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Full text of "Manuel theorique et pratique d'accouchements"

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MANUEL 



THÉORIQUE ET PRATIQUE 



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1897 
Tous droiU-^éservés. 



2 SYMPTOMES £T OIAG^tOSTIG DK, LA GKOSSESSi! ^IIVIE 

plus de valeur que la femme est plus régulièremeot ri 
ce dont î! faul s'enquérir avec soin. La suppression i 
Iruelle chez une femme irrégulièrement réglée perd do ^ 
importance et peut induire en erreur. 

Chez de nouvelles mariées, on voit survenir quoiquel 
peu après le mariage, une suppression des règles 
une ou plusieurs périodes menstruelles, s'accoi 
même de gonflement du ventre et des seins. Il y a là un | 
suggestif particulier dëlerminë par les premières approcî 
dumâle et les conséquences supposées des rapports sesnf 

11 importe aussi de s'enquérir do la nalure exacte \ 
derniers écoulements. Il peut en effet survenir, surtout p 
dant le premier mois d'une grossesse, des é ouïe 
qui ont l'apparence du ftux menstruel; ils sont ou | 
jaunes ou plus rouges: ce sont de véritables hùmorrad 
plus ou moins abondantes. Ces écoulements diffèrent | 
vraies perles nienstruolles <in duri'e, (juatiti*. quantiW. 
a cependant des faits, tout k l'ait exceptionnels, oà'9 
règles ont persisté pendant toute la grossesse (1). 

Hodin calions du cfilé du ventre, doa ninuiollefi, 
femmes s'aperçoivent que leur vejtli-e grossit; mais] 
n'est guère avant le deuxième ou troisième mois, PluBU 
vers le cinquième mois elles accusent des sensations^ 
jnouvements dus aux déplacements actifs du frotua ( 
« donne des coups de pieds >. Elles signalent qnelquu 
la sensation d'une èoule qui se forme dans le ventre e 
est due aux contractions de l'utérus. 

Les inam'-lles ont augmenté de volume; elles sont s 
blés; les femmes y ressentent des picotements. 

Fnrlnrbatlon générale de l'organlsntc. — Il peut é 

()} Voici un fait curieux cité pnr Canal [Thèse, 1867} cl rap||3 
par Devaun, prévôt de la Compagnie dea mallres chirurgieoi 
qui se serait passe en 1666. Vae renime avait Èi6 contlamnfl 
mort ; elle ee prélendit cnreinLe, ce qui devait relarder bou e: 
lion. Les médecins qui l'examinârent conclurent à l'ibseD' 
grotsessâ, «e Tondant principalement sur la persistance dei ri 
La femme fut exécutée, et à l'autopsie on trouva un fœtus d'ej 
ron quatre mois. 



EXPLORATION 3 

exister une perturbation fonctionnelle générale do l'or- 
ganisme. 

Des troubles digestifs, anorexie, nausées, vomissements, 
accompagnent fréquemment la grossesse, surtout pendant 
les premiers mois. Ils ne constituent un cas pathologique 
que s'ils sont très accentués ou persistants. 

Les femmes deviennent d'une impressionnabllité neigeuse 
toute spéciale; elles sont parfois fantasques, bizarres; elles 
ont des impulsions inattendues, vulgairement connues 
sous le nom d^envies. Cela peut aller jusqu'à de véritables 
aberrations du sens moral, à des perversions étranges du 
goût(l). 

Certaines femmes ont pendant leur grossesse une ten- 
dance persistante au sommeil; d'autres sont sujettes à des 
syncopes. 

Les névralgies accompagnent assez souvent la grossesse, 
particulièrement les névralgies dentaires; il y a même une 
véritable ostéo-périostite dentaire des femmes enceintes, 
d'où le dicton ; « Chaque enfant coûte une dent à sa mère. » 

EXPLORATION 

Les différents modes d'exploration à l'aide desquels on 
procède à l'examen d'une femme enceinte sont : 

A. L'Inspection. 

B, La Palpation. 
C L'Auscultation. 
Z>. Le Toucher. 

laspectioD. — On tire, à l'inspection, dos renseigne- 
ments utiles : 1° de l'habitus général de la femme, 2° do l'état 
extérieur des régions génitales (mamelles, ventre, organes 
génitaux externes), enfin 3° do particularités visibles sur le 
reste du corps . 

(1) Capuron cite une femme enceinte qui voulait à toule force 
mordre l'épaule de son boucher. Charpentier a connu une femme 
eoceinte dont la passion consistait à manger des bouts de bougie; 
une autre femme léchait les murs couverts de salpôtre. Mais ici 
nous rentrons véritablement dans la Pathologie. 




1* Lb femme eaceinte, alors mSme que h roniJeiir nlidjfl 
minalesurlaquetle elle croise voloDtiers les mains, ne dunifl 
pas encore à son maintien et fi sa démnrciie une alluM 
spéciale, porto souvent sur sou visage la marque de s 
èlal de gestation: la face est amaigrie, les traits sont tiréd 
les yeux battus, el l'on voit sur les joues, k' nez, le froaq 
des taches jnunàlres qui constituent leVinï^iieif? /a ^ross< 
2° Lo volume des mameUes èlant quelque chose de relatd 
donne, â la vue, peu de renseigna 
menls, à moins qu'il n'y ail une lensid 
eïtrÉme do la peau, qui devient aloï 
presque diaphane, lisse et luisantl 
indiquant un gonflement anormal \ 
la glande sous-Jacenle, ou qu'on ail d 
suivre de longue dale la person) 
examinée; dans ce dernier ( 
'i^'-'-^^ remarque, en outre, que le sein i 

' plus relevé que de coutume : il poia 

plus droit. 

Mais il est un signe permettant,! 
lant"ea'u(>Tr"e"^nlrt' lii vue, de Constater les modificati(H 
eom«yrîi™Temos'î"; ^e la glande, c'est le boursouflera^ 
ei verge'iuros de ]a posn. de l'aréolo; sï i'on examine le a^ 

de profil, on voit cette aréole ^ 
bombe au-devant de la circonférence mammaire principn 
comme Ks verre d'une montre[Va.io\). 

Les seinssontsillonnésde veines, et s'ils sont trâsgi 
l'on peut même voir des sortes de craquelures de lapai 
analogues à celles qu'on observe sur le ventre et appuléfl 
vergutwns. 

Chez les primipares, on constate un change 
ration de l'aréole qui devient brunâtre; en outre, sur cej^ 
aréole, et plus parliculiërement sur la région entourant'! 
base du mamelon, on remarque de petites ëminenuss g 
dulaires en nombre variable (8-13) : ce sont les tuberciil 
de Montgomery (Ij. 



ïîg^ i.-ss 



m de pi-olil. 



(1) Ou ! 



t que Hunier, a 



ualatiition île tuborcia 



PALPATION ."» 

Ces signes n'ont toute leur valeur que lors d'une première 
gestation, car une fois manifestés, ils sont indélébiles; ils 
sont cependant moins accentués dans Tinlervalle des gros- 
sesses. 

L'on trouve quelquefois sur la chemise des taches pro- 
duites par Técouiement de gouttes de liquide par le ma- 
melon. 

Le ventre est augmenté de volume; Ton y remarque par- 
fois des bosselures, il semble plus proéminent d'un coté; 
il ne faut point prendre cette inégalité de développement 
pour un signe certain de localisation du fœtus dans Tutérus. 

La ligne blanche est pigmentée, et Ton observe, surtout 
vers la partie inférieure de l'abdomen, des vergeiures d'une 
couleur brune ou bleuâtre qui forment des lignes courbes 
parallèles dont la convexité regarde les aines et le pénil. 
Ces vergetures pâlissent mais ne disparaissent pas après 
l'accouchement; elles s'étendent même chez quelques 
femmes sur la partie supérieure des cuisses. 

Il faut savoir cependant que les vergetures peuvent 
être peu marquées et même manquer totalement. 

L'examen des parties génitales externes montre une colo- 
ration violacée des muqueuses et quelquefois des varico- 
sités vulvaires. 

3° Les membres inférieurs sont souvent œdématiés, pré- 
sentant des varices survenues depuis peu ou récemment 
aggravées. Il n'est pas rare de trouver des hémorroïdes qui 
n'existaient pas avant la conception. 

Paipation. — La palpation permet de constater : 
4° l'existence d'une tumeur dans le ventre ; ^'^ la présence 
d'un contenu solide (fœtus) renfermé dans cette tumeur; 
3° les particularités de situation et de disposition de ce 
contenu. 

Manuel opératoire. — Pour pratiquer la palpation, cer- 
taines précautions sont à prendre. La femme devra être 

de Montgomery trouvés à ramphithédtre chez une jeune lille ana- 
tomiquement vierge, affirma l'existence d'une grossesse et l'autop- 
sie lui donna raison. 



SYMPIûMES KT rtlAGSOSTIC DU U tiROSSESSK SlMPtS 
couchéo, lalèlc basse, lesjainliosdciiiL-fliichies, légôri^incal 
écartées. L'on aura soin do défaire tonl lien enserrant I 
taille, d'enlever le corscl. si la femme est habilIÉo: 
palpera à travers la chemise ou, mieus encore, k nu. ' 
recommandera à la personne oxaniinëe de respirer libi 
menl. en tenant la bouche ouverte, pour ompi^clier loi 
espèce d'eflbrl pouvant amener une tension des par 
alideminules. 

L'accoucheur devra veiller à ce que ses mains ne soleO] 
point froides, ce qui, oulre l'impression désagréabta 
qu'éprouve la malade, provoque des contractions abd(hi 
minak'3 nu utérines gênantes. Le maillenr moyen de 1 ^ 
mettre ù iino température convenable consiste à les trempei 
dans de l'eau tiède. 

La palpalion commence par élre superlicielle pour devenj 
de plus en plus profonde. 

L'e.xploraleur peut se placi-r IndifTËremmenl soil à dro 
soit à gauche de la malade : la situation la plus ordini 
est la station du côté droil. Un changement de côté ei^ 
quelquefois nécessaire pour un eiamen comparatif. 

L'accoucheur se tiendra à la hauteur de l'omiiilic d 
femme, la face tournée du cAté des membres inférieurfi. 

La palpalion devra être faite sans violence, sans à-couU 

L'accoucheur, ainsi placé, posera de champ et transvaJ 
salement sur le ventre, en appuyant légèrement sur { 
bord cubital, la main la pins proche du lit. En pressai 
ainsi, il remontera sur le ventre en le ratiss 
d'abord une certaine résistance, due à la tumeur utérin 
puis ce bord cubital s'enfoncera et la main verticalem^ 
placée limitera et coilTora In tumeur, montrant la hauts 
à laquelle elle renionlo, indiquant, par là même, son voluu 
qui permettra de (iier approximativement l'âge 
grossesse. 

Si l'accoucbeur laisse la main en place sur la tumeiB 
pendant quelque temps, il sent de petits chocs, prodiij 
par les pieds du fœtus; quelquefois il a la sensation ( 
mouvements plus étendus, causés par le déplacement a 
fcelus tout entier. Ces mouvements, indiquant l'existfllH 



PALPATION 7 

d'un contenu vivant dans l'intérieur de la tumeur, sont un 
des meilleurs signes de la grossesse, quand ils sont bien 
constatés : ce signe est connu sous le nom de mouvements 
actifs du fœtus. En même temps qu'on les perçoit à la 
main^ on peut quelquefois les voir, et la femme en accuse 
la sensation. 

Si, avec la main ainsi appliquée, Taccoucheur imprime 
du bout des doigts une courte et profonde secousse à la paroi 
abdominale, il sent la résistance qu'il avait sous la main 



» ^'\'>-'^'<\ 




Fig. 2. — Appréciation de la hauteur du globe utérin. 
L'accoucheur à l'aide du bord cubital de la main coiffe le fond de l'utérus. 



fuir : c'est le fœtus qui, sous l'impulsion donnée, se déplace 
dans le liquide amniotique. Quand on laisse la main en place, 
il se peut qu'au bout de quelques instants les doigts res- 
sentent un choc : c'est la partie fœtale qui, « comme un 
morceau de glace qu'on fait enfoncer dans un verre d'eau 
d'un coup sec du doigt, remonte, heurtant le doigt qui l'a 
déplacé ». 

Ce signe est désigné sous le nom de mouvements passifs 
du fœtus ou ballottement abdominal. 

Comme le signe précédent, ce n'est guère que vers le 
cinquième mois qu'on le perçoit; le déplacement total se 
limite à mesure que la grossesse avance; la tête seule, à un 
moment donné, ballotte : le signe n'en est pas moins net 
pour cela. Toute mobilité cesse au moment de l'engagement. 



8 SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DK LA GaOSSESSK SIMPLE 

C'est un des bons symptômes de la grossesse, car Ton 
peut dire, avec Pajot, que Tutérus gravide est la seule 
tumeur abdominale où Ton puisse sentir franchement la 
présence d'un corps solide mobile dans un liquide (1). 

L'on a ainsi constaté la présence d'un fœtus. 

Pour apprécier maintenant la situatioyi générale de ce 
fœtus, il faut palper à l'aide des deux mains. 

Celles-ci seront placées le talon en haut, les doigts en 
bas, à plat sur les flancs et parallèlement à eux. Les deux 




Fig. 3. — Recherche de la présence et de la situation du fœtus 

par le palper. 

\tB. femme est dans le décubitus dorsal, les jambes demi-Aéchies sur 
les cuisses, la tête basse. L'accoucheur d'une main (dans la figure de 
la main droite) soutient l'utérus et de l'autre il le déprime et explore 
sa masse. 

(1) Pinard (Traité du Palper abdominal) fait remarquer qu'un 
kyste fœtal, dans le cas de grossesse extra-utérine, pourrait don- 
ner les mêmes sensations. On peut encore citer un petit kyste 
ovarique nageant dans Tascite, cas rare, l'ascite étant exceptionnelle 
dans les kystes de l'ovaire, ou encore des fibromes ou des tumeurs 
solides de l'ovaire (papillomes particulièrement) accompagnés 
d'ascite. Mais, toute autre différence diagnostique étant mise à 
part, on a les caractères cliniques de l'ascite, déplacement, fluctua- 
tion, qui n'existent pas dans la grossesse, sauf dans certains cas 
exceptionnels (hydramnios). Ajoutons enfin que, dans la grossesse, 
le corps mobile est entouré d'une coque contractile qui, si elle 
passe inaperçue au moment de la perception du ballottement, peut 
manifester son existence en masquant ce symptôme. Donc, prati- 
quement, la formule est vraie. 



PALPATION 9 

mains ne procéderont pas simultanément à Texploration : 
elles agiront successivement. On commencera par la main 
la plus éloignée : dans le cas supposé, station à droite, c'est 
la main gauche qui débute. 

Voici comment on agira : les deux mains étant dis- 
posées comme il a été dit, la main droite, immobile, 
appuiera sur le flanc droit en le soutenant, tandis que les 
quatre derniers doigts de la main gauche, réunis en palette, 
déprimeront profondément le flanc gauche, non pas seule- 
ment du bout de leurs phalanges, mais de toute leur lon- 
gueur. Ils chemineront par une sorte de mouvement de 
reptation allant de la pointe des doigts à leur base, et par 
étapes lentes, recueillant soigneusement les sensations per- 
çues plus particulièrement par la pulpe digitale. Ils iront 
ainsi d'abord de bas en haut, puis de dehors en dedans, 
pour s'avancer vers le flanc droit. Cela fait, la main gauche 
cessera d'explorer; elle reprendra sa place sur le flanc 
gauche et remplira la fonction de soutien immobile précé- 
demment tenue par la droite, tandis que celle-ci, active à son 
tour, explorera la région qui lui est dévolue, c'est-à-dire le 
flanc droit. 

On ne doit jamais s'en tenir aux résultats de l'exploration 
d'un seul côté, quelque définitifs qu'ils paraissent être : il 
faut toujours faire un examen comparatif. On évitera en 
agissant de la sorte, des erreurs de diagnostic. 

On trouve un des deux flancs plus dur, moins souple 
que l'autre ; de ce côté-là, on sent un plan résistant^ qu'on 
peut suivre, se terminant supérieurement et inférieurement 
par des extrémités arrondies et dures. Ce plan résistant, 
c'est le dos du fœtus, et ses deux extrémités arrondies re- 
présentent l'une la tête, l'autre le siège, qu'on peut distin- 
guer l'une de l'autre aux caractères suivants : l'extrémité 
céphalique présente la forme d'un corps rond, régulier, 
dur; l'extrémité pelvienne donne la sensation d'un corps 
volumineux, irrégulier, d'une consistance moindre que 
l'autre extrémité; elle est, de plus, accompagnée souvent de 
petites parties. 

Le flanc opposé çst plus dépressible, et la main y peut 

1. 



SYMPTOMES ET DlAliîïÛSTIi; UE l..\ li 

percevoir de petites parties mobiles, parfeis parfaîtemed 
reconnaiâsables pour le ou les membres supérieurs, le 
les membres inférieurs. 

L'on pourra, de ces slgaes recueillis, diagnostique! 
présence du ffelus soil à droîl>>, soit à gauclio. 

Si l'examen des deux llaurs est négatif, on explorei 
la région tiypogaslrique, car il se peut qu'on ail affaire 
une présentation Iransverse : dans ce cas, la main gaud| 
appuiera sur l'épigastre, landis que la droite procéderi^ 
l'examen et reconnaîtra soit un dos, soit du petites parti^ 

La locatisaiion gniérah tlu fffllus dans l'utérus éta' 
reconnue, il faut maintenant en préciser la présenta 
d'abord, la position ensuite (11. 

Pour ce faire, on doit procéder méthodiquement e 
rappeler que, dans le cours régulier d'une grossesse 
maie, le diagnostic des présentations ne peut se faire d'iH 
façon à peu prés définitive : 

a] Pour les primipares, que dans les trois demie 

6) Pour les multipares, que dans les quinze d^rniel 
jours. 

Prc>«eDlali«n4 du Nonimet. — Aux époques précitéM 
KïSBi l'upparilion du travail, pendant la période de n _ 
la tète est la seule grosse partie fœtale qui puisses'engagf 
et remplir l'excavation, d'où l'aphorisme : £xcavaliûnpteii 

épale préseniat'on du sommet. 

II faut donc, lorsqu'on recherche les présentations, te 
grandcompte du moment où l'on pratique l'esamen, j*(fn'i 
de repos ou période de travail. 

Manuel opératoire. — Pour reconnaitre l'état de l'esca 
tîon, voici comment on procède : l'opérateur se [ 
dans la position indiquée plus haut et la femme ( 
dans le dt!cubilns dorsal, on cherche les branches horizo^ 
taies du pubis et le pubis; puis, on applique de 
côté, à 5 ou 6 centimètres de la ligne médiane, la p 



I placafl 



' chaq^ 
'a poinr 

(I) Les l'égles île celte opération ont été m ngi a traie ment fixé 
par le |jr<^teaseur l'inanl dans son livre du Pat/ifr abdominût, i 
une nouvelle ËditioD a paru ilernicireuieiit et auque 
rions trop engager noa lecteura à se reporter. 




^^ 8 la.maÏD, formée des quatre 'Icraiers doîgls réunis; on 
reafonce en rasant le bord ossoui, non pas horizonta- 
lament, ainsi qu'on a uae tendance à le l'aire, mais direc- 
[«ment, de haut en bas, comme si l'on voulait atteindre la 
paroi opposée du ba»sin. 

Si Pon tombe dans une excavation pleine, le sommet seul 
peut y être contenu, et en elTel, l'on trouve à la partie fcetale 
envahissante les caractères de la tête : corps rond, dur, 
régulier. 

Cette constatation indique, de plus, que la présenlalion 
est usa. puisqu'elle est enclavée dans le petit bassin. 

La tôte étant engager, on peut faire le diagnostic des 
pOiitions, qui sont déterminées ici par l'orientation de l'oc- 
eiput. Or, l'occiput étant tourné du côté du dos (voir Elé- 
luents d'anatomie), la détermination de la situation du dos 
da fœtus indiquera la situation de l'occipital. Un dos lar- 
gemeat accessible en avant indiquera un occiput tourné en 
avant ou une position antérieure. 

lli. : 1g dos situé à gauche et en ararU indique 
Une 0. 1. g. a.; si le dos est siluù dans la partie ta 
plus reculée du flanc gauche, peu accessible, on aura uns 

o.i.g. p. 

Enfin, on peut encore avoir recours pour parfaire ce dia- 
juostïc à l'exploration du reste de la tète. Le front, saillie 
isseuse plus élevée, plus proéminente, plus dure, est plus 
'neUement accessible que l'occiput; aussi les mains qui 
explorent l'excavation sentent-elles inégalement les deux 
Baillies osseuses du sommet, «t le front arréte-t-il plus 
rapidement les doigts. La main qui descend le plus pro- 
tiuiâémoDt dans l'excavation indique la présence, de ce 
C6lè-lâ, de l'occiput. 

La présentation du sommet d'.'/!échi (face, front) est tout 
(kfatl exceptionnelle, si elle existe, pendant la période di- 
npoa .' c'est au moment du travail qu'on pourra surtout ;i 
reconnaître. (Voir Présentation de la face.) 

Dans la présentation du sommet défléchi, présentation 
te la /ace, les caractères précédents de la présentation du 
l se retrouvent mais moins nets. 



L'exploration du bassia fait trouver la lète avec 
iiiâmescaraclëreg;e]lBseiiiljlo. cependant n'occuper qu'a 
moitié du petit bassin et manquer de l'autre. L'o 
contre le siège ù l'endroii accoutuma: mais le dos. 
suite de la cambrure des reins, quittant la paroi abdon^ 
nale, se sent 1res mal. Un bon signe dans les posittiM 
postérieures, c'est le coup iIk hache : après avoir pald 
l'occiput, on tombe tout h coup dans une dépression p^ 
fonde séparant la tête du dos. 

L'occiput est encore ici la partie de la lète la plus acceî 
siblej mais en explorant minutieusement l'extrèmilé ( 
pbalique, on peut, surtout dans lea positions antérieori^ 
reconnaître une saillie eu fer •! cheval, constituée par jj 
menton (Budinj (d). 

La situation du menton détermine la position. 

On peul faire aussi le diagnostic des positions par la sit^ 
tion de l'occiput et du dos qui sont, dans le cas parlicuUfl 
situés du cété oppos'^ à la position. Ainsi l'occiput etl 
dos en arrière indiquent une monto-antérieure et vq 
versa. 

Le iliagnoslir de la présentation délli^ctiie du i 
est surtout lait par le toucher. 

Présenintion du '*i«gc. — Pendant la période de rept 
on trome, soit au niveau de l'aire du détroit au^ 
rieur, soit au niveau d'une des fosses iliaques, une grot 
partie foptaleirrègulière, d'une dureté relative, sous laqueB 
on passe les doigts et qu'on peul soulever; cette parfl 
fœtale est en coutinuité avec le corps même du fœtus qui ^ 
terminé au pôle opposé par une eïtrémilé souvent diffii^ 
à sentir, cachée qu'elle est sous le foie; pour la miei 
apprécier, il faut faire coucher la femme sur le i 
où est situé le fœtus et l'on trouve dans le haut du t 
libre une masse dure, régulière, qui ballotte, présentan^d 
un mot tous les caractères de la télé. 

Comme pour le sommet fléchi, c'est le dos qui îndi^ 
la position; le dos en avant dénoie une S. L — d.ou 

(1) SuJiD. De la tête du ftclus (Tliî'sc, Paris, i876j. 



AUSCULTATION 13 

térieure, le dos en arrière une S. I. — d. ou g. — pos- 
térieure. 

Mais la détermination de la position dans les présentations 
du siège n'a de valeur qu'au moment du travail où la pré- 
sentation envahit l'excavation ; jusqu'alors la partie fœtale 
n'a qu'une tendance à s'engager. 

Présentation da tronc. — La tète, mobile, est placée 
dans l'une des fosses iliaques, tandis que l'autre extrémité, 
plus élevée, se trouve soit dans la fosse iliaque, soit dans 
lé flanc et même l'hypocondre du côté opposé. Ces deux 
extrémités ainsi placées indiquent une présentation du 
plan latéral. Le plus souvent, le dos est en avant. 

Au moment de la rupture des membranes, le fœtus se 
redresse et si l'extrémité céphalique reste couchée dans la 
fosse iliaque, l'extrémité pelvienne, elle, est presque ver- 
ticale et rapprochée de la ligne médiane. 

Le diagnostic des positions, difficile à faire par le palper, 
peut se déduire de la situation de l'occiput. Ce diagnostic 
précis se fait à l'aide d'explorations combinées et surtout 
par le toucher. (Voir plus loin, p. 251, Hisl. particulière 
des Présentations du Tronc.) 

Anscnitation. — Si Mayor, de Genève, et plus tard 
Lejumeau, découvrirent, les premiers, l'existence de bruits 
particuliers perçus au niveau de l'utérus gravide, Depaul 
a été le grand théoricien de Tauscultation obstétricale (1). 

Manuel opératoire, — L'auscultation peut se faire direc- 
tement en appliquant l'oreille sur le ventre de la femme, 
ou à l'aide d'un stéthoscope, ce qui est plus propre et 
permet de mieux localiser les bruits entendus. Le sté- 
thoscope obstétrical doit présenter un large pavillon. 

Il faut appliquer le stéthoscope franchement et une fois 
l*oreille posée dessus, cesser de le tenir avec les doigts : la 
pression seule de la tête le maintiendra. On doit appuyer 
assez fortement et il est bon, pour contrebalancer cette pres- 

(l) Depaul. Traité théorique et pratique de l'auscultation abdo- 
minale. 



14 SYMPTOMES KT DIAGNOSTIC M l\. (iRUSSKSSE SIMPLE 

siou qui peut faire fuir la partie fœtale. Je soutenir, arc 

la main à plat, le pôle opposé au lieu de l'auscultatii 

On entend ainsi deux bruits qu'il ne faut pas confondra 

ua bruit de souniel ou Souffle et des BatH 

ntents. 

Le bru'il dfi souffle est généralisé : on l'ei 
tend en un point quelconque de la surfai 
utérine. Il est intermiltetii, synchrone au poi 
de la mère : son timbre est de hauteur rariablf 
11 commence à être entendu à peu près t 
le quatrième mois. Ce souffle se produit di 
les vaisseaux sanguins de l'utérus (P. Duboi 
Tarnier); il est dû au calibre des vaisseai 
sutiîoBoàpp. intra-utérins, beaucoup plus considérable (jj 
celui des vaisseaux afférents; or, l'on sait.qi 
toutes les fois qu'un fluide gazeux ou liquide, circula 
dans un lube, passe d'une partie étroite dans une pari 
large, il se produit un son. 




Pour Depaul, cette production était due h la compresai 
des sinus utérins par les paHies l'œlales. 



Lagénéralisalion du bruit lient à sa propa^allon (1). 

On entend aussi en im point particulier des bruits lie 
haltemeuti : ce sont les bruiis du cœur fœtal. Quand ou 
valique cette auscultation, il faut immédiatement saisir 
le pouls ladiai maternel, dont la comparaison au pouls 
fcetal esl indispensable. (Voir lig. 5.) 

Ces bruits rapides, rcdout)lés, d'un timbre un peu sourd, 
présentent un rythme particulier : on entend d'abord un 
^aad bruit, puis un petit silence^ puis le bruit reparait, 
Mur disparaître et il faut attendre un certain temps pour 
mtendre une seconde série de battements. 

Leur intensité varie suivant la situation du fœtus, son 
ëtat de santé, l'épaisseur de la paroi abdominale. 

Le cœur fœtal bal de 140 à l^ïO fois par minute. Quand 
iHrnent une contraction, leur fréquence s'accroît, puis 
l'affaiblit jusqu'à disparaître. 11 y a là un petit phénomène 
Dijle à connaître. 

Parfois l'on petit entendre, au niveau de l'utérus, des 
jruits de battements dus à la propagation des battements 
In eœup de la mère : on évite l'erreur en palpant en même 
temps le pouls radial qui permet de constater dans ce cas 
e syncbronisine des deux battcmonls, entendus et sentis 

r le doigl. 

Ces bruits bien constatés indiquent la présence et la vie 
ij'nn fœtus. 

Ces batleine^its s'entendent nettement dans la région de 
'abdomen le plus directement en rapport avec le cœur 
lÎBtal. Mais leur bruit ne meurt pas sur place, et tout au- 
tour de leur centre de production, exi'Ste une zone de pro- 
pagation 0(1 il s'entend encore mais d'autant plus con- 
fusément qu'on s'éloigne du lieu de leur origine; aussi 

(I) Plusieurs lliëories ont été émises: celle que noiiB admettons 
1*813 >«. généralité Jes auteurs est la Ifif-oyie iilêi-int. 
Il y a la théorie placentaire, bruit dû au passage du sang dans 
tinus du placenta (G, Monodj; la théorie iliaque ou aorlo-itiague, 
lllt dû à la compression de l'aorte et des Tsinseaux iliaques par 
'uUrus (Buuillaud), Ou peut objecter a la théorie placentaire la 
laniatïnce du souffle après la délivrance, et â la tliéorie aortique 
'tmpOflsibiUtf d'exgiliquer sa g^ né ml i sut ion. 



SVMPIOUEii ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE SIMPLE 
faut-il rechercher leur lieu d'intensité maximum qui » 
indique la siluation dD cœur fœtal et permet, par déd' 
tion, de délerminer l'orientation du lœl<].s. 
Voici In distribution des foyers d'auscultation : 
Pour les ■pv^.sentaltons pulairi^s 'sommet, siège), ils si 
tous sur des lif^ncs qui partent en Éventait de l'ombîlil 
comme point de d^pag 
commun, et ' 
aboutir à des points d 
repère situés s 
bord iliaque. 

Ces lignes sont ètd 
dues : 

1° Pour les po»iti(d 
gauches antérieures:' 
de l'ombilic â l'ôpii^ 
iliaque antérieure et % 
périeure ; 

1° Pour les positioit 
gauches postérieures ù. 
de l'omliilic â la syi 
phjse sacro-iliaque 
ehe; 

3" Pour les posii 
droites antérieures ; 
'''*'''■ ~i)rSTfl«oo"^poi«itBs! ■"""' '™ de l'ombilic au 
(ligne médiane); 
4° Pour les positions droites postérieures : — de l'ombÉ 
à l'éminence iléo-pectinée droite ou un peu en dehors. ■ 
Comme on voit, et ceci saule encore davantage ausy 
en regardant la figure (>. les positions homologues i 
pas des foyers symétriques; les lieux d'auscullatioo i 
positions droites, sont beaucoup plus en avant que les g 
elles. Cela tienl à la disposition du l'œtus dont le dos, i' 
les positions droites, présente son plan lal^ral gauche (i 
du cœur fœlal) en rapport immédiat avec la paroi ab " 
antérieure, tandis que dans les positions gauches, le o 
est situé dans le pian latéral éloigné de la paroi. 




ALSCriTATION 17 

Les foyers d'auscultation s'entendent sur ces lignes à 
des hauteurs variables suivant la profondeur de l'en- 
gagement; ils pourront donc varier un peu pour une même 
position, suivant l'époque où on pratiquera l'examen : plus 
on approche du terme et plus ils s'abaissent. 

C'est d*après cette donnée et en se rappelant que pen- 
dant la période de repos le siège ne s'engage pas, qu'on 
peut distinguer, par l'auscultation, la présentation du 
sommet de la présentation du siège; les foyers des pré- 
sentations du sommet (occiput et face) sont environ à mi- 
chemin de la ligne d'auscultation, tandis que les foyers de 
la présentation du siège, situés à un niveau plus élevé, 
avoisinent l'ombilic. 

Dans la présentation du tronc on n'a déterminé que deux 
foyers : le foyer de A. I. d. se trouve très haut, tout 
près et à droite de l'ombilic, tandis que le foyer de 
l'A. I. g. est très bas, sur une ligne allant de l'ombilic à 
l'éminence iléo-pectinée gauche, un peu au-dessus de 
l'arcade pubienne. 

Ces foyers d'auscultation sont des points de repère complé- 
mentaires dans la détermination des présentations et surtout 
des positions. 

Bruits anormaux, — Par l'auscultation on peut percevoir 
des bruit^ anormaux ou inconstants. 

C'est d'abord un deuxième bruit de souffle, qui se dis- 
tingue du souffle utérin en ce qu'il est localisé et surtout en 
ce qu'il n'est pas synchrone au pouls maternel. On le nomme 
souffle fœto-funiculaire. On le suppose dû aune disposition 
anormale des orifices normaux du cœur du fœtus (orifices 
auriculo-ventriculaires, trou de Botal trop étroit). Il peut 
aussi être causé par la compression du cordon, oi serait une 
sorte de signe de la présence de circulaires ou d'obstacles à 
la circulation mater no-fœtale. 

Il arrive enfin d'entendre des bruits produits par les mou- 
vements du fœtus ; ils prennent parfois une allure rythmique, 
de rouet, bizarre. 



SÏHPIOMES ET DIAGNOSTIC 1 



, (ilt()ïii>ESSE SliUl'LE 



Tonehpr, — Le toucher obstétrical par excellence est! 

loucher vaginal. 

Dans quelques cas parlknlîers on peut le pratiqoer,j| 
femme èlant debout ou dans la giosition genu-peclorafl 
En Angleterre, comme du reste pour presque toutes i 
inlervenlions obstétricales, ta femme est couchée suri 
câté, la jambe et la cuisse reposant sur le lit ëtendufl 
tandis que la cuisse supérieure est ilèchie sur le bisT 
(latéro-position). 

La position ordinaire «>sl la position do rso- lombaire,.! 







tête de la femme soutenue par un oreiller, les membres il 
rieurs légèrement fléchis et écartés pourfaire bâiller la vitfl 

Il est absolument essentiel de faire relever le bassina 
par un ou plusieurs oreillers, soit mieux et plus simJ 
ment en priant la femme de se soutenir sur ses poq 
fermés placés sous les ischions. 

Le plus ordinairement on se place â droite, mais it I 
des circonstances (disposition du lit) où cela est ito 
sible; il Faut donc s'habituer à toucher des deux mains'.S 

L'on touche généralement avec un seul doigt, VU 
L'accoucheur doit avoir des ongles arrondis, liss^ 
courts, pour ne pas blesser sa malade. Avant de pratim 
le toucher, après s'être soigneusement désinfecté les o 



t particulièrement les sertissures ungudali's ivnir p. <iâ, 
Antisepsie obs/élrkale), il enduira son doigl d'un corps 
nctueux, glycérine antiseplique ou vaseline horiquée; le 
âoigt ainsi préparé glisse inieu.i, et il est. de plus, recnu- 
ferl d'une couche prolectrice contre les înoculalidna pos- 
sibles. 

L'on penl loucher la femme découverte ; il vaut mieux 
is'habiluer à loucher sous une couverture. Si la Temoie est 
babillèe, on aura soin de remplacer les jupes relevées par 
Une serviette, sous laquelle ou pratiquera à l'aise l'explo- 
ration, tout en ménageant sa pudeur. 

Nous supposons le cas le plus ordinaire : femme au lit, 
opérateur à droite. 

La main gauche relève le drap sous lequel s'insinuent 
Is main et le bras droits, puis elle le ramène sur l'avanl- 
bras ainsi introduit qui va manoeuvrer à rouvert. 

La main droite, placée de champ, les ongles eu bas, le 

mes écarté, glisse le long de la cuisse droite, jusqu'au 
blan du lit, puis elle gagne le pli interfessier, et remonte 
m appuyant légèrement de son bord radial qui écarte les 
erres. On arrive bientôt au niveau de la dépression vaginale 
Kinslaquellerindei.sedëtachantdea autres doigts, pénétre, 
landis que le coude basculant s'abaissi?, et modifie la (lirec- 
iîoa du doigt explorateur. L'indcs alors se dirige presque 
iiorizontalement d'avant en arriére laissant au dehors le 
MUce qui re|)ose sur le pénil et les trois derniers doigts 
ni, repliés dans la main, s'eJTacenl le plus possible et 
éprimeni de plus en plus la fourchelle pour atténuer, 
ttilant que faire se peut, l'obstacle cpie leur talon apporte 
k la pénétration (Dg. 7 et 9i. 

Le doigt introduit va à la recherche de la paroi supérieurt> 
Idnigin, la plus courte et la moins modiliée, qu'il suivra. 

Maintenant, va commencer son rôle d'explorateur et 
^est toujours à l'aide de sa pulpe et non de sa pointe qu'il 
a procéder à ses investigations. 

Le doigt en cheminant trouve d'abord, parfois, la paroi 
ragïnale, rugueuse, parsemée de granulations : dans ce cas 
I est sftr d'en trouver Je plus abondantes dans les culs-de- 



2a ïYUi'TiiUËS RT uia(;kosiic un i.\ i,ki>a^t:s^t: mhpu 
sac ; ce sont des indices de vaginilo. Diins quelques cas 
doigt se fraye une route à Iruvers d<;s v^gëtations q 
peuvent être énormes, i^égêlalions simples de In f/rosseï 
qui disparaissent avec Vélal de gestaiion. L'on reconnal 
aussi, quand cllos existenl, des malformations vaginale 
telles que des brides cloisonnant plus ou moins imparfii 
tement le vagin. 

L'index ayant pénéirt' p m fondement explore d'abord 1« 
L'uls-de-sacen les contournaal 
Ces culs-de-sac se laissent di 
primer et l'on peut, poussai 
plus loin, suivre la paroi pe} 
vienne, et vérifier son élat d 
régularité. 

il arrive souvenl que l'o 
trouve dans un cul-de-sac u 
corps dur rcsislanl; or, si ( 
lui imprime nne petite si 
cousse brusque de bas ( 
haul, celui-fi se déplace, fui 
etaubout de quelques instanl 
[■ig. s. — L(aii'.t^;iML'Li[>a{,i.iBi. i"etombe en frappant le doi, 
qui l'a repoussé. Celte seni 
tion est donnée par la tête fœtalo, Très exceptionnel)! 
ment, elle est produite par le siège. Ce phénomène est ' 
baUoUement vaf)>inil, qu'on ne peut guère percevoir avant 
cinquième mois, et qui cesse d'exister au moment de l'ei 
clavemenl de la partie fœtale dans l'excavation. C'est i 
des signes, dits du probabilité, cl même de quas'i-c^\ 
tilde (Tarnier) de la grossess« (l,i. 

A une période avancée de la grossesse l'on pourra rec 
naître à travers la paroi amincie du segmenl inférieur, 

(1) Ce EJgne se conetate particiilitreitieat bien siirtQut lortf! 
l'on pratique le toucher la femme étant debout ou accroupie; pi 
qu'on le puJESe bien seatir il faut qu'il y ait assez <le liquiite,-j< 
le fœtus soit as^ez lourd, que la prôsentatioD ne soit pas trap<j 
gagée. A la lio de la groettesge le doigt soulève lu pr^senln 
plutôt qu'il ne \a fait ballotler. Une timieur [iêdi<:iilÉe peut dosi 
la mi^me sensittlnn. 




jearaclèpos de la parlie fœtale qui se présente, mais celle 
■CODStalation se fait avec plus de précision plus tard, au 
^moment du travail. 

Cet examen terminé l'accoucheur va explorer le col, iju 
l^urtout chez les mullipares ne se pri^seale pas toujours 
'liée, mais demande à Ôlro n-ckerchê. Il ne faut pas 



Dln* Ig fiijurn du voit lo poiiion ilo la main lors -Ib l'iDlroduclino 
complet» de I inde\. I-a pulpn du doit-t Jiénfrtro duos lu col silui daci-. 
Ib oul-'lB-sac postiirieur. 

iùat cela parcourir les culs-fic-saf : un risi)uo ainsi de 
immer tout autour îndèfinimenl. On doit, plaçant le doigt 
Uns la oul-de-sac antérieur, descendre vers le cul-de-sac 

satArieur en appuyant avec la pulpe et en se laissanl 
[Uiderpac toutes les saillies ou dépressions qui se prè- 

mtent ; si les sensations sont peu concluantes on fera le 
rajet en sens inverse. On reconnaîtra ainsi le col et on 
appréciera sa situaliou — sa forme et sa longueur — sa 
l!onsistance — l'état de son orifice. 

3 modifications sont toujours plus accentuées et plus 



■2i SYHPIUMES Kl DIAGNOSTIC SE Li^ liltUS&CSSK ^IHPLli 
précoces chez les multipares que chez les primipares. 

1° Le col abaissé — légèreraenl peaUnDl le premier Iri- 
mcstre, forlement peDdtint le dernier — osL daas la période 
intermédiaire, remonlé et difficilement accessible. 11 est 
rare quand on pratique l'examen dans le dernier trimestre 
qu'il Hoit juste dans l'axe vaginal ; il est dévie. Souvent, il 
est situé tout à fait dans le cul-de-sac postérieur et on ne 
le trouve que si l'on a eu soin de bien faire relever et bas- 
culer en avant le bassin. 

f Chez les primipares, il est fuaiforme; chez les multi- 
pares, cylindrique et parfois champigoonneux, en forme de 
bouchon de Champagne. Il est, suivant les périodes, plus ou 
moins raccourci ou bien smiblf l'être, apparence due au 
ramollissement. 

3" Il est moins consistant qu'en dehors de l'état de ges- 
tation : le ramollissement commençant par la pointe du col 
l'envahit progressivement et à la fm chez les multipares on 
« ne sent que du mou ». Ce phénomène moins accentué et 
moins précoce mais à évolution plus régulière chez les pri- 
mipares peut même, chez elles, servir à indiquer l'èpoqne 
approximative de la grossesse. A quatre mois il n'y a guère 
que les lèvres du col de ramollies, à six mois la moitié du 
col est prise, et c'est dans le dernier mois seulement que 
toute la partie vaginale du col est envahie par le ramollis-^ 
sèment. 

4" Chez les primipares, pendant la grossesse, l'orifice 
externe du col s'enlr'ouvre petit à petit et (init par admettre ' 
la pulfie de l'index-, chez les multipares l'orifice admet 
l'introduction du doigt, de plus en plus profondément à 
mesure que la grossesse avance, et même dans le cours du 
neuvième mois, chez des femmes qui ont eu beaucoup d'en- 
fants, on peut parfois franchir l'orifiee interne et arriver 
sur les membranes. 

Il importe de ne pas confondre cette ouverture, cettA- 
rléhisceiici- du col avec la dilalalion du col qui ne s'observe 
que plus tard à la période d'expulsion. Ici le col est encore 
entier, il n'est que ramolli et distendu; plus tard, il sera 
effaci, aura disparu comme segment défini de l'utérus. ' 



Tels sont les signes de grossesse que fournit le toucher; 
,e mode d'exploration doDoera des renseignements plusim- 
oiortaats encore pendant le travoil. Le loucher vaginal est, 
■ar excellence, lo moyen d'investigation de la p<^riode d'ex- 

pulBÎOD. 

Touchera exceptionnels. — L'on pratique dans, quelques 
le loucher rectal, lorsque l'exploration vaginale est 
J^Ëlicate (vierges), difiicile ou impossible. 

Les Américains ont préconisé le loucher pésical à travers 
P'nrèlbre dilaté, lors d'antéversîon de l'ulérus. 




Dtdii nsuTième moU. ordinaire me ni ûaiis le rii.>uxïËmt;qilïn>Bins; 
_ _ il Drilinaire du coi cbrt udb uuUïpnrD vurs ia tin ilr Ib grossesse; 
Cd4hi»oeni-n rto rorinpe inlepne ch™ me. multipare; lu ildigt arrive 
^ les membre Q<u. 



Talenr sénaélologlqno drs aigaes de la grossemsp. — 

tiaas venons de passer en revue les dilT^Tcnls signes de 
"i grossesse que les divers modes d'exploration à notre 
'tion nous ont permis de recueillir. Ils n'ont pas 
une valeur égale. On les a, ■!\ ce point de vue, divisés • 
gnes de Présomption, de f'robabilUé et de Cerlilude. 
s signes de présomption sont fournis par la mère : ils 
irent surtout leur importance de leur réunion. Les signes 
jde probabilité et de certitude sont Tournis par le fœtus; 
pis ne sont pas perceptibles avant le milieu du 4'' ou le com- 
tnencemenl du 5° mois. 
Nous les résumons dans li> tableau suivani : 




rOKES ET [IIAGMOSTIC Dl! LA GROSSESSE SiSPLF 



SIGNES DE PRÉSOMPTION 
MATERNELS 

Siippreislon îles r^iiles. 



lubles □ 



ï(90 



.(.). 



Troubles digestifs. 

Ëtat des mamelle* (tubercules de Montgonier?). 

Oi'veliippeiuent du ventre et de l'iilSrus. 



SIGNES DE 

PIIOBABILITÉ CEKTITL'DE 

FŒrrADX 



ictifs I 



perqus pur la m^re. 
Peruuptiou d'un choc ttelal 
palpalion. 

! abdominal, 
vaginal. 



ItallottE 



Mouveuitiits iictits du fœtus pa^ 
i;ua par l'aecoucbeur. 

Biniits du cœur du fœtus. 

Parties fœtales iicceasibtea 1 
piilper et uu loiicliei'. 



Durée delà groMtesse. — La durée de la grossBSse noi 
maie est tia oeuf mois solaires ou d'environ 270 joiu 
300 jours ail mamnum pour la loi. < La légilimité de l'ed 
faûl né à 300 jours pourra Être conteslée » (arl. 315 CiM* 
ciril). On a cité cependant des cas de grossesses de 310 josM 
Mais ces Mis sont forcément sujets à caution; il faut,! 
effet, distinguer la durée supposée, calculée, d'après f 
symptômes à notre disposition pour cela, et la durée e/fM 
tloe, vraie, de la geslation. Or, il est impossible de connaW 
d'une façon absolue le moment précis de la fècondatîal 
même lors d'un coït unique, puisque, d'après Sbrceder,tâ 
spermatozoïdes pourraient séjourner (juinze jours dai 
les organes génitaus femelles, sans perdre leur pouTM 
fécondant (1). 



(I) Il estdt 
beaucoup — 



weptioi 



-élevant de la p^ttbologil 
; un temps dôpasiaat i 
i — le tenue normal. J 



MARCHE DK LA GROSSESSE 25 

On est obligé de prendre une moyenne pratique et, en 
général, on se base pour établir Tàge d'une grossesse. 

A, Sur les Commémoratifs. 

1" La date d'un coït unique ; 

2° La date de la fin des dernières règles. Estimant 
que la fécondation ne s'opère que dans les 7 ou 8 pre- 
miers jours qui suivent la période menstruelle, on ne 
part pas du moment de la cessation des règles, mais on y 
ajoute une période moyenne de 5 jours. Si, par exemple, 
les règles ont cessé le 25 septembre, on ne calculera qu'à 
partir du 30 septembre. L'on pourra compter neuf mois 
depuis ce moment-là; il est plus simple, allant à recu- 
lons, de décompter 3 mois et de dire septembre — août — 
juillet — la date probable de Taccouchement sera le 30 juin. 
Cette date est toujours approximative, à quelques jours près, 
et cela à cause de l'incertitude qui existe sur l'instant de la 
fécondation et de la valeur variable, en jours, des différents 
mois du calendrier grégorien ; 

3° Sur le moment où la mère ressent les mouvements 
actifs du fœtus, ce qui indique une grossesse d'environ 
4 moisi/2. 

B, Sur l'examen direct. 

On se base sur le volume de l'utérus, dont le fond, dw 
quatrième au sixième mois, se rapproche des environs de 
rombilic, et peut même le dépasser; au delà de 6 mois 
(septième, huitième, neuvième mois), il dépasse largement 
rombilic de 3, 6 ou 9 travers de doigt. 

L'engagement de la présentation, l'état du col, rensei- 
gnent aussi, mais d'une façon moins précise. 

Marche de la gros$«esse ; signes précar«iearj« do ternie. 

— Pendant le premier trimestre, ce sont les troubles 
réflexes^ vomissements, malaises, syncopes qui domi- 
nent. 

fœtus est mort, macéré ou transformé (lithopédion). Un obstacle 
à l'expulsion, soit au niveau du col, soit dans le vagin (néoplasmes^ 
brides, etc.) peut retarder aussi anormalement l'accouchement. 

A. Pozzi. — Man. d'accouchem. ^ 



26 SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE SIMPLE 

Ces phénomènes se calment, pendant les trois mois qui 
suivent; le ventre grossit, les signes de certitude apparais- 
sent. Cette période moyenne est une période de calme et 
de bien-être. 

Le troisième trimestre est la période des troubles de 
cause mécanique : refoulement et compression. Les femmes 
sont gênées pour marcher, elles respirent difficilement, 
les fonctions évacuatrices, miction et selles, sont pénibles; 
des hémorroïdes, des varices apparaissent. 

Dans les derniers quinze 'jours, quelquefois un peu plus 
tard, se produisent des changements avant-coureurs de la 
délivrance. L'utérus qui s'élevait jusqu'à la région épigas- 
trique s'abaisse sensiblement et semble s'élargir ; le ventre 
tombe, La respiration devient plus libre, les digestions 
sont plus faciles. Mais, par contre, surviennent des incom- 
modités du côté des organes inférieurs : sentiment de pesan- 
teur vers le fondement, difficulté des garde-robes, envies 
illusoires d'aller à la selle et d'uriner, ténesme rectal 
et vésical, gêne de la marche, augmentation de l'œdème 
des membres inférieurs et des varices. 11 existe enfin 
souvent des contractions utérines douloureuses, courtes 
et assez fréquentes. Le terme est proche. 

La grossesse est un état physiologique qui, normalement, 
se termine par l'expulsion spontanée du produit de la con- 
ception; c'est l'Accouchement. 



DEUXIËME SECTION 

ACCOUCHEMENT 



CliAPlTIlE PREMIER 

PHÉNOMÈNES PHYSIOLOGIQUES DE L'ACCOUCHEMENT 

L'accouchement est IV'ximlsinn du l'œiiC hors de l'or^ii- 
e maleruel. Ciitte expulsion est [iroduile |jar les cnri- 
ractions de l'iilérus, secondées par les coiilraclionsdes 
aUBCles abdominaux. 

Ces coulractioDs utérines existent, plos ou moins attÉ- 
lUèes, peiidttnt toiile la grosseaxe ; mais, au moment du 
Brine, se trouvent rÉunies des condilions faTorisanl parli- 
lalièrement leur action efficace. Le col ramolli n'oppose 
1 un obstacle aussi vigoureux; il cède, sa cavité se 
î distendre. La cailu[|ue, no pouvant suivre l'ainplia- 
[oQ ttlërine, se décolle, et les membranes de l'œufarrivent 
HSqu'à l'orifice interne du col qu'elles titillent cons- 
unmenl : ce sont Ifi dos causes puissantes d'excitation qui, 
idées par les mouveuients du fœtus incessants à cette 
poqiie, contribuent à donner aux contractions rénerRio 
B à l'expulsion. 
Le produit do la conception, ou œuf, se compose d'un 
LU, le fcDlUH, et d'enveloppi'S et annexes, qui sont ex- 
iilsés successivement : ou réserve à l'expulsion du fœlus 
& nom d'accouchement proprement dit; on donne à l'ex- 
ulsion des annexes, celui de délivrance. 



One mâme série de phénomènes généraux prépare ou 
élermiue l'expulsion de ces diUerentes parties; on lenr 
onne le nom de Iruvnil. Nous les étudierons d'aijord, 



PriESOMfiNES PHYSinLOCllQUES DR L'ACCOrClIRMI 
puis nous passerons à l'âtude du mécaiiisme partîcul^ 
de l'expulsion fœtale on preiitier ]ieu, do l'ospulsion i 
annexes ensuite. 

Le Irauai/ comprend les modifications des organi 
taux qui accompagnent l'expulsion de l'œuf désignées sd 
le nom de phénomènes physiologiques du iravail. 

Phénomène* physiologiques du Iravail. — t*onlr«cll4[ 
nl^rlnes et doulenrs. — Uoiilrncllons abdouilnalca. j 
4.'flnlruc(l«H!i laginale^t. 

A . Les con irai- lions otériacH sont doutoi 
mlttenles, — Involonlalrex. 

1° La douleur est le caractère ()ui fra|i|ie le plus, à | 
point que le mol douleur est deviinu, dans 
gaire et courant, synonjma de contraction; un dit d'd 
femme qu'elle a de bonnes douleurs, qu'elle n'a paaa 
douleurs. 

C'est là une Impropriété de langage, car douleur et c 
traction ne sont pas choses absolument équivalentes J 
contraction est une condition nécrssaire de toute espj 
sion naturelle du produit de la conception ; la doulearl 
l'est pas. Les douleurs en effet peuvent être allénuées^ 
même manquer tout h fait. Tarnier cite le cas d'une feni| 
qui accoucha sans s'en douter, en dormani, pt ce fiii^ 
les cris de l'enfant qui révélèrent le fait, 
contre, des femmes qui ont des douleurs hors de propï 
lion avec les contractions et la progression du Iran 
(tempérament nerveux, étroitesso des voies génitales, el^ 
Auvard rapporte le cas d'une femme qui, à la Maternitâl 
Paris, s'est suicidée en se jetant par la fenêtre pourl 
soustraire aux douleurs. 

La durée des douleurs n'égale pas la durée de la t 
traction. Si, pendant le travail, ou laisse la main qoel^ 
temps sur l'utérus, on seul ce dernier se durcir avant 9 
la femme commence à se plaindre et l'on sentencoïe l'J 
rus contracté après la cess;ition des douleurs. La doulfl 
commence après et finit avant la contraction. Le rapporta 
la douleur b, la contraction » été bien étudié par Polaitta 
pour 113 secondes que dure la conlractinn, la doulg 



n'existe que pendant CO secondes; elk> apparall 32 secondes 
-après le début de la coniraction el disparaît 28 secondes 
avant sa cessation (1). 

Les douleurs de l'accouchement accompagnant la con- 
traction utérine sont ta résultante d'éléments divers. Ce 
qui lait le fonds des douleurs, c'est la con/mcUon dou- 
loureuse de l'utérus qui leur donne un cucliet général bien 
à elles; mais, suivant les moments de l'accoucliement, 
d'autres éléments s'y ajoutent qui le modifient. 

Ces douleurs présentent, au début surtout, un caradëre 
spasmodigue spécial qui leur a valu le nom de coliques 
utérines. Les coliques, ou Iranc/iées ulpj'ities, indiquent la 
présence dans l'utérus d'un contenu dont la matrice chercbe 
i 86 débarrasser en se contractant ^2ï. 

Mais <i la douleur déterminée par la seule contraction spas- 
'modique de l'utérus, s'ajoute la douleur provoquée par 
la distension et les éraillures <lu conduit génital, les com- 
pressions sur les nerfs voisins par le passage de la partie 
tistale, les tiraillements sur ces mêmes nerfs par les con- 
tra(^ÎODs de la matrice et par la tendance de cette dernière 
^ se laisser entraîner au debors par le fœtus qui presse sur 
»a ouverture en la poussant plus ou moins devant lui. 

Toutes ces causes de sensations douloureuses soulignent 
A douleur spasmodique générale. 11 en résulte que les 
toiileurs utérines variables dans leur intenailé, suivant lus 
iteouchements, varientencore dans leur/oi'iiie et dans leur 
îiBpressîon, suivant les périodes du travail. On peut suivre 
' 9 phases de l'accouchement d'après les caractères succes- 
lifs des douleurs — viouches — douleurs préparantes — 
'xpullrices — concannanlcs. 

Au début du travail, les douleurs sont peu intenses; elles 
iont plutôt irritantes et agaçantes comme des piqûres de 
aoucAei, d'où leur nom. Les femmes qui vont et vien- 

(1) Jrchha de Physiologie, 1880. — Pour le reste de la Plijsiolo- 
ie iJb la contraclioo utfrine, nous renvoyons à Véliide de l'uléTiis, 
t Elâments d'Anatoinie. 

(3} C'est la mécanisme de toutes lei coliques : coliques inteEti' 
tlu, hépatiques, néphrétiques. 



30 flII^NOM f.NKï ClIVSIULUUlUtiKS M L'ACCOUiJlBHliT 

Dcnt, s'arréletit, s'appuient sur lo dossier d'une cliaflB 
ou d'un fauteuil, sur le rebord d'un meuble, leur Tisag| 
exprime la souirrance ; cela dure un instant, puis elles If 
prennent leur attitude première. 

Mais ensuite surviennent de véritables cris plaintifs lit 
femme gémit, se lamente. Ce sont les douleurs préparant 
qui accompagnent la dilatation de l'oriOcG utérin : ht 
se prêpan'iil. 

Les douleurs expultriers sont plus vives encore ; ce a 
alors des cris aigus, ^'interrompant, pendant que la fema 
fait un elfort avec ses muscles abdominaux, pour reprSt 
dre ensuite, et se terminer par une expiration protooga 

Les crises douloureuses sont plus longues pour les d 
leurs eipultrices que pour les précédentes ; tandis qne | 
mouches disparaissent au bout d'une demi-minute envim 
les préparantes durent une minute et les expultrîces pn 
d'une minute el demie. 

Enfin surviennent qucli|ues cris courts se succèdaoi 
bref intervalle, tl^rbininli au moment de la sortie de | 
partie fœtale : ce sont les douleurs concrmi 

Les douleurs, au début dn travail, siègent sur les par^ 
latérales de l'utérus, puis elles s'irradient en ceinture^ 
tes femmes, pour s'y soustraire, prennent dos postUH 
variées, relèvent les cuisses et le bassin, de façon qu& 
fœtus appuie moins sur l'oriCce. Dans d'autres cas, 
malades ressentent de terribles douleurs dans les rein 
c'est ce qu'on appelle « accovc/ier par ks reins t. Les d(H 
leurs de l'expulsion sont assez souvent accompagnées X 
crampes excessivement douloureuses. 

2" Non seulement les contractions sont douloureuses,! 
elles sont 'mtermittenles. Les douleurs initiales oumaudj 
se répètent environ toutes les vingt minutes, puis le tral 
s'accélère, les douleurs préparantes reviennent toutes les^j 
minutes, les expultrices toutes les cinq minutes (1 ) ; qtil 
aux dernières, leur succession est presque ininterrompu 



(I) Naturellement, i 
soat des uioyennea, e 
due Ile s. 



! les cliiffrea rapporiéa 



KFfACKMlCNT liT DILW.VIIOK 

Ce caractère d'intermiltence sert à les distinguer de 

louleurs variées qui surviennent à la fin Je la grossesse, 

uï n'ont pas ^e rapport avec la coatraction utérine et qu'on 

on) me fausses douleiirii. 

3' Les contrautioDS utérines sont de plus inoolonlaires, it 
'inverse des coniraclions des muscles abdoininaus. 

B. Les (ritDtractlans de la paroi abdoinlnnle n'enlrenl en 
cène qu'à une période assez avancée du travail, en général 
ïrsque la dilatation est conipièle. Elles sont sous la dé- 
endance de la volonté ;erfffiiidani\a femme, ordinairement, 

le met en jeu la conlraction abdominale que lorsqu'elle 
lent les douleurs; il y a là une action rëOexe qui la rend 

irfois impérieuse. On dit alors que la femme pousse. C'est 
D surveillant et endirigeaulcelte ;)ouM^e que l'accouclieiir 
eul, jusqu'à un certain point, régler la sorlie de la partie 
étale. 

Les contractions abdominales ne s'exercent pas seule- 
tent sur l'utérus mais sur tout le contenu de la cavité 
bdominale ; il s'ensuit qu'au moment où la femme pousse 
Ue Ta è la garde-robe, elle laisïîe écbapper sou urine. 

Les contractions utérines et abdominales apportent des 
subies dans la circulation fœtale et malernelle, soit, 
VSqoe t'utérus se contracte, es emprisonnant les vaisseaux 
ans les boulonniëres musculaires de l'utérus qu'ils Ira- 
erseut, soit par l'excès de pression qui résulte de Vif(f<i'i 
olonlaire de la femme. Mais si, comme conséquence, la 
irculalion fœtale est ralentie, presque suspendue, ainsi 
u'on peut en juger par l'auscullalion, l'on constate, au 
mtraire,une augmentation de fréquence du pouls maternel. 

C. Outre cesdeux sortes de contractions, il existe quelques 
Balradion» prrli4lHltIi|ueK <In vnKta. Ces contracliODS, ma- 
ifestes chez certains mammifères et en particulier che?. la 

bpine, sont peu importantes chez la femme. 

■vdlBcallous du col. — EfTaimucat cl dllntallon. — Le 
d1, pendant le travail, s'effwr d'abord, se dilnle ensuite. 

On entend par effacement du col sa disparition en tant 
D'organe distinct et particulier, et sa fusion avec le corps 
B l'utérus : il n'y a plus alors qu'une cavité utérine. 



I 



l'ilESOJlESES PllïSKtLU(.lliLE.S DE LACCuLCllEilB 
L'épotjue de l'apparition de l'elTacement du col, le tnA 
nUme de ce phénomène ont été fori discutés. 

Pour Tarnier l'efTacement commcDce dans ta dernijl 
quinzaine de la grossesse, pour Piuard et son école S 
lemenl au mum<-nt du travail; sa constatation est poun 
maitre un signe de travail il i. 

Cel elfacement se fait de liniit en lias. Il est le résulta^ 
causes diverses; tout d'abord interviennent les liraillem 
OLTcês pur les contractions des fibres longitudinales 1 
l'utérus {[ui ouvrent la cavité cervicale; cette distenn 
constitue une amorce pour la pression exercée par la pofl 
des eaux el par la parlie fœtale, agissant par leur pia 
augmenté Je la poussée dos contractions. Sous l'eiTord 
ces coups de bélier répétés, l'orifice interne s'élar^t Jl 
gressivement de plus en plus, sa limite finît par i' 
paraître; la cavité du col s'évase petit à pelil i 
tojinoir, et il arrive un moment où il n'y a pas de déna 

(1) Uu a longtemps admis <iue le col a'effat^it dans les Jernf 
mois lie Ih grossesse. C'était une erreur due à l'appréciation de 1^ 
du col par le toucher vaginal seul ; le col ramolli paraît fort dfl 
nué de longueur; Stoltzrelevd cette erreur en pratiquant te Eoud 
intra-c.eroical et eniuesuruit avec le doigt la longueur de Ucsjl 
du col. C'ciit l'opinion de Stulli, que Tarnier adopte. Tiraîer 6(M 
• Dans la dernière quiui:aine de la grossesse le col a'efface fdd 

ment L'effacemeot est dû & l'inHitence des contracliouB indolS 

qui se produisent pendant le cours de ta grossease au moment 
par suite du ramollissement de L'oririce interne, elles peuvent t( " 
la rÉsiitance des libres musculGtires du col {Traîlé de iarl des e 
chemenCs, p. 197 et 198). « Si, dit M. Pinard, examinant â la S 
k grossesse une femme qui n'a ni jumeaux, ni bydropisie de Hi 
nioB (deux conditions pouvant produire la dihiscence du caO 
chez qui l'on n'a pas, avant voua, pratiqué des touchers rêpr 
youa trouvez le col elTacë, au re tour aussi bien qu'à l'aller, la feq 
est en travail « (cité par Varnier inAnnatet Gynécologie, liil,l 
Pinard et Varnier ont non Eeulemeut mesura la cavité cer> 
avec le doigt, mais k l'aide de la tige de l'excitateur Taj 
placé à l'orillce interne par l'index qui, ramené ensuite ju 
roriQce externe, étale le col puia marque sur la tige son j 
d'alll sûrement et donne ainsi, visible sur l'instrument, !a long^ 
cervicale. 

Ces deux opinions ne sont peut-ftre pas aussi opposées qu'j 
le paraissent, 



RFFACBHEST ET DILATATION 
ilîon possible entre ios deux csvilés du col et du corps, 
li n'en fonncnl désormais (ju'une seule Rvanl un orifice 
iférieur unique. Gel orifice r«présenle l'orifiRe externe 
Il col qui, lui-même, sous l'inâuence des inSmes uauses 
léeaniques, va subir uue ampliation [irogressive pour lais- 
ir passer la partie fœtale, se diJaler en un mol. 
L eiTaceuienl du col se reconnaît à la longuew de la 
ivilÉ cervicale appréciée à l'aide du toucher. Lorsqu'on 
9 sent plus que le rebord de l'orifice externe, l'elfacemeiit 
ISt complet. Le rebord de l'orifice fsl mince, tranchant chez 




5J 



Iprimipare, assez i'pais et charnu chez la multipare; quand 
( travail ao prolonge il est parfois gonUi;, œdémateux. 

Dans l'appréciation de l'état de dilatation du col il faut 
ire mis en garde contre certaines erreurs ; on peut croire 

(in6 dilatation qui n'eiislc pas, ou mi'connaitre cette 
ilatation. La première méprise se commet par suite de la 
linceur du segment cervico-utùrin à travers lequel on 
ml Irôs bien la partie fœtale. Il ne faut pas se contenter 
a cette sensation', on doit chercher le rebord du col, le 
mlever avec le doigt. On méconnaît la dilatation par suite 
sladâvialion de l'orifice; on le cherchera dans les posi- 
oAs extrêmes : le plus souvent on le trouve très en avant 
t en haut cachi'' derrière le pubis. 

La dilalaiio'i l'Sl la distension de l'orifice eslt^rne du col 



U l'IlfâOMfiMiS PIHSII)LI)(ilûllKS im L'ACCOUCHBSIEBI 

en voie (^effacement ou effacé; avant l'efTacement la [ 
mëabilitè du col ne constitue pas l'état désigné aoii^V 
nom de dilatation : il y a alors slmplemeat perméabilité^ 
dêhisrence du col. 

Le degré de dilatation évalué par le louciier avait été con 
paré par les anciens accoucheurs aux diamélri^s do dif^ 
rentes pièces de monnaie d'argent : dilalalion île cinquaid 
centimes, do 1, 2, li francs. Cette expression est reSt 
dans le langage vulgaire courant; il est plus scienlifiiiî 
d'évaluer en centimètres. 

La dilatation est complète lorstiue les bords de l'orifl 
externe se confondent avec les parois vaginales. 

La dilatation s'achève en un temps variablo suivant 1*6 
du col, la présentation (1), la qualité des contractiot 
Elle met à se faire environ dix benrcs cbez les pFil( 
pares et cinq heures chez les mu1li(iares, mais il y a d 
variations individuelles assez considérables. La dilatât!^ 
progresse d'autant plus rapidement qu'elle avance ; arrirt 
par exemple â un diamètre de 4 à 5 ceulimélres elle inn 
Ira pour Être complète, deux fois moins de temps qu'eW 
n'en avait mis pour arriver à la première i^iape. 

Elle se fait d'une façon progressive et continue. Parî 
cependant il y a des temps d'arrêt d'une demi-heure, i 
heure et même plus. II peut même arriver que tout traî 
cesse, et que le col se referme : c'est ce qu'on appelle 
rétrocession du travail. 

L'orifice du col laisse passer la partie fœtale i 
sans en souffrir : d'où les déchirures e* les cicatrices îj 
déchirures du col, sligmates d'un ou plusieurs ac^ 
chemenls, qu'on retrouve chez les femmes qui ont eu T 
enfants à terme ou prÈsdu terme [%j. 

(1) Toutes nlioaea égales, elle est plus riipiJe dans In prés^ 
tion du sommet que ilaiia les autres prii'senlalions, et dan*^ 
poailiona o ce iplto-anl Prieurés que dans les pDatérJeiiTei. Cels fl 
à l'action plus directe des causes mécaniques de distension. E"'' 
inoins vite dans tn prÉaenlatinn du si^ge et surtout Aa l'Éj 
pour les iBÈines cuusea. 

(S) Od conçoit en effet i]ue l'accouchement d'un tœlus 
par exemple, puisse se fnire aans déchirure 



rOCIIIi CKS E.\L.\ 

I) arrive, et pus très raremcnl, que l'orifice du col iStant 
pès fortement dévié se coiffe d'il ne partie du col effacé qu'il 
ntraiiie quelquefois très bas; i! y a là un obstacle inipor- 
ànt à la progression du fœtus. En généi'al il finit par 6lre 
ranchi, mais il peut arriver que la partie fœtale fasse écla- 
er celte bride. 

L'effacement el la dilatation du col s'accompagnent de 
eux phénomènes annexes : Vf-rpulûitn dp glaires, et l'ap- 
larttion de la poche dei eaux, 

he& glaires sont constituées par un liquide gluant, gela- 
inetix, jaune, parfois coloré ou slrië de sang. Ces glaires 
ipnt rendues par la femme au début du travail ; on dit 
\a'el\emar^ui-. Plus tard elles sa ni oxpulsèesen plusgrande 
tfaondance : elles sont quelquefois confondues par la par- 
uriente et les personnes qui l'assistent avec la perte des 
âux de l'amnios. Ces glaires sont surtout formées par \es 
' crétions des glandes à mucus du col qui s'accumulent dans 
BiOavîtë cervicale et qui s'écliappent au moment de l'ou- 
ertur6 de cette cavité. Il s'y join! aussi une cerlaine quan- 

h de liquide amniotique passù' par rillration au travers 
leS' membranes. Les stries de sang viennent des éraillures 
in col accompagnant la dilatation. 

On donne le nom de poehe des eaux à celle portion des 
lembranes, doublée d'une couche de liquide la séparant 
e la présentation, qui apparaît au travers du col déhiscent 
m dilaté. La poche des eaux peut donc esistei- pendant la 
rossesse; mais son apparition «si surtout un phénomène 
j travail. 

Sa formalioii esl facile à comprendre. Le liquide aninio- 

Ique pressé de toutes paris dans l'utérus — et purliculiè- 

1 moment des contractions du travail — se porte 

a le point qui olfre le moins de résistance, en poussant 

lovant lui les membranes. 

Dans l'intervalle des contractions le doigt qui arrive sur 
la poche dos eaux, trouve une surface légèrement satinée, 
lubréSée, tendue, mais assez souple, dépressible, et per- 
mettant d'arriver sur la partie fœtale. 

Au moment d'une conlractioii cette surface se durcit, 



dcvieiil r^iiitcote; elle botnbe, s'iiisimiu dans l'nrifii 
ne peniH't pas du pèni^lrer avant. 

Cotte saillie de la [lOche des eaux est variable, d'oi 
dânomtCiatioiiM d'eanx saillonlcs — à'eaux /ilatet. 

Uni> |ioclii' saillaule dénonce, eu général, une jtrèse 




tion élevée, s'en^ageant mal (épaule, siège, l'ace) et IM 
entre elle el les membranes un espace où s'accc 
le liquide; des aaux plates, au contraire, indiquâilt 1 
présentalion qui suit de près les membranes, d'oii 
risme qu'avait l'habitude de répéter M"" Dugës. la □ 
M"" I.achapelle : « Je ne crains pas les eaux plates. > 
A. un mumeut donné les membranes se rompent et t 
.Cette rupture des ineuibraues se fait laDMtl 



POCHE DES EAUX 
iloc, OU lantôt chacune des trois membranes se déchire 
àuccessivement. Le point où sp fait celte rupture est 
rflriable. Lp plus souvent il avoisino le centre Je l'orifice ; 
(parfois il est très haut, de sorte que l'ouverture des p 
'branes peut être bouchée par l'utérus qui s'y applique. 

L'eau s'écoule, en jet, brusquement; son écoulement est 
^ntemiittent, contrairement à l'écoulement des glaires qui 
est continu. Cette eau est claire et non pas filante comme \« 
liquide du bouchon muqueux. 

11 n'est pas toujours très facile de s'assurer de l'intégrité 
Bu de la rupture des membranes dans la présentation du 
sommet, et l'on confind aisément la surface de la présen- 
tation (cuir chevelu) avec celle de la poche des eaux. 

L'on peut reconnaître le sommet à la présence des 
chevpuï: mais ils sont souvent agglutinés et présentent 
aae surface lisse. Il faut alors essayer de plisser celte 
SiirËice, ce qu'on ne peut arriver <i faire s'il s'agit des 
membranes. Pendant une contraction la poche des eaux 
bombe et se lisse; le cuir chevelu, au contraire, se ride... 
Enfin pendant un intervalle de caJmc, où l'on peut soulever la 
mbranes sont vraiment rompues il s'écoule 
june certaine quantité de liquide amniotique. 

Le moment où se fait la rupture est variable. En général 
elle se produit lorsque la dilatation étant complète, le fœtus 
Ipasse à travers le col; mais elle peut être retardée et la 
poche des eaux ne se rompre qu'an moment où la 16le 
franchit la vulve, et si la déchirure se fait circnlairement 
la lAte sort coiffée d'une espèce de calotte; ceci se voit 
encore lorsque la rupture, arrivée cependant en temps 
Opportun, ne correspond pas à l'oriflup cervical et la tète 
ttïors pousse devant elle une portion de la membrane am- 
biotiqne. On dit, dans ces cas, que l'enfant nait coiffé. 

La poche des eaui en s'insinuant dans le canal génital 
prépare progressivement et doucement les voies d'ex- 
palsion. elle joue donc un rôle favorable à la régularité 
ide raccouchement. Mais une rupture tardive s'oppose à la 
progression du travail, en empêchant l'action directe de la 
rtie fœtale sur le conduit cervico-va^inal; de plus, qu:inil 



as l'tlÉSOMUSKS PIJÏSlDKJiiltJlltï, DK l/AtlIlUliCIIK»! 

le lœlua arrache et cDlraine avec lui les membran^aj 

peut en résulter des dëcollemenls placentaires compliqna 

l'accouchement. 

Il est des cas où la déchirure arliliciello des membrad 
s'impose, lorsque la iuplur« tarde ou lorsqu'on prëcipUw 
dilalatioa. On y arrive en se servant de l'ongle del'' 
mais il mord souvent difflcilemenl sur ia membrane f^ 
santé. Ou peut se servir d'une lige non métallique dei 
mousse (poiule en bols, en os, en celluloïd) an prS 
lable soigneusement astpliiée. (Voir plus loin.; 

Parfois la rupture se lait prématurément, quand l'orifU 
est à peine dilaté ou même avant le début du travail^ 
plus nrdinairemi'nl alors elle active ou provoque le Iran 
On a vu rependant s'écouler un temps assez long £ 
l'écoulement ilu liquide et l'eïpnlaion, quinze jours etpfl 
l'enfant peut naître vivant si l'œuf ne s'est pas septicéiff 
Ampllatlon dn «agln ri d« lu vnlvr. — {^a Vn_ 
fœtale pénétre dans le vagin dont elle distend les ^afl 
en les écartant. L'am|]lialion dn vagin commença i 
l'effacement du col et augmente surtout pendant la t 
tatiou. La partie supérieure du vagin se proie facl 
mont â la distension ; mais il n'en est pas de même de Va 
trémité inférieure soutenue et encerclée parlereUq 
coccy-anal idétroit iuférieur musculaire) el le cadre vtff 
hyménéal; la tête est alors sur le périnée. La téteprogi 
lentement; l'on voit bomber le përinée, qui subit une! 
tension énorme; le rectum pressé et comme passé aU' h 
noir exprime les matières qu'il contient, l'anus i* 
sa muqueuse fait hernie... La tête apparaît à la vuiv 
moment des contractions, et rentre dans leur inten 
jusqu'à (^e qu'enfin elle sorte dans un dernier elTort;btd| 
suit le reste du corps. 

Dans cette distension énorme des voies génitales J 
viennent presque toujours quelques éraflures de laf 
queuse vaçinale ou de l'orifice vulvaire. Mais cela I 
aller pluï^ loin, et il y a de véritables déchirures. (V 
CotnpUfnlions de ['accoJicItejiient.) 



t 



l>llfiMl>l(iM!S IIÉCASIQUES llE L'\CC()UrilK«EM 39 



PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DE L'ACCOUCHEMENT 
DU FŒTUS 

Parallèlemeiil ii la siifie. de phénomènes que nous 
ienoBS de passer en revne, d'autres se produisent accom- 
iSgnftat la progression du fœtus : on les désigne sous 
C non) do phi'numènes mèceuii/iiei de l'accout-kentetil. 

Les piiènoraènes physiologiques de l'accouchement, 
ixclusîvement maternels, sont d'un ordre très général ; 
"î n'ont qu'une origine, la présence dans l'utérus d'un 
ODtenii, et qu'un but, son expulsion. Il n'en est pas de 
lôme des philmomèues mécaniques cnlièrement liés à 
I forme et à la siluation da la présentation : ici, le 
Stusest Tacleur principal. 

Si la filière pelvienne était parfaitement uniforme dans 
il disposition, si la partie fœtale était parfaitement régu- 
ière dans sa conformation, la progression se ferait direc- 
îinent, pour ainsi dire d'un jet. 11 n'en est pas ainsi. Le 
etaa pressé (exprimé) et mis en mouvement par les 
DRlractions utèro-abdominales gui le poussent au dehors, 

"t chercher ses voies d'échappée, accommoder ses dif- 
htantes dimensions a celles du canal pelvi-génital et 
EÀcuter « une série de changements d'attitude et d'orîen- 
liiflD dont l'ensemble constitue le mécanisme de l'accou- 
hement ». 

Ces mouvements d'accommodation dépendant, on le con- 
Ôit, du volume et de la forme de la partie fœtale, une 
bscription commune à toutes les présentations est impos- 
ible : il y a un uiôcanisme spécial à chacune d'elles. 

Cependant le mécanisme du la présentation fléchie du 
immet est le mécanisme ly/'ff dont les antres ne présen- 
fflt que des variantes particulières. 

Nous nous attacherons surtout à son étude détaillée. 

Nuta. — Pour comprendre ce qui va suivre, il faut avoir 
i»»n présentes à l'esprit la conformation el les dimensions 




IRNOMK.NËS MECANIQUES Dij L'AiXUUCIlËHËNI 
des diftéreates parties fcelnlea et du bassin telles que DM 
les avons décrites (Voir nos Eti'mnfiU d'onnlomir <jihnlnl4. 



I. 



UÉCANISUE DE LA PRÉSENTATION Dl' SOMMET FLËCÎ 



Nous supposons la tËte en 0. I. g. a. 

Premier temps. — La lèle au nîveau du déiroit s 
rieur est dans un6 altitude intermédiaire entre l'eiten^ 
et la flexion mais plus près de la Hexion. Dans cette s 
tion, elle oppose au diamètre oblique du bassin qui, g 
de ses parties molles n'a plus que 11 centimËtres, j 
diamètre occipito-fronlal mesurant là centimètres; la f 
dans celte situation ne peut que tendre â s'engager. 

Or, à ce moment, le fœtus représente une tige bti» 
articulée au niveau du cou, qui, prise entre ta pulfisaî 
ulèrine s'exerçanl au niveau du pôle pelvien et la r^ 
tance du rebord osseux contre lequel bule l'estréi 
céphalique, cède et se plie : la tète bascule, se fléchit 1 
le sternum et ce n'est plus désormais le diamètre o 
frontal, qui s'ofl're, mais le diamètre sous occîpito-b 
matique dont les 9 cent. 1/3 passent à l'aise da 
il centimètres du diamètre oblique. Aussi, dés i, 
mouvement est accompli, la léle ou mieux Vanière 
pénètre dans l'excavation. 

C'est le premier temps ; amoindrissement de la pt 
ftv.laU par tassement et substitution d'un diamètre f 
petit à un diamètre trop grand. 

Le progrès accompli est celui-ci : la lèle qui tendl 
s'engager, vient d'amorcer son engagement. 

Denxl«ine lempH. — La tète ainsi placée, descend i 
l'excavation en se coifl'ant du segment inférieur de l'ut^ 
et ne s'arrête qu'arrivée sur le plancher pelvien. 

Lorsque le menton a franchi le plan du détroit supUt 
lorsque te sommet dépasse le plan des épines , 
l'engagement est complet. 

Si le bassin est large et la tète petite, la tète tombe cl 
le vide, franchit les obstacles du défilé supérieur 1 
toucber. 



l'RÉSKSTAÎHiN DU SOMMET FLÈCIU il 

Mais il n'ea est pas de môme lorsque — toutes choses 
en somme normales d'ailleiira — il existe dos rapports de 
fustes proportions entre la tête et le bassin, bassin un peu 
fietil ou tËle un peu grosse : la tête doit alors s'accom- 
Doder; à plus forte raison en esl-il de même lorsqu'il y a 
disproportion anormale. 

La flexion et la mutation des diamètres antéro-posté- 
rîeura céphaliques accomplies, l'arrière-lôte seule est 
encerclée dans le détroit supérieur et pointe dans l'ex- 
iravatioa. Or, la tête n'oppose pas seulement des diamètres 
latéro-postér leurs au diamètre oblique, mais encore uo 
liamètre transversal au diamètre antéro-postérieur du 
léiroit supérieur. Limitant l'entrée de l'excavation, qui 
îst le port dans lequel la léte veut pénétrer, se trouvent 
leux caps qu'il faut doubler, le pubis et le promontoire, 
se dernier proéminent et surplombant la portion la plus 
creuse du petit bassin : à ces d*ux bornes sont opposées 
tes deux bosses pariétales. 

Pour franchir ces caps, la tâte est obligée d'avoir recours 
à un subterfuge; elle biaise, faisant passer une bosse 
pariétale après l'autre, exactement comme on agit lorsque, 
ne pouvant franchir de front une porte trop étroite, on s'in- 
troduit obliquement insiouant dans l'huis une épaule, puis 
l'autre. 

IDt voici comment : tandis que la bosse pariétale anté- 
rieure repose sur lo rebord pubien, la tète s'incline sur 
B pariétal postérieur {donrin rie ta bande), se couche sur 
e promontoire mais par la tempe, car la bosse parié- 
tale, elle, a pu descendre et s'est logée dans le creux sacré. 
[.a tète maintenant oppose un diamètre pariéto-tcmporal 
réductibh au diamètre promonto-pubien, son diamètre 
M-parîètal au diamètre ml-sacro-pubie» de Farabeuf nor- 
inalement de t> millimètres plus grand que le promonto- 

Bubien, et s la lèle passe en basculant comme un battant 
e cloche qui s'en irait battre la concavité du sacrum » 
(Farabeuf). La tête franchit donc le détroit supérieur en 
aiyncUlUme posi ''-rieur comme l'a démontré Farabeuf. 
La distance séparant la suture sagittale du sous-pubis 



42 PHÉNOMÈKES HfiCAKlQUES DB L'ACCOrCHEMKNT 

est le repère indicateur du mouvement de bascule ; quand 
ce mouvement est terminé, la suture est à '7t millimètres 
du sous-pubis (1). 

Là se termine le second temps qui est un temps de 
simple progrcision. 

Le progrès accompli est celui-ci : la tèle qui s'engageait 




r. 13. - 






I. — ITêlc an groa Irait plein dont AA' représonte la aulurp aagil- 
lale.j L» bosse iiarirtlale aiH.^rii'ure , P,. reposa sur la sjmphyso 

II. — (Tête au Irnit tin. ombrée, dont SB' raprr^senlo la aulun- 
aagitUle.J GrAce au erenv sacré (en dedans de X \'] c(ui rntnit la 

pariùlal antérieur P, sur le |>lHnclier périnéal K, K'. 



(1) D'aufres explications ont étë proposées ; celle du synctitisme 
ou p.iasage shiiullanù des deux bosses pariélalea. de rnaynclitisme 
antérieur encure connu sous te nom il'asynclitisme de Nccgele. 
Nous renvoyons aux descriptions et aux discussions Je Faralieuf 
qui, avec son merveilleux talent de d éuiitn strate ui', a exposé t'iiite 
cette question du synclitisme et de l'asyiictilisme dont la lolution 
lui est due. Voir Gai. hebit. de médec. et de chirui-g., juiu 189-1. 



l'IlÉSENTATlDN HU SOMMET K[,KCI!I 
S l'ouverture du pelît bassin, esl maintenanl contenw; 
s sa cavité. 

Normalerneul, chez les femmes dont l'appareil accom- 
Ittodateur (parois abdominales, ulèrua et ses anaeiies liga- 
menteuses i est vigoureux ces Jtux premiers temps s'exè- 
Kctilent avant le début du iDVdil i la ha de la grossessi;, 
■aussi le fait es1-i[ pliii tnmmiin dip? les prjiitipires (jiie 
EicheE les multipans 




' T'vftistèiue t«mps. — La lëte est emprisonnée dauE 
|*s!ccavatian ; il s'agit, pour elle, d'en sortir et de sortir du 
. Or, il faut se rappeler que si l'orifice d'enlrée, 
^étroit supérieur, a la tonne générale d'un ovale dont le 
i axe est transversal (o), l'oriftce inférieur du bassin, 
^Dl« pubo-coccygienne, présente la forme d'une bouton- 
Bière i grand axe antéro-posté rieur (0). 

Ponr franchir le défilé supérieur, la lÈte s'élail oblique- 
finoiil placée; cette ailualion. loul eu la rapprocbaiil le 



11 PTIÉNOaRîiKS llf,CANI(Jir.S »K L'ACCHL'CHEHKflT 

plus possible du grand axe de l'ovale, lui permen 
d'éviter la saillie du promontoire, qui, malgré l'exigull^ 
diamètre hi-pariètal. eût gôné la tête placée en po3it| 
transverse. Mais cette position, excellente tout k l'heuiâ 
ne l'est plus maintenant; car la tôte se présente suivj 
les moindres dimeosions du défilé inférieur. Pour poavt 




passer, il faut qu'elle s'oriente suivant la ligne i 
pubienne et que ses grandes dimensions soient dJspî 
suivant le sens anléro-postérieur. Il est, par cons^ 
nécessaire que i'occiput se porte en avant vers !*« 
pubienne pour que les grands diamètres de la tête (ot 
frontal . sous-occipilo-fronlal, sous-occipito-bregmaUl 
puissent coïncider avec !« diamètre sous-pubo-coccj 



TBÉSENTATION 1)1 StUIMET FLÉCHI 
Le mouvement qui accompagne ce changemenl d'orien- 
tation est connu sous le nom de rotation interne. 

Dans les 0. 1. a, la distance de rémineoce iléo-pectinés 
fiu pubis est courle et normalement le mouvement se com- 
plète facilement. 

Le progrès accompli est celui-ci : la tète, maintenant 
orienti^e suivant les grandes dimensions du défilé inférieur, 
est en honne posture pour le franchir. 
A ce moment, la dilatation est complète. 
Qtt*trl»nic temps. — Le bassîn obstétrical se compose, 
en réalité, de deux étages superposés : un supérieur, formé 
par l'excavation osseuse ou basï>in dur, au-dessous duquel 
est appendu le bassin mou, musculaire, virtuel à l'état de 
repos et qui se développe au moment du passage de la 
partie fœtale. 

La tète engagée dans le bassin dur va maintenant s'en- 
gager dans le bassin mou et se disposer à en sortir. C'est 
à quoi est consacré le quatrième temps qui comprend deux 
étapes. 

A la fin du troisième temps, la tète, en bonne situation, 
repose sur le fond de l'excavation. Ce fond est à peu près 
exclusivement formé par la portion ano-coccygionne du 
périnée sur laquelle la tète presse, et qu'elle repousse et 
distend; c'est elle qui supporte tout l'effort du quatrième 
temps. Le périnée qui, primitivement, formait un plan à 
ipeu près horizonlal, s'évide fortement en entonnoir ; au 
■lieu d'un plan unique, on a deux plans inclinés l'un sur 
-l'autre : la portion ano-coccygienne du périnée ou périnée 
^postérieur, forme un angle presque droit avec le périnée 
antérieur où se trouve la fente pubo-coccygienne. La tële, 
occiput en avant, descend le long de ce plan postérieur 
qa'ellô creuse en gouttière et finit par arriver dans l'angle 
de réunion des deux périnées où elle appuie sur l'ex- 
trémité postérieure et inférieure de la fente pubo-coc- 
Bfgienne. Sous l'effort qui pousse la tète, la pointe de 
l'occiput s'insinue entre les lèvres musculaires qui limitent 
celte ouverture et l'arriêre-tôte s'engage jusqu'il la cir- 
tonférence sous-occipilo-l/regmaliij'ie, mais leniemenl et 



m l'JIËNOMË?IËS NËCANIQtJES DR L'ACC()i:CilK1lgNT 

pénlblemcni, el voici pourquoi : le diamètre pubo-coccj 
résiste à la distension, et la boutonnière musculaire p 
coccygienne ne se laisse pas ouvrir; car, lorsque la t 
tend à repousser en arrière le coccyx, les brides iiiusculat 
pubo-coccygiennes s'opposent à sa rélro-pulsion et, 
elles sont tiraillées jiar les tentatives de rcfouleineni 




leur insertion coccygienne , plue elles se rapprochta 
resserrent la défilé pubo-coccygien. 

On voit donc que l'articulation mobile du coccyx n 
lite en rien le passage de la tète et que ai, ^rélaldef) 
on peut considérer le coccyx comme partie molle, pe'ïâ 
l'expulsion et contrairement h une opjjiion courante, ' 
dénient pay lie résistante j>. 

La tôle ne peut passer que lorsqu'elle a lassé 
musculaire. 

Voici le progrès accompli pendant celte pri:mière i' 



PRÉSENT Ml ON DU &011MRT FLÉCHI 
l'occipnl nm.na di'but du qualriàmctRinps, s'appuyait contre 
l'arcade pubienoe, l'a dôpassi^e el c'est In jvnjue qui mai 
itnitnt appmn fortement contre la symphyse des pubis- 
La nuque est tenue sous l'arcade symphygienne et immo- 
liiliaëe eu celte situation; elle ne peut progresser. Mais 
«lie reste flexible, et c'est celle flexibilité, coniitiluanl une 
sorte de charnière 
à l'extrémité cépha- 
lîque, qui va être 
lUtilisée. 

La tôlu pivotant 
-autour de ce point 
fixe , se flêhlrii 
pâtit à petit; elle 

-progresse millimè- 
tre par millimètre. 
ne conservant après 
chaque poussèu 
qu'une partie du 

'terrain gagné, car 

'le périnée réagis- 

■ sant pendant la pé- 
iriode de repos, en- 
Ire les contractions, 

^lofait remonter. El 
^U faut faire passer 
')e diamètre sous- 
occipilo-rronlal, le 

,piu8 long de tous! rêtv;;«'d;vra«i^,7wTwi™'iTs; 

■ ccpendaot, le 

■ front défile devant la pointe du coccyx qui le rase; dès 
«jUe la saillie du front est franchie, le coccyx se relève, la 
jlAle ne rentre plus, elle reste en place : elle est embrayée. 

Le progrès accompli est celui-ci : la léle est hors du 
bassin : elle a franchi te défilé inférieur. 

cfnqaitme leuipa. — Ace moment tout le périnée est dis- 
lesdu ; maïs te périnée postérieur est déjà soulagé et c'est 
tle périnée antérieur qui k son tour va supporter l'efTorl de 







PliÊriOMEMÎS MËCiNlftrES PE L'VCGOllCirfUlliNI 
la partie fœtale : du moment où le défilé iaférieur a M 
franchi, le périnée aolérieuv s'est bombé et allongé, et 
tète s'est fttgagée dam iimfice vulvo-h/ménéal. 

Le mouvement de bascule et de déflexion sVcei 
l'occiput distend de plus en plus l'orifice vulvaire et 
suite d'assauts successifs, le front défile devant la fd 
chette, qu'il éraille ou déchire assez souvent ; la distei 
sion est telle que 
^^ f^'HvJivn ; oez et le menton pa|3 
£==^^Ï^^:P^\;\ senl sans peine à I 

La tète une foissM 
tie exécute i 
vemenl de rolatiài 
externe, qui 
effet de lui rendre ;d 
position intra-f: 
ne primitive 
ainsi que dans lesO.| 
l'occiput 

vers la cuisse ganài 
de la mère; ce i 
veinent est la consf 
quence de la rotatHJl 
intra- pelvienne 
épaules. 

Le cinquième teiâ 
est terminé. 
Le progrès est celui-ci : I a tète est hoj-s des parties w 
ne lies. 

Sixième lempti. ~ L'accouchement n'est pas auhtfi 
Il faut encore que les épaule* passent et pour ce faire e 
doivent accommoder leur diamètre bi-acroniial aux g 
dimensions de la filière pelvienne. 

En se rappelant la disposition respective du dii 
bisacromial et des longs diamètres de la tète, perpeni 
laires entre eux(en croix -|-), on peut suivre l'évolntioaa 
épaules, — reproduisant celle de la tête — en songeants 




/ Cuias* gauche 
ronlincll* intjriaure 






PRÉSENIATIÛS DU SUMMKT FLÉCHI 

lositions diverses occupées par l'extrëmilé cèplialique. 

Lorsque la tète approche du détroit inférieur (un peu 
avant l'achèreineot de la rolatioD) les épaules sont au ni- 
teau du détroit supérieur, el se présentent suivant le dia- 
niëtre oblique. Entraînées par la progression de la tétp 
elles tendent à s'y engager ; elles finissent par s'y introduire 
diminuant leur diamètre bisacromiul par un double artifice : 
les épaules se portent en arrière et se rapprochent de la 
ligne médiane, s'effacent en un mot. Aiosi réduites elles 
s'engagent et descendent dans l'excavation jusque sur le 
plancher pelvien (1" el 2' temps). 

Arrivées là, les épaules exécutent un mouvement de ro- 
tation comme la tête, et l'épaule antérieure correspond au 
pubis, la postérieure au coccyx. L'épaule nntérietire passe 
sous le pubis dont l'arcade maintenant embrasse le côté du 
thorax. 

L'épaule postérieure, seule mobile, progresse seule; par 
un mouvement d'inflexion latérale du tronc, dont le pivot 
se trouve au niveau du point sous-glénoîdien antérieur, 
l'épaule postérieure défile devant le coccyx qu'elle repousse 
en arrière, puis s'arrête; à ce moment l'épaule antérieure 
glisse en bas et en avant et apparaît à la vulve, que son 
acromîon dépasse : dans cette situation le demi-cercle 
antérieur de l'orifice vulvo-hynnénéal embrasse la demi- 
eirconférence antérieure du thorax, l'immobilise, et l'épaule 
antérieure conversant autour de ce point, l'épaule pos- 
térieure défile devant la fourchette comme elle l'a fait tout 
à l'heure au niveau du défilé inférieur. 

L'épaule antérieure apparaît donc la première au dehors, 
mais l'épaule postérieure sort, se dégage complètement, 
avant l'épaule antérieure. 

Le reste du coi^s passe sans difficulté. Ces différents 
temps s'exécutent en gifnéral. rapidement. 

L'accouchement du fœtus est terminé. 

Tel est l'accouchement type dans les positions anté- 
rieures. 

Dans les positions postérieures le seul temps qui 
iiffère du mécanisme précédent est le temps de la rota- 



I 



PIIENOXËNES Ni;c\NIQUKS UK l.'.tCCnUCHKMENT 
tion : i'arc de cercle à par>K>urir |iar la tèle, étendu daiS 
sympliyse sacro-iliaque au pubis, élanl beaucoup pluagi 
que i:elui que la tële doil suivre dans les |>osilions a 
rieuri!S (éminfitre ilt')0-pectinâo au publsl, cp temps^ 
plus long, plus pénible i>t plus sujol à anomalies. 



Prenilrr lpmp^ : TaHKfnienl et flextnu. — La iSIe ail JH 

da se Oéchir sur le slernjm s'étend sur la nuque : 
on a uni! présentation frontale, ou bien une pri^sonlnlioi 
la face. 

Droxlèmc lemps i Progression. — Il varie de loDgt 

suivant lo volume de la partie firtale. suivant la i 
tance des parties molles et la vii^ueur des forces c 
irices. 

Tminléme tpiupHi Baiiiiinp. — 1" Quelquefois la r 
tion ne se fait pas et la tèle se dégage sans tourner. 

2" Dans les occipilo-postùrieurL'S la tète, au lieu d* b 
ner en avant, tourne en arrière el la télé se i 
occipito-sacrée ; accouchement très long et très pènîM 

sixième tcin|is i Sortie des épaules. — 1° Les< épi 
lie tournent pas et descendent suivant le diamètre t 
verse du dèlilè inférieur. 

2" La rotation se fait en arrière : l'épaule anlërieure^ 
lieu de venir se mettre en rapport avec le pubis, se n 
rapport avec le sacrum, et alors, à l'extérieur, Iatètfli|| 
calrice du mouvement tourne en sens inverse de la 
tion externe normale. 



Réanmo du mécanisme de la présentation du sommet^ 

Premier icmpa. — Tassement du fœlus el flexion ,J 
grande de la lëte sur le sternum. La lète se préseate Jk 
par son diamètre sous-occipito-bregma tique et s'eagagl 

Dcniiènie temps, ^ — La ti^tc traverse l'excavation et^ 
cend Jusque sur le plancher pelvien. 



L . 



TfoIsI^uic lompH. ^ La tèle exécule un mouvement de 

rolalioii interne, suivanl un arc de cercle qui I<1 perle do 
iBon repère de position (éminence ilèo-pectinée dans les 
antérieures, symphyse sacro-iliaque dans les postérieures) 
sous l'arcade do pubis; te mouvement place ses grandes 
dimensions suivant les grands diamètres du défilé inférieur. 

Qnatricnie icmp». ^ Il comporte deux étapes : 

Dans la premiérr étape, la lèle déprimo, creuse, forme 
le bassin musculaire ou mou et s'engage dans la fente pubo- 
coccygienne. 

Dans la deuxième étape, par un mouvement de déflexlon 
accompli autour de la nuque fixée sou^s le pubis el servant 
'e pivot, la tête lenlemeni et péuiblemenl par assauts suc- 
cessifs force !e défilé inférieur on pubo-cocc.ygien el n'en 
dégage. 

Clnqnièmc ipmpiM. ~ La léle engagée dans le délilé 
^Yulvo-hyménéal s'en écbajipe par un mouvement de déflexioa 
janalogue, mais ayant son pivot au niveau de la nuque 
appuyée contre l'arc vulvo-hyménéal antérieur, et sort tout 
à faU des parties génilales. 

sixième icipips. — Les ''jiinilf^x guidées et eulrainées par 
l'occiput descendent en exéculanl la même série de phéno- 
mènes el reproduisent les temps précédents : 1° tasse- 
ment, 2° descente, 3" roUition. 4° dégagement du défilé 
inférieur, par déQexion autour de l'arcade pubienne comme 

KÎTOt, 5° dégagement du détroit vulvo-hyménéal par dé- 
exion autour de la commissure antérieure de la vulve. 

11. — MÉCANISME IlE Li l'RÈSENTATIOK BU SOMMET DÉFLÉCHl. 
l'HÉSESTATION nE LA FACK. 

Nous n'avons nalureilemoBt qu'à étudier les temps qui se 
'apporlenlà l'expulsion de l'exlrémilécéphaliquedédèchle, 
^'expulsion des épaules étant identique dans les 'â cas. 
I)àiia le mécanisme de l'accouchement par la face il y a 
analogie intime avec \e mécanisme deTaccoucliement 
lar l'occiput: seulement ici l'extension ou la déllexion rem- 
place la flexion et nke-persà. 



Nous prenoDs toujours, comme type, les positions sQt^ 
rieures. 

Premier lerap s. — La Tace, à l'entrée du détroit supi 
rieur, présente son diamètre menlo-rétro-bregmatique » 
diamètre oblique du basstu qu ^arni de ses parties mollq 




ne peut ii 
gager. 

Sous la poussée utérine la tèle flexible au niveau de.q 
charnière cervicale, s'étend sur le cou et dans ce mouTij 
ment subslilue au diamètre précédent le hyo-bre^matiq 
dont les 9 c. i/2 passent aisément dans les 11 ceatimëtN 
de l'oblique garni de ses chairs. 

C'est le premier temps : substitution par extension d'il 



PIlESRSTAIlON DU S05IMKT lieFLÉCIll 
liamëtre plus petit à un diamâtre trop grand. Le progrès 
iccompli est ce!iii-d: la face qui tendait à s'engager — 
l'est engagée. 

Deaxiènie tcmpn, — Comme dans l'accouchement du 
tommet Hëchi le deuxième temps est un temps de progres- 
iion, mais qui ne s'ac- 
Somplit pas aussi faci- 
lement que dans la pré- 
sentation occipitale. 

~i elfat, dans le 
iDOuvement d'extension 
qui constitue la présen- 
tation de la face, la tète 
Sécouvre et fait sail- 
lir ses reliefs propres 
[front, nez, menton). 
mais encore ceui du 
porle-manteatt scapulo- 
elaoiculave (épaules- 
clavicules - fourchette 
Bternale), qui s'accro- 
chonl aux rebords et 
aux inégalités de la âliè- 
•0 pelvienne osseuse. 

Dans les positions 
antérieures le menton 
arnve juste sur le plan- ^''- '"■ "^enx^ill'xlmnT '^ ^'""' ' 

cher pelvien lorsque le ]„ faoo «ai en Iraîp dn doscen-lre. 

porte-manteau scapiilo- 

dariculaire rencontre le rebord antérieur du détroit su- 

)érieur. Si la partie fœtale est ici presque aussi prés du 
JilaDcher pelvien que dans la présentation fléchie, au même 
temps, quoique un v'-aliti} moins descendue, cela tient à 
l'extension : le fœtus allonge le cou. Pour les postérieures 
le fait est plus compliqué ivoir plus loin). 

TralHlème teinpit. — La face arrivée là présente les 
grandes dimensions suivant uii des diamètres obliques. 

Pour les placer suivant le grand axe antéro-poslérieur du 




défilé inférieur (fenle [mbo-coccyginiineV elle dficfîfl 
njitiiïemeni en are de cercle qui porte le menton de l'^ 
rienro ilèo-peclinëe nu ptibis. sous la symphyse) pubieq 
Le troisième temps est un temps de rotation. Le pro| 
accompli est celui-ci: la tèle est maiiitetiant orientée t 
vant le grand axe du délilé infërJeur en bonne postlj 
pour le franciiir. 
Qnntrl^iuc ieiup<i. — La formation du bassin raoti J 
fait comme < 
prësenlationdiis< 
met. 

Le menton ^ 
^ous la symphyssij 
par un mouveid 
(it'glissi.'mcn[ la^ 
passe; l'arcade | 
liienne, petit à { 
et succesaivem^ 
embrasse la r^ 
sous-mcnlalp, 
hyoïde, I 

arrière l'orciput, &a 
broftma, correspond 
au coccyx. . 

A ce momnnt 1& 
profin'ssion directe 
n'est plus pOssiMa.- J 
Le niu embrassé pM *' 
l'aicadfi puhienneva < 
former cbarnièrd,. \ 
la tâte va se fléchir . 
progressivement, et 1 
cntcment, par efforts successifs, dilater le pÈrinée posté- 
rieur; enfin, dans un dernier assaut, l'occiput franchit le 
coccyx, qui se relève derrière l'encoche cervieo-occipilale| 
la tête no remonte plus : elle est embrayée. 

Dans ce dernier moiivc^menl la face a franchi le défilé 
pubo-coccygien. 





PRIÎSRNTfVTION i)U SOMMF.T [lÉFLLCHI 

Ce qnatrièine temps est le temps de rormatioit au bassin 
Uusculaire, d'engagement de la partie fœlale dans !<! hassîn 
BOU, et d'échappée du défilé inl'érieur. 

Le progrès îsl celui-ci : la faca n'est plus diins le bassin. 

ciaqalÈmu icnips. — . Dans le dernier effort viclorieiix 
l'attaque du défilé inférieur la lace dépassant l'obstacle 
, franchir s'est, du même coup, ea^a^èe dans l'anneau 
ulvo-liymëaéal. Le menton, plus libre, glisse sons l'arcade 
mbienne, vient se placer sous l'arc anlôrieur de l'anneau 
ulvaire, et le mouvement s'accentuant, c'psl la région 
fflus-mentalo qui est embrassée à son lonr p.ar;la comniia- 
ipre antérieure de la vulve. A ce moment la continuation du 
jpnuvpmenl ost arrêtée; au lonr du ce point, comme pivot, in 
été accentue le mouvement de flesion et finit j>ar forcer la 
iMirchette vuhaire. 

Lecinquiènie tcmpsest le temps de dégagemenlde l'anneau 
Tilvaire par glissement d'abord, puis par flexion de la face. 

Le progrès accompli est celui-ci : l'exlrémité cépbaliquL' 
ist hors des parties génitales. 

Les épaules et le tronc se dégagent comme dans le 
{ommet Héchi. 

Positions poNii^Fieiu-oo. — Le temps de descente et celui 
te rotation i2'el S") présentent des particularités impor- 
antes. 

1" Le menton descend d'abord derrière la paroi posléro- 
Otâtalede l'excavation; mais il arrive un moment oii,quoi- 
[ue 1» face ne repose pas sur le plancher, la progression 
s'arrête. Voici pourquoi :1e porte-manteau claviculo-humôral 
wte contre le rebord de l'excavation; or il ne peut fnir 
biadece liord en se reportant vers le centre du détroit 
tuîsque celui-ci est déjà occupé par la pointe de l'occiput. 
" tant que le menton demeure en arrière ou directement 
)n travers, la face reste suspendue au-dessus du détroit 
Qférieur, la descente est incomplète etiln'ya pas d'espoir 
le voir la tête progresser ^Farabeuf-Varnier). 

Dans les positions postérieures la descente ne s'achève 
|Ue lorsqu'un certain dcfrré de rotation s'est produit et a 
ramené le menton en avant. 



PIIËNUHËKËS )II>.CAMQI!ES DE L'ACCUUCIIËI 

%' Dans l'accouclipment àc la Tace en position postëriei 
la rolalion présente deuï étapes. 

1" étape. — Rolation du repère postérieur au re 
antérieur ou transformation de la position postérieur 
antérieure. 

2* étape. — Rolalion fcomme dans les positions • 
rieures) du repère antérieur au pubis. 

La grande anomalie consiste dans l'absence de rolatiq 
spontanée qui rend l'accouchement impossible dans 1 
positions postérieures. 

PRÉSENTATION UU FROMT (Voir UïSTOCIBJ. 
PRÉSENTATION DU SIÊGK. 

Nous prenons comme type le siège complet en posîttfl 
antérieure. Comme pour le sommet il y a cinq ti 

Premier leraps. — Le siège en S. I. a offre son diaiQ 
tre bi-trochantérienà l'un des diamètres obliques dudètl! 
supérieur suffisamment ^rand pour l'admettre. Ainsi p' 
il offre à l'autre diamètre oblique la masse des memblf 
inrérieurs pelotonnés surajoutée â la masse du sîègi 
cette double masse, qui n'en forme qu'une, présente 1 
diamètre sacro-tibial beaucoup plus long que le diambj 
oblique. Hais cette masse étant composée surtout de part* 
molles (fesses, cuisses) est essentiellement réductible. '' 
parties molles se tassent petit à petit, les membres îsl 
rieurs rentrent pour ainsi dire dans le ventre du fœtus,^ 
il arrive qu'assez facilement le diamètre sacro-tibial i 
suffisamment réduit pour passer dans le diamètre obUl 
du bassin (1). 

C'est le premier temps : temps de tassement et d'an) 
drissement de la partie fcelale. 

Le progrès accompli est celui-ci, le siège qui tendt^ 
s'engager iesl engagé. 

(1] Ce uiécanisme, c'est celui utilisé par les cîowna qui, i 
sentatioD du siège, passent à travers un petit tonnesu petoA Ç 
deux extrémités. lin diamètre se réduiiaut tandis que " 
intact la sphère fassiére se transrorme en un ellipsoïde 



PRESENTATION DU S(f:GE r.7 

Deaxi^iHC irmpfi. — C'est un simple Lemps de progres- 
sion; le siège arrive sur le plancher peWien, 

TroNi^me lemps. — Par suîte (lii tasseniBiil du diamèlre 
ïacro-tibial, le siège complet présente la forme d'un 
^llîpsoïde à grand axe bi-trochantèrien. Ce grand sens de 
"'ellipsoïde, à l'arrivée sur le plancher pelvien, est disposé 




Suivant le diamètre oblique; or, il faut qu'il se placo snivanl 

tes grandes dimensions du défilé inférieur, antëro-pos- 

térieur, d'où, comme dans les présentalions du sommet, un 

mouvement de rotation qui amène une des hanches (han- 

9 antérieure) sous la symphyse pubienne. 

Le troisième temps est un temps de rotation. 

Le progrès accompli est celui-ci : le grand axe de Tel- 



lipsoide pelvien est Jisposi^ suivant le grand axe du dqj 
inférieur en bonne posture pour lu Tranchir. 

Quatrième temps, — La liancbe anli^rieure, siluéû sd 
l'arcade pubienne, glisse sous elle, la dépasse; le monq 
ment s'accentuant, la erète iliaque, puis le flanc sont e 
brassés par l'arcade pubienne : ici le mouvement s'arrM 



An««B ntMtinslM 




l.« i 


^^;if„*,f»tre'" 


.eu™ s'cat 


>i li'oia 
faite; 


o dÎDmfatra bi-K 


uhanliir 


■u'7at diHçè "suiv-i^l 


e graDd ij 




du déHlé pnlM 
»rc»de puMenna 


cotoyei 


D. Ijl haucho onWnBu 


aiipuiu c 


tttro 




1 laWriili. du Wono c« 




la fo« 





A et! moment, la partie fœtale ne se présente pluf 
le diamètre bi-Irucbantèrien. mais suivant un diai 
étendu du flanc antérieur au Irochfiulor poslëriear.j 
petit, qui peut passer dans le pubo-coccjgien, La p 
postérieure de la partie fœtale presse sur le périnée p 
rieur, le pousse, et opi^rant un mouvemenl de eoava'f^ 
autour duTpoint flxè sous la symphyse, grâce à la flêi 
lilê du Ironi-, k'ud à défiler devant le coccyx, qu'il Gnî^J 



PRÊSENTATIUN BU SlËGi; 

a suite d'efforts, par franchir. La pointe du coccyx -, ^ 

. saillin troctiantârimiue, la parlie fœtale ne remonte 
^lus: elle est embrayée. 

Le progrès accompli est celui-ci ; le siège est hors <lii 
tassin. 

nnquiemc tcrmiis — Dépassant le JéQlé infërleui 
arlie fœtale s'est, dans ce dernu r effort l'nga^ée dan 



dépasse ^^M 
remonte ^H 



la 




viilvo-hyménéal. L'arc antérieur ombrasse d'abord 
I trochanter, pois cuhii-ci glisse en avant et an dehors, 
t il est remplacé sous la commissure antérieure de la 
jlvb, d'abord par la crête iliaque, puis par le flanc. Ici le 
lOaVemânt de glissement s'arrête; autour de ce point 
ommo pivot, et grâce il la flexion latérale du tronc, la por- 
ioQ postérieure àa la parLie fœtale opère un mouvement 
e conversion et à la suile de tentatives répétées, défile 
evant la fourchette. Ce dernier lemps est livn péniblr 



rGHOXËNRS HËCAHIQUES UK L'ACCUIiCIIKHEn 
et s'acrompagoe d'une distension considérable du përinëe. 
Une fois libéré, le, siège se déroule devant la symphyse, et 
les membres inférieurs n'étant plus maintenus se déga- 
gent ef deviennent libres. 

Le thorai sort bicntût avec les petits membres. 

Mais l'acceuchenient ne peut pas, comme dans les cas 
précédents, être alors considéré comme terminé. Il reste 
encore ii'faire passer les épaules et !e sommet, rpii ne se 




dégageront qu'après avoir subi une série de i 
d'accommodation. 

Or, il faut remarquer que épaules et sommet se j 
sentent à rebows. 

Pour les épaules, le mécanisme est ]e même qoe pr^ 
demment. 

La tète offre aussi un mécanisme de progression annt 
à celui décrit plus haut; les diamètres changent b 
a engagement, puis descente, puis rotation pour plau 



rilKsKNTATlON DU SIÈGE 61 

grandes dimeDïdons suivant l'ase dp la fente pubo-coccy- 
giennc : arrivée à ce point, la nuque esl sous la symphyse et le 
menlon correspond à la pointe du coccyi (1", 2", 3° temps). 
La niiqup ni?xible, embrassée par l'arcade pubienne, 
forme une charnière qui permet la flexion de la tËte sur le 
dos, et autour de laquelli' converse (pivote) l'extri^mil^ 
cëphaiique; le menton 

et le front, par suite de , RacinU 

re double mouvement 
de fIcxioD et de con- 
version dépriment el 
repoussent le périnOe 
postérieur, el linale- 
ment lo menton, puis 
le Iront forcent la pointe 
du coccyx et s'engagent 

lans l'orifice vulvaire. 

i6 périnée antérieur 

isl à son tour distendu 

it bientét. par une ma- 

lœuvre analogue à la 

trécédente et déjà dè- 

rile, l'est ré m ité cépha- 

ique franchit l'orlRce 

Ulvo-hyménéal [i). 
On voit que dans la 

fiésentation du tronc 

l ï a trois accouche- 

aents successifs, du siège — du tronc — du sommet. 
JVoln. — La présentation du siège étant symétrique, il 

l'y a pas à décrire, au point de aue du mécanisme, de posi- 

ÏODs antérieures et postérieures (2). 



(1) Le lommet ne se prt'sentant pas suivant sca plnos ïnclinËs, 
laÎB offrant les sailILci et di^preasiona au déGlâ périnéo- vulvaire, 
; d'autre part élant loin de ractinn utérine — puisque l'utérus est 
de — cette sortie s'effectue pénibleinenl et noua verrons que pri- 
quement il Tant toujours la favoriser manuellement. 

(2, Ce fait peut paraltru paradoxal, étaut donné qu'on décrit 







ly^ l'dË.NOMf.M'S AlSCiX)QUi;s [lË l."AG(.:i) 

HodiEications du mécanisme suivant las différents i 
de présentation du siège. 

Mode des fewtei. — L'engagement est jilus précoce^ 
dans le siège compilât et commence parfois pendant la B 
sesse ; cela tioni h la diminution reliilive du volume pelf 
dû au relÈveincnt des membres iniï-rieurs (Lelbur). ^ 




dégagement est plus lent à cause des membres inféttâ 

qui, formant attelle, nuisent ainsi à l'inllexion latérale 

Hode dm gcnonK et mode des pleda. — Ce s 

lins prfaentalioTis du aii'|{e ea pcsitioa porterie il ru. il y ai 
ruejun due à la nomenclature. Dans lea présentations préc 
le point do repère fa-tal était aiisai le point eaaenliel deadi., 
litiliBés dans le mécanisme. Ici, au contraire, le point dft il 
rcutal, Eacrnm, juue un rûle miuime, et c'est le trocliantGr (|~ 
Ire bi-trochautérien) qui est le repère eapilal ; or il n'y * p 
ditTérence entre les deux trochauters : ils peiivi'nt donc âlre ^ 
D position antérieure ou posti^rieiire. 



l'ftÉSENTATION DU SlEliE 



^Konodes Secondaires se produisiinl pcndaitl l'accouchemeat. 
iiC volume du siège ^ttaot diminua par l'abaissement dits 
membres pelviens, l'engagement et le dégagi?ment sont 
rapides pour le tronc; mais les parties maternelles ayant 
iié moins dilatées, l'expulsion de la tôte est plus pénible. 

Irrégularités principales. 

Dcuslèmp temps. — L'engagement el la descente se 
font en position sacro-pubien ni* ou en position Iransver- 
Itnle; les inconvËnients de celte irrégularité sont alténiiês 
par la plasticité de la partie fœtale. 

Tr»inlÈinc temp». — La rotation dépasse le but et trans- 

irme la position oblique primitive en une posilion oblique 
le l'autre cûlé, par exemple un S. I. G. a. en une S. I. D. a. 

Cinquième toinpn. — a). La têle restant fléchie suitîmmé- 
diatemenl le tronc. 

b). La tôle se dégage, la nuque en arrière et la l'ace 
devant le pubis. 



Q {V^; 



i- Drsr 



. 2;;i). 



ciiat'ITiil; m 

ACCOUCHEMENT DES ANNEXES OU DÉLIVRANCE 

L'ntérus se vide naturellement et normalement de tout 
e produit de la conception et après le fœtus sortent les 
mnexes. Celles-ci expulsées, l'utérus complèlement débar- 
rassa, dèlhrt', n'a plus rien h faire : il peut se reposer. 

On donne le nom dr iiéiivranei- à l'expulsion de l'arrièrg- 
'iiix [placenta et membranes). 

Ce véritable deuxième accouchement, en général secon- 
daire dans l'aceoucheraent à terme, prend au contraire la 
vremiâre place dans les accouchements loin du terme; 
[ans ce cas l'expulsion du fœtus est peu de chose, l'expul- 
lion de ses annexes est le fail iniporlant. 



64 ACCOl'CIlliMEST DEÏ ASNKXES OL Df.LlMUNCIT 

Les deux ordres de phënomfraes observés daas l'acct 
chement du fœtus se retrouvcnl ici, phéaDmèDua physîol 
giques et ))h6noiaâQes mâcaniques. -, 

A. Les phénomènes physiologiques sout les mâmea i 
précédemment et résullenl de l'efTort de l'utérus | 
expulser son contenu (contractions douloureuses). 

B. Les phénomènes mécaniques sont plus particuli^ 
Baudelocque les a parfaitement décrits, aussi peut-oaT 
réunir sous le nom de mécanisme de b délivrance 
Baudelocque. 

lia comprennent trois temps : 

1° Décolhmenl du placejiia et des memhra, 

2° Passage du placenta dans te vagin ; 

3° Expulsion de l'at-riéi-e-faix hors des voies génilalet3 

Premier Icnps t décallenent du plarenta, — L'uléFH 
débarrassé du liquide amniotique et du fœlus, qui le d 
(endaieat, revient sur lui-même, et sa cavité se rapetisi 
Or, sur ses parois est fiiè le placenta qui moulait s 
face convexe sur le creux de la cavité utérine dialendi 
comme, lui, il ne subit pas de diminution de volume nol^ 
et qu'il conserve ses dimensions, la courbure de la surf 
placentaire est trop grande maintenant pour s'emboj 
dans la courbure de la surface utérine; la coïncidence d 
plus possible, le placenta se plisse, sa ride, et les l9 
qui l'unissaient à l'utérus, tiraillés, se rompent, laiad^ 
échapper du sang qui s'épanche entre l'utérus et le 1 
conta. 

Mais l'utérus ne se contente pas, grâce à son élasti j 
de revenir sur lui-même, do se rétracter; excité [ 
présence d'un contenu qui le gêne (voir Phèn. physa 
giques], il se contracte et rétrécit encore ses dimens^ 
et ainsi, petit à petit, détruit tous les liens vaaculaîrei 
placenta, qui finit par se décoller; la contraction i" 
vient qu'accessoirement; en effet la portion placentaiij 
l'utérus réagit beaucoup moins que le reste du muscle^ 

Pour Baudelocque, le décollement commence soit p 
centre, soit par la périphérie. 

Par le cenh'e, — le placenta se renverse comme un pfi 



P[tEMIR[t TEMPS 6T. 

niltiie retourné par lo veot, formant une cuvette qui reçoit 
De sang dont une partie se prend en caillot; le placenta 
tombe sur l'anneau de Bandl, en présentant sa surfau^ 
Eeetale, lisse, membraneuse, à laquelle est appendue la 
^corde funiculaire. C'est le cas type. 

Par ïapéripkérie. — deux cas peuvent se présenter : 1° c'est 
Ile bord supérieur qui s'est détaché le premier ; il se forme 
(alors une poche contenant du sang ou des «'aillots; 2° c'est 






Rlicenla aaeollé, rBtournâ comniu uiio ombroLla, sangage dans 
innoBU do Bandl cl dcscc-nLl un ili'tBchunt lot niombranns. 

Ile bord inférieur et cette séparation a lieu dans ce cas, de 
■bas en haut, le placenta se roulant, se recroqueTillant sur 
Blni-mëme en forme d'oublié ; ce cas est eiceplionuel. 

Mais, en même temps, un autre phénomène se passe. 
KLe placenta décollé, tombant sous l'influence de sa pesao- 
lleur et du poids du sang accumulé derrière lui, entraîne 
Iles membranes qui lui adiiérent, et, les retournant eu 
Idoigt de gant, les détache des parois utérines, qu'elles 
Itapissaîent. Ce n'est que lorsqu'il les a ainsi décollées sur 
iiae large étendue qu'il peut s'engager dans le col ; aa pré- 



66 



ACCOUCUKNKHI MS AKHBXES OC DELIVURCE 



senf.e nu Diveau du col «st donc un si);np d» libèraH 
avancée des tnemliranes. _^_ 

Le placenla, dans l'immense majorilê des cas, lotobe 
sut le col par sa face lisse, comme l'a indiqm- Baude- 
locque; exceptionnellement il se présente par sou bord. 
Dans le premier cas il n'y a pas de perle de sang pendant 
l'expulsion, dans le second au contraire, une hËmorragîc 
estTne précède la délivrance. _ 




flasq. 



Le décollement est donc dû à un doublf. r 
rétraction et accessinrement contraction di' l'utérnafM 
mulation de san^, de quantité très variable, dans les 
annexes membraneuses. 

Pour Duncan (théorie do Duncan), la contractios'^ 
est la cause du décollement; pour Bnudelocque (tU 
Baudelocque). la rétraction utérine, la rupture des Ti 
et l'interposition de sang détachent le placenta. 

Deasiènie temps : pan-Nage dan» le v»glK. — I 
tractions utérines Torcenl le placenta ù traverser 1'^ 



TROISIEME TRMl'S : KXPULSION 
■ds Bandl, isthme séparant la portion dure de la portion 
flasque de l'Hlérns. Au delà plus do contractions agis- 1 
sant sur le placenta ; il descend pressé par les conlractions ' 
abdominales, dans le canal cervico-vaginal. Le placenta i 
traverse l'anneau en moyenne 20" après l'accouchement ■ 
fcetal. 

Trolsièmi- t^^nipN : c ■ i»uutnii. — Lorsque l'cipulsion 
est laissée aus seules forres de la nature, l'arriÈre-faix, 
d'après Dubois, séjourne dans le vagin de une à deux heures, 
les parois vaginales, fatiguées par la surdistension occa- 
sionnée par lo passage du fœtus, revenant diiricilement sur 
elles-mêmes. En général, ce temps est aidé par l'accou- 
cbeur. Souveol aussi, même dans la délivrance sans inler- 
venlion, si la femme pousse, ce temps est de beaucoup 
i-accourci. 

A la suite de l'arriére-faix s'écoule une certaine quantité 

de sang; quelquefois le sang écoulé est en assez grande 

abondance; parfois aussi l'écoulement est très minime et { 

leul faire mCme presque totalement défaut, (Explication de 

krncao.) 

La matrice, complètement vidée, revieni loul <i fait sur 
elle-même et se referme. 

La délivrance, laissée aux seules forces do la nature et 
lînsi effecluée, porte le nom de di^livrance spontam'c. 

Durée de l'accouchement de L'ARuifcnE-FAix ou déli- . 
rRAHCB. — Le temps nécessaire à l'expulsion de l'arrière- 

lest plus long chez les primipares que chez les multi- 
pares (comme l'accouchement foetal), 

ËUeesl d'environ une demi-heure dans l'accouchement 
Dormal a terme, un peu moindre dans l'accouchement avant 
lerme. Il y a des délivrances très rapides, accompagnant ou 
suivant de quelques minutes l'accouchement, et des déli- 
vrances retardées se faisan! plusieurs heures après l'ex- 
pulsion de l'enfantil:, 

[ij Voirthàse Miirray, 18',>û-:]l. 



LIVRE II 

ÉTUDE CLINIQUE ET PRATIQUE 
DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT 



Nous avons, dans le livre précëdenl, ëludiê les [ihéDO- 
toènes divers qui accomiiagneol l'état de grossesse ef l'ac- 
eouchemenE du produit de la concept iou, fœtus et annexes. 

Nous allons, maintenant, utilisant les notions acquises, 
observer la femme enceinte et l'accouchée, telles qu'elles 
t'offrent à notre examen et à nos soins. 

Ce livre sera consacré à l'étude de la femme enceinte et 
jKirturieote et à la conduite à tenir à son égard, Noos 
prendrons comme type la présentation du sommet, et nous 
screrons ensuite des chapitres particuliers aux autres 
présentations, où nous étudierons plus spécialement leurs 
îaractëres propres et les indications cliniques qui en d^- 
wuleut. 

Ce livre sera donc consacré à la clinique et à la théra- 
leutique obstétricales, dont on ne saurait aborder l'étude 
lans la connaissance préalable de principes fondamentaux 
jui serviront d'introduction à Tt-lude clinique des accou- 
chements. 

CHAPITRE PREMIER 

ASEPSIE ET ANTISEPSIE EN OBSTÉTRIQUE 



La femme qui accouche est une blessée ; 
a partie fœtale, le décollement du placenta et des mem- 
iranes, mettent à vif les organes génitaux, les érailleul 
ni les déchirent. 

Les plaies doivent normalement guérir »aus accidents. 



.\:itPSIH Kï ANflSKi'hli; t> (iliSTIÏlIllyUK 
mais elles sont toutes susct^plibles d'être infectées et tt 
surviennent des phénomènes parfois graves qui | 
dans certains cas compromettre la vie. Même atlâauij 
l'infection des organes gènitaui de Ja femme enceiiir 
une gravité toute spéciale et (!'cst â sa suite le plus souj 
que, tât ou tard, appiiraisseni ces affections, dites malM 
des femmes (mètrites, salpingites, etc. ). qui, ordinairâio^ 
réclament pour guérir, l'intervention d'un chirurgien. . 

Depui)4 les travaux de Pasteur, on sait que les ph^ 
mènes infectieux consécutifs aux blessures sont dus à 1^ 
tion, au niveau des plaies, de germes nuisibles appelés 1 
&ohe3 sep tiques. 

Ces microbes sepliques sont extrêmement répandus il 
les trouve un peu partout, dans l'eau, adhérents aaz ol 
dans les poussières de l'air. Ils sont ordinairement 1 
langés dans des proportions variables à d'autres mici 
indifférents. Il est certains milieux dans lesquels i: 
dominent, et que, pour celte raison, on appelle i 
infectés. Le milieu infecté devient infectant à s 
et il est alors particulièrement dilficile de protëget] 
plaies contre l'action septique. Il importe donc au f 
haut point de connaître el de savoir reconnaître aeaJ^ 
droits contaminés. Tout milieu ijui a été en rapport t 
un foyer d'infection doit être considéré comme înf 

Ces microbes sont incapables de se disséminer i< 
Lorsqu'un corps quelconque entre en contact avec I 
ils s'y attachent, et c'est ainsi qu'ils sont portés au 1 
véhiculés par les grains de poussière que charrie le i 
par l'eau qui s'écoule, par les objets qu'on déplace, J 
les êtres vivants, qui les transportent avec eux i " 
répandent. 

En rapport avec un organe Inlact, ils ne peuvent ti 
le revêtement épitbêlial qui le couvre et restent iQofTea 
c'est ce qui explique que l'accoucheur puisse \ 
lui, et sur son doigt tout spécialement, ces microbe j 
gereux sans en être incommodé et les Iraasporto 
l'accouchée, qui, possédant des surfaites à v" 
infectée. 



TIIËORIE GËnËRALK 

Les germes septiques demandent pour se mullîplier et 
gir. vn terrain propice. Ce terrain leur est fourni par la 
►laie rsconverle des liquides sanguins et lymphatiques, 
firlis des vaisseaux déchirés par la blessure ; c'est par ces 
ï ouverts que les microbes ou les poisons qu'ils ôla- 
lorent pénètrent dans l'organisme et l'infectent. Sans un 
emiin propice, les microbes nt> prolifîent pas ou lestenl 
oactifs ; pour nnnibiler leur actïon, il suffit de transformer 
a plaie en une lerre défavorable à leur évolution. 

De ce qui précède, il résulte que pour éviter l'infection 
les plaies génitales, il faut, soit empêcher le contact des 
QLcrobes septiques avec la plaie, soit les détruire au ni- 
lan de la plaie et transformer celle-ci en un milieu im- 
ropre à leur développement. 

Empêcher les rapports des germes sepliijues et drs im- 
ietLtt c'est pratiquer /'asepsie. 

Un objet, une plaie, une personne sont dits aseptiques 
hriqu'ils sont ptm de tout microbe septique. 

Détruire les germes septiques, rendre les nrilieux impro- 
mt à leur existence, c'est faire ^'antisepsie. 

Un objet, uneplaie, une personne sont dits antiseptiques 

rsque les germes septiques qu'ils pouvaient posséder ont 
Hé aêlruits et qu'ils sont devenus, momenlanémeni du 

situ, microbicides (lueurs de microbes) à leur tour. Cette 

trnière propriété acquise, mais qu'ils peuvent perdre, les 
tùlingiie des objets aseptiques. 

L'Ëcole de Pasteur a donné, en même temps que la rai- 

a des accidents infectieux, la marche à suivre pour les 
prévenir ou les empêcher; c'est l'ensemble des moyen»^ 
gmployés dans ce double but, qui constitue la Méthode 
Antiseptique. 

La méthode anlisL-ptiqui' permet d'une façon absolument 
certaine d'éviter les accidents inlectieux; un oubli ou une 
faotive application de ses régies est toujours responsable 
^es échecs. Pour qu'elle donne toute sécurité il faut qu'elk* 
BAit observée avec une inflexible rigueur, La moindre pi- 
qûre d'épingle suffil à gâter une boite de consei-ves, de 
même, et pour des raisons identiques, une infraction légère 



ASEPSIE Kî ANTISEVSII! tS OHSTËTlUQIJi; 

à l'antisepsie sufRt â en compromettre toute l'o{ficacil| 
Et cependant la méthode antiseptique est d'une applia 
tion possible et facile. La rigoureuse observance de l'anT 
sepsie est une affaire d'éducation; quand on a pris i 
bonnes habitudes d'antisepsie, on tes pratique scrupulei 
sèment, avec aisance, et presque sans le savoir. 

I.'iinmuniliï que donne la méthode antiseptique, la p 
sibilité pour tout le monde, accoucheurs et s 




Fi«.30Bl 

A> Ijongïa d0 potd«1a1dc 

-Ae la bougio par laqualle 

linugle diaa la tube métal] 

t.-ip:B. Bipicersmpliparl 

d<- la pniliquer, créent pour ces derniers de grandes^ 
ponsabilités. L'inobservance voulue des règles de l'aï 
sepsie l'st une action coupable dont on est plus que moi 
lement responsable. 



Il csl dans les milieux habités bien peu d'objets fi 
soient primitivement aseptiques; ils le deviennent après p 
rification. 



^■^ ASKPSIE S'Ait AUliNï;! 
Les microbes septiquew peuven 
u) par la lillralion. fij par la c 
terlainea substances chimiques. 

„] Asepsie pnr flifrallou. — C 
nent applicable qu'aux liquides 
lour l'eau. M. Chumberland a inv 
m porcelaine dégourdie qui ne 
laisse passer aucun microlio. 
Ce filtre doit exisler dans toute 
roalerDÏté. Ou peut, non pas 
parfaitement mais jusqu'à un 
certain degré, fillrer l'eau d'im- 
purelés en la faisant passer 
à travers une couche assez 
épaisse de ouate hydrophyle. 
Ce moien, facile à appliquer 
jiartOQt, est recommaudable, 
■mais ne suffit pas :<eul h asep- 
tiser l'eau. 

A) AAepsIe par In chaleur. 

— Tous les microbes m; iloi- 
?enlÔlre réellementconsidér^s 
"Comme absolument dèiruits 
que âoumis pendant un certain 
)emps à une lempéralure de 
120 degrés. L'on a construit des 
6tu«es OÙ l'on peut enlrelenir 
nne température détruisant 
MBiplèlemenl lous les germes 
des objets qui y sont renfermés; 
pilisôe sons pression et portée h 

maison d'accouchement. Dans la 
àe 100 degrés, température ordi 
est cependant considérée comnte 
*16menta septiques. On peut nié 
loua degrés sa leropéralure en j 

A. Hû»i,-Maii. d-BccoiichHi.. 


l'InSKJUEb ^ 

être éliminés ou détruits 
haleur, e) par l'action de 

e procédé n'est évidom- 
t n'est guère utilisa que 
enté iino bougie filtrante 

Fig. a-2, - Aulo.lav.. ; al^nlin- 

z:t ••' •"•'■ " --" 

l'eau fUe-méme est sl6- 
130 degrés. Co sont d«s 
ut hôpital et dans toute 
pratique la température 
aire de l'eau bouillsote 
suffisante pour tuer les 
me facilement èlerer di 
ajoutant 7 0/0 de gros sel 


1 

1 



^uillcrt^es à bouche de sol par lilreffl 
LVau ayunt bouilli esl donc une eau aseptique, dootfl 

peut faire usage en imite sécurité. 

L'eau bouillanlp comniuDÎquant sa lempraturc 
objets à non contact, est un bon moyen pour iiscpliM 
les objets ; on n'a, pour ce faire, qu'à y plonger les litu 
!(.'Sjinstrumenls,ete.; mais, fait essentiel à nepasoublÏM 




faut un certain temps pour que les objets arrivent Jt Isû 
pèrature du milieu; Wempvi- les objets ne suffit dooo | 
il faut les laisser bouillir une demi-heure enviros,! 
l'action microbicide do la clialcur est fonction du t6m_ 
ses résultats dépendent presque autant île la durée dil^ 
.■ir.'tion, que de son ôlÈvalion. 

L'eau bouillante (aseptisante; est un des plus ptét 
moyens d'aseptiser qui soient à noire disposition. 

Quand on emploie l'eau comme agent aat,plisant (fç^ 

(1 j. D'après Tavel l'eau sMe qui n. Iiouil i un qua 
co:iliont plus Qucuii tiiicfube Laotiis qii avec I eau oi 
nno demi-heure et plus pour obtenir le mime nsull 



rANTlSKl-THJlli OK SlHSTA^CliS ClllMKJl.l 

on peul élever de 5 à 6 degrés son pninl d'ùbullitioii 

a ajoutant 1 à 2 0/0 de carbonate de soude ou de potasse. 
Poiii' l'ébouiUanteinenl des locaux on emploiera une aolu- 
tion saltirêe de carLonalo de potasse qui bout à 135 degrés. 

L'accoucheur, surtout à la campagne, fera bien d'em- 
ïOrler avec lui des lampes h alcool et un récipient, dont 
Due poissonnière émaillée est un tyiie i^nrnmodi^ de façon 
h pouvoir partout et à toute 

beure obtenir celle eau "~ 

bouillante?. 

On obtient uii liquide 
larfaitement aseptisant en 
aisant bouillir de la glycé- 
rine dont la température 
B'ébuUilion est de 180 de- 
[rés. 

L'onutilise enfin sou vent 
la chaleur de la tlamme 
l'une lampe à alcool, sur 
a({uell6 ' on flambe les 

(bjelS métalliques; quatre " hoBiHanio. 1 

cinq passades assez I 

rapides dans le haut de la llamme suffisent ft les stériliser. 

C] AtïfïpKlc par l'uctiuu nnllBOptiqnt^ de ccrtuiaos subs- 
WBCGH «hluilqum. 

Avis alx sagiîs-fesimks. ^ Les substances antiseptiques 
jont des médicaments; or, en France, la prescription des 
nédicamenls est absolument défendue à quiconque n'est 
ii docteur, ni officier de santé, 

Récemment, cependant, une exception réglementée a été 
AÎte à cet égard pour les sages-femmes. En 1890, à la suite 
i vote émis par l'Académie de médecine, le ministre de 
'inlériflur a autorisé les sages-femmes munies d'un diplûme 
L rédiger une ordonnance d'antiseptique moyennant l'obser- 
'aoce de certaines conditions édictées par l'Académie. 

Celte augmentation des prérogatives des sages-femmes 
[ccrolt leur responsabilité; elles ne sauraient être trop 




1(1 ASKI'SIK Kl A.MISKPSIK ES OMSTCTniQUE 

prudentes dans l'exercice de ce droit, el doivent [ 
[iréveoir les accidents ou les méprises possibles prem 
les plus grandes précaulions. 

Toute ordonnance devra comprendre : 

1' La formule du médicament; 

2° L'indication claire et précise du mode d'emploi et i 
doses ^ employer: 

3° La mention spécifiée que le médicament ordonna i 
un Pijisijn et que son emploi est uniquement pour l'ust 
externe ; 

4° La recommandation de placer en lion sur el à part 1^ 
substances prescrites; 

.V La prière au pharmacien de transcrire l'ordonnance 
sur l'étiquette. 

La sage-femme après avoir écrit l'ordonnance devra la 
lire et t'eipliquer à l'entourage de la malade el très spëcia- 
lemeut aux personnes qui la gardent de plus prés. 

Dans ses visites la sage-femme s'assurera que ses recom- 
mandalions sont suivies et veillera surtout à ce que les étî' 
quettes rouges, qui signalent les substances dangereuses, 
aient été apposées sur les liouteilles, les pois ou les pa'quets 
qui les contiennent. 

Il est d'autres recommandations particulières que nous 
signalerons chemin faisant. 

SubHiaufrcti inicrnbiridcs. — Nous no parlerons que des 
plus simples, de celles qui suffisent à la pratique. 

Il en est d'un emploi exceptionnel, d'autres qui sont les 
subslance.s antiseptiques de choi.ï qu'on doit préférer. 

Dans quelques circonstances urgentes, et dans certaines 
conditions exceptionnelles (maison isolée à la campagne, 
absence de pharmacien) ou lorsque l'on ne s'osl pas pré- 
cautionné d'avance, l'on ne peut faire usage des substan- 
ces antiseptiques de choix. 

Un antiseptique de fortune, facile k se procurer partout, 
c'est l'alcool sous diverses formes [eau-de-vie, alcool cam- 
phré, vinaigre de loiletlej. On peut en s'en servant soit 
presque pur (suivant le degré), soit en solution, avec de l'eau 
aseptisée par l'èbullition, prendre les premières précau^ 



ions antisepiifiiies. A la campagne, dans de bonues cin\~ 
, liions hygiéniques, où malgré tout cependant il faut faire 
._ l'asepsie et de l'antisepaîe, d'une l'açon aussi rigon- 
retise,.. quant aux soins, mais nrioins inlonsive, quant aux 
procédés, on peut, à la rigueur, se contenter de ce moyen. 
Les antiseptiques de choix sont : 

A. l'acide borique, B. i'ncide phénique. G, le. bichlorure 
et le biioduve de mercwe, D. l'iodûforme. 

Ces divers antiseptiques ne sont pas exclusifs l'un de 
l'autre; ils ont leurs indications spéciales et leur emploi, 
BÎmultané ou successif, pcut-ûtre nécessaire chez la mémo 
personne. 

Acide boriqpc. — C'est un antiseptique très faihle, mais 
^ui n'esl ni toxique ni canslique. 

On l'emploie en ^olution de 30/101)0 (30 grammes d'acide 
borique pour un litre d'eau). An lieu de faire préparer la 
Boiulion on peut avoir des paquets qu'on fait dissoudre 
dans un litre d'eau bouillante. La solution d'acide borique 
a faite est claire, liitipîde, inodore et insipidi'. 
On {ail une pommade boriquée : 

Acide borique i granunes. 



i 



Acido piiôniqiM.-. — Un des antiseptiques les plus em- 
ployés. — A l'état de solution concentrée il est extrême- 
ment caustique et dangereux. 

La solution usuelle est de 20/lOÛO. 

Dans la pratique on emploie souvent une solution très 
concentrée, sûhaîon-mèt-e , qui permet d'emporter sous un 
petit volume de quoi faire plusieurs litres d'eau phéni- 
qoée. On peut employer la formule suivante : 



Soit par exemple : 



rette sulLiiion pimr i 1 



Od peut ajoiiler 1 gramme par litre d'essence dû E 
pour masquerl'ûdi'ur phÉniqui^e. Il est important d 
agiter et mùlanger la solution ainsi faite; il arrive ^ 
reste en suspension des gouttelettes de la solution-ii 
qui sont très caustiques. 

La solution d'»ciiIo phénique détermine parfois i 
certaines personnes des brûlures assez graves; h ii 
plus atténué elle occasionne des C'rylhèmes ou dea i 
geurs cuisantes. Il faut donc en surveiller l'usage. 

Les solutions phéniquées peuvent intoxiquer ; tes u 
derienueot alors verdâlres on noirfltres. Quand on conta 
ce fait, il faut en suspendra l'emploi. 

Pour la désinfection des locaux, des instruments, i 
ustensiles de toilette, on se sert d'une solution plus tofH 
40/1000. il importo bien de ne pas confondre cette solld 
qu'on n'emploie pas pour les maludos avec la précéd 
Aussi, tontes les fois qu'on croira devoir l'ordonner, 
dra-l-il inscrire sous l'indication du litre de la soIuti< 
mention : Solution Forte, et prier le pharmacien i 
colorer en rose avec un peu de carmin pour éviter ti 
confusions. 

L'on prépare aussi de la vaseline phéniquëe : 

Aciide phénique l gramme. 

Vaseline 30 - 

Sois do incrcare. — Les sels de mercure et 
culier le sublimé sont les plus puissants des antiseptig 
mais ils sont Iri'S toxiques. 

Les solutions sont incolores et inodores, aussi doit^ 
toujours les faire colorer en bleu avec un peu d'indigo ii 
goutte d'une solution alcoolisée de carmin d'indigo. SM 
5/100' {Murlyj. 

Le biclilui-ure de mercnre on d'Iifriraruyre, alios i 
bllmé, est le plus employé de tous les sels de nier<:j 
comme antiseptique. 

Le sublimô est ordinairement prescrit à la dosaj 
1/1000: celte solution porte le nom de liqueur de ' 
Swieleu. Les solutions do sublimé demandent à être ( 



BlCHLuRURE ET BllODURE D'ilYDRARGYRE 79 

mulées, non pas seulement en indiquant le titre, mais par 
le détail; pour qu'elles offrent toute leur stabilité, et par 
suite toute leur efficacité, il faut y ajouter 4 grammes 
d'acide tartrique par gramme de bichlorure de mercure 
prescrit en solution (1). 
La liqueur de Van Swieten sera ainsi formulée : 

Bichlorure de mercure \ gramme. 

Acide tartrique 4 — 

Solution alcoolisée de carmin d'indigo. . 1 goutte. 
Eau distillée 1000 gr. oui litre. 

La liqueur de Van Swieten doit être employée avec pré- 
caution à cause de sa causticité et surtout de sa toxicité. 
En général on la coupe par moitié avec de l'eau bouillie 

On tend à n'utiliser dans la majorité des cas qu'une 

, ,. , r ui ' 0,25 centigrammes 

solution plus faible a — yth^^ • 

' lUOU 

C'est la solution des sages-femmes, la seule qu'on les 

ait autorisées à ordonner ainsi formulée : 

Sublimé 0,25 centigrammes. 

Acide tartrique 1 gramme. 

Eau distillée 1 litre. 

Un moyen simple et pratique permettant d'avoir toujours à 
sa disposition cet antiseptique, c'est l'usage de petits paquets 
préparés d'avance et qu'on fait dissoudre séance tenante. 

Chaque paquet sera ainsi formulé : 

Sublimé 0,25 centigrammes. 

Acide tartrique ... 1 gramme. 

Indigo Q. S. pour colorer légèrement. 

Pour un paquet. 

Sur chaque paquet, qui portera l'étiquette rouge, sera là 
notice suivante: 

Sublimé 0,25 centigrammes. 

Pour un litre d'eau, 
POISON 

(1) Sans cette précaution, cet antiseptique est infidèle, comme 
l'a indiqué Laplace; le sel de mercure est précipité par les ma- 
tières albuminoïdes et forme des albuminates, d'où la perte rapide 
de son pouvoir antiseptique. 



ASEPSie El ASTlSEl'hiE l\ ultsl r.iUigLl 

Ces |>aquets scranl conservés dans une boite en bots 4 
en carlon,bîen fi l'abri de l'hiiniidilé. 

Les solutions de sublimé sont plus actives chaudes ^ 
froides. 

Le sublimé attaquant les métaux, lorsqu'on s'en serta 
devra s'abstenir de le vers«r dans des vases en cuivre ^ 
en fer-blanc, mais dans des récL[iii.tnLs émaillèsou eotet^ 
faïence, porcelaine, verre; ce dernier même finit par i 
altéré par les solutions de bichlorure. On devra, pour4 
même raison, se débarrasser des bagues ou bijoux qui p 
raient être tachés par le subtiniË. 

C'est cet inconvénient qui lui fait préférer pour ^1 
instruments les solutions phéniquées. 

Le biiodure s'emploie à la dose de gr, 25/1000. 

Voici la formule : 

Biîiidure de nien-iire U gr. 25 cenligr. 

lodure fle potassium . I gramme. 

Enu t litre. 

Les sels de mercure déterminent, et cela d'une î^ 
très variable, des phénomènes d'intoxication qui s'anu 
cent par un gonflement de la muqueuse buccale et da 1 
langue; les gencives sont sensibles, saignantes, il y a « 
salivation abondante, en un mot de la slomatile mercurisl 

Même en l'absence de phénomènes d'inloitcatioo, ■ 
malades accusent assez souvent un goùl métallique d^ 
gréablc qui doit éveiller l'attention de l'accoucheur o 
la sage-femme. A la suite de l'usage du sublimé ! 
aussi quelquefois de l'érythëme accompagné de gonflei 
et sur la rougeur se voient une multitude de petites 1 
cules, comme des grains de mil, translucides. 

Le contre-poison des sels de mercure est l'albimi 
(4 blancs d'oeufs pour un lilre d'eau). 

lodororm». — L'iodoforme s'emploie à l'état pulvèrulei 
libre, ou incorporé à une gaze, gaie iodoformée, 

Aniren aDtlsepilqneB. — Permattganale de polasK-J 
n solution de gr. 25 ceotigr./lOOO. Tache le linge. -J 



lTIQUE GeNÉBALE DE 1,'ASEPSIE ET DE t'ANTISKPSIR 
Microcidine {nsfihioUte de soude) (Berlioz) — 4gr./1000, 
Anliseplique énergique. 
JVaphtol. — A prescrire de la façon suivante ; 



Alcool 

Naphtol .... 
2 ciûUerùei 



l'arf "par litre il 



100 graninies. 
3 granluiGS. 



On emploie encore le Benzoaf-e de napklol^, comme anli* 
septique ÎDteslînal j 3 à 4 grammes par jour en ctchels de 
1 gramme. 

Sakl. — Antiseptique intestinal et urinaire 2 à 4 grammes 
par joflr par cachets de gr. 50 centigr. ou 1 gramme. 

Conservadon de r»!iepste. — Par ces diffèrenls moyens 
ou oblicnt l'asepsie. Mais cet état aseptique ainsi acquis 
peut se perdre aisément; il faut le comerver. On y arrivera 
en éloignant du milieu, des objets, des gens, tout élément 
de contamination. Plus parliculiêremenl, pour protéger la 
plaie ulèrine, on utilisera la ouate hydrophile qui, sèche, 
joue vis-à-vis des microbes charriés par les poussières de 
l'air le rôle de filtre parfait i, Tyndall-Pasteurj que la bou- 
gie Chamberlant remplit pour les élémenls sepliqnes de 
l'eau. Un tampon de ouale placé â l'orifice vaginal agira 
comme le bouchon de ouate posé dans le goulot d'un matras 
à bouillon de culture. 

De la pratiqae générale de l'asepsie et de l'antisepsie. 

Les précautions aniisepliqucs doivent s'appliquer à tout 
e qui est en rapport avec l'arcouchÉe, — 1° le milieu - 
2" les gardes et eu particulier l'accoucheur ou la sage- ' 
femme — 3° les objcls et instrumenta qui servent à leur 
usage et à sou usage. ' 

Tout cet ensemble de précautions a pour but l'asepsio el 
J'antisepsie de la malade qui devra elle aussi être l'objet 
de soins spëciaux. 

Nous ne donnerons ici que les règles générales. 

X" Le inllicn, — C'est, dans la pratique journalière, la 
maison ou la chambre. On n'a [las le plus souvent le choix, 
et il faut lirer le meilleur parti de ce qu'on possède. On doîl 



se méfier surtout des maisons où existe une c 
Iriperk'. bouclierîc ; il y a ttrins l'oKercice de ces ditTér^q 
professions dps crusos multiples de foyers infectteu] 
procédera dans ces cas et dans la limite du possible Ji'] 
désinfection du local, par IVau bouillante simple ou f 
turée de carbonate de potasse, par des lavages au subli;^ 
ou à la solution phâniquèe forlR. 

2° Lb gardr, l'Brcuucbeur el In saKC-femme, — OQk 

peu de prise sur les gardes; souvent encore ce s 
rieilles matrones qui ont d'autre expérience que celle i 
la propreté. Dans ce cas. il faut tout faire pour s'en jias 
et si cela est impossible, on leur interdira les soinsg 
taux. 

L'accoucheur et la sage-famme surtout seront l'obj 
précautions ininutieiiseï envers euï-mémes. 

Les vétfmenls en premier lieu, et parliculiëremeiit I 
dessous doivent être scrupuleusement propres. Les bà^à 
externes sont un réceptacle facile pour tous les gormei 
Budin raconte un cas d'infection dont une sage-femi 
été l'auteur dans les conditions suivantes : elle avait e 
panaris, guéri au luomeul de l'accouchement, mats i 
portait la robe qu'elle niottait lorsqu'il suppurait; 
gouttes de pus étaient restées inaperçues sur ce vëteœ 
et avaient servi de foyer infectant. Même en prenant t 
précautions il est bien difficile que dans les lavages, { 
injections, les habits, surtout les manches, ne soient [ 
souillés. La snge-femme ou ^'occoucAeuc devra procéder » 
soins de la parluriente recouvert d'un peignoir ou d'u 
blouse de couUI ou de toile blanche qui a le double i 
tage de dénoncer immédiatement son manque de propn 
el do se laver el de se désinfecter facilement. 

En aucun cas on ne devra se rendre chez une parturie) _ 
avec des habits qui auraient été tachés par des matiètf 
infectées. Ceui-ci ne devront être repris qu'après ('" 
fection- 

L'accoucbeur ou la sage-femme devra veiller tout i 
cialement ii l'asepsie de an personne. 

Les avant-bras, les mains, les ongles, en particulià^ 



[êvpont fitre lenns dans un état d'asepsie parfaite; ita 1 
seront savonnés cl brossi'^s puis trempés Jana une solu- 
tion anlisepliqiie. Les ongles et les sertissures des ongles 

int des nids à int'cclioQ ^ les ongles tenus courts, arrondis, . 

iront récurés dnus toutes leurs rainures avec un cure- 
Ongles. 

L'accoucheur devra toujours emporter avec lui ces ins- 
Iruments de propreté, brosse et cure-ongles lisse sans lime, 
qu'il n'est pas assuré de trouver chez les clients ou qu'il 
'rencontre dans des conditions du propreté insurrisante. U 
bst bon d'emporter son savon. Â la campagne et chez 
beaucoup de clients on ne trouve que du savon de ménage 



xpù, préparé avec des suifs souvent altérés et à basse teuL- 
pératnre, contient des germes septiques. 

L'accoucheur aura la coquetterie de ses mains. 

Cette désinfection des mains doit être renouvelée à toute 
ipecasion, ciiaque fois surtout qu'après un examen manuel 
des parties externes, on procède à un examen plus profond. 
i)aaa la journée l'accouclieur diwra éviter toutes les causes 
d'infection et particuliÈremenl la désinfection des mains est 
Indispensable après satistaction de besoins naturels. Les 
ïemmes qui ont leurs règles, ou des perles blanches doi- 
|r«nt être plus attentives encore à celte précaution anti- 
leptique. C'est là que réside certainement l'origine inex- 
pliquée d'accidents d'infectieux. 

Ces recommandations banales en apparence sont souvent 
méconnues et cependant essentielles. 

Toute sage-femme ou tout accoucheur- soignant vn cas 
if infection puerpérale devra s'abslemi' de visiter et de soi- 
gner toute autre accouchée. 

L'on ne pourra reprendre l'exercice de la profession 
qu'après avoir quitté tous lesvôtemenls qu'on portait à. ce 
moment et pris un grand bain de sublimé; s'il n'était pas 



^KEPSIR El ANIISRI'SIK !■ \ niiSTI'TlIUJIK 

possible (le prendre un bain total de sublimé (1), après 
un bain chaud on se lotionnerait et on se rrictionnerait le 
torps avec la liqueur de Van Swielen. 

3° Objctv ea rapports aver l'arcnachée. — Les soins de 
propreté et d'asep-sie qu'on donne à l'accouchée consîsteat 
en lavage des parliciî externes 
1-1 des organes génitaux inter- 
nes. 

Les p/JOnsresdoÎTent être pro- 
scrites: ce sont des nids â 
microbes; même désinfectées 
plies contiennent encore dans 
les alvéoles profondes des ger- 
mes septiqncs. 

Les éponges seront rempla- 
cées par lu oiiale hydrophile 
qui absorbf l'eau, et donl on 
brflle les tam|}ons utilisés. Ces 
tampons se foui en roulant des 
petits paquets de ouati? de la 
1 paul en préparer d'avance et dans 
. on les entoure d'une chemise de tarlatane qni 
empêche leur effilochage. Lorsqu'on sVst servi du paquet 
de ouate où on a pris les tampons il faut lo refermer soi- 
gneusement et le mettre ians une boite en fer-blanc asep- 
Usée, 

A défaut de ouate hydrophile on peut confectionner des 
compresses-àpon^ies à bon compte de la façon suivante : 
on prend de ta tarlatane, qu'on trouve chez tous les mer- 
ciers, et on on fait des compresses, à huit ou dix doubles, 
grandes comme un petit mouchoir d'enfant, qu'on faullle 
ensemble. Une fois coupées et cousues on les fait bouillir 
pendant une heuro, ce qui les aseptise et les débarrasse de 
l'apprêt qu'elles possèdent. Une fois ainsi préparées on les 




grosseur d'un œuf; 




nel 3ans ud hocal à fruits rempli d'une solution de Van 
Swielen. On a de la sorte une proyision de tomprcBses- 
éponges qu'on jelli^ dès qu'elles ont servi. 

Enfin dans un cas pressé, fautedeouate ou décompresses, 
plutâl que d'employer des éponges, on se sert de linge 
bien blanc, qu'on fait bouillir puis qu'on trempe dans une 
solution de subllmt^. 

Injertions. — Les lavages des organes giinitaox internes, 
vagin et utérus, portent le nom d'injectioiin. 

Pour pratiquer les injections les irrigateurs doivenl être 
proscrits; ils sont d'un entre- 
lien aseptique impossible, s'en- 
crassentpar l'usage des solutions 
antiseptiques et ont un jet trop 
brusquement violent; les injec- 
leurs à poire ne valent pas mieui . 
Le seul instrument pratique est 
celui où l'eau s'écoule sous l'in- 
fluence de la pesanteur, et dont 
0n modère ou augmente la force 
eu l'élevant plus ou moin.s au- 
dessus de la malade. On lui donne 
généralement le nom de bock à ~ 

injection ou d'injecleur. i^'isr- a?.- Hock /i iujeriîons. 

Ils se composent d'un récipienl I 

muni d'un orifice inférieur avec tuyau d'ajutage où s'amorce I 
un tube en caoutchouc terminé par une canule. 

Le récipient doit Être soit en verre, soit, ce qui est 
mieux au point de vue de la solidité, en métal êmatllé; les 
sutres modèles en métal s'altèrent au contact des solutions. 
s reproche pratique à faire à ces instruments c'est 
qu'il ne sont pas (rès porlalifs. Or il est courant, surtout en 
province, d'èlre appelé pour un accouchement el de ne 
trouver pour faire une injection que des instruments sales I 
on défeclueiix et le plus souvent, cela dans toutes les ] 

tes de la clientèle, rien du tout. L'accoucheur ou la 
sage-femme pour ne pas 61re pris au dépourvu doit tou- 
jours emporter cet appareil de première nécessité. 




On Tail daas ce but uno poche en caoutchouc sm 
portant tous les liquides et à loules les lenipératures nAMÎI 
saires, qui se plie cl s'emporte sans embarras; pour ft'fl 
servir, on la suspend à un clou, uno patère. un bec de 9 
ou on la fait tenir par quelqu'un. C'est un inslrum^ 




d'une commodité pri^cieuËe qui doit faire partie dem 
trousse de tout accoucheur ou sage-femme, surlotit < 
campagne. 

L'on construit aussi des bouteilles à écoulement c 
modes. Uana les cas urgents, en l'absence d'un outîllH 
spécial, on peut faire un appareil à irrigation 1res simoT 
ment; il suflil de prendre un entonnoir qu'on aura asâ 
tisè par l'eau bouillanle el le flambage et auquel on ajoâ 



INJECTIONS 81 

un tube en caoutchouc; il est facile de transformer cet en- 
tonnoir en récipient fermé 
et à robinet à l'aide d'une 
pince à étendre le linge qu'on 
place sur le tube en caout- 
chouc, et à son défaut en 
priant un aide de presser le 
tube enire les doigts. 

On pourrait, à la rigueur, 
faire l'injection à l'aide du 
tube ; c'est un moyen d'exce- 
ption. On y ajoute une canule. 
Les canules en gomme, en os, 
doivent être rejetées. Les 
seules canules qu'on em- 
ploiera sont les canules àa 
verre qui sont faciles à asep- 
tiser, à nettoyer, qui s'en- 
crassent moins, et qui, étant 
donné leur bon marché, se 
remplacent aisément; si elles 
redoutent leschnteSjlescoups, 
elles sont cependant sûres 

dans leur emploi vaginal. On d>it prendre des canules 
verre suffisamment épais. Les unes, et ce soni les plu 





usuelles, se terminent par une ampoule percée de petits 



KS ASEHSIE KT ACTISEl'ïlK l \ l'/.-Ii.i 

trous en pomme d'arrusoir, d'aulrâs sont en lance, ^* 
qii'uD orifice termioal : la jet est plus direci, plus vi( 
nettoie mieux; ce dernier modèle, à rejeter pour les 
pendant la grossesse, est préférable pour obtenir 
nettoyage, lorsque l'accouchement est terminé. 
Cette canule courte terminant un Ion;; lube en a 




chouc, peu! servir même pour des lavages iatra-utérins, 
immédiatement après l'accouchement lorsque la cavité est 
béante. 

Mais une canule plus longue est utile : cmiuk intra- 
ulà'ine. On en fait sn métal, en celluloïd, en caoulchonc 
durci. Le celluloïd a l'in<-onvénient de s'enllammer avec 
la plus grande facilité ; le caoutcboui; durci, lui, au -bout 
d'un certain temps, perd de sa souplesse et s'altère. Parmi 
ces modèles nous préférons ceux do Biidin et d'Ollivier. 

lf% (hàjààh 



On il enfin construit des sondes intra-utérines en crifff 
et en verre : plus fragiles, présentant un bras de len 
considérable et enfoncées très profomièment daas'>| 
organe résistant, elles demandent à être employées t 
précaution. Ces sondes utilisables immédiatement ipH 



accoochemeni, sonl nu pfiii volunniiiMisc- jjoiir èlre 




htrocluites lorsque lo col s'esl déjà refermé; il l'aiil unf 
fÇnde plus fine; les giltis simples sont <'ellt's de Collin 



et Bozeman-Frifteh. Parfois on laisse îi demeure ^ 
l'utérus uno sondo pour pratiquer l'irrigation 
l'inard a fait l'aire, à cet usage, une sonde en argent! 
courbure spéciale qui en favorise le maintien dani" 
cavité. 

Les canules qui servent aux soins de la Temme do 
être, immédiatement après leur usage, bouillies, ou. 
au moins et jusqu';!i ce qu'on les emploie à nouveau, [ 
gées dans un flacon ou un grand verre rempli d'eau j 




riquée, d'eau phâniquée faible ou de sublimé. Quant s 
sondes intra-utérines, uno fois qu'elles ont été n _~ 
on les plongera dans une bouteille de solution anttSi 
tique, 

Lorsqu'on veut faire une injection, la femme resf 
couchée, il est assez difficile de recueillir le T 
façon à ce que le lit ne soit pas souillé. On a, danseeU 
construit nombre de bassins variés. Le plus commode e 
plus simple est un bassin rond ordinaire auquel on a B " 
un siphon en caoutchouc f Siphon de Wcber)- qu'on ara 
avec la poire. Ce siphon commode à emporter peut s" 
ter même à un plat dont on est souvent réduit à se serf 
la campagne. L'eau se vide au fur et à mesure qd* 
tombe dans le bassin qui ne saurait alors déborder. ('" 

fiijectioiis Irds chaudes. — On est parfois obli 

(I]Tdus les bassina coostruiln pour cet usage ont temûtne 
capital ; aoua prétexte de conimodilé Ils suât aplatïa b l'fixtlâ 
qu'on pose fous le siège et proronds A l'autre, protoodeur q ' 
sert à rien l'eau s'écoulant [orcâment dès qu'elle atteint le n. 
du rebord la plus bas ; il en ^sl de uième des tubes k Ëcoulel 
[liés sur le bassin; celui-ci a'enfooçant dans te lit le tului P' 
l'air, est Ci un uivoau supérieur à celui de la portion 
plus basse, le siphon ne s'amorce pas et l'écoulement 



INJECTIONS 91 

obstétrique surtout, de faire des injections très chaudes 




Fig. 47. — Bassin avec siphon d'écoulement. 

h 45 degrés; l'eau, en sortant, brûle les parties génitales 




Fig. 48. — Canule en porcelaine pour injections très chaudes. 

externes souvent éraillées et particulièrement sensibles. 
On a, pour parer à cet inconvénient, construit un appa- 



reîl très iogénieui aorle de grir^ouille proteclrice fei?! 
(plaine. 

Techulqne de* injectloBs. — Injections vaginale». - 
n'est guère besoin d'insister sur la technique générale itî * 
injections vaginales : nous rappellerons plus tard que. 
pendant lu grossesse, elles jie doivent pas être dirigées 
directement sur le col. 

Les injections vaginales seront accompagnées du rin- 
çage du vagin : tandis que la main gaucbe dirige le jet 
de la canule, l'index et le médius de la main droite, 
profondément introduits, parcourent les culs-de-sac, les 
déplissent, les frottent et font pénétrer le liquide par< 
tout. 

Injections inlra-ulfirinea. — Elles diffèrent suivant qu'on 
les pratique immi diatement après l'accouchement ou plm 
lard. 

i" Immédiat mi-nl après l'accouche nient, l'on glisse les 
quatre doigts de la mdin gauthe dans le \agin, la paume 
enhaul jusqu au niveau du lol Ces doigts forment une 
sorte de gouttière sur laquelle on glisse le dos coiiicxe de 
ta sonde dont le bec relevé va s'introduire dana l'orifice 
du col; quelquefois même, il est trop relevé, il suffit, 
pour remédier à cet incoftvènieni, de soulever le manche 
dp, la sonde el d'incliner le ber un peu n droite ou un peu 
à gauche. 

Une fois la sonde anioriLC il faut h faire ptnétrer 
profond^mrM : lorsque la sonde ii a pénètre que de 3 OU 
4 centimètres, un n'est que dans le vestibule de l'utérus 
dans le segment inférieur cervico-utérin llasque ; l'on est, 
il est vrai, arrêté par nn obstacle, qui est l'anneau de 
Bandl, mais il ne faut pas craindre de pousser, pour en 
franchir la résistance ; quand ou est dans l'utérus non 
seulement le hec mais le corps de la sonde y remue libre- 
ment. En eas de doute, il faut, avec les doigts on la 
main, s'assurer qu'elle a bien pénétré. La sonde étant bien 
introduite dans la cavité du corps, pendant que le jet coule, 
on l'incline â droite, à gauche, on l'avance, on la recule d 
façon à bien neltoyer tout l'utérus. 




LE Sl'ECULLi)! 

Pour peu qu'il y ait eu ijuelque hémorragie, qu'on 
«raigne la rélenlioa de caillots ou de membranes, il Faudra 
e aussi le rinçage de l'ulérus, en inlroduisant toute lu 
taxa — particuliferement antîaeplisée — qui nettoiera di' 
]a pulpe des doigts les parois de l'utérus. 

S' Quelque temps après l'accouchement, la sonde pénètre 
[plus difficilement ■ en cas de difficulté et Je doute, il ne 
iButjamai'4 rester sur un a pfupii/t mais ne pas hésiter 
■i se servir du s; cuUm 

Le spec I le j lus Lummod estcplui de Cuscu. On peut 




On voit les doux ragions uUi 
nûqufl, daaa liqiiHUo on est len' 
ftn corpi m^iiiit de l'uMrus par l'i 



encore prendre un spéculum à embout, en bois ou en os. On 
enduit eïtérieuremenl le spéculum de vaseline borîquéo 
OU saloléo ; la femme- étant mîso sur le bord du lit on le 
présente de champ à la vulve, ou le retourne, la palette à 
^■■lis en haut, et on cherche le col. 

Celui-ci trouvé on place une main sur le fond de l'utérus 
— ou un aide à votre place pratique cette manœuvre, — 
;on présente la sonde h l'orifice et on la pousse douce- 



ASEPSIK ET ANTISEl'SIE E>' lJBSTETItl|Ji;R 




Kip. SI. — Sp*culuin cjlindriqur 

menl les parties avec lesquelles il est en eontacl. 



iolenre, mais sans crainlÉ. 
La main abdominale 
mainlienl l'ulÎTUs 6l 
l'empêche de fuir. Si l'oD 
ne réussissait pas il le 
lixLT par re moyen, on 
1l> inainliendrail avec 
une pince fixatrice sai- 
sissant la lèvre postë- 
l'ieure du cul. Mais on 
inaiiilieni seulement vi 
lia u'abaissc pas, ce qui, 
l'n IXat de ramolUs- 
sement des moyens Je 
fixilii de l'ulèrus, serait 
daugereuï. 

Si l'on s'est servi d'un 
spéculum en mi^- 
lal et qu'on fasse 
une injection très 
chaude, il faut, 
avant de faire pas- 
ser le liquide, le 
retirer ; le métal 
bon conducteur do 
la chaleur, brûle- 
dés a gréable- 



CATUETÉHISSIE VÉSICAL 

Le caillé lérisme vésical est l'opération qui consi 
introduire une 
sondedanslaves- _ 

en passant ^^^^ ^^^^^ S ^^^m i 



Fif. 5J. - 



par le canal de 
î'iirètbre. 

La sonde de femme qu'on enipiihyail autrefois, étan 




èlal; acluûllement, on se aert soit d'une sondo en verre, 
oit d'une sonde en gomme, et nous préférons les sondes 

gomme à béquille; on utilise aussi une sonde 
n caoutchouc rouge. 

Le catliètérisme, chez la femme, so réduit à 
■Oliver l'orifice du canal de l'urèthro. I.e plus 
■dinairement, on n'a qu'à écarter les petites 
iVFsg, et au-dessus de la colonne antérieure du 
igin, on trouve soit une pelit43 fente, soit une 
égion en cul-de-poule, un peu plus rouge, qui 
ist l'orifice iirèthral; en cas de doute, on re- 
montera, à jiarlir du tubercule de la colonne an- 




lérieure du vagin, en appuyant doucement, et au 
niveau de l'orifice le bec de la soude s'engage de 
lai-mème. Pendant le cours de la grossesse, ou 
ihez les femmes qui ont eu plusieurs enfants, le 
piéal urinaire est comme aualé dans le vagin : en 
ne le trouve pas dans le vestibule; il faut alors 
regarder plus loin, dans l'orificejaginal, et attirer 
ta haut la muqueuse vaginale. 

Avant de se servir de la sonde, on l'aura soi- 
gneusement lavée au hichlorure, et, après son 
usage, on la nettoiera de même. Dès qu'elle a péuélré dans 
}6 canal urinaire, on pose le pouce sur l'orifice pour éviter 
que l'urine, en sortant subitement ne souille les linges. 

Pendant le travail, la vessie est remontée et comprimée, 
.i'urëthre est étiré, la pénétration est plus difficile. C'est alors 




ASEI'StR a AMlSKi'-SlL t.\ UUMI.IUlljLB 
âitrloul qu'il eal utile de Taire usage d'une sonde longci^ 
Ik'xible, comme la suQd« en gomme. Lorsque l'on i 
que la tète fait obstacU^ à la pém^tratian. d'uo doigt danj 
vagin, on soulève la parlip feetulp. tondis qu'on panssu 
sonde du l'autre main. J 

Hais on peut vouloir sonder la Temme sans la dÉcouvi 

Pour ce faire, on place sous les couvertures la main gtit- 
che 1 1); on inlroduil l'index et le médius réunis dans l'oriSce 
vaginal et on les applique conlre la colonne antérieure du 
vagin; sur ces deux doigts on glisse la sonde, le bec e» 
l'air; l'orifice urélbral est ordinairement immt^diateiaenl 
au-dessus du bulbu de la colonne antérieure, el le bec y 
pénètre soîl d'emblée, soil après quelques làtonnemenls 
faits avec délicatesse du bout de la sonde. 

Si on éprouvait quelque dlfâculté sérieuse, mieux vaut, 
au lieu de s'obstiner, faire le calhétérisme à découvert. 



ClIAI'lïRIi II 
DE L'ANALGÉSIE OBSTÉTRICALE 

La douleur qui accompagne la fontraclion n'est pas uni* 
condition nécessaire k sa production el à son eflicacilé-: 
il y a des femmes qui accouchent sans soulTrances. Dès que 
l'anesthésie eut été découverte, on songea à produire arli- 
ficiellement ce que l'on observait parfois spontanément 
dans les accouchements naturels. 

Simpson, d'Edimbourg, a été le promoteur de l'anes- 
thésie en obstétrique. Le premier, le 19 janvier i847, il 
endormait par l'éther une femme pour praliquor la version 
dans un bassin rétréci; et, le premier encore, le 30 no- 
vembre do la mémo année, il se servait du chloroforme dans 
le uiôme but. 

L'anesthésie obstétricale, née en Angleterre, souleva 
dans son pays d'origino une controverse des plus vives el 
surtout théologique ; on vit le graud Barnes, invoquant en 



(I) I, 



A 



ASALfifiSlB OCMilULE 

aédecine le principe dos causes finales, professer que 
; c'est oiilrager la loi fondamentale de l'adaptation qup de 
•retendre qu'un crËaleur bienfaisant a associé la douleur 
au processus de la parturition autrement que dans un but 
sage ni nécessaire m. 

L'anestli6sie obslëtrieale conqnil ses grandes lettres de 
paturalisalion le 7 avril 1853. jour où la reint! Victoria se 
^t accoucher au chloroforme par Snow. 

En France, la question fut discutée plus scientiCqne- 
ioent ; on a reproché à l'anesthésie obstétricale de diminuer 
la rigueur des contractions, de prédisposer auK hémorragies 
pott parium, sn favorisant l'inertie utérine, et d'avoir une 
Influence fâcheuse sur l'enfant. 

Depuis, sont venus s'ajouter aux calmants généraux de 
la douleur les anesthësiques locaux et. en particulier, le 
Bhlorhydrale de cocaïne. 

"~n ohsfélrique, l'on est appelO .'i se servir des anesthé- 
piques dans deus circonstances. 

Dans le premier cas, il s'agit d'une opération obslétri' 

Cille, pour laquelle l'immobilité et l'insensibilité sont néces- 

s : c'est un cas particulier de l'anesthésie chirurgicale. 

C'est alors qu'on peut parfois voir survenir les accidents 
igignalés plus haut ; mais il s'agit d'une indication majeure. 

Dans le second cas, on cherche simplement à supprimer 
a douleur : c'est une simple question de convenance. C'est 
là la véritable anesthésie obstétricale. 

Les douleurs de l'accouchement siègent plus parliculié- 
KOieat soit au niveau de l'utérus, douleurs de dilatation. 
|K>it au niveau des régions vagino-périnéales, dues à leur 
distension et à leur éraîilure, douleurs d'expulsion. 

On a songé à y parer par : 

A. L'anesthésie générale; H, L'anesthésie locale. 

ABOHthéiie genéraiF. — La Suppression de la douleur 
lactilo est le premier phénomène observé dans l'anesthésie 
«hloroformiqnc; il est possible de limiter l'anesthésie h ce 
degré, tout en laissant persister les autres modes de sen- 
sibilité, ainsi que l'intelligence; ce résultat s'obtient plus 



DE L'A:<ALGËSI1i: OliSTLllilCALt: 

<-om{)lètemeiit pour les organe» doués naturellement d'il 
faible sensibilité comme l'est l'ulérus. 

Od peut donc, sans endormir complèlemenl, obteDir^jl 
suppression des douleurs de dJIalation ulèrine et l'il 
nualion 1res grande des douleurs d'expulsion. 

Il y a, au point de vue des réi>ullals obtenus, des dil 
renccs assez variables, suivant les femmei 

L'aneslliésie, dans les accoucbemenls naturels, u 
donc mieux le nom d'analgésie olmiélficule. 

L'analgésie obstétricale ne présente pas les inconrénùf 
reprochés à l'anesthèsie totale. Le chloroforme, aâl 
nislré ît doses analgësiaotes, ralentît, au début, les confit 
lions utérines qui, du reste, reprennent ensuite leur f 
quence; il ne supprime pas l'action des contract_ 
abdominales. D'une façon générale la durée du travaitlj 
un peu augmentée. 

L'analgésie obstétricale, formellemenl contre-i&d^ 
chez les femmes sujettes aux lipothymies, aux aynet_ 
ne devra pas être administrée d'une façon indifférent!^ 
faut la réserver aux cas de douleurs excessives, chez j| 
femmes nerveuses, d'une susceptibilité particulière. 

[Nous avons plus haut mis à part les cas d'interventu 

Technique. — ■ Le chloroforme en obstétrique ne s 
ministre pas de la même façon que dans l'anesthèsie ti 
naire (!)• 

La technique en a été bien donnée par Snow, l'ao^ 
cheur de l'impératrice Victoria, d'où le nom de cMoro' 
misation ou chlorofoitne à la Heine qui est resté ù la t 
nique employée dans l'analgésie obstétricale. 

i" L'on ne donnera le chloroforme qu'au i 
contractions; celles-ci étant passées on retirera la e 
presse. 

2° Sur la compresse on ne versera chaque fois que q 
ques gouttes de chloroforme. 

L'intermittence dansl'adminisErationdegdosesetla^ 
(esse de ces dernières sont les deux grands points k o6s! 



Ter: l'analgésie obstétricale demande beaucoup de patience 
et ds soin pouréire bteu faite. 

dra constamment surveiller la sensibilité ciilanée 
et si elle venait à s'émousser interrompre la chloroformi- 
sation (1). 

AncBttaéitic iiypo» tique. — C'est un moyen curieux, 
inais inÛdële, qui ne réussit que chez tes grandes bypnoli- 
ou â la suite d'iui entraînement hypnotique long, 
difficile, et non sang danger. 

AneHihf sic loi^air & In irocaTne. — L'anesthésie locale 
peut être faite à l'aide de badîgeonnages ou d'injections; 
ces deux moyens s'associent. Le bndiiieonnaffe est indiqué 
;«urtout contre les douleurs de dilatation du col et de dis- 
tension du vagin, les injerlions- pour calmer les douleurs 
d'expulsion vu 1 va ire. 

Le badigeonnage, répété plusieurs fois sur le col et le 
igin, se fait avec une solution aqueuse de chlorhydrate de 
locaïne à 4 p. 100. Il faut dans ces cas s'abstenir d'injections 
tu sublimé qui décomposent tes alcaloïdes; ce serait là, 
';'après Doléris, l'unique cause des insuccès (5). 

Contre les dernières douleurs, on fait .'j à 10 minutes 
Lvant l'expulsion de la lète, dans chaque lèvre, près de la 
lurehelte, une injection d'une demi-seringue de Pravaz 
B la mémo solution aqueuse de cocaïne (3). 

(l),Voir Drouel. De l'analgésie chloroformii/ue dans les accoucke- 
CHIm nalurets. 

(S) Doléris et Dubois. De l'analgésie îles vtiles t'Ënitales par l'ap- 
^catiou locale de la cocaïne pendant le travail de l'accouc lie tuent 
leadémie de médecine. Ipgft). 
(S) Auvard et Secheyron ne serrent d'une solution un peu plus 

t«, Bp.lDO. Bien d'autres moyens ont été propost^s. Voir Pinard. 

l'action comparée <lu chlorororme, du cliloral, de l'opium et de 
; Bwrpbine ctiez la femme en travail {Th. agrég., 1878); Latiar- 
ique (Gaz. obsiéli:. 1878); Gtiaigoenu [Th.. Paris, I8M, n" 173). 
t« kromvrv d'élhyte a dans ces dernierâ temps tlÉ fori émeut 
icoiDinandé. 



PREMIÈRE SECTION 

ÉTUDE CLINIQUE GENERALE 
DE LA GROSSESSE 

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DE LA GROSSESSE 



Nous avons, ailleurs, passé en revue aualytiquemeol 
par 1b détail les modifications que le développement i 
produit de la conception imprime à l'organisme mate» 
el les procédés qui permetlent de constater directe^ 
l'esistence de ce dernier. Kn clinique l'accoucheur à V 
de CCS si^Qos recueillis et coUigés reconnaît d'abord l^â 
de gestation, en précise les caractères, en suit la march«_ 
sur les indicatiuns ainsi recueillies, règle sa conduite] 
celle de sa cliente. 

Dans la pratique od peut être appelé auprès d'une fem 
enceinte ou supposée telle : 1" au début d'une grosa^j 
(pendant les quatre premiers mois). 1" dans le cours 
grossesse (cinquième au neuvième mois) ou 8" eoûalorM 
l'accouchement parait imminent. 

Quelles que soient les conditions dans lesquelles i 
trouve, l'accoucheur ou la sage-femme doit se p<iséf<1 
questions suivantes, 

A. Cette femme est-elle réellement enceinte el quel i 
l'âge approximalil' do la grossesse ? 

B. Quels sont les caractères particriliers de celte g 
sesse ? M 

C. Quel est ie pronostic probable de la grossesse ef j 
l'accouchement ? " 

B. Qu'y a-t-il h faire : ti i pour mener à bien la g 



CLISlQtlE GÉSËIUMÎ DE L\ GROSSKSSK llll 

) pour favoriser un bon accouchemeDl et des suites de 
couches normales? 

L'étude clioiquf! de loule i'emme enceinte comprenil 
[eux parties : 
Un iiiterrogafoife f[ui mel sur la voie du diagnostic do lu 



Un examen direct^ qui permet d'en constater les signes, 

I. — Période de début: quatre premiers mois. -^ Dans 

îe cas la femme se suppose eni-einlo, ou l'on soupçonne une 
^ossesse. 

L'examen direct est peu de ctiose; il esl raflme négli- 
geable; tout se résume dans les renseignements fournis |iar 
'interrogatoire. 

La conclusion de cette étude ne peut ùlre qu'approïiuia- 
îve; on n'obtient que des renseigoemenls de présomption 
"e probabilité. 

Interrogatoire. — On laisse d'abord la femme ou son 
mtouragc raconter les faits, provoquant au besoin des con- 
tdences par quelques questions de façon à avoir une idée 
générale de l'état de la femme, puis on reprend l'interro- 
jatoïre méthodiquement et avec ijrécision. S'il s'agit d'une 
frimipai'-, on refera l'histoire : 

1° De» anIécédouiN liérédilntrcs au point de vue idislé- 
rieai (il y a des familles où on accouche bien ou mal). 

S' 0«M anlrcëdeals pcraonncls génfmux ilc la inèrc. — 
)ù elle a commencé et où elle a continué à marcher 
rachitisme] — maladies, etc. 

3° Des anlénédents pcrsonticls du père. — Ceij dor- 
liers renseignements, surtout dans les cas douteux, doivent 

re, s'il est possible, demandés directement au père. Car 

, légalement, le médecin n'est pas tenu au secret pro- 
'essionnel entre époux, au point de vue moral c'est un de 
les devoirs; non seulement il ne doit pas, le cas échéant, 
lénoncer un des époux, mais il doit éviter toute cause de 
loupcoQ, et veiller à ne pas trahir imprudemment ce 
^ecret. 

L'hisloire p.ithologique de la luère et du père e.sl utile 



au point de vue du pronostic pour b mère et paiir l'en 
(Pathologie de la grossesse;. 

4" Des anicrédeuts génllanx. — Si l''es[ une multipt 
l'histoire génitale de la femme est des plus importantes 
peut faire nâgliger l'examen direct. 

L'inspection, le palper, le toucbei* n'apportant pas li 
guments dénsifs, il n'est pas nécessaire d'y avoir recos 

Les présomptions d'une grossesse sont basées sur la s 
pension des règlns, les troubles digestifs, les enviosl 
dormir, le picotement et le gonllemenl des seins acctr 
pagnes d"uD développement anormal du ventre, etc. 1 
signes, d'autant plus probants que la personne chez j 
ils se manifestent jouit ordinairement d'une sanlé [ 
régulière, ne permettent pas d'affirmer absoiumenl 1 
grossesse; il faut attendre les signes de certitude qu'odl 
trouve guère qu'au cinquième mois. Il importe cepeadS 
dans le cas de leur constatation, au point de me fl 
conseils] à donner, de considérer la femme cotniiuï^ 
ceinte. 

Les vomissements, parmi les înconvéoienls de l'étii 
gestation normal [l], sont plus spécialement observés^ 
dant cetle première période; souvent ils cessent verfl 
troisième ou quatrième mois. Quand ces vomissements si" 
vent les repas, il faut changer l'heure des repas, faire 
prendre des alcalins (eau de Vichy), de la pepsine. On peu! 
donner des pilules à!ej:h-ait ihêba'iijue {0 gr. 02), à avaler 
un quart d'heure avant l'ingestion des aliments; on a con- 
seillé l'emploi de !a coraîne (10 à 20 gouttes par jour d'une 
solution à 10/100/, de \'<-au rkloro/armi'e. 

II. — Période d'état: du cinquième au neuvième mois. 

— A ce moment, on peut obtenir tous les renseignements 
utiles et il ne faut jamais se contenter d'un eiamen 
approximatif, mais se servir de toutes les ressources dia- 
gnostiques à notre disposition. On doit donc, non seulement 

(l) Les yoniissementa incoercibles foni parlio Je la patliologie de 
la grosiesae. 



'interroger la femme, mais la prier de se dévôtir l't l'exa- 
miner dans le dèculiitus dorso-lombaire. 

On a'enquorra du nombre des grossesses, et on refera 
Tbistoirç détaillée de chacune d'elles : Se sojit-elles bien 
passives? — aecouchemeni avant tei'me ou à terme, normal 
fiu anormal; ne pas oublier que, chez une secuadipare, 
'le second enfant esl, en général, plus Tolumineux que le 
wemier. — i'wiVed de courkes — Refaire enfin riûsloire de 
a femme onlro la dernière grossesse et celle-ci. 

On ajoutera à cette enquête l'Hisioire de i> «rosBeBse 
acmelip. — On rappelle tous les signes de présomption et 
âe probabilité d'une grossesse — cessation persistante des 
règles (dont on précise les conditiona) — troubles digestiis 
- troubles nerveux — gonflement et picotement des seins 
mOemenl du ventre — mouvements du fœtus — et ons'en- 
quiert ensuite rapidement s'il n'est pas survenu quelques 
Ùoubles particuliers du coté des différents systèmes. (Voir 
'PaUiologie de la grossesse). 

Ceci fait, on procède à l'examen aiFcct suivant les règles 
prescrites. 

A l'inspection, on constate le gonflement du ventre, les 
IDodiËca tiens cutanées — pigmentation — vergetures. L'on 
lourrait aussi constater l'aspect violacé de la muqueuse 
mïvaire ; cet examen est^ ordinairement, à cette époque, né- 
l^igé; il peut être dé.sagrèable ù la malade, l't il existe 
lillears des signes plus caractéristiques. 

A la palpation, on limite la tumeur abdominale, on sent 
an contenu utérin qui souvent remue sous l'excitation de la 
imain (mouvements actifs), et qu'on peut, d'un mouvement 
lee, éloigner de la paroi abdominale contre laquelle il re- 
tient frapper, transmettant le choc à la main qui explore 
Wllottemenl abdominal.) 

A l'ausctiildiion, on recherche les bruits de souffle, les 
battements du coHir fœtal. 

Au toucher, le doigt, introduit dans le vagin, sent un col 
lilus ou moins ramolli, d'une longueur variable, dans l'in- 
lérieur duquel il ne peut pénétrer ou bien dans lequel il 
l'introduit plus ou moins profoEidément. 



i 




UIAb'SOSTIC I.Ë\tltVL DK L\ l'.UO^SË&SK 

A travers le aegment laFièrieur do l'atërus, on ofatieiin 

ballotlcmeot vaginal 

Crtitr fcninu e»i Plie enceinte? — Les signes rocnelfl 
par i'itiifrrogaloiie. importants h noter, ne permetA 
jamnis d'affirmer ce diagnostic. 

La suppression persistante des règles, les tronbles i 
gestifs peuvent exister sans qu'il y ait conception ; il n'y a 
pas jusqu'aux mouvements actifs racontés, perçus par la 
mère, et au gonflement du ventre qui ni* puissent être le 
résultat d'une illusion el de phénomènes suggestifs, chez 
des personnes nerveuses et qui désirent fortement ou crai- 
gnent une grossesse. 

L'accoucheur ne doit croire qu'aux signes cnnMalés par 
lui. 

Les mouvements actifs d u fœtus perçus par l'accoucheur, 
le ballottemimt abdominal ou Tnginal, et les lialleDienls 
du cœur fœtal sont des signes de certitude. 

Ces signos consfalés. l'on peut dire : U y n grossesse. 

ffnci cMi rage tie la gro>iHC8He? — On se base ponr 
fixer cet âge : i" sur les renseignements fournis par la 
mère et 2" sur la constatation directe de l'étal de l'iilèrus 
el dn fœtus. 

1° L'on calcule l'âge de la grossesse en parlant de la der- 
nière époque menslruelln; ce calcul moyen peut être pré- 
cisé, et l'on fixQ le terme a pproximalif de l'état de gestation 
en comptant depuis le Jour de la cessation des dernières 
règles auginenlé de cinq jour»; il est plus rapide, après 
avoir ajouté cinq jours à la date de la lin des dernières 
règles de compter à reculons trois mois depuis ce moment. 

Les mouvements actifs commencent à être perçus par la 
mère vers le quatrième mois et fournissent un autre point 
de repère pour la fiialion approximative de l'âge de la gros- 

2" L'exploration directe «lonno surtout la jireitvr des ren- 
seignements précédents : — ]a. hauteur du glahe utérin dont 
le fond atteint ou dépasse l'ombilic au cinquième mois et qui, 
au neuvième, est prés de l'appendice xipholde; — l'état de 
\'eiigageiiiEnl; chez les primipares, au septième mois, la tète 



■«st ordinaireoiBnE enclavée daDS le détroit supérieur, en- 
le; chez les multipares ce n'est guère que dans la der- 
nière quinzaine. 

Quels sont tes caraclôrea parllciiliprs de la Kronsesse? 

On se pose cette question à propos de la mcre, à propos du 
fœtus- 

A propos de la tiih-e — la marche de la gestation, l'esa- 
men direct des parties maternelles et particulièrement 
ï'eiploration de la filière pelvienne permettent d'y répondre. 
Bi la femme est une multipare à terme, ce dernier examen * 
est moins essonliel; il est de toute nécessité chez une primi- 
pare et il décide de la conduite à tenir par l'accoucheur ou 
la sage-femme (voir Bassins rétrécis). 

L'état du cœur et de la circulation périphérique, l'état' 
des fonctions digestîres L't des évacuations alvines et surtout 
l'étal de la filtriition urinaire doivent être l'objet d'un exa- 
men sérieuï^ 

Il faut toujours, systématiquement, et plus particuliëre- 
aent encore s'il est possible chez, les primipares, procéder 
n'examcn des nrinf's, se l'enseigner sur la présence ou 

■ l'ahsenco Je l'albumine dans l'urine et cela à plu- 
sieurs reprises pendant le cours d'une grossesse. Ouhlier 
Bel examen est une faute grava, car il permet de prévoir 
St de prévenir sùremenl, si l'on est renseigné à temps, 
me des complications les plus graves de la grossesse 
jt de l'acconchement, Vi'ciampsie. 

L'accoucheur demande des urines on en fait conserver 
jour la prochaine visite; il peut encore, el mieux, en avoir 
en sondant la femme. 
^^ On recherche cliniquement et commodément l'albumine 
^fi l'urine en la précipitant par l'acido nitrique ou par ta 
ijialeur. 

Dans le premier cas on met les urines dans un verre à 
lied si possible, et le long des parois on laisse couler 
quelques gouttes d'acide nitrique fumant. Si les urines 
>Dt^Hlbumineuses elles présentent un nuage plus ou moins 
floconncuï el si la proporlion d'alhiimini' est considératile 
I? forme un piécipilé blanc caillebotté. 




Dans Ip second prucédé ^ii jilnce un tnhe â essai conlonanî 
quelques ceDlimÈIres cubes d'urine au-dessus do la flammu 
d'uni! lampe ii akool. Pour faire celle petite opératioa ou 
iucline obliquemenl le tube de façon à chaufTer les couches 
les plus élevées [de l'urine : on obtient ainsi plus rapi- 
dement un rësuUat et on évite des tk'Iabonssures; l'ex- 
périence donne la même npparcnce que ci-dessus. 

Dans la recherche de l'alliumine il y a des causes d'er- 
reur; aussi, lorsque la réaction ne sera pas franche et qu'il 
y aura doute faul-il EairA 
procéder à une a 
par un chimiste. 

La grossesse est le 
prélude de la l'onclion 
maternelle. II est né- 
cessaire de connaître 
l'état des seins, et de 
savoir si l'allaitement 
par la mère paraît pou- 
voir être possible, de 
façon à s'enquérir k 
l'avance d'une nourrice 
si besoin en était. 

Les conditions du 
fœtus dans l'organisme 
maternel doivent être 
suivies de près avec le plus grand soin; l'on recherche 
l'état de vitalité de l'enfant reconnaissable à la vigueur de 
ses mouvements actifs et plus particulièrement à celle de 
ses battements cardiaques. 

C'est à ce moment qu'il faut faire le diagnostic le plus- 
précis possible de la présentation cl. si l'on est dans tes 
derniers temps de la grossesse, de la (josilion. 

La palpation mëlliodique, aidée du toucher dans quelques 
circonstances, permet dans la très grande majorité des cas 
d'avoir une idée nette de la situation du fœtus. Un défaut 
d'éducation dans le palper abdominal méthodique est le 
plus souvent la seule raii^on des impossibilités prétendues 



(411 la obi 



diagnostk; or ce diagnoslie permet seul de prévenir 
i présenlalion vicieuse ou d'iolervenir en bunne oppor- 
i uni té. 

'aide de ces rensoignempQls l'accoucheur peut établir 
le pronostic de la grossesse et répondre ù ces questions: 

La grossesse se passera-t-elle favorablement oa non? 

L'accouchement se fera-t-il dans de bonnes condi- 
tions ou non? 

Le médecin ou la sage-femme doit résoudre ct'S ques- 
tions pour sa gouverne personnelle et pour satisfaire aux 
:égit!mes préoccupations de la femme confiée à ses soins et 
Je sa famille. Mais dans ce dernierjcas il doit agir avec 
îrudeuce, savoir garder par devers lui certaines choses et 
ne jamais affirmer sans se réserver une marge pour l'im- 
prévu. 

CONDUITE A TENIK PEHUANT LK COURS DK LA CKOSSESSE 

Nous supposons une grossesse normale, cas moyen. 

Une femme reconnue enceinte, le premier but à pour- 
luivre est de favoriser l'évolution normale de la période de 
[fistalion : le premier soin de l'accoucheur doit ôlre de iV- 
fier la vie de la femme enceinte, de veiller à son hygiène. 

Plein air. Pramcnadev. Voyages- — La femme enceinte 
le doit pas rester clauslrôe. Un appartement aéré, le grand 
lir, sont des conditions nécessaires à l'faygiéne de la femme 
mceinte. 

La femme enceinte sortira h pied tons les jours si 
K)ssible, mais sans aller jusqu'à la fatigue. Les promenades 
m voiture bien suspendue, au pas sur le pavé, à une mu- 
leste allure sur les roules, pourvu qu'elles soient courtes, 
leavent être autorisées, mais surveillées. 

La question des voyages est une question délicate à 
ésoudre, car s'il est des femmes qui résistent à toutes 
es causes d'excitation utérine, d'autres font une fausse 
lOuehe pour un rien, pour «««e Jampe fumeusi' a. On ne les 
termettra que dans les cas d'extrême nécessité, dans les 
oitures les moins cahotées, et si le voyage était un peu 



r 



long ou le diviserait par étapes. Arrivée à desliiiiiliun, la 
femme doit se coucher et se reposer, 

TbéAirc. Soirées. — Les locaus renfermés, ou dont l'air 
est vicié par une grande aggloméraliou de personnes, 
les salles de bal, les grands magasins, les ih^'âlreii doivent 
être proscrits; l'air y est surchauffé, surchargé d'acide car- 
bonique qui est, nous le savons, un puissant provocateur 
des contractions utérines, el Depaiil prétendait qu'il n'y 
avait pas à Paris de salle de spectacle où il n'eût été appelé 
pour une fausse couche. 

Le théâtre, les bals sont en outre des causes d'excitation 
génèsique qui sont à éviter. 

BplatittUK cou] a sale». — Les relations conjugales cessent 
ordinairement presque forcément pendant le dernier mois; 
mais dans les premiers mois ou l'on est souvent consulté 
mais rarement écouté, à moins d'indication spéciale, on les 
permettra rares et modérées- 
Ce sont surtout les primipares, qu'il faut surveiller de 
pr6s. Chez une femme dont on connaît les susceptibilités 
utérines, l'on a des repères qui permettent plus aisément 
de tracer une ligne de conduite. 

En règle générale, ÏI vaut mieux être liop prudent. Telle 
personne qui trouve l'accoucheur exagéré dans ses craintes 
ne lui pardonnerait pas t:ine autorisation suivie d'un acci- 
dent. 

vêlements. — La femme doit se vêtir amplement (pas 
de jarretières circulaires mais des jarrelellcsj, chaude- 
ment, et éviter toute cause de refroidissement. 

Le corset, dès que la grossesse arrive vers le troisième 
mois, doit être, si on peut l'obtenir, remplacé par une 
ceinture hypogastrique, qui soutient l'abdomen tout en 
servant de support aux vêtements intimes, et par un jersey 
qui emprisonne et maintient les seins sans les meurtrir. 
C'est l'idéal rarement atteint; les femmes qui veulent 
s'habiller consentent difficilement à ce sacrifice; on fait 
alors porter un corset de grossesse qui se rapproche 
le plus possible des dispositions réalisées par la ceinture 
et le jersey. Le corset de grossesse sera arrondi eU' bas, 



lOlLETTE DU CORl'S — IMECIIOSS — BAINS 
BQs pointe, et ne doit posséder ni buse, ni ressorts, qui 
leront remplacôs par des bandes de caoutchouc ou par un 
"ssu élastique. 
Il arrive niômi! que l'accoucheur ne peut faire consentir 
porter un tel corset; qu'il exigu et qu'il veille tout au moins 
ce que le corset soit peu serré. 

Tollelle du corpa. — Injections. — Bains. — Il faut con- 
leiller les bains, que la lenime peut prendre pondant toute 
H durée de ];i grossesse. Ces hains courts seront d'une 
impÉrature inovenne, 33 degrés environ. Mais il y a dans 
'appréciation du degré de chaleur du hain, des variations 

iuî dépendent des habitudes individuelles dont l'accoucheur 
oit tenir compte. En tous cas l'usage des bains, 1res re- 
Bommandabie, doit être réglé et surveillé. Le bain sera, 
julant que possible, pris à la maison pour éviter les occa- 
lions de refroidissement. 

Les bains de pieds avec de l'eau chaude à 35 degrés sont 
sans inconvénients. 

Pendant la grossesse, la fcinnio doit être encore plus 
toigueuse que d'habitude de ses organes génitaux. 

Les injeclions vaginales seront failes régulièrement; 
Biais ces injections indispensables doivent élre pratiquées 
in suivant cerlaines précautions particulières sur lesquelles 
'accoucheur et la sage-femme insisteront en les recom- 
mandant : il faut éviter que le jet vigoureux ne vienne 
frapper le col ulériii. 

Les femmes qui ordinairement prennent leurs injections 
à califourchon sur un bidet ou accroupies sur une cuvette 
prendront couchées au lit, le siège reposant sur un 
bassin. On peut aussi ajouter au bidel ordinaire une plan- 
chette de prolongement qui permet de faire ces iojec- 
, tiens dans le décubilus dorsal. Le bock à injection ne devra 
.pas être trop élevé pour que la pression soit modérée ; la 
canule, en pomme d'arrosoir, introduite doucement dans 
le canal vaginal ne sera pas placée direclement suivantl'axe 
canal, mais inclinée lanlftt vers la paroi supérieure, 
tantôt vers la paroi inférieure pour briser le jet. 

Le liquide de l'injection sera tiède. De l'eau bouillie 

A. Porai. — Mun. d aeaouohein. T 





111] iJi\i;\usiiL: i.E,>"tu\L bh la i^liussi 

additionnée d'uu vinaigre de toiletle. peiil siilTire li 
ras ordinaires, et pendant )a majeure partie de la grosses 
Plus tard on fera pratiquer des injections antiseptiques 4I 
à l'eau boriquée, soit avec une solution faible de bichlon 
d'iiydrargyre qu'on peut aromatiser. 

HameiieB, — Les glandes mammaires et surtout]! 

mamelons sont à surveiller. Pendant la grossesse, parlicn- 
liërement dans les derniers temps, il s'Écoule un peu de 
colostrum dont quelques gouttes se dessècbenl sur le 
mamelon, forment des croûtes et sont souvent l'origine de 
crevasses. Les bouts de seins devront être soigneusement 
lavés avec de l'eau boriquèe et enduits de vaseline bori- 
quèe. Lorsque le mamelon est peu saillant, on tâche de 
retirer à l'aide de petits appareils aspirateurs dont on a 
construit diverses variétés. Un moyen moins commode, 
moins efficace, mais qui a l'avantage de la simplicité, c'est 
l'usage d'une pipe à large ouverture qu'on applique sur le 
mamelon : on fait l'aspiration par le tuyau qu'on bouche 
ensuite avec un doigt. 11 faut user avec ménagement de ces 
artiGces, qui, du reste, échouent assez souvent. 

Ëvaimaiinns. — On veillera â l'accomplissement régu- 
lier des fonctions èvacuatrices et on recommandera bien à la 
femme de ne pas rester constipée. Outre le régime alimen- 
taire (usage d'épinards, de salades cuites, de pruneaux 
cuils, etc.], s'il y a tendance à la constipation on peut faire 
prendre tous les soirs avant le repas une cuillerée h dessert 
de graines de lin ou depsyllium. Si cela ne suffit pas, on 
conseillera des laxatifs légers, un ou deux verres d'Hu- 
nyadi-Janos, un peu do Rhubarbe (50 centigrammes en 
cachets), des pilules d'Euonymine ou bien des lavements 
additionnés de deux cuillerées de glycérine. Les purgatifs 
drastiques, jalap, aloès, etc., sont rigoureusement interdits. 

Danta. — Les dents devront être l'objet de soins et net- 
toyées avec un dentifrice antiseptique dont voici une bonne 
formule : 

Barn\ I gramme- 
Thymol . 0,aO centigrammes. 

Eiii uOO grammes. 




Aiimcniatioa. — La remnie enceinte a besoin d'un 
régime forlîfiant, de toniques; elle peut et doil manger 
largement à sa faim. 

Les aliments épicés, les venaisons, les croslacés qni 
prédisposent aui congestions utérines devront être pria 
avec prudence, de mËino que les aliments d'unu digestion 
difficile, car il importe d'i-viler les causes de troubles gas- 
\ro-intesIinaus. 

UI. Fin delà grossesse: l'accouchement est imminent. 
— L'on doit se poser cl résoudre les questions suivantes : 

A. Celte femme est-elle réellement enceinte? 

B. Quel est l'flge de la grossesse? 

a) est-elle prés de son terme? 

b) est-elle au terme? 

c) est-elle au momeut du travail ? 

C. Quel est l'étal des voies génitales? 

D. Quel est l'état du fœtus? 
Lorsqu'on connaît déjà la femme, qu'on l'a suivie, 

dusieurs de ces points sont déjà connus; mais il n'en est 
las de même lorsqu'on est appelé pour la première fois : la 
limple affirmation d'autrui est insuffisante, il ne faut jamais 

fy f"- 

Celle feiame esl-nltc récUcmcnC enceinte? — Même 

la dernière période on peut être trompé. Certaines 
mmes, et ce sont surtout des névropathes mariéesdepuis 
m certain temps, n'ayant pas encore l'enfant qu'elles 
lësirent, non seulement offrent les signes objectifs de la 
;rossesse, mais peuveni par une véritable auto-suggestion, 

cela au moment du terme probable de cette grossesse 
irésumée, présenter des phénomènes en tout semblables 
inx symptômes précurseurs de l'accouchement et on est 
ippelè pour accoucher une femme qui n'est même pas 
enceinte; il faut enfenrfi'e et sentir l'enfant pour y croire. 

La femme est enceinte, msla cBl-elle reellemenl pria 

La mère ou son entourage qui compte d'après les Épo- 
les menstruelles peut se tromper. Lorsque les règles 



apparaissant par inlormiltcncc ou avec des irrégulaH 
de date, les erreurs sont 1res possibles. 

Il faut contrôler ces renseignements, en recherchant 
signes de la descente de la partie fœlalo vers l'excavatijl 
le ventre tombe, la constipation devient plus opiniâtre^ M 
iniction.s sont plus Tréquentes et plus pénibles. L'on c 
taie la hauteur du globe ulèrin, le degré d'engageoi 
de la partie fœtale : ce signe est iinporlaol chez les □ 
tipares où l'engagement ae se fait que dans la deroî^ 
quinzaine; l'on se rend compte de l'état de ramolliq 
ment et de dëbîscence du col, qui donne surtout des r 
seignementa utiles chez les primipares où il : 
plus tardivement, par étapes plus régulières que chez | 
multipares. 

L'ensemble complet de ces signes ne se retrouve i\ 
dans la présentation du sommet fléchi. 

Lafemme est enceinte, elle est près du terme, mais i 
elle ca travail? 

Si la femme ne présente pas de douleurs, elle n'aal 11 
probablement pas en travail, les rares exceptions de (' 
traitions sans douleurs n'existant pas pratiquement. Il 3 
bon pourtant de ne pas les oublier. 

Mais on peut croire à des douleurs du travail ^i < 
ionC pas ou mUconitallre de vraies douleurs de Imsj 
Ceci n'est pas très rare chez les primipares qui 1 
appeler le médecin pour des troubles digestifs, des coliq 
intestinales qui paraissent d'autant plus vratsemblarï 
qu'elles sont accompagnées d'envies d'aller au cabinet.. J 
il s'agit de coliques utérines, de douleurs du travail (1)3 

Prendre, à tort, des douleurs pour symptomatiques^ 
travail, est de beaucoup le cas le plus fréquent; les femia 



(1) La connaissance de ce fait a une grande importance e 
decine légale; il B.mve asaei souvent que des femmes a" 
que leur entant eal tombé Jana la cuvette lorsqu'elles se _ 
talent sur le siège croyant à des coliques intestinales; cela a 
en effet, mois il cal rare que la confusion persiste jusqu'à re]_ 
sion. el ordinairement t'escute n'est donnée que pour dissimâi 



FIN DE LA GROSSESSE • 113 

ressentent des coliques, des tiraillements, etc., et croient 
qu'elles vont accoucher. Rappelons-nous que pour consti- 
tuer un symptôme du travail, les douleurs doivent être 
lentes, intermittentes, et s'accompagner de contractions 
utérines, ce dont on peut s'assurer en palpant l'abdomen. 
Enfin l'on sait que pour Pinard la constatation par le 
toucher intra-cervical d'un commencement d'effacement 
est un signe de travail. 

L.a femme est en traTail, mais à quelle période dn 
travail en est- elle? 

On peut faire ce diagnostic d'après le caractère des dou- 
leurs, préparantes, expultrices, concassantes, et d'après 
l'examen du col : on vérifie à quel degré d'effacement et de 
dilatation il en est; on note enfin à quelle étape est le 
fœtus lui-même. 

Dans combien de temps la femme accouchera- t-elle ? — 

C'est une question à laquelle il faut répondre avec pru- 
dence, car toutes choses étant normales d'ailleurs, la termi- 
naison dépend de la vigueur et de la continuité du travail. 
On peut se baser sur la durée moyenne de l'accouchement. 
Chez les primipares, il est environ de 15 à 20 heures, 
depuis les premières douleurs, et chez les multipares 
de six à huit heures. La période la plus longue est la 
première, celle qui s'étend des premières douleurs jusqu'à 
la dilatation; dès que la dilatation est faite, l'accouchement, 
chez une primipare, dure de 1 à 3 heures, et peut être 
extrêmement rapide chez une multipare. 



DEUXIÈME SECTION 

ÉTUDE CLINIQUE (ÎÉNÊRUE 
DR L'ACCOnCHEMENT 



CilAIMTRR l'HEMIElt 



SOINS PRÉLIMINAIRES 



L'accouchciucnl la se fnlrp. Quelle conduite lenlr S < 

L'accouchement élaol proche, il faut préparer le lieu i 
le lit ou auroni lieu l'accouchemeat, et ce qui peut âtro a 
cessaireà l'accouche ni', à raccouchée et à l'enfant qui i 
natlre. 

Chambre et lit de l'a reouchc ment. — Lu chambre d^ 
être, lo plus possible, vaste, aérée, [larfaitemenl propre 
et s'il est nécessaire, désinfectée. Ello sera, en hiret 
maintenue à une bonne lenipérature. On la fera c 
rasser de meubles inutiles, de rideaux et tentures nuisibles 
et garnir de tables ou guéridons qu'on recouvrira d'un liuj 
propre. 

Le lit doit être spécialement préparé. Les lits d 
seront rejetës : ils sont trop bas, peu solides souvent, < 
dans quelques familles transmis ôfi génération en géo^ 
ration el d'une propreté douteuse. 

Le lit, quand on a le choix, doit élre pas trop 1 
écarté du mur pour qu'on puisse circuler autour, dôpo 
de rideaux, nids h poussière qui, de plus, géuent. 

Le lit est forcément souillé pendant l'accoucl 
aussi, pouréviter les transports et laisser la femme proprâ^ 
on bâtit deux lilx, un déQnilif en dessous, et un deusièm^l 
provisoire superQciel qu'on enlève l'accouchement lerminâsi.] 

Sur le dra|i recouvrant le matelas, on pose une loile ii 



■ÉIIDK CLINIQUE (ilîNÈBAI.E m L'iCCdUlillEMKM 115 

perméable, forinèo soit d'une toile on caoutchouc soit d'une 
toile cirée ; du papier goudronné ou des journaux imbri- 
"is en une couche assez épaisse peuvent remplir ce bul. 
Sur cette toile ou ces journaux ou met un second drap et 
ipuis la couverture; mais celte couverture n'est pas bordée 
atèralement : on la déroule et on la place au pied du lit. 
Sur ce lit définitif, ou met le lit provisoire composé 
d'une toile imperméable, de papier goudronné ou de jour- 



1 




pte.5 






laux recouverts d'un drap; sur ce drap, on place entravera, 
a niveau du sî^ge, un autre drap plié en quatre ; on re- 
îouvrele tout d'une couverture. 

Il faut que le lit soit ix bonne hauteur, hauteur qui 
dépend un peu de la lallle de l'accoucheur. 11 est néces- 
laire qu'il soit dur, ne s'enfonce pas, ne forme pus Irop 
turette sous le siège ; on puut pour ce faire, placer aous lo 
oatelas une rallonge de table, une planche à repasser. 
^^ Du linga, des serviettes en provision, des récipients nom- 
breux, cuvellcs. brocs, sont nécessaires, et si l'accouche- 




11b SOINS PReLiHINAlBES 

ment paraît devoir se produire pendant la nuit, il faut d 
mander et faire préparer plusieurs bougies et lampes ; 
moment mâme rien ne serait prêt sans cette précaution. 

L'appareil à irrigation a^-ec des canules de rechange sera 
sous la main. Il faut se munir aussi d'un bassin spécial 
pour permettre à la femme de satisfaire ses besoins ; quand 
on ne peut s'en procurer, on verra d'avance par quoi on 
peut le remplacer. 

On veillera à ce qu'il y ait un bassin pour les lavages 
et on fera préparer plusieurs litres d'eau houiliie, qu'on 
fera filtrer et garder dans des bouteilles bien bouchées 
avec des tampons de ouate hydrophile. 

L'accoucheur doit recommander qu'il y ait toujours du feu 
et de l'eau très chaude. Puis il prescrit des solutions de 
sublimé, d'eau phêniquée, d'acide borique, do la vase- 
line phèniquâe ou boriqu^e (30 grammes), de la gaze iodo- 
formée et de la ouate hydrophile, ou à son défaut, des com- 
presses antiseptiques préparées et conservées comme il a 
été dit. 

Enlin, il fera souvent bien de faire acheter du savon et 
une brosse à ongle neuve pour l'entourage. 

Pour l'enfant, il s'assurera que sa layette est prête, qu'il 
y a de quoi le baigner, le poudrer. 

A*l8, — La sage-femme ou bien le médecin enlreprenant 
un accouchement, quelquil soif, doit être prêt à toute iven- 
tualilé. Ceci est pariiculicretnent essentiel à se rappeler 
lorsqu'on est appelé d'urgence dans des conditions inconnues 
et surtout à la campagne. Il- ne faut jamais se fier et se 
laisser influencer par les renseignements donnes ; c^esl 
quelquefois plus facile qu'on ne pensait, mais quelquefois 
aussi beaucoup plus compliqué qu'on ne s'y attendait. Or 
qui peut le plus, peut le moins. 

La sage-femme aura des ci'seaua^, des pinces à pressions, 
des serre-fines, une sonde intra-utérine cl une sonde vési- 
cale, une poche d injection, des canules, un insufflateur^ 
des paquets de sublimé, du fil de soie en flacon pour la liga- 
ture du cordon, sa brosse et sa lime h ongles. 

L'accoucheur, outre ces instruments, aura de quoi faire 



SOINS A DÛ?i>"L;U A L\ KEllMli 117 

une yestauration du périmée, son forceps, un ballon de Cham- 
peliers. une ou deux Beringues à injection hypodermique, 
un appareil à injection de sérum artijiriel, du sirum ar- 
tificiel (1), du chloroforme (dont il est sûr), de Vergnline; 
s'il est appelé au loin; qu'il se munisse de quoi faire au 
besoin uno symph/séotomie ou mâme une mulilaliou, basiit- 
ttihe, embrijoiome on ciseaux de Du/iois (2). 

Solnn ft donner ft Ia remmc. — En premier lieu, il faut 
vider les réservoirs. On débarrasse le rectum par uu lave- 
ment rontenant deux cuillerées de glycérine; les matières 
fécales, en s'accumulant dans le rectum, forment une 
tumeur qui gène l'ampliation génitale et qui, durcie, a pu 
même être un véritable obstacle à l'accouchement; de plus 
en vidant le rectum on épargne souvent à la femme l'issue 
involontaire de matières lorsque la tête force le défilé infé- 
rieur en laminant le rectum. 

La vacuité vésicale doit Être soignousement surveillée 
pendant tout le temps de l'accoucbementi au besoin si la 
vessie est trop pleine, ce don! on s'aperçoit en palpant la 
région sus-pubienne où elle forme une tumeur globu- 
leuse mate, on aura recours au calht'tÉrLsme, Si la lêle 
aplatissant la vessie arrêtait la sonde on tenterait de sou- 
lever le sommet avec un doigt introduit dans le vagin, et de 
rendre perméable à la sonde le passage urélhro-vésical; 
dans ces conditions, une- sonde molle est préférable à la 
sonde rigide. 

Àv début dv travail un grand bain est recommandable. 
Toutes les deus heures on donnera une injection antisep- 
tique; en outre chaque esploralion par le toucher sera suivie 
d'un lavage vaginal. Si la femme n'a pas été préparée 

(1) Voici la formule d'Ilayem : 

Chlorure de aodiuui. , . , a gramiues, 

Siiliste de soude 10 — 

Em dialillée lOUU — 



(2) Ces prêcautjous peuvent paraître luxueuses ; mats um 
hâmorragio ne prévient pas, u'attend pas, et loriqu'on est i 
quelques kilomètres de chez soi, l'occagiDn favorable pour uni 
interventioD utile peut Être maniiuép - par impossiliilitô d'Bftir. 



d'avaDce, oa fera une premiâre loilelle très soiguès : l'isj 
jection accompagnée du rinçage du vagin faite avec utî 
solution forU-, suivie d'un savonnage et d'un lavage avoil 
cette DiÈme solution de la vulve et de la région péri-vuW 
vaire, pénil et fuce interne des cuisses. 

Comme Tfinime on permettra au début du travail quelquei(1 
aliments solides, et plus tard du bouillon du lait, du vin : c 
aliments seront pris en petite quantité à la fois ; il est pcË- 
férable de répéter leur ingestion, que de risquer de provft;' 
quer des vomissements par un repas trop copieun. 



1. - 



ACCOtICHEMENT 



ACCOUCllENENl' IJE L liSFAKT 



Condulle ft tenir par l'a ri; une heur. — Elle diffère suivautl 
qu'on en esi à la Période Préparatoire de l'accouchementa 
(effacement et dilntation < ou à la Période d'Expulsion. 

période pr<>paralolrr. — - Tout a été réglé \ l'avance pafl 

l'accoucheur; il a constaté l'étal de vitalité du fœtus, i 
situation, l'état du travail — doit-il rester là ou peut-il s'eœ 
aller? 

S'il s'agit d'une primipare an peut faire de courtes aortiesJ 
vaquer à ses affaires, sans s'écarter trop loin, en donn! 
l'entourage l'indication précise des endroits où. suivant u 
horaire approsimalif, l'on pense se trouver. S'il s'agit d'untf J 
multipare et si la dilatation s'avance, comme l'accouchement 
peut se terminer rapidement, il est prudent de rester»^ 
Dans les deux cas, du reste, il faut tenir compte ido Tac-iT 
tivilé du travail. 

Il vaut mieux, à moins de douleurs extrêmement rappK^J 
chëes, ne pas demeurer tout le lerapsauprèsdelafemmft,^ 
ee tenir dans le voisinage, dans une pièce à côté ; les femtncit 
ont do fréquentes envies d'uriner, des besoins d'aller à I 
garde-robe ou tout au moins des épreinlea et la préBen 
de l'accoucheur les gène; on revient de temps en tenj 





PÉRIODE PRÉPlRSTOlitR 

^bu moment d'une douleur plus forto, oa engagi; la pnr- 
iuriente à pousser, à faire effort, on l'encourage, et l'on 
surveille les baltemenls du cœur du l'œlus ; mais on np doit 
toucher que rarement et après s'être soigneusement anli- 
Beptîsé. 

Le loucher ne doit pas se pratiquer sans but; l'acflou- 
eheur ne devra pas se trontenler — comme cela arrive Irop 
tt)i]vent — de notions vagues fournies par des sensations 
t)eii nettes dues à l'absence de recherches précises de sorte 
que l'on n'est guère plus renseigné aprhs qu'avant l'intro- 
duction du doigt. Il ne suffll pas de savoir, il faut se servir 
'\ est insuffisant de se borner comme on 
le fait ordinairement à noter la présentation, l'effacement 
et la dilatation du col, il faut établir lu diagnostic de la 
^sition et suivre pas à pas l'évulutiuR de la tûte fi travers 
ia filière pelvienne; la distance apparente séparant la 
lartie Toetale de la vulve est parfois un trompe l'œil; 
'srriëre-tâte peut apparaître lorsqu'on entrebâille la 
rnlve et le sommet être encore au détroit supérieur; l'on 
peut sentir la télé tout près de l'orifice, si le bassin mou 
ii'ost pas creusé, si le périnée est épais l'accouchement 
n'est pas proche ; on recherchera donc soigneusement la 
sagittale et son éloignement du sous-pubis pour mesurer 
l'engagement, on notera la position respective des fonta- 
nelles pour juger de l'état de fle:]iion ou de déflexion de la 
éle et pour suivre le mouvement de rotation interne. 

Cette première période est celle qui angoisse le plus la 
Ibmme; n'ayant pas conscience dutravail qui s'opère, ne 
àeutant rien avancer, elle croit que ta n'ira pas. Elle 
craint et redoute les douleurs. 

Parfois, au moment ou dans 1 intervalle d'une douleur, la 
âmme se sent mouillée et elle croit que ce sont les eaux qui 
;e sont écoulées. On touche et on trouve la poche intacte; 
set écoulement brusque et qui ne se répète pas est dfl au 
bouchon muqueux chassé du col qui s'ell'ace et s'ouvre; ces 
eaux, ce sont les gUiires souvent assez abondantes. 

EnGn, au moment d'une contraction, la femme sent un 
|et chaud, qui cesse lorsque la douleur atteint son maximum, 



I 



pour recommencor lorsque la conlrattion s'nttéuue; on 
touche et on ne sent plus la surfai'<' lisse, tondue, crîanl 
le satin sous l'ongle, mais la partie Toelale : c'est la poche 
des eaux gui s'est rompue. Lorsque la poche se rompt, l'eau 
s'écoule; mais la tète descend, s'applique sur les bords de 
l'oriflce du col et fait office de bouchon ; lorsque la contrac- 
tion cesse, la télé remonte un peu et le liquide s'échappe 
â nouveau. 

En général la dilatation r st à ce moment complète; cepen- 
dant quelquefois la ruplure ne se fait même pas lorsque la 
dilatation est à son maximum. Le fœtus peut descendre 
enveloppé de ses memhraiies et la poche amniotique ne si 
rompre qu'au moment de l'expulsion vulvaîre de la tôle qui 
emporte du même coup, comme à l'em porto-pièce, un lam- 
beau de membranes : l'enl'anl naît coifTé. Malgré le préjugé 
populaire qui s'attache h celte disposition il ne faut pas 
laisser la poche en arriver 1â : les membranes tiraillées 
outre mesure peuvent amener des décoUemenls ptacen- 
laires dangereux. On ne doit pas attendre, et si, la dilatation 
étant complète, les membranes tardaient fi se rompre, il 
faudrait les déchirer, pratiquer la Bnpioreartlflcieiic de» 
membroops (1). 

On rompt les membranes avec l'onoile de l'indes. Choi- 
sissant une portion des mi?mbranes qui repose sur la sur- 
face dure de la présentalion, qu'on trouve à la périphérie 
de l'ouvertore du col, on la gratte jusqu'à ce qu'on l'en- 
tame. L'ongle ne mord pas toujours facilement, il glissa 
sur la surface lubré&èe; on peut alors s'aider d'une alla- 
mette taillée en pointe avec laquelle on dilacère les 
membranes au mAnent d'une contraction. 

Au lieu de se rompre tardivement, les membranes par- 
fois se déchirent prématurément, avant que le col ne soit 
très dilaté; il peut arriver alors que la tète descende 
jusque sur le plancher pelvien, toujours contenue dans 
l'uîérus, dont elle étire le segment inférieur, et, au toucher, 
on trouve le rebord de l'orifice utérin presque à la vulve : 



(t)\ 



ir, page 37, le diagnostic de la priJsence des membranes. 



PiîltinDE D'EXPULSION 

la 161e ne franchit !« col qu'au moreiL'nl où ell« sort du 
défilé inférieur. 

Lorsque les membranes sont fûm|)ues, c'est le moment 
de confirmer le diagnostic qu'on avait déjà pu faire à travers ■ 
les membranes, pendant nnp période de repos, car main- 
tenant les points de repère fcetaus sont particulièrement 
nets. 

Le travail continue à marcher régulièrement, les dou- 
leurs se repaient à inlcrvalles de plus en plus rapprochés 
lorsque, âu momeut d'une dernière contraction, la femme 
jiousse un cri aigu; c'est la douleur dite de réveil, ainsi i 
nommée parce qu'elle fait lever et rappelle auprès de la 
iparluriente l'atcoucheur qui se repose. La tète fœtale vient | 
ae franchir le cercle utérin eu le déchirant : la période 
.d'expulsion commence : Vaccouc/ww ne quittera plus le 
cheeet de la malade. 

■ période d'expulsion. — La l'^mnie doit être rigoureuse- ' 
.ment condamnée au dècubitus horizontal. A ce momeul il 
est bon de faire donner une injection; l'orifice utérin a une 
plaie, et il faut veillera son asepsie. 

Le périnée postérieur commence h bomber ; les envies 
de pousser deviennent plus impérieuses; la temme fait des , 
«fforts avec une sorte de rage, elle se cramponne à tout ce 
qui est autour d'elle, serre los dents, et arc-boute ses 
pieds contre le matelas. C'est alors particulièrement qu'elle ' 
Accuse des envies d'aller à la garde-robe, le plus souvent 
Illusoires. Elle est parfois prise de crampes dans les 
on frictionne alors doucement, et on fait exécuter 
^^elques légers mouvements d'extension aux membres 
'Inférieurs. 

Le péri[iée postérieur bombe de plus en plus, la vulve 
'«'entrebâille. 

Eniiu! — au moment d'une douleur, la tète apparaît 
i la Tulve, l'anus s'entr'ouvre, laisse échapper des matières : 
t cela va bien «, disait Madame Lachapelle, «; mais l'accott- ' 
thement n'est pas proche 3. Le périnée antérieur commence 
i se distendre; il faut quelquefois une heure, une heure et | 
demie pour arriver â sa distension complète, alors qu'on 



ACCOlCHKaR-IT DE L'ENFANT 
semble tout près du but : cVst la vraie période de désespoSj| 
Le périnée dislendu rorme une grosso lumeur arronifi^ 
dont un segmenl antérieur béanl est formé par la vulve; % 
arriére se trouve un anneau muqucux constitué par l'anoi 
Cet orifice très élargi, permet 1res facilement l'introduettO 
du doi^t. 

A chaque contraction la télé progresse davantage,! 
chaque repos elle disparaît; elle semble perdre chaque 
le terrain gagné; une nouvelle contraction survient, 
périnée bombe comme s'il allait crever, la télé apparaît^ 
s'avance souillée d'un peu de sang : « Vacrouchement «' 
proche », disait la même sage-femme. En effet, la contra' 
lion cesse, et cette fois la tôte ne rentre pas : elle a fram 
le défilé inférieur. 

La tète encadrée dans l'anneau vulvaire le distend VM 
lemment, les douleurs sont suraiguës, et la tête, lenteme^ 
sort par un mouvement de renversement, l'occiput s 
vaut sur le mont de Vénus, tandis que le crène, suivi ( 
front et de la face, défile au ras de la fourchette el | 
dégage devant le périnée. Une nouvelle poussée iote 
vient, et la face alors se tourne vers la partie postérieure^ 
la cuisse droite, l'occiput vers la cuisse gauche (ctn 
0. I. g. a.), l'épaule antérieure pointe, la postérieure ( 
passe la fourchette, le dégagement du thorax se fait bienl 
et tout le corps de l'enfant glisse au dehors comme esprifà 
du canal génital. Une certaine quantité de liquide s'éciii* 
à sa suite. 

Condalte it tenir. — Dès que la tète arrive sur le plaj 
cher pelvien, il faut soulever le siège avec des draps pliésa 
plusieurs doubles de façon à avoir le périnée bien rele^^ 
tout entier sous la surveillance de l'œil et de la main. ~~ 
jambes de la malade seront fléchies légèrement aav '. 
cuisses, et maintenues ellos aussi par des draps reufl 
passés sous les jarrets. Puis on s'occupera de la P»oie 
^^u périnée. 

Le canal vagino-périnéal ne peut arriver h la diste 
extrême nécessaire au passage de la partie fœtale qu'tH 
mettant en jeu toute l'élasticité des tissus qui le composent 



nuiiiîCTiON DU [■ÉRi:<Eii 
sans cela il se déchire. Or il importe qu'il c6de et ne rompe 
pas ; pour arriver à ce but, la partie fœtale doit lenlenwnl 
el pi-Of)ressii)etneiit, par petits assauts successifs, lasser 
cette élasticité. Souvent elle tend à la violenter: c'est â 
régler ses efforts que doit veiller l'accoucheur. L'on peut, 
en outre, aider le périnée à soutenir le choc, l'êtayer en le 
doublant de la main. Mais cette dernière manœuvre est 
d'une efficacité secondaire; le périnée aura beau être sou- 




enu, si la partie fœtale force le délilé avant qu'il ne soit 
uflisamment distendu il se déchirera malgré la main qui 
'étaie. 

C'est pourquoi, à l'expression incomplète, soutenir le 
érinée, il faut substituer celle de protéger h périnée. 

La protection du périnée comprend deux manœuvres : 

1" Modérer et régler l'expulsion de la partie fœtale ilSte 
t épautetij. 

"" Soutenir le périnée. 

Tandis que, dans la première période, ou exhortait la 



femme à pousser, maiDleDatil il faut lui conseiller Ae mé- 
nagpr ses efforts. 

En môme temps, la main gauche placée au-dessus et au- 
devant de la vulve appuie snrl'occipnt, en relarde la sortie 
tout en favorisant la d^Oexion, tandis que la main droite, 
passée sous la cuisse droite de la Temme, placée à plat sur 
le përlnëe recouvert d'une serviette, l'index langeant à la 
fourchette et le pouce dans le pli inguino-vulvaire, double 
le périnée et soulève la partie fœtale qui le presse. 

La modération de l'expulsion est le point important; 
mais pour qu'elle produise le bon elfcl qu'on en attend il 
faut y veiller avec constance et sans i'aiblir. C'est essentiel. 
Or l'on est tenté de céd«r, de laisser le travail s'achever 
rapidement, fatigué que l'on est par l'allente, par les cris 
de la femme, et par l'impatience de son entourage (1). 

Il ne faut pas, la tôte d«hors, que l'accoucheur considère 
son réie comme terminé : c'est au passage des èpauUs 
et ilu tronc que se font souvent les déchirures du périnée 
jusqu'alors intact- 
Dés que la tête est dégagée on doit faire une double ma- 
nœuvre simultanée; d'une part l'index et le mMius de la 
main gauche, en fourche, appuyant sur les clavicules, arrê- 
tent la progression, tandis que la main droite va constater 
que le menton n'est pas encore retenu par la commissure 
postérieure de la vulve, le tibéro au besoin en déprimant 
cette dernière, et s'assure que la bouche libre ne plonge 
pas dans les liquides qui {lourraient être aspirés au moment 
delà première inspiration^ puis, immédiatement après, 
cette main cherche si le cou n'est pas entouré de circu- 
laires. Si l'on trouve alors une anse funiculaire enroulée 

[i; Incisions prinenlives de la Eulve. — Pour éTiler les dÉchiriire* 
trop étendues de la vulve, on a proposé do débrider cet orifice. 
La direction de l'iucision aétê très vivement diecutée : la meilleure 
est celle qui, partant de la fourchette, s'inclineà droite ou a gauche 
du repli et qui mesure de 2 à 3 centimètres de long. H est très 
rare qu'il BOit abaolumeut nécessaire d"y avoir rep.ours, et, suivant 
l'eïpreasiondesïieuxaccoucheurs, c'est une" opération dejeunea ", 
d 'impatienta et d'inexpérimeotf's. C'est pour cette raison que nous 
ne l'avons courtement mentionnée qu'en noie. 



EXTBACTIO.N DU TŒTLS 
pn la dégage doucemetil. et dans le cas où l'on n'y peut 
parvenir on applique sur le cordon deuï pinces à forei- 
tressure entre lesquelles on le sectionne. 

Dès que la rotation externe est faite, la tôte est saisie 
mtre les deus mains et portée en bas jusqu'à ce que la 
lartie postérieure du cou appuie sur la lourchette oit elle 
3 mainlenue par la maia gauche, laissant libre la 
main droite; l'index de cette main droite, appliqua sur la 
fece antérieure du bras antérieur, le repousse avec raéna- 
[ementsvers le dos du fretus, et amène ainsi sur la ligne 
, le coude qui se dégage alors sous In commissure 
antérieure de la vulve: en accentuant le mouvement on 
itaiae dehors l'avant-bras et la main. Reprenant maio- 
énant la tète et la soulevant on tire doucement suivant 
,'axe de l'orifice vulvaire (li. en surveillant le périnée, 
l'arrêtant et retenant le fœlus s'il survient une contraction ; 
i^èpaule postérieure ayant fait saillie à la vulve ou fait une 
éprise plus Las, mellant t'indes de la main gauche dans 
'sisselle postérieure et soutenant la tête do la main droite. 
[)n pratique ainsi l'extractioD totale du fœtus (3). 

L'extraclion terminée, le fœlus est soulevé de côté, sou- 
tenu, et on attend pour couper le cordon qu'il ne présente 
plus de battement. 

L'on donne immédiatement une injection !\ la femme, on 
nettoie le périnée et la vulve sur l'orifice de laquelle on 
place un tampon de ouate hydrophile nu une compresse 
antiseptique. Puis on examine la vessie ; lorsqu'elle est 
Bur-distendoe elle s'oppose à la régression de l'utérus, 
paralyse ses efforts d'expulsion, expose à l'inertie utérine 
it auxbémorragies. On la vide au besoin, 

Ceci fait, on enlève l'alâze ou le drap souillé, et on les 
remplace par un drap propre passé en travers sous le siège. 

(1) PaJDl a établi que le cou li'uii teins à terme «uppmte pen- 
dant 30 minutes, Gaus se rompre, une liaclion de GU kilograirimea. 

[2) Couder. Loc. cil. 



ACC(JUCtlE«ENT llK l.■E^^"A^T 



II. — ACCOUCHE ME NT DE L'AHRlKnE-FAlX. 



L'accouchement du fœlus terminé, reste encore TaecoiS 
chement de l'arrière-faix. 

Condulic * tenir. — L'accoucheur, à la droite de i 
femme, la main gauche placée sur le fond de l'utérus, d 
elle apprécie ainsi la hautour et l'état de dureté, excite 
par des frictions légères, la contraclilitë utérine, tandis qi 
tenant le pouls de la main droite, il surveillera sa i 
larilë, sa vigueur, ses défaillances; il devra enfin examiikl 
le faciès de sa patiente, l'iaterrugcr sur son état gén< 
épier tous les signes d'une hémorragie, et à la moii 
alerte procéder à l'eiamen des voies génitales, il ne fi 
pas oublier qu'il peut s'écouler un peu de sang, sans q 
y ait là une perte nécessitant une intervention. L'asf/i 
général et les sensations de la malade sont un précî« 
élément d'appréciation. 

Placé ainsi en faction, s! rien d'anormal ne survient, I' 
coucheur attendra une demi-heure. 

Au bout de ce temps, après avoir pris toutes les précs 
lions aniisepliquea prescrites, il pratiquera le toucher p 
liant le cordon comme lïl conducteur. 

Deux cas peuvent se présenter; 

On ne rencontre rien. 

On rencontre le placenta. 

On DO rencoDiPo rien. — Dans ce cas,on retire le doigl^ 
se gardant bien d'exercer aucune traction sur le cordon^J" 
on donne une injection. Cette injection chaude (40°, 
devra être l'aile avec une canule en lance et avec u; 
assez fort. Fille remplit ainsi un double but : elle ne 
le vagin et excite la contraclilité utérine. Ceci fait, on r 
un tampon et on prend patience ; mais, entre temps, o 
mule plus fortement l'utérus en l'empoignant à plej 
main et en le malaxant, pai pressions lentes et douces»' 
brusquerie et sans violence; il ne faut pas que cette i 
nœuvre soit douloureuse. 



HCCOUCIIlîMKSr DE L'AliBlLUi; TAIN. 
Au bout (l'un quart d'heure, nouvel examen. S'il n'y a 
encore rien on agira cunimt! deranl. 

Si au bout d'une heure l'acrouchement des annexes n'a- 
I Tançait pas — loule antre cause d'intervention écarlûe — 
I il faudrait pratiquer la délivrance artificielle. Jamais de 
\ tractions sur le cordon. 

c le piBPiMiia. — On peut le Irouver à des 
taateurs ditTérenles. 

a), H peut être très bus, descendu dans le vagin el il 
mflilde le prendre et de l'amener au dehors. 

b). Il peut être très hnul au-dessus du col; il est i 
plëtement dèlachè, mais il reste dans l'utérus. Il faut 
iaire une injection chaude, malaxer l'utérus, exhorter I 
femme à pousser, à contracter sa paroi abdominale et 
attendre un quart d'heure j s'il est nécessaire on renou- 
relle la manœuvre un quart d'heure après, et si idle reste 
inatile on va chercher les annexes avec la main. Jamais 
te Iraciîoiu sur le cordon. 

c). Le placenta est dam le col, mais il n'y est que partiel- 
lement, une porlioD n'est pas descendue. Même ronduile 
jue précédemment. 

d). Leplacenta est (eut entier tombé dans le col. Alors on 
jeut pratiquer la délivrance naturelle. 
La main gauche coilTe à pleine main le fond de l'atérus, 
. un enroule d'un ou deux tours le cordon autour de la 
^ain droite garnie d'un linge et l'on tend le cordon, d'une 
bcon lente, continue, sans tirer ; la tension doit se faire en 
s inverse de la direction du cordon, en arrière s'il est 
ia avant, en avant s'il est en arrière, à droite s'il est à 
[aiiche, â gauche s'il est à droite : on dégage ainsi la por- 
ion du placenta la moins engagée. Quand on doit tendre en 
irrière on est gène par le plan du lit; on' pare à cet incon- 
vénient par l'artifice dit de la poulie de réRexion ; la main 
^Qche abandonne le fond de l'utérus, QiVindex et le wti;- 
rfiusrfeee/iemn»!. bien aseptisés auprèalahIe,sonl à l'entrée 
au vagin, placés de champ sur le cordon, qui est appliqué 
Eontre la fourchette. Placenta et membranes décollées sor- 
l souvent sans efforts. Parfois il y a quelques difficultés ; 



le placenta est presque à la vulve et cependant ne sort pas. 
Dans ce cas quelques larabeaui de membrane tiennent 
encore ; il faut se garder de tirer, mais aller avec la main à 
leurrecherche, et les ramener sans les déchirer. Dès que le 
délivre arrive près de la vulve on le prend h pleine main, on 
lui fait exécuter trois ou quatre tours de torsion sur lui- 
mÈme H on l'emporte. 

A la suite de l'arrière-faii sortie plus souvent une cer- 
taine quantité de sang, très variable comme abondance, et 
accompagné assez fréquemment de quelques caillots. Quel- 
quefois cependant il y a des délivrances à peu près ex- 
sangues. 

L'arrière-iais sorti, il faut vérifier si toutes) sorti, mem- 
branes complètes et placenta dan.s son int'}grittf. 

Cette inspection du délivre ne doit être omise en aucun cas. 

Les membranes doïvenl former un soc, ouvert à une d« 
ses extrémités; au fond du sac se trouve le placenta lobule 
d'un ronge sombre; on retourne le sac et on examine \* 
surface du placenta avec soin pour s'assurer que tous les 
cotylédons sont présents et intacts; sil'on voit sur sa surface 
une coloration différente de l'ensemble il faut se méfier; 
il y a eu probablement une dêcbirure et un lambeau du 
placenta est resté dans l'ulërus. 

S'il ne manque qu'une très petite partie de i'arrière-faiï, 
petit lambeau de membrane ou de cotylédon, un lavage 
intra-utérin pourra en débarrasser l'utérus; s'il était plus 
considérable il faudrait aller à sa rechercbe et faire le ra- 
monage de l'utérus avec la main. 

Sitôt l'expulsion de l'arrière-faix terminée, on fait un 
lavage intra-ulèrin. Le lavage de l'utérus a l'avantage de 
nettoyer complètement la cavité, de la débarrasser de tout 
débris ou caillot. On évite ainsi aux femmes, à part d'autres 
inconvénients plus graves, les tranchées des suites de cou- 
ches, déterminées dans l'immense majorité des cas par 
quelques concrétions sanguines; c'est enlin un moyen pré- 
ventif des pertes de sang post partuvi : quand il ne reste 
rien dans l'utérus, il n'y a. pas d'hémorragies. 

Voici comment hem laite celle injection. On introduira 



la sonde, en se rappelant les difTicultés sigaaléos plus haut 
(p. 92). Lorsqu'on sera bion sur que la sonde est au fond 
de la cavité utérine, on Tera : 1° une injection de deux litres 
d'eau bouillie; 2' nne injortion û'm\ demi-litre de solution 

de bîchlorure à -- !'' .-■ L'eau de l'injection sera à 45 de- 

le bock sera élevé assez baul; la canule sera portée 
en divers sens dans la cavité utérine. 

La première injection est sijrlout détersive ; elle permet, 
i&r la grande quantité de liquide qui passe, de chasser tous 
ea corps étrangers adhérents aux parois sans qu'on ait à 
redouter les phénomènes d'intoxication et elle favorise enfin 
l'action antiseptique de la dernière injection, qui n'épuise 
oas soQ action sur des caillots tapissant la cavité de l'utérus. 
L'ulèrus nettoyé, on lave le vagin, puis les parties géoi- 
lales externes; entin on met une compresse de gaze iodo- 
lormée et un petit matelas de ouate hydrophile au-devaot 
le la vulve ; on maintient lu tout par des sous-cuisses fisés 
, un bandage de corps passé autour di' l'abdomen. 

Petites anomalies de la délirrance. 

1° Le placenta, au lieu de se présenter par la face fœtale, 
6e présente pai- la face uifrine, et on trouve au loucher une 
urface molle tomenteuse. Il faut alors, même lorsque le 
_'lacenta est tout entier dans le col, se bien garder de tirer 
DD de seulement tendre le cordon. On doit simplement favo- 
iser les contractions utérines par la malaxalion, l'injection 
"e. et n'intervenir, le cas échéant, que par la délivrance 
artificiel le. 

2" Le placenta se présente par le bord. 11 se fait alors 
généralement pendant l'expulsion une hémorragie de 3 à 
400 grammes qui ne doit pas effrayer. On agira comme dans 
les cas les plus normaux. 

il peut arriver des complications plus graves; ce sont de 
Térilables cas pathologiques. (Voir Arr.ideuts du la déli~ 

niice. p. 312.1 

La méthode précédente est la méthode de choix : c'est 



la mùtbodede délivrance par tension, qui mérite pIutACl 

nom de Procédé de Douceur, 

Il est une autre méthode, délivrance par expresûot^ 
procédé de lûoletice ou (incore Proc'-d'' de Crédé. 

A peine l'enfant est-il sorti et !i' cordon lié, qu'oi 
poignG l'utérus k pleine main et qu'on le malaxe vigoun 
semeot jusqu'à expulsion du placenta. Ce procédé, ] 
rapide, lisl extrêmement douloureux. 

Lorsqu'il y a urgence à terminer l'espulslon de 19 
pière-faix. il est inSniment préférable d'aller le cher* 
avec la main et de pratiquer la délivrance artificieUe. 

LIGATPHE m' conno.N 

On peut être appelé à faire la Hj^alure du cordon *d 
des conditions normales et anormales : 

Conditions normales : procédé de choix. 

1° A quel moment faut-il faire la section du cordon ja 

2° Comment faut-il la pratiquer? 

Homoni de la iigaiorc. — L'espulslon terminée, on Û 
lève l'enfaut, on surveille les battements du cordon ; qid 
ils ont cessé de se faire sentir l'on peut pratiquer la B 
tion. Budin conseille même d'attendre deux ou trois î 
Qutes après la cessation des battements. En faisant Isi^ 
tion hàlive, préconisée autrefois, on privait l'enfant deST 
90 grammes de sang qui lui sont fournis ainsi par la m^ 

Pour pratiquer la section, au lieu de placer comme on 
en a encore l'habitude deux ligatures provisoires, il est 
préférable de se servir de la forcipressure. Sauf le cas de 
grossesse gémellaire il est inutile de placer deux pinces, 
entre lesquelles on opère la section; une pince sur le bout 
fœtal est seule nécessaire^ le pincement du bout placentaire 
est inutile et même il y a avantage à laisser le placenta se 
vider par sa tige funiculaire et diminuer ainsi un peu de 
volume; l'action de la rétraction utérine sur le bloc placen- 
taire est alors plus efGcace et la délivrance plus rapide. 

Prvci^dK «péraioirc. — Pour la ligature définitive on 
prend un gros fil de lin ou de chanvre écru, solide, qu'on i 



nt.Aici'.t bi: couDOS 

aiasé Iremper dans uae solution de sublimé, on mieux un 
il de soie antiaeplique, el l'on place une ligatura & -i on 5 cen- 
'mèlres (trois travers de doigl) do l'ombilic fœtal; on serre 
entement et vigoureusement, puis on assujettit par deux 
lœuds bien établis. L'on fuit la section à 3 centimètres du 
len fœtal (1). 
La section faite, on vérifie si la ligature est bien ëtancbe. 
Lorsqu'il s'agit de cordons très gras, les vaisseaux ploo- 
;ésdaDSla gélatine de Warton sont mal ëtreinis par le SI 
it lui échappent. On se servira alors du procédé de l'allu- 

lette de Tarnier. On prend deux allumettes dont ou a 
loupé le bout phosphore, on les applique en forme de 
petites attelles sur le cordon et par-dessus on pratique la 
igalure. On a aussi conseillé de se servir alors d'une 
igature élastique. 

Condition!* «aormnles: procédé de nficcHKlIé. —Il peut 
itre nécessaire de séparer rapidementle fretus de la mère. 
attendre on pince et on coupe le cordon. Le cordon se 
irésente — mais ou ne sait de quel côté est le bout fœtal ; 
[ans ce cas, on applique deux pinces à forcipressure sur 

I cordon et ou coupe entre les deux. (Voir (ir«xs<-s.ir i/f'- 

■.Ellaim, p. 210.) 



(;11AI'1TRE m 

DES SOINS A DONNER A LA FEMME APRÈS 
L'ACCOUCHEMENT 

L'accouchement est terminé, ïa délivrance est achevée. 

On a fait un dernier lavage vaginal, nettoyé soigneu- 

ment les parties génitales externes, surtout les poils, el 

int le pourtour de la vulve de vaseline boriquèe. S'il y a 

le simples éraîllures, on les lave soigneusement; dans 

s d'une petite déchirure, on applique une ou deux 

lulures, quoique très souvent les blessures de ce genre se 



réparent aisément avec un pansemenl soigneux. Cela fait, 
on iulroduil dans le vagin deux tampons jumeaux, pas trop 
gros, de gaze iodolomii^e, bien enduits de vaseline. 

La femme est alors blanchk, c'est-à-dire qu'on enl&ve 
le deuxième lit, — lit provisoire souillé,— et qu'on la vôtil 
de linge propre. 

On prend ensuite les derniers soins. On entoure le 
ventre d'une serviette ou mieux d'une large bnnde de fla- 
nelle, munie de sous-cuisses qui l'empêcheront de remon- 
ter. Puis on place sur la nilve une compresse d'eau borî- 
quée. recouverte d'un très large taftetas gommé, ou tout 
simplement un bon petit matelas de ouate hydrophile qu'on 
passe sous les sous-cuisses qui le maintiendront en place. 

On regarde les seins ; on les soutiendra an besoin aveu 
des tampons de ouate, maintenus par une large bande de 
flanelle ou un jersey lâche; on lave l'aréole avec de l'eau 
boriquée tiède et on la recouvre d'un linge fin enduit de 
vaseline boriquée. 

La femme, bien étendue dans son lit, sera en hiver 
entourée de houles d'eau chaude. 

L'accoucheur prendra le pouls qui normalement après 
l'accouchement est rapide et plein, cl ii restera encore 
environ une demi-heure auprès de la femme, qui pourra 
reposer, contrairement au préjugé populaire. Seulement, 
l'on placera une garde qui surveillera le pouls, l'état de 
la physionomie, le pansement vulvaire, de crainte d'une 
hémorragie possible. 

Déciaraiion de naissanco. — Avant de partir, l'accou— 
cheur doit rédiger le certificat Je naissance qui devra être 
porté à ta mairie dans les trois jours, non compté le Jour 
de la naissance. L'accoucheur est responsable de cette 
déclaration en vertu des articles 55 et 56 du Code civil 
sanctionnés par le Code pénal. « Toute personne qui, ayant 
assisté à un accouchement, n'aura pas fait la déclaration à 
elle prescrite par l'article 5<j du Code civil et dans les 
termes prescrits par l'article du même Code, sera punie 
d'un emprisonnement de six jours à six mois et d'une 
amende de seize â trois cents francs, i 



DÉCLARATION DE NAISSANCE 133 

Ce certificat doit constater si l'enfant est à terme ou 
non, viable ou non. Il sera rédigé de façon à ce que Le mé- 
decin ou la sage-femme ne compromette pas le secret pro- 
fessionnel ; il est bon de libeller tous ses certificats de la 
môme façon, pour qu'une modification dans la rédaction 
n'éveille pas les soupçons et ne constitue pas une sorte de 
dénonciation indirecte. 

Voici un modèle de déclaration : 

Je soussigné (docteur en médecine ou sage-femme), déclare avoir, 
le (jour, mois, année, heure), assisté, au numéro ** de la rue ♦**, à 
(lieu de Taccouchement), ù la naissance d'un enfant du sexe (mas- 
culin ou féminin (1), né (à terme ou avant terme), et viable ou 
mort-né. {Date et signature.) 

11 peut arriver que le secret de Taccouchement soit 
demandé au médecin. Dans ce cas il devra lui-même 
présenter l'enfant, faire la déclaration, mais sans mention 
du lieu de naissance, du domicile et du nom des parents. 

C'est en général le père ou un proche parent qui, accom- 
pagné de deux témoins, apporte le certificat et fait les dé- 
clarations. 

A Paris, les formalités s'accomplissent d'une façon un 
peu difi'érente lorsque la naissance est légitime. On dé- 
clare la naissance à la mairie de son arrondissement qui 
envoie le médecin de l'état civil faire les constatations ; 
celles-ci faites, le père ou un proche parent accompagné 
de deux témoins patentés se rend à la mairie pour signer 
le certificat de naissance. 

(l) La déclaration exacte du sexe est très importante, toute erreur 
donnant lieu à des révisions d'état civil extrêmement compliquées; 
or, malgré la simplicité apparente de la chose, il y a eu par inad- 
vertance des erreurs, même dans les cas normaux. Il est enfin des 
cas douteux où il faut être très circonspect et faire appel au besoin 
à l'expérience d'un confrère. 



A. Pozzi. — Man. d'accouchem. 



TROISIÈME SECTION 

DES SUITES DE COUCHES NOimALES 



ÉTUDE r.LINlQlîË IIEK SIUTF.S DE COCCHES NOKMALBSj 

Après raccouchemcnt, l<?s organes malGnii^ls subisE 
une évolution en sens inverse de celte qu'ils ont accom^ 
et qui doit les ramener à leur èlal normal. 

Ce sont les phénomènes de ce travail de règ 
d'involution qui portent le nom de c suites de couches V 

Les voies génitales externes, vulve et vagin, dîlatëM 
érailléea, se rôlrédssont et se cicatrisent. 

L'utÉrus, le plus modifié pendant la l 
aussi les modifications les plus importantes : elle por| 
sur le corps et le col. 

Le corps qui. peu après l'accouchement, a augmenté b 
quement de volume (1), diminue progressivement jusqi 
retour à son èlal primitif : c'est ce qu'on appelle « l'in 
lution utérine u. 

Le volume de l'utérus les (réservoirs étant vidés) a 
précie à l'aide du bord cubital de la main qni en recheM 
le fond. 

L'utërus qui, après la délivrance, était un peu au-dea 
de l'ombilic, au bout de la première semaine est à peu ^ 
à quatre travers de doiglau-dessous. 

Au bout de la première quinzaine, il est à six ou sept % 
vers de doigt au-dessus dp la symphyse. 

Ce n'est guère qu'un qioÎs ou un mois et demi ; _ 
l'accouchement qu'il est revenu ù son point de départ. 

Le col se reconstitue après l'accouchement ;im 

(1) Voir notre Anulomie el t'hysiolan'ie génitale» et ùbitétr\ 
Il ne faut pas confondre celte augmentation de volume a- 
qui est produite par la distension utérine due à une liémoiTaglR 



iL'ITES DE GUUCHBS HOBUILKS 135 
ment Rprès l'expulsion on peut sentir ses limites, mais il 
est mou et flasque et en large tommunicalinn avec le 

gmenl inférieur. 

Au Lout de quelque temps, le col revient à sa disposi- 
tion première, sfiurccrtainesmodiricationsiiiest pi us court. 
'fiée esl devenu transversal, et présente une encoche 
cicatricielle. 

Enfin la muqueuse utérine va se reformer. 

Ce travail, surtout le travail utérin, s'accompagne d'écou- 
lements composés de sang, de leucocytes, de débris épilhè- 
liaux, connus sous le nom de loch 

Pendant les trois premiers jou s 1 le h nt n 

glantes, puis elles deviennent sa u ol nt Q 

qneuses. Cet écoulement cesse d et b nd 

partir du dixième jour; il n'y a n gêné I 1 ] 
simple suintement. 

Les lochies ont une odeur fade parliculière, sui genn-i^; 
<inais nullement forte, nauséeuse, à moins d'altération pallio- 
I«gique. 

Parfois l'écoulement se prolonge, est plus sanglant qu'il 
ne devrait être; il y a alors défaut d'involution. 

Les tranchées utérines ne sont pas un phénomèue normal 
des suites de couches : celles-ci peuvent parfaitement se 
sans elles. Les tranchées h moins d'intensité spé- 
ciale, sont un simple incident; elles indiquent qu'il y a 
dans l'utérus un contenu, caillot, produit de sécrétions ou 
'débris, dont il veut se débarrasser en se contractant. 

Les anneres utérines subissent aussi ce travail de retour 
i l'état premier. 

Six ou huit semaines après l'accouchement si la femme 
n'allaite pas, les règles reparaissent ; c'est ce qu'on appelle 
le < retour de couches ï. 

II n'est pas rare que les femmes, vers le 20. Sy" jour, 
perdent nn peu de sang sans que cette perle ait rien de 
pathologique. 11 ne faut pas la confondre avcic lo n-liiuy de 
touches. 

Les pnrois abdominales distendues reviennent aussi sur 
plIes-mémes, mais le plus souvent incomplètement; ellcb 



ËTDDE CLINIQUE DES SUITBS DE COOCBBS VOiltll 

restent afTaibliea. La peau a perd» de sa tonicité, elle ( 
ridée, les vergetures, la pigmentation persislent. 

Les modilicalioDS de pigmentation cutanée qu'on obsM 
aussi à la faee sont rarement durables : elles finissent { 
disparaitre. 

Lu s'^créiion uriimire est activée pendant les prem 
temps des suites de couches j le travail d'éliminatiofl, i 
pendant la gestation, est maintenant accéléré. 

Du cûté du syitème circutaloin- on constate assez véà 
lièreinenl, pendant les trais premiers jours, un ralean 
sèment des pulsations. 

Les fondions digeslioes reprennent vile : mais li 
tins sont en général paresseux. 

Les mamelles subissent des modifications toutes sf 
c'est maintenant, alors qu6 les autres organes se reposa 
qu'elles fonctionnent. Nous tes étudierons à propos d 
et de l'allaitement. 

Très souvent après l'accouchemenl la Temme faiigtiu 
un frisson sans élévation de lempèralure qui ne doit | 
Inquiéter, et qui était même considéré comme de \ 
augure par les anciens accoucheurs. 

La lempéi-alure n'est normalement pas plus ôlsTéeS 
doit à peine atteindre 3S degrés centigrades ; qaanâ c 
se produit il y a une complication înTectieuse. 

CONDUITE A TENIR VLS-A-VI3 DE l'aCCOIICHÉB 
PEJIDANT LES SUITES DE COrCHES 

Toilette. — Deux fois, lit au bout de la semaine 1, 
fois par jour, on fera une toilette vulvaire et vaginale À 
gnée : celle-ci terminée, on mettra une compreasej 
osiale hydrophile sur la vulve. 

Nous rappelons que les éponges ont l'-lë proscrites'! 
remplacées par des tampons de ouate hydrophile ou j 
des compresses aniisepliques. 

La toilette vulvaire sera renouvelée après chaque saw 
l'action d'un besoin naturel. 

L'on fera aussi la toilette di's suins, renouvelée i 



chaque télée : lavages à l'eau boriquée liède, ouPlions avec 
de la vaseline boriquée (voir Allaitement). 

Fonetloas d'évacuntlun. — L'évacualloD inlestînale est 
paresseuse : il faut y veiller particulièrement, s'enquérir 
Bi les femmes vont à la selle ; le meilleur moïeo de régu- 
lariser cette fonction est l'usage de lavements glycérines. 

Les malades ne devront pas se lever : on leur passera le 
bassio. 

II n'est pas rare qu'après l'accouchement, et pendant les 
quelques Jours qui suivent, l'urine s'évacue mal : il y a 
rétention complète ou incomplète d'urine. Ceci se voit 
surtout lorsque l'accouchenienl a été long; il y a de la 
parésie vésicalc et souvent alors un peu de cystite. 

Il faut donc rechercher cette rétention, demander anx 
femmes si elles ont uriné. Si la miction est paresseuse, on 
peut la provoquer ou l'activer en faisant tomber sur la 
[région vésicale de l'eau chaude qui excite la cuntrnclilité 
Vèsicale; on ne doit ]ias attendre que la vessie soit tout 
d fait pleine, mais, dans le iras de rétention complète, 
fonder la femme toutes les quatre heures environ et faire 
jinivre l'évacuation d'un lavage vésical avec de l'eau bori- 
quée tiède. Ce lavage se fait avec une seringue; on 
n'injecte à la fois que 40 à 50 grammes de liquide; on 
donne no coup de piston brusque, puis on retire la canule 
et on laisse évacuer le liquide introduit; la quantité totale 
de liquide à introduire varie suivant le cas : 290 grammes 
en moyenne. 

Alimeniattou. — Dès le premier jour l'accouchée pourra 
prendre des aliments liquides, des potages, du lait : le lait 
«St un excellent aliment à recommander. On permettra 
eomme boisson ordinaire de l'eau rougie, et volontiers on 
conseillera de prendre à chaque repas un petit verre de 
bordeaux pur. 

Passé les premières vingt-quatre heures, l'on pourra 
'rapidement revenir à l'alimentation ordinaire. 

Il y a, du reste, des indications particulières assez varia- 
bles dictées par l'état de l'accouchée et dont l'appréciation 
est laissée à la sagacité de chacun. 



13S 



CONDOITE A TEHlIt VIS-A-VIS DE l.'ACCOUGBfi« 



Tempérnturo de la chninbrr. — Celttt température sei 

en moyeniif de 1" à 18 clt-grôs; il importe de renouvela 
l'air. Si la chambre de la malade communique avec o 
chambre voisiae, il est prèféraLle d'ouvrir les fenèlresq 
celle ileraiôre; mais il faut vi-iller à ce que la femmes 
prenne pas froid, ne soil pas exposée à un courant d'aij^ 
pour cela on couvrira la malade de (.'ouverlures, jusqu'y 
cou, et autour du Ut on mettra un grand paraveot. 

KéjonrdaDs le iiêcDbtiaH dorNsi. — La femme ne peid 
et ne doit reprendre son attitude verticale, que lorsque Bi 
appareil génital interne, utérus et annexes ligamenteuse 
plancher pelvien, a repris son état normal : autremei 
c'est s'eïposer à interrompre le travail de régress:' 
rine, et h voir l'utérus prendre des positions vicieuses; la^ 
part des raetrites et déviations utérines n'ont pas d'ai ' 
causes (1). Aussi une femme ne doit-elle reprendre sa d 
habituelle, après un accoucliemenl normal, que 5 on 6 s 
maines plus tard, mais elle ne restera pas tout le iein|J 
au lit. 

Pendant lu première semaine, décubitus dorsal au lit; itfl 
fin, on peut la porter sur ua lit voisin. 

Pendant la deuxième et In troisième lemaine, sâjoar fi 
lit, mais avec permission d'abord de soulever un peu I 
tronc par des oreillers, puis, h la iln, de se mettre sur s 
séant pour les repas ou pour donner le sein. 

A la ifiiatrième semaine, on pourra permettre à la femaj 
de s'étendre sur une chaise longue, en peignoir, d'aboiq 
une heure, puis deus heures et ainsi de suite graduellemtl 
en se réglant sur l'état desforces de l'accouchée. 

Au bout d'un mois, elle commencera à circuler un p 
dans la chambre. Au bout de cinq semaines, premîàn 
sorties en voiture, puis à pied, mais de courte durée. 

Il est impossible toutefois de donner des règles absolveà 
lo grand point de repère c'est l'état de régression * 
l'utérus. Quand l'utérus redevient organe pelvien, on pe^ 



liilue, de plii", 



SÉJOUR DANS LE DÉCUBITUS DORSAL 139 

permettre à la femme de se lever. Si Tinvolution tardait à 
se faire, on pourrait la favoriser par du massage utérin 
prudemment et doucement fait et par des injections vagi- 
nales, à 45 degrés, frappant le col. 

On ne permettra les voyages, sauf nécessité urgente, et 
les exercices fatigants, que trois mois après Taccouche- 
ment. 

Les rapports conjugaux ne doivent être autorisés qu'après 
l'apparition du retour de couches, c'est-à-dire six semaines 
environ après Taccouchement. Comme les recomman- 
dations médicales sont toujours, sur ce point, peu écoutées, 
on fera bien dans la pratique de reculer encore un peu la 
limite. Les rapprochements, en congestionnant les organes 
génitaux, retardent ou arrêtent Tinvolution (1). 

(l) Dans la pratique courante, soit par nécessité, soit par routine 
ou par résistance des malades, il est souvent difficile de faire 
exécuter ces prescriptions. 



LIVRE III 

ÉTUDE CLLNIQUE DES DIFFÉRENTES 
PRÉSENTATIONS EN PARTICULIER 



CHAPITRE PllEMlEI! 
PRÉSENTAT[ONS DU SOMMET 

I. — phésbntation db sommet FLÉcni 

C'est la plus fréquente des présentations; elle s'observe 
15 fois sur 100 accouchements. 

Diagnostic général. — Dans lit présentation du sommet, 
on trouve au niveau du détroit supérieur une extrémilé 
lure, arrondie, qui ballotte, représentant le sommet; Tex- 
rêmilé céphalique se coiilinue par une légère dépression 
ivec le dos plus ou moins accessible dans l'un des flancs, 
itdont elle constitue le pôle inférieur. 

Au septième mois, chez la primipare, dans la douiii!tme 
ruinzainc du neuvième mois chez ta multipare, cette eslré- 
nitè est engagée. 

Le pôle supérieur du fœtus situé sous les fausses côtes ou 
[ans le liane du côté opposé, se continue directement avec 
e tronc du fœtus; il est arrondi, lisse, moins dur que 
'extrémité céphalique et ne ballotte pas, il représente le 
îège. 

Au toucher, dans les derniers temps de la grossesse, on 
encontre une tumeur dure qa'oa peut faire ballotter: 
lallotlement vaginal. 

Avant la rupture des membranes, entre les contractions, 
i>npeut sentir la dureté et la dépressibilité particulière des 
as -du crâne, et quand les eaux se sont écoulées, on reconnaît 
es fontanelles et les sutures. 



l'ItÉSENTATION [Hi Sil.llHET 
Dr» posUlonJi dn aommct Ofirhl. — CliniquemeDï 1 

positions du sojnmet s<> dms<tnt<>a deiisgnm(lesc1aRses,|| 
Positions anthieures cl les l'osUions posiérieui'i's avec 
variétés gauche el droile. Ces positions s'ubsorvent, 
ordre de fréquence : 

1" 0. I. g. a. 

2" 0. I. d.p. 

3" 0. I. g.p. 

A' O.I.d. o. 

Les signes dîa^nostitjues (jiii permeLtcnl de reconDftHJ 
les pusitioDS sont fournis par: 

La Palpation ( pendant la grossesse et te début j 

L'Auscultation ( travail. 

Le Toucher prndant le travail. 



PoâitioDB antérieures. 

Quand, dans une présentation du sommet, on trouve d 
le flâne le dos largement sccessiblo et étalé en avant, Q 
affaire à une position antérieure du sommet. 

Reste à diagnostiquer la vnr'ii'.tiK 

Occlplto-llinqne ^auehr nnlOi-icuro. — C'est de 1 
coup la plus Tré'juenle des positions. C'est elle qui a. B 
de type pour noire description générale de l'accouchem 

Pendant la icroHsenBe un trouve, â la palpation abC 
nale, le dos dans le liane gauche, largement ètaté,:! 
petites parties dirficilement appréciables, et le 
les fausses eûtes droites ou même dans le flanc droit, f 
palpation de la région pelvienne, les doigts pénëtrel 
gauche, où est l'oecipnt, plus prorondëmeut qu'à droitBfj 
ils sont arrêtés par la saillie du front. i 

A l'auscul talion, ou rencontre In masimum des bruits!) 
cœur à mi-chemin d'une ligne étendue de l'ombilic à l'é^ 
iliaque antérieure el supérieure gauche. 

Au toucher ou trouve, à gauche, en avant et en haol^ 
fontanelle postérieure reconnaissable à sa simple dô^ 
sion triangulaire et dans laquelle la pulpe de l'iod^ 
s'enfonce pas. Kn suivant d'avant en arrière la suture s 



le, on tombe sur la fontanelle antérieure pins élevée, 
ilus large, quadraiigolaire, encadraol le doigl. 

Occtpilo-IIlaqpc ilroitc nnlt-rlearc. — C'est la moias 

àquente des présentations du sominel. Le Uo^ largement 
italé est situ^ dans le flanc droit, les pelilcs parties 
lont très difTicilement accessibles; le siège est sous les 

lUSses côtes gauches ou dans le flanc gauche. 
A lapalpation peloten- 

e on irouve l'occiput à 
Iroite, le front à gauche. 



A Va 



:ullalio 




;;: 



naximum des bruits du 

CBur est h mi-chemin 

l'une ligne allant de l'orn- 

lilic au pubis (ligne mè- 

jiane) ou même un peu 

; gauche de cette ligne. 
AuloucJier\a!onlnae\\e 

lOM^rieure est à droite en 

ivânt; en suivant d'avant 

sn arrière la suture sagil- 

iale on lombe sur la ton- 
nelle antérieure située 

pur implan plus élevé. 
Marche clinique des 

iohIiIods RDlérleures. — 

FÎE. 5S. — LiKUi-s d'à 11 seul la 1 10 II dam 

renvoyons a notre laa posiii™» du sommei. 

description générale. 

Condnite a tenir. — C'est la conduite générale de Tac- 
;ouchement normal déjà exposée, 

Fositiona postérieures. 
Dans les posiliims postérieures on trouve le Ironc du 
fœtus dans un des flancs, mais au lieu de trouver la large 
surface du dos, on ne reconnaît qu'un des plans latéraux qui 
borde le liane sans l'emplir; les petites parties sont facile 
ment accessibles; l'aiTomiun est à 7 ou 8 cenlimèlrcs des 
pubis. 



■ft4 



l'ItÉSEMiTlW DL" SOHKET 



Occlptlo-Ulaqnc drailr poRléricinre. - — Elle esl trèsS 

(]iicQte; c'est celle qu'on observe le plus souvent après 
0. /. g.a. 

Dans le flanc droit se trouve le plan latéral du fi 
ses petites parties accessililes, A la palpation p 
les dotgls pénètrent éeawcouji plus profondément à àri 
(occiput) et sont arrêtés plus ttU à gauche (front saïA 
on avant). 

A l'auscuUalion, le foyer maximum des bruits du cm 
est h mi-chemin d'une ligne partant de l'ombilic i 
aboutir il l'éminence iléo-pectinée droile. 

Au louckeron trouve la l'onlanL-lle postérieure enarr 
el à droite, mais en suivant la suture sagittale ou n 
arriver sur la fontanelle antérieure: c'est là un exceHl 
repère diagnoslifiuo des positions postérieures. 

ncHplIo-UInque Kanclie poHIrFlenrc. — Vient en | 
sième rang par ordre de fréquence des positions 
met; se rencontre rarement. 

Le plan latéral du fœtus esl dans le flanc gauche; K 
doigts pénètrent beaucoup plus profondément dans l'e 
ration pelvienne à gauche (occiput) qu'à droite (front sal 
lant en avant). 

Av loucher, la fonlauellu poslL^rieure esl en arrière e 
droile, 

A l'auscultation, le foyer maximum des bruits du c 
est à mi-chemin d'une ligne qui, partant de l'ombilic, vas 
arrière aboutir à l'interseelion du grand oblique et dej 
crête iliaque. 

4m toucher. — La fontanelle postérieure est en arrifti 
et à gauche; on ne peut, en avant, arriver sur la fonlanel 
antérieure. 

Jlaveiie. — Ce qui, cliniquement, dilTérencie surtout £ 
occipito-postèrieurea des antérieures, c'est la prolongatîi 
(lu travail due à la longueur du chemin effectué par 1*(8 
cipul pour accomplir la rotation interne, Celie-ci termin" 
tout se passe comme dans les antérieures. 

Nais aussi peuvent survenir plus aisément des îrrégi 
iaritës, la tële ne tourne pas, l'occiput reste en arriàrj 




prEsotatio^ on sosmet défléciii 

dans ces cas l'expulsion naturelle est possible en occipîlo- 
Bacrée,mais combien péniblement! Quelquefois par contre 
le travail reste impuissant et il faut intervenir. 

Le pronoHiic des odcipito-poslérieures sans èlre anasi 
grave qu'on l'a dit est moins t'arorable, surtout à cause de 
la durée du travail. 

L'augmentation de la durée du travail, particulièrement 
marquée chez les primipares, est encore accentuée par le 
'Tolume de l'enfant; celte augmentation est de t heures et 
demie environ pour un enfant petit (2.500 à 3.000) et de 
3 heures et demie pour un gros entant (3.000 à 3.500). 
Chez les multipares elle n'est guère que de 1 heure et 
demie. Elle porte non sur la période d'expulsion, mais sur 
la période de dilatation; on conçoit aisément pourquoi. 
.La mortalité est aussi, de ce fait, un peu plus élevée, 
S p. 100 au lieu d'un peu moins de 1 p. 100 dans les 0. a. 
CoDdnite ft lenfr. — L'on peut s'en tenir à l'expectative, 
Mais il est possible de diminuer la longueur du travail et de 
faroriser la rotation, i:l il fattt le faire. 
Voici la manœuvre de Tarnier. 

La dilatation est à peu près complète, la poche des eaux 
(Bst rompue. On fait glisser deux doigts jusqu'au hant de 
foreille postérieure, de façon à appuyer sur l'oreille dans 
toute sa hauteur. On a ainsi un point d'appui très ferme, 
É\ on attend une contraction ; la tête presse sur les doigts 
qui la repoussent solidement en avant; la contraction 
)se, puis on recommence à la contraction 
suivante; la rotation se fait en général ainsi avec assez ue 
facilité. Il est cependant des cas où on échoue. 

Si le travail s'arrêtait ou durait trop, il faudrait intervenir 
iplus directement à l'aide du forceps. 



. PRÉSEMATIOS DU SOMMET DÉFLÉCni (MODE DE LA FACE) 

La pr^sf.nlalion de la face occupe le troisième rang de 
fréquence des présentations; il y a une présentation de la 
face pour environ iôO accouchements. 



ne PltESEStATin> DD SOMHKI UfFiecill 

C'est une prësenlatiOD secondaire due h une s 
dans le tassement de la partie fœtale en présentation ^ 
sommet. 

On a décrit cependant une présenta tionprimiltvedelafa^ 

On rencontre surtout la présentation de la face : 

1° Dans les bassins rétrécis (contesté;; 

2° Lorsque la lëte de l'enfant est très grosse ; 

3° Dans les cas de conformation dolichocéptialiqued 
tête (tète allongée). Peut-être celte disposition i ' 
comme on l'a prétendu, que consécutive à la dèformatio 
à l'accoucbement ; 

4° Dans les cas d'obliquité de l'utérus ; 

5" Lorsqu'une petite partie fœtale, dans la présenlatk 
du sommet, fait procidence et s'engage en même temps IX 
la tètetend à le faire. 

En somme, toutes les causes entravant une bonne acoo 
modation et l'engagement régulier favorisent une présÈ 
tation dëQécliie. 

niagnosiic. — Avatti h h-aDait on peut la s 
avoir des signes de probabilité, lorsque, avec les sympidnq 
d'une présentation du sommet, on ne constate pas d'eu 
gement alors qu'il devrail s« produire. 

-C'est pendant le travail qu'on fait le diagnostic. La J 
pation donne des résultats moins nets que le toucber, 
qui peuvent être utiles lorsque ce dernier mode d'axplil 
tion n'est pas encore possible. 

Au palper, on trouve, au-dessus ou au niveau du d 
supérieur, une partie fœtale, dure, qui est la lëte; i 
côté, cette partie fœtale est lisse, régulière, élevée, 1 
accessible, tandis que la partie correspondante de l'aaf 
cété, moins lisse, moins régulière, est d'une exploraw 
difficile. 

La partie la plus lisse et la plus haute est l'occiput I 
contraire de ce qui s'observe dans le sommet fléchi). " 
la partie la moins accessible, on sent, comme l'a moi 
Budin, une saillie en forme de fer à cheval, nettement d 
ractôrisèe, et constituée par le maxillaire inférieur i 
menton. 



Au-dessus de l'occiput se Irouvc le dos ; mais, entre ces 
deux parties fœtales, surtout quand le travail n'est pas 
très avaucè, existe un sillon profond, un vrai coup de 
hache, dans lequel les doigts peuvent parfois aisément pé- 
jiêtrer. Le dos est incurvé, creusé, et ne s'appnie plus sur 
les parois de l'ulérus; le siège repose contre la paroi ulè- 
B en haut, mais seul et non avec le dos, comme dans le 
Bomniet fléchi. 

( Le signe palhognomonique de celte présentation obtenu 
parle palper est constitué par la présence du même côté 
st de la portion accessible de l'extrémité céphallque et du 
àos. » (Pinard.) 

A rauscuUatioH, le maximum des bruits du cœur est à 
leus ou trois travers de doigt sous l'ombilic et sur la ligne 
sdiane. Cela tient à la disposition du plan latéral du 
ftetua qui est toujours sur la ligne médiane. 

Au d'}/iut du Iraoail. contrairement i ce qu'on trouve 
lans le sommet fléchi, la région fœtale est très élevée, peu 
lecessible au loucher, ce qui est dû à la lenteur de l'enga- 
gement. 

La poche des eaux, quand elle est formée, est ronde, 
taillante, et l'on n'y sent rien, sauf parfois un membre 
iroctdent. La poche rompud l'engagement se fait : lo 
ueuton descend le premier. 

Au loucher le doigt introduit dans le vagin, et rasant le 
lobis, rencontre la partie fœtale ; sans la quitter, il la suivra 
['avant en arrière en remontant le plus haut possible. 

Quel est le résultat de celte exploration ? 

Le doigt, ainsi promené, rencontrera, d!aoanl en arrière, 
ne première tumeur mollasse formée par la joue an- 
irieure, puis un sillon ou bien des saillies irrégulières 
èes par le nez, les lèvres; enfin, une seconde tumeur 
pollasse plus haute que la prennière qu'on apprécie avec 
uelque difficulté et qui représente la joue postérieure. 

Lorsque l'engagement date do quelque temps, la face 
umëfiée, boufQe, est méconnaissable : c'est dans ce cas 
1 a pu prendre les deux tumeurs des joues pour les 
jsses, et l'orifice buccal pour l'anus. 



tM ['llfiSESTATHI.^ l)Li SOMMKI IiEFLÊ(;H| 

Pour s'orienter et faire le dingnoslic exact, il faut clid| 
cher le nez qui, lui, no s'irifillre jamais. Oq procédei 
à cette reclierche délicatement, avec la pulpe de l'tndf 
pour ne pas écraser les parties. On finira par trouver d« 
trous séparés par une cloison : c'est le nez, point de r 
de la présentation, 
l.a présentation ainsi reconnue il faut en préciser'! 

De» poMiiion» de In bce. — Ce sonl par ordre de 1 
quence : 

1° M. 1. d. p. \ A l'inverse de ce qu'on obserro dans fi 
2° M. 1. g a / 0. ou les 0. g. a. viennent avant d.j 
3° et 4° les M. I. d. a et M. i. g. p. très rares. 

Le» trous du nez étant rapprochés du menton et orieal 
comme ce dernier, il suffira de les reconnailre et de ( 
terminer leur orientation pour faire le diagnostic dtfl 
position. 

Si donc, analomiquemenl, le menton esl le point de d 
pSre des positions, présentement, le nez en est le repi 

Dans les posilions mento-postérinureit, les Irous du i 
sont en arr'ip.re et dans les M. d. p. [cas le plus ordinail^ 
regardent en arrière et à droite. 

Dnm les positions mento-anlérieures , les trous du i 
sonl en avant el regardent en avant et à gauche dans') 
M. I. g. a (cas ordinaire), en avant et à droite, dans^ 
variété droite. 

Ce diagnostic, fait à l'aide de ces points de repère, i 
peut en avoir la preuve en recherchant au-devant du tifl 
la bouche, plus rapprochée du pubis que les narines dans 
les mento-anlèrieures, plus rapprochée du sacrum que les 
narines, dans les mento-posiérieures. Le doigt entre dans 
cet orifice et provoque quelquefois des mouvements de 
succion. Un peu plus loin, on sent le menton et le fer-à- 
cheval du maiillaire inférieur. 

Enfin, les délaits delà position s'apprécientmïeuietplus 
facilement avec la main opposée à la variété de la position: 



CfWDUITi:; \ TliSIR IW 

les gauches se détaillent mieux, par le toucher pratiqué de 
la main droite et rËciproquement (1). 

Proaoatii?. — Le pronostic de l'accouchemenl de la face 
doit être réservé pour la mère et surtout pour l'eDlanl. 

L'accouchement peut se lerniiLaer sponlanèment, mais il 
est toujours long, pénible; souvent il fiiut avoir recours à 
on accouchement artificiel. L'enfant peut mourir par 
asphyxie, soit par compressioa des vaisseaux du cou, par 
suite de la trop grande déflexiou, soit par compression du 
cordon, pria entre l'occiput et le sacrum. 

11 ne faut pas négliger de prévenir les parents de l'aspect 
monsirueui que peut présenter l'eitrémité cèphalique. Ce 
n'est pas grave, et en 24 heures, les bosses séro-sanguines, 
les phiyclènes se sont considérablement alTaissées, et tout 
finit par s'arranger. 

Condntie A tenir. — Au commencement du Iravail, lorsque 
la léte est encore mobile, il faut essayer de Qëcbir la lôte, 
et de transformer la face en un sommet fléchi. Dans la 
manœuvre Tarnier-Pinard, l'index et le médius droits 
introduits dans le vagin cherchent ta fontanelle antérieure 
et s'appliquent dans son voisinage; cette situation prise, 
la main gauche, libre jusqu'ici, va trouver l'occiput et, à 
travers la paroi abdominale, prend un solide point d'ap- 
pui sur lui; la manœuvre va commencer : les doigts ùotra- 
vaginaux) appuyés sur la région do la fontanelle repoussent 
le front en haut et vers la poitrine, tandis qu'en même 
temp.s la main placée sur l'abdomen repousse l'occiput en 
bas, cherchant à le faire basculer i'2i. 

Si on ne réussit pas, on attend. Dans nombre de cas, la 
léte descend petit à petit et l'expulsion se fait assez bien. 
Une faut pas être trop impatient, se rapjjeler que les temps 
de la présentation de la face sont longs. 

L'accouchement de la face demande une vigilance toute 
(larliculiére. 

Si les contractions utérines sont peu vigoureuses, sî la 
lëte est grosse, ou le bassin légèrement rétréci, et s'il 

1 Qidt' fléchit l'occiput. 



lôO l'ilË^ËNrAKD» i)L' SOMMET DËFLËCUl 

s'agit surluul d'une M', p. il faut, lorsqu'il est encore temps, 
pratiquer la version, car, dans ces cas, le travail est prolongé 
outre mesure et périlleux [tour la mèro et l'enfant. 

On doit veiller particulièrement aus irrégularités des 
temps du travail. 

Premier temps. — L'eïlensioQ est incompl<^iir et on A un» 
pr^senlalion fronlale, qui peut se corriger ou persister : on 
en a fait une variété fronlale que nous étudierons plus loin. 
L'extension est exagérée, c'est le menton, i-nririi} moulait-, 
qui se présente au centre lEe l'excavation. Le pronostic 
s'aggrave ]iarcc que l'accauctiement est prolongé, mais îl 
n'est aucune intervention spéciale à faire. 

Denxicmo temps. — 11 y 3 engagement exagéré d'une 
joue, tandis que l'autre est remontée. 

Il n'y a qu'à attendre ; rien de particulier à tenter. 
TrnNièmc temps. — C'est le temps dangereux : c'est la 
mauvaise exécution de la rcilaiion qui est à craindre, d'où le 
pronostic grave des positions postérieures. 

i" cas. — /.n rotation xe fail mais iiicomplètenienl et le 
menton reste en position transversale. 

Le bassin étant large et le fœtus petit, l'accouchement 
peut sp faire spontanément. 

Il lie faut pas compter sur cette terminaison, et la sage- 
femme doit immédiatement prévenir un médecin. 

Le médecin consulte l'élal du cœur du fœtus : si les 
battements sont vigoureux et si d'autre part les contractions 
utérines sont énergiques on tente la rotation artificielle : 
l'index et le médius, ou l'index seul, sont introduits ea ar- 
rière du menton et quand survient une contraction on essaie, 
en appuyant d'arrière en avant, de taire avancer la tète. 

Il faut essayer deux ou trois fois, ne pas s'attarder, et 
appliquer ie forceps pour achever la rotation et terminer 
l'accouchement. 

L'i rolfit'ion ue w fii)l pas, ou se fait en arrière. Dans ces 
conditions, l'accouchement spontané d'un fœtus vivant à 
terme ou près du terme est impossible. 

On est rédoit alors à avoir recours au forceps d'un ma-- r~ 
niemenl particulièrement délii'al. 




Enfin lorsque la léte est très grosse, le bassin vicié, quand 
il existe une procidence, la conduite à lenir eal d'une déli- 
bération très épineuse et importante. 

Dans ces conditions l'enfant est ou mort ou vivant. 

Mort. — Il n'y apasd'iiésitation;onarecours aux inslru- 
menls réducteurs (voir Basiotripsie). 

VKanf. — Il faut se garder d'appliquer d'emblée le 
forceps. 

Deux cas se présentent : 1» la partie fœtale est très en- 
gagée, étroitement enclavée, ou bien 2' elle est moyenne- 
ment engagée et susceptible d'être déplacée. 

Dans le premier cas, on aura recours au forceps. Si son 
application est impossible ou ineflicace l'agrandissement 
momentané du bassin semble indiqué. Dans le second cas, 
a) la disproportion est petite : il faut prudemment essayer 
l'extraclion au forceps, et savoir y renoncer pour pratiquer 
l'estraction par la voie abdominale; b) la disproportion entre 
le contenant et le contenu est très grande (très petit bassin 
et tête ordinaire ou peu grosse — bassin normal ou peu 
déformé et très grosse tète), et, d'autre part la vitalilô 
du fœtus s'accuse nettement : il faut bien se garder d'ap- 
pliquer le forceps, et de risquer d'amener un enclavement 
irréductible. Dans ces conditions, il est indiqué d'extraire 
l'enfanl par la voie abdominale soil par la simple section 
utérine, opération césarienne, soit par l'amputation de 
l'utérus, opération de Porro. 

m.— Présentation défléckie (Mode 'Fromal). — 
Voir DïSTOciE, p. 2fi3. 

CHAPITRE 11 
PRÉSENTATION DU SIÈGE 

La présentalion du siège vient par ordre de fréquence 
après la présenlalion du sommet. 

Sur des femmes à terme on l'observe, d'après Pinard, 
environ 1 fois sur 60 accouchements. En comptant en- 
semble les accouchements à terme et avant terme elle 



i 



est beaucoup plus Tréquenle, environ I pour 25, d'après 
Madame Lachapelle. 

On la renconlro plus souvent chez les inulUparea qiu 
chez les primipares. 

Cmuncn. — On l'observe lorsque le foetus est petit, i 
ou macéré; lorsqu'il est atleiot d'hydrocéphalie ou de y 
meur coccygienne; lorsqu'il y a un vice d'accommodallôj 
tenant au bassin (rélrécîsseraenl), ou aux éléments act" 




de l'orientation fœlnle (utérus faible, parois abdomindL 
distendues et sans réaction musculaire, etc.). Le sïàge'|| 
voit dans l'accouchement <iuoi(( ieiwe lorsque l'accom 
dation n'est pas faite. 

Variétés. — La présentation du siège est dite compi 
lorsque le fœtus se présente par le siège, les cuïft 
Hèchies sur le tronc et les jambes fléchies sur les ciiisa 

Elle est dite décomplêli'e lorsque le fœtus n'est pas a 
complètement replojé sur Jui-môme. 



PBESENTATIOSS dBCOKPLBIEBS 
Elle peut être dëcomplélée de différeDtes f3(;ons. 
1° La présenlalion est dÉcomplétée modp. des fesm-s 
quand les jambes sont relevées toutes droites au devant 
du ventre. 

2° La présentation esl dénomplélèe mode des genoux lors- 
que les cuisses sont étendues et les jambes reployées en 
arrière sur les cuisses de sorte que les genoux occupent 
l'aire du détroit supérieur. 




3" Elle est décomplétée mode des pieds, lorsque le fœlus 
est tout droit, les pieds occupant les premiers l'nire du 
détroit supérieur. 

La présentation complète du siège est la plus fréquente, 
puis viennent les modes divers suivant l'ordre éuumépé. 

DUgnoiiiic. — On peut le faire pendant la grossesse, 
p'mdanl le Iraoail. 

Pendant la grossesse. — Au palper, dans les sîî der- 
niers mois chez la primipare, ilans les quinze derniers jours 



iSi PIIÈSBSTATIOS DU SIÈCK 

chez la miilliparu, il n'y a pas île partie ftelale engagée;! 
Lorsque au sixième mois on porte la main sur le l'oiU 
de l'utérus, on provoque fréquemment une sensalion dou- 
loureuse très vive; cette douleur, due à l'inégale dislensio* 
du segment supi^rietir par le sommet esl spéciale â fa {>!&• 
senlation du siège (Pinardi. A la lin de la grossesse l 
contraire la femme accuse assez souvent dans la fosse ili 
une douleur aiguë due à la compression ovarique 

Au rfes.ïiis du détroit supérieur, on trouve une i 
fœtale volumineuse, irrégulière, qui se continue directe^ 
menl avec le dos et qui ne ballotte pas. 
- Au pôle opposé on reconnaît la tète à sa forme d 
lisse, régulière, donnant le balloltemcnt simple ou doi 

Le ballottement peut, lorsqu'il y a hydramnios induire 
en erreur : en «.'ll'et, dans ce cas, le siège peut ballotter. 

Un signe caractéristique de la présence de l'extrémitâfl 
cëphalique c'est la dépression cervicale dans laquelle tom-T 
bent les doigis qui palpent profondément et de bas ea% 
haut le plan dorsal du fœtus. 

Le diagnostic de la variété antérieure ou postérie 
fait d'après la disposition du plan résistant qui unit les deux J 
extrémités, large, étalé dans les positions antérieure?,^ 
ôtroil dans les postérieures. 

On peut de même distinguer le mode cowplel du modœ 
décomplété; dans ce dernier cas le siège est moins gros, eu 
l'on peut sentir près de la tâte la saillie des talons. 

A Vauscuftation dans les présentations du siège, pendaBn 
la grossesse, le maximum des battements cardiaques ( 
plus haut que dans les présentations du sommet, piqj 
rapproché de l'ombilic. 

Dans les positions t/iiuc/ies, les batlemenis du cœur s'e 
tendent très bien, le fœtus oiïranl à la paroi abdominale l 
plan latéral gauche. Mais dans \esposiliotix droites, dam 
les postérieures surtout, l'auscultation du cœur fœtal 88^ 
très difHcile. 

Les lignes d'auscultation sont les mêmes que pour 1 
sommet, mais les foyers may'oia sont situés à un nire^^ 
^plua élevé. 



DUGSOSTIC PENDANT LE THiVAlI, 135 

Ls loucher donne peu de renseignements : il indiqua seu- 
lement le non-engagemenl de la partie fœtale. 

Pendant le wstbII. — Pendant le travail, le toucher est 
par excellence le moyen de diagnostic. 

An déèut du travail, on trouve une poche des eaux très 
volumineuse, non remplie. 

Enfin la partie se présente. 

Le doigt introduit dans le vagin rencontre une grosse 
partie totale qu'il explore en allant d'avant enarrière, c'est- 
à-dire du pubis vers le sacrum. 

".reconnaît ainsi successivement nne grosseur mollasse 
facilement explorable, d'où il tombe dans un sillon limité en 
arrière et en haut par une autre grosseur molle qu'on atteint 
et explore avec peine. Ces deux grosseurs constituées par 
les fesses peuvent être confondues avec les joues. C'est 
au niveau du sillon qu'on trouve les points de repère les 
plus importants. 

En parcourant ce nillon, le doigt tombe dans une dépres- 
sion au fond de laquelle, en la déprimant, il sent le pour- 
tour d'un orifice qui ne cède pas sous la pression du doigt 
lorsque l'enfant est vivaul et dans lequel on pénètre quand 
il est mort: c'est l'anus. 

Poursuivez l'exploration; à l'une des extrémités du sillon 
sont les organes génitaux, particulièrement reconnaissabies 
chez le fœtits mâle ; cependant chez ce dernier ils peuvent 
se relever sur le ventre et échapper au doigl. 

A l'autre extrémité du sillon on trouve une saillie dure 
unique, sans orifice, qui représente la pointe du coccyx ; ce 
point de repère empêche de confondre l'orifice anal avec 
l'orifice buccal et de prendre une présentation dn siège 
pour une présentation de la face. 

On peut être aidé dans le diagnostic de la présentation 
par la rencontre d'un pied reconiiaissable à ses doigts courts 
.pouce ëcartable, présentant les saillies dures du cal- 
canéum et des malléoles et fornnant un angle droit avec la 
jambe. 

Le diagnostic dttx posilions se fait d'après la situation du 
repère coccygien. Est-il à gauche? on a une position %»».- 



I 

I 



ISS 



prësbutitiav bd sicgb 



chp — et vice versa. Est-il en avaot ou eu arrière, ( 
variété aalërieure ou postérieure. 

Ces sigaes de dingaostic se retrouvent daus tontes l 
variétés de présentations du siège. 

Reste le diagnostic entre les diiïérentii modes. 

Dans la présentation du iiège complet, on sent accol| 
aux fesses la saillie dure des talons. 

Dans la présentation décomptêlêe mode des fesses, l 
talons ne sont pas accolés aux fesses; dans le mode ù 
genoux, OU le mode des pieds, les genoux ou les pieds s 
déjà accessibles alors (jue le siège plus élevé est d'ui 
exploration difficile. 

PrononKe. — Il est moins favorable que dans les ] 
sentations du sommet. 

Pour lu mère. — L'accoutliement est plus long, surto 
dans le siège décomplété. 

Pour l'enfant, — D'après le professeur Pinard, la l 
lalité fœtale dans les présentations du siège est d'envi 
11 p. iOO chez les primipares, et de près de 16 p. lOOci 
les multipares. 

Cela tient à la lenteur du travail, aux procidences i 
cordon fréquentes dansces présentations, aux décollemei' 
placentaires. 

Condalle ft tcntr. — 1" Acant le travail; 2" pe/idantjt 
travail : 

1° Avant le travail. — Étant donnée ia gravité du { 
nostic pour l'enfant, comme on ne peut comptei 
mutations spontanées (]], il faut, dès le huitième mois d 
grossesse transformer la présentation du siège en une p 
aentation du sommet : c'est là la grande indication i __ 
présentations du siège reconnues pendant la grossesse.'] 
l'on trouvera toujours des présentations de l'extrémité p' 
vienne pendant la grossesse, les accouchements par le sf " 
doivent devenir rares, par suite d'une opportune inten 



2" Pendant le Ira 



lil. 



■ Tout au dêhut on peut, mq 



(Ij Voir Anatomie obalélrkale. 



RANCeUTKE DR XAOBlCBiU iSI 

sans grandes chances de sucrés, essayer la version par 
manœuvres externes ou la version mixle de Braxlon- 
Hicks. 

Si l'on Échoue on attend la dilatation, la rupture spon- 
tanée de la poche des eaus, et un trouve alors une prèsen- 
Jation du siège soit : .4 . Complèle; 11. Dëcoiitplélée; C. Com- 
pliquée. 

Le siège est complet. — De deus choses l'une, le 
travail est long mais marche régulièrement — ou bien il 
avaace peu. 

Aecouchement ri marche ri'guIUre. — Dans ce cas, on 
doit, tout en surveillant rréquciument l'èlat de vitalité du 
fœtus, suivre, sans intervenir, l'accouchement — jusqu'au 
t od l'on en arrive à l'expulsion He la tâte. 
l'accoucbcment par 1p siège il ne faut jamais 
laisser l'expulsion de la tête aux seules forces de la 
nature. 

Donc on surveille la femme, l'enfiinl, le cordon, tout 
marche bien..., le siège apparaît à la vulve. 

Jusqu'à ce moment la femme était restée étendue dans 
le lit, dans le décubitus dorsal : maintenant on la met en 
travers du lit dans la poniilon obKiétricnle t l'accomvheur a 
un râle actif. 

Dès que le siège sort, l'accoucheur, de la main gauche, 
le soutient, lui forme une sorte de plancher, mais sans 
jamais tirer. Delà main droileilvaàlarecherclieducordon, 
ie digni)!', esplore ses battements : le tronc, puis le thorax 
«ont dehors... le fœtus ne tient plus que par la tête accro- 
chée derrière le pubis. 

Il faut la dégager par la Uauaeuvre il« nanrlcean. On 
met le fœtus à cheval sur l'avant bras droit tandis que 
l'index et le médius de la main de même nom (c'est-à-dire 
la droite) pénétrant dans le va^in comme pour se diriger 
vers l'intérieur du bassin, cherchent le menton, s'in- 
troduisent dans la bouche et accrochent fermement le 
maxillaire inférieur. Cette première manœuvre exécutée, 
l'index et le médius de la main gauche, écartés en four- 



1 



1S8 puEsesiatkjs du siège 

che. pmbrassent la nuque en appuyant sur les clavicules. 
Ceci fait, on tire 1" dh-ecii'menl en bas de façon à en^ 
gager la région sou5-occi|titale (nuque) snus l'arcade j 
bJenne — où elle reste. (C'est ce temps que représente | 
figure 63.) 




ti" Tandis que la fourrtie maintient la nuque fortemU 
abaissée, la mïiin droite tire, sans à-coup, mais vigourt 
sèment sur le maiillaire en relevant progressivemeat'-l 
corps do fœtus. 

Le front forte d'abord le coccïi, puis nborde la vulve;! 
. tire en relevant et en se rapprochant de plus en plus AvM 



HARCEUVRE DE ITAimiGEAL' 



erticalo et lorsque le Iront franchit enrin ce dernier J^Qlé, 
e corps du fœtus a fait une cabriole presque complële. 
Quaat le front est à la vulve, il f^ut prêter une altention 
lUte particulière au périnée et ralentir au besoin l'exlrac- 
à moins d'indication urgente. 




Le fœtus étant eritraîl complëtemenl, on nettoiera la 
èmme, on séparera l'enfant de la mère el on remettra 
ille-ci au chaud sous ses couvertures. 
Accouchevienl n marche irrèffutih'e. — L'aecouchement 
ir le siège se compose, en réalilé, de trois accouchenienlb 



flteSEHT&TIOH DU SIEGE 

successifs et de parties de plus en plus volum 
épaules, léle, et lorsqu'arrîve celle dernière, l'utéi 
plus d'action sur elle : il se conlracle k vide, 

L'accouchemeut par t'citrémité pelvienne peut è 
terrompu dès tepremier nccouchement (siège , ou au mo^ 
du second {6paa\es), enfin au moment du troisième (lète 

Dans chacun de ces cas, l'accoucheur doit intervenir'y 
premier comportant les deui autres, indiquer la c 
à tenir dans celui-là, c'est indiquer l'intervention dan^ 
deux suivants. 

La manœuvre à employer mérite le nom de gh 
extraction (Farabeuf-Varnier). 

La femmo est mise dans la position obstétricale ( 
voies génitales sont anliseplisôes. 

Le siège ne vient pas : pour le faire descendre oa| 
cherche des organes de préhension et de traction : ce tf 
les pieds. 

Voici comment on procède ; 

Pour manœuvrer, on choisit la main homonyme d63 
position : main gauche pour les positions gauches, maÏD^ 
droite pour les postlions droites. Cette main, enduite de 
vaseline boriquèe sur sa face dorsale, ses doigts étant réunis 
par leurs pointes, en cén«, est introduite doucement dans 

le vagio et poussée en rasant la face ventrale du fœtus ; 

elle arrive enfin jusqu'aux pieds. On insinue alors l'index 
entre les deux jambes au-dessus des malléoles, puis, 
écartant le pouce et le médius, on embrasse l'une des 
jambes entre l'index et le pouce, et l'autre entre l'index 
et le médius. L'on a ainsi une excellente prise. 

Quelquefois l'on ne peut alteindrii et saisir d'emblée 
qu'un seul pied, ou si on les atteint tous les deux, on ne 
peut abaisser que l'un des deux. 11 importe de bien distin- 
guer alors le pied antérieur (pied du membre inférieur au 
voisinage du pubis) du pied postérieur. 

Si l'on a fait un diagnostic précis de la position, on 
sera aidé dans la figuration mentale de la situation du 
pied par les renseignements fournis par le toucher, en se 
rappelant que le pied antérieur est en avant et à gauche 



[ans les positions gauclies, en avant el à droite dans les 
tositions droites. 
L<: OD /l'.v pieds sont ntlirès à ia vulve. 




Si on a le pied antérieur, on agira comme si l'on avait 
^es deux pieds. 

Si l'on a le pied postérieur, il faudra exécuter une 
manœuvre complémentaire. 



le PKËSBHTATtON DU SIRGE 

1° O» « les deux pieds »n le pl«d nitlvrleDr. — On 

toure les pieds chacun d'ua linge, on saisît le postéri(|| 
dans la main gauche, l'anl£rieur dans la main droite. 

On lire alors, en bas et un peu en arrière, en insitAj 
turtovl iur le pied niitèrieur; l'on sent que petit à [ 
le fœtus descend; In jambe loul entière, la cuisse apparq 
sont, l'ouverture vulvaire se distend, et à un oiomH 
donné, \n Irochanter antérieur arrive sous la comm 
sure antérieure de la vulve : on maintient là, fixe, 1 
membre antérieur, l'immobilisant jusqu'à nouvel ordre,3 
on agit sur le pied poslërieur, tirant d'abord presque hn 
zontalement, puis un peu en haut, accusant le mouvei» 
d'élévation lorsque la saillie coccygienne aura été < 
passée. 

A cB moment, mais alors seulement, on lire sur les dea 
pieds dans la même direction les élevant presque vertid 
lement en l'air jusqu'à ce que le trocfaanter poslérieur'4 
dépassé la fonrchetle. 

On cesse alurs toute traction et on laisse retomber i 
membres inférieurs d). 

Si on n'a que le pied antérieur, on tire simplement S 
arrière et en bas. 

â" Op a le pird postérieur. — On ne peut en rester là.fl 

En effet, lorsque le membre posléri 
l'antérieur relevé, il en résulte un épaulemenl, un cran «^ 
bute contre l'arcade pubienne iT 

On doit donc alors essayer encore de saisir et d'aioeq 
à la vulve le pied manquant — pied antérieur. 

Si on échoue, il faut, en s'aidant des contractions utèril 
lorsqu'elles existent vigoureuses, ou en agissant paltfl 
seule puissance manuelle, lorsqu'elles sont insuffisantesa 
qu'une indication urgente, fœtale ou malernelle, force 
terminer rapidement les choses, transformer le pied asfl 

(1) Nous De BaurioQs trop renomiiinnder de lire l' admirable é 
pitre de Farabeuf et Variiier sur VAccoiicheiiienl du siège, lOB. J 

(?] On se l'tipréaentera racileujeul celte disposition en maiolKâ 
Déclii, à l'uide du pouce, l'index dans la paume d ' 
étendant le médius. 



rieur en pied poslérieur [mf un véritable relotiniemenl - 
champ sur champ — du fœtus 

Dans co relnuinement, onauitra la direc/ion naturelle fie 
la'rotation normale. Il importe donc au plus haut point 
avant d'agir de se rappeler ce qu'elle est. 

Dans les posilions r/auche, elle se fait de gauche à droite ; 
c'est dans ce seas qu'il faut Faire le retournement. 

Dans les positions droila, elle se fait de droite k gaucfan : 
c'est de droite h gauche qu'il faudra opérer le relourne- 
ment. Pour ce faire, le pied, entouré d'un linge sec, est 
saisi à pleine main, près de la vtilve, et au moment de 
chaque contraction, ou bien d'une façon lente mais conti- 
nue, on le tord — de gauche à droite, si c'est une A'. /. g. 
— de droite, à gaucho si c'est une S. I. d,, en dedans, vers 
te plan du lit pour remonter ensuite vers le puhis. 

Quand le membre qu'on lient est arrivé sous la com- 
missure antérieure de la vulve, la manœuvre est ter- 
minée. 

Alors, prenant le pied comme une poignée de béquille, 
(la plante dans la paume de la main, l'index arrêté sur la 
saillie du talon el les trois autres doigts embrassant la face 
dorsale du pied), on tirera en bas et en arrière jusqu'à ce 
que l'épauleiiienl ait franchi le coccyx; à ce moment, on 
relève la traction comme il aélË indiqué précédemment. 

Le membre postérieur se dégage, et on saisit les deux 
membres avec lesquels on lire. 

Si la fesse étant sortie, le pied postérieur ne venait pas, 
en accrochant le pli de l'aine avec l'index de la main libre, 
el en tirant dessus, on Cnirail par dégager ce membre pos- 
U^rieur. 

Pendant ces manœuvres ïoiiiurau cordon. 

Deuxième aceoacliemrnl. — L'accouchement du siège 
fait, les épaules ne viennent pas toujours toutes seules. 
Saisissant les deux pieds du fœtus, on lire en bas et en 
arrière jusqu'à ce que l'f'paule antérieure apparaisse et 
soil Ëxëe sous l'arcade pubienne. A ce moment, on 
change la direction de la traction : on lire horizon- 
talement d'abord, puis de plus en plus obliquement en 



l'RfiSENTATaiN flL sU-Gi; 
haul jusqu'à te que l'épaule poslérieurc 
coccyx. 

On recommence à tirer en bas. 

Il arrive dans celle maoceuTre que les it" 




on doit donc, lorsque l'on éprouve quelque difTiculté, ' 
cher pour constater leur position. Si cet accideat si 
il faudrait aller les chercher, les amener à la vulve, i 
commençant toujours par le postérieur. 




MWCEUVRE DK ClI-UIPIiTlKR 

On procède ainsi. Tandis qu'une des mains soutient le 
tronc, l'autre, celle qui dans rallilude naturelle présente 
sa paume en haut, va à la recherche de l'épaule postérieure 
elle glisse, reployée en gouttière, dans le vagin, prend la 
bras dans sa concavité et l'emlirasse en lui faisant attelle, 
tandis que le bout des doigis attire l'avant-bras. 

La manœuvre analogue se répète pour le membre anté- 
rionr: mais la position respective des mains change. 

Il ne reste plus, l'accouchement du tronc étant achevé, 
qu'à terminer par la manœuvre de Mauriceau et à faire 
l'acconcbemeni de la tète. Ordinairement, elle descend à 
la suite et peut être extraite par cette simple manœuvre. 
Mais parfois, dans certains cas de rétrécissement du bassin, 
le sommet reste en arrière, accroché au-dessus du détroit 
supérieur, et on a beau tirer sur le fœtus, rien ne vient. 

Il faut alors essayer de dégager, si possible, la lête, à 
l'aide d'une manœuvre indiquée et réglée par Champetier 
de Ribes et connue sous le nom de manœnvpe de Cham- 
petier de Bibes i)u de la têm dernière. 

Deux aides sont nécessaires, dont un eipérimonté. Il 
est bon, à moins d'être par trop pressé par les circons- 
tances, d'endormir la malade. 

L'accoucheur, l'avant-bras nu, introduit la main dont la 
concavité regarde le ventre du fœtus, haut — très haut — 
jusqu'à ce qu'il trouve la bouche du fœtus, et, avec deux 
doigts, il accroche le maxillaire inférieur. 

Ayant une prise bien solide, agissant avec vigueur et 
sans crainte, il repousse le maxillaire en arrière puis cela 
.fait, tire dessus, en bas, sans à-coups, mais de tout son 
poids et de toutes ses forces. Pendant que l'accoucheur 
attire ainsi la léto, l'aide principal, empoignant, à travers 
la paroi abdominale, le frout de ses deux mains, repousse 
et tâche de fléchir la lële. 

Quand on suppose la tële en bonne posture d'engage- 
ment, l'autre aide va saisir dans chacune de ses mains une 
des jambes du fœtus, tandis que l'accoucheur place sa main 
libre en fourche sur les épaules de l'enfant, et alors, tous 
les deux attirent en bas le fœtus ; on tire tout d'abord en 



haut, puis, quand on n'avance plus ainsi, «a lire au ci 
Iraire le p\as en arrière (jossibie. 

Lorsque la lâle se désenclave, On ressent un ressaut : 
qui indique le succès. 

Si on ne pont arriver h un résultat, on est obligé ( 
recourir au broiement. 

B.Sltgc. dôcomplélé, mode des feasei. — Le siège dé COi 

plèlé, mode des fesses, est une présentation grave. En e1 
les deux membres relevés font attelle au tronc et «ii 
pôcbent son indesion, nécessaire au dégagement. 

Deux cas peuvent se présenter : 

A. Le siège n'est pas engagé ; B. Le siège est engagé: ' 

A. iSi le siège n'est pas engagé, on devra chercliar j 
abmisMcr au molns un des membres inférieurs. 

Pour ce faire, le professeur Pinard a proposé uoe i 
nœuvre des plus ingénieuses. La manœuvre de Pinard'^ 
compose de deux temps. 

Premier lemps. — On introduit dans l'utérus la c 
qui, en situation naturelle, présente sa paume à la I 
ventrale du fœtus et on va à la recherche de la cuisse aotl 
rieure. Dès qu'on l'a rencontrée, la main glissa le long/ï 
sa face postérieure en la repoussant et en la fléchissant a 
l'abdomen du fœtus Jusqu'à ce que les doigts atteignent'^ 
creux poplitë; on dispose alors du bout du levier fémorata 
on obtient une ilexion forcée de celte cuisse sur le ' 

Den-iièmo tempi. — Voici le fait curieux. A la suite fl 
cette flexion forcée de la cuisse, la jambe du lœtos s 
chit spontanément el le pied tombe sur la main de l'accfl 
cheur; retirant atcrs doucement la main, on la glisse^ 
long de la jambe, puis on arrive sur le pied qu'on saisitill 
qu'on amène ensuite à la vulve. 

Cette manœuvre a d'autant plus de chances de rôussilp_ 
qu'elle est faite plus prématurément, c'esl-â-dire au plus 
tôt après la dilatation complète et la rupture de la poctie 



C'est le procédé de choix. 

Voici les procédés de nécessité d'i 





fiVEXTlOS lUÈS EXCKiTHlWhl.l.t: 
1" L'application d'un lacs. — Oq choisit un lacs solide. Un 
isordoD large de liiblier, un ruban de laine tricoli!^. In mèche 
à briquet dont se servent les fumeurs (Taniier) ; on le plie 
n double, de façon à avoir une anse ù une extrémilé, et on 
i&che de faire passer L'etle anse autour du pied ; ceci fait, on 
introduit les chefs libres dans l'anse, et on a ainsi un nœud 
eoulanl qu'on serre autour du membre appréhendé ; on 
peut, en exerçant des tractions, abaisser le membre infé- 
rieur. 

Il n'est pas facile de faire passer ce lacs avec les doigts ; 
fiussi, a-t-on inventé des instruments spéciaux ^ porti^-lacs 
de Ribemont, d'Ollivier, construit sur le principe de la 
sonde de Belloc. 

2° Crochet. — On a conseillé d'accrocher la cuisse avec le 
raochet du forceps de Levret; l'on risque fort de fracturer 
Je membre. 

2° Forceps. — En dernier lien et esceplionneliement on 
pourrait tenter une application do forceps. Cette interven- 
ion est surtout indiquée lorsqu'on a affaire à une sacrée 
iostérieure. Dans ce cas, c'est sur le bassin qu'il faut faire 
('application. iOllivier.i 

Intervenlion Irèsexccpllnnnellc. — On jieul, lorsque 
* fœtUB est mort, employer les instruments broyeurs. 

B. Quand le siège a, malgré sa disposition défectueuse, 
'éussi à g'eiifjafi'fr, l'accouchement peut se terminer sponta- 
lémenl, mais s'il traîne en longueur, il faut aider la des- 
cente. 

Deux cas se présentent : a) te siège esi cucofi- éie»é ; 
le siège est arrivé au moment de son inDosion latérale, et 
)fl hanche antérieure est au niveau de la sjmphyse. 

Lorsque le siège est encore élevé, on essaye d'abord 
le passage d'un lacs. Ne pas s'attarder à celte manœuvre 
âifficile et faire une application de forceps. 

/>} Le Bt«Kc est descendu : la hanche est arrêtée sous la 
symphyse. 

On se sert alors pour amener le siège, des doigts appli- 
^ès en crochet au niveau du pli inguinal. 

On commence par la hanche antérieure. Choisissant la 




main <IoDt In pnume regarde naturellement le dos du fi 
(remartiuez bien que ce n'est pas la surfac* 
comme tout à l'heurel, on la pousse le long d 
jusqu'à ce que le bout de l'index agrippe le pli inguinal^ 
s'y hisse petit à petit, s'y installe prorondèment, et 'Ç 
jusqu'à ce qtf'il ne puisse piua faire descendre la partie n 
laie; mellant alors 
(laptum ^ sa place l'index de 

^"^' "" ' l'autre main qui va 

simplement garder 
la position conquise, 
l'index qui a le pre- 
mier opéré va de 
môme accrocher le 
pli inguinal posté- 
rieur, et comme il a 
un peu plus de place, 
il s'adjoint le médius. 
Alorsle siège étant 
cramponné des deux 
cAtës on tire d'abord 
directement, hori- 
r.ontalement, puis en 
relevant, de façon à 
favoriser l'inflexion 
autour de l'arcade 
pubienne, jusqu'à CB 
que les genoux apparaissent et que les membres inférieurs 
puissent ëlrc dégagés comme il a été dit plus haut. 

Bodc dcH Rénaux. Mode des pli^da. — On agira comme 
il a été indiqué pour le deuxième accouchement dans la 
manœuvre de la grande exlraclion. 

C. Accoucbcment compliqué. — L'accou chôment peut à 
un quelconque des moments de son évolution être com- 
pliqué d'un accident grave pour la mère ou l'enfant. On 
aura recours à l'eilraclion artificielle suivant la techniqui 
indiquée plus haut. 







siËgD en 1» 



"iu^ 



LIVRE IV 
TATIIOLOGIE DE LA GROSSESSE 



Dans ce livre, nous étudie roiis, en premier lii 

KALADtES Di; LA MtBE, puis leS MALADIES DE l'OEUF. 



PREMIÈRE SECTION 

MALADIES DE LA MÈRE 



Les maladies qui atleignent la remine enceinte sont in- 
téressantes à un double point de vue ; 

1' L'état do gestation modifie la marche de certaines 
iaUTections. 

2' La gestation est elle-iui>m«3 iniluencée par leur pré- 
sence. 

CHAPITRE PREMIER 

DES AFFECTIONS CHIRURGICALES 

OpdrailoDS. — Peul-on opérer une femme enceinte. 
Pour les anciens auteurs, l'étal de grossesse était un cas 
absolu de noli me tangere, c'était un état éminemment fa- 
vorable à provoquer l'apparition de phénomènes infectieux. 
Actuellement on est moins rig-oureui et l'on sait que les 
plaies guérissent fort bien pendant la grossesse ; peut-être 
pourtant dans les plaies osseuses le cal se forme-l-il un 
peu plus lentement. 

C'est cependant, à moins d'urgence naturellement, une 
lïndication de retard de l'intervention, surtout pendant les 




nn DKS \FrKi;iin>-s (;niuuit(;ii;\LES 

quatre premiers mois ; une opération est une cause d'é 
talion des conlractioiis utérines pouvant amener Te 
prématurée du produit de la conception; cela dépend a 
de la gravité du traumatisme. 

Il faut du reste bien distinguer les affections de la t 
génitale et celles qui sont au dehors. Les premières ont i 
influence beaucoup plus marquée sur l'ulérus; de plus, les 
opérations pratiquées dans la zone génilale, par suite de 
l'état congesliT gravidique, donnent plus de sang et prédis- 
posent aux hémorragies. 

TumeuPH. — Les tumeurs, et principalement les tumeurs 
vasculaires, peuvent subir pendant la grossesse un accrois- 
sement considérable. Ce phénomène est particulièrement 
remarquable dans le goitre où il porte, en général, surtout 
sur un des lobes. 

Cette augmentation de volume peut Être une cause d'in- 
tervention d'urgence pendant la grossesse. 

Le développement ~d'un kyste do l'ovaire gênant la gros- 
sesse et menaçant l'accoucheinenl force à le ponctionner ou 
à l'extirper parla laparotomie. 

Les tumeurs qui ont subi le travail d'accroissement des 
organes génitaux suivent aussi souvent leur mouvement de 
régression; certaines tumeurs utérines, plus que d'autres, 
obëissentà ce double mouvement. Le mouvement de régres- 
sion peut ÉIro incomplet, mais il peut aussi dépasser le 
point de départ, la tumeur subit un certain degré d'atro- 
phie et peut même disparaître (observation de fibrome 
résorbé de S. Pozzi). 

Ce phénomène ne s'observe guère que dans les tumeurs 
bénignes; les néoplasîes malignes, au contraire, reçoivent 
ordinairement du fait de la grossesse une impulsion qui ne 
s'arrête pas. 

CHAPITRE 11 

AFFECTIONS MÉDICALES 

Ce sont oa : A, des maladies générales ; ou B, des malai- j 

dies localisées, des maladies d'organes. 



Les unes et les autr(?s reti^nlissent sur le produit de la 
ironceplion, les malailies générales par le passage des ageuts 
infectieux ou lexiques, les maladies localisées par les mo- 
ificalions de la autritton el de l'hydraulique m a lo molles 
releulissant sur la Dulrilion i^t l'hydraulique fœtales. 

A. - MALADIES GÉNÉRALES 

Ce sont les unes des Infections les aulres des Intoxica- 
tions. ^^^^ 

MALADIES INFECTIEUSES A ÉVOUiTlON AICUE 

Les maladies infeclieuses aiguCs accompagnées toutes 
l'hyperlhermie, agissent sur le feelus et par un élément 
;ommun, l'élévation de la tempe }'aliiri\ ei par leur agent 
\nfnctievx propre. 
Chaque fois que la température atteint 40 degrés, l'eufant 
leurt ou est en danger de mort et l'avortemeot est nie- 
acant. 

Rougeole. 

La roiiKcoïc est rare pendant la grossesse, mais elle ouca- 
lionuB presque constaminenl la mort du fœtus eU'avortemenl, 

Scarlatine. 

La Hcnriniine, riiri! pendant la grossesse, est assez fré- 
quente pendant les suites de couches. 

Peut-ÈIre j a-t-il du fait de la grossesse prolongation de 
'incubation (Hervieux; : le microbisme latent ne devien- 
drait manifeste que dès rexpulsion du fœtus; pour Brascton 
fiicki, l'agent infectieux scarlalireux, J*» qu'il entre dans 



organisme, delern 
période d'éruptio 
laites de couches. 



L' l'expulsion de l'œuf; aussi lorsque 
1 éclate, la femme est-elle toujours en 



£rysipèla. 

on aohservé surtout l'érysipèle de 



Chez la femme ence 
la face. 

Le pronostic jinur le produit de la ronception dépend di 




lits AhflîtnwNS l.llilll"ai.l(;,\LEit 

l'èlëvatiOQ de la température, et de la durâe de cette tàêi 

vallon. 
Après l'accouchement l'enTanl peut être infecté. 
Le pconoid'c pour la mère est réservé; celle-ci est alors par- 1 

lirulièrement exposée aui accidents puerpéraux infectieuxi T 

Taxiole. 

La variole bénigne a peu d'influence sur le produit de la f\ 
conception. 

La variole confluente provoque ordinairement l'interrup- 
tion de la grossesse. 

Quand la grossesse continue, l'enfant en général nait 
indemne de toute trace de variole ; pourtant il semble avoir 
subi une sorte de vaccination préventive et être dorénavant 
particulièrement réfractaire à la variole. 

Dans quelques cas rares, l'enfant a été atteint dans l'utèruG 
par l'infection et nait avec une éruption. 

Fièvre typiiolde. 

La lièvre lyphoMe maladie essentiellement hyperfber- 
mique, provoque l'avortement dans les 2/3 des cas. Donr 
son pronostic est très grave pour l'enfant. 

La grossesse par contre n'aggrave pas sensiblement le 
pronostic de la femme atteinte de fièvre typhoïde. 

Le U-aitement ne doit pas être modîdé par l'étal gravidique. 



J 



Faladiaine. 

Les accès de fièvre laiermiiienie sont assez rares penil 
la grossesse. 

Par contre l'accouchement est une cause dètermint 
active des manifestations fùbriles de l'infection palustre; 
Dubouè (de Pau) a cité le cas d'une femme qui n'avait 
d'accès paludéens qu'après ses couches. 

Le pronostic des suites de couches ne semble pas aggravé 
par l'apparition d'accès intermittents. 11 faut être bien 



I monde 
s per- 



averti de la posBÏbilitè de leur éclosion seulement pendant 
les suites de couches, pour ne pas les confondre avec les 
phénomènes fébriles d'une infection puerpérale. 

Le pronos/ic pour l'eafant est grave ; pendant la 
l'avortemcnl est la règle, et l'enfaut qui vient a 
vivant est toujours chétif. On n'a pas encore vu d'à 
nicieux chez le nouveau-né. 

Traiiemeni. . — Pendant la grossessé — sans se préo> 
cuper de l'enfant — on donnera du sulfalc de quinine. 

ndant les suites de couches la question est plus discu- 
table. La décision de choix à prendre consiste à faire 
nourrir l'enfant par une aulre nourrice que la mère, les 
médicaments passant, on le sait, dans le lait maternel. 

Cependant pour Bureau (1) la crainte de l'intoiicalion de 
l'enfanl par le sulfate do quinine est esagérée. Si on veut 
essayer l'administration de ce médicament, il l'aut le faire 
ant la méthode de Biirdel : petites doses, 10 à 1^ cen- 
tigrammes, administrées au moment des repas, et trois 
heures après, on vide les seins. 

Syphilis. 

Le pronostic fœiai, le plus important, dépend de con- 
ditions multiples. 

Trois cas peuvent se présenter : 

Le père seul est syphilitique; 

La mère seule est syphilitique ; 

Les deux sont contaminés. 
. Pfcro «eni, — L'influence possible du père seul, sans 
contagion de la méro, a été niée par des sypbiliographes 
autorisés, Cullerier, Langlebert : elle existe mais est beau- 
lup moins certaine que l'influence maternelle; aussi le 
jproïesseur Fournier a-t-il pu écrire : « Etant donnés d'une 
part un maH syphllitigue, et tTavire pai-t une femme saine, 
il^a toutes chances pour que Cenfant ism de ce couple 
naisse exempt de syphilis (2) », 



s il riaUuenuii pater- 



i 



174 DES AKFECl'IO^S ClIlItCnûlCALES 

On ne doit se reposer sur celte phrase qu'en l'expUq 
et eu considérant Vctal de la syphilis paternelle. 

L'influence paternelle, lorsque la syphilis est i 
d'évolution d'accidents contagieux, esl ti-cs active, mM 
non fatale (obs. Diday) (1). 

h'ancienneté de l'accideti/, la forme de ia syphilis, et sid 
tout le Iraitemenl et le ivai-lement récent sont des factaig 
de première importance : « Le traitement spécifique svà 
par le père seul, eii temps voulu, met xirei 
dance à l'abri de toulf conlamiDOtion (2) u. 

Un failexlrâmemenl important, en rapport arec Vh&ti 
dite paternelle c'est ceini qui esl connu sous le nom de W 
de Colles : « 7'oulr mère indemne de sj/philin, qui donmM 
jour à Mn enfant atteint de syphilis, est réfractair^ 
l'inoculation et ne peut être contagionm'e par son nowfT 
son. n •^ 

Fournie)' el liesnier n'ont jamais vu d'esception à celU 
loi. 

B. Mève sente. — Lorsque la mère seule esl syphllilîqii^ 
l'hèrëdilë eal la règle, mais elle dépend encore, dans i " 
certaine mesure, de conditions spéciales. 

La syphilis maternelle peut dater : i) D'avant la coace 
tion ; l>'\ D'après la conception. 

Avant In cDn«■.(^p(IDII. ^ L'enfant court les plus gra^ 
risques d'étrR contaminé, risques variant cependant an 
l'dge de la syphilis et sou tniiiemenl. 

.iprè» la conccpiiou. — (."ne femme contamiaéa à 
cours de sa grossesse a d'autant plus de chances d'avoic '■ 
enfant sain que l'infeclion se fait à nue époque plus avand 
de la gestation. 

iiellc seule d'Etre des obâe]-\-ntinns ilf syphilis lUHicrncllC mûaaaaS 
mais nn ti'^ peut mcltre eu siinpidim les fnUs d'dbservnteun El 
Ukoril. Kouroier, Lancerenux, DlJny. 

{{) Penl-êlre dans ces eus t.iiit-ll juiiidre linQueuee mnlero^ 
pnr coiilagiiiii qui n'esiste pas plus InrJ, la a)*pl)tlis n'i-lanl ci 
gieuse que dans ats accidfnta pnin.iiri-a et s s co mi aires, et lit 
tagioii conceptiOQnelle élaul loin d'&lreitfmoulrcie. 

(SJ Iliucreux. Syphilis. Inlluenre paleruulle. T/iêse, Parii, 181 



Peadant les six premiers mois la contamina lion du fœliis 
esl fatale. 

C. Hérédité biiaiérair. — La Contamination est à pen 
près certaine. Si nous inlcrcalons une restriclion — eïlrê- 
,iliement minime — c'est qu'il y a toujours, même dans les 
conditions les plus défavorables, des exceptions. 

Pron«Btlc pour la mère. — fJurmU la tji'OSsesSP ; — lorS- 
jpie la malade esl dans la période des accidents, primaires 
iQU secondaires, la syphilis subit une recrudescence et prend 
Une allure maligne. 

Pendant ['accouchement ; ^ on a prétendu que la syphi- 
lis était une cause de rigidilè du col. 

■es miUi-i de couches ne présenleni rien de bien parti- 
■culier, quoi qu'on ail dit que la syphilis prédisposait aui 
Jiémorragies. 

Certains observaleurs ont noté une disparition plus rapide 
des accidents syphilitiques, chez la mère, surtout dans la 
ïone génitale, lorsqu'ils existaient au moment de l'accou- 
chemenl. 

■■punoMlc pour l'oiriinl. — L'fiKùylemmil es! la consé- 
quence ordinaire de la contamination du produit de la 
conception; il se produit environ vers le septième mois. 
h'enfant ii/phili'i'/ue présente une tôle généralement volu- 
mineuse mais souvent comme rétrécie au niveau de la 
région bi-pariëtale ; le front est saillant, la face parfois 
énorme. L'hydrocéphalie s'observe fréquemment. On trouve 
fiourent du psoriasis plantaire al palmaire, des bulles de 
pempfaigus à la face antérieure des jambes. 

Le foie est altéré présente l'aspect da !iUe.i\ lâches brunes 
■sur fond gris, et le poumon esl aussi dur sclérosé; les os 
sont ramollis, boursouflés et fragiles. 

Parfois, les enfants viennent au monde en apparenr.e 
indemnes, dans d'autres cas, lout en ne présentant pas 
ces tares majeures ils sont petits, ratatinés, d'aspect vieil- 
lot : ils dépassent rarement alors sii ou sept mois. 

Du côté des annexes, on trouve souvent le placenta 
dur, sclércuï, présentant des adhérences anormales. 



i 



DES AFFECIIO>S 



Conduite â tenir. 



^ 



Prophylaxie i C'est là le grand moyen. 

Père. — Avant le mariage. Lfl mariage esl permis à!^ 
l'individu qui a été alteiol de syphilis, mais sous certaioeB ' 
condilions expresses : <c Guérissez- vous d'abord, et pais 
mariez-vous K (1). (Fournier.j 

L'influenco paternelle est sous la dépendance de trois 
facteurs : 1° forme de la syphilis ; 2° temps écoulé ; 3' irat- ■ 
temenl. 

1° Les individus à localisations viscérales rapides aont 
plus dangereux au point de vue héréditaire, 

2" Avant trois ans écoules depuis la contagion et qutnzs' 
mois après les derniers accidents, pas de mariage. En 
moyenne, on ne pourra permettre le mariage que quatre ou 
cinq années après la contamination. 

3" La durée du traitement et la persistance de ce traite- 
ment, est, de tous, le facteur le plus important. Associé 
au facteur temps, il permet de prendre une décision. 

Il est une remarque essentielle à faire; notre limite mî^ 
nimum (3 ans) est ahsoine. Mais, au delà, les règles énon- 
cées sont des moyennes; il faut, pour prendre une déter- 
mination, associer les trois fadeurs : gravitr de la iyphili*, 
tempu, depuis l'accidenl et les accidents, traitement, et en 
être (rcjTiain, avoir suivi les maladei; c'est I& la groBM 
cause des déboires; on est trompé soi! sciemment, Boit 
inconsciemment par le client qui demande un avis. 

Ptiidanl le mariage. — Le mari peut avoir eu la syphilis 
avant le mariage, ou bien il l'a contractée depuis. 

La syphilis est antérieure au mariage. — Si le débtit de 
l'affection ne remonte pas au délai minimum, retarder 
toute conception jusqu'à ce que cette limite ait été attetnte.- 
Nalurellement la même défense serait faite s'il survenait 
quelque recrudescence de la diathëse. En tous cas, sou- 
mettre le mari au traitement spécifique. Nous possédons là 
un moyen absolument efficace. Il n'est, pour ainsi diret 



(1) Fourriier. Préface ilv Syphilis et Mariage. 



A 



ipas d'esemple d'individu, de dîalhêse moyenne, ayant 
eageudré alors qu'il était soumis au Irailement, et dont la 
syphilis ait influencé le produit de la conception. 

Après le mariage. — Interdire toute communauté et 
tout rapport pendant la période: des accidents. Avertir le 
mari de la gravité des conséquences et de sa rosponsabililé. 

Traitement mixte intensif. 

Hère. — Avant le mariage. Le déconseiller le plus pos- 
sible; en tous cas, ne pas le permettre avant citiq ans et 
après observation rigoureuse. Traitement intensif. 

Après le mariage. — Relarder la conception jusqu'à 
quatre ou cinq ans. Interdire tout rapport pendant la pé- 
riode des accidents. 

Pendant la grossesse. — Si la femme est syphilitique, la 
soumettre au traitement spécifique. 

Pendant l'accouchement. — Si la femme est en puissante 
d'accidents secondaires, l'accoucheur prendra dos soma 
personnels tout particuliers pour éviter l'inoculation. 

Après l'accouchement se pose la question de rdUailomenl, 
[Ut doit être fait par la mère. (Voir Atlaitemenl, p 430 } 
DiabAU. 

Le diabète aggrave le pronostic maternel, et le pronostic 
Mal. 

La grossesse au;grave le pronostic du diabète. On voit 
*les glycosuries apparaître avec la grossesse et disparaître 
ïtprès la délivrance. 

INT0](1CATH)>S 

Plomb. 
L'intoxication saturnine, même légère, est désastreuse 
lour le produit de la conception. 
L'hérédité maternelle est surtout grave. 

L'alcoolisme a une influence nocive sur la vitalité du pro- 
,uU de conception; les avorteiueuls sont fréquents chez les 
sntmes alcooliques. 



- MALADIES LOCALISÉES 



APPAUEIL IIICESTIK 

ha plyalhme, Vudoiitnlgii; la r/inijimle sont des inQffl 
réoients qui accornpagnenl la grossesse, J 

Vomis sein sots iacoercUileE. 

C'esl une coiii]iIication grave. Les vomissements sontiM 
symptôme banal, presque normal, de l'élat de concepttq 
mais, lorsqu'ils persistent et résistent à loiil, ils changT 
de caractère, prennent une allure inquiétante : ils c 
tituent alors les t-omissemenls incoercibles. 

Voici quelle esl leur marche : 

1" période t amaïKriHscmcDi. — Une femme, quîd 
jours environ après l'imprégnation, est prise de vomisj 
ments que rien n'arrête. On arrive ainsi au quatrième 2 
cinquième mois, et, â ce moment, au Heu de cesseï 
le Tonl les vomissements ordinaires, ils redoublent;'] 
survienntiDt soit immédiatement après l'iogesllon d'à 
ments, soit un corlain temps après; il y a là deus i 
dont la distinction est importante au point de vue pronoE 
l'inanition étant plus complète et plus rapide dan 
mier cas que dans lo second. 

La femme maigrit beaucoup, mais elle n'a pas de fiai 

La durée de cette période est variable, car elle 
parfois des rémissions, et, pendant cette trêve, la nulri^ 
se fait et relève l'organisme. 

S* période : eocKexle ri-briie. — L'amaigrissemd 
devient extrême; la bouclie est sèche, fétide. La fièvre p 
exister, mais n'est pas constante. 

La durée de cette période, difficile à bien fixer, varie^ 
huit jours à un mois. 

3° période > AccidoDis oérébrnox. — Les malades épffl 
sées ont du délire, des hallucinations, tombent dans T 
coma . 




Sl'l'AUKIL DllitSIll' 

Le pronostic est excessivement grave, quand ia gros- 
sesse suit son cours, car les vomissemenls cessent avec 
l'eipulsion du contenu utérin. La gnérison peut s'observer 
dans les deux premières périodes; l'issue de 1» troisième 
est toujours futaie, ou, plutôt, c'est la fin. 

La cause des vomissements incoercibles est inconnue; 
a incriminé tes déviations utérines, les ulcérations 

ijtérines Quant au diagnostic, la femme éfaut reconnue 

«nceinte, il faut surtout se demander si on est en présence 
de vomissements simples ou de vomissements iucoercibles^ 
et, pour cela, le meilleur critérium, c'est la marche des 
inccidents. 

Tratirment. — Le changement d'air a quelquefois une 
influence des plus heureuses. 

L'hygiène alimentaire doit être surveillée; les aliments 
juî conviennent le mieux devront être cherchés, car il 
existe une jurande variété de susceptibilités individuelles 
& cet égard. 

La glace, le Champagne frappé, un verre de kirsch ou 
d'anisette, ont quelquefois de bons effets. 

On peut, comme médicaments, essayer les lavements de 
chlorai, une heure avant le principal repas, ou une pilule 
â'exirait thébaïquo de 3 centigrammes, un quart d'heure 
avant. On a beaucoup vanté l'oxalale de cérium, 5 à 6 cen- 
ligrammes par jour. Les inhalations d'oxygène réussissent 
quelquefois, de même les pulvérisations d'élher sur l'èpi- 
gastre. 

Si les vomissemenls persistent, il reste encore deux 
partis II prendre : administrer des lavements nutritifs, et 
si la malade, malgré cela, continue à se débiliter, il faut, 
— el sans trop larder, — provoquer l'expulsion de l'œuf. 

Constipation. 

Quelquefois très tenace; on a vu des bols fécaux extrê- 
mement durs élre une cause de dystocie. 



Diairliàe persistante. 

IlRre. mais grave; esl presque toujours symplomaliqju 

d'une afTectioD tuberculeuse de l'intesLin. ^ 

Foie. 

Il y a un l«cpe simple, ictère des femmex eneeintet K 
Peter, <]ui vient traduire, par IViagéralion même dn f 
nomèno. le fait physiologique de l'hyperémie. 

PronoHic bénin pour la mère, mais réservé pour l'enl 

Iclêre infectieux épidémigiie, qui prend souvent la C 
de l'ictère grave, 

Pronosllc maternel et fœtal très sérieux : l'a* 
est la règle. 

Il faut donc lirs d'ictère surveiller de très près l'étatQ 
fœtus. Dans le cas d'ictère grave, on serait autorisa, ([ 
(leroier ressort, h praliijuer l'accouchement prëmatl^ 
l'eipulsion du produit de la conoeplion ayant souvent b 
heureuse iolluence sur l'élal de la mèri'. 

Les rdilqacv hepatiqncx surviennent assez souvent f 
dant la grossesse. On doit se garder de les confondre ^ 
les coliques utérines. 

Calmer les crises, et conseiller une cure de Vichy ■ 
une cure suri-eill^e Senac. 



l'arorlem 



AFFECTIOKS nE: 

Dyspnée. 

La dyspnée constitue par eile-méme une compllcam 
de la grossesse. 

Elle peut être de cause mécanique ou pathologiq 

La dyspnée mécanique est jusqu'ft un certain 
normale, déterminée par l'ampliation utérine, mais i 
s'aggrave lorsqu'il y a augmentation exagérée de vola 
de l'utérus, comme dans les cas de grossesses multiplei 
d'hydramnios. 

Le pronostic de la dyspnée mécanique est étroitemeiir 
lié à son Intensité; quanta celui de la dyspnée patbolo- 



AFFliCnUSS nlïSPIRATOlBES tI^^ 

ique, il est en rapport avec les afTections, d'où elle flérive. ] 
a gène à l'hAmalose, ayanf comme conséquence la régénè- 
ition difficile des globules rouges el l'accumulation d'acide 

nrbonique dans le sang, lavorisii les contractions utérines 

fet l'avorlement. 

Bronchite. 

La hronciilte simple, par les quintes île loux qn'olle 
provoque, constitue un Incident fâcheux, et le pronostic 
riable suivant les cas. 

Pneumonie. 
piienmoDie est loujours Fatale au fœtus; il faudra I 
avoir soin de prévenir !a famille de celle conséquence 
.lorsqu'on sera appelé à soigner une femme enceinte ou en 
travail atteinte de pneumonie. 

Soigner la mère sans s'inquiéter de l'enfant. 

Plenrésie. | 

La pleurésie, par Contre, n'a pas d'action funeste sur la 
produit de la conception. 

Comme précédemment, soigner la mère sans s'inquiéter 
de l'enfant. 

ces deux affuctiona, Veffin-t sera difficile el pénible, 
aussi faudra-t-il, pendant l'accouchemenl, intervenir le 
us tôt possible pour débarrasser la mère. 

Tuberculose pulmonaire 
A considérer : 

A. L'infliienci^ de la tuberculose sur la grossesse. 
//. L'influenci! de la grossesse sur la tuberculose, 

A. Vavorlemenl est fréquent, et d'après Landouzy, 
<Jueyral, la plupart des aTorlemenls de cause inconntie 
n'ont pas d'autre raison. 

Quand la grosse.sse arrive à terme, l'enfant est ordi- 
nairement cbétif, débile, et meurt souvent plus tard de 
méningite tuberculeuse. 

A. Pwu. — Maa. doccDUtihcDi. VV 



B. L'iniluence de la grossesse sur la tuberculose est 
désastreuse, Pendnol la grossesse la femme peut succom- 
ber soit à l'épuisement, soîl à la suite d'hémoptjsies fou- 
droyaotes. Si elle arrivée terme, l'réquenimenl elle meurt peu 
après; si elle survit, son état reste aggravé; chaque gros- 
sesse est, pour une tuberculeuse, une étape vers la mort. 

Candnitc ft lontr. — AvmdI le mariage. — Le pronostic 
pour le frelus et pour la mère est si grave qu'on a été 
jusqu'à interdire le mariageausjeunes filles tuberculeuses. 

Il faut distinguer : 

1" La jeune fille est à un étal avancé, elle est phtisique ; 
alors il n'y a plus à discuter, l'on ne doit pas donner son 
consentenaent; -2' elle est simplement tuberculeuse; la 
détermination à prendre dépend de l'étal des lésions et de 
la marche de la tuberculose, car il ne faut pas oublier que 
ces malades peuvent guérir. 

Appf'N le niarliiKe, déconseiller une grossesse, et mon- 
trer toutes lea fâcheuses conséquences de pareille éven- 
tualité. 

La femme phtisique est enceint<;. Faut-il provoquer un 
accouchement prématuré? Non; dans ces conditions une 
intervention de ce genre a une inQuence néfaste sur la 
santé maternelle. 

Si la femme a accouché, il faut lui interdire l'allaiteme^ 



APPAREIL CIIICULATOIHE 

Sang. 

Il se fait de.s modilicalions qualitatives du sang, il j9 
augmentation du uomhre des globules blancs, iene«i " 
diminution des globules rouges, nDémie. Cette ; 
peut revêtir une orme pernicieuse, rare, mais très grar:; 
Dans ce cas, on est autorisé k pratiquer l' accouche m eiq 
prématuré. Les femmes hemophyiiqurs ont spécialemeM 
à redouter des hémorragies pendant la grossesse et pea 
dant les suites de couchi'S, aussi faut-il y veiller avec ( 
soin tout particulier. 



SYSTÈME CIRCULATOIRE PÉRIPHÈBIQUE. 

Varices. 

Les dilalatioQs vciucuses peuvent élro énormes et se 
voir non seulement aux jambes mais au niveau des par- 
ties génitales externes; on a môme observé des varices 
dn vagin et du col. Il se produit parfois alors des ruptures 
dt5 varices et il sort en abondance un sang rouge. Ces 
hémorragies qui, laissées à eUos-mâmes, peuvent être 
rapidement mortelles, sont facilement conjurées par la com- 
pression : un tampon posé sur la plaie et le sang s'arréle. 

Ces varices peuvent s'enflammer et la phlébite amène lies 
coagulations veineuses. 11 faut alors condamner les fem- 
mes au repos le plus ubsolii. 

Hémorroïdas. 

Les hémorroïdes sont les varîces des veines de l'anus el 
de l'extrémité inférieure du rectum. Soit qu'elles esis- 
lassent avant la grossesse, soit qu'elles n'aient apparu 
^u'au moment de la gestation, elles sont quelquefois 
énormes, formant des tumeurs violacées autour de l'anus. 
La femme éprouve de la gêna locale, des pesanteurs, 
elle ne peut pas s'asseoir; si ces hémorroïdes se com- 
pliquent de fiSsures, des douleurs vives apparaissent en 
allant à la selle et se continuent apri-s. Ces varices peu- 
vent se rompre — d'où écoulement sanguin abondant — 
enfin s'enflammer donner même lieu â des suppurations. 
Qes bains, des lavements froids soulageront les malades. 



SYSTÈME CIRCULATOIIIE CENTRAL. — CŒUR. 

La femme enceinte possède une quantité plus grande 
de liquide sanguin à laquelle il lui faut donner l'impulsion, 
id'où hypertrophie et dilatation normale du cœur, et modi- 
fications dans la circulation générale. 

Mais cet état est instable et s'il existe du côté du sys- 



tôrae circulaloire soit périphérique, soil central, un locus 
minoris resislenlûi: oQ mt survenir en ce point des com- 
plicaliûDs (phénomènes cérébraux, albuminurie, etr). 

Il faut considérer: 

,4. L'influence de la grossesse sur les maladies de cœur. 

/i. L"influenco des maladies de cœur sur la grossesse, 

A. Inlliience de la 4[ro!4we!«sc Har les cardlopalhles. — 
OUivier a le premier montré que la grossesse peut ëlro 
l'occasion de poussées d'endocardile, et Bucquoy range 
les grossesses répétées parmi les causes d'affection car- 
diaque chez les jeunes femmes; mais le plus souvent la 
grossesse est simplement une cause d'aggravation de car- 
diopathie préexistante par le surmenage que cet état impose 
au myocarde déjà altéré. 

Les affections milrales, plus que les lésions aortiques en 
souffrent. 

Le rélrécissemenl m'ilraJ. a une histoire toute particu- 
lière dans les rapports de& cardiopathies avec la grossesse. 

Le rétrécûaemenl tinlral pur de Durozier est une affec- 
tion spéciale à la jeune Qlle qui peut longtemps être par- 
faitement tolérée. Si la jeune fille devient enceinte, cette 
affection latente se réveille, ou si elle existait, présente 
une aggravation rapide, des accidents surviennent et la 
mort peut s'ensuivre. 

Pronostic maternel très grave. 

Quels sont les accidents qui apparaissent dans ces condi- 
tions? Ce sont, à un degré allénuê. des palpitations, des 
suffocations par congestion et œdème pulmonaire, des hé- 
morragies (épistaxis, hémoptysies, hëmatémèses), des em- 
bolies du foie, des reins, du cerveau, des poumons; la 
mort subite par embolie pulmonaire n'est pas rare. 

La syncope cardiaque, l'asyatolie aiguë sont parmi les 
terminaisons fatales des phénomènes gravido-cardiaques, 
soit pendant la grossesse, soil pendant le posl parlum. 

B. Innncncc de la urdlopalhte snr la grossesse, — 
L'avortement s'observe fréquemment ; lorsque la grossesse 
arrive à terme, l'enfant est souvent chëtif, doué de peu de 
vitalité. 




Condntto & lonir. — Prnpliylaxtc. Avnilt le mariage. — I! 
faut le déconseiller iormellemert el se refuser à en pren- 
dre la responsabilité : « Avec un rèlrêcissement milral, un 
n'a pas le droit d'être mère. » (Lanrfouzy). 

Après le mariage. — Interdire toute grossesse, en mon- 
trant la mortalité énorme qui frappe les femmes dans ces 
conditions et le peu de chances d'avoir un enfant vîïant. 
Si la femme a pu franchir un accouchement sans péril, il 
ne faut pas lui permettre de courir une seconde fois le 
même danger. Si la femme vient d'accoucher, interdire 
l'allaitement. 

Peter a résumé ces règles dans la formule suivante: 
Pas de mariage povr une jaune, fille alle'mte de maladie de ' 
cœur, pas de maiernilé si ta femme est mariée, pas d'allaî- i 
lemenl si t' accouchement est terminé. 

Th«rapeuifqne. — Une cardiaque étant enceinte on 
recommandera d'ahord un exercice très modéré, la crainte 
extrême des causes de refroidissement; interdiction du 
thé, du café; vigilance particulière sur les fonctions ' 
émooctrices. Le lait comme diurétique sera prescrit; i 
calmera les palpitations, les (roubles douloureux du cœur 
liar le bromure et l'iodure de potassium. 

Arrivé à la période de liUte du cœur, on lui viendra en 
aide par ses toniques spécifiques, la digitale d'abord, puis 
la caféine en potion ou en iujectioD. 

Enfin si les accidents menaçaient la vie de la femme, 
faudrait, sans tarder, recourir à l'accouchement prématuré 
arlificiel. 



APrAREII. URINAinE 

L'kibnininnrie peut exiii^ter avant la gestation ou n'appa- 1 
raltre que pendant la grossesse. Elle s'accuse par la pré- 
sence d'albumine dans les urines, par l'œdème des mem- 
bres inférieurs, la dyspepsie, la céphalalgie. L'album!- '| 
nurie, par elle seule, est grave pour le fœtus ; mais elle I 
' est surtout grave par l'apparition possible de l'éclampsie ] 
16 nous étudierons à propos des complications de l'ace 



)3(; M\i.\DiEs (,()f.\i,i--i-;i:s 

chement. L'albuminurie doit ëlre soigneusement rechel 
chèe pendant la grossesse. Traitemenl. Régime lacté. 

Ràtention d'urine. — Cystite, 
La réieniion ii'nrtae par compression peut s'observer.'j 

La cystlio est parfois très intense pendant la f. 
Traitement : régime laclé partiel, lavages boriques tièdes^ 
2 à ■! grammes de salol par jour. Evacuation vésicale. 



TROL'BLËS DU SYSTÈME NËtlVEUS 

Cborée. 

La grossesse provoque quelquefois l'apparition de crigel 
chorèiques, en général chez des femmes qui en ont autre-^1 
fois été atteintes et surtout chez les primipares. 

Traitemenl. — Dans les cas ordinaires : bromure de po>« 
tassium, inhalations de chloroforme, médication tonique. T 
Quelquefois la gravité des accidents est telle qu'on peu^V 
être autorisé à pratiquer l'accou chement prématuré. 



Chez les femmes enceintes, à part les perversions duj 
goût et du sentiment, à part les impulsions déjà signalée^ 
on observe parfois des troubles mentaux. Ils se montrenfl 
surtout à la fin de la grossesse et plus tard après raccou-H 
chement. Dans l'immense majorité des cas il s'agit d'k& 
réditaires, chez lesquelles l'état gravidique a déterfflinéJ 
l'apparition d'un élal mental latent. Pronostic grave ^ 
mais il ne faut pas confondre la folie puerpérale avec 161 
délire puerpéral qui est un accident aigu souvent passager 
{état fébrile, albuminuriei, 

iPPAllElL GÉNITAL 

VulTite. 

On observe do prurit vulvaire parfuis inlolérable, surloutJ 
au début et ii la fin de la grossesse. Traitement : lotions à' 



l'eau blanche si hadigeonnages avec ave solulion de cocaïne 
à 1/10'. 

Vaginite. 

C'est nssez souvent une vaginile iafeclieuse biennora- 
gique, soit récente, soit réveillée par l'élat puerpéral. Mais 
dans la grossesse, en dehors de l'inreclion gonorrhéique, 
on voit survenir une inllammation du vagiu accompagnée 
de granulations et de sécrélioDS. 

Traitemcni. — Pendant la grossesse, l'emploi de tam- 
pons est interdit. On fera deux fois par jour des lavages de 
liqueur Van Swieten chaude dédoublée et puis an insufflera 
de riodoforrae dans le vagin. Si cela ne suffît pas, on fera 
des badigeonnages avec une solution de nilrale d'argent 
(1/50'), et avec un soin tout particulier dans les culs-de- 
sac. 

Otérns. 

Ces alTeclinns sont des causes de dyslocie que noua étu- 
dierons plus loin. 



APPAREIL OSSEUX KT LIGAMENTEUX 

L'ont co mal acte sera éludiée avec les rétrécissements du 
bassin. 

Relâchement des symphyses pelviennes. 

Chez certaines femmes pendant la grossesse survient un 
relâcheraenl delà symphyse pubienne, dont les extrémités 
articulaires chevauchent l'une sur l'autre. Les symphyses 
sacro-iliaques peuvent être prises, mais moins fréquem- 
ment. 

Les femmes éprouvent alors des douleurs quand elles se 
tiennent debout, la marche leur est très difficile. La sym- 
physe pubienne est très douloureuse au toucher et l'un 
peut percevoir de la mobilité anormale, et quelquefois 
même l'on entend alors des craquements. 

Le tralieiupni consiste à condamner les femmes au repos 



plus ou moins absolu suiranl VintRosilâ de la lésion, ni k 
maintenir l;i consigne ajjrès l'accouchement jusqu'fi conso- 
lîdalion parraile. 



MdRT DE I.A FKMMK KM'.EtS'TE 

La femme pout pendanl 1p cours de la gestation, suc- 
comber plus ou moins lentement h l'une dos atToclions que 
nous venons d'éDumérer : dans ces conditions, renfanl est 
en générât mort avaul la mère. 

Mais elle peut succomber très rapidement ou d'une hçott 
foudroyante par rupture vasculaire, embolie, syncope^ 
asystolie suraigur, ou bien h la suite d'un traumatisme 
en particulier d'une plaie par arme â feu on par inslru— . 
ment Iranchanl. 

Lors de mort subite de ia mère, l'enfant peut survivred 
alors que le pouls et le cœur maternels sont silencieux, i 
continue à entendre les battements du cœur fœlal. 

Quel es' le temps de survioance du fieius? en raoyem 
de 15 à 30 minutes. On a cité des durées plus longue! 
en particulier l'observation de Tarnier qui, pendant la Coi 
muoe, put extraire un enfant encore vivant environ IreM 
quarts d'heure apr&s la mort de la mère tuée par u(§ 
balle. 

Conduite A lenir. — Il faut intervenir tr^s vite et imm^ 
diatement fonger à une seclion abdominale. 

Deux cas peuvent se présenter: 

,4. Le travail est commencé. 1 Recounaissables Jt'^ 

B. Le travail n'est pas commencé. ) l'état du col. 

i4. Si ie col est mou, ouvert el dilatable, on lâche de p. 
netrer dans l'utérus par la version; mais ne pas s'attariH 
et agir comme dans le ras suivant. 

B. Le col est long, dur, ferme; il no faut pas hésîterJ 
pratiquer l'opération césarienne simple dans ce 
lions. 



DEUXIËME SECTION 

MALADIES DE L'ŒUF 



Nous étudierons successivement: 
1° Les maladies des enveloppes; 
2° Les malatliesdu placenta; 
3° Les maladies du lœtus; 

( Mort habituelle du fœtus. 
4° Leurs conséquences. \ Avortemeni et accouchée 

( prématuré. 



CHAPITRE PitEMIEft 
MALADIES DES ENVELOPPES 



MALAllIES ilE LAMMIOS 

Eydramnioa. 

L'hydpninntns ou hydropisic de l'nmnios est constitué 
par la présence dans l'œuf d'une quantité anormale de 
liquide amniotique. Dès que le liquide amniotique dépasse 
comme quantité un litro, on dit qu'il y a hydramnios. 

L'hydramnios se voit environ une fois sur cent gros- 
sesses. 

PaifaDgéoto ei Etloloicie. — Toute cause de trouble de la 
circulation fœtale ou maternelle est susceptible d'amener 
une sécrétion esagérée de ce liquide, d'oii hydramnios. Les 
causes les plus fréquentes sont : 

1° Du côté du fœlus : la syphilis, par allâralion du foie 
et du placenta amenant une gène de la circulation porte et 
placentaire; — un vice de conTurmation du fœlus entraînant j 
une circulation fœtale irrégulière; — la gi'^melléité où les 1 



deux circulations se conlrnrient mutuelleinont ; — lei 

causes de gêna de la circutalion funiculaire : compressioit] 
circulaires <lu cordon. 

2° Du calé de la mire, loules les causes provoquant chi 
elle des hydropysies (affections du cœur, des 

SympiAmea. — L'hydraoïnios, qu'on n'observe guèn 
que vers le quatrième ou cinquième mois, s'accuse 
première vue par une grosse tumeur utérine, entraînai 
par son volume des troubles de compression, dyspni 
œdème, etc. 

A tapalpatioQ, la tumeur utérine est molle, dépressiblsl 
la fluctuation est évidente; l'enfant est excessivement mi 
bile. 

nurcbe. — En général, l'hydramnios s'établit petit 
petit; parfois c'est rapidement que l'exagération de Iiquï( 
se produit et alors par suite de la brusquerie de la formi 
lion de cette tumeur, les troubles respiratoires sont coni 
dérables et les douleurs intenses : la mort, si on n'interviei 
pas, peut s'ensuivre rapidement. Quelquefois, l'orage s'atti!^ 
nue et il y a passage de la forme aiguë à la forme chroniqaej 

PronoaUc. — Forme nignP. — Grave, pour la mère 
pour l'enfant surtout si on n'intervient pas à temps. 

Forme ciironiq II r. — oj L'hydramnios est pi^u consi- 
dérabte. : le pronostic est bénin pour la femme et pour 
la grossesse, peu à craindre pour l'accouchement ; il doit être 
réservé pour l'enfant (syphilis, malformations possibles). 

h) L'hydramnios est vonsidérable : le pronostic est ré- 
servé pour la marche de la girossesse, la distension exagérée 
de l'utérus, pouvant provoquer un travail prématuré. 
Pendant V accouchement , les contractions sont irrégu- 
lières, peu efticaces ; on voit alors survenir la syncope, des 
étouffe me nls. 

L'hydramnios empêche la fixité de la présentation, d'où 
les présentations vicieuses, lesprocidences du cordon et des 
membres. 

L'hydramnios prédispose, par surdistension, à l'inertie 
utérine et aux hémorragies de la délivrance. 

Les présentations vicieuses, les procidences. 



s hémorf^^^l 



ragies post parlnm doiveal donc faire réserver jusqu'à un 
certain poinl, le pronostic de l'hydraranios chronique. 

Enfin les brides qui existent parfois dans l'hydramnios 
peuvent entourer un membre el l'amputer lampulalions 
congénitales:. 

Trnttetnent. — Hydrauitiion alga. — Le danger vient sur- 
aigu d'une tumeur intra-abdominale: il faut y parsr en la 
diminuant par la ponction. C'est le procédé d'extrôme 
urgence. 

Si l'on est arrivé à une période où l'on peut avoir un 
enfant viable, on provoquera l'accouchement prématuré. 

Il ne faut pas amener une décompression trop brusque ; 
pour ce faire dans le premier cas on ne se servira pas pour 
la ponction d'un gros trocart, mais d'un trocart 3 ou 3 de 
Potain ou Dieulafoy; quand on provoquera l'accouchement 
lors de la rupture de la poche, on introduira la main 
jusqu'au niveau de la déchirure pour modérer le jet. 

UfdramiiloH cllroatqnc^. — On attendra patiemment le 
travail. Quand celui-ci sera arrivé à la période de dilata- 
tion presque complète, on n'attendra pas d'être surpris par 
la perte des eaus, mais on mettra la femme en position 
obstétricale, et on percera les membranes, de façon à 
pouvoir corriger, si besoin est, une présentation vicieuse et 
à tempérer aussi la sortie du liquide. 



DU CnORll 



Endométrite cadncale. 



Elle peut élre aiguë, survenant en général dans le cours 
d'une maladie infectieuse, ou dtroinque, continuation d'un 
état préexistant k la conception : c'est une des causes de 
l'avorte ment. 

Hydrorrtaée. 

C'est l'écoulement, hors des organes génitaux, d'une 
quantité plus ou moins considérable de liquide venant de 
l'utérus. 



L'hydrori'faée est plutôt un symplôino qu'une maladie, 
apparlunant à dps affctiioQS soit de l'amnios soil des ca- 
duques. 

On distingue, au point de vue palhogénique, deux hy- 
drorrhëes. 

i° L'hijdrorrhée diiclUiiale, due à l'endomélrîte des 
caduques, amenant entre les caduques utérine et ovulaire, 
une transsudation séreuse qui, lorsqu'elle est sufiisam- 
ment abondante, écarte ]ps deux caduques assez pour 
s'échapper et s'écouler au dehors; puis lout cesse jusqu'à 
formation d'une nouvelle quantité de liquide assez abon- 
dante pour être expulsée. L'œuf est intact. 

2° L' hijdrorrhêe amniotique. — Ici, le liquide qui s'écoule 
est du liquide amniotique qui filtre par une perforation en 
un point quelconque de l'amnios : l'œuf est rompu. 

DiagnoHiic. — Y a-t-il hydrorrhéo? On peut ta confondre 
avec rincoutinence d'urine, avec l'écoulement de glaires 
vaginales : il suffit d'être prévenu et d'Être allentil. 

L'hydrorrhée est-elle déciduale ou amniotique. Le dia- 
gnostic estdéiînal. 

Une hydrnrrhée franchennent et à peu près réguiièremcnl 
inlermitlenle, d'une quantité petite et toujours à peu près 
égale de liquide, est très probablement déciduale. 

Une hydrorrhéo à début brusque par un grand flot 
liquide, ^200, 300 grammes), suivi d'un suinlemenl presque 
continu de liquide, est très probablement amniotique. Le 
diagnostic est important, car il règle le pronostic- Hydror- 
rhée déciduale l'œuf intact : la grossesse pourra aller à 
terme et le travail se faire régulièrement. Ilydrorrliée am- 
niotique, œuf rompu : l'expulsion surviendra dans la quin- 
zaine, bien que quelquefois elle se soit fait attendre bien 
plus longtemps. Enfin, l'œuf étant ouvert, les germes 5ei>- 
tiques peuvent y pénétrer : c'est là certainement l'origine 
d'un certain nombre de septicémies dont l'origine écbappe- 
TruliciueDt. — llydrorrh^e di^.ciduale : attendre, 
Hydrorrhée amniotique : il faut tout d'abord veiller plus 
soigneusement que jamais à l'antisepsie vaginale, et empo- 
cher l'arrivée des germes appliques jusqu'à l'utérus; on fera 



VALADIKS mi ( 

donc des lavages vaginaux el on placora soigneusement sur 
Ta ïTilve une compresse an tisopliqua large qui recouvrira un 
tampon de ouate liydrophyle vulvaire, mais non vaginal, car 
le tampon vaginal pourrait cxciler les contractions utérines 
et provoquer le travail qu'on veut éviter. Pour remplir cette 
Seconde indication on mettra les femmes au repos, el à la 
moindre apparition de contractions utérines, on leur admi- 
nistrera un lavement avec XX gouttes de laudanum do 
'Sydenham, ou mieux une injection de morphine. 

Mule bydaliforme. 

C'est l'hydvopisie des viWmlés choriales. 

La mAiœ hj-dniirorme se présente comme une masse volu- 
mineuse présentant un amas, en forme de frais de poisson, 
de vésicules transparentes de volume 1res variable; la 
plupart sont grosses comme des tètes d'épingle, d'autres 
bnt le volume d'un raisin, d'une mirabelle; on peut en voir 
formant un kyste gros comme un reuf. A côté de ces grains, 
rénnis en grappu serréu par d«s pédicules filiformes, on 
trouve des débris de caduque épaissie. 

Ce qu'il y a de curieux c'est que, quelque proct'dé qu'on 

aploie, il est impossible de conserver ces vésicules : elles 
se désagrègent el disparaissent assez rapidement. 

La môle bydaliforme peut seule r«mplir l'utérus, ce qui 

t le cas le plus fréquent; bien rarement, en même temps, 
coexiste un embryon. L'illustre Béclard était, s'il faut en 
croire Depaul, le produit d'une grossesse molaire. 

Sj-mpiânios. — Le phénomène dominant qui éveillu 
l'attention consiste en hémorragies, à répétilion, considé- 
rables ; et cependant l'ulérus ne se dévie pas, ne se contracte 
pas. 

On a tous les signes rationnels d'une grossesse, el cepen- 
dant si l'utérus est gros il est mollasse, et on n'onteuil ni 
souffle utérin, ni souffle fœtal. 

Dans quelques cas, venant aider au diagnostic, dos vési- 
c&Ies sont expulsées. 

Le pronostic osl grave, à cause des hémorragies el de 



la méconnaissance du diagnostic qui enipéctie un traïr 
tomsnt congruenl. 

Traiiemeni. — Il ne faut pas s'attarder aux petils inoyei 
comme les injections morphinées el les lavements opiaeâ 
surlnui pas d'ergot. L'Indication consiste à provoijiier '| 
travail, et h nettoyer l'utérus à fond â l'aide de larges i 
galions ou de la cureile, cnr il reste souvent des débris a 
memhranes. 



CHAPITIiF II 
MALADIES DU PLACENTA ET DU CORDON 

Le placenta peut présenter des apopieiics pariieiieqî 

liées à des affections maternelles infectieuses, à l'albuminï 
rie, ou à un trouble de la circulation cardiaque. 

La nriéFottc du pinceala aboutil 3 la destruction f 
tionnellc de cet organe, dans les points atteints ; la aypMB 
en est la cause la plus ordinaire et la seule bien connue. 

Ces deux classes d'affecttons ont pour conséquence b 
luelle la mort du fœtus. 

On trouve assez souvent sur la surface fœtale, des v 
soit gélatineux, soit bëmaliques ; quelquefois on a vi 
dégénrrcBccDces calcaires partielles ilu placenta. Enfiaj 
existe des observations rares de inmcnni du placi 

Le <^itFdoii peut présenter des thromboses de la veiffl 
ombilicale, des nœuds ou des circulaires qui inlerromped 
la circulation, 

CHAPITRE III 

MALADIES DU FŒTUS 

Nous les énumérons rapidement. 

Le traumatiNinv à travers la paroi utérine peut fraclui!<â 
un ou plusieurs os du fœtus. 

Quelquefois les lésions Iraumatiques, fractures, plai«f 
sont produites par un instrument introduit dans la cavii' 
utérine, le plus souvent dans un but criminel. 



On observe des aiupntatton<j di!» nKrmbres (alotium) 
iras, avant-bras, doigis, jambe, orteils, dues soit à des 
;irculaires par brides amniotiques (dans l'amniolite) soit à 
n processus pathologique encore mal connu. 

L'anasarquc du fœlus s'observe aussi ; il y a alors œdème 
Iti placenta; l'origioe en est obscure, la cause la plus pro- 
iable esl la syphilis hépatique. 

Les OH peuvent subir des altérations pendant la vie intra- 
itérine, d'où le rachlltsme r«ctal, les frurlnrrs spontanée». 

11 e.iisle parlbis des déplacements articulaires, survenant 
«ndanE la vie intra-utérine, taxations conKéniiaies intra- 
itérines; par contre, on trouve aussi desani<yioses articn- 

Pendanl la vie intra-utérine surtout au niveau du cou et 
le 7a région sacrée apparaissent des inmrurs dues à un 
yice de développement, et qui sont une cause de Dystocie. 



GHAPITIΠIV 

MORT DU FŒTUS 

Le fœlus peut succomber dans l'intérieur de la cavité 
^tërine. Certaines femmes ne peuvent mettre au monde 
m enfant k terme et vivant, et la mort se produit presque 
oujours à la même époque Je la geslalion. 

Les anciens accoucheurs faisaient de ce cas particulier 
1 mystérieux pour eux un chapitre h part sous le nom de 
norl habituelle du fœlus. Celte expression exacte d'un fait 
clinique ne doit pas avoir d'autre portée; la mort babi- 
îuelle comme la mort occasionnelle du fœtus dépend d'une 
io bien définie, mais dont l'aclion esl persistante an 
lieu d'ëtie temporaire comme d^ns le second cas. Le plus 
'cnt cette mort habituelle est sous t'influence d'une 
infection â évolution lente. Ella est due à un étal général 
des reproducteurs, mâle ou femelle : syphilis, diabète, 
albuminurie; intoxications par le plomb, le tabac, l'alcool; 
affections infectieuses aigués survenant chez la mère et 



quo nnas avons énuiuérées; les ofTectioas cardiaques | 
Pathologie de la grnssessci. La cause peut Ôtre lo 
dans les anne^tes du fœtus : placenta (apoplexie, d _ 
rescBuce scléreuse ou hydati formel, cordon (tumeur, sténoie 
des caiiseaux du cordon, circulaires, nœuds); les maladies 
diverses du fœlus, les Iraumalismes. Pendant le irnvmll, 
les hémorragies utêro-placenlaires, le tétanisme utérin, 
la compression du cordon, des vaisseaux du cou sont des 
causes de mort du fœlus. 

Trois casse présentent : 

i " L'œuf est intact et aseptique ; 

2" L'œuf est ouvert et aseplique ; 

3" L'rtîuf est ouvert et seplique. 



Œuf intact et aseptique- 
La mort du produit de conception peut survenir : 
a] Pendant les deux premiers mois; 
h) Du troisième au cinquième mois; 
e] Du cinquième au neuvième mois. 
Les phénomènes qui se produisent conséculivepient i^ 
fërent suivant ces dilTércnls cas : 

a] Quand la mort survient pendant lus deux prent 
mois, les éléments qui composent l'œuf no pouvant r6s 
aux causes de destruction se désagrègent et l'embryon 
finir par disparaître par dissolution. Si l'expulsion suf 
près la mort l'embryon se retioivo avec tous sescaractd 

b) Après devxvtoii, du troisième au cinquième moi 
produit de la conception devenu un fœtus rharpent^'H 
se dissout plus et plonge dans le liquide amniot^ 
comme « un fruit dans sa liqueur» (Lempereur); îli 
Détrit.se raccornît, se momifie et denenl jaune terreiu 

Le liquide amniolîque s'épaissit, devient boueux, et fiffl 
par disparaître en déposant sur le fœtus un sédiment ana- 
logue au n dépôt des eaux débordées ». Quand il y a gros- 
sesse multiple, le fœlus inomifié est de plus aplati par 
actioa mécanique, formant une espèce de bonbumme en 
pain d'épice. 



iMALADlES m cimuiuN t9^ 

C) Du cinquirme mois l'i la fin de la grosspssi^ !e l'œtiis 
lort est macère. 

La raacôraliûQ est ce que les anciens accoucheurs Uési- 
[naieiit et cb que daDs le langage couraot on désigne sou- 
snt encore sous le nom de putréfaction. Or ce sont deux 
LÎta tout fiifTérenls : la modération est la d6rom position 
laeptique, la simple désagrégation anatomique, la puivé- 
'acHon est la déroinposition septique, la désagrégation par 
~ irmentatiuns et actions chimiques, sous l'influence des 
loisons organiques. Un fœtus maeérè n'a aucune action 
locive sur l'organisme maternel, un fœtus /)(((«=/itf amène 
leB accidents d'empoisonnement. 

Le corps du fœtus Hioe';r^. ramolli, s'affale sur lui-même. 
tes tissus sont imbibés de liquide rouge brun; la peau est 
irunàlre, rouge, ou parcheminée, couverte ou non de son 
»pidernie suivant la durée de la macération ; les os du crâne 
^mollis chevauchent les uns sur les autres. L'odeur fade 
pénétrante n'est point celle de la putréfaction. 

Le liquide amniotique est rosé : celte seule constatation 
permet d'affirmer la mort et la macération du fœtus. 

Do cAté des annexes on trouve le cordon augmenté de 
tolumc, boursouflé; les vaisseaux sont remplis de coagula- 
ions sanguines. Dans le placenta on rencontre des amas 
Sunâtres ressemblant à des abcûs enkystés. 

On a classé les différentes modifications du fœlug suivant 
'âge de la macération. 
Au Iwut de deux jours, la peau de la face, et elle seule, 
it d'un voie brim; l'épidermc iiilact ne s'enlève pas, même 
lUS des frictions énergiques. 

La carnée a son aspect ordinaire et au travers on voiU'iris 

gi a conservé sa coloration normale. 

On ne trouve d'infiltration qu'au niveau de l'extrémité 

'iefaleila cordon el au niveau des -bourses chez les fœlui rniil.es. 

Au cinquième jour la coloration rutanée est limitée 

comme devant, mais la cornée est d'aspect rose fdft à la 

coloration des liquides des milieux oculaires). Il existe une 

.inflllration du cuîr chi-v^lu outre celle des bourses qui est 

plus intense. 



MORT dl; foetus 

Au bout d'une buitaiae, loute la p^au esi d'un rose 
brun, ardoisée h la face et au pourlour de l'ombilic. L'èpi- 
d«rme s'enlève facilenienl, sauf d la fureetsur lenrine.hs 
crâne s'affaisse; l'inteslin esl flasque; les poumons sont 
violacés. 

Au douzième jour, le fœtus tout entier s'affale. l'Épî- 
derme s'enlève partout, mJmtr à ta face, mais pas au niveau 
du crâne. Le foie est violacé. Le crtslallln a perdu sa trans- 
parence, il est rosé. 

Au quinzième jour, l'èpiderme est enlevé ou tombe 
avec la plus grande facilité, sauf au niveau du cuir fhevelu. 
La sclérotique est rose. En plus, toutes les autres altérations 
snnl aggravées. 

Du quarantième au soixantième jour, la dênudation 
épidermique est générale, même au niveau du cuir chevelu. 
En différents points du corps on voit des couches gélali- 
niformes ducs à des iulillrations de sérosité. 

Œuf ouvert et aseptique. 

Il faut pour cela que l'ouverture soit récente ou bleu que 

l'on ait veillé à son asepticitë; ordinairement il devient 

rapidement septique. 

Œnf ODTGrt at septiqua — Fœtus putrétîè. 

On l'observe quand il y a eu communication de l'œuf 
avec l'eitérieiir, après rupture des membranes. Le travail 
de décomposition marche avec une rapidité très grande. 

Celte communication peut se faire nprès q» avant la mort 
du fœtus, et dans !e premier cas la marche de la décom- 
position est plus rapide que dans le second. 

Tous les tissus sont infiltrés de gaz, et déco fait les difTè- 
rentes parties du corps peuvent atteindre des dimensions 
énormes; la peau est livide, verdàtre; l'épiderme s'enlève 
avec la plus grande facilité. 

Traitement. 
A. L'tenr est Intact el ascpllqne. — On 
tenter pour amener re.tpulsion ; on l'attend. 



I 

ne doit ril^H 



rtUE GESÈnALB DE L'AVURTEHIÎNI 199 

B. L'eenr est onveri mais ascpligi'p. — Il l'aut encore 
■ allendre, mais veiller avec ua soin scrupuleux à l'anti- 
■sepsie vaginale. Lavages antiseptiques deux fois pav jour. 
■stiivis de l'oblitération du canal vaginni par de la gaz*^ 
■iodoformée, et un matelai de ouale. 

C, L"«Bnf eut onrcrt et sr/)liijvc. — Ou tâchera de pro- 
^Toquer !e travail rapidement, on fera des lavages vagi- 

laux fréquents. 

Quand le fœtus est mori, que le fait arrive vite ou qn'i! 
tiirde. l'œuf est expulsé avant terme, el il y a ou avoiie- 
wnl un accQiickpmi-ni prémalwé. 



CHANTRE V 
AVORTEMENT 



On donne le nom d'ainriemcnt à l'expulsion de l'œui 
(vant que le fœlus no soit viable, c'esl-à-dire anatomique- 
nent organisé et physiologiquemcul préparé à la vie extra- 
jtérioe. Selon la loi, un enfaul est vialile à partir du 
fiisième mois j c'est une lioiile anatomique et un peu Ihéo- 
piqoe. Les accoucheurs reculent la limite minimum de la 
yjabilîté à la vingt-huitième semaine \ on tient rompte ainsi 
Uon seulement de l'organisation anatomique mais encore 
de l'adaplalion physiologique; c'est une limile clinique el 
pratique. 
^^ On voit qu'il y a un écart notable entre tes deux limites, 
légale et clinique: actuellement, à l'aide des couveuses 
Brtificielies, on est pourtant arrivé à rapprocher beaucoup 
la limite clinique do la viabilité de la llmlle légale. 

Aprè^ le sixième mois, on dit légalement qu'il y a n 
pas avortemeni, mais accouchement prématuré, 

L'avoricment est pathologique ou provoqué; dans ce 
dernier cas, il peut Être provoqué par le médecin dans un 
but thérapeutique, ou il l'a été par des mains criminelles. 



A-VORTKMEM 

Nous ne nous occuperons ici qui' de l'avorlement ptf| 
logique, dit encore avorlemenl sponlané. 

Frëqn^nfic. — L'îivortemenl pathologique est Irèsl 
quent; on l'observe environ dans i/ fi° des cas de grosM 
el la moyenne est probablemenl beaucoup plus è' 
nombre d'avorlements passent inaperçus; en effet, un f 
grand nombre de relards ne sont que des avorteM 
ovulaires. 

EpnqaCH év rnvartem^Bt et rlnaslflraltoii. — Qifl 
l'avorlement survient : 

Du premier au vingliènne jour, il est dit : 

Du vingtième jour au troisième mois, il est dit : embi^ 

Du troisième au sixième mois, il esl dit : fielal. 

L'avorlement comprend deux actes : 

1° L'expulsion de l'œui'; 

ï*" L'expulsion de la caduque. 

Les causes de l'avorlement peuveni être dues : 

.■1. A l'œuf (anneies et fœlusi. 

S. A l'utérus. 

tauHOn InhËrontcn A lofuT. — Ce sont tOuteS lOS [ 
dies des annexes, de la caduque (endoinètrile), du ctkâl 
Ihydropisie des villosités chorlalesj, de l'amnios (hydï 
nlos), du placenta (apoplesiea, tumeurs, sclérose, ittseï 
vicieuse, décollements plaeenlaires), 

La mort du produit de la conception est le plus soi^ 
la conséquence des affections des annexes ; mais elle I 
vient aussi, nous l'avons vu, directement. Le fœtus i 
joue te rôle de corps étranger et délcrmine, au bout 4 
leinps variable, l'apparition des contrariions ulérinrf 
l'expulsion de l'œuf. On a observé pourtant quelques f 
lions à cette règle. 

La distension trop rapide et exagérée de l'utèras ^ 
le cas de grossesse gémellaire, d'Iiydramnios est u 
d'avortemenl. 

Ciin>te<i laiiércHics *& l'aiépa". — La cause prenliâH 
la mise en action de l'utérus peut être extra-ulérine, 1 
elle provoque du cûtè de l'ulèrus des conditions phyiSi 



iques anormales. Aussi Jiviserons-nous cos causes en : 

ï Causes d'ordre df/namiqvr ou fonctionnelles [doûl 
'origine première est extra-utérine), 
ft) Causes d'ordre anatomique, exclusivement utérines, 
I \ Lescauses d'ordre dynamique sont les plus nombreuses. 
° /.es Iraumnihmes de CiUérus (coups, chutes, trépîda- 
ïûn des vëhicuies, interventions dans la zone génitale, irri- 
ations directes du col) ; 

2° /.es troubles de la circulation utérine, amenés par les 
imotions, \bs rapports conjugaus, les excitations sexuelles 
d'ordre psychique, les congestions actives qui surviennent à 
^'époque où d'ordinaire se produisent les règles, ou les con- 
gestions par stase, soit par la station debout, la fatigue, 
Boit par gène de la circulation du liassin; 

3° Troubles déterminés par In qualité du sang qui irrigue 
'utérus : sang chargé d'oxyde de carbone ou d'acide carbo- 
nique ou bien insuffisamment oxygéné (Ihëàlres, soirées, air 
des cuisines]; sang de l'intoxication saturnine, nicotique, 
alcoolique; d'intosicalioo médicamenteuse, sulfate de qui- 
lïne, salicylate de soude, ergot de seigle, rue, sabine; sang 
des albuminuriqucs, des ictëriques. Sang des infections 
déjà énumërées à propos des nnaladies de la grossesse : 
rougeole, scarlatine, fièvres typhoïde, intermittente, pneu- 
pionie, etc., etc. Mais dans ces derniers cas la cause de 
'avortement est double : il y a action du sang malernel 
' l'utérus, et comme le plus souvent le fœtus est mort, 
iction du contenu sur le contenant. Quelle est la part 
ixacle qui revient à chacun de ces deux facteurs? la mort 
3u fœtus précède-t-elle toujours l'avortement?.,. Il est 
probable que c'est â la mort du fœlus qu'est due surtout 
L provocation du travail. 
h) Causi's unalorniques. — Les malformations utérines : 
Dtérus double, bicorne, unicorne; les a/fections utérines, 
déviations utérines, corps fibreux de l'utérus, adhérences 
pèri-utérines. 

Toutes ces causes empêchent le développement régulier 
de l'utérus et du produit de la conception, d'où défaut 
^'accommodation et excilalion utérine. 



c) ausctptibililé indioidttede. — Il psl cependant un tn 
grand nombre d'avortements dont la raison înllnio i ' 
échappe, et on ne sait souvent pas pourquoi une femme>i 
peut conduire à liout sa grossesse. Il y a des susce/ilU'iSM 
individuellps — peut-être Iransmissibles par hérédité^ 
très variables. Telle femme avorte pour une chande^ 
fumeuse, eonime dit Pajot, telle autre peut subir les Ini 
matismes les plus effroyables sans avorter. 

SympiAmca. — Parfois l'avorlement se fait brusquemei 
alors que rien ne le faisait prévoir. Les femmes, tout i 
coup, accusent un état de malaise spécial, à tendance 9 
copale, puis surviennent des contractions ulérineÀil 
raïorlement se prodai[. Et si l'on interroge ces femme^ 
on constate assez fréquemment qu'elles ont déjà eu un 
avortement à la viéme êpoi/ue d'une gross''Sse antérieure, 
ou que l'on se trouve à une des périodes correspondant à 
celle des règles iJacqueniier). 

Mais le plus souvent il y n des symptômes avant-coarearai 
symptômes nmh'nti'ls et xijmptômes fœtaux. 

Avant le quatrième mois on a seulement des si/inplômex 
maUimeh : le ventre deviemE moins gros et llasque, le col 
se ramollit, il s'entr'oovro siius douleurs et on peut même, 
en y pénétrant, sentir les membranes flétries. Enûn du côlé 
des seins il se fait une montée de colostrum, liquide ana- 
logue â de la sérosité. 

Ce dernier signe est très important. 

Plus lard, vers le cinquième mois, il est plus facile de 
prévoir un avortement d'après certains signes observés du 
côté du fiulus : on ne sent plus de mouvements actifs, on 
n'enteml plus les battements du cœur. 

Les symptômes de l'avorieincnt Ini-iueine varient suivant - 
l'djede l'avorlement. 

Avortement omlaire. 

L'avorlement ovulaire coiisisle en une hémorrhagie. La 
femme est frappée par Ynbondaiii:''. de celle bémorragie, 
qu'elle appelle une pcrte^ et par la présence de caillots- 



Lâs conlracLions utérines sodI peu perceptibles, et peu 
douloureuses. 

Le produit de le conception représenté par un pelil sac 
membraneux passe en général inaperçu. 

L'avortenient ovulaire comprend deux temps ai^com- 
pagnés chaciiQ d'une hémorragie. 

premier temps. — Détachement et expulsion de l'œul' 
(première hémorragie;. 

Dnnxième temps. — Expulsion do la caduque [deuxième 
hémorragie). 

Il n'j a pas à proprement parler rie délivrance dans 
l'aTOrlemeiit ovulaire. 

Cet avortement i!St souvent méconnu; les femmes ne 
le doutant pas qu'elles ëtaienl enceintes no peuvent croire 
u'elles avortent; aussi ne se soignent-elles pas, et consé- 
cutivement surviennent des endométrites rebelles. 

Il en résulte que malgré sa bénignité apparente l'avor- 
lement ovulaire, a un pronostic sérieux et doit dire soi- 
gneusement recherché et traité. 

Avortement embryonnaire. 

Dans l'avorlemont embryonnaire, pour que l'œuf se dé- 
8che, il faut qu'un caillot sépare le chorion do la caduque, 
le qui implique un travail long et pénible. 

Aussi a-t-on dès le début une iiémorragie, non pas rapide, 
àcile, comme l'hémorragie menstruelle ou la perte de l'hé- 
norragie ovulaire, mais une hémorragie lente, qui se pro- 
onge, accompagnée de contractions et de douleurs utérines. 
Puis le contenu est expulsé. Cette expulsion se fait d'une 
on différente suivant que l'avorteraenl embryonnaire a 
11 pendant le deuxième ou pendant le troisième mois. 
Pendant le deuxième mois. — Après une série de contrac- 
ions la femme rend un petit sac membraneux dans lequel 
on trouve l'embryon : tout l'œuf est expulsé A'un bloc. 
Mais il n'en est pas toujours ainsi et il arrive que l'avor- 
tent se fait au deuxième mois comme il se produit dans 
le troisième. 



Au troisième mois, l'œuf est troij gros, pour passer lout 
entier e,t infarl par le col. Quand on touche, on trouve l'œuf 
au niveau de l'orifice interne, ramolli, pré! à passer. 

Les membraiiea finissent par se rompre et le fœtus est 
expulsé, tenant encore au placenta par son cordon; mais 
ordinairement le placenta ne vient pas â la suite dufœtas. 

Il arrive parfois que Tespulsion de l'embryon se fait 
sans qu'on s'en aperçoive. 

Il y a donc deux temps principaux ; 

1- E.palsion du tol»s, ) ^„,^„, ^^ „„„roadre. 

2" Esputsion du placenta, ) ^ "^ 
et mâme un 3' dans lequel se fait l'expulsion d'une partie 
<le la caduque restée adhérente. 

Les deux premiers temps, quand il ne se confondent pas, 
se suivent ordinairement de très près, de sorte qu'il n'y a 
pour ainsi dire pas de second accouchement pour l'arrière- 



Avortement fœtal. 






t fœtal est du lêrilnblu aecouchemoal j 
peiii. Le travail se déclare, le col s'efface et s'ouvr^ 
poche des eaux se rompt, le fœtus est expulsé. La durftï 
l'accouchement fœtal varie entre quinze minutes et i 
heures; l'accouchement Je l'arrîère-faix survient ensuite. 

Dans l'accouchement fœtal il y a une vraie dHivranix. 
Mais il importe ici de faire une remarque capllale, tandis 
que la sortie de l'embryon, étant donné son petit volume, 
n'offre aucune difficulté, il n'en est pas de môme de l'ar- 
rière-faix. Contrairement à ce qui s'observe dans l'accou- 
vhement ordinaire, dans l'avortement fœtal, la sortie dn 
iœtus n'est rien, la sortie de l'arriére-faiz est tout. 

Assez fréquemment celle expulsion de l 'arrière-faix 
tarde : il y a réleniiou placentaire. Cette réieiUion est due, 
non pas à l'absence de contractions utérines, mais à l'ab- 
sence de conditions mécaniques capables de dilater le col. 

Le fœtus étant tout petit, la dilatation du col nécessaire 
à son passage est minime et le canal cervical se referme 
vite. Or, à cet âge de la grossesse, le placenta est beaucoup 



plus gros qu? le fœlus et il a grand'peiae à passer par 
l'orifice qui a suffi à l'expulsion du premier. 

Celle rélenlion placentaire peut se terminer sponta- 
QÉmeat. Autrefois on l'espliquait par l'absorption placen- 
taire, ou par la transformation du placenta en màlc ou en 
polype : ces explications n'ont aucune valeur. 

Le placenta disparaît évacué, sans que la femme s'en 
-aperçoive, petit ii petit, morceau par morceau, dans les 
écoulements utéro-vaginaux; dans d'autres cas, il est ex- 
pulsé d'un hloc lorsqu'elle va à la garde-robe, ou bien il 
passe inaperçu dans les caillots qu'elle rend. 

Mais la terminaison n'est pas toujours aussi bénigne. 

La rétention placentaire est une menace d'hémorragies 
longues, persistantes, parfois sinon foudroyaDles, du moins 
assez souvent rapidement très graves.. 

En second lieu, le placenta mort Ip'uîsqu'il n'est plus 
greffé sur l'utérus) est un terrain dû culture éminemment 
favorable à la puilulalion des baclùries septîques ; la réten- 
tion placentaire expose h la septicémie puerpérale et c'est 
là l'origine d'un grand nombre de cas de mort succédant 
aux avortemenls criminels. 

La rétention placentaire, voilà la caractérisliqua de 
Favortemenl fœtal. 

scDpiion. — Lorsque le (relus est mort et macéré, on 
voit quelquefois l'expulsion en bloc de tout l'œuf, fœtus et 
annexes. 

Pntnosilc. — L'avortement en lui-même ne présenterait 
pas pour la mère de gravité particulière, s'il était ordinaire- 
ment bien soigné : mais la négligence, — soit par ignorance 
du fait (avurlement ovulairej, soit par insouciance, le peu 
d'importance parfois de l'acte le faisant négliger, soit enfin 
par suite des circonstances spéciales où il se produit — 
(avortemenl criminel dont la dissimulalion empêche tout 
6û!n) — en aggrave le pronostic. 

D'une façon générale, un avorlement est d'autant plus 
sérieux dans ses conséquences possibles qu'il est plus âgé ; 
moins grave au début de la grossesse, où l'expulsion se pro- 
duit en un temps, il l'est davantage à partir du troisième mois. 

A. Vnni. — Mtn, d'aecoucbpm. Jï 



Le pronoslic est immédiat — cotiséculif — lirdlf. 

Le pronostic îmmi'dinl esl en rapporl avec les hémoifl 

gies. plan aboDilantes dans l'avortemeDl embryoanaire'l 

fœlal qu« dans l'aïonemenl ovulaire. 

Le pronostic consi'eulîf est sous la dépendance de 1»^ 
lention placentaire et de ses deux accidents : les hém 
ragies et la septicémie. 

Le pronostic consécutif varie soivanl la complication ■ 

l'avorlement et la façon dont il a été soigné; la plufM 

des métrites sont des suites d'aTortemi?nt, 

Dingnnsiic. — Le diagnostic est complexe. 

1" y a-l-U i-u itvortemunl? 

£n présence d'une femme qui a des pertes et qui épro 

des douleurs abdominales et pelviennes, on doit s'assulj 

si la Teinme ne présente pas les signes de présomptiosA 

de probabilité d'une grossesse. 

Cheï une femme nr^j'i/tèreniiï/iiréglée, la non apparitil 
des règles peut n'être qu'un retard on une simple iaU 
mittencp; le fait est plus extraordinaire, mais peut s*))! 
server chez une femme très bien réglée. 

Dans la dysménorrhée, lorsque, ce qui est assez frèque^ 
il y a rétrécissement du col, ou même parfois sans cela, I 
sang s'évacue lentement, par suintement, et il n'est i 
rare d'observer dans le sang qui s'écoule de petits caiifljj 
dont l'expulsion provoque des douleurs; on y trouve aiQ 
des débris de membrane, des peaux, comme disent ! 
femmes. 

Mais l'on peut enfin être appelé à faire le diagnostj 
aoanl l'écoulement de san» ou tiaant l'expulsion de qui 
que ce soit. Une femme, â la suite d'un coup, d'une ém' 
tion, ou, sans raison appréciable, est prise de faiblesa 

tombe en syncope il peut s'agir d'un avortement, 

aussi d'une hèmatocële pérî-ulérine. 

Rendu attentif sur la confusion possible, le médeel 
cherchera les signes de présomption d'une grossesse; 
pratiquera le toucher et on pourra trouver le corps i 
délit dans le vagin ou à l'orifice du col entr'ouvert. 

S'il s'agit d'une hémalocële, le col esl intact et les culs^ 



Tri.MfKMEM lh|; i.*AV01lTKMEM 

de-sac pleins, bombant sous le doigt, lourdement dèpres- 
âîLies. 

5" La grossesse est certaine et l'avortement est 
mencé. 

Il faut se poser deux questions : 
L'avortement est-il im^mlaôle? 
L'avortemeat esl-il év'ttable? 

A. L'aïoricmcnt est inévtiabic dans les trois cns sui- 
vants : 

(1 1 Perte de SJng ahondanlt et pergistanle, pouvani durer 
de ([uinze à vingt jours. Dans ce cas, il y a décollement 
placentaire et mort inévitable du fœtus. 
b\ /(uplwc de l'œuf. 
Cl Mort du fœtus. 

Il est évilabh lorsqu'on se trouve en présence des condi- 
Uons inverses, héninrragle peu abondante — intégrilA de 
""veuf (dont on sent les membranes) — vie du fœtus. Dans 
■es caS; les contractions peuvent cesser, le travail s'inlerrom- 
ire, ta grossesse reprendre : il y a rfti-ocemon du traEail, 
CsndMlte A tealp. ~- Avant l'avortement. 
II faut toujours se conduire comme si l'avortement était 
ivitable, et essayer de le prévenir ou de l'arrôtur. Il n'y a 
ju'une exception à cette règle générale de conduite, c'est 
orsque l'on a nettement constaté la mort du fœtus; il est 
lors, au contraire, indiqué de favoriser l'expulsion- 
On peut pyêuenir un avortemenl possible ou arrêter un 
Fortement menaçant. 

On préviendra ravortement en tâchant de supprimer la 
luse ordinaire d'avorlemenl. 

Dana le cas de syphilis, on Irailera lo pÈro, la mère ou 
'B deux suivant les cas; on combattra les Intoxications 
iturnines, oicotiques, elc. On imposera it la femme une 
jgiÉne sévère, surtout lorsqu'elle a un utérus particulîè- 
^menl susceptible ; on la condamnera au repos étendu, 
Tticuliérement pendant les premiers mois ou dans les 
s d'avortements habituels, jusqu'à ce qu'elle ait dépassé le 
Bomeal critique. On supprimera toutes causes de congestion 
lérineeton veillera tout spécialement h la constipation. 



i 



On tàcherfi d'nt-rêler un civortemenl menaçant en impt 
sant le repos la lète basse ; on agira sur les contracliol 
iitérines par les lavements avec X}l gouttes de laudano^j 
deux ou trois dans la journée, ou par des injections de n ' 

phine. 

i.'avnrictncni est fatal. — 11 y a lipu de disliaguel*. 

Dans Vavortement ovulairc, on allendra. On condam 
la l'unime au repos, et, après lavages, on placera dai 
vagin un lampon antiseptique. Injecliojis anIisepliqiM 
chaudes, 

Jamais de seigle ergolé. 

Dans le cas il'uvoiiemtnl '•m/irijouuaiTe ou fœinl, (out^ 
dans l'expulsion du placenta. 

Si le Tœlus sort aver le placenta : c'est bien. 

Sinon, la conduite est la suivante : après avoir alteiH 
une demi-heure en fricliounant l'utùius. aller à la recl 
che du placenta. C'est la conduite r'i suivre immédia 
si l'on arrive quelque temps après i'avorlemenl. 
faire dans l'utérus une injection antiseptique chaitiâ 
suivant les règles ordinaires. 

Si la recherche du placenta avec les doigts ou la main Q 
col ne se dilatant pas assezj est impossible, pratiquer i 
injection inlra-utèrineen poussantlacaoulele plus loin pi 
sible. Cette injection est difficile et doit être prudente;' 
effet, la canule est arrêtée par la masse placentaire, qt^ 
faut contourner. Pour agir sûrement, faire mettre la fenin 
en position obstétricale, placer un spéculum et fixer l'utérw 
par une pince sur le col. 

Si rien ne vient, on placera une lige de laminaire { 
le col, et on répétera les injections, en ayant soin, api 
chaque sâance infructueuse, de replacer une tige. 

Au bout de deux jours, le placenta n'ayanlpas été expul 
la conduite d'élection — même s'il n'y a pas d'acçidenfcâ 
c'est le curellage avec un« curette mousse. A défaut^ 
cette intervention, continuer les injections inira-i 
.(seules permises aux sages-femmes*. 

S'il survient une hémorragie ou de la septicémie, 



ACCdliCllEMENT l-KÉMATURfi 
procéda de choix consiste à débarrasser l'ulérus par la 
curetle mousse. Un procédé parfois suffisant, c'est Jr l'aire 
des injectioDS chaudes, antiseptiques, à 4-5 degrés. 

Lorsque l 'arrière-faix n'a pas été eipulsé dans son uniier, 
lorsqu'il reste quelques débris, un écouv-ilJoDRage avec 
l'écouvillon de Doléris, rend les plus grands services. 

Jamais d'ergol; pas de tamponnement, qui est, le plus 
souvent, un trompe-l'œil. 

Mais le grand précepte est celui-ci, et, bien suivi, il évi- 
tera lotîtes les complications : -Ye pai attendre la rétention 
et délivrer toujours manuellement ou par curage, ou pai 
écouoillannage, ou jiai- injections Culérus qui ne se délivre 
pas lui-même. 



Quand l'utérus est vidé, il n'y a pas d'hémorragie et il y 
a bien peu de chances de sopticémie. 

Le traitement consécutif est des plus importants : séiour 
dans le décubitus dorsal de huit jours à quinze inurs ei 
plus, suivant l'âge de la grossesse et la inar he ite l'avorie- 



CHAPITRE VI 
ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ 

C'est l'accouchement qui se fait du septième au neuvième 
mois. Il est spontané ou provoqué, et, ceci, soil dans une 
intention criminelle, soil dans un but thérapeutique. 

Nous le décrirons à propos des interventions obstétri- 
cales (voir p. 3"J3 i>t soile). 






!■» 



LIVRE V 



DYSTOCIE 



L'accouchement dystocique est Taccouchement irrégulier 
par opposition à Taccouchement normal ou eutocique. 

Tout obstacle à Taccomplissement régulier de Taccouche- 
ment rentre dans la dystocie. 

Les causes de dystocie peuvent appartenir à la mère ou 
au fœtus d'où les deux grands chapitres de la Dystocie: 

Dystocie maternelle. 

Dystocie fœtale. 



PREMIÈRE SECTION 

DYSTOCIE MATERNELLE 



Les causes maternelles de Taccouchement irrégulier 
peuvent être d'ordre dynamique ou d'ordre anatomique. 

CHAPITRE PREMIER 
DYSTOCIE D'ORDRE DYNAMIQUE 

ANOMALIES DES FORCES EXPULSIVES 

Le col pour se dilater a besoin de la poussée expulsive 
des forces utéro-abdominales. Ces forces peuvent manquer 
tout à fait (1), ou être insuffisantes. 

(1) Il est rare qu'il y ait manque réellement absolu de contrac- 
tions ; mais nous entendons par là qu'elles sont cliniquement im- 
perceptibles. 



Cette instiffisaDce peut filro duc : 

A. A la faiblesse réelle des forci-s fïpulsives. 

B. A la faiblesse de leur action e/feclive, iine partîft'fl 
la force (lâployt'^e étant perdue. 

. La failiUsse des forces expulsives peut être due à l'él 
le la mère ^malade épuisiSe): elle peut re 
e locnlinéc et ce sont l'ulérua el les muscles a 
minaui séparément ou réunis qui doivent être iDcrinaim 

L'utëi-us réagit mal, tantôt sans qu'on puisse e 
naître direclemcol la raison, tantôt par suite de sa f^ibht 
musculaire; il en est deméme lorsqu'il est surdislcndo-a 
une hydramnios, une grossesse gémellaire, lorsqu'il-l 
gêné jmr la u^'Si'e trop pleine. 

La paroi al/dintiinale éventrée par une hernie, pat 
accouchement antérieur, ou remplacée par un plan fibi 
à la suite de la distension e.icessive do la ligne blaiM 
les muscles droits étant rejetés sur les côtés, contribue é 
à l'expulsion. 

A uo degré atlrnuê on n'a dans ces cas qu'un retard^ 
l'accouchement (accouchement plus long chez les multi 
res) ; mais il peut y avoir là de véritables causes de dysto 

B. Les contractions peuvent ëlre sutSsamment foi 
mais leur action est contrariée. C'est ce qui arrive daM 
cas de distension exagérée de la vessie (à part l'actioBfl 
cette dernière sur l'utérus), dans le cas de kyste ovaridT 
de tumeur fibreuse de l'ulêrus. 

Condnitp ï lenir. — Il faut, s'il est possible, supprij 
la cause de celte inaction des contractions j par exeiQ 
dans le cas de distensiou vésicale, vider la vessie. ' 
tâche de réveiller les contractions utérines par des friclioS! 
abdominales, des injections chaudes sur le col. Il faut 
surtout surveiller l'état de l'enfant et l'état de la mère. Si 
les membranes ne sont pas rompues, pratiquer la version, 
dès qu'il y a possibilité, si elles sontrompues, et que les eaux 
soient écoulées, faire une application de forceps. Dana l'in- 
dication du moment pj-êcis de l'intervention il y a uns 
question de sagacité personnelle qui échappe aux règles 
fin^rales, mais il vaut mieux se hâter que tarder. 



ClIAPlTIlfc; Il 

DYSTOCIE MATERNELLE D'ORDRE ANATOMIQUE 

L'obstacle anatomique peni porter sur un quelconque des 
segments de la lilière eénilale — canal viilvo-vagîno- 
pèrinèal — canal cervîco-utèrin — canal pelvien. 



I. — CANAL VAGISO-VULVO-PÉBINÉAL 
uses de dfHlocle nlégcani sur le eaoal ïbk'oO'^u'v 
>i<ai, — Il peut y avoir soit réh-éci.ssemerit,SQHobsty)ic- 
tiûn du canal. 

RâtréciBEement. 

Le conduit vulvo-vaginal. normal à l'étal de repos, peut 

itre rétréci, h l'état d'aciimlÉ. par suite de son peu d'èlas- 

lîclté (rigidité du périnée, de l'anneau vulvo-hyménèal, 

du yagin (vagins indurés, en carlon) qu'on observe surtoul 

les primipares âgéesi ; on bien il y a réellement 

Uroitesse anatomique anormale du la fente pubo-coccjgienne 

du releveur de l'anus et du vagin, soit congénitale (alrésie), 

joit acquise (cicatrice). 

Conduite ft tenir. — Souvent il est indiqué de patienter 

r le travail est seulement prolongé. Le guide le meilleur 

îst — à part le degré de l'èlroitesse — l'état de la mère et 

) l'enfant; le cas échéant, on ti3rinine h l'aide du forreps. 

La nécessité des incisions vulvaires ou vai;inales est lout â 

''ail exceptionnelle. 

Obstruction. 
Les causes de l'obstruction d'origine congénitale soni un-^ 
bride, un diaphragme, une cloison, la pe.rshtame de l'hi/- 
■n. Le plus souvent l'accoucliement se termine sans inter- 
vention: il est rare qu'on soit obligé d'en pratiquer la section. 
L'obstruction ac'ivise par cicalflce, est quelquefois due 
une déchirure de la vulve et du vagin (empalement vagi- 
jialj et à la cicatrisation consécutive qui a amené une 
véritable disparition du canal vaginal. 



À 




Dana quelques cas l'obslructiou incomplète A'&ï 
permis le coït et ne s'est complotée que tardivement, i 
]a fécondation. C'est un Tait très grave ; car, lors des f. 
d'espulsion et de la poussée de la partie fœtale, il peut 
se faire des délabrements exlrômeraent sérieux ; rupture 
de l'utérus, de la vessie, du rectum, du vagin, du périnée. 
Prévenu à temps, pendant la grossesse, il faut opérer la 
femme, lui refaire un vagin. Si l'on arrive trop tard, il n'y 
a qu'une ressource, l'extraction par la voie abdominale. 

Obstruction par une tumeur. — Les kystes da vagin 
sont rarement une cause de dystocie. 

Le thrombus ou épanchetnent de sang dans ^^pai»sfi.uf 
des tissus de la vulve et du nagin est dû k une veine 
variqueuse rompue et dont le sang s'cïit coagulé en 
grande partie. En général, le sang s'accumule dans une 
des grandes lèvres et a pu y former une tumeur grosse 
comme une tête de fœtus. S'il est peu ou moyennement 
volumineux l'accouchement a des chances de se terminer 
spontanément; il est donc bon d'attendre prôt à intervenir 
par une application du forceps faite avec douceur. Si c'est un 
obstacle sérieux, inciser la tumeur, au moment seulement 
où elle gène le passage de la partie fœtale et terminer rapi- 
dement et de suite l'accouchement. Arrêter l'hémorragie 
paccompresssion et tampounemenl iodoformé. Antisepsie 
rigoureuse. On arrivera par un traitement soigneux à mo- 
difier le pronostic de celle complication, autrefois consi- 
dérée comme exirêmement grave; 5 0/0 de mortalité 
(Girard) (1). 

H. — CASAL CERV1C0-L1TÉ11IS 

Col de l'utérus. 

Rigidité du col. — Il arrive parfois que le ramollisse- 
ment et l'effacement du col ne se font pas, se font incom- 
plètement ou avec une lenteur extrême. On dit alors qu'il 
y a rigidité du col. 

La rigidité, d'ordre anatomique, est due à un œdème 

(1) Girard. Thèse, Taris, 1834. 



dur du col ou â des modifications pathologiques de sa sub- 
stance, que le col soit le siège Ap. vieilles cicatrices, qu'il 
soit envahi par un néoplasme ou qu'il ait subi la Iraus- 
formation myomateuse. 

Il est enfin certains cas de rigidité spasmodique où. 
le coi s'applique étroitement sur la partie fœtale et ne se 
'laisse pas forcer. 

La pronostic variera suivant le degré de rigidité et sa 
persistance ; c'est un simple incident dans les cas légers ; 
la TÏe de l'enfant peut être compromise dans d'autres, par 
suite de la lenteur du travail, des contractions éner- 
giques de l'utérus irrité par l'obstacle lesquelles, après 
avoir rompu la poche des eaux, troublent fâcheusement 
la circulation fœlo-placentaire. On voit enfin survenir des 
ruptures soit du col soit du corps de l'utérus. 

Condniie A tenir. — En prennier lieu veiller autant que 
possible à la conservation du matelas protecteur de la 
poche des eaux et par conséquent s'abstenir de toute 
rupture artificielle prématurée. 

Exciter les contractions utérines par des frictions ou par 
des injections chaudes sur le col, si l'absence de modifica- 
tions du col est due au manque de contractions. Bains 
chauds. 

Dans le cas contraire c 
laudanisés ou injections d< 
forme, chloral. 

Si la mère et l'eufant n 
de rigidité peut céder. 

Mais la mère ou l'enfant, les deus parfoi: 
ger, il faut en finir. 

Deux cas ; enfant mort, enfant vivant. 

Enfant moi-l — employer suivant les circonstances une 
des différentes méthodes de mutilation fœtale, le plus 
souvent la basiolripsie. 

Enfant vîaanl — modifier la présentation, la mieux 
diriger, lorsque la partie fœtale agit mai sur te col. Sinon 
dilater le col artificiel le ment (doigt — dilatateur à trois 
branches de Tarnier — ballon dilatateur). 



e tétanisme utérin, lavements 
'. morphine; au besoin chloro- 

e souffrent pas, patienter, l'état 

s étant en dan- 



DïSTOCiE w\Ti:nM-:i,i,i: n'nniiiii-; ^^^T^lMlûtJ» 
Les petites incisions en couronnes, prânëes en All«- 
iriagoo, ne sont pas sans présenter des dangers Idëchirures 
en éiaffi'. se propageant ii l'utërus). 

Cancer du col. 

Si l'envahissement est limité, le travail se fera quand 
même. Si l'envahissement est plus considérable, le travail 
est extrêmement lentjl'eDfant peut succomber; lise produit 
même des ruptures utérines. 

Condaitc a icnir. — S'il n'y a que Unleur du travail, et, 
si la mère et l'enfant ne souJTrent pas trop, ou si l'enfant 
est déj:i mort, attendre. On a vu des accouchements se 
l'aire, alors que l'envabissement du col par le cancer sem- 
blait le rendre impossible. 

S'il y a danger, essayer manuellement la dilatation arti- 
ficielle du colj se garder de lonle incision, et dés que ce 
sera possible, tenter l'extraction soit par la version, soît 
par le forceps si l'enfant est vivant. Si l'enfant est mort, et 
si la mère souffre, pratiquer l'embryoloraie. 

Quand l'envahissement est tel que tout accouchement 
par les voies naturelles est présumé impossible, il faut. 
iivaiil le travail, ou aussilfit que possible, pratiquer la sec- 
tion utérine, l'obstruction cervicale exposant presque fa(l 
li'menl dans ce cas aux ruptures utérines. 



Fibromes du col. 



I 



Pendant la grossesse, ils s'hypertrophient et se rai 
lissent. Outre l'obslruclion qu'ils occasionnent, ils sont 
cause de rigidité du col. 

Lorsqu'ils siègent dans la portion vaginale et qu'ils me- 
nacent l'accouchement, il faut, dès qu'une grossesse est 
constatée, procédera leur ënuclëation ; on a même pratiqué 
cette opération à la lin de la grossesse sans que elle-ci soit 
interrompueil). 

Lorsque le corps fibreux est pédicule et qu'il s'agit d'an 
polype, le pédicule peut se rompre sous la poussée de la 

(Il Voir S. Poiïi, Traité de G'/nêmiogi 



A 



FIBROMES D(l CÛ!1!>S 



arlie fœlale. Il est plus prudent d'en pratiquer a 
'ablation, qui est, en géaéral, inoiïensive. 



m. — COUPS [)E L UTÉRUS 

Fibromes utérins. 

Ce sont /es fibromes utérins qui sont surtout ici des 
causes de djalocie. 

a corps flbreuï du corps do l'ulérus subissent, comme 
ceux du col, une augmi;nlatioii de volume et ils sont une 
occasion de dyslocie pour des raisons mulliples. 

Pendant lu grossess'?. — 1" En provoquant lus rélroTCr- 
sions utérines, lorsqu'ils siègent au niveau du fond de 
l'ulérus qui, enlrainë par leur poids, bascule. 

En amenant des accidenis de compression, surtout 
lorsque le corps fibreux s'est développé dans le pelit bas- 
sin (portion sus-vaginale du col et segment inférieur) : com- 
pression des uretères, de la vessie, du reclum, des vais- 
seaux, des nerfs. 

' En gênant le développennent utérin, en entravant 
Vaccommodalion normale et en favorisant les présentations 
.TÏciauses, en provoquant un travail prématuré. 

Pendant le Iraoail. — l' Lorsqu'ils siègent dans le 
segment inférieur en a' enclavant dans le petit bassin qu'ils 
obstruent. 

2' Eu gênant l'efficacité des contractions et en retardant 
ou empêchant, de ce fait, l'expulsion fœtale. 

~° En créant des lieux de moindre résistance sur la sur- 
face utérine et en exposant aux ruptures de l'utérus. 

4' En empêchant le retrait de l'organe après l'accoucho- 
iDent, d'oii l'inertie ulôriiie et Ifts hémorragies /)03(prtr((im. 

Condiriie A lenir. — Les interventions à proposer sont 
«i sérieuses, que ce n'est qu'après miire délibération qu'il 
faut s'y résoudre. 

L'accouchement prématuré qa'oa a conseillé est, par 
saile des hémorragies consécutives, très gravej trois morts 
maternelles sur vingt-trois accouchements (Lefour), 



SIS DïSTOCIE VATen^ELLE D'OBDDE AtlTONIQUe 

L'intervéotion de choix esl l'ampulalion totale t 
?aginale de l'ulérus, qui, dans celle fâcheuse extrémiC 
sauvegarde encore le mieux l'inl^rët de la mère, pràa„ 
et futur (ce qui esl à cousidérer. car les dangers paajL, 
ne préserveril jamais d'une nouvelle grossesse) et celni'l 
l'enfant. 

Quand il laut intervenir, c'est à l'ampulalion de Poi 
qu'on aura recours (1 ). 

Les indications de l'opération se lirent des accideid 
immédiats causés par le corpË fihrens, de ceux que^ 
volume, sa situation, l'état de la malade, permelti 
de {prévoir et qu'il faut prévenir ; il est impossible de p 
des règles étroites : c'est à l'accoucheur de tirer sa résoïâ 
tion des signes recueillis et des dèlibéralions de son expf 
rience et de sa sagacité personnelle. 

Rétroversion de Intérns gravide. 

On donne ce nom à une mudilicalion dans la position j 
l'utérus telle que lecorps Lascnk' enarrière, de façon k I 
que le fond occupe la coneavilé du sacrum, le col se trsl 
vant relevé on haut et en avant au niveau de la symphn 
pubienne. 11 y a toujours en même temps coudure au l 
veau de l'union du corps et du col, de sorte que la réra 
nej-sion est accompagnée de rélro^exion. 

C'est un accident rare et ne s'observanl guère que e 
les multipares. 

Ce qui domine dans cet accident, c'est T enclave ment -l 
l'utérus qui reste organe pelvien, sans pouvoir devenirV 
gaue abdominal. 

Le fond de l'utérus (ixè par des adhérences i 
redresser, ou bien le poids du produit de la conceptioït! 
maintenu et aggravé une déviation préexislanle. 

La multiparité est une cause prédisposante, en d6ta 
minant, en dehors de la grossesse, des rétrodëviati^ 
par le même mécanisme qui favorise ce déplacement p 

(t) Voir S. Pozzj, loc. cil. 



daat ia grossesse : alTaiblissement des ligaments el surtout 
du plancher pelvien, dont la cause la plus aclivt! est la dÉ- 
chirure doq restaurée du pt^Tinie. 

La rétroversion peut survenir a) brusquement; ou ij, 
lentement. 

a) Brusqua inetil. — C'est alors à la suile d'un truuma- 
;tisine : la femme sent comme une sorte de déchirement et 
si on est appelé, on constate la déviation. 
' b) Lentement. — Ici c'est par degrés, io mouvement 
's'accentuant un peu chaque jour, que la rétroversion - 
s'établit. Ses causes sont variahles : 

La rétention d'urine — cause plus qu'effet, — peut ame- 
ner une rèlrodéviation; — les bassins rétrécis à promon- 
toire saillant : l'utérus arrêté dans son développement 
par la t corniche » du sacrum, s'incline et bascule; — 
les fibromes, surtout du fond de l'utérus, qui l'alourdis- 
sent et le l'ont tomber en ariière; — les adhérences 
t)elvi-péritonéales (phlegmon des ligaments larges, péri- 
salpingites). 

SymptAmes. — Cet accident s'observe surtout pendant 
les premiers temps de la grossesse, et particulièrement 
vers le troisième mois, car plus tard, lorsque l'utérus a 
franchi le détroit supérieur, il ne peut plus basculer dans 
l'excavation. 

Rétrooershn brusque. — Cas tout à fait rare. La femme 
ressent une douleur vive, en même temps surviennent des 
{ibénomënes généraux, nausées, vomissements, fièvre. ' 

Rétroversion lente. —- C'est le cas le plus fréquenl. et le 
symptôme dominant est la dinicultê de l'évacuation urinaire, 
par compression, suivie d'incontinence d'urine par re- 
gorgement; cet écoulement iuvolonlaire de liquide peut 
induire en erreur et faire croire k la perle des eaus ; mais 
l'odeur, l'élat de distension de la vessie mettront sur la 
voie du diagnostic qu'on compli^tera par le caihélérisme. 
Constipation opiniâtre concomitante. 

Le développement du ventre n'est pas en rapport avec 
l'âge de la grossesse; ce qui frappe toujours, par contre, 
c'est le développement de la vessie. 



Au loucher, on Iroure la paroi postérieure du ragin n 
courcie, et au premier abord on ne sent point le col ; il fi 
[aire -ioulerer le bassin, pratiquer un loucher Ir63 prof(^ 
cl on parvient alors à le rencontrer derrière la symphjfl 
L'excavation, elle, est remplie par l'ulèruâ. 

■arche. — Lorsque l'utérus n'est pas trop volnininej 
il peut remonter dans son aire oormale, soit sponUnëmei 
soit aidé par Taccoucheur; celte évolution s'obserre eavi 
jusqu'à la fin du troisième mois, et la grossesse repru 
après normalement son cours. 

Mais à partir du quatrième mois, l'utérus est empl 
SOnDè, enclavé ; la réduction est impossible. 

Dans ci's cundilions peut survenir l'avortcmeul, ; 
simple, soîl compliqué. La complication la plus otdinai 
est la rupture utérine, niais il y en a d'aulres; la luniel 
à l'élroit dans sa cagp envahit autant qu'elle peut tout 1'^ 
pace de l'eicavalton. et pour cela repousse tous les orgi 
contenus, les presse contre les parois osseuses d'où spâ 
cèle possible du reclum de la Tcssie; elle disteod f 
périnée, l'amincit : sous l'effort des contractions utérLa 
celui-ci peut se rompre en même temps que l'ulèrus. 

La mort est alors une terminaison imminente si ou nll 
lervienl pas. 

Proaostic. — Le pronoslic est donc très sérieux,' 
d'autant plus grave que la grossesse est plus avancée. 

Diagnosiie, — C'est le pins souvent d'une façon fortri 
qu'on est appelé fi faire ce diagnostic. 

11 faut d'abord diagnostiquer la grossesse et nepascrof 
à une simple rétention d'urine alors que le globe vétti 
distendu cache derrière lui une tumeur fœtale. 

Le diagnostic, avec une grossesse exlra-ulérine, est p 
difficile, mrlûvi au début. Dans la grossesse extra-atérii 
avec tous les signes rationnels d'une grossesse, on IroC 
l'utérus vide, et ô co'é de lui esisie uue tumeur; dans^ 
grossesse estra-ulérine les troubles viscéraux (vessieï^ 
rectumj sont moins accusés que dans la rétroversion. 

Tratienicni. — On devra attentivement surveiller, i 
toutefois alarmer la famille, ni s'inquiéter outre mest 



loate femme avant, avant sa grossesse, une rÉtrodùviatioii 
uu des adhérences péri-utérines. 

La rétention d'urine étant cnuse en même temps qu'eiïet, 
on veillera avec le plus grand soin h la vacuité véaicale, 
et on pratiquera si besoin est le eathétérisrae deux ou trois 
fois par jour; conseiller le décubitus sur le ventre, et 
recommander de faire deux fois par jour des séances de 
vingt minutes de position géou-pectorale. Tout au début, 
ces moyens peuvent réussir et ils permettent d'atteindre 
l'époque où l'utérus franchit le rebord du détroit supérieur 
et où le danger disparaît. 

'Un peu plus tard cela ne suffit plus; il faut intervenir. 

On tentera la r<-ductior>. On vide préalablement le rec- 
tum par un grand lavement donné la veille et un autre le 
jour même. Puis on endort la femme. L'urine est évacuée. 
Ou dilate l'anus. La femme est alors placée dans le décu- 
bitus ventral (surveiller le chloroforme), puis on introduit 
deux ou trois doigts de la main gauche ou au besoin toute 
la main dans le rectum^ deux doigts suTiisent en général, 
et plus libres que toute la main, ils sont plus habiles. Un 
doigt de la inain droite intraduit dans le col le soulève 
(N. B. Femme en position ventrale;. On mobilise d'abord 
l'ulèrus par des mouvements latéraux de va-et-vient, puis, 
passant au-dessus de lut, (à l'aide de la main introduite 
dans le rectum) (N. I). Femme couchée sur le ventre), 
OD le soulève, on le désenclave et il tombe en vertu de son 
poids et se libère. 

Il arrive que ce moyen échoue, soit que l'utérus soit fixé 
par des adhérences trop fortes, soit qu'il y ail géno trop 
grande duo à une déformation du bassin ou à un vice do 
conformation de l'utérus. Dans ce cas, et si on a des don- 
nées sérieuses, permettant de craindre les conséquences de 
l'enclavement, on doit tenter la réduction à l'aide de bal- 
lons introduits dans le rectum, ou provoquer l'accouche- 
ment prématuré, si les Icutatives de réduction, avec te 
ballon, échouent. 

Mais l'accouchement prématuré peut lui-même Être 
rendu impossible par le volume de la tumeur utérine; on 



J 



2i2 [lïSIOClK SIAIERNKLLE D'OBME ASATOMIQUF^ 

a proposé alors d'en faire la ponction soit par le rectuni 

soit par le vagin pour en restreindre les dimensions. 

Prolapani de rateras gravide. 

Il est plus ou moins accenlué. Tantôt il x'agil d'o 
prolapsus anfien, aggravé par le poids de l'ceur, tantfi 
le plancher pelvien a cédé pendant la grossesse i 
prolapsus esl récent. 

Le prolapsus peut être peu accusé : la grossesse i 
alors assez souvent son cours normalement, et même 
quelques cas, vers le quatrième on cinquième mois. Va 
rus entraîné par le développement de Tœuf, remonte d 
la cavité abdominale. 

Parfois, rarement il est vrai, l'utérus reste emprisom 
dans l'excavation, et c'est là qu'il se développe, fl 
moment donné, il est à l'étroit, enclavé, et comme son d 
loppement continue, les accidents les plus graves peu 
arriver. En général, les coalractions utérines survienne! 
à ce moment et le fœlus est expulsé; c'est encore une l 
minaisoD relativement favorable; maison a vu 
tractions provoquer des ruptures de l'ulérus. 

Conduite ft icnir. — Quand une femme Atteinte de pr^ 
lapsus devient onc-eiute, il faut supprimer toutes les cauM 
d'aggravation. La femme, particulièrement pendant I 
premiers mois restera couchée sur le dos, le siège fort 
ment relevé; si le déplacement est assez accentué, il a 
bon, au début surtout, de lui faire faire quelques séam 
de position génu-peelornle pour tenter de réduire i 
prolapsus. 11 faut surveiller avec soin cette dernière n 
nœuvre. 

Le même traitement sera appliqué lorsque le prolapsiy 
survient pendant le cours de la grossesse. Aucun t 
ou pessaire ne doit être employé. 

Le plus souvent on évitera ainsi l'enclavement. 

Le prolapsus a, dans quelques cas. une tendance à t 
reproduire au moment de l'expulsion cl les contractioia 
deviennent insuffisantes; il faudra leur venir en aide pa^ 
une application de forceps. 



V. — DÏSTOCIK DÉPENDANT DU CANAL PELVIEN OSSEUX 

Bassins Ticiàs. 

En obstétriqiie, l'expression imnsln «fclé a une valeur 
en rapport avec la fonelion de la filière pelvienne osseuse. 

Un bassin est dit vicié lorsqu'il ne présente pas les dis- 
positions requises pour l'accouchement normal à terme d'un 
fœtus normal. Tout bassin qui (lifTëre du bassin normal 
adulte, sous le double rapport de la forme et des dimensions 
est un bassin Tirié. 

De là il suit qu'un bassin vicié pour l'accouchement 
peut être : 

A. Régulier mais anormal de foruiooK de dimcnsioas. 

B, Irrégulier et anormal de forme el de «limeu^ions 
A. Bassins ré||>allers mais anorniaiiK de forme an de 

-dlmennioBfi. — Ils peuvent être réguliers mais différer de 
la forme normale, on être de forme normale mais présenter 
des dimensions anormales. 

I, Bassins réguliers à forme anormale. — Ils sont dus à 
des arrêts de développement. Chez lu fœtus le bassin est 
circulaire formant un angle droit avec la colonne vertébrale; 
ïhez l'enfant il est ovale à grand diamètre transversal, et 1 
formant un angle obtus avec la colonne vertébrale. Le bas* 1 
Bin peut s'arrêter à l'un ou l'autre de ces stades et l'on a , 
dans le premier cas le bassin circutaire, dans le deuxième 
'e baiiia plat. 

II, Bassins réguliers de forme normale et de dimensions 
anormales, trop courtes — trop grandes. 

Si les dimensions sont trop petites, on a le bassin yusfo 
minor. C'est une variété rare, maïs dangereuse, et qui 
nécessitait le plus souvent la section abdominale pour 
extraire l'enfant. Peut-être aujourd'hui pourrait-on lui 
appliquer la symphyséotomie. 

Lorsque hs dimensions sont trop grandes, surtout les 
sntèro-postërieures, on a le bassin juïfo major. Cette am- 
pleur de formes prédispose aux déviations utérines; l'ac- 
commodation est incertaine et favorise les présentations 



DÏSTOCIE HATEKMELU U'IIIIDRE ANATÔMIQUR ' 

vicieuses; pondaDU'accouchemoal, l'expulsion trop brusque 
expose aux décollemenls plai^eotaircs et aux hémorragies. 

B. BaNsIns IrrCgMlIcra iIcIph daMH leur rorme rt dans 
lenra dinienniop», — Celle irrégularjlë peut Mre due à une 
déformation ou à une obstruction de la filière, d'où deux 
classes de bassins irrégullei's, les bassins d<'formâs^ les 
bussins obstrurs. 

Bassins délortnés. 

Les bassins peuvent être déformés par un déoeloppem 
asymÉlri<iue et irrégulier d'une ou plusieurs de leï 
pièces, ou par chenauehemenl des pièces osseuses les i 
Gur les autres et modification de leurs rapporta normal^ 
Bassin» déformés par développemenl asymâlrique ^ 
leurs pièces. — Les formes asymétriques et irréguliëres^ 
ces bassins, sont dues à ce que sous l'influence d'u 
locale il T a eu modlQcalion dans le dëveloppementifl 
plus souvent d un et parfois des deux os iliaques. 
Basint déjoim^ par onki/tosû saao iliaque. — ^U 

deux articd 
tionssHcro-ili| 
que s se soudcf^ 
soil par suj 
d'un viced'éTj 
lutiOD, soit p 
suite d'une l 
tbrite du jet 
ùge. Il en I 
suite un an; 
de dëvelopj 
ment des 
gio 

i« NVg.1.. de 
sa( 

Bassin oblique ovalnire. — Bassin de Nœgelê. — S'il^f 
ankijlose d'un seul câtë, le sacrum s'incline du cAtè aoB 
losè, et l'os iliaque malade est comme porté vers I 
iliaque du côté opposé, qui semble par une sorte d'exu' 




rance compensatrice, l'attirer à lui, de lellc sorle que la 
symphyse pubienne, n'est plus sur la ligne médiane mais 
déviée du côté ample. L'aire du détroit supérieur prend la 
forme d'un ovale à grand aie dirigé ohliquemeul. 

Le bassin est dit spécialement bassin oblique ovalaire 
rfç Nœgelê, lorsque la synoslose sacro-iliaque existe sans 
lésion ou cause appréciable. S'il y a ankybse double, las 
deux os iliaques sont rapprochés. C'est ce qu'on appelle 
à tort le double oblique ovalaire. 

Bassin déformi- par luxalion crurale. — La lusalion, 
qu'elle soit (.'un- 
génitale, patho- 
logique ou Irau- 
inatique, sur- 
venant dans 
l'enfance ou l'a- 
dolescence in- 
flue sur le déve- 
loppement de 
l'os qui s'arrête. 

Si la luxation 
est unilatérale. 
l'os du côlè luxé 
s'atrophie j en 

même temps, Fl^r. es. _ Saiain & aHonaiWion unllaldnk' 

la tête luxée, ''" ^"'''■'^''°" '^'■"'^- 

(dans le cas de luxation iliaque^ plus haute que normalement 
et appuyant sur l'aide de l'os iliaque, fait basculer cet os; 
samoitiésupérieures'inclineen dedans, tandis que l'ischion 
s'éversB en dehors. 

La même lésion, mais bilatérale, s'observe lorsqu'il y a 
une double luxation : le bassin est en antéversion, se ren- 
verse en avant. 

La diminution du détroit supérieur est dans ces cas, eu 
général, peu considérable. 

On peut observer des modifications du bassin (de même 
ordre) mais assez variables et mal définies encore toutes 
les fois qu'il y a une affection de la jambe, du genou, et ,' 




r 



i-lù Dï^tTOCIE MATEKNELLË D'IIRDRB ilKÂTtiJIIQUE 

surtout dû I» banchc bassin roxo-tuberculeui) ol qn'elti 
survîenl avanl que l'oKSification soil achpvèe. 

Basnias ûfTarwnt» par rbeianchFmrnt de» 
oMeancs. — Dans une première talégorie de fails le c 
vauchemeiit esl complexe, il y a une vérilahle dîslocalion^ 
dans une deuxième 11 n'y a qu'un dëplacemeot | 
amenant une simple contorsion du bassin. 

Dérommllon p>r dlKlorntlon. — Il faut qtl'îl y ait UO^ 
altération profonde et généralisée des os et desarliruIatioiisJ 
Nous avons ailleurs étudié le mécanisme de la rësislancq 
du bassin (1). Il est soumis ^ deux forces contraires : 1" 
poissancc, représentée par le poida de la tète, du IroiM 
et des membres supérieurs, s'exerçaot au niveau du sacrdi 
par l'intermédiaire de la colonne vertébrale, et 2" la ré 
lance du sol, transmise par les membres inférieurs et a; 
deux points d'application au niveau des deux cavités c 
lotdes. La puissance agissant sur le sacrum, l'enfonce I 
fait basculer en avant, le rapproche du pubis. L'angle di 
sacrum avec la colonne vertébrale qui est normaleme^q 
de ISO" devient do 110° et même ICIO". De plus les deux « 
iliaques pris entre l'élau des deux cols fémoraux teodei 
à se rapprocher et il y a diminution du diamètre 1 
versai. Il est rare que les forces s'exercent bien symët» 
quement, d'où les déviations irréguliëres. Cette irrégulartliff 
dépend encore de l'èlat des os, ramollis d'une façon v%^ 
riable ; ces os mous s'ëliroot, se tordent, se déforment. 

Cet état de malléabilité est transitoire : lorsque les c 
redeviennent durs, la déformalion se fixe et devient i 



Ces dislocations du bassin se voient dans le racMUsv 
et Vostéomalacie. 

Bachitlsiae. — Le rachitisme est une affection de 1 
première enfance, qui atteint le système osseux. Les os, atU 
lieu d'avoir, grâce à la calcification normale, leur solidit^ 
habituelle, sont peu résistants, aussi s'incurvenl-ils et a 
déforment-ils. Les rachitiques ont un aspect spécial; ( 



(I) V 



luire Aiialomie el P/iysioloyie gé'tilales el obsli'é 



sont des individus fi fête volumineuse, à glabelle saillante ; 
anr le thorax proiiminent (thorax en carène, thoras de 
poulet] on trouve, au niveau des articulations chondro- 
costales des nodosités, conslituanl ce qu'on appelle le cha- 
pelet rachilique: la colonne vertébrale est souvent déviée. . 
Les membres sont noués, surtout au niveau de l'extrémité 
inférieure du tibia et cet os est très fréquemment incurvé i 
en dedans, ce qui est dû h son fléchissement sous le poids du 
corps. Toutes ces déformations peuvent ne pas exister simul- 
tanément; les plus fréquentes sont les nodosités costales et 
les incurvations du tibia. 

BnHBlnmchitiqtie. — Lo hassiu rachitîque présente plu- 
sieurs aspects. 

i° Dans une première variéii^, le sacrum, sous la poussée 
du segment supérieur du corps, s'affaisse, sa courbe s'exa- 
gère (comme un arc qu'on pHo en pressant sur l'une des 
extrémités, l'autre étant fichée en terre), sa base se porte 
dans l'aire du détroit supérieur, tandis que sa pointe se 
recourbe en avant: le détroit supérieur e(/f! détroit intérieur 
osseux se trouvent ainsi rétrécis. 

La base du sacrum au lieu'de glisser dans l'aire du bassin 
peut s'incliner aussi en avant, mais par un mouvement de 
bascule, qui. par contre, roporleen arriére la pointe sacrée; 
dans ce cas l'aire du détroit supérieur est diminuée, mais 
l'aire du détroit inférieur osseux est augmentée. 

Cette déviation du sacrum ne se fait pas toujours Irauche- 
ment en avant, mais peut incliner soit à droite, soit à 
gauche. 

Cette double forme de viciatiou du bassin est la plus 
fréquente. Dans ces deux cas le diamètre promonto-pubien 
est considérablement rétréci et au lieu de mesurer 11 cen- 
timètres, ne mesure plus que 10, 9, 8, 1 centimètres et 
même moins. 

2° Dans une deuxième varié lé, ilya déplacement en avant 
du sacrum, mais accompagné d'allongement du diamètre 
transverse. C'est le bassin en S de chiffre. (On pourrait le 
comparer à un pessaire Dumonlpallîer qu'or, presse en son 
milieu entre le pouce et l'index.) 



S2B [»VST»CIE MAIEA^ËLLU: H'OKDEll-: ANATIIJIIQDE 

3° DaDS une troisième variété, le sacrum s'est porté e^l 
avanl, tandis que les os iliaques, pressés par les tèto" 
fÉmoralcs, se sont rapprochés, aplalis, redressanl la court) 




de la ligne innominée, en même temps que les ailes iliaqua 
pivolant en dehors de celle ligne prise comme axe se s 
évarsées. Le rapprochement etraplalissomcntpeuvent êl^ 
tels qu'il n'y ait plus qu'une espèce de fenle antéro-post' 
Heure. Encore ici les déviations ne sont pas toujours a." 
jument symétriques. 
C'est le bassin rachitiqite <Hoilé ou enctye pseudo-osté 
malacique 
nommé p 
qu'il rappel le tu 
iorme de, l 
vicié obsert^ 
dans la mslaï 
suivante. 

4° Dans 
quatrième c 
lé le bassin i 

^ voué. Au nivflfl 

dechacunedes^ 
articulations il présente des saillies osseuses, formant a|j 
tant de jetées ou d'épines intérieures qui peuvent, 




Fig. 70. - 



tnomeDl de l'accouchement, perforer les tissus mous. C'est 
le iiassin rachiligve épineux. 

Les désordres des bassins racliiliques sont toujours com- 
plexes; comme ils surviennent à l'époque du développement 
des os, il en résulte sur les os eux-mêmes des inégalitËs du 
développement, qui est arrêté en un point, accéléré en un 
autre. 

Quelles que soientleurs formes particulières, les bassins 
rachitiques ont des caractères généraux qui leur sont com- 
muns et qui permettent de les distinguer des suivants : les 
os des bassins rachitiques sont jiiirices et les ailes iliaques 
éoasées. 

0«ié«nuUacie. — C'est une nialadie beaucoup plus rare 
■que le rachitisme. Elle survient h l'âge adulte, et en général 
consécutivement 
à la grossesse. Si 
elle diffère com- 
me origine du ra- 
chitisme, les con- 
séquences, au 
point de vue du 
tissu osseux sont 
analogues : les os 
perdent leurssels 
calcaires, se dé- 
calcifient et de- 
yienoent mous comme du caoutchouc. C'est une maladie h 
.évolution lente, qui, à chaque nouvelle grossesse, atteint 
quelques os nouveaux. 

L'ostéomalacÎG no produit qu'une seule variété de bassin 
Ticié. Le bassin cède sous ses trois pressions : il prend la 
forme d'un tricorne. 

H peut ressembler au bassin étoile; mais le bassin osléo- 
malacique préseule des caractères qui l'en distinguent : les 
os ont leur épaisseur normale, sans inégalités de déve- 
loppement; les ailes iliaques, au lieu d'être étalées, sont 
recroquevillées sur elles-mêmes (comme les ailes du tri- 




"tYSmCIE MATKkBKLLE D'ORDRE ASAÎIIIIIQCE 
Dérormallon par simple déplarpniPDl [dp par ronta 
«top). — Ce soni de3 dêronnationa qui se produisent lon 
de déviations de la colonne vertébrale; ce sont des dëforiq 
tions de compeasalion, pour rëlablir l'équilibre de l'édifl 
humain eompromia par la siluattnn aDormale de l'axe i 
tébral. Ces dérialions vertébrales accompagnent le ra^ 
tisme ; mais, ces cas mis à pari, il esl des modificatioil! 
bassin sous la seule inlluence de la déformation vertébW 
et dont elles dépendent étroitement, pourvu que les d^ 
lions vertébrales siègent dans la région lombaire, et qu'fl' 
se prodnisent dans Venfance, alors qu'il y a encore 1 
certaine mobilité articulaire. 

ffnssin lordonique. — Dans la lordose il y a exagèratH 
de la courbure lombaire. Le bassin peut ne pas être t 
formé, mais son inclinaison est modifiée, l'ouTerture | 
détroit inférieur regarde en avant : il 7 a antëversion f 
vienne. 

Bassin acoliolique. — Dans la scoliose on observe t 
courbure latérale de la colonne vertébrale. Au dëbut U^ 
une simple déviation latérale du bassin qui petit à pett 
transforme en une véritable déformation : il y a aplatis! 
ment de la moitié latérale du bassin vers laquelle s'inc^ 
la colonne lombaire, aplatissement encore exagéré à laifl 
par le pivotement du sacrum qui s'incline et se tourne^ 
ce côté. 

Bassin c<ipholiquc. — La cyphose vertébrale est cavi 
térisée par une gihbosité; le bassin cyphotique esl le bu 
des bossues à bosse lombaire. 

Le bassin cyphotique est caractérisé : 1° par l'orienl» 
du plan Ju détroit supérieur, qui regarde en hant et] 
arrière ; 2° par l'évasement du grand bassin ; 3° par l'è( 
tessedu détroit inférieur. Il représente par suite de C 
modification inverse de l'aire des détroits la forma i 
entonnoir d'où le nom de bassin en entonnoir. 

Cette forme esl due à l'enfoncement de la clef de Tt^ 
de la ceinture pelvienne, constituée par le sacrum, j 
l'inHuence du changement de direction de la poussée 1 
tébrale, la base du sacrum bascule en arrière, s'iXfA 




BASSINS OBSTRUES 
tlu cenire du bassin, tandis que sa pointe, exéculant simul- 
lanémenl un mouvement en sena inverse, s'en rapproche. 
',e sacrum basculé n'est plus en rapport avec les surfaces 
Miriculaires que par une minime partie de la région arti- 
êulairo de sa base, base qui, tout en basculant, s'enlbnce en 
Écartant, en havt, los os iliaques ; mais, en bas, les ischions 
irofitant de l'espace laissé libre par la pointe du sacrum, 
[ui s'est dégagée en avant, se rapprochent. 

Ces différents types de déformations, par contorsion, dus 
luz déviations rachidiennes, peuvent se combiner lorsque 
a colonne vertébrale présente elle-même des déviations 
«iDplexes. 

Bassins obstrués. 
Ici l'airede la filière, de forme et de dimensions normales, 
isl diminuée par la présence permanente d'un obstacle 
inormal qui l'obstrue. 

Spondylul'jslhésU et spondj/Hzàme. — Dans ces deux cas 
l'est la colonne lombaire qui vient obstruer le détroit supè- 
ieur; le mécanisme est différent, le résultat est analogue. 
deux variétés d'obstruction pelvienne ont Été bien 
àécrites par le professeur Herrgott père, puis par Neu- 
]ebauer et Farabeuf. 

Spondijloli/sl/ithis (sitivSuloç, vertèbre; àXîothrriç, glisse- 
ment). — Le spondylolysthèsis est le glissement d'une 
'ertèbro lombaire, en général la cinquième, dans le bassin. 
Cette vertèbre présente alors la disposition suivante : la 
larlie postérieure de l'arc est restée en place; le corps 
linsi que la partie antérieure de la masse latérale a glissa 
ta bas et en avant avec les vertèbres sus-jacenles. 

Hais, chose curieuse, on ne trouve pas de solution de 
lontinuité : c'est qu'il s'est fait des jetées osseuses qui ont 
relié les deui pièces séparées, et l'on peut du reste sur des 
coupes voir l'interligne sînueus de la pseudarthroso (1). 

Cette séparation peut être le fait d'une fracture de l'arc 
'ertébral passant entre les deux apophyses articulaires 




(NeiJgpbauer). Ello est souvent le résultai il'un vice d'j 
lullon dans la soudure des différents |iuinls d'ossificati 
vertébrale. H y a séparatiou naturelle mais anormale a 
deux portions de la vertèbre; la vertèbre reste, adulte, ce 
qu'ellt! était vers le troisième mois de la vie utérine, fissurée 
au niveau de l'arc vertébral, entre les deux apophyses artî- 
culaireii ou au niveau de l'uniou du corps et de la portioa 
antérieure de l'anneau vertébral. Le mécanisme de ce dépla- 
cement a été parfaitement expliqué par le professeur Fara- 
beuf : t Le poids du corps tend à faire glisser le corps de la 
cinquième vertèbre devant le sacrum, dont la base est un 
plan fortement incliné. Cette vertèbre quand elle est 
intacle, se cramponne derrière les apophyses artinilaîres 
du sacrum, à l'aide de ses propres apophyses articulaires 
inférieures. » Mais lorsqu'il y a fissuration complète, sur- 
tout si la colonne vertébrale est surchargée par le déve- 
loppement anormal du poids du corps, ou par des far- 
deaux considérables, la séparation complète et le glissement 
s'opèrent. 

« Le glissement se produit lentement; lorsqu'il est 
accompli le bassin se trouve couvert, et la région lombaire 
brusquement cambrée. ï 

Spondylizême (inôvSuï.oî, vertèbre; iCtjhîi. enfoncement). 
— Le déplacement est dû à un effondrement, par deslrue- 
lîon, à la suite d'une carie, souvent tuberculeuse, de la cin- 
quième vertèbre lombaire. 

Les malades atteintes de ce déplacement vertébral (par 
glissement ou par efToudremont oflrent un aspect particu- 
lier, bien décrit par Neugcbauer ide Varsovie). 

Ces femmes dans les deux cas présentent une cambrure 
brusque; elles afTeclent la démarche de canard, la taille 
est raccourcie; on dirait que le bassin est remonlé par 
suite de l'enfoncement de la colonne vertébrale; le tronc 
semble emboîté dans le bassin. Celte description se rap- 
proche de l'aspect des femmes atteintes de luxation rongé- 
nitale des fémurs. Mais dans cette dernière affection la 
diminution de la taille est due à l'ascension des trocbanters, 
qui sont plus rapprochés qu'à l'étal normal de la crdte 



■jllîGANtSSIK UK L'ACCOLCllli«IÎST 
iliatiue; dans le spondylolysthésis el dans le spondylizèmp 
)a distance est cooservëe. 

1 obstrués par dm saillies auormales de leurs 
- Dans celle catégorie 5e rangent tes obstructions, 
ttarosléo-sarcomes, par esoslosea, par enchondromes, par 
ssquilles osseuses â la suite du fractures du bassin (bassin 
Ipatituraire). 

Des phénomènes inficanliiiies de raccouclirmont dans 
les bassins ïiciés. — Ll's |tliénamÈnea mécaniques de l'ac- 
eouchement consistent surtout dans l'acconimodalioa des 
différentes dimensions de la lëte fœtale aux dimensions de 
l'aire pelvienne. 

La Ticiation du bassin est analomiijue ou absolue : le 
rassin n'a ni sa forme ni ses dimensions normales. 

Mais cliniguemenl etphysinlogiqueinenlelle est relative; 
te rétrécissement du bassin est un rapport entre les dia- 
mètres pelviens et les diamètres de la tète fœtale; ur ces 
derniers varienl suivant l'âge el la vigueur du fœtus (en- 
int à terme, ou avant lerme, gros ou pelit) ; ils sont modi- 
fiables suivant l'état plus ou moins grand de malléabilité 
des 03 (degré variable d'ossiGcalion, enfant vivant ou morl) 
et suivant la force — poussée ulëro-abdominale — qui 
.es presse et les réduit ; aussi un bassin qui a permis un 
fficouchemeiit peut ne plus laisser passer la lële fœtale 

s d'une grossesse ullérieure. 
, Il est des cas où la modiflcalion est très légère, et alors 
i mécanisme est, avec plus as difficultés à s'accomplir, 
lelui des cas normaux; par contre les modifications sont 
larfois telles que l'accouchement est impossible el par suite 
I n'y a pas lieu d'étudier le mécanisme de l'engagement, 
/étude du mécanisme de l'accoucliement dans les bassins 
viciés ne saurait donc se faire que pour les cas moyens, en 
Bègligeant les faits particuliers i II. 

Noua avons en parlanide l'accauchemeul normal expliqué 
'évolution de la tôle lorsqu'elle renconirait, du côté des 






B faut pas oublier qu'u 



parties dures du bassin, un obstacle à sa progression." 
est absolument indispensable ici d'avoir ce mècaDi&| 
très présent k l'esprit. 

L'on peut, au point dp vue des phénomènes mécsoM 
de l'évolution fœtale, diviser les bassins viciés en trois c 
gories. 

1° BanstiM généralement rélrérls ; tOUS les dtamM 
sont diminués. 

Dans celte catéfjorie le mécanisme tend à être le ntn 
que dans l'accouchement normal (voir fig. 13). L'e 
ment s'accompagne loujours de réduction plus ou i 
considérable des diamètres longitudinaux de la tête, j 
chevauchement des frontam sous les pariétaux et% 
l'occipital sous les pariétaux, toutes conditions qui flntss 
par faire prendre à la têle une forme cylindrique. 

Dans ces cas la flexion, assez difficile, peut ne j 
se faire et l'on a une présentation défléchie qui i 
encore plus difficile l'expulsion spontanée. 

Lorsqu'il y a une présentation du siège le passage dj ^ 
tète dernière est très pénible, car, môme la flexion de latét» 
étant complète, lo diamètre sous-occipito-1'rontal doit 
passer dans un des diamètres rétrécis soit oblique soit 
transverse, 

2° BnsniDH \lci6!>i dans les nenls diamèlres du déirolt 
Bupérionr. — Dans ces bassins la tête se présente suivant le 
diamètre transverse, mais ne peut s'engager direclemenl; 
intervient alors un artîQce. L'occipital glisse el descesd 
dans l'excavation située au-dessous de lui, tandis que par 
un mouvement inverse (mouvement de bascule de lo tête), 
le front s'éloigne et remonte vers la fosse iliaque de son 
cété. En même temps s'esôcule un mouvement léger de 
déflexion de la tête et le résultat de ces différents mou- 
vements est le suivant : le diamètre bi-temporal plus court 
que le B. P.. correspond, à sa place, au promonlo-pn- 
bieii. 

La tête alors s'incline sur son pariétal postérieur, et 
permet ainsi, par un mouvement de conversion, la descente 
du pariétal antérieur et un certain glissement total de 



l'extrémité cé|)hali(|uo. Puis tout s'arr6to. C'est mainte- 
nant le lour du pariétal postérieur à descendre par un 
mécanisme analogue, la lëtc étant rette fois inclinée sur 
son pariétal aalérietir. 

3° BasKins tné{;aleiueiit dërormcs , Inrgpti d'nn rôle 
nelits de l'aiiirc. '.Type : liasain oblique ovalaire.i 

Dans le cas le plus ordinaire Taplalissement latéral étant 
ikible et le promontoire peu dévié la tête se présente 
suivant le plus grand diamètre oblique. 

Quand le promontoire est fortemoDt dévié latéralement 
toute la portion du diamètre oblique de ce côté, située en 
arrière de la ligue sacro-cotyloïdienne est inutilisable. Si, 
te qui est ordinaire, la lêle occupe le côté large du bassin, 
l'engagement est facile; sinon il est très difficile ou môme 
impossible. La descente s'effectue avec plus ou moins 
d'aisance suivant que le rétrécissement va en augmentant 
u en diminuant à mesure qu'on se rapproche du détroit 
inférieur osseui. En général au diamètre supérinur court 
«orreapond un diamètre oblique ùiférieur long, facilitant 
par suite l'accouchement d'. 

PbénamCaes phjsinloglqacs de l'acr a utilement d>n« 
es bassin» iirics. — La contraction ulërine est moins ré- 
gulière ; son action s'utilise mal, contrariée qu'elle est par 
t'obstacle pelvien. Une conséquence de ces efforts répétés 
inutilement est un état de crispation, de tétanisation du 
înuscle utérin suivi souvent, par réaction, d'une inertie 
le l'utérus, qui. alors qu'on a plus que jamais besoin d'une 
mpulsion vigoureuse, vii<nt compliquer les choses. 

Dltignnstir de» vlcladons pelviennes. — il y a des 
^^ignes de présompiîoyi. Toutes les fois qn'une femme pré- 
ieste une déviation de la colonne vertébrale, dos attitudes 
ieusea, qu'elle boite, ou qu'elle offre quelque altération 
; membres inférieurs il faut craindre une disposition 
anormaJe de la filière pelvienne. 

La région abdomino-petvioune, lorsque la grossesse est 
déjà d'un certain âge, a souvent une forme particulière; 



m Lepage.t 



1HS8, et Jaitiiii, //i., Lyon, 1883. 




DÏSTOCIR H*TF.aNËl.LE U'ORDBE AÏ4i 
le ventre est tombant en besace ci n'a pas cet ; 
d'èrectiOD d'un utérus grandement développé daoi 
dilions aorniiiles; mais le tableau peut ne pas être i 
net, et la viciation pelvienne doit être recherchée, 

CHniquement, c'est du bassin rachitique qu'on si 
cupe surtout. On devra, à m point de vue. interroger n 
tieusement les femmes, s'informer si elles ont ci 
à marcher de bonne heure et si elles ont continué & i 
cher. On eiaminera avec soin les régions où l'on ti _^^ 

stigmates du rachitisme, thorax, jambes. Mais il ne fant pas 
oublier que le rachitisme peut s'être tocaJisi^ exclusive- 
ment sur le bassin. 

L'exploration sijUémattque de la conformalion du bassin 
di'il être faite chez toutes les primipares. 

On examinera d'abord extérieurement, k la vue et au 
toucher, en se mettant dans de bonnes conditions, la région 
pelvienne, c'est-à-dire non seulement le contour des os 
iliaques, mais la région lombaire, les articulations coxo- 
fémorales, qu'on fera mouvoir après avoir eu soin d'immo^ 
biliser le bassin en appuyant une main sur la crête iliaquo 
anléro-supérieurc. 

On a conseillé la mensuration rxlertie et inventé, dans ce 
but, des instruments nommés pelvimèlres ; ces procédés 
compliqués ne sont plus guère usités. 

Mais il est des moyens simples de poKlméirle exieme 
Utiles surtout pour apprécier l'asymétrie du bassin. 

Procédé de Tarnier. — Par ce procédé on cherche à 
mesurer un diamètre oblique en se basant sur ce que l6 
chiffre cherché est d'environ 5 milliniëtres supérieur à 
celui du diamètre biischïatique ; c'est ce dernier qu'on 
apprécie par la manœuvre suivaule i les deux pouces ap- 
pliqués de part et d'autre du plancher pérlnéal refoulent 
fortement les parties molles jusqu'à ce qu'il viennent au 
contact de la partie postérieure destubérosités ischiatiques. 
A ce niveau, les ongles dépriment les téguments el un aide 
mesure leur écartement avec un compas gradué. Du chiffre 
obtenu, on déduit l'épaisseur des parties molles, évaluée 
approximativement à 11 millimétrés, plus 5 millimétrés 



PELVOIÉIILIE EXTERNE 
représentant la supériorité du diamètre mesuré sur le dia- 
mètre cherché, et l'on a h longueur suflisammenl exacte 
du diamètre oblique. 

Autre procidf. ~- Ud second moyen d'apprécier l'asy- 
métrie pelvienae est de mesurer la distance qui s'étend 

de: 

i l'épine iliaque pos- 

1' L'apophyse épineuse de la 1 téro-supérieure, 

5' lombaire a ■ j l'épine iliaque an- 

( téro-supérieure, 
ftt de [emparer les deux triangles ainsi obtenus. 

2° De l'épine iliaque postêro-supérieuro d'un côté à 
l'épine iliaque antéro-supèrieure du côté opposé. 

3" De l'ischion d'un cMé à l'épine iliaque antéro-supé- 
Fîeure d'un autre côté. 

Procédé de Nœgelé ou du [il ô, plomb. — La i'einnie est 
lebout, bien droite; on peut rnëtno l'adosser contre un mur 
ce qui rend un peu plus difficile la manœuvre. 

Un fil muni à son extrémité libre d'un poids est placé 
. niveau de la symphyse : un second fil tombe de l'apo- 
physe épineuse de la 3° lombaire. Ces deux fils déli- 
initent un plan qui, chez la femme à bassin normal, est 
[e plan médian antéro-postérieur du tronc; mais lorsqu'il 
r a déviation latérale du bassin ce plan coupe le plan mé- 
dian antéro-postérieur du tronc suivant un angle variable 
sn rapport avec le degré de l'asymétrie. 

La pciviméipie fnicpnc se pratique soit à l'aide du doigt 
leul, soit à l'aide du doigt armé d'instruments mensura- 
teurs spéciaux. Jusqu'à ces derniers temps on se contentait 
3e la pelvimétrie digitale qui donne des résultats approxi- 
ïnatifs souvent suffisants; le professeur Farabeuf a per- 
fectionné le procédé et lui a donné toute la rigueur néces- 
laire en le dotant d'un appareil instrumental extrêmement 
limple. 

Pelvimélrie digitale simple. — La femme est couchée 
bus le décubitus dorso-lombaire, sur un plan assez rèsis- 
iast; on la prie de placer ses deux poings sous ses 
iBchiosa, de façon à ce que le bassin présente bien direc- 



OÏSTIICIH lliTEnSELLi; D-oaDUI-; ANATOMigni 
lement en avant son ouverture inférieure. Alors l'aci 
cheur, placé à droite de la l'emme et la regardant, ii 
duit diractement son index droit, d'avant en arrière, 
le vagin, en rasant le bord inférieur de la symphyse 
bienne, et en suivant une direction perpendiculaire à ~ 
de celle symphyse; celte dernière remarque est très irai 
tante, car, sans celte précaution, on se dirige au-dei 
el surtout au-dessous du promontoire, et on fait 
erreur de diagnostic. 

Normalement, le doigt ainsi dirigé tombe dans le 
il ne rencontre rien. Si le sacrum est porté en avanl, on est 
arrêté par sa saillie; alors, ce doigl en place, l'index de la 
main gauche marque le point qui vient effleurer la bord 
inférieur du pubis. On relire le doigl mensurateur, sans 
déranger de sa position l'index marqueur, et l'on mesura 
ou fait mesurer, avec un métro, la longueur étendue du 
bout du doigt à la marque. Quand on a un peu l'habitude 
du toucher mensurateur et qu'on connaît la longueur de 
son doigt, on arrive à juger, à sa simple inspection et 
d'nne façon très exacte, la longueur recherchée. 

On obtient ainsi le diamètre promooto-sous-pubien ; pour 
avoir le diamètre promo oto-pubien, — celui qu'on veut 
obtenir — Il faut retrancher de la longueur précédente 
1 cent. 1/2, qui représente en moyenne l'épaisseur du 
pubis. 

Procédé Fambeuf. — Le procédé précédent ne donne 
en réalité que le diamôlro promonto-aous-pubien et l'on 
n'obtient qu'indirectement par déduction le promonto- 
puhien. L'opération sérail régulière sans deux causes d'er- 
reur : 1° l'épaisseur variable du pubis; 2° la variabilité 
d'inclinaison de la symphyse pubienne, d'où résulte que, 
pour un même sous-puLien, le promonto-pnbien peut 
varier de 20 à 30 millimètres. 

Le procédé digital simple est, de plus, incomplet, car il 
ne donne pas de reaseigoemenls sur le creux sacré dont la 
connaissance est du plus haut intérêt. (Voir Mér.. nccoucke- 
ment, p. 42,) Le procédé Farabeuf permet d'obtenir 
tement le diamètre mi-sac ro-coccygien. 



J 



PROCÉDÉ DE FARABEUF 



239 



Nous suivrons ici la description que M. Farabeuf en a 
faite. 

On commence par mesurer avec l'index le sous-pubien. 
Si le bassin est peu rétréci et si Taccoucheur a le doigt 
court, il fera bien d'armer son doigt d'un instrument 
simple nommé tige directrice qui allonge l'index. Il se 
compose essentiellement d'une tige creusée en gouttière 
sur son bord supérieur et présentant en avant une bague 
dans laquelle se fixe le doigt qui fait ainsi corps avec la 
lige. 

L'on introduit alors dans la vessie une petite sonde appe- 
lée sonde-é guerre vé- 
sicale. Cette sonde- 
équerre coudée à an- 
gle droit est large et 
mince ; sa portion 
perpendiculaire a 
3 cent. 1/2 de haut. 

L'index qui touche 
le promontoire est 
étendu en ligne droite 
sur son métacarpien, 
et la partie longue ex- 
térieure de la sonde 

est appliquée de manière à se confondre avec cette ligne. 
Quand on utilise la tige-directrice, elle est maintenue 
dans la glissière. Cette sonde est appuyée bien au con- 
tact de la face postérieure du pubis. Ces instruments 
en place, on note sur le papier les résultats métriques 
qu'ils donnent et, mieux, on en fait le graphique. Pour ce 
laire, il est très commode de se servir de papier quadrillé 
ordinaire donnant rapidement et facilement un dessin 
repéré. 

1° Sur le doigt ou la tige-directrice on mesure le sous- 
pubien et on reporte la longueur sur une des lignes du 
papier quadrillé (S — P). 

2° Sur la Éonde-équerre on prend la distance du bord in- 
férieur pubien au pied de la tige perpendiculaire de la 




Fig. 72 et 73. — Tige directrice et sondc-équerrc 
de Farabeuf. 



sonde en mettant l'ongle sur la sonde au ras du so^H 
pubis. Celte dislance est reportée sur la ligne S — P; djM 
ce point (A) on élève une perpendiculaire de 3 centimètrt^H 
sur la première, A. C, Le point C marque le contact da \SM 
sonde avec le culmen puliien. La longueur 3 centimëttfi» 
a été fixée arbitrairement, mais après études réfléchi wM 
Il n'y a plus nn^ 
































laligneS.Aoudia* 
mètre sacro-pti-r 
bien. Rien n'esl! 
plus aisé ensuitâS 
que de mesurer tjK 
mi-sacro-pubien, 
qui s'étend du pn- 
bis n la deuxiën^ 
articulation au-de»? 
suus du proman-? 
loire soit l'ëpaia* 
scur de deux ver4 
tèbres ou 6 centi- 
mètres (1). 

ippoe, — L'accotHj 

cheur, pratiquaol 

le toucher, pa^ 

courra du doigt tti 

l'excavation; il ami^ 

u détroit supérîeiirj 

ulpede l'indei, «e^ 

n le graphique del^ 

naint est utile dans 
ns la position obst&: 
us de la main droit«^ 

.■.,]uiD 1894. 1 








































































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Fig. 1i. 
McDwaiiQn palvieDiie (procM.S Faraheuf). 

étroit supérieur el son pourtour puis 
tatera les inégalités dans la courbe 
on amplitude et sa symétrie avec la p 

pourra ainsi reconstituer assez bie 
iliêre pelvienne. 

L'exploration bi-digilale des deux 
'asymétrie. La femme est placée da 
ricalo. On introduit, l'index et le méd 

(1) Karabeuf. Gazel'e liebd. de méd. el ch 



MEKSCRATIOK DE L,\ TÈTE aH 

l'index et le médius de la main gauche, dans le vagin 
et ils explorent et apjirécient les premiers la paroi gauthe, 
les deuxièmes la paroi droite de l'excavation. 

Dlagnostli? dn toliimc et de la rëilncllbllilc cépha- 
Uqnes. — La valeur clinique d'un rétrécissement dépend : 
1" de l'èlal des diamètres pelviens; 2° du volume de la 
tête; 3° de sa consistance. 

11 est clair que ces deux dernières données ont surtout dit 
l'importance dans les cas d'angustie légère ou moyenne. 

L'on peut apprécier l'élat de la tiUe : a) pendant la groi 
Mine: b)pendant klraoail. 

fl] Pendant Iti grossesse. — L'accoucheur peut se baser 
sur les dimensions moyennes de la tête à ses difTérents 
âges, dimensions qu'a fixées l'expériencu. L'angmentalion 
du diam&trebipariëtal se fait parallèlement à celle des l 
de la grossesse. 



Hais ce sont des données moyennes; or, ce qu'il im- 
porte de savoir c'est le rapport de la tète au bassin. 

Pour avoir ce rapport on pratique le palper mensura- 
teur. La femme est dans le décubilus dorsal; l'accoucheur 
'cherche la tête fœtale, t'applique et la fixe contre l'angle 
sacro-vertébral; les doigts de l'autre maiu rasent alors le 
bord su])ëriQur de la symphyse et recherchent si la tète 
déborde sa face postérieure. 

~i la tète est élevée, il faut commencer par l'abaisser 
ce qui n'est pas toujours aisé. 

L'on apprécie, eu outre, par des pressions modérées si la 
tète est plus ou moins dure et son degré de réduclibililè. 

Mcnsuralio7i à l'aide du compas. — A travers les parois, 
abdominales on mesure, à l'aide du compas do Baude— 
locque, le diamètre occipîto-frcnlal de la tète placée au- 
dessus du détroit supérieur en position transversale; du 
chiffre obtenu on retranche ib millimètres et on obtient, 



J 



DÏST0C1K SATEitNFXLE 

rès M. Perret, à 2 



ORDRE ANATUMIQCn 
3 millimèires près, le diamèt 



d'af 

èi-pari'Hal (1). 

Ces deux iirotédés ne donnent jamais que des résulUt 

approximalifa; mais se fomplélant l'un i'aulrc ils peuyffij 

rendre <' 

vices. 

h) Pendant ^ 
travail. — LqH 
que le col estai 
vert l'on mesi^ 
exactement 
lëte à l'aide 
iiii^n.'iumtew 
l'fVr pivhens^ 
de Farabeuf. 

Cetinstrume) 
esi comparable 
un immense ti^ 
se-pierre. 11 ^ 
formé de 
branches : brBJ 
uho ilroitOsbr^ 
clie gauche, 
branche droîj 
i>sl composa 
d'une lige droii 
Fig. 7s. - compa, dépai.»,.ur do Baiidaiocqus. lennîiiÉe par a 
cuillère relevôd 
angle droit et fixe; la brancbo gauche, qui glisse sur^'J^ 
première est, elle aussi, munie d'une cuillère; mais celles 
est mobile autour d'une cliarniëre et peut se relever suc] 
tige jusqu'à l'angle droit. Sur les manches se trouvent d 
divisions qui permettent de lire l'épaisseur du solide g 
dans les deux cuillères. Une tringle réunit les d^ 
branches. Onpiace la branche droite enarrière, ladausi6i 
en avant ; on pousse celte deuxième jusqu'à ce qu'on tiea) 




(I] Société obstétricale de Fn 






PRONOSTIC GÉNÉRAL 



243 



exactement la tête suivant le bipariétal dont on n'a plus 
qu'à lire sur les manches, libres au dehors, les dimensions. 

Pronostic général. — Le pronostic des viciations du 
bassin est ordinairement sérieux pour la mère et pour 
Tenfant. 

Pendant la grossesse, l'utérus, gêné dans son dévelop- 
pement, peut en- 
trer en contraction 
d'une façon préma- 
turée et amener un 
avortement; arrêté 
par le promontoire 
il peut basculer en 
arrière, d'où rétro- 
version de l'utérus 
gravide ; l'accom- 
modation se fait 
mal et favorise les 
présentations vi- 
cieuses. 

Pendant l'accou- 
chement, même 
dans les cas légers, 
le travail est péni- 
ble. A un degré 
plus grave, il de- 
vient extrêmement 
long, douloureux, 
s'arrête quelque- 
fois pendant cinq ou six jours, puis recommence : c'est 
alors ce qu'on appelle la rétrocession du travail. Dans quel- 
ques cas, les douleurs sont atroces, l'utérus cède à la 
résistance et se rompt (rupture utérine) ; parfois la tête, par 
compression, provoque le sphacèle d'une portion de la paroi 
utérine. 

Si l'accouchement parvient à se faire, la tête sort cou- 
verte de bosses sanguines. Mais, souvent, la tête s'arrête 
dans sa progression, enclavée; le travail ne peut se ter- 




Fig. 76. — Mensurateur- levier préhenseur 
do Farabeuf. 



miner sponlanément, soit que l'utérus n'ait pas la puis- 
sance nécessaire pour lui l'aire forcer le défilé, soit qu'il y 
ail réellement impossibilité au passafie de la partie fœtale. 

Pronostic parilcailer. — Le proooslîc général osl modifié 
par les cas particuliers. 

Des réserves étant faites sur des cas spéciaux, dont la 
valeur n'est appréciable qu'à l'esamen clinique on peut 
dire pourlant que, ordinairement, les bassins par /mUerif. 
sont d'un pronostic assez favorable et d'autant ptus que la 
raison de la claudication siège plus loin du bassin. 

Dans le bassin par luxation bilaléralf. l'accouchement 
se termine ordinairement bien ; il y aun peu plus de diffi- 
culté lorsqu'il s'agit d'un bassin par luxation unila/n-ale; 
dans la statistique de Bruneau, sur 45 accouchements, 31 
se terminèrent sponlanément, et il y eut 7 décès d'enfants 
et i de mère. Dans le bassin coxalgique, d'après Demelin, 
la mortalité est de 33 pour 100 pour les enfants et de IS 
pour 100 pour les mères. 

Le ba.mn oblique OEulaire comporte un pronostic qui n'est 
pas encore absolument bien connu, mais qui est beaucoup 
plus sombre D'après le travail le plus récent, la thèse de 
Tchérépakine, sur 54 observations de bassin oblique 
avalaire do Nœgelé ou de type analogie il y a i't morts de 
mères à la suite d'accouL-henient et !<nr 100 grossesses 
S4 moris d'enfants. Quoique nombre de ces observations 
soieut anciennes et se rapportent â une époque où régnait 
l'infection et oii la technique était imparfaite, le pronostic 
n'en reste pas moins très sérieux. 

Parmi les viciàlions sous la dépendance d'une déviation 
de la colonne vertébrale, celles qui sont dues à la lordote 
ou à la scoliose sont peu graves. Quant au bassin cyphoUque 
son pronostic est sous la dépendance du siège de la dôvia- 
tion rachidienue. et prend de la gravite à mesure qu'elle 
s'abaisse; même alors comme ta déformation porte surtout 
sur le détroit inférieur, moins rigide que le détroit supé- 
rieur, l'accouchement est souveut possible spontanément, 
mais il est assez fréquemment accompagné d'une dëctu< 
rure du périnée. 



chi^ 




CUSUllTF. A TENIR 

Le pronostic des bassins viciés par obslruction csl très dif- 
ficile âfiïer dogmatiquement; il dépend trop directement 
des cas particuliers. Ceci s'applique parlicuiiërement au 
spondijliiihéais ou au spondylisème dont le pronostic va 
depuis tes cas simples jusqu'aux cas les plus défavorables. 

Pour ce qui est des obsiructians par tumeurs le pronostic 
dépend de causes 1res diverses que l'accoucheur devra 
apprécier :1e siège, levolume, la consistance, l'opèrabilité 
de la tumeur; les exostoses peu volumineuses ont deux 
sièges de prédilection, le pubis et le promontoire, qui les 
rendent redoutables; l'ostèosarcome au contraire gène sur- 
tout par SCS dimensions. 

Le bassin ostéomalncique, au{v& la gravité de l'affection 
en elle-même, compromet extrêmement l'existence de la 
mère et de l'enfant ; sauf les cas exceptionnels oii les par- 
lies osseuses ramollies se laissent distendre comme le 
f«rai( un bassin en caoutchouc, l'accouchement est impos- 
sible par les voies naturelles. 

Quant au bassin rachUique son pronostic est très variable 
et dépend du degré du rétrécissement, ainsi que du volume 
de la partie fœtale. 

En outre dans tous les cas ilo bassins rétrécis, il faut faire 
entrer dans l'appréciation du iironostic l'élat du fœtus et 
l'époque à laquelle on est appel é S se prononcer, les condi- 
tions particulii'Tes de la grossesse, enlin les ressources 
dont l'accouchsur dispose pour parer aux inconvénients de 
la malformation pelvienne. Ce dernier facteur est actuelle- 
ment d'autant plus important que nous avons été mis en 
possession d'agents théra])eutiques plus variés, plus con- 
gruents à leur but et. par suite, plus efficaces. 

Conduite A icnir. — Jeune fîlte à marier. ~ L'examen, 
ici, k m'oins d'autorisation spéciale écrite, doit se borner à la 
constatation extérieure des signes e( àla pelvimétrie exlerne. 
La décision à prendre variera forcément suivant le pro- 
sostic particulier. 

Femme mariée, non enceinte. — Daus te bassin de 
Nœgeté, dans le bassin rachittque au-dessous de 8 centi- 
mètres, interdire toute grossesse — en faisant le tableau 



le plus noir de ses conséquences — (on ne saurait jiimais 
Irop effrayer les conjoints dans cette circonstance, et, s'ils 
vous écoutent, ils persévèrent Lien rarement dans vos 
recommandations). Dans les cas moyens, prévenir le mari 
de la probabilité d'une intervention dont la gravité, — toulfs 
choses égales d'ailleurs, — est, on rapport avec le degré du 
rétrécissement et le moment de l'inlerrenlion. 

Femme enceinte . — - La conduite à tenir dépend : 

1° De l'état du bassin; 

„„ n ,,, j , ( avant terme, ~ 

2° De rage de la grossesse | ^ ^^^^g. 

3° De la présentation et de la position; 

4° De l'élat de vie ou de mort du fœtus. 

Dans les bassins asymétriques par.suiledeZioirene,d^ 
le bassin coxalg'ique — la le te étant de dimensions normal 
— si la délormation n'csl pas trop considérable, attendu 
le travail, lavoriser au besoin l'engagement et terminer,4 
l'expulsion est lente, par une application de (orcej 

Si la déformation semble très considérable, provoqi 
l'accouchement ou, si les arliculations sacro-iliaqtH 
paraissent indemnes, attendre le travail et à ce ; 
si besoin est, faire la sympbyséolomie. S'il y avait ankyloij 
sacro-iliaque on aurait recours à l'opération de Farabei 

Dans le bassin oblique ovalaire on peut, consulté an 
terme, pratiquer l'accoucliemonl prématuré vers 8 mflS 
Pour Pinard attendre l'accouchement; à ce moment oafl 
rond compte si l'expulsion est possible ou non : dans c< 
nier cas, pratiquer l'iscbio-pubiotomie ou opéralion i 
Farabeuf. 

Dans les bassins scoliotique et lordosique, où t'u 
couchement se fera le gilus souvent seul, attendre en t| 
tenant prêt soit à engager artificiellement la tète.^oill 
terminer par une application. Dans le bassin lordosiqu&^4 
est bon de relever l'utérus ijui est eu anléversion. 

Dans le bassin cyphotique ordinairement l'accoud 
ment se termine avec une application de forceps, 

11 est presque impossible de tracer d'avance l'intervenU 
dans le cas d'obstruction ; c'est i\ l'accoucheur de juger^ 



BASSINS RACHITIQUES 247 

la valeur de l'obstacle et de proportionner son intervention 
à la gravité de la situation. Dans un certain nombre de cas 
Ton peut pendant la grossesse l'enlever et en particu- 
lier lorsqu'il s'agit de corps fibreux. 

Dans rostéomalacie on n'a guère que deux alternatives : 
provoquer l'expulsion, si on est appelé suffisamment tôt, 
ou pratiquer plus tard l'opération césarienne. 

Dans les bassins rachitiques, les questions d'intervention 
ont été toujours très discutées. Ces dernières années, grâce 
à la symphyséotomie, le problème semble moins complexe, 
et les indications opératoires plus simples et plus précises. 
Il existe pourtant bien des points qui ne sont pas définiti- 
vement et clairement fixés. 

Tous les bassins rachitiques ne sont pas justiciables 
d'une même thérapeutique : celle-ci dépend surtout de 
leurs dimensions, et en particulier de celles du diamètre, 
promonto-pubien, et mi-sacro-pubien. 

Indications de rintervention. — Règles classiques. 

Dubois avait cliniquement divisé les bassins rétrécis en 
trois catégories : 

I. De plus de 9 centimètres. . . . (de 11 à 9) 
H. De plus de 6 — .... (de 9 à 6) 

III. De moins de 6 — .... (de 6 à 0) 

Tarnier a modifié un peu la classification et divise les 
bassins en : 

I. Bassin de 11 à9,5 

II. — 9,5 à 5,5 

ÏII. — *i,5à4 

TV. — 4 et au-dessous. 

Bassins au-dessus de 9 centimètres. — A terme OU en 

iravaii. D'une façon générale, on se conduit comme dans 
les cas normaux, prêt à intervenir. 

Présentation du sommet, — On attend, et, s'il y a lieu, 
on engage artificiellement la tête, ce qui suffit ordinaire- 
ment, mais pas toujours, car on ne connaît jamais, d'une 
façon absolument précise, le volume de la tête. 



La lôle engagée on peut lermiiier par une applicalionQ 
lorceps. 

On est parlois même obligé de faire la symphysâûlom 

Préienlalhn de la face. — AllPndrG plus paliemm 
encore. 

Siège el épaule. — Faire la version. 

Avant terme (sixième an huiliëme mois). — On atU 
le lerme; mais, tous les huit jours environ, on appréciou 
rapport de la lète felale au rétrérisscmenl. En génài 
l'accouchement est normal chez les primipares; cheil 
multipares (où l'enfant est ordinairement plus Toluminen 
on se basera sur la marche des précédents accouchemeôj 
el, si l'enfanl est g;ros, on provoquera l'accouchement a' 
terme. 

BnnslDH de molps de 9 vcnllDicfrex. entre B el S,B, ^ 
A terme ou en fravail. L'enfant itst mort. — On i 
qu'à songer à h mÈro et, dès que cela est possibli 
tique la basiolripsie. 

L'enfanl est rivant. — Il faut distinguer deux caB îÉ 
bassin est entre 9 et 7 1/2. entre 7 1/2 et 5,5, 

Entre 9 el 7 1/2. — C'est dans ces cas surtout qu6^ 
forceps était employé au détroit supérieur. AcIueUem 
tenter \'e»gagemenl artificiel otl faire la symphyséoton): 
Si ou ne peut y arriver par ces moyens, et si l'enfant esti] 
goureux, il faut songer à l'eslraclion par la voieabdomini 

Entre 7 i/get 5,5. — Près de 1 l/2,silatôteestpeUi| 
on essayait le forceps; près de 6. on ne pouvait plus ci 
sur lui; il ne restait que l'amputation de Porro. C'est | 
surtout que la symphyséotomio est venue rendre des » 
vices. 

Avant terme. — Provoquer l'accouchement prëmatuâ 

A six mois, on a peu de chance de conserver un en« 
vivant ; grâce à la couveuse on y est arrivé cependant. lV(S 
Couveuif, p. 152.) I 

Bassins de r..5 4 4. — Dans les premiers mois de I 
grosseaso on peut proposer de provoquer l'avortemeut (f 
do laisser la grossesse évoluer jusqu'au terme et aH 
pratiquer l'opération de Porro, Le chois à indiquer dâpflâ 



R GLES DE L'ÉCOLE DE M. PINARD 249 

des circonstances; mais on ne doit pas oublier que la 
césarienne a beaucoup perdu de sa gravité. 

Vers le sixième mois on peut ou provoquer raccouche- 
ment et broyer la tête, ou proposer la section abdominale 
à terme. Mômes remarques que ci-dessus. 

A terme ou près du terme — on aura recours à la section 
abdominale complétée par l'amputation utérine — opéra- 
lion de Porro ; il faut profiter de Tpccasion pour supprimer 
radicalement la possibilité d'une nouvelle grossesse expo- 
sant à nouveau la vie de la femme. 

Au-dessous de 4 centimètres, — Ces bassins sont rares. 
— Sauf au début de la grossesse — où l'expulsion du 
produit de la conception est encore possible — l'accouche- 
ment ne peut se faire spontanément; attendre le terme et 
pratiquer l'opération de Porro (1). 

Règles de l'école de M. Pinard. — Au Congrès de 
Rome, 1894, M. Pinard a donné les règles de l'interven- 
tion dont voici le résumé. 

1° Lorsque l'étude du bassin et le calcul ont démontré 
qu'un écartement de 7 centimètres des symphyses pu- 
biennes permettra le passage d'une tête de fœtus à terme, 
on doit faire la symphyséotomie (2). 

2° Dans les bassins où l'écartement des pubis ne donne- 
rait pas une étendue suffisante pour permettre le passage 
de la tête fœtale, il faut recourir à la section césarienne 
suivie de l'opération de Porro. 

3* Dans les cas d'ankylose du coccyx, empêchant l'accou- 
chement spontané, pratiquer la rupture digitale ou la sec- 
tion spus-cutanéedu coccyx. 

Remarques. — 1° Dans ces différents cas la tête est sup- 
posée normale comme grosseur et comme dureté. Nous ne 

(1) Pajot, dans les bassins au-dessous de 6 centimètres, avait 
proposé et pratiqué la céphalotripsie répétée sans traction, consis- 
tant à broyer la tête, autant que possible, à laisser l'accommodation 
•et la descente se faire sous la poussée utérine; puis nouveau 
broiement, nouvelle attente, et ainsi de suite jusqu'au passage 
total de la tête. 

(2) Un écartement de 7 centimètres fait gagner 30 millimètres. 



cessons de rappt-ler que le rëlréctssement est cliiiid 
ment im rapport, quelque chose de relalif. Suivant c 
tète est au-dessus ou au-dessous de la normale, à ces 
points de vue, l'inlerïention — pour un môme rétrèciifi^ 
mentdu bassin — remontera ou descendra d'une catëgofÉ 

2' Il importe de bien considérer l'état de l'excavali^ 
(pli atténue ou aggrave la Talenr du rétrécissement s 
son degré d'amplitude ou d'aplatissement. 

3° Toutes les fois qu'il est question desymphyséotoi 
il eslbïeu entendu que les deux articulations sacro-iliaqi 
sont ou paraissent saines et souples. 

Si cette condition n'était pas réalisée, à la symptiyi 
tomic il faudrait substituer aaani terme soit l'arorteoi 
provoqué, soit l'accouchenienl prématuré s'il est ( 
utilisable, ou, à son dél'aut, l'opération de Porro. A im 
c'est à celte seule intervention qu'on doit recourir si l'eoJ 
est vivant. 

3° ha forceps a été moins indiqué qu'on ne 
autrefois parmi les interventions de choiit. C'est un insu 
ment mal approprié pour agir an détroit supérieur. U tS 
vira surtout à terminer un accouchement. 



TEUXIÉME SECTION 



DYSTOGIE FŒTALE 



CHAPITRE PREMIER 

PRÉSENTATION DU TRQNC 

C'est le premier cas de dystocie. Cliniquement Taccou- 
chement dans la présentation du tronc ne peut pas se ter- 
miner spontanément. 

Fréquence. — La présentation du tronc vient comme 
fréquence, après la présentation du siège. On trouve envi- 
ron une présentation du tronc sur 125 accouchements. 

Etioiogie. — Comme dans toutes les présentations vi- 
cieuses, elle dérive d'un obstacle à l'accommodation. 
La multiparité est une des causes; dans ce cas, à la suite 
de distensions répétées, l'utérus et les parois abdominales 
ont perdu de leur tonicité, de leur vigueur nécessaires à la 
bonne orientation fœtale. Pour la même raison une rup- 
ture de la paroi abdominale, une éventration est une cause 
prédisposante à une présentation de l'épaule. De même 
un vice originel ou accidentel de disposition de l'utérus. 

L'bydramnios, qui empêche la fixité de la présentation, 
les rétrécissements du bassin prédisposent à une présen- 
tation vicieuse. 

Variétés. — Positions. — On a distingué des variétés 
suivant la situation qu'occupent l'acromion et le membre 
supérieur. 

/ l'acromion ou le coude occupe le centre 

10 Acromiale \ du bassin. Dans ces deux variétés 

\7 • '*A J 20 Cubitale ) l'avant-bras est plus ou moins fléchi 
Variétés , \ ^ ^^^ j^ j^^.^^ 

30 Brachiale l'avant-bras défléchi est tombé dans le 
vagin. 



PltÉSEMATId^ l)V rRU.NG 

Nous rappelons que i'acromioD est le point do ren 
fœtal lies présentations du trône. L'acromîon d'ui 
épaule pouvant se trouver en rapport soit avec la moi 
gauche soit arec la moitié droite du bassin il y a pfl 
chaque épaule deux positions, une gauche — une droIU^ 

Epnule gaucbc eu j-^; [; ^j. 

Epaule .Iroiie «" j a! L J^. ,1)- 

Uarciie. — La présentation du tronc ne se termio 
lanément que dans des cas excepiionneiH par deux m^ 
nismes dlITéreuts. 

A. La Version spontanée. B. L'Kvolution spontanée. 

A. Version Hponianée. — La présentation se transfoKd 
au momeut du travail, et co n'est plus une présentation J 
tronc, mais une présentation du sommet ou une présl 
talion du siège, qui, suLstiluée à la première, va tendr^ 
s'engager, puis s'engager. La version spontanée ne | 
s'opérer que lorsque l'épaule n'es! pas ou est faiblecD 
engagée. 

En voici le mécanisme fort simple. L'épaule qui cori^ 
pond au centre du détroit supérieur se déplat 
placement se fait soit dans le sens de la tête, soit dansj 
sens du siège à reculons pour ainsi dire ; lorsque le dépj 
cernent est suffisant, l'épaule est remplacée dans le pn 
mier cas par l'extrémité céphalique, dans le second [ 
le siège; le déplacement nécessaire pour accomplir ( 
substitution étant moins considérable que pour abouti^ 
substituer le siège à l'épaule, la version spontanée en p 
sentalion céphalique est plus fréquente que l'autre. 

B. Etointion HponiaDée. — Dans le premier et J 
deuxième temps, l'épaule s'engage profondément dans V^ 
cavalion, et la tële reste au-dessus du détroit supérieur.^ 
ce moment la rotation fait glisser la tète sur ce dëtEH 



(1) \oir Élémen 



''e el de Phyai-iloffie génitales et obttf 



^v^ 


fiVOLUTlO» SPOSTASÊE 


2S3 


qui constitue u 


e sorte de rail] et l'amène a 


u-dossus do 


la symphyse dus 
pubis : le siège 


.,,-g^ 




correspond 


X /^^M^^^^^lj 


k 1 


alors à uno des 

symphyses sa- 
ero-iiiaqiies. 
Les efforts 


mÊ^ 


i" 


lilèro-abdomi- 


^■t^maHEL '1 ^ 


Mij 


baux agissant 


l^^^^y. 


^■1 


sur le siège du 


' li^ 


fœtus se trans- 


HS>^flHB^^^[dl 


^^Hjiii{| 


meltenl jusqu'à 
b partie supé- 
rieure du tronc 


\^^p 


p^ 


qui appuie sur 
h périnée, et 


L'iSvolutioa Esl à la An dn Bonlrnlsi^m 


î„.,..«. 


(Ui parunmou 
VPment d in 


e<t3U deuusdo • BTmphveo l>>pBulo 




flexion latérale 


glissant SI h la iltr eurp 


du sacrum 


X 




:■ 








ÎÏf^TiMfc 


l g b — L olut DU spDUlBniii. 




kti'ilniule ace, liuuiaut 


euutce Ib pnh i le .krnula Tient du dos 


B'oBt d-ljii for- 


A. Poz I - Ma 


n d ou 1 urn 


Ih 









i 



l'ItÉSEMATICIN OL TItOSC, 
ft àur la goDlUëre éa bassia mou se dégage, la tële r 
toujours au-dessus de la symphyse des puiiis. Le cou a^ 
longe, el l'épaule fiorlanl enfin, la tète, par l'accentui 
du mouveiiMiil de défleition, est décrochée, reportée v 
centre de roicavation etsnil le troac. 

Quand le lu^lus est pellt et rendu très mou parla b 
rulion. il pcnt s'échapper par le plan dorsal qui formo % 
sorle de gibbosité qu'on voit pujnler à travers les pari 
maternelles. Dans ces mêmes conâîlions, la rotation oe^ 
faisant pas le l'o?lus se pli« en deux et descend tout d'Éj 
pit^ce. la lëte et le siège restant à la même hautour. 

DiKpMiMic. — 11 doit ee faire : 

A. Pendant la grossesse; B. Pendant le Iravail. 



A . Pendant la grosBesBe. — A la vue OtX ( 
exagéralion du diamètre Iransversiil de rabdomen; ^ 
quefois le venire présente la forme d'un cœur de carUt 
jouer. S'il y a exagération de cett« disposition, il faatlj 
méfier d'un vice de conformation utérine (utérus bicoi 

Au palper quand on explore l'escaration peJn»iBe, i 
la trouve vide. Mais dans une des fosses iliaques on i 
contre la tête fuitale; dans l'autre fosse iliaque, ou à j 
niveau un peu plus élevé, ou Façonnait le siège. 

Ces deux grosses parties sont réunies par un plan 
résistant, lorsque le dos est en avant; lorsque le dosest^ 
arrière, ou trouve au conirait'e un fouillis de petites partra 
qu'on ne sent pas dans le tas précédent, 

La détermination de la situation de la tête marque j 
posiltcmde la présentation indiquéeparlerupiiorlâurepj 
foJtal ■ — ^.acTomion — au repèi* pelrien. Kj. : Prfe.traoî 
tète à gauche i= pos. acromio-iliaque gftucJie.. 

La dètermiiialion de l'orientation des faces dorsale'.l 
ventrale du fcetiiE.peirmet de pai'iickever ce diagnostic et fl 
savoir laquelle i3es dcns épaules correspond au rep^ 
fuslal. Dans le^i dorso-antÉrieures !'■ nom de l'épaule 
position est antonyme an nom de situation c 
Ex. : présent, iiansv., dos en avant, tête i ganiÂ^ 
=^ acromio-iliaquegauche de t'épaule UROiTii; au contTiiisi; 



dans les dors -postérieures, lorscfiie le v«nti'e du fœtus est 
eu avant, leît-deux riiims sont homonymes. Ëi. : préseul. 
trutsr.. dos en arriére, tète à gauche = acromio-iliaqiip- 
gauchp de l'épaule gauche. 

A l'auscultai ioii, on ponstale le maximum des bruits du 
OOMT, au ro'iaina^ de l'oa^bilic, un ]>eu au-dessous ou au- 
éessus : ils permetleiitd'ai'drnier la vilalitè du fcelas, mais 
mm SBsitaattoQ. 

Le loucher ne donue aucun renseigne me ni précis |ien- 
danl la grossesse. 

Remarque imporlanie. — Le diagnostic de la présenta- 
tion du tronc, pendant la grossesse, doit être recherché 
avec lo plus grand soin. Sa reconnaissance estd'nne ulililé 
de premier ordre, car on peut alors, leoler de trans- 
former celte présentation dystocique eu une prësenlatioo 
meilleure, iVoir Vrivion /mf manœuui-cn pxIctiip.s, p. lî^li.) 

B. l'endnnUiMraïiill. — A l'eïamen, Viispecl de l'ab- 
domen, auparavanl à grand diamètre transversal, est main- 
tenant à direction presque longitudinale et, au/w//)ec, l'on 
trouve le siège assez élevé dans l'hypocondre correspoudnnl; 
c'est que^ pressé par la contraction utérine, lo fœtus s'iH- 
curve et le siège se relève. 

Au toucher, tout au début du travail, on constate sim- 
plement qu'aucune grosse extrémité n'est accessible ou 
tout au moins qu'elle est très élevée. 

Lorsque la poche des caui est formée et intacte, on la 
trouve ronde, saillante, et dans son intérieur comme flot- 
tantes dans un ballon de baudruche imal tendu) on rencontre 
lie petites parties mobiles donnant des sensations fugitives. 

Celle dernière eiploralioii doit se faire avec la plus 
graoâe pnideace, dans l'intervalle des «contractions, car il 
importe ao plus haut point de ne pas crever cette poche et 
de ne pas perdre cette eau dont la présence doit être si 
précieuse en temps opportun (version). 

Quattella poche rfe* eaux e*( rompue et qo'on pratique le 
toaoh«r, le doigt rencontre dans le v^i^ûi une main plus ou 
mètae pendante; mais il arrive aussi qu'il ne trauve rien. 



D'où deux cas très particuliers. 

1. L'on trouve une tnain. — Vu,-iét.' ùrac/iiale. — Il i 
faut pas se hâter de cODclure à une présentation du l 
car on peut faire celle même rooslataiion dans le casi'j 
procidence, avec une présentation de la face par esempï 

Le doigt, suivant le bras, s'en sert comme d'un g 
remonte jusqu'à sa racine; il finit, s'il s'agit d'une ] 
senlalion du tronc, par trouver t/'éi hau! i 




face, et en se promenant de droite h gauche ou uics t 
il a une sensation identique à celle qu'on ressent c 
cendant le doigt le long des côtes d'une personne i 
sensation de f/)'i/ costal, qui révèle la présence du trs 



Le diagnostic de la présentation est Tait, il faut recon- 
naître l'èpavle qui se présente, la position puis la variété 
de cette position. 

Dana les présentations du tronc, le diagnostic est com- 
pliqué par l'existence de deux épaules. On doit donc recon- 
naître d'abord laquelle des deux épaules su présente (droite 
ou gauche), puis la position de cette épaule. 

1° La main du fœtus indique l'épaule : reconnaître si c'est 




a main droite ou la main gauche qui pend, sera recon- 
naître du même coup si l'on a une épaule gauche ou une 
épaule droite. Rien n'est plus facile. Prenez la main, tournez 
sa paume en Vair (c'est essentiel) et regardez le pouce ; s'il 
se tourne vers la cuisse gauche, il s'agit du bras gauche : 
c'est I'é/)fl'(/e^ouc/(e qui se présente; s'il s'agit d'une Ep. dr., 
le pouce regarde la cuisse droite (Fig. 79, 80, 81, 82, 83). 



mieD. La MosiaUUoa directe ili^ l'xcmnioa itaaltriaé' 
tile, DR recherehe le creux axiUairr. Donc a I'* 
l« jMMal de repi^rv «iMruiiH»/wf- de la pn&itiwi. I« cn'in a 
hure eo i^ le point d« rppère rlmi/fw. Ponr le Iraan 
a'a <lii'à sviTTe le bras et on ces.se de paasser ior^qa'* 
arr^l^ |>ar nne paroi ija'wt parroart et ^'tm tinil par ■ 




peiilioi» — ' 

eoniialtreftaf^il eoslal ; oit i^vient alors sursis pas: l'an 
de Téaii'um 'le ces deux satïates, uni, ilèpresûble, 
l« creta aiîllaire. 

La situation do l'èpiiiile aanunce Ui positian de I'm 
miun, c'est évident. 

3' VariHih. — La posîtioii du lÀclus pn p résenl alias d 



PBfiSEWTAiTION DE L'fiPAULB GAUCHE 



439 



tr«ac est la position d'an eafant qni tombe ; la situatioa aa- 
tnielLe dans ee eas est celle où le rentre est en 3;Tant, le 
dos en arrière; la situation inverse est celle d'une chute 
avec contorsion, sur le dos, en obstétrique la plus fréquente. 
Pour distinguer les variétés, dos en avant, dos en ar- 
rière, dont la constatation directe est difficile, on peut, 
la présentation et la position étant connues, s'en faire la 




représentation mentale, II sufTil enfin de se r 
lorsque la présentation (épaule) et le repère c 
(acromion) sont d'épithètes homonymes (da même côté), It 
ventre est en avant, te dos en arrière. Ex. : 



Épaule gauche en A. I. g. 
Épauh droile en A. I. dr , 



Lorsque la pr(''seulalion et le repère de position sont 
d'épilliètes opposées, antonymes, h' ventre est en arrière, 
le dos en avant. Es. 



Épaule ffauehe nu A. T 
Épaule droite en A. I 



II. L'on ve li-ouoe rien dans le viigin. — Variétés acro- 
miali '■( cubitale. — Le doipt, remontant, arrive dans l'aire 




„....,.. .!,-•"■ — --" "■■"■'■=■■'. 1 



du col incomplëlemenl dilaté, et, Ifi, trouve le bras accolé 
au tronc, donnant la sensation d'un petit cylindre accolé à 
un cylindre beaucoup plus gros, lequel présente les signe» 
du gril costal. 

Pour trouver le nom et la position de l'épaiilp qui se pré- 



PRONOSTIC 261 

sente, on n'a qu'à attirer le bras : on rentre alors dans 
le cas précédent et on fait le diagnostic comme devant. 

Mais alors même que le bras n'est pas déplié, on peut, 
en se rappelant les démonstrations du paragraphe précé- 
dent, arriver à diagnostiquer l'épaule. Tout à l'heure on 
remontait de la situation et de la détermination de l'épaule 
au diagnostic de la situation du dos, maintenant, c'est de 
l'orientation du dos et de la position de l'épaule qu'on 
arrive à déduire le nom.de l'épaule. 

Pour trouver la situation d'une épaule dans le cas pré- 
sent, on glisse son doigt entre les deux cylindres et on le 
promène de gauche à droite et de droite à gauche jusqu'à 
ce qu'on trouve le creux de l'aisselle dont la situation, à 
droite ou à gauche, indique en même temps celle de 
l'épaule. Ceci fait, on cherche le dos; celui-ci trouvé, on 
peut compléter le diagnostic à l'aide des relations établies 
tout à l'heure. 

Dans les dorso-postérieures le nom de l'épaule qui se pré* 
sente est homonyme de la position. 

Exemple : Une position gauche avec le dos en arrière 
est une présentation de l'épaule gauche. 

P. g. + dos en arrière = A. I. G. ép. g. 

Dans les dorso-antérieures le nom de Vépaule qui se pré- 
sente est antonyme de la position. 

Une position gauche avec le dos en avant est une 
présentation de l'épaule droite. 

P. g. + dos en avant = A. T. G. ép. d. 

Prouostic. — Le pronostic est très grave pour l'enfant : 
la mortalité infantile dans les présentations définitives, 
est presque de 50 p. 100; il est sérieux pour la mère, la 
mortalité, dans les présentations définitives étant d'environ 
4 p. 100. 

Mais ce pronostic est heureusement pour une grande 
part entre les mains de l'accoucheur; par une intervention 
opportune, « les présentations définitives de l'épaule doi- 
vent disparaître » ; il ne doit plus y avoir que des présen- 



taliona de l'épaule lemporaîrcs el (ransfonnèes : l'en renlv 
alors dans )e pronostic des proseelirtioiis liii sommet. 

Candnilr tt Ipntr. -=- A. PL-udiml la ^(>SS*?Sa'; B. Pw 
diiat h' travail. 

.4. fendant la grossesse. — H faut fitire la vetvion f 
manœuvres exlei-rv.t. 

C'est le grand pFëcepte : on ne doit Jamais restera 
rien tenter devant une présentation dw Krnne recsan 
pendant la grossesse. L'époqne de choii est vers I 
tième mois : à celte époque, cette Irunsformation est t 
jours possible. L'iotërét à opérer cette mitlnliou est coni 
dérable, comme nous l'avons vu au pronostic. 

B. l'en/liial Ih fi-num/, — La poeke n'est pas 
Quand la dilatation a'est pas complf^t^. il tautattendre, mai 
attendre prêt à intervenir si la poche se rompait. 

Dès que la dilatation est complète ou presque compl^l»]! 
on ft'atlend plus la rupture de la poche. On met la feniHi ' 
en position obstétricale el les précautions d'usage ^t 
prises, on perce la poche des eaux et l'on pratique ta v 
sion podftHque. 

La poche eW rompuf. — S'il n'y a pas trop tongtempl 
s'il reste oucoro un peu d'eau, on teate, mais avec précaoi 
tions, la version tjui réussit encore. 

S'il n'y a plus d'eau, si l'ulénis est rriraclé tétani<n 
ment sur le fcelus, tenter la version est une faute, ' 
éehoufl le plus souvent et, pour un cas oi'i l'on peut ri 
on expose trop la femme à la rupture de l'utérus. 

Deux cas peuvent se présenter : 

1° L'enfant est mort; 

2° L'enfant est vivant et TÎguureuî 1 1. 

Si Venfanl est mort^ on pratique l'enibryotomi». 

Si tenfmU estvkant, à l'embryotomie on doit prèftn 
l'extraction par section abdominale. 

Il) Ces questions dlnterrentloD cbangenl de ptiyslonoi^ 
rapidement; l'embryotamie, lions le cns d'eufaot vivant, Mt ai 
autorisée par Potocki{rAèse, Paris, 1888), el noup-m^me nouia 
conclu à la nécessité posaihle de ce cruel aacritice (.Voi-rf-B*i 9 
Meal, iiovembro 18M). 



l-UÉSENI\TICIN DU FauNT 



PRÉSENTATION OU FRONT 

Noua avons classé U pj'ésetitalhn du front pa-rmi les 
accouche m en ta dystociqiies parce que si dans quelques 
circonstances rares el spéciales l'expiiUion a pu se faire 
spoQlanémenl, l'accoucheur ne diùt pas compter sur celte 
terminaison. Elle est d'abord extraordinaire-, lunjours très 
laborieuse et ne so produit pas sans grand downiage pour 
la mère et pour l'enfant. 

L'aceouchement du front esl un accouchiement ijui 
réclame une intervenlion ; c'est un accouchement dyslo- 
«ique. 

Frrqneace. — La présentation déllËchie da suuunel en 
variété frontale est la plus rare de toutes les présentations. 

On ne compte pas parmi les présentations du froiil l'alti- 
tude passagère de la léle en train de sedéfléchir conjplèle- 
Bieat pour donner une présentation faciale. 

positions. — Le poini de repère fœtal esl la racine du 
Dszoule maxillaire supérieur. Les présenlations du front 
soM presque toujours en position tramsverse. La xaso ou 
nukBilto-iliaijue, dos à gauche, semble plus fréquente que 
la ntuo ou maxitld-Uiaque, dos à droite. 

ÊHoiogic. —La préseatalion du front est' la conséquence 
d'un vice d'accommodation. Toutes les causes qui ne favo- 
TLseot pas ou qui gênent la régulière adaptation dca dia- 
mètres céphaliques aux diamèltos pelviens pourront déler- 
mimer une présentation du l'ronl. 

Du côté de la mh-e., la mulliparilé, l'obliquité utérine, 
les vieiatiens pi^lvienues; notons toutefois que ce deraier 
point est contesté. 

Du cdlé du fmiua, Hecker a placé en première ligue la 
deliclvicéplialk qui serait la vraie raison dos présentotîons 
du froQl. 

La doUchiici'plialie en allongeant le diiiiiiélr'? ajitéro- 



ae4 



TMSËHmïôirWfBôiïr 



poalérieur do lu lèle. en aiigmenluiit parti cul iferemeoi 
bras de levier postérieur «a occipital qui devieiil { 
levier antérieur ou Ini^iul, change le.s conilitionsd'éqtiilBS 
de la tête sur la colonne vt^rtôbrale et muJJQe la transi^ 
sioQ des forces au niveau des articulations ocdpito-atl 
diennes. 

L'opinion de llet-ker est sans doute trop absolue; 
nombrft di 
, la dnni:'0( 




cèphnlieoi 
core été i 

Fi«. 8i. — i'rSmalflUon .lu Ironl. minéSS.D 

Lo aoinmat difléchi sn variétâ froolBln ™i * Tan- des anrKSt 

(ônton"llp Bnl*riHU?e on^iMuprrilcS prta'V"uipe^ a cilè àot 

roulement 
cordon autour du Iront empêchant la Hesion et i 
t'extrémilé antérieure du sommet. A ajouter l'é 
mollesse du fœtus. 

rtapnom^nos ui^irntilqnrs dr la prêt enin lion dn I 
— Celle présentation du front étant essentiellement It 
Hère il n'y a pas, pour le eheminemeni de la partie fttf 
un mécanisme unique loujotira semblable à lui-i 






MÉCSNISMK DE L'ACCOrCHEliEWT 26r^ 

Le sommet est en déflexion incomplète et la ronlanelle 
antérieure occupe le centre du détroit supérieur. Soiis 
l'inlluencecies contractions le sommet accentue sa déflexion, 
la fontanelle antérieure se rapprocbe des parois du bassin ; 
la face, dans ce mouvement, se découvre. La déQexion 
parfois se complète et le front se transforme en face. 

La tète peut descendre dans celte situation front en bas; 
dans ce cas elle offre aux différents détroits ses dimensions 
anléro-postérieures ou intermédiaires entre celles-ci et les 
diagonales. Pour- 
tant le diamètre 
occipito - menton- 
nier n'est pas ab- 
solument parallèle I 
aux différents plans 
de l'excavation. La 
partie de la télé 
qui s'engage peut 
être comparée à 
un coin à faces iné- 
gales, ayant pour 
base le diamëlri' 
0. F., pour côtés 
le ¥. M.et ro. M. 
Or, le côté F. M. 
étant plus court 
querO.M.,esttou- i,,,„^^„f,.-X/tuirLaf«^e™s% 

jours situé pins ^-onlre la sjmphvse su nivean de son point OBaaL 
bas que lui; donc sommet!""^ o pivot à l évoluHon oxpnlt™o .lu 

l'O. M. descend 

dans l'excavation menton en avant. Mais le menton venant 
à buter et l'impulsion progressive continuant à agir, la 
bouche s'ouvre et le diamètre maxillo-frontal, plus petit, 
remplace le M. F. Celte situation est très défavorable 
pour la descente, qui, lorsqu'elle se fait, est extrêmement 
îenle et pénible; ce labeur de la descente s'accuse par une 
bosse séro-sangiiine frontale très considérable parfois 
monstrueuse. 




Jbâ CIlÉSENTATUl.N R. VllUM 

Le ;î««n)et peut arriver sur le plunclier, mais nu^si 
a'arréleret rester enclavé dans l'escaTatio*. l'our sortir il 
fnuK que cette lôle toiirn*, aJin d'orienter ses grands dia- 
mètres antéro-postè rieurs, siimot les grandes il i mens ions 
du défilé iniérieur. Or cette roUition est très difficile à exé- 
cuter : il faut que l'occiput tourne en arrière dans la <mii- 
cavité sacrée et que le front et la face viennent eu avant. La 
rolatioB interne accomplie, le front est derrière le pubis, 
lafootanel^ antérieure correapoml k l'orifice vu 1 vu ire et 




la Tunlanelle postérieure à l'eitrémîtè du sacram. Sms 

l'influence de la poussée ulëro-abdominnle on voit poindre 
dans le cadre vulvaire le front surmonté de sa bosse séro- 
sangnine. Le front sorti, la. tète s'appuie par la racine du 
nez au-dessoBS de l^arc psliien; ce point nasal devient I» 
pi vol autour duijuel su déroulent les différents diamètres 
de ta télé qui se dégage successivement suivant le nas»- 
bregniatique, naso-sus-occipital, niiso-so«s-occipital. L'oc- 
ciput sorti la tôle retombe en arriére et alors se produit s 
mouvement de dèflexion pendant lequel on voit appu 



an-dessoBs ée la symphyse le aez, la bonehe 1»? 
C'psl là le mécanisme décrit par Uptter. 
Asspz soiiTpnt ce nVsl. pas sewltMniMit le front, mais 
liiul'' ta partie siipéripuri' Hc In face, le nez, les ji'iu 
jusqu'aux maxillairi'3 qui se tQunlrent ilass lorifiiit' vul- 
vairo; la lôU- s'appiiip alors su'ï 1*^ boni inférieur de l'arcade . 
piihit'iHie par l;i fHC<' oxteroe ilii maxillaire aupètieur ou 
pncof'** par la face buccale de ce maitllatre; le Cislus sem- 
blant mordre la sympliysf (Dmliii, Cuzals); Ut Oi^xioii si- 
(irodnif elle dégage- 
menl sc^ feiit suivattt 
tes fHamètros maiil^ 
lt)-brefîmatit]ui's, 
minillo-sus-parié- 
\aas. maxiliu-sus- 
occipitaux, m^iKilli*- 

ous-oceipi taux. 

i'pBt le mécanisme 
p»F Spoflh fl 

teUy. 
On a obser*é des 

18 d'accouchement 

ir le front d'un mé- 

[ftisme ex(r;ioriti- 

iirc, eommeen ilé- 
|ajiem&nt Iransver- 
al, en l'ronlo-jm- 
lien, etc. 




.'ooeiiiut, )( tuM puis 1« 
s la synij*)'»!! i Is tWa, 
[irAipnta u il/r0niuiti<ia 



el 1d front, BurtUovir. suriiionU' ou surpianba 



■«HMes. — Le som- 
iH passé eo 
Hoûioàr est fnrti*- 

li'nt déforraé, l'i son aspoet est faraetéristique. 
La tête, d'une façon générale. Bat, non plus ovoïde, nais 
rtsiDatH]tie de formir, les trois angles correspondaut au 
-oiU, aa mentou et h Voitciput. La léte est ca^piimée 
■ÎTaDt le setts d* ses grands dianièlj'eK normatis, du 
tentiM à la petite fonlaneite, et allongée suivant l'O. F. et 



rO. M., (Ifl tellH sorlH qut? VO. F. dcvU'iil égal H 
mèmt' sufièritfiirà rO. M. 

La Totissuro ilu vprtex est n|jlalie; les pariélnux f 
(les ulans inclines du fi-onL vers l'ofcipul; l'écaîUâ J| 
]>ilule, écartée en iirrièn', est d'une convexité ( 
îfs Trocitaiix sont reimussi'S en avant. 

Ln tiosso sr-m-Siinguinp énorme va de la racine diil 
â la grande fontanelle el d'nne lem|ie à l'autre; e 
même empiéter sur les pau|u6res et la face supérl 
(les joues. 

11 en résulte que le front, au lieu d'être fuyant ci 
la présenlation du sommai fléchi, surmonte la facdà]^ 
même la Bnr|)lnml>i>, par contre, la mâchoire el la le?, 
rieures, soiil l'ii irir;iii el comme cachées derrière V 
et la mâchoiie siiiiérienrrii. La face, excoriée, ecchym 
surtout an uÎvimu des patipiériïs est ajdatie, le nez e ' 
OU moins écrasé et iiarfuis le bord alvéolaire cufoneé.jj 

Sj'mpinnicH. — 1,'esaraen abdominal ne donne pas.M 
rpiiseignemenls, à moins que les parois ne soifiat i 
memcnt souples ei mincies permellanl de délimiler e: 
ment toutes les saillies du sommet. A l'auauultatio^ 
Ironvo les foyers d'auscuUalioii 1res élevés. 

Kn réalité, le diagnostic ne se fait que pendant le U 
lorsque la dilatation est avancée, la variété frontale || 
présentation du sommet déQéchi ne se déterminant.] 
vent qn'à ce moment et la toucher permettant seul é&m 
reconnaître les repères fœtaux. Quand on innclifi la p 
fœtale, très élevée, la ]iremière région atteinte est le fi 
mais la suture médio-frontale est transversalement d' 
aboutissant d'une part à la grande fontanelle e 
part à la racine du nez et aux arcades orbitaires. 

Plus tard, lorsque le travail est avancé, on ne TBlé 
plus ces sensations à cause de la bosse séro-sa 
masque la région frontale; on auit alors le c 
Teicavation et on finit par trouver le nez, qui ne s'il 
[las et qui est reconnaissablo à sa forme et â ses o '" 

La marche de l'accouchement est excessivemBnt l 
Le pronostic, grave pour la mère, par suite de I3 lionj 



CONDUITE A TENIR 269 

du travail et de ses conséquences — fatigue, compressions, 
attritions — Test particulièrement pour l'enfant. L'accou- 
chement, sauf le cas de fœtus petits, malléables, se termine 
très exceptionnellement seul. 

Traitement. — La présentation reconnue, l'intervention 
de choix est celle du redressement du front. On introduit 
alors dans le vagin la main qui, en situation naturelle, 
c'est-à-dire intermédiaire entre la supination et la pro- 
nation forcées, embrasse le mieux l'occiput de l'enfant que 
Ton s'efforce de contourner et d'accrocher pour l'attirer 
directement en bas. C'est le procédé Baudelocque-Lacha- 
pelle. 

Ou bien on introduit la main qui embrasse le mieux la 
face de l'enfant et on applique l'extrémité des doigts 
sur les joues de chaque côté du nez, sur les bosses orbi- 
taires ou le front, suivant l'état de déflexion de la tète ; 
l'on essaie de repousser la face en haut tandis que l'autre 
main, agissant extérieurement au-dessus du pubis, appuie 
sur l'occiput pour le faire descendre 

Si l'on échoue, s'il reste de l'eau, si l'utérus n'est pas 
rétracté tétaniquement, essayer la version. 

On pourrait enfin, probablement, avoir utilement recours 
à la symphyséotomie. 

Le forceps est très difficile à appliquer; il n'est pas 
commode de glisser les cuillers entre la tête et le bassin. 
L'application directe (0. F.) étant à peu près impossible, 
il faut faire une application oblique en tournant la conca- 
vité des branches du côté de l'extrémité céphalique qui 
doit se dégager sous le pubis. Les branches très écartées 
et asymétriquement placées sont d'une articulation dif- 
ficile. On tire alors dans l'axe, directement en bas. Quand 
la tète aura été amenée sur le plancher du bassin, on lui 
fera artificiellem(»nt exécuter la rotation qui doit amener 
le front et la face en avant. Reste à effectuer le dégagement. 
On tire en bas jusqu'à ce que le front tout entier et la 
])arlie supérieure de la face soient dehors; alors seulement 
on relève le forceps en fléchissant la tête autour du pivot 
symj)hysien. 



do»bl« 



CHAPITRE m 
GROSSESSE GÉMELLAIRE 



Il y a grossesse multiple quand il y a pli 
ilans le même uléruâ. 

La senle ïariélé à étudier est 
grossesse gpmellaire. 

FréqDcac». — ËH France on volt une grossesse gétaàt 
laire environ sur 9^ grossesses; la proportion eat pi 
élevi'e en Amérique, en Allemagne el en Suède. 

Canaen. — CUtlguetneni, deux cîrconslaaces seul 
semblent influer sur 1» grossesse gi^inellaire. rhéréditfct 
la multiparitè. L'bérèdtlâ esl an Jeteur impoirtast. 
gëmellarité se poursuit dans une famille et an» tem 
qui a eu des jumeaux :i des chances pour ea ai 
d'autres. 

La cause inijme est plus discutée. Plusieurs esplàsxlfc 
ont été proposées. 

1° Une vésicule de Graef eonlenait deui ovules ([oî 
été fécondés en même temps. 

2" Il n'y a qu'une l'èsîcule et qu'un ovule, mais c«tM 
contient ileui vésicules enibryogénes. 

^° Au moment de la fécondation il y avait deux 41 
mûrs. Ceci sembla prouve par l'exi.slence de denx 
jaunes de la grossesse trouvés sur d( 
après l'accoti elle ment de dwis jumeauic, 

C'esl l'hypothèse la plus probable. 

Le mécanisme de la fécondation double a 'ionBé tÎMt 
trois explications. 

1° Siiperfécondatian. — Un même coîl féconde deux èti 
raenta temelles. 

Ce mécanisme, qui esiste certainement, suiSt à exjil 
qner le cas où les detix fretus ont un développement èga _ 

Mnis l'existence Je deux fœtus du même développemaïf 
est l'excepHw!. 

^° Superimpvégnarioii. — Dans nue même période d.- 



MIK&rGBI.UI«H âTt 

pont&avttlaire. il se l'ail, rt inlerTaUL'variaUk'.uiiijtleuxièrap 
fëeondatian. 

Cliniquement, on n 'tes Tnils assez nombreux soit chez. 
tes ailimniix, soib chez l'hiMnin«, à l'appuà de ce m^anisoie. 
Les abserratûms se rapporl^at suFtoot à des nëguesses, 
iii la diffèienre d'im^Tie du produil est plus manifesie et 
(« l'on toIi dans nn an-oiichement gémellaire on enl'aut 
noir et un mulâtre ou même ua blauc:. 

' Superfœtation. — 0» suppose alors qu'un élément 
leme'lla ayant âlë l'écondè, un aulpe élément femelle l'a f-Ah 
\ une période ovulaire suivante, pouvant aller jusqu'à trois 
mois,. mais pas au delà. 

Aaatiomiii^ement et physiologiqueraent, on explique la 

possibilité du fait en rappelant que, Jusqu'au quatrième 

»is, la caduque ovulaire' laisse libre une grande partie 

' la surfacu utérine, sur laquelle pourra se greffer un 

nouvel ovule. A quatre mois, la superfœtalion est împos- 

lible : la caduque ovulaire remplit tout l'utérus. 

Vin^gnl d^v^loppemenl ries fœlitx^ d'après lequel ou 
»leule la différence d'âge, peut s'expliquer simplement 
f autres laçons. 
Lorsque l'un des deux fœtus ineurt dans le cours de la 

R station, il peut rester encore *Ubs la cavité ulériop; à 
ceonchemenl il présente alors le développement qu'il 
irait au moment où il a cessé de vivre, tandis que l'autre 
(.continue à s'accroître. 

Lorsque les enfants, vivants, »!onL i;né;ii;alemenl dévelop- 
pés, cela peut Leciir soit à l'iaégal développement des 
ilaceatas, soit à i'attëralion de l'un d'eux. 
~ «taoïle de la grakaease cémeUalre. — Dr In cnvllp 
y>*tiBlKiB«. — Chaque reuf a ses enveloppes propres, mais 
p.elles ne sont pas entièrement complètes pour les deux. 
Plusieurs cas peuvent se présenter : 
Cvginlfr cas. — Les deux caduques ovulaires marchent ' 
â la re-ncontre X'uof de l'autre et forment une cloison entre 
lea déux(eufs. 
B 11 y a alors deux placenfas et les deux circnlations sont 
absolument distinctes. 



Deuxième cas. — La portion de la cloison t'onslituéi 
la (caduque disiiarail, et ce s«nl los dpuï chorioac 
rorment une cloison. 

Alors les deux placentas sonl accolt^s l'un à l'autre, j 
il n'y a pas communication entre les deux circulatiânB^ 

Ti-nisiènie tfw. — La cloison choriale disparall < 
même et il n'y a plus, pour les deuxfretus, qu'anectidnf 
qu'un ctioi'ion, qu'un placenta; il y a alors soit deux'lj 
(ions insérés près l'un de l'autre, soit un troue fuBÎcii 
uniqui', qui, bleiitAt, se divise en deux branches t 
chacune h un fœtus. 

La circulation placenlairp est commune aux deux. 

Les fœtus sont renfermés dans la môme gaine a 
tique. 

Des fielHH. — Le plus souvent, les deux fœtus sosî 
Diâine sexe; le sexe masculin est plus fréquent quo leflj 
féminin. 

L<-s fœtus, même lorsque la grossesse arrive k I 
sont presque toujours d'un poids au-dessous 

Souvent, le développement des fœtus est inégal 
des deux est plus gros que l'autre. 

L'un des fœtus peut mourir, tandis que l'autre coutil 
il se développer. Le fœtus mort peut subir des 
tions, se niomi&er, il est, dans quelques cas, aplati, r 
en un véritable bonhomme dr pain d'épice. 

Dans leur occupation de la cavité ulérim 
sont toujours verticalement dirigés, occupant l'un le-| 
droit, l'autre le cûlé gauche de la cavilû utérine (2), ■ 
il y a des modiScations dans l'orientation respectirt 
leurs pèles : on voit tantét les deux lâtes en bas, liinlAt4 



(1) NnU3 uvuns rëcemmeat oliai 
il catte règle ; un enCnat pesait i.: 
qu'un placenta et qu'un tronc funii 

[i) Hudin et nvec lui A.iivai-il a 
Ls verlicauï, l'un ilevnnt 



l'iiutre, HQ-desBui, lioriïonlal (disposition en T) 
SRSAE, Dict, eacyct.] n'a jamais observé ces ilei 
nous n'nvone pas nitn pliia rencontrées. 



rvé une remarquable eioea 
UO et l'autre 3.5O0. Il n*i ^ 
ulaire à deux branches. 
mettent deux autres ^ 

des fœtus r 



en bas et l'autre en haut, sans que la fréquence rola- 
tivG (les deux combinaisons soit bien fixée. 

Assez fréqueuiniËiit, l'un des doux œufs est alteint 
d'hydramnios et le foilus y coutonu, mobile, est d'une situa- 
tion essBotiellcment instable. 

siicii«s et diugaoHiiir. — Le ventre est énorme, très vor- 
'cté; de plus, au-dessus de la symphyse piibiennu', il y a 
]ne plaque d'œdëme icedëme sus-pubien), à laquelle 
Qepaul attribuait une valeur diagnoslique absolue. Mais on 
a rencontre aussi dans l'hydropisie de l'amnios. 

A la palpation, on trouve une tension permanente de la 
)aroi utérine; en symptôme, pour Pinard, est un signe de 
probabilité des plus imporlauts. 

A un examen plus profond, oa éprouve d'abord la sensa- 
Icn que donnerait une hallére, deux exlrémilés arrondies 
lôiinies par une tige. En explorant allentivement, on est 
rappë par le nombre considérable de petites parties qu'on 
«nconlre; mais, au lieu d'être limitées d'un xeul côté par 
□ plan résistant, on trouve, de l'autre calé, un plan résis- 
^nt analogue. 

Cet examen est rendu difficile par la tension des pa- 

A l'auscultation, on entend, quand les deux enfants vivent, 
n deux points, deux foyers mnxima de battements du 
œur fœtal : il est bon de compter les battements de 
ifaaque foyer : on pourra ainsi se prémunir jesqu'à un 
ertaio point contre l'erreur qui consiste à prendre le 
«tentissemeut d'un premier foyer pour un foyer d'auscul- 
Btion d'un second fœtus. Ce signe, qu'on doit rechercher, 
3 valeur moins grande qu'il ne parait au premier 
bord; en effet : 1" les deux cœurs peuvent battre .'i l'unrssoo; 
° il est impossible parfois de reconnaître pour faux un 
jyer de retentissement; 3" enfin un enfant élanl mort, il 
t'y a qu'un foyer quoiqu'il y ait deux fœtus dans la cavité 
Itàrino. 

Trbs exceplionneUemenl pendant ce travail on a pu cons- 
ater l'oxistence de deux poches. 

Hardie. — 1" De ta grossesse . Ordinal récrient la grossesse 



GRdSSKSSE CIlMKLLMUK 

{f^ellaire n'arrive pas à terme, et le (ravaîl se tléclai-e 
pt u h L mois. 
As nt la gestation se prolonge pour l'u.u des 
fœtus 

f la I men/, La durée dntrflTaJl est en général 
plus Ion ue q * pour une grossesse simple. L'utéms snr- 
d slend 'te racle irréfruliÈreroeTit; l'effaceaient et la 

d lata n d ol <^ font moias bien à cause de la mauvaise 
qn 1 l^ d s ont ariens utérines et parce que l'accou- 
hem nt a a vant terme le col, qui n'a pas encore 
nb t ut s B m diUi'^attuQS physiulo^'iques, est plus rè- 

L a I pose en réalité de deui accoutienwails 

s mpl u édaal u un intervalle plus ou nioitts éloigné. 

L H bem«ii du premier enl'anl — gène par la pr^ 

n e du de'Q èin« — se fait lentement, mais comme dms 
nue gro.sesse ordinaire. 

Pour le deuxième «ccoucliement, tantôt l'eipulsioo da 
fœtus 5uccf)de rapidement â celle du premier, suivant le 
mécanisme de sa présentation : c'est que dans ce cas il n'y 
avait qu'uiïe pocb« amniotique pour les deux fœtus. Tau'tdt, 
au contraire, après l'expulsion du premier fœtus, le travail 
s'interrompt ou même s'arrd^le tout à l'ait., et il peut quel- 
quefois ne reprendre et le deusième accoucbement ne se 
faire que plusieurs jours après le ipremier. 

PronoHtlc. — /Je Ja i/fosseser. Le pronostic de la gros- 
sesse gémellaire ne diffère pas sensiblement du pronostin 
de l'accouchement de la grossesse unique. Cependast il 
fitut savoir que les phénonénos de disteusiou et de cotn- 
pression sont particnlièpement accenl^iés. Pour le fa&lus, 
il taiit craindre, plus que dans ta grossesse simple, les 
momlriioiilês fœtales par coalescence des deui produits 
de conception (monstres sierno-page, céphalo-page, îachîo- 
page>. 

Le pronostic de l'accouchement, à part la longueur du 
travail ne comporte donc pas, malgré certaias incidonl» 
possibles, une aggravation spéciale. 

Comme conséquences tardives les grossesses géfitellai 



illakj 



CONDUIT); i TKWIt 
disposent aux faiblesses Ae la paroi abdominale, aux èven- 
traliûns. 

c:oMéti(« i ie«tr. — 1° To-ui se passe nm-maieiiimt. 
Pour le premier accouchement on se «emporte comme 
dans un accmich&ment ordinaire ; de même pour la second 
lorsqu'il se présente IminédiaterneBl appès. 

Onand til y a deu^ poches, oa laisse reposer la femme, 
jm atteiïd un quart d'heure, environ, puis, si la poChe des 
i: est encore intuclo, on .place la purluriente en position 
^stiètricHlc elon rom|)t le sac amniotique :«n agissant ainsi 
sn peut séaace tenante intervenilr. s'il esl uéceasaire. pour 
Oorriger la présenta li on . 

On ne laisserait tranquille lu feTnme. — &e admettant 
jue les contractions aient cessé, — que si l'on était 
loin du terme, ou si reafaut resté dans l'ulénis élait tout 
It «1 «eipendant TÎrace. 
Au poirel de vuo de la délivrance on doit, le premiorfœtus 
iorli,li&r oti fkincer avec soin le boni placenilaire du cordon, 
Le crainte d'une comimunicalion possible des deux pla- 
tentas. 
2° fl suroinnt rfes inciàenU ou des accidfiils. 
A, Accidents d'ordre plii/siotoifii/w;. — Le travail ne 
:s, par ce que les contractions sont peu in- 
Iflnses, ou que l'ulérus est surdialendu par une hydram- 

le premier cas, si les enfants wont bien, on peut 

I, exciter l'utérus par d^s injections vaginales sur 

B col. Dans le second, il est iudiqiié, la femme ayant été 

icée dans la position obstétricale. de rompre la poche des 

iix. 

Qoerlquelois, au contraire, c'est par suite de Ja rupture 
primailarée que 1(> travail est Unguissanl. 

Pendant la délivrance il n'est pas très rare de voir soit 
me rétention placentaire soit des honiorra^es par inertie 
ktériae. Il ne faut pas hésiter à faire la délivrance artifi- 
cielle BuJvie d'injections très chaudes (voir Accidents de la 
idélirranoe). 

. Accideiils d'ordre mécanique. — Les deux fœtus. 



au lieu de sorlir successivemeat, londeiu â 
ensemble. 

Tant&l il s'agit de deux sommets. C'est un casr 
repousse alors uae des têtes, cèllequi est la moins avaw 
et on extrait l'autre rapidement avec le forceps. 

Tantôt il s'agit d'un sninniet et d'un siège. C'est enq 
UD cas rare. Lorsque la tête devance le siège dans l'fiflf 
gement, elle tend à l'éliminer, b le redresser, et l'ac 
ment se termine sans trop de difficultës. 

Lorsque le siège passe au devant du sommet, cela ^ 
bien jusqu'au moment où la tète du l'œtus à présentation pel- 
vienne arrive au niveau du détroit supérieur; mais, à ce 
moment, son menton accroche soit l'occiput, soit lo menton 
de l'autre fœtus. 

Quelle conduite tenir. 

Il faut d'abord tout tenter, au moment de l'engagement, 
pour repousser la lûte fœtale et éviter cet accident. 

Si l'on a échoué et que l'accrochement se soit produit, on 
«ssaye encore de désengrêner les deux sommets mais sami 
grand espoir. 

Alors on peut se trouver dans l'une des trois conditions 
suivantes : 

1° Le premier fœlus est moTl. — On n'hésite pas à prati- 
quer la décollation. 

2" Les deux sièges lendent à s'engager en même temps. 
Il y a souvent alors chute de petites parties attenant à la 
présentation (membres inférieurs) ou des petits membres 
supérieurs (procidence des membres). 

On cberchera avec soin la partie la moins engagée et, au 
début on essaiera de la soulever. 

S'il y a procidence des membres, on tentera de la réduire. 

S'il y a chute des membres inférieurs (siège mode des 
genoux, mode des pieds\ on saisira nn de ces membres 
pour hâter l'accoucliement.. 

Mais il ne faut jamais tirer sur plusieurs membrps infé- 
rieurs, quand plusieurs se présentent. On ne doit tirer qua 
sur lin seul cl choisir le membre inférieur le plus engagé, 
le plus bas. 




CAS PARnCULIERS TÎ^ 

Si les deux enfants sont vigoureux et si lo dégagement 
est impossible, l'intervention indiquée est la section abdo- 
minale. 

Qunod un des cnfanls est déjà morl, on pratique sa mu- 
tilation pour avoir l'aulrc. Pourtant lorsque l'enfant mort 
:est celui qui est le moins engagé, l'opération est très diffi- 
cile ; dans ce cas encore, si la mort est toute récente, si elle 
s'est produite pendant le travail et s'il n'y a aucune crainte 
'de septicémie utérine, l'intervention indiquée est l'extrac- 
on par la voie abdominale. 

3" Un pôle fœtal s'engage en tnéme temps qu'une épaule. 
- C'est un accident du travail. Le deuxième ftelus n'arri- 
vant pas à s'accommoder peut, au moment de l'accouche- 
ment, prendre une position inattendue. 

Sile fœtusen présentation del'épaule est mort, pratiquer 
l'tHnbrjotomie. 
^^ S'il est très petit et vivant, ai l'on a assisté à l'accident au 
inoment de la rupture de la pocfae des eaux, on tentera la 
TersioB par manœuvres internes. 

Dans le cas contraire, si les deux enfants sont bien por- 
tants, â terme ou très près du terme, l'opération indiquée 
6st l'extraction piir section abdominale. 

Dans quelques cas il y a enclavement du cou d'un des 
fœtus et d'un des pôles pelviens. 

Si l'enFant à présentation régulière est vivant, pratiquer 
ta décollation de l'autre qui est mort. Si au contraire c'est 
lui qui est mort, s'il se présente par le sommet, on fera 
Bur ce sommet la cëphalotripsiej mais il importe de se 
décider vite ft d'agir rapidement et prudemment, car la vie 

K.e l'autre enfant est menacée à brève échéance ; s'il se pré- 
ente parle siège, on peut encore tenter la réduction mais 
çvec encore moins de chances de succès. 

' tes deux faim sont arf/fv-SH/s (monsiruosilés;. — Le 
plus souvent, malgré les apparences, ces accouchements se 
^rminent bien : l'accouchement de Millie-Chrisline se fit 
iBpentanèment sans difficulté. 

Parfois les adhérences sont peu solides et étendues et on 
petii les détruire; enfin, dans ces cas, comme la vie des 
A- VtKU. ~ Mu, d'BGcaucli«in. Mb , 



fœtus est Bè^VtgeaMe, on » le cIhhi îles iiilcrreDtionsI 
le prodoit fœtal, et l'embryoloiiiip est ici iDdMjBée. 



CHAPITRE IV 
PflOCIDENCE DES MEMBRES 

Oo rionne \p. nom de procidence dos membres à /« e 
d'un ou plusieurs membres affûTtematk one autre pan 
ÇMÊ cetùt qui tend à s'engager. 

Ce second paragraphe de la définition est essentiel j; 
ne dit pas qu'il y a procidence Icrsque dans la prés£ 
du siÈgR on Ironva en môme temps un pied ou lorsqj 
la prësentalion du tronc on trouve un bras. 

C'est un accident rare qu'on observe 1 fois envii 
160 acoouclienicnts. 
Par ordre de fréquence on rencontre : 
1° La procidence d'un ou deuï membres supérieurs cb 
la présentation du sommet et plus particulièrement da^ 
pr^enlation de lu face. 

3° La procidenre d'un pied dans la prèsenUtkm^ 
sommet est déjà beaucoup plus rare, sauf dans le c 
grossesse gémellaire. 

3° H y a des procidcnces multiples, un pied et une n 
ou même de tous les petits membres à la fois : 
procidfice complexe. Dans ces cas le fœtus est U 
on bien il est macéré. 

4° La procidence des membres s'accompagne quelqt 
de la procidence du cordon : c'est la proeideiux i 
pliqtiêe. 

litlolngle. — Toutes les causes qui entravent l'accn 
modation régulière seront des causes de procides 
membres. 

Du câtédclamére, c'est, en premier lieu, l'Jiydra 
le fœtus nageant dans le liquide trop abondant ne s'i 
mode pas; dans ces cas la rupture des membranes e 
maturée, surprend le fœtus el la présentation dëpentf -^ 



basant. Ajouter encore les rétrécissements du bassin, le» 
tumeurs de l'utéruâ ou des anmeies, les inserlioDS vicieuses 
du placenta, l'obliquité utérine, l'absence de coHlractions 
dans le segment inférieur de l'utérus. 

Du côté du fœtDS, c'est l'hydrocéphalie, la grossesse 
gémetlaire, la présentation du sommet défléchi. 

Magaosiic. — H comporte deux peints : A, reconnaître 
la procidence; H, reconnailre le membre procidenl. 

A, Itecotinaitre ta procideaee.^ ha jiToviieate peutètre 
méconnue ou confondue. 

i' Le petit membre caché pair la présentation peul passer 
inaperçu et il l'aut. pour ne point méconnaître la procidence, 
esplorer très soigneusement du doigt tout le poortcHir de la 
grosse partie fixtale et en apprécier les saillies. 

3" Le membre proeident forine nue éminence accolée à 
la partie fœtale. Or ou peut la cenloodre avec des tumeurs 
ftetales ou maternelles, aïec le placenta, une tumeur tècale 
dure moulée tl»»s le rectum ; H»is le caractère suivant l'en 
distingue : la partie fœtale est mobile ot en l'appliquant 
avec le doigt centre une paroi résistante, léte ou bassin, on 
la fait aller et venir, rouler sous la presùon digitale. 

Lorsque le membre procideni est tombé en enliec dans 
le vagin, l'on peut croire à la chute d'un membre dépen- 
dant de la présentation et supposer qu'on a à faire à une 
présentation de l'épaule alors qu'il s'agit d'un sommet. Il 
faut doue se garder de se prononcer à la seule vue d'un 
membre prolabé et reconnaître avec soin la grosse partie 
engagée. 

B. Reconnaître la variétàde laprocidence. — C'est dis- 
tinguer les membres du cordon, une main d'un |iied, cons- 
tater enfla le nombre des parties procidenles. 

Le cordon se distingue à sa forme, à sa consistance mol- 
lasse et lisse, et, lorsque l'enfant est vivant, aux battL'inenls 
dont il est animé. 

La main est remarquable par ses doigts très longs, 1res 
faciles à écarter les uns des autres et dont l'un d'eux iqui 
estlepeuce) très séparé et éloigné des au très, peut s'opposer 
à chacun d'eux. Le pied a des doigts courts, difficilement 



écartables; on no trouve pas de pouce op|)osablo, et quand 
ou explore toute la petite partie, on voit qu'elle forme uq 
angle droit avec la jambe el on sent la saillie du lalon 
ainsi que celle des malléoles. 

li est ensuite facile, avec ces signes, de séparer les dlfTè- 
renles petites parties procidentes el d'en faire le décompte. 

ppABOBtlc. -^ La procidence des membres est un événe- 
ment fâcheux pour la bonne terminaison de t'accouchemenl 
. et pour la bonne santé ultérieure de l'enfant. 

La partie procidente, placée au-devant de la tête où elle 
fait cale, peut empêcher la rotation ; si la tète est engagée, 
elle peut, en s'insinuant comme un coin entre elle ot le 
bassin, enclaver la présentation et empêcher l'accouche- 
ment. Mais la partie procidenle elle-même est en danger ; 
la compression exercée sur le petit membre peut le frac- 
turer ou amener une paralysie de ce membre. 

Parfois le petit membre remonte, se dégage, el il y a 
terminaison spontanée de cette cause de dystocie. 

Mais le plus souvent, l'accoucheur doit intervenir. 

CoDdiiiie ft ipntr. — Il y a deiix cas à considérer : 

A. Li' col est fermé; H. Le col est ouvert. 

A. Le col élanl fermé, on ne peut agir directement. On 
essaie la réduction en faisant mettre la femme dans la po- 
sition génu-pGclorale, dans la posture de la prière maho- 
métane. On lui ordonne ensuite le repos dans le décubitus 
dorsal, le siège élevé. On espère, par ces deux moyens, 
provoquer le dégagement de la partie procidenle, ou tout 
au moins empêcher les petites parties de s'engager davan- 
tage el se réserver ainsi un cas favorable pour l'intervention. 

B. te col est otwerl, les membranes peuvent être intacles 
el alors on les rompt, ou bien elles sont déjà rompues. 

Lorsque la dilalation est suffisante on tente, et ou réus- 
sit souvent, la réduction du membre procident. On parvient 
môme à ce résultat lorsque la main est déjà dans le vagin 
au-dessous de la tète. 

Si l'accouchement tarde, on le lurmine par une applica 
tion de forceps dés qu'il est possible. 




VOLUME EXCESSIF DE L\ TÊTE 281 

CHAPITRE V 

EXCÈS DE VOLUME DU FŒTUS 

I. — VOLUME EXCESSIF DE LA TÊTE ET DES ÉPAULES 

Volume excessif de la tête. 

Le bassin étant normal, la tête peut offrir, sans cependant 
aucune modification pathologique, un volume excessif, 

CoDdaite à tcDir. — Dans ce cas, l'engagement ne s'opé- 
rant pas, il faut faire la symphyséotomie. 

Plus bas, recourir au forceps. 

Volume excessif des épaules. 

Dans une autre circonstance, c'est l'excès de volume des 
épaules, qui s'oppose à la descente du fœtus. 

Conduite ù tenir. — Deux cas peuvent se présenter : 

1^ Les épaules butent à l'entrée du bassin et la tête 
reste dans l'excavation. 

Faire l'application du forceps ; si elle ne réussit pas, et 
si l'enfant est mort, pratiquer la basiolripsie; si l'enfant 
est vivant et vigoureux, avoir recours à la symphyséotomie. 

2° La tète a franchi l'orifice vulvaire mais les épaules ne 
se dégagent pas. 

Il faut engager successivement chaque épaule soit par 
des tractions sur la tète, soit par le dégagement d'un bras. 

Dans la première manœuvre, on saisit la tète dans la 
paume des deux mains comme avec les cuillères d'un for- 
ceps, en recourbant la pointe des doigts qui appuient sur la 
base du crâne; quand l'épaule antérieure apparaît sous 
l'arcade pubienne, on relève l'enfant doucement et lente- 
ment pour dégager l'épaule postérieure. 

Si cette traction, méthodiquement et lentement exécutée, 
ne produit point de résultat efficace, on va chercher et on 
dégage le bras postérieur d'abord, puis l'antérieur. On a 
aussi conseillé des tractions dans l'aisselle avec le doigt 
recourbé. (Voir Basiolripsie, manœuvre de Ribemont.) 

ta. 



EXCfiS DE ■VIlLCaE DU V^if.lMi 



- HTDROCÉPilALlE 



L'hydrocéphalie est l'atcuDiuIation anormale de liquidj 
dans les méninges. 

On distinguait, autrefois, l'hydrocéphalie externe, l'hjiî 
drocéphalie interne, l'hydrocéphalie bâtarde. 

Il n'y a qne deui variétés d'hydrocéphalie: 

A. L'hydrocéphalie interne, où le liquide est tout e 
contenn dans la cavité crânienne. 

II. L'hydrocéphalie dite mU-ie (interne et exterw 
où il y a deux collections liqttidea, une intra-cranieime 1 
l'autre eïlra-cranienne, communiqnant entre elles, 
poche liquide externe, coninie l'a bien montré Herrg( 
Ëls, est une dépendance de l'accumulation liquide inJ 
crânienne ; le crâne a été usé,, perforé, et par l'ouverta 
il s'oat fait ane sorte de hernie liquide. 

L'hydrocéphalie se voit à peu près 1 ibis sur 9,000» 
couchements. 

liLiiaioteip. — On a incriminé un traumatisme malerw 
les mariages consanguins; on l'a assez souvent constat 
coïncidant avec le crètinisme. Il n'y a guère qu'une c 
qui soit aaaez hieu établie, c'est la syphilis hérédil^ffe. 

Anatomir païUoiogiqne. — La face restant intacte^ < 
comme écrasée par le volume énurme du crâne qui ] 
atteindre jusqu'à 80 centimôlres de circouférent 
du crâne sont extrêmement minces, les tbntanelles ef i 
espaces interosseiii considérablement élargis. Le c 
manque assez souvent ou est réduit à une simple lame | 
tissu cérébral aplatie contre la cavité crânienne qn'a~ 
double. 

Le volume n'est pas toujonr.s anssi excessif, et, au p 
dn vue des dimensions on a divisé tes têtes hydrocépj 
liques en peliles, maijennes el grosnes. 

Diagnostic. — On peut le faâre pendant la grosse 
pendant l'accouchement. 

Pendant la grosaease, il est extrêmement difficile : i 




IIÏDUflCEPtrALlK 
ne peut guère avoir tfiie des prpsoniplions. L'utèrns est 
lënorme, il y a de l'œdème sua-pubien l'qii'on peut cona- 
later, du reste, toutes les fois que l'utérus a un volume 
eiagéré, hydramnios. grossesse gémeilitirej. 

Quanâ l'hydi-océphalie existe la présentation du siège 
B'observe le plus aou^enl. Cela tient à ce que la tête qui est 
le, eherche à se loger dans La portion la plus s^a- 
eieuse de la cavité utérine. A la palpatioo, ou reconnaît uau 
sztrènité cëphalique d'un volume considérable difficile à 
iépjacer, dilïicile à faii-e bulloller. 

Pendant le travail . — Le diafjnostic est encore difficile 
et varie suivant les présentaliuas ; 
A. Sommet; li. Siège. 

Sommet. — Les phénomènes préparatoires de l'accou- 
ihement sont pénibles, rengageaient se fait mal. Au Inn- 
îher, on trouve de larges ionlanelleSj des os minces donnant 
a sensation de parchemin; on constate une lluclualion 
jui peut faire penser à la poche des eaux, mais la poche des 
aux n'a pas de cheveux et enSn, second caractère, taudis 
"a contraction utérine augmente la tension de la poche 
Ses eaux, ici au contraire en resserrant et comprimant les 
Ï3 du cràae, elle diminue la poche hydrocèphalique et la 
léirit. 

Siège. — C'est encore plus difficile. I/accouchemenlpent 
lien marcher jusqu'au moment où c'est au tour de la tète 
le franchir le défilé pelvien : alors, tout s'arrête. On toni'he. 
il l'on trouve la léle énorme. Si le volume de IVïtrémilé 
céphalique est moindre, la difliculté augmente encore. 
CoDdntte ft tenir. — Que faut-il faire? 
Présentation du sommet. — i" La tête hydrocéphalique 
)8t relativement petite : le travail sera long, mais se fera. 
"' La tète hydrocéphaliquc est de grosseur moyenne : il 
l la réduire par le forceps. 

3" La tête tiydrocéphalique est énorme : perforer le crâne 
3'emhlée avec le perforateur du basiotribe de Taruier, 
e le perforateur de Blot on à leur défaut, avec de longs 
ciseaux. On a proposé de faire la ponction rapillairej c'est 
an procédé illusoire. 




PréKttlalion du siège. — i" La tôle esl pelile : l'aci-ou- 
chemont pourra so terminer. 

2° La tÉli! est de grosseur moyenne : il faut essayer la 
réduction par le forceps. 

3° La tète esl grosse : la perforation direcle du crâne 
est difficile ot l'on pratique alors la ponction de l'hydrocé- 
phalie, suivant le procédé du professeur Tarnier. Deui 
incisions au bistouri sont faites à droite et à gauche de la 
colonne vertébrale dans deux espaces intercostaux corres- 
pondants; puis on introduit dans ces incisions les lames de 
forts ciseaux, on sectionne la colonne vertébrale, et, par le 
canal racliidien. on introduit une sonde en gomme, rendue 
rigide par un mandrin, qui évacue le li*|uide. 



III. 



t:SKS DE nïSTOCIK FŒTAl.K 



Des tumeurs ds i'Exlré mité emphatique; — des ascites 
énormes: — ûes tumeurs Hifiiides des reins; — ia itislemiait ' 
énorme de la vessie par oblitéralion du canal de l'urëlhre; I 
— des tumeurs du foie, de l'utérus, de la région saero- * 
coccygienne; — des monstruosités peuvent être des causes 
de dystocie. L'enfant est le plus souvent mort, ou sacrilié; 
car vivant au moment de l'accouchement, il a 1res peu de 
chances de survie. ^ 

Ces cas sont exceptionnels, et la conduite à tenir a été 
inspirée par les circonstances. Si l'on peut diagnostiquer 
une tumeur liquide, on tâche de l'évacuer par la ponclion; r 
dans la plupart des cas, après des essais intructueus d'ap- 1 
plîcation de forceps, la mutilation s'est imposée li). ] 



l\) CoiiBuller Li th^se d'HeiTiioll, loc. i 



TROISIÈME SECTION 



DYSTOCIE DUE AUX ANNEXES 



BRIEVETE DU CORDON OMBILICAL 

Le fœtus rattaché à Tutérus par la tige funiculaire peut 
néanmoins évoluer grâce à la laxité de cette attache due à 
sa longueur. 

Mais rattache funiculaire peut être beaucoup plus serrée 
au point de gêner le fœtus dans son évolution. 

La brièveté du cordon peut être absolue. L'on trouve des 
cordons de 15, 12, et même 5 centimètres. 

L'on cite même des cas de placenta sessible, où le cor- 
don n'existait pas. 

Cette brièveté peut être relative et acquise : ainsi le 
cordon enroulé autour d'une partie fœtale, cou, tronc, 
membre, n'a plus une longueur utilisable suffisante. 

Quand un cordon est-il trop court? cela — les cas 
extrêmes mis à part — est variable; l'on a vu des accou- 
chements se terminer bien avec des cordons de 14, 15 cen- 
timètres. L'on peut considérer en moyenne, cette dernière 
longueur comme la limite a partir de laquelle il y a brièveté 
dystocique du cordon. 

Conséquences. — La brièveté du cordon empêchant le 
fœtus de s'accommoder, favorise les présentations vicieuses 
de l'épaule, du siège; elle occasionne le retard du travail, 
l'inversion utérine; elle est une cause d'accidents de l'ac- 
couchement tels que le décollement du placenta et les 
hémorragies qui en sont la conséquence, la mort du fœtus 
par rupture du cordon. S'il y a des circulaires autour du 
cou ils peuvent en outre étrangler l'enfant. 

Signes. — Les signes qui, pendant le travail, permet- 



i'86 DÏSTOCIE DIE ALX ANNE>iKS 

leDt de reconnatlre la brièreté du cordon, soni très obst 

On a indiqué la progression de la lète à chaque conlract 

el son ascensioE pendant le relâcliement; mais à nugt 

qu'au moment de la conlraction on ne constate la d 

sion du fond utérin en cul-de-lampe ce signe n'a pas granj 

valeur. 

Parfois en pratiquant le toucher on peut trouver des an 
laires autour du cou de l'enfant. 

Dès que l'enfant a opère sa sortie partielle, 
tout au moins deux doigta peuvent remonter le long | 
plan vpntral et s'assurer de l'état de tension de la tige ." 
cataire. 

l'oBdaHe « tenir. — Quand la tète n'est pas d 
qu'on trouve des circulaires autour du cou, il faut e 
de tes dégager : cela est souvent difficile. Le mieui e 
prendre deux pinces, et de sectionner le cordon entre h 
deux prises; on peut remplacer les pinces par des lig 

On pratiquera une manœuvre analogue — scctionsi 
deni pinces — lorsque l'on constatera une brièveté | 
cordon, absolue ou relative, s'opposanl à l'espulsioa 1 
fcetus, et 0» terminera rapidemml l'accouchement^ 
l'eniant séparé de sa mfrre vit de sa vie propre et poui 
périr asptjsié. 



LIVRE VI 

COMPUCATIONS DE L'ACCOUCHEMENT 
ET DE U DÉmUANCE 



DesacadeiitspeiiveBtsurvi<iiir,qui moJifioDt lo pronoslk 
de raceouchemen t ; ils survieDuent soit pendant la période 
d'expulsion du l'œtus, soit pendant l'expulsion des aunexas. 
des accideats peuvent dépendre soll des orgaiies mater- 
nels — soit du fœtus — soit des annexes; ils ont tous pour 
râsuJUit de comprpmeUre la vie de la mère ou de l'enfant 
et de nécessiter une interrention rapido et efficace. 



PREMIÈRE SECTION 

COMPLICATIONS MATERNELLES 



RUPTURES ET DÉCHIRURES DES ORGANES 
MATERNELS 

I. — Rn'Tt'UES BË l'utérus 

L'nténts peut se rompre soil pendant la grossesse Botl 
pendant V accouchemeni . 

A.. Les rupimy-s de la grosses^t sont extrômement rares ; 
elles aurviennent parfois à in suite d'un traumatisme 
(l'utèras devenant accessible par la paroi alklomiuale à partir 
du quatrième mois), ou spontanément sous l'influence d'à 1- 
tér*tioD9 pathologiques qui amènent l'amincissement ou la 



friabiiîlé des parois (cancer corps fibreux, anciennes i 
Irices de section). 

ft. Les ruptures de V accouchement peuvent porter safM 
eol ou sur le corps. 

Les ruptures du coi consistent en général en dëchiranj 
de l'orifice externe peu importanles; elles ne devienag 
plus graves que lorsqu'elles s'étendent jusqu'à l'orif 
nterne à cause de l'hémorragie. 

Le traitetneni consiste dans le pincement des lëvreâ;"^ 
la plaie ou niieu.i dans le placement d'un ou deux pn 
de suture. 

Les ruptures du corps sont les plus importâmes, ceiï 
dont on entend surlout parler quand on elle les ruptu 
de l'utérus. 

Elles sont assez rares. 

Cette déchirure est traumaliqoe ou spontanée. Les r 
tures iraumatiqiies sont surtout dues ù des manœuVI 
obstétricales et en particulier à la version tentée dans'l 
utérus rélraclé; on l'a vue survenir k la suile de la cépi 
iotripsie, de l'application de forceps. 

Les ruptures spontanées sont les plus fréquentes; 
résultent d'une disproportion entre la puissance expnltrj 
et la résistance utérine. 

Tantôt c'est la paroi utérine qui présente un lieuJ 
moindre résistance, cicatrice (opération ancienne), eûa 
librcux, cancer; — distension partielle exagérée dansj 
grossesses gémellaires ou l'hydramnios, dans l'utérus f 
corne. 

Tantôt la paroi utérine a sa vigueur normale, mai^ 
résistance à vaincre est augmentée : rétrécissement 1 
bassin, obliquité utérine, enclavement du fœtus; ajoiil 
comme cause déterminante l'edminislralion inlempei' 
du seigle ergoté. 

AnotoiBic paUioiogiqno. — La rupture siège au i 
du locus m'moris résistentin- si l'organe est malade; si l'H 
gano est sain, c'est surtout en arrière et en bas, au nirc 
du segment inférieur. 

La rupture est plus ou moins simple et grande ; ordinal 



'ement les trois tuniques sont intéressées; parrois le péri- 
reste intact. La déchirure peut s'étendre ans organes 
voisins, vagin, rectum, vessie. 

Le fœlus passe en totalité ou en partie dans la cavité 
abdominale; lorsqu'il y a intégrité du péritoine il peut 
rester dans t'utârus. Il se fait en mémo temps un épan- 
cbemeot sanguin d'abondance variable. 

SympiAmes. ^ Ils se manilestent brusquement. La 
femme est prise d'une douleur suraiguë, d'une sensation 
jàe déchirure souvent accompagnée d'un bruit sourd, et 
'«Ile a la sensation du corps de l'enfanl qui se dépince. Puis 
,les contractions cessent, le ventre s'affaisse; l'ulérus est 
très douloureux, on sent le fœlus, et l'on peul percevoir 
ses mouoemenls. 

Le ventre qui s'était d'abord affaissé, se ballonne ; un 
écoulement sanguinolent ou sanglant se fait par la vulve; 
(au loucher la partie fœtale qui se présentait a disparu : on 
peut arriver parfois jusque sur la déchirure. 

même temps apparaissent les signes d'une hémor- 
ragie interne, lipothymie, syncope, nausées, vomissemenls, 
dyspnée — ■ slerlor ~ mort. 

Pr»n»>tiir. — Il dépend de l'intervention ; laissée à 
elle-même, la rupture utérine est falale pour l'enfant et la 
mère. 

nduUe a tenir, — En présence d'une rupture utérine, 
il est interdit de se borner à l'cspeclation. 

Deux conduites ont été proposées. 

A. L'extraction par la voie abdominale. 

S. L'extraction par les voies naturelles. 

A. Extraction par la voie abdominale. — C'esl le procédé 
de choix, celui qui acluellement sauvegarde le mieux l'in- 
térêt de l'enfant, et surtout celui de la mère, permettant 
de traiter la plaie utérine et la plaie périlonéale (toilette 
du péritoine). 

Cette laparotomie doit être aussi précoce que possible : 
c'est là une condition primordiale de succès complet. 

B. Extraction par les voies naiu)-e//es. — Ce procédé jus- 
qu'ici le plus employé, doit céder le pas au premier dans 

A. Pezzi. — Msn. d'accaiiclii^ui. 17 



t 



21)11 ruptiuks Rr uÊcmnciiEs di;s uug.\nks m.\téi 
l'immense majorité des circonstancea : il n'est guère admis- 
sible quo dans le cas où l'enfant serait resté dans la caWtâ 
utérine. 

11. — BirPTiniES DU VAGIN 

Elles accompagnent assez souvent k's ruptures utérines. 

Lorsqu'elles se produisent à la partie moyenne ou infé- 
rieure du vagin on ne s'en aperçoit qu'après l'accoucheineiit. 

Lorsqu'elles sîÈgcnl à la partie supérieure, elles sont 
souvent spontanées; transversales, d'étendue variable, elles 
peuvent parfois permettre le passage de l'çnfanl dans la 
cavité abdominale. 

Conduite il leulr. — Les déchirures seront réparées 
séance tenante par suture en surjet de calgul & deux 
étages. 

S'il y a une vaste rupture et passage de l'enfanl, on ten- 
tera, mais sans obstination, d'estraire ce dernier par les 
voies naturelles, sinon on fera la laparotomie, ieilette 
du péritoine et du vagin, suture de tout ce qui sera pos- 
sible; tamponnemnnt iodoformé. 

III. — DÉCKinURES DU PÉRINÉE 

Le conduit vagino-périnéal peut être déchiré pendant 
l'accouchement, que celui-ci se soit terminé naturcllemonl 
ou qu'il y ait eu intervention instrumentale. 

EUoiogte. — Le volume exagéré de la tète, rare ; on a 
mémo montré que les déchirures sent plus fréquentes 
quand les dimensions cèphaliques sont plus petites que 
la normale (à cause de la rapidité d'eipulsion) ; — un 
défaut de rotation de la tète; — la présentation du front, 
de la face : dans ces cas les grands diamètres cèphaliques 
s'opposent aux petits diamètres du défilé inférieur; — 
déchirure au passage des épaules. Cette dernière variété 
doit être retenue. Couramment on n'envisage la déchirure 
qu'en rapport avec le passage de la tête. Or, assez souvent 
la tële passe sans causer de dégâts et c'est à la sortie des 
épaules que le périnée craque. Parfois il est vrai la tête 



avait déterminé une lôsîoa vaginale, qui ne s'ost étemlue 
lU périnée que sous la peséu des épaules, 

Le plus souvent, la déchirure dépend de ce que l'accom- 
modation du conduit vagino-pérïnéal au volume de la partie 
fœtale ue s'est pas faite, l'élasticité n'ayant pas eu le temps 
[d'être mise en jeu, comme lorsque l'accouchement est trop 
rapide ; d'où la nécessité de ralentir la sortie de la présen- 
tation. 

Il se peut que cette élasticité vagino-périnéale manque, 
aoit naturellement \vice de uonformation, état spécial de 
rigidité), soit par alléralion pathologique (cicatrices). 

Dans l'accouchement artificiel, les ruptures tiennent 
nrdinairement au défaut d'accommodation dii à ce que l'on 
précipite la sortie de la partie fœtale. Elles sont quelque- 
fois causées par la pression du forceps, du basiotribe. 

AuBiomle pmibnioeiqDC. — Les lésions peuvent n'inté- 
resser que l'anueau vulvaire: ce sont alors de simples fis- 
jures ou éraillures qu'on trouve souvent après les accou- 
chements lahorieuï. Ces éraillures ne méritent point le nom 
de déchirures. 

Les déchirures dues à l'expulsion siègent très rarement 
uste sur la ligne médiane : lorsqu'elles portent sur le 
laphé, elles sont produites par des instruments. Elles sont 
)rdinairement ou posiéro-latérales, cas le plus fréquent, 
iu anléro-lalérales. 

La lésion est unique ou multiple; dans le cas de déchi- 
'ures multiples, celles-ci peuvent être indépendantes ou 
tien se rejoindre. 

Les déchirures sont dites incomplètes lorsqu'elles s'ar- 
'ètent à la cloison recto-raginale, complètes, quand elles 
détendent jusqu'au rechini. 

LBs déchirures incomplète» sont seulement vaginales, 
UEn^përiuéales ou vagi no-vu Ivo-périnéales. La plaie des- 
end plus ou moins loin vers l'aine. 

Dant les déchii-wes complètes^ le sphincter anal est inlé- 

3S3é. 

11 est des cas où le périnée se rompt alors qu'il y a inté- 
rité du conduit vagino-vulvaira : c'est la déchii-ure cen- 



J 



Irale, rare du reste. Dans celle variété, le périuèe est 
èïeniré par une brèche feloilée qui peut laisser passer le 
fœtus et le placenta. 

La classitication précédente se rapporte surtout aax 
liégàts morphologiques. Ils s'accompagoeat ordinairement, 
de la lésion, dans la proronJour, du releveur de l'anus qai 
coDstilue le vrai plancher périoéal. Les plus fréquents des 
accidents consëcutits à la rupture du périnée sont sous la 
dépendance de l'èteadue de sa déchirure. L'étendue de 
la lésion du releveur n'est pas toujours proportionnelle à 
celle des lésions cutanéo-muqueuaes; une petite déchirure 
extérieure peut être accompagnée d'une déchirure impor- 
tante du releveur. Il y a même des cas où sans blessure 
du conduit vagino-vulvaire el avec une intégrité extérieure 
du périnée il y a pourtant une déchirure du releveur, 
déchirure musculaire sous-muqueuse; l'anneau pubo-coc- 
cygien surdislendu se fend comme une étoffe au niveau 
du raphé tandis que le vagin, la vulve, les parties malles 
périnêales sufCsammenl élastiques cèdent sans se rompre. 
Pourtant, en général, à une large déchirure extérieure 
répond une lésion grave du releveur et vice versa. 

AcclilcDis et Inconvénient B. — Ils sont prochains ou tar- 

dif,. 

Prochains. — Les uns sont immédiats comme l'hémor- 
rhagio, les autres secondaires, phénomènes infectieux. 

Tardifs. — Lo plancher pelvien et particulièrement le 
releveur étant intéressés l'utérus est mal soutenu, d'où les 
prolapsus, les déviations utérines; dans les déchirures 
complètes, la rupture du sphincter amène l'incontinence 
des matières fécales. 

Pronosiic. — 11 est sérieuï moins pour les accidents 
immédiats — à part les déchirures complètes plus difGciles 
à préserver de l'infection — que pour les accidents consé- 
cutifs. 11 varie en général suivant l'étendue de la déchirure. 
Le pronostic des déchirures complètes est particulièrement 
grave, mais les déchirures incomplètes, même limitées 
exliirieurement qui exposent aux accidents de déplacement 
utérin et à tous leurs inconvénients, doivent être envisa- 



gées sérieusement et Iraitëns. C« qu'il faut considërer sur- 
tout dans ces cas, c'est l'intégrité du reieveur, puisqui' les 
dériaiions s'observent môme lorsque les parties culaiitin- 
muqueuses sont intactes. 

DiMjpiosiir. — Le diagnostic entra une déchirure com- 
plète et UDC incomplète est facile : il sufQl d'un peu d'atten- 
tion. 

Dans les déchirures incomplètes il faut bien se rendre 
eomple de IV/enrfue des dégSts et en particulier ne pas se 
borner à considérer la plaie de l'anneau Tulvairo, mais 
vërifior l'état du conduit vaginal ; c'est Ifi que le plus sou- 
vent débute la déchirure. 

ïfin, on doit songer aux déchirures sons-vaginales du 
ffelereur; parfois on entend un craguemant , et l'accouche- 
ment terminé l'on ne trouve pas de lésion vagino-périnéale 
apparente; mais si l'on touche on trouve en arrière une 
'région douloureuse ou une dépresslbilité spéciale de 
l'anneau pubo-coccygien, d'autant plus remarquable que, 
ordinairement, il s'agit d'une primipare. A ta suite de tout 
accouchement surtout laborieux et plus spécialement chez 
les primipares explorer l'anneau pubo-coccygien. 

Condoiie A lenir. — H y a un traitement préventif : c'est 
la protection du périnée (V. p. 122). La déchirure étant faite, 
Arrêter l'hémorragie s'il y en a une, puis pratiquer la l'é- 
iparalion immédiate par la suture. 

Cette suture se fera au caignt, à l'aide d'une aiguille 
courbe, tenue avec un porte-aiguille : ces aiguilles sont 
plus commodes, plus propres, qu'une aiguille à manche, 
La suture sera faite non à points séparés, mais on surjet. 
Le fil d'argent est excellent pour la réunion extérieure. 

On commencera par un lavage trJ^s soigné de toutes les 
iparties déchirées, mais avec une solution antiseptique 
faible, non caustique, qui nuirait à la réunion. 

Si la déchirure est simple on piquera les points à 1/2 cen- 
timètre des bords de la plaie, passant à un centimètre 
rde profondeur environ, en commençant par la déchirure 
vaginale. 

Si la déchirure est profonde on fera deux plans de 



J 



ULPTURËS BT DECIlinVniIS ULIS OKGAr^liS VATEI 



perdu et'^^^l 
Toilette va^^^ 



sulures : un plan profond inlersliliel el [ 
dessus, un plan superficiel comme le précédent. 

Pansement el lamponn*'inent iodorormés. "" 
nale une fois par jour, s'il y a des écoulements assez abon- 
dants. Il faut craindre les irrigations trop abondantes et 
caustiques qui macërent et allèrent tissus et sutures. II 
importe que l'urine ne vienne pas souiller le pansement, 
aussi est-il bon de sonder la malade; lors de déchirure 
complète, il est préférable qu'il n'y ait pas de véritable 
selle avant le troisième jour. Pour éviter la tension déter- 
minée par le passage d'un bol fécal, on administrera alors 
UQ lavement. L'évacuation terminée, on lavera l'intestin à 
l'eau boriques. 

Dans les cas de déchirures complètes, il vaut mieux 
endormir la malade: dans les cas limités, on se passe 
d'aaeslbi^sie ou bien l'oa se contente. de badigeonnâmes 
cocaînés avec une solution aqueuse à 1/10" (1). Quant aux 
érailhirns ou fissures un simple pansement et le rappro- 
chement des jambes suffit à les guérir. 



ALBUMlNi:itlE GnAVIDIQUE 

L'éclampsie est une des complications de l'albuminurie 
chez la femme enceinte. L'albuminurie peut préexister à la 
grossesse, ou apparaître pendant le cours de celle-ci, soit 
durant l'évolution de la gestation — albuminurie fji-acidique 
— soil pendant la période d'expulsion — iilhuminurie du 
tramil. 

L'éclampsie s'observe pi^ndanl la grossesse, le travail, 
les suites de couches. 

Les accidents convulsifs apparaissent plus fréquemment 
pendant le travail qu'aux antres moments de l'évolution de 



(I) Voir JTiviitr dp Gynécologie de ? 



^ 



ip; mais ils ont ^té aouvenl précùdèa pendant h 
grossessu de prodromes. C'est en tenant compte de ces 
faits que Pinard par ordre de fréquence classe l'Éclauipsie 
de la grossesse, l'èclampsie du travail, l'éclampsie des 
suites de couches. 

Les accidents èdamptiques du trayail surviennent le pins 
souvent à ta période de dilatation; l'éclampsie des suiles 
de coui^^^jquelqueslieuresaprës la délivrance, mais parfois 
2, 3, 4 jours après l'accouchement. 

ÂUologie. — L'alhuniinurie de la femme enceinte est 
blus fréquente chez les primipares que chez les multipares 
pt, d'une façon générale, s'observe aussi plus souvent chez 
ine femme jf une que chez une mère plus âgée : primipa- 
rité, jeunesse, sont deux facteurs très importants Ji se 
rappeler. Ajouter l'Influence de la'misêre, du froid humide. 

Elle apparaît siirloul dans les ilbux derniers mois de la 
grossesse; elle est rare pendant les six premiers. 
' Paibogéplr. — Autrefois altribuéo â l'excès de tension 
rasculaire résultant de l'étal gravidique (Audral et Gavarrel) 
Bile dépend d'une véritable toxémie (Pinard) et les accès 
ptiques qui compliquent l'alhuininurie de la grossesse 
çont dus à une excitation céréhro-spinalo d'ordre toxique 
analogue à celle qui produit le tétanos. 

Anaiouite p«iiiaiogiqne. — Dans l'alhuminurie simple, 
fiana complications êclampliqucs, les altérations rénales, 
Inconstantes et encore mal définies, semblent se réduire à 
de la simple eongestiou. 

Les lésions rencontrées à l'aulopsie de femmes mortes h 
a suite d'accès ëclainptiques sont plus romplexes. Du c.été 
àes reins, quoiqu'il y ait encore alivergence d'opinion entre 
les auteurs, les U'siuQS sont celles de la néphrite chro- 
nique à différents degrés. 

Le foie est de coloration jaunâtre ou gris ardoisé présen- 
laot par places, à sa surface, des taches ou un piqueté 
hémorragique. 

, Au microscope on trouve les capillaires intra-lohulaires 
dilatés, des lésions nécrobiotiqu^s plus ou moins étendues. 
La rate, le pancréas sont altérés de même façon. 



L'ulénis est loujours remiili de cailloLs; les ovaires pré- 
sentent des foyera hi^morragiques. 

Du côté ilu système nerveuv on trouve surtout des 
lésions il'hypéréiaie, foyers hémorragiques, œdème, hydro- 
pisie veutriculairi'. 

Le sajtg, violaco, coationl de uotabli-s quantités de carbo- 
nate d'ammoniaque. 

SyinptftinrH. — V iilliuminitrie peut passer inaperçue et 
son existence n'être révélée que par l'examen dos urines. 
Cet examen doit être systéTnatiquement pratiqué cl répélfi 
chez toutes les femmes enceintes, plus spécialement encore 
chez les primipares. 

Il 'on décèle la présence de l'abumine lmi recherchant sa 
coagulation jiar la chaleur on par Vacide nitrique. Dana 
chacun tle ces procédés oii peut être induit en erreur. La 
chaleur précipite des sels alcaiinset trouble l'uriuej l'addi- 
tion d'acide acétique dissipera ce nuage trompeur. 

L'acide nitrique lui, lorsqn'il y a des urates, détermine 
la formation d'un dép6l d'acide urique qui peut simuler un 
dépôt albuniineux; le chauffage fait disparaître c» précipité 
urique. 

Certains si.u'ncs scrvenl à mellro sur la voie : l'œdème dfts 
membres i inférieur.s sans oulilier pourtant que les varicus si 
fréquentes dans la grossesse peuvent donner lieu ii ce phéno- 
mène), l'œdème des grandes lèvres, la bouffissure du visage. 

Des maux de tftte, des vertiges, des troubles de la vue 
sont aussi des signes dénonciateurs. 

Pendant la grossesse l'alhuminurie peut être une cause 
d'avortement qui est alors dû à des hémorragies placen- 
taires diminuant ainsi la surface utile de cet organe vitol 
pour le fœtus. 

Aumomeritde la (fé/i'urance les femme» albuniinuriques 
sont plus prédisposées que d'autres aux hémorragies posi 
parlum. 

Mais, la complication la plus redoutable, celle qu'on 
voit d'avance et celle qu'on vise lorsqu'on a une femmi 
ayant de l'albumine, ce sont les convuhioni éclampli ~ 
lie Catbiminurie. 



1 



La fréquence de cette compltca lion, iliilicile à fixer, parait 
êlre environ iû i sur 200 accouchenienis. 

On l'observe surlout : !"& la lin Je la grossesse (vers linit 
mois) ; 2° ppiidaiil le travail, ^t dans ce cas surtout, daiia la 
période de dilatation ; 3° dans les suites do couches, quel- 
ques heures en général mais parfois aussi quelques jours 
après l'accouchement. . 

Si/mpldmes. — Le début est trôs rarement foudroyant ! 
quand on a su observer sa malaile; outre les signes positifs J 
d'albuminurie la femme a préseulè de^j vertiges, des trour I 
blesdelavue, mais surtout \ii doulew épigasliiqve parti- I 
culière aus loxémies, de la dyspnée, dyspnée non paa I 
d'ordre respiratoire à proprement parler, mais dyspnée ' 
id'intoxication. Elle est inquiète, agitée, ou bien, au con- 
traire, elle a des tendances à somnoler. 

L'attaque d'èclampsio comporte troii^ périodes appelées : 

1" Période d'invasion; 2° Période de convulsions loni- 
'ques; 3" Période de convulsions cloniqnes. 

\ {"Lesaccése^Mufenf par les muscles de la face. Le regard 
s'immobilise, les yeux semblent agrandis, puis survient une J 
■série de battements rapides des paupières; le globe ocu- 1 
'laire se convulsé daus l'orbile et se porte en haut ne lais- ' 
Sant voir que le blanc de la sclérotique ce qui donne au 
TÎsage UD aspect impressionnant. Les ailes du nez ouvrent 
iBt ferment vivement les narines, les lèvres se pincent et 
'Souvent un des coins dt la bouche est tiré en dehors et en 
haut. Des mouvemer ts fibnltaircs agitent la langue. 

La tète est projetée a Iroite a gauche ; enfin, elle s'ar- 
rête, pivote vers la i^nuthe it r ste fixée de trois quarts. I 
Tous ces moim mciils simultanés ou successifs, se i 
passent eu moins d limj !> qu il n'en faut pour les décrire | 
et au bout d'une d ini minute ou d'une minute la période 
.dite d'invasion a évolué 

2° La tôle se r uvers alors lirusquenient en arrière, le 
tronc se cambre, les membres se raidissent par extension, 
la respiration s'arrête, la face devient livide, violacée, la 



langue poiole cDlre les arcadi-s dontairi^s lortement r 
prochêes qui la m(.'urtri5seiit, et une salive sanguiaolei 
s'écoule au dehors. 

Puis tout se calme : celte scène a duré quinze seconde! 
mais ce n'est pas lîni, le troisième acte commence. 

3° Tous les muscles de la face se mettent à danser ; 
globes oculaires roulent en tous sens, la langue pend, 1m 
gue, au dehors ; en môme lemjjs, la figure devient rouH 
ïiolette, tucgesceTilCj énorme, bouffie comme celle d'aj 
cadavre de noyé, macéré dans l'eau (Cliarpentier). 
membres esécuteot des contorsions en tous sens ; raremei 
le corps entier de la femme se déplace en un i 
convulsif total. 

La respiration est irrégulière, scandée |iar le va-et-vi4( 
des mucosités déplacées par les mouremenlsinspiraloireail 
eipiratoires. La lompérature s'élève i 40, 4-1 degrés; i 
dure de trois 'd cinq minutes. 

La lemme peut alors se réveiller, mais dans un ètattj 
demi -inconscience qui se dissipe progressivement; i 
ne se rappelle rii.-n. D'autres lois aux accès clooiqnes 8iM 
cède un sommeil romaleux qui peut durer jusqu'à la n 
interrompu seulement par des accès; dans d'autres ( 
après quelques heures de cet état, elle revient petit à j 
à elle-même. 

Ces accès sont d'intensité variée ; s'ils sont très rarem 
isolés, leur répétition est plus ou moins espacée; onpe^ 
voir deuï, trois accès ; on en a observé une centaine c ' 
une femme. L'intervalle des accès présente l'un ou l'aiitS^ 
des tableaux de fin de crise décrits plus haut. Parfois In 
accès se répètent sans intervalles. 

flarrhe i-i prniioatic. — La gravité dp l'éclampsie album 
nurique est d'une façon générale en rapport avec la fra 
queuce des accès; quand ils sont subintrants le pronoBlB 
est toujours fatal. 

La mnri est duo dans la grande majorilè des cas à \ 
asphyxie toxique; parfoison pentîncriminer unœdèmeaijj 
du poumon, une hémorrliagle cérébrale. Quand la crj 



TRAITEMENT DE L'ÉCLÂMPSIE 299 

V 

éclamptique prend une tournure favorable, les accès dimi- 
nuent d'intensité et s'espacent, la température s'abaisse. 

La mortalité maternelle est d'environ 30 p. 100. 

L'éclampsie est grave pour le fœtus; celui-ci peut être 
expulsé prématurément vivant, et, ceci, avec d'autant plus 
de chances que, celte complication survient plus tardi- 
vement. Mais fréquemment il vient au monde en mauvais 
état, et meurt dans les premiers jours de sa naissance. 

Souvent, il meurt empoisonné par l'accumulation d'urée 
dans le sang maternel (Charpentier et Butte) (1). 

La mortalité fœtale est environ de 32 p. 100. 

Traitenieut. — Traitement préventif, — Tarnier a démon- 
tré que l'on pouvait mettre les albuminuriques à l'abri des 
complications éclamptiques si on les soignait à temps ; 
toute femme enceinte soumise pendant deux mois au 
régime lacté absolu évite les convulsions éclamptiques. 
Donc dès qu'on décèle chez une femme enceinte la présence 
de Talhumine, prescrire la diète lactée. 

Traitement de l'éclampsie elle-même. — L'expérience 
ayant montré que les accès d'éclampsie cessaient souvent 
dès que le produit de la conception était expulsé, on a songé, 
pour guérir les femmes à provoquer cette expulsion. 

Deux cas sont à considérer : a) la femme est dans le 
cours de sa grossesse, ou b) elle est en travail. 

Premier cas. Si les crises éclamptiques sont légères, 
instituer un traitement calmant (voir plus bas) et attendre. 
Si au contraire les accès se répètent et sont menaçants, ou 
si tout en étant légers, ils se prolongent sans être atténués 
par le traitement, provoquer Taccouchemenl. 

Deuxième cas. La femme étant en travail, il y a tout 
intérêt pour l'enfant à l'accoucher au plus vite, et pour la 
mère à débarrasser l'utérus de tout ce qu'il contient, faix 
et arrière-faix. 

Mais pendant qu'on attend, dans un cas comme dans 
l'autre, il faut parer à l'orage éclamptique. 

Pendant Vaccès^ on fera maintenir la malade et on lui 

(1) Voir notre Anatomie et Physiologie génitales et obstétricales. 



300 ÉGLAMPSIE 

donnera à respirer du chloroforme; veiller à ce que la 
langue ne soit pas trop meurtrie soit en écartant la mâ- 
choire à l'aide d'un écarteur ou en interposant entre les 
maxillaires un coin de bois (pas de liège trop peu résistant) 
ou mieux le bord replié en deux ou plusieurs doubles d'une 
compresse. 

Entre les accès, administrer un quart de lavement conte- 
nant 2 à 3 grammes d'hydrate de chloral ; on aura soin de 
faire précéder le lavement médicamenteux d'un lavement 
de lavage. On peut ainsi suivant les cas donner par doses 
fractionnées de 2 et 3 grammes jusqu'à 10 et 12 grammes 
de chloral dans les vingt-quatre heures. 

Chez une femme vigoureuse, la saignée, surtout lorsque 
le coma est persistant, est indiquée, et elle a donné de très, 
bons résultats. 



DEUXIÈME SECTION 

COMPLICA-TIOXS DUES AUX ANNEXES 



CUAI'ITRK PRF.MIEIÎ 
INSERTION VICIEUSE DU PLACENTA 

On dit qu'il y a insertion vicieuse ilu placenta lorsqu'il 
s'insère sur le aegment infét-îeur de l'utérus ; il trouble alors 
par sa présente le 
développement de la 
grossesse et il est, 
pendant la période 
d'effacement ou do 
dilatation, une cause 
d'accidents. 

Fréquence. — L'In- 
sertion vicieuse du 
placenta se rencontre 
assez fréquemment, 
sans qu'il soilpossible 
de donner une moyen- 
ne môme approxima- 
tive de sa fréquence : 
elle est beaucoup 
moins rare qu'on ne 
le pense générale- 
ment. Elle est plus 
souvent observée chez 
les multipares que 
chez les primipares. 

Ellolaslc. — Les 
malformations ou les 
déformations utérines, comme celles qui résultent de gros- 




i;iJJll'LH;.\IluN"ri [lUKS vus ANM.Xts 
sesses multiples modifiant les cooililions ordinaires d'ac^ 
i'ommodalion de l'œuf; — la mélrile du corps (simple ou 
néoplasiqucj en empêchant la greCTi? normale de l'œuf. 

Variétés. — Au point di; vue de la situation sur le 
segment infénour le plaienta peut occuper deuY pobitioDs, 
d'où doux vanètt s de placenta Mcieubemeut plan 

L'une d'elles est communi', et constitue la pr ■-que lola- 




lil6 des cas : c'est la variété périphérique ou mar^w^ 
où \a placenta ue reconvru pas l'orilice interne dueoL.J 

L'antre est extrêmement rare : c'est la variété ceatt^ 
centre pour centre, nù le placenla couvre l'orifice ii 
du col (1). On est sauvent induit en erreur par une dîgp^ 
lion particulière du placenta, placenta tii-lobô. 

(1) Piniird, sur 13,000 accoucheuienls, nu Vr< [las renci 




Anninmie paihniogitine. — Le placenta n'a pas sa forme 
Tègnlièrernenl arrondie; ses cotylédons sonl irréguiicrs 
aussi, de forme et (i'épais3eiir variables. 

Parfois le placenta est bilobé, la grosse masse placentaire 
.est d'un cûté de l'orifice, et du l'autre côté, se trouve un tout 
'pelît iobe; les deux parties sont réunies par un pont de 
membraoL'. 11 est probable qu'il y avait primitivement 
Insertion centre pour centre, mais la portion située au- 
dessus de l'orifice, sans racines, s'est atrophiée. 

Les membranes sont épaissies. 

Le cardon présente aussi quelquefois une insertion anor- 
male (rordon marginal, placenta en raquette), ou une dis- 
«position qui le rend plus friable, toutes causes prédispo- 
sant Rux tiraillements et aux hémorragies. 

Phj'siuiogie pathologique. — A. L'irrégularité de dévc- 
'loppement du gâteau placentaire a pour résultat un trouble 
âe la nutrition fœtale, d'où chélivilé on mort du fœtu.s. 

S. Do la disposition anormale du placenta sur l'utérus 
Résulte une gène dans l'évolutior et dans les rapports réci- 
proques du placenla et de l'ulérus, d'où, comme consé- 
fquence : 

1° Excitation utérine pouvant aljoulir à l'expulsion pré- 
maturée de l'œuf. Le placenta prievia est une cause très 
fréquente d'avortement. 

3" Des décDllemeals irréguliers du placenla survenant 
■pendant la grossesse, l'accouchement ou la délivrance, et 
des hémorragies consécutives d'autant plus abondantes que 
lie segment inférieur, très mincR et très distendu est peu 
rétrnctile et peu contractile. 

Ces hémorragies, qui ne sont pas pourtant absolument 
fatales, sont d'autant plus à craindre que l'insertion pla- 
centaire est plus près de l'orilice utérin. 

renie fois. (Leçon liu 10 juin 1890 ctlée par Mi" Bertin-Dylion in 
'M« 1B90). On arnitbieri d'autrt's distinctions et on décrit dans la 
'sriStf périphérique deux aous-variétËB, v. latérale et v. marginitle, 
suivant i'iloigneinent du rebiird utérin, et dans la variété centrale, 
deux ïou«- varié ti-'s (v. iflcompléte ou v. cumpli?te), suivant que le 
couvercle placentaire recouvre en totalité ou partiellement t'oriflce. 



i 




COMPLICATIONS IUta ALX iiNEXE^ 

3° La rupture avant le travail ou rupture prématurée des 
membranes, qui est une des conditions de l'œuf exposant ï 
la septicémie utérine el tout parliculiÈremeat lorsque le 
fœtus est mon. 

C, L'attache anormale du fœtus sur l'ulérus gêne les 
phénomènes de l'accommodation, d'où la fréquence des 
présentations vicieuses, épaule el siège. 

SymptAmes. — L'insertion vicieuse du placenta s'accuse 
surlout par les hémorragies et par la rupture prématurée 
des membranes. 

La rupture prématurée des membranes, avant le travail, 
est presque toujours symplomatique de l'insertion vicieuse 
du placenta. Sur 193 cas de rupture prématurée, Pinard a 
trouvé 143 fois une insertion sur le segment inférieur [{), 

Lesliémo}Tagies{'i), sans être fatales, sont lesymptômele 
plus redouté, le plus redoutable, de l'insertion vicieuse. 
Elles peuvent survenir : n) pendant la grossesse ; à) pea- 
dant l'accouchement; c) pendant la délivrance. 

Pendant la grnsaasse. — C'est surlout au huitième et au 
début du neuvième mois qu'on les observe. L'hémorragie sur* 
vient au moment oii l'on s'y attend témoins, la femme étant 
au repos ou pendant son sommeil ; A'emblée, elle est abon- 
dante, puis elle s'arrête spontanément. La femme se tran- 
quillise de nouveau, elle n'y songe plus, lorsqu'une nouvelle 
hémorragio se produit dans les mêmes conditions: et plus 
ces hémorragies se répètent, plus elles deviennent graves. 

Les hémorragies dues à l'insertion vicieuse et survenant 
pendant la grossesse sont hisidievses — silencieuses — à 
répHilion. 

Pendant le travail, l'hémorragie apparaît avec une inten- 
sité variable, et sa gravité est en rapport avec son abon- 
dance et avec l'étal de la Femme, 

Peiidonl In déliorancp. — Ce sont les hémorragies les 
plus redoutables; on les a encore nommées hénwrraifiei 
paralytiques. Elles sont dues, en effet, ordinairement, k 

(1] Pinaril, Id Annalei Gijnt'cologie, (886. 
(S] On voit ùes femmea qui ont des inaertiona 
juiqa'au bout de leur groaiease sans accidents. 



Jabsepce ou à la faiblesse de la rétraclion du segmeol 
inférieur; elles tiennent parfois à des adhérennps placeu- 
laîres anormales s'opposanl au décoliemenl total el par 
mite à la rétraction utÈrioe. 

Ces hémorragies, qui peuvent amener la morl, se font 
souvent en nappe. 

Pronostic. — Il varie suivant l'abondaDce de l'hémor- 
'agie et l'état de santé de la femme. 

Diagnostic. — On peut fairp ce diagnostic avant tout 
signe dénonciateur. 

Le doigt introduit dans le vagin sent des battements 
Tthmês, poii/s vaginal; si, avec une main sur l'abdomen, 
ic abaisse la partie ftetale, surtout dans les derniers temps, 
m trouve le segment inférieur anormalement épais. 

It y a hémorragie. — Les caractères de l'hémorragie — 
findieitse, iilencieuae, à rêpélilion — permettent d'avoir de 
(ortes présomptions; et, s'il n'y a ni varices, ni cancer, la 
irésomption est presque une certitude. On n'a guère alors 
[u'à se préoccuper do la grossesse molaire ; mais cette affec- 
ina est rare; le sang, dans ce cas, est moins rouge, plus 
léreui; souvent, il y a des vésicules; enfin, on ne trouve 
)as de fœtus dans l'ulérus. 

Dans le doute, l'on doit conclure à une insertion vicieuse 
& agir en conséquence. 

Quand on pratique le toucher on trouve un segment 
nférîeur épaissi, ni, en introduisant le doigt très douce- 
penl dans le col, on peut toucher le gâteau placentaire. 

lant le irauail, il ne faut pas confondre une hémor- 
ragie placentaire avec une hémorragie vi-nanl du col ou du 
jérinèe. Il suffit d'y penser. 

BCo do riDSOrllon TlcIi^nHe biif la murche do la 
«I de l'arconchcnienl, de la délivrance. — La 

iroliesse est très souvent interrompue; le plus souvent, 
c'est pendant le huitième et le commencement du neu- 
vième mois : il y a accouchement prématuré. 

Le pronostic de Vnccouc/iemenl est influencé par la fpé- 
[uence, dans ce cas, des positions vicieuses, siège et tronc. 
Le placenta est quelquelois expulsé avant le fcetus. 



La terminaison du l'accouchument se fait parfois sponta- 
nément, mais nécessite fréqoemmenl une intervention, soit 
ài'ause de l'exislence il'uae préscnlalion vicieuse, soit par 
suite d(> la lenteur du travail ou d'une gronde hémorragie. 

La d''tivrancr peut être absolument normale; mais, ordi- 
nairement, elle est compliquée d'hémorragies graves. 

StiUfis de couches. — Les suites do couches, dans l'in- 
sertion vicieuse, dépendent de l'anémie consécutive à la 
perte de sang et du traitement de l'hémorragie. Autrefois, 
elles étaient à redouter non seulement pour elles-mêmes. 
mais encore comme causes d'infection; ou nettoyait mal 
l'utérus et le vagin où croupissaient des caillots, terrain 
de culture éminemment favorable à la septicémie. 

Prononiie. — Il est grave pour la mère et pour l'enfani, 
mais dépend beaucoup d'une bonne thérapeutique. 

TmiicmcBt. — Le traitement de l'insertion vicieuse est 
celui des accidents : Jusqu'au moment où ils surviennent, 
si on a fait le diagnostic auparavant, il n'y a qu'à conseiller 
le repos — et à surveiller. 

1° Rupture primaluri-'- dis mem/iranes. — La rupture 
prématurée des membranes ne s'acrompagne pas, en géné- 
ral, d'hémorragie. Il faut craindre pour la vie de l'enfant; 
on suivra de très près sa vitalité pour provoquer, en temps 
utile, — si l'on est à une période assez avancée de la gros- 
sesse, — un accouchement avant terme ; on doit, en second 
lie», redouter la porte d'entrée ouverte aux germes septi- 
ques : il faudra condamner la femme au repos, faire une 
antisepsie soigneuse du vagin et de la vulve, et placer un 
matelas aseptique sur l'ouverture vulvaire. 

5° A. Hémnmagies pendttnt la ffrossesse. — Si c'est la 
première hémorragie, on ne s'elTraiera pas trop, mais 
averti, on sera très sévère pour l'hygiène de la femme 
enceinte, et en particulier on interdira absolument toute 
promenade en voiture. Pour l'instant on mettra la femme 
au repos absolu dans le décubitus dorsal. le siège élevé et 
on fora donner une injection vaginale chaude h 45 degrés. 

l'as de tamponnement ; les tampons masquent l'hé- 
morragie en absorbani le sang et ils sont inutiles : si 



'hémorragie est peu abondante, elle s'arrêtera par les 
moyens indiqués plus haut; si elle est grave, Us sont insuf- 
■Ësants et il faut avoir recours à unaulre traitement (1). 
On restera ou l'on placera à côté de la malade, une garde 
laquelle on recommandera de surveiller le faciès (pàlour, 
sueurs] — le pouls, — l'ptal g^m'ral (malaises, frissons), 
tous signes d'une hémorragie interne — et Vécaulemvnt 
vulvaire. On préviendra l'entourage de la possibilité de la 
continuation d'un suintement sanglant; en cas de perto 
grave, comme intervention immédiate et d'urgence, on or- 
donnera d'avoir recours aux inje^^tions à 45 degrés. 

Le mieux, c'est de ne pas s'absenter ou de plaeer un aide 
i:ap3ble d'intervenir activement. 

Vhémorragie Psl grave. — Il Tant juger de cette gravité 
ion seulement par la quantité de sang perdue, mais par le 
résultat de la perte sur l'état général de la femme. 
On examine la présentation ; s'il est nécessaire, on fait 
version par manœuvres estera es pour lâcher de ramener 
le sommet en bas, puis, le vagin étant nettoyé, on ira à lu 
■echerche du col ; celui-ui est, dans ces cas, plus ou moins 
lerméable et que ce soit une primipare ou une multipare, 
>n introduira dans le canal cervical un doigt, deux doigts 
li c'est possible, et puis l'on déchirera le plus largement 
'v'on pourra les membranes (2). 

{t) Pourtant nombre d'accouol leurs, el mm dus moindres, préco-- 
Isent l'emploi des tampnna. lia taniponnemeiit hfeii fait est long 
t minutieux; il fuut un nomhre caaxittéinlile de tauipons •• plein 
n chapeau iiaiite Tonne ■■ (Pajot). La Fenmie ëltint mise en post- 
lOn obstÉtricale, on applinueL'a un ppéciiliiai et l'on arrangera 
lithodiquement [l'uti an-imi^rif: ces tampons dans les cula-de-aac, 
Ois, couche par couche, jusqu'à, ca que le viigin soit plein. Ces . 
^pons seront particulièrement aseptiques. On pi'iit, pour Être sur 
j leur asepticili'. employer le procédé retoiumaodé par M. Ler- 
loyei, les tremper ilans une solution alcoolisée saturée d'aride 
DTiqiie et les Uamber. Quand le tnuiponneinent est serre, les 
immes ont souvent de la difritulté à. uriner; i) hut y veiller et 
<i ïonder, car la vessie pleine provoque t'iuertie utùrine. 

[!) Cette conduite à tenir, fondée sur la pliysiologie de l'hé- 
lorragie est celle préconisée par le professeur Pinard. Voir U 
h. C. Dylioii, Paris, isgn, 



La déchirure Ifirge est une condition essentielle de l'effi- 
cacilê de l'inlervention. 

tes précautions aseptiques consécutivei seront tiiinu- 
lieuses. 

A la suite de la rupture, le Irayail se déclare oa ne se, 
déclare pas. 

Rien de spécial dans le premier cas. Dans le second, si 
riiémorragie a cessé, si rien ne menace, alLundre; mais 
ai la Temme est 1res anémiée, s'il y a intérêt à en turmîni'r 
au plus vite, introduire un ballon de Tarnier ou de Cham- 
petier qni remplira une double fonction : celle de lumpon 
intra-utérin et celle d'agent provocateur du travail. 

B. Hémorragies pendant le travail. — Transformation de 
la présentation, s'il est nécessaire et s'il est encore temps. 
Déchirure large des membranes, puis attendre re;(pulsiDa 
spontanée du fœtus si riea ne presse, ou terminer hâtive- 
ment par la version, le forceps, après dilatation artificielle 
du col si nécessaire. 

C Uèmorraffie pendant la di'livnmce. 

Dans toute insertion vicieuse, qu'il y ait un accident 
menaçant ou non, on introduit la main dans l'utérus, on 
pratique la délivrance arliSeielle, on nettoie soigneusement 
la cavité utérine, on l'excit« de la main et on y fait une large 
irrigation chaude à 45 de^^rés contenant une certaine 
quantité de chlorure de sodium et préalablement bouillie. 

Toutes les fois qu'il y aura anémie hémorragique me- 
naçante, faire une injection de sérum artiliciel. 

CHAPITRE II 
PROCIDENCE Dt; CORDON 

On dit qu'il y a procidence du cordon, quand le cordon 
devance la présentation. 

Quand le cordon se présente simplement au-devant de 
la présentation, il y a procuèltus du cordoti; il n'y a 
procidence que s'il y a sortie com/jlrte d'une anse du 
cordon. 



La procidence du cordon est un pou plus fréquenle que 
la procidence des membres; on la trouve environ une fois 
sur cinquanle-six accouchements. 

Ëtiuiogie. — Les causes de ia procidence sont; 

i" Toutes les causes déjà citées de procidence des mem- 
bres ; 

2° La longueur eiagért^e du cordon ; 

3° L'insertion Télamenleuse du cordon ; 

4° L'insertion vicieuse du placenta; 

5° Dans la présentation du siège, l'interposition du cordon 
entre les jambes du fcelus, qui est ainsi â cheval dessus. 

Symptômes et diagnoMic. — On peut reconnaître la 
procidence du cordon : .4 . Avant la rupture des membranes ; 
0, Âpres la rupture des membranes. 

A. Avant ta rupture des membranes. — Quand il y a pro- 
eubitus du cordon on sent à travers les membranes un 
corps cylindrique flottant, animé de battements quand l'en- 
Tant est vivant. Il ne l'aut pas confondre ces battements du 
Eordoa avec le pouls vaginal. Dans l'insertion vélamenleuse 
ta peut prendre pour le cordon un des vaisseaux qui ram- 
ant BUT les membranes et se rendent au placenta. 

B. Après rupture des membranes. — Quand les mem- 
branes sont rompues, le cordou est facile à reconnaître, 

au loucher, soit môme à la vue, et il se présente alors 
loil flasque et sans battements, soit turgide et animé de 
pulsations. 

11 ne faut pas, d'après ces seules constatations, conclure 
trop Mtivement et trop absolument. Le cordon peut être 
Inerte et le fo3tu3 vivre encore; on pourra donc simple- 
iuent dire après cet unique examen : le fœtus est pro/iatile- 
tnenl mort, et il conviendra pour compléter le diagnostic 
d'ausculter les bruits du cœur; d'autre part, dans des cas 
|iius eïcoptLonnels, il est vrai, le fœtus étant mort, on a 
ïbservé des battements du cordon, dus au rellux dans ce 
lernier du sang du sinus circulaire chassé par la contrac- 
jon utérine. 

On recherchera aussi dans cet examen s'il y a en mâme 
emps une procidence des membres avec laquelle on ne la 



confondra pas. On a vu, lors de rupture utérine, des anses 
vidos d'inleslin grêle venir faire saillie dans le vagin ; il 
importe de se rappeler ces faits pour ne pas les confondre, 
le cas échéant avec ceux de procideoce du cordon. 

ProDowiic. — Le pronoslic, bénin pour la mère, est très 
grave. pour le fœtus. On perd en moyenne un enfant sur 
trois ou quatre. Le cordon procident risque d'être com- 
primé et quand cela se produit l'enfant meurl par asphyxie. 
Le pronostic est particulièrement grave si le rordon proci- 
dent est tout à l'ait en avant ou tout à l'ait en arrière; dans 
ces conditions la compression est \ peu près fatale, mais 
s'il est situé le long de la symphyse sacro-iliaque, il peut 
y échapper. 

tonifnllo ft tenir. — A. Les membranes ne sont pas rom~ 
jjues et la dilatation est insuffisante : il faut alors maintenir 
la femme couchée, le bassin relevé, et faire tout son pos- 
sible pour éviter la rupture des membranes. 

Quand la dilatation est complète on met la femme dans 
la position obstétricale et Von pratique la version. 

H. Les membranes sonl rompues. — Il y a procidence. I! 
faut immédiatement vérifier l'étal de vitalité de l'enfant ; 
s'il est mort, comme la procidence n'aggrave pas le pro- 
nostic maternel, il n'y a qu'à attendre ; s'il est vivant, il 
faut intervenir. 

Deux cas peuvent alors se présenter : ou la dilatation est 
complète ou à peu près complète — ou elle est très incomplète. 

La dilatation est complète. — Si l'on arrive alors que' la 
version est encore possible, il faut la pratiquer ; c'est l'in- 
tervention de choix ; sinon on appliquera le forceps, en ayant 
bien soin de ne pas prendre le cordon dans une des 
cuillers. 

La dilatation est incomplète. — (Dn essaie la rétropul- 
sion du cordon, c'est-à-dire qu'on saisit ce dernier entre 
deux doigts et on le remonte dans l'ulérns. Le plus souvent, 
cette manœuvre n'a qu'un succès transitoire. On peut alors 
pour faciliter la stabilité de la réduction, mettre la femme 
dans le dècubilus latéral ou dans la position génu-pectorale. 
On a conseillé de fixer le cordon autour d'un pied; mais 



PROGIDENGE DU CORDON 311 

lorsque la main peut remonter jusque-là, mieux vaut pra- 
tiquer la version. 

On a inventé des instruments pour rétropulser le cor- 
don ; on les emploie quand la poche étant rompue, le col 






Fig. €0. — Omphalo-sauteur. 

n'est pas assez dilaté pour permettre le passage des doigts. 
L'instrument le plus connu est V omphalo-sauteur de Collin 
modifié par Tarnier; c'est une baleine terminée par un 
crochet fermé par une tige à coulisse; on saisit le cordon, 
on le remonte, puis on descend la coulisse, le cordon lâche 
le crochet et on retire Tappareil. On peut faire un om- 
phalo-sauteur avec une sonde en gomme bien aseptisée. 
On passe dans son intérieur un fil doublé dont l-anse 
ressort par Tœil de la sonde. On introduit les deux bouts 




àlOOSa 




Fig. 91. — Omphalo-sauteur pratique. 

Un long fil doublé a été placé dans une sonde en gomme ; les 
deux chet's libres, a a pendant au dehors du pavillon de la sonde 
tandis que Tanso est sortie par l'œil; cette anse 6 a été passée 
dans l'anse du cordon, puis ouverte, et, dans son ouverture, on a, 
passé le bec de la sonde ; il n'y a plus qu'à tirer sur les chefs libres et 
à les maintenir pour appliquer solidement le cordon contre la sonde. 

réunis de l'anse du fil dans l'anse du cordon ; puis ouvrant 
Tanse du fil on y passe la pointe de la sonde ; on tire en 
bas sur les chefs libres, et le cordon est ainsi solidement 
fixé contre le conducteur en gomme. 



TROISIÈME SECTION 

ACCIDENTS DE LA DÉLIVRANCE 



I. — ni'PTlHE PI! COROOS 

Le cordon peut se rompre : ou il est de consistance U 

maie — et c'est qu'alors on a lire trop fort — 
grêle, ioséré sur les membranes et plus Tragile qu'à I 
dinaire. 

Faire la dÈlivrante artifitielie. 



II. 



- INERTIE L'TÉIllNE 



L'inertie utérine, consistaol daus l'absence de coiij 
tiens et de rétraction toniques do l'utérus est us i 
dent grave. Elle s'observe lorsque l'utérus a été surdist<| 
(grossesses multiples, hydramnios) lorsque le travail d 
particulièrement long, quand une disposition anatoto' 
[utérus bicurue), uu une altération, pathologique [ei 
(ibreuxj a modifié l'état normal du muscle utérin. 

Elle peut se produire avant ou après l'exputsioâ 
l'arrière-faix. 

Deux grands signes la caractérisent : 1" la mollesse 
l'utérus, qui à l'état normal devient dur, ligneux, et S°9 
coulement sanglant. Cet écoulement est variable cojf 
quantité; la perte est quelquefois énorme et peut ameS 
très rapidement la mort de la malade. 

Celte hémorragie se manifeste parfois à l'extérieur et c'est 
alors un véritable déluge de sang; ou bien elle est interne, 
renfermée dans l'utérus que le col soit bouché par des 
caillots ou par le placenta, ou que contracture, il soit im- 
perméable. On a alors les signes d'une hémorragie in- 
terne, — pâleur, sueurs, lipothymies, — et en môme temps 
l'utérus po»/ît', se distend énormément. 

Le plus souvent l'hémorragie est mixte, extra et inira 
utérine, les voies d'échappement ne permeltanl pas à tout 
le sang de s'écouler iiu fur et à mesure de sa production. 




niîTIlACTIOfi L^TÈIIINE a!3 

L'hëmorragii^ ost due à l'incrlic accompagnée de décol- 
lement placenlaire, ordinairement partiel; quand le placenta 
est adhèrent partout, alors même qu'il y aurait ÎDerlie de 
l'utérus, il n'y a pas de perte sanglante. 

Coadniie it tenir, — S'il n'y a pas d'hémoiTagie interne 
ou externe, s'abstenir do rien faire. 

S'il y a hémorragie, pratiquer la délivrance artificielle 
rapidement conduite, suivie d'injection chaude à 45 degrés. 
et de nettoyage complet de la cavité utérine. 

Ce nettoyage parlait est une condition indispensable pour 
arrêter l'hémorragie actuelle el prévenir les himorrngks 
secondaires. 

Exciter l'utérus à l'aide de la main introduite dans sa 
cavité et par des frictions abdominales. Quand le nettoyage 
est complet faire — si l'hémorragie persiste — uno injec- 
tion d'ergotine. 

Comme dernière res.source ajouter aux moyens précé- 
dents la compression de l'aorte abdominale, les injections 
de sérum artilïciel. 

111. — RÉTRACTION tiTÉtimE 

La rétraction utérine peut porter soit sur l'orifice externe, 
oit sur l'orihce interne du col, soil sur une portion du 
fcorpa de l'utérus,' et dans ce cas l'utérus prend la forme d'un 
sablier, présentant deux parties renflées séparées par un 
Stranglement. 11 en résulte l'emprisonnement ou l'encba- 
lonnement du placenta. Tout le placenta peut être contenu 
dans la loge supérieure ou bien une partie du placenta 
décollé déjà est emprisonnée dans l'étranglement. Quand 
"a rétraction porte sur l'orifice interne, ce qui est le cas le 
^lus fréquent, une partie du placenta est dans la cavité 
atèrine, l'autre dépasse l'orifice externe. 

Herrgott a signalé une variélé spéciale d'enchaloane- 
nent; une portion de paroi utérine en étal d'inertie forme 
ine sorte de cellule surajoutée au reste de l'utérus contracté 
lormalement et cette cellule relient le placenta. 

Conduite ft tenir. — Faire la délivrance artificielle ; pour 
pela suivre la tige funiculaire qui conduit jusqu'à l'entrée 



1 



atl ACGIOENîS I>K LA. llfUVRANCE 

de la prison placentaire, y intrnduire lo boul des doigls 
réunis en cône, les pousser doucement el iermemeDt de 
Tacon à dilater lentement., comme par un coin, l'anneau 
utérin; on arrive enfin jusque sur le placenta qu'on décolle, 
qu'on saisit et qu'on ramène. Quelquefois il est impossible 
de piinêtrer dans l'orifice d'entrée ; l'on doit alors attendre 
à la porte et les doigls par leur pression finissent par lasser 




la contracture utérine. Il est parlbis cependant imposai 
d'y arriver : on est réduit à l'expectative. 

IV. — ADUÉRENCE DP PLACENTA 

Elle peut être partielle ou quelquefois totale; 
due soit à une placcntite de la grossesse, soit â uns tiéi 
ragie interstitielle survenue pendant la grossesse. ( 
Pathologie de la grossesse, p. Ifi9.) 

Si l'adhérence est partielle, on a une hémorra^e utè 
et on intervient comme dans ce cas. 

Si l'adhérence est totale, on attendrait ■ 
décollement : faire la délivrance artificielle. 



R^KNTIOn DES AKNESBS 



V. — INVERSION UTERINE 

Elle est le plus souvent produite par une inlervention 
trop hàlivâ ou maladroite : traction lorsque le placenta est 
encore adhéreat, surtout s'il y a inortie utérine et si on n'a 
pas, k l'aide de la main placée sur le fond de l'utérus, suivi 
iresSLon qu'on produisait ainsi. En tirant sur le pla- 
centa on retourne l'utérus comme un doigl de gant (utérus 
en cul-de-bouleilte); celle inversion est plus ou moins com- 
plète : dans le cas de retournement complet, ou bien le pla- 
centa reste accolé au fond do l'utérus ou bien il s'en détache. 

Condoitc A lenir. — Si l(! placenta est adhérent, il faut 
immédiatement réduire pour éviter que la grande cavité 
utériae ne soit étranglée dans la bague du col et, pour 
prévenir les hémorragies dues à un décollement partiel. 

Si le placenta est à moitié décollé, on achève son décol- 
lement et on réduit. 

On opère la réduction, non en refoulant le fond, mai^ 
en plaçant un doigt de chaque cOlé, au niveau du la porlîon 
retournée, formant une gorge cîrculairr, et en repoussant 
leutement de façon à réduire petit à petit. 



VI. - 



■ RETENTION DES ANNEXES 



Nous avons déjà eu l'occasion d'en parler plusieurs fois. 
Le danger immédiat k craindre est l'hémorragie, les dan- 
gers consécutifs, l'hémorragie secondaire et la septicémie. 

Condoitc A leDir. — Délivrance artillctelle et nettoyage 
.de la cavité utérine soit manuel soit instrumental. [V. Cu- 
rage, Ëcouvillonnage de l'utérus.) 



VU. 



- HÉMORRACIES 



Ces hémorragies ne sont qu'un symptôme de causes 
^diverses que nous avons déjà étudiées et auquel nous ren- 
voyons (placenta prievia. Inertie utérine, rétention de 
l'arrière-ïaiï). On peut dire d'une façon générale que toutes 
«es iiémorragîes ont une même origine : l'inertie uté- 
rine soit totale, soit partielle, ce qui est plus fréquent, 
après décollemeni incomplet di^ l'arriêre-faix, cette inertie 



partielle est duc soit à la présence du reste, encore adhè- 
rent, du placenta, soit d'un lambeau do membrane oii à 
la présence d'un caillot; à ce niveau la contracture utérine 
fera défaut pour ligaturer les vaisseaux déchirés et l'hé- 
morragie se produira, continue ou intermittente. Elle est 
intermittente pour la raison suivante: un caillot se forme, 
fait une hémostase provisoire; mais, ou ce caillot cède, ou 
bien lorsqu'il acquiert un certain volume il eicite le reste 
de l'utérua qui se contracte et le détache, d'où nouvelle 



L'hémorragie de la délivrance est presque toujours due à 
la présence d'un corps étranger dans l'utérus. 

L'état général de quelques femmes, l'albuminurie, Vhé- 
uiophilie prédisposent à ces hémorragies. 

L'hémorragie est primitive ou secondaire. 

Primitive et externe elle se révèle au dehors par l't-cou- 
lement de sang; parfois, l'hémorragie est interne : la face 
devieul pâle, les extrémités se refroidissent, le pouls est 
filiforme et l'utérus se développe. 

Les hémorragies seconiau-en s'annoncent surtout par les 
phénomènes généraux, énumérés tout à l'heure; elles sont 
accompagnées souvent de coliques et fréquemment dé- 
noncées par un frisson précurseur; si l'écoulement n'est 
pas ïisihle ou peu en rapport avec la perle l'utérus est 
gros et douloureux. 

Conduite ik tenir. — Pi-f^vmtive, ne jamais rien laisser 
dans l'utérus. Curatitie, débarrasser l'utérus de tout ce 
qu'il contient à l'aide de la main, d'injections détersives, 
de l'écouvillon ou de la curette et faire une injection chaude 
à 45 degrés. 

L'hémorragie arrêtée, il faut relever les forces de la 
malade à l'aide de toniques, potion de Todd, Ihé au rhum, 
Champagne, injections de caféine, d'élher comme stimulant 
immédiat; l'envelopper de draps chauds et placer autour 
d'elle des boules d'eau chaude. 

Si l'hémorragie a élé très abondante, faire une injec- 
tion de sérum artificiel, întra-veineusesi le danger est tr^s 
pressant, ou simplement interstitielle. 



LIVRE VII 

GROSSESSE EXTIIA-IITÉRIJIE 



Il ï a grossesse exlra-ulérine lorsque le jiroduil de la 
conception évolue eu dehors de la cavité de l'utérus. L'évo- 
lulion peut s<i faire dans l'abdomen : grossesse abdominale. 
Lorsqu'elle évolue dans la trompe, c'est la grossesse tvbaire, 
dite interstilielle lorsqu'elle se développe dans la longueur 
du canal tubaire et lubo-ovarique lorsque c'est au niveau 
du pavillon. 

Causes. — Le développement de l'œuf en dehors de la 
cavité utérine est, en général, dû à un obstacle à son che- 
minement 11' long des trompes vers l'utérus : tumeurs 
comprimant les trompes, adhérences les fijant, inflamma- 
tion qui les obstrue. 

Parfois l'œuf s'est échappé de l'utérus par une plaie 
faite à cet organe; dans un cas (Lecluyse) l'œuf s'échappa 
par une section utérine non complètement cicatrisée, 
nécessitée par une opération césarienne, et, dans l'obser- 
vation de Kœberlé, ce fut par la fistule d'un moignon d'am- 
putation sus-vaginale. 

Anaiomlo paibologlque. — Produit de conception. 
L'oeuf est invariablement entouré de ses membranes 
propres, le chorion et l'amnlos avec son liquide; parfois 
les parois de ces membranes sout recouvertes d'une troi- 
sième enveloppe qui porte le nom de paroi du kyste et qui 
est formée en partie par le péritoine et eu partie par les 
tissus des organes au voisinage desquels il s'est développé, 
trompe, ligament large, ovairo, réunis et complétés par 
des membranes de nouvelle formation; cette paroi est 
d'épaisseur variable. 

Le fœtus peut évoluer jusqu'au terme, mais jamais 



GRO&SESSK nxTBA-iTrainii 
au delà. Le plus souvent la grossesse est interrompue 1 
rupture ou Hssuro du kyste, par ua obstacle au im 
loppement du placenta. 

Le placenta moulé sur la région est irrégulier, 
sur lui-même, très épais. 

Orgamime maiernd. — Là où l'œuf s'arrôie, il \ 
comme corps èlrangur : les tissus bourgeonnent, se vatj 
larisoQl et forment une véritable caduque sur laquelle ti 
greffe, 

L'ulérus subit — muscle i:\ muqueuse — quoique ? 
une augmentation de volume pendant les premiers lea 
dépasser les dimensions d'un utérus de trois mois; id 
se ramollit, mats pas aussi complëtemenl que lorsqu'il ^ 
de grossesses utérines. 1 

Souvent, et sans que cela indique la mort de l'œuU 
muqueuse est expulsée sous forme de caduque et ] " 
faire croire à un avorlement. 

SympiAmcs. — Pendant les premiers temps (1" 
mois), on a tous les signes de présomption el de probal 
(le grossesse; mais bientût surviennent des symplômeal 
portants el tout particuliers : 

1° Des douleurs; 2" Un écoulement de i 

£es dou/ewri rappellent celles de l'accouche ment; 
peuvent disparaître puis reparaître. Tantôt géaérali| 
dans le bas-ventre, elles se localisent parfois et restentcf 
tammeut iixôes dans le bassin, vers l'aine, dans la réj 
ombilicale. Elles peuvent aller en augmentant, devi 
insupporlables et persister ainsi. 

Parfois, c'est tout d'un coup qu'elles s'aggravent et prj 
nent une allure suraiguë, s'accompagnant d'une sensatin 
de dëcbirement; il y a alors une complication, le kyste 
vient de se rompre. 

Dans quelques cas, les douleurs sont périodiques, ne 
se manifestent qu'au moment correspondant à la période 
normale de congestion uléro-ovarienne et sont accotn- 
pagnécs d'un écoulement sanglant. 

Ecoulement de sang. — Les règles supprimées pendant 
les premiers mois reparaissent quelquefois sous forme de 



métrorrhagies. Le sang est assez souvent allèp^i «q écou- 
lement noir ou sèro-purulent peut s'établir en permanence. 

A ajouler dus filiénoménes de compression du côté des 
' organes de la miclioQ, du reclum. 

l'examen local, on trouve dans lii bassin au palper 
.•^parfois de bonne heure — deux tomours dont l'une est 
; souvent plus douloureuse que l'aulre. 

Au loucher, le col est plus ou moins mou, l'utérus est 
, dévié; ceci est parliculiërement appréciable quand on 
'Complète le toucher par le palper (exploration bima- 
naelle). Dans quelques cas, on atteint la deuxième tumeur. 

Au quatrième mois, le veitlre est gros, distendu irrégu- 
lièrement. Mais l'ulérus, lui, n'a pas augmenté beaucoup de 
volume; son col, Iras hanl, est 1res en avant au-dessus de 
^^ a symphyse. Par contre, ai la tumeur utérine est restée 
Blalionitaire, l'autre a beaucoup grossi. 

Marche. — La murl du produit de conception est la règle 
dans la grossesse extra-utérine laissée à elle-même. 

Quant au kyste, il peut soit se rompre — rupture du 
iyste — terminaison fatale pour la mère, soit persister après 
la mort du fœtus, rétention fœtale. 

Rupture du kyxU'. — Elle esl brusque. Spontanée ou 
provoquée par un Irauniatisme, elle peut dépendre d'une 
cause parfois insignifiaule : la femme tout d'un coup 
mve une douleur extrêmement vive qui s'irrailie dans 
tout le vpnlre, sa ligure pâlit, elle est prise de hoquets, 
"Tomiasemenia, tombe dans le collapsus et meurt, subite- 
ment ou au bout de quelques jours, A l'autopsie, on trouve 
Ja cavilé abdominale remplie de sang, au milieu duquel 
,on retrouve l'œuf. 

Une fois, dans un cas de grossesse tubaire, le kysie s'est 
«uvert dans l'utérus. 

La rupture du kyste est due à la gène dans son dévelop- 
pement : aussi est-elle la règle dans la grossesse lubaire, 
{8/10) ; elle est d'autant pins rapide à se produire que le 
'kyste est plus prolondément engagé dans la trompe; elle 
'arrive vers deux mois dans la variété interstitielle, vers 
trois mois dans la variété lubo-ovarique (pavillon). 



320 GROSSESSE EXTRA-L'TfirtnB 

Peraistarice du h/sle .- rétention du fœtus mort. — Dès que 
le fœtus est mort, la femme entre claos la période de ré^res- 
siou au point de vue de la grossisse : le ventre diminue de 
volume et pnr contre, fait remarqualilo, les seins gonflent 
et la moulée du lait se produit. 

Mais d'autres phénomènes, conséquences locales de la 
présence de cet organisme mort, surviennent : tantôt la 
fœtus mort est retenu sans accidents, tantôt des accidenta 
se manifestent. 

Jifilenlhn sans accident. — Le liquide amniotique sa 
résorbe, le kyste se flétrit et se rétracte; le fœtus subit 
soit la dégénérescence graisseuse, soit la moniification, ou 
bien une Iransrurmation très intéressante, la calcification, 
et forme ce qu'on appelle un tithopi'dvm. Les iithopédions 
se présentent sous trois aspects : 1° le fœtus est sorti des | 
annexes et est revêtu d'une couche calcaire; 2" les mem- 
branes sont intactes et seules subissent l'incrustation tandis 
que le fœtus momiûé reste enfermé dans t son cercueil do 
pierre »; '.i' les membranes et le fœtus sont incrustés. 

Rétention avec aeeidenls. — Ce sont des accidents septî- 
cémiques : le kyste suppure, etamène une péritonite. Elle 
peut être suraiguô on aiguô et rapidement mortelle;* dans 
d'autres cas l'inflammation péritonéale est moins vive, des 
fausses membranes se forment, l'abcès ovulaire est limite 
et s'ouvre soit au niveau de la paroi abdominale antérieure, 
soit dans l'intestin, dans 1« vagin, dans la vessie; une fois 
même il s'est ouvert dans l'utérus: ce sont des modes d'éva- 
cuation. Mais il peut s'ouvrir dans le péritoine et la péri- 
tonite suraiguë à laquelle la malade avait une première fois, 
échappé ne larde pas à l'eraporler. 

Diagnosiie. — Il est difficile en lui-même et surtout 
parce que l'on n'a pas l'attention éveillée vers la grossesss 
extra-utérine. 

Tout au début la question ge pose ainsi: l^y a-t-il gros- 
sesse: t est-elle eclopique? 

La constatation de phénomènes sympathiques delagrus- 
sesse, la déviation de l'utérus et l'apparition simultanée 
d'une grosseur voisine, permettent de faire un diagnostic 



flinoD absolument ferme, au moins très probable. Le son- 
dage intra-ulèrin qui semblerait devoir trancher défini- 
IliTemenI la difficulté est en rëalilè un moyen diagnostic 
Snûdèle : s'il y a grossesse extra-utérine, on trouvera une 
augmentation de la cavité, tout comme dans le cas de gros- 
sesse vraie, car à cette période il est difficile, à moins 
de faire un calhétérisme illusoire, d'èlre arrêté à temps par 
les membranes; ajoutez que les risques du cathélérismo 
sont graves. 

A ce momoDt — ■ qualre ou cinq premiers mois — le dia- 
gnostic différenliel se fait soit avec l'héroalocèle rétro- 
utérine, soit avec une rétro-version. 

Plus lard on a les signes de certitude d'une grossesse. 
iàlors la question se pose ainsi: la grossesse est-elle utérine 
ou ectopique? Le diagnostic approximatif , çiossihie d'après 

B 'ensemble des constatations est très difficile à établir d'une 
acon précise; on peut alors pratiquer le loucher digital in- 
tra-utérin de Tarnier, qui malheureusement s'il renseigne 
lorsqu'il permet de sentir le contenu utérin ne permet pas 
id'èliminer la grossesse exira-ulèrine lorsqu'il ne donne 
rien. ' 

Lorsque le fœtus est morl, l'on a pour faire le diagnostic 

les commémoratifs, les constatations directes, parfois 

Iques signes plus particuliers comme le ballottement de 

ia tumeur extra-utérine, la crépitation des os du crâne 

(Pinard, un cas). 

Pronostic. — La grosscsse extra-utérine laissée à elle- 
même est toujours fatale pour l'enfant : quant à la mère, 
le pronostic lrèsgrave,n'estpasBtrictemeQt aussi régnliëre- 
menl mortel ; mais ctinv/uement, pratiquement, le pronostic 
jmaternel doit être toujours considéré comme rfgutièrement 
fatal, que l'enfant soit mort ou vivant : c'est dire qu'il ne faut 
Jamais compter sur les événements; mais en présence 
d'une grossesse extra-utérine agir et cela dès sa constatation, 
car il est impossible de faire le diagnostic du siège précis 
e ia grossesse; or, \a grossesse tubaire peulloei subitement 
de très bonne heure. 

Condoiie à tenir. — En présence d'une grossesse extra- 



GROSSESSE EXTHA-LTÉlUNli 

utérine il n'y a qu'une seule et unique conduilo Ji tenir : 
pratiquer la laparotomie. 

A quelle époque? 

Si ou fait le diagnoslic au début, on enlèvera au plus 
tét le kyste fœtal comme une tumeur. 

A partir du cinquième mois on peut songer à l'enTant, el 
temporiser jusqu'au septième ou au huilième tnois, mais 
prêt â intervenir; on sera guidé par l'ôlat de la mère (1). 

Le danger et la difricullë de l'enlèvûment du kyste ont 
fait natire deux procédés de traitement de la poche fœtale. 

Consei'vation du sac. — On tamponne jusque sur le sac; 
on unit celui-ci aux téguments par une rangée de sutures 
en ayant bien soin de ne pas pénétrer dans le sac mais de 
cheminer dans l'épaisseur des parois : on ouvre le sac, on 
retire le fœtus par les pieiis, puis on lave la poche à la solu- 
tion saturée de naphlol cl l'on bourre de gaze. 

La guérison par exfolialion du placenta et granulation 
de la poche est longue (procédé de chois). 

Aùl/ition du sac. — On va sur le sac el on le suture pro- 
visoirumene aux lèvres de la plaie. On l'incise en évitant 
les vaisseaux; extraction du fœtus, ligature du cordon, puis 
décorticatlon du placenta el du sac en se rendant maître de 
l'hémorragie par des pinces, la compression temporaire, etc. 
(Voir S. Pozzi, Ti-aité de gi/nécologie.) 

Toutes les fois que survient un accident du coté du liysle, 
recourir à la laparotomie rapidement. 

Quand le kyste est suppuré on le traite comme un abcès 
pelvien. 

Bien d'autres procédés de guérison ont été proposés : 
la cure de la faim, rinjection de morphine dans le sac, 
l'éleclrisation pour tuer l'enfant, la ponction, enfin, comme 
opération, l'extraction par le vagin ou élytrotomie. 

(1; Société ae chirurgie, janvier 1SW. 



LIVRE VIII 

DES INTERVENTIONS OBSTÉTRICALES 



Ce livre comprend deux sections: les manœuvres et les 
opérations obstétricales. 

Les manœuvres, comme leur nom l'indique, sont des 
•nterventions qui ne nécessitent que l'emploi de la main, 
^lles sont permises à tous les praticiens, médecins et sages- 
femmes. 

Les opérations obstétricales réclamant l'usage d'instru- 
ments sont du ressort exclusif du médecin. 



PREMIÈRE SECTION 

MANŒUVRES OBSTÉTRICALES 

PERMISES AUX SAGES-FEMMES 

Elles sont au nombre de deux principales : 
La délivrance artificielle. 
La version. 

CHAPITRE PREMIER 
DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE 

La délivrance artificielle^ rangée ordinairement dans la 
classe des opérations, est une manœuvre obstétricale, dont 
la pratique doit être familière. 

Manuel opératoire. — La femme est placée dans la posi- 
tion obstétricale, le vagin est détergé par une injection 
antiseptique. 



:i:!4 )US*LVIIKS OBSTÉÎRlCALti 

Toul est prêt pour une injection profoode inlra-utèrine. 

L'accoucheur, aprë^i s'âlre soigneusemoDl aatiseptisé la 
main i^t l'avant-bras droits, choisit une période du repos de 
l'utërus, puis les doigts ramassés en fuseau, il pénètre 
dans le vagin et, se guidant sur la lige Tuniculaire, qu'il ne 
quitte pas, pénètre dans l'utérus. Si une contraction sur- 
vient, il altenil, et repo.se sa main. Il arrive parTois que 




l'utérus présente une sorte d'étranglement un peu avant 
l'insertion placentaire, enchalonnemenl incomplet, que, vu 
sa fréquence, on ne peut considérer comme un accident de 
la délivrance ; on y introduit les doigts, on les pousse douce- 
ment en les écartant, pour dilater le passage. Les doigts 
arrivés sur le bord du placenta s'insinuent entre sa surface 
adhérente ot l'utérus, et, !a paume dirigée vers le placenta, 
par de petits mouvements de reptation de roïlrémîtô des 



DELIVRANCl! ARTIFICIELLK 32S 

iloigls qui rnsent la paroi utérine, oa décolle le gâteau 
placentaire qu'on tient enfin tout entier dans la main ; 
passant au delà et recourbant la main en rruillère on amène 
en bas l'arrière-faix. 

Celui-ci sorti, on réintroduit la main rapidement (car 
l'utérus se referme), on adminislre une large injection 
intra-utérine, d'abord avec de IVau bouillie puis avec uoa 




solution antiseptique faible, complétée par leringage de la 
eavitë de façon â ne laisser rien, ni caillots, ni membranes 
dans l'intérieur. 

CliAI'ITKE II 

VERSION 

Pendant le cours de la grossesse ou an début du travail, 
l'on voit, parfois, le fœtus cbanger Je présentation, se 
jetourner par version spontanée. L'opération de la versioB 

A. Poiii. - MflD. d'ocoDuchcin. 18 



ni 

tion naturellwB 
: à ramener sbH 

Tianiii>1li^ii iinn ' 



326 VERSlllS 

est l'imitation artificielle de cette mutation : 

La version est une opération qui consiste à t 
détroit supérieur, à l'aide de manœuvres manuelles, une ' 
partie fœtale qui ne s'y présente pas spontanément, dans 
le but de substituer à la présentation actuelle une présen- 
tation plus favorable à la bonne terminaison du l'accou- 
cbemenl. 

Elle s'exécute deduux manières: 

A l'extérieur : c'est la version par manœuvres e.Ttenics; 

A l'intérieur : c'est la version par manœuvres internes. 

L'on peut faire collaborer ces deux manœuvres et on a la 
version mixte. 



l. 



- VKBSION PAR BANŒIiVItES KXTEIINES 



{Venion céphaliqui'}. 



La version parmanœuvres externes est encore dite c^jS 
lique, parce qu'elle a pour but de ramener la 161e au dAfl 
supérieur. 

Elle SQ pratique pour toutes les présentations de l'épi 
et du siège reconnues avant le travail. 

CoDdlllona nétreoMutrea poar ppatiquvr celle versloû 
Il faut que le fœtus soit mobile — non encore très e 
que l'utérus soit à l'état de repos; cependant, tout au li 
du travail, quand les contractions sont encore très e 
on peut encore la tenter. 

Quand il n'y a plus on qu'il y a très peu de liquide 
niotique — quand il y a plusieurs fœtus — lorsque l'ai 
est mal conformé — la version par manœuvres ext« 
est impossible. 

Hanuei o|iéraiolre. — La chlororormisalloo est inutil 
moins d'indocilité toute particulière de la malade. 

La paroi abdominale est relâchée par flexion des c 
l'on fait respirer librement la malade la bouche ouverte 
l'opérateur se place à sa droite la regardant en face. 

L'opération se compose de trois temps: 

1" Prendre le fœtus et le mobiliser. — Il est des c 
ce temps est trâs facile, quand la partie n'est pas eagB|^ 



FIXATION 



327 



Lorsque le siège encore mobile est cependant un peu 
descendu, amorcé dans le détroit supérieur, il faut d'abord 
plonger au-dessous avec les doigts et le soulever; on peut 
se faire aider par le doigt d'un aide introduit dans le vagin 
et qui remonte la partie fœtale. 

2** Faire évoluer le fœtus. — Pour cela, on place une 
main sur le pôle céphalique, l'autre sur le pôle pelvien ; 
sur la tète on applique la main de nom contraire au côté où 
elle se trouve; ex. : tète à droite, main gauche, et vice 
versa. Ainsi placées les deux mains imprimeront au fœtus 
un mouvement analogue 
à celui qu'on imprime à 
un cercle qu'on veut faire 
tourner, la main céphali- 
que donnant l'impulsion 
— poussant ou abaissant 
la tète suivant le cas — 
et la main pelvienne ac- 
centuant le mouvement. 
Le chemin à parcourir 
est naturellement plus 
long dans le cas de pré- 
sentation pelvienne où le 
fœtus est retourné siège 
sur tète. 

Si on ne réussit pas du 
premier coup, on recom- 
mence deux, trois fois. 

3° Fixation, — La ver- 
sion effectuée le fœtus a 

une tendance à reprendre 3'eTindiXa""cs"S?s^'' 
sa position première : il 
faut le fixer. Pendant la grossesse, on se sert pour cela de 
la ceinture eutocique de Pinard munie de deux coussinets 
latéraux à air. On peut la remplacer en préparant deux gros 
tampons de ouate hydrophile (moins tassante que l'autre), 
larges comme la main et d'environ 25 centimètres de lon- 
gueur, qu'on place l'un à droite, l'autre à gauche du fœtus 




Fig. 95. — Version par manœuvres 
externes. 

La main droite est appliquée sur la tête, 
à gauche, la main gaucnc sur le siè^e, et 
ces deux mains vont, l'une en abaissant 
l'extrémité céphalique, l'autre en repous- 
sant et remontant l'extrémité pelvienne 

dont lo 



redressé, et on iramobiliso lo lou! à l'aido d'un l 
corps en llanelle large de 80 centimètres faisant dem 
le tour du corps — cela tient mieux — et forlement t 
et épingle; ou ajoutera des sous-cuisses. Il toipt 
temps en lemps, de vérifier si la prèsentalion s'est 
nue. Il esl des-femrues qui ne pouvent supporter le band^ 
et le fœtus reprend sa situation vicieuse. Il Taul, sad 
lasser, refaire aussi souvent qu'il y a déplacement I 
sion par manœuvres externes. 

P'.-ndanI le Iruvall, au début, on fixe la version en 
pant la poche des eaux. 

Ultflciilli<a de In leralau. — La vorsioQ peut ëtreiBi 
difficile par l'épaississemeat de la paroi abdominale (' 
adipeux); par la sensibilité particulière du veotre : 
alors donner du chloroforme; par la souplesse et la r 
bililé extrêmes du fœtus, qui se plie, cède sous la p 
el ue tourne pas. 

PronoaUc. — La versioQ par manœuvres exteroef 
une opération bénigne. Les accidents de ruplurf 
pas à redouler lorsqu'on res|iocte les conlre-indicatil 
fixées plus haut. 

II. ^ VERSION PAR MANŒUVRES INTERNES 

[Vemoti pelvienne). 

La version par manœuvres internes est encore app^ 
versm7i pelvienne ou podalique parce qu'elle coQsis^ 
substituer la présentation pelvienne, mode des piet 
présentation initiale. 

La version par manœuvres internes se pratique dasf 
préseutatious de l'épaule pendant le travail. 

CoDdltloDa nécessalren A sa poNsIbllllé. ^ 1" Il fj 
l'ori&ce du col soit complètement dilaté ou dilatable. 

2° 11 faut que le fcetus soit mobilisé ou mobilisable. [ 
tile de tenter la version lorsque la partie fœtale e 
engagée : ceci est de toute évidence lorsque le bras i 
sorti jusqu'à l'aisselle. 



SOINS PHÉLIMINAIUES 

3° Il faut qu'il y ait encore dans t'utërus une certaine 
quantité de liquide. Plus il y a de liquide et en général 
plus le fœtus est mobile, d'où l'indication de perforer les 
membranes dès que la chose est possible, et de pénétrer 
inmédialenient après dans l'ulérus pour avoir le plus 
Veau possible. 

4" Il ne faut Jamais faire la version quand l'utérus est 
Icuntraclurë sur le fœtus; on pourrait peul-étre quelquefois, 
igpjoique raremeut, réussir, mais on risquant d'amener une 
rupture de l'utérus. 

H préiiminnlrc». — On doit prévenir la famille do 
risque de l'opération — en termes mesurés, sans exagéra- 
lion — pour l'enfant et aussi pour la mère. 

On se prëcautionne d'aides sufFisaniment nombreux et 
sûrs ; leur nombre varie suivant qu'on opère le jour ou la 
iiuit; trois au moins sont indispensables. 11 est bon d'avoir 
nn confrère ou une sage-femme. 

On se munit de tout ce qui est nécessaire pour parer à 
une hémorragie, pour faire des lavages, ranimer l'enfant. 

On met bas son habit, on s'aseptise jusqu'au-dessus i' 
coudes. On ausculte l'eufant et s'il y a lien on applique 
'acs sur le bras qui pend. 

Le plus souventil est nécessaire d'anesihésier la femme. 
Celle-ci endormie est mise dans la position obstétricale. On 
vide ou mieux on fait vider la vessie, et on pratique ou l'i '" 
pratiquer la toilette rapide du vagin et de la vulve. 
^^ Puis l'accoucheur établit le diagnostic le plus précis 
possible de la disposition du fœ.ti]s; «los co avum, dos * 
■rrlère, el dnns chacune de ces variêli's, s'il s'agit d'une 
présentation du tronc, épaule droite ou ipaule gauche. Ceci 
est capital. On ne doit jamais coramenceràmanœuvrer sans 
cette constatation préalable mélhodique et minutieuse : c'est 
d'après les résultais de cet examen qu'on choisit — lamaia 
k introduire — la voie à suivre, — le pied à saisir. 

La version par manœuvres internes comporte trois temps; 

d" Introduction de la main; 

9° Saisie d'un pied; 

3° Extraction. 



Cliai'un de ces lemps coni|iorle des préceptes généraux el 
des jirécoples pnrliculiers, les plus Importunls. 

PrécepK^Hgenfranx. Iiilroducfion de In main. — Cette 
maÎQ doit être oîiile de vaseline sur sa face dorsale el ses 
doigis seioni ramassés en tùiie, rormant fuseau. Lorsque la 
poche des eaux n'est pas rompue, on allend qu'il se produise 
une coniraclion; alors on pprne la pocbe et iniiDédiiitement on 
inlroduit la main pour aveugler la voie d'eau. Si pendant 
l'introduction il survenait une contraction. la main serait 




placée à plal — lapie — ««r le fa>tns et maintenue «ij 
quée jusqu i ce que h i ontractton ait cesse La maia i^ 
duite repoussL la partie fœtale qui se présente et pu 
soit en avant suit lu arnéri du lœlus aiiivant quit i' 
d'une dorisO pnsl^r ou inlér et remonte ^utryu au Afl 
de hiiêrus. L'autre main, placée sur le fond de l'ulëniab 
soutient. 

Saisie d'un pied. — La nnain cherche à saisir un p 
sfut, dont le choix est variable suivant les cas. Aussi]] 
deuxième lemps se compose-t-il de deux temps soconw^ 



EXTRACTIUN DU FIETLS 331 

res : premièrement, recherche «l'un pieJ et diagnostic da 
pied touché (1) drail ou gaui:hij, qu'on fait d'après l'image 
meDiale qu'évoquent la direction du lalon et la situation du 
gros orteil; — secondement, saisie du pied accroché entre 
l'index et le médius au-dessus des malléoles. La saisie de 
deax pieds doit être exceptionnel le : on place alors le médius 




;rippo les malléoles 

(I) Oa rt^conimand? souvent île saisir les deux pieds, !a B&isie 
1 seul pied étant un procédé de nécessita ; u 
h« prupopîtion. Kilian a Tnit remarquer que la s 
^piei] avait sur la saisie des deux pieds cet avantage que la prê- 



eiternes, d'un côté avec l'index, de l'autre avec le mèdii 
Extraeûon. — Le troisième temps peut encore filre 

doublé. 
1° Le pied saisi, on tire dessus pour faire évoluer la 

fœtus, pour lui faire faire Ja culbute : cette mutation doit 

e'opèrerdaDS Vintervalle des contractions. 





sentation du siège grossie de la ci 
toge le canal génital et prépare les 
tronc et de la tflle. 

La saisie d'un seiil pied — procédé de choi 
préconisée par l'arabeuf-Varnier. 



- est la conduite 



2° L'évoluUoaacromplie, commence alors la véritable ex- 
traction; on choisit ici pour faire avancer la partie fœtale, 
le moment des contractions. Arrivé à ce temps on cesse la 
chloroformisation. 

On tire le pied en bas et en arrière en favorisant sa 




bonne évolution (voir cas particuliers); on tire simplement, 
par tension surtout, jusqu'à ce que la hanche antérieure 
apparaisse sous l'arcade pubienuc. Alors on enveloppe le 
membre d'un linge chaud, on i'ait une prise plus élevée, 
en embrassant le mollet de la main, puis on tire un peu ho- 
montalement pour engager la hanche postérieure dans le 



VERSIItN 
dëlroit inférieur; on relève unpeula traclion, àmesure<lH6 

la progression se fait, et, lorsque le grand trochanler pos- 
lériour arrive à la fouretietle, on Ur' presque vertica- 
lement en l'air. L'on facilite le dégagement du membre 
postérieur en introduisant un doigl en crochet dans le pli 




de l'aine : en pressant fortement à ce niveau i 
cuisse et la Jambe. 
L'on saisit alors, avec chaque main homonyme, lt4 




son procident, ou les deux brna, dans le cas où la version 
a iib pratiquée prévenlivement, se dégagent en général avec 
le troDC, surtout lorsque l'expulaioD s'est faite presque spon- 
tanément sous l'effort des contractions utérines l'accou- 



3-M. VERSION 

ctipur se bornant à diriger la sorlîp de la partie fœtaté 

Sinon od va à leur recherche pour les abaisser. 

Il ne reste plus que la lôle, qu'on extrait par la : 
oœuvre de Mauriceau. 

R«glea pkrlIcDilireo (esscnllrtles). Dos en avant. • 
On ÎDtroduil la main ot on saisil le pied de mémo r 




que le côté de la prësenlalion (pied posté ro-infér.). La 
B en «prière du fœlus. 




CAS SPÉCIAUX 337 

difficultés d'introduction dues à la barre de la symphyse, est 
plus important encore que dans le cas précédent. On intro- 
duit la main et on saisit le pied de nom op/^os/^ (pied antéro- 
infér. appartenant à la fesse la plus élevée) au côté de 
la présentation. 
La main passe en avant du fœtus. 

Ex. : Ep. g. ( Introduction de la main droite. 
Dos arrière. \ Saisie du pied droit (!). 

Version dans le» cas de Sommet (fléchi, défléchi). — 

Elle est en général remplacée par une intervention instru- 
mentale. Les règles sont assez simples. On se sert de la 
main homonyme de l'orientation, gauche ou droite, de 

l'occiput. 

Ex. : 0. g. =: main gauche. 

Cas particuliers. 

L On ne reconnaît pas le bon pied : dans ce cas on saisit 
les deux. 

IL Par suite d'une erreur on a abaissé le mauvais pied, — 
Il faut alors, en saisissant le membre par la cuisse à pleine 
main, essayer de faire exécuter au fœtus un mouvement de 
retournement pour transformer ce mauvais pied en bon pied. 

Le sens de cette direction est le suivant : on dirige le 
sens du retournement du côté du gros orteil du membre 
saisi, de façon à reporter progressivement le talon, qui est 
en arrière en avant. 

(1) Les raisons de ces différentes règles ne sauraient trouver 
place ici. Leur théorie en a été magistralement établie dans l'Intro- 
duction à VÈtude clinique et pratique des accouchements^ de Fara- 
beiif et Varnier. Nous dirons seulement qu'elles ont pour but : 
1° d'empêcher la descente du sacrum fœtal opposé au promon- 
toire (position sacro-sacrée) qui aurait comme corollaire de 
reporter l'occiput en arrière et le menton en avant, mauvaises 
conditions pour l'évolution de sortie de l'extrémité céphalique ; 
20 dans le cas de saisie d'un pied de porter le crochet formé par 
la cuisse relevée contre le rebord du détroit supérieur et du pubis; 
c'est pour obvier à ce dernier inconvénient que l'on opère le re- 
tournement; 3° enfin, elles ont été démontrées comme facilitant le 
mieux l'évolution totale de l'extraction. 



vnisio.v 

Si l'on éprouve quelques diflicaltés à opérer ce reloor- 
Dément, ou met un lacs sur le membre inférieur alliréel on 
VR à U rpcherfhe du second pied. 

Obvtarles * la lersloa. — Us pouveDl SO présenter : 
Aumomtoldel iniroducliondelamain — premier lemps; 
Au moment de la saisie — deuxième temps , 
Au momenl de 1 extraction, — troisièmt lemps 




leur. Ou a spjiliDa* 



Premier lemps. 

Elroitesse des votes vuli^o-vaginaks (alrésie, 
bilitë, œdème, tumeurs vulvaires). Avec de la patiôl 
beaucoup de vaselino, on en vient à boul. 

Stihiose du eol, — Si elle est due à la contracture t _ 
col, on l'anesthësiera localement et on fera la dilatation 



FOETUS A CHEVAL SUR LE COBDOH 
3?ec le dilatateur Tarnier, ou bien oa aura 
thésie générale. Si le col ne se dilale pas, on le dilatera 
artificiellement (ballon Tarnier). Il est des cas rares oii la 
dilalatioQ est impossible à obtenir et alors on est parfois 
obligé d'avoir recours à la section abdominale si l'enfant 
est vivant. 

Une insertion vicieuse du placenta vieiit obsiruer. — 11 
faut décoller le placen- 
ta pour passer aller utérus 
très vite pour éviter la 
mort du fœtus et les 
hémorragies 

Curtltac/ine uléime 
— Modérée, elle fali 
gue la main qui doit 
s'arrêter, piendre du 
temps La niam enser 
rée et épuisée peut ar- 
river à être incapable 
d'action, il laut la reti- 
rer, la faire reposer et 
réintroduire. Plus ac- 
centuée, le fœtus bouge 
difîicilement : agir avec 
une extrême prudence, 
doucement, lentement, 
en décollant, pour ainsi 
dire, l'utérus des par- 
ties fœtales : craindre la rupture utérine. Dans le cas de 
tétanisation, renoncer. 

Deuiiéme temps. 

Afoliililé de l'utérus, mobilUé du fœtus : on les fait fixer 
par un aide. 

Immobilité fœtale. — Au contraire, le lœtus est difficile 
à faire mouvoir ; cela peut tenir à la tétanie utérine; alors 
il faut s'abstenir. Mais parfois, en dehors de cette condi- 
tion, le fœtus ne bouge pas; on parvient, dans certains 




cas, !i le mobiliser en changeant l'allitude de la femme i 
en la mellaDt dans la position génu-peclorale. 

On nalleiiii aucun pied. — On saisit alors le membre 
inférieur en meltani un doigt en crochet dans le creui ' 
popllté et on fait évoluer le fiulus. 

Troisième temps. 

I 

Fcelus à rheeal sur le cordon. — On dégage le cordon; Si ' 
cela est impossible, on applique deux pinces, on coupe 
entre les deux et on termine rapidement. 

7'éle retenvif. — La lÈte peut ne pas vouloir venir et 
être retenue au détroit stipérieur ; on fera la manœuvre dfl 
la tête dernière. 

Le cou peut être étranglé par le col : le fœtus est en 
danger, il faut que, rapid«ment, l'accoucheur mettant l'en- 
fant à cheval sur son avant-bras droit, introduise dcus doigts 
dans la bouche du fœtus, Héchisse la tète comme pour la 
manœuvre de Mauriceau, tandis que du bout des doigts de 
l'autre main il lâche de repousser le col et de le faire 
sauter par-dessus l'extrénaité cèphalique. 

m. — VEHSION JinxTE Bll'OLAIRE OU t)E BRAXTON-HICKS 

La version bipolaire présente ceci de spécial, c'est 

qu'elle permet diins le cas où la dilatation est incomplète 
ou insuffisante de corriger une présentation vicieuse. 

Elle consiste à transformer une présentation en une 
autre à l'aide des deux mains : l'une introduite dans les 
organes génitaux, agit directement sur le fœtus, tandis 
que l'autre contribue à faire évoluer le fœtua en agissant i 
travers la paroi abdominale par des manoeuvres externes. 
Suivant la partie fœtale que l'on ramène (tète ou siège) la 
version est cépkaliqun ou podalique. 

Version cèphalique. — La version cépbalique est appli- 
cable : 1° aux présentations de l'épaule ; 2° à la présentation 
de la face; 3° à la présentation du siège. 

L'accoucheur fait pénétrer deux doigts dans le vagin 



VERSION PODALIDUE 3l\ 

Dsqu'au niveau de l'orifice utérin^ à l'aide de ces deux 
il repousse la partie Ttclale qui se présente à 
travers les membranes ou dirGctcment en cas de rupture 
de la poche, pendanl qu'avec l'autre main il exerce une 
pression sur les parlios latérales de l'utérus, de manière à 
'faire glisser la têle de la fosse iliaque vers le centre du 
^étroit supérieur : lorsque la tëto y est ainsi ramenée, on 
a maintient au moyen d'une ceinture ou en rompant les 
membranes. 

Pour transformer la face ou le front en sommet, on 
exerce une pression sur les fosses canines de la face ou 
Bur le front en même temps qu'avec la main externe on 
jcherche à abaisser l'occiput. 

Lorsqu'on veut substituer une présentation du sommet à 
Ëne présentation du siège ou fait remonler avec la main la 
tiartie fœtale au-dessus du détroit supérieur. Quand le 
I est sorti du bassin, un aide le repousse vers l'une 
des fosses iliaques, suivant la variété de position, tandis 
que l'opérateur saisit la tète et la fait basculer de haut en 
tKta. 

Version podaliçue. — La version podalique est indiquée : 

' dans les présentations do l'épaule, quand la tète est 

ramenée difÔciiemcnt en bas ; 2" dans le placenta prœvia 

"e rend de grands services ; 3° lorsqu'un accident grave 

larvient, la dilatation n'étant pas complète. 

aiu gauche est iniroduile dans le vagin^ la main 
Iroite, placée sur l'abdomen, vers le fond de l'utérus, 
)resse doucement sur le siège, en le poussant du côté 
Iroit et suit le mouvement au fur et à mesure que le 
ège se déplace; la main gauche repousse en sens inverse 
partie fœtale qui se présente. Lorsque le siège est 
lbaissé,on accroche le genou ou bien on tâche de saisir ou 
S'abaisser un pied. Quand le pied osl ainsi amené au 
liveau du col, on attend, et on se comporte comme s'il 
s'agissait d'une présentation primitive du siège; quelques 
iccoucheurs j joignent de légères tractions. 



1 



DEUXIÈME SECTION 

OPÉRATIONS 0BSTÉTR1CA.LES 



CIIAPITRK PREMIER 
ACCOUCHEMENT ET AVORTEMENT PROVOQUÉS 

C'est une opéralion qui a pour biil de provoquer iirfifi- 
ciellemeiil lo IravaJl, et d'amener l'expuision prématorAe 
du contenu utérin. ] 

Quand le fmtus est viabie , il y a aceouchemenl provoqué 
ou prpm'iluré: s'il n'est pas viable, il y a nvoftevteni. 

L'accouchement prématuré compte parmi les plus belles 
opérations obstétricales; il n sauri^ souvent la mère el 
reniant. 

L'accouchemenl prématuré artificiel date de 1".">0 iN'icoI. 
Pamphlet). 

Eu MTiG, discussion en Angleterre. 

En m8, Roussel en iail l'histoire. 

En 1825, Velpeau le conseille timidement. 

En 183U, Sloltz le recommande avec beaucoup de cha- 
leur en le décrivant avec soin, 

P. Dubois, en 1834, l'ait de même. 

Tarnier en a magistralement donné les indioalions el 
précisé le manuel opératoire. 

Actuellement, c'est une opération classique A laquelle 
pourtant la syraphyséolomie a dans ces derniers temps fait 
du tort. 

indiMttionft, — L'accouchement prématuré se pratique 
dans le cas de bassins rétrécis, de maladies de la mère 
liées à la grossesse et compromettant sa vie, — vomis- 
sements incoercibles, maladies de cœur, maladies des 
reins, hydramnios, — lorsqu'il y a eu mort habituelle du 




œtus à une mCme épotjue el qu'on veut, avaut te terme 
atal, tâcher d'avoir un enfant vivant, 

Proi^éiiés op<^raioircs. — On a conseillé un {^rand 
lombre <ie moyens qui ont tous pour but de provoquer les 
lontractions utÉrioes, nous citerons les principaux : 

1" Le lamponnemonl vaginnl, soit avec des tampons 
irdiDaires, soil avec le ballon de Gariel. 

2° ie* douches vaginales chaudes projetées sur le col. — 
j est un moyen qui a son utilité, et qu'on peut employer 
surtout comme adjnvaDt. Kiwisch préconisait des douches à 
jet (l'es violent : c'est un procédé dangereux. 

' Décoller les metubranes. — Pour cela il sufTil de 



ig. 105. - UaUon -M isoiids de Tarnier oppliqni^s sur !.■ condiii.'lniTr. 

prendre une sonde en gomme, qu'on fait pânélrer dans le 
Banal cervical puis qn'on insinue lentement entre l'utérus 
tel les membranes et qu'on laisse en place. II importe 
d'aller très doucement de peur de décoller le placenta el 
d'amener une hémorragie. 
. Il faut prendre les plus grands soins antiseptiques, pour 
l'instrument el pour la femme. La soude aura séjourné dans 
une solution de sublimé, pendant une demi-journée, puis 
Bera trempée dans une dissolution étliérée d'iodoforme, et 
BDËn, au moment où on s'en serviraoiute de vaseline phôni- 
piée. On peut l'aseptiser extemporanémeni par l'ébullition. 
' Préalablement à l'opération, on aura lavé et rincé le 
ragio au sublimé. La sonde sera, dans le vagin, entourée 
3« gaze antiseptique. 

' ' Ballons dilalnlettys de J'amier et de Champelier de 

îs, — Ce procédé agil : l"on décollant les mpmbrnnes; 

n dilatant It: col. 



an ACCOUCHEMENT ET AVOUIKHEIIT PROVOfiUÊS 

L'instrument de Tarnler se compose essentiellem 
(l'une sonde en caoutchouc dont une dos eictréniilôs. fera 
el plus mince, se gonfle sous la poussée d'un liquide in^ 
duit par t'estrèmîté libre, munie d'un robinet. Un mastf 
recourbé en permet le placemenl. I 

Champetier de Itibes <-v modifié légèrement et utilenlll 
l'appareil. Le ballon de Tarnier, mincf. crevait assez sou- 
vent; le ballon de Champetier de Ribes est constitué par 
un ballon de forme conique, terminé par un tubo de rem- 
plissage, muni d'un robinet; ce ballon est en tissu do soie, 
recouvert d'une mince couche de caoutchouc. 

Le mandrin est remplacé par une longue pince à mors 
aplatis courbés sur le plat. 




Fia- lOB. — Hall™ du Cliampuli.T ilo Rihcs. 

Mannei opératoire. — Soins antiseptiques minutieui 
la vulve et du conduit vaginal. 

Le ballon a séjourné dans une solution de sublio 
moins une heure. 

La pince, lavée et brossée à la solution phéniquée foi 
est trempée dans une solution élhérée et concentrée d'io^ 
forme. 

On a à sa disposition une seringue ou bien iin lav^ 
rempli d'eau phéniquée ou simplement bouillie. 

Le ballon est roulé en cigare et fixé dans les mors d 
pince; le tout est entouré de vaseline. 

La femme est en position obstétricale. On introduit 
main droite dans le vagin; l'index atteint le col, j péna 
doucement en le dilatant; si possible on introduit '" 
doigts, qu'on fait remonter aussi haut que faire se p 



sans violence. Saisissant alors la pince, on la (ai! glisser 
sur lesdeuï doigts, formant goutlîère ; 
très doucement la pousse, le bec de la 
pince longeant l'atérns, craignant de 
percer les membranes, et on arrive 
ainsi jusqu'à 8 à 10 cenlimètres au- 
dessus de l'orifice externe. 

Un aide, alors, remplit le ballon, 
tandis que l'opérateur, dès qu'on 
pousse le liquide, ouvre les mors île 
la pince. 

L'on gonfle le ballon, et puis, quand 
celui-ci a alteinl des dimensions suf- 
fisantes, variables suivant les cas, on 
désarticule la pince et on retire Ibs 
branches, mais arec de grandes pré- 
cautions, de peur d'entraîner le bal- 
lon; un aide ferme le robinet et liga- 
ture le tube avec un fil. Ceci fait, on 
bourre le vagin de gaze antiseptique. 

On est assez souvent obligé d'appli- 
quer plusieurs ballons, celui qu'on 
arail placé tombant lorsque la dila- 
tation s'est faite; il faut le remplacer 
par un ballon plus gonQé. 

L'accident à craindre, c'est la rup- 
ture des membranes; on n'en doit 
Îias moins continuer à appliquer le bal- 
00, mais on prendra des précaution-'^ 
aseptiques et antiseptiques encore 
plus minutieuses, car l'œuf est ouvert. 

Lorsque le travail tarde à se produi- 
re, on peut, en même temps, admi- pig. iot. — pincodo 
nisirer des douches chaudes vaeina- . , ciiompotier. ■ ■^ 

. ,,. " l.a ballon da ChsmpB- 

les (1). li,yr, pLid E9t pr» ttSh 

Le temps nécessaire à la provoca- ip^L?!"" ^ '° ^''"" 
(l) Outre ces procédés, nous citerona pour mémoire la liilalalion 



.■un ACCOUCIIKMENT l'AVOttlsE 

lion du travail est variable; il est en général de quelques 
heures. Il faut parfois un lomps très long : vingt-qiialri!, 
(juariinlc! heures (A. Pozzi.-, trois jours (Pajoli (Ij. 

CIIAPITIIK II 
ACCOUCHEMENT FAVORISÉ 



DILATATION FOHCÈE DU COL 

Le travail provoqué, marchant trop lentemeal, au gr6 
des nécesailôs de l'accouchemenl, on peut être amena à 
dil'itei; par des moyens arlifiriols, le col. 



C'est dans ce but qu'a été construit VScarleur duj 
fesaeur Tarnier, 

Cet instrument se compose essentiellement de deux i 
métalliques coudées, à angle très obtus vers leur mijg 

du col à l'cpou^e préparée, 1a perforation des membranes aoit ftU 
doig[, soit à l'aide il'nn iostrument [la piqûre des avorteuseï], 
moyens eroeace», mais dangereux: l'usage de k rue, de In aabine, 
di) Biilfale de quinine, de l'abainthe, moyens inefficaces, ïuGdéles 
et dangereux! 
(1) Adrien Pozzi. Nord-Est médical, i890. 



û elles s'articulent, sans se croiser, Une partie en cons- 
le manche el se termine par une extrémité arrondie. 
l'extrémilè opposée est terminée par une ailette, en forma 
'écarleur, â bords arrondis, et qui doit être portée au- 
essus, soit de i'oriGce esteroe. soit de l'oriBce interne 
Il col, suivant l'étal d'intégrité ou d'effacement de ce der- 
ier. 

On peut même, au besoin, adjoindre h ces deux branches 
De troisième ou ime quatrième. 

Les manches sont unis par un anneau de caoutchouc, qui 
tad à les rapprocher et, par suite, à écarter les extrémités 
térines des branches. On peut ainsi exercer une dilatation 
Inte, continue, et dont l'intensité est variable suivant la 
igueur de l'anneau élastique. 

Application. — La femme est mise dans la position obs- 
Arîcale. Lavage vaginal, antisepsie persnnn<?ile el instru- 
lentale. L'on introduit alors successivement chaque bran- 

le, qu'on place l'une à droite, l'autre à gauciio, chacune 
'«lies étant guidée par l'index de la main de nom opposé 
Uranche du côté droit par l'index du côté gauche et vice 
ta) jusqu'au-dessus de l'anneau offert par le col. 

Ceci fait, sur les manches, en avant des crochets, on 
[ace un ou deux anneaux de caoutchouc. 

L'instrument on place, tl est bon, au niveau de l'orifice 
ïlvaire, de l'entourer de gaze iodoformée, qui ferme ainsi 
Itisepttquemenl le canal génital. 

KNOAGEMENT PROVauVfi 

L'engagement ne se faisant pas, le professeur Tarnîer 
abord, puis le professeur Farabeuf, ont chacun construit 

i instrument pour amener cet engagement. Nous les 

crirons l'un et l'autre. 

Double levier do Tnrnler. — Le double loviorest un ins- 
iiment d'engagement, dont l'application se trouve indiquée 
rant celle du forceps dans les cas où la tète reste élevée 
u-dessus du détroit supérieur, à plus forte raison quand 
itte tète est défléchie et inclinée sur le pariétal postérieur, 



comme c'est la règle dans les bassins aplatis (Tarnieri (It. 

Tandis que le forceps est un inslrunienl d'exlraclion, le 
double levier < la prépare seulemenl en surmonlanl l'obs- 
tacle à l'accouchement », 

Nous empruntons 5 Tarnier la description suivante ; Le 
double levier est constitué par « deux branches qui se juila- 
posent et s'accouplent. Les deux branches ont des cuillers de 
même forme, mais diffèrent un peu p I s man hes. Les 
cuillers, plus courtes et moins lar o que elles du lop- 
ceps, offrent une double courbure un ou bu e eépha- 
lique, sur le plat, peu prononcée, t ne ou bure snr 
leurs bords, qui donne à l'intervalle mp nt les deuï 
cuillers une Torme elliptique quand le deux m o hes soal 
juxtaposés parallèlement. 

s ...On peut lo comparer à un for p à b n h s paral- 
lèles, dont les cuillers auraient Ôtë l due de fa^on^ non 
plus à se faire vis-à-vis, mais à se placer côte à côte, 

« Le manche de la branche droite présente, un peu au- 
dessous de la cuiller, une gorge destinée à loger et à main- 
tenir en place la branche gauche. L'ostrémîtô inférieure de 
la brauche droite est, de plus, munie d'une petite lige -en 
forme de clou, qui s'en dégage à angle droit; elle doit s'in- 
troduire sans frottement dans une mortaise, forcée sur l'ex- 
Irèmité inférieure de la branche gauche, 

E Les deux poignées sont munies en bas de deux ailettes 
destinées à fournir arrêt et appui à la main; en haut, de 
deux gorges devant recevoir une tige mobile, indépendante, 
qui sert, au moyen d'une vis de rappel à volant, à rappro- 
cher a volonté et à maintenir conjugués les deux leviers. » 

Application. — La femme en position obstétricale, la 
poche des eaux rompue, on introduit une des hrauches 
(sans choix particulier;, en se servant de la main libre 
comme guide, puis la seconde ; on articule en fixant la tige 
à vis de rappel dans les gouttières destinées à la recevoir, 
et l'on conjugue les deux leviers à l'aide de cette vis. 

Puis, saisissant les manches à deux mains, la droite 
ivril 18110. Leqon clinique recueillie p»r 




ENCAGEHIEST f[lOV0(JUÉ 
placée à rexlrÈmilè inférieure, la gauche placée sur la lige 
de l'articulation, on tire, en imprimant au manche u 
rement en rapport arec le déplacement à obtenir. 

Levicr-prêbeiiHeur do F*raheuf . — L'engagement est pro- 
voqué à l'aide du mensuraleu»- teuier-pr^lirnseur, déjà décrit. 
La branche droite — branche à cuillère fiie — eat intro- 
duite en arrière 
entre le promon- 
toire et le pariétal 
postérieur qu'il 
embrasse. 

La branche gau- 

;lie — branche à 

luillëre mobile ^ 

ist introduite en- 
mite; la cuillère 

!St préalablement 

ibaissée, mise en 

Igné arec le man- 

:be; puis l'inslru- 

oent est introduit 

la arrière et sur 

B côté; arrivé sur 

a tète on cherche 
amener son bec 

m «rant : dans ces 

«sais la cuillère 

lexiblesursachar- 

lière se redresse et vient d'elle-même ou aidée [ 
toigt de l'aci'oucheur se mettre en place. On i 

lors les deux branches : la tête est casquée de près (Fara- 
leuf) (i). On relève les manches et on engage la bosse pa- 

ïétale postérieure; ceci accompli, on les abaisse, et on lait 

escendre l'anlérieure; la tête est dans le bassin. On peut 
l'aide du même instrument opérer la rotation. Puis on 



(1) Farabeuf. — Ga:. hebdomadaire de ItiMeci 
Lin 1894. 

&. Pom. — Man. d'accDuuhcDi. 



ChhwgU 



désarticule. L'accouchement se f^iît srul ou ou le tcrià 
par le forceps. 



CHAPITRE 111 
ACCOUCHEMENT FORCÉ 



Vers la lin du xv 
du xvii', Chiiruberle 




siècle, ou au tout ( 
fils aiué d'une famille frano^ 
émigrèeen Anglelerrel 
avant la Saiul-Barlhé]é| 
inventa un instruit 
pour terminer les aeé 
chômants. C'était 
grande pince droite | 
vantsedèsarticulerei ^ 
ticulcr h volonté icomme une pince hémostatique '^ 
posée enXj. Ce n'est que vers la lin de la première 
du xvii" siècle que Mauriceau, le premier, s'en s 
Paris, mais ilyrenouc^bîenlût. Cette pince était le prei 
forceps' ou Forceps droit de Chamberleu, 

En 1747, Levret le modifia, courba sur le plat elle 
la partie prenante de la pince ou cuillère, et invei 
" courbe ou de Levret. 




Ce forceps modifié par Pajol devint d'un usage consG| 
il est encore très employt^. Enfin Tarnior ajouta à la G 

(1 ) Le nombre de [orceps inventta est incalculable, chaqu* i 
cheur a en le sien; mais ce sont tous des vuciaiitt;» des dea$]| 
mien ou du trûislèiue; ceux que nous citons marquent les é 
Te» t'inatrumeot le plus parfait celui de Taraier dernier n ' 



in appareil de traction et créa lo Fortops rlil de Tarnier, 
[ui est l'inslnimetit modèle. 

Théorie du l'nrt-ops. — Le fûrceps esl un inslrumi-nt 
mà'exiraction, ce n'est pas un instrument de réduction. 

L'extraction comporte deux grands temps : 1° saisie et 
l.prëheusioD de la partie fœtale dans Iqs organes maternels 
(él â' son atlraclion vers l'orifice externe des voies génitales. 

Un forceps doit donc remplir ces deux indications : 

Instrument de prise. 

Instrument de traction. 

1' Le forceps droit de Chamberlen avait un champ 
f d'action limitÈ : il ne pouvait dépasser le promontoire contre 



■lequel il butait; c'est pour passer au-dessus et pouvoir aller 
[jusqu'au grand bassin que Levrot en fit un instrument 
^oudë en donnant aux cuilières nue courbure suivant les 
Levret de plus courba sur le plat les cuillères 
jEacililant leur adaptation à la partie Iretale. 

Ce forceps ainsi modifié est un bon instrument de 
Kcherchc el de saisie, et de plus un instrument de bonne 

lis la transformation opérée par Levrot en fait un 
Mauvais instrument de traction. Ea eiFel par suite de la cou- 
; des cuillers, le point d'application de la résistance 
partie fœtale) et celui de la puissance (branches du forceps) 
e sont pas sur la m^me ligne droite; aussi ta force repré- 
sentée par l'elTorl des muscles de l'accoucheur se dôcom- 
B-t-elle en deux forces secondaires, dont une agit suivant 




la lèle vers les voies libres tandis que l'autre la pousse 
contre le pubis : cette force-là est perdue pour la progres- 
sion et produit de plus des pressions dangereuses; si la 
tëto est au niTeau du dëtroit supérieur la quantité de forcA 



■perdue pour la traction est encore plus considérable (1). 
I Aussi pour éviter ces obstacles à la progression, pour 
vtrouTer l'aire géuitale libre et pour tirer le plus possible 

■ suivant son axe, il rallail par des manœuvres compliquées 
r corriger les déviations de force dues h la disposition de 
I rinslrument. 

I Autres inconvénients. — Par suite du croisement des 

■ branches en X au moyen d'une articulation mobile, l'appli- 
Keation de la force de traction au niveau des extrémités des 

■ branches transforme ce forceps en un instrument de 
KréductiuQ inévitable ; plus on tire et plus on comprime la 
Kpartio fœtale ; or, la force nécessaire à l'extraction étant 
■parfois considérable, on voit le danger. 

■ En outre, la tète ainsi serrée et fixée ne jouit pas de la 

■ liberté de mouvements nécessaire aux changemanis d'orien- 
Hation utiles à son accommodation aux dimensions du dédié 
■génital. 

■ C'est pour répondre fl ces desiderata que le professeur 
K'arnier a fait construire le forceps qui porte son nom. 

I DeacriptioD du forceps Taraicr. — L'instrument du 
' professeur Tavnier est en réalité double, il se compose d'un 
I instrument de préhension, /brce^îs proprement dit, et d'un 

■ .instrument de Iraction, tracteur. 

I Le forceps se compose de deux branches susceptibles 
Me s'articuler entre elles. Chaque branche comprend trois 
barlies — le manche ~ la cuillère, et, intermédiaire aux 
Eoeux, un appareil d'union. 
m Le manche est conrl, plat, à bout recourbé. 
I La cuillère forme une sorte de raquette dontil ne resterait 
nlus que le cadre; elle est courbée sur le plat, de façon à 
Ke que les deux cuillères réunies- limitent une concavité qui 
HObrasse la convexilé fœtale (fig. 114 et 115). La surface 
nxterne de la cuillère est polie, lisse; la surface interne, 
lïude, non glissante. Les cuillcres ne se continuent pas 
fauivant le plan des branches, elles se recourbent de façon 

E (1) Cet argument ba.9ë sur la. loi du parallélograiume des forces a 
Esté dÉïeloppé d'une façon irréfutable par Tarnier in Description de 
' I forceps, Paris, 1817. 



iCCOUCRSHENT fOt£t 
h |irésciilcr un bord supérieur ou pubif^n concave i 
intérieur on ]ièrinéal iplus Ions) convexe. 

Les cuillères, au niveau de leur iiniun iivec les branch 




présentent une pelile ouverture qui sert à articule! 
petite tige nommée lige de ti-nclion (fig. ■115). f 
rigide est leritiinée à une extrômitë par une espdf 
boulon, qui vient se placer dans l'orifice de la cd 



tlOGS DU FORCEPS TARHIGft 3BS 

115) tanilis que l'autre est destinée à se relier au trac- 
teur. A l'état de repos la lige peut se relever et se fixer 
wr un bouton d'arrêt à la hv,e interne des brancht'S 
,lig. 114) d'où on la détacho nu moment de la traction. 

Uappni-eild'unitm est sur la ligeinlermédiaire àla cuillère 
il au manclie; il se ciim[J05e d'un appareil articuluire, mo- 
liiisateur des branches, et d'an écrou immobilisateur. 
L'articulation est roriii6e de deus parties dont chacune 
ippartieat à une des branches. 

Une des branches présente une mortaise entourée d'un 
BÎlEon circulaire dans lequel s'engage un pivot à vis situé 
Bur l'autre branche. 

La branche à pivot porte le nom de branche md/e, ou 
b'ancke i/aw-Zie: la branche à nnortaise celui de èranche 
'tnnelln ou branche droiln. 

A la base dos manches se trouve, à gauche, une vis munie 
l'uQ écran mobile ii ailette qui peut être reçu dans une 
^fcappe située sur la branche droite. 

Le fracfeui' est composé lie deux tîges métalliques réunies 
il angle droit par une articuliition -a pivot et se termi- 
oant par un manche mobile en tous sens, mais dont la 
idirection normale est perpendiculaire à l'axe de la tige, 
[l'autre extrémité du tracteur présente une douille carrée 
la paroi inférieure est mobile : on insinue les deux 
dans la douille ouverte, puis il suffît de pousser la 
(ièce mobile pour fixer les liges aux tracteurs. 

Nota. —~ Cette description n'a de valeur instructive 
[u'autant qu'elle est suivie l'instrument en main. 

Elngc dn forceps Tarn Iof. — Le forceps Tarnîer comble 
es desiderata du forceps Levrel, et remplit pratiquement 
les conditions théoriques d'un bon forceps : 

1" C'est un bon instrument de misie, comme le Levret, 
)t mieux que le Levret, c'est un instrument depréhetuion: 
effet la saisie est immobilisée par l'ëcrou mobile. 
' C'est un bon instrument de Iraciion. Par suite de la 
{jtuation du point d'articulalion de la tige de traction dans 
.'axe des cuilli'Tes, toute la force employée est utilisée 
le plus, grâce à la mobilité sur place des tiges de 



Ssi ÏCCÔDCHBMËHTÏtScB ^^^H 

Iraction, quelle que soit la sîtualioa prise par la p^l^^H 
fœtiile la force de traction peut le plus souvent être pI4^^| 
dans l'axe des cuillers, et du canal pelri-géoital; ce rès^^^| 
«st réalisé pratiquement grâce à la courbe du tracteur. ^^^B 
3° Par suite de la mobililë sur place (pivotetneat^^^| 
l'articulation des tiges de traction, la tête conserve sa ^^^| 

4° L'indépendance du tracteur et du lorceps cmpA^^H 
toute violence possible do réduction quelle que soi^^H 
force d'eitraction employée. ^^^Ê 

5° La tige transversale du tracteur fournit un l^c^^^l 
commode point d'application de la force de traction q^^^| 
facilite cl favorise le dépluiement. ^^^| 

Crltlqnn du forceps TnrDier. — Au dclroit supérieuS^^^^ 
forcGps Tarnier perd la plupart de ses avantages. Il pot^^H 
théoriquement, et sur le mannequin, de tirer suivant ^^^| 
du détroit supérieur en effleurant la pointe du coccyx; ;^^^| 
il faut tenir compte de l'eiisteoce du périnée postérîei^^^H 
ne faut pas négliger l'épaisseur des branches de tradl^^H 
Le forceps appuyé contre le périnée perd ses qualilj^^^| 
mobilité, immobilise la lâte et l'empêche de bascule^^^H 
plus, comme le fait remarquer Fambeuf, il est aia^^H 
recommander de tirer très en arrière, mais t. cela ne i^^^| 
pas loin, car le forceps s'oppose à ce que la létc obéis^^^| 
moins qu'il ne scie le périnée jusqu'au delà du coccyx ^^H 

Conditions mécaniques de l'appUcatinn du foreepa.^H^H 
Le forceps, organe de préhension, doit avoir une bonn^* 
prise ; il ne faut pas qu'il dérape et pour cela il est néces- 
saire qu'il trouve sur la partie fœtale un point d'appui, une 
saillie d'arrêt. L'extrémité céphalique étant un ovoïde, il 
en résulte qu'il faut que la partie prenante, le bec du 
forceps, soit placée au delà de l'èquateur de l'ovoïde cé- 
phalique; ceci est de première importance, et la non- 
observance de cette condition indispensable à l'efficacité de 
la prise de l'instrument est la cause de bien des échecs. 

Elle ne peut être réalisée pratiquement qu'en appliquant 
le forceps suivant les petites dimensions (dimensions 
Iranversales) de l'ovoïde. Cette prise a encore l'avantage 



'6lre celle qui laisse le plus de place, eoCre le bassiact 
i partie fœtale {prise suivant le eliamèlre vifle). 
Le forceps duit se substituer aux forces expultrices du 
ravail, qu'elles fassent défaut ou qu'on n'ait pas le loisir 
'attendre leur action complète (indication urgente d'a- 
tèvement de l'accouchement). 
Hais quelle que soitlaraîson de l'intervention duforceps, 
tète ne peut sortir qu'en s'accommodant aux dimensions 
L défile pelvi-génital et en exécutant les différents mou- 
ements d'orientation nécessaires h cet effet. Sous la trac- 
on du forceps Tarnier. la tête, libre, les exécutera spon- 
inément comme sous la poussée utéro-abdominale ; dans 
^elques cas, on devra les lui faire exécuter artiliciellement. 
noi qu'il en soit, il faut, but et résultat fmal. ameui.'r 
dehors l'occiput le premier, dans la présentation du 
immet, amener le msnlon au dehors le premier, dan^i la 
'ésentation de la face. Il en résulte que dans, chacun de 
cas, rexlrémité cèphaiique devra exécuter un mouve- 
.ent de bascule de l'occiput vers le dos (déflexion) dans les 
résentations du sommet iléchi, de la face vers le sternum 
lexionj, dans les présentations du sommet déiléchi. Le 
■cepa doit donc être placé non seulement de façon à 
Urer la tête, mais à l'attirer en la faisant basculer dans 
sens ou dans l'autre, suivant le cas. L'ovoïde cèphaiique 
en équilibre sur la colonne cervicale (le cou), qui lui 
ft de pivot ; le forceps ne devra donc pas être appliqué 
iQS l'axe du cou. Les oreilles élant situées et orientées 
lîvant l'axe de la ligne cervicale on a là un point de 
ipère excellent : la ienêtre des cuillères ne devra pas 
.cadrer les oreilles. 

DU FORCEPS E,\ CLINIIJUE 

Pour se servir du forceps il faut que l'application en soit 
Etdiquée et Possible. 

ladiqnée. — Nous avons, k propos de chaque cas parlj- 
illier, donné les indications du forceps, et établi à leur 
^poB la valeur relative de la version et du forceps. 



ACCOL'i:ilKMEM FORCE 
Nous nippellcroDs ici synlhéliqucmeDl les indications. 
Cc3 indications sont : A. D'ordre général; B. D'ordm 
parliculier. 

A. Indication génfmle. — Le forceps fisl,d'nnp façou 
générale, indiqué lorsque, pendant le travail, un danger 
imminenl menace soit la mëri>, soit le Ticlus c\ qu'il JH 
urgence à terminer rapidement I accoucbement. 

B. Indications pnrlicnlières^ materneUet ou fii'lales. — 
Les indications du forceps fournies par la mère, sont, les 
unes, assez rares : ce sont des accidents brusques, coonnn 
des hémorragies utérines considérables, une syncope pro- 
longée, la rupture utérine, l'éclampsie, des accidenls cardio- 
pulmonaîres aigus; les autres, plus fréquentes, forment 
les indications courantes des applications ; la lenteur du 
travail, l'inertie utérine, la résistance du périnée ^mais 
bien moins qu'nutrelois^. un défaut dans le mi^canisme ds 
l'accouchement, le défaut ou l'exagéralion de flexion dans 
le somme!, toutes les postfTÎeures qui ne tournent pas, eu 
les positions antérieures à rotation en arrière ioccipilo- 
sacréps), enfin certains cas de rétrécissements du bassin. 
Les indications fœlalen se tirent de l'état de vitalité de l'eB- 
fant qu'on apprécie à l'état des battements du cœur. 

Possible. — Il faut que le col Utérin soit dilaté on rfi- 
lalable. 

1° On doit s'assurer avec soin de l'état de dilatation de 
l'orifice, en trouver te rebord qu'on attirera avec le bout du 
doigt recourbé et, à travers l'orilice dilaté, on sent la partie 
fœtale. On a vu, en effet, prendre les cnls-de-sac pour la 
cavité utérine, y pousser le bec du forceps et les déchirer. 
Ou peut encore, si on n'a pas senlilereborddu col, croire, 
lorsque l'ul^rus est aminci au point qu'au travers du 
segment inférieur on sent très bien la partie fœtale, k une 
dilatation qui n'existe pas, et faire une application sur 
l'utérus. 

â" Dans quelques cas, la dilatation naturelle ne se fait 
jamais corn pi élément, mais l'orifice est gros, souple et ae 
laisse dilater arlIGciellement : il est dUntnbîi-. Cet élat 
particulier du col s'observ* lors de rupture prématurée des 



CONDUITK A TENTU AVANT L'APPLICATION 350 

membranes, dans les rétrécissements du bassin, où les 
causes mécaniques de la dilatation utérine sont contrariées. 
On peut dilater Torifice avec les doigts, ou se servir du 
dilatateur à branches divergentes, dont Técartement est 
graduellement amené grâce à l'action d'un élastique (1). 

3*" 11 faut que les membranes soient rompues. La poche 
des eaux étant glissante, le forceps déraperait et on s'ex- 
poserait de plus à avoir des décollements du placenta. 

4° Le bassin ne doit pas être trop rétréci. — Au-dessous de 
7 1/2 le forceps ne donne rien et à 7 1/2, les résultats sont 
très problématiques. C'est surtout à partir de 9 centimètres 
qu'on l'utilisera pour terminer Taccouchement.* 

4° La présentation doit être un sommet fléchi ou défléchi, 
très exceptionnellement peut-on l'appliquer sur un siège, 
jamais sur une épaule. 

Conduite à tenir avant l'application. — L'application de 

forceps étant décidée, on prévient l'opérée en la rassurant; 
du reste, c'est souvent elle qui la demande. 

On se prémunit d'aides sûrs, et si l'on n'a pas à sa dis- 
position une sage-femme ou un médecin, l'on en choisit 
un qui doit servir d'aide principal et à qui l'on explique 
son rôle et le nom des instruments dont on se sert; on lui 
fera particulièrement comprendre la signification de chacune 
des branches du forceps : branche à pivot, branche à mor- 
taise. 

Cet aide devra être particulièrement propre et antiseptisé. 

On aura des lumières en nombre plus que suffisant si 
l'on agit pendant la nuit. 

Le lit, pas trop haut, sera écarté du mur pour qu'on 
puisse circuler tout autour ; il faut qu'il n'enfonce pas et 
sur le bord — face à l'opérateur — on le garnira de plu- 
sieurs draps plies en double qui formeront un plan solide 
sous les ischions et relèveront le bassin. Devant le lit on 
fera mettre un drap pour que les pieds de l'accoucheur ne 
glissent pas. 

(1) Paul Dubois avait inventé un petit forceps pour pouvoir ter- 
miner l'accouchement avant la dilatation complète du col; il l'ap- 
pliqua trois fois et chaque fois s'en repentit. 



3(iO ACCflL'CHEBEHT POBCf 

Auprès du lit on aura un guéridon ou un siâge recou- 
vert d'une serviette propre, sur laquelle on i'tendra une 
compresse antiseptique mouillée. C'est là dans une cuvette 
aseptique qu'on placera son forceps. 

On préparera enfin tous les instruments et appareils 
dont on peut avoir besoin, et dont ou fera la toilette anti- 
septique. 

1° Le forceps qui sera désarticulé; les branches de Iraclion 
seront relevées, le tracteur misa part. Il faut bien s'assurer 
que le pivot dèvissi^ laisse pénétrer l'encoche et qae la mor- 
taise mobile du tracteur fonctionne bien. 

Le forceps sera flambé; pour ce faire, on enduit bien 
le forceps d'alcool, en en versant dessus, puis on y met \\t 
feu. Le forceps est de plus ainsi chauiïé ; 's'il l'était insuffi- 
samment on le tremperait dans une solution antiseptique 
chaude ; il importe d'éviter à la femme la sensation de froid 
qui provoquerait des mouvements i-éactionneis il ne faut 
pas non plus qu'il soiltro|) brûlant; qu'on n'oublie pas qu'il 
s'écoule un certain temps, entre cotte précaution et l'appli- 
cation temps pendant lequel il se refroidit. On oindra 
de vaseline la face externe des cuillers, mais la face exlemi- 
seule. 

2° Une sonde vésicalo en verre et une autre molle, une 
sonde intra-utérine. 

3" On aura de l'eau bouillie en abondance, maintenue 
à 45 degrés, des solutions antiseptiques, un appareil à 
irrigation, de quoi pratiquer uue injection de sérum arti- 
ficiel, des objets do pansement, etc. 

4° Tout co qu'il faut pour faire une restauration péri- 
néale. 

L'on fait alors la toilette antiseptique de la femme, lava- 
ges externes, injections. On veille de même à l'antisepsie 
des aides quand on n'en est pas silr, puis un procède à sa 
propre toilette, nettoyant non seulement ses mains, maisses 
avant-bras jusqu'au-dessus du coude. 

On donne ses dernières instructions précises et l'on 
place la femme dans la position obstétricale, le siège sur le 
bord du lit et deux aides tenant les cuisses; un troisième 



INTRODUCTION DES BRANCHES 361 

aide, placé à la tête de la femme, les ^avant-bras passés 
sous les aisselles, la maintient en place. Le principal aide 
derrière l'opérateur, est prêt à passer les instruments, 
tandis que un ou deux autres tiennent les lumières ou 
sont prêts à remplir un ordre. 

Ceci fait, l'opérateur commence : 

1** Par vider ou mieux par faire vider la vessie ; 

2° Par vérifier minutieusement le diagnostic de la pré- 
sentation et de la position de la partie fœtale. 

Ceci est capital; Ton est trop tenté de faire un diagnos- 
tic approximatif, et Ton applique les branches suivant la for- 
mule la plus simple et la plus connue ; on agit comme 
s'il n'y avait (\\xhme seule manière d'appliquer le forceps. 
C'est là une err^eur^ que la théorie démontre, mais qu'en 
pratique on voit trop souvent suivie et contre laquelle on 
ne saurait trop être mis en garde. 

La recherche du diagnostic précis avant l'application est 
certainement la cause la plus certaine de la réussite plus 
ordinaire de certains opérateurs dans' les applications de 
forceps. 

3° On procède à l'application. 

Chaque application comprend quatre temps : 

L Introduction et placement de chaque cuillère. 

II. Articulation des branches. 

III. Vérification de la prise. 

IV. Extraction. 

Nota. — L'on ne compte en général que trois temps ; mais 
à cause de l'importance pratique de la vérification de la prise, 
nous croyons devoir en faire un temps spécial. 

Chacun de ces temps comporte des manœuvres com- 
munes à toutes les applications que nous allons décrire, et 
des manœuvres spéciales à chaque cas particulier. 

1° A. Introduction des branches. — Elle demande l'usage 
des deux mains. Une des mains précédant l'instrument fraie 
la voie, sert de guide^ l'autre tient l'instrument le dirige, 
le met en place. Chaque branche de forceps est introduite 
Tune après l'autre et toujours par la main homonyme : 

A. Pozzi. — Man. d'accouchem. 2i 



branche gauche par ta main gauche, branche droite'] 
la main droile. 

Donc dans uno même application chaque main rem 
alternaliveraent lo mÊme rôle. 

Du rôle de ta main-guide. — Une des r 
duito la première atrnnl le placement île toute branche. || 
première main-guide est graissée sur sa face convexe; i 
doigts ramassés, s'insinuent dans l'ourerlure Tulvairej! 
l'ouverture estétroile on introduit deux, puis trois dota 
puis les quatre doigts, le pouce reste en dehors. 

Mais par où pénètre-t-on ? 

Pas directement sur le côté de la vulve, mais dans l'a 
poiléro'latéral. Tournée doucement, d'arrière en avant p 
s'accoler à la paroi latérale du vagin, la main est pouâi 
par efforts graduels. Arrivée sur la partie fœtale, eU*" 
la quitte pas, s'appuie des&us et avance par une espècea 
mouvement de reptation; elle cherche l'oruille du fœtu 
ne s'arrête que lorsqu'elle l'a dépassée. 

La main-guide introduite la seconde ne peut quetqueâ 
aller si loin, mais il ne faut jamais, sans aucune excep^ 
possible, tenter l'introduction de la branche avant d'a^ 
dépassé l'orifice utérin, de façon à ce que le col soit protî 
par le rempart de cette main-guide. 

La main-guide empaume la partie fœtale par sa face ]p 
maire; elle sert alors de conducteur fi la cuillère dufw 
qui va glisser dans sa gouttière, et de plus elle ëcarlvfl 
parties maternelles et les protège en s'interposant em 
elles et l'instrument. 

B. IntrodaGlinn de la branche. — Il l'aul : 1" choisîfa 
branche; 2" la saisir; puis 3° l'introduire. 

1° Pour le ehoix de la branche, on prend toujours, d'à 
celle qui devra être inlroduite en arrière. 

On saisit cette branche de la main qui porte son actf 
ta branche gauche de la main gauche, la branche droite 
la main droite. 

On prend le manche à pteine main, le petit doigt appn 
conire le crochet, le pouce étendu sur la face externe f 
manche appuyé contre le talon de l'arliculnlion; puisi 



présente l'extrémité de la uuill^re à la yoIvp, non direcle- 
nent, mais parallèlement au pli inguinal du côté où se 
fait l'introduction. Le bec du forceps bute contre la main, 
glisse sur olle, en rase la paroi sans Jamais s'en écarter; 
^1 faut aller toujours avec douc«ur, contournant tes difB- 
çultÈs sans jamais les forcer. On pratique suivant l'espres- 
^on consacrée, un vérilable caihélérume du conduit génital. 
On ra ainsi jusqu'à ce que la cuilUire ait dfpnsxé. le bout 
des doigts de la main-guide; lorsque la branche dépasse 
t'équateur de l'ovoïde on a le plus sauvent la sensation d'una 
espèce de ressaut de soulagement du bec du forceps, qui 
indique qu'il est dans le vide et qu'on a atteint le but. 
, La première branche étant en place, on la confie à un 

■iide An le priant de la maintenir exactement dans la situa- 
ion où elle est; puis on procède au placement de la se- 
»nde branche suivant uu procède analogue ; la difbcullé 
Bstun peu plus grande, par,suite de la diminution de l'es- 
lace libre, par la présence de la première branche. 

Articnlatinn. — Les deux branches placées on saisit 
Ehaque manche avec la main homonyme de In branche du 
Forceps (br- dr., main dr.. — ■ br. g., main g.) et on les 
^approche jusqu'à ce que le pivot ail pénétré dans la mor- 
taise, et alors un aide serre le pivot. Immédiatement après 
Çin place le cran d'arrêt. 

Difficultés de t'nriiculalioit. — Les branches peuvent no 
|tas être à la même hauteur ; on remonte alors un peu la 
plus inférieure. 

Les branches peuvent ne pas ôtre dans le même plan; 
m réussit assez souvent à articuler en appuyant surrexlré- 
ôaité du manche supérieur. 

Les branches sont mal croisées, la branche è pivot étant 
^u-dessus de la branche à mortaise. On se met au bout du 
[iorceps, et de la main gauche on maintient la branche 
à encoche par son croche). Alors la main droite passant par 
dessus la main gauche, va chercher le manche à pivot, le 
iègage, le fait passer dessous le manche ft encoche; on 
a de main, et l'articulation se fait normalement, 
s différents essais de rétablissement il ne faut 



pas faire de violences : mieux vaut si on épreuve trop de 
résistance sortir les braacbes et procéder à une nouvelle 
ÎQtroduclion. 

Vérification de la /irise. — L'artioulalion faile, on sou- 
tient le forceps d'une maia, tandis que de l'autre on vérifie ' 
si les cuillères sont bien placées au-dessus de l'équaleur 
cépbalique, suivant le diamètre vide, si enfin l'axe de» 
cuillères n'est pas dans l'axe du cou, c'esl-ft-dire ai les 
oreilles ne sont pas encadrées dans la fenêtre. 

Vérification faile va serre la vis à ailette qui immobilise 
la prise, et fortement; on n'a jamais encore vu de lésioas 
fœtales dues à la pression exercée par la vis. 

Extraciion. — Ce temps s'exécute surtout pendant les 
contractions. 

Les cuillères bien placées on soutient les branches do 
forceps de la main gauche, tandis que la main droite dé- 
clenche les liges de Iraclion qui tombent sur la fourchette; 
on les rassemble puis la main droite prend le tracteur au 
niveau du verrou qu'il ouvre, ramasse h l'aide de la glis- 
sière ouverte les tiges de Iraclion, et une fois qu'elles 
ont dépassé le verrou mobile, on pousse celui-ci en avant : 
les liges sonl prises. (Il faut répéler celte description forcepa 
en main pour la bien comprendre.) 

Si les tiges de Iraclion étaient trop difiiciles à introduire 
ainsi, ce qui est exceptionnel, ou confierait le forceps â un 
aide, on les saisirait de la main gauche et on les iosiouerait 
dans la glissière. 

L'opérateur empoigne alors la tige du tracteur et lirft 
d'une façon coalinue,sanssecousse,eDseservant delaforce 
seule de ses muscles, sans se pendre au tracteur. 

La traction est simple : mais il est d'importance capital» , 
de savoir que les tiges du tracteur ne doivent jamais être k 
plus d'un travers de doigt des branches du forceps : elles 
devront tout le temps suivre ces dernières, se laissant 
guider par elles. 

Or on a une tendance à tirer en bas : en agissant ainsi 
OD perd tous les avantages du tracteur dans l'aie, cl on 
appuie sur la fourchelte qu'on déchire. 



APPLICATIONS DIRECTES Ury 

APPLICATIONS PARTICULIÈRES SUR LE SOMMET 
AU DÉTROIT INFÉRIEUR 

Sommet au détroit inférieur. 

L'on se trouve en présence de trois cas : 

1** Le sommet descendu est en position directe, Tocciput 
contre le pubis en position occipito-pubienne (cas le plus 
fréquent); 

2° Le sommet descendu est en position directe, Tocciput 
contre le coccyx, en position occipito- sacrée (cas rare;. 

3° Le sommet n'a pas accompli sa rotation, il est en 
position oblique, en position occipito-iliaque 
gauche r antérieure 

) ou 
droite ( postérieure. 



APPLICATIONS DIRECTES 

Application directe en oocipito-pubienne. 

Règle générale. — La branche gauche^ tenue de la main 
gauche est introduite la première^ — à gauche^ — guidée par 
la main droite (1). L* oreille doit être en avant de la fenêtre 
de la cuillère, 

La main droite, — main guide — est introduite en 
passant sur le côté et en arrière de la vulve; elle embrasse 
de sa paume la région pariéto- frontale et reconnaît l'oreille. 

(1) Cette application a été établie dans la formule célèbre de 
Pajot : rt Branche gauche, à gauche, tenue de la main gauche, la 
première; tout doit être gauche, sauf l'accoucheur. » Cette for- 
mule, qui mérite certes le retentissement et le succès qu'elle a eus, 
est souvent prise pour la règle, pour l'unique règle de l'applica- 
tion, et nombre de praticiens appliquent toujours le forceps en se 

disant : branche gauche, etc C'est le cas le plus ordinaire de la 

pratique, il est vrai, mais nous le répétons encore, — et ceci pour 
en avoir vu les conséquences, — il ne faut pas oublier que celte 
formule ne convient qu'à certains cas, et pas à tous : l'application 
est déterminée par la position. 



3i;(; AccouciiEMKsi foucé 

La cuillère de la branche gauche est pièsoDtée à la t 
et glisse dans le vagin en rasani la paume de la main; 
bec est arrèlé par un repli de la main, il suflîl de repous* 
1res légèrement le manche un peu en dehors pour le déd 
ger; ai au contraire c'élail contre le cuir chevelu qu'il B'a 
rële UD petit mouvement en sens invertie donné au mantj 
le libérera. 

Bientôt le bec a dépassé le bout des doigts, on a sontf 
ressaut : il est au delà de l'èqualcur. Le manche de l'ii 
trunient dès l'abord presque vertical est mainteaâ 
presque horizontal. 

La cuillère douhlanl, la main est sur le diamètre rîd< 
mais il s'agit de bien orienter son axe. L'occiput de« 
basculer il faut reporter la cuillère en avant, que l'oreil 
soit en avant de la fenêtre. 

II faut pourcela faire exécuter à la cuillère un mouvem^ 
de spire (M™° Lachapelle). On pousse légèrement la brancl 
tandis que en même temps on pousse le manche nn p 
bas et en dedans, vers la t^uisse opposée au côté de l'inO 
duclion (ici le côté gauche), on va Irèa doucement, on vi 
et par de pclils mouvements on finit par arriver juste, q 
on n'est pas tombé d'emblée sur la bonne orientation. 

On donne la branche à ua aide et on procède 
ment de la seconde branche, branche droite, inlroduitO^ 
droite, par la main droite, guidée par la main gauche. 

Les mêmes manœuvres s'exercent en sens inverse. 

Puis on nrlicule, on vi'-rifie, et on procède à rc.iO'icliogJ 
On i-L'uln.' dans les rèa' 



Applioatàon directe en occipito- sacrée. 

R«glc générale. — Branche ijavche à gancho. tenue de ti 
mnin guuc/ie, la premii'i-e, guidée par la main droiléi 
Oreille en nn-ière de la fenêlre de la eiiillère. 

C'est nn cas rare, La tête n'a pas tourné ou a l 
tourné. C'ost le front qui se dégage sous le pubis. 

Inlroduclion et ptarcment îles brandies. — L'inIrodiU 
lion nn diffère pa» de l'ociipilo-pubienne. 



Laplaeentenl des brûnches est di/fêrent. C'est ici le front 
qui bascule; c'est en avant du pivot cervical que devra se 
trouver l'axe de traction. La prise se fera sur le diamètre 
bi-pariéto-malaire; l'oreille sera eo an-ière de la fenêtre 
de la cuiller, eo rapport avec son bord postérieur. 

Les manœuvres qui permettent d'arriver S ce résultat 
SDDt analogues aux précédentes. 

Articulation. — Comme précédemment. 

Vérification. — Les parties maternelles ne sont pas 
prises; l'oreille n'est pas dans la fenëlre, et bOn bourrelet 
est libre derrière la cuillère; le bec du forceps est au ni- 
veau de l'apophyse malaire. 

On fixe la prise. 

Extraction. — C'est le point difficile. Cette extraction 
est longue, très pénible : c'est qu'il faut faire passer l'occi- 
pito-fronta! (lu plus grand des diamètres) dan;, le pubo- 
coccygien. 

On peut commencer avec le t^racteur, mais il fnut achever 
avec les manches seuls ; et môme la tête étant très prés de 
la vulve, le rôle du tracteur est de peu de durée; aussi peut- 
on accomplir toute la manoeuvre en s'en passant. Pourtant, 
les personnes peu vigoureuses se serviront avec avantage 
do tracteur; mais, dés que le front dépasse l'arcade et que 
le nez arrive sous la symphyse, un lâche le tracteur et on 
saisit le forceps aux manches, à pleine main avec la 
droite, et on l'empoigne au-dessus do l'articulation, à la 
racine des cuillères, avec la gauche. 

Le périnée est très menacé; il faut plutôt tendre sur la 
partie fœtale qu« tirer, en relevant le forceps de plus ea 
plus. 

L'extraction occipito-sacrée est très fatigante, très dan- 
gereuse pour le périnée et demande beaucoup de force et 
de patience. 

Application en position tran3versale. 

L'extraction no pouvant se faire en position transversale, 
l'application du forceps, dans ce cas, a pour but de trans- 



ACCOUCHEHENT FORCE 
foriuer la transversale en occipito-pubienne. Les bran^ 
doivent donc être disposées pour faire exécuter c 
meut de rolntion, et àe telle lagon que, la rolat 
accomplie, le forceps se trouve en bonne position j' 
eiéculer l'extraclion en occipilo-piibienne. 

Pour ce faire ; 1" la concavité sur le bord des caill| 
(située, pour la brancbe gauche du même côté ( 
tenon) doit être dirigée du eôli!i de l'occiput; 

2° La branche introduite la première est la branchai 
même nom que l'orientation de la position et doit l'èlreS 
arrière; 

3" La rotation se fait suivant un arc de cercle antériei 
allant du repère de l'orientation vers le côlé opi^osé.à 

Application en occipito gauche transTereale. 

nigle générale. — Branche gauche, tenue de ta t 
gauche, introduite lap7-emiére,enatTièreeten bas. Bra 
droite tenue de la main droite, la deuxième, en haut. 
culation après décroisemenl. Rotation de gauche à drM 
suivant un arc de cercle supérieur, de façon que, T 
minée, le plot des manches soit horizontal El le tenom 
haut. 

Branche gauche, la première. — La main droite con^ 
Irice, introduite tout entière, remonte Jusqu'à empatu 
toute la tête et sentir le lobule de l'oreille postérieure.! 

La branche gauche est introduite; la cuillère, 
bien la main, est poussée dirigeant le manche vers la ci 
gauche de la femme. La cuillère est placée de facon.l 
la grande courbure de la conque soit hors de la fen6u 
sa gauche. 

Branche droite, la deuxième. — La main gauche nel 
ae placer directementà la place que doit occuper la cuiln 
elle en serait arrêtée par Tarcade pubienne. 

Elle passe à droite et en arrière, empaumani le paH 
postérieur. 

Sur cette main est conduite la branche droite, [iFâsel 
en dirigeant sa concavité sur le bord, à droite et e 



APPLICATION EN OCClPiTO-TRANSVERSALE DROITE 369 

Cette cuillère, insinuée d'abord sur la main conduc- 
trice, la dépasse et est poussée jusqu'à ce qu'on ait la sen- 
sation de liberté du bec. Alors, tandis qu'un aide maintient 
avec précaution la branche placée en arrière, l'accoucheur, 
saisissant le manche à pleine main, le manœuvre comme 
s'il voulait le tordre de droite à gauche, en rasant avec la 
cuillère la convexité céphalique de façon k porter ce manche 
à gauche, de façon à croiser la branche gauche, suivant un 
plan parallèle à cette dernière, qu'elle frôle en arrière. 

Articulation. — Pour articuler, il faut décroiser. 

Vérification, — Les plats des manches sont dans un plan 
vertical; les manches sont dirigés vers la cuisse gauche. 

Rotation. — On amène la tête sur le plancher pelvien, 
si elle n'y est pas, en tirant directement, et lorsque celui-ci 
bombe, saisissant les manches à pleines mains, en dessous, 
la main droite près des crochets, la main gauche près de 
l'articulation, on imprime au forceps un mouvement de 
retournement, de façon à porter en haut la tête du pivot 
du forceps. La position est alors transformée en occipito- 
pubienne et on pratique l'extraction conime dans ce cas. 

Application en occipito-transversale droite. 

Règle générale. — Branche droite, tenue de la main 
droite, la concavité de son bord tournée à droite, la pre- 
mière et en arrière. 

Branche gauche tenue de la main gauche, la concavité de 
son bord tournée à gauche, la deuxième et en avant, Décroi- 
sement et articulation. Rotation de façon à amener la tête 
du pivot du forceps en haut. 

A propos du placement de la branche, il faut encore ici 
deux temps : la branche est introduite en arrière et à gau- 
che sur la main, puis ramenée vers la droite, suivant un 
mécanisme analogue au cas précédent. 

Vérification, — Comme précédemment. 

Dans l'extraction la rotation se fait de droite à gauche. 



'21. 



ACCQUCHKHK*1T FORCE 



Dans les positions obliques, les oreilles orientées uni 
vant le dianièlre vidi', sout sur le diamètre oblique i 
bassin une on avant (gauche ou droite), l'autre en arrië^ 
(droite ou gauche). 

Dans les positions obliques, c'est en arrière, à l'exlrl 
mité dn diamètre vide, qu'existe le plui^ grand espsia 
d'où la règle générale : 

Dans les apfJicalium obliques au détroit inférieur, 1 
branche qui doit être inlrodu'Ue la première, est la brari 

D.ins les positions obliques, la rotation n'est pas faid 
et il faut la fairo exécuter à la tôtu. 



l'OSITlONS OBUOUES ASTKHIEURES 

Occipîto-iUaque gauche antérîeare. 

Rtcie générale. — Branche gauche tenue de ta i 
gauche, à gauche et en arrière, guidée par la main a 
Oreille juste en avant de la fenêtre. 

Introiiuclion et placement des branches. — 
droite sert de guide; elle se dirige plus en aniire i 
précédemment pour trouver l'oreille, dépasse l'orifice u 
rin et attend. 

La cuillère gauche est introduite en lui faisant suivre^ 
main, et en couchant le manche le long dt- l'avant-bras; 
place la cuillère de façon à ce que son bord postéri^ 
longe le Iragus; puis on doanu la branche à un aide qoM 
maintient, ou on la laisse seule, reposant sur la vulve; (^ 
Kst retenue par la tête. 

L'introduction de la branche droite est plus compliqua 

La main-guide (la gauche), introduite dans l'ange ptf 
téro-externe s'engage plus difficilement, et la main soBlif 
la tète. Sur celte main on introduit, le plus hanl possih| 
la branche droite, puis on rc'lire la main-guide. 



Le placement n'est pas achevé, la cuillère est en arrière 
et son lieu d'appli(:ation est bien plus élevé. 

Dans cette situation, le manche est prestiue vertical, le 
crochet en haut el situé du c6té de la cuisse homonyme 
i(c'est-à-dire droile). 

Il faut laire exécuter au crochet un demi-cercle, da 
Ifaçon à ce qu'il regarde en bas, tout en portant le manche 
vers l'horizonlale el l'inclinant vers la cuisse opposée. Ce 
mouvement fait eséculer un mouvement de spire (M"' La 
Chapelle) qui porte la cuillère en haut. 

Articulation. — Dans ce mouvemeol, la branche droite 
i mortaise a croisé, par-dessus, la branche à tenon ; les 
branches sont dans de bonnes dispositions pour être croi- 
sées; quelquefois, la branche à mortaise est trop enfoncée; 
il n'y a qu'à la retirer un peu. 

Vérification. — Le plan du plat des manches est dirigé 
BuiranI le diamètre vide et doit èlre perpendiculaire à 
l'orientation de ta poslllon. On peut rendre cette disposi- 
tion plus évidente en posant sur les manches une règle ou 
nn crayon qui constitue une llèche indicatrice de l'orienta- 
tion de la prise. 

Avec le doigl, on sont si les parties malornelles ne sont 
las prises, si les oreilles sont en avant des fenêtres et si 
eur rebord est libre. 

On serre la ris h ailettes. 

Extraction. — On tire sur te tracteur jusqu'à ce que la 
tête soit descendue sur le plancher du bassiu; tenant alors 
le tracteur de la main gauche, on mémo l'abandonnant, on 
" . les manches près des crochets et on leur fait exécuter 
un mouvement de renversement qui porte leur plat et leur 
.tenon en haut : à ce moment l'occiput est lui aussi en 
haut et en avant sous la symphyse. 

On a alors affaire à une position directe, 0. P. et on se 
conduira comme il a été indiqué. 

Le mouvement de rotation s'«sècule parfois spontané- 
ment dans la descente de la tête, ou tout au moins s'accuse, 
se fait en p.irtie. 



Occîpito-iliaqae droite antérieure. 

(Barel. 

Bègle gépérale, — Branche droite de la main 
à droite et eu arrière la première, guidie de la main «jatif 
Oreille en avant de la fenêtre. Rotation vers la gâta 
Dêcroissement nécessaire. 

La manœuvre générale est iinalogiie exécutée parfl 
branches inverses. 

Remarque parltt^ull^re et poinl spécial. — Le mo4 
ment de spire est ici exécuté par la branche gauche! 
seconde introduite), mais dans ce inouvemeni elle crd 
eo^jassanl par-dessus la branche à mortaise. 

Il taut décroiser en faisant passer, comme il a élu 
la branche à pivot sous Taulce : on doit y aller a.yet 
plus grande prudence pour ne pas déplacer les cnillèfl 



POSITIONS OBLIQUES POSTERIEURES 

Les positions obliques postérieures peuvent, la plui 
du temps, être transformées en positions transversales.] 

Ou introduit derrière l'occiput la main homonyme d 
position, avec laquelle on le soulève et le déplace. 

En présence d'une oblique postérieure qui aëcessîlel 
intervention, première manœuvre â tenter : transfoi^ 
manuellemenl en transversale la position oblique. 

Ce u'esl que dans des cas très ezceptiounels qu'ouï 
une application en oblique postérieure. 

Occîpito-ilîaque droite postérieure. 
"ègle gtincrale. — Branche gauche, tenue de la t 
gauche, guidée par la main droite, à gauche et en c 
ta première branche droite, tenue de la main droite, jftd 
par la main gauche, à droite et en arriére, la t 
Rotation dans le sens normal de droite à gauche et exlraa 
achevée en deux temps, ou bien transformation en ocei^ 
sacrée, par rotation en sens anormal, de gauche à dm 



OCCIPITO-ILIÂQUE DROITE POSTÉRIEURE 373 

Introduction et placement des branches. — La main con- 
ductrice doit aller jusqu'à sentir la pommette, car la cuillère 
doit être placée assez en avant sur la région pariéto- 
malaire. 

La deuxième branche est plus difficile à placer; la main 
conductrice ira en arrière et à droite, le plus loin possible, 
dépassant l'occiput. 

On présente la cuillère et on la pousse; dès qu'elle ne 
peut plus avancer sans violence, on fait exécuter le mouve- 
ment de spire (de droite à gauche), comme précédemment: 
le manche est abaissé, porté vers la cuisse opposée, la 
gauche, et tordu suivant un quart de cercle, qui porte la 
pointe du crochet, de dirigé en haut qu'il était, en bas et à 
gauche. 

Articulation. — Il faut mettre au même niveau les deux 
branches. 

Vérification. — Même procédé que pour les antérieures; 
le plan du plat des manches est dans le plan du diamètre 
vide; on doit trouver l'oreille libre derrière chaque fenêtre 
des cuillères. 

Extraction. — On achève la descente, et, dès que la tête 
est sur le plancher, on songe à la rotation. 

Deux partis peuvent être pris : 

A. Extraction en 0. P. — C'est la route la plus longue 
mais la plus sûre. 

Deux temps ; 

1° Le premier temps comporte trois étapes. On imprime 
à la tête un mouvement de rotation antéro-supérieure de 
droite à gauche de façon à porter le sommet : a, en 0. d. 
tr.; p, en 0. L d.; y, en 0. P. ; 

2° On désarticule et on fait l'extraction en 0. P. 

B. Extraction en 0. S. 

On imprime à la tête, un mouvement de rotation postéro- 
inférieur (rétrograde) de droite à gauche jusqu'en 0. S, et 
on pratique l'extraction. 



;i"Ii AGCOliCHKMENT FORCÉ 

Occipito -iliaque gauche posté rieui 
R«Cle générale. — Branche droite tenue de la i 

droite, guidée par la viain gauche, à droite et en aiti 

h première. 
Brandie gauche tenite de la main gauche, guidée pqi 

main droite, à gauche et en arrière la seconde. 
Descente de la tête, si nécessaire, jusqu'au plant 

pelvien. 

A. Exlraclion en 0. P. 
Deux tHmjjs : 

1» Rotation a, en 0. g. Ir.; p, en 0. 1. g.; 7, en 0. , 
9° Désarliculation et exlraction en 0. P, 

B. Extraction en 0. S- 

Rotation rétrograde jusqu'en 0. S. et extraction. 
Remarque. — k'i il faut pouvoir articuler. décroisM 
Jjranutii's, puis les reeroiser. 



APPLtCATtOKS Siin LE SOMMET AU DÉTROIT SUPÉRIEq 

L'application au détroit supérieur est une 
incertaine dans ses résultats. Ses indications tentlei 
disparaître, nous en avons, aiiiettrs, donné les raiaoQ) 

Tiicorie. -^ La siluatioQ ordinaire de la tète retentu 
détroit supérieur, dans le cas de rétrécissement du bj| 
est celle-ci : tète peu fléchie, en position transverg 
couchée sur le pariétal antérieur qui repose sur la pin 
antérieure de la ceinture pelvienne qu'il déborde vw 
asyaclytiquo. Cette dernière disposition est parfois t 
ment accentuée et Gxe, qu'il est nécessaire, au préalad 
de la corriger; c'est le rôle du double-levier de TaFnîei| 

La prise de la tête doit être une prise directe, et se i) 
suivant le diamètre pariélo-malaire (Pinard). Celte [ 
permet le mieux d'obtenir ; 

1° Le redressement de la tête; 

2° Sa flexion; 

3° Sa réduction. 



OGCIPITO GAUCHE TRANSVERSALE 375 

Il en résulte que les cuillères doivent être Tune derrière 
la symphyse, Tautre devant le promontoire. 

Cette application théoriquement la meilleure, doit être 
pratiquement réalisée, ainsi que Pinard Ta démontré. 

Manuel opératoire. — Il s*agit en somme d'une position 
transversale au détroit supérieur. 

On peut avoir une : 

Occipito gauche j 

ou une \ transversale. 
Occipito droite ) 

Si les règles d'application particulière varient, les rè- 
gles générales sont les mêmes; aussi décrirons-nous en dé- 
tail rO. I. G. t. supérieure, et nous ne ferons que formuler 
'application 0. 1. D. t. supérieure. 

Occipito gauche transversale 

(au détroit supérieur) 

Hègle générale. — Branche (jauche, tenue de la main 
gauche guidée par la main droite introduite la première 
— placée en arrière très haut dépassant le promontoire. 
Branche droite^ tenue de la main droite guidée par la 
main gauche^ la seconde — en avant j très haut, jusqu^à ce 
que l'encoche soit dans le vagin. Extraction en deux temps : 
traction lente et longue, très en arrière jusqu'au niveau du 
plancher perinéal. Rotation de façon à tourner le tenon du 
forceps en haut. 

La malade doit être sur un plan élevé, sinon l'accou- 
cheur est obligé de se courber et de mettre un genou en 
terre. 

Branche gauche, — La main gauche pénètre dans le 
col, rencontre la tête, la soulève du bout des doigts, la fait 
glisser dans sa main qui monte en rampant sur la surface 
céphalique, et qui ne s'arrête que lorsque elle a dépassé le 
promontoire, qu'elle empaume et dépasse du bout de la 
main l'extrémité céphalique, dont la calotte repose sur le 
poignet. 



Alors « la main se recourbant », embrassant toutlt 
lie la têle tourné en arrière, pn recourbant l'iodei 
médius par-dessus le sous-occiput pourra aisémeul 
pléler la llcxion (Farabeuf-Varnier). 

Elle se place et se fixe ensuite an niveau de la 
pariéto-malaire. La cuillère est alors conduite sur 1" 
bras et sur la main qu'ell« rase de sa pointe et dont et 
avec docilité le rail directeur. La branche, pour cela, d' 
presque verlicaloment tenue est abaissée de plus eii! 
lorsqu'elle arrive au niveau du promontoire, elle é| 
de la difliculté à avancer ; alors la maia conductrice 
tire, tandis que la cuillère est poussée en baissant 
rablemenl le manche; elle prend la place de la mai 
éprouve une certaine difliculté, puis une sensation 
saut et de soulagement et la branche monte .toute SQt 

Le manche disposé de champ appuie sur la foui 

Branche droite. — C'est ici surtout qu'il faut metti 
nou en terre, èlre très rapproché de la malade, p] 
soua sou siège. 

On n'essaye pas de passer directement devant la U 
fait un détour. 

La main gaucho se dirige en haut et en arrière au cité 
opposé â la position — en arrière et à droite — et arriv* 
jusqu'au niveau de l'arcade sourcilière qu'il sent du bfli' 
des doifçls. 

Le placement de la cuillère comporte deuj temps : 

Prirmier temps. — La cuillère suivant la main condcC' 
Irice arrive jusqu'au niveau du col el le dépasse: il nefurt 
s'arrêter que lorsqu'on en a une sensation de ressaut, el 
qu'on a la conscience de la liberté du bec qui peut basculer 
dans le vide, ce dont on a'assure par de petits mouvemenls 
d'élévation du manche. 

Deuxième temps. — 11 faut mettre en bonne place I* 
cuillère, et la pousser de droite à gauche. Pour ce fuit*- 
saisissant le manche à pleines mains, on le tord, en Ifi 
poussant de droite à gauche, jusqu'à ce qu'il soit disposé 
champ, le crochet en bas, et qu'il appuie sur la fourchi"* 
quelquefois cet abaissement, dû à ce que la cuîlK 



gèe d'aller très en avnnl pour coiffer la bosse parié- 

, est considérable et la dépression de la fourchette oat 
trème. 

La branche est presque verticale, et la mortaise a sou- 
nt dépassé l'ouverture vaginale. 
Ai-iicniaiion. — On descend l'encoche, en relevant le 
uiche de la branche droite ce qui a pour conséquence de 
pousser la tôle en arrière faisant ofOce d'un levier do 
tixième genre, la résistance étant située au niveau de la 
e, le point d'application au niveau de l'arcade pubienne, 
la puissance agissant à l'eitrémité du manche. 
Ceci fait, les dcm manches devant êlre de champ, l'ar- 
lulation est facile : 
S'ils n'ëtaientpas absolument dans le même plan, on les 
ramènerait. 
VériHraiion. — Le plat des manches est situé dans un 

j vertical à gauche du plan médian. 
KxiraeiioD. — Elle se compose de deux grands temps : 

" Descente de la tôle sur le périnée ; 

1" Rotation de la télé. 
Le premier temps se compose lui-même de deui étapes : 
' étape. Engagement dans l'excavalion, — 2° étape. Arri- 
B sur le périnée. 
]1 faut lirer en arrière, irë« en arrière en déprimant la 
ette, le plus en arrière possible, jamais — au point 
1 vue de l'engagement ~ on na tirera assez en arrière, 

■ i il faut lirer sans airacher, lentement, par uitrac- 

'On pent ici se servir très bien du Levret ou se passer du 
iCteur j dans ce cas, on saisit de la main droite les mun- 
es, on empoigne de la gauche l'articulation \ on arc-boute 
pied droit, tandis que la jambe gauche, le jarret tendu, 
soutient, et on tire, l'avani-bras à angle obtus avec le 
as, restant maître de sa force ; cette attraction longue 
■ il faut que la réduction s'opère — est eicessivement 
tigante, et il faut souvent se faire remplacer. 
On ne doit jamais tirer à deux. 
Avec le tracteur, on emploiera le iracteur i\ grande 



AIXOICHEMENT FOIICL 
courbure, et voici comment Farabeuf-Varnier cûnseiileni 
de tirer : 

ï Assis à terre, le corps enveloppé dans un drap, les jam- 
bes sou» le lit (un lit baut), tenant à deux mains le palon- 
nier, les bras tendus, le tronc renversé en arrière. L'ac- 
coucheur tire ainsi comme un poids avec une efiicacltt 
iucomparabln pt un grand ménagement de ses forces. Si 
le forceps sortait rite de la vulve, le doigt de l'opérateur irai) 
sentir où en sont les cboses. Mieux encore, pendant toute 
la durée de la traction, un aide, le doig:t dans le vagin der- 
rière la symphyse, surveille les rapports de la tète et de 11 
cuillère antérieure, constate les progrés de l'engagement 
ou l'immobilité de la région fœtale, se tient prêt à faire 
cesser toute traction si l'instrument menace de déraper et 
s'assure que la vis do preneur reste serrée au point coa»e- 
nablo. Lorsque la tête subit une réduction notable, la vis i« 
desserre, l'aide ou à son ilëfaul l'accoucheur lui-même le 
constate et y remédie pour l'avenir. » 

Dès que la tète franchit le détroit, il y a une brusqofi 
descente. 

L'engagement est fait. On continue à tirer et. lorsque le 
périnée bombe fortement, sans lâcher l'instrument on pro- 
cède au second temps. 

Rotation. — Cette rotation consiste, an point de vue du 
manuel opératoire, â ramener le plat des manches situfs 
dans un plan vertical, dans un plan horizontal, de façon i 
ce que le ttinon du pivot soit en haut. Cette remarque prs- 
tique dispense de se rappeler le sens de la rotation qui it 
fait ici de gauche ci droite. Cette rotation faite, la tète est en 
occipito-pubienne, et on n'a plus qu'à agir comme dans ce 
cas. 

Occipito droite transverBale 

Bigip générale, — Branche droite tenue de la main 
droite, condi'î/e par la main gauche la première, en a)riêre. 
très AaiiL d'apaisant le promontoire. 

Branche- gauche tenue de ta main gaucfie, conduite pnv 



MENTO-SAGRÉE 379 

la main droite, la seconde, en avant, très haut, jusqu'à 
ce que le tenon soit dans le vagin. Extraction en deux temps : 
traction lente et longue très en arrière jusqu'au niveau du 
plancher périnéal. Puis rotation de façon à ramener le tenon 
en haut. 

Le placement de la branche droite se fait en deux mou- 
vements : la main conductrice est introduite à gauche et 
en arrière (voir la manœuvre dans le cas précédent). 



APPLICATIONS SUR LA FACE 

Les règles générales, les manœuvres sont de tous points 
analogues à celles du sommet. Nous nous contenterons 
d'en formuler les applications en soulignant les points un 
peu particuliers. 

Se reporter pour les détails aux cas correspondants du 
sommet. 

a — Applications directes. 

Mento-pubienne . 

Règle générale. — Branche gauche tenue de la main 
gauchCy introduite à gauche^ la première. 

Branche droite tenue de la main droite, introduite à 
droite la deuxième. 

Les applications ne sont pas faites directement de cha- 
que côté, mais les cuillères introduites un peu en arrière 
sont, par un mouvement de spire amenées jusqu'au niveau 
de la région pariéto-malaire. 

Extraction directe. 

Mento-sacrée. 

Règle générale. — Introduction et placement comme 
précédemment. 

Rotation. — Soit 611 un temps mettant le forceps à 
Tenvers, soit en deux temps : 1** transformation en 
mento-transversale ; 2"^ temps, transformation de la 
mento-transversale en mento-pubienne. 

Extraction comme devant. 



ACC0GciiE>iË:4T Foncf. 



Mento-transversalas. 

Hento-gauche. 

B«Kle générale. — Branche gauche à gavcke, tenue dt 

la main gauche, introduite la première et en iirriére. 

Branche droite tenue de la main droite la deuxième el 
en avant. — Rotation de façon à ramener le tenon e» hanl. 

Hento-droite. 

avec les liranclies el les inains 



Mêmes manœuvr 



b — AppIicatioiiB obliques. 
Mento-gauchfi antérieure. 
Branche gauche, la pi-emière à gauche et en arrière («- 1 
pace ischio-pubien.) Branche droite, la deuxième, à dr$i^ 
et en arriére {espace ischio-pvbien droit. 
Extraction en mento-pubienne. 

Hento-dToite antérieure. 

Mômes manœuvres, mais avec les branches et les ij 
de nom inverse. 



Uento-gavcbe postérieure. 

Pour qu'uae application réussisse dans ce cas, il faut qae | 
la léle soit defléchie. 

Donc si elle ne l'est pas, il faut, w i'héauhlk, faire I 
une application comme s'il s'agissait d'une occipito* 
pubienne, de façon à produire une déflexion complète. 

Le but recherché par l'application esl de transformer lï 1 
présentation en menlo-pubienne. 

MlNEEL OPÉRATOIRE. — Branche droite la première, d ! 
dircclemenl en arrière. ' 

Branchi: gauche la deuxième, en avant par deux e(iip«> 



MENTO-DROITE POSTÉRIEURE 381 

— Recroisement, — Rotation en un temps ou en deux temps ^ 
de façon à ramener le menton en avant. 

Mento-droite postérieure. 

Mêmes manœuvres, mais avec les branches et les mains 
de noms contraires. 



FORCEPS DANS LES PRÉSENTATIONS DU SIÈGE 

C'est une application tout à fait exceptionnelle. Elle peut 
trouver son indication dans certaines présentations décom- 
plétées, mode des fesses; et là encore, elle ne peut se 
faire dans de bonnes conditions, avec point d'appui tro- 
chantérien que dans les S. P. que nous décrivons seules. 
Dans les S. A. on préférera d'autres procédés (1). 

S. I. d. p. 

Introdaction des branches. Branche gauche^ la première 
guidée par la main droite^ introduite à gauche et en 
arrière. 

Branche droite^ la seconde^ guidée par la main gauche^ 
en arrière. Cette seconde branche introduite en arrière est 
ensuite, par un mouvement de spire ramenée derrière le 
trou obturateur droit, où se trouve la hanche droite. 

Extraction. — Douce et en surveillant le dérapement. 
Quand la rotation interne se fait, le forceps se trouve de 
champ, à gauche, j^ne cuillère sous le pubis, l'autre sur 
la commissure postérieure de la vulve. 

Désarticuler dès que les fesses ont franchi Tanneau 
vulvaire et achever en se servant des doigts introduits en 
crochet dans le pli des aines. 

S. I. g. p. 

Introdaction des branches. Branche droite^ la première, 
guidée par la main gauche^ en arrière et à droite. 

Branche gauche^ la seconde^ guidée par la main droite^ à 

(1) A. Olivier. De la conduite à tenir dans la présentation de 
Textrémité pelvienne, mode des fesses. 



droite. Cette branche introdtiitp h liroilis .ui-clessus de U 1 
braiichp ilroile, ost rameiiéi.' en aynni par un tnduvemeutj 



Avticiilalioii après décroisemenl. 
ExiracUoD. Règlos analnsucs à i 
nées pour les S. 1. d. |i. 



Ilt's qui onl été Jd 



CHAPITRE IV 
CURAGE DE L'UTËRUS 

Le- curage de l'iitériLS iniorpéral doil se pratiquei 
une turelte demi- mousse ilu modèle Réeamîer-Poïzi. 

L'anesihéaie, qui n'est peint indispensable, est empâ 
avec avantage. 

Les instruments nécessaires sout en outre une vald 
Sims ou un spéculum ordinaire, une pince lixatriof 
l'utérus, un laveur muni d'une sonde inlra-u 
d'uni; simple canule en verre à un seul orifice (v. p. ! 

Mannel opénttoire. — La femme est mise dans la j 
tion obstétricale, la vulvtt largement ouverte par la V 
La vessie est vidée par un aidp si possible. 

L'opérateur possède â sa portée et à droite I 
qui, préalablement flambée, puis trempée dans une 4. 
lution d'éther iodolormè, repose dans un plat rempli j 
phéniquée avec la pince; tout à côté se trouve uo I 
plein d'eau antiseptique; le laveur doi^lre à portée. ' 

On One l'utérus en pinçant la lèvre postérieure duc 
l'attirer, on mesure la cavité à l'hysléromètre et on 
lavage soigné du vagin. Puis, tandis que la maia g 
mainliont la pince, on prend la curette à pleine maifl 
l'introduit dans l'utérus et on commence par l'aser lésa 
utérines qu'on suit eu contournant la cavité; o 
avec le bord de la cuiller parallèlement au plan de la f 
utérine, qu'on ne cherche pas à entamer, et jamais à coup 
de pointe ; on doit curer, non racler l'utérus et le labourer 
en le sillonnant do haut en bas. En opérant de la sorte, on 
court inPinimenl moins de risque de le perforer. 



MANUEL OPÉRATOIRE 38:J 

Dès qu'on a nettoyé une certaine zone, on retire la cu- 
rette qui est pleine de débris et de sang et on l'en débar- 
rasse dans lé verre rempli d'eau antiseptique. Quand l'uté- 
rus est très sale, les premières introductions de la curette 
doivent se contenter de ramasser ces débris, et il faut 
fréquemment répéter ces introductions et ces nettoyages 
de raclures. On peut, entre temps, faire un lavage de déter- 
sion. On ne cessera l'opération que lorsque la curette pro- 
menée partout ne ramènera plus que du sang. 

On fait alors une large injection d'eau bouillie pour 
enlever les caillots et les derniers détritus, puis une courte 
injection chaude, d'une solution faible de bichlorure. 

CHAPITRE V 
MUTILATION DU FŒTUS 

Nous avons, dans les différents chapitres de dystocie, 
donné les cas où l'on est obligé de recourir à la mutilation 
du fœtus pour terminer l'accouchement (bassin rétréci, 
tète trop volumineuse, présentation négligée de l'é- 
paule, etc.). 

Ces opérations ne doivent être pratiquées que sur l'en- 
fant mopt (1). Leurs indications, par suite des progrès de 
l'obstétrique, deviennent de plus en plus rares. 

Les opérations de mutilation fœtale ont pour but : 

1° La réduction de la tête fœtale : craniotomie, cépha- 
jlotripsie ; 

2° La section d'une partie fœtale : embryotomie. 

L — CRANIOTOMIE ET CÉPHALOTRIPSIE 

Ces opérations se pratiquent lorsque la tête est beau- 

(1) On a beaucoup autrefois et H n'y a pas si longtemps encore, 
discuté sur Tintervention lors d'enfant vivant, particuUèremeut 
dans les cas d'embryotomie Potocki et nous-même (A. Pozzi, Nord- 
Est méd., 1890) avons soutenu sa légitimité possible; aujourd'hui, 
nous croyons que pareille détermination doit être proscrite. 



3S4 MliTlLMIOS l>U FiKILS m 

coup trop grosse pour franchir la filière pelvienne. De ces 
deux opèralions, la meilleure parce qu'elle est la plus corn- 
pijite est la basiolripsie, mais elle n'est pas toujours posi^ible, 
Deux cas peuvent se présenter: 

Le col n'es! que partiellement dllalA : on pratique Miors 
la craniotoviie. 

t:raDl»ii>piic. — La craniolomie con- 
siste à perforer le crâne du fœtus et à en 
iixtraire le contenu cérébral. 

Inslruments. — Les instruments dits 
Ticï'/bruf^Mr»- sont nombreux. Nous cileroos 
le craniolome de Bbt, le craniotome île 
Lucas Championnèrc (fig. 117), le perfora- 
leur de l'inalrument de Tarnier (lig. 118) 
et en cas de nécessite, de simples longs 
et forts ciseaux. L'instrument de choii 
est celui de Tarnier. 

Unnuel opémlolpc. TinnpspréUmmaitti 
— Un aide fise à deux mains la tète. 

Premier temps. — La main gauche glistS 
le plus haut possible, embrasse le crine 
dans sa paume autant que faire se peut. 
On glisse l'instrument sur l'avant-bi 
jusque dans la paume de la maia, 

Deuxième temps. — Où faut-il perJ 
Sur l'os qu'on rencontre. Eviter 
lurea et les fontanelles, chemin __ 

mais qui se referme sous la compression 
éprouvée par la télé qui descend. 

L'instrument piqué perpendiculaire- 
ment â la surface de l'os amorce son trop; 
puison imprimeau manche un mouvement 
de vrillej on pénètre dans le crâne et on 
Fig. 118, yg jusqu'à la renconire de la base. 

janioipmc- ie Bioi. j| ^^^^ veiller à ce que l'instrument 
ie glisse pas, et n'aille pas blesser les parties maLeruelles. 
Une cause d'erreur consiste à prendre pour la tôle une 
losse sanguine, qu'on perfore de part en part, opération 



te peut. 
-brMjjH 

"M 



BASIOIBIPSIK 3Mj 

ntitile et de plus daDgersuse, car od risque d'alleindre k<s 
égions voisines. 

Quand on pénètre dans le erâne, il s'écoule souvent un» 
issez grande quantité de sang noi r ; c'est du sang provenant 
' >s sinus, et dont l'écoulement no doit nullement effrayer- 
La perforation faite, on introduit dans l'oriQce une sonde 
m lance, el on projette dans la boite crânienne un jet m- 
;oureux d'eau boriquée qui cbasse la matière cérébrale. 
Lavage du vagin — compresse Yulvaire. 
Puis on attend que sous les contractions la tèle se re- 
luise et passe. Mais l'on est parfois obligé d'intervenir ac- 
'vement «t de lerminer l'eslraction au forceps. 
Celte double opération se fait en môme temps dans Ta 
foiiolripsie. 
BAsiotripKie. — Quand l'orilico est suffisamnienl Uilalé, 



'opération ds choix eijt la basiolripsie ; elle se pralique- 
ivecl'inslrumenl de Tarnieron basiolribe, sorte do forceps- 
■éducteur, auquel est adapté un [lerforateur. 

Il se compose de deux branches-cuillères de longueur 

égale, la droite dépassant la gauche : entre les deus se 
fouve encadré le perforateur. Ces branclius sont articu- 
!es de la façon suivante : les deux branches du forceps- 
'articulent entre elles, et le perforateur s'articule avec la. 
ranche gauche. La branche gauche est, de plus, munie- 
'nne vis de pression. Les trois branches sont désarti- 
lUea el isolées. 

Temps préliminaire. — Un aide maintient la lète. 

JPreminr temps. — On introduit la main gaucbe-guide. 
uis on introduit le perforateur de la main droite, jusqu'à 
e que la pointe se flche dans la base du crâne, on s'arrête 
lors et on fait tenir l'instrument. 

Deuxième temps. — Il se divise en deux temps secon- 

A. Pmii. — Man. d'aocouchom. Il 



!" On introduit la branclie ^ui'he (courte hranche), sui- 
vanl les rtgles du iorceps ; puis on l'arlieute au perfora- 
teur. et k l'aide de la vis de pression, on rapproche iiyer 




puissante la cuillère du forceps de la tige immobile du 
perforateur, broyant dans ce véritable ëtau lu portion du 
crâne comprise enlre les deuï tiges d'acier qui arriTenl 
au contact l'une de l'autre : on immobilise les deux tiges 



EMBRYOTOMIE 387 

à Taide d'un crochet d'arrêt. C'est le petit broiement. 

2° On introduit alors la branche droite (longue branche), 
suivant les règles du forceps; on l'articule avec la branche 
gauche, puis on joint les deux branches avec la vis de pres- 
sion qu'on serre lentement, écrasant la tête jusqu'à ce que 
les branches soient rapprochées au maximum. C'est le 
grand broiement, 

3^ temps. — La tête fœtale ainsi broyée est aplatie en 
galette et présente ses plus grandes dimensions dans le 
sens antéro-postérieur. 

Dans Vextraction il faudra donc placer la galette cépha- 
lique suivant les grands diamètres pelviens. Au-dessus ou 
au niveau du détroit supérieur on la renversera de plat pour 
la placer suivant les diamètres transverses; arrivé au niveau 
du défilé inférieur on la retourne de champ : ces mouve- 
ments sont exécutés en sens inverse par la béquille du per- 
forateur qui forme ainsi une véritable aiguille indicatrice. 

Remarqaes. — 1° Le perforateur doit être placé sui- 
vant le plan des grands diamètres de la tête, sans cela on 
s'expose à un broiement partiel et incomplet. 

2° La prise qui permet le meilleur broiement est la 
prise suivant les diamètres obliques : c'est celle qu'il fau- 
dra rechercher. 

IL — EMBRYOTOMIE 

C'est la section du fœtus. 

C'est une opération qui disparaîtra ou deviendra très 
rare. En effet, d'une part l'indication principale de l'em- 
bryotomie, la présentation négligée de l'épaule doit devenir 
exceptionnelle, soit par correction de la présentation, pen- 
dant la grossesse, soit par une intervention opportune au 
moment de l'accouchement (version externe, version 
interne, version mixte), et même alors si l'enfant est encore 
vivant et suffisamment vigoureux, la section abdominale 
lui sera préférée. 

L'embryotomie porte dans l'immense majorité des cas 
sur le cou : c'est une décollation. 

Exceptionnellement on a fait passer la section plus bas : 



JiUTiLATlON Uiî KiKIlia 
embrijotomie ihoradi/ue; noua meDlioDoerons enfln IVm- 
bryolomif rnchidienrie on ûinliyotomie partielle qui con- 
sisk' k scrlionner la colonnp Terlébfale pour permellre de 
plier le Ironc. 

Lo manuel opi^raloirc ilc ces dilTénJuls 
iiiocics d'einhryolomie se déduit directe- 
laenl de relui de la décollation que noas 
allons décrire ; 

Prorédfis opfiralolrea. — Nons 60 CÎle- 
roDS trois : 
Procédé de Dubois (ou des ciseaux); 
Procédé de Tarnier (de l'embryotome); 
Procédé de Pajol (de lalicellp). 
Pror^d£ d» Dubots. — CVsl le ptu3 
simple; on se sert pour cela de longs ci- 
seaux à lames épaisses courbés légèreianot 
sur le plat. 

i" temps. — On lise le lœlus, si cela est 
possible, h l'aide d'un lacs passé autour dn 
bras. 

Ou introrluit la main gaucbe : on arrivu 
sur le cou du fœtus qu'où embrasse dans 
1 paume de la main en fourche, c'est-à- 
dire les quatre derniers doigts au-dessous 
et en arrière et le pouce en avant : du bout 
des quatre premiers doigts on maintient et 
abuisse te cou. Si celte manœuvre était 
très pénible, h l'aide d'un crochet mousse. 
:cliii du forceps Pajot, par exemple) od 
embrasse et abaisse le cou qu'un aide main- 
Fig. n9. tient. 

cisBsnï de Dubois 2° lemps. — On glisse les ciseaux le long 
spaf luar . ^yb^as etde la main ; l'opération vaso faire 
dans le croux de la main de l'opérateur, et on coupe par 
kiut petits coups en protégeaol les parties maternelles. 

11 faut surtout se méfier de blesser la mère quand on 
iirrive vers la fin de la section. 

Dans ce procédé, l'opérateur peut assez facilement se 




iWesser luî-mëtne : c'est 1b plus grand reproche qu'on 
puisse faire à ce procédé simple. 

Procédé Tarnler. — Il esl excellent, mais nécessite une 
instniraentalion un peu compliquée. 

L'embryo/ome (le Tarnier (Ûg. 130) se 
«ompose d'un crochet creusé dans toute 
a longueur d'une gouttière dans laquelle 
iglisse une lige terminée par un couperet 
^donl le tranchant est recouvert à l'élat de 
os d'un capuchon protecteur. Cette 
e est mise en mouvemenl, rapprochée 
idu crochet fixe à l'aide d'un écrou : en 
isomme c'est une véritable guillotine. Les 
2 pièces qu'on peut désarticuler, sont 
ftitroduites séparément. 

/" (em/ïï, —Introduction de la main gau- 
«he-guide, placement du crochet sur le cou, 

S' temps. — La lame munie de son ca- 
Tpuchon esl introduite dans la glissière 
jusqu'à ce qu'on sente le cou. Alors on 
abaisse le capuchon, on met la lame au 
<lair, on serre la vis et on sectionne aisé- 
ïaent le cou, sans danger pour la mère. 

Procédé de Pajin ou procédé de la Fi- 
celle. — Le principe est celui-ci : on passe 
ane Hcelle par-dessus le cou et par un 
TDouvement de va-et-vient on sectionne le 
«ou. La diniculté esl de passer la licelle; 
IjPajot a pour faciliter ce passage inventé 
jin instrument particulier dont la figure ^'f- '->"■ 

Kipliquebien le mécanisme. On peut, en '"isJ'ni'e"!' ^ 
as de nécessité fabriquer séance tenante 
^Un instrument analogue avec un fil de fer un peu fort 
Recourbé en crochet et dont l'extrémité a été arrondie 
«n œillet. Dans cet œillet on passe une ficelle de fouet bise 
:{^non blancbJej terminée par une balle de plomb tandis 
^ne le long chef esl enroulé sur la longue tige. 
'•' temps, — On passe le crochet. 



StLIlLATIliN DU KlftlTUb 

3' temps. — On détache la ficelle, la balle de plomb T^î 
traîne, elle passe de l'autre vfsiv du roii, qui est ainsi s 
brassé dans \e jil coupaul. 

On saisit les deus chefs et on scie par un mouvemenfl 
va-et-vient. Quand on arrive sur la colonue vertéhrala 
faol : 1° mettre en contact avec celle-ci une portiotU 
ficelli', qui ii'ail p-u'nl nicoi'e ieroi â iciey.et 2" 
recommencer à scier il faut Itrev lentement et forlemenM 
has pour liiX'H' la colonne oerlébmle (Pajot). 

Après In décoilaiioB. — Quel que soit le procédé i 
\\\o\'\ ou accroche le maxillaire avec deux doigts iiH 



duils dans la bouche et on tire ; on peut même être on 
d'appliquer le forceps. Il faut veiller aux ëraDures du f 
par la vertèbre sectionnée. Le tronc vient en général i 
lement en tirant sur un des petits membres, ordim 
ment un hras. Délivrance artificielle, grands lavages ul| 
vaginaux. 

CHAPITRE VI 



i I- - 



S^MI'ilïSlïOTOtnE 



La Si/mphi/K^olomle est une opération qui a pour bof" 
d'agrandir momentanément l'aire utile du détroit supé- 
rieur, en écartant après section de la symphyse pubiennp, 
chacune des deux moitiés du bassin mobilisées autour de 
leur articulation sacro-iliaque. 



SYMPIIYSÉOTOMIE 391 

La symphyséotomie fut préconisée par Sigault, d'An- 
gers, 1768. Simple étudiant en médecine, il présenta sur 
ce sujet un Mémoire à l'Académie de chirurgie qui 
repoussa cette opération. Cinq ans plus tard, il en fit le 
sujet de sa thèse inaugurale 1773 et, en 1777, il pratiqua 
sa première symphyséotomie qui réussit à merveille. Dès 
ce moment, Topération eut une vogue extraordinaire et la 
Faculté de médecine, pour célébrer cet événement, fit 
frapper une médaille en Thonneur de son auteur. Sigault 
eut des partisans enthousiastes, mais aussi des détracteurs, 
et comme aujourd'hui, il y eut des camps adverses, les 
césarlens et les symphéens. Puis, survinrent des revers, et 
l'opération tomba en France dans le discrédit et dans 
l'oubli. 

En 1863, Morisani, de Naples, publiait un travail docu- 
menté pour réhabiliter la symphyséotomie; depuis celte 
époque, lui et ses élèves, et en particulier Spinelli, s'en 
firent les apôtres convaincus. 

En décembre 1891, le professeur Pinard, s'appuyant sur 
les résultats des accoucheurs italiens, et sur les expé- 
riences de Farabeuf et Varnier, fit une leçon pour recom- 
mander hautement l'opération de Sigault; en avril 1892, il 
présentait à la Société d'obstétrique trois opérations de 
symphyséotomie. 

Cette opération a pris le premier rang parmi les inter- 
ventions obstétricales; elle tend à devenir de pratique cou- 
rante. Elle repose : 

1° Sur la laxité relative des articulations sacro-iliaques 
permettant, la symphyse pubienne étant sectionnée, d'écar- 
ter sans grand dommage, et d'une façon notable, les deux 
moitiés du bassin ainsi disjoint; 

2° Sur l'agrandissement de l'aire du détroit supérieur, 
conséquence de cet écartement. 

La largeur de l'écartement possible — l'agrandissement 
proportionnel au degré de la disposition pubienne — ont 
été soigneusement étudiés et mesurés par Farabeuf. 

De leurs recherches, il résulte que : 

A. Sur un bassin à articulations saines, Ton peut sans 



30g 



KCTILATION DU F(E 



crainte de dégâts nuisibles écarter i!e 7 cenlirarlr 
•leiix symphyses pubiennes. 

B. L'augmentation (l'aire utilisnlile, variable avecl' 
tement ; mais, Tuil très important, cette auguienlaliottj 
pas meïîurée par le déplacemenl en avant de l'arc p" 
seul; les deux pubis Mant écartés, la ceinture p 
«st ouverte en avant, et dans la largeur de cette o 
s'enclave, pénètre un segment do la télé fœtale;, 
partie est alors hors du bassin, et le dianii^lre de 1 
fœtale enserré dans le détroit supérieur. Le bénéficvl 
procure la sympliyséotomie est dil à deux facteurs : 

1" L'allongement anléro-postèrieur du diamètre l 
pubo-coccygien, du culmen de la face postérieurs du 1 
au sacrum : c'est le plus faible; à peine doni^ 
10 ou 12 millimèlres pour un écartemenlde 7 centimfl 
1" la diminution du diamf'tro céphalîque par la sortie ■ 
portion du segment céphalique par la bréclie pelvid 
cVst le plus important, faisant bénéficier de 20 milliis' 
lorsqu'on gagne 10 avec W, précédent. 

Ces deux facteurs ne croissent pas parallèlei 
facteur — L'cartemeul pubien — donne d'abord ufl f 
déplacement en avant; mais la progression décroît r 
ment pour devenir nulle. Lp bénéfice de !'écarteme| 
encoru en rapport avec le volume primitif du hi 
le bassin est petit, plus il est grand. 

Pour un écartement dp prés de " cenlimélreSi nu g 

IJ iiiillimèlrcs pow un busain de fjû 

11 — — de :u 

II) — ~ de 80 

» — — de 1)0 

Au ccntraire, pour la tète, l'èpaisseurdu segment eâ| 

presque nulle pour les premiers centimètres d'il 
inler-pubieo, progresse de plus en plus. 

De 1 mzUim. 1/2 pour 2 centiraÉtr^a d*irjlcrvalle pubt 



SYMPHYSÉOTOMIE 393 

D'où la conclusion : pour obtenir un résultat notable, 
il faut avoir recours aux grands écartements. 

Avec 5 centimètres d'ècartement inter-pubien, on peut 
obtenir : 

20 millimètres pour un bassin de 60 soit un diamètre total de 80 

19 — _ 70 — —89 

18 — — 80 — — 98 

17 — — 90 — — 107 

Avec 7 centimètres d'ècartement — écartement pratique 
— on peut obtenir : 

33 millimètres pour un bassin de 60 soit un diamètre tolal de 93 

32 — — 70 — — 102 

31 - — 80 — — 113 

30 — — 90 — — 120 

Avec ces repères, on peut intervenir à bon escient dans 
un cas donné. 

Remarque. — Pour que l'opération soit possible et utile, 
il faut que les articulations sacro-iliaque soient saines; Tim- 
mobilité de l'une d'elles empêche d'écarter utilement les 
symphyses. 

Opération. — Précautions préopératoires. — La région 
vulvo-pubienne est rasée, savonnée, lavée; le vagin est 
soigneusement désinfecté et dilaté avec le ballon de 33 cen- 
timètres de diamètre. 

Instruments. — Bistouri ordinaire, bistouri court, étroit 
mince, sans dos, pour sectionner la symphyse; ciseaux, 
pinces hémostatiques. Sonde cannelée ordinaire, sonde- 
gouttière arquée de Farabeuf, qu'on peut remplacer au 
besoin par un manche de cuillère courbé (et désinfecté); 
écarteurs, mensurateurs, levier préhenseur de Farabeuf, 
pouvant à la rigueur être suppléé par le forceps. Grosses 
et moyennes aiguilles et leur porte-aiguille, grosses soies, 
fil d'argent. D'autres instruments rendent plus parfait cet 
outillage : le disjoncteur^ ou bien le compas élastique à 
cadran^ la pince modératrice de l'écartement. 

Trois aides sont nécessaires : un pour le chloroforme, 
deux pour soutenir les cuisses. La femme est placée en 
position obstétricale et l'opérateur s'assied entre ses cuisses. 



.::<. ))UTlL,VTm.\ DU K(ETI,S 

Manaei op«r«(oi>rr — ^luls ne pouvons mieux faire 
qu'en reproduisant ici li-s iit;lea opiîraloirea lelles que le 
prolessfiii- Farabeiif li >. a diutnées (1). 

A. — Du bout de l'mdex gauclie appuyé au tôli' du cli- 
toris et desceadanl devart la svmphyse, arrivez ù sentir 
l'arcade l'arcuatum, qui est quelquefois très bas, presque 
au niveau dti gland du (liions Cela demande quelque 
patience ; peu à peu le daigt fait son trou; il est uéccssaire i 
de sentir le sous-pubia, car c est la limite inférieure de l'în- | 
cision, qui doit être long'ue et surtout rfese(?nrfreass« ôo». ■ 

Connue ncez-la donc à 5 centimètres au-dessus du bord 
pubien supérieur ''t terminez-la au niveau du bord infé-' 
rieur, vous inéliant, eu cette rÉgiou-ci, de l'élasticité da U ' 
peau qui fait fuir le tégument devant le trancbant. ' 

Coupez de plusieurs longs Irails donnés sur la ligne 
médiane, tout le pannicule graisseu)^, faisant pincer les 
veines, si par hasard il en était besoin. Coupez du haut «n 
bas de la plaie, jusqu'à ce que deux écarleurs vonS 
munirent bien les tissus blancs tendiueux du mancboA 
përî-osseux et le ligament suspenseur médian du clitoris. 
Celui-ci, vous avez besoin de le voir mieux encore; de 
chaque côté, vous pouvez avantageusement descendre 
quelques petits et légers traits de bistouri. 

Commandez d'amener les écarteurs dans la moitié infé- 
rieure de la plaie, s'ils n'y sont déjà. De votre gauche. 
pincez et lirez le clitoris pour l'abaisser et fairfi surgir la 
j/insse àrs f'fthaauj- l'-tasliques snspeuseurs. 

Aussildt ce résultat obtenu, et il l'ast facilement, tran- 
chez le ligament dircclen:ient et horizontalement; ou bien, 
pincez-le tout entier, en travers, près de l'organe et, U 
pince ayant été prise par la maiiî gauche, coupez juste 
au-dessus des mors, ^i votre votre incision transversale 
des faisceaux élastiques a été hardie, complète, la pUift 

(1) C«tta (l(!acijpt[<in est i^tajinialée h la Gaz. kebd. de médeetM 
tt Ue chirurgie, juin IS91. DaiiB lu dernier fiiscicule de smi Traité ' 
lie mfdecine optraloîi-e (niiAt IK9S), le priiFesai-'ur Furubi^iit n Junn4 
avvf. [)liis il'extejisiLiii encore la lethnique de cHIe njiérnliim de 
premier urdre et <]iii doit devenir cuuraiilc. 



SYMPIIYSÉOTOMIE :^9 



a 



s'ouvre largement et montre à nu la face de Tarcuatum, 
l'intérieur de la séreuse ébauchée (fig. 26). 

Du bout de la gouttière arquée, abaissez la lèvre infé- 
rieure et le clitoris, grattez au besoin Tarcuatum avec cet 
instrument ou un autre analogue; bref, ouvrez la voie sous- 
symphysienne. 

B. — Remontez dans la partie supérieure de la plaie et 
sur la ligne médiane qui se sent, incisez le dur entrecroi- 
sement fibreux entre les tendons des muscles droits qui 
descendent devant les pubis. Vous pourriez amorcer l'inci- 
sion sur le pubis même, en y appuyant fort le bistouri. 
Par la courte fente ainsi obtenue sans danger; la sonde 
cannelée ou la branche mousse des ciseaux introduite de 
bas en haut éloignerait toute crainte d'échappade dans la 
profondeur. Derrière les tendons aplatis et larges, est un 
espace ceiluleux. Vous y sentirez peut-être un tractus 
fibreux élargi en bas, percé d'un trou et traversé par les 
vaisseaux sus-pubiens. Rompez tout cela du bout du doigt 
qui, fortement recourbé, cherchera tout de suite à gratter 
de Tongle en descendant derrière le bourrelet pour en 
décoller tout ce qui y est appliqué. Si la tête vous gêne, 
faites-la soulever. Mais, soit du bout du doigt, assez 
recourbé pour travailler avec l'ongle, soit du bout de la 
gouttière arquée, travaillant sous le doigt, raclez en des- 
cendant très bas, très profondément derrière la symphyse, 
jusqu'à ce que vous sentiez le bord libre de l'arcuatum. 
Exceptionnellement, son ligament vésico-pubien médian 
offrira une résistance sensible. 

Laissez là, dans la profondeur, le bout de votre doigt, 
afin qu'il reçoive le bec de la gouttière arquée que vous 
revenez engager en avant dans l'ouverture de la voie sous- 
symphysienne que vous avez tout d'abord préparée. 

Cela se fait en quelques instants, et quand c'est fait, la 
gouttière arquée tient le bourrelet, c'est-à-dire que vous 
tenez la jointure ; son dos écarte les veines, c'est assurer 
que vous ne les blesserez pas. 

Il vous reste à reprendre le bistouri, qui doit être mince^ 
et à couper par des traits successifs dans le plan médian. 



■J9e .IIUTILATIKS ilL rŒIL'S 

jusqu'à re que lout, absolumeol tout ce qui unit les ai<> soit 
divisr''. Je possf'di' une cisaille eipédilive qui coupe aussi 
bien le puLis qui' la symphyse. 

L'opëralion n'est qu'à moitié fuite : il faut maintenant 
disjoindre les articulations sacro-iliaques poslérieures, 
c'est-à-dire écarter les pubis. 

Faites d'abord apir les aides sur les cuisses, pour passer 
le doia;l entre les os ot vous assurer que rien ne vous i 
échappé, ensuite pour faire la place aux extrémités de 
l'écarleur métallique, si vous en ayez un. 

Quand tous devez faire agir par les cuisses, commande! 
de les mettre dans l'abduction maiima, de les y tenir demi- 
étendues ou dressées, et de leur imprimer, si c'est nèce^ 
saire dans le sens de l'abduction, des ébauches de petites 
secousses synchrones, violentes, mais brèves, liinilëesel 
pour ainsi dire retenues. Pendant ce temps, Je conseille 
d'observer du bout du doigt ce que devient le plancher 
périnéal et d'en favoriser l'élongation en appuyant de 
chaque côté, près des piliers de l'arcade, pour l'en désin- 
sérer peu à peu. Avec des aides incapables de faire autre 
chose que tenir les jambes, vous devrez provoquer vous- 
même l'abduction nécessaire sans quitter votre position, 
en plaçant une main en dedans de chaque genou tenu i 
votre portée. 

Veillez à ce que l'écartement soit symétrique, c'est-à-dire 
à ce que les deux pubis se maintiennent au même niveau, 
car eu s'écartant, le pubis descend. Si l'un des eûtes résista 
tandis que l'autre cède, le pubis de celui-ci se montre plu& 
abaissé que l'autre. Vous savez comment, grâce à la Ilexioii- 
adduclion, appuyée du côté suffisamment écarté, on peut 
triompher de la résistance du côté opposé. 

Quand l'écartement nécessaire a été obtenu, garnissez la 
place de gaze antiseptique. Pour le reste, si rien ne presse, 
laissez faire l'utérus. Autrement, le col étant bien dilaté, 
extrayez le fœtus h l'aide du prèhenseur-levier-mensura- 
teur. Si vous ne l'avez pas, n'employez le forceps qu'on cas 
de nécessité absolue, à moins que le sacrum ne soit court 
l't pla!, ou le périnée détruit. Vous pourriez aussi extraîr* 




SÏMPIIÏSÉOIOJIIE ; 

Venfeot par les pieds, mais vous conuaissoz les risques 
d'asphysie qu'entraîne ce procédé lorsque soil le col ulé- 
;in, soit le plancher périnéal, résistent quelques miautes. 
Âussilùt que la tèle sera engagée dans l'excavation, tom- 
ta&ncei. à vous défler de l'action des épaules. Il est devenu 
inutile do maintenir l'écarlenisnt interpubien, nuisible 
iDéme, car, dans celte position des os, les deux muscles 
televeurs distants ne forment plus cette boutonnière qui 
concourt à faire tourner la tète, l'occiput en avant. C'est 
"Varnier qui a reconnu la nécessité de modérer l'écarle 
menl après la desrente de la léle. 

1 épaules, si vous les laissiez faire, pourraient s'en- 
^ger brusquement, exagérer l'écarteinenl et peut-être 

Elèchirer les parties molles antérieures. Donc, une fois la 
aie dans l'excavation, provoquez sa rotation et sans détruire 
complètement l'écartement, dites aux aides de rapprocher 
ïes os iliaques et de les maintenir solidement alin de modë- 
er la marche des épaules et surtout leur action dilatatrice. 
Après la délivrance et la toilette de rmérus et ilu vagin, 
joù l'on dépose une mèche antiseptique, vous fermerez la 
plaie. 

Si vos mains sont douteuses, vous devez auparavant les 
laver soigneusement; et même, s'il vous reste quelque 
inquiétude, je crois que vous ferez bien rie placer deux 
'tubes pour drainer devant et derrière les pubis. 

Donc, après avoir enlevé le tampon qui fermait la plaie, 
et lavé celle-ci avec un liquide anti.septique, vous placerez 
'plusieurs sutures perdues transversales profondément sous 
ies rubans prépubiens et vous les serrerez très fort pen- 
dant que vos aides tiendront les hanches rapprochées. 
Vous suturerez la peau ad libUiim, et vous panserez antî- 
septiquement comme vous savez le faire. iFarabeuf.) 

OPÉIIATION BE FAllAOËHF (ISCniO-PUBIOTOMlE) 

C'est l'opération qui convient au bassin oblique ovalaire 
de Nœgelë et à ses analogues, dans lesquels il y a ankjlose 
d'une articulation sacro-iliaque. 

A- POMI. — Mao. iracronilR'in. Sri 



;i',)S AfilUNDISSEHOI BU BASSIN 

La symphysëotomie exige l'inlègrilë et la souplesse îles 
deux arlii-ulalioDS posièrieures du bassio. Elle n'élait pas 
applicable auï bassins renlrant dans la calt-gorie sus- 
meotîonnée. 

C'est alors que M. Farabeuf a eu l'idée de reporter I» 
section de la ceinture pelvienne à 4 ou 5 centimètres du 
pubis, pratiquée du câté ankylosë. Par cetle opération, on 
gagne de la place de deux façons : 1" La moitié iliaque 
saine, mobile sur sa charnière sacrée, peul s'onvrlr de 
10 millimètres; 2* la portion de la branche iscbio-imbieniie, 
détachée de l'os iliaque ankylosé et entraînée par l'ns ilia- 
que saiu, jouit d'une certaine mobilité au niveau de la sym- 
physe pubienne ; il se déplace en avant comme un volet et 
permet d'augmenter l'ouverture pelvienne du ciité rétréci. 
Upérntfon. — tnslrumenls. Bistouri, ciseaux, pinces 
hémostatiques, écarteurs, rugînes, scie à chaine et ses 
accessoires, aiguille mousse flexible, passc-lil emmanché; 
si l'on veut faire des sutures : perforateurs et fils métal- 
liques, aiguilles et fils divers. 

linnnel t>pdpai«trc. ~ Los incisions lé!)uinenlairps àoivsnl 
se trouver sur une ligne parallèle à la ligne médiane et 
distante de 4 cenlimèlres. C'est là qiie le cadre osseux du 
troti iscbio-pubien sera déoudé en deux points, que la scie 
à chaîne sera passée. 

Premiire section, ischion. — La femme est en posilion 
obstétricale, au bord du lit, rasée; l'opérateur entre les 
cuisses relevées par des aides. 

Un doigt étant introduit dans le vagin (qui a été tam- 
ponné), le pouce placé dans le pli qui sépare la cuisse de 
la grande lèvre ou inversement, on pince tout le possible 
(lèvre et bulbe vaginal) et on sent l'os du bout des doigts. 
On fait alors sur l'os mime, une incision antéro-posté' 
rieurs de 4 centimètres dont la partie moyenne est au droit 
de la fourchette. 

Ayant exposé la face extérieure de l'os en donnant un 
coup de bistouri dans le sens des fibres musculaires qui en 
partent, on ]irend la rugine courbe pour dénuder dans 
l'étendue nécessaire la face extérieure, les bords, la face 



OPEKÂTION se PÀIUBeCF 

postérieure du pilier de l'arcade, et enfin pour le con- 
tourner et le charger de dedans en dehors, en faisant 
apparaître le bout de l'instrumeat diins le trou sous-pubien. 
Pendant ce temps, le doigt plafé dans le vagin exerçait 
une surveillance a» point de vue de l'intégrité de la paroi 
raginale. 

On passB l'aiguille et la scie ii chaîne de dedans en 
dehors dans la voie l'aile derrière l'os et l'on ne srie 
gu'après avoir refoulé les parties molles le plus possible 
Sn arrière vers la lubérositô de l'ischion, derrière la l'our- 
ehelle, et on tâche de ne pas faire de pointes. 

Avec le doigt et le bout d'une rugino droite, on essaye 
de détacher aussi hant qu'on le peut la membrane obtu- 
ratrice du bord interne du trou îschio-pubien. 

Deuxième sfcliou, puhix. — On marque bien l'épine 
subietine du côté opéré. A 4 cenlimëtres de la ligne mé- 
liane, il faut tracer une ligne parallèle (elle passe à un 
relit travers de doigt en dehors de l'épine) sur laquelle on 
ait une incision de 3 centimètres, commençant à un grand 
ravers de doigt au-dessus de l'arcade crurale. L'hémostase 
ailCj on aperi;oit les fibres blanches de l'arcade et au- 
i, l'enveloppe aponévrotique du muscle ijectiné dont 
m détache l'arcade et te ligament de Gimbernal pour les 
Duper dans le sens de l'incision culanée, c'est-à-dire 
«rpendiculai rement à leurs fibr«s. Il faut en elTet diviser, 
t cela se fait en dehors de l'orifice inguinal externe, 
sûtes les fibres que l'on voit et aussi celles des ligaments 

ï Gimbernal et de Cooper, que l'on trouve dans la pro- 
ïndeur avec la plus grande facilité, tout en respectant le 
ontenu du canal inguinal. L'on fend alors hardiment sur 
03, ie pectine, et la surface pectinéale du pubis se montre 

nu et se sent. Quelques coups de rugine sont à peine 
ëceissaires pour permettre de passer la scie à chaîne 
errière l'os de dessus en dessous. Mais avaut de scier, la 
ngine sera quelquefois rappelée pour refouler en diîhors 
es parties molles, car il faut diviser l'os loin de la ligne 

édiane, à 5 centimètres. Il faut peut-être, pour y arriver, 

luJever la tête fœtale. 



Ackroemeiit de la séi>afatioii des us. — La doiiblef 
lioD DSSGUSG accomplie, rieD ne s'ëcartc encore. Il fi 
par la plaie supérieure, 1» rumine soit poussée de li 
bas te long rlu bord interne du trou pour achever la dàl 
sertion de la membrane obturatrice; il faut que l'ex]'" 
lion de l'index gauche, à mesure que l'écartemeDl se 
duit, signale les bribes fibruiises tendues qui persistei 
résister, afin que la droite, à l'aide d'un inslrument n 
et fort, une rugine, des ciseaui fermés, charge ces obsta 
et tes rompe eu faisant une pesée appuyée sur le pu^ 
Le doigt explorateur fait lui-même bien des i' 
réussit à forcer sans danger, par exemple, la bande)^ 
d'insertion du releveur, si on la juge trop résialanto. 

Quand le doigt a senti que toute l'arcade crurale sufij 
lirielle el profonde, y compris la bordure de Cooper J 
rampe sur la crf te pubienne, est parfaitement divisée;, 
rien ne reste entre les deux plaies de i;e qui fui la n 
lirane obturatrice, etr,, Ins os ne s'écartent pas e 
l'aide qui lient la cuisse la lient écartée, car a 
adducteurs insérés au corps du pubis, sont dislentlà 
retiennent celui-ci rapproché îles parties dont la seie ^ 
de le séparer. 

De toute nécessité, il faut donc que la cuisse soit fi 
dressée, c'est-à-dire en dcmi-ilexion ol en af)ducliott% 
légère juste suffisante pour permettre à l'accouctieun 
manœuvrer librement. Ainsi les muscles adducleura:^ 
distendus cesseront de s'opposer à l'écarlement. Il fai]^ 
outre, que la jambe ne soit pas immobilisée aljn t 
cuisse reste liôre de tourner, c'esl-H-dire de c^de 
muscles obturateurs, pour que ceux-ci puissent cèd^ 
pubis qui, en s'écarlani, emporte une partie de I 
insertions. 

Ces conditions étant réalisées, l'opérateur aara i 
rendre compte de la souplesse de la symphyse pubieniu 
ne lui serait pas difficile de l'augnienler inûme sans d 
car du bout des doigts on arrive k luxer en avant la x 
pelvienne mobile au dclriment de quelques fibres i 
pelviennes insignifiantes. 



OPÉRATION DE FARABEUF 401 

M. Farabeuf eslime qu'on obtiendra facilement, dùt-on 
faire une pesée entre les os avec un ciseau, un écartement 
transversal de 3 centimètres et plus, entre les surfaces 
sciées. Plus n'est pas nécessaire, car la symphyse sacro- 
iliaque restée seule mobile ne le permettrait peut-être 
qu'avec des risques. 



CHAPITRE VII 

EXTRACTION DE L'ENFANT PAR SECTION 

ABDOMINALE 

L'extraction par section abdominale se pratique, soit en 
se bornant à enlever le fœtus et ses annexes — c'est l'opé- 
ration Césarienne, soit en enlevant tout l'utérus — c'est 
Topération de Porro. 

Ces deux opérations, dont la deuxième peut parfois se 
substituer, par nécessité à la première, comportent des 
précautions, des soins et des temps préliminaires que nous 
décrirons ensemble, et enfin, une technique spéciale à 
chacune d'elles. 

Nous serons bref sur cette première partie qui rentre 
dans les règles générales des laparotomies, dont la des- 
cription minutieuse sort du cadre de notre livre et nous 
renvoyons au Traité de gynécologie de S. Pozzi. 

OPÉRATION CÉSARIENNE 

Précautions générales. — 11 faut se munir d'aides sûrs 
en nombre suffisant, au moins 2 et môme 3, pas plus de 5. 

De chloroforme anesthésique. 

D'eau très chaude et d'eau bouillie en très grande quan- 
tité (10 à 15 litres) ; de solutions antiseptiques variées. 

De pièces de pansement antiseptique : gaze iodoformée, 
ouate hydrophile. Un bandage de corps large et long pour 
faire deux fois le tour du corps et en flanelle si possible. 



Wî EXTRACTION DE L'ENKAST l'M; -KTInN 

Des compresses éponges très nombreuses, ( 
ilaus des solutions antisepliques chaudes^ qu'on exprS 
((uelque lemps avant de s'en servir. Ces compresses i 
seront sous la surveillance distributrice d'un même a 
lie devront jamais ëlre présentées que prises dans l&s n 
d'une pince. 

Soies et calguts, surtout de gros calihro et dont on déâ 
être absolument sur. 
Tubes h drainage en caoutchouc rouge. 
Linges socs chauds. 

Sérum artificiel et un appareil pour l'injecter. 

La chambre rigoureusenaent aseptique, dans laquelle' 

aura fait des pulvfirisalioas phéniquées (si on opère II 

d'une salle spéciale) avant ropëration [point pendant) ^ 

maintenue à une température de 18 ù 30 degrés. 

Ijislytnnenls. — Bistouris convexes et boutonné; cîs( 
longs et forts; trois douzaines de pinces h i'orcipresH 
hémostatiques ordinaires et pinces longues et fortes 
et courbes. Longue aiguille à manche et courbe; Jei 
moyennes el grosses aiguilles à sutures avec un \ 
aiguille solide. 
Sonde cannelée en acier el passe-fil. 
Cordon en caoutchouc rouge de 50 cenlimètres de lu 
gueur el 5 millimétrés de diamètre. 

Broches en acier détrempé, de 2r» cenlimèlres de 1 

el de i millimètre de diamètre environ, pointues j 

de leurs extrémités, au nombre do 4, el un manche j 

les passer. 

Thermocautère. Laveur. Sonde vésicale. 

PréconlIoDs eoncernnnt les aides. — Asepsie parËi 

Précnullon» roncernnni U fciainr. — Quand l'opf 

lion n'est pas faile d'urgence, la veille on aura ( 

lavement, répété le malin m^me; désinfeclion du vagia-9 

tampon anlisoplique fulvaire. Savonnage, brossage etlan 

antiseptique du l'abdomen qui sera recouvert de coiapresfl 

antiseptiques. 

Le jour de l'opération. — LavemenI préalable le mat 
un lavage du rccUinj à l'paa boriquée au moment de I 



OPÉRATION CÉSARIENNE 403 

ration. Brossage et lavage des voies génitales externes et 
de l'abdomen; lavage et rinçage du vagin. Lavage vésical 
à Teau boriquée. 

Les cuisses de la femme sont entourées de ouate ou de 
flanelle. 

Comme table d'opération, on peut prendre une table 
très propre et pas très haute; une table en bois blanc solide 
fera très bien TafTaire ; sans cela utiliser une table de 
salle à manger dont on a rabattu les volets. Elle sera 
recouverte non pas d'un matelas, mais de draps blancs, 
frais lessivés, qui en tiendront lieu. 

La malade étant endormie, un aide qui ne participe pas 
directement à l'opération, vide la vessie (essentiel). 

Des compresses sont placées sur l'abdomen. 

lucision de l'abdomen. — Incision de la paroi abdomi- 
nale sur la ligne médiane de 15 à 18 centimètres de 
longueur, commençant au-dessus de l'ombilic qu'elle con- 
tourne à gauche et s'arrêtant à 4 centimètres de la sym- 
physe. Pinces sur les vaisseaux. Au fur et à mesure qu'on 
incise, les aides étanchent et cachent la plaie avec les com- 
presses éponges. 

Incision du péritoine. — On soulève le péritoine avec 
une pince, on y fait une petite boutonnière dans laquelle 
on passe une sonde cannelée sur laquelle la séreuse est 
ouverte. 

La cavité abdominale ouverte, les aides ourlent immé- 
diatement la plaie de compresses éponges, munies de 
pinces : s'il y a du liquide on l'étanche. On applique la 
paroi abdominale contre l'utérus dont le globe fait hernie 
dans les lèvres de la plaie. 

Incision de Tatérus. — L'utérus est ramené sur la ligne 
médiane, on le palpe doucement (pour ne pas l'exciter) 
afin de tacher de sentir l'adhérence placentaire et si 
possible l'éviter. Puis on incise l'utérus sur une longueur 
de 4 à 5 centimètres, on introduit dans la plaie son doigt, 
préalablement trempé dans une solution de sublimé, et 
on explore la cavité utérine rapidement, à la recherche 
de la situation placentaire; enfin, sur ce doigt à l'aide de 



iCTION riK L'ENFA?tI PAU SECTION ABDUMIBALE 
, on agrandit l'incision de l'utérus en haut el en 
bas ; ce temps doit se faire vite, sans s'inquiéter du sang. 
Si, par malheur, on tombait sur le placenta, on l'inciserait 
franchement. 

L'ouviTlure de l'œuf se fait souvent au moment même di- 
la section de l'utërus et un Hol de liquide indique la ponc- 
tion des membranes. 

Estpaciion du fiRtnN. — On saisit la partie quelconque, 
qui se présente au niveau de l'ouverture, on s'en sert pour 
extraire le fœtus et, si besoin est, on emploie le forceps ; on 
applique deux pinces sur le cordon, entre lesquelles on le 
sectionne, et on enlève l'enfant. 

Esirncilon de l'arrlCre ibis. — L'enfant extrait, sans 
s'en occuper — cela regarde les aides — on plonge la 
main dans l'ulérus, on décolle l 'arrière-faix, s'il ne l'eat 
pas déjà, on vide complètement l'ulérus, tandis qu'un aide 
fait une injection chaude d'eau bouillie à 45 degrés pour 
arrêter le sang, et au besoin on fait une injection sou*- 
cutanée d'ergotine. 

Si l'hémorragie persistait, on pourrait prendre une ser- 
viette plîée en cravate, qu'on enroulerait rapidement autour 
de l'utérus, el qu'on tordrait comme un garrot (SaPngerj, 
Enfin comme dernière ressource, on ferait une ligature 
élastique, el l'amputation de l'ulérus. 

L'hémorragie est effrayante : il faut s'y attendre, el, sans 
précipilatioo, user des différents procédés d'hémostase 
à sa disposition. 

Sninrc de l'aiéros. — L'hémostase faite, l'utérus est 
entouré de com presses. |_Si le col n'est pas très perméable 
on place un tube dans le canal cervical allant dans le vagin, 
ce tube, important, doit â peine dépasser l'orifice interni! 
du col. On lave, tamponne, une dernière fois, ef ou prati- 
que la suture : ^ 
Un plan profond. 
Un pian superficiel. 
On aura recours aux sutures en surjet. 
La suture profonde sera faite avec du fil de s 
que, ii l'aide de la grande aiguille courbe. 



0PÉRAT10?î DE PORRO 405 

Le premier point sera piqué à un centimètre au-dessus 
de Textrémité de la plaie utérine : chaque point intéressant 
toute la paroi partira d'une marge de deux centimètres des 
bords de la plaie. Le premier point sera noué et on des- 
cendra un surjet dont les points opposés seront à trois 
ou à deux centimètres de distance. 

La suture superficielle^ ou plutôt demi-profonde se fera 
à l'aide d'un surjet au catgut n° 1. Chaque point sera 
espacé d'un demi-centimètre environ. On se servira soit 
d'une aiguille courbe, soit d'une aiguille d'Hagedorn. 

loilette du péritoine soignée^ puis suture de la paroi ab- 
dominale suivant le procédé Pozzi en surjet et à trois plans 
— péritonéal — musculo-fibreux — superficiel. Pansement, 
ouate, et compression. 

Lavage du vagin, et bourrage à la gaze. On vide la vessie. 

Les soins ultérieurs sont ceux des laparotomies. Il faut 
tout particulièrement veiller à l'asepsie du vagin; quand 
on a mis un tube, on doit l'enlever dès le troisième jour et 
même avant, car en tant que corps étranger, il peut nuire 
à la rétraction utérine et compromettre l'hémostase con- 
sécutive. 

Lavements tous les jours ; antisepsie intestinale à l'aide 
de cachets de naphtol ou de pastilles de charbon naphtolé. 
La vessie doit aussi être vidée et lavée à l'eau boriquée 
tiède. 

Enfin, soins importants, quoique n'intéressant pas direc- 
tement l'opération, on lave, soutient et surveille les seins. 

OPÉRATION DE PORRO 

Amputation SOS- va|;lnale de l'atérus gravide. — Pre- 
mier temps : Analogue au premier temps do l'opération 
précédente, sauf agrandissement de l'incision, ordinaire- 
ment nécessaire. 

Deuxième temps : Le même. 

Troisième temps (nouveau) : Ligature de l'utérus. On 
fait basculer l'utérus en avant pour le faire venir au dehors 
de la cavité, tandis que les aides latéraux, rapprochant 

•23. 



loi. :.;.i:..^i: . i-l LESFAST PMI SECTION ABD0»1>ALE 
derrière les lèvres de la plaie abdominale, s'opposPDl <i 
l'issoe des inleslins ; puis, laadis qu'on le mainlieat, l'o|)é- 
ralenr étirant le cordon en caoïilcbouc, en entoure deux 
fois l'olèrus à l'union du col et du segment inférieur, croise 
les deux chefs, et fait appliquer sur eux une forte pince j 
celle fixation provisoire est rendue détînitive, par une 
double ligature sur les chefs du cordon élastique. 

Ainpulalion. — A l'aide d'un fort bistouri ou d'un petil 
couteau à amputation, on sectionne l'utérus à deux Iravers 
de doigt au-dessus du fil. Avec les ciseaux, on creuse lé- 
gèrement la partie médiane, et on abrasu la muqueuse qui 
fait hernie, et s'il s'agit d'un cas septique. on touche au 
thermo. 

Ceci fail, on passe en croix iious le lien élastique lesty 
ches en croix, on sulure loul autour du moignon le pèrîb 
de façon h faire là une rigole péri-pédiculaire, puis on t 
la réunion abdominale ; on saupoudre à l'iodoforme, ï 
bourre et entoure bien la gouttière et le moignon. Pan^ 
ment antiseptique sec par-dessus, 

11 faut avoir soin de bien matelasser les broches q 
meurtriraient autrement les parois abdominales. 

Titniot la gangrène (tu moignon est sèche — c'est Ia b 
le plus favorable — tantôt elle est humide, el alors il J 
des sécrétions ; les soins doivent être plus minutieux, ' 
faut, pour achever la guèrison, pratiquer l'abrasion dos pi 
lies mortifiées qui tarderaient à s'éliminer. 

Si le moignon saignait, on pourrait mettre une deuxiètj 
ligature, ou faire la suture du moignon. 

Vers le huitième jour on enlève les fils de suture abt 
minale, et en général vers la troisième semaine le pèdia| 
tombe, laissant un gros ombilic granuleux. 

La toilette vaginale, les soins du cètê de la vessie, I 
tube digestif, desseins, sont les mêmes que ceux èniiiD<^ 
plus haut. 



LIVRE IX 



PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES 



COMPLICATIONS SEPTIQUES DE L'ACCOUCHEMENT 

Autrefois, et il n'y a pas encore si longtemps, ces compli- 
cations étaient comprises sous la rubrique à' accidents puer- 
péraux^ accidents dus, croyait-on, aune sorte de diathèse 
passagère, inconnue dans son essence — la puerpéralité — 
spéciale à la femme enceinte, créée par Tétat de gestation. 
Dès que chez l'accouchée le génie malin ^ ignoré et redouté, 
se manifestait, on voyait éclater des accidents de la plus 
haute gravité qu'on était le plus souvent incapable de 
conjurer. Ce qui faisait encore craindre d'une façon extrême 
l'apparition de cette infection puerpérale, c'était sa facilité 
presque fatale à se répandre, la persistance dans le temps 
de ses effets, et l'impuissance presque absolue des prati- 
ciens à prévenir sa propagation et à combattre ses ra- 
vages. 

Actuellement il n'en est plus de même ; sa nature n'est 
plus un mystère pour nous et l'acquisition de notions 
pathogéniques précises, a permis au médecin de prévenir 
l'apparition de cette infection et de lui opposer une thé- 
rapeutique souvent efficace. 

Les accidents puerpéraux sont des accidents septiques 
de la même nature que les autres accidents septiques 
des plaies, et ils sont dus à un agent virulent qui pénètre 
au niveau des plaies de l'accouchement, plaie utérine, dé- 
chirure du col, éraillures du vagin, de la vulve. 

Si la femme accouchée, ou même enceinte, possède une 
susceptibilité toute spéciale à s'infecter, c'est que chez elle 
les portes ouvertes à l'infection sont largement béantes; 
les vaisseaux lymphatiques, canaux vecteurs par excellence 



lus iHTMOLOGIG l>ES SlUTtlS DE COIGHES 

des «^léiupiils TJruIrnls, les vaisseaux veîaeux eX arlérieli^ 
consiilërablement Jéveloppés parl'hypertrophip gravidiq 
dotmenl à toule la région, uue i-xubèrancede TilatiléÛ 
rahk- fi l>vo]ulion des produits palhogëiies. 

Celte Qottori de rinfection seplique des femmes enceid 
a'esl fait jour lenlement. 

11 y a quarante ans Trousseau, il est vrai, assimilait, I 
combien de raison, les accidents infeclieux pucrpén 
aux inrectionspurulenles chirurgicales j mais ilfautarrf 
jusqu'à Pasleur pour avoir la (lëmonslration de la ual| 
môme de ces infeclions et de leur identité avec 
dents sf^pliques des plaies vulgaires. En 1819 Pasleur iï 
et décrit un microbe de la fièvre puerpérale; l'année | 
vaille Duiéris.daussaihése inaugurale, coiilinueses r(x 
ches; depuis lora les observateurs ont creusé ce lUonU 
derniers el les plus complfls doeumenis sur ce sujelq 
dus àFernand Widal. 

f.iloloKie. — La femme : l's'inlecle elle-même; 2' i 
infectée. 

i" Celle première cause — l'auto-infeclion — qui p 
la plus rare, peul-élre parce qu'elle est la moins soupconfl 
est très importante à connallre. On y trouvera sotin 
l'esplication d'infeclions qui surprennent. Une font 
atteinte de vaginite sepliquc s'inoculera le microbe qu'elle 
a cultivé lorsque avec l'accoucbement se produiront des 
plaies génitales. L'aulo-infection pourra se produire ù la 
suite de la septicémie rie l'œul. L'infecliou reste parfois 
caDlonnée pendant un temps plus ou moins long, mais 
profite de la moindre solution de continuité pour pénétrer 
dans l'organisme maternel. 

2° L'infecliou venue du dehors, apporlée par l'accoucheur, 
par l'entourage, par les objets au conlarl de la femme est 
la plus commune. 

Nous avons insisté sur ce mécanisme de l'infeclion puer- 
pérale à propos de l'ajit'tsepsie en obstétrique (V. p. 70^. 

Synipiomatoingio. — Elle est Variable suivant la viru- 
lence de l'infection, son origine, sa localisation, sa gêné- 
raliaation, etc. La description complète des accidents 



COMPLICATIONS SEPTIQUES DE L'ACCOUCHEMENT 409 

septiques puerpéraux est du ressort de la pathologie 
gynécologique (1). 

L'invasion se fait lentement, insidieusement, ou brusque- 
ment quelques heures après Taccouchement. Le plus sou- 
vent c'est vers le troisième jour qu'apparaissent les signes 
dénonciateurs de l'affection, élévation de température, 
malaises accompagnés souvent de frisson ; douleur dans la 
région abdominale, nausées, vomissements. Constipation, 
rétention d'urine fréquentes. En même temps le ventre se 
ballonne. 

L'infection peut être localisée ou généralisée. 

A. Zoca/we^, elle donne naissance à de l'endométrite, à 
de la salpingite septiques ; elle peut envahir soit d'emblée 
soit consécutivement les' régions qui avoisinent ces organes, 
et l'on aura de la péri-méiro-salpingitej ou un phlegmon 
du ligament large. 

Ces différentes affections s'accusent par des signes en 
rapport avec leur siège ; chaleur, douleur, empâtement 
perçus par le palper, par le toucher, et par ces deux explo- 
rations réunies. 

Elles peuvent évoluer vers la guérison, arriver à la réso- 
lution complète : c'est un cas rare ; le plus souvent il reste 
des exsudais inflammatoires qui s'organisent, modifient les 
rapports des organes, et constituent une épine inflammatoire 
longtemps menaçante pour la santé de la femme ; c'est là 
l'origine de la plupart des infirmités génitales qui ren- 
dent si misérable l'existence de tant de femmes. Ces 
foyers inflammatoires peuvent suppurer. La suppuration 
s'annonce par des frissons, une recrudescence de la tempé- 
rature et des phénomènes douloureux; apparaissent ou 
réapparaissent aussi les phénomènes d'irritation périto- 
néale, nausées, vomissements, d'abord alimentaires, puis 
bilieux, verdàtres, fécaloïdes. 

Si Ton abandonne l'affection à elle-même, le pus s'ouvre 
au dehors, dans le vagin, dans le rectum, au-dessus de l'ar- 
cade de Fallope ; ainsi ouvert, l'abcès peut finir par se 



(1) V. Trailé de gynécologie^ par S. Pozzi. 



FATHOLOCIR UtS SC1TES DE COl'CIIES 
tarir; )e plrissourentil |>ersisle une lîstule interminaLl^il 
l'on voit alors des femmes mourir jiar hecticilé. Parfois a»^ 
le pus s'ouvre dans la ^randeeavilé péri ton "'aie, d'o 
péritonite géni^ralisée suraigné, presque toujours mortft 

B. L'infection généralisée revôt deiiï formes : pèrîtot 
totale — pyoliêmk: 

i' L'infection réplique peut envahir d'emblée I 
grande cavité périlunéale on être conséculive à une infi 
niation d'abord localisée. 

La péritonite généralisée d'emblée éclate quelques hfttll 
apri-s l'aeconchemenl ou, plus ordinairement, vei 
sième Jour. 

Un frisson unique, prolongé, une douleur vive dans il 
rabdomen, mais plus partieulièremeiil aiqiuë du cAt6â~ 
ou des douj fosses iliaques, Toilà le début. Le venti 
ballonne et par suite de phénomènes réilexos et du r«fij 
lemenl du diaphragme par les anses intestinales dist 
par les gaz, la respiration est gènèe. Presque dès If 
apparaissent les nausées, les vomissements, muqi 
verdâtres, fécaloldes. Le pouls est dur, petit, âlifor 
La conslîputiim est opiniâtre : mais lu malade a de ti 
envies très pénibles et rend souvent un liquide glaî 
Dans d'autre cas, au contraire, il y a nne sorte d 
cbolérifonne. Les urines sont rares, albumineusea; t 
quefois il y a unurie. Les traits sont tirés, le nez p' 
yeux se creusent et se ci'rclcnl, la langue est s 
peau perd sa tonicité et les plis qu'on y tait se déplU 
lentement, avec peine. 

La douleur s'amende ou plutôt la femme, qui c 
connaissance, cesse de se plaindre aussi vivement; 
prétond même aller mieux; puis elle est prise de i 
noience, pou il peu tombe dans le coma et meurt, 

La terminaison fatale arrive en moyenne de t 
six jours après l'invasion. 

2° On a quelquefois distingué la pyti/i^iiûe et la m 
jmnrpéraU : c'est au fond la même chose. 

Ici rien du côté des régions maternelles. Vers li 
sième jour, rarement après le dixième, la femme e 



COMPLICATIONS SEPTIQUES DE L'ACCOUCHEMENT 411 

tement prise de frisson; avec élévation de la température, 
sueurs profuses. Pourtant l'état général s'amende, mais la 
température reste élevée. Une nouvelle crise éclate pour 
se terminer comme la première. Mais bientôt survient un 
état fébrile continu; la femme maigrit, a de la diarrhée 
fétide, son état général est mauvais et apparaissent des 
manifestations métaslatiques, abcès articulaires cutanés, 
pneumonies septiques, pleurésie purulente, myocardite, 
abcès du foie, des reins, du cerveau. 

Ces localisations s'observent dans les formes à marche 
lente, mettant deux ou trois mois à évoluer : c'est ce que 
Widal appelle Vinfeciion purulente chronique. 

Mais cette infection peut revêtir une allure foudro\jante 
sans localisations évidentes (elles n'ont pas le temps de se 
manifester) et tuer la femme en quelques jours. 

Diai;nostic. — L'élévation de la température, le frisson, 
la douleur, sont les trois principaux signes — le premier 
surtout — qui doivent faire soupçonner une infection puer- 
pérale. 

On se rappellera que dans certains cas d'accouchements 
laborieux, après des interventions, surtout chez des femmes 
nerveuses, il se produit, par voie réflexe, une sorte de 
paralysie intestinale, d'où ballonnement du ventre, tympa- 
nisme ; on observe, dans ces cas, de la constipation et même 
quelquefois des vomissements et de la gêne de la respira- 
tion. Mais la température ne monte pas, le pouls est calme, 
il n'y a pas eu de frisson, le ventre n'est pas réellement dou- 
loureux; il faut être mis en garde contre une certaine sensi- 
bilité du ventre que quelquesfemmesaccusentou exagèrent. 

Dans le cas oij l'on constaterait une élévation de la tem- 
pérature, on doit songer à d'autres affections qui peuvent 
en être la cause : les inflammations du sein, les plaies 
vulvaires; quelques affections générales, fièvre typhoïde, 
scarlatine, poussées aiguës de tuberculose survenant chez 
des accouchées. 

On ne confondra pas la septicémie foudroyante avec une 
granulie, la septicémie chronique avec l'hecticitc d'une 
• uberculose avivée par l'état gravidique. 



îli' PATIIOLOGIE DES SUITES DE COi:CIIE& 

La coiufipatioti opiniAtre fait souvBat monter le Ih'TmO- 
inêlro di.' 1 à 2 degrés. On devra donc se renseigner avet 
soin sur l'état des évacuations. 

pronnstlF. — l.e prooostic est sous la dépendance sur- 
tout de la localisation de l'iofeclion septique, de sa rapidité 
d'invasion ot aussi de la bonne Ihërapeulique qui lui est 
opposée. 

La ph-ilonite géni^raiis^.e, la ji;/o/iémie, sont eitrérnemsnt 
graves et ont été considérées Jusqu'ici commi; presque fata- 
lement mortelles. Pourtant dans ces dernières années, iea 
tentatives nouvelles de traitement ont donné quelques bous 
résultats. 

Le pronostic des infeclioim localisées est aussi variabla, 
suivant la virulence de l'a-fTection et sa marche. En général, 
plus l'affection s'installe lentement, plus le pronostic esl 
favorable, car, dans ces cas, une intervention opporlmie 
peut beaucoup pour influencer heureusement l'évolution 
de ces accidcnis. 

Tmiiement. — Prn/ihylaxU. — On ne saurait trop insis- 
ter sur le traitement prophylactique. La scrupuleuse obser- 
vance de l'antisepsie et de l'asepsie, dans lelraitemeutdt 
toutes les plaies consécutives à l'accouchement, plais uté- 
rine, plaie du col, éraillures vaginales, vulvoires, péri- 
néales (et nous insistons sur ces trois dernières qu'on 
néglige parfois trop lorsqu'elles sont minimes) est la meil- 
leure garantie contre ces infections qui doivent disparaître 
des suites de couche iV- Asi:fsïe et Anihepsie en Obsli- 
trigue, p. 69). 

Trakement curalif. — Deux cas peuvent se présenter: 
l'inflammation septique est localisée ou elle revêt rallur* 
d'une infection généralisée. 

A. II faut, dès qu'apparaissent lessignes d'une intlamoiB- 
tion septique, rechercher la porte d'entrée de l'infcctiân, 
vulve — vagin — utérus, et traiter antiseptiquement avec 
un soin minutieux la plaie infectée el infectante. Quand 11 
s'agit de la vulve ou du vagin, l'indication est assez simple i 
remplir : lavages, pansements antiseptiques sont t'acilws à 
faire. 



COMPLICATIONS SEPTIQUES DE L'ACCOUCHEMENT 4i:i 

Quand rinfection aura son foyer dans Tutérus, il faudra 
pratiquer tout d'abord avec soin des injections intra-utérines 
antiseptiques. 

Si assez rapidement la température ne descend pas. on 
aura recours à VirHgation, utérine continue^ surtout préco- 
nisée en France par Pinard et Varnier. 

On pratique l'irrigation continue à l'aide d'une sonde 
intra-utérine en étain ou en argent, qui communique par un 
long tube en caoutchouc avec un vase de 15 à 20 litres 
de capacité placé à environ 50 centimètres au-dessus du 
plan du lit. Sur le tube est placé un robinet qui permet de 
régler le débit. La sonde est fixée, à l'aide de fils de soie 
passés dans des œillets, à un bandage de corps. 

Le lit sur lequel repose la femme doit être préparé d'une 
façon spéciale. 

On place bout à bout, deux matelas dont les extrémités 
se regardent. Ces matelas sont recouverts d'une toile 
imperméable ; l'interstice est ainsi transformé en gout- 
tière qui conduira le liquide de l'irrigation dans un réci- 
pient placé sous le lit. On fait d'abord passer 2 ou 3 litres 
d'une solution de bi-iodure à 1/4000, à laquelle on 
substitue pour l'irrigation continue une solution phéni- 
quée à 1/1000. Dès que les urines deviennent un peu 
noirâtres, on la remplace par une solution boriquée à 
30/1000. 

Cette méthode donne d'excellents résultats. Si au bout 
de vingt-quatre heures la température reste encore élevée, 
Pinard et Varnier conseillent d'avoir alors recours au 
curettage. La plupart des accoucheurs attendent, avant 
d'opérer deux ou trois jours, les effets heureux du lavage 
continu intra-utérin. 11 faut enfin pour se décider tenir 
compte de l'évolution des accidents, de l'état de la femme. 

Au curettage quelques accoucheurs substituent Vécouvil- 
lonnage. 

Sur l'abdomen, et plus particulièrement au niveau de la 
région douloureuse, on appliquera une ou deux poches 
remplies de glace, suspendues au ciel du lit ou au plafond 
par une ficelle. La poche sera on caoutchouc ou formée par 




PATHOLOGllî OJïS SUITES r.K ClHIT.HI 

un morceau de taffetas gommi^, ou bien encore j 
vessiQ (le porc. Il est bon d'interposer entre bi vessie S 
pi-au une lame île llanelle. Il fi( essentiel que l'appliqj 
glacée soit continui''e sans inlerruptioii, et qu'on veitlw 
un soin niinulieux à rtimplacer la glace avant qu'er 
soit toute loiidue. Nt^gliger cette jirêcaiition serait f 
illusoire ce trailement. 

On veillera k l'évacuation urinaire souvent eatraré^ 
on la fera suivre d'un laviige à l'enu boriquée. 

Si besoin est, on donnera avec précaution 'un lavfimU 
l'aide d'un bock. Antisepsii' intestinale avec du blH 
naphtol. 

Contre les vomissement.'i, faire sucer des morceaaj 
{îlace, donner la potion de Rivterre. 

Opium sous l'orme d'extrait thébaîque. 

Dès que l'on aura des signes de suppuration du fi 
pratiquera son évacuation, soit par le vagin, s'il pi 
de ce cûté, soit, en pratiquant la laparotomie 6 
néale de S. l'ozzi : incision parallèle à l'arcade de F 
comme pour la ligature de l'iliaque externe ; 
le p^TÎtoine, on le sonlève, on arrive sur la eoIlM 
purulente, et on draine par l'abdonn'n; si beaois eaïf 
ajoute un drainage vaginal. 

m l'infection est généralisée, on emploiera la g 
l'opium, comme il a èt^ dit; mais cette mëdicatio] 
insuffisante. Il faut avoir recours ans grands moyens À 
a nliliaé dans ce but la laparotomie, — la .lèrolhérttpie-,^^ 
lavage du sanif. 

Laparotomie. — Bouillj est l'un des premiers t 
giens qui l'ait pratiqut'e en France; sur sis péril 
généralisées ainsi traitées, il a eu deux succ&s. Il'a 
pas oublier qu'il s'agit de cas à peu près désespëPAïùl 

Incision rapide de l'abdomen de six centimètres e 
ouverture du péritoine avftc précaution. On introduit j 
dans la plaie une canule en verre qu'on guide aveclesd' 
la canule communique par un tube avec un bockàinjei 
On fait d'abord passer 2 litres d'eau stérilisée, puis d 
sublimée à 1/5000 et on termine par un nouveau II 



SfiROTHÉRAPlE 415 

Teau pure. Le premier et le dernier lavage ont pour but do 
diminuer l'absorption. On cesse le lavage quand Teau 
ressort claire. 

Drainage large par le cul-de-sac de Douglas. Suture de 
la paroi abdominale; pansement abdominal; bourrage 
iodoformé du vagin. 

Il importe de conduire l'opération rapidement. 

Le succès de Topération dépend beaucoup de sa précocité. 

Sérothérapie. — Les infections puerpérales étant cau- 
sées par le streptocoque, on a cherché un sérum anti-strep lo- 
com^we jouissant des mêmes propriétés curatives que le 
sérum de Roux-Behring vis-à-vis de l'infection diphtérique. 
Un élève de Pasteur, Marmorek, a, en 1895. présenté un 
sérum anti-slreptococcique. 

Charrin et Roger ont réclamé la priorité de la recherche, 
de la découverte et de l'application du sérum anti-strepto- 
coccique. Sur 42 cas traités par son sérum, Roger aurait 
eu 11 succès. 

Il injecte par jour des doses de 30 à iO centimètres 
cubes de sérum, doses qui peuvent même être dépassées. 

Roger ne proscrit pas l'emploi des lavages antiseptiques, 
tandis que Marmorek y est opposé; d'après cet auteur, il y 
a antagonisme absolu entre la sérothérapie et l'antisepsie. 

La valeur de cette méthode n'est pas définitivement 
connue, mais l'opinion des accoucheurs semble lui être, 
pour l'instant, défavorable, et il ne paraît pas douteux 
qu'entre la méthode antiseptique qui a fait ses preuves et 
la sérothérapie dont les résultats sont au moins incertains, 
il ne faille se prononcer — pour le moment — en faveur de 
la première. 

Enfin l'action du sérum sur le rein serait nuisible, fait 
important chez les albuminuriques (1). 

Injection de sérum artificiel, — Lavage du sang. — Le 
lavage du sang dans les infections, préconisé et expéri- 
menté en 1889 par MM. Dastre et Loye, employé aupara- 



(1) Bar, Boissard, Budin, Bué. — Société obst«Hricale de France, 
avril 1896. 



»•• rATllf)LOCIE DES SUIES DE COUCHES 

viiDl dans In lïëvre typlioîdo el lout spécialement d 
choléra, par M. Hayem. qui, à Sninl-Aiiloiiie, traita s_ 
malîquement anisi ses malades lors de l'épidëmie de [ 
de 1884, a èlè appliqué à la cure des inïections à strfii 
coque. La simplicité, l'innocuité de la inèlhiide, ses résul 
encoiirageanls — surtout dans les cas où le rein esl in| 
— la rendent parliculièrement recoiniiiatidable. 

Deui voies peuvent être employées : 

1° La voie intia-veioeuse; 

i*° La voie îious-culaaée. 

La premier*! sera préférée lorsqu'on voudra agir i 
dans les cas très urgents, il ef.1 bon d'associer les { 
procédés : procédé interstitiel, procédé intra-veineux. J 

Le liquide k employer est de eomposilion simpte^S 
peut se servir de la formule de llayem : 



rihtorure île sodium pur. 
Sulfate de soude put- . , 
E.1II 'listillée ...... 



Il est essentiel que 1r liquide soîL bien Stérilisé. E 
solution est préparée d'avance par un pharmacien, ellea 
stérilisée à l'autoclave; nnais avant de s'en servir le p^ 
cien fera bien de la soumettre à une nouvelle stërilis 
en plaçant le ou les flacons, pendant une demi-heures^ 
un bain-maric additionné d'une poignée de sel de cuid 

Si le praticien n'a pa.s une solution tonte prête, il pei 
s'il faut agir sans tarder — en préparer une en fan 
bouillir soigneusement son eau; il aura soin aussi de f 
ber à l'alcool le ou les ûacons a solution el d'en faire b 
lir le bouchon. 

Il est nécessaire d'avoir au moins 1 litre \li de solSj 
à sa disposition pour un lavage; or, il ne faut pas 
que ce lavage a besoin d'être renouvelé. 

La température du liquide, au moment de s'en s 
doit être de 38 à 40 degrés. 

L'inslntmenlation est des plus simples. On se Mâtliil 
bock à injection' muni d'un tube en caoutchouc arinj 
l'aiguille Dieulal'oy, n° i. Pour les injections intra-vsïi 



LAVAGE DU SANG 417 

ses on peut utiliser une simple canule en verre à pointe 
fine (Lejars). 

Au bock on pourrait préférer un flacon à deux tubulures 
dont la tubulure supérieure serait obturée d'un petit tam- 
pon de ouate. 

Tout l'appareil est stérilisé par ébuUition. 

Le manuel opératoire varie suivant qu'on pratique une 
injection veineuse ou une injection sous-cutanée. 

U injection veineuse doit être faite sous pression modérée. 
Un aide soulève le bock et pince le tube en caoutchouc 
pour empêcher le liquide de s'écouler. 

La veine médiane céphalique est rendue saillante par la 
compression du bras exercée par un aide; la veine est 
dénudée par une courte incision parallèle à sa direction, 
liée (Lejars), puis ouverte au-dessus de la ligature. La 
ligature n'est pas indispensable. On laisse couler le liquide 
pour bien purger l'appareil, et on introduit la canule de 
bas en haut dans la veine. L'introduction de la canule est 
facilitée par une pince qui maintient béante l'ouverture de 
la plaie veineuse. On cesse la compression du bras avant 
que le récipient ne soit tout à fait vide, on pince le tube et 
on retire la canule si l'injection est jugée suffisante, ou l'on 
rajoute de la solution si le lavage ne parait pas assez 
complet. 

L'injection terminée, on met un point de suture sur la 
plaie et on panse. 

Si Ton est obligé de faire une nouvelle injection on dé- 
couvre le segmenttimmédiatement supérieur pour procéder 
comme devant. 

La quantité moyenne de liquide à injecter chaque fois 
est de 1,000 à 1,500 grammes. 

On a injecté jusqu'à 5 litres. 

On peut être obligé de renouveler deux, trois, quatre fois 
dans la journée cette injection. 

Le liquide pénètre ordinairement avec facilité et les 
malades se rendent bien compte de la pénétration. L'injec- 
tion n'est en général pas douloureuse ; parfois la patiente 
se plaint, vers la fin, d'un peu de dyspnée. 



ilX l'\TIIOLUGIK DES SCIIES DS COUCHES 

h'ijtjeclion soiis-cutanêfi so pratique ù IVute du lufiuw 
appareil et suivnnl les précautions or^innires employas 
lors d'injections interstitielles. 

Il faut l'hnisir une ri'gion à tissu cellulaire abondant el 
enfoncer proloiidi-ment l'aiguille. L'injeclîoii est beaucoup 
plus longue à piVnêlrer. 

On injecte ainsi 4 à 500 grammes de solution qu'on 
répète an besoin. On peut facilement faire absorber l,ril.X)li 
2,000 grammes de liquide par le tissu cellulaire en vingt- 
quatre heures il). 



L'iiu phlébite oblitérante peut apparaître dans l'un DU 
dans les deux membres inférieurs de la femme accoiichi!*^ 
constituant la plilegmalia allia dolens des suites de eOH- 
chos actuellement considérée comme une manîfesldUoQ 
tardive et atténuée de l'infection puerpérale; Widal a { 
montré que le streptocoque de rinfecliou puerpérale char-i 
rié |iar le sang vient irriter l'endothélium, provoquerune * 
inflammaliutL de la paroi et amener par suite la formation 
d'un caillot. 

Sj^piôme». — La pblegmalia survient très exception- 
nellement cbez une femme à la suite de couches normale^ 
mais les symptômes infectieux sont quelquefois très atté- 
nués et la courbe thermique peu élevée. 

Pinard a signalé comme signes précurseurs, des douleurs 
d'épaule, des points de côté, des crachais bémoptnîques 
dus à de toutes petites embolies. Puis brusquement surrioDt 
une douleur, au niveau dp la ré|:ian où s'est fait le caîUoI, 
et c'est en général au niveau d'une fosse iliaque, du creux 

(1) l.cjitrs, l'retse médiciite. i" janvier 1886. Société de biologie, 
mai ISSn. 

Jayle, Preae médicale, i janvmr 1830. 

S, Pozïi, Miahaux, Monoil, Société de cliirurgie, dâcembre 1899 
el janvier 18%. 

Ces injecliims sont les mêmes que celles qu'on emploie Ion 
d'héoiorriiagies gtnves. Ou olitient dans ces cas de» r(siillaU 
nppn^clables, luSoïc avec des dOMB fuibies, ID âSO grammes (Segoodl- 



PlILEGMATIA ALBA DOLENS 419 

poplité, du mollet. La douleur est de caractère variable — 
sourde ou aiguë; elle s'accentue par la pression, par les 
provocations de mouvements. 

On voit alors apparaître rapidement de l'œdème com- 
mençant en général par l'extrémité du membre pour l'en- 
vahir tout entier; œdème blanc, lisse, rarement rosé. 
L'œdème est plus ou moins dur, plus ou moins mou suivant 
l'intensité du gonflement; à la palpation — faite très dou- 
cement — on reconnaît, à la douleur provoquée, et aux 
nodosités appréciées parle doigt, le trajet du tronc oblitéré. 
L'articulation du genou contient assez souvent du liquide. 

La température est un peu plus élevée, de quelques 
dixièmes, que la normale. Si la courbe thermique monte 
brusquement, c'est que survient une complication, proba- 
blement un envahissement phlébitique de l'autre côté. 

La phlegmatia à marche commune disparaît en un mois, 
six semaines. Parfois apparaissent des complications, des 
poussées lymphangitiques, quelques points de sphacèle, des 
phlegmons. 

Dans quelques cas, à la phlegmatia survit un espèce 
d'œdème chronique ; on observe aussi, consécutivement, des 
névralgies rebelles, des raideurs articulaires, des atrophies 
musculaires. 

Comme complication, il faut enfin citer la mort subite à 
la suite d'embolie, par syncope; dans quelques cas elle sur- 
vient par asphyxie, due à des infarctus pulmonaires. 

Le diagnostic est facile ; on ne confondra pas en effet la 
phlegmatia alba dolens avec l'œdème péri-malléolaire 
qu'on observe quelquefois chez les femmes les premièr(»s 
fois qu'elles reprennent la position verticale, œdème qui 
disparaît au lit; on la distinguera aussi, avec un peu de 
soin, de l'œdème dos femmes albuminuriques. 

Le pronostic est actuellement infiniment moins sérieux 
qu'autrefois. Il ne faut pourtant pas perdre de vue la pos- 
sibilité de quelques accidents graves, et surtout de la ter- 
rible surprise de laquelle aucun accoucheur n'est à l'abri 
— la mort subite. 

Le iraitcmcnt est tout d'abord un traitement préventif : 



1 



420 PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES 

soins antiseptiques — condamnation des accouchées à un 
repos sévère et prolongé. C'est souvent lors de levers 
prématurés, vers le quinzième jour, qu'apparaît la phleg- 
matia. 

Quand la maladie est constituée repos absolu avec enve- 
loppement ouaté. 

. C'est généralement vers le' quarantième jour après la 
cessation des accidents fébriles qu'on permettrai la femme 
de se lever. Mais il n'y a là qu'une indication générale que 
peut faire modifier l'observation de la malade. 



LIVRE X 



DE I/ENFANT 



CHAPITRE PREMIER 
SOINS APRÈS LA NAISSANCE 

PRÉCAUTIONS PRÉLIMINAIRES 

Il est nécessaire d'avoir : 

De Teau chaude et une petite baignoire ou bien un vase 
assez grand pour en tenir lieu. 

Des éponges ou mieux des tampons de ouate hydrophile 
et des serviettes fines. 

Du savon et de la vaseline salolée ou boriquée. 

Un paquet de ouate hydrophile, de la poudre d'amidon 
ou de lycopode, des épingles à maillot. 

Une solution boriquée à 30/4000, de la poudre d'iodo- 
forme tr(ès finement porphyrisée ou à son défaut un citron 
pour les yeux. 

Une pince, une plume, un insufflateur en cas d'asphyxie. 

Les vêtements de Tenfant désignéssous le nom de maillot. 

Le maillot français se compose d'une chemisette et d'une 
brassière, d'une couche, et de langes en laine et coton ou 
en laine, enfin d'un bonnet, d'un fichu et de chaussons. 

Le maillot anglais est composé d'une chemisette et d'une 
brassière munie en arrière de boutons pour fixer une couche 
qu'on rabat et replie en avant en entourant chaque jambe, 
leur formant ainsi une espèce de culotte; enfin une longue 
robe cache-maillot se prolonge sur l'abdomen et les mem- 
bres inférieurs. Pas de bonnet. 

Le maillot français est préférable pendant les premiers 
jours, quand il fait froid, que l'enfant a une tendance à se 

A. Pozzi. — Man. d'accouchem. 24 



a-} SO[SS APftÈS LA NAISSANCE 

d^'couvrir; mais il faut, dès que ces indications n'existeront ' 
plus, rocoiirir au mail/ul nntjlah qui donne plus de liberté 
aux membres de renl'anl. 

Nouveau-né. — L'enfant qui vient de naître el qui est . 
vivant, ci'ie; il est d'un rouge plus ou moins vif et recouvert 
d'un enduit ^Taisseux, plus ou moins abondant, enduit 
sébacé. 

L'enfant séparé du la mère est emporté dans un linge 
chaud. Ou examine atlenlivemont les organes génitauï ' 
pour voir s'il n'y a aucune mairormalion, aucune cause j 
d'erreur sur le sexe, etl'èlat de l'orifice anal, pour s'asau- À 
rer qu'il est perforé. On passe enfin en revue le reste du 4 
corps pour s'assurer qu'il n'y a pas de vice de conformation.. ] 

T«ii«iie. — Cette inspection terminée on procède il la ' 
toilette. On savonne l'enfant à l'eau tiède sur tout le corps, | 
ou bien on le recouvre de vaseline pour le débarrasser i 
de l'enduit sébacé, qui est quelquefois très tenace, surtout 1 
dans les plis inguinaux, dans l'aisselle, derrière |6& < 
oreilles. 

Il ne faut pas craindre de le laver à grande eau. ' 

Une l'ois tout le corps nettoyé, il est une toilette toute ^ 
spéciale qui doit être faite sijsléinaiiquement, c'est la toiletle '\ 
det yeux. On relève les paupières, qu'on maintient écar- ^ 
tées entre le pouce et l'index de la main gauche, et pu 
les lave avec un tampon de ouate hydrophile trempé dans 
une solution borrquée à 30/1000. Cette ouverture des pau- 
pières est indispensable: laver leur surface cutanée seule- 
ment serait faire œuvre illusoire. 

Les paupières lavées, toutes les fols qu'on pourra crain- ' 
dre une contamination on tnsiifDera dans chaque œil un peu | 
de poudre d'iodoforme 1res finement porphjrisée. (Valude.l 
 son défaut, instiller sous le rebord palpëbral une petite | 
goutte de jus de citron; à la suite, on a un peu de rou- ' 
geur dont il ne faut pas s'étonner. 

Ligature dëHultlvc du cordon. — On procède alors à 
la ligature définilice du cordon. On s'assure qu'il n'y a pas 
de hernie ombilicale, et puis à l'aide d'un fil de soie ou 
d'un fil écru, Irempê dans une solution antiseptique faible, 



TOILETTE 423 

on fait la ligature par un double tour du fil à environ trois 
centimètres de l'ombilic; dans les cordons gras, il faut 
serrer progressivement et lentement pour que le fil écrase 
bien toute la gélatine de Warthon. 

On peut aussi faire usage dans les cordons gras du pro- 
cédé de V allumette de Tarnier. On place parallèlement à 
la direction du cordon une allumette qui lui fait attelle ; 
on serre dessus le fil qui ne glisse pas. et le cordon 
s'écrase; au moment de serrer le second nœud, on fléchit 
les deux bouts de Tallumette qui se casse au niveau du fil. 
et celui-ci pénètre dans le cordon et Tétreint profondément. 

On a aussi préconisé dans ces cas la ligature élastique. 

Puis on coupe le bout trop long du cordon; il faut 
toujours faire porter la section à au moins 2 centimètres de 
la ligature (important). 

La ligature du cordon faite, on procède à son pansement. 
On prend une feuille de ouate hydrophile de 10 centi- 
mètres carrés environ qu'on fend sur un de ses côtés jusque 
vers le milieu. On introduit le cordon dans la fente; on 
le penche vers la gauche (pour ne pas comprimer le foie), 
et on l'entoure avec la ouate. 

L'enfant est alors largement poudré surtout au niveau des 
organes génitaux, des creux axillaires, du cou, habillé, 
puis placé dans son berceau, avec une boule si Ton est en 
hiver. 

On le montre à la mère, mais il ne faut pas lui permettre 
de le faire coucher à côté d'elle. 



CHAPITRE II 
ACCIDENTS AU MOMENT DE LA NAISSANCE 

MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ 

Dès que l'enfant vivant est expulsé, il crie. Les cris du 
fœtus marquent le passage de la vie intra-utérine à la vie 
extra-utérine; dès ce moment le fœtus respire et n'oxygène 
plus son sang par l'intermédiaire du cordon. 



[ 



i-i: SOINS APSËS LA NAISSA:<CI^ 

Parfois le nouveau-né ne crie pas, il est exlraordînaîro- 
ment pâle, le cordon est ptlitsans baltenients, ia respiration 
qui peut se faire est estrômeiiient superficielle, se produi- 
sant par saccades toutes les trente-cinq ou quarante-cinif 
secondes. C'est l'asphyxie blanche. 

Mais dans d'autres cas lo nouveau-nû apparaît turgescent, 
cyanose, les yeus sortant des orbites, il ouvre la bouche, 
mais nul mouvement d'inspiration ou d'expiration ne se 
produit : il y a apnée. Le cordon est gros, avec battements 
souvent perceptibles. C'est l'asphyxie bleue. 

Dans ces conditions la vie on général ne se prolonge pas 
au delii de deus à trois heures. D'après Baudinel, l'entre- 
tien de la vie pendant ce temps, sans respiration, peut s'ex- 
pliquer par la persistance du trou de Bolal. 

Celte forme d'aspbyxie à un degré atténué est relative- 
ment assez fréquente. 

Canaes. — Elles varient suivant les deux variétés 
d'asphyxie. 

A. Aspli'jj:ie hlanchf. — Elle peut être due : 1" ù la fai- 
blesse congénitale de l'enfant qui n'a pas la force de respi- 
rer; aussi s'observe-l-elle chez les enfants nés avant terme. 

2" Aux hémorragies de la mère, comme dans les cas de 
placenta prxmi : l'enfant est saigné à blanc. 

3° A la compression du cordon, qui, par ralentissement 
ou par suppression d'apport sanguin produit un résultat 
analogue à la saignée. 

Pour certains auteurs c'est un êlat syncopal. 

B. Asphyxie bleue. — L'asphyxie Lieue se voit toutes les 
fois qu'il y a gêne de la circulation de retour : 

1° Dans les accouchements lents; 

2" Dans les accouchements où les contractions utérines 
se succèdent à interyalles trop rapprochés ; 

3" Lorsque l'utérus s'est rétracté sur In partie fœtale; 

i" Lorsque le cou est entouré par un circulaire. 

Condnlit!! â ipoir. — Asphyxie blanche. Le cas est à peu 
près régulièrement mortel. On attend le plus possible pouF 
lier le cordon, on rrictionne l'euiant et on l'enveloppe de 
linges très chauds. 



MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ 425 

Asphyxie bleue. — On coupe rapidement le cordon et on 
laisse saigner le bout fœtal. 

Introduisant un doigt dans la bouche et Tenfonçaut 
jusqu'au niveau du larynx on le débarrasse des produits 
qui pourraient Tobslruer : sang, liquide amniotique, mu- 
cosités, puis on essaie de provoquer la première inspi- 
ration. 

1° Par voix réflexe^ en chatouillant l'abdomen, la plante 
des pieds; en flagellant la figure, les fesses avec la main ou 
avec une serviette mouillée; en excitant la peau par des 
frictions alcooliques; en titillant la muqueuse nasale ou la 
muqueuse pharyngo-laryngée avec les barbes d'une plume ; 
en plongeant l'enfant dans un bain très chaud, dans un 
bain sinapisé. 

Enfin dans celte catégorie de procédés il faut ranger 
le procédé de Laborde, ou les tractions rythmées de la 
langue. 

On saisit la langue de l'enfant soit directement avec les 
doigts, soit en l'entourant d'un mouchoir ce qui donne une 
meilleure prise, soit avec une pince ; on peut utiliser une 
pince à forcipressure, mais en modérant la pression et 
surtout il ne faut jamais serrer jusqu'au cran d arrêt; 
Collin, sur les indications de Budin, a construit dans ce but 
une pince à pression automatique et à large surface de pré- 
hension assez commode. 

On attire fortement la langue au dehors et on lui fait 
exécuter des mouvements énergiques d'avant en arrière, en 
tâchant d'imiter le rythme de la fonction respiratoire. 

L'excitation de la base de la langue et surtout sa traction 
exercent une action puissante sur le réflexe respiratoire. 

2® Par voie mécanique^ en pratiquant la respiration arti- 
ficielle. 

Pour cela, saisissant à pleine main les deux bras, 
on les élève et on les porte en arrière (agrandissant ainsi la 
cage thoracique) puis par un mouvement de circumduction 
on les rabat en les croisant sur le thorax sur lequel on 
appuie. On pratique ainsi alternativement l'inspiration et 
l'expiration. 

24. 



SOINS ÂI'Rf^S LA. NAISSANCE 

Par V insufflation. — L'insufflation peut se faire lie 
bouche à bouche. Muis l'insutOalion direcl<% outri> qu'elle 
De donne qu'un air déjà brillé, ie fait pénétrer non seule- 
ment dans les Toies aériennes, mais dans l'œsophage et 
l'estomac, qui se gonflant relëfe et refoule en haut le dia- 
phragme, d'oi'i gène de la pénétration aérienne. 

On la pratique surtout avec un instrument nommé insuf- 
flateur. L'insufflation mécanique a été combattue par 
certains accoucheurs, qui l'accusent de distendre outre 
. mesure et de crever les alvéoles pulmonaires. Mais l'insuf- 
flation intermittente, bien faite, ne produit pas d'accident. 

On peut faire l'insufflation k l'aide d'un simple tube 
recourbé par l'intermédiaire duquel on souffle direclement 
dans la trachée; les instruments de ce type linsufflateur 
de Chaussier-Depaul) ont contre eux la difflculté du leur 
manuel opératoire — il faïul leur faire l'rancbir la glotte 
et éviter l'œsophage — et le reproche adressé à rinsiit- 
flatîon bouche à bouche — on insuffle de l'air déjà brillé. 

L'insufflateur de Ribeniont comble ces desiderata. Il se 
compose d'un tube courbé dont la rourbure a èlé réglée à 




la suite d'expériences analomiques nombreuses; son extré- 
mité est disposée de telle façon que l'air injeclô ne 
peut plus revenir. L'insufflation se pratique à l'aide 
d'une poire en caoutchouc qui injecte l'air normal et pn 
quantité modéi-ée, 23 à 30 eenibaèlres cubes par Umifpa- 
lion. 

On doit surtout avoir beaucoup do constance, interroger 
continuellement les battements du cœur qui doivent servir 
de guide ; enfin il ne faut pas s'arrêter lorsqu'on aura a' 
obtenu deux ou trois inspirations spontanées. Pout i 




ÉVOLUTION DE L'ENFANT 427 

certain d'avoir atteint le but, il ne faut pas seulement que 
l'enfant respire, il faut qu'il crie. 

FRACTURES 

Il arrive quelquefois que pendant les manœuvres de 
Taccouchement, il se produit des fractures ou des décolle- 
ments épiphysaires. La famille pardonnant difficilement 
cet accident, si on peut il faut tâcher de dissimuler ce 
contre-temps; s'il s'agit d'une fracture de membre, appli- 
quer un petit appareil consistant en un simple envelop- 
pement ouaté. 



CHAPITRE III 

ÉVOLUTION DU NOUVEAU-NÉ ET DES SOINS 

QU'IL RÉCLAME 

ÉVOLUTION DE l'eNFANT 

L'enfant séparé de sa mère vit de la vie commune, mais 
les mouvements cardiaques et respiratoires sont plus fré- 
quents que chez l'adulte; le pouls bat de 420 à 130 pulsa- 
tions par minute, et les inspirations sont au nombre de 
30 environ à la minute. 

Quand l'enfant vient au monde, ses réservoirs naturels 
sont, en général, remplis. Dans la vessie, il y a de l'urine 
qui est, parfois, évacuée dès la naissance. 

Dans l'intestin, se trouvent des amas épithéliaux, prove- 
nant de la surface intestinale, colorés en vert noirâtre par 
la bile; ces amas forment une substance molle, visqueuse, 
analogue au suc épaissi du pavot ({xr,>c(ov) d'où son nom, 
méconiwn. C'est cette matière qui constitue les premières 
selles, pendant les trois ou quatre premiers jours; puis sur- 
vient le résidu de la digestion lactée, bouillie d'abord 
jaune clair, puis jaune d'or. 

Lçs garde-robes sont, pendant le premier mois, de deux 
à quatre par jour. 



BVOLTJTIQH DU BOCTBAI!->e 
esl la plus froidfi, celle de la thaniLrc s'est abaissf'e AU 
boules se sont refroidies. 

Première aoriic. — La première sorlie variera avecK 
de la tempèralure; si le temps est beau, elle pourra sel 
vers le quinzième jour, mais sera courte dans les dèbf 
dix minutes, un quart d'heure. Ces promenades ont .1 
vent un heureux effet sur le sommeil de l'enfant. 



L'alimentation de l'enfant nouveau-né i 
guère que vingt-quatre heures après sa 
n'a besoin de rien avant ce temps; il est de traditioafl 
donner un peu d'eau sucrée, ce qui est inuti' 

L'alimenlalioD do bébé doitèlre ejclusivemenl lacl^ 
conslilue Vallailement. 

Aiiaiiemeni. — L'allaitement est nfiMiy'/(laitde feo 
mère ou nourrice), artificiel (lait d'un animal pris diifl 
raenl ou indirectement); enfin, il est mixte quand q 
nit les duus modes d'allaitement. 

Allnilcnient nnlapcl. -^L'allaitement malemeleStV\ 
temeot normal ; ta sécrétion lactée maternelle est, en ^ 
parfaitement adaptée aux besoins de l'enfant. 

La sécrétion lactée ne commence pas immédiate^ 
après l'accouclioment. Elle ne s'établit que du deau 
au quatrième jour, précédée de phénomèi 
désignés sous le nom de montée du lait ; les seins devienll 
douloureux, tendus, pois apparaissent quelques i 
opalines au niveau du mamelon, la sécrélion lactée s'él 
et alors la tension diminue; si la femme allaite.- latt 
lion continue pour cesser en général vers le c 
de la seconde année; elle peut durer plus longlemiUd 
hnit mois, deux ans. 

Le liquide de la sécrétion lactée revél deux uSf 
iluide, opalin, léger, on l'appelle co/onfi'um; blanc blèt 
plus ou moins épais, c'est le luit proprement dit. Ce n 
pas deux liquides diiïéreiils, mais un même liquide à4 
degrés d'évolution. 



ALLAITEMENT 431 

Le colosfï^m est composé de sérum dans lequel nagent 
des débris épithéliaux; on y voit des corps muriformes, qui 
ne sont que des cellules épithéliales sécrétantes et déta- 
chées, réunies et gonflées de corpuscules graisseux; ces 
corps muriformes éclatent, se répandent en fines particules 
qu'on retrouve dans le lait; il contient aussi de la lactose. 

Le lait est un liquide formé pour ses 9/40°^°' d'eau. Dans 
cette eau sont en suspension, en émulsion très fine, des 
globules graisseux, et Ton y trouve dissous du sucre de lait 
ou lactose (60 grammes par litre), et de la caséine qui, au 
contact du suc gastrique, se coagule. Il y a enfin en disso- 
lution des matières inorganiques : phosphate de chaux, chlo- 
rure de potassium, phosphate de soude, de manganèse, etc. 

11 contient aussi des gaz libres : acide carbonique, azote, 
oxygène. 

Cette composition du lait varie physiologiquement, sui- 
vant : A. le moment de la traite ; B, Vdge au lait. 

A. Dans une même traite^ plus on avance vers la fin, plus 
le lait s'épaissit. Lorsqu'on presse le mamelon, il sort 
d'abord un jet terne, presque incolore, qui devient de plus 
en plus blanc et crémeux. Il y a là une corrélation physio- 
logique intéressante entre le développement et le fonction- 
nement de l'organe maternel et le développement et le fonc- 
tionnement de l'organisme infantile. Dans les premiers 
jours de son existence, l'enfant tête faiblement, superfi- 
ciellement, et il n'absorbe qu'un lait très léger; c'est grâce 
à ce fait qu'un bébé qui vient de naître peut être allaité par 
une nourrice dont le lait date de deux ou trois mois; il ne 
peut en prendre que les premières gouttes. Plus l'enfant 
devient fort, plus profondément il vide le sein et plus riche 
aussi est le lait qu'il prend. 

Dans les premiers temps, pendant la première semaine, 
c'est surtout du colostrum^ du lait où la graisse et la caséine 
sont en minorité que la femme sécrète. 



(1) D'après le vétérinaire Weber, le lait delà vache ea gestation 
diminue de quantité et augmente en richesse plus on approche du 
terme. (Communication écrite in thèse Poirier, 1890). 



432 fVOLUTIOS I>11 N*)ljVE,\i:-?iE 

Le lait a sa compogition moyenne normale vers dtx9 
([iiinze jours; il atleinl, au point de vue de sa composiffi^ 
l'état parfait, tomme quantité et comme qualité, véra 
mois. An bout d'un an, la sécrétion diminue, tout en f 
nant un lait nourrissant. La sécrétion lactée cesse versJ 
huit mois, quelquefois un peu plus tard lorsque la fefl 
allaite. 

Au bout de la première semaine, une bonne nouri 
sécrète environ un demi-litre et, au sixième mois (na 
mnro) un litre par jour. 

Une nourrice trop jeune (au-dessous de vingt ans), 
âgée (au-dessus de trente-cinq ans) fournit, en général J 
quantité inférieure de lait. 

Outre CCS variations normales, dues à une évolution] 
siûlogique, la quantité et la qualité du lait varient a 
un cerlain nombre do causes contingentes. 

Une alimenlalion imuffisanie diminue, une alimenU 
trop riche augmente les principes solides, en particn 
le beurre : double cause (nourriture insuffisante, ou o 
cilc à digérer; de dépérissement de l'enfanl. 

L'alimentation est donc à surveiller cbez les nourrice 
une alimenlalion réglée eBl nécessaire pour une lacta 
normale et régulière. 

Il importe de rappeler ici fjue les principes de eertià 
ingesl" passent directsment dans le lait; c'est làî 
moyen précieux pour adraiiiislrer — par une voie i 
— des médicamcnis, mais aussi une voie d'èliminatû 
de passage dans l'organisme infanliic, qu'il ne fautfl 
oublier. 

Les règles diminuent les principes aqueuv, rend* 
lait plus lourd à digérer. 

L'effet de la grossesse sur la qualité du hiit est tr^ 
i'Uté; la grossessi' affaiblit le lait pour les uns; poor.^ 
1res, elle rcnriehlt. Il esl certain que beaucoup d'eai 
peuvent être élevés par des l'emmes enceintes sanseas 
frir. L'étal de la sécrétion dépend surlout de l'étal de 11 
des femmes, de la façon dont la grossesse les Irail6; j 
viiif parfois lorsqu'uui' grossesse survient pciidanl la lacS 



ALLAITKMKNT 433 

tion les seins se flétrir, indice d'une activité moindre. 

Toutes les causes de modifications ou d'irrégularité des 
actes nutritifs chez la mère : crises nerveuses, vie agitée, 
émotions, nuisent à la bonne sécrétion lactée. 

Les affections fébriles aiguës tarissent ou diminuent la 
sécrétion lactée ; souvent Telfet est temporaire et la reprise 
de la lactation peut se faire. 

L'allaitemeot maternel est an devoir : c'est, de plus, le 

meilleur des allaitements. Mais il demande a être pris au 
sérieux et il faut que les nourrices se condamnent à la vie 
sobre, qui est indispensable à la bonne conduite de la lac- 
tation. 

Il est des cas où l'allaitement maternel est une obliga- 
tion, et où l'allaitement par une nourrice est interdit, 
quelles que soient les conventions de la famille avec une 
femme de bonne volonté c'est lorsque l'enfant est syphili- 
tique : c'est un conseil formel que le médecin doit laisser 
par écrit. 

A part la question de situation ou de nécessité sociale, 
trop souvent une excuse qu'il faut démasquer, il n'est que 
quatre motifs d'impossibilité à l'allaitement maternel admis- 
sibles : 

1" Impossibilité, faute de lait; il peut y avoir absence 
totale ou à peu près totale, ce qui est une cause péremptoire ; 
mais il peut y avoir simplement insuffisance, et Ton doit 
faire profiter l'enfant en partie de l'allaitement maternel et 
avoir recours à VaUaitement mixte. 

2° Impossibilité tenant à l'état d'épuisement et de cachexie 
de la femme. 

3° Impossibilité due à la disposition anatomique du mame- 
lon. Ces cas, du reste, peuvent être restreints par une ma- 
laxation, un étirement du bout du sein, que l'on fait avant 
l'accouchement. On a enfin inventé des bouts de sein; soit 
le bout de sein commun, qui suffit la plupart du temps, 
soit des téter elles bi-aspiralriccs^ de modèles variés : la 
femme aspire le lait dans le réservoir où le nouveau-né le 
pompe par succion à l'aide d'une tétine. 

4° Si les mamelons étaient recouverts de croûtes d'eczéma 

A. Pozzi. — Man. daccouchevi. 25 



hVULlUO:* UU NOL'VEiL-NlL 

coiipËs de crevassL'S. il faudrait cucore rt.'uoiic>T à r;ill:ii 
teiiiont. 

11 en eal un l'iiiquième, inudinissible en soi, itiiiis auquel 
il Taul se rendre : c'est la mauvaise volonté tenace de la 
femme et de sou entourage; il n'eu est pas do pire. 

Knnrriire». — Après l'allailement maternel vient l'allai- 
tement par les nourrices. 

L'allailement par envoi en nourrice, sauf cas tout à fait 
exceplionnels de Iriisétroite surveillance, doit être proscrit; 
c'est le plus mauvais des modes d'alluitement; mieux vaut 
'allaitemeni artlliclel. 




Choix d'une aourricc. — Elle peut être fille-mère ou 
mère : ceci est une alTaîre de préférence des familles. 
Elle doit être âgée de vingt à trente ans; une multipare, 

plus experle, est, en général, préférable. 

Elle doit être d'une bonne santé, non seulement ne 
pa» avoir de tare dialhésique (tuberculose, syphilis, etc.), 
mais posséder des fonctions organiques régulières; non 
réglée, loin de sou mari; propre. Voilà les conditions 
générales. 

/.'âge de son lait deVra, le plus possible, se rapproctier 
de l'âge du nourrisson à lui donner ; on n'admettra pas plus 
de trois mois d'écart; s'éloigner de cette règle générale c'est 
s'exposer à des déboires. 

Les glandes mammaires devront avoir un mamelon bien 
conformé, souple, prenant ot indolore. Le volume trompe 
souvent; ce qui fait la valeur d'un sein au point de vue 
mammaire, c'est l'élèmeul glandulaire et non la graisse qui 



CHOIX D'UNE NOUamCR 435 

compose souvent la plus grande partie des mamelles 
énormes de certaines femmes; un sein de moyen volume, 
eu poire, veiné, dur, grenu, est de bon augure. On fera la 
traite des deux seins. Il arrive que des nourrices qui veulent 
se placer ne donnent à téter que d'un sein, laissant l'autre 
se gonfler de réserves; parfois aussi, dans ce but, elles 
affament leur nourrisson, qu'il faut se faire présenter. 

L'examen clinique du lait (aspect, saveur) a une valeur 
très relative; il est bon d'en faire faire une analyse. 

La composition moyenne du lait de femme est la sui- 
vante : 

Beurre 44. 60 par litre. 

Lactose 60.30 — 

Matières albuminoïdes 27.35 — 

Sels , 1.65 — 

134. i5(*) 
Extrait séché à + 95. 

Le meilleur répondant de la valeur de la nourrice, c'est 
son nourrisson, mais le sien, car il n'est pas rare de voir les 
femmes en quête de place offrir un nourrisson d'emprunt. 

Il ne faut jamais accepter de nourrice sans avoir vu son 
véritable enfant. 

Réglemeiitatioii de rallaitement naturel. — Elle con- 
cerne la nourrice, ï enfant. 

Nourrice. — Vie régulière, alimentation d'une digestion 
aisée, facilitant les bonnes évacuations. Suppression des 
excitants, mets épicés, boissons alcooliques ; exercice mo- 
déré. 

La propreté de la femme sera minutieuse. Les seins 
seront lavés avec de l'eau boriquée après chaque tétée et 
le mamelon enveloppé d'un fin linge enduit de vaseline ; 
on l'essuiera avant de donner le sein. 

Enfant. — Pendant les trois ou quatre premiers jours, 
l'enfant pourra téter dès qu'il le demandera, puis il faudra 
le réglementer, lui donner le sein toutes les deux heures 
dans la journée, toutes les trois heures pendant la nuit. A 

(1) Lajoux. Le Lait, 



B¥OtDIlOH DtJ H0liVBAD-N8 
(tarlir du deiixif'mo inuîs^ [ouïes les Irois lii.'iires le joi 
toiilcs les quatri' heures la nuil. 

La réglemenlalion, quelquerois un peu pénible au dôfij 
— il faut savoir résister aux cris de l'enfant et le rëveîf 
quand il dort — linll par très bien s'établir : l'enfa 
mande à boire au moment voulu. 

Les premiers jours, la mère se penchera pour offrlJH 
3ein à son enfant, placé à côté d'elle: plus lard, 
pourra 1g prendre. L'enfant sera couché obliquement si 
Ihoras et l'abduinen de la femme, la télé en dabors, 'j 
tenue et approchée par le bras homonyjne du sein,, li 
que le bras libre présente le bout' du sein à la boacb 
bébé, s'il ne l'a pas happé lui-même. En quinze ou ï 
minutes, la tétée doit être finie. Si elle dure plus 14Ï 
temps, c'est qu'il y a un vice dans l'alimenlation, 
plus souvent, lorsque l'enfant est vigoureux, {' 
sein conlieni peu de chose, se vide vile, cl alors, malgré 
apparences, l'enfanl se nourrit mal. 

Le seul moyen de vérification, c'est la pesée pralif 
gprés chaque tétée. 

Un'enfanl bien perlant, léle ea moi/unne : 



Les chiffres de ce tableau varient surtout suivantj 
vigueur, la grosseur des enfants. 

Ckatigemenl de nourrice ou d' allait emeiil. — On ) 
résumer les iodicatioBS k la suspension d'un allaîlen 



RfiGLEMExNTATION DE L'ALLAITEMENT NATCiaEL 437 

commencé, dans la formule générale suivante : il faut 
changer de nourrice quand Tenfant souffre de l'alimenta- 
tion qu'elle lui donne ou quand la nourrice (maternelle ou 
mercenaire) est menacée dans sa santé. 

L'enfant peut soufTrir, parce que le lait est de quantité 
insuffisante : on s'en convaincra en pesant l'enfant après 
chaque tétée; parce que la Qualité du lait ne lui convient 
pas ; on pourra s'en rendre compte par l'état des digestions 
(digestions pénibles — cris — lientérie — r selles anormales 
contenant des grumeaux), par l'analyse du lait; cette ana- 
lyse donne des renseignements précieux; il faut pourtant 
savoir que dans certains cas où le lait ne convient manifes- 
tement pas à l'enfant, l'analyse le trouve dans des condi- 
tions normales. 

Il faut se méfier de la qualité du lait, lorsque sa quan- 
tité est suffisante et que l'enfant dépérit. 

Faut-il cesser l'allaitement lorsque survient une affectation 
aiguë chez la nourrice? 

Si l'affection aiguë est passagère, on mettra l'enfant en 
observation, particulièrement minutieuse, et on continuera 
l'allaitement. Si l'affection est une affection aiguë infec- 
tieuse à marche caractérisée (pneumonie, fièvres éruptives, 
fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire, septicémie puer- 
pérale), il faut changer de nourrice. 

Ces affections fébriles diminuent, tarissent ou altèrent la 
sécrétion lactée, et enfin, il ne faut pas perdre de vue la 
possibilité de la transmission des éléments infectieux do 
la nourrice à l'enfant. 

On suspendra de même l'alimentation dans le cas 
d'ictère. 

Si l'aréole d'un sein présente des crevasses nombreuses, 
s'il y a des signes d'inflammation, on supprimera Tallaite- 
nient de ce côté, jusqu'à sa guérison; à plus forte raison 
agirait-on de même dans le cas d'abcès. 

Si les deux seins sont pris, on changera de nourrice ou 
de mode d'allaitement. 

Allaitement artifieiei. — L'allaitement artificiel se pra- 
tique à l'aide du lait d'un animal. 



f:Vnr,i:ThiV \'\. NIHVKM:-Nh 

Cb«ix dn lait, — Dans le choix du lait, oa doit recher- 
cher celui qui se rapproche le plus de la composition du 
lait de femme. 

Le meilleur, il oe poiul de vue, est le lail d'dnewe.-il 
est alcalin — failimportanl, — el comme le lait de femme, 
contient peu de caséine et beaucoup de sucre. Il i?st moins 
riche en beurre moÎDS nourrissant, ce qui n'a pas. dans les 
premiers temps de l'existence d'inconvénients. Il est lé- 
gèrement purgatif; mais Taccoutumanco se fait vite. 
Le tait d'dnesse est le lait de choir. 

Le lait di: chèvre conllent, inversement, beaucoup de 
caséine el peu de sucre da 
lait. Fait imporlanl ; Fi- 
nesse comme la chèvre est 
k peu près réfraclaire à la 
tuberculose. 

te lai' lie vackn est trop 
ricbe en beurre et en ca- 
séine. De plus, la vache 
est sujette à la tubercu- 
lose, et l'on a accusé le 
lait de vache d'élre une 
cause de contamination tu- 
berculeuse. Quoique le fait ne soit pas absolument dé- 
montré, jusqu'à plus ample informé, il doit élre pris en 
considération sérieuse. 

Mode d'adminisiraiion. — L'allailemenI artificiel peut 
Être direct, allaileinent sur l'animal ; ou indirect, allaite- 
ment à l'aide d'instrument. 

AilaltcDieot dlreri. — L'allaitemenI artiGciel ne se pra- 
tique directement que sur l'ànesse ou la chèvre qui se prê- 
tent bien à ce service; le trayon peu volumineux, long, 
est facilement saisi, et l'enfant s'y habitue facilement. 
Avant chaque tétée, on lavera les trayons avec un peu d'eau 
boriquée tiède, qu'on peut légèrement sucrer. 

On remédie à la pauvreté en sucre du lait d'ûuesse, 
en faisant prendre avant une cuillerée d'eau laclosëeft^ 
bébé. 




d eau laclosëe ft^^_ 



ALLAITEMENT ARTIFICIEL 439 

Pour ralimentation de la nuit, on aura recours à l'allai- 
tement indirect. 

Allaitement indirect. — On peut se servir des trois sortes 
de lait en leur accordant la préférence d'après l'ordre de 
valeur énuméré plus haut. Le lait d'ânesse et de chèvre 
présentent ici un inconvénient, ils s'altèrent aisément; il 
faut veiller avec un soin particulier à Valcolinité du lait. 

Le lait le plus employé à cause de la facilité avec 
laquelle on se le procure, est le lait de vache. 

On remédie à ses imperfections par certaines précau- 
tions et en le préparant. 

ciioix: dé ia vaciie. — La vache doit avoir récemment 
vêlé; elle doit être forte et saine. La nourriture de la 
vache est importante. Les vaches au vert sont de mauvaises 
laitières pour enfant, de même les vaches nourries avec de 
la « drèche », résidus de distilleries, brasseries ou sucre- 
ries. La vache nourricière doit être nourrie de fourrages secs. 

Richesse et composition du lait. — Il faut préférer le 

lait, du début de la traite, moins riche et le lait écrémé. 

On a l'habitude de diminuer sa richesse par le coupage. 
Ce coupage se fait avec une eau alcaline et sucrée. 

La dose du coupage varie suivant l'âge. 

Nouveau-nés {première semaine). 
1 partie lait, 3 parties eau. 

Nouveau-nés {deuxième semaine), 
] partie lait, 3 parties eau. 

Nouveau-nés [jusqu'à la fin du troisième mois), 
\ partie lait, 1 partie eau. 

L'eau, stérilisée par l'ébullition, est rendue alcaline par 
l'addition de bicarbonate de soude; on trouve cette con- 
,dition remplie naturellement dans l'eau de Vichy. 

On l'additionne encore de sucre; de sucre de canne ou 
mieux de lait lactose qu'on trouve actuellement sans peine 
dans le commerce. On dose à 3 grammes pour 100 grammes 
d'eau. 



La nétessilè do ce coupage a été vivement combaffl 
par Biidin, qui a observé qu'ea coupant le lait les enfà^ 
prenaient une plu^ grande masse de liquide, mais s'accn 
saient moins que lorsqu'ils le prenaient pur. 

Marfan, revenant sur ceito question, estime qae si laj 
non coupé et non sucré réussit clie^ quelques enfanta 
esl préféralde. dans l'immense majorité des cas, p 

les quatre ou cinq j 
inier^ mois de la vi$i 
l'addilionner d'eaa 6 
lactose (li. 

On 3 cherché à i 
lier, par certains ( 
dés. lo lait de vachei 
façon à rapprochées 
composition de callâj 
bit <le femme, on { 
M'ine lo lail, tout c 
laissant sa teneur 
graisse, diminuée 
coupage. M. VigierS 
au lait qu'il obtient il 
Cl? procédé particulier 
nom de lail kum 
Fit!. !■::.. ~ ihbji.w aervfltii à raiiaitcmeui Gffirtner a aussi imn 
""'"^^ ''" * un procédé basëaurril 

ploi de la machine centrifuge, décaséinant le lait, i 
nn lait gi-ns, quoo appelle encore lail viali-rtiiné. CeS h 
ont donné. de bons réijullats. 

Il n'est pas de règle absolue, mais à moins d'indîct 

spéciale fournie par l'étal des digestions, il est prôFér^ 

de donner le lait sans addition d'eauC^i. 

Le lait doit être administré tiède. 

lustrnmonis d'aiiaiicmcni. — On peut donner \&i 

soit â la cuillère, très bon procédé; soit à la tassj»'J 

(il MaiTaji, jirofesseur agréffê ù lu raciilié do ParU : De JTqg 
itmertt artific'fl- Paris, St«inh-ell, IS'.tfi. 
(2) Budin. Lait stérilisé et allailemei'l. 




•m pot. Le biberon est l'inslrument le plus rèiiandti, 
7'ovs les biberojti à liryaux, de quelques modèles qu'ils 
soiont, doivent èlrc impitoyablement proscrits. 1! est à peu 
près impossible de les tenir propres; les soins qu'ils récla- 
ment sont trop minutieux. Ce sont les plus répandus, ceux 
que prérèreni beaucoup de mires, parce qu'ils l'avoriseiit 




ieor paresse; elles laissent le biberon Irain r dm le 

lerceau et l'enfant boire comme il peut 

Le,biberon doit être, slus &es différt-titei formes plus 
'on moins commodes, un récipient garni d un bout d écou- 
lement et de succion. Le uiLiUnur bibtrun est en réalité 
une simple bouteille en verre blanc, graduée au besoin, 
comme les bouteilles de pharmacie, sans bouchon, munie 



lia 



ÉVOLUTION DU NOII¥EAl'-NÉ 



d'une tétino longue, ventrue, épaisse. On fait des télij| 

avet: Ae petites soupapes, faciles à oftloyer f^t qui s 

excellentes. 

La tfttine a besoin d'èlre renouvelée assez souvent. 
De la irondnlle de rallaltement arllBclel. — Le lait d'iH 

mère ou d*une nourrice saine, est inolTensif parce q<ji 
passant dîrectemfl 
(lu sein dans I; 
chede l'enfant, il n 
>' infecte pas. 

Il n'en est pa 
même du lait i 
sert à l'allaitemq 
arlificiel : des g 
mes y pénètrent^î 
leur dèveloppemej 
favorisé par la c ' 
leur, explique la pis 
grande lïéi 
des accidents de l'j9 
laitemeut p6D«^ 
l'été; parmi CBB^ 

Fig. \-n. — LHiN-? il lLi)je en uamUliouc ou- ""^^ nOCIfs Sfl iT^ 
vem [.Dur uionlriT U» réai.liia do lail cnilU surlOUt le baCltlfiS 

qui sj son (nciimii s. j^ diarrhée verta^ 

Dans ce lait peut encore être introduit, par le coupa^ 
par le rinçage des récipients, le bacille de la fièvre typhol^ 
bacille d'JSherlli, dont l'eau est le grand véhicule. Le hactf 
de la diphtérie peut être aussi propagé par le lait. 

Enfin la vache, dont le lait sert surtout à l'alimentlifij 
artificielle, est sujette à la tuberculose, et le bacille de e 
afTection, baciUe de A'oc/i, passant dans le lait, peut C 
miner Tenianl qui le boit. 

Aussi, malgré les avantages du lait cru, vioatit, dé& 
si ardemment par quelques auteurs et en parlicuUw j 
le professeur A. Lu ton (de Reims), faut-il, avant délais 
consommer aus enfants, tuer tous les germes pathQgj 
qu'il contient, le iléj-iUser. 




STÉRILISATION DU LAIT 443 

On le Stérilise par la chaleur, en se rappelant que la plu- 
part des bacilles pathogènes sont tués par une tempéra- 
ture de 400 degrés. 

En effet. 

Le bacille du choléra ne résiste pas à 

une température de 08 degrés. 

Le bacille typhique 60 — 

Le pneumocoque de Friedlander ... 60 — 

Le bacille de la tuberculose 09 à 60 degrés. 

Le staphylocoque pyogène 70 degrés. 

Quelques auteurs donnent des chiffres un peu plus élevés : 
aucuns n'atteignent 80 degrés. 

Il faut enfin savoir que la durée de réchauffement a une 
grande valeur, et que Taction de la chaleur dépend non 
seulement de l'élévation de la température, mais encore 
de la durée de son application. 

Donc, pratiquement, il suffit de porter le lait à 100 degrés 
et de le maintenir à cette température, pendant trente mi- 
nutes, pour obtenir sa stérilisation. On donne plus particu- 
lièrement à ce procédé le nom de pasteurisation. 

On stérilise le lait industriellement et on le livre ainsi à 
la consommation. Ce lait ordinairement est bon; mais s'il 
a été porté à une température trop élevée, il a un goût désa- 
gréable. Enfin il est renfermé dans des récipients qu'il faut 
ouvrir pour verser le lait dans le biberon, et il y a là une 
cause de contamination. 

Pour Marfan, la stérilisation au bain-marie est d'autant 
plus. sûre que le lait vient d'être plus fraîchement tiré du 
pis de l'animal. Plus tard, le lait renferme non seulement 
les microbes pathogènes — qu'on peut détruire par une 
température de 100 degrés — mais encore leurs produits 
de sécrétion, leurs toxhies^ qui ont besoin, pour être anni- 
hilés, d'être soumis à une température bien supérieure. 
Aussi, pour cet auteur, lorsqu'on est loin de la source de 
production du lait, la stérilisation industrielle est-elle celle 
qui offre le plus de sécurité (1). 

(1) De C allaitement artificiel^ par Marfan, 1896. 



Il esl ÎDcontesUlile que la fraîcheur du lait est ime Ai» I 
conditioiig debonae stt^rilisntion ; mats pratiquement, l'ic.a | 




aevaul pour rallaltement 
par les procédés domes/iqi 
Les svslëjiies sont noiiibi 




les différences ne sont pas 
grandes : il y a le syslè- J 
me de Soshlet, do Budiiii 
de Genlile. elL | 

Ils se compoaont tous 
d une marniite avec 30B i 
iou\er(le, dana laquelle 
un iiilroduil un support 
I bouteilles muni d une 
tipie I anae poui taciliter 
soneulevomeiit LasUou- 
leilles, de forme un peii 
variable, no diffèrent pas 
essentiellement: les uMa { 
sont graduées les autres | 
ne le sont pas. L'ingénio- < 
site des inventeurs s'est 
portée suple mode d'obtu- 
ration, et encore tous ce* 
obturaleursautomatiques 
Je même principe : rapplicaliou hermé- 




lique <\o l'obturaleur en caoutchouc par la pression almo- 
spliériqui? à la suite du vide qui se | rodnit ddus la bnult ille 
par la coudensatioD 
dfi la vapeur d'oau 
eu remplit l'es- 
jiacc libre. 

Daps le ajslèmp 
ItleSitibletiinubtienl 
la fermeture à l'aide 
d'une simple ron- 
delle de csriutuhoiic 
qui repose sur le 
rebord bien rodé de 
la bouteille; cette 
rondelle est inaio- 
lenue en place par 

ane capsule en métal qui l'empêche d'être rejetée ou dè-.ï 
placée, par hx rapeur qui s'échappe de la bouteille pendant I 
ropératinn. Gentile et Budiu ont cherché à se débarrasser f 
le celte capsule métallique. 

L'obturaleur Gentile a la forme d'un clou dont la pointe 
pénètre dans la bouteille; la vapeur le soulève, mais ne I 
.peut le rejeler. Bmlin cuilt'e le goulot d'un L-apuchon f 



■ DhtutaWur Soxhlet 



aptafriqiii'. 




bauulchouc; sur le càté de ce capuchon est ménagée une 
letite ouverture par où s'échappe la vapeur. Ces obtufa- 
s peuvent être fixés, pour plus desftreté dans les trans- 
porta, par une armature métallique. 



Les instrumenls de succion varient iiiissî ; Buclin a inventé 
ungaiartopliore spécial. Soxbiet se aert d'une simple tètinsM 
d'autres fsbrîcanls foni des tétines avec une petite soupajpf 
en caoutchouc. Nous douuons la préférence à ces dorniè« 
quand elles suut liien faites 
11 faut auhai uiller t j i quaUO du caoutrhouc dont b 
fabriquées ces l6biH 
Un doit lejeler tôt 
(.loulihouc lonteBai^ 
di^ iit^dis mâtalIiqilftS 
ilingereuï Un nioySN 
siiniik et pratique (" " 
lemnnatlre les tétine^ 
labnquëes avec on i: 
oulchouc inorfensif «^ 
„^ „.„.,.,..■. v=„,..^.,>,u .(..>.. ™,..™..^. ]y guiyant les ÏHin 

tétines jette» dans I eiu floUeut, les autres, de lissu j^h 
lourd, tombent au fond. Les tétines sans oxyde présente 
la trace nette d'une soudure, et à la coupe, le caoutchi 
offre une surface brune brillante, tandis que les autn 
offrent une coupe mate, grisâtre., sur luqui^tle an voit }m\ 




pieté blanchâtre. Les tétines. 



bon i-aoutchouc, sontp)^ 
souples, plus extensible 
i|iie celles qui sont de fab^ 
iMlion inférieure et nocïvAj 
Slannel opÊralalMt. 
Les bouteilles bien bM*] 
toyêcs, et en nombre au inoilM 
é,^'al :\ celui des tétées, son^ 
remplies de la quantité i 
lait nécessaire à i 
sur le goulot on place l'iA 
turateur et on les range dans le support qu'on introduit 1^' 
chargé dans la marmite: celle-ci est remplie d'eau froide 
telle façon que lorsque le support plein y est introduit, IV 
monte aux deux tiers de la hauteur dos bouteilles. Le 
vercle est placé sur la iiiarniile et le tout mis sur le fflî 
Quand l'eau du biun-marie est l'n pleine t'iiullilion. on 




STÉRILISATION DU LAIT 447 

retire pas l'appareil, mais on laisse encore bouillir pendant 
une demi-heure. Alors seulement on retire la marmite, on 
enlève le couvercle, mais on ne sort pas de suite le support, 
le trop brusque changement de température risquant de 
faire craquer les bouteilles; on fait attention à ce que les 
obturateurs soient bien en place et on attend une dizaine 
de minutes, puis on retire le support. L'on voit alors, au 
fur et à mesure que le refroidissement se produit et que le 
vide s'établit dans la bouteille, l'obturateur se creuser sous 
Teffort de la pesée atmosphérique. 

On place la provision en un lieu frais et on prend les 
bouteilles au fur et à mesure des besoins. 

La tétine bien ébouillantée, lavée à l'intérieur à chaque 
tétée, sera, dans Tintervallo des repas, placée dans un réci- 
pient plein d'eau boriquée. 

S'il reste du lait, on le jette. La bouteille sera lavée au 
plus tôt. 

Ce système de stérilisation est excellent; mais pour qu'il 
donne les bons résultats qu'on est en droit d'attendre de 
lui, il faut qu'il soit minutieusement appliqué, et le mieux, 
c'est que la mère de famille s'en occupe elle-même ou on 
surveille de très près la mise en œuvre. 

On n'a pas besoin d'appareils spéciaux : une marmite 
quelconque, des bouteilles en verre blanc, des rondelles de 
caoutchouc permettent d'arriver au même but. Il faut avoir 
soin, pour éviter de casser les bouteilles, de placer un corps 
intermédiaire, mauvais conducteur de la chaleur (un tam- 
pon de paille, par exemple), entre le fond de la casserole 
en contact avec le feu et les bouteilles. 

Le lait, qui a été longtemps soumis à la température de 
100 degrés, prend quelquefois une teinte un peu bru- 
nâtre qui ne doit pas inquiéter. 

Budin a démontré que le lait ainsi stérilisé est plus 
digestif que le lait qui ne l'a pas été. On a reproché au lait 
de vache la coagulation de sa caséine en gros caillots; or, si 
le caillot du lait stérilisé n'égale pas le caillot ténu du lait 
de femme, il s'en rapproche. 

La chauffe du lait à 100 degrés — c'est-à-dire un peu 



^V tiu-ilcssous lie son puint irélnillitinri (I"' — a modifié l<^ut' 

^m inoli^culaiFP du cullot de raséi'nc — el contrilitié ainM i 

^H k< rendre plus T-uiIr !i dif;êri?r qu>.- leshils crusuiibonilli-i. 




I'jhI Initem t>n t. irllâclnl, I 
il rniits^mélierdt'l) I 
surriUmenlnlion. cm- I 
sr fréquenk' do IrcMi- ? 
IjIi'S digestifs. (In iloD- 
iiera atix tiùhtS usa 
qufiiititédi' lait lin p«U I 
iiilV-rieun' h celle iti- " 
(liqiiéf ail tableau duft- 
iK- plus hniil, en iff 
nippeiant qiio le lait, 
de va<'tie est plus ri- 
clii- que le lail de fem** 
me. Parfois, les fBf 
l'arils crient — demHft- 
derit à Imire nncore, 
il ne faut pas cêdGFf 
c'est pour leur plua 
^raiid bien. 

San le do rcDfiuila 
— L'cnfanI bien pgr- 
lanl ndes L'Iiairs pltiî- 
nes, fermes; SCS selles 
sont régullÈres, d'oo* 
lionne mollesse ^' 
d'une belle coioratioa; 
jaunâtre ressemblant, 
suivant l'espressiao', 
classique, ii des ttufi 
_ Itrouiltés. Ses cris, ra- 

res, provoqués par la 
faim, par l'irritalion de ses langes souillés sont brefa, bîea 
accentués et non faiblots «l plainlifs. On racoanaît aus9i " 
bonne évolution de l'enfant à l'iMal de ses sutures 



SâNTÈ de L'EINFANT 449 

sent chez l'enfant bien portant assez larges, ne bombant 
pas, mais pourtant suffisamment tendues. Lorsque Tenfant 
se nourrit mal, le liquide céphalo-rachidien se résorbe, 
les sutures se rapprochent. 

Un enfant au crâne étriqué, serré aux tempes, aux 
sutures étroites, est un enfant de vitalité médiocre. 

Pesées. — r Un des meilleurs moyens de reconnaître si 
l'enfant profite, c'est de le peser. Ces pesées doivent être 
faites systématiquement tous les matins, et on tâchera 
autant que possible de se placer dans les mêmes conditions, 
c'est-à-dire dans l'intervalle des tétées, et en tenant grand 
compte de l'état de vacuité ou de réplétion du tube digestif 
et de la vessie. 11 est bon de dresser la courbe des pesées 
qui permet de suivre d'un coup d'oeil l'évolution de la santé 
de l'enfant. 

Un enfant augmente en moyenne par jour : 

Le premier mois de 30 f^rammes. 



Le deuxième 


- 31 


Le troisième 


- 27 


Le quatrième 


- 23 


Le cinquième 


- 18 


Le sixième 


- i:; 



LIVRE XI 

PATHOLOGIE DU NOUVEAU-NÉ 



CHAPITRE PREMIER 
FAIBLESSE CONGÉNITALE 

Certains enfants naissent dans un état de vigueur infé- 
rieur de beaucoup à la normale : ils sont dits en état de 
faiblesse congénitale. 

Les uns sont nés à terme, mais le plus grand nombre 
sont venus avant leur développement régulier, ce sont des 
prématurés. 

En général, ils sont maigres, et si leur peau est ordi- 
nairement flasque, ridée, ils sont quelquefois cependant 
tuméfiés, œdémateux ; leur voix est faible, d'un timbre par- 
ticulier, leurs mouvements sont lents, pénibles; la fré- 
quence et Tamplitude respiratoires sont diminuées. La 
succion est très difficile; ils tètent par à-coup, superfi- 
ciellement, et lorsqu'on les pèse après la tétée, on voit 
qu'ils n'ont rien pris ou à i)eu près rien. 

Un fait absolument remarquable aussi, c'est l'abaisse- 
ment de leur température, Vhijpothermie. 

Conduite à tenir. — Combattre l'hypothermie — ali- 
menter^ voilà les deux indications à remplir. 

4° Pour combattre l'hypothermie, autrefois on utilisait le 
seul enveloppement ouaté. 

Actuellement on se sert de couveuses^ dont le principe 
— entretien d'une chaleur constante, et réchaufi'ante au- 
tour du nouveau-né — a été appliqué pour la première 
fois par le professeur Paul Denucé, de Bordeaux. En 1857, 
ayant eu à soigner un enfant de six mois, il imagina une 
baignoire à double paroi où circulait de l'eau chaude, et il 
put ainsi le conserver à la vie pendant dix-sept jours. 



La couveuse, ïnVentôe pui3 modifiée par le prore 
Tarnier date de 1880. 

La couvBusi' la plus simple se composa d'une c 
bois, longue de 65 centiinèlres, large de 3G ceotiai 
haute de 50 centimiMres [ diniensions extérieures;, 
seur (les parois étant d'environ 25 miMimèlres. 

L'intérieur dw lii caisse est divisé en deux parties p 
cloison horizontale incomplète située à environ 15 ce: 
très de la paroi inférieure. 

Dans l'étage inférieur, destiné à contenir des 




d'eau ehaude en grès, connues à Paria sous le nom âSfl 
ii'jn. sont pratiquées deus ouvertures, l'une laléralerp 
pant toute la longueur île la paroi, fermée par ttne j 
à coulisse el pouvant à volonté se tirer dans les d6DX4 
c'est la voie d'introduction des boules ; l'autre, p» 
des extrémités de hi boîlc. obturée par une portail 
plète, c'est-à-dire moins grande que l'orifice q&'wH, 
couvre, de manière à permettre lonjours le passAgB-ffl 
certaine quantité d'air. * 

L'étage supérieur, disposé pour recevoir l'enfenl 
garni de coussins à cel effet ; il s'ouvre en haut par na'é 



frertli' vilri^ donl la ferinelure pst aussi complète que p. 
; deux lioiilona poruietlent dp l'enlever racilomcnt. 
a paroi supérieure se Irouve un orilico dn sorlie de ■ 
Ë'air, muni d'une cheminée. 

Dan» l'ouverture qui rail communiquer les deux compar- 
KinienlH, on place nue éponge imbibée d'eau simple qui sert | 
Tl butnidifler l'air ; (infiD un thermomèlre permet devéri- i 
r la (t'nip.'-r.ilurc de l'appareil. 



rlwB cbaufTage se la l a 1 a de d un Ihcimo s phon dans la 

''^ irt des appar I s(r[ s de cliez les f br canls ; mais 

tpeut 1res bien le faire à l'aide des boules en grès. On 

Mies boules remplies d'eau bouillante; on a d'autres 

futés disponible.s, du façon à pouvoir remplacer les pre- 

siftres sans perte de chauffage. On arrive ainsi facilement 

ï cdjlenir uuf température do 31 i 32 degrés, nécessaire 

Bour l'enfanl. Si la tempéralurfr menaçait, de .devenir trop 

niiKiite, on n'aurait qu'à ouvrir légèrement le couvercle. Pour 

rie refroidissement de l'appareil, il faudra refermer 

frèonvarcle dès qu'on aura pris l'eufant pour Iça tétées. 



II est facile de faire conatruiri' partoiil cet appareil fi 
11 devra être tenu daos un état de propreté extr6me,| 
lavé entièrement au Van Swipten, dès qu'on aura ( 

de s'en servir. 

On construit acluellemenl des couveuses formées d'9 
L-harponte métallique nickelée et de parois eu glaces J 
sont plus luxueuses, un peu plus faciles à aseptiser, 1. 
qui n'ont pourtant pas une grande supériorité sur la a 
veuse en boîs. 

L'enfant placé dans la couveuse sera surveillé, de f 
La longueur du temps où on le gardera ainsi variera È 
vant sou état; les eafants, du reste, qui n'ont pas 1 
de la couveuse y séjouroeinl difficilement et crient t 
on les y met. 

La température moyenne de la couveuse est de 33"; 
les enfants cyanoses, chez les sclèromaleui, les o 
teuï, on peut l'élever à 33, 34"; quand, au contraire, î 
fant est mteuï portant, on peut l'abaisser à 30, 28* (2ji 

Alimenta lion. — Ces eDl'ants ne se nourrissent pas'fl 
seuls, il faut les nourrir. On peut les élever à la c "^ 
on tient l'enfant la tôte inclinée et l'on eufonce assez il 
fondement la cuillère, qu'on relève alors, versant la c 

(1) Hue sage-tetuLue (établie priis de (Jbàteaiir 
Materoitâ, avnît emporté im modèle en cartoa 
lui servit à faire fubrii|uer par le n 
couveufle, grâce & laquelle etie put 61 
mois. (Cite par Berthtitl iu Itiêse, 13X7.) 

(2) D'après les relevé» de Berthod, 
rËBDltftts chez les prèinaturéa : 

A eix mois 30 /l(tO de siiiv 

A BiK moi» et demi . H3 /ino ~ 

A eept mois fi3,l/ll)0 — 

A sept moia et demi. "ÏB.T/IOO — 

! et dans ces dou* OL 

A huitmoii 85.9/IO0 - ) ^'"^^ l^""""-^ 

Ahuit moisatdeiiii- 91.6/100 - J èTnonwta 

( matures. 
et le gavage ù la MateiTiilé de Pdria,'i 



lenu danslepbaryox. Celle méthode peut sorvir même chez 
lies dèlibitos, qui ont lies vices de couformatiuii. 

Mais l'enfaDt parfois n'a même pas la force de déglutir. Il 
faut alors le gaver. 
GSuvukc — L'inslninientatitiD nécessaire so compose 

li'one sonde en caoutchouc rouge du ca- ^ 

libre 14 ou 16 Cbarrière, munie soit d'un 

entonnoir en vorre. soit tout siniplement 

d'un bout de sein arliTiciel du ii' Bailly. 

Manuel opéivloivp. — L'enfant em- 

leilloté est relire de son berceau ou de 

D couveuse, en vallaiit bien à ce qu'ii 

e te refroidisse pus. et maintenu couché 

sur les genoux : le 

g T' |1> A lulje, rendu asep- 

"1 { M, liquc et pour cela 

^J T conservé dans l'in- 

■ I lervalle des repas 

m^ M dan» une solution 

^^^^^^r d'acide borique, 

- Bout .1"»™. ^st introduit |)lein 

ill;'.(Ousui.|in- de lait ot Vide d'air. 

On guide la sonde 

lur. son index de la main gauche, intro- 

luit comme conducteur profondément. 

uaifu'au niveau du vestibule dn larynx ; 

lu reste, cette introdui:lion est toujours 

jiuple. L'enfant est alors relevé et main- 

enu assis. On adaptt) à la sonde le petit 

ntonnoir. On y verse le lait nécessaire 

i un repas (voir plus bas). Puis en éle- Apj^^e'i'^iu^gavae^. 

LSt et abaissant successivement le réci- 

HèBt, on régie la vitesse de descente du liquide qui doit 

'écouler lentement. 

Comme méthode d'urgence on peut employer le procédé 
uivant: on place dans une des narines du sujet une euil- 
bre i café remplie de lait et on attend un mouvement 
fiospiralion ; le liquide est aspiré, entraîné dans les na- 





rMULESSE CONGÉSIT.VUE 
rinos, glisse le long du plancher des losses nasales, tombe 
dans le jiharynx et va dans l'œsophîige sans qu'il en r^sallp 
nufUD Irouhlc respiratoire, i l'makii- de /iciirirlle., 

Cboix do lait. — Coupagi'. Dose. Fràr/uence. — Le lait i 
employé doit ëlre du lait de femme, qu'on traie dans la cU' 
pule et qui passe ainsi direclument par une sorlo de tétêe 
artîGcielle dans l'eslomac de l'enrant. 

On peut SB servir de lait bouilli et sucré, comme il a été 
<lil, mais dont le coupage doit être modifié ainsi pour 1 
prématwés. 

Première semaine. ... I partie de lait, * 

DeuxlÉiiie seaiaine, ... 1 - 3 

TroisiéiDe et *«Bemainp. I — 2 

Apri'S U' premier mois. . 1 — 1 

( Tarnier.) 

Li quantité de lait nécessaire est moindre pour les ï 
matures. Un prématuré de six ou sept mois ne pn 
j^ére qu'une dizaîae de grammes, ileui: cuillerées î'd 
par repas (IterEliod). 

Mais il faut, suivant le conseil du professeur TslÎ^ 
muilîplier les repas, un toutes les heures pendant Ifr^ 
et toules les deux heures la nuit. 

Plus tard, ou suivant l'âge, la quantité de lait p^ 
Atre de 20 à 40 gramme» et à intervalles plus éloignés' Jj 

iKdenie du «nivBKe. — Avec des gavages copieax, «^ 
rive que l'enfaut gonflé rapidement, devient honillf 
mateux. C'e^t un uidème dû à une hypernutrition ; 
alors simplement diminuer la quantité alimentaire, ' 



Regarni talion. — La régurgitation est le rejet dit 
quide avant sa pénétration dans l'estomac; elle se OiU 
leste presque immédiatement après son ingestion et 1m 



DIARRHÉES 457 

rejeté a ses caractères normaux. Elle est sans douleur et 
sans fatigue pour Tenfant qui, tout au plus, s'engoue. 

Cette régurgitation est souvent due à ce que le nourris- 
son tète trop gloutonnement, avale plus de liquide qu'il ne 
peut s'en écouler dans le temps qui espace deux succions. 
Elle peut être due h une lésion de la bouche ; l'enfant tète, 
niais le liquide lui causant une impression pénible, il le 
rejette. 

il faut en rechercher la cause : si l'enfant est trop glou- 
ton, cas le plus ordinaire, modérer sa tétée, le retirer du 
sein. 

VomisscmciitM. — Les vomissements se distinguent de 
la régurgitation en ce que le liquide rejeté a déjà pénétré 
dans l'estomac, qu'ils n'ont lieu que vingt minutes, une 
demi-heure, quelquefois plus, après l'ingestion; enfin le 
lait est altéré, formé d'une partie séreuse liquide et de 
grumeaux plus ou moins concrets; ils sont, de plus, acides. 

En général, ils sont douloureux et fatiguent l'enfant. 
C'est le lait, le biberon, qui doivent être incriminés. 

Diarrhées. — Diarrhée passagère. — Les sellcs devien- 
nent plus liquides, plus fréquentes, moins jaunes, quel- 
quefois un peu vertes. Cette diarrhée est due à une indi- 
gestion passagère causée par le froid, à une modification 
dans la composition du lait, etc. On la voit chez les enfants 
nourris au sein, et chez ceux qu'on élève à l'aide de l'ali- 
mentation artificielle. Elle ne s'accompagne pas de vomis- 
sement. 

Tenir l'enfant bien chaudement, le mettre à la diète 
hydrique (eau de riz, eau d'orge) relative. Au besoin, on 
administrerait un petit lavement amidonné additionné 
d'une goutte de laudanum de Sydenham. 

Diarrhée blanche, graisseuse, lientéric. — Les selles 

sont formées surtout de lait caillé, d'une teinte vert-de-gris. 
On l'observe chez les enfants trop gloutons nourris d'un 
lait trop riche ou mauvais, chez ceux dont l'intestin est 
malade (syphilitiques, tuberculeux). 

C'est l'alimentation qu'il faut surtout surveiller. Si le 
lait est trop riche, on le coupera ; dans ces cas, le coupage 

A. Pozzi. — Man. d'accouchem. 26 



ACCIDEHTS ET COMPLICATIUNS DE I/ALUIIEHBM 

du lait avec des décodions elérilist^es d'amylacés, décoo^ 
d'orge perlé, de Hz, rend de très grands services. La 9 
hydrique absolue pendant un jour ou deux, est parfois' 
utile. Lorsque la diarrhée est acide, on se trouvera 1 
d'ajouter au lait une cuillerée à café d'eau de chaux parn 

Diarrhée d'à llDion ta lion vlctenae. - — On l'observej 
les enfants à qui l'on donne d'une Tacon ialempeBlt'H 
môme temps que du lait, des alimenls solides ou pâtq^ 
viande, purée de pois, haricols, pomine.s de terre, el&il 
selles. sont d'un gris sale, peu abondantes ; le ventH 
ballonne, la température monte ell'enfant s'abat etn 
souvent avec rapidité. 

Le trailemenl, c'est celui du régime ; revenir au la$ 

Diarrhée Infeetiense. — C'est la diarrhér dol'IntvKlQ 
laciéc (Lesage), qu'on peut encore appeler diarrhée ies]à 
rons sales. Celte diarrhée s'accompagne de vomissemM 
Cheï les tout jeunes bébés elle est verte, imbibant lestai 
d'une façon uniforme, et de-ci, de-là, on trouve quel 
grumeaux de lait caillé plus ou moins imprégnés du.â 
Elle est acide. Les selles se produisent en nombre trèj 
riable. Celle diarrhée s'accompagne fréquemment dsil 
leurs que l'enfant altestu par ses cris. L'enfant I 
cesse d'abord d'augmenter do poids, maigrit, fond vïtâ 
peau se Ilélrit, devient terreuse et rugueuse; " 
l'aspect vieillot, et contrastant avec cette face ( 
rude, avec ces membres squelettiques a un gros et.N 
ventre tendu et luisant : tout le tableau de l'athc&pt 

A un âge plus avancé les selles peuvent être moitiSM 
des et jaunes. 

Cette diarrhée est due k une intoxication par du Iftffl 
tërâ, lait fermenté, dont la fermentation est détermîii4( 
un agent infectieux. Elle ne s'observe que dans l'allaiteH 
artificipl indirect ; il no faut pas la confondre avM 
diarrhée verte bilieuse que présentent parfois lea eà] 
nourris au sein et qui n'a pas la même gravité. 

Traite m'élit. — La diarrhée verte étant une affei^ 
infectieuse, ilfaut isoler les nourrissons qui en sont atte 
plonger dans l'eau bouillante les linges souillés. 



DIARRHÉKS 459 

Le traitement de rafîection elle-même comporte tout 
d'abord la suppression de la cause; on donnera à l'enfant 
soit une bonne nourrice, soit du lait parfaitement stérilisé. 
On commencera par mettre Tenfant à la diète hydrique 
pendant douze heures, puis on recommencera prudem- 
ment Talimentation, et si Tenfant est nourri à la bouteille 
en coupant le lait avec une décoction d'orge ou de riz. 
On pratiquera aussi Tantisepsie gastro-intestinale soit en 
ajoutant à chaque repas une cuillerée à café de Teau benzo- 
naphtolée suivante : 

feenzo-naphlol 3 grammes. 

Eau . . loO — 

Ou en donnant par cuillerées à café dans les vingt-quatre 
heures la potion suivante fenfant de trois à douze mois) : 

Acide laçti(|ue 2 grammes. 

Sirop de framboises 30 — 

Eau 100 — 

On tiendra l'enfant très chaudement; les bains simples 
tièdes (25 à 30 degrés), deux par jour, de cinq à dix mi- 
nutes de durée ont rendu des services. Dans les cas d'algi- 
dité on frictionnera l'enfant avec des flanelles chaudes ou 
imbibées d'eau-de-vie camphrée. 

Consiipaiion. — La constipation est rarement, par elle- 
même, une complication ; elle s'observe chez les enfants 
bien portants ; elle est assez fréquente chez ceux qui sont 
mal nourris, ou nourris avec un lait trop riche. 

Comme traitement, un petit lavement avec une cuillerée 
d'huile d'amande douce. Si la constipation est persistante, 
on ajoute à chaque biberon, ou à chaque repas, dans une 
cuillerée de lait, lorsque l'enfant est nourri au soin, 5 cen- 
tigrammes de carbonate de magnésie, de bicarbonate de 
sonde, ou encore quelques grains de chlorure de sodium. 



COHI'LICAnOKS SE nELEVANT l'\S 



CHAPITRE III 

COMPLICATIONS DES PREMIERS JOURS 

DE LA NAISSANCE 

NE RELEVANT PAS DIRECTEMENT DE L'ALLAITEMENT 



Pnralj'Hles abeiéiricBles. — A la suite d'itilervenlïons 

obstùlricales ayant nëcessïté des trurtinns vigoureuse?, l'on i 
Toil survenir une paralysio plus ou moins complète de l'tni 
ou des deux membres supérieurs, paralysie radiculaire, 
due à des liraillemenls du plesus brachial. Cette paralf^», 
uetlemenl cnractêrisée par sojl apparition dès la iiaissatife, 
présente aussi une localisation particulière. Elle porte sur le 
delloidi;,Ie sous-épineux, le brachial antérieur. Parfois, maïs 
rarement, tous les muscles sont pris et la sensibilité abolie. 

On observe aussi des paral'/xies faciales, à la suite d'ap^ I 
plicalioDS de forceps. 

lie pronotlic de ces paralysies est en général bénin; ellcft' 
guérissent souvent au bout de quelques jours, seules ou t 
l'aide de simples frictions. 

Pour peu que la paralysie tarde à s'amender, recourir k 
l'ëlectrisation à l'aide des courants continus. 

Héniorragieft. — Chez le Qotiveau-né on observe ipicl- 
quefois des hémorragies. Ce.s bêmorragies peuvent être 
sous la dépendance d'un état général infeetieux, d'uon 
pi-édhpcuilinii hnmiiphili^w. Elles se font par la bouche, I 
te nez, l'anus. On essaiera la compression, le tamponne- m 
mi-nt. Leur pronostic est très grave. M 

\Jne mauvaù': li/iatiii-i' (lu ciirdoti,\inodcch{ru/-i' du cnrdi» fl 
h sa racine ombilicale peuvent occasionner une béinorraf^îe. | 
On devra y songer quand on verra le ntiuveau-né, le jour 4 
de sa naissance, changer de couleur, pâlir. 1 

Lier soigneusement le <'ordoD sî l'hémorragie est duc (t 
la chute de la ligature. Si le cordon s'est déchiré ft sa 



OPHTALMIE PURULENTE 461 

racine, le meilleur moyen d'hémostase consiste dans rap- 
plication d'un ou deux points de suture. 

Seiérème. — Chez le nouveau-né, parfois la peau, au 
lieu d'être fine et souple, se marbre, devient dure, sans 
mobilité, emprisonne les membres et les articulations 
comme dans un moule de plâtre, de sorte que Tenfant peut 
être soulevé tout d'une pièce. C'est le seiérème. Le seiérème 
qui apparaît dans les premiers jours de la naissance, envahit 
d'abord les membres et tend à se généraliser. Quand la 
face est prise, la bouche est immobilisée et la succion 
impossible. 

Le seiérème se montre chez les prématurés, les débiles, 
les athrepsiques. Le seiérème se distingue aisément de 
l'œdème où les téguments sont mollasses et gardent l'em- 
preinte du doigt. 

Comme irait ement,\ûdicev l'enfant au chaud dans la cou- 
veuse, le gaver si besoin est ; pratiquer des massages à 
l'huile camphrée. 

Œdème. — C'est l'infiltration séreuse du tissu cellu- 
laire sous-cutané. Le tégument est blanchâtre, épaissi, 
mollasse, gard(î l'empreinte du doigt. L'œdème commence 
par la face postérieure des membres; il peut être localisé 
ou se généraliser. 

Il se voit surtout chez les prématurés, les débiles, les 
enfants exposés au froid. 

Entourer l'enfant de ouate, le placer dans une couveuse, 
le frictionner, le gaver s'il a de la difficulté à téter. 

Mugact. — Ce sont de petits points blancs, qu'on voit 
apparaître sur la langue, les côtés de la bouche, le voile du 
palais et qui, d'abord séparés, peuvent se réunir et former 
une espèce de nappe blanche. Ces points sont adhérents à 
la langue. La salive est acide. Ces taches sont dues à un 
parasite, Coidium albicans. Le muguet, à part la gêne à la 
succion qu'il cause, est une affection sérieuse, comme révé- 
lant un mauvais état général. 11 faut laver la bouche avec de 
l'eau de Vichy et frotter les plaques avec un linge imbibé 
de cette eau; puis on fera des applications d'un collutoire 
composé de borax et de miel Rosat par parties égales. 

26. 



«.2 CnXPLICMtOSS NE RELEVANT PAS DE L"AI.LAlTK!llli?iT 

Ophtalmie ppraleale. — Quelques jours après la nni^ 
sance, on voit parfois une des paupières se gonfler, de- 
venir rouge; en môme temps elle laisse suinter un liquide 
aèreux et légèrement jaunâtre; l'on écarte avec peine la 
paupière el l'enfant crie, fuyant le jour. L'autre œil, sou- 
vent, se prend bientôt. A l'écoulement jaunâtre succède on 
écoulement purulent. Le gonflement de la paupière devient 
énorme; la conjonctive boursouflée, granuleuse, masque 
l'œil. Si on n'intervient pas, la cornée peut être prise, 
l'œil suppurer, se vider. 

La plus grande partie des cécités dites congéuilales 
sont dues à l'ophtalmie purulente des nouveau-nés. 

La cause de l'ophtalmie purulente est la contagion soit 
provenant d'autres entants atteints de celte afl'eclion, soit 
d'une inoculation <le pus Tenant d'une plaie infectieuse, 
mais dans l'immense majorité des cas, elle est due à la 
contamination lors du passage dans les voies génitales mater- 
nelles, infectées par le microbe de A'em«r (Blennorrhagie). 

rrml'-ment. — Il est prophylactique tout d'abord. Toute 
femme ayant des perles blanches sera soumise à une désio- 
feclion particulièrement minutieuse de son vagin et de sa 
Tulve. 

Immédiatement après l'accoucliement, insufflation d'iodo- 
forme comme il a été dit. 

L'enfant atteint d'ophtalmie doit être soignenaeiB 
séparé des autres, et son linge, après usage, inini6f" 
ment jeté dans l'eau bouillante. 

Toute personne en contact avec un enfant atteint d'ffl 
lalmie, devra prendre le plus grand soin de ne pas soi 
ses vêtements, de se laver soigneusement les main^^ 
sublimé; l'ophtalmie purulente non seulement seprc 
aux autres enfants, mais les grandes personnes pet 
se l'inoculer. 

TraitemenI curalif. — Dans les cas légers, les tara 
boriques suffisent; mais il faut avoir bien soin derelOH] 
les paupières. Dans les cas plus graves, nettoyer | 
comme devant, retourner les paupières, les badigoM. 
avec un pinceau trempé dans une solution da nltt 



ICTÈRE DES NOUVEAU-NÉS 4G3 

d'argent à i/40®, puis immédiatement rincer les paupières 
avec un autre pinceau imbibé d'eau salée. Appliquer 
ensuite sur l'œil une compresse de ouate hydrophyle trem- 
pée dans la solution boriquée, puis recouverte d'un taffetas 
gommé. 

Ictère des nonvean-nés. — L'ictère s'observe chez les 
nouveau-nés. Il apparaît vers le deuxième ou troisième 
jour; la peau, les muqueuses oculaires ou buccale sont 
jaunes; les urines renferment du piquant biliaire, mais 
les selles conservent leur coloration normale. 

Cet ictère est parfois sporadique, ne s'accompagnant pas 
de fièvre; il peut être causé par un vice de conformation 
des voies biliaires par une altération syphilitique du foie. 

Mais l'ictère se présente aussi sous forme de maladie 
infectieuse, épidémique, grave. Il y a alors de la fièvre, 
de la diarrhée, des vomissements. 

L'ictère simple n'exige aucun traitement. 

Lors d'ictère infectieux, on isolera les enfants, on désin- 
fectera soigneusement les linges souillés. Aucun traitement 
spécial à recommander. 

Le pronostic est très grave dans les deux cas. 

Mammite. — On voit quelquefois — surtout chez les 
garçons — se produire, quelque temps après la naissance 
un gonflement des régions mammaires qui, quelquefois 
même, peut aboutir à la suppuration. 

On appliquera sur la mamelle des compresses bori- 
quées ; le plus souvent il faudra évacuer un petit abcès à 
l'aide d'un coup de pointe de bistouri. 

Inflammations ombilicales. — La région ombilicale mal 
soignée, infectée par le contact d'objets septiques, particu- 
lièrement lorsque la mère est atteinte d'accidents puerpé- 
raux, peut être le siège de rougeurs, et môme d'inflamma- 
tions graves; dans quelques cas il s'agit d'une véritable 
infection qui peut déterminer la mort de l'enfant. 

Le traitement consiste en des pansements antiseptiques 
soigneusement faits. 

Érythème. — Sur les fcsses, les cuisses, le dos, l'on 
voit fréquemment survenir des rougeurs, les organes géni- 



464 COMPLICATIONS NE RELEVANT PAS DE L'ALLAITEMENT 

taux sont en même temps tuméfiés. C'est un érylhème 
inflammatoire dû en général à la souillure par les urines, 
les matières fécales et tout spécialement par les diarrhées 
acides. 

Le traitement consiste en soins de propreté, lavages à 
l'eau boriquée tiède, vaseline autour des orifices, poudrage 
à la poudre d'amidon ou de lycopode. 



TABLE DES MATIÈRES 



LIVRE PREMIER 

SYMPTOMATOLOGIE ET PHYSIOLOGIE GÉNÉRALES 
DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT 



PREMIÈRE SECTIOS. — GROSSESSE 



Paffo*. 
1 



Symptômes et diag.sostk: de la grossesse simple 



1 



Interrogatoire, 1. — Perturbations 
monstruelics, 1. — Modirïcations du 
côté du ventre, des mamelles, 2. — 
Perturbation générale de l'orfranisine', 
2. — Inspection, 3. — Palpation, 5: 
prëscntatit>n dû Sommet; 10; •présen- 



tation du siôge, 12; présentation du 
tronc, 13. — Auscultation, 13. — Tou- 
cher. 17. — Valeur séraéiologique de> 
signes *de la grossesse, 23. — Durée 
de la grossesse, 2i. — Marche, si- 
gnes préciirseurs du terme, 25. 



DEUXIÈME SECTIOS. — ACCOUCHEMEST 

CHAPITRE PHE.MIEIl. — Phéxomèxes physiologiques dk l'ac- 

C0CCHB3IENT 



2*i 



27 



Travail, 27. — Phénomènes phy- 
siologiques; contractions utérines '(>t 
douleurs; contractions abilominnlcN; 
contractions vaginales, 28. — A. Con- 
tractions utérines douloureuses, in- 
termittentes, involontaires, 28. — H. 
Contractions de la paroi abdominal'', 



31. — C. Contractions péristaltatiques 
du vagJD, 31. — Modifications du col. 
Krtai;ement et dilatation. 31. — R«'- 
troce.ssion du travail, 34. — (ilaire»». 
poche des eaux, 35. Ampliation d-i 
vagin et de la vulve, 38. 



CHAPITRE II. 

ou FIJETIS, . 



— Phénomènes mk<:amqi e.s de LAr.coi <:hemfxt 



3'.> 



Mécanisme de la présentation du 
sommet fléchi, 40. — Irrégularités 
principales des divers temp> do la 
présentation du sommet fléchi. 50. 
— Résumé du mécanisme, ïÀ). — 
Mécanisme de la présentation du 
sommet déflécbi. Présentation de la 



face. 51 ; positions post'^rieures, 55. 
présentation du front. Présentatioii 
du siège, .'Vi: modification <* du nv-nu- 
ni."»me suivant les ditTérent*» mode^ d<^ 

présentation du siège, Ov. — irréL'i- 

arités principales, 63. 



1 



CHAPITRE III. — A<xol<:hement des annexes ou délivrance . ù'.i 
Oéflnition, 63. — Mécanisme. 01. — Durée. 07. 



TABLE DKS MATlt 



ÉTUDE CLINIQUE ET PRATigUE DE Lfl GROSSESSE , 
ET DE L'ACCOUCHEMENT 

DéfUiilion, 80. — AppNcstioD de la inicraci<liDO,nBphtal,sa1i)l, 

mélhode «nlfseutique, 72. — Asepsia --..-.-- .-. = - — 

pBrflltrstion.'ra: |>sr 11 ofasleur, 73; 
p*r l'sclioii ■Dtiiopliqne de corMinea 
sabalanDBi ohlmiqnas. 75. — Subi- 
toncas microbicidoi. te. — AcMo In- 
rïque, 77. — Acidti phdniqub, 77. — 
aali de mercura, 7S. — Bbblontre de 
iBWcuro (BDblimd), lfl. — — " ■ 

Antres: 

CHAPITRE II. - 

Hîaldrique; indi, 
géHie eépjfale. 97. 



— ^IbiSWrii 



- AbsI- 1 — Analgisiohypnôliqiie, M.~J 
liqne, 93. | géaie locale kia uocaTue, tSt. é 

- ÉTUDE CLINIQUE GÉNÉRAIS l 



DiAaHOBT:r. gëmëral p 



du cinquième aa 
- Hecbercha ds 



CHAPITRE ir. — Accoijr.iiKiiiKXT . 

I. — ACCOUCUÏHMT riE L'KWfANl 
ItS. — l'ririodo urépnratniro. 118, — 

II. ACCODCHEHUIT HE I.'aII HIÈ 

Cenduilelilflnir, laB,— Onna ron- I de I 
ooDlra rien, IM. — On renoonlre le ciirt 




ïaoualionB, i— ,., 

111. -m.t 

cauebMâlllLfl 



TABLE DES MATIÈRES 467 

Pages. 
CHAPITRE III. — Des soins a donner a la FE:aME après l'ac- 
couchement , 131 

Déclaration do naissance, 132. 

TROISIÈME SECTIOX. — DES SUITES DE COUCHES NOR- 
MALES 134 

Étude clinique des suites de couches nohmales 134 

Conduite a tenir vis-a-yis de l'accouchée pendant les suites 
DE couches 136 



Toilette, 136. — Fonctions d'éva- 
cuation, 137. — Alimentation, 137. — 
Température de la chambre, 138. — 



Séjour dans le décubitus dorsal, 138. 
— Rapports conjugaux, 139. 



LIVRE III 

ÉTUDE CLINIQUE DES DIFFÉRENTES PRÉSENTATIONS 

EN PARTICULIER 

CHAPITRE PREMIER. — Présentations du sommet 141 

I. — Présentation du sommet fléchi 141 

Diagnostic général, 141. — Des po- j tiens postérieures, 143 ; marche, 144; 
sitions du sommet fléchi, 142. — i conduite à tenir, 145. 
Positions antérieures, 142. — Posi- i 

II. — Présentation du sommet défléchi (mode de la face) . 145 

Diagnostic, 146. — Des positions do la face, 148. — Pronostic, 149. — Con- 
duite à tenir, 149. 

III. — Présentation défléque (mode frontal), v. Dystocie, p. 263 
CHAPITRE II. — Présentation du siège.^ 151 



Causes, 152. — Variétés, 152. — Dia- 

f:nostic, 153; pendant la grossesse, 
53; pendant le travail, 155. — Pro- 
nostic, 156. — Conduite à tenir, 156. — 
Accouchement à marche régulière, 
157 ; manœuvre de Mauriceau, 157. — 
Accouchement à marche irréguliôre. 



on a le pied postérieur, 1G2 ; deuxième 
accouchement, 163. — Accouchement 
de la tête, 165. — Manœuvre de 
Champetier de Ribes, 165. — Siège 
décomplété, mode des fesses, 166. — 
Intervention très exceptionnelle, 167. 
— Mode des genoux, mode des pieds. 



159; grande extraction, 160; on a les 168. — Accouchement compliqué, 168 
deux pieds ou le pied antérieur, 162; 

LIVRE IV 

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE 

PREMIÈRE SECTION. — MALADIES DE LA MÈRE 169 

CHAPITRE PREMIER. — Des affections chirurgical'îs • • • 169 
Opérations, 169. — Tumeurs, 170. 






4G8 TABLE DES MATIERES 

Pages. 
CHAPITRE 11. — Akffections méuh:ales 110 

A. '^-' Maladies générales. •. •. ■ 171 



Maladies infectioases à évolution 
aiguë, 171. —Rougeole, 171. — Scar- 
latine, 171. — ErysiptMc, 171. — 
Variole, 172. — Fièvre typhoïde, 172.- 
— Maladies infectieuses à évoluliou 



subaiguë ou chronique, 172. — Palu- 
disme, 172; traitement, 173. — Syphi- 
lis, 173. — Diabète, 177. — Intoxica- 
tions, plomb, alcool, 177. 



CHAPITRE m. — Maladies localisées 178 

Appareil digestif, 178. — Vomisse- " 1S3. — Appareil urinaire, 185. — Al- 
mcnts incoercibles, 178. — Constipa- buminurie, 185, voir p. 594. — Réten- 
tion, 179. — Diarrhée persistante, 180. tion d'urine. Cystite, 186. — Troubles 
— Foie, 180. — Affections respira- du système nerveux, 186. — Chorée, 
toire, 180. — Dyspnée, 180. — Brou- 186.— Troubles mentaux, 186. — Ap- 
chite, 181. — Pneumonie, 181. — pareil génital, 186. — Vulvite, 186. — 
Pleurésie, 181. — Tuberculose pul- . Vaginite, 187. — Utérus, 187. — Os- 
iiionaire, 181. — Appareil circul.v ' téomalacie, voir p. V29. — Rclâche- 
ti»ire, 182. — Sang, 182. — Système I mont dos symphyses pelviennes, 187. 



circulatoire périphérique, 183 
Varices, 183. — Hémorroïdes, 183. 
Svstrmi^ circulatoire central. Cœur, 



Mort de la femme enceinte, 188; 
conduite à tenir, 189. 



ui:ixn:ME section. — maladies de vœuf i89 

OIIAPITHK PIŒMIEH. — Maladies des enveloppes 189 

Malauiks dk i/amxios 1^9 

llv.lnumiics, isy; ai^u, 191; chronique, 101. 

Mai.aiuks dc ci!oi;i(».\ 191 

Emlouiétritc caduoalc. 101. — Ilydrorrhéo, 191. — Môle hydatiforme, 193. 

ClIAPITnK II. — Mai.aiuks i»r placenta et du cordon. . . . 194 
CHAPITIIK m. — MALA:»ri:s im; n^Tus 194 

CilAPITlU-: IV. — .M(»nr i.: kh-ils 195 

«Kuf intact et aN('[)ti([W('. l;;Ci. — j o;iv(mI ot scptique. Fœtus putréfié. 
(Kuf ouvert et asj'pliquc, li)S. --(Kuf | IVS. — Traitement, 198. 

CIIAPITlîE V. — AVOHTKMKM 199 

Ktudo géïK'ralo d(» ravortemciit . -il»,?. — Avorlomcnt ovulaire, 202. — 

Vj'J. — Kréqueuoc, '2(H). — Kpoquo et Avortenient ouibryonnairo, 203. — 

«lassification, -iOO. — Causes iuh<''- AvorlcMuent la^tal, 204. — Rétention 

rentes à r«eut', 2(M). — Causes inhé- p.accMitaire. -.05. — Diagnostic, 205. 

rentes à Tutérus, -200. — Symptômes, ; — Conduite à tenir, 207. 

(UIAIMTRE VI. — Accouchement prk.matcrk, 209 et voir page 342 



• » • ^ 



TABLE DES MATIÈRES 469 

LIVRE V 

DYSTOCIE 

Pages. 
PREMIÈRE SECTION, — DYSTOCIE MATERNELLE 2H 

CHAPITRE PREMIER. — Dystocie d'ordre dynamique .... 2H 
Anomalie des forces expulsives, 211 ; conduite à tenir, 212. 

CHAPITRE II. — Dystocie maternelle d'ordre anatomique. . 213 

I. — Canal vaoino-vulvo-périnéal 213 

Rétrécissement, 213. — Obstruction, 213. 

II. — Canal cehvico-utérin 214 

Rigidité du col, 214. — Cancer du col, 210. — Fibromes du col, 21G. 

III. — Corps de i/utkrus 217 

Fibromes utérins, 217. — Rétroversion de l'utérus gravide, 218. — Prolap- 
sus do l'utérus gravide, 222. 

IV. — Dystocie dépendant du canal pelvien osseux .... 223 



Bassins viciés, 223. — Bassins dé- 
formés, 224. — Bassins déformés par 
chevauchement des pièces osseuses, 
226. — Déformation par dislocation, 
226. — Rachitisme. 226. — Bassin 
rachitique, 2'27. — Ostéomalacio, 2'20. 
— Déformation par simple déplace- 
ment (ou par contorsion). -230. — Bas- 
sins obstrués ; spondv'olysthésis, 
spondylizème, 231. — Dcj phénomè- 
nes mécaniques do raccouchoment 
dans les bassins viciés, 233. — Phé- 
nomènes physiologiques de l'accou- 



chement dans les bassins viciés, 233. 

— Diaj^nostic des viciations pelvicMi- 
nes, 235. — Pelvimétrie externe, 230. 

— Procédé de Tarnier, 236. — Procédé 
de Nœgelé ou du fil à plomb, 237. — 
Polviinétrie interne, 237. — Pro- 
cédé Farabeuf, 238. — Explora- 
tion de la morphologie interne, 240. 

— Dia^nos-tic du volume et do la ré- 
ductibilité céphaliques, 241. — Pro- 
nostic général, 243. — Pronostic par- 
ticulier, 244. — Conduite à tenir, 2iô. 



DEUXIÈME SECTION. — DYSTOCIE FŒTALE 251 

- « 

CHAPITRE PREMIER. — Présentation du tronc .231 



Fréquence, 251. — Etiologio, 251. 
— Variétés. Positions, 251. — Mar- 
che, 252. — A. Version spontanée, 
252. — B. Evolution ^spontanée, 252. 



— Diagnostic, 254. — A. Pendant la 
grossesse, 254. — B. Pondant le 
travail, 255. — Pronostic, 261. — 
Conduite à tenir, 262. 



CHAPITRE II. — Présentation du front 263 

Fréquence, 263. — Positions, 263. 1 mécaniques, 264. — Déformations 
— Etiologio, 263. — Phénomènes | crâniennes, 277. ,^., 

A. Pozzi. — Man. d'accouchem. 27 



m TABLE DES MAIlEttES 

CHAPITRE I1[. — Grossesse cfiiELLAiiB 371 1 

FrÉqucnce, 270. — Csnsoa, 370. — 1 nostic. 37J. — Marclif. ÎTJ. — P«- i 
AnMoinie. CavUé ovulairp, 271. — noalic, aîl. — Couduilo â Icnir. ï». I 
Dfli ftelna, 372. ~ Signe» et diag- | 

CHAPITRE IV. ~ PnociDBNCK des hshbbes ÎIS 

EtioloBis, 278. — Di«enoalio, S79. — ProoDatio, SSU. — CundmiP h iqnjr. S» 
CHAPITRE V. — Excès m tulume ou ™tus Î81 

I. — VoL1;iIE EXCBS91P DE LA t£tE ET DES ËPAi:LES iSl 

Vnlunio oxcoEt^ir ie la lUe. -2S1 -, des dpaalo«, 2^1. 

It. — ilYDHOCiPHitLIE Hl 

m. — Autres causes de oïstocik i-tcrALE 284 

TROISIÈME SECTIOX. — OYSTOCIE DUE AIX ANNEXE:^. 285 

BWÈVtTÉ OU COB 
CuDséquBûuoa, iSS. — Signi 



LIVRE \1 

COMPLICATIONS DE L'ACCOUCHEMENT 
ET DE LA DÉLIVRANCE 

PREMIÈflE SECTIOS. — COMPLICATIONS MATElimUES: SST 

RCPTUHES ET DÉCUmURES DES OBOANES MATEHSELS , 287 

I. — BUPTUHES Dg u'UTÉBUa 287 

Rnpturo 'do la groaaîBae, 287. — I lùinea. 288. — Proooilie. 38», — 
Bnpturoa do l'ïoonucboinenl, 288. — Condoila ft lenîr, 289. 
Analarniepathologique, 2SS.— SjDip- ) 

n. RUPTUBES DO VAOm . î!)0 

m, — DiCBIBCHES DU PÉRmÉB 290 

Ëtiologie. 290.— AnatomiD palho- i Diagnaslic, 2113. — Conduile à tonir, 

logique. 201. — AccMeiiU al incoD- 293. 

Ténientï, 292. — Pronoaljo, 392. — I 

ECLAHPSIE, -~ ALBUHinUBlE DRAVIDIQDE 3<I4 

fitlologln. 295. — Pathogdnie, 39%. 1 SympUmsa, 3f>â. — Marché el uTo- 

— Analomie puthologique, 205. — | noslic, S9S. - TrailomBQl, 299, ' 



TABLE DES MATIÈRES 471 

Pages. 
DEUXIÈME SECTION. -- COMPLICATIONS DUES AUX AN- 
NEXES 301 

CHAPITRE PREMIER. — Insertion vicieuse du placenta. . . 301 



Fréquence, 301. — Etiologie, 301. 
— Variétés, 303. — Anatomie patho- 
logique, 303. — Syroptômea, 30i. — 
Pronostic, 306. — Diagnostic, 306. — 



Influence de l'inertion vicieuse sur la 
marche de la grossesse, de l'accou- 
chement et de la délivrance, 306. — > 
Pronostic, 306. — Traitement, 306. 



CHAPITRE II. — Procidencb ou cordon 308 

Etiologie, 309. — Symptômes et diagnostic, 309. — Pronostic, 310. — 
Conduite à tenir, 310. 

TROISIÈME SECTION. — ACCIDENTS DE LA DÉLIVRANCE. 312 



I. Rupture du cordon, 312. — 
II. Inertie utérine, 312. — III. Ré- 
traction utérine, 313. — IV. Adhé- 
rence du placenta, 314. — V. Inver- 



sion utérine, 316. — VI. Rétention 
des annexes, 317. — VII. Hémorra- 

fies de la délivrance, 318; injections 
e sérum artificiel, voir p. 416. 



LIVRE VII 

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 

Causes, 317. — Anatomie patholo- 1 318. — Diagnostic, 320. — Pronostic» 
gique, 317. — Symptômes et marche, | 321. — Conduite à tenir, 321. 

LIVRE VIII 

DES INTERVENTIONS OBSTÉTRICALES 

PREMIÈRE SECTION. — MANŒUVRES ORSTÉTRICALES 
(PERMISES AUX SAGES-FEMMES) 323 

CHAPITRE PREMIER. — Délivrance artificielle 323 

Manuel opératoire, 323. 

CHAPITRE II. — Version 323 

I. Version par manoruvres externes 326 

Conditions nécessaires, 326. — Manuel opératoire. 326. — Application, 328. 
Pronostic, 3'28. 

II. — Version par manoeuvres internes 328 



Conditions nécessaires, 828. — Soins 
préliminaires, 329. — Préceptes géné- 
raux , 330. — Intervention de la 
main, 330. — Saisie du pied, 330. — 
Extraction, 332. — Règles particu- 
li(>rcs essentielles, 336. — Dos en 



avant, 336. — Dos en arrière, 336. — 
Version dans les cas de sonamet 
(fléchi, défléchi), 337. — Cas parti- 
culiers, 337. — Obstacles à la ver- 
sion, 338. 



472 TABLE DES MATIÈRES 

Pages. 
111. — Version mixte bipolairb 340 

Version céphalique, 340. — Version podalique, 341. 
DEUXIÈME SECTION.- — OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES, 342 

CHAPITRE PREMIER. — Accouchement et avortement pro- 
voqués 342 

Indications, 342. — Procédés opératoires, 343. — Manuel opératoire, 344. 
CHAPITRE II. — Accouchement favorisé 346 

Dilatation forcée du col 346 

Double levier de Tarnicr, 3i7. — Application. 3iS. — Levier préhenseur de 
Farabeuf, 319. 

CHAPITRE m. — Accouchement forcé 330 

Étude générale du forceps 330 

Théorie du forceps, 351. — Forceps — Critique du forceps Tarnier. Con- 
Tarnier, 353. — Du forceps Tarnier, di lions mécaniques de l'application 
355. — Eloge du forceps Tarnier, 355. du forceps, 35C. 

Du forceps en cliniq>e 337 



Application indiquée, 357; possible, 
358. — Conduite à tenir avant l'ap- 
plication, 35y. — Introduction des 



branches, 361. — Articulation, 363. 
— Extraction, 354. 



Applications particulières sur le sommet au détroit inférieur. 365 

Applications directes 363 

Application directe en occipito-pu- gaucho transversale, 368. — Applica- 
bionno, 365. — Application directe eu tion en occipito-transversalo droite. 



occipito-sacrée, 306. — Application en 
position transversale, 367. — Occipito- 



369. 



Applications obliques 370 



Occipito-gnuche antérieure, 370. — 
Occipito- droite antérieure, 37-2. — 
— Occipito iliaque droite postérieure. 



372. — Occipito iliaque gauche pos- 
térieure, 374. 



Applications sur le sommet au détroit postérieur 374 

Occipito gauche transversale, 375. — Occipito droite transversale, 378. 

Applications sur la face 379 



Applications directes, 379. — Mento- 
pubionno, 379. — Mento-sacrée, 379. 
— Monte - transversales , '380. — 
Mento-gauchft, 380. — Mento-droite, 
380. — Applications obliques, 380. — 



Mento- gauche antérieure, 3W. — 
Mento-droite antérieure, 380. — 
Mento -gauche postérieure, 380. — 
Mento-droite postérieure. 381. 



FOKCEPS DANS LES PRÉSENTATIONS DU SIÈGE 381 

CHAPITRE IV. — Curage de l'utérus 382 



TABLE DES MATIÈRES 473 

Pages. 
CHAPITRE V. — AiuTiLATiON du foetls 383 

I. — Cramotomie et cépiialotripsie 383 

Craniotomie, 384. — Manuel opératoire, 384. — Basiotripsie, 385. 

« 

II. — Embryotomie 387 

Procédés opératoires, 387. — Pro- I Tarnier, 389. — Procédé de Pajot 



)péra 
mois, 



cédé de Dubois, 387. — Procédé | 389. 

CHAPITRE VI. — Extraction du fœtus par agrandissement 
du bassin 390 

Symphyskotomie 390 

Théorie; indications, 391. — Opération, 393. 

Opération de Farabeuf (Ischio-pubiotomie) ........ 397 

Théorie; indications, 398. — Opération, 398. 

CHAPITRE VII. — Extraction de l'enfant par section abdo- 
minale . 401 

Opération césarienne 401 

Précautions générales, 401. — Pré- ritoine, 403. — Incision de l'utérus, 

cautions concernant les aides, 402; ' 403. — Extraction du fœtus, 404. — 

concernant la femme, 402. — Incision Extraction de l'arriùre-faix, 40i. — 

de l'abdomen, 403. — Incision du pé- ■ Suture de l'utérus, 404. 

Opération de Porro 40.j 

Amputation sus-vaginale de l'utérus gravide, 405. 



LIVRE IX 



PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES 



Complications septiques de l'accouchement 407 



Étiologie, 408. — Symptomatologic, 
408. — A. Infection focalisée, 409. — 
B. Infection généralisée, 410. — Pé- 
ritonite totale, 410. — Septicémie 
puerpérale, 410. — Diagnostic, 411. 



— Pronostic, 412. — Traitement, 412. 

— Laparotomie, 414. — Sérothérapie, 
415. — Injection de sérum artificiel. 
Lavage du sang, 41G. 



Phlegmatia alba dolens 418 

Symptômes, 418. — Diagnostic, 419. — Traitement, 420. 



TABLE DES MATIËBES 

LIVRK X 

DE L'ENFANT 

CHAPITRE PREMIER. — Soras apsés la n.uss, 

Pr£caiitio;is phëuhixaires 

TaiJBlH!, iûî. ~ Ligiturc dffinili vs du cordon, t-23. 
CHAPITRE 11, — Accmi^s au hoi 
Mort APPAnE:«TE dl' xoi'VEAD-xd , . 

Caïuei. 4ili. — Conduite t tsalr, 431. 

Fhactukbs 

CHAPITRE m. — ÉvriLiTioN ku hoiïeal-né et des solis gts'll. J 

RÉCLAME 

ChanfîomeDl ilaspecl, 1-IS. — Poids. 42S. — TsiUe, iiS. — Danliliott, tj 

SoUia A DOÎISEB A L'ENFAST 

Bains, tonelle, 4îa. — Bercenu, tN. — Température, i'. 

Allait KMRir 

AlJflttfliuint.lSn. — N>turiil.430.-- 1 de la vacha. 430. ~ 1 

NDnrriQes.t34. — RitglemantatioDda 1 «nupoiillDn du lait, 43B. 
mlaitarponl naturel. 43j. — AUaile- meots d-alUilement, UO.- 
mant artirïdol. 437. — Choix du lo.il, de l'allaitement artlHdel, 4 
438. — Mode d'adminiiitratiDii, 43S. ouel Duéraloira, 446.-1 

— AUaîtBmentiadireM, •139. — Choit I lonfant. 4tS. 

LIVRE \l 

PATHOLOGIE DU NOUVEAU-NÉ 

CHAPITIIE PREMIER. — Faiblesbb tonoékitale . . 

CunduilBÂUDir, 451. — Cauveuaes. 1 opératoire, 4^.— Qiihx daVI] 
&1. — Alimentation. Vai. — ManncI | — Œdinie du gavsga, 4S6. 

CHAPITRE 11. — Incidents. 

Rdenrgitnlian. AX. — VomiasD- 1 K,T: d'AlimeDlBli 
menl. 4ôî. _ Itiairhéea. passagi^re. intaEliauss, 4:i8. -■ 
4J7; blanche, graïsssiKS, lïentérie, | 
CHAPITRE TU. — Cosiplicatioms 

paralysies obstétricales, 400. - 

— (Ed*ine, 48!. — Mugniel, 461. - 
Ophtalmie puruleota, 481. — Traitr 



FÉLIX ALCAN, Libraire-Éditeur 

108, BOULEVARD SAINT-GERMAIN, 108 

Hygiène — Médecine 
et Chirurgie 



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19 volumes publiés s 

Le Phtisique et son traitement hygrlénlque, par le D*^ E.-P. Léon- 
Petit, médecin de l'hôpital d'Ormesson, avec 20 gravures 4 tr. 

Hygrlène de Vallmentatlon dans Tôtat de santé et de maladie, par 
le D' J. Laumoniek, avec gravures 4 fr. 

L'alimentation des nouvean-nés, Hygiène de Vallailement artificiel par 
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L'hygiène sexuelle et ses conséquences morales, par le D** S. Hibbing, 
professeur à l'Université do Lund (Suède) 4 tr. 

Hygiène de l'exercice chez les enfants et les jeunes gens, par lo 
D' F. Lagrange, lauréat de l'Institut. 4" édition 4 fr. 

De rexerclce chez les adultes, par le D^* F. Lagrange. 2« édition. 4 fr. 

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L'idiotie. Psychologie et éducation de Vidiot, par le D*" J. Voisin, médecin de 
la Saipêtrière, avec gravures 4 fr. 

La famille névropathique. Hérédité, prédisposition morbide, dégénérescence^ 
par le D"" Ch. Féré, médecin do Bicêtre, avec gravures 4 fr. 

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démie de médecine, et M. Péraire, ancien interne des hôpitaux, assistant 
de consultation à Thôpital Bichat, avec gravures 3 fr. 

Petit manuel d'anesthésle chirurgicale, par les mêmes, avec 37 gra- 
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PnÉtllufs lie L* Description sommaire rfu corps humain 
Par le S'' A. POZZI 

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t vol. in-O, avBc d)» â|;iires dans 1b Idiib, cnngnnri A OnelDise. 4 fir. ' ' 



M. Adrien Pozzi a condensé dans ce volume les matiè 
mea qui doit iHre lubï à la lin de la première aniline i 
tagei-remuiei. Une première partie donne la descripiin 
du corps humain, en dehors des organes géuitau^ de tu 
deuxième partie, plus développée, renfenne l'expost' l% 
cénitale de lu femme et en particulier des recherehi"" 
PiliaM et Vamier aur le bassin obstétrical, d'Une iiiLj< 
jeure dans l'élude des .iccou(!li«mi!nls. Enfin, l'auteur |' 
unn troisième partie Ibistoire du produit de la cunci'i<i . 
nioioenl où, se libérant des attaclies nialerudles, il ^ i 
eMsloncc indépendante. 

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MÉDECINE ft DE THÉRAPEUTia 

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Comprenant le résumé de toute la médecine et da 1 

Clilrurgie, les indications thérapeutiques de chaque II 

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