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Full text of "Maladies de l'estomac et de l'oesophage: méthodes générales de diagnostic et de thérapeutique ..."

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«p 



DEC 1 19^ 



LE LIVRE DU MEDECIN 

L'EXAMEN DU MALADE ET SON TRAITEMENT 



Le médecin, aux prises avec les difficultés continuelles 
de la pratique, sent constamment le besoin d'être guidé 
parmi les nombreuses méthodes nouvelles de diagnostic et 
de traitement qu on lui propose de toutes parts, mais, au 
sujet desquelles il n'est pas suffisamment éclairé. C'est 
pour combler cette lacune qu'a été publié le Livre du Médecin, 
où toutes les principales maladies médicales sont envbagées, 
au point de vue des méthodes générales de diagnostic et de 
thérapeutique qui leur sont applicables. La collection est 
complète en 16 voluiiies dont le détail est le suivant : 



^ Maladies des bronches et des poumons. 



"^.ao Maladies de la plèvre. 

^ 30 Maladies du cœur. 

40 Maladies des artères et des veines. 

50 Maladies du sang et des glandes yasculaires san- 
guines. 

6<^ Maladies du système nerveux (première partie) . 

7<^ Maladies du système nerveux (deuxième partie). 

8» Maladies des méninges. 

>i 9^ Maladies des reins. 

Njio<> Maladies de l'œsophage et de l'estomac. 

ii<> Maladies de l'intestin et du péritoine. 

^iiao Maladies du foie et des voies biliaires. 

J130 Maladies infectieuses aiguës. 

J140 Tuberculose. 

iSo Syphilis. 

160 Diabète, goutte et obésité. 

Nous avons cherché à ce que dans une série de livres 
— dont chacun est consacré aux maladies d'un appareil — 



l'étudiant et le médecin trouvent détaillées, pratiquement, 
toutes les ressources dont ils peuvent disposer pour le dia- 
gnostic et le traitement de leurs malades. Nous voudrions 
que, après avoir lu les livres de notre Collection, le praticien 
sache non seulement ce quil doit faire dans un cas donné, 
mais encore comment il doit s y prendre pour mettre lui- 
même en œuvre les différentes méthodes d'examen, et pour 
instituer la thérapeutique selon tous les perfectionnements 
modernes. 

Ces livres, ainsi conçus, doivent, nous l'espérons, répondre 
au but que noits nous sommes proposés, à savoir que ceux 
qui s'en inspireront, connaissant mieux et aimant davan- 
tage leur métier de médecin, soient mieux armés dans 
la lutte qu ils doivent sans cesse entreprendre contre la 
maladie. 



LE LIVRE DU MÉDECIN 



MALADIES DE L'ESTOMAC 



ET DE L'ŒSOPHAGE 



i' 

1 ; 



i 



LE LIVRE DU MÉDECIN 



Mimn m mmi^ 

ET DE L'ŒSOPHAGE 



MÉTHODES GÉNÉRALES DE DIAGNOSTIC 
ET DE THÉRAPEUTIQUE 

AVEC UN FORMULAIBE DES PRINCIPAUX MÉDICAMENTS 
ET DES PRINCIPALES PRESCRIPTIONS 



PAR 



J. C/ISTAIGNE 

PROFESSEUR AGRÉGÉ 
MÉDF.CIN DES H^PITAL'X 



J. AUBURTIN 

ASSISTANT ADJOINT DE C0N8i:i.TATION 
A l'hopitai. ROUCICAUT 



Avec 25 figures dans le texte. 



PARIS 
A. POINAT, ÉDITEUR 

laiy BOULEVARD SAINT- MICHEL 
191a 



/'■ 



Tous droits de traduction et de reproduction 
réservps pour tous pays. 



Copyright by A. Poinat, Mjia 



3^ 



INTRODUCTION 



Les maladies du tube digestif peuvent diffici- 
lement être scindées en deux groupes comprenant 
d'une part les Maladies de Tœsopliage et de Testo- 
mac, d'autre part les Maladies de Fin tes tin et du 
péritoine. Il est bien rare, en eflet, que l'intestin 
ne réagisse pas quand l'estomac est malade ; de 
même, il est extraordinaire que des troubles gas- 
triques ne soient pas la conséquence des lésions ou 
des troubles de fonctionnement de lin tes tin . D'autre 
part, toute une série de symptômes sont communs 
aux deux groupes de maladies. 

Si donc nous avons cru devoir séparer les Mala- 
dies de l'estomac d'avec celles de l'intestin, ce n'est 
pas pour créer des entités morbides bien nettement 
différenciées, mais simplement parce que la patlio- 
logie gastrique d'une part, la pathologie intestinale 
d'autre part, méritaient, en raison de leur impor- 
tance, qu'on leur consacrât, à chacune, un Livre 
du Médecin tout entier. Mais les deux livres 
seront complémentaires Tun de Tautre. 

D'ailleurs, ce que nous disons du rapportintimc 
des maladies de l'estomac et de l'intestin, nous 
pourrions le dire, tout aussi bien, des maladies de 



II MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L GCSOPHAGE 

Festomac et des maladies organiques en général. 

Pendant un certain laps de temps, on a cru, 
avec Broussais, que Tinflammation de l'estomac 
était la porte d'entrée de toutes les maladies : cette 
doctrine a péri, du fait même de ses exagérations. 
Mais elle contenait, en germe, des notions qui ont 
été admises depuis : en particulier celles si fécondes 
des fermentations gastriques dont le professeur 
Bouchard a montré toute Fimportance ; et Ton 
comprend ainsi qu'un estomac, vicié dans son fonc- 
tionnement, puisse retentir, d'une façon efficace et 
nocive,sur toutes les autres fonctionsdel'organisme. 
De même aussi, peut-on dire que toute maladie 
générale peut retentir sur l'estomac : il est certain, 
en effet, que dans les cas où le sang charrie des 
éléments toxiques ou infectieux, le rein ne suffit 
pas comme émonctoire : la cavité gastro-intestinale 
présente une large surface au niveau de laquelle 
les substances toxi-infectieuses peuvent s'éliminer. 
Mais cette élimination ne se produit pas toujours 
sans irritation des organes éliminateurs, et c'est 
ainsi que peuvent être produits des accidents gas- 
triques dus à des maladies générales. 

On conçoit combien ces notions sont utiles à 
connaître car, dans de tels cas, on aurait beau 
soigner la maladie locale, on ne saurait arriver 
à aucun résultat utile tant que l'on négligera 
la toxi-infection, cause déterminante primordiale 
et suffisante de la maladie de l'estomac. N'ou- 
blions donc jamais, en face d'une maladie gastrique, 
détacher d'en fixer la cause, afin d'établir une thé- 
rapeutique qui ait chance d'être active, car elle 
j)ourra être ctiologique. 



INTRODUCTION 111 



Quant au diagnostic de la maladie d'estomac 
en elle-même, les procédés de diagnostic se sont 
multipliés au cours de ces dernières années, qui 
rendent la tâche beaucoup plus facile. 

Nous insisterons donc ^ dans une première partie, 
sur ces méthodes générales de diagnostic (anciennes 
ou nouvelles) applicables à toutes les maladies de 
Fcstomac. 

Dans une deuxième partie, nous envisageons 
les notions essentielles qui concernent le dia- 
gnostic et le traitement des maladies de Toesophage. 

Dans les parties suivantes, nous étudierons com- 
plètement le diagnostic et la thérapeutique des 
principales maladies de Testomac, donnant une 
place très importante à Tulcère et à ses complica- 
tions, et envisageant ensuite le cancer, les dys- 
pepsies, la dilatation d'estomac, Taérophagie, les 
crises gastriques et enfin les gastropathies ner- 
veuses. 

Puisse ce livre, écrit sans parti pris doctrinal, 
établir les notions vraiment utiles pour porter un 
diagnostic et établir un traitement quand le méde- 
cin se trouvera en face d'une maladie d'estomac ! 



MALADIES DE L'ESTOMAC ., 

ET DE L'OESOPHAGE - 



i 



PREMIERE PARTIE 

MÉTHODES GÉNÉRALES DE DIAGNOSTIC 

APPLICABLES 
A TOUTES LES MALADIES DE LESTOMAC 



Lorsqu'on se trouve en présence d'un sujet atteint 
d'une affection gastrique, bien souvent le diagnostic 
reste en suspens et le médecin doit faire appel à toutes 
les ressources que lui fournit son art. 

Il y a quelques années, on a cru que Texamen du 
suc gastrique, fait d'une façon méthodique, suffisait à 
lever les doutes d'un diagnostic difficile ; maintenant 
on délaisse cette méthode d'étude et Ton attache plus 
d'importance à l'étude radiographique de l'estomac. 

Il ne faut pas que le médecin se laisse prendre aux 
apparences et croie qu'ime méthode — quelque par- 
faite qu'elle soit — est suffisante, à elle seule, pour 
lui permettre de débrouiller un diagnostic difficile. Il 
n'y a pas de signe pathognomonique en médecine, cela 
est vrai pour les maladies de Festomac, comme pour 
celles des autres organes. Gardons-nous donc bien 
d'affirmer un diagnostic, exclusivement sur le vu d'un 
résultat d'examen de suc gastrique, ou sur une inter- 
prétation radiographique. Que si, au contraire, nous 



•2 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

preyions le soin d'interroger soigneusement nos ma- 
lades, puis de les examiner complètement ; si après cela, 
nous faisons Tétude de leur suc gastrique et de leurs 
matières fécales ; si nous tenons compte ensuite du 
résultat d'un examen radiographique bien fait, nous 
arriverons — en groupant tous ces éléments — à 
serrer de très près le diagnostic et à TafQrmer dans la 
plupart des cas. 

Dans ce chapitre, nous voulons justement indiquer 
au médecin les différentes méthodes qu'il peut mettre 
en œuvre et les déductions pratiques qu'il doit en tirer ; 
mais nous tenions à le mettre en garde, tout d'abord, 
contre les conclusions hâtives tirées d'une seule 
méthode d'examen. Si l'on veut faire trop dire à cer- 
tains procédés d'étude, ils deviennent plus nuisibles 
qu'utiles au diagnostic ; que si, au contraire, on com- 
plète les différents examens les uns par les autres, alors 
on arrive à la certitude, autant qu'on peut l'atteindre en 
médecine. 



CHAPITRE PREMIER 

MÉTHODES CLASSIQUES P EXAMEN 

APPLICABLES AUX MALADES 

ATTEINTS D'AFFECTIONS GASTRIQUES 

En présence d'un malade, atteint d'une affection gas- 
trique dont la nature n'est pas évidente, il faut tout 
d'abord avoir recours aux méthodes classiques d'étude 
de la clinique médicale, c'est-à-dire : qu'il faut interroger 
le malade, qu'il faut examiner son abdomen et passer 
en revue tous ses organes. Si l'on ne prend pas soin 
de faire cette étude complète, les méthodes nouvelles 
•de diagnostic, portant sur un malade insuffisamment 



MÉTHODES CLASSIQUES D EXAMEN .3 



examiné, pourront donner lieu à des interprétations 
erronées et conduire à des erreurs de diagnostic. 



I 
INTERROGATOIRE DU MALADE 

Les renseignements que Ton demandera au malade, 
en prenant son observation, devront porter sur ses 
antécédents héréditaires et personnels et sur les troubles 
gastriques ainsi que sur les symptômes généraux qu'il 
peut présenter. 

ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES ET PERSONNELS 

L'examen d'un malade atteint de troubles stomacaux 
doit être fait de la manière la plus méthodique, et son 
passé ainsi que son présent pathologique doivent être 
soigneusement étudiés. Il faut faire préciser les condi- 
tions dans lesquelles le malade a vécu, lui demander si 
de grandes secousses morales ne sont pas venues jeter le 
trouble dans sa vie; il importe de savoir également la 
profession du malade, car bien souvent Torigine des 
dyspepsies sera expliquée par Tobligation où se trouvent 
nos clients de manger vite, sans mastiquer, pour se 
remettre au travail aussitôt. Et par les questions posées, 
nous obtiendrons du malade les renseignements les plus 
disparates mais les plus importants : «es préoccupations 
morales, sa vie sédentaire ou non, Tabus du tabac (si 
grand facteur dans les dyspepsies hypersécrétantes) , les 
médications (souvent les plus inopportunes) parfois 
cependant nécessitées par une affection concomitante. 

Les antécédents héréditaires^ les diathèses des parents 
ou des collatéraux y seront notés avec soin et, bien sou- 
vent, le malade ne sera qu'un des membres d'une 
famille de gastropathes, d'une famille à débilité sto- 



4 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

macale, comme il y a des familles à débilité rénale ou 
hépatique, ou d'une famille de nerveux : et alors nous 
trouverons autour de notre gastropathe bien des échan- 
tillons de névroses variées. 

Il faudra penser aussi aux antécédents personnels du 
malade et savoir si une affection antérieure n'a pas laissé, 
comme séquelles, une dyspepsie secondaire, après avoir 
touché d'une manière profonde d'autres points impor- 
tants de l'organisme. 

C'est lorsqu'on abordera l'étude des troubles dyspep- 
tiques qu'il faudra préciser davantage le questionnaire. 
Certains malades nous diront avoir toujours souf- 
fert de l'estomac, soit qu'ils aient eu depuis leur enfance 
une hygiène déplorable, soit qu'on ait affaire à un de 
ces débiles stomacaux dont nous parlions plus haut. 
D'autres nous diront n'avoir jamais souffert de l'es- 
tomac, jusqu'à un moment précis de leur vie (soit chan- 
gement de conditions d'existence, soit secousse psychique 
qui a.déclanché la dyspepsie) et ce n'est qu'avec peine 
que parfois nous pourrons trouver auparavant de petits 
signes prémonitoires de dyspepsie (lenteurs de diges- 
tion, malaises vagues, embarras gastriques faciles) . Chez 
d'autres, l'évolution se sera faite par crises, par poussées 
successives, interrompues par des périodes de santé 
parfaite ou seulement par des améliorations, qu'on ait 
affaire soit à des gastropathies accompagnées ou non 
de lésions, dans lesquelles le système nerveux joue un 
grand rôle, soit que ces crises aient une origine hépa- 
tique, rénale ou nerveuse. D'autres fois enfin, l'évolu- 
tion aura été nettement continue et progressive, s'ac- 
compagnant d'une altération profonde de l'état général, 
ce qui sera en droit de nous faire penser à l'existence 
d'une maladie organique. 



METHODES CLASSIQUES D E\AMEN J 



ÉTAT ACTUEL 

En possession de ces divers renseignements, il nous 
faut maintenant interroger notre malade, sur son état 
actuel et ses modifications par rapport aux diverses 
heures de la journée et de la nuit, ainsi que par rapport 
aux repas. 

L* importance de lélatdans lequel se trouvent les gas- 
tropathes à leur réveil est considérable. L'état de fatigue 
général, d'abattement, de malaises, de douleurs muscu- 
laires, accompagné de phénomènes variés tels que cépha- 
lées, vertiges, nausées, battements de cœur, tous ces 
symptômes sont très fréquents, indiquant souvent un 
état d'intoxication important à connaître, que Tétat 
saburral de la bouche sèche, amère, vient encore affirmer. 

Sil existe des douleurs, il faut faire préciser Theure 
de leur apparition, leur intensité, leur caractère, leur 
irradiation. 

Il faut savoir s'il existe des nausées et des vomisse- 
ments, des coliques intestinales, des besoins pressants 
d'aller à la selle. Le petit repas du matin amène-t-il 
une sédation ou une recrudescence de ces symptômes ? 
La matinée est elle bonne? 

// nous faut alors questionner le malade sur son 
déjeuner du midi : savoir si la faim existe, impérieuse 
ou accompagnée de défaillance et bien vile rassasiée, 
ou bien si notre malade se met à table sans appétit ; 
savoir encore s'il n'y a pas de dégoût électif pour cer- 
tains aliments, si la soif est vive et les boissons bien 
tolérées, si la mastication est bien faite et la déglutition 
facile. 

Les troubles qui suivent le repas seront l'objet d'une 
enquête minutieuse. Fréquemment se montre une sen- 
sation de gonflement, s'accompagnant d'éructations, de 
douleurs, d'acidité, de py rosis et parfois de vomisse- 



ô MALADIES DE LESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

ments. En même temps peuvent exister de Toppression, 
de r angoisse, des battements de cœur, des bouffées de 
chaleur, du sommeil, de la céphalée : autant de phé- 
nomènes, circulatoires ou nerveux, qui auront leur 
importance pour nous mettre sur le chemin du dia- 
gnostic. Enfin, tous ces troubles peuvent être précoces 
ou tardifs, se calmer ou reparaître après une nouvelle 
ingestion d'aliments . Les troubles se produisent-ils aussi 
bien l'après-midi qu'après le dîner? Y a-t-il des diffé- 
rences? Le sommeil est-il bon ou mauvais ? N'est-il pas 
interrompu à une heure donnée par une douleur, un 
malaise, un besoin ? 

Enfin n^ oublions pas d'interroger notre malade sur 
tétat de ses autres organes. Les fonctions intestinale, 
hépatique, rénale, ont chacune leur importance. Les 
troubles cardiaques, ceux du système nerveux central, 
ceux des organes génitaux féminins, sont fréquemment 
le point de départ d'une dyspepsie secondaire, ainsi que 
les états diathésiques et les intoxications chroniques 
depuis celles dues à Talcool jusqu'à celles que peut 
donner Toxydede carbone. Autant de points sur lesquels 
le médecin devra être fixé et qui pourront lui donner la 
clef d'un diagnostic précis et d'une thérapeutique ration- 
nelle. 

II 
EXPLORATION EXTERNE DU TUBE DIGESTIF 

On n'attache pas assez d'importance, dans la pratique 
courante, à l'exploration externe du tube digestif : les 
travaux de Mathieu, de Glénard et surtout ceux de 
Sigaud, Vincent, Chaillou, Mac-Auliffe et de leurs col- 
laborateurs, ont montré toute l'importance que présente 
cette méthode d'examen qui peut être fructueuse au 
point de vue des malades de Testomac, mais aussi au 



MÉTHODE» CLASSIQUES D EXAMEN J 

point de vue de Tappréciation de la résistance générale 
du malade. 



MÉrHODES D'EXAMEN. LES RÉSULTATS QU'ELLES DONNENT 
POUR LE DIAGNOSTIC DES MALADES DE L'ESTOMAC 

1^ Inspection. — Le malade devra être examiné 
successivement dans la position debout et dans la posi- 
tion étendue et Ton pourra constater les particularités 
suivantes : 

A) Ventres ne se modifiant en aucune façon, quelle 

QUE SOIT LA POSITION DU MALADE ET QUELLE QUE SOIT LA 

PÉRIODE DE LA DIGESTION i indiquant une tonicité parfaite. 

B) Ventres se ballonnant aussitôt après les repas, 
quelque peu importants qu'ils soient : tonicité amoindrie. 

G) Ventres modifiés dans leurs formes d'une façon 
permanente. 

a) Ventre en tonneau : les parties molles, très déve- 
loppées, donnent un ventre rond dans son ensemble, 
mais proéminent dans la région ombilicale. 

b) Ventre plat : il s'affaisse, de telle façon que 
Tappendice xyphoïde et la symphyse du pubis peuvent 
être réunis par une ligne presque droite. 

c) Ventre de batracien : il s'affaisse davantage encore 
et s étale sur les flancs, comme le fait celui des malades 
atteints d'ascite qui ont été déjà ponctionnés plusieurs 
fois. 

d) Ventre en S couché : une dépression se creuse au 
niveau de Tépigastre, la partie sous-ombilicale restant 
seule saillante. Le profil de ce ventre, projeté sur un 
plan vertical, représente un S couché (cri) : le premier 
crochet, à concavité tournée en haut, répond à Festomac, 
le second crochet, à concavité tournée en bas, répond à 
fin tes lin grêle. 

e) \ entre en îlot : il se produit quand, à la dépres- 



8 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

sion épigas trique, s'ajoute une dépression des flancs : 
on constate alors une saillie légère au niveau de l'om- 
bilic autour de laquelle se creuse une sorte de rigole 
circulaire. 

f) Ventre creux : le venlre est déprimé dans son 
ensemble ; c'est le ventre en cuvette. 

Le médecin doit apprendre à cataloguer ces divers 
aspects de Tabdomen et il doit savoir que, comme le 
disent Chaillou et Mac-AulifiFe, « ces différentes sortes 
de ventres (en tonneau, plat, de batracien, en S couché, 
en îlot, en cuvette) marquent des périodes de plus en 
plus avancées de l'effondrement abdominal ». 

D) Inspection pendant l'effort de redressement du 
TRONC. — Le malade étant étendu, on lui commandera 
de se relever, en s'opposant à ce mouvement par une 
légère pression au niveau du thorax. 

On pourra ainsi apprécier la tonicité des muscles 
abdominaux qui peuvent se dessiner très nettement. 

Chez certains malades, on verra, pendant l'effort de 
redressement, les deux flancs faire une grosse saillie 
ovoïde à grand axe parallèle au pli de Taine, ce qui 
indique une atonie des tissus musculaires. 

Chez d'autres sujets, on peut voir se former une vous- 
sure verticale entre les bords contigus des muscles 
droits, due à ce que la ligne blanche est incapable à main- 
tenir la poussée intestinale. 

E^ Inspection portant particulièrement sur la 
RÉGION GASTRIQUE. — a) Im délimitation de i estomac 
par la simple inspection n'est possible que dans les cas 
où l'on a pratiqué Tinsufllation. 

b) La constatation des tumeurs gastriques^ par la 
simple inspection, est très rare. Seules les tumeurs de la 
face antérieure sont visibles et peuvent déformer l'ab- 
domen. 

c) Les battements de la région épigastrique sont fré- 



MÉTHODES CLASSIQUES D EXAMEN (J 

quents et ils sont dus, soit à une tumeur qui transmet 
les mouvements de l'aorte, soit à ce qu'il s'agit d'un 
malade nerveux. 

d) Les ondulations périslalliques^ comme la tension 
intermittente de l'épigastre, sont dues à une sténose 
serrée du pylore. . 

■e) Le gonjlemenl épigastrique est fréquemment cons- 
taté, chez toute une catégorie de malades. Il est caracté- 
risé par le développement brusque de la cavité gastrique, 
immédiatement après le repas. 

Il indique une hyposlhénie de Tcstomac dont les 
parois, au lieu de se contracter en présence de l'alimen- 
tation, se laissent distendre. C'est un signe de perte de 
tonicité de la motricité gastrique, qui va de pair avec 
les autres symptômes de déclin de la tonicité gastro- 
intestinale, tels que nous venons de les étudier par l'ins- 
pection d'ensemble de l'abdomen. 

2^ JPalpation. — Elle doit être pratiquée successi- 
vement dans la position couchée où l'on pratiquera : 
A) La palpa tion superficielle; puis B) La palpa tion pro- 
fonde. Ensuite C) on fera mettre le malade debout et 
on le palpera dans cette position. 

A) Palpatioîî superficielle. — Elle permet d'ap- 
précier : 

a) La sensibilité superficielle : nous en reparlerons 
au sujet des troubles de la sensibilité de la paroi abdo- 
minale en général. 

b) Vépaisseur de la couche graisseuse que l'on met 
en relief, en faisant, sur la paroi, un large pli que l'on 
pince entre le pouce et les autres doigts. 

c) L'état des muscles de la paroi antérieure : norma- 
lement ils sont souples ; ils peuvent être hypertrophiés 
chez les sujets très musclés ; sans cire très hypertrophiés, 
ils peuvent être contractures par suite d'inflammation 
des organes sous-jacents ; ils peuvent, au contraire, 



I <) MALADIKS DK L ESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE 

être mous et œdémateux, chez les sujets qui tendent 
vers la cachexie. 

d) La pénitence qui est mesurée par le degré de 
résistance opposée, par la paroi, aux efforts d'écrase- 
ment. 

e) V élasticité qui est mesurée par la rapidité avec 
laquelle Tabdomen, comprimé par la main qui palpe, a 
tendance à reprendre sa forme antérieure. 

B) Palpation profonde. — Elle est particulièrement 
importante, au point de vue de la pathologie gastro- 
intestinale. 

a) Elle permet de délimiter le avcum et les côlons 
(voir le Livre du Médecin consacré à Tinstestin) . 

b) Elle permet de provoquer parfois des bruits anor- 
maux que Ton peut classer, avec Sigaud et ses collabo- 
rateurs, en quatre catégories principales : 

a) Bruit de succussion : on l'obtient en imprimant 
des secousses latérales brusques au tronc légèrement 
soulevé du malade, à Taide des deux mains qui enser- 
rent la base du thorax (et non les hanches ou les flancs, 
comme on le fait trop souvent). 

Si Ton a soin d'ausculler, en même temps, rcstomac, 
on perçoit un bruit comparable à celui que l'on obtient 
en agitant une bouteille à moitié remplie. 

|3) Flot gastrique : il est perçu par la main gauche, 
que l'observateur tient appliquée sur la région épigas- 
trique, pendant que de la main droite il mobilise laté- 
ralement le tronc du malade. 

Cette sensation est vraiment caractérislique : elle 
donne l'impression d'un liquide agité dans une cavité à 
parois minces, mais encore résistante. 

y) Bruit de clapotage par succussion digitale : pour 
Tobtcnir, il faut percuter brusquement la face antérieure 
de Tcstomac, avec la face palmaire des trois doigts du 
milieu de la main droite. On obtient ainsi un bruit 



MÉTHODES CLASSIQUES D EXAMEN I I 

comparable à celui cpii est produit par une planchette 
frappant brutalement la surface de Feau. 

o) Ballottement gastrique : il est très rarement cons- 
taté : on l'obtient par le même procédé que le flot, 
dont il n'est qu'une variété accentuée. Comme le dit 
Sigaud, il est caractérisé par une double sensation de 
Tobservateur : Tune qui est produite par le liquide qui 
frappe la main, l'autre qui est due aux mouvements de 
la paroi stomacale entraînée elle-même par le choc du 
liquide contre la paroi. 

G) Palpation profonde proprement dite de l'es- 
tomac — Glcnard, puis Ilaussmann (de Berlin) et 
plus récemment Pron (d'Alger) sont très afiirmatifs sur 
la possibilité de la palpa tion profonde de Testomac. 

a) Le pylore, à Tétat normal, est trop profondément 
situé pour être perçu ; mais chez les dyspeptiques dont 
Testomac est abaisse ou dilaté, on le sent fréquemment 
aux environs de Tombilic et à droite de lui, sous forme 
d-une masse allongée, du volume d'un doigt, de consis- 
tance ferme se continuant avec le bord inférieur de 
Testomac. 

Il faut connaître la possibilité de cette constatation 
afin de ne pas confondre le pylore ainsi perçu, avec 
la vésicule biliaire ou même avec une tumeur. 

b) Le bord inférieur de t estomac^ sera reconnu à 

* Le malade est étendu sur une chaise-longue plutôt dure, les épaules 
légèrement relevées, les lombes bien appliquées sur le pion où il re[)Ose. 
Il respire amplement et lentement, en exniri^nt fortement et en faisant 
uAe longue pause après l'expiration, afin ae relâcher complètement, à ce 
moment, la musculature abdominale. Le médecin, assis à la droite du 
malade, déprime la paroi avec la main droite allongée en pronaliou 
forcée et faisant eiTort avec son bord radial: il s'eflbrce ainsi de rappro- 
cher, le plus possible, la paroi alxloniinale antérieure de la colonne ver- 
tébrale. Une fois la parui déprimée, la main exécute des mouvements de 
imlpation, en empochant tout glissenioiit de la poau : la main, la peau et 
la paroi sous-jaronte doivent, en elTct, no former qu'un seul plan explo- 
rateur; on profite alors de chaque e\|>iration pour explorer un point 
déterminé. En exerçant alors un mouvement de haut en bas vers la 
région du bord inférieur de l'cstuniac, on arrivera à le percevoir. 



l 'i MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



quatre caractères qui permettent de le différencier d'avec 
certains organes voisins : 

a) La constatation d'un ressaut « en marche d'esca- 
lier » ; 

^) Un bruit de gargouillis, se produisant à chaque 
mouvement que la main exécute de haut en bas ; 

y) L'abaissement pendant Tinspiration ; 

S) Un mouvement d'ascension dû à la contraction 
gastrique que provoque la palpation. 

s) Cette contraction se maintient, chez quelques sujets, 
pendant les quelques minutes que dure la palpation; 
chez d'autres, le bord inférieur de l'estomac revient 
rapidement à son niveau initial ou même au-dessous; 
enfin, parfois, au lieu d'un mouvement d'ascension, il 
se produit une descente du bord inférieur. 

On obtient donc ainsi, par cette palpation du bord 
inférieur, un renseignement de premier ordre sur la 
valeur de la motricité gastrique. 

d) Les tumeurs de r estomac seront d'aulant plus faci- 
lement senties qu'elles siégeront plus près du bord infé- 
rieur ou du pylore. 

D) Palpation du malade debout : elle comprend 
l'épreuve de Glcnard et l'épreuve de Leven. 

a) Épreuve de la sangle ; c'est Glénard qui a décrit 
ce symptôme ; depuis lors, Sigaud et Vincent ont insisté 
sur sa valeur. 

Pour pratiquer Tépreuve, le malade est debout, le médecin se 
place immédiatement derrière lui et de ses deux mains se rejoignant 
sous forme de sangle en avant de l'abdomen et exactement au- 
dessus du pubis, il soulève la masse abdominale en refoulant les 
viscères plus ou moins en arrière. Ce refoulement des viscères est 
accentué progressivement, jusqu à ce qu'il procure au malade un 
soulagement, une sensation de soutien et de bien-être. Puis le 
médecin retire brusquement ses mains et laisse tomber, d'un seul 
coup, la masse abdominale. 



MÉTHODES CLASSIQUES DEXAMEN l3 

L'épreuve est dite complètement négative quand le 
ventre ne se laisse ni déprimer, ni relever et qu'il n'y a 
pas de sensation agréable ni pénible à aucun des deux 
temps : cela prouve que les organes abdominaux sont 
suffisamment soutenus. 

V épreuve est dite positive, au premier temps, si le 
malade est seulement soulagé par le relèvement de la 
masse intestinale et n'éprouve pas de douleur lors de la 
deuxième manœuvre. 

Vépreuve est dite positive^ au second temps^ quand le 
relèvement ne provoque pas de bien-être et que cepen- 
dant le malade souffre lorsque le médecin enlève brus- 
quement ses mains. 

Vépreuve est complètement positive , quand on provoque 
successivement soulagement, puis douleur. 

Lorsque Tépreuve est complètement ou incomplète- 
ment positive, le port d'une ceinture s'impose. 

Vépreuve est dite paradoxale^ quand le malade souffre 
au premier temps et est soulagé au second. Cela indique 
un état gastrique plus ancien et plus grave nécessitant 
le repos au lit. 

b) Epreuve de Leven. — Elle sera indiquée dans le 
paragraphe suivant consacré à la sensibilité gastrique. 

3^ Les points douloureux gastriques. — A) L'hy- 
peresthësie SUPERFICIELI.E pcut cxistcr à la région épi- 
gastrique; cela ne signffic pas forcément que le malade 
soit atteint d'une affection gastrique : il s'agit le plus 
souvent de sujets névropathes. 

B) L'hyperesthésie profo?îde de la région épigas- 
TRiQUE peut être appréciée par la simple pression ma- 
nuelle, ou à Taide de Testhésiomètre gastrique de 
J.-C. Roux et Millon. 

La palpation sera faite, dans les deux cas, sur le 
milieu de la ligne ombilico-xyphoïdienne. 

Manuel Leven, Mathieu et Roux estiment — contrai- 



1 4 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



rement à ce que pensait Cruveilhier — que la douleur 
à la pression, au niveau du creux épigastrique, indique, 
non pas la douleur de Testomac, mais celle du plexus 
solaire : par suite, elle ne suffit pas pour diagnostiquer 
une affection gastrique. 

Elle peut être, en tout cas, très utile pour apprécier 
les limites du bord inférieur de Testomac, grâce à la 
manœuvre décrite dans le paragraphe suivant. 

C) Manœuvre de G. Leven pour délimiter le bord 
INFÉRIEUR DE L*ESTOMAC. — Le malade, appuyé à un 
mur, se place debout devant le médecin, assis sur un 
siège un peu élevé. 

L'observateur détermine, tout d'abord, sur la ligne 
comprise entré Tombilic et l'appendice xyphoïde, la 
région la plus douloureuse à la palpa tion profonde 
(pression du plexus solaire hyperesthésié) . 

Lorsque cette zone est délimitée, il placera les deux 
pouces du malade ou, mieux encore, deux doigts d'un 
aide, au point sensible, pour y exercer la pression dou- 
loureuse. Puis de bas en haut, en commençant au-dessus 
du pubis, avec les deux pouces, placés bout à bout, sur 
la ligne médiane, les pulpes aplaties contre la paroi, il 
cherchera à relever le contenu abdominal, par une pres- 
sion profonde exercée en des points de plus en plus rap- 
prochés de Tombilic. 

Le malade est prié d'avertir le médecin, aussitôt que la 
douleur à la pression épigastrique aura diminué ou pris 
fin, au cours de ces pressions successives. A Tins tant 
précis où le malade annoncera la diminution ou la sup- 
pression de la sensibilité épigastrique, on est assuré 
d'avoir abordé et relevé la limite inférieure de Testomac. 

4^ Percussion, — Elle permet de délimiter Fes- 
lomac, d'observer les caractères du son perçu en lui- 
même et par rapport à ceux de voisinage. 

A) Limites de l'estomac. — Pour les obtenir, le 



MÉTHODES CLASSIQUES DEXAMEN I^ 

médecin place son médius gauche : transversalement, 
quand il veut déterminer les bords supérieurs et infé- 
rieurs de Testomac ; verticalement, pour rechercher les 
limites droite et gauche. La percussion faite avec le 
médius droit doit être forte, pour- délimiter le bord 
supérieur et le bord gauche; faible pour le bord droit 
et surtout pour le bord inférieur. 

Avec un peu d'habitude, on arrive, en général, à des 
résultats précis. 

B) Caractères de la sonorité gastrique. — A 
Tétat normal, le son gcis trique est caractérisé par ce fait 
qu'il est bas mais résonnant ^ quel que soit le degré de 
plénitude ou de vacuité de Testomac. 

Le tympanisme indique, d'après Sigaud, que Texcita- 
lion de la membrane gastrique a provoqué un commen- 
cement de contraction qui n'a pas abouti : le muscle 
gastrique reste figé au milieu de sa contraction. 

La bitonalité gastrique est caractérisée par ce fait, qu'en 
percutant la région sous-mammaire gauche et la région 
épigastrique gauche près de la ligne médiane, on obtient 
deux sons différents. Cela indique une dissociation de 
Teffort fonctionnel de l'estomac : la poche gastrique 
est incapable de se contracter en bloc. 

C) Comparaison de la sonorité gastrique et des 
SONORITÉS de voisinage. — Piorry avait déjà entrevu le 
fait suivant, qui a été surtout étudié par Sigaud et ses 
collaborateurs, à savoir que la sonorité est différente au 
niveau des trois régions suivantes : estomac, cîucuin 
et intestin grêle. On a ainsi, selon l'expression de Sigaud, 
un damier sonore. 

a) Damier normal : la zone épigastrique rend le son 
le plus bas et le plus résonnant ; dans la fosse iliaque 
droite, on constate également un son clair et bas, mais 
moins résonnant et moins bas que dans la région pré- 
cédente ; dans la zone sous-ombilicalo, h deuv ou trois 



iG MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE 

travers de doigt au-dessus du pubis, le son est plus 
élevé et de moindre résonnance. 

Ce damier normal présente lui-même deux variétés : 

a) Le damier normal, premier type, dans lequel il y a 
simplement des différentes de résonnance. La zone 
épigastrique est la plus résonnante; la zone sous-ombili- 
cale la moins ; la zone cœcale est intermédiaire. Quant 
à la hauteur du son, elle est la même dans les trois zones. 

[i) Le damier normal^ deuxième type : en dehors des 
différences de résonnance, on constate des différences 
dans la hauteur du son qui est le plus élevé dans la 
région sous-ombilicale ; le plus bas dans la région épi- 
gastrique ; intermédiaire dans le flanc droit. 

b) Damier de fatigue : la résonnance caîcalc remporte 
sur celle de l'estomac. 

c) Damier inverse : dans ce cas, ce qu'il y a de c^fôc- 
téristique, c'est que la zone sous-ombilicale qui corres- 
pond à l'intestin grêle (cavité à calibre élroit) rend le 
son le plus résonnant et le plus bas, alors que la région 
gastrique (cavité à calibre large) rend le son le moins 
résonnant et le plus haut. 

d) Mosaïque sonore : on constate alors, au lieu de 
trois zones, de multiples régions possédant des sonorités 
différentes mais qui sont susceptibles de varier d'un 
moment à l'autre. 

Il n'est pas superflu de faire remarquer le grand 
nombre de signes qu'est susceptible de révéler une 
percussion bien faite de Tabdomen; mais, co^me le 
disent Chaillou et Mac-Auliffe, « pour donner tout ce 
dont elle est capable, la percussion doit être prolongée. 
Efle étudie, en effet, une fonction, c'est-à-dire tin appa- 
reil toujours en mouvement. Elle doit donc saisir cet 
appareil dans ses états successifs ' . Particulièrement sen- 

* A ce point de vue, il y aura utilité à éhulier la sonorité pendant la 
période de repos fonclionnel {son fondnmcnlnl) et pendant la période de 
travail gastrique [son fonctionnel). 



METHODES CLASSIQUES D EXAMEN I 7 

sible, elle révélera, au niveau des organes, des nuances 
et des détails que le palper le plus minutieux et dans 
les conditions les plus favorables serait impuissant à 
déceler. » 

00 Auscultation, — A) Auscultatioiv directe. — 

L'auscultation de l'abdomen permet de distinguer des 
bruits perçus à distance, ou des bruits perçus par Taus- 
cultation directe de Testomac. 

Les premiers, ou borborygmes, sont des bruits pro- 
duits par le conflit des gaz et des liquides dans une por- 
tion rétrécie, soit de Testomac, soit de l'intestin. 

Lorsqu'ils se produisent dans Testomac, ils sont sou- 
vent dus à une biloculation de l'estomac ou une com- 
pression de Testomac par un corset ou une ceinture. 

En dehors des bruits de clapotage et des bruits de suc- 
cussion, l'auscultation de l'estomac (soit par l'oreille 
directement appliquée, soit par le stéthoscope ordinaire, 
soit par le phonendoscope de Bianchi) permet de limiter 
l'estomac suivant la même technique que pour tout 
autre organe. 

B) Auscultation après ingestion d'un médicament 
EFFERVESCENT. — Aprcs avoir fait ingérer à un sujet, à 
quelques minutes d'intervalle, une solution de bicarbo- 
nate de soude, puis une autre d'acide tartrique, on peut 
entendre — en auscultant avec un stéthoscope l'abdomen 
de ce sujet, placé debout — un bruissement intense 
produit par le dégagement d'acide carbonique. En mar- 
quant, au crayon dermographique, chaque point où 
l'oreille perçoit le frémissement et en réunissant par une 
ligne continue les points les plus excentriques, on obtient 
une figure qui délimite assez sensiblement le contour 
de l'estomac. 

Par l'intensité du bruit perçu, on pourrait apprécier 
aussi si la chlorhydric de l'estomac est diminuée, normale 
ou augmentée, le bruit perçu étant d'autant plus con- 



l8 MALADIES DE LESTOMAC ET DE LOESOPIIAGE 



sidéraHe que restomac contient plus d'acide chJorhy- 
driquc. 

RÉSULTATS FOURNIS PAR L'EXPLORATION EXTERNE DU TUBE 
DIGESTIF AU POINT DE VUE DE L'ÉTAT GÉNÉRAL DE L'ORGANISME 

Dans les recherches pratiquées par Sigaud, Vincent, 
Mac-Aulifife, Chaillou et leurs collaborateurs, un premier 
point mérite, tout d'abord, d'être mis en relief : à savoir 
que l'état de la paroi abdominale reflète l'état du tube 
digestif. C'est souvent le contraire que l'on admet, en 
général, mais les recherches des auteurs précédents nous 
portent à admettre leurs conclusions, qui peuvent- se 
résumer dans la phrase suivante : « la forme du ventre 
dépend de la tonicité des tuniques digestives » . 

Glénard, d'ailleurs, a une conception analogue des 

rapports de la paroi abdominale et de l'appareil digestif 

et il s'exprime ainsi : « L'entéroptose procède bien plus 

* des viscères aux parois, que des parois aux viscères : la 

paroi s'affaiblit et se relâche parce qu'il y a entéroptose. » 

Mais ce qu'il y a de spécial aux travaux de Sigaud et 
de ses collaborateurs, c'est qu'ils admettent que « grâce 
à la synergie des fonctions, toutes les formes réactionnelles 
de l'économie s'inscrivent dans le tube digestif ». 

Ainsi donc si, comme l'admettent ces auteurs, l'on 
peut reconnaître, par l'exploration physique de l'ab- 
domen, l'état de résistance ou de déchéance du tube 
digestif, on peut du même coup apprécier Téta t de résis- 
tance ou de déchéance de tout l'organisme. Nous ne 
pouvons, on le comprend, détailler tous les travaux de 
ces auteurs à ce sujet : nous tenons néanmoins à en 
donner un résumé, qui montrera toute l'importance qu'il 
y aurait à poursuivre des études dans ce sens. 

Pour bien apprécier les résultais que peut fournir^ à 
ce point de vue, l'exploration externe du tube digestif^ il 
Jaut absolument : 



MÉTHODES CLASSIQUES DEXAMEN 19 

1^ Distinguer les malades en deux groupes 
principaux : le type fort et le type faible. — Ces 
deux groupes de sujets sont caractérisés par les particu- 
larités suivantes que nous transcrivons, d'après Chaillou 
et Mac-Auliffe. 

A) Type fort. — i® Ventre se développant assez vite 
au cours de Texistence de l'individu observé. L'hyper- 
mégalie abdominale est telle que le ventre prend Taspect 
« en tonneau ». Puis le gros ventre tombe avant d'arriver 
à la déchéance finale; 

2** Une surcharge alimentaire est favorable et souvent 
nécessaire à son tube digestif ; 

3"^ L'air humide est sans influence sur le tube digestif ; 

4^ Gros mangeur, gros buveur ; 

5** Type plus ou moins athlétique : large carrure ; 
thorax puissant ; muscles souvent en relief ; 

6** Longue indifférence à la fatigue et aux excès ; 

y° Pendant longtemps, grande résistance aux mala- 
dies. 

B) Type faible. — i® Invariabilité de forme et de 
volume du ventre, au cours de Texistence de Tindividu 
observé. Le ventre du faible arrive à la déchéance diges- 
tive sans modifications morphologiques ; 

2^ Son tube digestif ne supporte ni la diète ni la sur- 
charge alimentaire : 

y Influence défavorable de l'air humide sur le lube 
digestif; 

4"^ Petit mangeur, petit buveur ; 

5° Type malingre, cage thoracique étroite ; 

6** Le moindre excès le fatigue, la moindre fatigue 
Tabat ; 

7° Toujours maladifs, ils se relèvent néanmoins et 
constituent souvent des « trompe-la-mort » jusque dans 
la plus extrême vieillesse. 

2° Étude de révolution du tube digestif. — 



'^O MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE 

Quatre périodes peuvent être envisagées, qui sont les sui- 
vantes : 

État normal ou d'adaptation suffisante; 

Phase d'adaptation insuffisante ; 

Phase de déclin ; 

Phase de déchéance ; 

La première et la quatrième phases ont des symptômes 
analogues pour le fort et pour le faible, la deuxième et 
la troisième présentent des symptômes différents pour 
chacun des deux types. 

A) Etat normal ou d'adaptation suffisante. 

Signes communs aux deux types. 

a) Inspection : aucuno modification de la forme et du volume de 
l'abdomen, qui sont identiques dans la position > erticale et horizon- 
tale. 

b) Palpation superficielle : le ventre est à la fois souple, élastique 
et rénitent, sans qu'aucune de ces qualités prédomine. 

c) Palpation profonde : absolument infructueuse. 

d) Percussion : la sonorité de l'abdomen est sensiblement uni- 
forme dans les différentes zones. 

B) Phase d'adaptation insuffisante. 

Type fort, 

a) Inspection : le ventre est en tonneau, inai« «ob volume et sa 
forme sont invariables, quelle que soit la position, 

b) Palpation superficielle : hypertension apparente ; rénitencc 
exagérée. 

c) Palpation profonde : aucun segment du tube digestif n'est 
perceptible, non plus qu'aucun signe objectif. 

d) Percussion : son fondamental peu intense et bas. Son fonc- 
tionnel plus élevé, mais moins intense encore que le son fonda- 
mental. Quelquefois damier sonore normal du premier type. 

Type faible. 

a) Inspection : L'aspect du > entre n'est pas modifié parles chan- 
gements de position. 

b) Palpation superficielle ; pas de modification de la tension 
abdominale. 

c) Palpation profonde : bruit de succùssion gaslricpic ; ampoule 
cuîcalc ; sténose spnsmodiquo (bi colon «lescendant. 



METHODES CLASSIQUES D EXAMEN '1 1 



d) Percussion : son fondamcnlal d'iiilensit(5 notable ; son fonc- 
tionnel d'autant pins faible que le son fondamental est plus bas. 
Quelquefois damier sonore normal premier type. 

C) Phase de déclic. 

Tvpe fort. 

a) Inspection : le gros ventre s'eflbndre dans la position horizon- 
tale et proémine au contraire dans la station debout. 

b) Palpation superficielle : diminution de la tension abdomi- 
nale, mais elle peut être masquée par la rénitence. 

c) Palpation profonde : au premier stade, on constate : bruit de 
succussion^ ampoule caecale et sténose spasmodique du côlon des- 
cendant ; — à une phase plus avancée, bruit de flot stomacal, 
boudin caecal et côlon descendant en tuyau de pipe. 

d) Percussion : au premier stade, damier normal du premier type ; 
— au second stade, damier normal du deuxième type ou damier 
inverse. 

Type faible. 

a) Inspection : laspect du ventre n'est pas modifié. 

b) Palpation superficielle : tension diminuée ; ventre mou . 

c) Palpation profonde : au premier stade, il y a encore bruit de 
succussion gastrique, ampoule caecale et sténose colique comme 
à la phase précédente ; au second stade, il y a sensation de flot 
gastrique, boudin caecal et côlon en tuyau de pipe. 

<1) Percussion : au premier stade, damier normal premier type : 
au deuxième stade, damier normal deuxième type ou damier 
inverse. Au deuxième stade, chez le faible, on constate fréquemment 
la bitonalité gastrique, qui existe rarement à cette période, dans le 
type fort. 

D) Période de déchéance digestive. 

Signes communs aux forts et aux faibles. 

a) Inspection : la forme du ventre varie suivant les différentes 
positions du malade ; dans la station couchée, c'est un ventre creux. 

b) Palpation superficielle : ventre d élasticité et de rénitence 
tout à fait amoindrie ; on a alors la sensation du ventre œdémateux 
ou m«*me du ventre vide. 

c) Palpation profonde : sensation de flot, dapolage, ballottement 
gastrique (déchéance gastriqutO» tout le gros intestin a le \ohnno 
uniforme d'un petit cordon (déchéance inleslinale). 

(!) Percussion : sonorité uniforme (état parétique). 

En résumé, nous conclurons on disant que la connais- 



•11 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



sance de tous ces aspects variés de rabdomen doit 
retenir Tattention du médecin pour deux raisons : 
d'abord parce qu'ils renseignent sur Tétat du' tube 
digestif, ensuite parce qu'ils éclairent sur les réactions 
de l'organisme en général et il nous faut, pour terminer, 
citer une phrase de Sigaud qui est Tapôtre de cette doc- 
trine : « Nous ne saurions, dit-il, trop affirmer que 
l'exploration de l'appareil digestif est pour le biologiste 
une source de faits inépuisables. Elle porte en elle-même 
un double enseignement ; elle traduit : d'une part, les 
diverses modalités fonctionnelles du tube digestif; 
d'autre part, Torientation générale des réactions de Tor- 
ganisme. » 

III 
EXAMEN COMPLET DU MALADE 

On ne devra jamais négliger, chez un malade qui se 
plaint de troubles gastriques, d'examiner tous les autres 
organes et de se rendre compte de l'état général. 

1^ Dans rabdomen, en particulier, on pourra cons- 
tater (par Fexamen de Tintestin, du foie, des reins) des 
lésions expliquant le mauvais fonctionnement de l'es- 
tomac. Sans entrer dans le détail des faits, il est utile 
de rappeler ici qu'une lithiase biliaire, une cirrhose hépa- 
tique, une cholémie familiale, etc. , peuvent expliquer des 
troubles gastriques, indépendants d'une maladie primi- 
tive de l'estomac ; de même, lorsque l'examen de l'in- 
testin fait constater une rétention de matières fécales 
liée à une constipation habituelle, on est amené bien 
souvent à guérir Testomac en rétablissant le cours habi- 
tuel des fonctions intestinales ; de même, enfin, la cons- 
tatation d'un rein flottant peut expliquer la survenance 
de crises gastriques, que l'on pourrait avoir tendance à 
inettre sur le compte d'une maladie gastrique primitive. 



DISTENSION GAZEUSE DE L ESTOMAC ii'J 



2"" Les organes extra-abdominaux doivent être 
aussi examinés avec grand soin : par Texamen du cœur 
et des vaisseaux, on pourra constater les signes d'une 
insuffisance mi traie, ou d'une anémie, qui donneront la 
clef de certains accidents gastriques. 

L'auscultation du poumon, permettant de déceler une 
tuberculose au début, fera classer certains troubles gas- 
triques dans le groupe de la dyspepsie d'origine tuber- 
culeuse. 

L'examen du système nerveux permettra enfin de 
dépister des labes frustes ne se traduisant que par des 
crises gastriques ou des gastropathies nerveuses. 

L'état général du malade devra être étudié avec grand 
soin et Ton peut dire qu'un médecin qui ne pèserait 
pas régulièrement ses malades atteints d'affections gas- 
Iriques, se priverait d'un renseignement de tout premier 
ordre : un amaigrissement progressif et continu, malgré 
tous les traitements essayés, sera un signe en faveur du 
cancer; au contraire, quand une maladie de l'estomac 
persiste assez longtemps sans s'accompagner d'amaigris- 
sement, on est presque en droit d'éliminer le cancer. 



CHAPITRE II 

DISTENSION GAZEUSE DE L'ESTOMAC 
GASTRO-DIAPHANIE, GASTROSGOPIE 

Dans ce chapitre, nous laisserons de côté Texamen 
radiographique qui mérite d'être envisagé dans un para- 
graphe spécial et nous parlerons exclusivement des 
résultats donnés par la distension gazeuse de l'estomac, 
la gastro-diaphanic et la vision directe. 



Îi4 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE LŒSOPHAGE 

I 

DISTENSION GAZEUSE DE L'ESTOMAC 

C'est un procédé qui a Tavantage d'être à la portée 
de tout médecin et qui, s'il est pratiqué méthodique- 
ment, peut donner des renseignements très intéressants. 
La méthode classique, employée en France, consiste à 
faire absorber au malade une poudre effervescente com- 
posée d'acide tartrique et de bicarbonate de soude 
(3 grammes de chaque environ). Il se produit, à Tinté- 
rieur de Testomac, de Tacide carbonique qui, distendant 
les parois de Torgane, permet d'en apercevoir les con- 
tours sous la peau de Tabdomen, et d'en connaître 
ainsi les limites. 

Bourget a fait, à ce procédé de distension gastrique, 
des objections qui sont fondées : le plus souvent, en effet, 
la distension ainsi produite est incomplète; de plus, 
l'acide carbonique est un excitant de la muqueuse gas- 
trique et tend à provoquer une contraction de l'organe, 
ce qui nuit à sa distension. Dans ces conditions, cet 
auteur préfère provoquer la distension par l'air ; nous 
nous sommes ralliés à cette façon de voir et nous allons 
indiquer, d'après les travaux de Bourget — que nous 
avons contrôlés — le procédé à suivre et les résultats 
pratiques qu'on doit en attendre. 

PROCÉDÉ EMPLOYÉ POUR DISTENDRE L'ESTOMAC 

On se servira, tout simplement, d'une double poire de 
thermo-cautère, dont on connaîtra d'avance la conte- 
nance exacte \ 

* Pour îipprécier exactement cette contenance, voici le procédé que con- 
seille Bourget : on prend une bouteille d'un litre remplie d'eau et on la 



DISTENSION GAZEUSE DE L ESTOMAC '25 



Apres avoir fait pénétrer le tube de Debove ou de Faucher 
dans l'estomac et s'être assuré qu'il est bien vide, on fait étendre 
le malade sur son lit, et on adapte le caoutchouc de la poire du 
thermo-cautère à l'extrémité du tube gastrique. 

On presse alors la poire du thermo-cautère en la comprimant 
chaque fois complètement entre les deux mains, et en comptant 
soigneusement le nombre de fois que l'on répète la manœuvre. 

On introduira ainsi l'air doucement, sans secousses, tout en 
observant le malade, car on surprendra ainsi le moment exact où 
l'on doit cesser linsufllation : en effet, lorsque l'estomac est dis- 
tendu jusqu à l'intolérance, le malade éprouve une douleur qui, sans 
être très vive, fait contracter son visage et lui arrache un petit cri. 
Il n'y aurait aucun danger à poursiiivre plus longtemps l'insuf- 
flation, mais cela ne présente aucun intérêt, car l'estomac réagit 
alors contre cette hyperdistension et expulse le contenu gazeux. 



RÉSULTATS PRATIQUES FOURNIS PAR LA DISTENSION GAZEUSE 

Par la distension de restomac ainsi pratiquée, le 
médecin obtient deux sortes de renseignements qui 
peuvent lui être très utiles dans sa pratique : tout 
d'abord, il peut se renseigner sur la valeur de la couche 
musculaire de Testomac ; de plus, il peut délimiter la 
situation de cet organe, beaucoup mieux que par les 
simples procédés d'exploration. 

1*^ Valeur de la couche musculaire de restomac 
et de son fonctionnement. — Pour l'apprécier, grâce 
à cette méthode, on part de ce principe que plus la 
musculature est atone et plus Testomac se laisse dis- 
tendre par rinsufflation. • 

Chez un sujet adulte, dont l'estomac est normal, la 

renverse sur une cuvette à eau, îï la façon d'une cloche à gaz, puis on 
introduit, dans le goulot de la bouteille, le tuyau do caoutchouc de la poire 
dont on veut mesurer la contenance. On presse alors hien complctenient 
la poire, entre les deux mains posées à plat, et on compte le nombre de 
fois qu'il faut comprimer l'instrument pour chasser toute l'eau contenue 
dans le litre. En divisant les i .000 centimètres cubes de ce dernier, par 
le nombre de poires, on sera renseigné sur la contenance de celle-ci. 



iG MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



cavité gastrique ne tolère pas plus de 700 à 900 cen- 
timètres cubes d'air ; dans les cas d'atonie gastrique, on 
pourra en introduire 1.200 à i.Soo; dans les cas de 
grande dilatation gastrique, par sténose, on peut en 
injecter jusqu'à 3 à 4 litres et même plus. 

Dans d'autres cas moins fréquents, Testoinac ne 
pourra recevoir qu'une très petite quantité d'air (moins 
de 5oo centimètres cubes) : on en conclura qu'il existe 
une hypersthcnic gastrique dont il faudra rechercher la 



cause * 



2° Délimitation de r estomac. — Lorsque la 
cavité gastrique est distendue par Tair, il est beaucoup 
plus facile de repérer la situation exacte de l'estomac. 
Dans les cas où les parois de l'abdomen sont minces, 
on voit très nettement les limites de l'estomac se des- 
siner sous la peau. Si les muscles abdominaux ou le 
pannicule adipeux sont développés, l'inspection et lapal- 
pation seront insuffisantes ; on aura recours alors à la 
percussion, qui est rendue beaucoup plus facile, par la 
distension gazeuse de restomac. 



II 
GASTRO-DIAPHANIE 

Celle luélliodc consiste à introduire, dans 1 estomac, 
une ampoule électrique montée sur un tube souple, à 
l'intérieur duquel passent les fils. Il faut faire péné- 
trer la lampe dans un estomac préalablement lavé et 
dans lequel on a laissé environ un demi-litre d'eau. 
La lampe introduite, on fait passer le courant et si l'on 

' Avec une poire de thermo-cautère jaugée par la façon simple que nous 
avons indiquée, et en ayant soin — pour insufTler l'estomac — de vider 
complètement la poire en la comprimant entre les deux mains, on calcu- 
lera facilement la quantité d'air contenu dans l'estomac. 



DISTENSION GAZEUSE DE L ESTOMAC '2^ 

a eu soin de mettre le malade dans une chambre noire, 
on peut voir Testomac, clair et lumineux, se dessinant 
sur la paroi abdominale. Ce procédé donne donc 
des résultats, en quelque sorte, analogues à la distension 
gazeuse, mais nécessite une instrumentation moins 
simple. Néanmoins, il a pour lui Tavantage de montrer 
les limites de Testomac, même dans les cas où le panni- 
cule adipeux est épaissi. De plus, on peut, dans certains 
cas, soupçonner l'existence d'un néoplasme, s'il existe 
une opacité en un point quelconque de la paroi trans- 
lucide de l'estomac. 

A rheure actuelle, où l'on est susceptible d'avoir des 
renseignements sur l'état de l'estomac par tant de pro- 
cédés précis, on peut dire qu'il s'agit là d'une méthode 
qui, malgré qu'elle soit élégante et curieuse, aura ten- 
dance a être de plus en plus délaissée. 

III 
6ASTR0SG0PIE 

L'examen de l'estomac par la vision directe, constitue 
au contraire un procédé d'avenir qui restera, il est vrai, 
toujours aux mains des spécialistes, en raison des appa- 
reils nécessaires et des diflicultés inhérentes à la méthode. 
Mais le médecin, dans un cas à interprétation difficile, 
doit connaître l'existence de cette méthode et savoir les 
renseignements qu'il est en droit de lui demander. 

D'après le professeur Moure, qui a récemment écrit 
un article très documenté sur a l'examen gastrosco- 
pique », il semble que c'est surtout le diagnostic de 
cancer de la région pylorique qui pourra être porté 
avec précision et rapidité, grâce à cette méthode, et 
l'on peut résumer ainsi les constatations faites par cet 
auteur. 

A Vêlai normal^ le pylore offre généralement l'aspect 



'àS maladies de i/estomac et de. l'oesophage 

d'une rainure foncée, allongée, limitée par un bourrelet 
muqueux rosé qui s'agite et change de forme à chaque 
instant. 

Cette cavité est moins facile à voir et son ouverture 
est moins perceptible, quand il existe une tumeur de 
la région pylorique. 

Les lésions cancéreuses se présentent, en effet, avec 
des caractères assez nets. Dans la région atteinte appa- 
raît une surface mamelonnée plus ou mois saillante, 
ayant une coloration gris-verdâtre tout à fait spéciale, 
se détachant sur le reste de la muqueuse plus grisâtre 
et parfois infiltrée. L'aspect irrégulier et fongueux de 
la muqueuse gastrique plaide aussi en faveur de l'exis- 
tence d'un cancer. De plus, très sou veut dans ces cas, 
l'estomac contient un liquide noirâtre, ou verdâtre, qui 
contribue à teinter les lésions néoplasiques. 

Si l'on songe que ce procédé de gastroscopie est 
encore à ses débuts, il est permis d'espérer que, dans 
l'avenir, il pourra rendre au médecin des services ana- 
logues k la cystoscopie, larectoscopie, l'œsophagoscopie 
et la trachéo-bronchoscopie, etc. 



CHAPITRE III 

L'EXAMEN RADIOGRAPHIQUE 

L'examen de Testomac a Taide des rayons X a 
permis, depuis quelques années, do jirogrcsser d'une 
façon considérable dans le diagnostic et la thérapeutique 
des afîections de Testomac : les autopsies, les opérations 
chirurgicales, l'évolution des maladies ayant apporté 
un contrôle affirmatif aux résultats obtenus, on peut 
dire qu'il s'agit là d'une méthode de précision. 



L EXAMEN RADIOGRÂPHIQUE '29 

Sans entrer ici dans les détails de la technique et de l'instrumen- 
tation, nous dirons qu'il doit y avoir, dans tout examen de Testomac 
à l'aide des rayons X, deux temps nécessaires : i^ la radiographie 
qui nous fixera sur l'analomie de l'estomac, ses rapports et au 
hcsoin — grâce à la radiographie rapide — sur un temps de l'acte 
digestif; a" lexamen radioscopique, correspondant à la physiologie 
de l'estomac, nous le montrant dans sa vie, ses contractions et sa 
valeur au double point de vue de son remplissage et de son éva- 
cuation. On se sert, habituellement, pour rendre l'estomac opaque, 
d'un lait de bismuth qu'on fait avaler au malade. Il contient en 
général de 40 à 100 grammes de carbonate de bismuth, dans 
aoo grammes d'eau, auxquels on ajoute 40 grammes de sirop de 
gomme. On peut ainsi très aisément étudier le volume, la situation, 
la mobilité, la déformation, la contraction et l'évacuation de l'es- 
tomac. 

I 
ESTOMAC NORMAL 

Nous étudierons d'abord Testomac normal ou du 
moins le type d'estomac le plus fréquemment observé, 
chez les gens n'ayant ni passé ni présent gastrique 
pathologique. Car il est bien évident que l'estomac, 
comme tous les réservoirs de l'organisme, ayant une 
capacité virtuelle à Tétat de vacuité, n'aura qu'une 
forme dépendant de son contenu et des organes voisins. 
Or il en est de l'estomac comme de la vessie, leur 
capacité est impossible à déterminer d'une façon 
normale par le fait seul que cela est une chose toute 
individuelle et que deux êtres parfaitement sains 
pourront avoir, pour ces organes, des capacités 
physiologiques très différentes. 

C'est dans la station debout (la plus fréquemment 
employée pour l'examen aux rayons X), puis dans la 
station couchée (qui correspond le mieux à l'examen 
clinique ou à l'acte chirurgical), puis dans la position 
ventrale, que nous examinerons nos malades. 

io Forme et situation. — .1) Sur le sujet debout, 



3o MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

selon Aubourg et Lebon, à qui nous empruntons cette 
description, Testomac normal à Tétat de vacuité n'est 
indiqué sur Técran fluorescent que par une zone claire 
qui représente le premier segment du viscère, la portion 
sous-diaphragmatique remplie de gaz et correspondant 
à la grosse tubérosité. 

Lorsque la bouillie bismuthée a franchi le cardia, 
s'insinuant entre les parois de Testomac accolées, elle 
dessine les segments moyen et inférieur, rendant la 
poche à air plus nettement visible. 

Au-dessous de la poche à air qui est au niveau de la 
1 2® dorsale, en forme de dôme, se trouvent les segments 
moyen et inférieur, le premier étant tout entier à 
gauc-lie de la ligne médiane à grand axe à peu près 
vertical, le deuxième, très court, à axe descendant vers 
la droite et la ligne médiane, souvent réuni au segment 
moyen par une portion horizontale très courte. 

L'estomac prend ainsi la forme d'un J majuscule, 
tout entier contenu dans Thypochondre gauche. Son 
corps correspond aux r°, 2*^, S**, 4^ vcrtèfcres lombaires 
et son bas-fond à la 4° vertèbre lombaire; la région 
pylorique correspondant à la partie médiane ou gauche 
du corps de la 3® vertèbre lombaire. 

Bien que Leven et Barre t déclarent que restomac 
n'est normal, comme forme, que si l'orifice pylorique est 
situé au point le plus déclive de l'estomac, il semble 
néanmoins que la forme en J soit la plus fréquente et 
que la présence d'un cul-de-sac dans la région pylo- 
rique soit à peu près constante, à partir de i5 ou 20 ans. 

B) Décubitus ventral. — Lorsqu'on fait une radio- 
graphie d'estomac d'un malade en décubitus ventral, 
on est frappé par ce fait que l'estomac prend une direc- 
tion plus oblique, le pylore se reporte vers la droite, 
la poche à air demeure assez souvent visible, la masse 
bismuthée paraît fragmentée, les bords do l'estomac plus 



L EXAMEN RADTOGnAPHlQVE il 

nu moins irrégulièrement plissés. Ici, comme dans le 
décubilus dorsal, la grande courbure est animée de con- 
tractions nettes ; aussi voit-on l'intestin grêle se remplir 
beaucoup plus vite que dans la station verticale. 



m 






KiB. I et u, — Ha].i«rl. do Ve> 
1 . E^lonmc lu sur le malade d 

ils retient cependant eii deliors du gril coilil et tonl eccesiibli» a la palpallun. 
landi) que la plua grande partie de la lace anl^rieura «l de« bords icaiiclio et 
droit sont cieti^ par le gril ciMtal tt ne sont pas accessible» |iar la jialpaliuii 



C) Décubitus DORSAL. — Suf le sujclcouchc cu décu- 
bitus dorsal, l'estomac apparaît comme une masse 
plobuleust; ; la région pylorique est remontée au niveau 
de la partie médiane ou paucbc du corps de la a' vertèbre 



3'2 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



lombaire, la plus grande partie de T estomac étant 
cachée sous les fausses côtes gauches. On comprend, 
dès lors, que Fexploration clinique de la face antérieure 
deTestomac n'est logique que dans la position debout. 
On peut dire, en un mot, que le bas-fond de Testomac 
est chez Tadulte, dans 85 p. loo des cas, nettement 
pelvien dans la station debout et devient abdominal 
dans la station couchée. 

Ces déplacements de forme, de situation et de rap- 
port s'expliquent par la très grande mobilité de Testo- 
mac, s'augmentant, comme nous le verrons, suivant le 
poids des viscères et Tétat fonctionnel de la sangle mus- 
culaire abdominale. 

Disons tout de suite que Testomac de la femme est 
en général plus long, toutes proportions gardées, que 
celui de Thommc, avec une tendance à avoir un cul-de- 
sac pylorique plus accentué et cela aussi bien chez la 
jeune fille de la ville que chez la paysanne, en dehors 
de toute influence possible du corset. 

Mais il est bien évident que cette description de 
Festomac normal et de ses points de repère n'est 
qu'approximative, car rallongement de l'estomac dans la 
station debout se mesurera surtout par sa hauteur. La 
situation basse du bas-fond n'aura pas d'importance si, 
par exemple, le diaphragme est abaissé. D'autre part, 
un petit estomac peut être allongé et un estomac peut 
être normalement grand. 

Il peut être parfaitement normal si son remplissage 
se fait normalement et si ses contractions se font aussi 
normalement. En un mot, et comme toujours, l'ana- 
tomie de Testomac n'a pas une grande importance pour 
connaître de la normale, et c'est à la physiologie — 
que va nous montrer la radioscopie clinique — qu'il faut 
nous adresser. 

S^ Remplissage, — Lorsqu'on donne à boire, à un 



L EXAMEN BADIOGIIAPHIQLE '33 

sujet normal, une petite quantité de lait de bismuth, on 
voit que Testomac se remplit très vite, et Ton a la vision 
très nette de toute la portion tubulaire verticale, mince 
et étroite, sous-jacente à la poche à air en dôme et vue 
nettement en clair. L'estomac normal adapte constam- 
ment ses parois à son contenu, dans toute sa portion 
tubulaire. 

3^ Contractions. — Si on fait boire alors au sujet 
2 à 3oo centimètres cubes de lait de bismuth gommé, on 
voit des contractions se produire, presque aussitôt après 
l'arrivée du liquide dans la cavité gastrique. Elles se 
montrent, en général, sur le bord inférieur (grande cour- 
bure) un peu au-dessus de la partie la plus déclive. En 
un point, on voit se produire, sur la grande courbure, 
un sillon plus ou moins profond qui se déplace lente- 
ment vers le pylore, tandis que, en face de lui, sur la 
petite courbure, se forme un sillon moins perceptible. 
Le déplacement de ces deux encoches, supérieure et infé- 
rieure, donne l'impression d'une ondulation se pro- 
pageant de la gauche à la droite du sujet. 

Au voisinage du pylore, les deux incisures viennent se 
rejoindre, formant une sorte de poche, antre pyloriquc, 
séparant du contenu stomacal une masse importante. A 
ce moment le pylore s'ouvre, donnant passage au bol 
alimentaire ; une petite partie de cette masse franchit le 
pylore et la partie la plus considérable retombe dans 
l'estomac, se mélangeant au chyme. Il y a environ trois de 
ces grandes contractions par minute. On peut en aug- 
menter la fréquence par le massage, la station couchée, 
et l'absorption de quelques gouttes de teinture de noix 
vomique. 

Ces contractions peuvent parfois s'arrêter brusque- 
ment dans leur mouvement et on voit un spasme se 
créer, se maintenir ou disparaître sous nos yeux. Par- 
fois on voit des estomacs animés de contractions vio- 






Ha maladies dk l estomac et de i/oesophage 



lentes péristaltiques et anti-péristal tiques presque inces- 
santes : c'est ce que Leven et Barret ont décrit sous le 
nom de chorée de l'estomac. 

. 4^ Manœuvres concomitantes à r examen radios- 
çopique destinées à évaluer la valeur fonction- 
nelle de l'estomac. — A) On peut, en disant au malade 
de contracter son abdomen par une inspiration profonde, 
voir remonter Testomac de 5 à 6 centimètres et con- 
naître ainsi la valeur du diaphragme et de la sangle abdo- 
minale. 

B) On peut, de plus, par la manœuvre indiquée par 
Chélaïditi, de Vienne, combiner Texamen radiosco- 
pique et le palper stomacal . Après une expiration pro- 
longée, on commande au malade de faire une inspi- 
ration forcée, mais en bouchant le nez et en fermant la 
bouche, on palpe Tabdomen sous Técran et Ton obtient 
ainsi des renseignements précieux sur la mobilité de 
Testomac, ainsi que sur la valeur de la sangle abdomi- 
nale. On obtient couramment, sur un estomac normal, 
des ascensions de la limite inférieure de l'estomac 
variant de 6 à i5 centimètres. 

C) Enfin, avec Lebon et Aubourg, on peut adjoindrai 
l'examen radioscopique Télectrisation de l'estomac et 
connaître ainsi la valeur de la musculature de ror- 
gane. L'endogalvanisation, avec un courant de lo à 
i5 milliampères, donne lieu à de nombreuses et puis- 
santes contractions, utiles à constater, dans bien des 
états pathologiques de l'estomac. 

5^ Évacuation de l'estomac. — Avant de déter- 
miner les causes qui peuvent accélérer ou retarder l'éva- 
cuation de l'estomac, il convient de préciser la durée 
normale du séjour du lait de bismuth, généralement 
employé en France pour les examens aux rayons X, 
c'est-à-dire celui qui contient 2jo centimètres cubes 



i/eXAMKN BADIOGHAPHIQUE 35 

d'eau légèrement gommée et loo grammes de carbo- 
nate de bismuth. On peut dire que, chez un sujet normal 
adulte, ne présentant aucun passé gastrique, l'évacuation 
du lait de bismuth est complète après un temps qui 
varie de i heure et demie à 3 heures, dernière limite. 
Même ce temps de 3 heures dénote déjà une diminution 
notable du tonus stomacal. 

Si au lieu d'eau gommée on emploie, avec le bismuth, 







3 4 :") 6 

Fig". 3, 4, 5, 6. — Les quatre types creslomac (d'après Schlesinger). 
3, hypertoniqiie ; 4, orthotonique ; 5, hypotonique ; 6, atonique. 

soit de la bouillie, soit du riz, soit du chocolat, plus encore 
un repas complet, la durée deTévacuàtion, chez un sujet 
normal, peut se prolonger bien au delà du temps où 
l'examen par le médecin est possible : il ne faut pas 
oublier, en effet, que l'évacuation doit être étudiée sans 
que le malade prenne, par la suite, quoi que ce soit de 
solide ou de liquide, tant que les ombres bismuthées 
persistent encore dans Testomac. Il est donc beaucoup 
plus simple de prendre le réactif-étalon qui s'évacue le 
plus rapidement, pour juger de la durée d'évacuation 
et il suffit alors de regarder ainsi les malades six fois 
environ en trois heures. 

Certains auteurs ont cru pouvoir préjuger du fonc- 
tionnement de l'estomac par la forme môme. Il faut 
rappeler que Schlesinger a décrit quatre types d'es- 
tomac : 



3G MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

Le premier hypertonique, en corne de bœuf, se vidant 
en 2 ou 3 heures ; le second, tonique normal, se vidant 
en 3 ou 4 heures ; le troisième, hypo-tonique, en cro- 
chet, se vidant en 5 heures ; le quatrième, atonique, se 
vidant en 5 ou 6 heures. Ces schémas de Schlesinger, 
sembleraient donner une concordance entre la forme 
anatomique et la physiologie d'évacuation. Il faut dire, 
au contraire, que la forme anatomique de F estomac ne 
correspond nullement aux temps d'évacuation. 

Un estomac dont la paroi réagit peu, qui n'adapte 
pas sa cavité à son contenu et laisse le lait de bismuth 
s'accumuler dans son bas -fond, lequel peut descendre 
notablement dans la position debout au-dessous de la 
crête iliaque, en un mot, un estomac dilaté ou un estomac 
hypotonique peut se vider en un temps relativement 
court, en moins de deux heures. 

Les temps de lévacuation ne sont certainement pas 
fonction de la for me de l'estomac. 

On pourrait objecter qu'en donnant aux malades un 
simple lait de bismuth, on les place dans des conditions 
toutes particulières^ peu propres à fournir des rensei- 
gnenients précis sur Tétat du muscle gastrique. 

Mais, en donnant à tous les patients indistinctement 
la même quantité de bismuth tenue en suspension dans 
la même quantité d'eau gommée, sans aliment solide, on 
emploie le seul moyen qui permet de comparer entre 
eux les résultats obtenus. 

On en arrive donc à cette conclusion, que seule la 
rapidité de Tévacuation permet d'apprécier l'état de la 
fonction du muscle gastrique. On la considérera comme 
normale si la bouillie bismuthee a quitté Testomac en 
moins de trois heures. 



L EXAMEN RADIOGRAPHIQUE 



II 

EXAMEN RADIOGRAPHIQUE DES ESTOMACS MALADES 





Fif?. 7. — 
(l'estomac 
Barret) . 



Dilatation 
(d'après 



i^ Dilatation. — L'étude du remplissage de Tes 
lomac fournit seule (Leven et Barret) 
le moyen de s'assurer si un estomac 
est dilaté ou non. L'estomac dilaté 
a en effet une cavité réelle, perma- 
nente ; le liquide absorbé s'accumule 
dans le fond de l'organe et il faut 
une quantité beaucoup plus consi- 
dérable pour atteindre le niveau 
qu'atteindrait une très petite quan- 
tité dans un estomac normal. On 
constate, en même temps, par le fait 

seul du poids du 
liquide accumulé 

dans le cul-de-sac inférieur, un ré- 
trécissement moyen temporaire qui 
tend à donner à l'estomac la forme 
biloculaire. Mais, par le palper sous 
récran, en refoulant la quantité do 
liquide du cul-de sac inférieur dans 
la portion moyenne, on voit le ré- 
trécissement moyen disparaître à la 
longue. Alors qu'un estomac nor- 
mal se videra de son lait de bismuth 
gommé en un temps variant de 
3 heures à 5 heures et demie, un 
estomac dilaté ou disloqué mettra 
un temps beaucoup plus long à se vider. 



Fijf. 8. — Estomac 
hilooulaire. Ortho- 
diagramme do Bar- 
ret. 



* Nous reviendrons sur cette question, à propos de l'élude de chaque 
maladie prise en particulier ; mais il nous a semblé utile do grouper ici, 
d'une façon schématique, tous les renseignements que peut fournir Texa- 
men radiographique en cas de maladies de l'estomac. 



38 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

2^ Estomac biloculaire. — Lorsque, malgré cette 
manœuvre, Festomac reste rétréci à sa portion moyenne, 
on peut dire que Ton se trouve en présence d'un estomac 
biloculaire vrai, d'un .estomac en sablier. 

3^ Ptôse. — On peut en constater deux catégories 
de cas : dans les premiers, le palper sous Técran nous 
fait constater qu'on parvient à remonter le bas-fond 
de Festomac en faisant inspirer profondément le malade ; 
dans la ptôse vraie, le bas-fond ne remontera que très 
peu par cette manœuvre, parce que la sangle abdomi- 
nale est mauvaise et, en général, que Testomac est 
attire en bas par les autres organes abdominaux égale- 
ment descendus. Ces estomacs ptosés, avec grand bas- 
fond, non seulement sont augmentés dans leur hauteur 
mais ont également leur pylore ptosé, s'accompagnant 
en général d'un glissement des deux premières parties 
du duodénum et il n'a pas été très rare de constater des 
pylores ptosés douloureux qu'on avait pris pour des 
appendicites par le fait seul qu'ils occupaient le point 
,. de Mac-Burney (Leven et Barret). 

X^^^S. 4<* La sténose du pylore^ s'op- 

^^m posant à l'évacuation de Festomac, se 

^m complique vite de stase et de dilala- 

^ ^B tion. Selon l'excellente méthode de 

^L^^^ Leven et Barret, l'ingestion d'une 

^■^^^ \ faible quantité de bismuth lycopodé, 

^^^9 / flottant dans Festomac sur le liquide 

^, . qui s'y trouve, indiquera vite la pré- 

fions vioiouies dans scuce d un liquidc de stasc, SI 1 exa- 

uno sténose ncento n^eu cst fait sur uu malade à jeun. 

(d'après Lèvon vi rp . i i . . • 

\y^yyy^.^\ lant que la musculature gastrique 

garde une tonicité suffisante, elle 
luttera contre l'obstacle pyloriquc. Aussi pouvons-nous 
observer, dans le cas de sténose non cancéreuse, des 
contractions énergiques, plus xiolentcs que les nor- 



L EXAMEN UADIOGHAPIIIQLE ii) 




jnales, péristaltiques et anlipéristalliques, fait qui n'exis- 
tera plus dans le cancer du pylore où Tinfiltration can- 
céreuse, entraînant une rigidité des parois, amène très 
rapidement une immobilité gastrique. . 

5** Cancer. — • Dans les cas de cancer de l'estomac, là 
radioscopie viendra singuliè- 
rement en aide à la clinique. 
Le simple palper abdominal ne 
donnera bien souvent rien, 
alors que le palper sous Técran 
sera nettement affirmatif. Il 
faudra d'abord faire avaler au 
malade lentement le lait bis- Fijc. lo. — Tache claire 

muthé, de manière à voir si la "qu^ """ '"''''' ^'^ 
descente se fait normalement, 

et ne se fait pas avec certaines sinuosités indiquant soit 
une saillie de tumeur intra-stomacale, soit une rigidité 
de la paroi. 

De plus, une tumeur assez volumineuse empiétant, 
par son volume, sur la cavité stomacale, fera qu'à son 
niveau le lait bismuthé sera en moindre épaisseur et que 
sa présence se traduira par une masse claire. 

Enfin, le palper stomacal nous permettra d'apprécier 
la souplesse de la paroi stomacale. Si en un point il y a 
tumeur ou infiltration cancéreuse, la rigidité de la paroi 
se traduira, sous l'influence du reflux du liquide, par 
une immobilité locale et une déformation de l'estomac 
très caractéristique, que, comme nous l'avons dit plus 
haut, soulignera encore Tétudc des contractions gas- 
triques se faisant, avant la période de dilatation complète, 
en tous les points de l'estomac, sauf au niveau où la 
paroi, pour une cause quelconque, est devenue rigide. 
A ce point, on constate souvent une encoche immuable à 
opposer aux encoches de contraction qui, elles, sont 
temporaires. 



/|0 MALADIES DE LESTOMAC ET DE lŒsOPHAGE 



6^ Ulcère de ïestomac. — L'examen radiosco- 
pique, dans l'ulcère de Testomac, donne des renseigne- 
ments : par le palper qui permet de Jocaliser la douleur à 
l'estomac et non au niveau du plexus solaire comme 
cela a lieu dans les dyspepsies nerveuses. Néanmoins, 
en raison de la diffusion de la sensibilité abdominale et 
de la répercussion dans le plexus solaire des irritations 
j)arties de l'estomac, la superposition exacte du poinl 
douloureux et de la lésion décelée par la radioscopie 
sous forme d'une tache de bismuth n'est pas absolu- 
ment constante. En tous cas, un point douloureux 
quelconque ne peut indiquer une lésion ulcéreuse, que 
s'il accompagne l'estomac ou le pylore dans tous ses 
mouvements, ce qu'on peut constater par la manœuvre 
de relèvement de Chélaïditi et par l'examen du^nalade 
en position debout et couchée. 

11 n'est pas rare aussi de constater la présence d'un 
ulcère de l'estomac par le fait d'une tache noire bis- 
muthée parfois entourée d'une zone claire. 

7^ Péri-gastrites. — Qu'elles soient causées par 
un cancer, un ulcère en évolution ou guéri, ce sont sur- 
tout les adhérences et les périgastrites que montrera 
nettement la radioscopie. Tout alors peut se voir : que ce 
soient modifications dans la forme, la situation ou la 
direction de l'estomac, depuis la simple fixité de l'es- 
tomac en un point qu'on décèle par le palper ou le 
déplacement du malade, jusqu'à la déformation com- 
plète de l'estomac ou sa réduction à un simple moignon. 
Il peut en être ainsi dans toutes les affections et les 
tumeurs de l'abdomen, où l'examen radioscopique de 
l'estomac pourra nous donner de précieux renseigne- 
ments, pour préciser si la tumeur décelée au palper 
clinique est dépendante de l'estomac ou non, lui adhère 
ou le laisse libre. 

8'^ Aérophagie. — Lorsqu'on examine l'estomac 



l'examen RADIOGRAPIIIQLE /|I 

d'un grand aérophage, on s'aperçoit d'abord deTénorme 
proportion de la poche à air. La voûte diaphragma tique 
gauche, normalement plus basse que la droite, est souvent 
tellement surélevée que si on fait mettre le malade de 
profil, on peut voir une poche à air nettement rétro- 
cardiaque et on comprend aisément alors, lorsqu'on voit 
une pointe de cœur battre en plein dans cette poche 
pneumatique, combien la compression cardiaque peut 
se faire et entraîner tous les symptômes d'angoisse et 
de syncope si fréquents dans ces cas. Chaque fois que 
le malade éructe, on peut voirie niveau du liquide (que 
ce soit salive déglutie, ou bismuth ingéré) baisser dans 
la portion tubulaire de l'estomac, tandis que la poche à 
air augmente transversalement et que le dôme diaphrag- 
matique bombe, la limite inférieure du foie apparaît, 
se détachant sur le clair de la poche à air. 

D'autres fois, il s'agit de malades chez qui Taérophagie 
est moins nette. Ou bien leur déglutition d'air se 
localise quelque temps dans l'œsophage et est retenue 
alors par un spasme du cardia. Si on examine à ce 
moment la région œsophagienne, on peut constater 
une clarté considérable entre les ombres de la masse 
aortique et de la masse vertébrale. Puis brusquement 
le cardia est vaincu, le clair œ»sophagien s'efface en même 
temps que la poche à air augmente. Chez tous ces malades, 
Tabdomen présente par places une clarté inusitée car 
Tair de Tostomac franchit le pylore, venant gonfler tout 
rintestin. 

III 

£TUDE DE L'ÉVACUATION GASTRIQUE 
SOUS L INFLUENCE DES DIVERSES THÉRAPEUTIQUES 

ET A L'ETAT PATHOLOGIQUE 

i"" Etude des résultats des opérations chirur- 
gicales sur r évacuation gastrique. — La radios- 
copie, en plus des constatations précédentes, nous aide 



4^ MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L GKSOPHAGE 



à apprécier les résultats de la chirurgie gastrique. Chez 
tous les gastro-entérostomisés, on aura intérêt au 
bout de quelque temps à vérifier le fonctionnement de 
Tanaslomose et Ton a pu ainsi constater, d'une manière 
générale, que la bouche stomacale fonctionne toujours 
si la sténose pylorique est très serrée, car sans cela, si 
le pylore est perméable, c'est par lui que Festomac se 
videra : aussi peut-on dire que la gastro-entérostomie 
est une opération inutile quand il n'y a pas sténose 
du pylore. 

2^ Applications à V étude des moyens de conten- 
tion de l'estomac. — Dans la thérapeutique médicale, 
la radiographie nous viendra également en aide ; et 
lorsqu'on aura placé soit une sangle de Glénard pour 
remonter un côlon ptosé, soit une ceinture hypogas- 
triqne à pelote pneumatique d'Enriquez ou de Char- 
naux, quelle importance n'y aura-t-ii pas à constater 
si ces apj)areils ont bien reflet que nous désirons : si 
Tintcstin vient soutenir le pôle inférieur de Testomac, 
si Teste )mac sullisammcnt remonté n'a plus de peine à 
s'évacuer, si le pylore est en place et fonctionne sans 
tiraillements. 

3° Application à l'étude de l'action des médi- 
caments sur la mobilité gastrique. — -4) Huile. — 
Si Ton fait boire à un malade un mélange de aSo centi- 
mètres cubes d'huile blanche et de loo grammes de carbo- 
nate de bismuth, on remarque que, un quart d'heure après 
ringestion, aucune ombre intestinale ne se montre sur 
l'écran fluorescent, et qu-'au bout de 3 heures Tintestin 
grêle n'est marqué, sur un cliché, que par de vagues 
ombres disséminées en plusieurs points; 26 heures 
après l'absorption, l'estomac peut ne pas s'être encore 
complètement vidé. 

L'huile diminue donc très notablement les contrac- 
tions gastriques, aussi n'est-il pas illogique de donner 



LEXAMEN HADIOGRAPHIQUË 4^ 

aux malades, souflTrant d'ulcère gastrique, de Thuile 
ordinaire pour immobiliser Testomac. 

B) Bicarbonate de soude. — Il n'était nécessaire, 
pour montrer son efficacité au point de vue moteur, 
que de fixer radiographiquement les évacuations de 
repas déterminés, dans les conditions de temps iden- 
tiques, suivant qu'on leur associait ou non une propor- 
tion connue de sel alcalin. 

Binetet Lebon ont donc fait prendre le repas d'Ewald 
ordinaire à un certain nombre de sujets, à jeun depuis 
i4 heures au moins. Dans les 200 centimètres cubes 
d'eau de ce repas, ils mettaient en suspension 
5o grammes de carbonate de bismuth. L'examen était 
fait et le cliché pris, autant que possible, une heure 
après, en tous cas en un temps minutieusement fixé. 
A quelques jours de distance, on redonnait le repas 
d'E wald également bismuthé, mais on le faisait précéder, 
une demi-heure avant, de l'ingestion de 2**'',5o, 
5 grammes ou i o grammes de bicarbonate de soude en 
solution dans 10 grammes d'eau. Ces mêmes doses 
étaient parfois dissoutes dans les 2 5o centimètres cubes 
d'eau du repas et ingérées en même temps que lui. 
D'autres fois, enfin, on substituait au repas d'Ewald 
un simple lait de bismuth contenant du bicarbonate de 
soude. 

Pour permettre d'apprécier exactement le degré de 
l'évacuation gastrique, les auteurs ont toujours eu soin 
de mesurer, sur les clichés, la dislance qui séparait la 
partie la plus déclive du bas-fond stomacal d'une ligne 
horizontale rejoignant la partie la plus élevée des deux 
crêtes iliaques. Cet élément de contrôle précis s'allie 
nécessairement à l'élude forcément moins exacte et plus 
difficile à fixer de la replétion intestinale, pour juger 
en tout état de cause de l'importance du passage pylo- 
riquc. 



44 MALADIES DE l'eSTOMAG ET DE L^ŒISOPHAGE 



Le premier résultat qui ressort, avec évidence, de ces 
recherches, est celui de l'influence favorable exercée par 
le bicarbonate de soude sur Tévacuation gastrique. Dans 
75 p. 100 des cas, l'évacuation des repas d'Ewald, pré- 
cédée ou additionnés d'une solution bicarbonatée, a été 
sensiblement plus forte que celle de repas simples. 

Donc, d'une manière générale, le bicarbonate de 
soude accélère l'évacuation stomacale. 

Cette influence semble se manifester d'autant plus 
fortement que le taux de l'acide chlorhydrique est plus 
élevé. Le bicarbonate manifeste une action excito- 
motricc directement proportionnelle à l'intensité delà 
sécrétion glandulaire. Tout au contraire les eflets éva- 
cuatcurs réalisés par le sel alcalin sont réduits au mini- 
mum, chez les individus présentant les chiffres de 
chlorhydrie les plus faibles. 

Les elîets o\cito-moteurs du bicarbonate de soude 
peuvent être attribués, en partie au moins, à l'acide 
carbonique naissant qu'il dégage . Dans les quelques cas, en 
effet, où Ion a pu, sans modifier le taux de Tacidité du 
milieu gastrique, introduire CO* sous cette forme, cette 
introduction suflîsait nettement à elle seule pour pro- 
duire un passage pyloriquc plus abondant. 

Ajoutons enfin, que le moment d'administration du bi- 
carbonate de soucie semble indifférent pour Tévacuation 
stomacale, et que la dose de 5 grammes est celle qui déter- 
mine les résultats les plus appréciables. La dose de2^',5o 
])roduit des effets souvent moindres. Néanmoins cette 
dose minime est préférable à la dose considérable de 
10 grammes qui peut agir comme inhibito-motrice. 

L'examen radiologique a donc permis d'établir ce 
point important, au point de vue pratique, que le 
bicarbonate de soude agit comme un excitant puissant 
de la musculature gastrique et contribue efficacement 
à l'évacuation de l'estomac. 



L EXAMEN KADIOGRAPHIQUE 4^ 



C) Fiel de boeuf. — On sait que la bile introduite 
dans Testomac, avant ou après le repas, ne produit 
aucun trouble digestif. Dastre a montré que les ani- 
maux soumis à cette expérience ne vomissent pas et 
ne paraissent nullement incommodés. Oddi a obtenu 
des résultats analogues et a constaté que l'abouchement 
de la vésicule biliaire dans Testomac n'était suivie 
d'aucun accident et entraînait même une augmentation 
de l'appétit. 

Cependant, les recherches d'Aubourg et Lebon per-» 
mettent d'afSrmer qu'il est inexact de prétendre que 
la bile n'entrave nullement la digestion gastrique. 

Ayant fait absorber, à plusieurs sujets, des doses de 
fiel de bœuf eu poudre variant de o^%5o à 3 grammes, 
ils ont noté un léger relard de l'évacuation, surtout avec 
les doses de 2 et 3 grammes. Ce retard n'a rien qui 
doive surprendre. La réaction de la bile est en général 
alcaline, parfois, il est vrai, faiblement. Le fiel de bœuf 
a, chez les patients, agi comme alcalin, saturant, immé- 
diatement après son introduction, l'acide chlorhydriquc 
qui se trouve dans l'estomac. Incapable de produire 
une excitation glandulaire, il est resté dans l'estomac 
comme un corps inerte ; à son contact, le réflexe acide 
du pylore s'est trouvé annihilé. 

D) Substances salines en solutions un peu con- 
centrées. — Elles retardent constamment l'évacuation 
gastrique. Le travail de l'estomac consiste, en efiet, en 
partie à amener ces solutions introduites dans la cavité, 
à l'état d'une solution voisine del'isotonie. 

a) Un lait de bismuth additionné de 3o grammes de 
sulfate de magnésie ne dessine pas les amas grêles au 
bout d'une lieure. On ne trouve dans l'intestin grêle 
que quelques petits amas de matières. Il semble qu'en 
arrivant dans l'estomac le liquide a surpris le pylore 
entr'ouvert et en a profité pour se glisser dans le duo- 



/{G MALADIES DE LESTOMAC ET DE l'oESOPHAGE 



dénum. Immédiatement après, le sphincter pylorique 
s'est contracté et a empêché tout nouveaij passage. Au 
bout de 2 heures 1/2, le repas bismuthé rempKt encore 
l'estomac. La contracture du pylore est moins prolongée 
et le retard apporté à Tévacuation stomacale est légère- 
rement plus faible lorsqu'on diminue de 10 grammes la 
dose de sulfate de magnésie. Cependant, même avec 
i5 grammes et 10 grammes, on trouve, 2 heures 
après ringestion d'une bouillie de bismuth sulfatée, 
une très notable quantité de liquide dans la cavité 
gastrique. 

b) Le citrate de magnésie se comporte d'une façon 
identique. 

Le premier effet de ces deux sels purgatifs en solutions 
concentrées, introduites par la voie buccale, est donc une 
purgation gastrique. 

c) L absorption d'un lait de bismuth dans lequel on a 
fait dissoudre 3o grammes de sulfate de soude retarde 
moins le passage intestinal qu'un Jait de bismuth ren- 
fermant 3o grammes de sulfate de magnésie. 

d) Une solution bismuthée de chlorure de sodium est 
loin d'être isotonique, une solution isotonique repré- 
sentant la concentration habituelle du milieu sanguin, 
appliquée à la température de ce milieu. Aubourg et 
Lebon ont néanmoins constaté qu'une solution chlo- 
rurée, même de concentration élevée, quitte assez rapi- 
dement Testomac. Le chlorure de sodium et Facide 
carbonique paraissent être deux facteurs essentiels (T exci- 
tation de la musculature stomacale. 

Dans leur étude sur les différentes substances purga- 
tives, Lebon et Aubourg ont constaté également une 
diminution dans la rapidité de Févacuation de l'estomac 
avec le sirop nerprun, la bourdaine, le cascara la 
mauve, l'eau -de -vie allemande, etc. 

Le degré de concentration des diverses solutions 
introduites dans l'estomac n'est pas seul à considérer, 



L EXAMEN RADIOGHAPHIQLE 47 

pour expliquer leur stagnation plus ou moins prolongée 
dans la cavité gastrique. Il faut vraisemblablement 
faire encore intervenir le volume des molécules des 
corps employés, leur complexité et Faction de ces corps 
sur les tuniques musculaires. 

Au résumé, il faut retenir, au point de vue pratique, 
que chez un sujet normal l'évacuation d'un lait de 
bismuth qui dure de i heure 1/2 à 3 heures, peut être 
activée (bicarbonate de soude) ou retardée parfois d'une 
façon considérable (huile, solutions salines concentrées). 

4^ Diminution pathologique de la contractilité 
gastrique. — a) L'atonie correspond à un retard d'éva- 
cuation au delà de la^ 3® heure. Mais il existe des hypoto- 
nies, dontilfaut tenir compte, qui se traduisent seulement 
par une diminution des contractions au début de l'inges- 
tion : un peu plus tard, une demi-heure ou une heure 
après, les contractions apparaissent régulières comme 
forme et comme succession. Cette absence primitive de 
tonus stomacal, suivie, l'heure d'après, de contractions 
normales, est d'une observation courante et l'on n'affir- 
mera qu'il s'agit d'atonie vraie que si l'évacuation est 
incomplète à la 3® heure et si en l'absence même de 
lésions pariétales, l'estomac fonctionne comme s'il exis- 
tait un obstacle. 

b) Dans la biloculation vraie^ il existe également un 
retard de l'évacuation gastrique. D'ordinaire, la poche 
supérieure se vide en grande partie et c'est surtout dans 
la poche inférieure que l'on trouve du liquide bismuthc 
résiduel, après la 3^ heure. 

c) Dans la sténose pylorique^ suite d'ulcrre ou d'ori- 
gine néoplasique, dans l'immense majorité des cas, 
révacuation est retardée aprèsla3'' heure. Le diagnostic 
différentiel avec l'atonie simple peut se faire dans cer- 
tains cas par la déformation persistante que l'on peut 



48 MALADIES DE i/eSTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

constater (encoche) sur un bord droit ou gauche ou 
encore par un élargissement manifeste de la région pylo- 
rique. 

5° Augmentation pathologique de la contracti- 
lité gastrique. — A côté de ces retards d'évacuation, il 
convient de placer certains cas d évacuation plus rapide : 
Leven et Barret ont montré que, . dans la chorée de 
r estomac^ l'évacuation de Testomac est très rapide. Ces 
états sont liés, sans doute, à des causes multiples, parmi 
lesquelles on peut faire rentrer certaines formes d'hyper- 
chlorhydrie et quelques cas de crises gastriques du 
tabcs. 



CHAPITRE IV 

LE CATHÉTÉRISME DE L ESTOMAC 

LES RENSEIGNEMENTS QUI EN DÉCOULENT 

POUR LE DIAGNOSTIC 

Tout médecin doit savoir, pour sa pratique, se servir 
du cathétérisme de Testomac qui pourra lui être très utile, 
comme moyen de diagnostic et comme méthode de thé- 
rapeutique. Nous n'envisagerons ici que les renseigne- 
ments d'ordre clinique qui peuvent être tirés du cathé- 
térisme, mais le mode d'emploi que nous indiquons 
ici est le même qui pourra servir pour le traitement. 
Aussi ne consacrerons-nous pas un nouveau chapitre 
de technique en étudiant la thérapeutique : nous nous 
contenterons alors de dire dans quelles maladies le lavage 
d'estomac est utile, cl dans quelles conditions il doit être 
pratiqué. 



LE CATHÉTÉhISME DE L ESTOMAC /|9 

I 

TECHNIQUE DU GÂTHËTËRISME 

Cette étude comprend nécessairement deux parties : 
la description des appareils dont peut se servir le médecin ; 
la façon d'utiliser ces appareils. 

DESCRIPTION DES SONDES GASTRIQUES 

1^ Le tube de Faucher est le plus anciennement 
utilisé : il se compose d'une sonde de caoutchouc rouge 
qui mesure i^'So de longueur et 8 à 12 millimètres 
de diamètre extérieur. Le bout gastrique est percé d*un 
orifice de même dimension que le diamètre intérieur 
et dont les bords sont arrondis pour ne pas être cou- 
pants ; à 2 centimètres au-dessus est un orifice latéral ; à 
5o centimètres de l'extrémité gastrique existe un cercle 
noir qui indique le point de la sonde qui doit affleurer 
les arcades dentaires, quand on cathétérise un estomac 
normal. L'autre extrémité du tube est terminée par une 
dilatation permettant d'y adapter un entonnoir. 

Cette sonde très pratique présente comme inconvé- 
nient de n'être pas assez résistante, ce qui rend son 
introduction assez difficile dans un certain nombre de 
cas. 

2^ Le tube de Debove n'a pas ce dernier inconvé- 
nient, car il se compose de deux portions : 

A) Une partie œsophagienne demi-rigide et lisse 
qui mesure 5o centimètres de long : son extrémité gas- 
trique, soigneusement émoussée, se termine par un ori- 
fice directement dans l'axe de la sonde ; un peu au-des- 
sus et latéralement se trouve un autre orifice long de 
I centimètre sur 4^5 millimètres de largeur. L'autre 



5o MALADIES DE LESTOMAC ET DE lŒsOPIIAGE 



extrémité est réunie, par une virole métallique, à la 
seconde portion. 

B) La partie extérieure du tube est complètement 
molle ; sa longueur est de 90 centimètres, de telle sorte 
qu'elle forme la branche longue d'un siphon, dont là 
partie œsophagienne est la branche courte. L'extrémité 
libre est, comme pour le tube Faucher, renflée en 
pavillon pour permettre Tintroduction d'un entonnoir. 

C'est avec cet appareil très simple qu'ont été faites la 
plupart des explorations gastriques. Néanmoins certains 
auteurs trouvent que le calibre intérieur du tube est trop 
étroit et préfèrent le modèle suivant. 

3^ Le tube de Frèmont présente une partie gas- 
trique dont les parois sont rigides sans être trop 
épaisses, ce qui permet qu'elle ait un calibre intérieur 
assez grand. A son extrémité gastrique, ex«istent trois 
trous dont l'un est terminal. Sa longueur est de 5o à 
60 centimètres, et à partir de 4o centimètres de l'extré- 
mité, elle présente des traits peints en noir, de 5 en 
5 centimètres, ce qui permet de savoir à quelle pro- 
fondeur on enfonce la sonde. 

La partie extérieure du tube est analogue à celle de 
Debove et elle est rejointe à la précédente par un tube 
de verre assez large, d'environ 5 à 6 centimètres de 
longueur. 

4*^ Des aspirateurs ont été proposés pour les cas 
rares où le siphon ne s'amorce pas tout seul. La pompe 
de Kassmaut est dangereuse et doit être délaissée; 
chaque auteur a proposé des modèles particuliers d'as- 
piration {poire de Frémont^ poire de Mathieu et Labou- 
lais^ Ole). 

Nous nous servons personnellement du dispositif de 
SoapaiiU qui est extrêmement simple : il se compose 
d'un tube en \ dont les branches paires ont un dia- 
mètre de I centimètre et demi environ et la branche 



LE GATHÉTÉRISME DE LESTOMAG 5l 

impaire la dimension de 2 centimètres et demi, de façon 
à pouvoir être facilement bouchée avec la pulpe du 
pouce. A une des branches paires, on adapte l'extrémité 
du tube de Debove ou de Frémont, à Tautre une poire 
en caoutchouc. Lorsque l'appareil est en place, il suffit 
de presser la poire avec la main droite puis de boucher 
la branche impaire du tube avec le pouce de la main 
gauche ; on relâche alors la poire et l'aspiration se pro* 
duit. 



MANŒUVRES DU GATHÉTÉRISME DE L'ESTOMAC 

1^ Asepsie de la sondé. — Avant d'avoir recours 
au cathétérisme de l'estomac, il sera bon d'aseptiser la 
sonde et dans ce but, ce qui est préférable c'est de 
l'introduire, pendant quelques minutes, dans de l'eau 
portée à l'ébullition. Ajoutons que, pour les malades qui 
le pourront, il est toujours préférable de se servir d'un 
tube personnel, ce qui ne contre- indique d'ailleurs 
pas la nécessité d'aseptiser la sonde avant de s'en servir. 

2° Introduction de la sonde. — Le sujet à cathété- 
riser doit être assis sur une chaise, enveloppé dans un 
drap qui l'empêche de porter les mains à la sonde, la tête 
légèrement inclinée en avant. On aura soin de demander 
au malade, dès que la sonde sera à l'entrée du pharynx, 
de faire quelques mouvements forcés de déglutition, 
puis de grands mouvements respiratoires, ce qui évite 
les efforts de vomissements. Le médecin, à cet effet, 
se place à droite du sujet, Je bras gauche maintenant 
la tête ; puis, de la main droite, il introduit la sonde 
dans la bouche, recommandant au malade la succion 
et la déglutition, cependant que la main gauche main- 
tenant le tube entre l'index et le médius, J'empêche de 
ressortir. On arrive ainsi jusqu'à l'isthme du gosier. En 
même temps qu'on recommande les grands mouve- 



5 2 MALADIES DE LESTOMAC ET DE l'oESOPHAGE 



ments respiratoires, on pousse vivement la sonde et on 
parvient ainsi aisément jusqu'à l'estomac. 

Le médecin devra toujours avoir présent à l'esprit qu'il 
s'agit là d'une exploration désagréable, pour laquelle il 
réussira d'autant mieux qu'il sera moins brusqiie dans 
ses mouvements. Il devra d'ailleurs toujours prévenir 
le malade qu'il peut avoir une sensation d'étouffement 
au moment où Ton arrive à l'isthme du gosier, et on 
devra l'engager à l'avance à faire deux ou trois grandes 
inspirations après quoi il supportera beaucoup mieux le 
cathétérisme. 



II 

RÉSULTATS PRATIQUES OBTENUS PAR 
LE GATHËTËRISME AU POINT DE VUE DU DIAGNOSTIC 

L'introduction de la sonde dans l'estomac peut per- 
mettre d'acquérir une série de renseignements : 

1^ Les dimensions de F estomac et sa situation 
qui seront indiquées par la longueur de la sonde que 
Ton introduit, mais surtout par Vinsufflation de l'es- 
tomac faite d'après la technique indiquée p. 24. 

2^ Le fonctionnement de la muqueuse gastrique 
sera apprécié par les différentes méthodes indiquées dans 
le chapitre suivant et qui, presque toutes, nécessitent le 
cathétérisme gastrique. 

3^ L'état de plénitude ou de vacuité de l'estomac, 
le matin à jeun. — C'est là un des renseignements 
qui présentent une importance considérable pour le 
médecin : si, en effet, on constate l'existence, le 
matin à jeun, d'une quantité assez considérable de suc 
gastrique dans l'estomac, on pourra porter le dia- 
gnostic de (c gastro-succorrhée ». 



LE CATHÉTÉRISME DE L ESTOMAC j3 

Si Ton constate, dans les mêmes conditions, des ali- 
ments ingérés la veille et qui n'ont pas encore franchi 
le pylore, on sera en droit de soupçonner la sténose ou 
tout au moins le spasme du pylore. 

Pour arriver simplement à ce diagnostic, voici la 
meilleure pratique : faire ingérer au malade, au dîner 
du soir, des pruneaux bouillis bien cuits dont on doit 
avaler les peaux. Le lendemain, après un repos de 
dix heures au lit, pratiquer un cathétérisme de l'es- 
tomac . 

Une fois la sonde introduite, s'il ne s'écoule rien, il 
ne faut pas 3e hâter d'en conclure que l'estomac est 
vide : on introduira alors, par le tube, 4 00 à 5oo centi- 
mètres cubes d'eau en une ou plusieurs fois. 

Si le liquide ressort en totalité, tel qu'il a été intro- 
duit, on pourra en conclure que l'estomac était vide, ce 
qui signifie que la fonction du pylore est normale ; si, 
au contraire, on ramène, avec l'eau, des peaux de 
pruneaux, on sera en droit d'incriminer un obstacle 
pylorique. 

Que le médecin ne se hâte pas d'ailleurs d'affirmer, 
pour cela, qu'il s'agit de sténose du pylore, car de 
simples nerveux peuvent avoir des spasmes pyloriques 
provoquant le symptôme que nous venons d'indiquer. 
Mais néanmoins on sera mis ainsi, très facilement, suri 
la voip du diagnostic de sténose du pylore et on devra 
faire appel aux autres méthodes d'exploration qui con- 
firmeront ou infirmeront ce diagnostic. En tout cas, si 
le cathétérisme de l'estomac, fait avec soin dans les 
conditions que nous venons de relater, ne permet de 
retirer aucun débris alimentaire, alors on sera en droit 
de rejeter le diagnostic de sténose du pylore. 



54 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



CHAPITRE V 

ÉTUDE DE LA VALEUR FONCTIONNELLE DES 
SÉCRÉTIONS DE L'ESTOMAC. EXAMEN DU SUC 
GASTRIQUE 

L'étude de la valeur fonctionnelle de la sécrétion de 
l'estomac se confond presque complètement avec celle 
de Fexamen du suc gastrique; il y a lieu, néanmoins, 
de faire quelques restrictions à ce sujet. Tout d'abord 
on a proposé des méthodes d'étude de la fonction sécré- 
toire de Testomac, qui ne nécessitent pas Tétude du 
chimisme gastrique ; de plus, on peut rechercher, dans le 
suc gastrique, autre chose que des éléments qui per- 
mettent d'apprécier sa valeur fonctionnelle. Aussi ce 
chapitre sera-t-il divisé en trois parties : nous envisage- 
rons d'abord les procédés d'étude de la sécrétion gas- 
trique sans cathétérisme préalable ; nous étudierons 
ensuite le chimisme gastrique et les enseignements 
qu'on peut en tirer ; nous envisagerons enfin les déduc- 
tions qui ressortent de l'examen du suc gastrique fait, 
non plus pour savoir sa valeur fonctionnelle, mais dans 
le but de dépister Texistencc de lésions gastriques. 



I 

£TUDE DE Lk VALEUR FONCTIONNELLE DE LA SEGRË 
TION GASTRIQUE SANS GÂTHËTËRISME PRÉALABLE 

Pour les malades qui se refusent à se laisser prati- 
quer un chimisme gastrique ; pour ceux chez lesquels 
il s'est produit une hémorragie récente de l'estomac, 
il est utile de connaître des procédés d'étude pouvant 



\ALEUll FOKGTiONKELLË DES SÉCRÉTIONS DE L ESTOMAC 55 

* ■ 

dispenser du cathétérisme. Pour le médecin éloigné de 
tout centre d'études et qui ne peut pas pratiquer les 
recherches nécessitées par le chimismé gastrique — 
ou n'ose pas le faire en raison d'accidents possibles — 
il est nécessaire de pouvoir avoir recours à des procédés 
d'étude plus pratiques : c'est dans le but de rendre les 
services ainsi indiqués, que nous signalons le procédé 
de Sahli ou desmoïd-réaction. 

Ce procédé est basé sur ce fait que le tissu con- 
jonctif cru, et de même le catgut cru, n'est digéré que 
par le suc gastrique, les sucs intestinaux restant sans 
effet sur lui. 

Ce principe étant établi, on le met en application de 
la façon suivante : on renferme dans un petit sac de 
caoutchouc — lequel n*est aucunement modifié par les 
sucs digestifs — une substance que la muqueuse stoma- 
cale peut rapidement absorber et qui est décelée faci- 
lement dans les urines ou la salive (procédé de Sahli) 
ou qui donne rapidement des éructations odorantes (pro- 
cédé de Meunier) . On lie le sac de caoutchouc avec du 
catgut cru. Si le suc gastrique du sujet à examiner ne 
possède pas de pouvoir digestif, le sac reste fermé et la 
substance qui y est enfermée n'est pas décelée ; dans le 
cas contraire, le sac s'ouvre et laisse échapper les sub- 
stances indicatrices. 



TECHNIQUE DE LA PRÉPARATION DES SACS DE CAOUTCHOUC 

NÉCESSAIRES A L'ÉPREUVE 

Le professeur Sahli a insisté sur la nécessité d'em- 
ployer une technique rigoureuse, si l'on veut pouvoir 
tenir compte des résultats obtenus. 

Il recommande tout d'abord de préparer exleuiporanément les 
sacs, au moment de s'en servir, car s'ils étaient faits longtemps 
d'avance, le caoutchouc pourrait durcir et perdre de sa solidité. 

On se sert d'un caoutchouc de bonne (pialité (tel (pie celui (pii 



5() MALADIES DE LESTOMAC ET DE L GESOPHAGE 



est d'un emploi courant dans l'art dentaire) : on le trouve dans le 
commerce en feuilles de plusieurs mètres de long, d'une largeur 
de i5 centimètres et dime épaisseur de 2 millimètres. (S'il était 
plus épais, la fermeture du sac ne pourrait être complète ; plus 
mince, il pourrait y avoir diffusion du contenu.) On découpe un 
petit carré de caoutchouc de 4 centimètres de côté, dans lequel on 
va inclure les pilules. 

La confection du sac exige une certaine habileté qui s'acquiert 
rapidement avec un peu d'habitude. La pilule choisie est enrobée 
dans du talc et déposée au centre du petit carré de caoutchouc ; on 
ramène, par-dessus, les quatre coins de la membrane de caoutchouc 
que l'on prend entre l'index et le médius gauche sans trop la 
tendre. Avec la main droite on saisit ensuite la portion du petit 
sac qui renferme la pilule et on lui imprime un mouvement de 
torsion que l'on arrête dès que le caoutchouc distendu présente 
une teinte luisante. De la main gauche on fixe alors le sac, tandis 
qu'avec la main droite on va appliquer, sur le collet, le lien cons- 
tricteur représenté par un morceau de catgut brut très fin (n*' 00) 
préalablement immergé dans l'eau, afin de le ramollir. Ce temps 
est assez délicat. Le catgut est saisi de la main droite ; une extré- 
mité du fil est maintenue sous le pouce gauche, tandis que la main 
droite, tendant fortement le catgut, entoure le col du sachet en 
suivant le sens de la torsion. On fait ainsi subir trois tours au 
catgut, en s'éloignant chaque fois de la pilule et on réunit les deu\ 
bouts par un double nœud. Les trois tours sont nécessaires, car 
ils empêchent le fil de former un profond sillon qui étranglerait le 
caoutchouc et empêcherait l'action du suc gastrique sur le catgut. 
Il importe aussi que les deux nœuds soient superposés et non 
opposés car la digestion du fil devrait se faire en deux points 
différents pour que le contenu du sachet soit mis en liberté. Il ne 
reste plus alors qu'à couper le caoutchouc qui dépasse à environ 
3 millimètres de la ligature, ce qui ne doit pas se faire d'un seul 
coup, pour éviter l'accolement des parois du sac entre elles. On 
s^assurera que le sachet ainsi confectionné remplit deux conditions : 
la première, c'est qu'il est plus lourd que l'eau, car autrement il 
pourrait surnager à la surface de l'estomac et être entraîné rapi- 
dement dans l'intestin sans avoir subi un contact suffisamment 
prolongé avec le suc gastrique ; la seconde, c'est que la ligature 
est suffisamment serrée pour empêcher toute diffusion du contenu. 

TECHNIQUE ET RÉSULTATS DES DEUX PRINCIPAUX PROCÉDÉS 

i" La méthode de Sabli consiste à inclure, dans 
le sac de caoutchouc, des pilules renfermant soit o^'',io 



VALEUK FONCTIONNELLE DES SECRETIONS DE L ESTOMAC J^ 

d'iodoforme, soit o^'',o5 de bleu de méthylène, soit les 
deux h la fois (cette dernière préparation est de beau- 
coup préférable). 

On fait alors absorber par le malade, au repas de midi, 
im des cachets ainsi préparés et Ton cherche la réaction 
dans les urines et la salive prélevées de deux heures en 
deux heures après le repas, et le lendemain matin au 
réveil. ♦ 

La réaction est dite positive quand on constate le bleu et Tiode 
dans les urines, et l'iode dans la salive. 

Le professeur Sahli interprète, de la façon suivante, les résultats 
obtenus : Lorsque la desmoid-réaction est positive, c'est que l'ac- 
tivité protéolytique du suc gastrique est suffisante, et ces cas cor- 
respondent à la présence de l'acide chlorhydrique libre dans le con- 
tenu de l'estomac recueilli une heure après le repas d'épreuve. La 
desmoid-réaction fournirait aussi, d'après l'auteur, des rensei- 
gnements que l'examen direct du suc gastrique ne pourrait donner. 
C'est ainsi que l'on peut constater une réaction positive, alors que 
le cliimisme indique, après repas d'épreuve, une absence d HCl libre, 
(i'est que le repas d'épreuve place l'estomac dans des conditions 
artificielles, et les recherches de Pawloff montrent bien comment 
la sécrétion gastrique peut être modifiée sous l'influence du défaut 
d'appétit, de l'émotivilé du sujet, circonstances qui se présentent 
à un haut degré dans de pareilles conditions. La desmoid-réaction, 
par contre, s'exerce sur un estomac travaillant dans ses formes 
habituelles. 

Dans quelques cas, alors que par l'analyse chimique on constatait 
la présence d'un suc gastrique normal, la réaction restait négative. 
Il s'agissait alors d'une évacuation prématurée du contenu stomacal, 
les aliments étant chassés dans l'intestin avant que le suc gastrique, 
pourtant normalement acide, ait pu agir sur eux. Ici encore on 
pourrait, grâce à la deSmoïd-réaction, acquérir une notion qui 
échapperait, si l'on s'en tenait aux résultats fournis par le cliimisme 
stomacal. 

En somme, la desmoïd-réaction constituerait un 
moyen simple, pratique et exact pour déterminer si le 
suc gastrique est capable, ou non, de digérer les matières 
albumino'ides. 

Dans les cas d hyperchlorhydric, elle est inférieure 
a Tcxamcn direct du suc gastrique qui seul permet de 



58 MALADIES DE LESTOMAC ET DE LGESOPHAGE 

mesurer le degré d'acidité ; dans les cas d'anachlorhy- 
drie, par contre, elle fournirait des renseignements 
excellents, supérieurs même à ceux obtenus par le 
cathétérisme, en ce sens qu'elle permettrait de distin- 
guer les cas d'anachlorhydrie à pronostic favorable où 
la digestion se fait encore (desmoïd-réaction positive) 
de ceux à pronostic grave (cancer, anémie pernicieuse) 
où elle ne se fait plus du tout. • 

2^ Modification de Léon Meunier. — Cet auteur 
a décrit un procédé basé sur le principe de là desmoïd- 
réaction, avec cette seule différence que, dans le cachet, 
on inclut, au lieu de bleu de méthylène et d'iodoforme, 
une perle d'éther. « On donne à un malade, en période 
de digestion stomacale, une capsule ainsi préparée ; 
arrivé dans l'estomac, le fil de catgut subit 1 influence 
du suc gastrique : à un moment donné, la ligature cède ; 
Tenveloppe de caoutchouc expulse la perle d'éther qui, 
arrivant au contact du liquide de Testomac, se dissout 
et éclate. Cet instant précis est indiqué par le malade 
lui-même, qui a alors une éructation d'cther extrêmement 
caractéristique. Le temps écoulé entre la prise de la 
capsule et Téructation d'élher indique la durée de dis- 
solution du catgut dans le suc gastrique. » 

Pour Tauteur, le temps mis par le catgut à se dis- 
soudre est proportionnel a Taclivité du suc gastrique 
et peut servir à mesurer celle-ci. 

On pourrait ainsi établir le tableau suivant : 

L'éructation d'élher a lieu Diagnostic de la sécrétion. 

Avant I heure. Hypersécrétion. 

Entre i heure et i h. i.'i. Sécrétion normale. 
Après 1 h. 1/2. llyposécrétion. 

Pas d'éructation. Achlorhydrie. 

Ce procédé présenterait, d'après son auteur, les avantages suivants : 
« Grande facilite pour le malade de prendre ces capsules, lui pcr- 



VALEUR FONCTIONNELLE DES SÉCRÉTIONS DE LESTOMAC 59 



mettant de répéter ces expériences selon les nécessités de l'examen 
gastrique ; 

« Possibilité pour le médecin de connaître l'activité de la sécré- 
tion, pendant toute la période digestive, avec tel ou tel repas 
d'épreuve qu'on voudra ; 

o Obtention immédiate de ce renseignement sans tubage ni 
manipulation chimique consécutive. » 

Il serait encore prématuré de se prononcer sur la valeur de la 
méthode ; il faut attendre que d'autres travaux aient paru sur la 
question. Dès à présent, il nous semble présenter, sur le procédé 
(le Sahli, une certaine supériorité, en levant la principale objection 
invoquée par les adversaires de la desmoïd-réaction , Dans cette der- 
nière, disaient ceux-ci, on n'est jamais sûr que le calf^ut se soit 
dissous dans l'estomac, car on a la preuve que dans un certain 
nombre de réactions positives, c'était au niveau de l'intestin que 
la digestion du catgut s'était opérée. La possibilité d'une pareille 
éventualité viendraitdiminuer singulièrement la valeur d'une réac- 
tion positive. Avec le procédé de Meunier, cette cause d'erreur 
disparaît et l'éructation d'éther, si caractéristique, indique que c'est 
bien dans l'estomac que le sachet s'est ouvert, car au cas où la 
perle d éther serait mise en liberté seulement dans l'intestin, il 
n'y aurait pas d'éructation du tout. 

Par contre, un inconvénient possible de la méthode (peut-être 
purement théorique) serait le suivant : le cachet préparé avec une 
perle d'éther, étant moins dense que l'eau, surnagera à la surface 
(lu liquide stomacal et pourra ne pas subir, d'une façon complète, 
larlion des sucs digestifs, avant d'être évacué dans l'intestin. 

On peut associer, pour plus de sûreté, les deux pro- 
cédés que nous venons de décrire, en faisant absorber en 
même temps un cachet contenant une perle d'éther et 
un autre contenant la pilule au bleu et à rîodoforme. 

C'est le conseil que donne le docteur Beauchant — 
auquel nous empruntons ces détails — et nous conclurons, 
avec lui, que ces procédés, bien que n'étant pas absolument 
à Tabri de toute critique, permettent néanmoins, dans 
l'immense majorité des cas, d'apprécier d'une manière 
exacte si le suc gastrique d'un sujet est doué ou non 
d'activité. Dans les cas où l'on soupçonne une déchéance 
des fonctions sécrétoires de l'estomac (cancer, anémie 
pernicieuse, achylic), la desmo'id- réaction renseignera 



Go MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

aussi sûrement, et quelquefois même plus sûrement 
que l'examen direct après repas dépreuve, sur la valeur 
de cette sécrétion. Ces procédés ont en outre, pour 
euv, leur grande simplicité qui en permet l'appli- 
cation par tous les praticiens, son acceptation facile 
par tous les malades et Tabsence complète de toute 
contre-indication. 

II 

LE GHIMISME GASTRIQUE 
PROGËDÊS D ETUDE. DËDUGTIONS PRATIQUES 

L'élude du cliimismc gastrique, destine à renseigner 
sur le pouvoir fonctionnel de la sécrétion gastrique, 
comprend une série d'opérations indispensables : à savoir 
le repas d'épreuve et l'extraction du liquide de sécré- 
tion, puis les différentes études qu'on peut faire sur ce 
liquide ainsi extrait. Nous envisagerons l'ensemble de 
ces procédés, en insistant exclusivement sur ceux qui 
sont applicables à la clinique usuelle et chemin fai- 
sant nous montrerons les déductions cliniques que Ton 
peut tirer de ces recherches. 

REPAS D'ÉPREUVE 

On peut dire que le repas d'épreuve idéal est celui 
qui se rapproche, comme composition, du type d'ali- 
mentation normal. C'est pour cela que nous donnons 
la préférence au repas de Loeper et Bechamp qui se 
compose de : 

4o grammes d'albumine d'œuf coagulée et bien mas- 
tiquée ; 

:io grammes de glycose ; 

lo grammes d'amidon cuit délayé ; 

si5o grammes d'eau pure. 



VALEUR FONCTIOxNNELLK DES SÉGUÉTIONS DE I/ESTOMAC Gl 



Ce repas sera donné à jeun *, et Ton aura fait, au préa- 
lable, un cathétérisme de Festomac suivi d'un lavage 
complet à l'eau bouillie simple, dans le cas où il exis- 
tait une rétention de résidus alimentaires. 

Le tubage est pratiqué trois quarts d'heure après 
l'absorption du repas, et l'on pourra faire les recherches 
suivantes sur le liquide ainsi retiré, après avoir eu soin 
de le filtrer le plus vite possible après son extraction. 

ÉTUDE CHIMIQUE DU SUC GASTRIQUE 

1^ Recherches qualitatives des acides. 

A) Constatation de L'AcmiTÉ : le papier de tour- 
nesol vire au rouge. 

B) AcmE CHLORHYDRIQUE LIBRE. 

a) Papier rouge du Congo vire au bleu. 

b) Réactif de Gunzbourg. 

Phlorogliicinc i grammes. 

Vanilline i — 

Alcool absolu 3o — 

On dépose, dans le fond d'une capsule de porcelaine, 
4 ou 5 gouttes de suc gastrique et une quantité égale 
de réactif. On chauffe doucement au bec Bunsen pour 
éviter la carbonisation : si le liquide contient de Tacide 
chlorhydrique libre, il se produit une belle coloration 
rouge vermillon, au moment où l'évaporation est com- 
plète. 

C) Acide chlorhydrique combiné. — Le réactif de 

' Le repas classique (Ewald, Hoas, llavcm), se compose de : (io à 
8() f^rammes do pain blanc rassis ; 200 à -iJo graimiies de ihé léjçcr ou 
d*eau. 

(icrmain Sée et RoInn y ont ajouté un blanc d'oMif cuit dur. 

Le repas do Loubro et Hiej^ol i-oniprend «00 à ioo grammes de l>ouil- 
lon, uou grauunesde viande, .|() à 100 grammes de pain, 200 grammes 
d eau. 



(ri MALADIES DE L ESTOMAC ET DE l'oESOPHAGE 



Tôpfer permet de constater s'il existe de l'acide chlo- 
rhydrique libre ou combiné. 
('composition du réactif. 

I)imétli}lainidobenzol 08^,^5 

Alcool à 90^ 100 gammes. 

Si Ton met quelques centimètres cubes de liquide 
«i^as trique dans une capsule et qu'on ajoute deux ou trois 
f^outtes de réactif de Topfer : 

Vire au rouge s'il y a de l'acide libre. 

Devient rose s'il y a de l'acide combiné. 

/)) Acides de fermeîïtation. 
Réactif d'Uflfelmann. 

Solution aqueuse d'acide phénique 

à 4 P- 100 10 centimètres cubes. 

Eau distillée ao grammes. 

Solution de perclilorure de fer con- 
centré I goutte. 

Cette solution doit être préparée au moment de 
l'employer. Elle a une couleur bleu améthyste et elle 
vire : au jaune serin si le suc gastrique contient de l'acide 
lactique, au rougeâtrc s'il y a de l'acide acétique. 

2^ Recherche quantitative des acides. — ^1) Do- 
sage. — De tous les procédés indiqués, nous ne 
retiendrons que celui de Topfer modifié par Robin et 
Bournigault : cette méthode a comme avantages d'être à 
la portée du médecin éloigné de tout laboratoire, et de 
|)ouYoir renseigner sur Tacidité totale ainsi que sur la 
richesse en HCl libre ou combiné et en acides de fer- 
mentation. 

Ce procédé est basé sur le principe suivant : dans 
un liquide gastrique où sont mélangés plusieurs acides, 
la saturation est élective et se produit d'abord sur les 
acides les plus forts : c'est-à-dire, dans le cas présent, 
que l'HCl se sature le premier, puis les acides de fer- 



VALELU FONCTIONNELLE DES SÉCRÉTIONS 'DE LESTOMAC 63 

mentation et enfin THCl à Tétat de combinaison orga- 
nique. 

Si donc, en présence d'un indicateur colorant très 
sensible (réactif de Topfer), on recherche Tacidité de 
ce liquide à l'aide d'une solution de soude, on peut 
doser à la fois l'acidité totale et la valeur de chacun 
des acides qui la constituent. 

On opère de la façon suivante, indiquée par René 
Gautier : sur une feuille de papier blanc, qui permet de 
juger les différentes teintes par lesquefles passe le 
liquide examiné, on dispose deux petites capsules en 
verre que Ton inclinera pendant les opérations, de telle 
sorte que le liquide, glissant sur les parois du verre, 
dégarnisse le fond et que Ton puisse examiner le 
ménisque supérieur en couche mince. 

Dans la' première capsule, on verse 5 centimètres 
cubes de liquide gastrique et, à l'aide d'un flacon compte- 
gouttes, on ajoute deux ou trois gouttes du réactif de 
Topfer : dès qu'on verse ces gouttes, s'il y a HCl libre, 
l'essai prend une superbe teinte rouge-groseille. 

Alors, à l'aide d'une burette de Mohr, divisée en 
dixième de centimètres cubes, on verse dans la capsule 
une liqueur déci-normale de soude jusqu'à ce qu'on 
arrive à la teinte orange : on lit, sur la division de la 
burette graduée, le chiffre obtenu qui donne facilement 
la quantité d'HCl libre contenu pour i ooo (en multi- 
pliant le nombre des centimètres cub^s employés 
par o,oo365, on obtient ainsi le terme H). 

On pousse ensuite de Torange à la teinte jaune d'or 
et on lit la nouvelle division de la burette, dont le 
chiffre correspond à la quantité d'acides de fermentation, 
que l'on désigne par le terme F. 

On ajoute alors une ou deux gouttes d'une solution 
alcoolique de phénolphtaléine (2 grammes pour 100 
d'alcool à 90*") et on continue à verser la solution titrée 
de soudé, jusqu'à obtenir le rouge franc de la phénol- 



().\ MALADIES DK j/eSTO^^AC ET DE LGKSOPHAGE 



phtaléine : on lit à nouveau la division de la burette et 
en faisant le même calcul, on obtient la valeur de 
Tacidité totale A. 

Pour avoir la quantité d'HCl combiné, on n'a qu'à 
retrancher H -|- F de A \ 

B) Variations normales et pathologiques des 

ACIDES DU suc GASTRIQUE. 

a) Dans une di(jeslion normale. 

L'acidité totale (A) atteint ao p. loo environ. 

L'acide chlorhydrique libre (H) atteint o^^^So à o^'",6o. 

L'acide chlorhydrique combiné (C) atteint i^^So à 
i^%8o. 

Les acides de fermentation (F) ne représentent que 
des traces. 

b) A ïélal patholo(jique^ on peut établir le schéma 
suivant : 

a) L'acide chlorhydrique libre (H) fait défaut : dans 
le cancer ; les gastrites atrophiques ; dans la linite. Il est 
on excès : dans Fulcus ; dans riiyperchlorhydrie. 

|j) L'acidité totale (A) est toujours très élevée dans 
Fulcus, moindre dans le cancer. 

y) L'acide chlorhydrique combiné (C) est également 
considérable dans l'ulcère, faible dans le cancer. 

0) Les acides de fermentation (F), surtout Facide lac- 

* Dans les cas où l'on lient à avoir des renseignements très rigoureux, on 
aura recours au procédé des trois capsules de Hayem et Winter : Dans 
chaque capsule, 5 centimètres cubes do suc gastrique. 

Additionner la première de carbonate de soude qui transforme tout le 
chlore en chlorures et donne ainsi le chlore total, 

(Calciner la seconde où ne restera (juc le chlore fixe minéral, 

fivaporer la troisième qui perdra seulement l'acide chlorhvdrique 
ibre. 

Doser le chlore dans chaque capsule avec le chromate de poCasse et le 
nitrate d'argent, et l'on obtient : 

Chlore total = T. 
(Chlore fixe = F, 
Cihloro organique = C. 
HCl par différence =r H. 



VALEUR FONCTIONNELLE DES SÉCRÉTIONS DE l'eSTOMAC 65 

-■ ■■-I-, ..---. ■ -■ ■ ^ 

tique, sont augmentés dans les sténoses pyloriques et 
dans le cancer, quel que soit son siège. 

3^ Recherche et dosage des ferments. — Tout 
suc gastrique contient de la pepsine, du lab-ferment 
et d'autres ferments moins bien connus : il serait 
important de pouvoir les doser exactement, mais jus- 
qu'à présent, tout au moins, on n'a que des procédés 
très approximatifs : nous n'indiquerons donc que les 
plus simples. 

A) Pepsine. — Pour la quantité qui est contenue 
dans un suc gastrique, on a recours à la méthode des 
digestions artificielles. 

Le procédé le plus simple est le suivant : on intro- 
duit quelques fragments d'albumine colorée* (une 
tranche de i centimètre carré et de i millimètre d'épais- 
seur, dans 5 centimètres cubes de suc gastrique non 
filtré et Ton place le tout dans Tétuve à 37^. On 
apprécie la quantité de pepsine, par l'intensité de colo- 
ration qu'aura pris le liquide au bout de dix heures. 

B) Lab-ferment. — Pour rechercher le lab-ferment, 
on ajoute, à 5 centimètres cubes de lait frais, cru, 
neutre, 3 à 5 gouttes de suc gastrique et l'on porte à 
l'étuve à 37*^. S'il y a une quantité notable de ferment, 
la coagulation est obtenue en 10 à i5 minutes. 

Pour doser ce ferment on peut, comme le conseille 
lîoas, diluer le suc gastrique neutre à i/io, i/ioo, 
i/iooo, etc. On mélange avec une quantité égale de lait 
et on observe à quelle dilution commence la coagula- 
lion. 

C) Valeur séméiologique tirée du dosage de ces 

* On introduit 4 ou 5 blancs d'œufs dans un flacon carré avec i5 ou 
20 centimètres cubes de solution de carmin ammoniacal. On agite jusqu'à 
ce que la masse soit uniformément colorée : on plonge le flacon dans l'eau 
et on chuufle jusqu'à coagulation complète de l'albumine. Après refroidis- 
sement, on casse le flacon et on débite l'albumine. 



GG MALADIKS DK L ESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE 



FERMENTS. — a) Vabsence totale de lab-Jermenty dans 
certains cas de cancer gastrique. 

b) La, pepsine n'est pas toujours parallèle à la quan- 
tité de suc gastrique : très augmentée dans Tulcère, 
elle n'est pas toujours très diminuée dans le cancer, 
tandis que dans les gastrites scléreuses elle est plus 
diminuée que Tacide chlorhydrique. 

4*^ Recherche des produits de la digestion. — 

Cette étude permet de juger indirectement, mais pcul- 
etre plus justement que les procédés directs. 

A) Repas d'épreuve a l'albumine pure. — Les 
repas d'épreuve classiques ne permettent pas toujours 
un dosage des albumines à cause des autres substances 
contenues dans le suc gastrique, aussi Loeper etBéchamp 
ont-ils, à juste titre, conseillé un repas à l'albumine 
pure. 

Ils donnent à leurs malades 200 grammes d'une 
solution épaisse à 20 p. 100 d'albumine d'œuf diluée 
dans l'eau bouillie et par conséquent finement coagulée, 
ou encore ^o grammes de blanc d'œuf cuit et 
200 grammes d'eau : ils retirent le chyme au bout d'un 
quart d'heure, une demi-heure ou une heure. La quan- 
tité de liquide retirée est souvent faible, mais on peut 
toujours établir le rapport entre les peptones produites 
et les albumines restantes. 

B) Méthode d'étude. — Le suc gastrique agissant 
surtout sur l'albumine, on doit doser avant tout les 
albumines et les peptones. L'activité du suc gastrique 

• f 1 . albumine • ■ . ^ •! i 

sera jugée par le rapport ^^ ^^^^^ : si ce rapport est faible, 

on en déduira que le suc gastrique est actif; si le 
rapport est élevé, on pourra affirmer, au contraire, que 
le suc gastrique a une valeur fonctionnelle peu élevée, 
puisque l'albumine a été peu transformée. 



68 



MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



C) Résultats cliniques . — Surtout lorsqu'on 
emploie le repas d'albumine pure, les résultats obtenus 
sont très suggestifs et montrent, d'après Loeper, quelle 
est, dans les ulcères et Thyperchlorhydrie, la richesse en 
peptones du liquide gastrique après une demi-heure de 
digestion ; au contraire, on constate sa pauvreté dans le 
cancer et dans certaines gastrites alrophiques, comme 
on peut s'en rendre compte sur le diagramme ci-joint. 

TABLEAU SCHÉMATIQUE DES RÉSULTATS OBTENUS PAR LÉTUDE 
DU CIIIMISME GASTRIQUE DANS LES PRINCIPALES MALADIES DE 
L ESTOMAC. 



MALADIES 


HCl 

LIBRE 


HCl 

COMBINÉ 


U 

a. 
u 


PEPTONES 


Hvpcrchlorhydrie 
Ulcère 






+ 
+ 

O 


+ 


+ = — 

+ 




+ 

1 +1 
1 


Hypochlorli}drie . 
Cancer 






Gastrite sclércusc 







III 

ÉTUDE DU SUC GASTRIQUE 
EN DEHORS DE TOUT REPAS D'EPREUVE 

Le tubage, pratiqué à jeun, permet toute une série de 
constatations que nous pouvons grouper en trois ordres 
de faits : selon qu'il s'agit d'examen simplement phy- 
sique, d études biologiques ou de recherches bactériolo- 
giques. 

io Examens d'ordre physique, — Nous avons dit 
déjà (p. 5a) que la constatation d'abondant liquide gas- 



VALEUR FONCTIONNELLE DES SÉCRÉTIONS DE LESTOMAC 69 

trique à jeun permettait de faire le diagnostic de ma- 
ladie de Reichmann et que la constatation de substances 
alimentaires, dans les mêmes conditions, faisait prévoir 
la sténose du pylore. 

Il nous faut maintenant ajouter quelques autres 
notions à ce sujet. 

A) A l'état normal, l'estomac à jeun est vide ou con- 
tient à peine une cuiller à café de liquide clair ou légè- 
rement muqueux. 

B) La CONSTATATION DE LIQUmE RÉSmUEL CONTENANT 

DES DÉBRIS ALIMENTAIRES, iugérés uu OU deux jours aupa- 
ravant, est en faveur d'une sténose du pylore. Ce sont 
des liquides brunâtres, noirâtres ou verdâtres selon les 
cas. Quand ils contiennent de la bile, on peut en 
déduire que la sténose est sous-pylorique. 

C) Un liquide gastrique très abondant, constaté à 
jeun, est en faveur de Texistence d'une maladie de Reich- 
mann. 

D) Un LiQuroE gastrique peu abondant, plus ou moins 
louche, opalescent, témoigne d'une hypersécrétion cer- 
taine. Dans ces dernières années, la majorité des auteurs 
qui s'occupent de maladies d'estomac, en ont fait un 
signe non douteux d'ulcère de la région pré-pylorique. 
INous pensons qu'il y a lieu de faire des réserves à ce 
sujet, certaines ptôses gastriques ou même certaines 
gastropathies nerveuses pouvant donner lieu à ce 
symptôme. 

2^ Méthodes biologiques. — Sous ce nom, Loeper, 
auquel nous empruntons les détails qui vont suivre, 
réunit les méthodes qui permettent de reconnaître, 
dans les liquides de l'estomac, la présence de certains 
corps qui chimiquement ne sont pas toujours définis 
mais dont la constatation, dans certaines affections gas- 
triques, peut servir au diagnostic. 



^O MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L, OESOPHAGE 

Un lavage de T estomac à jeun sera pratiqué avec de fem 
salée à y p. looo et on recueillera le liquide de lavage, 

A létat normal,, ce liquide contient seulement un peu 
de mucus, des traces impondérables d'acide chlorhy- 
drique et un taux de chlorures qui dépasse à peine 
celui qu'on a introduit. 

A létat patholoffique, il pourra y avoir intérêt à 
rechercher le sang, l'albumine, les peptones, les acides 
ami dés eî certains corps considérés à tort ou à raison 
comme spécifiques. 

^1) Sang. — Le sang existe dans l'ulcère, la gastrite 
hémorragique, même dans certaines asystolies gas- 
triques, et surtout dans le cancer. On le reconnaît à la 
coloration qu'il donne au liquide et surtout à la réaction 
que produisent à son contact la résine de gaïac et Feau 
oxygénée (réaction de Weber) la phénolphtaline potas- 
sique et l'eau oxygénée (réaction de Meyer), la benzi- 
dine et l'eau oxygénée (réaction d'Â.dler). 

De toutes ces réactions, la plus fréquemment employée 
est la seconde. 

On se sert d'une solution de phénolphtaléine dans la 
potasse. On la met au contact de l'eau oxygénée et du 
liquide gastrique et elle prend une jolie coloration rose, 
grâce au dégagement d'oxygène naissant. Cette réaction 
n'est pas aussi absolue dans le suc gastrique que dans 
lès fèces, en raison de la fréquence de certaines oxydases 
propres au milieu gastrique. 

B) AlBUMUVE E?ï DEHORS DE LA DIGESTIO'. DaUS CeS 

derniers temps, Loeper, Binet et Thinj, ont étudié l'al- 
bumino-réaction du liquide de lavage. Elle est extrême- 
ment rare et ne se produit guère que dans l'ulcère et le 
cancer, ainsi que Tavait remarqué Salomon. 

On la constate avec l'acide trichloracétique ou le 
réactif d'Esbach, et elle acquiert, du fait de sa rarelt. 
une réelle valeur diagnostique. 



VALFXH FONCTIONNELLE DES SÉCRÉTIONS DE l'eSTOMAC ni 



C) La recherche des peptones peut se faire par la 
réaction du biuret (potasse ou soude caustique et sul- 
fate de cuivre). Pour Tobtenir, il faut préalablement 
précipiter les albumines par le perchlorure de fer et 
Tacélate de soude. On trouve souvent des peptones 
dans le liquide de lavage, alors qu'on n'y trouve pas 
d'albumine. Les peptones viennent directement de cer- 
taines tumeurs ou inflammations gastriques ou déri- 
vent de la transformation, par le suc gastrique et la 
pepsine, d'une albumine diflusée. Quand elle est intense, 
la réaction du biuret à jeun paraît avoir la même 
signification diagnostique que celle de Talbuniine dont 
elle dérive. 

D) Recherche des acides amidés. — Leur présence 
serait assez fréquente dans les tumeurs et pourrait 
être consécutive à l'action même dos ferments de la 
tumeur sur son albumine propre. Ce ferment ])ro- 
ti'olylique spécial est assez analogue à l'érepsine. Pour 
le mettre en valeur, Fischer et Neubauer mettent pen- 
dant une heure, à Tétuve, du suc gastrique et du glycyl- 
triptophane ; l'adjonction de quelques gouttes d'eau 
bromée donne une belle coloration rose, s'il s'est 
formé du triptophane et des acides amidés. La réaction 
est gênée par la présence de suc pancréatique, de bile 
ou d'un excès d'acide. 

E) Corps spécifiques. — H y a lieu d'être bref sur 
cette question des corps spécifiques contenus dans le suc 
gastrique, car ils sont encore mal spécifiés, la plupart 
se rencontrent seulement dans le cancer : la cancropré- 
clpitine de Maragliano, que l'on peut mettre en évidence 
])ar injection du suc gastrique suspect au cobaye dont 
le sérum précipite à un assez fort degré au contact du 
sérum du malade ; la sensibilisatrice de Livierato, pour 
la recherche de laquelle l'antigène doit être un extrait" 
de tumeur quelconque et que l'autour aurait constatée 



fJ'A MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L. GESOPHAGE 



dans sept cas sur huit (?) ; les hémolysines de Grafe et 
Rohmer, admises aussi par Livierato, et dont la spécificité 
paraît plus que douteuse ; Vanaphylaxie produite par 
injection successive d'abord d'extrait d'un cancer au 
cobaye, puis injection intracérébrale de suc gastrique 
suspect (Livierato). 

Les procédés qui ont pour base la recherche de ces 
différentes substances, méritent encore une longue étude. 

3<^ Méthodes histologiques. — A) Bactériologie. 
— La flore microbienne de Testomac est trop variée et 
encore trop mal connue, pour qu'il soit possible de tirer 
de l'étude bactériologique des liquides gastriques un 
renseignement précis louchant le diagnostic des mala- 
dies de Testomac (Coyon). 

Les sarcines et les levures roses et blanches, les 
bacilles amylobacter et lactis, les leptothryx (gracilis, 
aerogenes, filiformis, liquefaciens), les streptocoques les 
plus variés, le cryptococcus salmoneus de Sartory, les 
bacilles oophy tiques, les anaérobies (punctillatus et 
polymorphe de Minot, le perfringens, etc.), se rencon- 
trent dans des cas très discutables. Les uns agissent sur 
les albuminoïdes et donnent naissance à des acides 
gras, des acides amides, des substances aromatiques, de 
lammoniaque, de Tacide carbonique et de l'hydrogène 
sulfuré ; d'autres agissent sur les hydrates de carbone et 
donnent des acides acétique, formique, succinique, de 
l'acétone, de Talcool, de Thydrogène, du méthane, de 
l'éthylène, de l'acide carbonique, etc. 

Tout ce que Ton peut dire, au point de vue pratique, 
se résume dans ces quelques conclusions : l'abondance 
de la flore est surtout considérable dans les rétentions; 
les levures blanches paraissent fréquentes dans les sté- 
noses; les sarcines existent surtout dans rhypochlorhv- 
drie en dehors du cancer, le perfringens n'est pas rare 
dans rhyperchlorhydrie (Roger), le bacille lactique est 



i séi:kétions dk l'estomac ;3 



constant dans le cancer et sa constance lui donne une 
certaine importance diagnostique (Ewald, Boas). 

Les microbes spécifiques cL pathogènes ont élé peu 
étudiés : on a pourtant rencontré le streptocoque, dans 
certaines gastrites suppurées ; Loeper a pu recueillir de 
TEbcrth chez un typnique atteint de gastrite secondaire ; 
le spii-ocliète de la syphilis n"a jamais été retrouvé dans 



la syphilis gastrique, sauf pcul-ôire par Krienîtz, dans 
une lésion de l'estomac qui était en partie néoplasiquc. 



B) Cytologie. 



- Rosenbach, Ewald, Riegel, Boas, 



ont été les premiers à signaler, chez les cancéreux, des 
amas plus ou moins alwndants de cellules ncoplasiques, 
mais leurs recherches ont porté surtout sur les vomisse- 
ments ou les liquides de rétention qui contiennent des 
particules alimentaires gênantes pour l'examen. Co- 
nheim. Reinebott, Marin! ont préféré recourir au lavage 
de l'estomac à jeun, Locpcr et Binet ont surtout étudié 



VALEUR F0NCTI0>M:LLE des SÉCUÉTIO^S DE L ESTOMAC 76 



la valeur de cette méthode qui permet un véritable cyto- 
diagnostic des af- 
fections de Tcsto- 
mao et voici leurs 
conclusions. 

a) A Fétat nor- 
mal^ Testomac à 
jeun ne contient 
que des détritus 
sans importance 
(fig. i3). 

b) A Vétat pa- 
thologique , chez 
les sialophages , 
on trouve de nom- 
breuses cellules 
pavimenteuses de 
la bouche et de 
Toesophage; dans 
les hémorragies : 
des globules rou- 
ges et des polynu- 
cléaires; dans l'ul- 
cère : des cellules 
épithéliales désin- 
tégrées, des glo- 
bules blancs et 
rouges ; dans les 
gastrites aiguës 
suppurées : une 
véritable purée do 
leucocytes ; dans 
les gastrites hy- 
perpeptiques : une quantité considérable de cellules gra- 
nuleuses analogues aux éléments glandulaires (fig. i4). 

Ces constatations sont d'autant plus intéressantes que 




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Fig". 16 et 17. — Ciuioer cylindrique 
du pylore (Loeper). 

En haut, IG : Cellules recueillies par lubolavagc. 
En bas, 17 : Les cellules de raclage de la tumeur 

opérée. 



7« 



MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



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MÉTHODES BIOLOGIQUES 77 

Texamen cy tologique est négatif, dans les simples dys- 
pepsies sans lésions, dont le nombre est d'ailleurs 
moindre qu'on ne le croit. 

Dans le cancer, on peut constater trois variétés d'élé- 
ments : polygonaux, arrondis, cylindriques (lig. i5). 
On les reconnaît à leur intégrité, leur volume, leur den- 
sité, la multiplicité et la forme de leurs noyaux, la fré- 
quence de leur réaction glycogénique ; à pliisieurs 
reprises, Loeper les a comparés à ceux que fournissait 
ultérieurement le liquide de raclage de la tumeur après 
opération et a vérifié leur parfaite identité (fig. 1 6 et 1 7) . 

Les figures ci-contre empruntées à Loeper fixeront 
nettement leurs caractères et le tableau ci-contre du 
même auteur résumera tous les renseignements que 
peut donner le cytodiagnostic. 

On peut donc, sans exagérer, dire avec Loeper, auquel 
nous empruntons tous ces détails, que cet examen 
représente une véritable biopsie de la muqueuse et 
qu'il permet non seulement de faire le diagnostic entre 
un cancer et une simple gastrite, mais encore de difiFé- 
rencier la dyspepsie simple de certains états voisins 
qu'on peut nommer dyspepsies superficielles ou atténuées. 



CHAPITRE VI 

MÉTHODES BIOLOGIQUES AUTRES QUE L'EXA- 
MEN DU SUC GASTRIQUE POUVANT RENSEI- 
GNER SUR LES MALADIES DE L'ESTOMAC. 

De même que Texamen somatique doit porter sur 
l'ensemble des organes, de même les recherches biolo- 
giques pratiquées sur d'autres humeurs que le suc 
gastrique seront susceptibles, néanmoins, de renseigner 



8c) MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L^OBSOPHAGE 

sur Télat anatomiqiie et fonctionnel de restomac. C est 
dans ce sens que nous passerons ici en revue les ren- 
seignements que peuvent donner : Fétude des matières 
fécales ; l'examen des urines et les procédés hématolo- 
giques. 

I 
ËTUDE GOPROLOGIQUE 

iSous étudierons en détail les méthodes coprologiques 
dans le Licre du Médecin consacré à l'intestin. Nous 
tenons, néanmoins, à en donner ici une idée schéma- 
tique, en même temps que nous insisterons sur la 
recherche des hémorragies occultes. 

1^ Examen des selles, après repas ou régime 
dépreuve. — Chez les dyspeptiques pancréatiques et 
même biliaires, les selles sont souvent grasses et laissent 
une tache sur un papier fin ; on y peut trouver des 
débris musculaires et farineux visibles à Fœil nu. 

La couleur des selles est pâle dans les insuffisances 
biliaires, Todeur peut être nauséabonde dans Tinsuf- 
lisance pancréatique, la réaction au tournesol est acide 
dans rhypocholie, neutre ou alcaline dans les dystryp- 
sies, la teneur en eau est plus considérable dans les 
troubles pancréatiques que dans les troubles biliaires ; 
la concentration moléculaire, la toxicité sont assez 
variables. 

Toutes ces constatations sont peu intéressantes en 
regard de celles que fournit Texamen microscopique et 
chimique des matières. 

A) Étude microscopique. — Si Ton étale sur une 
lame une parcelle de matières, on y trouve toujours, 
même chez un homme normal, des résidus alimentaires: 
cellules végétales, débris de cellulose, poils de végétaux, 
voire même fibres musculaires dures et indigérables. 



MÉTHODES BIOLOGIQUES 8l 

Dans les afiFec lions bilio-pancréa tiques, les résidus ali- 
mentaires augmentent et sont constitués par des élémentç 
digérables chez Thomme normal, indigestes chez l'homme 
pathologique. 

Les éléments conjectifs sont des écheveaux assez ténus, 
blanchâtres, que la fuchsine teinte en rose et qui sont 
surtout abondants dans les insuffisances de sécrétion 
gastriques. 

Les fibres musculaires se présentent sous des 
aspects divers : fibres intactes, ou dont la striation est 
en partie disparue, fibres opaques ou légèrement trans- 
lucides, fragmentées et déjà presque entièrement digérées 
qui se teintent en jaune par le picrocarmin. Leur 
présence indique un déficit pancréatique. 

Les grumeaux albumineux^ caséeux, se retrouvent 
épars au milieux de ces éléments conjonctifs ou mus- 
culaires. 

Les hydrocarbones se présentent sous la forme de 
grains d'amidon ou de pâte d'amidon cuit, assez aisé- 
ment reconnaissables et que la solution iodo-iodurée 
teinte en bleu quand Tamidon est à peine transformé, 
en brun quand il a déjà évolué vers la dextrine. 

La graisse se rencontre sous trois états : graisses 
neutres en traînées ou en gouttes que Tosmium teinte 
en noir, le sudan III en rouge vif; acides gras, en 
paquets de cristaux aciculés; savons en amas arrondis, 
radiés, jaunes ou gris, savons de calcium ou autres. 

L'augmentation de ces résidus n'a aucun rapport 
direct avec la sécrétion gastrique et dépend presque 
exclusivement de l'activité du fonctionnement biliaire 
et pancréatique. Elle indique donc un déficit du foie ou 
du pancréas, organes annexes du duodénum. 

B) Examen cmMiguE. — Nous ne parlerons pas de la 
recherche de Tindican, du sc^tol, des gaz protocarbonés, 
sulfurés et autres, de l'acide carbonique, dont certaines 



ri MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L GESOPHAGE 



selles conliennenl un excès et que Tanalyse chimique 
permet difficilement de doser. Le seul point important 
de celle élude concerne les débris azotés , graisseux, 
farineux. 

L'albumine peut être recherchée par la précipitation 
acide après filtra lion, les peptones par la réaction du 
biurct. L'azote total est dosé par la méthode de KjeldaU 
ou par répreuve de fermentation des résidus albumi- 
neux (Schmidt). L'albumine des matières est surtout 
abondante dans les lésions vraies du duodénum et de 
rinlestin, elle n'a que peu de rapport avec ralimentation. 

On dose les hydrates de carbone par l'épreuve de sac- 
charKicalion ou Tépreuve de fermentation. La première 
consiste àsaccharifier les résidus amylacés par THClel I 
il juger par la liqueur de Fehling la quantité de sucre 
formé. La seconde est basée sur la fermentation acide 
spontanée dos selles à Tétuve et la formation plus ou 
moins abondante de gaz carbonique. 

Lue telle fermentation est anormale ; elle ne se pro- 
duit que dans les insuffisances de transformation des 
aliments farineux et signifie en conséquence un déficit 
de Tamylase pancréatique. 

L'étude chimique des graisses est complexe, car il 
faut, pour apprécier exactement Tactivité îipasique du 
duodénum, doser séparément les graisses neutres, les 
acides gras et les savons. Différenciation délicate dont 
Rousselet, Richaud, n'admettent guère la possibilité. 
Gaultier cependant dissout les matières dans Tétherel 
recueille ainsi les graisses totales, il dissout le préci- 
pité dans Teau, précipite par le chlorure de baryum les 
substances dissoutes et obtient les savons ; dose avec la 
phénolphtaléine les acides gras dans Textrait éthéré, et 
par différence peut fixer le chiffre des graisses neutres. 

Quelles que soient les objections faites à cette méthode, 
on peut dire que, au moins, dans les cas types, elle 
donne des résultats pratiques intéressants. 



MÉTHODES BIOLOGIQUES Si 



Voici les chiffres obtenus à Tétat normal : 

TROUBLES BILIAIRES TROUBLES 

Normal. Hypocholie. Hypcrcliolie. tiques 

Coloration brune moindre forte normale 

Traversée dig«slive. ... — ' allongée courte courte 

Quantité d'eau 78 p. loo diminuée augmentée diminuée 

Réaction neutre acide acide alcaline 

Graisses totales 4 p- roo 20a 3o p. 100 — 5oà(iop. 100 

r> ■ , ( ^4 p. ïOO 40p. 100 70 p. 100 

Graisses neutres . • • • ( des GT des GT - des GT 

Acides gras 38 p. 100 75 p. 100 — 2.5 p. 100 

Savons 3o p. 100 75 p. 100 — 2.> p. 100 

Hydrate de CO' o Normaux — augmentés 

Albuminoides ^h^p. lOO augmentés — 33p. 100 

La seule lecture de ce tableau montre quelles conclu- 
sions diagnostiques on peut tirer de la coprologie cli- 
nique. Il faut dire que ces conclusions ne sont pas 
absolues mais seulement relatives car la lipase intes- 
tinale, les produits lipoly tiques d'origine microbienne 
peuvent suppléer Tinsuffisance pancréatique et Taction 
amyloly tique du suc pancréatique. 

2^ Les hémorragies occultes du tube digestif, 
— On peut les rechercher dans les matières vomies, 
ou mieux encore dans les selles. Comme il suffît de la 
moindre érailluredes muqueuses du tube digestif pour 
produire une quantité de sang pouvant entraîner la 
réaction, on conçoit que les matières recueillies par 
tubage de Testomac prêtent mal à cette recherche. 

A) Technique de la reghekche. — On se servira des 
matières fécales. Mais on devra toujours éliminer, avec 
soin, les causes d'erreur; il faut donc ôtre sûr que le 
malade n'a pas mangé de viande depuis plusieurs jours; 
qu'il n'a pas d'hémorragies gingivales ou pharyngiennes 
ou hémorroïdaires. 

a) Les réaction de Web'er ou d'Adler pourront ôtre 
recherchées directement de la façon suivante : 



84 MALADIES DE LESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE 

On dilue quelques centimètres cubes de matière fécale dans une 
solution égale d'eau distillée ; on ajoute pour ao centimètres cubes 
du mélange, i centimètre cube de teinture de gaiac et V gouttes 
d'eau oxygénée (Weber) ou de benzidine (Adler). 

Si les matières contiennent du sang, il se produit une coloration 
bleu foncé. 

b) La réaction de Meyer est également très simple. 

Phénolphtaléine i grammes. 

Potasse caustique 20 — 

Eau distillée 100 — 

Poudre de zinc 10 — 

On porte le tout à l'ébuUition jusqu'à décoloration : la phéno- 
phtaléine est devenue de la phénolphtaline. On filtre bouillant et 
l'on conserve dans un flacon bien bouché. Mise au contact de l'eau 
oxygénée et du liquide à examiner, cette solution prend une belle 
coloration rose, s'il y a des globules rouges dans le liquide à exa- 
miner. 

c) Méthodes plus précises. — On délaie les matières 
à examiner dans une faible quantité d'eau acidulée avec 
de Tacide acétique. On ajoute quelques centimètres 
cubes d'éther, on agite vivement et on laisse reposer ; 
si la séparation de Téther ne s'opère pas rapidement, on 
la réalise soit par centrifugation, soit par Taddition de 
quelques gouttes d'alcool. 

On recherche Téther avec une pipette et on essaye 
avec lui la réaction d' Adler. Si elle est positive, et si 
Ton s'est mis à l'abri des causes d'erreur signalées plus 
haut^ on peut affirmer que le liquide contient du 
sang* 

B) Valeur de la nÉAcrioN en ce qui concerne les 
MALADIES de l'estomac. — LêS dyspcpsies et les gastrites 
simples ne s'accompagnent pas d'hémorragies occultes. 

Les ulcérations gastriques à cicatrisation rapide pré- 
sentent des hémorragies occultes tout à fait éphémères. 

Les ulcères chroniques de F estomac s'accompagnent 
souvent d'hémorragies occultes, qui ont pour carac- 



METHODES BIOLOGIQUES OJ 

tère habituel de disparaître sous Tinfluence du régime 
et du traitement. 

Le cancer donne lieu presque constamment à des 
hémorragies occultes qui ne cessent ni piar le régime 
ni par le traitement. 

II 
EXAMEN DES URINES 

î° L'albuminurie digestive a été étudiée dans le 
Livre du Médecin consacré aux maladies des reins : nous 
y renvoyons le lecteur. 

2^ Les urines laiteuses sont fréquemment cons- 
tatées, d'après le professeur Robin, chez certains dys- 
peptiques hypochlorhydriques, par suite de la précipi- 
tation des phosphates terreux en milieux momentanément 
alcalins. 

3^ Pepsinurie. — La recherche de la pepsine 
dans Turine peut avoir une certaine valeur, au point 
de vue du diagnostic des maladies gastriques. 

Loeper et A. Béchamp, pour rechercher la pepsi- 
nurie, précipitent Turine par Talcool à 90°, recueillent 
le précipité, le dissolvent dans Teau et mettent cette 
solution au contact d'une solution d^albumine titrée dans 
laquelle on dose ensuite les peptones, qui sont propor- 
tionnels à la quantité de pepsine contenue dans Turine. 

On constaterait, par ce procédé, Tabsence habituelle 
de pepsinurie chez les malades atteints de cancer gas- 
trique ; il y aurait, au contraire, hyperpepsinurie dans 
les cas d'hyperchlorhydrie ou d'ulcère de Testomac. 

4<* L'amylasurie serait habituelle et peut-être mesu- 
rée par Faction qu'exerce Turine sur Tempois d'amidon. 

Cette amvlasurie augmente dans les rétentions 
pancréatiques. 



8() MVLVDIKS l)K L ESTOMAC ET DE L CESOPHAGE 



5 L'hypotensineurinaire, dont Bardier etFrenkel 
ont signalé Texistence, serait due — pour Loeper — à 
la sécrétion interne de Testomac. D'après ce même 
auteur, lliypotensine augmente dans les urines en cas 
(l'Iiypercblorhvdrie ou d'ulcère ; elle diminue, en cas 
(lo cancer. 

(( La recherche de cette hypotensine, conclut Loeper, 
paraît pouvoir, dans certains cas, aider au diagnostic. » 

III 
EXAMEN DU SANG 

1' La leucocytose digestive a été étudiée, pendant 
la difreslion normale, par Von Jacksch et d'une façon 
])lus précise par Leredde et par Loeper. 

A i/ktat noumal le nombre des leucocytes, dès la 
i""' heure jus(pi'îi la 3® heure de la digestion, monte 
(le ().()uo à I •>. ou 15.000 environ, et les polynucléaires 
rej)résentenl alors 8op. loo des leucocytes. 

Dans les gastrites, les dyspepsies, l'ulcère, on 
trouve, presque toujours, une leucocytose digestivo 
analo<^^ue. 

Dans le cancer, habituellement la leucocytose diges- 
tive fait défaut et c'est un élément de diagnostic qui, 
dans certains cas difficiles, peut présenter de la valeur. 

2^ La leucocytose sanguine en dehors de ia 
digestion n'a pas la valeur que Ton a cherché à lui 
attribuer. Elle peut exister dans le cancer et même dans 
Tulcère, lorsqu'il existe des complications infectieuses 
dont l'ulcération gastrique a été le point de départ. 

3^ La résistance globulaire. — On peut consi- 
dérer l'augmentation de la résistance globulaire comm? 
presque constante dans le cancer de Testomac. Celte 
augmentation constitue un moyen de défense, progrès- 



MÉTHODES BIOLOGIQUES 8^ 

sivement établi, des globules rouges contre les produits 
hé moly tiques qui circulent dans le sérum des cancé- 
reux. 

C'est un élément de diagnostic qui peut avoir de 
l'importance s'il vient se joindre au\ autres. 



rifure indique la faible leuirocjtoiH) Aam un cancer (Lwper). 

4" Index anti-tryptique. — Les recherches de 
Jean-Charles Roux et Savignac tendent à établir qu'il 
y a, dans le cancer de l'estomac, une augmcnlation du 
pouvoir anti-trypiiquc. 

On pourra donc recourir aussi à celle recherche 
dans les cas de diagnostic dilTicile. 



DEUXIEME PARTIE 

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES MALADIES 

DE L'ŒSOPHAGE 



L'œsopliagro, au point de>*uc anatomique, ne doit pas 
être considéré comme un tube aplati et à cavité virtuelle. 
Son étude, sur le vivant, très différente de celle que l'on 
peut faire sur le cadavre, nous permet de le considérer 
comme un conduit fermé en haut par un sphincter 
situé au niveau où la face postérieure du cricoïde vient 
accoster la face postérieure du pharynx, fermé en bas 
parle cardia et son sphincter. Entre ces deux sphincters, 
l'œsophage est une cavité sur laquelle vient se marquer 
Tencoche que forme l'aorte. 

La physiologie de l'œsophage se résume à la déglu- 
tition. Celle-ci se fait en trois temps principaux. La 
déglutition au niveau de la bouche de l'œsophage, la 
déglutition au tiers moyen de l'œsophage que le bol 
alimentaire met à peu près si\ secondes à franchir, l'ar- 
rivée très lente au cardia et sa traversée. 

Quelles que soient les affections pathologiques agissant 
sur ce conduit, elles auront presque toutes un caractère 
commun, c'est d'être sténosantes et de plus progressive- 
ment sténosantes. Le fait de cette progression dans la 
marche, le fait de l'inanition plus ou moins complète 
et de la cachexie qui s'ensuivent, font trop souvent porter 
le diagnostic du cancer, mais grâce à Tensemble des 



DIAGNOSTIC DES MALADIES DE LCESOPHAGE 89 

travaux modernes, on peut faire aujourd'hui un dia- 
gnostic précis et quelquefois instituer une thérapeutique 
couronnée de succès. 



I 
MÉTHODES GÉNÉRALES DE DIAGNOSTIC 

Les méthodes d'étude clinique de l'œsophage com- 
prennent : 

L'étude des signes fonctionnels et généraux ; 

L'exploration de l'œsophage avec la sonde à boule 
olivaire ; 

La radioscopie ; 

L'œsophagoscopie . 

io Étude des signes fonctionnels et généraux. 
— Presque toutes les affections de l'œsophage ont un 
certain nombre de caractères communs, liés à la sté- 
nose progressive du conduit. Qu'on ait affaire à une 
affection organique ou purement fonctionnelle, ces 
symptômes seront les mêmes ; parfois, ils seront beau- 
coup plus accusés et d'un aspect beaucoup plus grave 
dans les affections purement nerveuses. 

Dans toutes ces affections sténosantes, nous retrou- 
vons en effet : 

La dysphagie et la sténose progressive de Tœsophage ; 

Les régurgitations ; 

La salivation spéciale concomitante à ces affections ; 

La cachexie par inanition qui en découle. 

A) La dysphagie existe d'abord pour les aliments 
solides (pain et viande) qui sont les premiers à ne plus 
passer ; elle se manifeste ensuite pour les aliments de 
consistance demi-molle, puis pour les liquides. 

C'est un symptôme extrêmement trompeur, car elle 
peut ne pas exister dans le cancer fou être à peine 



iJO MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



ébauchée et ne se produire qu'à une phase avancée, 
surtout si la tumeur siège au tiers moyen) , alors qu^elle 
peut être extrêmement rapide dans le rétrécissement cica- 
triciel, et être brusque et complète dans le simple spasme 
œsophagien. La douleur de la dysphagie ne peut guère 
non plus fixer notre diagnostic. Elle peut ne pas exister 
dans le cancer, et être très intense au" cours d'une 
simple ulcération. La douleur de la dysphagie dépend 
beaucoup plus du siège de la lésion que de sa nature. 
Une lésion des orifices, des sphincters, sera doulou- 
reuse, alors que celle de la cavité œsophagienne pourra 
ne pas exister. 

B) La salivation est encore un symptôme commun 
à toutes ces affections. Le professeur Roger a décrit le 
réflexe œsophago-salivaire qui la produit. De plus, les 
malades mastiquent très longtemps leurs aliments, de 
manière à les réduire en bouillie fine pour qu'ils puissent 
franchir le point rétréci et cette mastication. entraîne une 
sécrétion salivaire considérable, amenant même parfois 
une hypertrophie des parotides. 

C) Les RKGURorrATiONS se trouvent aussi dans toutes 
les affections sténosantes de l'œsophage. Au-dessus du 
point rétréci, il se forme peu à peu une poche œsopha- 
gienne, nettement visible à la radioscopie et c'est aux 
contractions an tipéristal tiques de cette poche, une fois 
qu'elle est remplie, qu'est due la régurgitation. Celle-ci 
est plus ou moins abondante, plus ou moins précoce, 
suivant le degré de la dilatation et le volume de la poche. 

D) La cachexie et l'inanition, enfin, sont liées uni- 
quement au fait que le malade ne mange pas. Les 
malades maigrissent d'une façon parfois considérable 
pour de simples spasmes œsophagiens, s'ils constituent 
des contractures infranchissables. Ce qui prouve que dans 
toutes les aff'ections, même cancéreuses, cette cachexie est 
seulement due à l'inanition, c'est qu'après le passage de 



DIAG?iOSTIC DES MALADIES DE L ŒSOPHAGE 91 

la sonde, si on procède au gavage du malade, on lui 
fait reprendre en peu de jours un nombre considérable 
de kilogrammes. 

8^ Exploration de l'œsophage à l'aide du ca- 
théter. — L'exploration de Toesophage peut se faire soit 
au moyen de sondes ou de bougies comparables aux 
sondes et aux bougies urétrales, soit au moyen d'olives 
en métal, en ivoire, ou en ébonite, de dimensions 
variables, vissées sur une longue tige de baleine*. 

Pour pratiquer l'exploration voici comment il faut 
pi'océder : 

Le sujet est assis, le dos appuyé contre le dossier 
d'une chaise, la tête légèrement rejetée en arrière. Il 
sera bon de mettre un ouvre-bouche, puis de faire 
maintenir la tête en bonne position par un aide qui en 
môme temps maintiendra l'ouvre-bouche en place. 

L'opérateur introduit dans la bouche l'index gauche, 
ou rindex et le médius gauches qui déprimeront légè- 
rement la base de la langue en l'attirant à lui, tandis 
que le cathéter tenu avec fermeté par les trois doigts de 
la main droite, comme une plume, à lo centimètres 
environ de l'olive, est introduit à son tour après avoir 
été préalablement enduit d'un corps gras, le long de 
rindex gauche servant d'indicateur jusque sur la paroi 
postérieure du pharynx. A ce moment, la main droite 
relevée fait basculer Tolive derrière l'index indicateur 
et derrière l'épiglotte, et on pousse le cathéter sans brus- 
querie. 

Chez un individu normal, à peine on aura poussé le 
cathéter de 5 à 6 centimètres que l'on sentira un obs- 
tacle léger : la boule est arrivée au niveau de la bouche 
œsophagienne qui est à i6 centimètres des incisives chez 

* Nous conseillons, d une façon très catégorique, de ne pratiquer le calhô- 
tôrisme que dans les cas où l'on est sûr qu'il ne s'agit pas d'un cancer de 
l'œsophage ou d'une compression par anévrysme de l'aorte. 



9'2 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

rhomme, 1 5 chez la femme, la tête étant en moyenne 
extension. 

En poussant légèrement le cathéter, on franchit aisé- 
ment ce rétrécissement normal et la sonde ne rencontre 
plus d'obstacle jusqu'au cardia qui est aisément franchi. 

Lorsqu'on examine un malade atteint d'affection œso- 
phagienney tantôt Tolive, quel que soit son calibre, vient 
buter contre un obstacle infranchissable : c'est qu'il y a 
un spasme grave ou une sténose organique. Tantôt, au 
contraire, l'instrument ne rencontrant qu'un obstacle 
passager, transitoire, arrive à le franchir au bout ^e 
quelques secondes de patience. Il n'est pas rare que la 
constriction, tout en cédant, perriste encore, légèrement 
atténuée ; l'olive dépasse bien le point rétréci, mais en 
la retirant on a très nettement la sensation qu'elle est 
encore plus ou moins serrée. En répétant l'ascension et 
la descente de la boule olivaire dans l'œsophage, on 
pourra ainsi arrivera distinguer le spasme œsophagien 
du rétrécissement organique. Dans le premier, on cons- 
tatera le caractère changeant et variable à quelques 
minutes près du résultat fourni par l'exploration et, de 
même que pour le spasme de l'urètre, le spasme œso- 
phagien sera souvent difficilement franchi par une petite 
olive, alors qu'il le sera aisément par une grosse. Dans 
le second, le cathétérisme sera pratiqué avec beaucoup 
de douceur et de prudence, de façon à éviter les fausses 
routes. On essaie de passer les explorateurs les plus 
volumineux : la distance à laquelle ils sont arrêtés (me- 
surée à partir des incisives) indique le point où com- 
mence le rétrécissement. On tente alors de franchir 
l'obstacle avec des instruments de moins en moins gros, 
jusqu'à ce qu'on parvienne à passer. Le calibre de la 
bougie ou de l'olive indique le diamètre du rétrécisse- 
ment. En la poussant lentement et en notant sur la 
sonde l'arrêt du début et celui de la fin, par rapport 
aux incisives, on obtient la longueur approximative 



DIAGNOSTIC DES MALADIES DE L OESOPHAGE 9*3 



du rétrécissement. Il arrive parfois, chez les sujets qui 
ont avalé des caustiques, qu'après avoir franchi un 
rétrécissement on en rencontre un ou plusieurs autres, 
parfois déplus en plus serrés. Lorsque le rétrécissement 
est très serré, ou que la lumière est excentrique, on pourra 
essayer de le franchir avec des bougies filiformes en 
gomme, en tortillant la bougie, en spirale ou en baïon- 
nette ; mais dans ces cas difficiles, plutôt que de faire 
une fausse route par un cathétérisniie aveugle, il vaudra 
mieux avoir recours à Fœsophagoscopie. 

3° Radioscopie de l'œsophage. — L'oasophage, 
conduit musculo-membraneux, n'est pas visible direc- 
tement aux rayons X, mais le devient indirectement 
par rintroduction d'un corps opaque (bismuth). On 
emploie généralement un cachet ou un lait de bismuth. 

Pour examiner l'œsophage, on place le malade en 
position oblique antérieure droite ou postérieure gauche 
et Ton voit alors apparaître un espace clair allongé 
d'une largeur de deux travers de doigt qui tranche sur 
l'obscurité du rachis d'une part, et de Tombre cardio- 
aortique d'autre part. 

Un cachet de bismuth, normalement, met 4 ^ 
6 secondes à parcourir le conduit, un lait de bismuth 
2 à 4- Cette rapidité est aussi remarquable que l'as- 
pect flexueux de l'œsophage qui figure une S majuscule 
allongée. 

Le liquide dessine cette forme et montre des temps 
d'arrêt légers, aux points décrits comme rétrécissements 
normaux (Mickulicz). 

Les rétrécissements normaux s'observent au début de 
l'œsophage, au niveau de l'aorte, •au-dessus du dia- 
phragme. Il est intéressant de signaler la fréquence des 
néoplasmes et des sténoses à leur niveau. 

S*il existe une sténose^ le lait de bismuth arrive en 
général dans une dilatation du conduit, en amont du 



94 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L'OESOPHAGE 

rétrécissement. Puis le bismuth passe et on peut juger 
alors du degré de la sténose et de sa longueur. 

Souvent il existe des mouvements antipéristaltiques et 
le liquide de la poche sus-jacente est animé de mouve- 
ments d'ascension. 

Il semble plus pratique d'employer le lait de bis- 
muth que le cachet qui, lui, pourrait être arrêté par un 
spasme simple et faire croire à un rétrécissement. 

Quand un cachet est arrêté dans l'œsophage, pour 
faire le diagnostic de sténose, il convient de donner 
secondairement un verre d'eau. L'eau dissout le cachet et 
on a les mêmes impressions qu'avec un lait de bismuth. 

Mais l'examen de l'œsophage doit toujours être pré- 
cédé de l'examen de l'aorte. Nombre de malades présen- 
tent des troubles de déglutition qui pourraient être 
atlfibués à une sténose, quand il s'agit, en réalité, d'une 
compression ou d'une déviation par l'aorte dilatée. 

A côté de ces rétrécissements, il existe des dilatations 
de r œsophage. Celles-ci peuvent être soit congénitales, 
soit acquises, consécutives, par exemple, à un ulcère sté- 
nosant de la partie inférieure de l'çesophage ou du car^ 
dia. On voit alors, après absorption de bismuth, des 
poches parfois énormes qui retiennent le liquide au- 
dessus du diaphragme. Puis, petit à petit ou brusque- 
ment, le liquide passe dans l'estomac et on peut avoir 
l'impression de deux estomacs superposés, l'un dans le 
médiastin, l'autre dans l'abdomen. 

Récemment, Kienbôck a insisté sur le diagnostic des 
diverticules de Zenkèr ; seuls les rayons X peuvent faire 
le diagnostic de ceux-ci, en se rappelant que l'ombre du 
corps thyroïde hypertrophié pourrait en imposer pour 
une ombre anormale. 

Enfin Holzknacht a signalé la fréquence de l'atonie 
œsophagienne, caractérisée par ce fait que le conduit 
laisse passer plus facilement les aliments, les cachets 
de gros volume, que les liquides. 



DIAGNOSTIC DES MALADIES DE L OESOPHAGE yS 



4P Œsophagoscopie. — C'est actuellement, lors- 
qu'on peut y recourir, Ja méthode de choix d'explora- 
tion de l'œsophage. En effet, le cathétérisme nous 
permet de sentir l'obstacle à l'aide de la sonde ; la ra- 
dioscopie nous montre le degré du rétrécissement, son 
siège, l'état de dilatation de l'œsophage au-dessus du 
point rétréci ; mais aucun de ces modes d'exploration 
ne nous permet, comme le fait Tœsophagoscopie, de pré- 
ciser la nature d'une sténose. 

L'œsophagoscopie se pratique à l'aide d'une instrumen- 
tation spéciale composée d un éclaireur frontal que porte 
l'opérateur, et de tubes rigides de divers calibres dans 
lesquels on peut enfoncer des mandrins souples ou des 
instruments. Elle peut se faire avec anesthésie locale par 
badigeonnages du pharynx puis progressivement de 
Tœsophage avec la cocaïne ou la novocaïne à 1/20. Sou- 
vent il faudra avoir recours à Tanesthésie générale, ce 
qui n'empêchera pas l'anesthésie locale concomitante. 
Le malade sera à jeun, à moins d'urgence ; la meilleure 
position à lui donner est la position couchée, la tête 
très renversée en arrière, celle-ci étant maintenue par 
un aide qui pourra en modifier la position suivant les 
besoins de l'exploration. 

Le tube est alors introduit lentement pour combattre 
le spasme nauséeux ; il franchit la bouche de l'œsophage 
et, sous le contrôle de la vue, l'opérateur pousse son 
tube qui pénètre, après cocaïnisation, dans la cavité 
œsophagienne. Il n'y aura qu'en arrivant plus bas, à la 
portion cardiaque, qu'il faudra recocaïniser jusqu'à 
pénétration dans l'estomac. Sous la poussée du tube, on 
peut voir ansi se déplisser la muqueuse œsophagienne 
à la façon de deux lèvres transversales qui se décollent 
progressivement avec plis radiés latéraux. 

Les parois œsophagiennes suivent les mouvements 
inspira toires, se dilatant au moment de l'inspiration, 
revenant sur elles-mêmes avec l'expiration. Elles sont 



ijii MALADIES DE LESTOMAG ET DE LOESOPUAGE 

animées de mouvements ondulatoires par le fait du choc 
aortiquc et cardiaque. 

En pathologie œsophagienne, la plupart du temps 
il s'agit de lésions organiques de ses parois, tantôt de 
cancer, d'ulcère, de lésions cicatricielles ; ou bien de 
spasmes transitoires d'abord, puis continus; ou bien 
ce sont des corps étrangers, toutes choses pour lesquelles 
r(rsophagoscopie nous permettra de faire un diagnos- 
tic exact d'existence et de situation précise. 

Mais TcL'sophagoscopie vise plus haut. Elle est non 
seulement un mode d'exploration merveilleux, mais 
encore, au point de vue thérapeutique, c'est une mé- 
thode préci<'usc qui permettra d'enlever les coq>s 
étrangers, de franchir les sténoses autrefois infranchis- 
sabl(*s, d'entreprendre des traitements locaux en portant 
des topiques sur les ulcérations mômes. 

Mais c'est là une véritable intervention qui ne peut 
être faite que par un spécialiste, ce qui en réduit forcé- 
ment les indications pratiques. 



11 

DIAGNOSTIC ÉTI0L06IQUE DES STÉNOSES 

ŒSOPHAGIENNES 

Lorsqu'on aura à examiner un malade venant con- 
sulter pour une sténose progressive de Toesophage, trois 
diagnostics se poseront en général. Est-ce un simpk 
spasme de Tcesophage, une sténose cicatricielle ou un 
cancer? 

1* Le spasme peut se rencontrer au cours d'une 
maladie infectieuse (rage, tétanos) ou d'une intoxica- 
tion générale (strychnine, belladone, arsenic). D'autre* 
fois, il est symptomatique d'une lésion de l'œsophage, 
(corps étrangers, lésions inflammatoires, rétrcicissement 



DIAGNOSTIC DKS MALADIES DE L OESOPHAGE 



97 



néoplasme). ïl peut être encore le résultat d'un réflexe à 
point de départ éloigné. On le rencontre enfin au cours 
des grandes maladies nerveuses (tabès, hystérie). 

Mais parfois il est isolé, seule manifestation clinique 
d'un état pathologique, survenu brusquement à la suite 
d'une cause futile. La dysphagie est brusque dans son 
apparition^ au cours d'un repas, par exemple, ce qui 
fait volontiers croire à l'existence d'un corps étranger. 
Cette dysphagie est incomplète le plus souvent, parfois 
complète (même aux liquides, surtout froids ou très 
chauds). Cette dysphagie a pour caractères d'être inter- 
mittente, avec paroxysmes et terminaison brusque. Mais 
parfois sa durée, son intensité, la répétition de pa- 
roxysmes de plus en plus tenaces, font penser à une 
lésion organique. Le cathétérisme indique un rétrécisse- 
ment souvent changeant, variable : on a la sensation, à 
la descente et à la rencontre de l'olive, d'un point où 
celle-ci est plus ou moins serrée suivant les moments. 
Si on peut éliminer toute idée de lésion inflammatoire de 
voisinage, c'est surtout à une cause nerveuse qu'il fau- 
dra penser. 

2^ Rétrécissement organique cicatriciel. — On 
devra y penser lorsqu'il y aura des antécédents pouvant 
l'expliquer, tels que la déglutition de liquides caus- 
tiques, de corps étrangers, ou le fait d'une maladie 
pouvant déterminer une ulcération, telle que la syphilis, 
la tuberculose, l'aclinomycose, l'œsophagite secon- 
daire à une fièvre infectieuse quelconque. En ces cas, 
c'est toujours la dysphagie qui attire Tattention vers 
l'œsophage et on peut confirmer ensuite le diagnostic, 
le cathéter à la main. Le rétrécissement est en général 
multiple, dans le cas de rétrécissement cicatriciel par 
liquides caustiques. Il y en a parfois dans toute la hau- 
teur du conduit, devenant de plus en plus serrés vers 
la partie inférieure de Toesophage. Ces rétrécissements 

8 



98 MALADIES DE LESTOMAG ET DE LGESOPIIAGE 



sont, selon leur forme, valvulaires ou tubulaîres, de forme 
tortueuse parfois, mais ils sont invariables. De même 
la dysphagie est graduelle, progressive et constante, peu 
douloureuse en général ; et les efforts de déglutition sont 
vite suivis d'une régurgitation. Le malade maigrit rapi- 
dement ; les liquides ne passant bientôt plus, l'inanition 
commence. 

3^ Cancer de l'œsophage. — Lorsque, chez un 
malade, il n'y aura aucun antécédent ni accidentel ni 
pathologique, il faudra toujours penser à la possibilité 
d'un cancer de Toesophage. C'est évidemment une 
maladie de Tâge mûr et il est possible que Tinfluence 
de la syphilis se fasse sentir et que le cancer puisse se 
greffer sur une leucoplasie œsophagienne, comme cela 
se passe à la bouche et à la langue. S'il est exceptionnel 
de voir le cancer œsophagien évoluer d'une façon latente, 
la sténose qu'il détermine est souvent, au début du 
moins, moins imposante que celle des autres maladies 
sténosantes. Bien que la dysphagie y soit également 
progressive, elle est moins constante et régulière que 
dans les sténoses cicatricielles, car le spasme surajouté 
y joue un rôle important. Mais elle est douloureuse 
spontanément, et réveillée par les mouvements de déglu- 
tition, souvent à douleurs nocturnes, douleurs h loca- 
lisation vague sans grand rapport avec le siège de la 
lésion. Des régurgitations plus ou moins abondantes et 
précoces sont concomitantes de la dysphagie, accompa- 
gnées souvent de débris de tumeurs, de sang et de 
muqueuse sphacélée. L'haleine est fétide. Enfin, il y a 
des signes rapides de compression des organes voisins, 
de la trachée, des bronches, du récurrent gauche, du 
pneumogastrique et du sympathique. 

Le cathétérisme doit être rejeté. Usera beaucoup plus 
prudent d'avoir recours à l'examen radiologique qui ren- 



1 



DIAGNOSTIC DES MALADIES DE L OESOPHAGE 99 

seignera très suffisamment sur la localisation etTétendue 
du cancer. 



III 
THÉRAPEUTIQUE 

Il est évident que la conduite à tenir, au point de 
vue thérapeutique, sera bien différente suivant le dia- 
gnostic qu'on aura porté. 

io j^Q spasme doit être traité d'abord par des 
moyens médicaux : lorsqu'on a affaire à un spasme 
supérieur, on pourra appliquer des compresses chaudes 
sur le cou. L'air chaud a été également recommandé. 
On pourra tenter aussi l'application des courants de 
haute fréquence qui, réussissant bien dans le spasme 
de Tanus, par exemple, peuvent également être actifs 
dans celui de l'œsophage. Les bromures, la valériane, 
la belladone, agiront sur le système nerveux en général. 
Il ne faudra pas manquer non plus de faire, en ces cas, 
intervenir la psychothérapie et rassurer le malade sur 
son état. 

Si ces moyens ne sont pas suffisants, il sera néces- 
saire d'en arriver au cathétérisme dilatateur. On aura 
' soin d'éviter toute brutalité dans le cathétérisme et 
i d'agir avec beaucoup de patience ûi de prudence. On 
^ commencera par introduire des oKves ou des bougies 
►^ de calibre peu considérable, pour les augmenter pro- 
•! gressivement ; on augmentera de même le temps pen- 
'^ dant lequel on laissera les olives ou les bougies en con- 
•* tact avec le rétrécissement. La dilatation pour être 
^ efficace doit atteindre les bougies n°' 55 à 60 de la 
filière. 

Mais lorsque la contraction œsophagienne est an- 
^ cienne, très serrée, et que Tœsophage est, au-dessus du 
f 



1(H> MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L CESOPHAGE 



rétrécissement, très dilaté en poche ou en diverticule, il 
sera préférable d'avoir recours à ToBSophagoscopie. En 
effet, dans le cathétérisme, la sonde risque de ne pas 
suivre la lumière exacte du rétrécissement et de venir 
buter dans le cul-de-sac de la dilatation. C'est ce qui 
arrive fréquemment dans le cardio-spasme. Dans ce cas, 
sous le contrôle de Toesophagoscopie, on peut faire 
une dilatation rapide du rétrécissement, puis mettre en 
place un ballon dilatateur. On voit alors très rapide- 
ment diminuer la poche œsophagienne. 

2"^ Rétrécissement cicatriciel. — Si Ton soup- 
çonne la syphilis, on pourra faire un traitement ioduré et 
mercuriel ou un traitement par rarsénobenzol, qui 
peuvent agir comme dans le rétrécissement rectal. 

Si, au contraire, le rétrécissement est secondaire à une 
ulcération ou à Tingestion de caustique, on pourra 
agir par la dilatation progressive (en même temps qu on 
pourra tenter d'employer la thiosinamine) , ou bien par 
l'incision du rétrécissement. Deux cas peuvent se pré- 
senter, ou bien le rétrécissement est franchissable à la 
sonde ordinaire, ou bien il ne Test qu'aux bougies 
fines. Dans le premier cas, on peut faire une dilatation 
progressive du rétrécissement en laissant en place la 
sonde pendant quelques minutes, en s'arrêtant si le 
rétrécissement saigne et s'il se produit de la fièvre. 

Si, au contraire, le rétrécissement n'est que trèsdifQci- 
lement franchissable aux bougies fines, ou est abso- 
lument infranchissable, il vaut mieux avoir recours i 
Toesophagoscopie. On n'aura pas, avec elle, les risques 
dangereux que l'on peut avoir en tentant une dilata- 
tion aveugle. Quant à la gastrostomie temporaire pe^ 
mettant de faire un cathétérisme rétrograde qui réussit 
sûrement, ou une section du rétrécissement à la ficelle, 
ou un cathétérisme sans fin en faisant glisser sur un fl 
des dilatateurs progressifs, ce sont là des procédés indus- 



DIAGNOSTIC DES MALADIES DE L CESÛPIIAGE lOI 



trieux qui ne donnent guère de bons résultats. Dans 
tous ces cas, il vaut mieux recourir à Tcesophagoscopie 
et agir sous le contrôle de la vue. 

3® Cancer de V œsophage. — Les dilatations 
aveugles peuvent être extrêmement dangereuses tant à 
cause du diverticule sus-jacent au point rétréci, qu'à 
cause de la friabilité de la paroi au niveau de la tumeur. 

Sous le contrôle de la vue, en revanche, on pourra 
faire des gavages du malade et enfin tenter les appli- 
cations locales du radium. Ces tendances nouvelles sont 
logiques, en ce sens que Tépithélioma de Tœsophage 
se rapproche beaucoup par sa structure de Tépilhélium 
cutané et on connaît les bons effets du radium sur ce 
dernier. On a obtenu ainsi une augmentation manifeste 
de la perméabilité œsophagienne et on a pu constater, 
grâce à ce traitement, des survies plus longues. 

La gastrotomie est une opération palliative qu'on 
aura soin de ne pas exécuter trop tardivement, mais au 
moment où le poids du malade commence à diminuer. 

4^^ Dilatations et diverticules de l'œsopbage. 
— Leur diagnostic se fait très bien par la radioscopie 
de l'œsophage soit au lait bismuthé, soit avec le cachet 
de bismuth. Leur traitement sera le traitement de la 
cause (spasme, rétrécissement cicatriciel ou cancer, le 
plus souvent du cardia). 

5° Corps étrangers, — Ils sont déglutis, soit pen- 
dant Talimentation (os, arêtes), soit accidentellement 
(sous, billes, chez les enfants). Ces corps étrangers, 
lisses ou à aspérités, s'arrêtent presque toujours au 
niveau des points normalement rétrécis de l'œsophage, 
et peuvent, à la longue, produire des lésions pariétales 
ou se compliquer d'œsophagites et d'abcès péri-œso- 
phagiens. 

Des symptômes immédiats accompagnent l'accident. 



1 ()'2 MALADtËS DE L ESTOMAC ET DE L. CESOPHAGE 

dysphagie et suffocation par compression trachéale. 
Celte suffocation se termine souvent, soit par un accès 
de toux extrêmement violent qui expulse le corps étran- 
ger par un vomissement terminal, soit par la mort due 
à Tasphyxie brusque. 

Après la disparition de la douleur et de la sensation 
d'étranglement, tout parait rentrer dans Tordre. Un 
peu plus tard, quand le corps est fixé, il existe une 
douleur plus ou moins vive, en général rétro-sternale, 
que réveillent les tentatives de la déglutition, qui est 
encore partiellement possible. Des compressions des 
organes voisins peuvent entraîner des complications 
graves suivant le siège du corps étranger. 

Lorsqu'on a la certitude que le corps étranger est 
lisse (pièce de monnaie, bouton, etc.), il faut aussitôt 
employer le panier de de Graefe ou le crochet de Rir- 
misson, à la condition expresse qu'il n'y ait pas plus de 
4o heures depuis sa déglutition. Car, en ce cas, il peut 
y avoir déjà des processus ulcératifs dangereux et on 
ne doit point enlever le corps étranger d'une façon 
aveugle. Mais avant de procéder à l'enlèvement du corps 
étranger, quel que soit le moyen qu'on emploie, il est 
toujours préférable de faire une radioscopie qui préci- 
sera le siège et la nature du corps étranger. 

Lorsque des corps étrangers ne peuvent être enlevés 
par les voies naturelles, il reste trois possibilités, c'est 
l'œsophagotomie, la gastrostomie et l'œsophagoscopie. 
V œsophagotomie (cervicale ou transmédiastinale) esti 
une opération grave à laquelle il ne faudra se résoudre 
que lorsque tout aura échoué (20 p. 100 de mort). lÀ 
propulsion du corps étranger dans Vestomac et sm 
extraction par gastrostomie^ procédé plus bénin queW 
précédent, ne sera pas toujours possible. C'est à Yasn 
phagoscopie avec ou sans tube dilatateur qu'il faudra, 
toutes les fois qu'on le pourra, avoir recours et il estbifïj 
rare qu'on ne puisse parvenir à l'extraction du corp;| 



DIAGNOSTIC D£S MALADIES DE LOESOPHAGE Io3 

étranger, sans grands dégâts. Elle constitue actuellement 
un très grand progrès sur toutes les autres méthodes, 
par le fait seul que la thérapeutique qui en découle n'est 
plus ni aveugle ni brutale, ce qui, en l'espèce, est 
capital. 



ri-* 



rilOISIEME PARTIE 

L'ULCÈRE DE LESTOMAC 



Sous le nom d'ulcère de reslomac, nous compren- 
drons exclusivement TulctTe chronique, rulcère rond 
de Cruveilliier *, c'est-à-dire un type anatomo-clinique 
des plus nets, dont le médecin aura très souvent Focca- 
sion de faire le diagnostic et contre lequel il devra 
savoir organiser une thérapeutique active. 

Pour bien passer en revue toutes les éventualités qui 
peuvent se présenter dans la pratique, au lieu de suivre 
pas à pas la description de l'ulcère de Testomac et de 
ses complications — comme on le fait dans les traités 
de pathologie — nous envisagerons, dans des chapitres 
différents, les types cliniques que. l'on rencontre le plus 
souvent : dans chacun de ces chapitres, nous montre- 
rons quels sont les éléments de diagnostic et nous 
décrirons, en détail, le traitement qui varie justement 
selon chacun de ces types morbides. 

Ainsi donc, nous passerons en revue successivement: 
l'ulcère chronique saignant; l'ulcère perforant* te 

• 

* Les uloérations aiguës n'out rieu de commuD avec l'ulcère rond qa< 
les hémorragies qu'ils peuvent produire. Quant à ce que Dieulafov a pro- 
posé d'appeler exulcération simplex, nous pensons, pour notre part, qn^ 
s'agit le plus souvent d'un accident lié à l'hypertension jportale liée i OB' 
cirrhose latente ou à une autre maladie du foie. H n'y a dbnc lieu de ngpt 
lor qu'au diagnostic ces hématémèses liées à rexulcération simplex. 



ULCÈRE CHRONIQUE AVEC HYPERCHLORHYDRIE lOJ 



périgasirites ulcéreuses ;. Tulcère avec sténose pylorique ; 
l'ulcère avec biloculation de Testomac ; Tulcère trans- 
formé en cancer. 



CHAPITRE PREMIER 

ULCÈRE CHRONIQUE AVEC HYPERCHLO- 
RHYDRIE ET HËMATËMÈSES 

Il s'agit de malades ayant un passé gastrique, souffrant de l'es- 
tomac, parfois depuis fort longtemps. Encore que la symptomato- 
logie puisse être nulle ou extrêmement fruste jusqu'à l'apparition 
d'une hématémèse révélatrice de l'ulcère, les malades ont en 
général, lorsqu ils arrivent à cet accident, présenté des signes nets 
de dyspepsie hypcrchlorhydrique. Ils ont des phénomènes doulou- 
reux qu'on met d'abord sur le compte d'une dyspepsie simple ; mais 
on remarque que les douleurs sont souvent accompagnées de 
pyrosis, d'éructations, puis de vomissements. Les aliments, pris en 
petite quantité, calment un peu la douleur. Ces phénomènes dispa- 
raissent parfois i)endant longtemps, puis reviennent par crises dou- 
loureuses, souvent chez la femme à l'occasion des règles. Il peut 
ainsi arriver que quelques instants après le repas survienne une 
douleur vive, déchirante, qui se fait sentir à l'épigastre et parfois 
dans le dos, douleur en hroche, qui peut durer plusieurs heures. 
Ordinairement, l'accès gastralgique prend fin à la suite d'un 
vomissement composé d'aliments et d'un liquide aqueux, acide, 
qui laisse dans la gorge une sensation de brûlure. Les vomisse- 
monts peuvent aussi s;e produire, longtemps après le repas, dans la 
nuit ou même le matin. La pression légère du creux épigastrique 
réveille les accès douloureux. 

C'est au cours de cette évolution chronique que le malade 
éprouve subitement, habituellement après le repas, une gaslror- 
rliagie, plus ou moins abondante, afleclant les caractères que nous 
décrirons dans l'un des paragraphes suivants. 

Tous ces phénomènes pathologiques ne vont pas sans entrahior 
un état général très spécial, qui vaut la pointî que nous nous y 
arrêtions quelque peu. Les hématémèses fractionnées, le melœna, 
les hémorragies occultes et continuelles, arrivent à produire un 
état d'anémie très grand. Il y a une décoloration marquée des 
téguments, de la dyspnée .d'efl'orl, de la faiblesse, de l'aménorrhée 



loG MALADIES DE L ESTOMAC ET DE LGESOPUAGE 



chez les jeunes femmes ; on trouvera, à Tauscultation, des souffles 
extra-cardiaques et l'examen du sang permettra de constater 
l'anémie sans modification qualitative ou quantitative des globules 
blancs. 

Les troubles nerveux sont fréquents : la douleur, Thypo- alimenta- 
tion, arrivent presque toujours à créer de la dépression nencuse, 
(le la neurasthénie sous toutes ses formes et à ce sujet il est bon de 
ra[)peler que ces troubles sont extrêmement fréquents et qu'un 
ulcéreux neurastliénique ne doit pas être pris pour un simple 
gastropathc nerveux. La différence de traitement, dans les deux 
cas, pourrait amener les résultats les plus fâcheux. 

La cachexie (résultant de la douleur, de ralîmeniation 
insuffisante, de la longueur de la maladie) est en général 
marquée et bien souvent les malades deviennent un 
terrain propice pour des maladies intercurrentes, telle 
que la tuberculose qui évolue chez eux très rapidement. 



I 
VALEUR SËMËIOLOGIQUE DES DIFFÉRENTS SYMPTOMES 

i" La douleur est le symptôme le plus fréquent 
accompagnant Tulcère. Spontanée, elle siège en général 
au creux épigas trique, à la région xyphoïdienne, reten- 
tit souvent dans le dos, vers les dernières vertèbres dor- 
sales et les premières lombaires, le malade éprouvant 
alors une douleur en broche, sensation de transfixion. 
Cette douleur est intense, brûlante, kncinante, presque 
continue avec des paroxysmes intolérables. La pression 
légère au creux épigastrique l'exagère, ainsi que l'inges- 
tion des aliments et surtout des aliments acides, du vin, 
de la viande. 

Le moment d'apparition de la douleur peut parfois 
donner une indication du siège de Tulcère, ainsi que les 
irradiations et la position que prend le malade pour 
soustraire Tulcération au contact du contenu gastrique. 

La seule donnée nette qu'on puisse retenir^ est la conr 



ULCÈRE CHRONIQUE AVEC UYPERCHLORHYDRIE IO7 

comitance des douleurs tardives avec F existence d*un 
ulcère du pylore. Tous les autres caractères de cette 
douleur se retrouvent aussi bien dans la dyspepsie ner- 
veuse et sont beaucoup plus en fonction de thy pères- 
Ihésie de la muqueuse et de thyperexcitabilité sensitive 
du système nerveux que de l'ulcère. Nous avons dit, en 
effet, que la pression au creux épigastrique agit sur le 
plexus solaire et non sur Testomac même, que les 
paroxysmes douloureux peuvent se rencontrer dans toutes 
les dyspepsies et que le temps d'apparition n'a de valeur 
que s'il est tardif pour indiquer un spasme pylorique 
causé ou non par une ulcération. 

2^ Vomissements. — Ils n'ont rien de bien carac- 
téristique. Rares ou fréquents, alimentaires ou non, ils 
accompagnent souvent la fin du paroxysme douloureux 
comme dans bien des dyspepsies. Ils sont, en général, 
riches en HCl libre et présentent parfois, en outre, les 
réactions de l'acide lactique. Il y a presque toujours 
excès de production du suc gastrique et on peut ren- 
contrer, suivant l'étendue, le siège et Tancienneté de 
l'ulcère, toutes les variétés de Thyperchlorhydrie qui est 
précoce ou tardive, avec ou sans hypersécrétion, avec 
ou sans stase. Il semble bien admis maintenant que 
l'excès de sécrétion est la cause même de l'ulcère, mais 
il est certain aussi que l'ulcère augmente l'hypersécrétion 
et exagère rhyperc.hlorhydrie, en produisant une irrita- 
tion gastrique avec excitation des nerfs sécréteurs. Ce 
qui tendrait à le prouver, ce sont la disparition de l'hy- 
persécrétion et de l'hyperacidité après la pylorcctomie. 

3^ Oastrorrbagie. — Le seul symptôme caractéris- 
tique de l'ulcère, c'est la gastrorrhagie. Elle peut appa- 
raître dès le début de l'affection et être le premier 
symptôme de l'affection gastrique, l'ulcère ayant été 
latent jusque-là ou s'étant formé très rapidement. Dans 
d'autres cas, elle succède à une longue période dyspep- 



Io8 MALADIES DE LESTOMAG ET DE LOESOPUAGE 

tique. Elle peut être foudroyante et provoquer la mort, 
en quelques minutes, par ulcération de la coronaire ou 
de la splénique. 

A la suite d'une sensation de plénitude stomacale, 
d'angoisse, de malaise allant quelquefois jusqu a la 
syncope , la mort peut survenir par hémorragie 
interne, sans qu'il y ait le moindre vomissement de 
sang. Mais, le plus souvent, le malade est pris de nausées : 
il lui monte à la igorge une saveur toute spéciale qui lui 
annonce le sang qu'il rend bientôt à pleine bouche et 
pour ainsi dire sans efforts. C'est alors que la syncope 
a tendance à se produire et dans tous les cas la face 
devient pâle, les extrémités sont froides, le pouls 
petit, rapide, incomptable, et le malade peut succomber 
très rapidement. Le plus souvent Thématémèse, après 
avoir donné lieu à ces symptômes effrayants, s'arrête 
d'elle-même ou sous l'influence d'un traitement appro- 
prié, mais il faut surveiller de près le malade, car dans 
les jours qui vont suivre, il a tendance à présenter de 
nouvelles hémorragies qui mettent sa vie en danger. 

Dans d'autres cas, le vomissement de sang est faible, 
fractionné, sans que pour cela on puisse avoir une idée 
de sa gravité : l'estomac pouvant tolérer une grande 
quantité de sang sans le rendre. C'est alors aux signes 
habituels des hémorragies internes (pâleur, état syn- 
copal, petitesse du pouls), qu'il faudra surtout attacher 
de la valeur. 

Mais, en général, les malades se plaignent d'une sen- 
sation de chaleur à l'épigastre, d'un état nauséeux et 
puis l'hématémèse se produit : le sang est rouge, par- 
fois un peu brunâtre, s'il est resté quelque temps au 
contact du suc gastrique. Le vomissement de sang, 
plus ou moins abondant, se répète d'une façon frac- 
tionnée les jours suivants, mais le plus souvent, le 
malade étant au repos et à jeun, l'hémorragie cesse. 

Souvent l'hémorragie gastrique se vide dans l'in- 



ULCÈRE CHRONIQUE AVEC HYPERCHLORHYDRIE IO9 

teslin, et le sang est éliminé sous forme de selles gou- 
dronneuses et diarrhéiques ou quelques jours après sous 
forme de matières brunes, ressemblant à de la suie ou 
à du marc de café, élimination qui dure parfois pendant 
dix à quinze jours. 

L'hémorragie de Tulcère peut être unique, et sou- 
vent, en ce cas, on est étonné de la rapidité avec laquelle 
les malades s'en remettent. 

Dans d'autres cas, l'hémorragie se fait d'une façon 
fractionnée, les malades vomissant plusieurs jours de 
suite. Enfin elle peut n'apparaître qu'en très petites 
quantités, soitdans des vomissements, soit dans les selles, 
et n'être décelable qu'au microscope ou par la réaction 
de Weber. Alors c'est l'état d'anémie du malade 
(atteint fréquemment de faiblesses, de lypothymies, de 
défaillances) qui doit faire penser à une hémorragie 
fractionnée et répétée. 

On peut dire ainsi que f hémorragie est un symptôme 
constant de l ulcère j soit quelle se montre sous l'aspect 
de gastrorrhagie^ soit qu'elle se produise dans un ulcère 
latent sous forme d hémorragie occulte. C'est ainsi 
qu'avec Soupault, on peut dire que 80 p. 100 des 
ulcères ne provoquent pas d'hémorragies cliniquement 
appréciables, mais que tout ulcère provoque une hémor- 
ragie à un stade quelconque de son évolution. 

Tels sont les trois grands symptômes cliniques que 
produira l'ulcère gastrique en général. Mais Texamen 
plus approfondi du malade nous permettra de découvrir 
d'autres signes, d'une importance capitale pour le dia- 
gnostic. Telle est l'étude du chimisme et de la radios- 
copie gastriques. 

4<> Hyperchlorhydrie. — L'ulcère gastrique coïn- 
cide, presque toujours, avec Thyperchlorliydrie et Thy- 
persécrétion ; le nombre des cas où ce trouble sécré- 
toire n'existe pas et même où il est remplacé par 



IIC) MALADIES DE l'eSTÔMAC ET DE l'qESOPHAGE 



rhypochlorhydrie est minime, en dépit de quelques 
statistiques qui doivent être considérées comme douteuses 
en raison même de leur caractère exceptionnel. 

On peut trouver, chez les ulcéreux, toutes les variétés 
d'hyperchlorhydrie. L'hyperchlorhydrie simple d'em- 
blée, rhyperchlorhydrie tardive, Thypersécrétion diges- 
tive, la gastrosuccorrhée sans stase et avec stase. Gela 
dépend de l'étendue de l'ulcère, de l'ancienneté et de la 
grçivité de la lésion et surtout de sa localisation. 

Enfin l'analyse du suc gastrique, dans l'ulcère de 
l'estomac, donnera toujours les réactions typiques de 
rhyperchlorhydrie. 

6° Radioscopie de restomac, — La simple ins- 
pection de l'estomac, après l'ingestion du lait de bis- 
muth, nous permettra souvent de distinguer une tache 
en un point quelconque de Testomac où le bismuth 
reste collé. Et bien que la douleur ne soit pas toujours, 
dans Taffection qui nous occupe, en rapport exact avec 
le siège de l'ulcère, il nous arrivera, en priant le malade 
d'appuyer le doigt au niveau de son point le plus dou- 
loureux, de constater la coïncidence de ce point avec 
la tache en question. Nous pourrons, d'autres fois, en 
combinant le palper et l'examen sous l'écran, voir que 
le point le plus douloureux siège bien au niveau de 
l'estomac et non du plexus cœliaque. 

De même l'étude de la localisation du point doulou- 
reux et son changement de place en position debout et 
couchée, correspondant aux déplacements visibles de 
l'estomac, seront un précieux renseignement. 

Enfin Tétude du remplissage et de l'évacuation du 
contenu gastrique sera riche encore en conclusions 
utiles à fixer le diagnostic. 

L'ulcère du pylore sera caractérisé par la constatation 
de la sténose et du retard de l'évacuation gastrique. La 
valeur de l'élément spasmodique, et celle de la sténose 



LLCERE CHRONIQUE AVEC HYPERGHLORHYDRIE I I I 

anatomique elle-même, pourront être justement appré- 
ciées de visu. 

Nous n'insisterons pas ici, parce que nous y revien- 
drons plus loin, sur les déformations gastriques (estomac 
biloculaire, adhérences périgastriques) , conséquences 
d'un ulcère en évolution ou guéri, qui seront toujours 
d'une netteté parfaite au premier examen radioscopique. 



II 
TRAITEMENT 

Au point de vue thérapeutique, il faut distinguer les 
cas dans lesquels Thémorragie constitue Taccident 
cardinal, et ceux qui se produisent surtout par des 
troubles gastriques plus ou moins douloureux. 

TRAITEMENT DES FORMES HÉMORRAGIQUES 

i" Le traitement chirurgical a été conseille contre 
les grandes hémorragies qui mettent directement la vie 
du malade en danger. 

Pour juger sainement une telle question, voyons 
d'abord quelles opérations on a faites dans des cas sem- 
blables et quels résultats on a obtenus . 

On a proposé de faire l'extirpation de l'ulcère qui saigne, quand 

' il est situé à la face antérieure de l'estomac. De môme, contre les 

I ulc'(>res pyloriques qui provoquent de grandes hématémèscs, on a 

pratiqué la pylorectomie, enlevant largement toute la région 

malade, mais cette conduite est le plus souvent impossible. 

Lorsque l'ulcc're est inextirpable — ce qui est la roglo — et qu'on 
■ sait quelle artère est la source de Thémorragie, on a pu, excep- 
tionnellement, faire la ligature à distance de l'artère iVsée, sans 
^ toucher à IVstomac. C'est ce que fit Roux, avec succès, pour une 
hémorragie de la coronaire stomachique, dans un ulcère de la 
petite courbure. 



» 



1 1 '2. MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L GESOPHAGE 



D'autres chirurgiens ont, après ouverture de restomac, gratté et 
cautérisé l'ulcère au thermo-cautère, 

Tuffier, au cours d'une gastrostomie, ne put décou\Tir la cause 
(le l'hémorragie ; il se contenta de vider l'estomac qui était rempli 
de volumineux caillots et il guérit son malade. 

On a encore, à la suite de Doyen, proposé la gastro-entérostomie, 
pour le traitement des hémorragies aiguës. La gastro-entérostomie 
n'a qu'une action trop indirecte sur la cause de Thémorragie, 
[)our pouvoir être adoptée ici. Nous rejetons également et pour la 
même raison, la jéjunostomie, qui permet pourtant le repos absolu 
de l'estomac. 

Tels sont les principaux moyens mis en œuvre par les chirur- 
giens. Quant aux résultats .obtenus par ces méthodes, d'après la 
statistique de Hartmann qui réunit ces cas à ceux de Mickulicz et 
de Gzerny, la mortalité est de 63 p. loo; Mayo Robson donne 
64 p- loo ; d'après Tuffier, l'excision avec ligature et suture a été 
pratiquée i4 fois avec 3 morts, soit une mortalité de ai, 4 p. lOo; 
la cautérisation (4 cas) s'est accompagnée de mort une fois sur 
deux; la pylorectomie (i6 cas, dont 4 morts); la gastiro-entéros- 
tomie simple (17 cas avec 7 morts); la gastro-entérostomie com- 
binée à une autre intervention (excision, cautérisation, ligatures, 
jéjunostomie) fut faite 5 fois avec succès ; la ligature à distance 
I cas, I succès ; la gastrotomie (7 cas) causa 5 fois la mort. 

Si nous ajoutons que l'on publie surtout les cas qui ont été suivis 
do succès, nous voyons que les résultats de l'intervention sont très 
nettement inférieurs à ceux du traitement médical. En effet, 
d'après les dilTércntos statistiques, la mortalité par hémorragie, 
dansTulcère traité médicalement, varierait de i ,28 p. 100 (Bramwellî 
à II p. 100 (Muller). La vérité doit être entre ces deux limites. 
Leubc, Brinton, Debove et Rémond, Tuffier, admettent une loctt- 
talité de 5 à 8 p. 100. 

Notre conclusion sera donc quon donne plus M 
chance de survie aux malades atteints de (jostrorrhagm 
abondantes^ en les traitant médicalement qu*en essayanil 
d'arrêter leurs hématémèses par une intervention chirur-l 
g icale. En revanche, lagasfro entérostomie devra être prt-l 
conisée contre les hémorragies lentes à répétition. 

2° Le repos absolu du malade constitue la p^^ 
mière indication à remplir contre les grandes hémorj 
ragies. On maintiendra le malade au lit et on m 



LLCKUK CIIROMQLK AVEC IIYPERCIILORHYDRIE Il3 

mettra une vessie de glace sur le creux de Testomac. 

On interdira au malade toute occupation physique ou 
nioralc, tout travail, toutes visites ou conversations. 

Il faut de plus assurer le repos absolu de r estomac. Il 
ne faut donner au malade aucune alimentation capable 
de faire sécréter la muqueuse ou de provoquer des mou- 
vements péris taltiques entravant la production de l'hé- 
mostase. Nous ne voyons cependant aucun inconvénient 
à ce que le malade soit autorisé à laisser fondre dans sa 
bouche, de temps en temps, quelques morceaux déglace, 
et à prendre, toutes les heures, une cuillerée à café 
d'eau d'Evian, pour éviter les souffrances de la soif, 
parfois intolérables. Pour combattre également celle-ci, 
Soupault faisait, à ses malades, deux injections hypoder- 
miques quotidiennes de aSo grammes de sérum artifi- 
ciel. Il donnait égalementdeux lavements de :>.5o grammes 
de sérum, après avoir préalablement débarrassé l'intestin 
par un lavage. Le professeur Tripier préconise, trois 
fois par jour, un lavement d'un litre d'eau chaude à 
48 ou 5o degrés. C'est par un effet réflexe, partant des 
nerfs de l'intestin et provoquant la vaso-constriction sur 
l'estomac, que l'eau chaude favorise ainsi l'hémostase . 
On peut ajouter à l'eau du lavement chaud, une dose 
quotidienne de 2 grammes de chlorure de calcium. 
iSous faisons de plus une injection d'un demi-centi- 
gramme de morphine tous les soirs, pour assurer un repos 
complet aux malades durant la nuit. 

3"^ Lavements alimentaires. — La cure du repos 
stomacal, qui doit durer de une à deux semaines, peut 
nécessiter, chez des malades très débilités, une alimen- 
tation qui, si elle ne peut être faite par les voies nor- 
"^ maies, doit être lentée soit par la voie hypodermique, 

soit par la voie rectale. 
* Après avoir fait prendre un lavement évacuant le malin, 
^ on pourra donner 3 lavements alimentaires à 38" dans la 



Il4 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

journée, Tun immédiatement après la selle, les deux 
autres répartis dans Taprcs-midi. 

On pourra ainsi en fixer la composition : 

Eau 3oo grammes. 

Œuf no I. 

Dextrine lo grammes. 

Phosphate de soude j .» 

Bicarbonate î " ' gramme. 

Laudanum de Sydenham .... IV gouttes. 

Si ces lavements sont bien tolérés, on pourra les 
rendre plus nourrissants et formuler : 

Bouillon non sale 3oo centimètres cubes. 

Dextrine i5 à 5o grammes. 

(*:ufs aà3 

Bicarbonate de soude i gramme. 

Celte cure de repos stomacal ne devra pas dépasser 
une à deux semaines, au plus ; souvent elle devra être 
moins longue : on se laissera guider par la perte de 
poids, rabaissement de la tension artérielle et la dimi- 
nution des urines. 

On pourra alors commencer Talimentation par la 
voie buccale. Le lait est en général bien toléré. On ne 
dépassera pas 3oo grammes le premier jour, et on aug- 
mentera de loo à 3oo grammes par jour jusqu'à 
I litre et demi. Le moindre indice de douleurs ou de 
malaise gastrique devra immédiatement faire réduire 
Falimentation, et diminuer la fréquence des prises. SI 
on n'arrive pas à éviter ces malaises, on pourra cor- 
riger rhypcracidité par les alcalins. Durant toute celte i 
période, on devra surveiller la disparition des dernièrej 
traces de sang dans les selles, par la réaction du gaïan 
ou de la bcnzidine. Alors seulement que cette disparitioD 
sera absolue, on pourra tenter d'augmenter ralimenla- 
lion du malade : cela souvent après un mois et parfoN 
deux du régime lacté absolu. On en arrivera alors aû| 



ULCÈRE CHRONIQUE AVEC HYPERCHLORHYDRIE I 1 5 

régime de Tulcère chronique sans hémorragie, tel que 
nous allons le fixer dans le paragraphe suivant. 

4*^ Le traitement des hémorragies en elles- 
mêmes ne devra pas être négligé et pour cela on aura, 
à sa disposition, une série d'agents thérapeutiques qu'il 
nous faut étudier successivement. 

A) Adrénaline. — On sait Taction vaso-constrictive 
puissante de Tadrénaline. La seule objection est que 
cette action est souvent trop énergique et suivie d'une 
vaso-dilatation brutale étendue et par conséquent dange- 
reuse. Aussi Tadrénaline doit-elle être donnée à doses 
fractionnées par i/4 de milligramme, répétées 4 fois 
dans les vingt-quatre heures. On incorpore i milligramme 
de chlorhydrate d'adrénaline dans une potion de 
3o grammes de sirop thébaïque et 60 grammes d'eau 
de tilleul, par exemple, que Ton fait prendre au malade 
en 4 fois, à 3 heures d'intervalle. Ainsi la muqueuse est 
soumise, de façon continue, à l'action du médicament et 
la vaso-dilatation secondaire se produit plus difficile- 
ment. 

B) Le chlorure de calcium, dont nous avons indi- 
qué plus haut l'emploi dans les lavements, peut être 
employé par la voie gastrique, agissant ainsi localement 
dans l'estomac et facilitant également la coagulation 
sanguine en général. On le donne quotidiennement à la 
dose de 4 à 5 grammes en solution dans 60 grammes 
d'eau de tilleul, additionné de 3o grammes de sirop 
ihébaïque et de 20 grammes de sirop de belladone. 

C) La gélatine est préconisée par Senator, à la 
dose de 1 5 grammes par jour, mélangée à 1 5o grammes 
d'eau et à 25 à 5o grammes d'oléosaccharose de citron. 

Nous indiquerons ce traitement plus en détail, en étu- 
diant le régime. 

D) Le carbonate de bismuth s'emploie à la dose de 



ll(> .VIAL%DIES l>E l/ ESTOMAC ET DE L*GBSOPHAGR 

20 à 3() grammes dans i5o grammes d'eau, pris le 
matin à joun, suivant la méthode de Fleixner, comme 
|)ans(»m(Mil topique. Il est certain qu'on peut constater, 
par la radioscopie, qu'il reste souvent une certaine 
([uanlilé de bisnmth collé sur l'ulcère ; d'autre part, il 
est un fait sûr, cVst que la douleur est diminuée par ce 
trailoment. 

Tous ces traitements par voie buccale auront plus 
Ituirs indications dans les hémorragies fractionnées que 
dans la grande liématémrse. 

/;^ (hiKTAiNS sKRiMs, grAcc à Icur action coagulante, 
ont un elTc^t plus durable. Tels sont le sérum gélatine 
(ju'on emploie à dose de 5o à 100 centimètres cubes, et 
le sérum do choNal qui s'emploie sous forme de sérum 
antidiphtérique ou antitétanique, ou sous forme de 
sérum frais de cheval . Ce dernier a une action puis- 
sante dans les cas d'hémorragies récidivantes avec 
altération sanguine, mais il produit parfois des désordres 
(l'anaphylaxie. 

F) Lk i»Eiu:nr.oiu ke de fer a été préconisé par 
Hourget (de Lausanne), mais comme ce procédé néces- 
site l introduction d'une sonde dans l'estomac il a été 
combattu par beaucoup de médecins, qui le déclarent 
dangereux. Pour notre part, il nous semble appelé à 
rendre des services, dans certains cas, aussi en donne- 
rons-nous la description détaillée, d'après l'enseigne- 
ment de Bourgel. 

On fait |)(''n(Hrcr (l'abord iino soiulo mollo dans l'cstomar, J' 1 
façon àlo \i(lcr <l(^ son contenu. Puis on introduit 100 centinu'lrfr 
cubes d\u\v sobition contenant 10 prammes do pcrchlornre de fiT 
pour ini litre d'eau. La solution do perchlorure est onsuitc ôa- 
cuée et remplacée par une quantité égale qu'on sortira do nou- 
veau. On lave ainsi l'estomac, avec cette mémo solution iiisqHi 
ce cpie le liipiidc ressorte clair, ce qui arrive, on général aprr 
(piatre ou cinq lavages. On recommencera tous los jours cell'l 
médication et 1 on n'hésitera pas à la répéter deux fois dans b 



ULCERE CUUOMQUE AVEC IIYPEKCIILOHUYDRIE l I 7 

même joiirnue si cfla est nécessaire, et surtout s'il se produit de 
nouveaux svmpiôines d'hémorragies. 

Quant aux résultats obtenus par cette méthode, ils sont analy- 
sés (le la façon suivante par Bourget. Les malades, dit-il, supportent 
facilemcMit cette opération et ils en retirent un tel bien-être qu'ils 
réclanuMit souvent eux-mêmes leur lavage : « J'ai eu quelquefois, 
conclut l'auteur, l'occasion de vous démontrer combien l'action de 
ce procédé est rapide, surtout dans les cas d'hémorragies aiguës, 
même les phis abondantes. Je possède un grand nombre d'obser- 
vations très éloquentes à ce sujet. Il suffit, le plus souvent, d'une 
simple application de 5 à 600 centimètres cubes de notre solution 
de percblorure de fer, introduite comme je viens de vous le dire, 
pour arrêter l'hémorragie la plus grave et souvent d'une manière 
défînitive. Dans ce cas, nous n'en continuons pas moins ce lavage 
au percblorure pendant 4 ou 5 jours, mais il est rare que nous 
constations des 'races de sang après le troisième ou le quatrième 
lavage. Je vous le répète, j'ai arrêté, par ce procédé, les hémorra- 
gies les plus formidables ; j'ai vu des malades anémiés par des 
hémorragies successives, au point de ne po.uvoir être assis sur 
leur lit pour l'introduction de la sonde, bénéficier de cette méthode 
et sortir de l'hôpital après 3 semaines. C'est pour cela que je crois 
pouvoir, sans vanité d'auteur, vous dire que je n'en connais pas 
d'autre qui puisse, en si peu de temps, donner de tels résultats. 
Mais ce qui empêche ce traitement de se propager, c'est le prétendu 
danger de l'emploi de la sonde. Vous avez pu voir que ce danger 
n'existe pas et que l'introduction de la sonde n'offre aucune diffi- 
culté. » 

TRAITEMENT DES FORMES DOULOUREUSES 
ET DYSPEPTIQUES DE L'ULCÈRE 

Lorsque l'ulcère se traduit surtout par des douleurs 
gastriques et des vomissements, on luttera par des 
médications symptomatiques mais bien plus encore par 
le régime. 

ï° Médications dirigées contre la douleur gas- 
trique et les vomissements. — Bien souvent la 
médication de ces deux symptômes se confond et c'est 
en calmant la sensibilité gastrique qu'on atténuera la 
réflectivité de l'organe. 

.1) L'application de glace agit déjà, comme nous 



Il8 MALADIES DE L ESTO\tAC ET DE L CESOPHAGE 



l'avons >Ti, en calmant la conlracdlilé de l'estomac et en 
atténuant la douleur. 

B] A!ÇALGÉsiQUES. — On pourra essayer d'associer 
Topium et la belladone à d'autres anesthésiques et de 
donner, par exemple, par cuillerées à café, la potion sui- 
vante : 

Chlorh>dnile de cocaïne 08', o5 

Sirop thébaique 3o grammes. 

Sirop de belladone 3o — 

Eau chloroformée 100 — 

Dans bien des cas, il faudra recourir à l'injection 
sous-cutanée d'un ou deux centigrammes de morphine 
avec 1/2 milligramme d'atropine. 

C) Alcalins. — A côté de leur action analgésique 
directe, ils agissent en calmant la douleur d'une manière 
indirecte en saturant Thyperacidi té gastrique. Le meilleur 
de tous est, comme nous le dirons au chapitre de la 
médication gastrique en général, le bicarbonate de soude 
qui, à son action saturante, joint son action analgésiante 
par dégagement d'acide carbonique. Mais il est à redouter 
comme excitant de la sécrétion et il sera préférable de 
le donner à petites doses, fréquemment répétées, d'heure 
en heure, seul ou mélangé à de la craie, ou à de la 
magnésie hydratée. Quoi qu'il en soit, son emploi ne 
devra être qu'exceptionnel et momentané, comme anal- 
gésique au cours de la période aiguë et non comme 
curateur. 

On pourra ordonner celle thérapeutique sous des 
formes un peu différentes, soit : 

Bicarbonate de soude pur 10 grammes. 

Sulfate de soude desséché 2 — 

Phosphate de soude 2 — 

Eau i litre. 

Une gorgée de temps en temps. Ou bien : 



ULCERE CUROMQUE AVEC IIYPERCHLORIIYDRIE I 19 



Sous-nitrate de bismuth 3 grammes. 

Bicarbonate de soude 3 — 

Carbonate de magnésie a — 

Carbonate de chaux 2 — 

Pour I paquet. 4 par jour dissous dans un peu d'eau. 

Cette médication alcaline, employée surtout au cours 
de la phase chronique de l'ulcère, Test cependant par 
les Allemands au cours de la phase aiguë, sous forme 
d'eau de Karlsbad. M. Hayem Ta usitée en France en 
faisant prendre la solution suivante : 

Eau distillée i litre. 

Bicarbonate de soude 28»',5o 

Sulfate de soude 3 grammes. 

Chlorure de sodium i gramme. 

On prendra, le matin à jeun, en 3 fois, par quantités 
égales, à intervalles égaux (toutes les 20 minutes) une 
certaine dose chauffée au bain-marie jusqu'à une tem- 
pérature de 4o degrés environ. La dose du premier 
jour est de aSo centimètres cubes environ ; elle sera 
augmentée chaque jour de 5o centimètres cubes jusqu'à 
ce qu'on arrive au 1/2 litre qu'on ne dépasse pas. 
Vingt minutes après la dernière prise, le malade peut 
faire son premier repas. 

La cure doit durer vingt-cinq jours environ. Elle aurait 
surtout un bon effet, en diminuant l'hypersécrétion plus 
que l'acidité. 

Nous croyons qu'il est préférable de ne recourir à ce 
traitement qu'après une période où l'on aura réalisé le 
repos complet de l'estomac. 

2^ Régime dirigé contre l'ulcère de restomac. 
— Avant d'étudier le régime classique en France, nous 
tenons à citer ceux qui ont été proposés à l'étranger 
et qui semblent avoir donné, entre les mains de leurs 
auteurs, d'excellents résultats. L'un est le régime gras 
de Senator, qui a pour but la diminution, par l'action 



I'2(» MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L GESOPUAGE 



(les corps gras, de la sécrétion gastrique ; Tautre le 
régime albuiniiicux de Lenharlz, qui a pour but la satu- 
ralif)n de Tacidité par sa combinaison avec les albumi- 
noïdes. 

.1^ Régime de Sexatou. — Cet auteur a proposé, en 
i()o(), le régime gras. 

Au cours même de l hémorrar/ie gastrique^ il fait 
prendre, de 1/2 heure en 1/2 heure, une ou deux cuille- 
rées à soupe de 

(iéialine i5 grammes. 

Kaii i5o — 

Oléosaccliarurc de citron .... 5o — 

Dès que l hcmorrafjie est terminée ^ le malade reçoit, 
par jour^ 3o grammes de beurre sous forme de pilules 
glacées et 1/4 de litre de crème, sucrée ou non. 

Plus tard, on ajoute du lait, des œufs, de la viande, 
du lait d'amandes et on supprime la gélatine qui pro- 
voque vile dudégoiit. 

Kutimeyer a employé l'huile d'olive : 100 grammes 
d'huile chaufTée à la température du corps, prise à 
jeun; en plus, i:*) à 3o grammes d'huile deux fois par 
jour avant les repas. 

Ce traitement a surtout pour résultat de calmer les 
douleurs et le spasme du pylore, mais il ne guérit pas 
l'ulcère et Thuile paraît en général être assez mal tolérée 
par les malades. 

B) Régime de Lenhaktz. — Cet auteur, en 1901, « 
exposé un régime qui consiste à donner une alimenta- 
tion progressivement croissante : on débute le i"jour, 
chez un sujet qui vient d'avoir une hématémèse, a>ec 
200 grammes de lait glacé et deux œufs crus, battu? 
ou éniulsionnés. Chaque jour, on augmente la ration 
de 100 grammes de lait et d'un œuf, jusqu'à ce qu'on 
soit arrivé à 1 000 grammes de lait et 8 œufs. Au 
(J'' jour, on introduit, dans le régime, de la viande crue 



LLCEllE CHUOMQLE AVEC UYPERCIILORIIYDRIE l'ii 



hachée (35 à yo grammes). Au 7® jour, du riz au 
lait (100 grammes), que Ton porte peu à peu à 
4oo grammes. Au 8® jour, des zwieback et au 10® jour, 
du jambon cru (5o grammes) avec du beurre. Au bout 
de deux semaines, le régime est moins sévère. La viande 
est mangée cuite, et on y ajoute des bouillies. 

Ainsi, au 1 4" jour après Thématémèse, Lenhartz donne 
8 œufs, 5o grammes de sucre, i litre de lait, 70 grammes 
de viande crue, 400 grammes de riz au lait, 1 00 grammes 
de zwieback, 5o grammes de jambon et ^o grammes de 
beurre. 

A ce régime, Lenhartz ajoute le repos absolu, la 
vessie de glace sur Tépigastre, le bismuth, le fer et 
Tarsenic. 

De nombreux médecins allemands prétendent avoir 
eu de bons résultats, grâce à ce traitement. 

C) Régime classique. — En France, après une cure 
de repos stomacal, d'une durée variable selon l'intensité 
des accidents, on recommence TaJimentation très pro- 
gressivement. 

Au début, les malades, n'ayant pas faim, on se con- 
tentera de donner de Teau pure, non alcaline, à la tem- 
pérature de la chambre, ou une infusion légère de tilleul, 
à laquelle on peut ajouter un peu de sucre ou de lactose. 
On peut même permettre cette absorption dès les premiers 
jours, lorsque la cure de repos absolu est mal supportée. 

Ensuite viendra le lait qui le plus souvent est bien 
toléré : 3oo grammes, le i*"" jour, en augmentant de 
100 à 200 grammes par jour jusqu'à un litre et demi, 
comme nous Tavons indiqué. Augmenter vite la quan- 
tité de lait peut avoir Tinconvénicnt de distendre Tes- 
toniac. Mieux vaudra le rendre plus nutritif, par Taddition 
de poudre de lait, de crème, de lactose, des amylacés 
(riz ou tapioca), de caséine, d'œufs. La viande crue et la 
poudre de viande — bien que calmant les douleurs hyper- 



chlorhydriques — seront à éviter parce qu'excitantes 
de la sécrétion. On cherchera aussi, en principe, à res- 
treindre la sécrétion chlorhydrique en augmentant la 
ration hydrocarbonée et grasse et en diminuant la nour- 
riture azotée. En luttant de temps en temps contre les 
douleurs par les alcalins tels que nous les avons for- 
mulés, contre la constipation par les lavages d'intestin, 
ou par une cuillerée d'huile d'olive à jeun comme le 
conseille Soupault (ce qui a l'avantage de diminuer la 
sécrétion chlorhydrique), on instituera d'une manière 
durable le régime lacto-végé tarie n. 

Comme le fait remarquer Linossier, dans son rap- 
port au Congrès de médecine de 1907, « en parcourant la 
littérature de l'ulcère de l'estomac, on ne peut qu'être 
frappé de ce fait que tous les auteurs sont enchantés du 
traitement qu'ils ont adopté ». Qu'en conclure sinon 
que l'ulcère a une tendance naturelle à la cicatrisation et 
qu'il suffit de le mettre dans des conditions qui ne trou- 
blent pas trop cette tendance nalurelle, pour obtenir de 
bons résultats? Néanmoins, bien qu'on puisse être tenté 
d'adoucir la sévérité du régime, nous croyons qu'on 
ne saurait trop se rappeler que tout ulcère persistant 
peut être la cause d'accidents graves et qu'on doit faire 
tous ses efforts pour réaliser sa cicatrisation. 

Car la guérison d'un ulcère de l'estomac est toujours 
une chose incertaine. C'est pendant des mois et des 
années après la disparition des symptômes, que l'ulcé- 
reux devra être suivi et soumis à un régime alimentaire 
strict, s'il veut éviter de nouvelles poussées aiguës et 
ne pas être exposé aux complications que nous allons 
maintenant étudier. 



PERFORATION DE LESTOMAC 123 



CHAPITRE II 

PERFORATION DE L'ESTOMAC ET PÉRI- 
GASTRITES D'ORIGINE ULCÉREUSE 

Lorsque Tulcère de l'estomac progresse, il a tendance à 
envahir la région péritonéale et alors trois éventualités 
peuvent se produire, qu'il nous faut envisager ici : ou 
bien le péritoine n'est pas protégé par des adhérences 
et on assiste à l'évolution d'une péritonite suraiguë ; ou 
bien il y a des adhérences et il se produit un abcès 
limité ; ou bien le processus est simplement chro- 
nique et on se trouve en présence des symptômes de la 
périgastrite chronique. 

I 

PÉRITONITE SURAIGUË PAR PERFORATION 

Cette complication est d'autant plus à redouter que 
l'ulcère sera plus récent, car un ulcère ancien aura déve- 
loppé, autour de lui, du tissu fibreux qui protégera la 
grande cavité péritonéale. C'est pour une raison ana- 
logue que l'ulcère de la face antérieure est plus sujet à 
la perforation que tout autre, car par suite de la mobi- 
lité grande de cette paroi de l'estomac et de ses (dépla- 
cements au cours de la digestion, les adhérences se 
forment difficilement en avant ; de plus la distension 
mécanique de cette paroi antérieure suffit parfois pour 
rompre la paroi amincie au fond de l'ulcère. C'est pour 
cette dernière raison, qu'on voit parfois la perforation se 
produire après le repas. Dans d'autres cas, la cause 
déterminante sera constituée par un effort très minime 
(éternuement, accès de toux), ou bien par une pression 



l'2'i MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L GESOPHAGË 



OU un choc léger; parfois la cause ne sera pas appré- 
ciable et la perforation se produira au cours d'un ulcère 
latent jusque-là, ce qui donne une idée du tableau fou- 
droyant qui peut se présenter. 

ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC 

Tout d'un coup, le malade ressent, au niveau du 
creux cpisgas trique, en un point très localisé, une dou- 
leur d'une violence extrême, véritable coup de poignard 
péritonéal, selon l'expression imagée du professeur Dieu- 
lafoy. Cette douleur est d'une extrême importance pour 
le diagnostic : elle est presque foudroyante, subite, 
atroce et le malade peut montrer du doigt le point précis 
où elle a débuté, région hypogastrique ou hypochondre 
gauche. Très rapidement, à la suite de cette douleur, If 
faciès se grippe, le nez s'effile, les yeux se creusent el 
le malade présente ce faciès si spécial des sujeL« 
atteints de péritonite. Tel est le tableau du malade ao 
moment de sa perforation et dans les toutes première 
heures qui suivent. 

La péritonite n'a pas encore eu le temps de donner 
ses symptômes. Aussi est-il extrêmement fréquent df 
constater l'absence complète de vomissements, de bal- 
lonnement du ventre (qui est au contraire rétracté, pt' 
et dur) ; souvent enfin, le pouls et la température son! 
normaux ou à peine modifiés. La mort, cependant, peiri 
survenir à ce stade, par inhibition nerveuse. Si le malai 
ne meurt pas, ou s'il n'est pas opéré dès celte période, 
on assiste alors à Téclosion des symptômes classlquei 
de la péritonite aiguë généralisée ; les vomissements, k 
météorisme plus ou moins accentué avec disparilioDl 
de la matité hépatique, la fièvre ou l'hypothermie avec 
un pouls rapide et bientôt filant, ne tardent pas à* 
montrer et la mort arrive presque fatalement, encort 
qu'on ait cité des observations de guérison spontanéef 



PERFORATION DE l'eSTOMAC IîaS 



A la période où le diagnostic peut être posé utilement pour le 
malade, c'est-à-dire avant que la péritonite ait eu le temps de 
montrer ses signes, il n'y a donc que la douleur qui puisse l'im- 
poser. Cette douleur, il est vrai, est extrêmement particulière 
et on n'en retrouve d'analogue que dans les autres perforations 
du tube digestif. 

V appendicite peut parfois donner lieu à une douleur aussi sou- 
daine, mais elle est plus souvent progressive; avant que la douleur 
devienne atroce, de petites douleurs se sont montrées. D'autre 
part, la localisation du point douloureux est différente. Enfin il est 
presque constant que la douleur d'appendicite s'accompagne 
aussitôt de vomissements et de modifications du pouls, symptômes 
de la péritonite. 

Certaines affections rareSj tels que des empoisonnements, la 
rupture d'une vésicule biliaire atteinte de lithiase, la pancréatite 
hémorragique, la perforation d'un ulcère du duodénum, ont fait 
poser le diagnostic de perforation d'ulcère de lestomac. La con- 
duite à tenir étant la même, on peut se contenter du diagnostic de 
perforation intra-péritonéale. 

La colique saturnine peut donner lieu à des erreurs de diagnostic. 
En dehors de plusieurs observations citées de perforation d'ulcère 
d'estomac se produisant chez des saturnins a^érés, il est certain 
que la douleur de la colique saturnine peut prêter à confusion. 
C'est encore ici sur la douleur et ses caractères, dans les deux cas, 
qu'il faut appuyer son diagnostic. Dans la colique saturnine, en 
effet, la douleur n'a pas la brusquerie de début et l'intensité 
d'emblée qui existe dans la perforation : elle n'est pas foudroyante 
comme dans cette dernière. 

La colique hépatique peut également en imposer pour une per- 
foration.- C'est encore aux caractères de la douleur qu'il faut 
s'adresser. Elle a rarement son maximum d'intensité dès le début, 
elle irradie vers l'épaule au cours de la colique hépatique et bien 
qu'il puisse arriver, comme le prouvent certaines observations, 
que le brusque enclavement d'un calcul dans le canal c^stique ait 
provoqué la mort, il est rare que l'aspect général et le faciès grippé 
rapidement et d'une manière intense au cours de la perforation, ne 
fasse pas faire ce dernier diagnostic. 



TRAITEMENT 

L'intérêt du diagnostic précis et rapide tient à ce 
que Ton ne doit pas perdre un seul instant, si l'on 
veut sauver la vie du malade par une opération qui 



l'26 MALADIES DE LESTOMAG ET DE LGESOPHAGE 



aura d'autant plus de chances d'être utile qu'elle sera 
plus précoce. Il ne faut pas compter sur la possibilité 
de guérison spontanée que rapportent certaines obser- 
vations, le diagnostic, dans ces cas, n'étant pas prouvé 
d'une manière absolue. L'intervention doit donc avoir 
lieu de toute urgence, même si Fétat de shock du 
malade est inquiétant. On emploiera tous les moyens 
d'usage pour soutenir le malade (sérum, huile cam- 
phrée), on opérera sans chloroforme ni éther, en se 
contentant de la cocaïne locale si l'état est trop précaire. 

II 
ABGËS PËRIGÂSTRIQUES 

Ce sont là des complications dont la gravité — moins 
foudroyante que celles que nous avons jusqu'ici étu- 
diées — est néanmoins considérable, tant en raison de 
la localisation du pus que par ce fait que ces abcès sont 
souvent le point de départ d'une infection généralisée, 

ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC 

Le début se fait toujours par une perforation subaiguë 
dont les symptômes sont, à l'intensité près, les mêmes 
que ceux de la perforation aiguë. Les sujets présentent, 
depuis des mois et des années, des signes d'ulcère de 
l'estomac ; dans les jours qui précèdent la grande crise, 
il y a une exaspération des douleurs rendant impos- 
sible tout mouvement et tout effort. Puis, après ces 
symptômes prémonitoires, se produit une douleur vio- 
lente, rarement syncopale néanmoins, et qui s'accom- 
pagne de vomissements. Mais les symptômes, au lieu 
de s'aggraver rapidement, ont tendance à s'améliorer, 
tellement que le diagnostic de perforation subaiguë est 
souvent mis en doute. 



PERFORATION DE L ESTOMAC 1*27 

Deux évolutions peuvent alors survenir : ou bien, et 
c'est Téventualité que nous étudierons surtout dans ce pa- 
ragraphe, il se forme un abcès périgastrique ; ou bien, et 
c'est la terminaison la plus fréquente, que nous envisa- 
gerons plus loin en parlant de la périgastrite adhé- 
sive, des adhérences se forment entre Testomac d'une 
part, la paroi abdominale, le foie ou le pancréas d'autre 
part : Tulcère est de nouveau limité, malgré sa perfora- 
tion, et le malade peut vivre encore pendant des années, 
sans qu'il y ait de symptômes révélateurs, bien qu'il 
ait un ulcère gastrique dont le fond est formé par un 
des organes voisins. 

S'il se forme un abcès périgastrique, on constate un 
grand nombre de signes cliniques toujours très accen- 
tués, mais qui forment parfois un syndrome assez dif- 
ficile à reconnaître. 

Les symptômes généraux existent dans toutes les 
formes ; ils sont toujours graves. La fièvre, dont le 
maximum oscille habituellement entre 38 et Sg degrés, 
présente souvent des oscillations, et les malades sont 
parfois secoués par de grands frissons qui indiquent la 
formation du pus. Le pouls est petit et rapide. Le faciès 
est profondément altéré, le teint est d'une pâleur gri- 
sâtre, les yeux sont excavés. L'anorexie est habituelle- 
ment complète, et, d'ailleurs, les tentatives d'alimenta- 
tion sont en général suivies de vomissements. Aussi 
n'est-il pas étonnant que ce malade, qui ne peut pas se 
nourrir et qui doit faire les frais d'une telle suppura- 
tion, s'amaigrisse rapidement et tende vers la cachexie. 

h^ étude des symptômes physiques et fonctionnels doit 
permettre de reconnaître l existence d'un abcès, dont le 
diagnostic est plus ou moins difficile selon les différents 
cas que nous allons passer en revue. 

i^ L'abcès siège dans la paroi abdominale elle- 

xnême •* on peut y percevoir de la fluctuation, et c'est dans ces 



128 MALADIES DE LESTOMAG ET DE L ŒSOi>HAGE 

(jas, d'ailleurs, que le pus a tendance à se faire jour au niveau de 
la peau. Le diagnostic est alors en général très facile. 

2^ Les abcès intra-péritonèaux peuvent siéger dans 

les points les plus variés de la cavité abdominale. On les voit se 
former bien souvent dans les parties les plus déclives, dans les 
régions lombaires ou iliaques, et même dans le petit bassin ; en 
général, ils siègent dans les espaces sous-diaphragmatiques, et, 
selon la distribution du pus à ce niveau, on peut en distinguer 
deux formes. 

La forme abdominale, dans laquelle le pus descend au-dessous 
de la rate ou du foie: la forme thoracique, dans laquelle le pus 
enkysté a tendance à repousser le diaphragme vers le haut, et 
simule ainsi une affection thoracique. Dans ces deux formes, l'abcès 
pourra être simple ou gazeux, et nous aurons à tenir compte de ces 
deux éventualités, pour la discussion du diagnostic. 

A) Forme abdominale de l'abcès sous-phkénique. — Dans ces 
cas, en dehors des sj mptômes généraux communs à tous les abcès, 
il existe des troubles fonctionnels qui se traduisent surtout par la 
douleur qui peut s'étendre à tout l'hypocondre droit, mais qui, 
dans certains cas, est localisée, et répond au lieu exact de la per- 
foration, tout comme dans le cas de péritonite aiguë généralisée. 
En dehors de la douleur, il peut exister des symptômes gastriques 
ou intestinaux, mais il n'y a pas de signes respiratoires qui sont, 
au contraire, prédominants dans la forme thoracique. 

Les signes physiques ont seuls une grande valeur et sont diffé- 
rents selon que le pus est, ou non, mélangé de gaz. 

a) Si Vépanchement est exclusivement composé de puSy le diagnostic 
de l'abcès ne s'impose pas ; il faut, ainsi que le conseille Lejars, 
procéder à l'exploration selon une méthode rigoureuse. 

L'inspection fera quelquefois, au premier coup d'œil, recon- 
naître une voussure plus ou moins accusée soit à l'épigastre, soit 
à la partie antérieure de l'hypocondre ; mais bien souvent, au pre- 
mier abord, on ne voit rien : il faut examiner le malade successi- 
vement dans la position couchée puis assise, et l'on pourra constater 
que l'une des moitiés du thorax respire mal, et semble élargie à 
la base. L'amplexion bi-manuelle peut en témoigner, et une 
mensuration, faite avec de bons points de repère, fait constater une 
augmentation de plusieurs centimètres en faveur de l'hémi-péri- 
mètre du côté atteint. 

La palpation sera faite sous le rebord costal : elle doit, d'après 
Lejars, être douce, lente, longue, progressive, afin « d'amadouer » 
la paroi contractée et douloureuse. Finalement, on arrive ainsi à 
pouvoir explorer la partie malade. On perçoit alors une masse dure, 
épaisse, qui se prolonge plus ou moins bas. Dans certains cas, on 



PEI\FORATION DE L ESTOMAC 1 2 y 

peut sentir que le foie ou la rate font partie de cette masse. Mais, 
le plus souvent, les limites du foie ou de la rate sont impossibles 
à préciser, si bien qu'on a pu faire porter l'incision sur ces 
organes eux-mêmes, alors que l'on croyait être dans la zone de 
l'abcès. 

La percussion révèle une matité franche qui dépasse largement 
celle des viscères sous-jacents, en haut et surtout on bas ; cette 
matité existe dans toutes les positions du malade (qu'il soit couché 
ou assis) . Ses limites supérieures sont en général très nettes ; elle 
remonte haut jusque vers la quatrième côte. En bas, la délimita- 
tion est bien moins facile à préciser, car la matité est souvent 
voilée par le tympanisme du côlon. 

£n somme, les symptômes généraux' annoncent la formation dit 
pus, et l'augmentation de la matité hépatique ou splénique permet 
de localiser l'abcès dans l'une de ces deux régions, sans qu'il y ait 
de particularités cliniques bien spéciales. 

b) Les abcès gazeux donnent, au contraire, lieu à des symptômes 
tout à fait particuliers, quand ils se développent dans l'abdomen. 

h'inspection permet toujours de constater, au niveau de la région 
de l'hypogastre ou de l'hypocondre, une voussure considérable 
qui attire d'emblée l'attention. Dans certains cas même, la vous- 
sure dépasse cette région et l'abdomen prend un aspect qui a été 
décrit par Courtois-Suffît ; le ventre parait bilobé ; il est formé par 
deux voussures dont la supérieure occupe toute la région hypogas- 
trique, tandis que l'inférieure, plus considérable, comprend la 
presque totalité de l'abdomen, s'étendant d'un flanc à l'autre, du 
pubis à l'épigastre ; les deux portions météorisées sont séparées l'une 
de l'autre par une dépression transversale qui, partie des fausses 
côtes d'un côté, rejoint un point symétrique du côté opposé en 
passant par l'ombilic. 

La palpation est rendue très difficile par la tension très grande 
de l'abdomen, et permet seulement de provoquer des douleurs 
violentes, dont le maximum est ressenti au niveau de la dépression 
transversale qui sépare les deux zones météorisées. 

La percussion y faite dans les différentes positions où peut se 
placer le malade, donne des résultats de la plus haute importance. 
Lorsque le sujet est dans le décubitus dorsal, la voussure supé- 
rieure est tympanique, et souvent mênae la matité hépatique est 
remplacée par une zone sonore ; au niveau de la voussure infé- 
rieure, au contraire, la percussion révèle une matité absolue. 

Que l'on fasse maintenant asseoir le malade, et les signes de 
percussion changeront immédiatement : on percevra une zone de 
matité, dans la partie inférieure de l'hypocondre droit et de la zone 
épigastrique. De même, si l'on peut laire prendre au sujet la 
position génu-pcctoralo, les coudes ot les genoux reposant seuls sur 

40 



l3() MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



le plan du lit, la malité dcviont absolue dans toute la zone épigas- 
trique qui était sonore auparavant. C'est dans cette position que 
l'on doit pratiquer la succussion hippocratique : on entendra alors 
un bruit de glou-glou, qui devra être distingué des bruits pro- 
duits par le mélange des liquides et des gaz dans Testomac ou l'in- 
testin. 

La ponction exploratrice sera indiquée, pour éclaircir le dia- 
gnostic. C'est le conseil que donnait Debove dès ses premières 
communications, et son opinion a été généralement adoptée. Lejars. 
qui a consacré un chapitre clinique à ce sujet, dit que, bien faite 
et faite de bonne heure, la ponction exploratrice peut rendre des 
services indiscutables en dj6montrant la présence du pus, à une 
date où l'examen clinique reste en somme toujours douteux et en 
permettant l'intervention précoce, gage primordial du succès. 
Mais, ajoule-t-il, ces résultats heureux ne seront obtenus que si la 
ponction exploratrice est une intervention réglée et méthodique, 
et les règles qu'il donne sont les suivantes : tout d'abord, au sujet 
du point sur lequel il faut faire porter la ponction, il conseille de 
se laisser guider par le fait qu'on aura trouvé quelque indice 
local, un point saillant, une dose de douleur maxima. C'est là que 
l'on ponctionnera d'abord ; autrement, s'il faut aller à la découverte, 
des ponctions successives seront pratiquées dans la zone mate, en 
commençant par sa limite inférieure. On se servira pour cela d'une 
aiguille n^ i de Dieulafoy, adaptée à l'aspirateur. Il est inutilede 
plonger l'aiguille d'emblée très loin ; mieux vaut, au contraire, la 
faire pénétrer progressivement par étape vers la profondeur, en 
aspirant « à chaque pas » : si l'on n'obtient rien, on recommence 
quelques centimètres au-dessus, puis en avant, puis en arrière, 
car souventc'estaprèsavoir fait plusieurs ponctions blanches qu'on 
arrive à trouver du pus, ce qui non seulement éclaire le diagnostic 
mais encore est bien précieux pour le traitement. 

B) Formes thorvciques des abcès sous-phréniqles. Lorsqne 

l'abcès se développe vers le haut, en repoussant le diaphragme et 
le poumon, il donne lieu surtout à des symptômes tboraciques et 
simule habituellement une affection pleurale. 

Les symptômes fonctionnels sont caractérisés, en dehors deb 
douleur diffuse de la région épigastriquc qui est un signe banal, 
par do la dyspnée et souvent par un syndrome phrénique sf 
caractérisant par du hoquet et dos douleurs à la palpation des 
zones révélatrices de la névralgie diaphragmatique. 

Les symptômes physiques ont seuls une véritable importance? 
surtout la percussion et l'auscultation. 

L'inspection peut révéler une voussure unilatérale et faire coo.**! 
tater que, de ce côté-là, les mouvements respiratoires sont diminuée 



PERFORATION DE LESTOMAC l3l 

oti abolis. La palpation montre habituellement un abaissement 
notable du foie. Mais ce sont là des symptômes que l'on est habitue 
à constater dans les affections pulmonaires et surtout pleurales. 
D'ailleurs les signes fournis par la percussion et V auscultation ^ s'ils 
sont en général beaucoup plus nets, permettent de dire seulement 
qu'il y a un épanchement dans la région diaphragmatique, sans 
qu'on puisse affirmer si le liquide est intra-péritonéal ou intra- 
pleural. On peut, en eflet, résumer dans la phrase suivante la 
symptomatologiedes abcès sous-phréniques, à évolution thoracique ? 
s'ils ne sont formés que de pu5, ils simulent une pleurésie ; s'ils con- 
tiennent des gaz, ils simulent ufi pyo-pneumothorax . 

a) Uabcès sous-phrénique non gazeux, en effet, présente à la per- 
cussion une matité remontant très haut, jusqu'à la quatrième ou la 
troisième côte, aussi bien en avant qu'en arrière et dans l'aisselle. 
A V auscultation, on n'entend pas de murmure vésiculaire dans toute 
la partie mate, tandis qu'immédiatement au-dessus, le poumon 
respire bien. D'ailleurs, il y a toujours un contraste frappant entre 
le peu d'intensité des phénomènes respiratoires et le volume con- 
sidérable de la collection : ce contraste, d'après Paul Carnot, est 
un des principaux éléments du diagnostic. 

b) L'abcès gazeux donne à la percussion : dans la partie supé- 
rieure de l'abcès, un son tympanique qui se confond avec la sono- 
rité normale du poumon ; dans la partie inférieure, on constate 
de la matité qui s'étend plus ou moins bas, selon les cas. Là encore, 
mais moins facilement que pour les abcès à évolution abdominale, 
on peut percevoir des modifications dans la disposHion relative du 
iympanisme et de la matité, selon la position que prend le malade. 
A V auscultation y on constate tous les signes habituels du pyo-pneu- 
mothorax partiel inférieur : l'abolition du murmure vésiculaire est 
en effet complète, et l'on peut entendre des bruits amphoriqucs, 
métalliques ; de même la succussion du malade permet de percevoir 
le bruit caractéristique. 

La ponction se fera aussi méthodiquement que pour les cas 
d'abcès à évolution abdominale, mais les résultats qu'elle donnera 
auront besoin d'être interprétés. C'est dans ce but que Pfuhl et 
Fiirbringer ont indiqué des signes spéciaux. 

Le signe de Pfuhl n'est guère pratique, car il nécessite une 
ponction avec un gros trocart ; dans ces conditions, on peut cons- 
tater que l'écoulement q»ii se produit sans aspiration est plus abon- 
dant soit pendant l'inspiration (on en conclut que l'épanchement 
<»st sous-diaphragmatique), soit pendant l'expiration (c'est qu'alors- 
il est intra-thoraciqu(î) . 

Furhringer, pour résoudre le même problème, conseille de laisser 
<»n place l'aiguille avec laquelle on a fait la ponction et ramené le 
pus. (^omme la pénétration d<î l'aiguille au niveau de la peau est> 



l32 MALADIES DE LESTOMAG ET DE lŒsOPHAGE 



située au-dessus des insertions du diaphragme, on aura dû, pour 
atteindre le pus qui est dans la loge sous-phréniquc, perforer le 
diaphragme à l'intérieur du thorax. Dans ces conditions, on verra, 
pendant les mouvements respiratoires, l'aiguille suivre les mou- 
vements du muscle, et alors la partie extra-thoracique s'élèvera 
[)(>ndant l'expiration. Cosigne, qui a une grande valeur théoriqur. 
(»sl heaucou[) moins important en pratique, parce que le dia- 
phragme; est souvent immobile quand il existe un abccs dans son 
voisinage. 

Néanmoins, on notera soigneusement les résultais constatés à et" 
sujet, de même qu'on examinera le pus retiré par la ponction, et 
d(î toutes ces constatations on pourra tirer des conclusions, souvent 
très importantes, au sujet du siège de l'abcès. Notons que, dans 
r(»s cas d'abcès sous-phréniques à évolution Ihoracique, il faudra 
faire souvent plusieurs ponctions, surtout dans les cas où l'on peut 
soiqjçonner une pleurésie concomitante. 11 arrivera alors qu'une 
ponction faite assez bas donnera du j)us, alors que si l'on enfono- 
l'aiguille plus haut on retire un liquide séro-fibrineux. De même 
([uelquefois l'aiguille peu enfoncée donne un liquide clair, alo^ 
((ue plus loin on trouve du pus ; on doit en conclure que l'on 
était d'abord dans la plèvre atteinte de pleurésie séro-fibrincuso, 
et qu'en enfonçant davantage on a traversé le diaphragme ri 
trouvé un abcès sous-phrénique. Ces symptômes ont une grande 
Aalour, mais ils ne sont point pathognomon iques, car il peuteiister 
des jdeurésies aréolaires multiformes, pour lesquelles la ponctioD 
donne lieu à des constatations tout à fait semblables. 

L'examen radioscopique quand il pourra être pratiqué, com- 
plétera très utilement ces renseignements. Lorsqu'un sujet normal 
est placé devant l'écran lluoroscopique, on voit nettement l*" 
dôme diapliragmatique et l'on constate qu'une ligne idéale, tangentf 
au sommet de la coupole droite, se trouve passer 3 ou 4 millimètre* 
au-dessus du sommet de la coupole gauche : c'est ce qu'on exprime, 
en disant qu'il existe normalement un certain degré de dénivellfr i 
lion entre les deux moitiés du diaphragme. i 

S'il y a une collection sous-phrénique, on voit nettement encorf 
le dôme diaphragmatique : quand le pus siège à droite lacoupol' 
de ce côté est encore plus soulevée qu'à l'état normal et la déni- 
vellation peut aller jusqu'à 7, 8 et 10 centimètres ; au contraiff-l 
la dénivellation peut être nulle ou en sens inverse, si l'abcès s\if\ 
à gauche. Dans le cas de pleurésie purulente, on ne voit plusnettl 
ment le contour diaphragmatique et l'on aperçoit plus ou moi*| 
haut une ligne horizontale, qui indique la limite supérieure "Jf! 
l'épanchement. f 

Sans doute les résultats de la radioscopie ne sont pas toujoupl 
aussi nets que nous venons de l'indiquer, dans cet oxikïsA forcrl 



PERFORATION DE L ESTOMAC l33 



ment schématique ; néanmoins, ils ont toujours une grande valeur 
et, joints aux autres procédés d'examen, ils donneront souvent des 
résultats de premier ordre au point de vue clinique et thérapeu- 
tique. 



TRAITEMENT DES ABCÈS PÉRIQASTRIQUES 

En étudiant révolution anatomique des abcès péri- 
gastriques, on peut se, rendre compte que, s'ils sont 
abandonnés à eux-mêmes, ils ont tendance à se faire jour 
dans le thorax, dans le tube gastro-intestinal, dans la 
grande cavité péritonéale ou même à la peau. Sans 
doute, dans quelques cas, la fistule cutanée ou intesti- 
nale a pu être compatible avec une survie assez longue, 
mais d'une façon habituelle les malades succombent 
rapidement du fait de la septicémie ou de la cachexie 
causées par les abcès périgas triques qui sont abandonnés 
à eux-mêmes. 

Le traitement médical est impuissant en pareil cas 
et ne doit même pas être essayé, quand on a la certi- 
tude que Tabcès est collecté. On doit immédiatement 
intervenir chirurgicalement, car la seule chance de 
salut est d'opérer rapidement, avant qne l'organisme 
entier soit infecté. 

Traitement chirurgical. — Ce n'est pas ici le lieu 
d'insister, sur la technique de ce traitement. Nous 
dirons simplement que le chirurgien doit chercher à 
drainer ces abcès par la voie la plus courte et la plus 
favorable à l'évacuation du pus ; il doit également s'ef- 
forcer de ne laisser aucune collection inaperçue ; quant 
à la perforation stomacale, il ne s'en occupera pas le 
plus souvent, car, l'abcès une fois drainé, cette perfora- 
tion se ferme d'elle-même. 



l34 MALADIES DE LESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



III 

FISTULES GASTRIQUES 

A la suite des abcès que nous venons de décrire, ou 
même quelquefois sans qu'il ait existé de signes prémo- 
nitoires aussi aigus, il peut s'établir des communica- 
tions anormales de Festomac soit avec. l'extérieur, soit 
avec les organes voisins : on dit alors qu'il y a fistule 
gastrique cutanée ou viscérale. 

ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC 

1^ Fistules gastro-viscèrales. — Elles peuvent 
faire communiquer l'estomac avec la plèvre, le péri- 
carde ou les bronches, mais ce sont là des faits très 
rares. 

Vouveriare de Fulcère dans le duodénum ou dans 
une anse de V intestin grêle peut être constatée anatomi- 
quement, mais ce sont des complications qui ne se tra- 
duisent en clinique par aucun symptôme, et qui par- 
tant ne doivent pas nous retenir. 

Les fistules gastro-coliques présentent, en revanche, 
un intérêt plus grand, elles sont moins rares que les 
autres fistules et présentent des symptômes qui permet- 
tent d'en faire le diagnostic. Leur début est générale- 
ment brusque. C'est la douleur de la perforation stoma- 
cale, suivie de réaction péritonéale, quelquefois même 
d'abcès. Mais, quand la fistule est constituée, trois 
symptômes permettent d'affirmer son existence : les 
vomissements de matière fécale bien formée^ la diarrhée 
persistante et la lientérie avec présence d'acide chlorhy- 
drique dans les matières fécales. Dans certains cas, on 
a pu constater que les malades vomissent les lavements 
qu'on vient de leur administrer, et c'est là, on le com- 
prend, un signe de tout premier ordre. 



PEHFORATION DE l'eSTOMAC i35 



Il n'est pas étonnant, dans de telles conditions qui 
rendent si défectueuses la digestion et l'assimilation des 
aliments, que Tévolulion soit rapide vers la cachexie et 
la mort ; néanmoins on a signalé quelques cas dans les- 
quels la survie fut assez longue. 

2^ Fistules gastro-cutanées. — Moins rares que 
les précédentes, elles ont été fort bien étudiées récem- 
ment, dans un mémoire très intéressant de Patel et 
Leriche. 

La formation de ces fistules est liée à l'existence de 
deux conditions indispensables : i ° Tulcére doit siéger sur 
la face antérieure et 2° avoir déterminé de la péri-gastrite ; 
alors, ou bien Testomac se perfore dans un foyer de 
périgastrite et il se produit une péritonite enkystée qui 
tend à s'ouvrir au voisinage de l'ombilic, ou bien il se 
fait, au milieu des adhérences, de petits abcès miliaires 
qui, se vidant les uns dans les autres, finissent par s'ou- 
vrir dans l'ulcère sous-jacent, créant ainsi une fistule 
borgne interne qui ne tarde pas, elle aussi, à s'ouvrira 
la peau. 

La fistule, une fois formée, présentera des symptômes 
difTérenls selon qu'elle est haute ou basse. 

Les fistules juxta-cardiagues ne donnent issue à aucun 
aliment ni liquide ni solide, aussi l'état général reste 
bon, et même comme les causes d'irritation sont 
minimes, la fistule peut guérir quelquefois par un 
simple traitement médical. 

Les fistules juxta-pyloriques ^ au contraire, laissent 

• s'écouler continuellement les aliments et les produits de 
^* sécrétion de Testomac ; la dénutrition est rapide, et 

* r irritât ion étant entretenue, d'une façon constante, par 
»^ les aliments qui s'écoulent et surtout par le suc gas- 
^ trique qui digère les tissus environnants, la plaie n'a pas 
■• tendance à se cicatriser. Le malade mourra rapidement 
^ * d'inanition, si l'on n'intervient pas chirurgicalement. 



l3G MALADIES DE LESTOMAC ET DE LGESOPIIAGE 



TRAITEMENT 

La thérapeutique qui doit être appliquée, dès que le 
diagnostic de fistule d'origine ulcéreuse est porté, 
variera avec le siège de la fistule. 

1^ Si la ûstule est juxta-cardiaque^ le simple net- 
toyage de la plaie amènera parfois la cicatrisation, qui 
sera hâtée par de légères cautérisations et surtout par le 
traitement médical sévère de Tulcère. 

L'intervention chirurgicale ne sera conseillée que si 
les soins médicaux donnés depuis plusieurs mois n'ont 
produit aucun eflTet. 

2^ Les ûstules juxta-pyloriques doivent être 
opérées d^urgence, en raison de la cachexie qu'elles ont 
tendance à provoquer rapidement. 

Dans tous les cas, le traitement chirurgical de choix 
est le suivant : aborder la fistule par voie intra-périto- 
néale, libérer les adhérences avec la paroi abdominale, 
régulariser les bords de la fistule stomacale, exciser l'ul- 
cère, suturer l'estomac et refermer la paroi après drai- 
nage. 

Ce n'est que dans les cas où cette opération serait 
reconnue comme matériellement , impossible, qu'on 
serait amené à pratiquer une opération indirecte telle 
que l'entérostomie ou la duodénoslomie : notons néan- 
moins que la gastro-entérostomie, qui a été pratiquée 
dans plusieurs cas, n'a pas donné de bons résultats et 
qu'on doit rejeter une semblable pratique. 

IV 
PËRI6ASTRITE PLASTIQUE 

Tout ulct^re de l'estomac qui dure un certain temps 
provoque, au niveau du péritoine, une réaction inflam- 



PERFORATION DE LESTOMAC I^^ 

matoire qui fait adhérer rôslomac avec la paroi ou avec 
les viscères de voisinage. 

ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC 

Nicaise a divisé ces lésions, suivant leur ancienneté : 
en adhérences récentes, fibrineuses, molles, qui peuvent 
se résorber; et en adhérences organisées, qui accolent 
Testomac aux parois voisines. 

Dans ces derniers cas existent toujours des symp- 
tômes plus ou moins accentués, et anatomiquement on 
trouve en général une adhérence fondamentale épaisse, 
fortement organisée, qui correspond au fond de l'ulcère 
et ne dépasse guère ses limites, au delà desquelles exis- 
tent des adhérences filamenteuses ou cellulaires qui peu- 
vent s'étendre plus loin jusque sur Tintestin. Néanmoins, 
la périgastrite n'est pas toujours généralisée et peut, 
selon les cas, prédominer soit à la face postérieure, soit 
au niveau du pylore, soit dans la région du cardia. 

1^ La périgastrite postérieure donne lieu, en 
général, à des symptômes très peu marqués et nous 
souscrivons entièrement à la description de Soupault, 
qui a vu, <c au cours de la laparotomie, de vastes ulcères 
de Testomac adhérents sur une large surface du foie et 
du pancréas, ne donner que des symptômes assez vagues, 
dus surtout à des lésions orificielles soit au niveau du 
pylore, soit au niveau du cardia ». 

2^ La périgastrite pylorique s'accompagne d'une 
sténose du pylore, dont elle présente tous les signes. Il 
sera donc, le plus souvent, très difficile de dire si un 
malade est atteint de sténose cicatricielle, ou si des 

• 

brides péritonéales enserrent le pylore. Néanmoins, 
d'après Duplant, dans le cas de sténose cicatricielle sans 
adhérences, après insufflation, le pylore descend vers la 
paroi abdominale et on le sent par la palpa tion ; si, au 



l38 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

contraire, il existe de la périgastrite, le pylore ne se 
mobilise pas et ne peut pas être palpé après insufflation. 

3° La périgastrite antérieure précardiaque pré- 
sente^ au contraire, une symptomatologie qui lui est 
particulière. 

Les douleurs, dont se plaint le malade, sont souvent 
intolérables; elles irradient dans tout le côté gauche, 
particulièrement vers le sein et Tépaule. Elles sont aug- 
mentées par la station debout et par l'extension du 
tronc, si bien que les malades sont obligés de rester au 
lit et dans la position horizontale. La digestion est très 
pénible, et les douleurs commencent aussitôt après Tin- 
gestion des aliments. 

L'examen physique est rendu très difficile, par les 
douleurs que Ton provocjue surtout au-dessous des 
fausses côtes gauches. On peut sentir néanmoins par- 
fois, par la palpation, une plaque indurée qui peut 
simuler un cancer. Maison évitera Terreur, en se rappe- 
lant que le néoplasme de cette région est rarement 
accessible à la palpation, et qu'en général il s'accom- 
pagne de tous les symptômes d'un rétrécissement de 
Tœsophage. 

4^ La symphyse généralisée présente, au plus 
haut degré, Tensemble des symptômes fonctionnels que 
nous venons de décrire. 

Le malade souffre continuellement, mais d'une façon 
plus intense dès qu'il ingère le moindre aliment. Il ne 
peut se tenir debout sans de très vives douleurs, et s'il 
veut marcher il est obligé de se plier en deux. Son exis- 
tence devient ainsi rapidement intolérable, et les 
troubles nerveux s'ajoutent fréquemment à la tendance 
qu'il a vers la cachexie. 

Ces symptômes névropathiques deviennent quelque- 
fois si intenses, que les malades ont pu être considérés 
comme atteints de gastropathie nerveuse. On peut, 



PERFORATION DE L ESTOMAC i'M) 

dans les cas où le diagnostic se pose, essayer d'insuffler 
Teslomac ; alors, s'il y a réellement symphyse, ou pro- 
voquera une douleur intolérable et de plus on consta- 
tera que la grande courbure de Testomac ne s'abaisse 
pas, ce qui, d'après Hayem, est un symptôme de grande 
valeur. 

TRAITEMENT 

1^ Le traitement médical doit être tenté, dans tous 
les cas où les symptômes sont peu accentués. En insti- 
tuant la thérapeutique dirigée habituellement contre 
Tulcère de l'estomac, on pourra obtenir sa cicatrisation 
et, par là même, la modification des adhérences périto- 
néales. En même temps, le malade sera mis au repos 
au lit et l'on prescrira des applications chaudes, en per- 
manence, sur la région épigas trique. Récemment, nous 
avons prescrit à des malades qui présentaient tous les 
symptômes d'une symphyse stomacale généralisée, des 
injections sous-cutanées de thiosinamine, et nous 
avons obtenu des résultats très encourageants. Enfin, il 
pourra être indiqué de recourir, chez de tels sujets, à 
des applications de la thérapeutique ionique, telle que 
Leduc Ta préconisée dans les cas d'adhérences fibreuses. 

Mais, bien souvent, les résultats de la thérapeutique 
médicale seront nuls et l'on devra s'adresser à l'inter- 
vention chirurgicale, à laquelle on aura même recours 
d'emblée si, dès la première fois que l'on voit le malade, 
ses symptômes sont déjà très accentués. 

â° Traitement chirurgical. — Il sera nécessaire, 
une fois qu'on aura fait la laparotomie, de se rendre 
compte de l'importance et de la situation dos adhé- 
rences. Suivant les cas, on pourra alors pratiquer soit 
la gastrolysCy soit la résection de lalcbrey soit la gastro- 
entéroslomie. 



l4o MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



CHAPITRE III 

STÈNOSK PYLORIQUE D'ORIGINE ULCÉREUSE 

La sténose pylorique est la complication la plus com- 
mune de l'ulcère de Festomac et les raisons anatomiques 
ea sont faciles à saisir. On sait, en effet, que c'est. au 
voisinage du pylore que siègent, de préférence, les 
ulcères de Testomac, et cette localisation peut provoquer 
la sténose par plusieurs mécanismes. 

Tout d'abord, du fait de leur évolution chronique, les 
ulcères ainsi situés entraînent la formation, au niveau 
du pylore, de cicatrices qui en diminuent sensible- 
ment le calibre. D'autre part, le processus fibreux 
s'étend fréquemment jusqu'au péritoine et peut, de cette 
façon, provoquer la formation débrides, qui constituent 
un nouvel obstacle au fonctionnement du pylore. Enfin, 
à cette sténose qui est souvent progressive, viennent 
s'ajouter fréquemment des troubles circulatoires ou 
nerveux qui sont passagers et renforcent, par instants, 
les accidents dus à la sténose. On conçoit, en effet, que 
l'inflammation constante de Tulcère, jointe à l'irritation 
produite au niveau du pylore par les aliments qui 
stagnent dans Testomac, entraîne un spasme du pylore 
qui s'ajoute constamment à la sténose. Il en est de 
même pour les troubles circulatoires : Soupault et 
Hartmann ont fait remarquer que, au cours des gaslro- 
entérostomies, on voit fréquemment la région pylorique 
congestionnée, boursouflée, œdémateuse ; il n'est pas 
douteux que ces troubles vaso-moteurs n'aient une 
répercussion sur l'évolution des accidents, et n'ajoutent 
leurs effets aux lésions anatomiques et aux phénomènes 
spasmodiques. 



STÉNOSE PYLORIQUE D ORIGINE ULCÉREUSE 1 4 I 



I 

ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC 

La sténose du pylore pouvant être produite par plu- 
sieurs mécanismes différents, on conçoit que la sympto- 
matologie pourra être variable, et qu'en particulier elle 
ne sera pas la même dans les cas où il y a un rétrécis- 
sement cicatriciel très accentué, et dans ceux où domi- 
nent soit le spasme, soit les troubles vaso-moteurs. A 
côté des formes typiques de sténoses du pylore^ dues ri 
une cicatrice d'ulcère rond, nous aurons donc à étudier 
des sténoses incomplètes ou atypiques. C'est à Tocca- 
sion de la description de la gastro-succorrhée que cette 
question des sténoses frustes a été soulevée par Reich- 
mann, par Riegel, par Bouveret, par Hayem, par Robin, 
par Linossier. Les interventions chirurgicales ont montré, 
mieux encore que les autopsies, combien fréquemment 
des états dyspeptiques, en apparence mal classés, étaient 
dus à une sténose fruste du pylore. 

1^ Forme typique de la sténose du pylore, — Il 

s'agit de malades qui ont présenté naguère les signes 
habituels de Fulcère ou Tune des formes du syndrome 
' pylorique que nous décrirons tout à l'heure. Ils viennent 
consulter, en général, parce qu'ils ont des vomissements 
tous les trois ou quatre jours ou même toutes les 
semaines; mais ces vomissements, pour peu fréquents 
qu'ils soient, présentent des caractères particuliers qui 
doivent toujours faire penser à un trouble de fonction- 
nement du pylore. Ils sont très abondants, dégagent 
une odeur forte et contiennent des aliments souvent très 
peu modifiés, dans lesquels on peut en reconnaître qui 
ont été ingérés depuis plusieurs jours. 

Dans l'intervalle de ces grands vomissements, les 
malades se plaignent de régurgitation et de py rosis. Ils 



1\1 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



ont toujours des fermentations très marquées, et des éruc- 
tations très odoriférantes. Les douleurs sont, habituel- 
lement, en rapport avec la distension de Festomac, aussi 
sont-elles à leur maximum avant le vomissement, et dis- 
paraissent-elles souvent quand l'estomac s'est vidé. Chez 
de tels malades, on trouvera toujours une grande dila- 
lation de F estomac. Non seulement on entend le bruit 
de succussion au-dessous de Tombilic, ce qui est loin 
d'être un signe de certitude, mais si Ton distend Tes- 
tomac par des gaz, si Ton a recours à la gastro-diaphanie 
ou plus simplement à Texamen radioscopique, on cons- 
tate que ses dimensions sont considérablement aug- 
mentées. 

Les contraclions péristallûjues visibles, qui se pro- 
pagent de gauche à droite dans la région gastrique et 
soulèvent iorlemenl la |)aroi alxlominalo, annoncent 
Texistence d'un obstacle pylorique. Elles sont intermit- 
tentes et on peut les faire apparaître par une légère per- 
cussion de l'estomac ou par sa faible distension. 

Dans certains cas, il n'y a qu'une ébauche de ces 
mouvements : alors on voit un bombement de la paroi 
de l'estomac se produire sur une zone limitée où il 
peut persister pendant un certain temps, mais dont il 
peut disparaître pour se manifester immédiatement sur 
une autre zone : c'est la tension permanente ou intermit- 
tente de répigastre, symptôme que Bouveret a décrit, et 
sur la valeur duquel Gaston Lion a insisté. 

Le cathétérisme de l estomac pratiqué le matin à jeun, 
permettra de retirer une quantité considérable de liquide 
et de débris alimentaires : si l'on cherche à laver l'es- 
tomac, il faut employer de très grandes quantités d'eao 
(20, 3o litres et plus), avant que le liquide revienne 
clair. Il faut même quelcpiefois pratiquer un lavage plu- 
sieurs jours de suite, pour arriver à vider absolument 
l'estomac des résidus alimentaires qu'il peut contenir. 
Dans ce liquide ainsi retiré, on ne trouve aucun débris 



STÉNOSE PYLORIQUE DORIGINE ULCÉREUSE l43 

de viande ni d'albumine d'œuf coagulé ; le dépôt est 
composé surtout de résidus d'amylacés et de débris de 
végétaux. 

Si Ton veut étudier le chimisme gastrique^ dans de 
tels cas, on aura soin de vider Testomac avant de donner 
le repas d'épreuve. En général, on trouve de Thyper- 
chlorhydrie ou, tout au moins, de Thyperchlorurie. 
Dans certains faits, on avait cru constater la diminution 
de l'acide chlorhydrique, mais il paraît bien démontré 
que, dans ces cas, il y a simplement retard de la sécré- ^ 
lion. Car, si après la première heure il y a hypochlo- i 
rhydrie, généralement il y a un excès d'acide chorhy^ j 
drique dès la deuxième heure. De sorte que l'existence ^ 
d'une anachlorhydrie vraie constituera un argument 
très important en faveur d'un cancer primitif ou secon- 
daire. 

h' état général se ressent profondément de tous ces 
troubles du fonctionnement de l'estomac. Les aliments 
solides et liquides ne passant qu'en petite quantité dans 
l'intestin, le malade maigrit et se déshydrate ; la cons- 
tipation est opiniâtre, la quantité d'urine émise dans 
les vingt-quatre heures tombe à un demi-litre et même 
au-dessous, la salive elle-même diminue, la langue se 
dessèche, la peau perd sa souplesse, et c'est dans ces 
cas que l'on peut voir survenir des accès de tétanie qui 
peuvent n'avoir aucune gravité, mais qui, dans cer- 
tains cas, amènent la mort du malade. 

Du fait de la dénutrition qu'elles entraînent, les sté- 
noses serrées de l'estomac ont un pronostic rapidement 
grave : le malade, pâle, amaigri, décharné, ressemble 
parfois à un cancéreux. Si l'on n'intervient pas, la mort 
du malade est fatale et survient soit du fait de la cachexie 
progressive, soit par suite d'une complication intercur- 
rente (tétanie, coma dyspeptique, hémorragie^, perfora- 
tions, tuberculose pulmonaire). C'est pour de tels cas, 
que le traitement par la gasiro-entérostomie constitue. 



l/|4 MALADIES DE LESTOMAC ET DE LOKSOPIIAGE 

comme nous le verrons, un véritable triomphe théra- 
peutique. 

2° Sténose serrée rapidement constituée. — 
Dans les cas que nous venons d'étudier, Tulcère a 
évolué longtemps avant d'aboutir à la formation de la 
sténose du pylore, de telle sorte que Testomac a le 
temps de s'adapter, dans une certaine mesure, aux nou- 
velles conditions du travail mécanique. 

Mais si le rétrécissement se produit en quelques 
semaines, les symptômes sont bien différents : les dou- 
leurs sont particulièrement vives, parce que le muscle 
gastrique, qui a encore toute sa force, résiste à la dis- 
tension ; les vomissements sont incessants, débarrassant 
ainsi Testomac et soulageant pour un moment les dou- 
leurs. C'est pour cette raison que Ton ne trouve pas, 
dans ces cas, les symptômes de la grande dilatation, 
mais la contraction en. masse de Testomac traduit exté- 
rieurement les efforts de sa couche musculaire. Après 
chaque ingestion d'aliments, Testomac fait saillie au 
niveau de Tépigastre sous forme d'une poche dure, 
tendue, sonore et douloureuse. Si Ton fait un cathété- 
risme^ dans ces conditions, on constate que la bouillie 
alimentaire est rejetée avec une très forte pression. 
Soupault, qui a décrit ce symptôme, montre combien 
cette forte pression intra-stomacale peut être dange- 
reuse, car elle peut provoquer très rapidement la per- 
foration au nivcQu de Tulcère. Il y a donc nécessité à 
intervenir vite, dans ces cas où la perforation est mena- 
çante et où, en tout cas, la mort survient par cachexie 
rapidement progressive. 

3<^ Sténoses légères du pylore. — Le principal 
élément de ce syndrome est la douleur qui a les allures 
que Ton rencontre au cours de l'ulcère, mais dont le 
caractère essentiel réside dans le moment de son appa- 
rition. Elle débute environ trois heures après le repas. 



STÉNOSE PYLORIQUE DORIGIISE ULCÉREUSE l45 



augmente progressivement d'intensité, et après une 
durée variable se termine quelquefois spontanément, 
mais le plus souvent après un vomissement, ou au con- 
traire par suite de Tingestion d'un nouveau repas. 

Dans d'autres cas, le malade soufire pour ainsi dire 
sans interruption et en particulier il est gêné dès le début 
de sa digestion. Mais alors que^ dans la dyspepsie simple, 
la douleur est d'emblée aussi forte qu'elle sera plus 
tard, ici, au contraire, elle va en croissant pendant trois 
ou quatre heures, pour atteindre son maximum à ce 
moment-là, et c'est ce qui constitue le caractère essentiel 
du syndrome pylorique. 

A) Sytvdrome pylorique sans stase. — Jusqiî'aux 
travaux de Soupault, la rétention alimentaire était con- 
sidérée comme le symptôme essentiel et constant de la 
sténose du pylore. On admettait que, pour affirmer cet 
état morbide, il fallait que la sonde introduite dans l'es- 
tomac, après une période de jeûne de douze à quinze 
heures, ramenât des résidus des repas antérieurs. 

Soupault, dès 1901, rapportait à la Société médicale 
des hôpitaux neuf cas dans lesquels le rétrécissement du 
pylore avait été reconnu au moment de l'opération, 
alors qu'il n'y avait jamais eu de stase gastrique cons* 
tatée. Depuis lors, de nombreux faits de ce genre ont 
été signalés, qui permettent de décrire des cas dejlénose 
du j^ylQf^_jans stase alimentaire.^ Ces faits sont très 
fréquemment méconnus ; on les range soUs des tubriques 
variées (gastrites, gastralgies, dyspepsies nerveuses, etc.) ; 
dans d'autres cas, comme les lésions gastriques se 
manifestent par du melœna ou des hématémèses, on 
porte le diagnostic d'ulcère ou de cancer de l'estomac, 
mais le plus souvent sans spécifier qu'il s'agit d'une 
lésion localisée au pylore, ce qui est pourtant le point 
important à préciser. En efiet, faute d'un traitement 
approprié, cette maladie qui étolùe petidant longtemps 



l4^> MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

(cinq, dix ans et même plus), par acci's séparés de 
rémission, peut mener les malades à un état de crise 
continu contre lequel on est désarmé à moins que le 
diagnostic exactement porté n'entraîne à faire une gastro- 
entérostomie, qui montre bien Texistencc de la sténose 
et fait disparaître tous les phénomènes morbides. ' 

Le diagnostic est difficile, parce que les différentes 
méthodes d'examen montrent que Testomac n'est pas 
dilaté ou Test à peine, n'atteignant presque jamais Tom- 
bilic, même pendant la période digestive, à plus forte 
raison à l'état de vacuité. De même, la sonde introduite 
à jeun ne ramène rien, ou simplement une petite quan- 
tité d'un liquide blanc ou légèrement bilieux, transpa- 
rent, et ne laissant déposer, par le repos, aucune particule 
solide. C'est par suite de l'absence des signes physiques 
cardinaux, que l'on méconnaît habituellement ces cas de 
sténose ; d'après Soupault, elles doivent être reconnues 
cependant, en raison de l'existence du syndrome pylo- 
rique tel que nous l'avons décrit tout à l'heure, auquel 
peut se joindre une tension permanente ou intermit- 
tente de l'épigastre quelquefois même, mais rarement, 
une légère ondulation péristallique. 

Tels sont les éléments qui ont permis à Soupault de 
porter le diagnostic de sténose du pylore, dans les cas 
qu'il rapporte : la gastro-entérostomie qu'il fit pratiquer, 
montra l'existence de lésions, et, en créant une voie de 
dérivation qui permît aux aliments d'éviter 1^ passage 
du pylore rétréci et irritable, on supprima le syndrome 
pylorique et, par conséquent, on débarrassa les patients 
des douleurs qui rendaient leur vie intolérable. 

II semble donc que, dans les cas rapportés par Sou- 
pault, le diagnostic porté de sténose du pylore, sans 
rétention alimentaire, était exact; mais est-il permis de 
porter ce diagnostic^ dans tous les cas où le syndrome 
pylorique existe ? 

pour notre part, nous ne le pensons pas, et nous 



STÉNOSE PYLORIQLE DORIGINE ULCÉREUSE 1 \'J 

— - - — -- —, — .,_ — ,. 

avons pu constater que plusieurs de nos malades, qui 
présentaient, avec une netteté très grande, tous les signes 
du syndrome pylorique, n'avaient, en aucune façon, ni 
ulcère, ni sténose du pylore. 

Notre opinion bien ferme, basée sur deux malades 
qui ont été traités chirurgicalement et sur une série 
d'autres qui ont été soignés médicalement, c'est que le 
s^jiidrome pylorigue^à lui seul, ne permet pas de porter 
le dîâgSStic de sténose. Il peut exister en particulier, 
comme nous Tavons vu, chez des névropathes sans 
lésion gastrique, et on peut le constater chez des malades 
qui ont des ulcérations gastriques sans sténose. 

Cela ne veut pas dire que nous n'attachions aucune 
importance à la constatation de ce syndrome. Il doit, 
selon nous, faire rechercher les signes de sténose : si 
l'on constate d'une façon très nette soit les ondulations 
péristaltiques, soit la tension épigastrique continue ou 
intermittente, le diagnostic se précisera, mais devra 
toujours être contrôlé par Texamen des fonctions du 
pylore suivant les procédés les plus simples, en particu- 
lier celui qui a été indiqué par Strauss, puis par Bourget. 
Il consiste à prendre, avec le repas du soir, des pru- 
neaux ou des raisins de Corinthe dont on ingérera les 
peaux ; s'il y a tant soit peu de sténose du pylore, on 
retrouvera les peaux le lendemain matin, en faisant le 
lavage de l'estomac. 

Pour notre part, cette constatation nous paraît néces- 
saire pour affirmer le diagnostic de sténose du pylore, 
■ - môme fruste, et encore nous ferons remarquer que cer- 
tains névropathes peuvent le présenter quelquefois, d'une 
_ façon passagère : mais il suffît de mettre le malade au 
.^ repos et au lit, de lui faire prendre des douches et ingé- 
, rer du valérianate d'ammoniaque, pour constater que le 
^fonctionnement du pylore redevient normal ; au con- 
*Taire, s'il s'agit d'une sténose même légère, le signe 
indiqué par Strauss et Bourget persistera. 



148 MALADIES DE l'eSTOMAC ET DE l'oESOPHAGE 

Ainsi donc, nous admettons^ avec Soupault, qu'il 
existe des sténoses, sans rétention alimentaire le matin à 
jeun; mais nous croyons que la constatation du syn- 
drome pylorique n'est pas suffisante pour affirmer ce 
diagnostic, qui ne doit pas être porté à la légère, si 
comme corollaire on propose de pratiquer une gastro- 
entérostomie au malade qui en est atteint. 

jB) Les sténoses pyloriques avec stase seront étu- 
diées dans le chapitre d'ensemble consacré à la gastro- 
siiccorrhée. 

II 
TRAITEMENT 

Dans toute sténose du pylore, il y a, comme nous 
Tavons dit, deux éléments pathogéniques qui inter- 
viennent : l'un anatomique et l'autre fonctionnel; à 
l'obstacle causé par Tulcère et sa cicatrice, s'ajoutent tou- 
jours des troubles circulatoires et nerveux ; «i le traite- 
ment médical ne peut guère lutter contre le rétrécisse- 
ment lui-même, il est capable, en revanche, d'améliorer 
d'une façon très notable les troubles qui proviennent de 
l'œdème circulatoire et du spasme nerveux. Ces élé- 
ments surajoutés peuvent, à eux seuls, aggraver telle- 
ment les symptômes, qu'une sténose, qui paraît très 
serrée avant tout traitement médical, présentera des 
signes beaucoup moins accentués, quand on aura mis 
en œuvre la thérapeutique qui combat les troubles cir- 
culatoires et nerveux. 

Ainsi donc, nous pensons que, dans toute sténose 
pylorique, il faudra d'abord mstituer un traitement 
médical qui parfois sera suffisant, et qui, dans tous les 
cas, permettra d'apprécier ce qui est dû, d'une part, au 
rétrécissement lui-même, d'autre part, au spasme ou 
aux œdèmes* 



STÉNOSE Pl'LORIQUE DORIGINE ULCÉREUSE 1 49 



TRAITEMENT MÉDICAL 

Il faut considérer séparément les cas dans lesquels la 
rétention alimentaire est nulle ou peu marquée, et ceux 
dans lesquels il y a une stase très accentuée avec dila- 
tation de Testomac. 

1^ Dans les cas de stase alimentaire avec 
grande dilatation de F estomac y la première indica- 
tion qui s'impose est le lavage de F estomac^ dont les 
indications et les contre-indications, au cours des sténoses 
du pylore, méritent d'être étudiées avec grand soin. 

Nous conseillons, en pareil cas, la pratique suivante : 
lorsqu'on est en présence d'un estomac atone, rempli 
de liquide, qui descend jusqu'au-dessous de l'ombilic, 
et que les vomissements ne vident jamais parce qu'ils 
n'évacuent que le trop-plein, il faut, selon la compa- 
raison de Jean-Charles Roux, « se conduire de la 
môme façon que chez un prostatique dont la vessie est 
distendue et qui urine par regorgement » ; il ne faut 
donc pas vider Testomac d'un seul coup, ce qui pourrait 
provoquer un état de collapsus quelquefois très grave ; 
si l'on est en droit de redouter cet accident, il y aura 
lieu de mettre en œuvre la méthode suivante, qui est 
préconisée par Mathieu : avant le lavage, on fait une 
injection sous-cutanée de 400 à 5oo centimètres cubes 
. de sérum, puis on procède à l'évacuation du contenu 
^ gastrique qu'on ne pousse pas trop loin, et on remplace 
le liquide retiré, par 5oo centimètres cubes de sérum. 
^ On recommence le lendemain et les jours suivants, jus- 
_ qu'à ce que l'estomac soit débarrassé de ses résidus. 

Pendant tout le temps que durent cette série de 

^ lavages, il y a nécessité absolue de mettre le malade 

au repos absolu nu lit, on lui laissant en permanence 

des compresses chaudes sur l'estomac. L'alimentation 



I iO MVIADIKS DK i/eSTOMAC KT DE L*CeSOPlI%GE 

stomacale sera supprimée et Ton se contentera de lave- 
ments alimentaires tels que nous les avons indiqués pour 
le traitement des gastrorragies. On conçoit, en effet, que 
des aliments, introduits dans un estomac aussi rempli, 
ne seraient pas absorbés et ne serviraient qu'à provoquer 
de nouvelles fermentations. 

Dans ces cas, si Ton procède d'une façon méthodique, 
on arrive à supprimer la stase, mais le plus souvent 
elle se reforme dès qu'on reprend l'alimentation par 
Testomac môme très modérée. Il faut alors intervenir 
clûrurgicalement, sans perdre un instant. 

Dans quelques cas, la stase n'a pas tendance à se 
reproduire abondamment, malgré la reprise de Tali- 
nientation. On se comportera alors, au point de vue du 
traitement médical, comme pour les cas qu'il nous reslfj 
c\ étudier. 

2"^ Formes atténuées de sténose du pylore avecl 
stase légère. — Deux symptômes sont prépondéranfc 
dans ces cas : d'une [)art, la douleur pylorique telle qwl 
nous l'avons décrite; d'autre |)art, la stase. Pour lullffl 
contre ces doux éléments morbides, le malade sera misaJ 
repos au lit dans les premiers temps du traitement, pnîjj 
au fur et à mesure que Ton constatera une amélioratic 
sensible, on permettra la chaise longue, puis sini[ 
ment le repos après les repas. On conseillera l'applic 
lion de compresses chaudes, en permanence, sur le 
de resloumc. On instituera un régime alimentaire apH 
prié, cVsl-à-dire répondant aux deux indications su 
vantes : calmer i'éréthisme stomacal et provoquer 
bol alimentaire qui passe facilement par le pylore. 

.1) Alimentation. — Le régime lacté sera d'al 
employé dune façon exclusive; puis, peu à peu, 
essayera les potages, les purées, le régime laclo-o' 
végétarien et enfin la poudre de viande. 

B) Traitement des douleurs. — Les alcalins. 



STENOSE PYLORIQLE D ORIGINE ULCEREUSE IJI 

particulièrement le bicarbonate de soude, agissent d'une 
façon très heureuse dans tous les cas où l'on observe 
le syndrome pylorique, c'est-à-dire les phénomènes de 
contracture du pylore. Dans tous ces cas, les alcalins 
n'agissent pas seulement sur le chimisme gastrique, 
mais encore et surtout sur la motilité, et Ton peut 
constater que le repas d^cpreuvc, additionné de bicar- 
bonate de soude, passe bien plus rapidement dans Tîn- 
testin que le repas d'épreuve simple. 

A ce traitement alcalin, certains auteurs conseillent 
d'ajouter les pansements au sous nitrate de bismuth, 
dont l'emploi ne semble pas d'une utilité très grande 
au cours de la sténose pylorique. On a préconisé égale- 
ment les hautes doses d'huile d'olive qui ont été don- 
nées surtout en Allemagne, particulièrement par Strauss 
et Cohneim. Ces auteurs admettent que l'huile agit : 
d'une part, en inhibant la sécrétion gastrique et en s'op- 
posant ainsi à la sécrétion chlorhydrique ; d'autre part, 
en facilitant l'évacuation de l'estomac. Nous pensons, 
pour notre part, qu'il s'agit là d'un traitement d'excep- 
tion qui ne saurait être continué pendant plus de 
quelques jours, car l'intolérance et l'irritation gastriqtie 
surviennent très vite, avec toutes leurs désastreuses 
conséquences, 

C) La stase doit être combattue par les lavages 
d'estomac, qui présentent de grands avantages s'ils 
sont pratiqués d'une façon judicieuse, mais qui, 
employés d'une manière intempestive, pourraient être 
très nuisibles. 

Tout d'abord, ils ne doivent pas être fréquemment 
répétés, ce qui entraînerait une irritation de l'estomac; 
or, le malade qui tout au début est réfractairc au 
lavage de l'estomac, désire très vite les répéter fréquem- 
ment, parce qu'il éprouve un grand soulagement, et si 
on le laissait faire il se viderait l'estomac souvent, et 
trop peu de temps après ses repas. Il y a là un écueil 



l yi MAIADIKS DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



qu'il faul savoir éviter, car les malades augmenteraient 
ainsi leur tendance à Tinanition, en évacuant par la 
sonde des lic|uides en voie de digestion dont une partie 
tout au moins, aurait franchi le pylore, si Ton n avait 
pas fait le lavage deTestomac. 

La pratique du professeur Debove, que nous suivons 
depuis douze ans, est la suivante : on fait tous les 
matins une évacuation de Testomac par un lavage avec 
deu\ litres d'eau bicarbonatée, puis on remplace les 
liquides que Ton a retiré par un repas introduit à la 
sonde et qui se compose d'un litre de lait, deux œufs 
battus et trois cuillerées de poudre de viande. Dans la 
journée, le malade reste tout d'abord au régime lacté 
absolu, puis dans les jours qui suivent on relève l'ali- 
mentation selon la progression que nous avons indiquée 
tout àl'boure, mais en continuant toujours le nettoyage 
de l'estomac et le gavage. 

Nous avons vu s'amender des sténoses avec stase, par 
ce procédé joint au traitement alcalin, et c'est une 
uiétbode ibérapeulique que nous conseillons d'em- 
ployer toujours, avant d'en arriver à l'intervention 
chirur<^^icale, qui n'est indiquée que dans les cas où l'on 
no peut s'op})oser auv: progrès de la stase. 

TRAITEMENT CHIRURGICAL 

On a proposé, pour le traitement des sténoses pvlo- 
riqucs, plusieurs opérations : nous retiendrons seulemenf 
la pyloroplastie, la pylorcctomie, la gastro-entérostoniie. 

l'^Lapyloroplastie consislck sectionner, dansleseiB 
longitudinal, le rétrécissement, et à suturer transversale- 
ment la section ainsi pratiquée, il faut pour la praticpitf 
que la face antérieure du pylore soit libre, ce qui e?: 
loin d'être constant ; elle ne convient pas aux cas d'es- 
tomacs dilatés et abaissés, car elle draine à l'opposé J" 



STÉNOSE PYLORIQUE DORIGINE ULCÉREUSE l53 

point déclive. Dans les cas de pylore mobile, à lésions 
peu étendues, sans dilatation gastrique, elle a donné de 
bons résultats, et mérite d'être conservée à titre excep- 
tionnel. 

2^ La pylorectomie se présente théoriquement sous 
un aspect plus favorable ; elle s'adresse directement à la 
lésion et l'extirpe, si bien qu'on guérit d'un seul coup 
la sténose et Tulcère lui-même, et qu'on s'oppose aux 
complications ultérieures toujours possibles. Malgré 
ces avantages, beaucoup de chirurgiens n'adoptent pas 
la pylorectomie comme procédé de choix. 

3^ La gastro-entérostomie est j certainement, l'opé- 
ration la plus fréquemment pratiquée à l'heure actuelle : 
nous l'étudierons plus loin en détail (voir de la p. 160 
à la p. 176). 

Les résultats obtenus sont tellement merveilleux, 
dans la plupart des cas de sténose du pylore, que l'on 
peut dire qu'il s'agit de véritables résurrections ; et l'on 
peut souscrire, d'une façon absolue, aux conclusions de 
Monprofit quand il dit que « le rétrécissement non 
cancéreux du pylore est le triomphe de la gastro-enté- 
rostomie ». C'est même en raison des succès obtenus 
dans ces cas, que Ton a eu tendance à généraliser cette 
opération qui, selon nous, reste surtout et presque 
exclusivement indiquée dans les cas d'ulcère du pylore. 
Encore n'est-elle jamais qu'une intervention palliative 
et y aura-t-il lieu, toutes les fois que cela sera possible 
sans rendre l'opération trop grave, de faire en même 
temps la pylorectomie. 



I > î M %l. \I»1ES DE L ESTOMAC ET DE L CESOPUAGE 



CHAPITRE IV 

ESTOMAC BIL.OCULAIRE D'ORIGINE ULiCËREUSE 

De nirine que l'ulcère du pylore a tendance à pro- 
MKjuerune sténose de cet orifice, de même les ulcères 
dfs faces el surtout ceux de la petite courbure peuvent 
oiilraîiuT un rétrécissement de restomac, qui divise ce 
ortrane en deux parties, communiquant par un cana 
plus nu ninins n'iréci. 

ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC 

L'é\olulion do la lésionse fait ordinairement en (leu\ 

stades : 

Ihms lu /*/Y»/n/tV<» période^ qui dure plusieurs anm'e>. 
le mal aile n'accuso c|ue les troubles qui relèvent ivi 
wUvvv rlironiquo : douleurs après le repas, vomi?-* 
monts, lirmalômosos. 

La sccontfe périt tdc Qsi caractérisée par des symptôiw? 
do ivlonlion alimontaire : le malade a des vomissement 
soiivont tivs abondants et Ton retrouve, dans les mali 
vomies, dos alimonls ingérés depuis plusieurs jours, 
croirait donc, à promiore vue, qu'il s'agit d'une sténf 
du pylore. 

Mais Testomac no parait pas toujours dilaté, eti^ 
on le distond avoi* dos gaz : ou bien on peut voir 
dessiner doux poi hos distinctes; ou bien, si Torificei 
communication no permet pas aux gaz de passer,'* 
constate au-dessous dos cotes une poche sonore tr 
distendue et ne clapotant pas, tandis que, au nive 
du creux épigastriquo, la poche pylorique, qui 
mate, donne lieu à un claïKitage des plus nets. 

Les résultats du lavage, fait à jeun, pourront at 



ESTOMAC BILOCULAIRE DORIGINE ULCÉREUSE l55 

mettre sur la voie du diagnostic. Selon les cas, l'atten- 
tion sera attirée par ce fait que, malgré les signes de 
stase gastrique, la sonde ne retire aucun détritus ali- 
mentaire, ou bien parce que Ton ne peut pas retirer 
Teau introduite par la sonde, ou bien parce qu'après 
avoir- vidé complètement Testomac et lorsqu'on a retiré 
la sonde, le clapotage persiste encore. Mais tous ces 
signes n'ont qu'une valeur relative, la radioscopie seule 
donne des résultats certains : on voit très nettement le 
lait de bismuth ingéré se répandre dans deux poches 
gastriques superposées et invariables. 

THÉRAPEUTIQUE 

Le traitement de cette complication est uniquement 
chirurgical. 

Pour permettre la libre circulation des aliments, on 
peut soit s'adresser directement à l'obstacle, soit le con- 
tourner en établissant une anastomose. 

Dans le premier cas, on fait une gastrectomie annu- 
laire au niveau de la strie ture, et on rétablit la conti- 
nuité de Testomac. Cette opération a été pratiquée assez 
rarement. 

D'autres chirurgiens ont pratiqué la gastroplastie^ 
opération analogue à la pyloroplastie. Malgré les 
quelques résultats heureux, cette opération est presque 
complètement délaissée. Les sutures sont difficiles à 
faire en tissu malade et l'on a souvent noté des récidives. 

Si l'on veut pratiquer une anastomose^ on a deux 
méthodes à sa disposition : soit une gastro-gastrostomie 
entre les deux poches stomacales, soit une gastro-enté- 
rostomie entre la poche cardiaque et l'intestin. 

Ces deux opérations ont donné des succès, pourtant 
la gastro-entérostomie est préférable. 



l56 MALADIES DE LESTOMAC ET DE LOESOPHAGE 



CHAPITRE V 

TRANSFORMATION DE L'ULCÈRE EN CANCER 

De toutes les complications de Tulcère de Testomac, 
celle que nous allons étudier est la plus redoutable ; 
non pas qu'elle mette, en peu d'instants, la vie du 
malade en danger comme le fait Thémorragie fou- 
droyante ou la péritonite généralisée par perforation, 
mais parce qu'une fois déclarée, son évolution se fait 
fatalement et rapidement vers la mort. 

Quant à sa fréquence, les opinions sont» bien diffé- 
rentes, et sur ce point les chiffres varient de i p. loo à 
3o p. loo et mêipe, pourrait-on dire, à loo p. loo, 
puisque Zenker a pu soutenir que tous les cancers 
étaient secondaires à des ulcères. 

Tout en considérant cette dernière opinion comme 
très exagérée, nous dirons que, à notre avis, le cancer 
se développe fréquemment aux dépens d'une ulcération 
gastrique antérieure : sur 60 malades atteints de cancer 
de l'estomac que nous avons examinés à ce point de vue 
spécial, 12 nous ont semblé avoir eu antérieurement 
des symptômes très nets d'ulcère, et une vingtaine 
d'autres avaient présenté, bien longtemps avant révolu- 
tion de leur cancer, des signes manifestes d'affection 
gastrique probablement ulcéreuse. Mais il s'agit là d'une 
statistique purement clinique et dont la valeur n'est 
par conséquent pas très grande, au point de vue scien- 
tifique pur ; au point de vue pratique, en revanche, ces 
constatations sont suffisantes pour nous montrer que 
cette complication de l'ulcère mérite d'être retenue 
comme importante, puisqu'elle est si grave, et somme 
toute si fréquente. 

Une fois la réalité de cette complication admise, 
deux questions surtout nous intéressent, au point de vue 



TRANSFORMATION DE LULCÈRE EN CANCER iS^ 

thérapeutique : tout d'abord peut-on reconnaître clini- 
quement qu'un ulcère s'est transformé en cancer ; de 
plus, au moment de Topération, peut- on dire qu'un 
ulcère est cancérisé. 

ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC 

Symptômes qui permettent de soupçonner la 
transformation de l'ulcère en cancer. — Les dou- 
leurs qui, dans une première période, ont les carac- 
tères qu'on observe habituellement dans l'ulcère de 
l'estomac, acquièrent une intensité particulière qui 
peut annoncer la cancérisation, et malgré que le traite- 
ment classique de l'ulcus soit mis en œuvre, elles per- 
sistent avec ténacité jusqu'au dernier jour de la vie, 
tenaillant continuellement le malade, à qui elles arra- 
chent des cris de douleur. 

V inappétence ^ qui n'existe pas dans l'ulcère simple, 
semble également bien spéciale à l'ulcéro-cancer, au 
cours duquel elle n'est pas élective comme dans le 
cancer de l'estomac : le malade a un dégoût pour tous 
les aliments, et de plus il n'ose pas manger parce qu'il a 
peur de souffrir et de vomir. 

Les vomissements^ en effet, sont constants ; et s'ils ne 
sont pas considérables, ils se répètent fréquemment et 
sont constitués par les quelques rares aliments que le 
malade a pu ingérer, mélangés à du suc gastrique plus 
ou moins abondant. 

Les hématémèses ne sont pas rares, mais comme elles 
sont dues non à l'ulcération progressive, mais à la con- 
gestion péri-cancéreuse, ce sont de petites gastrorragies 
donnant lieu à des vomissements noirâtres et à du 
melœna, ce dernier existant parfois comme seul symp- 
tôme révélateur de l'hémorragie. 

Les signes physiques ont certainement moins d'impor- 
tance; quoique la lésion ait son siège de prédilection 



l58 MALADIES DE LESTOMAG ET DE L OESOPHAGE 

dans la région prépylorique, il est rare que Testomac 
soit très dilaté et qu'il présente des ondulations péris- 
taltiques, ce qui tient à ce que Thyperesthésie dont il est 
le siège provoque des vomissements incessants et empêche 
la distension de se produire. 

La palpation est rendue difficile par la douleur ; mais 
alors même qu'elle peut être pratiquée, on ne trouve 
que rarement de tumeur ou même d'induration, à moins 
qu'il n'existe des noyaux secondaires dans le foie ou le 
péritoine, ce qui alors entraînerait le diagnostic d'une 
façon certaine. 

V examen du suc gastrique est rendu souvent impos- 
sible par les douleurs du nialade et d'ailleurs, quand on 
peut le pratiquer, il permet rarement d'affirmer le dia- 
gnostic. Sans doute, quand chez un malade, qui présente 
tous les signes d'un cancer, l'examen du suc gastrique 
fait constater de l'hyperchlorhydrie, on peut penser que 
le cancer est secondaire à un ulcère. Mais ici tel n'est 
pas le problème qui se pose : on veut savoir si un ulcère 
n'est pas en voie de cancérisation. Ce qui, dans un 
pareil cas, pourrait avoir delà valeur, ce serait la consta- 
tation d'une hypochlorhydrie ; n^ais ces cas sont rares, 
et il est plus habituel de constater que ces malades con- 
servent de l'hyperchlorhydrie jusqu'à leur dernier 
jour. 

Les symptômes généraux sont toujours très marqués, 
et ce n'est pas une des particularités les moins impor- 
tantes de l'ulcéro-cancer que l'amaigrissement extrême 
des malades, joint à leur anémie et à leur émaciation 
profonde. 

En somme, on peut dire, avec Œttinger, que « si, en 
présence d'un malade qui a offert les symptômes clas- 
siques de l'ulcère, on voit les douleurs persister, tenaces, 
violentes ; si l'amaigrissement, l'anémie surtout se pro- 
noncent et s'accusent davantage ; si l'on voit survenir des 
vomissements incessants, des gastrorragies noirâtres, du 



TUAXSFORMATION DE L ULCÈRE EN CANCER 1 :i(J 

melacna, on devra songer à la possibilité d'une cancéri- 
sation ». 

THÉRAPEUTIQUE 

Traitement qui s'impose dès que ce diagnostic 
est posé. — C'est l'intervention chirurgicale : Mais 
Testomac une fois ouvert, peut-on reconnaître que Tul- 
cère est en voie de transformation cancéreuse ? Dans un 
certain nombre de cas, Tétat des ganglions qui sont 
atteints de néoplasmes secondaires, ou bien encore 
l'existence de noyaux cancéreux dans le foie ou le 
péritoine, lèveront tous les doutes ; parfois aussi, l'exis- 
tence de végétations néoplasiques sur un point des bords 
de Tulcère, ou Tinfiltralion nettement cancéreuse du 
bourrelet et des parties voisines, ou l'envahissement du 
fond, permettront de reconnaître la transformation qui 
s'est opérée. Mais, dans bien des cas, l'ulcère semble 
simplement calleux, et ce n'est que l'examen histolo- 
gique,fait après gastrectomie, qui permet d'affirmer que 
la transformation cancéreuse s'était déjà produite. 

A cette période du début du cancer, si le diagnostic 
est possible, la pylorectomie doit être conseillée, car, 
selon l'expression d'Audistère, « avec une mortalité opé- 
ratoire égale, elle permet des survies plus longues ». 

Nous ajouterons que, même dans les cas où l'on 
opère un malade atteint d'ulcus qui cliniquement ne 
semblait pas en voie de transformation cancéreuse, si 
l'on trouve un ulcère chronique facile à enlever, on 
devra faire la gastrectomie, pour éviter une cancérisa- 
tion toujours possible. Ce sont, en réalité, les seuls cas 
dans lesquels on pourra faire une opération radicale, 
car le plus souvent, quand on intervient pour un cas 
de cancer secondaire à un ulcère, il est déjà trop tard 
pour faire une gastrectomie, et l'on est obligé de se con- 
tenter d'une gastro-cntérostomic qui, si elle ne guérit 



l6o MALADIES DE LESTOMAC ET DE LOESOPHAGE 



pas, calmera au moins pour quelque temps les prin- 
cipaux symptômes dont souffre le malade. 

Bien souvent il sera trop tard pour intervenir et alors 
on devra instituer le traitement du cancer de Testomac. 



CHAPITRE VI 

LA GASTRO - ENTËROSTOMIE 

SES RÉSULTATS DANS L.E TRAITEMENT 

DE L'ULCÈRE GASTRIQUE 

La gastro-entérostomie consiste à créer un orifice arti- 
ficiel, pour faire communiquer Testomac avec la première 
portion de l'intestin grêle. Elle fut exécutée, pour la 
première fois, par Wolfler, en 1 88 1 , pour remédier aune 
sténose cancéreuse, puis appliquée peu après aux sté- 
noses bénignes par Rydygier. Depuis lors, elle a donné 
lieu à des travaux multiples concernant son manuel 
opératoire et ses résultats. 

Au point de vue de la question cliirurgicale pure, nous dirons 
simplement que le procédé de Wolfler, qui consistait à anastomoser 
le jéjunum avec la face antérieure de l'estomac, a été presque uni- 
versellement abandonné pour les cas habituels. On se sert plutôt 
dti procédé de von Hacker, qui est une'gastro-entérostomie posté- 
rieure transmésocolique. Dans ce cas, on abouche simplement le 
jéjunum à la face postérieure de l'estomac, à travers une bouton- 
nière pratiquée dans le mésocôlon transverse ; on a reproché à ce 
procédé de faciliter le reflux des liquides intestinaux dans l'estomac, 
et Roux (de Lausanne) a proposé la gastro-entérostomie postérieure 
en Y, qui consiste à sectionner le jéjunum, à aboucher le bout 
inférieur dans la paroi postérieure de l'estomac à travers une 
brèche mésocolique, et à réunir le bout supérieur ou duodénal au 
jéjunum par une implantation latérale. Ainsi on évite le reflux de 
la bile et des sucs intoslinaiix dans l'estomac. Mais les rccherclies 
acttiollcs permettent de considérer ce reflux comme utile, si bien 
que le procédé de von Hacker est celui qui, à l'heure actuelle, 
semble être le pltis judicieux. 



LA GASTRO-EXTÉROSTOMIE l6l 



f 
ET 



I 

EFFETS OBTENUS PAR LA GASTRO-ENTËROSTOMIE 

Ils peuvent être étudiés très scientifiquement, car le 
nombre des malades atteints d'ulcère auxquels on a 
pratiqué la gastro-entérostomie est, à Theure actuelle, 
très considérable. Les travaux déjà anciens de Debove et 
Soupault, de Hayem ; ceux plus récents de Hartmann 
et Soupault, de Monprofit, de Leroy ; enfin, les consta- 
tations de Katzenstein et les travaux si intéressants de 
Parmentier et de Denéchau, constituent des documents 
de tout premier ordre, qui nous permettront de pré- 
ciser la valeur de cette opération, au cours de Tulcèrc 
rond et de ses diflerentes complications. 

Nous étudierons d'abord l'évolution des symptômesi 
fonctionnels et généraux à la suite de la gastro-enté- 
rostomie, puis nous verrons ensuite ce que deviennent 
les fonctions mécaniques et chimiques de Testomac 
après l'opération. 

l"* Effets produits par la gastro-entérostomie y 
sur les complications fonctionnelles et générales 

de V ulcère. — A) LADOtLEURsubsisto assez ircquemmcnt après 
Ja gaslro-ciilérosloniif. La tloiilciir classique, survenant de a à 
4 heures après le repas, et durant dequeUpies niiruiles à une deini- 
heiire, subsiste parfois a|>rès la gastro-entérostomie ; Denéchau l'a 
trouvée 3 fois sur les 76 cas qu'il a personnellement examinés, 
c'est-à-dire dans 3,94 p. 100 des cas. (^es douhrurs ne réapparais- 
sent pas en général immédiatement après l'opération, c'est habi- 
luellemcnf au bout de quelques mois, souvent même plus tardive- 
ment, (pie le malade les ressent (10 mois dans un cas «le Quénu) ; 
c'est qu'alors il s'est «léveloppé un nouvel ulcère, ou (pi'il \ a eu 
reprise de l'évolution i\v l'ulcèr»? primitif (pi(î l'opération avait 
cnravé pendant (piel(pi(^ tenqts. 

Les douleurs en broche s(? retrou\ent très sou\ent après l'inter- 
vention (5i fois sur76). Il est juste dt? constater (pi'elles sont alors 
beaucoup moins \i\es et re^ir-nnent moins souvent. Néarnnoins, 

1% 



l6'2 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

dans plus de la moitié des cas, elles ne sont qu'améliorées et non 
guéries par l'opération. 

B) Vomissements. — La gastro-entérostomie agit, d'une façon 
variable, sur le symptôme vomissement. 

-Ceux qui persistent, après l'opération, peuvent être distingués 
en précoces et tardifs. Les premiers sont dus à l'intervention, 
parfois à une faute de technique (circulus viciosus), parfois à un 
léger degré d'infection, ou encore à l'atonie des parois stomacales. 
Le lavage de l'estomac guérit, en général, fort bien les vomisse- 
ments dus à cette dernière cause. 

Plus intéressants sont les vomissements tardifs, c'est-à-dire ceux 
qui existent après cicatrisation complète des plaies opératoires. Il 
faut ici distinguer plusieurs variétés de vomissements : les vomis- 
sements d'aliments ingérés depuis plusieurs jours ne s'observent 
pour ainsi dire jamais après la gastro-entérostomie ; en revanche, 
les vomissements alimentaires, quelquefois électifs, surviennent 
fréquemment à l'occasion d'un écart de régime. 

Le vomissement d'eau acide est plus fréquent ; dans certains cas, 
la régurgitation est incomplète, on note simplement du pyrosis. 

En somme, pour le vomissement comme pour la douleur, l'opé- 
ration n'a fait qu'améliorer le symptôme, elle ne guérit pas radica- 
lement. 

C) Hémorragies. — Les cas d'hémorragies après gastro-entéros- 
tomie ne sont pas rares. 

La date de l'hémorragie est très variable : tantôt c'est le jour 
même, ou le lendemain de l'opération ; tantôt c'est plusieurs jours, 
plusieurs mois ou même plusieurs années après l'intervention. Si 
certaines de ces hémorragies peuvent être attribuées à une mauvaise 
hémostase au cours de l'intervention (et encore nous n'avons pu 
en trouver d'observation probante), la plupart sont dues à l'ouver- 
ture d'un vaisseau au niveau de l'ulcère : dans les cas précoces, 
les manœuvres opératoires peuvent être incriminées en 'partie ; dans 
les autres, c'est l'ulcère qui aura continué à évoluer malgré l'opé- 
ration, ou un nouvel ulcère qui se sera constitué en dépit de la 
communication gastro-intestinale . 

Quoi qu'il en soit, la gastro-entérostomie n'agit pas d'une 
manière radicale sur les hémorragies de l'ulcère. Peut-on dire 
qu'au moins les hémorragies qui surviennent après l'opération sont 
bénignes, et peu abondantes ? Non, puisque sur les 3 a cas de 
Denéchau elle fut 3 fois mortelle et a fois abondante. 

D) Fonctions intestinales. — La gastro-entérostomie régularise, 
en général, les fonctions intestinales ; elle guérit le plus souvent 
la constipation, symptôme très fréquent de l'ulcère ; malheureuse- 



LA GASTRO-ENTÉROSTOMIE l63 

ment cette amélioration est parfois passagère et la constipation 
revient, accompagnée en général de quelque trouble gastrique. 

Dans certains cas, le malade présente de la diarrhée après son 
opération ; ce symptôme est en général bénin et passager, il peut 
exceptionnellement s'aggraver jusqu'à la lientérie. 

E) Signes G^NéRAux. — Le plus souvent, l'état général se rétablit 
très rapidement après la gastro-entérostomie, et tous les chirur- 
giens peuvent citer des cas de véritable résurrection , surtout chez 
des malades atteints depuis longtemps de sténoses du pylore. 

Le poids augmente très rapidement de plusieurs kilogrammes et 
cela se comprend facilement. 

Néanmoins, il faut remarquer qu'il est assez rare de voir les 
op«»rés regagner le poids qu'ils avaient avant leur ulcère ; ce dernier 
a suffisamment toucha l'organisme pour qu'il ne puisse se produire 
une restitutio ad integrum. De plus, nouvelle preuve de fragilité 
relative de ces malades, leur poids est éminemment instable, le 
moindre écart produit une brusque diminution, et si l'on trace une 
courbe des pesées, on lui voit décrire en général des crochets tout 
fait anormaux. 

Nous retrouvons cette même instabilité, si nous étudions l'état 
du sang et des urines, ou les troubles nerveux. L'opération 
remonte brusquement l'état général ; mais l'opéré conserve sa 
lésion ; sans doute elle peut se cicatriser, mais à la première occa- 
sion le malade est guetté par une rechute plus ou moins grave. 

2^ Action de la gastro-entérostomie sur les 
« complications mécaniques » de l'ulcère de Tes- 

tomac — Les résultats apportés par la gastro-entérostomie, 
dans les fonctions mécaniques de l'estomac, sont des plus nets, et 
l'étude d'un malade opéré pour sténose du pylore consécutive à un 
ulcère est très instructive à ce point de vue. 

A) La DILATATION d' ESTOMAC, qui existait avant l'opération, s'amé- 
liore rapidement : Marcel Baudoin, dès 189a, avait bien mis en 
relief l'importance de cette donnée qui est à l'heure actuelle clas- 
sique, et que l'on peut très facilement vérifier d'une façon très 
exact e par la radioscopie. 

Il semble que la dilatation s'amende dès les premiers jours qui 
suivent l'opération et que l'amélioration est progressive, mais à la 
condition que les malades soient soumis à une bonne hygiène gas- 
trique, faute de quoi la dilatation stomacale peut reparaître. 

B) La STASE GASTRIQUE cst aussi très améliorée par l'opération, 
mais il ne faudrait pas croire cependant qu'en raison de la nouvelle 
bouche faite à l'estomac, « cet organe soit, comme on l'a dit, trans- 
formé en une sorte d'entonnoir, la nourriture ingérée passant direc- 



l64 MALADIES DE LESTOMAC ET DE LOESOPHAGE 

tement dans l'intestin ». En réalité, la stase diminue considéra- 
blement, mais le fonctionnement de l'estomac reste — malgré la 
nouvelle bouche — toujours un peu plus lent qu'à l'état normal. 

Les recherches de Parmcntier et de Denéchau, qui ont porté sur 
des malades opérés depuis longtemps, ont montré que l'améliora- 
tion de la stase persiste, mais que l'estomac .n'arrive pas à se vider 
aussi rapidement que s'il était normal. Trois heures et plus après la 
prise d'un repas d'épreuve, chez la plupart des gastro-entéroslo- 
misés d'ancienne date, on constate des aliments plus ou moins nets 
dans le liquide extrait. 

De même, l'exploration de l'estomac à jeun permet de retrouver 
des aliments ingérés la veille, mais en très petite quantité. C'est 
une stase très atténuée : il ne reste plus que quelques débris ali- 
mentaires, et l'on est obligé, pour la rendre plus évidente, d'utiliser 
pour les repas des substances reconnaissables (carottes, pruneaux, 
raisins secs). C'est parfois l'examen microscopique qui permettra 
seulement de reconnaître qu'il y a une légère rétention alimen- 
taire. 

En somme, sur un estomac dilaté qui se vide mal, les effets mé- 
caniques produits par la gastro-entérostomie sont toujours très 
marqués et durables. Mais 1» nouvelle bouche ne supprime pas le 
temps gastrique de la digestion, comme on l'avait supposé lors des 
premières opérations ; le séjour des aliments, dans l'estomac gastro- 
cntérostomisé, est même un peu plus long qu'à l'état normal. 

Cette notion est utile à retenir, car certains chirurgiens avaient 
admis que la gastro-entérostomie facilite la guérison d'un ulcère 
gastrique, quel que soit son siège, en réduisant la durée du séjour 
des aliments dans l'estomac. Ce n'était là qu'une vue de l'esprit 
qui n'a pas été confirmée par les faits : si bien qu'en se plaçant 
exclusivement au point de vue des résultats mécaniques, on peut 
dire que la gastro-entérostomie, très utile en cas de stase, ne pro- 
duirait absolument aucun effet sur un estomac atteint d'ulcère, 
mais dont les fonctions pyloriques seraient indemnes. 

30 Effets de la gastro-entérostomie sur le pro- 
cessus chimique de la digestion. — Les malades que 
l'on opère pour im ulcère de l'estomac présentent, en général, de 
l'hyperpepsie et de l'hypersécrétion ; voyons ce que deviennent ces 
deux symptômes anormaux après l'opération. 

A) L'hyperskcrétion diminue d'une façon constante, après gas- 
tro-entérostomie ; c'est un fait sur lequel tous les auteurs sont 
d'accord. Parmentier et Denéchau font néanmoins remarquer qu'il 
existe de nombreuses exceptions à cette règle et que l'hypersécré- 
tion peut persister, dans des cas rares, il est vrai, ou revenir sous 
forme de crises à l'occasion d'écarts de régime. 



LA GASTRO-ENTÉROSTOMIE l65 

B) L'hyperpepsie est également très modifiée par la gastro-ento- 
rostomic. 

Pour le chlore totalf l'opération en détermine une chute subite, 
qui l'amène fréquemment à un taux au-dessous de la normale. 

Le chlore utile (c'est-à-dire chlore libre plus chlore combiné 
organique) accuse une diminution encore plus notable, si bien que 
dans 2/3 il y avait véritablement hypopepsie, alors que l'hyper- 
pepsie ne persistait que dans i/3 des observations et encore d'une 
façon très atténuée. 

h'acidité totale subit une modification semblable, et tout à fait 
parallèle à celle du chlore utile. 

La gastro-entérostomie provoque donc une guérison de l'hyper- 
pepsie qui, peut-on dire, dépasse même, dans quelques cas, le but 
que l'on se proposait, puisque les diverses valeuis chimiques dû 
repas d'épreuve peuvent tomber au-dessous de la moyenne. 



II 
ACCIDENTS DUS Â LÀ 6ÂSTR0-ENTËR0ST0MIE 

On décrivait, jusqu'alors, deux complications princi- 
pales de la gastro-entérostomie : le circulas viciosus et 
r ulcère peptique du jéjunum; les travaux de Parmentier 
et Denéchau permettent d'y ajouter le syndrome dys- 
peptique secondaire à la gastro-entérostomie, dont l'im- 
portance est très grande, en raison de la fréquence de 
cette complication ; mais nous les décrirons dans un 
chapitre suivant qui sera consacré aux suites de la 
gastro-entérostomie médicale. 

1° Cercle vicieux. — C'est une complication purement 
mécanique, due à une faute de technique. Le contenu de l'estomac, 
au lieu de se vider dans l'anse efférente, vient distendre l'anse 
afférente ; il se produit une sorte d'occlusion haut située avec vomis- 
sements incessants, le plus généralement bilieux ; lorsque le cercle 
vicieux se manifeste, il faut, si l'on veut sauver les malades, les 
réopérer rapidement et, par une jéjuno-jéjunostomic complémen- 
taire, rétablir le cours des aliments. Disons d'ailleurs que, avec 
les techniques actuelles, les accidents du cercle vicieux se font de 
plus en plus rares. 



l66 MALADIES DE LESTOMAC ET DE l'ceSOPHAGE 

2^ Ulcère peptique du jéjunum. — Étant donné le 

nombre considérable des gastro-entérostomies pratiquées depuis 
près de 20 ans, cette complication est assez exceptionnelle. Il ne 
faudrait pas cependant, pour apprécier la fréquence de cet accident, 
s'en tenir aux seules observations publiées, car il en existe sûre- 
ment un certain nombre qui n'ont pas été publiées, ou qui sont 
restées ignorées. 

Au point de vue étiologique, il est à noter que la plupart des 
malades qui ont été atteints ne suivaient pas un régime alimentaire 
convenable ; et l'on peut dire que c'est en prescrivant un traitement 
médical après l'opération, qu'on préviendra une série de complica- 
tions et en particulier l'ulcère du jéjunum. 

L'ulcère peptique est apparu de 10 jours à 7 ans après l'opéra- 
tion ; habituellement on constate ses symptômes dans une période 
qui varie de 6 mois à 2 ans, c'est-à-dire à une phase relativement 
rapprochée de l'acte opératoire. 

En général, l'ulcère est unique ; on a pourtant signalé 3 obser- 
vations d'ulcères multiples. 

A) Une forme perforante d'emblée avec péritonite généra- 
lisée. — Sur 3i observations, Gosset en signale 8 qui répondent 
à ce type clinique ; dans 5 cas, on n'est pas intervenu et les malades 
sont morts ; dans i cas, la laparotomie ne permit pas de trouver 
la cause de la péritonite et le malade a succombé ; dans 1 cas, une 
opération précoce a permis de sauver les malades. 

E) La seconde forme se manifeste par une péritonite localisée 
AVEC PLASTRON. — EUc débutc en général par des douleurs vives, 
survenant 2 heures après le repas, et siégeant au niveau de l'épi- 
gastre, à gauche de la ligne médiane derrière le muscle grand droit. 
A ce niveau, on sent une induration manifeste. Cette forme est la 
plus fréquente (20 cas sur 3i). Elle est moins grave que la précé- 
dente et guérit en général après intervention. Mais ce qui aggrave 
son pronostic, c'est la fréquence des récidives. Dans un cas, on dut 
faire cinq opérations successives. 

C) Fistules jéjuno-coliques. — La troisième forme, la plus rare 
(3 cas sur les 3i observations rapportées par Gosset), est caracté- 
risée par l'ouverture de l'ulcère jéjunal dans un autre segment du 
tube digestif ; c'est en général dans le côlon transverse que se fait 
l'ouverture. Cette forme, avec ouverture dans le côlon, se mani- 
feste par trois symptômes importants : un amaigrissement rapide, 
de la diarrhée et des vomissements fécaloides. Cette symptomato- 
logie est suflRsamment nette pour permettre de poser le diagnostic. 
On pourrait d'ailleurs le vérifier, en injectant par l'anus un liquide 
coloré, qui reviendrait par l'estomac cathétérisé. 

L'ulcère du jéjunum se voit uniquement chez les malades qui 



LA GASTRO-ENTÉROSTOMIE l6^ 

ont été opérés pour un ulcère avec hyper-acidité ; jamais on ne l'a 
constaté chez des cancéreux. Grosset a constaté qu'une grande 
dilatation due à une sténose serrée existait dans la plupart des cas, 
et il croit qu'elle joue un rôle dans la pathogénie de l'ulcère jéjunal. 
Il est certain que c'est le suc gastrique hyper-acide qui produit un 
ulcère au niveau du jéjunum, comme il en produit au niveau de 
l'estomac, de l'œsophage ou du duodénum. Katzenstcin a repro- 
duit artificiellement l'ulcère du jéjunum, en pratiquant chez le 
chien une gastro-entérostomie, avec ablation d'une petite surface 
de la muqueuse jéjunale. On peut se demander si, dans certains 
cas à développement précoce, les manœuvres chirurgicales, notam- 
ment la pose de pinces sur le jéjunum, ne sont pas 'susceptibles, 
en lésant la muqueuse, de favoriser le développement de l'ulcère 
peptique. 

Quoi qu'il en soit, lorsqu 'après une gastro-entérostomie on voit 
de vives douleurs apparaître, il faut savoir qu'à côté des complica- 
tions stomacales de l'ulcère il peut exister, au niveau du jéjunum, 
une lésion grave qu'une intervention opportune peut guérir. 



III 

LES INDICATIONS DE LÀ GASTRO-ENTÉROSTOMIE 

ET EN GENERAL DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE 

DANS L'ULCERE DE L'ESTOMAC 

i ° Indications opératoires. — Le traitement chirur- 
gical doit être mis en œuvre immédiatement, contre les 
péritonites généralisées par perforation^ qu'il faut opérer 
dès qu'elles sont diagnostiquées. Il faut, de même, inciser 
et drainer largement tous les abcès péri- gastriques ; ce 
sont là des opérations d'urgence, mais dans lesquelles 
on n'aura pas, le plus souvent, à s'occuper de Tulcère 
en lui-même : on se bornera à enrayer, du mieux qu'on 
pourra, la complication qui menace le malade. 

Dans le cas de complications mécaniques [sténose du 
pylore ou médio- gastrique^ péri-gastrite plastique^ e/c), 
l'indication de la gastro-entérostomie s'imposera, dès 
qu'on aura constaté que, malgré le traitement médical, 
ces accidents n'ont aucune tendance à s'améliorer. Ajou- 



t68 MALADIES DE l'eSTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

tons que rihdication opératoire sera quelquefois tout 
aussi formelle quand il existe un simple spaStne, ou 
une sténose peu serrée, qui peuvent entretenir des 
hémorragies fréquemment répétées, causes de ranémic 
et de la cachexie du malade. 

Enfin ^ si le traitement médical très sévère n^ amène pas 
la cessation des douleurs et que celles-ci persistent^ avec 
le type gabelles affectent dans le syndrome pylorique^ on 
sera aussi autorisé à intervenir. 

Pour tous lesjaits d^ulcère non compliqués, qui n en- 
traînent pas de sténose ou de spasme py torique^ même à 
un degré très atténué^ nous rejetons toute intervention : 
elle est inutile car la nouvelle bouche se referme quand 
le pylore fonctionne bien ; elle est dangereuse, puis- 
qu'elle met la vie du . malade immédiatement en danger 
et peut entraîner dans la suite le circulus viciosus ou 
l'ulcère peptique du jéjunum; enfin, même dans les 
cas où elfe donne de bons résultats, elle laisse le malade 
dans un état d'équilibre instable qui ne permet pas de 
considérer que l'opération a été curative, puisque, à 
chaque instant, le malade est exposé à des troubles gas- 
triques qui nécessitent un traitement diététique presque 
aussi sévère que s'il n'avait pas été opéré. Pour toutes 
ces raisons, nous nous croyons en droit d'affirmer que, 
en aucune façon, la gastro-entérostomie ne doit être 
faite chez un malade atteint d'ulcère gastrique, dans le 
but de prévenir des complications qui ne se sont pas 
encore produites. 



IV 
SUITES MÉDICALES DE LÀ GASTRO-ENTEROSTOMIE 

1^ Aussitôt après l'opération^ si l'on a donné au 
malade le conseil de « manger de tout et beaucoup », 



LA GASTRO-ENTÉROSTOMIE 1 69 

comme le faisaient naguère encore cerlains chirurgiens, 
on peut voir apparaître rapidement une diarrhée persis- 
tante, qui sera 1res nuisible au rétablissement complet 
du malade. 

Si ce premier accident ne se produit pas, les malades 
continuent, quand ils ne sont pas biçn dirigés, à s'ali- 
menter d'une façon d'autant plus copieuse qu'ils sont 
restés plus longtemps sans manger et qu'il leur semble 
qu'ils ont besoin de beaucoup absorber, pour réparer les 
pertes de leur organisme; alors ils ne tardent pas à 
présenter, dès les premiers mois qui suivent l'opération, 
des accidents qui ont été fort bien décrits par Bourget. 

Le médecin, dit-il, voit revenir ses malades ayant 
beaucoup augmenté de volume, la figure un peu bouffie, 
et se plaignant de toutes sortes de malaises généraux : 
céphalée, palpitation, difficulté de respirer, angoisse 
précordiale. Si l'on examine ces sujets de plus près, on 
constate que les uns présentent tous les stigmates de 
l'intoxication urique et peuvent même avoir de véri- 
tables attaques de goutte, alors qu'ils n'en avaient 
jamais eu auparavant ; d'autres ont tous les symptômes 
objectifs et subjectifs du diabète, qui cédera assez rapi- 
dement à un régime raisonné, mais qui mettrait l'orga- 
nisme en souffrance, si le médecin ne s'en apercevait 
pas à temps. D'autres enfin sont redevenus des dyspep- 
tiques tout comme avant leur opération, et présentent 
des troubles variés (rétention gastrique avec acidité exa- 
gérée, douleurs tardives après le repas, hémorragies, 
diarrhée ou constipation) . 

2^ Les accidents éloignés de Vulcère de l'esto- 
mac sont plus fréquents encore que les précédents, car 
si le malade accepte de surveiller son alimentation 
aussitôt après son opération, il devient souvent intem- 
pérant dans les mois ou les années qui suivent. C'est 
alors qu'on peut observer le syndrome dyspeptique 



I-O M\L\DIES DE L ESTOMAC ET DE L GESOPIIAGE 



secondaire à la gastro-entorostomie, sur lequel Parmen- 
lier et Denéchau ont eu le mérite d'attirer laltention. 
(^es iiccidents sont fréquents (^o à ^5 p. loo des cas 
examinés) ; on les rencontre à la suite des gastro-enté- 
rosloniies qui sont faites pour péri-gastrite adhésiveou 
pour estomac biloculaire, plus souvent encore que dam 
les cas d'opération pour sténose du pylore. Mais la 
cause occasionnelle qui semble nécessaire, ou tout ao 
moins Finnucnce constante que ron rencontre dans tooi 
les cas, c'est l'alimentation excessive. Cela ressort trî^s 
ncllement de Tétude étiologique des malades qui pré- 
sentent le syndrome au complet et à l'état permanent: 
d<' même, chez ceu\ qui n'ont que des crises passagère?, 
nn peut constater que c'est un excès d'aliments ou di 
boissons (jui sert de cause provocatrice à chaque crise; 
entin, il est éïjralement très net, d'après les observalioD? 
ra|>|)ortées dans la thèse de Denéchau, que seuls kl 
malades dirigés médicalement après l'opération, oui 
clé indemnes de troubles ultérieurs. La date de Tapp- 
rition des accidents, qui sont en général tardifs, esl^ 
lement en rapport avec cette étiologie, car il senik 
bien qu'il y ait un rapport entre cette date d'apparilios 
vi Tépoque à laquelle les malades commencent à aba»" 
donner le régime qu'oij leur avait imposé, à la suite ij 
l(;ur opération. 

Ce syndrome se manifeste tout S'abord par Tap 
tioii de troubles dyspeptiques légers. Deux ou 
heures après ses repas, le malade commence à ressen! 
une pesanteur, un tiraillement limité à Tépigaslre 
qui ne dure guère que quelques minutes. Mais cette pf 
mière crise est Tavant-coureur de douleurs plus intens*^ 
Après un temps variable, la crampe, qui apparaît li* 
jours assez longtemps après le repas, se montre pi 
aiguë ; elle force le patient à se tenir courbé en dem 
à employer, pour se calmer, les moyens qui lui réus> 
saient jadis avant son opération ; il comprime f^ 



LA GASTRO-ENTÉROSTOMIE I71 



ment son creux épigastrique, ou bien il prend du lait, 
un peu de pain, du sucre, du bicarbonate de soude, etc. 
Cette accalmie, qu'il obtient ainsi, ne dure d'ailleurs que 
quelques instants ; la douleur reparaît et n'est calmée 
que par le repas suivant, après lequel d'ailleurs elle 
peut reparaître. Si la crise est plus accentuée, le malade 
ressent une brûlure rétro-sternale et il lui monte à la 
bouche de Teau acide qui agace ses dents et qu'il expec- 
tore; il essaye alors de calmer ses souffrances par le 
vomissement, mais, à l'inverse de ce qui existait autre- 
fois, il ne peut y parvenir, et malgré ses efforts il ne 
rend qu'un peu d'eau acide, à peine mélangée de 
quelques débris alimentaires. A ce symptôme bien spé- 
cial, constitué par la difficulté des vomissements, 
s'ajoute habituellement, à un degré variable, de la consti- 
pation d'autant plus étonnante que le malade était habitué 
depuis son opération à avoir des selles faciles et régulières. 

Si l'on examine le malade .qui présente de tels acci- 
dents, c'est à peine si la palpa tion de l'épigastre pro- 
voque une sensibilité marquée ; le plus souvent, on 
constate une simple défense de la paroi, sans point dou- 
loureux bien limité. En revanche, la recherche des 
dimensions gastriques, après insufflation, montre en 
général une ectasie assez marquée ; de même le 
tubage à jeun ramène parfois une quantité de liquide 
assez considérable et l'examen du suc gastrique, après 
repas d'épreuve, montre une exagération de la chlo- 
rhydrie qui n'est cependant jamais aussi considérable 
qu'avant l'intervention. C'est un point d'ailleurs sur 
lequel insistent Parmentier et Denéchau, auxquels nous 
devons toute cette description ; ils font remarquer que 
les modifications du mécanisme et du chimismc stoma- 
cal sont légères et qu'il y a une antithèse entre ce peu 
d'intensité et l'importance des troubles fonctionnels. 

L'étal général lui-même devient assez rapidement 
mauvais, ce qui est dû aux douleurs du malade et à ce 



172 



MALADIES DE LESTOMAC ET DE l'gESOPIIAGE 



que le patient supprime une partie de son alimentation 
— non pas qu'il n'ait pas faim — mais parce qu'il a 
peur de souffrir. Les urines deviennent moins abon- 
dantes et moins riches en chlorures et en urée, le 
fiicios s'altère, le poids diminue, et les malades don- 
nent l'impression d'avoir leur santé très altérée. 

Le syndrome ainsi constitué apparaît, en général, 
sous forme de crises séparées par des périodes d'ac- 
calmie complète. Mais si l'on ne soigne pas les malades, 
l'accalmie devient de plus en plus courte et n'est plo? 
complètement indolore, de telle sorte que Ton peut 
redouter le réveil presque complet de l'ancienne affec 
tion. 

En somme, les malades qui ont été opérés reslenl 
toujours, ainsi que le dit Parmentier, des méiopragiques 
de l'estomac ; aussi doivent-ils être, après leur opération, 
l'objet d'une surveillance médicale, et c'est ce qui fai- 
sait dire à Mickulicz, dès 1897 : « Le malade, après 
avoir passé quelques semaines entre les mains du chi- 
rurgien, doit subir un traitement diététique qui n'est 
pas de moindre importance. » 



TRAITEMENT A PRESCRIRE AUX OPËRËS 
DE GASTRO ENTËROSTOMIE 

i"" Immédiatement après l'opération^ on doit. 
d'après Bourget, qui a étudié la question avec graiwl 
soin, se comporter de la façon suivante : 

Pendant les huit premiers jours qui suivent il fau' 
se contenter d'une nourriture liquide (bouillon ; soup^ 
d'avoine, de tapioca et de semoule ; lait, etc.). Si l'ap- 
pétit se réveille au bout de quatre à cinq jours on peut 
passer à une nourriture un peu substantielle en épaissi>- 



l 



LA GASTRO-ENTÉROSTOMIE 1^73 

sant peu à peu les bouillons et les soupes, puis en y 
ajoutant des peptones ; enfin, on permettra le riz au lait 
très cuit et pris par petites quantités. 

A partir du huitième jour, si les suites opératoires ont 
été parfaites, on peut permettre des œufs, du poisson, 
du macaroni, des biscottes, des pommes de terre en 
purée ; cela, ajouté aux aliments prescrits dans la pre- 
mière période, permettra de varier Talimentation qui 
sera donnée en quatre repas. 

2^ Lorsque le malade est guéri de son opéia- 
tion^ le chirurgien ne doit pas oublier que le sujet est 
un méiopragique de Testomac, et il doit lui recom- 
mander de ménager son tube digestif. Comme en 
général la sécrétion gastrique reste exagérée, il sera 
très utile de conseiller une limitation dans Tusage de la 
viande, du poisson et même des œufs. On n'en con- 
seillera remploi qu'à un seul repas par jour; pour le 
reste, l'alimentation se composera surtout de féculents 
sous forme de bouillie et de purées, de légumes verts 
en purée et de compotes de fruits. De cette façon, on 
évitera que la sécrétion soit exagérée, et on facilitera les 
fonctions mécaniques de l'estomac, qui sont toujours 
restreintes. 

Les graisses, le beurre seront utiles pour deux rai- 
sons : d'abord, parce qu'ils diminuent la sécrétion gas- 
trique, et aussi parce qu'ils favorisent celle du foie et du 
pancréas. 

On devra s'abstenir complètement de vin et d'alcool 
et savoir que toute infraction à cette règle peut susciter 
une crise de dyspepsie. 

Enfin il sera bon de continuer l'emploi des alcalins, 
non pas à la dose que le malade absorbait avant l'opé- 
ration, mais en quantité assez notable cependant. C'est 
le conseil que donne, depuis longtemps, le professeur 
Debove aux malades qui ont subi la gastro-entérosto- 



1^4 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

mie. Bourget émet une opinion analogue, et i] prescrit 
pour cela un mélange de bicarbonate de soude qui se 
charge de diminuer Tacidité générale, de phosphate de 
soude pour activer le pouvoir digestif du suc pancréa- 
tique, et de sulfate de soude pour lubréfier les parois 
intestinales. On fera préparer des paquets qui contien- 
nent I gramme de bicarbonate et o^',4o de phosphate 
et de sulfate : le malade absorbera trois de ces paquets 
par jour dans un verre d'eau, trois heures après chacun 
des repas. On régularise ainsi le fonctionnement de 
l'estomac et on s'oppose à l'apparition de la diarrhée, 
qui constitue une des complications précoces et très 
pénibles de l'alimentation défectueuse après gastro-enté- 
rostomie. 

Il sera facile d'obtenir que les malades suivent un 
semblable régime pendant des semaines et même des 
mois ; mais à mesure que le souvenir des souffrances 
causées par l'ulcère s'efface, le malade, qui se croit 
guéri, se laisse aller à faire des excès d'aliments ou de 
boisson. C'est alors que surviennent les crises dyspep- 
tiques. 

30 Contrôle syndrome dyspeptique secondaire 
à la gastro-entèrostomie^ le repos physique et moral 
est indispensable. Même, si la crise est forte, le malade 
devra être immobilisé complètement au lit. Pour calmer 
les réactions douloureuses de l'estomac, on tiendra en 
permanence sur l'épigastre des applications humides 
chaudes. Enfin et surtout on supprimera toute alimen- 
tation solide, pour ne donner que du lait, qui ne sera 
même pas permis dans les formes très intenses, et devra 
être remplacé par de l'eau bouillie prise par voie buccale, 
rectale ou sous-cutanée, sous la forme de sérum dans 
ces deux derniers cas. 

Quant aux médicaments, il y a lieu d'être très réservé 
au point de vue de leur emploi ; on pourra conseiller 



LA GASTRO-ENTÉROSTOMIE 1^5 

cependant le bîsmuth, qui a donné parfois des résultats 
remarquables à Parmentier et DenéchaUj dans des cas 
de ce genre. En revanche, le bicarbonate de soude 
semble ne pas donner à ces malades le soulagement 
qu'il leur procurait avant l'opération. 

Quand on aura calmé la crise, le malade devra être 
averti qu'il ne devra faire aucun excès de boisson ou 
d'aliments, et il doit se soumettre au régime diététique 
qu'il faut exiger de tout gastro-entérostomisé, sous 
peine pour lui de voir survenir des accidents qui peuvent 
être aussi pénibles que ceux dont il souffrait avant 
l'opération. 



VI 

CONCLUSIONS 6ËNËRÂLES SUR LE TRAITEMENT 
MEDICO-CHIRURGICAL DE L'ULCËRE GASTRIQUE 

Le traitement de l ulcère rond est d'ordre exclusive^ 
ment médical^ tant qu'il n'existe aucune complication; si 
celles-ci se produisent^ le médecin doit immédiatement 
discuter avec le chirurgien Futilité d'une intervention qui 
s'impose souvent^ mais non dans tous les cas. Enjin^ 
après l'opération^ il est absolument indispensable que les 
malades suivent un traitement médical^ faute de quoi ils 
sont exposés à de nombreux accidents. 

Médecins et chirurgiens ont donc, dans le traitement 
de Tulcère de l'estomac, un rôle très important, mais à 
la condition que chacun sache bien que sa thérapeu- 
tique personnelle n'est pas applicable à tous les cas. Le 
médecin, à lui seul, ne peut avoir la prétention de 
guérir toutes les complications, mais le chirurgien doit 
savoir aussi : d'une part, qu'il ne faut pas opérer tous 
les cas d'ulcère, même pas tous ceux qui sont com- 
pliqués ; d'autre part, que l'opération n'est jamais cura- 



176 MALADIES DE i/eSTOMAC ET DE LOESOPIIAGE 

tive, et serait bien insuffisante si on ne la faisait suivre 
d'un traitement médical. 

En réalité, il en est de la thérapeutique de Tulcère de 
Testomac comme des maladies de presque tous les vis- 
cères. Depuis que la chirurgie permet d'aborder sans 
danger les organes les plus profonds, médecins et chi- 
rurgiens peuvent se prêter une aide mutuelle pour la 
guérison de ces maladies, mais à la condition que 
chacun d'eux ne veuille pas être trop exclusif. D'une 
part, quelques médecins, en attendant le moment où 
leurs malades sont trop affaiblis pour se décider à les 
faire opérer, méritent le reproche que leur adressait 
Kocher : « Messieurs les médecins, permettez-nous de 
guérir vos malades ? » Mais, d'autre part, quelques opé- 
rateurs trop audacieux justifient cette critique : « Mes- 
sieurs les chirurgiens, n'opérez pas vos malades sans 
qu'il y ait une indication formelle. » La vérité, c'est 
que sur toutes ces questions, médecins et chirurgiens, 
pour faire œuvre utile, doivent collaborer au lieu de se 
critiquer les uns les autres. 



QUATRIÈME PARTIE 

CANCER DE L'ESTOMAC 



CHAPITRE PREMIER 

DIAGNOSTIC bu CANCER DE L'ESTOMAC 



L'estomac est un des points d'élection du cancer 
et sa trop grande fréquence fait que son étude est une 
des plus importantes, non seulement des affections de 
Testomac mais encore de la pathologie en général. 

Il s'agit le plus souvent d'un malade entre 5o et 60 ans, qui 
avait eu auparavant des symptômes de dyspepsie ou d'ulcère, ou qui 
mémo n'avait jamais présenté de symptômes gastriques, lorsque, 
petit à petit, il se met à perdre l'appétit et à maigrir. Il présente 
alors des symptômes de dyspepsie (pesanteur, gonflement d'estomaa 
après les repas) ; un dégoût assez marqué des aliments remplace 
bien vite l'appétit au moment de se mettre à table. Les divers 
traitements que l'on essaye échouent et l'amaigrissement continue. 
Bientôt l'anorexie s'affirme, des nausées se montrent, et on note 
de petits vomissements se produisant à la fin de la période digcslivc 
qui est très prolongée ; ces vomissements sont alimentaires et on 
n'a pas de peine à y déceler des aliments parfaitement intacts. Le 
patient se met alors, bien souvent, à souflrir de douleurs de plus 
en plus nettes, aussi bien après qu'en dehors des repas ; un état 
nauséeux constant se montre ; l'anorexie s'affirme, au point que le 
malafde ne peut même plus avaler la bouchée qu'il a vainement 
mastiquée. L'amaigrissement fait des progrès rapides. Le teint du 
malade jaunit et on n'a pas de peine à déceler chez lui ime anémie 
marquée^ Les vomissements deviennent plus fréquents, souvent 

i3 



1^8 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE LGESOPHAGE 

noirâtres, marc de café. La constipation, très niari(}tfée, est parfois 
coupée de débâcles. 

Si à ce moment on examine, . par le pa-per, l'abdomen du 
malade, on seqt parfois une induration plus ou moins nette. Mais 
bien souvent le palper ne fait rien découvrir d'anormal et c'est 
alors que la radioscopie gastrique peut aider au diagnostic, en 
faisant découvrir une encoche caractérisitique ou une rigidité de 
la paroi gastrique. 

Bientôt (iau bout d'un an environ), la cachexie commence à 
s'affirmer. Le malade prend une teinte jaune paille ; les téguments 
et les muqueuses sont décolorés ; des œdèmes se montrent aux 
membres inférieurs, à la face, contrastant avec l'amaigrissement. 
Le malade se plaint souvent alors de souffrir dans l'hypocondre 
droit et au palper on trouve un foie gros, dur, bosselé. Il s'est 
fait une métastase cancéreuse du foie et, . à partir de ce moment, 
la terminaison fatale n'est plus qu'une question de peu de temps. 
C'est au bout de i*^ à i4 mois, comptés à partir du, début, qu'elle 
se produit, au milieu du tableau de la cachexie terminale. 



I 

VALEUR DIAGNOSTIQUE DES SYMPTOMES 

i° Usmorexie est, parmi les symptômes de début du cancer, 
le plus constant et le plus tenace. Un dyspeptique d'un certain 
âge, qui maigrit et présente cette anorexie rebelle à tout traite- 
ment, doit être bien vite soupçonné de cancer. Souvent totale, 
elle est assez fréquemment élective et le dégoût invincible est 
particulier pour la viande, les albuminoides et les graisses. Les 
mets que ' le malade préférait lui deviennent insupportables ; le 
malade se plaint d'avoir la bouche pâteuse, d'avoir un gôùt qui pro- 
voque l'état nauséeux et les grands fumeurs abandonnent leur 
vieille habitude. Rarement, et chez de jeùïtes sujets .surtout, ainsi 
que dans les cas de cancer greffé sur un ulcère, on voit l'appétit 
persister et parfois même se transformer en véritable boulimie. 

2^' La douleur est. un, signe très fréquent du cancer de l'es- 
tomac Mais 'elle, est plutôt,. au début, une ^ sensation dyspeptique 
de pesanteur qu'une véritable douleur ; en effet- le cancer n'est la 
plupart. du temps vraiment douloureux, que lorsqu'il est sorti de 
l'estomac pour envahir. le péritoine. ou les organes voisins, à moii>s 
qu'il ne .siège aux orifices, où alors il provoque . rapidement les 
Mileurs des sténoses. C'est le plus souvent une douleur sourde, 



DIAGNOSTIC .DU CANCER DE L ESTOMAC I 79 

lancinante, qui prend les caraclèrcs les plus variés soit des dys- 
pepsies, soit des affections des organes voisins. Quelquefois elle 
devient atroce, le cancer comprimant des filets nerveux du plexus 
cœliaque, ou du pneumogastrique et aucun soulagement ne suit 
le vomissement comme cela est fréquei\t dans l'ulcère. 

3"^ Les vomissements sont souvent constatés. C'est un 
signe tardif, qui ne se montre très couvent que lorsque les symp- 
tômes dyspeptiques et l'amaigrissement ont déjà fait suspecter le 
cancer ; néanmoins, dans les cas où le cancer est pylorique [ce qui 
est fréquent), le vomissement se montre en même temps que se 
crée la sténose. 

Le vomissement, en général facile, est alimentaire ; les aliments 
y sont souvent intacts, mélangés à du mucus abondant. Bientôt ils 
deviennent d'une odeur butyrique ou de pétrufaction, puis muqueux, 
pituiteux, filants et glaireux, « les eaux du cancer », souvent 
mélangés de sang et de bile. Quand le cancer entraine la sténose 
du pylore, on constate les vomissements habituels à la sténose. 

4^ G&StrorrhSLgie. — Très rarement le sang est pur , et 
rouge. Il est plus souvent noirâtre, marc de café, par le fait de 
l'influence du séjour plus ou moins long du sang dans l'estomac 
avant son rejet. Souvent mélangé au mucus, on le trouve collé au 
fond du vasage, sous forme d'un magn^a brunâtre et collant. Par- 
fois il y a simplement melœna ou même hémorragies occultes. 

Ô^ Troubles intestinaux. — La constipation qui accom- 
pagne les premiers signes est en rapport avec la diminution de 
l'alimentation par le fait de l'anorexie. Plus tard les débâcles diar- 
rhéiques sont causées par les troubles de fermentation, produits par 
la présence de la tumeur sanieuse et ulcérée, parfois enfin par une 
fistule gastrocolique. 

ô^ Le palper abdominal, si soigneux qu'il , soit, ne per- 
mettra souvent pas de/ sentir la moindre anomalie, avant que le 
cancer n'ait atteint de foites proportions. 

Néanmoins la tumeur siégeant si souvent sur la portion infé- 
rieure de l'estomac, on peut parfois, en palpant le malade dans la 
station debout, trouver une induration nette. Lorsque le palper 
fait sentir des bosselures et des contours indurés, c'est que la plu- 
part du temps le cancer est sorti des limites de l'estomac. En prin- 
cipe, on peut dire, lorsqu'on sent une tumeur, qu'elle est toujours 
plus grosse qu'elle ne paraît être. La palpation de l'abdomen doit 
être fort attentive. Parfois on ne sent la tumeur qu'après une ins- 
piration profonde; d'autres fois, il faut, pour y arriver, faire coucher 
le malade on décubitus latéral gauche ou droit, pour dégager le 



l8o MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE 

p)lorc OU la grancle courbure. Enfin l'immobililé gastrique doit 
faire penser à de la péritonite plastique néoplasiquc. 

La palpation de diverses autres régions doit être faite également 
avec soin. Le reste de l'abdomen est souvent le siège d'indurations 
métastatiques. Le foie est dur et bosselé, ou bien on trouve des 
noyaux indurés dans le péritoine, avec un magma épiploique et 
parfois une métastase ombilicale. Les ganglions de l'aine sont sou- 
vent pris et plus souvent encore existe la métastase ganglionnaire 
sus-claviculaire signalée par Troisier. 

7^0 Zi' exSLXnen r&diOSCOpique du cancéreux est, comme 
nous l'avons déjà dit, un des bons moyens de diagnostic. La cons- 
tatation d'une encoche, d'une rigidité stomacale en un point est 
caractéristique. Mais plus encore que la simple radioscopie, la 
combinaison de celle-ci et du palper, sous le contrôle de l'écran, 
est utile. En effet, on voit la main qui palpe déplacer l'ombre sto- 
macale. Mais alors que la poche se déforme sous la pression, il y a 
une région de l'estomac qui se déplace en bloc, comme si elle était 
cartilagineuse. On voit que le liquide, par la fluctuation, ne déforme 
pas la paroi en un point et en déplaçant le liquide on voit son 
épaisseur diminuer considérablement à ce niveau. La tumeur se 
détache alors en clair. Enfin, on peut reconnaître encore la rigidité 
stomacale après absorption de liquide bismuthé, quand on voit se 
produire des contractions dont la propagation s'arrête net à la 
tumeuT. 

8^ Le cathétérisme et l'analyse du cbimisme 

gastrique seront aussi un bon moyen de diagnostic. 

D'une manière générale, on peut dire que les liquides gastriques 
sont ici fortement hypochlorhydriques et dans beaucoup de cas 
anochlorhydriques. Cette constatation a été, pendant longtemps, 
considérée comme une preuve absolue de cancer. Il n'en est rien 
et beaucoup d'autres états gastriques s'accompagnent de ce symp- 
tôme. Il y a même des cas où le cancer de l'estomac s'accom- 
pagnera d'une acidité normale ou même d'hyperchlorhydrie : ce 
sont ceux où le cancer est pylorique et s'accompagne de sténose, 
et ceux où le cancer s'est greffé sur un ancien ulcère. Néanmoins 
on peut dire que l'anachlorhydrie est un symptôme assez fidèle. 

D'autres examens permettent d'affirmer parfois le diagnostic de 
. cancer. Nous voulons parler de la cytologie des liquides gastriques. 
Après lavages de l'estomac à jeun, selon le procédé de Locper el 
Binet, et centrifugation des derniers liquides recueillis, on peut, 
sous le microscope, trouver des éléments cancéreux, polygonaux, 
arrondis ou cylindriques, reconnaissables à leur intégrité, à leur 
volume, à leur densité et à la multiplicité, à la forme de leurs 
noyaux, à la fréquence de leur réaction glycogénique. Ils sont 



DIAGNOSTIC DU CANCER DE LESTOMAC l8l 

identiques à ceux que Ton peut recueillir par raclage de la tumeur. 
On peut, de même, découvrir des globules rouges, résultats d'une 
hémorragie parcellaire. 

9^ Examen des urines et du sang. — L'examen des 

urines ne présente rien de pathognomonique. Lé volume n'est 
diminué que si le malade prend ou garde peu de liquides. L'urée est 
souvent diminuée, mais ne l'est que parce que le régime du malade 
est hypo -azoté. L'albuminurie n'est pas fréquente. L'indicanurie se 
rencontre partout où il y a fermentation et intoxication et l'acétone 
se voit dans tous les cas où il y a autophagie. 

Enfin la pepsinurie ferait défaut dans le cancer de l'estomac 
(Loeper et Béchamp). 

L'examen du sang dénote un état d'anémie marqué qui peut 
aller parfois jusqu'à l'anémie pernicieuse. 

Le nombre des globules rouges est diminué (parfois au-dessous 
de un million). Il y a fréquemment des déformations globulaires. 
Les globules rouges sont les uns petits, les autres géants, en bâton- 
nets, en raquettes, parfois à noyaux. 

L'hémoglobine est diminuée. 

Il y a souvent de la leucocytose portant surtout sur les polynu- 
cléaires. En revanche, il y a absence de leucocytose digestive. 

iO^ La marche de F affection est lentement progressive, 
mais est susceptible d'arrêts soit sous l'influence de modifications 
physiques (perméabilité du pylore par élimination d'une portion de 
tumeur) ou bien par l'influence momentanée mais heureuse du 
traitement médical ou chirurgical : on voit ainsi les malades 
reprendre du poids. Si la durée moyenne de l'affection est de la à 
14 mois, il est évident qu'il y a des durées beaucoup plus longues 
alors qu'en revanche on voit des cancers aboutir à la mort en 
3 mois. 



II 

DIAGNOSTIC DES DIFFÉRENTES FORMES CLINIQUES 
DU CANCER DE L'ESTOMAC 

Le cancer de restomac, suivant le point de Torgane 
où il s'est d'abord localisé, suivant la prédominance 
d'un symptôme, suivant son retentissement sur Fétat 
général, peut revêtir un polymorphisme clinique extrê- 
mement variable. 



iS'l MALADIES DE LESTOMAC ET DE LOESOPIIAGE 



CANCER DU PYLORE 

De toutes les localisations cancéreuses de restomac, 
la plus fréquente est celle qui atteint la région pylorique. 
La tumeur peut être primitivement pylorique ou ne 
Têtre que secondairement. En efiTet le cancer naît, 
parfois, juste sur le versant gastrique du sphincter ou 
dans ses plis muqueux; il est, dans ce cas, pylorique 
d'emblée et sténosant. D'autres fois, il débute à 
quelque distance du sphincter, dans le vestibule du 
pylore ou Tantre pylorique. Il y évolue quelque temps 
sourdement, comme les tumeurs non orificielles ; 
puis secondairement il parvient au sphincter et seule- 
ment à ce moment donne des signes de sténose. 

Voici comment l'affection peut se présenter clinique- 
ment. Au début, un malade jusque-là bien portant 
présente assez rapidement de la fatigue, de la perte 
des forces. Il ressent quelques malaises vagues : inap- 
pétence, pesanteur gastrique, paresse digestive. C'est la 
période de dyspepsie banale qui est assez brève, si le 
cancer a débuté très près du pylore, assez longue au 
contraire, si la tumeur siège dans l'antre pylorique. Puis, 
bientôt, le malade ressent assez régulièrement, une 
heure ou deux après Tingestion alimentaire, une pénible 
sensation de pesanteur épigastrique, un état de malaise 
qui va en augmentant. D'autres fois, ces douleurs sont 
remplacées par une sensation de fausse faim rapide- 
ment rassasiée et faisant vite place à l'anorexie et au 
dégoût alimentaire. Bientôt on peut constater une cer- 
taine tension intermittente de la paroi, des ondes péri- 
staltiques douloureuses ou non. Assez rapidement 
l'estomac se contracte violemment et après quelques 
brusques secousses diaphragmatiques, vers 3 ou 4 heures 
de l'après-midi, le malade vomit ce qu'il a pris. Le 
vomissement, rarement unique, le soulage un peu. Le 



DIAGNOSTIC DU CANCER DE l'eSTOMAC i83 

malade, craignant de voir ces phénomènes se reproduire, 
et n'ayant pas faim, réduit son alimentation et les 
phénomènes de l'après-midi se reproduisent moins 
souvent la nuit car le malade mange moins le soir pour 
avoir une nuit tranquille. La digestion est lente, pénible, 
le sommeil est mauvais et ce n'est très souvent qu'au 
petit jour que le malade s'endort, pour se réveiller 
quelques heures après encore nauséeux. 

Ces symptômes dyspeptiques tardifs, se surajoutant à 
un état général fâcheux avec amaigrissement et un cer- 
tain degré d'anémie, doivent déjà singulièrement attirer 
Tattention. Mais au fur et à mesure que s'accentue la 
sténose pylorique, l'estomac se vidant incomplètement, 
se laisse dilater. Dès qu'il n'est plus vide, à. jeun, les 
vomissements jusque-là assez fréquents s'espacent. Ils 
ne surviennent que tous les 2 ou 3 jours, parfois tous 
les 8 jours. Ils sont parfois extrêmement abondants et se 
produisent après de longues heures ou une journée entière 
de malaise. Comme dans la sténose serrée, ils renferment 
des aliments ingérés plusieurs jours auparavant. Bien- 
tôt le malade maigrit de plus en plus, se cachectise, 
prend la teinte jaune paille caractéristique. Les urines 
sont très réduites de volume, la constipation est tenace ; 
l'état devient de plus en plus précaire et le malade 
meurt, en général, avant qu'une métastase quelconque 
n'ait eu le temps d'apparaître. 

Dans quelques cas, le tableau syinptomatique est un 
peu modifié par l'évolution de la tumeur. En effet, la 
cancérisation des tuniques de Testomac amène parfois 
une rigidité de l'organe qui empêche la dilatation et les 
symptômes qui Taccompagnent. Le même résultat peut 
être obtenu par le fait d'adhérences qui fixent certaines 
régions de l'organe en amenant des déformations consi- 
dérables, des dilatations en largeur, énormes, avec cla- 
potage, mais peu de contractions péris taltiques, qui sont 
remplacées par de la tension intermittente de l'épigastre. 



■«', 



M\LADII-:S l)K h KSTOMAi: KT DE L CKSOPUAGE 



CANCER DU CARélA 

Ce cancer donne des symptômes à la fois des affec- 
tions de Tœsophaf^e et de rcstoniac. Suivant que la 
Inineur remonte vers TiPsophage ou descend vers l'ef- 
loniac, la douleur et la dysphagic sont plus ou moins 
lorlc^s. La dvsphafrie est progressive, puis surviennent 
les réfrurgitalions assez tardives, composées du conlena 
(le la dilalalion œsophagienne : aliments, salive el 
mucus. Le hoquet est un symptôme assez fréquenl. 
ainsi (jiie la faim et la soif ducs à Tinanition. 

L\\slomac, par le fait de la sténose qui lui est sus-ja- 
cenle, est inaclif et complètement rétracté. 

Dans d'autres cas, il s'agit de malades qui, aprè?! 
une période de dyspepsie accompagnée d'amaig^is^ 
ment et d'anémie, se mettent à présenter des signes nebf 
(le dysphagic (psophagienne ou cardiaque. Mais, park 
j)alj)er, on sent une induration, sous forme d'une tumé- 
faction lisse, au niveau des fausses côtes gauches. 0| 
sont des cas de linite cancéreuse ou d'infiltration cac-l 
(M'reus(^ (le tout l'estomac. 



CANCER DES FACES DE L*ESTOMAC 

i^ Cancer des faces antérieures. — Cesl 
forme de cancer de l'estomac la plus insidieuse au 
de vue des sympl(^mes fonctionnels et généraux, 
localisation ne touchant pas — ou au bout de 
longtemps seulement — aux orifices de Testomac, 
fonctions de l'organe se font mal à la vérité mais 
font néanmoins. Aussi, pendant très longtemps, 
n'assiste qu'au tableau clinique d'une dyspepsie asl 
nique vague ou d'une gastrite chronique. 

Les digestions sont lentes, pénibles ; le malade 
plaint de tiraillements, de lourdeur d'estomac d'émd 



DIAGNOSTIC DU CANCER DE L ESTOMAC 1 85 



tations malodorantes. Ce n'est que très tardivement par- 
fois qu'apparaîtront les vomissements, les hématémèses 
ou le melaena. Bien souvent, les altérations générales de 
l'organisme attirent l'attention : l'anémie, la perte des 
forces, la cachexie croissante, accompagnées de troubles 
dyspeptiques, l'ont supposer la vérité. Il faut alors ne 
pas hésiter à faire le cathétérisme et l'examen du suc 
gastrique, au besoin la cytologie du liquide gastrique ; 
enfin la recherche du sang dans le suc gastrique ou dans 
les selles pourra montrer la présence de sang révélateur 
de petites hémorragies occultes. 

Ces formes sont parfois si latentes que c'est souvent 
l'apparition d'une métastase qui fait faire le diagnostic 
et particulièrement celle qui a lieu dans le foie. 

Lorsqu'on palpera l'estomac de ces malades au début, 
il ne sera guère possible de sentir quelque chose, la 
tumeur de la face antérieure doit être déjà assez volumi- 
neuse pour qu'on la puisse sentir, même en ayant soin 
de palper le malade debout. Mais, si on veut être pru- 
dent, avant même de sentir quoi que ce soit, on exami- 
nera l'estomac aux rayons X, examen qui permettra 
bien souvent de constater soit un épaississement de la 
paroi, soit une encoche caractéristique. 

2^ Cancer de la face postérieure ou de la petite 
courbure. — Cette localisation peut donner lieu à une 
forme latente pendant assez longtemps ; mais elle se 
caractérise souvent par des douleurs extrêmement vio- 
lentes, dues à un envahissement précoce du plexus 
solaire par la tumeur. 

3^ Formes anormales du cancer des faces, — 
A) Formes abdominales. — La forme ascitique peut être 
due à de gros ganglions cancéreux comprimant la 
veine cave, ou aune généralisation péritonéale. 

Dans la forme diarrhéiqae^ les malades sont atteints 
d'une diarrhée rebelle, tenace, se présentant particuliè- 



l86 MALADIES DE l'eSTOMAC ET DE LOESOPHAGE 



rement après les repas et due probablement à Tachlo- 
rhydrie ou à une incontinence pylorique. 

B) Cancer fébrile. — Une fièvre assez irrégulière se 
montre, suivie de sueurs. L'amaigrissement, le mau- 
vais état général font souvent penser à de la tubercu- 
lose. 

C) Forme ŒDÉMATEUSE. — L'anasarque généralisé fait, 
en ce cas, penser à une néphrite, à une lésion cardiaque ; 
il y a souvent un peu d'albumine, de Tirrégularitc 
cardiaque, alors qu'en réalité les œdèmes sont dus à 
une compression cave. 

D) Forme anémique. — C'est ici l'anémie qui prédo- 
mine et bien souvent le diagnostic d'anémie pernicieuse 
a été posé. 11 y a de l'hypoglobulie marquée, de la leu- 
cocytose faible, de la leucopénie. 



CHAPITRE II 

TRAIT£:m:ENT du cancer de L'ESTOMAC 

Lorsque le médecin a porté le diagnostic de cancer 
de l'estomac, il a une tendance naturelle à porter un 
pronostic rapidement fatal et à ne prescrire qu'une thé- 
rapeutique dirigée exclusivement contre l'élément dou- 
loureux. 

Nous pensons que le praticien doit faire plus et mieux ; 
sans doute on ne peut pas encore, malgré les tenta- 
tives faites dans ce sens, parler de guérison du cancer 
de Testomac pas plus que des autres cancers, nriais il 
est possible d'obtenir, par le traitement médico-chi- 
rurgical du cancer, des rémissions susceptibles parfois 
de durer plusieurs années. 



TRAITEMENT DU CANCER DE LESTOMAC l8^ 

Notre intention est de montrer ici Tensemble des 
moyens thérapeutiques auxquels le praticien peut avoir 
recours, et pour cela nous envisagerons successivement 
les cancers non orificiels, puis les cancers du cardia, 
et enîBn les cancers du pylore qui sont les plus fréquents 
de tous et nécessitent une thérapeutique spéciale. 

I 
CANCERS NON ORIFICIELS 

Ce qui rend surtout nécessaire, dans l'étude de la théra- 
peutique du cancer de Testomac, d'établir la distinc- 
tion entre les formes orificielles et non orificielles, c'est 
que dans celles-ci Tintervention chirurgicale est plus 
souvent indiquée, tandis que dans les premières Topé- 
ration est indiquée toutes les fois que le malade peut 
la supporter. Dans chacune de nos divisions, néanmoins, 
nous envisagerons successivement la thérapeutique 
médicale, puis le traitement chirurgical. 

THÉRAPEUTIQUE MÉDICALE 

Elle comprend rétablissement d'un régime et l'emploi 
de médications. 

i® Régime. — Ce qui est essentiel dans la pres- 
cription du régime des cancéreux de l'estomac, c'est 
d'indiquer des aliments qui ne sont pas susceptibles, 
par eux-mêmes, d'irriter la tumeur ; par conséquent, il 
y aura lieu de conseiller l'emploi d'aliments liquides en 
bouillie ou en purée qui répondent bien à cette pre- 
mière indication. 

Il sera utile aussi que les aliments ne séjournent 
pas trop longtemps dans lestomac et ne soient pas 
pris en quantité trop considérable, pour ne pas amener 
une distension deTorgane qui pourrait irriter la tumeur; 



t 
» 
188 MALADIES DK LESTOMAC ET DE l'œSOPHAGE 

aussi devra-t-on conseiller des repas peu nombreux, 
mais fréquemment répétés et y aura-t-illieu de prendre 
de petites précautions hygiéniques pour que Testomac 
soit vide, au moment où le malade prendra ses repas. 

Enfin il faudra tenir compte aussi de ce fait que le 
malade est anorexique et par conséquent on tâchera de 
lui prescrire des aliments substantiels, sous un petit 
volume, ce qui permettra de ne pas lui demander un 
effort trop grand pour chaque repas. 

Voici^ dans ces conditions^ comment nous formulons 
— en général — le régime des malades qui sont atteints 
d'un cancer non orijiciel. 

7 heures du matin : houilHe au lait (aromatisée avec chocolat, 
café, caramel, selon le goût du malade] . 

10 heures : une tasse de lait ou de képhyr ou un jaune d*œuf 
délaye dans de l'eau aromatisée (vanille, citron, fleur 
d'oranger). 

Midi : jus de viande ou gelée de viande, viande grillée ou rôtie 
soigneusement mastiquée, purée de légumes secs, légume 
vert hien tamisé, marmelade au jus de fruit. Pas de pain. 
Boissons chaudes (infusion au goût du malade). Pas de >in, 
pas d'alcool, ni de vinaigre, ni de condiments. 

4 heures : une bouillie ou un potage au lait. 

7 heures •: potage à la purée de légumes, gelée de viande, un 
ou deux jaunes d'œufs, pâtes ou légumes verts. 

iV. B. — De tels repas ont l'air d'être copieux, mais le malade, 
très anorexique, mangera peu de chaque plat, aussi est-il nécessaire 
de lui en présenter un grand nombre et de lui demander de manger 
un peu de chacun. 

Une demi-heure avant chaque repaSy on fera prendre au malade un 
verre à bordeaux d'eau de Pougues froide. 

Aussitôt après chaque repas important, on demandera au malade 
de s'étendre pendant une heure et on lui conseillera d'appliquer 
une compresse sur le creux de l'estomac. 

Il arrivera que restomac, atteint de cancer, est telle- 
ment intolérant qu'aucun aliment ne sera supporté ; 
nous conseillons, dans ces cas, de laisser le malade au 
repos y en lui appliquant de la glace sur le creux de 



TllAITEMENT DU CANCER DE LESTOMAC 1 89 



Testomac et en ne le nourrissant qu'avec des lavements 
alimentaires et en lui faisant, deux fois par jour, une 
injection de aSo centimètres cubes de sérum salé ou 
sucré isotonique. 

Si le malade n'est pas encore arrivé à la période ter- 
minale, il pourra se faire que, après 4 jours de cette 
cure de repos, Festomac puisse supporter de nouveau 
Talimentation qu'on reprendra telle que nous l'avons 
indiquée. Lorsque le cancéreux présentera des héma- 
témèses ou du melœna on instituera la même cure de 
repos, qu'on s'ejfforcera néanmoins de ne pas faire durer 
trop longtemps de peur de trop affaiblir le malade. 

2^ Médications. — On a préconisé, contre le cancer 
de Festomac, une série d'agents thérapeutiques, qui, 
pour la plupart, ont été très vite délaissés : notre inten- 
tion n'est pas de tous les signaler ici et nous indiquerons 
seulement ceux qui, dans notre pratique personnelle, 
nous ont donné des résultats appréciables. Nous envi- 
sagerons ainsi successivement trois ordres de thérapeu- 
tiques : les applications locales sur le creux de Festomac ; 
les médicaments pris par la bouche ; les injections sous- 
cutanées. 

A) Applications locales. — Nous ne signalerons 
que pour mémoire les rayons X et le radium, dont les 
radiations ne sont pas assez pénétrantes et qui n'ont 
guère, dans le traitement du cancer de l'estomac, qu'une 
action pyschique, qui, il est vrai, ne sera pas à dédai- 
gner dans certains cas ; on peut avoir cette influence psy- 
chothérapique à moins de frais, en faisant badigeonner la 
paroi gastrique avec des substances colorantes. 

Nous prescrivons personnellement l'emplâtre de ciguë 
belladonée qui — en plus de cette action psychique — 
immobilise un peu la région malade^ tout en possédant 
également une action analgésiante. 

B) Les médicaments pris par ingestion peuvent se pro- 



IÇjP MALADIES DE L ESTOMAC ET. DE L ŒSOPHAGE 

poser des buts très différents : stimuler Tappétit ; — 
activer la digestion ; — . diminuer les douleurs ; — 
tarir les hémorragies. Nous renvoyons au formulaire 
où Ton trouvera les médications employées pour rem- 
plir ces différentes indications, mais nous tenons à 
dire qu!il ne faut pas abuser des médications par la 
bouche, chez les malades atteints de cancer de Testomac, 
faute de voir des symptômes de gastrite médicamen- 
teuse s'ajouter à ceux de là maladie primitive. 

Trois médicaments nous paraissent néanmoins devoir 
être employés assez largement, au cours du cancer de 
Testomac : la quinine, le condurango et le chlorate de 
soude. 

a) La quinine sera donnée à la fois en injections 
sous-cutanées (comme nous le dirons dans le paragraphe 
suivant) et par la bouche. Pour ce dernier usage nous 
prescrivons habituellement des cachets de o''',5o de 
phlorhydratc de quinine que nous faisons prendre à 
chacun des trois repas, si le malade peut supporter 
celle dose sans intolérance. Nous dirons, plus loin, les 
résultats qu'a donnés à Tun de nous, dans le cancer de 
Testomac, cemodede traitement préconisé par Jaboulay 
contre le cancer en général. 

h) Le condurango sera prescrit sous forme dextrait 
fluide, à la dose de XX gouttes prises dans un peu d'^au 
avant chacun des trois principaux repas. Son action 
est analgésiante, un peu apéritive; nous ne pensons pas 
qu'on puisse considérer cette médication comme spéci- 
fique, mais nous estimons qu'elle rend des services 
et nous l'employons d'une façon pour ainsi dire systé- 
matique. 

c) Le chlorate de soude a été préconisé par Brissaud 
qui l'employait, en solution, à la dose de 6 grammes 
à 8 grammes par jour. Nous n'avons personnellement 
obtenu par cette méthode aucun résultat bien encoura- 
geant. 



TRAITEMENT DU CANCER DE L ESTOMAC I9I 



C) Les médicaments par injections pourront servir : 

, a) A remonter Fétat général du malade surtout dans les 
cas où, par suite des hémorragies ou de Fin tolérance 
gastrique, Talimentation devient impossible : c'est alors 
que les injections iso toniques de sérum salé ou sucré 
rendront les pjus grands services ; 

6) A calmer les douleurs et à ce point de vue la 
morphine, seule ou associée à Tatropine, devra être 
employée aussi souvent que cela sera nécessaire. 

c) A lutter contre . le développement du cancer : si ^ à 
ce point de vue, les sérums ne nous ont guère donné 
satisfaction ; si nous ne pouvons pas donner une opi- 
nion personnelle documentée sur les résultats fournis 
par le sélénium et les nouvelles préparations colloï- 
dales que Ton vient de préconiser, en revanche nous 
avons obtenu des résultats très encourageants par l'em- 
ploi alterné de préparations d'arsenic et de quinine. 

Nous avons Thabitude de prescrire, depuis plusieurs 
années, aux malades atteints de cancer de l'estomac, une 
injection quotidienne de 3 centimètres cubes d'une solu- 
tion contenant o^'^ 20 de chlorhydrate de quinine. Grâce 
à l'obligeance et à Thabileté d'un de nos anciens internes 
en pharmacie, nous avons pu avoir à notre disposition 
des solutions presque indolores et qui ne nous ont 
iamais donné d'accidents locaux. 

Certains malades ont supporté, pendant plusieurs 
années consécutives, ces injections quotidiennes. D'autres, 
au bout d'un certain temps, sont saturés de quinine 
ou éprouvent néanmoins quelques phénomènes locaux 
se traduisant surtout par de l'engourdissement : c'est 
alors que nous conseillons de laisser reposer les malades 
en leur faisant des injections quotidiennes de , o'''*', i o de 
cacodylate de soude. Comnle ces injections peuvent 
être pratiquées en n'importe quel point de l'organisme, 
oji laissera ainsi reposer les muscles fessiers dans les- 
quels les injections de quinine devront être faites. 



k 



192 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE 

Les résultats des injections intra-musculaires de 
quinine nous ont paru remarquables dans une série 
de cas : particulièrement quand il s'agit de formes 
douloureuses, hémorragiques et anémiques, nous avons 
assisté à de véritables transformations qui malheureuse- 
ment ne se sont jamais affirmées comme des guérisons 
définitives. C'est déjà beaucoup néanmoins qu'on puisse 
ainsi diminuer les douleurs, faire cesser les hémorragies, 
remonter Tétat général et donner parfois au malade 
l'illusion bienfaitrice de la guérison. 

THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE 

Elle est beaucoup moins fréquemment tentée que 
pour les cancers orificiels, néanmoins elle a été faite 
dans des cas de cancers très limités et même de can- 
cers très étendus. 

i° Cancers très limités, — On peut dire, en prin- 
cipe, que si le diagnostic pouvait être fait dès le début, 
le traitement chirurgical serait peut-être curateur. Mais, 
jusqu'à présent, il est rare que Ton ait pu opérer assez 
à temps pour avoir afiaire à un cancer très limité. 

Dans l'avenir, peut-être y arrivera-t-on plus souvent, 
grâce aux nouveaux procédés de diagnostic. Il faudra 
bien savoir alors que contre ce cancer, même localisé, 
il ne serait pas suffisant de faire une opération limitée 
enlevant la tumeur et la petite partie saine de Testomac, 
qui est en bordure ; il faudra toujours faire une gas- 
trectomie large enlevant toute la petite courbure, du 
pylore à la région juxta-cardiaque ; par cette inter- 
vention, en effet, on enlèvera d'un bloc le cancer, les 
voies lymphatiques et lés ganglions qui sont envahis 
dès le début de Taffection. A ce prix seulement, on se 
sera mis dans les conditions voulues pour avoir une 
guérison durable. 



TRAITEMENT DU CANCER DE LESTOMAC IQ^ 



2^ Cancer étendu, — Si restomac est envahi dans 
sa presque totalité, les chirurgiens ont proposé la gas- 
trectomie totale. 

C'est une opération que, pour notre part, ilous nous 
garderons bien de préconiser car on fait courir aux 
malades de grands risques, pour obtenir un résultat 
bien aléatoire. 

Nous dirons donc, en somme, que le traitement du 
cancer non orificiel de Testomac sera encore exception- 
nellement du ressort de la chirurgie, jusqu'au jour où: 
les méthodes cliniques permettront de faire un diagnostic 
tout à fait au début. Alors on pourra peut-être obtenir 
des guérisons en enlevant la tumeur, les lymphatiques 
et les ganglions et en instituant après un traitement 
anti-cancéreux afin d'éviter les récidives. 



II 
GANQERS PYLORIQUES 

Nous ne parlerons pas ici du cancer du cardia dont 
le traitement est celui du cancer de la partie terminale 
de Tœsophage. 

Nous nous bornerons donc à étudier le traitement du 
cancer py brique qui, du fait de sa fréquence et ses 
indications spéciales, mérite une place à part. 

Ici, à rinverse de ce que nous avons dit tout à l'heure 
pour les cancers nonorificiels, le traitement chirurgical 
est la thérapeutique de choix du cancer pylorique. 

TRAITEMENT CHIRURGICAL 

Nous adoptons la formule de Leriche qui est la sui- 
vante : « // n'y a qu'un seul traitement du cancer pylo- 
rique : le traitement chirurgical, dont r indication doit se 

14 



194 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE LOESOPHAGE 

poser d emblée^ dès qaon peut simplement soupçonner 
une sténose cancéreuse, » 

Mais il s'en faut que ce traitement chirurgical tienne 
•uniquement dans Tacte opératoire : il faut préparer 
les malades à l'opération pour qu'elle réussisse, il faut 
lesi soigner apros l'opération pour que les résultats 
acquis se maintiennent. 

.'.■■ Nous étudierons donc successivement : le traitement 
médical pré-opératoire ; les opérations et leurs résultats ; 
le traitement médical post-opératoire. 

. i*^ Traitement médical préopératoire. — Ce 
qui importe surtout, c'est de ne faire opérer les malades 
que quand leur estomac est bien débarrassé de toutes 
les matières alimentaires stagnantes. 

Le lavage d'estomac constitue le premier temps de 
cette médication pré-opératoire. Lorsque le malade a 
une forte distension de l'estomac, il faudra bien se 
garder de faire le lavage complet en un seul jour ; on 
risquerait de trop fatiguer le malade. Lors même qu'on 
aura pu faire l'évacuation totale de l'estomac, il faudra 
avoir soin, avant de retirer la sonde, d'introduire une 
certaine quantité de liquide (eau ou lait), caria vacuité 
brusque d'un estomac, qui était très distendu, pourrait 
être très préjudiciable. 

Pendant les quelques jours employés à bien vider 
l'estomac, on aura soin aussi d'évacuer de même 
l'intestin par des lavements d'huile donnés tous les 
jours. 

Enfin, on soutiendra le malade, pendant ces 2 ou 3 
jours exclusivement avec des lavements alimentaires et 
des injections sous-cutanées de solutions sucrées. 

Lorsque l'estomac sera suffisamment lavé, on pourra 
exécuter l'opération à moins que le malade soit affaibli : 
alors tout en continuant un lavage d'estomac tous 
les matins, on l'alimentera avec des purées, des crèmes, 



TRAITEMENT DU CANCER DE LESTOMAC I95 

des gelées, etc., et au bout de i semaine ou 2 au maxi- 
mum, il sera en état de supporter Topération. 

2^ L'intervention opératoire de choix est la 
pylorectomie, qui supprime en même temps l'obstacle 
pylorique et la tumeur ; bi^n souvent on ne pourra faire 
que la gastro-entérostomie, qui supprime Tobstacle mais 
laisse le cancer. 

A) La pylorectomie est une opération délicate, dan- 
gereuse même, étant donné qu'elle expose à une série de 
complications mortelles. Le devoir du médecin est néan- 
moins de la conseiller y chaque fois qu^elle est possible^ en 
raison de ce que seule elle est susceptible de donner 
des guérisons définitives. 

Les statistiques de Leriche sont intéressantes à ce 
point de vue : en 1906, il avait relaté 88 cas pour les- 
quels on pouvait parler de guérison définitive (le plus 
ancien datant de 16 ans, 5 de 10 ans au minimum et 
34 autres de 5 à 10 ans). En 1908, sa statistique per- 
mettait de signaler i46 guérisons définitives et, en 
191 1, il en avait relevé plus de 3oo. Chez tous ces 
anciens malades, Tétat général et local est excellent et 
ils ont repris leurs occupations. 

B) La. gastro-entérostomie est une opération simple- 
ment palliative, mais elle peut néanmoins rendre des 
services très appréciables. 

Elle donne de véritables résurrections : du jour au 
lendemain, un malade qui vomissait tout, dont le 
pylore encerclé par une virole néoplasique inextensible, 
contracture par un spasme intense, ne laissait rien 
passer dans Fintestin, voit son cycle digestif rétabli : 
dès les premières heures qui suivent Fintervention, il 
peut absorber des liquides, du lait, du bouillon et 
bientôt, avec une délicieuse impression de bien-être, il 
se sent réellement revenir à la vie. En i5 jours, les 



196 MALADIES DE l'eSTOMAC ET DE l'oESOPHAGE 

gastro-entérostomisés augmentent de poids, redevien- 
nent capables de se lever et de s'alimenter. 

Au bout d'un mois, parfois, ils reprennent leurs occu- 
pations. 

Et ces résultats brillants sont obtenus à peu de 
risques, l'intervention est si simple, si bénigne, que le 
traumatisme opératoire ne doit pas être considéré 
comme ayant précipité un dénouement, fatal sans elle. 

Malheureusement, à côté de succès surprenants, la 
gastro-entérostomie compte de pénibles échecs : quand 
rétendue des lésions oblige à faire Tanastomose sur la 
face antérieure de Festomac, il n'est pas rare de voir les 
opérés garder des troubles digestifs persistants ; d'autre 
part, il est des malades chez lesquels la dénutrition par 
vice fonctionnel cède le pas à la cachexie néoplasique : 
chez ceux-ci, la gastro-entérostomie n'a pas la même heu- 
reuse fortune : la cachexie continue d'évoluer malgré 
la levée de l'obstacle. 

D'autre part, en additionnant les bons et les mau- 
vais cas, l'opération palliative ne donne qu'une survie 
assez brève, 6 ky mois en moyenne, dont 4 mois seu- 
lement d'état satisfaisant. Dans les cas favorables, le bon 
résultat se maintient pendant 12, 1 5 et même 18 mois. 
Ce sont là des faits exceptionnels, si bien qu'au point 
de vue survie, la pylorectomie palliative est encore 
préférable à la gastro-entérostomie. 

Il ne faut pas oublier enfin, que le gastro-entéroslo- 
misé a toujours sa tumeur qui croît et le cachectise ; 
l'opération n'a fait que supprimer le trouble fonc- 
tionnel qu'elle occasionnait. 

30 Le traitement post-opératoire. — Même alors 
que le cancer a été enlevé entièrement et à plus forte 
raison lorsque Ton a simplement pratiqué la gastro-en- 
térostomie, il faut, de toute nécessité, faire bénéficier le 
malade des méthodes médicales qui se proposent pour 



TRAITEMENT DU CANCER DE LESTOMAG I97 



but d'empêcher révolution ou la récidive du cancer. 
Nous conseillons donc de metfre en œuvre, chez 
tout opéré, le traitement par la quinine et de l'alterner 
au besoin avec la médication arsenicale. 

THÉRAPEUTIQUE MÉDICALE 

Nous avons vu le rôle du médecin avant et après 
l'opération du cancer du pylore, il nous reste à montrer 
ce qu'il peut faire chez les malades non opérables. 

Il doit mettre en œuvre la médication que nous 
avons indiquée contre les cancers non orificiels, en y 
ajoutant deux indications spéciales concernant l'alimen- 
tation et le lavage de l'estomac. 

- i^ L'alimentation sera aussi liquide que possible 
(purées, crèijies, bouillies, jaunes d'œufs, gelées de 
viandes, jus de viande, confitures). On défendra le 
pain. Le malade devra boire peu. Les repas seront 
peu copieux, mais fréquemment répétés. 

2^ Un lavage d estomac sera fait tous les matins 
à jeun , pour enlever les résidus alimentaires qui — malgré 
le régime sévère — auraient stagné dans l'estomac. 
Le lavage une fois effectué, on introduira un bon repas 
parla sonde (1/2 litre de lait, trois morceaux de sucre 
et deux jaunes d'œufs, par exemple). 

3^ Les autres indications thérapeutiques : soit 
traitement symptomatique contre la douleur, les hémor- 
ragies, les vomissements, etc. ; soit traitement du cancer 
lui-même (quinine, arsenic, etc.), seront les mêmes que 
pour le cancer non orifîciel. 



istr 



CINQUIEME PARTIE 

LES GASTRITES ET LES DYSPEPSIES 



Sous le nom de gastrites, on comprend toutes les 
inflammations aiguës ou chroniques de Testomac, d'où 
la division toute naturelle en gastrites aiguës et gastrites 
chroniques. Si les premières sont bien délimitées, les 
autres, au contraire, n'ont guère de limite fixe avec un 
autre état morbide qui est constitué par les dyspepsies. 
Selon que Ton se laisse conduire par telle ou telle idée 
théorique, on englobe presque toutes les dyspepsies dans 
les gastrites chroniques, ou au contraire on en isole un 
grand nombre. 

Dans ce livre de pratique, où nous écartons systéma- 
tiquement toute idée théorique, nous diviserons notre 
étude d'après ce que nous apprend la clinique : dans 
le premier chapitre, nous étudierons les gastrites aiguës 
qui sont bien spéciales ; le second chapitre sera consacré 
aux formes cliniques des dyspepsies envisagées dans le 
sens le plus large, qu'elles soient liées ou non à une 
gastrite chronique. 



LES GASTRITES AIGUËS I99 



CHAPITRE PREMIER 

LES GASTRITES AiaUËS 
ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC 

On pourra se trouver en présence d'une des quatre 
formes suivantes qu'il pourra y avoir utilité à savoir 
difierencier. 

i^ La gastrite catarrbale. — On peut Tobserver 
comme mode de début de maladies infectieuses (grippe, 
«epticémies et surtout fièvre typhoïde). 

Elle peut exister indépendamment de toute infection 
générale et reconnaître alors pour cause Tingestion 
d'aliments irritants, ou de mauvaise qualité, ou en trop 
grande quantité. 

D'autres fois, il y aura lieu d'incriminer un trauma- 
tisme gastrique. 

Les signes caractéristiques sont alors : l'anorexie, un 
goût amer dans la bouche, une sensation de poids épi- 
gastrique, des éructations souvent fétides, un état nauséeux 
habituel qui peut s'accompagner de vomissemeiits ali- 
mentaires et plus tard muqueux et bilieux. La diarrhée 
est habituelle les premiers jours, puis est remplacée par 
la constipation. 

La langue est large, étalée, blanchâtre ; l'haleine est 
fétide. Les malades pâles, les yeux battus, les traits tirés, 
sont dans un grand état d'abattement. Ils présentent 
parfois de la fièvre. 

Et malgré cet état grave en apparence, sous l'in- 
fluence de la diète, tout rentre en général rapidement dans 
Tordre, à moins que l'embarras gastrique soit le début 
d'une maladie infectieuse que Ton verra alors évoluer 
avec ses caractères classiques. 



'lOO MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



C'est ce qui arrive, en particulier, pour certains cas 
de fièvre typhoïde et Ton comprend comment certaines 
formes atténuées de dothiénentérie peuvent se traduire 
exclusivement parle syndrome d'une gastrite aiguë. 

Dans tous les cas d'embarras gastrique fébrile il y 
aura donc utilité à rechercher les signes bactériolo- 
giques de la dothiénentérie (séro-diagnostic, culture du 
sang, etc.), ce qui permettra souvent de reconnaître que 
la gastrite aiguë n'est autre chose qu'une fièvre typhoïde 
légère. 

2^ La gastrite ulcéreuse. — Le symptôme essen- 
tiel de ces formes est Thémorragie gastrique donnant 
lieu soit à du melaena, soit même à des vomissements 
de stries sanglantes. 

Ces gastrites ulcéreuses surviennent, en général, par 
poussées au cours de gastrites ou de dyspepsies chro- 
niques. C'est chez les alcooliques que Ton rencontrera 
fréquemment ce type morbide. 

Il s'agit de sujets qui, depuis longtemps, ont des 
pituites matinales, de 1 inappétence, des nausées après 
leur repas. Un jour surviennent des vomissements, conte- 
nant du mucus coloré en brun. Comme l'état général 
est mauvais, on sera tenté de croire à l'existence d'un 
cancer de l'estomac. 

L'évolution, le fait qu'un régime alimentaire bien 
conduit permettra au malade de se guérir, aideront à 
éliminer le diagnostic de cancer. 

Nous avons tendance, pour notre part, à admettre 
que beaucoup de ces gastrites ulcéreuses sont, en réalité, 
dues à des troubles dyspeptiques et à des hémorragies 
digestives liées à une cirrhose veineuse au début. 

3° Gastrites aiguës toxiques, — Elles succè- 
dent à l'absorption d'un poison irritant, tel que le? 
acides concentrés, les alcalis caustiques, le sublimé, elc. 



LES GASTRITES AIGUËS 20I 

Les symptômes de la gastrite sont très intenses et 
succèdent immédiatement à Tingestion du poison. 

D'abord apparaissent des douleurs très violentes et 
une sensation de brûlure tout le long de Toesophage et 
de Testomac. 

Presque aussitôt, surviennent des vomissements très 
pénibles dans lesquels on constate des mucosités san- 
glantes et même de la muqueuse desquamée. Mais 
chaque ingestion de liquide augmente les douleurs et 
réveille les vomissements. 

Le ventre est dur et très sensible. 

La respiration est accélérée, le pouls petit, rapide, 
irrégulier ; le nez est pincé, les traits sont tirés, très 
pâles, recouverts d'une sueur froide, les extrémités se 
cyanosent et le malade meurt rapidement dans le coUap- 
sus, à moins qu'on ait pu instituer à temps un traite- 
ment spécifique dirigé surtout contre le poison qui a 
été ingéré. 

4*^ Gastrite pblegmoneuse. — C'est un type cli- 
nique très rare, mais comme il est très spécial, il faut 
en connaître Texistence. 

La gastrite pblegmoneuse peut survenir à la suite 
d'infections générales (septicémie puerpérale, fièvre 
typhoïde, variole, etc.) ; elle peut compliquer des lésions 
ulcéreuses de l'estomac (ulcère rond ou cancer). Mais 
le plus souvent la cause reste inconnue. 

Deux formes peuvent en être observées. 

^) La forme circonscrite, dans laquelle il existe un 
ou plusieurs abcès siégeant dans la sous-muqueuse. De 
tels abcès de la paroi gastrique peuvent, parfois, être 
reconnus : avec les symptômes généraux graves et une 
fièvre élevée, on observe des douleurs dans la région 
gastrique et par la palpa tion on sent une tumeur assez 
circonscrite. Un vomissement de pus peut donner la 
raison de cet accident et le diagnostic pourra surtout 



20'2 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

être affirmé, si la tuméfaction disparait après le vomis- 
sement. 

Dans certains cas la guérison est possible après le 
vomissement du pus ; mais on doit toujours redouter 
des complicalions septicémiques. 

. B) La forme diffuse donne lieu à tous les symptômes 
de la pyémie ; la température oscille entre 3q^ et 4ï^- 
La rate est grosse, il y a souvent de Talbuminurie et 
de la diarrhée. La localisation gastrique n'est indiquée 
que par des douleurs épigas triques et des vomissements. 
Le diagnostic porté est habituellement celui de péri- 
tonite aiguë, à juste titre, d'ailleurs, car la péritonite 
complique très souvent cette gastrite diffuse dont le pro- 
nostic est le plus souvent fatal, et qui habituellement 
n'est reconnue que sur la table d'autopsie. 

THÉRAPEUTIQUE 

i^ Le traitement de ces gastrites sera avant 
tout ètiologiqne. — Si Ton connaît la cause détermi- 
nante de la gastrite, on doit la combattre immédiate- 
ment, et cela est vrai surtout dans le cas d'intoxication 
et d'infection. 

2^ Le repos de Vorgane est également indiqué 
dans tous les cas. Le sujet sera donc mis à la diète 
absolue et on ne l'alimentera que par des lavements et 
des injections sous-cutanées. 

Sur le creux de l'estomac, on mettra un cataplasme 
émoUient, très mince afin que son poids ne soit pas, à 
lui seul, une cause de douleur. 

30 Les vomitifs trouveront fréquemment leur 
indication (dans la gastrite phlegmoneuse, il faudra, 
bien entendu, s'en abstenir). 

On pourra, dans ce but, prescrire : 



LES DYSPEPSIES 'lo'i 



Ipécacuanha i8*',5o 

En 3 paquets que Ton donnera à un quart d'heure d'intervalle 
les uns des autres. 

OU encore : 

Emétiquc o8'',o5 

Poudre d'ipéca i gramme. 

Diviser en 3 paquets. Un paquet toutes les lo minutes dans 
quelques cuillerées d'eau tiède. 

Il sera bon de faire succéder un purgatif salin au 
vomitif, à 1 2 ou 24 heures de distance. 

4<* L'état général lypotymique sera combattu par 
les injections d'huile camphrée, de 'sulfate de spartéine, 
de caféine ; des injections sous-cutanées ou même intra- 
veineuses de sérum glucose. 



CHAPITRE II 

LES DYSPEPSIES 

Tout malade qui digère difficilement est un dyspep- 
tique, c'est dire que l'étude de la dyspepsie englobe, en 
pratique, de très nombreux cas et qu'il s'agit là d'un 
syndrome et non d'une maladie. 

On a, sur ce sujet, accumulé tellement.de discussions 
théoriques que, selon la phrase très judicieuse du .pro- 
fesseur Albert Robin, « rien ne parait plus confus et plus 
difficile que le diagnostic et le traitement des dyspepsies : 
elles semblent au médecin une sorte d'inextricable chaos, 
où seuls les spécialistes rompus à la pratique sont capa- 
bles de trouver quelques sentiers encore bien indécis ; 
leur connaissance apparaît comme dominée par une 
chimie compliquée dont il faut savoir manœuvrer l'ar- 



'204 MALADIES DE LESTOMAG ET DE L OESOPHAGE 

senal, lire les formules et interpréter les résultats : et 
quand on a traversé cette première ligne de difScultés, 
n'est-on pas arrêté par les incertitudes et les contra- 
dictions des meilleurs auteurs, le nombre sinon Tin- 
cohérence des classifications et enfin par la multiplicité 
d'une thérapeutique qui, ne procédant en rien de ces 
classifications établies avec tant d'art, finit devant ses 
insuccès par sacrifier à la mode du moment ou par 
sombrer tantôt dans l'abstentionnisme, tantôtdans l'anar- 
chie médicamenteuse ». 

Que si, au contraire, on s'abstrait de toutes ces dis- 
cussions théoriques et si Ton veut simplement se laisser 
diriger par la clinique, on reconnaîtra, comme le dit 
encore fort justement Albert Robin, que les maladies 
de Testomac sont beaucoup plus faciles à diagnostiquer 
et à traiter qu'on se l'imagine : elles ne constituent nul- 
lement une spécialité difficile et tout médecin doit être 
capable de les reconnaître et de les traiter avec succès, 
pourvu qu'il s'inspire de quelques notions générales 
qui lui serviront de fil directeur. 

Ce sont ces notions générales que nous cherche- 
rons à établir, dans les paragraphes consacrés aux dys- 
pepsies, où nous voulons piontrer que, mis en pré- 
sence d'un malade qui souflre de l'estomac, le oiédecin 
doit — après avoir éliminé le diagnostic d'ulcère ou 
de cancer — classer la dyspepsie dans un groupe cli- 
nique bien défini, dont le diagnostic implique à lui 
seul une indication thérapeutique. 

• 

I 

DYSPEPSIE HTPERSTH£NIQUE 
HTPERFONGTIONNELLE, HTPERGHLORHYDRIQUE 

Sous ce nom, on décrit deux formes morbides selon 
qu'il y a ou non hypersécrétion gastrique à jeun : dans 



LES DYSPEPSIES 'ÀO^ 



le cas où cette hypersécrétion existe, on dit qu'il s'agit 
de gastro-succorrhée, appelée encore maladie de Rei- 
chmann ; dans le cas contraire, c'est la dyspepsie hyper- 
sthénique simple, seule envisagée ici. 

ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC 

1"^ Symptômes fonctionnels et généraux. — ^4) 
La douleur est le symptôme capital qui doit orienter 
le diagnostic, aussi est-il nécessaire que le médecin en 
connaisse soigneusement tous les caractères. 

a) Variations aux dijjférents moments de la journée : 
le matin, au réveil, le malade éprouve une sensation 
pénible au creux épigastrique, qui cesse momentané- 
ment après le petit déjeuner ; mais la douleur reparaît 
deux heures après et persiste, en augmentant, jusqu^au 
déjeuner de midi. 

De nouveau les douleurs sont calmées, mais elles 
reparaissent très pénibles pour être calmées par le diner. 

En somme, il s'agit de douleurs apparaissant 2 ou 
3 heures après le repas et qui sont calmées par F inges- 
tion des aliments. 

Elles sont atténuées encore par le repos dans le 
décubitus dorsal et par l'ingestion d'alcalins. 

En revanche, elles sont exacerbées par un repas abon- 
dant et par l'ingestion d'aliments acides (vinaigre, citron, 
vin) ou irritants (tomate, moutarde, etc.). 

b) V intensité de la douleur est variable selon les cas : 
alors que certains malades, peu sensibles, se plaignent 
simplement d'une lourdeur d'estomac, le plus grand 
nombre accusent des douleurs violentes de chaleur gas- 
trique, ou même la douleur en broche qui est loin d'être 
toujours symptomatique de F ulcère. 

B) Les vomisseme^its sont rarement spontanés chez 
les hypersthéniques, mais en revanche souvent les malades 



ÀOd MALADIES DE LESTOMAG ET DE L OESOPHAGE 



provoquent eux-mêmes un vomissement, parce qu'ils 
savent, par expérience, qu'ils soulageront ainsi leur dou- 
leur. 

Les matières vomies ont une saveur acide toute par- 
ticulière, qui provoque une sensation de brûlure le long 
de l'œsophage et dans la bouche. 

C) La sialorrhée est très fréquente et apparaît-environ 
une heure après le repas : elle est due, comme l'a montré 
le professeur Roger, àFirritation de la muqueuse gastrique 
par l'acide chlorhydrique ; comme la salive est alcaline, 
si le malade déglutit la grande quantité qu'il en sécrète, 
il lutte ainsi un peu contre son hyperchlorhydrie. 

D) Le pyrosis est constanta près le repas et semble 
lié à la régurgitation involontaire d'un peu de chyme. 

E) Les éructations sont fréquentes : les gaz éliminés 
ne sont pas odorants et, en' recherchant les signes de 
l'aérophagie, il est facile de se rendre compte qu'il 
s'agit d'air dégluti que le malade expulse. 

F) La sensation de chaleur à la tête est constante 
après le repas : les malades ont tout ou partie du visage 
très rouge et ils sont somnolents pendant une heure ou 
deux. Ils accusent parfois un mal à la tête plus ou moins 
violent et d'autres fois présentent une sensation d'en- 
chifrènement et de gêne de la respiration, due à de la 
congestion de la muqueuse nasale. 

G) L'appétit est conservé et même parfois notable- 
ment augmenté, mais les malades s'abstiennent souvent 
de manger à leur faim, car ils savent que les repas abon- 
dants amènent, deux heures après leur ingestion, de vio- 
lentes douleurs. 

H) Les troubles intestinaux sont fréquents et se tra- 
duisent par des alternatives de constipation et de diarrhée, 
avec symptômes d'entérite muco-membraneuse. 

7) L'état général peut rester longtemps bon ; néan- 



LES DYSPEPSIES tàO^ 



moins les malades ont tendance à maigrir, ce qui est 
attribuable à Texcès d'acide qui passe dans rintestîn. 
Or on sait que l'apport d'acide dans le duodénum com- 
mande la sécrétion proportionnée de sécrétine qui active 
les fonctions du pancréas, dont Faction sur la désassi- 
milation est bien connue actuellement. En somme Tim- 
prégnation de l'organisme par la sécrétine provoque 
directement ou indirectement une désintégration des 
tissus, et la quantité de tissus détruits est directement 
proportionnelle à la quantité de sécrétine mise en liberté. 
Et comme cette quantité est proportionnelle à ce taux 
d'acidité du chyme, on conçoit que Thyperchlorhydrie, 
aussi bien que Tingestion directe d'acides (de vinaigre, 
par exemple), puisse provoquer Tamaigrissement. On 
comprend aussi que, chez les hyperchlorhydriques, la 
thérapeutique alcaline puisse suffire à faire engraisser 
les malades. 

2° Examen physique deVeatomac, — ^4) Douleur 
PROVOQUÉE. — En dehors de la douleur spontanée 
accusée par le malade, on constate que l'estomac est 
douloureux à la pression dans presque toute son étendue, 
mais plus particulièrement dans la région du pylore, 
c'est-à-dire un peu à droite de la ligne médiane de l'ab- 
domen et peu au-dessus de l'ombilic. 

B) La percussion et la succussion gastrique mon- 
trent fréquemment que Testomac est distendu ou ptosé. 
C'est en réalité la radioscopie qui renseignera le mieux 
à ce sujet. 

C) La radioscopie montrera fréquemment, en effet, 
que le fond de l'estomac descend plus bas qu'à l'état 
normal. Mais cette ptôse n'est pas due à l'hyperchlo- 
rhydrie, elle est bien plutôt l'expression d'un trouble 
de la tonicité générale. 

La constatation, un peu spéciale aux hyperchlorhy- 
driques, révélée parla radioscopie, est une mobilité par- 



2o8 MALADIES DE LESTOMAG ET DE l'oESOPHAGE 

ticulière de Testomac qui est exagérée par rapport à ce 
que Ton constate chez un sujet normal. Les mouvements 
qu'on observe au niveau des deux courbures (et surtout 
à la région pylorique) sont très vifs. L'estomac se con- 
tracte parfois si violemment que Ton pourrait croire à une 
biloculation de Testomac. Mais il suffira de répéter 
plusieurs examens radioscopiques, à quelques minutes 
d'intervalle, pour se rendre compte qu'il s agit là d'effets 
momentanés d'un péris taltisme exagéré. 

Il ne faut pas croire, d ailleurs, que cette exagération 
des mouvements gastriques, ainsi constatée, aille de 
pair avec une évacuation plus rapide de Testomac : il 
suffit, en effet, d'examiner l'estomac deux heures après 
l'ingestion du bismuth pour se rendre compte que, bien 
au contraire, l'estomac s'évacue lentement. 

D) Examen du suc gastrique. — a) Tubage à jeun : 
Le tubage fait à jeun, qui ne ramène pas de débris 
alimentaires, permet d'éliminer l'hypothèse d'une sté- 
nose. S'il y a une hypersécrétion, sans débris alimen- 
taires, on fera le diagnostic de gastro-succorrhée. 

Chez rhyperchlorhydrique simple que nous envisa- 
geons ici, on trouve, par le tubage à jeun, très peu ou 
pas de liquide. 

b) Tubage après repas d'épreuve : le liquide retiré est 
plus acide et plus abondant qu'à l'état normal. L^acidité 
constatée est due entièrement à l'acide chlorhydrique : 
il est constant, en effet, que, dans un milieu riche en 
acide chlorhydrique, les fermentations secondaires (lac- 
tique, butyrique, acétique, etc.) ne se développent 
pas. 

Ce qui est caractéristique, au point de vue du diagnostic 
deThyperchlorhydrie, c'est donc de constater que le suc 
gastrique ne contient pas d'acides de fermentations.» alor> 
que cependant son acidité totale est très augmentée. 
Ajoutons que si Ton veut apprécier celle acidité totale^ 



LES DYSPEPSIES 209 



il est bon non seulement de doser cette acidité dans une 
quantité donnée de chyme, mais encore de savoir le 
volume exact du chyme. 

Grâce à ces notions, il est facile de se rendre compte 
que si, chez un sujet normal, la quantité d'acide chlo- 
rhydrique retirée une heure après le repas d'Ewald est 
environ deo''''*,3o, chezrhypersthénique elle peut atteindre 
o^%65, o^'^Ho et même davantage. 

On peut se passer (nous Tavons dit déjà) du cathé- 
térisme, pour dépister Thyperchlorhydrie. Par le pro- 
cédé de Sahli, on reconnaîtra s'il y a deTacide chlorhy- 
drique dans Testomac, mais il sera néanmoins difficile 
de dire s'il s'y trouve en excès. 

Fuld est parti d'une conception difierente et néan- 
moins très ingénieuse, pour apprécier l'hyperchlorhydrie ; 
il a remarqué que si Ton fait ingérer du bicarbonate 
de soude, et qu'en même temps on ausculte l'estomac 
à l'aide d'un stéthoscope, celui-ci fait entendre un cré- 
pitement gazeux, que ce crépitement est d'autant plus 
fort et persiste d'autant plus longtemps qu'on a affaire à 
une chlorhydrie plus exagérée; en outre, la percus- 
sion, faite à ce moment, révèle un certain son tym- 
panique, et le tympanisme est d'autant plus aigu qu'il 
y a plus d'acide chlorhydrique ; il faut seulement 
veiller à ce que le malade tienne la bouche fermée. 
D'après l'auteur, ces deux ordres de renseignements per- 
mettent déjuger assez exactement du degré de l'acidité 
gastrique. Il pense même qu'on pourrait s'assurer, d'une 
façon plus sûre, de l'hyperacidité : il suffirait pour cela 
de faire d'abord ingérer la dose juste nécessaire pour 
saturer l'acide chlorhydrique libre ; si l'ingestion d'une 
nouvelle dose fait entendre un nouveau crépitement 
gazeux, c'est qu'il y avait un excès d'acide à saturer, 
mais le calcul des doses est assez délicat, car il faut 
tenir compte non seulement du taux d'acide chlorhydrique 
par litre, mais de la quantité du suc gastrique présent 



13 



!ilO MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE 

dans Festomac ; en outre, et c'est là un point à retenir, 
les acides de fermentation interviennent, eux aussi, pour 
dissocier le bicarbonate. Tel qu'il est, le procédé de 
Fuld; qui n'a jamais eu le moindre inconvénient entre 
les mains de son auteur, car il suffit d'administrer de 
petites doses, est un moyen un peu approximatif, mais 
facile, ingénieux, et capable de renseigner au moins sur 
rhyperacidité générale (acide chlorhydrique et acides 
de fermentation). 

D'ailleurs, toutes ces constatations ne sont pas indis- 
pensables pour porter le diagnostic d'hypers thénie gas- 
trique, qui se déduit de Tensemble des symptômes cli- 
niques que nous avons énumérés. 

30 Évolution. — Dans une première période, l'hy- 
persthénie gastrique survient seulement par crises : elle 
est alors facile à guérir, mais si on ne la soigne pas, 
elle s'installe d'une façon permanente. A ce moment, 
elle s'accompagne de l'ensemble des symptômes dont 
nous venons de parler et si le malade n'est pas suffi- 
samment traité, une série de complications deviennent 
menaçantes : le spasme du pylore qui retarde de plus 
en plus l'évacuation de l'estomac après les repas et 
rend possibles les fermentations secondaires. Enfin la 
persistance de l'hypersthénie et du spasme du pylore 
commandent bien souvent deux complications qui très 
fréquemment sont associées : Vulcère gastrique et la 
gastro'succorrhée. 

On voit, par conséquent, que l'hypersthénie gas- 
trique non soignée est susceptible de se compliquer 
d'accidents graves qui peuvent devenir menaçants 
pour le malade et l'on comprend qu'il soit important 
d'instituer, dès le début de l'évolution de la maladie, 
un traitement rationnel, car il est plus facile d'éviter les 
complications avant qu'elles existent que de les guérir 
lorsqu'elles sont constituées. 



LES DYSPEPSIES 2 1 I 



TRAITEMENT DES DYSPEPSIES HYPERSTHÉNIQUE8 

A rhypersthénie gastrique, caractérisée comme nous 
venons de le dire, on doit opposer le régime et le trai- 
tement sédatif. 

i° Régime sédatif. — ^4) L'alimentation exclu- 
sivement LACTÉE sera de rigueur, si les accidents sont 
très aigus. 

B) Alimentation lacto-végétarienne : le plus sou- 
vent, on pourra se contenter du régime des bouillies, 
des purées, des pâtes et du lait, qui suffira à calmer 
même les crises aiguës. 

C) Le régime sédatif habituel de l'htpersthénique, 
tel qu'il a été établi par le professeur Robin, sera le sui- 
vant : 

Au premier déjeuner du matirif une tasse de thé de Chine extrê- 
mement léger, à peine coloré ; une tranche de pain grillé et beurré ; 
une compote. On peut remplacer le thé par un potage maigre à 
la farine d'avoine,- à Toi 30, au riz, ou au blé vert. Chez les indi- 
vidus doués d'un gros ap^^ctit, on ajoutera un œuf à la coque. 

Aux deux autres repas, on fera un choix parmi les aliments sui- 
vants : bouillon de légumes ou bouillon de pot-au-feu bien dégraissé 
avec beaucoup de légumes ; pâtes alimentaires ; pommes de terre 
en robe de chambre avec du beurre frais ; purées de légumes 
de toutes espèces, préparées à l'eau et additionnées à table de 
beurre frais ; salades cuites à l'eau ; poissons légers (sole, .merlan, 
turbot, barbue) au court-bouillon, sans sauce, mais avec une trace 
de jus de citron ; du poulet, du mouton, du bœuf grillé ou rôti 
très cuit, sans jus, ni sauce. On usera modérément des œufs (un 
par jour suffît) . Comme entremets : gâteaux de riz, de semoule, 
crèmes renversées, soufflés, œufs à.la neige et une compote comme 
dessert. Peu ou pas de pain (et si l'on en prend, qu'il soit rassis ou 
grillé) . 

Gomme boisson, de l'eau bien pure ou très faiblement minéra- 
lisée et non gazeuse. 

Le malade mastiquera très soigneusement, mangera lentement 
et autant que possible ne parlera pas en mangeant. 

Après les repas, il boira une tasse d'infusion aromatique très 



1 1 '2 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

chaude ; il la prendra par petites gorgées, ce qui facilite l'évacuation 
de l'estomac. 

Aussitôt après le repas, le malade s'étendra pendant une demi- 
heure et gardera un repos absolu ; il se lèvera ensuite et fera len- 
tement une petite promenade à pied. 

S° Traitement sédatif, — L'idéal d^un traitement 
qui est dirigé contre Thypersthénie gastrique doit être 
de s'opposer à Thyperexcitabilité de la muqueuse gas- 
trique ; si Ton n'y réussit pas, ii faut avoir des pro- 
cédés pour saturer Tacidité gastrique et pour calmer 
les douleurs. 

C'est dans ce but qu'a été institué le traitement 
d'A. Robin que nous préconisons. 

a) Pour apaiser V excitabilité des glandes gastriques on donnera cinq 
minutes avant les repas. 

X à XII gouttes du mélange suivant : 

Teinture de belladone ^ 

Teinture de jusquiame J ââ 5 grammes. 

Teinture de tlicbaïque ) 

ou encore X à XV gouttes de la préparation suivante, qui est plus 
active : 

Teinture de menispermum coccu- \ 

lus I 

Teinture de belladone > ââ 5 grammes. 

Teinture de jusquiame \ 

Teinture de tliébaïque j 

Extrait aqueux d'ergot de seigle . 4 — 

b) Après le repas, il y aura lieu de saturer l acidité qui sera encore 
trop grande, malgré le traitement précédent. On prendra alors un 
des paquets suivants délayé dans un peu d'eau de Vichy. 

Hydrate de magnésie \ 

Bicarbonate de soude > ââ 8 grammes. 

Sucre blanc ; 

Mêler très exactement et diviser en 24 paquets. 

c) Quandy malgré cette thérapeutique y des douleurs gastriques vives sur- 
viennent trois heures après les repas, prendre, dès la première sensa- 
tion de pesanteur, de tiraillement ou d'aigreur, un des paquets sui- 
vants dissous dans un peu d'eau. 



LES DYSPEPSIES '213 



Hydrate de magnésie iB'^,6o 

Bicarbonate desoude i gramme. 

Sucre blanc 2 — 

Codéine o8*',oi 

Carbonate de cbaux précipité . . ) aa r^T fl^ 

Sous-nitrate de bismuth . . . . j ' 

Pour un paquet. 

Si le malade n'est pas calmé au bout d'une demi-lieurc, il prendra 
un autre paquet. 

Si la crise résiste, on fera prendre, en même temps que la poudre 
précédente, VI à VIII gouttes de la solution suivante : 

Dionine o8'",20 

Eau distillée de laurier-cerise. . . 10 grammes. 

ou une cuillerée à soupe de la préparation suivante : 

Chlorhydrate de cocaïne. . . . i aa i^r 

Liodome S 

Ëau de chaux 160 grammes. 

Eau chloroformée 4o — 

ou encore une cuillerée à café du sirop suivant : 

Novocaïne o8'*,o5 

Anesthésine oK'',4o 

Eau de laurier-cerise 10 grammes. 

Sirop simple 5o — 

d) Veau oxygénée a été préconisée par Pétri, 
en 1908, pour les formes d'hyperchlorhydrie rebelles 
aux autres thérapeutiques. Il a constaté, en faisant 
précéder un repas d'épreuve d'ingestion d'eau oxy- 
génée, une diminution très accentuée de l'acide chlo- 
rhydrique, diminution qui pouvait aller jusqu'à la dis- 
parition ; il semble que Teau oxygénée soit, au point 
de vue chlorhydrique, Tanti-sécréteur le plus accentué. 
Pétri s'est assuré, par ailleurs, que le médicament était 
parfaitement toléré ; il ne lui connaît pas de contre- 
indication. Les malades atteints d'ulcérations, sup- 
portent parfaitement le contact avec l'eau oxygénée. 

Ces bons résultats ont été, depuis lors, confirmés 
par nombre d'auteurs, qui ont vu ce produit réussir 



2l4 MALADIES DE LESTOMAC ET DE lŒsOPHAGE 



dans des dyspepsies rebelles, où les autres médications 
avaient échoué, et dans plusieurs cas les résultats, bien 
qu'obtenus assez rapidement, en 3 semaines ou i mois, 
paraissaient durables. 

Goodmann donne une à deux cuillerées à café d'eau 
oxygénée parfaitement pure, à prendre dans un verre 
d'eau après chacun des trois repas. Fertz Poly fait 
prendre, le matin à jeun, 3oo centimètres cubes d'une 
solution à 1/2 p. 100 ; ceci est fait tous les 2 jours, 
5 fois de suite; puis on interrompt 5 jours. On exa- 
mine ensuite le suc gastrique et, si besoin en est, on 
recommence une nouvelle cure. Sur 4® malades, 
on n'a eu que rarement besoin de faire prendre l'eau 
oxygénée plus de. 10 fois. 

3^ La décbloruration. — Les physiologistes ont 
montré que l'acide chlorhydrique du suc gastrique est 
fonction du chlorure de sodium mis en circulation dans 
l'organisme. 

C'est de cette donnée que sont partis Enriquez et 
Ambard, pour étudier les eflFets du régime déchloruré 
sur les symptômes de Thyperchlorhydrie. Les résultats 
auxquels ils sont arrivés sont des plus nets et Ton peut 
dire, avec eux, que la thérapeutique de beaucoup la 
plus certaine en matière d hyperchlorhydrie est la 
déchloruration. 

On prescrira donc un régime déchloruré strict, à 
tout malade atteint du syndrome hyperchlorhy- 
drique. Mais il faut bien savoir que, pour obtenir un 
effet certain- sur la sécrétion gastrique, il ne faut pas se 
contenter de recommander un régime peu salé : il faut 
prescrire un régime strictement déchloruré et exiger 
que le malade le poursuive pendant un certain temps 
(au minimum i5 jours). 

Voici, en général, comment nous prescrivons ce 
régime : nous demandons qu'on ne serve au malade 



LES DYSPEPSIES !il5 



que des aliments privés de sel ainsi que du pain ou des 
biscottes sans sel, mais nous lui permettons de peser 
tous les matins deux grammes de sel qu'il utilisera chaque 
jour dans les aliments qui lui paraissent particulière- 
ment fades ; nous exigeons trois semaines de ce régime 
après lesquelles le malade, en général soulagé, ne 
demande pas qu'on lui donne davantage de sel, d'au- 
tant plus qu'il peut se rendre compte qu'il est possible 
de faire reparaître ses douleurs en faisant des écarts de 
régime en ce qui concerne l'ingestion de chlorure de 
sodium. 

Ce n'est que peu à peu, par conséquent, qu'on pourra 
permettre au malade dHngérer un peu plus de chlo- 
rures et encore en se tenant prêt à réinstituer le régime 
strict de déchloruration au moindre retour des symp- 
tômes. 

4^ Hygiène et agents physiques. — Exercice 
très modéré ; restriction du travail intellectuel ; repos 
après les repas ; bains tempérés ; douches tièdes ; enve- 
loppements dans le drap mouillé, constituent les pres- 
criptions hygiéniques favorables à Thypersthénique. 

5** Cure hydro-minérale. — Aux hypers théniques 
conviennent les eaux faiblement minéralisées de Ba- 
gnères-de-Bigorre, Alet, Evian, Thonon, Contrexé- 
ville ou Vittel ; si les malades sont en même temps des 
nerveux, on prescrira Luxeuil, Néris, La Malou, Plom- 
bières ; pour les constipés hypers théniques, on conseillera 
Châtel-Guyon ou* Brides. Enfin Vichy pourra donner 
de bons résultats, à condition que les eaux soient très 
prudemment mariées. 

6^ Le traitement opératoire a été préconisé par 
certains chirurgiens qui ont pratiqué la gastro-entéros- 
tomie chez des malades atteints d'hyperchlorhydrie 
simple : il s*agit là d'une pratique à rejeter. 



•2l(j MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

En revanche, si rhyperchlorhydrie est fonction d'un 
ulcère pylorique, on obtiendra, par gastro-entérostomie, 
les résultats remarquables que nous avons indiqués en 
étudiant le traitement de Tulcère. 

On doit la réserver pour les cas où la dyspepsie 
hyperchlorhydrique s'est compliquée d'ulcère de la 
région pylorique. 

II 
6ASTR0-SUCG0RRHËE 

ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC 

C'est un syndrome morbide dont le phénomène 
essentiel consiste en ce fait que la sonde, introduite 
dans l'estomac, après un jeûne de douze heures au 
moins, donne issue à des liquides de sécrétion acides et 
capables de digérer les substances albuminoïdes. 

Dans les cas typiques, le syndrome .est facile à recon- 
naître aux caractères suivants : les malades qui en sont 
atteints ne souflFrent pas à jeun, ou tout au moins leur 
douleur n'est pas aiguë, si bien que beaucoup d'entre 
eux évitent de manger le matin, afin de prolonger cette 
période de bien-être. Mais trois heures environ après le 
repas de midi, apparaissent, au niveau de l'estomac, 
des douleurs qui d'abord sont légères, puis qui aug- 
mentent peu à peu et deviennent atroces. Le malade 
éprouve des brûlures dans la région de l'épigastre, avec 
pyrosis, éructations et souvent régurgitations abon- 
dantes d'un liquide ayant généralement .un goût acide, 
mais qui parfois peut être fade ou même fétide. Si Ton 
examine les liquides vomis, on constate qu'ils sont tou- 
jours un peu troubles, contenant des parcelles d'ali- 
ments, quelquefois même de la bouillie alimentaire ; 
souvent, ils sont teintés par la bile; quant à leur réac- 



LES DYSPEPSIES '217 



tion, elle est beaucoup moins fortement acide que ne 
semblerait l'indiquer la sensation des malades, et en tout 
cas on n'y trouve pas d'acide chlorhydrique libre. 

Après ces vomissements, le malade est souvent sou- 
lagé et l'après-midi se passe assez calme ; mais le repas 
du soir provoque encore des accidents, si bien qu'après 
quelques heures de sommeil, le malade est réveillé par 
des douleurs, qui ne cessent qu'à la suite d'un vomis- 
sement. 

La constatation du symptôme capital se fera de la 
façon suivante : on lavera l'estomac du malade le soir 
à dix heures et on le videra complètement ; si le len- 
demain, au réveil, l'introduction de la sonde permet de 
ramener un liquide acide, on sera en droit d'affirmer 
la gastro-succorrhée. 

D'une façon habituelle, les sujets qui sont atteints de 
cette affection sont touchés dans leur santé générale ; 
l'appétit reste bon, mais, craignant de souffrir, les 
malades mangent peu ; les vomissements entraînant une 
perte d'eau souvent assez notable, il s'établit des symp- 
tômes dus à la déshydratation : la peau est sèche, 
flasque, la diurèse peu abondante, la constipation opi- 
niâtre et la cachexie peut devenir menaçante : d'où 
la nécessité d'instituer, à temps, une thérapeutique 
active. 

Mais tous CCS symptômes s'établissent très. lentement, 
de telle sorte qu'on peut dire qu'un des caractères que 
présentent les phénomènes morbides au cours de la 
gastro-succorrhée, c'est d'évoluer lentement et avec des 
périodes de rémission, au moment desquelles l'estomac 
semble fonctionner d'une façon normale. Mais il suffit 
d'une fatigue locale provoquée par un écart de régime, 
d'une fatigue générale, d'une émotion, d'un chagrin, 
pour faire reparaître les accidents qui, peu à peu, 
deyiennent permanents et ont tendance à s'accentuer. 
Do toile sorte que l'on pourrait décrire quatre formes 



'2 1 8 MALADIES DE l'eSTOMAG ET DE L OESOPHAGE 

cliniques de la gastro-succorrhée qui, par ordre de gra- 
vité, sont les suivants : 

1° Gastro-succorrhée sans rétention alimentaire, à 
évolution intermittente ; 

1^ Gastro-succorrhée sans rétention alimentaire, à 
évolution continue ; 

3° Gastro-succorrhée s'accompagnant d'un certain 
degré de rétention alimentaire mais dans laquelle, selon 
l'expression de Mathieu, l'hypersécrétion déborde la 
stase ; 

4° Gastro-succorrhée dans laquelle il y a une stase 
alimentaire aussi considérable, et une dilatation d'es- 
tomac aussi nette, que dans les sténoses du pylore. 

Au point de vue de la nature de la gastro-succorrhée 
en général, on s'est demandé si elle ne pourrait pas être 
considérée comme étant toujours une complication de 
l'ulcère de l'estomac. 

Hayem a soutenu que l'hypersécrétion est la consé- 
quence de la stase, et que par conséquent toute gastro- 
succorrhée est due à une sténose pylorique ou sous- 
pylorique. Cette opinion a été très discutée à l'Académie 
de médecine, notamment par Debôve et par Robin ; on 
a incriminé le spasme du pylore qui pourrait produire 
l'hypersécrétion continue, tout aussi bien que peut le 
faire la sténose ; et de fait, à côté des opérations rap- 
portées par Hayem et dans lesquelles on avait constaté 
un obstacle anatomique, Doyen en cita d'autres où il 
n'y avait que du spasme. 

Mais ce spasme lui-même, par quoi est-il produit ? 
Sans doute, dans certains cas, il peut être d'origine 
névropathique, mais le plus souvent il est provoqué par 
un ulcère de la région pylorique, comme le prouvent 
surabondamment les opérations nombreuses rapportées 
par Hartmann et Soupault. Aussi semble-t-il bien pro- 
bable que beaucoup de cas de gastro-succorrhée sont 
dus, ainsi que le soutenait Debove, à une sécrétion exa- 



LES DYSPEPSIES 219 



gérée au niveau d'un ulcère, de même qu'une ulcéra- 
tion de la cornée peut entraîner une abondance consi- 
dérable de larmes, et notre opinion personnelle est que 
le syndrome gastro-succorrhée peut reconnaître trois 
causes principales : la névropathie avec spasme du 
pylore ; Tulccre du pylore sans sténose ; la sténose du 
pylore, surtout celle qui est due à un ulcère. 

On ne peut donc pas affirmer, en présence d'un 
malade atteint de gastro-succorrhée, qu'il a sûrement 
un ulcère, et encore moins qu'il a une sténose du pylore. 

Néanmoins, quand on constate la quatrième forme, 
cest-à'dire celle qui s'accompagne de stase alimentaire 
très nette avec grande dilatation de t estomac^ il n'y a pas 
de doute, le malade est atteint de sténose pylorique. 
Mais cette sténose n'est pas forcément d'origine ulcé- 
reuse : elle peut être due à la lithiase biliaire, elle 
peut même être provoquée par un cancer du pylore. 
Nous avons vu récemment, avec le professeur Gilbert, 
un malade atteint de gastro-succorrhée typique, dont la 
dilatation de l'estomac et la stase alimentaire étaient 
très marquées. Toutes les probabilités étaient en faveur 
d'un ulcère ; or, il s'agissait d'un néoplasme qui était 
peut-être d'ailleurs greffe sur la cicatrice d'un ulcus. 

Il faudra donc, même dans cette quatrième forme de 
gastro-succorrhée qui est la plus typique, se garder 
d'affirmei: l' ulcus avant d'avoir éliminé la possibilité 
d'une lithiase et surtout d'un cancer, le pronostic, dans 
ce dernier cas, étant tout à fait différent, car si l'inter- 
vention chirurgicale donne des résultats merveilleux en 
cas d'ulcère sténosant, il est loin d'en être de même 
quand la sténose est due à un cancer. 

La troisième forme de gastro-succorrhée est due en 
général à un ulcère du pylore produisant du spasme ou 
de la sténose légère ; sur ce point, il ne saurait y avoir 
discussion, et généralement l'indication thérapeutique 
se précise rapidement, car le traitement médical modifie 



'l'IO MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE 

très peu les symptômes, tandis que rintervention chi- 
rurgicale est suivie d'amélioration notable et persis- 
tante. 

Les deux premières formes sont fréquemment dues à 
la névropathie sans ulcère ; nous en avons observé per- 
sonnellement des cas, et nous avons soigné un malade 
qui, ayant subi une gastro-entérostomie pour une 
gastro-succorrhée sans lésion, n'obtint aucune amélio- 
ration, mais dont les symptômes s'aggravèrent. Il est 
donc très important de faire un diagnostic précis, 
puisque la thérapeutique indiquée dans un cas peut 
être contre-indiquée formellement dans Tautre hypo- 
thèse. Or, les éléments d'appréciation sont très difficiles, 
pour la raison que les malades atteints d'ulcère sont 
fréquemment des névropathes et qu'ils peuvent être 
soulagés quand on les met au repos physique et moral. 
On manque donc souvent de base précise d'apprécia- 
tion et l'on est obligé de porter le diagnostic de gastro- 
succorrhée, sans en préciser sa nature. Il .est rare, néan- 
moins, qu'en surveillant les malades, en les suivant 
bien attentivement, on n'arrive pas à un diagnostic^ ou 
tout au moins à une présomption, basée surtout sur 
révolution toujours plus grave, quoique très lente, de la 
gastro-succorrhée par ulcère. Ce qu'il y a d'important, 
c'est de ne pas se hâter à opérer une gastro-succorrhée 
intermittente ou simple, qui peut n'être qu'une gastro- 
pathie nerveuse ; mais aussi il ne faut pas affirmer, 
sans avoir examiné attentivement le malade et l'avoir 
suivi pendant longtemps, qu'il s'agit d'une gastro-suc- 
corrhée nerveuse, sous prétexte qu'on a affaire à un 
névropathe, car alors on pourrait voir survenir brutale- 
ment une perforation ou une hémorragie foudroyante, 
qui ferait regretter amèrement de ne pas avoir mieux 
étudié les symptômes du malade et de ne pas avoir 
établi à temps une thérapeutique rationnelle. 



LES DYSPEPSIES '211 



TRAITEMENT 

ï'^ Pendant la crise. — Pour calmer les souffrances 
du malade, il faut les mettre au repos et appliquer des 
cataplasmes émollients sur le creux de son estomac. On 
fera prendre alors Tune des préparations suivantes : 

Chlorhydrate de morpliino .... a à 5 milligrammes. 
Bicarbonate de soude i gramme. 

Pour un paquet qu'on fait dissoudre dans un peu deau. 

Dionine oS'',io 

Eau distillée de laiiri(;r cerise. . . o8'", lo 

Donner do X à XX. jçoultes dans un peu d'eau. 

Sulfate d'atropine o8'',oi 

Eau distillée 3oo grammes. 

Par cuillerée à bouche. 

Hydrate de cbloral a grammes. 

Eau distillée lo - — 

VI à XII gouttes dans un verre à madère d'eau. 

Sidfate neutre d'atropine o8'',ooi5 

Pour une ampoule stérilisée de i centimètre cube, faire une 
injection sous-cutanée au creux de l'estomac. 

2^ En période de crises. — Si l'on est parvenu à 
calmer une des crises qui surviennent après le repas, on 
peut presque affirmer que néanmoins la crise reparaîtra 
après le repas suivant. 

Pour éviter ce retour offensif, il y aura lieu de 
mettre Testomac au repos comme dans le cas d'ulcère 
saignant : 

Diète absolue ; 

Lavements alimentaires ; 

Injection de sérum sucré. 

On continuera ce traitement pendant 4 ou 6 jours et 
même plus si c'est nécessaire, et on le recommencera 
si les crises ont tendance à reparaître quand on reviendra 
à Talimentation. 



'Z'I'À MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

3^ Le régimey l'hygiène et le traitement seront, 
dans leurs grandes lignes, calquées sur ce que nous 
avons dit pour Thyperchlorhydrie simple. 

4<» Pour lutter contre l' hypersécrétion perma- 
nente^ on ai préconisé : 

i4) Le lavage d'estomac, quidevraêtre conseiUé quand 
il existe des résidus gastriques entretenant la sécrétion 
continue. 

On en fera alors deux : Tun vers 6 heures du soir 
pour permettre au dîner d'être fait dans de bonnes con- 
ditions, l'autre à lo heures ou ii heures du soir pour 
empêcher l'hypersécrétion nocturne. On pourra utile- 
ment laver l'estomac avec : 

Solution de nitrate d'argent à i ou 2 p. i.ooo. 

OU encore avec : 

Solution de sulfate de zinc à o8'*,20 p. i.ooo. 

B) Le sulfate neutre d'atropine pourra être pres- 
crit sous ses différentes formes : 

Atropine o8'',oi 

Glycérine à 28° 7 centimètres cubes. 

Eau distillée 3 — — 

Alcool à 90^. . . . Q. S. pour 20 — — 

Donner d'abord XXV gouttes par jour et, si la préparation est 
bien tolérée, monter à XXX, XXXV et même XL gouttes. 

OU encore : 

Sulfate neutre d'atropine ô6^,ooo5 

Excipient Q. S. pour une pilule. 

Donner une ou même deux pilules par jour en surveillant 
l'apparition des phénomènes d'intolérance. 

C) Les agents physiques auront tendance à agir, 
peut-être plus encore que les médicaments ; aussi ces 
malades devront toujours être soumis à l'hydrothérapie 
générale tiède ou chaude, de même qu'on devra tenir, 

^ permanence, des compresses tièdes sur le creux de 



LES DYSPEPSIES 'l'ïà 



leur estomac. L'électrisalion peut, de même, dans ces 
cas, ainsi que dans les sténoses incomplètes et surtout 
quand il s'agit de spasmes, donner de bons résultats, 
comme Tout indiqué Delherm et Laquerrière. Dans ce 
but, ils utilisent de larges électrodes qu'ils appliquent. 
Tune sur Tes tomac, l'autre sur le dos, et ils font passer, 
pendant une demi-heure et même une heure, des inten- 
sités de courant qui n'ont jamais été inférieures à i oo 
et qu'ils ont portées parfois à 200 et même aSo mil- 
liampères. Au point de vue pratique, ils ont presque 
toujours constaté une diminution des souffrances et même 
des signes de sténose, dans les cas où il y avait du 
spasme surajouté. 

D) L'intervention chirurgicale, sous forme degastro- 
entérostomie, deviendra nécessaire si l'on est arrivé à la 
certitude que la gastro-succorrhée est due à un ulcère 
du pylore. 

III 

DYSPEPSIE HTPOSTHËNIQUE 
HTPOGHLORHTDRIE. INSUFFISANCE GASTRIQUE 

' ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC 

1^ Les symptômes subjectifs qui accompagnent 
S rhyposthénie gastrique sont quelquefois nuls, lorsque la 
motricité stomacale n'est pas trop entravée et tant que les 
sucs digestifs suffisent à assurer le processus de la diges- 
tion. 

Mais, en général, Thyposthénique présente une série 
de symptômes fonctionnels et généraux que nous pou- 
vons schématiser de la façon suivante : 



-*ft 



!.« A) Douleurs gastriques et phénomènes qui les 
1.1^ ACCOMPAGNENT. — Lcs malades commencent à souffrir 
à liirapidement après les repas (et non pas deux heures 



!2'2/i MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 



après, comme les hyperchlorhydriques) ; ces douleurs 
siègent plus particulièrement dans la région du pylore 
et du duodénum ; elles ont le caractère de pesanteur et 
non pas de brûlures (comme cela se produit dans Thy - 
perchlorhydrie) : ils souffrent surtout de ce que leur 
estomac est gonflé et ils sont obligés de dégrafer leur 
pantalon ou leur corset; en même temps qu ils éprouvent 
ces phénomènes gastriques, ils ont une sensation très 
désagréable de chaleur au visage, accompagnée de con- 
gestion de la face ; ils se plaignent aussi, fréquemment, 
de battements de cœur, de dyspnée, d'angoisse surve- 
nant après ringestion des repas. 

B) Vomissements. — Ils peuvent être spontanés ou 
provoqués; les malades, s'étant aperçus que l'expulsion 
des aliments les soulage beaucoup, se font parfois vomir 
volontairement : les vomissements sont composés d'ali- 
ments non digérés, d'un goût fade et non acides. 

C) Retentissement sur les fonctions intestinales. 
— On peut considérer, à ce point de vue, trois ordres 
de renseignements : la durée de la traversée digestive ; 
la digestion des aliments ; la protection contre les toxi- 
infections d'ordre gastro-intestinal. 

a) La durée totale de la traversée digestive n'est ni 
augmentée ni diminuée : elle reste sensiblement nor- 
male dans tous les cas (de i6 à 24 heures). 

b) V utilisation des diverses aliments n'est pas trou- 
blée, sauf en ce qui concerne les fibres conjonctives 
qui ne sont digérées que par le suc gastrique, alors que 
les sucs pancréatiques et intestinaux n'ont aucune 
action sur elles. On conçoit donc que, chez les anachlo- 
rhydriques, on trouve dans les fèces des fibres conjonc- 
tives intactes : c'est sur la connaissance de ces faits 
qu'est basée la desmoïdo-réaction dont on comprend 
la valeur dans les cas de ce genre. 

c"* Le pouvoir protecteur contre les iatoxications 



LES DYSPEPSIES l'I'J 



gastro- intestinales paraît survenir chez les anachlo- 
rhydriques, ainsi que l'ont établi Carvalho et Pachon, 
dans des expériences très intéressantes. Ils ont constaté 
que des chiens agastres, nourris avec delà viande pourrie, 
ne tardaient pas à succomber, alors que des chiens 
ayant un estomac normal supportent très bien une sem- 
blable nourriture. 

2^ L'examen physique de Vestomac ne fait per- 
cevoir au début, aucune modification appréciable ou 
tout au moins constante. 

3° La radioscopie montre que, pendant la plus 
grande partie de révolution du syndrome, Testomac a 
son volume habituel et qu'il évacue son contenu dans 
les limites normales. Même on a pu remarquer souvent 
que l'évacuation gastrique des hyperchlorhydriques est 
plus rapide que chez les sujets sains et l'on a attribué 
les douleurs de ces sujets d'une part à la distension trop 
brusque du duodénum, d'autre part à la vacuité trop 
rapide de l'estomac. 

Dans une deuxième phase* de l'évolution, il est vrai, 
il se produit des fermentations anormales : alors l'es- 
tomac se distend et il peut y avoir un retard plus ou 
moins considérable dans l'évacuation, mais ce sont là 
des symptômes que nous envisagerons avec la dilatation 
d'estomac ; ici nous ne considérons que la forme non com- 
pliquée des dyspepsies hyposthéniques. 

4<* Examen du suc gastrique, — Après repas 
d'épreuve, on constate : que la quantité du chyme est 
moindre qu'à Tétat normal ; que l'acide chlorhydrique 
libre fait défaut (la réaction de Gunzburg est nulle) ; que 
l'acide chlorhydrique combiné est diminué ou fait 
défaut; et que l'acidité totale est faible et peut se rap- 
procher de zéro. 

Pour apprécier cet état du chimîsme gastrique, il 



226 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE 

sera nécessaire de ne pas attendre deux heures après le 
repas d'épreuve pour tuber le malade, car alors on 
constaterait que l'estomac est presque complèteraerit 
évacué : c'est là encore une des caractéristiques des 
dyspepsies hyperchlorhydriques. Hayem, qui a bien 
étudié ce fait, en a donné une formule qu'il faut retenir : 
l'évacuation gastrique est d'autant plus rapide que la 
sécrétion chlorhydrique de Testomac est moins abon- 
dante. 

50 Évolution, — , L'hyperchlorhydrie peut rester 
latente et il est arrivé assez fréquemment que Texamen 
du chimisme gastrique, pratiqué chez des malades qui 
ne présentaient aucun trouble stomacal,* dénote une 
forte diminution de Tacide chlorhydrique. 

L'hyperchlorhydrie à elle seule n'est donc pas suffi- 
sante pour constituer la dyspepsie hyposthénique, dont 
l'existence ne peut être affirmée que si Ton trouve grou- 
pés l'ensemble des symptômes que nous venons de 
décrire. 

L'évolution de cette dyspepsie sera différente, selon 
qu'elle aura apparu au cours d'une maladie aiguë ou 
qu'elle accompagnera une affection essentiellement chro- 
nique. 

.4) Les dyspepsies hyposthéniques qui accompagnent 
LES maladies aiguës guérisseut, le plus souvent, avec la 
maladie elle-même. Elles peuvent même évoluer vers la 
dyspepsie hypersthénique (c'est le cas, par exemple, 
de rhypochlorhydrie des néphrites aiguës qui se mue 
en hyperchlorhydrie si par la suite s'installe la rétention 
chlorurée) . 

D'ailleurs, au cours des néphrites chroniques, un tra- 
vail inverse peut se produire : nous avons vu des 
malades qui, après une crise d'hyperchlorhydrie, présen- 
taient de Tanachlorhydrie et avaient une forme d'as- 
thénie gastrique simulant le cancer. 



LES DYSPEPSIES 2 '2' 



B) Les h ypochlorh ydries chroniques , d'origine congé- 
nitale ou liées à des maladies chroniques, peuvent être 
considérées comme incurables, mais, fort heureusement, 
elles n'entraînent pas, par elles-mêmes, de conséquence 
graves tant qu'elles restent au stade d'hyposthénie 
simple. Mais à la dyspepsie hyposthénique peuvent 
s'ajouter des fermentations anormales avec toutes leurs 
conséquences et alors le tableau clinique devient plus 
impressionnant : c'est celui de la dilatation d'estomac. 

THÉRAPEUTIQUE DES DYSPEPSIES HYPOSTHÉNIQUES 

Alors que le traitement des dyspepsies hypersthéniques 
devait, avant tout, être sédatif, ici l'indication qui 
domine, c'est de stimuler les fonctions de l'estomac. 

ï^ Dans le régime stimulant, on restreindra, au 
minimum, l'usage du lait qui est l'aliment sédatif par 
excellence. En revanche, on prescrira le bouillon de pot- 
au-feu (à condition qu'il soit frais) parce que c'est un 
excitant de la sécrétion gastrique ; on conseillera au 
malade de prendre, à chaque repas, des viandes grillées, 
rôties ou bouillies, bien mastiquées par le malade ou 
par un masticateur; si la viande cuite est difficilement 
acceptée, par suite de l'anorexie, on dira au malade de 
prendre de la viande pulpée de mouton ou de cheval 
sous forme de boulettes. 

A cette alimentation carnée, on ajoutera des œufs, des 
poissons frais, des pâtes alimentaires, des purées de 
légumes secs, ou de racines, des légumes verts bien 
hachés, des entremets aux œufs et à la crème, des com- 
potes. 

On autorisera l'emploi du vin rouge non acide que 
l'on conseillera de couper avec une eau minérale stimu- 
lante (Fougues, Saint-Nectaire, Vais). On permettra 
aussi certains condiments qui sont excitants par eux-^ 



'À'iS MALADIES DE L ESTOMAC ET DE LGESOPHAGE 

mêmes (jus de citron, poivre en petite quantité, clous 
de girofle, un peu de moutarde, jus de viande) ; la 
nourriture devra enfin être salée puisque nous avons 
vu que le chlorure de sodium excite la production du 
suc gastrique ; on défendra tous les aliments qui ne sont 
pas frais parce qu'ils seraient susceptibles de provoquer 
des fermentations. 

On supprimera ou on restreindra au minimum le 
pain qui agirait dans le même sens. 

Le nombre et Tabondance des repas devra être réglé 
avec soin : on conseillera au malade de faire des repas 
peu abondants pour que Testomac, qui est asthénique, 
ne soit pas forcé par la quantité d'alinients ou de bois- 
sons; en revanche, puisque l'estomac se vide très rapi- 
dement, on augmentera le nombre des repas que Ton 
portera à quatre ou cinq par jour (et même plus si c*est 
nécessaire) par 24 heures. 

2^ Hygiène et méthodes physiques. — En dehors 
de la réglementation des repas, telle que nous venons de 
la schématiser, on prescrira aux malades, quand ce sera 
possible, le séjour à la campagne ou mieux encore une 
cure d'altitude. De toutes façons, on conseillera de faire 
des frictions au gant de crin et des exercices physiques 
réguliers sans fatigue. 

L'hydrothérapie méthodique, jointe au massage ou à 
Télectrisation, sont des pratiques susceptibles de consti- 
tuer de bons adjuvants à la thérapeutique générale de 
ces dyspepsies. 

3^ Médications et cures hydro-minérales. — 
A) La médication stimulante, telle qu'elle est pratiquée 
parle professeur Robin, comprendles éléments suivants : 

Au réveil^ on donnera un demi-verre de macération 
de I à 2 grammes de copeaux de quassia amara. 

Deux minutes avant les deux .principaux repas^ une 
cuillerée à café d'clixir de Gendrin additionné de 



LES DYSPEPSIES 'l'I^ 

X gouttes de teinture de noix vomique et délayée dans 
un peu d'eau. 

On peut encore remplacer cette préparation par une des 
deux suivantes : 

Teinture de noix vomique . ... lo grammes. 

— d'ipéca 2 — 

— de badiane 3 — 

M. S. A. Donner XV gouttes dans un peu d'eau, avant les 
deux repas. 

Ou encore : 

Sulfate de strychnine o5'',o3 

Eau distillée 3oo grammes. 

Une grande cuillerée à bouche, lo minutes avant les repas. 

Au milieu du repas ^ un des cachets suivants : 

Gblorure d'ammonium o6'',20 

Pour un cachet. 

Après les rep(is, on donnera, pour combattre les sen- 
sations pénibles éprouvées par le malade, soit les 
poudres de saturation formulées plus haut, soit X gouttes 
de la préparation à la teinture de noix vomique dont 
nous venons de parler. 

Aussitôt après le dîner ^ si les malades sont constipés, 
on leur conseillera de prendre une infusion de six à 
huit follicules de séné lavé à Talcool. 

B) Les médications substitutives, à base d'acide chlo- 
rhydrique ou de ferments, ne devront être employées que 
d'une façon temporaire, et en utilisant en même temps 
la médication stimulante qui est le traitement de choix. 
En ayant recours exclusivement à la thérapeutique subs- 
titutive, comme le dit Albert Robin, on pallie le mal, 
mais on ne le guérit pas, puisqu'on supplée plus ou 
moins à l'inertie de la fonction, sans exciter l'estomac au 
travail. 



'l'io MAL\DIKS DK LESTOMAC KT DE l/oESOPIIAGE 

C) Cures hydro-minérales. — Les eaux stimulantes 
sont avant tout celles de Fougues, de Vichy, de Saint- 
Nectaire, de Royat, de Santenay et de Maizières. Si 
les malades sont en même temps des constipés, la cure 
de Châ tel-Guy on sera indiquée, car ses eaux réveillent 
les fonctions de la musculature gastrique et intes- 
tinale. 



CHAPITRE III 

AÉROPHAGIE 

L'aérophagie est constituée par la pénétration d'air 
atmosphérique dans les voies digestives supérieures . Elle 
se caractérise cliniquement par difierents symptômes, 
dont le plus objectif est l'éructation qui n'est que la 
projection brusque, dans la bouche, des gaz issus des 
voies digestives. 

Aérophagie physiologique. — Il nous faut d'a- 
bord faire remarquer que la présence d'une certaine 
quantité d'air dans l'estomac n'est pas un fait patholo- 
gique, ainsi que nous l'avons constaté en étudiant la 
radioscopie gastrique. La poche à air existe normale- 
ment chez presque tous les individus. Elle ne diflere que 
par sa dimension. Cette poche à air est constituée par 
de l'air atmosphérique dégluti et très peu par des gaz 
de fermentations. 

Il n'est pas douteux que normalement chaque déglu- 
tition d'aliments solides et plus encore liquides, la 
déglutition de la salive seule chargée de bulles d'air, s'ac- 
compagne de déglutition d'air. Le nourrisson même 
déglutit de l'air en tétant et il n'y a qu'une différence 
de degrés entre Taérophagie physiologique et l'aérophagie 
pathologique. Mais si, grAce au volume exagéré de la 



AKllOPHAGIE !23l 



poche à air, la tension intra- gastrique devient trop 
forte, alors l'estomac se débarrasse, le cardia s'entr'ouvre 
et Téractation se produit. 

Aérophagie par rétention. — Mais qu'il se pro- 
duise un spasme du cardia laissant Tair pénétrer 
encore de haut en bas, sans permettre l'éructation, où 
une déformation de l'extrémité supérieure de Testomac, 
venant faire saillie contre le cardia et le fermant comme 
un clapet, chaque déglutition de salive amenant de Tair 
qui ne peut plus sortir, la tension intra- gastrique 
augmente et l'aérophagie silencieuse est constituée. 

Aérophagie par tic. — On comprendra que, par 
le même mécanisme, se produise Taérophagie chez les 
névropathes, véritables tiqueurs, qui constamment 
déglutissent leur salive. 

Aérophagie chez les dyspeptiques. — Les ma- 
lades atteints de dyspepsie nerveuse deviennent très 
facilement aérophages, soit par le fait de réflexes gas- 
triques, augmentant la sécrétion salivaire et les mouve- 
ments de déglutition, soit par le fait qu'ils attribuent 
leur malaise post-prandium à une quantité exagérée de 
gaz, et que, cherchant à produire des éructations qui les 
soulagent momentanément, ils ne déglutissent de l'air. 
C'est la même cause qui engendre l'aérophagie chez les 
neurasthéniques ou les hystériques ayant la phobie des 

gaz- , , , 

Très fréquente à tous les âges, Taérophagie se ren- 
contre le plus souvent chez les adultes, et également 
dans les deux sexes. 

I 
£LËMENTS DU DIAGNOSTIC 

i® Forme habituelle. — Il s'agit le plus souvent, 
comme nous l'avons vu plus haut, de malades nerveux, 



'l'i'À MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPILVGE 



à passé névropathique chargé. Lorsqu'on les interroge, 
ils énumèrent longuement leur régime, s'étant observés 
beaucoup. On apprend d'eux qu'ils ont des rots 
nombreux, survenant en salve, en séries et, si on 
demande au malade d'en avoir devant vous, voici ce à 
quoi on assiste : dans un premier temps, le malade se 
penche en avant s'il est assis, ou se redresse s'il est 
couché, ferme la bouche, baisse la tête en avant, puis 
dans un deuxième temps il se met à roter, discrètement 
d'abord, puis d'une façon plus bruyante qui va du son 
grave jusqu'au timbre d'éclatement métallique , chaque 
éructation étant précédée d'une simili-éructation qui 
coïncide avec l'occlusion de la bouche. En réalité, dans 
le premier temps, le malade déglutit un peu d'air et 
pour cela ferme la bouche et recueille sa salive ne pou- 
vant déglutir à vide. Dans le deuxième temps, l'air 
dégluti ressort bruyamment. Puis il se produit, avec 
suite, une alternance de déglutition et d'éructation et la 
crise aérophagique est produite. La crise ne cesse que 
par diminution de la salive, et par l'évolution digestive, 
qui supprime le malaise gastrique cause de celle-ci. 

On peut s^ assurer de trois façons que le malade déglutit 
de iair. En constatant les mouvements d'élévation 
du larynx au moment delà déglutition qui précède l'éruc- 
tation. En auscultant, au niveau du cardia, et en enten- 
dant le bruit métallique que produit l'arrivée d'un peu 
de gaz après chaque mouvement de déglutition. Enfin 
en constatant, parla percussion, le tympanisme -considé- 
rable de la région épigastrique gauche. 

Le plus souvent, le malade sent venir sa crise. C'est 
soit une sorte d'aura à symptomatologie éloignée, soit 
un malaise gastrique qui l'annonce. Le malade provoque 
alors sa crise ; une éructation véritable, produite par une 
ouverture momentanée du cardia et soulageant le 
malade, est pour lui l'occasion fréquente d'une série de 
déglutitions et d'éructations. Chez les hyperchlorhy- 



AÉROPHAGIE '2^3 



driques à sécrétion salivaire exagérée par Tacidité, chez 
les nerveux ayant une sensation pénible de plénitude 
gastrique après le repas, c'est souvent là le début de la 
crise qui, d'ailleurs, peut être déclanchée par les phéno- 
mènes les plus futiles. 

On comprendra donc que les malades aient des crises 
d'aérophagie à des périodes très variables. Les uns en 
ont particulièrement à jeun, d'autres après les repas, 
suivant que le signal réflexe est produit par ijne sensa- 
tion ou une autre de la muqueuse gastrique. Plus sou- 
vent encore les malades ont des périodes de crises, sui- 
vant que leur dyspepsie nerveuse ou que leur état 
névropathique déclanche le tic et, chez les sujets appar- 
tenant à ce dernier groupe, l'apparition des crises suit 
un horaire parfaitement irrégulier. La durée de la crise 
est de 10 à 20 minutes en général, mais il y en a qui 
peuvent durer plusieurs heures. 

2^ Formes cliniques. — L'aérophagie, loin d'être 
toujours semblable à elle-même, peut revêtir de nom- 
breuses modalités cliniques. 

Elle peut d'abord être silencieuse et on comprend 
que, dans ce cas, elle soit plus difficile à dépister. Ce 
sont les sialophages qu'a décrit Hayem, ]es malades qui 
déglutissent des mucosités nasopharyngiennes et pren- 
nent ainsi Thabitude de ce tic. 

Il peut se produire alors de la distension gazeuse de 
l'abdomen avec une lympanite quelquefois intense. 

L'aérophagie spasmodique des hystériques, le faux 
hoquet de Bouveret, en sont des modifications. 

Dans certains cas, l'air ne va même pas jusqu'à l'es- 
tomac. Il distend simplement l'œsophage et ressort aus- 
sitôt. L'intervalle entre la déglutition et l'éructation est 
plus long, quand l'air descend un peu plus bas dans 
l'œsophage. 

Quand l'aérophagie devient véritablement gastrique. 



li^ MALADIES 1>K L KSTOMAC ET 1»K LGESOPIIAGE 

il faut souvent un grand nombre.de déglutitions pour 
arriver à une tension in tra- gastrique suffisante pour 
amener un rot bruyant. On a pu mesurer, dans ces cas, 
des expulsions d'air allant jusqu'à un litre. 

Enfin il existe des cas où Taérophagie entraîne, par 
distension de Festomac, des symptômes à distance par 
compression d'organes. Ce sont les cas qui simulent 
Tangine de poitrine, la crise d'asthme, la dyspnée car- 
diaque ou urémique, l'asystolie, l'artériosclérose, les 
dyspepsies les plus graves. C'est ce que Mathieu a 
décrit sous le nom d'aérophagie dramatique, car Fan- 
goisse est toujours considérable et souvent nocturne soit 
parce que l'aérophagie est dans ce cas plus accentuée 
pendant le jeûne nocturne, soit parce que le décubitus 
horizontal empêche le cardia de s'entr'ouvrir. 

L'état général est parfois très touché chez les. aéro- 
phages. Des vomissements accompagnent .souvent la 
dyspepsie causale, un état d'amaigrissement marqué se 
montre parfois chez ces débilités de l'estomac ou du 
système nerveux dont la nutrition se fait mal. 

Nerveux, ils deviennent facilement obsédés par leur 
gaz, et ils ne sortent que bien difficilement alors du 
cercle vicieux que créent : d'une part l'aérophagie et 
d'autre part l'état névropathique, l'un retentissant sur 
l'autre. 

TRAITEMENT 

La condition la meilleure pour que le malade gué- 
risse de l'aérophagie, est tout d'abord qu'il en con- 
naisse l'existence et qu'il se rende compte de ce qui se 
passe réellement. A très peu d'exceptions près, on voit 
guérir rapidement tous ceux auxquels on peut faire la 
démonstration convaincante de l'aérophagie. Ils com- 
prennent, dès lors, qu'ils doivent non pas chercher à 
expulser des gaz contenus dans l'estomac — puisque 



AÉROPHAGIE '23: 



f 



c'est en faisant des efforts d'expulsion qu'ils avalent de 
l'air — mais au contraire se retenir le plus possible de 
faire des mouvements de déglutition. 

Chez ces malades, le médecin devra s'efforcer de faire 
provoquer une crise à cette seule fin de la détailler au 
malade et de lui arrêter net en lui faisant ouvrir la 
bouche, pour éviter ainsi tout mouvement de dégluti- 
tion. Il faudra, dans certains cas, pour arriver à ce but, 
mettre un bouchon entre les dents ou recommander 
remploi d'un ruban serré au niveau de la pomme 
d'\dam rendant ainsi pénible chaque mouvement de 
déglutition . 

Dans d'autres cas, il faudra arriver, pour évacuer Tes 
tomac, à des thérapeutiques plus énergiques. 

Il faudra parfois aller jusqu'à Tintroduction du 
tube de Faucher pour permettre l'évacuation des gaz, 
et l'on se trouvera en général bien de la faire suivre 
d'un lavage alcalin de l'estomac. 

Enfin le massage de l'estomac,^ la révulsion locale, 
Télectrothérapie, les mouvements de gymnastique res- 
piratoire, pourront à leur tour être employés suivant 
les cas. 

Il est évident qu'en plus on devra s'efforcer de traiter 
la cause première de Taérophagie, lorsqu'elle est déter- 
minée par un état gastrique. 

La codéine, l'eau de laurier-cerise, l'eau chlorofor- 
mée, les poudres saturantes, le bismuth, seront recom- 
mandés selon les cas auxquels on aura affaire. 

Enfin, chez les nerveux, les neurasthéniques, les 
hystériques, il sera nécessaire d'employer la persua- 
sion, la suggestion et mrme parfois d'arriver à T isole- 
ment, pour parvenir enfin à guérir son malade^ 



SIXIEME PARTIE 

LES DILATATIONS DE L ESTOMAC 



Sous ce nom, Ton comprend des états morbides bien 
dilTorents, que nous diviserons en trois formes morbides 
principales : 

I^a dilatation aiguë de Testomac ; 

T.es sténoses p\ loriques ; 

La dilatation simple, 

Clhacune de ces formes mérite une étude à part, car 
les symptômes et le traitement sont loin d'être h 
mêmes pour ces dilTérents cas. 

Avant de faire cette étude analytique, nous rappel- 
lerons rapidement les signes communs à tous les cas de 
dilatation de l'estomac. 

1 

SIGNES COMMUNS A TOUS LES CAS 
DE DILATATION GASTRIQUE 

!"> L'inspection de Ta^rfomeiî permettra souvenU 
elle seule, de constater une dilatation gastrique. Le? 
petites dilatations ne déforment pas beaucoup l'ab- 
domen ; si Tcstomac est dilaté dans toutes ses dimen- 
sions, il Test le plus souvent aux dépens de la partie 
pylorique et de la grande courbure. Celle-ci s'accusera 
d'autant plus que la limite inférieure de l'estomac sera 



LES DILATATIONS DE L ESTOMAC '23 7 



plus basse. C'est pour cette raison que, dans les grandes 
dilatations où la limite inférieure de Testomac affleure 
le pubis, rhypocondre gauche est bombé et distendu 
tandis que le droit est normal. 

2° La percussion permettra de se rendre compte 
des dimensions de Testomac, si Ton a soin de déter- 
miner, par sa sonorité spéciale, les limites supérieures 
et inférieures de Torgane et de mesurer la distance qui 
les sépare. Bien souvent, le météorisme abdominal, 
une paroi épaisse, rendront nécessaire d'adjoindre préa- 
lablement, à la percussion, l'insufflation légère de l'es- 
tomac. 

Cette méthode n'aura aucun inconvénient, si l'on 

met en pratique les préceptes que nous avons indiqués 

précédemment. Il faut que la tension déterminée par le 

développement gazeux soit très modérée, afin de ne pas 

distendre trop les parois affaiblies du viscère et de ne 

pas fausser ainsi ses proportions. On pourra ainsi, 

II' souvent par la seule inspection, dessiner l'estomac sur 

i l'abdomen, et en tous cas, en fixer aisément les limites 

par la percussion. Selon Bourget, l'insufflation directe 

> par la sonde, poussée jusqu'à la provocation de la dou- 

(it leur, donnerait ainsi la limite de distension de l'estomac. 

3" Le jjaiper de V abdomen peut enfin donner de 

précieux renseignements. Si le bruit de clapotage, révélé 

par le palper tel que nous l'avons étudié précédemment, 

^ n'est pas un signe absolu de dilatation gastrique (étant 

donné que tout estomac qui clapote n'est pas forcément 

un estomac dilaté), la recherche de ce bruit sera pré- 

jii cieuse, d'une part, pour nous indiquer la limite infé- 

ï< rieure de Testomacet, d'autre part, pour nous fixer sur 

( l'état fonctionnel de la musculature gastrique en tenant 

p» compte de Tétondue, de l'inlensité et de la période de 

i la digestion pondant laquelle ro bruit peut être produit. 

On délimite d'abord l'estomac à vide, puis on y inlro- 



•2^8 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE LOCSOPUAGE 

duit des quantités d'eau graduellement croissantes, en 
déterminant par le clapotage à chaque fois la limite 
inférieure de Torgane. Cette limite s'abaisse d'autant 
plus vite, que restoniac est plus atone. Selon Soupault, 
on peut, dans les cas de stase gastrique, employer le 
procédé contraire et délimiter Testomac à l'état de plé- 
nitude, puis le vider complètement et le délimiter à 
nouveau. On voit parfois ainsi de très grands estomacs 
se rétracter complètement, d'autres ne pas varier de 
volume. 

4*^ La gastrodiapbanie^ peu employée d'ailleurs, 
permet de voir les limites de restomac. 

5"" La radioscopie, de plus en plus en honneur, 
est un procédé précieux pour déterminer la limite infé- 
rieure de l'estomac et apprécier sa forme. Nous pour- 
rons ainsi, aidés ou non de l'insufflation, constater des 
dilatations totales de l'organe, ou seulement de la région 
])\lorique, ou bien des dilatations verticales, ou bien 
enfin [CG qui est plus rare) des dilatations en largeur: 
toutes constatations précieuses à connaître pour fixer le 
diafi^nostic de la cause. La radioscopie nous permettra, 
(le plus, d'étudier le mode d'évacuation de Testomac 

6' Le cathétèrisme èvacuateur permettra dêtre 

fixé sur l'existence ou l'absence de la stase à jeun, 
ainsi que sur le chimisme gastrique, toutes notion^ 
importantes dans Tétude de la dilatation d'estomac. 



II 
DILATATION AIGUË DE L ESTOMAC 

ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC 

Elle peut survenir chez certains névropathes ds^ï 
pcptiques ; à la suite d'une indigestion; au début d'une 



LES DILATATIONS DE L ESTOMAC 'l[Uj 



fièvre typhoïde ; mais elle est habituellement consécu- 
tive aux traumatismes sur le creux de Festomac, ou 
aux opérations abdominales. C'est cette dernière forme 
que nous prendrons comme type de notre description. 
La dilatation aiguë survient brusquement, dans les 
24 heures qui suivent Topération. Elle se caractérise 
essentiellement : 

i° Par un tympanisme gastrique considérable 
avec toutes ses conséquences mécaniques. 

2° Par des vomissements très fluides, très abon- 
dants, très répétés se faisant sans efibrts et contenant de 
la bile et parfois même des matières fécales. 

30 L'état général devient rapidement mauvais : le 
faciès est tiré, le nez pincé, les orbites excavées. Les 
urines sont diminuées. Le pouls est petit, filiforme, 
accéléré. La température s'abaisse, la peau se recouvre 
de sueurs froides, l'angoisse devient extrême et le 
sujet succombe rapidement dans le collapsus. On 
conçoit que, en présence de tous ces symptômes, le 
médecin soit tenté, en général, de croire à des accidents 
péritonéaux, mais il n'est pas douteux que la dilatation 
aiguë de l'estomac existe en dehors de toute infection 
post-opératoire. Il faut donc savoir la reconnaître aux 
caractères que nous venons d'indiquer, car dans certains 
cas, le traitement peut s'opposer à ce que l'évolution 
soit fatale. 

« 

THÉRAPEUTIQUE 

1^ Le malade sera mis au repos absolu dans la 
position ventrale. Quelques auteurs vont même jusqu'à 
conseiller la position de Trendelenbourg exagérée. 

On ne permettra l'introduction d'aucun solide ni 
d'aucun liquide dans l'estomac. 



'à\o maladies de l estomac et de l oesophage 



On placera de la glace sur la région épigastrique. 

2^ L'évacuation de Vestomac par la sonde et 
son lavage consécutif constituent le traitement de 
choix. On y aura recours de bonne heure et de façon 
répétée. 

3"" On soutiendra les forces du malade par des 
injections d'huile camphrée, de strychnine, d'éther, do 
sérum glucose. 

4^ L'intervention chirurgicale, particulièrement 
la gaslrostomie (Jaboulay), conviendrait aux malades 
chez lesquels l'évacuation par la sonde est difficile. 



III 

DILATATION GASTRIQUE AU COURS DE LA ST£NOS! 

PTLORIQUE 

ASPECT CLINIQUE 




laparoi 

gastrique, la dilatation sera plus ou moins rapidemenl 
constituée et plus ou moins considérable. 

i*^ La sténose d'origine ulcéreuse est le typel^i 
plus commun ; nous Tavons étudié en exposant te 
complications de Tulccre de restomac. Rappelons seule- 
ment ici, les deux grands aspects que peut prendre cette 
sténose. 



-l) La sténose est très serrée : on constate le sjf^ 
drame de la grande dilatation avec stase. Lorsquo^l 
examine un de ces malades à une période éloi^^née (!»■ ^' 
début, on constate un amaigrissement notable (p^B ''^' 



LES DILATATIONS DE l'eSTOMAC '241 

contraste singulièrement avec les proportions considé- 
rables de son abdomen distendu. Le malade se plaint 
de douleurs, qui ont été au début de son affection plus 
vives encore qu'elles ne le sont actuellement, alors 
que la tunique musculaire de Testomac luttait encore 
contre lobstacle pylorique, déterminant des douleurs 
paroxystiques extrêmement violentes, suivies de vomis- 
sements. Puis les douleurs ont perdu leur périodicité 
pour devenir constantes ; Festomac atone ne réagit plus 
qu'à Textrême distension. 

B) Dilatations dues a ln ulcère peu sténosant. — Le 
tableau symptomatique est alors celui du syndrome 
dyspeptique intermittent, à douleurs tardives. 11 existe 
de longues phases de tolérance coupées de courtes 
périodes d* intolérance gastrique avec vomissements 
incoercibles. La dilatation n'est pas très prononcée, sou- 
vent passagère. Il n'y a dans l'estomac, à jeun, ni ali- 
ments, ni suc gastrique. Les contractions antipéristal- 
tiques sont fréquentes, le clapotage à jeun varie, existant 
un jour, inexistant le lendemain. 

Entre ces différentes formes de sténose existe toute 
une série de formes intermédiaires. Mais les sténoses et 
les dilatations gastriques consécutives pourront prendre 
un aspect un peu particulier, suivant les causes diffé- 
rentes qui les produisent. 

C) Sténose due au cancer du pylore. — La sténose 
est en ce cas, en général, incomplète et le malade 
meurt souvent avant la période où elle le deviendrait. 
Cependant l'atonie de l'estomac y est précoce et le fait 
de la pauvreté du suc gastrique, contribue encore à 
Tatonie gastrique et à la dilatation parfois considérable. 

D) Sténoses dues alalinite plastique. — L'estomac 
est rarement dilaté. Cependant lorsque la linite est 
localisée, la dilatation peut se rencontrer. 



♦7 



•2 4îi MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L QESOPUAGE 



E) La dilatation gastrique au cours des sténoses d'ori- 
gine EXTRINSÈQUE. — L'aspcct pcut être très particulier. 
C'est ainsi que la péritonite plastique, les adhérences, 
dues soit à une tumeur de la face inférieure du foie, à 
un cancer des voies biliaires, ou à un cancer de la tête du 
pancréas, peuvent provoquer des fixations d'une région 
de restomac. Cette portion deTorgane étant immobili- 
sée, la dilatation se fait aux dépens des régions restées 
libres. Dans d'autres cas, ce sont les tumeurs eUes-mémes 
qui appuient sur le pylore et le ferment. Enfin, d'autres 
fois, il s'agit de tumeurs du rein, de ganglions hyper- 
trophiés, qui, tant par eux-mêmes que par la péritonite 
qu'ils déterminent, produisent des adhérences ou des 
coudures. On comprendra combien, surtout dans ces 
derniers cas, le tableau symptomatique de la dilatation 
sténosique peut être variable. Il est en effet, d'une part, 
en fonction des variations de sa cause, de la tumeur 
extragastrique, de ses déplacements et de ses déforma- 
tions. D'autre part, il y a un élément qui, même dans 
ces cas, vient se surajouter : c'est l'état nerveux du 
malade, le spasme, la congestion de la muqueuse du 
pylore et son hyperesthésie qui viennent augmenter la 
sténose et consécutivement le syndrome de la dilata- 
tion. 

TRAITEMENT 

Lorsqu'on a porté le diagnostic de dilatation de l'es- 
tomac par sténose pylorique, la thérapeutique à suivre 
dépendra de la cause même de la sténose. 

Ce traitement a été étudié à propos de l'ulcère et du 
cancer de l'estomac et nous renvoyons à ces chapitres. 

Mais nous pouvons dire ici néanmoins que le traite- 
ment de choix de tous les cas de dilatation gastrique 
par sténose, est la gastro-entérostomie dont nous avons 
étudié plus haut les résultats. 



LES DILATATIONS DE L ESTOMAC 243 



IV 

DILATATION ATONIQUE OU SIMPLE DE L'ESTOMAC 

AVEC OU SANS PTOSE 

Les malades atteints de dilatation atonique de l'es- 
tomac sont en général de ceux que Ton classe parmi 
les dyspeptiques. Ils se plaignent de digestions lentes, 
de ballonnement du ventre après les repas, de pesanteur 
et parfois de douleurs aiguës. Rares sont les vomisse- 
ments. Mais souvent le malade est un aérophage. Il se 
plaint d'éructations fréquentes, accompagnées de troubles 
nerveux les plus variés. En même temps les troubles et 
les lenteurs de la digestion stomacale, s'accompagnant 
de fermentations, retentissent sur l'intestin. Il y a de la 
constipation, entrecoupée de débâcles diarrhéiques ou de 
d'entérite muco-membraneuse. 

Chez ces malades, la percussion montre que la dila- 
tation est en général moyenne et également répartie sur 
tout l'organe et si, dans certains cas, le clapotage se pro- 
duit extrêmement bas, il faut nous rappeler qu'il existe 
des estomacs très grands et que d'autre part la chute de 
Testomac accompagne souvent la dilatation. 

Ce qui frappe surtout, c'est le mauvais état de la paroi 
gastrique. Le clapotage se produit très aisément ainsi 
que le bruit de succussion que l'on obtient en secouant 
le malade. 

L'insufflation montre, avec quelle facilité l'estomac se 
laisse distendre. 

Le cathétérisme, malgré la lenteur des digestions, ne 
permet presque jamais de constater de stase, ni d'excès 
de sécrétion à jeun. Mais la radioscopie nous permet de 
constater combien lente est l'évacuation de l'estomac 
qui n'a pas le temps de se vider entre les deux repas. 

Si, le plus souvent, la dilatation simple s'accompagne 



244 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE 

d'hypochlorhydrie, donnant le tableau de Tachylie et 
de la myasthénie gastriques, très souvent on constate 
une acidité normale ou même de Thyperchlorhydrie et 
cela non seulement chez différents dilatés, mais même 
chez un même sujet à des moments ou des jours diffé- 
rents. 

Cette forme de dilatation simple se rencontre 
chez divers sujets. Tantôt il s'agit de malades dont les 
fautes d'hygiène alimentaire ont créé une dilatation 
momentanée. Ce sont de gros mangeurs et de gros 
mangeurs pressés, qui déglutissent sans mastiquer et 
boivent beaucoup au cours du repas, pour faire glisser 
le bol alimentaire et par habitude. Tantôt ce sont de 
grands nerveux à troubles très variables et très nom- 
breux existant au même titre que l'atonie et la dilatation 
gastrique. Tantôt enfin ce sont des pléthoriques, à 
nutrition ralentie, obèses, avec un gros foie douloureux, 
un intestin atonique et facteur d'hémorrhoïdes, un 
poumon emphysémateux et sujet aux poussées conges- 
tives. 

ÉLÉMENTS ESSENTIELS DU DIAGNOSTIC 

A rheure actuelle, on peut dire que Texamen radio- 
logique est le seul signe de certitude et le seul qui per- 
mette, en particulier, de repérer les cas dans lesquels il 
y a ptôse gastrique. Au cours de ces derniers mois, 
Leven, en étudiant la valeur de la douleur-signal et en 
comparant ce signe auxrésultats de la radiologie, a dote 
la clinique d'un symptôme qui permettrait de se passer 
des rayons X, quand on ne peut pas y recourir (ce qui 
est la règle pour le clinicien habituel). Nous décrirons 
donc Tensemble de ces symptômes, d'après le récent 
article de Leven, dans le Journal médical français. 

i<> Diagnostic radiologique de la dilatation 
simple de l'estomac. — Le « remplissage immédiat » 



térislique la plus importante de l'estomac 
issage immédiat s'observe sur des eslomacs 



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.'oiilciiniit »ao cpiilimûtreB .:iibe> de lUiuicte. 
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T»: diaphiaginc (d'iipiii- Lcvcn). 

ndant parfois très bas au-dessous 
gueur est compatible avec une 

noter, dès maintenant, que '" 
mesurée en centimètres, df 
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(\ilate, ou t serre. ^'^^ 

d'xm étranglemem 



LES DILATATIONS 1 



lorsque le degré de dilatation est considérable. Ce sont 
des bilocalations temporaires, déterminées par le poids 
de la masse liquide accumulée dans le fond de l'estomac, 




(d'après Leven). 



cette masse n'étant plus répartie sur toute la hauteur de 
la portion lubulaire. 

Ces biloculations ne seront pas confondues avec des 
sténoses médiogas triques, parce qu'il suffit de relever 
le fond de l'estomac, pour les supprimer. L'estomac, 
divisé en deux cavités par un étranglement semblable, 



•2|8 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE LOESOPHAGE 

présente une cavité inférieure, remplie de liquide, com- 
muniquant d'autant plus difficilement avec la poche 
supérieure gazeuse, que Testomac est plus rempli, la 
traction du fond plus énergique et le défilé plus serré. 

11 est très vraisemblable d'admettre que Tabsence de 
bruit de clapotage, dans certains estomacs très dilatés, 
trouve son explication dans cette particularité, Texamen 
étant fait en position debout. Une expérience montre 
que le relèvement de Testomac modifie Tétroitesse de la 
communicationentre ces deux cavités. Certaines malades 
(il s'agit presque toujours de femmes) sont capables, 
en respirant profondément, de provoquer, par la péné- 
tration de Tair de la poche supérieure dans la poche 
inléricure, des bruits sonores, déterminés parle passage 
de Tair au niveau du point rétréci. 

Dès que Testomac est relevé, la région rétrécies'élargil 
et la production de ces bruits anormaux est aussitôt 
supprimée. 

S° Dilatation et ptôse. — Tous les estomacs dont 
nous venons de parler, si considérable que soit leur 
allongement, si compromise que soit leur tonicité, ont 
leur pôle supérieur en contact avec le diaphrao-me. 

Le dôme de leur chambre à air se moule dans là 
concavité du diaphragme. Au cours de ses recherche? 
de ces dix dernières années, Leven n'a observe que cinq 
fois des estomacs dont le pôle supérieur n'était plus en 
contact avec le diaphragme. Tout Torgane était donc en 
totalité abaissé; il y avait p/o^e réelle. De même ou on 
ne dit pas qu'il y a ptôse rénale, lorsque le rein hyper- 
trophié a ses limiles inférieures abaissées ; et qu'on 
emploie le terme de ptôse rénale, seulement lorsque c^ 
organe a quitté sa loge. De même, Testomac ptoséet 
Testomac dilaté doivent être différenciés radioscopique* 
ment. Cette réserve faite, cette critique de mots posée, 
nous accepterons, pour la simplification du lan^^affeet 



LES DILATATIONS DE L ESTOMAC '249 

pour conserver des expressions passées dans Tusage, 
l'emploi de ces deux termes pour signifier une même 
chose. 

Il n'est pas douteux, toutefois, qu'au point de vue 
radiologiquc, la dilatation et la ptosc sont distinctes. 
Leven et Barret font remarquer, néanmoins, que tous les 
estomacs ptôses qu'ils ont observes étaient des estomacs 
présentant une dilatation extrême. 

30 Diagnostic clinique de la dilatation par la 
« douleur signal ». — Ce procédé repose sur les don- 
nées suivantes : Thyperesthésie du plexus solaire, due 
aux tiraillements de ses filets nerveux par un estomac 
dilaté et allongé, prend fin dès que l'estomac est relevé 
et que cette traction est ainsi supprimée. 

Chez tous les malades dont Festomac est allongé et 
dilaté, on peut provoquer une douleur vive, en exerçant 
une pression au niveau de la ligne médiane, entre l'ap- 
pendice xyphoïde et l'ombilic. 

S'il est vrai que cette douleur, liée à Thyperesthésie 
solaire, existe chez tous les dyspeptiques sans dilatation 
gastrique, à des degrés divers, il est néanmoins certain 
que chez les malades qui nous intéressent ici, elle est 
supprimée complètement ou diminuée considérablement 
par le relèvement des régions déclives de l'estomac, si 
minime que soit ce relèvement, efi*ectué sous le contrôle 
de Texamcn radioscopiquc. 

Dès que la main cesse de relever l'estomac, le viscère 
retombe, la douleur reparaît et le malade accuse ime 
sensation très pénible : il a l'impression que le contenu 
de son abdomen s'abaisse. 

Ces constatations radioscopiques ont donné naissance 
au procédé de la « douleur-signal », dont la précision 
est peul-êire plus grande (pie (-(^llo de tous les autres 
procédés appliqués à la rcrlierche des dimensions de Tes- 
(oinac. 



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rieure de Vabdom/J Uc, ,ce que ^ ^^^.^^ 
-éd-rtuSr.^v-tn^^o^n>e^ région l-lor 



LES DILATATIONS DE L ESTOMAC a5 I 



atteint assez souvent le point de Mac Burney, et qu'il 
en peut résulter de graves erreurs de diagnostic. 

Au cours de ces manœuvres, la main gauche, qui 
déprime Tabdomen, parvient à rencontrer la limite infé- 
rieure de r estomac. Ce contact détermine un soulève- 
ment léger de Testomac, immédiatement suivi de la 
diminution ou de la disparition de la sensibilité épigas- 
Irique, dont le malade est prié d'accuser les variations, 
pendant ces recherches. 

La douleur reparaît aussitôt que la main cesse de sou- 
lever l'estomac. Il en résulte que la « douleur-signal », 
par sa suppression ou sa réapparition, nous démontre que 
nous avons trouvé les limites inférieures de Testomac. 

Toutes les observations cliniques deLeven, basées sur 
la recherche de la « douleur-signal », ont toujours été 
corroborées par T examen radiologique. 

Cet auteur pense donc que, dans la pratique médicale, 
cette méthode peut rendre de grands services, pour le 
diagnostic de dilatation de Testomac. 

THÉRAPEUTIQUE 

Des notions thérapeutiques se déduisent aisément de 
tout ce qui précède. 

Un estomac allongé et dilaté complique le tableau 
morbide, par Tirritation mécanique du plexus solaire 
qu'il détermine, irritation déjà préexistante, car la dila- 
tation n'existe pas sans dyspepsie. 

La dyspepsie, dont Tessence est Tirritation du plexus 
solaire, est intervenue pour altérer les sécrétions diges- 
tives, aussi bien que les conditions trophiques du vis- 
cère. 

Lorsque la musculature perd sa tonicité, rallongement 
et la dilatation se produisent et aggravent la situation. 

Au dyspeptique qui a un estomac dilaté et allongé, 
il convient de donner tout d'abord un traitement s'adres- 



'2J'l MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

sant à Tétat dyspeptîque et de compléter ce traitement 
en modifiant la statique gastrique. 

Nous n'insisterons pas ici sur le régime et le traite- 
ment des dyspepsies en elles-mêmes, car elles ont été 
étudiées plus haut. Nous nous contenterons de formuler, 
dans leurs grandes lignes, les indications propres à la 
dilatation gastrique elle-même. 

1'^ Contention de F estomac. — Il ne faut guère 
compter, pour la réaliser, sur les résultats de Tintervention 
chirurgicale, destinée à relever la région juxtapylorique. 

Les dilatations avec déformation du viscère doivent 
être traitées par le repos au lit plus ou moins prolongé, 
qui est un facteur essentiel de guérison. Ce st^our au lit, 
réduira au minimum Tirritation solaire duc à la traction 
gastrique. 

Plus tard, lorsque Tamélioration paraît suffisante, 
quand on permet au malade de se lever, il faut lui con- 
seiller remploi d'une pelote destinée a relever l'estomac 
et aie maintenir relevé (sangledeGlénard, pelote d'En- 
riquez ou de Charnaux). 

Leven préfère, aux différents appareils connus, une 
pelote conique, assez résistante, ayant environ 6 centi- 
mètres de haut, maintenue par une ceinture ou un appa- 
reil quelconque, appliquée sur l'abdomen, pour réaliser 
ce relèvement. Tous les appareils fixes nous semblent 
imparfaits, car l'estomac subit des déplacements trans- 
versaux assez considérables, déterminés par la réplétion 
gazeuse variable du côlon descendant. 

Il est, selon lui, nécessaire que le malade puisse varier 
lui-même les applications de la pelote, qui ne sera utile 
que si le sommet du cône correspond exactement à la 
limite inférieure de Teslomac. Il est, par conséquent, 
essentiel que le malade apprenne l'emploi du procédé 
de la « douleur-signal » pour pouvoir placer la pelote 
sans le secours du médecin. 



LES DILATATIONS DE L ESTOMAC 253 



2^ Régime des malades atteints de dilatation 
d'estomac. — On a successivement, au cours de ces 
dernières années, préconisé, puis repoussé le régime 
sec. A rheure actuelle, tous les médecins sont d'accord 
pour affirmer la nécessité de laisser boire les dilatés, à 
condition qu'ils sachent comment ils doivent boire. 

A ce point de vue, la radioscopie nous ayant appris 
que les liquides absorbés à jeun franchissent Testomac 
en quelques minutes, on conseillera donc aux dilatés de 
boire 200 à 2 5o centimètres cubes une demi-heure avant 
le repas. 

Les repas devront être peu copieux, aussi y aura-t-il 
lieu de les prescrire fréquents : 6 heures, 9 heures du 
matin, 4 heures et demie du soir et au besoin 2 heures 
de la nuit conviennent aux petits repas ; midi et 8 heures 
du soir conviennent aux grands repas. 

Tout aliment donné à un dilaté doit être finement 
divisé^ homogène, peu résistant, de façon à favoriser 
l'attaque des sucs digestifs et à faciliter l'évacuation 
pylorique. Certaines substances (viandes trop grillées, 
peau du poisson ou du poulet, pellicule des fruits, 
écorce des légumes) se comportent comme des corps 
étrangers que l'estomac ballotte longtemps avant de les 
évacuer : on les prohibera donc pour ne permettre que 
les purées, les légumes décortiqués, les fruits passés. 

On laissera très peu boire au repas (5o grammes) et 
on prohibera les potages et de niême les fruits ou les 
légumes trop riches en eau. De même, comme le fait 
remarquer Loeper — à l'enseignement duquel nous 
empruntons beaucoup de détails à ce sujet — il y aura 
lieu de proscrire les aliments qui font trop sécréter de 
liquide gastrique; il ne faut donc point abuser des 
viandes chez les dilatés. 

De même, il ne faudra pas permettre les aliments 
trop salés ou trop sucrés qui, par action purement 
physique, font un appel d'eau dans l'estomac. 



•Àj\ MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

3^ Médications. — Il faut évidemment soigner le 
type de dyspepsie auquel on a affaire, d'après les indi- 
cations que nous avons formulées plus haut, mais de 
plus il faut diriger un traitement contre les fermentations 
elles-mêmes qui ont souvent tendance à se produire. Il 
faut, pour cela, remplir les deux indications suivantes: 
i" éviter la stase gastrique ; 2® pratiquer l'antisepsie 
intestinale sans nuire à l'action utile des ferments gas- 
triques. 

i^ Combattre la stase gastrique. — Cette première 
indication, commune à toutes les dyspepsies qui s'accom- 
pagnent de fermentation, peut être remplie par le lavage 
d'estomac ou les vomitifs. 

.1 ) Le lavage reste la méthode de choix quand les 
fermentations prennent le type putride ou hydro-sul- 
furé. Nous conseillons personnellement d'y avoir recours 
pendant 8 à 10 jours, au début de tout traitement de 
dyspepsie par fermentation. Mais ces lavages ne doivent 
pas être laissés à la discrétion du malade. On doit en 
faire un seul par jour le matin à jeun ou le soir à 
1 1 heures, si les malades sont très gênés la nuit par 
la distension de leur estomac. 

B) Les vomitifs semblent préférables au professeur 
Robin, pour la majorité des cas. Il prescrit : 

Poudre d'ipéca igr 5^ 

Divisez en 3 paquets à prendre à un quart d'heure d inter- 
valle dans un demi-verre deau tiède. 

On renouvelle en moyenne ce vomitif à trois reprises, 
en laissant un intervalle de 3 ou 4 jours. Selon Robin, 
un vomitif vaut 8 jours de lavage. 

a" Antisepsie intestinale. — Le naphtol, bclol, 
salol, salicylate de bismuth sont de bons antiseptiques 
mais ils sont — en même temps — antiseptiques. On se 
trouvera mieux, selon les conseils du professeur Robin. 



LES DILATATIONS DE L ESTOMAC 2J^ 

de prescrire le fluorure d'ammonium, Térythrol ou 
le soufre iodé. 

a) Fluorure d'ammonium qS'', lo à oB%20. 

Eau distillée 200 grammes. 

Une cuillerée à soupe au milieu des repas. 

b) Érythrol o8'',02 à o8'',o5. 

Magnésie calcinée qK*", 10 

Mêlez en un cachet à prendre immédiatement après le repas 
en même temps qu'une poudre de petite saturation. 

c) Soufre iodé o8'',o5 à 08^,10. 

A prendre en un cachet au milieu ou à la fin du repas. 

Ce dernier traitement doit être prescrit surtout quand 
les éructations sont considérables. 



,,PTlfeME PM^TIR 



rtps périodes ou l esvoi 
nypcrsti;.— -' - . aies par des y 

loulc cris* n ,.f,urnol»f V"'^• 



LES CRISES GASTRIQUES 'iS'J 

ici la liste des afTec lions qui peuvent donner lieu à des 
crises gastriques simulant celles du tabès. Nous nous 
contenterons^ d'ailleurs^ dune simple énumération étio- 
logique^ car au point de vue des symptômes cliniques, 
la description de toutes les crises gastriques est la même. 

1^ Crises gastriques d'origine réûexe. — Les 
ptôses viscérales et particulièrement le rein flottant 
donnent lieu à des troubles gastriques survenant par 
crises. 

Les lithiases rénales et biliaires, Tappendicite chro- 
nique, les petites hernies de la ligne blanche, Thelmin- 
tiase intestinale, la salpingite, Tovarite et même la 
grossesse normale peuvent donner lieu à des crises gas- 
triques. 

2^ Crises gastriques par troubles vasculaires. 
— Dans certaines formes d^aortite abdominale^ on peut 
voir survenir des crises de douleurs gastriques accom- 
pagnées de vomissements et de sensations d'angoisse ; 
elles simulent selon les cas : soit la crise gastrique du 
tabès, soit Tangine de poitrine. 

3^ Crises gastriques d'origine dyscrasique. — 
Au cours de Turémie ; de la goutte ; de Toxalémie ; de 
TinsufEsance surrénale ; de Tintoxication par la mor- 
phine, la cocaïne, le plomb, le tabac, Tergot de 
seigle, etc., on peut voir survenir des crises de dou- 
leurs gastriques avec vomissements. 

Les vomissements cycliques des enfants, avec acéto- 
némie, doivent être rangés dans ce même groupe. 

La gastroxynsis de Rossbach, ou gastroxie de Lépine, 
doit aussi être rapprochée des cas précédents : il s'agit 
d'un accès migraineux, s'accompagnant de vomissements 
abondants, riches en acide chlorhydrique. 

40 Crises gastriques dues à des lésions des 
centres nerveux autres que la sclérose des 

18 




. -. ^11 tabès se 



,riscsga«UKlu^!cadeelLenche. 

Jts essentiels deja c b longl.n;P- ^,^,00.}; 

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Vélat gé"f ^;^t H« «PP"'"'''nÏant laquelle se »* 

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LES CRISES GASTRIQUES 209 

dans les lombes, autour du thorax. Elles s'accom- 
pagnent souvent d'une sensation très pénible de cons- 
triction en ceinture. 

Elles débutent brusquement et atteignent rapidement 
leur maximum. Elles sont, en général, très violentes _, 
parfois même atroces, lancinantes ou térébrantes, 
arrachent aux malades des plaintes et leur imposent 
souvent des positions diverses et bizarres. En tout cas, 
elles leur suggèrent des comparaisons et des expressions 
variées. 

jB) Les vomissements constituent le deuxième élé- 
ment symptomatique de la crise. Ils surviennent en 
pleine période digestive ou au contraire à jeun, et, sui- 
vant la circonstance, déterminent ou non tout d'abord 
le rejet d'aliments plus ou moins abondants et plus ou 
moins modifiés. Puis surviennent, toujours au milieu 
de pénibles efforts, des expulsions réitérées de liquide 
muqueux, filant ou plus rarement fluide, aqueux, sou- 
vent teinté de bile. Les vomissements sont répétés, 
incoercibles et peuvent, chez certains patients, entraîner 
l'évacuation d'une grande quantité de liquide. D'autres 
finiront par ne rendre que quelques gorgées de salive et 
de mucus, puis leurs efforts resteront impuissants tout 
à fait : c'est la période des vomissements à sec de 
Fournier, modalité certainement la plus douloureuse. 

Il n'est pas rare que les matières évacuées soient 
mêlées de quelques stries sanglantes, mais les hématé- 
mèses proprement dites ne sont que rarement constatées. 
Elles impriment à la crise qu'elles compliquent un 
aspect clinique tout particulier, qui permet de la classer 
et de la décrire avec les formes anormales de la gas- 
tralgie tabétique. 

Dans l'intervalle des vomissements, quelques secousses 
le hoquet, quelques éructations, viennent souvent trou- 
ber la phase de calme relatif où se trouve le malade. 



26o MALADIES DE l'eSTOMAG ET DE L OESOPHAGE 



C) L'ATTEINTE PROFONDE DE L^ÉTAT GÉNÉRAL, aCCOm- 

pagne constamment la douleur et les vomissements. 
Le sujet est plus ou moins profondément déprimé, et 
son abattement va depuis la simple indolence jusqu'à la 
stupeur. La face pâle, les traits tirés exprimant l'an- 
goisse , les yeux enfoncés, tantôt immobile ou indiffé- 
rent, tantôt au contraire cherchant dans une modifica- 
tion de position une atténuation à un redoublement 
douloureux qui lui arrache des plaintes, tel se présente 
au clinicien le malheureux tabétique en proie à la 
« colique gastrique ». Son pouls est serré, habituelle- 
ment accéléré (de loo à 120 pulsations par minute), et 
les battements cardiaques sont souvent exagérés. Le 
ralentissement des pulsations est l'exception, comme 
l'avait bien vu Charcot, contrairement à ce qui s'observe 
dans un grand nombre d'autres crises abdominales. La 
tension artérielle est le plus souvent élevée (Pal, Heilz 
et Norero), oscillant entre 18 et 22 centimètres de mer- 
cure. Le malade a fréquemment des vertiges, des défail- 
lances. Les pupilles sont habituellement dilatées, ce 
qu'il est intéressant de souligner, eu égard au myosis 
habituel des tabétiques. La température reste normale, 
et tombe même parfois au-dessous du chiffre normal. 
La soif est vive. Les urines sont diminuées et pauvres en 
chlorures. L'oligurie fait même place parfois à l'anurie. 
Von Noorden a insisté sur la présence fréquente, dans 
l'urine, d'acétone ou d'acide diacétique, ce qui ne sau- 
rait surprendre les médecins avertis de la fréquence des 
corps acé toniques dans les urines des inanitiés et des 
sujets en proie à une affection de l'appareil digestif. 

D) L'examen de l'abdomen révèle, en général, un apla- 
tissement de celui-ci, le ballonnement étant l'exception. 
La paroi abdominale est contracturée, et les tentatives 
de palpation exagèrent la vigilance réflexe des muscles 
droits. La sensibilité pariétale à Tépigastre est fréqueni- 



LES GRISES GASTRIQUES 26 1 

ment exaltée, et parfois l'hyperesthésie gagne la paroi 
thoracique latérale, au niveau des derniers espaces 
intercostaux, surtout à gauche. Mais, inversement, on a 
pu constater également de Tanesthésie dans la même 
zone, au cours de la crise gastrique (Heitz et Lortat- 
Jacob). 

Les modifications de la sensibilité profonde ne sont 
pas toujours parallèles à celles de la sensibilité super- 
ficielle, et en dépit de Thyperesthésie cutanée, on note 
assez communément Tabsence du point douloureux épi- 
gastrique à la pression, et même de Thypo-esthésie de 
ce point solaire, comme Ta justement remarqué Jean- 
Charles Roux. 

E) La participation de l'intestin au tableau clinique 
de la gastralgie tabétique est constante, quoique très 
variable. On note, en tout cas, de la constipation ; mais 
cette constipation peut atteindre, chez certains sujets, un 
degré extrême, s'accompagner même d'une absence 
d'émission de gaz par Tanus. Chez d'autres, mais 
beaucoup plus rarement, on notera au contraire de la 
diarrhée, et même une diarrhée très abondante, pro- 
fuse, avec borborygmes et évacuations plus ou moins 
répétées de gaz, et il est intéressant de -souligner cette 
coexistence ou cette succession de Tenterorrhée et de la 
gastrorrhée, le flux sécrétoire pouvant même se faire 
sentir à Torigine du tube digestif, sous forme d'une 
sialorrhée plus ou moins abondante. Les phénomènes 
intestinaux peuvent être assez marqués, au cours de la 
« colique gastrique », pour qu'on puisse considérer alors 
le syndrome observé comme le résultat de l'association 
à celle-ci d'une véritable crise intestinale, la coexistence 
des deux viscéralgies ou leur succession étant loin d'être 
rare (Vulpian). Il est même légitime de dire, avec 
Loeper, qu'un certain nombre de crises étiquetées gas- 
triques mériteraient plutôt d'être considérées comme 



'l6'A MALADIES DE LESTOMAC ET DE LCESOPHAGE 



entériques, car les phénomènes intestinaux y prédo- 
minent : troubles fonctionnels, localisations doulou- 
reuses, modifications d'aspect de Tabdomen (ballonne- 
ment et beaucoup plus souvent rétraction), siège de 
rhyperesthésie superficielle, etc., etc., tout attire l'at- 
tention siu" Tintes tin plus encore que sur restomac. 

F) Chimisme gastrique. — Il est bien classique, 
actuellement, qu'aucune règle fixe ne saurait être posée 
à ce sujet. 

Les variations du chimisme d'un malade à l'autre, 
et la possibilité de variations au cours d'une même 
crise, sont des faits bien connus. Initialement, il fut 
accordé à l'hyperchlorhydrie ( Sahli , Rosenthal , 
A. Robin, etc.) une place que les recherches ultérieures 
ont montrée injustifiée, l'hypopepsie étant plutôt plus 
fréquente en pareil cas que l'hyperpepsie. La véritable 
hypersécrétion avec hyperchlorhydrie (gastro-succorrhée 
intermittente) est plus rare. En somme, la formule sui- 
vante, « chaque malade fait sa crise suivant l'état de sa 
muqueuse gastrique », résume bien l'opinion générale 
à ce sujet. 

2^ Formes anormales. — Nous venons de rappeler 
les traits principaux de la forme classique de la gastralgie 
tabélique ; il nous reste à indiquer ses formes anormales, 
qui ont été, pour la plupart, bien décrites par Charcot 
et par A. Fournier. Celles-ci peuvent être groupées sous 
plusieurs chefs. 

L'anomalie, d'abord, peut résulter du degré (T inten- 
sité très variable des éléments principaux du syndrome. 
Des symptômes, tantôt très atténués, tantôt au contraire 
d'une violence excessive, peuvent bien imprimer à la 
crise une allure un peu particulière, mais cela ne sau- 
rait légitimer l'individualisation de véritables formes 
cliniques, et, en tout cas, ne saurait nécessiter une 
description prolongée. 



LES CRISES GASTRIQUES 263 

— ^-^— ^^^— — • 1 ■ 

Il n'en est pas de même de Teffacement de certains 
des symptômes principaux, avec la prédominance cor- 
rélative de tel autre d'entre eux, créant les formes vrai- 
ment frustes de la crise gastrique tabé tique. Nous 
signalerons : 

1° Le type gastralgique pur^ où les douleurs très 
vivaces ne sont pas accompagnées par les vomissements 
(Fournier) ; 

2° Le type vomitif où les vomissements constituent 
l'élément primordial de la crise, à l'exclusion des dou- 
leurs (Fournier, R. Lépine) ; 

3** Enfin, le type algide^ dans lequel les -phénomènes 
de collapsus (refroidissement, cyanose, etc.) atteignent 
un haut degré et peuvent rappeler le choléra, d'autant 
mieux qu'une diarrhée abondante n'est pas exception- 
nelle en pareil cas. 

Chez un certain nombre de sujets, Tanomalie clinique 
est le fait de la mise en évidence de symptômes norma- 
lement accessoires ou mieux encore de l'apparition de 
signes inhabituels au cours de la crise typique. Dans 
la forme flatulente^ les douleurs sont peu marquées ; 
les vomissements sont assez souvent remplacés par de 
simples vomituritions ; les éructations sont fréquentes ; 
des borborygmes répétés parcourent l'intestin et abou- 
tissent à d'abondantes émissions gazeuses par l'anus ; 
Testomac et même Tintestin oflrent parfois un météo- 
risme manifeste : tous ces phénomènes sont Texpression 
d'une véritable crise aérophagique. Cette modalité ne 
s'observe guère que chez les tabétiqucs névropathes. 

La survenue d'une gastrorragie, signalée par Charcot 
et par Vulpian et bien étudiée encore tout récemment 
par Rauzier, est rare dans la « colique gastrique » du 
tabès : elle se montre généralement à la fin des crises 
intenses et répétées. Elle s'extériorise sous formes 
d'hématémèses ordinairement peu copieuses, parfois 
suivies d'un mekena évident. Le sang évacué par 



•2(>4 MALADIES DE L ESTOMAC ET DE LOESOPHAGE 



vomissement est presque toujours noir, et la crise ainsi 
compliquée prend justement le nom de crise noire 
(Charcot) . La gastrorragie, observée au cours de la gas- 
tralgie tabé tique, peut être le fait d^une lésion préalable 
de la muqueuse (surtout ulcus, parfois gastrite ou encore 
néoplasique) , et Froment et Tolot ont bien vu la fréquence 
de cette complication, dans les cas où les constatations 
nécropsiques ultérieures ont révélé la coexistence d'une 
organopathie gastrique. D'autres fois, la rupture d'un 
petit vaisseau de Testomac, sous l'influence de l'hyper- 
tension artérielle et à l'occasion des violents efforts de 
vomissements, rend compte du caractère sanglant de la 
crise (Neumann, Tedesko) . La préexistence de lésions 
scléreuses des vaisseaux de l'estomac, prédispose évidem- 
ment à ce raptus. Enfin il est des observations où 
l'exploration minutieuse de la muqueuse gastrique n'a 
pas rovété la moindre lésion hémorragipare (Mathieu) : 
on en est réduit à invoquer des phénomènes cong«stifs 
diffus, des troubles vaso-moteurs, qui ne sont certes pas 
sans analogie avec ces ecchymoses cutanées qu'a bien 
décrites Straus au cours des crises de douleurs fulgu- 
rantes. 

Nous devons indiquer encore, dans le même «groupe- 
ment, des modalités anormales de la crise gastrique, la 
forme boulimique^ très rare, où l'association de l'appélil 
pathologique aux phénomènes douloureux constitue h 
caractéristique clinique, et enfin la forme simulant k 
syndrome de Beichmann ou plutôt le type intermittent 
de ce syndrome. Cette dernière modalité a été bien 
décrite par Soupault, qui avait pu en observer un cas 
et qui en avait retrouvé une observation analo«nie dans 
un mémoire de Reichmann. Cette crise, moins tapageuse 
que la forme vulgaire, est caractérisée par la sécrétion 
continue d'un suc gastrique trop riche en acide chlo- 
rhydrique. Nous indiquerons ultérieurement les auht» 
points de différenciation de cette modalité toute parti- 



LES CRISES GASTRIQUES '265 



culière de crise tabétique. La coexistence de celle-ci avec 
une affection stomacale (dyspepsie fonctionnelle ou 
organopathie gastrique) crée, d'une façon générale, des 
modifications dans le tableau clinique, de même que 
Tassociation avec d'autres crises tabétiques. Nous 
allons étudier bientôt les unes et les autres, mais nous 
signalerons préalablement les caractères généraux de 
révolution de la gastralgie tabétique : les variations de 
celle-ci, sa durée anormale, trop longue ou trop brève, 
peuvent conduire à décrire des formes évolutives anor^ 
maies, sur lesquelles les développements suivants nous 
dispensent d'insister ici. 

30 Évolution. — Les crises gastriques typiques 
débutent brusquement, le plus souvent sans prodromes, 
et se terminent de même brusquement, le malade pas- 
sant sans transition, d'un état d'intolérance stomacale à 
peu près absolue, à un fonctionnement normal de son 
appareil digestif. Tantôt les crises sont courtes, durant 
un jour ou deux ou même seulement quelques heures, 
tantôt elles sont longues, pouvant atteindre 1 5 jours ou 
3 semaines ou plus encore, mais il s'agit alors non pas 
de la persistance normale d'une seule et même crise, 
mais d'une série de paroxysmes gastralgiques, d'une 
sorte d'état de mal avec crises subintrantes. La viscé- 
ral gie tabétique se répète plus ou moins souvent, à 
intervalles plus ou moins courts. Les crises ont en 
général une tendance à aller en se rapprochant, tandis 
que leur durée va en s'allongeant. On conçoit combien 
une pareille situation devient intolérable pour le mal- 
heureux tabétique et quels dangers en résultent : 
' dénutrition, anémie, dépression, souvent morphino- 
* manie. La mort peut être le résultat de cette détériora- 
- tion progressive de Tétat général. Elle peut encore sur- 
L- venir, exceptionnellement, d'ailleurs, au cours même 
■ de la crise, dans le coma ou avec des phénomènes de 



«j. 



•2(>() MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L CESOPIIAGK 



collapsus (Vulpian; . A cette dernière éventualité, souvent 
une diarrhée profuse n'est pas étrangère. 

Chez d'autres tahétiques, plus nombreux certes, les 
crises au contraire s'espacent, diminuent de nombre et 
d'intensité, et finissent par disparaître. 

A révolution, comme au tableau clinique de ces 
paroxysmes, la coexistence d'une gastropathie fonction- 
nelle ou organique apporte d'intéressantes modifications, 
que nous allons maintenant indiquer. 

4"^ Période interparoxystique. — Dans les formes 
habituelles de la crise gastrique, la période intercalaire 
n'est marquée par aucun trouble digestif, mais il n'en 
est pas toujours ainsi. I^ viscéralgie tabétique peut 
eti'e associée à une gastropathie organique ou Ibnction- 
nelle sur laquelle elle retentit, en dehors même de ses 
manifestations propres, par le caractère plus bruyant et 
plus paroxys tique qu'elle imprime sou vent aux symptômes 
(le la gastropathie. Celle-ci, à son tour, retentit sur la 
\is(éralfi:ic de la façon suivante : les crises débutent en 
^'énéral et se terminent moins brusquement ; dans leur 
intervalle persistent des troubles digestifs d'ailleurs 
variables ; des écarts de régime, des émotions, le surme- 
nage, la menstruation, peuvent rappeler les crises, ctjwr 
contre un régime antidyspeplique bien suivi est capable 
do les espacer. Ce sont là, en réalité, des influences qui 
ne se font point sentir sur les formes pures de gastralgie 
tabétique. 

La coexistence de celle-ci avec Tulcus ou le cancer 
stomacal doit être bien connue, car elle crée de g^osse^ 
dilïicultés de diagnostic. 

L'association de la gastrite est encore plus commune 
(llayem) ; qu'il s'agisse d'une gastrite syphilitique, e: 
beaucoup plus souvent d'une gastrite éthylique ou 
encore médicamenteuse (due à l'iodure, à l'arsenic ou 
au mercure). Chez les morphinomanes, on obsen^ 



LES CRISES GASTRIQUES '^G-J 

également, comme Tont bien vu Mathieu et J.-C. Roux, 
Bauer et Dobrovici, des modifications d'allure de la crise 
gastrique, qui persiste pendant des semaines, avec des 
phénomènes d'ailleurs moins accusés que dans les 
paroxysmes francs. Il s'agit alors habituellement de 
sujets névropathes. 

La névropalhie est capable d'imprimer à la crise une 
altération de son évolution normale et elle peut lui 
surajouter des phénoncmes qui décèlent son intervention : 
cris, larmes, agitation extrême, diurèse normale ou 
même polyurie remplaçant Toligurie habituelle. Elle 
peut même provoquer, dans l'intervalle des paroxysmes 
propres au tabès, des crises gastralgiques purement 
névropathiques qui cèdent à Tinduence de la médication 
appropriée, particulièrement de l'isolement et de la psy- 
chothérapie. 

Tout récemment, A. Mathieu vient d'attirer l'atten- 
tion sur des crises de réaction colique, survenant dans 
rintervalle de paroxysmes de gastralgie tabétiquc 
avérée, et susceptibles d'en imposer pour une persistance 
anormale de ceux-ci : ces crises de réaction colique sont 
courtes, mais plus ou moins répétées ; elles entraînent 
une intolérance gastrique moindre, souvent un ou deux 
vomissements seulement dans la journée ; point très 
important, elles apparaissent toujours en même temps 
que des coliques, et même, pour les plus violentes, 
coïncident avec des débâcles diarrhéiques, dont la der- 
nière selle marque la fin de la crise. 

5"" Relations des crises gastriques avec les 
autres manifestations du tabès, — Les crises gas- 
triques apparaissent rarement, pour la première fois, à 
une phase avancée du tabcs. Elles surviennent beaucoup 
plus volontiers à un stade initial de la maladie, et en 
constituent même assez fréquemment la manifestation 
initiale. Sur 224 cas de labes, A. Fournier a vu 



•l6S MALADIES DE L ESTOMAC ET DE lŒsOPHAGE 

1 5 fois le début se faire par des troubles gastro-intesti- 
naux. Ceux-ci peuvent même précéder de longtemps 
(lo ans dans un cas d'Ewald, 20 ans dans une 
observation de Touche) tout autre symptôme de la sclé- 
rose des cordons postérieurs. On conçoit, en pareil cas, 
toutes les difficultés du diagnostic et le rattachement 
possible du syndrome observé à la forme intermittente 
de la maladie de Reichmann ou encore son classement 
dans le cadre de la crise gastrique essentielle (Debove; 
ou vomissement périodique (Leyden), dont Texistence 
est si discutée. 

Mais il est rare qu'on ne puisse, du moins pendant 
longtemps, trouver aucun symptôme tabé tique : aboli- 
tion des réflexes rotuliens (et tout au moins des réflexes 
achilléens), myosis, strabisme et diplopie plus ou moins 
transitoires, début d'incoordination, signe de Romberg 
plus ou moins net, troubles génito-urinaires et surtout 
douleurs fulgurantes. Celles-ci peuvent coïncider avec 
la crise gastralgique, mais plus souvent encore alternent 
avec elle, la précédant ou lui succédant. 

Certains signes tabétiques sont susceptibles, mais 
exceptionnellement, d'intermittence, tels le signe de 
Westphal et celui d'Argyll-Robertson, mais ils reparais- 
sent à chaque crise gastrique et par là même sont sus- 
ceptibles d'en assurer le diagnostic (Heitz et LortaA-Jacob, 
Mantoux) . 

L'association ou Talternance de la gastralgie avec 
d'autres crises tabétiques est assez commune. Nous 
avons insisté déjà sur les relations qui l'unissent à l'en- 
téralgie et sur l'existence assez fréquente de crises 
mixtes gastro - intestinales (Loeper). Nous devons 
signaler en outre la coexistence et mieux encore la suc- 
cession ou l'alternance de crises laryngées, de crises 
vésicales, clitoridiennes ou pulmonaires, ou encore de 
crises d'angor pectoris (Vulpian). 

Quand nous aurons ajouté qu'on a souvent et juste- 



LES CRISES GASTRIQUES '269 

ment noté la coexistence assez fréquente des arthropa- 
thies et des manifestations gastriques, nous en aurons 
fini avec Fexposé rapide des principales relations de 
celles-ci avec Tensemble du tableau clinique de Tataxie 
locomotrice progressive. 

TRAITEMENT 

La thérapeutique de Tépisode tabétique que nous 
venons d'étudier a été pendant longtemps d'ordre exclu- 
sivement médical. Elle reste avant tout du même ordre, 
mais aujourd'hui les ressources que la chirurgie est 
susceptible d'apporter à ce traitement, dans les formes 
graves, répétées et rebelles de la viscéralgie, nous appa- 
raissent telles, qu'elles méritent d'être exposées avec 
quelques détails. Cela est d'autant plus intéressant qu'il 
s'agit d'une chirurgie toute moderne et encore insuffi- 
samment connue, sans doute, de beaucoup de médecins. 

i" Traitement médical. — La multiplicité des 
médications et des médicaments proposés montre bien 
les diflicultés que peut rencontrer le médecin dans la 
cure de cet épisode du labes. Nous indiquerons, en 
premier lieu, le traitement qui est de mise au cours de 
la crise, puis celui qui convient à la période intercalaire 
pour prévenir la survenue d'un nouvel accident sem- 
blable. 

A) Le paroxysme gastualgiqle comporte d'abord 
rimmobilité dans le décubitus dorsal, puis la suppres- 
sion ou la réglementation sévère de l'alimentation : 
diète hydrique, lait glacé ou simplement eau glacée, 
additionnée ou non de quelques gouttes de Champagne 
ou de café, limonade gazeuse, lait laudanisé (\ uîpian) 
(chaque tasse de lait étant addilioimée de V ou VI gouttes 
de laudanum de Sydenham) . 

Les appHcations sur Tépigaslre, chaudes ou froides 



(pointes de feu , vésica toires morphines ) pourront être uli- 



'270 MALADIKS DE L^ESTOMAC ET DE LOESOPIIAGE 

(cataplasmes, compresse échauffante, sac d'eau chaude, 
vessie de glace, pulvérisations d'éther, stypage), leslini- 
ments ou pommades calmantes (à base de chloroforme, 
d'opium, de jusquiame ou de belladone), la révulsion 

lises avec quelque profit. 

Les médicaments sédatifs ne seront administrés peros 
que dans les cas où Tintolérance stomacale nest pas 
telle qu'elle s'exaspère à la moindre ingestion : on 
|>ourra s'adresser à l'opium et à ses alcaloïdes, à la bella- 
done ou à l'atropine, au chanvre indien, à la cocaïne, 
il Féther, au menthol, à l'eau chloroformée ou bromo- 
formée. 11 est bien rare, malheureusement, que cette 
médication sédative amène une atténuation rapide et bien 
marquée des phénomènes. 

En cas d'intolérance gastrique absolue, l'adminis- 
tration par voie rectale de Topium ou de la belladone, 
ou encore de Tantipyrine, pourra rendre des services. 
Los lavements de bromure et de chloral sont aussi 
quelquefois utilisés. 

Les alcalins conviendront aux formes avec hyp^r* 
clilorliydrie. 

On a préconisé encore l'oxalate de cérium en pilules 
(le o^'^oS, à o"'', i5 (trois ou quatre pilules par jour. 

Mais il est bien des cas, où la violence des douleurs 
exige la mise en œuvre des injections de morphine : 
celles ci ne seront répétées que rarement, et rapidemenl 
suspendues, le malade risquant fort, à roccasion de cet 
épisode douloureux, de verser dans la morphinomanie. 

Dans les crises violentes et prolongées, où les médi- 
cations plus haut citées échouent et ne laissent d'autre 
rossourcô (|ue la répétition de l'ingestion morphinique. 
il faudra tout mettre en œuvre pour abréger, si possible, 
la durée de cet état de mal et calmer en tout cas la 
violence des paroxysmes. 

L'emploi de la sanlonine (trois cachets quotidiens de 



LES CRISES GASTRIQUES li^I 

o^"*, lo) est susceptible de concourir à la réalisation de 
ces desiderata. On pourra aussi avoir recours, suivant 
les indications de Pal, à la médication hypotensive 
(inhalations de nitrite d'amyle ou injection sous-cutanée 
quotidienne de i ou 2 et jusqu'à 4 centimètres cubes 
d'une solution de nitrite de soude à i p. 100) : c'est sur- 
tout aux inhalations qu'il convient de donner la préfé- 
rence, car elles sont susceptibles de provoquer un sou- 
lagement immédiat des douleurs, qui peut être durable 
dans certains cas (Ileitz et Norero) . 

L'évacuation, par ponction lombaire, d'une certaine 
quantité de liquide céphalo-rachidien (Debove, Babinski, 
Castaigne) a pu rendre service à quelques malades. Elle 
pourra être suivie d'une injection intra-arachnoïdiennc 
d'une solution de cocaïne ou de sto vaine ou de novocaïne, 
qui, entre les mains de divers auteurs, a pu donner des 
résultats satisfaisants. Cade a employé deux fois en 
semblable circonstance la rachicentèse sans effet favo- 
rable. Il n'y avait pas d'hypertension du liquide céphalo- 
rachidien, et celui-ci, examiné cytologiquement, ne 
présentait rien d'anormal. Tout récemment, G. Mouri- 
quand et Cotte ont publié une observation de crise 
gastrique tabétique, où l'évacuation de 2 5 centimètres 
cubes de liquide céphalo-rachidien fut suivie d'acci- 
dents syncopaux alarmants. 

Nous signalerons encore la simple révulsion sur la 
colonne vertébrale (stypage au chlorure d'éthyle ou 
pointes de feu). Quant aux appHcations de rayons X, 
elles n'ont été qu'exceptionnellement utilisées. La gal- 
vanisation, quoique d'un maniement plus facile, n'est 
aussi que bien rarement ein])l()yée : une électrode 
large (pôle positif) est ap|)liquée à l'épigaslrc, l'autre 
électrode étant placée aux lombes ou sur les vertèbres 
dorsales, et un courant de 20 ou 3o milliampères par- 
court le circuit durant une dizaine do minutes. 

Il est bien entendu (|ue, si l'état général l'exige, on 



lyi MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE 

mettra en œuvre, sans retard, les injections de strychnine 
ou de caféine, d'éther ou d'huile camphrée. Le sérum 
artificiel, simple ou caféine, par voie également hypo- 
dermique, ne doit pas être oublié, non plus que les 
lavements de sérum artificiel et les lavements ali- 
mentaires. 

Les complications, telles que les hémorragies, sur- 
venant au cours de la crise, seront aussi la source 
d'indications particulières. 

La PROPHYLAT.iE d'uu épisodc aussi dramatique que 
la crise de gastralgie tabétique, s'impose évidemment. 
Elle est d'abord le fait d'une bonne hygiène alimen- 
laire, de la suppression deTalcool, et de la suppression 
ou, en tout cas, d'une réglementation sévère des inges- 
tions médicamenteuses habituelles. S'il existe dans la 
|)hasc intercalaire, des troubles dyspeptiques, on s atta- 
chera à les faire disparaître. 

Quant au traitement du tabès lui-même il ne doit 
jamais être négligé, mais, trop souvent, ne présente pas 
grande action préventive contre le retour des paroxysmes: 
ceux-ci imposent, en tout cas, une grande prudence dans 
la pratique de la* médication mercurielle, qui ne sen 
utilisée qu'en injections intra-musculaires. On a pné- 
conisé encore récemment les injections intra-arachnoî- 
diennes d'électro-mercurol, suivant la pratique du pro- 
fesseur Carrieu. 

On n'oubliera pas les pointes de feu le lon^^ delà 
colonne vertébrale. L'administration de nitrite desouik 
par la bouche ou par la voie hypodermique, précon^e 
par Raymond, n'est que très rarement employée. 

2"" Traitement chirurgical. — Lorsque le tniitf- 
ment médical a échoué, il y a mieux à faire aujou^| 
d'hui que de laisser un tabétique, atteint de crise gas- 
trique, devenir en peu de temps un morphinoniaD'j 
invétéré. Quand on se trouve en présence d'une cri:' 



LES CRISES GASTRIQUES it^i 

rebelle ou récidivante, quand Tintensitédes douleurs ne 
laisse au malheureux ni trêve ni repos, quand Timpos- 
sibilité absolue de Talimentation et Tabondance extra- 
ordinaire des vomissements amènent une dénutrition 
rapide, dangereuse pour la vie : il y a lieu d'essayer, 
par une intervention convenable, d'enrayer la maladie 
viscérale. 

De nombreuses méthodes ont été proposées : les con- 
clusions de Cade et Leriche, à leur sujet, sont les sui- 
vantes. On commencera par le moyen le plus simple et 
le plus bénin, qui consistera à employer d'abord la 
méthode de Kœnig^ c'est-à-dire à injecter dans les 
muscles du dos, de chaque côté de la ligne épineuse, 
entre les 6® et lo* vertèbres dorsales, loo centimètres 
cubes d'une solution de novocaïneà o,o5 p. loo. Pour 
avoir une action durable, on pourrait peut-être rem- 
placer la novocaïne par de l'alcool et traiter la crise gas- 
trique comme on fait d'une névralgie faciale. 

En cas d'échec, on recourra à ï opération de Franke : 
on arrachera les 5 ou 7 derniers nerfs intercostaux (le 
nombre sera fixé par l'étude des phénomènes intesti- 
naux associés à l'état gastrique). On pourrait également 
essayer l'opération de Jaboulay, c'est-à-dire l'élongation 
du plexus solaire. 

En cas d'échec ou de récidive, on en viendra à Vopé" 
ration de Forster et l'on coupera, si possible, 7 racines 
de chaque côté. 

11 serait bien surprenant qu'avec une gamme d'inter- 
_. ventions ainsi comprise, on n'arrive pas à procurer un 
soulagement réel aux horribles souffrances qu'endurent 
ces malheureux. 



HUITIEME PARTIE 

GASTROPATHIES NERVEUSES 



Parmi les malades qui se plaignent de soufifrir de Tes- 
tomac, un grand nombre n'ont pas de maladie gastrique 
organique, et si Ton discute encore sur la proportion 
qui existe entre la quantité relative des dyspeptiques orga- 
niques et fonctionnels, en revanche tous les médecins 
sont d'accord pour admettre qu'il existe des gastropathies 
d'origine psychique qui sont justiciables du traitement 
général commun à toutes les psychonévroses. 

Comment reconnaître ces gastropathies nerveuses et 
quelle thérapeutique diriger contre elles? C'est une 
question d'un intérêt pratique primordial pour tous les 
médecins, aussi la traiterons-nous avec détails. 



I 

GOMMENT RECONNAITRE QU'UN MALADE EST 
ATTEINT DE 6ASTR0PATHIE NERVEUSE? 

Le diagnostic difierentiel, entre la nature fonctionnelle 
ou organique d'une dyspepsie, constitue une des ques- 
tions de pratique que le médecin avisé devra se poser à 
chaque instant. Pour résoudre ce problème, il devra être 
pénétré des principes suivants que nous empruntons, 
pour la plupart, à Déjerine et Gauckler. 



GASTROPATHIES NERVEUSES a^O 

A) Symptômes fonctionnels. — a) La surcharge 
symptomatiquesersi^ en général, la première constatation 
qui aiguillera le diagnostic; le malade se présente au 
médecin avec un discours préparé, écrit ou appris par 
cœur ; il rapporte une observation extrêmement riche 
en symptômes et qui déconcerte un peu, pour Tune des 
deux raisons suivantes : dans une série de cas, les 
troubles rapportés sont illogiques car on y trouve réunis 
et confondus les signes classiques du cancer, aussi bien 
que de Tulcère ; de la sténose pylorique ; de Thyper- 
chlorhydrie aussi bien que de Thypochlorhydrie ; dans 
cette première alternative, c'est la coexistence de ces 
manifestations contradictoires qui met sur la voie du 
diagnostic. Dans Tautre série de cas, au contraire, un 
ou plusieurs médecins sont déjà intervenus qui ont posé 
un diagnostic ferme, alors les malades, qui ont lu dès 
livres de médecine et qui se sont reconnu tous les symp- 
tômes de la maladie dont on les a déclaré atteints, 
racontent leur maladie comme un élève exposerait une 
question très complète : dans cette seconde alternative, 
le cas est trop beau, trop typique pour être vrai et cela 
doit attirer l'attention du médecin. 

b) Les associations morbides fonctionnelles sont fré- 
quemment relatées par le malade, bien que parfois les 
manifestations de la gastropathie nerveuse soient isolées. 
Il faut savoir néanmoins « qu'il n'est pas d'associations 
simples ou complexes qui ne se puissent rencontrer » et 
qu'aux symptômes digestifs s'ajoutent fréquemment des 
troubles cardiaques, respiratoires, urinaires, géni- 
taux, etc. ; les malades, qui se plaignent à leur médecin 
des algies les plus diverses en même temps que de dys- 
pepsie, devront être suspectés d'être atteints de gastropa- 
thie nerveuse et leur interrogatoire devra être poussé 
dans ce sens. 

Lé médecin qui, entendant le récit d'un tel malade, 
aura l'impression qu'il se trouve en présence d'un cas 



'l-jG MALADIES DE LESTOMAC ET DE l'gESOPHAGE 



de gasiropathie nerveuse, devra non seulement laisser 
détailler avec soin par le malade ses troubles gastriques 
et intestinaux, ses maux de tête, ses douleurs variables, 
mais encore Tinterroger à son tour sur le fonctionne- 
ment des organes dont il n'aurait pas parlé. 

« N'oubliez pas; dit Déjerine, dans cette première 
phase de Texamen, aucun organe, aucune fonction. Qu'il 
s'agisse d'un homme ou d'une femme, n'oubliez pas 
surtout de poser un certain nombre de questions con- 
cernant l'état des fonctions génitales. Ces troubles-là, les 
malades les dissimulent volontiers, et, d'avoir pu vous 
les cacher, ils considèrent qu'ils ont remporté sur vous 
une première victoire : ils ont pris un avantage, vous les 
ressaisirez difficilement. » 

(*) fJ étude de t influence des causes morales sur F appa- 
rition de la dyspepsie devra être entreprise avec grand 
soin, et chaque fois que Ton constatera que les troubles 
gastriques sont survenus « à la suite d'à-coups maté- 
riels, moraux ou afifectifs, cela créera une très grosse 
présomption en faveur de la nature fonctionnelle des 
troubles ressentis ». 

11 faut savoir, d'ailleurs, que la recherche de cette cause 
morale n'est pas toujours facile : le malade, trop résené 
ou peu confiant, ne la révèle pas toujours facilement el 
cela surtout lorsqu'il s'agit d'une femme chez laquelle 
le point de départ des préoccupations siège dans la sphèrf 
génitale. Mais alors, comme le dit Déjerine, il n'est pas 
nécessaire d'avoir une grande habitude des malades pour 
sentir la réticence, il faudra quelquefois trois ou quatff 
interrogatoires pour arriver à une précision suffisante, 
et en même temps d'ailleurs on aura achevé de conquérir 
la confiance des malades, ce qui est pour eux la moitié 
de la guérison. 

d) Léa variabilité des symptômes gastriques sous lii^- 
Jluence des causes morales devra , de même , être enregistra 
avec soin. Lorsque Ton constatera que les troubles ga^ 



GASTROPATHIES NERVEUSES 2 



;7 



triques suivent une marche strictement parallèle à Tétat 
moral du sujet, lorsque Ton aura nettement constaté 
que les symptômes de dyspepsie, nés sous T influence 
de chagrins et de soucis, sont aggravés par leur aug- 
mentation, tandis qu'ils disparaissent par la distraction, 
alors on aura toute une série de preuves en raison de 
Torigine nerveuse de la gastropathie. 

Tels sont les éléments sur lesquels Déjerine et Gauckler 
proposent de baser le diagnostic des gastropathies 
nerveuses. On peut résumer leur méthode d'étude dans 
la phrase suivante : « Il faut obtenir la confession com- 
plète du malade. » Et les auteurs ajoutent avec raison 
que ce serait une erreur de croire que, pour obtenir la 
confession complète d'un malade, il est indispensable de 
posséder un grand âge ou une grande autorité. Evi- 
demment, suivant sa respectabilité, suivant son âge, 
suivant son nom, le médecin en imposera plus ou moins 
au malade. Mais le médecin le plus jeune, exerçant dans 
la plus petite campagne, pourra arriver, avec quelque- 
fois un peu plus de temps, au même résultat, à une 
condition toutefois inéluctable, celle-là, disent Déjerine 
et Gauckler, « c'est que, prenant à cœur leur profession 
et la considérant un peu comme autre chose qu'un 
métier, ils sachent se faire aimer ». 

Ainsi donc, ce premier temps de Texamend'un malade 
que Ton soupçonne être atteint de gastropathie nerveuse 
est long et délicat, mais il est à la portée de tous les 
médecins.. Reste à faire l'examen physique des malades, 
sur lequel nous devrons maintenant donner certains 
détails. 

B) L'examen physique du malade doit-il compléter cet 
examen moral et dans quel sens doit-il être fait ? 

Voici le point sur lequel nous nous séparons, en partie, 
de la doctrine de Déjerine dont, jusqu'à présent, ren- 
seignement nous avait inspiré. 

Comme cet auteur, nous sommes d'avis que Texamcn 



•2-8 MVLADIKS DE L ESTOMAC KT DE L OESOPHAGE 

physique du malade doit êlre absolument complet, le 
sujet doit être entièrement déshabillé et vu, de préférence, 
couché. Tous les organes, toutes les fonctions doivent 
être scrutés par tous les procédés d'examen possible. Bref, 
il faut qu'au sortir de cet examen, le malade se sente 
dépouillé physiquement comme il l'a été psychiquement. 
Nous sommes également de Tavis de Déjerine, quand 
il dit qu'il faudra pratiquer Texamen du malade de telle 
façon qu'il n'en soit pas impressionné ; il est utile qui! 
so rende compte que cette étude est faite par acquit de 
conscience et non parce qu'on soupçonne Texislence 
d'une grave affection. Au besoin, au fur et à mesure 
que ccl o\amen se poursuit et pour éviter au malade un 
(lout(» angoissant, il est bon d'afHrmer l'intégrité de tel 
organcî ou de telle fonction que l'on vient de scruter. 

Sur tous ces points, nous adoptons et nous conseillons 
la méthode si remarquablement enseignée par Déjerine 
cl (iauckler. Le ])oint sur lequel nous nous permettons 
d'olovcr des objections à leurs procédés d'étude tient uni- 
((uement dans cotte phrase : « Le diagnostic des gastro- 
pathies fonctionnelles doit être établi avant — disons 
mic^ux — sans examen direct des fonctions de l'estomac. » 
La raison que donnent ces auteurs pour s'abstenir de 
ces explorations (chimisme gastrique, examen des fèces, 
radiographie, etc.) est que toutes ces investigations peu- 
\(»nt, dans certaines circonstances, ancrer davantage 
chez le malade la psychose stomacale : « On examine 
mon estomac, dira-t-il, c'est donc qu'il a quelque chose 
l^t si toutes ces pratiques sont capables de produire sur 
un terrain approprié la véritable psychose gastrique, à 
plus forte raison sont-elles susceptibles d'entretenir une 
gastropathie fonctionnelle déjà créée. » 

Nous pensons, pour notre part, que cet examen ilu 
fonctionnement de l'estomac non seulement peut ètn' 
fait sans danger pour le malade, mais encore qu'il peut. 
dans bien des cas, contribuer à la cure psychothérs- 



GASTROPATHIES NERVEUSES 279 



pique et que même, dans certains cas, il est susceptible 
de faire éviter des erreurs de diagnostic qui pourraient 
être préjudiciables. Il nous semble utile, dans ces con- 
ditions, de développer ces trois propositions qui abou- 
tissent à la conclusion qu'il faut examiner^ aussi complète- 
ment q ue possible^ t estomac des malades que Fort soupçonne 
d'être atteints de gastropathies nerveuses. 

Et tout d'abord cet examen peut être fait sans aucun pré- 
judice pour le malade ; sans doute, la critique de Déje- 
rine est juste, à savoir que, pratiquées maladroitement, 
de telles opérations peuvent ancrer davantage encore 
dans Tesprit des malades l'idée qu'ils ont une affection 
organique de Festomac. Mais, de même que Ton peut 
pratiquer un examen somatique complet du malade, 
selon Texpression de Déjcrine et Gauckler, « en lui 
faisant comprendre qu'on fait cette étude par acquit de 
conscience et non parce qu'on soupçonne Texislence 
d'une lésion », de même aussi peut-on agir pour l'ex- 
ploration complète de Testomac. 

Nous pouvons ajouter que, bien souvent, cet examen 
complet — et en particulier la radiographie — a cons- 
titué pour nous une pièce à conviction qui, montrée au 
malade, a pu le convaincre qu'il n'avait pas de maladie 
de l'estomac, ce qui nous a singulièrement facilité le 
traitement psychothérapique que nous avons institué par 
la suite. 

Mais pour montrer que Texamèn de l'estomac doit 
être fait chez tout malade soupçonné de gastropathie 
nerveuse, l'argument le plus puissant, à notre avis, 
réside dans ce fait qu'un élément névropalhique peut 
être surajouté aux maladies organiques les mieux carac- 
térisées de l'estomac. Dans ces conditions, si Ton s'en 
tenait à la confession du malade et à un examen phy- 
sique sommaire de Testomac, on pourrait croire à une 
psychopathic gastrique, alors que si, au contraire, on 
f examine complètement Testomac, on se rendra compte 



'àSo maladies de l estomac £t de lŒsophagc 

quUl existe des lésions dont on pourra préciser la nature 
et contre lesquelles on pourra instituer un traitement. 
faute duquel les complications les plus graves pourraient 
survenir. Nous avons observé personnellement plusieurs 
cas de ce genre, et Tun d'entre eux a eu des conséquences 
trop graves |>our que nous l'ayons oublié : il y a quel- 
ques années, F un de nous soignait une malade chez 
laquelle il avait diagnostiqué, depuis deux ans déjà. 
Texislence d'un ulcère chronique de l'estomac ; elle 
souffrait presque constamment d'une douleur en broche 
avec irradiation dorsale, elle était hyperchlorhydrique. 
et plusieurs fois l'examen de ses selles, par les procédés 
chimiques, nous avait révélé l'existence de gastrorragies. 
Mais c'était en même temps une névropathe, et elle se 
plaignait constamment d'algies multiples (céphalées, 
plaque douloureuse au niveau du sacrum, douleurs pré- 
cordiales, dyspnée angoissante). Lasse d'être cons- 
lanmient soumise à un régime sévère, elle partit con- 
sulter, loin de Paris, un spécialiste réputé pour sa 
parfaite connaissance des maladies nerveuses de l'eslomac. 
Les conclusions de notre confrère ne me furent pas sou- 
mises et je ne les connus que lorsqu'elles eurent pro- 
duit des effets désastreux : il avait été conseillé, en 
effet, à la malade, de faire comme tout traitement une 
cure do repos loin de chez elle et de supprimer complè- 
tement tout régime. La malade fut d'autant plus docile 
qu'une telle prescription comblait tous ses désirs : elle 
se retira en pleine campagne et, comme son appétit 
était conservé, elle n'eut aucune peine à reprendre vite 
ime alimentation ordinaire et même abondante. Or. 
trois semaines après, je fus appelé d'urgence auprès 
d'elle parce qu'elle souffrait de douleurs extrêmement 
violentes qui avaient été prises pour des coliques 
hépatiques mais qui étaient dues, en réalité, à un 
ulcère perforant de Testomac, comme en fit la preuve 
une intervention chirurgicale qui, malheureusement 



GASTROPATHIES NERVEUSES 'iSl 

d'ailleurs, né parvint pas à sauver là malade. 
Il est donc indispensable, à notre avis, de se rappeler, 
pour la pratique courante, que tel malade qui se pré- 
sente avec toutes les allures d'une gastropathie nerveuse 
peut cependant être atteint d'une affection organique de 
Testomac : ce serait faire fausse route que de s'attacher 
alors à soigner exclusivement les troubles nerveux de 
pareils sujets, en laissant de côté la lésion gastrique 
qui nienace beaucoup plus directement le malade. Or, 
la seule façon de dépister ces cas, que nous croyons 
fréquents, où la psychopathie s'associe à une lésion de 
Testomac, il est indispensable de faire un examen com- 
plet de Testomacchez tous les malades (nerveux ou non) 
qui se plaignent de cet organe. Mais, nous le répétons, 
le médecin sera toujours tenu, en pratiquant cet examen, 
de s'arranger pour qu'il ne fasse pas penser aux malades 
qu'ils sont atteints d'une grave maladie, mais au con- 
traire qu'ils puissent être un adjuvant utile dans le trai- 
tement psychothérapique tel que nous allons le con- 
seiller, 

II 

TRAITEMENT DES MALADES 
ATTEINTS DE GASTROPATHIES NERVEUSES 

Quand un médecin se trouve en présence d'un 
malade qui est atteint de gastropathie nerveuse, il doit 
savoir ce qu'il doit faire et aussi ce qu'il ne doit pas faire. 

A) Ce qu'on ne doit pas faire, c'est prescrire à de tels 
malades un régime très strict et toute une série de médi- 
caments nettement spécialisés en vue de guérir les 
maladies de l'estomac. Une telle pratique est souvent 
la cause de l'exagération des symptômes gastriques, et 
l'on ne saurait trop affirmer que les régimes alimen- 
taires, donnés à tort et à travers par les médecins, ont 



( 



'AOA MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

contribué à augmenter le nombre des dyspepsies ner- 
veuses. Dubois (de Berne) a eu, Tun des premiers, le 
mérite de protester contre un tel abus, d'une façon si 
précise que nous tenons à le citer in extenso : « La 
médecine, dit-il, après s'être égarée dans les voies d'une 
absurde poly pharmacie qui justiGait le scepticisme du 
ffrand Tronchin, a cru s'assagir en revenant aux moyens 
physiques ( bal néo thérapie, régimes alimentaires, mesures 
d'hy«<iène). Malheureusement, dans son désir évident 
dohicn faire, elle n'a pas su garder ledoute philosophique: 
elle a trop vite conclu de quelques expériences, de 
vues théoriques basées sur une connaissance nécessaire- 
ment incomplète du chimisme organique. Erigeant en 
lo^nnes des vérités de détail, généralisant trop tut, elle 
a créé un corps de doctrines qui paraît imposant 
conmie la facjade d'un bel édifice. Mais entrez, faites 
uiancinivrcr tous ces appareils qui doivent vous apporter 
la santé et vous verrez comme tout cela joue mal. Bien 
plus, ces expériences, annoncées souventau public à son 
(le trompe, ont développé chez lui cette préoccupation 
coiilinuolle de santé qui est la plaie des générations 
actuelles. Les prescriptions de régimes alimentaires ont 
surtout développé celte tendance et Ton pourrait dire que. 
pour un malade que guérissent ces praticiens fanatique? 
(lu régime, il y en a cent qu'ils mènent tout droit à li 
petite hypocondrie, peut-être même à la grrande (p" 
n'en est cpie le développement. S'il est utile de fairf 
des prescriptions de régime à des malades atteints (t 
véritable maladie de l'estomac ou des intestins, ces-* 
un abus de faire mener une vie de valétudinaire î 
tous ces nerveux impressionnables dont les troubla 
gastro-intestinaux ne sont que les contre coups de leuf 
inactivité. Suggestibles à l'excès, ces malheuren^ 
supportent avec une patience angélique, pendant i^ 
années, les restrictions les plus sévères deralimentalioD| 
Il y en a qui s'habituent si bien à ce rôle dVlenK^' 



6ASTROPATU1ES NERVEUSES ^83 



malades, qu'ils ne sembfenl plus avoir le désir de la 



^uenson. » 



Ainsi donc le médecin doit s'abstenir, chez les malades 
atteints de psychopathie gastrique, de tout régime 
strict et de toute médication systématisée, reste à savoir 
ce qu'il doit faire pour remplacer cette thérapeutique 
dont les résultats seraient déplorables. 

B) Ce qu'on doit faire : mettre en œuvre le traitement 
psychothérapique et des médications adjuvantes. 

1° Le TRAITEMEUT PSYCHOTHÉRAPIQUE COUStitue Ic foud 

de la thérapeutique des malades atteints de dyspepsie 
nerveuse. 

A ce point de vue, le médecin peut avoir à sa dispo- 
sition trois procédés, dont nous rejetons les deux pre- 
miers : la suggestion par Thypnose, la suggestion indi- 
recte et la persuasion. 

a) Vhypnose permettrait non seulement d'obtenir la 
suppression des accidents divers présentés parles malades, 
mais servirait encore à faire l'éducation de la volonté du 
malade et à modifier ses réactions psychologiques. 

Nous rejetons, pour notre part, ces pratiques au 
moins dans l'application qu'on a voulu en faire au 
traitement des gastropathies nerveuses. Nous dirons, 
avec Déjerine et Gauckler : « C'est une atteinte directe 
et négative à la personnalité individuelle qui est 
ainsi pratiquée et si celle-ci peut être modifiée par 
l'hypnotisme, ce n'est à coup sûr pas dans le sens 
de son développement, mais bien dans le sens de sa 
diminution et de sa déchéance. Si Ton a pu, pendant 
un certain nombre d'années, ne pas se rendre compte 
des dangers de l'hypnotisme, c'est qu'on n'en voyait 
pas les résultats lointains. De nos jours, plus éloignés 
du début de la méthode, nous pouvons affirmer cpiVlle 
offre de nombreux dangers qui compensent — et au 
delà — les avantages qu'elle peut présenter. » 



!l8'4 MALADIES DE LESTOMAC ET DE LCESOPUAGE 



h) La suggestion directe à F état de veille et la 50jje«- 
tion indirecte obtenue par F action de médicaments meml 
leux ou d'un procédé thérapeutique entouré de mysière, 
constituent des procédés moins dangereux que le som- 
meil hypnotique, mais nous sommes néanmoins d'accoiJ 
avec Déjerine pour les rejeter, car en agissant ainsi on 
ne s'adresse qu'aux accidents en négligeant toulàfail 
le terrain. Bien au contraire, on atténue par la sugges- 
tion, au lieu de Texalter, le pouvoir critique du malai 
A aucun degré on ne Thabitue à juger ses impressioDî. 
à reconnaître la valeur de ses sensations. Là encore. 
comme pour la suggestion par J 'hypnose, améliortf 
Taccident ou même le guérir, par une suggestion étran- 
fi:ère, c'est renforcer Tauto et rhétéro-suggeslibilitéih 
malade, source même des accidents. 

c) La psychothérapie par persuasion reste donc la iw- 
thode de choix et nous l'adoptons telle que la décrivcal 
Déjerine et Gauckler, de la façon suivante lelleconskfe 
a expliquer au malade les raisons précises de son état el 
des manifestations fonctionnelles qu'il présente. Elle con- 
siste surtout à réveiller les différents éléments de la ptf* 
sonnalité du malade qui sont capables de devenir k 
point de départ de Teffort qui lui rendra sa maîtrise (k 
lui-même. Dans le rôle du médecin, tout n'est q« 
rappel, réveil, direction; rien et à aucun degré n est 
suggestion. Toute conception, toute idée émise park 
médecin doit être acceptée par la raison du malade,» 
se heurter ni à ses convictions ni à ses sentimenlï 
Quand le médecin montre au malade en quoi il a erré. 
quelles sont les fautes de son caractère, de son étf 
moral, de son raisonnement, qui sont la cause del» 
genèse de son affection, il ne lui demande pas d'accep; 
ter ce qu'il lui dit comme un article de foi, il ne l"" 
demande qu'une chose : de s'efforcer de réfléchir et ^k 
comprendre. Et si, comme c'est la règle, le sujet guéri^l 
il lui semble que c'est par lui-même qu'il s'est cvad»»''! 



GASTROPATHIES NERVEUSES 285 

son état névropathique, que c'est lui-même qui a suc- 
cessivement coupé ou dénoué tous les liens qui Ty 
retenaient. 

On conçoit combien, de ce chef, s'est augmentée la 
confiance en soi-même du malade guéri. Sa sécurité est 
complète d'autant plus que, conscient des fautes qu'il a 
commises, connaissant les dangers qui le menacent, il 
sait qu'il peut et qu'il doit se garer des unes et des autres. 
Le risque de rechute, pour un gastropathe guéri par 
persuasion, est à peu près nul : il pourra avoir des défail- 
lances mais il se rappellera et alors se reprendra. 

2® Les médications adjuvantes sont constituées par 
le repos, l'isolement, la suralimentation et les médica- 
ments. 

a) Le repos et C isolement ne peuvent pas être séparés 
l'un de l'autre car on a pu dire, à justre titre, qu'il 
n'y a pas de repos sans isolement. Selon le degré de la 
gastropathie qu'on se propose de traiter, on aura recours 
à l'un des trois degrés suivants : isolement claustral 
absolu ; isolement absolu du cadre et du milieu ; isole- 
ment du cadre ou du milieu seul. 

Le plus souvent, d'ailleurs, afin que le malade ait 
le repos physique et moral indispensable pour obtenir 
sa guérison, il faudra absolument le placer soit à l'hô- 
pital, soit dans une maison de santé, où le médecin 
sera dans les meilleures conditions pour mettre en œuvre 
la psychothérapie persuasive. 

b) La suralimentation est un adjuvant qui sera presque 
toujours nécessaire, surtout dans ces formes si fréquentes 
où le malade, de restrictions alimentaires en restrictions 
alimentaires, en est arrivé à se laisser maigir et cachec- 
tiser. Dans ces cas, la reprise rapide de l'alimentation et 
l'institution d'une suralimentation bien comprise auront 
le double avantage de relever les forces du malade, et 
de lui donner confiance en lui montrant que son estomac 
est capable de digérer les aliments. 



'i8G MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

D'après Déjerine, dans l'immense majorité des cas, 
c'est par le régime lacté partiel ou absolu qu'on obtieûl 
les meilleurs résultats. Son habitude est de faire prendre 
le lait d'heure en heure, par doses progressives, dôme 
fois par jour. On commence par 3 litres par jour, puis 
on augmente la dose horaire de manière à arrivera 
\i litres et demi, puis à 4 litres et enfin à 5 litres qu'on 
ne doit pas dépasser. 

\ notre avis, il ne faudrait pas ériger ce régime en 
système, et d'ailleurs Déjerine et Gauckler s'en sont 
bien gardé : « Est-ce à dire, concluent-ils, quenousalU- 
(lions à l'emploi de la suralimentation lactée une valeur 
doctrinale ? A aucun degré. Notre exj)érience nous a 
auiplcmcnl prouvé que c'était le procédé le plus com- 
modo, lo plus sur et le plus efficace. » 

Dans notre pratique personnelle, voici quelle est la 
progression que nous suivons, pour alimenter nos malades 
alleinls de psychopathie gastrique : s'il s'agit d'ano- 
revicpies. vomissant le peu d'aliments qu'ils prennent 
nous pratiquons d'abord, deux ou trois fois par jour, k 
gavage avec un demi-litre de lait, deux jaunes d'œufe 
vl rapidement un peu de poudre de viande chaque foû. 

Kn général, au bout de peu de temps, le mal«(k 
réclame de lui-même à se nourrir et nous commençons 
par du lait et des bouillies et rapidement nous arrivoD» 
à ralimenlation ordinaire. 

Si le malade n'a pas de vomissements et s'il accep* 
volontiers le lait, nous instituons une alimentation lact^ 
(lait en nature et sous forme de potages et de bouilfe 
et ne dépassant jamais plus de 3 litres et demi |tf! 
vingt-quatre heures et en adjoignant au lait des ferment 
qui facilitent sa digestion. I 

Si, enfin, le malade a conservé une alimenlalii* 
presque suffisante, nous insistons simplement p^ 
qu'il augmente sa quantité d\aliments, en lui démM 
trant que sous l'influence du repos physique et niorif 



GASTROPATHIES NERVEUSES 287 



la digestion de ces aliments et leur assimilation se fera 
beaucoup mieux. Comme les choses se passent ainsi que 
nous les avons annoncées à Tavance, alors la confiance 
du malade est augmentée et la cure par persuasion est 
grandement facilitée. 

c) Les médicaments. — A ce point de vue, les 
opinions sont différentes et les deux tendances peuvent 
être résumées par deux citations de Déjerine et de 
Grasset. 

« Pas de médicaments aux névropathes, dit Déjerine, 
la méthode est inefficace et son inconvénient capital est 
de donner au psychisme du malade une orientation 
opposée à celle qu'on serait désireux de lui voir 
prendre. » 

Au contraire, Grasset s'élève contre le raisonnement 
qui consiste à dire qu'il est inutile de traiter Tcstomac 
par des médications, quand le- diagnostic de dyspepsie 
nerveuse est posé : « Je crois, au contraire, dit-il, que, 
dans beaucoup (la plupart) de cas de gastropathie ner- 
veuse, il y a des troubles du chimisme gastrique et 
qu'il serait dangereux et anti-clinique de traiter unique- 
ment le système nerveux, sans s'occuper de la fonction 
gastrique elle-même. » 

Pour notre part, nous estimons que la plupart des 
malades ont besoin de médications, en plus de leur 
cure psychothérapique ; mais nous ne croyons pas, avec 
Grasset, que dans la plupart des cas on ait besoin de 
modifier le chimisme gastrique par les médicaments, 
car le plus souvent, chez les nerveux, le chimisme de 
Testomac varie spontanément; mais, en revanche, nous 
pensons qu'on peut utilement agir chez ces malades en 
stimulant la motricité de l'estomac, en faciUtant la di- 
gestion des aliments et en luttant contre les douleurs. 
En agissant ainsi, on facilitera certainement Faction per- 
suasive que l'on se propose d'exercer par la -cure psy- 
chothérapique. 



288 MALADIES DE L* ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE 

Pour réaliser ces difiFérentes actions, on aura recours 
au traitement physiothérapique sous forme d'hydrothé- 
rapie chaude (douches, lotions à Féponge, maillots 
humides et chauds, etc.) , ou sous formes de douches d'air 
chaud au niveau du creux de l'estomac ; on y adjoindra 
souvent, avec utilité, le massage général, les bains de 
lumière et l'électricité sous la forme statique, ou sous 
la forme galvanique (courants continus à l'épigastre et 
sur la colonne vertébrale) . 

Comme médicaments destinés à lutter contre les 
troubles moteurs, selon le conseil de Grasset, s'il existe 
de l'atonie, on se trouvera bien de prescrire quelques 
verres à liqueur d'eau chloroformée saturée dédoublée, ou 
quelques cachets contenant : 

Charbon pulvérisé oB'^So 

Magnésie calcinée oK'^,a5 

Pour un cachet n^ ao. Un avant chaque repas. 

Si, au contraire, c'est l'élément spasmodique qui 
domine, on donnera à la fin du repas et deux ou trois 
heures après, X à XX gouttes de 

Liqueur d'Hoffmann lo grammes. 

Teinture de benjoin 5 — 

Laudanum de Svdenham .... n — 

Et le soir, au coucher, une pilule contenant : 

Poudre de belladone 1 AA nS»" 

Extrait de belladone j ' 

Pour une pilule n" 20. 

On cherchera à stimuler la digestion des aliments 
qu'on permettra, en prescrivant des ferments appro- 
priés à Talimentation (sucs gastriques naturels tels que 
dyspeptine, gastérine, etc.; pancréatine ; pepsine; lab- 
ferment, etc.). 

Et si les malades présentent des acidités gastriques 



GASTROPATHIES NERVEUSES '289 

après les repas, on se trouvera bien de prescrire la solu- 
tion suivante. 

Sulfate de soude ) » . - ^ 

Phosphate de soude ) ^ 

Bicarbonate de soude 10 — 

Eau distillée i litre. 

. Un verre à bordeaux avant chacun des repas et une heure 
après ces mêmes rejias. 

Enfin, contre les douleurs gastriques qui constituent, 
en général, le symptôme prédominant, on se gardera 
de permettre les injections -de morphine ou de ses suc- 
cédanés, de peur que les malades ne deviennent toxi- 
comanes. En revanche, on devra s'ingénier à calmer 
les douleurs des malades en conseillant, selon la méthode 
de Grasset, deux cuillerées à soupe par jour, aux repas, 
de la solution suivante : 

Bromure de strontium . ... ao grammes. 

Eau bouillie 3oo centimètres cubes. 

OU encore deux à quatre pilules par jour (aux repas) 
contenant chacune un centigramme d'extrait gras de 
cannabis, ou encore Va X gouttes de laudanum à 
chaque repas. 

Ainsi donc, on le voit, diagnostic et traitement des gas- 
tropathies nerveuses sont complexes et sont loin de 
tenir dans une formule étroite, comme certains médecins 
pourraient se le figurer. Mais si Ton est bien persuadé 
des principes que nous venons d'énoncer, on obtiendra 
des guérisons dans des cas qui, bien souvent, parais- 
saient au-dessus des ressources de la thérapeutique. 



«o 



FORMULAIRE 



I 

MÉDICATION SÉDATIVE 

1^ ANALG£SIQUE DU SYSTÈME NERVEUX 
CENTRAL OU PERIPHERIQUE 

Belladone et atropine. — La belladone est un sédatif 
puissant du système nerveux et un antispasmodique de premier 
ordre. C'est un modérateur des sécrétions. 

Le sulfate neutre d'atropine, qui est le sel le plus emplové est 
un anlisécréteur, un sédatif de la douleur, un antispasmodique et 
un anliéinélisanl : accélérateur du pouls et du cœur excitant de? 
libres musculaires lisses de l'intestin. Il a donc sur l'opium 
ravantage de ne pas constiper, aussi la belladone et l'atropine sonl- 
ils les médicaments types de rhypersécrétion continue de rbvper- 
clilorli}drie et de la gastralgie. 

Uelladone (douleurs gastriques, hypercblorli\drie>. 
Potion : 

1^ Extrait de belladone q^t q5 

Sirop thébaïquc ao grammes. 

Eau de fleurs d'oranger lo 

Eau distillée Q. S. pour no ci 

1^ Sirop de belladone 3o grammes. 

Eau chloroformée saturée . . . > * » ^ 
Eau de menthe > aa 6o 

3° Poudre de racine de belladone ^ . o8r oa. 

Magnésie hydratée ogr ^5^ 

Craie préparée , ââ o8r\ 

Sous-nitrate de bismuth ... s " ,i>o. 
Pour un paquet n« 20, 2 à 4 paquets par jour. 



FORMULAIRE '29 1 



Atropine {hypersécrétion continue). 

i*^ Sulfate neutre d'atropine oB'',oi. 

Eau distillée 10 grammes. 

Dix gouttes par jour en 3 prises. 

1^ Chlorhydrate de cocaïne 08'', 10. 

Chlorhydrate de morphine. . . . 08'', 10. 

Sulfate neutre d'atropine .... o8'',oi. 

Ërgotine Boniean 10 grammes. 

Eau distillée de laurier-cerise. . . 10 — 

V à XX gouttes par jour, pour doses fractionuces. 

Opium. — L'opium est un puissant sédatif de la douleur et 
un modérateur de la sécrétion gastro-intestinale, qu'il peut même 
diminuer d'une façon considérable, d'où son action antidiar- 
rhéique et constipante. 

L'opium s'emploie à des doses correspondantes à i ou a centi- 
grammes de morphine. 

i'' Elixir parégorique 10 grammes. 

Sirop de belladone 3o — 

Eau distillée 120 — 

Potion à prendre par cuillerées ù soupe . Chaque cuillerée con- 
tient (yi',oo5 d extrait d'opium. 

2° Cachets (diarrhée). 

Poudre d'opium o8'',03. 

Sous-nitrate de bismuth o8'',75. 

Craie préparée ©«""j-iS. 

Pour I cachet, 3 à 6 par jour. 

3^ Diascordium ) i* o 

c •» » j u- »u ; àa o grammes. 

Sous-nitrate de bismuth. . . . ) ^ 

Julep gommeux Q. S. pour i5o ce. 

Potion à prendre par cuillerées à soupe. Chaque cuillerée con- 
tient os'',oo5 d extrait d'opium et oc, 80 de sous-nitrate de 
bismuth. 

Morphine. — Calmant de premier ordre et bien que provo- 
quant des vomissements, elle a cependant une action antiéméti- 
sante en calmant les filets nerveux de Testomac. 

i<* Chlorhydrate de morphine o8'",o5. 

Sirop de fleurs d'oranger 45 grammes. 

Eau distillée Q. S. pour i5o ce. 

Une cuillerée à sou[>e cuntioiil o^^jOUj de morphine. 

(jaslralgies : 
•iO Chlorhydrate de nior^jlnnc .... «jB^^qS. 



•Hyi MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L CESOPIIAGE 

Kaii do laurier-ccrisc lo grammes. 

((jîoiittcs blanches de Gallard.) 

\ à \ gouttes sur du sucre ou dans de l'eau, a à 4 fois par jour. 

3^ Injections hypodermiques. 

(ihlorh}drate de morphine. . . . oS^,io. 

Sulfate neutre d'atropine .... o8«',oi. 

Eau de laurier-cerise ) w 

Eau distillée ^ àà 10 grammes. 

I cenlimèlre cube de cette solution contient oS^'^oi de morphine 
et i À milligramme d'atropine. 

Codéine. — N est pas calmant de la douleur au même litre 
quo la morphine. 

Est cependant employé comme antigastralgiquc. 

Douleurs tardives des hyperchlorhydriques : 

1^ Bicarbonate de soude '. 

Craie préparée . J àà ùS^,i^. 

]I>(lrale de magnésie \ 

Codéine OB'* 01. 

Pour 1 paquet. 3 à 4 par jour, a ou 3 après les repas. 
(iiistrahjics (Mathieu) : 

•2'J (ilodéinc 08'' -2 5. 

Eau distillée de laurier-cerise. . . a 5 irrammes 
Eau distillée ^5 

Une cuillerée à café contient un centigramme de codéine 2 à 
f) cuillerées par jour. 

Dionine. — Yasodilalatrice. Sans accidents secondaire.'^ 
fâcheux, 

Dionine 08** 20. 

Eau de laurier-cerise 20 grammes 

\X gouttes contiennent i centigramme de dionine. 
XX gouttes 2 à 8 fois par jour. 

Eau chloroformée. — Solution saturée de chloroforme. 

100 grammes renferment qS'", 9 5 de chloroforme, soit LUI irouttes. 

Ne pas ajouter de cocaïne à l'eau chloroformée ou alors ajouter 
I p. 100 d'acide citrique ou 5 p. 100 d'alcool, ces corps aucmen- 
tant la solubilité du chloroforme. 

II y a intérêt à diluer l'eau chloroformée saturée dans une quan- 
tité égale d'eau ou d'eau de fleurs d'oranger ou de menthe * san> 
cela, elle provoque des brûlures au niveau de la muqueuse iraslnque. 



FORMULAIRE 'l<)'i 



Elle calme la douleur de pesanteur, de gonflement. 

Elle arrête bien le vomissement nerveux. 

Elle peut cMrc administrée jusqu'à la dose de loo gr. par jour. 

Gastralgies : 

lo Codéine o8%io. 

Eau chloroformée ) .» - 

i:, , « j, f aâ 73 grammes, 

hau de fleurs d oranger . . . ) ' ° 

4 à 5 cuillerées à dessert par jour dans un peu d'eau. 

1^ Extrait de belladone o8*',o5. 

Elixir parégori<|ue lo grammes. 

Sirop de menthe 'lo — 

Eau chloroformée ) xk c 

KaudeliUcul > ** *^° grammes. 

Potion à prendre par cuillerées à soupe. 

CoCBÏne. — Le chlorhydrate de cocaïne a été emplo}é dans 
les gastropathies douloureuses et contre les vomissements. C'est 
un vasoconstrictcur puissant, hémostatique, anesthésie et décon- 
gestionne la muqueuse gastrique. 

i*' Gouttes contre les vomissements (Chauffard). 

Chlorhydrate de cocaïne OB'", lo. 

Eau distillée lo grammes. 

Menthol qS^So. 

Alcool i5 ce. 

X à \X gouttes (X>ur une dose. 

•iO (louttes contre les vomissements (Ewald). 

Chlorh>drate de cocaïne o8'',3o. 

— de morphine o8'",'iO. 

Teinture de belladone 5 grammes. 

Eau de laurier-cerise^ a 5 — 

X à \V gouttes d'heure en heure. 

3*^ Analgésique dans les gastralgies. 

Chlorhydrate de cocaïne o8'',o5. 

Eau chloroformée i * » /. 

.. I .. ' aa 6o erammes. 

hau de menttie ........ ^ 



* 



Solanine. — Trigluroside extrait de la douce-aniiTe. Inso- 
luble dans l'eau et pi'u soluble dans Talcool et l'élher. 

i*^ SoIanln(> oB'',o3. 

Carbonate de chau\ o8'*,'}o. 

Poui' I cachet, i à chaque repas. 



'li)\ MALADIES DK L ESTOMAC ET DE LOESOPUAGE 

'2^ Solanine oK'.oi. 

Poudre de belladone 08^,02. 

Bicarbonate de soude oR^ 4o. 

Pour I paquet. 4 par jour. 

Chanvre indien. — Antispasmodique, sédatif des douleurs 
gastriques. 

F/cmploi ne doit pas en être prolongé. 

i*' Flxtrait alcoolique du chanvre idien . . . . oK'',02. 

IMudre de fouilles de jusquiame o^'' o5. 

Pour I pilule. 4 à 8 par jour. 

1*^ Extrait alcoolique de cannabis indica. . 08' o5. 

Eau de laurier-cerise 10 grammes. 

Eau chloroformée / 

Eau de tilleul ^ ââ 60 — 

Sirop (le codéine ao 

Potion à preudre par cuillerées à soupe. 

Ètber. 

1" Sirop déther 4o grammes. 

Eau de Ihîurs d'oranger . . i o 

Kau distillée 100 

Potion ù prendre par cuillerées à soupe. 

•i" Kllior en perles. 



2 MEDICAMENTS CALMANTS DE LA MUQUEUSE 

GASTRIQUE 

IBisiaiith. 

\) On peut l'employer à petites doses prises au début ou à la fin 
des repas, sous forme de paquets : 

i*^ Sous-nitrate de bismuth . , Qgr «5 

Cachou pulvérisé . . _ oK^'a^. 

Poudre tliébaïque Qgr qj 

Pour t cachot. \ à 8 par jour. 



> 



Il > perchlorh^ (Iric . 

'i'J (Carbonate de bismuth '\ 

— de chaux / aa 

Magnésie hydratée C ^^ oBr^Jo. 

Bicarbonate de soude ] 

Pour I paquet, i paquet toutes les heures. 



FORMULAIRE ^95 



3** Sous-nitrate de bismuth ^ ^A gr «ï 

. Bicarbonate de soude ^ ' * 

Pour I paquet, i toutes les heures. 

D) On peut aussi le donner à fortes doses. 

8 à 10 grammes dans un grand verre, d'eau a fois par jour 
en dehors des repas comme pansement de la muqueuse gas- 
trique. 

Nitr&te d* Argent, — Le nitrate d^argent a été recom- 
mandé dans la gastralgie avec hyperchlorhydrie et même dans Tul- 
cère de l'estomac. 

Nitrate d'argent oB'','io. 

Eau distillée t5o grammes. 

Prendre une cuillerée à soupe de cette solution dans un demi- 
verre d'eau distillée 2 ou 3 fois par jour, le matin à jeun 
et une demi-heure avant chacun des deux principaux repas. 

Chlorate de soude. 

Décongestionne la muqueuse de Testomac et calme les douleurs. 
Est indiqué dans le traitement de Thypersécrétion et dans le cancer 
à la dose de 6 à 8 grammes par jour. 

Chlorate de soude 2 grammes. 

Pour I paquet. 

Prendre un paquet dans un peu d'eau, ou une décoction de 
condurango 2 à 4 ^oh par jour. 

Sulfate de soude. 

Hyperchlorhvdrie (Soupault) . 
1" Sutfate de soude. ....... 3 grammes. 

Bicarbonate de soude 4 — 

Phosphate de soude 5 — 

Pour I paquet. 

Prendre i paquet le matin à jeun dans un verre d'eau tiède. 

Asthénie gastrique (Bourgct). 

•i"^ Phosphate de soude lo grammes. 

Bicarbonate de soude 5 — 

Sulfate de soude 4 — 

Eau distillée i lilrc. 

L'n verre à bordeaux au début des repas. 

II 

MÉDICATION APÉRITIVE 

1^ MÉDICAMENTS AMERS 
(^cs médicaments agissent surtout par leur goût ; c est par Tin- 



'ÀijG MALADIES DE L ESTOMAC ET DE LCCSOPHAGE 

termédiairc des nerfs du goût qu'ils semblent avoir une action 
réllexe. Par conséquent on ne devra les donner que sous forme 
liquide : absinthe, gentiane, Colombo. 

i^ Teinture d'absinthe 4o grammes. 

— de rhubarbe lo — 

— de badiane lo — 

Une cuillerée à café dans de l'eau. 1/4 d*heure avant le repas. 

2" Teinture de gentiane \ 

— de quinquina . . . . ,• âà i5 grammes. 

— de quassia ; 

Une cuillerée à café dans de l'eau. 1 2 heure avant le repas. 

3" Teinture de colombo \ 

— de gentiane ^ ââ 10 grammes. 

— d ipéca ; 

Prendre W goutles de cette mixture dans un peu d'eaa 
i/u heure avant le repas, a à 3 fois par jour, comme sti- 
mulant gastrique (Mathieu). 

r MÉDICAMENTS AMERS ÂTÂNT UNE ACTION 
SUR LA SÉCRÉTION OU LA MOTRICITE GASTRIQUE 

(]os uiédicanients, axant une action directe sur Testomac pour- 
ront être prcscrils en [)ilulcs ou cachets, aussi bien une sons 
forUio liquide. 

Condurango. 

j^ Poudre de condurango i gramme. 

Pour I cachet. 

Ln avunt chaque repas. 

•1^ Teinture de condurango. • • • ^ aa 

— de quinquina . . . . S ^* ^^ grammes. 

Lne cuillerée à café dans de l'eau au début du renas 

Quassine, 

1° Quassine amorphe Qgr q^ 

Poudre de condurango OK'''3o 

Bicarbonate de soude oB«''-j 

Pour I cachet. 

Un cachet i/'2 heure avant le repas. 

i" Teinture de quassia \ 

— de Colombo âà 1 5 grammes. 

— de gentiane ; 

Une cuillerée à café dans de l'eau, i/a heure avant le repif 



FORMULAIRE '^Ç); 



Orexine. — L'orexine, étant irritante pour l'estomac, est 
cependant recommandée comme stomachique par Pcnzoldt qui 
conseille de l'employer avec beaucoup d'eau, ou de bouillon. 

Orexine o8'",io. 

Poudre de quinquina oK^So. 

Pour I cachet, i à 2 cachets avant le repas. 

Strychnine. — Bon médicament tonique, apéritif, et agis- 
sant bien sur la motricité gastrique. Son action, contrôlée par 
la radioscopie, réveille très nettement les contractions musculaires 
de Testomac. 

ï° Sulfate de strychnine o8*',o5. 

Eau 100 grammes. 

Une cuillerée à café au début des deux repas. 

2" Toinluredcnoix vomiquc. • • • > j^ 5 grammes. 

— de badiane ) ° 

X\ gouttes dans un peu d'eau une demi-heure avant le repas. 

3° Poudre de noix vomiquc oS'',o5. 

Bicarbonate do soude i gramme. 

1 cachet une heure avant le repas. 

III 

MÉDICATION ALCALINE 

De tous les sels alcalins, le bicarbonate de soude est celui qu'on 
emploie le plus souvent et à juste titre. Ce sel en effet a une action 
complexe sur l'estomac. Action chimique sur l'acidité, action phy- 
siologique, modification de la fonction sécrétoire de l'estomac, dif- 
férente suivant le moment et la dose auxquels on le donne. 

Selon Linossicr, l'action du bicarbonate de soude sur la sécrétion 
est excitante, quelle que soit la dose, et, selon lui, on peut dire que 
la sensibilité d'un estomac au bicarbonate de soude est en raison 
inverse de la richesse en acide chlorhydrique de la sécrétion. 

Selon Mathieu, le bicarbonate de soude dissout le mucus, stinuile 
la musculature de l'estomac et agit favorablement sur pt'es(|iie 
toutes les douleurs et malaises gastriijues qui accompagnent la 
fin d'une digestion, quel que soit d'ailleurs le tNpe chimique de la 
sécrétion. 

Soupault fait remarquer enfin que le bicarbonate de soude n'agit 

^ pas seulement en saturant les acides, ou vu excitant la sécrétion. 

Mis au contact de la sécrétion gaslri(|U(*, il dégage une grande 



^9^ MALAOI£S DE LESTOMAC ET DE LGESOPHAGE 



quantité d'acide carbonique à Télat gaxeax qui est «o poissant 
anesthésiani de la muqueuse gastrique. 

Enfin, il faut se rappeler que le bicarbonate de soude n'agit pas 
que sur l'estomac, mais aussi sur tout l'organisme et c'est ce qui 
explique que des dyspepsies fort différentes soient améliorées par 
la même médication. Pratiquement, on admet que le bicarbonate 
de soude, pris à petites doses quelque temps avant le repas, agit 
comme excitant de la sécrétion et de la motricité. On peut le 
donner associé aux amers, par exemple, dans l'hypopepsie, à la 
dose de I à a grammes avant les.repas. 

Pris à hautes doses, après les repas, il neutralise l'acidité gas- 
trique et fera très bon elTet dans les douleurs et surtout les 
douleurs tardives de rh}perchlorhydrie. On le donnera à la dose 
de 5 à lo grammes, surtout au moment de l'apparition des dou- 
leurs. 

On peut l'associer aux autres saturants de Tacidité, carbonate 
de chaux, magnésie, phosphate de chaux qui prolongeront sod 
action. On se trouvera bien de la donner sous la forme suivante: 

Bicarbonate de soude ; *. 

f^ ' , , V «^ I eramme. 

Lraie préparée > ® 

Pour I paquet. Prendre un de ces paquets dans un peud'eaa. 
toutes les heures jusqu'à cessation des douleurs. 

En cas de douleurs tardives, avec sténose pylorique, le bicar- 
bonate (le soude agit à lui seul et on pourra le donner à plu> 
fortes doses. 

Bicarbonate de soude : une demi-cuillerée à café dans un 
(lenii-verre d'eau, toutes les heures. 

On peut encore, en cas de douleurs, donner la poudre suivante: 

Chlorh)drate de morphine o8»',o5. 

Bicarbonate de soude ao grammes. 

Carbonate de chaux i 

Phosphate de chaux ? ââ lo grammes. 

Magnésie calcinée ; 

Une cuillerée à café de cette poudre dans un verre d'eau. » ' 
j fois par jour. 



IV 
MÉDICATION ACIDE 

De tous les acides, le plus employé c'est l'acide chlorhvdriqu'- 
qui est l'acide normal de l'estomac. 



FORMULAIRE 299 



La solution officinale contient 34 p. 100 d'acide pur et XXI 
gouttes pèsent i gramme. 

Il est employé dans les dyspepsies avec hypopepsie et hypochlo- 
rhydrie, tant pour suppléer à l'insuffisance de la sécrétion chlorurée 
que pour combattre les fermentations anormales. Dans certaines 
dyspepsies hypochlorhydriques avec diarrhée, il agit très bien, la 
diarrhée en ce cas étant liée à Thypopcpsie. 

On le donne soit avant, soit après les repas, soit sous forme de 
limonade, soit sous forme de solution. 

I** Acide chlorhydrique . . 6 à 8 grammes \ Contre l'hypo- 

Sirop de limon .... 200 — > pepsie avec 

Eau distillée 800 — ; diarrhée. 

Un verre à madère au cours du repas. 

2^ Acide chlorhydrique dilué ^ 



au i/io ^o grammes. 

Sirop de sucre laS — 

Eau 875 

A prendre par verre. 



> 



Hypopepsie. 



V 
FERMENTS DIGESTIFS 

Dyspeptine et gastérine. — On trouve, dans le com- 
merce, aes sucs gastriques animaux : suc gastrique do chien (gas- 
térine), ou de porc (dyspeptine). 

On les donne, mélangés à du bouillon ou à de la citronnade, à 
la dose de i à 2 cuillerées à soupe, au début ou à la fin du repas. 

Il est bien certain que ces sucs gastriques animaux agissent non 
seulement en facilitant la digestion par ce surcroît de suc gastrique, 
mais encore par une véritable opothcrapie qui excite la sécrétion 
chlorhydrique et peptique de l'estomac. De nombreuses expériences 
sont là pour le prouver et Loeper a montré que, par la voie 
veineuse même, le suc gastrique agissait sur l'organisme en aug- 
mentant la sécrétion de l'estomac. 

.Pepsine. — Ferment soluble retiré de la muqueuse de l'esto- 
mac du porc, n'agit qu'en milieu acide. Pcplonisc les albumines. 
Cachets : 

Pepsine en paillettes o8'^,5o 

Pour I cachet no ao, 2 à 4 cachets dans le cour du repas ; 
1 /a heure après le repas, un verre de limonade chlorhy- 
drique. 



Uu) MALADIES DE l/ ESTOMAC ET DE L GESOPUAGE 



Elixir : 

Pepsine fluide tilre loo lo grammes. 

Eau distillée. lao — 

Alcool à 90" 80 — 

Sirop de capillaire 3oo — 

Vin de muscat Q. S. pour i litre. 

Papaïne (Carica papaya). 

Dissout 2.000 fois son poids de fibrine mais sans la peptoniscr. 
Agit en milieu neutre ou même légèrement alcalin. 
Se donne à la dose de 05"^, 10, à oB«',20 à chaque repas, en 
cachets, sirop ou élixir. 

Pancrè&tine. Ferment soluhle retiré du pancréas de porc 
on de mouton. 

Dissout et peptonisc 5o fois son poids de fibrine. 

Saccharifie 40 fois son poids d'amidon, émulsionnc les graisses 

Agit en milieu neutre et alcalin. 

Kst en grande partie détruite par le suc gastrique. 11 faut donc 
ne l'administrer (ju'avec des alcalins ou mieux en pilules kérali- 
nisées qui ne se dissolvent que dans l'intestin. 

Dose : os^ao à o,8'*5o à la fin des repas. 

Maltine ou diastase. — Ferment soluble de l'orge germé. 
Elle favorise la digestion des amylacés qu'elle transforme en 
dextrure et en maltose. Les alcalins facilitent son action. 

Transforme 5o fois son poids d'amidon. 

Action entravée par les acides, les alcalins, la chaux l'alun. 

Elle est utile dans rhvperchlorhydrie : on la donne à la ào^ 
de oB', 10 à oe'',5o en cachets, élixir. 

(lachels : 

Pepsine '\ 

Pancréaline J ââ oB^l.'^. 

Maltine ^ 

Pour I cachet, -2 par jour. 



TABLE DES MATIERES 



MALADIES DE L'ESTOMAC ET DE L'ŒSOPHAGE 

IsTUODLCTIOX I 

PUExMIÈllE PARTIE 

MÉTHODES GÉNÉRALES DE DIAGNOSTIC 
APPLICABLES A TOUT ES LES MALADIES DE L'ESTOMAC 

Chapitre l<^^ — Méthodes Classiques d'examen applica- 
bles aux malades atteints d'affections gastriques . . -i 

I. — Interrogatoire du malade 3 

Antocédents héréditaires et personnels 3 

Etat actuel 5 

II. — Exploration externe du tube digestif 6 

Méthodes d'examen. Les résultats qu'elles donnent 

[)Our le diagnostic des maladies de l'estomac . . 7 

Résultats fournis par l'exploration externe du tube 
digestif au point de vue de l'état général de l'or- 
ganisme 18 

III. — Examen complet du malade «2 2 

CiiAPiTHE II . — Distension gazeuse de l'estomac . Gastro- 

diaphanie. Gastroscopie i&3 

I. — Distension gazeuse de V estomac ^4 

Procédé employé pour distendre l'estomac. ... 24 

Résultats praticpies fournis par la distension gazeuse. '2 5 

II. — Gastro-diaphanie 26 

III. — Gastroscopie '27 

Chapitre III. — L'examen radiographique 28 

I. — Estomac normal «29 

II. — Examen radiographique des estomacs malades . . 37 

III. — Elude de C évacuation gastrique sous V influence des 
diverses thérapeutiques et à l'état pathologique .... 4 ' 

Chapitre IV. — Le cathétérisme de Testomac Les ren- 

sBignements qui en découlent pour le diagnostic . . 48 

I. — Technique du cathétérisme 49 

Description des sondes gastri(pies Jq 

ManaMnrc»s du calliétérisme de l'estomac .... 5i 

II. — Itésullàts pratiques obtenus par le cathétérisme au 
point de vue du diagnostic 52 

Chapitre Y. — Ëtude de la valeur fonctionnelle des 

sécrétions de l'estomac. Examen du suc gastrique . 54 

I. — Étude de la valeur fonctioniwlle de la sécrétion gas- 
trique sans catIuHérisme préalable 54 



io'l MALADIES DE LESTOMAC ET DE L OESOnLACE 

Technique de la préparation des sacs de caoatcfaooc 
nécessaires à l'épreuve _ _ _ iî 

Technique et résultats des deux principaux pro- 
cédés 56 

II. — Le chimUme gastrique. Procédés if éiade. Dééactiams 
preUiques 60 

Repas d'épreuve 60 

Etude chimique du suc gastrique 61 

III. — Étude du suc gastrique en dehors de lool repas d'é- 
preuve 68 

CuApiTBE VI. — Méthodes biologiques antres que Teza- 
men da suc gastrique pouTant renseigner sur les 
maladies de restomac :: 

I. — Etude coprologique So 

II. — Examendes urines 85 

III. — Examen du sang S6 

DEUXIÈME PARTIE 

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES MALADIES 

DE L'ŒSOPHAGE 

I. — Méthodes générales de diagnostic 89 

II. — Diagnostic étioîogique des sténoses cesophagiennes. 96 

III. — Thérapeutique. . 99 

TROISIÈME PARTIE 
L'ULCÈRE DE L'ESTOMAC 

Chapitre I' ^ — Ulcère chronique avec hyperchlorhy- 
drie et hématémèses loS 

I. — Valeur séméiologique des différents symptômes . . 106 

II. — Traitement m 

Traitement des formes hémorragiques m 

Traitement des formes douloureuses et dyspeptiques 
de l'ulcère 117 

Chapitre II. — Perforation de Testomac et périgas- 
irites d'origine ulcéreuse n3 

I. — Péritonite suraiguë par perforation ia3 

Eléments de diagnostic i!»4 

Traitement laS 

II. — - Abcès périgastriques 116 

Eléments de diagnostic 126 

Traitement des abcès périgastriques i33 

III. -j- Fistules gastriques i34 

Eléments de diagnostic 1J4 

Traitement i36 



TABLE DES MATIÈRES 3o3 



IV. -^ PérifjQslr lie plastique i36 

Eléments do diagnostic 187 

Traitement 189 

Chapitre III. — Sténose pylorique d'origine ulcéreuse. 140 

I. — Eléments du diagnostic 141 

II. — Traitement 148 

Traitement médical 149 

Traitement chirurgical i5a 

Chapitre IY. — Estomac biloculaire d'origine ulcé- 
reuse. , i54 

Eléments du diagnosliv- i54 

Thérapeutique l55 

Chapitre Y. — Transformation de l'ulcère en cancer . 1 56 

Eléments de diagnostic iS'j 

Thérapeutique iSg 

Chapitre VI. — La gastro- enter ostomie, ses résultats 

dans le traitement de Tulcère gastrique 160 

I. — Effets obtenus par la gastro- enter ostomie .... 161 

II. — Accidents dus à la gastro-entérostomie i65 

III. — Les indications de la gastro-entérostomie et en gé- 
néral de l'intervention chirurgicale dans V ulcère de l'es- 
tomac 167 

IV. — Suites médicales de la gastro-entérostomie .... 168 
Y. — Traitement à prescrire aux opérés de gastro-enté- 
rostomie 172 

M, — Conclusions générales sur le traitement médico- 
chirurgical de l'ulcère gastrique 173 

QUATRIÈME PARTIE 
CANCER DE L'ESTOMAC 

Chapitre I^^ — Diagnostic du cancer de Testomac . . 177 

I. — Valeur diagnostique des symptômes 178 

II. — Diagnostic des différentes formes cliniques du cancer 

de l'estomac 181 

(lancer du pylore 182 

(lancer du cardia J 84 

Cancer des faces de l'estomac 184 

Chapitre II. — Traitement du cancer de l'estomac . . 186 

I. — Cancers non orijîciels 187 

Thérapeutique médicale 187 

Thérapeutique chirurgicale 19a 

II. — Cancers pyloriques 193 

Traitement chirurgical 19") 

Thérapeutique médicale 197 



•».»' 



î()| MALADIES DE L ESTOMAC ET DK L GESOPHAGE 

CINQUIÈME PAUTIK 
LES GASTRITES ET LES DYSPEPSIES 

(IiiAiMTiiE J'''. — Les gastrites aiguës 199 

Élrnu'iils <!<• iliagiiOïitic 199 

'riKTa|HMlli<Hl«* 'iO'2 

CiivpiTiiK II. — Les dyspepsies 2o3 

I. — Dyspepsie hypersthénique, hy per fonctionne lie, hyper- 
rhlorhydrùiHC 2O4 

KIriiK'iits (lu diagnostic loî 

'rrail<'iiu'iil tlos dvspc'psies li}[u>rsthéiiiqu(>>. ... aii 

II. — (inslrO'Surcorrliée a 16 

KIriiiciits «Ir diagnostic -116 

'rrail<>ni(>nt in 

III. — Dyspepsie hypostliénufue. Hypochlorliydrie . Insuf- 
Jisnnce (jaslrique li) 

KIt'iiMMits (lu diagnostic ti3 

'riuTapcnliijiK; des dyspepsies In |K)slIiéiii(pics . , 22; 

CiiviMiiiK III. — Aérophagie 230 

I . — EU'inciits (lu diagnostic iîi 

Trailcnicnl 2J4 

SIMÈMK PARTIE 
LES DILATATIONS DE L'ESTOMAC 

I . — Siijiws ronwuins à tous les ciis de dilatation (fastrinie. 2 )6 

II. - DUntiUion aujuc de Cestoniac ijS 

Ml. - - DUntidion tjnslrique au cours de la sténose pyUtritnu'. l'v) 

IV. - DUnUilUm aUmiquc ou simple de V estomac avec ou 
sans piose 'i\\ 

SEPTIÈME PARTIE 
LES CRISES GASTRIQUES 

I. — drisc.'i (jfistriijnrs non tabétiques jjh 

II. — (Crises yustriqucs du tabcs .2)8 

IllJTIÈME PARTIE 
GASTROPATHIES NERVEUSES 

I . — (^ttmment remunaitre qnun malade est atteint de nos- 
tropnthie ncnwuac ? ' .j-j 

II. — Traitcmcnl des malades atteints de nnsiropathief 
nerveuses * _ ^ t^i 

Formulaire jqo 



I 



KVRRUX, IMPllIMEKIE CH. HÉKISSEY, PAUL IIÉrisSEY SVCC'