.

Hydrocephalie, und wir beobachten daher bei früher rachitischen Indi-
viduen solir oft eine hässliche Entstellung, welche darin besteht, dass
ein im Verhältniss zu dem verkümmerten Körper unförmlich grosser
Schädel das kleine Gesicht überragt.

§. 3. Symptome uod TerUuf.

Den der Rachitis angehörenden Symptomen gehen, wenn sich die
Krankheit in den ersten Lebensmonaten entwickelt, so liäufig Digestions-
störungen, Magensäure und die Erscheinungen eines Magendarmkatarrhs
mit Anfangs grünen und schleimigen, später copiösen und wässerigen
Entleerungen (Bd. 1.) vorher, dass es fast gerechtfertigt erscheinen
kann, jene Form des chronischen Darmkatarrhs, die „Diarrhoea ablac-
tatorum**, den „Gährungsdurchfall der Kinder", zu den Vorboten der
Rachitis zu rechnen, und wir sahen bereits oben, dass nach einer gang-
baren Theorie eine im Magen und Darm stattfindende abnonue Säure-
bildung sogar als die Grundursache des Uebels angesehen wird. Das
erste Symptom, durch welches sich ein Zutreten der Rachitis zu den
Gährungsdurchfällen und zu der von diesen abhängenden Paedatropliie
verräth, ist eine gewisse Empfindlichkeit, welche die Kinder bei activen
und passiven Bewegungen ihrer Glieder und selbst bei äusserem Drucke
auf dieselben verrathen, eine Erscheinung, welche sich von der Reizung
und Vascularisation des Periosts ableiten lässt. Höchst naturgetreu
schildert Stiebel, wie die Kinder, denen es sonst die grösste Lust
war, ihre Glieder zu regen oder etwa selbst die Zehen in den Mund
zu stecken, jetzt daliegen, die dünnen Beinchen steif und gerade von sich
gestreckt, wie sie augenscheinlich keine Bewegung wagen, wie sie bei
jeder Wendung aufschreien und aus Furcht, dass man sie aus dem Bett
nehmen und herumtragen werde, zu weinen anfangen. Zu diesen Er-
scheinungen gesellen sich Auftreibungen der Epiphysen, die am Meisten
an denjenigen Gelenken in die Augen fallen, welche nicht von dicken
AVeichtheilen bedeckt sind, und welche nicht, wie die Kniee und Ell-
bogen, schon unter normalen Verhältnissen stark hervortreten, nämlich
an den unteren Epiphysen des Radius und der ülna, der Tibia und
Fibula, sowie an den Verbindungsstellen der Rippen mit ihren Knorpeln.
Die Verdickung der Knochenenden hat zur Folge, dass die Gelenklinie des
Hand- und Fussgelenkes wie eingeschnürt erscheint, woher die für Rachi-
tis mancher Orts gebräuchliche Bezeichnung der „abgesetzten Glieder •*
stammt. Die Anschwellung an den Sternaleiiden der Rippen pflegt man als
„rachitischen Rosenkranz** zu bezeichnen. Entwickelt sich die Rachitis
in einer Zeit, in welcher die Kinder noch nicht laufen können, oder
werden dieselben durch eine aufmerksame Ueberwachung am Stehen
und Gehen verhindert, so bleiben sie sehr oft, selbst wenn die Krank-
heit Jahre lang andauert, von auffallenderen Verkrümmungen der
Beine verschont. Schon daraus folgt, dass die Verbiegungen und Ein-
knickungen rachitischer Knochen hauptsächlich durch den Druck des
auf denselben lastenden Körpers und durch den Zug der Muskeln be-
wirkt werden. AVerden die Kinder am Gehen nicht gehindert, so stellen
sich in der Regel jene Verkrümmungen der ünterextremitaten her,

Rachitis. 601

welche man »Säbelbeine** nennt; bei solchen Kindern hingegen, welche
auf die Kniee gestützt, auf dem Boden umherrutschen, pflegt sich die
entgegengesetzte Krümmung mit Einwärtskehrung der Kniee heraus-
zubilden. Das Umherrutschen auf dem Boden, welches ein Aufstemmen
der Hände und Arme erfordert, kann auch an den oberen Extremitäten
entsprechende Verkrümmungen zur Folge haben. Für die Entstehung
des Pectus carinatum haben wir schon im vorigen Paragraphen eine
Erklärung gegeben. Dieselben Kinder, welche im ersten Lebens-
jahre von der Rachitis befallen werden, sind es auch, bei welchen sich
in Folge der langen Rückenlage am häufigsten Craniotabes entwickelt.
Die Craniotabes verräth sich durch eine pergamentartige Nachgiebigkeit
des Hinterhauptes für äusseren Druck, und es kann die Knochensubstanz
an einzelnen Stellen so vollständig schwinden, dass sich die 'Dura
mater und das Pericranium berühren. Erwähnung verdient übrigens,
dass nach Fried leben eine wenigstens beschränkte Weichheit des
Hinterhauptes besonders am oberen Theil desselben auch bei völlig
gesunden Kindern vorkommen kann. Es steht dahin, ob das Drehen
mit dem Kopfe, das Dünnwerden der Haare am Hinterkopf, der un-
ruhige Schlaf, die Anfälle von Spasmus glottidis, von Eklampsie und
anderen Erscheinungen anomaler Gehirnfunction , welche nicht selten
bei Herartigen Kindern beobachtet werden, als die Folgen der Cranio-
tabes, oder als concomitirende Erscheinungen derselben angesehen wer-
den müssen. Ein vorsichtiger Druck auf die weichen Stellen des Kopfes
wird von vielen Kindern gut ertragen, ruft aber bei anderen convulsi-
vische Anfälle hervor. Wir müssen ferner erwähnen, dass ein chronischer
Bronchialkatarrh die häufigste Complication der Rachitis im ersten Le-
bensjahre bildet, so dass ein Fehlen desselben zu den Ausnahmen ge-
hört. — Die Zähne brechen bei rachitischen Kindern, wenn die Krankheit
vor der Dentition beginnt, fast immer sehr spät und häufig auch nicht
in der gewöhnlichen Reihenfolge hervor, und es geschieht häufig genug,
dass die Kinder das erste Lebensjahr bereits überschritten haben, ehe
das erste Zähnepaar sichtbar wird. Endlich verdient bemerkt zu wer-
den, dass die sensoriellen Functionen rachitischer Kinder gewöhnlich
nicht beeinträchtigt sind, ja vielfach wird behauptet, dass sich rachitische
oft durch ungewöhnliche Klugheit vor anderen Kindern auszeichneten.
— Die Rachitis ist ein chronisches, über Monate und Jahre sich hin-
ziehendes Leiden; gewöhnlich beobachtet man zahlreiche Verlaufsschwan-
kungen in der Art, dass nach vorübergehenden Besserungen des All-
gemeinbefindens wieder neue Digestionsstörungen auftreten, die Diar-
rhöen wiederkehren, die Abmagerung neue Fortschritte macht und der
stark meteoristisch aufgetriebene Bauch gegen die hageren Glieder und
die eingedrückte Brust einen scharfen Contrast bildet. Nicht selten
kommen im Laufe der Krankheit Fieberregungen vor, welche neben den
Diarrhöen und einer sehr anffallenden Geneigtheit solcher Kinder zu
reichlichen Schweissen eine tödtlich werdende Erschöpfung nach sich
ziehen können. Ausserdem vermögen wichtige Complicationen von Sei-
ten der Respirationsorgane, schwere Bronchitisformen, Atelectasien oder
Bronchopneumonien, welche bei der mangelhaften Entwickelung des

602 Krankheiten des Bewegangsapparates.

Thorax doppelt gefahrvoll werden, den Tod der Kinder herbeizufuhren.
Dieser kann endlich in anderen Fällen die Folge schwerer Gehirnstö-
rungen, besonders eklamptischer Krämpfe, sein. Geht die Krankheit,
wie dies in der Regel der Fall, in Genesung über, so verlieren sich
die Digestionsstörungen, die Körperemährung nimmt zu, der meteoristi-
sche Bauch flacht sich ab, das Wachsthum der Zähne schreitet rascher
vor, und die Knochen verlieren ihre Biegsamkeit, ja gewinnen jetzt
selbst einen ungewöhnlichen Grad von Festigkeit.

In manchen Punkten von dem bisher Geschilderten abweichend ist
oft das Bild der Rachitis, wenn sie bei älteren Kindern, d. h. nach
dem zweiten Lebensjahre, auftritt Bei diesen pflegen nicht immer die
Symptome eines Magendarmkatarrhs und einer allgemeinen Abmagerung
den Erscheinungen der Rachitis vorherzugehen; die Kinder haben oft
eine anscheinend normale Verdauung und sind gut genährt, wenn sich
die Krankheit des Skelets entwickelt. Ebenso fehlt bei ihnen gewöhn-
lich die Schmerzhaftigkeit, welche bei kleinen Kindern durch alle ac-
tiven und passiven Bewegungen hervorgerufen wird. Nur etwa, wenn
sie ungeschickt auftreten, pflegen sie über Schmerzen zu klagen, und
bei Anstrengungen ermüden sie leicht. Endlich bleiben bei Kindern,
welche im zweiten oder dritten Lebensjahre oder noch später an Rachitis
erkranken, gewöhnlich Anfangs die Rippen und die Wirbel verschont,
und die sich zuerst bildenden Deformitäten betreflen die Extremitäten.
An diesen kommt es zu Verbiegungen und Knickungen, deren Richtung
nicht immer die gleiche ist. Bald stellen sie eine Steigerung der nor-
malen Krümmung der Knochen dar, bald haben sie eine entgegenge-
setzte Richtung, Verschiedenheiten, deren Ursachen sich njewöhnlich dem
Nachweis entziehen. Nicht selten sind die Oberschenkel nach Aussen,
die Unterschenkel nach Innen gekriimmt; die Kinder bekommen einen
ungeschickten und watschligen Gang. Es dauert meist längere Zeit,
zuweilen viele Jahre lang, ehe sich die Krankheit über das Skelet ver-
breitet. Dabei beobachtet man häufig, aber nicht so constant, als es
von Guerin angegeben ist, davss die Verbreitung mit einer gewissen
Regelmässigkeit geschieht, indem zuerst die Unterschenkel, dann die
Oberschenkel, später die Vorderarme, die Oberarme und zuletzt die
Knochen des Rumpfes befallen werden. — Selbst wenn es gelingt, der
Rachitis frühzeitig Einhalt zu thun, pflegen die untersetzte Statur,
die plumpe Beschaffenheit der Glieder, so>vie leichte Krümmungen,
welche namentlich an den unteren Extremitäten zurückgeblieben sind,
während des ganzen Lebens an die in der Kindheit überstandene Rachitis
zu erinnern; in schweren Fällen bleiben sehr entstellende und nicht
selten für die Functionen des Körpers nachtheilige Verkrümmungen und
Verkürzungen der Knochen zurück. In manchen leichten Fällen der
Rachitis bleibt der Process dauernd auf einzelne Theile des Skelets,
auf den Thorax, die unteren oder oberen Extremitäten etc. beschränkt,
ja es werden leichtere Formveränderungen am Skelet durch das spätere
Wachsthum des Knochens nicht selten vollständig verwischt

Rachitis. 603

§• 4. TIwrapie«

Alle Beobachter stimmen darin überein, dass die wichtigste Auf-
gabe der Behandlung der Rachitis sowohl rücksichtlich einer Vorbeu-
gung als der Heilung des bestehenden Leidens in der Anordnung einer
zweckmässigen Diät besteht. Säuglinge ernährt man bis zum Hervor-
brechen der ersten Zähne, also beiläufig bis zum 6. Monate, am besten
ausschliesslich mit guter Frauenmilch, und reicht von da ab neben dieser
noch gute Fleischbrühe, Eigelb, weichgekochtes oder rohes geschabtes
Fleisch etc. als ßeihülfe zur Milchnahrung. Ueber V4 bis 1 Jahr sollte
die Lactation an der Mutterbrust nicht fortgesetzt werden. In den-
jenigen Fällen, in welchen keine oder keine gute Mutter- oder Ammen-
milch dem Kinde gewährt werden kann, muss irgend eines der gebräuch-
lichen Surrogate an deren Stelle treten. Ueber die zweckmässigste
Wahl des Ersatzmittels besteht freilich unter den Beobachtern keine
Einstimmigkeit. Während Einzelne eine hinreichend verdünnte und durch
Magnesia entsäuerte Kuhmilch empfehen, ertheilen Andere dem Nestlö-
schen Kindermehl, wieder Andere der Liebig' sehen Suppe oder der
condensirten Milch den Vorzug, und die widersprechende Beurtheilung,
welche alle diese Mittel von Kinderärzten erfahren haben, scheint zu
beweisen, dass keines unter ihnen unbedingt und in allen Fällen den
übrigen vorzuziehen ist, und dass es darum räthlich scheint, bei dem
gewählten Nährmittel nicht zu beharren, sondern zu einem andern zu
greifen, wenn das Kind nicht gut dabei gedeiht. Biedert hat zuerst
nachgewiesen, dass d;is Casein der Menschenmilch ein chemisch anderes
sei als das der Kuhmilch, und es schliesst derselbe, dass darauf der
wesentliche Unterschied zwischen Menschen- und Kuhmilch beruhe, und
die Vorstellung, dass die Kuhmilch durch blosse Verdünnung mit
Wasser und Zusatz von Zucker der Menschenmilch ähnlich oder gleich
gemacht werde, soll demnach eine unrichtige sein. Biedert empfiehlt
nach seinen Erfahrungen als zweckmässigstes Ersatzmittel der Frauen-
milch ein „Rahmgemenge'', welches auf \^ Liter süssen Rahm, % Liter
abgekochtes Wasser und 15 Gr. Milchzucker enthält. In diesem Ge-
menge finden sich Fette, Salze und Zucker in ausreichender Quantität,
von dem difiTerenten Kuhcasein aber nur ein Procent, gerade so viel,
'wie nach Biedert's Beobachtungen von einem normalen Kindermagon
verdaut werden kann. Man beginnt stets mit dieser Mischung, ver-
tauscht dieselbe aber, mit dem steigenden Nahrungsbedürfnisse des
Kindes, mit anderen Mischungen, welche gleichzeitig einen gradatim ver-
mehrten Zusatz von Milch enthalten; bei Mischung IL wird zu der oben
angegebenen noch \\q Liter, bei III. Vg Liter, bei IV. V4 Liter, bei V.
Vs Liter Milch gesetzt. Mischung VI., die concentrirteste, enthält
V2 Liter Milch und V4 Liter Wasser neben 10 Gr. Milchzucker.

Höchst belangreich bei der Behandlung der Rachitis ist ferner die
Bekämpfung jener Ma^en- und Darmstörungen, welche dem Auftreten
der Knochenerkrankungen in der Regel vorausgehen, und die nach der
Ansicht Vieler selbst mit der Grundursache des Leidens, wenn man
diese in einer von den Digestionsorganen ausgehenden übermässige»

604 Krankheiten des Bewegungsapparates.

Säurebildung sucht, in naher Beziehung stehen. Wir verweisen indessen
bezüglicli der Therapie des Magendarmkatarrhs auf die im ersten Bande
S. 544 gegebenen Erörterungen. — Das Fehlen des Kalkes in dem
neugebildeten Knochengewebe rachitischer Kinder legt den Gedanken
nahe, durch vermehrte Einfuhr von Kalk den Verknöcherungsvorgang
zu begünstigen; man versäumt daher nicht leicht, solchen Kindern
kohlensauren Kalk, oder um die Entwickelung von Kohlensäure im
Unierleibe zu vermeiden, das Kalkwasser (mehrmals täglich einen Thee-
bis EsslöfTel voll in Milch) zu verordnen. Ein directes Heilmittel
würde indessen der Kalk nur in dem Falle sein, wenn in einem Mangel
des Kalkes, was aber nicht anzunehmen ist, der eigentliche Grund des
Uebels zu suchen wäre. Immerhin mag derselbe, und schon mit Rück-
sicht auf den Nebenzweck, gereicht werden, die im Magen und Darme
entlialtene freie Säure abzustumpfen. — In allen denjenigen Fällen, in
welchen keine wichtigen Complicationen hindernd im Wege stehen, ist
der Gebrauch tonisirender Mittel dringend zu empfehlen; man reicht
solchen Kindern ein leichtes Eisenpräparat, dessen Gebrauch selbst bei
massigen Diarrhöen versucht werden kann, einige Male täglich einen
halben bis einen TheelöflFel voll Tokayer oder Burgunder und insbe-
sondere den vielfältig sehr warm empfohlenen Leberthran zu einem
Thee- bis Esslöffel voll ein- oder zweimal des Tages, wenn anders der
Zustand des Magens seine Darreichung nicht hindert. Auch einfache
warme Bäder, sowie Seesalz- oder Soolbäder, haben unverkennbar einen
günstigen Einfluss auf den Verlauf der Rachitis und verdienen fleissig
angewandt zu werden.

Die Aufgabe der Indicatio symptomatica ist es, rachitische
Kinder vor Verkrümmungen ihrer Knochen zu behüten und die entstan-
denen Verkrümmungen 2u redressiren. Das Erstere ist weit leichter zu
erreichen als das Letztere; die Maassregeln, durch welche es erreicht
werden kann, bestehen nach dem, was wir über die Entstehung der
Verbiegungen und der Knickungen gesagt haben, darin, dass man die
weichen und widerstandslosen Knochen vor dem Druck des auf ihnen
lastenden Körpers, vor starkem Muskelzug und den von Aussen ein-
wirkenden Gewalten sorgsam bewahrt. Rachitische Kinder dürfen nicht
auf Federbetten, sondern müssen auf einer Matratze schlafen. Auf das
Material, mit welchem die Matratze gefüllt ist, kommt es weniger an,
als auf die Sorgfalt, mit welcher sie gearbeitet ist, da hauptsächlich
von dieser die gleichmässige Füllung derselben und die ebene Be-
schaffenheit ihrer Oberfläche abhängt. Hohe Kopfkissen müssen ver-
boten werden. — Es ist unerlässlich, dass in der günstigen Jahreszeit
den Kindern der Genuss einer gesunden, frischen Luft verschafft wird,
was am besten in der Weise geschieht, dass man dieselben in einem
gut gepolsterten Kinderwagen ins Freie fährt. Das lange Aufrecht-
sitzen im Bett ist, bis die Knochen consolidirt sind, streng zu verhüten,
noch mehr die zu frühzeitigen Steh- und Gehversuche auf den bieg-
samen und fragilen Beinchen. Haben sich dennoch Verkrümmungen
gebildet, so übergebe man die Kinder einer zuverlässigen orthopae-
dischen Anstalt. Anstalten, in welchen nicht einseitig und mit beson-

Östeomalacle. fi05

derer Vorliebe diese oder jene moderne Richtung eingehalten, sondern
alle Hülfsmittel der Orthopaedie benützt werden, und in welchen nanieni-
lich das Allgemeinbefinden der Kranken die nothwendige Berücksichti-
gung findet, verdienen selbstverständlich vor anderen den Vorzug.

Oapitel VI.
Osteomalacie.

§. I. PatbogcBeM nni Aettologle.

Bei der Osteomalacie werden Knochen, welche hart waren, weich,
weil die Kalksalze, denen sie ihre Härte verdankten, aufgelöst und re-
sorbirt werden. Schon aus dieser Erklärung der Osteomalacie ergibt
sich die Verschiedenheit derselben von der Rachitis, bei welcher die
Kalksalze nicht sowohl aus den Knochen verschwinden, als vielmehr
gar nicht in die zu dem alten Knochen sich hinzubildenden knorpeligen
und periostealen Wucherungen abgelagert werden. — Die nächsten Ur-
sachen der Auflösung und Resorption der Knochensalze bei der Osteo-
malacie sind dunkel. Die Hypothese, dass diesen Vorgängen das Auf-
treten einer freien Säure im Knochenmarke zu Grunde liege, durch
welche die Kalksalze aufgelöst werden, zählt viele Anhänger. Man hat
vermuthet, dass die Hyperaemie der Knochen, welche die Krankheit be-
gleitet, eine vermehrte Säurebildung im Knochenmarke zur Folge haben
könne, wie ja auch in dem mit dem Knochenmarke verwandten Milz-
gewebe durch Reizungszustände organische Säuren in abnormem Maassc
hervorgebracht werden; insbesondere ist von verschiedenen Beobachtern
Milchsäure in den erkrankten Knochen gefunden worden, und man nahm
an, dass unter deren Einfluss die Kalksalze des Knochens aufgelöst
werden. Doch wird von manchen üntersuchem das konstcxnte Vor-
kommen der Milchsäure im Knochen in Abrede gestellt. Virchow's
Annahme, dass die Osteomalacie vielleicht den parenchymatösen Ent-
zündungen anzureihen sei, bei welchen kein interstitielles Exsudat ge-
setzt wird, sondern die entzündlichen Ernährungsstörungen an den das
kranke Organ constituirenden Gewebselementen selbst vor sich gehen,
hat Manches für sich. Die Rarefaction, die poröse, spongiöse oder
areoläre Beschaffenheit der osteomalacischen Knochen, welche den Ver-
änderungen der Knochen bei einer notorischen Osteitis analog sind, die
häufige Entstehung der Krankheit im Puerperium, ihr gewöhnlicher
Ausgang von dem bei der Entbindung insultirten Becken, endlich die
heftigen Schmerzen, von welchen die Osteomalacie begleitet ist, können
zu Gunsten dieser Hypothese angeführt werden.

Die Osteomalacie ist eine äusserst seltene, nur in einzelnen Gegen-
den etwas häufiger beobachtete Krankheit; sie ist ganz vorzugsweise bei
Frauen beobachtet worden. Die nächsten Ursachen sind unbekannt,
nur so viel wissen wir, dass die ersten Zeichen derselben in den meisten
Fällen einige Zeit nach einem Wochenbette bemerkt werden, so dass

606 Krankheiten des Beweg^ngsapparates.

die Schwangerschaft und das Wochenbett in der Aetiologie der Osteo-
malacie unzweifelhaft die bedeutendste Rolle spielen. Bei Kindern und
bis zum 15. Lebensjahre hin ist die Krankheit kaum, am häufigsten
zwischen dem 25. bis 40. Jahre beobachtet worden, und bezüglich der
bei bejahrten Personen vorgekommenen Fälle hat man Zweifel erhoben,
ob es sich um wirkliche Osteomalacie und nicht vielmelir um senile
Knochenatrophie gehandelt haben möge.

§. 2. Aottviuiscber Befund.

In den früheren Stadien der Krankheit erscheint der osteomala-
cische Knochen hyperaemisch; das Periost ist blutreich, und die in den
Knochen eindringenden Gefässchen sind erweitert und mit Blut über-
füllt. Auch das Knochenmark ist stark vascularisirt, selbst ekchv-
mosirt, daher von dunkelrother Farbe. Allmählich erfahren nun die
Knochen durch Schwinden der Kalksalze einen sehr hohen Grad von
Osteoporose; in der spongiösen Substanz wird das Balkengewebe spär-
lich und verschwindet, die Markräume fliessen in Folge dessen zusammen
und tragen in den Röhrenknochen zur Vergrösserung der Markhöhle
bei; auch in der compacten Rindensubstanz vergrössern sich die Gefäss-
kanäle und bilden Areolen, welche zusammenfliessen und auch diesen
Knochentheil in ein weitmaschiges, spongiöses Gewebe verwandeln. Bei
dem höchsten Grade der Krankheit besteht schliesslich der weiche, bieg-
same, sich leicht schneidende Knochen nur i\och aus Periost und Mark
mit spärlichen Resten des organischen, leimgebenden Knochengewebes.
Das Knochenmark, welches in der frühen Periode dunkel und blutreich
war, erscheint in den späteren Stadien gelb und äusserst fettreich, und
ist zuletzt in eine klebrig-schleimige Masse verwandelt. — Es gibt Fälle
von Osteomalacie, in welchen die Krankheit auf einzelne Knochen, na-
mentlich auf das Becken und die Wirbelsäule, beschränkt bleibt; in
anderen Fällen breitet sich die Krankheit fast über das ganze Skelet
aus, verschont aber auch dann fast immer die Knochen des Schädels.
— Durch die weiche Beschaffenheit der Knochen entstehen bei der Osteo-
malacie nicht selten Fracturen, welche durch mangelhafte Callusbildung
falsche Gelenke hinterlassen können, und die grosse Biegsamkeit der
Knochen bedingt Verkrümmungen des Rumpfes und der Glieder, welche
oft einen sehr hohen und wahrhaft entsetzlichen Grad erreichen. Durch
das Gewicht des Kopfes wird der Halstheil der Wirbelsäule zuweilen
winkelig zusammengebogen; die oft sehr beträchtliche Verkrümmung
der Pars thoracica und der Rippen kann den Thorax nicht nur sehr
verunstalten, sondern auch seine Capacität wesentli(;h beeinträchtigen.
Das Becken wird durch die Oberschenkel fast immer seitlich zusam-
mengedrückt, und zwar nicht selten bis zu dem Grade, dass sich die
horizontalen Schambeinäste berühren und schnabelförmig hervorragen
(Kartenherzform). Auch das Kreuzbein wird gewöhnlich in die Becken-
höhle hineingebogen und winkelig gekrümmt, indem der untere Theil,
welcher beim Sitzen auf der Unterlage aufruht, sich nach vorne kehrt.

Osteomalacie. 607

Die Verkrümmungen der Extremitäten erreichten in einzelnen Fällen
einen so hohen Grad, dass die Füsse schliesslich aufwärts gerichtet waren.
Endlich wurde die constante Verkürzung der Körperlänge in einzelnen
Fällen so bedeutend, dass Frauen von stattlicher Grösse während der
Krankheit zu Zwerggestalten einschrumpften.

§• 3. Symptome und Terlaaf.

Die ersten Symptome der Osteomalacie sind bohrende und reissende
Schmerzen, deren Sitz die Kranken oft selbst in die Knochen verlegen.
Ruhige Lage pflegt diese Schmerzen zu mildern, Bewegungen und äus-
serer Druck pflegen dieselben zu vermehren. In manchen, aber nicht in
allen Fällen sind diese Schmerzen, welche gewöhnlich Anfangs für rheu-
matische gehalten werden, von einem remittirenden oder intermittirenden
Fieber begleitet. In verschiedenen Fällen wurde eine Vermehrung der
Kalksalze im Urin beobachtet, und es wird wohl auf diesem Wege der
in den Knochen frei werdende Kalk aus dem Organismus ausgeschieden;
doch ist diese Vermehrung der Phosphate des Urins keine constante
Erscheinung in der Osteomalacie, und wie der Erweichungsprocess der
Knochen temporär stillsteht und dann wieder fortschreitet, so dürfte
dementsprechend auch die Vermehrung der Phosphate des Urins nur
vorübergehend, zur Zeit des Fortschreitens der Krankheit vorkommen.
Ebenso sollen auch mit dem Speichel und mit der Milch Kalksalze
eliminirt werden. Nur in einigen Fällen wurde das Vorkommen von
Milchsäure im Urin nachgewiesen. Allmählich wird der Gang der Kran-
ken unsicher und schwankend, und später wird jede Bewegung so
schmerzhaft, dass die meisten Kranken sich scheuen, das Bett zu ver-
lassen. Zu diesen Schmerzen gesellen sich vielfach Fracturen, welche
selten durch festen Callus heilen, sowie in mannigfachen, durch zufäl-
lige Ereignisse bedingten Combinationen und Modificationen die Ver-
krümmungen und Deformitäten des Rumpfes und der Glieder, von wel-
chen wir oben geredet haben. Zuweilen contrastirt lange Zeit hindurch
der gute Ernährungszustand mit den Schmerzen und den Deformitäten,
in anderen Fällen wird dagegen das Allgemeinbefinden frühzeitig be-
einträchtigt, und die Kranken zeigen ein elendes, kachektisches Aus-
sehen. Die Osteomalacie endete nur in wenigen wohl verbürgten Fäl-
len mit Genesung; vielmehr ist ihr Verlauf fast immer ein progressiver,
wenn auch oft lange Perioden eines anscheinenden Stillstandes den
weiteren Fortschritt der Krankheit unterbrechen. Bekanntlich sind es
vor allem erneute Schwangerschaften und Entbindungen, durch welche
ansehnliche Verschlimmerungen des Leidens geschaff'en werden; der
Tod aber trat in den meisten Fällen erst nach mehrjährigen schweren
Leiden in Folge von Erschöpfung oder von Störungen der Respiration
und Circulation ein, oder es unterlagen die Frauen den mit jeder wei-
teren Niederkunft sich steigernden Schwierigkeiten der Entbindung, die
nicht selten zuletzt den Kaiserschnitt erforderte.

()08 Krankheiten des ßewegungsapparateS.

•

§. 4. Therapie«

Die gegen die Osteoraalacie theoretisch empfohlenen Mittel: Phos-
phorsäure, Kalkwasser, Leberthran, Eisen, haben sich in praxi nicht
bewährt, und wir sind bis jetzt der unheilbaren Krankheit gegenüber
lediglich auf zweckmässige hygieinische Maassnahmen und auf die Pro-
phylaxis bedeutenderer Verkrümmungen angewiesen. Vorwurfsvoll wird
es für den Arzt sein, wenn er versäumte, darauf aufmerksam zu ma-
chen, dass mit jeder neuen Conception das Uebel sich verschlimmert
und die Schwierigkeit der Entbindung steigt.

Aente Infeetionskrankheiten.

Capitel I.
Masern. Morbilli.

§. I. Patb«geMie iii Adl§l«gle.

Es ist sehr wahrscheinlich, dass sich die Masern niemals spontan
entwickeln^ sondern nur auf dem Wege der Contagion sich fortpflanzen.
Man kann zwar einwenden, dass eine Krankheit, welche doch einmal
autochthon entstanden sein muss, auf demselben Wege auch heule
noch erzeugt werden könne, allein dergleichen Raisonnements sind
müssig. Ueber die erste Entstehung der Masern wissen wir nichts, und
die Thatsache, welche an allen Orten constatirt werden kann, an wel-
chen es überhaupt möglich ist, das Auftreten und die Verbreitung einer
Kranklieit genau zu verfolgen, dass nämlich die Masern niemals vor-
kommen, ohne dass eine Einschleppung stattgefunden hätte, bereclitigt
uns zu dem Schlüsse, dass es sich auch in den Fällen, in welchen es
unmöglich ist, diesen directen Nachweis zu führen, in gleicher AVeise
verhalte. Mit der Syphilis steht es gerade so: wir wissen, dass die-
selbe heutzutage nur durch Uebertragung fortgepflanzt wird; die Frage,
auf welche Weise die erste Syphilis entstanden sei, liegt ausserhalb
des Kreises der naturwissenschaftlichen Forschung. — Der inficirende
Stoflf, welcher die Masern hervorbringt, das Maserngift, ist weder
chemisch noch mikroskopisch sicher nachgewiesen. Wir wissen nicht
einmal näher, ob dasselbe eine organisirte oder eine nicht organisirte
Substanz ist, und die Hypothese, dass die Ansteckung auf einer Ueber-
tragung kleiner, sich der directen Beobachtung entziehender pflanzlicher
Organismen beruhe, ist nur deshalb allen übrigen Hypothesen vorzu-
ziehen, weil sie sich besser den Thatsachen anschliesst als alle anderen.
Ich will von den zur Unterstützung dieser Hypothese beigebrachten
Gründen nur einige anfuhren. Die Incubationszeit, d. h. die Tage oder
Wochen, welche zwischen der Ansteckung und dem Ausbruch der Krank-
heit liegen, spricht dagegen, dass eine direct durch ihre chemischen
oder physikalischen Eigenschaften für den Organismus schädliche Sub-
stanz die Ansteckung vermittle. Würde eine solche übertragen, so
würden wohl die schädlichen Wirkungen derselben sofort oder doch
nach kurzer Zeit zu Tage treten, und der inficirte Körper könnte kaum
8 — 14 Tage frei von allen Zeichen einer Störung bleiben, bis diesQ

Kieme yer-SeitSf Puthologie. 10. Aufl. ü. Bd, on

610 Acute InfectioDskrankheiteü.

dann plötzlich mit grosser Heftigkeit ausbräche. Sind es aber mikro-
skopische Organismen, durch welche ein Masernkranker einen Gesunden
inficirt, so ist die Incubationszeit weit leichter verständlich; denn es
liegt nahe anzunehmen, dass jene Organismen in zu geringer Zahl
übertragen werden, um dem Körper Nachtheil zu bringen, dass sie
aber in dem inficirten Körper sich vermehren und unmittelbar nachdem
dieser Process innerhalb einer gesetzmässigen Zeit (der Incubationszeit)
vollendet ist, ihren nachtheiligen Einfluss entfalten. Ein weiteres Mo-
ment, welches dafür spricht, dass das Maserngift ein organisirtes Gift
sei, ist die Reproduction desselben im Körper des inficirten Kranken.
So wurden z. B. in der von Panum beobachteten Epidemie auf den
Faröern durch einen eingeschleppten Fall von Masern zunächst die
Angehörigen des Kranken, durch diese andere Bewohner jener Inseln
und endlich im Verlaufe von 7 Monaten von einer Bevölkerung von
7782 Einwohnern 6000 Einwohner angesteckt. Für die Parasiten-
theorie tritt vor Allen Hallier ein; derselbe gibt an in dem Blute
und in den Sputis von Masernkranken Mikrococcuszellen eines Pilzes,
welche auf verschiedenen Substraten keimten und stets einen und den-
selben Pilz, Mucor mucedo (verus) Fres., erzeugten, nachgewiesen zu
haben. Goze und Feltz sahen im Blute Masernkranker zahlreiche
Bacterieu von grosser Beweglichkeit und Feinheit. Doch ist es durch-
aus unerwiesen, dass die Ansteckungskraft der Krankheit an diesen
Bacterien hafte. — Es steht fest, dass das Blut, die Thranen und das
Secret der Luftwege Träger des Maserncontagiums sind; denn die mit
diesen Flüssigkeiten vorgenommenen Impfungen haben in einer grossen
Zahl von Fällen bei bisher gesunden Individuen Masern zum Ausbruch
gebracht. Da aber die meisten Erkrankungen bei Individuen beobachtet
werden, welche weder mit dem Blute noch mit den Secreten eines
Maserukranken in directe Berührung gekommen sind, sondern sich nur
in der Nähe des Kranken befunden haben, so kann man nicht zweifeln,
dass das Contagium auch in der Ausdünstung der Haut oder der
Lunge von Masernkranken enthalten sei. Durch einige sehr schlagende
Beobachtungen von Panum steht es fest, dass dieses in der Luft ent-
haltene Contagium durch den Körper und die Kleider gesunder Indivi-
duen und gewiss auch von Aerzten, welche sich in der Nähe von Ma-
sernkranken aufgehalten haben und selbst nicht erkranken, Meilen weit
durch Wind und Wetter fortgeführt werden kann, ohne seine Wirksam-
keit zu verlieren, üebrigens steht das Maserncontagium rücksichtlich
seiner Dauerhaftigkeit demjenigen des Scharlach und der Blattern doch
entschieden nach. — Die Dauer der Incubationszeit beträgt im Mittel
10 Tage. In einer von v. Niemeyer genau beobachteten Masernepidemie,
über welche Dr. Pfeilsticker in seiner unter dessen Präsidium geschrie-
benen Dissertation sehr interessante Mittheilungen gemacht hat, er-
krankten zuerst nur Schulkinder, und genau 10 Tage, nachdem die-
selben aus der Schule fortgeblieben waren, eine grössere Anzahl klei-
nerer Kinder, welche von ihren Geschwistern angesteckt waren. In
einzelnen, namentlich in solchen Fällen, in welchen die angesteckten
Individuen bereits an einer anderen Krankheit leiden, scheint die In-

Masern, 611

Cubationszeit sich länger hinzuziehen. — Rücksichtlich der Frage, in
welchen Stadien^^die Masern Ansteckungsfähigkeit besitzen, ist es höchst
belangreich zu wissen, dass dieselbe schon im Prodromalstadium besteht,
ja in diesem vielleicht am mächtigsten ist. Die unter den Laien ver-
breitete Ansicht, dass die Masern im Stadium der Abschuppung am
Ansteckendsten seien, beruht auf der Nichtberücksichtigung der Incu-
bationszeit. Das von seinem Bruder oder seiner Schwester angesteckte
Kind erkrankt allerdings, während jene sich abschuppen, ist aber an-
gesteckt worden, als das Exanthem in der ßlüthe stand, oder vielleicht
schon ehe es ausbrach. Kaposi spricht sich sogar dahin aus, dass
sofort nach vollendeter Desquamation, also etwa 14 Tage nach Beginn
der Erkrankung, die Kinder ohne Gefahr für sich und Andere zum freien
Verkehr mit der Aussenwelt zugelassen werden könnten. Beweisend
für die Ansteckung im Prodromalstadium ist die enorme "Verbreitung,
welche die Masern durch die Schulen erfahren. Man pflegt mit grosser
Strenge darauf zu halben, dass Kinder, bei welchen die Abschuppung
noch nicht beendet, und solche, bei welchen ein verdächtiges Exanthem
ausgebrochen ist, aus der Schule fortbleiben, duldet aber, dass Kinder
mit prodromalem Schnupfen und Husten neben gesunden Kindern auf
der Schulbank sitzen. Würde nur durch jene die Krankheit übertragen,
so wäre die Thatsache unerklärlich, dass während einer herrschenden
Masernepidemie sehr oft die eine Schule fast ganz entvölkert wird,
während die Kinder, welche andere Schulen besuchen, von der Krank-
heit verschont bleiben. — Die Disposition für die Masern ist sehr
verbreitet. Fast alle Menschen werden einmal in ihrem Leben von den
Masern befallen, und wenn auch nicht selten temporär die Empfänglich-
keit für das Contagium fehlt, so währt doch höchst selten diese Immu-
nität durch das ganze Leben ; aber mit dem einmaligen Befallenwerden
erlischt auch bei den meisten Menschen für alle Folge die Anlage zu
neuer Erkrankung an den Masern, und nur sehr wenige werden früher
oder später ein zweites Mal, ja wie behauptet wurde, sogar ein drittes
Mal von Masern betroflFen. Da in bevölkerten Gegenden ziemlich häufig
Masern herrschen, so werden die meisten Menschen schon in ihrer Kind-
heit von den Masern befallen und haben, wenn sie erwachsen sind, die
Disposition für dieselben verloren. Nur in diesem Sinne kann man
die Masern als eine Kinderkrankheit bezeichnen. Von 196 noch nicht
durchmaserten Kindern unter 14 Jahren, welche in dem kleinen ab-
gelegenen Dorfe bei Tübingen während der von Dr. Pfeilsticker be-
schriebenen Epidemie vorhanden waren, erkrankten 185; es blieben
also nur 11 nicht durchmaserte übrig. In solchen Gegenden, welche
vom Verkehr isolirt sind und deshalb selten von den Masern heim-
gesucht werden, stellt es sich deutlich heraus, dass Kinder nicht mehr
disponirt sind als Erwachsene. Die schon erwähnte, von Panum
beobachtete Epidemie auf den Faröern war seit 65 Jahren die erste,
welche auf jenen isolirten Inseln vorgekommen war; dem entsprechend
wurden fast alle Einwohner, welche das 65. Jahr noch nicht über-
schritten oder nicht etwa im Auslande die Krankheit überstanden
hatten, von derselben befallen, mochten sie jung oder alt sein. Kinder

ßl2 Acute tnfectionskrankheitetl.

unter einem halben Jahre bleiben in Masemepidemien häufig verschont.
In der eben erwähnten Epidemie erkrankte kein einziges Kind im Alter
bis zu 5 Monaten; dagegen vom sechsten Monate an fkst alle; indessen
hat man da und dort Gelegenheit, selbst bei Neugebomen Masern zu
sehen. Acute und chronische Krankheiten, sowie die Schwangerschaft
und (las Wochenbett, schützen vor den Masern nicht; doch beobachtet
man nicht selten, wie bereits oben angedeutet wurde, dass die Masern
erst zum Ausbruche kommen, wenn eine acute Krankheit, während
deren Verlaufe die Ansteckung erfolgte, abgelaufen ist. — Die Masern
treten in mehr oder weniger ausgebreiteten Epidemien auf; die Aus-
breitung der Epidemie wird vorzugsweise von dem Zeitraum, welcher
seit der letzten Epidemie verstrichen ist, und von der davon abhängigen
Zahl der noch nicht durchmaserten Individuen bedingt. Auch für diese
Thatsache liefert die Epidemie auf den Faröern ein lehrreiches Beispiel.
Aber auch die Witterungsverhältnisse scheinen auf die Ausbreitung der
Epidemien zu influiren, da die meisten und grössten Masernepidemien
in die Winter- und Herbstmonate oder in kalte und feuchte Sommer
fallen. Einer grösseren Verbreitung der Krankheit pflegt eine grössere
Intensität der einzelnen Erkrankungen zu entsprechen, und auf der
Höhe der Epidemie pflegen die bösartigsten Fälle vorzukommen.

§. 2. AtattoiiKlifr Befand.

Das normale Exanthem der Masern ist nach dem Tode verschwun-
den, und nur die Haemorrhagien in das Gewebe der Cutis, von welchen
dasselbe in manchen Fällen begleitet ist, lassen sich noch in der Leiche
erkennen. Die anatomischen Veränderungen, welche während des
Lebens auf der Haut der Masemkranken wahrgenommen werden, be-
stehen in dem Aufschiessen zahlreicher, rundlicher oder länglicher, hy-
peraemischer Flecke. Dieselben zeigen eine verschiedene Grösse und
Form, sind linsen- oder bohnengross, besitzen scharf abgegrenzte, aber
meist nicht gleichmässige, sondern zackige Ränder, sind nur wenig über
die Haut erhaben, zeigen jedoch in ihrer Mitte häufig eine knötchen-
förmige, etwa hirsekorngrosse Erhebung; diese Papel scheint dann den
Ausgangspunkt der lokalen Reizung zu bilden und secundär die Hyper--
aemie in der Umgebung zu bewirken. Die Papeln auf den Masernflecken
entstehen nach G. Simon, obgleich sie vorzugsweise an den Stellen
ihren Sitz haben, an welchen Haare aus der Haut hervortreten, nicht
durch Anschwellung um die Ausführungsgänge der Talgfollikel , wie
Hebra meint, sondern durch Ansammlung kleiner Mengen entzündlichen
Exsudats an circumscripten Stellen der Haut. Thomas erkannte in
den meisten Fällen leicht hyperaemische Schwellung um die Mündung
eines Talgfollikels als Ausgangspunkt der Einzelaffection. Die Masern-
papeln treten in einzelnen Fällen bald mehr bald weniger deutlich
hervor und sind zuweilen kaum wahrnehmbar, wonach man neben den
gewöhnlichen Morbilli papulosi noch Morbilli lacves unterschied. Sehr
häufig fliessen benachbarte Flecke zusammen und bilden dann unregel-
aässige Figuren. — Zuweilen zeigen die Masemflecke, besonders im
tesicht, eine ungewöhnlich grosso Tendenz zum Confluiren (Morbilli

Masern. 613

confluentcs); doch wird auch in solchen Fällen die diffuse Röthe nicht
gleichraässig, sondern behält ein ungleichförmig marmorirtes Ansehen.
Zwischen den nicht confluirten Flecken hat die Cutis eine normale
Farbe, im Gesicht erscheint sie gewöhnlich in massigem Grade oede-
matös geschwellt. — Dass bei den meisten Masernflecken, wenn sie
etwas längeren Bestand hatten, ein ganz geringer Blutaustritt in die
Cutis die Hyperaemie complicirt, scheint daraus zu folgen, dass solche
Flecke sich unter dem Fingerdruck nur unvollständig entfärben, und
dass nach Verschwinden der Hyperaemie gewöhnlich für einige Zeit
schmutzig-gelbe Stellen hinterbleiben. In manchen Fällen nehmen die
Masernflecke durch ein stärkeres Extravasat in die Cutis eine dunkle,
blutrothe, allmählich bläulich werdende Färbung an, und man bemerkt
in diesen Fällen zuweilen auch zwischen den Masernflecken Petechien
in der Cutis (Morbilli haemorrhagici).

Da ein grosser Theil der im Verlaufe der Masern eintretenden
Todesfälle durch Complicationen herbeigeführt wird, so findet man in
den Leichen von Masernkranken sehr häufig anatomische Veränderun-
gen, w^elche diesen intercurrirenden Krankheiten angehören; diese werden
später ihre Berücksichtigung finden. Das Blut zeigt keine charakte-
ristischen Veränderungen, sondern ist wie bei anderen Infectionskrank-
heiten arm an Fibrin, flüssig und von dunkler Farbe. Die Zahl der
rothen Blutkörperchen ist vermindert, die der weissen zuweilen beträcht-
lich vermehrt. Die Milz und die Lymphdrüsen sind massig geschwellt.

§. 3. Sjmpttme und Terltuf.

Während der Incubationszeit fehlt meistens jedes Zeichen der
Infcction, doch treten gegen Ende dieses Zeitraums nicht selten schon
mancherlei leichte Störungen, katarrhalische Erscheinungen und vor-
übergehende Fieberregungen auf. An die Incubationszeit schliesst sich
das erste Stadium der Masern, das Stadium prodroraorum, an.
Selten mit einem einmaligen Schüttelfrost, häufiger mit wiederholtem
Frösteln, oder selbst ohne Frostgefühl beginnend und begleitet von
allen Symptomen eines heftigen fieberhaften Katarrhs der Conjunctiva
und der Luftwege, ist dasselbe fast nur aus der herrschenden Epidemie
richtig zu deuten. So lange es nicht bekannt geworden ist, dass Ma-
sernfälle in der Stadt oder in der Umgegend vorgekommen sind, ist
es für den erfahrensten Arzt kaum möglich, in dem vorliegenden hef-
tigen Katarrhalfieber das Prodromalstadium der Masern zu erkennen.
Gesteigerte Pulsfrequenz, erhöhte Körpertemperatur, gestörtes Allgemein-
befinden, Kopf- und Gliederschmerzen, Dyspepsie, Uebelkeit, Erbrechen,
unruhiger Schlaf, bei aufgeregten Kindern Delirien, kommen auch im
Verlauf einfacher, durch Erkältung entstandener Katarrhe vor. Die
lokalen Erscheinungen zeigen meist eine sehr bedeutende Intensität:
die brennenden und gerötheten Augen sind lichtscheu und stehen be-
ständig voll Thränen, die Stirne schmerzt, die Nase ist unwegsam für
die Luft; eine reichliche, helle salzige Absonderung fliesst aus derselben
hervor; es stellt sich öfteres Niesen, in manchen Fällen auch Nasen-
bluten ein. Die Sprache ist meist heiser, der quälende lleizhusten rauh

614 Acute Tnfectionskrankheiten.

und bellend, in der Nacht werden die Angehörigen sehr häufig durch
die früher geschilderten Erscheinungen eines Pseudocroup (Band I.)
erschreckt. Die katarrhalische Affection scheint gewöhnlich in der Nase
zu beginnen und sich aufwärts zur Schleimhaut der Stirnhöhlen und
zur Conjunctiva, abwärts zur Schleimhaut des Larynx und der Trachea
und zuweilen noch tiefer zu verbreiten. In der Regel dauert das Sta-
dium prodromorum, während dessen die geschilderten Erscheinungen
an Intensität steigen, 3 Tage lang; doch gibt es Fälle, in welchen das-
selbe sich eine Woche oder noch länger hinschleppt, und andere, in
welchen statt dessen nur schwache Andeutungen, die leicht übersehen
werden, vorhanden sind. Selbst in bösartigen Epidemien erreicht das
Fieber, welches dem Ausbruch des Exanthems vorhergeht, selten eine
solche Höhe, dass es ähnlich wie das Eruptionsfieber des Scharlach das
Leben bedroht. Ebenso bringen auch die lokalen Erscheinungen im
Prodromalstadium der Masern, so quälend sie oft sind und so sehr sie
— vor Allem der „Bräunehusten" und die nächtlichen Anfalle von
Dyspnoe — die Angehörigen in Sorge versetzen, gewöhnlich noch keine
Gefahr. Wahrer Croup kommt zu dieser Zeit selten vor. Die Unter-
suchungen, welche Pfeilsticker über den Gang des Fiebers während
des Prodromalstadiums angestellt hat, ergeben, dass die Temperatur
am ersten Tage am Höchsten war (39 ^ C. und darüber), und dass sie
in den nächsten Tagen bis zur Eruption allmählich herabsank. Ziemssen
und Rehn berichten auch von solchen Fällen, in welchen die Körper-
temperatur, nachdem sie am ersten Tage sich zu einer beträchtlichen
Höhe erhoben hatte, in den nächsten Tagen vollständig normal wurde,
um erst mit dem Eintritt der Eruption wieder rasch zu steigen. Nach
Rehn und Gerhardt erscheint noch vor der Hauteruption, also schon
im Prodromalstadium an der Schleimhaut des Mundes, Rachens, Kehl-
kopfs und der Luftröhre dieselbe fleckige Röthung und FoUikelschwel-
lung, wie die der äusseren Haut, nur sind jene Schleimhautflecken des
rothen Untergrundes halber verwaschener.

Das zweite Stadium der Masern, das Stadium eruptionis, wird
durch eine Exacerbation des Fiebers eingeleitet; die Pulsfrequenz wird
vermehrt, die Körpertemperatur auf ihr Maximum (meist 40® und da-
rüber) gesteigert, in seltenen Fällen treten selbst Anfälle von Convul-
sionen ein. Damit erscheint das im §. 2. beschriebene Exanthem.
Dasselbe beginnt fast immer im Gesichte und am behaarten Kopfe, nur
selten am Halse, an der Brust oder an einem sonstigen Körpertheil
und breitet sich vom Kopf, an welchem dasselbe gewöhnlich auch am
intensivsten wird und confluirt, über den Rumpf und die Arme und
zuletzt auch über die Beine aus; an den letzteren gelangt das Exanthem
am schwächsten zur Entwickelung oder fehlt selbst hier vollständig.
Die Verbreitung des Exanthems findet bald rascher, bald langsamer
statt; dieselbe ist zuweilen, besonders bei hohem Fieber, schon in 12
Stunden, in anderen Fällen erst nach zwei Tagen beendigt. Die Zahl
der Efflorescenzen, sowie die Lebhaftigkeit ihrer Röthe ist wiederum
höchst variabel; während in schweren Fällen die Masemflecke eine ge-
sättigte, manchmal ins Bläuliche spielende Röthe zeigen und an ein-

Masern. 615

zelnen Stellen durch ihre Confluenz an Scharlach erinnern, kommt in
leichten Fällen der Ausschlag oft nur an einzelnen Körperstellen zum
Vorschein und zeigt nur eine blasse Rothe. Dabei kann der so schwach
ausgeprägte Ausschlag so bald wieder verschwinden, dass er leicht völlig
übersehen wird. Es scheint endlich kaum zweifelhaft, dass die Krank-
heit, wenn auch nur höchst selten, ohne das Zustandekommen eines
Ausschlags verläuft (Morbilli sine exanthemate) , indem bei Kindern,
welche dem Contagium ausgesetzt waren, die fieberhaften und katarrha-
lischen Erscheinungen, aber keine Masernflecke zum Vorschein kommen.
— Mit der vollendeten Entwickelung des Ausschlags, in der Regel also
nach zweitägiger Dauer des Eruptionsstadiums oder fünftägiger Dauer
der Krankheit hat das Fieber seinen Höhepunkt erreicht, und der Patient
befindet sich im Stadium floritionis. Dieses hat indess bei den
Masern in der Regel eine sehr kurze Dauer; meistens geht das Fieber
sogleich nach, ja manchmal schon vor der vollendeten Entwickelung
des Ausschlags zurück und macht schon binnen 24 Stunden einer nor-
malen oder subnormalen Körperwärme Platz, so dass die Eltern grosse
Mühe haben, die noch mit rothen Flecken bedeckten kleinen Patienten,
welche sich in solchen Fällen oft ganz wohl fühlen und schon wieder
überm üthig sind, im Bette zu halten. In einzelnen Fällen indessen
zieht sich das Fieber in ermässigtem Grade, selbst ohne die Existenz
einer Complication noch über einige Tage hin. Die katarrhalischen
Erscheinungen bestehen zwar im Stadium floritionis noch fort, sind aber
bedeutend gemildert: die Lichtscheu ist geringer, das Secret der Nasen-
schleimhaut spärlicher und dicker, das Niesen kommt seltener, die
Sprache ist weniger heiser, der Hifeten klingt lose, und ältere Kinder,
welche die Sputa nicht verschlucken, werfen grössere oder geringere
Mengen schleimig-eiteriger Massen (Sputa cocta) aus. Am dritten oder
vierten Tage nach dem Beginne des Ausbruchs sind die Masernflecke,
namentlich die zuerst entstandenen, gewöhnlich schon merklich abge-
blasst oder bereits verschwunden, und in den nächstfolgenden Tagen
werden auch die später entstandenen blasser und verlieren sich, indem
sie gewöhnlich für längere oder kürzere Zeit eine hellgelbe Hautfarbung
hinterlassen. Ausnahmsweise kann aber auch der Ausschlag länger
sichtbar bleiben, und das Floritionsstadium sich um mehrere Tage ver-
längern.

Das vierte Stadium der Masern, das Stadium desquamationis,
schliesst sich in gutartig verlaufenden Fällen gewöhnlich am 8. oder
9. Tage der Krankheit an das Stadium floritionis an. Die Masernflecke
sind zu dieser Zeit vollständig verschwunden, und man bemerkt einige
Tage nach ihrem Verblassen an den Stellen, an welchen sie ihren Sitz
hatten, eine kleienformige Abschilferung der Epidermis. War der Masern-
ausschlag nur von geringer Intensität und Dauer, oder wurde die Epi-
dermis durch häufige Seh weisse geschmeidig erhalten, so ist die Ab-
schuppung nicht so deutlich, als wenn dieselbe bei trockener Haut vor
sich geht; vielleicht kommt es zum Theil daher, dass man an den
bedeckten Hautstollen die Abschilferung weniger bemerkt als im Gesicht,
am Halse und an den Händen. Im Stadium desquamationis ^ ist das

616 Aoate Infectionskrankheiten.

Fieber fast immer verschwunden. Auch die Katarrhe verlieren sich
allmählich, und etwa um den 14. Tag der Krankheit oder etwas später
hat der Masernprocess mit der beendeten Abschuppung seine Stadien
durchlaufen und sein Ende erreicht.

In vielen Fällen verläuft die Krankheit mit unerheblichen Modi-
ficationen in der bisher geschilderten Weise. Diese Fälle, in welchen
keine wesentlichen Abweichungen von dem ^normalen** Verlaufe beob-
achtet werden, und in welchen die einzelnen Krankheitsstadien von keinen
ungewöhnlichen Erscheinungen begleitet sind, werden gewöhnlich als
Morbilli vulgares oder simplices bezeichnet.

In anderen Fällen, welche man als entzündliche oder syno-
chale Masern zu bezeichnen pflegt, tritt das Exanthem unter stür-
mischen Symptomen hervor, die gewöhnlich dicht stehenden und viel-
fach confluirenden Flecke fangen nicht schon nach 24 Stunden an ab-
zublassen, sondern ßlrben sich um diese Zeit dunkler und bleiben .5 bis
6 Tage auf der Haut sichtbar. Zuweilen nimmt das Exantiiem eine
violette oder bläuliche Farbe an und verschwindet nicht beim Finger-
druck, eine Erscheinung, welche auf einer partiellen Zerreissung der
überfüllten Hautcapillaren beruht und als ein Analogon der auch bei
anderen entzündlichen Ernährungsstörungen vorkommenden Haemor-
rhagien angesehen werden kann. Für die Richtigkeit dieser Auffas-
sung spricht die Thatsache, dass diese Form der haemorrhagischen
Masern in den meisten Fällen* gutartig verläuft und sich keineswegs
mit den Zeichen einer Blutdissolution complicirt. Die Fiebererscheinungen,
welche die sogenannten entzündlichen oder synochalen Masern begleiten,
haben in der That Aehnlichkeit mit den Fiebererscheinungen, wie sie
gewöhnlich im Verlauf acuter Entzündungen beobachtet werden. Die
Herzaction ist verstärkt, die Karotiden schlagen heftig, der Puls ist
kräftig und voll, die Frequenz desselben ist vermehrt, aber nicht ex-
cessiv, die Körpertemperatur überschreitet gerne die Höhe von 40® C.
In gleicher Weise wie das Exanthem zeichnen sich bei den synochalen
Masern auch die Erscheinungen auf den Schleimhäuten durch eine län-
gere Dauer, durch eine grössere Intensität und durch eine weitere Ver-
breitung aus. So lange das Exantiiem in voller Blüthe steht, hält sich
auch die Lichtscheu und ebenso der Schnupfen und der Husten auf
derselben Höhe. In schweren Fällen der geschilderten Art kann im
weiteren Verlaufe das Fieber einen adynamischen Charakter gewinnen;
die Zunge wird trocken, das Sensorium benommen, die Kräfte sinken,
der Puls wird klein und höchst frequent, und der Tod kann wie bei
anderen schweren Fiebern durch insufficientc Herzthätigkeit erfolgen
(asthenische, typhöse Masern).

Ausnehmend gross ist die Zahl anomaler und complicatorischcr
Zustände, welche im I^aufe der Masern zur Aeusserung kommen können,
und von grossem Interesse ist das Factum, dass verschiedene Masern-
epidemien gerade dadurch ein eigenthümliches Gepräge erhalten, dass
in der einen mehr geringfügige, in der anderen höchst gefahrvolle com-
plicatorische Krankheiten sich hinzugesellen; und hieraus erklärt es sich,
dass viele Epidemien einen durchaus gutartigen, einzelne hingegen einen

Masern. 617

mehr oder weniger malignen Charakter tragen. Was zunächst die an
der äusseren Haut vorkommenden Anomalien betriflft, so erwähnen wir
des Vorkommens einer erj^thematösen Hautröthe einzelner Körperstellen,
welche dem eigentlichen Exantheme vorausgehen (prodromales Erjihem)
oder auch diesem auf der Hehe seiner Entwickelung sich beigesellen
kann. Zuweilen bilden sich die Masemknötchen, besonders bei grosser
Hitze und reichlichen Schweissen an einzelnen Körperstellen zu Bläschen
um (Morbilli vesiculosi s. miliares). Oder es gewinnt der Ausschlag
den bereits erwähnten haemorrhagischen Charakter, welcher indessen
nur in solchen Fällen von höchst übler prognostischer Bedeutung ist,
wenn er mit einer bedeutenden Blutveränderung, die sich durch eine
sogenannte haemorrhagische Diathese kundgibt, in Zusammenhang steht,
wo dann neben grosser Prostration gleichzeitig Blutungen aus der Nase,
den Luftwegen, den Nieren, dem Danne etc. erfolgen. — Nicht selten
werden die Augen complicatorisch von mancherlei Entzündungen, phlyc-
taenulärer oder blennorrhoischer Conjunctivitis, ulceröser Keratitis,
Iritis etc. betroffen und selbst geföhrdet. — Zuweilen geht der Nasen-
katarrh durch die Tuben auf das innere Ohr über und bewirkt vor-
übergehende, mitunter aber auch bleibende Beeinträchtigungen des
Gehörs. — Die Rachenschleimhaut wird nicht selten von einer massigen
katarrhalischen Angina betroffen, hingegen kommen hochgradige phleg-
monöse Anginen sowie diphtheritische Rachenaffectionen bei den Masern
viel seltener als bei Scharlach vor. — Im Kehlkopf endigt der legitime
Katarrh manchmal mit Geschwürsbildung, und Gerhardt beobachtete
solche Geschwüre laryngoskopisch besonders an der hinteren Larynx-
wand. Einzelne Epidemien zeichneten sich durch das öftere Vorkommen
eines wirklichen Croup im Geleite der Masern aus. — Die häufigsten
und schwersten Complicationen der Masern betreffen aber die Lungen.
Nicht selten schreitet der Katarrh, welcher sich sonst auf die oberen
Abschnitte der Luftwege beschränkt, bis in die feinen Bronchien hinab
und bewirkt eine schwere Bronchitis (Bd. I. S. 65), welche besonders
kleinen Kindern oft verderblich wird. Ausserdem spielen wirkliche
Pneumonien in malignen Masernepidemien eine grosse Rolle, und zwar
sowohl die echte croupöse, als die katarrhalische oder Broncho -Pneu-
monie. Diese wiclitigen secundären Krankheiten entwickeln sich ge-
wöhnlich im Eruptions- oder auch im Floritionsstadium, zuweilen auch
noch später; sie bedingen zunächst eine mit dem Gange der Masern
nicht harmonirende Fiebersteigerung, sowie ein Fortbestehen des Fiebers
über seine gesetzliche Dauer. Gewöhnlich hat die Entwickelung einer
wichtigen inneren Entzündung, sei es nun eine Pneumonie oder eine
Pleuritis, Karditis, Meningitis, Nephritis etc., das baldige Verblassen
oder völlige Verschwinden des Masernausschlags zur Folge, und es ist
bekannt, wie sehr unter solchen Umständen der Laie geneigt ist, das
Verschwinden des Ausschlags für das Primäre zu halten und auf die
Einwirkung irgend einer äusseren Schädlichkeit zurückzuführen, die
complicatorische innere Erkrankung hingegen als die Folge des ^Zu-
rücktretens" des Ausschlags zu betrachten. Der Arzt hingegen weiss,
dass die Ursache complicatorischer innerer Erkrankungen in der Rege

618 Acute Infectionskrankheiten.

nicht von der Einwirkung äusserer Schädlichkeiten, sondern von der
Infection des Blutes und der Säfte selbst abhängig ist, und in der That
sehen wir nicht allein die schlechtgepflegten oder völlig vernachlässigten
Masemkinder der Armen, sondern auch die ängstlich gehüteten, aufs
Beste versorgten Kinder der wohlhabenden Klassen in schweren Epide-
mien von Complicationen betroffen werden. — Von Seiten der Digestions-
organe verdient endlich das häufige Vorkommen von Magen- und Darm-
katarrhen mit reichlichen Diarrhöen Erwähnung, und auch diese gering-
fugige Coraplication sah man in einzelnen Fällen in der Weise gefahrvoll
werden, dass sich die Durchfälle in bedenklicher Weise vermehrten und
dabei die Eigenschaften theils der Cholerastühle, theils der Ruhrstühle
gewannen. — Die aufgezählten complicatorischen Erkrankungen können
die Masern, wenn nicht ein baldiger Tod erfolgt, kürzere oder längere
Zeit überdauern und auf diese Weise zu Nachkrankheiten werden. Doch
gibt es auch Nachkrankheiten im engeren Sinne, d. h. solche, welche
wirklich erst nach Beendigung der Masern ihren Anfang nehmen.

Einen üebergang zu den Nachkrankheiten der Masern bildet
der im Desquamationsstadium fortbestehende Husten; denn nicht selten
bleibt derselbe, nachdem die Abschuppung beendet ist, noch Wochen
und Monate lang zurück und verschlimmert sich bei den unbedeutend-
sten Anlässen. In vielen Fällen scheint dieser Husten auf einem ein-
fachen Bronehialkatarrh zu beruhen, und der Hartnäckigkeit und den
zeitweisen Verschlimmerungen desselben eine grössere Vulnerabilität der
Bronchialschleimhaut oder eine gesteigerte Empfindlichkeit der äusseren
Haut, welche die Masern hinterlassen haben, zu Grunde zu liegen; in
anderen Fällen aber ist dieser Husten von schlimmerer Bedeutung
und hängt hier und da wohl mit hinterbliebenen Kehlkopfgeschwüren,
andereniale aber mit einem schweren Lungenleiden zusammen. Dass
schwere Masernepidemien sehr oft Lungenschwindsucht hinterlassen,
und dass in Folge dessen nach einer ausgebreiteten Epidemie die Sterb-
lichkeit unter den Kindern einige Jahre lang grösser zu sein pflegt, als
zu anderen Zeiten, ist eine genügend constatirte Thatsache. Die meisten
Fälle von Phthisis pulmonum bei Kindern entstehen durch käsige Um-
wandlung und Zerfall lobulärer pneumonischer Herde, mit welchen sich
gewöhnlich eine käsige Degeneration der Brouchialdrüsen complicirt
Da nun katarrhalische oder lobuläre Pneumonien zu den häufigsten
Complicationen der Masern gehören, so scheint es sehr nahe zu
liegen, das häufige Vorkommen der Lungenschwindsucht als Nach-
krankheit der Masern von den weiteren Metamorphosen jener nicht
zertheilten Entzündungsherde abzuleiten. Damit soll keineswegs gesagt
sein, dass eigentliche Tuberculose der Lunge niemals als Nachkrank-
heit der Masern vorkomme, um so weniger, als ich selbst mehrere
Male acute Miliartuberculose in unmittelbarem Anschluss an die
Masern beobachtet habe, sondern nur, dass die meisten Fälle von
Lungenschwindsucht nach den Masern auf chronischer destruirender
Pneumonie beruhen. Ausser dem chronischen Bronchialkatarrh und
ausser der chronischen Lungenschwindsucht muss die ganze Reihe scro-
phulöser Affecte^ namentlich Augenentzündungen, Otorrböe, chronische

Masern. 619

Rhinitis, Drüsenanschwellungen, chronische Entzündungen des Periosts
und der Gelenke, unter den Nachkrankheiten der Masern genannt werden.
Man beobachtet wenigstens überaus häufig, dass Kinder, welche niemals
an Scrophulose gelitten hatten, denen aber eine Disposition für dieselbe
innewohnte, nach überstandenen Masern Jahre lang von den verschie-
denen Phasen dieser chronischen Ernährungsanomalie heimgesucht wer-
den. Bei jungen Mädchen sahen wir Bleichsucht, Chorea und nervös-
hysterische Zustände den Masern folgen. Unter den zum Glück seltenen
Nachkrankheiten der Masern sind schliesslich der schon im Stadium der
Abschuppung vorkommende Brand der Wangen oder der Schamlippen,
Noma, und die Diphtheritis der Mundschleimhaut, Stomakace, zu
erwähnen. Bekannt sind endlich die nahen Beziehungen, welche zwischen
den Epidemien der Masern und jenen des Keuchhustens bestehen.
Die ersteren sind häufig von den letzteren gefolgt, und beide suchen
mit einer gewissen Vorliebe dieselben Individuen heim.

Der Masernausschlag kann mit mancherlei anderen kleinfleckigen
Ausschlagsformen verwechselt werden. Auf die diagnostischen Unter-
schiede der Masern von der Roseola infantilis ist bereits auf S. 474 hin-
gewiesen worden. Der exanthematische Typhus zeigt einen den Masern
sehr ähnlichen Roseolaausschlag, der aber weniger am Gesichte als am
Rumpfe und den Extremitäten auftritt; dabei stellt der genannte Typhus
eine weit ernstere und länger dauernde Krankheit dar, die etwa nur bei
einem ersten dem Arzte vorkommenden Fall, so lange dieser von dem
Bestehen einer Typhusepidemie keine Kenntniss hat, mit Masern ver-
wechselt werden könnte. Ebenso wird eine Roseola syphilitica, welche
nicht selten unter Fieberregungen auftritt, nur für den ersten Moment
Zweifel zulassen, welche durch die Berücksichtigung der Anamnese und
eine nur kurze Beobachtung des Verlaufes wohl immer bald zerstreut
werden. Die Differentialdiagnose der Masern von den Röthein und dem
Scharlach wird am geeignetsten erst bei diesen Krankheiten zur Sprache
gebracht werden.

Die Morbillen gehören bekanntlich zu den gutartigsten Infections-
krankheiten. In besonders milden Epidemien ereignet sich manchmal
unter zahlreichen Erkrankungen eines Ortes kein einziger Todesfall.
Gewöhnlich erhebt sich die Mortalität nicht über 3 — 5 pCt, in schweren
Epidemien dagegen übersteigen die Todesfalle diese Zahl mehr oder
weniger beträchtlich, ja bis zu 25 und 30 pCt. Die Krankheit wird in
dem Alter vom 4. Jahre bis zum frühen Mannesalter im Allgemeinen
am leichtesten überstanden, während bejahrte Personen, wenn solche
ausnahmsweise an Masern erkranken, sowie kleinere Kinder in höherem
Maasse gefährdet sind. Als prognostisch ungünstige Umstände sind
ferner anzusehen : Kränklichkeit oder der Vorausgang einer anderweitigen
Krankheit, hohes Fieber bis zu 41 ^ und darüber, das Nichtzustande-
kommen des Fieberabfalls am 2. und 3. Tage des Prodromalstadiums,
sowie nach Beendigung der Eruption. Eine mangelhafte und zögernde
Entwicklung des Ausschlags wird man hingegen nur dann als einen
ungünstigen Umstand auffassen, wenn ein hohes Fieber und sonstige
abnorme Verhältnisse auf die Existenz einer wichtigen Complication hin-

620 Acute Infectionskrankheiten.

weisen. Der tödtliehe Ausgang ist seltener die directe Folge einer be-
sonders sclnvcren Infection des Blutes, mit Adynainie des Fiebers oder
haeniorrhagisclier Diatliese, als vielmehr das Ergebniss einer oder der
anderen jener oben genannten hinzukommenden Complicationen, doch
ist es in schweren Epidemien gewöhnlich nur eine bestimmte Compli-
cation, welche den Masern ihre Bösartigkeit verleiht.

§. 4. Tbertpie.

Die einzig wirksame Prophylaxis ist eine strenge Isolirung der
gesunden, nocii nicht durchmaserten Individuen von denen, bei welchen
die Masern bereits ausgebrochen sind, und ebenso von denen, bei wel-
ciien man den Verdacht hat, dass sie sich im Stadium prodromorura
befinden. Will man Kinder vor der Ansteckung bewahren, so ist es
nothwendig, dass man sie aus der Schule zurückbehält, und am zweck-
mässigsten, dass man sie, wo es die Verhältnisse gestatten, liir die Zeit
der herrschenden Epidemie aus der befallenen Ortschaft entfernt. Zu
diesen Maassregeln wird man sich freilich nur bei den seltneren Epide-
mien entschliessen, welche sich durch Bösartigkeit und zahlreiche Sterbe-
fölle auszeichnen; bei gutartigen Epidemien wird man sich dieselben
angesichts der Thatsache, dass fast alle Menschen früher oder später
an den Masern dennoch erkranken, ersparen, bezw. nur solche Kinder
der Einwirkung des Giftes entziehen, welche wegen grosser Schwäch-
lichkeit oder wegens des Bestehens einer anderen Erkrankung für den
Augenblick durch die Masern mehr gefährdet werden könnten.

Sind die Masern bei einem Individuum ausgebrochen, so ist fest-
zuhalten, dass uns kein Mittel zu Gebote steht, durch welches wir den
cyclischen Verlauf der Krankheit zu unterbrechen oder abzukürzen im
Stande wären. Die Behandlung der Krankheit ist demzufolge im We-
sentlichen nur eine symptomatische, ja in zahlreichen Fällen nur eine
exspectative, insofern die Masern in der bei Weitem überwiegenden
Mehrzahl der Fälle ohne jeden therapeutischen Eingriff in vollständige
Genesung enden. — Alle Masernkranken sind zunächst während der
ganzen Dauer des Fiebers in einer gleichmässigen, nicht zu hohen Tem-
peratur im Bette zu halten. Der Arzt muss mit Nachdruck verlangen,
dass die Zimmertemperatur nach dem Thermometer und nicht nach
der sehr subjectiven Wärmeempfindung der Wärter geregelt und je nach
der Höhe des Fiebers auf einer Höhe von 13 bis 15® R. erhalten werde.
— Täglich muss ferner das Krankenzimmer, während das Krankenbett
etwa mit einem Bettschirm umstellt ist, mehrmals gelüftet werden. —
Die früher sehr verbreitete Sitte, einen Masernkranken mindestens 14
Tage lang nicht zu waschen und ihm keine reine Wäsche zu gestatten,
ist mit Recht fast allgemein verlassen worden, indem die tägliche Beob-
achtung lehrt, dass in manchen Fällen trotz des Schmutzes das Exan-
them zurücktritt, in den meisten Fällen aber trotz einer sorgfältigen
und täglich wiederholten Reinigung nicht zurücktritt. Ebenso verkehrt
als jene Ueber treibungen ist indessen die Vernachlässigung der dringend
zu empfehlenden Vorsicht bei dem Waschen der Kranken und bei dem
Wäschewechsel. Die eine wie die andere Procedur muss schnell, und

Maswn. 621

ohne dass man die Kranken länger als nöthig entblösst, absolvirt wer-
den. Lauwarmes Wasser zum Waschen ist unter gewöhnlichen Verhält-
nissen kaltem oder heissem vorzuziehen. — Das Krankenzimmer muss
bei lebhafter Conjunctivitis der Lichtscheu entsprechend massig ver-
dunkelt werden. — Im Prodromalstadium sowie im Stadium der Eruption
passt eine dem Grade des Fiebers und der Verminderung des Appetits
entsprechende Einschränkung der Diät: bei hohem Fieber wird man
sich auf Wassersuppe, Wasser und Milch, Weissbrod und, wenn der
Stuhlgang träge ist, etwas gekochtes Obst beschränken, bei leichterem
Fieber und fortbestehendem Appetit dagegen reine Milch, Fleischsuppe,
Reisbrei, Zwieback, Semmel etc. erlauben. Verliert sich das Fieber,
so kann man allmählich zur gewohnten Kost zurückkehren. Als Ge-
tränk ist, wo keine Diarrhoe besteht, unvermischtes Wasser von Zimmer-
temperatur dreist zu gestatten; es ist in der That grausam, den Kranken,
so lange sie Fieber haben und in Folge dessen heftig dürsten, das
einzige Labsal, nach welchem sie verlangen, zu entziehen und sie zu
nöthigen, statt desselben warmes Wasser oder warmen Thee zu trinken.
Süsse Getränke, welche den Kranken gewöhnlich bald zuwider werden
und keineswegs, wie man von ihnen erwartet, den Husten mildern, sind
überflüssig. — Die Zeit, welche die Kranken im Bette und im Zimmer
zubringen sollen, sollte nicht in der vielfach gebräuchlichen Weise nach
einer bestimmten Zahl von Tagen und Wochen normirt werden; man
muss vielmehr darauf bestehen, dass die Kranken im Bette bleiben, so
lange noch Andeutungen von Fieber vorhanden sind, in der üblen
Jahreszeit sogar so lange die Abschuppung dauert und so lange der
Husten heftig ist, und dass sie bei kühler Witterung das Zimmer hüten,
so lange noch eine Spur des Masemkatarrhs vorhanden ist, mögen die
üblichen 14 Tage und 6 Wochen verstrichen sein oder nicht. — Auch
wenn die Kranken völlig genesen sind, muss der Arzt Monate lang ein
aufmerksames Auge auf dieselben behalten und namentlich jedem an-
scheinend noch so geringfügigen und unbedeutenden Husten die grösste
Sorgfalt zuwenden.

Wie bei anderen Infectionskrankheiten, so ist auch bei den Masern
eine antifebrile hydropathische Behandlung in neuerer Zeit mehr und
mehr gebräuchlich geworden. Von höchstem Werthe und unbedingt
zu empfehlen ist dieselbe in schweren, mit sehr hohem Fieber ver-
bundenen Fällen; doch wird vielfach auch bei leichteren Fiebergraden
(39 ® C), sowohl im prodromalen als im Eruptions- und Blüthestadium
Gebrauch von ihr gemacht. Man bedient sich in milderen Fällen der
kalten Ein Wickelungen, in intensiven Fällen der kühlen Bäder. Mit
Rücksicht auf die Empfindlichkeit der kranken Kinder thut man wohl,
nach der Methode von Ziemssen die Kranken zuerst in ein laues Bad
von 27^ R. zu bringen und erst durch Zugiessen von kaltem Wasser
die erforderliche Abkühlung des Bades (bis auf 22®, selbst 20*^ R.)
herbeizuführen. Nach Erforderniss der Temperaturverhältnisse werden
solche Bäder täglich ein- oder mehrmals wiederholt. Will man im
Desquamationsstadium nach erloschenem Fieber zur Reinigung und Stär-
kung der Haut Bäder oder Abwaschungen in Anwendung ziehen, so

622 Acute Infectionskrankheitea.

wird man sich anfänglich des lauen Wassers bedienen und nur allmählich
zu einer kühlen Temperatur herabgehen. Auch vom Chinin und der
Salicylsäure hat man bei den Masern und den übrigen acuten Exan-
themen als antifebrilen Mitteln Gebrauch gemacht und eine vorüber-
gehende Ermässigung der Temperatur dadurch erzielt.

Was die Behandlung der Complicationen anbetriflft, so ist vor Allem
hervorzuheben, dass das Bestehen schwerer Bronchitiden und Pneumo-
nien die hydropathische Behandlung nicht contraindicirt. Oefter zu
erneuernde kalte Umschläge oder das Auflegen einer kühlen Blase auf
die Brust sind hier wie bei anderen Pneumonien am Platze, und bei
gleichzeitigem intensiven Fieber wird man sich des gleichzeitigen Ge-
brauches kühler Einwickelungen oder Bäder nicht entschlagen können.
— Es würde zu weit führen, hier aller therapeutischen Aufgaben zu
gedenken, welche für die symptomatische Behandlung im Verlaufe der
Masern erwachsen können. Die gewöhnlichsten unter ihnen betrefiFen
die Bekämpfung einer intensiven Laryngitis mittelst kalter oder Priess-
nitz' scher Umschläge um den Hals, die Milderung eines quälenden
Hustens durch warme schleimige Getränke, z. B. Eibisch mit Süssholz,
die Beseitigung schwerer dyspnoetischer Zufalle in Folge von Verstopfung
der Bronchiolen mit Schleim durch die Darreichung eines Emeticums,
die Unterdrückung allzureichlicher und leicht schwächend werdender
Diarrhöen durch eingeschränkte, schleimige Nahrung, im Nothfall durch
eine sehr kleine Dose von Opium, bei drohender Adynamie des Fiebers
endlich durch Vermehrung einer leicht verdaulichen Nahrung, die Dar-
reichung kleiner Mengen von Wein und anderer Excitantia.

Oapitel n.

Röthein. Rubeola.

Bis in die neueste Zeit herab herrscht rücksichtlich des mit dieser
Krankheit zu verbindenden Begriffs die grösste Verwirrung. Von vielen
Seiten, und namentlich auch von Hebra und Kaposi, wird die Existenz
einer Rubeola im Sinne einer eigenartigen Krankheit ganz geleugnet;
Hebra ist vielmehr der Meinung, dass die Röthein entweder leichte
Fälle von Masern ohne oder mit geringem Katarrh darstellen, oder dass
sie die Bedeutung von unvollkommen entwickeltem Scharlachexanthem
hätten, oder dass sie sogar auf Urticaria zu beziehen seien. Die Schön-
lein'sehe Schule fasste die Röthein als eine zwischen Masern und Schar-
lach stehende Bastardform auf. Unter Rubeola scarlatinosa verstand
sie ein Scharlachfieber, bei welchem das Exanthem Aehnlichkeit mit
dem Masernexanthem habe, während das heftige Fieber, die Rachen-
aifection und der zuweilen folgende Hydrops dem Scharlach entspreche.
Mit dem Namen Rubeola morbillosa bezeichnete sie eine Form der
Masern, bei welcher das Exanthem confluire und dem Scharlachexanthem
ähnlich sei, während die Erkrankung der Respirationsschleimhaut auf
die morbillöse Natur der Krankheit hinweise. In manchen Gegenden
Deutschlands werden die Masern volksthümlich mit der Bezeichnung

Scharlach. 623

Rötheln belegt. Endlich wurde, zum Theil schon von älteren Aerzten,
insbesondere aber von neueren Beobachtern, von Thierfelder, Metten-
heim er, Oesterreich, Emminghaus, u. A. die Rubeola als eine
besondere und specifische Infectionskrankheit aufgefasst, vor Allen aber
war es Thomas, welcher gestützt auf die Beobachtung einiger in Leip-
zig vorgekommener Epidemien für die Substantivität der Röthein am ent-
schiedensten eintrat. Die Röthein bilden, dieser neueren Anschauung
zufolge, eine ziemlich selten vorkommende epidemische Krankheit, welche
die grösste Aehnlichkeit mit den Masern hat, so dass wohl darum ihre
Epidemien stets für Masernepidemien erachtet worden sind; doch stellen
die Röthein eine noch leichtere Erkrankung als die Masern, ja geradezu
das leichteste unter den acuten Exanthemen dar. Die Erscheinungen
der Röthein stimmen allerdings, sowohl was die Krankheitsstadien, als
die an der Haut und an den Schleimhäuten zu beobachtenden Verände-
rungen betriflFt, mit den Masern vollkommen überein, nur treten die
entsprechenden Symptome bei den Röthein mit weit geringerer Inten-
sität, als bei den Masern, auf. Auch ihr Bestand ist ein kürzerer, und
Fieberregungen in der Regel so gelinde und ephemer, dass viele Pa-
tienten nicht bettlägerig werden. Die Verfechter einer essentiellen
Rötheikrankheit räumen ein, dass man in einem einzelnen zur Beobach-
tung kommenden Falle dieses Exanthem nicht wohl von einer leichten
Masernerkrankung würde unterscheiden können, dass hingegen die Dia-
gnose bei nur einiger Aufmerksamkeit sehr wesentlich durch den Um-
stand gefordert wird, dass in Rötheiepidemien eben alle sich dar-
bietenden Fälle, wenn nicht gleichzeitig Morbillen herrschen, diesen
ungewöhnlich milden Charakter darbieten. Dazu kommt die Erfahrung,
dass Kinder, welche bereits die Masern überstanden haben, keine Im-
munität gegen Röthein besitzen, und es sollen viele unter jenen Beob-
achtungen, nach welchen Kinder bald nach einander zweimal an Masern
erkrankt sein sollten, in einem Zusammenwerfen von Masern und Rö-
thein, welche gemeinsam oder kurz nach einander herrschten, ihre Er-
klärung finden. — Die Prognose der Röthein ist eine sehr günstige;
immerhin sollen nach Thomas ernste Complicafionen der Krankheit
nachfolgen und sogar den Tod herbeiführen können. Die Behandlung
der Röthein ist von jener ganz leicht verlaufender Masernfalle nicht
verschieden.

Oapitel m.
Seharlach.' Scharlachfieber. Scarlatina.

§• 1. PithfseneM und Aetkiltgie.

Das Scharlachfieber ist eine ansteckende Krankheit, eine Thatsache,
deren Nachweis, abgesehen von einigen gelungenen Impfversuchen, in
den zahlreichen Fällen notorischer Verschleppung der Krankheit von
einem Orte zum andern durch scharlachkranke Individuen begründet ist.
— Die Ansteckung von Individuen, welche sich in der Atmosphäre von

A'24 Arult InfMtiottskn]il[L>i:eiL

S'i'harjÄ. hkranken aufüebalt^^ haben, ohne mit denselben in nnmittel-
harir L^:nihruTi£ «rekommen zu sein, beweist hinreichend, dass dxs
S:-harla<:*h£ifi in der Haut- ond Lnn^enansdünstnng der Kranken eni-
halirri und der sie umgebenden Luft beieemischt ist. Ebenso sprechen
verbürgte Thaisa'.'hen fiür die Annahme, dass das Contagiam dnxrh
Minelj-er^jnen, welche selbst rerschont bleiben, sowie dorcfa Kleider
Tind ESecxeiL, an welchen dasselbe haftet, verschleppt and anf entfernte
iLdividuen übertragen werden kann. Die Natnr des Scharlacbconta-
eiums L>t nicht mit Sicherheit erkannt. Coze tmd Fehz sahen im
Blute punkt- and stäbchenförmige Körperchen (Bacterien and Baeteri-
dien^. die sich dann aach im Blote von Kaninchen, welche mit jenem
geimpft worden waren, wiederfanden: Ballier fand zahllose Micrococeen,
in Colonien und einzela, Riess ebenfalls pänkuhen- lud stabchenfor-
mige Gebilde in lebhafter Bewegimg. Vers'/hiedene neo«« Beobachter
sind geneigt, die Uebertragimg der Krankheit mit diesen anendlich
feinen Micrococcaskömchen. welche der aosgeathmeten Laft oder den
Se«?reten inhariren., in Beziehimg za bringen. — Die Incabationszeit
§« beint beim Scharlach kürzer zu sein als bei den Masern and im Mittel
nur etwa 4 bis 7 Tage zu daueriL Unter 75 von Marchison beobach-
teten Fällen war in keinem die Incabationszeit länger als 6 Tage, in
44 Fällen betrug >ie nicht über 4, in 16 nicht über 2, in 15 endlich
nicht einen Tag. Die Disposition für das Schariachfieber ist weit
weniger verbreitet als die Disposition für die Masern: es gibt eine nicht
kleine Zahl von Menschen, wel*'he während ihre> ganzen Lebens vom
Scharlach fieber verschont bleiben. — Die einmalige Erkrankong am
S:harlachfieber hebt die Di>position für eine neue Erkrankung in der
Regel auf: eine sichere Immunität gewährt sie indessen nicht. — Saog-
linge bleiben bei herrs«;henden Scharlachepidemien häufig verschont:
Kinder, welche das zweite Lebensjahr übenichritten haben, sind far die
Ani>ie«.ki:Lg am meisten empfänglich: junge I>»ite werden noch ziemlich
häufig, mitunter aa<:-h erwaichsene Men<':hen. welche in ihrer Kindheit
co«:h nicht das Scharlachfieber Übersunden haben, von demselben be-
lallen, und selbst im Greisenalter kommen einzelne Fälle von Scharlach
vor. — In ganz grossen Städten scheint das Scharlachfieber niemals
gänzlich zu erlöschen: die Ursachen, welche dem zeitweisen Cmsich-
greifen der Krankheit zu Grunde liegen und ein Jahre lang bestehendes
sporadi-si-hes Vorkommen oft fast plötzlich in ein epidemisches verwan-
deln, sind uns unbekannt: es scheint fast der Grad der Ansteckungs-
fahigkeit der Krankheit, wie in einzelnen Fällen, so aoch zu be-
stimmten Zeiten, ein erhöhter zu sein. Ganz tmaafgeklärt sind femer
die Ursachen der grossen Verschiedenheit, welche die einzelnen Epide-
mien in Betreff der Guurtigkeit und Bösartigkeit der Erkrankangsfalle
dart''>ten. S'harla<;hepidemien herrschen vorzagsweise, aber nicht aas-
s«'hlie>c>li>.'h, im Herbst und im Frühjahr: sie folgen sich bald in kur-
zen, t«aid in langen Zwischenräumen und haben eine sehr verschiedene
Dauer.

Scharlach. 625

§• 2. Anttomiicher Befund.

Die anatomischen Veränderungen, welche sich in der Haut wäh-
rend des Lebens zeigen, entsprechen einer sehr ausgebreiteten erythe-
matösen Entzündung, denn sie bestehen in einem leichten hyperaemisch-
entzündlichen Vorgange der obersten Hautschicht. Die durch die Hyper-
aemie bedingte Röthung der Haut beginnt in Form zahlreicher kleiner,
dicht bei einander stehender Punkte, welche später oft zusammenfliessen
und eine gleichmässig geröthete Fläche bilden (Scarlatina iaevigata).
Zuweilen bleibt die Röthe auf einzelne Hautpartien von verschiedener
Grösse und unregelmässiger Form beschränkt, oder man bemerkt dunkler
geröthete Stellen auf der im üej)rigen blasser gerötheten Haut (Scar-
latina variegata). Seltener als bei den Masern entstehen durch An-
sammlung eines entzündlichen Exsudats an circumscripten Stellen des
Hautgewebes kleine Papeln (Scarlatina papulosa); dagegen beobachtet
man auf der Haut ziemlich häufig zahlreiche hirsekorngrosse Bläschen
(Scarlatina miliaris s. vesicularis), höchst selten grössere, mit Eiter
oder wasserheller Flüssigkeit gefüllte Blasen. In sehr intensiven oder
in bösartigen Fällen complicirt sich zuweilen die Hyperaemie der Cutis
mit mehr oder weniger umfangreichen Haemorrhagien, durch welche
Petechien oder ausgebreitete Ecchymosen entstehen (Scarlatina hae-
morrhagica). — Ist der Tod auf der Höhe des Scharlach fiebers erfolgt,
so erscheint oftmals die Haut der Leichen durch die Infiltration dichter
und derber, und nicht selten findet man auf derselben die Spuren von
Petechien oder Ekchymosen in Form bläulicher Flecke, selten dagegen
noch Andeutungen der Hyperaemie.

Die Infection mit Scharlachgift führt ebenso constant, wie zu einer
Entzündung der Cutis, auch zu einer Entzündung der Rachenschleim-
haut; diese kann sich unter sehr verschiedenen Graden darbieten, als
geringfügige erytliematöse Röthung der Mandeln, der Gaumenbögen und
des Zäpfchens, bis hinauf zu einer ausgebreiteten dunklen Röthung und
Schwellung der ganzen Schleimhaut des Mundes und Schlundes. In
bösartigen Epidemien nimmt der entzündliche Process zuweilen den
Ausgang in Diphtheritis; die bei dieser vorkommenden Veränderungen
werden in dem dieser Krankheit gewidmeten Capitel näher geschildert.
In manchen Fällen pflanzt sich der diphtheritische Process durch die
Choanen auf die Nasenhöhle fort, ein Vorgang, welcher dem mit Recht
verrufenen bösartigen Scharlachschnupfen zu Grunde liegt. Ebenso
breitet sich die diphtheritische Entzündung zuweilen auf den Mund und
die Lippen, namentlich die Mundwinkel aus, während sie nur ausnahms-
weise auf den Larynx übergreift. — Endlich verläuft die scarlatinöse
Rachenentzündung in - manchen Fällen als eine phlegmonöse Angina,
führt zu beträchtlicher Schwellung und später zur Vereiterung der Ton-
sillen. Mit dieser Form der Rachenentzündung verbunden oder auch
ohne dieselbe entstehen beim Scharlach oftmals Entzündungen der
Parotiden, der Submaxillardrüsen, der Lymphdrüsen und des
Bindegewebes am Halse, welche nur selten mit Zertheilung enden,
sondern gewöhnlich, nachdem längere oder kürzere Zeit eine beträcht-

Nieineyer-Seitt, Pathologie. 10. Aafl. II. Bd. ^

626 Acute Infectionskranltheiten.

liehe Anschwellung der entzündeten Theile von oft brettähnlicher Härte
vorhergegangen ist, den Ausgang in Vereiterung oder selbst in Gangrän
nehmen.

Sehr allgemein wurde angenommen, dass sich eben so constant
wie in der Haut und in der Rachenschleimhaut der Scharlachprocess in
den Nieren localisire, indem sich, wie auf der äusseren Haut ein
Exanthem mit nachfolgender Abschilferung der Epidermis, so ein De-
squamationsprocess an den Epithelien der Harncanälchen mit gleichzeitiger
Albuminurie entwickele. Dem entgegen versichert Bartels, gestützt
auf zahlreiche Harnuntersuchungen bei Scharlachkranken, dass in der
grossen Mehrzahl der Fälle überhaupt kein Eiweiss im Harne auftritt,
und dass sich während des ganzen Krankheitsverlaufes keine Epithelien
aus den Harncanälchen oder deren Trümmer im Harnsedimente nach-
weisen lassen; aber in einzelnen Fällen, und in manchen Epidemien mit
auffallender Häufigkeit, entsteht unter dem Einfluss der Scharlachinfec-
tion ein ernster, die Rindensubstanz der Nieren ergreifender Entzün-
dungsprocess, von welchem später die Rede sein wird.

Ausser den vorgenannten pathologischen Veränderungen kommen
nun als Producte von minder gewöhnlichen Localprocessen an den Leichen
Scharlachkranker äusserst mannigfaltige Befunde vor, welche als Com-
plicationen oder Nachkrankheiten des Scharlach aufzufassen sind und
zum Theile den eigentlichen Grund des letalen Ausganges in sich
schliessen. Wir werden auf diese nach der Schilderung der gewöhn-
lichen Krankheitssymptome zurückkommen.

Endlich ist zu erwähnen, dass man in den Leichen von Scharlach-
kranken sowohl fast sämmtliche Lymphdrüsen als auch die Milz intu-
mescirt findet.

§. 3. Sjmptfme ind Terlai£

Mit dem Namen des einfachen, normalen oder gutartigen
Scharlachfiebers pflegt man diejenigen Fälle zu bezeichnen, bei wel-
chen das Fieber einen synochalen Charakter behält, und bei welchen
die nachweisbaren Localisationen des Scharlachprocesses nur in dem
Exanthem, und ausserdem in einer mehr oder weniger lebhaften An-
gina bestehen. Wir werden zunächst die Symptome und den Verlauf
dieser einfachen Form — welche indessen immer eine leicht bedenklich
werdende Erkrankung darstellt — beschreiben und später die Modifica-
tionen, welche in den Symptomen und dem Verlaufe der Krankheit
theils durch den asthenischen Charakter des Fiebers, welcher wahr-
scheinlich durch eine excessive Steigerung der Körpertemperatur bedingt
ist, theils durch grössere Ausbreitung oder Mannigfaltigkeit der Locali-
sationen entstehen, in Kürze besprechen.

Im Incubationsstadiuro klagen einzelne Kranke über Mattigkeit
und Abgeschlagenheit, und über ein unbestimmtes Krankheitsgefühl;
bei den meisten ist das Wohlbefinden völlig ungetrübt.

Das Stadium prodromoruro beginnt mit schnell steigendem Fieber
mit oder ohne Frost. An diese Erscheinung schliesst sich das Ge-
fiihl von Schmerz im Halse, Brechneigung oder wirkliches Erbrechen,

Scharlach. 627

Kopfschmerz, das Gefahl grosser Erschlaffung, eine allgemeine Schmerz-
haftigkeit der Glieder und die bekannte Reihe der übrigen Symptome,
welche fast jedes heftige Fieber begleiten. Der Puls zeigt oft schon
zu dieser Zeit die ungewöhnliche Frequenz von 120—130 Schlägen in
der Minute, und die Temperatur des Körpers erreicht meist schnell eine
Höhe von 40 — 41 Grad und darüber. Eine so bedeutende Pulsfrequenz
und eine so hohe Steigerung der Körpertemperatur kommt bei anderen
Krankheiten, selbst bei ausgebreiteten Entzündungen wichtiger Organe,
im Beginn derselben nicht leicht vor, und es kann daher aus diesen
Erscheinungen allein schon die Vermuthung entstehen, dass das Inva-
sionsfieber einer Infectionskrankheit vorliege. Da ausserdem gleich-
zeitig mit dem Fieber die subjectiven und objectiven Symptome der
concomitirenden Rachenentzündung aufzutreten pflegen, so lässt sich
meist schon zu dieser Zeit mit annähernder Sicherheit schliessen, dass
man es mit einem beginnenden Scharlachfieber und nicht mit beginnen-
den Masern, Pocken oder einer anderen Infectionskrankheit zu thun
habe. Die Kranken klagen über ein Gefühl von Trockenheit und Bren-
nen im Halse und über Schmerzen, welche durch die Schlingbewegun-
gen vermehrt werden. Bei der Inspectjon der Rachenorgane findet man
die Schleimhaut der Tonsillen und des weichen Gaumens in der vorhin
angegebenen Weise geröthet und angeschwollen. Auch die Zunge ist
in manchen Fällen schon jetzt an den Rändern auffallend roth, auf
dem Rücken meist weisslich belegt. Der Urin enthält in den ersten
Tagen nur geringfügige, oder selbst noch gar keine jener Veränderungen,
welche auf der Höhe der Krankheit manchmal vorgefunden werden.
— Zuweilen dauert das Prodromalstadium nur einige Stunden, oder die
Eruption des Exanthems erfolgt fast gleichzeitig mit dem Eintritt des
Invasionsfiebers; in den meisten Fällen aber dauert das Stadium pro-
dromorum 1 — 2 Tage, und in seltenen Fällen zieht es sich noch länger
hinaus. Ebenso wie die Dauer zeigt auch die Intensität der prodro-
malen Symptome in den einzelnen Erkrankungsfallen Verschiedenheiten,
welche theils von der Individualität der Kranken, theils von anderen
unbekannten Einflüssen abhängen. Manche Kranke sind sehr aufgeregt
oder deliriren, andere liegen mit benommenem Sensorium theilnahm-
los und apathisch da; kleine Kinder werden nicht selten von vorüber-
gehenden Gonvulsionen, wie sie bei ihnen auch in anderen fieberhaften
Krankheiten vorkommen, befallen. Auf der anderen Seite gibt es
Kranke, welche das Prodromalstadium des Scharlachfiebers viel leichter
ertragen und während desselben kaum den Eindruck einer ernsthaften
Erkrankung machen.

Im Stadium eruptionis wird fast immer eine weitere Zunahme
des Fiebers wahrgenommen. Auch die das Fieber begleitenden Er-
scheinungen, die Kopfschmerzen, das Schwächegefühl, die Aufregung
oder Apathie der Kranken steigern sich, und gerade in dieser Zeit wer-
den bei Kindern am Häufigsten convulsivische Anfalle beobachtet. Das
Scharlachexanthem bricht nicht, wie das Masernexanthem zuerst im
Gesicht hervor, sondern erscheint in der Regel zuerst am Halse und
oberen Theile der Brust und verbreitet sich von dort allmählich auf den

628 Acute Tnfectionskrankheiten.

übrigen Körper. Gewöhnlich ist schon nach 24 — 48 Stunden die ganze
Haut mit einer Scharlachröthe überzogen. Im Beginne erscheint der
auf intensiver Hauthyperaemie beruhende Ausschlag noch nicht als eine
gleichmässige Röthe, sondern in Gestalt kleiner, dichtstehender, rother
Tüpfel, welche bald intensiv roth und scharf begrenzt, bald blassroth
und an den Rändern mehr verschwommen, und im Gegensatz zu den
Masernknötchen , wenig oder nicht erhaben sind; aber selbst später,
wenn die Röthe bereits zusammengeflossen, bewahrt dieselbe mitunter,
durch stärkere Sättigung der ursprünglichen rothen Punkte, ein ungleich-
massiges Ansehen, wodurch eine Verwechselung des Scharlach mit klein-
fleckigen Exanthemen, besonders den Masern, für einen Augenblick ver-
anlasst werden kann; entgegen diesen Letzteren entwickelt sich aber
bei Scharlach der Ausschlag weit weniger im Gesichte, höchstens an
der Stime und den Schläfen, wohl aber zeigen die Wangen einen ge-
wissen Grad von fieberhafter Gedunsenheit und Röthe. Die dunkelste
Röthung zeigen gewöhnlich der Hals, die Streckseiten der Extremitäten,
die Gelenke, die Hand- und Fussrücken. Mit dem Ausbruche des Ex-
anthems steigern sich oft noch die anginösen Beschwerden, die Röthe
der Fauces wird intensiver, auch die Schleimhaut des Mundes und be-
sonders der Zunge betheiligen sich an dem intensiven Katarrhe; letztere
zeigt jetzt oft einen stark weissen Belag, zwischen dem einzelne ge-
schwellte und geröthete Papulae conicae als kleine rothe Wärzchen her-
vorragen. Später stösst sich dann der ganze Epithelialüberzug des
Zungenrückens in Fetzen ab, und der Anblick einer solchen fleischrothen,
mit kleinen halbkugeligen Erhebungen bedeckten Zunge führte zur Be-
zeichnung Himbeerzunge. Auch im Stadium eruptionis werden Ab-
weichungen in den geschilderten Symptomen, welche ohne wesentlichen
Einfluss auf den Verlauf der Krankheit bleiben, beobachtet. So breitet
sich das Exanthem zuweilen ungewöhnlich schnell über die Haut ober-
flache aus; in manchen Fällen ist die Röthe sehr schwach, in anderen
auffallend dunkel, manchmal wird dieselbe nicht allgemein, sondern
bleibt auf umschriebene Hauttheile beschränkt. Ebenso zeigen die an-
ginösen Erscheinungen bald eine ungewöhnlich grosse, bald eine unge-
wöhnlich geringe Intensität, nicht eben häufig sind sie mit Katarrh des
Larynx, der Trachea, der Bronchien verbunden.

In dem Stadium florescentiae, welches einen oder mehrere
Tage zu währen pflegt, steigert sich Anfangs das Fieber und erreicht
etwa am zweiten Tage seine Akme. Zu derselben Zeit st«ht auch das
Exanthem in seiner höchsten Blüthe, und ebenso haben die anginösen
Erscheinungen die grösste Intensität erreicht. Der Urin enthält bei
intensivem Fieber oft Eiweiss, und man muss sich hüten, diese Albu-
minurie, welche auf der Höhe der febrilen Temperatursteigerung hervor-
tritt und mit der Abnahme des Fiebers wieder verschwindet, auf eine
bestehende Nephritis zu beziehen; diese zeigt sich vielmehr in den
meisten Fällen erst, nachdem das Fieber vollständig geschwunden, und
das Exanthem verblasst ist. — Das Allgemeinbefinden der Kranken
ist zu dieser Zeit am Schwersten beeinträchtigt. Dann aber pflegen
sämmtliche Krankheitserscheinungen langsam abzunehmen, die Puls-

Scharlach. 629

frequenz und die Temperaturerhöhung zu sinken, das Exanthem in der
Reihenfolge, in der es aufgetreten, zu erblassen, die Schlingbeschwerden
geringer zu werden, das Allgemeinbefinden sich zu bessern. — Auch im
Blüthcstadium zeigen die einzelnen Fälle, abgesehen von den wesent-
lichen Abweichungen, welche gerade in diesem Stadium durch eine
excessive Steigerung des Fiebers oder durch wichtige Complicationen
entstehen, keine volle Uebereinstimmung: zuweilen hält sich das Exanthem
weit länger auf der Haut, zuweilen erblasst und verschwindet es sehr
schnell wieder, oder es findet ein Wechsel weises, meist von Fieber-
s(jhwankungen abhängiges Schwinden und Wiederkehren statt; ja, es
kann sich ereignen, dass das Exanthem, nachdem es unter dem Ein-
flüsse eines schweren adynamischen Fiebers oder einer wichtigen inneren
Complication gänzlich verschwunden war, am Ende der zweiten oder
am Anfange der dritten Woche mit dem Aufhören jener Complication
in mehr anomaler Form aufs Neue erscheint (Pseudorecidiv nach
Thomas). Ein vorzeitiges Verschwinden des Ausschlages darf aber
den Arzt nicht beunruhigen, wenn kein lebhaftes Fieber oder sonstige
Anzeichen einer eingetretenen wichtigen Störung vorhanden sind.

Die Abschuppung (Stadium desquamafionis), welcher oft
Schwcisse und Jucken der Haut vorausgehen, beginnt zuweilen sogleich
nach dem Erblassen des Exanthems, manchmal erst nach einigen oder
mehreren Tagen; letzteres ist besonders der Fall, wenn irgend eine
Complication die Genesung verzögert. Man bemerkt zuerst am Halse,
dass die Haut rauh und spröde wird, die Epidermisdecke vielfach zer-
springt und sich in kleinen Blättchen abstösst. An den Extremitäten,
besonders den Händen, löst sich die Epidermis oft in grossen cohären-
ten Lamellen ab. In geradem Verhältnisse mit der variablen Intensität
und Dauer des Exanthems selbst vollzieht sich die Desquamation
manchmal nur spurweise und kurzdauernd, manchmal sehr lange, ja
selbst wiederholt. Während der 8 — 14tägigen Dauer dieses Stadiums
verlieren sich die letzten Spuren des Fiebers und der Angina, aber die
Gefahr, wichtige Folgekrankheiten eintreten zu sehen, besteht während
desselben noch fort.

Zu den einfachen, jedenfalls zu den gutartigen Fällen gehören die
rudimentären Formen der Krankheit, die Scarlatina sine exanthe-
mate und die Scarlatina sine angina. Eine Scarlatina sine ex-
anthemate, wie sie mitunter auch bei Erwachsenen, welche sich dauernd
in der Nähe scharlachkranker Kinder aufhalten, beobachtet wird, lässt
sich von einer einfachen Angina nur durch die Berücksichtigung der
stattgefundenen Gelegenheit für eine Ansteckung, durch den hohen
Grad des Fiebers und durch das ungewöhnlich schwere Allgemeinleiden
unterscheiden. Ist auch in manchen Fällen von Scharlach die katar-
rhalische Schlund- und Mundaffection nur ganz massig ausgesprochen,
so ist doch deren gänzliches Fehlen, eine Scarlatina sine angina,
wohl äusserst selten. Mit der Diagnose einer solchen muss man daher
vorsichtig sein, zumal wenn sich nicht nachweisen lässt, dass die be-
fallenen Individuen mit Scharlachfieberkranken in Berührung gekommen
sind : eine Unterscheidung der Scarlatina sine angina von ausgebreiteten

630 Acute Infectionskrankheiten.

Erythemen und von manchen Roseolaformen ist bei der oft grossen
Aehnlichkeit des Exanthems in der That zuweilen nur durch die Berück-
sichtigung der aetiologischen Momente möglich.

Das Scharlachfieber übt öfter noch wie die Masern einen sehr ver-
derblichen Einfluss auf den Organismus aus, ohne dass es sich in ein-
zelnen Organen unter der Form schwerer Ernährungsstörungen locali-
sirt; die Kranken können diesem verderblichen Einfluss sogar erliegen,
che sich auch nur die legitimen Localisationen des Scharlach proc<?sses
auf der Haut entwickeln konnten. Die Kranken sterben in solchen
Fällen au Paralyse des Herzens, welcher die Erscheinungen hoch-
gradiger Adynamie vorhergehen. Wir müssen es hier wie bei den bös-
artigen Masern unentschieden lassen, ob die veränderte Beschaffenheit
des Blutes, das supponirte Scharlachgift, unmittelbar einen paralysi-
renden Einfluss auf das Nervensystem und namentlich auf die Nerven
des Herzens ausübt, oder ob dieser deletäre Einfluss dem hohen Grade
des Fiebers, der excessiven Steigerung der Körpertemperatur zuge-
schrieben werden muss. Die Symptome dieses adynamischen oder
typhösen Scharlach sind denen der adynamischen oder typhösen Form
der Masern und anderer Infectionskrankheiten sehr ähnlich. Schon im
Stadium prodromorum können die Kranken im höchsten Grade hinfällig
erscheinen; sie liegen apathisch da, das Sensorium ist benommen, oder
es tritt selbst wirkliches Koma ein. Nicht selten stellen sich leichte
Zuckungen und namentlich bei kleinen Kindern allgemeine Convulsionen
ein; die Zunge wird trocken, der Puls ist auffallend klein und kaum
zu zählen; oft ist der Rumpf brennend heiss, während die Extremi-
täten zu erkalten beginnen. Unter den Erscheinungen des höchsten
CoUapsus, eines hinzutretenden Lungenoedems, können die Kranken zu
Grunde gehen. Sterben dieselben nicht sofort, so ist die nun sich
entwickelnde Rachenentzündung vielleicht eine diphtheritische, und es
bricht das Exanthem gewöhnlich langsam und unregelmässig hervor,
hat eine blasse oder livide Farbe, hält sich nur kurze Zeit auf der
Haut und ist von Petechien oder selbst von sonstigen, eine haemor-
rhagische Diathese bekundenden Blutungen begleitet, welche nach dem
Verschwinden des Exanthems zurückbleiben. Der Ausbruch des Ex-
anthems pflegt in dem Zustande der Kranken keine günstige Verände-
rung hervorzubringen, vielmehr besteht das hochgradige Fieber fort, der
Puls wird immer schwächer, die Prostration grösser. Oft gesellen sich
Durchfalle und Meteorismus hinzu, Zunge und Zahnfleisch bedecken sich
mit einem schwarzen Belag. Die meisten Kranken sterben in diesem
Stadium, und von der geringen Zahl derjenigen, welche das Stadium
desquamationls erreichen, geht der grössere Theil an Nachkrankheiten
zu Grunde.

Einen ebenso bösartigen Verlauf, wie die Fälle, in welchen die
Infection entweder unmittelbar oder mittelbar durch das hochgradige
Fieber eine allgemeine Paralyse herbeiführt, können diejenigen Fälle
nehmen, bei welchen eine Angina maligna, eine Infiltration und
Verjauchung der Lymphdrüsen oder andere ernste Complica-
tionen auftreten. Wir können die sehr mannigfachen Krankheitsbilder,

Scharlach. 631

welche durch anomale Locaiisationen des Scharlachprocesses entstehen,
nur andeuten, weil eine einigermassen erschöpfende Darstellung der-
selben innerhalb der unserer Arbeit gesteckten Grenzen unnoöglich ist. —
Die Angina maligna tritt nicht selten im Verlauf eines scheinbar gut-
artigen, sogenannten normalen Scharlachfiebers auf und ist in ihren
ersten Stadien keineswegs immer von bedrohlichen Erscheinungen be-
gleitet; die Schlingbeschwerden zeigen nur dann einen auffallend hohen
Grad, wenn, wie allerdings in vielen Fällen, gleichzeitig eine hoch-
gradige Entzündung der Tonsillen mit Tendenz zur Abscessbildung
besteht, bei welcher das Schlingen oft ganz unmöglich ist. Es ist hin-
reichend bekannt, welche wichtige Rolle in manchen Scharlachepidemien
die diphtheritische Angina spielt, und es kann dieselbe für sich allein,
ohne gleichzeitige Mittheilung des Scharlach, von erkrankten Kindern
auf Erwachsene übertragen werden. Einen sicheren Anhalt für die
Diagnose der Diphtheritis gibt im Beginne derselben nur die Adspec-
tion der Fauces, bei welcher man auf der saturirt gerötheten Schleim-
haut schmutzig weisse, fest adhärirende Plaques entdeckt. Schon nach
wenigen Tagen ändert sich indessen, wenn es zur septischen Diph-
theritis kommt, das Krankheitsbild und gewinnt ein sehr perniciöses
Ansehen; zwar bietet das Exanthem gewöhnlich keine auffallenden Er-
scheinungen dar, aber man bemerkt in der Nähe des Kranken einen
foetiden cadaverösen Geruch, welcher sich aus dem Munde und aus der
Nase desselben verbreitet. An den Fauces adhäriren die in schmutzige
Fetzen verwandelten Schorfe, oder es haben sich nach Abstossung der-
selben missfarbige Geschwüre gebildet. Aus den Nasenlöchern fliesst
ein gelbliches übelriechendes Secret über beide Wangen herab und cor-
rodirt oft die Hautstellen, mit welchen es in Berührung kommt; die
Cervicaldrüsen sind beträchtlich geschwollen und bilden zu beiden Seiten
des Halses unförmliche harte Packete. Die Kranken liegen gewöhnlich,
den Kopf etwas zurückgebogen, in einem halbkomatösen Zustande oder
völlig besinnungslos da; der früher kräftige Puls ist klein und hat eine
Frequenz von 140 — 160 Schlägen in der Minute, die Körpertemperatur
ist auf eine Höhe von 40 Grad und darüber gestiegen. Die Diph-
theritis kann sich in jedwelchem Stadium des Scharlach und sowohl
neben leichter als intensiver Angina entwickeln. — Eine höchst bemer-
kenswerthe Complication des Scharlach kommt in der Weise zu Stande,
dass sich die Entzündung der Rachenhöhle durch die Tuba Eustachii
auf die Paukenhöhle fortsetzt; es entsteht eine Otitis interna, welche
zu Perforation des Trommelfells und mitunter selbst zu Caries des
Felsenbeins führt. Viele Kranken behalten daher vom Scharlachfiebor
Otorrhöe, Schwerhörigkeit oder Taubheit eines Ohres zurück oder sind
sogar in späteren Jahren den Gefahren, welche eine hinterbliebene Ohr-
caries mit sich bringt, ausgesetzt. — Eine grosse Gefahr für die
Kranken im Stadium der Desquamation und in der Reconvalescenz vom
Scharlach hängt ab von der entzündlichen Infiltration der Lymphdrüsen
und des subcutanen Bindegewebes am Halse. Nur äusserst selten endet
dieselbe in Zertheilung; aber auch der tJebergang in Eiterung erfolgt
nur langsam und unter beständigen Fiebererscheinungen, durch welche

632 Acute Infectionskrankheiten.

die Kranken oft aufgerieben werden. Noch in der 6. bis 8. Woche
nach überstandenem Scharlachfleber kann in Folge der Vereiterungen
dieser Drüsenpackete der Tod eintreten.

Als eine häuOge und wichtige Localisation der scarlatinösen Blul^
Vergiftung ist die acute croupöse Nephritis zu nennen. Der Un-
stand, dass die Scharlachwassersucht, welche von dieser Locali-
sation abhäni^^t, gewöhnlich erst im Desquamationsstadium auftritt, )iat
zu dem auch noch in unserer Zeit sehr verbreiteten Imhurae Veranlassung
gegeben, dass die Wassersucht und das Nierenleiden die Folge von Er-
kältungen seien, welchen sich die Kranken während der Blut he des Ex-
anthems oder während der Abschuppung ausgesetzt hätten. Die That-
sache, dass in manchen Epidemien bei fast keinem, in anderen Epidemien
bei fast jedem Falle Albuminurie und Hydrops beobachtet wird, beweist
zur Genüge das Irrthümliche jener Auffassung, wenn wir auch völlig
ausser Stande sind zu erklären, warum in der einen Scharlachepidemie
so häufig, in der anderen so selten complicatorische Erkrankungen vor-
kommen, und warum ferner in der einen diese, in der anderen jene
Krankheit mit solcher Häufigkeit sich zeigt, dass dadurch die ganze
Epidemie ein besonderes Gepräge gewinnt. Gewöhnlich treten die Erschei-
nungen der acuten Nephritis erst im Rückbildungsstadium des Exanthems
oder während der Desquamationsperiode (nach Steiner zwischen dem
13. und 21. Tage der Krankheit) hervor; doch kann sich die Nieren-
aflfection schon weit früher entwickeln, und in einem von Marcus in
Frankfurt beobachteten, ausfuhrlich mir mitgetheilten Falle, welcher ein
Mädchen von 24 Jahren betraf, war es bereits am 6. Tage der Krank-
heit zu stürmischen* uraemischen Erscheinungen gekommen. Als erstes
Symptom der beginnenden Nierenerkrankung tritt zuweilen eine neue
Fiebersteigerung, Erbrechen, Sc'hmerz in der Nierengegend auf, die
sprechendsten Symptome betrefien jedoch den Urin, welcher auffallend
sparsam und dunkel, oft blutig geförbt erscheint, ein vermehrtes speci-
fisches Gewicht zeigt, sehr eiweissreich ist und in seinem braunrothen
Sedimente zahlreiche körnig entartete runde Zellen, rothe Blutkörper-
chen, Cylinder, sowie Urate aufweist. Früher als diese Veränderungen
im Ürine werden aber oft die mehr in die Augen springenden, obwohl
nicht Constanten hydropischen Anschwellungen der Haut, eine blass
oedematöse Gedunsenheit des Gesichtes, ein Knöcheloedem oder ein
allgemeines Anasarca, welchem in schweren Fällen selbst ein Hydrops
der serösen Höhlen, besonders ein Hydroperikardium, nachfolgen kann,
beobachtet. Häufig führt die scarlatinöse Nephritis entweder unter
steigenden Erscheinungen des Hydrops durch Suffocation, oder durch
Uraemie, oder endlich unter dem Einflüsse weiterer durch die uraemi-
sche Blutmischung vermittelter Entzündungen zum Tode. Es ist indessen
keineswegs sehr ungewöhnlich, dass selbst in solchen Fällen, in welchen
es zur Uraemie gekommen war, noch Heilung erfolgt. Nur ausnahms-
weise geht die scarlatinöse Nephritis in die chronische Form über und
besteht durch Monate oder Jahre fort. Bezüglich der Art des Verlaufes
der Nephritis bei Scharlach verweisen wir übrigens, zur Vermeidang

Scharlach. 633

von Wiederholungen, auf die bei den Krankheiten der Nieren gegebene
Schilderung (s. B. IL S. 10).

Zu den wichtigeren Complicationen des Scharlach gehört der meist
in der Nachlass- oder Abschuppungsperiode auftretende scarlatinöse
Gelenkrheumatismus. Es bietet diese Afifection in der That die
grösstc üebereinstimmung mit der acuten Rheumarthritis dar, indem wie
bei dieser bald wenige, bald viele Gelenke schmerzhaft afficirt werden,
indem der Process dieselbe Geneigtheit, von einem Gelenk auf andere
überzuspringen und sich mit complicatorischen Entzündungen innerer
Organe, besonders des Endocardiums, zu verbinden, an den Tag legt.
Oefter als beim gewöhnlichen Gelenkrheumatismus kommt es indessen
beim scarlatinösen zu ernsteren Gelenkerkrankungen, zu Gelenkeiterungen
mit ihren schweren Folgen. — Die im Obigen aufgezählten Complica-
tionen des Scharlach sind zwar diejenigen, welche am häufigsten beob-
achtet werden, aber keineswegs die alleinigen; vielmehr ist die Zahl
solcher Störungen, welche sich in den Epidemien nur in vereinzelten
Fällen darzubieten pflegen, ausnehmend gross. Wir erwähnen unter
diesen die Entzündungen seröser Häute: die Pleuritis, Perikarditis, Peri-
tonitis, Meningitis, die p]ntzündung der Lunge, die Bronchitis, den
Larynxcroup, die schweren katarrhalischen oder selbst ruhrartigen Darra-
affectionen, schwere Augenentzündungen und Hornhauterweichungen, bran-
dige Processe an den Wangen, den Genitalien und anderen Körperstellen,
Hautabscesse , hinterbleibende Lymphdrüsenanschwellungen, und als
schwerste Nachkrankheiten acute Miiiartuberculose oder Lungenphthise.

Die Diagnose des Scharlach kann zunächst im Prodromalstadium,
so lange der Ausschlag noch fehlt, schwierig sein; die in diesem Sta-
dium bereits bestehenden Halsbeschwerden können eine einfache Angina
vermuthen lassen, doch dürfte den aufmerksamen Beobachter das unge-
wöhnlich hohe Fieber und der auffallend schnelle Puls, welche in einer
massigen Angina keine Erklärung finden, schon jetzt auf die richtige
Spur leiten. Was den Ausschlag selbst anbetrifft, so bietet derselbe,
wie wir schon früher bemerkten, keinen ganz verlässlichen Anhalts-
punkt zur Unterscheidung des Scharlach von den Masern, namentlich
dann, wenn ausnahmsweise der Scharlachausschlag nicht confluent wird,
sondern kleinfleckig bleibt (Scarlatina variegata), oder wenn umgekehrt
der meist kleinfleckig bleibende Masernausschlag in eine mehr gleich-
massige Hautröthung zusammenfliesst (Morbilli confluentes); die in sol-
chen Fällen auftauchenden diagnostischen Bedenken werden aber meistens
leicht beseitigt, wenn man die Natur der vorhandenen sogenannten Be-
gleiterscheinungen näher ins Auge fasst, d. h. den initialen Nasen-,
Bindehaut- und Kehlkopfkatarrh der Maseru und die prodromale Angina
des Scharlach. Da in der Mehrzahl der Fälle an bestimmten Orten
nur eine oder die andere Krankheitsepidemie herrscht, so wird es schon
darum für den Arzt gewöhnlich leicht sein, einen Ausschlag von zwei-
felhaftem Aussehen richtig zu deuten, ja selbst schon vor dem Auf-
treten desselben bei den ersten Erscheinungen eines Krankseins die
Diagnose zu stellen.

Die Prognose des Scharlach ist im Allgemeinen keine ebenso

634 Acute Infectionskrankheiten.

günstige, wie diejenige der Masern. Völlig gutartige Epidemien sind
bei dem ersteren nicht ebenso häufig, als bei den letzteren, und selbst
in ansclieinend leichten Fällen werden die Erwartungen eines glücklichen
Verlaufs so häufig durcli unerwartete Complicationen getrübt, dass man
wohlthut, selbst dann bei Stellung der Prognose eine gewisse Reserve
einzuhalten und sich zu erinnern, dass der Scharlach mit Recht den
Namen einer tückischen Krankheit verdient. Die Mortalität des Schar-
lach ist im Ganzen bedeutender, als die der Masern, und wenn e^
wohl auch einzelne kleinere Epidemien gibt, in welchen Niemand stirbt,
so sind solche doch selten, um Vieles häufiger jene, in welchen die
Zahl der Todesfälle auf 5 — 10 Proc. steigt, endlich sogar nicht wenige
Epidemien, in welchen ein Dritttheil der Erkrankten und mehr zu
Grunde geht. Als ungünstige Momente in einem Falle von Scharlach
sind anzusehen: das frühe Kindesalter bis zum 5. Jahre, und anderer-
seits das höhere Alter, sehr hohes und wenig remittirendes Fieber, inten-
sive Röthung und ungewöhnlich lange Florition des Ausschlags und
selbstverständlich ein maligner Charakter der Epidemie und das Auf-
treten irgend einer der oben erwähnten wichtigeren Complicationen.

§. 4. Tkeraple.

Die Prophylaxis fordert eine Isolirung der Kranken und des mit
diesen verkehrenden Wartpersonals. Diese Maassregel ist die einzige,
welche Erfolg verspricht, und muss daher, insbesondere während der
Herrschaft einer bösartigen Scharlachepidemie streng durchgeführt wer-
den. Die Belladonna (Extr. Beilad. 0,15, Aq. dest. 30,0, täglich dop-
pelt so viel Tropfen, als das Kind Jahre zählt) stand zwar sowohl bei
den Homoeopathen als bei manchen Aerzten in dem Rufe, ein Prophy-
lakticum gegen das Scharlachfieber zu sein; aber die Erfahrung hat
gelehrt, dass selbst eine wochenlang fortgesetzte Darreichung der Bella-
donna keinen Schutz gegen das Scharlachfieber gewährt. Ebenso dürfte
es sich mit der Darreichung der Carbolsäure und allen anderen als
Prophylaktica empfohlenen, innerlich und äusserlich anzuwendenden Me-
dicamenten verhalten.

Für die Behandlung des ausgesprochenen Scharlachfiebers gelten
im Wesentlichen dieselben Grundsätze, welche wir für die Therapie der
Masern aufgestellt haben. Ehe man mit sich zu Rathe geht, welche
Verordnung zu trefifen sei, muss die Frage, ob es überhaupt nothwendig
oder auch nur erlaubt sei, in den cyklischen Verlauf der Krankheit ge-
waltsam einzugreifen, gewissenhaft erwogen werden. — Man sorge für
eine gleichmässige, womöglich nicht mehr als 12 — 13® R. betragende
Temperatur des Krankenzimmers, verbiete es streng, den Kranken mit
ungewohnt schweren Bettdecken zuzudecken, lasse durch vorsichtiges
Oefifnen der Fenster die Luft des Krankenzimmers von Zeit zu Zeit er-
neuern und ges<<itte, den Kranken täglich mit Vorsicht zu waschen.
Als Getränk passt am Besten reines kühles Wasser oder säuerliche
Limonade, als Nahrung im Anfange der Krankheit Wassersuppe, Weiss-
brod, gekochtes Obst, bei kleinen Kindern Milch, in den späteren Sta-
dien Fleischbrühe, Eier, selbst Fleisch u. s. w. Bei etwaiger Stuhl-

Scharlach. 635

Verstopfung verordne man gekochtes Obst, einfache Klystiere von „ abge-
schrecktem ** Wasser und nur im Nothfalle schwache Purganzen. Es
ist eine alte Sitte, Scharlachkranke bis zur beendeten Abschuppung im
Bette zu erhalten, und man thut gut dieser Sitte treu zu bleiben, un-
beirrt durch die Thatsache, dass bei Weitem nicht alle Scharlach kran-
ken, welche während des Desquamationsstadiums jene Vorsicht vernach-
lässigen, desshalb zu büssen haben. Auch nach beendeter Abschuppung
müssen die Kranken vor Erkältungen bewahrt und zur Winterzeit min-
destens 14 Tage im Zimmer gehalten werden. Im Verlaufe dieser Zeit
ist es zu empfehlen, einige lauwarme Bäder zu verordnen. Dieses ex-
spectative Verhalten ist bei einfachen gutartigen Scharlachfällen voll-
kommen ausreichend und verdient sowohl vor jeder medicamentösen
Behandlung als vor einer schablonenhaften Anwendung hydrotherapeu-
tischer oder anderer Proceduren den Vorzug.

Im Verlaufe des Scharlachfiebers treten aber sehr oft Wendungen
ein, welche gebieterisch therapeutiche Eingriffe fordern und durch eine
energische Therapie zum Theil mit Erfolg bekämpft werden. Zu diesen
Wendungen gehört vor Allem die excessive Steigerung der Körpertem-
peratur und das mit derselben zusammenhängende Auftreten von Er-
scheinungen der Adynamie und der drohenden Lähmung. In derartigen
Fällen bedient man sich der Excitantia wie Alkohol, Kaffee, Campher,
Moschus; früher gab man dem Ammonium carbonicum den Vorzug,
welches mit Unrecht für ein Specificum gegen die Scarlatina maligna
galt. In neuerer Zeit hat die Erfahrung, dass die Hydrotherapeuten
das Scharlachfieber mit auffallendem Glück behandeln, den kühlen Bä-
dern, den Einschlagungen des Körpers in nasse Leintücher und den
kalten üebergiessungen, die schon von Currie und anderen Aerzten in
grosser Ausdehnung angewandt wurden, bei der Behandlung des Schar-
lach mit hohen Fiebergraden mehr und mehr Eingang verschafft. Und
in der That ist dieses Verfahren die wichtigste Bereicherung der thera-
peutischen Hülfsmittel gegen das bösartige Scharlachfieber und ist nicht
blos bei einfacher Scarlatina maligna, sondern auch bei complicatorischen
Zuständen, welche von sehr hohem Fieber begleitet sind, vollständig
am Platze; und nur bezüglich der Frage, ob diese Behandlungsweise
auch auf die gewöhnlicheren, von keinen extremeren, etwa 40,5^ über-
steigenden Temperaturen begleiteten Krankheitsfalle ausgedehnt werden
soll, herrscht unter den Beobachtern keine völlige Uebereinstiraraung.
Man bedient sich am Geeignetsten der kühlen Bäder; He noch wählt je-
doch nur solche von 25 — 24® R. und warnt sogar vor solchen mit
noch niedrigerer Temperatur. Durch Einreibungen des ganzen Körpers
mit Speck, welche man nach Schneemann's Vorschrift in den ersten
3 Wochen täglich zweimal, in der 4. Woche täglich einmal vornehmen
lässt, sind die Einschlagungen und kühlen Bäder nicht zu ersetzen,
wenn auch das Schneemann 'sehe Verfahren den meisten Kranken
durch Minderung des Spannens und Brennens der Haut eine gewisse
Euphorie verschafft. Neben der Wasserbehandlung können grosse, dem
Alter des Kranken afigemessene Dosen Chinins oder auch wohl salicyl-
sauren Natrons zeitweise zur Anwendung kommen. — Bei hoher Ady-

636 Acate Infectionskrankheiten.

naniie und hereinbrechender Paralyse mag man es versuchen, durch
starke lleizraittel: Ammonium carbonic, Karapher, Moschus und vor
Allem durch angemessene Gaben von Wein die Herzaction zu beleben.
— Die Entwickelung einer intensiveren Angina erfordert kalte Um-
schläge um den Hals, auch etwa die Kühlung des Schlundes durch Eis-
pillen, aber es wird kaum gelingen, durch diese Maassnahmen eine
diphtheritische oder gangränöse Angina in ihrem Laufe aufzuhalten. —
Rücksichtlich der Behandlung der so zahlreichen Complicationen müs-
sen wir auf die den betreffenden Krankheiten, inbesonderc also der
acuten Nephritis, der Diphtheritis, der Zellgewebsentzündung des Hal-
ses, dem Gelenkrheumatismus, der Endokarditis cti*. gewidmeten Capitel
verweisen.

Capitel IV.
Blattern. Meuschenpoekeii. Variola.

§. 1. Patkfgfnese ond .ietltltgie.

Die Pocken pflanzen sich nur durch Ansteckung fort; wenigstens
ist eine andere Verbreit ungs weise derselben und eine autochthone Ent-
stehung des Pockengiftes im höchsten Grade unwahrscheinlich, weil der
Nachweis der Ansteckung in allen Fällen gelingt, in weh'hen nicht be-
sondere Schwierigkeiten dieser Untersuchung entgegenstehen. Das uns
nur aus seinen Wirkungen bekannte Pockengift ist wahrscheinlich im
Blute, ausserdem aber in dem Inhalt der Pockenpusteln un<l in der
Ausdünstung der Pockenkranken enthalten. Dies beweisen einerseits
die erfolgreichen Impfungen mit dem Inhalt der Pockenpusteln, anderer-
seits die in den meisten Erkrankungsfällen ohne unmittelbare Berüh-
rung eines Pockenkranken erfolgte Ansteckung. Am wirksamsten ist
das Pockengift zu der Zeit, in welcher sich der anfangs klare Inhalt
der Pockonpusteln zu trüben beginnt. Das Pockengift ist sehr wider-
standsfiihig, wird durch Eintrocknen nicht zerstört, haftet den Gegen-
ständen, welche sich in der Atmosphäre eines Pockenkranken befunden
haben, lange Zeit an und bleibt, von der Luft abgeschlossen, \'iele
Jahre hindurch wirksam. Bei einzelnen Menschen ist die Emplanglich-
keit für das Gift so gross, dass dasselbe selbst bei der stärksten Ver-
dünnung noch zu wirken vermag, und es ist nicht selten vorgekommen,
dass das Pockencontagium sich durch die geöffneten Fenster den Be-
wohnern des Nachbarhauses mittheilte, dass dasselbe mittelst Briefe,
selbst Papiergeld auf weit entfernte Orte übergepflanzt wurde. — Das
Wesen des Pockengiftes ist noch völlig dunkel. Zahlreiche Untersu-
chungen haben zwar sowohl im Inhalt der Pockenpiistel (Cohn u. A.),
als auch in dem der Pustel benachbarten Theile der Cutis und in inne-
ren Organen (Weigert, Zülzer) kleinste, kugelige Körperchen nacli-
gewiesen, deren Deutung als Sphaerobacterien kaum zweifelhaft sein
dürfte; indess ist es, wie wir dies auch bei Besprechung des Masern-
contagiums hervorhoben, noch keineswegs sichergestellt, dass jene

Blattern. , 637

Bacterien wirklich als die Träger des Oontagiums anzusehen seien. Die
Versuche Chavcau's, Burdon-Sanderson's u. A., diese Frage ex-
perimentell durch Isolirung der Bacterien aus der Vaccinelymphe und
Impfung mit der bacterienfreien Flüssigkeit zu entscheiden, dürfen nach
den Gegenversuchen von M. Wolff und besonders nach Hiller's Er-
fahrungen nicht als beweiskräftig angesehen werden. — Es giebt nur
ein Pockengift, von dem sowohl die schweren Erkrankungen, Variola,
als die leichten Erkrankungen, Variolois, abhängen. Steckt ein mit
Variolois behafteter Kranker ein gesundes Individuum an, so kann bei
diesem eine schwere Variola entstehen und ebenso umgekehrt. Die
Verschiedenheit der Wirkungen des Pockengiftes oder mit anderen
Worten die ungleiche Intensität der Krankheitserscheinungen scheint
vorzugsweise von der grösseren oder geringeren Empfänglichkeit, welche
das dem Pockencontagium ausgesetzte Individuum für dasselbe besitzt,
abzuhängen. Diese individuelle Disposition ist zu allen Zeiten bei ver-
schiedenen Individuen eine ungleiche gewesen; denn auch in früheren
Jahrhunderten hat es einzelne wenige Menschen gegeben, welchen die
Empfänglichkeit für das Pockengift gänzlich abging, so dass sie sich
ungestraft demselben aussetzen konnten, andere, bei welchen die Em-
pfänglichkeit so gering war, dass sie nur an leichten Formen (Vario-
lois) erkrankten, während allerdings bei den meisten Individuen die
Empfänglichkeit für das Gift so bedeutend war, dass sie, demselben
ausgesetzt, von den schweren Formen der Pocken (Variola) befallen
wurden. Die Disposition zur Erkrankung an den Pocken, welche bis
auf die erwähnten Ausnahmen alle Menschen, gesunde und kranke, alte
und junge (selbst der Foetus), Männer und Frauen in höherem oder
niederem Grade besitzen, erlischt in weitaus den meisten Fällen nach
dem einmaligen Befallenwerden von denselben für die übrige Lebens-
zeit. Eine ähnliche Wirkung auf die Disposition zur Erkrankung an
den Menschenpocken hat die gewöhnlich durch Impfung künstlich her-
beigeführte Erkrankung an den Kuhpocken. Bei manchen Menschen
erlischt durch dieselbe gleichfalls die Disposition zur Erkrankung an
den Menschenpocken für das ganze Leben, bei anderen kehrt diese Dis-
position zwar nach einer Reihe von Jahren zurück, indessen nur aus-
nahmsweise in einem so hohen Grade, dass derartige Individuen, dem
Contagium ausgesetzt, an den schweren Formen der Menschenpocken
erkranken. Da in neuerer Zeit bei uns fast alle Menschen in ihrer
Kindheit die Kuhpocken überstehen, so ist es leicht verständlich, wess-
halb die Zahl der Erkrankungsfälle an Menschenpocken jetzt weit kleiner
ist als vor der Einführung der Kuhpockenimpfung; und da die nach
üeberstehung der Kuhpocken etwa sich retablirende Disposition zur
Erkrankung an Menschenpocken nur in einer Minderzahl der Fälle einen
hohen Grad erreicht, so ist es gleichfalls verständlich, wesshalb in
jetziger Zeit bei Pockenepidemien die leichteren Formen (Variolois)
über die schwereren Formen (Variola) überwiegen, während früher die
schwereren Formen weit häufiger vorkamen als die leichteren. — Zu
manchen Zeiten wird an mehr oder weniger umfangreichen Plätzen durch
unbekannte Einflüsse die Intensität des Pockengiftes oder die Empfang-

638 Acute Infectionskrankheiten.

lichkeit der Menschen für dasselbe beträchtlich gesteigert: es entstehen
Pockenepidemien. Dieselben kommen vorzugsweise im Sommer, aber
auch in allen anderen Jahreszeiten vor. Sie haben eine verschiedene
Dauer und zeichnen sich bald durch Bösartigkeit, bald durch einen
ungewöhnlich gutartigen Verlauf der einzelnen Fälle aus, ohne dass wir
die ürsaclien dieser Differenzen nachzuweisen im Stande wären. — Man
bcobaclitet die Pocken seltener bei Kindern als bei Erwachsenen, in
dem Alter, in welchem die Schutzkraft der vorausgegangenen Vaccina-
tion allmählich erlischt.

§. 2. iitttmlicWr Befand.

Die anatomischen Veränderungen, welche in der Haut nach der
Infection mit Pockengift auftreten, sind die einer zur Eiterung tendi-
renden umschriebenen superficiellen Dermatitis; nur Weigert erblickt
in den ersten Veränderungen, welche sich zunächst an den Zellen des
Rete Malpighii vollziehen, keinen entzündlichen, sondern einen eigen-
thümlichen necrobiotischen Proc^ss, den er, wegen seiner Verwandtschaft
mit den bei Diphtheritis beobachteten Veränderungen am Epithel, einen
diphtheroiden nennt, und durch welchen erst der entzündliche Vorgang
in der Umgebung herbeigeführt werde. Die Zellen des Rete sind in
durchscheinende trübe Schollen von unregelmässiger Gestalt und Grösse
verwandelt, in welchen die Kerne fehlen. Zwischen die schollig de-
generirten Zellen erfolgt alsdann, vermöge der von ihnen ausgehenden
Reizung, ein Erguss von Lymphe, welche die veränderten Zellen aus
einander treibt und kleine Hohlräume bildet, so dass die Lymphe sich in
einem fächerigen Maschenwerk befindet, welches durch die maschenför-
mig aus einander getriebenen Reste der Epidermis gebildet wird
(Au spitz und Basch). In der Umgebung der Maschenräume kommt
es nun zu einer lebhaften Zellenwucherung, und aus den Gefässschlingen
der darunter gelegenen geschwollenen Hautpapillen wandern zahlreiche
Eiterkörperchen aus, welche mit der fortschreitenden Reife der Efflores-
cenz^die Maschenräume mehr und mehr erfüllen. Kücksichtlich der
vielfältig discutirten centralen Vertiefung vieler Pocken ist zunächst
zu bemerken, dass diese Erscheinung weder eine constante, noch eine
charakteristische Eigenthümlichkeit der Variolaefflorescenzen ist. Rind-
fleisch nimmt an, dass die centrale Einziehung solchen Pockenpusteln
zukomme, welche sich um einen Haarbalg oder um eine Schweissdrüse
entwickeln, indem dann die Pusteldecke durch den in diese Einstül-
pungen sich hineinschlagenden Hornfortsatz der Epidermis niedergehalten
werde. — Ob die Pustel eine Narbe hinterlässt oder nicht, hängt von
dem Grade der entzündlichen Betheiligung des Papillarkörpers ab. Ist
dieser nur massig entzündet, so werden die unter der Pustel liegenden
Papillen durch den Druck des Pustelinhalts lediglich comprimirt und
abgeflacht; in solchen Fällen pflegen die Pockenpusteln frühzeitig ein-
zutrocknen. Unter den hierdurch entstehenden Borken bildet sich
eine neue Epidermis; ist diese vollendet, so fällt die Borke ab. Zu-
weilen bleibt an der Stelle, an welcher sie gesessen hat, weil die
Abflachung der Papillen nicht wieder ausgeglichen ist, vorübergehend

Blattern. 639

eine seichte Vertiefung zurück. Anders verhält es sich, wenn die Pa-
pillen stark eiterig infiltrirt sind und in Folge dessen zerfallen. In
diesem Falle haften die Borken weit länger und hinterlassen dauernd
deprimirte strahlige Narben.

Die verschiedene Verbreitung und Gestaltung der Pocken hat zur
Aufstellung verschiedener Arten geführt. Je nachdem die einzelnen
Pocken durch Zwischenräume normaler Haut von einander getrennt
bleiben oder sich mit ihren Rändern berühren oder endlich zu gemein-
samen Eiterflächen zusammenfliessen, unterscheidet man Variolae dis-
cretae, cohaerentes und confluentes. — Pocken, welche durch
ein stärkeres Auswachsen der Papillen bedingt werden, und bei welchen
es nicht zur Bläschenbildung kommt, nennt man Variolae verru-
cosae. Variolae pustulosae haemorrhagicae sind solche, deren
Inhalt durch beigemischtes Blut mehr oder weniger roth oder schwärz-
lich („schwarze Pocken**) gefärbt ist. Als Variolae siliquosae
s. emphysematicae bezeichnet man eine Form der Pocken, bei der
der Inhalt resorbirt wird und die leere Hülse zurückbleibt, als Vario-
lae gangraenosae solche, welche mit Hautbrand verbunden und mit
einem missfarbigen, jauchigen Inhalt gefällt sind.

Auf den Schleimhäuten begegnet man bei Variola vielfach einer
katarrhalischen Röthung und Schwellung, ausserdem aber auch an allen
jenen Schleimhautflächen, welche mit der atmosphärischen Luft in Be-
rührung kommen, ähnlichen pustulösen Efflorescenzen , wie auf der
äusseren Haut. — Auf den serösen Häuten findet man bei der Section
von Pockenkranken zwar keine Pocken, dagegen nicht selten die Re-
siduen von Entzündungsprocessen mit haemorrhagischem Exsudat. In
der Leber, in den Nieren, im Herzfleisch und in anderen Muskeln wurde
in den Leichen von Pockenkranken öfter trübe Schwellung, und sogar
ausgebreitete Fettentartung nachgewiesen. Die Milz findet sich bei
Personen, welche im Eruptions- oder Blüthestadium der Pocken ge-
storben sind, in der Regel beträchtlich angeschwollen.

§• 3. Sjniptfine and TerUaf.

Während der Incubationszeit sind in leichten wie in schweren
Fällen gewöhnlich keine krankhaften Erscheinungen wahrzunehmen.
Ausnahmsweise wird man jedoch mancherlei vage Störungen, gastrische
Beschwerden, Kopf- und Rückenschmerzen, leichte Anginen, selbst vor-
übergehende Fieberregungen beobachten. Nach der Einimpfung der
Variola zeigen sich zwar am dritten Tage Veränderungen an der Impf-
stelle; aber das Allgemeinbefinden der Kranken bleibt ungestört, und
auch kein anderes Zeichen verräth die Infection, bis etwa am neunten
Tage mit der vollendeten Entwicklung der geimpften Pocken die In-
cubationszeit ihr Ende erreicht. Erst dann tritt ein Eruptionsfieber auf,
welchem ein Ausbruch von Pocken an den übrigen Körperstellen und
andere Zeichen der allgemeinen Infection folgen. Die Dauer der In-
cubationszeit bei nicht geimpften Pocken beträgt nach den überein-
stimmenden Beobachtungen der meisten Autoren 12 — 13 Tage. Doch

ti40 Acute Infeotionskrankheiten.

M\\x %^ \\w\\X jxw ülH^i7.ou(;:ondeD Beispielen für das Vorkomineii dner
\>oa kuvioivu l\iuor dor Iiuubation.

NNu ^\oUou ruuÄv'hsi die Symptome und den Verlauf der schw-
ioiv»\ l\vkoul>nu, dor Variola xar *4ox»]i' besprechen und u
du\M^ lVN|uxvluu\i; dio dor loiohteron Form, der Variolois, ansehliessen

IW oi>io Stadium dor Variola, das Stadium prodromoroD
N, iu\.^M\Mn^. bo^inui moisions mit einem Schüttelfrost oder mit
\nusUm lu>Uoin F«vsioh\, woKhes bald einem Gefühle permanenter Hitae
riati maclu, iVr Pub isi voll und frequent, die Körpertemperttor
ist M>hr Kslouiond j^osicii^ort, in mam^hen Fällen auf 41® C. und dar-
uboi, das iSoMi hl ist Ä^tMöthot» dio Karotiden klopfen heftig; die Kraa-
kou ludHM\ h^bhal'ton Uursl, sind appetitlos, klagen über heftigen Kopf-
M*hn\or^, tibor SxInxiudoK über grosso Schwäche, über ein Gefühl von
/orM'hlagonsoin dor iJliodor und von Druok oder selbst Schmerz im
Kpigastrium: vlio Zungo ist belogt; oft stellt sich Uebelkeit und wieder-
hoUos Krbnvhon, zuwoilon hoftigos Nasenbluten ein; der Schlaf ist un-
ruhig, und manche kranke vorraUon in Delirien; bei Kindern werdea
nicht schon partioUo Zuckungen und Zähneknirschen beobachtet, oder
ein komatöser Zustand, welcher zeitweise durch Anfälle von paridellen
oder allgemeinen Krämpfen unterbrochen wird. Dieses hochgradige
Fieber und diese si'hweren Allgomoinerschoinungen sind zwar nicht von
charakteristischen Schleimhautafloctionen bogleitet, so dass man, wie im
Vrodromalstadium der Masern und dos Scharlach, aus diesen schlies-
sen könnte, mit welcher Art dor Infectionskrankheiten man zu thun
habe; aber zu den genannten Erscheiiningen gesellen sich so häufig
Rückenschmerzen, besonders in der Lenden- und Kreuzgegend, dass
man aus diesen, wenn Pockenfalle in der Gegend vorgekommen sind,
eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose zu stellen im Stande ist. Nach den
Erfahrungen von Ourschmann sind indessen diese Kreuzschmerzen
keineswegs so consiant, wio gastrische Symptome und Kopfschmen;
der gonannto Autor fand violmohr dieselben nur in etwas mehr als der
llälflo seiner Fälle und nur in einem Driiitheil waren sie so intensiv,
dass die Vatienten von selbst darüber klagton; dieselben sollen bei
Variola häutiger als bei Variolois vorkommen, und am constantesten
und heftigsten den haemorrhagischen Pocken eigen sein. Das Fieber
und die dasselbe begleitenden Störungen pflegen im Laufe des zwei-
ton und dritten Tages nach unbeträchtlichen auf die Morgenstunden
fallenden Remissionen an Heftigkeit zu wachsen und am Abend des
dritten Tages ihre Akme zu erreichen. Vielfach wird angegeben, dass
die Intensität der Erscheinungen im Prodromalstadium in geradem Ver-
hältniss zu der Ausbreitung der auf dasselbe folgenden Pockeneruption
stehe, und dass das heftigste Fieber und die schwersten Störungen ge-
wöhnlich den confluirenden Pocken vorhergingen. Indessen constant ist
dieses Verhältniss nicht: in manchen Fällen folgt auf ein schweres Pro-
dromalstadium eine leichte Variolois; nicht leicht wird man dagegen
auf ein leichtes von geringfügigem Fieber begleitetes Invasionsstadium
eine schwere Pockeneruption folgen sehen. Zuweilen werden Abweichun-
gen in der Dauer des Prodromalstad iums beobachtet, öfter in der Weise,

Blattern. 641

dass es ungewöhnlich kurz ist, als in jener, dass es sich bis zu vier
und mehr Tagen hinzieht. — Höchst beachtenswerth ist eine Verände-
rung auf der Haut, welche in manchen Epidemien häufiger, in anderen
seltener, schon im Laufe des Prodromalstadiums beobachtet wird, und
welche die Bedeutung eines vom eigentlichen Pockenausschlage unab-
hängigen und diesem vorausgehenden Exanthems hat. Dieser prodro-
male Ausschlag charakterisirt sich als eine erythematöse oder macu-
löse Röthe, welche meist nur einzelne Körperstellen an den Extremitäten
oder dem Rumpfe einnimmt und gewöhnlich schon nach mehrstündiger
bis eintägiger Dauer wieder verschwindet. Durch das Auftreten dieses
Ausschlags kann in einem sporadischen Fall von Pocken schon früh
die Diagnose aufgeklärt werden, während freilich Solchen, welche von
dem prodromalen Pockenerythem keine Kenntniss haben, die irrthüm-
liche Vermuthung eines gewöhnlichen Erythems, vielleicht selbst des
Scharlach oder der Masern nahe gebracht werden kann. In besonders
schweren Pockenerkrankungen geht die Scharlachröthe des prodromalen
Exanthems in eine , wirkliche Hauthaemorrhagie über (Purpura vario-
losa), entweder in Gestalt kleiner runder Blutflecken (Petechien) oder
in form ausgedehnter, unregelmässiger Sugillationen. Dabei bekundet
sich oft eine allgemeine haemorrhagische Diathese durch Blutungen auf
den inneren Schleimhautflächen, wie Epistaxis, Haemoptoe, Haematurie,
bei Frauen profuse Menses, bei Schwangeren heftige, zu baldigem Ab-
ortus führende Haemorrhagien, und gar nicht selten führt diese schwerste
aller Blatternformen schon innerhalb weniger Tage, und bevor auch
nur eine Spur des legitimen Pockenexanthems zum Vorscheine ge-
kommen war, zum Tode.

In der dritten Fieberexacerbatlon beginnt fast regelmässig mit dem
Auftreten der ersten Pockenfleckchen das zweite Stadium, das Sta-
dium eruptionis. Es treten unter leichtem Brennen meist zuerst
im Gesicht rothe, schwach erhabene Stippchen auf, welche sich, von
der Stirn und der Umgebung des Mundes und der Augen ausgehend,
schnell über das ganze Gesicht verbreiten. Ist die Eruption sehr reich-
lich, so stehen die rothen Stippchen ziemlich dicht, fliessen aber in
diesem Stadium noch nicht zusammen. Vom Gesicht verbreitet sich
das Exanthem gewöhnlich schon am gleichen Tage auf den Rumpf und
die Extremitäten, und es gewinnt der Ausschlag während 1 — 2 Tagen
durch nachträgliches Hervorbrechen neuer Fleckchen an Dichtigkeit.
Die Zahl der Papeln am Rumpf und an den Extremitäten ist verhält-
nissmässig weit kleiner, als die Zahl der Papeln im Gesicht, so dass,
auch wenn es später im Gesichte zur Confluenz der Pusteln kommt,
die Pocken am Rumpf und an den Extremitäten meist Variolae dis-
cretae bleiben oder höchstens als Variolae cohaerentes bezeichnet wer-
den können. Erwähnung verdient, dass an solchen Hautstellen, welche
vor Kurzem durch Gegenreize, durch Druck oder Quetschungen irritirt
worden waren, der Ausschlag besonders dicht oder selbst confluent zu
werden pflegt. — Aus den Stippchen werden am zweiten Tage der
Eruption dunkelrothe, deutlich erhabene konische Knötchen; diese ver-
wandeln sich am dritten Tage von ihrer Spitze aus in helle Bläschen

Ntemejrer-Selti, Pathologie. 10. Aal!. U. Bd- a\

4^f i'-L-.vr'f*'!' H^ut: caj- »jrd aJ>er ^.üf -iJ^tirrltr. il -i.-^ l.- "L.\f r n..:

0>^j'jr> liva Thrärj^riflu-ss ucd Lkhis<:h*rtt. — Dai Firi-r:. i.r irr^ri
Kr^uzr uu4 Krj'rk^nvrbmerzefi und die sAwerrs 6::r.:i4ri i^ XJ-^r-
Ui*risi\A:firA':u^, wekhe ara innen Tage dei Prc-4r: 3JiL^^i i:--:2:;^ :^r
^o^'iUr Hefiiirkeit erreicht hatten, remittirea -m-l^iäl: il:: :-:
Kntwj^rkelurjf; de** Exanthems, nehmen während drr Aii'.rr.i-Li:
de*»vrlbefj auf den Rumpf und auf die Extremitäten LO.b -Ä^ei^rr öi uii
wei'-h'-n in minder .yrhweren Fällen nicht selten einer last T^.il^-.äli:^rL
Euphorie, Die Kranken sind dann meist guten Muthes. weil sie jl^^X^z
das .S;hlimmste u(>erstanden zu haben.

Das dritte Staflium, das Stadium suppurationis s. m^Tura-
tionis, (>^;(pnnt etwa am sechsten Tage nach dem ersten Au>brü:h ir?
Exanthems und etwa am neunten Tage nach dem Eintritt der rrsT^L
FiebererM'heinungen. Die völlig ausgebildeten Pockenefflorescenze:. ^:eIien.
jetzt kleinere und gröss^.*re, durchs^.-hnittlich halberbsengrosse Pu?:eln
dar, welche einen dickflüssigen Eiter enthalten. Die Haut in der Um-
gebung der Pocken schwillt nun beträchtlich an und wird dunkel ^e-
röthet; selbst bei discreten Pocken fliesst der breite rothe Hof (HaK»\
wehrhcr die eine Pocke umgibt, mit dem der nächsten zusammen, und
die Kölhe und Schwellung der Haut wird dadurch eine diffuse. Das
(j(*siclit der Kranken ist {furchtbar und bis zur völligen Unkenntlichkeit
entstellt; es bestehen Klagen über heftige spannende und klopfende
Schmer/en in der mit einer confluirenden Eiterdecke überzogenen, glän-
zenden, tief geröthelen Haut. Auch die Haut des behaarten Kopfes ist
mit Pusteln bedeckt und entzündlich geschwollen, so dass an den auf
dem Kissen ruhenden Stellen des Hinterhauptes ein lebhafter Schmerz
empfunden wird. Die Pocken am Rumpf, und noch mehr die Pocken
an den Extremitäten, bleiben auch bei diesen Veränderungen ein bis
zwei Tage hinter den Pocken im Gesicht zurück. — Zu den Schmerzen
und H(;s<;hworden, welche durch die intensive Dermatitis hervorgerufen
werd(Mi, gesellen sich im Stadium suppurationis die lästigsten Erschei-
nungen» von Seiten der mit Pocken besetzten Schleimhäute. Den Kran-
ken rinnt d(*r Speichel unaufhörlich aus dem Munde, das Schlingen ist
fast unmöglich, die Nase ist verstopft, die Sprache klanglos, der Husten
(|uälend und von heiserem Ton, das Athmen durch Glottisverengerung
zuweilen bedenklich erschwert, die dunkel gerötheten, mit eiterigem
S(;hl(;ini bedeckten Augen sind der Sitz eines heftigen Brennens und
durch die kugeirömiig angeschwollenen oberen Augenlider oft Tage lang
verschlossen. Spannende und brennende Schmerzen in den äusseren

Blattern. 643

Geschlechtstheilen und Ischurie werden, weil die Pockeneruption in der
Vulva, in der Vagina und in der Urethra später erfolgt als im Munde,
im Rachen und im Larynx, meist erst dann geklagt, wenn der Speichel-
fluss, die Dysphagie und die laryngitischen Erscheinungen bereits nach-
gelassen haben. — Das Fieber, welches während des Stadium eruptionis
gemässigt oder selbst verschwunden war, nimmt mit der eiterigen Trü-
bung der Pusteln allmählich wieder zu, erreicht indessen, wenn keine
Complicationen bestehen, in der Regel nicht ganz dieselbe Höhe, wie in
der Invasion. Man pflegt das Fieber im Maturationsstadium als Febris
secundaria oder als Febris suppuratoria zu bezeichnen, und es
hat in der That den Anschein, als ob das secundäre Fieber nicht direct
von der variolösen Infection abhänge, sondern vorzugsweise oder allein
von der variolösen Dermatitis. Je heftiger und bösartiger die Haut-
entzündung, um so intensiver ist das Fieber; mit der Akme der Haut-
entzündung erreicht auch das Fieber seine Akme, und ebenso geht neben
der Abnahme und dem Verschwinden der Röthung und der Schwellung
der Haut gleichen Schrittes die Abnahme und das Verschwinden des
Eiterungsfiebers einher. Besondere Erwähnung verdienen noch die im
Eiterungsfieber in schweren Fällen häufig vorkommenden Delirien, welche
zum Theil mit grosser Aufregung verbunden sind, so dass die Kranken,
wenn sie nicht sorgsam überwacht werden, leicht gewaltsame Hand-
lungen begehen oder Fluchtversuche machen. Curschmann nimmt
wohl mit Recht an, dass diese Delirien nur zum Theil von der Heftig-
keit des Fiebers, zum andern Theil aber von einer mit der so bedeu-
tenden Entzündung der Kopfhaut zusammenhängenden Gehirnhyperaeraie
herzuleiten sein dürften. Auch ein vorausgegangener Abusus spirituo-
sorum begünstigt das Auftreten von Delirien in diesem Stadium. Nicht
selten folgt den heftigen Aufregungen ein adynamischer Zustand mit
Herzschwäche nach, welcher zum Tode fuhren kann (adynaraische,
typhöse Pocken). — Wie im Prodromalstadium, so kann sich auch noch
im Eruptions- und Eiterungsstadium eine ha'emorrhagische Diathese
herausbilden ; es kommt in diesem Falle nicht allein zu den schon er-
wähnten Schleimhautblutungen und Petechien auf der Haut, sondern
die Pockenefflorescenzen selbst, die Knötchen, Bläschen oder Pusteln
gewinnen zum Theil ein blutiges Ansehen (haemorrhagische Pocken,
schwarze Blattern). Erwähnung verdient, dass bei Personen, welche
während ihres Krankseins umhergingen, zuweilen Petechien lediglich an
den unteren Extremitäten hervorbrechen, welche nicht jene schlimme
Vorbedeutung haben, wie sie eine allgemeine haemorrhagische Diathese
bei den Pocken hat. — In anderen seltenen Fällen steigert sich wäh-
rend der hochgradigen Adynamie im Stadium suppurationis die ent-
zündliche Ernährungsstörung der Haut zu erysipelatöser oder phlegmo-
nöser Entzündung, zur Abscessbildung, ja selbst zur Gangraeu.

Das vierte Stadium, das Stadium exsiccationis, pflegt beider
echten Variola am elften oder zwölften Tage nach Ausbruch der Erup-
tion zu beginnen. Meist zuerst im Gesichte gewinnt der Pustelinhalt
eine honiggelbe Farbe und vertrocknet allmählich zu dunkelbraunen
Krusten, welche nicht selten das ganze Gesicht larvenartig überziehen.

644 Acute Infectionskrankheiten.

Am übrigen Körper kommt es gewöhnlich zu Zerreissungea aal iK-Li-
weiser Entleerung des Pustelinhalts, und es verbreiten die Knir*k»rci iz
dieser Zeit einen unerträglichen, das ganze Zimmer erfiillend«:rn Gen.i.
In dem Maasse, als die Krustenbildung fortschreitet, erbla.ssc uad i-rCvi-
mescirt die Umgebung der Pocken; die Kranken werden wieder keni:-
lich; die spannenden und klopfenden Schmerzen verlieren j?i.:h :isi
machen einem sehr lästigen Jucken Platz, so dass es den Krank-ri
ausserordentlich schwer wird, der Versuchung zu kratzen Widersiani n
leisten. Das Abfallen der Schorfe erfolgt sehr ungleichmässig: an Arh.
Stellen, an welchen keine Verschwäruiig der Haut siattgefundrü h^i
(und solche finden sich in grösserer oder geringerer Zahl auch bei «IrL
bösartigsten Pocken), bleiben die Schorfe gewöhnlich nicht länger al?
drei bis vier Tage lang haften; an solchen Stellen dagegen, an weLhrrii
die Verschwärung in die Substanz der Cutis eingegriffen hat, halten sich
die Krusten weit länger, werden, da die Eiterung in der Tiefe fönbestr.-ht,
allmählich dicker und bekommen ein körniges Gefuge. Die frühzeitig
abfallenden Schorfe hinterlassen hyperaemische und etwas pigmeniine,
anfangs, so lange die Haut noch geschwollen ist, wohl etwas erhabene
Hautstellen, welche langsam blass und eben werden und nach einiireii
Wochen spurlos verschwinden oder sich in seichte Depressionen um-
wandeln. Unter den längere Zeit anhaftenden Schorfen dagegen kom-
men, wenn sie endlich abfallen, runde vertiefte Narben zum Vorschein,
welche etwas eingekerbte Ränder und einen punktirten und uuregel-
mässig gerippten Grund haben. Sie sind anfangs roth, werden aber
später auffallend weiss und bewirken bekanntlich für den ganzen Rest
des Lebens höchst auffallende Entstellungen des Gesichtes. — Gleich-
zeitig mit dem Erblassen und Abschwellen der Haut verlieren sich auch
die Erscheinungen, welche durch die Schleimhautpocken hervorgerufen
waren. Die Salivation hört allmählich auf, ebenso die Dysphagie, die
Heiserkeit, der Husten, die Lichtscheu, die Ischurie. — Im Anfaniie
des Stadium exsiccationis besteht das Fieber noch gemässigt fort: je
mehr aber die Krustenbildung fortschreitet, um so mehr nimmt das Fieber
ab ; der Puls wird ruhig, die Haut bedeckt sich mit duftendem Schweiss,
das Allgemeinbefinden kehrt zur Norm zurück. Doch erholen sich nach
schweren Fällen die Kranken äusserst langsam, und während die Krank-
heit selbst mit der Decrustationsperiode sich über drei bis vier Wochen
hinzieht, nimmt auch die Reconvalesoenz noch einige Wochen für sich
in Anspruch.

Gross ist die Zahl der Couiplicationen und Nachkrankheiten, welche
bei den Pocken, U^sonders den sv.hweren Formen derselben, beobachtet
werden. Zu den wichtigsten unter ihnen gehören: schwere Brouchitis-
formen, einfache croupöse, bei Kindern katarrhalische Pneumonien, und
häufiger noch Pleuritiden mii besonderer Neigung zu eiterigen Ergüssen,
schwere Erkrankungen des Lirynx dun*h Steigerung des gewöhnlich
besiehenden Larynxkutarrhes zu gefahrdrohendem Glottisödem, submu-
cö>er Abscessbildung und N\HTi>se der Knorpel. Von Seiten des Diges-
tionsapparates beobachtet man lebhafte Stomatitis, selbst Glossitis,
leichte und selbst schwero Anginen unter dem Einfluss zahlreich vor-

Blattern. 645

handencr Schleimhautpocken, diphtheritische Processe der Mandeln und
des weichen Gaumens, hartnäckige Diarrhöen, in seltenen Fällen selbst
peritoneale Entzündungen. Von Seiten des Nervensystems sah man
mehrfach Rückenmarkslähmungen nach den Pocken hinterbleiben, in
einzelnen Fällen Meningitis, Encephalitis, aphasische Zustände, selbst
psychische Störungen, namentlich Melancholie oder Tobsucht. Für die
Möglichkeit einer Betheiligung des Herzens sprechen einzelne Beobach-
tungen von Pericarditis und ulceröser Endocarditis (Curschmann).
Für das weibliche Geschlecht bringen schwere Pockenformen in der
Weise eine besondere Gefahr, als dieselben theils heftige menstruale
oder pseudomenstruale Gebärmutterblutungen, theils Aborte, welche mit
bedenklichen Blutungen verknüpft sind, bewirken können. Auch das
Sehorgan wird nicht ganz selten, nach Adler in 6 Proc. der Fälle,
heimgesucht. Pockenpusteln schlagen zuweilen ihren Sitz an der Binde-
haut der Lider, seltener an jener des Bulbus auf, auch bilden sich
Catarrhe in Folge eines längeren Zuschwellens der Augenlider; von
grösserer Bedeutung sind tiefgreifende Hornhautentzündungen mit nach-
folgender Perforation, acute und chronische Iritiden mit Pupillenver-
scliluss, Hornhautstaphylome, Augapfelphthise mit gänzlichem Verluste
des Sehvermögens. Das Gehörorgan wird in einzelnen Fällen von einem
Catarrh der Tuben, von Otitis externa, zuweilen aber auch von einer
schweren Entzündung des Mittelohres mit hinterbleibender Schwerhörig-
keit oder Taubheit betroffen. Von Seiten des Bewegungsapparates beob-
achtet man Entzündungen besonders der grossen Gelenke, welche im
günstigen Falle einen resorptionsfähigen, serös -fibrinösen Erguss, in
schweren Fällen aber eine Gelenkeiterung mit Betheiligung der Knochen-
enden nach sich ziehen.

Was nun die mildere Form der Blattern, die Variolois betrifft, so
können wir uns rücksichtlich ihrer kurz fassen, da die Symptome der-
selben im Wesentlichen dieselben sind, wie bei der schweren Form. In
kurzer Fassung charakterisirt sich die Variolois gegenüber der Variola
durch einen auffallend leichten und schnellen, ja bis zur Hälfte kür-
zeren, aber minder regelmässigen und constanten Verlauf. — Schon
das Stadium prodromorum unterscheidet sich vom Stadium prodro-
raorum der Variola gewöhnlich durch eine geringere Intensität des
Fiebers und eine kürzere Dauer, ja es kann ein Prodromalstadium
gänzlich fehlen oder doch so geringfügig sein, dass es übersehen wird,
so dass es den Anschein gewinnt, als ob der Ausschlag selbst die Scene
eröffne. V^on diesem Verhalten gibt es indessen zahlreiche Ausnahmen,
nämlich Fälle, in welchen auf ein schweres und ungewöhnlich protra-
hirtes Prodromalstadium nicht Variola, sondern Variolois folgt. — Das
prodromale Exanthem wird auch bei der Variolois beobachtet, und es
wird selbst behauptet, dass die erythematöse, nicht haemorrhagische
Form fast nur der Variolois vorausgehe. Curschmann glaubt sogar,
dass die Pockenentwicklung durchschnittlich um so geringer sei, je
ausgebreiteter der erythematöse oder maculöse Prodromalausschlag war.
— Im Stadium eruptionis, breitet sich das Exanthem nicht so regel-
mässig wie das Variolaexanthem von dem Gesicht auf den Rumpf und

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Blattern. 647

stufen vor, und innerhalb der Grenzen der letzteren gibt es wieder
zwischen den discreten, den massig confluirenden und den reichlich con-
fluirenden so viele Uebergänge, dass es oft ganz willkürlich erscheint,
ob man einen bestimmten Fall der einen oder der anderen Form zu-
rechnen will.

Die Diagnose der Pocken bietet, wenn bereits der pustulöse Aus-
schlag zur Entwicklung gekommen ist, nur selten Schwierigkeiten dar;
doch kann es vorkommen, dass bei unbekannter Aetiologie eines leich-
teren Falles vereinzelt stehende Pusteln für Akne- oder Ekthymapusteln
gehalten werden, sowie auch an die Möglichkeit einer Verwechslung mit
dem Pustelsyphilid zu denken ist. Häufigere Schwierigkeiten bereitet
die Krankheit im Prodromalstadium, sowie im Beginne des Eruptions-
stadiums. Selbst erfahrene Aerzte befinden sich zuweilen in nicht ge-
ringer Verlegenheit, wenn es gilt, die Natur eines rothen, fleckigen Aus-
schlags zu bestimmen, wenn die Anamnese keinerlei Licht über ihn ver-
breitet, namentlich keine Ansteckungsquelle erweisbar ist. Unter sol-
chen Umständen wird die prodromale erythematöse oder maculöse Röthe
der Pocken sehr häufig für Masern oder Scharlach gehalten, wenn der
Arzt nicht gleichzeitig die charakteristischen Begleiterscheinungen, d. h.
die frühzeitig auftretende Angina des Scharlach oder den initialen
Schnupfen der Masern mit in Betracht zieht. Ausserdem kann das
erste Erscheinen des eigentlichen Pockenausschlags in Form zahlreicher
kleiner Fleckchen und Knötchen im Gesichte so sehr einem Masern-
ausschlage gleichen, dass sich eine Entscheidung, was man eigentlich
vor sich hat, für den Augenblick nicht treflFen lässt, und es ereignet
sich wohl in grossen Spitälern, dass sich in die Isolirräume für Masern
ein Blatternkranker verirrt, oder umgekehrt. Diese diagnostischen
Schwierigkeiten treten hauptsächlich bei sporadisch vorkommenden Fällen
oder bei den ersten Fällen einer beginnenden Epidemie ein und werden
bei fortgesetzter Beobachtung des Kranken meist bald, gewöhnlich schon
am nächsten Tage überwunden.

Es ist allbekannt, dass die Pockenkrankheit die furchtbarste Seuche
der verflossenen Jahrhunderte war, dass aber durch den Einfluss der
Kuhpockenimpfung die Verderblichkeit dieser Krankheit sehr bedeutend
herabgemindert ist; während vormals etwa 10 pCt. aller Todesfälle auf
sie fielen, wird jetzt kaum noch V2 bis 1 pCt. ihr zuzurechnen sein.
Die Disposition für die Pocken war vordem eine so allgemeine, dass
nur wenige Menschen von ihnen verschont blieben; gegenwärtig wird
hingegen in denjenigen Ländern, in welchen gesetzmässig vaccinirt und
revaccinirt wird, nur noch eine Minderheit der Bewohner von der Krank-
heit befallen. Im gegebenen Falle hängt die Prognose in erster Linie
von dem Grade der Erkrankung ab. Es gibt wohl keine zweite Krank-
heit, welche unter Umständen so geringfügig und gefahrlos, und wieder
so furchtbar und unabweisbar letal auftreten kann, wie diese. Die
Vaccination hat nicht allein bewirkt, dass viele Menschen von den
Pocken verschont bleiben, sondern zugleich auch, dass die Mehrzahl
derer, welche dennoch ergriffien werden, nur in leichtem Grade erkrankt,
während vor Einführung der Impfung schwere Erkrankungen die Regel

648 Acute Infectionskrankheiten.

bildeton. — Für die Beurtheilung des Grades der Erkrankung gibt uns,
abcoschcn von den ganz schweren, schon im Prodromalstadium tödt-
lich werdenden Fällen die Zahl der hervorbrechenden Efflorescenzen
einen sehr wichtigen Anhaltspunkt. Ist die Zahl der Fleckchen und
Knötchen eine kleine, so ist die Prognose fast immer günstig: sehen
wir hingegen das Gesicht mit zahllosen, nahe beisammen stehenden
Fleckchen bedeckt, so ist der Fall sehr ernst zu nehmen, wenn auch
das Fieber mit der eintretenden Eruption bedeutend sinkt und das zei-
tige Befinden des Kranken durchaus zufriedenstellend ist: denn es steht
unter solchen Umständen ein späteres Confluiren der Pusteln und die
Wiederkehr eines schweren sog. Eiterungsfiebers oder auch der Eintritt
ernster Complicationen in Aussicht, Haemorrhagische Pocken sind
höchst gefahrlich, und dies um so mehr, wenn neben den Purpura-
fleckeu auf der Haut zugleich noch innere Haemorrhagien das Obwalten
einer allgemeinen haemorrhagischen Diathese verrathen. — Besonders
gefährdet sind nicht allein diejenigen Pockenkranken, welche niemals
geimpft worden waren, sondern auch solche, welche sehr lange nicht
wieder geimpft wurden. Gefahrlicher ist die Krankheit für Kinder in
dem zartesten Alter, sowie für Leute in vorgerückten Jahren, ausser-
dem für Personen, welche durch eine andere bestehende oder voraus-
gegangene Krankheit heruntergebracht, oder welche dem Trünke er-
geben sind, ganz besonders endlich für Schwangere, bei denen die
Pocken gewöhnlich zu Abortus oder Frühgeburt und nicht selten zu
bedenklichen Haemorrhagien fuhren. — Die Mortalität der Pocken ist
eine ausnehmend wechselnde. Leichte und kleine Epidemien setzen
sich zuweilen lediglich aus milde verlaufenden Fällen der Variolois zu-
siimmen und bieten manchmal 0 pCt. Mortalität. Je mehr nun aber in
einer Epidemie neben leichten Formen sich schwerere oder sehr schwere
Krankheitsfalle einmischen, um so ungünstiger gestaltet sich das Sterb-
lichkeitsverhältniss. Nach einer Durchschniitsberechnung von Kuss-
maul beträgt die Mortalität für nicht geimpfte Blatternkranke 14,8
bis 63pCt., für geimpfte Blatternkranke 0 bis 12.5 pCt. Unter den
von Curschmann beobachteten 850 Fällen befanden sich 615 Vario-
loiden mit 0 pCt. Mortalität und 235 Fälle von Variola vera mit einer
Mortalität von 42* g pCt. Von 2153 innerhalb 10 Jahren im Kranken-
hause in München beobachteten Fällen starben nach v. Ziemssen 8,27pCt.

§. 4. Therapie.

Die Prophylaxis fordert die Vaccination und die Revaccination
(s. Cap. V.). Gegen die auf statistischem Wege festgestellte Thatsache,
dtuss im vorigen Jahrhundert ein Zehntel der Menschen an den Pocken
starb (in Europa jährlich etwa 400,000 Menschen), ein anderes Zehntel
durch die Pocken entstellt wurde, und dass seit der Einführung der
Kuhpockenimpfung die Gesammtmortalität geringer geworden und die
Mortalität an den Pocken auf ein Minimum reducirt ist, fallen alle
gegen die Kuhpockenimpfung erhobenen Bedenken, selbst wenn manche
unter ihnen begründet wären, nicht in die Wagschale. — Während einer
hi'rrschenden Epidemie erkranken sehr häufig Individuen, denen man

Blattern. 649

die Kuhpocken eingeiinpft hat, dennoch an den Menschen pocken, und
die eine Krankheit verläuft neben der anderen, ohne durch dieselbe
modificirt zu werden. Diese Fälle beweisen, dass das Impfen der Kuh-
pocken während der Incubationszeit der Menschenpocken die bereits
vorhandene, aber noch latente variolöse Erkrankung nicht zu coupiren
im Stande ist, und dass eben so wenig die Incubationszeit der Variola
die Disposition für die Vaccina aufhebt. Nach Sacco und Hiller tritt
der Schutz der Vaccine gegen VariDla erst am 12. — 13. Tage nach
vorgenommener Impfung in Kraft. Immerhin wird man auch dann, wo
man eine Ansteckung als schon vollzogen vermuthen muss, eine Impfung
oder Wiederimpfung nicht unterlassen, weil durch dieselbe die Pocken-
krankheit, wenn auch nicht verhütet, doch möglicherweise gemildert
werden kann. — Die Einimpfung der Menschen pocken, wie sie vor Ein-
führung der Kuhpockenimpfung hier und da ausgeführt wurde, gab zwar
insofern oft günstige Resultate, als dadurch meistens leichte Fälle mit
sehr geringer Mortalität (1 : 300) hervorgerufen wurden. Allein einzelne
Todesfalle belasteten doch den Arzt mit einer sehr grossen Verant-
wortlichkeit, und ausserdem wurde durch diese Impfungen der Weiter-
verbreitung der Pocken in die Hände gearbeitet; mit der Einführung
der ungefährlichen Vaccination ist die Weiterimpfung der Menschen-
pocken völlig ausser Gebrauch gekommen, sogar gesetzlich verboten. —
Es ist strenge Pflicht des Arztes, sich durch keine persönlichen Rück-
sichten bestimmen zu lassen, die strengen Vorschriften, welche über
das Isoliren der Pockenkranken bestehen, obgleich sie für die Kranken
und ihre Angehörigen sehr unbequem und lästig sein können, zu um-
gehen.

Die Behandlung der ausgebrochenen Pocken kann nur eine sym-
ptomatische sein, da uns kein Mittel zu Gebote steht, den cyclischen
Verlauf der Krankheit abzukürzen. Es hat zwar zu keiner Zeit an
Empfehlungen angeblich specifisch gegen die Pocken wirkender Mittel
gefehlt, wir erinnern an die neuerlich empfohlene Tinct. Sarraceniae
purpureae, das Xylol (Zuelzer), die Carbolsäure u. a. m., doch hat
keines unter ihnen die Sanction der allgemeinen Erfahrung erlangt. —
Im Stadium prodromorum passt für Pockenkranke ein massig kühles
Verhalten, eine Zimmertemperatur von 12 — 14 ^R., als Getränk nicht
warmer Thee, sondern frisches Wasser oder Limonade, eine absolute
Diät. Gereicht eine arzneiliche Verordnung zur Beruhigung, so verordne
man eine Säure oder Saturation. Selbst bei heftigen Congestionen zum
Kopf und vollem Pulse hüte man sich, Venaesectionen, welche früher
bei ^entzündlichen'* Pocken eine sehr verbreitete Anwendung fanden,
/u instituiren, beschränke sich vielmehr auf die Application von kalten
oder Eisumschlägen auf den Kopf und auf wiederholte Waschungen
des Körpers mit kaltem Wasser. — Im Stadium eruptionis werden,
um tiefe Zerstörungen der Haut und entstellende Narben zu verhüten,
die Kälte und die Mercurialien vielfach in Anwendung gezogen. Am
Gebräuchlichsten war es, das Gesicht, welches man allein zu schützen
pflegt, zu diesem Ende mit einem Emplastrum mercuriale (Emplastr.
de Vigo) zu bedecken und dieses mehrere Tage lang unberührt liegen

650 Acate Infectionskrankheiten.

zu lassen. Skoda gab der Anwendung von Umschlägen mit einer
Sublimatlösung (0,1 — 0,2 auf 150,0 Wasser) den Vorzug vor der An-
wendung der Mercurialpflaster, durch welche eine nachtheilige Erhöhung
der Hauttemperatur bewirkt werde. Bebra verwirft sowohl die Mer-
curialpflaster und die Umschläge mit Sublimatlösung, als auch die
gleichfalls empfohlene Anwendung des Collodium und das Anstechen
und Touchiren der einzelnen Pocken mit Höllenstein. Er beruft sich
für dieses ürtheil auf die von ihm gemachte Erfahrung, dass auf seiner
Abtheilung die Pocken nicht häufiger Narben hinterlassen, seitdem er
jene Mittel nicht mehr in Anwendung ziehe, als zu der Zeit, in welcher
er von denselben Gebrauch gemacht habe. Nur die Anwendung der
Kahwasserumschläge lässt Hebra gelten, weil sie den Kranken, so
lange die Spannung der Haut sehr heftig sei, eine wesentliche Erleich-
terung verschaffe, wenn sie auch nicht im Stande sei, die Haut vor
Zerstörung zu schützen. Das Bestreichen des Gesichtes mit einer fet-
tigen Substanz, wie mit Mandelöl, Ungt. simpl., Cr6me Celeste etc.,
kann gleichfalls zur Milderung des Brennens und der Spannung der
Haut beitragen. — Von grösster Wichtigkeit ist für alle Stadien der
Krankheit die Berücksichtigung sehr hoher Fiebergrade. Wie bei Schar-
lach, Masern, Typhus etc., so empfiehlt sich auch bei den Pocken,
wenn die Temperatur längere Zeit eine extreme bleibt, die Anwendung
kühler Bäder nach der mehrfach angegebenen Methode, und es ist wohl
möglich, dass durch die wiederholten Wärmeentziehungen nicht allein
die von der Hyperpyrexie zu fürchtende Erschöpfung ferngehalten, son-
dern auch gewissen durch die Fieberhitze begünstigten Zulallen und
Complicationen vorgebeugt wird. In der gleichen Absicht einer Fieber-
beschränkung ist die zeitweilige Darreichung einer angemessen grossen
Dose von Chinin oder von salicylsaurem Natron, welche bei erschwertem
Schlingen oder bei Magonstörungen auch im Klysma applicirt werden
können, am Platze. — Im Stadium exsiccationis verordne man
den Kranken eine leicht verdauliche, aber nahrhafte Diät und erlaube
ihnen selbst etwas Wein; denn die erschöpften Kräfte bedürfen dringend
der Aufhülfe, und die etwa noch vorhandene Pulsfrequenz verliert sich
leichter bei der vorsichtigen Zufuhr als bei der fortgesetzten Entziehung
der für die Restitution des Körpers nothwendigen Ersatzmittel. Der
Kranke muss ferner vor dem Abkratzen der Borken gewarnt werden,
und man muss Vorkehrungen treflFen, um ihn vor der unwillkürlichen
Ausführung dieser Manipulationen während des Schlafes zu schützen.
Fest anhaftende Borken, namentlich wenn unter ihnen die Eiterung
fortbesteht, indiciren die Anwendung lauwarmer Bäder oder warmer
Umschläge. — Unter den übrigen Erscheinungen, welche im Verlaufe
der Pocken besondere Berücksichtigung fordern, ist besonders die hoch-
gradige Steigerung der durch die Schleimhautpocken herbeigeführten
Beschwerden zu erwähnen. Bei heftigen Mund- und Rachenbeschwerden
mit schwierigem Schlucken bedient man sich adstringirender Gurgel-
Bepinselungen mit einer Lapislösung, Ausspülungen mit Kali
, und bei grosser Schmerzhaftigkeit schleimiger Getränke und
Jer mit Zusatz von etwas Opiumtinctur. Bei heftigem und

Kuhpocken. 651

andauerndem Erbrechen sind Brausemischungen, Aq. amygdalarum oder
Eispillen am Platze. Erstickungsgefahr durch Glottisoedem erfordert
zunächst ein Brechmittel, unter Umständen Scarific^tionen der Wülste
und im äussersten Falle die Tracheotomie. — Gegen complicatorische
Entzündungen wichtiger inaerer Organe, wie Pleuritis, Pneumonie etc.
darf man sich nicht scheuen, die locale Kälte in Anwendung zu ziehen,
während man der Erfahrung gegenüber, dass bei allen Infectionskrank-
heiten Blutentziehungen schlecht ertragen werden, von denselben nur
im äussersten Nothfall Gebrauch machen darf. Im Uebrigen gelten
für die Behandlung der so mannichfaltigen, oben aufgezählten Compli-
cationen dieselben Grundsätze, welche bei der Besprechung der primären
Formen dieser Erkrankungen aufgestellt worden sind.

An die Entlassung des Patienten aus der Behandlung knüpft sich
die höchst wichtige Frage, wie lange derselbe das Gontagium producirt,
und wie lange daher seine Isolirung durchgeführt werden muss, ein
Punkt, welcher den Arzt gegenüber der Ungeduld und dem Drängen
des Kranken, entlassen zu sein, häufig in Verlegenheit setzt. Im All-
gemeinen gilt die Regel, dass die Isolirung des Kranken in schweren
Pockenfällen noch 14 Tage über die Beendigung der Krankheit, bezw.
durch das ganze Decrustationsstadium eingehalten werden muss.

Oapitel V.
Kuhpocken. Schutzblattern. Taccina.

Die Kuhpocken sind eine exquisit ansteckende Krankheit. Der In-
halt der Pockenpusteln ist der einzige bekannte Träger des Contagiums;
die Ausdünstung der Haut und der Lunge, in welchen das Variolagift
suspendirt ist, enthält das Vaccinagift nicht; wenigstens wird niemals
ein gesunder Mensch dadurch angesteckt, dass er sich in der Atmo-
sphäre eines an Vaccine erkrankten Menschen oder Thieres aufhält
Ein zweiter wichtiger Unterschied zwischen dem Variolagift und dem
Vaccinagift ist der, dass letzteres nur an der Stelle der Haut, an welcher
es eingeimpft worden ist, niemals wie das Variolagift auch an anderen
Stellen eine Pocken eruption bewirkt. — Die Disposition zur Erkrankung
an Vaccine ist eine sehr verbreitete, und es gehört zu den seltenen
Ausnahmen, dass ein Mensch keine Empfänglichkeit für dieselbe besitzt
(nach Pfeiffer 1 — 3 pCt. der Fälle); doch ist diese Immunität meist
nur eine temporäre, oder es erweist sich vielleicht eine andere Lymphe
wirksam. Das einmalige Ueberstehen der Kuhpocken hebt in manchen
Fällen die Disposition zu neuer Erkrankung an den Kuhpocken für die
ganze übrige Dauer des Lebens auf; zahlreicher aber sind diejenigen
Fälle, in welchen diese Immunität nur eine Reihe von Jahren besteht
und nach Ablauf derselben wieder aufhört. Die hochwichtige Ent-
deckung Edward Jenner's, dass das Ueberstehen der Kuhpocken,
wie die Anlage zur Erkrankung an den Kuhpocken, so auch die An-
lage zur Erkrankung an den Menschenpocken aufhebt, ist besonders
erst von da an segensreich geworden, als man sich überzeugte, dass

652 Acute Infectionskrankheiten.

auch dieser Schutz oft ein nur vorübergehender ist, und dass man von
Zeit zu Zeit die Kuhpockenimpfung wiederholen niuss, wenn die Anlage
zur Erkrankung an den Menschen pocken nicht wiederkehren soll.

Abgesehen von manchen abgeschmackten Bedenken, welche gegen
das Einimpfen der Kuhpocken vorgebracht worden sind, lässt sich nicht
in Abrede stellen, dass die Kuhpocken in einzelnen Fällen das Leben
der Kranken in Gefahr bringen, und dass sie in anderen Fällen dauernde
Störung der Gesundheit, namentlich Hautausschläge und andere scro-
phulöse Affectionen hinterlassen. Aber die Annahme, dass in solchen
Fällen gleichzeitig mit den Kuhpocken auch die Scrophulose von einem
Kinde auf das andere durch Impfen übertragen worden sei, ist nach-
weislich eine fälsche. Es kommt vor, dass Kinder nach dem Impfen
scrophulös werden, obgleich die Lymphe vom Arme durchaus gesunder
Kinder entnommen ist, und ebenso, dass die geimpften Kinder gesund
bleiben, auch wenn das Kind, von welchem man die Lymphe entnom-
men hat, exquisit scrophulös war. Das Auftreten der Scrophulose
nach der Vaccination scheint von dem schwächenden Einfluss abzuhän-
gen, welchen die mit fieberhaftem Allgemeinleiden verlaufenden Kuh-
pocken auf den kindlichen Organismus ausüben. Wenigstens haben
auch andere fieberhafte Krankheiten, sowie überhaupt alle schwächenden
Einwirkungen, welche Kinder mit Anlage zur Scrophulose in den ersten
Lebensjahren treffen, denselben Einfluss auf die Entwickelung der Scro-
phulose wie die Kuhpocken. — Die Fälle, in welchen die Kuhpocken
allein das Auftreten scrophulöser Affectionen verschulden, und in welchen
dasselbe nicht vielmehr zum grössten Theil von anderen Momenten ab-
hängt, sind indessen selten, und die Fälle, in welchen die Kuhpocken
das Leben der Geimpften in Gefahr bringen, noch weit seltener. Nur
bei einem völligen Ignoriren der statistischen Resultate, welche eine
wesentliche Abnahme der Sterblichkeit seit Einführung der Vaccination
ausser Zweifel stellen, kann man solche Misserfolge als Gründe gegen
die Kuhpockenimpfung anführen. Dass mehr Kinder an Masern, an
Scharlachfieber, an Croup, an Hydrocephalus sterben, seitdem die
Pocken gleichsam eine grössere Zahl von Kindern für diese Krankheiten
übrig lassen, ist leicht erklärlich. Die geringe Vermehrung der Todes-
fälle an den genannten Krankheiten kommt aber niclit im Entferntesten
gegen die weit grössere Verminderung der Todesfalle an den Pocken
in Betracht. Nur lasse man. die bekannten Vorsichtsmaassregeln nicht
ausser Acht, welche verlangen, dass man bei sehr jungen Kindern in
den ersten Lebenswochen, bei schwächlichen, sonstwie kranken oder in
der Dentition begriffenen Kindern und endlich in der Übeln Jahreszeit
den Impfact vermeidet, sofern nicht, wegen augenblicklicher Ansteckungs-
gefahr, Dringlichkeit besteht.

Wenn trotz der gesetzlichen Einführung der Vaccination die Men-
schenpocken fortfahren, epidemisch aufzutreten und zeitweise sogar
ziemlich schwere Epidemien mit bedeutender Mortalität zu bilden, so
liegt der Hauptgrund in dem Umstände, dass die Wiederholung der
Impfung immer noch nicht hinreichend allgemein und consequent durch-
geführt wird. Wie lange die Schutzkraft einer ersten erfolgreichen

Kohpocken. 653

Impfung währt, lässt sich im einzelnen Falle nicht bestimmen, doch
nimmt man an, dass sich dieselbe im Allgemeinen über 8 — 12 Jahre
erstreckt; übrigens ist auch die Wiederholung der Inocuiation nach
einer weit kürzeren Frist keineswegs zu tadeln, um so weniger, als
der Impfact bei Personen ohne wiedererwaclitc Disposition für die Vac-
cine völlig effectlos bleibt. Die gesetzliche Anordnung einer zweiten
obligatorischen Impfung im 12. Lebensjahre hat nur ein selteneres Vor-
kommen der Pocken in der Altersperiode bis gegen das 20. Jahr hin
zum Resultat, allein sie genügt nicht, um auch die Altersstufe der Er-
wachsenen (mit Ausnahme der einer zweiten Zwangsrevaccination unter-
worfenen Militärpflichtigen) in erforderlichem Grade gegen die Seuche
zu schützen, und der Staat leistet in dieser Hinsicht nicht, was er
leisten könnte und sollte. Die obligatorische Einfuhrung der Revacci-
nation in der preussischen Armee ergab hinsichtlich der Zahl der Er-
krankungen und Todesfälle unter dem Militär eine so augenfällige Ver-
minderung, dass es schwer begreiflich ist, wie es noch Leute geben
kann, welche solchen Thatsachen gegenüber die Wirksamkeit der Vac-
cination in Zweifel zu ziehen fortfahren.

Die anatomischen Veränderungen, welche in der Haut nach dem
ersten Einimpfen des Kuhpockengiftes entstehen, sind, mit Ausnahme
ihrer Beschränkung auf die Impfstellen, denen, welche bei der Variola
auftreten, sehr verwandt. — Nach einer 2- bis Stägigen Incubation
bildet sich an der Impfstelle eine umschriebene Röthe und ein kleines
Knötchen, am fünften und sechsten Tage verwandelt sich dasselbe in
ein Bläschen, bis zum siebenten oder achten Tage erreicht das Bläschen,
welches einen fächerigen Bau besitzt, den umfang einer Linse. Am
neunten Tage wird der Inhalt der Pocken, während sich ein breiter
dunkelrother Halo in ihrer Peripherie entwickelt, trübe und molkig,
am zehnten Tage eiterartig; von dieser Zeit an beginnt vom Centrum
aus ein allmähliches Eintrocknen der Pockenpustel, gegen das Ende der
dritten Woche oder noch später fallt der Schorf ab und hinterlässt eine
etwas vertiefte, runde, anfangs rothe, später weisse, auf ihrer Basis
punktirte und gerippte Narbe. Der Pockennabel der Vaccine rührt
nach Simon von dem beim Impfen gemachten Einstiche her; in Folge
der Entzündung, welche durch den Einstich entsteht, komme eine Ver-
klebung der Epidermis mit der Cutis zu Stande, und diese bewirke,
dass, wenn sich später seröse Flüssigkeit zwischen beiden Membranen
anhäuft, die Oberhaut an der Stelle, an welcher sie fester angeheftet
ist, sich nicht loslöst. Die Veränderungen, welche an den Impfstellen
bei solchen Personen eintreten, bei welchen die Disposition für die
Vaccina wie für die Variola nur wenig ausgebildet oder durch eine
frühere Impfung vermindert ist, sind sehr mannigfach. Ausnahmslos
ist ihr Verlauf schneller als bei der normalen Vaccina. In manchen
Fällen bemerkt man von einem dunkel gerötheten und infiltrirten Hof
umgebene Knötchen, oder warzenartige Anschwellungen, welche sich
entweder nicht weiter entwickeln, oder sich in Bläschen verwandeln,
deren Inhalt schnell vertrocknet. In anderen Fällen bemerkt man auf
der gerötheten und infiltrirten Hautstelle gar keine Efflorescenzen, in

654 Acute Infectionskrankheiten.

noch anderen Fällen endlich korarat es zu einer furunculösen Haut-
entzündung mit dem Ausgange in oberflächliche Verschwärung. Für
die sichere Entscheidung der Frage, ob die angeführten Entzümlungs-
formen als modificirte Vaccinen aufzufassen sind, müsste man in jedem
Falle mit den Producten derselben noch nicht vaccinirte Kinder impfen.

In Betreff der Symptome und des Verlaufs der normalen Vaccine
können wir uns kurz fassen. — Ein Stadium prodromorum wird
nicht beobachtet. — Im Stadium eruptionis bilden die anatomischen
Veränderungen der Haut, welche wir oben beschrieben haben, die ein-
zigen Symptome der Krankheit. — Im Stadium suppurationis ver-
ursacht die Entzündung lebhafte spannende Schmerzen und hindert die
Bewegungen des kranken Armes. Oft schwellen die Lymphdrüsen in
der Achselhöhle schmerzhaft an. In einzelnen Fällen brechen nach der
Impfung Roseolaflecken an den Armen oder am ganzen Körper hervor
(Roseola vaccina). Von ernsterer Bedeutung ist das Impferysipelas,
welches von der Impfstelle ausgehend gleichfalls eine grössere Aus-
breitung gewinnen kann, und man hat selbst die Entzündung am Arm
den Charakter einer phlegmonösen, selbst gangraenösen Entzündung ge-
winnen und den Tod herbeiführen sehen. Die Impferysipele können zu
manchen Zeiten, zu welchen sich auch Wunderysipele öfter zeigen,
cumulirt vorkommen, und es darf daher die Ursache eines Impf-
erysipelas durchaus nicht ohne Weiteres auf einen verdorbenen Impf-
stoff bezogen werden. — So regelmässig ein Invasionsfieber bei der
Vaccina fehlt, so häufig ist das Stadium suppurationis von Fieber be-
gleitet. Doch ist dasselbe nur ausnahmsweise bedeutend, und nur bei
sehr kleinen und schwächlichen Kindern flösst es zuweilen ernste Be-
sorgniss ein. — Die Entzündung der Haut während des Eiterungs-
stadiums der Pusteln verursacht bald unerträgliches Jucken, bald
brennende oder spannende Schmerzen.

Die wichtigsten Cautelen, welche man bei dem Impfact zu befolgen
hat, sind folgende: 1) man entnehme die Lymplie nur gesunden
Kindern, welche zum ersten Male geimpft sind. So wenig wir an das
üeberimpfen von Dyskrasien glauben, so gebietet doch schon die ärzt-
liche Politik, bezw. der so häufig dem Arzte von den Eltern gemachte
Vorwurf, dass ihr Kind mit schlechter, von einem kranken Stamm-
impfling genommener Lymphe geimpft worden sei, diese Vorsicht. Nur
rücksichtlich der constitutionellen Syphilis ist die Möglichkeit einer
üebertragung dieser Krankheit mittelst der Vaccinelymphe ausser Zweifel
gesetzt; doch ist auch dieses Ereigniss ein äusserst seltenes, da mit der
von einem syphilitischen Kinde entnommenen Lymphe keineswegs immer
auch die Syphilis übertragen wird. Viennois hatte sogar die neuerlich
jedoch widerlegte Behauptung aufgestellt, dass eine üebertragung der
Syphilis stets vermieden werde, wenn man nur die klare Lymphe ohne
jede Blutbeiraischung benutze. Die Lymphe, welche man aus den
Pusteln revaccinirter Individuen entnimmt, führt erfahrungsgemäss weni-
ger sicher zur Entwickelung normaler Pocken, als die Lymphe aus
den Pocken von Individuen, welche zum ersten Male geimpft sind, und
man bedient sich daher der RQvaccinationslymphe nur in Dringlichkeits-

Windpocken. 655

fällen bei grossen Epidemien; 2) man entnehme die Lymphe am sieben-
ten oder achten Tage nach der Einimpfung und zwar aus Pocken,
welche in BetreflF ihrer Grösse, ihrer Form und der Entzündung in ihrer
Umgebung sich durchaus normal verlialten. Der Erfolg der Impfung
aus älteren oder jüngeren Pocken oder aus Pocken von anomalem Ver-
halten ist wenig sicher, ßlutbeimischungen zur Lymphe beeinträchtigen
ihre Wirksamkeit nicht; 3) man impfe wo möglich von Arm zu Arm.
Ist man genöthigt, ältere Lymphe zu benutzen, so verdient solche,
welche in zugeschmolzenen Capillarröhrchen aufbewahrt ist, vor allen
anderen den Vorzug. Für Zeiten eines grösseren Bedarfs an Lymphe
ist die von E. Müller gemachte Erfahrung höchst belangreich, dass
eine mit je zwei Theilen Glycerin und destillirtem Wasser gemischte
und in der angegebenen Weise aufbewahrte Lymphe keine merkliche
Abschwächung in ihrer Wirksamkeit erleidet, ja es soll dies selbst bei
achtfacher Verdünnung noch nicht der Fall sein; 4) man impfe durch
Einstiche oder. Einritzungen mit der Lancette oder der Impfnadel, wähle
für die Impfung die Stellen des Oberarms, welche auch bei Kleidern
mit kurzen Aermeln bedeckt sind, und mache auf jedem Arm etwa 5
Einstiche oder Ritze; zwischen denselben lasse man so grosse Zwischen-
räume, dass die Pocken oder ihre Entzündungshöfe nicht confluiren;
5) man impfe, wenn nicht eine Pockenepidemie herrscht, nur gesunde
Individuen. Schlägt die Impfung fehl, so kann der Grund davon ent-
weder in einer temporär mangelnden Disposition oder auch darin liegen,
dass der Impfstoff schlecht und unwirksam ist; man wiederholt in
diesem Falle den Act nach einigen Monaten noch einmal; 6) bei einer
ausbrechenden Pockenepidemie empfiehlt es sich, diejenigen Individuen,
bei welchen 5 — 10 Jahre seit der letzten Vaccination verflossen sind,
zu revacciniren; 7) man bewahre die Pockenpusteln vor Druck und vor
Reibung, sorge namentlich dafür, dass Kinder die Impfstellen nicht zer-
kratzen, und überwache die Impflinge in den Tagen des Suppurations-
fiebers ärztlich. Bei stärkeren Entzündungen des Armes in der Um-
gebung der Pocken mache man Umschläge mit kaltem Bleiwasser, bei
zurückbleibenden Geschwüren Kataplasmen.

Gapitel VL
Windpocken. Wasserpocken. Taricella.

Die Varicellen bilden ein specifisches Exanthem, welches zwar
einige Aehnlichkeit mit Variola und Variolois besitzt, das aber zu-
gleich in so wesentlichen Punkten von den eigentlichen Pocken ab-
weicht, dass eine Discussion der Differenzen beider Krankheiten kaum
nöthig erscheint. Recht frappant tritt als Eigenthümlichkeit der Va-
ricellen den Variolae gegenüber der Umstand hervor, dass jene fast
ausschliesslich nur das Kindesalter betreffen und selbst bei grosser
Verbreitung lediglich eine Kinderepidemie bilden, an welcher sich Er-
wachsene nur sehr ausnahmsweise betheiligen. Die Erfahrung lehrt
weiter, dass das Ueberstehen der Varicellen keine Immunität gegen die

656 Acute Infectionskrankheiten.

Vaccina und Variola schafft, dass vielmehr viele Kinder, welche kurz
vorher Varicellen überstanden haben, mit Erfolg vaccinirt werden, oder
bei einer ausbrechenden Pockenepidemie an Variola oder Variolois er-
kranken. Ferner sind auch solche Fälle beobachtet, in welchen Kin-
der, die vor einigen Wochen die Kuhpocken oder schwere Menschen-
pocken überstanden hatten, an Varicellen erkrankten. Die Beispiele,
in welchen angeblich von Individuen mit Varicellen auf andere Vario-
loiden oder Variola, und umgekehrt von Individuen mit Variola auf
andere Varicellen übertragen worden sein sollen, scheinen auf einer Ver-
wechselung sehr milder Varioloi'den mit Varicellen zu beruhen. In der
Regel lässt sich nachweisen, dass notorische Varicellen zwar anstecken,
dass aber alle Individuen, welche angesteckt werden, geimpfte und nicht
geimpfte, an Varicellen, nicht an Variola oder Variolois erkranken.
Die Varicellen pflegen in kleineren oder in grösseren Epidemien auf-
zutreten, welche zuweilen Pockenepidemien begleiten, in anderen Fällen
aber auch neben Masern oder Scharlachepidemien herrschen; nicht selten
wird auch ein sporadisches Vorkommen der Varicellen beobachtet.

Das Exanthem beginnt unter der Form kleiner, rother, getrennt
stehender Flecke, welche sich sehr rasch, zum Theil schon nach weni-
gen Stunden durch einen reichlichen serösen Erguss zwischen Cutis
und Epidermis in hanfkorn- bis linsengrosse , wasserhelle Bläschen
ohne Nabel, ausnahmsweise aber selbst in bohnen- bis wallnussgrosse
Blasen verwandeln. Ihr Inhalt trübt sich nach einiger Zeit molkig,
nimmt aber keine eigentlich purulente Beschaffenheit an. Aus den
Bläschen bilden sich in 2 — 4 Tagen durch Eintrocknen dünne Schorfe,
welche nach kurzer Zeit abfallen, ohne Narben zu hinterlassen.

Die Incubation der Varicellen scheint einen längeren Zeitraum von
etwa 14 — 17 Tagen in Anspruch zu nehmen. In manchen Fällen ist
das Aufschiessen der Varicellenbläschen das erste Symptom, durch
welches sich die Krankheit verräth. Selbst sehr sorgsame und ängst-
liche Mütter bemerken oft nichts von einem Prodromalstadium und ver-
sichern, dass ihr Kind in den Tagen vor der Eruption heiter und ge-
sund gewesen sei ; zuweilen geht dem Exanthem einen oder einige Tage
lang leichtes Fieber und allgemeines Unwohlsein, Verstimmung, Appe-
titlosigkeit, Kopfschmerz vorher. Die Eruption des Ausschlags ist in
der Regel von einem massigen, nur ausnahmsweise von einem lebhaf-
teren Fieber begleitet. Die Efflorescenzen breiten sich ohne alle Regel-
mässigkeit über den Körper aus. Am zahlreichsten sind sie gewöhn-
lich auf dem Rücken und auf der Brust. Das Gesicht bleibt zuweilen
ganz verschont. Da es nur selten bei einer einmaligen Eruption bleibt,
sondern während mehrerer Tage oder selbst während einiger Wochen
neue Bläschen aufschiessen, deren Eruption sogar von erneutem Fieber
begleitet sein kann, so zieht sich die Krankheit oft etwas länger hin,
und man trifft in den späteren Perioden derselben neben eingetrockneten
Bläschen frisch entstandene an. Nur selten bilden sich auch auf der
Schleimhaut des Mundes und der Fauces einzelne Bläschen, welche sich
bald in kleine runde Excoriationen verwandeln.

Von einer Behandlung der Varicellen kann kaum die Rede sein.

Exanthematisclier Tjrplius. 657

da die Krankheit weder mit Gefahren noch mit grossen Beschwerden
verbunden ist und in allen Fällen nach ein- bis mehrwöchontlichem
Bestehen in Genesung endet. Immerhin empfiehlt es sich, die Kranken
während der Dauer des Ausschlags besonders sorgfältig vor nachtheiligen
Einflüssen zu bewahren, sie im Zimmer zu halten und ihre Diät zu
reguliren.

Oapitel Vn.

Exanthematischer oder contagiöser Typhus. Petechialtyphus.

Fleckfieber.

§. L Pathogenese and Aetlelogle.

Der exanthematische Typhus schliesst sich durch seine exquisite
Contagiosität und durch die unter der Form eines verbreiteten Exan-
thems auf der äusseren Haut stattfindende Localisation den bisher be-
sprochenen Infectionskrankheiten, den Masern, dem Scharlach, den
Pocken auf das Engste an, zeigt hingegen mit dem lleotyphus im
Grunde nur insofern einige Aehnlichkeit, als auch bei jenem ein be-
deutendes und lange sich hinziehendes Fieber besteht, welches unter
dem Einflüsse der hohen Temperatur leicht die Charakterzüge des so-
genannten Status typhosus annimmt. Die Contagiosität des exanthe-
matischen Typhus kann allein von solchen Forschern in Zweifel ge-
zogen werden, welche nur in ausgedehnten Epidemien Beobachtungen
anzustellen Gelegenheit hatten. Wenn sich eine epidemische Krankheit
erst über die Bevölkerung einer grossen Stadt oder eines noch grösse-
ren Districtes verbreitet hat, so ist es fast immer unmöglich zu con-
statiren, ob die Krankheit von einem Individuum auf ein anderes über-
tragen worden ist, oder ob beide unabhängig von einander nur da-
durch, dass sie demselben miasmatischen Einflüsse ausgesetzt gewesen,
erkrankt sind. Ganz anders verhält es sich, wenn die Krankheit in
nicht zu umfangreichen Localitäten, welche sich leicht übersehen lassen,
und welche bis dahin verschont waren, auftritt und um sich greift. In
solchen Fällen ist die Gelegenheit zur Entscheidung der Frage nach
der Contagiosität oder Nichtcontagiosität weit günstiger. Alle Beob-
achter, welchen diese Gelegenheit in Betreff des exanthematischen
Typhus zu Gebote stand, sprechen sich dahin aus, dass die Conta-
giosität fast bei keiner Krankheit handgreiflicher sei als beim exanthe-
matischen Typhus.

Das Contagium ist in der Atmosphäre der Kranken enthalten
und haftet ausserdem an ihren Kleidern, ihren Betten, ihrer Wäsche
und ihren sonstigen Effecten. Die Behandlung und Wartung von Kran-
ken, welche an exanthematischem Typhus leiden, ist desshalb mit weit
grösserer Gefahr einer Ansteckung verbunden als die Behandlung und
Wartung von Cholerakranken und von Kranken, welche an Abdominal-
typhus leiden. Die Krankheit kann durch Mittelspersonen, welche
selbst verschont bleiben, in derselben Weise wie die Pocken verschleppt

Nieiueyer-äeits, Pathologie. 10. Aufl. II. Bd. ^2

658 Acute Infectionskrankheiten.

werden. Je mehr Kranke in schlecht ventilirten Räumen zusammen-
gehäuft liegen, um so intensiver wirkt das Oontagium, eine Thatsachc,
welche mit der neuerdings fast allgemein adoptirten Annahme eines
Contagium vivum durchaus in Einklang steht. Ein Local von
bestimmter Grösse, in welchem zahlreiche Kranke die Krankheits-
keime reproduciren , wird mit denselben dichter gefüllt sein, als ein
solches, in welchem die Production jener Keime nur im Körper eines
einzigen Kranken vor sich geht.

Die Frage, ob der exanthematische Typhus sich ausschliesslicli
durch ein Contagium fortpflanzt, oder ob ausser dieser Verbreitungs-
weise, über deren Vorwalten kein Zweifel herrscht, auch eine soge-
nannte spontane oder miasmatische Verbreitung vorkomnu, wird
auch von den neueren Beobachtern verschieden beantwortet und muss
auch heute noch als eine offene betrachtet werden. Der Umstand, dass
sich der exanthematische Typhus in Kriegslagern, in belagerten Festun-
gen, unter einer von Hungersnoth betroffenen Bevölkerung, in über-
füllten Strafanstalten, selbst auf Schiffen in offener See so gerne zeigt,
scheint die Annahme zu rechtfertigen, dass alle solche Verhältnisse,
welche grössere Menschencomplexe unter möglichst ungünstige hygieinl-
sche Bedingungen versetzen, bezw. einer verdorbenen Luft, dem Hunger,
der Unreinlichkeit etc. preisgeben, eine neue Entstehung dieser Krank-
heit zu vermitteln im Stande sind. Wir müssen jedoch hiergegen in
Erinnerung bringen, dass unter den gleichen Verhältnissen auc^ solche
Krankheiten, welche entschieden nur contagiösen Ursprungs sind, z. B.
die Blattern, häufig verheerende Epidemien bilden. Wenn man weiss,
wie wenig es auch bei Blatternepidemien oft möglich ist, die Quelle
der Contagion zu ermitteln, so wird man auch gegen die Beweiskraft
der besonders von Murchison beigebrachten Beispiele für die spon-
tane Entstehung des exanthematischen Typhus, wo die Einschleppung
eines Contagiums unmöglich gewesen zu sein scheint, gerechtes Be-
denken hegen dürfen. — Die Empfänglichkeit für das Contagium des
exanthematischen Typhus ist eine sehr verbreitete und erstreckt sich
ganz im Gegensatz zum Ileotyphus nicht allein auf das jugendliche,
sondern auch auf das mittlere Mannesalter, nur das erste Kindesalter
und das Greisenalter werden seltener betroffen; nach Gerhardt muss
man indessen die Kinder für ebenso erkrankungsfähig wie Erwachsene
halten, nur annehmen, dass sie in leichteren Epidemien und in solchen,
die unter bestimmten Complexen erwachsener Menschen ihren Haupt-
herd finden, seltener der Ansteckung ausgesetzt sind. Eine Prävalenz
von Seiten des männlichen Geschlechtes an den Erkrankungen erklärt
sich wohl aus dem Umstände, dass für dieses etwas häufiger als für
das weibliche Gelegenheit zur Ansteckung gegeben ist. — Kräftige und
gesunde Individuen werden eben so häufig als schwache und kränkliche
von exanthematischem Typhus befallen. Uebermässige Anstrengung
und andere schwächende Einflüsse sollen die Disposition steigern. Die
einmalige Durchseuchung tilgt die Disposition zu neuer Erkrankung ge-
wöhnlich, aber nicht in allen Fällen.

Ueber die geographische Verbreitung des exanthematischen Typlius

Exanthematischer Typhus. 659

in Europa sprechen sich Griesinger und Hirsch dahin aus: der ex-
anthematische Typhus war vom Anfange des 16. bis zum Ende des
18. Jahrhunderts als die ständige Typhusform über alle Länder Europa's
verbreitet ; während der Kriege im Anfange dieses Jahrhunderts erreichte
er die grösste Ausbreitung. Nach jener Zeit wurde er auf dem Con-
tinent so selten, dass hier und da die Ansicht aufkam, es gebe keinen
Typhus ohne Darmgeschwüre. Erst in den letzten Decennien haben
die Epidemien in Oberschlesien und die mörderischen Epidemien wäh-
rend des Krimkrieges, und in neuester Zeit die Epidemie in Ostpreussen
u. s. w. diesen Irrthum aufgehellt. Auf den britischen Inseln, beson-
ders in Irland, und an einzelnen Flecken Mitteleuropas, den rassischen
Ostseeprovinzen und Polen bildet der exanthematische die endemische
Form des Typhus. In Südeuropa, ünteritalien, in den orientalischen
Ländern, in Ungarn soll der exanthematische Typhus häufig theils allein,
theils vielfach mit anderen Formen gemischt vorkommen. — Kleine
Epidemien des exanthematischen Typhus werden fast überall von Zeit
zu Zeit beobachtet und lassen sich meist, aber nicht immer auf Ein-
schleppung zurückfuhren.

§. 2. ABttonilscher Befand.

Der Leichenbefund des exanthematischen Typhus verhält sich ge-
wöhnlich so wenig charakteristisch, dass man kaum im Stande ist, aus
demselben auf die Natur der bestandenen Krankheit zurückzuschliessen.
Das charakteristische Exanthem des exanthematischen Typhus, die
typhöse Roseola, ist an der Leiche eben so wenig als das Masern- und
Scharlachexanthem zu erkennen, denn nach dem Tode sind mit dem
allgemeinen Erblassen der Hautdecken die circumscripten Hyperaemien
der Cutis verschwunden, auf welchen die Roseola beruht. Zuweilen
haben freilich jene circumscripten Hauthyperaemien auch zu Blutaus-
tritt und zu kleinen Haemorrhagien in das Gewebe der Cutis geführt,
und man findet dann die Haut der Leichen mit mehr oder weniger
zahlreichen Petechien bedeckt; aber dieser Befund ist durchaus nicht
constant, und man muss sich hüten, Petechien für das pathognostische
Symptom des „Petechialtyphus" zu halten. Die während des Lebens
auf der Haut der Kranken beobachteten Roseolaflecke, deren Beschrei-
bung wir wie die des Masern-, Scharlach- und Pockenexanthems in
die Besprechung des anatomischen Befundes aufnehmen, haben Aehn-
lichkeit mit Masernflecken, sind etwa von derselben Grösse, derselben
Gestalt, derselben Farbe, sind aber nicht so deutlich wie Masemflecke
mit kleinen Papeln besetzt. Bald liegen sie im Niveau der sie um-
gebenden Haut, bald ragen sie um ein Weniges über dasselbe hervor.
Während man bei dem Abdorainaltyphus die meist spärlichen und nicht
einmal in allen Fällen vorhandenen Roseolaflecke auf dem Bauch und
auf der Brust des Kranken oft mühsam suchen muss, sind bei dem
exanthematischen Typhus die Roseolaflecke keineswegs auf jene Stellen
beschränkt, bedecken vielmehr, und zwar meist in grosser Anzahl, den
ganzen Rumpf und die Extremitäten und fallen so deutlich in die Augen,
dass man sie selbst bei oberflächlicher Betrachtung nicht leicht über-

660 Acute Infectionskrankheiten.

sieht. Im Gesicht kommt die Roseola nur selten vor, und dieser eine
Umstand schützt im Allgemeinen vor einer Verwechselung des Typhus-
und des Masernexanthems.

Auch der übrige Leichenbefund pflegt dem nach acuten Exanthemen
beobachteten ijehr ähnlich zu sein. Die Leichen sind, wenn der Tod
frühzeitig eintritt, wenig, wenn er später erfolgt, merklich abgemagert
und zeigen an den abhängigen Stellen ausgebreitete Leichenhypostase.
Die Muskeln sind von dunkler Beschaflfenheit, das Herz und die grossen
Gefässe enthalten schwach geronnenes Blut. Die Bronchialschleimhaut
ist constant stark injicirt und mit Secret bedeckt. Im Lungengewebe
findet man häufig atelektatische Stellen oder selbst pneumonische In-
filtrate. Die Bronchial drüsen sind geschwellt, aber nicht markig in-
filtrirt. Im Darmkanal und in den Gekrösdrüsen zeigen sich im Gegen-
satz zum Ileotyphus keine constanten und wesentlichen Veränderungen,
höchstens findet sich zuweilen eine massige Schwellung der solitären
und Pey er 'sehen Drüsen, und nur in seltenen Fällen wurden selbst
oberflächliche Geschwürchen beobachtet. Die Milz ist vergrössert und
von weicher Beschaffenheit. — Die übrigen Organe zeigen zuweilen
trübe Schwellung oder körnige Fettdegeneration, im übrigen aber keine
charakteristischen und constanten Abweichungen von ihrem normalen
Verhalten. — In den seltenen Fällen, in welchen der Tod später durch
Nachkrankheiten erfolgt ist, findet man bei der Section die verschie-
denartigsten Anomalien: vereiterte Parotidengeschwülste, die Residuen
croupöser und diphtheritischer Processe, ausgebreitete Bindegewebsne-
krose, Decubitus, Gangraen der Extremitäten u. s. w.

§. 3. Sjmptooie and Terlauf.

Der exanthematische Typhus gehört zu denjenigen Krankheiten,
welche in ihren Symptomen und ihrem Verlauf eine aufl*allende Regel-
raässigkeit und Uebereinstimmung an den Tag legen.

Die Incubatioszeit, welche 7 bis 14 Tage, selten länger
dauern soll, ist in den meisten Fällen nicht frei von Krankheitserschei-
nungen; aber dieselben bestehen in leichtem Frösteln, Kopfweh, gestör-
tem Schlaf, Appetitlosigkeit, in einem Gefühl von Mattigkeit, Abge-
schlagenheit und Unbehagen, kurz in Symptomen, wie sie auch dem
Ausbruch anderweitiger Krankheiten vorhergehen und keinen bestimmten
Anhalt für die Art der bevorstehenden Erkrankung abgeben. Nur zu
solchen Zeiten, in welchen der exanthematische Typhus epidemisch
herrscht, lässt sich aus den genannten Krankheitserscheinungen ver-
muthen, dass das betreffende Individuum mit Typhusgift inficirt sei,
eine Vermuthung, welche an Wahrscheinlichkeit gewinnt, wenn gleich-
zeitig katarrhalische Beschwerden, Husten, Schnupfen, Brennen der Augen
vorhanden sind. Die Intensität dieser Vorboten ist verschieden, so dass
manche Kranken während derselben ihren Geschäften nachgehen, wäh-
rend andere schon zu dieser Zeit das Bett aufsuchen.

Das Stadium invasionis des exanthematischen Typhus beginnt
Mlen mit einem einmaligen Schüttelfrost von grosser Heftigkeit und
er Dauer, häufiger mit wiederholten leichten Frostanfällen, auf

Exanthematischer Typhus. 661

welche ein anhaltendes starkes Hitzegefuhl folgt. Die Kranken fühlen
sich matt und kraftlos, klagen über Schwere und Benomraensein des
Kopfes, zuweilen auch über heftigen Kopfschmerz, den ein nicht selten
eintretendes Nasenbluten vorübergehend erleichtert. Dazu gesellen sich
Schwindel, Flimmern vor den Augen, Ohrensausen, schmerzhafte Em-
pfindungen in den Gliedern. Wenige Tage später erscheinen die Kran-
ken meist schon auifallend apathisch, sprechen im Schlafe vor sich hin,
haben vielleicht auch während des Wachens mussitirende Delirien. An-
dere sind aufgeregt und unruhig, haben ängstliche und wilde Phanta-
sien und sind kaum im Bette zu halten. — Schon im Invasionsstadium
des exan thematischen Typhus sind häufig Zeichen intensiver Katarrhe
von Seiten der Nasenschleimhaut, der Bindehaut, der Mund- und Gaumen-
schleimhaut vorhanden, Erscheinungen, welche, gleich dem späteren Exan-
them, eine Aehnlichkeit des exanthematischen Typhus mit den Masern
hervorbringen können. Gewöhnlich besteht zugleich ein lebhafter Husten,
durch welchen geringe Mengen eines zähen, zuweilen mit Blut gemisch-
ten Schleimes ausgeworfen werden. Bei der Auscultation hört man
zahlreiche Rhonchi. — Was das Fieber betrifft, so steigt die Tempe-
ratur Anfangs rasch zu beträchtlicher Höhe (40 — 40,50); der Puls ist
gewöhnlich voll, weich, selten doppelschlägig und zeigt eine Frequenz
von etwa 100 Schlägen in der Minute. Entsprechend dem hohen Fieber
ist der Durst vermehrt, der Urin sparsam und saturirt, nicht selten
sogar, wie bei hohem Fieber überhaupt, eiweisshaltig. Schon in diesem
Stadium lässt sich endlich in den meisten Fällen eine Vergrösserung
der Milz durch Percussion nachweisen.

Mit dem ersten Auftreten der bereits im vorigen Paragraphen be-
schriebenen Roseolaflecke, welches in die zweite Hälfte der ersten Woche,
gewöhnlieh zwischen den dritten und fünften, selten erst auf den sieben-
ten Tag der Krankheit fällt, beginnt — wenn wir die Analogie des
exanthematischen Typhus mit den acuten Exanthemen festhalten —
das Stadium eruptionis et florescentiae. Anfangs sind die Flecke
spärlich und zeigen sich nur auf dem Rumpfe; bald aber mehren sie
sich, verbreiten sich gegen den Hals und gegen die Extremitäten, nur
selten auf das Gesicht; an manchen Stellen stehen sie dichter, an
anderen weniger dicht; nur ausnahmsweise bleibt die Eruption überhaupt
spärlich; aber selbst in solchen Fällen ist sie noch immer reichlicher
als die Roseolaeruption bei einem Abdominaltyphus. In einzelnen wohl-
verbürgten Beispielen felilte das Exanthem vollständig. Die Dauer des
Exanthems ist eine längere als die Dauer des Masern- und Scharlach-
exanthems; denn die Roscolaflecke verlieren sich erst gegen das Ende
der zweiten Woche mit der Defervescenz des Fiebers und der übrigen
Krankheitserscheinungen. Je länger die Roseolaflecke bestehen, um so
mehr weicht die Anfangs hochrothe Farbe derselben einer mehr lividen
grau- blauen Färbung; sie verschwinden dann nur unvollständig unter
dem Fingerdruck; oft geht ein Theil derselben in ausgesprochene Pe-
techien über. Die Allgeraeinerscheinungen bessern sich mit dem Aus-
bruch des Exanthems im Gegensatz zu den Hasern nicht. — Das
Fieber hält sich nach Wimderlioh laJU^iCikitMiaiii, mien bis gegen

da.i f>i'1^ der eriteti W.ocKe aaf der Hohe, wekhe es am dritten cnier
vierten Ta5:e der Kraakhelt erreicht tat, c^ier man bemerkt in der
zweiten Hälfte der ersten W«>!he ein gelindes Abnehmen der Tempe-
rar.ar und am siebenten oder ai:hten Ta^ze eine deatli':he Remission. In
jichweren Fällen da^e^en stei^ die Temperatur in der zweiten Hälfte
der ernten Wo<:he. and «iie Remission am siebenten Ta^re bleibt aus.
Die Frer^nenz de:^ so- hon zu 'lieser Zeit oft aofiallend kleinen und wei-
r:hen Piil-^es pflegt der Höhe der Temperatur wenigstens annähernd zu
entsprechen, so das» die Zahl der Pulss^hläize in leichteren Fällen etwa
UK), in schwereren 1*20 Sihläge und darüber in der Minute beträgt. Die
Mik ist \!f^%Hii das Ende der ersten Woche gewöhnlich n«3ch bedeutender
angeschwollen. — In der zweiten Wixrhe, während das Exanthem meist
ein livideres Ansehen bekommt, steifem sich aUe Krankheitserschei-
nungen und erreichen um die Mitte oder gegen das Ende dieser Woche
gewöhnlich ihre Akme.

Auffallend häufig, und öfter selbst als beim Deotyphus, bilden sich
beim Fle^:kfieber wohl unter dem Einfluss der hohen Temperatur mehr
oder weniger schwere nervöse Symptome und ein sog. typhöser Fieber-
charakter heraus. Die Kranken verfallen in stumpfe oder stürmische
Delirien fxler in ein Coma vigil. die Pulsfrequenz steigt, die Zunge wird
trocken, Stuhl und Urin gehen manchmal unwillkürlich ab, und der
ganze Zustand flösst oft dem xVrzte die grösste Besorgniss ein. Nicht
selten treten um diese Zeit Complicationen auf; es bildet sich Lungen-
hyf>ostase, schwere Bronchitis mit Atelektase, echte Pneumonie, Paro-
titis, parenchymatöse Nephritis etc. — Das Fieber steigert sich in allen
Fällen, mag eine Remission desselben am siebenten Tage eingetreten
sein oder nicht, im Anfang der zweiten Woche. In leichteren Fällen
dauert rlicse Steigerung nur wenige Tage und erreicht keine cxcessive
Höhe; in s<'hwerercn Fällen aber dauert dieselbe bis zum Ende der
zweiten Woche oder selbst bis zum sechzehnten oder siebzehnten Tage,
und CS werden die höchsten Temperatumummem (40,5 — 42^) erreicht.
Die Herzaction ist während dieser Zeit, dem Temperaturgrade ent-
sprechend, gesteigert. Eine bedenkliche Erscheinung bildet eine ein-
Hcitign mit der Temperatur nicht im Einklang stehende Steigerung
und gleichzeitige Schwäche des Pulses, eine Erscheinung, die bekannt-
lich bei allen schweren Fiebern auf eine drohende Herzlähmung hin-
weist.

Das dritte Stadium des exanthematischen Typhus, welches mit
vollem Recht von allen Autoren als Stadium criticum bezeichnet
wird, beginnt fast constant in den letzten Tagen der zweiten Woche
und nur bei besonders schweren Fällen ausnahmsweise in den ersten
Tagen der dritten Woche. Es ist kaum möglich, ehe man selbst der-
gleichen Fälle beobachtet hat, sich eine richtige Vorstellung von dem
wunderbaren Umschwünge zu machen, welchen die Krankheitserschei-
nungen des exanthematischen Typhus mit dem Eintritt des Stadium
criticum während einer einzigen Nacht erfahren können. Bei keiner
anderen Krankheit, etwa mit Ausnahme mancher Pneumonien, kommt
eine ähnliche schnelle Wendung aus einem scheinbar desolaten zu einem

Exanthematischer Tjrphus. * 663

leidlichen, kaum noch Besorgniss erregenden Befinden vor. Die Kranken
verfallen, nachdem häufig eine besonders heftige Exacerbation der ge-
samm ten Krankheit^serscheinungen vorhergegangen ist, in einen ruhigen
tiefen, viele Stunden lang anhaltenden Schlaf, aus welchem sie mit
freierem Scnsorium, aber gewöhnlich ohne alle Erinnerung an das, was
sie in den letzten Tagen und Wochen erlebt haben, erwachen. Die
Temperatur des Körpers ist während dieses kritischen Schlafes oft um
2 Grad, die Pulsfrequenz um 20 — 30 Schläge gesunken; der Calor
mordax ist von der Haut verschwunden, und ein duftender Schweiss
ist ausgebrochen ; die Roseolaflecke sind abgeblasst. — In günstig ver-
laufenden Fällen geht die Defervescenz unmittelbar in eine freilich
immer langsame Reconvalescenz über. Die Kranken schlafen auffallend
viel, und ihr Bewusstsein ist beim Aufwachen allmählich immer weniger
umnebelt. Mit lockerem Husten werden Sputa cocta ausgeworfen, die
Haut, von welcher die Roseolaflecke verschwunden sind, schuppt sich
zuweilen kleienförmig ab, die etwa vorhandenen Petechien blassen ab,
die Körpertemperatur und die Pulsfrequenz sinken bis zur Norm oder
unter dieselbe herab, die Milz verkleinert sich. Selbst im besten Falle
verstreichen indessen Wochen bis zur vollständigen Wiederherstellung
der Kräfte. In der Mehrzahl der Fälle besteht während der Reconva-
lescenz eine ungewöhnliche psychische Reizbarkeit und leichte Ermü-
dung des Geistes, ja selbst eine leichte Störung der Intelligenz.

Nicht immer vollzieht sich indessen die Entfieberung innerhalb
eines Tages oder einer Nacht, vielmehr kann der Rückgang des Fiebers
auch mehrere Tage in Anspruch nehmen. Bleibt das Fieber hingegen
über die gewöhnliche Krankheitsdauer hinaus hoch, so muss die Exi-
stenz einer der oben erwähnten Complicationen befürchtet werden. Auch
in der Reconvalescenz kommt es zuweilen noch, unter wiederkehrendem
Fieber, zu Nachkrankheiten; auch jetzt noch entstehen manchmal ent-
zündliche Vorgänge und namentlich auch Brand der Haut oder der
Schleimhäute, Furunculose, Ekthymapusteln, grosse Abscesse etc.

Als der bei Weitem häufigste Ausgang des exanthematischen
Typhus muss in den meisten und vorzugsweise in den wenig ausge-
breiteten Epidemien der Ausgang in Genesung bezeichnet werden. Die
Erfahrung, dass ein tödtlicher Ausgang seltener eintritt, als Unkundige
nach dem schweren Krankheitsbilde vermuthen sollten, findet wohl
hauptsächlich darin seine Erklärung, dass der cyklisch verlaufende
Krankheitsprocess eine verhältniss massig kurze Dauer hat. Längere
Zeit hindurch würde der Organismus ein so hochgradiges Fieber, wie
es den exanthematischen Typhus begleitet, nicht ertragen, ohne durch
denselben consumirt zu werden. Das Mortalitätsverhältniss zeigte sich
in verschiedenen Epidemien höchst ungleich und schwankte in so be-
deutenden Graden, von wenigen Procenten bis zu 30, ja 50 Procent,
dass sich schwierig eine Mittelzahl für dasselbe finden lässt. Grie-
singer möchte nach Vergleichung vieler Berichte die mittlere Morta-
lität auf 15 — 20 Procent anschlagen; nach Gerhardt schwankt die-
selbe zwischen 3 und 10 Procent. Ich selbst verlor während einer
kleinen Epidemie in der Umgegend von Giessen von 13 in meiner Klinik

664 Amte InfrrrionsVrankheiter.

U'i.a:. ]*:1t.;:. Krahk*-!; k'.-irtcn. Eine Temperatur v-tn mehr als 41,S '
.v;h»-!riT ri.i h W u n i ♦: r I i •; h beim Flecktyphus den löitli /heu Aüsranz
si'her ar.zukün-liser.. während dagegen Temperaturen von 41.0" und
wenii-e Zehntel darüber novh keineswegs h»esondere Gefahr iivrlviren.
DervrHe Urmerkr femer, das-*, während junse. kräftiire bliviia^:: den
FlevkTvphus bei einiirer Sorsrsamkeit der Pflesre meist lei-ht ü^r-^nrin-
den. er s'hon mir 40 Jahren eine gefährliche Krankh'=^it uni mit ÖO
nur selten überstanden wird.

K-* sf'i >vhlies'5lich noch der leichten Form, der sogenannten Fe-
bri'ula des exanthematischen Tvphus, f^rwähnt, von welcher auch v. Nie-
m"ver im Mairdeburjrer Krankenhause einzelne Fälle beobahtete. Die
Kranken, weiche* in den v«»n ihm beobachteten Fällen stets na.hweis-
Ii<h mit Typhuskranken in nahe Berührung gekommen waren, klagten
über Frö-Tfjn, grosse Mattigkeit, Eingenommenheit des Kopfes, Stim-
s'hinerz. Abgeschlagenheit der Glieder. Appetitlosigkeit und andere
Ers'.heinung«.'», wie man sie während der Incubationszeii des exanthe-
marischen Typhus beobachtet. Nach einiger Zeit trat stärkeres Frösteln
mit darauf folgendem anhaltendem Hitzegefuhl, bedeutender Pulsfrequenz,
grosser Apathie, durch lebhafte Träume gestörtem Schlaf ein. Einzelne
Kranke verfielen selbst in blande Delirien. Dazu gesellten sich katar-
rhalische Erscheinungen: die injicirten Augen waren sehr empfindlich
?egen das Licht, die Nasenschleimhaut angeschwollen und trocken, die
Nas'* verstopft: namentlich aber stellte sich ein quälender Husten ein,
durf^h wobhen ein spärliches zähes Secret ausgeworfen wurde. Täglich
erwarteten wir den Ausbruch des Exanthems und die Vergrosserung
der Milz, weil wir nicht daran zweifelten, dass ein beginnender Typhus
vorlicire: aber diese beiden charakteristischen Symptome blieben aus:
peg^n das Ende der ersten Woche verloren sich das Allgemeinleiden,
das Fieber, die katarrhalischen Erscheinungen, und die Kranken traten
in die Reconvalescenz; sie erholten sich relativ langsam und waren
mei>t erst gegen das Ende der z^veiten Woche im Stande das Bett zu
verlassen.

§. 4. Aertple.

Bei keiner anderen Krankheit ist die prophylaktische Fürsorge
des Arztes von grösserer Tragweite als beim Typhus contagiosus. Ein
energisches, auf rasche Isolirung der Kranken gerichtetes Einschreiten
zur Zeit, in welcher sich die ersten Krankheitsfalle an einem Orte
zeigen, kann eine ganze Bevölkerung von unermesslichem Unglücke
retten, unrl es gibt kaum eine verdienstlichere Wirksamkeit für den
Ar/t. als durch rasche Ergreifung strenger Isolirungs- und Desinfections-
maassregeln der Ausbreitung dieser durch ihre grosse Ansteckungsfahig-
keir so vorderblich werdenden Krankheit zuvorzukommen.

Wir besitzen keine Hülfsmittel, um den ausgebrochenen exanthe-
matisrhf'n Typhus zu coupiren oder abzukürzen; wir sind daher hei der
Bfli;indlung desselben lediglich auf ein symptomatisches Verfahren an-
gewiesen. Da dieses vorzugsweise gegen solche Krankheitserscheinungen,
von welchen dem Leben der Kranken Gefahr droht, also vor Allem

Abdominaltyphiis. Gß5

gegen das Fieber gerichtet sein muss, und da auch bei der Behandlung
des Abdominaltyphus die Bekämpfung des Fiebers die wichtigste Auf-
gabe der Therapie bildet, so verweisen wir in Betreff dieser Aufgabe
auf das nächste Capitel. Die Vermuthung, dass unter dem Einflüsse
des consequenten Gebrauches kühler Bäder und kalter Umschläge in
künftigen Epidemien eben so günstige und überaus befriedigende Re-
sultate sich ergeben werden, wie beim Ileotyphus, ist im Hinblicke auf
das hohe Fieber und auf den Umstand, dass gerade von diesem die
grösste Gefahr ausgeht, gewiss eine gerechtfertigte. Ebenso können
wir in Betreff der Maassrcgeln, welche durch eine bedenkliche Steige-
rung der Respirationsbeschwerden, durch hochgradige Herzschwäche und
Adynamie, durch den Decubitus und durch andere gefahrdrohende Er-
scheinungen gefordert werden, auf das nächste Capitel verweisen, da
auch beim Abdominaltyphus dieselben Gefahren eintreten und dieselben
Mittel zur Abhülfe indicirt sind.

Capitel vnL
Abdominaltyphus. Ileotyphus.

§. 1. Pathogenese and Aetlologie.

Die Frage nach der Pathogenese des Ileotyphus muss zur Zeit
noch als eine ungelöste betrachtet werden, und die Ansichten der
neueren Forscher stehen sich rücksichtlich ihrer noch grossentheils un-
vermittelt gegenüber. Auch für den Typhus ist eine parasitäre Ge-
nese wahrscheinlich, und Feltz glaubt, in kleinen eiförmigen Körn-
chen den Cryptogamenkeim des Typhusblutes gefunden zu haben.
Wirft man die Frage auf, ob der Ileotyphus durch Ansteckung oder
ohne Mitwirkung eines anderen Kranken gleicher Art, durch spontane
Genese hervorgebracht werde, so lässt sich hierauf nicht ganz kurz,
sondern nur mittelst einiger Erläuterungen antworten. Eine Contagio-
sität im Sinne derjenigen der Blattern, des Scharlach, des Fleck-
typhus etc. existirt für den Ileotyphus unzweifelhaft nicht, oder doch
nur äusserst selten. In den meisten Spitälern trennt man die Typhösen
nicht von den übrigen Patienten, ohne dass desshalb andere Kranke
gefährdet werden. Die Anschauung von v. Gietl und Budd, dass es
sich um ein Contagium handle, dass aber dieses Contagium nicht so-
wohl vom Kranken selbst, bezw. dessen Ausdünstungen ausgehe, als
vielmehr hauptsächlich an seinen Dejectionen hafte, hat unter den
neueren Beobachtern zahlreiche Anhänger gefunden und verdient die
grösste Beachtung. Frische Dejectionen könnten indessen das Con-
tagium doch wohl nicht verbreiten, da ja sonst die Mitbewohner der
Zimmer und das Wartepersonal der Ansteckung in ähnlicher Weise aus-
gesetzt wären, als da, wo ein Contagium in der Ausdünstung der
Kranken enthalten ist; es müsste daher erst eine weitere Umwandlung
der Stühle oder, wie Biermer mrinti^tfuM|j||fe^ oder

Vertrocknung der Stähle vermittiltatfllfl^^^^^^^^HHittoiiiie

666 Acute Infectionskrankheiten.

deren AVirksamwerden ermöglichen. Eine wesentliche Meinungsverschie-
denheit waltet unter den Beobachtern insofern ob, als manche, unter
welchen auch Griesinger zu nennen, eine sog. spontane Entwicklung
des Typhus anerkennen, während andere nach dem Vorgange von B u d d
die Entstehung der Krankheit ausschliesslich nur auf ein Contagium,
d. h. auf ein im kranken Körper reproducirtes Agens zurückführen.
Auch Liebermeister huldigt der Ansicht, dass das Typhusgift nie-
mals autochthon entstehe, sondern sich continuirlich fortpflanze, indem
es von dem Kranken aus in die seiner Weiterentwickelung und Ver-
mehrung günstigen Localitäten gelange und von dort wieder in einen
menschlichen Körper aufgenommen werde. Es fiele somit der Ileo-
typhus unter den Begriff der miasmatisch-contagiösen Krank-
heiten im neueren Sinn, d. h. solcher Krankheiten, bei welchen das
Krankheitsgift nicht fertig gebildet den kranken Körper verlässt und
demnach nicht unmittelbar ansteckungsfähig ist, sondern erst, nach
einer weiteren, freilich nicht näher gekannten Umänderung in den
Cloaken, im Erdreiche oder Brunnenwasser sich vollständig bis zur
Keimfähigkeit reproducirt. Es unterliegt keinem Zweifel, dass durch
das Einathmen fauliger Emanationen aus den Abtritten oder aus dem
Boden und durch das Trinken verunreinigten Brunnenwassers Ueo-
typhus hervorgebracht werden kann; dies geschieht jedoch, wie von
Liebermeister sehr einleuchtend erläutert wird, nur dann, wenn das
dem Typhus eigene, specifische Gift wirklich vorhanden ist. Die
aus dem Boden oder aus den Cloaken sich erhebenden Zcrsetzungs-
producte bilden nur ein die Vervielfältigung des Typhusgiftes begün-
stigendes Moment, sie sind aber nicht, wie der Laie sich wohl vor-
stellt, dieses Gift selbst, und wir sehen tagtäglich, dass an vielen
Orten trotz der grössten ünreinlichkeit kein Typhus herrscht, und dass
vielmehr erst mit der zufälligen Einschleppung desselben durch die
Gegenwart von Zersetzungsproducten die Vervielfältigung der Krank-
heitskeime begünstigt wird. Dass die Fäulnissproducte selbst das Gift
nicht sind, erhellt schon daraus, dass diese Producte nicht allein die
Entstehung des Typhus, sondern ganz ähnlich die Reproduction anderer
miasmatisch contagiöser Krankheiten, insbesondere der Cholera, beior-
dern, wenn deren Gift zufällig eingeschleppt worden war. — Von
höchster Bedeutung für die Aetiologie des Typhus war der zuerst von
Buhl für die Stadt München gelieferte und von Pettenkofer be-
stätigte Nachweis eines bestimmten Zusammenhanges der Typhus-
epidemien jener Stadt mit dem Stande des Grundwassers, in der
Weise nämlich, dass mit dem Steigen desselben der Typhus abnahm,
mit dem Fallen des Grundwassers hingegen in den darauf folgenden
Wochen eine Zunahme desselben beobachtet wurde. Nach einer von
V. Ziemssen aufgestellten Statistik von 6573 Fällen des Münchener
Krankenhauses ergiebt sich ebenfalls, dass in jener Stadt die Morta-
lität und Morbidität im umgekehrten Verhältniss zum Stande des Grund-
wasserspiegels und zur Regenmenge steht; reichliche und anhaltende
meteorische Niederschläge und stärkere Durchfeuchtung der oberen
Bodenschichten sollen in München die Typhusepidemien auslöschen.

Abdominaltypbus. 667

Bei tiefstehendem Grundwasser sollen nach Pettenkofer die in der
Tiefe des Bodens enthaltenen und der Luft zugänglich gewordenen
organischen Reste in ausgedehnter Weise sich zersetzen, während beim
Steigen des Grundwassers die Zersetzungen, indem jene Stoffe unter
Wasser treten, aufliörcn. Liebe rmeister glaubt hingegen, dass der
Einfluss des Standes des Grundwassers auf eine Beziehung desselben
zum Trinkwasser der Brunnen zurückzufuhren sei, indem ceteris pa-
ribus ein Brunnen reineres Wasser liefere, wenn der Wasserstand in
•demselben hoch ist, unreineres, wenn der Wasserstand niedrig ist.
Virchow bestätigt auch für Berlin ein ähnliches Wechselverhältniss
des Grundwasserstandes zu den dortigen Typhusepidemien, dagegen
konnten an anderen Orten ähnliche Beziehungen dieses Factors zur
Entstehung des%Typhus bis jetzt nicht constatirt werden, ja es lässt
sich wohl mit Bestimmtheit behaupten, dass manche Epidemien von
diesem Einflüsse unabhängig sind. — Die meisten Typhusepidemien
beginnen während oder nach der grössten Sommerhitze, d. h. zur Zeit,
in welcher die Trockenheit am weitesten in den mit organischen Resten
durchsetzten Boden vordringt, doch überdauern viele Epidemien die
heisse Jahreszeit um ein Beträchtliches, und andere erweisen sich sogar
von Hitze und Trockenheit völlig unabhängig, beginnen erst im Spät-
herbste, und selbst Winterepidemien des Typhus sind keineswegs selten.
— Im Allgemeinen sind die Typhusepidemien nicht sehr ausgebreitet;
sie beschränken sich nicht selten auf ein einzelnes Dorf, auf ein um-
schriebenes Stadtquartier, sehr häufig sogar auf ein einzelnes Haus,
wo dann in einem inficirtcn Brunnenwasser oder in den Emanationen
des Untergrundes oder des Abtritts die Krankheitsursache enthalten
sein muss.

Die Empfänglichkeit für das Typhusgift ist bei verschie-
denen Menschen eine sehr ungleiche. Interessant ist zunächst die That-
sache, welche sich auch bei anderen Infectionskrankheiten wiederholt,
dass Individuen, welche an besonders gefährdeteit Orten (München)
dauernd wohnen, bei ausbrechenden Epidemien weniger leicht erkranken,
als solche, welche vor Kurzem von Auswärts zugezogen sind. — Die
statistischen Ermittelungen über den Einfluss des Alters, des Geschlechts,
der verschiedenen Lebensverhältnisse, der verschiedenen Constitutionen
auf die Empfänglichkeit für das Typhusgift haben ergeben, dass Kinder
in den ersten Lebensjahren und Greise sehr selten an Abdominaltyphus
erkranken, dass junge Leute von der Pubertät bis zum 30. Jahre am
meisten (nach v. Ziemssen's Statistik in 86,08 pCt. der Fälle), Kin-
der und Personen mittleren Alters im Ganzen um so weniger disponirt
sind, je entfernter sie von jener Altersstufe stehen, dass die Zahl der
erkrankt^^n Männer im Allgemeinen etwas grösser ist als die Zahl der
erkrankten Frauen, dass kräftige und wohlgenährte Individuen um Vieles
leichter erkranken als schwächliche und schlecht genährte. Die früher
vielfach behauptete Ausschliessung des Abdominaltyphus durch Tuber-
culose ist keine absolute; doch werden allerdings tuberculöse Kranke
selten von Abdominaltyphus befallen. Dasselbe gilt von carcinoma-
tösen, herzkranken und anderen Individuea, wddhe mit chronischen

668 Acute InfecUonskrankheiten.

oder a'uton Krankheiton behaftet sind, und ebenso von schwangeren
und Stillendon Frauen. In der Schwanirersohaft nimmt die relative
Häufiirkeit des Ty|)hus mit dem Fortschreiten derselben ab. Der früher
golUMulen .\nsicht, dass im Wochenbette der Typhus fast nie vorkomme,
stellt Hocker, auf seine Erfahrungen gestützt, die Behauptung entgegen,
dass die Disposition für Typhuserkrankung während desselben sogar
eine orhöhte sei, und verbürgt seine Anschauung durch 5 Sections-
rosultato. — Fast allgemein wird angenommen, dass mancherlei nach-
thoilijrc Einflüsse, wie Erkältungen, übermässige körperliche und geistige
Anstrengung. Nachtwachen, deprimirende Affecte die Rolle einer Gele-
genheitsursache bei der Entstehung des Typhus spielen können, und
es erscheint in der That die Annahme nicht allzu srewa^t, dass durch
derartige Einflüsse die Empfänglichkeit für das Typhusgift erhöht wer-
den könne. Selbstverständlich werden solche Einflüsse nur dann einen
Typhus hervorbringen können, wenn gleichzeitig der specifische Krank-
heitskeim auf die Betreffenden einwirkt. Nat^h dem einmaligen Ueber-
stehen der Krankheit erlischt mit seltenen Ausnahmen die Disposition
zu neuer Erkrankung. Der Abdominaltyphus hat seit dem zweiten
und dritten Decennium dieses Jahrhunderts, in welchem der exanthe-
matische Typhus seltener geworden ist, eine sehr grosse Ausbreitung
erlangt. Auf dem europäischen Continent ist er mit Ausnahme der
im vorigen Capitel genannten Distri.'te die ständige Typhusform. Er
kommt als solche sowohl im hohen Norden, in Russland, in Dänemark,
als in Mitteleuropa, namentlich in Deutschland, Frankreich, in den
Niederlanden, in der Schweiz vor, und ist auch im Süden, in Italien,
Syrien und in der Türkei nicht selten. Auf den britischen Inseln prae-
valirt zwar der exanthematische Typhus, doch findet si(*h neben dem-
selben auch Abdominaltyphus, namentlich in den Landstädten und in
den von den irischen Einwanderern wenig berührten Küstenprovinzen
Englands (Hirsch, Griesinger).

§. 2. ABatomiscber Befand.

Die Leichen von Individuen, welche in den ersten Wochen des
Typhus gestorben sind, zeigen bei der äusseren Besichtigung keine be-
deutende Abmagerung; die Todtenstarre ist sehr ausgesprochen; an den
abhängigen Körperstellen findet man hochgradige Ix^ichenhypostase, in
der Gegend des Kreuzbeins zuweilen die ersten Anfänge eines Decubitus.
Bei fler Eröfl*nung der Leiche fällt das dunkelrothe Ansehen und die
derbe und trockene Beschaffenheit der Muskeln auf. Bei später erfol-
gendem Tode zeigen einzelne Muskeln, mit Vorliebe die Adductoren der
Oberschenkel eine mehr oder weniger vorgeschrittene parenchymatöse
Degeneration. Die Muskeln erscheinen alsdann blass, oder durch Ver-
fettung mehr gelb, und sind in hohem Grade zerreisslich. Neben dieser
Veränderung kommt häufig auch die von Zenker beschriebene wachs-
artige Degeneration vor, bei welcher sich die Muskelfasern in eine
homogene glasige Masse umwandeln, und das Muskelfleisch eine graue
bis gelbgraue Farbe und eine aun*allende Brüchigkeit zeigt. — Das im
Herzen und in den Gefässen enthaltene Blut erscheint dickflüssig, dunkel,

Abdominaltyphus. 669

enthält nur wenig lockere, schwarzroth gefärbte Coagula, selten spär-
liche entfärbte Fibrinausscheidungen. Die chemischen und mikrosko-
pischen Untersuchungen des Typhusblutes haben indessen bisher keine
speciflschen Eigenthümlichkeiten desselben ergeben. Bei längerem Be-
stehen des Typhusprocesses wird das Blut consumirt und arm an Ei weiss
und Blutkörperchen. — Das Gehirn und das Rückenmark lassen keine
Constanten anatomischen Veränderungen erkennen, welche den schweren,
während des Lebens zuweilen beobachteten Functionsstörungen derselben
entsprächen. "Sie zeigen einen bald grösseren, bald geringeren Blut-
gehalt, manchmal eine verminderte Consistenz mit stärkerer Durch-
feuchtung oder Oedem. — In allen Fällen findet man Veränderungen
in den Respirationsorganen. Constant sind die Zeichen eines bis in
die feinsten Bronchien verbreiteten Katarrhs mit dunkler Röthung der
Schleimhaut und spärlichem zähem Secret vorhanden. Die Lungen
zeigen an den abhängigen Stellen in grösserer oder geringerer Ausdeh-
nung Hypostase, bald nur hochgradige hypostatische Hyperaemie und
eine durch Schwellung der Alveolenwände bedingte Verdichtung des
Lungengewebes (Splenisation), bald hypostatisches Oedem, bald die
sogenannte hypostatische Pneumonie (Bd. I.). Ausserdem sind nicht
selten mehr oder weniger ausgebreitete Stellen des Lungengewebes, deren
Bronchien durch Schwellung der Schleimhaut und durch angehäuftes
Secret unwegsam geworden sind, coUabirt und im Zustande der Ate-
lektase. Auch lobuläre und lobäre Pneumonien, welche nicht die ab-
hängigsten Stellen der Lunge einnehmen und nicht von einer Hypostase
abhängen, findet man in einzelnen Fällen schon auf der Höhe des
Typhusprocesses, während sie allerdings weit häufiger erst nach Ablauf
desselben vorkommen. Die Bronchialdrüsen sind geschwellt, blutreich
und zeigen zuweilen ein ähnliches markiges Ansehen, wie wir es für
die Mesenterialdrüscn beschreiben werden. — Sehr wichtige Verände-
rungen finden sich oft bei den tödtlich endigenden Fällen an der Mus-
kulatur des Herzens vor. Die Muskelfasern bieten an einzelnen Stellen
die Merkmale der parenchymatösen Degeneration dar, oder es ist die
ganze Muskulatur sogar degenerirt, das Herz erscheint schlaflf, blass-
gelb, leicht zerreisslich, und dieser Befund schliesst in vielen Fällen
die Erklärung für die insufficient gewordene Herzthätigkeit und den
erfolgten Tod ein. Das Endocardium und die innere Haut der Gefäss-
stämme sind stark imbibirt, roth und missfarbig. Unter dem Einflüsse
eines intensiven und länger dauernden Fiebers erleiden die Epithelien
der Nieren sowie die Zellen der Leber jene Veränderungen, welche man
mit dem Namen der trüben Schwellung oder körnigen Degeneration
(Bd. II. S. 50.) belegt. — Die Milz ist theils durch Hyperaemie, theils
durch beträchtliche Vermehrung der eigentlichen Milzzellen bedeutend,
um das Doppelte bis um das Sechsfache, vergrössert; ihre Hülle ist
gespannt, ihre Pulpa breiig erweicht, von dunkel-violetter oder schwarz-
rother Farbe. In sehr seltenen Fällen findet man die Milzkapsel zer-
rissen und aus dem Einriss Blut in die Peritonealhöhle ergossen. Bei
spät erfolgendem Tode ist die Milz einigermaassen abgeschwollen, die
Kapsel schlaif und runzelig, der Blutgehalt geringer, die Farbe hellroth

670 Acute Infectionskrankheiten.

oder durch Pigraentbildung bräunlich; hier und da finden sich einzelne
haeraorrhagischc Infarcte. Auch das Knochenmark zeigt, wiePonfick
nachwies, gewisse Veränderungen, dasselbe erscheint gcröthet und ähnlich
wie die Milzpulpe mit zahlreichen blutkörpercheuhaltigen Zellen erfüllt.

— Die wichtigsten anatomischen Veränderungen, welchen der Ileo-
typhus seinen Namen verdankt, findet man im Dünndarm. Roki-
tansky, dessen klare Beschreibung des ^typhösen Processes auf der
Krummdarmschleimhaut** wir unserer Darstellung zu Grunde legen,
unterscheidet vier Stadien derselben. Im ersten Stadium, dem Stadium
der Congestion, ist die Schleimhaut des Dünndarms der Sitz einer hoch-
gradigen Hyperaemie. Sie erscheint geschwellt, gelockert, trübe, mit
Schleim und epithelialen Massen bedeckt. Dieser Zustand ist zwar
über die ganze Dünndarmschleimhaut verbreitet, findet sich aber am
Ausgesprochensten im unteren Theile desselben, in der Nähe der Val-
vula Bauhini. Die Mesenterialdrüsen sind massig geschwellt, weich,
blutreich, von dunkler Farbe. Im zweiten Stadium, dem Stadium der
typhösen Infiltration, nimmt die allgemeine Röthung und Schwellung
der Schleimhaut ab und concentrirt sich auf die Umgebung der soli-
tären und Peyer'schen Drüsen im unteren Theile des Ileum. In diesen
Gebilden gehen höchst eigenthümliche, für den Typhus pathognostische
Veränderungen vor sich. Die solitären Drüsen und die Drüsenhaufen
schwellen nämlich in grösserer oder geringerer Anzahl beträchtlich an,
so dass sie einige Millimeter oder noch höher über das Niveau der
umgebenden Schleimhaut hervorragen. Die gewöhnlich ziemlich derben,
durch die Schleimhaut grau oder gelbröthlich durchscheinenden Hervor-
ragungen haben flache oder steil abfallende Ränder; sie sitzen auf der
Muskelhaut unverschiebbar auf und sind mit der sie bedeckenden
Schleimhaut innig verschmolzen. Der Umfang der geschwellten soli-
tären Drüsen variirt von dem eines Hirsekorns bis zu dem einer Erbse.
Die Infiltrate der Peyer'schen Drüsenhaufen haben eine vorherrschend
ovale Form und fliessen dicht an der Klappe gewöhnlich zusammen, so
dass sie an dieser Stelle ein oft mehrere Zoll langes Darmstück ein-
nehmen. Auf der Schnittfläche hat es den Anschein, als ob die kranken
Darmdrüsen mit einer weichen, grauweissen oder blassröthlichen ene«-
phaloiden Masse infiltrirt wären, und obgleich man in neuerer Zeit er-
kannt hat, dass es sich bei der typhösen Erkrankung der Darmdrüseu
keineswegs um eine Infiltration derselben mit einem amorphen Exsudate,
sondern um eine excessive Vermehrung der ihnen auch unter normalen
Verhältnissen eigenthümlichen zelligen Elemente handelt, hat man den
sehr charakteristischen Ausdruck ^markige Infiltration** fast allgemein
beibehalten. Zuweilen greift die Entartung über die Grenzen des Fol-
likelapparates hinaus, und es findet auch in der Umgebung desselben,
im Bindegewebe der Schleimhaut eine ^markige Infiltration" — von
den Bindegewebskörperchen ausgehende zellige Neubildungen (Virchow)

— Statt. Die Mesenterialdrüsen, und zwar vorzugsweise die der Ileo-
coecalklappc zunächst gelegenen, sind in diesem Stadium zu Bohnen-
und Haselnussgrösse angeschwollen, von grauröthlicher Farbe und ziem-
lich bedeutender Resistenz. Im dritten Stadium, welches Rokitansky

Abdominaltyphns. 671

als Stadium der Auflockerung, Erweichung und Abstossung bezeichnet,
weichen die Veränderungen, welche an den erkrankten Drüsen vor sich
gehen, wesentlicli von einander ab. Nicht selten wird der Process
namentlich an den höher gelegenen Darmtheilen rückgängig, ohne dass
Zerstörungen in der Wand der Follikel und in der sie bedeckenden
Schleimhaut eintreten; die Drüsen detumesciren, indem ihr Inhalt,
nachdem die zelligen Elemente durch Fettmetamorphose untergegangen
sind, resorbirt wird. In anderen Fällen wird die Decke der Follikel
in einen trockenen, bröckeligen, durch den Gallenfarbstoff gelb oder
bräunlich gefärbten Schorf verwandelt, und zwar erstreckt sich die
Schorf bildung bald über den ganzen Peyer'schen Drüsenhaufen, so dass
die Grösse und Form des Schorfes der Grösse und Form der Plaques
entspricht, bald bleibt sie auf einen Theil der Decke beschränkt, und
der Schorjf hat dann eine unregelmässige, eckige oder rundliche Form.
Zuweilen bekommt die Oberfläche der Plaques ein eigenthümliches
löcheriges oder netzförmiges Ansehen, wenn sich nämlich die einzelnen
Drüsenhaufen schneller zurückbilden, als das Zwischengewebe (Plaques
c\ surface reticulee). Die Mesenterialdrüsen sind in diesem Stadium am
Bedeutendsten angeschwollen; einzelne derselben können die Grösse
eines Tauben- oder selbst eines Hühnereies erreichen. Ihr Ueberzug
ist gewöhnlich von bläulicher oder braunrother Farbe, während ihr Pa-
renchym ein grauröthliches, markiges Ansehen hat. Im vierten Stadium,
dem Stadium der Geschwürsbildung, werden die auf den Plaques oder
den solitären Drüsen gebildeten Schorfe bald im Zusammenhang, bald
nach vorhergegangenem Zerfall abgestossen, und es bleibt ein Substanz-
verlust, ein Typhusgeschwür, zurück. Als die wichtigsten Charaktere
der Typhusgeschwüre gibt Rokitansky folgende an: ihre Form ist,
je nachdem sie aus einem solitÄren Follikel oder aus einem Peyer'schen
Plaque hervorgegangen sind, rund oder elliptisch und, wenn auf den
Peyer'schen Plaques nur eine partielle Schorfbildung stattgefunden hat,
unregelmässig buchtig; ihre Grösse variirt von der Grösse eines Hanf-
korns oder einer Erbse bis zu der eines ganzen Drüsenhaufens. Der
Längsdurchmesser der elliptischen Geschwüre entspricht der Längsachse
des Darms, der Rand der Geschwüre wird von einem oft noch infil-
trirten, abgelösten, über der Geschwürsfläche verschiebbaren, blauröth-
lichen, später schiefergrauen Schleimhautsaum gebildet. Die Basis der
Geschwüre ist eine zarte, die Muscularis bekleidende Schichte des sub-
mucösen Bindegewebes. Die Mesenterialdrüsen beginnen sofort nach
Abstossung der Schorfe abzuschwellen; sie erleiden nur sehr selten an
umschriebenen Stellen eine Nekrose und Erweichung, bleiben aber noch
längere Zeit hindurch grösser und blutreicher, als im Normalzustande.
— Von diesen gleichsam gesetzmässigen Vorgängen auf der Darm-
schleimhaut finden sich mannigfache Abweichungen, unter welchen wir
die wichtigsten in Kürze erwähnen wollen. Zuweilen erreicht im zweiten
und dritten Stadium die Hyperaemie der Schleimhaut oberhalb der ge-
schwellten Drüsen und in der Umgebung derselben eine ungewöhnliche
Höhe. Die Schleimhaut ist dunkel geröthet, mit Ecchymosen durch-
setzt, die Plaques erscheinen wie schwammige, blutreiche, polypöse

672 Acute Infectionskrankheiten.

Wucherungen, und dem Darminhalt ist eine oft bedeutende Menge von
Blut beigemischt. Gefährliche Vorgänge im Stadium der Schorfbildung
bestehen in reichlichen Blutungen durch die Eröffnung arterieller Ge-
lasse und in einer völligen Durchlöcherung (Perforation) des Darmes,
welche dadurch geschieht, dass nicht nur in der geschwellten Schleim-
haut der Follikel, sondern auch an der entsprechenden Stelle der Mus-
cularis und der Serosa eine Nckrotisirung eintritt. Die Perforation hat
eine schwere Peritonitis zur Folge. Leichtere Entzündungen des Peri-
tonaeum kommen indessen auch ohne Perforation vor. Sehr mannig-
fach sind die Abweichungen, welche der Typhusprocess im Darmkanal
in Betreflf seiner Ausbreitung darbietet: bald sind nur einige wenige
Peyer sehe Drüsen und solitärc Follikel erkrankt, bald ist das Ileum
mit denselben wie übersäet. Im letzteren Falle findet man fast immer
den Process in der Nähe der Klappe weiter vorgeschritten, als in den
oberen Partien des Darms, und zuweilen ist die Verschiedenheit der
Stadien an den einzelnen Erkrankungsherden so aufifallend, dass man
deutlich ersieht, dass im Laufe der Krankheit Nachschübe stattgefiftiden
haben. In nicht seltenen Fällen nimmt auch das Kolon an der Er-
krankung Theil (Colotyphus), und dann erleiden die solitären Drüsen
des Kolon dieselben Veränderungen, welche an den solitären Drüsen
des Dünndarms vor sich gehen.

Der Leichenbefund weicht in solchen Fällen, in welchen der Tod
nach Ablauf des eigentlichen Typhusprocesses während der Rückbildung
der Geschwüre und der übrigen Produete des Typhusprocesses eintrat,
in mannigfacher Weise von dem bisher beschriebenen ab. Die Leichen
von Individuen, welche in der dritten oder vierten Woche des Typhus
oder noch später gestorben sind, zeigen eine mehr oder weniger be-
trächtliche Abmagerung, blasse Hautdecken, massige Todtenstarre und,
wenn die Anaemie bedeutend ist, geringe Leichenhyposlase. In der
Gegend des Kreuzbeins, der Trochanteren, an den Ellenbogen, findet
man zuweilen Decubitus unter der Form mehr oder weniger ausge-
breiteter, zuweilen bis auf den Knochen dringender Zerstörung der Haut
und der übrigen Weichthcile. An den unteren Extremitäten ist bei vielen
Leichen ein leichtes Oedem, und wenn die eine oder andere Schenkel-
vene durch einen Thrombus verstopft ist, selir beträchtliche oedematöse
Anschwellung der entsprechenden Extremität wahrzunehmen. Oft findet
man endlich auf der Haut Petechien, Miliariabläschen, Ekthymapusteln,
in manchen Fällen Abscesse im subcutanen und intermusculären Binde-
gewebe und vereiterte Parotidengeschwülste. — Die Geschwüre im
Dünndarm sind namentlich in solchen Fällen, in welchen der Tod in
Folge anderweitiger Störungen eingetreten ist, im Heilen begriffen oder
bereits vernarbt. Rokitansky beschreibt die Heilung und Vemarbung
der Typhusgeschwüre folgendermaasscn : Der abgelöste Schleimhaut-
saum, welcher den Rand des Geschwürs bildet, legt sich von der Pen- '
pherie aus allmählich an die Basis des Geschwürs an und verschmilzt
mit derselben, während er blasser wird und an Dicke abnimmt Die
zarte Bindegewebsschichte, welche die Muscularis im Grunde des Gö-
sch würs bedeckt, wird weisslich, etwas verdickt und endlich zu einer

Abdominaltyphus. 673

serösen Platte, in welche der nach Innen sich verjüngende und an sie
angelöthete Bandsaum unmerklich übergeht. Allmählich rückt die
Schleimhant über dieser serösen Platte nach dem Centrum des Ge-
schwürs vor, wird aber dabei in Folge der Dehnung, welche sie erleidet,
dünner. Wenn die Schleimhautränder sich berühren und mit einander
verschmelzen, ist die Heilung beendet. Die Narbe bildet eine durch
Verdünnung der Schleimhaut bedingte leichte Depression, ist häußg
etwas pigmentirt, erscheint glatter als ihre Umgebung und ist mit spar-
samen Zotten besetzt. Aeusserst selten führt das Typhusgeschwür bei seiner
Vernarbung zu einer Verengerung des Darms. Während der Heilung
der Darmgeschwüre kehren die Mesenterialdrüsen zu ihrem Normalvo-
lumen zurück und schrumpfen nicht selten zu kleinen festen scluefer-
grauen Körpern ein. Einzelne werden auch wohl käsig und verkreiden
später. Nicht immer geht die Heilung der Typhusgeschwüre in der
beschriebenen Weise von Statten. Zuweilen verzögert sie sich, kommt
aber endlich dennoch zu Stande. In anderen Fällen bildet sich an den
Rändern und in der Basis der Geschwüre ein Verschwärungsprocess,
der auch jetzt noch zur Arrosion von Gelassen und abundanten Darm-
blutungen oder zu Perforation der Darmwand führen kann. Ob bei
diesen lentescirenden Typhusgeschwüren der endliche Durchbruch der
Serosa durch Eiterbildung in ihrem Gewebe, durch umfänglichere Ne-
krose oder nach Zerstörung der Muscularis durch einfache Ruptur der
dünnen Wand geschieht, ist schwer zu ermitteln. Der Umstand, dass
nicht selten Diätfehler und mechanisch wirkende Schädlichkeiten, z. ß.
Compression des Bauchinhalts beim Erbrechen, der Perforation vorher-
gehen, scheint dafür zu sprechen, dass wenigstens oft die Perforation
der Serosa auf mechanische Weise zu Stande kommt. A|fft^ den Re-
siduen des eigentlichen Typhusprocesses findet man, wd& d«: Tod in
der späteren Periode der Krankheit eingetreten ist, zuwAlJufrflm Darm-
kanal, namentlich im Dickdarm, die anatomischen Veränderungen einer
croupösen und diphtheritischen Schleimhautentzündung, welche in sehr
seltenen Fällen auch in der Gallenblase angetroffen wird. — Endlich
ist zu erwähnen, dass auch Niereninfarcte, acute diffuse Nephritis, sowie
Thrombenbildung in den Venen zu den anatomischen Veränderungen ge-
hören, welche nicht selten gefunden werden.

§. 3. Sjriuptooie and Terlaiiil

Die Dauer der Incubation scheint beim Ileotyphus grossen Schwan-
kungen unterworfen zu sein. In 7 Fällen von Quincke, in welchen
der Tag der Infection sowohl, als der Tag des Beginnes der Krankheit
genau bestimmt werden konnte, belief sich ihre Dauer auf 12 — 16 Tage.
Auch andere Beobachter berechnen die Dauer dieses Zeitraums auf
14 Tage, geben jedoch bedeutende Schwankungen desselben von eini-
gen Tagen bis zu vier und mehr Wochen zu.

In sehr vielen Fällen gehen dem deutlich ausgesprochenen Beginn
der Krankheit Tage, seltener Wochen lang unbestimmte Vorboten vor-
her, aus welchen sich zwar zu dieser Zeit die Art der bevorstehenden
Erkrankung noch nicht erkennen lässt, welche aber später, wenn sich

Nicme]rer-8eiti, Pathologie. 10. Aafl. IL Bd. ' ^

674 Acute Infectionskrankheiten.

nun eine fieberhafte Erkrankung entwickelt hat, darum für die Dia-
gnose Bedeutung gewinnen, weil anderen acuten Krankheiten selten ein
so ausgeprägtes oder lange währendes Prodromalstadium vorausgeht,
wie dies häufig beim Typhus der Fall. Diese Vorboten äussern sich
durch ein allgemeines Krankheitsgefühl, psychische Verstimmung, grosse
Mattigkeit und Abspannung, Appetitlosigkeit, gestörte Verdauung, un-
ruhigen durch Träume gestörten Schlaf, ganz besonders aber durch
Schwindelgefühl, Eingenommenheit oder Schmerz im Kopfe, sowie herum-
ziehende, gewöhnlich für rheumatische gehaltene Gliederschmerzen.

Als Anfang der eigentlichen Krankheit pflegt man den Zeit-
punkt zu betrachten, an welchem im Verlaufe der Vorboten zum ersten
Mal ein mehr oder weniger lebhafter Frostanfall sich einstellte, oder,
wenn die Vorboten fehlten, an welchem die Kranken zuerst durch ein
Frieren darauf aufmerksam wurden, dass sie krank seien. Nur selten
ist indesssen dieser Frost so heftig und anhaltend wie die Frostanfälle,
welche den Fieberparoxysmus eines Wechselfiebers oder einer Pneumonie
einleiten; gewöhnlich fehlt vielmehr ein eigentliches Schütteln und Zähne-
klappern. Oft bleibt es nicht bei einem einzigen Frostaufall, sondern
es wiederholen sich mehrfach leichtere Fröste; endlich gibt es aber auch
nicht wenige Fälle, in welchen sich der Kranke eines vorausge-
gangenen Frostes durchaus nicht erinnert. Daraus folgt, dass man oft,
zumal bei Kranken, welche wenig auf sich Acht haben, keineswegs im
Stande ist, durch das Krankenexamen den Anfangstermin der Krank-
heit zu ermitteln und zu bestimmen, ob sie sich am 7. oder am 8.,
am 13. oder 14. Tage der Krankheit befinden.

Den pathologisch-anatomischen Stadien, welche der Typhusprocess
auf der Darmschleimhaut erkennen lässt, entsprechen keineswegs scharf
markirte klinische Stadien, so dass wir im Stande wären, die Krank-
heitserscheinungen, welche der Congestion, der typhösen Infiltration,
der Schorf bildung, der Geschwürsbildung entsprächen, genau zu schei-
den und Symptomenbilder für diese einzelnen Phasen des Darmleidens
zu entwerfen. Auch die Zeit, welche seit dem ersten Frostanfall ver-
strichen ist, gibt keinen bestimmten Anhalt für das anatomische
Stadium, in welchem sich der Typhusprocess auf der Darmschleimhaut
befindet; dagegen lässt sich behaupten, dass in der grossen Mehrzahl
der Fälle mit dem Ablaufe der dritten oder spätestens am Ende der
vierten Woche der eigentliche Typhusprocess beendet ist, und dass die
dann etwa noch vorhandenen Krankheitserscheinungen nur den Resi-
duen desselben und der Reihe von secundären Erkrankungen angehören,
welche sich in Folge der primären, durch die typhöse Infection selbst
bewirkten Veränderungen des Blutes und durch das intensive Fieber in
den einzelnen Organen entwickelt haben.

Schon während der ersten Woche erreicht die Schwäche und
Hinfälligkeit der Kranken einen hohen Grad; nur Einzelne verbringen
die erste Zeit der Krankheit noch ausserhalb des Bettes; dabei klagen
sie über einen bald massigen, bald sehr lebhaften Kopfschmerz, der
meistens in der Stirne, seltener im ganzen Kopfe, ausnahmsweise sogar
im Nacken sitzt, über vage schmerzhafte Empfindungen in den Extre-

Abdominaltyphus. 675

mitäteti, welche zuweilen den Verdacht eines in der Entstehung be-
griffenen Gelenkrheumatismus erwecken, über Brausen vor den Ohren,
über Flimmern vor den Augen und vor Allem über Schwindel, welcher
besonders heftig wird, wenn sie sich im Bette aufrichten oder umher
zu gehen versuchen. Der Schlaf ist unruhig und wird durch schwere
Träume unterbrochen, in welchen die Kranken oft mit lauter Stimme
einzelne Worte oder zusammenhängende Sätze sprechen. Während des
Wachens sind dieselben in der ersten Woche des Typhus fast immer
bei vollem Bewusstsein, zeigen aber wenig Theilnahme und geben auf
Fragen, welche man an sie richtet, nur kurze Antworten. Der Durst
ist oft lebhaft, der Appetit vermindert oder geschwunden, der Ge-
schmack verändert; der Stuhlgang ist manchmal schon jetzt, ja selbst
im Prodromalstadium diarrhoisch, meist aber ist er in den ersten Tagen
angehalten, und es treten erst gegen das Ende der Woche mehrere
Male täglich breiige oder schon dünnflüssige Stuhlgänge ein; in noch
anderen Fällen bleibt der Stuhlgang die ganze Woche hindurch, oder
noch länger, träge. Die Durchfälle der Typhuskranken sind nur selten
von heftigen Kolikschmerzen begleitet. Zuweilen stellt sich in der
ersten Woche wiederholtes Nasenbluten ein, welches in dieser Zeit nicht
leicht abundant wird, aber den Kopfschmerz ermässigt. In den meisten,
obwohl nicht in allen Fällen verräth etwas Husten und schleimiger
Auswurf den schon in der ersten Woche fast immer physikalisch nach-
weisbaren ßronchialkatarrh. — unter den objectiven Erscheinungen fällt
zunächst das veränderte Aussehen der Kranken auf. Das Gesicht er-
ticheint besonders in der Zeit der Fieberexacerbation geröthet, selbst
schwach gedunsen, das Auge trübe und matt, der Ausdruck der Mienen
verräth Ermüdung und Apathie. Diese Veränderung des Gesichtsau3-
drucks, zwar auch in anderen Fiebererkrankungen beobachtet, tritt je-
doch gerade beim Typhus besonders bestimmt und constant hervor.
Die Zunge ist in den ersten Tagen bald massig, bald stärker belegt,
die Schleimhaut geschwellt; später sind die Papillenfortsätze an den
vorderen und seitlichen Theilen der Zunge oft abgerieben, und es er-
scheinen die betreffenden Zungendistricte geröthet. — Die Palpation
und Percussion lässt keine Anomalien des Herzens und der Lungen
entdecken, bei der Auscultation aber hört man am Thorax wohl schon
in der ersten Woche an den hinteren unteren Partien trockene Rhonchi
oder selbst kleinblasiges Rasseln. — Bei der Betastung des Unterleibes
constatirt man zuweilen gegen Ende der ersten Woche eine gewisse
Druckempfindlichkeit, welche gewöhnlich, jedoch keineswegs constant,
der Ueocoecalgegend entspricht und nicht selten gänzlich fehlt. Bei
Druck in die rechte Unterbauchgegend wird, namentlich wenn schon
starke Durchfälle eingetreten sind, ein diagnostisch nicht ganz unwich-
tiges, wenn auch früher in seiner Bedeutung vielfach überschätztes
gurrendes Geräusch, das sogenannte Ileocoecalgeräusch, vernommen.
Eine Milzvergrösserung ist in der Regel gegen das Ende der ersten
Woche bereits nachweisbar, und bekanntlich gehört diese Erscheinung
einer bis dahin noch zweifelhaften Fiebererkrankung gegenüber zu den
bedeutsamsten diagnostischen Merkmalen. Anfänglich kann freilich die

43*

676 Acute infectionskrankheiterl.

Zunahme der Milzdämpfung eine so geringfügige sein, dass selbst der
geübte Untersucher über das Bestehen einer Milzvergrösserung noch
zweifelhaft bleibt (vgl. Bd. I. S. 810). Aber auch im weiteren Ver-
laufe der Krankheit, wenn der Milztumor ein beträchtlicher geworden,
kann ein percutorischer Nachweis, namentlich temporär, sehr schwierig,
ja selbst unmöglich werden, sei es, weil derselbe durch die von Gas
stark ausgedehnten Gedärme überlagert oder in die Excavation des
Zwerchfells hinaufgeschoben ist, sei es, weil andere luftleere Gebilde
an der Milz angelagert sind, so dass eine gegenseitige Abgrenzung un-
möglich wird. Eine solche Schwierigkeit der Abgrenzung besteht
namentlich oft an der unteren Grenze des Milztumors während einer
temporären Gasleerheit des Colon, und man muss nicht selten bei der
Krankenunt^rsuchung das eine Mal auf eine Bestimmung der Milzgrösse
verzichten, welche das andere Mal mit grosser Leichtigkeit gelingt.
Nur ausnahmsweise überragt die Typhusmilz, wie acute Milztumoren
überhaupt, den Costalrand, und nur in einzelnen Fällen gelingt es bei
Rechtslagerung des Kranken durch Umgreifen des Costalbogens mit den
Fingern das untere Milzende zu fühlen. — Manchmal schon am Ende
dei* ersten, häufiger aber im Beginne der zweiten Woche tritt ein anderes
Krankheitszeichen hervor, welches für die Diagnose des Typhus den
höchsten Werth hat, ja diese gewissermaassen erst besiegelt; wir meinen
das als Roseola typhosa bezeichnete Exanthem. Dasselbe bildet an
der Brust und am Leib kleine, ganz vereinzelt stehende, hanfkorn- bis
linsengrosse, am Rande verschwommene, rothe Flecke, welche nach
vollständiger Entwickelung beim Darüberfahren mit dem Finger meist
eine ganz schwache Erhebung bemerken lassen, gewöhnlich nur in ge-
ringer Zahl zu 3 — 6, seltener in grösserer Menge vorhanden sind und
so wenig in die Augen fallen, dass sie von dem Ungeübten übersehen
werden. Dies gilt besonders für solche Efflorescenzen, welche noch nicht
vollständig zur Entwickelung gelangt oder bereits wieder nach mehr-
tägigem Blüthestadium im Verblassen begriffen sind. Das Auftreten
der Roseolaflecke erfolgt nicht auf einmal, sondern man sieht oft
während des ganzen Höhestadiums bald da, bald dort neue zum Vor-
schein kommen. Fast immer beschränkt sich beim Ileotyphus der Aus-
schlag auf die Gegend der Brust und des Unterleibs, und nur in sehr
seltenen Fällen zeigt er sich gleichzeitig an den Extremitäten und in
so grosser Zahl, dass dadurch das Exanthem demjenigen des exanthe-
matischen Typhus oder der Masern ähnlich wird und eine diagnostische
Irrung sich ereignen kann. Nur ausnahmsweise wird in einem ausge-
prägten Falle des Ileotyphus die Roseola durch den ganzen Krankheits-
verlauf hindurch vollständig mangeln. — Das Fieber zeigt im Ileoty-
phus, wie durch Wunderlich zuerst dargethan wurde, einen ganz
bestimmten typischen Verlauf, d. h. es steigt dasselbe während der
ersten fiinf bis sieben Tage stufenweise auf, hält sich dann während
der Akme der Krankheit unter massigen Schwankungen auf einer mehr
oder weniger beträchtlichen Höhe und fallt endlich während des Ab-
nahmestadiums in einer nicht minder charakteristischen Weise. Die
Pulsfrequenz steigt in der ersten Woche gewöhnlich auf 90 — 100 Schlage

Abdominaltyphus. 677

oder auch noch höher. Was die Qualität des Pulses anbetrifft, so ist
die Blutwelle meist ziemlich gross, die Arterie bleibt aber während
ihrer Diastole weich, und sehr oft fühlt man, wenn auch meist nur
vorübergehend, dass auf die erste Erhebung der Arterie mehr oder
weniger deutlich eine zweite, schwächere folgt, dass der Puls doppel-
schlägig ist. Der dicrote Puls kommt dem Abdominaltyphus zwar
nicht ausschliesslich zu, wird aber bei keiner anderen Krankheit so häufig
beobachtet als bei dieser und ist deshalb nicht ganz ohne diagnostische
Bedeutung. — Der Urin ist in der ersten Woche der Heftigkeit des
Fiebers entsprechend concentrirt, hochgestellt und von vermehrtem
specifischen Gewicht. Die absolute Menge desselben ist, wenn nicht die
Kranken den Wasser Verlust, den sie durch die stärkere Verdunstung
und durch die Durchfälle erleiden, durch reichliches Trinken vollständig
ersetzen, vermindert. Die im Verhältniss zu der zugefiihrten Nahrung
bedeutend vermehrte Harnstoffproduction, welche Vogel zuerst consta-
tirt hat, entspricht der erhöhten Körpertemperatur, welche auf der ver-
stärkten Umsetzung der Gewebe beruht. In späterer Zeit hört die Ver-
mehrung der Harnstoffproduction auf und sinkt sogar oft unter die
Norm. Die Chloralkalien sind im Urin der Typhuskranken vermindert.
Jedenfalls ist aber weder die Vermehrung des Hamstoffis noch die Ver-
minderung der Chloralkalien, noch endlich die gleichfalls nicht selten
schon in dieser Zeit vorkommende geringe Albuminurie eine für den
Typhus charakteristische Veränderung des Harns, da sie sich auch bei
anderen mit lebhaftem Fieber verbundenen Krankheiten finden.

In der zweiten Woche, auf der Höhe der Krankheit, verstummen
in der Regel die früher bestandenen Klagen über Kopfschmerzen, und
der Patient ist mit seinem Zustande im Allgemeinen sogar zufriedener,
als vorher. Unter dem Einflüsse des lange dauernden und hohen Fie-
bers treten nun in manchen Fällen allmählich Erscheinungen hervor,
welche man mit dem Namen des Status nervosus oder typhosus (das
Nervöswerden des Fiebers der Laien) belegt, die jedoch dem Ileotyphus
keineswegs eigenthümlich sind, sondern auch bei anderartigen schweren
und lange währenden Fiebern in gleicher Weise beobachtet werden.
Nachdrücklich müssen wir ausserdem hervorheben, dass auf der andern
Seite das nachstehend geschilderte Bild des Status typhosus selbst bei
ausgeprägten Formen des Typhus keineswegs constant vorkommt, dass
in zahlreichen Fällen die Krankheit ihren ganzen Verlauf durchmacht,
ohne dass sich irgend eine der gleich zu erwähnenden bedenklicheren
Erscheinungen auch nur vorübergehend kundgibt, und das Befinden des
Kranken dem Arzte zu irgend einer Zeit ernst« Befürchtungen einflösst.
In noch anderen Fällen kommen die Merkmale des Status typhosus
nur unvollständig, manchmal nur andeutungsweise zum Vorscheine. Ein
ausgeprägter Status typhosus wird nur bei den schweren Formen der
Krankheit beobachtet, und ich finde, dass derselbe seit der Einführung
der Kaltwasserbehandlung seltener als früher gesehen wird. — Gewöhn-
lich kündigt sich der Status typhosus durch Neigung zum Trocken-
werden der Zunge von der Mitte aes Zungenrückens aus au; dabei ver-
mehrt sich die psychische Apathie, der Gesiphtsausdruck wird noch

678 Acute Infectiojiskranlcheiten.

stumpfer, der Blick matter; in vielen Fällen wird der Kranke nun
schwerhörig, doch scheint es kaum richtig, dass die Gohörsstörung ledig-
lich in der Fortpflanzung eines bei Typhösen häufig vorkommenden
Mund- und Rachenkatarrhs auf die Tuba Eustachii und die Paukenhöhle
ihre Erklärung findet, vielmehr dürfte bei derselben eine Innervations-
störung wesentlich in Mitrechnung kommen. Auf eine ernstere Wen-
dung der Krankheit deutet ferner der Subsultus tendinum, welcher ge-
wöhnlich beim Pulsfühlen zuerst wahrgenommen wird, und es können
bei der Prüfung desselben die zuckenden Contractionen der Sehnen der
Flexoren störend werden. Auch eine steigende meteoristische Auftreibung
des Bauches, welche aut einer Parese der Darm wand beruht, doch keines-
wegs immer vorkommt, deutet auf einen ernsteren Stand der Dinge.
Nur in den schwersten Fällen entwickelt sich der Status typhosus in
seinem ganzen umfange. Die Kranken liegen alsdann höchst entkräftet
und unvermögend, die Seitenlage zu bewahren, platt auf dem Rücken;
ihr Sensorium ist benommen, und es beginnen Delirien, welche, so lange
sie massig sind, noch verschwinden, wenn die Aufmerksamkeit des
Kranken durch die Anwesenheit des Arztes oder auf andere Weise mehr
angeregt wird. Höchst bezeichnend für diesen Zustand ist die bekannte
Erscheinung, dass die Zunge, wenn man dieselbe hervorstrecken lässt,
zittert, und dass der vergessliche Kranke dieselbe erst auf besonderes
Geheiss wieder zurückzieht. In schweren Fällen dauern die Delirien
unausgesetzt fort, indem die Kranken entweder ruhig vor sich hinmur-
meln, während sie meist mit zitternden Händen die Bettdecke zusammen-
falten oder anscheinend Flocken von ihr ablesen, oder es sind die De-
lirien — und derartige Fälle gehören zu den schlimmsten, meist tödtlich
verlaufenden — mit grosser psychischer und körperlicher Aufregung
verbunden (furibunde Delirien), so dass die Kranken manchmal nur
schwer im Bette zurückgehalten und sich oder Anderen gefahrlich wer-
den können. Hamretention durch Parese der Blasenmuskeln, sowie
das ominöse üntersichgehenlassen des Urins und der Stühle ge-
hören gleichfalls zu dieser Symptomengruppe.

Was nun die legitimen Symptome der zweiten Typhuswoche
betriflft, so bestehen in dieser anstatt der anfanglicherT Verstopfung ge-
wöhnlich mehr oder weniger reichliche Durchfalle, und nur ausnahms-
weise währt die anfangliche Obstipation auch durch die zweite Woche
oder gar durch die ganze Krankheit hindurch fort. Die Zahl der Durch-
fälle beläuft sich gewöhnlich auf vier bis acht in 24 Stunden, kann
aber aucli vorübergehend bis zu zwanzig und mehr steigen. Die De-
jectionen haben Farbe und Ansehen schlecht gekochter Erbsensuppe, in
welchen das Erbsenmehl nicht gebunden ist, sondern sich zu Boden
gesetzt hat; sie reagiren alkalisch, enthalten nur Spuren von Ei weiss
und weder Formelemente noch chemische Bestandtheile, welche für den
Typhus specifisch wären. Die obere wässerige Schichte enthält vor-
zugsweise Salze und verdankt einem reichen Gehalt an kohlensaurem
Ammoniak ihre stark alkalische Reaction. Der Bodensatz besteht aas
Speiseresten, Detritus, Epithelien, Schleimkörperchen, zahlreichen Tripel-
phosphatkrystallen und Pilzsporen. — Der Urin enthält jetzt gewöhn-

Abdominaltyphus. 679

lieh grössere Mengen von Eiweiss. — Der den Typhus stets begleitende
Bronchialkatarrh verräth sich durch mehr oder minder reichliche Rassel-
geräusche, welche, deutlich unter dem Einflüsse der Schwere stehend,
an der hinteren unteren Brustgegend am meisten hervortreten. In
schweren Fällen erscheint das Rasseln oft ungewöhnlich laut oder selbst
klingend und bekundet damit in Verbindung mit einer leichten Dämpfung
des Percussionsschalles eine beginnende hypostatische Lungenverdich-
tung, welche als eine ernste Complication aufzufassen ist. In einzelnen
Fällen tritt beim Typhus die Bronchitis durch ihre Heftigkeit so sehr
in den Vordergrund, dass sie das wichtigste Krankheitssymptom aus-
macht, ja das Leben des Kranken gefährdet. Der heftige, quälende
Husten, der reichliche, zuweilen mit Blut tingirte Auswurf und das
über die ganze Brust verbreitete Rasseln können in solchen Fällen die
irrthümliche Vermuthung einer bestehenden Miliartuberculose erwecken.
— Die Milzschwellung hat gewöhnlich noch zugenommen, aber der
Nachweis der Milzvergrösserung kann durch einen hinzugekommenen
Meteorismus erschwert oder vereitelt werden. — Das Fieber hat seine
grösste Höhe erreicht (s. unten), und mit ihm die Beschleunigung des
Pulses.

In der dritten Woche bestehen anfänglich die Erscheinungen der
zweiten noch fort, oder sie steigern sich wohl noch, so dass vielleicht
jetzt erst deutlichere Symptome eines Status nervosus bemerkbar wer-
den. Nimmt die Krankheit einen tödtlichen Ausgang, so erfolgt dieser
höchst selten schon in der ersten, auch nur ausnahmsweise schon in
der zweiten, in der Mehrzahl der Fälle dagegen in der dritten Woche.
Fast allgemein nimmt man an, dass die gewöhnlichste Ursache des
Todes auf einer durch das langwährende hohe Fieber hervorgebrachten
Herzparalyse beruhe, und für die Erkenntniss der drohenden Herz-
paralyse dient uns der Puls als wichtigstes Merkmal. So lange dieser
selbst bei hohen Temperaturen keine beträchtliche Frequenzsteigerung
aufweist, nicht viel über hundert Schläge in der Minute macht, liege
keine Befürchtung einer nahen Gefahr in dieser Hinsicht vor. Steigt
hingegen die Pulsfrequenz bei erwachsenen Personen über 120 Schläge,
so ist der Zustand des Kranken selbst bei massiger Temperatursteige-
rung bedenklich, und ein Puls von 140 und darüber verkündet bei
Erwachsenen in der Regel das nahe Ende. — Wenn im Laufe des
Typhus einige Zeit hindurch eine trockene Haut bestand, so kommt es
nicht selten in der Gegend des Bauches und der Brust zur Bildung des
sog. Krystarllfriesels, dessen Auftreten im Typhus weder eine günstige,
noch eine ungünstige Bedeutung hat, und das bereits an einer früheren
Stelle (Bd. II. S. 557) geschildert worden ist.

Nimmt die Krankheit einen günstigen Verlauf, so fällt der Beginn
des Abnahmestadiums gewöhnlich in die Mitte oder an das Ende der
dritten Woche, und nur ausnahmsweise bleibt das Fieber, wenn anders
keine Complication besteht, noch bis in die vierte Woche, ja sogar
über diese hinaus, auf seiner früheren Höhe. Die Abnahme der Krank-
heit verräth sich vor Allem durch die sogleich näher zu schildernde
Verminderung des Fiebers, ausserdem durch einen besonders in den

680 Acute Infectionskrankheiten.

Morgenstunden wieder natürlich werdenden Gesichtsaiisdruck, durch das
Vci schwinden etwa vorhanden gewesener Erscheinungen eines Status
typhosus, wie der Trockenheit der Zunge, der Delirien, des Stupors,
der Blasenschwtäche, des Meteorismus etc., und der Schlaf, obwohl der-
selbe auch auf der Höhe der Krankheit oft nicht fehlt, wird dauernder,
tiefer und erquickend. Auch die früher geschilderten gesetzniässigen
Erscheinungen des Typhus: die Roseolaflecken der Haut, die Milz-
anschwellung und die diarrhoischen Stühle pflegen in diesem Stadium
zu verschwinden. — In ausgeprägteren Typhusfällen erstreckt sich das
Abnahmestadium der Krankheit gewöhnlich auch noch in die vierte
Woche hinein; dann beginnt mit dem völligen Erlöschen des Fiebers
die Reconvalescenz, welche sich bekanntlich bei dieser Krankheit
meistens wochenlang hinzieht, ja in schweren Fällen bedarf es nicht
selten einiger Monate bis zur völligen Wiedergewinnung sowohl der
körperlichen als der psychischen Kräfte. In diese Zeit fällt auch,
besonders nach schweren Erkrankungen, ein starkes Ausgehen der
Haare; doch ersetzt sich dieser Verlust später vollständig wieder, und
man darf daher solche Personen, welche wegen des Düimwerdens ihrer
Haare oft besorgt werden, beruhigen. — Mehrfach ist mir aufgefallen,
dass junge Leute, deren Gesundheit vor der Erkrankung am Typhus zu
wünschen übrig liess, nach derselben weit gesunder wurden und an
Kraft und Körperfülle auffallend zunahmen. — In manchen Fällen ist
der Typhus von Recidiven gefolgt, und diese treten in der Regel sehr
rasch nach der ersten Erkrankung, noch bevor oder nachdem der Patient
kaum einige Tage oder Wochen das Bett verlassen, hervor; mit dem
Fieber kehren alsdann alle wesentlichen Symptome des Typhus wieder,
und man ist zur Annahme genöthigt, dass in solchen Fällen noch
irgendwo im Körper Krankheitskeime vorhanden waren, welche na<.-h-
träglich wirksam wurden. Die Häufigkeit der Recidive verhält sich
off'enbar in verschiedenen Epidemien ungleich, und nach den vorliegen-
den Statistiken schwankt ihr Procentsatz zwischen 1,4 pCt. (Lind-
wurm) und 11 pCt. (Biermer). AVährend des deutsch-französischen
Krieges kamen unter den aus Frankreich in die Klinik zu Glossen
gebrachten kranken Soldaten Recidive in nahezu einem Viertel der Fälle
vor, ja ich beobachtete in mehreren Fällen sogar ein zweites Recidiv.
Wie andenvärts, so nahmen auch hier die Recidive mit wenigen Aus-
nahmen einen kürzeren und leichteren Verlauf als die erste Erkrankung.
Wunderlich war der Erste, welcher auf Grundlage einer ausser-
ordentlich grossen Zahl von Temperaturbestimmungen den diarakte-
ristischcn und typischen Verlauf des Fiebers beim Typhus erkannt
und näher geschildert hat. Derselbe hob hervor, dass im Zunahme-
stadium der Krankheit das Fieber nicht rasch ansteigt, wie dies bei
den acuten Exanthemen, bei Pneumonien etc. häufig der Fall, sondera
mehr stufenweise und allmählich in die Höhe geht; nur darf man
dieses Gesetz eines allmählichen Ansteigens des Fiebers nicht für ein
unumstössliches erachten, da in einzelnen Fällen Ausnahmen hiervon
vorkommen. Gewöhnlich verhält sich die Sache so, dass während einer
Reihe von Tagen die Temperatur vom Morgen zum Abend um einen

Abdominalt jphos. 681

Grad steigt, und vom Abend zum folgenden Morgen um V2 G^^d ^Ht.
Am Ende der ersten oder im Anfange der zweiten Woche ist gewölm-
lich das Maximum der Temperatursteigerung erreicht, und es bewegt
sich nun das Fieber durch kürzere oder längere Zeit unter gewissen
Schwankungen auf der Maximalhöhe, welche in ausgeprägten Typhus-
fällen Abends 40® C. theils nahe kommt, theils überschreitet. Hierbei
lässt natürlich die Temperatur die gewöhnlichen Tagesschwankungen
wahrnehmen, wie sie jedwelchem Fieber eigen sind, und welche beim
Typhus gewöhnlich des Morgens von 6 Uhr ab ein Minimum von
1 — 1 V2 Grad und des Abends um die entsprechende Stunde ein Maximum
von der gleichen Höhe constatiren lassen; auch darf man nicht wähnen,
dass dieser Temperaturgrad an jedem Tage des Höhestadiums sich
genau entspreche; vielmehr wird man bei Vergleichung der einzelnen
Tagescurven fast immer kleine bedeutungslose Diflferenzen der aufein-
anderfolgenden Tage bemerken. — Sehr häufig liegt zwischen dem
Minimum der Morgen- und dem Maximum der Abendtemperatur noch
eine meist weniger beträchtliche zweite, auf die Mittagszeit fallende
oder sogar eine dritte Temperatursteigerung (sog. zweigipflige und drei-
gipflige Curve). — Der beginnende Nachlass der Krankheit, welcher,
wie wir sahen, gewöhnlich in die zweite Hälfte der dritten, nicht selten
erst in die vierte Woche fällt, spricht sich zunächst durch auffallend
starke Morgenremissionen aus, während hingegen am Abend die Fieber-
höhe wieder ganz oder nahezu die frühere ist. Alsdann gestaltet sich
im Laufe der vierten Woche das stark remittirende Fieber zu einem
intermittirenden, indem jetzt am Morgen die Temperatur eine normale,
selbst subnormale wird, während sich des Abends dieselbe noch auf
38° C. und darüber hebt. Schon mit der Nachlassperiode des Fiebers
fängt der Kranke sich zu erholen an, und mit dem völligen Aufhören
der leichten abendlichen Fieberregungen beginnt die Reconvalescenz.

Den ausgeprägten und schweren Fällen des Typhus stehen die
unvollkommen entwickelten Formen desselben gegenüber, namentlich
diejenigen, welche von Griesinger, Jürgensen u. A. als Typhus
levis und levissimus beschrieben wurden, und die sich durch eine
meist plötzliche Entstehung, durch frühzeitiges Auftreten des Milztumors
und der Roseola und durch einen kürzeren, nur 16 Tage oder weniger
betragenden Verlauf charakterisiren. Hierher gehört ferner der abor-
tive Typhus, welcher oft plötzlich und ohne Vorläufer mit lebhaftem
Froste und hohem Fieber beginnt, aber oft schon nach wenigen Tagen
unter starken Morgenremissionen wieder rückgängig wird. Dem ent-
gegen gibt es andere leichte Typhusformen, bei welchen die Temperatur
während des ganzen Krankheitsverlaufes eine massige bleibt, vielleicht
40® C. niemals erreicht, welche aber nicht schneller als ausgeprägte
Typhusformen verlaufen, ja selbst ungewöhnlich lange sich hinziehen.
Endlich dürften, wie Liebermeister wohl mit Recht hervorhebt, Fälle
vorkommen, in welchen es (vielleicht weil die Menge des zur Wirkung
gelangenden Giftes sehr gering oder die Disposition des Individuums
sehr unbedeutend ist) gar nicht zu einem ausgesprochenen Kranksein,
sondern nur zu solchen Erscheinungen kommt, wie sie dem Prodromal-

682 Acute Infcctionskrankheiten.

Stadium angehören. Der genannte Autor macht ferner auf febrile
Abdominal katarrhe aufmerksam, welche unzweifelhaft zum Typhus ge-
hörten, und versichert, in Basel häufig selbst afebrile Abdominalkatarrhe
beobachtet zu haben, welche sich unmittelbar an leichte Typhusfälle
anreihten, und unter denen manche eine nachweisbare Milzvergrösserung
und einige auch unzweifelhafte Roseola erkennen Hessen. Es wird
kaum der Bemerkung bedürfen, dass diese angedeuteten Abarten des
Typhus nicht als ganz bestimmte und scharf von einander gesonderte
Formen aufgefasst werden dürfen, dass vielmehr solche unvollkommene
Fälle in den mannichfaltigsten üebergängen und Gradationen sich dar-
stellen können, gerade so wie es wieder Fälle gibt, welche als Ueber-
gangsformen der unvollkommenen Typhen zu den wohl charakterisirten
dastehen.

Unter den Zwischenfällen, welche den normalen Verlauf des
Typhus unterbrechen können, sind die wichtigsten : die Darmperforation,
die Darmblutungen und die abundanten Blutungen aus der Nase.

Die Perforation des Darms, welche gewöhnlich in der 3. bis 5.
Woche dadurch erfolgt, dass nicht nur in der Schleimhautdecke der
erkrankten Plaques, sondern auch in der Muscularis und in der Serosa
an der betreffenden Stelle eine Schorf bildung eintritt, oder dass ein
bestehendes Geschwür allmählich in die Tiefe greift, führt zu einer
intensiven Peritonitis; da sich aber zuweilen schon vor der Perforation
durch eine adhaesive Entzündung des Bauchfells eine Verklebung der
Gedärm.e unter einander und mit der Bauch wand gebildet hat, so ist
diese Peritonitis in manchen Fällen wohl auch eine ganz umschriebene.
Das erste Zeichen der Perforation ist meistens ein äusserst heftiger
Schmerz im Bauche, der die Kranken selbst aus tiefer Betäubung zu
erwecken pflegt, und der sich bei dem leichtesten Druck auf den Bauch
zu einer excessiven Höhe steigert; dabei collabiren die Kranken plötz-
lich, ihr Gesicht wird entstellt, der Puls klein, die Extremitäten kühl,
und zuweilen erfolgt schon in wenigen Stunden der Tod in Folge dieses
Collapses; andernfalls erfolgt der Tod in der Regel in den nächst-
folgenden Tagen unter den früher beschriebenen JErscheinungen der
perforativen Peritonitis (s. Bd. I. S. 687). Den sichersten Anhalt für
die Diagnose einer Darm Perforation gibt neben der plötzlichen Ent-
stehung des Schmerzes der Austritt von Gas in die Peritonaealhöhle,
welcher sich dadurch verräth, dass sich im Epigastrium eine nach der
Lage des Patienten bewegliche Gasblase sammelt, welche die Leber
von der Thoraxwand abdrängt, so dass in Folge dessen die Leber-
dämpfung theilweise verschwunden ist. Ohne diese Symptome darf
man eine im Laufe eines Typhus entstehende Peritonitis nicht ohne
Weiteres von einer Perforation herleiten, da erfahrungsgemäss das Vor-
kommen einer Bauchfellentzündung auch ohne jene möglich ist.

Die Darmblutungen, welche in den beiden ersten Wochen des
Typhus durch Ruptur der überfüllten Capillaren der gewulstetcn Plaques,
in der späteren Zeit durch Arrosion von Gefässen beim Abstossen der
Schorfe oder Weitergreifen der Geschwüre entstehen, verrathen sich,
wenn sie abundant sind, oft schon vor dem Auftreten von Blut in den

AbdominaltTpbas. 683

Dejectionen durch den Collapsus der Kranken, mit welchem ein plötz-
liches, oft bedeutendes Sinken der Körpertemperatur, dabei aber zu-
weilen ein Freiwerden des Sensoriums verbunden ist, und ausserdem
kann vielleicht durch die Percussion die Anfdllung einzelner Darm-
schlingen mit Blut unmittelbar nachgewiesen werden. Der Blutverlust
ist oft sehr bedeutend; nur selten aber sterben die Kranken unmittel-
bar an Verblutung: gewöhnlich hört die Blutung früherauf, der Typhus
nimmt seinen Fortgang, aber die Kräfte des Kranken reichen oft nicht
aus, den mehrfach sich erneuernden Blutverlusten zu widerstehen, und
viele erliegen kürzere oder längere Zeit nachher der durch das Fieber
und die Durchfälle vollendeten Erschöpfung. Meistens werden indessen
solche Blutungen glücklich überstanden, wenn es auch feststeht, dass
die mit Darmblutungen complicirten Typhusfalle eine wesentlich schlech-
tere Mortalitätsstatistik geben, obwohl der unmittelbare Effect dersel-
ben auf das Fieber und die Störung des Sensoriums meist ein gün-
stiger ist.

Weit weniger gefahrlich als die Darmblutungen sind Blutungen
aus der Nase, doch haben auch sie, wenn sie sich öfter wiederholen
und abundant werden, in selteneren Fällen Gefahr gebracht und die
Tamponade der vorderen und hinteren NasenöflFnungen erfordert. —
Nicht selten erfolgen bei weiblichen Kranken auch Blutungen aus den
Genitalien, welche durchaus nicht immer in die Zeit der Menstruation
fallen. Stärkere Blutungen dieser Art, wie sie namentlich bei eintre-
tendem Abortus vorkommen, können gleichfalls durch Erschöpfung der
Kranken gefährlich werden.

Die Complicationen, welche im Geleite des Typhus zur Beob-
achtung kommen, sind, ähnlich wie bei den übrigen Infectionskrank-
heiten, äusserst mannigfaltig. — Von Seiten der Mund- und Rachen-
schleimhaut beobachtet man an Stelle eines häufig hier vorkommenden
leichten Schleimhautkatarrhes eine lebhaftere Stomatitis und Angina,
und es wurde sogar angenommen, dass manche Parotidengeschwülste
beim Typhus durch die Fortpflanzung dieser Entzündungen vom Munde
aus auf die Drüsengänge entständen. Jedenfalls haben aber viele Ent-
zündungen dieser Drüse im Geleite des Typhus die Bedeutung einer
sogenannten met^istatischen Parotitis (vergl. das Capitel über Parotitis
im 1. Bande). — Die katarrhalische Angina, welche den Typhus zu-
weilen schon in seinem Beginne begleitet, gewinnt weit seltener in
dieser als in einigen anderen Infectionskrankheiten einen croupösen oder
diphtheritischen Charakter und schreitet dann wohl selbst auf die
Nasenhöhle oder auf den Kehlkopf fort. Auf der Schleimhaut des
Kehlkopfes kommen nicht selten Katarrhe vor, welche zuweilen zu
Geschwürsbildungen Veranlassung geben; in anderen Fällen sollen die
typhösen Larynxgeschwüre aus begrenzten diphtheritischen Schleimhaut-
infiltraten hervorgehen. Der Lieblingssitz dieser Geschwüre ist die
hintere Wand des Larynx, doch greifen sie wohl auch auf die Stimm-
bänder über und verrathen sich dann durch Heiserkeit oder Stimm-
losigkeit. Meistens gelangen dieselben zur Heilung, und nur ausnahms-
weise greifen sie zerstörend in die Tiefe und führen zu den Erschei-

684 Acute Infectionskrankheiten.

nungen der Kehlkopfphthise sowie zu Glottisoedem. — Zuweilen steigert
sich der Bronchialkatarrh, welcher gesetzmässig den Typhus begleitet,
zu einer schweren diffusen Bronchitis, selbst zu Atelectase und lobulärer
Pneumonie. Des Vorkommens hypostatischer Erscheinungen in den
Lungen, der sogenannten Splenisation an den hinteren Theilen der
unteren Lappen, wie sie besonders in schweren Fällen unter dem Ein-
flüsse der geschwächten Herzaction vorkommen, haben wir bereits Er-
wähnung gethan. Aber auch echte croupöse Pneumonien mit derber
oder schlaffer Hepatisation können sich zu jeder Zeit während des
Verlaufes der Krankheit entwickeln, doch bei geringer Achtsamkeit
leicht übersehen werden, da bekanntlich secundäre Entzündungen, so-
wohl Pneumonien als die gleichfalls vorkommenden Pleuritiden mit
Erguss, welche im Laufe schwerer Infectionskrankheiten auftreten, häufig
von keinem Schmerze, ja selbst nicht immer von Frost und von deut-
licher Fiebersteigerung begleitet sind. Zu den selteneren Complicationen
gehört ferner die Lungengangraen , welche sowohl die Folge katarrha-
lischer oder croupöser Pneumonien, als auch das Ergebniss infectiös-
embolischer Vorgänge sein kann Nicht selten kommt mit dem Heran-
nahen der Agonie ein Lungenoedem zu Stande. Als Nachkrankheit
des Typhus hat man Lungenverkäsungen beobachtet, wohl in der Art
entstanden, dass eine complicatorische lobuläre Pneumonie nicht zur
Resolution gelangte, sondern diesen Ausgang nahm. Endlich hat man
auch acute Miliartuberculose dem Typhus nachfolgen sehen. — Die
parenchymatöse Degeneration der Herzmusculatur kann eine passive
Dilatation zur Folge haben, manchmal in dem Grade, dass eine Ver-
breiterung des Herzens, besonders des rechten Ventrikels und Vorhofs
im Leben constatirt werden kann. Die , aus der Muskelentartung re-
sultirende Herzschwäche kann ausserdem, ganz abgesehen von einer
tödtlich werdenden Herzlähmung, wichtige Circulationsstörungen nach
sich ziehen, insbesondere Embolien, wenn nämlich die schwachen Herz-
contractionen die Entstehung von Blutgerinnungen im Herzen begünstigen,
und Partikel dieser Gerinnsel vom rechten Herzen aus in die Lunge
oder vom linken aus in den grossen Kreislauf, besonders in die Milz
oder Nieren gelangen, wo sie dann zu haemorrhagischen Infarkten,
seltener zu Abscessen Anlass geben. Auch ^ie nicht ganz selten beob-
acliteten Vencnthrombosirungen, namentlich in den Gruralvenen, bilden
sich unter dem Einflüsse des durch die Herzerschlaffung geschwächten
Blutkreislaufs. — Von Seiten des Nervensystems kommen, abgesehen
von den bereits erwähnten febrilen Delirien und dem febrilen Stupor,
manclierlei weitere, nicht selten recht schwierig zu beurtheilende Gehim-
störungen vor, welchen sowohl ein Gehimoedem, als eine meningeale
oder cerebrale Gehirnblutung, selbst ein meningitischer Vorgang oder
eine Gehirnembolie zu Grunde liegen kann. Wirkliche Geistesstörungen
mit dem Cliarakter der Depression oder der Exaltation hat man nicht
ganz s(.4tcn dem Typhus nachfolgen sehen; doch gelangen psychische
Störungen dieser Art meistens, wo niclit eine entschiedene erbliche
Anlage bei ihrer Entstehung mitwirkt, zur Heilung. Lähmungen kommen
als Nachkrankheiten des Typhus relativ häufig vor und sind besondere

Abdominalt3rphus. G85

durch G übler genauer beschrieben worden. Man beobachtete Paralysen
des Facialis, der Augenmuskeln, der Stimmbänder, auch Lähmungen
verschiedener umschriebener Muskelgruppen der Extremitäten, vorwie-
gend aber spinale Paralysen ia Gestalt mehr oder minder completer
Paraplegien der unteren Extremitäten, einige Male progressive Muskel-
atrophie, Ataxie und acute aufsteigende Paralyse. Die Prognose dieser
Typhuslähmungen ist, im Falle ihnen nicht tiefere palpable Erkran-
kungen der Nervencentra zu Grunde liegen, im Allgemeinen nicht un-
günstig. — Von Seiten der Harnorgane kommen in den Nieren, abge*-
sehen von der bereits erwähnten Albuminurie, welche im Abnahme-
stadium der Krankheit verschwindet, zuweilen haemorrhagische Infarkte
und selbst diffuse Nephritiden vor, welche den Typhus unter dem Bilde
eines Morbus ßrightii überdauern, jedoch meistens in Genesung über-
gehen. In der Blase kommen katarrhalische Entzündungen zur Beob-
achtung, mitunter aber auch, wenn der Arzt eine bestehende Harn-
retention bei delirirenden Kranken längere Zeit übersah, maligne,
jauchige Cystitis. — An den äusseren Körperdecken verdient noch der
Decubitus Erwähnung, welcher in schweren Typhusformen oft nicht ver-
hütet werden kann und zu tiefen gangraenösen Zerstörungen, ja oft
genug zu tödtlichem Verlaufe Anlass gibt; unverkennbar ist übrigens
das Vorkommen des Decubitus mit der Einführung der Kaltwasser-
behandlung um Vieles seltener geworden. Endlich bilden sich nicht
ganz selten am Ende des Typhus wiederholte Furunkel der Haut sowie
tiefliegende Abscesse, besonders an solchen Stellen, welche einem
dauernden Drucke ausgesetzt waren.

Die Diagnose des Ileotyphus ist in solchen Fällen ohne alle
Schwierigkeit, in welchen die charakteristischen Merkmale der Krank-
heit, die Roseola typhosa, die Milzschwellung, die gelben diarrhoischen
Stühle deutlich ausgesprochen sind. Diese Merkmale fehlen aber häufig
temporär und namentlich durch den grössten Theil der ersten Woche;
auch die Fiebercurve gibt anfänglich noch keinen Aufschluss, da ihre
charakteristischen Eigenthümlichkeiten sich erst aus ihrer fortgesetzten
Beobachtung ergeben, und so entbehrt der Arzt eine gewisse Zeit hin-
durch oft jedes sicheren Anhaltspunktes für die Diagnose, oder diese
ist doch oft zunächst nur eine vermuthete, vielleicht lediglich auf den
Umstand sich stützend, dass gerade eine Typhusepidemie herrscht, und
dass es sich um ein jugendliches Individuum handelt, welches fiebert,
ohne dass man eine sonstige Krankheit als Quelle für das bestehende
Fieber aufzufinden vermag. Lässt sich der Arzt hinreissen, unter sol-
chen Verhältnissen Typhus zu diagnosticiren, weil er lediglich nur
Fiebersymptome nachzuweisen vermag, und weil im Beginne des Typhus
in der That noch keine charakteristischen, sondern eben nur Fieber-
symptome bestehen, so läuft er Gefahr, eine falsche Diagnose zu stellen,
und man kann dem jüngeren Arzte nicht dringend genug empfehlen,
einem solchen negativen Befunde zu misstrauen und mit der Diagnose
zurückzuhalten, wenn auch die übrigen Verhältnisse, wie das Alter des
Kranken, das Herrschen einer Typhusepidemie, ein bestehendes leb-
haftes Fieber, noch so sehr zu Gunsten eines Typhus zu sprechen

686 Acute InfectioDskrankheiton.

scheinen. In vielen Fällen wird eine Diagnose erst nach fortgesetzte
Beobachtung des Krankheitsverlaufes möglich werden, und wo die er-
wähnten charakteristischen Merkmale fehlen oder doch im richtigen
Momente nicht wahrgenommen wurden» wird man vielleicht erst ganz
am Schlüsse der Krankheit, wo man die charakteristische Fiebercurve
zu überblicken vermag, die Diagnose mit grösserer oder geringerer
Wahrscheinlichkeit zu stellen vermögen.

Der Ileotyphus ist eine ernste Krankheit, und die zahlreichen
i3pfer, welche derselbe fordert, sind um so empfindlicher, als derselbe
sonstwie kranke, mit schweren chronischen Leiden behaftete Individuen
fast immer verschmäht und mit Vorliebe völlig gesunde, jugendliche,
und blühende Menschen befällt. Der Procentsatz der Mortalität wird
von verschiedenen Beobachtern ungleich hoch angegeben und verhält
sich in verschiedenen Epidemien in der That verschieden. Griesinger
bezeichnet eine Mortalität von 20 pCt. als eine mittlere, eine Morta-
lität unter 18 pCt. als eine niedere, über 22 pCt. als eine hohe. Un-
bestreitbar hat sich jedoch das Sterblichkeitsverhältniss mit der Ein-
führung der Kaltwasserbehandlung wesentlich günstiger gestaltet, und
nach einer Berechnung von Ernst Brand, welche sich auf eine Ge-
samratzahl von 8141 Fällen der verschiedenartigsten Wasserbehand-
lungen stützt, ergeben diese das weit günstigere Mortalitätsverhältniss
von 7,4 pCt. Brand gibt ferner an, in seiner eigenen Praxis unter
124 mit Kaltwasser behandelten Confereuz- und Spitalkranken, welche
sämmtlich schwere waren und erst im Laufe der Krankheit in seine
Behandlung kamen, 15 verloren zu haben, also 12 pCt., während da-
gegen von 257 Kranken seiner engeren Privatpraxis, welche frühzeitig
der Kaltwasserbehandlung unterworfen wurden, keiner starb. — Was
die prognostische Beurtheilung des einzelnen Falles betrifift, so sind als
günstige Momente zu erachten: kindliches Alter nach den ersten Le-
bensjahren und frühes Mannesalter, massiges Fieber, welches in den
Abendstunden 40® nicht erreicht oder doch nicht viel übersteigt und
Morgens stark remittirt, Abwesenheit aller Erscheinungen des Status
nervosus, massige nicht weit über 100 hinausgehende Pulsbeschleuni-
gung, Abwesenheit jeder ernsteren Complication und die zeitige Ein-
leitung einer Kaltwasserbehandlung. Als ungünstige Umstände er-
scheinen das höhere Lebensalter, Kränklichkeit sowie Fettleibigkeit,
Schwangersclialt, sehr hohes 41 ® erreichendes Fieber mit geringen
Morgenremissionen, beträchtliche 120 Schläge übersteigende Pulsfrequenz.

§. 4. Tkeraple.

Die Prophylaxis fordert in grossen Städten, in welchen der
Typhus epidemisch herrscht, sanitätspolizeiliche Maassregeln, durch welche
die Durchtränkung des Bodens mit putriden Zersetzungsstoffen verhütet
oder vermindert wird. In neuerer Zeit sind auch vielfach Vorschläge
gemacht worden, die Bodenfeuchtigkeit der Städte, welche auf die Ver-
wesung animalischer Stoffe und damit auf das Gedeihen der Typhus-
und Cholerakeime einen wesentlichen Einfluss ausübt, durch Drainirung
zu beseitigen. Sollte das Trockenlegen der grossen Städte gelingen,

Abdominaltyphus. 687

und sollte durch dasselbe die Zahl der Typhus- und Cholerafalle in
derselben Weise vermindert werden, wie durch das Trockenlegen man-
cher Sümpfe die Zahl der Wechselfieber vermindert ist, so würde die
noch junge Wissenschaft der Hygieine einen glänzenden Triumph feiern.
Die in vielen grösseren Städten neuerlich hergestellte Canalisirung und
Schwemmung hat auf die Häufigkeit der Erkrankungen an Typhus
einen unverkennbar günstigen Einfluss geäussert. Nach den oben ge-
gebenen Auseinandersetzungen rücksichtlich der Ansteckungsfähigkeit
der Dejectionen der Kranken erscheint es wichtig, alle Abgänge sofort
sorgfältig zu desinficiren. Ferner müssen Abtritte oder Brunnen, welche
den Verdacht einflössen, Brutstätten des Contagiums zu sein, desinficirt
oder geschlossen werden. Ebenso wichtig ist es, soweit diese Maassregel
gut durchzuführen ist, alle entbehrlichen gesunden Individuen aus einer
Localität zu entfernen, in welcher der Typhus epidemisch geworden
ist. — Prophylaktische Medicamente, welche vor der Infection mit
Typhusgift schützen, kennen wir nicht.

Ist der Typhus ausgebrochen, so kann man unter gewissen Um-
ständen den Versuch machen, den Verlauf desselben zu mildern. Dass
dies weder durch Darreichung von Brechmitteln noch durch Venae-
sectionen, welche man eine Zeit lang für diesen Zweck empfohlen hat,
erreicht wird, dass diese Mittel im Gegentheil eher einen schädlichen
Einfluss auf den Verlauf des Typhus haben, ist jetzt allgemein an-
erkannt. Ganz anders verhält es sich mit der Darreichung einiger
grossen Dosen Kalomel. Die Beobachtungen von Wunderlich, Fried-
reich, Liebermeister, Brand u. A. scheinen einen kaum Zweifel
zu lassen, dass durch die Darreichung von 2 — 3 Dosen dieses Mittels
von 0,3 — 0,5 im Beginne der Krankheit ein milderer Krankheitsverlauf
angebahnt werden könne.

In den meisten Fällen sind wir dem Typhus gegenüber darauf
angewiesen, alle schädlichen Einflüsse von den Kranken abzuhalten,
gefahrdrohende Symptome zu bekämpfen und die Kräfte des Kranken
durch diätetische Maassregeln zu cdnserviren. Man sorge zunächst da-
für, dass, wo es die Verhältnisse irgend gestatten, das Krankenzimmer
nicht zu klein sei und halte mit Strenge darauf, dass dasselbe regel-
mässig gelüftet werde. Für alle Typhuskranke ist frische und reine
Luft ein wesentliches Bedürfhiss, und sie erkälten sich keineswegs so
leicht, als die Laien zu fürchten pflegen. Die Zimmertemperatur muss
nach dem Thermometer geregelt und wo möglich auf 13 bis 14 Grad
H. erhalten werden. Auch auf das Lager der Kranken hat man seine
volle Aufmerksamkeit zu richten. Die Bettdecke darf nicht zu schwer
sein, das Betttuch darf keine Falten bilden, und die Bett- und Leib-
wäsche muss so oft gewechselt werden, als sie beschmutzt ist. — Als
Getränk passt am Besten unvermischtes Brunnen- oder Selterswasser,
bei starkem Durchfall Hafer- oder Gerstenschleim. Alle Zusätze von
Fruchtsäften, Pflanzensäuren, geröstetem Schwarzbrod u. s. w. zum Ge-
tränke werden den meisten Kranken bald zuwider. Die Kranken
müssen fleissig trinken, um den durch die starke Verdunstung be-
wirkten Wasserverlust auszugleichen. Fordern sie in den späteren

()88 Acute tnfectionskrankheiten.

Stadien des Typhus kein Getränk, weil ihnen das Bedürfniss nach
Wasserzufuhr nicht mehr zum Bewusstsein kommt, so muss ihnen das-
selbe angeboten werden. Soll man den Kranken Nahrung reichen
oder sie auf absolute Diät setzen? Die Ansichten über diesen Punkt
gingen früher weit auseinander. Es gab eine Zeit, in welcher man von
einem günstigen Einflüsse der Homöopathie auf die Medicin sprach,
insofern die Aerzte von jener erst gelernt hätten, bei Fieberkranken
die erforderliche Einschränkung der Nahrung eintreten zu lassen. Dieser
Periode äusserster Nahrungseinschränkung folgte dann eine solche, in
welcher die Ansicht zur Geltung kam, dass die Typhösen nicht eigent-
lich der Krankheit sondern einer Inanition durch ungenügende Ernäh-
rung unterlägen, und in welcher viele Aerzte einem entgegengesetzten
Extreme huldigten, ihre Kranken nöthigten, täglich ein Dutzend Eier
etc. zu sich zu nehmen. Doch äusserten alle diese diätetischen Experi-
mente auf das Mortalitätsverhältniss des Typhus keinen augenfaliigen
]<]intluss, und man findet es zur Zeit auch hier wohl am vortheilhafte-
st(Mi, die richtige Mitte zu wandeln und den Patienten genügend aber
nicht übermässig zu ernähren. Man reicht also Typhuskranken von
Anfang an mehrere Male täglich verdünnte Milch und Anfangs schwache,
später kräftige Fleischbrühe nebst Ei. Je länger sich die Krankheit
liinzieht, je mehr die Erschöpfung der Kranken überhand nimmt, um
so unermüdlicher muss man es wieder und wieder versuchen, den
Kranken kräftige Nahrung, aber immer nur in kleinen Portionen,
beizubringen. Ausser diesen diätetischen Maassregeln empfiehlt es sich
bei allen solchen Typhuskranken, bei welchen aus irgend einem Grunde
eine strenge Kaltwasserbehandlung nicht erforderlich oder nicht aus-
führbar erscheint, kalte Abwaschungen des ganzen Körpers mit reinem
AVasser machen zu lassen. Dieselben müssen täglich mehrere Male
wiederholt werden, und man muss sie mit möglichst grosser Schonung
und Vorsicht vornehmen lassen, damit den Kranken nicht die immer
.s«;hr wohlthuendo und beruhigende Wirkung derselben durch die Be^
läriti^nng während des Actes selbst verleidet wird. Bei einem leich-
ii'jfiu Verlaufe des Typhus mit geringer Temperatursteigerung kann
man medicamentöse Verordnungen entbehren; die früher gebräuchlichen
(Ordinationen von verdünntem Chlorwasser (Aqua oxymuriat. 50,0,
A<jua destill. 150,0, Det. ad vitr. nigr. ^stündl. 1 Essl.) oder von
Salzsäure in einem schleimigen Vehikel (Acid. muriat. conc. 2,0, Mucil.
Salep 180,0 Syr. simpl. 30,0, 2stündl. 1 Essl.) wird man etwa da
machen, wo die Darreichung einer Arznei zur Beruhigung des Kranken
oder seiner Umgebung nothwendig scheint.

Die hauptsächlichste Gefahr für die Kranken liegt beim Abdominal-
typhus wie bei dem exanthematischen Typhus und bei anderen Infec-
tionskrankheiten in der Heftigkeit des Fiebers. Aber gerade gegen
diese Gefahr besitzen wir auch die wirksamsten Mittel. Die Erkennt-
niss von der nachtheiligen Rückwirkung hoher Temperaturen führte zur
Methode energischer Wärmeentziehungen durch kaltes Wasser. Der
Erste, welcher in Deutschland eine conscquente und systematische Kalt-
wasserbehandlung bei Typhus erprobte, war Ernst Brand in Stettin.

Abdominaltyphns. 689

Zur Verallgemeinerung und wissenschaftlichen Begründung der Methode
trugen aber vor Allen Bartels, Jürgensen, Ziemssen, Lieber-
meister, Immermann u. A. bei. Nach der Angabe von Niemeyer
wurde in seiner Klinik früher als in irgend einer anderen die hydro-
therapeutische Behandlung des Typhus eingeführt, und der Erfolg der-
selben durch genaue Beobachtungen controlirt. In gewöhnlichen Fäl-
len gibt Brand bei Tage und bei Nacht dreistündlich ein Bad von
20^ C. und einer Dauer von 15 Minuten. Hat jedoch die Temperatur
3 Stunden nach dem Bade die Höhe von 39° (im Mastdarme) noch
nicht erreicht, so wird das Bad bis zu diesem Zeitpunkte verschoben.
Besonderes Gewicht legt Brand auf einen möglichst frühzeitigen Be-
ginn der Behandlung. Es ist indessen wichtig, dass man bei der An-
wendung der Kaltwasserbehandlung individualisirend zu Werke geht
und ihren Gebrauch nach der Besonderheit der Verhältnisse verschiedent-
lich modificirt. In minder schweren Krankheitsfällen sind 4 — 6 Bäder
für 24 Stunden gewöhnlich ausreichend, bei empfindlichen Personen
sowie bei Kindern thut man wohl, den Patienten zunächst in ein minder
kaltes oder in ein laues Bad von etwa 28° R. (Ziemssen) zu bringen
und dann erst das Bad durch Zugicssen von kaltem Wasser mehr oder
weniger bis auf 22° oder 18° abzukühlen. Auch ist es räthlich, bei
starkem Frieren des Patienten nicht streng auf einer Dauer des Bades
von 10 Minuten oder gar einer Viertelstunde zu bestehen, sondern das-
selbe auf 8, ja 5 Minuten abzukürzen; wenigstens ist es gut, bei den
ersten Bädern solche Concessionen zu machen, damit der Patient durch
das heftige Frieren, welches dem Bade folgt, von dem Fortgebrauche
nicht abgeschreckt werde. Nach Liebermeistcr wären die Nacht-
stunden von 7 Uhr Abends bis 8 Uhr Morgens die wichtigste Zeit für
die Anwendung der Bäder, indem, wenn der Kranke während dieser
Remissionszeit durch eine grössere Zahl von Stunden hindurch auf an-
nähernd normaler Temperatur erhalten würde, der Körper sich in dieser
Zeit so weit wieder erhole, dass er eine kurzdauernde Steigerung der
Temperatur ohne grossen Nachtheil zu ertragen im Stande sei. Eine
zweite passende Zeit für die Bäder seien die Mittagstunden von 11 bis
2 Uhr, während welcher bei den meisten Kranken wieder einige Nei-
gung der Temperatur zum Sinken bemerkbar sei. — In schweren Typhus-
fällen mit hohen Temperaturen würde ein übler Verlauf der Krankheit
für den Arzt, wenn er die Anwendung kühler Bäder nicht in Vorschlag
gebracht hätte, geradezu vorwurfsvoll sein; in massigen Fällen können,
wo kühle Bäder aus einem oder dem anderen Grunde nicht anwendbar
sind, gewisse Ersatzmittel an ihre Stelle treten. Eine Temperatur von
39° in der Achselhöhle oder 39,5° im Rectum wird ziemlich allgemein
als Grenzlinie für Indication der kühlen Bäder betrachtet. — In leichten
Fällen, sowie bei Kranken mit so hoc^hgradiger Schwäche, dass die An-
wendung der Bäder nicht wohl ausführbar erscheint, können statt ihrer
kalte Einwickelungen in Gebrauch gezogen werden, da diese, besonders
wenn man die Arme und Fasse freilässt, weit milder, aber auch weit
schwächer wirken. Nach Liebermeister kommen vier aufeinander-
folgende Einwickelungen von je 10 — 20 Minuten ungefähr dem abkühlen-

MiemeyefSeitx, Pathologie. 10. ▲afl. IL Bd. ^

690 Acute Infectionskrankheiten.

den Effecte eines kalten Bades von 10 Minuten gleich. Die lokale
Application von Eisbeuteln oder kalten Umschlägen auf den Kopf, die
Herzgegend und den Unterleib hat keine allgemeine Temperaturer-
niedrigung zur Folge, kann aber die zunächst darunter gelegenen Or-
gane vor der Wirkung einer übermässigen Hitze bewahren.

Als Contraindication für die Anwendung kalter Bäder werden vor
Allem die Darmblutungen betrachtet, ja man hat sogar jenen den Vor-
wurf gemacht, Darmblutungen zu begünstigen. Obwohl nun durch
neuere Statistiken die Annahme, dass Darmblutungen beim Gebrauche
kühler Bäder häufiger vorkommen, widerlegt ist, so wird man sich doch
einer bestehenden inneren Blutung gegenüber dieser Bäder enthalten.
— Die Menstruation, welche im Laufe eines Typhus zur gehörigen Zeit
einzutreten pflegt, wird gewöhnlich als ein Motiv zur Unterbrechuog
des Gebrauches der Bäder betrachtet. In schweren Fällen indessen
lassen sich manche Beobachter vom Fortgebrauche derselben dadun^h
nicht abhalten. — Die meisten unangenehmen Erscheinungen und Com-
plicationen im Laufe des Typhus, \vie innere Entzündungen, siarke
Diarrhöen, Meteorismus, Hypostase und der oben geschilderte Status
nervosus contraindiciren die kühlen Bäder nicht, ja selbst bei drohen-
der Herzparalyse kann ein vorsichtiger Versuch mit abgekürzten und
minder kühlen Bädern nach vorläufiger Darreichung einiger Löffel guten
Weins für die Erhaltung einer genügenden Herzthätigkeit von höchster
Bedeutung sein.

Innere antipyretische Mittel können den Effect der Kaltwasserbe-
handlung wesentlich unterstützen. Das vielfältig angewandte Chinin
äussert nur in Dosen von 1,5 — 3,0 einen deutlich merkbaren Einfluss
auf die Temperatur, und nach Liebermeister thut man gut, das
Chinin am Nachmittag oder gegen Abend zu verabreichen, damit die
normale Morgenremission mit dem Effecte der Chininwirkung zusammen-
fallt und durch diese verstärkt wird. Brand hält übrigens den Nutzen
der reinen Chininbehandlung ohne Bäder für problematisch. Derselbe
bezeichnet das Resultat seiner Behandlungen mit Chinin in Fällen, in
welchen die Wasserbehandlung sch\\aerig durchführbar gewesen wäre,
als ein trauriges, indem trotz des Chinins die schlimmsten Dogenera-
tionsformen des Typhus, haemorrhagische Diathese, Blutungen aus allen
Körperöffnungen eintraten; nur für schwere Fälle, wenn periculum in
mora, wenn wegen Darmblutungen oder Perforation die Bäder contra-
indicirt sind, wenn die Temperatur immer wieder 39^ C. übersteigt, oder
wenn Nothstände (Krieg, Epidemien) den Gebrauch der Bäder hindern,
empfiehlt derselbe das Chinin. — Neben dem Chinin kommt neuerlich
die Salicylsäure und besonders das salicylsaure Natron als Antipyre-
ticum in täglicher Einzeldose von 5 — 6 Gnn. vielfältig in Anwendung,
und es bietet dieses Mittel vor dem Chinin den Vorzug dar, dass die
widrigen Kopferscheinungen, die Eingenommenheit, das Brausen und die
Schwerhörigkeit weniger unangenehm wie bei diesem hervortreten. Ich
habe seit 6 Monaten in der Giesseuer Klinik antipyretische Arzneien
neben den kalten Bädern nur noch ausnahmsweise in Gebrauch gezogen,
ohne dass das günstige Resultat der Kaltwasserbehandlung irgendwie

Abdominaltyphus. 691 '''

V

dadurch beeinträchtigt worden wäre, denn es ist von 25 seitdem in der ^ \
Klinik behandelten Typhösen keiner gestorben.

Was die Behandlung der Complicationen des Typhus anlangt, so .\
ist die Erfahrung von höchster Wichtigkeit, dass viele unter ihnen seit ;
der Verallgemeinerung der Kaltwasserbehandlung entschieden seltener :
geworden sind. Dies gilt besonders von den so unerwünschten Erschei- r^
nungen des Status nervosus. von hochgradigem Meteorismus, vom Decu- if
bitus und selbst von der ominösen Herzschwäche. Aber auch wirklich ,
bestehende Complicationen contraindiciren nur selten die Behandlung ^
mit Wärmeentziehungen, ja verlangen oft noch speciell ihren Gebrauch. \

Unter den Darmerscheinungen bedürfen massige Durchfälle keiner -4
besonderen Behandlung. Werden die Ausleerungen sehr profus, und /
kehren sie sehr häufig wieder, so verordne man Adstringentia, nament- l
lieh Lösungen von Alaun 4,0 : 180,Q oder von Tannin 1,5 — 2,0 : 180,0 ^
mit einem Zusatz von Tinct. thebaica 1,5 — 2,0. Gegen den zuweilen i
sehr lästigen Tenesmus haben Stärkeklystiere mit 10 — 12 Tropfen';
Tinct. theb. fast immer günstigen Erfolg. — Bei sehr bedeutendem^
Meteorismus wird man kalte Umschläge auf den Bauch, kalte Kly-^
stiere, balsamische Einreibungen anwenden, äussersten Falls den Ver- '\
such der Einführung einer elastischen Schlundsonde machen. — Ein- ^^«
tretende Stuhlverstopfung ist durch Klystiere oder durch Darreichung *n1
einer Dose Calomel oder Ricinusöl zu bekämpfen. — Bei Darm-^"jfr^
blutungen lasse man bei strenger körperlicher Ruhe fleissig erneuerte ^"^
kalte Umschläge oder Eisumschläge auf den Leib appliciren und gebe^ '»
innerlich behufs Aufhebung der peristaltischen Darmbewegungen wieder- -> J
holt ein Opiat, daneben ein styptisches Mittel, wie Plumbum aceticum,C'^
Alaun etc. Auch bei Darmperforationen passt neben strengster
Ruhe die Darreichung von Opium in schnell wiederholten dreisten Dosen
(1 — 2stündl. 0,06). Die Kranken dürfen dabei gegen den heftigen
Durst in kurzen Pausen kleine. Portionen Eiswasser und kleine Stück-
chen Eis verschlucken, aber man muss ihnen alle Nahrungsmittel für
einige Tage entziehen. — Treten Zeichen von Peritonitis auf, welche
nicht auf Darmperforation beruhen, so verdient die Application von
kalten Umschlägen vor der von Blutegeln auf den Unterleib den Vor-
zug. — Bei einer Paralyse des Detrusor vesicae, welche von un-
erfahrenen und unvorsichtigen Beobachtern zum grössten Schaden der
Kranken häufig übersehen wird, muss die Blase mindestens zweimal täg-
lich durch den Katheter entleert werden.

Dass die Anwendung der Kaltwasserbehandlung der Bildung eines
Decubitus entgegenwirke, wurde bereits oben angedeutet. Sobald die
ersten Zeichen eines Erythems bemerkbar werden, muss man die ge-
rötheten Stellen durch ein Luftkissen vor fernerem Druck schützen und
sie täglich zu wiederholten Malen mit Aqua Goulardi, mit verdünntem
Branntwein oder mit Rothwein waschen. Erodirte Stellen bedecke man
mit Blei- oder Zinksalbe oder mit Ungt. tannicum (Ungt. contra de-
cubitum Autenriethii) und touchire dieselben leicht mit Höllenstein. —
Ist ein tiefer Substanzverlust mit unreinem Grund entstanden, so muss
derselbe nach den Regeln der Chirurgie mit Desinficientien, mit Kata-

44*

692 Acute Infectionskrankheiten.

plasmcn, reizenden Salben, mit rothem Präcipitat oder Höllenstein be-
handelt werden.

Sinken trotz aller Sorgfalt die Kräfte des Kranken mehr und mehr,
wird der Puls kleiner, erreicht der Collapsus und die Prostration
eine bedenkliche Höhe, so sei man dreist in der Darreichung von star-
kem Wein, namentlich von Madeira, Portwein u. s. w., oder von kräf-
tigem Bier (Pfeuffer). Die Furcht, dass die Darreichung von alko-
holhaltigem Getränk das Fieber vermehre, ist nicht begründet, wolil
aber kann Circulationserregung mit Herj^palpitationen, Blutwallung nach
dem Kopfe und HitzegefiihI die Folge eines unzeitigen oder übermässi-
gen Gebrauches von Alkoholicis sein. Man thut übrigens gut, nit^ht
erst die äusserste Erschöpfung abzuwarten, ehe man etwas Wein er-
laubt, sondern in allen Fällen, in welchen die Kranken schon im An-
fang der dritten Woche oder gegen das Ende der zweiten Woche an-
fangen sehr schwach zu werden, ilmen täglich einen halben Schoppen
eines leichten Weins zu erlauben.

Endlich muss während der Reconvalescenz die Diät der Kranken
mit der äussersten Vorsicht überwacht werden. Bei den lieber etwas
häufiger zu wiederholenden Mahlzeiten sollen immer nur kleine Portio-
nen gestaltet werden, damit die etwa noch kleine Menge von Magen-
saft, welche im Magen des Reconvalescenten secernirt wird, für die
vollständige Verdauung der Ingesta ausreiche. Eine an sich scheinbar
unbedeutende Indigestion, ein massiger Durchfall, ein leichtes Erbrechen
müssen als beachtenswerthe Ereignisse betrachtet werden, weil sie eine
Perforation noch nicht vernarbter Geschwüre herbeiführen können.

Capitel IX.
Febris recurrens. Rflckfallstyphus und biliöses Typhoid.

§. I. Pathogeoese und Aetlologie.

Obwohl diese Krankheit schon im Alterthum vorgekommen und
selbst Hippokrates nicht unbekannt gewesen zu sein scheint, so wurde
dieselbe doch erst in unserem Jahrhundert, besonders durch verschie-
dene Epidemien in den 40er Jahren in Schottland, in Irland und in
London, sowie durch die oberschlesische Epidemie im Jahre 1847, iu
welcher sie neben Flecktyphus vorkam, genauer beobachtet und als
eigenartige Krankheit bekaimt. In neuerer Zeit wurde dann der Rück-
fallstyphus in den verschiedensten Ländern, in New- York, in Kairo,
Odessa, Petersburg, Paris, Algier, endlich in Deutschland in Breslau,
Berlin, Greifswald etc. wiederholt in Epidemien beobachtet. Begünsti-
gende Momente für die Entstehung der Krankheit geben dieselben Ein-
flüsse ab, welche auch für die übrigen Typhusarten und sonstigen Seuchen
förderlich sind und mit Armuth, Elend, Krieg und Hungersnotli in Zu-
siimmenhang stehen, wie ünreinlichkeit, Anhäufung vieler Menschen in
engen Räumen, schlechte Luft, Mangel an Nahrung etc. Diese Schäd-
lichkeiten sind indessen, ebenso >vie bei den übrigen Seuchen, nicht als

Rückfallstyphus. 693

das eigentliche Krankheitsagens, sondern nur als ein das Gedeihen und
die Verbreitung desselben förderndes Mittel anzusehen. Der letzte Grund
der Krankheit ist ein von den Kranken selbst ausgehendes Contagium,
dessen Träger höchst wahrscheinlich in einem von Obermeier ent-
deckten pflanzlichen Parasiten aus der Klasse der Schraubenbacterien
(Spirochaete Obermeieri) zu suchen ist. Der Parasit bildet mikrosko-
pische Spiralfäden von 0,001 Mm. Breite und 0,15 — 0,2 Mm. Länge,
welche in frisch untersuchtem Blute in lebhaft rotirender und fort-
schreitender Bewegung sind, die jedoch allmählich aufhört, sobald das
Blut erkaltet und gerinnt.

Die Disposition für die Febris recurrens scheint überaus verbreitet
zu sein, wenigstens erreichen die Recurrensepidemien in der Regel eine
grosse Ausdehnung, und man hat wiederholt beobachtet, dass fast
sämmtliche Bewohner selbst grösserer Häuser, welche dem Contagium
der Recurrens ausgesetzt waren, von der Krankheit befallen wurden.
Kein Lebensalter bleibt von der Krankheit verschont; aber die meisten
Erkrankungen fallen in das jugendliche und mittlere Alter. Die ärmere
Bevölkerung stellt in Recurrensepidemien ein so grosses Contingent,
dass sich dasselbe nicht allein aus dem numerischen Uebergewicht der
besitzlosen über die besitzenden Klassen erklären lässt. Uebrigens haben
auch Leute in besseren Verhältnissen keine Änmunität gegen die Re-
currens, und es werden namentlich Wärter und Aerzte, welche näher
mit den Kranken verkehren, nicht eben selten angesteckt. Die Dis-
position für die Recurrens erlischt nicht, wie bei den übrigen Typhus-
formen, mit dem einmaligen Ueberstehen,

§• 2. Anatoinlsclier Befood.

Die Sectionsresultate, welche aus Epidemien der Recurrens von
verschiedener Intensität und verschiedener Bösartigkeit vorliegen, in
Verbindung mit den während des Lebens beobachteten Symptomen, be-
rechtigen zu folgenden Schlüssen: Die Infection des Organismus durch
das Contagium der Recurrens fuhrt nicht allein zu einem sehr hoch-
gradigen und durch einen eigenthümlichen Verlauf charakterisirten Fie-
ber, sondern auch zu pathologischen Veränderungen in verschiedenen
Organen, besonders in der Milz, in der Leber, in den Nieren und im
Knochenmark. In der Regel bestehen diese pathologischen Veränderungen
allein in Störungen der Circulation und in solchen Störungen der Textur,
welche leicht wieder ausgeglichen werden. In bösartigen Epidemien
dagegen oder — wie man statt dessen wohl sagen darf — bei Ein-
wirkung eines intensiveren Contagiums entstehen in den genannten Or-
ganen schwerere Texturerkrankungen, welche theils den Charakter der
parenchymatösen, theils den der suppurativen Entzündung tragen. Die
durch den Recurrensprocess hervorgerufenen Ernährungsstörungen haben
nicht, wie bei manchen anderen Infectionskrankheiten, einen specifischen
Charakter und unterscheiden sich nicht von denen, welche auch durch
andere Schädlichkeiten hervorgerufen werden.

Die Leichen bewahren lange Zeit eine zuweilen auffallend früh ein-
tretende Todtenstarre. Die Farbe der Haut ist gewöhnlich leicht gelb-

694 Acute Infectionskrankheiien.

lieh, in einzelnen Fällen exquisit ikterisch. An den abhängigen Körper-
stellen zeigt sich ausgebreitete Leichenhypostase.

Die Muskeln sind nicht so dunkel, wie bei den übrigen Typhus-
forraen. Bei der mikroskopischen Untersuchung derselben findet man
in einzelnen Fällen eine mehr oder weniger vorgeschrittene Entartung
der Muskelfibrillen ; sie erscheinen rauchig -getrübt, undeutlich querge-
streift, mit moleculärem, feinkörnigem Inhalte gefüllt, der auf Zusatz
von Essigsäure schwindet, während die Faser blass wird und weder
Quer- noch Längsstreifung erkennen lässt (Küttner).

Das Blut hat in frischen Fällen eine dunkel kirschrothe Farbe
und enthält nur spärliche Fibringerinnsel. Hat sich die Krankheit in
die Länge gezogen, so ist das Blut wässerig und ohne Spur von Ge-
rinnung. Im Blute fand L. Heyden reich fettig degenerirte und Va-
cuolen enthaltende oder auch unveränderte Protoplasmakörper, blut-
körperchenhaltige Zellen, Körnchenbildungen und verfettete Endothelien,
Gebilde, welche zumeist auch von Ponfick gesehen worden waren, die
aber dem Rückfallstyphus nicht eigenthümlich zukommen, sondern auch
in anderen Infections- und entzündlichen Krankheiten beobachtet wer-
den. Von den im Blute enthaltenen charakteristischen Gebilden der
Recurrens, den Spirochaeten Obermeier's, war bereits oben die Rede.

Das Gehirn und die Meningen sind, wenn der Tod auf der Höhe
der Krankheit eingetreten ist, blutreich und trocken, die Ventrikel leer.
Ist der Tod erst in den späteren Stadien der Krankheit erfolgt, so sind
die Meningen wenig injicirt, das Gehirn selbst blutleer und blass, die
subarachnoidealen Rüurae und die Seitenventrikel enthalten reichliche
Mengen seröser Flüssigkeit. Einzelne Beobachter (Krem iansky) fan-
den bei der Section von Recurrenskranken auffallend häufig haemor-
rhagische Pachymeningitis, theils in ihrem Anfangsstadium, theils unter
der Form eines ausgesprochenen Haematoms der Dura mater.

Die Bronchialschleimhaut bietet keine constanten Veränderungen
dar; die Lungen sind mehr oder weniger blutreich, besonders an den
abhängigen Stellen; sie enthalten in den protrahirten Fällen zuweilen
haemorrhagische Infarcte oder ausgebreitete pneumonische Infiltrationen.

Das Herzfleisch ist durch Verfettung der Muskelprimitivbündel oft
welk, blass, brüchig und erinnert nach Ponfick in einzelnen Fällen
sogar an jene extreme Veränderung, wie sie sich im Gefolge der Phos-
phorvergiftung einstellt.

Die Schleimhaut des Magens und des Darmkanals ist in der
Regel theils durch Injection, theils durch Ecchymosirung geröthet. Die
solitären und Pey er 'sehen Drüsen und die Mesenterialdrüsen sind in
manchen Fällen, jedoch niemals in bedeutendem Grade, vergrössert
Der Ductus choledochus ist zuweilen theils durch Schwellung seiner
Schleimhaut, theils' durch verstopfende Schleimmassen verschlossen. In
solchen Fällen ist der Darminhalt wenig gefärbt, die Gallenblase
strotzend gefüllt.

Die Leber ist fast durchgängig und manchmal höchst bedeutend
vergrössert. Die Vergrösserung scheint vorzugsweise von dem ver-
mehrten Blutgehalte des Organes abzuhängen. Nach Küttner hat die

Rückfallstyphus. G95

Leber in manchen Fällen ein marmorirtes Ansehen, indem in dem nor-
malen Parcnchym abgegrenzte gelblich weisse, wachsähnliche Partien
eingesprengt sind, welche, wenn der Process vorgeschritten ist, medul-
lären Krebsknoten gleichen. An solchen Stellen sind die einzelnen
Acini nicht zu erkennen. Die Leberzellen haben ihre polygonale Form
verloren ; die Kerne sind nur schwer sichtbar und mit einem homogenen
lühalte erfüllt. Derselbe Autor fand in solchen Fällen, welche mit
Ikterus angefangen hatten und schon im ersten Anfall letal verlaufen
wa,ren (biliöses Typhoid), die Leber verkleinert, das Parenchym ikterisch
und von auffallend schlafifer und matscher Beschaffenheit. Die mikro-
skopische Untersuchung derselben ergab dasselbe Bild, wie bei der acuten
geben Leberatrophic.

Auch die Milz ist constant und zwar sehr beträchtlich vergrössert;
sie Kann das Fünf- bis Sechsfache ihres normalen Volumens und ein
Gewicht von vier Pfund und darüber erreichen. Das Milzparenchym
ist dunkelbraunroth, mehr oder weniger erweicht, aber nicht zerfliessend,
und es treten auf dem Durchschnitt zuweilen die Malpighi'schen Körper
als grau weisse oder gelblich gefärbte, stecknadelkopfgrosse Punkte
hervor. Nach Ponfick lassen sich in der Milz aufs Schärfste zweierlei
Herderkrankungen unterscheiden, solche des arteriellen und solche des
venösen Gewebsgebietes. Die venösen Herde (sog. Infarcte) kommen
weit häufiger vor, haben einen beträchtlichen Umfang, anfangs eine
dunkelrothe, später graurothe oder graugelbe Farbe und gleichen somit
den embolischen Milzinfarcten, von welchen sie sich jedoch durch die
abweichende Aetiologie und durch das Fehlen einer Verstopfung der
zuführenden Arterien unterscheiden. Der infarcirte Milzabschnitt ver-
fällt der Kecrose ndit nachfolgender Resorption oder üobergang in Eite-
rung und Abscessbildung. Die sehr viel selteneren arteriellen Herd-
erkrankungen der Milz finden sich nach Ponfick stets innerhalb des
Folliculargewebes in Form ganz kleiner mattweisser oder mehr gelb-
licher Flecken und Streifchen, welche bald nur einen Theil, bald die
ganze Ausdehnung des betreffenden FoUikeldurchschnitts einnehmen.
Auch im Knochenmark fand Ponfick ähnliche, meist nur mikrosko-
pische Veränderungen, sodann aber in verschiedenen Fällen auch grob
anatomische Anomalien in Form umschriebener Erweichungsherde.

Auch die Nieren sind fast constant, zuweilen bis zum Doppelten
vergrössert; die Vergrösserung beruht allein auf einer beträchtlichen
Schwellung der Corticalis, welche die Pyramiden gleichsam einengt; die
Kapsel lässt sich schwer abziehen, und es bleiben an derselben leicht
Parzellen der Nierensubstanz haften. Bei der mikroskopischen Unter-
suchung findet man die Epithelien der Hamkanälchen im Zustande der
trüben Schwellung; in den späteren Stadien sind die Epithelialzellen
zu Grunde gegangen und die Hamkanälchen mit Cylindern erfüllt. —
In seltenen Fällen sind die Nieien mit zahlreichen kleinen haemorrha-
gischen Herden durchsetzt.

696 Acute Infectionskrankheiten.

§. 3« Sjinpttme and Terlaaf.

Die Dauer der Tucubationszeit scheint bedeutend zu schwanken,
soll aber im Mittel 6 — 9 Tage betragen. Viele Kranke befinden sich
während der ganzen Zeit, welche von der Einwirkung des Contagiums
bis zum Ausbruch der Krankheit verstreicht, fortwährend wohl, andere
dagegen klagen bald nur einige Tage, bald längere Zeit vor dem eigent-
lichen Krankheitsbeginn über unbestimmte und nicht charakteristische
Störungen ihres Allgemeinbefindens, über grosse Mattigkeit, über Schme*-
zen und Schwere im Kopfe, über vermehrten Durst und zuweilen über
herumziehende Schmerzen.

Mögen derartige Vorboten vorausgegangen sein oder nicht, so
beginnt die Krankheit selbst fast ausnahmslos plötzlich, entweder mit
einem Schüttelfrost oder mit Frösteln oder auch ohne Frostgefühl.

Mit dem Beginn- des Fiebers werden die Kranken überaus schvach,
so dass sie sich kaum auf den Füssen halten können. Dieselben
klagen über Schmerzen im Kopf, besonders in der Gegend der Stirn,
oft auch über Schwindel und Ohrensausen, vor Allem aber über haftige,
iur die Krankheit fast charakteristische Muskelschmerzen, welche ihren
Sitz vorzugsweise in den Extremitäten und im Nacken haben and zu
denjenigen subjectiven Symptomen gehören, durch welche die Kranken
am meisten belästigt werden. Ein geringer Grad psychischer Auf-
regung, welcher im Beginn der Krankheit vorhanden zu sein pflegt,
geht in der Regel schnell vorüber. Das Krankheitsgefühl ist unver-
kennbar sehr ausgesprochen, die Kranken zeigen keine Theilnahme für
ihre Umgebung und beantworten nur langsam und schwerßLliig die an
sie gerichteten Fragen. Delirien gehören ebenso, wie ein tiefer Stupor
selbst bei sehr hohen Graden des Fiebers zu den Ausnahmen. Das
Gesicht ist, wenigstens im Anfang der Krankheit, zumal bei jugend-
lichen Individuen, leicht geröthet, die Haut heiss und trocken, nur in
einzelnen Fällen mit leichtem Schweiss bedeckt, doch muss man sich
hüten, dieses Feuchtbleiben der Haut auf der Höhe der Krankheit für
ein günstiges Zeichen zu halten. Die Zunge ist schwach oder stärker
belegt, nur ausnahmsweise trocken. Auch der Pharynx ist der Sitz
eines gewöhnlich leichten, zuweilen eines intensiveren Katarrhs, der sich
durch eine mehr oder weniger starke Injection der Schleimhaut und
durch Secretion eines zähen Schleims verräth. In manchen Fällen stellt
sich im Beginn der Krankheit wiederholt galliges Erbrechen ein. Der
Stuhliiang ist in der Regel angehalten, weit seltener leiden die Kranken
an Durchfallen. Die Athemfrequenz ist entsprechend dem heftigen
Fieber vermehrt und kann selbst ohne Complication von Seiten der
Bronchien oder der Lungen auf 30 — 40 Respirationen in der Minute
und noch höher steigen. Subjective und objective Symptome von Bron-
chialkatarrh fehlen ebenso häufig, als sie beobachtet werden. Der
Bauch ist weder aufgetrieben, noch eingesunken; die Leber- und Milz-
gegend sind gegen Druck empfindlich und zuweilen der Sitz spontaner
Schmerzen. Die physikalische Untersuchung derselben ergibt schon in
den ersten Tagen der Krankheit eine sehr beträchtliche Vergrösserung

Rückfallstyphus. 697

der Milz und zum Theil auch der Leber. Diese ragt nicht selten
fast bis zum Nabel herab und erstreckt sich weit in das linke Hypo-
chondrium. Die Milz nimmt zuweilen in solchem Grade an Umfang
zu, dass sie sogar der Palpation zugänglich wird.

Nach den überaus sorgfältigen Untersuchungen von Obermeier
bietet der Urin in den meisten Fällen die für eine acute parenchy-
matöse Nephritis charakteristischen Eigenschaften dar. Ausser einem
bald mehr bald weniger reichen Eiweissgehalt fand der genannte For-
scher bei etwa % seiner Kranken im Urin eine Beimengung von Blut-
körperchen und von dunkelen Epithelialcylindern ; im weiteren Verlauf
waren die Cylinder mit kömigem Epithelialdetritus bedeckt, und
schliesslich wurden ganz blasse Cylinder entleert. Die Menge des Urins
ist während der Dauer des Fiebers in der Regel vermindert; das speci-
fische Gewicht desselben beträgt 1012—1020.

Ein leichter Grad von Ikterus, welcher sich in manchen Fällen zu
den bisher besprochenen Symptomen gesellt und auf einem Katarrh
des Ductus choledochus beruht, wird durch die verminderte Färbung
der Faeces und durch den Nachweis von GallenfarbstoflF im Urin leicht
als ein hepatogener Ikterus* erkannt.

Aus der bisherigen Darstellung ergibt sich zur Genüge, dass, ab-
gesehen von den heftigen Muskelschmerzen, die Beschwerden des Kran-
ken sich von denen, welche jedes intensive Fieber mit sich bringt,
nicht wesentlich unterscheiden; und in der That, wir dürfen das Fieber,
welches durch die Infection des Organismus mit dem Recurrenscontagium
hervorgerufen wird, als die hervorstechendste und zugleich als die am
meisten charakteristische Aeusserung des Recurrensprocesses bezeichnen.
Dieses Fieber zeigt nicht allein diejenige Eigenthümlichkeit, welcher
die Krankheit ihren Namen verdankt, nämlich die, dass es fast aus-
nahmslos, nachdem ein erster Anfall sich mit einer solennen Krise ent-
schieden hat, nach einiger Zeit ^wiederkehrt", sondern es zeigt auch
andere Eigenthümlichkeiten, welche schon im ersten Anfall die Diagnose
ausser Zweifel stellen.

Die Höhe, welche die Körpertemperatur bei der Recurrens erreicht,
ist eine ganz ungewöhnliche. Temperaturen von 41,5 gehören keines-
wegs zu den Ausnahmen, und in seltenen, sicher constatirten Fällen
wurden Temperaturen von 42,2 und selbst von 42,5, also eine Steige-
rung der Körperwärme beobachtet, welche mit dem Fortbestehen des
Lebens nicht lange verträglich ist. Das Fieber hat, ähnlich wie beim
Abdominaltyphus, einen remittirenden Charakter. Die Tagesschwankun-
gen pflegen zuweilen nur wenige Zehntel, andere Male wohl einen Grad
zu betragen, die höchsten Steigerungen auf die Abendstunden zu fallen.
Auch die Pulsfrequenz erreicht bei der Recurrens eine sehr bedeu-
tende Höhe, gestattet aber bei derselben weit weniger als bei an-
deren Krankheiten einen annähernden Schluss auf die Höhe der Körper-
temperatur. Anfangs ist der Puls in der Regel hart und gespannt,
später wird derselbe weich, undulirend und nicht selten dikrotisch.
Ein Exanthem, wie es den beiden schon beschriebenen Typhusformen
eigen ist, kommt dem Rückfallstyphus nicht zu. — In der beschrie-

fi98 Acute Infectionsl(rankheiten.

bellen Weise mit geringen Modificationen, welche zu detailliren mich
zu weit führen würde, pflegt die Krankheit in der Regel 5 — 7, selten
länger als 11 — 12 Tage zu dauern; dann tritt ein plötzlicher Um-
schwung ein. Oft nach einer vorübergehenden Verschlimmerung särarat-
lieber Symptome, in welcher die Körpertemperatur die höchste Höhe
erreicht, in welcher die peripherischen Arterien stark pulsiren und
sich häufig abundantes Nasenbluten einstellt, bricht auf der bis dahin
gewöhnlich trockenen Haut ein reichlicher Schweiss hervor, und es er-
folgt meistens vom Abend bis zum Morgen unter gleichzeitiger Mil-
derung der subjectiven Fiebererscheinungen ein rapider Abfall der
Körpertemperatur und der Pulsfrequenz. Nach Obermeier beträgt,
die Dauer der Defervescenz gewöhnlich 8 bis 9 Stunden und die Ab-
kühlung des Körpers während dieser Zeit durchschnittlich 5^ so dass,
wenn vor dem Eintritt der Krise eine Temperatur von 4P bestand, nach
Beendigung derselben die Temperatur zuweilen auf 36 '^ also unter die
Norm gesunken ist. Besondere Erwähnung verdient, dass die oben be-
schriebenen charakteristischen Gebilde im Blute, die Spirochaeten Ober-
meier's, nur während des Anfalls in demselben aufgefunden werden, aber
in Folge der Temperaturerhöhung nisch umkommen, um sich ebenso
schnell, vielleicht aus Dauersporen, die im Blute kreisen, zu ersetzen.

In den nächsten Tagen nach dem Eintritt der Krise erreicht die
wälirend derselben fast immer unter die Norm herabgesunkene Kör-
pertemperatur durch Steigerung von 1 — 2^ wenigstens annähernd ihre
normale Höhe. Der oft unter die Norm herabgehenle Puls zeigt bei
Erwachsenen 40 — 60 Schläge, der Appetit kehrt zurück, die Zunge
reinigt sich, die Muskelschmerzen mindern sich, die Kranken fühlen
sich kräftiger und man^^he derselben versuchen das Bett zu verlassen.
Indessen ist die Euphorie doch keine ganz vollständige, und die Milz, ob-
wohl sich dieselbe verkleinert, kehrt dennoch nicht ganz zur Norm zurück.

Aber nur in seltenen Fällen, in welchen die Krankheit den Namen
der Recurrens mit Unrecht führt, bildet dieser höchst befriedigende
Zustand, welcher auf jeden Unbefangenen den Eindruck einer begin-
nenden Reconvalescenz machen muss, in der Tiiat den Anfang der
Genesung. Bei der grossen Mehrzahl der Kranken tritt nach einem
Intervalle, welches in der Regel 5 — 8 Tage dauert, selten kürzer ist,
oder sich länger, bis zum 12. oder 14. Tage hinauszieht, ein neuer An-
fall ein, dessen Erscheinungen denen des ersten überaus ähnlich sind.
Auch bei diesem zweiten Anfall kann ein Frost von verschiedener
Dauer und von verschiedener Intensität die Scene eröffnen. Das dem-
selben folgende Hitzegefühl, die Mattigkeit und Abgeschlagenheit der
Kranken, der Durst etc. erreichen meist dieselbe Höhe, wie in der
ersten Krankheitsperiode. Auch die Muskelschmerzen stellen sich wie-
der ein, in der Regel aber nicht so heftig, wie früher; die Zunge,
welche sich gereinigt hatte, wird wieder belegt, der Appetit vermindert,
ohne sicli ganz zu verlieren. Die Milz und die Leber, welche während
des Intervalls etwas detumescirt Waren, schwellen von Neuem an und
erreichen zuweilen einen noch beträchtlicheren Umfang, als im ersten
Anfall. Die Körpertemperatur wird während dieser zweiten Krankheits-

Riicl(fall.styphus. 690

pcriode ebenso hoch und in vielen Fällen noch höher, als während der
ersten Periode, gesteigert.

Die Dauer des zweiten Anfalls ist durchschnittlich kürzer, als
die des ersten; sie pflegt nur 3—4 Tage zu betragen. Die denselben
beendende Krise verläuft unter denselben Erscheinungen, wie die, welche
den ersten Anfall abschloss.

Gewöhnlich ist die Krankheit mit dem zweiten Anfall beendet,
und die Kranken treten nach der zweiten Krise in die Reconvalescenz,
bedürfen aber immer lange Zeit, um sich vollständig zu erholen. Weit
seltener folgt auf den zweiten Anfall ein dritter, welcher in der Regel
noch milder und kürzer als der zweite verläuft, ja ausnahmsweise hat
man selbst Andeutungen eines vierten und fünften Anfalls beobachtet.

Der bei Weitem häufigste Ausgang der Krankheit ist der in Ge-
nesung; die sehr geringe Mortalität, welche in den meisten Epide-
mien nur 2 — 3 Procent beträgt und selten höher als 6 — 8 Procent
steigt, steht, wie bereits angedeutet wurde, in einem auffallenden Miss-
verhältniss mit der Schwere der Krankheitserscheinungen, besonders
mit der Höhe des Fiebers. Nimmt die Krankheit einen letalen Aus-
gang, so erfolgt der Tod zuweilen während der Anfälle, indem die Kran-
ken collabiren und an allgemeiner Paralyse zu Grunde gehen, seltener
während der Intervalle durch Erschöpfung, oder endlich in Folge von
Complicationen und Nachkrankheiten, unter welchen Pneumonien, Dysen-
terie, Milzabsc^sse, Nierenentzündungen etc. die wichtigste Rolle spielen.

Unter gewissen Einflüssen, welche uns noch unbekannt sind, mög-
licherweise allein in Folge der Einwirkung eines besonders intensiven
Contagiums, nimmt die Febris recurrens einen überaus bösartigen Cha-
rakter an. Diese bösartige Form der Recurrens ist von Griesinger
nach seinen im Orient gemachten Beobachtungen genau beschrieben und
als biliöses Typhoid bezeichnet worden. Durch die Petersburger
Epidemie der Jahre 1864 bis 1866, in welcher neben einfacher Recur-
rens besonders in der ersten Zeit ziemlich zahlreiche Fälle von biliösem
Typhoid vorkamen, ist die Griesinger'sche Schilderung der Krank-
heit, sowie seine Auffass'ung derselben als eine schwere Form der Re-
currens vollständig bestätigt worden. Nach den Untersuchungen von
L. Heydenreich findet sich beim biliösen Typhoid die Spirochaete des
Blutes ganz in derselben Weise wie bei der Recurrens, und Motschut-
kowsky konnte durch Ueberimpfen des Blutes eines Kranken mit biliö-
sem Typhoid gewöhnliche Recurrens erzeugen.

Im Anfang bieten die Krankheitserscheinungen keine auffallende
Abweichung von denen der einfachen Recurrens dar, nur ist in der Regel
die Hinfälligkeit der Kranken noch grösser, der Kopfschmerz intensiver,
das Sensorium schwerer benommen, es erfolgt häufiger galliges Erbrechen
und die Zunge, welche bei der einfachen Recurrens während des ganzen
Verlaufs feucht zu bleiben pflegt, zeigt frühzeitig eine Neigung zum
Trockenwerden. Gewöhnlich stellt sich nach einigen Tagen Durchfall
ein, bei welchem gallig gefärbte Massen oder Dejectionen von annähernd
dysenterischem Charakter entleert werden, oft auch Bronchialkatarrhe
von verschiedener Intensität, und meist am 4. — 6. Tage der Krankheit,

700 Acute Infeotionskrankheiten.

nachdem bereits die Leber und Milz beträchtlich angeschwollen und
empfindlich geworden sind, entwickelt sich oft ein intensiver Ikterus.
Derselbe ist nach Griesinger ebensowenig wie beim gelben Fieber aus
Hindernissen des Gallenabflusses herzuleiten, obwohl in einzelnen Aus-
nahmsfällen Katarrh der Gallengänge bestehen mag. Wie beim gelben
Fieber, so sieht man auch beim biliösen Typhoid eine acute fettige
Entartung der Leber Platz greifen. Auch in dem zuweilen vorkom-
menden copiösen Blutbrechen, einer häufig auftretenden üraemie, sowie
in manchen Punkten des Verlaufs zeigt sich das biliöse Typhoid dem
gelben Fieber verwandt; dagegen unterscheidet es sich von diesem durch
die eigenthümliche Erkrankung der Milz, welche beim gelben Fieber
nie vorkommt; diese aber gerade ist für das biliöse Typhoid am meisten
charakteristisch, und der Grundprocess deshalb als ein ganz differenter
zu betrachten. Um diese Zeit ist die Prostration der Kranken eine
extreme, sie sind völlig apathisch und somnolent oder in Delirien be-
fangen. Die Zunge ist trocken und borkig, der Puls wird langsam,
die heisse Haut verliert ihren Turgor, und in diesem Zustande gehen
viele Kranke unter den Erscheinungen eines schnellen CoUapsus zu Grunde.

Bei anderen tritt etwa um dieselbe Zeit, wie bei der einfachen
Recurrens, eine mehr oder weniger vollständige Krisis ein, auf welche
eine rasche Besserung aller Erscheinungen folgt. Die Kranken befinden
sich anscheinend in der Reconvalescenz, bis unter den früheren Sympto-
men ein Rückfall eintritt, dem sie gewöhnlich schnell erliegen.

In anderen Fällen endlich bleibt die Krisis aus, und es entwickelt
sich in der zweiten Woche ein Zustand, welcher bis auf den sehr in-
tensiv werdenden Ikterus durchaus an das Krankheitsbild erinnert, unter
welchem schwere und protrahirte Fälle der übrigen Typhusformen zu
verlaufen pflegen. Ein mehr oder weniger tiefer Sopor, stille oder laute
Delirien, grosse Empfindlichkeit des Unterleibes, unwillkürlicher Abgang
dünner Faecalmassen oder ausgesprochen dysenterischer Dejeitionen,
zuweilen auch Entleerung massenhaft geronnenen Blutes, Schling-
beschwerden mit croupösem Belag der Pharynxschleimhaut, Bronchitis,
ausgedehnte Pneumonien, hier und da auch Pericarditis, das Erscheinen
von Petechien und Miliaria auf der Haut, unregelmässige Frostanfalle
charakterisiren nach Griesinger's Schilderung diese Krankheitsperiode.
Dieselbe endet fast immer, bald unter leichten Convulsionen, bald durch
einen plötzlich eintretenden Collapsus, bald durch innere Haemorrhagien
(Milzruptur), bald endlich durch secundäre Erkrankung der Brustorgane
mit dem Tode. Nur in seltenen Fällen tritt Genesung ein, indem ent-
weder ein plötzlicher Unischwung erfolgt oder, besonders wenn ausge-
breitete und schwere Erkrankungen der Brustorgane und des Darmes
(pneumonische Infiltration — Dysenterie) vorliegen, die Besserung lang-
sam und unter wechselnden Erscheinungen zu Stande kommt.

§. 4. Tbereple.

Die prophylaktischen Maassregeln, durch welche die Behörden das
Umsichgreifen einer Recurrensepidemie zu verhüten haben, und durch
welche sich der Einzelne vor der Krankheit zu schätzen hat, ergeben

Diphtheritis. 701

sich zur Genüge aus dem, was wir über die Aetiologie der Recurrens
gesagt haben. Freilich wird die Verbesserung der Lebensverhältnisse,
in welchen sich die ärmere Bevölkerung befindet, die Sorge für gesunde
Nahrung und für geräumige, nicht überfüllte Wohnungen, so dringend
dieselben durch die Prophylaxis gefordert sind, in der Regel ein pium
desiderium bleiben, während eine Trennung der Gesunden von den
Kranken, welche durch die ausgesprochene Kontagiosität der Krankheit
geboten ist, sich schon leichter ausfuhren lässt.

Bei der geringen Mortalität ist eine eingreifende Behandlung der
Krankheit selbst entschieden contraindicirt, und man wird daher nur bei
ungewöhnlich hohen Fiebergraden, welche die Besorgniss einer Er-
schöpfung des Herzens wachrufen, zur Anwendung der kühlen Bäder in
der beim Ileotyphus gebräuchlichen Weise seine Zuflucht nehmen. Die
Versuche, durch kleine und grosse Dosen von Chinin, von Eucalyptus
oder Arsen den ganzen Process zu coupiren, oder durch Darreichung
des Chinins während der Intervalle den Kelaps zu verhüten, haben bis-
her keinen Erfolg gehabt. Ebenso hatte in der Berliner Epidemie die
Darreichung der Digitalis, obgleich sie in einzelnen Fällen die Puls-
frequenz während des Anfalls mässigte, keinen wesentlichen Nutzen.

Sonst sorge man mit grösster Gewissenhaftigkeit für äusserste
Reinlichkeit und frische Luft und gebe innerlich verdünnte Mineral-
säuren. Bei stärkeren NierenaflFectionen empfiehlt Obermeier die
Darreichung von Citronensäure. Frühzeitig vei suche man den Kranken
mit Vorsicht Nahrung zuzuführen und reiche denselben, wenn die
Schwäche überhand nimmt, etwas Wein. Während der Reconvalescenz
ist die Darreichung von Eisen- und Chinapräparaten indicirt.

Bei dem biliösen Typhoid empfiehlt Griesinger dringend die Dar-
reichung von Chinin in grösseren Dosen, 0,5 bis 2,0 pro die. Er be-
hauptet, dass das Chinin bei der Behandlung des biliösen Typhoids ebenso
wirksam sei, wie bei der Behandlung des Wechselfiebers; doch sei es
zweckmässig, in den ersten Krankheitstagen leichte Abführmittel, Salze,
Ricinusöl, Cremor tartari zu geben und erst nach eingetretener Wirkung
derselben die Chininbehandlung zu beginnen.

Capitel X.
Diphtheritis. Diphtherie. Bösartige Rachenbräune.

§. 1. Pithfgeiese aod Aetltkglai

Die Diphtheritis, welche ohne Zweifel zu den ältesten epidemischen
Krankheiten gehört, hat für uns erst in den letzten Decennien durch
ihr ungewöhnlich häufiges, sowohl epidemisches als sporadisches Vor-
kommen eine hervorragende Bedeutung gewonnen, und Jedermann weiss,
dass dieselbe gegenwärtig zu einer der mörderischsten Kinderkrank-
heiten geworden ist. Die Affection zeigt sich so häufig unter Um-
ständen, unter welchen an eine Contagion nicht wohl gedacht werden
kann, dass an einer spontanen Entwickelung derselben kaum zu zweifeln

702 Acute Infectionskrankheiten.

ist; nicht minder feststehend aber ist andererseits deren Entstehen auf
dem Wege der Contagion. Es theilt sich das diphtheritische Gift von
der diphtheritisch erkrankten Schleimhaut aus der von dem Kranken
exhalirten Luft mit, kann aber auch durch gesunde Personen oder durch
Gegenstände übertragen werden, an welchen sich dasselbe condensirt
Das Contagium ist im Allgemeinen weit weniger intensiv als jenes der
acuten Exantheme, gelangt aber in geschlossenen schlecht ventilirten
Räumen, und wenn es von schweren epidemischen Fällen ausgeht,
dennoch zu einer kräftigeren Entwickcluiig. Wie bei anderen infectiösen
Krankheiten wird auch bei der Diphtheritis durch schlechte Luft, Un-
reinlichkeit, ungesunde Wohnungen etc. die Vervielfältigung der Krank-
heitskeime begünstigt: doch ist es keineswegs selten, die Aflfection auch
unter 'ganz entgegengesetzten Verhältnissen sich entwickeln zu sehen.
Dieselbe kommt in allen Jahreszeiten zur Beobachtung, etwas häufiger
bei feuchtem und kaltem Wetter, vielleicht darum, weil durch be-
stehende katarrhalische Rachenaffectionen das Haften des Contagiums
an der erkrankten Schleimhaut begünstigt wird. Das kindliche Alter
nach dem ersten bis gegen das neunte Jahr hin ist bei weitem am
meisten disponfrt, doch kommen auch im Blüthen- und erwachsenen
Alter nicht selten Erkrankungen vor; aber es sind Erwachsene für das
Contagium entschieden weniger empfänglich, und bei stattfindender An-
steckung ist die Erkrankung derselben weit häufiger als bei Kindern
nur eine leichte. Durch einmaliges Ueberstehen wird die Disposition
für Diphtheritis nicht getilgt.

Die Pathogenese .der Diphtheritis ist noch immer nicht in genügen-
der Weise aufgeklärt. Ein Theil der Beobachter sieht bei derselben
eine allgemeine Infection des Blutes für den primären Vorgang, die
locale Erkrankung des Rachens hingegen nur für eine symptomatische
Aeusserung derselben an, ähnlich wie die katarrhalische Affection der
oberen Luftwege bei den Masern oder die Rachenangina bei Scharlach
(Buhl, Senator u. A.). Ein anderer Theil der Beobachter hält die
locale diphtheritische Erkrankung zugleich auch für die primäre und
nimmt weiter an, dass der Process entweder an dieser Stelle localisirt
bleiben, oder dass er sich verallgemeinern könne. Durch zahlreiche
Beobachter, durch Hallier, Hueter, Oertcl, Letzerich, Nassiloff,
V. Recklinghausen, Klebs u. A. wurde das Vorkommen massen-
hafter Vegetationen pflanzlicher Organismen, in specie Micrococcen, in
den diphtheritischen Membranen, den erkrankten Gcwebstheilen, ja selbst
im Blute nachgewiesen. Zugleich wurde die Uebertragbarkeit der Diph-
theritis auf Thiere durch Impfungen in die Muskeln, in die Trachea und
auf die Cornea erwiesen und die massenhafte Bacterienwucherung,
welche in den geimpften Geweben Platz griff, von Hueter, Oertel,
Nassiloff, Letzerich u. A. als Träger des diphtheritischen Con-
tagiums aufgefasst. Eine Entscheidung der Frage, ob das Diphtheritis-
gift primär vom Blute aus oder primär vom diphtheritischen Herde
aus wirkt, ist auch heute noch nicht möglich. Zu Gunsten der erst^ren
Annahme spricht der Umstand, dass im Beginne der Krankheit, wah-
rend bereits lebhaftes Fieber besteht, an der später von Diphtheritis

Diphtheritis. 703

befallenen Stelle nicht selten für's erste noch keinerlei Veränderungen
bemerkbar sind, sowie die Thatsache, dass im Laufe des Scharlach,
also einer auf primärer Blutinfection beruhenden Erkrankung, Diph-
theritis bekanntlich ziemlich häufig beobachtet wird. Sehr bemerkens-
wert h sind auch jene interessanten Beobachtungen, in welchen scharlach-
kranke Kinder mit oder auch ohne Diphtheritis Andere ansteckten,
welche aber nur an Rachendiphtheritis (ohne Scharlach) erkrankten,
und R. Demme theilt sogar eine Beobachtung mit, in welcher ein
diphtheritisches Mädchen, welches von einem nur mit Scharlach be-
hafteten Knaben angesteckt war, seinerseits einen anderen Knaben
inficirte, der nun wieder an leichtem Scharlach ohne Diphtheritis er-
krankte. — Zu Gunsten des localen Ursprungs der Krankheit sprechen
vorzugsweise die Impfversuche mit diphtheritischem Gifte, welche dar-
thun, dass die Krankheit zuerst an dem Infectionsherde haftet und von
da sich radienförmig über den Körper ausbreitet, bis sie durch all-
gemeine Blutvergiftung die Lebensfähigkeit des Organismus aufhebt und
den Tod herbeiführt (Oertel). Doch hat man die Beweiskraft dieser
Versuche von anderer Seite bezweifelt, indem man darauf hinwies, dass
man durch Einimpfung von faulenden Substanzen an Thieren ganz die-
selben primären und secundären anatomischen Veränderungen hervor-
zubringen vermöchte, wie durch die Uebertragung von micrococcen-
haltigem Material aus dem Rachen von Diphtheritiskranken (Senator).
Ebenso hat man gegen die Annahme, dass die Infection nur durch be-
sondere specifische Micrococcen erfolge, den Einwand erhoben, dass man
bisher nicht im Stande war, die Micrococcen der Diphtheritis chemisch
oder physicalisch von solchen Micrococcen zu unterscheiden, wie sie bei
Fäulnissvorgängen überhaupt vorkommen. Nach den neueren experi-
mentellen Untersuchungen von Weigert bilden die Micrococcen kein
constantes Vorkommniss bei der Diphtheritis, und auch Schweninger
glaubt nach seinen Untersuchungen die Nothwendigkeit der Pilze als
Krankheitserreger nicht als erwiesen ansehen zu können, weil die Micro-
coccen bei der Diphtheritis in den meisten Fällen nur im Epithelstratum
des Rachens lägen und auch bei vielen Leichen nirgends anders ge-
funden würden ; nur bei älteren Leichen, oder wenn ein rascher Zerfall
und Fäulniss der abgestossenen Gewebspartien auftrete, fanden sie sich
auch in diesen und könnten von da aus Hand in Hand mit der meist
gleichzeitig auftretenden septischen oder pyaemischen Infection in den
nächstgelegenen Gefässen und Lymphdrüsen, sowie im übrigen Körper,
namentlich in den Nieren gefunden werden. Desgleichen können nach
den Untersuchungen von Zahn die Netze der diphtheritischen Mem-
branen, welche theils aus eigenthümlich entarteten Plattenepithelieu,
theils aus mucös-fibrinösem, theils aus eiterig-fibrinösem Exsudate ge-
bildet sind, sowohl Micrococcus-, wie Gliacoccus-, Megalococcus- und
Bacteriencolonien enthalten, bei keiner derselben seien jedoch die Orga-
nismen ein integrirender oder constanter Befund.

704 Acute Infectionskrankheiten.

§. 2. Anttomiiclier Befand.

Der häufigste Sitz der diphtheritischen Veränderungen sind die Ge-
bilde des Racheneingangs, vor Allem die Mandeln, ausserdem die Gau-
menbögen, das Zäpfchen und Gaumensegel, nächstdem der Kehlkopf,
die Luftröhre, die Nasenschleimhaut, die Zahnfleisch-, Lippen- und
Wangenschleimhaut, aber auch die Schleimhaut der weiblichen und
männlichen Genitalien, sowie excoriirte Stellen oder Wunden der äusseren
Haut. Spricht man schlechtweg von Diphtheritis oder Diphtherie, so
denkt man an die bei uns leider jetzt so häufig gewordene Krankheit,
welche ihren Sitz an den Gebilden des Rachencinganges aufschlägt
Man hat jedoch festzuhalten, dass die anatomischen Veränderungen,
unter welchen sich die Krankheit hier darstellt, durchaus nicht immer
dieselben sind, insbesondere dass es sich keineswegs immer um einen
diphtheritischen Vorgang im pathologisch-anatomischen Sinne
handelt, nicht selten vielmehr um Vorgänge, welche mit dem anatomi-
schen Begriffe einer croupösen, ja selbst nur einer katarrhalischen Ent-
zündung zusammenfallen, und es wäre aus diesem Grunde wohl an-
gemessen, wenn die Krankheit einen Namen trüge, welcher nicht, wie
die Bezeichnung Diphtheritis, mit dem bestehenden anatomischen Be-
griffe von Diphtheritis in einen offenen Widei*spruch gerathen könnte.
Senator schlug aus diesem Grunde die unverfänglichere Benennung
Synanche contagiosa vor, wogegen nur wieder einzuwenden ist,
dass die Krankheit, wie schon oben bemerkt, keineswegs immer durch
Contagion, sondern auch spontan zu entstehen scheint. — Die Er-
scheinungen einer katarrhalischen Angina bilden das erste Stadium
der localen Veränderungen des Racheneinganges, ausserdem kann es
sich aber in besonders leichten Fällen ereignen, dass keine weiteren
localen Veränderungen hinzukommen, und die Krankheit als ein blosser
Katarrh verläuft (katarrhalische Diphtheritis). Zu Gunsten dieser An-
sicht spricht, wie Senator hervorhebt, die Wahrnehmung, dass in einem
Hause oder in einer Familie ein oder mehrere Kinder an schweren
Formen dieser Krankheit leiden, während andere Personen ihrer nächsten
Umgebung, namentlich Erwachsene, ohne dass eine andere Krankheits-
ursache erweisbar wäre, nur einen Katarrh aufweisen. Als zweiter
Grad der Krankheit stellt sich die sogenannte croupöse Diphtheritis
dar; hier treten auf der katarrhalisch gerötheten Schleimhaut, mit Vor-
liebe an der hervorragendsten Stelle der Mandeln (nach der Ansicht
Mancher darum, weil die der eingeathmeten Luft beigemischten Krank-
lieitskeime hier am leichtesten hafteten) oder an einer andern der früher
bezeichneten Stellen kleine grau weisse, rundliche, schnell sich ver-
grössernde und zusammenfliessende Fleckchen auf, welche endlich mehr
oder weniger ausgebreitete croupöse Membranen bilden, die sich leicht
von der unterliegenden Schleimhaut abziehen lassen, ohne dass diese
selbst wesentlich verändert erscheint. Die dritte und höchste Form der
Krankheit, und diejenige, an welche man gewöhnlich nur denkt, wenn
von Diphtheritis geredet wird, ist die septische oder putride Form.
Bei dieser kommt es nicht allein zu einer fibrinösen Auflagerung auf
der Oberfläche der Schleimhaut, sondern diese selbst ist mit einen

Diphtheritis. . t05

derben, fibrinösen Exsudate infiltrirt. Zwischen den verflochtenen Fibrin-
balken finden sich Eiterkörperchen, Blutkörperchen, freie Kerne und
Detritusmassen, ausserdem zahlreiche Micrococcen, welche theils zer-
streut, theils in Streifen, besonders aber in Form rundlicher Gallert-
stöcke in alveolären Räumen zwischen den Fibrinbalken oft in grosser
Menge angehäuft liegen. Unter dem Einflüsse des Druckes des fibri-
nösen Infiltrates (oder auch wie Andere meinen, der rasch von der
Oberfläche her fortschreitenden Pilzwucherung) kommt es bei den
schweren Formen zur Nekrose des Schleimhautgewebes (Coagulations-
nekrose) mit nachfolgender geschwüriger Abstossung, ja selbst zu rascher
Bildung von Gangraen in Form eines schmutzig grauen oder braunen
Schorfes oder in Gestalt einer weichen mit Blut durchtränkten braun-
rothen oder schwärzlichen Pulpe, welche der Exspirationsluft einen höchst
foetiden Geruch mittheilt. Auf diese Weise führt die septische Form
zu geschwürigen oder gangraenösen Defecten der Schleimhäute, am
häufigsten zu Zerstörungen an den Mandeln, den Gaumenbögen, dem
weichen Gaumen, sowie an der Nasenschleimhaut; doch kann sich die
Destruction auch auf das submucöse Gewebe und selbst auf die Knorpel
und Knochen ausdehnen. - Fast immer findet man die Submaxillar-
drüsen und die Lymphdrüsen an den Seitentheilen des Halses, in welche
die Lymphgefässe der afficirten Schleimhautpartien einmünden, ange-
schwollen, in schweren Fällen sogar in dem Grade, dass sie als dicke
und harte Pakete an der äusseren Seite des Halses hervorspringen.

In den Leichen von Kranken, welche der Diphtheritis unterlagen,
können sich aber nun noch viele sonstige secundäre, complicatorische
Veränderungen vorfinden. In den oberen Luftwegen begegnet man nicht
blos dem Schleimhautkatarrhe, sondern auch fibrinösen Ausschwitzungen
in Form von croupösen Membranen, die sich zum Theile sogar bis in
die Bronchien hinab erstrecken können. Im Innern des Kehlkopfes tritt
der diphtheri tische Process nur selten primär auf; in der Regel breitet
sich derselbe von den Rachengebilden her auf diesen aus. Auf der
Trachealschleimhaut zeigt sich der diphtheritische Process nur unter
dem Bilde der croupösen Form; doch ereignet es sich nicht selten,
dass derselbe nach vollführter Tracheotomie auch die Halswunde er-
greift. — Das Blut ist bei diphtheritisch Verstorbenen meist unvoll-
kommen geronnen, von schmieriger BeschaflFenheit und dunkler Farbe,
also ähnlich demjenigen, wie man es überhaupt nach septicaemischen
Vorgängen, die ja auch bei Diphtheritis- den Tod herbeizuführen pflegen,
vorfindet. Hueter, Oertel und Letzerich führen an, theils im
Blute diphtheritisch Erkrankter, theils in dem von inficirten Kaninchen
Bacterien und Micrococcencolonien vorgefunden zu haben, -r Die Milz
ist zuweilen nur unbedeutend verändert, in anderen Fällen merklich
vergrössert, dunkelroth gefärbt und erweicht. — Besonders häufig wer-
den Veränderungen in den Nieren erwähnt und als secundäre von dem
ursprünglichen Diphtherieherde ausgehende Folgeerkrankungen aufge-
fasst. Hyperaemie und Haemorrhagien in den Nieren, diffuse paren-
chymatöse Nephritis, trübe Schwellung etc. werden zum Theil als das
Ergebniss der septischen Blutintection und des hohen Fiebers zu be-

Niemeyer-Seits, Pathologie. 10. Aull. II. Bd. i^

706 Acute Infectionskrankheiten.

trachten sein, aber zum Theil auch als das Resultat vom ursprüng-
lichen Infectionsherd eingewanderter Micrococcen, welche auch in diesem
Organ ausgedehnte Wucherungen hervorbrachten, anzusehen sein. —
Auch das Gehirn und Rückenmark bot in einzelnen Fällen Veränderun-
gen, besonders kleine ßlutherde dar, in welchen von Klebs Pilz-
wucherungen angetroffen wurden.

§. 3. Symptome and YerltaH

Das latente Stadium der Diphtheritis scheint von sehr ungleicher
Dauer zu sein, im Allgemeinen 2 bis 4 Tage und nur ausnahmsweise
7 bis 8 Tage zu währen; doch liegen Fälle vor, welche für die
Möglichkeit einer vierwöchentlichen Dauer sprei^hen. — Fassen wir
zunächst die Symptome jener leichten oder abortiven Rachendiph-
theritis in's Auge, welche man als katarrhalische Form zu be-
schreiben pflegt, so wurde bereits oben bemerkt, dass sich diese nicht
wesentlich von einer leichten fieberhaften Angina unterscheidet, und
nur ihr Vorkommen unter Verhältnissen, welche eine diphtheritische
Infection wahrscheinlich machen, einen Schlüssel für die Diagnose in
die Hand gibt. Man sieht indessen Fälle von katarrhalischer Diphtheritis,
welrhe gewissermassen Uebergänge zur croupösen Form darstellen, indem
es zwar zu kleinen punktförmigen weissen Auflagerungen oder zu einem
leichten reifähnlichen Anfluge kommt, sofort aber diese schwachen An-
deutungen d(»s Processes spurlos wieder verschwinden. Eine derartige
diphtheritische Erkrankung ist ihrer Bedeutung nach kaum wichtiger
als eine leichte katarrhalische Angina, doch kann sich dieselbe im
weiteren Verlaufe unerwartet und unter plötzlicher Fiebersteigerung zu
einer ernsteren Krank heits form steigern. — Die croupöse Diphtheritis
entwickelt sich in der Regel unter mehr oder weniger lebhafter Tem-
poral urstci^Trung und allen jenen Erscheinungen, welche einem Fieber
entsprechenden Grades zukommen. Nicht immer lenkt der Patient
gleich Anfangs durch Klagen über Brennen im Halse oder Schmerzen
beim Schlucken die Aufmerksamkeit des Arztes auf die Rachengebilde
hin und es können auf diese Weise die diphtheritischen Veränderungen,
wenn der Arzt nicht aus freiem Antriebe die Pharynxtheile inspicin,
geraume Zeit hindurch, und bei kleinen Kindern sogar völlig übersehen
werden. Bei der Untersuchung gewahrt man, dass auf einer bald mehr,
bald weniger dunkel gerötheten und geschwellten Schleimhautfläche die
bereits geschilderten pseudomembranösen Auflagerungen, welche zuweilen
eine beträchtliche Ausdehnung gewinnen, über die ganze Schleimhaut-
fläche des Pharynxeinganges oder des Pharynx selbst, wohl auch durch
die Choanen nach der Nase, durch die Tuben ins innere Ohr, insbeson-
dere aber über den Kehldeckel in den Larynx sich verbreiten, dass sie in
anderen Phallen hingegen sehr wenig Tendenz zum Weiterschreiten ver-
rathen, vielmehr inselförmig auf eine oder beide Mandeln, auf eine Stelle
des Gaumensegels, auf das Zäpfchen etc. beschränkt bleiben. In diesem
letzteren Falle nimmt die Krankheit in der Regel einen günstigen Vei^
lauf, die Pseudomembranen lösen sich schon nach wenigen Tagen,
selbst wenn sie nicht künstlich entfernt werden, in unmerklicher Weise

Diphtheritis. 707

ab, und der Schleimhautbode» unter ihnen erscheint zwar noch geröthet
und leicht erodirt, im üebrigen jedoch intakt. Auch das anfänglich
oft ziemlich hohe Fieber pflegt in solchen Fällen schon nach wenigen
Tagen herabzugehen, die seitlichen Halslymphdrüsen, welche gleich
Anfangs schmerzhaft und geschwellt erschienen, bildet sich zurück,
und der ganze Process erreicht in sechs bis zehn Tagen sein Ende.
Derartige glücklich verlaufende Fälle sind im älteren Kindes- und im
erwachsenen Alter sehr gewöhnlich, während bei kleineren Kindern ein
Fortschreiten des croupösen Processes auf den Larynx und die Trachea
weit mehr zu befürchten ist. Zuweilen verzögert sich die Genesung in
der Weise, dass an der vorher afficirten oder an anderen Stellen der
Schleimhaut unter erneuten Fieberregungen pseudomembranöse Nach-
schübe auftreten. Endlich gibt es Fälle, in welchen der ursprünglich
rein croupöse Charakter der Krankheit im weiteren Verlaufe mehr
oder weniger entschieden die destructiven Eigenschaften des dritten
Grades gewinnt.

Bei der schwersten Form, der sog. septischen oder putriden
Diphtheritis kommt es, wie wir sahen, neben oder auch ohne pseudo-
membranöse Auflagerungen zu einem Exsudationsprocesse in der Schleim-
haut selbst mit nachfolgender Mortification des infiltrirten Gewebes.
Man gewahrt in diesem Falle auf dunkel geröthetem und gewulstetem
Schleimhautgrunde die bereits erwähnten schmutzig grauen oder dunkel-
braunen Plaques von verschiedener Ausdehnung, an welchen rasch
Substanzverluste sichtbar werden, sei es in Form von Geschwüren,
welche sich mehr und mehr vergrössern, sei es in Gestalt eines bran-
digen Zerfalles mit Bildung gangraenöser Fetzen. Indem die abster-
benden Gewebstheile unter dem Einflüsse der warmen Luft und Feuch-
tigkeit im Rachen schnell faulen, kündigt sich dieser Vorgang früh-
zeitig durch einen penetranten Gestank der ausgeathmeteu Luft an,
der den kundigen Arzt schon beim Betreten des Krankenzimmers ver-
muthen lässt, um was es sich handelt. Bei diesem Grade der Krank-
heit erreicht die Anschwellung und Härte der submaxillaren und
Lymphdrüsen einen besonders hohen Grad. Gewöhnlich wird unter
solchen Umständen das Allgemeinbefinden schwer betheiligt, der Fieber-
charakter ist der einer schweren Infectionskrankheit oder Septicämie,
und es erfolgt unter dem Einflüsse dieser allgemeinen Infection der
Tod wohl schon nach wenigen Tagen. In günstigen Fällen kann
übrigens trotz der eingetretenen Schleimhautmortification noch Genesung
erfolgen, und man darf auf diesen Ausgang hoffen, wenn an der nekro-
tischen Partie ein Demarcationsprocess sichtbar wird, bezw. ein scharf
abgesetzter rother, in gutartiger Eiterung begriffener Geschwürsrand die
abgestorbene und missfarbige Schleimhautpartie umschliesst. — Befällt
der diphtheritische Process die Nasenschleimhaut, so kommt es
anfangs zu ähnlichen unangenehmen Empfindungen und zu Verstopfung
der Nase, wie beim Schnupfen, und es hat sich mehrfach ereignet, dass
eine Diphtheritis, wenn sie in der Nase begann und die Rachentheile
noch unverändert waren, wirklich für einen blossen SchDujpfen galten
worden war, bis später ein übelriechender, blutig-eitrigef^
jauchiger Ausfluss aus der Nase und das schwere adyr*

708 Acute InfectiODskrankheiten.

den Irrthum aufdeckten. — Zu den wichtigsten Ereignissen im Verlaufe
der Rachendiphtheritis gehört die Miterkrankung des Kehlkopfes,
ja diese ist es sogar, durch welche bei den meisten kleineren Kindern,
welche der Rachendiphtheritis erliegen, der Tod vermittelt wird. Die
relative Enge der Stimmritze bringt in diesem Alter bei allen lebJiaf-
teren Entzündungsvorgängen dieses Organs die Gefahr einer ungenügend
werdenden Respiration mit sich. Eine belegte heisere Stimme, das
ominöse Stenosengeräusch des Kehlkopfs, das Sichtbarwerden von Ein-
ziehungen der den Brustraum umgebenden nachgiebigen Stellen der
Thoraxwand kündigen, ähnlich wie beim wahren Kehlkopfcroup, den
Eintritt dieses gefürchteten Ereignisses an.

Einen eigenthümlichen Folgezustand der Diphtheritis stellen die
diphtheritischcn Lähmungen dar; diese entwickeln sich in der
Regel allmählich und werden nicht sogleich nach Beendigung der Krank-
heit, sondern 8 — 14 Tage, ja ausnahmsweise erst 4 — 5 Wochen später
deutlich. Die diphtheritische Lähmung kommt zwar am häufigsten
im Bereiche der diphtheritisch ergriffenen Rachen partie, also an den
Muskeln des weichen Gaumens und Pharynx vor, sie kann sich jedoch
auch an entfernt gelegenen Muskelgruppen, besonders den Augenmuskeln,
den Kehlkopfsmuskeln, selbst an den Extremitäten, der Blase und dem
Mastdarme und namentlich auch an den Respirationsmuskelu aussprechen.
Ausnahmsweise hat man die Lähmung entferntere Muskelgruppen,
selbst bei Verschontbleiben der Rachenmusculatur, befallen sehen. Man
erkennt die Lähmung des Gaumens und Schlundes aus einer verän-
derten, näselnden Sprache, erschwertem Schlingen, häufigem Fehl-
schlucken und Regurgitiren der geschluckten Flüssigkeiten durch die
Nase, erschwertem Expectoriren des Rachenschleimes etc. Bei der Be-
sichtigung des Rachens sieht man das Gaumensegel schlaff herabhängen
und beim Intoniren des Vocales A nur wenig oder nicht sich heben.
Bei einseitiger Diphtheritis kann die Lähmung des Gaumensegels eine
halbseitige sein. Der Grad der Lähmung bleibt gewöhnlich ein massiger,
kann aber auch ein so bedeutender werden, dass die Ernährung des
Kranken schwierig ist. Gewöhnlich besteht diese Störung durch einige
Wochen, mitunter sogar durch mehrere Monate fort; nur selten gefähr-
det dieselbe durch unzureichende Ernährung des Kranken oder durch
unvorsichtiges Schlucken beim Essen das Leben. Zuweilen gesellen
sich hierzu Gesichtsstörungen, undeutliches Sehen kleiner Schrift, früh-
zeitige Ermüdung des Auges, abhängig von einer Lähmung der duR'h
die Radix brevis des Ciliarknotens versorgten inneren Augenmuskeln
(Donders, v. Gräfe), doch kann auch der N. oculomotorius und
der N. abducens an der Parese theilnehmen. Etwas seltener breitet
sich die Lähmung auf einzelne oder sämmtliche Kehlkopfsmuskeln aus;
mit laryngoskopisch nachweisbarer Unbeweglichkeit eines oder beider
Stimmbänder. Auch Lähmungen mit dem Charakter spinaler Paralysen
werden beobachtet, und zwar treten diese am häufigsten unter dem
Bilde einer unvollkommenen spinalen Paraplegie, zuweilen auch als
Hemiplegie oder gekreuzte Lähmung, selten als isolirte Lähmung auf.
Auch acute Ataxie ist einige Male im Geleite der Diphtheritis beob-
achtet worden. — Biese lä^mxiTi^<6\i können sowohl nach den schweiefi|

Diphtheritis. 709

wie nach den leichteren Formen der Rachen diphtheritis beobachtet
werden, ja man erzählt Fälle, in welchen die der Lähmung voraus-
gegangene RachenafiFection so geringfügig war, dass dieselbe ganz über-
sehen, und ihre Existenz erst durch ein nachträgliches Krankenexamen
festgestellt worden war. Erwähnung verdient, dass in einigen Fällen
Lähmungen nicht allein durch Rachendiphtheritis , sondern auch nach
sonstwo am Körper localisirten diphtheritischen Vorgängen beobachtet
worden sind. — hn Ganzen stellt sich die Prognose der diphtheri-
tischen Lähmungen, deren Häufigkeit in verschiedenen Epidemien eine
ungleiche ist, nicht ungünstig. In der Regel erfolgt nach mehreren
Wochen oder einigen Monaten, ausnahmsweise selbst erst nach Jahr
und Tag, Genesung, und nur höchst selten wird der Zustand bleibend.
Den Tod kann die Lähmung durch Erschöpfung infolge gehinderten
Schlingens, durch Eindringen von Speisen in die Luftwege (Fremd-
körperpneumonie) , durch Paralyse der Athmungsmuskeln oder des
Herzens nach sich ziehen. — Die den Lähmungen zu Grunde liegenden
krankhaften Veränderungen können im Gehirn und Rückenmark, aber
auch im peripherischen Nervensystem oder im Muskelapparate selbst
ihren Sitz haben; dieselben scheinen jedoch im Allgemeinen nur solche
zu sein, dass sie keine wichtigeren Gewebsstörungen hinterlassen, wie
der gewöhnliche, günstige Verlauf dieser Lähmungen beweist. — De-
jerine fand in drei tödtlich verlaufenen Fällen von ausgebreiteter diph-
theritischer Lähmung die vorderen Nervenwurzeln und auch einige
periphere Nerven degenerirt, und die Nerven Veränderung glich derje-
nigen, welche sich einstellt, wenn aus irgend einem Grunde die Nerven
dem Einflüsse ihrer trophischen Centren längere Zeit entzogen werden ;
Dojerine hält es daher für wahrscheinlich, dass die Nervenentartung
von einer intrameduUaren cellulären Läsion abhängig sei.

Was die Diagnose der Rachendiphtheritis betriflft, so ist dieselbe
im Allgemeinen zwar leicht, unter Umständen aber kann insbesondere
ihre Unterscheidung von Croup grosse Schwierigkeit bereiten. Man
beachte in dieser Beziehung, dass Diphtheritis häufig in Epidemien auf-
tritt und ansteckend ist, während Croup sporadisch, höchstens etwas
cumulirt vorkommt und der Contagiosität entbehrt, berücksichtige ferner,
dass der Croup als primäre Krankheit fast nur im Kindesalter, Diph-
theritis auch bei Erwachsenen vorkommt, dass die letztere ihren Haupt-
sitz am Racheneingang aufschlägt und nur in manchen Fällen auf den
Larynx übergreift, dass beim Croup hingegen der Kehlkopf den Haupt-
herd der Krankheit bildet. Der Croup erscheint femer als ein rein
localer Entzündungsvorgang, während die Diphtheritis, obwohl auch sie
in leichten Fällen wie ein Localleiden sich ausnimmt, durch das so
häufige Hinzukommen secundärer Erkrankungen, wie DrüsenaflFectionen,
Milzschwellung, Nierenentzündungen, Lähmungen etc., sich mehr als
eine allgemeine Infectionskrankheit bekundet. Wir haben bereits früher
darauf hingewiesen, dass man nicht in den Irrthum verfallen darf, die
beiden in Rede stehenden Krankheiten nach der Natur der anatomi-
schen Veränderung unterscheiden zu wollen, denn es kann sich, wie
wir früher sahen, um Diphtheritis auch in solchen Fällen handeln, in
welchen keine eigentlichen diphtheritischen Infiltrationen septischer

710 Acute Infectionskrankheiten.

Natur bestehen, in denen vielmehr lediglich croupöse Auflagerungen
auf die Schleimhaut oder vielleicht sogar nur katarrhalische Schleim-
hautveränderungen vorgefunden werden.

Was die Prognose der Rachendiphtheritis anlangt, so kann sich
dieselbe sowohl als eine ziemlich geringfügige, wie als eine sehr schwere,
ja absolut tödtlich verlaufende Krankheit darstellen. Günstige pro-
gnostische Umstände sind das erwachsene Alter, die katarrhalische oder
croupöse Form, das Beschränktbleiben der diphtheritischen Membranen
auf kleine Stellen, massiges Fieber und die Abwesenheit sonstiger, durch
eine Allgemeininfection bewirkter secundärer Erkrankungen. Als un-
günstige Momente sind zu erachten: frühes Kindesalter (die Mortalität
ist um so grösser, je jugendlicher das Individuum), hochgradiges Fieber
(40,5 — 41^ C), weite V^erbreitung der diphtheritischen Membranen,
Erscheinungen drohenden üeberganges der Krankheit auf den Kehlkopf,
diphtheritische Infiltration des Schleimhautgewebes selbst mit nachfol-
gender Bildung jauchiger Geschwüre oder brandiger Stellen, indem diese
zur Quelle einer septischen Blutvergiftung werden oder wohl auch durch
wiederholte Blutungen aus der geschwürigen Fläche zur äussersten Er-
schöpfung führen. Das nicht seltene Vorkommen von Eiweiss im Urin
ist nicht als ein unbedingt ungünstiges Symptom aufzufassen; die pro-
gnostische Deutung der Albuminurie muss von der jedesmaligen Grund-
ursache derselben abhängig gemacht werden. Eine massige Eiweissmenge
bei sonst unverändertem Urin kann lediglich Fiebersymptom sein; von
ernsterer Natur ist die Albuminurie, wenn neben ihr gleichzeitig Lymph-
körperchen, Ilarncylinder oder selbst Blut im Urine erscheinen, indem
es sich dann um eine acute diffuse Nephritis handelt, wie sie nament-
lich bei den mit Scharlach verbundenen Rachendiphtherien vorzukommen
pflegt. — Das Mortalitätsverhältniss diphtheritischer Epidemien ist ein
bedeutendes, wenn sich unter den Erkrankten viele kleine Kinder be-
finden. Na(-h Settegast vrurden in den Jahren 1873 — 1876 auf der
chirurgischen Station im Krankenhause Bethanien zu Berlin 568 Di-
phtheritiskranke (87 Erwachsene und 481 Kinder) behandelt, von denen
nur 242, also 42,60 pCt. genasen. Die Erwachsenen für sich ergaben
einen Heilungssatz von 85 pCt. Zählt man bei Erwachsenen alle An-
ginen zur Diphtheritis, bei welchen sich weissliche Auflagerungen auf
den Mandeln vorfinden, so wird bei diesen die MortalitätsziflFer noch
um Vieles kleiner. — Nach Krönlein verliefen von 567 auf der
Langenbeck'schen Klinik behandelten Fällen, worunter 8 Erwachsene,
377 (also 66.4 pCt.) tödtlich.

§. 4. Therapie.

Die Proj)hylaxis fordert, dass der Arzt sich selbst bei der Unter-
suchung der Kranken vor der frisch exhalirten Luft, sowie vor dem
Cont<act mit ausgehusteten Pseudomembranen und Gewebsfetzen mög-
lichst schützt, und dass er auch die mit der Wartung der Kranken be-
schäftigten Personen vor dieser Gefahr warnt. Wenn es die Verhalt-
nisse irgend gestatten, müssen diejenigen Angehörigen, welche mit der
Pflege und Wartung der Kranken nichts zu thun haben, aus dem
Krankenzimmer entfoTnt werden^ und andere von der Krankheit noch

Diphtheritis. 711

verschonte Kinder wird man, wo nur irgend möglich, aus der miasma-
tisch oder contagiös inficirten Behausung entfernen.

Die Schilderung der Therapie der Krankheit selbst ist leider keine
dankbare Aufgabe. Ein Verfahren, welches mit einer gewissen Ein-
helligkeit von den guten Beobachtern empfohlen würde, gibt es nicht,
und die meisten Behandlungsmethoden verdanken ihre Empfehlung
nicht sowohl unzweideutigen Heilerfolgen, als vielmehr gewissen theore-
tischen Voraussetzungen über das Wesen der Krankheit. Die vorwie-
gend verbreitete Ansicht, dass die Diphtheritis local ihre Entstehung
nimmt, scheint den Schluss zu rechtfertigen, dass eine frühzeitig ein-
geleitete locale Einwirkung auf die ergriflfene Stelle die wichtigste
therapeutische Maassnahme sein müsse. Man empfahl demgemäss, die
punktförmigen oder pseudomembranösen weissen Auflagerungen mög-
lichst früh mechanisch abzulösen und der kranken Schleimhautstelle
durch nachdrückliche Cauterisation mit Höllenstein ihren infectiösen
Charakter zu rauben; man suchte die Pseudomembranen durch Bepin-
selung oder Inhalationen von Kalkwasser zur Lösung zu bringen; man
trachtete durch Adstringentia: Bepinselung mit Liq. ferri sesquichlo-
rati, mit Tannin in Glycerin die Cohaesion der Schleimhaut zu er-
höhen; man unterlässt es ferner niemals, bei beginnender Mortifica-
tion und Putrescenz Desinfectionsmittel, wie verdünntes Chlorwasser
(1 : 3 — 6 aq.), oder V2 — 1 procentige Lösung von Carbolsäure, Salicyl-
säure oder übermangansaurem Kali, auch verdünnten oder unverdünnten
Spir. rectf. fleissig aufzupinseln; man kann endlich, nach dem Vorgange
von Oertel, neben einem Desinfectionsmittel zur Erzielung einer pschen
und ausgiebigen Eiterung in energischer Weise heisse Dämpfe einathraen
lassen, deren Nutzen sich Oertel so erklärt, dass von den andrän-
genden Eiterkörperchen die Micrococcen theils aufgenommen, theils weg-
gespült würden und auch den septischen Massen eine undurchdringliche
Schichte entgegengesetzt werde; je länger die Krankheit bereits besteht,
je grösser die Ausbreitung der Exsudate und je rascher ihr Zerfall ist,
um so energischer sind nach Oertel Dämpfe von möglichst hoher
Temperatur halbstündlich in viertelstündigen Sitzungen anzuwenden, und
es soll unter dieser Behandlung je nach der individuellen Reactions-
fähigkeit die Demarcation bald mehr bald weniger rasch eintreten,
und von der bereits erreichten Höhe der Krankheit soll es abhängen,
ob und in wie weit die septische Erkrankung und allgemeine Intoxi-
cation verhindert werden könne. E. Ludwig in Wien empfiehlt zur
localen Anwendung bei Diphtheritis zweistündliche Einpinselung der be-
legten Stellen mit einer 3 — 5 proc. Lösung des Neurin, welches selbst
in den schwersten Fällen günstige Resultate liefere. Von allen den
angeführten Mitteln lässt sich behaupten, dass sie in schweren Fällen
den letalen Ausgang nicht abzuwenden vermögen, während leichtere
Fälle von Diphtheritis ganz von selbst heilen. Immerhin wird man
einer so gefahrvollen Krankheit gegenüber ein Eingreifen mit localen
Mitteln nicht unterlassen wollen; nur muss man sich hüten, durch eine
allzu starke oder allzu häufige Reizung der Schleimhaut, insbesondere
durch öfteres Cauterisiren mit Lapis die bestehende Entzündung zu
steigern, indem dadurch dem diphtheritiscben Processe sogar Vorschob"

712 Acute Infectionskrankheiten.

geleistet werden dürfte. Zahlreiche Beobachter haben sich neuerlich
von dem Gebrauche der Aetzmittel gänzlich abgewandt und erklären
denselben für schädlich. — Eine^ antiphlogistische Behandlung, die An-
wendung kalter Umschläge um den Hals und das langsame Ver-
schlucken von Eisstückchen ist nur bei lebhafter Halsentzündung und
hohem Fieber am Platze, übt jedoch keinen directen Einfluss auf die
Diphtheritis. — Bei vorwiegender Localisation der Krankheit auf der
Nasenschleimhaut wendet man die gleichen Mittel, deren man sich zu
Bepinselungen des Schlundes bedient, nur in entsprechender Verdünnung,
zu Injectionen in die Nase an, oder bedient sich wohl auch bei älteren
Kindern und Erwachsenen behufs öfterer Reinigung der Nasenhöhle der
Weber' sehen Nasendouche (s. Bd. 1. S. 319). — Bei den ersten Er-
scheinungen einer Theilnahme der Kehlkopfschleimhaut wird man ähn-
lich wie beim Croup zu Werke gehen. Die Resultate der Tracheotomie sind
beim diphtheritischon Croup entschieden ungünstiger, als beim gewöhn-
lichen Larynxcroup; immerhin wird man, im Hinblicke auf einzelne
Erfolge, dieses letzte Auskunftsmittel nicht unversucht lassen. Unter
den oben erwähnten 567 Fällen der La ngenb eck 'sehen Klinik wurde
nach Krön lein die Tracheotomie 504 Mal (worunter 85 Kinder im 1.
und 2. Jahre) ausgeführt, und es starben von diesen 504 operirten Kin-
dern 357 (70,8 pCt).

Der nächsten Zukunft ist es vorbehalten, den Werth eines Mittels zu
prüfen, welches zur Zeit das allgemeine Interesse lebhaft in Anspruch
nimmt, und welches auf die Empfehlung von Klebs bei allen Krankheiten
versucht zu werden verdient, welche auf dem Infectionswege entstehen,
wir meinen das Natron benzoicum. Zufolge der experimentellen Unter-
suchungen, welche Graham in dem Laboratorium von Klebs mit dem
Mittel anstellte, wird durch dasselbe, wenn es in einem bestimmten Quan-
tum dem inficirten thierischen Körper einverleibt wird, die Vegetation
des diphtheritischenContagiums verhindert. Letzerich wandte
das benzoesaure Natron in 27 Fällen, unter denen sich 24 Kinder (darunter
8 schwere Fälle) befanden, an, und verlor nur ein Kind; nach seiner Mei-
nung hat bis jetzt kein anderes Mittel einen so raschen und nachhaltigen
therapeutischen Einfluss auf den diphtheritischen Process geübt, wie dieses.
Derselbe verordnete, unter Berücksichtigung der von Graham aus seinen
Experimenten gewonnenen Resultate, das Mittel bei Kindern unter 1 Jahr
zu 5 Grm., bei solchen von 1 — 3 Jahren zu 7 — 8 Grm., bei Kranken von
3 — 7 Jahren zu 8 — 10 Grm.; solchen über 7 Jahre gibt er 10 — 15 Grm.,
und Erwachsenen endlich 15 — 25 Grm. auf einen Tag, gelöst in Aq. dest.
und Aq. menth. ana 50,0 mit Syrup. cort. aur. 20,0, wovon stündlich
V'2 — 1 EsslöflFel voll genommen wurde. Ziemlich gleichmässig ging in den
schweren Fällen das Fieber in wenigen Tagen stufenweise zurück. Die ört-
liche Behandlung bestand lediglich in dem Bepudern oder Einblasen des
benzoesauren Natrons in Substanz auf die diphtheritischen Beläge, 2 bis
3 Mal des Tags, und in schweren Fällen alle 3 Stunden. — Wenn hä
diphtheritischen Lähmungen die spontane Rückbildung zögert, so wird
man nicht säumen, durch die Anwendung des inducirten oder constanten
Stromes, durch einfache warme, durch Salz- oder Seebäder, durch Eisen,
nahrhafte Kost etc. die damiederliegende Innervation zu beleben.

Intermittirendes Fieber. 713

Oapitel XI.
Malaria. Intermittirendes Fieber. Wechselfieber.

§. I. PatlitgeneM mti. AettoUgle.

Die hier in Rede stehenden Krankheitsforraen entstehen durch die
Infection des Körpers mit einer giftigen Substanz, welche man Sumpf-
miasma oder Malaria nennt. Die Malaria ist kein Zersetzungsproduct
(s. u.); aber die Zersetzung vegetabilischer Substanzen spielt un-
verkennbar bei der Entwickelung oder bei der massenhaften Vermeh-
rung dieses Giftes eine überaus wichtige Rolle. — Ich will für die
Richtigkeit dieser Behauptung nur folgende Thatsachen anfuhren. Die
Malariafieber herrschen vorzugsweise in Sumpfgegenden endemisch,
und in solchen Gegenden nimmt die Zahl der Erkrankungen ab oder
zu, je nachdem die Bedingungen für die Zersetzung der in den Sümpfen
enthaltenen abgestorbenen Vegetabilien sich ungünstig oder günstig ge-
stalten. Tritt grosse Kälte ein, so dass die Sümpfe zufrieren, so hören
die Wechselfieber auf. Dasselbe geschieht, wenn in dürren Jahren die
Sümpfe vollständig austrocknen, oder wenn in sehr nassen Jahren eine
dicke Wasserschichte den modernden Boden der Sümpfe vor der Ein-
wirkung der Sommerwärme und der Luft schützt. Umgekehrt zeichnen
sich in Sumpfgegenden heisse und nicht zu trockene Jahre und Jahres-
zeiten, in welchen die Sonnenstrahlen auf den zu Tage tretenden, aber
feucht bleibenden Sumpfboden ungehindert einwirken können, durch
die grosse Zahl der Wechselfieberfalle aus. Ob die Zersetzung be-
stimmter Vegetabilien oder eine besondere Beschaffenheit des Wassers
mehr als eine andere die Entwickelung der Malaria begünstigt, ist un-
gewiss. Eine Mischung von Seewasser mit Quell- und Regenwasser,
welche in Sümpfen in der Nähe des Meeres stattfindet und durch das
Uebertreten des Meeres bei hoher Fluth oder bei starken Winden her-
beigeführt wird, das sogenannte Brackwasser, scheint besonders dadurch
nachtheilig zu sein, dass sowohl viele Süsswasserpflanzen , als auch
viele See Wasserpflanzen, welche jene Mischung enthält, weil sie in der-
selben nicht gedeihen können, absterben und verwesen. — Aehnlich
wie die Sumpfgegenden verhalten sich in Beziehung auf das endemische
Vorkommen von Malariafiebern die in der Nähe von Flüssen gelegenen
Niederungen, welche jährlich wiederkehrenden üeberschwemmungen aus-
gesetzt sind. Es bedarf keiner besonderen Auseinandersetzung, um
darzuthun, dass auch durch üeberschwemmungen ein massenhaftes Ab-
sterben, und später, zumal bei darauf folgender grosser Hitze, ein sehr
verbreitetes Verwesen von Vegetabilien herbeigeführt wird. — Das
häufige Auftreten von Wechselfiebern an solchen Plätzen, an welchen
ein lange Zeit hindurch vernachlässigter und sich selbst überlassenef
Boden wieder aufgebrochen oder eine bisher ganz uncultivirte Land-
strecke urbar gemacht worden ist, schliesst sich an das Vorkommen
der Wechselfieber in Sumpf- und Marschgegenden an, indem auch bei
diesen Gelegenheiten massenhaft angehäufte abgestorbene Vegetabilien
zu Tage gefördert und den Bedingungen einer fauligen Zeraetzimg aus-

714 Acute Infectionskrankheiten.

gesetzt werden. — Endlich ist für manche Gegenden, in welchen Wechsel-
fieber unter anscheinend entgegengesetzten Verhältnissen, namentlich
bei grosser Trockenheit, auftreten, nachgewiesen, dass der Boden sehr
reich an Grundwasser ist, und dass unter einer trockenen porösen und
durch die Sommerwärme zerklüfteten Rinde unterirdische Sümpfe vor-
handen sind. — Diese gemeinschaftlichen Eigenthümlichkeiten, welche
die meisten Gegenden erkennen lassen, in welchen Malariafieber herr-
schen, berechtigen uns jedoch, wie bereits oben angedeutet wurde,
keineswegs zu dem Schlüsse, dass die Malaria ein chemischer Körper,
ein bei der Zersetzung vegetabilischer Substanzen sich bildendes orga-
nisches oder anorganisches, festes oder gasformiges Product sei ; im Ge-
gentheil spricht das Fehlen von Wechselfiebern in manchen exquisiten
Sumpfgegenden und das Vorkommen von Wechselfiebern an manchen
Orten, von welchen es durchaus unwahrscheinlich ist, dass sie der Herd
einer massenhaften oder specifischen Verwesung sind, dafür, dass die
eigenthümlichen Verhältnisse, welche in Sumpf-, Marschgegenden u. s. w.
obwalten, zwar der Entwickelung der Malaria besonders günstig sind,
aber weder eine Conditio sine qua non derselben sind, noch für sich
allein ausreichen, um Malaria zu erzeugen. Fast noch schlagender wird
dies durch die Beobachtungen bewiesen, nach welchen sämmtliche Indi-
viduen, welche Wasser aus einem bestimmten Sumpfe getrunken hatten,
am Wechselfieber erkrankten, da diesen Beobachtungen eine grosse
Zahl von anderen gegenübersteht, in welchen das Trinken von Wasser
aus vielen anderen Sümpfen ohne diesen Effect blieb. Wäre die krank-
ma(-hende Potenz einfach das Product chemischer Zersetzung, so würde
diese Kxclusivität durchaus unerklärlich sein. — Nach der in unsem
Tagen am meisten accreditirten Ansicht besteht das Malariagift in mi-
kroskopischen pflanzlichen Parasiti?n, deren Gedeihen vorzugsweise von
der Verwesung vegetabilischer Substanzen abhängt. Der directe Nach-
weis dieser niederen Organismen ist freilich noch nicht geführt worden.
Die von Salisbury in dem Sputum der Kranken aufgefundenen und
für das wirksame Malariaprincip erachteten Algenzellen der Species
Pamella sollen nach den Untersuchungen von Harkness keineswegs
blos in Malariadistricten, sondern selbst auf den höchsten Alpen und
im Schnee gefunden werden und ausserdem auch bei Gesunden im
Speichel und in anderen Secreten vorkommen. — Zwischen dem Miasma
vivum, welches die specifische Ursache des Wechselfiebers ist, und demCon-
tagiiim vivum, durch welches sich die acuten Exantheme, der exanthema-
tische Typhus und andere ansteckende Krankheiten verbreiten, besteht in-
dessen ein wichtiger Unterschied. Das Contagium vivum reproducirt
sich in dem mit demselben inficirten Organismus, die Malaria dagegen
reproducirt sich in dem Körper eines Wechselfieberkranken nicht; sie
findet im menschlichen Organismus keinen für ihr Gedeihen und ihre
Weiterverbreitung günstigen Boden. Niemals wird das Wechselfiebcr
durch Personen, welche in einer Sumpfgegend an demselben erkrankt
sind, nach anderen Plätzen verschleppt. Während ein kurzer Aufent-
halt in einer Malariagegend nicht selten genügt, um das Wechselfiebar
zu acquiriren, kann man in einem Spitale, welches von einer Malaria-

IntermittiTendes Fieber. 715

gcgend entfernt liegt, ohne alle Gefahr mit Wechsclfieberkranken das-
selbe Zimmer theiten. Aus diesem Grunde bezeichDet man die Malaria-
fieber im Gegensatz zu den „coutagiösen" und den ^ miasmatisch -con-
tagiösen* als , rein -miasmatische" Krankheiten.

Es gibt ausgebreitete Läriderstrecken, in welchen überall die Be-
dingungen zur Bildung von Malaria vorhanden sind, und in welchen
überall Wechselüeber vorkommen, und fast in allen Ländern gibt es
mindestens kleinere, umschriebene Malariaberde, an welchen alljährlich,
während ringsum die Gegend frei bleibt, in den Frühlings- und Sommer-
monaten zahlreiche Fälle von Wechselfieber beobachtet werden. An
den zuletzt erwähnten, wenig umfangreichen Malariaherden, in Dörfern,
welche in der Nähe eines Sumpfes oder einer Niederung liegen, in ein-
zelnen Stadttheilen oder Strassen, in welchen Wechselfieber endemisch
herrschen, hat man interessant« Beobachtungen über die Verbreitungs-
weise der Malaria gemacht, indem sich unter Anderem herausgestellt
hat, dass das Miasma von seiner Ursprungsstelle sich leichter in hori-
zontaler als in verticaler Richtung verbreitet, oft durch unbedeutende
Hindernisse, z. B. Baumgruppen, Steinmauern n. s. w., aufgehalten
wird und nur unter gewissen Umständen, etwa bei besonderen Luft-
zügen, die durch jene Hindernisse gebildeten Grenzen überschreitet.

Auffallend ist das zeitweise sich wiederholende Auftreten ausge-
breiteter Intermittensepidemien. Bei solchen Epidemien befällt
die Krankheit, während gleichzeitig an den Stellen, an welchen Wechsel-
fieber endemisch herrschen, die Erkrankungsfälle ungewöhnlich häufig
werden, auch in solchen Gegenden, in welchen sie Jahre und Jahrzehnte
lang gar nicht oder nur in einzelnen sporadischen Fällen beobachtet
wurde, eine grössere Zahl von Menschen. Diese Epidemien fallen nicht
etwa immer in sehr heisse und gleichzeitig feuchte Jahre, so dass man
sie stets davon ableiten könnte, dass sich die Bedingungen für eine
massenhafte faulige Zersetzung vegetabilischer Substanzen und damit
auch diejenigen für das Gedeihen der Malaria ungewöhnlich günstig
gestalteten und sich von den Plätzen, an welchen sie immer vorhanden
sind, auf solche Plätze, an welchen sie gewöhnlich fehlen, verpäanzt
hätten, sondern dieselben scheinen auch von anderen, unbekannten, die
Bildung der Malaria gleichfalls befördernden Einflüssen oder von einer
durch Luftströmungen bewirkten Verschleppung des Giftes von seiner
Ursprungsstelle nach entfernten Plätzen abhängen zu können. Grosse
Intermittensepidemien sind, ohne dass wir für dieses Verhalten eine
Erklärung hätten, zu wiederholten Malen den Epidemien der asiatischen
Cholera vorhergegangen. In heissen Gegenden herrschen oft Cholera
and Intermittens und noch häufiger ^uhr und Intennittens gemeinsam.

Auch in gesunden Gegenden begegnet man hier und da vereinzelten
Intermittenslallen. Diese betreffen in der Begel Personen, welche früher
in einer Fiehergegend gelebt und daselbst Makria acquirirt hatten.
Aber es kommen auch in den Stiidten und auf dem Lande äjiora-
dische Fälle von Intermittens vor, ohne dass die von ihr bofallenen
Individuen anderwärts inficirt Bein konnten. Für ]
keine andere Erklärung übrig, als die Ann&bm^

716 Acute Infectionskrankheiten.

Herde beschrtänkien, oder eines äusserst schwach entwickelten, nur für
einzelne besonders disponirte Individuen wirksamen Miasma'.s. — Die
Annahme, dass unter Umständen Wechselfieber durch andere Ursachen
als durch Infection mit Malaria entstehen könnten, ist vollständig zu-
rückzuweisen.

Die Krankheit kommt in jedem Alter vor, und namentlich werden
auch Kinder vom 2. bis 7. I^ebensjahre besonders häufig betroffen. Das
vorwiegende Auftreten der Malaria beim männlichen Geschlechte dürfte
sich aus dem Umstände erklären, dass dieses häufiger als das weib-
liche dem miasmatischen Einflüsse ausgesetzt ist. Erschöpfende An-
strengungen und andere schwächende Potenzen, Diätfehler, namentlich
aber Erkältungen steigern die Empfänglichkeit in solchem Grade, dass
viele Individuen, welche sich lange Zeit dem Malariagifte ungestraft
ausgesetzt hatten, erst am Wechselfieber erkranken, wenn eine der ge-
nannten Schädlichkeiten auf sie eingewirkt hat. Auf ähnliche Weise
hat man es sich zu erklären, wenn Individuen, welche in einer Malaria-
gegend frei geblieben waren, erst zu einer Zeit, in welcher sie dieselbe
verlassen haben, am Wechselfieber erkranken. In solchen Fällen ist
der Krankheitskeim offenbar schon früher in den Körper eingedrungen,
war aber fürs erste noch nicht, sondern erst dann zur Entfaltung ge-
langt, nachdem der Organismus durch die Einwirkung anderer Noxen
die nothwendige Disposition erlangt hat. Unter den Einflüssen, durch
welche die Anlage zur Erkrankung an Intermittens vermehrt wird, ist
übrigens das einmalige oder das wiederholte Ueberstehen der Krankheit
der am Meisten in die Augen fallende, ein Verhältniss, welches dem-
jenigen direct entgegengesetzt ist, welches bei den acuten Exanthemen
und beim Typhus stattfindet. — Die geographische Verbreitung des
Wechselfiebers ist eine ausserordentlich grosse: in der heissen Zone ist
die Krankheit besonders häufig und herrscht an den meisten Orten, an
welchen die Gegend sich nicht durch Trockenheit auszeichnet; in der
gemässigten Zone kommt sie namentlich in bestimmten, mehr oder
weniger ausgedehnten Districten vor; in der eigentlichen kalten Zone
aber gibt es kein Wechselfieber. Es sind in Mitteleuropa als Malaria-
herde besonders die grossen Ebenen und Flussniederungen von Ungarn,
Dalmatien, Istrien und Galizion, sowie das norddeutsche Flachland, die
Mark, die Ostseeküsten, Hannover, Oldenburg, Holstein, femer di$
sumpfige Gebiet des Niederrheins und der Rheinmündungen zu nennen,
während die gebirgigen Landstriche dieser Gegenden, ebenso wie die
Schweiz, von der Malaria fast ganz verschont bleiben. In Russland
bilden die Ostseeprovinzen sowie die Ufer der grossen Ströme, in Eng-
land nur vereinzelte Strecken, namentlich das Themseufer, in Frank-
reich die Süd- und Westküste erwähnenswerthe Fiebergegenden, während
Italien, wo im ganzen nördlichen und westlichen Theile des Landei
namentlich auch in der Campagna di Roma, den pontinischen Sümpfn.
soTNne in der Gegend von Neapel, Malaria heimisch ist, das um&n£-
reichste Gebiet dieser Krankheit in Europa darstellt. Von ausserenro-
päischen Ländern erwähnen wir die Westküste von Afrika, AlgeriOf
die westindischen Inselgruppen, Mexico und die Südstaaten von Norf'i

Intennittirendes Fieber. 717

amerika, ferner die Stromgebiete des Indus und Ganges, endlich die
Küsten von China als Gegenden, in denen die Malariakrankheiten in
sehr ausgebreiteter und meist sehr bösartiger Weise endemisch sind.

§. 2. Sjnpttne uoi Yerltof.

I. Einfaches Wechsclfieber.

Die Incubationszeit bei der Malariainfection ist nicht genau
bekannt. Wahrscjheinlich ist es, dass durchschnittlich 14 Tage von der
Einwirkung des Miasmas bis zum Auftreten der ersten Symptome ver-
fliessen; in manchen Fällen aber scheinen sich die ersten Krankheits-
erscheinungen unmittelbar an die Einwirkung des Miasmas anzuschliessen.

Bevor in dem Verlaufe des Wechselfiebers der intermittirendo
Charakter, welchem die Krankheit ihren Namen verdankt, deutlich her-
vortritt, bevor Fieberanfälle (Paroxysmen) und fieberfreie Intervalle
(Apyrexien) mit einander abwechseln, äussert sich die Infection mit
Malariagift nicht selten zunächst durch eine anhaltende, nur mehr oder
weniger deutlich remittirende und exacerbirende Störung des Allgemein-
befindens. Dieses Unwohlsein, welches man wohl als das Prodromal-
stadium des Wechselfiebers bezeichnet, bietet keine charakteristischen
Eigenthümlichkeiten dar und lässt sich nur durch die Rücksichtnahme
auf die endemischen oder epidemischen Verhältnisse richtig deuten und
von dem Prodromalstadium anderer Infectionskrankheiten unterscheiden.
Zuweilen gehen Fieberregungen voraus, welche anfangs noch remit-
tirend sind, allmälig aber einen immer deutlicher werdenden intermit-
tirenden Charakter an den Tag legen. Nach einer mehrtägigen Dauer
der Prodromalerscheinungen, in anderen Fällen auch ohne dass solche
vorhergegangen sind, tritt der erste eigentliche Fieberparoxysmus auf.

Der Paroxysmus eines Wechselfiebers besteht aus drei
Stadien: 1) dem Froststadium, 2) dem Hitzestadium, 3) dem
Schweissstadium. — Das Froststadium beginnt mit einer An-
wandlung von Schwäche und Mattigkeit; bald folgt ein subjectives
Kältegefühl, welches Anfangs in der Empfindung eines kalten, von Zeit
zu Zeit sich wiederholenden üeberrieselns der Haut, später in einem
anhaltenden Frieren besteht, so dass die Kranken das lebhafte Ver-
langen haben, sich möglichst warm zu bedecken. Mit der Steigerung
des Frostes werden die Glieder von einem unwillkürlichen Zittern be-
fallen; die Lippen beben, die Zähne klappern, zuletzt geräth der ganze
Körper in eine schüttelnde Bewegung, die sich selbst dem Bette mit-
theilt (Schüttelfrost). Gleichzeitig mit dem Beginne des Frostanfalls
stellt sich ein mehr oder weniger intensiver Kopfschmerz, nicht selten
auch eine Schmerzhaftigkeit der Hals- oder Rückenwirbel, ein Gefühl
von Oppression auf der Brust und eine vermehrte Athemfrequenz ein;
das Sprechen wird durch die Beschleunigung der Respiration und durch
das Beben der Lippen undeutlich und coupirt; nicht selten erfolgt,
besonders wenn kurz vorher Speisen aufgenommen worden sind, Er-
brechen. Bei der objectiven Untersachi
Ansehen des Kranken auf: es glekdit

718 Acute tnfectionskrankheiten.

ohne schützende Bekleidung hohen Kältegraden ausgesetzt war und in
Folge dessen heftig friert. Das Volumen des Körpers erscheint ver-
mindert, das Gesicht ist eingefallen und sehr entstellt, die Nase spitz,
die Augen halonirt etc. Da der Zufluss des arteriellen Blutes zur Haut
beschränkt ist, so erscheint dieselbe auffallend blass, und da sich das
Blut in den Venen und den venösen Capillaren leicht anhäuft, so zeigen
namentlich die Lippen, die Nagelglieder der Finger und Zehen oft ein
bläuliches Ansehen. Nicht selten ist der Zufluss des Blutes zu den
Fingern so vollständig aufgehoben, dass sie ein wächsernes Ansehen
bekommen, gefühllos werden und Nadelstiche nicht bluten. Die Haut
zeigt an den Extremitäten und am Rumpfe die bekannten Erscheinungen
der Gänsehaut (Cutis anserina); der Puls ist sehr frequent, auflFallend
klein und hart, die ürinsecretion ist in diesem Stadium meist vermehrt;
der gelassene Urin hell und von geringem specifischem Gewicht. Durch
die physikalische Untersuchung lässt sich gewöhnlich schon jetzt eine
Vergrösserung der Milz constatiren. Während im Froststadium die
Temperatur des Körpers an der Peripherie in Folge des gehemmten
Zuflusses von warmem Blut sich mehr und mehr mit der Temperatur
ihrer Umgebung ins Gleichgewicht setzt und in Folge dessen in der
That um mehrere Grade sinkt, ist die Temperatur des Blutes und der
inneren Organe in rascher Steigerung begriffen. Diese Steigerung, welche
schon vor dem Eintritt des Frostanfalls beginnt, beträgt 2 — 3 ® und in
schweren Fällen noch mehr. — Die angeführten Symptome lassen sich
zum grossen Theil darauf zurückführen, dass im Froststadium des kalten
Fiebers die Muskeln der Haut und die Muskeln der peripherischen
Arterien sich im Zustande einer krampfhaften Contraction befindeiL
Die unmittelbaren Folgen dieses Krampfes sind die Gänsehaut, die
Kleinheit und Härte des Pulses, das Absterben der Finger. Von der
Contraction der Hautmuskeln und der Gefassmuskeln der peripherischen
Arterien hängt dann weiter das anscheinend verminderte Volumen des
Körpers, die trockene Beschaffenheit und das bleiche Ansehen der Haut,
das Sinken der Temperatur an der Körperoberfläche, die Anhäufung
des Blutes in den inneren Organen, besonders in den Lungen, und das
hieraus entspringende Gefühl der Beklemmung ab. — Die Dauer des
Froststadiums schwankt meist zwischen Vj und 2 Stunden; in den
ersten Fieberanfällen pflegt dasselbe kürzer und weniger heftig zu sein,
als in den späteren; bei langer Dauer der Krankheit nimmt aber seine
Intensität und Extensität gewöhnlich wieder ab. — Das Hitzestadium
beginnt nicht plötzlich, sondern allmälig; das Frieren wird Anfangs
nur durch vorübergehende Wärmeschauer unterbrochen, und erst nach
und nach stellt sich ein dauerndes Gefühl vermehrter Wärme ein. Die
Kopfschmerzen werden dabei heftiger, die Kranken verfallen in grosse
Unruhe, ja zuweilen, besonders wenn es sich um Kinder handelt, ii
leichte Delirien; dagegen lässt das Gefühl von Oppression auf der Brust
allmälig nach, und die Athemzüge werden nach und nach tiefer und
freier. Gleichzeitig verändert sich das Aussehen der Kranken, der
Turgor der Haut kehrt zurück und wird jetzt bedeutend vermehrt, di5
blasse livide Ansehen, die Gänsehaut, die cyanotische Beschaffenheit

tntermittirendes lieber. 719

der Lippen und der Nagelglieder verschwinden; das Gesicht wird dunkel
geröthet, oft schiessen Herpesbläschen an den Lippen empor; der früher
kleine und unterdrückte Puls wird voll und entwickelt, die Carotiden
schlagen heftig, der Harn wird sparsamer und saturirter, die Milzan-
schwellung nimmt zu und die Milzgegend ist zuweilen empfindlich oder
schmerzhaft in Folge einer starken Spannung der Kapsel; seltener
constatirt man eine ansehnliche Schwellung der Leber, doch kann auch
diese einen solchen Grad erreichen, dass die Lebergegeud schmerzhaft
wird. Die Temperatur des Körpers ist im Hitzestadium auch an der
Peripherie erhöht, und es erreicht die Wärmesteigerung am Ende des
Frost- oder am Anfange des Hitzestadiums ihre Akme, welche meistens
über 40 ®C., nicht selten sogar 41,5^0., ja 42 ^C. und darüber be-
trägt, durchschnittlich 1 — 2 Stunden auf dieser Höhe bleibt und erst
gegen Ende dieses Stadiums langsam sinkt. — Alle diese Erschei-
nungen beweisen, dass der Krampf in den Muskeln der Haut und der
Gefässe sich verloren und einem subparalytischen Zustande dersel-
ben Platz gemacht hat. Die Relaxation des Hautgewebes und der
Gefässwände erklären zur Genüge das verstärkte Einströmen des Blutes
in die früher blutarmen Gebilde und damit auch den erhöhten Turgor
und die vermehrte Wärme derselben. Die Dauer des Hitzestadiums ist
in den einzelnen Krankheitsfällen verschieden: zuweilen beträgt sie nur
einige Stunden oder weniger; in heftigen Erkrankungen hält die trockene
Hitze 6, 8 bis 12 Stunden an, ehe ein wohlthätiger Schweiss auf der
Haut hervorbricht. — Das Schweissstadium beginnt mit dem Feucht-
werden der Haut in den Achselhöhlen und an der Stirne; bald aber
verbreitet sich der duftende, Anfangs massige, später sehr reichliche
Schweiss über den ganzen Körper; zugleich fühlen sich die Kranken
wesentlich erleichtert, die Kopfschmerzen lassen nach und verschwinden
allmälig ganz, die Frequenz der Athemzüge kehrt zur Norm zurück,
der vorher sehr lebhafte Durst ist weniger quälend, der Puls ist gross
und weich, seine Frequenz nimmt ab. Der dunkle Urin setzt jetzt
gewöhnlich reichliche Sedimente von harnsauren Salzen ab, und diese
Erscheinung beruht besonders auf der hochgradigen, in Folge des be-
trächtlichen Wasserverlustes durch Verdunstung und Schweissproduction
entstandenen Concentration; sie fehlt, wenn die Kranken den Wasser-
verlust durch sehr reichliches Trinken ersetzen. Die Körpertemperatur
sinkt im Schweissstadium allmälig und erreicht gegen das Ende des-
selben annähernd die Norm. Der Paroxysmus ist vorüber und die
Apyrexie beginnt. Die meisten Kranken verfallen in einen ruhigen
Schlaf, aus welchem sie zwar sehr matt und angegriffen, aber mit
relativem Wohlbefinden erwachen. Die Dauer des Schweissstadiums ist,
da dasselbe ganz allmälig in die Periode der Apyrexie übergeht, kaum
genau zu bestimmen, übertrifft jedoch die beiden anderen Stadien fast
immer an Länge. Der gesammte Paroxysmus erstreckt sich über 6 bis
12 Stunden; nur bei schUmmeren Formen kann derselbe nahezu einen
ganzen Tag oder selbst darüber währm. — Wenn alle Stadien des,
Fieberanfalls deutlich ausgesprochen sind, 80
mittens eine completa, wenn das eine oder

720 Acute Infectionskrankheiten.

fällt oder nur schwach angedeutet ist, eine incompleta zu nennen.
Erwähnung verdient, dass die Heftigkeit und Dauer der einzelnen Pa-
roxysmen oder einzelner Stadien derselben auch bei demselben Kranken
sich ungleich verhalten können.

Die Apyrexie ist nach den ersten Wechselfieberanfallen nicht
immer ganz „rein**. Die Kranken haben während derselben zwar kein
Fieber, in vielen Fällen sogar eine subnormale Körpertemperatur und
eine auffallend geringe Pulsfrequenz; aber der Appetit ist oft vermin-
dert, die Zunge belegt, die Verdauung gestört, der Kopf eingenommen,
die Kranken sind empfindlich gegen Temperaturwechsel und klagen
über ein unbestimmtes Krankheitsgefühl, und in manchen Fällen bleibt
selbst der Puls etwas frequent. Aber nach einigen Anfallen verlieren
sich gewöhnlich diese Störungen, und man bemerkt dann während der
Apyrexie keine anderen Krankheitserscheinungen, als eine stetig wachsende
Schwäche und eine immer deutlicher werdende ßlutverarmung. Zieht
sich das Wechselfieber bedeutend in die Länge, so werden die Apy-
rexien oft von Neuem unrein und der intermittirende Typus nähert
sich dem remittirenden (Febris intermittens subcontinua). Die Milzan-
schwellung verliert sich oft Anfangs in der fieberfreien Zeit, nach öfterer
Wiederholung der Paroxysmen wird dieselbe bleibend. Rücksichtlich
der pathologisch anatomischen Beschaffenheit der Malariamilz verweisen
wir auf die der Hyperaemie und Hyperplasie dieses Organes gewid-
meten Capitel des ersten Bandes.

Die Fieberanfalle erneuern sich bei der Intermittens in regel-
mässigen Zeitintervallen, doch sind diese nicht in allen Fällen von
gleicher Dauer. Je nach der Besonderheit des Rhythmus, in welchem
die Fieberanfalle sich einander folgen, unterscheidet man eine Inter-
mittens quotidiana, tertiana und quartana. Bei der Quotidiana
tritt der nächste Fieberanfall annähernd 24 Stunden, bei der Tertiana
zweimal 24 Stunden, bei der Quartana dreimal 24 Stunden nach dem
Eintritt des letzten Anfalls auf. Ob es auch Formen gibt, welche
einen 5-, 6- bis Ttägigen Rhythmus einhalten, und ob die rhythmischen
Anfalle bei manchen Wechselfiebern selbst noch länger aus einander
liegen können, ist weniger sicher constatirt. Der häufigste Rhythmus
ist der tertiane und quotidiane. Tritt der Anfall an dem nächsten Fieber-
tage zu etwas früherer Zeit ein als an dem letzten Fiebertage, so nennt
man das Fieber anteponirend, im entgegengesetzten Falle post-
ponirend. Durch anhaltendes Anteponiren oder Postponiren kann sich
der Rhythmus des Fiebers ändern, aus einer Tertiana eine Quotidiana
werden oder umgekehrt. Hält ein Fieberparoxysmus so lange an, dass
das Ende desselben fast in den Anfang des nächsten Anfalls fällt, so
entsteht eine Febris intermittens subintrans. Als Febris intermittens
du plicata bezeichnet man Wechselfieber, bei welchen die Apyrexie
einer Quotidiana, Tertiana oder Quartana durch einen schwächereo,
kürzeren und oft auch zu einer anderen Tageszeit eintretenden Fiebo^
anfall unterbrochen wird. Bei der sog. Quotidiana duplicata koB-
men im Verlaufe jedes Tages zwei Anfälle, ein starker und ein schwacber,
bei der Tertiana duplicata kommt jeden Tag ein Anfall, aber ai

I

Intermiltiren<les I^ieber. 7'2l

den gleichen Tagen ein starker, an den ungleichen ein schwacher, bei
der Quartana duplicata kommen zwei Tage nach einander Fieber-
anfalle, je der dritte Tag dagegen bleibt frei. Wohl niemals beginnt
ein Wechselfieber unter der Form einer Intermittens duplicata: gewöhn-
lich entwickelt sich dieser Rhythmus erst bei längerem Bestehen und
namentlich bei wiederholtem Recidiviren der Krankheit.

Der Verlauf des Wechseißebers wird so häutig durch medica-
mentöse Eingriffe, namentlich durch Darreichung von Chinin modificirt,
dass es nur wenige Aerzte gibt, welche aus eigener Anschauung den
natürlichen Verlauf eines sich selbst überlassenen Wechselfiebers kennen.
Es unterliegt zunächst keinem Zweifel, dass der Wechsel von eigen-
thümlichen Fieberparoxysraen und Apyrexien, durch welchen sich die
Infection mit Malaria verräth, fast immer eine Zeit lang fortbesteht,
auch wenn die Kranken der ferneren Einwirkung des Giftes entzogen
sind. Die Wahrnehmung ferner, dass selbst nach vollkommener Heilung
und trotz Fernbleibens von Fiebergegenden dennoch oft Recidive er-
folgen, beweist, dass das Malariagi^ noch lange Zeit latent im Körper
schlummern kann. Das Aufhören der Krankheit beweist demnach nicht
sicher, dass der Krankheitskeim der Malaria vollständig im Körper ge-
tilgt ist. — Schon nach einer kurzen Dauer der Krankheit wird meist
das Aussehen der Kranken auffallend blass und kachektisch. Die Ur-
sache dieses üblen Aussehens ist in wichtigen secundären Ve: änderungen
des Blutes zu suchen, welche ihrerseits theils als Folge der Fiebercon-
sumtion, theils als Resultat der Erkrankung der blutbildenden Organe
anzusehen sind. Die farbigen Blutkörperchen sind auffallend vermindert,
ebenso das Eiweiss und Fibrin, und bei den länger dauernden und
schweren Malariakrankheiten tritt als IJeberrest der zerfallenen Blut-
körperchen sogar gelbrothes, braunes oder schwarzes Pigment in grosser
Menge im Blute und in einzelnen Organen auf, wie man Ersteres an
einem dem Kranken entnommenen Blutstropfen leicht nachweist (vgl.
Melanaemie Bd. I. S. 833), Nach den an einer grossen Zahl von Kran-
ken angestellten Untersuchungen von Kelsch sind bei den Malariafiebern
sowohl die rothen wie die farblosen Blutkörperchen auf 'j bis \\^ der
normalen Zahl vermindert. Die Abnahme ist besonders rasch im Be-
ginne des ersten Fieberaufalls, dauert dann, etwas geringer werdend,
aber stetig an, bis mit dem Eintritt mehrtägiger Fieberpausen kleine
Schwankungen und dann langsame Zunahme der Blutkörperchen die
Heilung einlcitt^n. Ausserdem constatirte Kelsch eine beträchtliche
Grössenzunahme der rothen Blutkörperchen. Bei den einfachen inter-
mittirenden riebern sinkt nach dem genannten Autor die Zahl der farb-
losen Zellen im Beginne des Anfalls noch rascher, als jene der rothen,
in den Intervallen aber steigt die Menge wieder zur normalen Höhe an,
allein weit allmählicher, als sie gesunken war. Gleichen Schritt mit der
Verminderung der farblosen Elemcnli.' Iialtc du: V^'i-^riisserung der Milz,
welche ihr Maximum zu der Zeit erreiche, wo die farblosen KörpercluMi
am spärlichsten seien. Bewirke man durch Faradisatiqn QUU Ofliatrac-
tion der Milz, so beobachte man jedesmal eönj ■" ' "^ ""*
der farblosen Körpereben im Blute. Gu

722 Acute Infectionskrankheiten.

der farblosen Zellen bei der einfachen Intermittens will Kelsch bei
den perniciösen Fiebern eine Vermehrung dieser Zellen beobachtet haben.

Gewöhnlich fallt der Beginn des Fieberparoxysmus in die Zeit
zwischen Mitternacht und Mittag; bei Kindern indessen soll nach Bohn
der Anfall öfter in der Zeit zwischen Mittag und Mitternacht beginnen.
Die Ursache des rhythmischen Auftretens der Anfälle ist zur Zeit noch
unaufgeklärt, und es ist eine blosse Hypothese, wenn man sich vor-
stellt, der Fieberanfall werde durch einen plötzlichen Eintritt des
Malariagiftes in's Blut erzeugt, jenes werde alsdann während des An-
falls zerstört oder ausgeschieden, und während der Apyrexie im Orga-
nismus allmählich wieder hergestellt.

Wenn beim einfachen Wechselfieber die Kunsthülfe nicht dazwischen
tritt, so kann zwar spontane Heilung erfolgen, besonders, wenn der
Kranke der Einwirkung des Miasmas entzogen wird, nicht selten aber
bleibt die Genesung eine incomplete, indem zwar die eclatanten rhyth-
mischen Paroxysmen aufhören, aber der Kranke erholt sich nicht, ma-
gert ab, sieht anaemisch oder kachectisch aus, wird vielleicht zeitweise
von leichteren unregelmässigen Fieberregungen heimgesucht, und was
insbesondere hervorgehoben werden muss: die Milz und vielleicht auch
die Leber bleiben vergrössert. So lange diese Organe auch nach dem
Gebrauche von Chinin noch nicht völlig zu ihrem normalen ürafange
zurückgebildet sind, darf man die Genesung des Kranken, selbst wenn
kein Fieber mehr besteht, noch nicht für eine vollständige halten. Aul
diese Weise können, ganz abgesehen von den später zu besprechenden
schweren Malariaerkrankungen, selbst einfache Wechselfieber, wenn die-
selben sich selbst überlassen werden, zu einem Siech thum führen,
welches gegenüber dem primären, ohne vorgängiges Wechselfieber ent-
standenen Siechthum als secundäre Malariakachexie bezeichnet wird.
Der chronische Milztumor erlangt bei diesem oft einen sehr beträcht-
lichen Umfang und zeigt die im ersten Bande (s. S. 814) näher an-
gegebenen Eigenschaften. Zuweilen kommt es auch zur amyloiden
Degeneration der Milz, sowie der Leber, der Nieren, oder man findet
neben schweren kachectischen Zuständen Bright'sche Nieren erkrankung,
Aeusserungen einer haemorrhagischen Diathese, mehr oder weniger
ausgebreitete hydropische Erscheinungen, und es erfolgt der Tod unter
zunehmendem Marasmus. Als seltenere Folgekrankheiten hat man
mancherlei Nervenstörungen, Neuralgien, Lähmungen, selbst Psychosen,
welche anfangs intermittiren, später bleibend werden können, beobachtet

IL Pemiciöse, comitirtc Wechselfieber.

Die perniciösen Wechselfieber kommen zwar vorzugsweise in dci
tropischen Fiebergegenden vor, gehören aber auch bei uns in solches
Gegenden, in welchen eine intensive Malaria herrscht, wie Italien, Un-
garn, Holland, nicht zu den Seltenheiten und werden vereinzelt sogar
in allen heftigeren Wechselfieberepidemien beobachtet. Der bösirt^
Charakter der Krankheit tritt entweder von Anfang an, oder bei deüi
zweiten, dritten oder einem noch späteren Anfalle hervor; oft werte
auch die Apyrexien, nachdem bösartige comitirende Erscheinungen dr

tntennittirendes Fieiwr. 7'2ä

getreten sind, so unrein, dass die Diagnose überaus schwierig oder
selbst unmöglich sein kann. Die meisten Kranken in den von Frerichs
beobachteten Epidemien waren mit der Diagnose eines Typhus in das
Spital geschickt worden.

Manche Wechselfieber bekommen dadurch einen perniciösen Cha-
rakter, dass die legitimen Symptome der Krankheit eine sehr grosse
Intensität oder eine sehr lange Dauer zeigen. Hierher gehören
z. B. diejenigen Fälle, in welchen die hyperaemische Schwellung der
Milz so hochgradig wird, dass es zn Blutungen in die Milz oder selbst
zu einer Ruptur der Milzkapsel kommt, oder Fälle, in welchen der
Frost eine excessive Höhe erreicht, so dass eine gefahrliehe Stockung
in der Circulation entsteht, ferner solche, in denen der Fieberanfall
nicht nach sechs bis zehn Stunden, sondern erst na<jh yierundzwanzig
Stunden oder noch später aufhört and eine äusserst hochgradige Er-
schöpfung hinterlässt, dann Fälle, in welchen nur ein gewisses Stadium
sich weit über die gewöhnliche Zeit hinaus erstreckt. Es ist mir in
hohem Grade wahrscheinlich, dass auch manche von den sogenannten
comitirten Formen des Wechsclfiebers hierher zn rechnen sind, d. h.
dass es sich oft nicht sowohl um eine Complication, als vielmehr um
eine blosse Steigerung der gewöhnlichen Krankheitserscheinungen han-
delt. Schon bei dem einfachen Wechselfieber kommt, wie wir bereits
sahen, eine Steigerung der Körpertemperatur vor, die nur hei wenigen
anderen Krankheiten beobachtet wird; und nur die Kürze der Zeit,
während welcher diese höchste Steigerung anhält, erklärt, dass dieselbe
von den Kranken gewöhnlich ohne Lebensgefahr ertragen wird. In
allen Krankheiten, in welchen die Körpertemperatur die höchste Grenze
erreicht oder sich auch nur längere Zeit auf einer ungewöhnlichen Höhe
hält, entwickeln sich leicht Zeichen von hochgradiger Adynamie und
endlich von Paralyse des Herzens, und diese Symptome sind es, welche
auch bei einzelnen Formen des Wechselfiebers, besonders bei Greisen
und Kindern gefahrbringend werden. So erinnert die tiefe Betäubung,
in welche die Kranken bei der Febris intermittens comatosa ver-
fallen, sowie die Delirien, welche dem Koma oft vorhergehen, durchaus
an die Erscheinungen bei schweren Typhuslallen, bösartigen Masern
und anderen mit excessivem Fieber verbundenen Infectionskrankheiten.
In vielen Fällen findet man, wenn sie tödtlich verlaufen, bei der Ob-
duction gar keine, oder doch keine die Schwere der Gehimsymptome er-
klärenden anatomischen Veränderungen im Gehirn. Bei der sog. Febris
algida wird die Herzaction immer schwächer, der Fuls immer kleiner,
das Blut häuft sich in den Venen an, es entsteht Cyanose, die Tem-
peratur der Peripherie setzt sich mit der Temperatur der Umgebung
fast vollständig ins Gleichgewicht, weil der Wärmeverlust bei der ge-
schwächten Circulation nicht durch Zufuhr von warmem Blute ersetzt
wird, die Kranken werden auffallend kalt, kurz, es handelt sich um
die Erscheinungen einer acuten Heizparalyse, welche auch ohne Com-
plication durch die Intensität des Fiebers entstehen kann. — Es unter-
liegt keinem Zweifel, dass gerade bei den schweren Fonnea •'
'Wecbselfiebers sich häufig massenh&ft Pigment im Blute fiadetff^

724 Acute Infectionskrankbeiten.

die Coincidenz der Melanaemie mit dem schweren Verlauf des Wechsel-
fiebers berechtigt uns nicht ohne Weiteres, letzteren als eine Folge der
Melanaemie anzusehen. Frerichs berichtet von mehreren Fällen, in
welchen sich bei der Obduction von Wechselfieberkranken, die unter
schweren Gehirnerscheinungen starben, zwar Melanaemie, aber gerade
in den Capillaren des Gehirns kein Pigment fand, und v. Niemeyer
hat einen ähnlichen Fall beobachtet.

Zu den comitirten perniciösen Wechselfiebern im engereu
Sinne muss man diejenigen Fälle rechnen, bei welchen Hyperaemien,
Blutergüsse, Entzündungen und vielleicht auch die durch Verstopfung
der Capillaren mit Pigmentschollen bedingten Circulationsstöruntjen in
den verschiedenen Organen den bösartigen Verlauf der Krankheit be-
dingen. Derartige Vorgänge im Gehirne und Rückenmark liegen wahr-
scheinlich den maniakalischen , apoplekti formen, epileptiformen und
tetanusartigen Anfällen zu Grunde, welche zuweilen die Fieberparoxys-
men compliciren und zu der Aufstellung einer Febris intermittens perni-
ciosa maniacalis, apoplectica, epileptica, tetanica, hydrophobica, kata-
leptica etc. geführt haben. — Eine lebhafte katarrhalische Bronchitis,
welche während jedes Fieberparoxysmus exacerbirt und während jeder
Apyrexie remittirt, bildet eine sehr häufige, aber gewöhnlich nicht sehr
gefährliche Complication des Wechselfiebers. Selten sind die Febres
intermittentes comitatae pneumonicae und pleuriticae oder eine intermit-
tirende Haemoptoe. Auf der Darmschleimhaut kommen Hyperaemien,
Entzündungen, reichliche Transsudationen und Blutergiessungen vor, und
es entstehen auf diese Weise comitirte Fieber, welche dem Krankheits-
bilde Aehnlichkeit mit Darmkatarrhen, mit Cholera, mit Dysenterie
verleihen können. In einzelnen Fällen sah man profuse Magen- oder
Darmblutungen. (Unter 51 von Frerichs beobachteten Fällen von
perniciösem Wechselfieber kamen profuse Durchfalle 17 mal, profuse
Darmblutungen 3mal vor.) Zuweilen entwickelt sich bei den mit ent-
zündlichen Darmerscheinungen complicirten Wechselfiebern zugleich ein
Ikterus. — Endlich sind die Complicationen der Intermittens mit Er-
krankungen der Nieren zu nennen. Sie äussern sich durch Albuminurie,
Haematurie und in den schwersten Fällen durch Suppressio urinae. (In
den 51 FäUen wurde von Frerichs 20 mal Albuminurie, 5 mal Sup-
pressio urinae beobachtet.)

ni. Larvirtc Fieber.

Während es die Regel ist, dass durch die Infection mit Malaria-
gift ein intermittirendes Fieber entsteht, beobachtet man in nicht guz
seltenen Ausnahmefallen, dass durch dieselbe Ursache statt des Sjtb-
ptomencomplexes eines Fieberparoxysmus eine Neuralgie entsteht, lui
dass die Anfälle dieser Neuralgie durch regelmässige Intermissionea.
welche den Apyrexien eines einfachen Wechselfiebers entsprechen, vot
einander getrennt sind. Diese Abweichungen von der Regel sind ic
hohem Grade räthselhaft, aber dies gilt ja auch, wie wir sahen, tm
dem regelmässigen einfachen Wechselfieber, für dessen rhythmisck
Aeusserungen uns selbst der Anfang eines Verständnisses abgeht D*

In tftr mittlren des Fieber. 725

unter dem Einflüsse der Malaria entstandenen intermittirenden Neural-
gien, welche vorangsweise den Namen der Intermittentes larvatae führen,
betreifen am Häufigsten die Supraorbital-, seltener die übrigen Aeste
des Trigeminus oder andere Nervenbahnen, wie den N. occipitalis, einen
Intercostalnerven, den N. ischiadicus etc. Man beacht« übrigens, dass
es eine typische Supraorbitalneuralgie gibt, welche keineswegs als das
Resultat einer Malaria! nfection aufzufassen ist, vielmehr ziemlich häufig
in völlig fieberfreien Gegenden beobachtet wird [s. S. 365). Auf eine
Schilderung der typischen Malarianeuralgien können wir verziehten, da
sie sich sonst von neuralgischen Anfallen anderen Ursprungs nicht we-
sentlich unterscheiden. Indessen scheint es, dass sie oft von einem
leichten, nur thermometrisch nachweisbaren Fieber begleitet sind. Auch
combiniren sich dieselben wohl mit wirklicher Intermittens, manchmal
in der Weise, dass Fieberparoxysmen mit anderartigen typischen Krank-
heitsanfallen abwechselnd auftreten. — In sehr seltenen Fällen scheinen
auch andere Innervationsanomalien der cerebrospinalen und vasomoto-
rischen Nerven unter dem Einflüsse der Malaria zu entstehen. Hierher
gehören intermittirende Anaesthesien, Lähmungen, Krämpfe, Delirien und
psychische Störungen, Hyperaemlen, Haemorrhagien oder Oedeme ver-
schiedener Organe. Selbst typisch wiederkehrende Entzündungsvorgänge
wie Bronchial katarrhe. Anginen, Erysipele, Ophthalmien, Gelbsuchten
etc. werden als seltene larvirte Malariaformen aufgezählt.

IV. R«niittircnde und conti nuir liebe U&lariafieber.

Die rcmittirenden Sumpffieber kommen zwar vorzugsweise in den
Tropenländern vor, werden aber auch bei uns in Gegenden, in welchen
Malariakrankheiten endemisch herrschen, und zur Zeit von Intermittens-
epidcmien auch an anderen Orten als vereinzelte Fälle beobachtet.
Dass diese remittirenden Fieber durch Malariainfection entstehen, ergibt
sich erstens aus dem ausschliesslichen Vorkommen derselben in solchen
Gegenden, in welchen thells aus der Beschafi'enheit des Bodens und
des Klimas, thcils aus dem Vorkommen zahlreicher Fälle von Inter-
mittens mit Bestimmtheit geschlossen werden kann, dass eine Intensive
Malaria vorhanden ist, zweitens aber aus den zahlreichen Beobachtungen,
nach weh hen remittirende Fieber in intermittirende übergehen oder um-
• gekehrt. Je schwerer die Intermittensepidemien sind, um so häufiger
kommen in denselben remittirende Fieber zur Beobachtung.

Griesinger unterscheidet drei Formen der remittirenden Fieber.
Die erste, leichteste Form beginnt nach der Darstellung dieses Beob-
achters mit schnell eintretendem schweren Krankheitsgefühle, hefti-
gem Fieber und Gastricismus, Dazu gesellen sich alsbald Anschwel-
lung der Milz, leichter Ikterus, unregelmässige, oft nngefärbte Stuhlgänge,
Herpes labialis. Die Mattigkeit der Kranken, die Kopf-' und Glieder-
schmerzen, der Schwindel, das Ohrensausen, das Nasenblnlen, die nicht
selten beobachteten bronchitisrhen Krsi'heinungen criunem an dasJCnott-
heitsbild eines beginnenden Typhus; das Fieber aber zeigt •}
an einen aufi'allend remittirenden Charakter. Auf onre ' "'
regelmässiger eintretende Exacerbationen, <

726 Acute Infectionskrankheiten.

tidianrhythraus einhalten, folgen deutliche Remissionen. Diese gehen
allmählich, indem sich während derselben stärkere Schweisse und eine
grössere Euphorie einstellen, in vollständige Intermissionen über, und
aus dem remittirenden wird dann ein intermittirendes Fieber. In an-
deren Fällen endet die Krankheit auch ohne diesen üebergang durch
allmähliche Abnahme der Krankheitserscheinungen in Genesung. Die
Dauer der Krankheit variirt von einigen Tagen bis zu drei Wochen.

Bei den schweren Formen ist das Fieber sehr heftig, die Re-
missionen desselben sind nur im Beginne der Krankheit deutlich mar-
kirt; das Allgemeinleiden erinnert an das eines schweren Typhus, die
Kranken verfallen in Stupor und Delirien, die Zunge wird trocken, die
Milz schwillt an. Dazu kommen gewöhnlich, aber nicht immer, ikte-
rische Erscheinungen, in anderen Fällen Symptome von complicirender
Pneumonie, Dysenterie u. s. w., in noch anderen Fällen Andeutungen
der sog. pemiciösen Zufalle. Die Krankheit dauert gewöhnlich 8 — 14
Tage. Endet sie in Genesung, so geht sie meist zuvor in eine Inter-
mittens über. Der Tod kann plötzlich unter den Erscheinungen eines
pemiciösen Wechselfiebers eintreten.

Die schwersten Formen verlaufen unter den Symptomen eines
undeutlich und unregelmässig exacerbirenden und remittirenden Fiebers
mit sehr ausgesprochener hochgradiger Adynamie. Die Kranken colla-
biren sehr schnell und verfallen frühzeitig in eine tiefe Apathie. Dazu
kommen mannigfache, aber nicht constante Ernährungs- und Functions-
störungen in fast allen Organen, so dass sehr verschiedenartig gestaltete
Krankheitsbilder entstehen. Viele Kranke werden ikterisch. Oh stellen
sich Blutungen aus der Nase, Blutbrechen, Haematurie, in anderen
Fällen Albuminurie oder Suppressio urinae, in anderen cholera- und
ruhrähnliche Erscheinungen ein; Milz und Leber schwellen bedeutend
an und werden oft der Sitz einer Entzündung und Vereiterung. Auch
in den serösen Häuten und in den Lungen bilden sich nicht selten ent-
zündliche Exsudate, während auf der äusseren Haut Petechien, Decu-
bitus, Gangraen entstehen. Gewöhnlich tritt in diesen Fällen der Tod
unter ccmvulsivischen oder komatösen Erscheinungen oder unter den
Symptomen der Febris algida ein.

V. Primäre Malariakachexie.

In Gegenden, in welchen die schweren Malariaformen heiraiseb
sind, bildet sich bei einzelnen Personen auch ohne den Vorausganc
eines Malariafiebers ein chronisches Leiden heraus, welches oft lang?
Zeit hindurch nur in vagen Erscheinungen eines unbestimmten Krank-
seins, wie Verminderung des Appetits, Müdigkeit, Kopf-, Rücken- und
Gliederschmerz, üebelkeit, Erbrechen, Stuhlverstopfung oder Durchfall
Schlaflosigkeit, hypochondrische Gemüthsstimmung etc. besteht, welches
aber, wenn die Kunsthülfe nicht dazwischen tritt, allmählich in ei»
schweres, unheilbar werdendes Siechthum übergehen kann. Die Krankei
zeigen dann eine bleiche, graugelbe, zuweilen leicht ikterische Gesichts-
farbe, der Körper magert ab, die hyperplastisch oder arayloid ange
öchwoUene Milz erreicht oft eine enorme Grösse und treibt im Vero»

Interraittirendes Fieber. 727

mit der meist gleichzeitig vergrösserten Leber den Bauch stark auf, die
Beine schwellen hydropisch an und bedecken sich wohl mit Petechien,
die Respiration ist behindert, und eine vollständige Erschöpfung des
Kranken wird oft durch hinzukommende Blutungen, Diarrhöen oder
durch ein nachträglich auftretendes Wechselfieber wesentlich beschleunigt.

Was die Diagnose des Wechselfiebers anlangt, so bietet zwar die
Erkennung einer ausgeprägten Quotidiana, Tertiana oder Quartana nicht
die geringste Schwierigkeit dar, wohl aber kann im Beginne der Krank-
heit, bevor sich ein bestimmter Verlaufsrhythmus herausgebildet hat,
oder, wo dieser durch eine complicatorische Krankheit gestört oder
durch einen vorausgegangenen ungenügenden Chiningebrauch verrückt
ist, die Beurtheilung des Falles nicht ganz leicht sein und eine fort-
gesetzte Beobachtung nothwendig machen. Es wäre ein grober Irrthum,
wenn man jedwelches intermittirend verlaufende Fieber als ein Malaria-
fieber auffassen wollte. In fieberfreien Gegenden ist es meist leicht,
intermittirende Fieberzustände, wie wir sie tagtäglich bei Phthisikern
beobachten, und wie sie bei pyaemischen Zuständen vorkommen, von
dem wirklichen Malariafieber zu unterscheiden; dagegen wird sich eine
solche Verwechselung in Gegenden, in welchen die Malaria heimisch
ist, sowie bei Personen, welche vormals in einer Fiebergegend lebten,
weit leichter ereignen können. — Bei den perniciösen, larvirten, remit-
tirenden Fiebern und bei der Malariakachexie werden es stets zwei
Momente sein, welche uns bei der Diagnose zur obersten Richtschnur
dienen: erstens die Erwägung, ob der betreffende Kranke unter dem
Einflüsse des Malariamiasmas gestanden hat oder noch steht, und zwei-
tens die Berücksichtigung, ob das Chinin oder andere antitypische
Mittel einen augenfälligen Einfluss auf die Krankheit äussern oder nicht.

Die Prognose der Malariakrankheiten gestaltet sich ausnehmend
verschieden. Während in solchen Gegenden, in welchen die Krankheit
nicht endemisch ist, sondern nur in vereinzelten Fällen oder in vorüber-
gehenden Epidemien vorkommt, die Vorhersage eine sehr günstige ist,
ja die Behandlung solcher Fälle für den Arzt zu den dankbarsten Auf-
gaben gehört, ist auf der anderen Seite die Malaria, besonders in vielen
tropischen und subtropischen Gegenden, in welchen die schweren Formen
heimisch sind, weitaus die verderblichste aller Krankheiten. Unter den
verschiedenen Formen ist die Intermittens tertiana, da sie den Kranken
weniger schwächt wie die Quotidiana, als die günstigste zu betrachten,
während die glücklicherweise seltenere Quartana sich vor jenen beiden
Formen durch eine weit grössere Hartnäckigkeit auszeichnet. Als gün-
stige Umstände sind zu erachten: kurzdauernde Paroxysmen neben
langen Apyrexien, Uebergang der Quotidiana in die Tertiana durch Post-
poniren und Ue))ergang der Quartana in die Tertiana durch Antepo-
niren der Anfälle; vollständige Euphorie wahrend der Apyrexie und
Abwesenheit jedwelcher Complication. Untqg. 4y^.toyvirtett Formen
geben die meisten, insbesondere die iiMdriMMlHH^ gün-

stige Prognose. Als unerwänacUt fiad^^^^^^^^^Hj^wwa ;

7'_'8 A'^iJte Inferiionskrankheilen.

A'dü zarteste Kindesalter, sowie das vorgerückte Greisenalter, langes
Bestehen und hartnäckige Wiederkehr der Fieberanfalle, sichtliche Ver-
s^'hlechtening der Constitution, unvollkommene Abschwellung der Milz.
Eine dringende Lebensgefahr bieten die pernieiösen Formen dar, bei
welchen der Kranke, wenn nicht rasch die Kunst dazwischen trin,
schon in einem der ersten Anfalle zu Grunde gehen kann. Massige
Grade von Kachexie können, wenn der Patient aus dem Fieberd ist riet
hinweg in eine gesunde Gebirgsgegend versetzt werden kann, geheilt
werden; ist hingegen das Siechthum weit gediehen, ist die Milz in dem
Maasse vergrössert, dass dieselbe nach unten den Costalbogen überragt
und als ein fester Tumor von sehr charakteristischen Eigenschaften in
der linken Bauchseite fühlbar wird (s. Bd. I. S. 814), besteht bereits
Anasarca oder sogar Ascites, so ist die Aussicht auf Genesung völlig
geschwunden, und es kann das Bestreben des Arztes nur dahin gehen,
einige Besserung im Zustande des Kranken herbeizuführen und die Exi-
stenz desselben zu verlängern.

§. 4« Thenple«

Die Prophylaxis fordert, dass der Staat durch sanitätspolizei-
liche Maassregeln, welche nicht vor unser Forum gehören, die Schäd-
lichkeilen, welche notorisch die Bildung der Malaria begünstigen, zu
beseitigen suche, dass er Sümpfe, in deren Nähe Wechselfieber ende-
misch herrschen, trocken legen lasse, dass er alljährlich überschwemmte
Niederungen durch Anlegung von Dämmen schütze u. s. w. Ausser-
dem haben Individuen, welche genöthigt sind, vorübergehend oder lur
längere Zeit in Malariagegenden sich aufzuhalten, gewisse Vorsichts-
maassregeln zu beobachten, welche vielleicht besser als ein prophylak-
tisches Medicament einigen Schutz gegen den Einfluss des Malariagiftes
gewähren. Hauschka, welcher, augenscheinlich gestützt auf eine reiche
Erfahrung, in seinem Compendium der speciellen Pathologie und The-
rapie höchst präcise und praktische Verhaltungsmaassregeln für den
Aufenthalt in Mälariagegenden gibt, verlangt 1) dass man bei der An-
kunft in einer gefährdeten Gegend ohne Zögern die eigenthümliche Lebens-
weise der Eingeborenen annehme; 2) dass man seine Kleidung der Tem-
peratur der Tageszeiten entsprechend wechsle, sich namentlich vor der
kühlen Abendluft durch wärmere Kleider schütze und während der
Nacht die Fenster der AVohnung verschlossen halte; 3) dass man sich
eine höher gelegene, trockene, von den Sümpfen u. s. w. möglichst
entfernte Wohnung suche; 4) dass man sich vor Durchnässungen, Diät-
fehlern und anderen Excessen hüte, damit man sich nicht eine ander-
weitige Erkrankung, durch welche die Disposition für die Malariainfet*-
tion vermehrt wird, zuziehe; 5) dass man gewisse Dinge, den Genuss
schlechten Trinkwassers, des Obstes, der Mikh, das Baden in den Flüs-
sen und Seen, besonders nach Sonnenuntergang, den längeren Aufent-
halt in der Nähe der Sümpfe vermeide. Am Gefährlichsten scheint
das Schlafen im Freien zu sein. Fremde, welche in eine Malariagegend
einziehen, wählen am besten die Jahreszeit, in welcher frische Erkran-
kungen selten erfolgen, für die gemässigte Zone also die Wintermonate,

Intermitiirendes Fieber. 729

um sich auf diese Art bis zur Wiederkehr der Krankheit einigermaassen
zu acclimatisiren. Ist Jemand genöthigt, sich, namentlich als Fremder,
dem Einflüsse einer schweren Malariaendemie auszusetzen, so ist dem-
selben anzurathen, sich prophylaktisch durch Chinin, von welchem ent-
weder eine tägliche kleinere Dose (etwa 0,2) oder eine wöchentliche
grössere Dose (etwa 0,8) zu nehmen ist, zu schützen.

Bei der Behandlung des Fieberanfalls kann man sich im
allgemeinen auf eine Ueberwachung des Regimens beschränken. Sobald
die ersten Anzeichen des Froststadiums bemerkt werden, muss der
Kranke sich zu Bette legen. Man warne aber die Angehörigen, ihn
mit übermässig schweren Kissen und Decken zu belasten, da diese die
Haut doch nicht erwärmen und die ohnehin gestörte Circulation in den
peripherischen Theilen, sowie die erschwerte Respiration nur noch mehr
beeinträchtigen. Ist der Frost sehr heftig, so lasse man die Haut mit
wollenen gewärmten Tüchern frottiren und bringe Wärmflaschen in das
Bett. Die Einführung von heissem Getränke in den Magen erleichtert
weder die subjective Frostempfindung, noch erhöht sie die Temperatur
in den peripherischen Theilen, welche ja trotz der bedeutenden Steige-
rung der Bluttemperatur gesunken ist; indessen kann man dem fast
immer lebhaften Verlangen des Kranken nach warmem Getränke so
weit nachgeben, dass man ihm einige Tassen Thee gestattet, wenn man
sicher ist, dass er dieses Maass auch einhalten wird. Tritt im Frost-
stadium heftiges Erbrechen ein, so verordne man Brausepulver, und
wenn dieses im Stich lässt, einige Tropfen Opiumtinctur. CoUabirt der
Kranke während des Frostes in einer beunruhigenden Weise, so gebe
man Analeptica, starken schwarzen Kaffee, starken Wein, Kamplier,
Aether mit einem Zusatz von Opium, lasse die Haut anhaltend frot-
tiren und lege Sinapismen. — Im Hitzestadium passt' ein kühles
Verhalten, leichte Bedeckung, reichliche Zufuhr von kaltem Getränke
in kleinen Portionen, bei heftigen Congestionen zum Gehirn Kaltwasser-
oder Eisumschläge auf den Kopf, aber wohl nur selten eine locale
Blutentziehung. Zu einer Venaesection darf man sich nur im äussersten
Nothfalle entsch Hessen, da sie selten Nutzen bringt und gewöhnlich
eine bedeutende Schwäche nach sich zieht. — Das Schweissstadium
muss im Bett abgewartet werden. Besondere Maassregeln, um den
Schweiss zu befördern, sind überflüssig, da ein sehr profuses Schwitzen
keinen Nutzen gewährt. Erst nach Beendigung des Schweissstadiums
mögen die Kranken die Wäsche wechseln.

Die Behandlung während der Apyrexie hat die Aufgabe, die
Wiederkehr der Anfälle durch Darreichung von Chinin oder sonstige
Antitypica zu verhüten, es müssten denn besondere Bedenken, nicht
der Unterdrückung der Anfalle, sondern der Darreichung des Chinin
entgegenstehen. Die früher sehr verbreitete Ansicht, dass es für den
Kranken vortheilhaft sei, wenn er eine gewisse Zahl von Fieberanfallen
überstanden habe, und dass man das Fieber erst nach dem dritten,
fünften oder gar erst nach dem siebenten Anfall vertreiben dürfe, be-
ruhte auf falschen Voraussetzungen. Je früher der Kranke von seinen
Fieberanfällen befreit wird, um so besser ist es für ihn. — Seit

730 Afiite Infenlionskranklioiten.

Maillot's und Pfeuffer's Empfehlung hat die Verordnung des schwe-
felsauren Chinin in einer einzelnen grossen Dose mit Recht die Ver-
ordnung mehrerer kleiner auf die Apyrexie vertheilter Dosen verdräng.
Man reicht 5 — 6 Stunden vor dem Anfall bei Erwachsenen eine ein-
malige Dose von 0,8 — 1,5 oder in 1 ständigem Intervalle 2 Dosen von
der halben Stärke. Bei Kindern wählt man je nach der Zahl ihrer
Lebensjahre eine Einzeldose von 0,2 — 0,6. Nur wenn grössere Chinin-
dosen von dem Kranken wieder ausgebrochen werden, sind kleine wie-
derholte Dosen vorzuziehen; man lässt in solchen Fällen alle 2 Stunden
etwa 0,1 Chinin nehmen, bis 0,8 — 1 Gramm während einer Apyrexie
verbraucht sind. Am Häufigsten wird das Chinin in Pulver- oder
Pillenform verordnet. Sollte dasselbe auf keine AVeise vom Magen ver-
tragen werden, so kann man es in subcutaner Injection oder vom M;Lst-
darme in Klystierform beibringen. Die übrigen Chininsalze haben vor
dem schwefelsauren Chinin keine Vorzüge; nur das Chinin, hydrochlo-
ricum bietet einen höheren Grad von Löslichkeit dar, ist aber auch
entsprechend theurer. Das Chinoidin, welches wegen seines geringeren
Preises zuweilen in der Armenpraxis, und zwar in zwei- bis dreimal so
grossen Dosen wie das Chinin angewandt wird, ist wegen der Unsicher-
heit seiner Wirkung wenig beliebt. Gewöhnlich genügt es nicht, das
Chinin in der angegebenen Weise während einer einzigen Apyrexie dar-
zureichen; oft kehrt der Anfall dennoch, wenn auch verspätet, abge-
kürzt und schwächer, gewissermaassen rudimentär zurück. Man thut
daher wohl, die Darreichung des Chinin mehrmals in der den Apy-
rexien entsprechenden Zeit zu wiederholen; wir pflegen sogar solchen
Kranken, zur Vermeidung späterer Recidive, zu empfehlen, noch auf
Monate hinaus, Anfangs alle 8, später alle 14 Tage eine grössere
Chinindose zu nehmen. Unbedingt ist namentlich der Fortgebrauch
von Chinin so lange geboten, als bei der Percussion der Milz noch eine
Vergrösserung derselben bemerkt wird.

Entwickelt sich ein chronisches Malariasiechthum, so em-
pfiehlt es sich, dem Kranken neben einer nahrhaften und kräftigen
Kost täglich zweimal ein halbes Glas Chinawein (Tinct. cort. Chin. opi.
30,0, Tinct. cort. Cinnamom. 4,0, Elix. acid. Hall. 8,0 auf eine Flasche
Rheinwein) oder 3 — 4 mal täglich einen Theelöflfel der Tinct. Chinae
compos. (Elix. robor. Whyttii) zu verordnen und mit dieser Verordnunjr
auch grössere Dosen eines Eisenpräparates zu verbinden. Dieses Ver-
fahren leistet in leichteren Fällen von Kachexie zuweilen die aufi;en-

vT"

scheinlichsten Dienste. Ausserdem wird man darauf dringen, dass der
Kranke, wenigstens vorübergehend, die Fiebergegend meide, selbst wenn
diese Maassregel mit Schwierigkeiten und empfindlichen Opfern ver-
bunden sein sollte.

Mit den bisher besprochenen tlicrapeutischen Ilülfsmitteln reirht
man einem einfachen Wechselfieber gegenüber fast immer aus, und
das Experimentiren mit Chinasurrogaien, mit Salicylsäure, Carbolsäure,
Salicin, Piperin, Kochsalz u. s. w. hat die Herrschaft dieses Mittels in
den Malariakrankheiten nicht wesentlich zu erschüttern vermocht. Im-
merhin kommt es vor, dass, namentlich in etwas veralteten Fällen, das

Intermittirendes Fieber. 731

Chinin nur eine unvollkomnnene Wirkung äussert, ja gänzlich im Stiche
lässt. Unter solchen Umständen wird man zunächst die Tinct. Eucalypti
zu */2 — 1 — 2 TheelöflFel mehrmals täglich in Anwendung ziehen, und
wenn auch dieses Mittel dem Chinin im Allgemeinen an Wirksamkeit
nachsteht und rücksichtlich seines Werthes von verschiedenen Beob-
achtern sehr ungleich beurtheilt wird, so scheint dasselbe doch in ein-
zelnen Fällen, wenn man sich eines guten Präparates in hinreichender
Dose bedient, mehr als das Chinin zu leisten. Ferner gibt es Fälle,
in welchen der Arsenik dem Chinin den Rang abläuft. Es ist dies
namentlich bei Neuralgien, welche die Bedeutung larvirter Fieber haben,
nicht selten der Fall, mitunter aber auch bei allen solchen Intermittens-
formen, bei welchen trotz des Gebrauchs des Chinin das Fieber hart-
näckig fortbesteht oder immer wiederkehrt. Man bedient sich mit
Vorliebe der Solutio arsenicalis Fowleri, bei Erwachsenen in der stei-
genden Dose von 3 — 9 Tropfen dreimal täglich in starker Verdünnung.
Das Mittel erfordert selbstverständlich eine sorgsame Ueberwachung
seines Gebrauchs und ist bei vorhandener Magenstörung wohl vortheil-
hafter in Form hypodermatischer Injectionen zu appliciren. — Als
wirksames Unterstützungsmittel des Chiningebrauches kann man sich
bei hartnäckig fortbestehenden Milzanschwelljingen der Faradisation der
Milzgegend, durch welche eine Verkleinerung der Milz erlangt werden
kann (Botkin, Skorczewsky), sowie der kalten Strahlendouche,
welche man im lauwarmen Bade etwa eine Minute lang auf die Milz-
gegend einwirken lässt, bedienen. — Bei den perniciösen Formen, bei
welchen Alles darauf ankommt, den unmittelbar gefahrvoll werdenden
Zustand so rasch wie möglich zu coupiren, kann es dringend geboten
sein, statt der inneren Darreichung des Chinin dieses Mittel, nament-
lich, wenn der Patient etwa unvermögend ist zu schlucken, hypoder-
matisch anzuwenden. Man bedient sich zu diesen Injectionen am
besten des Chinin, bisulfur. oder hydrochlor. in wässriger oder glyce-
riniger Lösung und rechnet auf eine Injection 0,1 — 0,2. — In den
leichteren remittirenden Fiebern muss nach Griesinger vor Allem
durch strenge Diät, durch Säuren und unter Umständen durch Brech-
und Abführmittel die acute Erkrankung der Gastrointestinalschleimhaut
bekämpft werden. Zum Chinin soll man schreiten, sobald die Remis-
sionen und Exacerbationen deutlich hervortreten und letztere mit einem
Frost beginnen. Etwaige Complicationen müssen besonders berück-
sichtigt werden, da sie dem Chiningebrauch allein nicht weichen. Bei
den schweren und schwersten remittirenden Formen bildet die mög-
lichst frühzeitige und bis zur Besserung fortgesetzte Darreichung grosser
Dosen Chinin die wichtigste Aufgabe. Daneben müssen die comiti-
renden Erscheinungen in ähnlicher Weise wie die des perniciösen Wechsel-
ficbers behandelt werden.

732 Acute Infectionskrankheiten.

Oapltel xn.
Frieselfieber (Suette miliaire).

Von einer grossen Zahl, namentlich deutscher Forscher wurde das
Vorkommen des Frieselfiebers als eine eigenthümliche Erkrankung, aber
wohl mit Unrecht, in Abrede gestallt; es scheint vielmehr festzustehen,
dass gegenüber jenen symptomatischen Friesel ausschlagen, welche
im Geleite verschiedenartiger Fieberkrankheiten vorkommen und an
früheren Stellen unter der Bezeichnung Miliaria rubra (s. S. 498) und
Miliaria crystallina (s. S. 557) beschrieben wurden, eine selbständige
mit diesem Namen belegte Affection existirt. — Das Frieselfieber ge-
hört unverkennbar zu den Infectionskrankheiten. Sein vorwiegend epi-
demisches Auftreten, die Unabhängigkeit dieser Epidemien von dem
Einflüsse der Witterung und von der Einwirkung anderer nachweis-
barer antihygieinischer Momente, sowie die Resultate der allerdings
nicht zahlreichen Sectionen, berechtigen uns, die Krankheit den Typhen,
den acuten Exanthemen und den übrigen Krankheitsformen anzureihen,
welche wir uns durch die Infection des Organismus mit einem speci-
fischen, wahrscheinlich organischen Gifte entstanden denken, und deren
Zahl und Mannichfaltigkeit gewiss grösser ist, als von der Schule ge-
lehrt wird. Ob bei dem Frieselfieber der specifische InfectionsstofiF im
Körper des Kranken reproducirt und von diesem auf andere Menschen
übertragbar wird, mit anderen Worten ob das Frieselfieber zu den con-
tagiösen Infectionskrankheiten gehört, ist zweifelhaft. Alle bisher an-
gestellten Impfversuche mit dem Inhalte der Frieselbläschen scheinen
ein negatives Resultat ergeben zu haben. Dieser Umstand, sowie die
Beschränkung der Krankheit auf verhältnissraässig enge Territorien,
lassen es fast wahrscheinlich erscheinen, dass das Frieselfieber nicht
ccmtagiös ist', sondern einem Miasma, d. h. einem ausserhalb des Or-
ganismus sich entwickelnden und sich im Körper des Kranken nicht
reproducirenden Infectionsstofife seine Entstehung verdankt.

Ueber die geographische Verbreitung des Frieselfiebers und über
den Einfluss der Jahreszeiten und anderer causaler Momente auf das
Auftreten von Frieselepidemien spricht Hirsch, welcher die Krankheit
zum Gegenstand einer überaus gründlichen historisch- und geographis«h-
pathologischen Forschung gemacht hat, sich folgenderma<ussen aus:
Nur wenige Krankheitsformen haben in ihrer geographischen Verbrei-
tung so enge Grenzen gefunden, wie das Frieselfiebcr, als dessen Hei-
math Frankreich, das südwestliche Deutschland und Italien bezeichnet
werden muss, während die Krankheit in den Niederlanden, in Mittel-
und Norddeutschland, in neuester Zeit auch in Spanien nur in ganz
vereinzelten Epidemien beobachtet worden, den übrigen Ländern Europa's
dagegen, sowie den übrigen Continenten auf der östlichen und west-
lichen Hemisphäre bisher vollkonmien fremd gobliebon ist. — Von den
bekannt gewordenen Epidemien brachen ^ ^.^ in der Frühlings- oder
Sommerzeit aus, während die Krankheit im Herbste äusserst selten

Prieselfieber. 733

und im Winter zwar etwas häufiger, aber immer nur in kleinen, sehr
beschränkten Epidemien auftrat. An eine bestimmte Witterung ist das
Vorkommen des Frieselfiebers nicht gebunden; es wurden Epidemien
ebenso bei milder Frühlingswärme, als im heissen Sommer beobachtet.
Am Häufigsten traten dieselben bei Witterungsverhältnissen auf, welche
durch eine mittlere Temperatur und auflfallend starke Luftfeuchtigkeits-
grade charakterisirt waren. Sumpfboden scheint der Entstehung von
Frieselepidemien weniger günstig zu sein, als trockene und sterile Land-
striche. — Die Krankheit ist im Gegensatz zu vielen anderen Infections-
krankheiten in grösseren geschlossenen, übervölkerten Städten seltener
beobachtet worden, als in kleinen ländlichen Gemeinden, in Marktflecken
und ähnlichen Localitäten.

Bezüglich der Lebensverhältnisse, welche während der Herrschaft
einer Frieselepidemie für die Krankheit disponireu, hat man allgemein
beobachtet, dass vorzugsweise kräftige Leute im mittleren Alter von
ihr befallen werden, und dass Frauen, besonders Schwangere, Wöch-
nerinnen und Säugende, derselben mehr unterworfen sind, als Männer.
Im Uebrigen scheint die Lebensweise ohne Einfluss auf die Disposition
für das Frieselfieber zu sein. Namentlich ist die ärmere Bevölkerung,
welche bei den meisten epidemischen Krankheiten das verhältniss-
mässig grösste Contingent stellt, demselben nicht mehr unterworfen, als
die besitzende Klasse.

Von fast allen Beobachtern wird die auflfallend früh eintretende
und schnell fortschreitende Fäulniss der Leichen erwähnt. Das Blut
enthält keine FaserstoflFgerinnsel, ist dünnflüssig und von dunkler Farbe.
Die Gehirnhäute und die Sinus sind blutreich; der Serumgehalt in den
Ventrikeln ist zuweilen etwas vermehrt. Die Schleimhaut der Luft-
wege erscheint geröthet; in den Lungen finden sich manchmal pneu-
monische Infiltrationen. Die Angabe, dass zuweilen aut der Darm-
schleimhaut den Frieselbläschen ähnliche Vesikel angetroflFen weiden,
bedarf wohl sehr der Bestätigung. Die Milz ist geschwellt und von
weichlicher BeschaflFenheit; die Leber blutreich. Der ganze anatomische
Befund stimmt somit in vieler Hinsicht mit dem überein, welchen die
Obductionen verschiedenartiger Infectionskraukheiten ergeben.

In den meisten Fällen gehen dem Ausbruche der Krankheit Vor-
boten voraus, welche nichts Charakteristisches haben .,und in Klagen
über Mattigkeit, schmerzhafte Abgeschlagenheit der Glieder, Kopf-
schmerz, Störungen des Appetits und der Verdauung bestehen,' doch
ist der Beginn zuweilen auch ein plötzlicher. Die Krankheit selbst
stellt sich in der Regel unter dem Bilde von zwei charakteristischen
Stadien dar, einem ersten oder Schweissstadium, und einem zweiten
oder exanthematischen Stadium. — Die Kranken, welche sich am
Abende vielleicht noch wenig beschwert gefühlt hatten, erwachen wäh-
rend der Nacht, gebadet in Seh weiss, dessen Ausbruch nur selten ein
leichter Frostanfall vorausgeht; dabei klagen sie über eine schmerz-
hafte Empfindung von Zusammenschnürung in den Praecordien und
über namenlose Angst und Beklemmung; ihr Gesicht ist geröthet, die
Haut heiss, der Puls frequent, der Urin sparsam und concentrirt. Die

734 Acute Infectionskrankheiten.

meisten Kranken enapfinden ferner Kopüschmerz und ein Gefühl von
Steifigkeit und Spannung im Nacken', manche auch Benommenheit des»
Kopfes, Schwindel, Ohrensausen, Herzklopfen und krampfhafte Schmerzen
in den Extremitäten, ähnlich wie bei der Cholera. Dazu soll sich als
ein weiteres charakteristisches Symptom ein Gefühl von Taubheit und
Prickeln in den Extremitäten, besonders in den Fingern und an solchen
Stellen, an welchen später der Ausschlag besonders reichlich hervor-
bricht, gesellen.

Gewöhnlich am dritten oder vierten Tage der Krankheit erfolgt
unter einer Zunahme der angeführten Symptome, besonders unter Stei-
gerung der Schweisssecretion und des Gefühls von Prickeln in der Haut,
der Ausbruch des Exanthems. Dieses scheint ab und zu vereinzelte
Krystallfriesel, d. h. wasserhelle, mit Seh weiss gefüllte Bläschen,
unter denen die Haut so normal erscheint, dass man sie leicht mit
freien Schweisstropfen verwechseln kann, aufzuweisen. Immer aber ge-
hören die meisten Effloresccnzen derjenigen Form der Miliaria an, bei
welcher es sich um eine Erhebung der Epidermis nicht durch Schweiss-
tropfen, sondern durch ein flüssiges Entzündungsproduct handelt
Je nachdem die molkig getrübten kleinen Bläschen von einem intensiv
gerötheten Hofe umgeben sind oder nicht, unterscheidet man eine
Miliaria rubra und eine Miliaria alba. Im ersteren Falle kann das
Exanthem die grösste Aehnlichkeit mit dem Masernexanthem haben,
während bei sehr reichlichem Ergüsse 'von Flüssigkeit auf die freie
Fläche der Cutis die Frieselbläschen so gross werden sollen, dass sie
an Varicellen erinnern. Die ersten Spuren des Exanthems zeigen sich
gewöhnlich an den Seiten des Halses und am oberen und vorderen
Theil der Brust. Von hier aus soll es sich schubweise auf den Rücken,
die Extremitäten, selten auch auf das Gesicht und die behaarten Theile
des Kopfes verbreiten. Doch gibt es auch Fälle, in welchen die Krank-
heit ohne die Bildung eines Exanthems verläuft.

Nimmt die Krankheit einen günstigen Verlauf, so pflegt am 6. bis
10. Tage, nachdem bis dahin das Fieber und die übrigen Erscheinun-
gen einen remittirenden, ja zuweilen, wie es scheint, einen intermittira-
den Verlauf genommen haben, die profuse Schweisssecretion nachzu-
lassen und keine neue Frieseleruption mehr zu erfolgen. Auch die
Beklemmung, das Gefühl von Prickeln in der Haut, der Kopfschmerz,
die vollständige Appetitlosigkeit verlieren sich; das Fieber hört auf^
der Schlaf wird ruhig, die ürinsecretion reichlich, die Frieselbläschen
vertrocknen, die Kranken treten in die Reconvalescenz, in welcher eine
bald mehr kleienartige, bald mehr lappenförmige Abstossung der dnicli
die Bläschenbildung von der Cutis abgelösten Epidermis erfolgt —
Zuweilen wird die Reconvalescenz durch Recidive unterbrochen, welche
in derselben Weise, wie der erste Anfall auftreten und verlaufen. In
solchen Fällen kann die Krankheit sich über mehrere Wochen hinziebes
und die Patienten in dem Grade erschöpfen, dass sie sich nur sehr
langsam erholen.

Während in vielen Epidemien der bisher beschriebene gutartige
Verlauf so sehr die Regel bildet, dass die meisten oder alle Krank«

Prieselfieber. 735

genesen, gibt es auch Epidemien, in welchen die Krankheit, und zwar
ohne besondere Complication, zahlreiche Opfer fordert. Der tödtliclie
Ausgang soll in der Regel im ersten Stadium vor Ausbruch des Exan-
thems erfolgen, und zwar wird von verschiedenen Seiten hervorgehoben,
dass die Katastrophe ganz plötzlich und unerwartet, entweder unter
den Erscheinungen einer aufs Aeusserste gesteigerten Atheranoth oder
unter Gehirnsymptomen, wie Somnolenz, Coma, Convulsionen, oder end-
lich unter schnellem Sinken des Pulses und Herzlähmung eintrete. In
manchen Fällen — und diese führten zu der unklaren Annahme einer
Metastase des Frieseis auf die inneren Organe — soll diesen Zufallen
ein Aufhören der Schweisssecretion oder ein Erblassen des Friesel-
exanthems vorausgehen.

Die häufigsten Complicationen der Krankheit, welche in den ge-
nauer beschriebenen Epidemien beobachtet wurdep, sind Anginen und
eine gewöhnlich als ^Aphthen"* bezeichnete diphtheritische Stomatitis;
seltener complicirte sich die Krankheit mit bronchitischen und pneumo-
nischen Processen und in einzelnen Epidemien wurden statt der ia der
Regel bestehenden hartnäckigen Stuhl Verstopfung djrsenterische Durch-
fälle beobachtet. In einzelnen schweren Fällen entwickelte sich auch,
ähnlich wie dies bei anderen Infectionskrankheiten vorkommt, eine hae-
morrhagische Diathese, welche, sich durch abundantes Nasenbluten, bei
Frauen zuweilen durch starke Blutungen aus den Genitalien während
oder ausser der Zeit der Menstruation, so wie durch das Auftreten von
Petechien auf der Haut zu erkennen gibt. — Das mittlere Mortalitäts-
verhältniss der Krankheit soll 8 — 9 pCt. betragen, in einigen Epidemien
dagegen soll die Sterblichkeit auf 30, ja selbst auf 50 pCt. ge-
stiegen sein.

So lange die Bedingungen, von welchen das Auftreten der Friesel-
epidemien abhängt, nicht besser erforscht sind, als bisher, kann von
prophylaktischen Maassregeln nicht wohl die Rede sein. — Die ver-
schiedenen Arzneimittel, welche in einzelnen Epidemien als Specifica
gerühmt worden sind, haben in späteren Epidemien fast immer im
Stiche gelassen. Das Chinin scheint seine antipyretische Wirkung auch
bei der Therapie des Frieselfiebers zu bewähren und ist in Dosen von
0,7 bis 1,0 auf den Tag nicht nur für solche Fälle, in welchen das
Fieber einen ausgesprochen remittirenden oder intermittirenden Verlauf
nimmt, sondern auch bei einem mehr anhaltenden Verlaufe, wenn die
Körpertemperatur eine gewisse Höhe überschreitet, zu emptehlen. Wo
keine Veranlassung zur Darreichung von Chinin vorliegt, verordnet man
am Besten Säuren, namentlich Salzsäure oder Phosphorsäure in hin-
reichender Verdünnung. Ein wesentlicher Fortschritt in der Behandlung
des Frieselfiebers datirt von der Zeit, in welöher man es aufgegeben
hat, die Kranken aus Furcht, dass das Friesel zurücktreten könne,
übermässig warm zu halten. Spätere Beobachtungen werden nament-
lich auch lehren müssen, inwieweit der Gebrauch kühler Bäder in dieser
Krankheit von Vortheil ist.

736 Acate tnfectionskrankheiten.

Oapitel XTTT,
Cholera asiatiea.

§. L PathfgeMse oid Aetltltgle.

Es ist durch die neueren Forschungen unzweifelhaft festgestellt,
dass Vorderindien als die Heiraath der asiatischen Cholera anzusehen
ist, und dass dieselbe seit alter Zeit dort endemisch ist. Auf welche
Weise sich aber auch der Cholerakeim in Indien entwickeln mag, bei
uns ist derselbe nicht heimisch; alle bei uns auftretenden Cholera-
epidemien entstehen vielmehr dadurch, dass der KrankheitskeioQ, wahr-
scheinlich ein exotischer, pflanzlicher Parasit, bei uns eingeschleppt wird
und eine Zeit lang geeigneten Boden und günstige Bedingungen für
sein Gedeihen und seine Vermehrung findet. Mittelst der mycetischen
Theorie lässt sich am besten die Entstehungs- und Verbreitungsweise
der Cholera erklären. Ein specifischer Cholerapilz ist bis jetzt freilich
nicht nachgewiesen, und man muss sich wohl vor dem Irrthume hüten,
gewisse im Gastrointestinaltractus vorkommende und völlig unschäd-
liche pflanzliche Schmarotzer für den Cholerakeim zu halten. — Niemals
entsteht bei uns die Cholera miasmatisch, dieselbe ist jedoch auch nicht
contagiös in der gewöhnlichen Bedeutung des Wortes, und es ist be-
kannt, dass die Wärter und die Aerzte der Cholerakranken nicht in
bevorzugter Weise von der Krankheit befallen werden. Ziemlich all-
gemein gibt man in unseren Tagen vielmehr der Vorstellung Raum,
dass der erkrankte Mensch selbst den Ansteckungsstoff nicht fertig in
sich birgt und nicht unmittelbar durch Berührung oder durch die ihn
umgebende Luft anderen Personen mittheilt; zahlreiche Facta sprechen
vieiraehr dafür, dass der übertragbare Krankheitskeim in den Dejectionen
des Kranken enthalten ist, doch wiederum nur so, dass nicht oder doch
nur ausnahmsweise die frisch entleerten Abgänge ansteckungsfähig sind,
sondern dass dieselben ähnlich wie beim Typhus und bei der Ruhr erst
nachträglich, nach Ablauf von einigen Tagen ansteckungsfähig werden,
sei es durch eine nachträgliche Reifung, sei es durch eine betracht-
liche Vervielfältigung der parasitären Krankheitskeime. Während nach
den Beobachtungen von Thiersch frische Choleradejectionen für die
Thiere ungefährlich waren, brachten Fütterungen mit älteren Dejec-
tionen bei denselben die Erscheinungen der Cholera hervor. Die Er-
fahrung hat ferner gelehrt, dass :>olche Personen, welche die beschmutzte
Wäsche von Cholerakranken, nachdem sie einige Zeit lang gelegen hat,
waschen, und solche, welche die Betten der Kranken einige Tage nach
dem Tode derselben abziehen, leichter angesteckt werden, als solche,
welche den Kranken die Bettschüssel unterschieben oder die durch-
nässten Unterlagen durch trockene ersetzen. Die grösste Gefahr für
die Bewohner eines Hauses entsteht, wenn die von Cholerakranken
entleerten Massen in Abtritte, welche mit Excrementen gefüllt sind, in
Mistgruben oder auf angehäufte Misthaufen gegossen werden. An sei-
hen Plätzen scheint der Cholerakeim die beste Nahrung und die gün-

Cholera asiatica. 737

stigsten Bedingungen für ieine Entwickelung und seine Vermehrung zu
finden.

Seitdem man erkannt hat, dass die Cholera durch die Dejectionen
von Cholerakranken auf gesunde Menschen übertragen wird, hat ein
Ergebniss räthselhafter und sich scheinbar widersprechender Beobach-
tungen über die Verbreitungsweise der Cholera eine genügende Erklärung
gefunden. Es ist jetzt leicht verständlich, dass die Cholera, seitdem
die Menschen schneller reisen, seitdem es DampfschiflFe und Eisenbahnen
gibt, in weit kürzerer Zeit als früher von einem Orte zum anderen ge-
langt. Es ist nicht mehr befremdend, dass die Cholera bei ihren Wan-
derungen den Verkehrsstrassen folgt, dass sie sich bald mit dem Wind,
bald gegen den Wind, bald von Osten nach Westen, bald von Westen
nach Osten ausbreitet. Die weiten Sprünge, welche die Choleraepide-
mien nicht selten machen, erklären sich einfach daraus, dass ein
Cholerakranker, welcher sich auf der Reise befindet, nur diejenigen
Plätze leicht inficirt, an welchen er Dejectionen hinterlässt, während
alle Zwischenstationen verschont bleiben. Wäre der Cholerakeim nur
in den Dejectionen von solchen Kranken enthalten, welche an den
schwersten Formen der Krankheit, an der sog. asphyktischen Cholera
leiden, so könnten, da für solche Kranke das Reisen unmöglich ist,
weite Sprünge der Choleraepidemien nur dann vorkommen, wenn mit
dem Choleragift inficirte Personen während der Incubationszeit eine
Reise unternähmen und die Krankheit bei ihnen an einem von dem
bisherigen Aufenthaltsorte entfernten Platze zum Ausbruch käme. Aber
ausser solchen Fällen beweisen zahlreiche Beispiele, dass auch ein
Mensch, der an einem einfachen Choleradurchfall leidet und sich weder
zur Zeit erheblich krank fühlt, noch später an einer schweren Form
der Cholera erkrankt, den Cholerakeim beherbergen, einen von ihm
benutzten Abtritt inficiren und dadurch den Ausbruch einer Epidemie
bewy-ken kann.

Es kommt vor, dass an einem Orte, in welchen die Cholera ein-
geschleppt ist, nur solche Personen erkranken, welche dasselbe Haus
bewohnen oder denselben Abtritt benutzen. Man hat sogar beobachtet,
dass in einzelnen Städten die wiederholt in sie eingeschleppte Cholera
nur auf solche Hausepidemien beschränkt blieb. Gewöhnlich aber breitet
sich die Krankheit von dem Hause, in welches sie eingeschleppt wurde,
auf benachbarte Häusergruppen oder Strassen, und manchmal dann über
ganze Ortschaften, Stadttheile und Städte aus. — Es ist das grosse Ver-
dienst von Pettenkofer, den Nachweis geliefert zu haben, dass eine
poröse Beschaffenheit des Bodens, bei welcher der mit Cholerakeimen
vermischte Inhalt der Abtritte und Senkgruben leicht hindurchsickert
und eine Durchtränkung ausgebreiteter Strecken mit jener gefahrlichen
Mischung ermöglicht, der schnellen und weiten Verbreitung der Cholera
Vorschub leistet, während die entgegengesetzte Beschaffenheit des Bodens
einigermaassen die betreffende Ortschaft vor einer solchen Verbreitung
schützt. Ebenso ist es ein Verdienst von Pettenkofer, dass derselbe
nachgewiesen hat, wie die zeitliche Disposition eines Platzes für eine
ausgedehnte Verbreitung der Cholera davon abhängt^ ob die den Boden

Jfiemeyer-Seits, Pathologie. 10. A all. IL Bd. "*

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■■. in dvn Abtritisndn-i'n mit (h-n < s .- :
v'i in dit' Hötie ir«»nssi'ii wtTdi'ii.
Mi!f)i>ä''lilii'h das (iitt in il\o IaiV.
. W-.i^'iuvr Knlit iH'lxMK wiMiu or dit* W ..-
. .• .' r>«'\volintM- erklärt. Ahiic^i^hfi. .
•.•:i Suhslan/ dnn'h dtMi ruuliMi . >■ h- :.
• Uinnst«Mnr und Ab/uirskanäli» v;i,-h . .■
MM-breiten. Manchmal mIu^mi «'>. .!..>«
!;Mn LaulV dt's Ka[iahn'i/t'> t\di:ri-. Ti.
, •rMdkt'rt«'. unsanbrrr Häust*r wt^rdr:; !:.
X i'kheil ln'iingesu'-ht.

ix ('hiderairifi i>t eine stdir verl.n-iT.i .

.. ;!. kfinr ('on>tituti.»n i.vt vor (|rr<»diM--.

. ••; \(M'srhi('d(.'nrn l^pidpini^n in nri;:!-.-

xi.irk iM'lallfMK und /.war bot das fr>''

.iiMi/ und Mortalität mrist uiii:ünNtii;''r

^ ' :;rö>st«' lläuliiikrii .I.m' KrkrankuuL^' i.

•arum, \v»mI siih in tlirscr \lit'rsji,-riO'l'-

. -slwirktMidtMi .'aiisabMi Srhädlicjiki'il' i.

, kO .lahrJMi. Im .späteren Altrr nimm:

X r.ivheit um einiut'S ab, dif Mnriaiitai

^ „,;..> der 5()er Jahre tmi erhöhte. Das

Cholera asiatica. 739

weibliche Geschlecht erkrankte, vielleicht weil es zu diätetischen Ex-
cessen weniger geneigt ist, in vielen Epidemien nicht ganz so häufig
an der Cholera wie das männliche. In Zeiten, in welchen das Cholera-
gift über eine ganze Stadt verbreitet ist, leiden auch Viele unter denen,
welche von der eigentlichen Cholera verschont bleiben, an einzelnen,
wahrscheinlich von einer schwächeren Einwirkung des Giftes abhängen-
den Beschwerden. — Gewisse Einflüsse scheinen die Disposition zur
Erkrankung an der Cholera zu vermehren, d. h. die Widerstandsfähig-
keit des Organismus gegen die Einwirkung des Giftes herabzusetzen.
Hierher gehören vor Allem Diätfehler, der Gebrauch von Brech- und
Abführmitteln, Erkältungen, aber auch andere schwächende und krank-
machende Einflüsse. Leichtsinnige Leute suchen zwar zur Zeit von
Choleraepidemien ihre Excesse mit der Behauptung zu rechtfertigen,
dass die Lebensweise keinen Einfluss auf das Erkranken an der Cholera
habe, da oft auch Menschen, welche das vorsichtigste Leben führen,
an den schwersten Choleraformen erkrankten. Derartige Raisonnements
bedürfen aber, selbst wenn sie ernst gemeint wären, kaum einer Wider-
legung. In den Pariser Spitälern soll z. B. die Zahl der aufgenom-
menen Cholerakranken an den Montagen ein Achtel mehr als an den
anderen Tagen betragen haben. In den Magdeburger Epidemien hatte
wiederholt der Beginn einer Krammesse, durch welche Gelegenheit zu
Excessen aller Art gegeben wurde, einen höchst ungünstigen Einfluss
auf die Zahl der Erkrankungs- und Sterbefälle. Das gänzliche Ausser-
achtlassen aller gebotenen hygieinischen Vorsichtsmaassregeln erklärt
es auch zum Theil, dass vorzugsweise Leute aus der ungebildeten und
armen Klasse von der Cholera ergriflfen werden, wozu freilich noch
kommt, dass Leute dieser Klassen, welche dicht gedrängt beisammen
leben, sich weniger leicht als die Wohlhabenden gegen das Choleragift
abzuschliessen im Stande sind. — Was die Jahreszeiten betrifft, so
stellt sich für das mittlere Europa unverkennbar der Hochsommer und
der Herbst als die für die Entwicklung der Cholera weitaus günstigste
Zeit dar, während die eintretende Winterkälte den Epidemien gewöhn-
lich ein Ende macht. Wärme und Feuchtigkeit scheinen demnach die
Vervielfältigung des Choleragiftes, ähnlich wie die des Typhus und der
Ruhr, wesentlich zu fördern. Ausnahmsweise wurden übrigens Cholera-
epidemien in jeder anderen Jahreszeit und selbst während strenger
Winter im hohen Norden (Petersburg) beobachtet. Oefter kam es
vor, dass die Winterkälte eine Epidemie nur beträchtlich einschränkte,
während dieselbe im nächsten Frühjahr einen neuen Aufschwung ge-
wann. — Das einmalige üeberstehcn der Cholera tilgt gewöhnlich,
wenn auch nicht ausnahmslos, die Disposition für dieselbe. Für eine
Art Acclimatisation an das Choleragift scheint der Umstand zu sprechen,
dass in den seit längerer Zeit von einer Epidemie beherrschten Orten
die Einheimischen im Allgemeinen nicht ganz so leicht erkranken als
zugereiste Fremde.

In Betreff der zahlreichen und wichtigen historischen und geogra-

. phischen Data, welche über die* Cholera gesammelt sind, seitdem sie

im Jahre 1830 zum ersten Male nach Europa gelangte, muss feh auf

AT

740 Acute Infectionskrankheiten. -

die Detailarbeiten, in welchen die verheerenden Wanderungen der Cho-
leraepidemien ausführlich beschrieben sind, verweisen, da ein unvoll-
ständiger Auszug aus denselben in der That wenig Interesse gewährt.

§. 2« AMtfBlscher Befind.

Die Choleraleichen bleiben auflFallend lange warm; in einzelnen
Beobachtungen wurde eine postmortale Steigerung der Körpertemperatur
beobachtet. Eine zweite eigenthümliche Erscheinung an den Cholera-
leichen ist die oft noch mehrere Stunden nach dem Eintritt des Tode?
erfolgende Contraction einzelner Muskeln, durch welche die Extremi-
täten, namentlich die Finger, bewegt werden, und ihre unmittelbar nach
dem Sterben bestiindene Stellung verändert werden kann.

Ist der Tod auf der Höhe der Krankheit eingetreten, so ist schou
das äussere Ansehen der laichen charakteristisch. Man findet dieselben
meist in einer Stellung, welcher die geballten Hände, die in verschie-
denen Richtungen gebogenen Glieder, die hervorspringenden Muskel-
bäuche einen eigenthümlich drohenden Ausdruck verleihen (^Fevhter-
stellung"). Die hochgradige Todtenstarre ist schwer zu überwinden.
Das Gesicht ist nicht selten in so hohem Grade entstellt, dass man
dasselbe kaum wieder erkennt. Die Augen liegen tief in ihren Höhlen
und sind mit breiten blauen Ringen umgeben; die Augenlider sind halb
geschlossen; die unbedeckten Abschnitte des Bulbus sind pergament-
ähnlich trocken, die Nase ist spitz und springt weit über die hohle«
Wangen hervor, die Lippen zeigen eine bläuliche, zuweilen eine tief-
blaue Farbe, und auch die übrigen Theile der Körperoberfläche habea
ein mehr oder weniger deutlich cyanotisches Ansehen; am auffallend-
sten aber tritt dieses an den Nagelgliedern und an den Nägeln der
Finger und Zehen hervor. Dabei ist die Haut an den Fingern oft g^
schrumpft, runzelig, wie an denen von Waschfrauen, welche den ftf
über in Seifenwasser oder in einer scharfen Lauge gearbeitet haben. -
Bei der Oeffnung der Leichen fällt zunächst die derbe und trockene
Beschaffenheit des üntcrhautgewebes und der dunkelroth gefärbten Mus-
keln auf. — Das Blut stellt bald eine dickliche Flüssigkeit von ^heidel-
beerartiger^ Färbung dar, bald enthält es sparsame, weiche, schwän-
liche Gerinnsel. Die mikroskopische Untersuchung der Her/gerinDsel
ergibt eine Vermehrung der farblosen Blutzellen; die rothen Blutkör-
perchen hingegen sollen nach Nedswetzky kleiner, dunkler und at
ihren Rändern oft uneben sein, und ausserdem soll das vom Lebendei
entnommene Blut eine grosse Menge freischwimmender Fetttröpfchen ent-
halten haben. Das vorhandene Blut ist im rechten Herzen und in d«
überfüllten Venen angehäuft, während die Arterien und oft auch da?
linke Herz fast vollständig leer sind. — Die Gehirnsinus und die Ven«
der Gehirnhäute strotzen von dunklem Blut, die Gehirnsubstaiiz is
trocken und derb. — Der Herzbeutel enthält keine Spur von Serum, seist
innere Oberfläche fühlt sich klebrig an und ist oft mit Ecchymostf
bedeckt; die Muskelsubstanz des Herzens ist contrahirt, derb, t»
schmutzig-rot her Farbe. — Die Pleurablätter sind wie der HerzbeaV^
und die übrigen serösen Häute mit einer klebrigen Schichte überzopi^

Cholera asiatica. 741

oft zeigen sich auch an ihnen zahlreiche kleine Ecchymosen. — Die
Lungen r*ollabiren bei der EröflFnung des Thorax schnell und vollständig,
augenscheinlich deshalb, weil der Austritt der Luft aus den Alveolen
kein Hinderniss in den leeren und trockenen Bronchien findet. Bei
einem Durchschnitt durch die Lunge fällt oft die trockene und blasse
Beschaffenheit derselben und das Fehlen von Hypostase und Oedem,
eines sonst bei Obductionen so gewöhnlichen Befundes, auf. — Die
schlaffen, schwappenden Dünndarraschlingen haben, wenn der Tod auf der
Höhe der Krankheit erfolgte, schon von Aussen betrachtet ein eigenthüm-
lich rosenrothes Ansehen, während der Dickdarm gewöhnlich seine nor-
male Farbe zeigt. Bei der Eröffnung des Dünndarms fliesst oft in enor-
mer Menge eine ganz ungefärbte oder sehr schwach gefärbte, mit weissen
Flocken vermischte Flüssigkeit ab, die sich ganz verhält wie die später
ausführlich zu beschreibenden ^Reiswasserstühle** der Cholerakranken. Die
grösstcn Mengen von Transsudat im Darm werden in Fällen von sogenann-
ter Cholera sicca (s. u.) gefunden. Die Schleimhaut des Dünndarms ist
der Sitz einer feinen und dichten Injection, welche in der Nähe der Klappe
am stärksten ist und nach Oben allmählich abnimmt. Zuweilen ist mit
der GefässüberfüUung ein mehr oder weniger massenhafter Blutaustritt in
das Gewebe und auf die freie Fläche der Schleimhaut verbunden. Die
Schleimhaut zeigt dann zahlreiche und oft sehr ausgebreitete Ecchy-
raosen, und der Inhalt der Gedärme erscheint durch die Beimischung
von Blut bald mehr bald weniger dunkel geröthet. In manchen Fäl-
len ist der Dünndarm blass, und lässt sich weder GefässüberfüUung
noch Ecchymosirung an demselben wahrnehmen; indessen da man auch
in solchen Fällen den Darm mit grossen Mengen wässrigen Transsudats
angefüllt findet, und da die massenhafte Transsudation jedenfalls aus
übcrfijllten und nicht aus leeren Gefässen erfolgt ist, darf man die bleiche
Beschaffenheit der Schleimhaut nur als Leichenerscheinung ansehen.
Das nach dem Tode eintretende Erbl<*ichen von Schleimhäuten, welche
während des Lebens in hohem Grade hyperaemisch waren und sehr
profus absonderten, ist eine an den sichtbaren Schleimhäuten alltäglich
wahrzunehmende Erscheinung. In Folge einer oedematösen Durchträn-
kung sind die Schleimhaut und insbesondere die Querfalten geschwellt
und aufgelockert. Auch die solitären und Peyer'schen Drüsen sind
häufig bedeutend angeschwollen und gefüllt. Die einzelnen Follikel
können die Grösse eines Hanfkorns erreichen. In Folge dieser Anschwel-
lung der Darmdrüsen erscheint die Innenfläche des Darms wie über-
säet mit theils isolirt stehenden, theils conglomerirten grauweissen Knöt-
chen. Dazu kommt eine reichliche Abstossung der meist aufgequollenen
und mit Fettkörnchen infiltrirten Epithelien, welche sich in Flocken
dem Darminhalte beimischen und diesem ein grauweisses Ansehen ver-
leihen. Der Dickdarm zeigt keine constanten Veränderungen, doch
nimmt er zuweilen an der Röthung und Schwellung des Dünndarms
Theil. Im Jejunum ist der Choleraprocess nur selten in hohem Grade
entwickelt, und auch der Magen zeigt nur geringfügigere katarrhalische
Veränderungen. — Die Leber ist bei raschem Tode nicht selten hyper-
aemisch; später zeigt sie normale Consistenz und blasse Farbe, bei

742 Acute Infectionskrankbeiten.

einem Durchschnitt durch dieselbe fliesst nur eine geringe Menge eines
dicken, hoidelbeerfarbigen Blutes aus den grossen Gefassen langsam über
die Schnittfläche. Die Gallenblase ist massig oder strotzend mit dünn-
flüssiger oder zäher, bräunlicher oder grünlicher Galle gefüllt. — Die
Milz erscheint meist schlaff, gerunzelt und klein, ihre Pulpe dunkel ge-
röthet, die Malpighischen Körper wenig deutlich. — Die Nieren sind
in dem ersten Stadium der Cholera bis auf eine hochgradige venöse
Hyperaemie und Schwellung von anscheinend normaler Beschaffenheit,
in anderen Fällen ist schon um diese Zeit die Corticalsubstanz bis tief
in die Pyramiden hinein im Zustande albuminöser Schwellung, oder man
findet bei der mikroskopischen Untersuchung sogar schon die Harn-
kanälchen mit trüben aufgequollenen Epithelien und hyalinen Cylindern
gefüllt. Die Schleimhaut der Hamwege ist oft stark injicirt, selbst
ecchymosirt, die Harnblase contrahirt und fast immer vollständig leer.
Die am meisten charakteristischen Veränderungen in den Cho-
leraleichen, wenn der Tod auf der Höhe der Krankheit eingetreten ist,
bestehen hiernach im Wesentlichen in den Residuen eines
ausgebreiteten, mit Abstossung der Epithelien und massen-
hafter Transsudation in den Darm verbundenen Katarrhs, in
einer beträchtlichen Eindickung der Blutmasse, in einer hoch-
gradigen venösen Hyperaemie der Nieren.

In vieler Beziehung von dem Obigen abweichend gestaltet sich der
Leichenbefund, wenn der Tod im Reactionsstadium oder während des
sogenannten Choleratyphoids eingetreten ist. — Die Glieder haben dann
weniger constant eine gebogene Stellung, die Todtenstarre ist geringer:
die Zähne und das Zahnfleisch sind oft mit einem trockenen schmntzigeo
Belag bedeckt, die Cyanose ist verschwunden oder nur schwach ange-
deutet. Das ünterhautgewebe und die Muskeln sind feuchter; das Blat
ist flüssiger und weniger dunkel. Die Gehirnhäute sind meist der Sitz
einer feinen Injection; in den Maschen der Pia und in den Seitenven-
trikeln findet sich nicht selten eine grössere Menge von Flüssigkeit;
die Gehirnsubstanz selbst ist feuchter; das rechte Herz ist meist noch
immer überfüllt, das Endocardium und die innere Haut der grossen Ge-
fasse sind stark imbibirt. Die Lungen sind in diesem Stadium nicht
mehr trocken, sondern blutreich und oft der Sit^ ausgebreiteter Oedeme
und Hypostasen, nicht selten auch lobulärer oder lobärer Pneumonien
oder haemorrhagischer Infarcte. — Die äussere Fläche des Dünndarms
hat die rosenrothe Färbung und den klebrigen Belag der Serosa ver-
loren; der flüssige Inhalt fehlt und ist durch einen gallig gefärbten
breiigen ersetzt. In manchen Fällen ist das Epithelium wiederersetzt
und es sind keine weiteren Veränderungen an der Schleimhaut nachzu-
weisen; zuweilen aber findet man in dieser Periode die Erscheinungen
einer lebhaften Entzündung, die Schleimhaut ist stark injicirt, selbst
ecchymosirt, ihre Oberfläche mitunter mit einer croupähnliehen, aus
zähem Schleime und abgestossenen Epithelien bestehenden Membran be-
deckt. Auch der Dickdarm, insbesondere das Coecum und Rectum,
betheiligt sich zuweilen im typhoiden Stadium an dieser Entzündung:
diese kann hier selbst einen diphtheritischen Charakter annehmen, n

Cholera asiatica. 743

geschwürigen Zerstörungen fuhren und während des Lebens die Erschei-
nungen der Dysenterie hervorbringen. — Die Leber und die Milz sind
nicht constant verändert, zeigen aber meist hochgradige. Hyperaeraie
und Schwellung. In seltenen Fällen hat man Ruptur der Milz beob-
achtet. — Auch die Nieren sind blutreich und zeigen in vielen Fäl-
len die Merkmale einer acuten croupösen Entzündung. Die Harnblase
ist in verschiedenem Grade mit einem gewöhnlich eiweisshaltigen Harn
gefüllt.

§. 3. Sjmpttme oid Yerlaif.

Der Cholera gehen, abgesehen von der sogleich zu besprechenden
prodromalen Diarrhoe, entweder im Vereine mit dieser oder auch für
sich allein unbestimmte Erscheinungen eines Unwohlseins, Mattigkeit
und Abspannung, Schwindel, Erkalten der Hände und Püsse, Herz-
klopfen, abnorme Sensationen und vorübergehendes Kollern im Unter-
leib, Verlust des Appetits, Neigung zum Schwitzen etc. voraus. Mit
diesen prodromalen Erscheinungen sind nicht jene Zufälle zusammen-
zuwerfen, welche zur Zeit herrschender Cholera bei erregbaren und
ängstlichen Personen durch die blosse Furcht vor der Krankheit oder
durch eine um ihretwillen plötzlich veränderte Lebensweise hervorge-
rufen werden. Bei Laien hat sich die irrige Ansicht, dass die Furcht
vor der Cholera höchst gefahrlich sei und die Erkrankung herbeiführen
könne, so festgesetzt, dass es in Cholerazeiten Leute genug gibt, von
denen man fast sagen kann, dass sie Furcht vor der Cholerafurcht
haben. — Die Dauer der Incubationszeit wird im Mittel auf 1 bis 3
Tage geschätzt; die Gelegenheit zu einer genauen Controle der Zeit,
welche zwischen der Einwirkung des Giftes und dem Ausbruch der
Krankheit liegt, bietet sich nicht gerade häufig dar. Ausnahmsweise
scheint die Dauer der Krankheitslatenz innerhalb weiter Grenzen zu
schwanken, und zahlreiche Beispiele sprechen dafür, dass die Krankheit
schon im Laufe des ersten Tages nach der Infection ausbrechen, in selte-
neren Fällen aber erst nach 8 bis 14 Tagen sich declariren kann.

Die leichteste Form, unter welcher die Cholera auftritt, ist die
eines einfachen Durchfalls, welcher weder von Kolikschmerzen noch von
Tenesmus begleitet ist und bis auf einen massigen Grad von Mattigkeit
und Abspannung zu keinen Störungen des Allgemeinbefindens und der
einzelnen Functionen Veranlassung gibt. Die Ausleerungen folgen ein-
ander in kürzeren oder längeren Pausen, die entleerten Massen sind
auffallend copiös, von wässeriger Beschaffenheit, aber weder geruchlos
noch entfärbt. In die officieUen Choleralisten werden diese Erkran-
kungsfalle zwar nicht eingetragen, aber sie müssen, wenn auch nicht
vor dem Forum der Polizei, so doch vor dem Forum der. Wissenschaft,
jedenfalls zu den Cholerafällen gerechnet werden. Hierfür sprechen
1) die grosse Zahl der Durchfalle, welche in Cholerazeiten vorkommen,
obgleich fast alle verständigen Menschen Diätfehler, Erkältungen und
andere Schädlichkeiten sorgfältig vermeiden; 2) die notorische Ver-
schleppung der Cholera durch Individuen, welche an jenen Durchfällen
leiden; vor Allem aber 3) die zahlreichen Uebergänge von solchen

744 Acute Infectionskrankheiien.

„Choleradiarrhöen* in die schwersten Formen der Krankheit. Sehr
viele Kranke, namentlich aus der ärmeren Volksklasse, welche sich
noch am Mittag, weil ein einfacher Durchfall, der den gewöhnlichen
Hausmitteln nicht weichen wollte, sie beunruhigte, vielleicht noch in
eigener Person ein Recept aus der Wohnung des Arztes abgeholt haben,
liegen am Abend kalt, pulslos und cyanotisch in einem desolaten Zu-
stande in ihrem Bette.

Diese Choleradiarrhoe kann, ohne zu ernsteren Erscheinungen zu
fuhren, gut vorübergehen. Die Fortentwicklung derselben zur eigent-
lichen Cholera kann schon nach wenigen Stunden, aber auch noch in
einigen Wochen erfolgen; gewöhnlich findet dieselbe nach ein bis drei
Tagen statt, bald nach Einwirkung eines Diätfehlers oder sonstigen
Excesses, bald ohne erweisbare Veranlassung. Nur in einer kleinen
Minderzahl, etwa in einem Viertel der Fälle beginnt die Cholera ohne eine
prämonitorische Diarrhoe, und zwar fällt der plötzliche Beginn
derselben, gleichviel ob ihr eine Diarrhoe vorausgegangen ist oder nicht,
mit Vorliebe in die Nacht. — Man unterscheidet eine mildere Form
der Cholera, die sog. Cholerine, und eine algide oder asphyk-
tische Cholera. Unter Cholerine versteht man jene neben der Cholera
nicht selten vorkommenden leichteren Erkrankungsgrade, welche in
ihren Erscheinungen mehr unserer einheimischen Cholera gleichen, also
fast nur die milderen Symptome der eigentlichen Cholera, d. h. zwar
Durchfalle und stürmisches Erbrechen, entfärbte Dejectionen, selbst
Wadenkrämpfe, Kälte der Glieder und Anurie darbieten, die schweren
Symptome der algiden oder asphyktischen Form hingegen vermissen
lassen. In günstig verlaufenden Fällen werden die rasch sich folgenden
Durchfälle allmählich seltener und weniger copiös, anfangs blass, später
dunkler gefärbt; endlich hören die Durchfalle auf, und der Kranke tritt
in die Genesung; immer aber ist die Reconvalescenz eine langsame.
In anderen Fällen recrudescirt die Krankheit, nachdem sie sich bereits
zum Guten zu wenden schien, von Neuem und erreicht eine bedrohliche
Höhe. In noch anderen Fällen endlich tritt überhaupt keine Besserung
ein, und das Bild der Cholerine wandelt sich schnell oder langsam in
das der asphyktischen Cholera um.

Die asphyktische Form der Cholera stellt die höchste Ent-
faltung des Choleraprocesses dar. Gewöhnlich in der Nacht treten
rasch sich wiederholende, stürmische Durchfälle ein, denen sich alsbald
Erbrechen hinzugesellt. Anfangs werden die im Darme etwa noch
vorhandenen Fäcalmassen, sowie der Mageninhalt entleert, später be-
stehen die nacli oben und unten erfolgenden Entleerungen im Wesent-
lichen nur noch aus reichlichen Transsudationen der Schleimhaut. Je
copiöser die einzelnen Durchfalle sind, und je schneller sie aufeinander
folgen, um so vollständiger und um so früher verliert sich die braune
Farbe und der faecale Geruch der entleerten Massen. Es bestehen die
charakteristischen Cholerastühle aus einer fast färb- und geruchlosen
Flüssigkeit, in welcher eine grössere oder geringere Menge weisser
Flocken suspendirt ist. Die chemische und mikroskopische Untersuchung
derselben hat ergeben, dass das aus den Darmcapillaren transsudirte

Cholera asiatica. 745

Serum eine alkalische Reaction besitzt und neben einem grossen Wasser-
geKalt nur eine geringe Menge fester Substanzen, besonders Kochsalz,
kohlensaures Ammoniak und wenig Eiweiss enthält, dass die weissen
Flocken, welche in dem Serum schwimmen, nur selten aus noch er-
haltenem Cylinderepithel, gewöhnlich aus den Residuen desselben, unter
der Form feiner loser Kerne, mit grob- und feinkörnigen Massen, ein-
gebettet in eine schleimige Grundsubstanz, und aus runden, kernhal-
tigen, theils grob, theils fein granulirten Zellen, bestehen. Als zu-
fallige und inconstante Beimischungen enthalten die Cholerastühle
Krystalle von Tripelphosphat, Speisereste und verschiedene Pilze,
welche aber für die Krankheit unwesentlich sind. Oft finden sich end-
lich in den Dejectionen Blutkörperchen, und in solchen Fällen ist die
Flüssigkeit etwas reicher an Eiweiss, welches mit den Blutkörperchen
aus den verletzten Capillaren hindurchgetreten ist. — Diese BeschaflFen-
heit der Cholerastühle, welche von allen Autoren als pathognostisch
anerkannt wird, gibt nach der Ansicht von Niemeyer ein vollstän-
diges Verständniss für alle übrigen Symptome der Cholera. Von der
Intensität und namentlich von der Extensität dieser Transsudationen
hängt es ab, ob sich Erscheinungen von Herzparalyse einstellen, und
ob der Wasserverlust, den das Blut erleidet, eine gefahrdrohende Höhe
erreicht. Mit dem Eintreten der charakteristischen Cholerastühle wird
der schon bei der einfachen Choleradiarrhoe vorhandene Durst sehr be-
trächtlich gesteigert. Dieses quälende Symptom bedarf kaum einer
besonderen Erklärung, da es in allen Fällen vorkommt, in welchen dem
Blute Wasser entzogen wird, sei es, dass in fieberhaften Krankheiten
die Perspiratio insensibilis verstärkt ist, sei es, dass die Schweiss-
production oder die ürinsecretion vermehrt ist. Zu den charakteristi-
schen Ausleerungen, dem heftigen Durste, der Mattigkeit und Hinfällig-
keit gesellt sich meist noch eine für die Kranken sehr lästige und
nicht genügend zu erklärende Erscheinung: es entstehen nämlich in
längeren oder kürzeren Intervallen krampfhafte Contractionen einzelner
Muskeln, namentlich der Wadenmuskeln, welche etwa eine halbe bis
ganze Minute lang andauern und von sehr empfindlichen Schmer/en
begleitet sind. Diese Crampi sind übrigens nicht für die asiatische
Cholera pathognostisch, sondern werden auch bei heftigeren Anfällen
von Cholera nostras beobachtet. Unter dem Einflüsse der rasch sich
wiederholenden Entleerungen wächst die Schwäche der Kranken mit
rapider Schnelligkeit, die Stimme wird völlig klanglos (Vox cholerica),
die Ausleerungen gehen unwillkürlich ab, die Harnsecretion hört
auf, die schmerzhaften Muskelkrämpfe werden heftiger und kehren
häufiger wieder; der quälende Durst ist nicht zu löschen, und zu diesen
Erscheinungen gesellt sich weiter ein Gefühl von grosser Angst und
Beklemmung, welches neben den Wadenkrämpfen das quälendste Sym-
ptom der Cholera ist. Inzwischen hat auch das Ansehen des Kranken
eine wahrhaft erschreckende Veränderung erfahren: die Augen sind
in ihren Höhlen zurückgesunken, die Nase ist spitz geworden, die Wan-
gen sind tief eingefallen (Facies cholerica); die Haut an den Händen
bildet Runzeln wie bei Waschfrauen; erhebt man die teigig sich an-

746 Acute Infeciionskrankheiten.

fühlende Haut zu einer Falte, ^^o bleibt sie eine Zeit lang stehen und
ve/schwindot nur langsam. Die Lippen und Nase, die Extremitäfto,
die Genitalien sind in mehr oder weniger hohem Grade blau gefirbt;
oft hat die ganze Körperoberfläche ein bläuliches oder graues Ansehen an-
genommen. Der gleich nach den ersten Durchfällen kleiner werdende
Radial puls ist bei vielen Kranken schon wenige Stunden nach dem Be-
ginn des Choleraanfalls nicht mehr zu fühlen; endlich Terschwindet
auch der Puls an den Carotiden, der Herzstoss und die Herztöne wer-
den undeutlich, und während die Circulation immer ungenügender wird,
während immer weniger arterielles Blut zur Körperoberfläche gelangt,
sinkt die Temperatur dieser, namentlich an den unbedeckten Partien,
zu der eines Leichnams herab (Stadium algidum). Nur selten klagen
die Kranken über Kopfschmerz, häufiger über Schwarzwerden vor den
Augen, über Sausen vor den Ohren, über Schwindel. Das Bewusstsein
ist nicht getrübt, aber die meisten Kranken sind auffallend apathisch,
klagen zwar über Schmerzen und Beklemmung, sind aber gleichgültig
gegen die Gefahr und antworten unlustig und .langsam. Die Reflexer-
regbarkeit ist vermindert, in schweren Fällen rufen selbst reizende
Dämpfe weder Husten noch Niesen hervor; die Kranken blinzeln nicht,
wenn man die Conjunctiva berührt, und zucken nicht zusammen, wenn
man sie anspritzt.

Die nächste Folge des acuten Darmkatarrhs, der massenhaften
Transsudation aus den Darmcapillaren und der gehemmten Aufsaugung
des eingeführten Getränkes ist eine Eindickung des Blutes, eine acute
Verarmung desselben an Wasser und Salzen. So lange die Erkrankung
nur einen massigen Grad erreicht, bleibt sie, wie wir bereits erwähnten,
ohne wesentlichen Einfluss auf die Circulation und auf die Blutverthei-
lung im Körper; nur der Durst wird vermehrt und die Urinsecretion
vermindert. Bei den hohen Graden der Cholera sind dagegen die Pol-
gen der profusen Transsudation höchst bedeutend. Die Herzaction wird
bedeutend geschwächt, das seines Wassers beraubte Blut nimmt be^
gierig Flüssigkeit aus den Interstitien aller Gewebe auf. In Folge
dessen werden die (iewebe trocken und auf ein geringes Volumen re-
ducirt; daher wird die Nase spitz, daher fallen die Wangen ein, daher
sinken die Augäpfel wirklich tiefer in die Orbital zurück, daher endlich
verschrumpft die Haut an den Fingern und bleibt die Falte stehen,
welche man aus der trockenen Haut bildet. Selbst pathologische Er-
güsse, gegen welche bis dahin therapeutische Mittel ohne Erfolg ge-
blieben sind, Exsudationen in die Pleurahöhlen, in die Gelenkkapseln
u. s. w. können resorbirt werden; nässende Aussehläge und Geschwüre
bekommen eine pergamentartig trockene Oberfläche. Trotz des unaufhör-
lichen Trinkens überwiegt, da die Schleimhaut nichts resorbirt, der Ver-
lust so bedeutend über die Zufuhr, dass die Kranken in wenigen Stun-
den bis zu einem Fünftel ihres Gewichts verlieren können. Eben so
einfach, wie die Resorption der interstitiellen Flüssigkeiten, erklärt sich
das Versiegen aller Secretionen, der Speichel-, der Thränen-, der Schweiss-,
der Harnsecretion aus der hochgradigen Eindickung des Blutes; es fehlt
dem Blute in der That das für diese Secrete nothwendige Material.

Cholera asiatioa. 747

Bei der Suppressio urinae spielt indessen auch das Stocken der Circu-
lation (s. u.) eine sehr wichtige Rolle. — Zur Erklärung der sinken-
den Herzaction und des schwindenden Pulses erinnerte v. Niemeyer an
die hochgradige Herzschwäche, welche man auch bei manchen anderen
schweren ünterleibsstörungen: bei Perforation eines Magen- oder Darm-
geschwüres, bei ausgebreiteten Peritonitiden, wohl in Folge einer eigen-
thümlichen Rückwirkung dieser Vorgänge auf die nervösen Kreislaufs-
centra, auftreten sieht. Auf der anderen Seite ist es nicht unwahr-
scheinlich, dass der stockende Blutlauf in den Capillaren des Herz-
fleisches zu der Paresis des Herzens beiträgt. Wir wissen, dass das
Blut die Capillaren nur dann frei zu passiren im Stande ist, wenn die
einzelnen Blutkörperchen durch eine hinreichende Menge von Intercellu-
larflüssigkeit von einander getrennt sind. Ein Wasserverlust, wie ihn
das Blut in schweren Cholerafallen erleidet, muss daher die Circulation
in den Capillaren erschweren; und stockt das Blut in den Capillaren
des Herzfleisches, so ist nach allen physiologischen und pathologischen
Erfahrungen eine Paresis des Herzens die unausbleibliche Folge. — Die
Cyanose, welche im Stadium algidum der Cholera eintritt, hat in dem
bedeutend herabgesetzten arteriellen Blutdrucke und in einer hieraus
resultirenden Anhäufung des Blutes in den kleinen Venen ihren Grund.
Ausserdem erreicht die bläuliche Hautfarbung bei der Cholera darum
einen ungewöhnlich hohen Grad, weil das Blut sehr concentrirt und
in Folge dessen relativ reich an farbigen Blutkörperchen ist. Versucht
man es, im Stadium algidum einen Aderlass zu instituiren, wie dies
in den ersten Choleraepidemien wohl geschah, so springt ein dicker,
dunkler Blutstrahl aus der gespannten Vene hervor; dann aber dringt
kein neues Blut nach, der Strahl verliert sich bald, und es lässt sich
dann nur mit grosser Mühe durch Drücken und Streichen noch etwas
Blut entleeren. Mit der Wiederherstellung der Circulation verschwindet
die Cyanose schnell, obgleich das Blut zu dieser Zeit noch immer eine
etwas dunklere, heidelbeerartige Färbung hat. — Aus der durch die
Herzschwäche und durch die Eindickung des Blutes bewirkten Stockung
des capillaren Blutlaufs in den Lungen erklärt sich das Gefühl von
Angst und Luftmangel, welches im Stadium algidum fast niemals fehlt.
Der Wechsel des Blutes in den Lungencapillaren ist für den Respira-
tionsact ein ebenso noth wendiges Erforderniss, wie der Wechsel der
Luft in den Lungenalveolen , und ein Stocken der Circulation erzeugt
ebenso das Gefühl des Lufthungers und der Beklemmung, wie Hinder-
nisse in den Bronchien oder in den Alveolen, durch welche der Ein-
und Austritt der Luft gehemmt ist. Dass der Respirationsact bei der
Cholera trotz der ergiebigen Excursionen des Thorax und trotz des un-
gehinderten Zutritts der Luft zu den Lungenalveolen unvollständig zu
Stande kommt, ist auch durch den Nachweis eines abnorm geringen
Kohlensäuregehaltes der von Cholerakranken exhalirten Luft dargethan.
Endlich ist auch das im Stadium algidum beobachtete vollständige Auf-
hören der bei der Cholerine und schon beim einfachen Choleradurch-
fall verminderten Urinsecretion leicht zu erklären. Wir wissen, dass
die Menge des secernirten Harns zum Theile von der Höhe des Seiten«

748 Acate Infectionskrankheiten.

drucks in den Glomenilis der Malpighischen Kapseln abhängt; wir
haben bereits früher auseinandergesetzt, dass bei Herz- und Lungen-
krankheiten, welche eine geringe Füllung des linken Herzens und des
arteriellen Gefässsystenas zur Folge haben, die Urinsecretion bedeutend
sinkt; es kann uns daher nicht befremden, dass im Stadium algidnm
der Cholera, in welchem die Herzaction auf ein Minimum reducirt und
der Puls selbst in grösseren Arterien nicht zu fühlen ist, die Urinse-
cretion aufhört. — Die niedere Temperatur an den peripherischen
Theilen des Körpers scheint theils durch die vermindert« Production
von Wärme, theils durch die verminderte Zufuhr von warmem Blut zur
Haut (in Folge der geschwächten Herzaction) zu entstehen.

Die asphyktische Cholera nimmt einen sehr acuten Verlauf. Viele
Kranke sterben in den ersten 6, 12 bis 24 Stunden. Nur selten dauert
das Stadium algidum länger als zwei Tage. Einige Zeit vor dem Tode
hören oft die Entleerungen auf, und man muss sich hüten, diese Er-
scheinung, welche keineswegs auf dem Cessiren der Transsud ation, son-
dern lediglich auf dem Aufhören der Peristaltik beruht, als ein gün-
stiges Zeichen aufzufassen. Mittelst der Percussion vermag man unter
solchen Umständen festzustellen, dass der Magen und Darm nicht mit
Gasen, sondern mit Flüssigkeit gefüllt sind. Solche Kranke, bei wel-
chen die Entleerungen nicht aufhören, sondern längere Zeit fortdauern,
genesen häufiger, als solche, bei welchen dieselben plötzlich cessiren.
In einzelnen Fällen, in welchen die Cholera sehr rasch, binnen einer
oder mehrerer Stunden tödtlich verläuft, kann es geschehen, dass gar
keine Magen- und Darmtranssudate nach aussen entleert werden, doch
hat man nichts weniger als passend derartige Fälle mit dem Namen
„Cholera sicca** belegt, da sich in der Leiche dennoch reichliche Flüs-
sigkeitsmengen im Intestinaltractus vorfinden, die nur. wegen der rasch
erfolgten Darmlähmung nicht ausgetrieben worden waren.

In günstig verlaufenden Fällen werden die Durchfalle allmähhch
seltener und weniger copiös, und die dem Magen zugeführten Flüssig-
keiten werden nicht mehr sofort wieder ausgebrochen. Auf diese ersten
Zeichen der Besserung, welche in allen Fällen die günstige Wendung
der Krankheit einleiten, folgen alsbald Erscheinungen, welche beweisen,
dass ein Theil der zugeführten Flüssigkeit wieder resorbirt, und dass in
Folge dessen die Eindickung des Blutes ausgeglichen wird. Der ca-
pilläre Blutlauf wird wiederhergestellt, der Puls kehrt zuerst an den
Carotiden, bald auch an den Radialarterien zurück, die Cyanose ver-
schwindet, der Turgor der Haut wird wiederhergestellt, die Entstellung
des Gesichtes verliert sich, — die Krankheit tritt aus dem Stadium
algidum in das Stadium der Reaction. Zuweilen bietet dieses Sta-
' dium kaum noch besondere Krankheitserscheinungen dar und ist bereits
der Anfang der Reconvalescenz; es treten dann, nachdem die asphyk-
tischen Erscheinungen aufgehört haben, noch einige Durchfälle ein,
durch welche wieder gefärbte Massen mit deutlich faecalem Geruch ent-
leert werden. Schon 2 oder 3 Tage später erfolgen breiige oder ge-
formte Ausleerungen, oder es stellt sich Verstopfung ein. Auch die
im Stadium algidum vorhandene Stockung des capillären Blutlaufs hat,

Cholera asiatica. 749

wenn das Stadium der Reaction den Anfang der Reconvalescenz bildet,
in keinem Organe zu namhaften Störungen der Ernährung geführt; nur
der erste Urin, welcher von den Kranken entleert wird, ist in Folge
der vorhergegangenen Stockung in den Venen und venösen Capillaren
ausnahmslos eiweisshaltig. — In anderen Fällen, in welchen die
Läsion der Darmschleimhaut weniger schnell und weniger vollständig
ausgeglichen wird, hören im Reactionsstadium zwar die stürmischen
Entleerungen auf, aber ein massiger Durchfall, durch welchen dünn-
flüssige, übelriechende, grünlich gefärbte Massen entleert werden, be-
steht fort, der Puls bleibt klein, die Temperatur an den Extremitäten
niedrig, und die Kranken sind in grosser Gefahr, durch ein Recidiv
des Darmleideus an Erschöpfung zu Grunde zu gehen. Zur erneuten
Entwicklung eines Stadium algidum mit völligem Verschwinden des
Pulses, Cyanose und Reptilienkälte kommt es dabei gewöhnlich nicht;
sehr oft geht jedoch die unvollständige Reaction in das soge-
nannte Choleratyphoid über, nicht selten endet sie aber noch, nachdem
die Durchfälle aufgehört haben, in eine protrahirte Reconvalescenz. —
Ein noch anderes Krankheitsbild entsteht ferner in der Weise, dass
nach dem Verschwinden des Stadium algidum der Puls nicht nur wie-
derkehrt, sondern ungewöhnlich voll und kräftig wird, dass die früher
gesunkene Temperatur der Haut zu einer abnormen Höhe steigt, die
Wangen dunkel geröthet, die Augen injicirt erscheinen, und Zeichen von
fluxionärer Hyperaemie zum Gehirn und zu anderen Organen entstehen.
Diese „stürmischen Reactionserscheinungen" sind schwer zu deuten,
dürften aber wenigstens zum Theil auf der noch nicht völlig ausge-
glichenen abnormen ßlutbeschafifenheit, bezw. auf einer Anhäufung re-
gressiver Producte des Stoffwechsels beruhen. Auch die Erscheinungen
der stürmischen Reaction gehen oft unmerklich in die des Typhoids
und im anderen Falle in die der Reconvalescenz über. — Die Ver-
muthung, dass die Körpertemperatur bei Cholerakranken nur an
der Peripherie herabgesetzt, im Innern dagegen erhöht sei, hat sich im
Allgemeinen bestätigt. Güterbock gelangte durch zahlreiche und
sorgfältige Temperaturmessungen bei Cholerakranken zu folgenden Re-
sultaten: 1) im Stadium algidum der Cholera findet eine auffällige
Abkühlung der dem Rumpf anhaftenden Körpertheile (Kopf, Extremi-
täten) statt, wie sie kaum in einer anderen Krankheit angetroffen wird.
2) Im Stadium algidum ist die Temperatur der Rumpf höhlen (Vagina,
Rectum) die höchste (messbare) des Gesammtkörpers und allein zur
Bestimmung des allgemeinen Körperwärraegrades zu verwerthen, währ
rend die Temperatur der Achselhöhle bei dieser Krankheit zur Messung
nicht verwendbar ist. 3^ Im Stadium algidum ist in den meisten
Fällen (gleichviel, ob Tod oder Genesung erfolgt) die innere Körper-
temperatur eine erhöhte, seltener eine normale, am seltensten eine ver-
minderte, ohne dass bisher in den Erscheinungen bei Lebzeiten oder
im Leichenbefunde die Ursache dieser Differenz zu entdecken war.
4) Im Stadium algidum , steigert sich die Gesammtkörpertemperatur
gewöhnlich mit dem Herannahen des Todes und bis zum Eintritt des-
selben. Indessen kommen auch Fälle vor, wo die Agonie keine Tem-

750 Acute Infectionskrankheiten.'

peraturerhöhung veranlasst, ohne dass der Grund dieser Abweichang
aufzufinden war. 5) Mit dem Eintritt der einfachen Reaetion erfolgt
keine Temperatursteigerung, vielmehr gewöhnlich eine geringe Abküh-
lung der inneren Körpertheile, während die äusseren sich erwärmen.

6) in den Fällen von protrahirter Reaetion (protrahirter Asphyxie)
pflegt die Gesaramtkörpertemperatur unter das normale Maass zu sinken.

7) Die entzündlichen Nachkrankheiten bedingen, wenn auch nicht immer,
so doch in der grossen Mehrzahl der Fälle, eine entschiedene Tem-
peratursteigerung des Gesammtkörpers. 8) Während der vollkommenen
Reconvalescenz wird häufig eine abnorm erhöhte Temperatur beob-
achtet, ohne dass sich dafür ein pathologisches Moment geltend machen
liesse.

Mit dem gemeinsamen Namen des „Choleratyphoids'* hat man
die secundären Erkrankungen bezeichnet, welche in vielen Fällen in
der zweiten Hälfte oder am Ende der ersten Woche auf den eigent-
lichen Choleraanfall folgen. Aus der Thatsache, dass diese Nachkrank-
heiten sich fast ausschliesslich an die asphyktische Cholera, niemals
an den einfachen Choleradurchfall, höchst selten an die Cholerine an-
schliessen, dabei aber keineswegs constant auf jeden Anfall der asphyk-
tischen Form folgen, dürfen wir den Schluss ziehen, dass dieselben
nicht unmittelbar von der Infection mit dem Choleragift abhängen,
sondern erst in den verschiedenen, während eines Choleraanfalls und
namentlich während eines Anfalls der asphyktischen Cholera vor sich
gehenden pathologischen Processen ihre Ursache haben. Es ist leicht
begreiflich, dass das Stocken des eingedickten Blutes in den Capillaren
und die damit zusammenhängende Unterbrechung des StoflFwechsels,
wenn sie viele Stunden, einen vollen Tag oder noch länger anhält,
durch Anhäufung excrementeller Producte einen gefährlichen Einfluß
auf den Ernährungszustand und die Functionen der Organe ausüben
kann, und wir haben in der That im §. 2. eine Reihe entzündlicher
Ernährungsstörungen aulgeführt, deren Residuen sich in den Leichen
von Individuen vorfinden, die erst nach dem Ablauf der eigentlichen
Cholera gestorben sind. Dieser Ansicht über die Entstehung der se-
cundären Erkrankungen — des Choleratyphoids — entspricht auch die
Tiiatsachc, dass dieselben am häufigsten vorkommen, wenn das Sta-
dium algidum sehr ausgesprochen war und sehr lange anhielt. Dass
die secundären Entzündungen mehr oder weniger latent bleiben und
sich oft nur durch Symptome eines schweren Fiebers (Status typhosus)
verrathen, ist eine Eigenthümlichkeit, welche auch andere Entzün-
dungen zeigen, wenn sie bereits sonstwie kranke und geschwächte In-
dividuen befallen. — Eine acute croupöse Nephritis und die Re-
tention des Harns, zu welcher die durch dieselbe verursachte Ver-
stopfung der Harnkanälchen führt, ist zwar die häufigste Nachkrankheit
der asphyktischen Cholera, aber keineswegs, wie es vielfach behauptet
worden ist, die conslante Ursache des Choleratyphoids. Bleibt die
Urinsecretion nach dem Verschwinden der asphyktischen Erscheinungen
unttTdrückt, oder enthält der in sehr geringer Quantität gelassene Harn
Tage lang sehr viel Eiweiss und sehr zahlreiche Harncylinder, tritt von

Cholera asiatica. 751

Neuem Erbrechen ein, klagen die Kranken über lebhaften Kopfschmer/,
verfallen sie später in Coma oder in epileptiforme Convulsionen, so
darf man die Diagnose auf acute croupöse Nephritis und auf urae-
mische Intoxication stellen. In solchen Fällen hat man zuweilen eine
Incrustation der Haut mit krystallinischem Harnstoff beobachtet. —
Viele Kranke dagegen lassen am ersten und am zweiten Tage nach
dem Aufhören der asphyktischen Erscheinungen normale, und wenn sie
reichlich trinken, selbst abnorm grosse Quantitäten von Harn; auch ist
der Anfangs constant vorhandene Eiweissgehalt des Harns wohl nach
einigen Tagen verschwunden, aber dennoch verfallen sie in einen Zu-
stand grosser Apathie, ihr Sensörium wird benommen, es stellen sich
mussitirende Delirien ein, die Zunge wird trocken und borkig, der Puls
frequent und oft doppelschlägig, die Temperatur erhöht, und das äussere
Bild gleicht so vollkommen dem eines schweren Typhus, dass es sicher
diese Fälle sind, welche zur Aufstellung des Namens Choleratyphoid
geführt haben. In der Regel sind neben dem geschilderten Symptomen-
complex Durchfälle vorhanden, durch welche sehr übelriechende, blu-
tige, mit Epithelialfelzen gemischte Massen entleert werden, und wäh-
rend die Kranken sich gewöhnlich durch lautes Anrufen und andere
Irritamente kaum aus ihrem comatösen Zustand erwecken lassen, ver-
zerren sie das Gesicht oder kommen zu sich und klagen über Schmer-
zen, wenn man einen stärkeren Druck auf den Unterleib ausübt. Man
hat es in diesen Fällen mit einer diphtheritischen Entzündung des
Darms zu thun, welche sich häufig an die katarrhalische, dem eigent-
lichen Choleraprocess angehörige Enteritis anschliesst. Die Mehrzahl
der Kranken, welche in diesen Zustand verfallen, erliegen demselben
unter den Zeichen der höchsten Erschöpfung. — Wenn sich statt der
diphtheritischen Entzündung des Darms eine diphtheritische Entzündung
der Genitalien, eine Pneumonie, eine Pleuritis oder eine andere ent-
zündliche Folgekrankheit der Cholera entwickelt, so ist, wie wir oben
bereits angedeutet haben, das äussere Bild des Kranken nicht wesent-
lich von dem eben geschilderten verschieden. Das von der gestörten
Blutmischung abhängige Fieber mit typhoiden Erscheinungen praevalirt,
und die subjectiven Symptome des Localleidens treten in den Hinter-
grund oder fehlen gänzlich. — In manchen Fällen wird weder während
des Lebens, noch auch bei der Obduction eine locale Läsion gefunden,
von welcher das erschöpfende Fieber, dem eine grosse Zahl von Kran-
ken nach Ablauf des eigentlichen Choleraanfalls erliegt, abgeleitet wer-
den könnte. — Man hat ein besonderes Gewicht darauf gelegt, dass
während des sogenannten Choleratyphoids nicht selten ein Exanthem,
welches bald der Roseola, bald der Urticaria, bald dem Erythema mul-
tiforme ähnlich ist, beobachtet werde, und man hat sogar das „Cho-
lera-Exanthem** dem Typhus-Exanthem an die Seite gestellt und das
Vorkommen desselben als einen Beweis für die Gleichartigkeit oder die
Verwandtschaft des Choleratyphoids und des Typhus ansehen wollen.
Das Cholera-Exanthem ist indessen kein constantes Symptom des Cho-
leratyphoids und hat keinen für das Choleratyphoid p&thognostischen
Charakter. Dasselbe beginnt in der Regel an den Händen und Füs-

752 Acute Infectionskrankheiten.

sen und verbreitet sich von da nach dem Stanun, selten aaf das
Gesicht.

Was nun den Verlauf und die Ausgänge der Cholera betrifft
so stellt sich, wie Jedermann weiss, das Mortalitätsverhaltniss der-
selben sehr hoch, ja in den meisten Epidemien beläuft sich der Pro-
centsatz der Todesfälle auf annähernd die -Hälfte, ja häufig noch da-
rüber, und es verdient Erwähnung, dass die Sterblichkeit oft am be-
deutendsten ist, solange die Epidemie an Ausdehnung gewinnt, während
gegen das Ende der Seuche ihr Charakter zuweilen etwas milder wird.
Die blossen Choleradiarrhöen dürfen bei der Aufstellung der Monah-
tätsziffer nicht mitgezählt werden, da dieselben, wenn sie sich nicht
zur wahren Cholera fortentwickeln, das Leben nicht in Gefahr setzen.
Auch haben dieselben offenbar nicht ganz die Bedeutung der wirklichen
Cholera, wie schon aus dem Umstände erhellt, dass das Ueberstehen
einer solchen Diarrhoe keinerlei Schutz gegen die Wiederkehr wieder-
holter Durchfalle oder gegen einen späteren Ausbruch der Cholera
selbst gewährt. Wir erwähnten bereits, dass der Tod schon in der
Periode des Anfalls, d. h. zur Zeit der profusen Entleerungen durch
Erbrechen und Diarrhoe, erfolgen kann. Am häufigsten tritt das
tödtliche Ende in jenen schwersten Fällen ein, in welchen diesem An-
falle, was durchaus nicht immer der Fall, ein exquisites algides oder
asphyktisches Stadium folgt, der Patient völlig pulslos, leichenkalt
cyanotisch etc. wird. Ist der Kranke glücklich in das Stadium der
Ausgleichung eingetreten, so droht ihm, wie wir sahen, eine neue Ge-
fahr durch das Choleratyphoid , welchem noch ein Bruchtheil der
Kranken zum Opfer fallt. Griesinger nimmt an, dass etwa ein
Viertel aller wirklich Cholerakranken in Typhoid verfallt, und dass gut
zwei Drittel der in's Typhoid verfallenen Kranken nach einigen, läng-
stens nach 14 Tagen, demselben erliegen. — Die Cholerareconvales-
centen erholen sich zum Theil schnell , wenn das Individuum ein ju-
gendliches und gesundes oder die Erkrankung eine relativ leichte war,
im umgekehrten Falle dagegen nur sehr allmählich. — Als prognostisch
günstige Umstände sind in concreten Krankheitsfällen anzusehen: ju-
gendliches und erstes Mannesalter, günstiger vorheriger Gesundheits-
zustand, blosse Cholerine oder massiger Erkrankungsgrad (ohne aus-
geprägtes Stadium algidum), günstiges Mortalitätsverhältniss der betrei-
fenden Epidemie. Dagegen sind Greise und kleine Kinder, lerner
Personen, welche bereits an einer anderartigen wichtigen Krankheit
leiden, welche dem Trünke ergeben, durch Ausschweifungen herabge-
kommen sind etc., ganz besonders gefährdet.

Die Diagnose der Cholera bietet, wenn die Existenz einer Epi-
demie notorisch ist, selbstverständlich nicht die geringste Schwierigkeit.
Nur beim Vorkommen erster Fälle können Verwechselungen sich er-
eignen; namentlich ist es die sog. einheimische Cholera, Cholera nostraä
(vgl. Bd. I. S. 536), mit welcher in diesem Falle, wenigstens für eine
kurze Zeit, die asiatische Cholera verwechselt werden kann. Indessen
beobachtet man bei Cholera nostras die schweren, der asphyktischen
Form angehörigen Erscheinungen der asiatischen Cholera nur selten,

Cholera asiatica. 753

und die Prognose ist bei der einheiniischen Cholera eine günstige.
Wir entschieden uns in manchen zweifelhaften Fällen für Cholera no-
stras lediglich aut den Umstand hin, dass mit Sicherheit angenommen
werden durfte, dass eine Einschleppung der asiatischen Cholera nicht
stattgehabt haben konnte. Erwähnen wollen wir noch, dass eine In-
toxication mit scharfen Giften, sowie die Trichinenkrankheit ähnliche
Erscheinungen wie die Cholera darbieten können, und in der That schon
Verwechselungen dieser Art vorgekommen sind, welche für den Ar/t
höchst unangenehm wurden.

§. L Thertpie.

Jedem rauss es einleuchten, dass einer Seuche gegenüber, gegen
welche die Therapie zur Zeit noch so machtlos ist, dass annähernd die
Hälfte der Befallenen der Krankheit erliegt, um so grössere Anstren-
gungen gemacht werden sollten, der Verbreitung derselben entgegen-
zuwirken. Ist es richtig, dass bei uns die Krankheit niemals spontan
entsteht, so wird man zu glauben geneigt sein, dass ein rasches und
energisches Handeln zur Zeit der ersten vorkommenden Cholerafälle
einer Weiterverbreitung der Krankheit werde begegnen können. In
der That muss man zugestehen, dass in vielen Epidemien von Seiten
der Aerzte und von Seiten des Staates nicht alles das geschehen ist,
was zur Verhütung und Einschränkung derselben hätte geschehen
können; indessen hat sich gerade in neuester Zeit das allgemeine In-
teresse mit aller Lebhaftigkeit auf die Krankheitsprophylaxe,
dieses erhabenste Ziel des ärztlichen Wirkens, gelenkt, wie dies bei
dem neuesten Ausbruche der Pest in Russland so anerkennenswerth
und erfolgreich zu Tage trat; und es ist daher mit Grund zu erwarten,
dass auch für die Folge ein Umsichgreifen der Seuchen immer seltener
wird. Die Cardinalpuukte der Prophylaxe lauten in kurzer Fassung:
Isolirung der Kranken, Entfernung derselben und ihrer Abgänge aus
dem Bereiche Gesunder, Fernbleiben von Häusern und Localitäten, in
welchen die Cholera herrscht, unmittelbare und sorgsame Desinfection
der Dejectionen, der Leib- und Bettwäsche, sowie der Wohnräume und
Abtritte der Kranken, Hinwegräumung aller solcher Abfalle, welche die
Luft mit fauligen Emanationen verunreinigen, da erfahrungsgemäss da-
durch die Vervielfältigung der organischen Keime seuchenartiger Krank-
heiten befördert wird, endlich Vermeidung aller solcher Schädlichkeiten,
welche, wie namentlich Diätfehler und Erkältungen, erwiesenermaassen
bei solchen Personen, die unter dem Einflüsse des Choleragiftes stehen,
den letzten Anstoss zum Ausbruch der Krankheit geben können.

Es würde uns zu weit führen, wenn wir die allgemeinen Quaran-
tainemaassregeln, sowie diejenigen polizeilichen Maassregeln ausführlich
besprechen wollten, welche die Aerzte an Orten, in welchen die Cholera
ausgebrochen ist, von den Behörden fordern müssen; wir müssen uns
vielmehr auf einzelne Andeutungen beschränken. Da die Abtritte, die
Dunggruben, die schmutzigen Rinnsteine der massenhaften Entwicklung
des Choleragiftes Vorschub leisten, so muss für eine Reinigung, resp.

Miemeyer-Seitz, Pathologie. 10. Aiill. II. Bd. ^g

754 Acute Infectionskrankheiten.

Desinfection derselben mit aller Energie gesorgt werden. Nieraals sollten
die Cholerastühle in die gemeinsamen Abtritte geschüttet werden, jeden-
falls aber müssen die Dejectionen der Kranken sogleich im Stech becken
oder im Naehtstuhle eine erste Desinfection erfahren. Dabei muss man
sich hüten, die Wirksamkeit der verschiedenen Desinfectionsmittel als
eine völlig sichere zu betrachten, und man ist nur allzusehr genei^
eine desodorificirende Wirkung dieser Mittel mit einer desinficirenden fiir
gleichbedeutend zu halten. Als das verlässlichste Desinfectionsmittel
betrachtet man zur Zeit die Carbolsäure, indem dieselbe nicht allein
eine antiseptische, sondern auch eine antimycetische Wirkung besitzt
und wuchernde Pilzmassen tödtet. Lebert gibt vor den vielen vor-
geschlagenen Zusammensetzungen der gereinigten Carbolsäure allein
ohne jede Beimischung den Vorzug; diese sei, obwohl relativ theuer,
doch verlässlicher als die meisten billigen Desinfectionsmittel, und an
ihren nachhaltigen Geruch gewöhne man sich bald. Für eine grossere
Düngergrube, Abtrittsgrube u. s. w. bedürfe man täglich 200 — 250 Grm.
in 3 — 4 Liter Wasser gelöst und mit einer Giesskanne in die Grube
gegossen; für Abtritte könne man 100 — 200 Grm. täglich gebrauchen,
fiir Nachtstühle 30 — 50 Grm., für Nachtgeschirre öfters einige Gramm.
Nächst der Carbolsäure dürfte das hypermangansaure Kali als keira-
tödtendes Mittel am meisten Empfehlung verdienen, während die unter-
schweflige Säure als Desinfectionsmittel höchst unsicher ist, und das
Eisenvitriol sowie der Chlorkalk zwar übele Gerüche beseitigen, als
pilztödtende Mittel aber der Carbolsäure wohl nachstehen. Die Aerzte
grösserer Städte sollten ferner von den Behörden fordern, dass hinläng-
lich grosse und zweckmässig eingerichtete Choleralazarethe, in welchen
Kranke mit verdächtigen Diarrhöen von denen mit ausgesprochenen
Choleraanfallen getrennt werden können, errichtet und mit einer aus-
reichenden Zahl erfahrener Krankenwärter versehen werden; sie müssen
darauf dringen, dass durch Suppen- und Speiseanstalten so viel als
möglich für eine gesundheitsgemässe Ernährung der ärmeren BeTÖl-
kerung gesorgt wird, und dass durch nüchterne und einfache Publi-
cationen den Laien die Gefahr zur Kenntniss gebracht wird, welcher sie
sich durch die Vernachlässigung eines einfachen schmerzlosen
Durchfalls aussetzen. Wo es möglich ist, sollte man endlich für Lo-
cale sorgen, in welchen die Bewohner der von der Cholera heimge-
suchten, zu räumenden Häuser Unterkommen finden könnten.

Die prophylaktischen Maassregeln, welche die Aerzte ihren einzel-
nen Clienten beim Ausbruch einer Choleraepidemie zu empfehlen haben,
sind folgende: Leuten, welche ohne grosse Opfer einen Ort, an welchem
Cholera herrscht, verlassen können, ist anzurathen, für die Dauer der
Epidemie den inficirten Ort zu meiden. Denjenigen Personen, welche
am Orte verbleiben müssen, verbiete man auf das Strengste, einen
fremden Abtritt zu benützen. Man lasse seine Clientenr femer
eine vorsichtige Diät halten, d. h. alle schwer verdaulichen Speisen und
alle diejenigen Speisen und Getränke vermeiden, welche nach allge-
meinen und individuellen Erfahrungen zum Durchfall disponiren. Eine
vollständige und plötzliche Umwandlung der Lebensweise ist dagegen

Cholera asiatica. 755

nicht anzurathen, und namentlich der massige Genuss von gutem Roth-
wein und von kräftigem, nicht zu jungem und nicht sauer gewordenem
Bier zu gestatten. Jede ünmässigkeit ist dagegen streng zu vermeiden.
Endlich ist es zweckmässig, seine dienten ausdrücklich anzuweisen,
sofort nach einem Arzte zu schicken, sobald sie von einem Durchfall
befallen werden sollten, bis zum Eintreffen des Arztes aber eine ge-
vrisse Zahl von den ihnen im Voraus verschriebenen ^ Choleratropfen'*
einzunehmen. Die Choleratropfen, welche zur Zeit herrschender Cho-
leraepidemien, zum Theil noch besonders nach einem angesehenen
Arzte benannt, von den Apothekern im Handverkauf abgegeben werden,
bestehen aus Opiumtinctur, gewöhnlich mit einem überflüssigen und
vielleicht selbst ihre Wirksamkeit abschwächenden Zusatz von äthe-
rischen Tincturen. Ihre Anwendung ohne besondere ärztliche Verord-
nung ist deshalb zu gestatten, weil das Opium eines der wirksamsten
Mittel gegen die Choleradiarrhöe ist (s. u.), und weil erfahrungsgemäss
um so eher Erfolge dadurch erzielt werden, je frischer der Fall ist.
Besonders penommirt sind die sogenannten russischen Choleratropfen
(R. Tinct. Valer. aeth. 8,0, Vin. Ipecacuanh. 4,0, Tinct. Op. croc. 1,2,
Ol. Menth, pip. gtt. v. M. D. S. 1 bis 2stündl. 20 bis 25 Tropfen).
Wenn nun die sorgfältigste Prophylaxis oft genug erfolglos bleibt,
so sind wir leider noch weniger im Stande, nach dem Ausbruche der
Krankheit der Indicatio causalis oder der Indicatio morbi wirksam
zu genügen. Fast in jeder Choleraepidemie werden zwar, besonders
gegen das Ende derselben, wenn die Bösartigkeit der Krankheit nach-
gelassen hat, und die Zahl der Genesungsfälle zunimmt, sowohl von
Aerzten als von Charlatans Specifica empfohlen. Indessen der Ruf
derselben hat bisher niemals die erste Periode einer späteren Epidemie
überdauert. Die Radix Sumbul, der Carbo trichloratus und andere als
Panaceen gegen die Cholera gepriesene Medicamente oder Geheimmittel
sind mit Recht bei Seite gestellt, und die Wirksamkeit des neuerdings
von Baelz in Tokio empfohlenen Paracotoin ist noch unverbürgt. Dass
es gelingen werde, durch Darreichung eines inneren Mittels, wie
etwa des vielfältig empfohlenen Kalomels, des Argentum nitricum, des
Chinin, Kreosot etc. erfolgreich auf den Choleraanfall selbst einzu-
wirken, erscheint schon darum höchst unwahrscheinlich, weil während
desselben das Resorptionsvermögen des Magen-Darm-Tractus wohl voll-
ständig darniederliegt. Die Versuche, während der ünzugänglichkeit
des Organismus von Seiten des Digestionsapparates durch hypoderma-
tische Injectionen, namentlich von Chinin, von Aether, oder auf dem
Wege der Inhalation sicherer auf die Krankheit einzuwirken, haben
indessen bis jetzt auch noch keine augenfällig günstigen Resultate
ergeben. — Wir müssen uns somit der Cholera gegenüber darauf
beschränken, die Erfüllung der Indicatio symptomatica anzustreben,
und wir werden dabei um so bessere Erfolge haben, je mehr wir ge-
rade diejenigen Erscheinungen, von welchen die übrigen abhängen, ins
Auge fassen und mit besonderer Energie bekämpfen. — So lange eine
einfache, der Cholera verdächtige Diarrhoe besteht, ist, neben einer
höchst vorsichtigen und eingeschränkten Diät, neben dem Genüsse von

48*

7 56 Acute Infectionskrankheiten.

etwas Rothwein, dem Tragen einer Flanellbinde um den Leib, der be-
reits erwähnte Gebrauch eines Opiumpräparates dringeud anzurathen.
Im ausgesprochenen Choleraanfallc erweist sich hingegen das Opium
vollkommen wirkungslos. Hat dieser bereits begonnen , so versucht
man vor Allem den Kranken zu beruhigen, bezw. über die Natur seines
Leidens zu täuschen, wirkt der quälenden Uebelkeit und dem srürrai-
schen Erbrechen am besten durch gekühltes Sodawasser, durch häu%
wiederholtes Verschlucken kleiner Eisstückchen oder durch Darreichaug
einer Brausemischung entgegen, bekämpft die schmerzhaften Krämpfe
der Waden und anderer Muskelparticn durch Frictionen der GliedtT.
Chloroformeinreibungen oder nöthigenfalls durch eine Morphiuminje<*tion.
Treten die Erscheinungen des algiden Stadiums ein, so kommen aus
der Reihe der Reizmittel: warme Theeaufgüsse (Flores Tiliae, Chamo-
nüllae, Herb. Menth, pip.), die wiederholte Darreichung kleiner Meniren
starken Weins, wie Burgunder, Tokaier, Champagner etc., und bei höch-
ster Erschöpfung und Herzschwäche der Liq. ammonii anisat., die
Tinct. Moschi und dergleichen in Anwendung; die meiste Aussicht auf
Erfolg dürften noch unter diesen Umständen die subcutanen Injectiouen
von Aether und von Campher bieten. Die erkalteten Extremitäten
werden mit erwärmten Tüchern und heissen Bettflaschen umgeben oder
wohl auch zur Begünstigung der Reaction tüchtig mit Eis abgerieben.
Ausserdem hat man durch Injectionea von Wasser in die Venen der
Bluteindickung zu begegnen versucht, und in extremen Schwä<*hezu-
ständen die Bluttransfusion in Anwendung gebracht, ohne dass diese
Maassregeln, wenn sie auch in vereinzelten Fällen möglicherweise segerii-
reich wirkten, auf die Sterblichkeit der Cholera im Ganzen einen merk-
lichen Einfluss übten. Ich würde vorkommenden Falls versuchen, ob
der verderblichen Bluteindickung gegenüber durch fortgesetzte, mit einer
grösseren hypodcrniatischen Spritze vollführte Wasserinjectionen in das
Unterhautgewebe ein Vortheil erreicht werden könnte. — Den Cholera-
kranken während des eigentlichen Anfalls Nahrung zu geben, verbietet
sich von selbst; aber auch nachdem der Anfall vorübergegangen und
die Reaction eingetreten ist, muss man mit der Zufuhr von Nahrungs-
mitteln äusserst vorsichtig sein und darf, um den kranken Darm vör
jedem Insulte zu bewahren, höchstens etwas verdünnte Milch und etwas
Fleischbrühe erlauben. Erst wenn ein breiiger und geformter Stuhl-
gang eingetreten ist, sind nahrhaftere und compactere Nahrungsmittel
zu gestatten. Ein Verstoss gegen diese Vorsichtsmaassregel kann sich
schwer rächen.

Für die Behandlung des Reactionsstadiums und noch mehr für die
Behandlung der unter dem Namen des Choleratyphoids zusamnienge-
fassten Folgekrankheiten der Cholera lassen sich keine allgemeinen
Regeln aufstellen, da die in jedem einzelnen Falle einzuschlagende ße-
handlungsweise auf eine genaue Analyse der Krankheitserscheinungen
und der bestehenden Krankheit biisirt werden muss. Die früher sehr
verbreitete Sitte, gegen stürmische Reactionserscheinungen Venaesectio-
nen zu verordnen, ist verwerflich. Sind Erscheinungen hochgradiger
Fluxion zum Gehirn vorhanden, so passt die Application von Eisum-

Ruhr. 757

schlagen auf den Kopf und von Blutegeln hinter die Ohren. Doch
hüte man sich, das bei Kindern auf den Choleraanfall etwa folgende
Hydrocephaloid mit Gehirnhyperaemie und Gehirnoedem zu verwechseln.
Beruhen die schweren Krankheitserscheinungen des Choleratyphoids auf
Nierenentzündung mit uraemischer Intoxication, so wende man die
früher besprochene Behandlungsweise an. Knüpft sich an die über-
standene Cholera ein Darmleiden mit dysenterischem Charakter, so
richtet man die Therapie nach den bei der Ruhr zu gebenden Regeln
ein. Ebenso trage man den Entzündungen, welche sich nach überstan-
denen Choleraanfällen in den verschiedenen Organen, in den Lungen,
den Bronchien, am Endocardium etc. entwickelt haben, unter Berück-
sichtigung der sehr erschöpften Kräfte der Kranken Rechnung.

Oapitel XIV.
Ruhr. Dysenterie.

§. L Ptthogenese und Aetlologie.

Der entzündliche Process im Dickdarme, welchen man mit dem
Namen Ruhr oder Dysenterie belegt, tritt theils als eine epidemische
oder endemische, theils als eine sporadische Krankheit auf. Was zu-
nächst die epidemisch-endemische Ruhr anlangt, so muss man die-
selbe als eine Infectionskrankheit auffassen; sie unterscheidet sich aber
von dem Typhus und anderen Infectionskrankheiten dadurch, dass die
Infection mit Ruhrgift nur im Darmkanal zu nachweisbaren patholo-
gischen Veränderungen führt. Die im Verlaufe der Ruhr an anderen
Organen und im Blute beobachteten Anomalien, sowie das Fieber, von
welchem die Krankheit begleitet ist, sind secundäre, durch das Darm-
leiden hervorgerufene Erscheinungen. Die Ruhr schliesst sich somit
auf das Engste an die Cholera an, bei welcher nach v. Niemeyer's
Ansicht die Infection gleichfalls zunächst eine schwere Erkrankung der
Darmschleimhaut und erst in zweiter Reihe in Folge dieses primären
Leidens Veränderungen in der Blutmischung, in der Circulation, in dem
Ernährungszustand der verschiedenen Organe erzeugt. Freilich ist die
Darmerkrankung bei der Ruhr eine andere als bei der Cholera, und dem
entsprechend der Einfluss der Ruhr auf die Blutmischung u. s. w. von
dem der Cholera durchaus verschieden.

Das Ruhrgift ist zwar ebenso wenig als die den meisten übrigen
Infectionskrankheiten zu Grunde liegenden Gifte als eine organische,
lebende Substanz direct nachgewiesen, aber die wiederholt, besonders
bei der Besprechung des Typhus und der Cholera, angeführten Gründe
bestimmen uns, auch die Ruhr von einer Infection des Körpers durch
eine besondere Species niederer pflanzlicher Organismen abzuleiten und
von einem „Ruhrkeim'* zu reden, wie wir von einem Typhuskeim und
einem Cholerakeim geredet haben. Rücksichtlich der von mehreren
Beobachtern in der erkrankten Schleimhaut aufgefundenen Micrococcen

758 Amte Infectionskrankheiten.

und Pilzfäden ist es unerwiesen, dass denselben eine wesentliche Bcdeo-
tung in dieser Krankheit zukommt.

Die epidemische Ruhr entsteht, wenn auch nicht ausschliesslich
(s. unten), durch ein Miasma, oder mit anderen Worten, der Ruhr-
keim entwickelt sich ausserhalb des menschlichen Organismus und wird
wohl mit der eingeathmeten Luft oder wohl auch mittelst des Trink-
wassers in diesen aufgenommen. Die günstigsten Bedingungen fiir das
Gedeihen und die Vermehrung desselben, unter welchen eine sehr höhe
Temperatur und ein gewisser Grad von Feuchtigkeit eine wichtige Rolle
spielen, sind in den tropischen und subtropischen Breiten vorhanden:
dort herrscht die Ruhr in ausgebreiteten Landstrecken endemisch and
bildet im Vereine mit den verschiedenen Malariaformen die wichtigsie
Erkrankung dieser Gegenden. In Europa sind nach der klassisi-hea
Arbeit von Hirsch nur in den südlichen Ausläufern des Continenis
und auf den zu demselben gehörenden Inseln die Bedingungen fiir das
Gedeihen des Ruhrkeimes dauernd so günstig, dass die Krankheit auch
dort endemisch herrscht. Aber fast in ganz Europa können vorüber-
gehend, besonders während des Spätsommers, sich die Bedingungen für
das Gedeihen und die Vermehrung des auch bei uns heimischen Ruhr-
giftes so günstig gestalten, dass die Krankheit epidemisch auftritt. Der
Umstand, dass nicht in allen Gegenden, in welchen anhaltend oder
vorübergehend sehr hohe Temperatur und Feuchtigkeit vorhanden sind,
die Ruhr endemisch oder epidemisch herrscht, berechtigen zu dem
Schlüsse, dass jene Bedingungen nicht die einzigen sind, von welchen
das Gedeihen des Ruhrkeimes abhängt, oder dass dieser sich nicht über-
all vorfindet, wo günstige Bedingungen für sein Gedeihen gegeben sind.
Das gleichzeitige epidemische oder endemische Vorkommen von Ruhr
und Intermittens ist nach den neueren Forschungen von Hirsch zwar
häufig, aber nichts weniger als constant. Die Ruhr kommt auch in
Gegenden vor, in welchen die Bedingungen für das Gedeihen der Ma-
laria: Sumpfboden etc., fehlen. Die Krankheit herrscht auf dem flachen
Lande häufiger als in den Städten.

Man hat auch Erkältungen und Durchnässungen des Körpers,
grosse Strapazen, den Genuss von unreifem Obst und andere Schäd-
lichkeiten, sowie ein langes Verweilen der FäcAlstoffe im Darm als
Ursachen der Ruhr aufgeführt, und es lässt sich nicht läugnen, dass
Individuen, welche den genannten Schädlichkeiten ausgesetzt sind, leich-
ter an der Ruhr erkranken als andere. Nichtsdestoweniger ist die In-
fection mit dem specifischen Gift die einzige wesentliche Ursache der
epidemischen Ruhr, und die Rolle, welche jene Schädlichkeiten in der
Aetiologie der Ruhr spielen, ist lediglich die von Gelegenheitsursachen,
welche in irgend einer Weise das Haften der wesentlichen Krankheits-
ursache begünstigen.

Neben der miasmatischen Entstehungsweise kommt der epidemi-
schen Ruhr indessen auch eine, obwohl nicht immer deutlich henor-
tretende, nur bedingungsweise vorhandene Ansteckungsfähigkeit zu.
Es ist nicht ^anz selten beobachtet worden, dass in Sälen, in welchen
sich ein Ruhrkranker befand, sonstige Patienten und zuweilen gerade

Ruhr. 759

diejenigen, welche dem Ruhrkranken zunächst gebettet waren, gleich-
falls von Dysenterie ergriffen wurden; doch scheint es wahrscheinlich,
dass bei der Ruhr, ähnlich wie bei der Cholera und bei Typhus, die
Ansteckung weniger vom kranken Menschen selbst, als von dessen
Abgängen, oder von Nachttöpfen, Stechbecken, Schwämmen, Klystier-
spritzen, Bettüberzügen etc., welche mit diesen verunreinigt sind, ausgehe.

Nicht immer entsteht die Ruhr unter dem vorwiegenden Einflüsse
eines Miasma oder Contagium; vielmehr können eben die Schädlich-
keiten, welche wir bei der miasmatischen Ruhr als Hülfsmomente für
die Entstehung der Krankheit bezeichneten, dieselbe in vereinzelten
Fällen ganz selbständig in's Leben rufen, besonders wenn verschiedene
derartige Momente, wie grosse Hitze, Diätfehler, Genuss unreifen Obstes,
Reizung des Darmes durch stagnirenden Koth, Erkältung des Unterleibes
gemeinschaftlich wirken. — Nicht selten beobachtet man endlich die
Ruhr als Secundäraffection im Geleite anderartiger Krankheiten, bei
schweren infectiösen Zuständen, bei Typhus, Cholera, acuten Exanthe-
men, Morbus Brightii mit Zersetzung des Harnstoffs und Ammoniak-
bildung im Darmkanale etc.

Die Ruhr wird bei beiden Geschlechtern und in jedem Lebensalter,
selbst bei kleinen Kindern, beobachtet; schwächliche oder sonstwie
schon kranke Personen werden mit einer gewissen Vorliebe betroffen,
und es wird aus diesem Grunde die Ruhr, wenn sie sich in einem
Spitale oder in einem Krankensaale eingenistet hat, für andere Patien-
ten doppelt gefährlich. Eine einmalige Erkrankung hebt die Disposition
für wiederholtes Befallenwerden nicht auf.

§. 2. AnttomiBcher Befand. •

Die bei der Ruhr sich vorfindenden Veränderungen der Darm-
schleimhaut betreffen fast ausschliesslich den Dickdarm, zum Theile
wohl noch den unteren Theil des Ileum. Je nach dem Grade der
Krankheit und nach dem Stadium, in welchem der Tod erfolgte, bieten
die Darmveränderungen bedeutende Verschiedenheiten dar. Was zu-
nächst den Grad anlangt, so unterscheidet man sehr allgemein nach
dem Vorgange von Virchow eine katarrhalische und eine diph-
theritische Form, wobei jedoch bemerkt werden muss, dass diese
Formen keineswegs scharf geschieden sind, dass vielmehr viele Krank-
heitsfälle gewissermaassen Zwischenformen beider Arten darstellen. —
Die katarrhalische oder serös - eiterige Form, welche der sogenannten
gutartigen Ruhr entspricht, charakterisirt sich als eine anfängliche
Hyperaemie der Schleimhaut und des submucösen Gewebes mit flecki-
ger und streifiger dunkler Röthe, selbst haemorrhagischer Punktirung;
später folgt dann eine starke oedematöse Schwellung und Wulstung
beider Membranen, an welcher wohl selbst die Muscularis Antheil
nimmt. Erreicht diese Form ihren höchsten Grad, so kommt es zu
einer so reichlichen Infiltration der Schleimhaut mit Eiterzellen, dass
ihr Gewebe bis zu einer gewissen Tiefe schmilzt, grössere oder kleinere
Theile derselben sich abstossen und die Muscularis der Mucosa oder
selbst die Submucosa freiliegt. Gewöhnlich finden sich neben solchen

7^0 Acii(e Infertionskrankheile*!.

geschwürig zerstörten Flächen da und dort einzelne Stellen, an wel-
chen der Entzündungsprocess weniger intensiv war, und wo die der
Schmelzung entgangene Schleimhaut in Form einer Insel stehen ge-
blieben ist. Auch die Drüsenfollikel betheiligen sich an der Entzün-
dung, und manchmal ist diese Betheiligung eine so vorwiegende, dass
diese Follikel durch Eiterung von dem umgebenden Gewebe abgelöst
und eliminirt werden. Man bemerkt dann an vielen Punkten kleine
hirsekorngrosse Grübchen oder runde GeschwürsöflFnungen, welche Ms
in das submucöse Gewebe reichen (folliculäre Geschwüre). Greift dann
die Eiterung im submucösen Gewebe weiter, so wird die Schleimhaut
von der Geschwürsöffnung aus eine gewisse Strecke weit abgelöst, in
der Weise selbst, dass man eine Sonde unter ihr von einer Geschwürs-
öffnung zu einer anderen vorschieben kann, bis die abgelöste Schleim-
haut zuletzt abstirbt und die zahlreichen kleinen Geschwürsöffnungen
zu einer gemeinsamen geschwürigen Fläche zusammenfliessen. Aus-
nahmsweise dringt die folliculäre Verschwärung durch die Muscularis
hindurch bis zur Serosa vor und gibt so zur Darmperforation Anlass.
Der Hauptsitz dieser siebförmigen folliculären Durchlöcherungen ist das
Colon descendens und besonders das Rectum. Weitgediehene und aus-
gebreitete Schleimhautvereiterungen oder FoUicularverschwärungen lassen
wenig Aussicht auf Heilung übrig; beschränktere derartige Processe
hingegen können allmählich zur Vernarbung gelangen.

Der schweren Form der Dysenterie gibt man darum den Namen
der diphtheritischen Ruhr, weil bei ihr die Schleimhaut und das sub-
mucöse Gewebe nicht sowohl mit Serum und Eiter durchtränkt, als
vielmehr mit einem starren, aus Blut und geronnenem Faserstoff be-
stehenden Exsudate durchsetzt und emporgewuistet ist. Der Process
befällt 'am frühesten und ausgeprägtesten die hervorragenden Quer-
falten, welche die Haustra von einander trennen; alle hervorspringen-
den Schleimhaut partien sind schmutzig- grau, kleienartig verfärbt, ge-
wisscrmaassen als ob man mit einem Aetzmittel über die erhabenen
Stellen der Schleimhaut hinweggefahren wäre. Die tieferen, zunächst
verschont gebliebenen Schleimhautstellen stechen eigenthümlich gegen
jene verfärbten wulstigen Erhebungen ab und verleihen dem Ganzen
eine gewisse Aehnlichkeit mit einer Gebirgskartenzeichnung. Später
nehmen diese Wülste in Folge galliger Durchtränkung eine gelbe oder
grünliche Färbung an, oder das sie durchtränkende Blut verleiht
ihnen wohl auch ein dunkelbraunes oder schwärzliches Ansehen. Das
diphtheritische Infiltrat kann sich im gegebenen Falle intensiv und
extensiv sehr verschieden verhalten, mehr auf die Oberfläche der
Schleimhaut beschränkt bleiben oder beträchtlich in die Tiefe dringen,
nur umschriebene Stellen der Schleimhaut oder in weiter Ausdehnung
den ganzen Darm ergreifen. Sehr gewöhnlich verhält sich die Locali-
sation des Processes in der Weise charakteristisch, dass die Veiän-
derungen von unten nach oben ihrem Grade und ihrer Ausdehnung
nach abnehmen und im unteren lleum am undeutlichsten sind, dass
ferner der Process an denjenigen Stellen, an welchen Kothstauungen am
leichtesten Platz greifen, d. h. am Coecum und an den Umbcugungs-

Ruhr. 761

stellen des Colon, der Flexura hepatica, lienalis und iliaca,, ani häufig-
sten und am raarkirtesten beobachtet wird, während die übrigen Par-
tien oft nur die Erscheinungen der katarrhalischen Ruhr aufweisen.
Später kommt es zur Nekrose der infiltrirten Gewebstheile , es bilden
sich Geschwüre, deren Grund oft noch diphtheritisches Infiltrat auf-
weist. Ausnahmsweise dringt die Zerstörung selbst durch die ganze
Darmwandung, so dass Perforation erfolgen kann. In einzelnen Fällen
beschränkte sich der diphtheritische Process lediglich auf den hervor-
springenden Theil der geschwellten Follikel, und es gewährt dann diese
folliculäre Diphtheritis ein anatomisches Bild, welches eine gewisse
Aehnlichkeit mit der vorhin beschriebenen Vereiterung der DarmfoUikel
besitzt. Bei den intensivsten Graden kann der Process so rasch zum
Absterben der Schleimhaut führen, dass dieselbe in Form grösserer
schwärzlicher Fetzen, die noch eine Zeit lang der Darmwand anhängen,
abgestossen wird (brandige Ruhr). Der äussere seröse üeberzug der
dysenterischen Darmtheile erscheint in intensiven Fällen mehr oder
weniger stark hyperaemisch oder ist selbst mit einem entzündlichen
fibrinösen oder eitrigen Exsudate überkleidet.

Die dem kranken Darmabschnitt angehörenden Drüsen des Me-
sokolon sind in höherem oder niederem Grade blutreich, geschwellt und
aufgelockert, seltener mit Abscessen oder nekrotischen Herden durch-
setzt. Der Magen und der obere Theil des Darmes zeigen entweder keine
Veränderungen oder doch nur die Erscheinungen eines gewöhnlichen
Katarrhs. Die Leber ist hyperaemisch und bei den bösartigen Ruhren
der Tropen, nur selten in den schweren Ruhren unserer Klimate, mit-
unter der Sitz abscedirender Entzündungen, welche sich wohl daraus
erklären, dass die Darmvenen jauchige Emboli aus dem kranken Darm-
stück der Leber zufuhren. Die Milz erscheint fast immer aufifallend
klein, und in länger sich hinziehenden Fällen kommt es zuweilen zu
parenchymatöser Entzündung der Nieren, zu sog. metastatischen Eite-
rungen oder Verjauchungen im Unterhautbindegewebe, in der Parotis,
im Pericardium, in der Pleura etc.

Ist der Tod nicht auf der Höhe der Krankheit eingetreten, so er-
lischt entweder der Process, oder es bleibt eine lentescirende Entzün-
dung („chronische Ruhr") zurück, welcher eine nicht geringe Zahl von
Kranken noch spät erliegt. Im ersteren Falle werden die Ränder der
Substanzverluste durch das Bindegewebe, welches sich im Grunde der-
selben bildet und sich allmählich constringirt, einander genähert. Dabei
kommt es in ähnlicher Weise wie bei heilenden Magengesch^vüren bald
zu Darmstricturen, bald bleibt das normale Lumen des Darms erhalten.
War der Substanzverlust gross, so findet man später die innere Ober-
fläche des Darms nicht von der Schleimhaut, sondern von dem die
Schleimhaut ersetzenden pigmentirten Narbengewebe bekleidet. Letzteres
bildet nach Rokitansky «fibröse Stränge und Streifen, die leisten -
ähnlich in die Darmhöhle hineinragen, einander in verschiedener Rich-
tung durchkreuzen, besonders aber nicht selten als klappen- oder ring-
förmige Duplicaturen in das Darmlumen hineintreten und hiermit eine
ganz eigens gestaltete Strictur des Colonschlauches bewerkstelligen.**

Ruhr. 763

Entleerung fühlt sich der Kranke etwas erleichtert und hat gewöhnlich
nur Schmerzen, wenn man einen stärkeren Druck auf den Leib, nament-
lich auf die Gegend des Colon ausübt; bald aber, oft schon nach we-
nigen Minuten, beginnen die Tormina von Neuem, unter wiederkehren-
den Schmerzen tritt vom Neuem Tenesmus ein, und es werden schon
wieder verhältnissmässig geringe Mengen fade riechender Ruhrdejectionen
entleert. Es kommt vor, dass sich diese Scene 20- bis 30 mal und
noch viel häufiger innerhalb 24 Stunden wiederholt. — Im Verlaufe der
Krankheit gesellen sich, auch wenn sie Anfangs fehlten, in der Regel
Fiebererscheinungen zu den übrigen Symptomen hinzu. Bei massiger
Intensität der Darmerkrankung ist auch das Fieber von massiger Stärke.
Bei sehr schmerzhaften Ruhrfällen, denen man wohl auch den Namen
einer entzündlichen Ruhr beilegt, kann die Temperatursteigerung jedoch
eine beträchtlichere sein und selbst 40® C. erreichen. Auch bei den
leichtesten Graden der Ruhr und bei massigem Fieber werden die
Kranken durch den beträchtlichen Eiweissveriust, durch die Schmerzen
und durch die anhaltende Schlaflosigkeit bei gänzlich darniederliegender
Nahrungsaufnahme sehr geschwächt: sie bekommen ein blasses und ein-
gefallenes Ansehen, der Anfangs volle Puls wird klein, die Stimmung
wird äusserst deprimirt, die Mattigkeit erreicht eine bedeutende Höhe.
— Bei den höheren Graden der Ruhr folgen sich die Entleerungen
in den kürzesten Pausen, die kolikartigen Schmerzen hören fast nicht
auf und steigern sich zeitweise zu einer unerträglichen Höhe, der Leib,
welcher gewöhnlich nicht aufgetrieben ist und in seiner Form nichts
Besonderes zeigt, wird dann an einzelnen Stellen, welche dem Verlaufe
des Colon entsprechen, oft schon gegen einen leichten Druck empfind-
lich, und zuweilen ist man im Stande, das krankhaft verdickte und
darum etwas resistentere Colon durch die Bauchdecken hindurchzufühlen.
Auch der Tenesmus ist anhaltender und quälender als bei den leich-
teren Graden der Krankheit, und die Dejectionen enthalten viel Blut
und zahlreiche schleimige Flocken und Fetzen, und solche Fälle sind
es auch, in welchen oft selbst reines Blut in grösseren Quantitäten aus-
geleert wird. Der Puls ist in den ersten Tagen der Krankheit be-
schleunigt und voll; seine Frequenz erreicht im weiteren Verlaufe eine
bedeutende Höhe, während gewöhnlich seine Füllung sich schnell ver-
ringert. Dazu kommt in höheren Ruhrgraden eine schwere Störung des
Allgemeinbefindens, völlige Appetitlosigkeit, trockene Zunge, tiefe De-
pression der Kräfte und der Stimmung.

Verläuft die Krankheit günstig, so vermindern sich nach Ablauf
von 6 — 8 Tagen die Beschwerden allmählich; die Pausen zwischen den
einzelnen Ausleerungen werden grösser, die Dejectionen werden wieder
bräunlich gefärbt und nehmen wieder einen faecalen Geruch an; die
ihnen noch längere Zeit hindurch beigemischten Epithelial- und Exsu-
datmassen werden geringer, der Puls hebt sich, die Zunge wird feuchter;
aber immer ist die Reconvalescenz eine überaus langsame, und es gehen
im besten Falle einige Wochen darüber hin, ehe der Kranke sich er-
holt. — Nimmt die Krankheit einen tödtlichen Ausgang, so wird der

7<>4 Acute Infecfionskrankbeiten.

Puls immer kleiner, die Apathie wächst, die Klagen über Schmerzen
und Tenesmus hören auf, die Ausleerungen gehen unwillkärlich ab, und
der Kranke stirbt, wie bei anderen schnell erschöpfenden Krankheiten,
unter den Erscheinungen einer zunehmenden Herzschwäche. — Geht
die Krankheit aus der acuten in die chronische Form über, ein bei den
höheren Graden der Ruhr sehr häufiger Fall, so bessert sich zwar im
Allgemeinen der Zustand, die Stühle werden faecal, aber zeitweise ist
denselben wieder Eiter oder Blut beigemischt, die Kolikschmerzen ver-
lieren sich nicht ganz, die Kranken erholen sich nicht, oder die Abma-
gerung und Entkräftung macht sogar weitere Fortschritte, es kommen
hydropische Erscheinungen hinzu, und die Kranken gehen marastisch za
Grunde oder erliegen schon vor der äussersten Erschöpfung einer secon-
dären Nephritis, einer Pneumonie, einer Perforationsperitonitis, einer
erobolischen Hepatitis etc. In günstigeren Fällen kann indessen die
chronische Ruhr zuletzt doch noch mit Genesung endigen, doch droht
dem Patienten selbst in diesem Falle eine neue Gefahr. Heilen näm-
lich die im Darm entstandenen Substanzverluste der Schleimhaut mit
Hinterlassung einer narbigen Strictur, so schliesst sich an das Krank-
heitsbild einer protrahirten Ruhr höheren Grades das einer Darmstenose
an. Der Betroffene leidet für den Rest seines Lebens an habitueller
Verstopfung, oder es kommt selbst zu den an einer früheren Stelle dieses
Werkes (Bd. I. S. 625) geschilderten Symptomen. Bei genauer Er-
forschung der ätiologischen Momente, welche einem sehr hartnäckigf^n
und lange bestehenden ünterleibsleiden zu Grunde liegen, wird man
nicht selten auf eine vor vielen Jahren überstandenc schwere Ruhr hin-
geleitet.

Bei der diphtheritischen Form der Ruhr, der putriden,
septischen Form der Autoren, nehmen die Dejectionen, nachdem der
Anfang der Krankheit dem oben angeführten Bilde entsprochen hat,
allmählich ein missfarbiges, braunrothes oder schwärzliches Ansehen und
einen aashaften Geruch an; neben dem feinen Detritus der nekroti^M*h
gewordenen Darmschleimhaut sind ihnen nicht selten grössere, schwarze,
brandige Schleimhautfetzen beigemischt. Der Puls wird frühzeitig sehr
klein und äusserst frequent, die Körperoberfläche, besonders die Extremi-
täten werden kalt, zuweilen cyanotisch, die Stimme ist erloschen, nicht
selten stellen sich schmerzhafte Muskelkrämpfe und Praecordialangst
ein, der Urin wird äusserst spärlich gelassen, die Stühle gehen durch
den gelähmten After unwillkürlich ab, und unter schwindendem Pulse
und kaltem Schweisse erfolgt im Laufe der zweiten Woche der Krank-
heit der Tod. — Diese schwersten Formen der Ruhr kommen in un-
seren Klimaten nur in einzelnen Epidemien, weit häufiger dagegen in
tropischen Ländern vor. In diesen letzteren spielen auch schwere Leber-
erkrankungen, welche mit Abscessbildung endigen, eine wiclitige Rolle,
und zwar sollen diese A bscesse nur zum Theil das Ergebniss embolischer
Vorgänge in der Leber, zum Theil aber auch das Product einer gleich-
zeilig mit oder selbst vor der dysenterisrhen Darmaffection entstandenen
suppurativen Hepatitis sein.

Die Trognoso der Ruhr gestaltet sich nach den obwaltenden be-

Ruhr. 765

sonderen Verhältnissen ausnehmend verschieden. Während die Morta-
lität derselben in den Tropen eine sehr ansehnliche ist und im Mittel
auf 20 — 30 pCt. sich belaufen soll, zeigt die Krankheit in den Epi-
demien unserer Gegenden nur ausnahmsweise einen so verderblichen
Charakter und überschreitet vielmehr selten eine Mortalität von 7 — 15 pCt
Im Allgemeinen verläuft eine Ruhrepidemie um so günstiger, je mehr
sich dieselbe in den Schranken einer katarrhalischen oder serös-eitrigen
Ruhr hält. Sporadische Ruhrfälle, bei welchen dieses in der Regel der
Fall, geben darum meistens eine günstigere Prognose. Stinkende Be-
schafifenheit der Stühle und Beimischung von Detritus oder abgestor-
benen Schleimhautfetzen verkündigen einen diphtheritischen oder bran-
digen Zerfall der Darmwand und sind von übeler Bedeutung. Auch
reichliche Abgänge von reinem Blut, äusserste Erschöpfung, beträcht-
liche Magenverstimmung mit Erbrechen, welche es unmöglich macht,
den Kranken einigennaassen zu ernähren, verschlechtern die Prognose.
Kranke und erschöpfte Personen, sowie Säuglinge und Greise sind be-
greiflicher Weise in höherem Maasse gefährdet, als gesunde und kräf-
tige Menschen.

§. 4. Therapie.

Die Prophylaxis fordert zunächst, dass die Bedingungen, welche
nach den bisherigen Erfahrungen die Bildung oder Vermehrung des
Ruhrgiftes begünstigen, so viel als möglich beseitigt werden; die zu
diesem Zwecke geforderten Maassregeln sind zu Folge der im §. 1. an-
geführten Thatsachen im wesentlichen dieselben, welche bei der Prophy-
laxis des Typhus und der Cholera besprochen wurden. Da die Dejec-
tionen der Ruhrkranken sehr wahrscheinlich die Träger des in dem
inficirten Organismus reproducirten Giftes sind, so fordert die Prophy-
laxis ganz besonders, dass die von diesen benutzten Bettschüsseln, Kly-
stierspritzen u. s. w. von anderen Individuen nicht benutzt oder wenigstens
durch siedendes Wasser desinficirt werden, und dass man die sogleich
in der Bettschüssel desinficirtcn Dejectionen nicht in die gemeinschaft-
lichen Abtritte, sondern in besondere Gruben schüttet. — Endlich ver-
langt die Prophylaxis, dass alle diejenigen Schädlichkeiten, welche die
Disposition zur Erkrankung an der Ruhr vermehren, indem sie den
Körper empfänglicher für die Einwirkung des Giftes machen, sorgfaltig
vermieden werden. So wenig Jemand durch den Genuss von unreifem
Obst, durch das Schlafen auf nassem Boden, durch Stuhlverstopfung
u. s. w. die epidemische Ruhr acquirirt, wenn er nicht gleichzeitig dem
Ruhrgifte ausgesetzt ist, so sicher ist es, dass zur Zeit herrschender
Ruhrepidemien jene Einflüsse dem Ausbruch der Krankheit Vorschub
leisten.

Der Indicatio morbi vermögen wir bei der Ruhr insoweit nicht
zu entsprechen, als wir kein specifisches Mittel kennen, welches als
Antidot die Einwirkung paralysirte. Man ist mit Recht von den Ver-
suchen, die Ruhr durch gewaltsame Eingriffe, Aderlässe, Brechmittel,
starke Laxanzen, grosse Dosen Opium u. s. w. zu coupiren, zurück-
gekommen und beschränkt sich auf die Erfüllung der Indicatio sym-

766 Acute Infectionskrankheiten.

ptomatica. Sehr allgemein empfiehlt man, die Cur mit der Darrei-
chung eines milden Laxans zu beginnen, und es scheint wenig darauf
anzukommen, ob man sich hierzu des Ricinusöls, der Tamarinden, des
Bittersalzes oder des Kalomel bedient. Die Erleichterung des Tenesmus
und der Nachlass der Entleerungen, welche der beendigten Wirkung
des Abführmittels folgen, sucht man aus der Hinwegschafifung von Koth-
massen, welche oberhalb der entzündeten und krampfhaft contrahirten
Darmtheile stagniren und von hier aus einen Reiz unterhalten, zu er-
klären. Viele kehren zu Abführmitteln jedesmal zurück, wenn die De-
jectionen einen bis zwei Tage lang keine Faecalmassen enthalten haben.
Nur in solchen Fällen, in welchen der Magen mit unverdauten Ingestis
angefüllt ist, scheint es gerathen, im Beginn der Krankheit ein Brech-
mittel aus Ipecacuanha ohne Zusatz von Tartarus stibiatus zu reichen.
Der Kranke muss auch bei dem leichtesten Grade der Ruhr audauernd
das Bett hüten, darf nichts Festes geniessen, gegen den Durst zwar
kaltes Wasser in den Mund nehmen, aber nur lauwarme Flüssigkeiten
verschlucken und muss auf strenge Suppendität gesetzt werden. Ist er
kräftig und vollsaftig, so ist eine schleimige Wassersuppe genügend, ist
er dagegen schwächlich und anaemisch, und dabei Appetit und Ver-
dauung nicht ganz aufgehoben, so thut man gut, von vornherein auf
die Erhaltung der Kräfte Rücksicht zu nehmen und den Genuss von
concentrirter Fleischbrühe, Eigelb, Fleischsaft, verdünnter oder reiner
Milch anzurathen. Fast allen Kranken gewährt die Application von
warmen Breiumschlägen auf den Bauch Erleichterung. Rücksichtlich
der Wirksamkeit kalter Umschläge, der Application von Eisbeuteln auf
den Leib, deren Anwendung bei lebhaftem Schmerze und Wärmesteige-
rung des Körpers sicher in Erwägung gezogen zu werden verdient, sind
die bis jetzt gesammelten Erfahrungen zur Beurtheilung ihres Werthes
noch nicht ausreichend. Sind die Tormina sehr heftig, und werden sie
durch die Kataplasmen oder kühlen Umschläge nicht gebessert, oder
verräth die hohe Empfindlichkeit des Leibes eine peritonitische Cora-
plication, so leistet die Application von Blutegeln auf den Unterleib
(bei Erwachsenen 10 — 20 Stück), deren Bisse man längere Zeit unter
dem Umschlage nachbluten lässt, vorzügliche Dienste. Bei sehr schmerz-
haftem Tenesmus noch ungeschwächter Patienten empfiehlt sich wohl
auch die Application einiger Blutegel um den After. Werden die
Durchfälle sehr frequent, der Leibschmerz und Stuhlgang quälend, so
lässt sich die wiederholte Darreichung massiger Dosen von Opium,
welche den Kranken doch immer einige Erleichterung verschaffen, kaum
entbehren, mag man nun das Opium für sich oder in Verbindung mit
etwas Kalomel, mit Tannin oder mit Plumbum aceticum verabreichen.
Bleibt das Opium unwirksam, so ist von der innerlichen Darreichung
des Argentum nitricum und den vegetabilischen Adstringentien, wie
Colombo, Ratanha, Cascarilla etc., noch weniger zu erwarten.

Die Anwendung von Arzneimitteln in Klystierforra bietet

vor der inneren Behandlung den Vortheil dar, dass die Medicamente

auf diesem Wege direct auf die erkrankte Fläche gelangen ; nur triflFt

ilications weise der Vorwurf, dass dieselbe bei der grossen Em-

Ruhr. 767

pfindlichkeit des Mastdarms schmerzhaft ist, und dass die beigebrachten
Flüssigkeiten den kranken Darm nur an seinem unteren Ende errei-
chen. Immerhin dürfte der Nutzen einer Localbehandlung diese Nach-
theile überwiegen, um so mehr, als bei möglichst schonender Appli-
cationsweise der Schmerz nicht bedeutend ist, und als es bei zweck-
mässiger Lagerung des Kranken doch oft gelingen dürfte, mittelst
Hegar' scher Darmeingiessungen (Bd. I, S. 633) den ganzen Dickdarm
abzuspülen, bezw. die ganze dysenterisch erkrankte Darmfläche local zu
behandeln. Herkömmlich wendet man kleine Klystiere mit Stärkemehl
oder Schleim und Zusatz von einigen Tropfen Opiumtinctur, oder auch
Stuhlzäpfchen mit Morphium oder Opiumextract in der Absicht an,
den schmerzhaften Tenesmus zu mildern. Gegen den Entzündungs-
process selbst kommen noch häufig kleine Klystiere mit einer 1 — 2pro-
centigen Höllensteinlösung ein- bis zweimal täglich in Gebrauch; ferner
hat die praesumirte Wirksamkeit des Kali chloricum bei der Rachen-
diphtheritis neuerlich zur Empfehlung dieses Mittels in Klystierform
(1,5 : 60,0 aq. ferv.) auch bei der Ruhr geführt. Bei schwerer diphthe-
ritischer Ruhr bleibt aber in den meisten Fällen jede Behandlung er-
folglos. Die grosse Prostration des Kranken, die drohende Paralyse
verbietet sowohl die Blutentziehungen, als die Darreichung von Kalomel
und Opium, und man muss sich darauf beschränken, durch tonisirende
und reizende Medicamente wo möglich die Kräfte des Kranken zu er-
halten und der allgemeinen Paralyse entgegenzuwirken. Heber die
Wirksamkeit der neuerlich von Amelung empfohlenen Carbolsäure
(Ac. carbol. 1,0; Spir. vin. rectf. gutt. XV; Tct. opii gutt. XX; aq.
dest. 150,0; Mucil. Gi. arab.; Syr. Diacod. aa. 25,0 3stündl. 1 Ess-
löflfel) müssen erst weitere Erfahrungen entscheiden. Gegen die chro-
nische Ruhr verdienen neben höchst vorsichtig gewählter nahrhafter
Kost lauwarme reinigende Wassereingi essungen, oder solche mit einem
Zusätze von Argentum nitricum oder Zincum sulphuricum, welcher frei-
lich, um mit Rücksicht auf die ausgedehnte Berührungsfläche der ein-
gegossenen Flüssigkeit mit dem Dickdarme keine allzu heftige Rei-
zung zu verursachen, nur ein minimaler sein dürfte, versucht zu werden.
Ist keine Kothanhäufang oberhalb der kranken Stelle vorhanden, oder
ist der Abgang der schleimig-eiterigen und blutigen Massen mit dem
Abgang verdünnter Faecalmassen verbunden, so kann man auch inner-
lich Adstringentia, namentlich Tannin, Colombo oder Ratanha in Gre-
brauch ziehen, v. Niemeyer gab in solchen Fällen dem Catechu
(8,0 auf 180,0 Wasser und 15,0 Gummi arabicum, 2 stündlich einen
Esslöffel) den Vorzug. Die Darreichung eines leichten Eisenpräparats,
eines Chinainfusums, der Gebrauch Priessnitz'scher Umschläge um
den Leib oder lauwarmer Bäder, in günstiger Jahreszeit endlich eine
Luftveränderung können zur Abheilung der Geschwüre wesentlich bei-
tragen.

768 Acute Infectionskrankheiten.

Oapitel XV.

Septicopyaemie. Die septicaemische und pyaemisehe

Infection.

§. 1. Patkfgenese ond Aetlfl«gle.

Die mit dem Namen Septicaemie und Fyaemie bezeichneten
AflFectionen nehmen zwar vorwiegend das Interesse des Chirurgen und
des Geburtshelfers in Anspruch, doch knüpfen sich dieselben nicht
selten auch an solche Krankheiten, welche der Domäne der inneren
Medicin angehören, und es sollen daher zur Orientirung in dieser, frei-
lich noch nicht befriedigend aufgehellten Materie einige Erörterungen
hier Platz finden. Die septico-pyaemischen Zustände kommen mit an-
deren Infectionskrankheiten darin überein, dass eine schädliche Sub-
stanz in die Säftemasse gelangt und durch ihre Anwesenheit im Blute
Fieber hervorbringt, zugleich aber in den verschiedensten Geweben und
Organen des Körpers theils entzündliche Vorgänge, theiLs schwere Func-
tionsstörungen bewirkt. Auf eine Darlegung der ausgedehnten Unter-
suchungen, welche von zahlreichen Forschern zur Ermittelung der Natur
des septicaemischen und pyaemischen Giftes angestellt worden sind,
gehen wir hier, da dieser Punkt in den Werken über allgemeine Pa-
thologie ausfuhrlich besprochen ist, nicht näher ein, bemerken vielmehr
nur, dass auch heute noch die Controversen hierüber fortdauern. Die
Hauptfragen, welche einer definitiven Lösung noch entgegensehen, sind
die folgenden. Ist der krankmachende Stoff, das putride Gift, welches
sich bei der Septicopyaemie von Wunden, Geschwüren, Brandherden etc.
aus der Lymphe und dem Blute mittheilt, in den eiterigen, jauchigen,
brandigen Flüssigkeiten wirklich gelöst oder nur moleculär vertheilt
enthalten? Spielen die in inficirenden Secreten vorhandenen Bacterien
die wesentlichste oder nur eine untergeordnete Rolle bei der Infection.
und sind, wenn Erstere^ der Fall, die Bacterien unmittelbar die Krank-
heitserzeuger, oder erzeugen sie nur durch Einleitung einer ferment-
artigen Zersetzung in den Körpersäften die wirksame Substanz? Gibt
es nur ein, oder gibt es verschiedene hierher gehörende Gifte; ist es
namentlich gerechtfertigt, neben der Infection durch ein fauliges, pu-
trides Gift, der eigentlichen Septicaemie, noch eine zweite, eigen-
artige Infection zu unterscheiden, welche nicht in der fauligen ße-
schaflfenheit eines Eiters, sondern in einer anderen, specifischen Um-
wandlung des Wundeiters ihren Grund hat (Pyaemie)? Ist die Be-
hauptung richtig, dass die Septicaemie und die Pyaemie verschiedenen
Pilzen ihre Entstehung verdanken, dass bei der er^^teren sich die be-
kannten stäbchenförmigen Fäulnissbacterien vorfinden , der letzteren
hingegen nur die als Kugelbacterien bekannten Formen eigenthümlich
sind Qedoch mit Berücksichtigung des ümstandes, dass beide Formen
sich mit einander combiniren können)? Ist das von Bergmann und
Schmiedeberg aus faulenden Flüssigkeiten krystallinisch dargestellte
schwefelsaure Sepsin als der wirksame Factor der putriden Infection

Septicopyaemie. 769

anzusehen? Diese und andere Fragen werden von den Beobachtern,
welche si(;h mit dieser Materie beschäftigten, in widersprecjiendem Sinne
beantwortet. — Ohne Zweifel ist eine putride oder septicaemische Jn-
feotion sowohl pathogenetisch wie klinisch weit besser gekannt, als eine
purulente oder pyaemische; wenn aber dennoch die Bezeichnung
Pyaemie am Krankenbette die gebräuchlichere ist, so beruht dies dar-
auf, dass sie die ältere und eingebürgerte ist, und dass sie von den
meisten Aerzten, indem dieselben zwischen dem Begriffe der Septicaemie
und Pyämie keinen Unterschied machen, auf jedwelche, von Wunden,
Geschwüren, Brandherden etc. ausgehende allgemeine Blutinfection an-
gewandt wird.

Der wirksame FacJ;or, welcher die septicopyacmische Säfteerkraii-
kung einleitet, stammt ohne Zweifel in den meisten Fällen von aussen
und wird oft durch unreine Instrumente, Verbandstoffe oder durch die
nicht genügend gereinigten Finger des untersuchenden Ar/tes oder einer
Hebamme direct auf Wunden oder auf excoriirte, geschwürige Körper-
stellen übertragen. Auch bei Sectionen ereignen sich häufig Infectionen
durch unmittelbaren Contact (Leichenvergiftung). In anderen Fällen
ist die den Erkrankten umgebende Luft, insbesondere in Spitälern und
Gebärhäusern, mit den infectiösen Keimen verunreinigt, und es erklärt
sich hieraus die Möglichkeit eines epidemischen und endemischen Vor-
kommens der Septicopyaemie. Dass sich der wirksame Factor der
Krankheit aber auch selbständig in dem erkrankten Individuum ent-
wickeln könne, dafür sprechen manche allerdings seltene Beobachtun-
gen, in welchen der primäre Krankheitsherd, von dem die Infection
ausging, weder aussen, noch gegen eine Körperhöhle hin frei lag (spon-
tane Entstehung, Selbstinfection). In die Gefässbahn gelangt der de-
letäre Stoff seltener durch geöffnete Blut- und Lymphgefässe als auf
dem Wege der Resorption. Nicht immer führen Wunden oder Ge-
schwüre mit zersetztem Secrete zu allgemeiner Blutvergiftung, und es
entzieht sich häufig durchaus unserer Einsicht, warum unter anschei-
nend gleichartigen Verhältnissen in dem einen Falle Blutvergiftung ein-
tritt, in dem andeien niclit. Stark granulirende Wunden, Geschwüre
mit hartem callösem Grunde sind der Einführung des Giftes nicht
günstig. In manchen Fällen liegt der primäre Krankheitsherd, von
welchem aus die Importation des septicopyaemischen Giftes sich voll-
zieht, im Inneren des Körpers so versteckt, dass dem Arzte die Auf-
findung desselben nicht immer gelingt (kryptogenetische Pyaemie).

§• 2. SjuipUiue ond Yerlaaf.

Den hervorstechendsten Charakterzug der Septicopyaemie bilden
wiederholt auftretende Fieberparoxysmen, welche in ihrer typischen Ver-
laufsweise: einem meist durch Schüttelfrost eingeleiteten raschen und
gewöhnlich beträchtliclien Ansteigen der Temperatur (häufig 41^ und
mehr), gefolgt von Hitzegefühl und von reichlichen Schweissen, eine
gewisse Verwandtschaft mit den Anfällen des Wechselfiebers an den
Tag legen; allein die pyaemischen Paroxysmen folgen sich nicht, oder
höchstens nur einmal zufällig, in rhythmischen Zeitintervallen, und in

Ni«m«yer-8<>itx, Pathologie. 10. AuH. H. Bd. ^^

770 Acute tnfectionskrankheiten.

der Zeit zwischen den Anlallen dauert das Fieber, wenn auch in sehr
gemässigtem Grade, häufig fort. Eine Erklärung für diesen paroxys-
malen Verlauf hat man durch die Annahme einer schubweise erfol-
genden Importation des Giftes von dem causalen Krankheitsherde aus
zu geben versucht; den reichlichen Schweissen aber, sowie den häufig
sich einstellenden profusen Diarrhöen hat man eine wohlthätige, die
Wiederausscheidung des Giftes begünstigende Wirkung beimessen zu
sollen geglaubt. — Diese Anfälle folgen sich bald rasch, zu mehreren
an einem Tage, bald seltener, nach ein- oder mehrtägigen Pausen, und
manchmal noch zu einer Zeit, in welcher man sich der Besorgniss ihrer
Wiederkehr bereits entschlagen hatte. Heubner unterscheidet nacl»
seinen Beobachtungen drei Verlaufsformen des pyaemischen Fiebers:
1) Fälle mit rascher Aufeinanderfolge der steilen Steigerungen und
Niedergänge; 2) Fälle mit auseinanderliegenden Fieberparoxysmen und
apyretischen oder kaum febrilen Intervallen; 3) Fälle mit fortdauern-
dem Fieber und intercurrenten starken Erhebungen der Temperatur. —
In den schwersten Fällen der Septicopyaemie kann unter andauernd
hoher Temperatur, unter Erscheinungen eines haematogenen Ikterus,
einer sogenannten Blutdissolution (Blutflecken auf der Haut), unter
schweren cerebralen Störungen und unter dem ganzen Symptomenconi-
plex eines sogenannten Status typhosus des Fiebers schon in wenigen
Tagen der Tod erfolgen; doch werden selbst in diesen schweren, mehr
in einem Zuge verlaufenden Fällen meist aufiFallende, von den gewöhn-
lichen Tagesschwankungen der Fieber unabhängige Temperatursprünge
beobachtet, und es ist auch hier der Zeitpunkt der Wärmeerhöliung
zuweilen durch einen Schüttelfrost markirt. Bei der Section solcher
rasch letal verlaufenen Fälle finden sich manchmal, ausser dem pri-
mären, inficirenden Krankheitsherde keinerlei lokale Veränderungen: es
tritt meistens eine rasche Fäulniss der Leiche ein, das Blut ist wenig
geronnen, die Blutkörperchen sind zuweilen aufgelöst, die Organe zeigen
den Zustand körnig-albuminöser Trübung (s. S. 50), die Milz ist ge-
schwellt, wenn auch nicht immer in solchem Grade, dass am Lebenden
ihre Vergrösserung durch die Percussion nachweisbar wird, die Darm-
schleimhaut zeigt Katarrh und Schwellung ihrer Follikel. In Fällen
dieser Art ist die Concentration des dem Blute einverleibten Giftes su
beträchtlich, dass hierdurch allein der Tod erfolgt.

In der grossen Mehrzahl der Fälle kommt es jedoch bei den sep-
ticopyaemischen Blutinfectionen gleichzeitig zu mancherlei lokalen ent-
zündlichen Vorgängen in verschiedenen Organen und Geweben des Kör-
pers, zu sogenannten metastatischen Entzündungen. Gewisse
Lokalprocesse dieser Art scheinen unmittelbar von der Wirkung der im
Blute gelöst (oder feinmoleculär) vorhandenen deletären Substanz ab-
zuhängen, und Virchow führt namentlich die mehr diffus auftretenden
Lokalaflfectionen , wie die Entzündungen der serösen Häute, der Ge-
lenke etc. hierauf zurück. Der gewöhnliche Entstehungsmodus solcher
Metastasen ist jedoch der auf dem Wege der Embolie. Es ist wahr-
scheinlich, dass die moleculären Infectionsträger (nach Klebssind Jüea
die Kömchen des Microsporon septicum), jedoch weniger die isolirt im

Septicopyaeniie. 771

Blute circulirenden Körnchen, als solche, welche in weisse Blutkörper-
chen oder in kleine Faserstoflfgerinnsel eingeschlossen sind und so als
dickere Körper leichter festhaften (Hueter), embolische Gefässver-
stopfungen und metastatische Abscesse hervorzubringen vermögen; am
besten gekannt ist aber die Entstehungsweise derjenigen Metastasen,
welche durch eine embolische Verschleppung gröberer, aus dem ur-
sprünglichen Infectionsherde stammender Pfropfe (meist abgerissene
Stückchen eines weichen Blutgerinnsels) hervorgebracht werden, doch
ist dieser Vorgang bei der Betrachtung der Lungenmetastasen (Bd. I.
S. 156 u. d. f.) bereits ausführlich erörtert worden. Ungemein gross
ist nach Form und Sitz die Mannigfaltigkeit, unter welcher bei der
Septicopyaemie die auf die eine oder auf die andere Weise entstan-
denen consecutiven Lokalaffectionen auftreten. Wir sahen an vielen
anderen Stellen dieses Werkes, wie in den wichtigsten inneren Organen
sogenannte metastatische Abscesse und gangränöse Herde, auf serösen
Häuten eiterige oder jauchige Ergüsse, im Her/en eine maligne (ulce-
röse) Endocarditis, an der Pia eine eiterige Meningitis, an den Gelenken
purulente Polyarthritis, auf der Haut vesiculöse oder pustulöse Aus-
schläge, iktmsche Hautförbung und Petechien bei der Blutvergiftung
beobachtet werden. Erfahrungsgemäss bieten diese im Geleite der Sep-
ticopyämie sich entwickelnden metastatischen Entzündungen oft auf-
fallend wenig subjective Beschwerden dar, und nicht selten bringt nach
dem Tode die Obduction in den edelsten Organen metastatische Herde
zu Tage, deren Existenz während des Krankheitsverlaufes kaum geahnt
worden war. Wird nun aber eine entzündliche Metastase, z. B. im
Herzen, in der Lunge, der Pleura, mittelst der physikalischen Unter-
suchung entdeckt, so kann sich der diagnostische Irrthum ereignen,
dass der Arzt die secundäre, metastatische Natur dieses Krankheits-
herdes verkennt, und ein selbständiges Empyem, eine primäre ulceröse
Endocarditis etc. vor sich zu haben glaubt. Dieser Irrthum ist beson-
ders in solchen Fällen nicht immer zu vermeiden, in welchen der pri-
märe, die Pyämie vermittelnde Krankheitsherd mehr oder weniger ver-
steckt liegt, so dass der Arzt keine Kenntniss von der Existenz einer
Infectionsquelle hat, oder auch in jenen seltener beobachteten Fällen,
in welchen die äussere Wunde, die das Gift lieferte, zur Zeit des Aus-
bruches der Krankheit bereits verheilt war. Sehr richtig führt Leube
die nachfolgenden Krankheiten als diejenigen auf, mit welchen am
leichtesten eine kryptogenetische Septicopyaemie verwechselt werden
kann: 1) Die Meningitis, wenn bei einer Pyaemie die Gehirnerschei-
nungen, wie Delirien, Convulsionen und Goma ganz besonders in den
Vordergrund treten; '2) der Typhus, jedoch nur ein solcher, welcher
irregulär verläuft und mit wichtigen Complicationen, welche als pyae-
mische Metastasen gedeutet werden, verbunden isi:; 3) die acute Miliar-
tuberkulose, wenn diese mit Schüttelfrost beginnt und ungewöhnlich
rasch unter dem Bilde einer intensiven Infectionskrankheit verläuft;
4) kann an ein schweres Nierenleiden gedacht werden, wenn bei Sep-
ticopyaemie neben Eiweiss auch Cylinder im Urine sich finden, und
glei(!hzeitig bedeutende Störungen von Seiten des Nervensystems, wie

49*

772 Arnt^ Inffrtion?kraiiVheit*n.

Convulsionen, Coma, Erbrechen bestehen, weihe für A^^usa^-runsen einer
U-stehenden I'raeraie imponiren: 5) mit ai.-utem öelenkrheamaii>mn<
endlich ist eine kryptogenetische Pyaemie, welche mit meta.staii'^'h^r
Polyarthritis verlief, schon vielfältig verwechselt worden.

[)\f Prognose der septi«opyaemis<'hen Blutvergiftungen ist, wii^
Jfdermann weiss, im allgemeinen eine traurige: die Aussicht, Jass da?
]>eU?n des Kranken werde erhalten bleiben, ist zwar nicht gross, aber
immerhin nicht ausserhalb des Bereiches d^r Möglichkeit liegend. Ist
die Intensität und Concentration des in der ßintmasse enthaltenen
Giftes gering, bestehen keine Metastasen oder doch keine sol'-he in
lelienswichtigen Organen, hört insbesondere die Importation des Giftes
von der primären Herderkrankung her auf, so ist es möglich, dass der
feindlieh wirkende Stoff ausgeschieden oder zersetzt wird: die Froste
und Temperatursteigerungen kehren dann seltener und schwäi-her wieder:
die Febris continua zwischen den Paroxvsmen macht einer vöUieen
Apyrexie Platz, und es folgt Genesunj^ Die Aussieht auf diesen glüt*k-
lichen Ausgang dürfte im allgemeinen bei inneren, kryptogenetischen
Formen der Pyaemie etwas günstiger sein, als bei solchen na^^h äusseren
Verletzungen und Amputationen. Ungünstig zu deutende Umstände
sind: rasche Wiederholung der Fieberparoxysmen, geringer Abfall des
Fiebers während der Intervalle, schwere cerebrale Symptome, Petechien
oder ikteris^;he Färbung der Haut, sowie das Bestehen metastatischer
Kiter- oder Jaucheherde in edlen Organen.

Trotz alles Strebens und Mühens ist es noch nicht gelangen, ein
Mittel ausfindig zu machen, welchem man mit voller Berechtigung den
Namen eines Antidotes gegen das septicaemische oder pyaemische Gift
beilegen könnte. Die von Giovanni PoUi als ein solches empfohlenen
und seiner Zeit viel versuchten schwefligsauren Salze von Magnesia,
Natron, Kali und Kalk haben die an sie geknüpften Erwartungen nicht
erfüllt. Ob man von dem salzsauren Chinin, der Salicylsäure und ihren
Salzen, in möglichst grossen Dosen gereicht, sich mehr versprechen
darf, als einen die Fiebcranfälle beschränkenden und verzögernden
Effect, lassen wir dahingestellt. Den Werth des als infectionswidriges
Mittel neuerlich empfohlenen Natron benzoicum in pyaemischen Zu-
ständen wird die nächste Zukunft zu prüfen und festzustellen haben.
Rücksichtlich der Anwendungsweise dieses Mittels verweisen wir auf
das bei der Therapie der Diphtheritis hierüber Bemerkte. — Der Schwer-
punkt der Therapie fällt, gegenüber der geringen Tragweite ihrer cura-
tiven Seite, auf die Krankheitsprophylaxe. Man wird sich um so mehr
bestreben müssen, durch eine sorgfältige Behandlung der Wunden, eine
zweckmässige Einrichtung der Spitäler, durch gute Ventilirung, dunh
Isolirung solcher Kranken, welche, mit jauchenden Wunden oder Ge-
schwüren behaftet, Fäulnisserreger um sich verbreiten, der Entwickelung
septi<',opyaemischer Gifte zuvorzukommen.

Pas Gelbe Fieber. 773

Oapitel XVI.
Das Gelbe Fieber.

§. 1. Pathfgenese ond Aetitltgle.

Das Gelbe Fieber, welches nur an bestimmten Territorien der
westlichen Hemisphäre: auf den Antillen, in Venezuela, Neu-Granada,
Mexiko und an einer weiten Strecke der Ostküste der Vereinigten
Staaten, ausserdem im nördlichen Theile der Westküste Afrikas als
endemische Krankheit heimisch ist und zu manchen Zeiten (besonders
vom Juli bis September) daselbst epidemisch wird, dagegen nur aus-
nahmsweise ausserhalb dieser dauernden Standorte auch in anderen
Länderstrichen, selbst im südlichen Europa, vorübergehend epidemisch
auftritt (z. B. 1857 — 58 in Lissabon) bietet für uns in Mitteleuropa
nur ein wissenschaftliches, aber kein practisches Interesse und soll
daher nur in seinen Grundzügen hier betrachtet werden. — Das en-
demische Anhaften des Gelben Fiebers an bestimmte Gegenden bekundet
die Abhängigkeit desselben von einem, lediglich in jenen Länderdistricten
entstehenden specifischen Gifte (Miasma) und spricht gegen die Oon-
tagiosität desselben. Ein vorübergehendes Auftretetn von Epidemien
ausserhalb seiner gewöhnlichen Standorte deutet auf eine Verschlepp-
barkeit des nicht näher gekannten specifischen Krankheitskeimes, zu-
gleich aber auf seine Unfähigkeit, sich bleibend da einzunisten, wo die
erforderlichen lokalen Bedingungen für sein Gedeihen nicht vollständig
gegeben sind. Das Gelbe Fieber gedeiht nicht in Gebirgsgegenden,
sondeni ist hauptsächlich an Meeresküsten und Flussufern, und hier
ganz besonders wieder in Städten mit frequentem SchifiFsverkehr zu
Hause. Die dem Hafen am nächsten liegenden Stadttheile pflegen am
frühsten und am stärksten befallen zu werden. Unreinlichkeit und
Fäulnissvorgänge scheinen, wie bei anderen, so auch bei dieser Infec-
tionskrankheit die Vervielfältigung des Krankheitskeimes zu begünstigen.
Die Verschleppung des Gelben Fiebers erfolgt besonders durch Schiffe,
welche aus einer inficirten Hafenstadt kommen und inficirte Waaren,
Effecten, Kleider etc. nach anderen Orten bringen, oder auf welchen
unter der Bemannung eine Gelbfieberepidemie herrscht, bez. die Schiffs-
räume selbst inficirt sind. — Eine Disposition für die Krankheit be-
steht in jedem Alter und bei beiden Geschlechtem, und wenn in den
meisten Epidemien Jünglinge und Männer im besten Alter vorwiegend
erkrankten und starben, so liegt der Grund wohl darin, dass diese
vermöge ihres Berufes als Seeleute und Soldaten der specifischen Krank-
heitsursache vorzugsweise ausgesetzt sind. Sehr auffallend ist der
Unterschied der Disposition nach der Verschiedenheit der Racen und
der Ac<)limatisation. Neger erkranken weit seltener und dabei meist
leichter als Weisse, Einheimische oder solche Fremden, welche schon
lange Zeit an dem Orte wohnen, weit seltener, als neu Hinzugereiste.
Solche Personen, welche von der Krankheit einmal befallen waren, und
auch solche, welche dem epidemischen Einflasse aosgeaotit TCIM» okne

774 Acute Infectionskrankheiten.

zu erkranken, bleiben fast immer in der Folge verschont, es sei denn,
dass sie die ungesunde Gegend für längere Zeit verlassen hätten und
der Acclimatisation dadurch verlustig gegangen waren.

§. 2. AnatfuiUcher Befund.

Der Leichenbefund bei Personen, welche am Gelben Fieber starben,
bietet viel Verwandtes mit demjenigen schwerer Infectionskrankheiten
überhaupt: die Haut erscheint meistens gelb infolge eines Icterus, der
wahrscheinlich ein hämatogcner ist; öfter finden sich Blutflecken, auch
vesiculöse oder pustulöse Eruptionen, sowie furunculöse oder carbun-
culöse Entzündungen; die Leichenstarre tritt früh und stark ein, die
Muskulatur erscheint dunkel und trocken, theilweise aber auch blass
und ekchymosirt; auch das Herzfleisch erscheint blass, schlaff" und
brüchig; das Blut ist flüssig oder nur schwach geronnen, die rotheii
Blutkörperclien sind wahrscheinlich theilweise aufgelöst. — Die auff'al-
lendsten und constantesten Veränderungen weisen noch die Organe der
Bauchhöhle auf. Die Schleimhaut des Magens und Darmes ist lebhaft
injicirt, im Zustande des acuten Katarrhs; im Magen finden sich oft
hämorrhagische Erosionen, und der ganze Intestinaltractus pflegt ein
schwarzes, theerartiges Blut in grösserer oder geringerer Menge zu ent-
halten. Die Follikel des lleum sind häufig geschwollen, .selbst ver-
schorft, und im Dickdarme bestehen zuweilen diphtheritische Verschor-
fungen. — Die Leber soll bald etwas vergrössert, bald etwas verklei-
nert, oder von normalem Umfange und dabei bla.ss, hell- oder dunkel-
gelb bis gelbbraun und von weicher Consistenz gefunden wenlen;
microscopisch zeigten sich die geschwellten Leberzellen mit zahlreichen,
zum Theile sehr grossen Fetttropfen angefüllt, so dass das Organ an
den Zustand fettiger Degeneration erinnerte, wie man ihn bei Trinkern
häufig findet. In der Gallenblase war bald nur Schleim, bald conc^n-
trirte dunkle Galle enthalten; die Gallengänge wurden fast immer weg-
sam befunden. Die Milz soll manchmal wenig, zuweilen gar nicht ge-
schwollen, sogar verkleinert und dabei von dunkler Farbe und weicher
Consistenz gewesen sein. An den Nieren fand sich eine Schwellung
ihrer Corticalsubstanz mit fettiger Entartung derselben, und zuweilen
bestanden gleichzeitig kleine A bscesse. Nierenbecken und Harnblase
wiesen katarrhalische Entzündung und Ekchymosen auf.

§. 3. SjuipUme ond Yerlaof.

Was die Symptome betriflft, so ist es der besondere Gang des
Fiebers, welcher die hervorstechendste Eigenthümlichkeit dieser Krank-
heit ausmacht. Einem Fieberanfalle von drei- bis viertägiger Dauer
folgt nämlich eine eintägige Remission oder Intermission, welche von
einem Fieberparoxysmus von geringerer Heftigkeit und Dauer gefolgt
ist, und es stützt sich auf diesen Gang des Fiebers die Eintheilung d«r
Krankheit in drei Stadien. Haenisch schildert das Gelbe FiebeTi
hauptsächlich nach seinen eigenen, in Westindien gemachten Beobiok^
tungon, im wesentlichen folgendermassen : Nach einer, im
1 bis 3 Tage andauernden Incubationsperiode, während welcher

Das Gelbe Fieber. 775

mal schon unbestimmte Prodromalerscheinungen bestehen, beginnt das
1. Stadium mit leichten Frostschaueni oder mit einem heftigen Schüttel-
fröste. Die Betroffenen fühlen sich alsbald schwer krank, sind voll-
kommen muthlos, das Gesicht ist stark geröthet, die Conjunctiva in-
jicirt, das Auge von eigenthümlichcm Glänze, der Blick stier, und selten
fehlen einseitige Kopfschmerzen sowie Gelenkschmerzen. Die Tempe-
ratur beträgt oft schon nach wenigen Stunden 39*, der Puls ist meist
voll und beschleunigt. Am 1. oder 2. Tage bereits soll an manchen
Kranken ein eigenthiimlich aashafter Geruch wahrgenommen werden,
sobald man die Bettdecke lüftet. Die Zunge ist dick belegt, die
Schleimhaut des Gaumens und Zahnfleisches geröthet und geschwellt;
das Epigastrium ist für Druck sowie spontan sehr empfindlich; alle
Speisen und Getränke werden sofort wieder erbrochen; der Stuhl ist
meist angehalten, und nur selten bestehen Diarrhöen. Die Untersuchung
des Herzens und der Lungen ergibt keine Abnormität; dagegen ist
die Nierengegend der Sitz lebhafter Schmerzen, der Urin ist spärlich,
foncentrirt, oft schon im Beginne schwach eiweisshaltig. Alle diese
Symptome steigern sich während der nächsten '2 bis 3 Tage, und die
Temperatur pflegt am zweiten ihr Maximum (bis zu. 40, 5" und mehr)
zu erreichen. Die Scierotica und die Haut zeigen nach Hänisch manch-
mal schon am 3. Tage, oft aber erst später eine icterisclie Färhun;;;
der Urin gibt die Reaction auf Gailenfarbstoff, die Faec«s aber bewaliren
ihre gallige Färbung, ein Umstand, welcher zu Gunsten der haemato-
genen Natur des Icterus gedeutet wird. Blutungen treten aus der
Nase und in seltenen Fällen auch schon in diesem Stadium aus dem
Magen ein. — Das meist am vierten Tage beginnende zweite Stadium
kennzeichnet sich durch einen beträchtlichen Nachlass fast aller Symp-
tome; die Temperatur kann innerhalb 12 Stunden bis zur Norm ab-
fallen, in der Regel aber, besonders in schweren Fällen, kommt es nur
zu einer Ermässigung derselben und nicht zu einer vollständigen In-
termission. Dieses Stadium, während welches der Patient oft alle
Gefahr fiir beseitigt hält, hat eine Dauer von einigen Stunden bis zu
zwei Tagen und fehlt nur selten gänzlich. Dann folgt in der Mehr-
zahl der Fälle ein drittes Stadium, obwohl dasselbe in günstigen Fälle
auch mangeln kann. Die Temperatur steigt wieder, doch minder rasch
und nicht ganz so hoch, wie im ersten Stadium, erreicht wohl am
2. Tage noch einmal iO", um von da an, wenn Genesung eintritt, in
steiler Linie zur Norm zurückzukehren. Das Sensorium der Kranken
ist meistens frei, aber diese sind in diesem Stadium im äussersten
Grade collabirt und völlig gleichgültig um ihr ferneres IjOos. Der Ic-
terus gewinnt jetzt an Intensität, so dass die Haut wohl eine dunkle
Mahagonifarbe annimmt; das am meisten charakteristische Symptom
dieses Stadiums aber sind die Blutungen, welche vorzugsweise aus der
"Nasf >owic au^ dem ganzen Tntestiualtnictus, ferner an der äusseren
Haut, seller aus den Respirationsorganeii , den Geschlechtstheilen etc.
erfolgen. Als ein Symptom von der übelsten Bedeutung wird von
verschiedenen Beobachtern dw schwarze (blutige) Erbrechen erachtet,
Mtebes nach Losiyy^'^Pib^i^ ^st bei allen tödtlich verlaufenden

lli\ Amte liilVclioiiskraiikheiien.

Fällen, dagegen nur bei wenigen Genesenden vorkommen soll. Als
eine fast ebenso bedenkliche Erscheinung wird eine in diesem Stadium
zuweilen beobachtete völlige Anurie, welche uraemische Intoxication ii.
Aussicht stellt, erachtet. Endigt die Krankheit tödtlich, so geschieht
dies gewöhnlich in diesem Stadium unter tiefem Sopor, seltener unter
heftigen Delirien oder Convulsionen. Erfolgt die (lenesung, so erhöh
sich der Kranke, wenn es zur Entwickelung des flritten Stadiums ge-
kommen war, nur äusserst langsam. — Das Gelbe Fieber gehört zu
den gefürchtetsten epidemischen Krankheiten: seine Mortalität ist eine
beträchtliche, obwohl dieselbe in verschiedenen Epidemien in sehr weiten
Grenzen schwankte (von 15pCt. bis zu 75 pCt.). Vielleicht haben die
grossen Differenzen in der Mortalitätsziifer zum Theile auch rlarin ihren
Gnmd, dass von den Einen auch gewisse, ganz leichte abortive Formen,
welche man kaum als Gelbes Fieber zu deuten vermöchte, wenn sie
nicht neben ausgeprägten Fällen herliefen, in die statistischen Tabellen
aufgenommen wurden, von Andern nicht.

§. 3. Therapie.

liin Mittel von specifischer Wirksamkeit besitzen wir gegen das
Gelbe Fieber ebensowenig, wie gegen die meisten anderen Infections-
krankheiten. Die Thätigkeit des Ar/tes beschränkt sich daher auch
bei diesem Leiden auf die weit bescheidenere Rolle, die einzelnen
Symptome, wenn sie lästig sind öder Nachtheil zu bringen drohen, wie
eine bestehende Stuhlverstopfung, den oft sehr lebhaften Lumbaischmer/,
die Uebelkeit und das Erbrechen, eine hohe Fiebertemperalur, die nf
piösen Magen- und Darmblutungen etc. nach allgemeinen Regeln zu
bekämpfen und die sinkenden Kräfte des Kranken, soweit es die In-
toleranz des Magens gestattet, durch eine leichte, aber nahrhafte Diät,
durch China, Eisen und Wein, durch hypodermatische Injectionen von
Aether und Campher zu unterstützen. Unter diesen Umständen ist e<
Pflicht der Aerzte und Behörden, um so eifriger auf die Verhiituns
der Krankheit bedacht zu sein und die Schutzmaassregeln gegen ihre
Weiterverbreitung, die hier in erster Linie die Schiffs-Quaraiitaine in
Hafenorten berühren, möglichst zu vervollkommnen.

Anhang.

Kranklieiten, welche von Thieren aul* Menschen

übertragen werden.

Wir besprechen in dem vorliegenden Anhange zu den acuten In-
fectionskrankheiten nur die Trichinose, den Rotz und die Hunds-
wuth, während wir die Besprechung des gleichfalls von Thieren auf
den Menschen übertragbaren Milzbrandes wegen seines vorwiegend
chirurgischen Interesses den Lehrbüchern der Chirurgie überlassen.

Capitel L
Triehinenkrankheit Trichinose.

§. 1. Pathtgeiege und Aetititgle.

Schon seit mehreren Decennien hatte man von Zeit zu Zeit bei
verschiedenen Sectionen in den Muskeln des Körpers zahllose punkt-
förmige weisse Körperchen gefunden und durch die mikroskopische Un-
tersuchung derselben entdeckt, dass es kleine Cysten waren, welche in
ihrem Innern einen fadenförmigen, spiralig zusammengewundenen Wurm
enthielten. (Trichina spiralis, R. Owen, 1835.) An diesem Wurme,
der Trichina spiralis, Hessen sich keine Geschlechtstheile nach-
weisen, und man war durchaus darüber im Dunkeln, woher derselbe
stamme, auf welche Weise er in die Muskeln gelange, und ob er einer
weiteren Entwickelung fähig sei. Durch Fütterungsversuche, wel(*.he
von verschiedenen Forschem, zuerst von Virchow und Leuckart
(1860), mit trichinenhaltigem Fleische an Thieren angestellt wurden,
hat sich nun ergeben, dass die Muskeltrichinen im Magen durch
Lösung ihrer Kapsel frei werden, sofort in den Darm, vorzugsweise den
Danndarm gehen, wo meist schon am zweiten Tage der unreife, ca.
1 Mm. lange haarformige Wurm zur geschlechtsreifen Darmtrichine
(das Männchen 1,6 Mm., das Weibchen 2 — 3 Mm. lang) entwickelt ist.
Am 6. Tage nadi der sofort eifolgenden Begattung gebären die der
khl nach ▼oniiwwA-^yirtlwrihMia - Weibchen ca. 1000 lebendige Em-

Darmschleim bewegen, aber

778 Krankheiten, von Thieren auf Menschen übertragen.

sihon vom 10. Tage an (nach dem Genüsse des trichinösen Fleisches)
ihre Kinwauderuug in den Körper mittelst Durchbohrung der Darmwand
beginnen. Diese Wanderung erfolgt durch das Perilonaeum hindurch
oder /wischen den Mesenterialphitien, längs der intermuskulären Binde-
gewebs/üge oder mit dem Bhite, und endigt in den willkürlichen Mus-
kehi. Die Zahl dieser wandernden Embryonen kann eine ungeheure
sein. Besonders dicht cedräufft findet man sie an den Enden der Mus-
kelbäurlie, da. wo dieselben in Sehnen übergehen, wahrscheinlich dess-
halb. >Yeil hier ihr weiteres Vordriniren erschwert ist. Mit besonderer
Vorliebe wandern die Trichinen in die Lendenmuskeln, in das Zwereli-
tVll, in die Intercostal- und Halsmuskeln, so wie in die Muskeln des
Auges und des Kehlkopfes ein. An den Extremitäten gilt das Gesetz:
, Je weiter vom Rumpfe entfernt, desto weniger Trichinen in den Mus-
keln- (Ken\ V Niemals scheinen die Embryonen, wenigstens bei Men-
M hen, in das Her/fleisch einzuwandern. — Die Wanderun*: der Trichinen
lülirt zu einer parenchymatösen und interstitiellen Myositis. Die freien,
auf der WanderuniT beCTiffenen Trichinen sind für das unbewaffnete
Auge nivht sichtbar: sie dringen zuletzt in das Innere der einzelnen
Muskellnindel und ki»mmen hier zur Ruhe, indem sie sich binnen einigen
AVochen /u Larven, d. i. Muskeltrichinen, fortbilden. An der Stelle,
an welcher diese einsrebettet sind, fühn die Reizung:, welche si*- auf
ihre rmsrcbu'i^ ausüben, zu einem Zerfalle der Fibrillen in eine fein-
korr.ige Sub>tar./, während ihr Sarcolemma sich verdickt, v^n den
Er.den her schrumpft, und der Wurm sich in dem durch Schwund «ie>
Gewci'Cs g>4'ildetcn Räume spiralig zusammenrolh. In der äu'i>ei¥n
Tmiiel'ur.g des Sar-olemms bilden sich neue Gefasse: während div unter
dcmselbi-n gelegene körnige Substanz verkalki, wird di«=' Kapsel dem
Missvr. .\uge als weisst^ Körper.hen >ichtbar. Zur Bildung einer ve!l-
>tä!".dige" Kaj'sel i>t eine Zeit von minde>ten> zwei Monaten nöihis.
Die eingekapselten Trichinen existiren Jahrzehnte f«."*rt und könc^^u
mvtr.i das Kiels« h solcher Thiere selbst erst na-.h lar.ger Zeit zur Nah-
ru:-*: venver.det wird, eine Invasion vernviTteln.

Die AetioK-gie der Trichinenkrankheit r»ei Fnieren ist n-:».h r/:.ht
Äie-üger.-.i auigeklän. Vi«n l'osonden^n'^ Liieresse urd v.-r. grosser prak-
::>. her W-.hi.gkeit i>t >eUi>tver>:är.i]:.h div Bear"w:.r:ur.g der Fraie,
w her di-: Tr.^ r.::;er. l»ei .ien Sohweir. oTi s::irwr:.er.. D.v Se>':r:der> v^^n
l.e;..k:ir' verTr-.Tevie Ay.>:.h:, da>s die Trihi:.-- t:r. ur>i rüngL/ri \ien
K.'*:::^. rirgihCriC'T rarasit sei. :s: :ur h Zr:.k-T. -.ii-Ter VtrR'enbüi?
,ie: l*:;:cr>u/r;u: g:-!. v,r; Le:ser:!:i:. zweirViha:': renia h: worim.
f vT. k:^T ^j :m- .:irj*i:thür.. dass Tr! ':.::.;'> rerur. :•::'- RiiTrL :asT .mii;^
\*Xi < \ \:rv. öne:. >:an.!i-.e:. , a:. de: e:. s:::. :r:s. :»- Flr:> hibfaLr v>d

. »"T «"^T' "■ •" ^ * Vi' ' ** *^" tt»"'». *■»"■ i»^T K ■;**►■'•' -• - ^ X*;*"^""* *- ^i««*i»-"- r.»r-
.. 1..4 . ..^ . ...xr.. m **'Iv..l kl\ :. ift,i 1 4 1 .. 4 ... .^ki.i. ... L ^t'. kJv.; , ^ v*i

r.!. :■.; ;:: .: vi^ria/r. nia.hie gtrü.:f/.: .ivr. Sä*-" gr.Ter.i. i:k>c» ü'^vtHÜ.
•* Ir y.'V'.-T i^r. KaTier. grT-r.iv:. werier.. :r 'r.:i:.f>r S-h^rrir .lier an-
■ r- r ::> r:T>»vr g:w?>e:. sv.r. nr-sser. Wvr:. a'j V. S hwr.rie ziiiiilis
■^ :. :r. '.vV:. R:iT:-r. :r.:. tt wvrie: kör.rier., >; > br.ir dvvh di?
>''^ ■ >•.!:>• "irr u">prLT.fi.' he T'-äg-r '..e>es rikT&siTet zu sein. cnJ
/'-'K-r «'r> :a.r.. r.asj- i:- FAlIreisvre.vr.. :r aenrii S:tiw«Qe ff*

Trichinose. 779

züchtet werden, und in welchen das Fleisch der gefallenen Thiere an
Hunde, Schweine etc. verfüttert wird, zugleich die ^raffinirtesten Tri-
chinenschweine-Züchtungsanstalten'* sind. Die möglichen Wege, auf
welchen das Schwejn seine Trichinen acquiriren kann, sind nach Zen-
ker: 1) die Infection durch Verschlucken von rait dem Koth anderer
Schweine abgegangenen Darmtrichinen und Embryonen, und 2) das
Fressen trichinösen Fleisches anderer Schweine, wie ja namentlich beim
Schweineschlachten die Verfütterung der Fleischabfälle an die andern
Schweine des Gehöftes so gewöhnlich ist.

Beim Menschen entsteht die Trichinenkrankheit, soviel bekannt,
allein durch den Genuss trichinenhaltigen Schweinefleisches. Am Ge-
fahrlichsten ist das rohe Fleisch, und desshalb kommt die Krankheit
in Gegenden, in welchen man die gefahrliche Gewohnheit hat, rohes
Fleisch zu essen, verhältnissmässig häufiger und in schwereren Formen
vor, als in anderen. Ausser in roher Form wird das Schweinefleisch
in einer Zubereitung genossen, durch welche die in demselben enthal-
tenen Trichinen nicht sicher getödtet sind. Zwar enthalten selbst
grosse Stücke ^gar gekochtes** oder ^durchbratenes** Schweinefleisch,
aus welchen bei einem Durchschnitt an keiner Stelle ein rother blutiger
Saft hervorquillt, und welche man mit der Gabel durchstechen kann,
ohne dass dabei das Gefühl des Knirschens entsteht, wohl niemals noch
lebende Trichinen, wohl aber können solche in einem Schweinebraten
enthalten sein, dessen äussere Schichten allein einer die Trichinen sicher
tödtenden Temperatur von 55° R. ausgesetzt gewesen sind, während
die inneren Partien desselben nicht bis zu dieser Höhe erhitzt worden
sind und ein blutiges Ansehen, sowie eine gewisse Härte und Cohärenz
bewahrt haben. Ebenso bleiben auch in kleinen Stückchen Fleisch und
in den verschiedensten Arten von Würsten, wenn dieselben nur kurze
Zeit geröstet, gebraten oder gekocjji werden, die von der Oberfläche
entfernten Trichinen leicht am Lcfcen. Nach dem Genuss von soge-
nanntem Wellfleisch oder Kesselfleisch, von frischen Blut- und Brat-
würsten, von Fleischklössen und von ähnlich zubereiteten Fabrikaten
sind besonders häufig Trichinenvergiftungen beobachtet. Ein längere
Zeit fortgesetztes Einsalzen (Einpöckeln) des Schweinefleisches, ohne
Zusatz von Wasser, tödtet selbst in grossen Fleischstücken alle Tri-
chinen; dagegen können in gepöckeltem Fleische, welches nur kurze
Zeit in einer nicht concentrirten Salzlösung gelegen hat, zahlreiche
Trichinen am Leben geblieben sein. Durch alle Methoden des Räu-
cherns, mit Ausnahme der Heissräucherung, werden nur diejenigen
Trichinen, welche der Oberfläche des geräucherten Stückes ziemlich nahe
sitzen, getödtet. Den geringsten Schutz gewährt die sogenannte Schnell-
räucherung, bei welcher der Schinken mit Holzessig oder Kreosot be-
strichen und nur kurze Zeit oder gar nicht in den Rauch gehängt wird.
Vergiftungen durch rohen Schinken, durch amerikanischen Speck, durch
Schlackwürste, Cervelatwürste, Mettwürste und durch andere roh ge-
räucherte Wurstarten sind in grosser Zahl beobachtet worden. Wenn
bisher im südlichen Deutschland nur sehr spärliche Fälle von einge-
kapselten Trichinen und von acuter Trichinenvergiftung beobachtet

780 Krankheiten, von Thieren aul" Mensrbea übertragen.

worden sind, so hat dies darin seinen Grund, dass man hier eine Aver-
sion gegen alles rohe Fleisch hat, selbst wenn es gepöckelt und ge-
räuchert ist.

§. 2. AnattBibclier Befund,

Die Veränderungen, welche bei Personen, die in den ersten Wochen
der Trichinenkrankheit erlegen waren, sich vorfinden, sind noch ni<ht
genau gekannt. Von der fünften Woche an zeigen sich in den noch
lebhaft rothen Muskeln deutliche Zeichen der in denselben durch die
Trichinen hervorgerufenen interstitiellen und parenchymatösen Entzün-
dung unter der Form feiner grauer Streifen. Das mikroskopische Ver-
halten solcher Stellen wurde bereits oben erörtert. Erfolgte der Tod
erst um die zehnte Woche, so sind die Muskeln beträchtlich ge^schwun-
den und blass, und es werden nun die in der Bildung begriffenen Tri-
chinenkapseln dem blossen Auge sichtbar. Die Zahl der Muskeltrichinen
ist um so grösser und ihre Verbreitung um so ausgedehnter, je länger
die Erkrankung gedauert hat. In protrahirten Fällen findet man auch
die Muskeln der Extremitäten dicht mit Trichinen durchsetzt. Dieser
Umstand und die Erfahrung, dass man noch in der siebenten und
achten Woche lebende, mit Eiern und Embryonen gefüllte Danntrichinen
findet, machen es nicht unwahrscheinlich, dass die Darmtriihinen nicht
nur einmal, sondern zu wiederholten Malen junge Trichinen gebären,
und dass wiederholte Einwanderungen -derselben in die Muskeln statt-
finden. Die übrigen Veränderungen, welche in den I^eichen vo»
trichinenkranken Personen gefunden werden, sind nicht pathognostisth.
An den Leichen findet sich oft noch ein Oedem der unteren Extremi-
täten, die Milz ist wenig oder gar nicht geschwellt, das Herzfleisch und
die Nierenwände sind oft im Zustande triiber Schwellung, die Leber-
zellen erweisen einen starken Fettgehalt. In vielen Fällen sind in den
Bronchien die Zeichen einer verbreititen Bronchitis, in den Lungen Hy-
postasen oder pneumonische Infiltrationen, in einzelnen Venen Thromben
vorhanden.

§. 3. Sjiopttuie und Terlanf.

Seitdem Zenker im J«ihre 1860 die wichtige Entdeckung gemacht
hat, dass die Einwanderung von Trichinen in den menschlichen Körper
eine schwere und selbst tödtliche Krankheit bedingen kann, ist eine
Reihe, sowohl vereinzelter Trichinenfalle als mörderischer Epidemien
von Trichinosis mit grosser Sorgfalt beobachtet und beschrieben worden.
Es begreift sich leicht, dass die durch die Aufnahme von Trichinen
hervorgebrachte Erkrankung ausnehmend grosse Verschiedenheiten dar-
bieten muss, je nachdem nur eine ganz geringe oder eine mittlere oder
eine sehr grosse Menge lebender Trichinen in den Tractus aufgenommen
worden ist. Nicht minder liegt es dem Verständniss nahe, dass die
Krankheit, mindestens in ausgeprägteren Fällen, bestimmte .Stadien
unterscheiden lassen wird, von welchen da,s erste zunächst nur von der
Gegenwart und Fortentwickelung der Trichinen im Magen und Damoe
(Ingression nach Kupprecht), das zweite von dem Eiadriogen ua -

Trichinose. 781

zähliger Embryonen in die Muskeln (Digression), ein drittes Stadium
endlich von der Beendigung der Wanderung und von der allmählichen
Beruhigung der Muskelreizung während der beginnenden Einkapselung
der Trichinen abhängen wird.

Bevor die in den Magen gelangten Trichinen nicht durch die Ver-
dauung des Fleisches, in welches sie eingebettet sind, frei geworden sind,
haben die Kranken keinerlei Beschwerden. In manchen Fällen, welche
Renz als schleichende Trichinose bezeichnet, fehlen auch zu der
Zeit, in welcher die Trichinen frei geworden sind, sich begatten. Junge
zeugen, und in welcher die junge Brut die Darm wand durchbohrt, alle
Zeichen ein^r Darmerkrankung. Derartige Kranke haben guten
Appetit, regelmässigen Stuhlgang, sind zwar müde und abgeschlagen,
und klagen über herumziehende Schmerzen und über eine gewisse Stei-
figkeit in den Gliedern,, vennögen aber auszugehen und ihre Geschäfte
zu besorgen. Allmählich localisiren sich die vagen Schmerzen auf ein-
zelne Muskeln, diese schwellen an, werden hart und rigide, es entstehen
Oedeme, Fieber und die sonstigen Symptome, welche für die trichinöse
Myositis charakteristisch sind. Es liegt gewiss am nächsten, bei einem
solchen Verlaufe der Krankheit anzunehmen, dass nur wenige Trichinen
in den Darm gelangt. oder in demselben zurückgeblieben sind, dass dem
entsprechend die Entwicklung der Darmtrichioen und die Auswanderung
der jungen Brut die Functionen des Magens und Darmkanals nur wenig
gestört hat, während nach und nach durch wiederholte Erzeugung und
wiederholte Auswanderung von jungen Trichinen das trichinöse Muskel-
leiden einen höheren Grad erreicht. Schwer zu deuten sind die zu-
weilen vorkommenden plötzlichen Uebergänge der schleichenden Trichinose
in gefährliche Formen, wenn dieselben nicht auf einer massenhaften
Einwanderung einer neuen Generation junger Trichinen in die Athem-
muskeln beruhen sollten.

In auffallendem Contraste mit diesem schleichenden Anfang der
Krankheit und mit dem gänzlichen Fehlen von gastrischen Störungen
steht der in manchen Fällen beobachtete Beginnn der Trichinosis mit
sehr stürmischen Magen- und Darmerscheinungen. Die ersten
Erkrankungen der berüchtigten Hederslebener Epidemie wurden für Cho-
lera gehalten, weil die Kranken von heftigem, nicht zu stillendem Er-
brechen und Durchfall befallen wurden. Drei derselben starben schon
am sechsten Tage nach der Infection unter den Symptomen von Läh-
mung und einer Eindickung des Blutes. Für die gewiss oft schwierige
Unterscheidung der „trichinösen Cholera" von der asiatischen Cholera
und der Cholera nostras legen Kratz und Rupprecht besonderes Ge-
wicht auf den die erste Form begleitenden eigenthümlich spannenden
Muskelschmerz, der seinen Sitz besonders in den Flexoren der Extre-
mitäten habe und sowohl durch Bewegungen als durch Druck gesteigert
werde. Der übrigens nicht häufige Beginn der Trichinosis mit cholera-
artigen Symptomen lässt schliessen, dass eine ungewöhnlich grosse Zahl
von lebenden Trichinen in den Magen gelangt ist, und dass dem ent-
sprechend die Magen- und Darm wand eine ungewöhnlich schwere
Läsion erlitten hat. Damit steht im Einklang, dass choleraartige

782 Krankheiten, von Thieren auf Menschen übertragen.

Symptome bisher nur bei Vergiftungen mit rohem Fleisch beobachtet
worden sind.

Indessen sowohl das Fehlen aller Darmerscheinungen, als eine
stürmische Attaque von Brechen und Durchfall werden nach dem Ge-
nuss von trichinenhaltigem Fleische nur ausnahmsweise beobachtet. Bei
weitem die meisten Kranken klagen, oft schon einige Stunden nach der
Vergiftung oder erst einige Tage nach derselben, über heftiges Magen-
drücken, über Aufstossen und üebelkeit, verbunden mit dem Gefühl von
grosser Mattigkeit und Abgeschlagenheit. In der Regel tritt einige
5lale Erbrechen ein, durch welches schleimige und gallige Massen ent-
leert werden. Sehr häufig entstehen Durchfälle mit Anfangs braun-
lichen, später hellgrauen, manchmal fast reiswasserähnlichen dünnflüssi-
gen Dejectionen, denen mehr oder weniger heftige Kolikschmerzen vor-
ausgehen. Manchmal ist hingegen Stuhlverstopfung vorhanden. — Vuni
siebenten Tage nach der Einfuhr des trichinösen Fleisches in den Ma-
gen, um welche Zeit die Embryonen ihre Einwanderung in den Körper
beginnen, gesellen sich zu den gastrischen Symptomen, wenn soLhe
überhaupt ausgesprochen waren, die der Einwanderung der Trichinen in
die Muskeln unter der Form von vagen Schmerzen und einem Gefuhk
von Steifsein. Hierzu kommt ein eigenthümliches Ocdem des Gesichts
welches besonders an den Augenlidern auffällt, und an welchem zuwei-
len auch die Conjunctiva Antheil nimmt, so dass eine Chemo.se entsteht.
Die Bewegungen der Kranken werden nun bald im höchsten Grade er-
schwert, theils weil ihre Muskeln immer starrer und unnachgiebiger wer-
den, theils weil jeder Versuch, dieselben zu dehnen, von den heftigsteo
Schmerzen begleitet ist. Die einzelnen Muskelbäuche schwellen b^
trächllich an, werden prall und von harter kautschukähnlicher Resi-
stenz, ähnlich wie bei der Todtenstarre. In schweren Fällen ist die
Lagerung der Kranken eine äusserst charakteristische. Sie liegen dauernd
auf dem Rücken, die Arme sind spitzwinklig im Schulter- und Ellen-
bogengelenk gebogen, die Kniee sind hinaufgezogen, und jede Beweguof
wird wegen des Schmerzes ängstlich vermieden. Cohnheim erklär
diese Lagerungsweise gewiss mit Recht aus dem Bestreben der Kranken
eine solche Lage einzunehmen, in welcher ihre verschiedenen Muskel-
gruppen in möglichst geringem Grade gezeiTt und gespannt sind. Es
ist sehr wahrscheinlich, dass gar mancher Trichinenfall der früherea
Zeit um dieser Muskelerscheinungen willen für ein rheumatisches Lei-
den angesehen worden ist. Mit der Anschwellung der Muskeln ist eia
von den überarmen nach den Händen, von den Oberschenkeln nack
den Füssen fortschreitendes Hautoedem verbunden, welches das Scn^
tum und die Labien verschont. Die Ocdeme des Gesichtes und der Ex-
tremitäten fehlen nur ausnahmsweise ganz, sind jedoch öfter nur unb^
deutend ausgesprochen und nur temporär vorhanden. Die Erklärua;
dieser üedeme ist noch keine ganz feststehende, indem man sie bald
von einer Lymphthrombose oder von einer Verstopfung der feiner»
Gefasse mit Trichinen (Klob) bald endlich, im späteren Krankheiur
verlaufe, von der geschwächten Her/kraft und der erschwerten Respi-
rationsthätigkeit (Trichinen im Zwerchfell) herleitete. — Zu den biäkr

Trichinose. 783

geschilderten Symptomen gesellen sich etwa in der dritten bis fünften
Woche der Krankheit ziemlich häufig Anfalle der höchsten Athoranoth,
welche ohne Zweifel von der trichinösen Erkrankung der Atherarauskeln
abhängen, und sich, wenn der Tod nicht erfolgt, in der sechsten Woche
wieder zu verlieren pflegen. In Folge der trichinösen Erkrankung der
Glottismuskeln wird bei manchen Kranken die Stimme klanglos, bei
Einzelnen entsteht durch die Betheiligung der Augenmuskeln Schmerz-
haftigkeit bei Bewegungen der Augen, durch die Betheiligung der Kau-
muskeln eine trismusähnliche Erschwerung des Kauens, durch ßethei-
ligung der Zungen- und Pharynxmuskeln Schwerbeweglichkeit der Zunge
und Dysphagie. — Was das Fieber bei Trichinose anlangt, so kann
dasselbe bei leichteren Invasionen gänzlich fehlen, so dass der BetroflFene
vielleicht während des ganzen Krankheits Verlaufes nicht bettlägerig wird.
In ausgeprägten Fällen erhebt sich hingegen einige Tage nach der In-
vasion ein mehr oder weniger lebhaftes Fieber mit remittirendem Cha-
rakter, und der Umstand, dass die Temperaturcurve zuweilen derjenigen
des Ileotyphus ähnlich ist, dass die Krankheit häufig von Diarrhoe
begleitet, und dass ein sonstiges Organleiden nicht nachweisbar ist, gab
in einzelnen Fällen Anlass zu momentaner Verwechselung der Trichi-
nose mit Typhus. Die Pulsfrequenz steht mit der Höhe der Körper-
temperatur im Einklang und steigt in schweren Fällen bis zu 120
Schlägen in der Minute. Einigermassen charakteristisch sind reichliche,
nicht selten mit einem Ausbruch von Miliaria verbundene Schweisse.
Dieselben nehmen in der Regel schon in den ersten Tagen der Krank-
heit ihren Anfang und währen oft durch den ganzen Verlauf derselben
fort. Der Einfluss, welchen das trichinöse Fieber auf das Allgemein-
befinden, auf das Sensorium und auf die übrigen Functionen des Kör-
pers ausübt, stimmt mit dem überein, welchen hochgradige Steigerun-
gen der Körpertemperatur auch bei anderen Krankheiten mit sich
bringen. Der Puls wird in diesem Falle klein und schwach, der Durst
quälend, die Zunge trocken, die Kranken verfallen in Apathie oder
in schwache Delirien; zuweilen tritt Zucken und Zittern kleiner Muskel-
gruppen ein, am Kreuzbein entsteht Decubitus, und unter diesen Erschei-
nungen eines „Status typhosus" können die Kranken erschöpft sterben.
Durch das Hinzutreten von verbreiteter Bronchitis, von Hypostasen oder
von pneumonischen Infiltrationen wird dieses Krankheitsbild, unter wel-
chem die Trichinose am häufigsten verläuft, mehr oder weniger modificirt.
Was den Verlauf der Trichinose betrifft, so bieten nur die schwe-
ren Fälle eine gewisse Stetigkeit in der Art und Aufeinanderfolge der
Erscheinungen dar; bei leichteren Invasionsgraden können die ersten
Krankheitsäusserungen, welche in schweren Fällen schon frühzeitig auf-
treten, erst nach mehreren Tagen, selbst erst nach einer Reihe von
Wochen bemerkbar werden, es können die von den Darmtrichinen ausge-
henden gastrointestinalen Erscheinungen, wie wir sahen, sehr unbedeutend
sein oder gänzlich fehlen, und auch die von den wandernden Embryonen
abhängigen Muskeisymptome können sehr massig bleiben oder erst nach
Wochen, nachdem die Menge der Muskeltrichinen durch wiederholte
Nachschübe der wandernden Brut eine grossere geworden ist, einen

784 Krankheiten, von Thieren aaf Menschen übertragen.

hohen Grad erreichen. Rudimentäre Trichinosenfalle können schon in
einigen Tagen bis Wochen zur Genesung gelangen; öfter zieht sich die
Krankheit über 6 — 7 Wochen hin und in schweren Fällen währt die-
selbe sogar mehrere Monate ; die aufs Aeusserste abgemagerten Kranken
sind, bis die Einkapselung der trichinösen Brut in ihren Muskeln vol-
lendet ist, noch höchst empfindlich und geschwächt und erholen sieh
äusserst langsam. — Aber noch nach Jahren können J^ute, welche
an acuter Trichinose gelitten haben, zeitweise, besonders nach starken
Körperanstrengungen, von Schmerz in verschiedenen Muskelgruppen,
welcher sich bei Druck vermehrt, heimgesucht werden.

Die Prognose der Trichinenkrankheit richtet sich vorzugsweise
nach dem Mengenverhältniss der in den Magen und Darm aufgenom-
menen Trichinen, und man wird auf eine hochgradige Infection zu
schliessen berechtigt sein, wenn eine grosse Quantität rohen oder dnch
ungenügend zubereiteten Fleisches aufgenommen worden ist, und wenn
die Krankheitserscheinungen sehr bald nach der Infection und mit
grosser Heftigkeit hervortreten. In einzelnen Epidemien stieg die Mor-
talität bis auf 30 pCt. Nur ausnahmsweise erfolgte der Tod schon in
den ersten Wochen, meistens vielmehr im Laufe der vierten bis sechsten
Woche, in einzelnen Fällen noch weit später. — So leicht auch die
Diagnose der Trichinose ist, wenn durch das Bestehen einer Epidemie
oder auch nur durch den Vorausgang einiger Fälle die Aufmerksam-
keit des Arztes auf die Krankheit hingelenkt ist, so schwierig kann
dieselbe in einem vereinzelt dastehenden Falle sein, insbesondere wenn
der Verlauf desselben ein ungewöhnlicher ist. — Die sprechendsten
Symptome bilden die früher erörterten Veränderungen der Muskeln,
sowie die Oedeme des Gesichtes und der Extremitäten, für dieVsich
eine anderweitige Erklärung nicht finden lässt. Ist der Verdacht einer
Trichinose einmal rege geworden, so kann die mikroskopische Unter-
suchung anderer Fleischstücke des Schweines, von welchem der Patient
gegessen hat, zur Gewissheit führen; die Untersuchung der Stühle des
Kranken auf Darmtrichinen luhrt, da solche nur spärlich abgehen, nicht
häufig zum Ziele, die Untersuchung eines mittelst einer kleinen Incision
oder der Middeldorpff sehen Harpune vom Kranken selbst genom-
menen Muskelstückchens ergibt nur dann ein positives Resultat, wenn
wirklich Trichinen aufgefunden werden, während das Fehlen nicht sicher
die Abwesenheit von Trichinen beweist.

§. 4. Therapie.

Prophylaxe. Es unterliegt keinem Zweifel, dass durch die Ein-
führung einer mikroskopischen Fleischschau durch sachverständige Per-
.sonen, weh^her das Fleisch, insbesondere das des Zwerchfells und der
Kehlkopfmuskeln, aller geschlachteten Schweine unterworfen würde,
neue Trichinenepidemien sicher verhütet würden. Es ist auch durchaus
nicht schwierig, sowohl in den Städten als auf dem Laude geeignete
Personen zu finden, welche man durch mikroskopische Curse und dun:h
populäre theoretische Belehrung soweit instruiren kann, dass sie im
Stande sind, mit Sicherheit zu entscheiden, ob das ihnen übergebene

Trichinose. 785

Fleisch Trichinen enthält oder nicht. So empfehlenswerth aber auch
die Einführung einer obligatorischen Fleischuntersuchung erscheint, so
wird man doch Anstand nehmen, in dieselbe ein unbedingtes Vertrauen
zu setzen. Es ist gewagt, in die Gewissenhaftigkeit derjenigen
Personen, denen man namentlich auf dem Lande die mikroskopische
Fleisohschau übertragen könnte, das Zutrauen zu setzen, dass dieselben,
wenn sie während Jahr und Tag vergebens nach Trichinen gesucht
haben, fortfahren werden, auch später das ihnen übergebene Fleisch
mit der nöthigen Sorgfalt zu untersuchen. Es liegt sogar auf der
Hand, dass die Einführung einer mikroskopischen Fleischschau, wenn
dieselbe nicht mit der grössten Gewissenhaftigkeit ausgeführt wird, da-
durch gefährlich werden kann, dass die Menschen sich auf dieselbe
verlassen und in unvorsichtiger Weise rohes Fleisch geniessen. Der
einzig sichere Schutz gegen jede Trichinenvergiftung ist
der, dass man überhaupt kein Schweinefleisch geniesst,
welches nicht in einer Weise, durch welche die in demselben
etwa vorhandenen Trichinen sicher getödtet worden sind,
zubereitet ist. Wer rohes Schweinefleisch, geräucherten rohen Schin-
ken, geräucherte Wurst etc. geniessen will, muss sich zuvor sichere
Kenntniss davon verschaffen, dass das Schwein, von welchem jene
Producte stammen, notorisch keine Trichinen beherbergt hat.

Behandlung der Krankheit. Es ist nach dem, was wir in
§. 1. über die zähe Lebenskraft der Muskeltrichinen gesagt haben,
wenig Aussicht vorhanden, dass man ein Mittel finden wird, durch
welches die in die Muskeln eingewanderten und in ihnen eingekapselten
Trichinen ohne Schaden für den Menschen, der sie beherbergt, getödtet
werden können. Weit eher lässt sich erwarten, dass es mit der Zeit
gelingen wird, Mittel zu finden, durch welche die Darmtrichinen rasch
getödtet oder aus dem Darm entfernt werden. Diese Aufgabe liegt
nicht nur in ganz frischen Fällen vor, sondern muss auch im weiteren
Verlaufe der Krankheit festgehalten werden, da erwiesen ist, dass noch
nach Wochen neue Einwanderungen von Trichinen in die Muskeln statt-
finden. Bis jetzt freilich haben sich die angerühmten Anthelmintica,
wie das von Friedreich empfohlene Kali und Natron picronitricum,
das von Mosler als wirksam befundene Benzin, der Gebrauch des
Kochsalzes, des Terpenthinöl, des Santonin etc. gegen Trichinose nicht
bewährt. Auch das Glycerin, welches die Trichinen durch Wasserent-
ziehung und Schrumpfung rasch tödtet, hat in zwei Versuchen von
Fiedler diesem Zwecke nicht entsprochen; doch wird dieses Mittel bei
später sich ergebenden Gelegenheiten rücksicbtlich des Concentrations-
grades, in welchem dasselbe auf die Darmtrichinen zur Wirkung gebracht
werden kann, ohne Zweifel weiteren Versuchen unterzogen werden.
Die berechtigte Erwartung, dass es gelingen werde, die vorhandenen
Darmtrichinen durch starke Abführmittel, durch Ricinusöl, Kalomel etc.,
zur Ausscheidung zu bringen, ist bis jetzt leider ebensowenig in Erfül-
lung gegangen. Im Uebrigen muss die Behandlung symptomatisch
sein. Gegen das Fieber wird Chinin, gegen eine überhandnehmende
Prostration werden Reizmittel, gegen die zurückbleibende Anaemie

Niemeyer-Seits. Pathologie. 10- Aufl. II. Bd. ^q

786 Krankheiten, von Thieren auf Menschen übertragen.

Eisenpräparate am meisten empfohlen. Als das vrirksaraste Mittel
gegen die schmerzhafte Schwellung der Muskeln bewährte sich (Mos 1er)
der Gebrauch lang fortgesetzter warmer Bäder.

Oapitel n.

Die Rotzkrankheit des Mensehen. Malleus hnniidus et

farciminosus.

§. 1. PathsgeBese ■■d Aetitltgie*

Bei den Einhufern, namentlich bei den Pferden, den Eseln und
den Bastarden derselben kommt eine Infectionskrankheit vor, welche
man je nach den Localitäten, an welchen sich unter dem Einflüsse des
Giftes Ernährungsstörungen bilden, als Rotz oder als Wurm bezeichnet.
Das Rotzgift, welches mit dem Wurmgift identisch ist, wird in dem
mit demselben inficirten Organismus reproducirt, und die üebertragung
dieses in dem kranken Thiere reproducirten Giftes auf ein anderes
Individuum ist die einzige Verbreitungsweise der Krankheit; mit ande-
ren Worten: die Rotzkrankheit gehört zu den rein contagiösen Krank-
heiten. Das Rotzcontagium, welches wir so wenig wie die meisten an-
deren Contagien zur Zeit noch durch das Mikroskop oder die chemische
Analyse nachzuweisen im Stande sind, das wir vielmehr nur aus seinen
Wirkungen kenneu, ist in dem Inhalt der später zu beschreibenden Rotz-
knoten, im Nasenausfluss, sowie im Blute und (Viborg) in den Abson-
deningssäften, dem Harn, dem Speichel, dem Schweisse enthalten. Auch
der Mensch besitzt nun eine, wenn auch nur beschränkte Empfänglichkeit
für das Roizgift der Pferde. Gewöhnlich erfolgt die Ansteckung beim
Menschen durch directc Verunreinigung verletzter, excoriirter Haut-
steilen bei der Wartung oder Reinigung kranker Pferde, beim Schlauch-
ten oder Abhäuten der Thiere, beim Zerlegen oder Zubereiten des Flei-
sches, femer in der Weise, dass beim gewaltsamen Ausschnauben der
Pferde das hinweggeschleuderte Nasensecret mit der Mundschleimhaut
oder der Augenbindehaut eines Menschen in Berührung kommt. We-
niger unzweifelhaft ist es dargethan, ob auch ohne directen Contat^ mit
den Secreten, durch ein flüchtiges Contagium Ansteckung erfolgen
könne. — In einzelnen Fällen scheint eine Ansteckung durch Berüh-
rung der kranken Thiere oder ihrer Secrete auch ohne bestehende
Hautverletzung vorgekommen zu sein, wo dann wohl die Mündungen
der Hautdrüsen das Contagium aufgenommen hatten. — Die Krank-
heit wird aus naheliegenden Gründen ganz vorzugsweise beim männ-
lichen Geschlechte und zwar bei solchen Personen, welche berufsmässig
mit Pferden viel verkehren, beobachtet. Eine Üebertragung von einem
Menschen auf den anderen ist nur in wenigen Fällen beobachtet
worden.

Rotz. 787

§. 2. ADAtoiokcber Befund.

Die Ernährungsstörung, zu welcher die Infection nait Rotzgift Ver-
anlassung gibt, besteht in der Entwicklung eigenthümlicher Knoten auf
der Schleimhaut der Nase, in den Lymphdrüsen, der äusseren Haut,
den Muskeln, den Lungen und in anderen Organen, welche Anfangs
derb sind, aber bald erweichen, zerfallen und sich in Abscesse und Ge-
schwüre verwandeln. Nach Virchow gehen diese Knoten aus einer
zelligen Wucherung hervor; in frischen Knoten findet man junge, kleine
und zarte Zellen und zahlreiche freie Kerne, in den älteren Knoten
grössere, deutlich kernhaltige Zellen, welche sehr dicht gedrängt lagern
und fast die ganze Masse des Knotens ausmachen. Im weiteren Ver-
laufe gehen die älteren Zellen eine Rückbildung ein, werden allmählich
mit Fettkömchen erfüllt, verlieren ihre scharfen Contouren und zer-
fallen, so dass der Knoten schliesslich nur Detritusmassen und einzelne
isolirte Elemente enthält. Virchow macht auf die Uebereinstimmung
im Bildungsgange der Rotz- und Wurmknoten und der Tuberkel auf-
merksam, bemerkt aber ausdrücklich, dass man aus dieser Ueberein-
stimmung keinen Schluss auf das Wesen des Processes machen dürfe,
da derselbe Gang, namentlich die Entwickelung käsiger Massen aus
zelligen Bildungen, nicht allein dem Tuberkel, sondern auch dem Eiter,
dem Krebs, dem Sarkom etc. zukomme.

Die Veränderungen auf der Nasenschleim haut, welche den Rotz
xar e^ox»!»' darstellen, erscheinen in Form Stecknadelkopf- bis hanf-
korngrosser Knötchen. Die durch ihren Zerfall entstehenden Geschwüre
liegen Anfangs zerstreut oder stehen in Gruppen, fliessen aber allmäh-
lich zusammen, so dass die Schleimhaut ein eigenthümlich zerfressenes
Aussehen bekommt. Durch die Entwicklung und den Aufbruch neuer
Knoten in den Rändern, im Grunde und in der Umgebung der Ge-
schwüre breitet sich die Zerstörung aus und dringt auch in die Tiefe,
bis selbst die Knorpel und die Knochen blossgelegt, nekrotisirt und aus-
gestossen werden. Die Eruption der Knötchen ist von einem Katarrh
der Nasenschleimhaut begleitet, welcher in der Umgebung der Knötchen
eine bedeutende Intensität zeigt und mit der Absonderung einer Anfangs
dünnen, klaren Flüssigkeit verbunden ist; später nimmt dieselbe eine
dicke, zähe, eiterige Beschafifenheit an, und bei vorgeschrittener Ulcera-
tion wird sie missfarbig oder durch beigemischtes Blut gcröthet, stin-
kend, scharf und enthält abgestossene Trümmer der nekrotisirten Ge-
webe. — Die in der Haut und im Unterhautzellgewebe sich entwickeln-
den Knoten, der Hautrotz oder Wurm, sind umfangreicher, erbsen- bis
haselnussgross; nach ihrem Zerfalle kommt es zum Aufbruch und zur
Bildung der sogenannten Wurrageschwüre, rundlicher, unebener Substanz-
verluste mit aufgeworfenen oder umgestülpten Rändern, unreinem, höcke-
rigem Grunde und reichlichem, jauchigem Secrete, welches häufig die
Haare in der Umgebung verklebt und mit denselben zu derben Krusten
vertrocknet. Durch consecutive Entzündung der Lymphgefässe kommt
es, indem sich diese mit Eiter füllen, zur Bildung rosenkranzartiger
sog. Wurmstränge. Auch die zugehörigen Lymphdrüsen können eine

50*

7^8 Krankheiten, von Thieren auf Menschen übertragen.

Anschwellung erfahren, selbst im Innern kleine Rotzknötchen aufweisen.
Auffallend häufig sind die Muskeln, namentlich der ßiceps, die Flexoren
des Vorderarms, der Rectus, der Pectoralis und die Insert ionssteile des
Doltoideus (Küttner) der Sitz specifischer Rotzknoten. Auch in den
Lungen werden nicht selten hirsekorn- bis erbsengrosse Rotzknötchen
aufgefunden; nach den neueren Untersuchungen von Pflug sind diese
indessen keine specifischen Neoplasmata, sondern nichts Anderes, al>
disseminirte, lobuläre Entzündungsherde. Eine zweite in den Lungen
vorkommende, mehr diffus auftretende Entzündungsform erac^htei der
genannte Autor für eine Desquamativpneumonie. Die Milz ist gewöhn-
lich geschwellt und blutreich, auch die Leber oft etwas verbessert und
fettig degenerirt. In den verschiedensten Organen begegnet man end-
lich in einzelnen Fällen theils Rotzknötchen, theils Abscessen und Ver-
eiterungen, und diese letzteren sind es, welche dem Sectionsbefunde der
Rotzkrankheit eine gewisse Aehnlichkeit mit pyaemischen Metastasen
verleihen.

§. 3. Sjmpttme oid Terlanf.

Die Incubationszeit des Rotzes scheint in der Regel nur mehrere
Tage, zuweilen aber auch mehrere Wochen zu betragen. Die Krankheit
beginnt in denjenigen Fällen, in welchen das Rotzgift auf eine äussere
Stelle der Körperoberfläche eingewirkt hat, mit loc^len Erscheinungen,
während in solchen Fällen, in denen das Contagium mit der Luft ein-
geathmet wurde, vage Allgemeinerscheinungen, wie Mattigkeit, Kupf-
und Gliederschmerz, rheumatoide Schmerzen in den Muskeln und Ge-
lenken die Scene eröffnen sollen, und indem diesen Erscheinungen ein
steigendes Fieber sich beigesellt, kann bei mangelnder Anamnese zu-
nächst die Vermuthung entstehen, dass es sich um einen beginnenden
Typhus oder um einen acuten Gelenkrheumatismus handle, bis die nach-
folgenden Localerscheinungen, die Pusteln etc. auf der Haut, sowie die
charakteristische, weiter unten beschriebene Nasenaffcction auf die rich-
tige Spur leiten. — Bei äusserer Einwirkung des Giftes kommt es an
der Eintrittsstelle desselben zunächst zu entzündlichen Erscheinungen,
zu Röthung, Schwellung und Schmerzhaftigkoit der betreffenden Stelle
des Gesichtes oder eines verletzten, mit dem Contagium in Berührung
gekommenen Fingers, ähnlich wie bei einer Infection durch Leichengift
Es bildet sich daselbst ein übel aussehendes Geschwür, dessen speckiger
Grund selbst an einen Schanker erinnern kann, die entsprechenden
Lymphgefässe und Lymphdrüsen sind oft entzündet, der ganze Am
schwillt häufig an und bedeckt sich mit einem pockenähnlichen Pustel-
ausschlage, seltener mit pemphigusähnlichen Blasen, oder es bilden sich
Erysipele und Abscesse an demselben. Zuweilen verbreiten sich die>e
entzündlichen Vorgänge allmählich über die ganze Körperoberfläche.
Localisirt sich die Krankheit auf der Nasenschleimhaut, was indessen
beim Menschen weniger constant als beim Pferde der Fall ist und
häufig erst im späteren Krankheitsverlaufe geschieht, so entleert sich aus
einem oder aus beiden Nasenlöchern, je nachdem nur eine oder beide
Nasenhöhlen befallen sind, ein anfanglich schleimiges, später eiteriges,

Rotz. 789

selbst blutig gefärbtes jauchiges und stinkendes Secret, während die
äussere Nase sich röthet und anschwillt. Auch andere angrenzende
Schleimhäute, jene des Mundes, des Zahnfleisches, des Auges, des Ra-
chens, des Kehlkopfes und selbst der Bronchien werden nicht selten
ähnlich wie die Nasenschleimhaut von Entzündung und ülceration be-
troffen, so dass sogar die Symptome einer schweren Erkrankung
des Kehlkopfs und der Lungen in den Vordergrund der Erscheinungen,
treten können. In acut verlaufenden Fällen erreicht dann auch das
Fieber bald einen hohen Grad, es gewinnt die Eigenschaften des sog.
Status typhosus und führt schon nach Ablauf von 1 — 4 Wochen unter
den Erscheinungen der Herzlähmung zum Tode.

Beim chronischen Rotz sind die Erscheinungen im Ganzen die-
selben, wie bei dem acut verlaufenden, und es kommen Fälle vor,
welche zwischen beiden Formen gewissermaassen die Mitte halten; nur
der Gang der Krankheit ist bei der chronischen Form ein weit trägerer,
die localen Erscheinungen können temporär stille stehn, sogar vernar-
ben; die Nasenaffection kann beim Menschen vollkommen fehlen oder
so geringfügig sein, dass sie bei ungenauer Untersuchung übersehen
wird, aber im Laufe der Zeit kommt es vielfach zu neuen Nachschüben,
es bilden sich wiederum Pusteln, Muskelknoten, entzündliche Gelenk-
anschwellungen, Lymphgefäss- und Lymphdrüsenentzündungen, Abs-
cesse etc., der Process greift da oder dort auf die Beinhaut und den
Knochen weiter, der Kranke verliert unter dem Einflüsse eines anhal-
tenden oder öfter wiederkehrenden Fiebers, intercurrirender Diarrhöen
und reichlicher Seh weisse so sehr an Kraft und Körperfülle, dass man
ihn seiner äusseren Erscheinung nach wohl Tür einen Phthisiker halten
könnte, und häufig geht derselbe nach Ablauf einiger Monate, ausnahms-
weise selbst erst nach einem oder mehreren Jahren, an Erschöpfung
zu Grunde. — Die Prognose des chronischen Rotzes ist übrigens nicht
in gleichem Maasse ungünstig wie diejenige des fast immer letal ver-
laufenden acuten. Nach einer Zusammenstellung von Bollinger er-
folgte unter 38 Fällen von acutem Rotz nur einmal, unter 7 Fällen
von subacutera 2 mal und unter 34 Fällen von chronischem Rotz 17 mal
Heilung.

§. 4. Therapie.

Es ist eine der wichtigsten Aufgaben der Sanitätspolizei, durch
strenge Vorschriften die Gelegenheit zur Uebertragung des Giftes von
den kranken Thieren auf die Menschen möglichst einzuschränken, und
es ist die Pflicht der Thierärzte, solche Personen, welche berufsmässig
mit Thieren des Pferdegeschlechtes umgehen, über die Erscheinungen
der llotzkrankheit bei Pferden und über die Gefahren, welche sie dem
Menschen bringt, zu belehren. — Nur unmittelbar nachdem das Gift
auf eine Wunde eingewirkt hat, kann man hoflfen, durch die Excision
oder energische Cauterisation der Impfstelle der allgemeinen Infection
zuvorzukommen. — Die gegen den ausgebrochenen Rotz und Wurm vor-
geschlagenen Mittel, besonders das Jodkalium, die Solutio arsenicalis
Fowleri und die Carbolsäure stellen höchstens in leichteren, chronisch

71)0 Krankheiten, von Thieren auf Menschen übertragen.

verlaufenden Fällen einige Wirksamkeit in Aussicht. Gegen den Nasen-
ausfluss und die Nasengeschvvüre wendet man Einspritzungen einer Losunsr
von Carbolsäure oder von Höllenstein an. Ausserdem empfiehlt sieh
eine symptomatische Behandlung, welche sowohl auf die besonderen
örtlichen Erkrankungen, als auf das Fieber und vor Allem auf den
Kräftezustand der Kranken Rücksicht nehmen muss.

Oapitel III.
Tollwuth, Wasserscheu, Lyssa.

§. L PttUgeiesc nid Aetititgie.

Unter Lyssa versteht man eine acute Infectionskrankheit , hervor-
gerufen durch ein unbekanntes Gift, welches durch den Biss eines wuth-
kranken Thieres übertragen wird. Der inficirende Keim bedarf einer
relativ langen Zeit, bis er die ersten Krankheitserscheinungen in dem
neuinficirten Organismus hervorbringt. Die Symptome selbst bestehen
im Wesentlichen in klonischen Krämpfen im Gebiete der Deglutitions-
und Respirationsapparate, deren Quelle in feineren Veränderungen der
Nervoncentra fiir <li(*se Functionen, im verlängerten Marke zu suchen
ist, und der tödtlithe Ausgang hat wohl in einer durch üeberreizung
hcrbeigcfiihricn Lähmunir des verlängerten Markes seinen Grund.

Die mei>icn neuen^n BtHibachter neigen zu der Annahme, dass eine
>ponlane Knisiohnr.s: der Wuth bei Hunden oder anderen Thieren nicht
vorkommt, >ondtTn da>s sich die Krankheit lediglich nur in Folge von
l (»berira^nni: dc> Wuthsriftes von einem anderen erkrankten Thiere aui
entwickeli. l\i> im SjRMrhel und im Blute, vielleicht auch in anderen
KliisNickoiioü ocr kranken Thiere enthaltene Gift ist nicht flüchtiger.
sondern nur fiv^^r N;itur: höchst wahrscheinlich durchdringt es die un-
vevlcivt«^ 1- j. »?( nin> nicht und hat allem Anscheine nach keine schäd-
li. hon l\i>cj. <^cnn es nicht auf eine Wunde, oder wenigstens auf eine
\on I'nt*i4>^*sr > ciiibKvssie Hautstelle einwirkt.

1V,> Kv.,rV>*^' l rsache der Lyssa humana ist der Biss eines wuth-
kr.-Hikoi. 'Hi,.,^'^^ St^ltener entsteht die Krankheit durch den Biss von
..t,J«^ivj ,v ,^*^^. l\sst leidenden Thieren, z. B. von Wölfen, Katzen,
Vi:. J^v,»^ N^xViW.or. u. s. w., am seltensten durch den Biss der Herbi-
x-,v',. 1^-, V.\k^:v^keit der Ansteckung eines gesunden Menschen durch
,»,-. Innv ,. ,x i\ ./.htranken Menschen ist nicht sicher constatirt; da-
^..v, . x x ^x^^tc?hol^ ^i^lungen, durch Inoculation die Krankheit von
V ,..v > ^. ».^ ';:^.c5Y lu übertragen. An unbedeckten Körperstellen,
.\ . . ,.v >,.^ und an den Händen, sind Bisse wuthkranker Thiere
, . ,..;]. ... .tK ;iu Stellen, welche mit Kleidern bedeckt sind, da

,v.. .* . .0 Jor jsittii:^ Speichel nicht so leicht bis in die Wunde
, ...... v.a .lM»\h die Kleider von den Zähnen abgestreift wird.

\. V V . ** >.>\i.ivKa Thiere oder eine anderweitige Benetzung der
^ s.: SjVivJK\^ ihn»m Blut u. s. w. ist, wie aus dem fVfihe-

. i^.. . -.^x .niJ\N. ^^euii anders sich nicht an der betroffenen Stelle

Uundswuth. 791

zufällig eine Beschädigung der Epidermis oder eine andere Verletzung
vorfindet. Ob nach einem inficirenden Bisse beim Menschen die Krank-
heit ausbricht, oder nicht, scheint übrigens auch von dem Grade der
individuellen Disposition abzuhängen; wenigstens ist für die Hunde
durch zahlreiche Impfversuche (Hertwig) nachgewiesen, dass diese eine
sehr ungleiche Disposition für das Wuthgift besitzen. Indessen gehen
die Statistiken bezüglich der Zahl der Erkrankungen unter den gebissenen
Menschen ausnehmend auseinander. Nach Bollinger erkranken und
sterben an der Wuth ca. 47 pCt., wenn man nur die Bisse ausgesprochen
wüthender Thiere berücksichtigt, dagegen diejenigen bloss wuthverdäch-
tiger Thiere ausschliesst. — Hält man an dem Satze fest, dass die Lyssa
nur durch directe Einimpfung des Wuthgiftes entsteht, so ist damit die
Behauptung, dass auch der Biss eines zu heftigem Zorn gereizten, nicht
wuthkranken Thieres, dass der unbefriedigte Geschlechtstrieb der Hunde,
dass der Mangel an Wasser und dass endlich grosse Sommerhitze bei
ihnen die Krankheit zu erzeugen vermöchten, gänzlich hinfallig, und
wenn die Hundswuth besonders in den Sommermonaten oft eine grössere
Verbreitung gewinnt, so muss eine Erklärung dafür wohl in Nebenum-
ständen gesucht werden, etwa darin, dass während des Sommers die
Hunde weit umherlaufen und so eher in die Nähe eines kranken Thieres
kommen.

§. 2. Anattmisclier Befund.

Man findet an den Leichen von Individuen, welche an der Lyssa
verstorben sind, keine für die Krankheit charakteristischen Verände-
rungen. Der häufigste Befund ist: bedeutende Todtenstarre, ausgebrei-
tete Leichenhypostase, frühzeitige Fäulniss, so dass sich in den Gefässen,
im Herzen und im Bindegewebe schon kurze Zeit nach dem Tode Gas-
blasen vorfinden; starke Imbibition des Endocardiums und der Gefäss-
wände, Hyperaemie und Oedem im Gehirn und seinen Häuten, im
Rückenmark, an einzelnen Ganglien des Sympathicus und an einzelnen
Nerven; Hyperaemie, Schwellung und Ansammlung von zähem Schleim
in der Mund- und Rachenhöhle; Hypostase und Oedem der hinteren
Lungentheile, Blutüberfüllung der Magenwände und der grossen Unter-
leibsdrüsen. Alle diese Veränderungen, namentlich die Injection der
Nervencentra und der Nerven, auf welche man zuweilen besonderes Ge-
wicht gelegt hat, sind indessen keineswegs constant und scheinen sich
zum grössten Theil erst kurz vor dem Tode in Folge der Störungen zu
bilden, welche die Respiration und Circulation in den später zu beschrei-
benden Anfällen erleidet. — Die Rachenwandungen sind häufig ent-
zündlich geröthet, die Mandeln und der foUiculäre Drüsenapparat am
Zungenrücken und an der hinteren Rachenwand geschwollen.

Die meisten Fälle von Lyssa, welche gut beobachtet und gut be-
schrieben sind, bieten eine grosse Uebmiiifltuiwiiiiiig dar. Ueber die
Dauer der Incubationsseit hnka ^^a/tä^lMt^^ FfiUe, in

welchen erst 10 bis 20 Jahie Mflkij^^^^^^^^^^HitokAwides

792 Krankheiien, von Thieren auf Menschen übertragen.

die Tollwuth ausgebrochen, so wie die, nach welchen sie schon am
ersten oder zweiten Tage auf den Biss gefolgt sein soll, beruhen augen-
scheinlich auf ungenauen Beobachtungen. Die kürzeste Dauer der In-
cubation scheint 3 bis 10 Tage, die längste 1*2 ^>is 2 Jahre zu be-
tragen. In den meisten Fällen aber bricht die Krankheit zwischen dem
20. und 60. Tage nach erfolgtem Bisse aus. Die Ursachen der un-
gleichen Dauer der Incubationszeit sind dunkel, doch scheint dieselbe
im jugendlichen Alter durchschnittlich kürzer zu sein, als bei bejahrten
Personen. In der Regel erfreuen sich die Betroffenen während der
ganzen Incubation eines ungetrübten Wohlseins. — Die Angabe von
Marochetti, nach welcher sich während der Incubation unter der
Zunge Bläschen bilden sollen, durch deren Zerstörung man den Aus-
bruch der Krankheit verhüten könne, hat sich nicht bestätigt; da-
gegen beobachtet man in manchen Fällen gegen das Ende der Incuba-
tionszeit, etwa zwei bis drei Tage vor dem Ausbruche der Krankheit,
in der meist unbedeutenden Wunde, oder wenn diese, wie es gewöhn-
lich der Fall, bereits geheilt ist, an der Narbe eigenthümliche Ver-
änderungen: die Wunde bekommt ein livides Ansehen und wird schmerz-
haft; die Narbe, welche sich gewöhnlich schnell und ohne uufFallendc
Erscheinungen gebildet hatte, entzündet sich leicht, wird röthlich oder
bläulich, für Berührung empfindlich. Dabei klagen manche Kranke über
spontane schmerzhafte oder knebelnde Empfindungen, welche von der
Wunde oder der Narbe in centripetaler Richtung ausstrahlen, oder über
ein Gefühl von Taubsein in dem gebissenen Gliede. In vielen Fällen
werden indessen diese Veränderungen an der Einwirkungsstelle des
Giftes vermisst. Gewisse Gelegenheitsursachen: Erkältungen, Excesse,
heftige Gemüthsbewegungen, besonders die Entdeckung, dass das Thier,
von welchem der Biss herrührte, toll gewesen sei, scheinen den Aus-
bruch der Krankheit beschleunigen zu können.

Im Stadium des Beginnes finden sich bei den Kranken mancherlei
unbestimmte Symptome, wie Mattigkeit und Abgeschlagenheit, ge-
störter Schlaf, Mangel an Appetit, Kopfweh und ausnahmsweise leich-
tes Fieber. Hierzu kommen als bezeichnendere Initial Symptome neben
den schon genannten Veränderungen an der Wunde oder Narbe eine
ungewöhnliche Unruhe und Aufregung, welche den Kranken rastlos um-
hertreibt, sowie eine angstvolle und niedergedrückte Stimmung, Erschei-
nungen, welche zur Bezeichnung eines Stadium melancholicum für diese
Anfangsperiode der Krankheit Anlass gaben. Oft aber ist, wie dies
auch bei einem von Niemeyer beobachteten Wuthkranken der Fall
war, die psychische Depression nicht grösser, als sie bei sonstigen Stö-
rungen des Allgemeinbefindens zu sein pflegt. Wenn bei anderen Kranken,
welche die Gefahr, in der sie schweben, kennen, die Erscheinungen der
Depression in dieser Zeit einen besonders hohen Grad erreichen, so
dürfen wir gewiss deshalb diesen völlig motivirten Trübsinn nicht als
eine krankhafte Erscheinung auff'assen. Die keineswegs seltenen Fälle,
in welchen der moralische Einfluss, den der Biss eines gesunden, aber
wuthverdächtigen Hundes auf einen Menschen ausübt, zu einer ähn-
lichen Seelenstimmung fuhrt, dürfen nicht mit der Lyssa verwechselt

Ilundswath. 793

werden. — Manclie Kranke klagen ferner schon während dieses Pro-
dromalstadiums über Druck in den Praecordien, und es erfolgen von
Zeit zu Zeit tiefe seufzende Inspirationen, bei welchen das weit herab-
steigende Zwerchfell das Epigastrium hervortreibt, während gleichzeitig
die stark contrahirten Levatores scapulae, der Cucullaris u. s. w. die
Schultern emporziehen. Diese unwillkürlich eintretenden energischen
Inspirationsbewegungen sind die ersten Andeutungen der tonischen
Krämpfe der Inspirationsmuskeln, welche den Kranken im zweiten Sta-
dium die furchtbarsten Qualen bereiten.

Nachdem das Initialstadium etwa 1 bis 2 Tage, selten länger an-
gedauert hat, beginnt das zweite Stadium, das Stadium convulsi-
vum s. hydrophobicum. Den Anfang desselben bezeichnet ein An-
fall von Erstickungsnoth, welcher plötzlich bei einem Versuche zu trinken
eintritt und der es den Kranken unmöglich macht, auch nur einen
Tropfen hinunterzuschlucken. In dem Momente, in dem die Flüssigkeit
in den Mund gelangt ist und eine Schlingbewegung einleitet, treten
eigenthümliche Schling- und Inspirationskrämpfe, welche ihrem Wesen
nach Reflexkrämpfe sind, ein; der Thorax hebt sich in einzelnen Ab-
sätzen und bleibt in äusserster Inspirationsstellung etwa 10 — 20 Secun-
den stehen. Während dieser Zeit malt sich Angst und Entsetzen in
den Mienen des Kranken; die Augen werden weit aufgerissen, Kopf und
Schultern zurückgeworfen, dann folgt eine Exspiration, mit welcher der
Anfall vorübergeht.

Die Wasserscheu ist lediglich Folge der entsetzlichen
Erfahrungen, welche die Kranken bei Versuchen zu trinken
gemacht haben. So verhielt es sich nicht nur in Nidmeyer's Falle, bei
welchem der Kranke, der ein sehr energischer und unerschrockener
Mensch war, unaufgefordert wiederholte Versuche, zu trinken machte,
ehe er jedes Ansinnen, zu trinken, zurückwies, sondern so verhält es
sich auch in allen Fällen v(m unzweifelhafter Lyssa, welche gut beob-
achtet und genau beschrieben worden sind. Solche Mittheilungen, nach
welchen angeblich die Hydrophobie als ein primäres und selbständiges
Symptom aufgetreten sei, verdienen keinen Glauben. — Je häufiger
sich die Anfalle wiederholen, um so grösser wird die Furcht vor den-
selben. Dann versetzt die Aufforderung, zu trinken, die Darreichung
eines Glases mit Wasser die Kranken in die grösste Unruhe. Schliess-
lich bringt sie schon der Anblick eines Glases oder eines blanken
Gegenstandes, welcher sie an Wasser erinnert, wie einen Gefolterten
der Anblick der Folterinstrumente, in die grösste Angst und Verzweif-
lung. Auffallend ist es, dass Anfangs das Schlucken consistenter Nah-
rung nicht immer jene heftigen Reflexkrämpfe im Gefolge hat; dagegen
treten dieselben, wenn die Krankheit sich steigert, auch bei anderwei-
tigen Veranlassungen ein. Schon ein Luftzug, welcher die Haut trifft,
die Berührung derselben mit einem kalten Gegenstande, eine plötzliche
Reizung des Auges durch grelles Licht, starke Geräusche, selbst plötz-
liche Erregungen der psychischen Centralorgane, überraschende Wahrneh-
mungen können Anfalle hervorrufen. Nach Niemeyer's Beobachtungen
nehmen an diesen Reflexkrämpfen, welche durch Reizung anderer Provin-

794 Krankheiten, von Thieren auf Menschen übertragen.

zen, als der Mund- und Racliengebilde eingeleitet werden, die Pharynx-
muskeln keinen Antheil. Wenn man jenen Kranken plötzlich be-
rührte etc., riss er den Mund weit auf, warf den Kopf zurück, der
Thorax hob sich bis zur tiefsten Inspirationsstellung, das Epigastrium
wurde weit hervorgewölbt, aber es fehlte ein eigentliches Würgen. Auf
der Höhe der Krankheit hat es den Anschein, als ob auch ohne Ver-
anlassung von Zeit zu Zeit Anfälle auftreten; aber es dürften auch
diese scheinbar spontanen Anfälle als Reflexkrämpfe zu deuten sein
und durah Ansammlungen von zähem Schleim im Pharynx oder durch
hinabgeflossenen Speichel hervorgerufen werden. Diese Annahme stützt
sich auf die Hast und Rücksichtslosigkeit, womit die Kranken Speichel
und Schleim von sich speien, und auf die Versuche, welche sie machen,
mit den Fingern weit in den Hals hineinzufahren, um Schleim und
Speichel aus demselben zu entfernen. Ausserdem kommen endlich wäh-
rend der Anfälle noch anderweitige Krampferscheinungen, tetanusartige
Contractionen der Rückenmuskeln, klonische Krämpfe einzelner Muskel-
partien oder des ganzen Körpers vor.

Zu den bisher besprochenen Symptomen gesellen sich bald Anfalle
von maassloser Wuth, in welcher die Kranken schwer zu bändigen sind,
alles zertrümmern, was ihnen in den Weg kommt, schlagen, treten,
kratzen, beissen, wenn man sie festhält und nicht selten, wenn sie nicht
vorsichtig bewacht werden, Hand an sich legen. Dass die Kranken
beissen und unarticulirte, heulende und bellende Töne ausstossen, kommt
in den maniakalischen Anfallen der Hydrophobie nicht häufiger vor, als
in den maniakalischen Anfällen, welche im Verlaufe von Geisteskrank-
heiten beobachtet werden*). Nicht selten warnen die Kranken ausser-
halb ihrer Anfalle, welche selten länger als eine Viertel- oder Halbe-
stunde andauern, ihre Angehörigen, bitten sie wegen der ihnen zugefug-
ten Unbill um Verzeihung und bestellen im klaren Bewusstsein des
nahe bevorstehenden Todes ihr Haus. Nachdem die Krampf- und Wuth-
anfälle zwei bis drei Tage lang immer häufiger wiedergekehrt sind, ver-
lieren sie gewöhnlich mit der zunehmenden Schwäche der Kranken an
Intensität; nur selten kommt es vor, dass der Tod auf der Höhe der
Krankheit während eines starken und anhaltenden Anfalles durch Er-
stickung eintritt. Gewöhnlich nimmt die Erschöpfung der Kranken von
Stunde zu Stunde zu; die Stimme wird rauh und schwach, die Respi-
ration oberflächlich, der Puls klein, unregelmässig und sehr frequent,
und unter den Erscheinungen der Herzparalyse, zuweilen nachdem eine
trügerische Besserung vorhergegangen ist, erfolgt der Tod.

Man könnte annehmen, dass die im Verlaufe der Lyssa auftreteu-
den Wuthanfalle eine einfache Folge der Verzweiflung wären, dass auch

*) Der geniale Rom her g macht sogar die gewiss durchaus treffende Bemerkung,
dass eine ausgesprochene Neigung zum Beissen mit zu denjenigen Kriterien gehör«,
welche vor der Verwechselung der wahren Lyssa mit denjenigen hypochondrischen
und maniakalischen Zuständen schützen, welche bei gebissenen Menschen nicht selKn
durch die blosse Furcht vor der Lyssa hen'orgerufen werden. Man konnte solche
Zustände immerhin als Lyssophobie oder Uydrophobophobie bezeichnen.

Handswnth. 795

ein nicht an Lyssa leidender Mensch, wenn er einen oder zwei Tage
lang in kurzen Pausen die Qualen des Erwürgtwerdens zu erdulden
hätte, in Verzweiflung und Raserei verfallen würde. Auch lässt die
Erfahrung, dass es Fälle gibt, in wehihen ^ehr gelassene und sehr er-
gebene Naturen bei der Lyssa nicht in Manie verfielen, sich für diese
Aufl'assung anführen. Aber es spricht doch auch Manches gegen die-
selbe. Vor Allem der Umstand, dass das Ausbleiben der Manie auch
bei den ruhigsten Naturen zu den seltenen Ausnahmen gehört, so wie
die excessive Höhe, welche die Tobsucht bei Lyssakranken zu erreichen
pflegt. Es ist wohl wahrscheinlicher, dass dieselbe durch eine Fort-
pflanzung der excessiv gesteigerten, krankhaften Reflexerregbarkeit von
dem motorischen Centralapparate der Schlund- und Inspirationsnerven
auf die Organe der psychischen Functionen zu Stande kommt.

Eine diagnostische Irrung kann sich bei der Lyssa besonders
dann ereignen, wenn dem Arzte die Anamnese verborgen bleibt. Leute
aus der ungebildeten Klasse unterlassen es oft, demselben von dem
geringfügigen vor längerer Zeit stattgefundenen und schnell verheilten
Hundebiss Mittheilung zu machen und dies um so mehr, als der be-
treffende Hund vielleicht gar nicht für wuthkrank gehalten worden war.
Es liegen genügende Erfahrungen vor, dass Hunde schon vor dem Aus-
bruche der Wuthkrankheit, während sie sich noch in dem im Mittel
3 — 6 Wochen währenden Incubationsstadium befanden, durch ihren Biss
beim Menschen Lyssa hervorriefen. — Eine gewisse Aehnlichkeit können
die Anfälle der Lyssa mit dem Tetanus darbieten, bei welchem eben-
falls die Reflexerregbarkeit beträchtlich gesteigert ist, ja es können sich
im Anfalle der Hundswuth neben ,den Schling- und Respirations-
krämpfen wirklich auch opisthotonische Tetanuskrämpfe einstellen; aber
der Umstand, dass beim Tetanus, wenn bei demselben eine Verletzung
des Kranken vorausgegangen war, diese doch nicht, oder doch äusserst
selten durch den Biss eines wuthverdächtigen Thieres erzeugt wurde,
wird etwaige diagnostische Bedenken leicht beseitigen. Ebenso wird
man die lyssaartigen Erscheinungen, welche sich etwa in den Anfällen
einer acuten Manie sowie bei hypochondrischen oder hysterischen Per-
sonen, die von der Vorstellung, an der Hundswuth zu leiden (Lysso-
phobie), beherrscht sind, einstellen, meist leicht auf ihren richtigen
Werth zurückführen.

Die Prognose der Lyssa ist, wenn das Incubationsstadium bereits
verstrichen ist und die ersten Symptome der Krankheit selbst zur
Aeusserung gekommen sind, eine^ fast absolut letale. Indessen fehlt es
nicht an Mittheilungen, welche die Möglichkeit einer Heilung der de-
clarirten Krankheit zu beweisen scheinen, und wenn man auch vielen
dieser angeblichen Lyssaheilungen ein berechtigtes Misstrauen entgegen-
setzen wird, so dürfte es doch übereilt scheinen, sie sämmtlich für
werthlos oder irrthümlich zu halten; ja man wird im Hinblicke auf
den der Lyssa einigermassen verwandten Tetanus und andere sog. fiinc-
tionelle Neurosen mit einiger Berechtigung auf das, wenn auch noch so
seltene, Vorkommen einer Heilung schliessen dürfen.

796 Krauklieilen, vuu Tliiereu aui' McuöClien übertragen.

§. 4. Tbemplf.

Was die Prophylaxe anlangt, so ist die gesetzliche Anordnung
einer Hundesperre bei vorkommenden I.yssiifallen eine dringend ge-
botene Maassregel, doch kommt dieselbe häufig zu spät, indem ein wu-
thendes Thier, bis man von seinem Vorhandensein Kenntniss hat, oft
schon andere Thiere oder Menschen gebissen hat. Die Anlegung der
Beisskörbe bei Hunden ist gleichfalls eine ungenügende Maassnahme,
indem die Beschaffenheit dieser Körbe häufig nicht so ist, dass sie sicher
vor dem Bisse des Thieres schützen und indem eine sichere und con-
sequente Durchfuhrung und üeberwachung dieser Maassregel besonders
auf dem Lande sehr schwierig ist. Der wirksamste Schutz gegen die
Wuthkrankheit wird lediglich darin bestehen, dass von Seiten des Staates
durch eine hohe Hundesteuer und sonstige, das Halten von Luxushunden
erschwerende gesetzliche Bestimmungen die Zahl derselben mehr und
mehr beschränkt wird.

Sehr wichtig ist es, dass man die der Wuth verdächtigen Hunde
nicht todtschlägt, sondern sie einsperren und genau beobachten lässt.
Der bei wuthkranken Hunden bald von selbst eintretende Tod und die
Erschemungen, unter welchen derselbe erfolgt, sind für die Entscheidung,
dass der Hund wuthkrank gewesen ist, weit wichtiger, als die Ergeb-
nisse der Section. Es lässt sich aus der Seciion eines wuthverdächtigen
Hundes, zumal wenn derselbe gewaltsam getödtet worden ist, keines-
wegs mit Sicherheit schliessen, ^der Hund sei toll gewesen oder nicht*,
und es ist durch derartig unberechtigte, apodictische Aussprüche schon
manches Unheil angerichtet worden. Man kann höchstens sagen, dass
durch ein negatives Sectionsresulta,t, bei welchem si^h ausser katarrha-
lischen Veränderungen der Schleimhaut, dickflüssigem Blute etc. in
keinem Organe eines wuthverdächtigen Hundes solche Veränderungen
finden, welche die Krankheitserscheinungen und den spontan eingetre-
tenen Tod des Thieres erklären, die während des Lebens auf Lyssa
gestellte Diagnose eine wichtige Stütze erhält, zumal wenn sich im
Magen des Thieres Substanzen wie Haare, Stroh, Lumpen etc. finden,
welche nicht leicht von anderen Hunden, dagegen sehr häufig von wuth-
kranken verschluckt werden.

Ist ein Mensch von einem der Wuth verdächtigen Hunde gebissen
worden, so fordert die Prophylaxis eine raögli(."hst frühzeitige Zerstö-
rung der Stelle, welche mit dem Gifte in Berührung gekommen sein
kann; dabei empfiehlt es sich dringend, jeden Hund, welcher, ohne
dazu provocirt zu sein, oder ohne früher eine Neigung zum Beissen
verrat hen zu haben, gebissen hat, für wuth verdächtig zu halten. Kleine,
schwach blutende Verletzungen gelten für gefahrlicher, als grössere
offene Wunden, welche, indem sie reichlich bluten, von dem eingeimpften
Wuthgifte möglicherweise frei werden. Zur Desinfection dient das so-
fortige Auswaschen oder besser noch das Aussaugen der Wunde durch
den Geljissenen, wenn die I^age der Wunde dies gestattet, oder durch
die Begünstigung der Blutung durch das Aufsetzen eines Schröpfkopfes.

Hundswuth. 797

Kleine Bisswunden wird man am besten ausschneiden und dann die
Schnittflädien cauterisiren , bei grösseren oder mehrfachen Bisswunden
bedient man sich gewöhnlich der Cauterisation allein, entweder mittelst
des Glüheisens oder besser mittelst eines zerfliessenden chemischen Aetz-
mittels, welches sicher'er als das erstere jede Sinuosität der Wunde er-
reicht. Unter den verschiedenen Aetzmitteln, der Antimonbutter, der
Schwefel- und Salpetersäure etc. gibt man sehr allgemein dem Kali
causticum den Vorzug, mit welchem man die Wunde nach vorläufiger
Auswaschung mittelst einer Carbolsäurelösung nachdrücklich ätzt. Auch
empfiehlt es sich, die nach der Abstossung des Brandschorfes zurück-
bleibende Wunde nicht frühzeitig heilen zu lassen, sondern in derselben
wo möglich Monate lang mittelst einer reizenden Salbe eine Eiterung
zu unterhalten. Diese Maassregeln, obwohl nicht absolut sicher, ver-
sprechen um so mehr Erfolg, je frühzeitiger sie in Anwendung kommen,
dürfen aber auch da nicht unterlassen werden, wo Wochen seit dem
Bisse verstrichen sind. Als weiteres Prophylacticum war die Anwen-
dung von Quecksilberpräparaten bis zum Eintritt der Salivation, ferner
die Darreichung der Belladonna in grossen Dosen, sowie endlich eine
Reihe anderer Mittel, welche den Namen der Antilyssa führen, in Ge-
brauch. Es ist sehr fraglich, ob durch das eine oder durch das andere
dieser Mittel jemals der Ausbruch der Krankheit verhütet worden ist,
oder ob nicht die Fälle, in welchen bei der Anwendung der Anagallis
arvensis, der Gentiana cruciata, der Rosa canina, der Genista luteo-
tinctoria, der Kanthariden und Maiwürmer und des neuerlich empfoh-
lenen Atropin, Chinin, Curare, Arsenik etc. kein Ausbruch der Toll-
wuth erfolgte, zu denjenigen gehörten, bei welchen auch ohne das
prophylactische Mittel die Krankheit nicht ausgebrochen wäre. Da
diese Mittel nach dem Ausbruch der Krankheit keinerlei Heilkraft
äussern, so sind auch ihre prophylactischen Kräfte mehr als zweifelhaft,
und man wird ein oder das andere innere Mittel nur etwa in der Ab-
sicht reichen, um beruhigend auf das Gemüth eines geängstigten Kranken
einzuwirken.

Ist die Krankheit ausgebrochen, so ist die Hoffnung fast gleich
Null. Die Pflege und Wartung Wuthkranker gehört zu den schwierig-
sten Aufgaben und darf nur solchen Personen anvertraut werden, welche
ebenso human, als furchtlos und energisch sind. Zwangsmittel dienen
nur dazu, die Heftigkeit der Paroxysmen zu steigern und sind daher
möglichst zu umgehen. Jede Schädlichkeit, welche die Wiederkehr der
Krampfanfälle und später den Ausbruch der Wuthparoxysmen hervor-
zurufen droht, ist auf das Sorgfältigste zu vermeiden. Um den Durst
der Kranken zu mildern, lasse man von Zeit zu Zeit kleine Klystiere
von kaltem Wasser setzen, welche in dem von Niemeyer beobach-
teten Falle sehr gut ertragen und schnell resorbirt wurden. In frischen
Fällen, wenn die Kranken jung und kräftig sind, ist es gestattet, einen
Aderlass zu machen; im allgemeinen beschleunigen aber beträchtliche
Blutentziehungen die drohende Paralyse. Die so sehr gebotene Milde-
rung der schweren Leiden des Kranken wird noch am sichersten erlangt

798 Krankheiten, ?on Thieren aaf Menschen ühertragen.

darch die Chloroformnarkose, durch welche die Anfalle vorübergehend
aufgehoben werden, durch Klystiere mit Chloral oder Opium, durch
wiederholte hypodermatische Injectionen mit Morphium oder mit Curare.
Den Injectionen mit Letzterem sah Watson grosse subjective Er-
leichterung, Nachlass der Schling- und Athembeschwerden, erleichterte
Expectoration , Abnahme -der Salivation, der Hyperaesthesie und der
Reflexkrämpfe folgen, und es kann diese Wirkung sehr prompt nach
jeder Injection, deren im Ganzen sechs (0,01 pro dosi) gemacht wurden.
— Zur Ernährung des Kranken, welcher nichts hinabzuschlucken ver-
mag, können ernährende Klystiere, sowie die Einführung von Flüssig-
keiten durch die Schlundsonde während der Chloralnarkose dienen.

Venerische Krankheiten.

Oapitel L

Der Schanker (weicher Schanker).

Die Lehre von den venerischen Erkrankungen hat in neuerer Zeit
bedeutende Umwälzungen erfahren. Der lange Zeit hindurch geltende
Ri cor d 'sehe Lehrsatz, dass allein nur der Schanker, nicht aber die
constitutionelle Syphilis ansteckungsfähig sei, ist als völlig unrichtig
erkannt; durch Bassereau, einen Schüler Ricord's, und später durch
diesen selbst wurde dann die eine der beiden angenommenen Schanker-
arten, der sog. weiche Schanker, vollständig von der Syphilis getrennt
und nur der sog. indurirte oder Hunter'sche Schanker als die pri-
märe Aeusserung der syphilitischen Infection angesehen. Man erkannte
den weichen Schanker als eine contagiöse Localaffection , welche keine
constitutionelle Syphilis, sondern nur ein örtliches Leiden, nämlich
ein an der Einwirkungsstelle entstehendes, überimpf bares Geschwür
und zuweilen eine Entzündung und Vereiterung der benachbarten Lymph-
drüsen nach sich zieht. Gegen diese sog. Dualitätslehre wurden freilich
mancherlei Bedenken rege, und die directe Erfahrung schien dieselbe
in vielen Fällen geradezu zu widerlegen. Wir behalten uns vor, auf
die Schwierigkeiten, welche sich der Dualitätslehre entgegenstellen,
weiter unten zurückzukommen.

§. L PatlMgeiete mi AetUltffe.

Das Schankercontagium ißt ausschliesslich fixer Natur und an
das Secret und den Detritus der Schankergeschwüre, sowie an den Eiter
der Drüsenschanker gebunden. In diesen Trägern lässt sich das Schan-
kergift trotz mancher dahin abzielender Hypothesen weder durch das
Mikroskop, noch durch die chemische Untersuchung nachweisen. Der
Eiter, welcher ein Schankergeschwür bedeckt oder den Inhalt eines
Drüsenschankers bildet, verhält sich morphologisch und chemisch nicht
nachweisbar anders, als die eiterige Absonderung anderer Geschwüre
oder der eiterige Inhalt anderer Drüsenabscesse.
g[ Die Disposition |ßir den Schanker ist eine allgemeine. Wenn
erwachsene Menschen in der Blüthe des Lebeps häufiger w Schanker
erkranken als Kinder und Greise, H&nner JiSa^flV ^Ib CViofii^ JMftfge
und gesunde Individuen häufiger als saknQ)i0,i]

800 Venerische Krankheiten.

einfach darin, dass sich jene häufiger der Gefahr der Ansteckung aus-
setzen als diese, keineswegs aber darin, dass sie für die Ansteckung
empfänglicher wären. Individuen mit einer dünnen Epidermis werden
wohl deshalb leichter angesteckt als andere, weil ihre Epidermis schon
durch geringe Insulte eine Continuitätsstörung erleidet, durch welche
das Gift unmittelbar auf das Coriura einwirken kann. Die Empfäng-
lichkeit für das Schankergift wird durch eine früher stattgehabte In-
fection nicht getilgt, vielmehr kann man den Schanker an einem da-
mit behafteten Individuum auf beliebige andere Körperstellen weiter-
impfen.

Die üebertragung des Schankers geschieht bei Weitem am Häufig-
sten durch den Coitus mit einem an Schanker leidenden Individuum.
Es kommen zwar auch Ansteckungen durch Küsse, durch unkeusche
Betiistungen, durch die Benutzung von Abtritten, Tabakspfeifen, Trink-
gläsern und anderen mit Schankergift imprägnirten Utensilien vor; es
werden beim Touchiren zuweilen Aerzte und Hebammen, und umgekehrt
Frauen durch Aerzte und Hebammen angesteckt; aber alle diese und
andere Gelegenheitsursachen des Schankers, so häufig sie von den
Kranken vorgeschützt werden, sind verschwindend selten gegen den un-
reinen Beischlaf. Völliges Unversehrtsein der Epidermis oder des Epi-
thels bildet ein Hinderniss für die Einwirkung des Giftes, doch macht
die geringfügigste Lädirung dieser Ueberzüge das lebende Hautgewebe
dem Virus zugänglich. Diejenigen Haut- und Schlcimhautstellen, welche
mit einem sehr feinen, leicht sich excoriirenden üeberzuge bekleidet
sind, sind darum leichter einer Infection ausgesetzt, als solche mit
schwierig abstreif barer Oberhaut. Am Häufigsten ist dem entsprechend
der Sitz des Schankers, obwohl er an jcdwelcher Stelle der Körper-
oberfläche und der zugänglichen Schleimhautdistricte vorkommen kann,
beim männlichen Geschlechte an der inneren Fläche und am Rande der
Vorhaut, an beiden Seiten des Frenulum der Eichelkrone, der Fossa
coronaria, weniger häufig an den Lippen und in der Mündung der Harn-
röhre, bei Weibern an den grossen und kleinen Schamlippen, der hin-
teren Commissur und am Scheideneiugang; dagegen ist die Scheide selbst
und die Vaginalportion bei Weitem seltener der Sitz des Schankers,
ausserdem kann bei Weibern das gegen den After herabfliessende
virulent« Secret, wenn hier Excoriationen bestehen, Geschwüre henw-
bringen.

§. 2. Sympteinf und YerlMf«

Die Dauer der Incubationszcit des Schankergiftes ist nach der
übereinstimmenden Ansicht aller zuverlässigen Beobachter eine sehr kurze.
Ricord behauptete sogar, dass gar keine Incubationszeit existire, dass
vielmehr unmittelbar nach der Einwirkung des Giftes an der Einwir-
kungsstelle Veränderungen eintreten, welche nur, weil sie sehr gering*
fiigig seien, in den meisten Fällen übersehen würden.

Gelangt das Schankergift zufällig oder auch durch Impfung unter
die Oberhaut, so bemerkt man nach etwa 12 — 24 Stunden an der in-
ficirten Stelle einen kleinen rothen Fleck; am folgenden Tage gewahrt

Schanker. 801

man ein von einem rothen Hofe umgebenes Knötchen, welches sich an
dem gleichen oder erst am nächsten Tage in eine Pustel verwandelt.
Diese vergrössert sich unter zunehmender Röthung und Härte der um-
gebenden Haut während einiger Zeit und berstet auf feuchten Schleim-
häuten am 4. — 5. Tage oder vertrocknet auf der äusseren Haut zu
einer Kruste, während die entzündliche Röthe und Schmerzhaftigkeit
etwas abnimmt. Das hinterbleibende Geschwür selbst erscheint kreis-
rund, mit scharf abgesetzten Rändern und speckig aussehendem, mit
Detritus bedecktem Grunde. Wo das Schankergift auf grössere Ex-
coriationsflächen oder Risswunden einwirkt, kommt es nicht zur Bildung
einer Schankerefflorescenz, vielmehr bildet sich sogleich eine der Form
der Läsion entsprechende, meist unregelmässige Geschwürsfläche. Die
das Schankergeschwür umschliessenden Weichtheile sind bald mehr, bald
weniger deutlich geschwellt und entzündlich erhärtet, das Gewebe selbst
stark mit Zellen infiltrirt. Das weitere Verhalten kann sich nun im
einzelnen Falle höchst verschieden gestalten. Bald bleibt das Geschwür
oberflächlich, so dass der Geschwürsgrund nur sehr wenig vertieft er-
scheint (flacher Schauker), bald dringt dasselbe durch die ganze Haut
oder Schleimhaut mehr oder weniger tief in das darunter liegende Ge-
webe. Unter sonst günstigen Umständen vergrössert sich das Geschwür
nur langsam und die Zerstörung erreicht ungefähr nach vier bis fünf
Wochen ihr Ende; die Geschwürsfläche gewinnt nun ein besseres An-
sehen, von den Rändern her bilden sich Granulationen und in weiteren
8 — 14 Tagen kann der Vernarbungsprocess beendet sein (vulgärer
Schanker). Unter ungünstigen Verhältnissen, bei Vernachlässigung des
Geschwürs, bei unterlassener Reinigung von seinem virulenten Secrete,
bei Anhäufung dieses Secretes hinter einer phimotisch verengten Vor-
haut, bei wiederholter Reizung des geschwürigen Theiles durch Druck
und Reibung oder durch Verunreinigung mit Urin, blennorrhoischem
Secrete etc., endlich bei übelen Constitutionsverhältnissen des Kranken,
wie Scrophulose, Tuberculose, Syphilis etc. kann hingegen der Heilungs-
process des Geschwüres sich bedeutend verzögern. — Zuweilen sind die
entzündlichen Erscheinungen in der Umgebung des Geschwüres, die
Röthe, Schwellung und Schmerzhaftigkeit ungewöhnlich gross (erethi-
scher Schanker), in anderen Fällen erscheint das Geschwür umgekehrt
auff'allend leblos, nur ein spärliches Secret liefernd und zur Granula-
tionsbildung wenig geneigt (atonischer Schanker). Einzelne Schanker-
geschwüre zeigen, besonders unter dem Einflüsse einer ungünstigen Con-
stitution, einer ungeeigneten Mercurialbehandlung, grober Excesse in
Alkoholicis etc. die Tendenz, sich in kürzester Zeit unter moleculärem
Zerfalle des Gewebes zu vergrössern. Bei diesem fressenden oder
phagedaenischen Schanker geht die Zerstörung bald in allen Rich-
tungen, sowohl nach der Tiefe, als nach der Fläche des Geschwüres
Vor sich, bald vollzieht sich dieselbe nur an einer bestimmten Stelle
des Geschwürsumfanges, während an dem gegenüberliegenden Geschwürs-
rande eine Tendenz zur Vernarbung sich ausspricht (serpiginöser
Schanker). Der phagedaenische Schanker kann
parabeln Zerstörungen, besonders an der Yoi

Nttmeyer-SeitSf Pathologie. 10. Aafl. II. Bd.

80*2 Venerische Krankheiten.

den Verstümmelungen des männlichen Gliedes sowie anderer Gebilde
Veranlassung geben. Auch wahre Gangraen hat man im Geleite des
Schankers beobachtet, insbesondere in solchen Fällen, in denen bei phi-
motischer Enge der Vorhaut das Geschwür an dem inneren Praeputial-
blatte sass, und das geschwürige Secret hinter der Vorhaut stagnirte
und in Zersetzung überging. Dunkle Röthung der Vorhaut mit nach-
folgender Bildung eines bläulichen, dann schwärzlieh werdenden Flei^-kes
sind die ominösen Erscheinungen dieses Ausgangs.

Was die Diagnose des weichen Schankers anlangt, so wurde
bereits an einer früheren Stelle dieses Bandes (S. 486) auf die Mög-
lichkeit einer Verwechselung mit dem Herpes progenitalis hingewiesen.
Ausserdem können zufällige Verletzungen oder blosse Excoriationen an
der Eichel und Vorhaut, wenn sie nicht reingehalten werden, unter der
Einwirkung des sich zersetzenden Eichelsecretes sich entzünden und mit
einem weisslichen Exsudat bedecken. Die etwaigen Zweifel über die
Natur einer solchen Entzündung werden jedoch in wenigen Tagen ge-
hoben sein, indem die nicht virulente Affection bei blosser Reinlichkeit,
bei Bädern mit Bleiwasser und Zwischenlagerung von zarter Charpie
rasch zur Heilung gelangen wird. — Den wichtigsten Punkt der Dia-
gnose des Schankers bildet seine Unterscheidung von der primären
syphilitischen AflFcction, dem sog. indurirten Schanker. Wenn es auch
im Allgemeinen zutrifft, dass sich ein gewöhnliches Schankergeschwür,
wenn man es in einer Falte zwischen zwei Fingeni fasst, mehr weich
oder teigig, der indurirte Schanker dagegen, welcher im Grunde eine
Neubildung ist, wie eine kleine derbe Geschwulst sich anfühlt, so er-
leidet doch diese Regel gar mannigfaltige Ausnahmen, indem die Ver-
härtung einer primär syphilitischen Affection sehr wenig ausgesprochen
sein oder die gewöhnliche Weichheit des einfachen Schankers einer durch
die entzündliche Reaction hervorgebrachten Härte Platz gemacht haben
kann. Man wird darum zur Feststellung der Diagnose stets noch die
übrigen Umstände berücksichtigen und namentlich beachten, dass der
gewöhnliche Schanker, wie wir sahen, ein ganz kurzes Incubationssla-
dium hat, während dasjenige der syphilitischen Primäraffection 3 — 4
Wochen dauert, dass beim eigentlichen Schanker die zunächst liegenden
Lymphdrüsen häufig in Eiterung übergehen, während die Syphilis in
der Regel nur sog. indolente Bubonen hervorbringt. Als ein weiteres
diagnostisches Auskunftsmittel kann die Ueberimpfung des Secretes auf
gesunde Hautstellen des Kranken benützt werden. Ist das zweifelhafte
ües<hwür ein weicher Schanker, so wird sich schon in den folgenden
Tagen an der geimpften Stelle ein neuer Schanker entwickeln; handelt
es sich dagegen um ein syphilitisches Geschwür, so wird für die Regel
die Inoculation erfolglos bleiben. — Nicht unerwähnt möge schon hier
bleiben, dass es Geschwüre gibt, denen gleichzeitig das schankröse und
das syphilitische Virus innewohnt.

§. X Therapie.

Je mehr sich die Ansicht Bahn gebrochen hat, dass der Schanker
niemals zur constitutionellen Syphilis führt, um so mehr hat sich die

Schanker. 803

Unsitte, Kranken, welche mit Schankergeschwüren behaftet sind, Mer-
curialien zu verordnen, verloren. Der Fortschritt der Wissenschaft hat
hier schnell praktische Früchte getragen, deren Werth nicht hoch genug
anzuschlagen ist. Man bedenke nur, dass bis vor nicht langer Zeit die
Mehrzahl der Aerzte alle Kranken mit Schankergeschwüren, in der fal-
schen Voraussetzung, sie dadurch vor der constitutionellen Syphilis zu
bewahren und der Induration des Geschwüres vorzubeugen, systematisch
durchgeführten Quecksilbercuren unterwarf und dadurch vielleicht gar
manchmal die Gesundheit ihrer Patienten beeinträchtigte. — Auf der
anderen Seite ist es nicht empfehlenswert!!, bei der Therapie d,es Schan-
kers lediglich nur eine Localbehandlung im Auge zu haben. Gestatten
es die Verhältnisse der Kranken, so ist es gerathen, sie die möglichste
Ruhe beobachten zu lassen oder ihnen wenigstens alle körperlichen
Anstrengungen zu verbieten. Ausserdem passt für die meisten Fälle
die Verordnung einer knappen und reizlosen Diät, das Verbot von Kaffee,
von Wein, Bier und allen Spirituosen sowie die Darreichung kleiner
Dosen eines abführenden Salzes, etwa Morgens nüchtern ein bis zwei
Gläser Bitterwasser. — Was die locale Behandlung des Geschwüres
betrifft, so empfiehlt es sich, da den Erfahrungen von Ricord gemäss
ein durch die Inoculation des Schankereiters hervorgebrachtes Geschwür
durch eine rechtzeitige Cauterisation an einer Weitc^rentwickclung ver-
hindert werden kann, eine Abortivbehandlung zu versuchen, die jedoch
nur, wenn sie vor dem fünften Tage der Entstehung des Schankers in Aus-
führung kommt, Erfolg verspricht. Man bediente sich zu diesem Zwecke
sehr starker Aetzmittel: des Kali causticum fusum, der Wiener Aetz-
paste, des Chloretum Zinci etc. Sigmund gibt einer übersättigten
Lösung von Kupfersulfat (1:4 aq.) den Vorzug; Zeissl bedient sich
des Höllensteins in Stangenform oder in einer höchst concentrirten
Lösung (11 : 10 aq.), durch welche Lösung das mit Schankergift im-
prägnirte Gewebe viel tiefer zerstört werde, als mit dem Lapisstift.
Nach Ablösung des Aetzschorfs wird das Geschwür mit feiner Charpie,
welche mit einer adstringirenden Flüssigkeit befeuchtet ist, verbunden. —
Nach dem fünften Tage ist der Versuch einer Abortivbehandlung nicht
mehr am Platze. Höchst belangreich ist jetzt eine fleissig zu wieder-
holende Reinigung des Geschwüres durch Abspülen mit lauwarmem
Wasser oder öfter wiederholte Localbäder, Reinhaltung der Haut auch
in der Umgebung des Geschwüres, damit nicht etwa durch Verunrei-
nigung anderer Hautstellen neue Schankergescliwüre durch Selbstinfection
hervorgerufen werden. Herxheimer theilte mir mit, eine übernischend
schnelle Heilung des weichen Schankers öfters durch Jodoform behand-
lung gesehen zu haben. Man bedeckt das sorgfältig gereinigte Geschwür
mit einer Jodoformsalbe, oder gebraucht das Mittel als Pulver mit
Zucker gemischt, endlich sogar rein, mit Aether aufs feinste pulveri-
sirt. — Ist die Umgebung des Geschwürs lebhaft entzündet und schmerz-
haft, so passen Umschläge mit Bleiwasser und kalte Sitzbäder. Bei
reichlicher und dünner Secretion der Geschwürsfläche wählt man als
Verbandwasser eine Tanninlösung, bei lebloser Beschaffenheit des Ge-
schwürsgrundes und zögernder Granulationsbildung bestreicht man das

51*

804 Venerische Krankheiten.

Geschwür mit einer schwachen Lapislösung (0,05 : 50,0 aq.) oder ver-
bindet vorübergehend mit einer reizenden Salbe (Ungt. Elemi, Ungt.
basilicum etc.). — Bei Neigung zur phagedaenischen Zerstörung des
Geschwürs ist strenge Bettruhe erforderlich. Zeissl sah bei diesen
Geschwüren nur selten eine Sistirung der Zerstörung durch energische
Aetzungcn; hingegen seien ihm zahlreiche Fälle erinnerlich, in welchen
das essigsaure Bleioxydul (2 : 100 aq.) oder das citronsaure Eisenoxydul
(1 : 100 aq.) in Verbindung mit Opiumtinctur die erfreulichsten Re-
sultate lieferten. Rücksichtlich der mancherlei operativen Eingriffe, wie:
Spaltung des unterminirten Frenulums, Beseitigung einer gefahrvoll
werdenden Phimose, Spaltung fistulöser Gänge, Stillung bedenklicher
arterieller Blutungen etc. müssen wir auf die Abhandlungen des gleichen
Gegenstandes in den chirurgischen Werken verweisen.

Oapitel U.
Der Drflscnschaiiker, der Tirulente, acute Bubo.

§. 1. PttliegeneM nii Aetitlegle«

Wie das Gift, welches, ohne dass wir es zu isoliren und darzu-
stellen vermögen, sicher in dem Secrete eines Schankers enthalten ist,
sich auf andere Körperstellen übertragen lässt und an seiner Einwir-
kungsstelle eine Entzündung und Verschwäruug bewirkt, so wird dieses
Gift sehr oft von den Lymphgefässen aufgesogen und benachbanen
Lymphdrüsen zugeführt, in denen es gleichfalls eine specifische Ent-
zündung und Verschwärung hervorruft. Eine durch die Aufnahme von
Schankergift entzündete und vereiternde Lymphdrüse nennt man einen
acuten, virulenten Bubo oder besser einen Drüsenschauker. Nicht
alle Schankergeschwüre führen gleich häufig zu dieser virulenten Ade-
nitis: am Leichtesten gesellt sich dieselbe zu Geschwüren am Frenu-
lum. Mangel an Reinlichkeit und eine zu reizende Behandlung scheinen
die Resorption des Virus und das Zustandekommen von Drüsenschankern
zu begünstigen. Viele Beobachter glauben an die Möglichkeit, dass
das zur lebenden Cutis gelangende Schankergift, ohne an der Stelle
seiner Aulnahme eine Veränderung hervorzurufen, in ein Lymphgefass
aufgenommen und durch dieses einer benachbarten Lymphdrüse zuge-
führt, hier eine specifische Entzündung und Verschwärung bewirken kön-
nen (der Bubon d'emblee der Franzosen). — Die Schankerbubonen
kommen beim weiblichen Geschlechte weit seltener, als beim männ-
lichen zur Beobachtung.

§• 2. Sjrmpteme and Yerltof.

Am häufigsten entwickelt sich die virulente Adenitis in den ersten
Wochen nach der Entstehung des Schankers, ausnahmsweise aber selbst
noch nacli dessen Vernarbung. Das erste Symptom dieser sehr unange-
nehmen Complication ist eine schmerzhafte Empfindung an einer begrenz-
ten, nicht weit von den Genitalien entfernten Stelle der einen Schenkel-

Schanker. Bubo. 805

beuge. Bei der objectiven Untersuchung bemerkt man an dieser Stelle
eine kleine, schon gegen den leisesten Druck sehr empfindliclie Ge-
schwulst, welche einer massig vergrösserten Inguinaldrüse entspricht;
eine gleiclizeitige Entzündung der zuleitenden Lyraphgefasse in Form
von harten Strängen, welche am Rücken oder an den Seitenflächen des
Penis hinziehen, wird seltener beobachtet. Der im Verhältniss zu der
geringen Anschwellung heftige Schmerz, die Nähe der Geschwulst an
den Genitalien, der Umstand, dass nur eine oder einige, niemals eine
grössere Zahl von Lymphdrüsen angeschwollen sind, lassen schon früh
erkennen, dass man es mit einem acuten virulenten Bubo und nicht
mit sogenannten consensuellen Bubonen oder mit den später zu be-
sprechenden Drüsenschwellungen zu thun habe. — Der weitere Verlauf
des acuten Bubo ist verschieden. In sehr seltenen Fällen zertheilt sich
die Entzündung, indem sich die Anschwellung und der Schmerz in der
kranken Drüse allmählich verliert. Für diese Fälle ist es nicht unwahr-
scheinlich, dass sich nur die Entzündung von der entsprechenden Stelle
an den Genitalien längs der Lymphgefässe zu den Lymphdrüsen ver-
breitet hat, ohne dass gleichzeitig das Schankergift denselben zugeführt
wurde, mit anderen Worten, dass man es mit einem consensuellen Bubo
zu thun hatte. Der beschriebene Vorgang, nämlich die Ausbreitung einer
Entzündung durch die Lymphgefässe auf die benachbarten Lymphdrüsen,
ist ja auch bei gutartigen ülcerationen der Haut keineswegs selten. —
Gewöhnlich, und bei virulenten Bubonen wahrscheinlich immer, bildet
sich in der entzündeten Lymphdrüse Eiter. Dieser durchbricht im gün-
stigsten Falle frühzeitig die Hülle der Drüse und die sie bedeckende,
sich röthende und nicht mehr abgreifbare Haut. In anderen Fällen wird
das Bindegewebe in der Umgebung der Drüse in weiterem Umfange der
Sitz einer entzündlichen Infiltration; die Geschwulst erreicht eine be-
deutende Grösse und lässt sich nicht mehr verschieben; das Gehen wird
für die Kranken sehr beschwerlich, man sieht es ihnen an, so sorgfältig
sie es meist zu verbergen suchen, dass sie den Fuss auf der leidenden
Seite, schonen. Oft gesellen sich Temperaturerhöhung, Pulsbeschleu-
nigung, gestörtes Allgemeinbefinden und sämmtliche Fiebersymptome
hinzu. So vergehen wohl 8 — 14 Tage, ehe sich die Haut röthet, und
ehe man an einer umschriebenen Stelle Fluctuation bemerkt. Macht
man an dieser Stelle einen Einstich, oder entleert sich aus derselben,
nachdem die Haut dunkelroth geworden ist und sich mehr und mehr
verdünnt hat, der Eiter spontan, so detumescirt nur ein kleiner Theil
der Geschwulst, welche oft die Grösse einer Faust erreicht und eine
unregelmässige höckerige Form bekommen hatte. Später bildet sich
wohl auch an anderen Stellen Fluctuation und Durchbruch des Eiters,
aber es dauert oft Wochen und Monate lang, ehe die Geschwulst trotz
der mehrfach sich bildenden Abscesse, an Umfang abnimmt. Einen be-
sonders langwierigen und hartnäckigen Verlauf nimmt der acute Bubo,
wenn sich der Eiter aus der entzündeten Lymphdrüse in die Umgebung
ergossen und in dieser Senkungen und Hohlgänge gebildet hat, oder
auch, wenn der in der entzündeten Lymphdrüse angehäufte Eiter erst
spät, nachdem die phlegmonöse Entzündung in ihrer Umgebung bereits

^06 Venerische Krankheiten.

an mohreren Stellen den Ausgang in Abscessbildung genommen hatte.
seine Hülle dunhbrichj. — Nach dem Aufbruche der entzündeten Drüse
und der Entleerung des Eiters verhält sich das zurückbleibende Ge-
schwür wi(* ein wSchanker und liefert ein impf bares Secret; es hat un-
rt^gelniässiire, blaurothe, meist etwas unterminirte Ränder, einen speckig**n
Grund uiul schickt si<'h erst nach vielen Wochen zur Heilung an. Der
aus einem vereiterten Bubo hervorgegangene Schanker kann sogar die
Charaktere des phagedaenischen oder des gangraenösen Schankers an-
nehmen und in solclien Fällen zu ausgebreiteten Zerstörungen und selbst
zur Arrosion der Schenkelgefassc oder auch zu Peritonitis fuhren.

§. 3. Tbera^tf.

Die Behandlung des Schankerbubo wird im Allgemeinen nach den-
selben Grundsätzen geleitet, welche auch bei nicht venerischen Drüsen-
entzündungen Geltung haben. Strenge Bettruhe, der Gebrauch massig
kalter Umschläge und eingeschränkte Diät können vielleicht, wenn nicht
den Eintritt der Eiterung verhüt<*n, so doch zur Beschränkung der Ent-
zünduijg und Eiterung beitragen. Mit dem Beginne der Fluctuation
wird es sich empfehlen, die kalten Umschläge mit warmen zu vertau-
schen. Die Anwendung von Druckverbänden zur Begünstigung der Re-
sorption und Verhütung der Eiterung dürfte nur bei wenig schmerz-
haften, sehr träge verlaufenden Drüsenanschwellungen empfehlenswerth
sein. Die Application von Blutegeln scheint bei der Behandlung des
Schankerbubo keinen Vortheil zu bieten. Wenn die Entzündung die
Hautdecke noch nicht ergriflFen hat und die Fluctuation noch nicht
deutlich ist, verlohnt es sich nach Sigmund immer noch des Versuches,
die Abscessl)il(Iung zu verhüten, wozu sich Jodtinctur, mit einer glei-
chen Menge der Galläpfeltinctur gemischt und 3— 6mal des Tages auf
die über »len geschwellten Drüsen ausgedehnte Haut aufgetragen, am
besten eignen s(dl. Bei noch massiger Fluctuation kann man femer
versuchen, durch kleine Einstiche mit dem Bistouri, durch Auspunapen
des Eiters mittelst einer nach Art der Pravaz'schen construirten Spritze
(Grünfeld) die Geschwulst in der Art zu entleeren, dass ein Auf-
bruch verhindert und der Rest der Infiltration, etwa unter Beihülfe
eines Compressivverbandes, einer Jodoformsalbe, der Resorption ent-
gegengeführt wird. Bei grösseren Bubonen mit deutlicher Fluctuation
ist die lilröffnung der Geschwulst am Platze. Diese wird entweder
mittelst Bistouri und Hohlsonde, oder bei weit unterminirten Haut-
decken, welche voraussichtlich nicht erhalten werden können, mittelst
der Wiener Aetzpaste UcU'h den Regeln der Chirurgie vorgenommen.
Der geöflneie oder spontan aufgebrochene Bubo stellt einen in Aus-
breitung begrid'enen Schanker der Lymphdrüsen und des Zellgewebes
dar, welcher nach denselben Grundsätzen wie der Hautschanker behan-
delt werden muss. Höchste Reinlichkeit und Befreiung der Eiterhöhle
von ihrem inf<M-tiösen Secrete durch fleissiges Ausspritzen mit lau-
warmem Wasser sowie durch den Gebrauch von Sitzbädern, Desinfection
des eiternden Sackes durch Ausfüllung mit Charpiekugeln, welche mit
Carbolsäurelösung getränkt sind, Entfernen abgelöster in die Höhle

Syphilis. 807

hineinragender Lymphdrüsen, Verhütung von Eitersenkungen bilden
wichtige Aufgaben der Therapie, deren Details jedoch vorzugsweise die
Chirurgie berühren.

Oapitel m.
Syphilis.

§. 1. PathigeaeM nui Aetifltgle.

Die Syphilis, welche erst seit dera 15. Jahrhundert durch ihre
grössere Verbreitung die hohe Bedeutung, welche sie noch heute bean-
sprucht, gewonnen hat, ist eine rein contagiöse Krankheit, d. h. das
syphilitische Gift reproducirt sich in dem mit demselben inficirten Orga-
nismus, und die Uebertragung dieses reproducirten Giftes auf ein an-
deres Individuum ist die einzige Art und Weise, in welcher sich die
Syphilis verbreitet. Das syphilitische Gift, dessen Wesenheit uns un-
bekannt ist, da wir nicht im Stande sind, es isolirt darzustellen und
seine chemischen und physikalischen Eigenschaften zu prüfen, ist wie
das Schankergift fixer Natur, aber es ist keineswegs wie das Schanker-
gift nur an das Geschwürssecret gebunden, sondern es ist gleichzeitig
im Blute der Kranken enthalten. In die natürlichen Secrete, den Spei-
chel, den Harn etc. scheint das syphilitische Gift, vom männlichen Sa-
men hier abgesehen, nicht überzugehen, ebensowenig in pathologische
Exsudate, welche einer intercurrenten Krankheit angehören. Auch die
Milch syphilitischer Frauen scheint das syphilitische Gift nicht zu ent-
halten, vielmehr dürfte die häufige Uebertragung der Syphilis auf den
Säugling durch das Saugen an syphilitischen Ammen dadurch zu Stande
kommen, dass an den Warzen der Säugenden blutende Schrunden oder
syphilitische Localaffectionen vorhanden sind, üeber die Verbreitung
der Syphilis durch den Zeugungsact werden wir im nächsten Capitel
sprechen.

Die Disposition für die Syphilis ist so verbreitet, dass eine
Immunität gegen das syphilitische Gift, wenn sie überhaupt existirt,
gewiss zu den grössten Seltenheiten gehört. Dass erwachsene Personen,
gesunde Individuen, Männer häufiger an Syphilis erkranken, als Kinder,
kränkliche Individuei» und Frauen, liegt lediglich daran, dass jene sich
häufiger als diese der Gefahr der Ansteckung aussetzen. Bei einer
derben, widerstandsfähigen Epidermis erfolgt die Ansteckung mit dem
syphilitischen Gifte, ebenso wie mit dem Schankergifte, weniger leicht,
als bei dem entgegengesetzten Verhalten, ein Umstand, der für den
Nutzen der Beschneidung spricht. Bei stark entwickelten Genitalien
erfolgt die Ansteckung leichter, als bei verkümmerten. Man nimmt an,
dass der unversehrte Epidermal- oder Epithelialüberzug für die Regel
eine Schutzwehr gegen die syphilitische Ansteckung abgibt, dass das
Zustandekommen einer solchen, wenigstens im Allgemeinen, eine, wenn
auch geringfügige Beschädigung dieser Ueberzüge durch Friction beim
Coitus, durch Verletzung oder Maceration etc. voraussetzt. — So ver-

808 Venerische Krankheiten.

breitet die Disposition für das syphilitische Gift ist, so tritt nach der
einmaligen Durchseuchung mit demselben in den meisten, aber keines-
wegs in allen Fällen, wie Ricord behauptet hatte, Immunität gegeu
neue Ansteckung ein. Diese höchst interessante Thatsache bildet eine
Analogie /u der Inmiunität gegen Scharlach-. Masern- und Pockengifi.
welche Individuen durch die einmalige Durchseuchung mit diesen Giften
meistens erlangen. Impft man ein Individuum, welches eine primäre syphi-
litis(*he Induration, ein primär-syphilitisches Ulcus, oder welches nament-
lich schon allgemeiiH» Symptome hat oder früher einmal hatte, mit dem Se-
rrete eines syphilitischen Geschwürs oder mit einem anderen Träger des
syphilitisehen Giftes, so erhält man in der Regel ein negatives Resultat.
Dieser Umstand war es, weh-her zu groben Missverständnissen gefuhrt hat.
Man benützte nämlich lange Zeit zu Impfversuchen nur solche Indivi-
duen, weh'he bereits syphilitisch waren, und schloss aus den negativen
Resultaten, welrhe eintraten, wenn man Blut oder das Secret seruii-
därer Geschwüre zur Impfung benützt hatte, dass das Blut und das
Secret seeundärer Affeijtionen nicht ansteckend sei. Erst als man sich
entschloss, jene Träger des syphilitischen Giftes auf gesunde oder doch
nicht-syphilitische Individuen zu übertragen, überzeugte man sich, dass
die Erfolglosigkeit der Impfversuche lediglich auf der Immunität syphi-
litischer Individuen gegen neue Ansteckung beruht habe, und dass das
Blut syphilitischer Individuen und das Secret .secundärer Ge.schwure
ebenso anste<-kend sei, als das Secret primärer Geschwüre. Eine Aus-
nahme von der Uegel schienen solche Fälle zu bilden, in welchen die
Impfungen mit dem Secrete eines primären Geschwüres bei dem Träger
desselben Erfolg hatten und ein Geschwür hervorriefen. Man ist in-
dessen jetzt darüber einig, dass es sich in diesen Fällen meist um eine
Complication des Schankers mit einem syphilitisiiien Geschwüre (ge-
mischtes Geschwür) handelte. Das durch die Impfung hervorgerufene
Geschwür ist oft ein Schankergeschwür, kein syphilitisches Geschwür.
Gegen «lie Ansteckung mit Schankergift verleiht die Durchseuchung mit
syphilitischem Gifte keine Immunität; ebensowenig, wie ein oder mehrere
Schanker den Träger derselben vor einer Ansteckung mit Schanker::ifi
schützen. - Während indess durch die Erkenntniss der gemischten Ge-
si'hwüre ein der sogenannten Dualitätslehre entgegenstehendes Bedenken,
— die scheinbare Umwandlung eines weichen Schaukers in einen in-
durirten mit nachfolgender constitutioneller Syphilis, — gehoben wunle.
so schienen andrerseits die Impfergebnisse von Clerc, Lee u. A. desto
entschiedener zu (lunst^n der Annahme eines einzigen venerischen Con-
tagiums zu sprechen. Die genannten Beobachter fanden nämlich, dass
man bei Ucberimpfung syphilitischer Secrete auf den Träger
•oder auf ein bereits syphilitisches Individuum unter Umständen ein po-
sitives Resultat erhält, indem sich, in freilich seltenen Fällen, an der
Im|)fstelle ein Geschwür mit allen Charakteren des weichen Schankers
entwickelt (Clerc'sches Chancroid): es schien also, als habe man
mit syphilitisi'hem Gifte den einfachen Schanker hervorgebracht. Indes>
stellte sich, namentlich durch die Irapfversuche von Pick, Kraus u. A.
heraus, dass jedwelcher Eiter, in syphilitische Haut eingeimpft, die

Syphilis. 809

Fähigkeit besitzt, auf derselben ein schankerähnliches Geschwür zu er-
zeugen, — Acne-, Scabies- und Peniphiguseiter ganz ebenso, wie das
eiterige Secret syphilitischer AflFectioneu; da man nun bei weiterer Prü-
fung fand, dass die Erzeugung eines Clerc'schen Chancroids nur von
stark eiternden syphilitischen Geschwüren aus gelang, so kam man zu
der Ueberzeugung, dass hier eben nur der Eiter, nicht das syphi-
litische Gift, das eigentliche Agens sei, welches auf der besonders
dazu disponirten Haut Syphilitischer ein Schankergeschwür zu erzeugen
vermöchte. Später wurde sogar behauptet, dass man auch bei Gesunden
durch Einimpfung irgendwelchen, beliebigen Eiters einen weiter impf-
baren Schanker hervorrufen könnte (Kaposi, Vidal, Tanturri),
doch ist das Verhältniss dieses, also de novo erzeugten Schankers zu
dem im vorigen Capitel besprochenen eigentlichen venerischen Geschwür
noch keineswegs klar gestellt. Es ist ebenfalls noch fraglich, ob das
Clerc'sche Chancroid der Syphilitiker, wenn eine Ansteckung durch
dasselbe stattfindet, das Schankergift oder das syphilitische Gift über-
trägt. Höchst wahrscheinlich gehört es ebenfalls zu den Quellen der
oben erwähnten ^gemischten Geschwüre." — Endlich darf nicht uner-
wähnt bleiben, dass in einzelnen, sehr seltenen Fällen (Bidenkap,
Boeck) die^ Impfung syphilitischen Geschwürssecrets auf den Träger
nicht ein Clerc'sches Chancroid, sondern eine wohlcharakterisirte, sy-
philitische Induration hervorbrachte. In diesen Fällen scheint es
sich aber um primäre Geschwüre gehandelt zu haben, und man muss
annehmen, dass die Impfung zu einer Zeit erfolgte, wo der Körper des
Kranken noch nicht völlig durchseucht, also noch nicht immun gegen
das syphilitische Gift war. — Aus dem Gesagten ergibt sich wohl
zur Genüge, dass auch heute die Frage nach dem Verhältniss von
Schanker und Syphilis noch keineswegs endgültig entschieden ist, dass
ganz besonders auch durch die erwähnten Facta der seit Bassereau
und Ricord so stark betonte diagnostische Werth der Impfungen er-
heblich herabgesetzt wird. Immerhin liegt zur Zeit kein Grund vor, den
Standpunkt der strengen Dualitätslehre, den auch wir oben eingenommen
haben, zu verlasssen.

Unter den Gelegenheitsursachen der constitutionellen Syphilis
ist der Coitus mit einem an Syphilis leidenden Individuum natürlich
die häufigste; indessen fehlt es auch nicht an sicher constatirten Fäl-
len, in welchen die Ansteckung durch sonstige Berührungen, besonders bei
ärztlichen Untersuchungen syphilitischer Personen, durch den Gebrauch
von Pfeifen und Trinkgläsern, durch die Benutzung von Abtritten, an
welchen syphilitisches Gift haftete, erfolgte. Auch die wiederholt ge-
schehene Uebertragung der Syphilis durch die Vaccination unterliegt
keinem Zweifel, und es kann sich bei dem geimpften Kinde entweder
lediglich die Kuhpocke entwickeln und normal verlaufen, oder es haf-
tet bloss die Syphilis, und diese bringt nach 3 — 4 wöchentlicher Incu-
bation an der Impfstelle eine primäre syphilitische Induration und ein
Geschwür hervor, oder es kommen beide AflFectionen nach einander zur
Entwicklung. Wenn auch einzelne Fälle beweisen, dass eine Uebertragung
der Syphilis bei der Impfung auch dann möglich ist, wenn keine Bei-

810 Venerische Krankheiten.

niischung von Blut zur Lymphe stattfand, so wird doch durch die Be-
nutzung von Lymphe, welche mit Blut verunreinigt ist, die Wahrschein-
lichkeit einer syphilitischen Ansteckung wesentlich erhöht Wenn von
einem syphilitischen Impflinge verschiedene Personen nach einander
geimpft werden, so laufen die zuletzt Geimpften am meisten Gefahr,
syphilitisch zu werden. Endlich sind eine Reihe von Beispielen bekannt,
in welchen die Syphilis von unvorsichtigen Chirurgen durch Lanzetten
oder durch Aderlass- und Schröpfschnepper verbreitet wurde.

§. 2. SjB|itfiM fni TerlaoH

A. Primäre syphilitische Affection.

Nach einer ersten Incubationszeit von einigen Wochen kommt es
als erste Aeusserung einer stattgehabten Infection an der Aufhahras-
stelle des syphilitischen Giftes zu einer Veränderung, welche man im
Gegensatz zu der später zu besprechenden secundären oder constitutio-
nellen Syphilis als syphilitische PrimärafFection bezeichnet, und der sich
noch die sog. indolenten Bubonen anschliessen.

f. Die primäre syphilitische Induration (Initialsclerom) und das primäre syphi-
litische Geschwür.

Die Incubationszeit des syphilitischen Giftes beträgt dun*h-
schnittlich 3 bis 4 Wochen, ausnahmsweise einige Tage weniger, zuwei-
len einige Wochen darüber. Die richtige Erkenntniss dieser Thatsacbe
datirt erst aus neuerer Zeit. Ehe man dieselbe durch das Impfen gesun-
der Individuen mit dem syphilitischen Gifte kennen gelernt hatte, war
die Beobachtung, dass in einer grossen Zahl von Fällen sich im Boden
und im Rande eines Schankers (weichen Schankers) nach mehrwöchent-
lichem Bestehen desselben eine Induration bildete, unverständlich, und
sie war es, welche zu der irrigen Annahme verleitete, dass der weiche
Schanker dadurch, dass er sich in einen harten umwandle, einen bös-
artigen Charakter annehme. Die Erfahrung hatte gelehrt, dass der indurirte
Schanker fast immer ein Vorläufer secundärer Erscheinungen sei. Die
richtige Deutung der thatsächlichen Beobachtungen ist, wie schon ange-
deutet, folgende: Auf eine und dieselbe Stelle wirken manchmal beidf*
Gifte, das Schankergift und das syphilitische Gift ein; — wenige Tage
nach der Einwirkung entsteht ein Schankergeschwür, da die Incubations-
zeit des Schankergiftes eine sehr kurze ist; — 3 bis 4 Wochen später
bildet sich im Boden und im Rande des Schankergeschwüres die syphi-
litische Induration aus, da jetzt erst die Incubationszeit des syphilitischen
Giftes abgelaufen ist. Es kann vorkommen, dass der Schanker zu der
Zeit, in welcher die Incubationszeit des syphilitischen Giftes abläuft,
bereits verheilt ist, dann bildet sich die Induration in der Narbe des
Schankers. Es kann endlich auch vorkommen, dass eine primäre sy-
philitische Induration durch die Einwirkung von Schankergift in ein
Schankergeschwür verwandelt wird.

Nach der Einimpfung oder nach der zufälligen Uebertragung des
syphilitischen Giftes auf ein geeignetes, d. h. noch nicht syphilitisches

Syphilis. 811

und nicht syphilitisch gewesenes Individuum entsteht, wenn die Incu-
bationszeit abgelaufen ist, an der Impfstelle eine kleine flache Papel, welche
vorwiegend in die Fläche wächst und allmählich zu einem harten Knöt-
chen wird (syphilitische Initialsclerose). Die mikroskopische Unter-
suchung ergibt, dass diese Induration durch eine massenhafte Wucherung
von kernhaltigen Zellen ohne charakteristische Eigenthümlichkeiten,
welche zwischen die normalen Gewebselemente und spärliches Bindege-
webe eingebettet sind, entstanden ist. Oberhalb dieser derben Infiltration
zeigt die Epidermis Anfangs keine Veränderung. Bald aber beginnt
die Oberhaut sich zu exfoliiren, der neue üeberzug wird dünner, liie
Oberfläche zeigt eine eigenthümlich glänzende, dunkle Röthung; nach
wiederholten Exfoliationen bildet sich kein neuer üeberzug mehr, die
Oberfläche bleibt excoriirt und sondert ein spärliches dünnes Secret ab,
welches an der äusseren Haut zu einer dünnen Kruste vertrocknet. In
anderen Fällen verschorft die Oberfläche, und nach Abstossung des
Schorfes bleibt ein Geschwür mit harter Basis und oft mit aufgewor-
fenen harten Rändern zurück. Man kann demnach das primäre syphi-
litische Geschwür auch als die verschwärende syphilitische Gewebsin-
duration bezeichnen. Während sonach die Induration der primäre und
die ülceration der secundäre Vorgang ist, können doch wieder Ab-
weichungen von dieser Regel vorkommen. Nach der Beschreibung von
Bäum 1er fände sich auf Schleimhäuten, z. B. am Sulcus coronae glandis,
zuerst ein kleines juckendes Bläschen auf geröthetor Basis, bezw. eine
aus dem Platzen desselben hervorgegangene Erosion, durchaus nicht zu
unterscheiden von einer aus einem Herpesbläschen entstandenen Erosion.
Aus einer solchen Erosion werde im Laufe der nächsten Tage ein kleines
seichtes Geschwür, welches nur wenig Eiter absondert und bei Rein-
haltung bald granulirt; die rothe Basis jedoch, auf der es sitzt, ver-
grössere sich, erhebe sich auch etwas über ihre Umgebung, und all-
mählich werde an ihr eine deutliche Verhärtung wahrnehmbar. Eine solche
auf der Glans penis sitzende Induration ist oft so flach, dass sie nur
beim Erfassen der betreffenden Stelle erkennbar wird und den Eindruck
einer pergamentartigen Resistenz macht (Pergamentinduration).

Der häufigste Sitz der primären syphilitischen Aff'ection ist an den
Genitalien, und zwar beim Manne an der inneren Lamelle des Prae-
putiums und in der Fossa coronaria, bei Frauen zwischen den Nymphen,
an der hinteren Commissur, am Scheideneingange; doch kommt die-
selbe auch an den Brustwarzen, an den Mundwinkeln, an der Zunge
und nicht selten an den Fingern (bei Aerzten) vor. Keine Körperstelle
hat eine Immunität, überall wo das syphilitische Gift auf eine von ihrem
üeberzuge entblösste Stelle gelangt, entsteht die primäre syphilitische
Gewebsinduration. — Wird ein einzelner TalgfoUikel inficirt, so nimmt
die Induration die Form eines aufrechtstehenden Cylinders an, und wird
eine Reihe neben einander liegender TalgfoUikel, z. B. in der Fossa
navicularis inficirt, so entsteht durch das Zusammenfliessen solcher In-
durationen eine harte Wulst. Sind die Lippen der Hamröhrenmündung
der Sitz einer Initialsclerose, so bildet die Hamröhrenmündung einen
etwas klaffenden, starren, knorpelig anzufühlenden Trichter. Nicht

812 Venerische Krankheiten.

selten erleidet der vordere Saum einer etwas engen Vorhaut beim C^i-
tus Einrisse. Induriren diese in Folge einer syphilitischen Infection,
so lässt sich die Vorhaut nicht zurückschieben, weil ihre Mündung in
einen harten Ring verwandelt worden ist. Eine solche Phimose verlien
sirh wieder, wenn die Induration schmilzt.

Das primäre syphilitische Geschw^ür hat in der Regel keinen
speckigen Grund und keine zernagten Ränder. Diese Eigenschaften
sind nur für den Schanker charakteristisch. Es ist ferner in der Regel
solitär; nur ausnahmsweise, wenn gleichzeitig verschiedene Stellen
inficirt worden sind, findet man mehrere syphilitische Geschwüre. Sehr
oft wird die noch nicht ulcerirte Infiltration übersehen, und erst dann,
wenn fich auf und aus derselben ein Geschwür gebildet hat, wird der
Inficirte oder der Arzt auf das üebel aufmerksam. In manchen Fällen
ist die Induration so unbedeutend, dass Verwechselungen mit einem
Schankergeschwür möglich sind. In solchen Fällen kann der Zweifel
durch die Impfung gehoben werden. — Die verschiedenen Formen des
syphilitischen Geschwüres können unter Umständen phagedaenisch wer-
den, d. h. einem schnell um sich greifenden, diphtheritischen Zerstörungs-
processe anheimfallen. In solchen Fällen erstreckt sich der Zerfall oft
über die Induration hinaus auf umfangreiche Partien der Haut oder
der Schleimhaut. — Gesellt sich die syphilitische Induration zu einem
Schankergeschwüre hinzu, weil beide Gifte auf dieselbe Stelle eingewirki
haben, so nimmt meist der Rand des Schankergeschwürs eine harte,
callöse Beschaffenheit an und umgibt wie ein Wall den Schanker. Später
bemerkt man auch im Grunde des Schankers eine Induration.

Die Dauer der primären syphilitischen Gewebsinduration und des
primären syphilitischen Geschwüres ist verschieden. Fast immer ver-
gehen 3 — 4 Monate, ehe die indurirte Stelle ihre normale Resistenz
wiedererlangt hat. Sehr oft besteht die Induration ein halbes Jahr und
nicht selten noch länger. Auffallend ist es, dass oft mit dem Auftre-
ten der secundären Erscheinungen die Induration zu schmolzen beginnt
und dann schnell mit Hinterlassung einer braunroth pigmentirten Stelle
verschwindet. Das Pigment hält sich an der früher kranken Stelle
ziemlich lange. Verschwindet es endlich, so wird die Stelle weisser,
als die umgebende Haut, wie ein auf Neubildung beruhendes Narben-
gewebe. Sass an der indurirten Stelle nicht gleichzeitig ein Schanker,
so bleibt keine Vertiefung zurück. Die Pergamentinduration, nament-
lich der Schleimhaut der weiblichen Genitalien, ist oft schon nach eini-
gen AVochen ohne Hinterlassung einer Spur verheilt.

Es darf nicht unerwähnt bleiben, dass in einzelnen Fällen die Auf-
nahme des syphilitischen Giftes zur Entstehung der constitutionellen
Syphilis geführt haben soll, ohne dass es vorher an der Aufnahmsstelle
des Giftes zur Entwickelung einer PrimäraflFection gekommen war. Mit
Recht lässt sich annehmen, dass in vielen herbeigezogenen Fällen die
primäre Induration, weil sie einen ungewöhnlichen oder verborgenen
Sitz hatte, lediglich übersehen worden ist, doch halten auch neuere
Beobachter an der Vorstellung einer sog. Syphilis d'emblee fest. Zeissl
gibt an, wiederholt beobachtet m haben, dass manche mit abgeschwii'lH

Syphilis. 813

ter, latenter Syphilis behaftete Männer, ohne dass sie an irgend einer
Partie des Körpers syphilitische Affectionen besitzen, auf ihre Frauen
Syphilis zu übertragen vermöchten, ohne dass bei den letzteren die
gewöhnliche syphilitische Initialaffection aufgefunden wäre oder eine
Schwängerung stattgefunden hätte.

n. Die indolenten Bubonen.

Wie bei vielen acuten Infectionskrankheiten eine acute Schwellung
der Lymphdrüsen entsteht, so betheiligen sich auch bei der Syphilis,
dem Prototyp einer chronischen Infectionskrankheit, die Lymphdrüsen
constant an den Ernährungsstörungen, welche die Infection des Orga-
nismus mit dem perniciösen Gifte bewirkt. Die Veränderungen, welche
die Lymphdrüsen erfahren, bestehen in einer zelligen Hyperplasie; nur
selten werden sie der Sitz einer eigentlichen Entzündung und einer
Vereiterung. Häufiger, zumal bei längerem Bestehen, fallen einzelne
Herde in den geschwellten Drüsen einer käsigen Metamorphose und
später einer Verkalkung anheim.

Die primäre syphilitische Induration führt ganz constant wenige
Tage nach ihrem Bestehen zu einer schmerzlosen, oder höchstens mit
sehr geringen Schmerzen verbundenen Anschwellung der benachbarten
Lymphdrüsen: zu indolenten Bubonen. Die Vergrösserung der
immer in grösserer Anzahl betheiligten Drüsen pflegt nicht beträchtlich
zu sein; die einzelnen geschwellten Drüsen erreichen in der Regel nur
den Umfang einer Bohne oder einer Mandel und nur ausnahmsweise,
namentlich bei scrophulösen Individuen, den Umfang einer Wallnuss; das
umgebende Bindegewebe betheiligt sich nicht, die Drüsen bleiben isolirt,
und selbst wenn durch beträchtliche Schwellung einer grösseren Zahl
von Lymphdrüsen ein umfangreicher Tumor entsteht, behält derselbe
eine unregelmässige, höckerige Beschaffenheit, und man kann deutlich er-
kennen, dass er aus einem Convolut isolirter Drüsen besteht. Zuweilen
findet man zwischen dem primären Geschwür und den indolenten Bu-
bonen einen verdickten und verhärteten Lymphgefässstrang.
In den seltenen Fällen, in welchen indolente Bubonen vereitern, wird
die Haut mit den unter ihr liegenden Drüsen verlöthet, röthet sich
allmählich, die Geschwulst wird schmerzhaft, aber es dauert lange, ehe
sich Fluctuation zeigt. Kommt es endlich zu spontanem Durchbruch
des eiterigen Inhaltes, oder wird der Abscess künstlich geöffnet, so
bleiben lange Zeit sinuöse und fistulöse Geschwüre zurück. — Die In-
volution der indolenten Bubonen geht sehr langsam vor sich. Immer
vergehen mehrere Monate, che sich die geschwellten Drüsen verkleinern,
und oft ist erst nach Jahren die letzte Spur der Anschwellung ver-
schwunden. War an einzelnen Herden eine käsige Umwandlung und
Verkreidung eingetreten, so bleiben kleine harte Höcker für das ganze
Leben zurück. — Entsprecliend dem häufigen Sitz der primären Indu-
ration an den Genitalien finden sich indolente Bubonen bei Weitem am
Häufigsten in der Leistengegend, und zwar erkranken fast ausnahmslos
nur die oberhalb der Fascia lata gelegenen Drüsen derjenigen Körper-
hälfte, auf welcher die Induration sitzt; bei primärer Affection des

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>'.-■. >T .-iiirt-i ^-.1 Tt-^.L^-i .-fr.-_ .-: .>" ri- • - 11.1: f-r alle
.Tiw.-r ^l:.^ r' '.s..i^'.^ '-'.-.1^ 1- ::" >---- in-iü- '^i-rTrir« irr «irinen
I-- ..T >-.! L '..L-.r :-.^---. I-.* :-:r ^ "L : _.- i^Lrrr-'r-:. -z.iTin Sym-
•.:.':.: :•-:• r^r tti !•-.:.- *:rrr:~-:^:-:-r . ^-r:-: r' . '•*"r Z--ji&eL end-
.. .• 1.'.. :.i^.y^:-._ i-r- :_r IL >i i^'r-- 1 --i^ ^.-^r.Täi Trii Ersohei-
•- ^1^::. .T" .:i.r-.:*:. .:-:_Ti "^ :i ^ z> i- _ T.::r!L *Iij:t. in inniger
'•::.*.■:■.* ^.-i -..u^:-:- l^t:!. - ^ irn --li. 1 1^2 r rr. .«lea eines
^_. ^ri rv- rii:-r?. i r-.-.-r i.L-r. r-r.--:- 1- . Hr.:..:-: - - -jiaaJer gl*-
--- - * - a' 1 '^ ' ^' ' \' ^ '-' ' ' - 1 i-'-^rva^jü^^r Latenz

'.^CLr-'i' xj.:! '.•:: r-.r^il.' .^^.T br\c.a ii" i:.«: ^A^T^i- lir Ä:>.a*eLlie Lympb-
ir^.Trr.. "v-k a»: - .»rr t-i" 1. v.o. irr l:i:r' *■. a-2':e^»r iiiii iea iadolenteo
b.A-'. .r-a .:i irfi v-r>.nir';»:ii:?.':ra tL^ii-.ürLi i«e> K:q)»?r^ iiegea. Die*
Lr..7^:..> n*»ti.iai*:ii ^*:a«lp:ii zu itra .rLiz?r:::^jeu AT:U:i:>erungen der

Syphilis. 815

constitutionellen Syphilis, bezw. der zustandegekomrnenen allgemeiiuMi
Blutdyskrasie. Am auffallendsten und am häufigsten schwellen die
Cervicaldrüsen, die Axillardrüsen, die Inguinaldrüsen, die Cubitaldrüse
und die Unterkieferdrüsen an. Die geschwellten Drüsen erreichen die
Grösse einer Erbse, einer Bohne oder Haselnuss; sie sind vollkommen
schmerzlos und selbst gegen Druck kaum mehr empfindlich, als andere
Hautstellen. Derartige diffuse Anschwellungen der Lymphdrüsen be-
stehen oft viele Jahre hindurch; so lange sie bestehen, ist die Syphilis
nicht erloschen, selbst wenn zur Zeit keine anderen Manifestationen der
Lues vorliegen (latente Syphilis), ihr Nachweis ist daher in manchen
unklaren Fällen von grosser diagnostischer Wichtigkeit. Dieselben
werden in der Regel rückgängig und gehen nur ausnahmsweise in Ent-
zündung, Vereiterung, Verkalkung oder amyloide Degeneration über.

IL Syphilitische Erkrankungen der Haut. Syphiliden.

Syphilitische Exantheme.

Veränderungen an der Haut bilden die häufigsten und frühesten
Symptome der constitutionellen Syphilis. Dabei kleiden sich die Syphi-
liden in das Gewand der verschiedensten Efflorescenzen, für welche je-
doch gegenüber den anderartigen Hautausschlägen gewisse Charakter-
eigenthümlichkeiten aufgefunden worden. Seit lange hat man bemerkt,
dass der hyperaemischen und entzündlichen Hautröthe der Syphilitischen
oft eine eigenthümlich gesättigte, mehr braune Nuance eigen ist (Kupfer-
röthe, Schinkenfarbe), und in der That leitet diese Art der Färbung
fleckiger, knotiger etc. Ausschläge oft schon beim ersten Blicke die
Vermuthung des kundigen Arztes auf Syphilis hin; doch möge man
nicht übersehen, dass diese Färbung kein constantes Criterium der Sy-
philiden ist, namentlich bei noch frischen und rasch entstandenen Aus-
schlägen durchaus vermisst wird, und dass auf der anderen Seite manche
nicht syphilitische Hautkrankheiten, besonders der Lupus, die Acne
rosacea etc., ein dem syphilitischen ähnliches Braunroth darbieten kön-
nen. — Syphilitische Hautgeschwüre gewinnen oft, wenn sie sich aus-
breiten, eine eigenthümliche Hufeisen- oder Nierengestalt. Diese kommt
in der Art zu Stande, dass das Geschwür von der einen Seite abheilt,
während es an der entgegengesetzten weitergreift. Aber auch diese
Geschwürseigenschaft ist weder eine constante, noch den syphilitischen
Geschwüren ausschliesslich zukommende, vielmehr bietet namentlich der
Lupus serpiginosus oft ganz dieselbe Eigenschaft dar. — Gewöhnlich
hebt man hervor, dass die Syphiliden nicht jucken und wenig Schmer-
zen verursachen; doch ist auch diese Regel keine unwandelbare und
es kann, namentlich nässenden Hautstellen gegenüber, wenn keine ge-
nügende Reinlichkeit gehandhabt wird, ein lebhafter Juckreiz rege wer-
den. Erwähnung verdient auch die Neigung einzelner, besonders pustu-
löser und knotiger Syphilide zur ringförmigen Anordnung, in der Art,
dass ihre Efflorescenzen entweder einen geschlossenen Kreis oder nur
einen Kreisabschnitt bilden. — Häufiger als bei anderen Hautausschlägen
kommt es endlich bei den syphilitischen Formen vor, dass man an dem-
selben Kranken verschiedene Efflorescenzen, Flecken, Knötchen, Pusteln

..• . 1* ^,, .'>*r«*»-i#*^j>-i /y^x«. T'Ä m. -*i#*iL ij*- pj:»' Hur:

w*"y*-r. •'j*'/^ ;.rjV ii*i cvf'ferijsr'f^^-. : ^t*- :#*-r*^ tJffJt* 2tt X.t«»* >?
H*.,' 'j^^? r*r*^ •ji*' lOL ^Ji W*-Lx^ i-»*-' iLf?**--:#* it^in:^. la >Lr-
•>r*^ f*.^ x^'jtrr. -ue A*i.i.*j'i,k*r: a^ Vtl vu.öi-ji *--2#et' Crti^arA.

r,v ;< fi^h M/f^T/w ^A\r*i\ß-u. '*ui ma^i TriiTi> *.>l-ft*T iiftmetitlidi so

d' r r.pnJ.vy n<:f. K^/v^yU köDW-n -* h riirt Mi^j^nu Röik^ln. sowie mit

l^^r pap'jlö»^ SjpJiihd 'iidh V. h iü F'^tmi hirsckom-, meist
lif.'/'fi^'r/'jvr fla'J**'r Knöuben dar. .S.*- 'steb^rn roeiät vereinzelt, zu-
weiiH. i.'i Orupf^fj. I/rlzter'- -^^JzW^i in '1er Kejrel Kreisäegmente dji.
I^'ff ha'jfiff-l^ .>iT/ der :>jpbiliti.'y:heij Pajielfi i^l an d^r Uebergaog!»dteIle
d<:r .^tirn iii die t^ebaart^- Kopfbaut ^^op^ua Veneris). ferner kommen
•je affj Kurnpfe und an den Kxtreniitäti-n vor. I^i Ungerero Bestehen
fifide» man di'- Pa{;^'ln in der Kegel mit abüe^tossenen Epidermisdchop-
u U'de'^kt. Von beyniderem diagnosiLv-ben Interesse ist ein an der
foblband und Fu^>^y>ble '»ich lokali»irendf> [mptilöse^ Syphilid, welchem
man ni^bt ^^mz pai^^end die Bezeirhnani: pNoriasi> palmaris und
plantaris b^'i/ulegen pflegt. Ks bilden ^icb zuerst linsengrosse flache
rotbe Krbebungen, die si'^b allmäbli'b brkunroth färben, zur Zeit ihrer
Rij'kbildun^ eine verdicbtete Mjuamöse Kpidermisdecke hinterlassen,
web be j^irb, wo sie nirbt künstlirb entfernt wird, allmählich vom Cen-
\\\\\\\ g^'^en die Peripherie bin ablöst, wobei dann der darunter gelegene
dunkb' Hautflerk wieder sichtbar wird. In manchen Fällen confloiren
du- Anfangs getrennt stehenden Kfflore.vrenzen , so dass ausgebreitete
Vi nlirkiJiigeii der Epidermis entstehen, welche, namentlich an den Haut-
lalien, b'icbt. zerklüften und zu äusserst schmerzhaften Schrunden, Rha-
gaden fiibren.

Kntwickeln sich Papeln an solchen Hautätellen, an welchen sich.

K

Syphilis. 817

wie an der Gesässfalte, am Mittelfleisch, an den grossen Schamlippen,
unter der herabhängenden weiblichen Brust, in der Achselhöhle, am
Nabel, zwischen den Zehen etc., zwei Hautflächen mit einander berühren,
so bedecken sich die Papeln, fortwährend benetzt von Seh weiss und
Talgdrüsensecret, nicht mit trockenen Schuppen, sondern mit dem weiss-
lichen schmierigen Detritus der erweichenden Epidermis. In Folge der
fortgesetzten Reizung, welche, besonders bei unreinlichen Menschen, die
sich zersetzenden Hautsecrete auf die Oberfläche der Papeln äussern,
kommt es nicht selten zu einer lebhafteren Wucherung des Papillär-
körpers, und man bezeichnet diese flach erhabenen, fleischroth aussehen-
den oder mit weisslichem Detritus bedeckten Excrescenzen als breite
Condylome (Feigwarzen, Plaques muqueuses). Greift der moleculäre
Zerfall von der Oberfläche der Wucherung auf diese selbst über, so
können sich die condylomatösen Wucherungen in ülcera verwandeln,
welche meistens seichte bleiben, aber durch Ineinanderfliessen grössere,
in ihrer Form den Berührungsflächen der Haut entsprechende Geschwür-
flächen darstellen können. Die breiten Condylome gehören, besonders
beim weiblichen Geschlecht, zu den gewöhnlichsten und frühzeitigsten
Aeusserungen der constituiionellen Syphilis. Nicht selten treten die-
selben als erste Aeusserung eines Recidives der Syphilis auf; andere
Male brechen gleichzeitig mit ihnen trockene papulösc oder sonstige
Syphiliden hervor. Im Allgemeinen bild^en sich die breiten Condylome,
sowohl die intacten als die exulcerirten, unter dem Einflüsse einer zweck-
mässigen Behandlung leicht zurück, mit temporärer Hinterlassung einer
braunrothen Pigmentirung oder einer unscheinbar bleibenden Narbe;
doch sind dieselben zu Recidiven sehr geneigt. — Wesentlich verschieden
von den breiten Condylomen sind die sog. spitzen Condylome. Diese
letzteren gehören in die Categorie der Papillome; sie sind keine Aeusse-
rung der eigentlichen SyphUis, sondern bilden sich unter dem Ein-
flüsse reizender Secrete, insbesondere des gonorrhoischen Secrets. In-
dessen können spitze Condylome, indem sie sich unter dem Drucke
einer gegenüberstehenden Hautfläche abplatten, und breite Condylome,
wenn die PapiUen bei ihnen in ungewöhnlichem Maasse wuchern, ein-
ander so ähnlich werden, dass nur die Berücksichtigung der übrigen
Erscheinungen und der anamnestischen Verliältnisse die Diagnose
sicher stellt.

Zuweilen gewinnt das papulöse Syphilid, wenn es in Gestalt etwas
ausgebreiteter und mit Schuppen bedeckter Hautinfiltrate auftritt, eine
gewisse Aehnlichkeit mit der Psoriasis (Psoriasis syphilitica). Die
dunkle mehr braunrothe Farbe dieser Infiltrate kann die Aufmerksam-
keit des Arztes sogleich auf die Natur dieses Ausschlags hinlenken,
welcher ausserdem nicht, wie die wahre Psoriasis, mit Vorliebe an der
Streckseite der Kniee und Ellbogen, sondern öfter im Gesichte, am
Stirnrande als Corona Veneris, am behaarten Kopfe, doch auch an
jeder anderen Stelle der Hautdecken vorkommt.

In Gestalt pustulöser Ausschläge treten verschiedene Syphiliden
auf. Eine an den Haarbälgen und Talgdrüsen localisirte Acne syphi-
litica wird man, wenn nicht etwa die die kleine Pustel umgebende

{9l«ai«7er-8eits, Pathologie. 10. Aufl. II. Bd. ^2

F».','.!'.^ ri^T K--p:>TfÄrh<* sir:r» nähert, kibom aci(i<^rs, aU mitreU d»*:- Vi. a-

- A'i.'fi ^ir. priÄT..iU>t^r A»iAi>r:hla*r, wri-^h^r mit -i^r '^^*tnit^>a*='ti In--
f^f'.f.'ii/» A^hrii[':irik*rit hat. wird ab eine meLst s^hr frilLKirii«* Man>
fi^*/kri .n ^^r 'y/r*.nr.if.QtiondIen Syphilis b^jbachiet. Die Posiela t^
</'hrär«kftn si-^h zrjw^^Jen aof ^azelne Körpent^llen. »las G^isi'jht- -ii^
BartliAor, d^n Kopf, die Brnät ei<:., doch ^ibi e» aaeh eioe Aaäa«:hLaÄs-
UfTffi^ U'\ w^li"her, wie hei einem a/'uten Exanthem, unter lebhaftem
Fieh'rf eine u^/er weite HautAtrecken verbreitete Paäteieraption her^-T-
hri^ht. ba-^ impetiginode Puittei.iyphilid gelangt gewöhnlich. •>bwohi
/rjweilen nur allmählich, ohne weiteren Nachtheil als etwaigen Verladt
d'-r Bart- ^^ler Kopfhaare zar Heilang, doch kann 3i<:h die:»e Pastel-
forrn durch Obergang in tiefere L'Iceration den nachfolgend erwähnten
Afjs.v;hlag.nformen nähern. — AU AtLsdruck einer vorwiegend späteren
Periode der Syphilis und bei Personen von übel beä«:haffener Coostitu-
fion kommen zuweilen vereinzelt stehende grosse Posreln ^Ecthyma
Hyphiliti^'.um) oder formliche Ei terblasen (Rupia) vor. Diese EfBo-
n'H'en/eri bekunden eine enU^rhiedene Tendenz zu fortschreitender Ver-
Hchwänjni^. Höchst charakteristLv;h sind die bei der Rupia, nachdem
der Inhalt der Blasen vertrocknete und die Versch wärung Fortschritte
gema/:lit bat, .si(;h bildenden Krusten. Diese sind nämlich ungewöhn-
lich erhaben und konisch geformt, letzteres wohl darum, weil das Ge-
schwür sich allmählich an seiner Peripherie vergrössert, die Randtheile
der Kruste demnach jüngeren Datums und somit auch weniger mächtig
sind als der mittlere Theil der Kruste. Diese Form und eine gleich-
zrMti((e dunkle Färbung dieser Rupiakrusten verleiht denselben eine ge-
wisse Aehniif'hkeit mit AustiTuschaalen. Unter der aufgeweichten
Kruste find^^t sich ein tief in die Haut gehendes Ges<;hwür, welches in
der Foi^c zuweilen zu einem serpiginösen wird, d. h. nach einer Seite
hin weitergreift, während es an der entgegengesetzten vernarbt Die
llf^ilun^ fh'Ti syphilitischen Kcthyma und mehr noch der Rupia kommt
schwieriger, als jene der früher genannten Syphiliden, nicht selten erst
na(^h Monaten zu Stande.

Während die bisher besprochenen syphilitischen Uauterkrankungeu
die Folge irriUitivcr und entzündlicher Vorgänge sind, beruht die jetzt
zu besprechende Form, das Knotcnsyphilid auf der Ent Wickelung
und (lein Zerfall einer der Syphilis eigenthümlichen Neubildung, welche
unter der Form von Knoten, „Tubercula syphilitica", nicht nur
in der Haut, sondern in den verschiedensten Organen vorkommt Die
Tubenula syphilitica, welche von Virchow als Gummigeschwülste oder
Guunnata, von Wagner als knotenförmige Syphilome bezeichnet wer-
den, haben natürlicli mit den Tuberkeln in dem gebräuchlichen Sinne
(l(!s Wortes nichts gemein. Virchow rechnet dieselben zu den ,Gra-
nulati()ns^es(•hwülsten'*, d. h. zu denjenigen Geschwülsten, welche selbst
in ihrem entwickelten Zustande keine reife Bindesubstaiiz, noch ein
Analop>n davon darstellen, sondern überwiegend aus Elementen tran-
sil.orischer Art bestehen, bei welchen der Zerfall, das Untergehen, das
riiweichen und Ulceriren der regelmässige und nothwendige Bes(!hlass

Syphilis. 819

istenz ist. Die syphilitischen Tuberkel bestehen, wo sie auch

mögen, aifs Nestern von überaus zahlreichen kleinen Zellen

'ssmässig grossen Kernen, welche in den Interstitien der

Xgbe lagern und aus einer massenhaften Proliferation

^ute derselben hervorgegangen sind. Die recenten

. TÖthlicher Farbe, weich, von spärlichem schlei-

^,j .ikt; nach längerem Bestehen kommt es entweder

S^^ iiig und ülceration oder zu einer unvollständigen,

^ ^ r'ettmetamorphose derselben. Das Syphilom kommt

^ ^ olt, theils in Gruppen vereinigt, namentlich in kreis- oder

.ger Anordnuiig, vor und wird am häufigsten an der Stirne,
,e, am behaarten Kopfe, aber auch am Stamme, an den Extre-
i^n, besonders an deren Streckseite und an den Gelenken beob-
.i;htet; ferner kommt dasselbe, was rücksichtlich einer Verwechselung
mit den primären syphilitischen Formen zu beachten ist, auch an den
Genitalien selbst, an der Vorhaut, der Eichel, den Schamlippen, der
Vaginalportion etc. vor. Die Knoten entspringen theils oberflächlich,
häufiger mehr in den tieferen Cutisschichten. Die oberflächlichen sind
kleiner, erbsen- bis bahnengross, die tiefer gelegenen grösser, bis hasel-
nussgross. Anfangs bemerkt man in der normal gefärbten Haut eine
kleine, verschiebbare, gegen Druck etwas schmerzhafte Geschwulst;
allmählich röthet sich über ihr die Haut und erhebt sich zu einer
dunkelrothen hemisphärischen Prominenz, die eine gewisse Aehnlichkeit
mit einem Furunkel hat. In manchen Fällen wird die Decke der in
Erweichung übergegangenen Gummigeschwulst nicht durchbrochen, son-
dern der Inhalt derselben wird resorbirt, ihre Oberfläche wird all-
mählich blasser und sinkt ein, es kommt zur Narbenbildung, ohne dass
ein Geschwür vorausgegangen ist. Bricht hingegen der Knoten auf, so
ergiesst sich unter die Epidermisdecke eine gummöse trübe Flüssigkeit,
welche mit der Epidermis zu einer Kruste erstarrt, und unter dieser
Kruste greift die Ülceration mehr und mehr in die Tiefe. Nicht selten
bedeckt eine gemeinsame breite Kruste eine Gruppe eng beisammen
stehender Knoten. Die Geschwüre können die runde Form der Knoten
beibehalten; häufig aber geschieht es auch hier, dass die Ülceration an
dem einen Rande weiter um sich greift, während an dem anderen durch
Granulation und üeberhäutung Vernarbung eintritt. Dadurch führt das
Knotensyphilid ebenso wie die Rupia zu hufeisen- und nierenförmigen
Geschwüren. Eine gewisse Verwandtschaft, welche das Knotensyphilid
sowohl in seinem Aussehen, als in seinem Verlaufe mit dem Lupus,
namentlich der serpiginösen Form desselben zeigt und welche diagno-
stische Irrungen mit sich bringen kann, ist die Ursache, dass mau das
Knotensyphilid wohl auch als Lupus syphiliticus bezeichnet. Ge-
wöhnlich kommt es erst nach jahrelangem Bestehen der Syphilis zur
Bildung von Syphilomen; dieselben gehören daher meist der Reihe sog.
tertiärer Erscheinungen an und nur sehr ausnahmsweise werden dieselben
schon im ersten oder zweiten Jahre beobachtet. Häufig finden sich
zugleich Gummigeschwülste im Unterhautgewebe, am Periost oder in
inneren Organen; das papulöse Syphilid hingegen gehört einer früheren

52*

818 Venerische Krankheiten.

Röthe der Kupferfarbe sicli nähert, kaum anders, als mittels des Nach-
weises sonstiger Symptome der Lues richtig zu deuten im Stande sein.
— Auch ein pustulöser Ausschlag, welcher mit der cczematösen Im-
petigo Aehnliclikeit hat, wird als eine meist sehr frühzeitige Mani-
festation der constitutionellen Syphilis beobachtet. Die Pusteln be-
schränken sich zuweilen auf einzelne Körperstellen, das Gesicht, die
Barthaut, den Kopf, die Brust etc., doch gibt es auch eine Ausschlags-
form, bei welcher, wie bei einem acuten Exanthem, unter lebhaftem
Fieber eine über weite Hautstrecken verbreitete Pusteleruption hervor-
bricht. Das impetiginöse Pustelsyphilid gelangt gewöhnlich, obwohl
zuweilen nur allmählich, ohne weiteren Nachtheil als etwaigen Verlust
der Bart- oder Kopfhaare zur Heilung, doch kann sich diese Pustel-
form durch üebergang in tiefere ülceration den nachfolgend erwähnten
Ausschlagsformen nähern. — Als Ausdruck einer vorwiegend späteren
Periode der Syphilis und bei Personen von übel beschaflfener Constitu-
tion kommen zuweilen vereinzelt stehende grosse Pusteln (Ecthyraa
syphiliticum) oder förmliche Eiterblasen (Rupia) vor. Diese Efflo-
rescenzen bekunden eine entschiedene Tendenz zu fortschreitender Ver-
sch wärung. Höchst charakteristisch sind die bei der Rupia, nachdem
der Inhalt der Blasen vertrocknete und die Verschwärung Fortschritte
gemacht hat, sich bildenden Krusten. Diese sind nämlich ungewöhn-
lich erhaben und konisch geformt, letzteres wohl darum, weil das Ge-
schwür sich allmählich an seiner Peripherie vergrössert, die Randtheile
der Kruste demnach jüngeren Datums und somit auch weniger mächtig
sind als der mittlere Theil der Kruste. Diese Form und eine gleich-
zeitige dunkle Färbung dieser Rupiakrusten verleiht denselben eine ge-
wisse Aehnlichkeit mit Austernschaalen. Unter der aufgeweichten
Kruste findet sich ein tief in die Haut gehendes Geschwür, welches in
der Folge zuweilen zu einem serpiginösen wird, d. h. nach einer Seite
hin weitergreift, während es an der entgegengesetzten vernarbt. Die
Heilung des syphilitischen Ecthyma und mehr noch der Rupia kommt
schwieriger, als jene der früher genannten Syphiliden, nicht selten erst
nach Monaten zu Stande.

Während die bisher besprochenen syphilitischen Hauterkrankungen
die Folge irritutiver und entzündlicher Vorgänge sind, beruht die jetzt
zu besprechende Form, das Knotensyphilid auf der Entwickelung
und dem Zerfall einer der Syphilis eigenthümhchen Neubildung, welche
unter der Form von Knoten, „Tubercula syphilitica'', nicht nur
in der Haut, sondern in den verschiedensten Organen vorkommt Die
Tubercula syphilitica, welche von Virchow als Gummigeschwülste oder
Gumma ta, von Wagner als knotenförmige Syphilome bezeichnet wer-
den, haben natürlich mit den Tuberkeln in dem gebräuchlichen Sinne
des Wortes nichts gemein. Virchow rechnet dieselben zu den ,Gra-
nulationsgeschwülsten**, d. h. zu denjenigen Geschwülsten, welche selbst
in ihrem entwickelten Zustande keine reife Bindesubstanz, noch ein
Analogon davon darstellen, sondern übenviegend aus Elementen tran-
sitorischer Art bestehen, bei welchen der Zerfall, das Untergehen, das
Erweichen und Ulceriren der regelmässige und nothwendige Beschloss

Syphilis. 819

ihrer Existenz ist. Die syphilitischen Tuberkel bestehen, wo sie auch
vorkommen mögen, aifs Nestern von überaus zahlreichen kleinen Zellen
mit verhältnissmässig grossen Kernen, welche in den Interstitien der
betreflfenden Gewebe lagern und aus einer massenhaften Proliferation
der zelligen Elemente derselben hervorgegangen sind. Die recenten
Knoten sind von grauröthlicher Farbe, weich, von spärlichem schlei-
migem Safte durchtränkt; nach längerem Bestehen kommt es entweder
zu einer Erweichung und ülceration oder zu einer unvollständigen,
häufig käsigen Fettmetamorphose derselben. Das Syphilom kommt
theils vereinzelt, theils in Gruppen vereinigt, namentlich in kreis- oder
bogenförmiger Anordnung, vor und wird am häufigsten an der Stirne,
der Nase, am behaarten Kopfe, aber auch am Stamme, an den Extre-
mitäten , besonders an deren Streckseite und an den Gelenken beob-
achtet; ferner kommt dasselbe, was rücksichtlich einer Verwechselung
mit den primären syphilitischen Formen zu beachten ist, auch an den
Genitalien selbst, an der Vorhaut, der Eichel, den Schamlippen, der
Vaginalportion etc. vor. Die Knoten entspringen theils oberflächlich,
häufiger mehr in den tieferen Cutisschichten. Die oberflächlichen sind
kleiner, erbsen- bis bahnengross, die tiefer gelegenen grösser, bis hasel-
nussgross. Anfangs bemerkt man in der normal gefärbten Haut eine
kleine, verschiebbare, gegen Druck etwas schmerzhafte Geschwulst;
allmählich röthet sich über ihr die Haut und erhebt sich zu einer
dunkelrothen hemisphärischen Prominenz, die eine gewisse Aehnlichkeit
mit einem Furunkel hat. In manchen Fällen wird die Decke der in
Erweichung übergegangenen Gummigeschwulst nicht durchbrochen, son-
dern der Inhalt derselben wird resorbirt, ihre Oberfläche wird all-
mählich blasser und sinkt ein, es kommt zur Narbenbildung, ohne dass
ein Geschwür vorausgegangen ist. Bricht hingegen der Knoten auf, so
ergiesst sich unter die Epidermisdecke eine gummöse trübe Flüssigkeit,
welche mit der Epidermis zu einer Kruste erstarrt, und unter dieser
Kruste greift die ülceration mehr und mehr in die Tiefe. Nicht selten
bedeckt eine gemeinsame breite Kruste eine Gruppe eng beisammen
stehender Knoten. Die Geschwüre können die runde Form der Knoten
beibehalten ; häufig aber geschieht es auch hier, dass die ülceration an
dem einen Rande weiter um sich greift, während an dem anderen durch
Granulation und üeberhäutung Vernarbung eintritt. Dadurch führt das
Knotensyphilid ebenso wie die Rupia zu hufeisen- und nierenförmigen
Geschwüren. Eine gewisse Verwandtschaft, welche das Knotensyphilid
sowohl in seinem Aussehen, als in seinem Verlaufe mit dem Lupus,
namentlich der serpiginösen Form desselben zeigt und welche diagno-
stische Irrungen mit sich bringen kann, ist die Ursache, dass man das
Knotensyphilid wohl auch als Lupus syphiliticus bezeichnet. Ge-
wölinlich kommt es erst nach jahrelangem Bestehen der Syphilis zur
Bildung von Syphilomen; dieselben gehören daher meist der Reihe sog.
tertiärer Erscheinungen an und nur sehr ausnahmsweise werden dieselben
schon im ersten oder zweiten Jahre beobachtet. Häufig finden sich
zugleich Gummigeschwülste im ünterhautgewebe, am Periost oder in
inneren Organen; das papulöse Syphilid hingegen gehört einer früheren

52*

820 Venerische Krankheiten.

Krankheitsperiode an und unterscheidet sich ausserdem vom Knoten-
sjTphilide durch die relative Kleinheit und den oberflächlichen Sitz der
Papeln, sowie dadurch, dass sie unter zweckmässiger Behandlung oder
auch spontan wieder verschwinden. Die nach geheiltem Knotensyphilid
zurückbleibenden Narben sind längere Zeit braunroth pigmentirt und
nehmen später, wenn die Krankheit erloschen ist, eine auffallend
weisse Farbe an.

Nicht selten gehen bei Syphilitischen schon im Beginne der all-
gemeinen Erkrankung die Haare reichlich aus; indessen, wenn die Kopf-
haut nicht der Sitz von Exanthemen oder ülcerationen ist, so handelt
es sich bei diesem Process in der Regel nur um ein Defluvium capil-
lorum, welches auf eine blosse Ernährungsstörung der Haarpapillen zu
beziehen ist, während die Haarsäcke nicht zu Grunde gehen, und nach
dem Erlöschen der Syphilis wird der Haarwuchs, wenigstens bei jün-
geren Personen, so üppig wie zuvor. Die s}T)hilitischen Exantheme und
ülcerationen der Kopfhaut zerstören dagegen leicht die Haarsäcke und
fuhren zu dauernder Kahlköpfigkeit.

Auch eine Erkrankung der Nägel wird im Geleite der S\'philis
beobachtet. In seltenen Fällen werden dieselben dünner, erscheinen
matt, weiss gefleckt, oder sie werden brüchig, splittern vom vorderen
Rande aus allmählich ab, ja fallen vollständig aus (Onychia). In an-
deren Fällen ist das Nagelbett der Sitz eines krankhaften Vorgangs,
eines entzündlichen Syphilides, einer condylomatösen Wucherung oder
syphilitischen ülceration (Paronychia) , und wenn das Nagelbett da-
durch zerstört wird, so bildet sich kein neuer Nagel mehr.

IIT. Die syphilitischen Erkrankangen der Schleimhäute.

Nächst der äusseren Haut sind es die Schleimhäute, welche am
Häufigsten und Frühzeitigsten der Sitz syphilitischer Erkrankungen
werden; aber nicht alle Schleimhautregionen erkranken in gleicher Häu-
figkeit unter dem Einfluss der constitutionellen Syphilis. Vor Allem
ist es die Auskleidung der Mund- und Rachenhöhle, der Nase, des Kehl-
kopfes und nächstdem die Mastdarmschleimhaut, auf welchen sich die
Syphilis localisirt.

Da bereits im ersten Bande die venerischen Affectionen.des Mun-
des und Rachens (S. 499) sowie diejenigen des Kehlkopfes (S. 29).
in besonderen Capiteln besprochen worden sind, so verweisen wir, zur
Vermeidung von Wiederholungen, bezüglich dieser Syphilisformen auf
die bezeichneten Stellen; vom syphilitischen Nasenkatarrh und der
Ozaena war ebenfalls bereits Bd. I. (Rhinitis) die Rede.

Im Mastdarme werden zuweilen weiche Schankergeschwüre beob-
achtet, die sich hier theils in Folge von widernatürlichem Coitus, theils
bei Frauen durch Herabfliessen des Schankersecrets von den Geschlcchts-
theilen zum After etabliren. Ausserdem können sich platte Condylome
vom After aus auf die Mastdarmschleimhaut fortsetzen, und es könneu
sich in einer späteren Periode der constitutionellen Syphilis selbst
Gummigeschwülste hier entwickeln, die dann einen etwas höheren Sitz
im Rectum, als die vorgenannten Affectionen einzunehmen pflegen. Die

Syphilis. 821

auf Lues beruhenden Wucherungen und nachfolgenden Verschwärungen
im Mastdarme werden nicht ganz selten mit einigen anderen Mastdarm-
erkrankungen verwechselt, insbesondere mit Mastdarmkrebs, ja sogar,
wie uns einige Mal vorkam, mit Haemorrhoidalzuständen, da es leider
noch Aerzte gibt, welche bei Klagen über Schmerz im After, Stuhl-
zwang und blutige Abgänge gar nicht für nöthig finden eine Local-
untersuchung anzustellen, sondern den Patienten mit der Diagnose
„Haemorrhoiden" sorglos machen. Vernachlässigte, zu ausgebreiteten
Ulcerationen gediehene luetische Mastdarmaflfectionen können auch nach
erfolgter Heilung durch Hinterlassung einer Strictur folgenschwer werden.

lY. Die syphilitischen Erkrankungen der Augen.

Unter den syphilitischen Affectionen des Auges nimmt die Iritis
syphilitica, welche häufig eine frühzeitige Aeusserung der constitu-
tionellen Syphilis bildet, ja manchmal die erste Erscheinung derselben
ist, die wichtigste Stelle ein. In der Mehrzahl der Fälle unterscheidet
sich die syphilitische Iritis durch kein charakteristisches Merkmal von
einer gewöhnlichen Entzündung der Iris, und es kommen namentlich
die ausstrahlenden nächtlichen Schläfen- und Stimschmefzen keineswegs
bloss der syphilitischen, sondern auch der gewöhnlichen Iritis zu. In
einzelnen, meist etwas später auftretenden Fällen der Iritis syphilitica
bilden sich hingegen an der Iris kleine, gewöhnlich in der Nähe der Pupille
sitzende Knötchen, denen man früher den Namen ^Iriscondylome** beilegte,
die man in neuerer Zeit aber ihrer Structur nach als kleine Syphilome
erkannt hat (Iritis gummosa). Gewöhnlich bilden sich diese Geschwülst-
chen unter einer zweckmässigen Behandlung spurlos oder mit Hinter-
lassung einer leichten Verfärbung zurück. Mehr als die gewöhnlichen
Iritiden neigen die syphilitischen zu Recidiven und zum Fortschreiten
der Entzündung von dem erstbefallenen auf das andere Auge. — Auch
die Chorioidea kann im Geleite der Syphilis entzündlich erkranken,
entweder im Anschlüsse an eine bestehende Iritis oder als sog. Cho-
rioiditis disseminata (v. Graefe), welche relativ häufig bei Syphilis
vorkommt und sich durch das Auftreten kleiner weisser oder röthlicher
Flecke im Augenhintergrunde charakterisirt; doch darf diese AflFection
nur dann auf Syphilis bezogen werden, wenn noch weitere Umstände
für diese sprechen. — Eine höchst bedeutende Herabsetzung des Seh-
vermögens bei Iritis und Chorioiditis syphilitica hat meistens in einer
gleichzeitig bestehenden Glaskörpertrübung ihren Grund. — End-
lich hat man im Laufe der constitutionellen Syphilis auch das Auf-
treten einer Retinitis beobachtet, und als eine besondere Form wurde
von V. Graefe eine sog. centrale recidivirende Retinitis be-
schrieben, welche sich dadurch charakterisirt, dass ganz plötzlich Seh-
störungen eintreten, welche in wenigen Tagen wieder verschwinden, um
nach Wochen oder Monaten wiederzukehren.

V. Syphilitische Erkrankungen des Periosts und der Knochen.

Das Skelet erkrankt nächst der äusseren Haut und den Schleim-
häuten wohl am häufigsten an Syphilis, und zwar werden das Periost und

8*22 Venerische Krankheiten.

die Knochen sowohl selbständig, als auch secundär durch üebergreifen
eines Krankheitsprocesses von der Nachbarschaft aus ergriffen.

Schon im Beginne der constitutionellen Erkrankung klagen viele
Patienten über lebhafte Schmerzen, welche ihren Sitz im Periost zu
haben scheinen und oft ohne alle oder mit kaum merklichen Knocheu-
auftreibungen einhergehen. Diese Schmerzen sind gewöhnlich Anfangs
vage, später auf einzelne, meist nahe unter der Haut gelegene Knochen-
punkte, vor Allem auf die Tibia und die Schädelknochen fixirt; sie
vermehren sich beim Druck und pflegen während des Tages zu remit-
tiren, während der Nacht zu exacerbiren. Solche ohne merkliche
Knochenveränderungen auftretenden ^Dolores osteocopi" haben ih-
ren Grund wahrscheinlich in einer leichten Erkrankung des Periosts,
welche schnell und vollständig ausgeglichen werden kann. Bäum 1er
meint, dass es wahrscheinlich Veränderungen in der Gefassfullung seien,
welche diese Scrhmerzen hervorbringen oder steigern, dass aber nament-
lich eine abendliche Fieberexacerbation, wenn auch nur geringen Gra-
des, dabei mitwirke, indem mehr solche Kranke, welche Fieber hatten,
als diejenigen, welche fieberlos waren, über periodische Knochenschroer-
zen klagten; auch fand Bäum 1er, dass der Eintritt der Schmerzen
nicht auf eine so späte Nachtstunde, wie gewöhnlich angegeben wird
(11 Uhr), sondern auf die späten Nachmittagsstunden falle.

Die am Skelete vorkommenden syphilitischen Processe sind theils
entzündlicher Art, eine syphilitische Periostitis oder Ostitis, theils
sind dieselben auf die Entwickelung von Syphilomen zurückzufuhren.
Die syphilitische Periostitis verräth sich durch ausgedehnte oder um-
schriebene flache Erhebungen auf dem Knochen, welche Anfangs nur
eine massige Resistenz besitzen und in diesem Falle vollständig resor-
birt werden können, später aber, wenn keine Resorption erfolgt, eine
Ossification erleiden. Es bestehen dann harte Knochenauflagerungen,
welche die ältere Medicin als Tophi bezeichnete. Weit weniger ten-
dirt die syphilitische Periostitis zur Vereiterung. In diesem Falle röthet
sich allmählich die Haut, der Eiter löst das Periost vom Knochen ab,
und der seiner ernährenden Gefässe beraubte Knochentheil fallt der
Necrose oder Caries anheim. Auch der Knochen selbst kann der
Sitz einer syphilitischen Entzündung werden, welche, ähnlich wie die
Periostitis, den günstigeren Ausgang in Gewebsneubildung mit nachfol-
gender Sklerosirung oder den weit ungünstigeren in Osteoporose oder
selbst den in Verjauchung mit nachfolgendem Durchbruch des Jauche-
herdes nehmen kann. — Während in der früheren Periode der Syphilis
neben den sogenannten secundären Erscheinungen mehr die günstiger
verlaufenden zur Resorption gelangenden oder zu Hyperostose führenden
Knochenerkrankungen beobachtet werden, gehören die suppurativen und
verjauchenden Entzündungen mehr der späteren, der tertiären Periode
an. Es muss jedoch hervorgehoben werden, dass die bei veralteter
Svphilis auftretenden Knochenerkrankungen wohl öfter die Bedeutung
Syphilomen, als diejenige einer einfachen Periostitis oder Ostitis
i mögen. — Obwohl jede Partie des Skelets syphilitisch erkran-
lann, so werden doch am häufigsten Theile des Schädeldaches, des

Syphilis. 823

Gaumens, das Schlüsselbein und Brustbein, der Darmbeinkamm und
das Schienbein ergriflfen, während weit seltener die Wirbel, die Phalan-
gen, die Hand- und Fusswurzelknochen etc. dem Leiden zum Sitze
dienen. Die scheusslichsten Zerstörungen richtet die Syphilis an den
Knochen der Nase und am harten Gaumen an. Meist wird zuerst der
Vomer und die Lamina perpendicularis des Siebbeins zerstört, so dass
beide Nasenhöhlen durch mehr oder weniger umfangreiche Lücken in
Coramunication treten. Später geht das knöcherne Septum oft voll-
ständig zu Grunde, auch die Muscheln, die Wände der Siebbeinzellen
und der Oberkieferhöhle, die Nasen- und Thränenbeine werden zerstört:
die Nase verliert ihren Halt, sinkt über der Nasenspitze ein, während
sich die Spitze aufwärts richtet. Greift der Process auf den Boden der
Nasenhöhle über, so entsteht oft nach Perforation des harten Gaumens
eine Communication zwischen Mund- und Nasenhöhle, und während des
Essens dringen die Speisen und Getränke in letztere ein. Seltener be-
ginnt die Zerstörung des harten Gaumens vom Munde aus; doch kom-
men auch an der unteren Fläche des harten Gaumens Exfoliationen
eines Knochenstückes ohne syphilitische Ozaena zur Beobachtung. —
Entsteht die Caries und Nekrose der Nasenknochen in Folge von Ge-
schwüren in der Schleimhaut, welche in die Tiefe dringen und das
Periost zerstören, so hatten die Kranken längere Zeit hindurch einen
ichorösen, übelriechenden, oft blutigen Ausfluss aus der Nase, dem spä-
ter kleine, schwärzliche Knochenstücke beigemischt sein können. Oft
findet man bßi Syphilitischen die Nasenscheidewand perforirt, ohne dass
die Hautdecken der Nase besondere Veränderungen darbieten. Es kön-
nen indessen auch die Weichtheile der Nase an der Entzündung Antheil
nehmen, sich röthen und anschwellen, und selbst der Sitz einer bleiben-
den Fistelöffnung werden. — Die syphilitische Ozaena kann nach mehr
oder weniger umfangreicher Zerstörung der Nasenknochen dennoch hei-
len. V. Niemeyer beobachtete bei der Obduction eines Syphilitischen
neben einer ausgebreiteten Osteoporose einen vollständigen Defect des
knöchernen Septums, sämmtlicher Nasenmuscheln und der inneren Wand
der Oberkieferhöhle, aber nirgends mehr lag der Knochen bloss: die
geräumige Höhle, welche die Nase darstellte, war mit einer glatten
narbigen Membran ausgekleidet. — Virchow schreibt den nach syphi-
litischen Knochenerkrankungen hinterbleibenden Narben besondere Cri-
terien zu; jede derartige Narbe zeichnet sich nach ihm durch eine
mangelhafte Productivität im Mittelpunkte* und durch ein Uebermaass
derselben im Umfange aus. Wenn ein Knochen an einer gewissen Stelle
ganz zerstört ist, so bilde sich in der Regel kein Ersatz, mindestens
kein knöcherner; nirgends sei dies so auffallend wie am Schädel, wo
doch die Knochenlücke nach innen durch ein ossificationsfähiges Organ,
die Dura mater, gedeckt ist, aber dennoch die durchbrochene Stelle nur
durch eine einfache weisse, gefässarme, sehr derbe Schwiele ersetzt werde.
Was die Gelenke betrifft, so können diese natürlicher Weise an
den vorhin beschriebenen Affectionen des Periosts und Knochens direct
Antheil nehmen. Ausserdem werden aber auch mehr selbständige Ge-
lenkaffectionen beschrieben, welche schon zur Zeit des Eruptionsfiebers

^24 Venerischf Knokheiun.

oder au<^h erst im spateren Verlaufe der Krankheit unter Gelenk-
s^hmerzen und .vrösem Ergüsse in die Gelenkhohle auftreten and mit
dem Nam^n eines syphilitischen Rheuroatismns belegt werdeiL
BäumU-r sah mehrere Fälle, in welehen die Kranken Monate lans
durch :^i)l\\f' Gelenkaffeinionen an den unteren Extremitäten ans Bett
gefesselt waren und durch Jodkalium in wenigen Wochen den Gebrauch
ihrer fiein^ wieder erhielten.

VI. \)'\t syphilitUche Sarkocele.

Unter dem Einflüsse der syphilitischen Infection entsteht zuweilen
eine entzündliche Erkrankung des Hodens, welche sich durch gewisse
Eigenthümlichkeiten, namentlich dun^h ihren Sitz und durch ihren lang-
samen Verlauf, von anderen Formen der On^hitis unterscheidet. Die
Erkrankung geht von der Albuginea und von deren Fortsetzungen aus
und fiihrt zu einer entzündlichen Wucherung von jungen Zellen und
jungem ßindegeweU* auf der Innenfläche der Albuginea und zwischen
den Samenkanälchen. Unter dem Drucke dieser Wucherung, welche sich
später retrahirt und eine derbe schwielige Beschaffenheit annimmt,
schwindet die eigentliche Dräsensubstanz. Ausser dieser einfachen sy-
philitischen Orchitis kommt eine zweite Form vor, welche sich dadurch
auszeichnet, dass sich in dem erkrankten Hoden neben jener Wuche-
rung der Albuginea feste Knoten von trockener, weisslich-gelber, homo-
gener Beschaffenheit bilden. Virchow nennt die erste Form die ein-
fache syphilitische Orchitis, die zweite die gummöse Orchitis. Wagner
hält das knotenförmige Syphilom, welches den Gummigeschwülsten ent-
spricht, für nicht wesentlich verschieden von dem sogenannten diffusen
Syphilom. Nach seiner Auffassung stellt die erste Form das infiltrirte
Syphilom, die zweite das knotenförmige Syphilom des Hodens dar. —
Die Symptome der syphilitischen Sarkocele sind eine langsam fort-
schreitende Vergrösserung des einen oder des anderen Hodens, welche
sich völlig schmerzlos oder unter zeitweise auftretenden lancinirenden
Srhmerzen entwickelt. Der Hoden wird dabei auffallend hart, verliert
seine regelmässige Form und kann den Umfang einer Faust erreichen;
später kommt es immer zu bf^trächtlichen Schrumpfungen. Nicht selten
complicirt sich die Sarkocele mit einem grösseren Erguss unter die
Tunica vaginalis propria. In manchen Fällen greift die Erkrankung,
nachdem sie in dem einem Hoden weitere Fortschritte gemacht hai,
auf den anderen Hoden über. — Virchow unterscheidet endlich noch
eine syphilitisf^he Periorchitis; diese könne unter der Form der Hydro-
cele auftreten, bedinge al>er gewöhnlich sehr bald Verdickungen der Al-
buginea testis und der Tunica vaginalis propria und Adhaesionen oder
vollständige Synechien derselben. — Die syphilitische Sarkocele gehört
zu den späten Aeusserungen der constitutionellen Syphilis. Bei früh-
zeitig stattfindender zweckmässiger Behandlung ist vollständige Heilung
möglich; bei Vernachlässigung kann Impotenz die Folge sein.

Syphilis. * 825

VII. Syphilitische Erkrankung der Muskeln.

Auch die Muskeln werden zuweilen der Sitz syphilitischer Er-
nährungsstörungen. Virchow unterscheidet eine einfache und eine
gummöse Form der syphilitischen Muskelentzündung. Erstere, welche
sich unter dem Bilde einer höchst schmerzhaften Muskelcontractur dar-
stellt, beruht auf einer Wucherung des interstitiellen Gewebes, aus
welcher sich ein sklerosirendes Bindegewebe entwickelt, während die
Muskelprimitivbündel atrophisch zu Grunde gehen. Eine hinreichend
frühzeitige Behandlung kann Heilung dieser Form bewirken. Bei der
gummösen Form entstehen Geschwülste in den Muskeln von oft be-
trächtlichem Umfange, welche auf Durchschnitten als röthlich weisse
oder gelbweisse, leicht streifige, gewöhnlich nicht ganz trockene Ein-
lagerungen erscheinen. Die mikroskopische Untersuchung ergibt eine
feinzellige dichte Granulation des intramusculären Bindegewebes mit
frühzeitiger fettiger Degeneration, bei welcher die Zellen zu Grunde
gehen, und nur eine feinkörnige, fettreiche, scheinbar structurlose Masse
zurückbleibt. Die diffuse syphilitische Muskelerkrankung wurde vor-
zugsweise in verschiedenen Flexoren der Extremitäten, im Kopfnicker
etc., die gummöse Form im Cucullaris, Glutaeus, den Muskeln des
Gaumensegels, der Zunge und im Herzfleische beobachtet.

VIII. Syphilitische Erkrankungen der Eingeweide.

Unter den inneren Organen wird die Leber unter der Form der
syphilitischen Hepatitis, welche jedoch bereits im ersten Bande
(S. 736) besprochen wurde, am häufigsten von der Syphilis betroflfen.
— In der Milz sind Syphilome nur selten beobachtet worden. Was
jene Milzanschwellung betrifft, welche, wie wir oben sahen, schon im
frühen Krahkheitsstadium nicht selten vorkommt, so bildet sich dieselbe
unter einer geeigneten Therapie in der Regel bald zurück. In vernach-
lässigten und veralteten Fällen scheint jedoch aus der anfänglichen
Hyperplasie des Milzgewebes eine bleibende Induration hervorgehen zu
können, und es scheinen diese beiden Zustände mit den von Virchow
unterschiedenen Formen eines weichen und indurirten Milztumors iden-
tisch zu sein. Endlich kommt in der Milz, wie auch in der Leber,
den Lymphdrüsen, sowie in den sonstigen drüsigen Organen im spä-
teren Verlaufe der Syphilis Amyloiden tartung vor. — Von Wagner
und anderen Beobachtern sind syphilitische Erkrankungen, welche im
Wesentlichen mit denen der Leber übereinstimmten und theils zu Ver-
dickungen des Ueberzuges, theils zu diffusen Indurationen des Gewebes,
theils zur Bildung von umschriebenen Knoten führten, auch in den
Nieren beobachtet worden. Das Vorkommen syphilitischer Erkran-
kungen der Lungen unter der Form knolliger Verdichtungen von sehr
derber Resistenz und von weisser oder, in Folge von Pigmentablage-
rung, schwärzlicher Farbe, welche käsige, trockene Herde einschliessen,
ist schon von Di t trieb erkannt worden. Ausser diesen Gummiknoten
begegnet man aber auch katarrhalisch -pneumonischen und phthisisch-
pneumonischen Herden, sowie endlich^ besonders als Ausdruck einer

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SyphUis. 827

lomeii, von einer syphilitischen Angina heimgesucht zu werden; aber
er ist zu dieser Zeit noch wenig bedroht von einer Rupia, einem Knoten-
syphilid und von syphilitischen Knochenleiden. Umgekehrt, wenn
Jemand seit Jahren wiederholte Rücklalle syphilitischer Affectionen ge-
habt hat, so ist er in Gefahr, von destruirenden Erkrankungen der
Haut und des Unterhautgewebes, von Caries und Nekrose heimg;esucht
zu werden, aber nicht von breiten Condylomen oder von einer Roseola
^philitica. Vergleicht man die Reihe der frühzeitigen oder secundären
mit der der spät kommenden oder tertiären Erscheinungen, so ergibt
sich, dass die secundären Affectionen einen minder bösartigen, d. h.
weniger destruirenden Charakter haben als die tertiären Affectionen,
und dass sie sich mehr auf die oberflächlichen Gebilde, namentlich auf
die Haut und die Schleimhäute beschränken, während die tertiären
Affectionen auch die tiefer gelegenen „edleren** Organe befallen. Die
Zweckmässigkeit einer Unterscheidung von frühen und späten Affectionen
tritt uns auch, wie wir später sehen werden, im Hinblicke auf die
Therapie entgegen. Eine scharfe Abgrenzung der secundären von den
tertiären Formen wird aber, selbst wenn man einige Affectionen als
Uebergangsformen gelten lässt, durch die Beobachtung nicht sanctionirt.
— Die Gegner der mercuriellen Behandlung beschuldigen den Mercur,
ein frühzeitiges Auftreten der sogenannten tertiären Affectionen zu be-
wirken, oder sie gehen sogar noch weiter und behaupten, dass der
Gebrauch der Mercurialien, indem er den nachtheiligen Einfluss der
syphilitischen Infection auf den Organismus steigere, überhaupt das
Zustandekommen tertiärer Zufalle verschulde. Nach einer Statistik von
Jullien würden die Spätaffectionen des Nervensystems das fast aus-
schliessliche Attribut der mercurialisirten Syphilis sein, und auch
die Hodenaffectionen sollen besonders häufig in Folge von Quecksilber-
behandlung auftreten. Wenn auch viele, gegen das Quecksilber ge-
richtete Vorwürfe übertrieben, ja zum Theile entschieden unrichtig sind,
so liegt denselben doch auch etwas Wahres zu Grunde: Ist nämlich
die Krankheit nicht getilgt, während die Constitution der Kranken
durch übermässigen und unvorsichtigen Quecksilbergebrauch zerrüttet
wird, so entstehen die bösartigsten und hartnäckigsten Krankheits-
formen.

Während syphilitische Kranke bis auf leichte Fiebererschei-
nungen (Eruptionsfieber), welche dem Auftreten der ersten secundären
Symptome vorherzugehen und dieselben zu begleiten pflegen, die sy-
philitische Infection eine gewisse Zeit hindurch ohne merkliche Stö-
rung ihres Allgemeinbefindens gut ertragen, so kann sich bei ihnen,
wenn immer neue Rücklalle eintreten, wenn ihre Nachtruhe durch
Knochenschmerzen gestört ist, wenn langwierige Eiterungen ihre Kräfte
consumiren, und vor Allem, wenn gleichzeitig angreifende Mercurial-
curen angewendet werden, schliesslich ein allgemeiner Marasmus, die
sogenannte Kachexia syphilitica entwickeln. Dieser Name ist in-
sofern nicht ganz passend, als ^ie Infection mit dem syphilitischen
Virus nicht unmittelbar, sondern erst mittelbar durch tiefe Ernährungs-
störungen, zu welchen sie führt, oder durch die angewendeten Cur-

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'A'rlrh^ h'rjb'st jahr^rUn^ daufTD kann. la&«tt sich cur bjpoibetiä^L-ik
A'i^. «rifiifr U:thtr'ßrkr^u Wmjifjderung d^ Gift^, ein^r roraberpetmden
\//"A\W\muu, n^r*i*i^l\jiin im Körper u. dgl. ro- frrkJär^a. Der erfahrene
Arz» wri.*««, daM •K>U;b'?n Peri'^den aavrheinender Geneänne. besonders
'/'"r.n dl'* I^:kandlfihg eine ungenügende var« nur allza hikafig. fheils
>por*tan. tkeili na/rh htattgehabten Excejsi.sen, Erkältangen and sonsiizfn
hu*i^jrr':u h':ha/lii':hkeiten neue Au-sbrüche des vrblummemden Leidens
unfhUflfCi'Ji. Aw:U den I^ien, welche syphilitisch waren, ist es meist
wo\t\ hekannt. wie wenig man dem Anscheine einer voUeodeteii Gene-
^tjuui verfrau^'n darf Welcher erfahrene Arzt kennte nicht jene Kate-
(."^rj'- ^;gefiafjfiter SyphilophoUm, welche, stets von der Angst eines
U/:oidiv<:h Uherrhcht, ihn überlaufen, um ihn auf diese oder jene ihnen
v':rda/:htijf scheinende Stelle ihrer Ra/henschleimhaut, welche sie ta^r-
li'h au(^ G'rriauc«»te vor dem Spiegel durchforschen, aufmerksam za
friachen! Sind dwh sogar Stimmen laut geworden, welche die Heilbar-
kr'it tU'j Syphilis überhaupt in Frage stellen, sondern nar ein Latent-
wirrden derselben gleiten lassen wollen.

§• t, TWrt^.

S\i ht man dk primäre syphilitische AfTection nicht als die Äeusse-
run^, eiriffr henrits allgemein gewordenen, sondern als den Effect der
ursprünglichen Localinfection an, so drängt sich wohl der Gedanke auf,
dash CS mögli« li w;in dürfte, durch eine frühzeitige Zerstörung oder Ab-
tragung dir*scs Krankheitsherdes und des in ihm enthaltenen Giftes
<*in<*r VrfrallgeiiH'irHjrung der Infection zuvorzukommen. Der Erfolg
dic'vr prophylaktischen Maassnahme scheint indessen in keinem Falle
<in iinzwj'iOflhafter zu sein, indem zuweilen das Gift die Grenzen der
l'ünv^rlelljuiigsstelle sehr schnell, vielleicht schon am ersten Tage der
\uii'ti'u)\\, zu überschreiten scheint. Neuere Versuche haben allerdings
^f'l«:lirt, dass in einzelnen Fällen einer allgemeinen Lues durch dieses
Vcrlahn^n vorgebeugt werden kann. Unter 33 von Auspitz durch die
Kxrision behandelten Fällen sind von denjenigen, deren Verlauf be-
kannt wurde, 14 mit Sicherheit gesund geblieben. Ob die Excision in

Syphilis. 829

jenen Fällen, in welchen die Infection dadurch nicht gehindert wird,
einen günstigen Einfluss auf die Dauer oder Beschaffenheit des Syphilis-
verlaufes übe, wofür einige seiner Krankengeschichten zu sprechen
scheinen, muss nach Auspitz weiteren Studien überlassen werden. Die
Excision hält der genannte Autor in jenen Fällen indicirt, wo es sich
um eine erst kürzere Zeit bestehende Sclerose handelt, die sich scharf
von der Umgebung abgrenzt, die ausser indolenter Leistendrüsenschwel-
lung noch keine weiteren Complicationen aufweist, und deren Sitz ein
für die Excision günstiger ist (z. B. die äussere Haut des Gliedes, das
äussere oder innere Präputialblatt, aber nicht der Sulcus coronarius,
die Eichel etc.). Genügende Erfahrungen über den Werth dieses noch
wenig geübten Verfahrens liegen noch nicht vor. — Die gebräuchliche
Behandlung der Primäraffection besteht darin, dass man die Ueber-
hautung eines etwa schon bestehenden oberflächlichen Geschwürchens
zu begünstigen sucht durch sorgfaltige Reinigung, fleissige Abspülungen
oder locale Bäder, zeitweiliges Bestreichen mit einer massig starken
Lösung von Argentum nitr. oder Plumbum acet., Zwischenlagerung von
feiner Charpie, wenn das Geschwür mit einer anderen Hautstelle in Berüh-
rung steht. Das neuerlich empfohlene Jodoform, entweder in Pulverform
aufgestreut, oder in Lösung (Jodoformii 3,0, Spir. 10,0, Glycer. 30,0)
nach Izard zum Verbände benützt, soll in wenigen Tagen das inficirte
Geschwür in eine granulirte Fläche umwandeln. Ist die syphilitische In-
fectionsstelle gleichzeitig der Sitz eines weichen Schankers, so hat man
diesen nach den im ersten Capitel dieses Abschnittes gegebenen Vorschrif-
ten zu behandeln. Die indolenten Bubonen bedürfen in der Regel keiner
besonderen Behandlung; nur wo sich dieselben fortschreitend vergrössern,
wird man sie einer eigenen Localbehandlung, durch Bestreichen mit Jod-
tinctur, Lapislösung, Auflegen eines Jodbleipflasters, unterwerfen.

Bezüglich der wichtigen Frage, ob gegen die Primäraffection be-
reits eine Mercurialbehandlung in Gebrauch gezogen werden solle, gehen
selbst heute noch die Ansichten der Syphililologe.n auseinander. Diday,
Zeissl, V. Sigmund u. A. schränken den Gebrauch des Quecksilbers be-
deutend ein. Letzterer behandelt während der ersten 5 — 6 Monate alle
leichten Anfangsformen bloss lokal und diätetisch, und es sollen hier-
bei circa in 40 pCt. der Fälle nur ganz leichte secundäre Symptome
auftreten und oft bei blosser Lokalbehandlung wieder heilen. Dage-
gen ist es nach dem Urtheile Anderer, namentlich Ricord's und
Hutchinson's, sehr wohl möglich, durch eine frühzeitige Mercu-
rialbehandlung den Process auf die Primäraffection zu beschränken
und der Allgemeininfection zuvorzukommen. Auch Bäum 1er hält es
für wünschenswerth, die Existenz der Primäraffection möglichst abzu-
kürzen, und empfiehlt daher, da wir im Quecksilber ein Mittel besitzen,
welches nicht bloss auf die secundären und tertiären, sondern auch auf
die primäre Affection einen unbestreitbaren Einfluss übt, eine mercu-
rielle Behandlung einzuleiten, sobald eine örtliche Läsion unzweifelhaft
für eine syphilitische Primäraffection erkannt worden ist. Dies ist frei-
lich nicht immer ganz frühzeitig möglich und es vergehen nach Bau ml er
meistens 3 — 4 und mehr Wochen, bis eine suspecte Erosion, besonders

330 Venerische Krankheiten.

der weiblichen Genitalien, oder bis ein zuerst wie ein Schanker auf-
tretendes Geschwür durch eine hinzukommende Verhärtung und indo-
lente Lymphdrüsenanschwellung den Beweis bestehender Syphilis an die
Hand gibt. Ich kenne so viele Beispiele, in denen ärztlichen CoUegen
Unannehmlichkeiten daraus erwuchsen, dass sie ein Geschwür, einfach
vertrauend auf den Mangel eines verhärteten Bodens, iür ein nicht sy-
philitisches, also folgenloses erklärten, während nachher doch allgemeine
Lues nachkam, dass dringend empfohlen werden muss, auf dieses Cri-
terium nicht unbedingt zu bauen und bei nicht indurirten Geschwüren
eine fortgesetzte Beobachtung für die Beurtheilung derselben zu Hülfe
zu nehmen. Langlebert meint sogar, dass man erst 6 Monate nach
der Abheilung eines Schankers sicher darüber urtheilen könne, ob er
ein inficirender oder ein einfacher war.

Das Quecksilber, mag man dasselbe nun gegen die frühen oder
mit Sigmund erst gegen die späteren Erscheinungen anwenden, bildet
das wichtigste Antidot der Syphilis. Die entschiedenste Wirksamkeit
offenbart dasselbe gegen die secundären Erscheinungen, doch erweist es
sich auch bei den tertiären Formen, wenn das Jod im Stiche Hess, noch
wirksam. In unseren Tagen kommt das Quecksilber wohl am häufig-
sten in Form von Einreibungen mit dem Unguentum Hydrargyri
cinereum in Anwendung.

Im Ganzen befolgen wir die von v. Sigmund für die heutzutage
übliche „Inunctionscur** (welche im Vergleich zu der berüchtigten und
lebensgefahrlichen grossen Schmiercur von Louvrier und Rust kaum
diesen Namen verdient) aufgestellten Grundsätze, ohne uns jedoch pe-
dantisch an jede einzelne von v. Sigmund gegebene Vorschrift zu
halten. Wir lassen, nachdem die Kranken behufs Vorbereitung der Haut
zur Aufnahme des Quecksilbers einige warme Bäder (28® R.) genommen
haben, täglich 2 Gramm, oder, wo Gefahr im Verzuge ist, 4 Gramm
grauer Quecksilbersalbe in die Haut einreiben, und zwar, zur Verhütung
von Ervthemen oder Eczemen der Haut, abwechselnd an verschiedenen
Körperstellen : den ersten Tag an den Unterschenkeln, den zweiten Tag
an den Oberschenkeln, den dritten Tag an den Armen, den vierten
Tag an Bauch und Brust, den fünften Tag am Rücken, dann von Neuem
an den Unterschenkeln und so fort. Auf eine bestimmte Reihenfolge
dieser Stellen kommt es selbstverständlich nicht an. Au den Stellen,
welche sie erreichen können, machen die Kranken die Einreibungen
selbst, wenn sie die erforderliche Kraft und Ausdauer dazu besitzen;
denn es ist durchaus noth wendig, dass die Einreibung nachdrücklich
mit der vollen Hand, und zwar während 15 — 20 Minuten (8 — 10 Mi-
nuten auf jeder Seite) ausgeführt werde. Vollführt ein Wärter oder
eine andere instruirte Person die Einreibungen, so mögen dieselben ihre
Hände durch feine Handschuhe schützen. Vor der nächsten Einreibung
wird ein neues Bad genommen, oder die früher eingeriebenen Stellen
mit Wasser und Seife abgewaschen. Das Zimmer soll geräumig, nicht
wärmer als 15 — 16 '^ R. sein und muss täglich gelüftet werden. Dem
Wechsel der Leib- und Bettwäsche steht Nichts entgegen. Eine Hunger-
cur mit der Inunctionscur zu verbinden, ist nicht räthlich, vielmehr

Syphilis. 831

gestatte man eine zwar einfache, aber nahrhafte Kost und erlaube, bei
bestehendem Bedürfniss, selbst ein kleines Quantum Wein oder Bier.
Bei günstiger Witterung wird man dem Patienten das Ausgehen wäh-
rend einer Mercurialcur gestatten, wenn nicht besondere Umstände, wie
Fieber, lebhafte Schmerzen, Augenentzündungen etc. dies verbieten. Die
Schmiercur verspricht sichereren Erfolg, wenn man etwas kleinere Dosen
längere Zeit hindurch, als wenn man grössere Dosen kürzere Zeit an-
wendet. Zuweilen werden die Einreibungen einige Monate hindurch
ertragen und man setzt dieselben, wenn keine Salivation, keine Diarrhoe
oder kein sonstiges Hinderaiss eintritt, so lange fort, als der Zustand
sich bessert und bis die syphilitischen Erscheinungen verschwunden,
die dunkelen Figmentflecke der Haut abgeblasst sind, ein krankhaftes
Aussehen sich gebessert, das Körpergewicht zugenommen hat etc.
Macht die Besserung keinerlei Fortschritte, oder verschlechtert sich gar
das Allgemeinbefinden, so unterbricht man die Cur und wendet andere
Mittel an, um später wieder auf dieselbe zurückzukommen. Was die
Zahl der Einreibungen betrifft, so bezeichnet Zeissl 12 — 16 derselben
als Minimum, doch pflegt er nur selten seinen Kranken mehr als 30
zuzumuthen. N«ach J. Neumann wirken die Einreibungen wahrschein-
lich in der Weise, dass die Quecksilberkügelchen in die Follikel eindringen
und da, in Sublimat verwandelt, aufgesogen werden. Diejenigen Aerzte,
welche dem inneren Gebrauche des Mercur bei Syphilis den Vorzug geben,
pflegen doch in solchen Fällen sich der Einreibungen zu bedienen, wo
ein übler Zustand des Magens oder Darmes die innere Medication nicht
zulässt. — Rücksichtlich der so wichtigen Prophylaxe und Behandlung
der mercuriellen Stomatitis verweisen wir auf die bereits im ersten
Bande (S. 467) ertheilten Vorschriften. Trotzdem kann man genöthigt
sein, dieser Complication halber die Einreibungen zeitweise auszusetzen.
Nächst den Einreibungen der grauen Salbe kommt wohl der Su-
blimat gegen die Syphilis am häufigsten in Anwendung und wird na-
mentlich in solchen Fällen jenen vorgezogen, wo die Cur der Umgebung
des Kranken verheimlicht werden soll. Innerlich bedient man sich des
Sublimat in Pillenform zu 0,003 — 0,005 pro dosi zweimal, bei zögern-
dem Fortschritte höchstens dreimal täglich, nach der Mahlzeit oder mit
Haferschleim. — Die Anwendung des Sublimats in Form subcuta-
ner Inj ectionen ist besonders durch die Empfehlungen von Lewin
in Aufnahme gekommen. Derselbe rühmt ihr eine kürzere Behand-
lungszeit nach, indem der Aufenthalt der Kranken im Spitale früher
durchschnittlich 10 Wochen, nach der Einführung der subcutanen In-
j ectionen nur gegen 4 Wochen betragen habe; hierzu komme eine Ver-
minderung der Recidive, welche sich früher auf 80 pCt. der Erkrank-
ten, bei der Behandlung mit Injectionen nur auf 40 pCt. belaufen
haben. 25 Injectionen (0,1 in 10,0 Wasser oder 2,5 Glycerin und
7,5 Wasser gelöst, wovon V2 Spritze = 0,5 der Lösung = 0,005
Sublimat auf 2 verschiedenen Hautstellen zu injiciren ist) bilden nach
Lewin die durchschnittliche Anzahl für den einzelnen Kranken. Der
Hauptvorwurf, welcher die Sublimatinjectionen triflFt, ist ihre nicht un-
beträchtliche Schmerzhaftigkeit und das Auftreten von schmerzhaften

83*2 Venerische Krankheiten.

Hautentzündungen einige Tage später, welche in einzelnen, obwohl sel-
tenen Fällen selbst zu Abscessbildung führen. Eine weit geringere ört-
liche Reaotion bewirkt nach den Versuchen von v. Bamberger ein
nach seiner Angabe bereitetes lösliches Quecksilberalbuminaty oder
ein, wegen der geringen Haltbarkeit dieses Präparates, neuerlich von
ihm hergestelltes Quecksilberpepton. Als sehr wenig schmerzhaft
und keine entzündliche Verhärtung verursachend empfiehlt Culling-
worth zu weiteren Versuchen das Hydrarg. bicyanicum (0,75 auf
Glyc. 3,5, Aq. dest. 116,5. * j— % Spritzlön voll = 0,003— 0,0045
Hydr. bic). Nach E. Stern sollen Injectionen aus der Doppelverbin-
dung Quecksilberchlorid-Chlornatrium mit überschüssigem Chlornatriom
am wenigsten reizend sein und die Heilung am schnellsten und durch
den niedrigsten Hg- Verbrauch bewirken (Subl. 0,2; Natr. chlorat. pur.
2,0; Aq. dest. 40 — 50,0); doch sichern auch diese Injectionen nicht
vor Schmerz und Anschwellung. —

Das Calomel wurde in subcutaner Injection nach der Empfeh-
lung von Scarenzio auch von v. Sigmund in 40 Fällen angewandt,
veranlasste jedoch örtlich mehr Schmerzen und häufigere Abscesse als
das von ihm gleichfalls zu Injectionen versuchte Quecksilberbicyanuret.
— Als innerliches Mittel wird das Calomel wegen seiner den Magen
und Darm leicht störenden Nebenwirkung kaum anders als in dring-
lichen Fällen, wie bei heftigen Augenentzündungen, etwa zur Verstär-
kung einer gleichzeitigen Inunctionscur, in Gebrauch gezogen. — Das
Protojoduretum Hydrargyri, dessen Gebrauch durch den Einfluss
von Ricord eine grosse Ausbreitung gewonnen hat, wird besonders fiir
Fälle noch vorhandener PrimäraflFection, frischer Syphilide und Psoriasis
palmaris empfohlen. Das sehr wirksame Präparat bringt indessen
manchmal Verdauungsstörungen und Dtlrchfälle mit sich und wird da-
rum gewöhnlich mit einem Opiumzusatze verabreicht. (Protojodureti
Hydr. 1,0; Opii puri 0,20, Succ. et pulv. rad. Liquir. q. s. ut f. piL
No. 30. D. S. Zwei- bis viermal täglich [steigend] eine Pille).

Was die Contraindicationen für das Quecksilber betriflft, so werden
Erschöpfungszustände, welche aus veralteten schweren Knochen- und
Organleiden hervorgegangen sind, häufig von dem Gebrauche desselben
abhalten, wenn nicht die Lage des Kranken durch Hinzufügong einer
Mercurialkachexie noch verschlimmert werden soll; dies gilt jedoch
nicht für solcherlei Lokalkrankheiten, welche erfahrungsgemäss einer
Rückbildung fähig sind, auch nicht für solche Kachexien, welche un-
mittelbar von der Syphilis abhängen; freilich ist die Entscheidung, ob
Quecksilber Nutzen oder Schaden bringen möge, in manchen Fällen
recht schwierig, und jeder erfahrene Arzt weiss, dass man sich unter
solchen Umständen zu einer sog. Versuchscur entschliessen muss. —
Wir schliessen die Erörterungen über den Gebrauch des Quecksilbers
mit der Bemerkung, dass dasselbe zwar ein Antidot der Syphilis, aber
nur ein solches von beschränkter Wirksamkeit ist; auch die
zweckmässigste und vollständigste Mercurialbehandlung schützt nicht
vor späteren Rückfallen, und oft kommt es erst nach mehrmaligen
Wiederholungen der Cur zu einer definitiven Heilung.

Syphilis. 833

Das Jod, insbesondere das Jodkalium, ist in der Behandlung
der Syphilis ein höchst wichtiges VervoUständigungs-, aber keineswegs
ein Ersatzmittel des Quecksilbers. Das Jod findet vor Allem seine An-
zeige bei den spät auftretenden, sog. tertiären Symptomen der Syphi-
lis, bei Ostitis und Periostitis, bei Dolores osteocopi, bei gummösen
Geschwülsten der Haut, des Unterhautzellgewebes, der Zunge und Ein-
geweide, bei serpiginösen Geschwüren, bei syphilitischen GehirnaflFec-
tion^n etc. Die PrimäraflFection wird durch das Jod nicht verändert;
dagegen scheiat dasselbe auf die frühen secundären Erscheinungen, ins-
besondere auf die sog. rheumatoiden Schmerzen und auf die Schleim-
hautaflfectionen durchaus nicht ohne günstigen Einfluss zu sein. Nach
Zeissl lässt es sich nicht in Abrede stellen, dass in einzelnen Fällen
alle luetischen Erscheinungen durch Jod der Involution zugeführt wer-
den können. Bei zögernder Wirksamkeit der Quecksilbereinreibungen
kann man zur Unterstützung derselben die innerliche Darreichung des
Jodkaliums mit zu Hülfe nehmen, oder man lässt, wo der Erfolg der
Inunctionscur kein vollständiger war, wo aber aus einem sonstigen
Grunde diese Cur unterbrochen werden muss, die Anwendung des Jod-
kaliums nachfolgen. Aber selbst dort, wo unter einem Mercurialge-
brauche alle syphilitischen Symptome geschwunden sind, kann mit Rück-
sicht auf blosse Latenz der Syphilis der Nachgebrauch des Jodkali am
Platze sein. — Es wäre übrigens irrig, wenn man glaubte, dass im
tertiären Stadium das Quecksilber vollständig durch das Jodkali ersetzt
würde. Es fehlt nicht an Stimmen, welche bezweifeln, dass das Jod
eine dauernde Heilung der tertiären Erscheinungen bewirke, und die
demselben vielmehr nur die Wirkung beimessen, jene Erscheinungen
vorübergehend zum Verschwinden zu bringen. Eine nachhaltige complete
Heilung erfordert auch oft bei veralteter Syphilis eine Quecksilberbe-
handlung, bei welcher natürlich den besonderen Umständen Rechnung
zu tragen ist, und die namentlich bei grosser Schwäche nur in mildester
Weise durchgeführt werden darf. Gerade unter solchen Umständen kann
es zweckmässig sein, neben dem inneren Gebrauche des Jodkali schwache
Mercurialeinreibungen vornehmen zu lassen. — Man verordnet das Jod-
kalium steigend zu 0,2 — 0,5 dreimal täglich in Lösung oder Pillenform
mit Nachtrinken von Wasser, und einige englische Aerzte betonen, dass
die Entfaltung der ganzen Wirksamkeit des Mittels in manchen Fällen
noch weit grössere Dosen erfordere. Zeissl bedient sich häufig der
Jodtinctur (Tr. Jodi 1,0; Aq. dest. 110; zweimal täglich 1 Theelöffel)
und glaubt, dass die Schleimhautaflfectionen dadurch selbst rascher als
durch Quecksilber zum Verschwinden gebracht werden können. Das
neuerlich neben dem Jodkalium als ganz besonders wirksam empfohlene
Jodoform wird gewöhnlich in Pillenform (Pulv. jodoformii 1,5. Extr.
Quassiae q. s. ut f. piL No. 20. 2 — 3 mal tägl. 1 Pille) angewandt
(Zeissl).

Als Unterstützungsmittel einer Inunctionskur oder einer inneren
Anwendung des Jodkalium bedient man sich in hartnäckigen oder rasch
fortschreitenden secundären wie tertiären Formen sehr häufig der Holz-

Niemeyer-Seitx, Pathologie. 10. AaÜ. H. Bd. 53

834 Venerische Krankheiten.

tränke. Au Stelle des früher beliebten Decoctum Zittmaaui ge-
braucht man jetzt häufiger das ofBcinelle Decoctum Sarsaparillae
comp OS. fortius und mit ins, und zwar lässt man von dem erateren
des Morgens 300,0 — 400,0 warm im Bette, und von dem letzteren eine
gleiche Quantität Abends kalt trinken. — In ähnlicher Weise kann die
Cur der Syphilis durch den Gebrauch der Schwefelthermen in Aachen,
Baden etc., durch die Anwendung einfacher warmer Bäder oder
Dampfbäder unterstützt werden. Man thut ganz wohl daran, Kranke
mit besonders hartnäckiger Lues, wenn es ihre Mittel zulassen, nach
Aachen zu schicken, zugleich mit Rücksicht auf den Umstand, dass es
dort eine Anzahl Aerzte gibt, denen in dieser Materie eine sehr grosse
Erfahrung zu Gebote steüt. Zuweilen beschränkt man sich wohl auch
zeitweise auf eine solche Trink- und Badecur, wenn man genöthigt ist,
fürs Erste dem Gebrauche des Quecksilbers oder des Jodkalium zu ent-
sagen. Auch eine den Kräften des Patienten angemessene Kaltwasser-
behandlung kann, indem sie den allgemeinen Stoffurosatz anregt, als
Nebenmittel den Heilungsprocess vortheilhaft beeinflussen, dürfte aber
nur in ganz leichten Fällen, wie solche selbst bei rein expectativem
Verhalten nach und nach heilen, die Anwendung des Quecksilbers ent-
behrlich machen. — Bei geschwächten und blutarmen Kranken verdient
der Gebrauch des Eisens, alternirend mit dem syphilitischen Antidot
oder auch vor einer neuen specifischen Cur, zur vorläufigen Stärkung
des Patienten, dringende Empfehlung.

Wir müssen am Schlüsse dieser therapeutischen Betrachtung noch
hinzufügen, dass der Arzt eine schwere Unterlassungssünde begeht,
wenn er es versäumt, seine syphilitischen Clienten darauf aufmerksam
zu machen, dass sie durch die Ausübung des Beischlafes eine andere
Person der Gefahr einer Ansteckung aussetzen, und dass ein befruch-
tender Beischlaf dem Sprösslinge auch den Krankheitskeim mittheilen
kann. Wie oft ist nicht schon dadurch, dass der Arzt einem Ehegatten
die Gefajir nicht klar vor Augen stellte, welche die Gattin durch Aus-
übung des Beischlafes laufen würde, unsägliches Unglück über Familien
gebracht worden.

Oapitel IV.
Syphilis hereditaria.

§. I. Ptthfgeneie ond Aetltl^gle«

Wir lassen diejenigen Formen der Syphilis neonatorum, welche
entstehen, wenn ein Kind während der Geburt durch syphilitische Ge-
schwüre an den Genitalien seiner Mutter, oder wenn ein Säugling durch
syphilitische Geschwüre an den Brustwarzen, an den Lippen und an
anderen Körperstellen seiner Mutter oder seiner Amme angesteckt wird,
in dem Folgenden unberücksichtigt, da sich dieselben weder in Betreff
ihres Ursprunges, noch in Betreff ihres Verlaufes wesentlich anders ver-

Syphilis. 835

halten, als die Syphilis adultorum. Unter der Syphilis hereditaria, von
welcher wir allein reden wollen, versteht man diejenige Form der Sy-
philis, zu welcher die constitutionelle Syphilis des Vaters zur Zeit der
Zeugung oder die constitutionelle Syphilis der Mutter zur Zeit der
Conception und ausserdem zur Zeit der Schwangerschaft schon im
Embryo den Grund gelegt hat.

Rücksichtlich der Lehre von der ererbten Syphilis bestehen zwischen
den Beobachtern noch mancherlei Meinungsabweichungen. Hutchin-
son bestreitet z. B. die Annahme, dass die hereditäre Syphilis um so
schwäclier und milder auftrete, je älter bereits die bei den Erzeugern
bestehende Syphilis war, und er hält es für unerwiesen, dass die Krank-
heit schwerer ausfällt, wenn beide Eltern inficirt waren, als wenn nur
Vater oder nur Mutter erkrankt waren. Die Annahme, dass ein Plus
oder Minus von syphilitischem Gifte übertragen werden könne, muss
man nach Hutchinson fallen lassen. Je älter aber bei den Er-
zeugern die Syphilis ist, um so grösser ist, besonders für die später
geborenen Kinder, die Wahrscheinlichkeit, dass sie der Infection ent-
gehen werden. Bei activer Lues der Mutter hält Hutchinson ein
Freibleiben des Kindes für sehr unwahrscheinlich, wohl aber könne
dies geschehen, wenn nur der Vater specifisch inficirt ist. Wenn die
Frucht vom inficirten Vater aus syphilitisch geworden ist, so kann die
Mutter vielleicht der Ansteckung entgehen, und es soll sich ereignet
haben, dass ein hereditär syphilitisches Kind erst nach der Geburt seine
gesunde Mutter z. B. durch die Mammae beim Säugen syphilitisch infi-
cirt habe; nach Fürth hingegen wäre es die Regel, dass, sobald die
Frucht durch den Vater syphilitisch geworden, es auch die Mutter
und zwar durch die Frucht wird. Erscheine die Mutter auch nach der
Entbindung gesund, so sei sie es eben nur „scheinbar** und erkranke
in der Folge, zumal nach wieder eintretender Gravidität, doch noch an
syphilitischen Symptomen. Wie die Mutter durch die Frucht inficirt wird,
so erkrankt andererseits nach Fürth auch die Frucht regelmässig, wenn
der Ausbruch der secundären Symptome bei der Frau noch innerhalb der
Schwangerschaft — sei es in der ersten oder letzten Hälfte derselben —
erfolgt. — Wenn bei einer Schwangeren Syphilis besteht, so kann die
Frucht schon im Uterus absterben, und es erfolgt alsdann Abortus oder
Frühgeburt, oder es kann däis Kind lebend und sogar anscheinend gesund
zur Welt kommen.

Für die Annahme, dass nicht bloss während der Conception, son-
dern auch noch während der Schwangerschaft eine Uebertragung der
Syphilis von der Mutter auf den Foetus möglich ist, spricht ein Ver-
such von Caspary mittelst Injectionen einer Zinnoberemulsion an
einem trächtigen Kaninchen: nicht bloss im Uterus und in der Placenta,
sondern auch in den Nabelgefässen der Jungen konnten mikroskopisch
zahlreiche Zinnober körnchen constatirt werden. — Entgegen der An-
nahme von Kassowitz hält Caspary die hereditäre Syphilis von der '
acquirirten ihrem Wesen nach nicht verschieden; für ihre Identität
spreche die Contagiosität der ererbten Syphilis und das negative Re-

53 •

83(i Venerische Krankheiten.

sultat von Impfungen, welche Caspary mit dem Secrete ulcerirender
Papeln an syphilitischen Neugeborenen vornahm. Die DiflFerenzen im
klinischen Bilde beider Formen sollen vielmehr auf die Verschieden-
artigkeit der intra- und extrauterinen Lebensbedingungen zurückzu-
führen sein.

§. 2. Sjmptoine ond Yerlaat

Wenn die syphilitische Frucht nicht bereits im Uterus abstirbt,
das Kind vielmehr lebend zur Welt kommt, so ist nun wieder ein
Mehrfaches möglich. Zuweilen sind die Neugeborenen noch völlig frei
von den Aeusserungen der Syphilis, nicht selten sogar scheinbar gesund,
und es erfolgt dann der Ausbruch des Leidens in der Regel nach Ab-
iaul einiger Wochen, zuweilen erst im Laufe des zweiten oder dritten
Monats, und nur sehr selten noch später. Ein verzögerter Ausbruch
der Erscheinungen soll nach Kassowitz auf eine verminderte Ver-
erbungsfähigkeit der Erzeuger deuten. Diejenigen Kinder, welche mit
den Zeichen der Syphilis geboren oder in den ersten Tageu nach der
Geburt von denselben befallen werden, gehen meistens zu Grunde. In
einzelnen, wenn auch höchst seltenen Fällen kann eine hereditäre Sv-
philis erst nach 5 — 10 Jahren, oder erst in der Pubertätszeit eine
solche Gestalt annehmen, dass sie durch die Ausbildung syphilitischer
Haut- und Schleimhautveränderungen für den Arzt diagnosticirbar wird,
wenn auch vielleicht schon in den ersten Lebensmonaten Symptome
vorübergehend vorhanden waren. (Syphilis hereditaria tarda).

Das beginnende Leiden der Kinder spricht sich zunächst durch ge-
störte Ernährung, übles Aussehen und verändertes Wesen aus. Häufig
wird dann die Nasenhöhle zuerst betroffen, durch ein eitriges Sekret,
welches an den Nasenlöchern zum Theile zu Krusten vertrocknet, ver-
stopft, die Oberlippe geröthet und erodirt, und es leitet die Nasen-
affection, welche die Kinder am Saugen hindert, bei Neugeborenen die
Vermuthung des kundigen Arztes sogleich auf Syphilis hin. Neben
dieser Coryza findet sich eine syphilitische Stomatitis und Angina, viel-
leicht in Verbindung mit Plaques muqueuses. Nach diesen Schleim-
hautaffectionen oder auch ohne deren Vorausgang bildet sich dann
häufig ein maculöses, papulöses oder buUös-eiteriges Syphilid, welches
über den Körper verbreitet oder zunächst nur auf einzelne Hautstellen,
besonders auf die Umgebung des Afters beschränkt sein kann. Das
papulöse Syphilid bietet oft die charakteristische kupferrothe Färbung
dar und gewinnt leicht an Hautduplicaturen, besonders der Gesässfalte
die Eigenschaften der Condylome. Ein häufiges Symptom der Syphilis
congenita ist ferner die Entstehung von schmerzhaften Rhagaden an
den Uebergangsstellen der äusseren Haut in die Schleimhäute, nament-
lich am Mund und am After. — Eine charakteristische Ausschlagsform
der hereditären Syphilis bildet der sogenannte Pemphigus syphiliticus.
Die Eruption dieses Exanthems beginnt, wenn.es die Kinder nicht be-
reits mit auf die Welt bringen, in der Regel schon einige Tage nach

Syphilis. 837

der Geburt an den Fusssohlen und Handtellern und kann sich von da
weiter auf die Arme und Beine, auf den Rumpf, zuweilen auch auf
das Gesicht verbreiten. Anfangs bemerkt man erbsen- bis bohnen-
grosse rundliche Flecke, welche eine schmutzig -rothe Farbe haben.
Nach kurzem Bestehen derselben wird die sie bedeckende Epidermis
durch eine molkige Flüssigkeit zu einer Blase erhoben; die zuerst ent-
standenen Blasen platzen und hinterlassen excoriirte nässende Haut-
stellen, welche sich nicht zur Heilung anschicken, während neue Blasen
namentlich an den Fingern und Zehen aufschiessen; nicht selten werden
einzelne Nägel abgestossen. Aber auch auf Schleimhäuten, im Munde
und in der Nase hat man dieselben Blasen beobachtet. Der Pemphigus
dauert 8 bis 14 Tage, seltener 3 bis 4 Wochen, und bedingt eine un-
günstige Prognose.

Besondere Erwähnung verdient eine nicht selten vorkommende,
neuerlich besonders von Wegner u. A. beschriebene Knochenaffec-
tion an den Ossificationsgrenzen der Epiphysen, deren Kenntniss um
so belangreicher ist, als sie die einzige Aeusserung des hereditären
Leidens bilden kann. Die Affection spricht sich am häufigsten an der
unteren Epiphyse des Radius und der Ulna aus und kann schon am
Lebenden zu einer Abtrennung der Epiphyse von der Diaphyse oder
eines Rippenknorpels von der Rippe und zu entzündlichen Vorgängen
an den umgebenden Weichtheilen Anlass geben. Die Affection kann
ohne nachtheilige Folgen heilen und selbst eine Wiedervereinigung der
Epiphysentrennung, wenn eine solche erfolgt war, zu Stande kommen.
— Hutchinson machte ferner auf eine eigenthümliche Veränderung
der bleibenden oberen Schneidezähne in Folge von hereditärer Sy-
philis aufmerksam, welche von einer mangelhaften Ausbildung der Zahn-
säckchen abhängen soll; in Folge dieser erscheinen die oberen blei-
benden Schneidezähne schmal und kurz, ihre Winkel sind abgerundet
und ihr freier Rand zeigt in der Mitte eine tiefe Einkerbung. Diese
Formation soll indessen nur, wenn sie an den genannten Zähnen vor-
kommt, nicht aber, wenn sie die übrigen Zähne betrifft, diagnostischen
Werth haben. — Oefter noch als die erworbene Syphilis verbindet sich
die hereditäre Form mit Erkrankungen der Eingeweide. Die am häu-
figsten erkrankende Leber erscheint meistens derber und vergrössert
in Folge einer ausgebreiteten gummösen Wucherung des Bindegewebes,
während die bei Erwachsenen vorkommenden begrenzten Syphilome und
die gelappte Leber selten beobachtet werden. Auch die Milz ist häufig
hart und geschwellt, mit Gummiknoten durchsetzt. Eine bei heredi-
tärer Syphilis häufig vorkommende Affection des Pankreas wurde von
Birch-Hirschfeld als interstitielle Induration dieses Organs be-
schrieben. In den Lungen kamen sowohl wirkliche Syphilome und
katarrhalisch-pneumonische Herde als auch die bereits früher erwähnte
sogenannte weisse Hepatisation zur Beobachtung.

Die hereditäre und die im Säuglingsalter erworbene Syphilis bietet
im Allgemeinen eine weit ungünstigere Prognose dar, als die Syphilis
der Erwachsenen, und es dürfte wohl die Hälfte der Befallenen in

«3«' Veoehfcbe KnukkeitML

Folg^ v.hwf r^T visc/emler MiterkraDkuo^en« wichriger enizöiidlk'ber Coni-
pli ^atioh^n. J>**>^^nders mit Peritoaitis. Pneumonie, erschöpfender Diarrhur
zu Gruii']«- gffhefj. Am »icbersten and raLScbe:>ien nnierUegen jene Kio-
d*-r. J^i w<rl'h*-ii ^'\ton zur Zeit der Geburt da» Leiden decUrirt ist.
Ifj denjfrriigerj Fälleu, in weichen die arifangis latente Syphilis erst später
skh d'X'unieniirt und iu denen das sofort erkannte I^eiden frühzeitis
einer zweckniässi^ren Betiaudlung unterzogen wird, ist die Vorhersage
eine wesentlich l^essere. Doch können solche mit tardiven Formen be-
haftet gewesene Kinder no<:h an anderen Krankheiten^ die mit der frü-
heren Syphilis in unverkennbarer Beziehung stehen, wie Scrophulose.
ani\loide KntartunK« Ozaena, schwere Knochenkrankheiten« zu Grunde
liehen.

Eine Praeventivbehandlung der hereditären Syphilis kann unter
Umstanden in einer antisyphilitischen Cur der Schwangeren bestehen,
um auf diese Weise dem drohenden Abortus vorzubeugen. — Die Er-
nährung hereditär syphilitis^:her Kinder wird auf künstlichem Wege er-
folgen müssen; denn die Anlegung des Kindes an die Brust der eigenen
Mutter wird darum nicht statthaft sein, weil diese vielleicht selbst in-
firirt und herabgekonimen ist, und keine gute Milch hat; die Benutzung
der l>rust einer von der Infection etwa frei gebliebenen Mutter oder
einer Amme wird aber gleichfalls unstatthaft sein, da dann diese selbst
Gefahr laufen würden, angesteckt zu werden. — Im üebrigen wird man
ein Kind mit erklärter hereditärer Syphilis, oder bei welchem man
guten Grund hat, eine noch latente oder viscerale Syphilis anzu-
nehmen, mit Quecksilber, welches für hereditäre Syphilis das Heilmittel
par excellence ist (Jullien), behan<leln. Man bedient sich innerlich
des Calomel zu 0,01—0,02 zwei- bis dreimal taglich, des Hydrargyrum
cum ( 'reta, des Protojoduretum Hydrargyri in entsprechend verringerten
Dosen. Doch zieht man wohl auch bei Kindern, im Hinblicke auf die
so leicht l>ei ihnen eintretenden Magenstörungen und bedenklich wer-
denden Durrhialle die äusserliche Anwendung des Quecksilbers vor,
wenn anders der Zustand der Haut dies ermöglicht. Man bedient sich
der grauen Salbe in täglichen Dosen von beiläufig 0,5. Gerhardt
empfiehlt hingegen je nach dem Alter des Kindes, nach dem Stande
der Ernährung und der Dringlichkeit der Indication, üngt. einer. 1,0
bis 3,0 mit der ein- bis zweifachen Menge Fett vermischt auf täglich
zu wechselnden Stellen einzureiben, jedoch wegen der bei Kindern so
leicht entstehenden Eczeme nie zu lange mit der Haut in Berührung
zu lassen, und ncbendem jeden oder jeden andern Tag ein Bad zu ver-
ordnen. In dieser Weise soll, wenn der sonstige Zustand des Kindes
keine Pausen nöthig macht, noch 14 Tage bis 3 Wochen nach dem
V^Ts<hwinden aJh.T Symptome fortgefahren werden. Für eine nament-
lich durch grössere Il(?inlichkeit noch mehr sich empfehlende Methode
erklärt Gerhardt die Anwendung von Sublimatbädem, von welchen

Syphilis. 839

wöchentlich zwei bis drei zu geben und je nach dem Alter des Kindes
und der Grösse der Wanne mit 1,0 — 3,0 Sublimat in Solution zu ver-
setzen sind. — Des Jodkaliums wird man sich als Beihülfe nach dem
Quecksilber in allen solchen Fällen bedienen, wo der Erfolg durch das
letztere kein vollständiger war oder der Gebrauch desselben eine Unter-
brechung erleiden musste. Man reicht das Jodkalium zu 0,03 — 0,2
pro dosi dreimal des Tages. Sind die Kinder sehr herabgekommen,
so wird man neben einer höchst sorgsamen Ernährung zugleich kleine
Dosen Eisen sowie Leberthran verabreichen.

Allgemeine Ernährungsanomalien.

Oapitel I.
Chlorose. Bleichsucht

§• 1« PfttkfgeieM oid Aetltltgle.

Unter Chlorose oder Bleichsucht versteht raan eine fast ausschlicsis-
lich dem weiblichen Geschlechte angehörende und in den Entwickelungs-
jahren entstehende Krankheit, welche ihrem Wesen nach in die Kategorie
der Blutverarraung oder Anaemie gehört, sich aber doch von anderen
Anaemien sehrr bestimmt dadurch unterscheidet, dass nur eine Abnahme
der gefärbten Elemente des Blutes, also der rothen Blutkörperchen,
bezw. des Haemoglobins für dieselbe wesentlich ist, während eine Ver-
minderung anderer Blutbestandtheile fehlen kann, und wo sie vorkommt,
nur accidenteller Art ist. Der letzte Grund der Verminderung der rothen
Blutkörperchen und des Haemoglobins ist zur Zeit noch nicht genügend
bekannt; man kann nur soviel folgern, dass der Mangel der farbigen
Blutelemente nicht sowohl aus einem beschleunigten Zerfalle, als aus
einer ungenügenden Heranbildung derselben herzuleiten ist.

Die Chlorose ist bei weiblichen Individuen zwischen dem vierzehn-
ten und vierundzwanzigsten I>ebensjahre eine der häufigsten Krankhei-
ten; es liegt daher nahe, den Vorgängen im jungfräulichen Körper zur
Zeit der Pubertätsenswickelung einen wesentlichen Einfluss auf die Ent-
stehung der Krankheit einzuräumen; aber es geht uns das physiolo-
gische Verständniss dieses Zusammenhanges ab. Ebenso finden sich
oft keinerlei äussere Einflüsse, welche im gegebenen Falle als begün-
stigende tür die Entstehung der Krankheit angesprochen werden kön-
nen: denn wenn es auch für viele Fälle nicht unwahrsc'heinlich ist,
dass anderweitige Krankheiten, der Aufenthalt in schlechter Luft, der
Mangel an Bewegung, eine unpassende Ernährung, geistige Aufregungen,
doprimiriMule Gemüthsaffecte, schlechte Leitüre, Masturbation oder über-
haupt ein antihygienisches Verhalten der Entwicklung der Chlorose
Vorschub geleistet hal>en, so kommt die Krankheit doch auch oft genug
ui\ter ontgi^gengt^st^tzen Bedingungen, z. B. bei Mädchen vor, welche den
gan/oi\ Tag im Freien arbeiten, eine zweckmässige Nahrung haben, keine
l^oinano lesen und keine heimlichen Sünden treiben, v. Niemeyer

Chlorose. 841

fuhrt an, dass er ohne Ausnahme bei solchen jungen Mädchen, bei
welchen schon im zwölften oder dreizehnten Lebensjahre, bevor ihre Brüste
entwickelt waren und Pubes sich gezeigt hatten, die Menstruation sich
einstellte, hartnäckige Chlorose habe folgen sehen. Eine vorzeitige Ent-
wickelung der Menstruation vor dem 14. bis 15. Jahre ist jedoch keines-
wegs ein constantes Verhältniss bei der Chlorose, vielmehr geht das
Leiden bekanntlich oft gerade mit einem verspäteten Eintritte der Kata-
menien einher, in welchen Fällen freilich die primäre Amenorrhoe in
der Regel als eine Folge der Bleichsucht und nur ausnahmsweise als
occasionelles Moment für dieselbe aufzufassen sein wird. — Weit sel-
tener als in den vorgenannten Lebensjahren entsteht die Chlorose schon
im reiferen Kindesalter oder noch gegen das dreissigste Jahr hin und
noch später, wobei namentlich festzuhalten ist, dass die im mittleren
oder selbst im späteren Alter vorkommenden Fälle von Bleichsucht ge-
wöhnlich die Bedeutung blosser Recidive der schon früh entstandenen
Krankheit haben. Höchst selten wird die Chlorose bei jugendlichen
Individuen des männlichen Geschlechtes beobachtet, und sicherlich ge-
hören viele der Fälle, welche man für Chlorose bei Männern erachtete,
nicht hierher, sondern in die Kategorie der später zu erwähnenden
secundären oder symptomatischen Anaemien. — Die Krankheit
befällt Mädchen von jed welcher Constitution, und wenn wohl auch solche,
welche bereits im Kindesalter schwächlich, bleich und zart waren, mit
Vorliebe betroffen werden, so bleiben doch auch solche von kräftigem
Körperbau und blühendem Ansehen nicht verschont. In manchen Fa-
milien zeigt sich das Leiden mit so auffallender Häufigkeit, dass die
Annahme eines erblichen Einflusses nicht unberechtigt erscheint.

§. 2. Anattmlftcber Befand.

Die für die Chlorose charakteristischen Gewebsstörungen ))etreffen
vorzug^eise das Blut, welches man mit Virchow als ein aus Zellen
und einer flüssigen Intercellularsubstanz bestehendes Gewebe ansehen
kann. Wie wir bereits angedeutet haben, bietet die Intercellularsubstanz,
das Plasma, keine wesentlichen und constanten quantitativen oder qua-
litativen Abweichungen dar. Gewöhnlich ist die Constitution desselben
die normale, in einzelnen Fällen ist der Eiweissgehalt des Plasma ver-
mindert, so dass sich die chlorotische Blutmischung der hydraemischen
nähert; in seltenen Fällen scheint der Eiweissgehalt des Plasma aber
vermehrt zu sein und neben der Oligocythaemie Hyperalbuminose zu be-
stehen. — In den beiden ersten Fällen ist die absolute Menge des
Körperblutes wohl immer etwas vermindert; im letzteren Falle aber
kann die Möglichkeit, dass die absolute Menge des Körperblutes trotz
der verminderten Zahl der Blutkörperchen eine abnorm grosse sei, dass
neben der Olygocythaemie Plethora, und zwar Plethora serosa bestehe,
kaum in Abrede gestellt werden. — Das wesentlichste Merkmal der
Chlorose beruht übrigens auf einer Abnahme des Haemoglobingehaltes
des Blutes, welcher in ausgeprägten Fällen bis auf die Hälfte, ja ein
Dritttheil des Normalquantums sinken kann. Herkömmlich führt man
die Verminderung des Blutfarbstoffes einfach auf die verringerte Zahl

842 Allgemeine Ernäbrungsanomalien.

der rot hon Blutkörpenhon (Oligocythaemie) zurück. Indessen ist es
wahrschpinlicli geworden, dass auch ein verminderter Haemoglobingebalt
der rotlien Blutkörperchen selbst (OligochromaenQie) iro chlorotischen
Blute bestehen kann. Nachdem Popp schon früher eine blassere Farbe
der rothen Blutzellen hervorhob, wurde von Duncan mittelst Blutkör-
perchenzählung ausser Zweifel gesetzt, dass die schwächer (arbende Kraft
des chlorotischen Blutes auch auf dem zuletzt erwähnten Verhältnisse
beruhen kann. Nach zahlreichen von Bayern angestellten Blutunter-
suchungen kommen auf 1 Cmm. Capillarblut 5,500,000 Blutkörperchen:
bei massigen Graden von Bleichsucht seien dieselben an Zahl wenig ver-
mindert, dagegen an Grösse verringert, und sie enthielten dabei weniger
Ilaemoglobin, in einem Falle z. B. nur so viel, wie etwa in der Hälfte
gesunder Blutkörperchen. Unter einer zweckmässigen Eisen behandlung
bleibt nach Hayem die Zahl der rothen Körperchen zwar unverändert,
aber sie bekommen ihre normale Grösse und stärkere Färbekraft. In
höheren Graden der Krankheit sinkt dagegen die Menge der Blutkör-
j^erchen sehr beträchtlich, selbst unter die Hälfte, während beim Ge-
brauche des Eisens neue, abnorm kleine und blasse Körperchen zum Vor-
scheine kän)en. und es mache dann das Blut dieselben Veränderungen
wie in den leichteren Fällen durch. — Bei der Obduction von chloro-
tischen Individuen, welche an einer intercurrenten Krankheit gestorben
sind, findet man die inneren Organe auffallend bleich. Nach Virchöw
besteht, besonders in den schweren und hartnäckigen Fällen von Chlo-
rose, eine mangelhafte Entwickelung (Hypoplasie) und Kleinheit der
Aorta und der arteriellen Gefösse überhaupt. Das Lumen der Aorta
könne so eng sein, dass es nur schwierig den kleinen Finger zulasse:
dal)ei verräth auch eine ungewöhnliche Dünnheit der Gefasswand die
Wachsthumshemmung; doch besitzt die Wand, wenn anders nicht eine
fettige Degeneration der inneren und mittleren Haut Platz gegriflFen, ihre
volle Elasticität. Zuweilen ist mit dieser mangelhaften Gefassentwickelung
ein Zurückbleiben des ganzen Körpers in seinem Wachsthume verbunden.
Das Herz zeigt manchmal eine ähnliche Verkümmerung, vrie die Arte-
rien: gewöhnlich erscheint dasselbe normal oder schwach dilatirt, aus-
nahmsweise sogar hypertrophisch.

§. 2. Sjmptfme uni YerlaaL

Das am Meisten in die Augen fallende Symptom, w^elches der
Krankheit ihren Namen gegeben, ist die bleiche Beschaffenheit der
äusseren Haut und der sichtbaren Schleimhäute. Bei einem ge-
ringen Pigmentgehalt der äusseren Haut, wie er sich namentlich bei
Blondinen findet, zeigt die Körperoberfläche eine rein weisse Farbe; bei
stärkerem Pigmentgehalt, wie ihn schwarzhaarige Individuen zu haben
pflegen, zeigt sie dagegen ein mehr schmutziges, graues oder gelbliches
Tolorit. An den Ohren ist die bleiche Farbe oft am Deutlichsten aus-
gesprochen, und unter den Schleimhäuten zeichnen sich vor Allem die
Conjunctiva und das Zahnfleisch durch ihre Entfärbung aus. Die Ur-
sache dieser verminderten Färbung liegt auf der Hand; die Zahl und
der Färbungsgrad der rothen Blutkörperchen, denen das Blut seine rothe

Chlorose. . 843

Farbe, und die Gewebe, in denen das Blut circulirt, ihren rothen Schein
vordanken, sind nach dem, was wir im §. 2. gesagt haben, bedeutend
vermindert. — Das Vorkommen einer vorübergehenden starken Haut-
röthe bei Chlorotischen ist leicht verständlich, sobald man sich klar
macht, dass die Farbe des Blutes das eine, die Füllung und Ausdeh-
nung der Capillaren aber das andere Moment ist, von welchen die Fär-
bung der Haut abhängt. Wie es Individuen gibt, die trotz einer dunklen
Färbung des Blutes bleiche Wangen haben, weil die Capillaren ihrer
Wangen schwach gefüllt sind, so gibt es chlorotische Individuen, welche
trotz der hellen Farbe ihres Blutes nicht ganz bleich aussehen, weil die
Capillaren ihrer Wangen strotzend gefüllt oder varicös sind. Die Er-
scheinung, dass fast alle Chlorotischen bei Erhitzungen und Gemüthsbe-
wegungen vorübergehend stark erröthen, auf welche wir später zurück-
kommen, findet ihre Erklärung gleichfalls in einer momentanen Ueber-
füllung der Capillaren mit Blut.

Das Fett im Unt erbaut bindegewebe ist bei Chlorotischen meist
in normaler Weise, zuweilen selbst im Uebermasse entwickelt. Dieses
Verhalten ist wichtig fiir die Unterscheidung der Chlorose von jenen
secundären Anaeniien. welche sich oft im Verlaufe von mancherlei
ernsten und länger dauernden Krankheiten entwickeln. Bei einer solchen
symptomatischen Anaemie und Hydraemie, welche nur allzu oft, wenn
die primäre Krankheit mehr oder weniger versteckt liegt, mit Chlorose
verwechselt wird, schwindet mit dem Erbleichen der Hautdecken meist
auch das Fettpolster. — Ausgebreitete hydropische Erscheinungen ge-
hören bei der eigentlichen Chlorose zu den grössten Seltenheiten; nur
leichte Oedeme der Füsse beobachtet man zuweilen, besonders nach
längerem Gehen; dagegen werden bedeutende Wasseransammlungen bei
dem kundigen Arzte stets den Verdacht erwecken, dass die bestehende
Anaemie sich auf ein sonstiges Leiden beziehen möge.

Die Respiration wird durch die chlorotische Blutmischung, da
bei derselben manchmal mehr als die Hälfte der Gebilde, welche den
Sauerstoff aufnehmen, und die Kohlensäure abgeben, im Blute fehlt,
wesentlich beeinträchtigt, wahrscheinlich in der Weise, dass die respi-
ratorischen Centren durch die unzureichende Sauerstofifaufnahme und die
Anhäufung der mangelhaft ausgeschiedenen Kohlensäure in abnorme Er-
regung versetzt werden. Bei jeder Körperanstrengung daher, bei welcher
der Umsatz und die Kohlensäureproduction gesteigert wird, wächst die
Zahl der Athemzüge zu einer für die Kranken lästigen Höhe. Die
Klagen der Bleichsüchtigen, dass sie bei schnellem Gehen, beim Treppen-
steigen u. s. w. „ausser Athem kommen", fehlen deshalb fast in keinem
wohl ausgesprochenen Falle. — Der verminderte Gasaustausch in den
Lungen und namentlich die beschränkte Aufnahme von Sauerstoff in
das Blut erklärt eine weitere Reihe von Symptomen, welche der Chlo-
rose eigenthümlich sind. Vor Allem ist die Leistungsfähigkeit der
Muskeln, welche, um kräftig agiren zu können, sauerstoffreiches Blut
bedürfen, herabgesetzt; Chlorotische ermüden daher leicht, klagen über
Schwere in den Füssen, und es entstehen nicht selten schon bei ge-
ringen Anstrengungen jene (pseudorheumatischen) Muskelschmerzen,

'i-'r M*i^k<^b- i*^ f* fur 4i(<? iK^nial^ FoiKti'A der N«twl diss sie rc-a
4fl;.*^tj; >ia^v*T^t/>ffr»r';f-l*efl BlüVr «moibn Trwi*ia. Hufic kgaunea bei Cklc-
r'jw.ij^L N^mUiti} vor. l>e«OD4ers K«>pf«dai&erz afid Gastnlöe. Dnick-
^*fiiAA^ ;t> "i^ Sbi^'efig^rfetid. w^V^ mdesdmi biofie so kidiirr An
v;&d. *bxh>i *i'it cur aof Befneeu tod 4«c Paticntiiiii^Q anereebn
w^fd«:'!;. Afia^tbf^if«. KiafDpfe ood LiLmonmi sind bei Bleicltsodi-
ti;^''r:. ^\x^^*fT ubd v^deo hatfptsiefaliefa Dar in sokben FiUeo beob-
a/;;-t^t. iü w*rki^u skb. wie es znveilen gesefaiebt. im Verlaufe der
Kraf>kh^jt ♦fibe 2i«i>»ir^procheiie Xenrositat entwickelt. — Andeotiingen
\ou m/}Ar^r S^.bwi^be und Nerrenverstimmüng. wekbe sieb daicb all-
'^^Aut*\ufi kf/rperlif'be und p6}'cbiscbe Hrperaesibesie. dorcb eine leicbt
U:*^m7M StiiBmani?. mitunter aucb dureh eigentbömlicbe Geläste (Picae),
A, Iß. na/'h Kaffeebohnen und selbst nach ungeniessbaren Dingen rer-
raih^rn. ff^hlen fast bei keiner cblorotiscben Kranken.

bi^ Circulationsorgane bieten bei der Gilorose ziJilreiche
^'harakt#fri»^tJ•»4:heD Abweichongen von dem normalen Verhalten dar. Fast
all^ Patienten klagen aber Herzklopfen. Wir haben ans bereits früher
darüU'f au^esprocben, dass diese Klagen nur theilweise auf verstärtL-
Uir oder (>«fyhleunigter Herzaction beruhen, während ihnen zam ande-
ren Tli^fil di'f allgemeine Hyperaesthesie zu Grunde liegt, darch weldie
der H'?rzhtos«, von dem die meisten Mensehen, selbst wenn er bei hoch-
tini4'\afin Herzhypertrophien jsehr bedeutend verstärkt ist , Nichts
''nipfind'rn, in lästiger Weise zur bewussten Empfindung gelangt. Unter
dem Kinflu.sse einer gewissen Atonie der Herzmusculatur kommt es zu-
wffilen bei Chlorotis^rhen, wie dies namentlich von Tb. Stark durch
genaue Messungen der Her/dämpfung nachgewiesen wurde, zu nicht un-
beträchtlichen Verbreiterungen derselben, vorzugsweise nach rechts, welche
mir Her Heilung der Krankheit wieder voUsiandig verschwinden. Bei
(\t*r Auv'ullaiion des Thorax hört man am Herzen und an den grossen
iXrterien häufig die wiederholt erwähnten blasenden Geräusche, welche
man zur L'ntr^rscheidung von den durch Structurveranderungen am
Ui'T/Mu bedingten Aftergeräuschen als Blutgeräusche, accidentelle
(Mh*r anorganische Geräusche zu bezeichnen pflegt. Die Entste-
hung dies^T Geräusche ist ziemlich dunkel. Ihren Namen fuhren sie in-
sofern mit Unrecht, als sie keinenfalls direct von der veränderten
Bluiheschaffenheit abhängen. Am Wahrscheinlichsten ist es, dass ihnen
feinere Texturveränderungen der Klappen und Gefässwände, welche
ihre Schwingbarkeit verändern, zu Grunde liegen. Weit häufiger noch
hört man bei der Auscultation der Vena jugularis interna ein eigen-
Üiümlirh brausendes oder singendes Geräusch, welches unter dem Na-
men des Nonnengeräusches oder des Bruit de diable bekannt
ist. Dieses Geräusch pflegt auf der rechten Seite stärker als auf der
linken /u sein, und selbst zu verschwinden, wenn man die Kranken
Mne horizontale I^age einnehmen, oder tief exspiriren lässt; stets hört
auf, wenn man einen Druck auf die Jugularis ausübt. Die Entstebungs-
ise des Venengeräusches scheint folgende zu sein. Der untere Theil

Chlorose. 845

der Jugularis interna, welcher hinter der Articulatio stemoclavicularis
liegt, ist allseitig angeheftet, so dass er selbst bei schwachem Zuflüsse
von Blut nicht wie andere Venen collabiren kann. Strömt ein dünner
Blutstrahl aus der Jugularis in diesen weiten Raum ein, so kann er
denselben nur dadurch ausfüllen, dass er ihn wirbelnd durchzieht.
Diese wirbelnde Strömung des Blutes bewirkt das Geräusch. Bei einer
Drehung des Halses nach der entgegengesetzten Seite, bei welcher die
Halsvene von Seilen des Omohyoideus und der Fascien des Halses eine
• Compression erfährt, wird ein Venengeräusch sogar bei den meisten
ganz gesunden Menschen gehört. Wird es ohne eine solche Dre-
hung des Halses wahrgenommen, oder ist es auffallend laut,
so gestattet es immerhin den Schluss, dass das betreffende Individuum
schwachgefüllte Venen hat und an Blntarmuth leidet; ich halte, sei
dem wie ihm wolle, ein auffallend starkes Halsvenengeräusch, im Ge-
gensatze zu anderen Beobachtern, diagnostisch nicht für ganz bedeu-
tungslos. — Die gesteigerte Erregbarkeit des durch ein sauerstoffarmes
Blut ungenügend ernährten Nervensystems erstreckt sich auch auf die
vasomotorischen Bahnen und liegt dem leichten Erröthen und Erbleichen
der Chlorotischen zu Grunde. — In den Verdauungsorganen ent-
stehen bei der Chlorose, abgesehen von den bereits erwähnten Cardial-
gien, wichtige Störungen, welche bei ungenauer Beobachtung leicht zu
Irrthümern Veranlassung geben. Der Appetit ist häufig vermindert,
nach dem Essen entsteht Druck und Vollsein im Epigastrium, Aufstos-
sen von sauren Massen und andere dyspoptische Erscheinungen, welche
bei den meisten Kranken auf „atonischer Verdauungsschwäche ** beru-
hen und sich mit der Besserung der Blutmischung verlieren. Ausser
dieser ungefährlichen und bei einer zweckmässigen Behandlung bald
verschwindenden Anomalie der Verdauung kommt aber bei Chloroti-
schen verhältnissmässig häufig das chronische Magengeschwür vor. Man
darf bei einer chlorotischen I&anken niemals das Misstrauen verlieren,
dass ein öfter \dederkehrender, lebhafter cardialgischer Schmerz von
diesem wichtigen Leiden der Magenwand abhängen könnte, und muss
alle diagnostischen Hülfsmittel anwenden, um zu einer sicheren Diagnose
zu gelangen. Versäumt man dies, so geschieht es leicht, dass erst
Blutbrechen oder gar Perforation der Magenwand die eigentliche Sach-
lage in der traurigsten Weise aufklären.

Der Urin der Chlorotischen ist, wenn sie kein intercurrentes Fie-
ber haben, auffallend leicht und hell. Das geringe specifische Gewicht
des Urins beruht hauptsächlich auf dem geringen Gehalt desselben an
Harnstoff, die helle Farbe auf der geringen Beimischung von Harnfarb-
stoff. Die verminderte Sauerstoffaufnahme bei der Chlorose erklärt zur
Genüge den beschränkten Umsatz und damit die verringerte Harnstoff-
production, und so wenig Sicheres wir über die Bildungsweise des
Harnfarbstoffs wissen, so können wir doch kaum bezweifeln, dass er
ein Derivat des Blutfarbstoffs ist, und es kann uns daher nicht be-
fremden, dass bei einer Verminderung der den Blutfarbstoff enthalten-
den Blutkörperchen ceteris paribus auch der Gehalt des Urins an Harn-
farbstoff vermindert ist. Es beweist auch dieses Verhalten, dass der

Mär.i-* ^:. rvr.f-r. fcr^'köfpef r>^r. r..«:ht sowohl aaf rmem 2^T!i««ftrü

f-.-* ir. Äwr:. fa.i^Ci vol Chlor-^-^ l«^rc die *«exaellen Fun»:-
^::. -:., >Ai. H^Azy.^:. ir.ifr 'i*iT Fvm. «riL-^T betir^.T«?cd«i V^rmicd«?-
r-r.i; :-- Mrr.?^r^aifl'-.'!-5*e^ o^^r f::r.*rr voIlstäri'iijrrQ Ar&eavirhoi?. weil
-.^-r^r^^r .:.\^x >r Fvrm Art Mf-tatmatio nimia <yier d«T Menstmatii^
•;.!?; ...'. Mar. wird dah^r wohlthan. b^i Blurarmath. wekh-r ni^hi mit
.^■xu..i.>vtxu <A^,z rriang^-lndf-m. sondern mir r?i' hli«:heoi «jpdrr «•:hinei2-
uii.i^^iu M^rf-Tialflus'» verbufid*rn ist. mit der Annahme einer eientli*
.u*:u ^.XiVfX'j^. vor*i- htifir zu ^in. da e> >i*;h in »okhen Filleii ear
hasJiiT r.: ht y>wohl um die^. aU vielmehr am eine mii secandärer
Ara^'f/j;*- '.erf/undene Genitalstörung handelt. Dabei mosä jedoch er-
Irifi'rr w^-rJen. da« l^i marichen chlorotis-.hen Kranken neben den
Mer.'^tr'iatJOh^ari-imalien ein ^symptomativ.her Katarrh de^ Uterus and
A^x Vasrifia vorhanden Ist

Ij^r\ erlauf der Chlon>i>e Ut. wenn er ni.ht durh therapeutische
Maa^-iH-^ein a\ti[*rkür£K wird, fa^t immer langwierig und schleppend.
V^-rkannt^ Chlorosen dauern nicht selten viele Monate und selbst meh-
rere Jahre iaü::. Die Genesung ist der häufigste Ausgang der Chlorose,
weiifi au'-h häufiiT ^in und sell>^t mehrere Recidive einzutreten pflegen.
Au-fialiiij-^wei--'- U*gegn'-n uns übrigen^ Fäll^* von Bleichsucht« welche
eine lirisrewöhnli' he llartnä<'kigkeit an den Ta^ legen und selbst bei
zw^t krna')')i^'^t'T iWdiandlung unter vielen Verlaufsschwankungen sich
\f\> iii 'la-» initiiere, ja reifen* Alt'T hinziehen. In derartigen Fällen
darf man verrnuihen. dass dem I>?iden eine tiefere Ursache, insbes«)n-
den* di'- oU*rj erörterte mangelhafte Kntwi«'keluhg der Aorta, zu Grunde
liegen !Uh^f\ Seltener gelit die Chlorose in andere Krankheiten, z. B.
in Lungenphthiv' über; da*) I^ben bedroht sie nur dun;h Complication,
nanientli« h durch die so häufige Complication mit chronischem Magen-
ge-^chwür. Virchow lietont eine besondere Disposition zu Entzündun-
gen des Kndo^ ardiums des linken Ventrikels, und fugt hinzu, dass sich
in (\f'f\ tödtlich verlaufenden Fällen dies^^r Art verhält nissmässig häufig
eine ungewöhnliche Knge der Aorta findet, die dann wieder zur Folge
liat, dass die Her/klappen, insbesondere die Mitralis durch das Blut,
wel^rhes am Ausströmen gehindert ist, einer vermehrten Zerrung aus-
gesetzt sind. »Solche Frauen sind nach dem genannten Autor nament-
lich durch eine hinzutretende Schwangerschaft und durch das Wochen-
bett in erhöhtem Maasse gefährdet, indem sich gerade zu dieser Zeit
leicht eine ulzeröse Klappenendocarditis bei ihnen entwickelt. Die acu-
ten, lieherhaften, tödtlich endenden Fälle von Chlorose, welche erzählt
werdm, hffnilien auf Irrthumern in der Diagnose; dagegen ist es rich-
tig, dass schwere fieberhafUj Krankheiten bei chlorotischen Individuen
leicht gefahrvoll werden.

Was die Diagnose der Bleichsucht anlangt, so muss man dieselbe

vor Allem von anderen anaeniischen Zuständen zu unterscheiden ver-

st(?lM'n. HJutannuth sehen wir auch nach profusen Blutungen, Nah-

•uii^sinangel, fortgesetzten übermässigen Körperanstrengungen, anhal-

iMulei) uxcessiven Säfteverlusten, schweren Fieberkranklieiten, im Geleite

Chlorose. 847

maligner Neubildungen, bei Gravidität etc. auftreten; aber hier ist, im
Gegensatze zur Chlorose, der nächste Grund der Anaemie ein bekann-
ter, und ausserdem beschränkt sich die Blut Verarmung im Wesentlichen
nicht, wie bei der Bleichsucht, auf das Haemoglobin und die rothen
Blutzellen, sondern es erleiden auch die übrigen Blutbestandtheile, vor
Allem die für die Körperernährung so wichtigen Plasmaal buminate
eine Verminderung. Selbst das Gesammtquantum des Blutes kann sich
bei den eigentlichen Anaemien um ein Bedeutendes verringern, wäh-
rend bei der Chlorose weder das Volumen des Blutes, noch die Plasraa-
albuminate eine coustante Abnahme erleiden. Bleichsüchtige haben da-
her, im Gegensatze zu anderen Anaemischen, meist volle Coiitouren,
und ihre Ernährung ist nicht augenfällig beeinträchtigt. — Nicht über-
flüssig scheint uns bezüglich der Diagnose der Chlorose die Bemerkung,
dass man irrte, wenn man sich alle chloro tischen Mädchen mit einem
blutlosen, wachsbleichen Antlitze vorstellte. Es gibt mindere Grade
des Leidens, bei welchen das Aussehen der Mädchen den Verdacht
einer bestehenden Bleichsucht zunächst nicht weckt, eine Röthe der
Wangen und Schleimhäute nicht fehlt, und wo vielmehr erst, wenn
man sich nach dem früheren Aussehen der Patientin erkundigt, berich-
tet wird, dass die Gesichtsfarbe derselben früher, bevor die auffallende
Müdigkeit, die Verminderung des Monatsflusses etc. bestanden haben,
doch eine blühendere gewesen sei. Wir möchten als Gegenstand häufi-
ger Verwechselung mit Chlorose hier noch jener Form von Hysterie
gedenken, welche mit anaemischen Erscheinungen einhergeht, und die
um so mehr für reine Bleichsucht erachtet werden kann, als ja auch
bei dieser, wie wir oben sahen, Symptome erhöhter Nervosität und
reizbarer Schwäche nicht gänzlich mangeln. Wir bekennen, dass wir
nicht immer in der Lage waren, solchen Kranken gegenüber sofort zu
entscheiden, ob es sich wohl um anaemische Hysterie oder um eigent-
liche Chlorose handle, und es war unter solchen Umständen insbeson-
dere eine eclatante oder umgekehrt eine nur ungenügende Wirksamkeit
des Eisens, worauf wir nachträglich eine diagnostische Entscheidung
basirten. — Bezüglich der schweren anaemischen Formen, insbesondere
der pemiciösen Anaemie und ihrer Unterscheidung von der Chlorose,
sei auf das nächste Capitel verwiesen.

§. 4. Tbenple«

Der Versuch, die Indicatio causalis zu erfüllen, hat auf den
Verlauf der Chlorose nur höchst selten einen wesentlichen Einfluss.
Gerade dieser Umstand beweist, dass die Schädlichkeiten, welche man
gewöhnlich beschuldigt, der Entstehung der Chlorose Vorschub zu leisten,
sehr wenig relevant sind. Man stellt häufig chlorotische Mädchen durch
die Erfüllung der Indicatio morbi in wenigen Wochen vollständig her,
nachdem sie vorher ohne allen Erfolg lange Zeit auf das Sorgfältigste
vor jenen schädlichen Einflüssen bewahrt w^orden sind, nachdem sie
Monate lang auf dem Lande gelebt, die nahrhafteste Kost geführt,
täglich Spaziergänge gemacht und deutsche oder schwedische Gymnastik
getrieben haben, ohne dass ihre Wangen und Lippen sich färbten, ohne

848 Allfmneine EndkrungssMom^eiu

dass ihr Herzklopfen ond ihre Korzathmigkeit geringer wurden, und
ohne das?j sich ihre gereizte ond weinerliche Stimmung Terior. I>en
Ruf, in welchem die diätetischen Vorschriften gegen die Chlorose stehen,
vf;rdanken sie hauptsächlich dem Umstände, dass nicht nor die reine
01igr>cythaemie, sondern auch die verschiedenartigsten anaemischen Zu-
stände, für welche jene Maassregeln anentbehrlich sind, ond in deren
Therapie das Eisen eine nur untergeordnete Rolle spielt, als Gilorose
f;e7>iichnet oder — mit Chlorose Terwechseh werden. Man kann täg-
lich die Erfahrung machen, dass glänzende Heilungen der wahren
Chlorr>se unter den ungunstigsten Aussenrerhältnissen gelingen.

Die Indicatio morbi fordert ror Allem die Erreichung von
Eisenpräparaten. Wenn irgend ein Medicament den Namen eines
Specificums verdient, so ist das Eisen ein Specificum gegen die Chlorose.
Je sicherer die Diagnose ist, um so sicherer ist die Aussicht auf Er-
folg: bleibt der Erfolg hinter den Erwartungen zurück, so muss dies
immer den Verdacht erwecken, dass eine symptomatische, von einem
u(K'h nicht erkannten oder noch nicht erkennbaren Uebel abhängende
Anaemie und keine wirkliche Chlorose vorliege. — Die Art und Weise,
in welcher die Darreichung der Eisenpräparate bei der Chlorose die
fehlerhafte Blutmischung verbessert, ist uns unbekannt. Man kann nur
sagen, dass durch seinen Gebrauch die Heranbildung der rothen Blut-
zellen resp. des eisenhaltigen Haemoglobins gesteigert wird. Was die
besondere Wahl des Präparates aus der grossen Zahl der existirenden
Eisenmittel betrifft, so sehen wir, dass der eine Arzt dieses, der andere
jenes bevorzugt und dass wieder andere Aerzte mit den milderen, den
Magen wenig belästigenden Eisentincturen, der Tinct. Ferri pomata,
Tinct. Ferri acet. Rademacheri etc. beginnen, um dann zu den wirk-
sameren Präparaten, dem Ferrum hydrogenio reductum, Ferr. albumina-
tum, Ferr. rarbonic. saccharat., Ferr. oxydat. saccharat. solubile etc. über-
zugelien. Es lässt sich aus den von bewährten Autoritäten ausgehen-
den Anpreisungen der verschiedensten Eisenpräparate und aus der Er-
fahrung, dass fast jeder Praktiker sein „Lieblingspräparat" hat, wel-
ches er in den meisten oder in allen Fällen von Chlorose anwendet,
s(^hliessen: erstens, dass die Wirksamkeit des Eisens gegen die Chlorose
nicht von der Form, in welcher es gereicht wird, abhängt; zweitens,
dass die meisten Eisenpräparate von Chlorotischen gut ertragen werden;
drittens, dass die Indicationen für die Anwendung des einen oder des
anderen Präparates zur Zeit nicht festgestellt werden können, v. Nie-
meycr bediente sich ausschliesslich und mit dem besten Erfolg der
Bland \schen Pillen. Statt der 48 grossen Boli, welche nach der
ursprünglichen Vorschrift aus der Blaud'schen Pillenmasse (Rp. Ferr.
Hulphur. pulverat, Kali carbonic. o Tartar. pulverat. ana 15,0, Tra-
gacanth. q. s. ut f. massa pilul.) bereitet werden sollen, liess er aas
dorsclben 96 Pillen bereiten. Auch befolgte er nicht genau die von
lUaud vorgeschriebene Scala in der Steigerung der Dosis, sondern liess
»ige Tage lang dreimal täglich drei Pillen, und wenn diese, wie fast
Uon Fällen, gut ertragen wurden, dreimal täglich vier bis fünf
einnehmen. Drei Schachteln der Blaud'schen Pillen reichten

Chlorose. 849

fast immer aus, um die hartnäckigste Chlorose zu heilen. — v. Nic-
mcyer erzählt, dass er den mit diesen Pillen erlangten glücklichen
Curen vorzugsweise das schnelle Aufblühen seiner Praxis verdankte.

Man hat behauptet, es bedürfe keiner grossen Dosen von Eisen-
präparaten, um die Chlorose zu heilen; denn die Menge des Eisens,
welche dem Blute fehle, sei gering; selbst von kleinen Dosen Eisen
werde noch immer ein Theil, wie die schwarze Beschaffenheit des Kothes
erweise, als Schwefeleisen durch den Stuhlgang entleert; endlich be-
weise die Wirksamkeit der Stahlquellen gegen die Chlorose, dass Mi-
nimaldosen genügten. Ohne auf theoretische Discussionen , denen der
Boden fehlt, einzugehen, ist nicht zu leugnen, dass die Chlorose auch
durch kleinere Dosen von Eisenpräparaten und selbst durch den Ge-
brauch eines Eisensäuerlings in vielen Fällen, wenn auch langsam, ge-
heilt wird; aber die Zahl der Kranken, welche man bei dem Gebrauch
der Blaud'schen Pillen oder grosser Dosen von Ferrum carbonicum
saccharatum oder Ferrum lacticum in wenigen Wochen gesund werden
sieht, nachdem sie vielleicht Jahre lang ohne entschiedenen Erfolg
Eisentincturen oder Stahlwein in kleinen Dosen gebraucht hatten und
zu wiederholten Malen in Pyrmont, Driburg u. s. w. gewesen waren,
ist ansehnlich genug, um die Behauptung zu rechtfertigen: Man heilt
die Chlorose am schnellsten und sichersten mit den Eisen-
präparaten, von welchen man grosse Dosen verabreichen
kann, und unter diesen nimmt die Blaud'sche Mischung eine der
ersten Stellen ein. Immer mann wirft die Frage auf, ob die ganz
besonders prompte und sichere Wirkung dieser Pillen etwa mit dem
Umstände zusammenhängen möge, dass die Composition nicht nur Eisen,
sondern auch Kali, also ein zweites Constituens der rothen Blutkörper-
chen, reichlich enthält. — Am zweideutigsten dürfte eine Cur mit nicht
mehr ganz frischen Eisenwassern sein, aus welchen sich das Eisenoxyd
ausgeschieden hat und im letzten Glase als ein Niederschlag erscheint,
ein üebelstand, welcher dem zur Zeit vielfältig angewandten pyrophos-
phorsauren Eisen wasser nicht anhaftet. Die Sitte, das Eisen so-
gleich nach der Mahlzeit zu nehmen, bei welcher dann nur von sehr
schweren Speisen, sauren Dingen und Obst abzurathen ist, verdient
Empfehlung; auch bekommt es gut, wenn man ein Fläschchen pyro-
phosphoi'saures Eisenwasscr während des Essens trinken lässt. — Ein
vormals häufig begangener Fehler bei der Behandlung der Bleichsucht
war der, dass man den Erethismus, die Verdauungsschwäche und andere
von der rhlorotischen Blutmischung abhängende Anomalien durch
Mineralsäuren, Amara und andere Mittel zu heben suchte, ehe man zu
den Eisenpräparaten, von welchen allein oder doch mehr als von allen
anderen Mitteln Erfolg zu hoffen ist, überging. Derartige Vorbereitungs-
curen halten die Genesung fast immer überflüssig auf. Ich will schliess-
lich erwähnen, dass ich clilorotische Kranke, so lange sie sehr schwach
und unlustig zum Gehen sind und keinen Appetit zum Essen haben,
meist zu ihrer grossen Freude von forcirten Spaziergängen und Extra-
mahlzeiten dispensire, mir aber dafür versprechen lasse, dass sie sich
fleissig Bewegung machen wollen, sobald sie Kräfte und Lust zum Gehen

Nietn«yer-8eits, Pathologie. 10. Aufl. II. Bd. p^^ «

v^Rp'if^Tn, uuf\ on^finirt Xabmng fordern wollen, v>l>aid .^ie, wa.-* s^lt/^a
|.'if»j('! aimhl^tiht., »tärk^Ten Apfi^it zum E<iM^n f>€;krrmm^n« Daä» aa.^h
'l»ir/h ^ü^! /w^!<:kina,H?$iKMi! Bfrhandlung f>^i aasgepnu?ter I>öpf«ition
liu^kf^ll^! fiir,ht v^TbfJt^^t wfjffJcm, wnrde f>ereit«> oJ>^n erwähnt. Man rao^e
f|"^[»;ilh Ht^rfiH ruft Vornir^ht ^';braüchfim, von vornherein aaf die Möglich-
k'Tft orl^T Ho$(Ar auf die WahrHr:heinlichkeit eine» Rückfalles hin^aweLsen«
iinrl wird dann rneiHi nehen, da.s.H die Kranken and ihre Angebörieen
di'*«te Au.HHicht ohne ((ro»^;.i Ikdauern aufnehmen, wenn man ihnen ver-
^fl^i^^>t, da.HH ein etwai^'^r Rückfall ebenso «Krhnell weichen werde, al» der
iil»<rrtUiridene Anfall. - Wenn auch der (iebraach versandter Eisen-
W/'i«<M*T r»a^'h dem früher OeHagten bei der i^handlung der Chlorose
wf*i\iU.f'r /wer^km/iMhi^ erH<;heint, als der Gebrauch von Eisenpräparaten
in u,i(mHt*r HoHis, mo körmen doch Brunnencurcn in Schwalbach, Pyr-
rnohl» l)ribur(<, ('iidowa, AltwaHser, St Moritz in der Schweiz, Imnau
U) Srhwabr!» für .Hojr^he Kranke empfohlen werden, bei welchen man,
nmhdran mt* von der Hleich.sucht- hergestellt sind, Rückfälle fürchtet. —
KiiM' h'ffiporäre (!r»ntraindication findet bei der Chlorose das Eisen in
(ji-ni Vorhandensein bedeutender Magenstörungen, intercurrirender Fieber-
/MMl/inde i^iv. KtuWich sei noc^h erwähnt, dass der Eisengebrauch bei
den liliriKcn, weiter oben erwähnten primären und symptomatischen
AiNM'iirM'n gleichfalls von Nutzen ist, wenn auch bei diesen der Schwer-
piinkt der Hehandlung mehr in der Bekämpfung des (irundleidens, in
dor Vprordnun^ eifier guten protei'nhaltigcn Nahrung, in einem dauern-
den Aur<Miihalie in gesunder reiner Luft zu suchen ist. — Nach der
Ant/,nlMi auHulkanischer Aer/te (Klbridgo, Uutler u. A.) soll der Ge-
hnitu'h den Leh(»rthnvns (zu 3,75 bis 7,5 dreiuml täglich) bei gesunden
und krnnkiMi Personen, wenn nicht Digestionsstörungen eintreten, eine
i'rlM'blicIu' Zunahme der rothen und einen geringen Zuwachs der weissen
niiilkor|"'n'.hcMi bewirken; bei aC'Uten Krankheiten aber und bei gestör-
Icni A|)|H«lil konnte der Leberthran die Anaemio nicht verhindern. —
Soliiiid ar.scniralis Kowleri (zu 0,3 dreimal täglich gegeben) soll bei
(ifvsun«b'n dir mlhcn und weissen Blutkörperchen verringert, bei Kranken
n.'H h r\nr\' kurz (bnH'rnd<»n Zunahme gleichfalls eine deutliche Abnahme
drrv.i'llM'n hpwirkl habiMi. Alkoholische (totränke können bei Bleich-
Mii'lit und Anaetnie überhaupt, da sie einen verlangsamenden Einfluss
anl fliMi SioIVunisal/ äussern, in massiger Quantität verordnet wenden:
dorh howirken dicMdhtMJ bei vielen Personen leicht Aufregung, Paipi-
tationoiK lUutandran^ nach dem Kopie etc., so dtiss meist erst der
VriMuh iMilsvlioidcn nuiss, ob überhaupt Spirituosa und ob der Wein
oiliM' ein «:u(i\s Hier besser vertragen wird.

Oapltel II.
ProgreNNivo perniciöse Anaemie.

iMuvidil schon in der früheren Literatur mancherlei MiUheiluom
mlion sind, welche sich auf die hier in Rixle stehende Rrmokbeii
htv.tohon sol\oinetu und die unter diversen Benenoungen,

Progressive perniciöse Anaemie. 851

tielle Anaemie" (Lebert), „idiopathic anaemia" (Habershon), „fatal
anaemia" (King), ^hochgradigste Anaemie Schwangerer" (Gusserow),
„anaemische Form des Fettherzens" (Ponfick) etc. veröffentlicht wor-
den waren, so ist doch erst von Biermer (1871) durch die Beob-
achtung und Zusammenfassung einer grösseren Reihe von Fällen
diese Krankheitsform unter der Bezeichnung progressive perniciöse
Anaemie in einen bestimmten Rahmen gebracht und als eine beson-
dere Krankheit der speciellen Pathologie einverleibt worden. Ueber die
Ursachen dieser, unter dem Bilde einer hochgradigen, unaufhaltsam fort-
schreitenden und fast immer tödtlich werdenden Blutverarmung auftre-
tenden, glücklicher Weise 'seltenen Affection ist zur Zeit noch wenig
bekannt. Dieselbe kommt am häufigsten im mittleren Alter, vom 20.
bis 40. Jahre, aber auch schon in der Kindheit und noch im reiferen
Alter vor, sie befallt das weibliche Geschlecht etwas öfter, als das
männliche und trifft aus der Zahl des ersteren mit besonderer Vorliebe
Wöchnerinnen oder Schwangere, bei welchen sie meist Frühgeburt und
nach dieser rasch den Tod herbeiführt (Gusserow, G frörer, Quincke).
Plausible Anlässe für die Entstehung des Leidens mangeln oft ganz,
während in anderen Fällen Momente vorausgingen, welche auch ge-
wöhnliche Anaemien begünstigen, wie kümmerliche Nahrung, wiederholte
Blutverluste, erschöpfende Diarrhöen etc.

Die Krankheit entwickelt sich meist schleichend, zuweilen auch,
besonders bei Schwangeren, subacut, unter den Erscheinungen einer
höchst auffallenden Blässe der Haut und sichtbaren Schleimhäute. Wäh-
rend aber nach Biermer der Ernälirungszustand der Kranken, wenig-
stens so lange sie nicht fiebern, kaum merklich gestört ist, und nach
Immermann zuweilen selbst bei fiebernden Kranken ein mächtiges
Fettpolster bis zum Tode sich erhält, fand Quincke an 10 selbst beob-
achteten Fällen meist hochgradige Abmagerung. Hierzu kommen nun
in höchster Potenz alle übrigen, bereits als Attribute der Bleichsucht
aufgeführten Erscheinungen, wie äusserste Schwäche und Hinfälligkeit
mit Neigung zu Ohnmächten, Dyspnoe bei den leichtesten Anstrengun-
gen, frequenter, kleiner Puls, Herzklopfen, auffallend laute systolische
Herz- und Arteriengeräusche, sowie Nonnengeräusche, Druck und Völle
in der Magengrube selbst unabhängig vom Essen, üebelkeit und nament-
lich ein quälendes, häufig sich wiederholendes Erbrechen (nach H. Müller
in 2 jj der Fälle), welches so sehr in den Vordergrund treten kann,
dass man an das Bestehen eines versteckten Magencarcinoms denken
möchte. Auch profuse und äusserst hartnäckige Diarrhöen, in welchen
Leucin und Tyrosin aufgefunden wurden, kommen häufig vor. Die
Untersuchung des Urins erweist keine Abnormität in demselben oder
doch nur einen geringfügigen Eiweissgehalt. Die Milz, sowie die der
Betastung zugänglichen Lymphdrüsen, auf welche sich wegen des nahe
liegenden Verdachtes einer etwa bestehenden Leukaemie die Aufmerk-
samkeit lenkt, sind nicht geschwollen, und die Haut zeigt nicht jene
braune Färbung, dass man versucht sein könnte, das schwere Allgemein-
leiden für die sog. Addison'sche Krankheit zu halten. Die Körper-
temperatur lässt nach H. Müller einen gleichmässigen Gang und ty-

54*

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•Mi' li !>' I :'*!' Iiiii Afiiiriiiifri, wf'lr|i(; (lup'ii (liivniu)ii\ii ulm mit Literin-

lilnhihf.'! II, «liif li AImiiIij-1 Hill. Mirlrorrtia^M'ii, diin-h llafiiiateinesis Ikt-

."ii'< iiili-ii Willi II lind fol^v'i't liji'iiiu^, fla.*ih (li<*s<* Mluturi^en nicht einiT

'••■-' ••'IUI h-ii l'iiiiii ili-i AiiafMiiit*, viiiilfrii ilciii aiKUMiiischrn Zustandi'

*it'iii /iiKiiiiiiiii'ii iiihI viclli^irlii in dar Wri.M^ «Mktslehcn, dass

Ml, wi'lrlii' jiii ^icliwi-irii AiwuMnirn Iridrn, liäufi^ orbrorhen, uiui

lliirliari IM hil^r imiht f^rslörtiii Integrität df»r üt*fä.sswänd<*

tu l{ii|iliiirn liilm*.

Progressive perniciöse Anaemie. 853

Die Dauer der progressiven Anaemie lässt sich darum nicht immer
genau bestimmen, weil das Leiden häufig sehr allmählich entsteht, ja
manchmal sich ganz unmerklich aus einer schon länger vorhandenen
Gesundheitsstörung, einer Chlorose, einem chronischen Magenleiden
herausbildet. Während einzelne Fälle mehr subacut verlaufen und unter
stetig wachsender Verschlimmerung innerhalb 6 — 8 Wochen tödtlich
endigen, ziehen sich andere Fälle hingegen unter viellaltigen Verlaufs-
schwankungen und anscheinenden Besserungen über eine Reihe von
Monaten, ausnahmsweise sogar über mehrere Jahre hin. Der tödtliche
Ausgang folgt zwar in der grossen Mehrzahl der Fälle, ist aber doch
nichl ein durchaus unabwendbarer. Von 44 auf Biermer's Klinik in
Zürich beobachteten Fällen haben vier einen günstigen Ausgang ge-
nommen, und Quincke berichtet sogar über 2 Heilungen von 10 Fällen.

Die Diagnose der perniciösen Anaemie bietet in der frühen
Krankheitsperiode grosse Schwierigkeiten dar, und gar manchmal wird
erst eine fortgesetzte Beobachtung des Verlaufes dieselbe völlig siclier
zu stellen vermögen. Eichhorst freilich ist der Ansicht, dass sich
das Leiden selbst in seinen früheren Stadien aus der Beschaffenheit der
rothen Blutkörperchen absolut sicher diagnosticiren lasse; während
nämlich ein Theil der rothen Körperchen eine normale Giösse besitze
und nur durch ungewöhnliche Blässe auffalle, finde man unter ihnen
andere, welche sofort durch ihre Kleinheit in die Augen fielen und oft
kaum den vierten Theil des Durchmessers ausgebildeter Körperchen
erreichten, ja theilweise sich wie kleine röthlich tingirte Fetttröpfchen
ausnähmen; der biconcave Ausschnitt soll, wenn man die Körperchen
rollen lässt, mehr oder minder vollkommen geschwunden sein. Dagegen
bilden nach den Untersuchungen von Lupine, Rosenstein, Litten
u. A. diese Microcyten keinen constanten Befund bei der perniciösen
Anaemie und sind auch nicht pathognostisch für dieselbe, sondern wer-
den auch bei anderen Krankheiten zuweilen in grösserer Anzahl ange-
troffen. Quincke hebt ganz besonders den auffallenden Formwechsel
der rothen Blutkörperchen (Poikilocytose) hervor; es fanden sich kuge-
lige, spitzig ausgezogene, flossenförmige rothe Zellen, ferner solche,
welche die Gestalt eines Hammers, Amboses oder Biscuits besassen.
Einmal indessen (unter 11 Fällen) wurde diese Poikilocytose vermisst.
Die weissen Blutkörperchen zeigten kein bestimmtes Verhalten bei der
perniciösen Anaemie, sie wurden häufig vermindert, zuweilen nicht ver-
ändert oder auch vermehrt gefunden. — Einen häufigen Befund bei
der perniciösen Anaemie bildet eine mehr oder weniger hochgradige
Verfettung des Herzens; doch darf man dieser wohl keine pathogene-
tische Bedeutung beimessen, da dieselbe keineswegs ganz constant beob-
achtet worden ist. Die Ursache der secundären Herzverfettung sucht
Litten in der Verarmung des Blutes an rothen Körperchen; es
resultire hieraus ein Sauerstoffmangel, welcher dann seinerseits zu
einem gesteigerten Zerfalle der eiweisshaltigen Materie führen kann.
Auch fettige Entartung der Leber, der Nieren und des Pancreäs fan-
den sich zuweilen, besonders wo starke Uterinblutungen vorangegan-
gen waren. — Durch die schweren anaemischen Erscheinungen ge-

854 AUgemeiiie ErnährangsanomiHeo.

winnr da> KiH der Biermer'sf'hen Anaemie eine ero>.se AehDlichk^-it
mit d^T I>'ukaemie und mit der unter vers«hied'*n*'n Bezeichnungen,
wir- . PseudoU'ukaemif * , • Ad^nie * , . Anaemia .s[d'*nica • . • ni&li£:n«'>
L\m|ihoriar''om^ U'sdiriebeiien Krankheit, von welrher in dem Capitel
über I/'ukaemie die Ked^' war. Do^-h wird der Umstand. das> bei der
wahren IxMjkaemi^ die U*kannte hö^^-hst auffallende Vermehrung der
farblosen Blutzellen und da>s bei Pseudoleukaemi^ eine Anschwellung
(\('r Milz, der Lvmphdrüsr*n oder l^eider gleichzeitig na«'hweisbar ist,
eine I)iff'•^''ntialdiafrfl0^e zwis«*heh diev» verwandten Zustanden mei>t
leicht ermögli -hen. Immerhin kommen Fälle vor. in welchen eine
Unterscheidung, in.sU;sondere zwischen jenen Fallen, in welchen aus-
nahm.-iweise neben [i^^rniciöser Anaemie eine Milzvergrösserung liestan-
den haben soll, und der früher lieschriel>enen Pseudoleukaemie grosse
Schwierigkeiten maehen kann, ja r*s srheinen sogar L'ebergänge zwischen
diesen Formen zu bestehen. Mo Ijeschrieb Litten einen Fall, in wel-
chem perniciöse .\naemie in medulläre I>^ukaemie überzugehen schien,
indem die anfanglich nur relative, ganz minimale Vermehrung der
weissen Blutkörperchen plötzli<;h einer rapiden Massenzunahme der
letzteren Platz machte, als deren Quelle bei der Se<'tion das Knochen-
mark der grösseren RöhrenkncKrhen erkannt wurde. Als besonders
interessant hob Litten hervor, dass auch bei der perniciösen Anaemie
Veränderungen des Knochenmarks gefunden werden, welche den bei der
medullären Leukaemie vorkommenden ganz ähnlich, wenn nicht iden-
tisch sind. Man könnte also an die Möglichkeit denken, dass die per-
niciöse Anaemie eine Knochenmarkkrankheit ist, welche die Bedeutung
einer myelogenen Pseudoleukaemie (Pepper) hätte und mit der lienalen
und lymphatis(;hen Pseudoleukaemie in Parallele zu stellen wäre,
r'ohnheini betra(^htet eine Erkrankung des Knochenmarkes in der That
für die perniciöse Anaemie als charakteristisch, und es biete das Mark
an Stellen, an denen es normal aus gellx^m Fettmarke bestehen sollte,
die Farbe und Beschaffenheit des lymphoiden Markes dar und weise
mikroskopisch eine beträchtliche Menge kernhaltiger rother Blutkör-
perchen nach. Derselbe deutet die Verminderung der rothen Zellen im
Blute und die Vermehrung von Uebergangsfornien (kernhaltige gefärbte
Zellen) als ein Zurückbleiben der Entwic-keiung der rothen Blutkör-
pen'hen in Folge der Erkrankung des blutbildenden Apparates. Neu-
maiin hingegen nimmt gerade umgekehrt eine gesteigerte Production
der rothen Körpercheii an, da auch an Stellen des Diaphysenmarkes
der Röhrenknochen, weh^he in der Norm nur fetthaltiges Markgewebe
fiilirlcn, massenhafte Anhäufung jener IJebergangselemente sich fänden,
welche nicht als eine Retardation, sondern nur als eine Steigerung der
Blutkörperbildung gedeutet werden könnten, wie ja auch das Vorkom-
'"ernhaltiger rother Blutkörperchen im Körperblute der Annahme
steigerten Produ(^tion günstiger ist. Ausserdem fand Neumanu
Beschaffenheit des Knochenmarkes, welche Cohnheim für die
e Anaemie charakteristisch hält, bei einer grossen R«ihc an-
ronischer, zu Marasmus führender Zustände: Phthise, Krebs-
, prutrahirter Eiterung, erschöpfenden fieberhaften Krankheiten.

Scorbul. 855

Hiermit würde denn auch die Hypothese einer Primärerkrankung des
Knochenmarkes bei der pemiciösen Anaemie beseitigt sein. — In dia-
gnostischer Hinsicht möge schliesslich nicht unerwähnt bleiben, dass
die Unterscheidung der perniciösen Anaemie, besonders in ihrem frühen
fieberlosen Stadium, von der schweren Form der Chlorose Schwierig-
keiten darbieten kann, und dies um so mehr, als sogar üebergänge der
Chlorose in die progressive Anaemie vorzukommen scheinen. —
Endlich liegt es nahe, dass jene schwere Kachexie, welche sich im
Geleite maligner Neubildungen zu entwickeln pflegt, für eine perniciöse
Anaemie erachtet werden kann, wenn die Neubildung selbst, wegen
eines tiefen versteckten Sitzes, der Wahrnehmung sich entzieht. Am
leichtesten könnte wohl jene Form des Magenkrebses, welche ohne
eigentliche Knotenbildung mehr als flächenförmige Wucherung die Magen-
wand infiltrirt und die Magenmündungen nicht stenosirt, fiir eine pro-
gressive Anaemie gehalten werden.

Das Ergebniss der Behandlung der Krankheit war bis zur Stunde
ein vollkommen negatives. Selbst in jenen Fällen, in welchen lange
Stillstände, temporäre Besserungen, ja dauernde Heilung beobachtet
wurden, schien dieser Verlauf nicht sowohl das Resultat der einge-
schlagenen Behandlung, als vielmehr der Naturthätigkeit selbst zu sein.
Immerhin wird man bestrebt sein, durch Beseitigung etwa nachtheilig
influirender causaler Einflüsse, durch nahrhafte Diät und gesunde Luft,
durch den Gebrauch von China, alkoholischen Getränken und vor Allem
von Eisen den Fortschritten des Leidens entgegenzuwirken, da ja doch
möglicherweise in einem minder schweren Falle diese Maassnahmen zur
Erlangung einer glücklichen Wendung des Leidens beitragen können.
Für den Versuch, durch eine Bluttransfusion den Tod abzuwenden,
sowie für jenen, bei Schwangeren durch frühzeitige Unterbrechung der
Gravidität den Lauf der Krankheit aufzuhalten, lassen sich bis jetzt
keine glücklichen Resultate aufzählen.

Oapitel III.
Scorbut. Scharbock.

§. 1. Path«genese nnd AetloUgle.

Die hier zu besprechende Krankheit, welche in den letztvergan-
genen Jahrhunderten einen weit verderblicheren Charakter an den Tag
legte, als in der Gegenwart, lässt sich als eine bald mehr bald weniger
schwere allgemeine Ernährungsstörung definiren, welche anderen, gleich-
falls zur Kachexie führenden Krankheiten gegenüber das Eigenthümlichc
darbietet, dass sie die verschiedensten Körpergewebe eines Theils zu
Haemorrhagien, anderen Theils zu haemorrhagischen Entzündungspro-
cessen auffallend geneigt macht. Die Dunkelheit, welche über dem Wesen
dieser Krankheit liegt, erstreckt sich zum Theil auch noch über ihre
Aetiologie, welche die widersprechendsten Ansichten über die Ursachen
des Leidens zu Tage förderte. Der Umstand, dass der Scorbut vor-

z'iifHw^'i.V' in Ef/Hlc'miCTi odifirr EnderriMrn unter Mensohen'-ompkxen odf-r
^V/qx/ratiorifTr» vorkommt, auf wf-Khe gewlSvV^ hy;ffi»'inis«-he Naclitheile
ni'h jr/rlt>rfi'l ma/'hen, hatte ?»^it lange die LVfier/^ugong fer^ti^cst^^llu
da--^ t'^rwi^^' FehW der Nalining, der Lufu <l<f^r i>enli<:hkeii, der IV-
kl^-idunt: H^-. lUt Krankheit zu Grunde liegen niu«)d»t^n. und d^-r s<i au*>-
^^•prägt *<ji#-/'ifj.sr'hf: Oiarakter de» LVI^els .vhien die Annahme zu rryhl-
fertigen, dass auch die 'rau.sale S^ha^lli^hkeit eine ganz bestimmte, spe-
rrifiy:he Vfin w#'rde, S<* glaubte man denn im I^ufe der Zeit bald in
dievrrn, bald in jenem na/:)itheili^en Factor die au.s.M-hIiessIi<'h<* Ursache
d'-s S^;/irbiji'i enldnrkt zu haben. Ks unterliegt keinem Zweifel, dass
Afiornalien in der Nahm ng^weiiM?, jedoch wohl weniger der absolute )langel
an .Speisen und weniger auch der Genuss verdorbener Nahrung, faulen-
den Flei.schfrij, versf.himmelten Zwiebaitk.s ete., als da&> der lange fort-
gehetzt/; Gebrauch einer allzu einseitigen Nahrung, in welcher gewiss«f
für die Krnährun gl>edeutungsvolle Stoffe ungenügend vertreten sind, und
l^ei welcher Mimit gewissennassen eine partielle Inanition entstehen
mu-'S, als wichtigster Far^tor in der Actiologie des Scorbuts dasteht.
Diese KinseitJgkeit der Nahrungsweise findet man am häufigsten bei
I/'uU*ri, welche in geschlosfwjnen Corporalioncn zusammenleben, unter
dem Militair, in Feldanneen, in belagerten Städten, in Gefangnissen:
ganz besonders al>er charakterisirt sich als eine solche die Schiffskost,
wie sie namentlich in früherer Zeit während monatelangcr Seereisen
genr^ssen wurde, und fast ausschliesslich aus gesalzenem Fleische und
getrockneten Ifijlsen fruchten bestand. Die vormals herrschende Ansicht,
dass ein übermässiger Genuss des Kochsalzes, besonders vermittelst des
l'öckeKleisches, die Ursache des Scorbuts sei, ist heute fast ganz wieder
verlassen, da in zahlreichen Scorbutepideniien ein reichlicher Kochsalz-
gcnuss bei den Betroffenen gar nicht stattgefunden hatte. — Ziemlich
allgemein nimmt man hingegen an, dass ein völliger Mangel frischer
vegetabilischer Nahrung: grüner Gemüse, Salate und Kartoffeln, und in
minderem Grade auch des frischen Fleisches, wahrscheinlich die haupt-
sächlichste Veranlassung für die Entstehung des Scorbuts in sich sc.hliesse.
Zur Erklärung der Nahrungsverhältnisse als Ursache des Scorbui
machte zuerst Garrod auf den Umstand aufmerksam, dass in allen
jenen Nahrungsstoffen, deren einseitiger Genuss den Scorbut am häu-
figsten hervorbringt, wie Pöckelfleisch, getrocknete Hülsenfrüchte, Brod
etc., das kohh^nsaure Kali in geringerer Quantität vorkommt, als in
(\vu gewöhnlichen Speisen, während diejenigen Nährstoffe, welche man
beim Scorbute als heilkräftig kennt, wie Kartoffeln, grüne Gemüse,
Salat, sowie das frische Fleisch im G(;gensatze zum gesalzenen, einen
weit höheren Gehalt an l^ttasche aufweisen. So sehr nun auch die
(iarrod\sche Theorie Beachtung fand und der Zustimmung bedeuten-
der lM>rscher sich erfreute, so steht es doch wieder fest, dass Epidemien
iKMjbachict wurden, in welchen kein Mangel an frischer vegetabilischer,
kalireicher Nahrung bestanden hatte. Es kann daher nicht bezwei-
irden , dass mindestens neben diesen Nahrungsverhältnissen noch
nachtheilige Einflüsse thcils mitwirkend, theils sogar selbständig
ukheit hervorzubringen vermögen, unter welchen besonders er-

Scorbut. 857

schöpfende körperliche Anstrengungen, Kälte und Feuchtigkeit, feucht-
kalte Wohnungen, aber auch grosse Hitze und Trockenheit, sowie an-
haltende deprimirende Gemüthsafifecte angeführt zu werden verdienen.
Endlich felilt es sogar nicht an Stimmen, welche sich für die Existenz
eines inlectiösen Einflusses, eines scorbutischen Miasmas aussprechen;
doch ermangelt diese Ansiclit zur Zeit nodi einer genügenden Begründung.

§. 2. Aiittmlftcher lefund.

Die Leic^hen der an Scorbut verstorbenen Individuen zeigen, wenn
die Krankheit lange gedauert hat, hochgradige Abmagerung und ge-
wöhnlicli massiges Oedem, namentlich an den unteren Extremitäten.
Die äusseren Decken haben eine schmutzig-fahle Farbe und sind meist
mit abgestossenen trockenen Epidermisschuppen bedeckt, und an mehr
oder weniger zalilreichen Stellen bemerkt man im Gewebe der Cutis
Petechien oder grössere Ekchymosen. Ausserdem finden sich fast immer
unter der Haut und zwischen den Muskeln, seltener in den Muskeln
selbst und unter dem Periost frische oder ältere, zu bräunlichen Massen
verdichtete Extravasate. In den Pleurahöhlen, im Herzbeutel, im Cavum
peiitonaei, in den Gelenkkapseln bemerkt man häufig serös-blutige, selbst
rein blutige Ergüsse und Spuren entzündlicher Veränderungen sowie
Blutflecken an den serösen Häuten selbst. Die Lungen sind durch die
Ergüsse in den Pleurahöhlen in verschiedenem Grade comprimirt, wäh-
rend die nicht comprimirten Stellen der Sitz eines blutigen Oedems
oder selbst eines entzündlichen Infiltrates sind. Die Leber, die Milz,
die Nieren sind mit Ekchymosen besetzt und erscheinen schlaif, blut-
reich und mit ausgetretenem Blut imbibirt. Die Schleimhaut des Ma-
gens und Darmes ist zuweilen mit hacmorrhagischen Flecken besetzt,
besonders aber diejenige des Dickdarms oft beträchtlich verändert, mit
Blut durchtränkt und erweicht oder mit zahlreichen Folliculargeschwü-
ren überdeckt. — Das Blut erschien meist dunkel gefärbt, flüssig oder
geronnen, in veralteten Krankheitsfallen aber auch ungewöhnlich hell
und wässerig; eine pathognomonische Eigenthümlichkeit des scorbuti-
schen Blutes aber ist bis zur Stunde nicht aufgefunden worden. Eine
Verminderung des Faserstoffs in demselben, welche man früher mit
Vorliebe annahm, und aus welcher man sogar die Disposition solcher
Kranken zu Blutungen zu erklären versuchte, ist beim Scorbute weder
constant noch kommt sie ihm eigenthümlich zu. Ebensowenig können
die angeblichen charakteristischen Veränderungen, welche die rothen
sowie die farblosen Blutkörperchen theils hinsichtlich ihrer Form, theils
ihrer Zahl darbieten sollten, für ein Criterium des scorbutischen Blutes
erachtet werden. Auch rücksichtlich des Eiweissgehaltes und der Salze
des Blutes weichen die vorliegenden Untersuchungen in ihren Resul-
taten so vollständig ab, dass eine charakteristische Eigenschaft des
scorbutischen Blutes auch nach dieser Seite hin nicht erwiesen ist. —
Uskow berichtet über charakteristische Veränderungen an verschiedenen
Stellen des Gefässsystems, besonders am Zahnfleische; es bestehe eine
mehr oder minder starke Schwellung des Endothels der Capillaren und
kleinen Arterien, und besonders an den Stellen solcher Schwellung sei

858 AUgenieine Ernährungsanomalien.

die Lichtung des Gefässes bald fast ausschliesslich mit weissen, bald
mit rothen Blutkörperchen, selten mit beiden gleichzeitig ausgestopft;
derartige und ähnliche Erscheinungen acuter Entzündung sollen sich an
den Gefassen vorfinden.

§• 3. Sjmpttme and Yerlauf.

Die ersten Zeichen des Scorbut sind in den meisten Fällen die
einer allmählich sich entwickelnden allgemeinen Kachexie. Die Kranken
klagen i?ber grosse Schwäche und Müdigkeit, namentlich über eine
bleierne Schwere der unteren Extremitäten; ihre Stimmung ist depri-
mirt, sie können sich bald nicht mehr zu der leichtesten Arbeit ent-
schliessen und sind aufs Aeusserste verzagt und muthlos. Dabei ver-
liert das Gesicht seine frische Farbe, wird bleich und schmutzig, die
Lippen bekommen ein bläulich-livides Ansehen, die Augen sinken in
ihre Höhlen zurück, sind von blauen Ringen umgeben und die Körper-
fülle nimmt sichtlich ab. Dazu gesellen sich meist reissende oder
stechende Schmerzen in den willkürlichen Muskeln und in den Gelenken,
welche leicht für rheumatische gehalten werden. Ausserdem gehört eine
besondere Empfindlichkeit der Kranken gegen niedere Temperatur und
ein gesteigertes Schlaf bedürfniss zu den hervorstechendsten Eigenschaf-
ten der Krankheit. Eine verminderte Herzcontraction gibt sich häufig
durch einen kleinen, weichen und verlangsamten Puls zu erkennen.
Gewöhnlich erst nachdem dieses Initialstadium einige oder mehrere
Wochen angedauert hat, bemerkt naan die Zeichen der für den Scorbut
charakteristischen localen Ernährungsstörungen. Doch kommt es nach
Cejka's Beobachtungen auch nicht selten vor, dass letztere die Scene
eröffnen, und dass die Zeichen der allgemeinen Kachexie erst eintreten,
wenn das Zahnfleisch bereits im hohen Grade erkrankt und der Körper
mit Scorbutflecken bedeckt ist.

In der grossen Mehrzahl der Fälle nimmt die locale scorbutische
Erkrankung am Zahnfleische ihren Anfang. Die ganze Mundschleim-
haut erscheint zunächst dunkelroth, alsdann gewinnt der freie Rand
des Zahnfleisches, besonders den Schneidezähnen gegenüber, eine dunkel-
blaurothc Farbe, er schwillt stark an, so dass die zackenformigen Ver-
längerungen zwischen den einzelnen Zähnen als kolbige Wülste hervor-
ragen; dabei ist der entzündete Zahnfleischrand sehr schmerzhaft, zu
Blutungen ausnehmend geneigt und in seiner Verbindung mit den
Zähnen gelockert. Allmählich dehnt sich die Zahnfleischaffection von
der vorderen auch auf die hintere Ueberkleidung der Zähne und von
den Schneidezähnen auf die Eck- und Backenzähne aus, und es ver-
breiten die Kranken nunmehr einen fotiden Geruch aus dem Munde.
Erwähnung verdient, dass an solchen Stellen des Kieferrandes, an wel-
chen Zähne etwa fehlen und auch keine Zahnstümpfe zurückgeblieben
sind, das Zahnfleisch unbetheiligt bleibt und dass bei zahnlosen Per-
sonen die scorbutische Stomatitis selbst gänzlich mangeln kann. —
Diese Zahnfleischaffection bildet jedoch nicht immer das erste Glied in
der Reihe der scorbutischen Localerkrankungen. Cejka erwähnt Fälle,
in welchen Hautsugillationen, pralles Oedem der Fasse und harte

Scorbut. 859

schmerzhafte Infiltration des Bindegewebes der blutig - oedematösen
Lockerung des Zahnfleisches vorhergingen. — Die im §. 2. erwähnten
Blutergüssse in das Gewebe der Cutis bilden theils kleine runde
Petechien, theils Vibices, theils ausgebreitete Ecchymomata. Sie zeigen
sich fast immer zuerst an den unteren Extremitäten, verbreiten sich
aber später auch auf den übrigen Körper. Namentlich werden solche
Stellen, welche unbedeutenden mechanischen Insulten ausgesetzt sind,
der Sitz umfangreicher Ecchymosen. In der von Ccjka beschriebenen
Epidemie im Strafhause zu Prag stellte sich der Einfluss mechanischer
Momente in frappanter Weise heraus. Bei den meisten Kranken waren
vorzugsweise die unteren Extremitäten, namentlich die Kniekehlen,
heimgesucht, bei Holzhauern dagegen und bei solchen, welche ein
Spinnrad drehten, der rechte Arm, bei Wollkämmern und Wäscherinnen
beide oberen Extremitäten, bei weiblichen Individuen überhaupt die
Stellen, an welchen die Strumpfbänder sassen u. s. w. Die Anfangs
violetten und fast schwarzbraunen Flecke machen,- wenn sie verschwin-
den, die bekannten Farbenveränderungen des ausgetretenen Blutes in
Blau, Grün und Gelb durch. Wenn zu einer Zeit, in welcher einzelne
Extravasate im Verschwinden sind, neue entstehen, so findet man oft
auf der Haut der Kranken gleichzeitig dunkelblaue und grüngelbe Flecke.
Zuweilen entstehen durch umschriebene Blutungen oder Hautentzündun-
gen mit haemorrhagischem Exsudate gefüllte Blasen (Purpura bullosa,
Pemphigus scorbuticus) , welche, wenn sie platzen und unvorsichtig
behandelt werden, hartnäckige Geschwüre hinterlassen können. Letz-
tere bilden sich auch bei manchen Kranken durch Vereiterung des
haemorrhagisch infiltrirten Hautgewebes (Ulcus scorbuticum). Diese
zeichnen sich hauptsächlich durch einen schmutzig violetten Hof und
durch die schlaifen, schwammigen, leicht blutenden Granulationen aus,
mit welchen ihr Grund bedeckt ist. Die haemorrhagischen oder
haemorrhagisch entzündlichen Infiltrationen des subcutanen
und intermusculären Bindegewebes bilden theils unter der Haut
sitzende, anfangs weiche, rundliche Geschwülste von der Grösse einer
Haselnuss bis zur Grösse einer Faust, welche ihren Sitz gewöhnlich
an den unteren, seltener an den oberen Extremitäten und am Bauche,
am Halse, an den Wangen haben, mehr oder weniger Schmerzen ver-
ursachen und von einer normal gefärbten oder blutig suffundirten Cutis
überzogen sind, theils erscheinen sie als ausgebreitete diifuse Verhär-
tungen, welche besonders die Kniekehle, die Wade, die innere Fläche
der Oberschenkel einnehmen, von einer brettähnlichen Härte sind und
durch den Druck, den sie auf die Muskeln ausüben, jede Bewegung
des leidenden Gliedes unmöglich machen. Die Cutis oberhalb dieser
diffusen Verhärtung lässt sich nicht verschieben und erscheint blutig
suffundirt oder von normalem Ansehen. Die entzündlichen Infiltrate
bilden sich entweder allmählicli oder ziemlich rasch; im letzteren Falle
ist ihre Entwickelung schmerzhaft und von Fieberregungen begleitet.
Die Zertlieilung dieser Infiltrationen erfolgt äusserst langsam. Auch
die Muskeln selbst, namentlich die Recti abdomiuis, die Inenden-, die
Pectoralmuskeln etc., können der Sitz haemorrhagisch -entzündlicher

VI -»-• Vr r^r^.ir^^^" <Ä!5 ltniv»i»f*n«. A#^\!iit»»r'i in in^n ii**hr vni*r±ba-

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/^r./ -. Z<>i*\'><»*.inii9r -/Vr ;n Mn*'ftr.i»ni»n-» 5^r.*« it*nmea i^ittawi.

'J.r./*.r. 4*f .rrA^r^r» Orar^ft^, A^tmenfl^h 4u» P^rü^arrliTid iiiii Kwi-

Sff^.<ff/.t. <r, 'U<»< 4iA Kr*ftk^n in 41* 0<^fa.hr 4<^ SiJ.v'arii'jn komonKi:
'k'Tr k-^fff» rr^/if» ;*i>/'.ri a;///^^ fix^orf^f* im H<»Tzb^nr^I ir.d ia d*a Pl*iin-

ift'UtU'U </'^»irr>4frKkfs /^l^r ftiw« ÄfK^pl^^^ti-^-heft Anfülb föhrten in ^in-

//•lf^^f^ l-'^ill^fi \htif^i9^f^jf^ <kn To/| h^f/*^. — Wegen rfer roannigtVh

i*f}'l fit"'!''^ w^^.b<e|r»4eT> ^/ombinatioti und Arifeinan'lftrfolge der ^e-

^f)\\W'tUh .^7m(ft/irr»ft ^»etel. fler S/^^^thnf, in 4en einzelnen Fallen« wekhe

/uf \\tf*\mt\iUihyi korrirriATif ^n nehr verv hi^den^rs Krankheitsbild dar.

h/r V^rlrtuf f\^A Hf'UfUii \f^i ^rbronin^-h und, wenn die fy:hädli*:hen

r,pr»fl»K';'', t\nt('h wf^l^'J»fr $',r enK«(t^Dd^» ist, ffirtwirken, oft .sehr langwierig.

\u 'iM'^^'.ri (yr'rtr^fhirf/^n Fällen errei'^ht die Hinfälligkeit der Kranken

^ih^ ^x'''s<?iv^. IIoJm^j /fiw^^il^n werden «ie hei jedem Versuch sich auf-

/Mfi'hf^n v/fn Ohnrnft/hf/rn befallen, .nie klagen über litötiges Herzklopfen

fM»d irro^«?^ hy^i^no^v, die Her7^u;tion wird nehr s^ihwach und beschleu-

rpit:*, Ini HnM^rliHMtbind^gewelie enlHteben aiJHgebreitcte Ocdcme, während

}\w\\ dl" l'*,rknir»kijnK de« Zahnfleisrhe««, die F><:hymoscn, die derben

InllMnilion/n d'^«* Hindegewebe?i und andere LoralafTectionen eine be-

d^MitMid»' hifen^iifftf «nd Verbreifung erreichen. - Bemerken.swerlb ist der

In'idlig ft^liiKdle Ornn/dilag der KrAnkheit, die relative Euphorie, welche

y 'sti'r Zeit auf die allerde.Holaie.Hten Zustände folgen kann und

nfiMiK einer vcdlnUindigen Genesung bildet, wenn die Kranken

den Mclifidlif'lien Kinflüssnn entrückt werden und in gunstige

in kommen. Im Allgemeinen erholen sich Scorbut- Kranke

iiir iiii^sersi langsam und behalten, nachdem sie genesen sind,

Scorbut. 861

eine grosse Neigung zu Recidiven zurück. Der tödtliche Ausgang des
Scorbut erfolgt entweder erst spät unter den Erscheinungen höchster
Erschöpfung und allgemeiner Wassersucht, oder er tritt frühzeitig, bevor
die Entkräftung eine exc^ssive Höhe erreicht hat, durch Pleuritis,
Perikarditis, durch abundante blutige Diarrhöen in Folge schwerer
Dickdarmaffectlonen oder durch andere Zwischenfalle und Coraplica-
tionen ein. — Leichte Formen des Scorbut von kurzer Dauer, mit
massiger Kachexie und unbedeutenderen oberflächlichen, die edleren
Organe und Apparate verschonenden Localisationen geben im Allge-
meinen eine günstige Prognose, insbesondere, wenn es möglich ist, den
Patienten unter passende hygieinische Verhältnisse zu versetzen. Die
gegen theiligen Umstände sind hingegen als ungünstige prognostische
Momente aufzufassen. Nach den von Duchek an sechs Scorbutkranken
angestellten Untersuchungen soll, so lange die Krankheit steigt, nicht
allein die ürinmenge sich vermindern, sondern auch eine Abnahme aller
festen ürinbestandtheile, mit Ausnahme des Kali und der Phosphor-
säure, stattfinden, mit dem Eintritte der Besserung aber das Harnquan-
tum wieder zunehmen und das eingetretene Missverhältniss in der
Menge der festen ßestandtheile sich ausgleichen. Nach Hohlbeck
zeigt der Harn eine Abnahme der Menge bis fast zur Hälfte, Abnahme
der Chloride bis fast zum völligen Verschwinden, dagegen Zunahme des
Gewichtes und der Farbstoffe und relative Zunahme des Kali im Ver-
hältnisse zum Natron; es betrug nämlich im Mittel 1:3,3; nach der
Genesung hingegen 1 : 5,0. Diese Zunahme kann nach Hohlbeck nicht
von vermehrter Zufuhr herrühren, sondern nur von gesteigertem Zer-
falle der Blutkörperchen, wie im Fieber. — Fieberregungen können in
leichten Fällen des Scorbut gänzlich fehlen, dagegen bringen im späteren
Verlaufe der schweren Fälle die wichtigeren entzündlichen Localprocesse
fast immer Fieberzustände mit sich.

§. 4. Therapie.

Der Seescorbut ist in neuerer Zeit durch die Abkürzung der Reisen
und durch die bessere Verproviantirung der Schiffe, namentlich durch
die Versorgung derselben mit grossen Quantitäten von Citronensaft,
Sauerkraut, Kartoffeln und frischen in verlötheten Büchsen aufbewahr-
ten Gemüsen, seltener geworden. Auch der Landscorbut, welcher früher
weit häufiger vorkam, ist durch die gesunden Wohnungen und die
besseren Nahrungsmittel, welche die Proletarier der vorgeschrittenen
Cultur verdanken, in unseren Gegenden eine seltene Krankheit gewor-
den, so dass von einer Prophylaxis des Landscorbut kaum mehr die
Rede sein kann. Wenn dagegen in einer Corporation mehrere Fälle
von Scorbut vorgekommen sind, so dass man eine epidemische Aus-
breitung der Krankheit zu fürchten hat, sind energische prophylaktische
Maassregeln am Platze. Dieselben bestehen in der peinlichsten Sorge
für Reinlichkeit, für warme Kleidung, für Lüftung der Zimmer, für Be-
wegung in freier Luft, für reines, gutes Trinkwasser, für ausreichend
grosse Kostportionen, für passende Auswahl der Speisen, welche aus
frischem Fleisch und womöglich aus frischem Gemüse und aus Salat

80*2 Allgemeine Ernähningsanoinalien.

bestehen müssen. Auch für ein gutes Bier, Wein oder Cyder ist Sorge
zu tragen.

Gegen den ausgebrochenen Scorbut sind frisch ausgepresste Pflan-
zf*n aus der Familie der Cruciferen, wie Brunnenkresse, Kohl, Senf,
Rettig, Meerrettig, liöffelkrant u. s. w von ausgezeichneter Wirkung,
während die Extracte aus denselben Pflanzen ohne allen Nutzen sind.
Man lässt von den frisch ausgepressten Säften täglich etwa 60,0 — 120,0
gebrauchen. Nächstdem wirkt der Saft säuerlicher Früchte, namentlich
der Citronen, der Apfelsinen, aber auch der Kirschen, Johannisbeeren,
Aepfel und dergleichen sehr vortheilhaft. Auf die Voraussetzung, dass
die Wirksamkeit der Fruchtsäfte auf ihrem Gehalte an organischen
Säuren beruhe, stutzte sich der Gebrauch der Weinsteinsäure, Citronen-
säure u. s. w. beim Scorbut; die negativen Ergebnisse erwiesen jedoch
die Unrichtigkeit dieser Theorie. Grösseres Gewicht ist hingegen jener
anderen Hypothese beizulegen, nach welcher der jenen vegetabilischen
Substanzen einwohnende Kaligehalt die Wirksamkeit derselben begründe,
eine Anschauung, welche mit der Theorie von Garrod, nach der das
Wesen des Scorbut von einer Verminderung des Kaligehaltes der Ge-
webe^ einem Mangel an Organkali, nicht an Blutkali, abhängig sei,
vollständig harmoniren würde; die therapeutischen Erfolge, welche man
mittelst Darreichung der reinen pflanzensauren Alkalien, des Kali aceti-
cum, citricum u. s. w., erlangte, sind aber bis jetzt noch nicht ge-
nügend zahlreich und sicher gestellt, dass sie zur Bekräftigung der
Kalithoorie des Scorbut verwcrthet werden könnten. Eines gewissen
Rufes erfreut sich die von Neumann und Anderen empfohlene Bier-
hefe, welche man täglich zu 180,0—300,0 verabreicht. Gegen die zu-
nehmende Schwäche und Kachexie besitzen wir in den bitteren und
aromatischen Mitteln, den Chinapräparaten und besonders in dem Eisen
(Blaud's Pillen) werthvoUe Beihilfsmittel. Sehr wichtig ist es, dass die
Diät und das Regimen mit der grössten Sorgfalt nach allen bei der Be-
sprechung der Prophylaxis aufgeführten Gesichtspunkten geregelt wer-
den. — Die Zahnfleischaffection erfordert häufiges Ausspülen des Mun-
des mit Wasser, mit Alaun- oder Tanninlösung, Kali chloricum etc. und
Bepinseln der blutenden Zahnfleischgeschwüre mit einer Lapislösung. —
Gegen die Ecchymosen und Infiltrationen pflegt man Umschläge und
Waschungen mit aromatischem Essig, Kampherspiritus u. s. w. anzu-
wenden. — Die Blutungen und die Entzündungen innerer Organe müssen
unter Berücksichtigung des hochgradigen Schwächezustandes nach den
sonst geltenden Regeln behandelt werden.

Oapitel IV.

Blutfleckenkrankheit. Morbus maculosus Werlhofii.

Der Morbus maculosus Werlhofii schliesst sich insofern dem Scor-

n, als die für ihn charakteristischen Erscheinungen gleichfalls auf

Lustritt von Blut aus den Capillaren der äusseren Haut und der

Bhäute beruhen; dagegen sind die capillaren Blutungen bei <ler

Morbus maculosus. 863

Werlhofschen Krankheit weder von der eigenthümlichen MundafTection,
noch von den charakteristischen Exsudationen im subcutanen und in-
termusculären Gewebe, noch von den haemorrhagischen Entzündungen
der serösen Häute, welche wir als anderweitige Symptome des Scor-
but kennen gelernt haben, begleitet; zum wenigsten sind jene Haeraor-
rhagien in die serösen Höhlen, die Bildung von Blutgeschwülsten im
ünterhautgewebe oder zwischen den Muskeln, die raeningealen Blutun-
gen etc., bei der Werlhofschen Krankheit nur ganz ungewöhnliche
Vorkommnisse.

Die Ursachen der Blutungen bei der Werlhofschen Krankheit sind
dunkel. Die Ausbreitung der capillären Blutungen über die verschiede-
nen Regionen des Körpers und das häufige Vorkommen der Krankheit
bei schwächlichen Personen, bei Reconvalescenten von schweren Krank-
heiten, bei Individuen, welche sich in schlechten, feuchten Wohnungen
aufhalten und in ungünstigen Verhältnissen leben, machen es zwar
wahrscheinlich, dass ein krankhafter Zustand der Capillarwände in Folge
, einer mangelhaften Ernährung derselben durch ein unzureichendes oder
fehlerhaftes Material abhängig ist; auf der anderen Seite aber sehen
wir auch, dass robuste und kräftige Individuen, welche unter den gün-
stigsten Verhältnissen leben und für die Annahme einer fehlerhaften
BlutbeschafiFenheit nicht den geringsten Anhalt bieten, von der Krank-
heit befallen werden.

In manchen Fällen ist das Auftreten zahlreicher Purpuraflecke auf
der Haut das erste Zeichen der Werlhofschen Krankheit; in anderen
gehen den Haemorrhagien der Haut einige Tage oder einige Wochen
leichte Verdauungsstörungen, gestörtes Allgemeinbefinden, Mattigkeit
und Abgeschlagenheit, selbst etwas Fieber, aber niemals die Zeichen
einer schweren Kachexie, wie sie den Scorbut einzuleiten pflegen, vor-
aus. Die Purpuraflecke sind gewöhnlich hanfkorn- bis linsengross, sel-
tener ekchymotisch ausgedehnt. Der häufigste Sitz derselben ist an
den Extremitäten, besonders den unteren, und am Rumpfe; doch ist
mitunter auch das Gesicht mit zahlreichen Petechien bedeckt. Während
die ersten Flecken bereits grün und gelb werden, pflegen neue, blut-
roth gefärbte Flecke zum Vorschein zu kommen. In einzelnen Fällen
ereignen sich Blutungen aus den Hautporen, ohne dass man diese Er-
scheinung als Blutschwitzen bezeichnen darf. Auch auf den sichtbaren
Schleimhäuten, namentlich auf der Mund- und Rachenhöhle, bemerkt
man meist kleine punktförmige Flecke. Weit häufiger als beim Scorbut
treten reichliche und erschöpfende Schleimhautblutungen, wie abundan-
tes Nasenbluten, Blutbrechen, Abgang von Blut durch den Mastdarm,
Haematurie und Metrorrhagie ein; auch Blutungen aus dem Zahnfleisch
können vorkommen, ohne dass jedoch eine entzündliche Schwellung und
blaurothe Färbung, welche man beim Scorbute am Zahnfleisch beob-
achtet, wahrgenommen wird. Befallt die Krankheit vorher gesunde und
kräftige Individuen, wiederholen sich die Blutungen aus den Schlehn-
häuten nicht zu häufig, so bildet das oft ungestörte Allgemeinbefinden
der Kranken einen auffallenden Contrast zu den objectiven Erscheinun-
gen dieser haemorrhagischen Diathese; doch verbindet sich die Krank-

864 Allgemeine Ernährung^ianomalien.

heit, selbst wo es anfangs fehlte, nicht selten im weiteren Verlaufe
mit Fieber. Sehr reichliche Blutungen, welche sich öfter wiederholen,
können hochgradige Anaemie, Neigung zu Ohnmächten, Hydrops und
selbst den Tod zur Folge haben. In den meisten Fällen endet die
Krankheit nach etwa vierzehn Tagen oder vier Wochen in Genesung;
doch vergesse man nicht, dass selbst solche Fälle, welche anfangs ge-
ringfügig erschienen, in der Folge durch profuse oder hartnäckig wie-
derkehrende Blutungen tödtlich werden können. — Was die Diagnose
anlangt, so ist es nicht immer möglich, die Werlhof'sche Krankheit,
einerseits von der früher betrachteten Purpura simplex und rheumatiea,
andererseits vom Scorbut« abzugrenzen, indem offenbar Uebergangsfor-
men zwischen diesen Krankheitsprocessen vorkommen. Femer ist eine
Verwechselung des Morbus Werlhofii auch mit solchen Krankheiten
denkbar, welche sich nicht constant, aber doch zuweilen mit einer
haemorrhagischen Diathese verbinden, wie die I^eukaemie, Pseudo-
leukaemie, perniciöse Anaemie etc.

Die allgemein übliche Behandlung des Morbus maculosus Werl-
hofii besteht in der schon von Werlhof empfohlenen Darreichung von
Schwefelsäure und Chinapräparaten. Obgleich es nicht bewiesen ist.
dass diese Verordnung einen wesentlichen Einfluss auf den günstigen
Verlauf der Krankheit ausübt, kann man sich ihrer in Ermangelung
sicherer wirkender Medicamente bedienen und in den ersten Tagen das
Acidum sulphuricum dilutum oder diis Elixir acidum Halleri, zwei-
stündlich zehn bis zwölf Tropfen in einem schleimigen Vehikel, später
ein Chinadecoct mit einem Zusätze von Acidum sulphuricum ver-
ordnen. Ausserdem wurde der fjiq. fcrri sesquichlorati (2 — 5 Tropfen
in Schleim, zwei- bis dreistündlich), das Extractum Seealis cornuti,
das Plumbum aceticum, das Oleum Tercbinthinae (zu einigen Gramm
auf den Tag) empfohlen, ohne dass die Erfahrung endgültig über den
Werth dieser Mittel entschieden hätte. Tritt abundantes Nasenbluten
ein, und gelingt es nicht bald, demselben durch Anwendung der Kälte
Einhalt zu thun; so zögere man nicht mit der Tamponade, weil die
Blutung gewöhnlich, je länger sie dauert, um so hartnäckiger winl.
Gegen die Haematemesis verordne man Eispillen, Alaunmolken und
kalte Umschläge auf den Bauch, gegen Haematurie Tannin in grossen
Dosen. Es ist höchst wichtig, dass der Kranke vom Beginne der Krank-
heit an die strengste Ruhe im Bette beobachte und eine zwar nahr-
hafte, aber reizlose Diät einhalte. Nur bedenkliche Schwächegrade
werden den Gebrauch belebender Mittel wie Wein, Cognac, Campher
und bei höchster Gefahr den Versuch einer Transfusion rechtfertigen.

Oapitel V.

Bluterkrankheit. Haemophilie.

Mit dem Namen Haemophilie oder Bluterkrankheit bezeichnet man
eine angeborene haemorrhagische Diathese, welche sich theils durch die
ungewöhnliche Hartnäckigkeit traumatisch entstandener Blutungen, theils

Bluterkrankheit. 865

durch eine grosse Neigung zu abundanten spontanen Blutungen ver-
räth. — Es ist bisher noch nicht gelungen, in dem Blute oder den
Geßisswänden der Bluter bestimmte Anomalien nachzuweisen, aus wel-
chen sich jene eigenthümlichen Erscheinungen erklären Hessen. — In
mehreren Fällen wurde eine auffallende Dünnheit der Intima der Ar-
terien, sowie abnorme Enge der grossen Arterien constatirt. Ausser-
dem hat man den Grund der schwierigen Blutstillung in einer durch
Paralyse der vasomotorischen Nerven bedingten Erschlaffung der Ge-
fass wände vermuthet.

In den meisten Fällen von Haemophilie, welche bekannt geworden
sind, war dieselbe ein ererbter Fehler, d. h. die Kranken stammten aus
einer Familie, in welcher schon in den früheren Generationen ein oder
mehrere Mitglieder an Haemophilie gelitten hatten. Es gibt Beispiele,
in welchen sich die Haemophilie in einer Familie durch drei bis vier
Generationen fortpflanzte, auch solche, in welchen eine Generation über-
sprungen wurde, so dass nicht die Kinder, sondern erst die Enkel an
Haemophilie litten. Selten erben alle Glieder einer Bluterfamilie das
gefährliche üobel, namentlich bleiben die Töcliter auff*allend häufig ver-
schont. Sicher constatirte Beobachtungen lassen keinen Zweifel, dass
ausser der ererbten eine zwar gleichfalls angeborene, aber nicht auf
erblicher Anlage beruhende Haemophilie vorkommt. Erwähnung ver-
dient eine vielfach constatirte ungewöhnliche Fruchtbarkeit in den Blu-
terfamilien.

Bevor die erste Erfahrung, dass eine unbedeutende Verletzung zu
einer kaum zu stillenden und das Leben bedrohenden Blutung führt,
die Haemophilie an den Tag bringt, verräth kein Symptom die Gefahr,
in welcher sich diese Leute befinden. Zwar werden von einigen Be-
obachtern ein auffallend zarter Teint, oberflächlich gelegene durchschei-
nende Gefasse, blondes Haar, blaue Augen als Eigenthümlichkeiten der
Bluter angeführt, und auch in einer mir bekannten ßluterfamilie trifft
diese Schilderung für sämmtliche, freilich auch für die weiblichen, nicht
an Haemophilie leidenden Mitglieder zu; indessen bemerken andere Be-
obachter ausdrücklich, dass der Habitus der Kranken nichts Charakte-
ristisches dargeboten habe. — Die Verletzungen, welche am Häufigsten
Veranlassung zu gefährlichen Blutungen geben,- sind: das Ausziehen
eines Zahnes, ein Stich, ein kleiner Schnitt oder Riss, eine Blutegel-
wunde, und es scheint fast, als ob derartige geringe Verletzungen für
die Kranken gefährlicher wären, als bedeutendere Verwundungen. Das
Blut quillt aus der Wunde, ohne dass man ein blutendes Gefäss in der-
selben wahrnimmt, wie aus einem Schwämme hervor. Alle Versuche,
die Blutung zu stillen, bleiben erfolglos; sie dauert Tage lang fort.
Das Anfangs gewöhnlich normal gerinnende, dunkle Blut wird allmäh-
lich dünn und wässerig und bildet nur spärliche schlaffe Gerinnsel.
Schliesslich bekommen die Kranken ein wachsbleiches Ansehen, die Lip-
pen werden farblos, es stellen sich Ohnmächten und andere Zeichen der
Verblutung ein, und die Kranken können schon der ersten Blutung er-
liegen. — Häufiger hört die Blutung früher auf, und die aufs Aeusserste
erschöpften Kranken erholen sich langsam von dem enormen, oft viele

Niemeyer* Seits, Pathologie. 10. Aufl. H. Bd. r;^

866 Allgemeine Ernähranesanomäliec.

Vfunilfi \)(;XrdfLffnAcn Blutverlust, bis eine neue VerJetziiLE j:»* t -t X-.utn.
in Ix'bensgefahr bringt. Ausser diesen gefahrli'.ljr-L Bj-i^-iarv: !.u i
Ausj^en entstehen bei Blutern nach unbedeutenden 0'iiTa>i «i'*! i.nr.us-
reiche Blutergüsse in das Gewebe der Cutis und in di!* STi:i:T'j*-iit :..:-
d^'gewebe. So erzählt Wunder lieh, da>s es sich i»ej *-.Lr*Ti £.:.!.,■•*"-
der narh einer Züchtigung in der Schule mit Beulen mii STrjr'_*i '»^
de<kt, blau und roth na<h Hause kam, so dass eine Klärt l'r: :.»*
angeblich grausame Behandlung angestellt wurde. sj'äT-er Ijfri-jr?':^-."*.
da>?» r-r ein BIuI^t war. — Spontane oder ohne naoli-^^ei^^irr V*ri--
lahsung «antretende Blutungen entstehen bei der HaemophiLr ir^-^'w-
Vuh erst, na^rhdem wiederholt traumatisehe Blutungen vcrhrrrrri-,:^!
sind. Sie ereignen sifh bei Weitem am Häufigsten aus der NiSr; :■ v
kommen auch Bronchial-, Magen-, Darm- und Nierenblutur^r--:.. >:«r
spontane Blutungen in das Gewebe der Cutis und in da.s s'jS.^:^-^
Bindcgr-webe vor. Diesen Blutungen gehen zuweilen Vort-Tr:. •>! .:-
niina), namentlich Her/klopfen, Beklemmung, Zeichen vön Biu:^- iriir
zum Kopf, Srhmerzen in den Gliedern und in einzelnen Fällen >. r.z:rr>
hafte Anschwellungen der Gelenke, besonders der Knie- ur. 3 Fisf-
geW'nke, vorher. Bei Mädchen treten die Menses meist unsewöhi.: -
früh und auffallend reichlich ein. In einigen von Kehrer iuiti:e:hr:iTr::
Fällen waren bei Mädchen zunächst keine deutlichen Erscheinunsri i?>
L'ebels vorhanden, und erst im erwachsenen Alter war durch den Ein-
tritt der Schwangerschaft die bis dahin wenig ausgesprochene haem r-
rhagisclie Diathese manifest geworden. — Der Verlauf der Haemophi-
lie ist verschieden. Es gibt Fälle, in welchen sc*hon die Blutung ai;<
den Nabelgefässen gleich nach der Geburt nicht zu stillen ist: häufir-^r
treten erst zur Zeit der Dentition und zuweilen erst im sechsten bis
acht<u) Lebensjahre oder noch später die ersten gefährlichen Blutungen
ein, durch welche sich die krankhafte Diathese verräth. Die meisten
Bluter sterben früh; nur wenige überleben das Kindesalter. Doch <ind
einzelne Fälle bekannt, in welchen die Betroffenen, nachdem die Nei-
gung zu Blutungen in den späteren Lebensperioden sich vermindert
hatte oder erloschen war, ein hohes Alter erreichten.

Wir kennen kein Mittel, von welchem wir uns Erfolge gegen die
angeborene haemorrhagische Diatheso versprechen könnten, und müssen
uns darauf beschränken, durch sorgfältige Regulirung der Lebensweise
und durch Abhaltung schädlicher Einflüsse wo möglich dahin zu wirken,
dass mit einer Verbesserung des Ernährungszustandes und der gesamm-
ten ( -onstitution sich auch jene gefährliche Diathese verliere. — Selbst-
verständlich müssen Gelegenheiten zu Verletzungen ängstlich vermieden
werden. — Treten unter Congestionserscheinungen spontane Blutungen
auf, so kann der Gebrauch von Glaubersalz in abführenden Dosen, von
Säuren, Digitalis etc. am Platze sein. Sind Verletzungen die Ursache
der Blutung, so ist die Anwendung der localen Compression mittelst
des Fingers oder graduirter Compressen, der Tamponade, die wichtigste
Maassnahme, doch kann man vorher die Wunde mit Höllensteiii oder
mit Liq. ferri scsquichlorati bestreichen und nebenbei die Kälte anwen-
den. Zugleich wird man innerlich das Mutterkorn oder das Plurobum

Scrophulose. 867

aceticum in etwas grossen und fleissig wiederholten Dosen in Anwen-
dung ziehen. — Bei haemophilen Schwangeren empfiehlt Kehrer, dem
Eintritte einer aus öfteren Blutungen hervorgehenden bedenklichen
Anaemie durch künstliche Einleitung des Abortus oder der Frühgeburt
zuvorzukommen. — Wenn starke und wiederholte Blutungen eine hoch-
gradige Anaemie hinterlassen, so ist der Gebrauch des Eisens, des
Weines und guter Nahrung am Platze; doch thut man, wie Immer-
mann hervorhebt, nicht wohl daran, allzu frühzeitig zur Anwendung
energischer Analeptica zu greifen, und eine im Laufe einer Blutung ein-
tretende Ohnmacht kann sogar, indem eine unstillbare Haemorrhagie
durch sie zum Stehen kommt, geradezu lebensrettend wirken.

Oapitel VI.
Scrophulose.

§• L Pathegenese und Aetlologle.

Mit dem Namen Scrophulose bezeichnet man ein krankhaftes Ver-
halten des Organismus, welches sich durch eine hervorragende An-
lage für gewisse Ernährungsstörungen der äusseren Haut, der Schleim-
häute, des Periostes, der Knochen, der Gelenke, der Sinnesorgane und
insbesondere der Lymphdrüsen verräth. Man hat das Recht, von einem
Individuum, an welchem man die krankhafte Anlage zu diesen Erkran-
kungen kennt, auch wenn es momentan an keiner derselben leidet, zu
sagen, dass es scrophulös sei. Von der Hypothese, dass die Scrophu-
lose auf einer fehlerhaften Blutmischung (Dyscrasie) beruhe, und dass
die bei scrophulösen Individuen beobachteten Ernährungsstörungen durch
die Ablagerung einer im Blute und den Säften circulirenden ^scrophu-
lösen Materie** in die Gewebe entständen, ist man zurückgekommen.
Die Veränderungen, welche die äussere Haut, die Schleimhäute, die
Gelenke, die Knochen, die Sinnesorgane bei scrophulösen Individuen
darbieten, bestehen in entzündlichen Vorgängen und unterscheiden sich
nicht wesentlich von den entzündlichen Affectionen, welche bei nicht
scrophulösen Individuen vorkommen. Ihre charakteristischen Eigen-
thümlichkeiten liegen hauptsächlich in ihrem trägen Verlaufe, ihrer
Geneigtheit zu Recidiven, sowie in dem Umstände, dass vermöge
einer ungewöhnlichen Vulnerabilität der Gewebe schon die gering-
fügigsten Reize ausreichen, solche locale Krankheitsäusserungen hervor-
zubringen. Es ist unmöglich, weitere besondere Charaktere eines scro-
phulösen Exanthems, eines scrophulösen Gelenkleidens und die Diffe-
renzen derselben einem gleichartigen nicht scrophulösen Leiden gegen-
über anzuführen. Selbst die käsige Metamorphose, welche die Entzün-
dungsproducte sehr häufig erleiden, ist keineswegs pathognostisch für
die scrophulösen Erkrankungen, sondern eine gemeinschaftliche Eigen-
thümlichkeit auch anderer Entzündungsvorgänge, welche einen schlep-
penden Verlauf nehmen und eine geringe Tendenz zur Zertheflaog seij
Trotzdem aber, dass die krankhafte Affection einttl

k^:n<: rharakteri.^tUch«! Merkmale darbietet, aoä 'ienea »ir ijt -^.r:-
pK«ilo»e Xatfir der-elfcen anmutelbar erkennen konnten. ^ia*f w^ im £*-
:frK*rfi^fi Fille 'irKrh nar selten darüber im Zweifel, ob wir -fis^ Aifr--
f i^f. *U •^rophalö** bezeichnen sollen <*4er ni'.ht. Ist die SriÄÜJ-äi-*--"^
arif^r «leren feinlla-ft '^ie '?i'^h entwickelt hat. ^/ eerin«. «iaai^ ^ie* T->i-
lei h* ganz fU/er^ielien warde. hören wir. da» Leiden ««ei ^t-j« <eib^ 'T,
ef.f-^randen-. hat sKrh dieselbe oder eine ähnliche Afortioa ^h*/<i ri
wi^der^fc^iken Malen ohne eine narrhweisbare Veranla.«öfin£ entwkkeh. L<:
*iir; mit einer Reihe anderer chroniaclter Entzändaneen ond oaBfMitLrk
rnir hartnä/^:ki^en .An^if^h wellungen der Ljmphdrüaen '^*. §. X ^»oifi-
■ irr. y> nennt man sie «»crophnloi». >ind daeet^n aa5§ere Veraii-
la*;<;an?en liekannt. deren Einwirkung auf den Orfranismi^ aodi ohne
di- Annahme einer be'^onderen Krankheitsanlase «üe Eaiatehiix
»ifid die Hartnäckigkeit der vorliegenden Affection zenozecd erkläre
•feht dievrUie i-solirt da. und i>t sie nicht mit rhronis^hen Erkraz.-
kungen der Lymphdru^ien verbunden, äo nennt man sie nicht s^tv
phalö- trotz gröbster Aehnlichkeit. ja trotz vollständiger Cebereis^üai-
ffiüng ihrer äusseren Merkmale mit denen einer scrophulosen Affe»rtioi.

Die Scrophulose ist vielleicht ebenso häufig ein angeborene*.
aN ein na/:h der Geburt erworbenes Leiden.

Eine angeborene Scrophulose findet sich besf>nders häofiz bei
Kindern von Eltern, welche in ihrer Jugend gleichfalls scr>phaio<
waren. Es gibt Familien , in welchen die Scrophulose das erbli<rbe
Kij:efithtjm aller ^>der der meUten Kinder ist, welche ihnen angehören.
An dievir •erbliche'* Form im enereren Sinne s^^hliesst sich die Snrc»-
phulov' derjenigen Kinder an. deren Eltern zur Zeit der Zeugung oder
d^ren Mütter während der S^rhwangerschaft an Tuberculose. an Cap.-inom.
veralteter Syphilis oder einem anderen Siechthum litten. >owie die
.Srophulos^i Vilcher Kinder, deren Eltern zur Zeit der Zeugung bereiii
in einem vorgerückten Alter standen. Da wir zahlreiche körperliche
und (reUtige Eigenthumlichkeiten von den Eltern auf die Kinder über-
gehen s^.*hen, so ist es für uns wenig befremdend, dass Kinder, welche
von kranken und schwachen Eltern abstammen, mit einer grosseren
Anlage zum Erkranken geboren werden, als solche, welche von ge-
sunden und kraftigen Eltern abstammen. Dagegen fehlt uns jedes Ver-
ständniss für das viel behauptete Vorkommen der angeborenen Sero-
hulov* l>ei solchen Kindern, deren Eltern zu einander in einem nahen
erwandtschaftsgrade stehen. — Wir müssen indessen dem Gesagten
hinzufügen, dass nicht etwa alle Kinder scTophulöser, kranklicher,
s'rhwacher und bereits bejahrter Eheleute und noch viel weniger alle
Kinder, welche aus Ehen unter nahen Verwandten hervorgehen, an an-
geborener S^TOphulose leiden; dass vielmehr eine nicht unbedeutende
Zahl unter ihnen ohne eine ausgesprochene Krankhcitsanlage geboren
~*i»'d: und andererseits, dass an angeborener Scrophulose nicht selten

solche Kinder leiden, bei deren Eltern keines der angeführten Mo-

e zutrifift.

T)ie erworbene Scrophulose entwickelt sich hauptsachlich in
schädlicher Einflüsse, welche in den ersten Lebensjahren die ge-

t'

Scrophulose. 869

sundheitsgemässe Entwicklung des kindlichen Organismus beeinträcliti-
gen. Unter diesen ist vor Allem eine unzweckmässige Ernährung
zu nennen, und zwar steht mit Recht eine grobe, vorwiegend aus Koh-
lenhydraten und wenig stickstoffhaltigen Substanzen bestehende Kost,
welche im Verhältniss zu ihrer Masse wenig nährende Substanz enthält,
im übelsten Rufe. Eine besondere Aufmerksamkeit hat man in neuerer
Zeit namentlich dem möglichen Nachtheil des Genusses der Milch perl-
süchtiger Kühe zugewandt, und einen solchen Nachtheil besonders da-
rum vermuthet, weil man in den Perlknoten des Rindviehs ein mit den
Tuberkeln des Menschen histologisch übereinstimmendes Gebilde erkannte
und weil Versuche lehrten (Gerlach u. A.), dass durch Verfütterung
der Milch perlsüchtiger Kühe auf andere Thierklassen Tuberculose und
Erkrankungen der Lymphdrüsen des Mesenterium und des Halses,
ähnlich wie bei der scrophulösen Tabes meseraica der Kinder, hervor-
gebracht werden können. So berechtigt hiernach die Voraussetzung
eines nachtheiligen Einflusses eines solchen Milchgenusses erscheint, so
gebricht es in dieser Hinsicht doch noch sehr an thatsächlichen Be-
obachtungen. — Je frühzeitiger die unzweckmässige Ernährung des Kin-
des beginnt, um so mehr ist dasselbe in Gefahr, scrophulös zu werden,
und die ^aufgepäppelten" Kinder liefern daher ein sehr namhaftes
Contingent für die Schaar der scrophulösen Individuen. Einen ebenso
nachtheiligen Einfluss als die unzweckraässige Ernährung hat der
Mangel an Bewegung und die Entbehrung der frischen Luft.
Hirsch hat eine grosse Zahl von Thatsachen zusammengestellt, welche
beweisen, dass in Findel- und Waisenhäusern, Pensionen, Fabriken und
ähnlichen Anstalten, der anhaltende Aufenthalt in einer schlecht venti-
lirten, mit Wasserdunst, thierischen Effluvien und Zersetzungsproducten
verunreinigten Atmosphäre die Entwicklung der Scrophulose in hohem
Grade begünstigt, und dass der Einfluss dieser Schädlichkeiten nach
den Erfahrungen in solchen Anstalten, in welchen es nicht an zweck-
mässiger Nahrung, guter Kleidung und Reinlichkeit fehlt, sogar für sich
allein ausreicht, die Scrophulose hervorzurufen. — Am häufigsten ent-
steht die Scrophulose durch das Zusammenwirken verschiedener
antihygieinischer Momente. Wenn wir oben schädliche Einflüsse,
welche die gesundheitsgemässe Entwickelung des kindlichen Organismus
beeinträchtigen, als die hauptsächlichste Ursache der Scrophulose be-
zeichnet haben, so wollen wir noch hinzufügen, dass möglicher Weise
das Leiden auch noch bei Erwachsenen, wenn dieselben z. B. in Ge-
fangnissen, in Armen- oder Arbeitshäusern gleichzeitig den Nachtheilen
einer schlechten Luft, einer schlechten und ungenügenden Nahrung etc.
ausgesetzt sind, hervortreten kann. — Nicht selten ziehen auch acute und
chronische Krankheiten die Entwickelung der Scrophulose oder ihre
Recrudescenz nach sich, und zwar ist dies um so häufiger der Fall, je
jünger und je weniger entwickelt die Individuen sind, welche einem
kürzeren oder längeren Kranksein anheimfallen. Unter den Kinder-
krankheiten sind es namentlich die Masern, der Scharlach, der Keuch-
husten, die Vaccine, welche diesen nachtheiligen Einfluss ausüben. Es
unterliegt endlich kaum einem Zweifel, dass bei disponirten Individuen

870 Allgemeine Ernährungsanomalien.

lürkältuiigseiüflüsse, indem sie z. B. zu Schleimhautkatarrhen,
und dass traumatische Einwirkungen, indem sie zu Entzün-
dungen Veranlassung geben, den Ausbruch der Scrophulose zu vermit-
teln im Stande sind. — Die arme Bevölkerung, sowohl der Städte,
wie des flachen Landes, ist der Krankheit vorzugsweise unterworfen;
doch ist dieselbe auch unter den bemittelten Ständen, wohl unter dem
Einflüsse einer erblichen Anlage, nichts weniger als selten. Die
Afi'ection zeigt sich annähernd gleich häufig bei beiden Geschlechtem.
Im ersten Lebensjahre nur selten vorkommend, entwickelt sich dieselbe
auf allen Altersstufen der Kindheit bis zum 15. Jahre, zieht sich jedoch
nur ausnahmsweise über die Pubertät hinaus in's erwachsene Alter.
Ein erstes Auftreten der Krankheit bei Erwachsenen ist selten, häufiger
ein Recidiviren des in der Kindheit bestandenen und später erloschenen
Leidens.

§. 2. AMtonabclier Befoid.

Da wir im §. 1. den scrophulösen Entzündungen jedes charakte-
ristische Merkmal abgesprochen haben, so dürfen wir uns rücksichtlich
des anatomischen Befundes bei scrophulösen Exanthemen, scrophulösen
Catarrhen u. s. w. vollständig auf das beziehen, was wir bei der
Besprechung der Hautkrankheiten über die anatomischen Veränderungen
der Haut und an verschiedenen anderen Stellen über die anatomischen
Veränderungen der Schleimhäute angeführt haben, und wollen nur hin-
zufügen, dass bei scrophulösen Processen die Producte meist sehr reich
an Jungen Zellen sind und dass sich daraus die Neigung derselben zur
Eiterbildung und zur käsigen Metamorphose erklärt. — Die Besprechung
der anatomischen Veränderungen, welche die erkrankten Knochen, die
Gelenke, die Sinnesorgane, namentlich die Augen bei scrophulösen
Individuen darbieten, und welche sich nach dem früher Gesagten gleich-
falls nicht durch besondere Charaktere auszeichnen, gehört in das Be-
reich der Chirurgie und der Augenheilkunde. Die letztere Disciplin
ist den übrigen darin vorangegangen, dass sie zuerst die früher be-
hauptete Specificität der scrophulösen Ophthalmien als illusorisch er-
kannt hat. — Dagegen müssen wir auf die anatomischen Veränderungen,
welche die Lymphdrüsen bei der Scrophulose erleiden, etwas aus-
führlicher eingehen, weil die Lymphdrüsen bei scrophulösen Individuen
so gewöhnlich Anomalien darbieten, dass die Laien die Scrophulose
gradezu als eine Drüsenerkrankung, („Geneigtheit zu Drüsen**) auffassen.
Die Lymphdrüsenaffectionen Scrophulöser mögen zwar manchmal in
Folge einer traumatischen Einwirkung, einer Erkältung etc. direet ent-
stehen, in der Mehrzahl der Fälle entwickeln sie sich jedoch unter
dem Einflüsse eines ihnen zugeführten Irritamentes, welches aus dem
Wurzelgebiete der ihnen zugehörigen Lymphgefasse stammt, und es
vermögen selbst ganz geringfügige und versteckt liegende Reize der
Haut, der Sclileimhäute und inneren Organe bei Scrophulösen eine
Lyniplulrüsenschwellung hervorzubringen. Diese Anschwellungen der
' *Mi)lulrüsen erreichen oft einen beträchtlichen Umfang und bilden,
^lehrere derselben aneinandergereiht oder zusammengehäuft sind,

Scrophulose. 871

knotige Stränge oder unförmliche Pakete. Die einzelnen Drüsentumoren
sind anfänglich meist bohnen- bis haselnussgross, sie sind für Druck
nicht empfindlich, unter der Haut verschieblich; ihre Oberfläche ist
^latt, ihre Consistenz massig fest; in dem späteren Verkäsungsstadium
können dieselben weit umfänglicher und härter werden und zu unförm-
lichen Paketen miteinander verschmelzen. Sie beruhen auf einer Hyper-
trophie oder vielmehr, da nicht das Gerüst, sondern allein die zelligen
Elemente der Lymphdrüsen vermehrt sind, auf einer ,.zelligen Hyper-
plasie". Da auch unter normalen Verhältnissen der Gehalt der
Lymphdrüsen an zelligen Elementen zu- und abnimmt, so kann es
nicht befremden, dass die vergrösserten Lymphdrüsen scrophulöser
Individuen sich mit der Zeit nicht selten vollständig zurückbilden.
Indessen ist die allmähliche Verkleinerung der Geschwülste und die
endliche Rückkehr der Drüsen zu ' ihrer normalen Grösse keineswegs
der einzige Ausgang dieses Drüsenleidens: Nicht selten kommt es näm-
lich zum Absterben der hyperplastisch angehäuften Zellenmassen und
zur Verkäsung derselben; die Drüse ist stellenweise oder total in
eine blassgelbe, trockene, brüchige Substanz umgewandelt, welche
mikroskopisch aus fettigem Detritus und mehr oder minder deutlichen
Zellen resten besteht. Auch die Verkäsung der Drüsensubstanz scheint
die Möglichkeit einer Resorption nicht auszuschliessen, öfter kommt es
zur Verkreidung derselben unter Verkleinerung der Drüse; endlich
kommt es aber oft, indem die abgestorbene Masse ihre Umgebung wie
ein fremder Körper reizt, zu hartnäckiger Entzündung und Vereiterung,
sowohl im Inneren der Drüse selbst, als in dem umgebenden Binde-
gewebe (glanduläre und periglanduläre Abscesse). Erwähnung ver-
dient, dass die verkästen scrophulösen Lymphdrüsen in der Regel auch
der Sitz wohl charakterisirter lokaler Tuberkel sind. Schüppel ist
sogar der Ansicht, dass jede Verkäsung in den Lymphdrüsen auf Tu-
berculose beruhe, während bekanntlich nach Virchow die käsige Sub-
stanz auch aus einer Nekrobiose des hyperplastischen Drüsengewebes
hervorgehen kann. — Die Anschwellungen der Lymphdrüsen bei scro-
phulösen Individuen haben ihren Sitz besonders häufig am Halse,
namentlich hinter dem Ohr und unter dem Unterkiefer, und erstrecken
sich manchmal bis zur Clavicula herab. Sehr oft werden auch die
Bronchial- und Mesenterialdrüsen bei scrophulösen Individuen der Sitz
einer Hyperplasie und der geschilderten Ausgänge. Man ist durchaus
berechtigt, Katarrhe der Bronchien und Katarrhe des Darms, zu welchen
sich hartnäckige Anschwellungen, resp. käsige Entartungen der Bron-
chial- und Mesenterialdrüsen gesellen, als scrophulose Bronchial-
und Darmkatarrhe zu bezeichnen.

§. 3« Sjoaptone mtA Yerltaf.

Die ältere Medicin hat angenommen, dass sich die Disposition für
die Scrophulose schon vor dem Ausbruche derselben aus einer bestimmten
Körperbeschaffenheit erkennen lasse; das eine Mal handle es aicli um
Kinder mit grossem Kopfe, groben Geocl

872 AlIgemBine Emährungsanomalien.

kurzem dickem Halse, entwickeltem Paniiiculus adiposus und phleg-
matischem Temperament (torpide Scrophulose), das andere Mal um
Kinder mit zarter, weisser Haut und durchschimmernden Venen, mit
dünner Musculatur, gracilem Bau, lebhaftem Temperament und guter
GeistCvSanlage (erethische Scrophulose). Es unterliegt keinem Zweifel,
dass sich unter einer grösseren Zahl scrophulöser Kinder einzelne finden
werden, an welchen sich jeder dieser beiden Typen gelreu abspiegelt:
noch häufiger aber wird man solchen Kindern begegnen, welche weder
dem einen noch dem anderen Bilde vollkommen entsprechen, und eben
darum ist eine Unterscheidung erethischer und torpider Scro[)heln von
geringem Werthe.

Es ist unmöglich, ein kurzes und übersichtliches Bild von den
Symptomen der Scrophulose zu entwerfen, da sich die Aeusserungen
dieses Leidens in der mannigfachsten Weise combiniren, da in dem
einen Falle diese Gruppe von Erscheinungen, in dem anderen jene in
den Vordergrund tritt, da manche Kranke trotz eines sehr langwierigen
Verlaufes des Uebels doch nur von leichten und gefahrlosen Scrophel-
formen befallen werden, während andere Kinder nicht selten schon
frühzeitig von schweren, selbst unheilbaren Localkrankheiten heim-
gesucht sind. Es gibt wohl keine zweite Krankheit, welche sich, sowohl
was ihren Sitz, als was ihre Erscheinungen betrifft, unter so diversen
Bildern darzustellen vermag, wie die Scrophulose, und wir haben be-
reits an gar niancher Stelle dieses Werkes auf den Zusammenhang der
verschiedenartigsten Krankheiten mit der Scrophulose hinweisen müssen.
Nicht minder häufig berühren aber die scrophulösen Leiden auch das
das Gebiet der Chirurgie, der Ophthalmologie und selbst der Otiatrik.
— In den meisten Fällen finden wir keine Erklärung dafür, weshalb
in dem einen Falle scrophulose Exantheme, in dem anderen scrophu-
lose Ophthalmien, in dem dritten scrophulose Knochenleiden etc. aus-
schliesslich oder prävalirend bestehen; denn wenn man von einer be-
sonderen Vulnerabilität oder Schwäche des befallenen Organes oder Ge-
webes spricht, so ist damit nichts erklärt. Ebenso bleibt es uns meist
unverständlich, weshalb in dem einen Falle die Entzündungen und Hy-
perplasien in den Lymphdrüsen weit hervorstechender und hartnäckiger
sind als in dem anderen. Es steht selbst das nicht ganz fest, ob bei
scrophulösen Individuen auch primäre Anschwellungen der Lymph-
drüsen vorkommen, oder ob die zellige Hyperplasie stets von einer auf
die Lymphdrüsen aus einem benachbarten Krankheitsherde übertragenen
Reizung abhängt und somit in allen Fällen eine secundäre Affection
darstellt. Da wir die letztere Entstehungsweise für die grosse Mehr-
zahl der Fälle zu constatiren im Stande sind, so könnte man minde-
stens zu vermuthen versucht sein, dass auch in denjenigen Fällen, in
welchen dieser Nachweis nicht gelingt, ein früher vorhandener Reizungs-
zustand an der Ursprungsstelle der betreffenden Lymphgefässe bereits
vorübergegangen sein möchte, als der Fall zur Beobachtung kam: denn
es gehört zur Regel, dass die Erkrankung der Lymphdrüsen die Er-
nährungsstörung, durch welche sie hervorgerufen ist, lange Zeit über-
dauert. Während eine einfache Lymphdrüseuauschwelluug mit der Be-

Scrophulose. 873

seitigung der ursprünglichen Reizung wieder verschwindet, besteht die
scrophulose häufig selbständig fort.

Die Exantheme, welche mit die häufigsten und oft die ersten
Krankheitserscheinungen scrophulöser Individuen bilden, haben ihren
Sitz gewöhnlich im Gesicht und auf dem behaarten Theil des Kopfes;
sie gehören zum grossen Theil denjenigen Formen superficieller Der-
matitis an, bei welchen ein mehr oder weniger zellenreiches Exsudat
auf die freie Fläche der Cutis abgesetzt wird, und welche man jetzt
als Eczemata, Impetigines, früher wohl als Tineae, Porrigines etc. be-
zeichnete.

Die scrophulösen Entzündungen der Schleimhäute kommen vor-
zugsweise in der Nähe der Ostien vor und ziehen die Cutis in der
Umgebung derselben, zumal, wenn sie mit dem abfliessenden Secret be-
netzt wird, sehr leicht in Mitleidenschaft. So complicirt sich die scro-
phulose Coryza gewöhnlich mit einem Eczem der Oberlippe, die katar-
rhalische Entzündung des Gehörganges mit einem Eczem der Ohrgegend,
die katarrhalische Conjunctivitis mit einem Eczem der Wangen. Um-
gekehrt breiten sich auch die Exantheme in der Umgebung der Ostien
sehr häufig auf die Schleimhäute aus und fuhren dadurch zu Coryza,
zu Otorrhoe, zu katarrhalischer Conjunctivitis. Ein wahrhaft charakte-
ristisches Ansehen erhalten viele scrophulose Kinder durch den gewöhn-
lich vorhandenen chronischen Schnupfen mit angeschwollener gerötheter
Nase, verdickter und gerötheter Oberlippe, durch das gleichzeitige Be-
stehen einer phlyciaenuläron, mit lebhafter Lichtscheu und Thränenfluss
verbundenen Augenentzündung, welche solche Kinder zwingt, zur Ab-
haltung des Lichtes die Augenlider zuzukneifen und das Gesicht mit
den Händen zu bedecken. — Die Katarrhe der Bronchien und des
Darms und die selteneren Katarrhe der Harn- und Geschlechtsorgane
scrophulöser Individuen erwecken durch ihre Hartnäckigkeit leicht den
Verdacht bösartiger destructiver Processe. Auch können in der That
die scrophulösen Bronchitiden durch Ausbreitung der Entzündung auf
die Lungen eine lobuläre Pneumonie mit sich bringen, welche unter
dem Einflüsse des Grund leidens zur Verkäsung tendirt und unter nach-
träglichem Zerfalle der pneumonischen Herde die Erscheinungen der
Lungenschwindsucht nach sich zieht. Ausserdem kommt es manchmal
vor, da^s angeschwollene und käsig entartete Bronchialdrüsen erweichen
und zerfallen, und dass die dadurch entstandenen Vomicae ihren Inhalt
in die Bronchien ergiessen. — Die scrophulösen Erkrankungen des
Darms haben wir früher (Bd. I. S. 634) ausführlich besprochen.

Die scrophulösen Entzündungen der Gelenke verlaufen theils
unter dem Bilde eines sogenannten Tumor albus, theils aber auch unter
dem einer bösartigen, zur Vereiterung der Gelenke, zu Caries der Ge-
lenkenden, zu Eitersenkungen und zur Bildung von Fisteln führenden
Arlhrokace. — Die in den chirurgischen Lehrbüchern abgehandelten
scrophulösen Erkrankungen der Knochen gehen theils vom Periost,
theils vom Knochen selbst aus und bieten bald die Charaktere der
Periostitis, bald die der Ostitis mit dem Ausgange in Caries oder
Nekrose dar. Die unter dem Namen Spina ventosa bekannte Knochen-

^74 Jlllr^m^fi* Ertüii7ibA^pna^iOA£i<&.

or.f^ 5 J;»br^ vor

l'ftt/rr 4^ Sin5k^.%oreaft^ri wfrH«i fc^^sond^r» hisfiz 4ie Ans«»*.-.

v:b^f* L^.vrfj, di* CV/ojfjncrliia i^alfn^iraroni. die Cofijon'niTa balt>I. »iie
<'ofTi<^ von bartna/rki^^ Entzondongen ^i^img^sM^ht. 3laii pfi^ so-
$rair iri fraifJi^rb^ Fallen Xartjen ond Trubariirefi in der Hombaot aU
wu'Miisc/r Kriterien einer in der Jugend be<»tandenen Scropholos^^ anzo-
vrben, - Am Gehor^rijan^ kommen, abges^beo toq der bereits erwähn-
ten Kfitzundnn^ der» äusseren Geborganire». nicht sehen leichte, aber
auch vrbwere Formen der Otitis interna, selbst mit Ausgang in Per-
foration des Trommelfells oder s^igar in Caries des Felsenbeins vor.

Die obje^rtiven Symptome der scrophulosen Drüsenaffectionen
ms^ftUm sich aus dem %'origen Paragraphen. Die auf zelliger Hyper-
plasie ^lerfJbenden Drwsengeschirülste sind weder von Schmerzen no<^*h
von Fieberers^:beinangen begleitet; sie können aber, wenn sie nament-
lich am Hals einen ^bedeutenden Umfang erreichen, nicht nur die Kran-
ken in hohem Graule entstellen, sondern auch die Beweglichkeit des
Konfes beeinträchtigen. Die Entzündung der Lymphdrüsen und die
phlegmonösen Entzündungen in ihrer Umgebung können sehr schmerz-
haft sein, und bringen häufig Fiel>er mit sieh, welches nachtheilig auf
das Allgemeinbefinden zurückwirkt, und noch weit mehr geschieht dies
nach der spontanen oder künstlichen Eröffnung solcher Drusenabscesse
ijnU;r dem Einflüsse einer sich daran knüpfenden langwierigen Eiterung.

I>r Verlauf der Si;rophulose ist langwierig und neckisch, und
die meisten, sowohl der leichten wie der schweren s^.TophuIösen Local-
erkrunkungen zeichnen sich durch Hartnäckigkeit aus; periodische
Hesserungen wechseln dabei häufig mit neuen Verschlimmerungen, und
zwar sin^! es theils wieder dieselben, theils neue Localaffectionen, welche
unter dem EinflusM; der meist über Jahre sich hinziehenden Krankheit
zur Aeusserung kommen. — Unter den Ausgängen der Scrophulose
ist der in vollständige Genesung ein sehr häufiger, namentlich, wenn
man diejenigen Fälle zu den Genesungen rechnet, in welchen periphe-
risdu; Hornhautflccken, entstellende Narben am Halse und den Wangen
und andere nicht gerade die Gesundheit und das Wohlbefinden störende
Residuen zurückhleiben. Zur Zeit der Puhertätsentwickelung und häufig
schon viel früher verliert sich gewöhnlich die Disposition zu erneuten
ManifcsUitionen der S(Tophulose, d. h. es erlischt jene nicht näher ge-
kannte Constitutionsanomalie, unter deren Einfluss alle jene mannig-
faltigen Localkrankheiten entstehen. Ausnahmsweise kommen aber
auch no(!h um diese Zeit und noch viel später neue Regungen des im
Mrlöschen begriffenen, j'a sogar Rückfälle des seit Jahren schlummern-
den Leidens zum Ausdrucke. — Zum Tode führt die Scrophulose aus-
naliiiisweise durch käsige Pneumonie, durch langwierige Gelenk- und
Kn()(lic^nl(M(len wie Spondylarthrokace, Hüftgelenk- und Kniecaries, fer-
ner durch die im ersten Bande (S. 634) beschriebenen Erkrankungen
des Dannes und der Mesenterialdrüscn (Tabes mesaraicu), seltener
durch eine liinzukommende acute Miliartuberculose. Endlich ist zu

Scrophulose. 875

erwähnen, dass im Verlaufe der Scrophulose und zwar besonders im
Verlaufe langwieriger scrophulöser Eiterungen und Knochenleiden in
manchen Fällen amyloide Entartungen der Leber, der Milz und der
Nieren sich entwickeln, lieber das Verhältniss der Scrophulose zur
Lungenschwindsucht haben wir uns bereits in dem dieser letzteren ge-
widmeten Gapitel (Bd. L S. 220) ausgesprochen. Bemerken wollen
wir nur noch, dass nach unserer wie Anderer Erfahrung bei Phthisikern
Drüsennarben am Halse, welche auf Scropheln in der Kindheit deuten,
ziemlich selten gefunden werden.

§. 4. Therapie.

Die Prophylaxis der angeborenen Scrophulose liegt fast
gänzlich ausserhalb des Wirkungskreises der Aerzte. Es ist ein pium
desiderium, dass scrophulose, tuberculöse, schwächliche und bejahrte
Individuen gar nicht heirathen, und dass Ehen mit nahen Verwandten
vermieden werden. Die Vorstellung seines Arztes, dass aus einer Ehe
scrophulose Kinder hervorgehen dürften, wird nur selten Jemand von
seinem Entschlüsse, zu heirathen, abbringen. — Dagegen ist es eine
ebenso dringende als dankbare Aufgabe für den Arzt-, durch prophy-
laktische Massregeln dem Umsichgreifen der erworbenen Scrophulose
entgegenzuarbeiten. Was zu thun ist, um dieser Aufgabe gerecht zu
werden, ergibt sich aus dem, was über die Ursachen der erworbenen
Scrophulose angeführt wurde. Besonders wichtig ist es festzuhalten,
dass nicht ein einzelner nachtheiliger Einfluss, sondern dass alle anti-
hygieinischen Verhältnisse, welchen Individuen zumal im zarten Kindes-
alter ausgesetzt sind, die Entwicklung der Scrophulose befördern. Es
geschieht oft genug, dass von der Zeit an, in welcher sich die ersten
Andeutungen der Scrophulose zeigen oder in der man sich vor der
Scrophulose zu fürchten beginnt, den Kindern jedes Butterbrod, jede
Kartoffel ängstlich entzogen wird und prophylaktisch grosse Dosen
Leberthran gereicht werden, während es vielleicht geduldet wird, dass
sie den ganzen Tag zu Hause im dumpfen Zimmer oder in einer über-
füllten Classe auf der Schulbank zubringen. Der Aufenthalt in frischer
Luft und hinreichende Muskelbewegung sind durch die Prophylaxis
ebenso dringend gefordert, als die Regulirung der Diät. Li Betreff der
letzteren war v. Niemeyer der Ansicht, d?iss es nicht nothwendig sei,
solchen Kindern den Genuss von Brod und Kartoffeln zu versagen, vor-
ausgesetzt, dass neben diesen und andern im Verhältniss zu ihrer Masse
wenig nährende Substanz bietenden Nahrungsmitteln zugleich eine ge-
nügende Zufuhr von animalischer Kost stattfindet. — Von den Ersatz-
mitteln der ersten Kindernahrung, wenn eine gute Frauenmilch nicht
geschafft werden kann, wurde bereits in mehreren frühem Capiteln
gehandelt, so von dem Nestle'schen Kindermehl Bd. L, S. 540, von
Biedert's Rahmgemenge Bd. H., S. 603. Bei Kindern jenseits der
Säuglingsperiode, welche von Scrophulose bedroht oder wirklich von
ihr befallen sind, gebe man in Betreff der Diät wie in Betreff der
ganzen Lebensweise die präcisesteniVorschrilten. Es ist ungenügend,
lediglich zu verordnen, das Kind solle „wenige Brod '"^^ iTid Mf

876 Allgemeine ErnährunKsanomalien.

Fleischbrühe, Fleisch und Eier geniessen, es solle „nicht zu anhaltend -
arbeiten und sich „fleissig'' im Freien bewegen. Will man Erfolge
haben, so schreibe man möglichst genau das Maass der Speisen und
die Zahl der Stunden für die eine und für die andere Beschäfti-
gung vor.

Unter den antiscrophulösen Medicamenten geniesst der Leber-
thran mit Recht eines besonderen Rufes, und es gibt Fälle genug, in
welchen derselbe glänzende Dienste leistet. Auf der anderen Seite kann
jedoch auch eine unpassende Anwendung von ihm gemacht werden.
Wer da glaubt, sagt v. Niemeyer, dass das Bestehen einer dicken
Nase, einer wunden Oberlippe, einer Reihe angeschwollener Cervi«al-
drüsen genüge, um die Verordnung von Leberthran zu rechtfertigen, der
wird den Kranken sicher in vielen Fällen keinen Vortheil, ja manch-
mal \ielleicht Schaden bringen. Einen in der That nicht ganz un-
brauchbaren Anhalt für die Unterscheidung der Fälle, in welchen der
Leberthran indicirt ist und in welchen er Nichts verspricht, gehen die
oben angedeuteten Zeichen einer sogenannten torpiden und eretliischen
Form der Scrophulose. Berechtigen der gracile Bau der Kranken, das
Fehlen des Fettes im Unterhautgewebe, der etwas beschleunigte Herz-
schlag, die gesteigerte Erregbarkeit des Nervensystems zu der Ver-
muthung, dass der Stoffverbrauch beschleunigt ist, so leistet der Leber-
thran meistentheils eminente Dienste. Bei dem Gebrauche desselben
verlieren sich, während die Fülle des Körpers zunimmt, oft in kurzer
Zeit die allgemeine Vulnerabilität und die mit derselben zusammen-
hängenden Krankheitserscheinungen. Diese Fälle sind es, welchen der
Leberthran seinen Ruf als antiscrophulöses Mittel verdankt. Findet
man dagegen bei einem scrophulösen Individuum einen plumpen auf-
gedunsenen Körper, ist nicht nur die Nase und die Oberlippe ange-
schwollen, sondern ist auch am übrigen Körper der Panniculus adiposus
stark entwickelt, ist die Herzaction eher verlangsamt als beschleunigt,
ist die Erregbarkeit des Nervensystems auffallend gering, kurz, ist nian
zu der Annahme berechtigt, dass der Stoffwechsel un<i der Verbrauch
der Körperbestandtheile eher vermindert als gesteigert sei, so ist nach
v. Niemeyer keine Aussicht vorhanden, dass die Scrophuh)st^ der
Darreichung des Leberthrans weichen werde. (Oft genug freilich werden
die Erscheinungen, welche ein krankes Kind darbietet, weder zu dem
einen noch zu dem anderen Krankheitsbilde so recht stimmen.) —
Es ist sehr gebräuchlich, die Kranken neben dem Leberthran, gleichsam
zur Unterstützung der Cur, schwache gerbsäure- und bitterstoflFhaltige
Medicamente, namentlich gedörrte Eicheln (Eichelkaffee) oder AVall-
nussblätter in der Form selbstbereiteter Aufgüsse gebrauchen zu
lassen. Diese Verordnung ist für solche Fälle, in welchen ein <'hroni-
scher Katarrh des Darms die Digestion oder die Aufnahme des Chylus ^
erschwert und die Eniährung der Kranken beeinträchtigt, und in wel-
<*hen man fürchtet, dass der Gebrauch d(»s Leberthrans den krankhaften
Zustand der Dannschleimhaut verschlimmern könne, durchaus zu
empfehlen. Da es noihwendig ist, den Leberthran, den Eichelkaflee
und den Wallnussblätterthee längere Zeit fortgebrauchen zu lassen, so

Scrophulose. 877

sind gewisse Cautelen bei der Verordnung dieser Mittel nothwendig.
Kinder verlieren den Widerwillen gegen den Leberthran, welcher bei
Erwachsenen oft ganz unüberwindlich ist, gewöhnlich sehr bald und
sträuben sich dann nicht mehr, die übHche Dosis von zwei bis drei
Kinderlöffeln pro die, welche man am besten nicht bei leerem Magen,
sondern eine halbe bis eine Stunde nach der Mahlzeit reicht, einzu-
nehmen. Lässt man aber, ohne von Zeit zu Zeit mit der Darreichung
des Leberthrans eine Pause zu machen, die Cur monatelang fortge-
brauchen, so stellt sich oft auch bei Kindern ein unüberwindlicher uiid
dann oft andauernder Widerwille gegen die Arznei, zuweilen selbst
Würgen und Erbrechen bei jedem Versuch, sie ihnen aufzuzwingen, ein.
Dieser unangenehme Zwischenfall, welcher die weitere Durchführung der
Cur unmöglich näachen kann, wird durch Pausen von acht bis vierzehn
Tagen, welche man nach je vier- bis sechs wöchentlicher Darreichung
des Thrans eintreten lässt, fast immer verhütet. Damit die Kinder den
Eichelkaffee ebenso gern als wirklichen Kaffee trinken, genügt es, dass
man den Eicheln einige Kaffeebohnen zusetzt. — Bei Kindern, welche
ein bleiches anaemisches Aussehen darbieten, ist es dringend zu empfehlen,
zeitweise eine dem Alters Verhältnisse entsprechende Dose eines leichten
Eisenpräparates nehmen zu lassen. — Das Jod wird bei der
Scrophulose seit lange nicht mehr in jener Ausdehnung in Gebrauch
gezogen, wie es von Lugol empfohlen worden war. Indicirt scheint
dasselbe vorzugsweise bei chronischen Hyperplasien der Lymphdrüsen,
namentlich wo solche als hervorstechendste Manifestation der Scrophu-
lose bestehen, sowie bei schweren Knochenleiden; und zwar wendet man
das Mittel unter der Form von Jodkali oder Jodeisensyrup, am liebsten
jedoch in Form jodhaltiger Mineralwasser, besonders desjenigen von
Kreuznach, Salzhausen, Soden- Aschaffenburg, Krankenheil, der Adel-
heidsquelle im Dorfe Ober-Heilbrunn an, indem man, wo es angeht,
das Wasser an Ort und Stelle sowohl zum Trinken als zum Baden
verwendet.

Eine wichtige Rolle spielen die Soolbäder, vor Allem jene von
Nauheim, Oeynhausen, Kreuznach, Hall, Kosen etc., welche durch eine
Steigerung des Stoffumsatzes auf raschere Ausgleichung der Local-
processe hinwirken und sowohl bei Drüsengeschwülsten als bei Schleim-
hautaffectionen und Hautausschlägen am Platze sind. Des höchsten
Rufes unter den die Ernährung hebenden Behandlungsmethoden erfreut
sich insbesondere das Seebad, bei welchem indessen, neben den Bädern
selbst, der Einfluss der Seeluft bedeutend in die Wagschaale fällt. In
neuerer Zeit sind auch Kaltwassercuren gegen Scrophulose öfter an-
gewandt worden, und es ist kaum zu bezweifeln, dass ein vorsichtiger
Gebrauch derselben, besonders in Form Schroth' scher Einwickelungen,
durch Beschleunigung des trägen Stoffwechsels nützlich werden kann. —
Bei ungeschwächten, nicht anaemischen scrophulösen Individuen empfiehlt
es sich in der günstigen Jahreszeit, behufs Anregung der Resorption
ein massig abfüh[ren[des Kochsalzwasser trinken in Jnnngn^ and
J. Braun ist ^der Meinung, dass namentlioh ~~ ^ "^
Kuren mit Karlsbader Wasser bei scrophi '

878 Allgemeine Ernährungsanomalien.

Anwendung verdienten, als dies bisher der Fall. Eine Bevorzugung der
obigen jodhaltigen Weisser zu Tririkcuren lässt Braun nicht gelten,
indem, so lange nicht der Beweis geführt werde, dass ein Jodsalz in
einer Kochsalzlösung zehn- und zwanzigfach stärker wirkt, als in einer
einfachen Wasscrlösung, im Hinblick auf die Kleinheit der in ihnen
vorkommenden Jodmengen (in Krankenheil z. B. komme auf das täglich
zu trinkende Wasserquantum von etwa 16 Cnzen nicht viel mehr als
Vjoo Gtslü = 0,0006 Jodnatrium) keine Berechtigung bestehe, jene
Mineralwässer als energische Jodmittel zu betrachten. — Wo die äussere
Lage des Kranken den Besuch eines Curortes nicht gestattet, sollte
man wenigstens dahin trachten, den in grösseren Städten und übel
beschaffenen Wohnräumen lebenden Kindern einen gesunden Landauf-
enthalt zu erwirken. — Bezüglich der Therapie der so mannigfaltigen
leichten^ und schweren Localleiden müssen wir auf die betreffenden
Gapitel dieses Werkes, sowie auf die Lehrbücher der Chirurgie und
Augenheilkunde verweisen. Nur rücksichtlich der hartnäckigen Drüsen-
tumoren sei bemerkt, dass der Gebrauch reizender Localmittel, der
Jodtinctur, besonders mit Zusatz von Galläpfeltinctur, der Injectionen
einer Jodlösung in die Umgebung der Drüse oder in diese selbst, nur
in der Art zu wirken scheint, dass dadurch eine die Enveichung und
den Aufbruch begünstigende Entzündung angeregt wird. Nach Birch-
Hirschfeld werden aber alle diese Mittel von der Wirksamkeit warmer
Kataplasmen übertrofifen, nur müsse man, sofern es sich nicht um
frische Drüsenschwellungcn handelt, bei denen oft die kalte Douche
oder Kaltwasserumschläge besseren Erfolg hätten, die Umschläge lance
Zeit, selbst Monate lang fortsetzen, und etwa drei- bis vierstündlich
täglich anwenden lassen. Auf diese Weise würden oft noch ältere feste
Drüsengeschwülste der Resorption oder auch dem Aufbruche entgegen-
geführt.

Oapitel vnJ
Znckerharnrnhr, Diabetes mellitus, MeUiturie.

S. 1. Pithogenese und AeÜol^gle.

Unter Diabetes mellitus oder Zuckerharnruhr verstehen wir eine
allgemeine Ernährungsanomalie, welche sich durch das Auftreten mehr
oder minder grosser Mengen von Zucker in den verschiedenen Secreten
des Körpers, besonders im Urine charakterisirt. Die Pathogenese de>
Diabetes steht also im engsten Zusammenhang mit der Frage nach der
physiologischen Bedeutung des Zuckers überhaupt, speciell nach der
Zuckerbildung im menschlichen Organismus. Trotz der zahlreichen
darauf hin gerichteten Untersuchungen muss leider zugestanden werden,
dass in dieser Frage auch heute noch die grösste Unklarheit herrscht
und fast alle in Betracht J kommenden Punkte noch Gegenstand leb-
haftester Controverse sind. Wenn die einen Autoren, wie Claude
Bernard, Lehmann, Schmidt, Frerichs, Cantani, Senator u. A.

Diabetes mellitas. 879

in dem Zucker ein normales und für den Fortbestand des Lebens
nothwendiges Product des Stoffwechsels erblicken, erklären ihn
andere, wie Pavy, Ritter, Schiff, Seegen etc. für eine, den phy-
siologischen Vorgängen im Organismus vollkommen fremdartige
Substanz, die nicht durch ihr Uebcrmaas, wie die erstgenannten
Autoren annehmen, sondern durch ihr Auftreten im Körper an sich die
Krankheit hervorrufe. Es kann bei dieser Lage der Sache unsere Auf-
gabe nicht sein, den verschiedenen aufgestellten Theorien der Glyco-
genese und des Diabetes bis in ihre Einzelheiten hinein zu folgen. Wir
müssen uns vielmehr damit begenügen, in kurzen Zügen nur die be-
deutendsten und praktisch ^vichtigsten Erklärungsversuche zu skizziren,
um so wenigstens einigermaassen den gegenwärtigen Stand der Frage
anzudeuten.

Als der eigentliche Begründer der wissenschaftlichen Lehre von
der Zuckerbildung im Organismus muss Claude Bernard angesehen
werden. Nach seiner, im Laufe der Zeit übrigens mehrfach modificirten
Theorie ist der Zucker ein für den Körper höchst nothwendiger Brenn-
stoff, der normaler Weise immer im Organismus producirt werde. Das
Organ, welches ihn erzeugt, ist die Leber, so zwar, dass diese eine
chemische Vorstufe desselben, das Glycogen oder Leberam ylum pro-
ducirt, welches dann durch die Einwirkung eines besonderen diasta-
tischen Ferments in Zucker umgewandelt wird. Das Glycogen stammt
nach Bernard aus den dem Körper zugeführten Nahrungsmitteln, und
zwar nimmt er eine Bildung desselben sowohl aus den eingeführten
Kohlenhydraten, als auch aus Eiweissstoffen an. Es haben sich gerade
« über die Frage der Glycogenbildung zahlreiche Controversen erhoben;
nach einer Zusammenstellung v. Mering's nach eigenen und fremden
Beobachtungen haben als Glycogenbilder zu gelten: Traubenzucker,
Rohrzucker , Milchzucker , Fruchtzucker , Jnulin , Lichenin , Glycerin,
Arbutin, Leim und Albuminate (Eieralbumin, Fibrin, Casein), während
nach Einfuhr von Inosit (Külz), Mannit (Salomon, Luchsinger),
Quercit, Erythrit und Fett in der Leber von Hungerthieren, in welchen,
wie schon ßernard zeigte, das Glycogen allmählich schwindet, keine
nennenswerthe Menge dieses Stoffes aufzufinden ist. Unzweifelhaft be-
sitzt eine amylaceenhaltige Nahrung den grössten Einfluss auf die Bil-
dung des Gly cogens. Naunyn fand bei seinen Fütterungsversuchen,
dass bei einer solchen Kost das Pfortaderblut stets reich an Dextrin
ist, und glaubt, dass aus diesem ein Theil des Leberglycogens gebildet
werde. Tscherinoff, der alles Leberglycogen aus dem Nahrungszucker
ableitete und umgekehrt die Bildung von Zucker aus Glycogen bestritt,
schlug sogar für das Glycogen deswegen die Bezeichnung „Glyco-
phthinin" vor. Die Glycogenbildung aus Eiweiss wird trotz zahlreicher
experimenteller und klinischer Beobachtungen auch heute noch vielfach
(z. B. von Senator) bezweifelt. De Art und Weise, wie sich das
Glycogen aus den eingeführten Nahrungsmitteln bildet, ist ebenfalls
noch streitig. Gegen die früher allgemein geltende Annahme, dass es
aus einer directen Synthese der eingeführten Substanzen entstehe, ist
die Verschiedenheit chemisch ganz nahe verwandter Körper in dieser

F>zi'-h«i:isr '^f.hfrt-A ^em^n-hT w-jr-i^T.. A^r: i: ' :.- Thtr r»-, :ia- a
di*- -OST. <.fl'.-'.-'*-r.K!Mr.«=-r nur -i.i'i'.r -i t rp> . '.i-- -.•-. u- •-:■ nv^r

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von W^i.'.'. uri'l Dock^ U-j.'sT '.-r-'-hi^' !":.►• ELi'srii:- z;. ."..mir* i"». a
'i»-ri. da.-;.s d;i?j v» Urichr •.\vijirh;irf- K»'T irür k- r.rr. niersL •ar'^. E...di?*

I>-b';r Z'iff^fijhrte BlüT rlup-h di^- Kit.wirkar.:^ -ir^ ■i.3>*Ar^'»,.[:eii L»; »-r-
f^TTfients auf dii-s iß\\r(}<£f:n mit Zu-krr t-rla-lri i^t. str-Jn.* ■> r,j-a
B^rrnard. ohrif- *ri!if wfr^f-nt lieber Aenderijü^ -les Zu keriT'rhj.L".^ r^ -ri".:-:':
rJuroh «las n:':lif'r H»Tz. den klein»?n Kr^-i^Iü'if urii «i-L* ir'rr.eLf ^ "->nj
und f-rsi in d^-n ^'apillan-n uriterlif-je ilrr Z«.';k«rr. -v-r -i-r "t^:»?-::'::.:
jr^rrinirere Zij':k^*r:rf:halT dr-> V^n^^nhluT»-«» t.ew»=-i^. ri-^r Ver-r«:;.::::.^.

^ -^ ' .

welche an verv-hif-denen .Su-Ilen versrhiedr!.. im ^Viirzr^l^eb:»** >r Et- r-
ader aJ^er :^o ^tark sei. da^s das Blut der-»'ll..rr. t'a.-r . :.u>rä- i:^ z;; it-?r-
frei der Leber zuströmT. Kr» jrilt. dies na'h B^rriari w-i^i^-^vi? fir
Thiere hei reiner Fh-is-hko^t. hei weh-heij al.-?-» di- -iir':' rtr Kr.-, rp- . a
von Zueker in die Wurzelvenen der Pfr»rtad»T au^^r-yhi ■'?>«?li ;?'. Zahl-
reiche, in ihrer Beweiskraft freilich vi»n mari'.hen ^r^iiea a^^r^nlF^-n-?
Blutanalvsen stützten diese Bernard's'hen Lehren, w-i.he aUbaii au h
von vielen anderen Forrj''hern hestätii:t un»! a«vrf rin wur'lt-n. WährecJ
nun unter normalen Verhältnissen die Menire de.-? Zu« kers im Bliit«? rii^
so (rerin^e ist, das^ keine Transsu^lation desselben in die ^fe« rrre, j^r*. i^U
in den Harn stattfindet (im Aderlassblut eines iresunderi M*?Li?i.hen
fand Bernard 1.7 p. M. Zucker), kann unter path'plü^isLhen Verhäl:-.
nissen seine Menge bedeutend steigen: Cantani hat ihn in diaber^tiem
Blute direct zu 8 p. M. liestimmt. Bei Hunden tritt der Zu ker in
den Harn über, sobald seine Men^e ra. '6 p. M. übersteii|:t , d. h. e^
entsteht dann Diabetes. Die Ursache dieses Zurkerübers.-huscjesi <U'.hi
nun Bernard seiner Theorie gemäss in einer übermäs>igen Fun iijn
des zuckerbildendeii Organs, der Leber. Man kann eine söb.he dür:h
allerhand Mittel kün.stlich erzeui^en, be>onders dunh directe Einwirkung
auf das C'entralnervensvstem. I3ernard zeiiite zuerst, dass die Ver-
letaung einer bestimmten Stelle am Boden ries 4. Ventrikels, nahe dem
Ursprung d(;r V;igi, die Thiere vorübergehend diabetisch macht, ;Zucker-
sti<h, l'iqüre), während ein Stich in eine etwas oberhalb geletreiie Stelle
nur l'oivuric hervorrufen soll. Lckhard lehrte die künstliche Mellitune
aucli mittelst Dun-hsclmeidung des unteren Halsganglion, des 1. Brust-
oder lety,ten Halsnerven, und durch Verletzung des hinteren Lappen?
des Wurms im Kleinhirn, welche zuglei<h auch starke Polyurie ergibt
(Lobus hydraemicus et diabeticus). hervorbringen: Dua^hschneidung der
Splanchnici hatte keine Folge. Schuf erzeugte Diabetes durch Zer-
störung des Kückenmarks vor und hinter dem Ursprung der Braehial-
nerven, Pavy durch Verletzung des Plexus vertebralis, des Sympathicos
u. s. w. Ferner bewirken einen künstlichen Diabetes: Injectionen von
Curare (ßernard, Kckhard), Kochsalzlösung (Bock und Hofiuann),
kohlensaurem, essigsaurem und bernsteinsaurem Natron (Külz), Amyl-

Diabetes mellitus. SSI

nitrit (Hofmann, Eulenburg und Guttmann), Morphium (Eckhard)
u. s. w. Besondere Erwähnung verdient dabei, dass vorgängige Duruh-
schneidung der Splaiichnici die Piqure und die Injectionen unwirksam
macht; dass eine subcutane Injection von Glycerin in gleicher Weise
wirke, wurde von Luchsinger angegeben, von Eckhard hingegen
später widerlegt. — Nach der Ansicht Bernard's soll nun die Wirkung
alter der künstlichen Eingriffe, welche Melliturie enieugen, in einer
durch Hyperaemie der Leber verursachton übermässigen Function der
letzteren zu suchen sein; sowohl die Verletzungen der nervösen Organe,
als die Injectionen von Flüssigkeiten sollen eine vasomotorische Reizung
setzen (eine Ansicht, die auch z. B. Eckhard theilt), welche Leber-
hyperaemic bedingt. Gleicht sich der Reiz wieder aus, so verschwindet
die Ueberproduction von Zucker, bleibt er bestehen, so tritt permanenter
Diabetes ein. Der Diabetes ist also eine Krankheit des vaso-
motorischen Nervensystems, nicht der Leber, welche man aus
diesem Grunde auch bei Sectionen fast stets intact und nur hyperaemisch
findet, während sich im Gehirn häußg Veränderungen (Tumoren u. dgl.)
nachweisen lassen.

Ks sind gegen die hier ausführlich mitgethcilte Theorie mancherlei
Bedenken erhoben worden. Pavy besonders suchte zuerst nachzu-
weisen, da.ss die Leber normaler Weise keinen Zucker, sondern nur
Glycogen enthält (ein noch heut controverser Punkt) und folgerte
daraus, dass die Zuckerbildung nicht eine physiologische Leistung der
Jjcbor sein kömie; vielmehr gehe in der Norm das aufgespeicherte Gly-
cogen in Fett über, und nur wenn es in das Blut gelange, bilde sich
Zucker. Ein solcher Uebertritt des Glycogens in das ßlut erfolge erstens
post mortem und sei dann eine Leichenerscheinung, zweitens aber bei
jeder Unruhe dos Versuchsthieres, vielleicht durch mechanische Aus-
pressung des Glycogens aus den Leberzellen; daher stammten die von
ßernard u. Ä, erhaltenen Zuckermengen im Blut uuterhalb der Leber.
Der Diabetes kommt na<:h Pavy also zu Stande, wenn unter dem Ein-
flüsse vou Nervenwirkungen (Sympalhicus?) die Lebor die Fähigkeit
verliert, das Glycogen dem Organismus durch Fettumwandlung nutzbar
zu machen und dies also in übermässiger Menge aufgespeichert, endlich
ins ßlut übergeführt und dort in Zucker verwandelt wird. Seegen
hat sich dieser Ansicht im Wesentlichen angeschlossen. Mag indess
den Einwänden Pavy's auch eine kritische Berechtigung Bernard's
ersten Blutanalysen gegenüber zugestanden werden, so scheint nach den
neuesten Versuchen doch an der physiologischen Glycogenese nicht mehr
gezweifelt werden zu dürfen; die oben angeführte Analyse menächlicheu
Aderlassblutes insbesondere scheint eine andere Annahme doch kaum
zuzulassen. Auch Kühne, Bock und Hoffmann u. A., neuerdings
Ewald, constatirten Zucker im Blute nicht Diabetischer. Freilich ist
damit noch nicht erwiesen, dass die ZackerbilduiiK wirklich aar eine
Leberfunction sei, Verachiedi^nc , aljer nichf ganz unzweideutige Expe-
rimente sprechen zwar, von den Blutanalysen hier abgesehen, dalüi
— so das Unwirksamwerdeii des Zuck^
oder Arsen Vergiftung, — ee bleibt,.;)

M.<iii«Te[-aBlii. Paibolofla. 10. Aul. ILA

^82 Allgemeine Ernährungsanomalien.

dass normaler Weise neben der hepatischen auch eine anderweite
Zuckerbildung im Körper stattfinde. Das auch in den Muskeln nach-
gewiesene Giycogen wird dabei kaum in Betracht kommen, da wie
ßernard hervorhebt, das den Muskeln entströmende Venenblut ja
zuckerärmer als das Arterienblut ist. Wohl aber ist es möglich, dass
der im Darmkanal aus Amylaceen durch die Wirkung der Verdauungs-
drüsen gebildete Zucker in die Chylusgefässe und die Pfortader
iiufgenommen, und so direct dem Blute zugeführt wird.

Auf diese Annahme stützt sich die Theorie Cantani's. Dieser
Autor hält das Circuliren von Zucker im Blute ebenfalls für eine noth-
wendige Bedingung des Lebens und sieht im Zucker eine der bedeu-
tendsten Kraftquellen des Organismus; er unterscheidet dabei, ähnlich
wie man von circulirendem und Vorrathseiweiss spricht, den circuliren-
den und Vorrathszucker, welcher letztere, indirect aus den eingeführten
Nährstoffen gebildet, in Gestalt von Giycogen in der Leber und den
Muskeln abgelagert wird. In der Norm kreist nun der Zucker als
Traubenzucker (Glycose), eine Form, in welche er in den Verdauungs-
wegen durch Fermentwirkung übergeführt wird, und welche allein
durch ihre leichte Verbrenn barkeit die Bedürfnisse des Organismus
de(-ken kann. Mangelt indess das (noch unbekannte) Ferment, welches
dem Zucker diese Form ertheilt, so kann der Organismus den Zucker
nicht verwerthen ; dieser sammelt sich vielmehr im Blute an, in welchem
er leicht nachzuweisen ist, und. sich von dem gewöhnlichen Blutzucker
durch seine optische Unwirksamkeit unterscheiden soll (Paraglycose)
und tritt dann in den Harn über. Es sind also beim Diabetes primär
diejenigen Organe erkrankt, die dies zuckerumbildende Ferment liefern:
besonders das Pankreas, welches ja in der That bei den Sectionen
Diabetischer verhältnissmässig oft atrophisch gefunden wird, später
auch die Leber. Zuerst ist es nur der Nahrungszucker, welcher
der Umwandlung in die verbrennbare Form als Glycose entgeht und
also überflüssiger Ballast für den Organismus wird, während zu dieser
Zeit das Giycogen der Leber noch regelrecht in Zucker umgewandeh
und verbrannt wird; in den späteren Graden der Krankheit wird auch
das Giycogen, der Vorrathszucker nur zu Paraglycose. Im ersten
Stadium kann man demgemäss durch Entziehung der direct zucker-
bildenden Substanzen (Amylaceen) die Zuckeransammlung im Blut und
-Ausscheidung im Harn noch völlig sistiren (Diabetes der Amyli-
voren) ja, eine lange fortgesetzte Schonung des erkrankten Pankreas
soll sogar zu einer völligen Genesung desselben und Heilung des Dia-
betes führen können. Im zweiten Stadium kann man durch Ausschluss
der Amylaceen die Zuckerausscheidung zwar mindern, aber, der fehler-
haften Umwandlung des animalischen Zuckers, des Glycogens wegen,
nicht mehr ganz aufheben (Diabetes der Carnivoren). — Auch die
Oantani'sche Theorie, so geistreich sie durchgeführt ist und so gut
si(^ namentlich die Pathologie des Diabetes erklärt, erweist sich nicht
allen liinwänden gegenüber als stichhaltig. Namentlich ist die be-
ijauptetc Eigenschaft des Blutzuckers der Diabetiker sowohl theoretisch
unwahrscheinlich, weil der aus dem Blut in den Harn übergehende

Diabetes mellitus. ' 883

Zucker, wio Cantani selbst zugibt, nicht die sog. Paraglycose, sondern
gewöhnlichen, rechtsdrehenden Traubenzucker darstellt, als auch ist sie
von Külz und v. Mering direct durch Beobachtung für ihre Fälle
widerlegt worden. Ferner erklärt die Cantani 'sehe Lehre das Zu-
standekommen der transitorischen Melliturie nach dem Zuckerstich und
dergl. in keiner Weise, und nimmt in Folge dessen zu der Annahme
ihre Zuflucht, dass zwischen dieser und dem wahren Diabetes ein we-
sentlicher Unterschied bestehe. Da man nun dem schwerlich zustimmen
kann, so bleibt ferner übrig, sich vorzustellen, dass ein Diabetes auf
verschiedene Weise zu Stande kommen kann, dass es mit anderen
Worten verschiedene Krankheiten gebe, die in ihrem Resultat, — der
Nichtverwerthung eines kostbaren Brennstoffes und der Ausscheidung
desselben durch die Secrete, — übereinstimmen, aber auf principiell
verschiedenen pathologischen Vorgängen beruhen. Auch diese Ansicht
hat ihren Vertreter gefunden, und zwar in Senator, welcher ausdrück-
lich eine neurogene, eine gastro-enterogene und eine hepatogene Form
des Diabetes aufstellt. Die neurogene Form entspricht in ihrer Ent-
stehung den experimentellen Ergebnissen nach Verletzung des Ner-
vensystems, die gastro-enterogene würde auf einen vermehrten
Zuckergehalt des Pfortaderbluts und Chylus, vielleicht in Folge
ausbleibender milchsaurer Gährung des Zuckers (Bouchar-
dat) im Darme oder auch nur beschleunigter Resorption zurück-
zuführen sein und also etwa dem Diabetes der Amylivoren Cantani's
entsprechen, während der hepatogene Diabetes daher rühre, dass das
Leberglycogcn in Folge von Leberhyperaemie rascher in's
Blut übertrete und dort zu Zucker umgewandelt, oder auch des
beschleunigten Blutstroms wegen, gar nicht in der Leber aufge-
speichert, sondern in Gestalt von Zucker, die Leber unverändert
passiren würde; es wäre dies also eine verminderte Bildung von
Glycogen, welches Senator nur aus den eingeführten Kohlenhydraten,
nicht aus Eiweiss ableitet. Die hepatogene Form würde in ihren
Symptomen Cantani 's Diabetes der Carnivoren entsprechen. Eine
scharfe Unterscheidung des gastro-enterogencn und des hepatogenen
Diabetes vermag übrigens Senator selbst nicht zu geben. — In seiner
Theorie, wie in der Cantani 's, finden wir, wie schon angedeutet, vor-
züglich auch die Unterscheidung zweier Grade des Diabetes, je nach
dem Umstand, ob durch Ausschliessung der Amylaceen aus der Nah-
rung die Zuckerausscheidung ganz oder doch fast ganz (Külz) gehoben
werden kann, oder nicht. Auf diese beide Formen hat schon früher
Rosenstein und mit ganz besonderem Nachdruck Seegen aufmerksam
gemacht. Letzterer fasst sie nicht als Stadien, sondern als ver-
schiedene Krankheitsformen auf und vermuthet zu ihrer Erklärung
zwei chemisch verschiedene Arten von Glycogen, von denen die eine
aus dem mit der Nahrung eingeführten Zucker, die andere aus Eiweiss
stamme, und nimmt, vom Standpunkte der Favy' sehen Theorie aus
an, dass bei den leichten Graden nur das Glycogen der enteren Art
sich, statt in Fett, in Zucker verw&ndle, bei den aclii
auch das aus Eiweiss stammende Glycogen«

884 Allgemeine Ernähningsanomalien.

gegen Schtscherbakoff die chemische Identität des Kohlenhydrat-
und Eiweissglycogens bei seinen Fütterungsversuchen direct nachge-
wiesen. M. Traube gab übrigens für die beiden Formen schon eine
ganz ähnliche Erklärung, wie Cantani.

Einige weitere Theorien über den Diabetes, wie die von einer ver-
hinderten Zuckerverbrennung durch zu geringe Alkalescenz des Blutes
(Mialhe), von verminderter Sauerstoffaufnahme des Diabetikers, der
in Folge dessen den in normaler Weise gebildeten Zucker nicht ver-
brennen könne (Pettenkofer und Voit), von vermehrtem Eiweiss-
umsatz im diabetischen Körper, wodurch das Organei weiss nicht zur
Bildung von Blutkörperchen verwendet, sondern in den Organen selbst
und zwar, mangelnden Sauerstoffs wegen, nur zu Harnstoff und Zucker
zersetzt würde (Huppert), von einer ausbleibenden Zerlegung des
Zuckers in Glycerin und Glycerinaldehyd, welche normaler Weise statt-
finde, wegen Mangels eines noch unbekannten Ferments (Schultzen)
genüge es hier erwähnt zu haben. Sie sind theils direct widerlegt,
theils bewegen sie sich, statt auf den Grundlagen experimenteller und
klinischer Beobachtung, die einzig hier in Betracht kommen kann, auf
dem Boden vager und unbegründeter Hypothesen.

Es geht aus alledem wohl hervor, wie verworren und unklar dieses
Capitel der Physiologie resp. Pathologie trotz aller Arbeiten bis heute
noch geblieben ist. Claude Bernard hat gewiss Recht, wenn er am
Schlüsse seiner Vorlesungen über den Diabetes beklagt, dass die Auto-
ren, welche heute ein Resume über den gegenwärtigen Stand der Frage
geben wollen, gezwungen sind, unter künstlichen Gesichtspunkten eine
Fülle der widersprechendsten und unvereinbarsten Beobachtungen und
Thatsachen zusammenzureihen, welche dabei aus ganz gleichmässig lau-
teren und unzweifelhaften Quellen entstammen. — Unter den wenigen
Facten. die fast allseitig anerkannt werden, verdient für den Arzt, ihrer
unmittelbaren practischen Wichtigkeit halber die Unterscheidung der
beiden Grade oder nach Seegen Formen des Diabetes (der Amylivoren
und Carnivoren) die grösste Betonung; die übrigen experimentellen Er-
gebnisse haben weder die Pathogenese völlig klar zu legen vermocht,
noch sind sie vorläufig für das therapeutische Handeln in unzweideu-
tiger Weise verwcrthbar.

Der Diabetes kommt bei Individuen jeden Lebensalters zur
Beobachtung, doch werden Kinder und Greise im Allgemeinen nur selten
von ihm betroffen; unter 104 Fällen von Schmitz war ein Kind unter
10 Jahren, 16 Individuen über 60 Jahren; unter 140 Fällen Seegen'>
befand sich kein Kind unter 10 Jahren, 15 Personen über 60 Jahren;
unter 218 Kranken Cantani's endlich 1 Kind unter 10, 19 Personen
über 60 Jahren. Das mittlere Lebensalter, besonders aber die Zeit
zwischen 40 und 60 Jahren scheint das grösste Contingent der Diabe-
tiker zu stellen. Das männliche Geschlecht wird weit häufiger vom
Diabetes befallen, als das weibliche; Seegen zählte auf 100 Männer
40 Frauen, Schmitz auf 77 Männer 27 Frauen, Cantani auf 1^1
Männer nur 27 Frauen. Unter den disponirenden Momenten steht wohl
die Erblichkeit oben an; in 14 pCt. seiner Fälle konnte Seegen sie

Diabeles mellitus. 885

nachweisen, und zwar bezieht sich das erbliche Verhältniss entweder
auf Diabetes selbst, oder auf Geisteskrankheiten, die in einem 'nahen
Zusammenhang mit ihm zu stehen scheinen, besonders auch auf Epi-
lepsie. Nervöse Störungen der verschiedensten Art sind in der
Aetiologie des Diabetes ebenfalls sehr bedeutungsvoll; sie treten ent-
weder in Gestalt bestimmt " nachweisbarer GehirnafiFectionen (Tumoren
u. dgl.) auf, welche von den Kranken nicht ganz selten auf einen Sturz
auf das Hinterhaupt zurückgeführt werden, oder sie beruhen auf schweren
GeraüthsafiFectionen, Kummer, Sorgen, geistigen Anstrengungen u. dgl. m.
Schmitz machte darauf aufmerksam, dass es mehrmals bei ererbter
Disposition zum Diabetes erst eines bedeutenden Nervenchjcs bedurfte,
um die Krankheit zum Ausbruch zu bringen. Cantani legt ein über-
aus grosses Gewicht auf den übermässigen Genuss von Mehlspeisen
und Süssij^keiten, den er in 98 seiner 218 Fälle mit Sicherheit
nachweisen konnte. Auch der Genuss gewisser Getränke, von jungem
Wein, Obstmost ist beschuldigt. Ausserdem werden noch Traumen,
Erkältungen, Durchnässungen, Erschöpfungen durch anderartige schwere
Erkrankungen, sexuelle Excesse als occasionelle Ursachen des Diabetes
angeführt. Auffallend häuGg erkranken nach Seegen Fettleibige.
In zahlreichen Fällen gelingt es endlich nicht, irgend einen plausibelen
Krankheitsgrund zu entdecken.

§. 2. Sjmplome ond Yerlaof.

Das wichtigste und auffallendste Symptom des Diabetes ist die
Entleerung grosser Quantitäten eines blassen Harns, dessen auffallend
hohes^ mit seiner hellen Farbe contrastirendes specifisches Gewicht und
dessen süsslicher Geschma^^k häufig allein genügen, die Diagnose ausser
Zweifel zu stellen. Es gehört keineswegs zu den Seltenheiten, dass
Diabetiker in 24 Stunden 5000 his 10,000 CG. entleeren. In manchen
Fällen mag die 24 stündige Harnmenge noch viel höher gestiegen sein.
In massigen Graden der Krankheit beläuft sich das 24 stündige Harn-
quantum etwa auf 2000 bis 4000 CC. , nad in einzelnen Fällen ist
sogar die Menge des Harnes vorübergehend, besonders in der ersten
Periode der Krankheit nicht auffallend vermehrt, ja möglicher Weise
eine ungewöhnlich geringe. Im Allgemeinen steht das tägliche Harn-
quantum mit der aufgenommenen Wassermenge in geradem Verhältnisse,
und bleibt um Einiges, zuweilen selbst um ein Beträchtliches, hinter
dieser zurück, letzteres besonders dann, wenn stärkere Wasser Verluste
temporär auf anderen Wegen statthaben. Ein anscheinendes üeber-
wiegen der Harnraenge über das Quantum der aufgenommenen Flüssig-
keiten kann in der Weise stattfinden, dass man bei der Berechnung
nur die in Form von Getränken einverleibten Wassermengen, nicht aber
das im genossenen Fleische und in den sonstigen Speisen enthaltene
Wasser in Anschlag brachte. Gäthgens freilich will gefunden haben,
dass bei einem Diabetiker das ürinquantum die Gesammteinfuhr von
Flüssigkeit übertraf; man müsste für solche Fälle, wenn der Beob-
achter von dem Kranken nicht hintergangen worden ist, annehmen,

SS(i AII^iMitoiiio Kmähruiigsannmalien.

ih»ss tlor WassonilMM'si'lniss im Urin von ciwor Wassenuisfulir au> li» :
1Jo\\o1mm\ «mIim' \on oiniM- Wassorhililunff im Oriranismus luTriihn.

In HoinMV «lor Irsarlu» ilor l»oim Dialotos moUiiu*» vork-rnnr.--. :-..
lioi luM'athiitMi SiiMiioruns; iUm* T rinsiMTOtion hal'«Mi Lii-l^-riy. •■ -^^ •
\\\\\\ Ixoii h ilurrli ihro VitsuoIio bowioMMK ilas^; ilie vi^rmohr- K.L^-.--
U«Mtsau!nal\mo. woliho in FoliTo ilos srostoisriTion Hur^ios P: . '--
Niali hat. für sji h alloin niv'lu fionü::!. um iono Krsh.-iMiv.i: .r -:*..:."-■
Sio woj'.on ra;:o lana: nni ^n»ssor (.lonaui&ikiMT für /w-. - I . -" —
liMilon\lr Kianko nml l'ur o\ntMi \AiUs!;uulii: s:i->u:;r!r! ■.:• . :..'.>- ^■

Mann. .Ion ilamali^t'n v'an»l. nu\l. Ilotlmann. jra:.; £.-.. :.•: } r
\on Sjvi>or. \nul iiotrankon al\ un*! wosion i-l.ov:SO cr:.,^'^ • ■ ;
Kiar.kon ur.S .lom iiOMitiilon onthvn«* 'J4sti;!ili:t' ILvr..«..- 'i*. I-l ••
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Diabetes mellitus. 887

grossen Wassergehaltes ein nur geringer procentischer HarnstofiFgehalt.
— Die Farbe des diabetischen Urins ist in Folge des starken Wasser-
gehalts fast immer auffallend blass mit einem leichten Stiche ins Gelb-
grünliche, und es bilden sich, eben wegen seiner Diluirung sehr selten
harnsaure Sedimente in demselben. Dabei verräth der Urin häufig
einen höchst eigenthümlichen Geruch, welcher nach neueren Unter-
suchungen von Aceton herrühren soll. Auch Inosit hat man im Urin
Diabetischer gefunden; von Strauss ist jedoch nachgewiesen und von
Külz bestätigt worden, dass bei übermässiger Wasserzufuhr auch im
Urine Gesunder dieser Körper auftritt, und letzterer Autor stellt den
Satz auf, dass die Zufuhr von 6 Litern Flüssigkeit über die gewöhnliche
Menge das Auftreten von Inosit bedingt.

Schon die bedeutende Quantität des Urins in Verbindung mit einem
sehr hohen specifischen Gewichte lässt die Existenz einer Zuckerharn-
rühr vermuthen; volle Gewissheit erlangt man durch den Nachweis des
Zuckers im Urin mittelst der Zuckerproben. Sämmtliche Proben:
die mit Kupfer (Trommer), jene mit Wismulh (Böttger), die mit
Indigo (Mulder), sowie die Silberprobe beruhen im wesentlichen auf
der reducirenden Eigenschaft des Traubenzuckers, doch hat man fest-
zuhalten, dass auch noch andere im Urin vorkommende Stoffe (Brenz-
catechin, Harnsäure, Eiweiss) unter Umständen diese Eigenschaft haben
können; zur völligen Sicherstellung der Diagnose kann dann die Unter-
suchung mit dem Polarisationsapparate dienen, welche bekanntlich auf
der Eigenschaft des Traubenzuckers beruht, den polarisirten Lichtstrahl
nach rechts abzulenken. — Unter den eben genannten Zuckerproben
verdient die Tro mm er 'sehe die meiste Empfehlung. Man versetzt eine
Portion des betreifenden Harns in einem Probegläschen mit einer glei-
chen Quantität Aetzkalilösung und fügt dann so lange eine schwache
Lösung von schwefelsaurem Kupferoxyd hinzu, als der Anfangs ent-
stehende Niederschlag beim Umschütteln sich wieder auflöst. Ist Zucker
im Urine vorhanden, so gewinnt derselbe durch den Zusatz der Kupfer-
vitriollösung eine schön königsblaue Farbe, während ein ebenso behan-
delter gewöhnlicher Urin, wenn man ihn daneben hält, nicht dieses
schöne Blau, sondern eine unreine, blaugrünliche Färbung aufweist. Er-
hitzt man nun, so nimmt der zuckerhaltige Urin eine rothe oder orange-
gelbe Farbe an, indem der Traubenzucker die Fähigkeit besitzt, aus
einem alkalischen Harne das Kupferoxydul zu fällen. Zuweilen gibt
indessen die Trommer'sche Probe selbst bei zuckerreichem Harne ein
negatives ßesult^it. Verdünnt man jedoch in diesem Falle den Harn
stark mit Wasser, so fallt die nunmehr wiederholte Probe positiv aus.
Nach See gen und Maly wird die Ausfällung des Kupferoxyduls noch
eine bessere, wenn vorher der HarnfarbstofiF aus dem Urine entfernt
wird. Ersterer filtrirt zu dem Zwecke den Harn mehrmals. durch Blut-
kohle, bis dieser wasserhell ist; das zuckerhaltige Filtrat bringt eine
bessere und schnellere Reaction hervor, als der ursprüngliche Zucker-
harn. — Etwa gleichzeitig im Harn vorhandenes Eiweiss muss vor An-
stellung der Probe durch Ansäuern und Kochen ausgefällt und abfiltrirt
werden. — Eine leicht ausführbare, aber wenig verlässlichc Probe ist
die nach Moore oder Heller benannte, welche darin besteht, dass man

888 Allgemeine ErnähnrngsanomalieD.

den Urin mit Kalilauge versetzt und dann bis zum Kochen erhiizt. Es
förbt sich dann der Urin, je nach der in ihm enthaltenen Zurkermeniie.
weingelb, röthlich bis dunkelbraun; allein an Urinen, weKhe nur wenit:
Zucker enthalten öder die an sich schon stark gefarl)t sind, ist Jor
Farbenwechsel undeutlich: und ausserdem werden noch manche anderv
organische Substanzen durch Kali gebräunt. — Bei der Vrube von
Böttger wird zu dem Harne im Probegläschen eine kleine Messerspitze
basisch salpetersauren Wismuthoxyds gesetzt, alsdann ein reichliclj«f>
Quantum einer concentrirten Lösung v«)n Natron carbuniium oder etwa>
Aetzkalilauge hinzugefügt und bis zum Sieden erhitzt, wonach sich dann
bei Anwesenheit von Traubenzucker das Wismuthsalz durch Reductioii
des Wismuthoxyds grau und zuletzt schwarz förbt. Nach Seegen steht
jedoch die Wismuthprobe der Kupferprobe an Feinheit nach und eine
bloss schmutzige Verförbung des weissen Wismuthsalzes darf nicht
als entscheidende Reaction gedeutet werden, sondern nur eine deut-
liche Grau- oder Schwarzförbung. Ein zuverlässiges Verfahren für die
quantitave Zuckerbestimmung im Urine besitzen wir in der Fehling-
schen Titrirflüssigkeit. Diese besteht in einer alkalischen Seignette-
salzlösung, welcher ein ganz bestimmtes Quantum Kupfervitriol bei-
gefügt ist; wir vermögen dadurch genau den Procentgehalt des
Harns an Zucker, und wenn man gleichzeitig die 24stündige Harn-
menge misst, die Quantität des täglich ausgeschiedenen Zuckers zu
bestimmen. Gleich zuverlässige Resultate erlangt man durch Kuapp's
alkalische Lösung aus Cyanquecksilber von bekanntem Gehalte. —
Die quantitative Zuckerbestimmung mittelst der Gährungsprobe be-
ruht auf der Berechnung des Gewichtsverlustes der Zuckerlösung
durch die entweichende Kohlensäure; die Methode ist jedoch um-
ständlich und bietet keinen Vorzug vor dem Titrirvcrfahren. — Der
zur Bestimmung des Zuckergehaltes benutzte Polarisationsapparat gibt
diesen in der Regel etwas (um 0,3 — 1 pCt.) zu niedrig an. — Bei
leichten Graden der Krankheit enthält der Harn zuweilen nur wenige
Zehntel Procent Zucker, bei höheren Graden dagegen nicht selten 6 bis
10 pCt. oder selbst noch mehr. Die Gesamratmenge des täglich
ausgeschiedenen Zuckers kann in ausgebildeten Fällen mehr als ein
Pfund betragen. Der Zuckergehalt des Harns bietet im Verlauf der
Krankheit und selbst im Verlauf der einzelnen Krankheitstage mannig-
fache Schwankungen dar. Die Ursachen dieser Schwankungen sind uns
nicht immer klar, und wir wissen nur von einzelnen Momenten, Ja>.s
sie den Zuckergehalt vermehren oder dass sie ihn vermindern. Zu den
ersteren gehören reichliches Trinken, starke Mahlzeiten, vor Allem aber
die Zufuhr grösserer Quantitäten von Zucker und von Amylaceis, zu
den letzteren die Einschränkung der Zufuhr von Getränken und Nah-
rungsmitteln und vor Allem die Entziehung der Amylacea und aller
zuckerhaltigen Nahrungsmittel. Der Einfluss der Mahlzeiten auf die
Steigerung der Zuckerentleerung dauert mehrere Stunden lang und ver-
liert sich dann,' um einer weit schwächeren Zuckerentleerung Platz zu
machen. Auch längeres Reisen steigert nach Seegen die Zuckeraus-
scheidung; derselbe beobachtete unzählige Male, dass in den ersten

Diabetes mellitus. 889

24 Stunden, die auf eine Reise folgen, der Harn viel zuckerreicher ist,
als in den nächstfolgenden Tagen.

Der quälende Durst, von welchem die Kranken bei Tag und bei
Nacht gepeinigt werden, ist leicht zu erklären, seitdem sich herausge-
stellt hat, dass die Polyurie der Diabetiker nicht etwa die Folge des
vermehrten Trinkens ist, sondern dass vielmehr umgekehrt die Kranken
darum an Polydipsie leiden, weil sie durch die Nieren übermässig
Wasser verlieren. Wie ein Mensch, der grosse Mengen von Seh weiss
vergiesst, wie ein Fieberkranker, der viel Wasser verdunstet oder ein
Cholerakranker, der viel Wasser durch die Darmcapillaren verliert, so
dürstet auch ein Diabetiker, der einen noch grösseren Wasserverlust
durch die Nieren erleidet, weil sein Blut dadurch eingedickt wird. Dazu
kommt noch ein zweites Moment: nämlich die Austrocknung aller Ge-
webe, in Folge des starken endosmotischen Stromes aus den Parenchy-
men in die Gefässe. Nicht nur durch Salz, sondern auch durch Zucker
kann man bekanntlich Fleischstücke, die man conserviren will, voll-
ständig ausdörren. Es gehört keineswegs zu den Seltenheiten, dass
Diabetiker 10 bis 15 Liter Wasser in 24 Stunden zu sich nehmen. Der
Durst ist einige Stunden nach der Mahlzeit, also zu der Zeit, in wel-
cher auch die Zuckerproduction am Stärksten ist und der meiste Urin
gelassen wird, am Heftigsten. Manche Kranke klagen indess weniger
über Durst, als über eine höchst lästige Trockenheit im Munde
und Rachen, und in der That ist die Speichelabsonderung sehr spär-
lich, so dass die Zunge am Gaumen förmlich anklebt; dabei besitzt die
Mundflüssigkeit eine ungewöhnlich sauere Beschaffenheit, von welcher
es wohl abhängt, dass die Zähne leicht cariös werden, und dass das
Zahnfleisch sich bei Diabetikern zuweilen entzündet, auflockert und
leicht blutet. Die Zunge erscheint bei fortgeschrittener Krankheit meist
auffallend roth, indem nur ein kümmerlich entwickeltes Epithelialstra-
tum vorhanden ist, durch welches die rothe Schleimhaut, stärker als
sonst, hindurchschimmert. Ein ähnlicher Geruch, wie der zuweilen vom
ürine ausgehende, wird auch bei vielen Diabetikern von ihrem Munde
aus wahrgenommen. Dieser Geruch ist schwierig zu schildern; Seegen
vergleicht ihn mit demjenigen von süssem, in Zersetzung begriffenem
Obste, von faulen Aepfeln oder Trauben.

Der beträchtliche Wasserverlust durch die Nieren erklärt ferner
das bei Diabetikern häufig zu beobachtende vollständige Aufhören der
Schweissproduction, sowie die beträchtliche Verminderung der
Perspiratio insensibilis. Der Antagonismus zwischen der Haut-
und Nierensecretion spricht sich in der trockenen Haut der Diabetiker
eben so deutlich aus, wie in jener Beschränkung der Diurese, welche
abundante Schweisse zu begleiten pflegt. Die ausnahmsweise im Verlauf
des Diabetes auftretenden Schweisse sind zuckerhaltig. Griesinger be-
obachtete bei einem seiner Kranken ein interessantes Alterniren des
Zuckergehaltes im Urin und im Schweisse, indem mit dem Auftreten
stark zuckerhaltiger Schweisse der Procentgehalt des Urins an Zucker
fa^it aut die Hälfte herabsank. Bei den erwähnten Untersuchungen von
Reich und Liebermeister stellte sich heraus, dass ein Diabetiker

890 Allgeuiein« Ernähran^anorualien.

diinli Haut und Lunge kaunri ein Drittel so viel Wasser abgibt als ein
Gesunder. — Endlich schienen die Versuche von Kunde undKohnhorn.
welche dün.h künstliche Wassereniziehungen bei Frös<?hen und Säuge-
thicren eine Trübung der Linse hervorriefen, dafür zu sprechen, dass
auch die im Verlauf des Diabetes relativ häufitr voikommenden Cata-
racten eine Folge des starken Wasser Verlustes seien; doch stehen die-
ser Erklärung der Cataraetbildung gewisse Bedenken entgegen, und an-
dere Beobachter halten es für wahrscheinlicher, dass der abnorme
Zuckergehalt der Gewebsflüssigkeiten und der Augenmedien selbst
(Ca ri US- Knapp) die Ernährung der Linse beeinträchtigt.

Ein häufiges, drich nicht eben so constantes Symptom des Diabe-
tes, wie der quälende Durst, ist der oft nicht zu stillende Hunger der
Kranken. Es ist kaum zu glauben, eine wie grosse Menge von Nah-
rungsmitteln, zuweilen ohne alle Rücksicht auf ihre Qualität, Diabetiker
in» Laufe eines Tages verzehren können. Dieser grosse Hunger neben
eiiKT stetig zunehmenden und schliesslich zu einer extremen Höhe sich
steigernden Abmagerung der Kranken, hängt augenscheinlich vorzugs-
weise davon ab, dass ein grosser Theil der zugefuhrten Nahrungsmittel
dem Körper nicht zu Gute kommt, weil er, anstatt zum Wiederersatz
der verbrauchten Körperbestandtheile verwendet zu werden, wieder aus-
geschieden wird. Dazu kommt, dass auch der Verbrauch der stickstoff-
haltigen Körperbestandtheile, wie die verstärkte Harnstofifproduction be-
weist, bei diabetischen Kranken beträchtlich gesteigert ist. — Wahr-
scheinlich hängt der im Verlaufe des Diabetes fast immer beobachtete
Verlust der Potenz mit der allgemeinen Abnahme zusammen, welche
die Kräfte und der Ernährungszustand des Kranken erleiden: doch hat
man die Impotenz der Diabetiker auch von dem Versiegen der Samen-
secretion in Folge des Wassermangels oder von dem Zuckergehalt des
Samens, durch welchen er seine nervenerregenden Eigenschaften ein-
büsse, abzuleiten versucht

Wir müssen schliesslich eine Reihe von Krankheitserscheinungen
erwähnen, welche, wenn auch weniger constant als die bisher bespro-
chenen, sich wenigstens häufig zu diesen gesellen und das Krankheits-
bild des Diabetes vervollständigen, oder modificiren. Sehr lästig für
den Kranken sind oft die Phimosen und die Excoriationen an
der Vorhaut und an der Eichel, oder bei Frauen die Excoriationen
in der Umgebung des Orificium urethrae, welche sich in vielen Fällen,
wahrscheinlicli in Folge der Bespülung dieser Theile durch den zucker-
haltigen Harn entwickeln. Auch können sich in solchen Fällen jene
Pilze, welche im diabetischen ürine gefunden werden, um die Mündung
der^lTcthra, unter dem Praeputium etc. in Form kleiner weisser Pünkt-
chen vorfinden. — Ferner ist die grosse Neigung zu mancherlei Ent-
zündungen, nicht selten mit Tendenz zum Ausgange in Nekrose und
Gangrän, welche in manchen Fällen hervortritt, zu erwähnen. Be-
sonders auffallend ist das häufige Vorkommen von Furunkeln und Car-
bunkeln; ich sah noch kürzlich in der Nähe von Giessen einen Mann,
bei wel<hem sich im Laufe von Monaten Hunderte von Furunkeln «e-
bildet hatten, bei welchem aber der bestehende Diabetes, da er nicht

Diabdles mellitus. 891

auffallend über Durst klagte, ganz übersehen worden war. Auch De- f
cubitus, spontaner Brand an den Extremitäten, lobuläre Pneumonien
mit Ausgang in Lungenabscesse und Lungenbrand werden beobachtet. —
Als terminale Erscheinung entwickelt sich bei einer grossen Zahl
von Diabetikern Lungenschwindsucht. Nach Griesinger erliegt
derselben fast die Hälfte aller Kranken. Am Wahrscheinlichsten dürfte
die Neigung der Diabetiker zur Lungenschwindsucht auf die abnormen
Ernährungsverhältnisse, welche mit der Anwesenheit abnorm grosser
Zuckermengen im Blute verbunden sind sowie auf den allgemeinen Ma-
rasmus zurückzuführen sein (Senator). — In einzelnen Fällen gesellt
sich zur Melliturie auch Albuminurie. Nur ausnahmsweise liegt der-
selben ein chronischer Morbus Brightii oder eine amyloide Entartung
der Nieren zu Grunde. Senator ist der Ansicht, dass die Albuminurie
der Diabetiker im Allgemeinen nicht auf einer tieferen Texturverände-
rung der Nieren beruhe, sondern auf einem weniger schweren, unter
Umständen auch der Rückbildung fähigen Vorgange, durch welchen
entweder der Uebertritt von Eiweiss aus dem Blut in den Harn be-
fördert oder die Epithelien zur Assimilirung des ihnen zugefiihrten
eiweisshaltigen Ernährungsmaterials unfähig würden. Erwähnung ver-
dient ausserdem, dass nach Bernard die Verletzung eines bestimmten
Punktes des 4. Ventrikels, welcher etwas oberhalb der Stelle für den
Zuckerstich liegt, Albuminurie hervorbringt.

Der Verlauf des Diabetes ist mit seltenen Ausnahmen ein chro-
nischer und erstreckt sich im Mittel auf einige Jahre. Nur in wenigen
Fällen erfolgte der Tod schon nach einigen Monaten, in der grossen
Mehrheit der Fälle endigt die Krankheit zwischen Va ^^'^ 3 Jahren
tödtlich. Nicht ganz selten zieht sich indessen das Leiden über eine
längere Reihe von Jahren hin, und es lebt hier in Giessen ein Diabetiker,
welcher noch heute, nach etwa fünfzehnjähriger Dauer seines Leidens
sich eines ganz leidlichen Befindens erfreut. Bei Kindern ist der Ver-
lauf ein relativ rascherer, als bei Erwachsenen, und im Allgemeinen
scheint es richtig, dass der Verlauf um so rapider ist, je jünger das
Individuum. Vereinzelte Beobachtungen liegen vor, in welchen die
Krankheit in einer kurzen Reihe von Wochen tödtlich verlaufen war.
Die prognostische Beurtheilung eines gegebenen Falles erfordert vor
allem die Unterscheidung zwischen der bereits früher erörterten leichten
und schweren Form oder, wie Andere sagen, dem leichten und schweren
Grade des Diabetes. Im ersteren Falle, in welchem bei ausschliess-
lich animalischer Kost der Zucker aus dem Urin verschwindet, darf
man auf eine weit längere Lebensdauer des Patienten, auf förmliche
Stillstände bei guter Erhaltung der Kräfte, wenig Abmagerung, zeit-
weisem Verschwinden des Durstes rechnen, ja es bleibt selbst bei vor-
sichtigem Genüsse von gemischter Kost der Urin frei von Zucker. In
Fällen des zweiten Grades setzt die Krankheit, abgesehen von leichten
Schwankungen, ihren Verlauf unaufhaltsam fort, alle Krankheits-
symptome treten weit prägnanter hervor, und die Consumtion des
Körpers und der Kräfte wird weit rascher eine extreme. Es ist dem-
nach von höchster Wichtigkeit für die Beurtheilung eines Falles von

892 AJigemeine £rniihrungsanonialien.

Diabetes, ob bei der später anzugebenden Diabeteskost der Zucker ganz
oder doch nahezu ganz aus dem Urin verschwindet oder nicht. Eine
günstige äussere Lage des Kranken, durch welche es ihm ermöglicht
wird, die etwas kostspielige Diabetesdiät durch längere Zeit hindurch
consequent durchzuführen, ist für die prognostische Beurtheilung nicht
ohne Belang. Der Tod erfolgt entweder erst nach eingetretener äusser-
ster Erschöpfung des Kranken, oder gewissermassen verfrüht durch
intercurrirende Localkrankheiten, wie Gangraen, Carbunkelbildung, ins-
besondere durch Lungenphthise. Erwähnung verdient als seltenere
Todesursache der Eintritt schwerer Gehirnzufälle, das sog. diabetische
Coma, bei welchem bald plötzlich, bald nach dem Vorausgange eines
Erregungsstadiums tiefe Bewusstlosigkeit eintritt, welche mit dem Tode
endigt. Es scheint dieser Zufall, welcher eine gewisse Verwandtschaft
mit der üraemie bietet, auf einer eigenthümlichen Intoxication zu be-
ruhen, die ihrem Wesen nach nicht näher bekannt ist, von Petters jedoch
auf das Auftreten von Aceton im Blute bezogen wird. — Der Diabetes
gilt für eine fast unheilbare Krankheit, üeber das Vorkommen jeden-
falls seltener vollständiger Heilungen gehen die Ansichten der Beob-
achter etwas auseinander. Gantani gibt an, unter '218 Fällen 102
Heilungen (?) beobachtet zu haben, unter diesen namentlich 50 ganz
sichere; See gen hingegen erklärt, unter nahezu 400 Fällen von Diabetes
nie eine vollständige Heilung, d. h. nie einen Diabetiker gesehen zu
haben, der wie ein Gesunder Kohlenhydrate geniessen konnte, ohne
dass wieder Zucker im Harne erschiene etc. Wenn nun auch Seegen
die völlige Heilung in Abrede stellt, so räumt er doch ein, dass Dia-
betiker der milden Form durch blosse Abstinenz von Amylaceen sich
jahrelang wohl erhalten und dass manche selbst eine massige Menge
von Amylaceen geniessen können, ohne dass Zucker in bemerkenswerther
Quantität erscheint; auch gibt es nach Seegen Fälle, in welchen der
Körper eine Toleranz für eine gewisse Menge Zucker erlangt, sich ge-
wissermassen dem Zucker accommodirt.

Was die Diagnose des Diabetes betrifft, so bleibt die Krankheit,
wenn sie wie" gewöhnlich ganz allmählich entsteht, oft lange Zeit hin-
durch unentdeckt, und dies namentlich dann, wenn von den Kranken
nicht ein lebhaftes Durstgefühl als Hauptklage betont wird, sondern
mancherlei uncharakteristische Symptome, wie Mattigkeit, Gliederschmer-
zen, Hautjucken, Furunkelbildung, Gesichtsstörungen etc. vorangestellt
werden. Das diagnostische Criterium des Diabetes ist der Nachweis
des Zuckers im ürine mittelst der früher erörterten Methoden, doch
muss man sich erinnern, dass das Auftreten von Zucker im Urin nicht
ausschliesslich dem Diabetes eigen ist, sondern noch neben mancherlei
anderen pathologischen und selbst physiologischen (Gravidität, Lactation)
Vorgängen beobachtet wird. Derartige symptomatische Glycosurien
unterscheiden sich vom wirklichen Diabetes theils dadurch, dass sie nur
vorübergehend im Geleite einer bestimmten Krankheit, deren Symptoraen-
bild ein anderes als bei Diabetes ist, auftreten, theils dass der Procent-
gehalt nie jenen Grad (nicht über 2 pCt.) zu erreichen scheint, bis zu wel-
chem er bei Diabetes zu steigen vermag. Auf der andern Seite darf man

Diabetes mellitas. 893

nicht vergessen, dass auch bei Diabetikern temporär der Zucker im
Urine fehlen oder minimal sein kann. Seegen räth für solche Fälle,
jenen Harn zu untersuchen, welcher einige Stunden nach der Haupt-
mahlzeit gelassen wird; am zweckmässigsten sei es dabei auch, den
Kranken zu veranlassen, für diese Mahlzeit zucker- und mehlhaltige
Nahrung zu geniessen. Werde nach einer solchen Nahrang ein zucker-
freier Harn gelassen, so könne man mit Bestimmtheit sagen, dass kein
Diabetes mellitus vorhanden ist.

§• 3. Tkerapiei

Die Regulirung der Diät bildet auch heute noch den wichtigsten
Theil in der Therapie des Diabetes. Wir sahen bereits oben, dass der
CJenuss von Zucker und von Zuckerbildnern den Durst der Kranken,
die Zuckerausscheiduug durch den Urin und die Consumtion des Kör-
pers wesentlich steigert, und es erfordert somit die diabetische Diät
eine Auswahl von Nahrungsmitteln und Getränken, welche einen Ge-
halt von Kohlenhydraten so viel wie möglich ausschliesst. Es ist da-
her unsere Aufgabe an die Stelle vegetabilischer Nahrungsmittel eine
animalische Kost treten zu lassen, da diese ja an Kohlenhydraten bei
weitem ärmer ist. Der Versuch freilich, den Diabetiker längere Zeit
auf ausschliessliche Fleischkost zu setzen, scheitert fast immer an dem
sehr bald sich einstellenden Widerwillen gegen Fleisch, an hinzutreten-
den Magenstörungen und an der Kostspieligkeit dieser Ernährungsweise
für unbemittelte Kranke. Man pflegt daher Diabetikern auch gewisse
vegetabilische Nahrungsmittel zu gestatten, w:elche einen geringen Ge-
halt an Kohlenhydraten haben oder die erfahrungsgemäss den Zucker-
gehalt des Urins nicht auffallend vermehren. Nach Külz können
Mannit, Inulin, Laevulose und Inosit selbst bei der schweren Form des
Diabetes verabreicht werden, ohne dass eine Vermehrung des Zuckers
im Urin stattfindet. Seegen schreibt für Diabetiker folgende Speise-
karte vor: 1. In jeder Menge erlaubt: Fleisch jeder Art, Rauch-
fleisch, Schinken, Zunge; Fische jeder Art; Austern, Muscheln, Krebse,
Hummern: Gallerte, Aspik, Eier, Caviar; Rahm, Butter, Käse, Speck.
Von Vegetabilien: Spinat, Kochsalat, Endiviensalat, Gurken, grüner
Spargel, ßrunnenkresse, Sauerampfer, Artischocken, Pilze, Nüsse. 2. In
massiger Menge erlaubt: Blumenkohl, Mohrrüben, weisse Rüben,
Weisskraut, grüne Bohnen, Beeren, wie Erdbeeren, Himbeeren, Johan-
nisbeeren, ferner Orangen und Mandeln. 3. Strenge verboten: Mehl-
nahrung jeder Art (Brod in sehr massiger Menge nach Angabe des
Arztes gestattet), Zucker, Kartoffeln, Reis, Tapioca, Arrowroot, Sago,
Gries, Hülsenfrüchte, grüne Erbsen, Kohlrabi, süsse Früchte, vorzüglich
Trauben, Kirschen, Pfirsiche, Aprikosen, Pflaumen und getrocknete
Früchte jeder Art. Von Getränken sind 1. In jeder Menge ge-
stattet: Wasser, Sodawasser, Thee, Caf6. Von Weinen: Bordeaux-,
Rhein- und Moselweine, Oesterreichische und Ungarische Tisch weine,
mit einem Worte alle nicht süssen und nicht übermässig alkoholreichen
Weine. 2. In sehr massiger Menge erlaubt: Milch, Cognac, Bit-
terbier, ungesüsste Mandelmilch, zuckerfreie Limonade. 3. Verboten:

894 Allgemeine Ernährungsanomalien.

Scciweine, Champagner, süsse Bierc, Most, Obstwein, süsse Limonade,'
Liqueure, Fruchtsäfte, Eis und Sorbets, Cacao und Chocolade, Frucht-
weine. — Zur Vermeidung einer Steigerung des Durstes wird man
darauf sehen, dass jede Nahrung nur milde gesalzen sei. Vielfällig
hat man versucht, das nachtheilig wirkende gewöhnliche Brod durch
ein stärkefreies Kleberbrod (Bouchardat), durch Kleienbrod (Prout,
Kamplin), Mandelbrod (Pavy), Inulinzwieback (Külz) zu ersetzen;
doch vermochte bis jetzt keines dieser Surrogat«, theils weil sie ihrem
Zwecke nicht völlig entsprechen, theils weil sie schlecht schmecken
oder zu theuer sind, das Brod vollständig zu verdrängen. Endlich
empfiehlt es sich dem Patienten unmässiges Trinken zu widerrathen,
oder zur Stillung des Durstes ihn Eisstückchen in den Mund nehmen zu
lassen. — Bei wenig geschwächten und wohlgenährten Diabetikern ist
lleissige Bewegung in freier Luft, jedoch nicht bis zur Ueberanstren-
gung, dringend anzurathen. Auch lauwarme Bäder werden besonders
bei trockener Haut oder jenem lästigen Hautjucken, von welchem
manche Kranke gequält werden, ganz zweckmässig sein.

Das Ergebniss der arzneilichen Behandlung des Diabetes ist bis
jetzt ein nur wenig befriedigendes gewesen. Die häufigste Anwendung
finden noch immer die Alkalien, besonders in Form der alkalischen
Mineralwasser, und alle Kranke suchen, sofern es ihre Mittel irgend
ertauben, einen oder den andern Curort, vornehmlich Karlsbad,
Neue nähr oder Vichy auf. Nach See gen hat der Gebrauch von
Karlsbad auf die Symptome des Diabetes stets einen günstigen Ein-
fluss. In sehr schweren Fällen wird die Zuckerausscheidung freilich
nicht alterirt, bei weniger schweren Fällen wird dieselbe wesentlich
vermindert, und die günstige Wirkung des Curgebrauchs bei milderen
Formen des Diabetes ist die, die Toleranz des Organismus für die
Kohlenhydrate auf kürzere oder längere Zeit zu erhöhen. Bei Kranken,
für welche ein Gebrauch jener Wasser an der Quelle nicht möglich
ist, kann man eine Trinkcur zu Hause, selbst während des Winters,
(z. B. täglich eine Flasche Vichy Grande Grille oder C61estins) ver-
ordnen, doch machten wir öfter die Beobachtung, dass eine solche,
zu Hause durchgeführte Trinkcur, selbst wenn die Kranken durch einen
früheren Besuch Karlsbads die erforderliche Diät genau kannten und
einhielten, nicht ein gleich günstiges Resultat mit sich brachte, wie
die Cur in Karlsbad selbst. Am wenigsten wird eine solche Cur durch
den blossen Arzneigebrauch des Hauptbestandtheils dieser Mineralwasser,
des Natron bicarbonicum ersetzt, und schon Griesinger erlangte bei
seinen methodischen Versuchen dieses Mittels bei Diabetikern nur eine
geringe Abnahme der Zuckerausscheidung, bei einiger Besserung des
Allgemeinbefindens. — Von unzweifelhafter Wirkung erweist sich beim
Diabetes, wo die obigen diätetischen Maassregeln zur Bekämpfung der
Symptome nicht ausreichen, der temporäre Gebrauch des Opiums oder
Morphiums in grösserer Dose, indem durch sie bei der Mehrzahl der
Kranken der Durst etwas herabgesetzt und der Zuckergehalt des Urins
vermindert wird; allein die Dauer dieser Wirkungen ist nur eine vor-
übergehende und nur ganz ausnahmsweise eine nachhaltige. Man wendet

Diabetes insipidus. 895

daher dieselben am besten nur temporär an. — Auch die zeitweise An-
wendung von Eisenpräparaten, oder der Gebrauch einer Cur in Schwal-
bach, Pyrmont etc. wirkt vortheilhaft auf den Kräftezusta.nd vieler
Diabetiker ein. — Unter denjenigen Mitteln, über deren Werth in der
Behandlung des Diabetes zur Zeit noch kein endgültiges ürtheil gefallt
werden kann, erwähnen wir noch die von Cantani empfohlene Milch-
säure, den Leberthran, das Glycerin (Schnitzen) die Carbolsäure und
das salicjlsaure Natron (Ebstein), den Arsenik (Leube), die Jod-
tinctur, das Jodkalium und das Chinin.

Oapitel Vm,
Diabetes insipidus.

§. I. Pathogenese und Aetlelegie.

Der Diabetes insipidus und der Diabetes mellitus sind trotz der
üebereinstimmung ihrer hervorstechendsten Symptome, der Polyurie und
des maasslosen Durstes, durchaus verschiedene Krankheiten. Beim
Diabetes insipidus enthält das Blut und der Harn keine pathologische
Substanz, deren Vorhandensein für die Erkrankung charakteristisch
wäre, sondern die Affection verläuft unter dem Bilde einer einfachen
Polyurie bei völliger Integrität des Nierengewebes. Man hat zwar das
im Harn der Patienten mehrfach aufgefundene Inosit für die Entstehung
der Krankheit verantwortlich machen und die einfache Harnruhr als
Diabetes inositus dem Diabetes mellitus parallelisiren wollen. Doch
ergaben, wie wir schon sahen, die Untersuchungen von Strauss und
Külz, dass auch beim Gesunden jed welche, künstlich erzeugte Polyurie
zum Auftreten von Inosit im Harne fuhren kann, und da dieser Körper
zudem auch bei Diabetes mellitus im Harne beobachtet worden ist, so
muss ihm alles Charakteristische für die in Rede stehende Affection ab-
gesprochen werden. — Wenn man die einfach symptomatischen Po-
lyurien aus dem Krankheitsbilde des Diabetes insipidus ausschliesst, so
bleibt für die Pathogenese dieser Krankheit kaum eine andere Annahme,
als die einer primären Nervenstörung übrig. Wir erwähnten schon im
vorigen Capitel, dass Bernard und Eckhard Stellen im Centralnerven-
system aufgefunden haben, deren Verletzung eine einfache Polyurie her-
vorruft, so besonders eine Stelle oberhalb des Punktes für den sog.
Zuckerstich am Boden des vierten Ventrikels; eine Reizung von Eck-
hard's Lobus hydraemicus et diabeticus im Wurme ergibt meistens
Hydrurie mit Melliturie verbunden. Die Durchschneidung des Splanch-
nicus, welche an sich eine massige Polyurie erzeugt, hebt nach dem
letzgenannten Autor die Wirksamkeit der angeführten Verletzungen auf.
Peyrani fand, dass Reizung des Sympathicus am Halse eine Zunahme,
Durchschneidung desselben eine Abnahme der Harnsecretion bewirkt.
In welcher Weise die Wirkung dieser Nervenstörung zu Stande kommt,
ist noch nicht völlig klar. Möglicher Weise sind nicht nur vasomo-
torische, sondern specifische, secretorische Nerven der Nieren dabei im

896 Allgemeine Ernährangsanomalien.

Spiele (Eckhard). In der That hat auch die klinische Beobachtung
Anhaltspunkte für diese Erklärung des Diabetes insipidus als einer
Neuropathie geboten. Nicht nur hat man ihn in erblichem Zus.ira-
menhange mit Geisteskrankheiten und Epilepsie auftreten sehen, sondern
OS liessen sich auch in vielen Fällen directe Nervenstörungen nachweisen:
Hirntumoren, entzündliche Zustände, Hysterie, Erschütterungen durch
Sturz oder Schlag auf den Kopf etc. Auch nach heftigen Gemüt hs-
aflFecten, sowie im Gefolge von Meningitis tuberculosa (Watzon), nach
Meningitis cerebrospinalis epidemica (Mosler), nach Diphtheritis
(Lancereaux), nach Scharlach (Külz), neben den verschiedenartigsten
chronischen Gehirn- und Rückenmarksleiden sah man Diabetes insipidus
entstehen. Eine Reihe von Beispielen beweist, dass die Krankheit bei
verschiedenen Gliedern derselben Familie vorkommen kann, oder auch
dass bei anderen Familiengliedern Diabetes mellitus bestand. In vielen
Fällen gelingt es nicht, eine plausible Krankheitsursache ausfindig zu
macthen. Was das Lebensalter anlangt, so erkranken Kinder und Per-
sonen des jugendlichen und mittleren Alters häufiger an Diabetes insi-
pidus, als bejahrte; besonders werden Kinder weit öfter von ihm, als
vom Diabetes mellitus ergriffen. Das männliche Geschlecht erkrankt
zwei- bis dreimal so häufig an der insipiden Harnruhr, als das weib-
liche. — Die Auffassung des Diabetes insipidus als eine Neuropathie
im obigen Sinne macht es übrigens auch verständlich, dass Ueber-
gänge zwischen ihm und dem Diabetes mellitus, der ja wenigstens in
vielen Fällen auf analoger Grundlage beruht, nicht ganz selten beob-
achtet werden: es kommen einestheils beim Diabetes insipidus transito-
risch Zuckerausscheidungen im Harn vor, und anderntheils soll sich
der Diabetes mellitus aus dem Diabetes insipidus entwickeln oder letz-
tere Form nach dem ersteren zurückbleiben können.

§. 2. Symptome und Terlaof.

Die von den Kranken entleerte ürinmenge ist beim Diabetes
insipidus zuweilen ebenso gross oder noch grösser als beim Diabetes
mellitus. Sie beträgt innerhalb 24 Stunden etwa 3 — V2 Liter und
steigt in einzelnen Fällen noch höher. Ein an Diabetes insipidus leiden-
des lOjähriges Mädchen, welches in seiner Entwicklung sehr zurück-
geblieben war und nur 23 Pfd. wog, Hess während seines Aufenthalles
in der Tübinger Klinik fast täglich so viel Urin, dass das Gewicht des-
selben ^ 3 ihres Körpergewichtes betrug. — Der Urin ist von auffallend
lieller Farbe und im Gegensatz zu dem zuckerhaltigen Urin von sehr
niederem specifischem Gewicht. Dasselbe überschreitet selten
1,005—1,010 und sinkt häufig noch weiter tiefer auf 1,001 bis 1,0005
herab. Der relative Gehalt des Urins an Harnstoff und an Salzen ist
niedrig, dagegen ist die absolute Menge des in 24 Stunden ausgeschie-
denen Harnstoffs in den meisten Fällen normal oder etwas gesteigert.
In einem Falle aus v. Niemeyer' s Beobachtung wurden von dem Krauken
bei massiger Zufuhr von stickstoffhaltiger Nahrung innerhalb 24 Stun-
den 9000 CC. Urin mit etwa 38 Grm. Harnstoff entleert. Selten ist

Diabetes insipidus. 897

die 24stündige Harnstoffausscheidung vermindert. So entleerte in einem
der von Strauss publicirten Fälle aus v. Niemeyer's Klinik der
Kranke bei einem Körpergewicht von durchschnittlich 48,5 Kilogramm
und guter Kost in 24 Stunden nur 23,42 Grm. Harnstoff.

Die Ausscheidung durch Haut und Lunge ist nach den an-
gestellten Untersuchungen über das Verhältniss zwischen den Mengen
des zugefuhrten Getränkes und des entleerten Urins beträchtlich ver-
mindert Die Menge des täglich genossenen Getränkes und der
mit den Speisen aufgenommenen Flüssigkeit steht mit der Reichlichkeit
des Urins in gradem Verhältnisse, und das vorhandene Durstgefühl
ist nicht sowohl als Ursache denn als Folge der gesteigerten Hamab-
sonderung anzusehen.

Das Hungergefühl ist in manchen Fällen von Diabetes insipidus
beträchtlich gesteigert. Trousseau erzählt von einem Kranken, dass
derselbe enorme Mengen von Speisen zu sich genommen habe, und
dass man ihm in einer Restauration, in welcher das Brod ä discretion
geliefert wurde, Geld geboten habe, wenn er fortbliebe. Beim Diabetes
insipidus, bei welchem nicht wie beim Diabetes mellitus ein Theil der
aufgenommenen Nahrungsmittel, anstatt zum Wiederersatz der verbrauch-
ten Körporbestandtheile verwendet zu werden, unbenutzt wieder ausge-
schieden wird, kann der übrigens durchaus nur ausnahmsweise beob-
achtete abnorme Hunger nur daraus erklärt werden, dass durch die
vermehrte Aufnahme und die vermehrte Ausscheidung von Wasser der
Verbrauch der stickstoffhaltigen Körperbestandtheile gesteigert wird.
Es gilt als Gesetz, dass bei jeder verstärkten Strömung der Parenchym-
flüssigkeiten durch die Organe eine grössere Menge von Eiweissstoflfen
verbrennt.

Das Allgemeinbefinden und der Kräftezustand bleiben im Gegensatz
zum Diabetes mellitus bei den meisten Kranken sehr lange Zeit ungestört.
Ein auf v.' Niemeyer's Klinik längere Zeit beobachtetes 20jähriges Mäd-
chen mit sehr hochgradigem Diabetes insipidus hatte ein blühendes An-
sehen und verrichtete selbst schwere Arbeiten ohne besondere Anstrengung.
Als dieselbe 5 Jahre später, nachdem sie sich inzwischen verheirathet
hatte, wieder auf die Klinik aufgenommen wurde, waren ihre einzigen
Klagen die, dass sie sich bei längerem Dürsten äusserst matt fühle-
und eine schwache Stimme bekomme, und dass sie sehr empfindlich
gegen Kälte sei. Diese Neigung zum Frieren, sowie die in der That
etwas herabgedrückte Körpertemperatur der Kranken erklärt Strauss
in seiner Monographie wohl richtig aus der durch die reichliche Zufuhr
kühlen Getränkes bewirkten erhöhten W^ärmeentziehung. Bei anderen
Kranken stellen sich früher oder später Störungen der Verdauung,
kardialgische Beschwerden, Erbrechen, Unregelmässigkeiten des Stuhl-
ganges, Abmagerung und ein nicht genügend zu erklärendes Schwäche-
gefühl ein. In dem von Neu ff er mitgetheilten Falle starb der Kranke
unter derartigen Erscheinungen, ohne dass man bei der Section einen
palpablen Grund derselben nachweisen konnte.

Der Verlauf und die Dauer der ](rankheit sind verschieden.
In manchen Fällen entwickelt äe 9A^i|ft|Ui^ in anderen tritt sie

Nlemeyer-Beit«, Patlwlogli. tOl 4A "'■^^^^^^^^^^'^ ^7

898 Allgemeine Ernährungsanomalien.

plötzlich auf. Nicht selten werden vorübergehende Besserungen beob-
achtet. Auch kommt es vor, dass die 24 stündige Harnraenge während
einer intercurrenten Krankheit normal wird und nach Beendigung der-
selben wieder auf ihre frühere Höhe steigt. — Die Krankheit dauert
häufig viele Jahre, ohne das Leben zu bedrohen, sie nimmt dagegen
einen ungünstigen Verlauf, wenn sie mit einer schweren Erkrankung
des Gehirnes oder Rückenmarkes in causaler Verbindung steht. Aber
auch vollständige und dauernde Heilungen gehören zu den Ausnahmen.
Was die Diagnose des Leidens betrifft, so ist es im Allgemeinen
nicht schwer, den insipiden Diabetes von anderen, mit reichlicher ürin-
ausscheidung verbundenen Affectionen zu unterscheiden, zum Beispiel
von jenen nur vorübergehenden Polyurien, wie sie nach übermässigem
Trinken, während des Verschwindens eines allgemeinen Hydrops etc.
beobachtet werden. Noch weniger wird man die Harnvermehrung,
welche im späteren Stadium des Morbus Brightii vorkommt, aber zahl-
reiche andere für das letztere Leiden charakteristische Merkmale neben
sich hat, oder gar die Polyurie des Diabetes* mellitus mit der insipiden
Harnruhr verwechseln.

§• 3. Tkeraple.

Die Behandlung hat vor Allem in's Auge zu fassen, ob sich der
Indicatio causalis entsprechen lässt, wie dies z. B. einige Mal bei zu
Grunde liegender Gehirnsyphilis durch die Anwendung einer Mercurial-
cur möglich war. Wir ersparen uns die Aufzählung der langen Reihe
von Mitteln, denen man eine directe Wirkung irrthümlich gegen das
Leiden zugeschrieben hat. In leichteren Fällen beschränkt man sich
wohl auf die Ertheilung hygieinischer Vorschriften, den Gebrauch war-
mer Bäder, die Empfehlung einer warmen Bekleidung zur Förderung
der Hautthätigkeit. Zur vorübergehenden Beschwichtigung des Durstes
können auch hier, wie beim Diabetes mellitus, die Opiate, und zur
Kräftigung des Kranken die Eisenpräparate dienen. Unter den neuer-
lich empfohlenen Mitteln dürften die Anwendung des contanteu Stroms
anf die Wirbelsäule und Nierengegend (Külz), das die Schweiss- und
Speichelsecretien fördernde Jaborandi (Laycock) und das von Sidney-
Ringer nützlich befundene Ergotin weiterer Versuche^werth sein.

Register.

A.

Abdominalplethora, I. 707. 711.

Abdominaltyphus, IL 665.

Abortivtyphus, II. 681.

Absccsse des Gebims, II. 267. — der
Harnröhre, II. 102. — des Herzens, I.
362. — der Leber, I. 717. — der Lun-
gen, I. 155. 183. — der Milz, L 819.

— der Nieren, IL 40. — der Ova-
rien, IL 119. — metastatische, I. 158.
IL 770. — (der Leber) I. 717. — (der
Lungen) I. 155.

Abzehrung, I. 215.

Acarus foUiculorum , II. 560. — scabiei

IL 549.
Accessorius Willisii, Krampf im Bereich

desselben, IL 390.
Achorion Schön leinii, II. 542.
Achsendrehung des Darmkanals, I. 620.
Acne disseminata, IL 517. — indurata,

IL 518. — kachecticorum , IL 518. —

punctata, IL 518. — mentagra, II. 520.

— rosacea, IL 522. — syphilitica, IL
518. 817. — varioliformis, IL 518. —
vulgaris, IL 517.

Addisson'sche Krankheit, IL 60.

Adenie, L 828.

Ader, goldene, I. 645.

Adhaesionen der Pleurablätter, I. 277.

Affectionen, primäre syphilitische, IL 810.

Agenesie (d priv., yiptofiati ich entstehe,
Nichtvorhandensein), halbseitige des Ge-
hirns, U. 304. — cerebrale, IL 304.

Agraphie, IL 308.

Akinesis, (d priv., xcVi^mc, ij, die Bewegung)
II. 398. — der Harnblase, IL 97. — des
Kehlkopfs, L 51. — des Oesophagus,
L 521. — des Pharynx, L 52 L

Akrodynie, IL 478.

Albuminurie (albumen, das Eiweiss, rb
oZpov, der Harn), IL 4. 12. 22.

Alexie, U. 308.

Alkalien, kaustische, Vergiftung damit, I.
560.

Alopecia {^ dXutmjxtaf von dXwmjff ^,
der Fuchs, — eine Krankheit, bei wei-
cher das Haar ausgeht, wie beim Fuchs),
areata, IL 546.

Amaurose, ^ d/iaupw<ng sc. t&v d^p^aX"
jn&Vf die Verdunkelung), uraemische,
IL 31.

Amenorrhoe (d priv., fjt^v, 6, der Monat,
^0^, ^, der Fluss), IL 178.

Ammoniaemie, IL 87.

Amygdalitis (dfwjr^äXr), fi, die Mandel),
1. 494.

Amyloide Degeneration, I. 750.

Anaemie, essentielle, IL 850. — lympha-
tica, I. 828. — progressive, perniciöse,
IL 850. — secundäre, IL 846.

Anaesthesie (d priv., aUrMfOfiat, ich
fühle), n. 323. 385. — der Harnblase,
IL 96. — bei Hysterischen, IL 446. —
des Trigeminus, IL 385. — dolorosa,
IL 286. 387.

Aneurysma {dveuptur/ia , rd, die Erwei-
terung, Schlagadergeschwulst), der Aorta,
I. 441. — der Gehimarterien , I. 220.

— des Herzens, I. 355. 364. — der
Pulmonalarterie, I. 454.

Angina {äyx^i ich verengere, schnüre
zu) catarrhalis, I. 486. — diphtherica,
IL 706. — maligna, II. 630. — Ludo-
vici, I. 504. — membranacea, I. 14. —
phlegmonöse, I. 494. — pectoris, I.
407. — syphilitica, I. 499. — ton-
sillaris, I. 494.

Anteflexio uteri, U. 153.

Anteversio uteri, IL 157.

Anthrakosis, I. 202.

Aorta, Aneurysmen ders., I. 441. — Athe-
rom, I. 436. — Entzündung ihrer
Haute, L 436. — Euptur den., I. 452.

— Yerengenuig n. ObUtentioB den.^
L 458. • - -r^Aiivj*

900

AORTENKLAPPEN.

BLUTUNGEN.

Aortenklappen, s. Insufficienz u. Stenose.

Aphasie (ä priv. u. ^pämg, ff, die Rede),
IL 307.

Aphonie (d priv., ^vif, fft die Stimme),
L 8. — hysterische, U. 451. — pa-
ralytica, L 51.

Aphthen (ä^^ku, al, der Ausschlag im
Munde), L 462.

Apneumatosis, L 132.

Apoplexia meningea, 11. 234. — nenrosa,
IL 209 — sanguinea, IL 219. — serosa.
IL 296. — spinalis, U. 312.

Apoplexie (dic6KXij$iQ , ^, der Schlagfluss,
Hippoer.), IL 219. — capilläre des Ge-
hirns, IL 221. — der Lunge, L 149.
— der Nieren, IL 6.

Arachnitis (dpthvtovt rd, das Spinnge-
webe), IL 244.

Argyria (äpyuftog, 6, das Silber), IL 435.

Arteriosklerose, I. 438.

Arthritis (dp^phtQ, fj, sc. vöeog, die Glie-
derkrankheit), IL 584. — deformans.
IL 575. — imperfecta, IL 587. —
myelitica, IL 576. — pauperum, IL
574. — sicca, IL 574.

Arthropathia ifip^pov^ r6y das Gelenk,
nd^f rb, die Krankheit), hysterica,
IL 445. — tabetica, IL 335.

Arthropathie der Uemiplegischen, IL 228.

Ascaris {äaxofAq, ^, der Eingeweidewurm.
Mippocr.), lumbricoidts, I. 668.

Ascitis {daxdff 6, der Schlauch), I. 695.

Asthma {ia^fia^ fd, die Beklemmung,
von äut, ich hauche), acutum Millari.
L 46. — bronchiale, convulsivum, 1.
88. — essentielles, I. 88. — hnmidum,
I. 73. — hystericum, IL 447. — la-
rj'ngeum, I. 46. — symptomatisches, 1.
88. — thymicum, I. 46. — uraemicum.
IL 30.

Asymbolie, IL 307.

Ataxie locomotrice progressive, IL 330.

Atelectase der Lunge, I. 132. — ange-
borene, erworbene, I. 132.

Atherom (M^pwfiat rd^ eine Geschwulst
mit breiiger Materie), der Arterien, 1.436.

Athetose (o^rroj, ohne feste Stellung).
IL 413.

Athmen, amphorisches, L 244. — bron-
chiales, I. 176. — metamorphosirenden-
de.s, L 243. — saccardirtes, I. 240. —
vesiculäres, I. 64.

Atonie (ärovia, fi, die Abspannung) der
Magenschleimhaut. I. 556.

Vtresie {d priv., rnjoeutf, ich bohre) des
Uterus, IL 150.

trophie (d priv., rpi^, ich ernähre), s.
d. einzelnen Organe. — progressive der
Muskeln, IL 344.
itrophie, braune, L 347.

Augenaffection, syphilitische, IL 821.
Aura, epileptische, 11. 425. — hysterische,

IL 448.
Aussatz, IL 533. — lombardiscber , 11.

478.
Ausschläge, pustulose, IL 503.
Auswurf, s. Sputa.

B.

Badeausschläge, IL 494.

Bandwürmer, I. 665.

Banting-Kur, I. 397.

Bartfinne, IL 520.

Basalmeningitis, IL 250.

Basedow'sche Krankheit, I. 410.

Bauchfell, Entzündung dei»s. , L 679. —
Krebs u. Tuberkulose dess., I. 704.

Bauchwassersucht, I. 695.

Becken blutgeschwu Ist. IL 184.

Beirsche Uhmung, IL 402.

ßeschäftigungskrämpfe, IL 393.

Beschäftigungsneurose, paralytische, tre-
morartige, spastische, IL 393.

Bettpissen, nächtliches. IL 94.

Bewegungsapparat, Krankheiten dess., II.
568.

Bläschenflechte, IL 484.

Blase, s. Harnblase.

Blasenausschlag, IL 504.

Blasenblutung, IL 91.

Blasen hämorrhoiden, IL 91.

Blasenkatarrh, IL 83.

Biasenkrampf, IL 95.

Blasenlähmung, IL 97.

Blasenschleimhaut, Abscesse ders., IL 83.
Geschwüre, IL 83.

Blasenhypertrophie, IL 85.

Blasensteine, II. 92.

Blasenwürmer, s. Cysticercus.

Blattern, s. Pocken.

Blaud'sche Pillen, IL 848.

Bleichsucht, IL 840.

Bleikolik, I. 655.

Bleivergiftung, L 655.

Blennorrhoe (ßXiin^, ^, der Schleim, Hipp.,
jMf, ^, der Fluss), der Bronchialschleim-
haut, I. 78. — der Harnröhre, IL lül.

Blepharospasmus (ßXi^pixpou, rd, das Augen-
lid, aitüur/ib^^ 6, der Krampf), IL 389.

Blumenkohlgewächs des Cervix, IL 171.

Blutbrechen, I. 587.

Bluterkrankheit, IL 864.

Blutfleckenkrankheit, IL 862.

Blutgeräusche, accidentelle, L 360.

Bluthusten, L 147.

Bl utkorperchen bei progress. Anämie, IL85S.

Blutschwitzen, IL 524.

Blutsturz, L 147. L 590.

Blutungen, vicariirende, IL HS. 452.

BOTALLI.

CRANIOTABES.

901

Hotalli, Verengerung des Ductus, I. 453.

Botbriocepbalus {ßo^piov, rö^ das Grub-
chen, xi^aly^^ ^t der Kopf), latus, I. 667.

Brachialncuralgie, II. 375.

Bräune, häutige, I. 14.

Brand der Lungen, I. 210. — circura-
script^r, diffuser, 1. 212.

Brechdurchfall der Kinder, I. 538.

Bright'sche Krankheit, acute, 11. 10. —
chronische, IL 15.

Broncekrankheit, IL 60.

Uronchialathmen, I. 176.

Bronchialbiutungen, I. 147.

Bronchialcroup, 1. 85.

Bronchialkatarrh, L 57. — acuter, I. 61.
62. — (der Kinder), I. 58. 67. — (der
Neugeborenen), I. 69. — chronischer,
I. 6L 69. — epidemischer, I. 60.

Bronchiektasie {ßpoyx^a^ TOi die Luftröhre,
IrnuRff, ^, die Erweiterung) diffuse, 1.
62. — sackartige, I. 201. 205.

Bronchien ißpoyj^ia^ to, das Ende der
Luftröhre), Blennorrhoe ders., L 73. —
Blutungen, I. 147. — Croup, I. 85. —
Erweiterung, diffuse, I. 62. — sack-
arti«:e, I. 201. 205. — Katarrh (acuter),
I. 62. 65. — (chronischer), I. 61. 69.
— (der grösseren), 1. 63. — (der feine-
ren), I. 65. — trockener, I. 72. —
Krampf ders., I. 89.

Bronchitis, acuta, chronica, crouposa, ca-
tarrhalis, s. Bronchien. — capillaris,
I. 65.

Bronchohaemorrhagie, I. 147.

Bronchophonie {ßpoyj^ia^ Tri, die Luftröhre,
fMtfv:^, ^y die Stimme), I. 177.

Bronchopneumonie, I. 192. — chronische,
I. 215. — käsige, I. 215. — katarrha-
lische, I. 192. — phthisi.scho, I. 215.

Broiichorrhoe, 1. 73.

Bruit de diable, U. 844.

Brust bräune, I. 407.

Brustdrüse, Neuralgie ders., IL 379.

Brustfellentzündung, I. 267.

Bubo. acuter bei Schanker, IL 804. —
consensucller bei Syphilis, IL 814. —
indolenter, IL 813. — syphilitischer,
virulenter, IL 804.

Bubon dV'mbl6e, IL 804.

Bulbärjiaralyse, progressive, IL 354.

Bullae, IL 475.

c.

Caput Medusae, l. 730.

Caput obstipum spasticum, IL 392.

Carcinoma {xapxivo^, ä, der Krebs, xapxt'

vwfia, T^, der Krebs.schaden, Hipp.), s.

Krebs.

Cardialgie, I. 594.
Catalepsie, IL 449.

Catarrhus bronchialis, I. 57. — intesti-
nalis, I. 600.
Cavemen, I. 225. — bronchiectatische,

I. 203.
Cephalalgia {xt^oXy^y ^, der Kopf, myo^,

rb, der Schmerz), rheumatica, IL 582.
Cerebrospinalmeningitis , epidemische, IL

257.
Cenico-brachialneuralgie, IL 375.
Cervico-occipitalneuralgie, IL 374.
Chancroid, Clerc'sches, IL 808.
Cheyne-Stokes^sches Athmungsphänomen,

IL 254.
Chiragra ix^tp^ ^, die Hand, ä^pa^ ^, der

Fang), IL 588.
Chloasmata, IL 548.
Chlorose, (x^topög, blass), IL 840.
Cholämie, I. 777.
Cholelithiasis (yoXif, ^, di^ Galle, Xt&tam^,

fl, Hipp., die Steinkrankheit), L 797.
Cholera asiatica {y^kipa, ^, die Rinne),

IL 736. — asphy ktische , IL 744. —

infantum, L 539. — noslras, I. 536. —

sicca, IL 748.
Choleradiarrhoe, IL 744.
Choleraexanthem, IL 751.
Cholerathyphoid, IL 750.
Cholerine, IL 744.
Cholesteatom (fi X^^^* ^^^ Galle, ro

artaTwfia^ die Speckgeschwulst) des Ge-
hirns, IL 279.
Chorda, IL 105.
Chorea (^ x^P*^^^ ^^'* Tanz) Germanorum,

IL 449. — major, IL 449. — minor,

IL- 410. — St. Viti, IL 410.
Cirrhose (x<^/6o(, gelb), der Leber, I. 723.

— der Lunge, L 199.
Clavus hystericus, IL 444.
Collapsus der Lunge, I. 132.
CoUoiddegencration, s. amyloide Degene-
ration,
(^olica, L 654.
Comedonen, IL 517. 559.
Comprcssion der Lunge, I. 132.
Concrementc, steinige in der Blase, IL

92. — in den Nierenbecken, IL 74.
i'ondylomata, breite, IL 817. — spitze,

IL 817.
(Jongestion , zum Kopf, IL 202. — zur

Brust, L 136.
Ooordinationsstörungen bei Tabes dorsalis,

IL 333.
(.'or adiposum, I. 392. — hirsutum, I.

417. — taurinum, I. 329. — villosum,

L 417.
Corona Veiieris, IL 816, 817.
Coryza, s. Koryza.
Cnmiotabes, LI. 599,

90-2 CROUP. DYSMENORRHOE,

Croup, I. 14. — des Rachens, \. 492. | Dermatitis {fiipßo^ to, die Haut), erysipe-

Croupanfali, I. 19. latiJse, IL 479. — erythematösc , IL

Cruralneuralgie, II. 384. 473.

Crusta lactea, IL 496. I Dermatomycosen, IL 542.

Cutis anserina, IL 718. i Derinoidkysloma des Gehirns, IL 280. —

Cysten, apopiectische, IL 223. — der des Ovariums, IL 124.

Nieren, IL 18. — des Ovariums, IL ' Descensus uteri, IL 159.

121. I Dcsmoid des Uterus, IL 161.

Cysticercus {xoarv;^ ^, die Blase, x£/>xo5, <5, Desquamativpncunionie, 1. 200. 216.

der Schwanz) cellulosae, L 669. ' Detrusor vesicac, Lähmung dess., II. 97.

Cysticerken im Gehirn, IL 282. , Diabetes (c5 dtaß^rr^q, die Harnruhr.

Cvstilis (xwöTtc, ij, die Blase), IL 83. — dtaßaivet)^, weil ausschreiten), insipidus.

'acute, IL 83. — chron., IL 86. ' IL 895. — mellitus, IL 878.

Cystoccle {x6<mg^ ij, die Blase, wj^iy, ^, Diabetesstich, IL 880.

die Geschwulst), IL 160. Diaphorese (<fca-f o/oeei/, au.seinandertragen ;

Cystoide (des Ovariums), IL 122. j Pass. verdunsten, dta^opr^atq, ^, die

Cystoplegie [xü<mq^ ij, die Blase, nXtiyyi^ ij, Auflösung, Galen), bei Bronchitis, I. SO.

der Schlag, die Lähmung), IL 97. — bei Morbus Brightii, IL 36.

Cystospasmus {xuartg^ ^, die Blase, ' Diarrhoca (ßtafifislu, durchrtiessen. ^täp-

OTttjuTfxoq, </, der Krampf), IL 95. ' pota^ ij, der Durchfall), L 6()5. —

I ablactatorum, I. 610. IL 600. — serosa,
I I. 606.
D. . Dickdarm, diphtheritische Entzündung, Ka-

I tarrh dess. s. Ruhr. — Folliculargc-
Darmblutungen bei Typhus, IL 682. . schwur, IL 760.

Darmkanal, Achsendrehung dess., I. 620. ! Dilatatio cordis, I. 342.

— Carcinom, I. 640. — Einklemmung, , Diphtheritis {di^^tplnsy ^, so. >a<Foq\ v.>ii
innere, I. 621. — Geschwüre ^.katarrh- i dt^^^ipa, Fell, Haut), IL 701. —
alische), I. 602. — (foUiculäre), 1.605. catarrhalische , IL 704. — croupö>f

— (scrophulöse), I. 634. — (tubercu- IL 704. 706. — septische, putride,
löse), I. 634. — (tj'phöse), IL 671. — IJ. 704. 707. — s. die einzelnen Or-
Invagination, Intu.ssucception, L 622. — gane.

Katarrh (acuter), I. 602, 605. — (chro- Diphtherie, IL 701.

nischer), I. 602, 608. — (chronischer Divertikel, der Harnblase, IL 85. — des

der kleinen Kinder), L 609. — (pri- , Oesophagus, I. 513.

märer, secundärer), 1. 600. — Krebs, 1. Dolores osteocopi (dtrriou, tä, der Knochen,

640. — Tuberculosc , I. 634. — .Ver- xoTcno, ich schlage, dareoxoTzog, knocbcu-

cngerung und Verschl ies.su ng, I. 619. zerschlagend, Hipp.), IL 822.

Darm, tuberculöse u. scrophulöse Erkran- Doppelte Glieder, IL 596.

kung dess., I. 634. — Entzündung des Drüsen, scrophulöse Erkrankung ders.. IL

Bindeirewebes in der Umgebung dess.. 870.

L 643^ Drüsenschanker, IL 804.

Darm Perforation bei Typhus, IL 682. Duchenne*sche I^ähmung, IL 354.

Darmschleimbaut, Entzündung, katar- Dünndarm, Katarrh dess ^ I. 600.

rhalischc ders., I. 600. — (acute), 1. 602, Duodenalgeschwür, perforirendes, 1. 617.

605. — (chronische), I. 002, 608. — Duodenum, Katarrh dess., 1. 607.

der Kinder, I. 609. Dura mater Entzündung ders., IL 238. —

Darmstrictur, I. 624, 625. Haematom (von alfiLavöa», ich besudvlt

Decidua menstrualis. IL 18«-}. mit Blut), IL 234.

Defluvium capillorum, IL 558. Durchfälle, s. Diarrhoe.

Degenerationen, amyloide, der Leber, I. Dysenterie (von dog, schlecht, ivrtpo, rv,

750. — der Milz, L 816. — der Nieren, das Eingeweide, «TüöBiTE/Jca, ij» ^^r Durch-

II. 48. — fettige dos Herzfleisches, I. fall), IL 757. — diphtheritisehe. IL

392. — gi-aue der hinteren Rücken- 760. — katarrhalische, IL 759. — rothv

marksstränge, IL 331. — wachsartigo und weisse, IL 762.

der Muskeln, IL 668. Dysmenorrhoe (von do^f schlecht jiijv, o,

Deglutitio sonora, I. 521. der Monat, fioi^, ij, der Fluss), IL 182.

Delirium epiloptiouin, IL 428. — tremens. — congcstive^ nervöse, obstructive. IL

L 181. 183.

DYSPEPSIE.

ERYSIPELAS.

903

Dyspepsie (dog-TTEirrsaff ich verdaue schwer,
Dioscor.), I. 523. — ab ingeslis, 1.
523.

Dysphagia {(iog^a^siVf schwer essen), in-
flammatoria, 1. 506. — iusoria, I. 509.

— paralylica, I. 521. — spastica, I. !
520. j

Dyspnoe («J^ff-TTvo««, ij, die Engbrüstigkeit, I
Hippocr.), bei Croup, I. 18. — bei Em- I
physem, I. 120. f. — bei Kehlkopfka- ;
tarrh, I. 8. — bei Pleuritis, I. 274. — '
bei Pneumonie, I. 160. — bei Pneumo- i
tborax, I. 305. \

Dysuria («Twc, schlecht, oöpstv^ harnen), i
spastica, IL 90.

E.

Echinococcen (ixt^og, 6, der Igel, xSxxogf ,
6f der Kern), im Gehirn, IL 282. —
in der Leber, L 761. — in den Nieren,
IL 57. — im Spinaikanal, IL 358.

Echinococcengeschwulst, muUiloculäre, L
7C8.

Ecthyma, s. Ekthyma.

Eczema: siehe Ekzema.

Eichel tripper, IL 104.

Eierstock, s. Ovarium.

Eingeweide, syphilitische Erkrankungen
ders., IL 825.

Einklemmung, innere des Darms, I. 621.

Eiweissgehalt des Urins, IL 4. 12. 22. —
Nachweis dess. IL 22. •

Ekchymoscn, IL 524.

Kklampsia {ix-kafjißdufztyt ^ wegnehmen, sc.
das Bewusstsein), IL 436. — infantum,
IL 436. — parturicntium, IL 438. —

Ekthyma (JMu/ia^ rd, der Hautausschlag,
Hipp.). IL 503* — cachecticum, IL 504.

— syphiliticum, II. 818.
Ektöpia (&, heraus, t^ttos, 6^ der Oit),

cordis, I. 401.
^ Ekzema {ix^ejua, rd, durch Hitze heraus-
getriebener Ausschlag, ftttf, ich siede,
Dioscor.), IL 492. — acutum, IL 495.

— ani, IL 497. — caloricum, IL 493.

— capillitii, IL 496. — chronicum, IL
495. — impctiginosum, IL 493. — in-
terlrigo, IL 495. — marginatum, IL
498. — papulatum, IL 493. — puden-
dorum, IL 497. — rubrum, IL »493. —
solare, IL 493. — squamosum, IL 496.

— universale, IL 495. — vosiculosum.
IL 493.

Elephantiasis Arabum, IL .j3L — (irae-
corura, IL 533. — scrotalis, iL .'>32.

Elvthritis, IL 191.

EmhoVm (ißßoXi^, ij, daslliiieinfügen, Hipp.,
von ifißdXlttif), I. 155. — der Hirnar-
terien, IL 211. — der Lungen, I. 155.

Embolus, I. 156.

Emphysem (iv, hinein, ^uatm, ich blase,
ifi^ütr^fia, TU, das Aufgeblasene), inter-
lobuläres, I. 109. — interstitielles, I.
113. — seniles, I. 113. — vesiculäres,
I. 109. — vicariirendes, I. 110.

Kmprosthotonus (i/iirpo<r^ev, vorn, tSuo^^
6f die Spannung, ißnpoir^&covo^^ nach
vorn gekrümmt), IL 419.

Empyema (ißinjo^, ein inneres Geschwür
habend, Hipp.), 1. 272. — necessitatis,
I. 278.

Encephalitis {fyxi^aXo^f 6, sc. fwtXoi, das
Gehirn), IL 264.

Kndarteriitis dcformans, I. 437. — chro-
nische, I. 437.

Endokarditis {ivdov, innen, xapdia^ ij, das
Herz), I. 350. — primäre, idiopathische^
L 351. — fibrö.se, I. 352. — uiceröse,
I. 352.

Endokardium, Entzündung dess., L 350. —
Auflockerung und Wulstung, I. 353. —
Geschwür dess., I. 354.

Endophlebitis portalis chronica, I. 741.

Englische Krankheit, IL 596.

Enormitar, cordis, I. 329.

Entartungsreaction, IL 406.

Enteralgie (Jvrzpov^ rd^ der Darm, äX^oSy
TÄ, der Schmerz), I. 654.

Enteritis catarrhalis, I. 600.

Entzündung, croupöse, I. 14. — dipheri-
tische, IL 704. — katarrhalische, I. 1.,
s. weiter die einzelnen Organe.

Enuresis {iv-oopsh, harnen, Diosc), no-
cturna, IL 94. — spastica, IL 96.

Epheliden (ifr^Xlz, ij, von im, und i^?Mq,
Sommersprossen, Hipp.), IL 548.

Epicvstitis, IL 84.

Epiglottis {imrlordq, ^, der Kehldeckel,
Hipp.), Geschwüre ders., I. 33.

Epilepsie {jhdXjiilftq, ^, der Anfall, Hipp.),
IL 423.

Epi.staxis (imara^tg, ^, das Herabtröpfeln,
namentlich bei Na.senbluten, Hipp.), I.
320.

Erbgrind, IL 542.

Ergotismus .spasmodicus, IL 398.

Ergüs.sc, seröse, in den geschlossenen
Schädel, IL 295. — in den nicht ge-
schlossenen Schädel, IL 298.

Erosionen, haemorrhagische , der Magen-
schleimhaut, I. 589. — des Mutter-
mundes, IL 134

Erweichung, des Magens, I. 531. — ne-
crotischc'-des Gehirns, IL 213. — rothe,
des Gehirns, IL 266. — hydrocepha-
lischc, IL 296.

Erysipclas {ipu&pdg, roth, niXas, tä, die
Geschwulst, eine roth aussehende Ge-
schwulst), IL 479.

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fUiiliHi'U- rUfMiuniiin'.Ut'n 1. iu\, ■- \^ii'
hlriHcli-piluitÖM!« I. yM). — ((cIIjch, IJ.
77i'i tM^ktiNirhcH Uxnxdgt an HruHt-

litM'lii U'.ii\t'i\i\), I. 2155. - - iiitiTinittiren-
(Ich, II. 71ii katarrhal iNch-rhcuma-

lifiilH'H, I «JJ, II. fiH2. — larvirtcH,
II. 721.

rirbrnliiil, II. (iSK.

KiiiiMMiauNNclila^, II. «)I7.

KiNclih(*lnip|MMikiaTikhi;it, II. .V2!l.

I''l«('lilr, hÜHNriiil«, 11, 4!I2. — IVchscikIc,

II r»;ui.

l'limliionkraHr, II. 4 IM.

"ir, II. {\:n.

H «M-na. II. 4411.
4s, II. MM.
lullivtcnilü, 1. la».

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— W*iifcti>'.^fa:. 1. 73F5.

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iüuv-M, i. 774. — im Mran^ L 774- —
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Oallvnimei. i. 7%.

fMiKurr%^fry\ion. L 770.

^iallensäurenf R^^action «iers.. L 775.

('iZ\\*:u\\Kiiir, u. ihie Folgen, L 797.

OalkfiStirinkohk. I. 80<i.

Gall<:nir*;^'t. Kiitzuridung d^rs.. I. 79<J. —
Krw^riicfuni: den.«. L 794. — Katarrh
d'^r». , \. 79(>. — Krankheiten den»., I.
79(i.

^farj{i^ny;n {yacffpax^cL, i^, ein um sich fres-
Mindes GcHchwur, Galen) s. Brand —
der Lunjfe, I. 210. — bei Pneumonie,
1. 167.

Gahtral^ic, 1. 594.

(i.'Lstricismiiü. 1. 533.

^iantritis O'flwriy/w, ij, der Ma^en), phletrmo-
nosa, l. 559. — h. Magen.

<ia8troenteritiH toxica, I. 560.

(iaHtrodynia iyatrdjp^ iJ, der Magen, diuvTi^
ij^ der Schmerz), I. 594.

(Ja.stromalacie (yairrr^p, ^, der Magen
ßaXaxüit ij, die Krweichung), 1. 531.

(räumen, weicher, s. Rachen.

Gebärmutter, .s. Uteru.s.

(JefäHse,. gros.se, Krankheiten ders., 1. 436.

Gehirn, Anaetnie de.ss., II. 207. — Apo-
plexie, II. 219. — Atrophie, 11. 304.
- Hlutung, 11. 219. — Carcinom, II.
278. — Chole.steatom, II. 279. — Cv-
Nten, II. 280. — Cy.sticerkcn. 11. 2S2.

— Kchinococccn, 11. 282. — Kntzün-
«lung, 11. 264. ~ Gliome II. 278. —
GummigeschwuJHt, II. 281. — Hyper-
aemie, II. 197. — Uyiiertrophie , II.

GEHIRNABSCESS.

FIAEMOKRHACflK.

905

301. — Lues, II. 281. — Sarcom, II.

279. — Sclerose, multiple insclförmige,

II. 273. — Tumoren, 11. 276.
Gehirnabscess, II. 267.
Gehimapoplexie, II. 219.
Gehirnarterien, s. Hirnarterien.
Gehirnentzündung, II. 264.
Gehirnerweichung, entzündliche, 11.206. —

hydrocephalische, IL 296. — nekrotische,

IL 212.
Gehirnhäute, Anaemie ders. , II. 207. —

Blutungen, 11. 234. — Entzündung, IL

238. — Hyperaemie, IL 197."
Gehimoedem, II. 201.
Gehimsinus, Entzündung und Thrombose

ders., IL 238.
Gehirnsyphilis, II. 281.
Gehimthrombose, IL 211.
Gehirntumoren, IL 276.
Gelbes Fiebes, IL 773.
Gelbsucht, s. Ikterus.
Gelenkentzündung, chronische, IL 573. —

deformirende, IL 575.
Gelenkrheumatismus, acuter, IL 561. —

chronischer, IL 573. — scarlatinöser,

IL 633.
Gelenkneuralgie, IL 445.
Gelenkmetastasen, IL 771.
Genickkrampf, IL 257.
Genitalschleimhaut , weibl. , venerischer

Katarrh ders., IL 189.
Genius epidemicus gastricus, I. 530.
Geschlechtsorgane, Krankheiten ders., IL

112. — männliche, Krankheiten ders.,

IL 112. — Schwäche, reizbare, II. 115.

— weibliche, Krankheiten ders., IL 118.
Geschmack, unreiner, pappiger, fauliger,

fader, I. 458.
Geschwülste, intracranicile, IL 276.
Geschwüre der Blasenscheimhaut, IL 8v<.

— des Cervix, IL 134. — des Darms,
I. 603. 605. 637, IL 671. — des
Kehlkopfs ( catarrhalische); l. 4. —
(fölliculäre), L 33. — (syphilitische),

— I. 29. — (tuberculü.se), L 33. —
(typhöse), IL 683. — des Magens, l.
564. — der Mundschleimhaut, I. 465.

— des Muttermundes, IL 134. — der
Nasenschleimhaut, L 317. — der Portio
vaginalis, IL 134. — des Rachens,
I. 499. — der Zunge, L 471. — pri-
mär-syphilitische, IL 810.

Gesichtskrampf, mimischer, IL 388.

(resichtslähmung, mimische, IL 402.

Gesichtsrose, s. Erysipel.

Gesichtsschmerz, Fothergili'scher, IL 361.

(licht, IL 584. — anomale innere, IL
590. — atypische, IL 589. — chro-
nische, IL 589. — fliegende, IL 561.

— irreguläre, IL 589."

(iichtanfell, IL 586.

Gichter der Kinder, IL 436.

Gichtniere, IL 586.

Glieder, abgesetzte, II. 600. — doppelte,

IL 596.
I Gliederweh, hitziges, IL i>61.

Gliom des Gehirns, IL 278.

Globus hvstericus, IL 446.

Glomerulonephritis, IL 13.

Glossitis (yXdtüfnjf ij, die Zunge), I. 471.

Glottiskrampf, (jrXamig, i), der Stimm-
ritzenkörper, Galen), Spasmus glottidis,
I. 46.

Glottisoedem, 1. 39.

Glotzaugen. I. 410.

Glycogen, IL 879.
! Gneis der Säuglinge, IL 558.
■ Goirsche Keilstränge, IL 332.

Gonagra, (jrSvUt t3, das Knie, ä^pa, ij, der
Fang), IL 588.

Gonorrhoe (ij /'ovi^, der Samen, fi fioi^,
derFluss), beim Mann, IL- 101. — beim
Weib, IL 189.

Goutte militaire, IL 104.

Graph ospasm US, IL 393.

Gravedo, I. 312.

Grippe, I. 60.

Gürtelgcfühl, IL 320. 334.

Gürtelausschlag, IL '487.

Gürtelrose, IL 487.

G um mala, IL 818.

Gummigeschwülste, IL 818.

Gutta rosacea, IL 522.

H.

Habitus, scrophulöser, IL 871. — phthi-
sischer, I. 237.
Haematemesis (aüßaf to, das Blut, i/iemg,

ijf das Erbrechen), I. 587.
Haematocole {atfia^ rOf das Blut, JC^Xi^f ^,

die Gt'schwulst), retrouterina, IL 184.
Haematom der Dura mater (alßaT6wf ich

besudele mit Blut), IL 234.
Haematoma anteuterinum, IL 185. — re-

troutcrinum, IL 184.
Haematurie (aißa, rd, das Blut, oöpstu,

harnen), IL 5. 9. — (toxica), vesica-

lis, IL 91.
Haemokolpos, IL 149.
Haemometra (ar/xa, rd, das Blut, fiffTpa^ i^,

die Gebärmutter), IL 147.
Haemophilie {atßa, rb, das Blut, ^cilca, ^,

die Neigung), IL 864.
Haemoptoe (täfiat rö^ das Blut, ffreico',

spucken), I. 147.
Haemorrhagie (ßifiLÖj^fiayüi, ^^ der Blut-

sturz), capilläre im Gehirn IL %il* — *

s. die einzelnen Organe.

00(> IIAEMORRHOIDALBLITINGEN. HERZSTOSS.

Hacmorrhoidalblatungen, F. 645. UemipLe^e (fjfu, halb, icA^rrm, ich scbUge,

Hacinorrhoidalkrankheit, I. 645. Hipp), II. 226. — wechseUtandige, IL

Haeraorrhoidalknoten, I. 647. — entzQn- : 285.

dote, I. 650. j Hepar adiposum, I. 745.

Hacmorrhoiden (alfjuffifiata, ij, der Blut- j Hepatisation, I. 165. — gelbe, I. 165. —

flu.ss), I. 645. — äussere, I. 648. — ' rothe, I. 165.

fliessende, I. 640. — innere, I. 648. — , Hepatitis, chronische, interstitielle, I. 723.

versetzte, I. 645. — versteckte, I. 645. — parenchymatöse, I. 783. — suppu-
Hals, schiefer, steifer, II. 582. ! rativa, I. 717. — syphilitica, I. 736.

HaLszellgewebe , Entzündung dess. , I. < traumatica, I. 717.

.504. i Herd, apoplektischer, IL 222.

Harnblase, Abscesse ders., IL 83. — Aki- ! Herdsymptome bei Gehimkrankheiten. IL

nesi.s, IL 97. — Blutungen, IL 91. — ; 215.

Carcinom, IL 91. — Concremente in i Herpes (£/>7nyc, 6, ein schleichender Schaden,

ders., IL 92. — Divertikel, IL 85. — ' Hipp.), IL 484. — circinatus, IL 486.

Entzündung, IL 83. — Hyperaesthesie, ; — facialis, IL 483. — Iris, IL 486. —

IL 93. — Hyperkinesis, IL 95. — Hy- , labialis, IL 485. — praeputialis, proge-

pertrophifi, IL 85. — Katarrh, IL 83. nitalis, IL 486. — bei Pneumonie, L

(acuter), IL 84. — (chronischer), IL 173. — tonsurans, II 544. — tonso-

87, — Krampf, IL 95. — Krebs, IL 91. rans capillitii, IL 545. — tonsurans

— Lähmung, IL 97. — Neurosen, IL maculosus, IL 545. — tonsurans vesi-

93. — T«?nesmus, IL 96. — Tubercu- culosus, II. 545. — Zo.ster, IL 487.

lose, IL 90. Herz, Aneurysma de.ss. (acut partielle«),

Hamcylinder, IL 25. I. 363. — (chronisches), I. 364. — Ano-

Harnj^ries, IL 74. malien, angeborene, I. 401. — Atrophie,

Harninfarki, IL 74. I I. 347. — (concentrische, excentrische),

Harnleiter, s. Ureteren. l I. 348. — Dilatation, I. 342. — Ekto-

Harnorgane, Krankheiten ders., IL 1. i pie, I. 401. — Entzündung, L 350.
Harnn:tentioii, active, IL 96. — passive, 362. — Erweiterung, 1.342. — Fibrin-

11. 99. I niederschlage in dems, I. 399. — Hyper-

Harnnihrc, Abscesse dt^-s. , IL 103. — ' ' trophie, I. 325. — (compensatorische),

FMutuiigcn, IL 105. — Katarrh, (vene- L 326. — (einfach concentrische, eicen-

rischer), IL 101. —- (nicht venerischer), ' trische), I. 329. — Klappenfehler, L

II. 111. — Krankheiten ders., IL 103. 367. — Lageanomalien. I. 401. — Ncu-
llarnnihr, II. S!)5. rosen, 1. 405. — Ruptur, I. 398. — Sy-

llarn.v'iureinfarct, II. 74. philis, IL 826.

Harnsteine, IL 74. i ller/absccss, I. 362.

Harnverhaltung, IL 96. 98. j Herzbeutel, Entzündung dess., L 414. —

Harnzwang, IL 96. Krankheiten, I. 414. — Krebs, I. 434.

Hartleibigkeit, I. 660. I — Tuberculose, I. 434. — Verwachsung

Haut, Entzündungen, IL 475. — Haemor- 1 dess. mit dem Herzen, I. 427,

rhagien, IL 524. — Hyperaemie, 11.473. Uerzbeut«jlw«assersucht, I. 429.

Hyp«Ttrophie, IL 528. — Neubildungen, Herzdämpfung, L 335.

IL 528. — Parasiten, IL 542. — Se- Herzerweiterung, I. 342.

cretionsanomalien, IL 554. Herzfehler, angeborene, I. 401.

Hautaff«;ctionen, entzündliche und i;xsu- ' Herzfleisch, Absce.ss dess., I. 362. — I)e-

dativ«', II. 475. generation, fettige, I. 392. — Entzün-

Haiitkiankheiten, IL 473. — parasitäre, düng, I. 362.

11. .')42. — syphilitische, IL 815. Herzklappen, Aneurysmen ders , I. 354.

Hautrotz, II. 787. • Insufficienz, I. 3b8. — Stenose, I. 368.

Hautskl'trem, II. 528. i Vegetation an dens. , I. 353. — Ver-

H«ill(irsche Hlulprobe, IL 7. dickung, V<Tschrumpfung, Verkürzung,

II»*lminthiasis (kAfiti^tau, an Würmern h;i- ! Rigidität, Zerreissung, I. 352. ft.

drn), I. 665. ' Herzklopfen, nervöses, 1. 405.

Il<;miaiiäsihesic, II. 229, hysterisf^he, IL458. H«rrzpalpitationen s. Herzklopfen.
H';iuikraiii<; (tJ/ju, halb, to xpauhUf der ' llcrzpolypen, falsche, 1.399. — wahre, I.

*^"'»»0, II. o(i9. — aiiiiioparalytica, neuro- 400.

'Ca, IL 370. — .sympathico-tunica, Herzschwiele, I. 864.
'). Herzstenose, I. 365.

'se, IL 229. I Uerzstoss, Entstehung dess., L 333.

HERZTÖNE. INSrFFICIENZ. 5)07

Herztone, I. 337, 339. | Ilyperidrosis {bnkp, über, XipuHngy ij, das

Heufieber, I. 60. Schwitzen), II. 555.

Hexenschass, II. 583. Hyperkinesc (önkp, über, xtvijmg, fj, die

Himbeerzunge, II. 628. I^cwegung), der Blase, IL 95. — des

Hinterkopf, weicher des Säuglings, II., — Kehlkopfs, I. 46. — des Pharynx,

599. I. 519. — des Oesophagus, I. 519.

Himarterien, Verstopfung ders. , II. 211. i Hypertrophie (önkp, über, rpi^etv, emäh-

Aneurysma ders., II. 282. I ren), .s, die einzelnen Organe.

Hirnerweichung, anaemische, 11. 211. ; Hypochondrie (Ö7co)[6vdpia, rd, die Unter-

Hirnhäute s. Gehirnhäute. i rippengegend. Hipp.;, II. 467.

Himlues, II. 281. Hypostase (ökö, unter, ttmjfUy ich bestelle),

Himsandgeschwülste, II. 280. der Lungen, I. 136.

Hirntuberkel, IL 280. Hystero-epilcpsie, IL 450.

Hitzblätterchen, IL 494. Hysterie {öaripa, fj, die (febärmutter), IL

Hitzschlag, IL 205. j 440.

Hoden, Entzündung dess.. gonorrhoische, |

IL 105. — .syphilitische, IL 824. | ¥

Hodgkin'sche Krankheit, I. 828.

Hüftweh, IL 380. ' Ichthyosis (fy^ög, 6, der Fisch), IL 529.

Hühnerbrust, IL 598. i — acquisita, IL 530. — congenita, IL

Hufeisenniere, IL 58. ! 530. — cornea, IL 530. — hystrix, IL 530.

Hnndswuth, IL 790. Icterus, s. Ikterus.

Hangertyphus, s. Tvphus exantheraaticus. > Idiosvnkrasie (RTcoff, eigen, tm/xpamay ij,
Hunter'scher Schanker, II. 799. | die Mischun<0, IL 443.

Husten, hysterischer, IL 447. '• Ikterus, catarrhalis, I. 790. — chemischer,

Hydroc^phalie bei fest geschlossenem I. 780. — haematogener. I. 780. — he-

Schädel, IL 295. — bei nachgiebigem | patogencr, I. 770- — mechanischer, I.

Schädel, IL 298. . 770. — ohne Gallenresorption, 1. 780.

Hydrocephaloid {üdwpy nr), das Was.strr, — simplex, I. 791.

xsfMti^y ij, der KopO> IL 207, 210. Ileocoecalgeräusch. IL 675.

Hydrocephalus (Sdtop, tö, das Wasser, | Ilcotyphus, IL 6G5.

xs^püdij, i), der KopO, IL 294. — acqui- Ileus, I. 620.

Situs, IL 298. - acutus, IL 294. - Impetigo, IL 503. — faciei, IL 496.

chronicus, IL 294. — congenitus, IL Impfung, der Kuhpocken, IL 651. — mit

298 — externus, IL 295. — ex vacuo, Schankersrift, IL 802. — mit svphiliti-

IL 295. — internus, IL 296. schem Gift, IL 808.

Hydrometra (ßdatp, nd, das Was.ser, fii^rpa,^, Impotenz, IL 115.

die Gebärmutter), IL 149. Incarceratio, I. (»19.

Hydronephrose (ßdwpy ^rd, das Wa.sser, Incontinentia urin.ae, IL 98.

v9^pdg, Niere), IL 66.' , Indigestion, 1. 533.

Hydropericardium, 1. 429. Induration, der Lunge (braune), IL 3.

Hydrophobie («]f(fc«i/9,T^, das Wa.s.ser, 9Po)5o5 «5, : (schiefrige), I. 202. — der Nieren (cya-

die Furcht), IL 790. notisch«:), IL .". — primäre syphilili-

Hydrops (ö^/>o^,6, dieWass».'r.sucht, Hipp), sehe, IL 810.

bei chron. Bronchitis, 1. 72. — bei Infarct, hacmorrhagi.scher des Gehirns, IL

Emphysem, I. 121. — bei Herzkrank- .214. — der Lunge, I. 155. — der Milz,

heiten, I. 383. — bei Morbus Hrightii, I. 817. — der Nieren, IL 6.

IL 13, 26. — follicularis, 11. 121. — Infectiou, allgemeine tuberculüse, 1. 258.

Ovarii. IL 121. — scarlatinosus, II. Infectionskrankheiten, IL 609. — von

632. — vesicae felleao, 1. 795. Thieren auf Mcn.schen übertragen, IL

Hydrothorax {5^p, rd, das Wasser, *^woaS, I 777.

d, der Brustkorb), I. 296. ' : Influenza, L 60.

Hymen impcrforatum, IL 150. Injeclionen, subcutane von Quecksilber-

Hyperaemie (öickp, über, ai/ia, Blut), s. präparaten bei Syphilis, IL 831.

die einzelnen Organe. Iiihalationsapparate. I. 13.

Hyperaesthesie (öitkpf über, aitrt'^r^ms, das i Initialsclerose, svphili tische, IL 810.

Gefühl, Hipp.) der Blase, IL 93. —! Insolation, IL 2«''5 248-

des Oesophagus, I. 520. — hvsterische, Insufficicuz, der AorttiiikUpi

IL 442. der Mitnüu, J. Sr

'Mff^

ivff;ix

Knces.

I. r/fl.

lA*i^m*f.?Ar». n 717. — »Ifl^i^A, II. 72Ä.
~ *«>p<,Mn»v*< IL 7Ä». — Mpf^f4^.Ufsi.
IL li4. — r^»m^UA^, W. 7äÄ "-v

Vzfh
fr>lt«Tift»tttevi^epp4em>e«;i>« ff. 71«V
\uU^ri'^f», fl, 4S>5.
friV/t>«»ti/fn, ^ti'/U^in^vrb^ , f, 777. —

ut^,m\^Mt^ ff. ^X
fntu^cMe^iio^ f, ß2f2.
fnniin^f/ynvtnirf ff. is^h
fr»T»j(iMitf6, 1. ^'2i^,
\r\U% (IfH^f ^f fiif' flef(^nboi(^iikaut). «ly-

phjliti«», ff, H2f.
f«^^b.*^ ^2i^K»v, r.5, rl,*: lluft^,), ff. JtfM). —

utiUf» Co tun Di i, ff, 3K4, — {Kifttiea Co-

tnrinii fL ^l
i^hurui {ldx«f9 ich h^lU;« oöpay, r6f der

Harn), paridoxa, ff, )I9, — (lamlytica,

fl, jj|> — «p»«iica. fl. 96.

f uioilan'«;nen « fnnufficienz der Klappen
dem., l'ulMiiion, Undiilaiion, f, Z^\,

Kardia, carcinomatÖHe Strictur der»., 1.

Ä77.
Kardial^ie {xopSia, 1), die ffer/griitK;, äX-

^og, rd, der .Schmer/.), I. 594.
KatakpMi«! (fxani, naeh, Xapißdytnft ergrei-

ff!n, xanüf^^tf, Ij, Anfall;, ff. 449.
Katarrh (xarafi/^ihft herabf1ieH<»frn), h. dir

rin/^'lnen ()rganr. — pitiiilÜHer, I 7JJ.
»reiindärer, 1. 72. — Mufforativer,

I. rWi. Nyphiliti.HclM-r, I. 499.
KatarrhalHcber, I. fi.'l
Kalz^-nMchniirnm, I, I^H.'».
Ki^hlkopf, (!nnjp di'M.H,, |. 14. — Krkraii-

ktinK«:n , ^yphilitiMrlu;. I, "^i), - (u:-

•»rbwOn*. follieulän^, I. .'JH — katarrha-

lihrhc, 14. — tul)rrrul(mc, L IJ2. -

ty|)hÖHi:, II. W,). — Katarrh dcH«., I, 1.
(acuter), I. 5, — (ehroniKcher), I. 8.

- (NyphilitiHrh(T), I 29. Krebs, I. 30.
Ni!ubiIdunK<;n» i. 30. — N«'.uro»en, f.

40. 51. " SchwiiidMucht, I. 32. - - Ver-

Nrlili'itiunig, 1. 8.
KcJilkopfnNti^ln, I. 44.
Kihnuipfkruirpcl, Nokro.sr drrs., I. 43.
Kchlkopf.srhwitxi.suehl, I. 32.
K«'hlkt>|irtt.b(MTuI(>.s(s I. 32.
Krttchwunn, s. Handwurin.

^uchhustiMi, I. 90.

KtAiderUfuaa&jr. «pcKafe. IL 3aO — S»
ErwadkienieB' IL Z^ — tnBii«v*r*rbt
F//fm, fL X>l

KiiA^tTTahmt^^ I. hSSf^. IL ^'tZ.

KUppeivaAf^t^r74»eB, L XV4,

KiappetiÄ^hifT, d« Htnei», f. 3ä7.

KUpp'-nf^n^Vrfwiwr. L 3ft^

KUpp'^hfypi'-TT.roph;'^. L 3ää.

KUpp>»^rv^<^j;etati6ft. L 3S3.

Kloenpfo«^« hr^terweber. IL 44?*.

Kir stiere, emibrend'^. I. 575.

Knlsurmu^ln, I. 17^.

KoAcben. Krirrankunz« fvpbtlitiMbe, di^n.,
fL 821.

KnotebenHeehte. ff. 513.

KnotenüTpbiUd« ff. 818.

Korpertemperitar, Verbalten d^r^ bei
Abdominalt3rpb(i5. IL 676. — bei 5U-
»em. fL 61.T -- b«i Rheumatismos
acutus, ff. 565. — bei Sebarlach. IL
620. — bei T^-pbu-» exantbematieos. IL
661.

Kohlen.4aureTergiftung. bei Bronchitis ea-
pillarti«, L 68. — bei Croup, I. 21.

Kolik (x6ioy, rd, der Grimmdarm), L
654. — saburralis. L 654. — ster-
coralU, L 654. — nervöse, L 655. —
»ytnfiathiftche, L 654. — verminosa, L
654.

Kolpitis II. 191.

Kondylome {xoväuXwfm, tö, die GeschwuUt.
Hipp.), im Kehlkopf, I. 30. — breite,
spitze, 11. 817.

Kopfeonge«tion<rn, II. 202.

Kopf.schmirni, halb.seiiiger, II. 370. — ner-
vöser, II. 369.

Kopfweh, idioiathisches, rheumatisches,
symptomatisches, IL 369.

Kory/.a (xSpoCa, ^, die Erkältung, der
Schnupf« II. Hipp.), 1. 312. — scrophu-
losa, II. 873.

Kothgü.schwulst, I. 0(;2.

Kothbrechf'n, I. 019.

Krallrnstcllung, d«^r Hand, II. 347.

Krämpf<:, des Acccssorius Willisii, II. 390.

— des Facialis, II. 388. — hysterische,
II. 448, s. die einzelnen. Organe.

Krankheit, englische, II. 596.

Krankheiten, venerische. II. 799.

Krätze, II. 549.

Krätzmilbe, II. 549.

Krebs, des Bauchfells, I. 704. — des
Darmkanals, I. 640 — des Gehirns, II.
278. - «br Harnblase, IL 90. — des
Herzbeutels, I. 434. — des Kehlkopfs.
I. 30. — der Leber, I. 755. — der
LiJiip', I. 263. — des Magens, I. 570.

— der Nieren, II. 51. — des Oeso-
phagus, I. 516. — der Ovarien, IL

KREBSMARASMUS.

LYSSOPHOBIE.

909

131. — der Pleura, f. 310. — des

Rückenmarks und seiner Hüllen, IL 358.

— des Uterus, IL 170.
Krebsmarasmus, I. 761.
Krebsnabel, I. 757.
Kriebelkrankheit, U. 398.
Kriegstyphus, siehe Typhus exanthema-

ticus. .
Krvstallfriesel, IL 557.
Kuhpocken, IL 651.

Kummerfeld'sches Waschwasser, IL 519.
Kupfernase, II. 522.
Kupferrose, IL 522.
Kystom (der Ovarien), IL 122. — proli-

ferum glanduläre, 11. 122. — prolife-

rum papilläre, IL 122.

L.

Lähmung, im Allgemeinen IL 398. —
Beirsche, IL 402. — der Blase, IL 97.

— cerebrale, IL 399. — diphtheriti-
sche, IL 708. — der falschen Stimm-
bänder, I. 54. — der Glottismuskeln, I.
51. — des Facialis, IL 402. — hyste-
rische. IL 451. — peripherische, IL
401. — phonische, 1. 51. — respira-
torische, I. 51. — spinale, IL 401. —
spastische spinale, IL 342.

Lageanomalien, des Herzens, I. 401. —
des Uterus, IL 153.

Laryngismus stridulus, I. 46.

Laryngitis (Xäpu/^f 6, die Kehle), s. Kehl-
kopf.

Laryngophthisis, I. 32.

Laryngostenose {ktipuy^y 6, der Kehlkopf,
tmvdg, enge), I. 18.

Lazarethfieber , siehe Typhus exanthema-
ticus.

Leber, Abscessc ders., L 717. — Atro-
phie (acute gelbe), I. 782. — (cvano-
tische), L 709. — Cirrhose, I. 723. —
Degeneration (amyloide), L 750. —
(fettige), I. 745. — Echinococcen, in
derselben, I. 761. — Entzündung.
I. 716. — (interstitielle), L 723. —
(metastatische), I. 718. — (parenchy-
matöse, suppurative), I. 717. — (syphili-
tische), I. 736. — granulirte, I. 7*23. —
Hyperaemie, I. 707. — Krebs, I. 755.

— Syphilom ders., I. 736.
Leberatrophie, acute gelbe, 1. 782.
Lebercirrhose (xtjifidg, gelb), I. 723.
Leberflecken, IL 548.
Leberikterus, I. 770.
Leberkrebs, I. 755.
Leichenvergiftung, IL 769.
Lentigines, s. Leberflecken.

Leontiasis, 11. 534.

Lepra {Xinpaf ^, der Aussatz, Hipp.), II.
533. — anäcsthetica , IL 534. — ma-
culosa, IL 534. — mutilans, IL 535.

— tuberculosa, IL 534.
Leptomeningitis, IL 243.

Leukaemie (Xtaxög, weiss, cußa^ tv), das

Blut), L 823.
Leu kocy tose, I. 823.
Leukorrhoe (XeuxdSf weiss, fia^, *, der

Fluss). IL 191.
Liehen (Xei;(ijv, d, die Flechte) IL 513. —

— ruber, IL 513. — scrophulosorum,
IL 513. — urticatus, IL 492.

Lienterie, I. 606.

Lithiasis, {Xidog, 6, der Stein), IL 74. 92.

Luftröhre, Croup, ders., I. 85. — Hyper-
aemie und Katarrh ders., I. 57. —
Krankheiten, I. 57.

Lumbago rheumatica, IL 583.

Lumbo-abdominal-Neuralgie. IL 379.

Langen, Abscessbildung ders., I. 166.
183. — Apoplexie, L 149. — Atelek-
tase, L 132. — Blutung, L 147. 160.

— Brand, I. 210. — Cirrhose, L 199.

— Collapsus, Compression, I. 132.

— Emphysem, I. 109. — Entzün-
dungen (chronisch- katarrhalische), I.
215. — croupöse, I. 163. — intersti-
tielle, I. 199. — katarrhalische, L 192.

— Hyperaemie, I. 136. — Hjrpostase,
L 140. —Induration, I. 199. —(braune),
L 381. — Oedem, I. 136. — Krebs,
L 263. — Metastasen, L 155. — Schlag-
fluss, L 139. — Schwindsucht, L 215.

— Syphilis, IL 825. — Tuberculose,
L 215.

Lungenbrand, I. 210.

Lungencollapsus, I. 132.

Lungengrenze, Stand der oberen, I. 239.

Lungenschlagfluss, I. 139.

Lungenschwindsucht, I. 215.

Lupus, IL 536. — erythematosus, IL 538.

— exfoliativus, IL 537. — exalcerans,
IL 537. — maculosus, II. 537. —
rodens, IL 537. — serpigino.sus , II.
537. — syphiliticus IL 819. — tuber-
culosus, IL 537.

Lymphadenitis (lympha, Lymphe, d&ijv,

6t Drüse) gonorrhoische, IL 106. —

syphilitische, IL 814.
Lymphdrüsen , syphilitische Erkrankung

ders., IL 814.
Lyssa {XOtma, ij, Wuth, Hundswuth), IL

790. — humana, IL 790.
Lyssophobie, IL 795.

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MORBILLI.

NIEREN.

911

Morbilli, ü. 609. — asthenische, IL 616.

— confluentes, IL 612. — entzündliche,
IL 010. — haemorrhagici , IL 613. —
laevos, II. 612. — miliares, IL 617. —
papulöse, 11.012. — sine exantbemate,
II. 615. — simplices, IL 616. — ty-
phöse, II. 616. — vesiculosi, IL 617.

Morbus Addisonii, IL 60. — Basedowii,
1. 410. — Brightii (acuter), IL 10. —
(chronischer), II. 15. — (Complicationen
dess.) , IL 28. — maculosus Werlhofii,
IL 862. — sacer, IL 423.

Mucor mucedo, II. 610. — racemosus, IL
542.

Muguct, I. 468.

Mühiradgeräusch, I. 434.

Mumps, L 477.

Mundcatarrh, chronischer, I. 456.

Mundfäule, I. 465.

Mundhöhle, Krankheiten ders., I. 456.

Mundschleimhaut, Affection ders., (scor-
butische), IL 858. — (syphilitische), I.
499. — Entzündung ders., I. 456. —
Geschwüre ders., I. 465. — Katarrh,
I. 456. — Krankheiten ders., I. 456.

Mundsperre, IL 418.

Muscatnussleber, I. 709. — atrophische
Form ders., I. 709.

Muskelatrophie, progressive, IL 344.

Muskelerkrankung, syphilitische, II. 825.

Muskelhypertrophie, Pseudo-, IL 345.

Muskel lähmung, progressive in Folge von
Hypertrophie des interstitiellen Fettge-
webes, IL 344.

Muskellipomatose, II. 345.

Muskelrheumatismus, IL 580.

Muttermund, Geschwüre des.s., II. 134.

Myelitis {ßueXög, 6, Mark, Ilipp.), IL 317,

— acute, IL 320. — ascendens, II.
322. — centrale, II. 319. — chroni-
sche, IL 320. — descendens, IL 322.

— disseminirte, IL 319.
Myelomalacie (/lUiXö^f ö, Mark, jnaXaxia,

^, Weichheil), IL 319.
Myelomeningitis, IL 317.
Myelosclerosis (fweXdg, 6, Mark, axXi^pdw,

ich verhärte), s. Sklerose.
Myokarditis ijuGg, 6, der Muskel, xapdia, ^,

das Herz), I. 362. — chronische, I. 364.

— parenchymatöse, sui»purative, I. 363.

N.

Nachtripper, IL 104.
Nagelerkrankung, .syphilitische, IL 820.
Narben, apoplectische, IL 223.
Nasenbluten, L 320.
Nasenhöhle, Krankheiten ders., I. 812.

Nasenkatarrh, I. 312. — syphilitischer,

L 316.
Nasenschleimhaut, Blutungen ders., I. 320.

— Geschwüre, I. 312. — Hvperaemie,

— Katarrh, I. 317.

Nebenhoden, Entzündung dess., IL 100.

Nebennieren, Krankheiten ders., II. 60.

Nephritis {vt^pöqt 6, die Niere), acute
diffuse, acute croupöse, 11. 10. —
chronische diffuse, IL 15. — intersti-
tielle, intertubuläre, IL 16. 18. —
intralobuläre, IL 16. 18. — metasta-
tische, IL 41. — parenchymatöse, IL
16. 18. — suppurarive, IL 40.

NerN'en, Entzündung ders., s. Neuiitis. —
Krankheiten der motorischen, IL 388.

Nen'enkemparalyse , bulbäre, fortschrei-
tende, II. 354.

Nervenschlag, IL 209.

Nervensystem, Krankheiten dess., IL 197.
. — peripherisches, Krankheiten dess.,
IL 361.

Nesselfieber, IL 491.

Nesselsucht, IL 490.

Netzhautblutung bei progressiver pemi-
ciöser Anaemie, IL 852.

Neuralgia plexus cardiaci, 1. 407.

Neuralgie (v«5/>oy, tä, der Nerv, äXyoq,
TÖy der Schmerz), .der Blase, IL 94.

— cardiaca, I. 407. — des Cruralis,
IL 384. — der Cervico - brachial - Ner-
ven, IL 375. — der Intercostalner-
ven, IL 377. — intermittirende , IL
725. — des Ischiadicus, IL 380. •—
mesenterica, I. 655. — des Occipitalis,
IL 374. — des Obturatorius, IL 385.

— des Trigeminus, IL 361.

Neuritis {vsOpov, rö, die Sehne, Hipp.),
IL 464. — ascendens, IL 416. 464. —
descendens, IL 464. — disseminata, IL
464. — migrans , II. 326. 464. — no-
dosa, IL 465. — optica, IL 287.

Neurogliageschwülste des Gehirns, IL 278.

Neurosen der Blase, II. 93. — des Darms,
1. 654. — des Herzens, I. 405. — des
Kehlkopfs, I. 46. 51. — des Oesopha-
gus und Pharynx, I. 519. — der sen-
siblen Nen'en, IL 361. — verbreitete,
IL 410.

Nickkrämpfe, IL 391.

Nictitatio, U. 389.

Niere, bewegliche, IL 59.

Nieren, Abscess ders., IL 40. — Apople-
xie, IL 6. — Atrophie, 11. 20. —
Blutungen, II. 5. — Garcinom, DL 51.

— Cysten, H 18.^—
loide), n. 48. —

— EoUnoeooont IL
amylofida^ IL;

1» 1 J

NIERENBECKEN.

IMlLVMETKlTiS.

>. Nephrin-, - ■ jrranulirt«:. IL l-S. —
Hyp*fra«:mi»r. II. 1. — Infarct, II. 6.

— Kolik. II. 74. — Ligean''mali«;*fii. II.
58. — Mis.sbildiirij:».-n, H. oS. — Fa-
ra.siten, II. r>7. — isyphilLs. II. S25. —
Tuberculo.se, II. 34.

Nierenbecken, f'oncremente (sieinit:»:). II.
74. — Entzündung dess.. II. 69. — Er-
weiterung, II. 66. — Krankhcttt^n. II. 66.

Nien;ncapi Ilaren. Ruptur ders., II. 5.

Nienrnepithclien, Dt;g<;iieration (körnige,
pan;nchymaluse) ders., II. .V). — trab».-
.Schwellung. II. b*).

Nierenkolik. II. 74. 7S.

Nieren krebs, II. 51.

Niercnphthise, IL 55.

Nier»;nsleine, IL 74.

Nodi, IL 475.

Noma {ifO/iijf i), das um sich fressende
Geschwür), 1. 473.

Nonnengeräu.sch, IL 844.

o.

Obstructio alvi. I. 659.

Occipiial-Neuralgie, IL 374.

Ocrlema {oT^jfia, ro, das Aufgeschwollene,
von oiddw, ich schwelle, liipp.). coUa-
teralcs, I. 271. -;- glottidis, I. 3!l. —
hypo.stati.schcs, L 136.

Oesophagismus (piao-^djrogf der Schlund,
vielleicht von oüeiv, führen, ^ajrehy
essen, also Spei.seiöhre), I. 520.

Oesophagitis, 1. 506.

Oesophagus, Carcinom dess., I. 517. —
Divertikel, I. 513. — Entzündung (ca-
tarrhalische, croupöse), L 506. — (pu-
stulöse), L 507. — Erweiterung, 1. 513.

— Fibrome, I. 516. — Geschwüre, L
506. — Krebs, 1. 516. — Lipome, I.
516. — Neubildungen, L 516. — Neu-
rose, I. 519. — Perforation, L 518. —
Polypen, I. 516. — Rupturen, I. 518.

— »Stricturen, I. .509. — Verengerung,
1. 509.

Ohnmacht, IL 207.

Ohrspeicheldrüse, s. Parotis.

Oidium albicans, I. 468. — Schönleinii.

IL 542.
Oligochromaemie (dXijrogf wenig, j^pw/ia, rd,

die Farbe, aljia, rd^ das Blut;, IL 841.
Oligocvthaemie {oXtyogf wenig, xorog, ö, die

Zelle, aX/ia. Hlul), IL 841.
Omagra (&fiog, 6f die Schulter, äjrpa, ^^

der Fang), IL 588.
Omodynia {wfiog, 6, die Schulter, Muvtj, ff,

rler Schmerz), rheumatica, IL 583.
Onanie, IL 113.
Onychia (övuC, ^> ()er Nagel), syphilitica,

IL 820.

Oophorit:* mo^op^, r -rrrxj'- : . 11. i>.
Opi>thoi'«nus < ^KarWrrix*; , rL-rtTiriij:'-

spannt. v:-r. ^^zm^^o. h : ■•?-r«ir:-. r»»-^^.

6, die ^^pannuiu: . iL 41'».
Orchitis 'opj^, o. irr IL-It r-r. Tr^ij-r,

IL 10*?. — t-:i faT::.:^. L 4^'. —

syphilitica, IL ^24.
Orthiilonus 6p66g, zriai-r. riJxs. ö. «Üv

Spannung). 11. 4!l*.
Ossitication . manieihaftr i^. Raob-:i* .

IL 59S.
Osteoiiialaoie [otnio^ ro, -i-^r Kriob-rr.

fialaxioL, ^, di«> Wci-^hbri^V II. 6'.*\
Otitis (o5g, rd, das Ohr . iiitcrr.a. 11.^31.
Otorrhoe (o5c, to, da«» Ohr. pcr^, ^, itr F!i;>s,

«bröpP'jTogyjnii fliessen-i-. m ohr. H.pf . . IL

241, 631. — b..i .-cr-fhul:-. IL >T:V
Ovarialcyste s. Ovarii-n.
Ovarien, .\bscesse ders. IL lli«. — Car-
cinom. IL 131, — CystcubilduMj. IL IJl.

— Dermoidkvslr.in. IL 124. — Enizün-
dunc, IL IIS' — Gesohwülstv II. 131. —
Hvdrops. IL 121. — N\ub;ldiiiizen. IL
121. 131.

Ovula Naboihi, IL 134.
: Oxyuris (d^ug, spitz, oöpa, ij, d--r Schwan/'
vermicularis, I. 668.
Ozaena (^C<z<wz, ^» ein übelriochend-rs Ge-
wächs in der Nase). I. 317. — ulcorosii. 1.
i 317. — non ulcerosa, l. 317. — sv-
philitica, I. 317. IL v23.

P.

!

= Pachvdermie {mi)[ug, dick, dippta, ro, die
Haut, Hipp.), IL 531.

Pachymeningitis {mix^i dick, fojvtY^^ ^, die
das Gehirn umgebende Haut). — ex-
terna, IL 238. — haemorrhagica , IL
235. — interna, IL 234. — ^ spinalis
interna haemorrhagica, 11. 315.

Pacdatrophie (?racff, 6, das Kind, drpo^pia^
Schwäche, ä priv., rp&pm, ich trrnähn.v,
II. 600.

Pallisadcnwurm, IL 58.

Pankreas, Krankheiten des. I. 837.

Papillargeschwülste der Kehlkopfschleiro-
haut, I. 36. — des UWrus, II. 134.

Papillom d. Uterus, malignes. II. 171.

Papulae, IL 475.

Paracentese {jfopaxhmimqy ij, da.s Duri'h-
stechen, von Tzapä daneben, durch.
xevreai, ich steche), der Pleura, l. 278.

— des Thorax, I. 295.
P.iracystitis, IL 90.

Paralysis (jzapäXomg, ^, die Lähmung), s.

Lähmung.
Paralysis agitans, IL 461.
Paralysis glosso-pharyngo-labialis, IL 354.
Parametritis, 11. 145.

PARAPHIMOSIS.

PLEURA.

913

Paraphimosis {mipäf neben, ^{fuoütg, fj,

das Versperren), 11. 104.
Paraplegie (jzapanXij^ia, ^, die Lähmung

beider Seiten, von napa, neben, 7:Xi^0üw,

ich schlage), II. 400. — bei Myelitis

spinalis, IL 321.
Parasiten (napcunroSf ö, der Schmarotzer,

von Tvapd, neben, atrito^ ich füttere), der

Haut II. 542. — s. die einzelnen Organe.
Parenchymschmerz, IL 361.
Paronychia syphilitica, IL 820.
Parotis (napä, neben, oSg, rd, das Ohr),

Entzündung ders. s. Parotitis.
Parotitis, I. 476. — epidemische, I. 476.

— metastatische, I. 476.
Pectoralfremitus, bei Pleuritis, I. 283. —

verstärkter, I. 174.
Pcctoriioquie, I. 177.
Pectus carinatum, 11. 598.
Pediculi vestimentorum, II. 515.
Poliosis (TreXüorngf i), das Unterlaufen mit

Blut, Hipp.), rheumatica, IL 478. 526.
Pellagra, IL 478.
Pemphigus, II. 504. — acuter, IL 506.

— foliaceus, IL 507. — leprosus, IL
535. — maligner, IL 506. — scorbuti-
cus, IL 859. — syphiliticus, IL 836.

Percussionsschall, gedämpfter, I. 174. 239.
285. — metallischer, tympanitischer,
I. 126. 174. 239.

Perforation, des Magens, I. 572. — des
Darmes, IL 682. — der Gallenblase,
I. 803.

Perforations-Peritonitis, I. 687.

Peribronchitis, I. 216.

Pergamentinduration, IL 811.

Perichondritis {7C9pl, um, yöudpog, 6, der
Knorpel) laryngea, I. 43.

Pericystitis (nspl, um xuartg, ff, die Blase).
IL 90.

Perihepatitis (ntpl, um ^nap, rd, die Leber,
syphilitische, I. 738.

Perikarditis {irspl, um, xopdia, ^, das
Herz), I. 414. — chronische, I. 421. —
mit eitrigem Exsudat, I. 417. — mit
flüssigem Exsudat, I. 416. mit hae-
morrhagischem Exsudat, I. 417. —
krebsige, I. 434. — scorbutica, IL 860.

— sicca, I. 415. — tuberkulöse, I. 434.
Perikardium, s. Herzbeutel.
Perimetritis, IL 145.

Perinephritis, IL 45.

Perioophoritis, IL 119.

Periost {ntpl, um, dariov, rb, des Kno-
chen, Galen), syphilitische Erkrankun-
gen, IL 822.

Peripachymeningitis (spinalis), IL 314.

Periphlebitis, I. 741.

Periproktitis (Ttepl, um, npoxröq, 6y der

Niemeyer-Seits, Pathologie. 10. >ufl. II. Bd.

Mastdarm), I. 643. — acute, chroni-
sche, I. 644.

Peritonaeum {•KepUT6v€uoq, darüberge-
spannt, von ntplf um, rtivw. ich spanne),
s. Bauchfell.

Peritonitis, I. 679. — acute, L 680. —
acute diffuse, I. 686. — acute partielle,
I. 687. — adhaesive, I. 680. -- chro-
nische, I. 683. 690. — ciicumscripte,
l. 683. — diffuse, I. 683. — metasta-
tische, I. 680. — perforative, I. 680.
687. — puerperale, I. 688. — rheu-
matische, I. 679. — traumatische, I.
679. — tuberculösc, L 690.

Perityphlitis {ittpi, um, ro^kbv^ blind sc.
Mvrtpov)^ I. 604. 643. — rheumatische,
I. 643.

Perlgeschwülste, s. Cholesteatome.

Perlsucht der Kühe, IL 869.

Petechialtyphus, IL 657.

Petechien, IL 524.

Petit-mal, IL 428.

Pfortader, Entzündung ders., adhaesive,
I. 741. — Krebs s. Leberkrebs. — Throm-
bose, L 739.

Pharyngitis (tpdpuy^y ij, der Schlund), s.
Rachen. — granulosa, I. 490. — sicca,
I. 490.

Pharynxlähmung, I. 521.

Phimosis {j^ifuoaiq, fi, das Verschliessen
einer Oeffnung), IL 104.

Phlegmone periuterina, IL 146.

Phthisis (<piün£f ij, di§ Auszehrung, von
^Äw, ich schwinde), florida, I. 235. —
pituitosa, I. 73. — pulmonum, I. 215.

— renalis II. 55. — s. d. einzelnen
Organe.

Physometra, II. 152.

Pia mater, Entzündung ders., IL 243.

Picae, IL 844.

Pigmentflecken, IL 548.

Pigmentinduration, braune der Lunge, I.

381
Piqure, IL 880.
Pisse, kalte, IL 83.
Pityriasis {mropiamq, ij, Kleiengrind, von

mrupoVf rd, die Kleie), capillitii, IL 558.

— rubra IL 560. — simplex, IL 560. —
tabescentium, 1. 230.— versicolor, IL 547.

Plaques, muqueuses, I. 500. IL 817. —
opalines, I. 500. — a surface reticul6e,
IL 671.

Platte, pigmentirte, IL 223.

Platzangst, IL 470.

Pleura (nXeupä, ij, die Seite, die Rippe),
Entzündung ders., I. 267. — primäre,
secundäre, L 267. — Krebs, I. 310.

— Luftaustritt aus ders., I. 301. —
Tuberkulose, L 310. — Verwachsung,
I. 277. — Wassersucht, I. 296.

58

\nA

PLEURESIE.

PYURIE.

Pleuresie, s. Pleuritis.

Pleuritis, I. 267. — acuta, adhäsiva, I.
269. — chronica, I. 275. — mit hae-
inorrhajjjischem Exsudat, I. 270. — scor-
butica, II. 860. — sicca, I. 269.

Plourodyiiia {nXeupä, ^, die Seite, dduuj^f
^, der Schmerz), rheumatica, II. 582.

Pleurothotoiius (itXeupößeu, von d.'.r Seit«
her, «5voc, <J, die Spannung), II. 419.

I'neumonie (rveü;t*ovca, ^, die Lungenent-
zündung, von Ttusufjuov, 6, die Lunge),
biliöse, I. 182. — catarrhalis, I. 192.

— chronisch-catarrhalische, I. 215. —
croupöse I. 163. — hypostatica, I. 142.

— interstitielle, I. 199. — käsige, I.
215. — lobuläre, I. 192. — metastati-
sche, I. 155. — notha, I. 66. — paren-
chymatöse, L 216.

Pncumonokoniosis siderotica, L 202.
Pneumopyothorax (TrveufiuüVf ö, die Lunge.

ttJov, rd, der Piiter, i%wpa^^ <J, die Brust),

I. 301. 305.
Pneuraorrhagie {jüutufuutVy 6, die Lunge,

p-QYvuiu, ich breche), I. 147.
Pneumothorax, {icutufiMv^ ^> 'li« Lunge,

*9(üpa$, 6y der Brustkorb), T. 301. —

traumatischer, I. 302.
Pocken, IL 636. — adynamische, IL 643.

— schwarze, II. 643. — typhöse, II.
643. — s. Variola.

Pocken der Schleimhäute, IL 639. — der
serösen Häute, II. 639.

Pockenepidemien, IL 638.

Pockenexanthem, IT. 641.

Podagra {noddypa, ^, die gichtige Läh-
mung des Fusses, Tcouq, 6^ der Fuss,
äjrpaf ^, der Fang), IL 584.

Points douloureux, II. 361.

Poliomyelitis (itoXiog, grau, <J, ßusXt^, das
Mark), acute, IL 350. — chronische,
IL 344.

Pollutionen, diuruae, IL 112. — krank-
hafte, IL 112. — nächtliche, IL 112.

Polyarthritis (itoXögy viel, dip^pov^ rb^ das
Gelenk), acuta, rheumatica, IL 561.

Polycholie (icoXbq, viel, yoXr), *, die Galle),
I. 606. 780.

Polypen (^KoXbg^ viel, itobq^ 6, der Fuss),
falsche des Herzens, I. 399. — wahre
des Herzens, I. 400. — fibröse des
Uterus, IL 164.

Pomphi {noß^ög, 6, die Brandblase), IL
475. 490.

Pompholyx {noß^oXo^^ 6, die Blase, Diosc),
IL 504.

Priapismus (TtptaTngßdg , ö, die Geilheit).
IL 103.

Processus vermiformis, Verschwarung dess.
L 612.

Proctitis, L 608.

Progressive Maske latrophie, IL 344.

Progressive, perniciöse Auaemie, IL 850

Prolapsus uteri, IL 159. — vag^nae, II
159.

Prosopalgie (;i/>cMm-ov, rd, das Antlitz
StXyog, rd der Schmerz), IL 361.

Prostata (izpd, vor, umrjße, ich stehe), Ent-
zündungen ders. , IL 103. — TubercQ«
lose, IL 55. — Vereiterung,' II. 103.

Prurigo IL 514.

Pruritus cutaneus, IL 516.

Psammome, IL 280.

Pseudocroup, L 7.

Pseudolcukaemie, I. 824. 828. — mvel'V
gene, I. 824. IL 854.

Pseudomuskelhypertrophie. II. 345.

Psoriasis ((p^'^piaatq j ^, das Kratzigsein,
von (ptopa^ ^, die Kratze), II. 508. —
annulata, conferta, diffusa, II. 509. —
guttata IL 509. — gyrata, IL 501t. —
inveterata, IL 510. — nummularis, IL
509. — palmaris, plantaris, II. 816. —
punctata, IL 508. — syphilitica, IL
816.

Psoriasis, der Zunge, I. 473.

Ptyalismus {muaXtqßoqy 6, das häufi^;«
Spucken, Hipp., von Tm/oxov, vu, der
Speichel), I. 482.

Pulmonalartcrie, Aneurysmen ders.. 1. 454.

— Entzündung, Erweiterung, I. 454.
Puls, doppelschlägiger, IL 677. — schnel-
lender, I. 376. — kleiner, leerer. I.
171.

Pulsus celerrimus, L 376. — paradoxufi,
L 421. — tardus (bei Ikterus), I. 77H.

Punaisie, I. 316.

Purpura, IL 524. — bullosa, haemorrba-
gica, papulosa, IL 524. — pulicosa,
IL 524. — rheumatica, IL 526- — Sim-
plex, IL 526.

Pyaemie (naou, rd, der Eiter, o^a, rd, das
Blut), IL 768.

Pyelitis {jcfkXog, ^, die Wanne), II. 69.

— calculosa, catarrhalis, crouposa, diph-
thcritische, IL 69. flf.

Pyelonephritis, IL 70. — eiterige, IL 72.
Pylephlebitis {nuXij, ^, das Thor, ^Xii/fj

ij, die Blutader), I. 739.
Pylethrombosis, I. 739.
Pylorus (koXtj, ij, das Thor, oHpoq, 6, der

Wächter), Stenose dess., I. 550. —

Strictur (carcinomatöse), I. 581.
Pyopericardium, I. 417.
P>'opneumothorax s. Pneumopyothorax.
Pyothorax (nöov, rd, der Eiter^ ^Mpa(, S,

der Brustkorb), I. 272.
Pyrosis, I. 525.
Pyurie, H. 73.

QUADDELN.

SCARLATINA.

ni5

Quaddeln, II. 475. 490.

R.

Rachen, Aflfectiouen, I. 486. — Entzün-
dung dess. (croupöse), I. 492. — (diph-
theritische), II. 701. — (phlegmonöse),

I. 494. — (katarrhalische), I. 486. —
Geschwüre, syphilitische, venerische, I.
499. — Neurose, I. 519.

Rachenbräunc, bösartige, IL 701.
Rachencroup, I. 492.
Rachenschleimhaut, s. Rachen.
Rachitis, IL 596. — congenitale, fötale,

II. 597.

Rale crepitant, I. 176.

Rarefaction des Lungengewebes, L 117.

Rasseln, feinblasiges, I. 67. — feuchtes,
I. 64. — grossblasiges, I. 64. — hypo-
statisches, I. 71. — klingendes, I. 177.
subcrepitirendes , I. 176. — trockenes,
L 71.

Rectocole, IL 160.

Recuncnsfieber, IL 692.

Recurrensspirillen, II. 693.

Reflex lähm ung, IL 326.

Rcflexparalysen, IL 327.

Reibungsgeräusche, bei Perikarditis, I.
423. — pleuritische, I. 287. '

Relapsing fever, IL 692.

Resorptionsikterus, I. 770.

Respirationsorgane, Blutung ders., I. 147.
232. — Krankheiten, L 1.

Retinalblutungen bei progressiver Anaemie,
IL 852.

Retinitis albuminurica, IL 31.

Retroflexio uteri, IL 153.

Ret roperitonealgesch Wülste, II. 53.

Retropharyngealabscesse. I. 502.

Retroversio uteri, IL 158.

Revaccination. IL 653.

Rhachitis, s. Rachitis.

Rhagaden, IL 816.

Rheumarthritis (fieu/na, rd, der Fluss,
äp^pov, TÖf das Gelenk), acuta, IL 561.

— chronica, IL 573.
Rheumatismus {peoßarurßöq, 6, der Fluss

im Körper, von ßsufia^ rb, der Fluss),
articulorum, (acutus), IL 561. — (chro-
nicus), IL 573. — (muscularLs), IL 580.

— capitis, IL 582. — dorsi, IL 583.

— humeri, IL 582. — musculorum
lumbalium, 11. 583. — pcctoralis, IL
582. — syphiliti-scher, IL 823.

Rhinitis, L 312.

Rhinosklerora, IL 538.

ühouchus {p^YXo^^ ö, das Schnarchen, von

P&fXiü^ ich schnarche), sibilans, sonorus,
I. 64.

Rhinophyma, IL 523.

Rhinorrhagie, I. 320.

Risus caninus, sardonicus, IL 389. 418.

Rose, n. 479.

Rosenkranz, rachitischer, IL 600.

Roseola, IL 473. — cholerica, IL 751. —
infantilis, II. 474. — syphilitica, IL
816. — typhosa, IL 659. 676. — vae-
cina, IL 659.

Röthein, IL 622.

Rothlauf, IL 479.

Rotz, IL 786.

Rotzkrankheit des Menschen, IL 786.

Rubeola, IL 622.

Rückenmark, Blutungen, IL 312. — ( ar-
cinom, IL 358. — Echinococcen , IL
358. — Entzündung, IL 317. — Hyper-
aemie, II. 310. — Lähmung, IL 400,

— Neubildungen, IL 358. — Syphilom,
IL 358. — Sklerose, (mulliple insel-
förmige), II. 273. — (der Seitenstränge),
IL 349. — Tuberkel, IL 358. — Tu-
moren, II. 358.

Rückenmarkshäute, Blutungen ders., II,
312. — Carcinom, IL 358. — Entzün-
dung, IL 314. — Ilyperaemic, IL 310.

— Tumoren, IL 358.
Rückenmarkslähmung, secundäre, IL 325.
Rücken markssclorose, der hinleren Stränge',

IL 330. — der Seitenstränge, IL 349.

Rückfallstyphus, IL 692.

Ruhr, U. 757. — brandige, IL 761. —
chronische, IL 761. — diphtheritischc,
IL 760. — katarrhalische, IL 759.

Rupia, IL 818.

Ruptur des Herzens, I. 398.

s.

Säbelbeinc, IL 601.

Sagomilz, I. 816.

Salaamkrämpfe, IL 391.

Salivation, I. 482. — hysterische, IL 453.

— nach Quecksilber, I. 482.
Saiziluss, IL 493.

\ Saraenbläschen, Entzündung ders., IL 103.

Samenfluss, IL 112.

Sarcina ventriculi, I. 551.

Sarocele {mp^j ^, das Fleisch, »y^iy, ij,
die Geschwulst aapxojtjjkTj^ ^, die Fleisch-
geschwulst am Hoden), syphilitica, IL
824.

Sarcom,( adpxtofia Td,dieFleischgcschwulst,
s. d. einzelnen Organe.

Sarcoptes hominLs, IL 549.

Scabies, IL 549.

Scarlatina, IL 623. — haemorrhagica, IL
625. — laevigata, II. 625. — miliaris».

58'

916

SGOLEX.

SQUAMAE.

n. 625. — papulosa, II. 625. — sine
angina, II. 629. — sine cxanthemate,
II. 629. — variegata, vesicularis, II.
625.

Scolex, I. 669.

Schachtelton, [. 91.

Schafpocken, s. Varicellen.

Schanker (von Cancer) IL 799. — atoni-
schcr, II. 801. — erethi.scher, II. 801.
— flacher, II. 801. — gangraenöser.
II. 802. — Huntcr'schcr, II. 799. —
phagedaenischer, {(pafidtuya, i^, das am
sich fressende Geschwür), IL 801. —
serpiginöser, IL 801. — vulgärer, IL
801. — weicher, IL 799.

Scharbock, IL 855.

Scharlach, IL 623.

Scharlachexanthem, IL 627.

Scharlachfieber, IL 623.

Scharlach Wassersucht, IL 632.

Scheide, Senkung und Vorfall ders., II.
159. — Verengerung und Verschliessung,
IL 149.

Schlagfluss, IL 219.

Schleimficber, I. 535.

Schleimhaemorrhoiden, I. 649.

Schleimhäute, svphilitische Erkrankung
ders., IL 820. '

Schleimhautpapeln, syphilitische, I. 500.

Schleimpolypen des Uterus, IL 164.

Schlingkrampf, I. 520.

Schmicrcur, IL 831.

Schmutzflechtc, s. Rupia.

Schneidezähne bei angeborener Syphilis,
IL 837.

Schnupfen, I. 312. — srrophulöser, IL S73.

Schnürleber, I. 712.

Schreibekrampf, IL 393.

Schrumpfniere, IL 18.

Schuppenflechte, IL 508.

Schusterkrampf, IL 393.

Schüttellähmung, IL 461.

Schutzblattern, IL 651.

Schwäche, der Geschlechtsorgane, reizbare.
IL 115.

Schwämmchcn, L 468.

Schweis.^absonderung, Anomalien ders., IL
554.

Seh weisse, riechende, IL 555.

Schweissfriesel, s. Frieselfieber.

Schwielen, rheumatische, IL 581.

Schwindel, epileptischer, IL 429.

Schwindsucht, galoppirende, 1. 235.

Sclerema adultorum, neonatorum, IL 529.

Sclerodermie, IL 528.

Sclerose, multiple, inselförmigc des Ge-
hirns und Rückenmarks, IL 273. —
der hinteren Rückenmarksstränge, IL
330. — der Seitenstränge des Rücken-
marks, IL 349.

I Scorbut, IL 855.

Scrophulöse (Scrofula, Ferkel) IL 867. —
angeborene, IL 868. — crethische, IL
872. — erworbene, IL 868. — torpide,
IL 872.

Seborhoe (sebum, der Talg, /^o^y, ^^ der

Fluss), IL 557.
; Sehstörung bei Morbus ßrightii, IL 3L
I Selbstbetleckung, IL 113.
'Selbstverdauung des Magens. I. 531.
I Semilunarklappen, s. Insufficienz und jrit-
I nose.
I Senkung des Uterus, IL 159.

Septicoaemie {tnjiraxbqy faulmachend, alfUL
TT), das Blut), IL 768.

Serratuslähmung, IL 408.

Shok, IL 326.

Sidero.sis, l. 202.

Sinus durae matris, Entzündung und
Thrombose dcss., IL 238.

Sklerose, s. Sclerose.

' Sodbrennen, I. 525.

Somnambulismus, IL 454.

Sommerkatarrh, I. 60.

Sonnenstich, IL 205. 243.

Soor, I. 468.

Soorpilz, 1. 468.

SordciJ gastricae, I. 541.

Spa.smus (jmtafffittq^ <5, die Zuckung) glot-
tidis, I. 46.

Speckleber, L 750.

Speckmiiz, I. 816.

Speckniere, IL 48.
; Spcichelfluss, L 482.
i Speikinder, I, 529.
! Speiseröhre s. Oesophagus.

Spermatorrhoe {dn^pfia^ nt), dor Samen.
;6oiy, ii, der Fluss, IL 112.

Spinalapoplexie, IL 312.

Spinallähmung, IL 400. — spastisch«-, IL
342.

Spinalirritation, IL 311. — hvsterischc,
IL 444.

Spinnenhusten, I. 491.

Spirochaeic Obermeieri, IL 693.

Spirometer, I. 244.

Spitzenstoss des Herzens, l. 3oo.

Splcuitis («nr^iyv, <5, die Milz), 1. 817. —
s. Milz.

Spondylitis deformans, IL 577.

Spulwürmer, L 668. 673.

Sputa blcnnorrhoica, I. 73. — bt'i Hrr-n-
chialkatarrh , L 66. 70. — bronchieij-
tatische, L 74. — bei Lungcnbluiun^.
I. 150. — cocta, L 7. — cruda, L 7.
— eiterig-schleimige, I. 7. — gangrae-
nosa, I. 213. — bei Lungenöd'Mii, I.
143. — pneumonica, I. 169. — schlei-
mige, I. 7.

Squamae, IL 476.

STACHELSCHWEINKRANKHEIT.

TRICHINOSE.

017

Stachelschweinkrankheit, II. 580.

Starrkrampf, ü. 415.

Starrsucht, II. 449.

Status arlhriticus, II. 587. — biliosus, I.
459. — epilepticus, II. 431. — gastri-
cus, l. 533. — nervosus, II. 677. —
typhosus, II. 677.

Stenokardie, I. 407.

Staubkrankheiten, I. 59. 202.

Stenose (imsvdg, eng, ariintHH£y ij, die Ver-
engerung), am Ostium Aortae, I. 369.
— am linken Ostium atrioventriculare,

I. 378. — am Ostium pulmonale, I.
390. — am rechten Ostium atriventri-
culare I, 391. — des Oesophagus, I.
509. — des Pylorus, I. 550. I. 581.

Stenosengeräusch bei Croup, I. 19. —
bei Diphtherie, U. 708. — bei Kehl-
kopfkatarrh, I. 7.

Sterbepolypen, I. 399.

Stickhusten, I. 96.

Stimmritzenkrampf, I. 46.

Stinknase, I. 316.

Stüke'sches Athmen, I. 396.

Störungen, psychische, bei Hysterischen,

II. 453.
Stockschnupfen, I. 316.
Stomakace, I. 465.

Stomatitis (aroßa, rd, der Mund), aphtho-
sa, I. 462. — cat^rrhalis, I. 456. —
follicularis, I. .463. — mercurialis, I.
465. — scorbutica, II. 858. — ulcerosa.
1. 465. — vesicularis, l. 463.

Stomatomykosis, I. 468.

Strictur des Oesophagus, I. 509.

Strongylus gigas (arpojj'uXog, rund, jrijrag.
gross) in der Niere, II. 58.

Stuhlverstopfung, I. 659. — habituelle,

I. 660.
Stuhlzwang, I. 608.
Subsultus tendinum, II. 678.
Sucoussio Hippocratis, I. 308.
Sudamina, II. 494.

Suettc miliaire, II. 732.

Sumpffieber, s. Intermittens.

Sumpfmiasma, II. 713.

Suppressio mensium, II. 178.

S>kosis (anßxwmgf ^, die Feigwarze), II. 520.

Synanche contagiosa, II. 704.

Syphiliden (lu^dog), II. 815. — knotige,

II. 818. — maculösc, II. 816. — papu-
löse, II. 816. — pustulosa II. 817.

Syphilis, II. 807. — constitutionelle, II.

814. — d'emblec, II. 812. -- heredita-

ria, II. 834. — (tarda) II. 836. — Ge-
. saramtverlauf ders., II. 826. — latente,

II. 815. — sccundäre, tertiäre Affectio-

nen, II. 814.
Syphilitische Erkrankung des Auges, II.

820. — der Eingeweide, II. 825. — der

Gelenke, 11. 823. — des Gehirns, IL
281. — der Haut, II. 815. — des Ho-
dens II. 824. — der Knochen, II. 821.
— der Leber, I. 736. — der Muskeln,
IL 825. — des Periosts, IL 821. — der
Schleimhäute, IL 820.

Syphilitisches Contagium, IL 807.

Syphilitisches Geschwür, primäres, II. 810.

Syphilom, IL 818. — der Leber, 1. 736.

Syphilophobie, IL 828.

T.

Tabacosis, I. 222.

Tabes dorsalis, IL 330. — mesaraica, I.
638.

Taenia (Tvuwa, i^, das Band). Echinococ-
cus, I. 761. — mediocanellata, I. 667.
— solium, I. 666.

Talgsecretion , vermehrte der Haut, IL
557. — verminderte der Haut, IL 560.

Tenesmus (rsvstrßdgf öy die Spannung), I.
608. IL 762. — der Blase, IL 96.

Tetanus (rmvoc, 6, das Spannen, rtiwo,
ich spanne), IL 415. — idiopathischer,
IL 417. — intermittirender, IL 396. —
neonatorum, IL 417. 421. — spontaner.
IL 417. — rheumatischer, II. 418. —
toxicus, IL 418. — traumatischer, IL 416.

Tetanie, IL 395.

Thoracocentese (Mpaf, 6y die Brust,
xivTTimg, ij, das Stechen), 1. 296. 302.

Thoraxfistel, I. 279.

Thoraxform, emphysematische, L 124.

Thrombose (ßpdfißoq^ o, die geronnene
Blutmasse, Dioscor.) der Hirnarterien,
IL 211. — marantische des Gehirns,
IL 212. — der Pfortader, L 739. —
des Sinus durae matris, IL 238.

Tic convulsif, IL 388. — douloureux, IL
361.

Tiefhörigkeit, IL 406.

Tinea, IL 496.

Tophi {ro^ogy 6, der Tuffstein), arthritici,
IL 589. — syphilitici, IL 822.

Tormina vcntris, IL 762.

Torticollis rheumaticus, IL 582. — spa-
sticus, IL 392.

Trachea (jpa^iay sc. dprnptaf die harte
Ader, von rpa^ugf hart), Croup ders.,
1. 85. Hyperaemie, I. 57. — Katarrh,
I. 57. — Krankheiten, I. 57.

Trachealrasseln, I. 66.

Tracheobronchitis, 1. 57.

Tracheotomie, I. 28.

Trichina spiralis, IL 777.

Trichinen {rptyofogf von Haaren), Krank-
heit, IL 777.

Trichinose, IL 777.

018

TRICHOCEPHALÜS.

VERDICKUNG.

Trichocephalus dispar, I. 668.
Trieb omonas \'agiiialis, II. 191.
Trichophyton tonsurans, II. 545.
Tricuspidalis, s. Insufficienz und Stenose.
Trigeminos, Anaesthesie dess., II. 385. —

Neuralgie, II. 361.
Tripper (beim Mann), II. 101. — blutiger,

russischer, schwarzer, FI. 105. — (beim

Weib), II. 189.
Trippermetastasen, II. 106.
Tripperrheumatismus, II. 106.
Trismus (rpurfid^, 6, das Knirschen, von

rptCw, schwirren, knirschen), II. 415.
Tubercula, II. 475. — syphilitica, II. 818.
Tuberculose, des Darms, I. 634. — der

Harnblase, II. 54. — des Herzbeutels,

I. 434. — des Laryhx, I. 32. — der
Lungen, I. 215. 258. — der Nieren, II.
54. — des Nierenbeckens, II. 54. — der
Pleura, I. 310. — s. die einzelnen Or-
gane.

Tuberkel des Gehirns, II. 280. — s. die
einzelnen Organe.

Tumoren des Gehirns, II. 276. — des
Rückenmarks und seiner Haute, 11. 358.

Tussis convulsiva, I. 96.

Typhlitis stercoralis, I. 603. 611.

Typhoid, biliöses, II. 699.

Typhus (TÖ^o^t ^9 der Dampf, die Betäu-
bung, Hipp.) abdominalis, II. 665. —
abortivus, II. 681. — Complicationen,

II. 683. — contagiöser, II. 657. — ex-
anthematicus, II. 657. — levis, levissi-
mus, II. 681. — recurrens, s. Rück-
fallstyphus.

Typhusexanthem, II. 676.
Typhusgeschwüre, II. 671. — Vemarbung,

IL 672.
Typhusmilz, II. 675.
Typhusstühle, II. 678.

u.

Ulcus, phagedaenicum corrodens (uteri),
IL 174. — scorbuticum, IL 859. —
s}'philiticura , IL 812. — ventriculi
(chronicum, rotundura, perforans), I.
564.

Unduliren der lugularvenen, I. 385.

Uraemie (oZpov^ Td, der Harn, aUfia^ r&,
das Blut), IL 28.

Ureteren, Krankheiten ders. , IL 66. —
Tuberculose, IL 54. — Verschluss, 11.
66.

Urethra (odfin^ßpay ^, die H.irnröhre, Hipp.),
s. Harnröhre.

Urina hysterica, IL 453. — spastica, IL
453. — Eiweissgehalt des Urins, Ur-
sache dcss., IL 22.

Urticaria, IL 490. — chronica, IL 49L

— conferta, IL 491. — febrilis, IL
491. — ab ingestis, IL 490. — ab ir-
ritamentis externis, IL 490.

Urogeniialap parat, Tuberculose dess., IL
54.

U.sur, fettige, I. 438. — der Knochen,
durch Aneurvsmen, I. 443.

Uterinkolik, IL 149. 183.

Uterus, Entzündung dess., s. Metritis. —
Forraveränderung, IL 152. — Geschwüre.
IL 134. — (phagedaenische), IL 174. —
Fibromvome. (Fibrome, Fibroidc, Der-
moide),' IL 161. — Katarrh, IL 13*2.
(acuter), IL 133. 135. — (chronischer),
IL 133. 135. — Knickungen und Flexio-
nen, IL 152. — Krebs, IL 170. — Lage-
veiänderung. IL 152. — Polvpen.fibrost-.
IL 164. — Senkung, IL 159. — Ver-
engerung und Verschliessung , IL 149.

— Versionen, IL 157. — Vorfall, IL
159.

Uterusinfarct. s. Metritis chronica.
Uterusparencbym , Entzündungen dess.,
IL 140.

Vaccina, IL 651.

Vaccination, IL 652.

Vagina, Entzündung ders. (croupöse, diph-
thcritische), IL 195. — Katarrh (acuter,
chronischer), IL 191. — (virulenter),
IL 189.

Vaginismus, IL 447.

Vaginitis, acute, IL 193. — granuläre,
IL 193.

Varicellae IL 655.

Varicellenexanthem, IL 656.

Varicositäten der Mastdarmvenen, I. 645.

Variolae, IL 636. — cohacrentes, con-
fluentes, discreiae, IL 639. — emphyse-
maticae, gangraenosae, IL 639. — hae-
morrhagicae, IL 641. 643. — pustulo-
sae haemorrhagicae, IL 639. — siliquo-
sae, IL 639. — sine exanthematt* , IL
646. — verrucosae. IL 639.

Variolois, IL 637. 645.

Vegetations gK^buleuses, I. 400.

Veitstanz, kleiner, IL 410. — gro>ser, IT.
449.

Venenpuls, 1. 392.

Venenstämme, Entzündung, Krankheiten,
Thrombo.sc ders., I. 455.

Vencri.sche Krankheiten, 11. 799.

Verdauungschemisraiis gestörter, L 523.
! Verdauunjrsschwächo, habituelle, l. 529.

Verdickung der inneren Arterienhaut (gal-
lertige, halbknorpelige), I. 438. —
enorme, der Blasenwand, IL 84.

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VERENGERUNG.

ZWERCHFELL.

919

Verengerung, s. Stenose.

Verkalkung der Arterien wand, I. 438.

Verknöcherung der Arterienhäute, l, 439.
— der Kianzarterien, I. 408.

Verschwäruug, atheromatose , L 438. —
des Processus vermiformis, I. 612.

Verwachsung, des Herzbeutels mit dem
Herzen, I. 427 — der Klappenzipfel,
des Herzens, I. 354. — der Nieren unter
einander, II. 58. — der Pleurablätter,
L 277.

Vesiculae, 11. 475.

Vessie a colonnes, II. 85.

Vibices, II. 524.

Volvulus, I. 619.

Vomica, I. 226.

Vomitus matutinus, I. 548.

Vorfall der Scheide, II. 159. — des Ute-
rus, IL 159.

Vox ch Olerica, II. 745.

w.

Wachsniere. II. 48.

Wangenbrand, I. 473.

Wanderrose, s. Erysipelas migrans.

Wasserkolk, I. 548.

Wasserkopf, hitziger, IL 294. — s. Hy-
drocephalus.

Wasserkrebs, I. 473.

Wasserpocken, IL 655.

Wasserscheu, II. 790.

Wasserschlag, IL 296.

Wassersucht, s. Hydrops.

Wechselfieber, IL 713. — comitirte, IL
722. — larvirte, IL 724. — perniciöse,
n. 722. — sporadische, 11. 715.

Weichselzopf, IL 496.

Werlhofsche Krankheit, IL 862.

Windkolik, I. 654.

Windpocken, II. 655.

Windtumoren, I. 657.

Würmer im Darmkanal, I. 665.

Wurm, n. 786.

Wurmabscess, I. 674.

Wurmfortsatz, Verschwäruug desselben, I.

612.
Wurmkrämpfe, IL 437.
Wuthkrankheit, IL 790.

Xanthopsie ($av^g, gelb, d^tg, ij, das Ge-
sicht), I. 776.

z.

Zahnfieischaffection, scorbutische, II. 858.

Zahnkrämpfe, II. 437. 439.

Ziegenpeter, I. ^77.

Ziehkinder, L 610.

Zona iCofv^y ^t dir Gürtel), s. Zoster.

Zoster, IL 487. — abdominalis, brachia-

lis, cervicalis, facialis, femoralis, II.

488. — pectoralis, II. 487.
Zuckerbildung in der Leber, II. 879.
Zuckerhamruhr, IL 878.
Zuckerproben, IL 887.
Zuckerstich, IL 880.
Zuckungen, fibrilläre, II. 346.
Zunge, parenchymatöse Entzündung ders.,

L 471.
Zungenbelag bei fieberhaften Krankheiten,

I. 460. — habitueller, I. 459. — bei

Mundkatarrh, I. 456. — normaler, I.

460.
Zwerchfell, permanenter Tiefstand bei

Emphysem, I. 119.

Gedruckt bei L. Sehumaeher In B«rUn.

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