Manuel theorique et pratique d'accouchements

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1897
Tous droiU-^éservés.

2 SYMPTOMES £T OIAG^tOSTIG DK, LA GKOSSESSi! ^IIVIE

plus de valeur que la femme est plus régulièremeot ri
ce dont î! faul s'enquérir avec soin. La suppression i
Iruelle chez une femme irrégulièrement réglée perd do ^
importance et peut induire en erreur.

Chez de nouvelles mariées, on voit survenir quoiquel
peu après le mariage, une suppression des règles
une ou plusieurs périodes menstruelles, s'accoi
même de gonflement du ventre et des seins. Il y a là un |
suggestif particulier dëlerminë par les premières approcî
dumâle et les conséquences supposées des rapports sesnf

11 importe aussi de s'enquérir do la nalure exacte \
derniers écoulements. Il peut en effet survenir, surtout p
dant le premier mois d'une grossesse, des é ouïe
qui ont l'apparence du ftux menstruel; ils sont ou |
jaunes ou plus rouges: ce sont de véritables hùmorrad
plus ou moins abondantes. Ces écoulements diffèrent |
vraies perles nienstruolles <in duri'e, (juatiti*. quantiW.
a cependant des faits, tout k l'ait exceptionnels, oà'9
règles ont persisté pendant toute la grossesse (1).

Hodin calions du cfilé du ventre, doa ninuiollefi,
femmes s'aperçoivent que leur vejtli-e grossit; mais]
n'est guère avant le deuxième ou troisième mois, PluBU
vers le cinquième mois elles accusent des sensations^
jnouvements dus aux déplacements actifs du frotua (
« donne des coups de pieds >. Elles signalent qnelquu
la sensation d'une èoule qui se forme dans le ventre e
est due aux contractions de l'utérus.

Les inam'-lles ont augmenté de volume; elles sont s
blés; les femmes y ressentent des picotements.

Fnrlnrbatlon générale de l'organlsntc. — Il peut é

()} Voici un fait curieux cité pnr Canal [Thèse, 1867} cl rap||3
par Devaun, prévôt de la Compagnie dea mallres chirurgieoi
qui se serait passe en 1666. Vae renime avait Èi6 contlamnfl
mort ; elle ee prélendit cnreinLe, ce qui devait relarder bou e:
lion. Les médecins qui l'examinârent conclurent à l'ibseD'
grotsessâ, «e Tondant principalement sur la persistance dei ri
La femme fut exécutée, et à l'autopsie on trouva un fœtus d'ej
ron quatre mois.

EXPLORATION 3

exister une perturbation fonctionnelle générale do l'or-
ganisme.

Des troubles digestifs, anorexie, nausées, vomissements,
accompagnent fréquemment la grossesse, surtout pendant
les premiers mois. Ils ne constituent un cas pathologique
que s'ils sont très accentués ou persistants.

Les femmes deviennent d'une impressionnabllité neigeuse
toute spéciale; elles sont parfois fantasques, bizarres; elles
ont des impulsions inattendues, vulgairement connues
sous le nom d^envies. Cela peut aller jusqu'à de véritables
aberrations du sens moral, à des perversions étranges du
goût(l).

Certaines femmes ont pendant leur grossesse une ten-
dance persistante au sommeil; d'autres sont sujettes à des
syncopes.

Les névralgies accompagnent assez souvent la grossesse,
particulièrement les névralgies dentaires; il y a même une
véritable ostéo-périostite dentaire des femmes enceintes,
d'où le dicton ; « Chaque enfant coûte une dent à sa mère. »

EXPLORATION

Les différents modes d'exploration à l'aide desquels on
procède à l'examen d'une femme enceinte sont :

A. L'Inspection.

B, La Palpation.
C L'Auscultation.
Z>. Le Toucher.

laspectioD. — On tire, à l'inspection, dos renseigne-
ments utiles : 1° de l'habitus général de la femme, 2° do l'état
extérieur des régions génitales (mamelles, ventre, organes
génitaux externes), enfin 3° do particularités visibles sur le
reste du corps .

(1) Capuron cite une femme enceinte qui voulait à toule force
mordre l'épaule de son boucher. Charpentier a connu une femme
eoceinte dont la passion consistait à manger des bouts de bougie;
une autre femme léchait les murs couverts de salpôtre. Mais ici
nous rentrons véritablement dans la Pathologie.

1* Lb femme eaceinte, alors mSme que h roniJeiir nlidjfl
minalesurlaquetle elle croise voloDtiers les mains, ne dunifl
pas encore à son maintien et fi sa démnrciie une alluM
spéciale, porto souvent sur sou visage la marque de s
èlal de gestation: la face est amaigrie, les traits sont tiréd
les yeux battus, el l'on voit sur les joues, k' nez, le froaq
des taches jnunàlres qui constituent leVinï^iieif? /a ^ross<
2° Lo volume des mameUes èlant quelque chose de relatd
donne, â la vue, peu de renseigna
menls, à moins qu'il n'y ail une lensid
eïtrÉme do la peau, qui devient aloï
presque diaphane, lisse et luisantl
indiquant un gonflement anormal \
la glande sous-Jacenle, ou qu'on ail d
suivre de longue dale la person)
examinée; dans ce dernier (
'i^'-'-^^ remarque, en outre, que le sein i

' plus relevé que de coutume : il poia

plus droit.

Mais il est un signe permettant,!
lant"ea'u(>Tr"e"^nlrt' lii vue, de Constater les modificati(H
eom«yrîi™Temos'î"; ^e la glande, c'est le boursouflera^
ei verge'iuros de ]a posn. de l'aréolo; sï i'on examine le a^

de profil, on voit cette aréole ^
bombe au-devant de la circonférence mammaire principn
comme Ks verre d'une montre[Va.io\).

Les seinssontsillonnésde veines, et s'ils sont trâsgi
l'on peut même voir des sortes de craquelures de lapai
analogues à celles qu'on observe sur le ventre et appuléfl
vergutwns.

Chez les primipares, on constate un change
ration de l'aréole qui devient brunâtre; en outre, sur cej^
aréole, et plus parliculiërement sur la région entourant'!
base du mamelon, on remarque de petites ëminenuss g
dulaires en nombre variable (8-13) : ce sont les tuberciil
de Montgomery (Ij.

ïîg^ i.-ss

m de pi-olil.

(1) Ou !

t que Hunier, a

ualatiition île tuborcia

PALPATION ."»

Ces signes n'ont toute leur valeur que lors d'une première
gestation, car une fois manifestés, ils sont indélébiles; ils
sont cependant moins accentués dans Tinlervalle des gros-
sesses.

L'on trouve quelquefois sur la chemise des taches pro-
duites par Técouiement de gouttes de liquide par le ma-
melon.

Le ventre est augmenté de volume; Ton y remarque par-
fois des bosselures, il semble plus proéminent d'un coté;
il ne faut point prendre cette inégalité de développement
pour un signe certain de localisation du fœtus dans Tutérus.

La ligne blanche est pigmentée, et Ton observe, surtout
vers la partie inférieure de l'abdomen, des vergeiures d'une
couleur brune ou bleuâtre qui forment des lignes courbes
parallèles dont la convexité regarde les aines et le pénil.
Ces vergetures pâlissent mais ne disparaissent pas après
l'accouchement; elles s'étendent même chez quelques
femmes sur la partie supérieure des cuisses.

Il faut savoir cependant que les vergetures peuvent
être peu marquées et même manquer totalement.

L'examen des parties génitales externes montre une colo-
ration violacée des muqueuses et quelquefois des varico-
sités vulvaires.

3° Les membres inférieurs sont souvent œdématiés, pré-
sentant des varices survenues depuis peu ou récemment
aggravées. Il n'est pas rare de trouver des hémorroïdes qui
n'existaient pas avant la conception.

Paipation. — La palpation permet de constater :
4° l'existence d'une tumeur dans le ventre ; ^'^ la présence
d'un contenu solide (fœtus) renfermé dans cette tumeur;
3° les particularités de situation et de disposition de ce
contenu.

Manuel opératoire. — Pour pratiquer la palpation, cer-
taines précautions sont à prendre. La femme devra être

de Montgomery trouvés à ramphithédtre chez une jeune lille ana-
tomiquement vierge, affirma l'existence d'une grossesse et l'autop-
sie lui donna raison.

SYMPIûMES KT rtlAGSOSTIC DU U tiROSSESSK SlMPtS
couchéo, lalèlc basse, lesjainliosdciiiL-fliichies, légôri^incal
écartées. L'on aura soin do défaire tonl lien enserrant I
taille, d'enlever le corscl. si la femme est habilIÉo:
palpera à travers la chemise ou, mieus encore, k nu. '
recommandera à la personne oxaniinëe de respirer libi
menl. en tenant la bouche ouverte, pour ompi^clier loi
espèce d'eflbrl pouvant amener une tension des par
alideminules.

L'accoucheur devra veiller à ce que ses mains ne soleO]
point froides, ce qui, oulre l'impression désagréabta
qu'éprouve la malade, provoque des contractions abd(hi
minak'3 nu utérines gênantes. Le maillenr moyen de 1 ^
mettre ù iino température convenable consiste à les trempei
dans de l'eau tiède.

La palpalion commence par élre superlicielle pour devenj
de plus en plus profonde.

L'e.xploraleur peut se placi-r IndifTËremmenl soil à dro
soit à gauche de la malade : la situation la plus ordini
est la station du côté droil. Un changement de côté ei^
quelquefois nécessaire pour un eiamen comparatif.

L'accoucheur se tiendra à la hauteur de l'omiiilic d
femme, la face tournée du cAté des membres inférieurfi.

La palpalion devra être faite sans violence, sans à-couU

L'accoucheur, ainsi placé, posera de champ et transvaJ
salement sur le ventre, en appuyant légèrement sur {
bord cubital, la main la pins proche du lit. En pressai
ainsi, il remontera sur le ventre en le ratiss
d'abord une certaine résistance, due à la tumeur utérin
puis ce bord cubital s'enfoncera et la main verticalem^
placée limitera et coilTora In tumeur, montrant la hauts
à laquelle elle renionlo, indiquant, par là même, son voluu
qui permettra de (iier approximativement l'âge
grossesse.

Si l'accoucbeur laisse la main en place sur la tumeiB
pendant quelque temps, il sent de petits chocs, prodiij
par les pieds du fœtus; quelquefois il a la sensation (
mouvements plus étendus, causés par le déplacement a
fcelus tout entier. Ces mouvements, indiquant l'existfllH

PALPATION 7

d'un contenu vivant dans l'intérieur de la tumeur, sont un
des meilleurs signes de la grossesse, quand ils sont bien
constatés : ce signe est connu sous le nom de mouvements
actifs du fœtus. En même temps qu'on les perçoit à la
main^ on peut quelquefois les voir, et la femme en accuse
la sensation.

Si, avec la main ainsi appliquée, Taccoucheur imprime
du bout des doigts une courte et profonde secousse à la paroi
abdominale, il sent la résistance qu'il avait sous la main

» ^'\'>-'^'<\

Fig. 2. — Appréciation de la hauteur du globe utérin.
L'accoucheur à l'aide du bord cubital de la main coiffe le fond de l'utérus.

fuir : c'est le fœtus qui, sous l'impulsion donnée, se déplace
dans le liquide amniotique. Quand on laisse la main en place,
il se peut qu'au bout de quelques instants les doigts res-
sentent un choc : c'est la partie fœtale qui, « comme un
morceau de glace qu'on fait enfoncer dans un verre d'eau
d'un coup sec du doigt, remonte, heurtant le doigt qui l'a
déplacé ».

Ce signe est désigné sous le nom de mouvements passifs
du fœtus ou ballottement abdominal.

Comme le signe précédent, ce n'est guère que vers le
cinquième mois qu'on le perçoit; le déplacement total se
limite à mesure que la grossesse avance; la tête seule, à un
moment donné, ballotte : le signe n'en est pas moins net
pour cela. Toute mobilité cesse au moment de l'engagement.

8 SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DK LA GaOSSESSK SIMPLE

C'est un des bons symptômes de la grossesse, car Ton
peut dire, avec Pajot, que Tutérus gravide est la seule
tumeur abdominale où Ton puisse sentir franchement la
présence d'un corps solide mobile dans un liquide (1).

L'on a ainsi constaté la présence d'un fœtus.

Pour apprécier maintenant la situatioyi générale de ce
fœtus, il faut palper à l'aide des deux mains.

Celles-ci seront placées le talon en haut, les doigts en
bas, à plat sur les flancs et parallèlement à eux. Les deux

Fig. 3. — Recherche de la présence et de la situation du fœtus

par le palper.

\tB. femme est dans le décubitus dorsal, les jambes demi-Aéchies sur
les cuisses, la tête basse. L'accoucheur d'une main (dans la figure de
la main droite) soutient l'utérus et de l'autre il le déprime et explore
sa masse.

(1) Pinard (Traité du Palper abdominal) fait remarquer qu'un
kyste fœtal, dans le cas de grossesse extra-utérine, pourrait don-
ner les mêmes sensations. On peut encore citer un petit kyste
ovarique nageant dans Tascite, cas rare, l'ascite étant exceptionnelle
dans les kystes de l'ovaire, ou encore des fibromes ou des tumeurs
solides de l'ovaire (papillomes particulièrement) accompagnés
d'ascite. Mais, toute autre différence diagnostique étant mise à
part, on a les caractères cliniques de l'ascite, déplacement, fluctua-
tion, qui n'existent pas dans la grossesse, sauf dans certains cas
exceptionnels (hydramnios). Ajoutons enfin que, dans la grossesse,
le corps mobile est entouré d'une coque contractile qui, si elle
passe inaperçue au moment de la perception du ballottement, peut
manifester son existence en masquant ce symptôme. Donc, prati-
quement, la formule est vraie.

PALPATION 9

mains ne procéderont pas simultanément à Texploration :
elles agiront successivement. On commencera par la main
la plus éloignée : dans le cas supposé, station à droite, c'est
la main gauche qui débute.

Voici comment on agira : les deux mains étant dis-
posées comme il a été dit, la main droite, immobile,
appuiera sur le flanc droit en le soutenant, tandis que les
quatre derniers doigts de la main gauche, réunis en palette,
déprimeront profondément le flanc gauche, non pas seule-
ment du bout de leurs phalanges, mais de toute leur lon-
gueur. Ils chemineront par une sorte de mouvement de
reptation allant de la pointe des doigts à leur base, et par
étapes lentes, recueillant soigneusement les sensations per-
çues plus particulièrement par la pulpe digitale. Ils iront
ainsi d'abord de bas en haut, puis de dehors en dedans,
pour s'avancer vers le flanc droit. Cela fait, la main gauche
cessera d'explorer; elle reprendra sa place sur le flanc
gauche et remplira la fonction de soutien immobile précé-
demment tenue par la droite, tandis que celle-ci, active à son
tour, explorera la région qui lui est dévolue, c'est-à-dire le
flanc droit.

On ne doit jamais s'en tenir aux résultats de l'exploration
d'un seul côté, quelque définitifs qu'ils paraissent être : il
faut toujours faire un examen comparatif. On évitera en
agissant de la sorte, des erreurs de diagnostic.

On trouve un des deux flancs plus dur, moins souple
que l'autre ; de ce côté-là, on sent un plan résistant^ qu'on
peut suivre, se terminant supérieurement et inférieurement
par des extrémités arrondies et dures. Ce plan résistant,
c'est le dos du fœtus, et ses deux extrémités arrondies re-
présentent l'une la tête, l'autre le siège, qu'on peut distin-
guer l'une de l'autre aux caractères suivants : l'extrémité
céphalique présente la forme d'un corps rond, régulier,
dur; l'extrémité pelvienne donne la sensation d'un corps
volumineux, irrégulier, d'une consistance moindre que
l'autre extrémité; elle est, de plus, accompagnée souvent de
petites parties.

Le flanc opposé çst plus dépressible, et la main y peut

1.

SYMPTOMES ET DlAliîïÛSTIi; UE l..\ li

percevoir de petites parties mobiles, parfeis parfaîtemed
reconnaiâsables pour le ou les membres supérieurs, le
les membres inférieurs.

L'on pourra, de ces slgaes recueillis, diagnostique!
présence du ffelus soil à droîl>>, soit à gauclio.

Si l'examen des deux llaurs est négatif, on explorei
la région tiypogaslrique, car il se peut qu'on ail affaire
une présentation Iransverse : dans ce cas, la main gaud|
appuiera sur l'épigastre, landis que la droite procéderi^
l'examen et reconnaîtra soit un dos, soit du petites parti^

La locatisaiion gniérah tlu fffllus dans l'utérus éta'
reconnue, il faut maintenant en préciser la présenta
d'abord, la position ensuite (11.

Pour ce faire, on doit procéder méthodiquement e
rappeler que, dans le cours régulier d'une grossesse
maie, le diagnostic des présentations ne peut se faire d'iH
façon à peu prés définitive :

a] Pour les primipares, que dans les trois demie

6) Pour les multipares, que dans les quinze d^rniel
jours.

Prc>«eDlali«n4 du Nonimet. — Aux époques précitéM
KïSBi l'upparilion du travail, pendant la période de n _
la tète est la seule grosse partie fœtale qui puisses'engagf
et remplir l'excavation, d'où l'aphorisme : £xcavaliûnpteii

épale préseniat'on du sommet.

II faut donc, lorsqu'on recherche les présentations, te
grandcompte du moment où l'on pratique l'esamen, j*(fn'i
de repos ou période de travail.

Manuel opératoire. — Pour reconnaitre l'état de l'esca
tîon, voici comment on procède : l'opérateur se [
dans la position indiquée plus haut et la femme (
dans le dt!cubilns dorsal, on cherche les branches horizo^
taies du pubis et le pubis; puis, on applique de
côté, à 5 ou 6 centimètres de la ligne médiane, la p

I placafl

' chaq^
'a poinr

(I) Les l'égles île celte opération ont été m ngi a traie ment fixé
par le |jr<^teaseur l'inanl dans son livre du Pat/ifr abdominût, i
une nouvelle ËditioD a paru ilernicireuieiit et auque
rions trop engager noa lecteura à se reporter.

^^ 8 la.maÏD, formée des quatre 'Icraiers doîgls réunis; on
reafonce en rasant le bord ossoui, non pas horizonta-
lament, ainsi qu'on a uae tendance à le l'aire, mais direc-
[«ment, de haut en bas, comme si l'on voulait atteindre la
paroi opposée du ba»sin.

Si Pon tombe dans une excavation pleine, le sommet seul
peut y être contenu, et en elTel, l'on trouve à la partie fcetale
envahissante les caractères de la tête : corps rond, dur,
régulier.

Cette constatation indique, de plus, que la présenlalion
est usa. puisqu'elle est enclavée dans le petit bassin.

La tôte étant engager, on peut faire le diagnostic des
pOiitions, qui sont déterminées ici par l'orientation de l'oc-
eiput. Or, l'occiput étant tourné du côté du dos (voir Elé-
luents d'anatomie), la détermination de la situation du dos
da fœtus indiquera la situation de l'occipital. Un dos lar-
gemeat accessible en avant indiquera un occiput tourné en
avant ou une position antérieure.

lli. : 1g dos situé à gauche et en ararU indique
Une 0. 1. g. a.; si le dos est siluù dans la partie ta
plus reculée du flanc gauche, peu accessible, on aura uns

o.i.g. p.

Enfin, on peut encore avoir recours pour parfaire ce dia-
juostïc à l'exploration du reste de la tète. Le front, saillie
isseuse plus élevée, plus proéminente, plus dure, est plus
'neUement accessible que l'occiput; aussi les mains qui
explorent l'excavation sentent-elles inégalement les deux
Baillies osseuses du sommet, «t le front arréte-t-il plus
rapidement les doigts. La main qui descend le plus pro-
tiuiâémoDt dans l'excavation indique la présence, de ce
C6lè-lâ, de l'occiput.

La présentation du sommet d'.'/!échi (face, front) est tout
(kfatl exceptionnelle, si elle existe, pendant la période di-
npoa .' c'est au moment du travail qu'on pourra surtout ;i
reconnaître. (Voir Présentation de la face.)

Dans la présentation du sommet défléchi, présentation
te la /ace, les caractères précédents de la présentation du
l se retrouvent mais moins nets.

L'exploration du bassia fait trouver la lète avec
iiiâmescaraclëreg;e]lBseiiiljlo. cependant n'occuper qu'a
moitié du petit bassin et manquer de l'autre. L'o
contre le siège ù l'endroii accoutuma: mais le dos.
suite de la cambrure des reins, quittant la paroi abdon^
nale, se sent 1res mal. Un bon signe dans les posittiM
postérieures, c'est le coup iIk hache : après avoir pald
l'occiput, on tombe tout h coup dans une dépression p^
fonde séparant la tête du dos.

L'occiput est encore ici la partie de la lète la plus acceî
siblej mais en explorant minutieusement l'extrèmilé (
pbalique, on peut, surtout dans lea positions antérieori^
reconnaître une saillie eu fer •! cheval, constituée par jj
menton (Budinj (d).

La situation du menton détermine la position.

On peul faire aussi le diagnostic des positions par la sit^
tion de l'occiput et du dos qui sont, dans le cas parlicuUfl
situés du cété oppos'^ à la position. Ainsi l'occiput etl
dos en arrière indiquent une monto-antérieure et vq
versa.

Le iliagnoslir de la présentation délli^ctiie du i
est surtout lait par le toucher.

Présenintion du '*i«gc. — Pendant la période de rept
on trome, soit au niveau de l'aire du détroit au^
rieur, soit au niveau d'une des fosses iliaques, une grot
partie foptaleirrègulière, d'une dureté relative, sous laqueB
on passe les doigts et qu'on peul soulever; cette parfl
fœtale est en coutinuité avec le corps même du fœtus qui ^
terminé au pôle opposé par une eïtrémilé souvent diffii^
à sentir, cachée qu'elle est sous le foie; pour la miei
apprécier, il faut faire coucher la femme sur le i
où est situé le fœtus et l'on trouve dans le haut du t
libre une masse dure, régulière, qui ballotte, présentan^d
un mot tous les caractères de la télé.

Comme pour le sommet fléchi, c'est le dos qui îndi^
la position; le dos en avant dénoie une S. L — d.ou

(1) SuJiD. De la tête du ftclus (Tliî'sc, Paris, i876j.

AUSCULTATION 13

térieure, le dos en arrière une S. I. — d. ou g. — pos-
térieure.

Mais la détermination de la position dans les présentations
du siège n'a de valeur qu'au moment du travail où la pré-
sentation envahit l'excavation ; jusqu'alors la partie fœtale
n'a qu'une tendance à s'engager.

Présentation da tronc. — La tète, mobile, est placée
dans l'une des fosses iliaques, tandis que l'autre extrémité,
plus élevée, se trouve soit dans la fosse iliaque, soit dans
lé flanc et même l'hypocondre du côté opposé. Ces deux
extrémités ainsi placées indiquent une présentation du
plan latéral. Le plus souvent, le dos est en avant.

Au moment de la rupture des membranes, le fœtus se
redresse et si l'extrémité céphalique reste couchée dans la
fosse iliaque, l'extrémité pelvienne, elle, est presque ver-
ticale et rapprochée de la ligne médiane.

Le diagnostic des positions, difficile à faire par le palper,
peut se déduire de la situation de l'occiput. Ce diagnostic
précis se fait à l'aide d'explorations combinées et surtout
par le toucher. (Voir plus loin, p. 251, Hisl. particulière
des Présentations du Tronc.)

Anscnitation. — Si Mayor, de Genève, et plus tard
Lejumeau, découvrirent, les premiers, l'existence de bruits
particuliers perçus au niveau de l'utérus gravide, Depaul
a été le grand théoricien de Tauscultation obstétricale (1).

Manuel opératoire, — L'auscultation peut se faire direc-
tement en appliquant l'oreille sur le ventre de la femme,
ou à l'aide d'un stéthoscope, ce qui est plus propre et
permet de mieux localiser les bruits entendus. Le sté-
thoscope obstétrical doit présenter un large pavillon.

Il faut appliquer le stéthoscope franchement et une fois
l*oreille posée dessus, cesser de le tenir avec les doigts : la
pression seule de la tête le maintiendra. On doit appuyer
assez fortement et il est bon, pour contrebalancer cette pres-

(l) Depaul. Traité théorique et pratique de l'auscultation abdo-
minale.

14 SYMPTOMES KT DIAGNOSTIC M l\. (iRUSSKSSE SIMPLE

siou qui peut faire fuir la partie fœtale. Je soutenir, arc

la main à plat, le pôle opposé au lieu de l'auscultatii

On entend ainsi deux bruits qu'il ne faut pas confondra

ua bruit de souniel ou Souffle et des BatH

ntents.

Le bru'il dfi souffle est généralisé : on l'ei
tend en un point quelconque de la surfai
utérine. Il est intermiltetii, synchrone au poi
de la mère : son timbre est de hauteur rariablf
11 commence à être entendu à peu près t
le quatrième mois. Ce souffle se produit di
les vaisseaux sanguins de l'utérus (P. Duboi
Tarnier); il est dû au calibre des vaisseai
sutiîoBoàpp. intra-utérins, beaucoup plus considérable (jj
celui des vaisseaux afférents; or, l'on sait.qi
toutes les fois qu'un fluide gazeux ou liquide, circula
dans un lube, passe d'une partie étroite dans une pari
large, il se produit un son.

Pour Depaul, cette production était due h la compresai
des sinus utérins par les paHies l'œlales.

Lagénéralisalion du bruit lient à sa propa^allon (1).

On entend aussi en im point particulier des bruits lie
haltemeuti : ce sont les bruiis du cœur fœtal. Quand ou
valique cette auscultation, il faut immédiatement saisir
le pouls ladiai maternel, dont la comparaison au pouls
fcetal esl indispensable. (Voir lig. 5.)

Ces bruits rapides, rcdout)lés, d'un timbre un peu sourd,
présentent un rythme particulier : on entend d'abord un
^aad bruit, puis un petit silence^ puis le bruit reparait,
Mur disparaître et il faut attendre un certain temps pour
mtendre une seconde série de battements.

Leur intensité varie suivant la situation du fœtus, son
ëtat de santé, l'épaisseur de la paroi abdominale.

Le cœur fœtal bal de 140 à l^ïO fois par minute. Quand
iHrnent une contraction, leur fréquence s'accroît, puis
l'affaiblit jusqu'à disparaître. 11 y a là un petit phénomène
Dijle à connaître.

Parfois l'on petit entendre, au niveau de l'utérus, des
jruits de battements dus à la propagation des battements
In eœup de la mère : on évite l'erreur en palpant en même
temps le pouls radial qui permet de constater dans ce cas
e syncbronisine des deux battcmonls, entendus et sentis

r le doigl.

Ces bruits bien constatés indiquent la présence et la vie
ij'nn fœtus.

Ces batleine^its s'entendent nettement dans la région de
'abdomen le plus directement en rapport avec le cœur
lÎBtal. Mais leur bruit ne meurt pas sur place, et tout au-
tour de leur centre de production, exi'Ste une zone de pro-
pagation 0(1 il s'entend encore mais d'autant plus con-
fusément qu'on s'éloigne du lieu de leur origine; aussi

(I) Plusieurs lliëories ont été émises: celle que noiiB admettons
1*813 >«. généralité Jes auteurs est la Ifif-oyie iilêi-int.
Il y a la théorie placentaire, bruit dû au passage du sang dans
tinus du placenta (G, Monodj; la théorie iliaque ou aorlo-itiague,
lllt dû à la compression de l'aorte et des Tsinseaux iliaques par
'uUrus (Buuillaud), Ou peut objecter a la théorie placentaire la
laniatïnce du souffle après la délivrance, et â la tliéorie aortique
'tmpOflsibiUtf d'exgiliquer sa g^ né ml i sut ion.

SVMPIOUEii ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE SIMPLE
faut-il rechercher leur lieu d'intensité maximum qui »
indique la siluation dD cœur fœtal et permet, par déd'
tion, de délerminer l'orientation du lœl<].s.
Voici In distribution des foyers d'auscultation :
Pour les ■pv^.sentaltons pulairi^s 'sommet, siège), ils si
tous sur des lif^ncs qui partent en Éventait de l'ombîlil
comme point de d^pag
commun, et '
aboutir à des points d
repère situés s
bord iliaque.

Ces lignes sont ètd
dues :

1° Pour les po»iti(d
gauches antérieures:'
de l'ombilic â l'ôpii^
iliaque antérieure et %
périeure ;

1° Pour les positioit
gauches postérieures ù.
de l'omliilic â la syi
phjse sacro-iliaque
ehe;

3" Pour les posii
droites antérieures ;
'''*'''■ ~i)rSTfl«oo"^poi«itBs! ■"""' '™ de l'ombilic au
(ligne médiane);
4° Pour les positions droites postérieures : — de l'ombÉ
à l'éminence iléo-pectinée droite ou un peu en dehors. ■
Comme on voit, et ceci saule encore davantage ausy
en regardant la figure (>. les positions homologues i
pas des foyers symétriques; les lieux d'auscullatioo i
positions droites, sont beaucoup plus en avant que les g
elles. Cela tienl à la disposition du l'œtus dont le dos, i'
les positions droites, présente son plan lal^ral gauche (i
du cœur fœlal) en rapport immédiat avec la paroi ab "
antérieure, tandis que dans les positions gauches, le o
est situé dans le pian latéral éloigné de la paroi.

ALSCriTATION 17

Les foyers d'auscultation s'entendent sur ces lignes à
des hauteurs variables suivant la profondeur de l'en-
gagement; ils pourront donc varier un peu pour une même
position, suivant l'époque où on pratiquera l'examen : plus
on approche du terme et plus ils s'abaissent.

C'est d*après cette donnée et en se rappelant que pen-
dant la période de repos le siège ne s'engage pas, qu'on
peut distinguer, par l'auscultation, la présentation du
sommet de la présentation du siège; les foyers des pré-
sentations du sommet (occiput et face) sont environ à mi-
chemin de la ligne d'auscultation, tandis que les foyers de
la présentation du siège, situés à un niveau plus élevé,
avoisinent l'ombilic.

Dans la présentation du tronc on n'a déterminé que deux
foyers : le foyer de A. I. d. se trouve très haut, tout
près et à droite de l'ombilic, tandis que le foyer de
l'A. I. g. est très bas, sur une ligne allant de l'ombilic à
l'éminence iléo-pectinée gauche, un peu au-dessus de
l'arcade pubienne.

Ces foyers d'auscultation sont des points de repère complé-
mentaires dans la détermination des présentations et surtout
des positions.

Bruits anormaux, — Par l'auscultation on peut percevoir
des bruit^ anormaux ou inconstants.

C'est d'abord un deuxième bruit de souffle, qui se dis-
tingue du souffle utérin en ce qu'il est localisé et surtout en
ce qu'il n'est pas synchrone au pouls maternel. On le nomme
souffle fœto-funiculaire. On le suppose dû aune disposition
anormale des orifices normaux du cœur du fœtus (orifices
auriculo-ventriculaires, trou de Botal trop étroit). Il peut
aussi être causé par la compression du cordon, oi serait une
sorte de signe de la présence de circulaires ou d'obstacles à
la circulation mater no-fœtale.

Il arrive enfin d'entendre des bruits produits par les mou-
vements du fœtus ; ils prennent parfois une allure rythmique,
de rouet, bizarre.

SÏHPIOMES ET DIAGNOSTIC 1

, (ilt()ïii>ESSE SliUl'LE

Tonehpr, — Le toucher obstétrical par excellence est!

loucher vaginal.

Dans quelques cas parlknlîers on peut le pratiqoer,j|
femme èlant debout ou dans la giosition genu-peclorafl
En Angleterre, comme du reste pour presque toutes i
inlervenlions obstétricales, ta femme est couchée suri
câté, la jambe et la cuisse reposant sur le lit ëtendufl
tandis que la cuisse supérieure est ilèchie sur le bisT
(latéro-position).

La position ordinaire «>sl la position do rso- lombaire,.!

tête de la femme soutenue par un oreiller, les membres il
rieurs légèrement fléchis et écartés pourfaire bâiller la vitfl

Il est absolument essentiel de faire relever le bassina
par un ou plusieurs oreillers, soit mieux et plus simJ
ment en priant la femme de se soutenir sur ses poq
fermés placés sous les ischions.

Le plus ordinairement on se place â droite, mais it I
des circonstances (disposition du lit) où cela est ito
sible; il Faut donc s'habituer à toucher des deux mains'.S

L'on touche généralement avec un seul doigt, VU
L'accoucheur doit avoir des ongles arrondis, liss^
courts, pour ne pas blesser sa malade. Avant de pratim
le toucher, après s'être soigneusement désinfecté les o

t particulièrement les sertissures ungudali's ivnir p. <iâ,
Antisepsie obs/élrkale), il enduira son doigl d'un corps
nctueux, glycérine antiseplique ou vaseline horiquée; le
âoigt ainsi préparé glisse inieu.i, et il est. de plus, recnu-
ferl d'une couche prolectrice contre les înoculalidna pos-
sibles.

L'on penl loucher la femme découverte ; il vaut mieux
is'habiluer à loucher sous une couverture. Si la Temoie est
babillèe, on aura soin de remplacer les jupes relevées par
Une serviette, sous laquelle ou pratiquera à l'aise l'explo-
ration, tout en ménageant sa pudeur.

Nous supposons le cas le plus ordinaire : femme au lit,
opérateur à droite.

La main gauche relève le drap sous lequel s'insinuent
Is main et le bras droits, puis elle le ramène sur l'avanl-
bras ainsi introduit qui va manoeuvrer à rouvert.

La main droite, placée de champ, les ongles eu bas, le

mes écarté, glisse le long de la cuisse droite, jusqu'au
blan du lit, puis elle gagne le pli interfessier, et remonte
m appuyant légèrement de son bord radial qui écarte les
erres. On arrive bientôt au niveau de la dépression vaginale
Kinslaquellerindei.sedëtachantdea autres doigts, pénétre,
landis que le coude basculant s'abaissi?, et modifie la (lirec-
iîoa du doigt explorateur. L'indcs alors se dirige presque
iiorizontalement d'avant en arriére laissant au dehors le
MUce qui re|)ose sur le pénil et les trois derniers doigts
ni, repliés dans la main, s'eJTacenl le plus possible et
éprimeni de plus en plus la fourchelle pour atténuer,
ttilant que faire se peut, l'obstacle cpie leur talon apporte
k la pénétration (Dg. 7 et 9i.

Le doigt introduit va à la recherche de la paroi supérieurt>
Idnigin, la plus courte et la moins modiliée, qu'il suivra.

Maintenant, va commencer son rôle d'explorateur et
^est toujours à l'aide de sa pulpe et non de sa pointe qu'il
a procéder à ses investigations.

Le doigt en cheminant trouve d'abord, parfois, la paroi
ragïnale, rugueuse, parsemée de granulations : dans ce cas
I est sftr d'en trouver Je plus abondantes dans les culs-de-

2a ïYUi'TiiUËS RT uia(;kosiic un i.\ i,ki>a^t:s^t: mhpu
sac ; ce sont des indices de vaginilo. Diins quelques cas
doigt se fraye une route à Iruvers d<;s v^gëtations q
peuvent être énormes, i^égêlalions simples de In f/rosseï
qui disparaissent avec Vélal de gestaiion. L'on reconnal
aussi, quand cllos existenl, des malformations vaginale
telles que des brides cloisonnant plus ou moins imparfii
tement le vagin.

L'index ayant pénéirt' p m fondement explore d'abord 1«
L'uls-de-sacen les contournaal
Ces culs-de-sac se laissent di
primer et l'on peut, poussai
plus loin, suivre la paroi pe}
vienne, et vérifier son élat d
régularité.

il arrive souvenl que l'o
trouve dans un cul-de-sac u
corps dur rcsislanl; or, si (
lui imprime nne petite si
cousse brusque de bas (
haul, celui-fi se déplace, fui
etaubout de quelques instanl
[■ig. s. — L(aii'.t^;iML'Li[>a{,i.iBi. i"etombe en frappant le doi,
qui l'a repoussé. Celte seni
tion est donnée par la tête fœtalo, Très exceptionnel)!
ment, elle est produite par le siège. Ce phénomène est '
baUoUement vaf)>inil, qu'on ne peut guère percevoir avant
cinquième mois, et qui cesse d'exister au moment de l'ei
clavemenl de la partie fœtale dans l'excavation. C'est i
des signes, dits du probabilité, cl même de quas'i-c^\
tilde (Tarnier) de la grossess« (l,i.

A une période avancée de la grossesse l'on pourra rec
naître à travers la paroi amincie du segmenl inférieur,

(1) Ce EJgne se conetate particiilitreitieat bien siirtQut lortf!
l'on pratique le toucher la femme étant debout ou accroupie; pi
qu'on le puJESe bien seatir il faut qu'il y ait assez <le liquiite,-j<
le fœtus soit as^ez lourd, que la prôsentatioD ne soit pas trap<j
gagée. A la lio de la groettesge le doigt soulève lu pr^senln
plutôt qu'il ne \a fait ballotler. Une timieur [iêdi<:iilÉe peut dosi
la mi^me sensittlnn.

jearaclèpos de la parlie fœtale qui se présente, mais celle
■CODStalation se fait avec plus de précision plus tard, au
^moment du travail.

Cet examen terminé l'accoucheur va explorer le col, iju
l^urtout chez les mullipares ne se pri^seale pas toujours
'liée, mais demande à Ôlro n-ckerchê. Il ne faut pas

Dln* Ig fiijurn du voit lo poiiion ilo la main lors -Ib l'iDlroduclino
complet» de I inde\. I-a pulpn du doit-t Jiénfrtro duos lu col silui daci-.
Ib oul-'lB-sac postiirieur.

iùat cela parcourir les culs-fic-saf : un risi)uo ainsi de
immer tout autour îndèfinimenl. On doit, plaçant le doigt
Uns la oul-de-sac antérieur, descendre vers le cul-de-sac

satArieur en appuyant avec la pulpe et en se laissanl
[Uiderpac toutes les saillies ou dépressions qui se prè-

mtent ; si les sensations sont peu concluantes on fera le
rajet en sens inverse. On reconnaîtra ainsi le col et on
appréciera sa situaliou — sa forme et sa longueur — sa
l!onsistance — l'état de son orifice.

3 modifications sont toujours plus accentuées et plus

■2i SYHPIUMES Kl DIAGNOSTIC SE Li^ liltUS&CSSK ^IHPLli
précoces chez les multipares que chez les primipares.

1° Le col abaissé — légèreraenl peaUnDl le premier Iri-
mcstre, forlement peDdtint le dernier — osL daas la période
intermédiaire, remonlé et difficilement accessible. 11 est
rare quand on pratique l'examen dans le dernier trimestre
qu'il Hoit juste dans l'axe vaginal ; il est dévie. Souvent, il
est situé tout à fait dans le cul-de-sac postérieur et on ne
le trouve que si l'on a eu soin de bien faire relever et bas-
culer en avant le bassin.

f Chez les primipares, il est fuaiforme; chez les multi-
pares, cylindrique et parfois champigoonneux, en forme de
bouchon de Champagne. Il est, suivant les périodes, plus ou
moins raccourci ou bien smiblf l'être, apparence due au
ramollissement.

3" Il est moins consistant qu'en dehors de l'état de ges-
tation : le ramollissement commençant par la pointe du col
l'envahit progressivement et à la fm chez les multipares on
« ne sent que du mou ». Ce phénomène moins accentué et
moins précoce mais à évolution plus régulière chez les pri-
mipares peut même, chez elles, servir à indiquer l'èpoqne
approximative de la grossesse. A quatre mois il n'y a guère
que les lèvres du col de ramollies, à six mois la moitié du
col est prise, et c'est dans le dernier mois seulement que
toute la partie vaginale du col est envahie par le ramollis-^
sèment.

4" Chez les primipares, pendant la grossesse, l'orifice
externe du col s'enlr'ouvre petit à petit et (init par admettre '
la pulfie de l'index-, chez les multipares l'orifice admet
l'introduction du doigt, de plus en plus profondément à
mesure que la grossesse avance, et même dans le cours du
neuvième mois, chez des femmes qui ont eu beaucoup d'en-
fants, on peut parfois franchir l'orifiee interne et arriver
sur les membranes.

Il importe de ne pas confondre cette ouverture, cettA-
rléhisceiici- du col avec la dilalalion du col qui ne s'observe
que plus tard à la période d'expulsion. Ici le col est encore
entier, il n'est que ramolli et distendu; plus tard, il sera
effaci, aura disparu comme segment défini de l'utérus. '

Tels sont les signes de grossesse que fournit le toucher;
,e mode d'exploration doDoera des renseignements plusim-
oiortaats encore pendant le travoil. Le loucher vaginal est,
■ar excellence, lo moyen d'investigation de la p<^riode d'ex-

pulBÎOD.

Touchera exceptionnels. — L'on pratique dans, quelques
le loucher rectal, lorsque l'exploration vaginale est
J^Ëlicate (vierges), difiicile ou impossible.

Les Américains ont préconisé le loucher pésical à travers
P'nrèlbre dilaté, lors d'antéversîon de l'ulérus.

Dtdii nsuTième moU. ordinaire me ni ûaiis le rii.>uxïËmt;qilïn>Bins;
_ _ il Drilinaire du coi cbrt udb uuUïpnrD vurs ia tin ilr Ib grossesse;
Cd4hi»oeni-n rto rorinpe inlepne ch™ me. multipare; lu ildigt arrive
^ les membre Q<u.

Talenr sénaélologlqno drs aigaes de la grossemsp. —

tiaas venons de passer en revue les dilT^Tcnls signes de
"i grossesse que les divers modes d'exploration à notre
'tion nous ont permis de recueillir. Ils n'ont pas
une valeur égale. On les a, ■!\ ce point de vue, divisés •
gnes de Présomption, de f'robabilUé et de Cerlilude.
s signes de présomption sont fournis par la mère : ils
irent surtout leur importance de leur réunion. Les signes
jde probabilité et de certitude sont Tournis par le fœtus;
pis ne sont pas perceptibles avant le milieu du 4'' ou le com-
tnencemenl du 5° mois.
Nous les résumons dans li> tableau suivani :

rOKES ET [IIAGMOSTIC Dl! LA GROSSESSE SiSPLF

SIGNES DE PRÉSOMPTION
MATERNELS

Siippreislon îles r^iiles.

lubles □

ï(90

.(.).

Troubles digestifs.

Ëtat des mamelle* (tubercules de Montgonier?).

Oi'veliippeiuent du ventre et de l'iilSrus.

SIGNES DE

PIIOBABILITÉ CEKTITL'DE

FŒrrADX

ictifs I

perqus pur la m^re.
Peruuptiou d'un choc ttelal
palpalion.

! abdominal,
vaginal.

ItallottE

Mouveuitiits iictits du fœtus pa^
i;ua par l'aecoucbeur.

Biniits du cœur du fœtus.

Parties fœtales iicceasibtea 1
piilper et uu loiicliei'.

Durée delà groMtesse. — La durée de la grossBSse noi
maie est tia oeuf mois solaires ou d'environ 270 joiu
300 jours ail mamnum pour la loi. < La légilimité de l'ed
faûl né à 300 jours pourra Être conteslée » (arl. 315 CiM*
ciril). On a cité cependant des cas de grossesses de 310 josM
Mais ces Mis sont forcément sujets à caution; il faut,!
effet, distinguer la durée supposée, calculée, d'après f
symptômes à notre disposition pour cela, et la durée e/fM
tloe, vraie, de la geslation. Or, il est impossible de connaW
d'une façon absolue le moment précis de la fècondatîal
même lors d'un coït unique, puisque, d'après Sbrceder,tâ
spermatozoïdes pourraient séjourner (juinze jours dai
les organes génitaus femelles, sans perdre leur pouTM
fécondant (1).

(I) Il estdt
beaucoup —

weptioi

-élevant de la p^ttbologil
; un temps dôpasiaat i
i — le tenue normal. J

MARCHE DK LA GROSSESSE 25

On est obligé de prendre une moyenne pratique et, en
général, on se base pour établir Tàge d'une grossesse.

A, Sur les Commémoratifs.

1" La date d'un coït unique ;

2° La date de la fin des dernières règles. Estimant
que la fécondation ne s'opère que dans les 7 ou 8 pre-
miers jours qui suivent la période menstruelle, on ne
part pas du moment de la cessation des règles, mais on y
ajoute une période moyenne de 5 jours. Si, par exemple,
les règles ont cessé le 25 septembre, on ne calculera qu'à
partir du 30 septembre. L'on pourra compter neuf mois
depuis ce moment-là; il est plus simple, allant à recu-
lons, de décompter 3 mois et de dire septembre — août —
juillet — la date probable de Taccouchement sera le 30 juin.
Cette date est toujours approximative, à quelques jours près,
et cela à cause de l'incertitude qui existe sur l'instant de la
fécondation et de la valeur variable, en jours, des différents
mois du calendrier grégorien ;

3° Sur le moment où la mère ressent les mouvements
actifs du fœtus, ce qui indique une grossesse d'environ
4 moisi/2.

B, Sur l'examen direct.

On se base sur le volume de l'utérus, dont le fond, dw
quatrième au sixième mois, se rapproche des environs de
rombilic, et peut même le dépasser; au delà de 6 mois
(septième, huitième, neuvième mois), il dépasse largement
rombilic de 3, 6 ou 9 travers de doigt.

L'engagement de la présentation, l'état du col, rensei-
gnent aussi, mais d'une façon moins précise.

Marche de la gros$«esse ; signes précar«iearj« do ternie.

— Pendant le premier trimestre, ce sont les troubles
réflexes^ vomissements, malaises, syncopes qui domi-
nent.

fœtus est mort, macéré ou transformé (lithopédion). Un obstacle
à l'expulsion, soit au niveau du col, soit dans le vagin (néoplasmes^
brides, etc.) peut retarder aussi anormalement l'accouchement.

A. Pozzi. — Man. d'accouchem. ^

26 SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE SIMPLE

Ces phénomènes se calment, pendant les trois mois qui
suivent; le ventre grossit, les signes de certitude apparais-
sent. Cette période moyenne est une période de calme et
de bien-être.

Le troisième trimestre est la période des troubles de
cause mécanique : refoulement et compression. Les femmes
sont gênées pour marcher, elles respirent difficilement,
les fonctions évacuatrices, miction et selles, sont pénibles;
des hémorroïdes, des varices apparaissent.

Dans les derniers quinze 'jours, quelquefois un peu plus
tard, se produisent des changements avant-coureurs de la
délivrance. L'utérus qui s'élevait jusqu'à la région épigas-
trique s'abaisse sensiblement et semble s'élargir ; le ventre
tombe, La respiration devient plus libre, les digestions
sont plus faciles. Mais, par contre, surviennent des incom-
modités du côté des organes inférieurs : sentiment de pesan-
teur vers le fondement, difficulté des garde-robes, envies
illusoires d'aller à la selle et d'uriner, ténesme rectal
et vésical, gêne de la marche, augmentation de l'œdème
des membres inférieurs et des varices. 11 existe enfin
souvent des contractions utérines douloureuses, courtes
et assez fréquentes. Le terme est proche.

La grossesse est un état physiologique qui, normalement,
se termine par l'expulsion spontanée du produit de la con-
ception; c'est l'Accouchement.

DEUXIËME SECTION

ACCOUCHEMENT

CliAPlTIlE PREMIER

PHÉNOMÈNES PHYSIOLOGIQUES DE L'ACCOUCHEMENT

L'accouchement est IV'ximlsinn du l'œiiC hors de l'or^ii-
e maleruel. Ciitte expulsion est [iroduile |jar les cnri-
ractions de l'iilérus, secondées par les coiilraclionsdes
aUBCles abdominaux.

Ces coulractioDs utérines existent, plos ou moins attÉ-
lUèes, peiidttnt toiile la grosseaxe ; mais, au moment du
Brine, se trouvent rÉunies des condilions faTorisanl parli-
lalièrement leur action efficace. Le col ramolli n'oppose
1 un obstacle aussi vigoureux; il cède, sa cavité se
î distendre. La cailu[|ue, no pouvant suivre l'ainplia-
[oQ ttlërine, se décolle, et les membranes de l'œufarrivent
HSqu'à l'orifice interne du col qu'elles titillent cons-
unmenl : ce sont Ifi dos causes puissantes d'excitation qui,
idées par les mouveuients du fœtus incessants à cette
poqiie, contribuent à donner aux contractions rénerRio
B à l'expulsion.
Le produit do la conception, ou œuf, se compose d'un
LU, le fcDlUH, et d'enveloppi'S et annexes, qui sont ex-
iilsés successivement : ou réserve à l'expulsion du fœlus
& nom d'accouchement proprement dit; on donne à l'ex-
ulsion des annexes, celui de délivrance.

One mâme série de phénomènes généraux prépare ou
élermiue l'expulsion de ces diUerentes parties; on lenr
onne le nom de Iruvnil. Nous les étudierons d'aijord,

PriESOMfiNES PHYSinLOCllQUES DR L'ACCOrClIRMI
puis nous passerons à l'âtude du mécaiiisme partîcul^
de l'expulsion fœtale on preiitier ]ieu, do l'ospulsion i
annexes ensuite.

Le Irauai/ comprend les modifications des organi
taux qui accompagnent l'expulsion de l'œuf désignées sd
le nom de phénomènes physiologiques du iravail.

Phénomène* physiologiques du Iravail. — t*onlr«cll4[
nl^rlnes et doulenrs. — Uoiilrncllons abdouilnalca. j
4.'flnlruc(l«H!i laginale^t.

A . Les con irai- lions otériacH sont doutoi
mlttenles, — Involonlalrex.

1° La douleur est le caractère ()ui fra|i|ie le plus, à |
point que le mol douleur est deviinu, dans
gaire et courant, synonjma de contraction; un dit d'd
femme qu'elle a de bonnes douleurs, qu'elle n'a paaa
douleurs.

C'est là une Impropriété de langage, car douleur et c
traction ne sont pas choses absolument équivalentes J
contraction est une condition nécrssaire de toute espj
sion naturelle du produit de la conception ; la doulearl
l'est pas. Les douleurs en effet peuvent être allénuées^
même manquer tout h fait. Tarnier cite le cas d'une feni|
qui accoucha sans s'en douter, en dormani, pt ce fiii^
les cris de l'enfant qui révélèrent le fait,
contre, des femmes qui ont des douleurs hors de propï
lion avec les contractions et la progression du Iran
(tempérament nerveux, étroitesso des voies génitales, el^
Auvard rapporte le cas d'une femme qui, à la Maternitâl
Paris, s'est suicidée en se jetant par la fenêtre pourl
soustraire aux douleurs.

La durée des douleurs n'égale pas la durée de la t
traction. Si, pendant le travail, ou laisse la main qoel^
temps sur l'utérus, on seul ce dernier se durcir avant 9
la femme commence à se plaindre et l'on sentencoïe l'J
rus contracté après la cess;ition des douleurs. La doulfl
commence après et finit avant la contraction. Le rapporta
la douleur b, la contraction » été bien étudié par Polaitta
pour 113 secondes que dure la conlractinn, la doulg

n'existe que pendant CO secondes; elk> apparall 32 secondes
-après le début de la coniraction el disparaît 28 secondes
avant sa cessation (1).

Les douleurs de l'accouchement accompagnant la con-
traction utérine sont ta résultante d'éléments divers. Ce
qui lait le fonds des douleurs, c'est la con/mcUon dou-
loureuse de l'utérus qui leur donne un cucliet général bien
à elles; mais, suivant les moments de l'accoucliement,
d'autres éléments s'y ajoutent qui le modifient.

Ces douleurs présentent, au début surtout, un caradëre
spasmodigue spécial qui leur a valu le nom de coliques
utérines. Les coliques, ou Iranc/iées ulpj'ities, indiquent la
présence dans l'utérus d'un contenu dont la matrice chercbe
i 86 débarrasser en se contractant ^2ï.

Mais <i la douleur déterminée par la seule contraction spas-
'modique de l'utérus, s'ajoute la douleur provoquée par
la distension et les éraillures <lu conduit génital, les com-
pressions sur les nerfs voisins par le passage de la partie
tistale, les tiraillements sur ces mêmes nerfs par les con-
tra(^ÎODs de la matrice et par la tendance de cette dernière
^ se laisser entraîner au debors par le fœtus qui presse sur
»a ouverture en la poussant plus ou moins devant lui.

Toutes ces causes de sensations douloureuses soulignent
A douleur spasmodique générale. 11 en résulte que les
toiileurs utérines variables dans leur intenailé, suivant lus
iteouchements, varientencore dans leur/oi'iiie et dans leur
îiBpressîon, suivant les périodes du travail. On peut suivre
' 9 phases de l'accouchement d'après les caractères succes-
lifs des douleurs — viouches — douleurs préparantes —
'xpullrices — concannanlcs.

Au début du travail, les douleurs sont peu intenses; elles
iont plutôt irritantes et agaçantes comme des piqûres de
aoucAei, d'où leur nom. Les femmes qui vont et vien-

(1) Jrchha de Physiologie, 1880. — Pour le reste de la Plijsiolo-
ie iJb la contraclioo utfrine, nous renvoyons à Véliide de l'uléTiis,
t Elâments d'Anatoinie.

(3} C'est la mécanisme de toutes lei coliques : coliques inteEti'
tlu, hépatiques, néphrétiques.

30 flII^NOM f.NKï ClIVSIULUUlUtiKS M L'ACCOUiJlBHliT

Dcnt, s'arréletit, s'appuient sur lo dossier d'une cliaflB
ou d'un fauteuil, sur le rebord d'un meuble, leur Tisag|
exprime la souirrance ; cela dure un instant, puis elles If
prennent leur attitude première.

Mais ensuite surviennent de véritables cris plaintifs lit
femme gémit, se lamente. Ce sont les douleurs préparant
qui accompagnent la dilatation de l'oriOcG utérin : ht
se prêpan'iil.

Les douleurs expultriers sont plus vives encore ; ce a
alors des cris aigus, ^'interrompant, pendant que la fema
fait un elfort avec ses muscles abdominaux, pour reprSt
dre ensuite, et se terminer par une expiration protooga

Les crises douloureuses sont plus longues pour les d
leurs eipultrices que pour les précédentes ; tandis qne |
mouches disparaissent au bout d'une demi-minute envim
les préparantes durent une minute et les expultrîces pn
d'une minute el demie.

Enfin surviennent qucli|ues cris courts se succèdaoi
bref intervalle, tl^rbininli au moment de la sortie de |
partie fœtale : ce sont les douleurs concrmi

Les douleurs, au début dn travail, siègent sur les par^
latérales de l'utérus, puis elles s'irradient en ceinture^
tes femmes, pour s'y soustraire, prennent dos postUH
variées, relèvent les cuisses et le bassin, de façon qu&
fœtus appuie moins sur l'oriCce. Dans d'autres cas,
malades ressentent de terribles douleurs dans les rein
c'est ce qu'on appelle « accovc/ier par ks reins t. Les d(H
leurs de l'expulsion sont assez souvent accompagnées X
crampes excessivement douloureuses.

2" Non seulement les contractions sont douloureuses,!
elles sont 'mtermittenles. Les douleurs initiales oumaudj
se répètent environ toutes les vingt minutes, puis le tral
s'accélère, les douleurs préparantes reviennent toutes les^j
minutes, les expultrices toutes les cinq minutes (1 ) ; qtil
aux dernières, leur succession est presque ininterrompu

(I) Naturellement, i
soat des uioyennea, e
due Ile s.

! les cliiffrea rapporiéa

KFfACKMlCNT liT DILW.VIIOK

Ce caractère d'intermiltence sert à les distinguer de

louleurs variées qui surviennent à la fin Je la grossesse,

uï n'ont pas ^e rapport avec la coatraction utérine et qu'on

on) me fausses douleiirii.

3' Les contrautioDS utérines sont de plus inoolonlaires, it
'inverse des coniraclions des muscles abdoininaus.

B. Les (ritDtractlans de la paroi abdoinlnnle n'enlrenl en
cène qu'à une période assez avancée du travail, en général
ïrsque la dilatation est conipièle. Elles sont sous la dé-
endance de la volonté ;erfffiiidani\a femme, ordinairement,

le met en jeu la conlraction abdominale que lorsqu'elle
lent les douleurs; il y a là une action rëOexe qui la rend

irfois impérieuse. On dit alors que la femme pousse. C'est
D surveillant et endirigeaulcelte ;)ouM^e que l'accouclieiir
eul, jusqu'à un certain point, régler la sorlie de la partie
étale.

Les contractions abdominales ne s'exercent pas seule-
tent sur l'utérus mais sur tout le contenu de la cavité
bdominale ; il s'ensuit qu'au moment où la femme pousse
Ue Ta è la garde-robe, elle laisïîe écbapper sou urine.

Les contractions utérines et abdominales apportent des
subies dans la circulation fœtale et malernelle, soit,
VSqoe t'utérus se contracte, es emprisonnant les vaisseaux
ans les boulonniëres musculaires de l'utérus qu'ils Ira-
erseut, soit par l'excès de pression qui résulte de Vif(f<i'i
olonlaire de la femme. Mais si, comme conséquence, la
irculalion fœtale est ralentie, presque suspendue, ainsi
u'on peut en juger par l'auscullalion, l'on constate, au
mtraire,une augmentation de fréquence du pouls maternel.

C. Outre cesdeux sortes de contractions, il existe quelques
Balradion» prrli4lHltIi|ueK <In vnKta. Ces contracliODS, ma-
ifestes chez certains mammifères et en particulier che?. la

bpine, sont peu importantes chez la femme.

■vdlBcallous du col. — EfTaimucat cl dllntallon. — Le
d1, pendant le travail, s'effwr d'abord, se dilnle ensuite.

On entend par effacement du col sa disparition en tant
D'organe distinct et particulier, et sa fusion avec le corps
B l'utérus : il n'y a plus alors qu'une cavité utérine.

I

l'ilESOJlESES PllïSKtLU(.lliLE.S DE LACCuLCllEilB
L'épotjue de l'apparition de l'elTacement du col, le tnA
nUme de ce phénomène ont été fori discutés.

Pour Tarnier l'efTacement commcDce dans ta dernijl
quinzaine de la grossesse, pour Piuard et son école S
lemenl au mum<-nt du travail; sa constatation est poun
maitre un signe de travail il i.

Cel elfacement se fait de liniit en lias. Il est le résulta^
causes diverses; tout d'abord interviennent les liraillem
OLTcês pur les contractions des fibres longitudinales 1
l'utérus {[ui ouvrent la cavité cervicale; cette distenn
constitue une amorce pour la pression exercée par la pofl
des eaux el par la parlie fœtale, agissant par leur pia
augmenté Je la poussée dos contractions. Sous l'eiTord
ces coups de bélier répétés, l'orifice interne s'élar^t Jl
gressivement de plus en plus, sa limite finît par i'
paraître; la cavité du col s'évase petit à pelil i
tojinoir, et il arrive un moment où il n'y a pas de déna

(1) Uu a longtemps admis <iue le col a'effat^it dans les Jernf
mois lie Ih grossesse. C'était une erreur due à l'appréciation de 1^
du col par le toucher vaginal seul ; le col ramolli paraît fort dfl
nué de longueur; Stoltzrelevd cette erreur en pratiquant te Eoud
intra-c.eroical et eniuesuruit avec le doigt la longueur de Ucsjl
du col. C'ciit l'opinion de Stulli, que Tarnier adopte. Tiraîer 6(M
• Dans la dernière quiui:aine de la grossesse le col a'efface fdd

ment L'effacemeot est dû & l'inHitence des contracliouB indolS

qui se produisent pendant le cours de ta grossease au moment
par suite du ramollissement de L'oririce interne, elles peuvent t( "
la rÉsiitance des libres musculGtires du col {Traîlé de iarl des e
chemenCs, p. 197 et 198). « Si, dit M. Pinard, examinant â la S
k grossesse une femme qui n'a ni jumeaux, ni bydropisie de Hi
nioB (deux conditions pouvant produire la dihiscence du caO
chez qui l'on n'a pas, avant voua, pratiqué des touchers rêpr
youa trouvez le col elTacë, au re tour aussi bien qu'à l'aller, la feq
est en travail « (cité par Varnier inAnnatet Gynécologie, liil,l
Pinard et Varnier ont non Eeulemeut mesura la cavité cer>
avec le doigt, mais k l'aide de la tige de l'excitateur Taj
placé à l'orillce interne par l'index qui, ramené ensuite ju
roriQce externe, étale le col puia marque sur la tige son j
d'alll sûrement et donne ainsi, visible sur l'instrument, !a long^
cervicale.

Ces deux opinions ne sont peut-ftre pas aussi opposées qu'j
le paraissent,

RFFACBHEST ET DILATATION
ilîon possible entre ios deux csvilés du col et du corps,
li n'en fonncnl désormais (ju'une seule Rvanl un orifice
iférieur unique. Gel orifice r«présenle l'orifiRe externe
Il col qui, lui-même, sous l'inâuence des inSmes uauses
léeaniques, va subir uue ampliation [irogressive pour lais-
ir passer la partie fœtale, se diJaler en un mol.
L eiTaceuienl du col se reconnaît à la longuew de la
ivilÉ cervicale appréciée à l'aide du toucher. Lorsqu'on
9 sent plus que le rebord de l'orifice externe, l'elfacemeiit
ISt complet. Le rebord de l'orifice fsl mince, tranchant chez

5J

Iprimipare, assez i'pais et charnu chez la multipare; quand
( travail ao prolonge il est parfois gonUi;, œdémateux.

Dans l'appréciation de l'état de dilatation du col il faut
ire mis en garde contre certaines erreurs ; on peut croire

(in6 dilatation qui n'eiislc pas, ou mi'connaitre cette
ilatation. La première méprise se commet par suite de la
linceur du segment cervico-utùrin à travers lequel on
ml Irôs bien la partie fœtale. Il ne faut pas se contenter
a cette sensation', on doit chercher le rebord du col, le
mlever avec le doigt. On méconnaît la dilatation par suite
sladâvialion de l'orifice; on le cherchera dans les posi-
oAs extrêmes : le plus souvent on le trouve très en avant
t en haut cachi'' derrière le pubis.

La dilalaiio'i l'Sl la distension de l'orifice eslt^rne du col

U l'IlfâOMfiMiS PIHSII)LI)(ilûllKS im L'ACCOUCHBSIEBI

en voie (^effacement ou effacé; avant l'efTacement la [
mëabilitè du col ne constitue pas l'état désigné aoii^V
nom de dilatation : il y a alors slmplemeat perméabilité^
dêhisrence du col.

Le degré de dilatation évalué par le louciier avait été con
paré par les anciens accoucheurs aux diamélri^s do dif^
rentes pièces de monnaie d'argent : dilalalion île cinquaid
centimes, do 1, 2, li francs. Cette expression est reSt
dans le langage vulgaire courant; il est plus scienlifiiiî
d'évaluer en centimètres.

La dilatation est complète lorstiue les bords de l'orifl
externe se confondent avec les parois vaginales.

La dilatation s'achève en un temps variablo suivant 1*6
du col, la présentation (1), la qualité des contractiot
Elle met à se faire environ dix benrcs cbez les pFil(
pares et cinq heures chez les mu1li(iares, mais il y a d
variations individuelles assez considérables. La dilatât!^
progresse d'autant plus rapidement qu'elle avance ; arrirt
par exemple â un diamètre de 4 à 5 ceulimélres elle inn
Ira pour Être complète, deux fois moins de temps qu'eW
n'en avait mis pour arriver à la première i^iape.

Elle se fait d'une façon progressive et continue. Parî
cependant il y a des temps d'arrêt d'une demi-heure, i
heure et même plus. II peut même arriver que tout traî
cesse, et que le col se referme : c'est ce qu'on appelle
rétrocession du travail.

L'orifice du col laisse passer la partie fœtale i
sans en souffrir : d'où les déchirures e* les cicatrices îj
déchirures du col, sligmates d'un ou plusieurs ac^
chemenls, qu'on retrouve chez les femmes qui ont eu T
enfants à terme ou prÈsdu terme [%j.

(1) Toutes nlioaea égales, elle est plus riipiJe dans In prés^
tion du sommet que ilaiia les autres prii'senlalions, et dan*^
poailiona o ce iplto-anl Prieurés que dans les pDatérJeiiTei. Cels fl
à l'action plus directe des causes mécaniques de distension. E"''
inoins vite dans tn prÉaenlatinn du si^ge et surtout Aa l'Éj
pour les iBÈines cuusea.

(S) Od conçoit en effet i]ue l'accouchement d'un tœlus
par exemple, puisse se fnire aans déchirure

rOCIIIi CKS E.\L.\

I) arrive, et pus très raremcnl, que l'orifice du col iStant
pès fortement dévié se coiffe d'il ne partie du col effacé qu'il
ntraiiie quelquefois très bas; i! y a là un obstacle inipor-
ànt à la progression du fœtus. En généi'al il finit par 6lre
ranchi, mais il peut arriver que la partie fœtale fasse écla-
er celte bride.

L'effacement el la dilatation du col s'accompagnent de
eux phénomènes annexes : Vf-rpulûitn dp glaires, et l'ap-
larttion de la poche dei eaux,

he& glaires sont constituées par un liquide gluant, gela-
inetix, jaune, parfois coloré ou slrië de sang. Ces glaires
ipnt rendues par la femme au début du travail ; on dit
\a'el\emar^ui-. Plus tard elles sa ni oxpulsèesen plusgrande
tfaondance : elles sont quelquefois confondues par la par-
uriente et les personnes qui l'assistent avec la perte des
âux de l'amnios. Ces glaires sont surtout formées par \es
' crétions des glandes à mucus du col qui s'accumulent dans
BiOavîtë cervicale et qui s'écliappent au moment de l'ou-
ertur6 de cette cavité. Il s'y join! aussi une cerlaine quan-

h de liquide amniotique passù' par rillration au travers
leS' membranes. Les stries de sang viennent des éraillures
in col accompagnant la dilatation.

On donne le nom de poehe des eaux à celle portion des
lembranes, doublée d'une couche de liquide la séparant
e la présentation, qui apparaît au travers du col déhiscent
m dilaté. La poche des eaux peut donc esistei- pendant la
rossesse; mais son apparition «si surtout un phénomène
j travail.

Sa formalioii esl facile à comprendre. Le liquide aninio-

Ique pressé de toutes paris dans l'utérus — et purliculiè-

1 moment des contractions du travail — se porte

a le point qui olfre le moins de résistance, en poussant

lovant lui les membranes.

Dans l'intervalle des contractions le doigt qui arrive sur
la poche dos eaux, trouve une surface légèrement satinée,
lubréSée, tendue, mais assez souple, dépressible, et per-
mettant d'arriver sur la partie fœtale.

Au moment d'une conlractioii cette surface se durcit,

dcvieiil r^iiitcote; elle botnbe, s'iiisimiu dans l'nrifii
ne peniH't pas du pèni^lrer avant.

Cotte saillie de la [lOche des eaux est variable, d'oi
dânomtCiatioiiM d'eanx saillonlcs — à'eaux /ilatet.

Uni> |ioclii' saillaule dénonce, eu général, une jtrèse

tion élevée, s'en^ageant mal (épaule, siège, l'ace) et IM
entre elle el les membranes un espace où s'accc
le liquide; des aaux plates, au contraire, indiquâilt 1
présentalion qui suit de près les membranes, d'oii
risme qu'avait l'habitude de répéter M"" Dugës. la □
M"" I.achapelle : « Je ne crains pas les eaux plates. >
A. un mumeut donné les membranes se rompent et t
.Cette rupture des ineuibraues se fait laDMtl

POCHE DES EAUX
iloc, OU lantôt chacune des trois membranes se déchire
àuccessivement. Le point où sp fait celte rupture est
rflriable. Lp plus souvent il avoisino le centre Je l'orifice ;
(parfois il est très haut, de sorte que l'ouverture des p
'branes peut être bouchée par l'utérus qui s'y applique.

L'eau s'écoule, en jet, brusquement; son écoulement est
^ntemiittent, contrairement à l'écoulement des glaires qui
est continu. Cette eau est claire et non pas filante comme \«
liquide du bouchon muqueux.

11 n'est pas toujours très facile de s'assurer de l'intégrité
Bu de la rupture des membranes dans la présentation du
sommet, et l'on confind aisément la surface de la présen-
tation (cuir chevelu) avec celle de la poche des eaux.

L'on peut reconnaître le sommet à la présence des
chevpuï: mais ils sont souvent agglutinés et présentent
aae surface lisse. Il faut alors essayer de plisser celte
SiirËice, ce qu'on ne peut arriver <i faire s'il s'agit des
membranes. Pendant une contraction la poche des eaux
bombe et se lisse; le cuir chevelu, au contraire, se ride...
Enfin pendant un intervalle de caJmc, où l'on peut soulever la
mbranes sont vraiment rompues il s'écoule
june certaine quantité de liquide amniotique.

Le moment où se fait la rupture est variable. En général
elle se produit lorsque la dilatation étant complète, le fœtus
Ipasse à travers le col; mais elle peut être retardée et la
poche des eaux ne se rompre qu'an moment où la 16le
franchit la vulve, et si la déchirure se fait circnlairement
la lAte sort coiffée d'une espèce de calotte; ceci se voit
encore lorsque la rupture, arrivée cependant en temps
Opportun, ne correspond pas à l'oriflup cervical et la tète
ttïors pousse devant elle une portion de la membrane am-
biotiqne. On dit, dans ces cas, que l'enfant nait coiffé.

La poche des eaui en s'insinuant dans le canal génital
prépare progressivement et doucement les voies d'ex-
palsion. elle joue donc un rôle favorable à la régularité
ide raccouchement. Mais une rupture tardive s'oppose à la
progression du travail, en empêchant l'action directe de la
rtie fœtale sur le conduit cervico-va^inal; de plus, qu:inil

as l'tlÉSOMUSKS PIJÏSlDKJiiltJlltï, DK l/AtlIlUliCIIK»!

le lœlua arrache et cDlraine avec lui les membran^aj

peut en résulter des dëcollemenls placentaires compliqna

l'accouchement.

Il est des cas où la déchirure arliliciello des membrad
s'impose, lorsque la iuplur« tarde ou lorsqu'on prëcipUw
dilalatioa. On y arrive en se servant de l'ongle del''
mais il mord souvent difflcilemenl sur ia membrane f^
santé. Ou peut se servir d'une lige non métallique dei
mousse (poiule en bols, en os, en celluloïd) an prS
lable soigneusement astpliiée. (Voir plus loin.;

Parfois la rupture se lait prématurément, quand l'orifU
est à peine dilaté ou même avant le début du travail^
plus nrdinairemi'nl alors elle active ou provoque le Iran
On a vu rependant s'écouler un temps assez long £
l'écoulement ilu liquide et l'eïpnlaion, quinze jours etpfl
l'enfant peut naître vivant si l'œuf ne s'est pas septicéiff
Ampllatlon dn «agln ri d« lu vnlvr. — {^a Vn_
fœtale pénétre dans le vagin dont elle distend les ^afl
en les écartant. L'am|]lialion dn vagin commença i
l'effacement du col et augmente surtout pendant la t
tatiou. La partie supérieure du vagin se proie facl
mont â la distension ; mais il n'en est pas de même de Va
trémité inférieure soutenue et encerclée parlereUq
coccy-anal idétroit iuférieur musculaire) el le cadre vtff
hyménéal; la tête est alors sur le périnée. La téteprogi
lentement; l'on voit bomber le përinée, qui subit une!
tension énorme; le rectum pressé et comme passé aU' h
noir exprime les matières qu'il contient, l'anus i*
sa muqueuse fait hernie... La tête apparaît à la vuiv
moment des contractions, et rentre dans leur inten
jusqu'à (^e qu'enfin elle sorte dans un dernier elTort;btd|
suit le reste du corps.

Dans cette distension énorme des voies génitales J
viennent presque toujours quelques éraflures de laf
queuse vaçinale ou de l'orifice vulvaire. Mais cela I
aller pluï^ loin, et il y a de véritables déchirures. (V
CotnpUfnlions de ['accoJicItejiient.)

t

l>llfiMl>l(iM!S IIÉCASIQUES llE L'\CC()UrilK«EM 39

PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DE L'ACCOUCHEMENT
DU FŒTUS

Parallèlemeiil ii la siifie. de phénomènes que nous
ienoBS de passer en revne, d'autres se produisent accom-
iSgnftat la progression du fœtus : on les désigne sous
C non) do phi'numènes mèceuii/iiei de l'accout-kentetil.

Les piiènoraènes physiologiques de l'accouchement,
ixclusîvement maternels, sont d'un ordre très général ;
"î n'ont qu'une origine, la présence dans l'utérus d'un
ODtenii, et qu'un but, son expulsion. Il n'en est pas de
lôme des philmomèues mécaniques cnlièrement liés à
I forme et à la siluation da la présentation : ici, le
Stusest Tacleur principal.

Si la filière pelvienne était parfaitement uniforme dans
il disposition, si la partie fœtale était parfaitement régu-
ière dans sa conformation, la progression se ferait direc-
îinent, pour ainsi dire d'un jet. 11 n'en est pas ainsi. Le
etaa pressé (exprimé) et mis en mouvement par les
DRlractions utèro-abdominales gui le poussent au dehors,

"t chercher ses voies d'échappée, accommoder ses dif-
htantes dimensions a celles du canal pelvi-génital et
EÀcuter « une série de changements d'attitude et d'orîen-
liiflD dont l'ensemble constitue le mécanisme de l'accou-
hement ».

Ces mouvements d'accommodation dépendant, on le con-
Ôit, du volume et de la forme de la partie fœtale, une
bscription commune à toutes les présentations est impos-
ible : il y a un uiôcanisme spécial à chacune d'elles.

Cependant le mécanisme du la présentation fléchie du
immet est le mécanisme ly/'ff dont les antres ne présen-
fflt que des variantes particulières.

Nous nous attacherons surtout à son étude détaillée.

Nuta. — Pour comprendre ce qui va suivre, il faut avoir
i»»n présentes à l'esprit la conformation el les dimensions

IRNOMK.NËS MECANIQUES Dij L'AiXUUCIlËHËNI
des diftéreates parties fcelnlea et du bassin telles que DM
les avons décrites (Voir nos Eti'mnfiU d'onnlomir <jihnlnl4.

I.

UÉCANISUE DE LA PRÉSENTATION Dl' SOMMET FLËCÎ

Nous supposons la tËte en 0. I. g. a.

Premier temps. — La lèle au nîveau du déiroit s
rieur est dans un6 altitude intermédiaire entre l'eiten^
et la flexion mais plus près de la Hexion. Dans cette s
tion, elle oppose au diamètre oblique du bassin qui, g
de ses parties molles n'a plus que 11 centimËtres, j
diamètre occipito-fronlal mesurant là centimètres; la f
dans celte situation ne peut que tendre â s'engager.

Or, à ce moment, le fœtus représente une tige bti»
articulée au niveau du cou, qui, prise entre ta pulfisaî
ulèrine s'exerçanl au niveau du pôle pelvien et la r^
tance du rebord osseux contre lequel bule l'estréi
céphalique, cède et se plie : la tète bascule, se fléchit 1
le sternum et ce n'est plus désormais le diamètre o
frontal, qui s'ofl're, mais le diamètre sous occîpito-b
matique dont les 9 cent. 1/3 passent à l'aise da
il centimètres du diamètre oblique. Aussi, dés i,
mouvement est accompli, la léle ou mieux Vanière
pénètre dans l'excavation.

C'est le premier temps ; amoindrissement de la pt
ftv.laU par tassement et substitution d'un diamètre f
petit à un diamètre trop grand.

Le progrès accompli est celui-ci : la lèle qui tendl
s'engager, vient d'amorcer son engagement.

Denxl«ine lempH. — La tète ainsi placée, descend i
l'excavation en se coifl'ant du segment inférieur de l'ut^
et ne s'arrête qu'arrivée sur le plancher pelvien.

Lorsque le menton a franchi le plan du détroit supUt
lorsque te sommet dépasse le plan des épines ,
l'engagement est complet.

Si le bassin est large et la tète petite, la tète tombe cl
le vide, franchit les obstacles du défilé supérieur 1
toucber.

l'RÉSKSTAÎHiN DU SOMMET FLÈCIU il

Mais il n'ea est pas de môme lorsque — toutes choses
en somme normales d'ailleiira — il existe dos rapports de
fustes proportions entre la tête et le bassin, bassin un peu
fietil ou tËle un peu grosse : la tête doit alors s'accom-
Doder; à plus forte raison en esl-il de même lorsqu'il y a
disproportion anormale.

La flexion et la mutation des diamètres antéro-posté-
rîeura céphaliques accomplies, l'arrière-lôte seule est
encerclée dans le détroit supérieur et pointe dans l'ex-
iravatioa. Or, la tête n'oppose pas seulement des diamètres
latéro-postér leurs au diamètre oblique, mais encore uo
liamètre transversal au diamètre antéro-postérieur du
léiroit supérieur. Limitant l'entrée de l'excavation, qui
îst le port dans lequel la léte veut pénétrer, se trouvent
leux caps qu'il faut doubler, le pubis et le promontoire,
se dernier proéminent et surplombant la portion la plus
creuse du petit bassin : à ces d*ux bornes sont opposées
tes deux bosses pariétales.

Pour franchir ces caps, la tâte est obligée d'avoir recours
à un subterfuge; elle biaise, faisant passer une bosse
pariétale après l'autre, exactement comme on agit lorsque,
ne pouvant franchir de front une porte trop étroite, on s'in-
troduit obliquement insiouant dans l'huis une épaule, puis
l'autre.

IDt voici comment : tandis que la bosse pariétale anté-
rieure repose sur lo rebord pubien, la tète s'incline sur
B pariétal postérieur {donrin rie ta bande), se couche sur
e promontoire mais par la tempe, car la bosse parié-
tale, elle, a pu descendre et s'est logée dans le creux sacré.
[.a tète maintenant oppose un diamètre pariéto-tcmporal
réductibh au diamètre promonto-pubien, son diamètre
M-parîètal au diamètre ml-sacro-pubie» de Farabeuf nor-
inalement de t> millimètres plus grand que le promonto-

Bubien, et s la lèle passe en basculant comme un battant
e cloche qui s'en irait battre la concavité du sacrum »
(Farabeuf). La tête franchit donc le détroit supérieur en
aiyncUlUme posi ''-rieur comme l'a démontré Farabeuf.
La distance séparant la suture sagittale du sous-pubis

42 PHÉNOMÈKES HfiCAKlQUES DB L'ACCOrCHEMKNT

est le repère indicateur du mouvement de bascule ; quand
ce mouvement est terminé, la suture est à '7t millimètres
du sous-pubis (1).

Là se termine le second temps qui est un temps de
simple progrcision.

Le progrès accompli est celui-ci : la tèle qui s'engageait

r. 13. -

I. — ITêlc an groa Irait plein dont AA' représonte la aulurp aagil-
lale.j L» bosse iiarirtlale aiH.^rii'ure , P,. reposa sur la sjmphyso

II. — (Tête au Irnit tin. ombrée, dont SB' raprr^senlo la aulun-
aagitUle.J GrAce au erenv sacré (en dedans de X \'] c(ui rntnit la

pariùlal antérieur P, sur le |>lHnclier périnéal K, K'.

(1) D'aufres explications ont étë proposées ; celle du synctitisme
ou p.iasage shiiullanù des deux bosses pariélalea. de rnaynclitisme
antérieur encure connu sous te nom il'asynclitisme de Nccgele.
Nous renvoyons aux descriptions et aux discussions Je Faralieuf
qui, avec son merveilleux talent de d éuiitn strate ui', a exposé t'iiite
cette question du synclitisme et de l'asyiictilisme dont la lolution
lui est due. Voir Gai. hebit. de médec. et de chirui-g., juiu 189-1.

l'IlÉSENTATlDN HU SOMMET K[,KCI!I
S l'ouverture du pelît bassin, esl maintenanl contenw;
s sa cavité.

Normalerneul, chez les femmes dont l'appareil accom-
Ittodateur (parois abdominales, ulèrua et ses anaeiies liga-
menteuses i est vigoureux ces Jtux premiers temps s'exè-
Kctilent avant le début du iDVdil i la ha de la grossessi;,
■aussi le fait es1-i[ pliii tnmmiin dip? les prjiitipires (jiie
EicheE les multipans

' T'vftistèiue t«mps. — La lëte est emprisonnée dauE
|*s!ccavatian ; il s'agit, pour elle, d'en sortir et de sortir du
. Or, il faut se rappeler que si l'orifice d'enlrée,
^étroit supérieur, a la tonne générale d'un ovale dont le
i axe est transversal (o), l'oriftce inférieur du bassin,
^Dl« pubo-coccygienne, présente la forme d'une bouton-
Bière i grand axe antéro-posté rieur (0).

Ponr franchir le défilé supérieur, la lÈte s'élail oblique-
finoiil placée; cette ailualion. loul eu la rapprocbaiil le

11 PTIÉNOaRîiKS llf,CANI(Jir.S »K L'ACCHL'CHEHKflT

plus possible du grand axe de l'ovale, lui permen
d'éviter la saillie du promontoire, qui, malgré l'exigull^
diamètre hi-pariètal. eût gôné la tête placée en po3it|
transverse. Mais cette position, excellente tout k l'heuiâ
ne l'est plus maintenant; car la tôte se présente suivj
les moindres dimeosions du défilé inférieur. Pour poavt

passer, il faut qu'elle s'oriente suivant la ligne i
pubienne et que ses grandes dimensions soient dJspî
suivant le sens anléro-postérieur. Il est, par cons^
nécessaire que i'occiput se porte en avant vers !*«
pubienne pour que les grands diamètres de la tête (ot
frontal . sous-occipilo-fronlal, sous-occipito-bregmaUl
puissent coïncider avec !« diamètre sous-pubo-coccj

TBÉSENTATION 1)1 StUIMET FLÉCHI
Le mouvement qui accompagne ce changemenl d'orien-
tation est connu sous le nom de rotation interne.

Dans les 0. 1. a, la distance de rémineoce iléo-pectinés
fiu pubis est courle et normalement le mouvement se com-
plète facilement.

Le progrès accompli est celui-ci : la tète, maintenant
orienti^e suivant les grandes dimensions du défilé inférieur,
est en honne posture pour le franchir.
A ce moment, la dilatation est complète.
Qtt*trl»nic temps. — Le bassîn obstétrical se compose,
en réalité, de deux étages superposés : un supérieur, formé
par l'excavation osseuse ou basï>in dur, au-dessous duquel
est appendu le bassin mou, musculaire, virtuel à l'état de
repos et qui se développe au moment du passage de la
partie fœtale.

La tète engagée dans le bassin dur va maintenant s'en-
gager dans le bassin mou et se disposer à en sortir. C'est
à quoi est consacré le quatrième temps qui comprend deux
étapes.

A la fin du troisième temps, la tète, en bonne situation,
repose sur le fond de l'excavation. Ce fond est à peu près
exclusivement formé par la portion ano-coccygionne du
périnée sur laquelle la tète presse, et qu'elle repousse et
distend; c'est elle qui supporte tout l'effort du quatrième
temps. Le périnée qui, primitivement, formait un plan à
ipeu près horizonlal, s'évide fortement en entonnoir ; au
■lieu d'un plan unique, on a deux plans inclinés l'un sur
-l'autre : la portion ano-coccygienne du périnée ou périnée
^postérieur, forme un angle presque droit avec le périnée
antérieur où se trouve la fente pubo-coccygienne. La tële,
occiput en avant, descend le long de ce plan postérieur
qa'ellô creuse en gouttière et finit par arriver dans l'angle
de réunion des deux périnées où elle appuie sur l'ex-
trémité postérieure et inférieure de la fente pubo-coc-
Bfgienne. Sous l'effort qui pousse la tète, la pointe de
l'occiput s'insinue entre les lèvres musculaires qui limitent
celte ouverture et l'arriêre-tôte s'engage jusqu'il la cir-
tonférence sous-occipilo-l/regmaliij'ie, mais leniemenl et

m l'JIËNOMË?IËS NËCANIQtJES DR L'ACC()i:CilK1lgNT

pénlblemcni, el voici pourquoi : le diamètre pubo-coccj
résiste à la distension, et la boutonnière musculaire p
coccygienne ne se laisse pas ouvrir; car, lorsque la t
tend à repousser en arrière le coccyx, les brides iiiusculat
pubo-coccygiennes s'opposent à sa rélro-pulsion et,
elles sont tiraillées jiar les tentatives de rcfouleineni

leur insertion coccygienne , plue elles se rapprochta
resserrent la défilé pubo-coccygien.

On voit donc que l'articulation mobile du coccyx n
lite en rien le passage de la tète et que ai, ^rélaldef)
on peut considérer le coccyx comme partie molle, pe'ïâ
l'expulsion et contrairement h une opjjiion courante, '
dénient pay lie résistante j>.

La tôle ne peut passer que lorsqu'elle a lassé
musculaire.

Voici le progrès accompli pendant celte pri:mière i'

PRÉSENT Ml ON DU &011MRT FLÉCHI
l'occipnl nm.na di'but du qualriàmctRinps, s'appuyait contre
l'arcade pubienoe, l'a dôpassi^e el c'est In jvnjue qui mai
itnitnt appmn fortement contre la symphyse des pubis-
La nuque est tenue sous l'arcade symphygienne et immo-
liiliaëe eu celte situation; elle ne peut progresser. Mais
«lie reste flexible, et c'est celle flexibilité, coniitiluanl une
sorte de charnière
à l'extrémité cépha-
lîque, qui va être
lUtilisée.

La tôlu pivotant
-autour de ce point
fixe , se flêhlrii
pâtit à petit; elle

-progresse millimè-
tre par millimètre.
ne conservant après
chaque poussèu
qu'une partie du

'terrain gagné, car

'le périnée réagis-

■ sant pendant la pé-
iriode de repos, en-
Ire les contractions,

^lofait remonter. El
^U faut faire passer
')e diamètre sous-
occipilo-rronlal, le

,piu8 long de tous! rêtv;;«'d;vra«i^,7wTwi™'iTs;

■ ccpendaot, le

■ front défile devant la pointe du coccyx qui le rase; dès
«jUe la saillie du front est franchie, le coccyx se relève, la
jlAle ne rentre plus, elle reste en place : elle est embrayée.

Le progrès accompli est celui-ci : la léle est hors du
bassin : elle a franchi te défilé inférieur.

cfnqaitme leuipa. — Ace moment tout le périnée est dis-
lesdu ; maïs te périnée postérieur est déjà soulagé et c'est
tle périnée antérieur qui k son tour va supporter l'efTorl de

PliÊriOMEMÎS MËCiNlftrES PE L'VCGOllCirfUlliNI
la partie fœtale : du moment où le défilé iaférieur a M
franchi, le périnée aolérieuv s'est bombé et allongé, et
tète s'est fttgagée dam iimfice vulvo-h/ménéal.

Le mouvement de bascule et de déflexion sVcei
l'occiput distend de plus en plus l'orifice vulvaire et
suite d'assauts successifs, le front défile devant la fd
chette, qu'il éraille ou déchire assez souvent ; la distei
sion est telle que
^^ f^'HvJivn ; oez et le menton pa|3
£==^^Ï^^:P^\;\ senl sans peine à I

La tète une foissM
tie exécute i
vemenl de rolatiài
externe, qui
effet de lui rendre ;d
position intra-f:
ne primitive
ainsi que dans lesO.|
l'occiput

vers la cuisse ganài
de la mère; ce i
veinent est la consf
quence de la rotatHJl
intra- pelvienne
épaules.

Le cinquième teiâ
est terminé.
Le progrès est celui-ci : I a tète est hoj-s des parties w
ne lies.

Sixième lempti. ~ L'accouchement n'est pas auhtfi
Il faut encore que les épaule* passent et pour ce faire e
doivent accommoder leur diamètre bi-acroniial aux g
dimensions de la filière pelvienne.

En se rappelant la disposition respective du dii
bisacromial et des longs diamètres de la tète, perpeni
laires entre eux(en croix -|-), on peut suivre l'évolntioaa
épaules, — reproduisant celle de la tête — en songeants

/ Cuias* gauche
ronlincll* intjriaure

PRÉSENIATIÛS DU SUMMKT FLÉCHI

lositions diverses occupées par l'extrëmilé cèplialique.

Lorsque la tète approche du détroit inférieur (un peu
avant l'achèreineot de la rolatioD) les épaules sont au ni-
teau du détroit supérieur, el se présentent suivant le dia-
niëtre oblique. Entraînées par la progression de la tétp
elles tendent à s'y engager ; elles finissent par s'y introduire
diminuant leur diamètre bisacromiul par un double artifice :
les épaules se portent en arrière et se rapprochent de la
ligne médiane, s'effacent en un mot. Aiosi réduites elles
s'engagent et descendent dans l'excavation jusque sur le
plancher pelvien (1" el 2' temps).

Arrivées là, les épaules exécutent un mouvement de ro-
tation comme la tête, et l'épaule antérieure correspond au
pubis, la postérieure au coccyx. L'épaule nntérietire passe
sous le pubis dont l'arcade maintenant embrasse le côté du
thorax.

L'épaule postérieure, seule mobile, progresse seule; par
un mouvement d'inflexion latérale du tronc, dont le pivot
se trouve au niveau du point sous-glénoîdien antérieur,
l'épaule postérieure défile devant le coccyx qu'elle repousse
en arrière, puis s'arrête; à ce moment l'épaule antérieure
glisse en bas et en avant et apparaît à la vulve, que son
acromîon dépasse : dans cette situation le demi-cercle
antérieur de l'orifice vulvo-hynnénéal embrasse la demi-
eirconférence antérieure du thorax, l'immobilise, et l'épaule
antérieure conversant autour de ce point, l'épaule pos-
térieure défile devant la fourchette comme elle l'a fait tout
à l'heure au niveau du défilé inférieur.

L'épaule antérieure apparaît donc la première au dehors,
mais l'épaule postérieure sort, se dégage complètement,
avant l'épaule antérieure.

Le reste du coi^s passe sans difficulté. Ces différents
temps s'exécutent en gifnéral. rapidement.

L'accouchement du fœtus est terminé.

Tel est l'accouchement type dans les positions anté-
rieures.

Dans les positions postérieures le seul temps qui
iiffère du mécanisme précédent est le temps de la rota-

I

PIIENOXËNES Ni;c\NIQUKS UK l.'.tCCnUCHKMENT
tion : i'arc de cercle à par>K>urir |iar la tèle, étendu daiS
sympliyse sacro-iliaque au pubis, élanl beaucoup pluagi
que i:elui que la tële doil suivre dans les |>osilions a
rieuri!S (éminfitre ilt')0-pectinâo au publsl, cp temps^
plus long, plus pénible i>t plus sujol à anomalies.

Prenilrr lpmp^ : TaHKfnienl et flextnu. — La iSIe ail JH

da se Oéchir sur le slernjm s'étend sur la nuque :
on a uni! présentation frontale, ou bien une pri^sonlnlioi
la face.

Droxlèmc lemps i Progression. — Il varie de loDgt

suivant lo volume de la partie firtale. suivant la i
tance des parties molles et la vii^ueur des forces c
irices.

Tminléme tpiupHi Baiiiiinp. — 1" Quelquefois la r
tion ne se fait pas et la tèle se dégage sans tourner.

2" Dans les occipilo-postùrieurL'S la tète, au lieu d* b
ner en avant, tourne en arrière el la télé se i
occipito-sacrée ; accouchement très long et très pènîM

sixième tcin|is i Sortie des épaules. — 1° Les< épi
lie tournent pas et descendent suivant le diamètre t
verse du dèlilè inférieur.

2" La rotation se fait en arrière : l'épaule anlërieure^
lieu de venir se mettre en rapport avec le pubis, se n
rapport avec le sacrum, et alors, à l'extérieur, Iatètfli||
calrice du mouvement tourne en sens inverse de la
tion externe normale.

Réanmo du mécanisme de la présentation du sommet^

Premier icmpa. — Tassement du fœlus el flexion ,J
grande de la lëte sur le sternum. La lète se préseate Jk
par son diamètre sous-occipito-bregma tique et s'eagagl

Dcniiènie temps, ^ — La ti^tc traverse l'excavation et^
cend Jusque sur le plancher pelvien.

L .

TfoIsI^uic lompH. ^ La tèle exécule un mouvement de

rolalioii interne, suivanl un arc de cercle qui I<1 perle do
iBon repère de position (éminence ilèo-pectinée dans les
antérieures, symphyse sacro-iliaque dans les postérieures)
sous l'arcade do pubis; te mouvement place ses grandes
dimensions suivant les grands diamètres du défilé inférieur.

Qnatricnie icmp». ^ Il comporte deux étapes :

Dans la premiérr étape, la lèle déprimo, creuse, forme
le bassin musculaire ou mou et s'engage dans la fente pubo-
coccygienne.

Dans la deuxième étape, par un mouvement de déflexlon
accompli autour de la nuque fixée sou^s le pubis el servant
'e pivot, la tête lenlemeni et péuiblemenl par assauts suc-
cessifs force !e défilé inférieur on pubo-cocc.ygien el n'en
dégage.

Clnqnièmc ipmpiM. ~ La léle engagée dans le délilé
^Yulvo-hyménéal s'en écbajipe par un mouvement de déflexioa
janalogue, mais ayant son pivot au niveau de la nuque
appuyée contre l'arc vulvo-hyménéal antérieur, et sort tout
à faU des parties génilales.

sixième icipips. — Les ''jiinilf^x guidées et eulrainées par
l'occiput descendent en exéculanl la même série de phéno-
mènes el reproduisent les temps précédents : 1° tasse-
ment, 2° descente, 3" roUition. 4° dégagement du défilé
inférieur, par déQexion autour de l'arcade pubienne comme

KÎTOt, 5° dégagement du détroit vulvo-hyménéal par dé-
exion autour de la commissure antérieure de la vulve.

11. — MÉCANISME IlE Li l'RÈSENTATIOK BU SOMMET DÉFLÉCHl.
l'HÉSESTATION nE LA FACK.

Nous n'avons nalureilemoBt qu'à étudier les temps qui se
'apporlenlà l'expulsion de l'exlrémilécéphaliquedédèchle,
^'expulsion des épaules étant identique dans les 'â cas.
I)àiia le mécanisme de l'accouchement par la face il y a
analogie intime avec \e mécanisme deTaccoucliement
lar l'occiput: seulement ici l'extension ou la déllexion rem-
place la flexion et nke-persà.

Nous prenoDs toujours, comme type, les positions sQt^
rieures.

Premier lerap s. — La Tace, à l'entrée du détroit supi
rieur, présente son diamètre menlo-rétro-bregmatique »
diamètre oblique du basstu qu ^arni de ses parties mollq

ne peut ii
gager.

Sous la poussée utérine la tèle flexible au niveau de.q
charnière cervicale, s'étend sur le cou et dans ce mouTij
ment subslilue au diamètre précédent le hyo-bre^matiq
dont les 9 c. i/2 passent aisément dans les 11 ceatimëtN
de l'oblique garni de ses chairs.

C'est le premier temps : substitution par extension d'il

PIlESRSTAIlON DU S05IMKT lieFLÉCIll
liamëtre plus petit à un diamâtre trop grand. Le progrès
iccompli est ce!iii-d: la face qui tendait à s'engager —
l'est engagée.

Deaxiènie tcmpn, — Comme dans l'accouchement du
tommet Hëchi le deuxième temps est un temps de progres-
iion, mais qui ne s'ac-
Somplit pas aussi faci-
lement que dans la pré-
sentation occipitale.

~i elfat, dans le
iDOuvement d'extension
qui constitue la présen-
tation de la face, la tète
Sécouvre et fait sail-
lir ses reliefs propres
[front, nez, menton).
mais encore ceui du
porle-manteatt scapulo-
elaoiculave (épaules-
clavicules - fourchette
Bternale), qui s'accro-
chonl aux rebords et
aux inégalités de la âliè-
•0 pelvienne osseuse.

Dans les positions
antérieures le menton
arnve juste sur le plan- ^''- '"■ "^enx^ill'xlmnT '^ ^'""' '

cher pelvien lorsque le ]„ faoo «ai en Iraîp dn doscen-lre.

porte-manteau scapiilo-

dariculaire rencontre le rebord antérieur du détroit su-

)érieur. Si la partie fœtale est ici presque aussi prés du
JilaDcher pelvien que dans la présentation fléchie, au même
temps, quoique un v'-aliti} moins descendue, cela tient à
l'extension : le fœtus allonge le cou. Pour les postérieures
le fait est plus compliqué ivoir plus loin).

TralHlème teinpit. — La face arrivée là présente les
grandes dimensions suivant uii des diamètres obliques.

Pour les placer suivant le grand axe antéro-poslérieur du

défilé inférieur (fenle [mbo-coccyginiineV elle dficfîfl
njitiiïemeni en are de cercle qui porte le menton de l'^
rienro ilèo-peclinëe nu ptibis. sous la symphyse) pubieq
Le troisième temps est un temps de rotation. Le pro|
accompli est celui-ci: la tèle est maiiitetiant orientée t
vant le grand axe du délilé infërJeur en bonne postlj
pour le franciiir.
Qnntrl^iuc ieiup<i. — La formation du bassin raoti J
fait comme <
prësenlationdiis<
met.

Le menton ^
^ous la symphyssij
par un mouveid
(it'glissi.'mcn[ la^
passe; l'arcade |
liienne, petit à {
et succesaivem^
embrasse la r^
sous-mcnlalp,
hyoïde, I

arrière l'orciput, &a
broftma, correspond
au coccyx. .

A ce momnnt 1&
profin'ssion directe
n'est plus pOssiMa.- J
Le niu embrassé pM *'
l'aicadfi puhienneva <
former cbarnièrd,. \
la tâte va se fléchir .
progressivement, et 1
cntcment, par efforts successifs, dilater le pÈrinée posté-
rieur; enfin, dans un dernier assaut, l'occiput franchit le
coccyx, qui se relève derrière l'encoche cervieo-occipilale|
la tête no remonte plus : elle est embrayée.

Dans ce dernier moiivc^menl la face a franchi le défilé
pubo-coccygien.

PRIÎSRNTfVTION i)U SOMMF.T [lÉFLLCHI

Ce qnatrièine temps est le temps de rormatioit au bassin
Uusculaire, d'engagement de la partie fœlale dans !<! hassîn
BOU, et d'échappée du défilé inl'érieur.

Le progrès îsl celui-ci : la faca n'est plus diins le bassin.

ciaqalÈmu icnips. — . Dans le dernier effort viclorieiix
l'attaque du défilé inférieur la lace dépassant l'obstacle
, franchir s'est, du même coup, ea^a^èe dans l'anneau
ulvo-liymëaéal. Le menton, plus libre, glisse sons l'arcade
mbienne, vient se placer sous l'arc anlôrieur de l'anneau
ulvaire, et le mouvement s'accentuant, c'psl la région
fflus-mentalo qui est embrassée à son lonr p.ar;la comniia-
ipre antérieure de la vulve. A ce moment la continuation du
jpnuvpmenl ost arrêtée; au lonr du ce point, comme pivot, in
été accentue le mouvement de flesion et finit j>ar forcer la
iMirchette vuhaire.

Lecinquiènie tcmpsest le temps de dégagemenlde l'anneau
Tilvaire par glissement d'abord, puis par flexion de la face.

Le progrès accompli est celui-ci : l'exlrémité cépbaliquL'
ist hors des parties génitales.

Les épaules et le tronc se dégagent comme dans le
{ommet Héchi.

Positions poNii^Fieiu-oo. — Le temps de descente et celui
te rotation i2'el S") présentent des particularités impor-
antes.

1" Le menton descend d'abord derrière la paroi posléro-
Otâtalede l'excavation; mais il arrive un moment oii,quoi-
[ue 1» face ne repose pas sur le plancher, la progression
s'arrête. Voici pourquoi :1e porte-manteau claviculo-humôral
wte contre le rebord de l'excavation; or il ne peut fnir
biadece liord en se reportant vers le centre du détroit
tuîsque celui-ci est déjà occupé par la pointe de l'occiput.
" tant que le menton demeure en arrière ou directement
)n travers, la face reste suspendue au-dessus du détroit
Qférieur, la descente est incomplète etiln'ya pas d'espoir
le voir la tête progresser ^Farabeuf-Varnier).

Dans les positions postérieures la descente ne s'achève
|Ue lorsqu'un certain dcfrré de rotation s'est produit et a
ramené le menton en avant.

PIIËNUHËKËS )II>.CAMQI!ES DE L'ACCUUCIIËI

%' Dans l'accouclipment àc la Tace en position postëriei
la rolalion présente deuï étapes.

1" étape. — Rolation du repère postérieur au re
antérieur ou transformation de la position postérieur
antérieure.

2* étape. — Rolalion fcomme dans les positions •
rieures) du repère antérieur au pubis.

La grande anomalie consiste dans l'absence de rolatiq
spontanée qui rend l'accouchement impossible dans 1
positions postérieures.

PRÉSENTATION UU FROMT (Voir UïSTOCIBJ.
PRÉSENTATION DU SIÊGK.

Nous prenons comme type le siège complet en posîttfl
antérieure. Comme pour le sommet il y a cinq ti

Premier leraps. — Le siège en S. I. a offre son diaiQ
tre bi-trochantérienà l'un des diamètres obliques dudètl!
supérieur suffisamment ^rand pour l'admettre. Ainsi p'
il offre à l'autre diamètre oblique la masse des memblf
inrérieurs pelotonnés surajoutée â la masse du sîègi
cette double masse, qui n'en forme qu'une, présente 1
diamètre sacro-tibial beaucoup plus long que le diambj
oblique. Hais cette masse étant composée surtout de part*
molles (fesses, cuisses) est essentiellement réductible. ''
parties molles se tassent petit à petit, les membres îsl
rieurs rentrent pour ainsi dire dans le ventre du fœtus,^
il arrive qu'assez facilement le diamètre sacro-tibial i
suffisamment réduit pour passer dans le diamètre obUl
du bassin (1).

C'est le premier temps : temps de tassement et d'an)
drissement de la partie fcelale.

Le progrès accompli est celui-ci, le siège qui tendt^
s'engager iesl engagé.

(1] Ce uiécanisme, c'est celui utilisé par les cîowna qui, i
sentatioD du siège, passent à travers un petit tonnesu petoA Ç
deux extrémités. lin diamètre se réduiiaut tandis que "
intact la sphère fassiére se transrorme en un ellipsoïde

PRESENTATION DU S(f:GE r.7

Deaxi^iHC irmpfi. — C'est un simple Lemps de progres-
sion; le siège arrive sur le plancher peWien,

TroNi^me lemps. — Par suîte (lii tasseniBiil du diamèlre
ïacro-tibial, le siège complet présente la forme d'un
^llîpsoïde à grand axe bi-trochantèrien. Ce grand sens de
"'ellipsoïde, à l'arrivée sur le plancher pelvien, est disposé

Suivant le diamètre oblique; or, il faut qu'il se placo snivanl

tes grandes dimensions du défilé inférieur, antëro-pos-

térieur, d'où, comme dans les présentalions du sommet, un

mouvement de rotation qui amène une des hanches (han-

9 antérieure) sous la symphyse pubienne.

Le troisième temps est un temps de rotation.

Le progrès accompli est celui-ci : le grand axe de Tel-

lipsoide pelvien est Jisposi^ suivant le grand axe du dqj
inférieur en bonne posture pour lu Tranchir.

Quatrième temps, — La liancbe anli^rieure, siluéû sd
l'arcade pubienne, glisse sous elle, la dépasse; le monq
ment s'accentuant, la erète iliaque, puis le flanc sont e
brassés par l'arcade pubienne : ici le mouvement s'arrM

An««B ntMtinslM

l.« i

^^;if„*,f»tre'"

.eu™ s'cat

>i li'oia
faite;

o dÎDmfatra bi-K

uhanliir

■u'7at diHçè "suiv-i^l

e graDd ij

du déHlé pnlM
»rc»de puMenna

cotoyei

D. Ijl haucho onWnBu

aiipuiu c

tttro

1 laWriili. du Wono c«

la fo«

A et! moment, la partie fœtale ne se présente pluf
le diamètre bi-Irucbantèrien. mais suivant un diai
étendu du flanc antérieur au Irochfiulor poslëriear.j
petit, qui peut passer dans le pubo-coccjgien, La p
postérieure de la partie fœtale presse sur le périnée p
rieur, le pousse, et opi^rant un mouvemenl de eoava'f^
autour duTpoint flxè sous la symphyse, grâce à la flêi
lilê du Ironi-, k'ud à défiler devant le coccyx, qu'il Gnî^J

PRÊSENTATIUN BU SlËGi;

a suite d'efforts, par franchir. La pointe du coccyx -, ^

. saillin troctiantârimiue, la parlie fœtale ne remonte
^lus: elle est embrayée.

Le progrès accompli est celui-ci ; le siège est hors <lii
tassin.

nnquiemc tcrmiis — Dépassant le JéQlé infërleui
arlie fœtale s'est, dans ce dernu r effort l'nga^ée dan

dépasse ^^M
remonte ^H

la

viilvo-hyménéal. L'arc antérieur ombrasse d'abord
I trochanter, pois cuhii-ci glisse en avant et an dehors,
t il est remplacé sous la commissure antérieure de la
jlvb, d'abord par la crête iliaque, puis par le flanc. Ici le
lOaVemânt de glissement s'arrête; autour de ce point
ommo pivot, et grâce il la flexion latérale du tronc, la por-
ioQ postérieure àa la parLie fœtale opère un mouvement
e conversion et à la suile de tentatives répétées, défile
evant la fourchette. Ce dernier lemps est livn péniblr

rGHOXËNRS HËCAHIQUES UK L'ACCUIiCIIKHEn
et s'acrompagoe d'une distension considérable du përinëe.
Une fois libéré, le, siège se déroule devant la symphyse, et
les membres inférieurs n'étant plus maintenus se déga-
gent ef deviennent libres.

Le thorai sort bicntût avec les petits membres.

Mais l'acceuchenient ne peut pas, comme dans les cas
précédents, être alors considéré comme terminé. Il reste
encore ii'faire passer les épaules et !e sommet, rpii ne se

dégageront qu'après avoir subi une série de i
d'accommodation.

Or, il faut remarquer que épaules et sommet se j
sentent à rebows.

Pour les épaules, le mécanisme est ]e même qoe pr^
demment.

La tète offre aussi un mécanisme de progression annt
à celui décrit plus haut; les diamètres changent b
a engagement, puis descente, puis rotation pour plau

rilKsKNTATlON DU SIÈGE 61

grandes dimeDïdons suivant l'ase dp la fente pubo-coccy-
giennc : arrivée à ce point, la nuque esl sous la symphyse et le
menlon correspond à la pointe du coccyi (1", 2", 3° temps).
La niiqup ni?xible, embrassée par l'arcade pubienne,
forme une charnière qui permet la flexion de la tËte sur le
dos, et autour de laquelli' converse (pivote) l'extri^mil^
cëphaiique; le menton

et le front, par suite de , RacinU

re double mouvement
de fIcxioD et de con-
version dépriment el
repoussent le périnOe
postérieur, el linale-
ment lo menton, puis
le Iront forcent la pointe
du coccyx et s'engagent

lans l'orifice vulvaire.

i6 périnée antérieur

isl à son tour distendu

it bientét. par une ma-

lœuvre analogue à la

trécédente et déjà dè-

rile, l'est ré m ité cépha-

ique franchit l'orlRce

Ulvo-hyménéal [i).
On voit que dans la

fiésentation du tronc

l ï a trois accouche-

aents successifs, du siège — du tronc — du sommet.
JVoln. — La présentation du siège étant symétrique, il

l'y a pas à décrire, au point de aue du mécanisme, de posi-

ÏODs antérieures et postérieures (2).

(1) Le lommet ne se prt'sentant pas suivant sca plnos ïnclinËs,
laÎB offrant les sailILci et di^preasiona au déGlâ périnéo- vulvaire,
; d'autre part élant loin de ractinn utérine — puisque l'utérus est
de — cette sortie s'effectue pénibleinenl et noua verrons que pri-
quement il Tant toujours la favoriser manuellement.

(2, Ce fait peut paraltru paradoxal, étaut donné qu'on décrit

ly^ l'dË.NOMf.M'S AlSCiX)QUi;s [lË l."AG(.:i)

HodiEications du mécanisme suivant las différents i
de présentation du siège.

Mode des fewtei. — L'engagement est jilus précoce^
dans le siège compilât et commence parfois pendant la B
sesse ; cela tioni h la diminution reliilive du volume pelf
dû au relÈveincnt des membres iniï-rieurs (Lelbur). ^

dégagement est plus lent à cause des membres inféttâ

qui, formant attelle, nuisent ainsi à l'inllexion latérale

Hode dm gcnonK et mode des pleda. — Ce s

lins prfaentalioTis du aii'|{e ea pcsitioa porterie il ru. il y ai
ruejun due à la nomenclature. Dans lea présentations préc
le point do repère fa-tal était aiisai le point eaaenliel deadi.,
litiliBés dans le mécanisme. Ici, au contraire, le point dft il
rcutal, Eacrnm, juue un rûle miuime, et c'est le trocliantGr (|~
Ire bi-trochautérien) qui est le repère eapilal ; or il n'y * p
ditTérence entre les deux trochauters : ils peiivi'nt donc âlre ^
D position antérieure ou posti^rieiire.

l'ftÉSENTATION DU SlEliE

^Konodes Secondaires se produisiinl pcndaitl l'accouchemeat.
iiC volume du siège ^ttaot diminua par l'abaissement dits
membres pelviens, l'engagement et le dégagi?ment sont
rapides pour le tronc; mais les parties maternelles ayant
iié moins dilatées, l'expulsion de la tôte est plus pénible.

Irrégularités principales.

Dcuslèmp temps. — L'engagement el la descente se
font en position sacro-pubien ni* ou en position Iransver-
Itnle; les inconvËnients de celte irrégularité sont alténiiês
par la plasticité de la partie fœtale.

Tr»inlÈinc temp». — La rotation dépasse le but et trans-

irme la position oblique primitive en une posilion oblique
le l'autre cûlé, par exemple un S. I. G. a. en une S. I. D. a.

Cinquième toinpn. — a). La têle restant fléchie suitîmmé-
diatemenl le tronc.

b). La tôle se dégage, la nuque en arrière et la l'ace
devant le pubis.

Q {V^;

i- Drsr

. 2;;i).

ciiat'ITiil; m

ACCOUCHEMENT DES ANNEXES OU DÉLIVRANCE

L'ntérus se vide naturellement et normalement de tout
e produit de la conception et après le fœtus sortent les
mnexes. Celles-ci expulsées, l'utérus complèlement débar-
rassa, dèlhrt', n'a plus rien h faire : il peut se reposer.

On donne le nom dr iiéiivranei- à l'expulsion de l'arrièrg-
'iiix [placenta et membranes).

Ce véritable deuxième accouchement, en général secon-
daire dans l'aceoucheraent à terme, prend au contraire la
vremiâre place dans les accouchements loin du terme;
[ans ce cas l'expulsion du fœtus est peu de chose, l'expul-
lion de ses annexes est le fail iniporlant.

64 ACCOl'CIlliMEST DEÏ ASNKXES OL Df.LlMUNCIT

Les deux ordres de phënomfraes observés daas l'acct
chement du fœtus se retrouvcnl ici, phéaDmèDua physîol
giques et ))h6noiaâQes mâcaniques. -,

A. Les phénomènes physiologiques sout les mâmea i
précédemment et résullenl de l'efTort de l'utérus |
expulser son contenu (contractions douloureuses).

B. Les phénomènes mécaniques sont plus particuli^
Baudelocque les a parfaitement décrits, aussi peut-oaT
réunir sous le nom de mécanisme de b délivrance
Baudelocque.

lia comprennent trois temps :

1° Décolhmenl du placejiia et des memhra,

2° Passage du placenta dans te vagin ;

3° Expulsion de l'at-riéi-e-faix hors des voies génilalet3

Premier Icnps t décallenent du plarenta, — L'uléFH
débarrassé du liquide amniotique et du fœlus, qui le d
(endaieat, revient sur lui-même, et sa cavité se rapetisi
Or, sur ses parois est fiiè le placenta qui moulait s
face convexe sur le creux de la cavité utérine dialendi
comme, lui, il ne subit pas de diminution de volume nol^
et qu'il conserve ses dimensions, la courbure de la surf
placentaire est trop grande maintenant pour s'emboj
dans la courbure de la surface utérine; la coïncidence d
plus possible, le placenta se plisse, sa ride, et les l9
qui l'unissaient à l'utérus, tiraillés, se rompent, laiad^
échapper du sang qui s'épanche entre l'utérus et le 1
conta.

Mais l'utérus ne se contente pas, grâce à son élasti j
de revenir sur lui-même, do se rétracter; excité [
présence d'un contenu qui le gêne (voir Phèn. physa
giques], il se contracte et rétrécit encore ses dimens^
et ainsi, petit à petit, détruit tous les liens vaaculaîrei
placenta, qui finit par se décoller; la contraction i"
vient qu'accessoirement; en effet la portion placentaiij
l'utérus réagit beaucoup moins que le reste du muscle^

Pour Baudelocque, le décollement commence soit p
centre, soit par la périphérie.

Par le cenh'e, — le placenta se renverse comme un pfi

P[tEMIR[t TEMPS 6T.

niltiie retourné par lo veot, formant une cuvette qui reçoit
De sang dont une partie se prend en caillot; le placenta
tombe sur l'anneau de Bandl, en présentant sa surfau^
Eeetale, lisse, membraneuse, à laquelle est appendue la
^corde funiculaire. C'est le cas type.

Par ïapéripkérie. — deux cas peuvent se présenter : 1° c'est
Ile bord supérieur qui s'est détaché le premier ; il se forme
(alors une poche contenant du sang ou des «'aillots; 2° c'est

Rlicenla aaeollé, rBtournâ comniu uiio ombroLla, sangage dans
innoBU do Bandl cl dcscc-nLl un ili'tBchunt lot niombranns.

Ile bord inférieur et cette séparation a lieu dans ce cas, de
■bas en haut, le placenta se roulant, se recroqueTillant sur
Blni-mëme en forme d'oublié ; ce cas est eiceplionuel.

Mais, en même temps, un autre phénomène se passe.
KLe placenta décollé, tombant sous l'influence de sa pesao-
lleur et du poids du sang accumulé derrière lui, entraîne
Iles membranes qui lui adiiérent, et, les retournant eu
Idoigt de gant, les détache des parois utérines, qu'elles
Itapissaîent. Ce n'est que lorsqu'il les a ainsi décollées sur
iiae large étendue qu'il peut s'engager dans le col ; aa pré-

66

ACCOUCUKNKHI MS AKHBXES OC DELIVURCE

senf.e nu Diveau du col «st donc un si);np d» libèraH
avancée des tnemliranes. _^_

Le placenla, dans l'immense majorilê des cas, lotobe
sut le col par sa face lisse, comme l'a indiqm- Baude-
locque; exceptionnellement il se présente par sou bord.
Dans le premier cas il n'y a pas de perle de sang pendant
l'expulsion, dans le second au contraire, une hËmorragîc
estTne précède la délivrance. _

flasq.

Le décollement est donc dû à un doublf. r
rétraction et accessinrement contraction di' l'utérnafM
mulation de san^, de quantité très variable, dans les
annexes membraneuses.

Pour Duncan (théorie do Duncan), la contractios'^
est la cause du décollement; pour Bnudelocque (tU
Baudelocque). la rétraction utérine, la rupture des Ti
et l'interposition de sang détachent le placenta.

Deasiènie temps : pan-Nage dan» le v»glK. — I
tractions utérines Torcenl le placenta ù traverser 1'^

TROISIEME TRMl'S : KXPULSION
■ds Bandl, isthme séparant la portion dure de la portion
flasque de l'Hlérns. Au delà plus do contractions agis- 1
sant sur le placenta ; il descend pressé par les conlractions '
abdominales, dans le canal cervico-vaginal. Le placenta i
traverse l'anneau en moyenne 20" après l'accouchement ■
fcetal.

Trolsièmi- t^^nipN : c ■ i»uutnii. — Lorsque l'cipulsion
est laissée aus seules forres de la nature, l'arriÈre-faix,
d'après Dubois, séjourne dans le vagin de une à deux heures,
les parois vaginales, fatiguées par la surdistension occa-
sionnée par lo passage du fœtus, revenant diiricilement sur
elles-mêmes. En général, ce temps est aidé par l'accou-
cbeur. Souveol aussi, même dans la délivrance sans inler-
venlion, si la femme pousse, ce temps est de beaucoup
i-accourci.

A la suite de l'arriére-faix s'écoule une certaine quantité

de sang; quelquefois le sang écoulé est en assez grande

abondance; parfois aussi l'écoulement est très minime et {

leul faire mCme presque totalement défaut, (Explication de

krncao.)

La matrice, complètement vidée, revieni loul <i fait sur
elle-même et se referme.

La délivrance, laissée aux seules forces do la nature et
lînsi effecluée, porte le nom de di^livrance spontam'c.

Durée de l'accouchement de L'ARuifcnE-FAix ou déli- .
rRAHCB. — Le temps nécessaire à l'expulsion de l'arrière-

lest plus long chez les primipares que chez les multi-
pares (comme l'accouchement foetal),

ËUeesl d'environ une demi-heure dans l'accouchement
Dormal a terme, un peu moindre dans l'accouchement avant
lerme. Il y a des délivrances très rapides, accompagnant ou
suivant de quelques minutes l'accouchement, et des déli-
vrances retardées se faisan! plusieurs heures après l'ex-
pulsion de l'enfantil:,

[ij Voirthàse Miirray, 18',>û-:]l.

LIVRE II

ÉTUDE CLINIQUE ET PRATIQUE
DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT

Nous avons, dans le livre précëdenl, ëludiê les [ihéDO-
toènes divers qui accomiiagneol l'état de grossesse ef l'ac-
eouchemenE du produit de la concept iou, fœtus et annexes.

Nous allons, maintenant, utilisant les notions acquises,
observer la femme enceinte et l'accouchée, telles qu'elles
t'offrent à notre examen et à nos soins.

Ce livre sera consacré à l'étude de la femme enceinte et
jKirturieote et à la conduite à tenir à son égard, Noos
prendrons comme type la présentation du sommet, et nous
screrons ensuite des chapitres particuliers aux autres
présentations, où nous étudierons plus spécialement leurs
îaractëres propres et les indications cliniques qui en d^-
wuleut.

Ce livre sera donc consacré à la clinique et à la théra-
leutique obstétricales, dont on ne saurait aborder l'étude
lans la connaissance préalable de principes fondamentaux
jui serviront d'introduction à Tt-lude clinique des accou-
chements.

CHAPITRE PREMIER

ASEPSIE ET ANTISEPSIE EN OBSTÉTRIQUE

La femme qui accouche est une blessée ;
a partie fœtale, le décollement du placenta et des mem-
iranes, mettent à vif les organes génitaux, les érailleul
ni les déchirent.

Les plaies doivent normalement guérir »aus accidents.

.\:itPSIH Kï ANflSKi'hli; t> (iliSTIÏlIllyUK
mais elles sont toutes susct^plibles d'être infectées et tt
surviennent des phénomènes parfois graves qui |
dans certains cas compromettre la vie. Même atlâauij
l'infection des organes gènitaui de Ja femme enceiiir
une gravité toute spéciale et (!'cst â sa suite le plus souj
que, tât ou tard, appiiraisseni ces affections, dites malM
des femmes (mètrites, salpingites, etc. ). qui, ordinairâio^
réclament pour guérir, l'intervention d'un chirurgien. .

Depui)4 les travaux de Pasteur, on sait que les ph^
mènes infectieux consécutifs aux blessures sont dus à 1^
tion, au niveau des plaies, de germes nuisibles appelés 1
&ohe3 sep tiques.

Ces microbes sepliques sont extrêmement répandus il
les trouve un peu partout, dans l'eau, adhérents aaz ol
dans les poussières de l'air. Ils sont ordinairement 1
langés dans des proportions variables à d'autres mici
indifférents. Il est certains milieux dans lesquels i:
dominent, et que, pour celte raison, on appelle i
infectés. Le milieu infecté devient infectant à s
et il est alors particulièrement dilficile de protëget]
plaies contre l'action septique. Il importe donc au f
haut point de connaître el de savoir reconnaître aeaJ^
droits contaminés. Tout milieu ijui a été en rapport t
un foyer d'infection doit être considéré comme înf

Ces microbes sont incapables de se disséminer i<
Lorsqu'un corps quelconque entre en contact avec I
ils s'y attachent, et c'est ainsi qu'ils sont portés au 1
véhiculés par les grains de poussière que charrie le i
par l'eau qui s'écoule, par les objets qu'on déplace, J
les êtres vivants, qui les transportent avec eux i "
répandent.

En rapport avec un organe Inlact, ils ne peuvent ti
le revêtement épitbêlial qui le couvre et restent iQofTea
c'est ce qui explique que l'accoucheur puisse \
lui, et sur son doigt tout spécialement, ces microbe j
gereux sans en être incommodé et les Iraasporto
l'accouchée, qui, possédant des surfaites à v"
infectée.

TIIËORIE GËnËRALK

Les germes septiques demandent pour se mullîplier et
gir. vn terrain propice. Ce terrain leur est fourni par la
►laie rsconverle des liquides sanguins et lymphatiques,
firlis des vaisseaux déchirés par la blessure ; c'est par ces
ï ouverts que les microbes ou les poisons qu'ils ôla-
lorent pénètrent dans l'organisme et l'infectent. Sans un
emiin propice, les microbes nt> prolifîent pas ou lestenl
oactifs ; pour nnnibiler leur actïon, il suffit de transformer
a plaie en une lerre défavorable à leur évolution.

De ce qui précède, il résulte que pour éviter l'infection
les plaies génitales, il faut, soit empêcher le contact des
QLcrobes septiques avec la plaie, soit les détruire au ni-
lan de la plaie et transformer celle-ci en un milieu im-
ropre à leur développement.

Empêcher les rapports des germes sepliijues et drs im-
ietLtt c'est pratiquer /'asepsie.

Un objet, une plaie, une personne sont dits aseptiques
hriqu'ils sont ptm de tout microbe septique.

Détruire les germes septiques, rendre les nrilieux impro-
mt à leur existence, c'est faire ^'antisepsie.

Un objet, uneplaie, une personne sont dits antiseptiques

rsque les germes septiques qu'ils pouvaient posséder ont
Hé aêlruits et qu'ils sont devenus, momenlanémeni du

situ, microbicides (lueurs de microbes) à leur tour. Cette

trnière propriété acquise, mais qu'ils peuvent perdre, les
tùlingiie des objets aseptiques.

L'Ëcole de Pasteur a donné, en même temps que la rai-

a des accidents infectieux, la marche à suivre pour les
prévenir ou les empêcher; c'est l'ensemble des moyen»^
gmployés dans ce double but, qui constitue la Méthode
Antiseptique.

La méthode anlisL-ptiqui' permet d'une façon absolument
certaine d'éviter les accidents inlectieux; un oubli ou une
faotive application de ses régies est toujours responsable
^es échecs. Pour qu'elle donne toute sécurité il faut qu'elk*
BAit observée avec une inflexible rigueur, La moindre pi-
qûre d'épingle suffil à gâter une boite de consei-ves, de
même, et pour des raisons identiques, une infraction légère

ASEPSIE Kî ANTISEVSII! tS OHSTËTlUQIJi;

à l'antisepsie sufRt â en compromettre toute l'o{ficacil|
Et cependant la méthode antiseptique est d'une applia
tion possible et facile. La rigoureuse observance de l'anT
sepsie est une affaire d'éducation; quand on a pris i
bonnes habitudes d'antisepsie, on tes pratique scrupulei
sèment, avec aisance, et presque sans le savoir.

I.'iinmuniliï que donne la méthode antiseptique, la p
sibilité pour tout le monde, accoucheurs et s

Fi«.30Bl

A> Ijongïa d0 potd«1a1dc

-Ae la bougio par laqualle

linugle diaa la tube métal]

t.-ip:B. Bipicersmpliparl

d<- la pniliquer, créent pour ces derniers de grandes^
ponsabilités. L'inobservance voulue des règles de l'aï
sepsie l'st une action coupable dont on est plus que moi
lement responsable.

Il csl dans les milieux habités bien peu d'objets fi
soient primitivement aseptiques; ils le deviennent après p
rification.

^■^ ASKPSIE S'Ait AUliNï;!
Les microbes septiquew peuven
u) par la lillralion. fij par la c
terlainea substances chimiques.

„] Asepsie pnr flifrallou. — C
nent applicable qu'aux liquides
lour l'eau. M. Chumberland a inv
m porcelaine dégourdie qui ne
laisse passer aucun microlio.
Ce filtre doit exisler dans toute
roalerDÏté. Ou peut, non pas
parfaitement mais jusqu'à un
certain degré, fillrer l'eau d'im-
purelés en la faisant passer
à travers une couche assez
épaisse de ouate hydrophyle.
Ce moien, facile à appliquer
jiartOQt, est recommaudable,
■mais ne suffit pas :<eul h asep-
tiser l'eau.

A) AAepsIe par In chaleur.

— Tous les microbes m; iloi-
?enlÔlre réellementconsidér^s
"Comme absolument dèiruits
que âoumis pendant un certain
)emps à une lempéralure de
120 degrés. L'on a construit des
6tu«es OÙ l'on peut enlrelenir
nne température détruisant
MBiplèlemenl lous les germes
des objets qui y sont renfermés;
pilisôe sons pression et portée h

maison d'accouchement. Dans la
àe 100 degrés, température ordi
est cependant considérée comnte
*16menta septiques. On peut nié
loua degrés sa leropéralure en j

A. Hû»i,-Maii. d-BccoiichHi..

l'InSKJUEb ^

être éliminés ou détruits
haleur, e) par l'action de

e procédé n'est évidom-
t n'est guère utilisa que
enté iino bougie filtrante

Fig. a-2, - Aulo.lav.. ; al^nlin-

z:t ••' •"•'■ " --"

l'eau fUe-méme est sl6-
130 degrés. Co sont d«s
ut hôpital et dans toute
pratique la température
aire de l'eau bouillsote
suffisante pour tuer les
me facilement èlerer di
ajoutant 7 0/0 de gros sel

1

1

^uillcrt^es à bouche de sol par lilreffl
LVau ayunt bouilli esl donc une eau aseptique, dootfl

peut faire usage en imite sécurité.

L'eau bouillanlp comniuDÎquant sa lempraturc
objets à non contact, est un bon moyen pour iiscpliM
les objets ; on n'a, pour ce faire, qu'à y plonger les litu
!(.'Sjinstrumenls,ete.; mais, fait essentiel à nepasoublÏM

faut un certain temps pour que les objets arrivent Jt Isû
pèrature du milieu; Wempvi- les objets ne suffit dooo |
il faut les laisser bouillir une demi-heure enviros,!
l'action microbicide do la clialcur est fonction du t6m_
ses résultats dépendent presque autant île la durée dil^
.■ir.'tion, que de son ôlÈvalion.

L'eau bouillante (aseptisante; est un des plus ptét
moyens d'aseptiser qui soient à noire disposition.

Quand on emploie l'eau comme agent aat,plisant (fç^

(1 j. D'après Tavel l'eau sMe qui n. Iiouil i un qua
co:iliont plus Qucuii tiiicfube Laotiis qii avec I eau oi
nno demi-heure et plus pour obtenir le mime nsull

rANTlSKl-THJlli OK SlHSTA^CliS ClllMKJl.l

on peul élever de 5 à 6 degrés son pninl d'ùbullitioii

a ajoutant 1 à 2 0/0 de carbonate de soude ou de potasse.
Poiii' l'ébouiUanteinenl des locaux on emploiera une aolu-
tion saltirêe de carLonalo de potasse qui bout à 135 degrés.

L'accoucheur, surtout à la campagne, fera bien d'em-
ïOrler avec lui des lampes h alcool et un récipient, dont
Due poissonnière émaillée est un tyiie i^nrnmodi^ de façon
h pouvoir partout et à toute

beure obtenir celle eau "~

bouillante?.

On obtient uii liquide
larfaitement aseptisant en
aisant bouillir de la glycé-
rine dont la température
B'ébuUilion est de 180 de-
[rés.

L'onutilise enfin sou vent
la chaleur de la tlamme
l'une lampe à alcool, sur
a({uell6 ' on flambe les

(bjelS métalliques; quatre " hoBiHanio. 1

cinq passades assez I

rapides dans le haut de la llamme suffisent ft les stériliser.

C] AtïfïpKlc par l'uctiuu nnllBOptiqnt^ de ccrtuiaos subs-
WBCGH «hluilqum.

Avis alx sagiîs-fesimks. ^ Les substances antiseptiques
jont des médicaments; or, en France, la prescription des
nédicamenls est absolument défendue à quiconque n'est
ii docteur, ni officier de santé,

Récemment, cependant, une exception réglementée a été
AÎte à cet égard pour les sages-femmes. En 1890, à la suite
i vote émis par l'Académie de médecine, le ministre de
'inlériflur a autorisé les sages-femmes munies d'un diplûme
L rédiger une ordonnance d'antiseptique moyennant l'obser-
'aoce de certaines conditions édictées par l'Académie.

Celte augmentation des prérogatives des sages-femmes
[ccrolt leur responsabilité; elles ne sauraient être trop

1(1 ASKI'SIK Kl A.MISKPSIK ES OMSTCTniQUE

prudentes dans l'exercice de ce droit, el doivent [
[iréveoir les accidents ou les méprises possibles prem
les plus grandes précaulions.

Toute ordonnance devra comprendre :

1' La formule du médicament;

2° L'indication claire et précise du mode d'emploi et i
doses ^ employer:

3° La mention spécifiée que le médicament ordonna i
un Pijisijn et que son emploi est uniquement pour l'ust
externe ;

4° La recommandation de placer en lion sur el à part 1^
substances prescrites;

.V La prière au pharmacien de transcrire l'ordonnance
sur l'étiquette.

La sage-femme après avoir écrit l'ordonnance devra la
lire et t'eipliquer à l'entourage de la malade el très spëcia-
lemeut aux personnes qui la gardent de plus prés.

Dans ses visites la sage-femme s'assurera que ses recom-
mandalions sont suivies et veillera surtout à ce que les étî'
quettes rouges, qui signalent les substances dangereuses,
aient été apposées sur les liouteilles, les pois ou les pa'quets
qui les contiennent.

Il est d'autres recommandations particulières que nous
signalerons chemin faisant.

SubHiaufrcti inicrnbiridcs. — Nous no parlerons que des
plus simples, de celles qui suffisent à la pratique.

Il en est d'un emploi exceptionnel, d'autres qui sont les
subslance.s antiseptiques de choi.ï qu'on doit préférer.

Dans quelques circonstances urgentes, et dans certaines
conditions exceptionnelles (maison isolée à la campagne,
absence de pharmacien) ou lorsque l'on ne s'osl pas pré-
cautionné d'avance, l'on ne peut faire usage des substan-
ces antiseptiques de choix.

Un antiseptique de fortune, facile k se procurer partout,
c'est l'alcool sous diverses formes [eau-de-vie, alcool cam-
phré, vinaigre de loiletlej. On peut en s'en servant soit
presque pur (suivant le degré), soit en solution, avec de l'eau
aseptisée par l'èbullition, prendre les premières précau^

ions antisepiifiiies. A la campagne, dans de bonues cin\~
, liions hygiéniques, où malgré tout cependant il faut faire
._ l'asepsie et de l'antisepaîe, d'une l'açon aussi rigon-
retise,.. quant aux soins, mais nrioins inlonsive, quant aux
procédés, on peut, à la rigueur, se contenter de ce moyen.
Les antiseptiques de choix sont :

A. l'acide borique, B. i'ncide phénique. G, le. bichlorure
et le biioduve de mercwe, D. l'iodûforme.

Ces divers antiseptiques ne sont pas exclusifs l'un de
l'autre; ils ont leurs indications spéciales et leur emploi,
BÎmultané ou successif, pcut-ûtre nécessaire chez la mémo
personne.

Acide boriqpc. — C'est un antiseptique très faihle, mais
^ui n'esl ni toxique ni canslique.

On l'emploie en ^olution de 30/101)0 (30 grammes d'acide
borique pour un litre d'eau). An lieu de faire préparer la
Boiulion on peut avoir des paquets qu'on fait dissoudre
dans un litre d'eau bouillante. La solution d'acide borique
a faite est claire, liitipîde, inodore et insipidi'.
On {ail une pommade boriquée :

Acide borique i granunes.

i

Acido piiôniqiM.-. — Un des antiseptiques les plus em-
ployés. — A l'état de solution concentrée il est extrême-
ment caustique et dangereux.

La solution usuelle est de 20/lOÛO.

Dans la pratique on emploie souvent une solution très
concentrée, sûhaîon-mèt-e , qui permet d'emporter sous un
petit volume de quoi faire plusieurs litres d'eau phéni-
qoée. On peut employer la formule suivante :

Soit par exemple :

rette sulLiiion pimr i 1

Od peut ajoiiler 1 gramme par litre d'essence dû E
pour masquerl'ûdi'ur phÉniqui^e. Il est important d
agiter et mùlanger la solution ainsi faite; il arrive ^
reste en suspension des gouttelettes de la solution-ii
qui sont très caustiques.

La solution d'»ciiIo phénique détermine parfois i
certaines personnes des brûlures assez graves; h ii
plus atténué elle occasionne des C'rylhèmes ou dea i
geurs cuisantes. Il faut donc en surveiller l'usage.

Les solutions phéniquées peuvent intoxiquer ; tes u
derienueot alors verdâlres on noirfltres. Quand on conta
ce fait, il faut en suspendra l'emploi.

Pour la désinfection des locaux, des instruments, i
ustensiles de toilette, on se sert d'une solution plus tofH
40/1000. il importo bien de ne pas confondre cette solld
qu'on n'emploie pas pour les maludos avec la précéd
Aussi, tontes les fois qu'on croira devoir l'ordonner,
dra-l-il inscrire sous l'indication du litre de la soIuti<
mention : Solution Forte, et prier le pharmacien i
colorer en rose avec un peu de carmin pour éviter ti
confusions.

L'on prépare aussi de la vaseline phéniquëe :

Aciide phénique l gramme.

Vaseline 30 -

Sois do incrcare. — Les sels de mercure et
culier le sublimé sont les plus puissants des antiseptig
mais ils sont Iri'S toxiques.

Les solutions sont incolores et inodores, aussi doit^
toujours les faire colorer en bleu avec un peu d'indigo ii
goutte d'une solution alcoolisée de carmin d'indigo. SM
5/100' {Murlyj.

Le biclilui-ure de mercnre on d'Iifriraruyre, alios i
bllmé, est le plus employé de tous les sels de nier<:j
comme antiseptique.

Le sublimô est ordinairement prescrit à la dosaj
1/1000: celte solution porte le nom de liqueur de '
Swieleu. Les solutions do sublimé demandent à être (

BlCHLuRURE ET BllODURE D'ilYDRARGYRE 79

mulées, non pas seulement en indiquant le titre, mais par
le détail; pour qu'elles offrent toute leur stabilité, et par
suite toute leur efficacité, il faut y ajouter 4 grammes
d'acide tartrique par gramme de bichlorure de mercure
prescrit en solution (1).
La liqueur de Van Swieten sera ainsi formulée :

Bichlorure de mercure \ gramme.

Acide tartrique 4 —

Solution alcoolisée de carmin d'indigo. . 1 goutte.
Eau distillée 1000 gr. oui litre.

La liqueur de Van Swieten doit être employée avec pré-
caution à cause de sa causticité et surtout de sa toxicité.
En général on la coupe par moitié avec de l'eau bouillie

On tend à n'utiliser dans la majorité des cas qu'une

, ,. , r ui ' 0,25 centigrammes

solution plus faible a — yth^^ •

' lUOU

C'est la solution des sages-femmes, la seule qu'on les

ait autorisées à ordonner ainsi formulée :

Sublimé 0,25 centigrammes.

Acide tartrique 1 gramme.

Eau distillée 1 litre.

Un moyen simple et pratique permettant d'avoir toujours à
sa disposition cet antiseptique, c'est l'usage de petits paquets
préparés d'avance et qu'on fait dissoudre séance tenante.

Chaque paquet sera ainsi formulé :

Sublimé 0,25 centigrammes.

Acide tartrique ... 1 gramme.

Indigo Q. S. pour colorer légèrement.

Pour un paquet.

Sur chaque paquet, qui portera l'étiquette rouge, sera là
notice suivante:

Sublimé 0,25 centigrammes.

Pour un litre d'eau,
POISON

(1) Sans cette précaution, cet antiseptique est infidèle, comme
l'a indiqué Laplace; le sel de mercure est précipité par les ma-
tières albuminoïdes et forme des albuminates, d'où la perte rapide
de son pouvoir antiseptique.

ASEPSie El ASTlSEl'hiE l\ ultsl r.iUigLl

Ces |>aquets scranl conservés dans une boite en bots 4
en carlon,bîen fi l'abri de l'hiiniidilé.

Les solutions de sublimé sont plus actives chaudes ^
froides.

Le sublimé attaquant les métaux, lorsqu'on s'en serta
devra s'abstenir de le vers«r dans des vases en cuivre ^
en fer-blanc, mais dans des récL[iii.tnLs émaillèsou eotet^
faïence, porcelaine, verre; ce dernier même finit par i
altéré par les solutions de bichlorure. On devra, pour4
même raison, se débarrasser des bagues ou bijoux qui p
raient être tachés par le subtiniË.

C'est cet inconvénient qui lui fait préférer pour ^1
instruments les solutions phéniquées.

Le biiodure s'emploie à la dose de gr, 25/1000.

Voici la formule :

Biîiidure de nien-iire U gr. 25 cenligr.

lodure fle potassium . I gramme.

Enu t litre.

Les sels de mercure déterminent, et cela d'une î^
très variable, des phénomènes d'intoxication qui s'anu
cent par un gonflement de la muqueuse buccale et da 1
langue; les gencives sont sensibles, saignantes, il y a «
salivation abondante, en un mot de la slomatile mercurisl

Même en l'absence de phénomènes d'inloitcatioo, ■
malades accusent assez souvent un goùl métallique d^
gréablc qui doit éveiller l'attention de l'accoucheur o
la sage-femme. A la suite de l'usage du sublimé !
aussi quelquefois de l'érythëme accompagné de gonflei
et sur la rougeur se voient une multitude de petites 1
cules, comme des grains de mil, translucides.

Le contre-poison des sels de mercure est l'albimi
(4 blancs d'oeufs pour un lilre d'eau).

lodororm». — L'iodoforme s'emploie à l'état pulvèrulei
libre, ou incorporé à une gaze, gaie iodoformée,

Aniren aDtlsepilqneB. — Permattganale de polasK-J
n solution de gr. 25 ceotigr./lOOO. Tache le linge. -J

lTIQUE GeNÉBALE DE 1,'ASEPSIE ET DE t'ANTISKPSIR
Microcidine {nsfihioUte de soude) (Berlioz) — 4gr./1000,
Anliseplique énergique.
JVaphtol. — A prescrire de la façon suivante ;

Alcool

Naphtol ....
2 ciûUerùei

l'arf "par litre il

100 graninies.
3 granluiGS.

On emploie encore le Benzoaf-e de napklol^, comme anli*
septique ÎDteslînal j 3 à 4 grammes par jour en ctchels de
1 gramme.

Sakl. — Antiseptique intestinal et urinaire 2 à 4 grammes
par joflr par cachets de gr. 50 centigr. ou 1 gramme.

Conservadon de r»!iepste. — Par ces diffèrenls moyens
ou oblicnt l'asepsie. Mais cet état aseptique ainsi acquis
peut se perdre aisément; il faut le comerver. On y arrivera
en éloignant du milieu, des objets, des gens, tout élément
de contamination. Plus parliculiêremenl, pour protéger la
plaie ulèrine, on utilisera la ouate hydrophile qui, sèche,
joue vis-à-vis des microbes charriés par les poussières de
l'air le rôle de filtre parfait i, Tyndall-Pasteurj que la bou-
gie Chamberlant remplit pour les élémenls sepliqnes de
l'eau. Un tampon de ouale placé â l'orifice vaginal agira
comme le bouchon de ouate posé dans le goulot d'un matras
à bouillon de culture.

De la pratiqae générale de l'asepsie et de l'antisepsie.

Les précautions aniisepliqucs doivent s'appliquer à tout
e qui est en rapport avec l'arcouchÉe, — 1° le milieu -
2" les gardes et eu particulier l'accoucheur ou la sage- '
femme — 3° les objcls et instrumenta qui servent à leur
usage et à sou usage. '

Tout cet ensemble de précautions a pour but l'asepsio el
J'antisepsie de la malade qui devra elle aussi être l'objet
de soins spëciaux.

Nous ne donnerons ici que les règles générales.

X" Le inllicn, — C'est, dans la pratique journalière, la
maison ou la chambre. On n'a [las le plus souvent le choix,
et il faut lirer le meilleur parti de ce qu'on possède. On doîl

se méfier surtout des maisons où existe une c
Iriperk'. bouclierîc ; il y a ttrins l'oKercice de ces ditTér^q
professions dps crusos multiples de foyers infectteu]
procédera dans ces cas et dans la limite du possible Ji']
désinfection du local, par IVau bouillante simple ou f
turée de carbonate de potasse, par des lavages au subli;^
ou à la solution phâniquèe forlR.

2° Lb gardr, l'Brcuucbeur el In saKC-femme, — OQk

peu de prise sur les gardes; souvent encore ce s
rieilles matrones qui ont d'autre expérience que celle i
la propreté. Dans ce cas. il faut tout faire pour s'en jias
et si cela est impossible, on leur interdira les soinsg
taux.

L'accoucheur et la sage-famme surtout seront l'obj
précautions ininutieiiseï envers euï-mémes.

Les vétfmenls en premier lieu, et parliculiëremeiit I
dessous doivent être scrupuleusement propres. Les bà^à
externes sont un réceptacle facile pour tous les gormei
Budin raconte un cas d'infection dont une sage-femi
été l'auteur dans les conditions suivantes : elle avait e
panaris, guéri au luomeul de l'accouchement, mats i
portait la robe qu'elle niottait lorsqu'il suppurait;
gouttes de pus étaient restées inaperçues sur ce vëteœ
et avaient servi de foyer infectant. Même en prenant t
précautions il est bien difficile que dans les lavages, {
injections, les habits, surtout les manches, ne soient [
souillés. La snge-femme ou ^'occoucAeuc devra procéder »
soins de la parluriente recouvert d'un peignoir ou d'u
blouse de couUI ou de toile blanche qui a le double i
tage de dénoncer immédiatement son manque de propn
el do se laver el de se désinfecter facilement.

En aucun cas on ne devra se rendre chez une parturie) _
avec des habits qui auraient été tachés par des matiètf
infectées. Ceui-ci ne devront être repris qu'après ('"
fection-

L'accoucbeur ou la sage-femme devra veiller tout i
cialement ii l'asepsie de an personne.

Les avant-bras, les mains, les ongles, en particulià^

[êvpont fitre lenns dans un état d'asepsie parfaite; ita 1
seront savonnés cl brossi'^s puis trempés Jana une solu-
tion anlisepliqiie. Les ongles et les sertissures des ongles

int des nids à int'cclioQ ^ les ongles tenus courts, arrondis, .

iront récurés dnus toutes leurs rainures avec un cure-
Ongles.

L'accoucheur devra toujours emporter avec lui ces ins-
Iruments de propreté, brosse et cure-ongles lisse sans lime,
qu'il n'est pas assuré de trouver chez les clients ou qu'il
'rencontre dans des conditions du propreté insurrisante. U
bst bon d'emporter son savon. Â la campagne et chez
beaucoup de clients on ne trouve que du savon de ménage

xpù, préparé avec des suifs souvent altérés et à basse teuL-
pératnre, contient des germes septiques.

L'accoucheur aura la coquetterie de ses mains.

Cette désinfection des mains doit être renouvelée à toute
ipecasion, ciiaque fois surtout qu'après un examen manuel
des parties externes, on procède à un examen plus profond.
i)aaa la journée l'accouclieur diwra éviter toutes les causes
d'infection et particuliÈremenl la désinfection des mains est
Indispensable après satistaction de besoins naturels. Les
ïemmes qui ont leurs règles, ou des perles blanches doi-
|r«nt être plus attentives encore à celte précaution anti-
leptique. C'est là que réside certainement l'origine inex-
pliquée d'accidents d'infectieux.

Ces recommandations banales en apparence sont souvent
méconnues et cependant essentielles.

Toute sage-femme ou tout accoucheur- soignant vn cas
if infection puerpérale devra s'abslemi' de visiter et de soi-
gner toute autre accouchée.

L'on ne pourra reprendre l'exercice de la profession
qu'après avoir quitté tous lesvôtemenls qu'on portait à. ce
moment et pris un grand bain de sublimé; s'il n'était pas

^KEPSIR El ANIISRI'SIK !■ \ niiSTI'TlIUJIK

possible (le prendre un bain total de sublimé (1), après
un bain chaud on se lotionnerait et on se rrictionnerait le
torps avec la liqueur de Van Swielen.

3° Objctv ea rapports aver l'arcnachée. — Les soins de
propreté et d'asep-sie qu'on donne à l'accouchée consîsteat
en lavage des parliciî externes
1-1 des organes génitaux inter-
nes.

Les p/JOnsresdoÎTent être pro-
scrites: ce sont des nids â
microbes; même désinfectées
plies contiennent encore dans
les alvéoles profondes des ger-
mes septiqncs.

Les éponges seront rempla-
cées par lu oiiale hydrophile
qui absorbf l'eau, et donl on
brflle les tam|}ons utilisés. Ces
tampons se foui en roulant des
petits paquets de ouati? de la
1 paul en préparer d'avance et dans
. on les entoure d'une chemise de tarlatane qni
empêche leur effilochage. Lorsqu'on sVst servi du paquet
de ouate où on a pris les tampons il faut lo refermer soi-
gneusement et le mettre ians une boite en fer-blanc asep-
Usée,

A défaut de ouate hydrophile on peut confectionner des
compresses-àpon^ies à bon compte de la façon suivante :
on prend de ta tarlatane, qu'on trouve chez tous les mer-
ciers, et on on fait des compresses, à huit ou dix doubles,
grandes comme un petit mouchoir d'enfant, qu'on faullle
ensemble. Une fois coupées et cousues on les fait bouillir
pendant une heuro, ce qui les aseptise et les débarrasse de
l'apprêt qu'elles possèdent. Une fois ainsi préparées on les

grosseur d'un œuf;

nel 3ans ud hocal à fruits rempli d'une solution de Van
Swielen. On a de la sorte une proyision de tomprcBses-
éponges qu'on jelli^ dès qu'elles ont servi.

Enfin dans un cas pressé, fautedeouate ou décompresses,
plutâl que d'employer des éponges, on se sert de linge
bien blanc, qu'on fait bouillir puis qu'on trempe dans une
solution de subllmt^.

Injertions. — Les lavages des organes giinitaox internes,
vagin et utérus, portent le nom d'injectioiin.

Pour pratiquer les injections les irrigateurs doivenl être
proscrits; ils sont d'un entre-
lien aseptique impossible, s'en-
crassentpar l'usage des solutions
antiseptiques et ont un jet trop
brusquement violent; les injec-
leurs à poire ne valent pas mieui .
Le seul instrument pratique est
celui où l'eau s'écoule sous l'in-
fluence de la pesanteur, et dont
0n modère ou augmente la force
eu l'élevant plus ou moin.s au-
dessus de la malade. On lui donne
généralement le nom de bock à ~

injection ou d'injecleur. i^'isr- a?.- Hock /i iujeriîons.

Ils se composent d'un récipienl I

muni d'un orifice inférieur avec tuyau d'ajutage où s'amorce I
un tube en caoutchouc terminé par une canule.

Le récipient doit Être soit en verre, soit, ce qui est
mieux au point de vue de la solidité, en métal êmatllé; les
sutres modèles en métal s'altèrent au contact des solutions.
s reproche pratique à faire à ces instruments c'est
qu'il ne sont pas (rès porlalifs. Or il est courant, surtout en
province, d'èlre appelé pour un accouchement el de ne
trouver pour faire une injection que des instruments sales I
on défeclueiix et le plus souvent, cela dans toutes les ]

tes de la clientèle, rien du tout. L'accoucheur ou la
sage-femme pour ne pas 61re pris au dépourvu doit tou-
jours emporter cet appareil de première nécessité.

On Tail daas ce but uno poche en caoutchouc sm
portant tous les liquides et à loules les lenipératures nAMÎI
saires, qui se plie cl s'emporte sans embarras; pour ft'fl
servir, on la suspend à un clou, uno patère. un bec de 9
ou on la fait tenir par quelqu'un. C'est un inslrum^

d'une commodité pri^cieuËe qui doit faire partie dem
trousse de tout accoucheur ou sage-femme, surlotit <
campagne.

L'on construit aussi des bouteilles à écoulement c
modes. Uana les cas urgents, en l'absence d'un outîllH
spécial, on peut faire un appareil à irrigation 1res simoT
ment; il suflil de prendre un entonnoir qu'on aura asâ
tisè par l'eau bouillanle el le flambage et auquel on ajoâ

INJECTIONS 81

un tube en caoutchouc; il est facile de transformer cet en-
tonnoir en récipient fermé
et à robinet à l'aide d'une
pince à étendre le linge qu'on
place sur le tube en caout-
chouc, et à son défaut en
priant un aide de presser le
tube enire les doigts.

On pourrait, à la rigueur,
faire l'injection à l'aide du
tube ; c'est un moyen d'exce-
ption. On y ajoute une canule.
Les canules en gomme, en os,
doivent être rejetées. Les
seules canules qu'on em-
ploiera sont les canules àa
verre qui sont faciles à asep-
tiser, à nettoyer, qui s'en-
crassent moins, et qui, étant
donné leur bon marché, se
remplacent aisément; si elles
redoutent leschnteSjlescoups,
elles sont cependant sûres

dans leur emploi vaginal. On d>it prendre des canules
verre suffisamment épais. Les unes, et ce soni les plu

usuelles, se terminent par une ampoule percée de petits

KS ASEHSIE KT ACTISEl'ïlK l \ l'/.-Ii.i

trous en pomme d'arrusoir, d'aulrâs sont en lance, ^*
qii'uD orifice termioal : la jet est plus direci, plus vi(
nettoie mieux; ce dernier modèle, à rejeter pour les
pendant la grossesse, est préférable pour obtenir
nettoyage, lorsque l'accouchement est terminé.
Cette canule courte terminant un Ion;; lube en a

chouc, peu! servir même pour des lavages iatra-utérins,
immédiatement après l'accouchement lorsque la cavité est
béante.

Mais une canule plus longue est utile : cmiuk intra-
ulà'ine. On en fait sn métal, en celluloïd, en caoulchonc
durci. Le celluloïd a l'in<-onvénient de s'enllammer avec
la plus grande facilité ; le caoutcboui; durci, lui, au -bout
d'un certain temps, perd de sa souplesse et s'altère. Parmi
ces modèles nous préférons ceux do Biidin et d'Ollivier.

lf% (hàjààh

On il enfin construit des sondes intra-utérines en crifff
et en verre : plus fragiles, présentant un bras de len
considérable et enfoncées très profomièment daas'>|
organe résistant, elles demandent à être employées t
précaution. Ces sondes utilisables immédiatement ipH

accoochemeni, sonl nu pfiii volunniiiMisc- jjoiir èlre

htrocluites lorsque lo col s'esl déjà refermé; il l'aiil unf
fÇnde plus fine; les giltis simples sont <'ellt's de Collin

et Bozeman-Frifteh. Parfois on laisse îi demeure ^
l'utérus uno sondo pour pratiquer l'irrigation
l'inard a fait l'aire, à cet usage, une sonde en argent!
courbure spéciale qui en favorise le maintien dani"
cavité.

Les canules qui servent aux soins de la Temme do
être, immédiatement après leur usage, bouillies, ou.
au moins et jusqu';!i ce qu'on les emploie à nouveau, [
gées dans un flacon ou un grand verre rempli d'eau j

riquée, d'eau phâniquée faible ou de sublimé. Quant s
sondes intra-utérines, uno fois qu'elles ont été n _~
on les plongera dans une bouteille de solution anttSi
tique,

Lorsqu'on veut faire une injection, la femme resf
couchée, il est assez difficile de recueillir le T
façon à ce que le lit ne soit pas souillé. On a, danseeU
construit nombre de bassins variés. Le plus commode e
plus simple est un bassin rond ordinaire auquel on a B "
un siphon en caoutchouc f Siphon de Wcber)- qu'on ara
avec la poire. Ce siphon commode à emporter peut s"
ter même à un plat dont on est souvent réduit à se serf
la campagne. L'eau se vide au fur et à mesure qd*
tombe dans le bassin qui ne saurait alors déborder. ('"

fiijectioiis Irds chaudes. — On est parfois obli

(I]Tdus les bassina coostruiln pour cet usage ont temûtne
capital ; aoua prétexte de conimodilé Ils suât aplatïa b l'fixtlâ
qu'on pose fous le siège et proronds A l'autre, protoodeur q '
sert à rien l'eau s'écoulant [orcâment dès qu'elle atteint le n.
du rebord la plus bas ; il en ^sl de uième des tubes k Ëcoulel
[liés sur le bassin; celui-ci a'enfooçant dans te lit le tului P'
l'air, est Ci un uivoau supérieur à celui de la portion
plus basse, le siphon ne s'amorce pas et l'écoulement

INJECTIONS 91

obstétrique surtout, de faire des injections très chaudes

Fig. 47. — Bassin avec siphon d'écoulement.

h 45 degrés; l'eau, en sortant, brûle les parties génitales

Fig. 48. — Canule en porcelaine pour injections très chaudes.

externes souvent éraillées et particulièrement sensibles.
On a, pour parer à cet inconvénient, construit un appa-

reîl très iogénieui aorle de grir^ouille proteclrice fei?!
(plaine.

Techulqne de* injectloBs. — Injections vaginale». -
n'est guère besoin d'insister sur la technique générale itî *
injections vaginales : nous rappellerons plus tard que.
pendant lu grossesse, elles jie doivent pas être dirigées
directement sur le col.

Les injections vaginales seront accompagnées du rin-
çage du vagin : tandis que la main gaucbe dirige le jet
de la canule, l'index et le médius de la main droite,
profondément introduits, parcourent les culs-de-sac, les
déplissent, les frottent et font pénétrer le liquide par<
tout.

Injections inlra-ulfirinea. — Elles diffèrent suivant qu'on
les pratique immi diatement après l'accouchement ou plm
lard.

i" Immédiat mi-nl après l'accouche nient, l'on glisse les
quatre doigts de la mdin gauthe dans le \agin, la paume
enhaul jusqu au niveau du lol Ces doigts forment une
sorte de gouttière sur laquelle on glisse le dos coiiicxe de
ta sonde dont le bec relevé va s'introduire dana l'orifice
du col; quelquefois même, il est trop relevé, il suffit,
pour remédier à cet incoftvènieni, de soulever le manche
dp, la sonde el d'incliner le ber un peu n droite ou un peu
à gauche.

Une fois la sonde anioriLC il faut h faire ptnétrer
profond^mrM : lorsque la sonde ii a pénètre que de 3 OU
4 centimètres, un n'est que dans le vestibule de l'utérus
dans le segment inférieur cervico-utérin llasque ; l'on est,
il est vrai, arrêté par nn obstacle, qui est l'anneau de
Bandl, mais il ne faut pas craindre de pousser, pour en
franchir la résistance ; quand ou est dans l'utérus non
seulement le hec mais le corps de la sonde y remue libre-
ment. En eas de doute, il faut, avec les doigts on la
main, s'assurer qu'elle a bien pénétré. La sonde étant bien
introduite dans la cavité du corps, pendant que le jet coule,
on l'incline â droite, à gauche, on l'avance, on la recule d
façon à bien neltoyer tout l'utérus.

LE Sl'ECULLi)!

Pour peu qu'il y ait eu ijuelque hémorragie, qu'on
«raigne la rélenlioa de caillots ou de membranes, il Faudra
e aussi le rinçage de l'ulérus, en inlroduisant toute lu
taxa — particuliferement antîaeplisée — qui nettoiera di'
]a pulpe des doigts les parois de l'utérus.

S' Quelque temps après l'accouchement, la sonde pénètre
[plus difficilement ■ en cas de difficulté et Je doute, il ne
iButjamai'4 rester sur un a pfupii/t mais ne pas hésiter
■i se servir du s; cuUm

Le spec I le j lus Lummod estcplui de Cuscu. On peut

On voit les doux ragions uUi
nûqufl, daaa liqiiHUo on est len'
ftn corpi m^iiiit de l'uMrus par l'i

encore prendre un spéculum à embout, en bois ou en os. On
enduit eïtérieuremenl le spéculum de vaseline borîquéo
OU saloléo ; la femme- étant mîso sur le bord du lit on le
présente de champ à la vulve, ou le retourne, la palette à
^■■lis en haut, et on cherche le col.

Celui-ci trouvé on place une main sur le fond de l'utérus
— ou un aide à votre place pratique cette manœuvre, —
;on présente la sonde h l'orifice et on la pousse douce-

ASEPSIK ET ANTISEl'SIE E>' lJBSTETItl|Ji;R

Kip. SI. — Sp*culuin cjlindriqur

menl les parties avec lesquelles il est en eontacl.

iolenre, mais sans crainlÉ.
La main abdominale
mainlienl l'ulÎTUs 6l
l'empêche de fuir. Si l'oD
ne réussissait pas il le
lixLT par re moyen, on
1l> inainliendrail avec
une pince fixatrice sai-
sissant la lèvre postë-
l'ieure du cul. Mais on
inaiiilieni seulement vi
lia u'abaissc pas, ce qui,
l'n IXat de ramolUs-
sement des moyens Je
fixilii de l'ulèrus, serait
daugereuï.

Si l'on s'est servi d'un
spéculum en mi^-
lal et qu'on fasse
une injection très
chaude, il faut,
avant de faire pas-
ser le liquide, le
retirer ; le métal
bon conducteur do
la chaleur, brûle-
dés a gréable-

CATUETÉHISSIE VÉSICAL

Le caillé lérisme vésical est l'opération qui consi
introduire une
sondedanslaves- _

en passant ^^^^ ^^^^^ S ^^^m i

Fif. 5J. -

par le canal de
î'iirètbre.

La sonde de femme qu'on enipiihyail autrefois, étan

èlal; acluûllement, on se aert soit d'une sondo en verre,
oit d'une sonde en gomme, et nous préférons les sondes

gomme à béquille; on utilise aussi une sonde
n caoutchouc rouge.

Le catliètérisme, chez la femme, so réduit à
■Oliver l'orifice du canal de l'urèthro. I.e plus
■dinairement, on n'a qu'à écarter les petites
iVFsg, et au-dessus de la colonne antérieure du
igin, on trouve soit une pelit43 fente, soit une
égion en cul-de-poule, un peu plus rouge, qui
ist l'orifice iirèthral; en cas de doute, on re-
montera, à jiarlir du tubercule de la colonne an-

lérieure du vagin, en appuyant doucement, et au
niveau de l'orifice le bec de la soude s'engage de
lai-mème. Pendant le cours de la grossesse, ou
ihez les femmes qui ont eu plusieurs enfants, le
piéal urinaire est comme aualé dans le vagin : en
ne le trouve pas dans le vestibule; il faut alors
regarder plus loin, dans l'orificejaginal, et attirer
ta haut la muqueuse vaginale.

Avant de se servir de la sonde, on l'aura soi-
gneusement lavée au hichlorure, et, après son
usage, on la nettoiera de même. Dès qu'elle a péuélré dans
}6 canal urinaire, on pose le pouce sur l'orifice pour éviter
que l'urine, en sortant subitement ne souille les linges.

Pendant le travail, la vessie est remontée et comprimée,
.i'urëthre est étiré, la pénétration est plus difficile. C'est alors

ASEI'StR a AMlSKi'-SlL t.\ UUMI.IUlljLB
âitrloul qu'il eal utile de Taire usage d'une sonde longci^
Ik'xible, comme la suQd« en gomme. Lorsque l'on i
que la tète fait obstacU^ à la pém^tratian. d'uo doigt danj
vagin, on soulève la parlip feetulp. tondis qu'on panssu
sonde du l'autre main. J

Hais on peut vouloir sonder la Temme sans la dÉcouvi

Pour ce faire, on place sous les couvertures la main gtit-
che 1 1); on inlroduil l'index et le médius réunis dans l'oriSce
vaginal et on les applique conlre la colonne antérieure du
vagin; sur ces deux doigts on glisse la sonde, le bec e»
l'air; l'orifice urélbral est ordinairement immt^diateiaenl
au-dessus du bulbu de la colonne antérieure, el le bec y
pénètre soîl d'emblée, soil après quelques làtonnemenls
faits avec délicatesse du bout de la sonde.

Si on éprouvait quelque dlfâculté sérieuse, mieux vaut,
au lieu de s'obstiner, faire le calhétérisme à découvert.

ClIAI'lïRIi II
DE L'ANALGÉSIE OBSTÉTRICALE

La douleur qui accompagne la fontraclion n'est pas uni*
condition nécessaire k sa production el à son eflicacilé-:
il y a des femmes qui accouchent sans soulTrances. Dès que
l'anesthésie eut été découverte, on songea à produire arli-
ficiellement ce que l'on observait parfois spontanément
dans les accouchements naturels.

Simpson, d'Edimbourg, a été le promoteur de l'anes-
thésie en obstétrique. Le premier, le 19 janvier i847, il
endormait par l'éther une femme pour praliquor la version
dans un bassin rétréci; et, le premier encore, le 30 no-
vembre do la mémo année, il se servait du chloroforme dans
le uiôme but.

L'anesthésie obstétricale, née en Angleterre, souleva
dans son pays d'origino une controverse des plus vives el
surtout théologique ; on vit le graud Barnes, invoquant en

(I) I,

A

ASALfifiSlB OCMilULE

aédecine le principe dos causes finales, professer que
; c'est oiilrager la loi fondamentale de l'adaptation qup de
•retendre qu'un crËaleur bienfaisant a associé la douleur
au processus de la parturition autrement que dans un but
sage ni nécessaire m.

L'anestli6sie obslëtrieale conqnil ses grandes lettres de
paturalisalion le 7 avril 1853. jour où la reint! Victoria se
^t accoucher au chloroforme par Snow.

En France, la question fut discutée plus scientiCqne-
ioent ; on a reproché à l'anesthésie obstétricale de diminuer
la rigueur des contractions, de prédisposer auK hémorragies
pott parium, sn favorisant l'inertie utérine, et d'avoir une
Influence fâcheuse sur l'enfant.

Depuis, sont venus s'ajouter aux calmants généraux de
la douleur les anesthësiques locaux et. en particulier, le
Bhlorhydrale de cocaïne.

"~n ohsfélrique, l'on est appelO .'i se servir des anesthé-
piques dans deus circonstances.

Dans le premier cas, il s'agit d'une opération obslétri'

Cille, pour laquelle l'immobilité et l'insensibilité sont néces-

s : c'est un cas particulier de l'anesthésie chirurgicale.

C'est alors qu'on peut parfois voir survenir les accidents
igignalés plus haut ; mais il s'agit d'une indication majeure.

Dans le second cas, on cherche simplement à supprimer
a douleur : c'est une simple question de convenance. C'est
là la véritable anesthésie obstétricale.

Les douleurs de l'accouchement siègent plus parliculié-
KOieat soit au niveau de l'utérus, douleurs de dilatation.
|K>it au niveau des régions vagino-périnéales, dues à leur
distension et à leur éraîilure, douleurs d'expulsion.

On a songé à y parer par :

A. L'anesthésie générale; H, L'anesthésie locale.

ABOHthéiie genéraiF. — La Suppression de la douleur
lactilo est le premier phénomène observé dans l'anesthésie
«hloroformiqnc; il est possible de limiter l'anesthésie h ce
degré, tout en laissant persister les autres modes de sen-
sibilité, ainsi que l'intelligence; ce résultat s'obtient plus

DE L'A:<ALGËSI1i: OliSTLllilCALt:

<-om{)lètemeiit pour les organe» doués naturellement d'il
faible sensibilité comme l'est l'ulérus.

Od peut donc, sans endormir complèlemenl, obteDir^jl
suppression des douleurs de dJIalation ulèrine et l'il
nualion 1res grande des douleurs d'expulsion.

Il y a, au point de vue des réi>ullals obtenus, des dil
renccs assez variables, suivant les femmei

L'aneslliésie, dans les accoucbemenls naturels, u
donc mieux le nom d'analgésie olmiélficule.

L'analgésie obstétricale ne présente pas les inconrénùf
reprochés à l'anesthèsie totale. Le chloroforme, aâl
nislré ît doses analgësiaotes, ralentît, au début, les confit
lions utérines qui, du reste, reprennent ensuite leur f
quence; il ne supprime pas l'action des contract_
abdominales. D'une façon générale la durée du travaitlj
un peu augmentée.

L'analgésie obstétricale, formellemenl contre-i&d^
chez les femmes sujettes aux lipothymies, aux aynet_
ne devra pas être administrée d'une façon indifférent!^
faut la réserver aux cas de douleurs excessives, chez j|
femmes nerveuses, d'une susceptibilité particulière.

[Nous avons plus haut mis à part les cas d'interventu

Technique. — ■ Le chloroforme en obstétrique ne s
ministre pas de la même façon que dans l'anesthèsie ti
naire (!)•

La technique en a été bien donnée par Snow, l'ao^
cheur de l'impératrice Victoria, d'où le nom de cMoro'
misation ou chlorofoitne à la Heine qui est resté ù la t
nique employée dans l'analgésie obstétricale.

i" L'on ne donnera le chloroforme qu'au i
contractions; celles-ci étant passées on retirera la e
presse.

2° Sur la compresse on ne versera chaque fois que q
ques gouttes de chloroforme.

L'intermittence dansl'adminisErationdegdosesetla^
(esse de ces dernières sont les deux grands points k o6s!

Ter: l'analgésie obstétricale demande beaucoup de patience
et ds soin pouréire bteu faite.

dra constamment surveiller la sensibilité ciilanée
et si elle venait à s'émousser interrompre la chloroformi-
sation (1).

AncBttaéitic iiypo» tique. — C'est un moyen curieux,
inais inÛdële, qui ne réussit que chez tes grandes bypnoli-
ou â la suite d'iui entraînement hypnotique long,
difficile, et non sang danger.

AneHihf sic loi^air & In irocaTne. — L'anesthésie locale
peut être faite à l'aide de badîgeonnages ou d'injections;
ces deux moyens s'associent. Le bndiiieonnaffe est indiqué
;«urtout contre les douleurs de dilatation du col et de dis-
tension du vagin, les injerlions- pour calmer les douleurs
d'expulsion vu 1 va ire.

Le badigeonnage, répété plusieurs fois sur le col et le
igin, se fait avec une solution aqueuse de chlorhydrate de
locaïne à 4 p. 100. Il faut dans ces cas s'abstenir d'injections
tu sublimé qui décomposent tes alcaloïdes; ce serait là,
';'après Doléris, l'unique cause des insuccès (5).

Contre les dernières douleurs, on fait .'j à 10 minutes
Lvant l'expulsion de la lète, dans chaque lèvre, près de la
lurehelte, une injection d'une demi-seringue de Pravaz
B la mémo solution aqueuse de cocaïne (3).

(l),Voir Drouel. De l'analgésie chloroformii/ue dans les accoucke-
CHIm nalurets.

(S) Doléris et Dubois. De l'analgésie îles vtiles t'Ënitales par l'ap-
^catiou locale de la cocaïne pendant le travail de l'accouc lie tuent
leadémie de médecine. Ipgft).
(S) Auvard et Secheyron ne serrent d'une solution un peu plus

t«, Bp.lDO. Bien d'autres moyens ont été propost^s. Voir Pinard.

l'action comparée <lu chlorororme, du cliloral, de l'opium et de
; Bwrpbine ctiez la femme en travail {Th. agrég., 1878); Latiar-
ique (Gaz. obsiéli:. 1878); Gtiaigoenu [Th.. Paris, I8M, n" 173).
t« kromvrv d'élhyte a dans ces dernierâ temps tlÉ fori émeut
icoiDinandé.

PREMIÈRE SECTION

ÉTUDE CLINIQUE GENERALE
DE LA GROSSESSE

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DE LA GROSSESSE

Nous avons, ailleurs, passé en revue aualytiquemeol
par 1b détail les modifications que le développement i
produit de la conception imprime à l'organisme mate»
el les procédés qui permetlent de constater directe^
l'esistence de ce dernier. Kn clinique l'accoucheur à V
de CCS si^Qos recueillis et coUigés reconnaît d'abord l^â
de gestation, en précise les caractères, en suit la march«_
sur les indicatiuns ainsi recueillies, règle sa conduite]
celle de sa cliente.

Dans la pratique od peut être appelé auprès d'une fem
enceinte ou supposée telle : 1" au début d'une grosa^j
(pendant les quatre premiers mois). 1" dans le cours
grossesse (cinquième au neuvième mois) ou 8" eoûalorM
l'accouchement parait imminent.

Quelles que soient les conditions dans lesquelles i
trouve, l'accoucheur ou la sage-femme doit se p<iséf<1
questions suivantes,

A. Cette femme est-elle réellement enceinte el quel i
l'âge approximalil' do la grossesse ?

B. Quels sont les caractères particriliers de celte g
sesse ? M

C. Quel est ie pronostic probable de la grossesse ef j
l'accouchement ? "

B. Qu'y a-t-il h faire : ti i pour mener à bien la g

CLISlQtlE GÉSËIUMÎ DE L\ GROSSKSSK llll

) pour favoriser un bon accouchemeDl et des suites de
couches normales?

L'étude clioiquf! de loule i'emme enceinte comprenil
[eux parties :
Un iiiterrogafoife f[ui mel sur la voie du diagnostic do lu

Un examen direct^ qui permet d'en constater les signes,

I. — Période de début: quatre premiers mois. -^ Dans

îe cas la femme se suppose eni-einlo, ou l'on soupçonne une
^ossesse.

L'examen direct est peu de ctiose; il esl raflme négli-
geable; tout se résume dans les renseignements fournis |iar
'interrogatoire.

La conclusion de cette étude ne peut ùlre qu'approïiuia-
îve; on n'obtient que des renseigoemenls de présomption
"e probabilité.

Interrogatoire. — On laisse d'abord la femme ou son
mtouragc raconter les faits, provoquant au besoin des con-
tdences par quelques questions de façon à avoir une idée
générale de l'état de la femme, puis on reprend l'interro-
jatoïre méthodiquement et avec ijrécision. S'il s'agit d'une
frimipai'-, on refera l'histoire :

1° De» anIécédouiN liérédilntrcs au point de vue idislé-
rieai (il y a des familles où on accouche bien ou mal).

S' 0«M anlrcëdeals pcraonncls génfmux ilc la inèrc. —
)ù elle a commencé et où elle a continué à marcher
rachitisme] — maladies, etc.

3° Des anlénédents pcrsonticls du père. — Ceij dor-
liers renseignements, surtout dans les cas douteux, doivent

re, s'il est possible, demandés directement au père. Car

, légalement, le médecin n'est pas tenu au secret pro-
'essionnel entre époux, au point de vue moral c'est un de
les devoirs; non seulement il ne doit pas, le cas échéant,
lénoncer un des époux, mais il doit éviter toute cause de
loupcoQ, et veiller à ne pas trahir imprudemment ce
^ecret.

L'hisloire p.ithologique de la luère et du père e.sl utile

au point de vue du pronostic pour b mère et paiir l'en
(Pathologie de la grossesse;.

4" Des anicrédeuts génllanx. — Si l''es[ une multipt
l'histoire génitale de la femme est des plus importantes
peut faire nâgliger l'examen direct.

L'inspection, le palper, le toucbei* n'apportant pas li
guments dénsifs, il n'est pas nécessaire d'y avoir recos

Les présomptions d'une grossesse sont basées sur la s
pension des règlns, les troubles digestifs, les enviosl
dormir, le picotement et le gonllemenl des seins acctr
pagnes d"uD développement anormal du ventre, etc. 1
signes, d'autant plus probants que la personne chez j
ils se manifestent jouit ordinairement d'une sanlé [
régulière, ne permettent pas d'affirmer absoiumenl 1
grossesse; il faut attendre les signes de certitude qu'odl
trouve guère qu'au cinquième mois. Il importe cepeadS
dans le cas de leur constatation, au point de me fl
conseils] à donner, de considérer la femme cotniiuï^
ceinte.

Les vomissements, parmi les înconvéoienls de l'étii
gestation normal [l], sont plus spécialement observés^
dant cetle première période; souvent ils cessent verfl
troisième ou quatrième mois. Quand ces vomissements si"
vent les repas, il faut changer l'heure des repas, faire
prendre des alcalins (eau de Vichy), de la pepsine. On peu!
donner des pilules à!ej:h-ait ihêba'iijue {0 gr. 02), à avaler
un quart d'heure avant l'ingestion des aliments; on a con-
seillé l'emploi de !a coraîne (10 à 20 gouttes par jour d'une
solution à 10/100/, de \'<-au rkloro/armi'e.

II. — Période d'état: du cinquième au neuvième mois.

— A ce moment, on peut obtenir tous les renseignements
utiles et il ne faut jamais se contenter d'un eiamen
approximatif, mais se servir de toutes les ressources dia-
gnostiques à notre disposition. On doit donc, non seulement

(l) Les yoniissementa incoercibles foni parlio Je la patliologie de
la grosiesae.

'interroger la femme, mais la prier de se dévôtir l't l'exa-
miner dans le dèculiitus dorso-lombaire.

On a'enquorra du nombre des grossesses, et on refera
Tbistoirç détaillée de chacune d'elles : Se sojit-elles bien
passives? — aecouchemeni avant tei'me ou à terme, normal
fiu anormal; ne pas oublier que, chez une secuadipare,
'le second enfant esl, en général, plus Tolumineux que le
wemier. — i'wiVed de courkes — Refaire enfin riûsloire de
a femme onlro la dernière grossesse et celle-ci.

On ajoutera à cette enquête l'Hisioire de i> «rosBeBse
acmelip. — On rappelle tous les signes de présomption et
âe probabilité d'une grossesse — cessation persistante des
règles (dont on précise les conditiona) — troubles digestiis
- troubles nerveux — gonflement et picotement des seins
mOemenl du ventre — mouvements du fœtus — et ons'en-
quiert ensuite rapidement s'il n'est pas survenu quelques
Ùoubles particuliers du coté des différents systèmes. (Voir
'PaUiologie de la grossesse).

Ceci fait, on procède à l'examen aiFcct suivant les règles
prescrites.

A l'inspection, on constate le gonflement du ventre, les
IDodiËca tiens cutanées — pigmentation — vergetures. L'on
lourrait aussi constater l'aspect violacé de la muqueuse
mïvaire ; cet examen est^ ordinairement, à cette époque, né-
l^igé; il peut être dé.sagrèable ù la malade, l't il existe
lillears des signes plus caractéristiques.

A la palpation, on limite la tumeur abdominale, on sent
an contenu utérin qui souvent remue sous l'excitation de la
imain (mouvements actifs), et qu'on peut, d'un mouvement
lee, éloigner de la paroi abdominale contre laquelle il re-
tient frapper, transmettant le choc à la main qui explore
Wllottemenl abdominal.)

A l'ausctiildiion, on recherche les bruits de souffle, les
battements du coHir fœtal.

Au toucher, le doigt, introduit dans le vagin, sent un col
lilus ou moins ramolli, d'une longueur variable, dans l'in-
lérieur duquel il ne peut pénétrer ou bien dans lequel il
l'introduit plus ou moins profoEidément.

i

UIAb'SOSTIC I.Ë\tltVL DK L\ l'.UO^SË&SK

A travers le aegment laFièrieur do l'atërus, on ofatieiin

ballotlcmeot vaginal

Crtitr fcninu e»i Plie enceinte? — Les signes rocnelfl
par i'itiifrrogaloiie. importants h noter, ne permetA
jamnis d'affirmer ce diagnostic.

La suppression persistante des règles, les tronbles i
gestifs peuvent exister sans qu'il y ait conception ; il n'y a
pas jusqu'aux mouvements actifs racontés, perçus par la
mère, et au gonflement du ventre qui ni* puissent être le
résultat d'une illusion el de phénomènes suggestifs, chez
des personnes nerveuses et qui désirent fortement ou crai-
gnent une grossesse.

L'accoucheur ne doit croire qu'aux signes cnnMalés par
lui.

Les mouvements actifs d u fœtus perçus par l'accoucheur,
le ballottemimt abdominal ou Tnginal, et les lialleDienls
du cœur fœtal sont des signes de certitude.

Ces signos consfalés. l'on peut dire : U y n grossesse.

ffnci cMi rage tie la gro>iHC8He? — On se base ponr
fixer cet âge : i" sur les renseignements fournis par la
mère et 2" sur la constatation directe de l'étal de l'iilèrus
el dn fœtus.

1° L'on calcule l'âge de la grossesse en parlant de la der-
nière époque menslruelln; ce calcul moyen peut être pré-
cisé, et l'on fixQ le terme a pproximalif de l'état de gestation
en comptant depuis le Jour de la cessation des dernières
règles auginenlé de cinq jour»; il est plus rapide, après
avoir ajouté cinq jours à la date de la lin des dernières
règles de compter à reculons trois mois depuis ce moment.

Les mouvements actifs commencent à être perçus par la
mère vers le quatrième mois et fournissent un autre point
de repère pour la fiialion approximative de l'âge de la gros-

2" L'exploration directe «lonno surtout la jireitvr des ren-
seignements précédents : — ]a. hauteur du glahe utérin dont
le fond atteint ou dépasse l'ombilic au cinquième mois et qui,
au neuvième, est prés de l'appendice xipholde; — l'état de
\'eiigageiiiEnl; chez les primipares, au septième mois, la tète

■«st ordinaireoiBnE enclavée daDS le détroit supérieur, en-
le; chez les multipares ce n'est guère que dans la der-
nière quinzaine.

Quels sont tes caraclôrea parllciiliprs de la Kronsesse?

On se pose cette question à propos de la mcre, à propos du
fœtus-

A propos de la tiih-e — la marche de la gestation, l'esa-
men direct des parties maternelles et particulièrement
ï'eiploration de la filière pelvienne permettent d'y répondre.
Bi la femme est une multipare à terme, ce dernier examen *
est moins essonliel; il est de toute nécessité chez une primi-
pare et il décide de la conduite à tenir par l'accoucheur ou
la sage-femme (voir Bassins rétrécis).

L'état du cœur et de la circulation périphérique, l'état'
des fonctions digestîres L't des évacuations alvines et surtout
l'étal de la filtriition urinaire doivent être l'objet d'un exa-
men sérieuï^

Il faut toujours, systématiquement, et plus particuliëre-
aent encore s'il est possible chez, les primipares, procéder
n'examcn des nrinf's, se l'enseigner sur la présence ou

■ l'ahsenco Je l'albumine dans l'urine et cela à plu-
sieurs reprises pendant le cours d'une grossesse. Ouhlier
Bel examen est une faute grava, car il permet de prévoir
St de prévenir sùremenl, si l'on est renseigné à temps,
me des complications les plus graves de la grossesse
jt de l'acconchement, Vi'ciampsie.

L'accoucheur demande des urines on en fait conserver
jour la prochaine visite; il peut encore, el mieux, en avoir
en sondant la femme.
^^ On recherche cliniquement et commodément l'albumine
^fi l'urine en la précipitant par l'acido nitrique ou par ta
ijialeur.

Dans le premier cas on met les urines dans un verre à
lied si possible, et le long des parois on laisse couler
quelques gouttes d'acide nitrique fumant. Si les urines
>Dt^Hlbumineuses elles présentent un nuage plus ou moins
floconncuï el si la proporlion d'alhiimini' est considératile
I? forme un piécipilé blanc caillebotté.

Dans Ip second prucédé ^ii jilnce un tnhe â essai conlonanî
quelques ceDlimÈIres cubes d'urine au-dessus do la flammu
d'uni! lampe ii akool. Pour faire celle petite opératioa ou
iucline obliquemenl le tube de façon à chaufTer les couches
les plus élevées [de l'urine : on obtient ainsi plus rapi-
dement un rësuUat et on évite des tk'Iabonssures; l'ex-
périence donne la même npparcnce que ci-dessus.

Dans la recherche de l'alliumine il y a des causes d'er-
reur; aussi, lorsque la réaction ne sera pas franche et qu'il
y aura doute faul-il EairA
procéder à une a
par un chimiste.

La grossesse est le
prélude de la l'onclion
maternelle. II est né-
cessaire de connaître
l'état des seins, et de
savoir si l'allaitement
par la mère paraît pou-
voir être possible, de
façon à s'enquérir k
l'avance d'une nourrice
si besoin en était.

Les conditions du
fœtus dans l'organisme
maternel doivent être
suivies de près avec le plus grand soin; l'on recherche
l'état de vitalité de l'enfant reconnaissable à la vigueur de
ses mouvements actifs et plus particulièrement à celle de
ses battements cardiaques.

C'est à ce moment qu'il faut faire le diagnostic le plus-
précis possible de la présentation cl. si l'on est dans tes
derniers temps de la grossesse, de la (josilion.

La palpation mëlliodique, aidée du toucher dans quelques
circonstances, permet dans la très grande majorité des cas
d'avoir une idée nette de la situation du fœtus. Un défaut
d'éducation dans le palper abdominal méthodique est le
plus souvent la seule raii^on des impossibilités prétendues

(411 la obi

diagnostk; or ce diagnoslie permet seul de prévenir
i présenlalion vicieuse ou d'iolervenir en bunne oppor-
i uni té.

'aide de ces rensoignempQls l'accoucheur peut établir
le pronostic de la grossesse et répondre ù ces questions:

La grossesse se passera-t-elle favorablement oa non?

L'accouchement se fera-t-il dans de bonnes condi-
tions ou non?

Le médecin ou la sage-femme doit résoudre ct'S ques-
tions pour sa gouverne personnelle et pour satisfaire aux
:égit!mes préoccupations de la femme confiée à ses soins et
Je sa famille. Mais dans ce dernierjcas il doit agir avec
îrudeuce, savoir garder par devers lui certaines choses et
ne jamais affirmer sans se réserver une marge pour l'im-
prévu.

CONDUITE A TENIK PEHUANT LK COURS DK LA CKOSSESSE

Nous supposons une grossesse normale, cas moyen.

Une femme reconnue enceinte, le premier but à pour-
luivre est de favoriser l'évolution normale de la période de
[fistalion : le premier soin de l'accoucheur doit ôlre de iV-
fier la vie de la femme enceinte, de veiller à son hygiène.

Plein air. Pramcnadev. Voyages- — La femme enceinte
le doit pas rester clauslrôe. Un appartement aéré, le grand
lir, sont des conditions nécessaires à l'faygiéne de la femme
mceinte.

La femme enceinte sortira h pied tons les jours si
K)ssible, mais sans aller jusqu'à la fatigue. Les promenades
m voiture bien suspendue, au pas sur le pavé, à une mu-
leste allure sur les roules, pourvu qu'elles soient courtes,
leavent être autorisées, mais surveillées.

La question des voyages est une question délicate à
ésoudre, car s'il est des femmes qui résistent à toutes
es causes d'excitation utérine, d'autres font une fausse
lOuehe pour un rien, pour «««e Jampe fumeusi' a. On ne les
termettra que dans les cas d'extrême nécessité, dans les
oitures les moins cahotées, et si le voyage était un peu

r

long ou le diviserait par étapes. Arrivée à desliiiiiliun, la
femme doit se coucher et se reposer,

TbéAirc. Soirées. — Les locaus renfermés, ou dont l'air
est vicié par une grande aggloméraliou de personnes,
les salles de bal, les grands magasins, les ih^'âlreii doivent
être proscrits; l'air y est surchauffé, surchargé d'acide car-
bonique qui est, nous le savons, un puissant provocateur
des contractions utérines, el Depaiil prétendait qu'il n'y
avait pas à Paris de salle de spectacle où il n'eût été appelé
pour une fausse couche.

Le théâtre, les bals sont en outre des causes d'excitation
génèsique qui sont à éviter.

BplatittUK cou] a sale». — Les relations conjugales cessent
ordinairement presque forcément pendant le dernier mois;
mais dans les premiers mois ou l'on est souvent consulté
mais rarement écouté, à moins d'indication spéciale, on les
permettra rares et modérées-
Ce sont surtout les primipares, qu'il faut surveiller de
pr6s. Chez une femme dont on connaît les susceptibilités
utérines, l'on a des repères qui permettent plus aisément
de tracer une ligne de conduite.

En règle générale, ÏI vaut mieux être liop prudent. Telle
personne qui trouve l'accoucheur exagéré dans ses craintes
ne lui pardonnerait pas t:ine autorisation suivie d'un acci-
dent.

vêlements. — La femme doit se vêtir amplement (pas
de jarretières circulaires mais des jarrelellcsj, chaude-
ment, et éviter toute cause de refroidissement.

Le corset, dès que la grossesse arrive vers le troisième
mois, doit être, si on peut l'obtenir, remplacé par une
ceinture hypogastrique, qui soutient l'abdomen tout en
servant de support aux vêtements intimes, et par un jersey
qui emprisonne et maintient les seins sans les meurtrir.
C'est l'idéal rarement atteint; les femmes qui veulent
s'habiller consentent difficilement à ce sacrifice; on fait
alors porter un corset de grossesse qui se rapproche
le plus possible des dispositions réalisées par la ceinture
et le jersey. Le corset de grossesse sera arrondi eU' bas,

lOlLETTE DU CORl'S — IMECIIOSS — BAINS
BQs pointe, et ne doit posséder ni buse, ni ressorts, qui
leront remplacôs par des bandes de caoutchouc ou par un
"ssu élastique.
Il arrive niômi! que l'accoucheur ne peut faire consentir
porter un tel corset; qu'il exigu et qu'il veille tout au moins
ce que le corset soit peu serré.

Tollelle du corpa. — Injections. — Bains. — Il faut con-
leiller les bains, que la lenime peut prendre pondant toute
H durée de ];i grossesse. Ces hains courts seront d'une
impÉrature inovenne, 33 degrés environ. Mais il y a dans
'appréciation du degré de chaleur du hain, des variations

iuî dépendent des habitudes individuelles dont l'accoucheur
oit tenir compte. En tous cas l'usage des bains, 1res re-
Bommandabie, doit être réglé et surveillé. Le bain sera,
julant que possible, pris à la maison pour éviter les occa-
lions de refroidissement.

Les bains de pieds avec de l'eau chaude à 35 degrés sont
sans inconvénients.

Pendant la grossesse, la fcinnio doit être encore plus
toigueuse que d'habitude de ses organes génitaux.

Les injeclions vaginales seront failes régulièrement;
Biais ces injections indispensables doivent élre pratiquées
in suivant cerlaines précautions particulières sur lesquelles
'accoucheur et la sage-femme insisteront en les recom-
mandant : il faut éviter que le jet vigoureux ne vienne
frapper le col ulériii.

Les femmes qui ordinairement prennent leurs injections
à califourchon sur un bidet ou accroupies sur une cuvette
prendront couchées au lit, le siège reposant sur un
bassin. On peut aussi ajouter au bidel ordinaire une plan-
chette de prolongement qui permet de faire ces iojec-
, tiens dans le décubilus dorsal. Le bock à injection ne devra
.pas être trop élevé pour que la pression soit modérée ; la
canule, en pomme d'arrosoir, introduite doucement dans
le canal vaginal ne sera pas placée direclement suivantl'axe
canal, mais inclinée lanlftt vers la paroi supérieure,
tantôt vers la paroi inférieure pour briser le jet.

Le liquide de l'injection sera tiède. De l'eau bouillie

A. Porai. — Mun. d aeaouohein. T

111] iJi\i;\usiiL: i.E,>"tu\L bh la i^liussi

additionnée d'uu vinaigre de toiletle. peiil siilTire li
ras ordinaires, et pendant )a majeure partie de la grosses
Plus tard on fera pratiquer des injections antiseptiques 4I
à l'eau boriquée, soit avec une solution faible de bichlon
d'iiydrargyre qu'on peut aromatiser.

HameiieB, — Les glandes mammaires et surtout]!

mamelons sont à surveiller. Pendant la grossesse, parlicn-
liërement dans les derniers temps, il s'Écoule un peu de
colostrum dont quelques gouttes se dessècbenl sur le
mamelon, forment des croûtes et sont souvent l'origine de
crevasses. Les bouts de seins devront être soigneusement
lavés avec de l'eau boriquèe et enduits de vaseline bori-
quèe. Lorsque le mamelon est peu saillant, on tâche de
retirer à l'aide de petits appareils aspirateurs dont on a
construit diverses variétés. Un moyen moins commode,
moins efficace, mais qui a l'avantage de la simplicité, c'est
l'usage d'une pipe à large ouverture qu'on applique sur le
mamelon : on fait l'aspiration par le tuyau qu'on bouche
ensuite avec un doigt. 11 faut user avec ménagement de ces
artiGces, qui, du reste, échouent assez souvent.

Ëvaimaiinns. — On veillera â l'accomplissement régu-
lier des fonctions èvacuatrices et on recommandera bien à la
femme de ne pas rester constipée. Outre le régime alimen-
taire (usage d'épinards, de salades cuites, de pruneaux
cuils, etc.], s'il y a tendance à la constipation on peut faire
prendre tous les soirs avant le repas une cuillerée h dessert
de graines de lin ou depsyllium. Si cela ne suffit pas, on
conseillera des laxatifs légers, un ou deux verres d'Hu-
nyadi-Janos, un peu do Rhubarbe (50 centigrammes en
cachets), des pilules d'Euonymine ou bien des lavements
additionnés de deux cuillerées de glycérine. Les purgatifs
drastiques, jalap, aloès, etc., sont rigoureusement interdits.

Danta. — Les dents devront être l'objet de soins et net-
toyées avec un dentifrice antiseptique dont voici une bonne
formule :

Barn\ I gramme-
Thymol . 0,aO centigrammes.

Eiii uOO grammes.

Aiimcniatioa. — La remnie enceinte a besoin d'un
régime forlîfiant, de toniques; elle peut et doil manger
largement à sa faim.

Les aliments épicés, les venaisons, les croslacés qni
prédisposent aui congestions utérines devront être pria
avec prudence, de mËino que les aliments d'unu digestion
difficile, car il importe d'i-viler les causes de troubles gas-
\ro-intesIinaus.

UI. Fin delà grossesse: l'accouchement est imminent.
— L'on doit se poser cl résoudre les questions suivantes :

A. Celte femme est-elle réellement enceinte?

B. Quel est l'flge de la grossesse?

a) est-elle prés de son terme?

b) est-elle au terme?

c) est-elle au momeut du travail ?

C. Quel est l'étal des voies génitales?

D. Quel est l'état du fœtus?
Lorsqu'on connaît déjà la femme, qu'on l'a suivie,

dusieurs de ces points sont déjà connus; mais il n'en est
las de même lorsqu'on est appelé pour la première fois : la
limple affirmation d'autrui est insuffisante, il ne faut jamais

fy f"-

Celle feiame esl-nltc récUcmcnC enceinte? — Même

la dernière période on peut être trompé. Certaines
mmes, et ce sont surtout des névropathes mariéesdepuis
m certain temps, n'ayant pas encore l'enfant qu'elles
lësirent, non seulement offrent les signes objectifs de la
;rossesse, mais peuveni par une véritable auto-suggestion,

cela au moment du terme probable de cette grossesse
irésumée, présenter des phénomènes en tout semblables
inx symptômes précurseurs de l'accouchement et on est
ippelè pour accoucher une femme qui n'est même pas
enceinte; il faut enfenrfi'e et sentir l'enfant pour y croire.

La femme est enceinte, msla cBl-elle reellemenl pria

La mère ou son entourage qui compte d'après les Épo-
les menstruelles peut se tromper. Lorsque les règles

apparaissant par inlormiltcncc ou avec des irrégulaH
de date, les erreurs sont 1res possibles.

Il faut contrôler ces renseignements, en recherchant
signes de la descente de la partie fœlalo vers l'excavatijl
le ventre tombe, la constipation devient plus opiniâtre^ M
iniction.s sont plus Tréquentes et plus pénibles. L'on c
taie la hauteur du globe ulèrin, le degré d'engageoi
de la partie fœtale : ce signe est iinporlaol chez les □
tipares où l'engagement ae se fait que dans la deroî^
quinzaine; l'on se rend compte de l'état de ramolliq
ment et de dëbîscence du col, qui donne surtout des r
seignementa utiles chez les primipares où il :
plus tardivement, par étapes plus régulières que chez |
multipares.

L'ensemble complet de ces signes ne se retrouve i\
dans la présentation du sommet fléchi.

Lafemme est enceinte, elle est près du terme, mais i
elle ca travail?

Si la femme ne présente pas de douleurs, elle n'aal 11
probablement pas en travail, les rares exceptions de ('
traitions sans douleurs n'existant pas pratiquement. Il 3
bon pourtant de ne pas les oublier.

Mais on peut croire à des douleurs du travail ^i <
ionC pas ou mUconitallre de vraies douleurs de Imsj
Ceci n'est pas très rare chez les primipares qui 1
appeler le médecin pour des troubles digestifs, des coliq
intestinales qui paraissent d'autant plus vratsemblarï
qu'elles sont accompagnées d'envies d'aller au cabinet.. J
il s'agit de coliques utérines, de douleurs du travail (1)3

Prendre, à tort, des douleurs pour symptomatiques^
travail, est de beaucoup le cas le plus fréquent; les femia

(1) La connaissance de ce fait a une grande importance e
decine légale; il B.mve asaei souvent que des femmes a"
que leur entant eal tombé Jana la cuvette lorsqu'elles se _
talent sur le siège croyant à des coliques intestinales; cela a
en effet, mois il cal rare que la confusion persiste jusqu'à re]_
sion. el ordinairement t'escute n'est donnée que pour dissimâi

FIN DE LA GROSSESSE • 113

ressentent des coliques, des tiraillements, etc., et croient
qu'elles vont accoucher. Rappelons-nous que pour consti-
tuer un symptôme du travail, les douleurs doivent être
lentes, intermittentes, et s'accompagner de contractions
utérines, ce dont on peut s'assurer en palpant l'abdomen.
Enfin l'on sait que pour Pinard la constatation par le
toucher intra-cervical d'un commencement d'effacement
est un signe de travail.

L.a femme est en traTail, mais à quelle période dn
travail en est- elle?

On peut faire ce diagnostic d'après le caractère des dou-
leurs, préparantes, expultrices, concassantes, et d'après
l'examen du col : on vérifie à quel degré d'effacement et de
dilatation il en est; on note enfin à quelle étape est le
fœtus lui-même.

Dans combien de temps la femme accouchera- t-elle ? —

C'est une question à laquelle il faut répondre avec pru-
dence, car toutes choses étant normales d'ailleurs, la termi-
naison dépend de la vigueur et de la continuité du travail.
On peut se baser sur la durée moyenne de l'accouchement.
Chez les primipares, il est environ de 15 à 20 heures,
depuis les premières douleurs, et chez les multipares
de six à huit heures. La période la plus longue est la
première, celle qui s'étend des premières douleurs jusqu'à
la dilatation; dès que la dilatation est faite, l'accouchement,
chez une primipare, dure de 1 à 3 heures, et peut être
extrêmement rapide chez une multipare.

DEUXIÈME SECTION

ÉTUDE CLINIQUE (ÎÉNÊRUE
DR L'ACCOnCHEMENT

CilAIMTRR l'HEMIElt

SOINS PRÉLIMINAIRES

L'accouchciucnl la se fnlrp. Quelle conduite lenlr S <

L'accouchement élaol proche, il faut préparer le lieu i
le lit ou auroni lieu l'accouchemeat, et ce qui peut âtro a
cessaireà l'accouche ni', à raccouchée et à l'enfant qui i
natlre.

Chambre et lit de l'a reouchc ment. — Lu chambre d^
être, lo plus possible, vaste, aérée, [larfaitemenl propre
et s'il est nécessaire, désinfectée. Ello sera, en hiret
maintenue à une bonne lenipérature. On la fera c
rasser de meubles inutiles, de rideaux et tentures nuisibles
et garnir de tables ou guéridons qu'on recouvrira d'un liuj
propre.

Le lit doit être spécialement préparé. Les lits d
seront rejetës : ils sont trop bas, peu solides souvent, <
dans quelques familles transmis ôfi génération en géo^
ration el d'une propreté douteuse.

Le lit, quand on a le choix, doit élre pas trop 1
écarté du mur pour qu'on puisse circuler autour, dôpo
de rideaux, nids h poussière qui, de plus, géuent.

Le lit est forcément souillé pendant l'accoucl
aussi, pouréviter les transports et laisser la femme proprâ^
on bâtit deux lilx, un déQnilif en dessous, et un deusièm^l
provisoire superQciel qu'on enlève l'accouchement lerminâsi.]

Sur le dra|i recouvrant le matelas, on pose une loile ii

■ÉIIDK CLINIQUE (ilîNÈBAI.E m L'iCCdUlillEMKM 115

perméable, forinèo soit d'une toile on caoutchouc soit d'une
toile cirée ; du papier goudronné ou des journaux imbri-
"is en une couche assez épaisse peuvent remplir ce bul.
Sur cette toile ou ces journaux ou met un second drap et
ipuis la couverture; mais celte couverture n'est pas bordée
atèralement : on la déroule et on la place au pied du lit.
Sur ce lit définitif, ou met le lit provisoire composé
d'une toile imperméable, de papier goudronné ou de jour-

1

pte.5

laux recouverts d'un drap; sur ce drap, on place entravera,
a niveau du sî^ge, un autre drap plié en quatre ; on re-
îouvrele tout d'une couverture.

Il faut que le lit soit ix bonne hauteur, hauteur qui
dépend un peu de la lallle de l'accoucheur. 11 est néces-
laire qu'il soit dur, ne s'enfonce pas, ne forme pus Irop
turette sous le siège ; on puut pour ce faire, placer aous lo
oatelas une rallonge de table, une planche à repasser.
^^ Du linga, des serviettes en provision, des récipients nom-
breux, cuvellcs. brocs, sont nécessaires, et si l'accouche-

11b SOINS PReLiHINAlBES

ment paraît devoir se produire pendant la nuit, il faut d
mander et faire préparer plusieurs bougies et lampes ;
moment mâme rien ne serait prêt sans cette précaution.

L'appareil à irrigation a^-ec des canules de rechange sera
sous la main. Il faut se munir aussi d'un bassin spécial
pour permettre à la femme de satisfaire ses besoins ; quand
on ne peut s'en procurer, on verra d'avance par quoi on
peut le remplacer.

On veillera à ce qu'il y ait un bassin pour les lavages
et on fera préparer plusieurs litres d'eau houiliie, qu'on
fera filtrer et garder dans des bouteilles bien bouchées
avec des tampons de ouate hydrophile.

L'accoucheur doit recommander qu'il y ait toujours du feu
et de l'eau très chaude. Puis il prescrit des solutions de
sublimé, d'eau phêniquée, d'acide borique, do la vase-
line phèniquâe ou boriqu^e (30 grammes), de la gaze iodo-
formée et de la ouate hydrophile, ou à son défaut, des com-
presses antiseptiques préparées et conservées comme il a
été dit.

Enlin, il fera souvent bien de faire acheter du savon et
une brosse à ongle neuve pour l'entourage.

Pour l'enfant, il s'assurera que sa layette est prête, qu'il
y a de quoi le baigner, le poudrer.

A*l8, — La sage-femme ou bien le médecin enlreprenant
un accouchement, quelquil soif, doit être prêt à toute iven-
tualilé. Ceci est pariiculicretnent essentiel à se rappeler
lorsqu'on est appelé d'urgence dans des conditions inconnues
et surtout à la campagne. Il- ne faut jamais se fier et se
laisser influencer par les renseignements donnes ; c^esl
quelquefois plus facile qu'on ne pensait, mais quelquefois
aussi beaucoup plus compliqué qu'on ne s'y attendait. Or
qui peut le plus, peut le moins.

La sage-femme aura des ci'seaua^, des pinces à pressions,
des serre-fines, une sonde intra-utérine cl une sonde vési-
cale, une poche d injection, des canules, un insufflateur^
des paquets de sublimé, du fil de soie en flacon pour la liga-
ture du cordon, sa brosse et sa lime h ongles.

L'accoucheur, outre ces instruments, aura de quoi faire

SOINS A DÛ?i>"L;U A L\ KEllMli 117

une yestauration du périmée, son forceps, un ballon de Cham-
peliers. une ou deux Beringues à injection hypodermique,
un appareil à injection de sérum artijiriel, du sirum ar-
tificiel (1), du chloroforme (dont il est sûr), de Vergnline;
s'il est appelé au loin; qu'il se munisse de quoi faire au
besoin uno symph/séotomie ou mâme une mulilaliou, basiit-
ttihe, embrijoiome on ciseaux de Du/iois (2).

Solnn ft donner ft Ia remmc. — En premier lieu, il faut
vider les réservoirs. On débarrasse le rectum par uu lave-
ment rontenant deux cuillerées de glycérine; les matières
fécales, en s'accumulant dans le rectum, forment une
tumeur qui gène l'ampliation génitale et qui, durcie, a pu
même être un véritable obstacle à l'accouchement; de plus
en vidant le rectum on épargne souvent à la femme l'issue
involontaire de matières lorsque la tête force le défilé infé-
rieur en laminant le rectum.

La vacuité vésicale doit Être soignousement surveillée
pendant tout le temps de l'accoucbementi au besoin si la
vessie est trop pleine, ce don! on s'aperçoit en palpant la
région sus-pubienne où elle forme une tumeur globu-
leuse mate, on aura recours au calht'tÉrLsme, Si la lêle
aplatissant la vessie arrêtait la sonde on tenterait de sou-
lever le sommet avec un doigt introduit dans le vagin, et de
rendre perméable à la sonde le passage urélhro-vésical;
dans ces conditions, une- sonde molle est préférable à la
sonde rigide.

Àv début dv travail un grand bain est recommandable.
Toutes les deus heures on donnera une injection antisep-
tique; en outre chaque esploralion par le toucher sera suivie
d'un lavage vaginal. Si la femme n'a pas été préparée

(1) Voici la formule d'Ilayem :

Chlorure de aodiuui. , . , a gramiues,

Siiliste de soude 10 —

Em dialillée lOUU —

(2) Ces prêcautjous peuvent paraître luxueuses ; mats um
hâmorragio ne prévient pas, u'attend pas, et loriqu'on est i
quelques kilomètres de chez soi, l'occagiDn favorable pour uni
interventioD utile peut Être maniiuép - par impossiliilitô d'Bftir.

d'avaDce, oa fera une premiâre loilelle très soiguès : l'isj
jection accompagnée du rinçage du vagin faite avec utî
solution forU-, suivie d'un savonnage et d'un lavage avoil
cette DiÈme solution de la vulve et de la région péri-vuW
vaire, pénil et fuce interne des cuisses.

Comme Tfinime on permettra au début du travail quelquei(1
aliments solides, et plus tard du bouillon du lait, du vin : c
aliments seront pris en petite quantité à la fois ; il est pcË-
férable de répéter leur ingestion, que de risquer de provft;'
quer des vomissements par un repas trop copieun.

1. -

ACCOtICHEMENT

ACCOUCllENENl' IJE L liSFAKT

Condulle ft tenir par l'a ri; une heur. — Elle diffère suivautl
qu'on en esi à la Période Préparatoire de l'accouchementa
(effacement et dilntation < ou à la Période d'Expulsion.

période pr<>paralolrr. — - Tout a été réglé \ l'avance pafl

l'accoucheur; il a constaté l'étal de vitalité du fœtus, i
situation, l'état du travail — doit-il rester là ou peut-il s'eœ
aller?

S'il s'agit d'une primipare an peut faire de courtes aortiesJ
vaquer à ses affaires, sans s'écarter trop loin, en donn!
l'entourage l'indication précise des endroits où. suivant u
horaire approsimalif, l'on pense se trouver. S'il s'agit d'untf J
multipare et si la dilatation s'avance, comme l'accouchement
peut se terminer rapidement, il est prudent de rester»^
Dans les deux cas, du reste, il faut tenir compte ido Tac-iT
tivilé du travail.

Il vaut mieux, à moins de douleurs extrêmement rappK^J
chëes, ne pas demeurer tout le lerapsauprèsdelafemmft,^
ee tenir dans le voisinage, dans une pièce à côté ; les femtncit
ont do fréquentes envies d'uriner, des besoins d'aller à I
garde-robe ou tout au moins des épreinlea et la préBen
de l'accoucheur les gène; on revient de temps en tenj

PÉRIODE PRÉPlRSTOlitR

^bu moment d'une douleur plus forto, oa engagi; la pnr-
iuriente à pousser, à faire effort, on l'encourage, et l'on
surveille les baltemenls du cœur du l'œlus ; mais on np doit
toucher que rarement et après s'être soigneusement anli-
Beptîsé.

Le loucher ne doit pas se pratiquer sans but; l'acflou-
eheur ne devra pas se trontenler — comme cela arrive Irop
tt)i]vent — de notions vagues fournies par des sensations
t)eii nettes dues à l'absence de recherches précises de sorte
que l'on n'est guère plus renseigné aprhs qu'avant l'intro-
duction du doigt. Il ne suffll pas de savoir, il faut se servir
'\ est insuffisant de se borner comme on
le fait ordinairement à noter la présentation, l'effacement
et la dilatation du col, il faut établir lu diagnostic de la
^sition et suivre pas à pas l'évulutiuR de la tûte fi travers
ia filière pelvienne; la distance apparente séparant la
lartie Toetale de la vulve est parfois un trompe l'œil;
'srriëre-tâte peut apparaître lorsqu'on entrebâille la
rnlve et le sommet être encore au détroit supérieur; l'on
peut sentir la télé tout près de l'orifice, si le bassin mou
ii'ost pas creusé, si le périnée est épais l'accouchement
n'est pas proche ; on recherchera donc soigneusement la
sagittale et son éloignement du sous-pubis pour mesurer
l'engagement, on notera la position respective des fonta-
nelles pour juger de l'état de fle:]iion ou de déflexion de la
éle et pour suivre le mouvement de rotation interne.

Cette première période est celle qui angoisse le plus la
Ibmme; n'ayant pas conscience dutravail qui s'opère, ne
àeutant rien avancer, elle croit que ta n'ira pas. Elle
craint et redoute les douleurs.

Parfois, au moment ou dans 1 intervalle d'une douleur, la
âmme se sent mouillée et elle croit que ce sont les eaux qui
;e sont écoulées. On touche et on trouve la poche intacte;
set écoulement brusque et qui ne se répète pas est dfl au
bouchon muqueux chassé du col qui s'ell'ace et s'ouvre; ces
eaux, ce sont les gUiires souvent assez abondantes.

EnGn, au moment d'une contraction, la femme sent un
|et chaud, qui cesse lorsque la douleur atteint son maximum,

I

pour recommencor lorsque la conlrattion s'nttéuue; on
touche et on ne sent plus la surfai'<' lisse, tondue, crîanl
le satin sous l'ongle, mais la partie Toelale : c'est la poche
des eaux gui s'est rompue. Lorsque la poche se rompt, l'eau
s'écoule; mais la tète descend, s'applique sur les bords de
l'oriflce du col et fait office de bouchon ; lorsque la contrac-
tion cesse, la télé remonte un peu et le liquide s'échappe
â nouveau.

En général la dilatation r st à ce moment complète; cepen-
dant quelquefois la ruplure ne se fait même pas lorsque la
dilatation est à son maximum. Le fœtus peut descendre
enveloppé de ses memhraiies et la poche amniotique ne si
rompre qu'au moment de l'expulsion vulvaîre de la tôle qui
emporte du même coup, comme à l'em porto-pièce, un lam-
beau de membranes : l'enl'anl naît coifTé. Malgré le préjugé
populaire qui s'attache h celte disposition il ne faut pas
laisser la poche en arriver 1â : les membranes tiraillées
outre mesure peuvent amener des décoUemenls ptacen-
laires dangereux. On ne doit pas attendre, et si, la dilatation
étant complète, les membranes tardaient fi se rompre, il
faudrait les déchirer, pratiquer la Bnpioreartlflcieiic de»
membroops (1).

On rompt les membranes avec l'onoile de l'indes. Choi-
sissant une portion des mi?mbranes qui repose sur la sur-
face dure de la présentalion, qu'on trouve à la périphérie
de l'ouvertore du col, on la gratte jusqu'à ce qu'on l'en-
tame. L'ongle ne mord pas toujours facilement, il glissa
sur la surface lubré&èe; on peut alors s'aider d'une alla-
mette taillée en pointe avec laquelle on dilacère les
membranes au mAnent d'une contraction.

Au lieu de se rompre tardivement, les membranes par-
fois se déchirent prématurément, avant que le col ne soit
très dilaté; il peut arriver alors que la tète descende
jusque sur le plancher pelvien, toujours contenue dans
l'uîérus, dont elle étire le segment inférieur, et, au toucher,
on trouve le rebord de l'orifice utérin presque à la vulve :

(t)\

ir, page 37, le diagnostic de la priJsence des membranes.

PiîltinDE D'EXPULSION

la 161e ne franchit !« col qu'au moreiL'nl où ell« sort du
défilé inférieur.

Lorsque les membranes sont fûm|)ues, c'est le moment
de confirmer le diagnostic qu'on avait déjà pu faire à travers ■
les membranes, pendant nnp période de repos, car main-
tenant les points de repère fcetaus sont particulièrement
nets.

Le travail continue à marcher régulièrement, les dou-
leurs se repaient à inlcrvalles de plus en plus rapprochés
lorsque, âu momeut d'une dernière contraction, la femme
jiousse un cri aigu; c'est la douleur dite de réveil, ainsi i
nommée parce qu'elle fait lever et rappelle auprès de la
iparluriente l'atcoucheur qui se repose. La tète fœtale vient |
ae franchir le cercle utérin eu le déchirant : la période
.d'expulsion commence : Vaccouc/ww ne quittera plus le
cheeet de la malade.

■ période d'expulsion. — La l'^mnie doit être rigoureuse- '
.ment condamnée au dècubitus horizontal. A ce momeul il
est bon de faire donner une injection; l'orifice utérin a une
plaie, et il faut veillera son asepsie.

Le périnée postérieur commence h bomber ; les envies
de pousser deviennent plus impérieuses; la temme fait des ,
«fforts avec une sorte de rage, elle se cramponne à tout ce
qui est autour d'elle, serre los dents, et arc-boute ses
pieds contre le matelas. C'est alors particulièrement qu'elle '
Accuse des envies d'aller à la garde-robe, le plus souvent
Illusoires. Elle est parfois prise de crampes dans les
on frictionne alors doucement, et on fait exécuter
^^elques légers mouvements d'extension aux membres
'Inférieurs.

Le péri[iée postérieur bombe de plus en plus, la vulve
'«'entrebâille.

Eniiu! — au moment d'une douleur, la tète apparaît
i la Tulve, l'anus s'entr'ouvre, laisse échapper des matières :
t cela va bien «, disait Madame Lachapelle, «; mais l'accott- '
thement n'est pas proche 3. Le périnée antérieur commence
i se distendre; il faut quelquefois une heure, une heure et |
demie pour arriver â sa distension complète, alors qu'on

ACCOlCHKaR-IT DE L'ENFANT
semble tout près du but : cVst la vraie période de désespoSj|
Le périnée dislendu rorme une grosso lumeur arronifi^
dont un segmenl antérieur béanl est formé par la vulve; %
arriére se trouve un anneau muqucux constitué par l'anoi
Cet orifice très élargi, permet 1res facilement l'introduettO
du doi^t.

A chaque contraction la télé progresse davantage,!
chaque repos elle disparaît; elle semble perdre chaque
le terrain gagné; une nouvelle contraction survient,
périnée bombe comme s'il allait crever, la télé apparaît^
s'avance souillée d'un peu de sang : « Vacrouchement «'
proche », disait la même sage-femme. En effet, la contra'
lion cesse, et cette fois la tôte ne rentre pas : elle a fram
le défilé inférieur.

La tète encadrée dans l'anneau vulvaire le distend VM
lemment, les douleurs sont suraiguës, et la tête, lenteme^
sort par un mouvement de renversement, l'occiput s
vaut sur le mont de Vénus, tandis que le crène, suivi (
front et de la face, défile au ras de la fourchette el |
dégage devant le périnée. Une nouvelle poussée iote
vient, et la face alors se tourne vers la partie postérieure^
la cuisse droite, l'occiput vers la cuisse gauche (ctn
0. I. g. a.), l'épaule antérieure pointe, la postérieure (
passe la fourchette, le dégagement du thorax se fait bienl
et tout le corps de l'enfant glisse au dehors comme esprifà
du canal génital. Une certaine quantité de liquide s'éciii*
à sa suite.

Condalte it tenir. — Dès que la tète arrive sur le plaj
cher pelvien, il faut soulever le siège avec des draps pliésa
plusieurs doubles de façon à avoir le périnée bien rele^^
tout entier sous la surveillance de l'œil et de la main. ~~
jambes de la malade seront fléchies légèrement aav '.
cuisses, et maintenues ellos aussi par des draps reufl
passés sous les jarrets. Puis on s'occupera de la P»oie
^^u périnée.

Le canal vagino-périnéal ne peut arriver h la diste
extrême nécessaire au passage de la partie fœtale qu'tH
mettant en jeu toute l'élasticité des tissus qui le composent

nuiiiîCTiON DU [■ÉRi:<Eii
sans cela il se déchire. Or il importe qu'il c6de et ne rompe
pas ; pour arriver à ce but, la partie fœtale doit lenlenwnl
el pi-Of)ressii)etneiit, par petits assauts successifs, lasser
cette élasticité. Souvent elle tend à la violenter: c'est â
régler ses efforts que doit veiller l'accoucheur. L'on peut,
en outre, aider le périnée à soutenir le choc, l'êtayer en le
doublant de la main. Mais cette dernière manœuvre est
d'une efficacité secondaire; le périnée aura beau être sou-

enu, si la partie fœtale force le délilé avant qu'il ne soit
uflisamment distendu il se déchirera malgré la main qui
'étaie.

C'est pourquoi, à l'expression incomplète, soutenir le
érinée, il faut substituer celle de protéger h périnée.

La protection du périnée comprend deux manœuvres :

1" Modérer et régler l'expulsion de la partie fœtale ilSte
t épautetij.

"" Soutenir le périnée.

Tandis que, dans la première période, ou exhortait la

femme à pousser, maiDleDatil il faut lui conseiller Ae mé-
nagpr ses efforts.

En môme temps, la main gauche placée au-dessus et au-
devant de la vulve appuie snrl'occipnt, en relarde la sortie
tout en favorisant la d^Oexion, tandis que la main droite,
passée sous la cuisse droite de la Temme, placée à plat sur
le përlnëe recouvert d'une serviette, l'index langeant à la
fourchette et le pouce dans le pli inguino-vulvaire, double
le périnée et soulève la partie fœtale qui le presse.

La modération de l'expulsion est le point important;
mais pour qu'elle produise le bon elfcl qu'on en attend il
faut y veiller avec constance et sans i'aiblir. C'est essentiel.
Or l'on est tenté de céd«r, de laisser le travail s'achever
rapidement, fatigué que l'on est par l'allente, par les cris
de la femme, et par l'impatience de son entourage (1).

Il ne faut pas, la tôte d«hors, que l'accoucheur considère
son réie comme terminé : c'est au passage des èpauUs
et ilu tronc que se font souvent les déchirures du périnée
jusqu'alors intact-
Dés que la tête est dégagée on doit faire une double ma-
nœuvre simultanée; d'une part l'index et le mMius de la
main gauche, en fourche, appuyant sur les clavicules, arrê-
tent la progression, tandis que la main droite va constater
que le menton n'est pas encore retenu par la commissure
postérieure de la vulve, le tibéro au besoin en déprimant
cette dernière, et s'assure que la bouche libre ne plonge
pas dans les liquides qui {lourraient être aspirés au moment
delà première inspiration^ puis, immédiatement après,
cette main cherche si le cou n'est pas entouré de circu-
laires. Si l'on trouve alors une anse funiculaire enroulée

[i; Incisions prinenlives de la Eulve. — Pour éTiler les dÉchiriire*
trop étendues de la vulve, on a proposé do débrider cet orifice.
La direction de l'iucision aétê très vivement diecutée : la meilleure
est celle qui, partant de la fourchette, s'inclineà droite ou a gauche
du repli et qui mesure de 2 à 3 centimètres de long. H est très
rare qu'il BOit abaolumeut nécessaire d"y avoir rep.ours, et, suivant
l'eïpreasiondesïieuxaccoucheurs, c'est une" opération dejeunea ",
d 'impatienta et d'inexpérimeotf's. C'est pour cette raison que nous
ne l'avons courtement mentionnée qu'en noie.

EXTBACTIO.N DU TŒTLS
pn la dégage doucemetil. et dans le cas où l'on n'y peut
parvenir on applique sur le cordon deuï pinces à forei-
tressure entre lesquelles on le sectionne.

Dès que la rotation externe est faite, la tôte est saisie
mtre les deus mains et portée en bas jusqu'à ce que la
lartie postérieure du cou appuie sur la lourchette oit elle
3 mainlenue par la maia gauche, laissant libre la
main droite; l'index de cette main droite, appliqua sur la
fece antérieure du bras antérieur, le repousse avec raéna-
[ementsvers le dos du fretus, et amène ainsi sur la ligne
, le coude qui se dégage alors sous In commissure
antérieure de la vulve: en accentuant le mouvement on
itaiae dehors l'avant-bras et la main. Reprenant maio-
énant la tète et la soulevant on tire doucement suivant
,'axe de l'orifice vulvaire (li. en surveillant le périnée,
l'arrêtant et retenant le fœlus s'il survient une contraction ;
i^èpaule postérieure ayant fait saillie à la vulve ou fait une
éprise plus Las, mellant t'indes de la main gauche dans
'sisselle postérieure et soutenant la tête do la main droite.
[)n pratique ainsi l'extractioD totale du fœtus (3).

L'extraclion terminée, le fœlus est soulevé de côté, sou-
tenu, et on attend pour couper le cordon qu'il ne présente
plus de battement.

L'on donne immédiatement une injection !\ la femme, on
nettoie le périnée et la vulve sur l'orifice de laquelle on
place un tampon de ouate hydrophile nu une compresse
antiseptique. Puis on examine la vessie ; lorsqu'elle est
Bur-distendoe elle s'oppose à la régression de l'utérus,
paralyse ses efforts d'expulsion, expose à l'inertie utérine
it auxbémorragies. On la vide au besoin,

Ceci fait, on enlève l'alâze ou le drap souillé, et on les
remplace par un drap propre passé en travers sous le siège.

(1) PaJDl a établi que le cou li'uii teins à terme «uppmte pen-
dant 30 minutes, Gaus se rompre, une liaclion de GU kilograirimea.

[2) Couder. Loc. cil.

ACC(JUCtlE«ENT llK l.■E^^"A^T

II. — ACCOUCHE ME NT DE L'AHRlKnE-FAlX.

L'accouchement du fœlus terminé, reste encore TaecoiS
chement de l'arrière-faix.

Condulic * tenir. — L'accoucheur, à la droite de i
femme, la main gauche placée sur le fond de l'utérus, d
elle apprécie ainsi la hautour et l'état de dureté, excite
par des frictions légères, la contraclilitë utérine, tandis qi
tenant le pouls de la main droite, il surveillera sa i
larilë, sa vigueur, ses défaillances; il devra enfin examiikl
le faciès de sa patiente, l'iaterrugcr sur son état gén<
épier tous les signes d'une hémorragie, et à la moii
alerte procéder à l'eiamen des voies génitales, il ne fi
pas oublier qu'il peut s'écouler un peu de sang, sans q
y ait là une perte nécessitant une intervention. L'asf/i
général et les sensations de la malade sont un précî«
élément d'appréciation.

Placé ainsi en faction, s! rien d'anormal ne survient, I'
coucheur attendra une demi-heure.

Au bout de ce temps, après avoir pris toutes les précs
lions aniisepliquea prescrites, il pratiquera le toucher p
liant le cordon comme lïl conducteur.

Deux cas peuvent se présenter;

On ne rencontre rien.

On rencontre le placenta.

On DO rencoDiPo rien. — Dans ce cas,on retire le doigl^
se gardant bien d'exercer aucune traction sur le cordon^J"
on donne une injection. Cette injection chaude (40°,
devra être l'aile avec une canule en lance et avec u;
assez fort. Fille remplit ainsi un double but : elle ne
le vagin et excite la contraclilité utérine. Ceci fait, on r
un tampon et on prend patience ; mais, entre temps, o
mule plus fortement l'utérus en l'empoignant à plej
main et en le malaxant, pai pressions lentes et douces»'
brusquerie et sans violence; il ne faut pas que cette i
nœuvre soit douloureuse.

HCCOUCIIlîMKSr DE L'AliBlLUi; TAIN.
Au bout (l'un quart d'heure, nouvel examen. S'il n'y a
encore rien on agira cunimt! deranl.

Si au bout d'une heure l'acrouchement des annexes n'a-
I Tançait pas — loule antre cause d'intervention écarlûe —
I il faudrait pratiquer la délivrance artificielle. Jamais de
\ tractions sur le cordon.

c le piBPiMiia. — On peut le Irouver à des
taateurs ditTérenles.

a), H peut être très bus, descendu dans le vagin el il
mflilde le prendre et de l'amener au dehors.

b). Il peut être très hnul au-dessus du col; il est i
plëtement dèlachè, mais il reste dans l'utérus. Il faut
iaire une injection chaude, malaxer l'utérus, exhorter I
femme à pousser, à contracter sa paroi abdominale et
attendre un quart d'heure j s'il est nécessaire on renou-
relle la manœuvre un quart d'heure après, et si idle reste
inatile on va chercher les annexes avec la main. Jamais
te Iraciîoiu sur le cordon.

c). Le placenta est dam le col, mais il n'y est que partiel-
lement, une porlioD n'est pas descendue. Même ronduile
jue précédemment.

d). Leplacenta est (eut entier tombé dans le col. Alors on
jeut pratiquer la délivrance naturelle.
La main gauche coilTe à pleine main le fond de l'atérus,
. un enroule d'un ou deux tours le cordon autour de la
^ain droite garnie d'un linge et l'on tend le cordon, d'une
bcon lente, continue, sans tirer ; la tension doit se faire en
s inverse de la direction du cordon, en arrière s'il est
ia avant, en avant s'il est en arrière, à droite s'il est à
[aiiche, â gauche s'il est à droite : on dégage ainsi la por-
ion du placenta la moins engagée. Quand on doit tendre en
irrière on est gène par le plan du lit; on' pare à cet incon-
vénient par l'artifice dit de la poulie de réRexion ; la main
^Qche abandonne le fond de l'utérus, QiVindex et le wti;-
rfiusrfeee/iemn»!. bien aseptisés auprèalahIe,sonl à l'entrée
au vagin, placés de champ sur le cordon, qui est appliqué
Eontre la fourchette. Placenta et membranes décollées sor-
l souvent sans efforts. Parfois il y a quelques difficultés ;

le placenta est presque à la vulve et cependant ne sort pas.
Dans ce cas quelques larabeaui de membrane tiennent
encore ; il faut se garder de tirer, mais aller avec la main à
leurrecherche, et les ramener sans les déchirer. Dès que le
délivre arrive près de la vulve on le prend h pleine main, on
lui fait exécuter trois ou quatre tours de torsion sur lui-
mÈme H on l'emporte.

A la suite de l'arrière-faii sortie plus souvent une cer-
taine quantité de sang, très variable comme abondance, et
accompagné assez fréquemment de quelques caillots. Quel-
quefois cependant il y a des délivrances à peu près ex-
sangues.

L'arrière-iais sorti, il faut vérifier si toutes) sorti, mem-
branes complètes et placenta dan.s son int'}grittf.

Cette inspection du délivre ne doit être omise en aucun cas.

Les membranes doïvenl former un soc, ouvert à une d«
ses extrémités; au fond du sac se trouve le placenta lobule
d'un ronge sombre; on retourne le sac et on examine \*
surface du placenta avec soin pour s'assurer que tous les
cotylédons sont présents et intacts; sil'on voit sur sa surface
une coloration différente de l'ensemble il faut se méfier;
il y a eu probablement une dêcbirure et un lambeau du
placenta est resté dans l'ulërus.

S'il ne manque qu'une très petite partie de i'arrière-faiï,
petit lambeau de membrane ou de cotylédon, un lavage
intra-utérin pourra en débarrasser l'utérus; s'il était plus
considérable il faudrait aller à sa rechercbe et faire le ra-
monage de l'utérus avec la main.

Sitôt l'expulsion de l'arrière-faix terminée, on fait un
lavage intra-ulèrin. Le lavage de l'utérus a l'avantage de
nettoyer complètement la cavité, de la débarrasser de tout
débris ou caillot. On évite ainsi aux femmes, à part d'autres
inconvénients plus graves, les tranchées des suites de cou-
ches, déterminées dans l'immense majorité des cas par
quelques concrétions sanguines; c'est enlin un moyen pré-
ventif des pertes de sang post partuvi : quand il ne reste
rien dans l'utérus, il n'y a. pas d'hémorragies.

Voici comment hem laite celle injection. On introduira

la sonde, en se rappelant les difTicultés sigaaléos plus haut
(p. 92). Lorsqu'on sera bion sur que la sonde est au fond
de la cavité utérine, on Tera : 1° une injection de deux litres
d'eau bouillie; 2' nne injortion û'm\ demi-litre de solution

de bîchlorure à -- !'' .-■ L'eau de l'injection sera à 45 de-

le bock sera élevé assez baul; la canule sera portée
en divers sens dans la cavité utérine.

La première injection est sijrlout détersive ; elle permet,
i&r la grande quantité de liquide qui passe, de chasser tous
ea corps étrangers adhérents aux parois sans qu'on ait à
redouter les phénomènes d'intoxication et elle favorise enfin
l'action antiseptique de la dernière injection, qui n'épuise
oas soQ action sur des caillots tapissant la cavité de l'utérus.
L'ulèrus nettoyé, on lave le vagin, puis les parties géoi-
lales externes; entin on met une compresse de gaze iodo-
lormée et un petit matelas de ouate hydrophile au-devaot
le la vulve ; on maintient lu tout par des sous-cuisses fisés
, un bandage de corps passé autour di' l'abdomen.

Petites anomalies de la délirrance.

1° Le placenta, au lieu de se présenter par la face fœtale,
6e présente pai- la face uifrine, et on trouve au loucher une
urface molle tomenteuse. Il faut alors, même lorsque le
_'lacenta est tout entier dans le col, se bien garder de tirer
DD de seulement tendre le cordon. On doit simplement favo-
iser les contractions utérines par la malaxalion, l'injection
"e. et n'intervenir, le cas échéant, que par la délivrance
artificiel le.

2" Le placenta se présente par le bord. 11 se fait alors
généralement pendant l'expulsion une hémorragie de 3 à
400 grammes qui ne doit pas effrayer. On agira comme dans
les cas les plus normaux.

il peut arriver des complications plus graves; ce sont de
Térilables cas pathologiques. (Voir Arr.ideuts du la déli~

niice. p. 312.1

La méthode précédente est la méthode de choix : c'est

la mùtbodede délivrance par tension, qui mérite pIutACl

nom de Procédé de Douceur,

Il est une autre méthode, délivrance par expresûot^
procédé de lûoletice ou (incore Proc'-d'' de Crédé.

A peine l'enfant est-il sorti et !i' cordon lié, qu'oi
poignG l'utérus k pleine main et qu'on le malaxe vigoun
semeot jusqu'à expulsion du placenta. Ce procédé, ]
rapide, lisl extrêmement douloureux.

Lorsqu'il y a urgence à terminer l'espulslon de 19
pière-faix. il est inSniment préférable d'aller le cher*
avec la main et de pratiquer la délivrance artificieUe.

LIGATPHE m' conno.N

On peut être appelé à faire la Hj^alure du cordon *d
des conditions normales et anormales :

Conditions normales : procédé de choix.

1° A quel moment faut-il faire la section du cordon ja

2° Comment faut-il la pratiquer?

Homoni de la iigaiorc. — L'espulslon terminée, on Û
lève l'enfaut, on surveille les battements du cordon ; qid
ils ont cessé de se faire sentir l'on peut pratiquer la B
tion. Budin conseille même d'attendre deux ou trois î
Qutes après la cessation des battements. En faisant Isi^
tion hàlive, préconisée autrefois, on privait l'enfant deST
90 grammes de sang qui lui sont fournis ainsi par la m^

Pour pratiquer la section, au lieu de placer comme on
en a encore l'habitude deux ligatures provisoires, il est
préférable de se servir de la forcipressure. Sauf le cas de
grossesse gémellaire il est inutile de placer deux pinces,
entre lesquelles on opère la section; une pince sur le bout
fœtal est seule nécessaire^ le pincement du bout placentaire
est inutile et même il y a avantage à laisser le placenta se
vider par sa tige funiculaire et diminuer ainsi un peu de
volume; l'action de la rétraction utérine sur le bloc placen-
taire est alors plus efGcace et la délivrance plus rapide.

Prvci^dK «péraioirc. — Pour la ligature définitive on
prend un gros fil de lin ou de chanvre écru, solide, qu'on i

nt.Aici'.t bi: couDOS

aiasé Iremper dans uae solution de sublimé, on mieux un
il de soie antiaeplique, el l'on place une ligatura & -i on 5 cen-
'mèlres (trois travers de doigl) do l'ombilic fœtal; on serre
entement et vigoureusement, puis on assujettit par deux
lœuds bien établis. L'on fuit la section à 3 centimètres du
len fœtal (1).
La section faite, on vérifie si la ligature est bien ëtancbe.
Lorsqu'il s'agit de cordons très gras, les vaisseaux ploo-
;ésdaDSla gélatine de Warton sont mal ëtreinis par le SI
it lui échappent. On se servira alors du procédé de l'allu-

lette de Tarnier. On prend deux allumettes dont ou a
loupé le bout phosphore, on les applique en forme de
petites attelles sur le cordon et par-dessus on pratique la
igalure. On a aussi conseillé de se servir alors d'une
igature élastique.

Condition!* «aormnles: procédé de nficcHKlIé. —Il peut
itre nécessaire de séparer rapidementle fretus de la mère.
attendre on pince et on coupe le cordon. Le cordon se
irésente — mais ou ne sait de quel côté est le bout fœtal ;
[ans ce cas, on applique deux pinces à forcipressure sur

I cordon et ou coupe entre les deux. (Voir (ir«xs<-s.ir i/f'-

■.Ellaim, p. 210.)

(;11AI'1TRE m

DES SOINS A DONNER A LA FEMME APRÈS
L'ACCOUCHEMENT

L'accouchement est terminé, ïa délivrance est achevée.

On a fait un dernier lavage vaginal, nettoyé soigneu-

ment les parties génitales externes, surtout les poils, el

int le pourtour de la vulve de vaseline boriquèe. S'il y a

le simples éraîllures, on les lave soigneusement; dans

s d'une petite déchirure, on applique une ou deux

lulures, quoique très souvent les blessures de ce genre se

réparent aisément avec un pansemenl soigneux. Cela fait,
on iulroduil dans le vagin deux tampons jumeaux, pas trop
gros, de gaze iodolomii^e, bien enduits de vaseline.

La femme est alors blanchk, c'est-à-dire qu'on enl&ve
le deuxième lit, — lit provisoire souillé,— et qu'on la vôtil
de linge propre.

On prend ensuite les derniers soins. On entoure le
ventre d'une serviette ou mieux d'une large bnnde de fla-
nelle, munie de sous-cuisses qui l'empêcheront de remon-
ter. Puis on place sur la nilve une compresse d'eau borî-
quée. recouverte d'un très large taftetas gommé, ou tout
simplement un bon petit matelas de ouate hydrophile qu'on
passe sous les sous-cuisses qui le maintiendront en place.

On regarde les seins ; on les soutiendra an besoin aveu
des tampons de ouate, maintenus par une large bande de
flanelle ou un jersey lâche; on lave l'aréole avec de l'eau
boriquée tiède et on la recouvre d'un linge fin enduit de
vaseline boriquée.

La femme, bien étendue dans son lit, sera en hiver
entourée de houles d'eau chaude.

L'accoucheur prendra le pouls qui normalement après
l'accouchement est rapide et plein, cl ii restera encore
environ une demi-heure auprès de la femme, qui pourra
reposer, contrairement au préjugé populaire. Seulement,
l'on placera une garde qui surveillera le pouls, l'état de
la physionomie, le pansement vulvaire, de crainte d'une
hémorragie possible.

Déciaraiion de naissanco. — Avant de partir, l'accou—
cheur doit rédiger le certificat Je naissance qui devra être
porté à ta mairie dans les trois jours, non compté le Jour
de la naissance. L'accoucheur est responsable de cette
déclaration en vertu des articles 55 et 56 du Code civil
sanctionnés par le Code pénal. « Toute personne qui, ayant
assisté à un accouchement, n'aura pas fait la déclaration à
elle prescrite par l'article 5<j du Code civil et dans les
termes prescrits par l'article du même Code, sera punie
d'un emprisonnement de six jours à six mois et d'une
amende de seize â trois cents francs, i

DÉCLARATION DE NAISSANCE 133

Ce certificat doit constater si l'enfant est à terme ou
non, viable ou non. Il sera rédigé de façon à ce que Le mé-
decin ou la sage-femme ne compromette pas le secret pro-
fessionnel ; il est bon de libeller tous ses certificats de la
môme façon, pour qu'une modification dans la rédaction
n'éveille pas les soupçons et ne constitue pas une sorte de
dénonciation indirecte.

Voici un modèle de déclaration :

Je soussigné (docteur en médecine ou sage-femme), déclare avoir,
le (jour, mois, année, heure), assisté, au numéro ** de la rue ♦**, à
(lieu de Taccouchement), ù la naissance d'un enfant du sexe (mas-
culin ou féminin (1), né (à terme ou avant terme), et viable ou
mort-né. {Date et signature.)

11 peut arriver que le secret de Taccouchement soit
demandé au médecin. Dans ce cas il devra lui-même
présenter l'enfant, faire la déclaration, mais sans mention
du lieu de naissance, du domicile et du nom des parents.

C'est en général le père ou un proche parent qui, accom-
pagné de deux témoins, apporte le certificat et fait les dé-
clarations.

A Paris, les formalités s'accomplissent d'une façon un
peu difi'érente lorsque la naissance est légitime. On dé-
clare la naissance à la mairie de son arrondissement qui
envoie le médecin de l'état civil faire les constatations ;
celles-ci faites, le père ou un proche parent accompagné
de deux témoins patentés se rend à la mairie pour signer
le certificat de naissance.

(l) La déclaration exacte du sexe est très importante, toute erreur
donnant lieu à des révisions d'état civil extrêmement compliquées;
or, malgré la simplicité apparente de la chose, il y a eu par inad-
vertance des erreurs, même dans les cas normaux. Il est enfin des
cas douteux où il faut être très circonspect et faire appel au besoin
à l'expérience d'un confrère.

A. Pozzi. — Man. d'accouchem.

TROISIÈME SECTION

DES SUITES DE COUCHES NOimALES

ÉTUDE r.LINlQlîË IIEK SIUTF.S DE COCCHES NOKMALBSj

Après raccouchemcnt, l<?s organes malGnii^ls subisE
une évolution en sens inverse de celte qu'ils ont accom^
et qui doit les ramener à leur èlal normal.

Ce sont les phénomènes de ce travail de règ
d'involution qui portent le nom de c suites de couches V

Les voies génitales externes, vulve et vagin, dîlatëM
érailléea, se rôlrédssont et se cicatrisent.

L'utÉrus, le plus modifié pendant la l
aussi les modifications les plus importantes : elle por|
sur le corps et le col.

Le corps qui. peu après l'accouchement, a augmenté b
quement de volume (1), diminue progressivement jusqi
retour à son èlal primitif : c'est ce qu'on appelle « l'in
lution utérine u.

Le volume de l'utérus les (réservoirs étant vidés) a
précie à l'aide du bord cubital de la main qni en recheM
le fond.

L'utërus qui, après la délivrance, était un peu au-dea
de l'ombilic, au bout de la première semaine est à peu ^
à quatre travers de doiglau-dessous.

Au bout de la première quinzaine, il est à six ou sept %
vers de doigt au-dessus dp la symphyse.

Ce n'est guère qu'un qioÎs ou un mois et demi ; _
l'accouchement qu'il est revenu ù son point de départ.

Le col se reconstitue après l'accouchement ;im

(1) Voir notre Anulomie el t'hysiolan'ie génitale» et ùbitétr\
Il ne faut pas confondre celte augmentation de volume a-
qui est produite par la distension utérine due à une liémoiTaglR

iL'ITES DE GUUCHBS HOBUILKS 135
ment Rprès l'expulsion on peut sentir ses limites, mais il
est mou et flasque et en large tommunicalinn avec le

gmenl inférieur.

Au Lout de quelque temps, le col revient à sa disposi-
tion première, sfiurccrtainesmodiricationsiiiest pi us court.
'fiée esl devenu transversal, et présente une encoche
cicatricielle.

Enfin la muqueuse utérine va se reformer.

Ce travail, surtout le travail utérin, s'accompagne d'écou-
lements composés de sang, de leucocytes, de débris épilhè-
liaux, connus sous le nom de loch

Pendant les trois premiers jou s 1 le h nt n

glantes, puis elles deviennent sa u ol nt Q

qneuses. Cet écoulement cesse d et b nd

partir du dixième jour; il n'y a n gêné I 1 ]
simple suintement.

Les lochies ont une odeur fade parliculière, sui genn-i^;
<inais nullement forte, nauséeuse, à moins d'altération pallio-
I«gique.

Parfois l'écoulement se prolonge, est plus sanglant qu'il
ne devrait être; il y a alors défaut d'involution.

Les tranchées utérines ne sont pas un phénomèue normal
des suites de couches : celles-ci peuvent parfaitement se
sans elles. Les tranchées h moins d'intensité spé-
ciale, sont un simple incident; elles indiquent qu'il y a
dans l'utérus un contenu, caillot, produit de sécrétions ou
'débris, dont il veut se débarrasser en se contractant.

Les anneres utérines subissent aussi ce travail de retour
i l'état premier.

Six ou huit semaines après l'accouchement si la femme
n'allaite pas, les règles reparaissent ; c'est ce qu'on appelle
le < retour de couches ï.

II n'est pas rare que les femmes, vers le 20. Sy" jour,
perdent nn peu de sang sans que cette perle ait rien de
pathologique. 11 ne faut pas la confondre avcic lo n-liiuy de
touches.

Les pnrois abdominales distendues reviennent aussi sur
plIes-mémes, mais le plus souvent incomplètement; ellcb

ËTDDE CLINIQUE DES SUITBS DE COOCBBS VOiltll

restent afTaibliea. La peau a perd» de sa tonicité, elle (
ridée, les vergetures, la pigmentation persislent.

Les modilicalioDS de pigmentation cutanée qu'on obsM
aussi à la faee sont rarement durables : elles finissent {
disparaitre.

Lu s'^créiion uriimire est activée pendant les prem
temps des suites de couches j le travail d'éliminatiofl, i
pendant la gestation, est maintenant accéléré.

Du cûté du syitème circutaloin- on constate assez véà
lièreinenl, pendant les trais premiers jours, un ralean
sèment des pulsations.

Les fondions digeslioes reprennent vile : mais li
tins sont en général paresseux.

Les mamelles subissent des modifications toutes sf
c'est maintenant, alors qu6 les autres organes se reposa
qu'elles fonctionnent. Nous tes étudierons à propos d
et de l'allaitement.

Très souvent après l'accouchemenl la Temme faiigtiu
un frisson sans élévation de lempèralure qui ne doit |
Inquiéter, et qui était même considéré comme de \
augure par les anciens accoucheurs.

La lempéi-alure n'est normalement pas plus ôlsTéeS
doit à peine atteindre 3S degrés centigrades ; qaanâ c
se produit il y a une complication înTectieuse.

CONDUITE A TENIR VLS-A-VI3 DE l'aCCOIICHÉB
PEJIDANT LES SUITES DE COrCHES

Toilette. — Deux fois, lit au bout de la semaine 1,
fois par jour, on fera une toilette vulvaire et vaginale À
gnée : celle-ci terminée, on mettra une compreasej
osiale hydrophile sur la vulve.

Nous rappelons que les éponges ont l'-lë proscrites'!
remplacées par des tampons de ouate hydrophile ou j
des compresses aniisepliques.

La toilette vulvaire sera renouvelée après chaque saw
l'action d'un besoin naturel.

L'on fera aussi la toilette di's suins, renouvelée i

chaque télée : lavages à l'eau boriquée liède, ouPlions avec
de la vaseline boriquée (voir Allaitement).

Fonetloas d'évacuntlun. — L'évacualloD inlestînale est
paresseuse : il faut y veiller particulièrement, s'enquérir
Bi les femmes vont à la selle ; le meilleur moïeo de régu-
lariser cette fonction est l'usage de lavements glycérines.

Les malades ne devront pas se lever : on leur passera le
bassio.

II n'est pas rare qu'après l'accouchement, et pendant les
quelques Jours qui suivent, l'urine s'évacue mal : il y a
rétention complète ou incomplète d'urine. Ceci se voit
surtout lorsque l'accouchenienl a été long; il y a de la
parésie vésicalc et souvent alors un peu de cystite.

Il faut donc rechercher cette rétention, demander anx
femmes si elles ont uriné. Si la miction est paresseuse, on
peut la provoquer ou l'activer en faisant tomber sur la
[région vésicale de l'eau chaude qui excite la cuntrnclilité
Vèsicale; on ne doit ]ias attendre que la vessie soit tout
d fait pleine, mais, dans le iras de rétention complète,
fonder la femme toutes les quatre heures environ et faire
jinivre l'évacuation d'un lavage vésical avec de l'eau bori-
quée tiède. Ce lavage se fait avec une seringue; on
n'injecte à la fois que 40 à 50 grammes de liquide; on
donne no coup de piston brusque, puis on retire la canule
et on laisse évacuer le liquide introduit; la quantité totale
de liquide à introduire varie suivant le cas : 290 grammes
en moyenne.

Alimeniattou. — Dès le premier jour l'accouchée pourra
prendre des aliments liquides, des potages, du lait : le lait
«St un excellent aliment à recommander. On permettra
eomme boisson ordinaire de l'eau rougie, et volontiers on
conseillera de prendre à chaque repas un petit verre de
bordeaux pur.

Passé les premières vingt-quatre heures, l'on pourra
'rapidement revenir à l'alimentation ordinaire.

Il y a, du reste, des indications particulières assez varia-
bles dictées par l'état de l'accouchée et dont l'appréciation
est laissée à la sagacité de chacun.

13S

CONDOITE A TEHlIt VIS-A-VIS DE l.'ACCOUGBfi«

Tempérnturo de la chninbrr. — Celttt température sei

en moyeniif de 1" à 18 clt-grôs; il importe de renouvela
l'air. Si la chambre de la malade communique avec o
chambre voisiae, il est prèféraLle d'ouvrir les fenèlresq
celle ileraiôre; mais il faut vi-iller à ce que la femmes
prenne pas froid, ne soil pas exposée à un courant d'aij^
pour cela on couvrira la malade de (.'ouverlures, jusqu'y
cou, et autour du Ut on mettra un grand paraveot.

KéjonrdaDs le iiêcDbtiaH dorNsi. — La femme ne peid
et ne doit reprendre son attitude verticale, que lorsque Bi
appareil génital interne, utérus et annexes ligamenteuse
plancher pelvien, a repris son état normal : autremei
c'est s'eïposer à interrompre le travail de régress:'
rine, et h voir l'utérus prendre des positions vicieuses; la^
part des raetrites et déviations utérines n'ont pas d'ai '
causes (1). Aussi une femme ne doit-elle reprendre sa d
habituelle, après un accoucliemenl normal, que 5 on 6 s
maines plus tard, mais elle ne restera pas tout le iein|J
au lit.

Pendant lu première semaine, décubitus dorsal au lit; itfl
fin, on peut la porter sur ua lit voisin.

Pendant la deuxième et In troisième lemaine, sâjoar fi
lit, mais avec permission d'abord de soulever un peu I
tronc par des oreillers, puis, h la iln, de se mettre sur s
séant pour les repas ou pour donner le sein.

A la ifiiatrième semaine, on pourra permettre à la femaj
de s'étendre sur une chaise longue, en peignoir, d'aboiq
une heure, puis deus heures et ainsi de suite graduellemtl
en se réglant sur l'état desforces de l'accouchée.

Au bout d'un mois, elle commencera à circuler un p
dans la chambre. Au bout de cinq semaines, premîàn
sorties en voiture, puis à pied, mais de courte durée.

Il est impossible toutefois de donner des règles absolveà
lo grand point de repère c'est l'état de régression *
l'utérus. Quand l'utérus redevient organe pelvien, on pe^

liilue, de plii",

SÉJOUR DANS LE DÉCUBITUS DORSAL 139

permettre à la femme de se lever. Si Tinvolution tardait à
se faire, on pourrait la favoriser par du massage utérin
prudemment et doucement fait et par des injections vagi-
nales, à 45 degrés, frappant le col.

On ne permettra les voyages, sauf nécessité urgente, et
les exercices fatigants, que trois mois après Taccouche-
ment.

Les rapports conjugaux ne doivent être autorisés qu'après
l'apparition du retour de couches, c'est-à-dire six semaines
environ après Taccouchement. Comme les recomman-
dations médicales sont toujours, sur ce point, peu écoutées,
on fera bien dans la pratique de reculer encore un peu la
limite. Les rapprochements, en congestionnant les organes
génitaux, retardent ou arrêtent Tinvolution (1).

(l) Dans la pratique courante, soit par nécessité, soit par routine
ou par résistance des malades, il est souvent difficile de faire
exécuter ces prescriptions.

LIVRE III

ÉTUDE CLLNIQUE DES DIFFÉRENTES
PRÉSENTATIONS EN PARTICULIER

CHAPITRE PllEMlEI!
PRÉSENTAT[ONS DU SOMMET

I. — phésbntation db sommet FLÉcni

C'est la plus fréquente des présentations; elle s'observe
15 fois sur 100 accouchements.

Diagnostic général. — Dans lit présentation du sommet,
on trouve au niveau du détroit supérieur une extrémilé
lure, arrondie, qui ballotte, représentant le sommet; Tex-
rêmilé céphalique se coiilinue par une légère dépression
ivec le dos plus ou moins accessible dans l'un des flancs,
itdont elle constitue le pôle inférieur.

Au septième mois, chez la primipare, dans la douiii!tme
ruinzainc du neuvième mois chez ta multipare, cette eslré-
nitè est engagée.

Le pôle supérieur du fœtus situé sous les fausses côtes ou
[ans le liane du côté opposé, se continue directement avec
e tronc du fœtus; il est arrondi, lisse, moins dur que
'extrémité céphalique et ne ballotte pas, il représente le
îège.

Au toucher, dans les derniers temps de la grossesse, on
encontre une tumeur dure qa'oa peut faire ballotter:
lallotlement vaginal.

Avant la rupture des membranes, entre les contractions,
i>npeut sentir la dureté et la dépressibilité particulière des
as -du crâne, et quand les eaux se sont écoulées, on reconnaît
es fontanelles et les sutures.

l'ItÉSENTATION [Hi Sil.llHET
Dr» posUlonJi dn aommct Ofirhl. — CliniquemeDï 1

positions du sojnmet s<> dms<tnt<>a deiisgnm(lesc1aRses,||
Positions anthieures cl les l'osUions posiérieui'i's avec
variétés gauche el droile. Ces positions s'ubsorvent,
ordre de fréquence :

1" 0. I. g. a.

2" 0. I. d.p.

3" 0. I. g.p.

A' O.I.d. o.

Les signes dîa^nostitjues (jiii permeLtcnl de reconDftHJ
les pusitioDS sont fournis par:

La Palpation ( pendant la grossesse et te début j

L'Auscultation ( travail.

Le Toucher prndant le travail.

PoâitioDB antérieures.

Quand, dans une présentation du sommet, on trouve d
le flâne le dos largement sccessiblo et étalé en avant, Q
affaire à une position antérieure du sommet.

Reste à diagnostiquer la vnr'ii'.tiK

Occlplto-llinqne ^auehr nnlOi-icuro. — C'est de 1
coup la plus Tré'juenle des positions. C'est elle qui a. B
de type pour noire description générale de l'accouchem

Pendant la icroHsenBe un trouve, â la palpation abC
nale, le dos dans le liane gauche, largement ètaté,:!
petites parties dirficilement appréciables, et le
les fausses eûtes droites ou même dans le flanc droit, f
palpation de la région pelvienne, les doigts pénëtrel
gauche, où est l'oecipnt, plus prorondëmeut qu'à droitBfj
ils sont arrêtés par la saillie du front. i

A l'auscul talion, ou rencontre In masimum des bruits!)
cœur à mi-chemin d'une ligne étendue de l'ombilic à l'é^
iliaque antérieure el supérieure gauche.

Au toucher ou trouve, à gauche, en avant et en haol^
fontanelle postérieure reconnaissable à sa simple dô^
sion triangulaire et dans laquelle la pulpe de l'iod^
s'enfonce pas. Kn suivant d'avant en arrière la suture s

le, on tombe sur la fontanelle antérieure pins élevée,
ilus large, quadraiigolaire, encadraol le doigl.

Occtpilo-IIlaqpc ilroitc nnlt-rlearc. — C'est la moias

àquente des présentations du sominel. Le Uo^ largement
italé est situ^ dans le flanc droit, les pelilcs parties
lont très difTicilement accessibles; le siège est sous les

lUSses côtes gauches ou dans le flanc gauche.
A lapalpation peloten-

e on irouve l'occiput à
Iroite, le front à gauche.

A Va

:ullalio

;;:

naximum des bruits du

CBur est h mi-chemin

l'une ligne allant de l'orn-

lilic au pubis (ligne mè-

jiane) ou même un peu

; gauche de cette ligne.
AuloucJier\a!onlnae\\e

lOM^rieure est à droite en

ivânt; en suivant d'avant

sn arrière la suture sagil-

iale on lombe sur la ton-
nelle antérieure située

pur implan plus élevé.
Marche clinique des

iohIiIods RDlérleures. —

FÎE. 5S. — LiKUi-s d'à 11 seul la 1 10 II dam

renvoyons a notre laa posiii™» du sommei.

description générale.

Condnite a tenir. — C'est la conduite générale de Tac-
;ouchement normal déjà exposée,

Fositiona postérieures.
Dans les posiliims postérieures on trouve le Ironc du
fœtus dans un des flancs, mais au lieu de trouver la large
surface du dos, on ne reconnaît qu'un des plans latéraux qui
borde le liane sans l'emplir; les petites parties sont facile
ment accessibles; l'aiTomiun est à 7 ou 8 cenlimèlrcs des
pubis.

■ft4

l'ItÉSEMiTlW DL" SOHKET

Occlptlo-Ulaqnc drailr poRléricinre. - — Elle esl trèsS

(]iicQte; c'est celle qu'on observe le plus souvent après
0. /. g.a.

Dans le flanc droit se trouve le plan latéral du fi
ses petites parties accessililes, A la palpation p
les dotgls pénètrent éeawcouji plus profondément à àri
(occiput) et sont arrêtés plus ttU à gauche (front saïA
on avant).

A l'auscuUalion, le foyer maximum des bruits du cm
est h mi-chemin d'une ligne partant de l'ombilic i
aboutir il l'éminence iléo-pectinée droile.

Au louckeron trouve la l'onlanL-lle postérieure enarr
el à droite, mais en suivant la suture sagittale ou n
arriver sur la fontanelle antérieure: c'est là un exceHl
repère diagnoslifiuo des positions postérieures.

ncHplIo-UInque Kanclie poHIrFlenrc. — Vient en |
sième rang par ordre de fréquence des positions
met; se rencontre rarement.

Le plan latéral du fœtus esl dans le flanc gauche; K
doigts pénètrent beaucoup plus profondément dans l'e
ration pelvienne à gauche (occiput) qu'à droite (front sal
lant en avant).

Av loucher, la fonlauellu poslL^rieure esl en arrière e
droile,

A l'auscultation, le foyer maximum des bruits du c
est à mi-chemin d'une ligne qui, partant de l'ombilic, vas
arrière aboutir à l'interseelion du grand oblique et dej
crête iliaque.

4m toucher. — La fontanelle postérieure est en arrifti
et à gauche; on ne peut, en avant, arriver sur la fonlanel
antérieure.

Jlaveiie. — Ce qui, cliniquement, dilTérencie surtout £
occipito-postèrieurea des antérieures, c'est la prolongatîi
(lu travail due à la longueur du chemin effectué par 1*(8
cipul pour accomplir la rotation interne, Celie-ci termin"
tout se passe comme dans les antérieures.

Nais aussi peuvent survenir plus aisément des îrrégi
iaritës, la tële ne tourne pas, l'occiput reste en arriàrj

prEsotatio^ on sosmet défléciii

dans ces cas l'expulsion naturelle est possible en occipîlo-
Bacrée,mais combien péniblement! Quelquefois par contre
le travail reste impuissant et il faut intervenir.

Le pronoHiic des odcipito-poslérieures sans èlre anasi
grave qu'on l'a dit est moins t'arorable, surtout à cause de
la durée du travail.

L'augmentation de la durée du travail, particulièrement
marquée chez les primipares, est encore accentuée par le
'Tolume de l'enfant; celte augmentation est de t heures et
demie environ pour un enfant petit (2.500 à 3.000) et de
3 heures et demie pour un gros entant (3.000 à 3.500).
Chez les multipares elle n'est guère que de 1 heure et
demie. Elle porte non sur la période d'expulsion, mais sur
la période de dilatation; on conçoit aisément pourquoi.
.La mortalité est aussi, de ce fait, un peu plus élevée,
S p. 100 au lieu d'un peu moins de 1 p. 100 dans les 0. a.
CoDdnite ft lenfr. — L'on peut s'en tenir à l'expectative,
Mais il est possible de diminuer la longueur du travail et de
faroriser la rotation, i:l il fattt le faire.
Voici la manœuvre de Tarnier.

La dilatation est à peu près complète, la poche des eaux
(Bst rompue. On fait glisser deux doigts jusqu'au hant de
foreille postérieure, de façon à appuyer sur l'oreille dans
toute sa hauteur. On a ainsi un point d'appui très ferme,
É\ on attend une contraction ; la tête presse sur les doigts
qui la repoussent solidement en avant; la contraction
)se, puis on recommence à la contraction
suivante; la rotation se fait en général ainsi avec assez ue
facilité. Il est cependant des cas où on échoue.

Si le travail s'arrêtait ou durait trop, il faudrait intervenir
iplus directement à l'aide du forceps.

. PRÉSEMATIOS DU SOMMET DÉFLÉCni (MODE DE LA FACE)

La pr^sf.nlalion de la face occupe le troisième rang de
fréquence des présentations; il y a une présentation de la
face pour environ iôO accouchements.

ne PltESEStATin> DD SOMHKI UfFiecill

C'est une prësenlatiOD secondaire due h une s
dans le tassement de la partie fœtale en présentation ^
sommet.

On a décrit cependant une présenta tionprimiltvedelafa^

On rencontre surtout la présentation de la face :

1° Dans les bassins rétrécis (contesté;;

2° Lorsque la lëte de l'enfant est très grosse ;

3° Dans les cas de conformation dolichocéptialiqued
tête (tète allongée). Peut-être celte disposition i '
comme on l'a prétendu, que consécutive à la dèformatio
à l'accoucbement ;

4° Dans les cas d'obliquité de l'utérus ;

5" Lorsqu'une petite partie fœtale, dans la présenlatk
du sommet, fait procidence et s'engage en même temps IX
la tètetend à le faire.

En somme, toutes les causes entravant une bonne acoo
modation et l'engagement régulier favorisent une présÈ
tation dëQécliie.

niagnosiic. — Avatti h h-aDait on peut la s
avoir des signes de probabilité, lorsque, avec les sympidnq
d'une présentation du sommet, on ne constate pas d'eu
gement alors qu'il devrail s« produire.

-C'est pendant le travail qu'on fait le diagnostic. La J
pation donne des résultats moins nets que le toucber,
qui peuvent être utiles lorsque ce dernier mode d'axplil
tion n'est pas encore possible.

Au palper, on trouve, au-dessus ou au niveau du d
supérieur, une partie fœtale, dure, qui est la lëte; i
côté, cette partie fœtale est lisse, régulière, élevée, 1
accessible, tandis que la partie correspondante de l'aaf
cété, moins lisse, moins régulière, est d'une exploraw
difficile.

La partie la plus lisse et la plus haute est l'occiput I
contraire de ce qui s'observe dans le sommet fléchi). "
la partie la moins accessible, on sent, comme l'a moi
Budin, une saillie en forme de fer à cheval, nettement d
ractôrisèe, et constituée par le maxillaire inférieur i
menton.

Au-dessus de l'occiput se Irouvc le dos ; mais, entre ces
deux parties fœtales, surtout quand le travail n'est pas
très avaucè, existe un sillon profond, un vrai coup de
hache, dans lequel les doigts peuvent parfois aisément pé-
jiêtrer. Le dos est incurvé, creusé, et ne s'appnie plus sur
les parois de l'ulérus; le siège repose contre la paroi ulè-
B en haut, mais seul et non avec le dos, comme dans le
Bomniet fléchi.

( Le signe palhognomonique de celte présentation obtenu
parle palper est constitué par la présence du même côté
st de la portion accessible de l'extrémité céphallque et du
àos. » (Pinard.)

A rauscuUatioH, le maximum des bruits du cœur est à
leus ou trois travers de doigt sous l'ombilic et sur la ligne
sdiane. Cela tient à la disposition du plan latéral du
ftetua qui est toujours sur la ligne médiane.

Au d'}/iut du Iraoail. contrairement i ce qu'on trouve
lans le sommet fléchi, la région fœtale est très élevée, peu
lecessible au loucher, ce qui est dû à la lenteur de l'enga-
gement.

La poche des eaux, quand elle est formée, est ronde,
taillante, et l'on n'y sent rien, sauf parfois un membre
iroctdent. La poche rompud l'engagement se fait : lo
ueuton descend le premier.

Au loucher le doigt introduit dans le vagin, et rasant le
lobis, rencontre la partie fœtale ; sans la quitter, il la suivra
['avant en arrière en remontant le plus haut possible.

Quel est le résultat de celte exploration ?

Le doigt, ainsi promené, rencontrera, d!aoanl en arrière,
ne première tumeur mollasse formée par la joue an-
irieure, puis un sillon ou bien des saillies irrégulières
èes par le nez, les lèvres; enfin, une seconde tumeur
pollasse plus haute que la prennière qu'on apprécie avec
uelque difficulté et qui représente la joue postérieure.

Lorsque l'engagement date do quelque temps, la face
umëfiée, boufQe, est méconnaissable : c'est dans ce cas
1 a pu prendre les deux tumeurs des joues pour les
jsses, et l'orifice buccal pour l'anus.

tM ['llfiSESTATHI.^ l)Li SOMMKI IiEFLÊ(;H|

Pour s'orienter et faire le dingnoslic exact, il faut clid|
cher le nez qui, lui, no s'irifillre jamais. Oq procédei
à cette reclierche délicatement, avec la pulpe de l'tndf
pour ne pas écraser les parties. On finira par trouver d«
trous séparés par une cloison : c'est le nez, point de r
de la présentation,
l.a présentation ainsi reconnue il faut en préciser'!

De» poMiiion» de In bce. — Ce sonl par ordre de 1
quence :

1° M. 1. d. p. \ A l'inverse de ce qu'on obserro dans fi
2° M. 1. g a / 0. ou les 0. g. a. viennent avant d.j
3° et 4° les M. I. d. a et M. i. g. p. très rares.

Le» trous du nez étant rapprochés du menton et orieal
comme ce dernier, il suffira de les reconnailre et de (
terminer leur orientation pour faire le diagnostic dtfl
position.

Si donc, analomiquemenl, le menton esl le point de d
pSre des positions, présentement, le nez en est le repi

Dans les posilions mento-postérinureit, les Irous du i
sont en arr'ip.re et dans les M. d. p. [cas le plus ordinail^
regardent en arrière et à droite.

Dnm les positions mento-anlérieures , les trous du i
sonl en avant el regardent en avant et à gauche dans')
M. I. g. a (cas ordinaire), en avant et à droite, dans^
variété droite.

Ce diagnostic, fait à l'aide de ces points de repère, i
peut en avoir la preuve en recherchant au-devant du tifl
la bouche, plus rapprochée du pubis que les narines dans
les mento-anlèrieures, plus rapprochée du sacrum que les
narines, dans les mento-posiérieures. Le doigt entre dans
cet orifice et provoque quelquefois des mouvements de
succion. Un peu plus loin, on sent le menton et le fer-à-
cheval du maiillaire inférieur.

Enfin, les délaits delà position s'apprécientmïeuietplus
facilement avec la main opposée à la variété de la position:

CfWDUITi:; \ TliSIR IW

les gauches se détaillent mieux, par le toucher pratiqué de
la main droite et rËciproquement (1).

Proaoatii?. — Le pronostic de l'accouchemenl de la face
doit être réservé pour la mère et surtout pour l'eDlanl.

L'accouchement peut se lerniiLaer sponlanèment, mais il
est toujours long, pénible; souvent il fiiut avoir recours à
on accouchement artificiel. L'enfant peut mourir par
asphyxie, soit par compressioa des vaisseaux du cou, par
suite de la trop grande déflexiou, soit par compression du
cordon, pria entre l'occiput et le sacrum.

11 ne faut pas négliger de prévenir les parents de l'aspect
monsirueui que peut présenter l'eitrémité cèphalique. Ce
n'est pas grave, et en 24 heures, les bosses séro-sanguines,
les phiyclènes se sont considérablement alTaissées, et tout
finit par s'arranger.

Condntie A tenir. — Au commencement du Iravail, lorsque
la léte est encore mobile, il faut essayer de Qëcbir la lôte,
et de transformer la face en un sommet fléchi. Dans la
manœuvre Tarnier-Pinard, l'index et le médius droits
introduits dans le vagin cherchent ta fontanelle antérieure
et s'appliquent dans son voisinage; cette situation prise,
la main gauche, libre jusqu'ici, va trouver l'occiput et, à
travers la paroi abdominale, prend un solide point d'ap-
pui sur lui; la manœuvre va commencer : les doigts ùotra-
vaginaux) appuyés sur la région do la fontanelle repoussent
le front en haut et vers la poitrine, tandis qu'en même
temp.s la main placée sur l'abdomen repousse l'occiput en
bas, cherchant à le faire basculer i'2i.

Si on ne réussit pas, on attend. Dans nombre de cas, la
léte descend petit à petit et l'expulsion se fait assez bien.
Une faut pas être trop impatient, se rapjjeler que les temps
de la présentation de la face sont longs.

L'accouchement de la face demande une vigilance toute
(larliculiére.

Si les contractions utérines sont peu vigoureuses, sî la
lëte est grosse, ou le bassin légèrement rétréci, et s'il

1 Qidt' fléchit l'occiput.

lôO l'ilË^ËNrAKD» i)L' SOMMET DËFLËCUl

s'agit surluul d'une M', p. il faut, lorsqu'il est encore temps,
pratiquer la version, car, dans ces cas, le travail est prolongé
outre mesure et périlleux [tour la mèro et l'enfant.

On doit veiller particulièrement aus irrégularités des
temps du travail.

Premier temps. — L'eïlensioQ est incompl<^iir et on A un»
pr^senlalion fronlale, qui peut se corriger ou persister : on
en a fait une variété fronlale que nous étudierons plus loin.
L'extension est exagérée, c'est le menton, i-nririi} moulait-,
qui se présente au centre lEe l'excavation. Le pronostic
s'aggrave ]iarcc que l'accauctiement est prolongé, mais îl
n'est aucune intervention spéciale à faire.

Denxicmo temps. — 11 y 3 engagement exagéré d'une
joue, tandis que l'autre est remontée.

Il n'y a qu'à attendre ; rien de particulier à tenter.
TrnNièmc temps. — C'est le temps dangereux : c'est la
mauvaise exécution de la rcilaiion qui est à craindre, d'où le
pronostic grave des positions postérieures.

i" cas. — /.n rotation xe fail mais iiicomplètenienl et le
menton reste en position transversale.

Le bassin étant large et le fœtus petit, l'accouchement
peut sp faire spontanément.

Il lie faut pas compter sur cette terminaison, et la sage-
femme doit immédiatement prévenir un médecin.

Le médecin consulte l'élal du cœur du fœtus : si les
battements sont vigoureux et si d'autre part les contractions
utérines sont énergiques on tente la rotation artificielle :
l'index et le médius, ou l'index seul, sont introduits ea ar-
rière du menton et quand survient une contraction on essaie,
en appuyant d'arrière en avant, de taire avancer la tète.

Il faut essayer deux ou trois fois, ne pas s'attarder, et
appliquer ie forceps pour achever la rotation et terminer
l'accouchement.

L'i rolfit'ion ue w fii)l pas, ou se fait en arrière. Dans ces
conditions, l'accouchement spontané d'un fœtus vivant à
terme ou près du terme est impossible.

On est rédoit alors à avoir recours au forceps d'un ma-- r~
niemenl particulièrement délii'al.

Enfin lorsque la léte est très grosse, le bassin vicié, quand
il existe une procidence, la conduite à lenir eal d'une déli-
bération très épineuse et importante.

Dans ces conditions l'enfant est ou mort ou vivant.

Mort. — Il n'y apasd'iiésitation;onarecours aux inslru-
menls réducteurs (voir Basiotripsie).

VKanf. — Il faut se garder d'appliquer d'emblée le
forceps.

Deux cas se présentent : 1» la partie fœtale est très en-
gagée, étroitement enclavée, ou bien 2' elle est moyenne-
ment engagée et susceptible d'être déplacée.

Dans le premier cas, on aura recours au forceps. Si son
application est impossible ou ineflicace l'agrandissement
momentané du bassin semble indiqué. Dans le second cas,
a) la disproportion est petite : il faut prudemment essayer
l'extraclion au forceps, et savoir y renoncer pour pratiquer
l'estraction par la voie abdominale; b) la disproportion entre
le contenant et le contenu est très grande (très petit bassin
et tête ordinaire ou peu grosse — bassin normal ou peu
déformé et très grosse tète), et, d'autre part la vitalilô
du fœtus s'accuse nettement : il faut bien se garder d'ap-
pliquer le forceps, et de risquer d'amener un enclavement
irréductible. Dans ces conditions, il est indiqué d'extraire
l'enfanl par la voie abdominale soil par la simple section
utérine, opération césarienne, soit par l'amputation de
l'utérus, opération de Porro.

m.— Présentation défléckie (Mode 'Fromal). —
Voir DïSTOciE, p. 2fi3.

CHAPITRE 11
PRÉSENTATION DU SIÈGE

La présentalion du siège vient par ordre de fréquence
après la présenlalion du sommet.

Sur des femmes à terme on l'observe, d'après Pinard,
environ 1 fois sur 60 accouchements. En comptant en-
semble les accouchements à terme et avant terme elle

i

est beaucoup plus Tréquenle, environ I pour 25, d'après
Madame Lachapelle.

On la renconlro plus souvent chez les inulUparea qiu
chez les primipares.

Cmuncn. — On l'observe lorsque le foetus est petit, i
ou macéré; lorsqu'il est atleiot d'hydrocéphalie ou de y
meur coccygienne; lorsqu'il y a un vice d'accommodallôj
tenant au bassin (rélrécîsseraenl), ou aux éléments act"

de l'orientation fœlnle (utérus faible, parois abdomindL
distendues et sans réaction musculaire, etc.). Le sïàge'||
voit dans l'accouchement <iuoi(( ieiwe lorsque l'accom
dation n'est pas faite.

Variétés. — La présentation du siège est dite compi
lorsque le fœtus se présente par le siège, les cuïft
Hèchies sur le tronc et les jambes fléchies sur les ciiisa

Elle est dite décomplêli'e lorsque le fœtus n'est pas a
complètement replojé sur Jui-môme.

PBESENTATIOSS dBCOKPLBIEBS
Elle peut être dëcomplélée de différeDtes f3(;ons.
1° La présenlalion est dÉcomplétée modp. des fesm-s
quand les jambes sont relevées toutes droites au devant
du ventre.

2° La présentation esl dénomplélèe mode des genoux lors-
que les cuisses sont étendues et les jambes reployées en
arrière sur les cuisses de sorte que les genoux occupent
l'aire du détroit supérieur.

3" Elle est décomplétée mode des pieds, lorsque le fœlus
est tout droit, les pieds occupant les premiers l'nire du
détroit supérieur.

La présentation complète du siège est la plus fréquente,
puis viennent les modes divers suivant l'ordre éuumépé.

DUgnoiiiic. — On peut le faire pendant la grossesse,
p'mdanl le Iraoail.

Pendant la grossesse. — Au palper, dans les sîî der-
niers mois chez la primipare, ilans les quinze derniers jours

iSi PIIÈSBSTATIOS DU SIÈCK

chez la miilliparu, il n'y a pas île partie ftelale engagée;!
Lorsque au sixième mois on porte la main sur le l'oiU
de l'utérus, on provoque fréquemment une sensalion dou-
loureuse très vive; cette douleur, due à l'inégale dislensio*
du segment supi^rietir par le sommet esl spéciale â fa {>!&•
senlation du siège (Pinardi. A la lin de la grossesse l
contraire la femme accuse assez souvent dans la fosse ili
une douleur aiguë due à la compression ovarique

Au rfes.ïiis du détroit supérieur, on trouve une i
fœtale volumineuse, irrégulière, qui se continue directe^
menl avec le dos et qui ne ballotte pas.
- Au pôle opposé on reconnaît la tète à sa forme d
lisse, régulière, donnant le balloltemcnt simple ou doi

Le ballottement peut, lorsqu'il y a hydramnios induire
en erreur : en «.'ll'et, dans ce cas, le siège peut ballotter.

Un signe caractéristique de la présence de l'extrémitâfl
cëphalique c'est la dépression cervicale dans laquelle tom-T
bent les doigis qui palpent profondément et de bas ea%
haut le plan dorsal du fœtus.

Le diagnostic de la variété antérieure ou postérie
fait d'après la disposition du plan résistant qui unit les deux J
extrémités, large, étalé dans les positions antérieure?,^
ôtroil dans les postérieures.

On peut de même distinguer le mode cowplel du modœ
décomplété; dans ce dernier cas le siège est moins gros, eu
l'on peut sentir près de la tâte la saillie des talons.

A Vauscuftation dans les présentations du siège, pendaBn
la grossesse, le maximum des battements cardiaques (
plus haut que dans les présentations du sommet, piqj
rapproché de l'ombilic.

Dans les positions t/iiuc/ies, les batlemenis du cœur s'e
tendent très bien, le fœtus oiïranl à la paroi abdominale l
plan latéral gauche. Mais dans \esposiliotix droites, dam
les postérieures surtout, l'auscultation du cœur fœtal 88^
très difHcile.

Les lignes d'auscultation sont les mêmes que pour 1
sommet, mais les foyers may'oia sont situés à un nire^^
^plua élevé.

DUGSOSTIC PENDANT LE THiVAlI, 135

Ls loucher donne peu de renseignements : il indiqua seu-
lement le non-engagemenl de la partie fœtale.

Pendant le wstbII. — Pendant le travail, le toucher est
par excellence le moyen de diagnostic.

An déèut du travail, on trouve une poche des eaux très
volumineuse, non remplie.

Enfin la partie se présente.

Le doigt introduit dans le vagin rencontre une grosse
partie totale qu'il explore en allant d'avant enarrière, c'est-
à-dire du pubis vers le sacrum.

".reconnaît ainsi successivement nne grosseur mollasse
facilement explorable, d'où il tombe dans un sillon limité en
arrière et en haut par une autre grosseur molle qu'on atteint
et explore avec peine. Ces deux grosseurs constituées par
les fesses peuvent être confondues avec les joues. C'est
au niveau du sillon qu'on trouve les points de repère les
plus importants.

En parcourant ce nillon, le doigt tombe dans une dépres-
sion au fond de laquelle, en la déprimant, il sent le pour-
tour d'un orifice qui ne cède pas sous la pression du doigt
lorsque l'enfant est vivaul et dans lequel on pénètre quand
il est mort: c'est l'anus.

Poursuivez l'exploration; à l'une des extrémités du sillon
sont les organes génitaux, particulièrement reconnaissabies
chez le fœtits mâle ; cependant chez ce dernier ils peuvent
se relever sur le ventre et échapper au doigl.

A l'autre extrémité du sillon on trouve une saillie dure
unique, sans orifice, qui représente la pointe du coccyx ; ce
point de repère empêche de confondre l'orifice anal avec
l'orifice buccal et de prendre une présentation dn siège
pour une présentation de la face.

On peut être aidé dans le diagnostic de la présentation
par la rencontre d'un pied reconiiaissable à ses doigts courts
.pouce ëcartable, présentant les saillies dures du cal-
canéum et des malléoles et fornnant un angle droit avec la
jambe.

Le diagnostic dttx posilions se fait d'après la situation du
repère coccygien. Est-il à gauche? on a une position %»».-

I

I

ISS

prësbutitiav bd sicgb

chp — et vice versa. Est-il en avaot ou eu arrière, (
variété aalërieure ou postérieure.

Ces sigaes de dingaostic se retrouvent daus tontes l
variétés de présentations du siège.

Reste le diagnostic entre les diiïérentii modes.

Dans la présentation du iiège complet, on sent accol|
aux fesses la saillie dure des talons.

Dans la présentation décomptêlêe mode des fesses, l
talons ne sont pas accolés aux fesses; dans le mode ù
genoux, OU le mode des pieds, les genoux ou les pieds s
déjà accessibles alors (jue le siège plus élevé est d'ui
exploration difficile.

PrononKe. — Il est moins favorable que dans les ]
sentations du sommet.

Pour lu mère. — L'accoutliement est plus long, surto
dans le siège décomplété.

Pour l'enfant, — D'après le professeur Pinard, la l
lalité fœtale dans les présentations du siège est d'envi
11 p. iOO chez les primipares, et de près de 16 p. lOOci
les multipares.

Cela tient à la lenteur du travail, aux procidences i
cordon fréquentes dansces présentations, aux décollemei'
placentaires.

Condalle ft tcntr. — 1" Acant le travail; 2" pe/idantjt
travail :

1° Avant le travail. — Étant donnée ia gravité du {
nostic pour l'enfant, comme on ne peut comptei
mutations spontanées (]], il faut, dès le huitième mois d
grossesse transformer la présentation du siège en une p
aentation du sommet : c'est là la grande indication i __
présentations du siège reconnues pendant la grossesse.']
l'on trouvera toujours des présentations de l'extrémité p'
vienne pendant la grossesse, les accouchements par le sf "
doivent devenir rares, par suite d'une opportune inten

2" Pendant le Ira

lil.

■ Tout au dêhut on peut, mq

(Ij Voir Anatomie obalélrkale.

RANCeUTKE DR XAOBlCBiU iSI

sans grandes chances de sucrés, essayer la version par
manœuvres externes ou la version mixle de Braxlon-
Hicks.

Si l'on Échoue on attend la dilatation, la rupture spon-
tanée de la poche des eaus, et un trouve alors une prèsen-
Jation du siège soit : .4 . Complèle; 11. Dëcoiitplélée; C. Com-
pliquée.

Le siège est complet. — De deus choses l'une, le
travail est long mais marche régulièrement — ou bien il
avaace peu.

Aecouchement ri marche ri'guIUre. — Dans ce cas, on
doit, tout en surveillant rréquciument l'èlat de vitalité du
fœtus, suivre, sans intervenir, l'accouchement — jusqu'au
t od l'on en arrive à l'expulsion He la tâte.
l'accoucbcment par 1p siège il ne faut jamais
laisser l'expulsion de la tête aux seules forces de la
nature.

Donc on surveille la femme, l'enfiinl, le cordon, tout
marche bien..., le siège apparaît à la vulve.

Jusqu'à ce moment la femme était restée étendue dans
le lit, dans le décubitus dorsal : maintenant on la met en
travers du lit dans la poniilon obKiétricnle t l'accomvheur a
un râle actif.

Dès que le siège sort, l'accoucheur, de la main gauche,
le soutient, lui forme une sorte de plancher, mais sans
jamais tirer. Delà main droileilvaàlarecherclieducordon,
ie digni)!', esplore ses battements : le tronc, puis le thorax
«ont dehors... le fœtus ne tient plus que par la tête accro-
chée derrière le pubis.

Il faut la dégager par la Uauaeuvre il« nanrlcean. On
met le fœtus à cheval sur l'avant bras droit tandis que
l'index et le médius de la main de même nom (c'est-à-dire
la droite) pénétrant dans le va^in comme pour se diriger
vers l'intérieur du bassin, cherchent le menton, s'in-
troduisent dans la bouche et accrochent fermement le
maxillaire inférieur. Cette première manœuvre exécutée,
l'index et le médius de la main gauche, écartés en four-

1

1S8 puEsesiatkjs du siège

che. pmbrassent la nuque en appuyant sur les clavicules.
Ceci fait, on tire 1" dh-ecii'menl en bas de façon à en^
gager la région sou5-occi|titale (nuque) snus l'arcade j
bJenne — où elle reste. (C'est ce temps que représente |
figure 63.)

ti" Tandis que la fourrtie maintient la nuque fortemU
abaissée, la mïiin droite tire, sans à-coup, mais vigourt
sèment sur le maiillaire en relevant progressivemeat'-l
corps do fœtus.

Le front forte d'abord le coccïi, puis nborde la vulve;!
. tire en relevant et en se rapprochant de plus en plus AvM

HARCEUVRE DE ITAimiGEAL'

erticalo et lorsque le Iront franchit enrin ce dernier J^Qlé,
e corps du fœtus a fait une cabriole presque complële.
Quaat le front est à la vulve, il f^ut prêter une altention
lUte particulière au périnée et ralentir au besoin l'exlrac-
à moins d'indication urgente.

Le fœtus étant eritraîl complëtemenl, on nettoiera la
èmme, on séparera l'enfant de la mère el on remettra
ille-ci au chaud sous ses couvertures.
Accouchevienl n marche irrèffutih'e. — L'aecouchement
ir le siège se compose, en réalilé, de trois accouchenienlb

flteSEHT&TIOH DU SIEGE

successifs et de parties de plus en plus volum
épaules, léle, et lorsqu'arrîve celle dernière, l'utéi
plus d'action sur elle : il se conlracle k vide,

L'accouchemeut par t'citrémité pelvienne peut è
terrompu dès tepremier nccouchement (siège , ou au mo^
du second {6paa\es), enfin au moment du troisième (lète

Dans chacun de ces cas, l'accoucheur doit intervenir'y
premier comportant les deui autres, indiquer la c
à tenir dans celui-là, c'est indiquer l'intervention dan^
deux suivants.

La manœuvre à employer mérite le nom de gh
extraction (Farabeuf-Varnier).

La femmo est mise dans la position obstétricale (
voies génitales sont anliseplisôes.

Le siège ne vient pas : pour le faire descendre oa|
cherche des organes de préhension et de traction : ce tf
les pieds.

Voici comment on procède ;

Pour manœuvrer, on choisit la main homonyme d63
position : main gauche pour les positions gauches, maÏD^
droite pour les postlions droites. Cette main, enduite de
vaseline boriquèe sur sa face dorsale, ses doigts étant réunis
par leurs pointes, en cén«, est introduite doucement dans

le vagio et poussée en rasant la face ventrale du fœtus ;

elle arrive enfin jusqu'aux pieds. On insinue alors l'index
entre les deux jambes au-dessus des malléoles, puis,
écartant le pouce et le médius, on embrasse l'une des
jambes entre l'index et le pouce, et l'autre entre l'index
et le médius. L'on a ainsi une excellente prise.

Quelquefois l'on ne peut alteindrii et saisir d'emblée
qu'un seul pied, ou si on les atteint tous les deux, on ne
peut abaisser que l'un des deux. 11 importe de bien distin-
guer alors le pied antérieur (pied du membre inférieur au
voisinage du pubis) du pied postérieur.

Si l'on a fait un diagnostic précis de la position, on
sera aidé dans la figuration mentale de la situation du
pied par les renseignements fournis par le toucher, en se
rappelant que le pied antérieur est en avant et à gauche

[ans les positions gauclies, en avant el à droite dans les
tositions droites.
L<: OD /l'.v pieds sont ntlirès à ia vulve.

Si on a le pied antérieur, on agira comme si l'on avait
^es deux pieds.

Si l'on a le pied postérieur, il faudra exécuter une
manœuvre complémentaire.

le PKËSBHTATtON DU SIRGE

1° O» « les deux pieds »n le pl«d nitlvrleDr. — On

toure les pieds chacun d'ua linge, on saisît le postéri(||
dans la main gauche, l'anl£rieur dans la main droite.

On lire alors, en bas et un peu en arrière, en insitAj
turtovl iur le pied niitèrieur; l'on sent que petit à [
le fœtus descend; In jambe loul entière, la cuisse apparq
sont, l'ouverture vulvaire se distend, et à un oiomH
donné, \n Irochanter antérieur arrive sous la comm
sure antérieure de la vulve : on maintient là, fixe, 1
membre antérieur, l'immobilisant jusqu'à nouvel ordre,3
on agit sur le pied poslërieur, tirant d'abord presque hn
zontalement, puis un peu en haut, accusant le mouvei»
d'élévation lorsque la saillie coccygienne aura été <
passée.

A cB moment, mais alors seulement, on lire sur les dea
pieds dans la même direction les élevant presque vertid
lement en l'air jusqu'à ce que le trocfaanter poslérieur'4
dépassé la fonrchetle.

On cesse alurs toute traction et on laisse retomber i
membres inférieurs d).

Si on n'a que le pied antérieur, on tire simplement S
arrière et en bas.

â" Op a le pird postérieur. — On ne peut en rester là.fl

En effet, lorsque le membre posléri
l'antérieur relevé, il en résulte un épaulemenl, un cran «^
bute contre l'arcade pubienne iT

On doit donc alors essayer encore de saisir et d'aioeq
à la vulve le pied manquant — pied antérieur.

Si on échoue, il faut, en s'aidant des contractions utèril
lorsqu'elles existent vigoureuses, ou en agissant paltfl
seule puissance manuelle, lorsqu'elles sont insuffisantesa
qu'une indication urgente, fœtale ou malernelle, force
terminer rapidement les choses, transformer le pied asfl

(1) Nous De BaurioQs trop renomiiinnder de lire l' admirable é
pitre de Farabeuf et Variiier sur VAccoiicheiiienl du siège, lOB. J

(?] On se l'tipréaentera racileujeul celte disposition en maiolKâ
Déclii, à l'uide du pouce, l'index dans la paume d '
étendant le médius.

rieur en pied poslérieur [mf un véritable relotiniemenl -
champ sur champ — du fœtus

Dans co relnuinement, onauitra la direc/ion naturelle fie
la'rotation normale. Il importe donc au plus haut point
avant d'agir de se rappeler ce qu'elle est.

Dans les posilions r/auche, elle se fait de gauche à droite ;
c'est dans ce seas qu'il faut Faire le retournement.

Dans les positions droila, elle se fait de droite k gaucfan :
c'est de droite h gauche qu'il faudra opérer le relourne-
ment. Pour ce faire, le pied, entouré d'un linge sec, est
saisi à pleine main, près de la vtilve, et au moment de
chaque contraction, ou bien d'une façon lente mais conti-
nue, on le tord — de gauche à droite, si c'est une A'. /. g.
— de droite, à gaucho si c'est une S. I. d,, en dedans, vers
te plan du lit pour remonter ensuite vers le puhis.

Quand le membre qu'on lient est arrivé sous la com-
missure antérieure de la vulve, la manœuvre est ter-
minée.

Alors, prenant le pied comme une poignée de béquille,
(la plante dans la paume de la main, l'index arrêté sur la
saillie du talon el les trois autres doigts embrassant la face
dorsale du pied), on tirera en bas et en arrière jusqu'à ce
que l'épauleiiienl ait franchi le coccyx; à ce moment, on
relève la traction comme il aélË indiqué précédemment.

Le membre postérieur se dégage, et on saisit les deux
membres avec lesquels on lire.

Si la fesse étant sortie, le pied postérieur ne venait pas,
en accrochant le pli de l'aine avec l'index de la main libre,
el en tirant dessus, on Cnirail par dégager ce membre pos-
U^rieur.

Pendant ces manœuvres ïoiiiurau cordon.

Deuxième aceoacliemrnl. — L'accouchement du siège
fait, les épaules ne viennent pas toujours toutes seules.
Saisissant les deux pieds du fœtus, on lire en bas et en
arrière jusqu'à ce que l'f'paule antérieure apparaisse et
soil Ëxëe sous l'arcade pubienne. A ce moment, on
change la direction de la traction : on lire horizon-
talement d'abord, puis de plus en plus obliquement en

l'RfiSENTATaiN flL sU-Gi;
haul jusqu'à te que l'épaule poslérieurc
coccyx.

On recommence à tirer en bas.

Il arrive dans celle maoceuTre que les it"

on doit donc, lorsque l'on éprouve quelque difTiculté, '
cher pour constater leur position. Si cet accideat si
il faudrait aller les chercher, les amener à la vulve, i
commençant toujours par le postérieur.

MWCEUVRE DK ClI-UIPIiTlKR

On procède ainsi. Tandis qu'une des mains soutient le
tronc, l'autre, celle qui dans rallilude naturelle présente
sa paume en haut, va à la recherche de l'épaule postérieure
elle glisse, reployée en gouttière, dans le vagin, prend la
bras dans sa concavité et l'emlirasse en lui faisant attelle,
tandis que le bout des doigis attire l'avant-bras.

La manœuvre analogue se répète pour le membre anté-
rionr: mais la position respective des mains change.

Il ne reste plus, l'accouchement du tronc étant achevé,
qu'à terminer par la manœuvre de Mauriceau et à faire
l'acconcbemeni de la tète. Ordinairement, elle descend à
la suite et peut être extraite par cette simple manœuvre.
Mais parfois, dans certains cas de rétrécissement du bassin,
le sommet reste en arrière, accroché au-dessus du détroit
supérieur, et on a beau tirer sur le fœtus, rien ne vient.

Il faut alors essayer de dégager, si possible, la lête, à
l'aide d'une manœuvre indiquée et réglée par Champetier
de Ribes et connue sous le nom de manœnvpe de Cham-
petier de Bibes i)u de la têm dernière.

Deux aides sont nécessaires, dont un eipérimonté. Il
est bon, à moins d'être par trop pressé par les circons-
tances, d'endormir la malade.

L'accoucheur, l'avant-bras nu, introduit la main dont la
concavité regarde le ventre du fœtus, haut — très haut —
jusqu'à ce qu'il trouve la bouche du fœtus, et, avec deux
doigts, il accroche le maxillaire inférieur.

Ayant une prise bien solide, agissant avec vigueur et
sans crainte, il repousse le maxillaire en arrière puis cela
.fait, tire dessus, en bas, sans à-coups, mais de tout son
poids et de toutes ses forces. Pendant que l'accoucheur
attire ainsi la léto, l'aide principal, empoignant, à travers
la paroi abdominale, le frout de ses deux mains, repousse
et tâche de fléchir la lële.

Quand on suppose la tële en bonne posture d'engage-
ment, l'autre aide va saisir dans chacune de ses mains une
des jambes du fœtus, tandis que l'accoucheur place sa main
libre en fourche sur les épaules de l'enfant, et alors, tous
les deux attirent en bas le fœtus ; on tire tout d'abord en

haut, puis, quand on n'avance plus ainsi, «a lire au ci
Iraire le p\as en arrière (jossibie.

Lorsque la lâle se désenclave, On ressent un ressaut :
qui indique le succès.

Si on ne pont arriver h un résultat, on est obligé (
recourir au broiement.

B.Sltgc. dôcomplélé, mode des feasei. — Le siège dé COi

plèlé, mode des fesses, est une présentation grave. En e1
les deux membres relevés font attelle au tronc et «ii
pôcbent son indesion, nécessaire au dégagement.

Deux cas peuvent se présenter :

A. Le siège n'est pas engagé ; B. Le siège est engagé: '

A. iSi le siège n'est pas engagé, on devra chercliar j
abmisMcr au molns un des membres inférieurs.

Pour ce faire, le professeur Pinard a proposé uoe i
nœuvre des plus ingénieuses. La manœuvre de Pinard'^
compose de deux temps.

Premier lemps. — On introduit dans l'utérus la c
qui, en situation naturelle, présente sa paume à la I
ventrale du fœtus et on va à la recherche de la cuisse aotl
rieure. Dès qu'on l'a rencontrée, la main glissa le long/ï
sa face postérieure en la repoussant et en la fléchissant a
l'abdomen du fœtus Jusqu'à ce que les doigts atteignent'^
creux poplitë; on dispose alors du bout du levier fémorata
on obtient une ilexion forcée de celte cuisse sur le '

Den-iièmo tempi. — Voici le fait curieux. A la suite fl
cette flexion forcée de la cuisse, la jambe du lœtos s
chit spontanément el le pied tombe sur la main de l'accfl
cheur; retirant atcrs doucement la main, on la glisse^
long de la jambe, puis on arrive sur le pied qu'on saisitill
qu'on amène ensuite à la vulve.

Cette manœuvre a d'autant plus de chances de rôussilp_
qu'elle est faite plus prématurément, c'esl-â-dire au plus
tôt après la dilatation complète et la rupture de la poctie

C'est le procédé de choix.

Voici les procédés de nécessité d'i

fiVEXTlOS lUÈS EXCKiTHlWhl.l.t:
1" L'application d'un lacs. — Oq choisit un lacs solide. Un
isordoD large de liiblier, un ruban de laine tricoli!^. In mèche
à briquet dont se servent les fumeurs (Taniier) ; on le plie
n double, de façon à avoir une anse ù une extrémilé, et on
i&che de faire passer L'etle anse autour du pied ; ceci fait, on
introduit les chefs libres dans l'anse, et on a ainsi un nœud
eoulanl qu'on serre autour du membre appréhendé ; on
peut, en exerçant des tractions, abaisser le membre infé-
rieur.

Il n'est pas facile de faire passer ce lacs avec les doigts ;
fiussi, a-t-on inventé des instruments spéciaux ^ porti^-lacs
de Ribemont, d'Ollivier, construit sur le principe de la
sonde de Belloc.

2° Crochet. — On a conseillé d'accrocher la cuisse avec le
raochet du forceps de Levret; l'on risque fort de fracturer
Je membre.

2° Forceps. — En dernier lien et esceplionneliement on
pourrait tenter une application do forceps. Cette interven-
ion est surtout indiquée lorsqu'on a affaire à une sacrée
iostérieure. Dans ce cas, c'est sur le bassin qu'il faut faire
('application. iOllivier.i

Intervenlion Irèsexccpllnnnellc. — On jieul, lorsque
* fœtUB est mort, employer les instruments broyeurs.

B. Quand le siège a, malgré sa disposition défectueuse,
'éussi à g'eiifjafi'fr, l'accouchement peut se terminer sponta-
lémenl, mais s'il traîne en longueur, il faut aider la des-
cente.

Deux cas se présentent : a) te siège esi cucofi- éie»é ;
le siège est arrivé au moment de son inDosion latérale, et
)fl hanche antérieure est au niveau de la sjmphyse.

Lorsque le siège est encore élevé, on essaye d'abord
le passage d'un lacs. Ne pas s'attarder à celte manœuvre
âifficile et faire une application de forceps.

/>} Le Bt«Kc est descendu : la hanche est arrêtée sous la
symphyse.

On se sert alors pour amener le siège, des doigts appli-
^ès en crochet au niveau du pli inguinal.

On commence par la hanche antérieure. Choisissant la

main <IoDt In pnume regarde naturellement le dos du fi
(remartiuez bien que ce n'est pas la surfac*
comme tout à l'heurel, on la pousse le long d
jusqu'à ce que le bout de l'index agrippe le pli inguinal^
s'y hisse petit à petit, s'y installe prorondèment, et 'Ç
jusqu'à ce qtf'il ne puisse piua faire descendre la partie n
laie; mellant alors
(laptum ^ sa place l'index de

^"^' "" ' l'autre main qui va

simplement garder
la position conquise,
l'index qui a le pre-
mier opéré va de
môme accrocher le
pli inguinal posté-
rieur, et comme il a
un peu plus de place,
il s'adjoint le médius.
Alorsle siège étant
cramponné des deux
cAtës on tire d'abord
directement, hori-
r.ontalement, puis en
relevant, de façon à
favoriser l'inflexion
autour de l'arcade
pubienne, jusqu'à CB
que les genoux apparaissent et que les membres inférieurs
puissent ëlrc dégagés comme il a été dit plus haut.

Bodc dcH Rénaux. Mode des pli^da. — On agira comme
il a été indiqué pour le deuxième accouchement dans la
manœuvre de la grande exlraclion.

C. Accoucbcment compliqué. — L'accou chôment peut à
un quelconque des moments de son évolution être com-
pliqué d'un accident grave pour la mère ou l'enfant. On
aura recours à l'eilraclion artificielle suivant la techniqui
indiquée plus haut.

siËgD en 1»

"iu^

LIVRE IV
TATIIOLOGIE DE LA GROSSESSE

Dans ce livre, nous étudie roiis, en premier lii

KALADtES Di; LA MtBE, puis leS MALADIES DE l'OEUF.

PREMIÈRE SECTION

MALADIES DE LA MÈRE

Les maladies qui atleignent la remine enceinte sont in-
téressantes à un double point de vue ;

1' L'état do gestation modifie la marche de certaines
iaUTections.

2' La gestation est elle-iui>m«3 iniluencée par leur pré-
sence.

CHAPITRE PREMIER

DES AFFECTIONS CHIRURGICALES

OpdrailoDS. — Peul-on opérer une femme enceinte.
Pour les anciens auteurs, l'étal de grossesse était un cas
absolu de noli me tangere, c'était un état éminemment fa-
vorable à provoquer l'apparition de phénomènes infectieux.
Actuellement on est moins rig-oureui et l'on sait que les
plaies guérissent fort bien pendant la grossesse ; peut-être
pourtant dans les plaies osseuses le cal se forme-l-il un
peu plus lentement.

C'est cependant, à moins d'urgence naturellement, une
lïndication de retard de l'intervention, surtout pendant les

nn DKS \FrKi;iin>-s (;niuuit(;ii;\LES

quatre premiers mois ; une opération est une cause d'é
talion des conlractioiis utérines pouvant amener Te
prématurée du produit de la conception; cela dépend a
de la gravité du traumatisme.

Il faut du reste bien distinguer les affections de la t
génitale et celles qui sont au dehors. Les premières ont i
influence beaucoup plus marquée sur l'ulérus; de plus, les
opérations pratiquées dans la zone génilale, par suite de
l'état congesliT gravidique, donnent plus de sang et prédis-
posent aux hémorragies.

TumeuPH. — Les tumeurs, et principalement les tumeurs
vasculaires, peuvent subir pendant la grossesse un accrois-
sement considérable. Ce phénomène est particulièrement
remarquable dans le goitre où il porte, en général, surtout
sur un des lobes.

Cette augmentation de volume peut Être une cause d'in-
tervention d'urgence pendant la grossesse.

Le développement ~d'un kyste do l'ovaire gênant la gros-
sesse et menaçant l'accoucheinenl force à le ponctionner ou
à l'extirper parla laparotomie.

Les tumeurs qui ont subi le travail d'accroissement des
organes génitaux suivent aussi souvent leur mouvement de
régression; certaines tumeurs utérines, plus que d'autres,
obëissentà ce double mouvement. Le mouvement de régres-
sion peut ÉIro incomplet, mais il peut aussi dépasser le
point de départ, la tumeur subit un certain degré d'atro-
phie et peut même disparaître (observation de fibrome
résorbé de S. Pozzi).

Ce phénomène ne s'observe guère que dans les tumeurs
bénignes; les néoplasîes malignes, au contraire, reçoivent
ordinairement du fait de la grossesse une impulsion qui ne
s'arrête pas.

CHAPITRE 11

AFFECTIONS MÉDICALES

Ce sont oa : A, des maladies générales ; ou B, des malai- j

dies localisées, des maladies d'organes.

Les unes et les autr(?s reti^nlissent sur le produit de la
ironceplion, les malailies générales par le passage des ageuts
infectieux ou lexiques, les maladies localisées par les mo-
ificalions de la autritton el de l'hydraulique m a lo molles
releulissant sur la Dulrilion i^t l'hydraulique fœtales.

A. - MALADIES GÉNÉRALES

Ce sont les unes des Infections les aulres des Intoxica-
tions. ^^^^

MALADIES INFECTIEUSES A ÉVOUiTlON AICUE

Les maladies infeclieuses aiguCs accompagnées toutes
l'hyperlhermie, agissent sur le feelus et par un élément
;ommun, l'élévation de la tempe }'aliiri\ ei par leur agent
\nfnctievx propre.
Chaque fois que la température atteint 40 degrés, l'eufant
leurt ou est en danger de mort et l'avortemeot est nie-
acant.

Rougeole.

La roiiKcoïc est rare pendant la grossesse, mais elle ouca-
lionuB presque constaminenl la mort du fœtus eU'avortemenl,

Scarlatine.

La Hcnriniine, riiri! pendant la grossesse, est assez fré-
quente pendant les suites de couches.

Peut-ÈIre j a-t-il du fait de la grossesse prolongation de
'incubation (Hervieux; : le microbisme latent ne devien-
drait manifeste que dès rexpulsion du fœtus; pour Brascton
fiicki, l'agent infectieux scarlalireux, J*» qu'il entre dans

organisme, delern
période d'éruptio
laites de couches.

L' l'expulsion de l'œuf; aussi lorsque
1 éclate, la femme est-elle toujours en

£rysipèla.

on aohservé surtout l'érysipèle de

Chez la femme ence
la face.

Le pronostic jinur le produit de la ronception dépend di

lits AhflîtnwNS l.llilll"ai.l(;,\LEit

l'èlëvatiOQ de la température, et de la durâe de cette tàêi

vallon.
Après l'accouchement l'enTanl peut être infecté.
Le pconoid'c pour la mère est réservé; celle-ci est alors par- 1

lirulièrement exposée aui accidents puerpéraux infectieuxi T

Taxiole.

La variole bénigne a peu d'influence sur le produit de la f\
conception.

La variole confluente provoque ordinairement l'interrup-
tion de la grossesse.

Quand la grossesse continue, l'enfant en général nait
indemne de toute trace de variole ; pourtant il semble avoir
subi une sorte de vaccination préventive et être dorénavant
particulièrement réfractaire à la variole.

Dans quelques cas rares, l'enfant a été atteint dans l'utèruG
par l'infection et nait avec une éruption.

Fièvre typiiolde.

La lièvre lyphoMe maladie essentiellement hyperfber-
mique, provoque l'avortement dans les 2/3 des cas. Donr
son pronostic est très grave pour l'enfant.

La grossesse par contre n'aggrave pas sensiblement le
pronostic de la femme atteinte de fièvre typhoïde.

Le U-aitement ne doit pas être modîdé par l'étal gravidique.

J

Faladiaine.

Les accès de fièvre laiermiiienie sont assez rares penil
la grossesse.

Par contre l'accouchement est une cause dètermint
active des manifestations fùbriles de l'infection palustre;
Dubouè (de Pau) a cité le cas d'une femme qui n'avait
d'accès paludéens qu'après ses couches.

Le pronostic des suites de couches ne semble pas aggravé
par l'apparition d'accès intermittents. 11 faut être bien

I monde
s per-

averti de la posBÏbilitè de leur éclosion seulement pendant
les suites de couches, pour ne pas les confondre avec les
phénomènes fébriles d'une infection puerpérale.

Le pronos/ic pour l'eafant est grave ; pendant la
l'avortemcnl est la règle, et l'enfaut qui vient a
vivant est toujours chétif. On n'a pas encore vu d'à
nicieux chez le nouveau-né.

Traiiemeni. . — Pendant la grossessé — sans se préo>
cuper de l'enfant — on donnera du sulfalc de quinine.

ndant les suites de couches la question est plus discu-
table. La décision de choix à prendre consiste à faire
nourrir l'enfant par une aulre nourrice que la mère, les
médicaments passant, on le sait, dans le lait maternel.

Cependant pour Bureau (1) la crainte de l'intoiicalion de
l'enfanl par le sulfate do quinine est esagérée. Si on veut
essayer l'administration de ce médicament, il l'aut le faire
ant la méthode de Biirdel : petites doses, 10 à 1^ cen-
tigrammes, administrées au moment des repas, et trois
heures après, on vide les seins.

Syphilis.

Le pronostic fœiai, le plus important, dépend de con-
ditions multiples.

Trois cas peuvent se présenter :

Le père seul est syphilitique;

La mère seule est syphilitique ;

Les deux sont contaminés.
. Pfcro «eni, — L'influence possible du père seul, sans
contagion de la méro, a été niée par des sypbiliographes
autorisés, Cullerier, Langlebert : elle existe mais est beau-
lup moins certaine que l'influence maternelle; aussi le
jproïesseur Fournier a-t-il pu écrire : « Etant donnés d'une
part un maH syphllitigue, et tTavire pai-t une femme saine,
il^a toutes chances pour que Cenfant ism de ce couple
naisse exempt de syphilis (2) »,

s il riaUuenuii pater-

i

174 DES AKFECl'IO^S ClIlItCnûlCALES

On ne doit se reposer sur celte phrase qu'en l'expUq
et eu considérant Vctal de la syphilis paternelle.

L'influence paternelle, lorsque la syphilis est i
d'évolution d'accidents contagieux, esl ti-cs active, mM
non fatale (obs. Diday) (1).

h'ancienneté de l'accideti/, la forme de ia syphilis, et sid
tout le Iraitemenl et le ivai-lement récent sont des factaig
de première importance : « Le traitement spécifique svà
par le père seul, eii temps voulu, met xirei
dance à l'abri de toulf conlamiDOtion (2) u.

Un failexlrâmemenl important, en rapport arec Vh&ti
dite paternelle c'est ceini qui esl connu sous le nom de W
de Colles : « 7'oulr mère indemne de sj/philin, qui donmM
jour à Mn enfant atteint de syphilis, est réfractair^
l'inoculation et ne peut être contagionm'e par son nowfT
son. n •^

Fournie)' el liesnier n'ont jamais vu d'esception à celU
loi.

B. Mève sente. — Lorsque la mère seule esl syphllilîqii^
l'hèrëdilë eal la règle, mais elle dépend encore, dans i "
certaine mesure, de conditions spéciales.

La syphilis maternelle peut dater : i) D'avant la coace
tion ; l>'\ D'après la conception.

Avant In cDn«■.(^p(IDII. ^ L'enfant court les plus gra^
risques d'étrR contaminé, risques variant cependant an
l'dge de la syphilis et sou tniiiemenl.

.iprè» la conccpiiou. — (."ne femme contamiaéa à
cours de sa grossesse a d'autant plus de chances d'avoic '■
enfant sain que l'infeclion se fait à nue époque plus avand
de la gestation.

iiellc seule d'Etre des obâe]-\-ntinns ilf syphilis lUHicrncllC mûaaaaS
mais nn ti'^ peut mcltre eu siinpidim les fnUs d'dbservnteun El
Ukoril. Kouroier, Lancerenux, DlJny.

{{) Penl-êlre dans ces eus t.iiit-ll juiiidre linQueuee mnlero^
pnr coiilagiiiii qui n'esiste pas plus InrJ, la a)*pl)tlis n'i-lanl ci
gieuse que dans ats accidfnta pnin.iiri-a et s s co mi aires, et lit
tagioii conceptiOQnelle élaul loin d'&lreitfmoulrcie.

(SJ Iliucreux. Syphilis. Inlluenre paleruulle. T/iêse, Parii, 181

Peadant les six premiers mois la contamina lion du fœliis
esl fatale.

C. Hérédité biiaiérair. — La Contamination est à pen
près certaine. Si nous inlcrcalons une restriclion — eïlrê-
,iliement minime — c'est qu'il y a toujours, même dans les
conditions les plus défavorables, des exceptions.

Pron«Btlc pour la mère. — fJurmU la tji'OSsesSP ; — lorS-
jpie la malade esl dans la période des accidents, primaires
iQU secondaires, la syphilis subit une recrudescence et prend
Une allure maligne.

Pendant ['accouchement ; ^ on a prétendu que la syphi-
lis était une cause de rigidilè du col.

■es miUi-i de couches ne présenleni rien de bien parti-
■culier, quoi qu'on ail dit que la syphilis prédisposait aui
Jiémorragies.

Certains observaleurs ont noté une disparition plus rapide
des accidents syphilitiques, chez la mère, surtout dans la
ïone génitale, lorsqu'ils existaient au moment de l'accou-
chemenl.

■■punoMlc pour l'oiriinl. — L'fiKùylemmil es! la consé-
quence ordinaire de la contamination du produit de la
conception; il se produit environ vers le septième mois.
h'enfant ii/phili'i'/ue présente une tôle généralement volu-
mineuse mais souvent comme rétrécie au niveau de la
région bi-pariëtale ; le front est saillant, la face parfois
énorme. L'hydrocéphalie s'observe fréquemment. On trouve
fiourent du psoriasis plantaire al palmaire, des bulles de
pempfaigus à la face antérieure des jambes.

Le foie est altéré présente l'aspect da !iUe.i\ lâches brunes
■sur fond gris, et le poumon esl aussi dur sclérosé; les os
sont ramollis, boursouflés et fragiles.

Parfois, les enfants viennent au monde en apparenr.e
indemnes, dans d'autres cas, lout en ne présentant pas
ces tares majeures ils sont petits, ratatinés, d'aspect vieil-
lot : ils dépassent rarement alors sii ou sept mois.

Du côté des annexes, on trouve souvent le placenta
dur, sclércuï, présentant des adhérences anormales.

i

DES AFFECIIO>S

Conduite â tenir.

^

Prophylaxie i C'est là le grand moyen.

Père. — Avant le mariage. Lfl mariage esl permis à!^
l'individu qui a été alteiol de syphilis, mais sous certaioeB '
condilions expresses : <c Guérissez- vous d'abord, et pais
mariez-vous K (1). (Fournier.j

L'influenco paternelle est sous la dépendance de trois
facteurs : 1° forme de la syphilis ; 2° temps écoulé ; 3' irat- ■
temenl.

1° Les individus à localisations viscérales rapides aont
plus dangereux au point de vue héréditaire,

2" Avant trois ans écoules depuis la contagion et qutnzs'
mois après les derniers accidents, pas de mariage. En
moyenne, on ne pourra permettre le mariage que quatre ou
cinq années après la contamination.

3" La durée du traitement et la persistance de ce traite-
ment, est, de tous, le facteur le plus important. Associé
au facteur temps, il permet de prendre une décision.

Il est une remarque essentielle à faire; notre limite mî^
nimum (3 ans) est ahsoine. Mais, au delà, les règles énon-
cées sont des moyennes; il faut, pour prendre une déter-
mination, associer les trois fadeurs : gravitr de la iyphili*,
tempu, depuis l'accidenl et les accidents, traitement, et en
être (rcjTiain, avoir suivi les maladei; c'est I& la groBM
cause des déboires; on est trompé soi! sciemment, Boit
inconsciemment par le client qui demande un avis.

Ptiidanl le mariage. — Le mari peut avoir eu la syphilis
avant le mariage, ou bien il l'a contractée depuis.

La syphilis est antérieure au mariage. — Si le débtit de
l'affection ne remonte pas au délai minimum, retarder
toute conception jusqu'à ce que cette limite ait été attetnte.-
Nalurellement la même défense serait faite s'il survenait
quelque recrudescence de la diathëse. En tous cas, sou-
mettre le mari au traitement spécifique. Nous possédons là
un moyen absolument efficace. Il n'est, pour ainsi diret

(1) Fourriier. Préface ilv Syphilis et Mariage.

A

ipas d'esemple d'individu, de dîalhêse moyenne, ayant
eageudré alors qu'il était soumis au Irailement, et dont la
syphilis ait influencé le produit de la conception.

Après le mariage. — Interdire toute communauté et
tout rapport pendant la période: des accidents. Avertir le
mari de la gravité des conséquences et de sa rosponsabililé.

Traitement mixte intensif.

Hère. — Avant le mariage. Le déconseiller le plus pos-
sible; en tous cas, ne pas le permettre avant citiq ans et
après observation rigoureuse. Traitement intensif.

Après le mariage. — Relarder la conception jusqu'à
quatre ou cinq ans. Interdire tout rapport pendant la pé-
riode des accidents.

Pendant la grossesse. — Si la femme est syphilitique, la
soumettre au traitement spécifique.

Pendant l'accouchement. — Si la femme est en puissante
d'accidents secondaires, l'accoucheur prendra dos soma
personnels tout particuliers pour éviter l'inoculation.

Après l'accouchement se pose la question de rdUailomenl,
[Ut doit être fait par la mère. (Voir Atlaitemenl, p 430 }
DiabAU.

Le diabète aggrave le pronostic maternel, et le pronostic
Mal.

La grossesse au;grave le pronostic du diabète. On voit
*les glycosuries apparaître avec la grossesse et disparaître
ïtprès la délivrance.

INT0](1CATH)>S

Plomb.
L'intoxication saturnine, même légère, est désastreuse
lour le produit de la conception.
L'hérédité maternelle est surtout grave.

L'alcoolisme a une influence nocive sur la vitalité du pro-
,uU de conception; les avorteiueuls sont fréquents chez les
sntmes alcooliques.

- MALADIES LOCALISÉES

APPAUEIL IIICESTIK

ha plyalhme, Vudoiitnlgii; la r/inijimle sont des inQffl
réoients qui accornpagnenl la grossesse, J

Vomis sein sots iacoercUileE.

C'esl une coiii]iIication grave. Les vomissements sontiM
symptôme banal, presque normal, de l'élat de concepttq
mais, lorsqu'ils persistent et résistent à loiil, ils changT
de caractère, prennent une allure inquiétante : ils c
tituent alors les t-omissemenls incoercibles.

Voici quelle esl leur marche :

1" période t amaïKriHscmcDi. — Une femme, quîd
jours environ après l'imprégnation, est prise de vomisj
ments que rien n'arrête. On arrive ainsi au quatrième 2
cinquième mois, et, â ce moment, au Heu de cesseï
le Tonl les vomissements ordinaires, ils redoublent;']
survienntiDt soit immédiatement après l'iogesllon d'à
ments, soit un corlain temps après; il y a là deus i
dont la distinction est importante au point de vue pronoE
l'inanition étant plus complète et plus rapide dan
mier cas que dans lo second.

La femme maigrit beaucoup, mais elle n'a pas de fiai

La durée de cette période est variable, car elle
parfois des rémissions, et, pendant cette trêve, la nulri^
se fait et relève l'organisme.

S* période : eocKexle ri-briie. — L'amaigrissemd
devient extrême; la bouclie est sèche, fétide. La fièvre p
exister, mais n'est pas constante.

La durée de cette période, difficile à bien fixer, varie^
huit jours à un mois.

3° période > AccidoDis oérébrnox. — Les malades épffl
sées ont du délire, des hallucinations, tombent dans T
coma .

Sl'l'AUKIL DllitSIll'

Le pronostic est excessivement grave, quand ia gros-
sesse suit son cours, car les vomissemenls cessent avec
l'eipulsion du contenu utérin. La gnérison peut s'observer
dans les deux premières périodes; l'issue de 1» troisième
est toujours futaie, ou, plutôt, c'est la fin.

La cause des vomissements incoercibles est inconnue;
a incriminé tes déviations utérines, les ulcérations

ijtérines Quant au diagnostic, la femme éfaut reconnue

«nceinte, il faut surtout se demander si on est en présence
de vomissements simples ou de vomissements iucoercibles^
et, pour cela, le meilleur critérium, c'est la marche des
inccidents.

Tratirment. — Le changement d'air a quelquefois une
influence des plus heureuses.

L'hygiène alimentaire doit être surveillée; les aliments
juî conviennent le mieux devront être cherchés, car il
existe une jurande variété de susceptibilités individuelles
& cet égard.

La glace, le Champagne frappé, un verre de kirsch ou
d'anisette, ont quelquefois de bons effets.

On peut, comme médicaments, essayer les lavements de
chlorai, une heure avant le principal repas, ou une pilule
â'exirait thébaïquo de 3 centigrammes, un quart d'heure
avant. On a beaucoup vanté l'oxalale de cérium, 5 à 6 cen-
ligrammes par jour. Les inhalations d'oxygène réussissent
quelquefois, de même les pulvérisations d'élher sur l'èpi-
gastre.

Si les vomissemenls persistent, il reste encore deux
partis II prendre : administrer des lavements nutritifs, et
si la malade, malgré cela, continue à se débiliter, il faut,
— el sans trop larder, — provoquer l'expulsion de l'œuf.

Constipation.

Quelquefois très tenace; on a vu des bols fécaux extrê-
mement durs élre une cause de dystocie.

Diairliàe persistante.

IlRre. mais grave; esl presque toujours symplomaliqju

d'une afTectioD tuberculeuse de l'intesLin. ^

Foie.

Il y a un l«cpe simple, ictère des femmex eneeintet K
Peter, <]ui vient traduire, par IViagéralion même dn f
nomèno. le fait physiologique de l'hyperémie.

PronoHic bénin pour la mère, mais réservé pour l'enl

Iclêre infectieux épidémigiie, qui prend souvent la C
de l'ictère grave,

Pronosllc maternel et fœtal très sérieux : l'a*
est la règle.

Il faut donc lirs d'ictère surveiller de très près l'étatQ
fœtus. Dans le cas d'ictère grave, on serait autorisa, ([
(leroier ressort, h praliijuer l'accouchement prëmatl^
l'eipulsion du produit de la conoeplion ayant souvent b
heureuse iolluence sur l'élal de la mèri'.

Les rdilqacv hepatiqncx surviennent assez souvent f
dant la grossesse. On doit se garder de les confondre ^
les coliques utérines.

Calmer les crises, et conseiller une cure de Vichy ■
une cure suri-eill^e Senac.

l'arorlem

AFFECTIOKS nE:

Dyspnée.

La dyspnée constitue par eile-méme une compllcam
de la grossesse.

Elle peut être de cause mécanique ou pathologiq

La dyspnée mécanique est jusqu'ft un certain
normale, déterminée par l'ampliation utérine, mais i
s'aggrave lorsqu'il y a augmentation exagérée de vola
de l'utérus, comme dans les cas de grossesses multiplei
d'hydramnios.

Le pronostic de la dyspnée mécanique est étroitemeiir
lié à son Intensité; quanta celui de la dyspnée patbolo-

AFFliCnUSS nlïSPIRATOlBES tI^^

ique, il est en rapport avec les afTections, d'où elle flérive. ]
a gène à l'hAmalose, ayanf comme conséquence la régénè-
ition difficile des globules rouges el l'accumulation d'acide

nrbonique dans le sang, lavorisii les contractions utérines

fet l'avorlement.

Bronchite.

La hronciilte simple, par les quintes île loux qn'olle
provoque, constitue un Incident fâcheux, et le pronostic
riable suivant les cas.

Pneumonie.
piienmoDie est loujours Fatale au fœtus; il faudra I
avoir soin de prévenir !a famille de celle conséquence
.lorsqu'on sera appelé à soigner une femme enceinte ou en
travail atteinte de pneumonie.

Soigner la mère sans s'inquiéter de l'enfant.

Plenrésie. |

La pleurésie, par Contre, n'a pas d'action funeste sur la
produit de la conception.

Comme précédemment, soigner la mère sans s'inquiéter
de l'enfant.

ces deux affuctiona, Veffin-t sera difficile el pénible,
aussi faudra-t-il, pendant l'accouchemenl, intervenir le
us tôt possible pour débarrasser la mère.

Tuberculose pulmonaire
A considérer :

A. L'infliienci^ de la tuberculose sur la grossesse.
//. L'influenci! de la grossesse sur la tuberculose,

A. Vavorlemenl est fréquent, et d'après Landouzy,
<Jueyral, la plupart des aTorlemenls de cause inconntie
n'ont pas d'autre raison.

Quand la grosse.sse arrive à terme, l'enfant est ordi-
nairement cbétif, débile, et meurt souvent plus tard de
méningite tuberculeuse.

A. Pwu. — Maa. doccDUtihcDi. VV

B. L'iniluence de la grossesse sur la tuberculose est
désastreuse, Pendnol la grossesse la femme peut succom-
ber soit à l'épuisement, soîl à la suite d'hémoptjsies fou-
droyaotes. Si elle arrivée terme, l'réquenimenl elle meurt peu
après; si elle survit, son état reste aggravé; chaque gros-
sesse est, pour une tuberculeuse, une étape vers la mort.

Candnitc ft lontr. — AvmdI le mariage. — Le pronostic
pour le frelus et pour la mère est si grave qu'on a été
jusqu'à interdire le mariageausjeunes filles tuberculeuses.

Il faut distinguer :

1" La jeune fille est à un étal avancé, elle est phtisique ;
alors il n'y a plus à discuter, l'on ne doit pas donner son
consentenaent; -2' elle est simplement tuberculeuse; la
détermination à prendre dépend de l'étal des lésions et de
la marche de la tuberculose, car il ne faut pas oublier que
ces malades peuvent guérir.

Appf'N le niarliiKe, déconseiller une grossesse, et mon-
trer toutes lea fâcheuses conséquences de pareille éven-
tualité.

La femme phtisique est enceint<;. Faut-il provoquer un
accouchement prématuré? Non; dans ces conditions une
intervention de ce genre a une inQuence néfaste sur la
santé maternelle.

Si la femme a accouché, il faut lui interdire l'allaiteme^

APPAREIL CIIICULATOIHE

Sang.

Il se fait de.s modilicalions qualitatives du sang, il j9
augmentation du uomhre des globules blancs, iene«i "
diminution des globules rouges, nDémie. Cette ;
peut revêtir une orme pernicieuse, rare, mais très grar:;
Dans ce cas, on est autorisé k pratiquer l' accouche m eiq
prématuré. Les femmes hemophyiiqurs ont spécialemeM
à redouter des hémorragies pendant la grossesse et pea
dant les suites de couchi'S, aussi faut-il y veiller avec (
soin tout particulier.

SYSTÈME CIRCULATOIRE PÉRIPHÈBIQUE.

Varices.

Les dilalatioQs vciucuses peuvent élro énormes et se
voir non seulement aux jambes mais au niveau des par-
ties génitales externes; on a môme observé des varices
dn vagin et du col. Il se produit parfois alors des ruptures
dt5 varices et il sort en abondance un sang rouge. Ces
hémorragies qui, laissées à eUos-mâmes, peuvent être
rapidement mortelles, sont facilement conjurées par la com-
pression : un tampon posé sur la plaie et le sang s'arréle.

Ces varices peuvent s'enflammer et la phlébite amène lies
coagulations veineuses. 11 faut alors condamner les fem-
mes au repos le plus ubsolii.

Hémorroïdas.

Les hémorroïdes sont les varîces des veines de l'anus el
de l'extrémité inférieure du rectum. Soit qu'elles esis-
lassent avant la grossesse, soit qu'elles n'aient apparu
^u'au moment de la gestation, elles sont quelquefois
énormes, formant des tumeurs violacées autour de l'anus.
La femme éprouve de la gêna locale, des pesanteurs,
elle ne peut pas s'asseoir; si ces hémorroïdes se com-
pliquent de fiSsures, des douleurs vives apparaissent en
allant à la selle et se continuent apri-s. Ces varices peu-
vent se rompre — d'où écoulement sanguin abondant —
enfin s'enflammer donner même lieu â des suppurations.
Qes bains, des lavements froids soulageront les malades.

SYSTÈME CIRCULATOIIIE CENTRAL. — CŒUR.

La femme enceinte possède une quantité plus grande
de liquide sanguin à laquelle il lui faut donner l'impulsion,
id'où hypertrophie et dilatation normale du cœur, et modi-
fications dans la circulation générale.

Mais cet état est instable et s'il existe du côté du sys-

tôrae circulaloire soit périphérique, soil central, un locus
minoris resislenlûi: oQ mt survenir en ce point des com-
plicaliûDs (phénomènes cérébraux, albuminurie, etr).

Il faut considérer:

,4. L'influence de la grossesse sur les maladies de cœur.

/i. L"influenco des maladies de cœur sur la grossesse,

A. Inlliience de la 4[ro!4we!«sc Har les cardlopalhles. —
OUivier a le premier montré que la grossesse peut ëlro
l'occasion de poussées d'endocardile, et Bucquoy range
les grossesses répétées parmi les causes d'affection car-
diaque chez les jeunes femmes; mais le plus souvent la
grossesse est simplement une cause d'aggravation de car-
diopathie préexistante par le surmenage que cet état impose
au myocarde déjà altéré.

Les affections milrales, plus que les lésions aortiques en
souffrent.

Le rélrécissemenl m'ilraJ. a une histoire toute particu-
lière dans les rapports de& cardiopathies avec la grossesse.

Le rétrécûaemenl tinlral pur de Durozier est une affec-
tion spéciale à la jeune Qlle qui peut longtemps être par-
faitement tolérée. Si la jeune fille devient enceinte, cette
affection latente se réveille, ou si elle existait, présente
une aggravation rapide, des accidents surviennent et la
mort peut s'ensuivre.

Pronostic maternel très grave.

Quels sont les accidents qui apparaissent dans ces condi-
tions? Ce sont, à un degré allénuê. des palpitations, des
suffocations par congestion et œdème pulmonaire, des hé-
morragies (épistaxis, hémoptysies, hëmatémèses), des em-
bolies du foie, des reins, du cerveau, des poumons; la
mort subite par embolie pulmonaire n'est pas rare.

La syncope cardiaque, l'asyatolie aiguë sont parmi les
terminaisons fatales des phénomènes gravido-cardiaques,
soit pendant la grossesse, soil pendant le posl parlum.

B. Innncncc de la urdlopalhte snr la grossesse, —
L'avortement s'observe fréquemment ; lorsque la grossesse
arrive à terme, l'enfant est souvent chëtif, doué de peu de
vitalité.

Condntto & lonir. — Prnpliylaxtc. Avnilt le mariage. — I!
faut le déconseiller iormellemert el se refuser à en pren-
dre la responsabilité : « Avec un rèlrêcissement milral, un
n'a pas le droit d'être mère. » (Lanrfouzy).

Après le mariage. — Interdire toute grossesse, en mon-
trant la mortalité énorme qui frappe les femmes dans ces
conditions et le peu de chances d'avoir un enfant vîïant.
Si la femme a pu franchir un accouchement sans péril, il
ne faut pas lui permettre de courir une seconde fois le
même danger. Si la femme vient d'accoucher, interdire
l'allaitement.

Peter a résumé ces règles dans la formule suivante:
Pas de mariage povr une jaune, fille alle'mte de maladie de '
cœur, pas de maiernilé si ta femme est mariée, pas d'allaî- i
lemenl si t' accouchement est terminé.

Th«rapeuifqne. — Une cardiaque étant enceinte on
recommandera d'ahord un exercice très modéré, la crainte
extrême des causes de refroidissement; interdiction du
thé, du café; vigilance particulière sur les fonctions '
émooctrices. Le lait comme diurétique sera prescrit; i
calmera les palpitations, les (roubles douloureux du cœur
liar le bromure et l'iodure de potassium.

Arrivé à la période de liUte du cœur, on lui viendra en
aide par ses toniques spécifiques, la digitale d'abord, puis
la caféine en potion ou en iujectioD.

Enfin si les accidents menaçaient la vie de la femme,
faudrait, sans tarder, recourir à l'accouchement prématuré
arlificiel.

APrAREII. URINAinE

L'kibnininnrie peut exiii^ter avant la gestation ou n'appa- 1
raltre que pendant la grossesse. Elle s'accuse par la pré-
sence d'albumine dans les urines, par l'œdème des mem-
bres inférieurs, la dyspepsie, la céphalalgie. L'album!- '|
nurie, par elle seule, est grave pour le fœtus ; mais elle I
' est surtout grave par l'apparition possible de l'éclampsie ]
16 nous étudierons à propos des complications de l'ace

)3(; M\i.\DiEs (,()f.\i,i--i-;i:s

chement. L'albuminurie doit ëlre soigneusement rechel
chèe pendant la grossesse. Traitemenl. Régime lacté.

Ràtention d'urine. — Cystite,
La réieniion ii'nrtae par compression peut s'observer.'j

La cystlio est parfois très intense pendant la f.
Traitement : régime laclé partiel, lavages boriques tièdes^
2 à ■! grammes de salol par jour. Evacuation vésicale.

TROL'BLËS DU SYSTÈME NËtlVEUS

Cborée.

La grossesse provoque quelquefois l'apparition de crigel
chorèiques, en général chez des femmes qui en ont autre-^1
fois été atteintes et surtout chez les primipares.

Traitemenl. — Dans les cas ordinaires : bromure de po>«
tassium, inhalations de chloroforme, médication tonique. T
Quelquefois la gravité des accidents est telle qu'on peu^V
être autorisé à pratiquer l'accou chement prématuré.

Chez les femmes enceintes, à part les perversions duj
goût et du sentiment, à part les impulsions déjà signalée^
on observe parfois des troubles mentaux. Ils se montrenfl
surtout à la fin de la grossesse et plus tard après raccou-H
chement. Dans l'immense majorité des cas il s'agit d'k&
réditaires, chez lesquelles l'état gravidique a déterfflinéJ
l'apparition d'un élal mental latent. Pronostic grave ^
mais il ne faut pas confondre la folie puerpérale avec 161
délire puerpéral qui est un accident aigu souvent passager
{état fébrile, albuminuriei,

iPPAllElL GÉNITAL

VulTite.

On observe do prurit vulvaire parfuis inlolérable, surloutJ
au début et ii la fin de la grossesse. Traitement : lotions à'

l'eau blanche si hadigeonnages avec ave solulion de cocaïne
à 1/10'.

Vaginite.

C'est nssez souvent une vaginile iafeclieuse biennora-
gique, soit récente, soit réveillée par l'élat puerpéral. Mais
dans la grossesse, en dehors de l'inreclion gonorrhéique,
on voit survenir une inllammation du vagiu accompagnée
de granulations et de sécrélioDS.

Traitemcni. — Pendant la grossesse, l'emploi de tam-
pons est interdit. On fera deux fois par jour des lavages de
liqueur Van Swieten chaude dédoublée et puis an insufflera
de riodoforrae dans le vagin. Si cela ne suffît pas, on fera
des badigeonnages avec une solution de nilrale d'argent
(1/50'), et avec un soin tout particulier dans les culs-de-
sac.

Otérns.

Ces alTeclinns sont des causes de dyslocie que noua étu-
dierons plus loin.

APPAREIL OSSEUX KT LIGAMENTEUX

L'ont co mal acte sera éludiée avec les rétrécissements du
bassin.

Relâchement des symphyses pelviennes.

Chez certaines femmes pendant la grossesse survient un
relâcheraenl delà symphyse pubienne, dont les extrémités
articulaires chevauchent l'une sur l'autre. Les symphyses
sacro-iliaques peuvent être prises, mais moins fréquem-
ment.

Les femmes éprouvent alors des douleurs quand elles se
tiennent debout, la marche leur est très difficile. La sym-
physe pubienne est très douloureuse au toucher et l'un
peut percevoir de la mobilité anormale, et quelquefois
même l'on entend alors des craquements.

Le tralieiupni consiste à condamner les femmes au repos

plus ou moins absolu suiranl VintRosilâ de la lésion, ni k
maintenir l;i consigne ajjrès l'accouchement jusqu'fi conso-
lîdalion parraile.

MdRT DE I.A FKMMK KM'.EtS'TE

La femme pout pendanl 1p cours de la gestation, suc-
comber plus ou moins lentement h l'une dos atToclions que
nous venons d'éDumérer : dans ces conditions, renfanl est
en générât mort avaul la mère.

Mais elle peut succomber très rapidement ou d'une hçott
foudroyante par rupture vasculaire, embolie, syncope^
asystolie suraigur, ou bien h la suite d'un traumatisme
en particulier d'une plaie par arme â feu on par inslru— .
ment Iranchanl.

Lors de mort subite de ia mère, l'enfant peut survivred
alors que le pouls et le cœur maternels sont silencieux, i
continue à entendre les battements du cœur fœlal.

Quel es' le temps de survioance du fieius? en raoyem
de 15 à 30 minutes. On a cité des durées plus longue!
en particulier l'observation de Tarnier qui, pendant la Coi
muoe, put extraire un enfant encore vivant environ IreM
quarts d'heure apr&s la mort de la mère tuée par u(§
balle.

Conduite A lenir. — Il faut intervenir tr^s vite et imm^
diatement fonger à une seclion abdominale.

Deux cas peuvent se présenter:

,4. Le travail est commencé. 1 Recounaissables Jt'^

B. Le travail n'est pas commencé. ) l'état du col.

i4. Si ie col est mou, ouvert el dilatable, on lâche de p.
netrer dans l'utérus par la version; mais ne pas s'attariH
et agir comme dans le ras suivant.

B. Le col est long, dur, ferme; il no faut pas hésîterJ
pratiquer l'opération césarienne simple dans ce
lions.

DEUXIËME SECTION

MALADIES DE L'ŒUF

Nous étudierons successivement:
1° Les maladies des enveloppes;
2° Les malatliesdu placenta;
3° Les maladies du lœtus;

( Mort habituelle du fœtus.
4° Leurs conséquences. \ Avortemeni et accouchée

( prématuré.

CHAPITRE PitEMIEft
MALADIES DES ENVELOPPES

MALAllIES ilE LAMMIOS

Eydramnioa.

L'hydpninntns ou hydropisic de l'nmnios est constitué
par la présence dans l'œuf d'une quantité anormale de
liquide amniotique. Dès que le liquide amniotique dépasse
comme quantité un litro, on dit qu'il y a hydramnios.

L'hydramnios se voit environ une fois sur cent gros-
sesses.

PaifaDgéoto ei Etloloicie. — Toute cause de trouble de la
circulation fœtale ou maternelle est susceptible d'amener
une sécrétion esagérée de ce liquide, d'oii hydramnios. Les
causes les plus fréquentes sont :

1° Du côté du fœlus : la syphilis, par allâralion du foie
et du placenta amenant une gène de la circulation porte et
placentaire; — un vice de conTurmation du fœlus entraînant j
une circulation fœtale irrégulière; — la gi'^melléité où les 1

deux circulations se conlrnrient mutuelleinont ; — lei

causes de gêna de la circutalion funiculaire : compressioit]
circulaires <lu cordon.

2° Du calé de la mire, loules les causes provoquant chi
elle des hydropysies (affections du cœur, des

SympiAmea. — L'hydraoïnios, qu'on n'observe guèn
que vers le quatrième ou cinquième mois, s'accuse
première vue par une grosse tumeur utérine, entraînai
par son volume des troubles de compression, dyspni
œdème, etc.

A tapalpatioQ, la tumeur utérine est molle, dépressiblsl
la fluctuation est évidente; l'enfant est excessivement mi
bile.

nurcbe. — En général, l'hydramnios s'établit petit
petit; parfois c'est rapidement que l'exagération de Iiquï(
se produit et alors par suite de la brusquerie de la formi
lion de cette tumeur, les troubles respiratoires sont coni
dérables et les douleurs intenses : la mort, si on n'interviei
pas, peut s'ensuivre rapidement. Quelquefois, l'orage s'atti!^
nue et il y a passage de la forme aiguë à la forme chroniqaej

PronoaUc. — Forme nignP. — Grave, pour la mère
pour l'enfant surtout si on n'intervient pas à temps.

Forme ciironiq II r. — oj L'hydramnios est pi^u consi-
dérabte. : le pronostic est bénin pour la femme et pour
la grossesse, peu à craindre pour l'accouchement ; il doit être
réservé pour l'enfant (syphilis, malformations possibles).

h) L'hydramnios est vonsidérable : le pronostic est ré-
servé pour la marche de la girossesse, la distension exagérée
de l'utérus, pouvant provoquer un travail prématuré.
Pendant V accouchement , les contractions sont irrégu-
lières, peu efticaces ; on voit alors survenir la syncope, des
étouffe me nls.

L'hydramnios empêche la fixité de la présentation, d'où
les présentations vicieuses, lesprocidences du cordon et des
membres.

L'hydramnios prédispose, par surdistension, à l'inertie
utérine et aux hémorragies de la délivrance.

Les présentations vicieuses, les procidences.

s hémorf^^^l

ragies post parlnm doiveal donc faire réserver jusqu'à un
certain poinl, le pronostic de l'hydraranios chronique.

Enfin les brides qui existent parfois dans l'hydramnios
peuvent entourer un membre el l'amputer lampulalions
congénitales:.

Trnttetnent. — Hydrauitiion alga. — Le danger vient sur-
aigu d'une tumeur intra-abdominale: il faut y parsr en la
diminuant par la ponction. C'est le procédé d'extrôme
urgence.

Si l'on est arrivé à une période où l'on peut avoir un
enfant viable, on provoquera l'accouchement prématuré.

Il ne faut pas amener une décompression trop brusque ;
pour ce faire dans le premier cas on ne se servira pas pour
la ponction d'un gros trocart, mais d'un trocart 3 ou 3 de
Potain ou Dieulafoy; quand on provoquera l'accouchement
lors de la rupture de la poche, on introduira la main
jusqu'au niveau de la déchirure pour modérer le jet.

UfdramiiloH cllroatqnc^. — On attendra patiemment le
travail. Quand celui-ci sera arrivé à la période de dilata-
tion presque complète, on n'attendra pas d'être surpris par
la perte des eaus, mais on mettra la femme en position
obstétricale, et on percera les membranes, de façon à
pouvoir corriger, si besoin est, une présentation vicieuse et
à tempérer aussi la sortie du liquide.

DU CnORll

Endométrite cadncale.

Elle peut élre aiguë, survenant en général dans le cours
d'une maladie infectieuse, ou dtroinque, continuation d'un
état préexistant k la conception : c'est une des causes de
l'avorte ment.

Hydrorrtaée.

C'est l'écoulement, hors des organes génitaux, d'une
quantité plus ou moins considérable de liquide venant de
l'utérus.

L'hydrori'faée est plutôt un symplôino qu'une maladie,
apparlunant à dps affctiioQS soit de l'amnios soil des ca-
duques.

On distingue, au point de vue palhogénique, deux hy-
drorrhëes.

i° L'hijdrorrhée diiclUiiale, due à l'endomélrîte des
caduques, amenant entre les caduques utérine et ovulaire,
une transsudation séreuse qui, lorsqu'elle est sufiisam-
ment abondante, écarte ]ps deux caduques assez pour
s'échapper et s'écouler au dehors; puis lout cesse jusqu'à
formation d'une nouvelle quantité de liquide assez abon-
dante pour être expulsée. L'œuf est intact.

2° L' hijdrorrhêe amniotique. — Ici, le liquide qui s'écoule
est du liquide amniotique qui filtre par une perforation en
un point quelconque de l'amnios : l'œuf est rompu.

DiagnoHiic. — Y a-t-il hydrorrhéo? On peut ta confondre
avec rincoutinence d'urine, avec l'écoulement de glaires
vaginales : il suffit d'être prévenu et d'Être allentil.

L'hydrorrhée est-elle déciduale ou amniotique. Le dia-
gnostic estdéiînal.

Une hydrnrrhée franchennent et à peu près réguiièremcnl
inlermitlenle, d'une quantité petite et toujours à peu près
égale de liquide, est très probablement déciduale.

Une hydrorrhéo à début brusque par un grand flot
liquide, ^200, 300 grammes), suivi d'un suinlemenl presque
continu de liquide, est très probablement amniotique. Le
diagnostic est important, car il règle le pronostic- Hydror-
rhée déciduale l'œuf intact : la grossesse pourra aller à
terme et le travail se faire régulièrement. Ilydrorrliée am-
niotique, œuf rompu : l'expulsion surviendra dans la quin-
zaine, bien que quelquefois elle se soit fait attendre bien
plus longtemps. Enfin, l'œuf étant ouvert, les germes 5ei>-
tiques peuvent y pénétrer : c'est là certainement l'origine
d'un certain nombre de septicémies dont l'origine écbappe-
TruliciueDt. — llydrorrh^e di^.ciduale : attendre,
Hydrorrhée amniotique : il faut tout d'abord veiller plus
soigneusement que jamais à l'antisepsie vaginale, et empo-
cher l'arrivée des germes appliques jusqu'à l'utérus; on fera

VALADIKS mi (

donc des lavages vaginaux el on placora soigneusement sur
Ta ïTilve une compresse an tisopliqua large qui recouvrira un
tampon de ouate liydrophyle vulvaire, mais non vaginal, car
le tampon vaginal pourrait cxciler les contractions utérines
et provoquer le travail qu'on veut éviter. Pour remplir cette
Seconde indication on mettra les femmes au repos, el à la
moindre apparition de contractions utérines, on leur admi-
nistrera un lavement avec XX gouttes de laudanum do
'Sydenham, ou mieux une injection de morphine.

Mule bydaliforme.

C'est l'hydvopisie des viWmlés choriales.

La mAiœ hj-dniirorme se présente comme une masse volu-
mineuse présentant un amas, en forme de frais de poisson,
de vésicules transparentes de volume 1res variable; la
plupart sont grosses comme des tètes d'épingle, d'autres
bnt le volume d'un raisin, d'une mirabelle; on peut en voir
formant un kyste gros comme un reuf. A côté de ces grains,
rénnis en grappu serréu par d«s pédicules filiformes, on
trouve des débris de caduque épaissie.

Ce qu'il y a de curieux c'est que, quelque proct'dé qu'on

aploie, il est impossible de conserver ces vésicules : elles
se désagrègent el disparaissent assez rapidement.

La môle bydaliforme peut seule r«mplir l'utérus, ce qui

t le cas le plus fréquent; bien rarement, en même temps,
coexiste un embryon. L'illustre Béclard était, s'il faut en
croire Depaul, le produit d'une grossesse molaire.

Sj-mpiânios. — Le phénomène dominant qui éveillu
l'attention consiste en hémorragies, à répétilion, considé-
rables ; et cependant l'ulérus ne se dévie pas, ne se contracte
pas.

On a tous les signes rationnels d'une grossesse, el cepen-
dant si l'utérus est gros il est mollasse, et on n'onteuil ni
souffle utérin, ni souffle fœtal.

Dans quelques cas, venant aider au diagnostic, dos vési-
c&Ies sont expulsées.

Le pronostic osl grave, à cause des hémorragies el de

la méconnaissance du diagnostic qui enipéctie un traïr
tomsnt congruenl.

Traiiemeni. — Il ne faut pas s'attarder aux petils inoyei
comme les injections morphinées el les lavements opiaeâ
surlnui pas d'ergot. L'Indication consiste à provoijiier '|
travail, et h nettoyer l'utérus à fond â l'aide de larges i
galions ou de la cureile, cnr il reste souvent des débris a
memhranes.

CHAPITIiF II
MALADIES DU PLACENTA ET DU CORDON

Le placenta peut présenter des apopieiics pariieiieqî

liées à des affections maternelles infectieuses, à l'albuminï
rie, ou à un trouble de la circulation cardiaque.

La nriéFottc du pinceala aboutil 3 la destruction f
tionnellc de cet organe, dans les points atteints ; la aypMB
en est la cause la plus ordinaire et la seule bien connue.

Ces deux classes d'affecttons ont pour conséquence b
luelle la mort du fœtus.

On trouve assez souvent sur la surface fœtale, des v
soit gélatineux, soit bëmaliques ; quelquefois on a vi
dégénrrcBccDces calcaires partielles ilu placenta. Enfiaj
existe des observations rares de inmcnni du placi

Le <^itFdoii peut présenter des thromboses de la veiffl
ombilicale, des nœuds ou des circulaires qui inlerromped
la circulation,

CHAPITRE III

MALADIES DU FŒTUS

Nous les énumérons rapidement.

Le traumatiNinv à travers la paroi utérine peut fraclui!<â
un ou plusieurs os du fœtus.

Quelquefois les lésions Iraumatiques, fractures, plai«f
sont produites par un instrument introduit dans la cavii'
utérine, le plus souvent dans un but criminel.

On observe des aiupntatton<j di!» nKrmbres (alotium)
iras, avant-bras, doigis, jambe, orteils, dues soit à des
;irculaires par brides amniotiques (dans l'amniolite) soit à
n processus pathologique encore mal connu.

L'anasarquc du fœlus s'observe aussi ; il y a alors œdème
Iti placenta; l'origioe en est obscure, la cause la plus pro-
iable esl la syphilis hépatique.

Les OH peuvent subir des altérations pendant la vie intra-
itérine, d'où le rachlltsme r«ctal, les frurlnrrs spontanée».

11 e.iisle parlbis des déplacements articulaires, survenant
«ndanE la vie intra-utérine, taxations conKéniiaies intra-
itérines; par contre, on trouve aussi desani<yioses articn-

Pendanl la vie intra-utérine surtout au niveau du cou et
le 7a région sacrée apparaissent des inmrurs dues à un
yice de développement, et qui sont une cause de Dystocie.

GHAPITIΠIV

MORT DU FŒTUS

Le fœlus peut succomber dans l'intérieur de la cavité
^tërine. Certaines femmes ne peuvent mettre au monde
m enfant k terme et vivant, et la mort se produit presque
oujours à la même époque Je la geslalion.

Les anciens accoucheurs faisaient de ce cas particulier
1 mystérieux pour eux un chapitre h part sous le nom de
norl habituelle du fœlus. Celte expression exacte d'un fait
clinique ne doit pas avoir d'autre portée; la mort babi-
îuelle comme la mort occasionnelle du fœtus dépend d'une
io bien définie, mais dont l'aclion esl persistante an
lieu d'ëtie temporaire comme d^ns le second cas. Le plus
'cnt cette mort habituelle est sous t'influence d'une
infection â évolution lente. Ella est due à un étal général
des reproducteurs, mâle ou femelle : syphilis, diabète,
albuminurie; intoxications par le plomb, le tabac, l'alcool;
affections infectieuses aigués survenant chez la mère et

quo nnas avons énuiuérées; les ofTectioas cardiaques |
Pathologie de la grnssessci. La cause peut Ôtre lo
dans les anne^tes du fœtus : placenta (apoplexie, d _
rescBuce scléreuse ou hydati formel, cordon (tumeur, sténoie
des caiiseaux du cordon, circulaires, nœuds); les maladies
diverses du fœlus, les Iraumalismes. Pendant le irnvmll,
les hémorragies utêro-placenlaires, le tétanisme utérin,
la compression du cordon, des vaisseaux du cou sont des
causes de mort du fœlus.

Trois casse présentent :

i " L'œuf est intact et aseptique ;

2" L'œuf est ouvert et aseplique ;

3" L'rtîuf est ouvert et seplique.

Œuf intact et aseptique-
La mort du produit de conception peut survenir :
a] Pendant les deux premiers mois;
h) Du troisième au cinquième mois;
e] Du cinquième au neuvième mois.
Les phénomènes qui se produisent conséculivepient i^
fërent suivant ces dilTércnls cas :

a] Quand la mort survient pendant lus deux prent
mois, les éléments qui composent l'œuf no pouvant r6s
aux causes de destruction se désagrègent et l'embryon
finir par disparaître par dissolution. Si l'expulsion suf
près la mort l'embryon se retioivo avec tous sescaractd

b) Après devxvtoii, du troisième au cinquième moi
produit de la conception devenu un fœtus rharpent^'H
se dissout plus et plonge dans le liquide amniot^
comme « un fruit dans sa liqueur» (Lempereur); îli
Détrit.se raccornît, se momifie et denenl jaune terreiu

Le liquide amniolîque s'épaissit, devient boueux, et fiffl
par disparaître en déposant sur le fœtus un sédiment ana-
logue au n dépôt des eaux débordées ». Quand il y a gros-
sesse multiple, le fœlus inomifié est de plus aplati par
actioa mécanique, formant une espèce de bonbumme en
pain d'épice.

iMALADlES m cimuiuN t9^

C) Du cinquirme mois l'i la fin de la grosspssi^ !e l'œtiis
lort est macère.

La raacôraliûQ est ce que les anciens accoucheurs Uési-
[naieiit et cb que daDs le langage couraot on désigne sou-
snt encore sous le nom de putréfaction. Or ce sont deux
LÎta tout fiifTérenls : la modération est la d6rom position
laeptique, la simple désagrégation anatomique, la puivé-
'acHon est la déroinposition septique, la désagrégation par
~ irmentatiuns et actions chimiques, sous l'influence des
loisons organiques. Un fœtus maeérè n'a aucune action
locive sur l'organisme maternel, un fœtus /)(((«=/itf amène
leB accidents d'empoisonnement.

Le corps du fœtus Hioe';r^. ramolli, s'affale sur lui-même.
tes tissus sont imbibés de liquide rouge brun; la peau est
irunàlre, rouge, ou parcheminée, couverte ou non de son
»pidernie suivant la durée de la macération ; les os du crâne
^mollis chevauchent les uns sur les autres. L'odeur fade
pénétrante n'est point celle de la putréfaction.

Le liquide amniotique est rosé : celte seule constatation
permet d'affirmer la mort et la macération du fœtus.

Do cAté des annexes on trouve le cordon augmenté de
tolumc, boursouflé; les vaisseaux sont remplis de coagula-
ions sanguines. Dans le placenta on rencontre des amas
Sunâtres ressemblant à des abcûs enkystés.

On a classé les différentes modifications du fœlug suivant
'âge de la macération.
Au Iwut de deux jours, la peau de la face, et elle seule,
it d'un voie brim; l'épidermc iiilact ne s'enlève pas, même
lUS des frictions énergiques.

La carnée a son aspect ordinaire et au travers on voiU'iris

gi a conservé sa coloration normale.

On ne trouve d'infiltration qu'au niveau de l'extrémité

'iefaleila cordon el au niveau des -bourses chez les fœlui rniil.es.

Au cinquième jour la coloration rutanée est limitée

comme devant, mais la cornée est d'aspect rose fdft à la

coloration des liquides des milieux oculaires). Il existe une

.inflllration du cuîr chi-v^lu outre celle des bourses qui est

plus intense.

MORT dl; foetus

Au bout d'une buitaiae, loute la p^au esi d'un rose
brun, ardoisée h la face et au pourlour de l'ombilic. L'èpi-
d«rme s'enlève facilenienl, sauf d la fureetsur lenrine.hs
crâne s'affaisse; l'inteslin esl flasque; les poumons sont
violacés.

Au douzième jour, le fœtus tout entier s'affale. l'Épî-
derme s'enlève partout, mJmtr à ta face, mais pas au niveau
du crâne. Le foie est violacé. Le crtslallln a perdu sa trans-
parence, il est rosé.

Au quinzième jour, l'èpiderme est enlevé ou tombe
avec la plus grande facilité, sauf au niveau du cuir fhevelu.
La sclérotique est rose. En plus, toutes les autres altérations
snnl aggravées.

Du quarantième au soixantième jour, la dênudation
épidermique est générale, même au niveau du cuir chevelu.
En différents points du corps on voit des couches gélali-
niformes ducs à des iulillrations de sérosité.

Œuf ouvert et aseptique.

Il faut pour cela que l'ouverture soit récente ou bleu que

l'on ait veillé à son asepticitë; ordinairement il devient

rapidement septique.

Œnf ODTGrt at septiqua — Fœtus putrétîè.

On l'observe quand il y a eu communication de l'œuf
avec l'eitérieiir, après rupture des membranes. Le travail
de décomposition marche avec une rapidité très grande.

Celte communication peut se faire nprès q» avant la mort
du fœtus, et dans !e premier cas la marche de la décom-
position est plus rapide que dans le second.

Tous les tissus sont infiltrés de gaz, et déco fait les difTè-
rentes parties du corps peuvent atteindre des dimensions
énormes; la peau est livide, verdàtre; l'épiderme s'enlève
avec la plus grande facilité.

Traitement.
A. L'tenr est Intact el ascpllqne. — On
tenter pour amener re.tpulsion ; on l'attend.

I

ne doit ril^H

rtUE GESÈnALB DE L'AVURTEHIÎNI 199

B. L'eenr est onveri mais ascpligi'p. — Il l'aut encore
■ allendre, mais veiller avec ua soin scrupuleux à l'anti-
■sepsie vaginale. Lavages antiseptiques deux fois pav jour.
■stiivis de l'oblitération du canal vaginni par de la gaz*^
■iodoformée, et un matelai de ouale.

C, L"«Bnf eut onrcrt et sr/)liijvc. — Ou tâchera de pro-
^Toquer !e travail rapidement, on fera des lavages vagi-

laux fréquents.

Quand le fœtus est mori, que le fait arrive vite ou qn'i!
tiirde. l'œuf est expulsé avant terme, el il y a ou avoiie-
wnl un accQiickpmi-ni prémalwé.

CHANTRE V
AVORTEMENT

On donne le nom d'ainriemcnt à l'expulsion de l'œui
(vant que le fœlus no soit viable, c'esl-à-dire anatomique-
nent organisé et physiologiquemcul préparé à la vie extra-
jtérioe. Selon la loi, un enfaul est vialile à partir du
fiisième mois j c'est une lioiile anatomique et un peu Ihéo-
piqoe. Les accoucheurs reculent la limite minimum de la
yjabilîté à la vingt-huitième semaine \ on tient rompte ainsi
Uon seulement de l'organisation anatomique mais encore
de l'adaplalion physiologique; c'est une limile clinique el
pratique.
^^ On voit qu'il y a un écart notable entre tes deux limites,
légale et clinique: actuellement, à l'aide des couveuses
Brtificielies, on est pourtant arrivé à rapprocher beaucoup
la limite clinique do la viabilité de la llmlle légale.

Aprè^ le sixième mois, on dit légalement qu'il y a n
pas avortemeni, mais accouchement prématuré,

L'avoricment est pathologique ou provoqué; dans ce
dernier cas, il peut Être provoqué par le médecin dans un
but thérapeutique, ou il l'a été par des mains criminelles.

A-VORTKMEM

Nous ne nous occuperons ici qui' de l'avorlement ptf|
logique, dit encore avorlemenl sponlané.

Frëqn^nfic. — L'îivortemenl pathologique est Irèsl
quent; on l'observe environ dans i/ fi° des cas de grosM
el la moyenne est probablemenl beaucoup plus è'
nombre d'avorlements passent inaperçus; en effet, un f
grand nombre de relards ne sont que des avorteM
ovulaires.

EpnqaCH év rnvartem^Bt et rlnaslflraltoii. — Qifl
l'avorlement survient :

Du premier au vingliènne jour, il est dit :

Du vingtième jour au troisième mois, il est dit : embi^

Du troisième au sixième mois, il esl dit : fielal.

L'avorlement comprend deux actes :

1° L'expulsion de l'œui';

ï*" L'expulsion de la caduque.

Les causes de l'avorlement peuveni être dues :

.■1. A l'œuf (anneies et fœlusi.

S. A l'utérus.

tauHOn InhËrontcn A lofuT. — Ce sont tOuteS lOS [
dies des annexes, de la caduque (endoinètrile), du ctkâl
Ihydropisie des villosités chorlalesj, de l'amnios (hydï
nlos), du placenta (apoplesiea, tumeurs, sclérose, ittseï
vicieuse, décollements plaeenlaires),

La mort du produit de la conception est le plus soi^
la conséquence des affections des annexes ; mais elle I
vient aussi, nous l'avons vu, directement. Le fœtus i
joue te rôle de corps étranger et délcrmine, au bout 4
leinps variable, l'apparition des contrariions ulérinrf
l'expulsion de l'œuf. On a observé pourtant quelques f
lions à cette règle.

La distension trop rapide et exagérée de l'utèras ^
le cas de grossesse gémellaire, d'Iiydramnios est u
d'avortemenl.

Ciin>te<i laiiércHics *& l'aiépa". — La cause prenliâH
la mise en action de l'utérus peut être extra-ulérine, 1
elle provoque du cûtè de l'ulèrus des conditions phyiSi

iques anormales. Aussi Jiviserons-nous cos causes en :

ï Causes d'ordre df/namiqvr ou fonctionnelles [doûl
'origine première est extra-utérine),
ft) Causes d'ordre anatomique, exclusivement utérines,
I \ Lescauses d'ordre dynamique sont les plus nombreuses.
° /.es Iraumnihmes de CiUérus (coups, chutes, trépîda-
ïûn des vëhicuies, interventions dans la zone génitale, irri-
ations directes du col) ;

2° /.es troubles de la circulation utérine, amenés par les
imotions, \bs rapports conjugaus, les excitations sexuelles
d'ordre psychique, les congestions actives qui surviennent à
^'époque où d'ordinaire se produisent les règles, ou les con-
gestions par stase, soit par la station debout, la fatigue,
Boit par gène de la circulation du liassin;

3° Troubles déterminés par In qualité du sang qui irrigue
'utérus : sang chargé d'oxyde de carbone ou d'acide carbo-
nique ou bien insuffisamment oxygéné (Ihëàlres, soirées, air
des cuisines]; sang de l'intoxication saturnine, nicotique,
alcoolique; d'intosicalioo médicamenteuse, sulfate de qui-
lïne, salicylate de soude, ergot de seigle, rue, sabine; sang
des albuminuriqucs, des ictëriques. Sang des infections
déjà énumërées à propos des nnaladies de la grossesse :
rougeole, scarlatine, fièvres typhoïde, intermittente, pneu-
pionie, etc., etc. Mais dans ces derniers cas la cause de
'avortement est double : il y a action du sang malernel
' l'utérus, et comme le plus souvent le fœtus est mort,
iction du contenu sur le contenant. Quelle est la part
ixacle qui revient à chacun de ces deux facteurs? la mort
3u fœtus précède-t-elle toujours l'avortement?.,. Il est
probable que c'est â la mort du fœlus qu'est due surtout
L provocation du travail.
h) Causi's unalorniques. — Les malformations utérines :
Dtérus double, bicorne, unicorne; les a/fections utérines,
déviations utérines, corps fibreux de l'utérus, adhérences
pèri-utérines.

Toutes ces causes empêchent le développement régulier
de l'utérus et du produit de la conception, d'où défaut
^'accommodation et excilalion utérine.

c) ausctptibililé indioidttede. — Il psl cependant un tn
grand nombre d'avortements dont la raison înllnio i '
échappe, et on ne sait souvent pas pourquoi une femme>i
peut conduire à liout sa grossesse. Il y a des susce/ilU'iSM
individuellps — peut-être Iransmissibles par hérédité^
très variables. Telle femme avorte pour une chande^
fumeuse, eonime dit Pajot, telle autre peut subir les Ini
matismes les plus effroyables sans avorter.

SympiAmca. — Parfois l'avorlement se fait brusquemei
alors que rien ne le faisait prévoir. Les femmes, tout i
coup, accusent un état de malaise spécial, à tendance 9
copale, puis surviennent des contractions ulérineÀil
raïorlement se prodai[. Et si l'on interroge ces femme^
on constate assez fréquemment qu'elles ont déjà eu un
avortement à la viéme êpoi/ue d'une gross''Sse antérieure,
ou que l'on se trouve à une des périodes correspondant à
celle des règles iJacqueniier).

Mais le plus souvent il y n des symptômes avant-coarearai
symptômes nmh'nti'ls et xijmptômes fœtaux.

Avant le quatrième mois on a seulement des si/inplômex
maUimeh : le ventre deviemE moins gros et llasque, le col
se ramollit, il s'entr'oovro siius douleurs et on peut même,
en y pénétrant, sentir les membranes flétries. Enûn du côlé
des seins il se fait une montée de colostrum, liquide ana-
logue â de la sérosité.

Ce dernier signe est très important.

Plus lard, vers le cinquième mois, il est plus facile de
prévoir un avortement d'après certains signes observés du
côté du fiulus : on ne sent plus de mouvements actifs, on
n'enteml plus les battements du cœur.

Les symptômes de l'avorieincnt Ini-iueine varient suivant -
l'djede l'avorlement.

Avortement omlaire.

L'avorlement ovulaire coiisisle en une hémorrhagie. La
femme est frappée par Ynbondaiii:''. de celle bémorragie,
qu'elle appelle une pcrte^ et par la présence de caillots-

Lâs conlracLions utérines sodI peu perceptibles, et peu
douloureuses.

Le produit de le conception représenté par un pelil sac
membraneux passe en général inaperçu.

L'avortenient ovulaire comprend deux temps ai^com-
pagnés chaciiQ d'une hémorragie.

premier temps. — Détachement et expulsion de l'œul'
(première hémorragie;.

Dnnxième temps. — Expulsion do la caduque [deuxième
hémorragie).

Il n'j a pas à proprement parler rie délivrance dans
l'aTOrlemeiit ovulaire.

Cet avortement i!St souvent méconnu; les femmes ne
le doutant pas qu'elles ëtaienl enceintes no peuvent croire
u'elles avortent; aussi ne se soignent-elles pas, et consé-
cutivement surviennent des endométrites rebelles.

Il en résulte que malgré sa bénignité apparente l'avor-
lement ovulaire, a un pronostic sérieux et doit dire soi-
gneusement recherché et traité.

Avortement embryonnaire.

Dans l'avorlemont embryonnaire, pour que l'œuf se dé-
8che, il faut qu'un caillot sépare le chorion do la caduque,
le qui implique un travail long et pénible.

Aussi a-t-on dès le début une iiémorragie, non pas rapide,
àcile, comme l'hémorragie menstruelle ou la perte de l'hé-
norragie ovulaire, mais une hémorragie lente, qui se pro-
onge, accompagnée de contractions et de douleurs utérines.
Puis le contenu est expulsé. Cette expulsion se fait d'une
on différente suivant que l'avorteraenl embryonnaire a
11 pendant le deuxième ou pendant le troisième mois.
Pendant le deuxième mois. — Après une série de contrac-
ions la femme rend un petit sac membraneux dans lequel
on trouve l'embryon : tout l'œuf est expulsé A'un bloc.
Mais il n'en est pas toujours ainsi et il arrive que l'avor-
tent se fait au deuxième mois comme il se produit dans
le troisième.

Au troisième mois, l'œuf est troij gros, pour passer lout
entier e,t infarl par le col. Quand on touche, on trouve l'œuf
au niveau de l'orifice interne, ramolli, pré! à passer.

Les membraiiea finissent par se rompre et le fœtus est
expulsé, tenant encore au placenta par son cordon; mais
ordinairement le placenta ne vient pas â la suite dufœtas.

Il arrive parfois que Tespulsion de l'embryon se fait
sans qu'on s'en aperçoive.

Il y a donc deux temps principaux ;

1- E.palsion du tol»s, ) ^„,^„, ^^ „„„roadre.

2" Esputsion du placenta, ) ^ "^
et mâme un 3' dans lequel se fait l'expulsion d'une partie
<le la caduque restée adhérente.

Les deux premiers temps, quand il ne se confondent pas,
se suivent ordinairement de très près, de sorte qu'il n'y a
pour ainsi dire pas de second accouchement pour l'arrière-

Avortement fœtal.

t fœtal est du lêrilnblu aecouchemoal j
peiii. Le travail se déclare, le col s'efface et s'ouvr^
poche des eaux se rompt, le fœtus est expulsé. La durftï
l'accouchement fœtal varie entre quinze minutes et i
heures; l'accouchement Je l'arrîère-faix survient ensuite.

Dans l'accouchement fœtal il y a une vraie dHivranix.
Mais il importe ici de faire une remarque capllale, tandis
que la sortie de l'embryon, étant donné son petit volume,
n'offre aucune difficulté, il n'en est pas de môme de l'ar-
rière-faix. Contrairement à ce qui s'observe dans l'accou-
vhement ordinaire, dans l'avortement fœtal, la sortie dn
iœtus n'est rien, la sortie de l'arriére-faiz est tout.

Assez fréquemment celle expulsion de l 'arrière-faix
tarde : il y a réleniiou placentaire. Cette réieiUion est due,
non pas à l'absence de contractions utérines, mais à l'ab-
sence de conditions mécaniques capables de dilater le col.

Le fœtus étant tout petit, la dilatation du col nécessaire
à son passage est minime et le canal cervical se referme
vite. Or, à cet âge de la grossesse, le placenta est beaucoup

plus gros qu? le fœlus et il a grand'peiae à passer par
l'orifice qui a suffi à l'expulsion du premier.

Celle rélenlion placentaire peut se terminer sponta-
QÉmeat. Autrefois on l'espliquait par l'absorption placen-
taire, ou par la transformation du placenta en màlc ou en
polype : ces explications n'ont aucune valeur.

Le placenta disparaît évacué, sans que la femme s'en
-aperçoive, petit ii petit, morceau par morceau, dans les
écoulements utéro-vaginaux; dans d'autres cas, il est ex-
pulsé d'un hloc lorsqu'elle va à la garde-robe, ou bien il
passe inaperçu dans les caillots qu'elle rend.

Mais la terminaison n'est pas toujours aussi bénigne.

La rétention placentaire est une menace d'hémorragies
longues, persistantes, parfois sinon foudroyaDles, du moins
assez souvent rapidement très graves..

En second lieu, le placenta mort Ip'uîsqu'il n'est plus
greffé sur l'utérus) est un terrain dû culture éminemment
favorable à la puilulalion des baclùries septîques ; la réten-
tion placentaire expose h la septicémie puerpérale et c'est
là l'origine d'un grand nombre de cas de mort succédant
aux avortemenls criminels.

La rétention placentaire, voilà la caractérisliqua de
Favortemenl fœtal.

scDpiion. — Lorsque le (relus est mort et macéré, on
voit quelquefois l'expulsion en bloc de tout l'œuf, fœtus et
annexes.

Pntnosilc. — L'avortement en lui-même ne présenterait
pas pour la mère de gravité particulière, s'il était ordinaire-
ment bien soigné : mais la négligence, — soit par ignorance
du fait (avurlement ovulairej, soit par insouciance, le peu
d'importance parfois de l'acte le faisant négliger, soit enfin
par suite des circonstances spéciales où il se produit —
(avortemenl criminel dont la dissimulalion empêche tout
6û!n) — en aggrave le pronostic.

D'une façon générale, un avorlement est d'autant plus
sérieux dans ses conséquences possibles qu'il est plus âgé ;
moins grave au début de la grossesse, où l'expulsion se pro-
duit en un temps, il l'est davantage à partir du troisième mois.

A. Vnni. — Mtn, d'aecoucbpm. Jï

Le pronoslic est immédiat — cotiséculif — lirdlf.

Le pronostic îmmi'dinl esl en rapporl avec les hémoifl

gies. plan aboDilantes dans l'avortemeDl embryoanaire'l

fœlal qu« dans l'aïonemenl ovulaire.

Le pronostic consi'eulîf est sous la dépendance de 1»^
lention placentaire et de ses deux accidents : les hém
ragies et la septicémie.

Le pronostic consécutif varie soivanl la complication ■

l'avorlement et la façon dont il a été soigné; la plufM

des métrites sont des suites d'aTortemi?nt,

Dingnnsiic. — Le diagnostic est complexe.

1" y a-l-U i-u itvortemunl?

£n présence d'une femme qui a des pertes et qui épro

des douleurs abdominales et pelviennes, on doit s'assulj

si la Teinme ne présente pas les signes de présomptiosA

de probabilité d'une grossesse.

Cheï une femme nr^j'i/tèreniiï/iiréglée, la non apparitil
des règles peut n'être qu'un retard on une simple iaU
mittencp; le fait est plus extraordinaire, mais peut s*))!
server chez une femme très bien réglée.

Dans la dysménorrhée, lorsque, ce qui est assez frèque^
il y a rétrécissement du col, ou même parfois sans cela, I
sang s'évacue lentement, par suintement, et il n'est i
rare d'observer dans le sang qui s'écoule de petits caiifljj
dont l'expulsion provoque des douleurs; on y trouve aiQ
des débris de membrane, des peaux, comme disent !
femmes.

Mais l'on peut enfin être appelé à faire le diagnostj
aoanl l'écoulement de san» ou tiaant l'expulsion de qui
que ce soit. Une femme, â la suite d'un coup, d'une ém'
tion, ou, sans raison appréciable, est prise de faiblesa

tombe en syncope il peut s'agir d'un avortement,

aussi d'une hèmatocële pérî-ulérine.

Rendu attentif sur la confusion possible, le médeel
cherchera les signes de présomption d'une grossesse;
pratiquera le toucher et on pourra trouver le corps i
délit dans le vagin ou à l'orifice du col entr'ouvert.

S'il s'agit d'une hémalocële, le col esl intact et les culs^

Tri.MfKMEM lh|; i.*AV01lTKMEM

de-sac pleins, bombant sous le doigt, lourdement dèpres-
âîLies.

5" La grossesse est certaine et l'avortement est
mencé.

Il faut se poser deux questions :
L'avortement est-il im^mlaôle?
L'avortemeat esl-il év'ttable?

A. L'aïoricmcnt est inévtiabic dans les trois cns sui-
vants :

(1 1 Perte de SJng ahondanlt et pergistanle, pouvani durer
de ([uinze à vingt jours. Dans ce cas, il y a décollement
placentaire et mort inévitable du fœtus.
b\ /(uplwc de l'œuf.
Cl Mort du fœtus.

Il est évilabh lorsqu'on se trouve en présence des condi-
Uons inverses, héninrragle peu abondante — intégrilA de
""veuf (dont on sent les membranes) — vie du fœtus. Dans
■es caS; les contractions peuvent cesser, le travail s'inlerrom-
ire, ta grossesse reprendre : il y a rfti-ocemon du traEail,
CsndMlte A tealp. ~- Avant l'avortement.
II faut toujours se conduire comme si l'avortement était
ivitable, et essayer de le prévenir ou de l'arrôtur. Il n'y a
ju'une exception à cette règle générale de conduite, c'est
orsque l'on a nettement constaté la mort du fœtus; il est
lors, au contraire, indiqué de favoriser l'expulsion-
On peut pyêuenir un avortemenl possible ou arrêter un
Fortement menaçant.

On préviendra ravortement en tâchant de supprimer la
luse ordinaire d'avorlemenl.

Dana le cas de syphilis, on Irailera lo pÈro, la mère ou
'B deux suivant les cas; on combattra les Intoxications
iturnines, oicotiques, elc. On imposera it la femme une
jgiÉne sévère, surtout lorsqu'elle a un utérus particulîè-
^menl susceptible ; on la condamnera au repos étendu,
Tticuliérement pendant les premiers mois ou dans les
s d'avortements habituels, jusqu'à ce qu'elle ait dépassé le
Bomeal critique. On supprimera toutes causes de congestion
lérineeton veillera tout spécialement h la constipation.

i

On tàcherfi d'nt-rêler un civortemenl menaçant en impt
sant le repos la lète basse ; on agira sur les contracliol
iitérines par les lavements avec X}l gouttes de laudano^j
deux ou trois dans la journée, ou par des injections de n '

phine.

i.'avnrictncni est fatal. — 11 y a lipu de disliaguel*.

Dans Vavortement ovulairc, on allendra. On condam
la l'unime au repos, et, après lavages, on placera dai
vagin un lampon antiseptique. Injecliojis anIisepliqiM
chaudes,

Jamais de seigle ergolé.

Dans le cas il'uvoiiemtnl '•m/irijouuaiTe ou fœinl, (out^
dans l'expulsion du placenta.

Si le Tœlus sort aver le placenta : c'est bien.

Sinon, la conduite est la suivante : après avoir alteiH
une demi-heure en fricliounant l'utùius. aller à la recl
che du placenta. C'est la conduite r'i suivre immédia
si l'on arrive quelque temps après i'avorlemenl.
faire dans l'utérus une injection antiseptique chaitiâ
suivant les règles ordinaires.

Si la recherche du placenta avec les doigts ou la main Q
col ne se dilatant pas assezj est impossible, pratiquer i
injection inlra-utèrineen poussantlacaoulele plus loin pi
sible. Cette injection est difficile et doit être prudente;'
effet, la canule est arrêtée par la masse placentaire, qt^
faut contourner. Pour agir sûrement, faire mettre la fenin
en position obstétricale, placer un spéculum et fixer l'utérw
par une pince sur le col.

Si rien ne vient, on placera une lige de laminaire {
le col, et on répétera les injections, en ayant soin, api
chaque sâance infructueuse, de replacer une tige.

Au bout de deux jours, le placenta n'ayanlpas été expul
la conduite d'élection — même s'il n'y a pas d'acçidenfcâ
c'est le curellage avec un« curette mousse. A défaut^
cette intervention, continuer les injections inira-i
.(seules permises aux sages-femmes*.

S'il survient une hémorragie ou de la septicémie,

ACCdliCllEMENT l-KÉMATURfi
procéda de choix consiste à débarrasser l'ulérus par la
curetle mousse. Un procédé parfois suffisant, c'est Jr l'aire
des injectioDS chaudes, antiseptiques, à 4-5 degrés.

Lorsque l 'arrière-faix n'a pas été eipulsé dans son uniier,
lorsqu'il reste quelques débris, un écouv-ilJoDRage avec
l'écouvillon de Doléris, rend les plus grands services.

Jamais d'ergol; pas de tamponnement, qui est, le plus
souvent, un trompe-l'œil.

Mais le grand précepte est celui-ci, et, bien suivi, il évi-
tera lotîtes les complications : -Ye pai attendre la rétention
et délivrer toujours manuellement ou par curage, ou pai
écouoillannage, ou jiai- injections Culérus qui ne se délivre
pas lui-même.

Quand l'utérus est vidé, il n'y a pas d'hémorragie et il y
a bien peu de chances de sopticémie.

Le traitement consécutif est des plus importants : séiour
dans le décubitus dorsal de huit jours à quinze inurs ei
plus, suivant l'âge de la grossesse et la inar he ite l'avorie-

CHAPITRE VI
ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

C'est l'accouchement qui se fait du septième au neuvième
mois. Il est spontané ou provoqué, et, ceci, soil dans une
intention criminelle, soil dans un but thérapeutique.

Nous le décrirons à propos des interventions obstétri-
cales (voir p. 3"J3 i>t soile).

!■»

LIVRE V

DYSTOCIE

L'accouchement dystocique est Taccouchement irrégulier
par opposition à Taccouchement normal ou eutocique.

Tout obstacle à Taccomplissement régulier de Taccouche-
ment rentre dans la dystocie.

Les causes de dystocie peuvent appartenir à la mère ou
au fœtus d'où les deux grands chapitres de la Dystocie:

Dystocie maternelle.

Dystocie fœtale.

PREMIÈRE SECTION

DYSTOCIE MATERNELLE

Les causes maternelles de Taccouchement irrégulier
peuvent être d'ordre dynamique ou d'ordre anatomique.

CHAPITRE PREMIER
DYSTOCIE D'ORDRE DYNAMIQUE

ANOMALIES DES FORCES EXPULSIVES

Le col pour se dilater a besoin de la poussée expulsive
des forces utéro-abdominales. Ces forces peuvent manquer
tout à fait (1), ou être insuffisantes.

(1) Il est rare qu'il y ait manque réellement absolu de contrac-
tions ; mais nous entendons par là qu'elles sont cliniquement im-
perceptibles.

Cette instiffisaDce peut filro duc :

A. A la faiblesse réelle des forci-s fïpulsives.

B. A la faiblesse de leur action e/feclive, iine partîft'fl
la force (lâployt'^e étant perdue.

. La failiUsse des forces expulsives peut être due à l'él
le la mère ^malade épuisiSe): elle peut re
e locnlinéc et ce sont l'ulérua el les muscles a
minaui séparément ou réunis qui doivent être iDcrinaim

L'utëi-us réagit mal, tantôt sans qu'on puisse e
naître direclemcol la raison, tantôt par suite de sa f^ibht
musculaire; il en est deméme lorsqu'il est surdislcndo-a
une hydramnios, une grossesse gémellaire, lorsqu'il-l
gêné jmr la u^'Si'e trop pleine.

La paroi al/dintiinale éventrée par une hernie, pat
accouchement antérieur, ou remplacée par un plan fibi
à la suite de la distension e.icessive do la ligne blaiM
les muscles droits étant rejetés sur les côtés, contribue é
à l'expulsion.

A uo degré atlrnuê on n'a dans ces cas qu'un retard^
l'accouchement (accouchement plus long chez les multi
res) ; mais il peut y avoir là de véritables causes de dysto

B. Les contractions peuvent ëlre sutSsamment foi
mais leur action est contrariée. C'est ce qui arrive daM
cas de distension exagérée de la vessie (à part l'actioBfl
cette dernière sur l'utérus), dans le cas de kyste ovaridT
de tumeur fibreuse de l'ulêrus.

Condnitp ï lenir. — Il faut, s'il est possible, supprij
la cause de celte inaction des contractions j par exeiQ
dans le cas de distensiou vésicale, vider la vessie. '
tâche de réveiller les contractions utérines par des friclioS!
abdominales, des injections chaudes sur le col. Il faut
surtout surveiller l'état de l'enfant et l'état de la mère. Si
les membranes ne sont pas rompues, pratiquer la version,
dès qu'il y a possibilité, si elles sontrompues, et que les eaux
soient écoulées, faire une application de forceps. Dana l'in-
dication du moment pj-êcis de l'intervention il y a uns
question de sagacité personnelle qui échappe aux règles
fin^rales, mais il vaut mieux se hâter que tarder.

ClIAPlTIlfc; Il

DYSTOCIE MATERNELLE D'ORDRE ANATOMIQUE

L'obstacle anatomique peni porter sur un quelconque des
segments de la lilière eénilale — canal viilvo-vagîno-
pèrinèal — canal cervîco-utèrin — canal pelvien.

I. — CANAL VAGISO-VULVO-PÉBINÉAL
uses de dfHlocle nlégcani sur le eaoal ïbk'oO'^u'v
>i<ai, — Il peut y avoir soit réh-éci.ssemerit,SQHobsty)ic-
tiûn du canal.

RâtréciBEement.

Le conduit vulvo-vaginal. normal à l'étal de repos, peut

itre rétréci, h l'état d'aciimlÉ. par suite de son peu d'èlas-

lîclté (rigidité du périnée, de l'anneau vulvo-hyménèal,

du yagin (vagins indurés, en carlon) qu'on observe surtoul

les primipares âgéesi ; on bien il y a réellement

Uroitesse anatomique anormale du la fente pubo-coccjgienne

du releveur de l'anus et du vagin, soit congénitale (alrésie),

joit acquise (cicatrice).

Conduite ft tenir. — Souvent il est indiqué de patienter

r le travail est seulement prolongé. Le guide le meilleur

îst — à part le degré de l'èlroitesse — l'état de la mère et

) l'enfant; le cas échéant, on ti3rinine h l'aide du forreps.

La nécessité des incisions vulvaires ou vai;inales est lout â

''ail exceptionnelle.

Obstruction.
Les causes de l'obstruction d'origine congénitale soni un-^
bride, un diaphragme, une cloison, la pe.rshtame de l'hi/-
■n. Le plus souvent l'accoucliement se termine sans inter-
vention: il est rare qu'on soit obligé d'en pratiquer la section.
L'obstruction ac'ivise par cicalflce, est quelquefois due
une déchirure de la vulve et du vagin (empalement vagi-
jialj et à la cicatrisation consécutive qui a amené une
véritable disparition du canal vaginal.

À

Dana quelques cas l'obslructiou incomplète A'&ï
permis le coït et ne s'est complotée que tardivement, i
]a fécondation. C'est un Tait très grave ; car, lors des f.
d'espulsion et de la poussée de la partie fœtale, il peut
se faire des délabrements exlrômeraent sérieux ; rupture
de l'utérus, de la vessie, du rectum, du vagin, du périnée.
Prévenu à temps, pendant la grossesse, il faut opérer la
femme, lui refaire un vagin. Si l'on arrive trop tard, il n'y
a qu'une ressource, l'extraction par la voie abdominale.

Obstruction par une tumeur. — Les kystes da vagin
sont rarement une cause de dystocie.

Le thrombus ou épanchetnent de sang dans ^^pai»sfi.uf
des tissus de la vulve et du nagin est dû k une veine
variqueuse rompue et dont le sang s'cïit coagulé en
grande partie. En général, le sang s'accumule dans une
des grandes lèvres et a pu y former une tumeur grosse
comme une tête de fœtus. S'il est peu ou moyennement
volumineux l'accouchement a des chances de se terminer
spontanément; il est donc bon d'attendre prôt à intervenir
par une application du forceps faite avec douceur. Si c'est un
obstacle sérieux, inciser la tumeur, au moment seulement
où elle gène le passage de la partie fœtale et terminer rapi-
dement et de suite l'accouchement. Arrêter l'hémorragie
paccompresssion et tampounemenl iodoformé. Antisepsie
rigoureuse. On arrivera par un traitement soigneux à mo-
difier le pronostic de celle complication, autrefois consi-
dérée comme exirêmement grave; 5 0/0 de mortalité
(Girard) (1).

H. — CASAL CERV1C0-L1TÉ11IS

Col de l'utérus.

Rigidité du col. — Il arrive parfois que le ramollisse-
ment et l'effacement du col ne se font pas, se font incom-
plètement ou avec une lenteur extrême. On dit alors qu'il
y a rigidité du col.

La rigidité, d'ordre anatomique, est due à un œdème

(1) Girard. Thèse, Taris, 1834.

dur du col ou â des modifications pathologiques de sa sub-
stance, que le col soit le siège Ap. vieilles cicatrices, qu'il
soit envahi par un néoplasme ou qu'il ait subi la Iraus-
formation myomateuse.

Il est enfin certains cas de rigidité spasmodique où.
le coi s'applique étroitement sur la partie fœtale et ne se
'laisse pas forcer.

La pronostic variera suivant le degré de rigidité et sa
persistance ; c'est un simple incident dans les cas légers ;
la TÏe de l'enfant peut être compromise dans d'autres, par
suite de la lenteur du travail, des contractions éner-
giques de l'utérus irrité par l'obstacle lesquelles, après
avoir rompu la poche des eaux, troublent fâcheusement
la circulation fœlo-placentaire. On voit enfin survenir des
ruptures soit du col soit du corps de l'utérus.

Condniie A tenir. — En prennier lieu veiller autant que
possible à la conservation du matelas protecteur de la
poche des eaux et par conséquent s'abstenir de toute
rupture artificielle prématurée.

Exciter les contractions utérines par des frictions ou par
des injections chaudes sur le col, si l'absence de modifica-
tions du col est due au manque de contractions. Bains
chauds.

Dans le cas contraire c
laudanisés ou injections d<
forme, chloral.

Si la mère et l'eufant n
de rigidité peut céder.

Mais la mère ou l'enfant, les deus parfoi:
ger, il faut en finir.

Deux cas ; enfant mort, enfant vivant.

Enfant moi-l — employer suivant les circonstances une
des différentes méthodes de mutilation fœtale, le plus
souvent la basiolripsie.

Enfant vîaanl — modifier la présentation, la mieux
diriger, lorsque la partie fœtale agit mai sur te col. Sinon
dilater le col artificiel le ment (doigt — dilatateur à trois
branches de Tarnier — ballon dilatateur).

e tétanisme utérin, lavements
'. morphine; au besoin chloro-

e souffrent pas, patienter, l'état

s étant en dan-

DïSTOCiE w\Ti:nM-:i,i,i: n'nniiiii-; ^^^T^lMlûtJ»
Les petites incisions en couronnes, prânëes en All«-
iriagoo, ne sont pas sans présenter des dangers Idëchirures
en éiaffi'. se propageant ii l'utërus).

Cancer du col.

Si l'envahissement est limité, le travail se fera quand
même. Si l'envahissement est plus considérable, le travail
est extrêmement lentjl'eDfant peut succomber; lise produit
même des ruptures utérines.

Condaitc a icnir. — S'il n'y a que Unleur du travail, et,
si la mère et l'enfant ne souJTrent pas trop, ou si l'enfant
est déj:i mort, attendre. On a vu des accouchements se
l'aire, alors que l'envabissement du col par le cancer sem-
blait le rendre impossible.

S'il y a danger, essayer manuellement la dilatation arti-
ficielle du colj se garder de lonle incision, et dés que ce
sera possible, tenter l'extraction soit par la version, soît
par le forceps si l'enfant est vivant. Si l'enfant est mort, et
si la mère souffre, pratiquer l'embryoloraie.

Quand l'envahissement est tel que tout accouchement
par les voies naturelles est présumé impossible, il faut.
iivaiil le travail, ou aussilfit que possible, pratiquer la sec-
tion utérine, l'obstruction cervicale exposant presque fa(l
li'menl dans ce cas aux ruptures utérines.

Fibromes du col.

I

Pendant la grossesse, ils s'hypertrophient et se rai
lissent. Outre l'obslruclion qu'ils occasionnent, ils sont
cause de rigidité du col.

Lorsqu'ils siègent dans la portion vaginale et qu'ils me-
nacent l'accouchement, il faut, dès qu'une grossesse est
constatée, procédera leur ënuclëation ; on a même pratiqué
cette opération à la lin de la grossesse sans que elle-ci soit
interrompueil).

Lorsque le corps fibreux est pédicule et qu'il s'agit d'an
polype, le pédicule peut se rompre sous la poussée de la

(Il Voir S. Poiïi, Traité de G'/nêmiogi

A

FIBROMES D(l CÛ!1!>S

arlie fœlale. Il est plus prudent d'en pratiquer a
'ablation, qui est, en géaéral, inoiïensive.

m. — COUPS [)E L UTÉRUS

Fibromes utérins.

Ce sont /es fibromes utérins qui sont surtout ici des
causes de djalocie.

a corps flbreuï du corps do l'ulérus subissent, comme
ceux du col, une augmi;nlatioii de volume et ils sont une
occasion de dyslocie pour des raisons mulliples.

Pendant lu grossess'?. — 1" En provoquant lus rélroTCr-
sions utérines, lorsqu'ils siègent au niveau du fond de
l'ulérus qui, enlrainë par leur poids, bascule.

En amenant des accidenis de compression, surtout
lorsque le corps fibreux s'est développé dans le pelit bas-
sin (portion sus-vaginale du col et segment inférieur) : com-
pression des uretères, de la vessie, du reclum, des vais-
seaux, des nerfs.

' En gênant le développennent utérin, en entravant
Vaccommodalion normale et en favorisant les présentations
.TÏciauses, en provoquant un travail prématuré.

Pendant le Iraoail. — l' Lorsqu'ils siègent dans le
segment inférieur en a' enclavant dans le petit bassin qu'ils
obstruent.

2' Eu gênant l'efficacité des contractions et en retardant
ou empêchant, de ce fait, l'expulsion fœtale.

~° En créant des lieux de moindre résistance sur la sur-
face utérine et en exposant aux ruptures de l'utérus.

4' En empêchant le retrait de l'organe après l'accoucho-
iDent, d'oii l'inertie ulôriiie et Ifts hémorragies /)03(prtr((im.

Condiriie A lenir. — Les interventions à proposer sont
«i sérieuses, que ce n'est qu'après miire délibération qu'il
faut s'y résoudre.

L'accouchement prématuré qa'oa a conseillé est, par
saile des hémorragies consécutives, très gravej trois morts
maternelles sur vingt-trois accouchements (Lefour),

SIS DïSTOCIE VATen^ELLE D'OBDDE AtlTONIQUe

L'intervéotion de choix esl l'ampulalion totale t
?aginale de l'ulérus, qui, dans celle fâcheuse extrémiC
sauvegarde encore le mieux l'inl^rët de la mère, pràa„
et futur (ce qui esl à cousidérer. car les dangers paajL,
ne préserveril jamais d'une nouvelle grossesse) et celni'l
l'enfant.

Quand il laut intervenir, c'est à l'ampulalion de Poi
qu'on aura recours (1 ).

Les indications de l'opération se lirent des accideid
immédiats causés par le corpË fihrens, de ceux que^
volume, sa situation, l'état de la malade, permelti
de {prévoir et qu'il faut prévenir ; il est impossible de p
des règles étroites : c'est à l'accoucheur de tirer sa résoïâ
tion des signes recueillis et des dèlibéralions de son expf
rience et de sa sagacité personnelle.

Rétroversion de Intérns gravide.

On donne ce nom à une mudilicalion dans la position j
l'utérus telle que lecorps Lascnk' enarrière, de façon k I
que le fond occupe la coneavilé du sacrum, le col se trsl
vant relevé on haut et en avant au niveau de la symphn
pubienne. 11 y a toujours en même temps coudure au l
veau de l'union du corps et du col, de sorte que la réra
nej-sion est accompagnée de rélro^exion.

C'est un accident rare et ne s'observanl guère que e
les multipares.

Ce qui domine dans cet accident, c'est T enclave ment -l
l'utérus qui reste organe pelvien, sans pouvoir devenirV
gaue abdominal.

Le fond de l'utérus (ixè par des adhérences i
redresser, ou bien le poids du produit de la conceptioït!
maintenu et aggravé une déviation préexislanle.

La multiparité est une cause prédisposante, en d6ta
minant, en dehors de la grossesse, des rétrodëviati^
par le même mécanisme qui favorise ce déplacement p

(t) Voir S. Pozzj, loc. cil.

daat ia grossesse : alTaiblissement des ligaments el surtout
du plancher pelvien, dont la cause la plus aclivt! est la dÉ-
chirure doq restaurée du pt^Tinie.

La rétroversion peut survenir a) brusquement; ou ij,
lentement.

a) Brusqua inetil. — C'est alors à la suile d'un truuma-
;tisine : la femme sent comme une sorte de déchirement et
si on est appelé, on constate la déviation.
' b) Lentement. — Ici c'est par degrés, io mouvement
's'accentuant un peu chaque jour, que la rétroversion -
s'établit. Ses causes sont variahles :

La rétention d'urine — cause plus qu'effet, — peut ame-
ner une rèlrodéviation; — les bassins rétrécis à promon-
toire saillant : l'utérus arrêté dans son développement
par la t corniche » du sacrum, s'incline et bascule; —
les fibromes, surtout du fond de l'utérus, qui l'alourdis-
sent et le l'ont tomber en ariière; — les adhérences
t)elvi-péritonéales (phlegmon des ligaments larges, péri-
salpingites).

SymptAmes. — Cet accident s'observe surtout pendant
les premiers temps de la grossesse, et particulièrement
vers le troisième mois, car plus tard, lorsque l'utérus a
franchi le détroit supérieur, il ne peut plus basculer dans
l'excavation.

Rétrooershn brusque. — Cas tout à fait rare. La femme
ressent une douleur vive, en même temps surviennent des
{ibénomënes généraux, nausées, vomissements, fièvre. '

Rétroversion lente. —- C'est le cas le plus fréquenl. et le
symptôme dominant est la dinicultê de l'évacuation urinaire,
par compression, suivie d'incontinence d'urine par re-
gorgement; cet écoulement iuvolonlaire de liquide peut
induire en erreur et faire croire k la perle des eaus ; mais
l'odeur, l'élat de distension de la vessie mettront sur la
voie du diagnostic qu'on compli^tera par le caihélérisme.
Constipation opiniâtre concomitante.

Le développement du ventre n'est pas en rapport avec
l'âge de la grossesse; ce qui frappe toujours, par contre,
c'est le développement de la vessie.

Au loucher, on Iroure la paroi postérieure du ragin n
courcie, et au premier abord on ne sent point le col ; il fi
[aire -ioulerer le bassin, pratiquer un loucher Ir63 prof(^
cl on parvient alors à le rencontrer derrière la symphjfl
L'excavation, elle, est remplie par l'ulèruâ.

■arche. — Lorsque l'utérus n'est pas trop volnininej
il peut remonter dans son aire oormale, soit sponUnëmei
soit aidé par Taccoucheur; celte évolution s'obserre eavi
jusqu'à la fin du troisième mois, et la grossesse repru
après normalement son cours.

Mais à partir du quatrième mois, l'utérus est empl
SOnDè, enclavé ; la réduction est impossible.

Dans ci's cundilions peut survenir l'avortcmeul, ;
simple, soîl compliqué. La complication la plus otdinai
est la rupture utérine, niais il y en a d'aulres; la luniel
à l'élroit dans sa cagp envahit autant qu'elle peut tout 1'^
pace de l'eicavalton. et pour cela repousse tous les orgi
contenus, les presse contre les parois osseuses d'où spâ
cèle possible du reclum de la Tcssie; elle disteod f
périnée, l'amincit : sous l'effort des contractions utérLa
celui-ci peut se rompre en même temps que l'ulèrus.

La mort est alors une terminaison imminente si ou nll
lervienl pas.

Proaostic. — Le pronoslic est donc très sérieux,'
d'autant plus grave que la grossesse est plus avancée.

Diagnosiie, — C'est le pins souvent d'une façon fortri
qu'on est appelé fi faire ce diagnostic.

11 faut d'abord diagnostiquer la grossesse et nepascrof
à une simple rétention d'urine alors que le globe vétti
distendu cache derrière lui une tumeur fœtale.

Le diagnostic, avec une grossesse exlra-ulérine, est p
difficile, mrlûvi au début. Dans la grossesse extra-atérii
avec tous les signes rationnels d'une grossesse, on IroC
l'utérus vide, et ô co'é de lui esisie uue tumeur; dans^
grossesse estra-ulérine les troubles viscéraux (vessieï^
rectumj sont moins accusés que dans la rétroversion.

Tratienicni. — On devra attentivement surveiller, i
toutefois alarmer la famille, ni s'inquiéter outre mest

loate femme avant, avant sa grossesse, une rÉtrodùviatioii
uu des adhérences péri-utérines.

La rétention d'urine étant cnuse en même temps qu'eiïet,
on veillera avec le plus grand soin h la vacuité véaicale,
et on pratiquera si besoin est le eathétérisrae deux ou trois
fois par jour; conseiller le décubitus sur le ventre, et
recommander de faire deux fois par jour des séances de
vingt minutes de position géou-pectorale. Tout au début,
ces moyens peuvent réussir et ils permettent d'atteindre
l'époque où l'utérus franchit le rebord du détroit supérieur
et où le danger disparaît.

'Un peu plus tard cela ne suffit plus; il faut intervenir.

On tentera la r<-ductior>. On vide préalablement le rec-
tum par un grand lavement donné la veille et un autre le
jour même. Puis on endort la femme. L'urine est évacuée.
Ou dilate l'anus. La femme est alors placée dans le décu-
bitus ventral (surveiller le chloroforme), puis on introduit
deux ou trois doigts de la main gauche ou au besoin toute
la main dans le rectum^ deux doigts suTiisent en général,
et plus libres que toute la main, ils sont plus habiles. Un
doigt de la inain droite intraduit dans le col le soulève
(N. B. Femme en position ventrale;. On mobilise d'abord
l'ulèrus par des mouvements latéraux de va-et-vient, puis,
passant au-dessus de lut, (à l'aide de la main introduite
dans le rectum) (N. I). Femme couchée sur le ventre),
OD le soulève, on le désenclave et il tombe en vertu de son
poids et se libère.

Il arrive que ce moyen échoue, soit que l'utérus soit fixé
par des adhérences trop fortes, soit qu'il y ail géno trop
grande duo à une déformation du bassin ou à un vice do
conformation de l'utérus. Dans ce cas, et si on a des don-
nées sérieuses, permettant de craindre les conséquences de
l'enclavement, on doit tenter la réduction à l'aide de bal-
lons introduits dans le rectum, ou provoquer l'accouche-
ment prématuré, si les Icutatives de réduction, avec te
ballon, échouent.

Mais l'accouchement prématuré peut lui-même Être
rendu impossible par le volume de la tumeur utérine; on

J

2i2 [lïSIOClK SIAIERNKLLE D'OBME ASATOMIQUF^

a proposé alors d'en faire la ponction soit par le rectuni

soit par le vagin pour en restreindre les dimensions.

Prolapani de rateras gravide.

Il est plus ou moins accenlué. Tantôt il x'agil d'o
prolapsus anfien, aggravé par le poids de l'ceur, tantfi
le plancher pelvien a cédé pendant la grossesse i
prolapsus esl récent.

Le prolapsus peut être peu accusé : la grossesse i
alors assez souvent son cours normalement, et même
quelques cas, vers le quatrième on cinquième mois. Va
rus entraîné par le développement de Tœuf, remonte d
la cavité abdominale.

Parfois, rarement il est vrai, l'utérus reste emprisom
dans l'excavation, et c'est là qu'il se développe, fl
moment donné, il est à l'étroit, enclavé, et comme son d
loppement continue, les accidents les plus graves peu
arriver. En général, les coalractions utérines survienne!
à ce moment et le fœlus est expulsé; c'est encore une l
minaisoD relativement favorable; maison a vu
tractions provoquer des ruptures de l'ulérus.

Conduite ft icnir. — Quand une femme Atteinte de pr^
lapsus devient onc-eiute, il faut supprimer toutes les cauM
d'aggravation. La femme, particulièrement pendant I
premiers mois restera couchée sur le dos, le siège fort
ment relevé; si le déplacement est assez accentué, il a
bon, au début surtout, de lui faire faire quelques séam
de position génu-peelornle pour tenter de réduire i
prolapsus. 11 faut surveiller avec soin cette dernière n
nœuvre.

Le même traitement sera appliqué lorsque le prolapsiy
survient pendant le cours de la grossesse. Aucun t
ou pessaire ne doit être employé.

Le plus souvent on évitera ainsi l'enclavement.

Le prolapsus a, dans quelques cas. une tendance à t
reproduire au moment de l'expulsion cl les contractioia
deviennent insuffisantes; il faudra leur venir en aide pa^
une application de forceps.

V. — DÏSTOCIK DÉPENDANT DU CANAL PELVIEN OSSEUX

Bassins Ticiàs.

En obstétriqiie, l'expression imnsln «fclé a une valeur
en rapport avec la fonelion de la filière pelvienne osseuse.

Un bassin est dit vicié lorsqu'il ne présente pas les dis-
positions requises pour l'accouchement normal à terme d'un
fœtus normal. Tout bassin qui (lifTëre du bassin normal
adulte, sous le double rapport de la forme et des dimensions
est un bassin Tirié.

De là il suit qu'un bassin vicié pour l'accouchement
peut être :

A. Régulier mais anormal de foruiooK de dimcnsioas.

B, Irrégulier et anormal de forme el de «limeu^ions
A. Bassins ré||>allers mais anorniaiiK de forme an de

-dlmennioBfi. — Ils peuvent être réguliers mais différer de
la forme normale, on être de forme normale mais présenter
des dimensions anormales.

I, Bassins réguliers à forme anormale. — Ils sont dus à
des arrêts de développement. Chez lu fœtus le bassin est
circulaire formant un angle droit avec la colonne vertébrale;
ïhez l'enfant il est ovale à grand diamètre transversal, et 1
formant un angle obtus avec la colonne vertébrale. Le bas* 1
Bin peut s'arrêter à l'un ou l'autre de ces stades et l'on a ,
dans le premier cas le bassin circutaire, dans le deuxième
'e baiiia plat.

II, Bassins réguliers de forme normale et de dimensions
anormales, trop courtes — trop grandes.

Si les dimensions sont trop petites, on a le bassin yusfo
minor. C'est une variété rare, maïs dangereuse, et qui
nécessitait le plus souvent la section abdominale pour
extraire l'enfant. Peut-être aujourd'hui pourrait-on lui
appliquer la symphyséotomie.

Lorsque hs dimensions sont trop grandes, surtout les
sntèro-postërieures, on a le bassin juïfo major. Cette am-
pleur de formes prédispose aux déviations utérines; l'ac-
commodation est incertaine et favorise les présentations

DÏSTOCIE HATEKMELU U'IIIIDRE ANATÔMIQUR '

vicieuses; pondaDU'accouchemoal, l'expulsion trop brusque
expose aux décollemenls plai^eotaircs et aux hémorragies.

B. BaNsIns IrrCgMlIcra iIcIph daMH leur rorme rt dans
lenra dinienniop», — Celle irrégularjlë peut Mre due à une
déformation ou à une obstruction de la filière, d'où deux
classes de bassins irrégullei's, les bassins d<'formâs^ les
bussins obstrurs.

Bassins délortnés.

Les bassins peuvent être déformés par un déoeloppem
asymÉlri<iue et irrégulier d'une ou plusieurs de leï
pièces, ou par chenauehemenl des pièces osseuses les i
Gur les autres et modification de leurs rapporta normal^
Bassin» déformés par développemenl asymâlrique ^
leurs pièces. — Les formes asymétriques et irréguliëres^
ces bassins, sont dues à ce que sous l'influence d'u
locale il T a eu modlQcalion dans le dëveloppementifl
plus souvent d un et parfois des deux os iliaques.
Basint déjoim^ par onki/tosû saao iliaque. — ^U

deux articd
tionssHcro-ili|
que s se soudcf^
soil par suj
d'un viced'éTj
lutiOD, soit p
suite d'une l
tbrite du jet
ùge. Il en I
suite un an;
de dëvelopj
ment des
gio

i« NVg.1.. de
sa(

Bassin oblique ovalnire. — Bassin de Nœgelê. — S'il^f
ankijlose d'un seul câtë, le sacrum s'incline du cAtè aoB
losè, et l'os iliaque malade est comme porté vers I
iliaque du côté opposé, qui semble par une sorte d'exu'

rance compensatrice, l'attirer à lui, de lellc sorle que la
symphyse pubienne, n'est plus sur la ligne médiane mais
déviée du côté ample. L'aire du détroit supérieur prend la
forme d'un ovale à grand aie dirigé ohliquemeul.

Le bassin est dit spécialement bassin oblique ovalaire
rfç Nœgelê, lorsque la synoslose sacro-iliaque existe sans
lésion ou cause appréciable. S'il y a ankybse double, las
deux os iliaques sont rapprochés. C'est ce qu'on appelle
à tort le double oblique ovalaire.

Bassin déformi- par luxalion crurale. — La lusalion,
qu'elle soit (.'un-
génitale, patho-
logique ou Irau-
inatique, sur-
venant dans
l'enfance ou l'a-
dolescence in-
flue sur le déve-
loppement de
l'os qui s'arrête.

Si la luxation
est unilatérale.
l'os du côlè luxé
s'atrophie j en

même temps, Fl^r. es. _ Saiain & aHonaiWion unllaldnk'

la tête luxée, ''" ^"'''■'^''°" '^'■"'^-

(dans le cas de luxation iliaque^ plus haute que normalement
et appuyant sur l'aide de l'os iliaque, fait basculer cet os;
samoitiésupérieures'inclineen dedans, tandis que l'ischion
s'éversB en dehors.

La même lésion, mais bilatérale, s'observe lorsqu'il y a
une double luxation : le bassin est en antéversion, se ren-
verse en avant.

La diminution du détroit supérieur est dans ces cas, eu
général, peu considérable.

On peut observer des modifications du bassin (de même
ordre) mais assez variables et mal définies encore toutes
les fois qu'il y a une affection de la jambe, du genou, et ,'

r

i-lù Dï^tTOCIE MATEKNELLË D'IIRDRB ilKÂTtiJIIQUE

surtout dû I» banchc bassin roxo-tuberculeui) ol qn'elti
survîenl avanl que l'oKSification soil achpvèe.

Basnias ûfTarwnt» par rbeianchFmrnt de»
oMeancs. — Dans une première talégorie de fails le c
vauchemeiit esl complexe, il y a une vérilahle dîslocalion^
dans une deuxième 11 n'y a qu'un dëplacemeot |
amenant une simple contorsion du bassin.

Dérommllon p>r dlKlorntlon. — Il faut qtl'îl y ait UO^
altération profonde et généralisée des os et desarliruIatioiisJ
Nous avons ailleurs étudié le mécanisme de la rësislancq
du bassin (1). Il est soumis ^ deux forces contraires : 1"
poissancc, représentée par le poida de la tète, du IroiM
et des membres supérieurs, s'exerçaot au niveau du sacrdi
par l'intermédiaire de la colonne vertébrale, et 2" la ré
lance du sol, transmise par les membres inférieurs et a;
deux points d'application au niveau des deux cavités c
lotdes. La puissance agissant sur le sacrum, l'enfonce I
fait basculer en avant, le rapproche du pubis. L'angle di
sacrum avec la colonne vertébrale qui est normaleme^q
de ISO" devient do 110° et même ICIO". De plus les deux «
iliaques pris entre l'élau des deux cols fémoraux teodei
à se rapprocher et il y a diminution du diamètre 1
versai. Il est rare que les forces s'exercent bien symët»
quement, d'où les déviations irréguliëres. Cette irrégulartliff
dépend encore de l'èlat des os, ramollis d'une façon v%^
riable ; ces os mous s'ëliroot, se tordent, se déforment.

Cet état de malléabilité est transitoire : lorsque les c
redeviennent durs, la déformalion se fixe et devient i

Ces dislocations du bassin se voient dans le racMUsv
et Vostéomalacie.

Bachitlsiae. — Le rachitisme est une affection de 1
première enfance, qui atteint le système osseux. Les os, atU
lieu d'avoir, grâce à la calcification normale, leur solidit^
habituelle, sont peu résistants, aussi s'incurvenl-ils et a
déforment-ils. Les rachitiques ont un aspect spécial; (

(I) V

luire Aiialomie el P/iysioloyie gé'tilales el obsli'é

sont des individus fi fête volumineuse, à glabelle saillante ;
anr le thorax proiiminent (thorax en carène, thoras de
poulet] on trouve, au niveau des articulations chondro-
costales des nodosités, conslituanl ce qu'on appelle le cha-
pelet rachilique: la colonne vertébrale est souvent déviée. .
Les membres sont noués, surtout au niveau de l'extrémité
inférieure du tibia et cet os est très fréquemment incurvé i
en dedans, ce qui est dû h son fléchissement sous le poids du
corps. Toutes ces déformations peuvent ne pas exister simul-
tanément; les plus fréquentes sont les nodosités costales et
les incurvations du tibia.

BnHBlnmchitiqtie. — Lo hassiu rachitîque présente plu-
sieurs aspects.

i° Dans une première variéii^, le sacrum, sous la poussée
du segment supérieur du corps, s'affaisse, sa courbe s'exa-
gère (comme un arc qu'on pHo en pressant sur l'une des
extrémités, l'autre étant fichée en terre), sa base se porte
dans l'aire du détroit supérieur, tandis que sa pointe se
recourbe en avant: le détroit supérieur e(/f! détroit intérieur
osseux se trouvent ainsi rétrécis.

La base du sacrum au lieu'de glisser dans l'aire du bassin
peut s'incliner aussi en avant, mais par un mouvement de
bascule, qui. par contre, roporleen arriére la pointe sacrée;
dans ce cas l'aire du détroit supérieur est diminuée, mais
l'aire du détroit inférieur osseux est augmentée.

Cette déviation du sacrum ne se fait pas toujours Irauche-
ment en avant, mais peut incliner soit à droite, soit à
gauche.

Cette double forme de viciatiou du bassin est la plus
fréquente. Dans ces deux cas le diamètre promonto-pubien
est considérablement rétréci et au lieu de mesurer 11 cen-
timètres, ne mesure plus que 10, 9, 8, 1 centimètres et
même moins.

2° Dans une deuxième varié lé, ilya déplacement en avant
du sacrum, mais accompagné d'allongement du diamètre
transverse. C'est le bassin en S de chiffre. (On pourrait le
comparer à un pessaire Dumonlpallîer qu'or, presse en son
milieu entre le pouce et l'index.)

S2B [»VST»CIE MAIEA^ËLLU: H'OKDEll-: ANATIIJIIQDE

3° DaDS une troisième variété, le sacrum s'est porté e^l
avanl, tandis que les os iliaques, pressés par les tèto"
fÉmoralcs, se sont rapprochés, aplalis, redressanl la court)

de la ligne innominée, en même temps que les ailes iliaqua
pivolant en dehors de celle ligne prise comme axe se s
évarsées. Le rapprochement etraplalissomcntpeuvent êl^
tels qu'il n'y ait plus qu'une espèce de fenle antéro-post'
Heure. Encore ici les déviations ne sont pas toujours a."
jument symétriques.
C'est le bassin rachitiqite <Hoilé ou enctye pseudo-osté
malacique
nommé p
qu'il rappel le tu
iorme de, l
vicié obsert^
dans la mslaï
suivante.

4° Dans
quatrième c
lé le bassin i

^ voué. Au nivflfl

dechacunedes^
articulations il présente des saillies osseuses, formant a|j
tant de jetées ou d'épines intérieures qui peuvent,

Fig. 70. -

tnomeDl de l'accouchement, perforer les tissus mous. C'est
le iiassin rachiligve épineux.

Les désordres des bassins racliiliques sont toujours com-
plexes; comme ils surviennent à l'époque du développement
des os, il en résulte sur les os eux-mêmes des inégalitËs du
développement, qui est arrêté en un point, accéléré en un
autre.

Quelles que soientleurs formes particulières, les bassins
rachitiques ont des caractères généraux qui leur sont com-
muns et qui permettent de les distinguer des suivants : les
os des bassins rachitiques sont jiiirices et les ailes iliaques
éoasées.

0«ié«nuUacie. — C'est une nialadie beaucoup plus rare
■que le rachitisme. Elle survient h l'âge adulte, et en général
consécutivement
à la grossesse. Si
elle diffère com-
me origine du ra-
chitisme, les con-
séquences, au
point de vue du
tissu osseux sont
analogues : les os
perdent leurssels
calcaires, se dé-
calcifient et de-
yienoent mous comme du caoutchouc. C'est une maladie h
.évolution lente, qui, à chaque nouvelle grossesse, atteint
quelques os nouveaux.

L'ostéomalacÎG no produit qu'une seule variété de bassin
Ticié. Le bassin cède sous ses trois pressions : il prend la
forme d'un tricorne.

H peut ressembler au bassin étoile; mais le bassin osléo-
malacique préseule des caractères qui l'en distinguent : les
os ont leur épaisseur normale, sans inégalités de déve-
loppement; les ailes iliaques, au lieu d'être étalées, sont
recroquevillées sur elles-mêmes (comme les ailes du tri-

"tYSmCIE MATKkBKLLE D'ORDRE ASAÎIIIIIQCE
Dérormallon par simple déplarpniPDl [dp par ronta
«top). — Ce soni de3 dêronnationa qui se produisent lon
de déviations de la colonne vertébrale; ce sont des dëforiq
tions de compeasalion, pour rëlablir l'équilibre de l'édifl
humain eompromia par la siluattnn aDormale de l'axe i
tébral. Ces dérialions vertébrales accompagnent le ra^
tisme ; mais, ces cas mis à pari, il esl des modificatioil!
bassin sous la seule inlluence de la déformation vertébW
et dont elles dépendent étroitement, pourvu que les d^
lions vertébrales siègent dans la région lombaire, et qu'fl'
se prodnisent dans Venfance, alors qu'il y a encore 1
certaine mobilité articulaire.

ffnssin lordonique. — Dans la lordose il y a exagèratH
de la courbure lombaire. Le bassin peut ne pas être t
formé, mais son inclinaison est modifiée, l'ouTerture |
détroit inférieur regarde en avant : il 7 a antëversion f
vienne.

Bassin acoliolique. — Dans la scoliose on observe t
courbure latérale de la colonne vertébrale. Au dëbut U^
une simple déviation latérale du bassin qui petit à pett
transforme en une véritable déformation : il y a aplatis!
ment de la moitié latérale du bassin vers laquelle s'inc^
la colonne lombaire, aplatissement encore exagéré à laifl
par le pivotement du sacrum qui s'incline et se tourne^
ce côté.

Bassin c<ipholiquc. — La cyphose vertébrale est cavi
térisée par une gihbosité; le bassin cyphotique esl le bu
des bossues à bosse lombaire.

Le bassin cyphotique est caractérisé : 1° par l'orienl»
du plan Ju détroit supérieur, qui regarde en hant et]
arrière ; 2° par l'évasement du grand bassin ; 3° par l'è(
tessedu détroit inférieur. Il représente par suite de C
modification inverse de l'aire des détroits la forma i
entonnoir d'où le nom de bassin en entonnoir.

Cette forme esl due à l'enfoncement de la clef de Tt^
de la ceinture pelvienne, constituée par le sacrum, j
l'inHuence du changement de direction de la poussée 1
tébrale, la base du sacrum bascule en arrière, s'iXfA

BASSINS OBSTRUES
tlu cenire du bassin, tandis que sa pointe, exéculant simul-
lanémenl un mouvement en sena inverse, s'en rapproche.
',e sacrum basculé n'est plus en rapport avec les surfaces
Miriculaires que par une minime partie de la région arti-
êulairo de sa base, base qui, tout en basculant, s'enlbnce en
Écartant, en havt, los os iliaques ; mais, en bas, les ischions
irofitant de l'espace laissé libre par la pointe du sacrum,
[ui s'est dégagée en avant, se rapprochent.

Ces différents types de déformations, par contorsion, dus
luz déviations rachidiennes, peuvent se combiner lorsque
a colonne vertébrale présente elle-même des déviations
«iDplexes.

Bassins obstrués.
Ici l'airede la filière, de forme et de dimensions normales,
isl diminuée par la présence permanente d'un obstacle
inormal qui l'obstrue.

Spondylul'jslhésU et spondj/Hzàme. — Dans ces deux cas
l'est la colonne lombaire qui vient obstruer le détroit supè-
ieur; le mécanisme est différent, le résultat est analogue.
deux variétés d'obstruction pelvienne ont Été bien
àécrites par le professeur Herrgott père, puis par Neu-
]ebauer et Farabeuf.

Spondijloli/sl/ithis (sitivSuloç, vertèbre; àXîothrriç, glisse-
ment). — Le spondylolysthèsis est le glissement d'une
'ertèbro lombaire, en général la cinquième, dans le bassin.
Cette vertèbre présente alors la disposition suivante : la
larlie postérieure de l'arc est restée en place; le corps
linsi que la partie antérieure de la masse latérale a glissa
ta bas et en avant avec les vertèbres sus-jacenles.

Hais, chose curieuse, on ne trouve pas de solution de
lontinuité : c'est qu'il s'est fait des jetées osseuses qui ont
relié les deui pièces séparées, et l'on peut du reste sur des
coupes voir l'interligne sînueus de la pseudarthroso (1).

Cette séparation peut être le fait d'une fracture de l'arc
'ertébral passant entre les deux apophyses articulaires

(NeiJgpbauer). Ello est souvent le résultai il'un vice d'j
lullon dans la soudure des différents |iuinls d'ossificati
vertébrale. H y a séparatiou naturelle mais anormale a
deux portions de la vertèbre; la vertèbre reste, adulte, ce
qu'ellt! était vers le troisième mois de la vie utérine, fissurée
au niveau de l'arc vertébral, entre les deux apophyses artî-
culaireii ou au niveau de l'uniou du corps et de la portioa
antérieure de l'anneau vertébral. Le mécanisme de ce dépla-
cement a été parfaitement expliqué par le professeur Fara-
beuf : t Le poids du corps tend à faire glisser le corps de la
cinquième vertèbre devant le sacrum, dont la base est un
plan fortement incliné. Cette vertèbre quand elle est
intacle, se cramponne derrière les apophyses artinilaîres
du sacrum, à l'aide de ses propres apophyses articulaires
inférieures. » Mais lorsqu'il y a fissuration complète, sur-
tout si la colonne vertébrale est surchargée par le déve-
loppement anormal du poids du corps, ou par des far-
deaux considérables, la séparation complète et le glissement
s'opèrent.

« Le glissement se produit lentement; lorsqu'il est
accompli le bassin se trouve couvert, et la région lombaire
brusquement cambrée. ï

Spondylizême (inôvSuï.oî, vertèbre; iCtjhîi. enfoncement).
— Le déplacement est dû à un effondrement, par deslrue-
lîon, à la suite d'une carie, souvent tuberculeuse, de la cin-
quième vertèbre lombaire.

Les malades atteintes de ce déplacement vertébral (par
glissement ou par efToudremont oflrent un aspect particu-
lier, bien décrit par Neugcbauer ide Varsovie).

Ces femmes dans les deux cas présentent une cambrure
brusque; elles afTeclent la démarche de canard, la taille
est raccourcie; on dirait que le bassin est remonlé par
suite de l'enfoncement de la colonne vertébrale; le tronc
semble emboîté dans le bassin. Celte description se rap-
proche de l'aspect des femmes atteintes de luxation rongé-
nitale des fémurs. Mais dans cette dernière affection la
diminution de la taille est due à l'ascension des trocbanters,
qui sont plus rapprochés qu'à l'étal normal de la crdte

■jllîGANtSSIK UK L'ACCOLCllli«IÎST
iliatiue; dans le spondylolysthésis el dans le spondylizèmp
)a distance est cooservëe.

1 obstrués par dm saillies auormales de leurs
- Dans celle catégorie 5e rangent tes obstructions,
ttarosléo-sarcomes, par esoslosea, par enchondromes, par
ssquilles osseuses â la suite du fractures du bassin (bassin
Ipatituraire).

Des phénomènes inficanliiiies de raccouclirmont dans
les bassins ïiciés. — Ll's |tliénamÈnea mécaniques de l'ac-
eouchement consistent surtout dans l'acconimodalioa des
différentes dimensions de la lëte fœtale aux dimensions de
l'aire pelvienne.

La Ticiation du bassin est analomiijue ou absolue : le
rassin n'a ni sa forme ni ses dimensions normales.

Mais cliniguemenl etphysinlogiqueinenlelle est relative;
te rétrécissement du bassin est un rapport entre les dia-
mètres pelviens et les diamètres de la tète fœtale; ur ces
derniers varienl suivant l'âge el la vigueur du fœtus (en-
int à terme, ou avant lerme, gros ou pelit) ; ils sont modi-
fiables suivant l'état plus ou moins grand de malléabilité
des 03 (degré variable d'ossiGcalion, enfant vivant ou morl)
et suivant la force — poussée ulëro-abdominale — qui
.es presse et les réduit ; aussi un bassin qui a permis un
fficouchemeiit peut ne plus laisser passer la lële fœtale

s d'une grossesse ullérieure.
, Il est des cas où la modiflcalion est très légère, et alors
i mécanisme est, avec plus as difficultés à s'accomplir,
lelui des cas normaux; par contre les modifications sont
larfois telles que l'accouchement est impossible el par suite
I n'y a pas lieu d'étudier le mécanisme de l'engagement,
/étude du mécanisme de l'accoucliement dans les bassins
viciés ne saurait donc se faire que pour les cas moyens, en
Bègligeant les faits particuliers i II.

Noua avons en parlanide l'accauchemeul normal expliqué
'évolution de la tôle lorsqu'elle renconirait, du côté des

B faut pas oublier qu'u

parties dures du bassin, un obstacle à sa progression."
est absolument indispensable ici d'avoir ce mècaDi&|
très présent k l'esprit.

L'on peut, au point dp vue des phénomènes mécsoM
de l'évolution fœtale, diviser les bassins viciés en trois c
gories.

1° BanstiM généralement rélrérls ; tOUS les dtamM
sont diminués.

Dans celte catéfjorie le mécanisme tend à être le ntn
que dans l'accouchement normal (voir fig. 13). L'e
ment s'accompagne loujours de réduction plus ou i
considérable des diamètres longitudinaux de la tête, j
chevauchement des frontam sous les pariétaux et%
l'occipital sous les pariétaux, toutes conditions qui flntss
par faire prendre à la têle une forme cylindrique.

Dans ces cas la flexion, assez difficile, peut ne j
se faire et l'on a une présentation défléchie qui i
encore plus difficile l'expulsion spontanée.

Lorsqu'il y a une présentation du siège le passage dj ^
tète dernière est très pénible, car, môme la flexion de latét»
étant complète, lo diamètre sous-occipito-1'rontal doit
passer dans un des diamètres rétrécis soit oblique soit
transverse,

2° BnsniDH \lci6!>i dans les nenls diamèlres du déirolt
Bupérionr. — Dans ces bassins la tête se présente suivant le
diamètre transverse, mais ne peut s'engager direclemenl;
intervient alors un artîQce. L'occipital glisse el descesd
dans l'excavation située au-dessous de lui, tandis que par
un mouvement inverse (mouvement de bascule de lo tête),
le front s'éloigne et remonte vers la fosse iliaque de son
cété. En même temps s'esôcule un mouvement léger de
déflexion de la tête et le résultat de ces différents mou-
vements est le suivant : le diamètre bi-temporal plus court
que le B. P.. correspond, à sa place, au promonlo-pn-
bieii.

La tête alors s'incline sur son pariétal postérieur, et
permet ainsi, par un mouvement de conversion, la descente
du pariétal antérieur et un certain glissement total de

l'extrémité cé|)hali(|uo. Puis tout s'arr6to. C'est mainte-
nant le lour du pariétal postérieur à descendre par un
mécanisme analogue, la lëtc étant rette fois inclinée sur
son pariétal aalérietir.

3° BasKins tné{;aleiueiit dërormcs , Inrgpti d'nn rôle
nelits de l'aiiirc. '.Type : liasain oblique ovalaire.i

Dans le cas le plus ordinaire Taplalissement latéral étant
ikible et le promontoire peu dévié la tête se présente
suivant le plus grand diamètre oblique.

Quand le promontoire est fortemoDt dévié latéralement
toute la portion du diamètre oblique de ce côté, située en
arrière de la ligue sacro-cotyloïdienne est inutilisable. Si,
te qui est ordinaire, la lêle occupe le côté large du bassin,
l'engagement est facile; sinon il est très difficile ou môme
impossible. La descente s'effectue avec plus ou moins
d'aisance suivant que le rétrécissement va en augmentant
u en diminuant à mesure qu'on se rapproche du détroit
inférieur osseui. En général au diamètre supérinur court
«orreapond un diamètre oblique ùiférieur long, facilitant
par suite l'accouchement d'.

PbénamCaes phjsinloglqacs de l'acr a utilement d>n«
es bassin» iirics. — La contraction ulërine est moins ré-
gulière ; son action s'utilise mal, contrariée qu'elle est par
t'obstacle pelvien. Une conséquence de ces efforts répétés
inutilement est un état de crispation, de tétanisation du
înuscle utérin suivi souvent, par réaction, d'une inertie
le l'utérus, qui. alors qu'on a plus que jamais besoin d'une
mpulsion vigoureuse, vii<nt compliquer les choses.

Dltignnstir de» vlcladons pelviennes. — il y a des
^^ignes de présompiîoyi. Toutes les fois qn'une femme pré-
ieste une déviation de la colonne vertébrale, dos attitudes
ieusea, qu'elle boite, ou qu'elle offre quelque altération
; membres inférieurs il faut craindre une disposition
anormaJe de la filière pelvienne.

La région abdomino-petvioune, lorsque la grossesse est
déjà d'un certain âge, a souvent une forme particulière;

m Lepage.t

1HS8, et Jaitiiii, //i., Lyon, 1883.

DÏSTOCIR H*TF.aNËl.LE U'ORDBE AÏ4i
le ventre est tombant en besace ci n'a pas cet ;
d'èrectiOD d'un utérus grandement développé daoi
dilions aorniiiles; mais le tableau peut ne pas être i
net, et la viciation pelvienne doit être recherchée,

CHniquement, c'est du bassin rachitique qu'on si
cupe surtout. On devra, à m point de vue. interroger n
tieusement les femmes, s'informer si elles ont ci
à marcher de bonne heure et si elles ont continué & i
cher. On eiaminera avec soin les régions où l'on ti _^^

stigmates du rachitisme, thorax, jambes. Mais il ne fant pas
oublier que le rachitisme peut s'être tocaJisi^ exclusive-
ment sur le bassin.

L'exploration sijUémattque de la conformalion du bassin
di'il être faite chez toutes les primipares.

On examinera d'abord extérieurement, k la vue et au
toucher, en se mettant dans de bonnes conditions, la région
pelvienne, c'est-à-dire non seulement le contour des os
iliaques, mais la région lombaire, les articulations coxo-
fémorales, qu'on fera mouvoir après avoir eu soin d'immo^
biliser le bassin en appuyant une main sur la crête iliaquo
anléro-supérieurc.

On a conseillé la mensuration rxlertie et inventé, dans ce
but, des instruments nommés pelvimèlres ; ces procédés
compliqués ne sont plus guère usités.

Mais il est des moyens simples de poKlméirle exieme
Utiles surtout pour apprécier l'asymétrie du bassin.

Procédé de Tarnier. — Par ce procédé on cherche à
mesurer un diamètre oblique en se basant sur ce que l6
chiffre cherché est d'environ 5 milliniëtres supérieur à
celui du diamètre biischïatique ; c'est ce dernier qu'on
apprécie par la manœuvre suivaule i les deux pouces ap-
pliqués de part et d'autre du plancher pérlnéal refoulent
fortement les parties molles jusqu'à ce qu'il viennent au
contact de la partie postérieure destubérosités ischiatiques.
A ce niveau, les ongles dépriment les téguments el un aide
mesure leur écartement avec un compas gradué. Du chiffre
obtenu, on déduit l'épaisseur des parties molles, évaluée
approximativement à 11 millimétrés, plus 5 millimétrés

PELVOIÉIILIE EXTERNE
représentant la supériorité du diamètre mesuré sur le dia-
mètre cherché, et l'on a h longueur suflisammenl exacte
du diamètre oblique.

Autre procidf. ~- Ud second moyen d'apprécier l'asy-
métrie pelvienae est de mesurer la distance qui s'étend

de:

i l'épine iliaque pos-

1' L'apophyse épineuse de la 1 téro-supérieure,

5' lombaire a ■ j l'épine iliaque an-

( téro-supérieure,
ftt de [emparer les deux triangles ainsi obtenus.

2° De l'épine iliaque postêro-supérieuro d'un côté à
l'épine iliaque antéro-supèrieure du côté opposé.

3" De l'ischion d'un cMé à l'épine iliaque antéro-supé-
Fîeure d'un autre côté.

Procédé de Nœgelé ou du [il ô, plomb. — La i'einnie est
lebout, bien droite; on peut rnëtno l'adosser contre un mur
ce qui rend un peu plus difficile la manœuvre.

Un fil muni à son extrémité libre d'un poids est placé
. niveau de la symphyse : un second fil tombe de l'apo-
physe épineuse de la 3° lombaire. Ces deux fils déli-
initent un plan qui, chez la femme à bassin normal, est
[e plan médian antéro-postérieur du tronc; mais lorsqu'il
r a déviation latérale du bassin ce plan coupe le plan mé-
dian antéro-postérieur du tronc suivant un angle variable
sn rapport avec le degré de l'asymétrie.

La pciviméipie fnicpnc se pratique soit à l'aide du doigt
leul, soit à l'aide du doigt armé d'instruments mensura-
teurs spéciaux. Jusqu'à ces derniers temps on se contentait
3e la pelvimétrie digitale qui donne des résultats approxi-
ïnatifs souvent suffisants; le professeur Farabeuf a per-
fectionné le procédé et lui a donné toute la rigueur néces-
laire en le dotant d'un appareil instrumental extrêmement
limple.

Pelvimélrie digitale simple. — La femme est couchée
bus le décubitus dorso-lombaire, sur un plan assez rèsis-
iast; on la prie de placer ses deux poings sous ses
iBchiosa, de façon à ce que le bassin présente bien direc-

OÏSTIICIH lliTEnSELLi; D-oaDUI-; ANATOMigni
lement en avant son ouverture inférieure. Alors l'aci
cheur, placé à droite de la l'emme et la regardant, ii
duit diractement son index droit, d'avant en arrière,
le vagin, en rasant le bord inférieur de la symphyse
bienne, et en suivant une direction perpendiculaire à ~
de celle symphyse; celte dernière remarque est très irai
tante, car, sans celte précaution, on se dirige au-dei
el surtout au-dessous du promontoire, et on fait
erreur de diagnostic.

Normalement, le doigt ainsi dirigé tombe dans le
il ne rencontre rien. Si le sacrum est porté en avanl, on est
arrêté par sa saillie; alors, ce doigl en place, l'index de la
main gauche marque le point qui vient effleurer la bord
inférieur du pubis. On relire le doigl mensurateur, sans
déranger de sa position l'index marqueur, et l'on mesura
ou fait mesurer, avec un métro, la longueur étendue du
bout du doigt à la marque. Quand on a un peu l'habitude
du toucher mensurateur et qu'on connaît la longueur de
son doigt, on arrive à juger, à sa simple inspection et
d'nne façon très exacte, la longueur recherchée.

On obtient ainsi le diamètre promooto-sous-pubien ; pour
avoir le diamètre promo oto-pubien, — celui qu'on veut
obtenir — Il faut retrancher de la longueur précédente
1 cent. 1/2, qui représente en moyenne l'épaisseur du
pubis.

Procédé Fambeuf. — Le procédé précédent ne donne
en réalité que le diamôlro promonto-aous-pubien et l'on
n'obtient qu'indirectement par déduction le promonto-
puhien. L'opération sérail régulière sans deux causes d'er-
reur : 1° l'épaisseur variable du pubis; 2° la variabilité
d'inclinaison de la symphyse pubienne, d'où résulte que,
pour un même sous-puLien, le promonto-pnbien peut
varier de 20 à 30 millimètres.

Le procédé digital simple est, de plus, incomplet, car il
ne donne pas de reaseigoemenls sur le creux sacré dont la
connaissance est du plus haut intérêt. (Voir Mér.. nccoucke-
ment, p. 42,) Le procédé Farabeuf permet d'obtenir
tement le diamètre mi-sac ro-coccygien.

J

PROCÉDÉ DE FARABEUF

239

Nous suivrons ici la description que M. Farabeuf en a
faite.

On commence par mesurer avec l'index le sous-pubien.
Si le bassin est peu rétréci et si Taccoucheur a le doigt
court, il fera bien d'armer son doigt d'un instrument
simple nommé tige directrice qui allonge l'index. Il se
compose essentiellement d'une tige creusée en gouttière
sur son bord supérieur et présentant en avant une bague
dans laquelle se fixe le doigt qui fait ainsi corps avec la
lige.

L'on introduit alors dans la vessie une petite sonde appe-
lée sonde-é guerre vé-
sicale. Cette sonde-
équerre coudée à an-
gle droit est large et
mince ; sa portion
perpendiculaire a
3 cent. 1/2 de haut.

L'index qui touche
le promontoire est
étendu en ligne droite
sur son métacarpien,
et la partie longue ex-
térieure de la sonde

est appliquée de manière à se confondre avec cette ligne.
Quand on utilise la tige-directrice, elle est maintenue
dans la glissière. Cette sonde est appuyée bien au con-
tact de la face postérieure du pubis. Ces instruments
en place, on note sur le papier les résultats métriques
qu'ils donnent et, mieux, on en fait le graphique. Pour ce
laire, il est très commode de se servir de papier quadrillé
ordinaire donnant rapidement et facilement un dessin
repéré.

1° Sur le doigt ou la tige-directrice on mesure le sous-
pubien et on reporte la longueur sur une des lignes du
papier quadrillé (S — P).

2° Sur la Éonde-équerre on prend la distance du bord in-
férieur pubien au pied de la tige perpendiculaire de la

Fig. 72 et 73. — Tige directrice et sondc-équerrc
de Farabeuf.

sonde en mettant l'ongle sur la sonde au ras du so^H
pubis. Celte dislance est reportée sur la ligne S — P; djM
ce point (A) on élève une perpendiculaire de 3 centimètrt^H
sur la première, A. C, Le point C marque le contact da \SM
sonde avec le culmen puliien. La longueur 3 centimëttfi»
a été fixée arbitrairement, mais après études réfléchi wM
Il n'y a plus nn^

laligneS.Aoudia*
mètre sacro-pti-r
bien. Rien n'esl!
plus aisé ensuitâS
que de mesurer tjK
mi-sacro-pubien,
qui s'étend du pn-
bis n la deuxiën^
articulation au-de»?
suus du proman-?
loire soit l'ëpaia*
scur de deux ver4
tèbres ou 6 centi-
mètres (1).

ippoe, — L'accotHj

cheur, pratiquaol

le toucher, pa^

courra du doigt tti

l'excavation; il ami^

u détroit supérîeiirj

ulpede l'indei, «e^

n le graphique del^

naint est utile dans
ns la position obst&:
us de la main droit«^

.■.,]uiD 1894. 1

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Fig. 1i.
McDwaiiQn palvieDiie (procM.S Faraheuf).

étroit supérieur el son pourtour puis
tatera les inégalités dans la courbe
on amplitude et sa symétrie avec la p

pourra ainsi reconstituer assez bie
iliêre pelvienne.

L'exploration bi-digilale des deux
'asymétrie. La femme est placée da
ricalo. On introduit, l'index et le méd

(1) Karabeuf. Gazel'e liebd. de méd. el ch

MEKSCRATIOK DE L,\ TÈTE aH

l'index et le médius de la main gauche, dans le vagin
et ils explorent et apjirécient les premiers la paroi gauthe,
les deuxièmes la paroi droite de l'excavation.

Dlagnostli? dn toliimc et de la rëilncllbllilc cépha-
Uqnes. — La valeur clinique d'un rétrécissement dépend :
1" de l'èlal des diamètres pelviens; 2° du volume de la
tête; 3° de sa consistance.

11 est clair que ces deux dernières données ont surtout dit
l'importance dans les cas d'angustie légère ou moyenne.

L'on peut apprécier l'élat de la tiUe : a) pendant la groi
Mine: b)pendant klraoail.

fl] Pendant Iti grossesse. — L'accoucheur peut se baser
sur les dimensions moyennes de la tête à ses difTérents
âges, dimensions qu'a fixées l'expériencu. L'angmentalion
du diam&trebipariëtal se fait parallèlement à celle des l
de la grossesse.

Hais ce sont des données moyennes; or, ce qu'il im-
porte de savoir c'est le rapport de la tète au bassin.

Pour avoir ce rapport on pratique le palper mensura-
teur. La femme est dans le décubilus dorsal; l'accoucheur
'cherche la tête fœtale, t'applique et la fixe contre l'angle
sacro-vertébral; les doigts de l'autre maiu rasent alors le
bord su])ëriQur de la symphyse et recherchent si la tète
déborde sa face postérieure.

~i la tète est élevée, il faut commencer par l'abaisser
ce qui n'est pas toujours aisé.

L'on apprécie, eu outre, par des pressions modérées si la
tète est plus ou moins dure et son degré de réduclibililè.

Mcnsuralio7i à l'aide du compas. — A travers les parois,
abdominales on mesure, à l'aide du compas do Baude—
locque, le diamètre occipîto-frcnlal de la tète placée au-
dessus du détroit supérieur en position transversale; du
chiffre obtenu on retranche ib millimètres et on obtient,

J

DÏST0C1K SATEitNFXLE

rès M. Perret, à 2

ORDRE ANATUMIQCn
3 millimèires près, le diamèt

d'af

èi-pari'Hal (1).

Ces deux iirotédés ne donnent jamais que des résulUt

approximalifa; mais se fomplélant l'un i'aulrc ils peuyffij

rendre <'

vices.

h) Pendant ^
travail. — LqH
que le col estai
vert l'on mesi^
exactement
lëte à l'aide
iiii^n.'iumtew
l'fVr pivhens^
de Farabeuf.

Cetinstrume)
esi comparable
un immense ti^
se-pierre. 11 ^
formé de
branches : brBJ
uho ilroitOsbr^
clie gauche,
branche droîj
i>sl composa
d'une lige droii
Fig. 7s. - compa, dépai.»,.ur do Baiidaiocqus. lennîiiÉe par a
cuillère relevôd
angle droit et fixe; la brancbo gauche, qui glisse sur^'J^
première est, elle aussi, munie d'une cuillère; mais celles
est mobile autour d'une cliarniëre et peut se relever suc]
tige jusqu'à l'angle droit. Sur les manches se trouvent d
divisions qui permettent de lire l'épaisseur du solide g
dans les deux cuillères. Une tringle réunit les d^
branches. Onpiace la branche droite enarrière, ladausi6i
en avant ; on pousse celte deuxième jusqu'à ce qu'on tiea)

(I] Société obstétricale de Fn

PRONOSTIC GÉNÉRAL

243

exactement la tête suivant le bipariétal dont on n'a plus
qu'à lire sur les manches, libres au dehors, les dimensions.

Pronostic général. — Le pronostic des viciations du
bassin est ordinairement sérieux pour la mère et pour
Tenfant.

Pendant la grossesse, l'utérus, gêné dans son dévelop-
pement, peut en-
trer en contraction
d'une façon préma-
turée et amener un
avortement; arrêté
par le promontoire
il peut basculer en
arrière, d'où rétro-
version de l'utérus
gravide ; l'accom-
modation se fait
mal et favorise les
présentations vi-
cieuses.

Pendant l'accou-
chement, même
dans les cas légers,
le travail est péni-
ble. A un degré
plus grave, il de-
vient extrêmement
long, douloureux,
s'arrête quelque-
fois pendant cinq ou six jours, puis recommence : c'est
alors ce qu'on appelle la rétrocession du travail. Dans quel-
ques cas, les douleurs sont atroces, l'utérus cède à la
résistance et se rompt (rupture utérine) ; parfois la tête, par
compression, provoque le sphacèle d'une portion de la paroi
utérine.

Si l'accouchement parvient à se faire, la tête sort cou-
verte de bosses sanguines. Mais, souvent, la tête s'arrête
dans sa progression, enclavée; le travail ne peut se ter-

Fig. 76. — Mensurateur- levier préhenseur
do Farabeuf.

miner sponlanément, soit que l'utérus n'ait pas la puis-
sance nécessaire pour lui l'aire forcer le défilé, soit qu'il y
ail réellement impossibilité au passafie de la partie fœtale.

Pronostic parilcailer. — Le proooslîc général osl modifié
par les cas particuliers.

Des réserves étant faites sur des cas spéciaux, dont la
valeur n'est appréciable qu'à l'esamen clinique on peut
dire pourlant que, ordinairement, les bassins par /mUerif.
sont d'un pronostic assez favorable et d'autant ptus que la
raison de la claudication siège plus loin du bassin.

Dans le bassin par luxation bilaléralf. l'accouchement
se termine ordinairement bien ; il y aun peu plus de diffi-
culté lorsqu'il s'agit d'un bassin par luxation unila/n-ale;
dans la statistique de Bruneau, sur 45 accouchements, 31
se terminèrent sponlanément, et il y eut 7 décès d'enfants
et i de mère. Dans le bassin coxalgique, d'après Demelin,
la mortalité est de 33 pour 100 pour les enfants et de IS
pour 100 pour les mères.

Le ba.mn oblique OEulaire comporte un pronostic qui n'est
pas encore absolument bien connu, mais qui est beaucoup
plus sombre D'après le travail le plus récent, la thèse de
Tchérépakine, sur 54 observations de bassin oblique
avalaire do Nœgelé ou de type analogie il y a i't morts de
mères à la suite d'accouL-henient et !<nr 100 grossesses
S4 moris d'enfants. Quoique nombre de ces observations
soieut anciennes et se rapportent â une époque où régnait
l'infection et oii la technique était imparfaite, le pronostic
n'en reste pas moins très sérieux.

Parmi les viciàlions sous la dépendance d'une déviation
de la colonne vertébrale, celles qui sont dues à la lordote
ou à la scoliose sont peu graves. Quant au bassin cyphoUque
son pronostic est sous la dépendance du siège de la dôvia-
tion rachidienue. et prend de la gravite à mesure qu'elle
s'abaisse; même alors comme ta déformation porte surtout
sur le détroit inférieur, moins rigide que le détroit supé-
rieur, l'accouchement est souveut possible spontanément,
mais il est assez fréquemment accompagné d'une dëctu<
rure du périnée.

chi^

CUSUllTF. A TENIR

Le pronostic des bassins viciés par obslruction csl très dif-
ficile âfiïer dogmatiquement; il dépend trop directement
des cas particuliers. Ceci s'applique parlicuiiërement au
spondijliiihéais ou au spondylisème dont le pronostic va
depuis tes cas simples jusqu'aux cas les plus défavorables.

Pour ce qui est des obsiructians par tumeurs le pronostic
dépend de causes 1res diverses que l'accoucheur devra
apprécier :1e siège, levolume, la consistance, l'opèrabilité
de la tumeur; les exostoses peu volumineuses ont deux
sièges de prédilection, le pubis et le promontoire, qui les
rendent redoutables; l'ostèosarcome au contraire gène sur-
tout par SCS dimensions.

Le bassin ostéomalncique, au{v& la gravité de l'affection
en elle-même, compromet extrêmement l'existence de la
mère et de l'enfant ; sauf les cas exceptionnels oii les par-
lies osseuses ramollies se laissent distendre comme le
f«rai( un bassin en caoutchouc, l'accouchement est impos-
sible par les voies naturelles.

Quant au bassin rachUique son pronostic est très variable
et dépend du degré du rétrécissement, ainsi que du volume
de la partie fœtale.

En outre dans tous les cas ilo bassins rétrécis, il faut faire
entrer dans l'appréciation du iironostic l'élat du fœtus et
l'époque à laquelle on est appel é S se prononcer, les condi-
tions particulii'Tes de la grossesse, enlin les ressources
dont l'accouchsur dispose pour parer aux inconvénients de
la malformation pelvienne. Ce dernier facteur est actuelle-
ment d'autant plus important que nous avons été mis en
possession d'agents théra])eutiques plus variés, plus con-
gruents à leur but et. par suite, plus efficaces.

Conduite A icnir. — Jeune fîlte à marier. ~ L'examen,
ici, k m'oins d'autorisation spéciale écrite, doit se borner à la
constatation extérieure des signes e( àla pelvimétrie exlerne.
La décision à prendre variera forcément suivant le pro-
sostic particulier.

Femme mariée, non enceinte. — Daus te bassin de
Nœgeté, dans le bassin rachittque au-dessous de 8 centi-
mètres, interdire toute grossesse — en faisant le tableau

le plus noir de ses conséquences — (on ne saurait jiimais
Irop effrayer les conjoints dans cette circonstance, et, s'ils
vous écoutent, ils persévèrent Lien rarement dans vos
recommandations). Dans les cas moyens, prévenir le mari
de la probabilité d'une intervention dont la gravité, — toulfs
choses égales d'ailleurs, — est, on rapport avec le degré du
rétrécissement et le moment de l'inlerrenlion.

Femme enceinte . — - La conduite à tenir dépend :

1° De l'état du bassin;

„„ n ,,, j , ( avant terme, ~

2° De rage de la grossesse | ^ ^^^^g.

3° De la présentation et de la position;

4° De l'élat de vie ou de mort du fœtus.

Dans les bassins asymétriques par.suiledeZioirene,d^
le bassin coxalg'ique — la le te étant de dimensions normal
— si la délormation n'csl pas trop considérable, attendu
le travail, lavoriser au besoin l'engagement et terminer,4
l'expulsion est lente, par une application de (orcej

Si la déformation semble très considérable, provoqi
l'accouchement ou, si les arliculations sacro-iliaqtH
paraissent indemnes, attendre le travail et à ce ;
si besoin est, faire la sympbyséolomie. S'il y avait ankyloij
sacro-iliaque on aurait recours à l'opération de Farabei

Dans le bassin oblique ovalaire on peut, consulté an
terme, pratiquer l'accoucliemonl prématuré vers 8 mflS
Pour Pinard attendre l'accouchement; à ce moment oafl
rond compte si l'expulsion est possible ou non : dans c<
nier cas, pratiquer l'iscbio-pubiotomie ou opéralion i
Farabeuf.

Dans les bassins scoliotique et lordosique, où t'u
couchement se fera le gilus souvent seul, attendre en t|
tenant prêt soit à engager artificiellement la tète.^oill
terminer par une application. Dans le bassin lordosiqu&^4
est bon de relever l'utérus ijui est eu anléversion.

Dans le bassin cyphotique ordinairement l'accoud
ment se termine avec une application de forceps,

11 est presque impossible de tracer d'avance l'intervenU
dans le cas d'obstruction ; c'est i\ l'accoucheur de juger^

BASSINS RACHITIQUES 247

la valeur de l'obstacle et de proportionner son intervention
à la gravité de la situation. Dans un certain nombre de cas
Ton peut pendant la grossesse l'enlever et en particu-
lier lorsqu'il s'agit de corps fibreux.

Dans rostéomalacie on n'a guère que deux alternatives :
provoquer l'expulsion, si on est appelé suffisamment tôt,
ou pratiquer plus tard l'opération césarienne.

Dans les bassins rachitiques, les questions d'intervention
ont été toujours très discutées. Ces dernières années, grâce
à la symphyséotomie, le problème semble moins complexe,
et les indications opératoires plus simples et plus précises.
Il existe pourtant bien des points qui ne sont pas définiti-
vement et clairement fixés.

Tous les bassins rachitiques ne sont pas justiciables
d'une même thérapeutique : celle-ci dépend surtout de
leurs dimensions, et en particulier de celles du diamètre,
promonto-pubien, et mi-sacro-pubien.

Indications de rintervention. — Règles classiques.

Dubois avait cliniquement divisé les bassins rétrécis en
trois catégories :

I. De plus de 9 centimètres. . . . (de 11 à 9)
H. De plus de 6 — .... (de 9 à 6)

III. De moins de 6 — .... (de 6 à 0)

Tarnier a modifié un peu la classification et divise les
bassins en :

I. Bassin de 11 à9,5

II. — 9,5 à 5,5

ÏII. — *i,5à4

TV. — 4 et au-dessous.

Bassins au-dessus de 9 centimètres. — A terme OU en

iravaii. D'une façon générale, on se conduit comme dans
les cas normaux, prêt à intervenir.

Présentation du sommet, — On attend, et, s'il y a lieu,
on engage artificiellement la tête, ce qui suffit ordinaire-
ment, mais pas toujours, car on ne connaît jamais, d'une
façon absolument précise, le volume de la tête.

La lôle engagée on peut lermiiier par une applicalionQ
lorceps.

On est parlois même obligé de faire la symphysâûlom

Préienlalhn de la face. — AllPndrG plus paliemm
encore.

Siège el épaule. — Faire la version.

Avant terme (sixième an huiliëme mois). — On atU
le lerme; mais, tous les huit jours environ, on appréciou
rapport de la lète felale au rétrérisscmenl. En génài
l'accouchement est normal chez les primipares; cheil
multipares (où l'enfant est ordinairement plus Toluminen
on se basera sur la marche des précédents accouchemeôj
el, si l'enfanl est g;ros, on provoquera l'accouchement a'
terme.

BnnslDH de molps de 9 vcnllDicfrex. entre B el S,B, ^
A terme ou en fravail. L'enfant itst mort. — On i
qu'à songer à h mÈro et, dès que cela est possibli
tique la basiolripsie.

L'enfanl est rivant. — Il faut distinguer deux caB îÉ
bassin est entre 9 et 7 1/2. entre 7 1/2 et 5,5,

Entre 9 el 7 1/2. — C'est dans ces cas surtout qu6^
forceps était employé au détroit supérieur. AcIueUem
tenter \'e»gagemenl artificiel otl faire la symphyséoton):
Si ou ne peut y arriver par ces moyens, et si l'enfant esti]
goureux, il faut songer à l'eslraclion par la voieabdomini

Entre 7 i/get 5,5. — Près de 1 l/2,silatôteestpeUi|
on essayait le forceps; près de 6. on ne pouvait plus ci
sur lui; il ne restait que l'amputation de Porro. C'est |
surtout que la symphyséotomio est venue rendre des »
vices.

Avant terme. — Provoquer l'accouchement prëmatuâ

A six mois, on a peu de chance de conserver un en«
vivant ; grâce à la couveuse on y est arrivé cependant. lV(S
Couveuif, p. 152.) I

Bassins de r..5 4 4. — Dans les premiers mois de I
grosseaso on peut proposer de provoquer l'avortemeut (f
do laisser la grossesse évoluer jusqu'au terme et aH
pratiquer l'opération de Porro, Le chois à indiquer dâpflâ

R GLES DE L'ÉCOLE DE M. PINARD 249

des circonstances; mais on ne doit pas oublier que la
césarienne a beaucoup perdu de sa gravité.

Vers le sixième mois on peut ou provoquer raccouche-
ment et broyer la tête, ou proposer la section abdominale
à terme. Mômes remarques que ci-dessus.

A terme ou près du terme — on aura recours à la section
abdominale complétée par l'amputation utérine — opéra-
lion de Porro ; il faut profiter de Tpccasion pour supprimer
radicalement la possibilité d'une nouvelle grossesse expo-
sant à nouveau la vie de la femme.

Au-dessous de 4 centimètres, — Ces bassins sont rares.
— Sauf au début de la grossesse — où l'expulsion du
produit de la conception est encore possible — l'accouche-
ment ne peut se faire spontanément; attendre le terme et
pratiquer l'opération de Porro (1).

Règles de l'école de M. Pinard. — Au Congrès de
Rome, 1894, M. Pinard a donné les règles de l'interven-
tion dont voici le résumé.

1° Lorsque l'étude du bassin et le calcul ont démontré
qu'un écartement de 7 centimètres des symphyses pu-
biennes permettra le passage d'une tête de fœtus à terme,
on doit faire la symphyséotomie (2).

2° Dans les bassins où l'écartement des pubis ne donne-
rait pas une étendue suffisante pour permettre le passage
de la tête fœtale, il faut recourir à la section césarienne
suivie de l'opération de Porro.

3* Dans les cas d'ankylose du coccyx, empêchant l'accou-
chement spontané, pratiquer la rupture digitale ou la sec-
tion spus-cutanéedu coccyx.

Remarques. — 1° Dans ces différents cas la tête est sup-
posée normale comme grosseur et comme dureté. Nous ne

(1) Pajot, dans les bassins au-dessous de 6 centimètres, avait
proposé et pratiqué la céphalotripsie répétée sans traction, consis-
tant à broyer la tête, autant que possible, à laisser l'accommodation
•et la descente se faire sous la poussée utérine; puis nouveau
broiement, nouvelle attente, et ainsi de suite jusqu'au passage
total de la tête.

(2) Un écartement de 7 centimètres fait gagner 30 millimètres.

cessons de rappt-ler que le rëlréctssement est cliiiid
ment im rapport, quelque chose de relalif. Suivant c
tète est au-dessus ou au-dessous de la normale, à ces
points de vue, l'inlerïention — pour un môme rétrèciifi^
mentdu bassin — remontera ou descendra d'une catëgofÉ

2' Il importe de bien considérer l'état de l'excavali^
(pli atténue ou aggrave la Talenr du rétrécissement s
son degré d'amplitude ou d'aplatissement.

3° Toutes les fois qu'il est question desymphyséotoi
il eslbïeu entendu que les deux articulations sacro-iliaqi
sont ou paraissent saines et souples.

Si cette condition n'était pas réalisée, à la symptiyi
tomic il faudrait substituer aaani terme soit l'arorteoi
provoqué, soit l'accouchenienl prématuré s'il est (
utilisable, ou, à son dél'aut, l'opération de Porro. A im
c'est à celte seule intervention qu'on doit recourir si l'eoJ
est vivant.

3° ha forceps a été moins indiqué qu'on ne
autrefois parmi les interventions de choiit. C'est un insu
ment mal approprié pour agir an détroit supérieur. U tS
vira surtout à terminer un accouchement.

TEUXIÉME SECTION

DYSTOGIE FŒTALE

CHAPITRE PREMIER

PRÉSENTATION DU TRQNC

C'est le premier cas de dystocie. Cliniquement Taccou-
chement dans la présentation du tronc ne peut pas se ter-
miner spontanément.

Fréquence. — La présentation du tronc vient comme
fréquence, après la présentation du siège. On trouve envi-
ron une présentation du tronc sur 125 accouchements.

Etioiogie. — Comme dans toutes les présentations vi-
cieuses, elle dérive d'un obstacle à l'accommodation.
La multiparité est une des causes; dans ce cas, à la suite
de distensions répétées, l'utérus et les parois abdominales
ont perdu de leur tonicité, de leur vigueur nécessaires à la
bonne orientation fœtale. Pour la même raison une rup-
ture de la paroi abdominale, une éventration est une cause
prédisposante à une présentation de l'épaule. De même
un vice originel ou accidentel de disposition de l'utérus.

L'bydramnios, qui empêche la fixité de la présentation,
les rétrécissements du bassin prédisposent à une présen-
tation vicieuse.

Variétés. — Positions. — On a distingué des variétés
suivant la situation qu'occupent l'acromion et le membre
supérieur.

/ l'acromion ou le coude occupe le centre

10 Acromiale \ du bassin. Dans ces deux variétés

\7 • '*A J 20 Cubitale ) l'avant-bras est plus ou moins fléchi
Variétés , \ ^ ^^^ j^ j^^.^^

30 Brachiale l'avant-bras défléchi est tombé dans le
vagin.

PltÉSEMATId^ l)V rRU.NG

Nous rappelons que i'acromioD est le point do ren
fœtal lies présentations du trône. L'acromîon d'ui
épaule pouvant se trouver en rapport soit avec la moi
gauche soit arec la moitié droite du bassin il y a pfl
chaque épaule deux positions, une gauche — une droIU^

Epnule gaucbc eu j-^; [; ^j.

Epaule .Iroiie «" j a! L J^. ,1)-

Uarciie. — La présentation du tronc ne se termio
lanément que dans des cas excepiionneiH par deux m^
nismes dlITéreuts.

A. La Version spontanée. B. L'Kvolution spontanée.

A. Version Hponianée. — La présentation se transfoKd
au momeut du travail, et co n'est plus une présentation J
tronc, mais une présentation du sommet ou une présl
talion du siège, qui, suLstiluée à la première, va tendr^
s'engager, puis s'engager. La version spontanée ne |
s'opérer que lorsque l'épaule n'es! pas ou est faiblecD
engagée.

En voici le mécanisme fort simple. L'épaule qui cori^
pond au centre du détroit supérieur se déplat
placement se fait soit dans le sens de la tête, soit dansj
sens du siège à reculons pour ainsi dire ; lorsque le dépj
cernent est suffisant, l'épaule est remplacée dans le pn
mier cas par l'extrémité céphalique, dans le second [
le siège; le déplacement nécessaire pour accomplir (
substitution étant moins considérable que pour abouti^
substituer le siège à l'épaule, la version spontanée en p
sentalion céphalique est plus fréquente que l'autre.

B. Etointion HponiaDée. — Dans le premier et J
deuxième temps, l'épaule s'engage profondément dans V^
cavalion, et la tële reste au-dessus du détroit supérieur.^
ce moment la rotation fait glisser la tète sur ce dëtEH

(1) \oir Élémen

''e el de Phyai-iloffie génitales et obttf

^v^

fiVOLUTlO» SPOSTASÊE

2S3

qui constitue u

e sorte de rail] et l'amène a

u-dossus do

la symphyse dus
pubis : le siège

.,,-g^

correspond

X /^^M^^^^^lj

k 1

alors à uno des

symphyses sa-
ero-iiiaqiies.
Les efforts

mÊ^

i"

lilèro-abdomi-

^■t^maHEL '1 ^

Mij

baux agissant

l^^^^y.

^■1

sur le siège du

' li^

fœtus se trans-

HS>^flHB^^^[dl

^^Hjiii{|

meltenl jusqu'à
b partie supé-
rieure du tronc

\^^p

p^

qui appuie sur
h périnée, et

L'iSvolutioa Esl à la An dn Bonlrnlsi^m

î„.,..«.

(Ui parunmou
VPment d in

e<t3U deuusdo • BTmphveo l>>pBulo

flexion latérale

glissant SI h la iltr eurp

du sacrum

X

:■

ÎÏf^TiMfc

l g b — L olut DU spDUlBniii.

kti'ilniule ace, liuuiaut

euutce Ib pnh i le .krnula Tient du dos

B'oBt d-ljii for-

A. Poz I - Ma

n d ou 1 urn

Ih

i

l'ItÉSEMATICIN OL TItOSC,
ft àur la goDlUëre éa bassia mou se dégage, la tële r
toujours au-dessus de la symphyse des puiiis. Le cou a^
longe, el l'épaule fiorlanl enfin, la tète, par l'accentui
du mouveiiMiil de défleition, est décrochée, reportée v
centre de roicavation etsnil le troac.

Quand le lu^lus est pellt et rendu très mou parla b
rulion. il pcnt s'échapper par le plan dorsal qui formo %
sorle de gibbosité qu'on voit pujnler à travers les pari
maternelles. Dans ces mêmes conâîlions, la rotation oe^
faisant pas le l'o?lus se pli« en deux et descend tout d'Éj
pit^ce. la lëte et le siège restant à la même hautour.

DiKpMiMic. — 11 doit ee faire :

A. Pendant la grossesse; B. Pendant le Iravail.

A . Pendant la grosBesBe. — A la vue OtX (
exagéralion du diamètre Iransversiil de rabdomen; ^
quefois le venire présente la forme d'un cœur de carUt
jouer. S'il y a exagération de cett« disposition, il faatlj
méfier d'un vice de conformation utérine (utérus bicoi

Au palper quand on explore l'escaration peJn»iBe, i
la trouve vide. Mais dans une des fosses iliaques on i
contre la tête fuitale; dans l'autre fosse iliaque, ou à j
niveau un peu plus élevé, ou Façonnait le siège.

Ces deux grosses parties sont réunies par un plan
résistant, lorsque le dos est en avant; lorsque le dosest^
arrière, ou trouve au conirait'e un fouillis de petites partra
qu'on ne sent pas dans le tas précédent,

La détermination de la situation de la tête marque j
posiltcmde la présentation indiquéeparlerupiiorlâurepj
foJtal ■ — ^.acTomion — au repèi* pelrien. Kj. : Prfe.traoî
tète à gauche i= pos. acromio-iliaque gftucJie..

La dètermiiialion de l'orientation des faces dorsale'.l
ventrale du fcetiiE.peirmet de pai'iickever ce diagnostic et fl
savoir laquelle i3es dcns épaules correspond au rep^
fuslal. Dans le^i dorso-antÉrieures !'■ nom de l'épaule
position est antonyme an nom de situation c
Ex. : présent, iiansv., dos en avant, tête i ganiÂ^
=^ acromio-iliaquegauche de t'épaule UROiTii; au contTiiisi;

dans les dors -postérieures, lorscfiie le v«nti'e du fœtus est
eu avant, leît-deux riiims sont homonymes. Ëi. : préseul.
trutsr.. dos en arriére, tète à gauche = acromio-iliaqiip-
gauchp de l'épaule gauche.

A l'auscultai ioii, on ponstale le maximum des bruits du
OOMT, au ro'iaina^ de l'oa^bilic, un ]>eu au-dessous ou au-
éessus : ils permetleiitd'ai'drnier la vilalitè du fcelas, mais
mm SBsitaattoQ.

Le loucher ne donue aucun renseigne me ni précis |ien-
danl la grossesse.

Remarque imporlanie. — Le diagnostic de la présenta-
tion du tronc, pendant la grossesse, doit être recherché
avec lo plus grand soin. Sa reconnaissance estd'nne ulililé
de premier ordre, car on peut alors, leoler de trans-
former celte présentation dystocique eu une prësenlatioo
meilleure, iVoir Vrivion /mf manœuui-cn pxIctiip.s, p. lî^li.)

B. l'endnnUiMraïiill. — A l'eïamen, Viispecl de l'ab-
domen, auparavanl à grand diamètre transversal, est main-
tenant à direction presque longitudinale et, au/w//)ec, l'on
trouve le siège assez élevé dans l'hypocondre correspoudnnl;
c'est que^ pressé par la contraction utérine, lo fœtus s'iH-
curve et le siège se relève.

Au toucher, tout au début du travail, on constate sim-
plement qu'aucune grosse extrémité n'est accessible ou
tout au moins qu'elle est très élevée.

Lorsque la poche des caui est formée et intacte, on la
trouve ronde, saillante, et dans son intérieur comme flot-
tantes dans un ballon de baudruche imal tendu) on rencontre
lie petites parties mobiles donnant des sensations fugitives.

Celle dernière eiploralioii doit se faire avec la plus
graoâe pnideace, dans l'intervalle des «contractions, car il
importe ao plus haut point de ne pas crever cette poche et
de ne pas perdre cette eau dont la présence doit être si
précieuse en temps opportun (version).

Quattella poche rfe* eaux e*( rompue et qo'on pratique le
toaoh«r, le doigt rencontre dans le v^i^ûi une main plus ou
mètae pendante; mais il arrive aussi qu'il ne trauve rien.

D'où deux cas très particuliers.

1. L'on trouve une tnain. — Vu,-iét.' ùrac/iiale. — Il i
faut pas se hâter de cODclure à une présentation du l
car on peut faire celle même rooslataiion dans le casi'j
procidence, avec une présentation de la face par esempï

Le doigt, suivant le bras, s'en sert comme d'un g
remonte jusqu'à sa racine; il finit, s'il s'agit d'une ]
senlalion du tronc, par trouver t/'éi hau! i

face, et en se promenant de droite h gauche ou uics t
il a une sensation identique à celle qu'on ressent c
cendant le doigt le long des côtes d'une personne i
sensation de f/)'i/ costal, qui révèle la présence du trs

Le diagnostic de la présentation est Tait, il faut recon-
naître l'èpavle qui se présente, la position puis la variété
de cette position.

Dana les présentations du tronc, le diagnostic est com-
pliqué par l'existence de deux épaules. On doit donc recon-
naître d'abord laquelle des deux épaules su présente (droite
ou gauche), puis la position de cette épaule.

1° La main du fœtus indique l'épaule : reconnaître si c'est

a main droite ou la main gauche qui pend, sera recon-
naître du même coup si l'on a une épaule gauche ou une
épaule droite. Rien n'est plus facile. Prenez la main, tournez
sa paume en Vair (c'est essentiel) et regardez le pouce ; s'il
se tourne vers la cuisse gauche, il s'agit du bras gauche :
c'est I'é/)fl'(/e^ouc/(e qui se présente; s'il s'agit d'une Ep. dr.,
le pouce regarde la cuisse droite (Fig. 79, 80, 81, 82, 83).

mieD. La MosiaUUoa directe ili^ l'xcmnioa itaaltriaé'
tile, DR recherehe le creux axiUairr. Donc a I'*
l« jMMal de repi^rv «iMruiiH»/wf- de la pn&itiwi. I« cn'in a
hure eo i^ le point d« rppère rlmi/fw. Ponr le Iraan
a'a <lii'à sviTTe le bras et on ces.se de paasser ior^qa'*
arr^l^ |>ar nne paroi ija'wt parroart et ^'tm tinil par ■

peiilioi» — '

eoniialtreftaf^il eoslal ; oit i^vient alors sursis pas: l'an
de Téaii'um 'le ces deux satïates, uni, ilèpresûble,
l« creta aiîllaire.

La situation do l'èpiiiile aanunce Ui positian de I'm
miun, c'est évident.

3' VariHih. — La posîtioii du lÀclus pn p résenl alias d

PBfiSEWTAiTION DE L'fiPAULB GAUCHE

439

tr«ac est la position d'an eafant qni tombe ; la situatioa aa-
tnielLe dans ee eas est celle où le rentre est en 3;Tant, le
dos en arrière; la situation inverse est celle d'une chute
avec contorsion, sur le dos, en obstétrique la plus fréquente.
Pour distinguer les variétés, dos en avant, dos en ar-
rière, dont la constatation directe est difficile, on peut,
la présentation et la position étant connues, s'en faire la

représentation mentale, II sufTil enfin de se r
lorsque la présentation (épaule) et le repère c
(acromion) sont d'épithètes homonymes (da même côté), It
ventre est en avant, te dos en arrière. Ex. :

Épaule gauche en A. I. g.
Épauh droile en A. I. dr ,

Lorsque la pr(''seulalion et le repère de position sont
d'épilliètes opposées, antonymes, h' ventre est en arrière,
le dos en avant. Es.

Épaule ffauehe nu A. T
Épaule droite en A. I

II. L'on ve li-ouoe rien dans le viigin. — Variétés acro-
miali '■( cubitale. — Le doipt, remontant, arrive dans l'aire

„....,.. .!,-•"■ — --" "■■"■'■=■■'. 1

du col incomplëlemenl dilaté, et, Ifi, trouve le bras accolé
au tronc, donnant la sensation d'un petit cylindre accolé à
un cylindre beaucoup plus gros, lequel présente les signe»
du gril costal.

Pour trouver le nom et la position de l'épaiilp qui se pré-

PRONOSTIC 261

sente, on n'a qu'à attirer le bras : on rentre alors dans
le cas précédent et on fait le diagnostic comme devant.

Mais alors même que le bras n'est pas déplié, on peut,
en se rappelant les démonstrations du paragraphe précé-
dent, arriver à diagnostiquer l'épaule. Tout à l'heure on
remontait de la situation et de la détermination de l'épaule
au diagnostic de la situation du dos, maintenant, c'est de
l'orientation du dos et de la position de l'épaule qu'on
arrive à déduire le nom.de l'épaule.

Pour trouver la situation d'une épaule dans le cas pré-
sent, on glisse son doigt entre les deux cylindres et on le
promène de gauche à droite et de droite à gauche jusqu'à
ce qu'on trouve le creux de l'aisselle dont la situation, à
droite ou à gauche, indique en même temps celle de
l'épaule. Ceci fait, on cherche le dos; celui-ci trouvé, on
peut compléter le diagnostic à l'aide des relations établies
tout à l'heure.

Dans les dorso-postérieures le nom de l'épaule qui se pré*
sente est homonyme de la position.

Exemple : Une position gauche avec le dos en arrière
est une présentation de l'épaule gauche.

P. g. + dos en arrière = A. I. G. ép. g.

Dans les dorso-antérieures le nom de Vépaule qui se pré-
sente est antonyme de la position.

Une position gauche avec le dos en avant est une
présentation de l'épaule droite.

P. g. + dos en avant = A. T. G. ép. d.

Prouostic. — Le pronostic est très grave pour l'enfant :
la mortalité infantile dans les présentations définitives,
est presque de 50 p. 100; il est sérieux pour la mère, la
mortalité, dans les présentations définitives étant d'environ
4 p. 100.

Mais ce pronostic est heureusement pour une grande
part entre les mains de l'accoucheur; par une intervention
opportune, « les présentations définitives de l'épaule doi-
vent disparaître » ; il ne doit plus y avoir que des présen-

taliona de l'épaule lemporaîrcs el (ransfonnèes : l'en renlv
alors dans )e pronostic des proseelirtioiis liii sommet.

Candnilr tt Ipntr. -=- A. PL-udiml la ^(>SS*?Sa'; B. Pw
diiat h' travail.

.4. fendant la grossesse. — H faut fitire la vetvion f
manœuvres exlei-rv.t.

C'est le grand pFëcepte : on ne doit Jamais restera
rien tenter devant une présentation dw Krnne recsan
pendant la grossesse. L'époqne de choii est vers I
tième mois : à celte époque, cette Irunsformation est t
jours possible. L'iotërét à opérer cette mitlnliou est coni
dérable, comme nous l'avons vu au pronostic.

B. l'en/liial Ih fi-num/, — La poeke n'est pas
Quand la dilatation a'est pas complf^t^. il tautattendre, mai
attendre prêt à intervenir si la poche se rompait.

Dès que la dilatation est complète ou presque compl^l»]!
on ft'atlend plus la rupture de la poche. On met la feniHi '
en position obstétricale el les précautions d'usage ^t
prises, on perce la poche des eaux et l'on pratique ta v
sion podftHque.

La poche eW rompuf. — S'il n'y a pas trop tongtempl
s'il reste oucoro un peu d'eau, on teate, mais avec précaoi
tions, la version tjui réussit encore.

S'il n'y a plus d'eau, si l'ulénis est rriraclé tétani<n
ment sur le fcelus, tenter la version est une faute, '
éehoufl le plus souvent et, pour un cas oi'i l'on peut ri
on expose trop la femme à la rupture de l'utérus.

Deux cas peuvent se présenter :

1° L'enfant est mort;

2° L'enfant est vivant et TÎguureuî 1 1.

Si Venfanl est mort^ on pratique l'enibryotomi».

Si tenfmU estvkant, à l'embryotomie on doit prèftn
l'extraction par section abdominale.

Il) Ces questions dlnterrentloD cbangenl de ptiyslonoi^
rapidement; l'embryotamie, lions le cns d'eufaot vivant, Mt ai
autorisée par Potocki{rAèse, Paris, 1888), el noup-m^me nouia
conclu à la nécessité posaihle de ce cruel aacritice (.Voi-rf-B*i 9
Meal, iiovembro 18M).

l-UÉSENI\TICIN DU FauNT

PRÉSENTATION OU FRONT

Noua avons classé U pj'ésetitalhn du front pa-rmi les
accouche m en ta dystociqiies parce que si dans quelques
circonstances rares el spéciales l'expiiUion a pu se faire
spoQlanémenl, l'accoucheur ne diùt pas compter sur celte
terminaison. Elle est d'abord extraordinaire-, lunjours très
laborieuse et ne so produit pas sans grand downiage pour
la mère et pour l'enfant.

L'aceouchement du front esl un accouchiement ijui
réclame une intervenlion ; c'est un accouchement dyslo-
«ique.

Frrqneace. — La présentation déllËchie da suuunel en
variété frontale est la plus rare de toutes les présentations.

On ne compte pas parmi les présentations du froiil l'alti-
tude passagère de la léle en train de sedéfléchir conjplèle-
Bieat pour donner une présentation faciale.

positions. — Le poini de repère fœtal esl la racine du
Dszoule maxillaire supérieur. Les présenlations du front
soM presque toujours en position tramsverse. La xaso ou
nukBilto-iliaijue, dos à gauche, semble plus fréquente que
la ntuo ou maxitld-Uiaque, dos à droite.

ÊHoiogic. —La préseatalion du front est' la conséquence
d'un vice d'accommodation. Toutes les causes qui ne favo-
TLseot pas ou qui gênent la régulière adaptation dca dia-
mètres céphaliques aux diamèltos pelviens pourront déler-
mimer une présentation du l'ronl.

Du côté de la mh-e., la mulliparilé, l'obliquité utérine,
les vieiatiens pi^lvienues; notons toutefois que ce deraier
point est contesté.

Du cdlé du fmiua, Hecker a placé en première ligue la
deliclvicéplialk qui serait la vraie raison dos présentotîons
du froQl.

La doUchiici'plialie en allongeant le diiiiiiélr'? ajitéro-

ae4

TMSËHmïôirWfBôiïr

poalérieur do lu lèle. en aiigmenluiit parti cul iferemeoi
bras de levier postérieur «a occipital qui devieiil {
levier antérieur ou Ini^iul, change le.s conilitionsd'éqtiilBS
de la tête sur la colonne vt^rtôbrale et muJJQe la transi^
sioQ des forces au niveau des articulations ocdpito-atl
diennes.

L'opinion de llet-ker est sans doute trop absolue;
nombrft di
, la dnni:'0(

cèphnlieoi
core été i

Fi«. 8i. — i'rSmalflUon .lu Ironl. minéSS.D

Lo aoinmat difléchi sn variétâ froolBln ™i * Tan- des anrKSt

(ônton"llp Bnl*riHU?e on^iMuprrilcS prta'V"uipe^ a cilè àot

roulement
cordon autour du Iront empêchant la Hesion et i
t'extrémilé antérieure du sommet. A ajouter l'é
mollesse du fœtus.

rtapnom^nos ui^irntilqnrs dr la prêt enin lion dn I
— Celle présentation du front étant essentiellement It
Hère il n'y a pas, pour le eheminemeni de la partie fttf
un mécanisme unique loujotira semblable à lui-i

MÉCSNISMK DE L'ACCOrCHEliEWT 26r^

Le sommet est en déflexion incomplète et la ronlanelle
antérieure occupe le centre du détroit supérieur. Soiis
l'inlluencecies contractions le sommet accentue sa déflexion,
la fontanelle antérieure se rapprocbe des parois du bassin ;
la face, dans ce mouvement, se découvre. La déQexion
parfois se complète et le front se transforme en face.

La tète peut descendre dans celte situation front en bas;
dans ce cas elle offre aux différents détroits ses dimensions
anléro-postérieures ou intermédiaires entre celles-ci et les
diagonales. Pour-
tant le diamètre
occipito - menton-
nier n'est pas ab-
solument parallèle I
aux différents plans
de l'excavation. La
partie de la télé
qui s'engage peut
être comparée à
un coin à faces iné-
gales, ayant pour
base le diamëlri'
0. F., pour côtés
le ¥. M.et ro. M.
Or, le côté F. M.
étant plus court
querO.M.,esttou- i,,,„^^„f,.-X/tuirLaf«^e™s%

jours situé pins ^-onlre la sjmphvse su nivean de son point OBaaL
bas que lui; donc sommet!""^ o pivot à l évoluHon oxpnlt™o .lu

l'O. M. descend

dans l'excavation menton en avant. Mais le menton venant
à buter et l'impulsion progressive continuant à agir, la
bouche s'ouvre et le diamètre maxillo-frontal, plus petit,
remplace le M. F. Celte situation est très défavorable
pour la descente, qui, lorsqu'elle se fait, est extrêmement
îenle et pénible; ce labeur de la descente s'accuse par une
bosse séro-sangiiine frontale très considérable parfois
monstrueuse.

Jbâ CIlÉSENTATUl.N R. VllUM

Le ;î««n)et peut arriver sur le plunclier, mais nu^si
a'arréleret rester enclavé dans l'escaTatio*. l'our sortir il
fnuK que cette lôle toiirn*, aJin d'orienter ses grands dia-
mètres antéro-postè rieurs, siimot les grandes il i mens ions
du défilé iniérieur. Or cette roUition est très difficile à exé-
cuter : il faut que l'occiput tourne en arrière dans la <mii-
cavité sacrée et que le front et la face viennent eu avant. La
rolatioB interne accomplie, le front est derrière le pubis,
lafootanel^ antérieure correapoml k l'orifice vu 1 vu ire et

la Tunlanelle postérieure à l'eitrémîtè du sacram. Sms

l'influence de la poussée ulëro-abdominnle on voit poindre
dans le cadre vulvaire le front surmonté de sa bosse séro-
sangnine. Le front sorti, la. tète s'appuie par la racine du
nez au-dessoBS de l^arc psliien; ce point nasal devient I»
pi vol autour duijuel su déroulent les différents diamètres
de ta télé qui se dégage successivement suivant le nas»-
bregniatique, naso-sus-occipital, niiso-so«s-occipital. L'oc-
ciput sorti la tôle retombe en arriére et alors se produit s
mouvement de dèflexion pendant lequel on voit appu

an-dessoBs ée la symphyse le aez, la bonehe 1»?
C'psl là le mécanisme décrit par Uptter.
Asspz soiiTpnt ce nVsl. pas sewltMniMit le front, mais
liiul'' ta partie siipéripuri' Hc In face, le nez, les ji'iu
jusqu'aux maxillairi'3 qui se tQunlrent ilass lorifiiit' vul-
vairo; la lôU- s'appiiip alors su'ï 1*^ boni inférieur de l'arcade .
piihit'iHie par l;i fHC<' oxteroe ilii maxillaire aupètieur ou
pncof'** par la face buccale de ce maitllatre; le Cislus sem-
blant mordre la sympliysf (Dmliii, Cuzals); Ut Oi^xioii si-
(irodnif elle dégage-
menl sc^ feiit suivattt
tes fHamètros maiil^
lt)-brefîmatit]ui's,
minillo-sus-parié-
\aas. maxiliu-sus-
occipitaux, m^iKilli*-

ous-oceipi taux.

i'pBt le mécanisme
p»F Spoflh fl

teUy.
On a obser*é des

18 d'accouchement

ir le front d'un mé-

[ftisme ex(r;ioriti-

iirc, eommeen ilé-
|ajiem&nt Iransver-
al, en l'ronlo-jm-
lien, etc.

.'ooeiiiut, )( tuM puis 1«
s la synij*)'»!! i Is tWa,
[irAipnta u il/r0niuiti<ia

el 1d front, BurtUovir. suriiionU' ou surpianba

■«HMes. — Le som-
iH passé eo
Hoûioàr est fnrti*-

li'nt déforraé, l'i son aspoet est faraetéristique.
La tête, d'une façon générale. Bat, non plus ovoïde, nais
rtsiDatH]tie de formir, les trois angles correspondaut au
-oiU, aa mentou et h Voitciput. La léte est ca^piimée
■ÎTaDt le setts d* ses grands dianièlj'eK normatis, du
tentiM à la petite fonlaneite, et allongée suivant l'O. F. et

rO. M., (Ifl tellH sorlH qut? VO. F. dcvU'iil égal H
mèmt' sufièritfiirà rO. M.

La Totissuro ilu vprtex est n|jlalie; les pariélnux f
(les ulans inclines du fi-onL vers l'ofcipul; l'écaîUâ J|
]>ilule, écartée en iirrièn', est d'une convexité (
îfs Trocitaiix sont reimussi'S en avant.

Ln tiosso sr-m-Siinguinp énorme va de la racine diil
â la grande fontanelle el d'nne lem|ie à l'autre; e
même empiéter sur les pau|u6res et la face supérl
(les joues.

11 en résulte que le front, au lieu d'être fuyant ci
la présenlation du sommai fléchi, surmonte la facdà]^
même la Bnr|)lnml>i>, par contre, la mâchoire el la le?,
rieures, soiil l'ii irir;iii el comme cachées derrière V
et la mâchoiie siiiiérienrrii. La face, excoriée, ecchym
surtout an uÎvimu des patipiériïs est ajdatie, le nez e '
OU moins écrasé et iiarfuis le bord alvéolaire cufoneé.jj

Sj'mpinnicH. — 1,'esaraen abdominal ne donne pas.M
rpiiseignemenls, à moins que les parois ne soifiat i
memcnt souples ei mincies permellanl de délimiler e:
ment toutes les saillies du sommet. A l'auauultatio^
Ironvo les foyers d'auscuUalioii 1res élevés.

Kn réalité, le diagnostic ne se fait que pendant le U
lorsque la dilatation est avancée, la variété frontale ||
présentation du sommet déQéchi ne se déterminant.]
vent qn'à ce moment et la toucher permettant seul é&m
reconnaître les repères fœtaux. Quand on innclifi la p
fœtale, très élevée, la ]iremière région atteinte est le fi
mais la suture médio-frontale est transversalement d'
aboutissant d'une part à la grande fontanelle e
part à la racine du nez et aux arcades orbitaires.

Plus tard, lorsque le travail est avancé, on ne TBlé
plus ces sensations à cause de la bosse séro-sa
masque la région frontale; on auit alors le c
Teicavation et on finit par trouver le nez, qui ne s'il
[las et qui est reconnaissablo à sa forme et â ses o '"

La marche de l'accouchement est excessivemBnt l
Le pronostic, grave pour la mère, par suite de I3 lionj

CONDUITE A TENIR 269

du travail et de ses conséquences — fatigue, compressions,
attritions — Test particulièrement pour l'enfant. L'accou-
chement, sauf le cas de fœtus petits, malléables, se termine
très exceptionnellement seul.

Traitement. — La présentation reconnue, l'intervention
de choix est celle du redressement du front. On introduit
alors dans le vagin la main qui, en situation naturelle,
c'est-à-dire intermédiaire entre la supination et la pro-
nation forcées, embrasse le mieux l'occiput de l'enfant que
Ton s'efforce de contourner et d'accrocher pour l'attirer
directement en bas. C'est le procédé Baudelocque-Lacha-
pelle.

Ou bien on introduit la main qui embrasse le mieux la
face de l'enfant et on applique l'extrémité des doigts
sur les joues de chaque côté du nez, sur les bosses orbi-
taires ou le front, suivant l'état de déflexion de la tète ;
l'on essaie de repousser la face en haut tandis que l'autre
main, agissant extérieurement au-dessus du pubis, appuie
sur l'occiput pour le faire descendre

Si l'on échoue, s'il reste de l'eau, si l'utérus n'est pas
rétracté tétaniquement, essayer la version.

On pourrait enfin, probablement, avoir utilement recours
à la symphyséotomie.

Le forceps est très difficile à appliquer; il n'est pas
commode de glisser les cuillers entre la tête et le bassin.
L'application directe (0. F.) étant à peu près impossible,
il faut faire une application oblique en tournant la conca-
vité des branches du côté de l'extrémité céphalique qui
doit se dégager sous le pubis. Les branches très écartées
et asymétriquement placées sont d'une articulation dif-
ficile. On tire alors dans l'axe, directement en bas. Quand
la tète aura été amenée sur le plancher du bassin, on lui
fera artificiellem(»nt exécuter la rotation qui doit amener
le front et la face en avant. Reste à effectuer le dégagement.
On tire en bas jusqu'à ce que le front tout entier et la
])arlie supérieure de la face soient dehors; alors seulement
on relève le forceps en fléchissant la tête autour du pivot
symj)hysien.

do»bl«

CHAPITRE m
GROSSESSE GÉMELLAIRE

Il y a grossesse multiple quand il y a pli
ilans le même uléruâ.

La senle ïariélé à étudier est
grossesse gpmellaire.

FréqDcac». — ËH France on volt une grossesse gétaàt
laire environ sur 9^ grossesses; la proportion eat pi
élevi'e en Amérique, en Allemagne el en Suède.

Canaen. — CUtlguetneni, deux cîrconslaaces seul
semblent influer sur 1» grossesse gi^inellaire. rhéréditfct
la multiparitè. L'bérèdtlâ esl an Jeteur impoirtast.
gëmellarité se poursuit dans une famille et an» tem
qui a eu des jumeaux :i des chances pour ea ai
d'autres.

La cause inijme est plus discutée. Plusieurs esplàsxlfc
ont été proposées.

1° Une vésicule de Graef eonlenait deui ovules ([oî
été fécondés en même temps.

2" Il n'y a qu'une l'èsîcule et qu'un ovule, mais c«tM
contient ileui vésicules enibryogénes.

^° Au moment de la fécondation il y avait deux 41
mûrs. Ceci sembla prouve par l'exi.slence de denx
jaunes de la grossesse trouvés sur d(
après l'accoti elle ment de dwis jumeauic,

C'esl l'hypothèse la plus probable.

Le mécanisme de la fécondation double a 'ionBé tÎMt
trois explications.

1° Siiperfécondatian. — Un même coîl féconde deux èti
raenta temelles.

Ce mécanisme, qui esiste certainement, suiSt à exjil
qner le cas où les detix fretus ont un développement èga _

Mnis l'existence Je deux fœtus du même développemaïf
est l'excepHw!.

^° Superimpvégnarioii. — Dans nue même période d.-

MIK&rGBI.UI«H âTt

pont&avttlaire. il se l'ail, rt inlerTaUL'variaUk'.uiiijtleuxièrap
fëeondatian.

Cliniquement, on n 'tes Tnils assez nombreux soit chez.
tes ailimniix, soib chez l'hiMnin«, à l'appuà de ce m^anisoie.
Les abserratûms se rapporl^at suFtoot à des nëguesses,
iii la diffèienre d'im^Tie du produil est plus manifesie et
(« l'on toIi dans nn an-oiichement gémellaire on enl'aut
noir et un mulâtre ou même ua blauc:.

' Superfœtation. — 0» suppose alors qu'un élément
leme'lla ayant âlë l'écondè, un aulpe élément femelle l'a f-Ah
\ une période ovulaire suivante, pouvant aller jusqu'à trois
mois,. mais pas au delà.

Aaatiomiii^ement et physiologiqueraent, on explique la

possibilité du fait en rappelant que, Jusqu'au quatrième

»is, la caduque ovulaire' laisse libre une grande partie

' la surfacu utérine, sur laquelle pourra se greffer un

nouvel ovule. A quatre mois, la superfœtalion est împos-

lible : la caduque ovulaire remplit tout l'utérus.

Vin^gnl d^v^loppemenl ries fœlitx^ d'après lequel ou
»leule la différence d'âge, peut s'expliquer simplement
f autres laçons.
Lorsque l'un des deux fœtus ineurt dans le cours de la

R station, il peut rester encore *Ubs la cavité ulériop; à
ceonchemenl il présente alors le développement qu'il
irait au moment où il a cessé de vivre, tandis que l'autre
(.continue à s'accroître.

Lorsque les enfants, vivants, »!onL i;né;ii;alemenl dévelop-
pés, cela peut Leciir soit à l'iaégal développement des
ilaceatas, soit à i'attëralion de l'un d'eux.
~ «taoïle de la grakaease cémeUalre. — Dr In cnvllp
y>*tiBlKiB«. — Chaque reuf a ses enveloppes propres, mais
p.elles ne sont pas entièrement complètes pour les deux.
Plusieurs cas peuvent se présenter :
Cvginlfr cas. — Les deux caduques ovulaires marchent '
â la re-ncontre X'uof de l'autre et forment une cloison entre
lea déux(eufs.
B 11 y a alors deux placenfas et les deux circnlations sont
absolument distinctes.

Deuxième cas. — La portion de la cloison t'onslituéi
la (caduque disiiarail, et ce s«nl los dpuï chorioac
rorment une cloison.

Alors les deux placentas sonl accolt^s l'un à l'autre, j
il n'y a pas communication entre les deux circulatiânB^

Ti-nisiènie tfw. — La cloison choriale disparall <
même et il n'y a plus, pour les deuxfretus, qu'anectidnf
qu'un ctioi'ion, qu'un placenta; il y a alors soit deux'lj
(ions insérés près l'un de l'autre, soit un troue fuBÎcii
uniqui', qui, bleiitAt, se divise en deux branches t
chacune h un fœtus.

La circulation placenlairp est commune aux deux.

Les fœtus sont renfermés dans la môme gaine a
tique.

Des fielHH. — Le plus souvent, les deux fœtus sosî
Diâine sexe; le sexe masculin est plus fréquent quo leflj
féminin.

L<-s fœtus, même lorsque la grossesse arrive k I
sont presque toujours d'un poids au-dessous

Souvent, le développement des fœtus est inégal
des deux est plus gros que l'autre.

L'un des fœtus peut mourir, tandis que l'autre coutil
il se développer. Le fœtus mort peut subir des
tions, se niomi&er, il est, dans quelques cas, aplati, r
en un véritable bonhomme dr pain d'épice.

Dans leur occupation de la cavité ulérim
sont toujours verticalement dirigés, occupant l'un le-|
droit, l'autre le cûlé gauche de la cavilû utérine (2), ■
il y a des modiScations dans l'orientation respectirt
leurs pèles : on voit tantét les deux lâtes en bas, liinlAt4

(1) NnU3 uvuns rëcemmeat oliai
il catte règle ; un enCnat pesait i.:
qu'un placenta et qu'un tronc funii

[i) Hudin et nvec lui A.iivai-il a
Ls verlicauï, l'un ilevnnt

l'iiutre, HQ-desBui, lioriïonlal (disposition en T)
SRSAE, Dict, eacyct.] n'a jamais observé ces ilei
nous n'nvone pas nitn pliia rencontrées.

rvé une remarquable eioea
UO et l'autre 3.5O0. Il n*i ^
ulaire à deux branches.
mettent deux autres ^

des fœtus r

en bas et l'autre en haut, sans que la fréquence rola-
tivG (les deux combinaisons soit bien fixée.

Assez fréqueuiniËiit, l'un des doux œufs est alteint
d'hydramnios et le foilus y coutonu, mobile, est d'une situa-
tion essBotiellcment instable.

siicii«s et diugaoHiiir. — Le ventre est énorme, très vor-
'cté; de plus, au-dessus de la symphyse piibiennu', il y a
]ne plaque d'œdëme icedëme sus-pubien), à laquelle
Qepaul attribuait une valeur diagnoslique absolue. Mais on
a rencontre aussi dans l'hydropisie de l'amnios.

A la palpation, on trouve une tension permanente de la
)aroi utérine; en symptôme, pour Pinard, est un signe de
probabilité des plus imporlauts.

A un examen plus profond, oa éprouve d'abord la sensa-
Icn que donnerait une hallére, deux exlrémilés arrondies
lôiinies par une tige. En explorant allentivement, on est
rappë par le nombre considérable de petites parties qu'on
«nconlre; mais, au lieu d'être limitées d'un xeul côté par
□ plan résistant, on trouve, de l'autre calé, un plan résis-
^nt analogue.

Cet examen est rendu difficile par la tension des pa-

A l'auscultation, on entend, quand les deux enfants vivent,
n deux points, deux foyers mnxima de battements du
œur fœtal : il est bon de compter les battements de
ifaaque foyer : on pourra ainsi se prémunir jesqu'à un
ertaio point contre l'erreur qui consiste à prendre le
«tentissemeut d'un premier foyer pour un foyer d'auscul-
Btion d'un second fœtus. Ce signe, qu'on doit rechercher,
3 valeur moins grande qu'il ne parait au premier
bord; en effet : 1" les deux cœurs peuvent battre .'i l'unrssoo;
° il est impossible parfois de reconnaître pour faux un
jyer de retentissement; 3" enfin un enfant élanl mort, il
t'y a qu'un foyer quoiqu'il y ait deux fœtus dans la cavité
Itàrino.

Trbs exceplionneUemenl pendant ce travail on a pu cons-
ater l'oxistence de deux poches.

Hardie. — 1" De ta grossesse . Ordinal récrient la grossesse

GRdSSKSSE CIlMKLLMUK

{f^ellaire n'arrive pas à terme, et le (ravaîl se tléclai-e
pt u h L mois.
As nt la gestation se prolonge pour l'u.u des
fœtus

f la I men/, La durée dntrflTaJl est en général
plus Ion ue q * pour une grossesse simple. L'utéms snr-
d slend 'te racle irréfruliÈreroeTit; l'effaceaient et la

d lata n d ol <^ font moias bien à cause de la mauvaise
qn 1 l^ d s ont ariens utérines et parce que l'accou-
hem nt a a vant terme le col, qui n'a pas encore
nb t ut s B m diUi'^attuQS physiulo^'iques, est plus rè-

L a I pose en réalité de deui accoutienwails

s mpl u édaal u un intervalle plus ou nioitts éloigné.

L H bem«ii du premier enl'anl — gène par la pr^

n e du de'Q èin« — se fait lentement, mais comme dms
nue gro.sesse ordinaire.

Pour le deuxième «ccoucliement, tantôt l'eipulsioo da
fœtus 5uccf)de rapidement â celle du premier, suivant le
mécanisme de sa présentation : c'est que dans ce cas il n'y
avait qu'uiïe pocb« amniotique pour les deux fœtus. Tau'tdt,
au contraire, après l'expulsion du premier fœtus, le travail
s'interrompt ou même s'arrd^le tout à l'ait., et il peut quel-
quefois ne reprendre et le deusième accoucbement ne se
faire que plusieurs jours après le ipremier.

PronoHtlc. — /Je Ja i/fosseser. Le pronostic de la gros-
sesse gémellaire ne diffère pas sensiblement du pronostin
de l'accouchement de la grossesse unique. Cependast il
fitut savoir que les phénonénos de disteusiou et de cotn-
pression sont particnlièpement accenl^iés. Pour le fa&lus,
il taiit craindre, plus que dans ta grossesse simple, les
momlriioiilês fœtales par coalescence des deui produits
de conception (monstres sierno-page, céphalo-page, îachîo-
page>.

Le pronostic de l'accouchement, à part la longueur du
travail ne comporte donc pas, malgré certaias incidonl»
possibles, une aggravation spéciale.

Comme conséquences tardives les grossesses géfitellai

illakj

CONDUIT); i TKWIt
disposent aux faiblesses Ae la paroi abdominale, aux èven-
traliûns.

c:oMéti(« i ie«tr. — 1° To-ui se passe nm-maieiiimt.
Pour le premier accouchement on se «emporte comme
dans un accmich&ment ordinaire ; de même pour la second
lorsqu'il se présente IminédiaterneBl appès.

Onand til y a deu^ poches, oa laisse reposer la femme,
jm atteiïd un quart d'heure, environ, puis, si la poChe des
i: est encore intuclo, on .place la purluriente en position
^stiètricHlc elon rom|)t le sac amniotique :«n agissant ainsi
sn peut séaace tenante intervenilr. s'il esl uéceasaire. pour
Oorriger la présenta li on .

On ne laisserait tranquille lu feTnme. — &e admettant
jue les contractions aient cessé, — que si l'on était
loin du terme, ou si reafaut resté dans l'ulénis élait tout
It «1 «eipendant TÎrace.
Au poirel de vuo de la délivrance on doit, le premiorfœtus
iorli,li&r oti fkincer avec soin le boni placenilaire du cordon,
Le crainte d'une comimunicalion possible des deux pla-
tentas.
2° fl suroinnt rfes inciàenU ou des accidfiils.
A, Accidents d'ordre plii/siotoifii/w;. — Le travail ne
:s, par ce que les contractions sont peu in-
Iflnses, ou que l'ulérus est surdialendu par une hydram-

le premier cas, si les enfants wont bien, on peut

I, exciter l'utérus par d^s injections vaginales sur

B col. Dans le second, il est iudiqiié, la femme ayant été

icée dans la position obstétricale. de rompre la poche des

iix.

Qoerlquelois, au contraire, c'est par suite de Ja rupture
primailarée que 1(> travail est Unguissanl.

Pendant la délivrance il n'est pas très rare de voir soit
me rétention placentaire soit des honiorra^es par inertie
ktériae. Il ne faut pas hésiter à faire la délivrance artifi-
cielle BuJvie d'injections très chaudes (voir Accidents de la
idélirranoe).

. Accideiils d'ordre mécanique. — Les deux fœtus.

au lieu de sorlir successivemeat, londeiu â
ensemble.

Tant&l il s'agit de deux sommets. C'est un casr
repousse alors uae des têtes, cèllequi est la moins avaw
et on extrait l'autre rapidement avec le forceps.

Tantôt il s'agit d'un sninniet et d'un siège. C'est enq
UD cas rare. Lorsque la tête devance le siège dans l'fiflf
gement, elle tend à l'éliminer, b le redresser, et l'ac
ment se termine sans trop de difficultës.

Lorsque le siège passe au devant du sommet, cela ^
bien jusqu'au moment où la tète du l'œtus à présentation pel-
vienne arrive au niveau du détroit supérieur; mais, à ce
moment, son menton accroche soit l'occiput, soit lo menton
de l'autre fœtus.

Quelle conduite tenir.

Il faut d'abord tout tenter, au moment de l'engagement,
pour repousser la lûte fœtale et éviter cet accident.

Si l'on a échoué et que l'accrochement se soit produit, on
«ssaye encore de désengrêner les deux sommets mais sami
grand espoir.

Alors on peut se trouver dans l'une des trois conditions
suivantes :

1° Le premier fœlus est moTl. — On n'hésite pas à prati-
quer la décollation.

2" Les deux sièges lendent à s'engager en même temps.
Il y a souvent alors chute de petites parties attenant à la
présentation (membres inférieurs) ou des petits membres
supérieurs (procidence des membres).

On cberchera avec soin la partie la moins engagée et, au
début on essaiera de la soulever.

S'il y a procidence des membres, on tentera de la réduire.

S'il y a chute des membres inférieurs (siège mode des
genoux, mode des pieds\ on saisira nn de ces membres
pour hâter l'accoucliement..

Mais il ne faut jamais tirer sur plusieurs membrps infé-
rieurs, quand plusieurs se présentent. On ne doit tirer qua
sur lin seul cl choisir le membre inférieur le plus engagé,
le plus bas.

CAS PARnCULIERS TÎ^

Si les deux enfants sont vigoureux et si lo dégagement
est impossible, l'intervention indiquée est la section abdo-
minale.

Qunod un des cnfanls est déjà morl, on pratique sa mu-
tilation pour avoir l'aulrc. Pourtant lorsque l'enfant mort
:est celui qui est le moins engagé, l'opération est très diffi-
cile ; dans ce cas encore, si la mort est toute récente, si elle
s'est produite pendant le travail et s'il n'y a aucune crainte
'de septicémie utérine, l'intervention indiquée est l'extrac-
on par la voie abdominale.

3" Un pôle fœtal s'engage en tnéme temps qu'une épaule.
- C'est un accident du travail. Le deuxième ftelus n'arri-
vant pas à s'accommoder peut, au moment de l'accouche-
ment, prendre une position inattendue.

Sile fœtusen présentation del'épaule est mort, pratiquer
l'tHnbrjotomie.
^^ S'il est très petit et vivant, ai l'on a assisté à l'accident au
inoment de la rupture de la pocfae des eaux, on tentera la
TersioB par manœuvres internes.

Dans le cas contraire, si les deux enfants sont bien por-
tants, â terme ou très près du terme, l'opération indiquée
6st l'extraction piir section abdominale.

Dans quelques cas il y a enclavement du cou d'un des
fœtus et d'un des pôles pelviens.

Si l'enFant à présentation régulière est vivant, pratiquer
ta décollation de l'autre qui est mort. Si au contraire c'est
lui qui est mort, s'il se présente par le sommet, on fera
Bur ce sommet la cëphalotripsiej mais il importe de se
décider vite ft d'agir rapidement et prudemment, car la vie

K.e l'autre enfant est menacée à brève échéance ; s'il se pré-
ente parle siège, on peut encore tenter la réduction mais
çvec encore moins de chances de succès.

' tes deux faim sont arf/fv-SH/s (monsiruosilés;. — Le
plus souvent, malgré les apparences, ces accouchements se
^rminent bien : l'accouchement de Millie-Chrisline se fit
iBpentanèment sans difficulté.

Parfois les adhérences sont peu solides et étendues et on
petii les détruire; enfin, dans ces cas, comme la vie des
A- VtKU. ~ Mu, d'BGcaucli«in. Mb ,

fœtus est Bè^VtgeaMe, on » le cIhhi îles iiilcrreDtionsI
le prodoit fœtal, et l'embryoloiiiip est ici iDdMjBée.

CHAPITRE IV
PflOCIDENCE DES MEMBRES

Oo rionne \p. nom de procidence dos membres à /« e
d'un ou plusieurs membres affûTtematk one autre pan
ÇMÊ cetùt qui tend à s'engager.

Ce second paragraphe de la définition est essentiel j;
ne dit pas qu'il y a procidence Icrsque dans la prés£
du siÈgR on Ironva en môme temps un pied ou lorsqj
la prësentalion du tronc on trouve un bras.

C'est un accident rare qu'on observe 1 fois envii
160 acoouclienicnts.
Par ordre de fréquence on rencontre :
1° La procidence d'un ou deuï membres supérieurs cb
la présentation du sommet et plus particulièrement da^
pr^enlation de lu face.

3° La procidenre d'un pied dans la prèsenUtkm^
sommet est déjà beaucoup plus rare, sauf dans le c
grossesse gémellaire.

3° H y a des procidcnces multiples, un pied et une n
ou même de tous les petits membres à la fois :
procidfice complexe. Dans ces cas le fœtus est U
on bien il est macéré.

4° La procidence des membres s'accompagne quelqt
de la procidence du cordon : c'est la proeideiux i
pliqtiêe.

litlolngle. — Toutes les causes qui entravent l'accn
modation régulière seront des causes de procides
membres.

Du câtédclamére, c'est, en premier lieu, l'Jiydra
le fœtus nageant dans le liquide trop abondant ne s'i
mode pas; dans ces cas la rupture des membranes e
maturée, surprend le fœtus el la présentation dëpentf -^

basant. Ajouter encore les rétrécissements du bassin, le»
tumeurs de l'utéruâ ou des anmeies, les inserlioDS vicieuses
du placenta, l'obliquité utérine, l'absence de coHlractions
dans le segment inférieur de l'utérus.

Du côté du fœtDS, c'est l'hydrocéphalie, la grossesse
gémetlaire, la présentation du sommet défléchi.

Magaosiic. — H comporte deux peints : A, reconnaître
la procidence; H, reconnailre le membre procidenl.

A, Itecotinaitre ta procideaee.^ ha jiToviieate peutètre
méconnue ou confondue.

i' Le petit membre caché pair la présentation peul passer
inaperçu et il l'aut. pour ne point méconnaître la procidence,
esplorer très soigneusement du doigt tout le poortcHir de la
grosse partie fixtale et en apprécier les saillies.

3" Le membre proeident forine nue éminence accolée à
la partie fœtale. Or ou peut la cenloodre avec des tumeurs
ftetales ou maternelles, aïec le placenta, une tumeur tècale
dure moulée tl»»s le rectum ; H»is le caractère suivant l'en
distingue : la partie fœtale est mobile ot en l'appliquant
avec le doigt centre une paroi résistante, léte ou bassin, on
la fait aller et venir, rouler sous la presùon digitale.

Lorsque le membre procideni est tombé en enliec dans
le vagin, l'on peut croire à la chute d'un membre dépen-
dant de la présentation et supposer qu'on a à faire à une
présentation de l'épaule alors qu'il s'agit d'un sommet. Il
faut doue se garder de se prononcer à la seule vue d'un
membre prolabé et reconnaître avec soin la grosse partie
engagée.

B. Reconnaître la variétàde laprocidence. — C'est dis-
tinguer les membres du cordon, une main d'un |iied, cons-
tater enfla le nombre des parties procidenles.

Le cordon se distingue à sa forme, à sa consistance mol-
lasse et lisse, et, lorsque l'enfant est vivant, aux battL'inenls
dont il est animé.

La main est remarquable par ses doigts très longs, 1res
faciles à écarter les uns des autres et dont l'un d'eux iqui
estlepeuce) très séparé et éloigné des au très, peut s'opposer
à chacun d'eux. Le pied a des doigts courts, difficilement

écartables; on no trouve pas de pouce op|)osablo, et quand
ou explore toute la petite partie, on voit qu'elle forme uq
angle droit avec la jambe el on sent la saillie du lalon
ainsi que celle des malléoles.

li est ensuite facile, avec ces signes, de séparer les dlfTè-
renles petites parties procidentes el d'en faire le décompte.

ppABOBtlc. -^ La procidence des membres est un événe-
ment fâcheux pour la bonne terminaison de t'accouchemenl
. et pour la bonne santé ultérieure de l'enfant.

La partie procidente, placée au-devant de la tête où elle
fait cale, peut empêcher la rotation ; si la tète est engagée,
elle peut, en s'insinuant comme un coin entre elle ot le
bassin, enclaver la présentation et empêcher l'accouche-
ment. Mais la partie procidenle elle-même est en danger ;
la compression exercée sur le petit membre peut le frac-
turer ou amener une paralysie de ce membre.

Parfois le petit membre remonte, se dégage, el il y a
terminaison spontanée de cette cause de dystocie.

Mais le plus souvent, l'accoucheur doit intervenir.

CoDdiiiie ft ipntr. — Il y a deiix cas à considérer :

A. Li' col est fermé; H. Le col est ouvert.

A. Le col élanl fermé, on ne peut agir directement. On
essaie la réduction en faisant mettre la femme dans la po-
sition génu-pGclorale, dans la posture de la prière maho-
métane. On lui ordonne ensuite le repos dans le décubitus
dorsal, le siège élevé. On espère, par ces deux moyens,
provoquer le dégagement de la partie procidenle, ou tout
au moins empêcher les petites parties de s'engager davan-
tage el se réserver ainsi un cas favorable pour l'intervention.

B. te col est otwerl, les membranes peuvent être intacles
el alors on les rompt, ou bien elles sont déjà rompues.

Lorsque la dilalation est suffisante on tente, et ou réus-
sit souvent, la réduction du membre procident. On parvient
môme à ce résultat lorsque la main est déjà dans le vagin
au-dessous de la tète.

Si l'accouchement tarde, on le lurmine par une applica
tion de forceps dés qu'il est possible.

VOLUME EXCESSIF DE L\ TÊTE 281

CHAPITRE V

EXCÈS DE VOLUME DU FŒTUS

I. — VOLUME EXCESSIF DE LA TÊTE ET DES ÉPAULES

Volume excessif de la tête.

Le bassin étant normal, la tête peut offrir, sans cependant
aucune modification pathologique, un volume excessif,

CoDdaite à tcDir. — Dans ce cas, l'engagement ne s'opé-
rant pas, il faut faire la symphyséotomie.

Plus bas, recourir au forceps.

Volume excessif des épaules.

Dans une autre circonstance, c'est l'excès de volume des
épaules, qui s'oppose à la descente du fœtus.

Conduite ù tenir. — Deux cas peuvent se présenter :

1^ Les épaules butent à l'entrée du bassin et la tête
reste dans l'excavation.

Faire l'application du forceps ; si elle ne réussit pas, et
si l'enfant est mort, pratiquer la basiolripsie; si l'enfant
est vivant et vigoureux, avoir recours à la symphyséotomie.

2° La tète a franchi l'orifice vulvaire mais les épaules ne
se dégagent pas.

Il faut engager successivement chaque épaule soit par
des tractions sur la tète, soit par le dégagement d'un bras.

Dans la première manœuvre, on saisit la tète dans la
paume des deux mains comme avec les cuillères d'un for-
ceps, en recourbant la pointe des doigts qui appuient sur la
base du crâne; quand l'épaule antérieure apparaît sous
l'arcade pubienne, on relève l'enfant doucement et lente-
ment pour dégager l'épaule postérieure.

Si cette traction, méthodiquement et lentement exécutée,
ne produit point de résultat efficace, on va chercher et on
dégage le bras postérieur d'abord, puis l'antérieur. On a
aussi conseillé des tractions dans l'aisselle avec le doigt
recourbé. (Voir Basiolripsie, manœuvre de Ribemont.)

ta.

EXCfiS DE ■VIlLCaE DU V^if.lMi

- HTDROCÉPilALlE

L'hydrocéphalie est l'atcuDiuIation anormale de liquidj
dans les méninges.

On distinguait, autrefois, l'hydrocéphalie externe, l'hjiî
drocéphalie interne, l'hydrocéphalie bâtarde.

Il n'y a qne deui variétés d'hydrocéphalie:

A. L'hydrocéphalie interne, où le liquide est tout e
contenn dans la cavité crânienne.

II. L'hydrocéphalie dite mU-ie (interne et exterw
où il y a deux collections liqttidea, une intra-cranieime 1
l'autre eïlra-cranienne, communiqnant entre elles,
poche liquide externe, coninie l'a bien montré Herrg(
Ëls, est une dépendance de l'accumulation liquide inJ
crânienne ; le crâne a été usé,, perforé, et par l'ouverta
il s'oat fait ane sorte de hernie liquide.

L'hydrocéphalie se voit à peu près 1 ibis sur 9,000»
couchements.

liLiiaioteip. — On a incriminé un traumatisme malerw
les mariages consanguins; on l'a assez souvent constat
coïncidant avec le crètinisme. Il n'y a guère qu'une c
qui soit aaaez hieu établie, c'est la syphilis hérédil^ffe.

Anatomir païUoiogiqne. — La face restant intacte^ <
comme écrasée par le volume énurme du crâne qui ]
atteindre jusqu'à 80 centimôlres de circouférent
du crâne sont extrêmement minces, les tbntanelles ef i
espaces interosseiii considérablement élargis. Le c
manque assez souvent ou est réduit à une simple lame |
tissu cérébral aplatie contre la cavité crânienne qn'a~
double.

Le volume n'est pas toujonr.s anssi excessif, et, au p
dn vue des dimensions on a divisé tes têtes hydrocépj
liques en peliles, maijennes el grosnes.

Diagnostic. — On peut le faâre pendant la grosse
pendant l'accouchement.

Pendant la grosaease, il est extrêmement difficile : i

IIÏDUflCEPtrALlK
ne peut guère avoir tfiie des prpsoniplions. L'utèrns est
lënorme, il y a de l'œdème sua-pubien l'qii'on peut cona-
later, du reste, toutes les fois que l'utérus a un volume
eiagéré, hydramnios. grossesse gémeilitirej.

Quanâ l'hydi-océphalie existe la présentation du siège
B'observe le plus aou^enl. Cela tient à ce que la tête qui est
le, eherche à se loger dans La portion la plus s^a-
eieuse de la cavité utérine. A la palpatioo, ou reconnaît uau
sztrènité cëphalique d'un volume considérable difficile à
iépjacer, dilïicile à faii-e bulloller.

Pendant le travail . — Le diafjnostic est encore difficile
et varie suivant les présentaliuas ;
A. Sommet; li. Siège.

Sommet. — Les phénomènes préparatoires de l'accou-
ihement sont pénibles, rengageaient se fait mal. Au Inn-
îher, on trouve de larges ionlanelleSj des os minces donnant
a sensation de parchemin; on constate une lluclualion
jui peut faire penser à la poche des eaux, mais la poche des
aux n'a pas de cheveux et enSn, second caractère, taudis
"a contraction utérine augmente la tension de la poche
Ses eaux, ici au contraire en resserrant et comprimant les
Ï3 du cràae, elle diminue la poche hydrocèphalique et la
léirit.

Siège. — C'est encore plus difficile. I/accouchemenlpent
lien marcher jusqu'au moment où c'est au tour de la tète
le franchir le défilé pelvien : alors, tout s'arrête. On toni'he.
il l'on trouve la léle énorme. Si le volume de IVïtrémilé
céphalique est moindre, la difliculté augmente encore.
CoDdntte ft tenir. — Que faut-il faire?
Présentation du sommet. — i" La tête hydrocéphalique
)8t relativement petite : le travail sera long, mais se fera.
"' La tète hydrocéphaliquc est de grosseur moyenne : il
l la réduire par le forceps.

3" La tête tiydrocéphalique est énorme : perforer le crâne
3'emhlée avec le perforateur du basiotribe de Taruier,
e le perforateur de Blot on à leur défaut, avec de longs
ciseaux. On a proposé de faire la ponction rapillairej c'est
an procédé illusoire.

PréKttlalion du siège. — i" La tôle esl pelile : l'aci-ou-
chemont pourra so terminer.

2° La tÉli! est de grosseur moyenne : il faut essayer la
réduction par le forceps.

3° La tète esl grosse : la perforation direcle du crâne
est difficile ot l'on pratique alors la ponction de l'hydrocé-
phalie, suivant le procédé du professeur Tarnier. Deui
incisions au bistouri sont faites à droite et à gauche de la
colonne vertébrale dans deux espaces intercostaux corres-
pondants; puis on introduit dans ces incisions les lames de
forts ciseaux, on sectionne la colonne vertébrale, et, par le
canal racliidien. on introduit une sonde en gomme, rendue
rigide par un mandrin, qui évacue le li*|uide.

III.

t:SKS DE nïSTOCIK FŒTAl.K

Des tumeurs ds i'Exlré mité emphatique; — des ascites
énormes: — ûes tumeurs Hifiiides des reins; — ia itislemiait '
énorme de la vessie par oblitéralion du canal de l'urëlhre; I
— des tumeurs du foie, de l'utérus, de la région saero- *
coccygienne; — des monstruosités peuvent être des causes
de dystocie. L'enfant est le plus souvent mort, ou sacrilié;
car vivant au moment de l'accouchement, il a 1res peu de
chances de survie. ^

Ces cas sont exceptionnels, et la conduite à tenir a été
inspirée par les circonstances. Si l'on peut diagnostiquer
une tumeur liquide, on tâche de l'évacuer par la ponclion; r
dans la plupart des cas, après des essais intructueus d'ap- 1
plîcation de forceps, la mutilation s'est imposée li). ]

l\) CoiiBuller Li th^se d'HeiTiioll, loc. i

TROISIÈME SECTION

DYSTOCIE DUE AUX ANNEXES

BRIEVETE DU CORDON OMBILICAL

Le fœtus rattaché à Tutérus par la tige funiculaire peut
néanmoins évoluer grâce à la laxité de cette attache due à
sa longueur.

Mais rattache funiculaire peut être beaucoup plus serrée
au point de gêner le fœtus dans son évolution.

La brièveté du cordon peut être absolue. L'on trouve des
cordons de 15, 12, et même 5 centimètres.

L'on cite même des cas de placenta sessible, où le cor-
don n'existait pas.

Cette brièveté peut être relative et acquise : ainsi le
cordon enroulé autour d'une partie fœtale, cou, tronc,
membre, n'a plus une longueur utilisable suffisante.

Quand un cordon est-il trop court? cela — les cas
extrêmes mis à part — est variable; l'on a vu des accou-
chements se terminer bien avec des cordons de 14, 15 cen-
timètres. L'on peut considérer en moyenne, cette dernière
longueur comme la limite a partir de laquelle il y a brièveté
dystocique du cordon.

Conséquences. — La brièveté du cordon empêchant le
fœtus de s'accommoder, favorise les présentations vicieuses
de l'épaule, du siège; elle occasionne le retard du travail,
l'inversion utérine; elle est une cause d'accidents de l'ac-
couchement tels que le décollement du placenta et les
hémorragies qui en sont la conséquence, la mort du fœtus
par rupture du cordon. S'il y a des circulaires autour du
cou ils peuvent en outre étrangler l'enfant.

Signes. — Les signes qui, pendant le travail, permet-

i'86 DÏSTOCIE DIE ALX ANNE>iKS

leDt de reconnatlre la brièreté du cordon, soni très obst

On a indiqué la progression de la lète à chaque conlract

el son ascensioE pendant le relâcliement; mais à nugt

qu'au moment de la conlraction on ne constate la d

sion du fond utérin en cul-de-lampe ce signe n'a pas granj

valeur.

Parfois en pratiquant le toucher on peut trouver des an
laires autour du cou de l'enfant.

Dès que l'enfant a opère sa sortie partielle,
tout au moins deux doigta peuvent remonter le long |
plan vpntral et s'assurer de l'état de tension de la tige ."
cataire.

l'oBdaHe « tenir. — Quand la tète n'est pas d
qu'on trouve des circulaires autour du cou, il faut e
de tes dégager : cela est souvent difficile. Le mieui e
prendre deux pinces, et de sectionner le cordon entre h
deux prises; on peut remplacer les pinces par des lig

On pratiquera une manœuvre analogue — scctionsi
deni pinces — lorsque l'on constatera une brièveté |
cordon, absolue ou relative, s'opposanl à l'espulsioa 1
fcetus, et 0» terminera rapidemml l'accouchement^
l'eniant séparé de sa mfrre vit de sa vie propre et poui
périr asptjsié.

LIVRE VI

COMPUCATIONS DE L'ACCOUCHEMENT
ET DE U DÉmUANCE

DesacadeiitspeiiveBtsurvi<iiir,qui moJifioDt lo pronoslk
de raceouchemen t ; ils survieDuent soit pendant la période
d'expulsion du l'œtus, soit pendant l'expulsion des aunexas.
des accideats peuvent dépendre soll des orgaiies mater-
nels — soit du fœtus — soit des annexes; ils ont tous pour
râsuJUit de comprpmeUre la vie de la mère ou de l'enfant
et de nécessiter une interrention rapido et efficace.

PREMIÈRE SECTION

COMPLICATIONS MATERNELLES

RUPTURES ET DÉCHIRURES DES ORGANES
MATERNELS

I. — Rn'Tt'UES BË l'utérus

L'nténts peut se rompre soil pendant la grossesse Botl
pendant V accouchemeni .

A.. Les rupimy-s de la grosses^t sont extrômement rares ;
elles aurviennent parfois à in suite d'un traumatisme
(l'utèras devenant accessible par la paroi alklomiuale à partir
du quatrième mois), ou spontanément sous l'influence d'à 1-
tér*tioD9 pathologiques qui amènent l'amincissement ou la

friabiiîlé des parois (cancer corps fibreux, anciennes i
Irices de section).

ft. Les ruptures de V accouchement peuvent porter safM
eol ou sur le corps.

Les ruptures du coi consistent en général en dëchiranj
de l'orifice externe peu importanles; elles ne devienag
plus graves que lorsqu'elles s'étendent jusqu'à l'orif
nterne à cause de l'hémorragie.

Le traitetneni consiste dans le pincement des lëvreâ;"^
la plaie ou niieu.i dans le placement d'un ou deux pn
de suture.

Les ruptures du corps sont les plus importâmes, ceiï
dont on entend surlout parler quand on elle les ruptu
de l'utérus.

Elles sont assez rares.

Cette déchirure est traumaliqoe ou spontanée. Les r
tures iraumatiqiies sont surtout dues ù des manœuVI
obstétricales et en particulier à la version tentée dans'l
utérus rélraclé; on l'a vue survenir k la suile de la cépi
iotripsie, de l'application de forceps.

Les ruptures spontanées sont les plus fréquentes;
résultent d'une disproportion entre la puissance expnltrj
et la résistance utérine.

Tantôt c'est la paroi utérine qui présente un lieuJ
moindre résistance, cicatrice (opération ancienne), eûa
librcux, cancer; — distension partielle exagérée dansj
grossesses gémellaires ou l'hydramnios, dans l'utérus f
corne.

Tantôt la paroi utérine a sa vigueur normale, mai^
résistance à vaincre est augmentée : rétrécissement 1
bassin, obliquité utérine, enclavement du fœtus; ajoiil
comme cause déterminante l'edminislralion inlempei'
du seigle ergoté.

AnotoiBic paUioiogiqno. — La rupture siège au i
du locus m'moris résistentin- si l'organe est malade; si l'H
gano est sain, c'est surtout en arrière et en bas, au nirc
du segment inférieur.

La rupture est plus ou moins simple et grande ; ordinal

'ement les trois tuniques sont intéressées; parrois le péri-
reste intact. La déchirure peut s'étendre ans organes
voisins, vagin, rectum, vessie.

Le fœlus passe en totalité ou en partie dans la cavité
abdominale; lorsqu'il y a intégrité du péritoine il peut
rester dans t'utârus. Il se fait en mémo temps un épan-
cbemeot sanguin d'abondance variable.

SympiAmes. ^ Ils se manilestent brusquement. La
femme est prise d'une douleur suraiguë, d'une sensation
jàe déchirure souvent accompagnée d'un bruit sourd, et
'«Ile a la sensation du corps de l'enfanl qui se dépince. Puis
,les contractions cessent, le ventre s'affaisse; l'ulérus est
très douloureux, on sent le fœlus, et l'on peul percevoir
ses mouoemenls.

Le ventre qui s'était d'abord affaissé, se ballonne ; un
écoulement sanguinolent ou sanglant se fait par la vulve;
(au loucher la partie fœtale qui se présentait a disparu : on
peut arriver parfois jusque sur la déchirure.

même temps apparaissent les signes d'une hémor-
ragie interne, lipothymie, syncope, nausées, vomissemenls,
dyspnée — ■ slerlor ~ mort.

Pr»n»>tiir. — Il dépend de l'intervention ; laissée à
elle-même, la rupture utérine est falale pour l'enfant et la
mère.

nduUe a tenir, — En présence d'une rupture utérine,
il est interdit de se borner à l'cspeclation.

Deux conduites ont été proposées.

A. L'extraction par la voie abdominale.

S. L'extraction par les voies naturelles.

A. Extraction par la voie abdominale. — C'esl le procédé
de choix, celui qui acluellement sauvegarde le mieux l'in-
térêt de l'enfant, et surtout celui de la mère, permettant
de traiter la plaie utérine et la plaie périlonéale (toilette
du péritoine).

Cette laparotomie doit être aussi précoce que possible :
c'est là une condition primordiale de succès complet.

B. Extraction par les voies naiu)-e//es. — Ce procédé jus-
qu'ici le plus employé, doit céder le pas au premier dans

A. Pezzi. — Msn. d'accaiiclii^ui. 17

t

21)11 ruptiuks Rr uÊcmnciiEs di;s uug.\nks m.\téi
l'immense majorité des circonstancea : il n'est guère admis-
sible quo dans le cas où l'enfant serait resté dans la caWtâ
utérine.

11. — BirPTiniES DU VAGIN

Elles accompagnent assez souvent k's ruptures utérines.

Lorsqu'elles se produisent à la partie moyenne ou infé-
rieure du vagin on ne s'en aperçoit qu'après l'accoucheineiit.

Lorsqu'elles sîÈgcnl à la partie supérieure, elles sont
souvent spontanées; transversales, d'étendue variable, elles
peuvent parfois permettre le passage de l'çnfanl dans la
cavité abdominale.

Conduite il leulr. — Les déchirures seront réparées
séance tenante par suture en surjet de calgul & deux
étages.

S'il y a une vaste rupture et passage de l'enfanl, on ten-
tera, mais sans obstination, d'estraire ce dernier par les
voies naturelles, sinon on fera la laparotomie, ieilette
du péritoine et du vagin, suture de tout ce qui sera pos-
sible; tamponnemnnt iodoformé.

III. — DÉCKinURES DU PÉRINÉE

Le conduit vagino-périnéal peut être déchiré pendant
l'accouchement, que celui-ci se soit terminé naturcllemonl
ou qu'il y ait eu intervention instrumentale.

EUoiogte. — Le volume exagéré de la tète, rare ; on a
mémo montré que les déchirures sent plus fréquentes
quand les dimensions cèphaliques sont plus petites que
la normale (à cause de la rapidité d'eipulsion) ; — un
défaut de rotation de la tète; — la présentation du front,
de la face : dans ces cas les grands diamètres cèphaliques
s'opposent aux petits diamètres du défilé inférieur; —
déchirure au passage des épaules. Cette dernière variété
doit être retenue. Couramment on n'envisage la déchirure
qu'en rapport avec le passage de la tête. Or, assez souvent
la tële passe sans causer de dégâts et c'est à la sortie des
épaules que le périnée craque. Parfois il est vrai la tête

avait déterminé une lôsîoa vaginale, qui ne s'ost étemlue
lU périnée que sous la peséu des épaules,

Le plus souvent, la déchirure dépend de ce que l'accom-
modation du conduit vagino-pérïnéal au volume de la partie
fœtale ue s'est pas faite, l'élasticité n'ayant pas eu le temps
[d'être mise en jeu, comme lorsque l'accouchement est trop
rapide ; d'où la nécessité de ralentir la sortie de la présen-
tation.

Il se peut que cette élasticité vagino-périnéale manque,
aoit naturellement \vice de uonformation, état spécial de
rigidité), soit par alléralion pathologique (cicatrices).

Dans l'accouchement artificiel, les ruptures tiennent
nrdinairement au défaut d'accommodation dii à ce que l'on
précipite la sortie de la partie fœtale. Elles sont quelque-
fois causées par la pression du forceps, du basiotribe.

AuBiomle pmibnioeiqDC. — Les lésions peuvent n'inté-
resser que l'anueau vulvaire: ce sont alors de simples fis-
jures ou éraillures qu'on trouve souvent après les accou-
chements lahorieuï. Ces éraillures ne méritent point le nom
de déchirures.

Les déchirures dues à l'expulsion siègent très rarement
uste sur la ligne médiane : lorsqu'elles portent sur le
laphé, elles sont produites par des instruments. Elles sont
)rdinairement ou posiéro-latérales, cas le plus fréquent,
iu anléro-lalérales.

La lésion est unique ou multiple; dans le cas de déchi-
'ures multiples, celles-ci peuvent être indépendantes ou
tien se rejoindre.

Les déchirures sont dites incomplètes lorsqu'elles s'ar-
'ètent à la cloison recto-raginale, complètes, quand elles
détendent jusqu'au rechini.

LBs déchirures incomplète» sont seulement vaginales,
UEn^përiuéales ou vagi no-vu Ivo-périnéales. La plaie des-
end plus ou moins loin vers l'aine.

Dant les déchii-wes complètes^ le sphincter anal est inlé-

3S3é.

11 est des cas où le périnée se rompt alors qu'il y a inté-
rité du conduit vagino-vulvaira : c'est la déchii-ure cen-

J

Irale, rare du reste. Dans celle variété, le périuèe est
èïeniré par une brèche feloilée qui peut laisser passer le
fœtus et le placenta.

La classitication précédente se rapporte surtout aax
liégàts morphologiques. Ils s'accompagoeat ordinairement,
de la lésion, dans la proronJour, du releveur de l'anus qai
coDstilue le vrai plancher périoéal. Les plus fréquents des
accidents consëcutits à la rupture du périnée sont sous la
dépendance de l'èteadue de sa déchirure. L'étendue de
la lésion du releveur n'est pas toujours proportionnelle à
celle des lésions cutanéo-muqueuaes; une petite déchirure
extérieure peut être accompagnée d'une déchirure impor-
tante du releveur. Il y a même des cas où sans blessure
du conduit vagino-vulvaire el avec une intégrité extérieure
du périnée il y a pourtant une déchirure du releveur,
déchirure musculaire sous-muqueuse; l'anneau pubo-coc-
cygien surdislendu se fend comme une étoffe au niveau
du raphé tandis que le vagin, la vulve, les parties malles
périnêales sufCsammenl élastiques cèdent sans se rompre.
Pourtant, en général, à une large déchirure extérieure
répond une lésion grave du releveur et vice versa.

AcclilcDis et Inconvénient B. — Ils sont prochains ou tar-

dif,.

Prochains. — Les uns sont immédiats comme l'hémor-
rhagio, les autres secondaires, phénomènes infectieux.

Tardifs. — Lo plancher pelvien et particulièrement le
releveur étant intéressés l'utérus est mal soutenu, d'où les
prolapsus, les déviations utérines; dans les déchirures
complètes, la rupture du sphincter amène l'incontinence
des matières fécales.

Pronosiic. — 11 est sérieuï moins pour les accidents
immédiats — à part les déchirures complètes plus difGciles
à préserver de l'infection — que pour les accidents consé-
cutifs. 11 varie en général suivant l'étendue de la déchirure.
Le pronostic des déchirures complètes est particulièrement
grave, mais les déchirures incomplètes, même limitées
exliirieurement qui exposent aux accidents de déplacement
utérin et à tous leurs inconvénients, doivent être envisa-

gées sérieusement et Iraitëns. C« qu'il faut considërer sur-
tout dans ces cas, c'est l'intégrité du reieveur, puisqui' les
dériaiions s'observent môme lorsque les parties culaiitin-
muqueuses sont intactes.

DiMjpiosiir. — Le diagnostic entra une déchirure com-
plète et UDC incomplète est facile : il sufQl d'un peu d'atten-
tion.

Dans les déchirures incomplètes il faut bien se rendre
eomple de IV/enrfue des dégSts et en particulier ne pas se
borner à considérer la plaie de l'anneau Tulvairo, mais
vërifior l'état du conduit vaginal ; c'est Ifi que le plus sou-
vent débute la déchirure.

ïfin, on doit songer aux déchirures sons-vaginales du
ffelereur; parfois on entend un craguemant , et l'accouche-
ment terminé l'on ne trouve pas de lésion vagino-périnéale
apparente; mais si l'on touche on trouve en arrière une
'région douloureuse ou une dépresslbilité spéciale de
l'anneau pubo-coccygien, d'autant plus remarquable que,
ordinairement, il s'agit d'une primipare. A ta suite de tout
accouchement surtout laborieux et plus spécialement chez
les primipares explorer l'anneau pubo-coccygien.

Condoiie A lenir. — H y a un traitement préventif : c'est
la protection du périnée (V. p. 122). La déchirure étant faite,
Arrêter l'hémorragie s'il y en a une, puis pratiquer la l'é-
iparalion immédiate par la suture.

Cette suture se fera au caignt, à l'aide d'une aiguille
courbe, tenue avec un porte-aiguille : ces aiguilles sont
plus commodes, plus propres, qu'une aiguille à manche,
La suture sera faite non à points séparés, mais on surjet.
Le fil d'argent est excellent pour la réunion extérieure.

On commencera par un lavage trJ^s soigné de toutes les
iparties déchirées, mais avec une solution antiseptique
faible, non caustique, qui nuirait à la réunion.

Si la déchirure est simple on piquera les points à 1/2 cen-
timètre des bords de la plaie, passant à un centimètre
rde profondeur environ, en commençant par la déchirure
vaginale.

Si la déchirure est profonde on fera deux plans de

J

ULPTURËS BT DECIlinVniIS ULIS OKGAr^liS VATEI

perdu et'^^^l
Toilette va^^^

sulures : un plan profond inlersliliel el [
dessus, un plan superficiel comme le précédent.

Pansement el lamponn*'inent iodorormés. ""
nale une fois par jour, s'il y a des écoulements assez abon-
dants. Il faut craindre les irrigations trop abondantes et
caustiques qui macërent et allèrent tissus et sutures. II
importe que l'urine ne vienne pas souiller le pansement,
aussi est-il bon de sonder la malade; lors de déchirure
complète, il est préférable qu'il n'y ait pas de véritable
selle avant le troisième jour. Pour éviter la tension déter-
minée par le passage d'un bol fécal, on administrera alors
UQ lavement. L'évacuation terminée, on lavera l'intestin à
l'eau boriques.

Dans les cas de déchirures complètes, il vaut mieux
endormir la malade: dans les cas limités, on se passe
d'aaeslbi^sie ou bien l'oa se contente. de badigeonnâmes
cocaînés avec une solution aqueuse à 1/10" (1). Quant aux
érailhirns ou fissures un simple pansement et le rappro-
chement des jambes suffit à les guérir.

ALBUMlNi:itlE GnAVIDIQUE

L'éclampsie est une des complications de l'albuminurie
chez la femme enceinte. L'albuminurie peut préexister à la
grossesse, ou apparaître pendant le cours de celle-ci, soit
durant l'évolution de la gestation — albuminurie fji-acidique
— soil pendant la période d'expulsion — iilhuminurie du
tramil.

L'éclampsie s'observe pi^ndanl la grossesse, le travail,
les suites de couches.

Les accidents convulsifs apparaissent plus fréquemment
pendant le travail qu'aux antres moments de l'évolution de

(I) Voir JTiviitr dp Gynécologie de ?

^

ip; mais ils ont ^té aouvenl précùdèa pendant h
grossessu de prodromes. C'est en tenant compte de ces
faits que Pinard par ordre de fréquence classe l'Éclauipsie
de la grossesse, l'èclampsie du travail, l'éclampsie des
suites de couches.

Les accidents èdamptiques du trayail surviennent le pins
souvent à ta période de dilatation; l'éclampsie des suiles
de coui^^^jquelqueslieuresaprës la délivrance, mais parfois
2, 3, 4 jours après l'accouchement.

ÂUologie. — L'alhuniinurie de la femme enceinte est
blus fréquente chez les primipares que chez les multipares
pt, d'une façon générale, s'observe aussi plus souvent chez
ine femme jf une que chez une mère plus âgée : primipa-
rité, jeunesse, sont deux facteurs très importants Ji se
rappeler. Ajouter l'Influence de la'misêre, du froid humide.

Elle apparaît siirloul dans les ilbux derniers mois de la
grossesse; elle est rare pendant les six premiers.
' Paibogéplr. — Autrefois altribuéo â l'excès de tension
rasculaire résultant de l'étal gravidique (Audral et Gavarrel)
Bile dépend d'une véritable toxémie (Pinard) et les accès
ptiques qui compliquent l'alhuininurie de la grossesse
çont dus à une excitation céréhro-spinalo d'ordre toxique
analogue à celle qui produit le tétanos.

Anaiouite p«iiiaiogiqne. — Dans l'alhuminurie simple,
fiana complications êclampliqucs, les altérations rénales,
Inconstantes et encore mal définies, semblent se réduire à
de la simple eongestiou.

Les lésions rencontrées à l'aulopsie de femmes mortes h
a suite d'accès ëclainptiques sont plus romplexes. Du c.été
àes reins, quoiqu'il y ait encore alivergence d'opinion entre
les auteurs, les U'siuQS sont celles de la néphrite chro-
nique à différents degrés.

Le foie est de coloration jaunâtre ou gris ardoisé présen-
laot par places, à sa surface, des taches ou un piqueté
hémorragique.

, Au microscope on trouve les capillaires intra-lohulaires
dilatés, des lésions nécrobiotiqu^s plus ou moins étendues.
La rate, le pancréas sont altérés de même façon.

L'ulénis est loujours remiili de cailloLs; les ovaires pré-
sentent des foyera hi^morragiques.

Du côté ilu système nerveuv on trouve surtout des
lésions il'hypéréiaie, foyers hémorragiques, œdème, hydro-
pisie veutriculairi'.

Le sajtg, violaco, coationl de uotabli-s quantités de carbo-
nate d'ammoniaque.

SyinptftinrH. — V iilliuminitrie peut passer inaperçue et
son existence n'être révélée que par l'examen dos urines.
Cet examen doit être systéTnatiquement pratiqué cl répélfi
chez toutes les femmes enceintes, plus spécialement encore
chez les primipares.

Il 'on décèle la présence de l'abumine lmi recherchant sa
coagulation jiar la chaleur on par Vacide nitrique. Dana
chacun tle ces procédés oii peut être induit en erreur. La
chaleur précipite des sels alcaiinset trouble l'uriuej l'addi-
tion d'acide acétique dissipera ce nuage trompeur.

L'acide nitrique lui, lorsqn'il y a des urates, détermine
la formation d'un dép6l d'acide urique qui peut simuler un
dépôt albuniineux; le chauffage fait disparaître c» précipité
urique.

Certains si.u'ncs scrvenl à mellro sur la voie : l'œdème dfts
membres i inférieur.s sans oulilier pourtant que les varicus si
fréquentes dans la grossesse peuvent donner lieu ii ce phéno-
mène), l'œdème des grandes lèvres, la bouffissure du visage.

Des maux de tftte, des vertiges, des troubles de la vue
sont aussi des signes dénonciateurs.

Pendant la grossesse l'alhuminurie peut être une cause
d'avortement qui est alors dû à des hémorragies placen-
taires diminuant ainsi la surface utile de cet organe vitol
pour le fœtus.

Aumomeritde la (fé/i'urance les femme» albuniinuriques
sont plus prédisposées que d'autres aux hémorragies posi
parlum.

Mais, la complication la plus redoutable, celle qu'on
voit d'avance et celle qu'on vise lorsqu'on a une femmi
ayant de l'albumine, ce sont les convuhioni éclampli ~
lie Catbiminurie.

1

La fréquence de cette compltca lion, iliilicile à fixer, parait
êlre environ iû i sur 200 accouchenienis.

On l'observe surlout : !"& la lin Je la grossesse (vers linit
mois) ; 2° ppiidaiil le travail, ^t dans ce cas surtout, daiia la
période de dilatation ; 3° dans les suites do couches, quel-
ques heures en général mais parfois aussi quelques jours
après l'accouchement. .

Si/mpldmes. — Le début est trôs rarement foudroyant !
quand on a su observer sa malaile; outre les signes positifs J
d'albuminurie la femme a préseulè de^j vertiges, des trour I
blesdelavue, mais surtout \ii doulew épigasliiqve parti- I
culière aus loxémies, de la dyspnée, dyspnée non paa I
d'ordre respiratoire à proprement parler, mais dyspnée '
id'intoxication. Elle est inquiète, agitée, ou bien, au con-
traire, elle a des tendances à somnoler.

L'attaque d'èclampsio comporte troii^ périodes appelées :

1" Période d'invasion; 2° Période de convulsions loni-
'ques; 3" Période de convulsions cloniqnes.

\ {"Lesaccése^Mufenf par les muscles de la face. Le regard
s'immobilise, les yeux semblent agrandis, puis survient une J
■série de battements rapides des paupières; le globe ocu- 1
'laire se convulsé daus l'orbile et se porte en haut ne lais- '
Sant voir que le blanc de la sclérotique ce qui donne au
TÎsage UD aspect impressionnant. Les ailes du nez ouvrent
iBt ferment vivement les narines, les lèvres se pincent et
'Souvent un des coins dt la bouche est tiré en dehors et en
haut. Des mouvemer ts fibnltaircs agitent la langue.

La tète est projetée a Iroite a gauche ; enfin, elle s'ar-
rête, pivote vers la i^nuthe it r ste fixée de trois quarts. I
Tous ces moim mciils simultanés ou successifs, se i
passent eu moins d limj !> qu il n'en faut pour les décrire |
et au bout d'une d ini minute ou d'une minute la période
.dite d'invasion a évolué

2° La tôle se r uvers alors lirusquenient en arrière, le
tronc se cambre, les membres se raidissent par extension,
la respiration s'arrête, la face devient livide, violacée, la

langue poiole cDlre les arcadi-s dontairi^s lortement r
prochêes qui la m(.'urtri5seiit, et une salive sanguiaolei
s'écoule au dehors.

Puis tout se calme : celte scène a duré quinze seconde!
mais ce n'est pas lîni, le troisième acte commence.

3° Tous les muscles de la face se mettent à danser ;
globes oculaires roulent en tous sens, la langue pend, 1m
gue, au dehors ; en môme lemjjs, la figure devient rouH
ïiolette, tucgesceTilCj énorme, bouffie comme celle d'aj
cadavre de noyé, macéré dans l'eau (Cliarpentier).
membres esécuteot des contorsions en tous sens ; raremei
le corps entier de la femme se déplace en un i
convulsif total.

La respiration est irrégulière, scandée |iar le va-et-vi4(
des mucosités déplacées par les mouremenlsinspiraloireail
eipiratoires. La lompérature s'élève i 40, 4-1 degrés; i
dure de trois 'd cinq minutes.

La lemme peut alors se réveiller, mais dans un ètattj
demi -inconscience qui se dissipe progressivement; i
ne se rappelle rii.-n. D'autres lois aux accès clooiqnes 8iM
cède un sommeil romaleux qui peut durer jusqu'à la n
interrompu seulement par des accès; dans d'autres (
après quelques heures de cet état, elle revient petit à j
à elle-même.

Ces accès sont d'intensité variée ; s'ils sont très rarem
isolés, leur répétition est plus ou moins espacée; onpe^
voir deuï, trois accès ; on en a observé une centaine c '
une femme. L'intervalle des accès présente l'un ou l'aiitS^
des tableaux de fin de crise décrits plus haut. Parfois In
accès se répètent sans intervalles.

flarrhe i-i prniioatic. — La gravité dp l'éclampsie album
nurique est d'une façon générale en rapport avec la fra
queuce des accès; quand ils sont subintrants le pronoBlB
est toujours fatal.

La mnri est duo dans la grande majorilè des cas à \
asphyxie toxique; parfoison pentîncriminer unœdèmeaijj
du poumon, une hémorrliagle cérébrale. Quand la crj

TRAITEMENT DE L'ÉCLÂMPSIE 299

V

éclamptique prend une tournure favorable, les accès dimi-
nuent d'intensité et s'espacent, la température s'abaisse.

La mortalité maternelle est d'environ 30 p. 100.

L'éclampsie est grave pour le fœtus; celui-ci peut être
expulsé prématurément vivant, et, ceci, avec d'autant plus
de chances que, celte complication survient plus tardi-
vement. Mais fréquemment il vient au monde en mauvais
état, et meurt dans les premiers jours de sa naissance.

Souvent, il meurt empoisonné par l'accumulation d'urée
dans le sang maternel (Charpentier et Butte) (1).

La mortalité fœtale est environ de 32 p. 100.

Traitenieut. — Traitement préventif, — Tarnier a démon-
tré que l'on pouvait mettre les albuminuriques à l'abri des
complications éclamptiques si on les soignait à temps ;
toute femme enceinte soumise pendant deux mois au
régime lacté absolu évite les convulsions éclamptiques.
Donc dès qu'on décèle chez une femme enceinte la présence
de Talhumine, prescrire la diète lactée.

Traitement de l'éclampsie elle-même. — L'expérience
ayant montré que les accès d'éclampsie cessaient souvent
dès que le produit de la conception était expulsé, on a songé,
pour guérir les femmes à provoquer cette expulsion.

Deux cas sont à considérer : a) la femme est dans le
cours de sa grossesse, ou b) elle est en travail.

Premier cas. Si les crises éclamptiques sont légères,
instituer un traitement calmant (voir plus bas) et attendre.
Si au contraire les accès se répètent et sont menaçants, ou
si tout en étant légers, ils se prolongent sans être atténués
par le traitement, provoquer Taccouchemenl.

Deuxième cas. La femme étant en travail, il y a tout
intérêt pour l'enfant à l'accoucher au plus vite, et pour la
mère à débarrasser l'utérus de tout ce qu'il contient, faix
et arrière-faix.

Mais pendant qu'on attend, dans un cas comme dans
l'autre, il faut parer à l'orage éclamptique.

Pendant Vaccès^ on fera maintenir la malade et on lui

(1) Voir notre Anatomie et Physiologie génitales et obstétricales.

300 ÉGLAMPSIE

donnera à respirer du chloroforme; veiller à ce que la
langue ne soit pas trop meurtrie soit en écartant la mâ-
choire à l'aide d'un écarteur ou en interposant entre les
maxillaires un coin de bois (pas de liège trop peu résistant)
ou mieux le bord replié en deux ou plusieurs doubles d'une
compresse.

Entre les accès, administrer un quart de lavement conte-
nant 2 à 3 grammes d'hydrate de chloral ; on aura soin de
faire précéder le lavement médicamenteux d'un lavement
de lavage. On peut ainsi suivant les cas donner par doses
fractionnées de 2 et 3 grammes jusqu'à 10 et 12 grammes
de chloral dans les vingt-quatre heures.

Chez une femme vigoureuse, la saignée, surtout lorsque
le coma est persistant, est indiquée, et elle a donné de très,
bons résultats.

DEUXIÈME SECTION

COMPLICA-TIOXS DUES AUX ANNEXES

CUAI'ITRK PRF.MIEIÎ
INSERTION VICIEUSE DU PLACENTA

On dit qu'il y a insertion vicieuse ilu placenta lorsqu'il
s'insère sur le aegment infét-îeur de l'utérus ; il trouble alors
par sa présente le
développement de la
grossesse et il est,
pendant la période
d'effacement ou do
dilatation, une cause
d'accidents.

Fréquence. — L'In-
sertion vicieuse du
placenta se rencontre
assez fréquemment,
sans qu'il soilpossible
de donner une moyen-
ne môme approxima-
tive de sa fréquence :
elle est beaucoup
moins rare qu'on ne
le pense générale-
ment. Elle est plus
souvent observée chez
les multipares que
chez les primipares.

Ellolaslc. — Les
malformations ou les
déformations utérines, comme celles qui résultent de gros-

i;iJJll'LH;.\IluN"ri [lUKS vus ANM.Xts
sesses multiples modifiant les cooililions ordinaires d'ac^
i'ommodalion de l'œuf; — la mélrile du corps (simple ou
néoplasiqucj en empêchant la greCTi? normale de l'œuf.

Variétés. — Au point di; vue de la situation sur le
segment infénour le plaienta peut occuper deuY pobitioDs,
d'où doux vanètt s de placenta Mcieubemeut plan

L'une d'elles est communi', et constitue la pr ■-que lola-

lil6 des cas : c'est la variété périphérique ou mar^w^
où \a placenta ue reconvru pas l'orilice interne dueoL.J

L'antre est extrêmement rare : c'est la variété ceatt^
centre pour centre, nù le placenla couvre l'orifice ii
du col (1). On est sauvent induit en erreur par une dîgp^
lion particulière du placenta, placenta tii-lobô.

(1) Piniird, sur 13,000 accoucheuienls, nu Vr< [las renci

Anninmie paihniogitine. — Le placenta n'a pas sa forme
Tègnlièrernenl arrondie; ses cotylédons sonl irréguiicrs
aussi, de forme et (i'épais3eiir variables.

Parfois le placenta est bilobé, la grosse masse placentaire
.est d'un cûté de l'orifice, et du l'autre côté, se trouve un tout
'pelît iobe; les deux parties sont réunies par un pont de
membraoL'. 11 est probable qu'il y avait primitivement
Insertion centre pour centre, mais la portion située au-
dessus de l'orifice, sans racines, s'est atrophiée.

Les membranes sont épaissies.

Le cardon présente aussi quelquefois une insertion anor-
male (rordon marginal, placenta en raquette), ou une dis-
«position qui le rend plus friable, toutes causes prédispo-
sant Rux tiraillements et aux hémorragies.

Phj'siuiogie pathologique. — A. L'irrégularité de dévc-
'loppement du gâteau placentaire a pour résultat un trouble
âe la nutrition fœtale, d'où chélivilé on mort du fœtu.s.

S. Do la disposition anormale du placenta sur l'utérus
Résulte une gène dans l'évolutior et dans les rapports réci-
proques du placenla et de l'ulérus, d'où, comme consé-
fquence :

1° Excitation utérine pouvant aljoulir à l'expulsion pré-
maturée de l'œuf. Le placenta prievia est une cause très
fréquente d'avortement.

3" Des décDllemeals irréguliers du placenla survenant
■pendant la grossesse, l'accouchement ou la délivrance, et
des hémorragies consécutives d'autant plus abondantes que
lie segment inférieur, très mincR et très distendu est peu
rétrnctile et peu contractile.

Ces hémorragies, qui ne sont pas pourtant absolument
fatales, sont d'autant plus à craindre que l'insertion pla-
centaire est plus près de l'orilice utérin.

renie fois. (Leçon liu 10 juin 1890 ctlée par Mi" Bertin-Dylion in
'M« 1B90). On arnitbieri d'autrt's distinctions et on décrit dans la
'sriStf périphérique deux aous-variétËB, v. latérale et v. marginitle,
suivant i'iloigneinent du rebiird utérin, et dans la variété centrale,
deux ïou«- varié ti-'s (v. iflcompléte ou v. cumpli?te), suivant que le
couvercle placentaire recouvre en totalité ou partiellement t'oriflce.

i

COMPLICATIONS IUta ALX iiNEXE^

3° La rupture avant le travail ou rupture prématurée des
membranes, qui est une des conditions de l'œuf exposant ï
la septicémie utérine el tout parliculiÈremeat lorsque le
fœtus est mon.

C, L'attache anormale du fœtus sur l'ulérus gêne les
phénomènes de l'accommodation, d'où la fréquence des
présentations vicieuses, épaule el siège.

SymptAmes. — L'insertion vicieuse du placenta s'accuse
surlout par les hémorragies et par la rupture prématurée
des membranes.

La rupture prématurée des membranes, avant le travail,
est presque toujours symplomatique de l'insertion vicieuse
du placenta. Sur 193 cas de rupture prématurée, Pinard a
trouvé 143 fois une insertion sur le segment inférieur [{),

Lesliémo}Tagies{'i), sans être fatales, sont lesymptômele
plus redouté, le plus redoutable, de l'insertion vicieuse.
Elles peuvent survenir : n) pendant la grossesse ; à) pea-
dant l'accouchement; c) pendant la délivrance.

Pendant la grnsaasse. — C'est surlout au huitième et au
début du neuvième mois qu'on les observe. L'hémorragie sur*
vient au moment oii l'on s'y attend témoins, la femme étant
au repos ou pendant son sommeil ; A'emblée, elle est abon-
dante, puis elle s'arrête spontanément. La femme se tran-
quillise de nouveau, elle n'y songe plus, lorsqu'une nouvelle
hémorragio se produit dans les mêmes conditions: et plus
ces hémorragies se répètent, plus elles deviennent graves.

Les hémorragies dues à l'insertion vicieuse et survenant
pendant la grossesse sont hisidievses — silencieuses — à
répHilion.

Pendant le travail, l'hémorragie apparaît avec une inten-
sité variable, et sa gravité est en rapport avec son abon-
dance et avec l'étal de la Femme,

Peiidonl In déliorancp. — Ce sont les hémorragies les
plus redoutables; on les a encore nommées hénwrraifiei
paralytiques. Elles sont dues, en effet, ordinairement, k

(1] Pinaril, Id Annalei Gijnt'cologie, (886.
(S] On voit ùes femmea qui ont des inaertiona
juiqa'au bout de leur groaiease sans accidents.

Jabsepce ou à la faiblesse de la rétraclion du segmeol
inférieur; elles tiennent parfois à des adhérennps placeu-
laîres anormales s'opposanl au décoliemenl total el par
mite à la rétraction utÈrioe.

Ces hémorragies, qui peuvent amener la morl, se font
souvent en nappe.

Pronostic. — Il varie suivant l'abondaDce de l'hémor-
'agie et l'état de santé de la femme.

Diagnostic. — On peut fairp ce diagnostic avant tout
signe dénonciateur.

Le doigt introduit dans le vagin sent des battements
Tthmês, poii/s vaginal; si, avec une main sur l'abdomen,
ic abaisse la partie ftetale, surtout dans les derniers temps,
m trouve le segment inférieur anormalement épais.

It y a hémorragie. — Les caractères de l'hémorragie —
findieitse, iilencieuae, à rêpélilion — permettent d'avoir de
(ortes présomptions; et, s'il n'y a ni varices, ni cancer, la
irésomption est presque une certitude. On n'a guère alors
[u'à se préoccuper do la grossesse molaire ; mais cette affec-
ina est rare; le sang, dans ce cas, est moins rouge, plus
léreui; souvent, il y a des vésicules; enfin, on ne trouve
)as de fœtus dans l'ulérus.

Dans le doute, l'on doit conclure à une insertion vicieuse
& agir en conséquence.

Quand on pratique le toucher on trouve un segment
nférîeur épaissi, ni, en introduisant le doigt très douce-
penl dans le col, on peut toucher le gâteau placentaire.

lant le irauail, il ne faut pas confondre une hémor-
ragie placentaire avec une hémorragie vi-nanl du col ou du
jérinèe. Il suffit d'y penser.

BCo do riDSOrllon TlcIi^nHe biif la murche do la
«I de l'arconchcnienl, de la délivrance. — La

iroliesse est très souvent interrompue; le plus souvent,
c'est pendant le huitième et le commencement du neu-
vième mois : il y a accouchement prématuré.

Le pronostic de Vnccouc/iemenl est influencé par la fpé-
[uence, dans ce cas, des positions vicieuses, siège et tronc.
Le placenta est quelquelois expulsé avant le fcetus.

La terminaison du l'accouchument se fait parfois sponta-
nément, mais nécessite fréqoemmenl une intervention, soit
ài'ause de l'exislence il'uae préscnlalion vicieuse, soit par
suite d(> la lenteur du travail ou d'une gronde hémorragie.

La d''tivrancr peut être absolument normale; mais, ordi-
nairement, elle est compliquée d'hémorragies graves.

StiUfis de couches. — Les suites do couches, dans l'in-
sertion vicieuse, dépendent de l'anémie consécutive à la
perte de sang et du traitement de l'hémorragie. Autrefois,
elles étaient à redouter non seulement pour elles-mêmes.
mais encore comme causes d'infection; ou nettoyait mal
l'utérus et le vagin où croupissaient des caillots, terrain
de culture éminemment favorable à la septicémie.

Prononiie. — Il est grave pour la mère et pour l'enfani,
mais dépend beaucoup d'une bonne thérapeutique.

TmiicmcBt. — Le traitement de l'insertion vicieuse est
celui des accidents : Jusqu'au moment où ils surviennent,
si on a fait le diagnostic auparavant, il n'y a qu'à conseiller
le repos — et à surveiller.

1° Rupture primaluri-'- dis mem/iranes. — La rupture
prématurée des membranes ne s'acrompagne pas, en géné-
ral, d'hémorragie. Il faut craindre pour la vie de l'enfant;
on suivra de très près sa vitalité pour provoquer, en temps
utile, — si l'on est à une période assez avancée de la gros-
sesse, — un accouchement avant terme ; on doit, en second
lie», redouter la porte d'entrée ouverte aux germes septi-
ques : il faudra condamner la femme au repos, faire une
antisepsie soigneuse du vagin et de la vulve, et placer un
matelas aseptique sur l'ouverture vulvaire.

5° A. Hémnmagies pendttnt la ffrossesse. — Si c'est la
première hémorragie, on ne s'elTraiera pas trop, mais
averti, on sera très sévère pour l'hygiène de la femme
enceinte, et en particulier on interdira absolument toute
promenade en voiture. Pour l'instant on mettra la femme
au repos absolu dans le décubitus dorsal. le siège élevé et
on fora donner une injection vaginale chaude h 45 degrés.

l'as de tamponnement ; les tampons masquent l'hé-
morragie en absorbani le sang et ils sont inutiles : si

'hémorragie est peu abondante, elle s'arrêtera par les
moyens indiqués plus haut; si elle est grave, Us sont insuf-
■Ësants et il faut avoir recours à unaulre traitement (1).
On restera ou l'on placera à côté de la malade, une garde
laquelle on recommandera de surveiller le faciès (pàlour,
sueurs] — le pouls, — l'ptal g^m'ral (malaises, frissons),
tous signes d'une hémorragie interne — et Vécaulemvnt
vulvaire. On préviendra l'entourage de la possibilité de la
continuation d'un suintement sanglant; en cas de perto
grave, comme intervention immédiate et d'urgence, on or-
donnera d'avoir recours aux inje^^tions à 45 degrés.

Le mieux, c'est de ne pas s'absenter ou de plaeer un aide
i:ap3ble d'intervenir activement.

Vhémorragie Psl grave. — Il Tant juger de cette gravité
ion seulement par la quantité de sang perdue, mais par le
résultat de la perte sur l'état général de la femme.
On examine la présentation ; s'il est nécessaire, on fait
version par manœuvres estera es pour lâcher de ramener
le sommet en bas, puis, le vagin étant nettoyé, on ira à lu
■echerche du col ; celui-ui est, dans ces cas, plus ou moins
lerméable et que ce soit une primipare ou une multipare,
>n introduira dans le canal cervical un doigt, deux doigts
li c'est possible, et puis l'on déchirera le plus largement
'v'on pourra les membranes (2).

{t) Pourtant nombre d'accouol leurs, el mm dus moindres, préco--
Isent l'emploi des tampnna. lia taniponnemeiit hfeii fait est long
t minutieux; il fuut un nomhre caaxittéinlile de tauipons •• plein
n chapeau iiaiite Tonne ■■ (Pajot). La Fenmie ëltint mise en post-
lOn obstÉtricale, on applinueL'a un ppéciiliiai et l'on arrangera
lithodiquement [l'uti an-imi^rif: ces tampons dans les cula-de-aac,
Ois, couche par couche, jusqu'à, ca que le viigin soit plein. Ces .
^pons seront particulièrement aseptiques. On pi'iit, pour Être sur
j leur asepticili'. employer le procédé retoiumaodé par M. Ler-
loyei, les tremper ilans une solution alcoolisée saturée d'aride
DTiqiie et les Uamber. Quand le tnuiponneinent est serre, les
immes ont souvent de la difritulté à. uriner; i) hut y veiller et
<i ïonder, car la vessie pleine provoque t'iuertie utùrine.

[!) Cette conduite à tenir, fondée sur la pliysiologie de l'hé-
lorragie est celle préconisée par le professeur Pinard. Voir U
h. C. Dylioii, Paris, isgn,

La déchirure Ifirge est une condition essentielle de l'effi-
cacilê de l'inlervention.

tes précautions aseptiques consécutivei seront tiiinu-
lieuses.

A la suite de la rupture, le Irayail se déclare oa ne se,
déclare pas.

Rien de spécial dans le premier cas. Dans le second, si
riiémorragie a cessé, si rien ne menace, alLundre; mais
ai la Temme est 1res anémiée, s'il y a intérêt à en turmîni'r
au plus vite, introduire un ballon de Tarnier ou de Cham-
petier qni remplira une double fonction : celle de lumpon
intra-utérin et celle d'agent provocateur du travail.

B. Hémorragies pendant le travail. — Transformation de
la présentation, s'il est nécessaire et s'il est encore temps.
Déchirure large des membranes, puis attendre re;(pulsiDa
spontanée du fœtus si riea ne presse, ou terminer hâtive-
ment par la version, le forceps, après dilatation artificielle
du col si nécessaire.

C Uèmorraffie pendant la di'livnmce.

Dans toute insertion vicieuse, qu'il y ait un accident
menaçant ou non, on introduit la main dans l'utérus, on
pratique la délivrance arliSeielle, on nettoie soigneusement
la cavité utérine, on l'excit« de la main et on y fait une large
irrigation chaude à 45 de^^rés contenant une certaine
quantité de chlorure de sodium et préalablement bouillie.

Toutes les fois qu'il y aura anémie hémorragique me-
naçante, faire une injection de sérum artiliciel.

CHAPITRE II
PROCIDENCE Dt; CORDON

On dit qu'il y a procidence du cordon, quand le cordon
devance la présentation.

Quand le cordon se présente simplement au-devant de
la présentation, il y a procuèltus du cordoti; il n'y a
procidence que s'il y a sortie com/jlrte d'une anse du
cordon.

La procidence du cordon est un pou plus fréquenle que
la procidence des membres; on la trouve environ une fois
sur cinquanle-six accouchements.

Ëtiuiogie. — Les causes de ia procidence sont;

i" Toutes les causes déjà citées de procidence des mem-
bres ;

2° La longueur eiagért^e du cordon ;

3° L'insertion Télamenleuse du cordon ;

4° L'insertion vicieuse du placenta;

5° Dans la présentation du siège, l'interposition du cordon
entre les jambes du fcelus, qui est ainsi â cheval dessus.

Symptômes et diagnoMic. — On peut reconnaître la
procidence du cordon : .4 . Avant la rupture des membranes ;
0, Âpres la rupture des membranes.

A. Avant ta rupture des membranes. — Quand il y a pro-
eubitus du cordon on sent à travers les membranes un
corps cylindrique flottant, animé de battements quand l'en-
Tant est vivant. Il ne l'aut pas confondre ces battements du
Eordoa avec le pouls vaginal. Dans l'insertion vélamenleuse
ta peut prendre pour le cordon un des vaisseaux qui ram-
ant BUT les membranes et se rendent au placenta.

B. Après rupture des membranes. — Quand les mem-
branes sont rompues, le cordou est facile à reconnaître,

au loucher, soit môme à la vue, et il se présente alors
loil flasque et sans battements, soit turgide et animé de
pulsations.

11 ne faut pas, d'après ces seules constatations, conclure
trop Mtivement et trop absolument. Le cordon peut être
Inerte et le fo3tu3 vivre encore; on pourra donc simple-
iuent dire après cet unique examen : le fœtus est pro/iatile-
tnenl mort, et il conviendra pour compléter le diagnostic
d'ausculter les bruits du cœur; d'autre part, dans des cas
|iius eïcoptLonnels, il est vrai, le fœtus étant mort, on a
ïbservé des battements du cordon, dus au rellux dans ce
lernier du sang du sinus circulaire chassé par la contrac-
jon utérine.

On recherchera aussi dans cet examen s'il y a en mâme
emps une procidence des membres avec laquelle on ne la

confondra pas. On a vu, lors de rupture utérine, des anses
vidos d'inleslin grêle venir faire saillie dans le vagin ; il
importe de se rappeler ces faits pour ne pas les confondre,
le cas échéant avec ceux de procideoce du cordon.

ProDowiic. — Le pronoslic, bénin pour la mère, est très
grave. pour le fœtus. On perd en moyenne un enfant sur
trois ou quatre. Le cordon procident risque d'être com-
primé et quand cela se produit l'enfant meurl par asphyxie.
Le pronostic est particulièrement grave si le rordon proci-
dent est tout à l'ait en avant ou tout à l'ait en arrière; dans
ces conditions la compression est \ peu près fatale, mais
s'il est situé le long de la symphyse sacro-iliaque, il peut
y échapper.

tonifnllo ft tenir. — A. Les membranes ne sont pas rom~
jjues et la dilatation est insuffisante : il faut alors maintenir
la femme couchée, le bassin relevé, et faire tout son pos-
sible pour éviter la rupture des membranes.

Quand la dilatation est complète on met la femme dans
la position obstétricale et Von pratique la version.

H. Les membranes sonl rompues. — Il y a procidence. I!
faut immédiatement vérifier l'étal de vitalité de l'enfant ;
s'il est mort, comme la procidence n'aggrave pas le pro-
nostic maternel, il n'y a qu'à attendre ; s'il est vivant, il
faut intervenir.

Deux cas peuvent alors se présenter : ou la dilatation est
complète ou à peu près complète — ou elle est très incomplète.

La dilatation est complète. — Si l'on arrive alors que' la
version est encore possible, il faut la pratiquer ; c'est l'in-
tervention de choix ; sinon on appliquera le forceps, en ayant
bien soin de ne pas prendre le cordon dans une des
cuillers.

La dilatation est incomplète. — (Dn essaie la rétropul-
sion du cordon, c'est-à-dire qu'on saisit ce dernier entre
deux doigts et on le remonte dans l'ulérns. Le plus souvent,
cette manœuvre n'a qu'un succès transitoire. On peut alors
pour faciliter la stabilité de la réduction, mettre la femme
dans le dècubilus latéral ou dans la position génu-pectorale.
On a conseillé de fixer le cordon autour d'un pied; mais

PROGIDENGE DU CORDON 311

lorsque la main peut remonter jusque-là, mieux vaut pra-
tiquer la version.

On a inventé des instruments pour rétropulser le cor-
don ; on les emploie quand la poche étant rompue, le col

Fig. €0. — Omphalo-sauteur.

n'est pas assez dilaté pour permettre le passage des doigts.
L'instrument le plus connu est V omphalo-sauteur de Collin
modifié par Tarnier; c'est une baleine terminée par un
crochet fermé par une tige à coulisse; on saisit le cordon,
on le remonte, puis on descend la coulisse, le cordon lâche
le crochet et on retire Tappareil. On peut faire un om-
phalo-sauteur avec une sonde en gomme bien aseptisée.
On passe dans son intérieur un fil doublé dont l-anse
ressort par Tœil de la sonde. On introduit les deux bouts

àlOOSa

Fig. 91. — Omphalo-sauteur pratique.

Un long fil doublé a été placé dans une sonde en gomme ; les
deux chet's libres, a a pendant au dehors du pavillon de la sonde
tandis que Tanso est sortie par l'œil; cette anse 6 a été passée
dans l'anse du cordon, puis ouverte, et, dans son ouverture, on a,
passé le bec de la sonde ; il n'y a plus qu'à tirer sur les chefs libres et
à les maintenir pour appliquer solidement le cordon contre la sonde.

réunis de l'anse du fil dans l'anse du cordon ; puis ouvrant
Tanse du fil on y passe la pointe de la sonde ; on tire en
bas sur les chefs libres, et le cordon est ainsi solidement
fixé contre le conducteur en gomme.

TROISIÈME SECTION

ACCIDENTS DE LA DÉLIVRANCE

I. — ni'PTlHE PI! COROOS

Le cordon peut se rompre : ou il est de consistance U

maie — et c'est qu'alors on a lire trop fort —
grêle, ioséré sur les membranes et plus Tragile qu'à I
dinaire.

Faire la dÈlivrante artifitielie.

II.

- INERTIE L'TÉIllNE

L'inertie utérine, consistaol daus l'absence de coiij
tiens et de rétraction toniques do l'utérus est us i
dent grave. Elle s'observe lorsque l'utérus a été surdist<|
(grossesses multiples, hydramnios) lorsque le travail d
particulièrement long, quand une disposition anatoto'
[utérus bicurue), uu une altération, pathologique [ei
(ibreuxj a modifié l'état normal du muscle utérin.

Elle peut se produire avant ou après l'exputsioâ
l'arrière-faix.

Deux grands signes la caractérisent : 1" la mollesse
l'utérus, qui à l'état normal devient dur, ligneux, et S°9
coulement sanglant. Cet écoulement est variable cojf
quantité; la perte est quelquefois énorme et peut ameS
très rapidement la mort de la malade.

Celte hémorragie se manifeste parfois à l'extérieur et c'est
alors un véritable déluge de sang; ou bien elle est interne,
renfermée dans l'utérus que le col soit bouché par des
caillots ou par le placenta, ou que contracture, il soit im-
perméable. On a alors les signes d'une hémorragie in-
terne, — pâleur, sueurs, lipothymies, — et en môme temps
l'utérus po»/ît', se distend énormément.

Le plus souvent l'hémorragie est mixte, extra et inira
utérine, les voies d'échappement ne permeltanl pas à tout
le sang de s'écouler iiu fur et à mesure de sa production.

niîTIlACTIOfi L^TÈIIINE a!3

L'hëmorragii^ ost due à l'incrlic accompagnée de décol-
lement placenlaire, ordinairement partiel; quand le placenta
est adhèrent partout, alors même qu'il y aurait ÎDerlie de
l'utérus, il n'y a pas de perte sanglante.

Coadniie it tenir, — S'il n'y a pas d'hémoiTagie interne
ou externe, s'abstenir do rien faire.

S'il y a hémorragie, pratiquer la délivrance artificielle
rapidement conduite, suivie d'injection chaude à 45 degrés.
et de nettoyage complet de la cavité utérine.

Ce nettoyage parlait est une condition indispensable pour
arrêter l'hémorragie actuelle el prévenir les himorrngks
secondaires.

Exciter l'utérus à l'aide de la main introduite dans sa
cavité et par des frictions abdominales. Quand le nettoyage
est complet faire — si l'hémorragie persiste — uno injec-
tion d'ergotine.

Comme dernière res.source ajouter aux moyens précé-
dents la compression de l'aorte abdominale, les injections
de sérum artilïciel.

111. — RÉTRACTION tiTÉtimE

La rétraction utérine peut porter soit sur l'orifice externe,
oit sur l'orihce interne du col, soil sur une portion du
fcorpa de l'utérus,' et dans ce cas l'utérus prend la forme d'un
sablier, présentant deux parties renflées séparées par un
Stranglement. 11 en résulte l'emprisonnement ou l'encba-
lonnement du placenta. Tout le placenta peut être contenu
dans la loge supérieure ou bien une partie du placenta
décollé déjà est emprisonnée dans l'étranglement. Quand
"a rétraction porte sur l'orifice interne, ce qui est le cas le
^lus fréquent, une partie du placenta est dans la cavité
atèrine, l'autre dépasse l'orifice externe.

Herrgott a signalé une variélé spéciale d'enchaloane-
nent; une portion de paroi utérine en étal d'inertie forme
ine sorte de cellule surajoutée au reste de l'utérus contracté
lormalement et cette cellule relient le placenta.

Conduite ft tenir. — Faire la délivrance artificielle ; pour
pela suivre la tige funiculaire qui conduit jusqu'à l'entrée

1

atl ACGIOENîS I>K LA. llfUVRANCE

de la prison placentaire, y intrnduire lo boul des doigls
réunis en cône, les pousser doucement el iermemeDt de
Tacon à dilater lentement., comme par un coin, l'anneau
utérin; on arrive enfin jusque sur le placenta qu'on décolle,
qu'on saisit et qu'on ramène. Quelquefois il est impossible
de piinêtrer dans l'orifice d'entrée ; l'on doit alors attendre
à la porte et les doigls par leur pression finissent par lasser

la contracture utérine. Il est parlbis cependant imposai
d'y arriver : on est réduit à l'expectative.

IV. — ADUÉRENCE DP PLACENTA

Elle peut être partielle ou quelquefois totale;
due soit à une placcntite de la grossesse, soit â uns tiéi
ragie interstitielle survenue pendant la grossesse. (
Pathologie de la grossesse, p. Ifi9.)

Si l'adhérence est partielle, on a une hémorra^e utè
et on intervient comme dans ce cas.

Si l'adhérence est totale, on attendrait ■
décollement : faire la délivrance artificielle.

R^KNTIOn DES AKNESBS

V. — INVERSION UTERINE

Elle est le plus souvent produite par une inlervention
trop hàlivâ ou maladroite : traction lorsque le placenta est
encore adhéreat, surtout s'il y a inortie utérine et si on n'a
pas, k l'aide de la main placée sur le fond de l'utérus, suivi
iresSLon qu'on produisait ainsi. En tirant sur le pla-
centa on retourne l'utérus comme un doigl de gant (utérus
en cul-de-bouleilte); celle inversion est plus ou moins com-
plète : dans le cas de retournement complet, ou bien le pla-
centa reste accolé au fond do l'utérus ou bien il s'en détache.

Condoitc A lenir. — Si l(! placenta est adhérent, il faut
immédiatement réduire pour éviter que la grande cavité
utériae ne soit étranglée dans la bague du col et, pour
prévenir les hémorragies dues à un décollement partiel.

Si le placenta est à moitié décollé, on achève son décol-
lement et on réduit.

On opère la réduction, non en refoulant le fond, mai^
en plaçant un doigt de chaque cOlé, au niveau du la porlîon
retournée, formant une gorge cîrculairr, et en repoussant
leutement de façon à réduire petit à petit.

VI. -

■ RETENTION DES ANNEXES

Nous avons déjà eu l'occasion d'en parler plusieurs fois.
Le danger immédiat k craindre est l'hémorragie, les dan-
gers consécutifs, l'hémorragie secondaire et la septicémie.

Condoitc A leDir. — Délivrance artillctelle et nettoyage
.de la cavité utérine soit manuel soit instrumental. [V. Cu-
rage, Ëcouvillonnage de l'utérus.)

VU.

- HÉMORRACIES

Ces hémorragies ne sont qu'un symptôme de causes
^diverses que nous avons déjà étudiées et auquel nous ren-
voyons (placenta prievia. Inertie utérine, rétention de
l'arrière-ïaiï). On peut dire d'une façon générale que toutes
«es iiémorragîes ont une même origine : l'inertie uté-
rine soit totale, soit partielle, ce qui est plus fréquent,
après décollemeni incomplet di^ l'arriêre-faix, cette inertie

partielle est duc soit à la présence du reste, encore adhè-
rent, du placenta, soit d'un lambeau do membrane oii à
la présence d'un caillot; à ce niveau la contracture utérine
fera défaut pour ligaturer les vaisseaux déchirés et l'hé-
morragie se produira, continue ou intermittente. Elle est
intermittente pour la raison suivante: un caillot se forme,
fait une hémostase provisoire; mais, ou ce caillot cède, ou
bien lorsqu'il acquiert un certain volume il eicite le reste
de l'utérua qui se contracte et le détache, d'où nouvelle

L'hémorragie de la délivrance est presque toujours due à
la présence d'un corps étranger dans l'utérus.

L'état général de quelques femmes, l'albuminurie, Vhé-
uiophilie prédisposent à ces hémorragies.

L'hémorragie est primitive ou secondaire.

Primitive et externe elle se révèle au dehors par l't-cou-
lement de sang; parfois, l'hémorragie est interne : la face
devieul pâle, les extrémités se refroidissent, le pouls est
filiforme et l'utérus se développe.

Les hémorragies seconiau-en s'annoncent surtout par les
phénomènes généraux, énumérés tout à l'heure; elles sont
accompagnées souvent de coliques et fréquemment dé-
noncées par un frisson précurseur; si l'écoulement n'est
pas ïisihle ou peu en rapport avec la perle l'utérus est
gros et douloureux.

Conduite ik tenir. — Pi-f^vmtive, ne jamais rien laisser
dans l'utérus. Curatitie, débarrasser l'utérus de tout ce
qu'il contient à l'aide de la main, d'injections détersives,
de l'écouvillon ou de la curette et faire une injection chaude
à 45 degrés.

L'hémorragie arrêtée, il faut relever les forces de la
malade à l'aide de toniques, potion de Todd, Ihé au rhum,
Champagne, injections de caféine, d'élher comme stimulant
immédiat; l'envelopper de draps chauds et placer autour
d'elle des boules d'eau chaude.

Si l'hémorragie a élé très abondante, faire une injec-
tion de sérum artificiel, întra-veineusesi le danger est tr^s
pressant, ou simplement interstitielle.

LIVRE VII

GROSSESSE EXTIIA-IITÉRIJIE

Il ï a grossesse exlra-ulérine lorsque le jiroduil de la
conception évolue eu dehors de la cavité de l'utérus. L'évo-
lulion peut s<i faire dans l'abdomen : grossesse abdominale.
Lorsqu'elle évolue dans la trompe, c'est la grossesse tvbaire,
dite interstilielle lorsqu'elle se développe dans la longueur
du canal tubaire et lubo-ovarique lorsque c'est au niveau
du pavillon.

Causes. — Le développement de l'œuf en dehors de la
cavité utérine est, en général, dû à un obstacle à son che-
minement 11' long des trompes vers l'utérus : tumeurs
comprimant les trompes, adhérences les fijant, inflamma-
tion qui les obstrue.

Parfois l'œuf s'est échappé de l'utérus par une plaie
faite à cet organe; dans un cas (Lecluyse) l'œuf s'échappa
par une section utérine non complètement cicatrisée,
nécessitée par une opération césarienne, et, dans l'obser-
vation de Kœberlé, ce fut par la fistule d'un moignon d'am-
putation sus-vaginale.

Anaiomlo paibologlque. — Produit de conception.
L'oeuf est invariablement entouré de ses membranes
propres, le chorion et l'amnlos avec son liquide; parfois
les parois de ces membranes sout recouvertes d'une troi-
sième enveloppe qui porte le nom de paroi du kyste et qui
est formée en partie par le péritoine et eu partie par les
tissus des organes au voisinage desquels il s'est développé,
trompe, ligament large, ovairo, réunis et complétés par
des membranes de nouvelle formation; cette paroi est
d'épaisseur variable.

Le fœtus peut évoluer jusqu'au terme, mais jamais

GRO&SESSK nxTBA-iTrainii
au delà. Le plus souvent la grossesse est interrompue 1
rupture ou Hssuro du kyste, par ua obstacle au im
loppement du placenta.

Le placenta moulé sur la région est irrégulier,
sur lui-même, très épais.

Orgamime maiernd. — Là où l'œuf s'arrôie, il \
comme corps èlrangur : les tissus bourgeonnent, se vatj
larisoQl et forment une véritable caduque sur laquelle ti
greffe,

L'ulérus subit — muscle i:\ muqueuse — quoique ?
une augmentation de volume pendant les premiers lea
dépasser les dimensions d'un utérus de trois mois; id
se ramollit, mats pas aussi complëtemenl que lorsqu'il ^
de grossesses utérines. 1

Souvent, et sans que cela indique la mort de l'œuU
muqueuse est expulsée sous forme de caduque et ] "
faire croire à un avorlement.

SympiAmcs. — Pendant les premiers temps (1"
mois), on a tous les signes de présomption el de probal
(le grossesse; mais bientût surviennent des symplômeal
portants el tout particuliers :

1° Des douleurs; 2" Un écoulement de i

£es dou/ewri rappellent celles de l'accouche ment;
peuvent disparaître puis reparaître. Tantôt géaérali|
dans le bas-ventre, elles se localisent parfois et restentcf
tammeut iixôes dans le bassin, vers l'aine, dans la réj
ombilicale. Elles peuvent aller en augmentant, devi
insupporlables et persister ainsi.

Parfois, c'est tout d'un coup qu'elles s'aggravent et prj
nent une allure suraiguë, s'accompagnant d'une sensatin
de dëcbirement; il y a alors une complication, le kyste
vient de se rompre.

Dans quelques cas, les douleurs sont périodiques, ne
se manifestent qu'au moment correspondant à la période
normale de congestion uléro-ovarienne et sont accotn-
pagnécs d'un écoulement sanglant.

Ecoulement de sang. — Les règles supprimées pendant
les premiers mois reparaissent quelquefois sous forme de

métrorrhagies. Le sang est assez souvent allèp^i «q écou-
lement noir ou sèro-purulent peut s'établir en permanence.

A ajouler dus filiénoménes de compression du côté des
' organes de la miclioQ, du reclum.

l'examen local, on trouve dans lii bassin au palper
.•^parfois de bonne heure — deux tomours dont l'une est
; souvent plus douloureuse que l'aulre.

Au loucher, le col est plus ou moins mou, l'utérus est
, dévié; ceci est parliculiërement appréciable quand on
'Complète le toucher par le palper (exploration bima-
naelle). Dans quelques cas, on atteint la deuxième tumeur.

Au quatrième mois, le veitlre est gros, distendu irrégu-
lièrement. Mais l'ulérus, lui, n'a pas augmenté beaucoup de
volume; son col, Iras hanl, est 1res en avant au-dessus de
^^ a symphyse. Par contre, ai la tumeur utérine est restée
Blalionitaire, l'autre a beaucoup grossi.

Marche. — La murl du produit de conception est la règle
dans la grossesse extra-utérine laissée à elle-même.

Quant au kyste, il peut soit se rompre — rupture du
iyste — terminaison fatale pour la mère, soit persister après
la mort du fœtus, rétention fœtale.

Rupture du kyxU'. — Elle esl brusque. Spontanée ou
provoquée par un Irauniatisme, elle peut dépendre d'une
cause parfois insignifiaule : la femme tout d'un coup
mve une douleur extrêmement vive qui s'irrailie dans
tout le vpnlre, sa ligure pâlit, elle est prise de hoquets,
"Tomiasemenia, tombe dans le collapsus et meurt, subite-
ment ou au bout de quelques jours, A l'autopsie, on trouve
Ja cavilé abdominale remplie de sang, au milieu duquel
,on retrouve l'œuf.

Une fois, dans un cas de grossesse tubaire, le kysie s'est
«uvert dans l'utérus.

La rupture du kyste est due à la gène dans son dévelop-
pement : aussi est-elle la règle dans la grossesse lubaire,
{8/10) ; elle est d'autant pins rapide à se produire que le
'kyste est plus prolondément engagé dans la trompe; elle
'arrive vers deux mois dans la variété interstitielle, vers
trois mois dans la variété lubo-ovarique (pavillon).

320 GROSSESSE EXTRA-L'TfirtnB

Peraistarice du h/sle .- rétention du fœtus mort. — Dès que
le fœtus est mort, la femme entre claos la période de ré^res-
siou au point de vue de la grossisse : le ventre diminue de
volume et pnr contre, fait remarqualilo, les seins gonflent
et la moulée du lait se produit.

Mais d'autres phénomènes, conséquences locales de la
présence de cet organisme mort, surviennent : tantôt la
fœtus mort est retenu sans accidents, tantôt des accidenta
se manifestent.

Jifilenlhn sans accident. — Le liquide amniotique sa
résorbe, le kyste se flétrit et se rétracte; le fœtus subit
soit la dégénérescence graisseuse, soit la moniification, ou
bien une Iransrurmation très intéressante, la calcification,
et forme ce qu'on appelle un tithopi'dvm. Les iithopédions
se présentent sous trois aspects : 1° le fœtus est sorti des |
annexes et est revêtu d'une couche calcaire; 2" les mem-
branes sont intactes et seules subissent l'incrustation tandis
que le fœtus momiûé reste enfermé dans t son cercueil do
pierre »; '.i' les membranes et le fœtus sont incrustés.

Rétention avec aeeidenls. — Ce sont des accidents septî-
cémiques : le kyste suppure, etamène une péritonite. Elle
peut être suraiguô on aiguô et rapidement mortelle;* dans
d'autres cas l'inflammation péritonéale est moins vive, des
fausses membranes se forment, l'abcès ovulaire est limite
et s'ouvre soit au niveau de la paroi abdominale antérieure,
soit dans l'intestin, dans 1« vagin, dans la vessie; une fois
même il s'est ouvert dans l'utérus: ce sont des modes d'éva-
cuation. Mais il peut s'ouvrir dans le péritoine et la péri-
tonite suraiguë à laquelle la malade avait une première fois,
échappé ne larde pas à l'eraporler.

Diagnosiie. — Il est difficile en lui-même et surtout
parce que l'on n'a pas l'attention éveillée vers la grossesss
extra-utérine.

Tout au début la question ge pose ainsi: l^y a-t-il gros-
sesse: t est-elle eclopique?

La constatation de phénomènes sympathiques delagrus-
sesse, la déviation de l'utérus et l'apparition simultanée
d'une grosseur voisine, permettent de faire un diagnostic

flinoD absolument ferme, au moins très probable. Le son-
dage intra-ulèrin qui semblerait devoir trancher défini-
IliTemenI la difficulté est en rëalilè un moyen diagnostic
Snûdèle : s'il y a grossesse extra-utérine, on trouvera une
augmentation de la cavité, tout comme dans le cas de gros-
sesse vraie, car à cette période il est difficile, à moins
de faire un calhétérisme illusoire, d'èlre arrêté à temps par
les membranes; ajoutez que les risques du cathélérismo
sont graves.

A ce momoDt — ■ qualre ou cinq premiers mois — le dia-
gnostic différenliel se fait soit avec l'héroalocèle rétro-
utérine, soit avec une rétro-version.

Plus lard on a les signes de certitude d'une grossesse.
iàlors la question se pose ainsi: la grossesse est-elle utérine
ou ectopique? Le diagnostic approximatif , çiossihie d'après

B 'ensemble des constatations est très difficile à établir d'une
acon précise; on peut alors pratiquer le loucher digital in-
tra-utérin de Tarnier, qui malheureusement s'il renseigne
lorsqu'il permet de sentir le contenu utérin ne permet pas
id'èliminer la grossesse exira-ulèrine lorsqu'il ne donne
rien. '

Lorsque le fœtus est morl, l'on a pour faire le diagnostic

les commémoratifs, les constatations directes, parfois

Iques signes plus particuliers comme le ballottement de

ia tumeur extra-utérine, la crépitation des os du crâne

(Pinard, un cas).

Pronostic. — La grosscsse extra-utérine laissée à elle-
même est toujours fatale pour l'enfant : quant à la mère,
le pronostic lrèsgrave,n'estpasBtrictemeQt aussi régnliëre-
menl mortel ; mais ctinv/uement, pratiquement, le pronostic
jmaternel doit être toujours considéré comme rfgutièrement
fatal, que l'enfant soit mort ou vivant : c'est dire qu'il ne faut
Jamais compter sur les événements; mais en présence
d'une grossesse extra-utérine agir et cela dès sa constatation,
car il est impossible de faire le diagnostic du siège précis
e ia grossesse; or, \a grossesse tubaire peulloei subitement
de très bonne heure.

Condoiie à tenir. — En présence d'une grossesse extra-

GROSSESSE EXTHA-LTÉlUNli

utérine il n'y a qu'une seule et unique conduilo Ji tenir :
pratiquer la laparotomie.

A quelle époque?

Si ou fait le diagnoslic au début, on enlèvera au plus
tét le kyste fœtal comme une tumeur.

A partir du cinquième mois on peut songer à l'enTant, el
temporiser jusqu'au septième ou au huilième tnois, mais
prêt â intervenir; on sera guidé par l'ôlat de la mère (1).

Le danger et la difricullë de l'enlèvûment du kyste ont
fait natire deux procédés de traitement de la poche fœtale.

Consei'vation du sac. — On tamponne jusque sur le sac;
on unit celui-ci aux téguments par une rangée de sutures
en ayant bien soin de ne pas pénétrer dans le sac mais de
cheminer dans l'épaisseur des parois : on ouvre le sac, on
retire le fœtus par les pieiis, puis on lave la poche à la solu-
tion saturée de naphlol cl l'on bourre de gaze.

La guérison par exfolialion du placenta et granulation
de la poche est longue (procédé de chois).

Aùl/ition du sac. — On va sur le sac el on le suture pro-
visoirumene aux lèvres de la plaie. On l'incise en évitant
les vaisseaux; extraction du fœtus, ligature du cordon, puis
décorticatlon du placenta el du sac en se rendant maître de
l'hémorragie par des pinces, la compression temporaire, etc.
(Voir S. Pozzi, Ti-aité de gi/nécologie.)

Toutes les fois que survient un accident du coté du liysle,
recourir à la laparotomie rapidement.

Quand le kyste est suppuré on le traite comme un abcès
pelvien.

Bien d'autres procédés de guérison ont été proposés :
la cure de la faim, rinjection de morphine dans le sac,
l'éleclrisation pour tuer l'enfant, la ponction, enfin, comme
opération, l'extraction par le vagin ou élytrotomie.

(1; Société ae chirurgie, janvier 1SW.

LIVRE VIII

DES INTERVENTIONS OBSTÉTRICALES

Ce livre comprend deux sections: les manœuvres et les
opérations obstétricales.

Les manœuvres, comme leur nom l'indique, sont des
•nterventions qui ne nécessitent que l'emploi de la main,
^lles sont permises à tous les praticiens, médecins et sages-
femmes.

Les opérations obstétricales réclamant l'usage d'instru-
ments sont du ressort exclusif du médecin.

PREMIÈRE SECTION

MANŒUVRES OBSTÉTRICALES

PERMISES AUX SAGES-FEMMES

Elles sont au nombre de deux principales :
La délivrance artificielle.
La version.

CHAPITRE PREMIER
DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

La délivrance artificielle^ rangée ordinairement dans la
classe des opérations, est une manœuvre obstétricale, dont
la pratique doit être familière.

Manuel opératoire. — La femme est placée dans la posi-
tion obstétricale, le vagin est détergé par une injection
antiseptique.

:i:!4 )US*LVIIKS OBSTÉÎRlCALti

Toul est prêt pour une injection profoode inlra-utèrine.

L'accoucheur, aprë^i s'âlre soigneusemoDl aatiseptisé la
main i^t l'avant-bras droits, choisit une période du repos de
l'utërus, puis les doigts ramassés en fuseau, il pénètre
dans le vagin et, se guidant sur la lige Tuniculaire, qu'il ne
quitte pas, pénètre dans l'utérus. Si une contraction sur-
vient, il altenil, et repo.se sa main. Il arrive parTois que

l'utérus présente une sorte d'étranglement un peu avant
l'insertion placentaire, enchalonnemenl incomplet, que, vu
sa fréquence, on ne peut considérer comme un accident de
la délivrance ; on y introduit les doigts, on les pousse douce-
ment en les écartant, pour dilater le passage. Les doigts
arrivés sur le bord du placenta s'insinuent entre sa surface
adhérente ot l'utérus, et, !a paume dirigée vers le placenta,
par de petits mouvements de reptation de roïlrémîtô des

DELIVRANCl! ARTIFICIELLK 32S

iloigls qui rnsent la paroi utérine, oa décolle le gâteau
placentaire qu'on tient enfin tout entier dans la main ;
passant au delà et recourbant la main en rruillère on amène
en bas l'arrière-faix.

Celui-ci sorti, on réintroduit la main rapidement (car
l'utérus se referme), on adminislre une large injection
intra-utérine, d'abord avec de IVau bouillie puis avec uoa

solution antiseptique faible, complétée par leringage de la
eavitë de façon â ne laisser rien, ni caillots, ni membranes
dans l'intérieur.

CliAI'ITKE II

VERSION

Pendant le cours de la grossesse ou an début du travail,
l'on voit, parfois, le fœtus cbanger Je présentation, se
jetourner par version spontanée. L'opération de la versioB

A. Poiii. - MflD. d'ocoDuchcin. 18

ni

tion naturellwB
: à ramener sbH

Tianiii>1li^ii iinn '

326 VERSlllS

est l'imitation artificielle de cette mutation :

La version est une opération qui consiste à t
détroit supérieur, à l'aide de manœuvres manuelles, une '
partie fœtale qui ne s'y présente pas spontanément, dans
le but de substituer à la présentation actuelle une présen-
tation plus favorable à la bonne terminaison du l'accou-
cbemenl.

Elle s'exécute deduux manières:

A l'extérieur : c'est la version par manœuvres e.Ttenics;

A l'intérieur : c'est la version par manœuvres internes.

L'on peut faire collaborer ces deux manœuvres et on a la
version mixte.

l.

- VKBSION PAR BANŒIiVItES KXTEIINES

{Venion céphaliqui'}.

La version parmanœuvres externes est encore dite c^jS
lique, parce qu'elle a pour but de ramener la 161e au dAfl
supérieur.

Elle SQ pratique pour toutes les présentations de l'épi
et du siège reconnues avant le travail.

CoDdlllona nétreoMutrea poar ppatiquvr celle versloû
Il faut que le fœtus soit mobile — non encore très e
que l'utérus soit à l'état de repos; cependant, tout au li
du travail, quand les contractions sont encore très e
on peut encore la tenter.

Quand il n'y a plus on qu'il y a très peu de liquide
niotique — quand il y a plusieurs fœtus — lorsque l'ai
est mal conformé — la version par manœuvres ext«
est impossible.

Hanuei o|iéraiolre. — La chlororormisalloo est inutil
moins d'indocilité toute particulière de la malade.

La paroi abdominale est relâchée par flexion des c
l'on fait respirer librement la malade la bouche ouverte
l'opérateur se place à sa droite la regardant en face.

L'opération se compose de trois temps:

1" Prendre le fœtus et le mobiliser. — Il est des c
ce temps est trâs facile, quand la partie n'est pas eagB|^

FIXATION

327

Lorsque le siège encore mobile est cependant un peu
descendu, amorcé dans le détroit supérieur, il faut d'abord
plonger au-dessous avec les doigts et le soulever; on peut
se faire aider par le doigt d'un aide introduit dans le vagin
et qui remonte la partie fœtale.

2** Faire évoluer le fœtus. — Pour cela, on place une
main sur le pôle céphalique, l'autre sur le pôle pelvien ;
sur la tète on applique la main de nom contraire au côté où
elle se trouve; ex. : tète à droite, main gauche, et vice
versa. Ainsi placées les deux mains imprimeront au fœtus
un mouvement analogue
à celui qu'on imprime à
un cercle qu'on veut faire
tourner, la main céphali-
que donnant l'impulsion
— poussant ou abaissant
la tète suivant le cas —
et la main pelvienne ac-
centuant le mouvement.
Le chemin à parcourir
est naturellement plus
long dans le cas de pré-
sentation pelvienne où le
fœtus est retourné siège
sur tète.

Si on ne réussit pas du
premier coup, on recom-
mence deux, trois fois.

3° Fixation, — La ver-
sion effectuée le fœtus a

une tendance à reprendre 3'eTindiXa""cs"S?s^''
sa position première : il
faut le fixer. Pendant la grossesse, on se sert pour cela de
la ceinture eutocique de Pinard munie de deux coussinets
latéraux à air. On peut la remplacer en préparant deux gros
tampons de ouate hydrophile (moins tassante que l'autre),
larges comme la main et d'environ 25 centimètres de lon-
gueur, qu'on place l'un à droite, l'autre à gauche du fœtus

Fig. 95. — Version par manœuvres
externes.

La main droite est appliquée sur la tête,
à gauche, la main gaucnc sur le siè^e, et
ces deux mains vont, l'une en abaissant
l'extrémité céphalique, l'autre en repous-
sant et remontant l'extrémité pelvienne

dont lo

redressé, et on iramobiliso lo lou! à l'aido d'un l
corps en llanelle large de 80 centimètres faisant dem
le tour du corps — cela tient mieux — et forlement t
et épingle; ou ajoutera des sous-cuisses. Il toipt
temps en lemps, de vérifier si la prèsentalion s'est
nue. Il esl des-femrues qui ne pouvent supporter le band^
et le fœtus reprend sa situation vicieuse. Il Taul, sad
lasser, refaire aussi souvent qu'il y a déplacement I
sion par manœuvres externes.

P'.-ndanI le Iruvall, au début, on fixe la version en
pant la poche des eaux.

Ultflciilli<a de In leralau. — La vorsioQ peut ëtreiBi
difficile par l'épaississemeat de la paroi abdominale ('
adipeux); par la sensibilité particulière du veotre :
alors donner du chloroforme; par la souplesse et la r
bililé extrêmes du fœtus, qui se plie, cède sous la p
el ue tourne pas.

PronoaUc. — La versioQ par manœuvres exteroef
une opération bénigne. Les accidents de ruplurf
pas à redouler lorsqu'on res|iocte les conlre-indicatil
fixées plus haut.

II. ^ VERSION PAR MANŒUVRES INTERNES

[Vemoti pelvienne).

La version par manœuvres internes est encore app^
versm7i pelvienne ou podalique parce qu'elle coQsis^
substituer la présentation pelvienne, mode des piet
présentation initiale.

La version par manœuvres internes se pratique dasf
préseutatious de l'épaule pendant le travail.

CoDdltloDa nécessalren A sa poNsIbllllé. ^ 1" Il fj
l'ori&ce du col soit complètement dilaté ou dilatable.

2° 11 faut que le fcetus soit mobilisé ou mobilisable. [
tile de tenter la version lorsque la partie fœtale e
engagée : ceci est de toute évidence lorsque le bras i
sorti jusqu'à l'aisselle.

SOINS PHÉLIMINAIUES

3° Il faut qu'il y ait encore dans t'utërus une certaine
quantité de liquide. Plus il y a de liquide et en général
plus le fœtus est mobile, d'où l'indication de perforer les
membranes dès que la chose est possible, et de pénétrer
inmédialenient après dans l'ulérus pour avoir le plus
Veau possible.

4" Il ne faut Jamais faire la version quand l'utérus est
Icuntraclurë sur le fœtus; on pourrait peul-étre quelquefois,
igpjoique raremeut, réussir, mais on risquant d'amener une
rupture de l'utérus.

H préiiminnlrc». — On doit prévenir la famille do
risque de l'opération — en termes mesurés, sans exagéra-
lion — pour l'enfant et aussi pour la mère.

On se prëcautionne d'aides sufFisaniment nombreux et
sûrs ; leur nombre varie suivant qu'on opère le jour ou la
iiuit; trois au moins sont indispensables. 11 est bon d'avoir
nn confrère ou une sage-femme.

On se munit de tout ce qui est nécessaire pour parer à
une hémorragie, pour faire des lavages, ranimer l'enfant.

On met bas son habit, on s'aseptise jusqu'au-dessus i'
coudes. On ausculte l'eufant et s'il y a lien on applique
'acs sur le bras qui pend.

Le plus souventil est nécessaire d'anesihésier la femme.
Celle-ci endormie est mise dans la position obstétricale. On
vide ou mieux on fait vider la vessie, et on pratique ou l'i '"
pratiquer la toilette rapide du vagin et de la vulve.
^^ Puis l'accoucheur établit le diagnostic le plus précis
possible de la disposition du fœ.ti]s; «los co avum, dos *
■rrlère, el dnns chacune de ces variêli's, s'il s'agit d'une
présentation du tronc, épaule droite ou ipaule gauche. Ceci
est capital. On ne doit jamais coramenceràmanœuvrer sans
cette constatation préalable mélhodique et minutieuse : c'est
d'après les résultais de cet examen qu'on choisit — lamaia
k introduire — la voie à suivre, — le pied à saisir.

La version par manœuvres internes comporte trois temps;

d" Introduction de la main;

9° Saisie d'un pied;

3° Extraction.

Cliai'un de ces lemps coni|iorle des préceptes généraux el
des jirécoples pnrliculiers, les plus Importunls.

PrécepK^Hgenfranx. Iiilroducfion de In main. — Cette
maÎQ doit être oîiile de vaseline sur sa face dorsale el ses
doigis seioni ramassés en tùiie, rormant fuseau. Lorsque la
poche des eaux n'est pas rompue, on allend qu'il se produise
une coniraclion; alors on pprne la pocbe et iniiDédiiitement on
inlroduit la main pour aveugler la voie d'eau. Si pendant
l'introduction il survenait une contraction. la main serait

placée à plal — lapie — ««r le fa>tns et maintenue «ij
quée jusqu i ce que h i ontractton ait cesse La maia i^
duite repoussL la partie fœtale qui se présente et pu
soit en avant suit lu arnéri du lœlus aiiivant quit i'
d'une dorisO pnsl^r ou inlér et remonte ^utryu au Afl
de hiiêrus. L'autre main, placée sur le fond de l'ulëniab
soutient.

Saisie d'un pied. — La nnain cherche à saisir un p
sfut, dont le choix est variable suivant les cas. Aussi]]
deuxième lemps se compose-t-il de deux temps soconw^

EXTRACTIUN DU FIETLS 331

res : premièrement, recherche «l'un pieJ et diagnostic da
pied touché (1) drail ou gaui:hij, qu'on fait d'après l'image
meDiale qu'évoquent la direction du lalon et la situation du
gros orteil; — secondement, saisie du pied accroché entre
l'index et le médius au-dessus des malléoles. La saisie de
deax pieds doit être exceptionnel le : on place alors le médius

;rippo les malléoles

(I) Oa rt^conimand? souvent île saisir les deux pieds, !a B&isie
1 seul pied étant un procédé de nécessita ; u
h« prupopîtion. Kilian a Tnit remarquer que la s
^piei] avait sur la saisie des deux pieds cet avantage que la prê-

eiternes, d'un côté avec l'index, de l'autre avec le mèdii
Extraeûon. — Le troisième temps peut encore filre

doublé.
1° Le pied saisi, on tire dessus pour faire évoluer la

fœtus, pour lui faire faire Ja culbute : cette mutation doit

e'opèrerdaDS Vintervalle des contractions.

sentation du siège grossie de la ci
toge le canal génital et prépare les
tronc et de la tflle.

La saisie d'un seiil pied — procédé de choi
préconisée par l'arabeuf-Varnier.

- est la conduite

2° L'évoluUoaacromplie, commence alors la véritable ex-
traction; on choisit ici pour faire avancer la partie fœtale,
le moment des contractions. Arrivé à ce temps on cesse la
chloroformisation.

On tire le pied en bas et en arrière en favorisant sa

bonne évolution (voir cas particuliers); on tire simplement,
par tension surtout, jusqu'à ce que la hanche antérieure
apparaisse sous l'arcade pubienuc. Alors on enveloppe le
membre d'un linge chaud, on i'ait une prise plus élevée,
en embrassant le mollet de la main, puis on tire un peu ho-
montalement pour engager la hanche postérieure dans le

VERSIItN
dëlroit inférieur; on relève unpeula traclion, àmesure<lH6

la progression se fait, et, lorsque le grand trochanler pos-
lériour arrive à la fouretietle, on Ur' presque vertica-
lement en l'air. L'on facilite le dégagement du membre
postérieur en introduisant un doigl en crochet dans le pli

de l'aine : en pressant fortement à ce niveau i
cuisse et la Jambe.
L'on saisit alors, avec chaque main homonyme, lt4

son procident, ou les deux brna, dans le cas où la version
a iib pratiquée prévenlivement, se dégagent en général avec
le troDC, surtout lorsque l'expulaioD s'est faite presque spon-
tanément sous l'effort des contractions utérines l'accou-

3-M. VERSION

ctipur se bornant à diriger la sorlîp de la partie fœtaté

Sinon od va à leur recherche pour les abaisser.

Il ne reste plus que la lôle, qu'on extrait par la :
oœuvre de Mauriceau.

R«glea pkrlIcDilireo (esscnllrtles). Dos en avant. •
On ÎDtroduil la main ot on saisil le pied de mémo r

que le côté de la prësenlalion (pied posté ro-infér.). La
B en «prière du fœlus.

CAS SPÉCIAUX 337

difficultés d'introduction dues à la barre de la symphyse, est
plus important encore que dans le cas précédent. On intro-
duit la main et on saisit le pied de nom op/^os/^ (pied antéro-
infér. appartenant à la fesse la plus élevée) au côté de
la présentation.
La main passe en avant du fœtus.

Ex. : Ep. g. ( Introduction de la main droite.
Dos arrière. \ Saisie du pied droit (!).

Version dans le» cas de Sommet (fléchi, défléchi). —

Elle est en général remplacée par une intervention instru-
mentale. Les règles sont assez simples. On se sert de la
main homonyme de l'orientation, gauche ou droite, de

l'occiput.

Ex. : 0. g. =: main gauche.

Cas particuliers.

L On ne reconnaît pas le bon pied : dans ce cas on saisit
les deux.

IL Par suite d'une erreur on a abaissé le mauvais pied, —
Il faut alors, en saisissant le membre par la cuisse à pleine
main, essayer de faire exécuter au fœtus un mouvement de
retournement pour transformer ce mauvais pied en bon pied.

Le sens de cette direction est le suivant : on dirige le
sens du retournement du côté du gros orteil du membre
saisi, de façon à reporter progressivement le talon, qui est
en arrière en avant.

(1) Les raisons de ces différentes règles ne sauraient trouver
place ici. Leur théorie en a été magistralement établie dans l'Intro-
duction à VÈtude clinique et pratique des accouchements^ de Fara-
beiif et Varnier. Nous dirons seulement qu'elles ont pour but :
1° d'empêcher la descente du sacrum fœtal opposé au promon-
toire (position sacro-sacrée) qui aurait comme corollaire de
reporter l'occiput en arrière et le menton en avant, mauvaises
conditions pour l'évolution de sortie de l'extrémité céphalique ;
20 dans le cas de saisie d'un pied de porter le crochet formé par
la cuisse relevée contre le rebord du détroit supérieur et du pubis;
c'est pour obvier à ce dernier inconvénient que l'on opère le re-
tournement; 3° enfin, elles ont été démontrées comme facilitant le
mieux l'évolution totale de l'extraction.

vnisio.v

Si l'on éprouve quelques diflicaltés à opérer ce reloor-
Dément, ou met un lacs sur le membre inférieur alliréel on
VR à U rpcherfhe du second pied.

Obvtarles * la lersloa. — Us pouveDl SO présenter :
Aumomtoldel iniroducliondelamain — premier lemps;
Au moment de la saisie — deuxième temps ,
Au momenl de 1 extraction, — troisièmt lemps

leur. Ou a spjiliDa*

Premier lemps.

Elroitesse des votes vuli^o-vaginaks (alrésie,
bilitë, œdème, tumeurs vulvaires). Avec de la patiôl
beaucoup de vaselino, on en vient à boul.

Stihiose du eol, — Si elle est due à la contracture t _
col, on l'anesthësiera localement et on fera la dilatation

FOETUS A CHEVAL SUR LE COBDOH
3?ec le dilatateur Tarnier, ou bien oa aura
thésie générale. Si le col ne se dilale pas, on le dilatera
artificiellement (ballon Tarnier). Il est des cas rares oii la
dilalatioQ est impossible à obtenir et alors on est parfois
obligé d'avoir recours à la section abdominale si l'enfant
est vivant.

Une insertion vicieuse du placenta vieiit obsiruer. — 11
faut décoller le placen-
ta pour passer aller utérus
très vite pour éviter la
mort du fœtus et les
hémorragies

Curtltac/ine uléime
— Modérée, elle fali
gue la main qui doit
s'arrêter, piendre du
temps La niam enser
rée et épuisée peut ar-
river à être incapable
d'action, il laut la reti-
rer, la faire reposer et
réintroduire. Plus ac-
centuée, le fœtus bouge
difîicilement : agir avec
une extrême prudence,
doucement, lentement,
en décollant, pour ainsi
dire, l'utérus des par-
ties fœtales : craindre la rupture utérine. Dans le cas de
tétanisation, renoncer.

Deuiiéme temps.

Afoliililé de l'utérus, mobilUé du fœtus : on les fait fixer
par un aide.

Immobilité fœtale. — Au contraire, le lœtus est difficile
à faire mouvoir ; cela peut tenir à la tétanie utérine; alors
il faut s'abstenir. Mais parfois, en dehors de cette condi-
tion, le fœtus ne bouge pas; on parvient, dans certains

cas, !i le mobiliser en changeant l'allitude de la femme i
en la mellaDt dans la position génu-peclorale.

On nalleiiii aucun pied. — On saisit alors le membre
inférieur en meltani un doigt en crochet dans le creui '
popllté et on fait évoluer le fiulus.

Troisième temps.

I

Fcelus à rheeal sur le cordon. — On dégage le cordon; Si '
cela est impossible, on applique deux pinces, on coupe
entre les deux et on termine rapidement.

7'éle retenvif. — La lÈte peut ne pas vouloir venir et
être retenue au détroit stipérieur ; on fera la manœuvre dfl
la tête dernière.

Le cou peut être étranglé par le col : le fœtus est en
danger, il faut que, rapid«ment, l'accoucheur mettant l'en-
fant à cheval sur son avant-bras droit, introduise dcus doigts
dans la bouche du fœtus, Héchisse la tète comme pour la
manœuvre de Mauriceau, tandis que du bout des doigts de
l'autre main il lâche de repousser le col et de le faire
sauter par-dessus l'extrénaité cèphalique.

m. — VEHSION JinxTE Bll'OLAIRE OU t)E BRAXTON-HICKS

La version bipolaire présente ceci de spécial, c'est

qu'elle permet diins le cas où la dilatation est incomplète
ou insuffisante de corriger une présentation vicieuse.

Elle consiste à transformer une présentation en une
autre à l'aide des deux mains : l'une introduite dans les
organes génitaux, agit directement sur le fœtus, tandis
que l'autre contribue à faire évoluer le fœtua en agissant i
travers la paroi abdominale par des manoeuvres externes.
Suivant la partie fœtale que l'on ramène (tète ou siège) la
version est cépkaliqun ou podalique.

Version cèphalique. — La version cépbalique est appli-
cable : 1° aux présentations de l'épaule ; 2° à la présentation
de la face; 3° à la présentation du siège.

L'accoucheur fait pénétrer deux doigts dans le vagin

VERSION PODALIDUE 3l\

Dsqu'au niveau de l'orifice utérin^ à l'aide de ces deux
il repousse la partie Ttclale qui se présente à
travers les membranes ou dirGctcment en cas de rupture
de la poche, pendanl qu'avec l'autre main il exerce une
pression sur les parlios latérales de l'utérus, de manière à
'faire glisser la têle de la fosse iliaque vers le centre du
^étroit supérieur : lorsque la tëto y est ainsi ramenée, on
a maintient au moyen d'une ceinture ou en rompant les
membranes.

Pour transformer la face ou le front en sommet, on
exerce une pression sur les fosses canines de la face ou
Bur le front en même temps qu'avec la main externe on
jcherche à abaisser l'occiput.

Lorsqu'on veut substituer une présentation du sommet à
Ëne présentation du siège ou fait remonler avec la main la
tiartie fœtale au-dessus du détroit supérieur. Quand le
I est sorti du bassin, un aide le repousse vers l'une
des fosses iliaques, suivant la variété de position, tandis
que l'opérateur saisit la tète et la fait basculer de haut en
tKta.

Version podaliçue. — La version podalique est indiquée :

' dans les présentations do l'épaule, quand la tète est

ramenée difÔciiemcnt en bas ; 2" dans le placenta prœvia

"e rend de grands services ; 3° lorsqu'un accident grave

larvient, la dilatation n'étant pas complète.

aiu gauche est iniroduile dans le vagin^ la main
Iroite, placée sur l'abdomen, vers le fond de l'utérus,
)resse doucement sur le siège, en le poussant du côté
Iroit et suit le mouvement au fur et à mesure que le
ège se déplace; la main gauche repousse en sens inverse
partie fœtale qui se présente. Lorsque le siège est
lbaissé,on accroche le genou ou bien on tâche de saisir ou
S'abaisser un pied. Quand le pied osl ainsi amené au
liveau du col, on attend, et on se comporte comme s'il
s'agissait d'une présentation primitive du siège; quelques
iccoucheurs j joignent de légères tractions.

1

DEUXIÈME SECTION

OPÉRATIONS 0BSTÉTR1CA.LES

CIIAPITRK PREMIER
ACCOUCHEMENT ET AVORTEMENT PROVOQUÉS

C'est une opéralion qui a pour biil de provoquer iirfifi-
ciellemeiil lo IravaJl, et d'amener l'expuision prématorAe
du contenu utérin. ]

Quand le fmtus est viabie , il y a aceouchemenl provoqué
ou prpm'iluré: s'il n'est pas viable, il y a nvoftevteni.

L'accouchement prématuré compte parmi les plus belles
opérations obstétricales; il n sauri^ souvent la mère el
reniant.

L'accouchemenl prématuré artificiel date de 1".">0 iN'icoI.
Pamphlet).

Eu MTiG, discussion en Angleterre.

En m8, Roussel en iail l'histoire.

En 1825, Velpeau le conseille timidement.

En 183U, Sloltz le recommande avec beaucoup de cha-
leur en le décrivant avec soin,

P. Dubois, en 1834, l'ait de même.

Tarnier en a magistralement donné les indioalions el
précisé le manuel opératoire.

Actuellement, c'est une opération classique A laquelle
pourtant la syraphyséolomie a dans ces derniers temps fait
du tort.

indiMttionft, — L'accouchement prématuré se pratique
dans le cas de bassins rétrécis, de maladies de la mère
liées à la grossesse et compromettant sa vie, — vomis-
sements incoercibles, maladies de cœur, maladies des
reins, hydramnios, — lorsqu'il y a eu mort habituelle du

œtus à une mCme épotjue el qu'on veut, avaut te terme
atal, tâcher d'avoir un enfant vivant,

Proi^éiiés op<^raioircs. — On a conseillé un {^rand
lombre <ie moyens qui ont tous pour but de provoquer les
lontractions utÉrioes, nous citerons les principaux :

1" Le lamponnemonl vaginnl, soit avec des tampons
irdiDaires, soil avec le ballon de Gariel.

2° ie* douches vaginales chaudes projetées sur le col. —
j est un moyen qui a son utilité, et qu'on peut employer
surtout comme adjnvaDt. Kiwisch préconisait des douches à
jet (l'es violent : c'est un procédé dangereux.

' Décoller les metubranes. — Pour cela il sufTil de

ig. 105. - UaUon -M isoiids de Tarnier oppliqni^s sur !.■ condiii.'lniTr.

prendre une sonde en gomme, qu'on fait pânélrer dans le
Banal cervical puis qn'on insinue lentement entre l'utérus
tel les membranes et qu'on laisse en place. II importe
d'aller très doucement de peur de décoller le placenta el
d'amener une hémorragie.
. Il faut prendre les plus grands soins antiseptiques, pour
l'instrument el pour la femme. La soude aura séjourné dans
une solution de sublimé, pendant une demi-journée, puis
Bera trempée dans une dissolution étliérée d'iodoforme, et
BDËn, au moment où on s'en serviraoiute de vaseline phôni-
piée. On peut l'aseptiser extemporanémeni par l'ébullition.
' Préalablement à l'opération, on aura lavé et rincé le
ragio au sublimé. La sonde sera, dans le vagin, entourée
3« gaze antiseptique.

' ' Ballons dilalnlettys de J'amier et de Champelier de

îs, — Ce procédé agil : l"on décollant les mpmbrnnes;

n dilatant It: col.

an ACCOUCHEMENT ET AVOUIKHEIIT PROVOfiUÊS

L'instrument de Tarnler se compose essentiellem
(l'une sonde en caoutchouc dont une dos eictréniilôs. fera
el plus mince, se gonfle sous la poussée d'un liquide in^
duit par t'estrèmîté libre, munie d'un robinet. Un mastf
recourbé en permet le placemenl. I

Champetier de Itibes <-v modifié légèrement et utilenlll
l'appareil. Le ballon de Tarnier, mincf. crevait assez sou-
vent; le ballon de Champetier de Ribes est constitué par
un ballon de forme conique, terminé par un tubo de rem-
plissage, muni d'un robinet; ce ballon est en tissu do soie,
recouvert d'une mince couche de caoutchouc.

Le mandrin est remplacé par une longue pince à mors
aplatis courbés sur le plat.

Fia- lOB. — Hall™ du Cliampuli.T ilo Rihcs.

Mannei opératoire. — Soins antiseptiques minutieui
la vulve et du conduit vaginal.

Le ballon a séjourné dans une solution de sublio
moins une heure.

La pince, lavée et brossée à la solution phéniquée foi
est trempée dans une solution élhérée et concentrée d'io^
forme.

On a à sa disposition une seringue ou bien iin lav^
rempli d'eau phéniquée ou simplement bouillie.

Le ballon est roulé en cigare et fixé dans les mors d
pince; le tout est entouré de vaseline.

La femme est en position obstétricale. On introduit
main droite dans le vagin; l'index atteint le col, j péna
doucement en le dilatant; si possible on introduit '"
doigts, qu'on fait remonter aussi haut que faire se p

sans violence. Saisissant alors la pince, on la (ai! glisser
sur lesdeuï doigts, formant goutlîère ;
très doucement la pousse, le bec de la
pince longeant l'atérns, craignant de
percer les membranes, et on arrive
ainsi jusqu'à 8 à 10 cenlimètres au-
dessus de l'orifice externe.

Un aide, alors, remplit le ballon,
tandis que l'opérateur, dès qu'on
pousse le liquide, ouvre les mors île
la pince.

L'on gonfle le ballon, et puis, quand
celui-ci a alteinl des dimensions suf-
fisantes, variables suivant les cas, on
désarticule la pince et on retire Ibs
branches, mais arec de grandes pré-
cautions, de peur d'entraîner le bal-
lon; un aide ferme le robinet et liga-
ture le tube avec un fil. Ceci fait, on
bourre le vagin de gaze antiseptique.

On est assez souvent obligé d'appli-
quer plusieurs ballons, celui qu'on
arail placé tombant lorsque la dila-
tation s'est faite; il faut le remplacer
par un ballon plus gonQé.

L'accident à craindre, c'est la rup-
ture des membranes; on n'en doit
Îias moins continuer à appliquer le bal-
00, mais on prendra des précaution-'^
aseptiques et antiseptiques encore
plus minutieuses, car l'œuf est ouvert.

Lorsque le travail tarde à se produi-
re, on peut, en même temps, admi- pig. iot. — pincodo
nisirer des douches chaudes vaeina- . , ciiompotier. ■ ■^

. ,,. " l.a ballon da ChsmpB-

les (1). li,yr, pLid E9t pr» ttSh

Le temps nécessaire à la provoca- ip^L?!"" ^ '° ^''""
(l) Outre ces procédés, nous citerona pour mémoire la liilalalion

.■un ACCOUCIIKMENT l'AVOttlsE

lion du travail est variable; il est en général de quelques
heures. Il faut parfois un lomps très long : vingt-qiialri!,
(juariinlc! heures (A. Pozzi.-, trois jours (Pajoli (Ij.

CIIAPITIIK II
ACCOUCHEMENT FAVORISÉ

DILATATION FOHCÈE DU COL

Le travail provoqué, marchant trop lentemeal, au gr6
des nécesailôs de l'accouchemenl, on peut être amena à
dil'itei; par des moyens arlifiriols, le col.

C'est dans ce but qu'a été construit VScarleur duj
fesaeur Tarnier,

Cet instrument se compose essentiellement de deux i
métalliques coudées, à angle très obtus vers leur mijg

du col à l'cpou^e préparée, 1a perforation des membranes aoit ftU
doig[, soit à l'aide il'nn iostrument [la piqûre des avorteuseï],
moyens eroeace», mais dangereux: l'usage de k rue, de In aabine,
di) Biilfale de quinine, de l'abainthe, moyens inefficaces, ïuGdéles
et dangereux!
(1) Adrien Pozzi. Nord-Est médical, i890.

û elles s'articulent, sans se croiser, Une partie en cons-
le manche el se termine par une extrémité arrondie.
l'extrémilè opposée est terminée par une ailette, en forma
'écarleur, â bords arrondis, et qui doit être portée au-
essus, soit de i'oriGce esteroe. soit de l'oriBce interne
Il col, suivant l'étal d'intégrité ou d'effacement de ce der-
ier.

On peut même, au besoin, adjoindre h ces deux branches
De troisième ou ime quatrième.

Les manches sont unis par un anneau de caoutchouc, qui
tad à les rapprocher et, par suite, à écarter les extrémités
térines des branches. On peut ainsi exercer une dilatation
Inte, continue, et dont l'intensité est variable suivant la
igueur de l'anneau élastique.

Application. — La femme est mise dans la position obs-
Arîcale. Lavage vaginal, antisepsie persnnn<?ile el instru-
lentale. L'on introduit alors successivement chaque bran-

le, qu'on place l'une à droite, l'autre à gauciio, chacune
'«lies étant guidée par l'index de la main de nom opposé
Uranche du côté droit par l'index du côté gauche et vice
ta) jusqu'au-dessus de l'anneau offert par le col.

Ceci fait, sur les manches, en avant des crochets, on
[ace un ou deux anneaux de caoutchouc.

L'instrument on place, tl est bon, au niveau de l'orifice
ïlvaire, de l'entourer de gaze iodoformée, qui ferme ainsi
Itisepttquemenl le canal génital.

KNOAGEMENT PROVauVfi

L'engagement ne se faisant pas, le professeur Tarnîer
abord, puis le professeur Farabeuf, ont chacun construit

i instrument pour amener cet engagement. Nous les

crirons l'un et l'autre.

Double levier do Tnrnler. — Le double loviorest un ins-
iiment d'engagement, dont l'application se trouve indiquée
rant celle du forceps dans les cas où la tète reste élevée
u-dessus du détroit supérieur, à plus forte raison quand
itte tète est défléchie et inclinée sur le pariétal postérieur,

comme c'est la règle dans les bassins aplatis (Tarnieri (It.

Tandis que le forceps est un inslrunienl d'exlraclion, le
double levier < la prépare seulemenl en surmonlanl l'obs-
tacle à l'accouchement »,

Nous empruntons 5 Tarnier la description suivante ; Le
double levier est constitué par « deux branches qui se juila-
posent et s'accouplent. Les deux branches ont des cuillers de
même forme, mais diffèrent un peu p I s man hes. Les
cuillers, plus courtes et moins lar o que elles du lop-
ceps, offrent une double courbure un ou bu e eépha-
lique, sur le plat, peu prononcée, t ne ou bure snr
leurs bords, qui donne à l'intervalle mp nt les deuï
cuillers une Torme elliptique quand le deux m o hes soal
juxtaposés parallèlement.

s ...On peut lo comparer à un for p à b n h s paral-
lèles, dont les cuillers auraient Ôtë l due de fa^on^ non
plus à se faire vis-à-vis, mais à se placer côte à côte,

« Le manche de la branche droite présente, un peu au-
dessous de la cuiller, une gorge destinée à loger et à main-
tenir en place la branche gauche. L'ostrémîtô inférieure de
la brauche droite est, de plus, munie d'une petite lige -en
forme de clou, qui s'en dégage à angle droit; elle doit s'in-
troduire sans frottement dans une mortaise, forcée sur l'ex-
Irèmité inférieure de la branche gauche,

E Les deux poignées sont munies en bas de deux ailettes
destinées à fournir arrêt et appui à la main; en haut, de
deux gorges devant recevoir une tige mobile, indépendante,
qui sert, au moyen d'une vis de rappel à volant, à rappro-
cher a volonté et à maintenir conjugués les deux leviers. »

Application. — La femme en position obstétricale, la
poche des eaux rompue, on introduit une des hrauches
(sans choix particulier;, en se servant de la main libre
comme guide, puis la seconde ; on articule en fixant la tige
à vis de rappel dans les gouttières destinées à la recevoir,
et l'on conjugue les deux leviers à l'aide de cette vis.

Puis, saisissant les manches à deux mains, la droite
ivril 18110. Leqon clinique recueillie p»r

ENCAGEHIEST f[lOV0(JUÉ
placée à rexlrÈmilè inférieure, la gauche placée sur la lige
de l'articulation, on tire, en imprimant au manche u
rement en rapport arec le déplacement à obtenir.

Levicr-prêbeiiHeur do F*raheuf . — L'engagement est pro-
voqué à l'aide du mensuraleu»- teuier-pr^lirnseur, déjà décrit.
La branche droite — branche à cuillère fiie — eat intro-
duite en arrière
entre le promon-
toire et le pariétal
postérieur qu'il
embrasse.

La branche gau-

;lie — branche à

luillëre mobile ^

ist introduite en-
mite; la cuillère

!St préalablement

ibaissée, mise en

Igné arec le man-

:be; puis l'inslru-

oent est introduit

la arrière et sur

B côté; arrivé sur

a tète on cherche
amener son bec

m «rant : dans ces

«sais la cuillère

lexiblesursachar-

lière se redresse et vient d'elle-même ou aidée [
toigt de l'aci'oucheur se mettre en place. On i

lors les deux branches : la tête est casquée de près (Fara-
leuf) (i). On relève les manches et on engage la bosse pa-

ïétale postérieure; ceci accompli, on les abaisse, et on lait

escendre l'anlérieure; la tête est dans le bassin. On peut
l'aide du même instrument opérer la rotation. Puis on

(1) Farabeuf. — Ga:. hebdomadaire de ItiMeci
Lin 1894.

&. Pom. — Man. d'accDuuhcDi.

ChhwgU

désarticule. L'accouchement se f^iît srul ou ou le tcrià
par le forceps.

CHAPITRE 111
ACCOUCHEMENT FORCÉ

Vers la lin du xv
du xvii', Chiiruberle

siècle, ou au tout (
fils aiué d'une famille frano^
émigrèeen Anglelerrel
avant la Saiul-Barlhé]é|
inventa un instruit
pour terminer les aeé
chômants. C'était
grande pince droite |
vantsedèsarticulerei ^
ticulcr h volonté icomme une pince hémostatique '^
posée enXj. Ce n'est que vers la lin de la première
du xvii" siècle que Mauriceau, le premier, s'en s
Paris, mais ilyrenouc^bîenlût. Cette pince était le prei
forceps' ou Forceps droit de Chamberleu,

En 1747, Levret le modifia, courba sur le plat elle
la partie prenante de la pince ou cuillère, et invei
" courbe ou de Levret.

Ce forceps modifié par Pajol devint d'un usage consG|
il est encore très employt^. Enfin Tarnior ajouta à la G

(1 ) Le nombre de [orceps inventta est incalculable, chaqu* i
cheur a en le sien; mais ce sont tous des vuciaiitt;» des dea$]|
mien ou du trûislèiue; ceux que nous citons marquent les é
Te» t'inatrumeot le plus parfait celui de Taraier dernier n '

in appareil de traction et créa lo Fortops rlil de Tarnier,
[ui est l'inslnimetit modèle.

Théorie du l'nrt-ops. — Le fûrceps esl un inslrumi-nt
mà'exiraction, ce n'est pas un instrument de réduction.

L'extraction comporte deux grands temps : 1° saisie et
l.prëheusioD de la partie fœtale dans Iqs organes maternels
(él â' son atlraclion vers l'orifice externe des voies génitales.

Un forceps doit donc remplir ces deux indications :

Instrument de prise.

Instrument de traction.

1' Le forceps droit de Chamberlen avait un champ
f d'action limitÈ : il ne pouvait dépasser le promontoire contre

■lequel il butait; c'est pour passer au-dessus et pouvoir aller
[jusqu'au grand bassin que Levrot en fit un instrument
^oudë en donnant aux cuilières nue courbure suivant les
Levret de plus courba sur le plat les cuillères
jEacililant leur adaptation à la partie Iretale.

Ce forceps ainsi modifié est un bon instrument de
Kcherchc el de saisie, et de plus un instrument de bonne

lis la transformation opérée par Levrot en fait un
Mauvais instrument de traction. Ea eiFel par suite de la cou-
; des cuillers, le point d'application de la résistance
partie fœtale) et celui de la puissance (branches du forceps)
e sont pas sur la m^me ligne droite; aussi ta force repré-
sentée par l'elTorl des muscles de l'accoucheur se dôcom-
B-t-elle en deux forces secondaires, dont une agit suivant

la lèle vers les voies libres tandis que l'autre la pousse
contre le pubis : cette force-là est perdue pour la progres-
sion et produit de plus des pressions dangereuses; si la
tëto est au niTeau du dëtroit supérieur la quantité de forcA

■perdue pour la traction est encore plus considérable (1).
I Aussi pour éviter ces obstacles à la progression, pour
vtrouTer l'aire géuitale libre et pour tirer le plus possible

■ suivant son axe, il rallail par des manœuvres compliquées
r corriger les déviations de force dues h la disposition de
I rinslrument.

I Autres inconvénients. — Par suite du croisement des

■ branches en X au moyen d'une articulation mobile, l'appli-
Keation de la force de traction au niveau des extrémités des

■ branches transforme ce forceps en un instrument de
KréductiuQ inévitable ; plus on tire et plus on comprime la
Kpartio fœtale ; or, la force nécessaire à l'extraction étant
■parfois considérable, on voit le danger.

■ En outre, la tète ainsi serrée et fixée ne jouit pas de la

■ liberté de mouvements nécessaire aux changemanis d'orien-
Hation utiles à son accommodation aux dimensions du dédié
■génital.

■ C'est pour répondre fl ces desiderata que le professeur
K'arnier a fait construire le forceps qui porte son nom.

I DeacriptioD du forceps Taraicr. — L'instrument du
' professeur Tavnier est en réalité double, il se compose d'un
I instrument de préhension, /brce^îs proprement dit, et d'un

■ .instrument de Iraction, tracteur.

I Le forceps se compose de deux branches susceptibles
Me s'articuler entre elles. Chaque branche comprend trois
barlies — le manche ~ la cuillère, et, intermédiaire aux
Eoeux, un appareil d'union.
m Le manche est conrl, plat, à bout recourbé.
I La cuillère forme une sorte de raquette dontil ne resterait
nlus que le cadre; elle est courbée sur le plat, de façon à
Ke que les deux cuillères réunies- limitent une concavité qui
HObrasse la convexilé fœtale (fig. 114 et 115). La surface
nxterne de la cuillère est polie, lisse; la surface interne,
lïude, non glissante. Les cuillcres ne se continuent pas
fauivant le plan des branches, elles se recourbent de façon

E (1) Cet argument ba.9ë sur la. loi du parallélograiume des forces a
Esté dÉïeloppé d'une façon irréfutable par Tarnier in Description de
' I forceps, Paris, 1817.

iCCOUCRSHENT fOt£t
h |irésciilcr un bord supérieur ou pubif^n concave i
intérieur on ]ièrinéal iplus Ions) convexe.

Les cuillères, au niveau de leur iiniun iivec les branch

présentent une pelile ouverture qui sert à articule!
petite tige nommée lige de ti-nclion (fig. ■115). f
rigide est leritiinée à une extrômitë par une espdf
boulon, qui vient se placer dans l'orifice de la cd

tlOGS DU FORCEPS TARHIGft 3BS

115) tanilis que l'autre est destinée à se relier au trac-
teur. A l'état de repos la lige peut se relever et se fixer
wr un bouton d'arrêt à la hv,e interne des brancht'S
,lig. 114) d'où on la détacho nu moment de la traction.

Uappni-eild'unitm est sur la ligeinlermédiaire àla cuillère
il au manclie; il se ciim[J05e d'un appareil articuluire, mo-
liiisateur des branches, et d'an écrou immobilisateur.
L'articulation est roriii6e de deus parties dont chacune
ippartieat à une des branches.

Une des branches présente une mortaise entourée d'un
BÎlEon circulaire dans lequel s'engage un pivot à vis situé
Bur l'autre branche.

La branche à pivot porte le nom de branche md/e, ou
b'ancke i/aw-Zie: la branche à nnortaise celui de èranche
'tnnelln ou branche droiln.

A la base dos manches se trouve, à gauche, une vis munie
l'uQ écran mobile ii ailette qui peut être reçu dans une
^fcappe située sur la branche droite.

Le fracfeui' est composé lie deux tîges métalliques réunies
il angle droit par une articuliition -a pivot et se termi-
oant par un manche mobile en tous sens, mais dont la
idirection normale est perpendiculaire à l'axe de la tige,
[l'autre extrémité du tracteur présente une douille carrée
la paroi inférieure est mobile : on insinue les deux
dans la douille ouverte, puis il suffît de pousser la
(ièce mobile pour fixer les liges aux tracteurs.

Nota. —~ Cette description n'a de valeur instructive
[u'autant qu'elle est suivie l'instrument en main.

Elngc dn forceps Tarn Iof. — Le forceps Tarnîer comble
es desiderata du forceps Levrel, et remplit pratiquement
les conditions théoriques d'un bon forceps :

1" C'est un bon instrument de misie, comme le Levret,
)t mieux que le Levret, c'est un instrument depréhetuion:
effet la saisie est immobilisée par l'ëcrou mobile.
' C'est un bon instrument de Iraciion. Par suite de la
{jtuation du point d'articulalion de la tige de traction dans
.'axe des cuilli'Tes, toute la force employée est utilisée
le plus, grâce à la mobilité sur place des tiges de

Ssi ÏCCÔDCHBMËHTÏtScB ^^^H

Iraction, quelle que soit la sîtualioa prise par la p^l^^H
fœtiile la force de traction peut le plus souvent être pI4^^|
dans l'axe des cuillers, et du canal pelri-géoital; ce rès^^^|
«st réalisé pratiquement grâce à la courbe du tracteur. ^^^B
3° Par suite de la mobililë sur place (pivotetneat^^^|
l'articulation des tiges de traction, la tête conserve sa ^^^|

4° L'indépendance du tracteur et du lorceps cmpA^^H
toute violence possible do réduction quelle que soi^^H
force d'eitraction employée. ^^^Ê

5° La tige transversale du tracteur fournit un l^c^^^l
commode point d'application de la force de traction q^^^|
facilite cl favorise le dépluiement. ^^^|

Crltlqnn du forceps TnrDier. — Au dclroit supérieuS^^^^
forcGps Tarnier perd la plupart de ses avantages. Il pot^^H
théoriquement, et sur le mannequin, de tirer suivant ^^^|
du détroit supérieur en effleurant la pointe du coccyx; ;^^^|
il faut tenir compte de l'eiisteoce du périnée postérîei^^^H
ne faut pas négliger l'épaisseur des branches de tradl^^H
Le forceps appuyé contre le périnée perd ses qualilj^^^|
mobilité, immobilise la lâte et l'empêche de bascule^^^H
plus, comme le fait remarquer Fambeuf, il est aia^^H
recommander de tirer très en arrière, mais t. cela ne i^^^|
pas loin, car le forceps s'oppose à ce que la létc obéis^^^|
moins qu'il ne scie le périnée jusqu'au delà du coccyx ^^H

Conditions mécaniques de l'appUcatinn du foreepa.^H^H
Le forceps, organe de préhension, doit avoir une bonn^*
prise ; il ne faut pas qu'il dérape et pour cela il est néces-
saire qu'il trouve sur la partie fœtale un point d'appui, une
saillie d'arrêt. L'extrémité céphalique étant un ovoïde, il
en résulte qu'il faut que la partie prenante, le bec du
forceps, soit placée au delà de l'èquateur de l'ovoïde cé-
phalique; ceci est de première importance, et la non-
observance de cette condition indispensable à l'efficacité de
la prise de l'instrument est la cause de bien des échecs.

Elle ne peut être réalisée pratiquement qu'en appliquant
le forceps suivant les petites dimensions (dimensions
Iranversales) de l'ovoïde. Cette prise a encore l'avantage

'6lre celle qui laisse le plus de place, eoCre le bassiact
i partie fœtale {prise suivant le eliamèlre vifle).
Le forceps duit se substituer aux forces expultrices du
ravail, qu'elles fassent défaut ou qu'on n'ait pas le loisir
'attendre leur action complète (indication urgente d'a-
tèvement de l'accouchement).
Hais quelle que soitlaraîson de l'intervention duforceps,
tète ne peut sortir qu'en s'accommodant aux dimensions
L défile pelvi-génital et en exécutant les différents mou-
ements d'orientation nécessaires h cet effet. Sous la trac-
on du forceps Tarnier. la tête, libre, les exécutera spon-
inément comme sous la poussée utéro-abdominale ; dans
^elques cas, on devra les lui faire exécuter artiliciellement.
noi qu'il en soit, il faut, but et résultat fmal. ameui.'r
dehors l'occiput le premier, dans la présentation du
immet, amener le msnlon au dehors le premier, dan^i la
'ésentation de la face. Il en résulte que dans, chacun de
cas, rexlrémité cèphaiique devra exécuter un mouve-
.ent de bascule de l'occiput vers le dos (déflexion) dans les
résentations du sommet iléchi, de la face vers le sternum
lexionj, dans les présentations du sommet déiléchi. Le
■cepa doit donc être placé non seulement de façon à
Urer la tête, mais à l'attirer en la faisant basculer dans
sens ou dans l'autre, suivant le cas. L'ovoïde cèphaiique
en équilibre sur la colonne cervicale (le cou), qui lui
ft de pivot ; le forceps ne devra donc pas être appliqué
iQS l'axe du cou. Les oreilles élant situées et orientées
lîvant l'axe de la ligne cervicale on a là un point de
ipère excellent : la ienêtre des cuillères ne devra pas
.cadrer les oreilles.

DU FORCEPS E,\ CLINIIJUE

Pour se servir du forceps il faut que l'application en soit
Etdiquée et Possible.

ladiqnée. — Nous avons, k propos de chaque cas parlj-
illier, donné les indications du forceps, et établi à leur
^poB la valeur relative de la version et du forceps.

ACCOL'i:ilKMEM FORCE
Nous nippellcroDs ici synlhéliqucmeDl les indications.
Cc3 indications sont : A. D'ordre général; B. D'ordm
parliculier.

A. Indication génfmle. — Le forceps fisl,d'nnp façou
générale, indiqué lorsque, pendant le travail, un danger
imminenl menace soit la mëri>, soit le Ticlus c\ qu'il JH
urgence à terminer rapidement I accoucbement.

B. Indications pnrlicnlières^ materneUet ou fii'lales. —
Les indications du forceps fournies par la mère, sont, les
unes, assez rares : ce sont des accidents brusques, coonnn
des hémorragies utérines considérables, une syncope pro-
longée, la rupture utérine, l'éclampsie, des accidenls cardio-
pulmonaîres aigus; les autres, plus fréquentes, forment
les indications courantes des applications ; la lenteur du
travail, l'inertie utérine, la résistance du périnée ^mais
bien moins qu'nutrelois^. un défaut dans le mi^canisme ds
l'accouchement, le défaut ou l'exagéralion de flexion dans
le somme!, toutes les postfTÎeures qui ne tournent pas, eu
les positions antérieures à rotation en arrière ioccipilo-
sacréps), enfin certains cas de rétrécissements du bassin.
Les indications fœlalen se tirent de l'état de vitalité de l'eB-
fant qu'on apprécie à l'état des battements du cœur.

Possible. — Il faut que le col Utérin soit dilaté on rfi-
lalable.

1° On doit s'assurer avec soin de l'état de dilatation de
l'orifice, en trouver te rebord qu'on attirera avec le bout du
doigt recourbé et, à travers l'orilice dilaté, on sent la partie
fœtale. On a vu, en effet, prendre les cnls-de-sac pour la
cavité utérine, y pousser le bec du forceps et les déchirer.
Ou peut encore, si on n'a pas senlilereborddu col, croire,
lorsque l'ul^rus est aminci au point qu'au travers du
segment inférieur on sent très bien la partie fœtale, k une
dilatation qui n'existe pas, et faire une application sur
l'utérus.

â" Dans quelques cas, la dilatation naturelle ne se fait
jamais corn pi élément, mais l'orifice est gros, souple et ae
laisse dilater arlIGciellement : il est dUntnbîi-. Cet élat
particulier du col s'observ* lors de rupture prématurée des

CONDUITK A TENTU AVANT L'APPLICATION 350

membranes, dans les rétrécissements du bassin, où les
causes mécaniques de la dilatation utérine sont contrariées.
On peut dilater Torifice avec les doigts, ou se servir du
dilatateur à branches divergentes, dont Técartement est
graduellement amené grâce à l'action d'un élastique (1).

3*" 11 faut que les membranes soient rompues. La poche
des eaux étant glissante, le forceps déraperait et on s'ex-
poserait de plus à avoir des décollements du placenta.

4° Le bassin ne doit pas être trop rétréci. — Au-dessous de
7 1/2 le forceps ne donne rien et à 7 1/2, les résultats sont
très problématiques. C'est surtout à partir de 9 centimètres
qu'on l'utilisera pour terminer Taccouchement.*

4° La présentation doit être un sommet fléchi ou défléchi,
très exceptionnellement peut-on l'appliquer sur un siège,
jamais sur une épaule.

Conduite à tenir avant l'application. — L'application de

forceps étant décidée, on prévient l'opérée en la rassurant;
du reste, c'est souvent elle qui la demande.

On se prémunit d'aides sûrs, et si l'on n'a pas à sa dis-
position une sage-femme ou un médecin, l'on en choisit
un qui doit servir d'aide principal et à qui l'on explique
son rôle et le nom des instruments dont on se sert; on lui
fera particulièrement comprendre la signification de chacune
des branches du forceps : branche à pivot, branche à mor-
taise.

Cet aide devra être particulièrement propre et antiseptisé.

On aura des lumières en nombre plus que suffisant si
l'on agit pendant la nuit.

Le lit, pas trop haut, sera écarté du mur pour qu'on
puisse circuler tout autour ; il faut qu'il n'enfonce pas et
sur le bord — face à l'opérateur — on le garnira de plu-
sieurs draps plies en double qui formeront un plan solide
sous les ischions et relèveront le bassin. Devant le lit on
fera mettre un drap pour que les pieds de l'accoucheur ne
glissent pas.

(1) Paul Dubois avait inventé un petit forceps pour pouvoir ter-
miner l'accouchement avant la dilatation complète du col; il l'ap-
pliqua trois fois et chaque fois s'en repentit.

3(iO ACCflL'CHEBEHT POBCf

Auprès du lit on aura un guéridon ou un siâge recou-
vert d'une serviette propre, sur laquelle on i'tendra une
compresse antiseptique mouillée. C'est là dans une cuvette
aseptique qu'on placera son forceps.

On préparera enfin tous les instruments et appareils
dont on peut avoir besoin, et dont ou fera la toilette anti-
septique.

1° Le forceps qui sera désarticulé; les branches de Iraclion
seront relevées, le tracteur misa part. Il faut bien s'assurer
que le pivot dèvissi^ laisse pénétrer l'encoche et qae la mor-
taise mobile du tracteur fonctionne bien.

Le forceps sera flambé; pour ce faire, on enduit bien
le forceps d'alcool, en en versant dessus, puis on y met \\t
feu. Le forceps est de plus ainsi chauiïé ; 's'il l'était insuffi-
samment on le tremperait dans une solution antiseptique
chaude ; il importe d'éviter à la femme la sensation de froid
qui provoquerait des mouvements i-éactionneis il ne faut
pas non plus qu'il soiltro|) brûlant; qu'on n'oublie pas qu'il
s'écoule un certain temps, entre cotte précaution et l'appli-
cation temps pendant lequel il se refroidit. On oindra
de vaseline la face externe des cuillers, mais la face exlemi-
seule.

2° Une sonde vésicalo en verre et une autre molle, une
sonde intra-utérine.

3" On aura de l'eau bouillie en abondance, maintenue
à 45 degrés, des solutions antiseptiques, un appareil à
irrigation, de quoi pratiquer uue injection de sérum arti-
ficiel, des objets do pansement, etc.

4° Tout co qu'il faut pour faire une restauration péri-
néale.

L'on fait alors la toilette antiseptique de la femme, lava-
ges externes, injections. On veille de même à l'antisepsie
des aides quand on n'en est pas silr, puis un procède à sa
propre toilette, nettoyant non seulement ses mains, maisses
avant-bras jusqu'au-dessus du coude.

On donne ses dernières instructions précises et l'on
place la femme dans la position obstétricale, le siège sur le
bord du lit et deux aides tenant les cuisses; un troisième

INTRODUCTION DES BRANCHES 361

aide, placé à la tête de la femme, les ^avant-bras passés
sous les aisselles, la maintient en place. Le principal aide
derrière l'opérateur, est prêt à passer les instruments,
tandis que un ou deux autres tiennent les lumières ou
sont prêts à remplir un ordre.

Ceci fait, l'opérateur commence :

1** Par vider ou mieux par faire vider la vessie ;

2° Par vérifier minutieusement le diagnostic de la pré-
sentation et de la position de la partie fœtale.

Ceci est capital; Ton est trop tenté de faire un diagnos-
tic approximatif, et Ton applique les branches suivant la for-
mule la plus simple et la plus connue ; on agit comme
s'il n'y avait (\\xhme seule manière d'appliquer le forceps.
C'est là une err^eur^ que la théorie démontre, mais qu'en
pratique on voit trop souvent suivie et contre laquelle on
ne saurait trop être mis en garde.

La recherche du diagnostic précis avant l'application est
certainement la cause la plus certaine de la réussite plus
ordinaire de certains opérateurs dans' les applications de
forceps.

3° On procède à l'application.

Chaque application comprend quatre temps :

L Introduction et placement de chaque cuillère.

II. Articulation des branches.

III. Vérification de la prise.

IV. Extraction.

Nota. — L'on ne compte en général que trois temps ; mais
à cause de l'importance pratique de la vérification de la prise,
nous croyons devoir en faire un temps spécial.

Chacun de ces temps comporte des manœuvres com-
munes à toutes les applications que nous allons décrire, et
des manœuvres spéciales à chaque cas particulier.

1° A. Introduction des branches. — Elle demande l'usage
des deux mains. Une des mains précédant l'instrument fraie
la voie, sert de guide^ l'autre tient l'instrument le dirige,
le met en place. Chaque branche de forceps est introduite
Tune après l'autre et toujours par la main homonyme :

A. Pozzi. — Man. d'accouchem. 2i

branche gauche par ta main gauche, branche droite']
la main droile.

Donc dans uno même application chaque main rem
alternaliveraent lo mÊme rôle.

Du rôle de ta main-guide. — Une des r
duito la première atrnnl le placement île toute branche. ||
première main-guide est graissée sur sa face convexe; i
doigts ramassés, s'insinuent dans l'ourerlure Tulvairej!
l'ouverture estétroile on introduit deux, puis trois dota
puis les quatre doigts, le pouce reste en dehors.

Mais par où pénètre-t-on ?

Pas directement sur le côté de la vulve, mais dans l'a
poiléro'latéral. Tournée doucement, d'arrière en avant p
s'accoler à la paroi latérale du vagin, la main est pouâi
par efforts graduels. Arrivée sur la partie fœtale, eU*"
la quitte pas, s'appuie des&us et avance par une espècea
mouvement de reptation; elle cherche l'oruille du fœtu
ne s'arrête que lorsqu'elle l'a dépassée.

La main-guide introduite la seconde ne peut quetqueâ
aller si loin, mais il ne faut jamais, sans aucune excep^
possible, tenter l'introduction de la branche avant d'a^
dépassé l'orifice utérin, de façon à ce que le col soit protî
par le rempart de cette main-guide.

La main-guide empaume la partie fœtale par sa face ]p
maire; elle sert alors de conducteur fi la cuillère dufw
qui va glisser dans sa gouttière, et de plus elle ëcarlvfl
parties maternelles et les protège en s'interposant em
elles et l'instrument.

B. IntrodaGlinn de la branche. — Il l'aul : 1" choisîfa
branche; 2" la saisir; puis 3° l'introduire.

1° Pour le ehoix de la branche, on prend toujours, d'à
celle qui devra être inlroduite en arrière.

On saisit cette branche de la main qui porte son actf
ta branche gauche de la main gauche, la branche droite
la main droite.

On prend le manche à pteine main, le petit doigt appn
conire le crochet, le pouce étendu sur la face externe f
manche appuyé contre le talon de l'arliculnlion; puisi

présente l'extrémité de la uuill^re à la yoIvp, non direcle-
nent, mais parallèlement au pli inguinal du côté où se
fait l'introduction. Le bec du forceps bute contre la main,
glisse sur olle, en rase la paroi sans Jamais s'en écarter;
^1 faut aller toujours avec douc«ur, contournant tes difB-
çultÈs sans jamais les forcer. On pratique suivant l'espres-
^on consacrée, un vérilable caihélérume du conduit génital.
On ra ainsi jusqu'à ce que la cuilUire ait dfpnsxé. le bout
des doigts de la main-guide; lorsque la branche dépasse
t'équateur de l'ovoïde on a le plus sauvent la sensation d'una
espèce de ressaut de soulagement du bec du forceps, qui
indique qu'il est dans le vide et qu'on a atteint le but.
, La première branche étant en place, on la confie à un

■iide An le priant de la maintenir exactement dans la situa-
ion où elle est; puis on procède au placement de la se-
»nde branche suivant uu procède analogue ; la difbcullé
Bstun peu plus grande, par,suite de la diminution de l'es-
lace libre, par la présence de la première branche.

Articnlatinn. — Les deux branches placées on saisit
Ehaque manche avec la main homonyme de In branche du
Forceps (br- dr., main dr.. — ■ br. g., main g.) et on les
^approche jusqu'à ce que le pivot ail pénétré dans la mor-
taise, et alors un aide serre le pivot. Immédiatement après
Çin place le cran d'arrêt.

Difficultés de t'nriiculalioit. — Les branches peuvent no
|tas être à la même hauteur ; on remonte alors un peu la
plus inférieure.

Les branches peuvent ne pas ôtre dans le même plan;
m réussit assez souvent à articuler en appuyant surrexlré-
ôaité du manche supérieur.

Les branches sont mal croisées, la branche è pivot étant
^u-dessus de la branche à mortaise. On se met au bout du
[iorceps, et de la main gauche on maintient la branche
à encoche par son croche). Alors la main droite passant par
dessus la main gauche, va chercher le manche à pivot, le
iègage, le fait passer dessous le manche ft encoche; on
a de main, et l'articulation se fait normalement,
s différents essais de rétablissement il ne faut

pas faire de violences : mieux vaut si on épreuve trop de
résistance sortir les braacbes et procéder à une nouvelle
ÎQtroduclion.

Vérification de la /irise. — L'artioulalion faile, on sou-
tient le forceps d'une maia, tandis que de l'autre on vérifie '
si les cuillères sont bien placées au-dessus de l'équaleur
cépbalique, suivant le diamètre vide, si enfin l'axe de»
cuillères n'est pas dans l'axe du cou, c'esl-ft-dire ai les
oreilles ne sont pas encadrées dans la fenêtre.

Vérification faile va serre la vis à ailette qui immobilise
la prise, et fortement; on n'a jamais encore vu de lésioas
fœtales dues à la pression exercée par la vis.

Extraciion. — Ce temps s'exécute surtout pendant les
contractions.

Les cuillères bien placées on soutient les branches do
forceps de la main gauche, tandis que la main droite dé-
clenche les liges de Iraclion qui tombent sur la fourchette;
on les rassemble puis la main droite prend le tracteur au
niveau du verrou qu'il ouvre, ramasse h l'aide de la glis-
sière ouverte les tiges de Iraclion, et une fois qu'elles
ont dépassé le verrou mobile, on pousse celui-ci en avant :
les liges sonl prises. (Il faut répéler celte description forcepa
en main pour la bien comprendre.)

Si les tiges de Iraclion étaient trop difiiciles à introduire
ainsi, ce qui est exceptionnel, ou confierait le forceps â un
aide, on les saisirait de la main gauche et on les iosiouerait
dans la glissière.

L'opérateur empoigne alors la tige du tracteur et lirft
d'une façon coalinue,sanssecousse,eDseservant delaforce
seule de ses muscles, sans se pendre au tracteur.

La traction est simple : mais il est d'importance capital» ,
de savoir que les tiges du tracteur ne doivent jamais être k
plus d'un travers de doigt des branches du forceps : elles
devront tout le temps suivre ces dernières, se laissant
guider par elles.

Or on a une tendance à tirer en bas : en agissant ainsi
OD perd tous les avantages du tracteur dans l'aie, cl on
appuie sur la fourchelte qu'on déchire.

APPLICATIONS DIRECTES Ury

APPLICATIONS PARTICULIÈRES SUR LE SOMMET
AU DÉTROIT INFÉRIEUR

Sommet au détroit inférieur.

L'on se trouve en présence de trois cas :

1** Le sommet descendu est en position directe, Tocciput
contre le pubis en position occipito-pubienne (cas le plus
fréquent);

2° Le sommet descendu est en position directe, Tocciput
contre le coccyx, en position occipito- sacrée (cas rare;.

3° Le sommet n'a pas accompli sa rotation, il est en
position oblique, en position occipito-iliaque
gauche r antérieure

) ou
droite ( postérieure.

APPLICATIONS DIRECTES

Application directe en oocipito-pubienne.

Règle générale. — La branche gauche^ tenue de la main
gauche est introduite la première^ — à gauche^ — guidée par
la main droite (1). L* oreille doit être en avant de la fenêtre
de la cuillère,

La main droite, — main guide — est introduite en
passant sur le côté et en arrière de la vulve; elle embrasse
de sa paume la région pariéto- frontale et reconnaît l'oreille.

(1) Cette application a été établie dans la formule célèbre de
Pajot : rt Branche gauche, à gauche, tenue de la main gauche, la
première; tout doit être gauche, sauf l'accoucheur. » Cette for-
mule, qui mérite certes le retentissement et le succès qu'elle a eus,
est souvent prise pour la règle, pour l'unique règle de l'applica-
tion, et nombre de praticiens appliquent toujours le forceps en se

disant : branche gauche, etc C'est le cas le plus ordinaire de la

pratique, il est vrai, mais nous le répétons encore, — et ceci pour
en avoir vu les conséquences, — il ne faut pas oublier que celte
formule ne convient qu'à certains cas, et pas à tous : l'application
est déterminée par la position.

3i;(; AccouciiEMKsi foucé

La cuillère de la branche gauche est pièsoDtée à la t
et glisse dans le vagin en rasani la paume de la main;
bec est arrèlé par un repli de la main, il suflîl de repous*
1res légèrement le manche un peu en dehors pour le déd
ger; ai au contraire c'élail contre le cuir chevelu qu'il B'a
rële UD petit mouvement en sens invertie donné au mantj
le libérera.

Bientôt le bec a dépassé le bout des doigts, on a sontf
ressaut : il est au delà de l'èqualcur. Le manche de l'ii
trunient dès l'abord presque vertical est mainteaâ
presque horizontal.

La cuillère douhlanl, la main est sur le diamètre rîd<
mais il s'agit de bien orienter son axe. L'occiput de«
basculer il faut reporter la cuillère en avant, que l'oreil
soit en avant de la fenêtre.

II faut pourcela faire exécuter à la cuillère un mouvem^
de spire (M™° Lachapelle). On pousse légèrement la brancl
tandis que en même temps on pousse le manche nn p
bas et en dedans, vers la t^uisse opposée au côté de l'inO
duclion (ici le côté gauche), on va Irèa doucement, on vi
et par de pclils mouvements on finit par arriver juste, q
on n'est pas tombé d'emblée sur la bonne orientation.

On donne la branche à ua aide et on procède
ment de la seconde branche, branche droite, inlroduitO^
droite, par la main droite, guidée par la main gauche.

Les mêmes manœuvres s'exercent en sens inverse.

Puis on nrlicule, on vi'-rifie, et on procède à rc.iO'icliogJ
On i-L'uln.' dans les rèa'

Applioatàon directe en occipito- sacrée.

R«glc générale. — Branche ijavche à gancho. tenue de ti
mnin guuc/ie, la premii'i-e, guidée par la main droiléi
Oreille en nn-ière de la fenêlre de la eiiillère.

C'est nn cas rare, La tête n'a pas tourné ou a l
tourné. C'ost le front qui se dégage sous le pubis.

Inlroduclion et ptarcment îles brandies. — L'inIrodiU
lion nn diffère pa» de l'ociipilo-pubienne.

Laplaeentenl des brûnches est di/fêrent. C'est ici le front
qui bascule; c'est en avant du pivot cervical que devra se
trouver l'axe de traction. La prise se fera sur le diamètre
bi-pariéto-malaire; l'oreille sera eo an-ière de la fenêtre
de la cuiller, eo rapport avec son bord postérieur.

Les manœuvres qui permettent d'arriver S ce résultat
SDDt analogues aux précédentes.

Articulation. — Comme précédemment.

Vérification. — Les parties maternelles ne sont pas
prises; l'oreille n'est pas dans la fenëlre, et bOn bourrelet
est libre derrière la cuillère; le bec du forceps est au ni-
veau de l'apophyse malaire.

On fixe la prise.

Extraction. — C'est le point difficile. Cette extraction
est longue, très pénible : c'est qu'il faut faire passer l'occi-
pito-fronta! (lu plus grand des diamètres) dan;, le pubo-
coccygien.

On peut commencer avec le t^racteur, mais il fnut achever
avec les manches seuls ; et môme la tête étant très prés de
la vulve, le rôle du tracteur est de peu de durée; aussi peut-
on accomplir toute la manoeuvre en s'en passant. Pourtant,
les personnes peu vigoureuses se serviront avec avantage
do tracteur; mais, dés que le front dépasse l'arcade et que
le nez arrive sous la symphyse, un lâche le tracteur et on
saisit le forceps aux manches, à pleine main avec la
droite, et on l'empoigne au-dessus do l'articulation, à la
racine des cuillères, avec la gauche.

Le périnée est très menacé; il faut plutôt tendre sur la
partie fœtale qu« tirer, en relevant le forceps de plus ea
plus.

L'extraction occipito-sacrée est très fatigante, très dan-
gereuse pour le périnée et demande beaucoup de force et
de patience.

Application en position tran3versale.

L'extraction no pouvant se faire en position transversale,
l'application du forceps, dans ce cas, a pour but de trans-

ACCOUCHEHENT FORCE
foriuer la transversale en occipito-pubienne. Les bran^
doivent donc être disposées pour faire exécuter c
meut de rolntion, et àe telle lagon que, la rolat
accomplie, le forceps se trouve en bonne position j'
eiéculer l'extraclion en occipilo-piibienne.

Pour ce faire ; 1" la concavité sur le bord des caill|
(située, pour la brancbe gauche du même côté (
tenon) doit être dirigée du eôli!i de l'occiput;

2° La branche introduite la première est la branchai
même nom que l'orientation de la position et doit l'èlreS
arrière;

3" La rotation se fait suivant un arc de cercle antériei
allant du repère de l'orientation vers le côlé opi^osé.à

Application en occipito gauche transTereale.

nigle générale. — Branche gauche, tenue de ta t
gauche, introduite lap7-emiére,enatTièreeten bas. Bra
droite tenue de la main droite, la deuxième, en haut.
culation après décroisemenl. Rotation de gauche à drM
suivant un arc de cercle supérieur, de façon que, T
minée, le plot des manches soit horizontal El le tenom
haut.

Branche gauche, la première. — La main droite con^
Irice, introduite tout entière, remonte Jusqu'à empatu
toute la tête et sentir le lobule de l'oreille postérieure.!

La branche gauche est introduite; la cuillère,
bien la main, est poussée dirigeant le manche vers la ci
gauche de la femme. La cuillère est placée de facon.l
la grande courbure de la conque soit hors de la fen6u
sa gauche.

Branche droite, la deuxième. — La main gauche nel
ae placer directementà la place que doit occuper la cuiln
elle en serait arrêtée par Tarcade pubienne.

Elle passe à droite et en arrière, empaumani le paH
postérieur.

Sur cette main est conduite la branche droite, [iFâsel
en dirigeant sa concavité sur le bord, à droite et e

APPLICATION EN OCClPiTO-TRANSVERSALE DROITE 369

Cette cuillère, insinuée d'abord sur la main conduc-
trice, la dépasse et est poussée jusqu'à ce qu'on ait la sen-
sation de liberté du bec. Alors, tandis qu'un aide maintient
avec précaution la branche placée en arrière, l'accoucheur,
saisissant le manche à pleine main, le manœuvre comme
s'il voulait le tordre de droite à gauche, en rasant avec la
cuillère la convexité céphalique de façon k porter ce manche
à gauche, de façon à croiser la branche gauche, suivant un
plan parallèle à cette dernière, qu'elle frôle en arrière.

Articulation. — Pour articuler, il faut décroiser.

Vérification, — Les plats des manches sont dans un plan
vertical; les manches sont dirigés vers la cuisse gauche.

Rotation. — On amène la tête sur le plancher pelvien,
si elle n'y est pas, en tirant directement, et lorsque celui-ci
bombe, saisissant les manches à pleines mains, en dessous,
la main droite près des crochets, la main gauche près de
l'articulation, on imprime au forceps un mouvement de
retournement, de façon à porter en haut la tête du pivot
du forceps. La position est alors transformée en occipito-
pubienne et on pratique l'extraction conime dans ce cas.

Application en occipito-transversale droite.

Règle générale. — Branche droite, tenue de la main
droite, la concavité de son bord tournée à droite, la pre-
mière et en arrière.

Branche gauche tenue de la main gauche, la concavité de
son bord tournée à gauche, la deuxième et en avant, Décroi-
sement et articulation. Rotation de façon à amener la tête
du pivot du forceps en haut.

A propos du placement de la branche, il faut encore ici
deux temps : la branche est introduite en arrière et à gau-
che sur la main, puis ramenée vers la droite, suivant un
mécanisme analogue au cas précédent.

Vérification, — Comme précédemment.

Dans l'extraction la rotation se fait de droite à gauche.

'21.

ACCQUCHKHK*1T FORCE

Dans les positions obliques, les oreilles orientées uni
vant le dianièlre vidi', sout sur le diamètre oblique i
bassin une on avant (gauche ou droite), l'autre en arrië^
(droite ou gauche).

Dans les positions obliques, c'est en arrière, à l'exlrl
mité dn diamètre vide, qu'existe le plui^ grand espsia
d'où la règle générale :

Dans les apfJicalium obliques au détroit inférieur, 1
branche qui doit être inlrodu'Ue la première, est la brari

D.ins les positions obliques, la rotation n'est pas faid
et il faut la fairo exécuter à la tôtu.

l'OSITlONS OBUOUES ASTKHIEURES

Occipîto-iUaque gauche antérîeare.

Rtcie générale. — Branche gauche tenue de ta i
gauche, à gauche et en arrière, guidée par la main a
Oreille juste en avant de la fenêtre.

Introiiuclion et placement des branches. —
droite sert de guide; elle se dirige plus en aniire i
précédemment pour trouver l'oreille, dépasse l'orifice u
rin et attend.

La cuillère gauche est introduite en lui faisant suivre^
main, et en couchant le manche le long dt- l'avant-bras;
place la cuillère de façon à ce que son bord postéri^
longe le Iragus; puis on doanu la branche à un aide qoM
maintient, ou on la laisse seule, reposant sur la vulve; (^
Kst retenue par la tête.

L'introduction de la branche droite est plus compliqua

La main-guide (la gauche), introduite dans l'ange ptf
téro-externe s'engage plus difficilement, et la main soBlif
la tète. Sur celte main on introduit, le plus hanl possih|
la branche droite, puis on rc'lire la main-guide.

Le placement n'est pas achevé, la cuillère est en arrière
et son lieu d'appli(:ation est bien plus élevé.

Dans cette situation, le manche est prestiue vertical, le
crochet en haut el situé du c6té de la cuisse homonyme
i(c'est-à-dire droile).

Il faut laire exécuter au crochet un demi-cercle, da
Ifaçon à ce qu'il regarde en bas, tout en portant le manche
vers l'horizonlale el l'inclinant vers la cuisse opposée. Ce
mouvement fait eséculer un mouvement de spire (M"' La
Chapelle) qui porte la cuillère en haut.

Articulation. — Dans ce mouvemeol, la branche droite
i mortaise a croisé, par-dessus, la branche à tenon ; les
branches sont dans de bonnes dispositions pour être croi-
sées; quelquefois, la branche à mortaise est trop enfoncée;
il n'y a qu'à la retirer un peu.

Vérification. — Le plan du plat des manches est dirigé
BuiranI le diamètre vide et doit èlre perpendiculaire à
l'orientation de ta poslllon. On peut rendre cette disposi-
tion plus évidente en posant sur les manches une règle ou
nn crayon qui constitue une llèche indicatrice de l'orienta-
tion de la prise.

Avec le doigl, on sont si les parties malornelles ne sont
las prises, si les oreilles sont en avant des fenêtres et si
eur rebord est libre.

On serre la ris h ailettes.

Extraction. — On tire sur te tracteur jusqu'à ce que la
tête soit descendue sur le plancher du bassiu; tenant alors
le tracteur de la main gauche, on mémo l'abandonnant, on
" . les manches près des crochets et on leur fait exécuter
un mouvement de renversement qui porte leur plat et leur
.tenon en haut : à ce moment l'occiput est lui aussi en
haut et en avant sous la symphyse.

On a alors affaire à une position directe, 0. P. et on se
conduira comme il a été indiqué.

Le mouvement de rotation s'«sècule parfois spontané-
ment dans la descente de la tête, ou tout au moins s'accuse,
se fait en p.irtie.

Occîpito-iliaqae droite antérieure.

(Barel.

Bègle gépérale, — Branche droite de la main
à droite et eu arrière la première, guidie de la main «jatif
Oreille en avant de la fenêtre. Rotation vers la gâta
Dêcroissement nécessaire.

La manœuvre générale est iinalogiie exécutée parfl
branches inverses.

Remarque parltt^ull^re et poinl spécial. — Le mo4
ment de spire est ici exécuté par la branche gauche!
seconde introduite), mais dans ce inouvemeni elle crd
eo^jassanl par-dessus la branche à mortaise.

Il taut décroiser en faisant passer, comme il a élu
la branche à pivot sous Taulce : on doit y aller a.yet
plus grande prudence pour ne pas déplacer les cnillèfl

POSITIONS OBLIQUES POSTERIEURES

Les positions obliques postérieures peuvent, la plui
du temps, être transformées en positions transversales.]

Ou introduit derrière l'occiput la main homonyme d
position, avec laquelle on le soulève et le déplace.

En présence d'une oblique postérieure qui aëcessîlel
intervention, première manœuvre â tenter : transfoi^
manuellemenl en transversale la position oblique.

Ce u'esl que dans des cas très ezceptiounels qu'ouï
une application en oblique postérieure.

Occîpito-ilîaque droite postérieure.
"ègle gtincrale. — Branche gauche, tenue de la t
gauche, guidée par la main droite, à gauche et en c
ta première branche droite, tenue de la main droite, jftd
par la main gauche, à droite et en arriére, la t
Rotation dans le sens normal de droite à gauche et exlraa
achevée en deux temps, ou bien transformation en ocei^
sacrée, par rotation en sens anormal, de gauche à dm

OCCIPITO-ILIÂQUE DROITE POSTÉRIEURE 373

Introduction et placement des branches. — La main con-
ductrice doit aller jusqu'à sentir la pommette, car la cuillère
doit être placée assez en avant sur la région pariéto-
malaire.

La deuxième branche est plus difficile à placer; la main
conductrice ira en arrière et à droite, le plus loin possible,
dépassant l'occiput.

On présente la cuillère et on la pousse; dès qu'elle ne
peut plus avancer sans violence, on fait exécuter le mouve-
ment de spire (de droite à gauche), comme précédemment:
le manche est abaissé, porté vers la cuisse opposée, la
gauche, et tordu suivant un quart de cercle, qui porte la
pointe du crochet, de dirigé en haut qu'il était, en bas et à
gauche.

Articulation. — Il faut mettre au même niveau les deux
branches.

Vérification. — Même procédé que pour les antérieures;
le plan du plat des manches est dans le plan du diamètre
vide; on doit trouver l'oreille libre derrière chaque fenêtre
des cuillères.

Extraction. — On achève la descente, et, dès que la tête
est sur le plancher, on songe à la rotation.

Deux partis peuvent être pris :

A. Extraction en 0. P. — C'est la route la plus longue
mais la plus sûre.

Deux temps ;

1° Le premier temps comporte trois étapes. On imprime
à la tête un mouvement de rotation antéro-supérieure de
droite à gauche de façon à porter le sommet : a, en 0. d.
tr.; p, en 0. L d.; y, en 0. P. ;

2° On désarticule et on fait l'extraction en 0. P.

B. Extraction en 0. S.

On imprime à la tête, un mouvement de rotation postéro-
inférieur (rétrograde) de droite à gauche jusqu'en 0. S, et
on pratique l'extraction.

;i"Ii AGCOliCHKMENT FORCÉ

Occipito -iliaque gauche posté rieui
R«Cle générale. — Branche droite tenue de la i

droite, guidée par la viain gauche, à droite et en aiti

h première.
Brandie gauche tenite de la main gauche, guidée pqi

main droite, à gauche et en arrière la seconde.
Descente de la tête, si nécessaire, jusqu'au plant

pelvien.

A. Exlraclion en 0. P.
Deux tHmjjs :

1» Rotation a, en 0. g. Ir.; p, en 0. 1. g.; 7, en 0. ,
9° Désarliculation et exlraction en 0. P,

B. Extraction en 0. S-

Rotation rétrograde jusqu'en 0. S. et extraction.
Remarque. — k'i il faut pouvoir articuler. décroisM
Jjranutii's, puis les reeroiser.

APPLtCATtOKS Siin LE SOMMET AU DÉTROIT SUPÉRIEq

L'application au détroit supérieur est une
incertaine dans ses résultats. Ses indications tentlei
disparaître, nous en avons, aiiiettrs, donné les raiaoQ)

Tiicorie. -^ La siluatioQ ordinaire de la tète retentu
détroit supérieur, dans le cas de rétrécissement du bj|
est celle-ci : tète peu fléchie, en position transverg
couchée sur le pariétal antérieur qui repose sur la pin
antérieure de la ceinture pelvienne qu'il déborde vw
asyaclytiquo. Cette dernière disposition est parfois t
ment accentuée et Gxe, qu'il est nécessaire, au préalad
de la corriger; c'est le rôle du double-levier de TaFnîei|

La prise de la tête doit être une prise directe, et se i)
suivant le diamètre pariélo-malaire (Pinard). Celte [
permet le mieux d'obtenir ;

1° Le redressement de la tête;

2° Sa flexion;

3° Sa réduction.

OGCIPITO GAUCHE TRANSVERSALE 375

Il en résulte que les cuillères doivent être Tune derrière
la symphyse, Tautre devant le promontoire.

Cette application théoriquement la meilleure, doit être
pratiquement réalisée, ainsi que Pinard Ta démontré.

Manuel opératoire. — Il s*agit en somme d'une position
transversale au détroit supérieur.

On peut avoir une :

Occipito gauche j

ou une \ transversale.
Occipito droite )

Si les règles d'application particulière varient, les rè-
gles générales sont les mêmes; aussi décrirons-nous en dé-
tail rO. I. G. t. supérieure, et nous ne ferons que formuler
'application 0. 1. D. t. supérieure.

Occipito gauche transversale

(au détroit supérieur)

Hègle générale. — Branche (jauche, tenue de la main
gauche guidée par la main droite introduite la première
— placée en arrière très haut dépassant le promontoire.
Branche droite^ tenue de la main droite guidée par la
main gauche^ la seconde — en avant j très haut, jusqu^à ce
que l'encoche soit dans le vagin. Extraction en deux temps :
traction lente et longue, très en arrière jusqu'au niveau du
plancher perinéal. Rotation de façon à tourner le tenon du
forceps en haut.

La malade doit être sur un plan élevé, sinon l'accou-
cheur est obligé de se courber et de mettre un genou en
terre.

Branche gauche, — La main gauche pénètre dans le
col, rencontre la tête, la soulève du bout des doigts, la fait
glisser dans sa main qui monte en rampant sur la surface
céphalique, et qui ne s'arrête que lorsque elle a dépassé le
promontoire, qu'elle empaume et dépasse du bout de la
main l'extrémité céphalique, dont la calotte repose sur le
poignet.

Alors « la main se recourbant », embrassant toutlt
lie la têle tourné en arrière, pn recourbant l'iodei
médius par-dessus le sous-occiput pourra aisémeul
pléler la llcxion (Farabeuf-Varnier).

Elle se place et se fixe ensuite an niveau de la
pariéto-malaire. La cuillère est alors conduite sur 1"
bras et sur la main qu'ell« rase de sa pointe et dont et
avec docilité le rail directeur. La branche, pour cela, d'
presque verlicaloment tenue est abaissée de plus eii!
lorsqu'elle arrive au niveau du promontoire, elle é|
de la difliculté à avancer ; alors la maia conductrice
tire, tandis que la cuillère est poussée en baissant
rablemenl le manche; elle prend la place de la mai
éprouve une certaine difliculté, puis une sensation
saut et de soulagement et la branche monte .toute SQt

Le manche disposé de champ appuie sur la foui

Branche droite. — C'est ici surtout qu'il faut metti
nou en terre, èlre très rapproché de la malade, p]
soua sou siège.

On n'essaye pas de passer directement devant la U
fait un détour.

La main gaucho se dirige en haut et en arrière au cité
opposé â la position — en arrière et à droite — et arriv*
jusqu'au niveau de l'arcade sourcilière qu'il sent du bfli'
des doifçls.

Le placement de la cuillère comporte deuj temps :

Prirmier temps. — La cuillère suivant la main condcC'
Irice arrive jusqu'au niveau du col el le dépasse: il nefurt
s'arrêter que lorsqu'on en a une sensation de ressaut, el
qu'on a la conscience de la liberté du bec qui peut basculer
dans le vide, ce dont on a'assure par de petits mouvemenls
d'élévation du manche.

Deuxième temps. — 11 faut mettre en bonne place I*
cuillère, et la pousser de droite à gauche. Pour ce fuit*-
saisissant le manche à pleines mains, on le tord, en Ifi
poussant de droite à gauche, jusqu'à ce qu'il soit disposé
champ, le crochet en bas, et qu'il appuie sur la fourchi"*
quelquefois cet abaissement, dû à ce que la cuîlK

gèe d'aller très en avnnl pour coiffer la bosse parié-

, est considérable et la dépression de la fourchette oat
trème.

La branche est presque verticale, et la mortaise a sou-
nt dépassé l'ouverture vaginale.
Ai-iicniaiion. — On descend l'encoche, en relevant le
uiche de la branche droite ce qui a pour conséquence de
pousser la tôle en arrière faisant ofOce d'un levier do
tixième genre, la résistance étant située au niveau de la
e, le point d'application au niveau de l'arcade pubienne,
la puissance agissant à l'eitrémité du manche.
Ceci fait, les dcm manches devant êlre de champ, l'ar-
lulation est facile :
S'ils n'ëtaientpas absolument dans le même plan, on les
ramènerait.
VériHraiion. — Le plat des manches est situé dans un

j vertical à gauche du plan médian.
KxiraeiioD. — Elle se compose de deux grands temps :

" Descente de la tôle sur le périnée ;

1" Rotation de la télé.
Le premier temps se compose lui-même de deui étapes :
' étape. Engagement dans l'excavalion, — 2° étape. Arri-
B sur le périnée.
]1 faut lirer en arrière, irë« en arrière en déprimant la
ette, le plus en arrière possible, jamais — au point
1 vue de l'engagement ~ on na tirera assez en arrière,

■ i il faut lirer sans airacher, lentement, par uitrac-

'On pent ici se servir très bien du Levret ou se passer du
iCteur j dans ce cas, on saisit de la main droite les mun-
es, on empoigne de la gauche l'articulation \ on arc-boute
pied droit, tandis que la jambe gauche, le jarret tendu,
soutient, et on tire, l'avani-bras à angle obtus avec le
as, restant maître de sa force ; cette attraction longue
■ il faut que la réduction s'opère — est eicessivement
tigante, et il faut souvent se faire remplacer.
On ne doit jamais tirer à deux.
Avec le tracteur, on emploiera le iracteur i\ grande

AIXOICHEMENT FOIICL
courbure, et voici comment Farabeuf-Varnier cûnseiileni
de tirer :

ï Assis à terre, le corps enveloppé dans un drap, les jam-
bes sou» le lit (un lit baut), tenant à deux mains le palon-
nier, les bras tendus, le tronc renversé en arrière. L'ac-
coucheur tire ainsi comme un poids avec une efiicacltt
iucomparabln pt un grand ménagement de ses forces. Si
le forceps sortait rite de la vulve, le doigt de l'opérateur irai)
sentir où en sont les cboses. Mieux encore, pendant toute
la durée de la traction, un aide, le doig:t dans le vagin der-
rière la symphyse, surveille les rapports de la tète et de 11
cuillère antérieure, constate les progrés de l'engagement
ou l'immobilité de la région fœtale, se tient prêt à faire
cesser toute traction si l'instrument menace de déraper et
s'assure que la vis do preneur reste serrée au point coa»e-
nablo. Lorsque la tête subit une réduction notable, la vis i«
desserre, l'aide ou à son ilëfaul l'accoucheur lui-même le
constate et y remédie pour l'avenir. »

Dès que la tète franchit le détroit, il y a une brusqofi
descente.

L'engagement est fait. On continue à tirer et. lorsque le
périnée bombe fortement, sans lâcher l'instrument on pro-
cède au second temps.

Rotation. — Cette rotation consiste, an point de vue du
manuel opératoire, â ramener le plat des manches situfs
dans un plan vertical, dans un plan horizontal, de façon i
ce que le ttinon du pivot soit en haut. Cette remarque prs-
tique dispense de se rappeler le sens de la rotation qui it
fait ici de gauche ci droite. Cette rotation faite, la tète est en
occipito-pubienne, et on n'a plus qu'à agir comme dans ce
cas.

Occipito droite transverBale

Bigip générale, — Branche droite tenue de la main
droite, condi'î/e par la main gauche la première, en a)riêre.
très AaiiL d'apaisant le promontoire.

Branche- gauche tenue de ta main gaucfie, conduite pnv

MENTO-SAGRÉE 379

la main droite, la seconde, en avant, très haut, jusqu'à
ce que le tenon soit dans le vagin. Extraction en deux temps :
traction lente et longue très en arrière jusqu'au niveau du
plancher périnéal. Puis rotation de façon à ramener le tenon
en haut.

Le placement de la branche droite se fait en deux mou-
vements : la main conductrice est introduite à gauche et
en arrière (voir la manœuvre dans le cas précédent).

APPLICATIONS SUR LA FACE

Les règles générales, les manœuvres sont de tous points
analogues à celles du sommet. Nous nous contenterons
d'en formuler les applications en soulignant les points un
peu particuliers.

Se reporter pour les détails aux cas correspondants du
sommet.

a — Applications directes.

Mento-pubienne .

Règle générale. — Branche gauche tenue de la main
gauchCy introduite à gauche^ la première.

Branche droite tenue de la main droite, introduite à
droite la deuxième.

Les applications ne sont pas faites directement de cha-
que côté, mais les cuillères introduites un peu en arrière
sont, par un mouvement de spire amenées jusqu'au niveau
de la région pariéto-malaire.

Extraction directe.

Mento-sacrée.

Règle générale. — Introduction et placement comme
précédemment.

Rotation. — Soit 611 un temps mettant le forceps à
Tenvers, soit en deux temps : 1** transformation en
mento-transversale ; 2"^ temps, transformation de la
mento-transversale en mento-pubienne.

Extraction comme devant.

ACC0GciiE>iË:4T Foncf.

Mento-transversalas.

Hento-gauche.

B«Kle générale. — Branche gauche à gavcke, tenue dt

la main gauche, introduite la première et en iirriére.

Branche droite tenue de la main droite la deuxième el
en avant. — Rotation de façon à ramener le tenon e» hanl.

Hento-droite.

avec les liranclies el les inains

Mêmes manœuvr

b — AppIicatioiiB obliques.
Mento-gauchfi antérieure.
Branche gauche, la pi-emière à gauche et en arrière («- 1
pace ischio-pubien.) Branche droite, la deuxième, à dr$i^
et en arriére {espace ischio-pvbien droit.
Extraction en mento-pubienne.

Hento-dToite antérieure.

Mômes manœuvres, mais avec les branches et les ij
de nom inverse.

Uento-gavcbe postérieure.

Pour qu'uae application réussisse dans ce cas, il faut qae |
la léle soit defléchie.

Donc si elle ne l'est pas, il faut, w i'héauhlk, faire I
une application comme s'il s'agissait d'une occipito*
pubienne, de façon à produire une déflexion complète.

Le but recherché par l'application esl de transformer lï 1
présentation en menlo-pubienne.

MlNEEL OPÉRATOIRE. — Branche droite la première, d !
dircclemenl en arrière. '

Branchi: gauche la deuxième, en avant par deux e(iip«>

MENTO-DROITE POSTÉRIEURE 381

— Recroisement, — Rotation en un temps ou en deux temps ^
de façon à ramener le menton en avant.

Mento-droite postérieure.

Mêmes manœuvres, mais avec les branches et les mains
de noms contraires.

FORCEPS DANS LES PRÉSENTATIONS DU SIÈGE

C'est une application tout à fait exceptionnelle. Elle peut
trouver son indication dans certaines présentations décom-
plétées, mode des fesses; et là encore, elle ne peut se
faire dans de bonnes conditions, avec point d'appui tro-
chantérien que dans les S. P. que nous décrivons seules.
Dans les S. A. on préférera d'autres procédés (1).

S. I. d. p.

Introdaction des branches. Branche gauche^ la première
guidée par la main droite^ introduite à gauche et en
arrière.

Branche droite^ la seconde^ guidée par la main gauche^
en arrière. Cette seconde branche introduite en arrière est
ensuite, par un mouvement de spire ramenée derrière le
trou obturateur droit, où se trouve la hanche droite.

Extraction. — Douce et en surveillant le dérapement.
Quand la rotation interne se fait, le forceps se trouve de
champ, à gauche, j^ne cuillère sous le pubis, l'autre sur
la commissure postérieure de la vulve.

Désarticuler dès que les fesses ont franchi Tanneau
vulvaire et achever en se servant des doigts introduits en
crochet dans le pli des aines.

S. I. g. p.

Introdaction des branches. Branche droite^ la première,
guidée par la main gauche^ en arrière et à droite.

Branche gauche^ la seconde^ guidée par la main droite^ à

(1) A. Olivier. De la conduite à tenir dans la présentation de
Textrémité pelvienne, mode des fesses.

droite. Cette branche introdtiitp h liroilis .ui-clessus de U 1
braiichp ilroile, ost rameiiéi.' en aynni par un tnduvemeutj

Avticiilalioii après décroisemenl.
ExiracUoD. Règlos analnsucs à i
nées pour les S. 1. d. |i.

Ilt's qui onl été Jd

CHAPITRE IV
CURAGE DE L'UTËRUS

Le- curage de l'iitériLS iniorpéral doil se pratiquei
une turelte demi- mousse ilu modèle Réeamîer-Poïzi.

L'anesihéaie, qui n'est peint indispensable, est empâ
avec avantage.

Les instruments nécessaires sout en outre une vald
Sims ou un spéculum ordinaire, une pince lixatriof
l'utérus, un laveur muni d'une sonde inlra-u
d'uni; simple canule en verre à un seul orifice (v. p. !

Mannel opénttoire. — La femme est mise dans la j
tion obstétricale, la vulvtt largement ouverte par la V
La vessie est vidée par un aidp si possible.

L'opérateur possède â sa portée et à droite I
qui, préalablement flambée, puis trempée dans une 4.
lution d'éther iodolormè, repose dans un plat rempli j
phéniquée avec la pince; tout à côté se trouve uo I
plein d'eau antiseptique; le laveur doi^lre à portée. '

On One l'utérus en pinçant la lèvre postérieure duc
l'attirer, on mesure la cavité à l'hysléromètre et on
lavage soigné du vagin. Puis, tandis que la maia g
mainliont la pince, on prend la curette à pleine maifl
l'introduit dans l'utérus et on commence par l'aser lésa
utérines qu'on suit eu contournant la cavité; o
avec le bord de la cuiller parallèlement au plan de la f
utérine, qu'on ne cherche pas à entamer, et jamais à coup
de pointe ; on doit curer, non racler l'utérus et le labourer
en le sillonnant do haut en bas. En opérant de la sorte, on
court inPinimenl moins de risque de le perforer.

MANUEL OPÉRATOIRE 38:J

Dès qu'on a nettoyé une certaine zone, on retire la cu-
rette qui est pleine de débris et de sang et on l'en débar-
rasse dans lé verre rempli d'eau antiseptique. Quand l'uté-
rus est très sale, les premières introductions de la curette
doivent se contenter de ramasser ces débris, et il faut
fréquemment répéter ces introductions et ces nettoyages
de raclures. On peut, entre temps, faire un lavage de déter-
sion. On ne cessera l'opération que lorsque la curette pro-
menée partout ne ramènera plus que du sang.

On fait alors une large injection d'eau bouillie pour
enlever les caillots et les derniers détritus, puis une courte
injection chaude, d'une solution faible de bichlorure.

CHAPITRE V
MUTILATION DU FŒTUS

Nous avons, dans les différents chapitres de dystocie,
donné les cas où l'on est obligé de recourir à la mutilation
du fœtus pour terminer l'accouchement (bassin rétréci,
tète trop volumineuse, présentation négligée de l'é-
paule, etc.).

Ces opérations ne doivent être pratiquées que sur l'en-
fant mopt (1). Leurs indications, par suite des progrès de
l'obstétrique, deviennent de plus en plus rares.

Les opérations de mutilation fœtale ont pour but :

1° La réduction de la tête fœtale : craniotomie, cépha-
jlotripsie ;

2° La section d'une partie fœtale : embryotomie.

L — CRANIOTOMIE ET CÉPHALOTRIPSIE

Ces opérations se pratiquent lorsque la tête est beau-

(1) On a beaucoup autrefois et H n'y a pas si longtemps encore,
discuté sur Tintervention lors d'enfant vivant, particuUèremeut
dans les cas d'embryotomie Potocki et nous-même (A. Pozzi, Nord-
Est méd., 1890) avons soutenu sa légitimité possible; aujourd'hui,
nous croyons que pareille détermination doit être proscrite.

3S4 MliTlLMIOS l>U FiKILS m

coup trop grosse pour franchir la filière pelvienne. De ces
deux opèralions, la meilleure parce qu'elle est la plus corn-
pijite est la basiolripsie, mais elle n'est pas toujours posi^ible,
Deux cas peuvent se présenter:

Le col n'es! que partiellement dllalA : on pratique Miors
la craniotoviie.

t:raDl»ii>piic. — La craniolomie con-
siste à perforer le crâne du fœtus et à en
iixtraire le contenu cérébral.

Inslruments. — Les instruments dits
Ticï'/bruf^Mr»- sont nombreux. Nous cileroos
le craniolome de Bbt, le craniotome île
Lucas Championnèrc (fig. 117), le perfora-
leur de l'inalrument de Tarnier (lig. 118)
et en cas de nécessite, de simples longs
et forts ciseaux. L'instrument de choii
est celui de Tarnier.

Unnuel opémlolpc. TinnpspréUmmaitti
— Un aide fise à deux mains la tète.

Premier temps. — La main gauche glistS
le plus haut possible, embrasse le crine
dans sa paume autant que faire se peut.
On glisse l'instrument sur l'avant-bi
jusque dans la paume de la maia,

Deuxième temps. — Où faut-il perJ
Sur l'os qu'on rencontre. Eviter
lurea et les fontanelles, chemin __

mais qui se referme sous la compression
éprouvée par la télé qui descend.

L'instrument piqué perpendiculaire-
ment â la surface de l'os amorce son trop;
puison imprimeau manche un mouvement
de vrillej on pénètre dans le crâne et on
Fig. 118, yg jusqu'à la renconire de la base.

janioipmc- ie Bioi. j| ^^^^ veiller à ce que l'instrument
ie glisse pas, et n'aille pas blesser les parties maLeruelles.
Une cause d'erreur consiste à prendre pour la tôle une
losse sanguine, qu'on perfore de part en part, opération

te peut.
-brMjjH

"M

BASIOIBIPSIK 3Mj

ntitile et de plus daDgersuse, car od risque d'alleindre k<s
égions voisines.

Quand on pénètre dans le erâne, il s'écoule souvent un»
issez grande quantité de sang noi r ; c'est du sang provenant
' >s sinus, et dont l'écoulement no doit nullement effrayer-
La perforation faite, on introduit dans l'oriQce une sonde
m lance, el on projette dans la boite crânienne un jet m-
;oureux d'eau boriquée qui cbasse la matière cérébrale.
Lavage du vagin — compresse Yulvaire.
Puis on attend que sous les contractions la tèle se re-
luise et passe. Mais l'on est parfois obligé d'intervenir ac-
'vement «t de lerminer l'eslraction au forceps.
Celte double opération se fait en môme temps dans Ta
foiiolripsie.
BAsiotripKie. — Quand l'orilico est suffisamnienl Uilalé,

'opération ds choix eijt la basiolripsie ; elle se pralique-
ivecl'inslrumenl de Tarnieron basiolribe, sorte do forceps-
■éducteur, auquel est adapté un [lerforateur.

Il se compose de deux branches-cuillères de longueur

égale, la droite dépassant la gauche : entre les deus se
fouve encadré le perforateur. Ces branclius sont articu-
!es de la façon suivante : les deux branches du forceps-
'articulent entre elles, et le perforateur s'articule avec la.
ranche gauche. La branche gauche est, de plus, munie-
'nne vis de pression. Les trois branches sont désarti-
lUea el isolées.

Temps préliminaire. — Un aide maintient la lète.

JPreminr temps. — On introduit la main gaucbe-guide.
uis on introduit le perforateur de la main droite, jusqu'à
e que la pointe se flche dans la base du crâne, on s'arrête
lors et on fait tenir l'instrument.

Deuxième temps. — Il se divise en deux temps secon-

A. Pmii. — Man. d'aocouchom. Il

!" On introduit la branclie ^ui'he (courte hranche), sui-
vanl les rtgles du iorceps ; puis on l'arlieute au perfora-
teur. et k l'aide de la vis de pression, on rapproche iiyer

puissante la cuillère du forceps de la tige immobile du
perforateur, broyant dans ce véritable ëtau lu portion du
crâne comprise enlre les deuï tiges d'acier qui arriTenl
au contact l'une de l'autre : on immobilise les deux tiges

EMBRYOTOMIE 387

à Taide d'un crochet d'arrêt. C'est le petit broiement.

2° On introduit alors la branche droite (longue branche),
suivant les règles du forceps; on l'articule avec la branche
gauche, puis on joint les deux branches avec la vis de pres-
sion qu'on serre lentement, écrasant la tête jusqu'à ce que
les branches soient rapprochées au maximum. C'est le
grand broiement,

3^ temps. — La tête fœtale ainsi broyée est aplatie en
galette et présente ses plus grandes dimensions dans le
sens antéro-postérieur.

Dans Vextraction il faudra donc placer la galette cépha-
lique suivant les grands diamètres pelviens. Au-dessus ou
au niveau du détroit supérieur on la renversera de plat pour
la placer suivant les diamètres transverses; arrivé au niveau
du défilé inférieur on la retourne de champ : ces mouve-
ments sont exécutés en sens inverse par la béquille du per-
forateur qui forme ainsi une véritable aiguille indicatrice.

Remarqaes. — 1° Le perforateur doit être placé sui-
vant le plan des grands diamètres de la tête, sans cela on
s'expose à un broiement partiel et incomplet.

2° La prise qui permet le meilleur broiement est la
prise suivant les diamètres obliques : c'est celle qu'il fau-
dra rechercher.

IL — EMBRYOTOMIE

C'est la section du fœtus.

C'est une opération qui disparaîtra ou deviendra très
rare. En effet, d'une part l'indication principale de l'em-
bryotomie, la présentation négligée de l'épaule doit devenir
exceptionnelle, soit par correction de la présentation, pen-
dant la grossesse, soit par une intervention opportune au
moment de l'accouchement (version externe, version
interne, version mixte), et même alors si l'enfant est encore
vivant et suffisamment vigoureux, la section abdominale
lui sera préférée.

L'embryotomie porte dans l'immense majorité des cas
sur le cou : c'est une décollation.

Exceptionnellement on a fait passer la section plus bas :

JiUTiLATlON Uiî KiKIlia
embrijotomie ihoradi/ue; noua meDlioDoerons enfln IVm-
bryolomif rnchidienrie on ûinliyotomie partielle qui con-
sisk' k scrlionner la colonnp Terlébfale pour permellre de
plier le Ironc.

Lo manuel opi^raloirc ilc ces dilTénJuls
iiiocics d'einhryolomie se déduit directe-
laenl de relui de la décollation que noas
allons décrire ;

Prorédfis opfiralolrea. — Nons 60 CÎle-
roDS trois :
Procédé de Dubois (ou des ciseaux);
Procédé de Tarnier (de l'embryotome);
Procédé de Pajol (de lalicellp).
Pror^d£ d» Dubots. — CVsl le ptu3
simple; on se sert pour cela de longs ci-
seaux à lames épaisses courbés légèreianot
sur le plat.

i" temps. — On lise le lœlus, si cela est
possible, h l'aide d'un lacs passé autour dn
bras.

Ou introrluit la main gaucbe : on arrivu
sur le cou du fœtus qu'où embrasse dans
1 paume de la main en fourche, c'est-à-
dire les quatre derniers doigts au-dessous
et en arrière et le pouce en avant : du bout
des quatre premiers doigts on maintient et
abuisse te cou. Si celte manœuvre était
très pénible, h l'aide d'un crochet mousse.
:cliii du forceps Pajot, par exemple) od
embrasse et abaisse le cou qu'un aide main-
Fig. n9. tient.

cisBsnï de Dubois 2° lemps. — On glisse les ciseaux le long
spaf luar . ^yb^as etde la main ; l'opération vaso faire
dans le croux de la main de l'opérateur, et on coupe par
kiut petits coups en protégeaol les parties maternelles.

11 faut surtout se méfier de blesser la mère quand on
iirrive vers la fin de la section.

Dans ce procédé, l'opérateur peut assez facilement se

iWesser luî-mëtne : c'est 1b plus grand reproche qu'on
puisse faire à ce procédé simple.

Procédé Tarnler. — Il esl excellent, mais nécessite une
instniraentalion un peu compliquée.

L'embryo/ome (le Tarnier (Ûg. 130) se
«ompose d'un crochet creusé dans toute
a longueur d'une gouttière dans laquelle
iglisse une lige terminée par un couperet
^donl le tranchant est recouvert à l'élat de
os d'un capuchon protecteur. Cette
e est mise en mouvemenl, rapprochée
idu crochet fixe à l'aide d'un écrou : en
isomme c'est une véritable guillotine. Les
2 pièces qu'on peut désarticuler, sont
ftitroduites séparément.

/" (em/ïï, —Introduction de la main gau-
«he-guide, placement du crochet sur le cou,

S' temps. — La lame munie de son ca-
Tpuchon esl introduite dans la glissière
jusqu'à ce qu'on sente le cou. Alors on
abaisse le capuchon, on met la lame au
<lair, on serre la vis et on sectionne aisé-
ïaent le cou, sans danger pour la mère.

Procédé de Pajin ou procédé de la Fi-
celle. — Le principe est celui-ci : on passe
ane Hcelle par-dessus le cou et par un
TDouvement de va-et-vient on sectionne le
«ou. La diniculté esl de passer la licelle;
IjPajot a pour faciliter ce passage inventé
jin instrument particulier dont la figure ^'f- '->"■

Kipliquebien le mécanisme. On peut, en '"isJ'ni'e"!' ^
as de nécessité fabriquer séance tenante
^Un instrument analogue avec un fil de fer un peu fort
Recourbé en crochet et dont l'extrémité a été arrondie
«n œillet. Dans cet œillet on passe une ficelle de fouet bise
:{^non blancbJej terminée par une balle de plomb tandis
^ne le long chef esl enroulé sur la longue tige.
'•' temps, — On passe le crochet.

StLIlLATIliN DU KlftlTUb

3' temps. — On détache la ficelle, la balle de plomb T^î
traîne, elle passe de l'autre vfsiv du roii, qui est ainsi s
brassé dans \e jil coupaul.

On saisit les deus chefs et on scie par un mouvemenfl
va-et-vient. Quand on arrive sur la colonue vertéhrala
faol : 1° mettre en contact avec celle-ci une portiotU
ficelli', qui ii'ail p-u'nl nicoi'e ieroi â iciey.et 2"
recommencer à scier il faut Itrev lentement et forlemenM
has pour liiX'H' la colonne oerlébmle (Pajot).

Après In décoilaiioB. — Quel que soit le procédé i
\\\o\'\ ou accroche le maxillaire avec deux doigts iiH

duils dans la bouche et on tire ; on peut même être on
d'appliquer le forceps. Il faut veiller aux ëraDures du f
par la vertèbre sectionnée. Le tronc vient en général i
lement en tirant sur un des petits membres, ordim
ment un hras. Délivrance artificielle, grands lavages ul|
vaginaux.

CHAPITRE VI

i I- -

S^MI'ilïSlïOTOtnE

La Si/mphi/K^olomle est une opération qui a pour bof"
d'agrandir momentanément l'aire utile du détroit supé-
rieur, en écartant après section de la symphyse pubiennp,
chacune des deux moitiés du bassin mobilisées autour de
leur articulation sacro-iliaque.

SYMPIIYSÉOTOMIE 391

La symphyséotomie fut préconisée par Sigault, d'An-
gers, 1768. Simple étudiant en médecine, il présenta sur
ce sujet un Mémoire à l'Académie de chirurgie qui
repoussa cette opération. Cinq ans plus tard, il en fit le
sujet de sa thèse inaugurale 1773 et, en 1777, il pratiqua
sa première symphyséotomie qui réussit à merveille. Dès
ce moment, Topération eut une vogue extraordinaire et la
Faculté de médecine, pour célébrer cet événement, fit
frapper une médaille en Thonneur de son auteur. Sigault
eut des partisans enthousiastes, mais aussi des détracteurs,
et comme aujourd'hui, il y eut des camps adverses, les
césarlens et les symphéens. Puis, survinrent des revers, et
l'opération tomba en France dans le discrédit et dans
l'oubli.

En 1863, Morisani, de Naples, publiait un travail docu-
menté pour réhabiliter la symphyséotomie; depuis celte
époque, lui et ses élèves, et en particulier Spinelli, s'en
firent les apôtres convaincus.

En décembre 1891, le professeur Pinard, s'appuyant sur
les résultats des accoucheurs italiens, et sur les expé-
riences de Farabeuf et Varnier, fit une leçon pour recom-
mander hautement l'opération de Sigault; en avril 1892, il
présentait à la Société d'obstétrique trois opérations de
symphyséotomie.

Cette opération a pris le premier rang parmi les inter-
ventions obstétricales; elle tend à devenir de pratique cou-
rante. Elle repose :

1° Sur la laxité relative des articulations sacro-iliaques
permettant, la symphyse pubienne étant sectionnée, d'écar-
ter sans grand dommage, et d'une façon notable, les deux
moitiés du bassin ainsi disjoint;

2° Sur l'agrandissement de l'aire du détroit supérieur,
conséquence de cet écartement.

La largeur de l'écartement possible — l'agrandissement
proportionnel au degré de la disposition pubienne — ont
été soigneusement étudiés et mesurés par Farabeuf.

De leurs recherches, il résulte que :

A. Sur un bassin à articulations saines, Ton peut sans

30g

KCTILATION DU F(E

crainte de dégâts nuisibles écarter i!e 7 cenlirarlr
•leiix symphyses pubiennes.

B. L'augmentation (l'aire utilisnlile, variable avecl'
tement ; mais, Tuil très important, cette auguienlaliottj
pas meïîurée par le déplacemenl en avant de l'arc p"
seul; les deux pubis Mant écartés, la ceinture p
«st ouverte en avant, et dans la largeur de cette o
s'enclave, pénètre un segment do la télé fœtale;,
partie est alors hors du bassin, et le dianii^lre de 1
fœtale enserré dans le détroit supérieur. Le bénéficvl
procure la sympliyséotomie est dil à deux facteurs :

1" L'allongement anléro-postèrieur du diamètre l
pubo-coccygien, du culmen de la face postérieurs du 1
au sacrum : c'est le plus faible; à peine doni^
10 ou 12 millimèlres pour un écartemenlde 7 centimfl
1" la diminution du diamf'tro céphalîque par la sortie ■
portion du segment céphalique par la bréclie pelvid
cVst le plus important, faisant bénéficier de 20 milliis'
lorsqu'on gagne 10 avec W, précédent.

Ces deux facteurs ne croissent pas parallèlei
facteur — L'cartemeul pubien — donne d'abord ufl f
déplacement en avant; mais la progression décroît r
ment pour devenir nulle. Lp bénéfice de !'écarteme|
encoru en rapport avec le volume primitif du hi
le bassin est petit, plus il est grand.

Pour un écartement dp prés de " cenlimélreSi nu g

IJ iiiillimèlrcs pow un busain de fjû

11 — — de :u

II) — ~ de 80

» — — de 1)0

Au ccntraire, pour la tète, l'èpaisseurdu segment eâ|

presque nulle pour les premiers centimètres d'il
inler-pubieo, progresse de plus en plus.

De 1 mzUim. 1/2 pour 2 centiraÉtr^a d*irjlcrvalle pubt

SYMPHYSÉOTOMIE 393

D'où la conclusion : pour obtenir un résultat notable,
il faut avoir recours aux grands écartements.

Avec 5 centimètres d'ècartement inter-pubien, on peut
obtenir :

20 millimètres pour un bassin de 60 soit un diamètre total de 80

19 — _ 70 — —89

18 — — 80 — — 98

17 — — 90 — — 107

Avec 7 centimètres d'ècartement — écartement pratique
— on peut obtenir :

33 millimètres pour un bassin de 60 soit un diamètre tolal de 93

32 — — 70 — — 102

31 - — 80 — — 113

30 — — 90 — — 120

Avec ces repères, on peut intervenir à bon escient dans
un cas donné.

Remarque. — Pour que l'opération soit possible et utile,
il faut que les articulations sacro-iliaque soient saines; Tim-
mobilité de l'une d'elles empêche d'écarter utilement les
symphyses.

Opération. — Précautions préopératoires. — La région
vulvo-pubienne est rasée, savonnée, lavée; le vagin est
soigneusement désinfecté et dilaté avec le ballon de 33 cen-
timètres de diamètre.

Instruments. — Bistouri ordinaire, bistouri court, étroit
mince, sans dos, pour sectionner la symphyse; ciseaux,
pinces hémostatiques. Sonde cannelée ordinaire, sonde-
gouttière arquée de Farabeuf, qu'on peut remplacer au
besoin par un manche de cuillère courbé (et désinfecté);
écarteurs, mensurateurs, levier préhenseur de Farabeuf,
pouvant à la rigueur être suppléé par le forceps. Grosses
et moyennes aiguilles et leur porte-aiguille, grosses soies,
fil d'argent. D'autres instruments rendent plus parfait cet
outillage : le disjoncteur^ ou bien le compas élastique à
cadran^ la pince modératrice de l'écartement.

Trois aides sont nécessaires : un pour le chloroforme,
deux pour soutenir les cuisses. La femme est placée en
position obstétricale et l'opérateur s'assied entre ses cuisses.

.::<. ))UTlL,VTm.\ DU K(ETI,S

Manaei op«r«(oi>rr — ^luls ne pouvons mieux faire
qu'en reproduisant ici li-s iit;lea opiîraloirea lelles que le
prolessfiii- Farabeiif li >. a diutnées (1).

A. — Du bout de l'mdex gauclie appuyé au tôli' du cli-
toris et desceadanl devart la svmphyse, arrivez ù sentir
l'arcade l'arcuatum, qui est quelquefois très bas, presque
au niveau dti gland du (liions Cela demande quelque
patience ; peu à peu le daigt fait son trou; il est uéccssaire i
de sentir le sous-pubia, car c est la limite inférieure de l'în- |
cision, qui doit être long'ue et surtout rfese(?nrfreass« ôo». ■

Connue ncez-la donc à 5 centimètres au-dessus du bord
pubien supérieur ''t terminez-la au niveau du bord infé-'
rieur, vous inéliant, eu cette rÉgiou-ci, de l'élasticité da U '
peau qui fait fuir le tégument devant le trancbant. '

Coupez de plusieurs longs Irails donnés sur la ligne
médiane, tout le pannicule graisseu)^, faisant pincer les
veines, si par hasard il en était besoin. Coupez du haut «n
bas de la plaie, jusqu'à ce que deux écarleurs vonS
munirent bien les tissus blancs tendiueux du mancboA
përî-osseux et le ligament suspenseur médian du clitoris.
Celui-ci, vous avez besoin de le voir mieux encore; de
chaque côté, vous pouvez avantageusement descendre
quelques petits et légers traits de bistouri.

Commandez d'amener les écarteurs dans la moitié infé-
rieure de la plaie, s'ils n'y sont déjà. De votre gauche.
pincez et lirez le clitoris pour l'abaisser et fairfi surgir la
j/insse àrs f'fthaauj- l'-tasliques snspeuseurs.

Aussildt ce résultat obtenu, et il l'ast facilement, tran-
chez le ligament dircclen:ient et horizontalement; ou bien,
pincez-le tout entier, en travers, près de l'organe et, U
pince ayant été prise par la maiiî gauche, coupez juste
au-dessus des mors, ^i votre votre incision transversale
des faisceaux élastiques a été hardie, complète, la pUift

(1) C«tta (l(!acijpt[<in est i^tajinialée h la Gaz. kebd. de médeetM
tt Ue chirurgie, juin IS91. DaiiB lu dernier fiiscicule de smi Traité '
lie mfdecine optraloîi-e (niiAt IK9S), le priiFesai-'ur Furubi^iit n Junn4
avvf. [)liis il'extejisiLiii encore la lethnique de cHIe njiérnliim de
premier urdre et <]iii doit devenir cuuraiilc.

SYMPIIYSÉOTOMIE :^9

a

s'ouvre largement et montre à nu la face de Tarcuatum,
l'intérieur de la séreuse ébauchée (fig. 26).

Du bout de la gouttière arquée, abaissez la lèvre infé-
rieure et le clitoris, grattez au besoin Tarcuatum avec cet
instrument ou un autre analogue; bref, ouvrez la voie sous-
symphysienne.

B. — Remontez dans la partie supérieure de la plaie et
sur la ligne médiane qui se sent, incisez le dur entrecroi-
sement fibreux entre les tendons des muscles droits qui
descendent devant les pubis. Vous pourriez amorcer l'inci-
sion sur le pubis même, en y appuyant fort le bistouri.
Par la courte fente ainsi obtenue sans danger; la sonde
cannelée ou la branche mousse des ciseaux introduite de
bas en haut éloignerait toute crainte d'échappade dans la
profondeur. Derrière les tendons aplatis et larges, est un
espace ceiluleux. Vous y sentirez peut-être un tractus
fibreux élargi en bas, percé d'un trou et traversé par les
vaisseaux sus-pubiens. Rompez tout cela du bout du doigt
qui, fortement recourbé, cherchera tout de suite à gratter
de Tongle en descendant derrière le bourrelet pour en
décoller tout ce qui y est appliqué. Si la tête vous gêne,
faites-la soulever. Mais, soit du bout du doigt, assez
recourbé pour travailler avec l'ongle, soit du bout de la
gouttière arquée, travaillant sous le doigt, raclez en des-
cendant très bas, très profondément derrière la symphyse,
jusqu'à ce que vous sentiez le bord libre de l'arcuatum.
Exceptionnellement, son ligament vésico-pubien médian
offrira une résistance sensible.

Laissez là, dans la profondeur, le bout de votre doigt,
afin qu'il reçoive le bec de la gouttière arquée que vous
revenez engager en avant dans l'ouverture de la voie sous-
symphysienne que vous avez tout d'abord préparée.

Cela se fait en quelques instants, et quand c'est fait, la
gouttière arquée tient le bourrelet, c'est-à-dire que vous
tenez la jointure ; son dos écarte les veines, c'est assurer
que vous ne les blesserez pas.

Il vous reste à reprendre le bistouri, qui doit être mince^
et à couper par des traits successifs dans le plan médian.

■J9e .IIUTILATIKS ilL rŒIL'S

jusqu'à re que lout, absolumeol tout ce qui unit les ai<> soit
divisr''. Je possf'di' une cisaille eipédilive qui coupe aussi
bien le puLis qui' la symphyse.

L'opëralion n'est qu'à moitié fuite : il faut maintenant
disjoindre les articulations sacro-iliaques poslérieures,
c'est-à-dire écarter les pubis.

Faites d'abord apir les aides sur les cuisses, pour passer
le doia;l entre les os ot vous assurer que rien ne vous i
échappé, ensuite pour faire la place aux extrémités de
l'écarleur métallique, si vous en ayez un.

Quand tous devez faire agir par les cuisses, commande!
de les mettre dans l'abduction maiima, de les y tenir demi-
étendues ou dressées, et de leur imprimer, si c'est nèce^
saire dans le sens de l'abduction, des ébauches de petites
secousses synchrones, violentes, mais brèves, liinilëesel
pour ainsi dire retenues. Pendant ce temps, Je conseille
d'observer du bout du doigt ce que devient le plancher
périnéal et d'en favoriser l'élongation en appuyant de
chaque côté, près des piliers de l'arcade, pour l'en désin-
sérer peu à peu. Avec des aides incapables de faire autre
chose que tenir les jambes, vous devrez provoquer vous-
même l'abduction nécessaire sans quitter votre position,
en plaçant une main en dedans de chaque genou tenu i
votre portée.

Veillez à ce que l'écartement soit symétrique, c'est-à-dire
à ce que les deux pubis se maintiennent au même niveau,
car eu s'écartant, le pubis descend. Si l'un des eûtes résista
tandis que l'autre cède, le pubis de celui-ci se montre plu&
abaissé que l'autre. Vous savez comment, grâce à la Ilexioii-
adduclion, appuyée du côté suffisamment écarté, on peut
triompher de la résistance du côté opposé.

Quand l'écartement nécessaire a été obtenu, garnissez la
place de gaze antiseptique. Pour le reste, si rien ne presse,
laissez faire l'utérus. Autrement, le col étant bien dilaté,
extrayez le fœtus h l'aide du prèhenseur-levier-mensura-
teur. Si vous ne l'avez pas, n'employez le forceps qu'on cas
de nécessité absolue, à moins que le sacrum ne soit court
l't pla!, ou le périnée détruit. Vous pourriez aussi extraîr*

SÏMPIIÏSÉOIOJIIE ;

Venfeot par les pieds, mais vous conuaissoz les risques
d'asphysie qu'entraîne ce procédé lorsque soil le col ulé-
;in, soit le plancher périnéal, résistent quelques miautes.
Âussilùt que la tèle sera engagée dans l'excavation, tom-
ta&ncei. à vous défler de l'action des épaules. Il est devenu
inutile do maintenir l'écarlenisnt interpubien, nuisible
iDéme, car, dans celte position des os, les deux muscles
televeurs distants ne forment plus cette boutonnière qui
concourt à faire tourner la tète, l'occiput en avant. C'est
"Varnier qui a reconnu la nécessité de modérer l'écarle
menl après la desrente de la léle.

1 épaules, si vous les laissiez faire, pourraient s'en-
^ger brusquement, exagérer l'écarteinenl et peut-être

Elèchirer les parties molles antérieures. Donc, une fois la
aie dans l'excavation, provoquez sa rotation et sans détruire
complètement l'écartement, dites aux aides de rapprocher
ïes os iliaques et de les maintenir solidement alin de modë-
er la marche des épaules et surtout leur action dilatatrice.
Après la délivrance et la toilette de rmérus et ilu vagin,
joù l'on dépose une mèche antiseptique, vous fermerez la
plaie.

Si vos mains sont douteuses, vous devez auparavant les
laver soigneusement; et même, s'il vous reste quelque
inquiétude, je crois que vous ferez bien rie placer deux
'tubes pour drainer devant et derrière les pubis.

Donc, après avoir enlevé le tampon qui fermait la plaie,
et lavé celle-ci avec un liquide anti.septique, vous placerez
'plusieurs sutures perdues transversales profondément sous
ies rubans prépubiens et vous les serrerez très fort pen-
dant que vos aides tiendront les hanches rapprochées.
Vous suturerez la peau ad libUiim, et vous panserez antî-
septiquement comme vous savez le faire. iFarabeuf.)

OPÉIIATION BE FAllAOËHF (ISCniO-PUBIOTOMlE)

C'est l'opération qui convient au bassin oblique ovalaire
de Nœgelë et à ses analogues, dans lesquels il y a ankjlose
d'une articulation sacro-iliaque.

A- POMI. — Mao. iracronilR'in. Sri

;i',)S AfilUNDISSEHOI BU BASSIN

La symphysëotomie exige l'inlègrilë et la souplesse îles
deux arlii-ulalioDS posièrieures du bassio. Elle n'élait pas
applicable auï bassins renlrant dans la calt-gorie sus-
meotîonnée.

C'est alors que M. Farabeuf a eu l'idée de reporter I»
section de la ceinture pelvienne à 4 ou 5 centimètres du
pubis, pratiquée du câté ankylosë. Par cetle opération, on
gagne de la place de deux façons : 1" La moitié iliaque
saine, mobile sur sa charnière sacrée, peul s'onvrlr de
10 millimètres; 2* la portion de la branche iscbio-imbieniie,
détachée de l'os iliaque ankylosé et entraînée par l'ns ilia-
que saiu, jouit d'une certaine mobilité au niveau de la sym-
physe pubienne ; il se déplace en avant comme un volet et
permet d'augmenter l'ouverture pelvienne du ciité rétréci.
Upérntfon. — tnslrumenls. Bistouri, ciseaux, pinces
hémostatiques, écarteurs, rugînes, scie à chaine et ses
accessoires, aiguille mousse flexible, passc-lil emmanché;
si l'on veut faire des sutures : perforateurs et fils métal-
liques, aiguilles et fils divers.

linnnel t>pdpai«trc. ~ Los incisions lé!)uinenlairps àoivsnl
se trouver sur une ligne parallèle à la ligne médiane et
distante de 4 cenlimèlres. C'est là qiie le cadre osseux du
troti iscbio-pubien sera déoudé en deux points, que la scie
à chaîne sera passée.

Premiire section, ischion. — La femme est en posilion
obstétricale, au bord du lit, rasée; l'opérateur entre les
cuisses relevées par des aides.

Un doigt étant introduit dans le vagin (qui a été tam-
ponné), le pouce placé dans le pli qui sépare la cuisse de
la grande lèvre ou inversement, on pince tout le possible
(lèvre et bulbe vaginal) et on sent l'os du bout des doigts.
On fait alors sur l'os mime, une incision antéro-posté'
rieurs de 4 centimètres dont la partie moyenne est au droit
de la fourchette.

Ayant exposé la face extérieure de l'os en donnant un
coup de bistouri dans le sens des fibres musculaires qui en
partent, on ]irend la rugine courbe pour dénuder dans
l'étendue nécessaire la face extérieure, les bords, la face

OPEKÂTION se PÀIUBeCF

postérieure du pilier de l'arcade, et enfin pour le con-
tourner et le charger de dedans en dehors, en faisant
apparaître le bout de l'instrumeat diins le trou sous-pubien.
Pendant ce temps, le doigt plafé dans le vagin exerçait
une surveillance a» point de vue de l'intégrité de la paroi
raginale.

On passB l'aiguille et la scie ii chaîne de dedans en
dehors dans la voie l'aile derrière l'os et l'on ne srie
gu'après avoir refoulé les parties molles le plus possible
Sn arrière vers la lubérositô de l'ischion, derrière la l'our-
ehelle, et on tâche de ne pas faire de pointes.

Avec le doigt et le bout d'une rugino droite, on essaye
de détacher aussi hant qu'on le peut la membrane obtu-
ratrice du bord interne du trou îschio-pubien.

Deuxième sfcliou, puhix. — On marque bien l'épine
subietine du côté opéré. A 4 cenlimëtres de la ligne mé-
liane, il faut tracer une ligne parallèle (elle passe à un
relit travers de doigt en dehors de l'épine) sur laquelle on
ait une incision de 3 centimètres, commençant à un grand
ravers de doigt au-dessus de l'arcade crurale. L'hémostase
ailCj on aperi;oit les fibres blanches de l'arcade et au-
i, l'enveloppe aponévrotique du muscle ijectiné dont
m détache l'arcade et te ligament de Gimbernal pour les
Duper dans le sens de l'incision culanée, c'est-à-dire
«rpendiculai rement à leurs fibr«s. Il faut en elTet diviser,
t cela se fait en dehors de l'orifice inguinal externe,
sûtes les fibres que l'on voit et aussi celles des ligaments

ï Gimbernal et de Cooper, que l'on trouve dans la pro-
ïndeur avec la plus grande facilité, tout en respectant le
ontenu du canal inguinal. L'on fend alors hardiment sur
03, ie pectine, et la surface pectinéale du pubis se montre

nu et se sent. Quelques coups de rugine sont à peine
ëceissaires pour permettre de passer la scie à chaîne
errière l'os de dessus en dessous. Mais avaut de scier, la
ngine sera quelquefois rappelée pour refouler en diîhors
es parties molles, car il faut diviser l'os loin de la ligne

édiane, à 5 centimètres. Il faut peut-être, pour y arriver,

luJever la tête fœtale.

Ackroemeiit de la séi>afatioii des us. — La doiiblef
lioD DSSGUSG accomplie, rieD ne s'ëcartc encore. Il fi
par la plaie supérieure, 1» rumine soit poussée de li
bas te long rlu bord interne du trou pour achever la dàl
sertion de la membrane obturatrice; il faut que l'ex]'"
lion de l'index gauche, à mesure que l'écartemeDl se
duit, signale les bribes fibruiises tendues qui persistei
résister, afin que la droite, à l'aide d'un inslrument n
et fort, une rugine, des ciseaui fermés, charge ces obsta
et tes rompe eu faisant une pesée appuyée sur le pu^
Le doigt explorateur fait lui-même bien des i'
réussit à forcer sans danger, par exemple, la bande)^
d'insertion du releveur, si on la juge trop résialanto.

Quand le doigt a senti que toute l'arcade crurale sufij
lirielle el profonde, y compris la bordure de Cooper J
rampe sur la crf te pubienne, est parfaitement divisée;,
rien ne reste entre les deux plaies de i;e qui fui la n
lirane obturatrice, etr,, Ins os ne s'écartent pas e
l'aide qui lient la cuisse la lient écartée, car a
adducteurs insérés au corps du pubis, sont dislentlà
retiennent celui-ci rapproché îles parties dont la seie ^
de le séparer.

De toute nécessité, il faut donc que la cuisse soit fi
dressée, c'est-à-dire en dcmi-ilexion ol en af)ducliott%
légère juste suffisante pour permettre à l'accouctieun
manœuvrer librement. Ainsi les muscles adducleura:^
distendus cesseront de s'opposer à l'écarlement. Il fai]^
outre, que la jambe ne soit pas immobilisée aljn t
cuisse reste liôre de tourner, c'esl-H-dire de c^de
muscles obturateurs, pour que ceux-ci puissent cèd^
pubis qui, en s'écarlani, emporte une partie de I
insertions.

Ces conditions étant réalisées, l'opérateur aara i
rendre compte de la souplesse de la symphyse pubieniu
ne lui serait pas difficile de l'augnienler inûme sans d
car du bout des doigts on arrive k luxer en avant la x
pelvienne mobile au dclriment de quelques fibres i
pelviennes insignifiantes.

OPÉRATION DE FARABEUF 401

M. Farabeuf eslime qu'on obtiendra facilement, dùt-on
faire une pesée entre les os avec un ciseau, un écartement
transversal de 3 centimètres et plus, entre les surfaces
sciées. Plus n'est pas nécessaire, car la symphyse sacro-
iliaque restée seule mobile ne le permettrait peut-être
qu'avec des risques.

CHAPITRE VII

EXTRACTION DE L'ENFANT PAR SECTION

ABDOMINALE

L'extraction par section abdominale se pratique, soit en
se bornant à enlever le fœtus et ses annexes — c'est l'opé-
ration Césarienne, soit en enlevant tout l'utérus — c'est
Topération de Porro.

Ces deux opérations, dont la deuxième peut parfois se
substituer, par nécessité à la première, comportent des
précautions, des soins et des temps préliminaires que nous
décrirons ensemble, et enfin, une technique spéciale à
chacune d'elles.

Nous serons bref sur cette première partie qui rentre
dans les règles générales des laparotomies, dont la des-
cription minutieuse sort du cadre de notre livre et nous
renvoyons au Traité de gynécologie de S. Pozzi.

OPÉRATION CÉSARIENNE

Précautions générales. — 11 faut se munir d'aides sûrs
en nombre suffisant, au moins 2 et môme 3, pas plus de 5.

De chloroforme anesthésique.

D'eau très chaude et d'eau bouillie en très grande quan-
tité (10 à 15 litres) ; de solutions antiseptiques variées.

De pièces de pansement antiseptique : gaze iodoformée,
ouate hydrophile. Un bandage de corps large et long pour
faire deux fois le tour du corps et en flanelle si possible.

Wî EXTRACTION DE L'ENKAST l'M; -KTInN

Des compresses éponges très nombreuses, (
ilaus des solutions antisepliques chaudes^ qu'on exprS
((uelque lemps avant de s'en servir. Ces compresses i
seront sous la surveillance distributrice d'un même a
lie devront jamais ëlre présentées que prises dans l&s n
d'une pince.

Soies et calguts, surtout de gros calihro et dont on déâ
être absolument sur.
Tubes h drainage en caoutchouc rouge.
Linges socs chauds.

Sérum artificiel et un appareil pour l'injecter.

La chambre rigoureusenaent aseptique, dans laquelle'

aura fait des pulvfirisalioas phéniquées (si on opère II

d'une salle spéciale) avant ropëration [point pendant) ^

maintenue à une température de 18 ù 30 degrés.

Ijislytnnenls. — Bistouris convexes et boutonné; cîs(
longs et forts; trois douzaines de pinces h i'orcipresH
hémostatiques ordinaires et pinces longues et fortes
et courbes. Longue aiguille à manche et courbe; Jei
moyennes el grosses aiguilles à sutures avec un \
aiguille solide.
Sonde cannelée en acier el passe-fil.
Cordon en caoutchouc rouge de 50 cenlimètres de lu
gueur el 5 millimétrés de diamètre.

Broches en acier détrempé, de 2r» cenlimèlres de 1

el de i millimètre de diamètre environ, pointues j

de leurs extrémités, au nombre do 4, el un manche j

les passer.

Thermocautère. Laveur. Sonde vésicale.

PréconlIoDs eoncernnnt les aides. — Asepsie parËi

Précnullon» roncernnni U fciainr. — Quand l'opf

lion n'est pas faile d'urgence, la veille on aura (

lavement, répété le malin m^me; désinfeclion du vagia-9

tampon anlisoplique fulvaire. Savonnage, brossage etlan

antiseptique du l'abdomen qui sera recouvert de coiapresfl

antiseptiques.

Le jour de l'opération. — LavemenI préalable le mat
un lavage du rccUinj à l'paa boriquée au moment de I

OPÉRATION CÉSARIENNE 403

ration. Brossage et lavage des voies génitales externes et
de l'abdomen; lavage et rinçage du vagin. Lavage vésical
à Teau boriquée.

Les cuisses de la femme sont entourées de ouate ou de
flanelle.

Comme table d'opération, on peut prendre une table
très propre et pas très haute; une table en bois blanc solide
fera très bien TafTaire ; sans cela utiliser une table de
salle à manger dont on a rabattu les volets. Elle sera
recouverte non pas d'un matelas, mais de draps blancs,
frais lessivés, qui en tiendront lieu.

La malade étant endormie, un aide qui ne participe pas
directement à l'opération, vide la vessie (essentiel).

Des compresses sont placées sur l'abdomen.

lucision de l'abdomen. — Incision de la paroi abdomi-
nale sur la ligne médiane de 15 à 18 centimètres de
longueur, commençant au-dessus de l'ombilic qu'elle con-
tourne à gauche et s'arrêtant à 4 centimètres de la sym-
physe. Pinces sur les vaisseaux. Au fur et à mesure qu'on
incise, les aides étanchent et cachent la plaie avec les com-
presses éponges.

Incision du péritoine. — On soulève le péritoine avec
une pince, on y fait une petite boutonnière dans laquelle
on passe une sonde cannelée sur laquelle la séreuse est
ouverte.

La cavité abdominale ouverte, les aides ourlent immé-
diatement la plaie de compresses éponges, munies de
pinces : s'il y a du liquide on l'étanche. On applique la
paroi abdominale contre l'utérus dont le globe fait hernie
dans les lèvres de la plaie.

Incision de Tatérus. — L'utérus est ramené sur la ligne
médiane, on le palpe doucement (pour ne pas l'exciter)
afin de tacher de sentir l'adhérence placentaire et si
possible l'éviter. Puis on incise l'utérus sur une longueur
de 4 à 5 centimètres, on introduit dans la plaie son doigt,
préalablement trempé dans une solution de sublimé, et
on explore la cavité utérine rapidement, à la recherche
de la situation placentaire; enfin, sur ce doigt à l'aide de

iCTION riK L'ENFA?tI PAU SECTION ABDUMIBALE
, on agrandit l'incision de l'utérus en haut el en
bas ; ce temps doit se faire vite, sans s'inquiéter du sang.
Si, par malheur, on tombait sur le placenta, on l'inciserait
franchement.

L'ouviTlure de l'œuf se fait souvent au moment même di-
la section de l'utërus et un Hol de liquide indique la ponc-
tion des membranes.

Estpaciion du fiRtnN. — On saisit la partie quelconque,
qui se présente au niveau de l'ouverture, on s'en sert pour
extraire le fœtus et, si besoin est, on emploie le forceps ; on
applique deux pinces sur le cordon, entre lesquelles on le
sectionne, et on enlève l'enfant.

Esirncilon de l'arrlCre ibis. — L'enfant extrait, sans
s'en occuper — cela regarde les aides — on plonge la
main dans l'ulérus, on décolle l 'arrière-faix, s'il ne l'eat
pas déjà, on vide complètement l'ulérus, tandis qu'un aide
fait une injection chaude d'eau bouillie à 45 degrés pour
arrêter le sang, et au besoin on fait une injection sou*-
cutanée d'ergotine.

Si l'hémorragie persistait, on pourrait prendre une ser-
viette plîée en cravate, qu'on enroulerait rapidement autour
de l'utérus, el qu'on tordrait comme un garrot (SaPngerj,
Enfin comme dernière ressource, on ferait une ligature
élastique, el l'amputation de l'ulérus.

L'hémorragie est effrayante : il faut s'y attendre, el, sans
précipilatioo, user des différents procédés d'hémostase
à sa disposition.

Sninrc de l'aiéros. — L'hémostase faite, l'utérus est
entouré de com presses. |_Si le col n'est pas très perméable
on place un tube dans le canal cervical allant dans le vagin,
ce tube, important, doit â peine dépasser l'orifice interni!
du col. On lave, tamponne, une dernière fois, ef ou prati-
que la suture : ^
Un plan profond.
Un pian superficiel.
On aura recours aux sutures en surjet.
La suture profonde sera faite avec du fil de s
que, ii l'aide de la grande aiguille courbe.

0PÉRAT10?î DE PORRO 405

Le premier point sera piqué à un centimètre au-dessus
de Textrémité de la plaie utérine : chaque point intéressant
toute la paroi partira d'une marge de deux centimètres des
bords de la plaie. Le premier point sera noué et on des-
cendra un surjet dont les points opposés seront à trois
ou à deux centimètres de distance.

La suture superficielle^ ou plutôt demi-profonde se fera
à l'aide d'un surjet au catgut n° 1. Chaque point sera
espacé d'un demi-centimètre environ. On se servira soit
d'une aiguille courbe, soit d'une aiguille d'Hagedorn.

loilette du péritoine soignée^ puis suture de la paroi ab-
dominale suivant le procédé Pozzi en surjet et à trois plans
— péritonéal — musculo-fibreux — superficiel. Pansement,
ouate, et compression.

Lavage du vagin, et bourrage à la gaze. On vide la vessie.

Les soins ultérieurs sont ceux des laparotomies. Il faut
tout particulièrement veiller à l'asepsie du vagin; quand
on a mis un tube, on doit l'enlever dès le troisième jour et
même avant, car en tant que corps étranger, il peut nuire
à la rétraction utérine et compromettre l'hémostase con-
sécutive.

Lavements tous les jours ; antisepsie intestinale à l'aide
de cachets de naphtol ou de pastilles de charbon naphtolé.
La vessie doit aussi être vidée et lavée à l'eau boriquée
tiède.

Enfin, soins importants, quoique n'intéressant pas direc-
tement l'opération, on lave, soutient et surveille les seins.

OPÉRATION DE PORRO

Amputation SOS- va|;lnale de l'atérus gravide. — Pre-
mier temps : Analogue au premier temps do l'opération
précédente, sauf agrandissement de l'incision, ordinaire-
ment nécessaire.

Deuxième temps : Le même.

Troisième temps (nouveau) : Ligature de l'utérus. On
fait basculer l'utérus en avant pour le faire venir au dehors
de la cavité, tandis que les aides latéraux, rapprochant

•23.

loi. :.;.i:..^i: . i-l LESFAST PMI SECTION ABD0»1>ALE
derrière les lèvres de la plaie abdominale, s'opposPDl <i
l'issoe des inleslins ; puis, laadis qu'on le mainlieat, l'o|)é-
ralenr étirant le cordon en caoïilcbouc, en entoure deux
fois l'olèrus à l'union du col et du segment inférieur, croise
les deux chefs, et fait appliquer sur eux une forte pince j
celle fixation provisoire est rendue détînitive, par une
double ligature sur les chefs du cordon élastique.

Ainpulalion. — A l'aide d'un fort bistouri ou d'un petil
couteau à amputation, on sectionne l'utérus à deux Iravers
de doigt au-dessus du fil. Avec les ciseaux, on creuse lé-
gèrement la partie médiane, et on abrasu la muqueuse qui
fait hernie, et s'il s'agit d'un cas septique. on touche au
thermo.

Ceci fail, on passe en croix iious le lien élastique lesty
ches en croix, on sulure loul autour du moignon le pèrîb
de façon h faire là une rigole péri-pédiculaire, puis on t
la réunion abdominale ; on saupoudre à l'iodoforme, ï
bourre et entoure bien la gouttière et le moignon. Pan^
ment antiseptique sec par-dessus,

11 faut avoir soin de bien matelasser les broches q
meurtriraient autrement les parois abdominales.

Titniot la gangrène (tu moignon est sèche — c'est Ia b
le plus favorable — tantôt elle est humide, el alors il J
des sécrétions ; les soins doivent être plus minutieux, '
faut, pour achever la guèrison, pratiquer l'abrasion dos pi
lies mortifiées qui tarderaient à s'éliminer.

Si le moignon saignait, on pourrait mettre une deuxiètj
ligature, ou faire la suture du moignon.

Vers le huitième jour on enlève les fils de suture abt
minale, et en général vers la troisième semaine le pèdia|
tombe, laissant un gros ombilic granuleux.

La toilette vaginale, les soins du cètê de la vessie, I
tube digestif, desseins, sont les mêmes que ceux èniiiD<^
plus haut.

LIVRE IX

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

COMPLICATIONS SEPTIQUES DE L'ACCOUCHEMENT

Autrefois, et il n'y a pas encore si longtemps, ces compli-
cations étaient comprises sous la rubrique à' accidents puer-
péraux^ accidents dus, croyait-on, aune sorte de diathèse
passagère, inconnue dans son essence — la puerpéralité —
spéciale à la femme enceinte, créée par Tétat de gestation.
Dès que chez l'accouchée le génie malin ^ ignoré et redouté,
se manifestait, on voyait éclater des accidents de la plus
haute gravité qu'on était le plus souvent incapable de
conjurer. Ce qui faisait encore craindre d'une façon extrême
l'apparition de cette infection puerpérale, c'était sa facilité
presque fatale à se répandre, la persistance dans le temps
de ses effets, et l'impuissance presque absolue des prati-
ciens à prévenir sa propagation et à combattre ses ra-
vages.

Actuellement il n'en est plus de même ; sa nature n'est
plus un mystère pour nous et l'acquisition de notions
pathogéniques précises, a permis au médecin de prévenir
l'apparition de cette infection et de lui opposer une thé-
rapeutique souvent efficace.

Les accidents puerpéraux sont des accidents septiques
de la même nature que les autres accidents septiques
des plaies, et ils sont dus à un agent virulent qui pénètre
au niveau des plaies de l'accouchement, plaie utérine, dé-
chirure du col, éraillures du vagin, de la vulve.

Si la femme accouchée, ou même enceinte, possède une
susceptibilité toute spéciale à s'infecter, c'est que chez elle
les portes ouvertes à l'infection sont largement béantes;
les vaisseaux lymphatiques, canaux vecteurs par excellence

lus iHTMOLOGIG l>ES SlUTtlS DE COIGHES

des «^léiupiils TJruIrnls, les vaisseaux veîaeux eX arlérieli^
consiilërablement Jéveloppés parl'hypertrophip gravidiq
dotmenl à toule la région, uue i-xubèrancede TilatiléÛ
rahk- fi l>vo]ulion des produits palhogëiies.

Celte Qottori de rinfection seplique des femmes enceid
a'esl fait jour lenlement.

11 y a quarante ans Trousseau, il est vrai, assimilait, I
combien de raison, les accidents infeclieux pucrpén
aux inrectionspurulenles chirurgicales j mais ilfautarrf
jusqu'à Pasleur pour avoir la (lëmonslration de la ual|
môme de ces infeclions et de leur identité avec
dents sf^pliques des plaies vulgaires. En 1819 Pasleur iï
et décrit un microbe de la fièvre puerpérale; l'année |
vaille Duiéris.daussaihése inaugurale, coiilinueses r(x
ches; depuis lora les observateurs ont creusé ce lUonU
derniers el les plus complfls doeumenis sur ce sujelq
dus àFernand Widal.

f.iloloKie. — La femme : l's'inlecle elle-même; 2' i
infectée.

i" Celle première cause — l'auto-infeclion — qui p
la plus rare, peul-élre parce qu'elle est la moins soupconfl
est très importante à connallre. On y trouvera sotin
l'esplication d'infeclions qui surprennent. Une font
atteinte de vaginite sepliquc s'inoculera le microbe qu'elle
a cultivé lorsque avec l'accoucbement se produiront des
plaies génitales. L'aulo-infection pourra se produire ù la
suite de la septicémie rie l'œul. L'infecliou reste parfois
caDlonnée pendant un temps plus ou moins long, mais
profite de la moindre solution de continuité pour pénétrer
dans l'organisme maternel.

2° L'infecliou venue du dehors, apporlée par l'accoucheur,
par l'entourage, par les objets au conlarl de la femme est
la plus commune.

Nous avons insisté sur ce mécanisme de l'infeclion puer-
pérale à propos de l'ajit'tsepsie en obstétrique (V. p. 70^.

Synipiomatoingio. — Elle est Variable suivant la viru-
lence de l'infection, son origine, sa localisation, sa gêné-
raliaation, etc. La description complète des accidents

COMPLICATIONS SEPTIQUES DE L'ACCOUCHEMENT 409

septiques puerpéraux est du ressort de la pathologie
gynécologique (1).

L'invasion se fait lentement, insidieusement, ou brusque-
ment quelques heures après Taccouchement. Le plus sou-
vent c'est vers le troisième jour qu'apparaissent les signes
dénonciateurs de l'affection, élévation de température,
malaises accompagnés souvent de frisson ; douleur dans la
région abdominale, nausées, vomissements. Constipation,
rétention d'urine fréquentes. En même temps le ventre se
ballonne.

L'infection peut être localisée ou généralisée.

A. Zoca/we^, elle donne naissance à de l'endométrite, à
de la salpingite septiques ; elle peut envahir soit d'emblée
soit consécutivement les' régions qui avoisinent ces organes,
et l'on aura de la péri-méiro-salpingitej ou un phlegmon
du ligament large.

Ces différentes affections s'accusent par des signes en
rapport avec leur siège ; chaleur, douleur, empâtement
perçus par le palper, par le toucher, et par ces deux explo-
rations réunies.

Elles peuvent évoluer vers la guérison, arriver à la réso-
lution complète : c'est un cas rare ; le plus souvent il reste
des exsudais inflammatoires qui s'organisent, modifient les
rapports des organes, et constituent une épine inflammatoire
longtemps menaçante pour la santé de la femme ; c'est là
l'origine de la plupart des infirmités génitales qui ren-
dent si misérable l'existence de tant de femmes. Ces
foyers inflammatoires peuvent suppurer. La suppuration
s'annonce par des frissons, une recrudescence de la tempé-
rature et des phénomènes douloureux; apparaissent ou
réapparaissent aussi les phénomènes d'irritation périto-
néale, nausées, vomissements, d'abord alimentaires, puis
bilieux, verdàtres, fécaloïdes.

Si Ton abandonne l'affection à elle-même, le pus s'ouvre
au dehors, dans le vagin, dans le rectum, au-dessus de l'ar-
cade de Fallope ; ainsi ouvert, l'abcès peut finir par se

(1) V. Trailé de gynécologie^ par S. Pozzi.

FATHOLOCIR UtS SC1TES DE COl'CIIES
tarir; )e plrissourentil |>ersisle une lîstule interminaLl^il
l'on voit alors des femmes mourir jiar hecticilé. Parfois a»^
le pus s'ouvre dans la ^randeeavilé péri ton "'aie, d'o
péritonite géni^ralisée suraigné, presque toujours mortft

B. L'infection généralisée revôt deiiï formes : pèrîtot
totale — pyoliêmk:

i' L'infection réplique peut envahir d'emblée I
grande cavité périlunéale on être conséculive à une infi
niation d'abord localisée.

La péritonite généralisée d'emblée éclate quelques hfttll
apri-s l'aeconchemenl ou, plus ordinairement, vei
sième Jour.

Un frisson unique, prolongé, une douleur vive dans il
rabdomen, mais plus partieulièremeiil aiqiuë du cAt6â~
ou des douj fosses iliaques, Toilà le début. Le venti
ballonne et par suite de phénomènes réilexos et du r«fij
lemenl du diaphragme par les anses intestinales dist
par les gaz, la respiration est gènèe. Presque dès If
apparaissent les nausées, les vomissements, muqi
verdâtres, fécaloldes. Le pouls est dur, petit, âlifor
La conslîputiim est opiniâtre : mais lu malade a de ti
envies très pénibles et rend souvent un liquide glaî
Dans d'autre cas, au contraire, il y a nne sorte d
cbolérifonne. Les urines sont rares, albumineusea; t
quefois il y a unurie. Les traits sont tirés, le nez p'
yeux se creusent et se ci'rclcnl, la langue est s
peau perd sa tonicité et les plis qu'on y tait se déplU
lentement, avec peine.

La douleur s'amende ou plutôt la femme, qui c
connaissance, cesse de se plaindre aussi vivement;
prétond même aller mieux; puis elle est prise de i
noience, pou il peu tombe dans le coma et meurt,

La terminaison fatale arrive en moyenne de t
six jours après l'invasion.

2° On a quelquefois distingué la pyti/i^iiûe et la m
jmnrpéraU : c'est au fond la même chose.

Ici rien du côté des régions maternelles. Vers li
sième jour, rarement après le dixième, la femme e

COMPLICATIONS SEPTIQUES DE L'ACCOUCHEMENT 411

tement prise de frisson; avec élévation de la température,
sueurs profuses. Pourtant l'état général s'amende, mais la
température reste élevée. Une nouvelle crise éclate pour
se terminer comme la première. Mais bientôt survient un
état fébrile continu; la femme maigrit, a de la diarrhée
fétide, son état général est mauvais et apparaissent des
manifestations métaslatiques, abcès articulaires cutanés,
pneumonies septiques, pleurésie purulente, myocardite,
abcès du foie, des reins, du cerveau.

Ces localisations s'observent dans les formes à marche
lente, mettant deux ou trois mois à évoluer : c'est ce que
Widal appelle Vinfeciion purulente chronique.

Mais cette infection peut revêtir une allure foudro\jante
sans localisations évidentes (elles n'ont pas le temps de se
manifester) et tuer la femme en quelques jours.

Diai;nostic. — L'élévation de la température, le frisson,
la douleur, sont les trois principaux signes — le premier
surtout — qui doivent faire soupçonner une infection puer-
pérale.

On se rappellera que dans certains cas d'accouchements
laborieux, après des interventions, surtout chez des femmes
nerveuses, il se produit, par voie réflexe, une sorte de
paralysie intestinale, d'où ballonnement du ventre, tympa-
nisme ; on observe, dans ces cas, de la constipation et même
quelquefois des vomissements et de la gêne de la respira-
tion. Mais la température ne monte pas, le pouls est calme,
il n'y a pas eu de frisson, le ventre n'est pas réellement dou-
loureux; il faut être mis en garde contre une certaine sensi-
bilité du ventre que quelquesfemmesaccusentou exagèrent.

Dans le cas oij l'on constaterait une élévation de la tem-
pérature, on doit songer à d'autres affections qui peuvent
en être la cause : les inflammations du sein, les plaies
vulvaires; quelques affections générales, fièvre typhoïde,
scarlatine, poussées aiguës de tuberculose survenant chez
des accouchées.

On ne confondra pas la septicémie foudroyante avec une
granulie, la septicémie chronique avec l'hecticitc d'une
• uberculose avivée par l'état gravidique.

îli' PATIIOLOGIE DES SUITES DE COi:CIIE&

La coiufipatioti opiniAtre fait souvBat monter le Ih'TmO-
inêlro di.' 1 à 2 degrés. On devra donc se renseigner avet
soin sur l'état des évacuations.

pronnstlF. — l.e prooostic est sous la dépendance sur-
tout de la localisation de l'iofeclion septique, de sa rapidité
d'invasion ot aussi de la bonne Ihërapeulique qui lui est
opposée.

La ph-ilonite géni^raiis^.e, la ji;/o/iémie, sont eitrérnemsnt
graves et ont été considérées Jusqu'ici commi; presque fata-
lement mortelles. Pourtant dans ces dernières années, iea
tentatives nouvelles de traitement ont donné quelques bous
résultats.

Le pronostic des infeclioim localisées est aussi variabla,
suivant la virulence de l'a-fTection et sa marche. En général,
plus l'affection s'installe lentement, plus le pronostic esl
favorable, car, dans ces cas, une intervention opporlmie
peut beaucoup pour influencer heureusement l'évolution
de ces accidcnis.

Tmiiement. — Prn/ihylaxU. — On ne saurait trop insis-
ter sur le traitement prophylactique. La scrupuleuse obser-
vance de l'antisepsie et de l'asepsie, dans lelraitemeutdt
toutes les plaies consécutives à l'accouchement, plais uté-
rine, plaie du col, éraillures vaginales, vulvoires, péri-
néales (et nous insistons sur ces trois dernières qu'on
néglige parfois trop lorsqu'elles sont minimes) est la meil-
leure garantie contre ces infections qui doivent disparaître
des suites de couche iV- Asi:fsïe et Anihepsie en Obsli-
trigue, p. 69).

Trakement curalif. — Deux cas peuvent se présenter:
l'inflammation septique est localisée ou elle revêt rallur*
d'une infection généralisée.

A. II faut, dès qu'apparaissent lessignes d'une intlamoiB-
tion septique, rechercher la porte d'entrée de l'infcctiân,
vulve — vagin — utérus, et traiter antiseptiquement avec
un soin minutieux la plaie infectée el infectante. Quand 11
s'agit de la vulve ou du vagin, l'indication est assez simple i
remplir : lavages, pansements antiseptiques sont t'acilws à
faire.

COMPLICATIONS SEPTIQUES DE L'ACCOUCHEMENT 4i:i

Quand rinfection aura son foyer dans Tutérus, il faudra
pratiquer tout d'abord avec soin des injections intra-utérines
antiseptiques.

Si assez rapidement la température ne descend pas. on
aura recours à VirHgation, utérine continue^ surtout préco-
nisée en France par Pinard et Varnier.

On pratique l'irrigation continue à l'aide d'une sonde
intra-utérine en étain ou en argent, qui communique par un
long tube en caoutchouc avec un vase de 15 à 20 litres
de capacité placé à environ 50 centimètres au-dessus du
plan du lit. Sur le tube est placé un robinet qui permet de
régler le débit. La sonde est fixée, à l'aide de fils de soie
passés dans des œillets, à un bandage de corps.

Le lit sur lequel repose la femme doit être préparé d'une
façon spéciale.

On place bout à bout, deux matelas dont les extrémités
se regardent. Ces matelas sont recouverts d'une toile
imperméable ; l'interstice est ainsi transformé en gout-
tière qui conduira le liquide de l'irrigation dans un réci-
pient placé sous le lit. On fait d'abord passer 2 ou 3 litres
d'une solution de bi-iodure à 1/4000, à laquelle on
substitue pour l'irrigation continue une solution phéni-
quée à 1/1000. Dès que les urines deviennent un peu
noirâtres, on la remplace par une solution boriquée à
30/1000.

Cette méthode donne d'excellents résultats. Si au bout
de vingt-quatre heures la température reste encore élevée,
Pinard et Varnier conseillent d'avoir alors recours au
curettage. La plupart des accoucheurs attendent, avant
d'opérer deux ou trois jours, les effets heureux du lavage
continu intra-utérin. 11 faut enfin pour se décider tenir
compte de l'évolution des accidents, de l'état de la femme.

Au curettage quelques accoucheurs substituent Vécouvil-
lonnage.

Sur l'abdomen, et plus particulièrement au niveau de la
région douloureuse, on appliquera une ou deux poches
remplies de glace, suspendues au ciel du lit ou au plafond
par une ficelle. La poche sera on caoutchouc ou formée par

PATHOLOGllî OJïS SUITES r.K ClHIT.HI

un morceau de taffetas gommi^, ou bien encore j
vessiQ (le porc. Il est bon d'interposer entre bi vessie S
pi-au une lame île llanelle. Il fi( essentiel que l'appliqj
glacée soit continui''e sans inlerruptioii, et qu'on veitlw
un soin niinulieux à rtimplacer la glace avant qu'er
soit toute loiidue. Nt^gliger cette jirêcaiition serait f
illusoire ce trailement.

On veillera k l'évacuation urinaire souvent eatraré^
on la fera suivre d'un laviige à l'enu boriquée.

Si besoin est, on donnera avec précaution 'un lavfimU
l'aide d'un bock. Antisepsii' intestinale avec du blH
naphtol.

Contre les vomissement.'i, faire sucer des morceaaj
{îlace, donner la potion de Rivterre.

Opium sous l'orme d'extrait thébaîque.

Dès que l'on aura des signes de suppuration du fi
pratiquera son évacuation, soit par le vagin, s'il pi
de ce cûté, soit, en pratiquant la laparotomie 6
néale de S. l'ozzi : incision parallèle à l'arcade de F
comme pour la ligature de l'iliaque externe ;
le p^TÎtoine, on le sonlève, on arrive sur la eoIlM
purulente, et on draine par l'abdonn'n; si beaois eaïf
ajoute un drainage vaginal.

m l'infection est généralisée, on emploiera la g
l'opium, comme il a èt^ dit; mais cette mëdicatio]
insuffisante. Il faut avoir recours ans grands moyens À
a nliliaé dans ce but la laparotomie, — la .lèrolhérttpie-,^^
lavage du sanif.

Laparotomie. — Bouillj est l'un des premiers t
giens qui l'ait pratiqut'e en France; sur sis péril
généralisées ainsi traitées, il a eu deux succ&s. Il'a
pas oublier qu'il s'agit de cas à peu près désespëPAïùl

Incision rapide de l'abdomen de six centimètres e
ouverture du péritoine avftc précaution. On introduit j
dans la plaie une canule en verre qu'on guide aveclesd'
la canule communique par un tube avec un bockàinjei
On fait d'abord passer 2 litres d'eau stérilisée, puis d
sublimée à 1/5000 et on termine par un nouveau II

SfiROTHÉRAPlE 415

Teau pure. Le premier et le dernier lavage ont pour but do
diminuer l'absorption. On cesse le lavage quand Teau
ressort claire.

Drainage large par le cul-de-sac de Douglas. Suture de
la paroi abdominale; pansement abdominal; bourrage
iodoformé du vagin.

Il importe de conduire l'opération rapidement.

Le succès de Topération dépend beaucoup de sa précocité.

Sérothérapie. — Les infections puerpérales étant cau-
sées par le streptocoque, on a cherché un sérum anti-strep lo-
com^we jouissant des mêmes propriétés curatives que le
sérum de Roux-Behring vis-à-vis de l'infection diphtérique.
Un élève de Pasteur, Marmorek, a, en 1895. présenté un
sérum anti-slreptococcique.

Charrin et Roger ont réclamé la priorité de la recherche,
de la découverte et de l'application du sérum anti-strepto-
coccique. Sur 42 cas traités par son sérum, Roger aurait
eu 11 succès.

Il injecte par jour des doses de 30 à iO centimètres
cubes de sérum, doses qui peuvent même être dépassées.

Roger ne proscrit pas l'emploi des lavages antiseptiques,
tandis que Marmorek y est opposé; d'après cet auteur, il y
a antagonisme absolu entre la sérothérapie et l'antisepsie.

La valeur de cette méthode n'est pas définitivement
connue, mais l'opinion des accoucheurs semble lui être,
pour l'instant, défavorable, et il ne paraît pas douteux
qu'entre la méthode antiseptique qui a fait ses preuves et
la sérothérapie dont les résultats sont au moins incertains,
il ne faille se prononcer — pour le moment — en faveur de
la première.

Enfin l'action du sérum sur le rein serait nuisible, fait
important chez les albuminuriques (1).

Injection de sérum artificiel, — Lavage du sang. — Le
lavage du sang dans les infections, préconisé et expéri-
menté en 1889 par MM. Dastre et Loye, employé aupara-

(1) Bar, Boissard, Budin, Bué. — Société obst«Hricale de France,
avril 1896.

»•• rATllf)LOCIE DES SUIES DE COUCHES

viiDl dans In lïëvre typlioîdo el lout spécialement d
choléra, par M. Hayem. qui, à Sninl-Aiiloiiie, traita s_
malîquement anisi ses malades lors de l'épidëmie de [
de 1884, a èlè appliqué à la cure des inïections à strfii
coque. La simplicité, l'innocuité de la inèlhiide, ses résul
encoiirageanls — surtout dans les cas où le rein esl in|
— la rendent parliculièrement recoiniiiatidable.

Deui voies peuvent être employées :

1° La voie intia-veioeuse;

i*° La voie îious-culaaée.

La premier*! sera préférée lorsqu'on voudra agir i
dans les cas très urgents, il ef.1 bon d'associer les {
procédés : procédé interstitiel, procédé intra-veineux. J

Le liquide k employer est de eomposilion simpte^S
peut se servir de la formule de llayem :

rihtorure île sodium pur.
Sulfate de soude put- . ,
E.1II 'listillée ......

Il est essentiel que 1r liquide soîL bien Stérilisé. E
solution est préparée d'avance par un pharmacien, ellea
stérilisée à l'autoclave; nnais avant de s'en servir le p^
cien fera bien de la soumettre à une nouvelle stërilis
en plaçant le ou les flacons, pendant une demi-heures^
un bain-maric additionné d'une poignée de sel de cuid

Si le praticien n'a pa.s une solution tonte prête, il pei
s'il faut agir sans tarder — en préparer une en fan
bouillir soigneusement son eau; il aura soin aussi de f
ber à l'alcool le ou les ûacons a solution el d'en faire b
lir le bouchon.

Il est nécessaire d'avoir au moins 1 litre \li de solSj
à sa disposition pour un lavage; or, il ne faut pas
que ce lavage a besoin d'être renouvelé.

La température du liquide, au moment de s'en s
doit être de 38 à 40 degrés.

L'inslntmenlation est des plus simples. On se Mâtliil
bock à injection' muni d'un tube en caoutchouc arinj
l'aiguille Dieulal'oy, n° i. Pour les injections intra-vsïi

LAVAGE DU SANG 417

ses on peut utiliser une simple canule en verre à pointe
fine (Lejars).

Au bock on pourrait préférer un flacon à deux tubulures
dont la tubulure supérieure serait obturée d'un petit tam-
pon de ouate.

Tout l'appareil est stérilisé par ébuUition.

Le manuel opératoire varie suivant qu'on pratique une
injection veineuse ou une injection sous-cutanée.

U injection veineuse doit être faite sous pression modérée.
Un aide soulève le bock et pince le tube en caoutchouc
pour empêcher le liquide de s'écouler.

La veine médiane céphalique est rendue saillante par la
compression du bras exercée par un aide; la veine est
dénudée par une courte incision parallèle à sa direction,
liée (Lejars), puis ouverte au-dessus de la ligature. La
ligature n'est pas indispensable. On laisse couler le liquide
pour bien purger l'appareil, et on introduit la canule de
bas en haut dans la veine. L'introduction de la canule est
facilitée par une pince qui maintient béante l'ouverture de
la plaie veineuse. On cesse la compression du bras avant
que le récipient ne soit tout à fait vide, on pince le tube et
on retire la canule si l'injection est jugée suffisante, ou l'on
rajoute de la solution si le lavage ne parait pas assez
complet.

L'injection terminée, on met un point de suture sur la
plaie et on panse.

Si Ton est obligé de faire une nouvelle injection on dé-
couvre le segmenttimmédiatement supérieur pour procéder
comme devant.

La quantité moyenne de liquide à injecter chaque fois
est de 1,000 à 1,500 grammes.

On a injecté jusqu'à 5 litres.

On peut être obligé de renouveler deux, trois, quatre fois
dans la journée cette injection.

Le liquide pénètre ordinairement avec facilité et les
malades se rendent bien compte de la pénétration. L'injec-
tion n'est en général pas douloureuse ; parfois la patiente
se plaint, vers la fin, d'un peu de dyspnée.

ilX l'\TIIOLUGIK DES SCIIES DS COUCHES

h'ijtjeclion soiis-cutanêfi so pratique ù IVute du lufiuw
appareil et suivnnl les précautions or^innires employas
lors d'injections interstitielles.

Il faut l'hnisir une ri'gion à tissu cellulaire abondant el
enfoncer proloiidi-ment l'aiguille. L'injeclîoii est beaucoup
plus longue à piVnêlrer.

On injecte ainsi 4 à 500 grammes de solution qu'on
répète an besoin. On peut facilement faire absorber l,ril.X)li
2,000 grammes de liquide par le tissu cellulaire en vingt-
quatre heures il).

L'iiu phlébite oblitérante peut apparaître dans l'un DU
dans les deux membres inférieurs de la femme accoiichi!*^
constituant la plilegmalia allia dolens des suites de eOH-
chos actuellement considérée comme une manîfesldUoQ
tardive et atténuée de l'infection puerpérale; Widal a {
montré que le streptocoque de rinfecliou puerpérale char-i
rié |iar le sang vient irriter l'endothélium, provoquerune *
inflammaliutL de la paroi et amener par suite la formation
d'un caillot.

Sj^piôme». — La pblegmalia survient très exception-
nellement cbez une femme à la suite de couches normale^
mais les symptômes infectieux sont quelquefois très atté-
nués et la courbe thermique peu élevée.

Pinard a signalé comme signes précurseurs, des douleurs
d'épaule, des points de côté, des crachais bémoptnîques
dus à de toutes petites embolies. Puis brusquement surrioDt
une douleur, au niveau dp la ré|:ian où s'est fait le caîUoI,
et c'est en général au niveau d'une fosse iliaque, du creux

(1) l.cjitrs, l'retse médiciite. i" janvier 1886. Société de biologie,
mai ISSn.

Jayle, Preae médicale, i janvmr 1830.

S, Pozïi, Miahaux, Monoil, Société de cliirurgie, dâcembre 1899
el janvier 18%.

Ces injecliims sont les mêmes que celles qu'on emploie Ion
d'héoiorriiagies gtnves. Ou olitient dans ces cas de» r(siillaU
nppn^clables, luSoïc avec des dOMB fuibies, ID âSO grammes (Segoodl-

PlILEGMATIA ALBA DOLENS 419

poplité, du mollet. La douleur est de caractère variable —
sourde ou aiguë; elle s'accentue par la pression, par les
provocations de mouvements.

On voit alors apparaître rapidement de l'œdème com-
mençant en général par l'extrémité du membre pour l'en-
vahir tout entier; œdème blanc, lisse, rarement rosé.
L'œdème est plus ou moins dur, plus ou moins mou suivant
l'intensité du gonflement; à la palpation — faite très dou-
cement — on reconnaît, à la douleur provoquée, et aux
nodosités appréciées parle doigt, le trajet du tronc oblitéré.
L'articulation du genou contient assez souvent du liquide.

La température est un peu plus élevée, de quelques
dixièmes, que la normale. Si la courbe thermique monte
brusquement, c'est que survient une complication, proba-
blement un envahissement phlébitique de l'autre côté.

La phlegmatia à marche commune disparaît en un mois,
six semaines. Parfois apparaissent des complications, des
poussées lymphangitiques, quelques points de sphacèle, des
phlegmons.

Dans quelques cas, à la phlegmatia survit un espèce
d'œdème chronique ; on observe aussi, consécutivement, des
névralgies rebelles, des raideurs articulaires, des atrophies
musculaires.

Comme complication, il faut enfin citer la mort subite à
la suite d'embolie, par syncope; dans quelques cas elle sur-
vient par asphyxie, due à des infarctus pulmonaires.

Le diagnostic est facile ; on ne confondra pas en effet la
phlegmatia alba dolens avec l'œdème péri-malléolaire
qu'on observe quelquefois chez les femmes les premièr(»s
fois qu'elles reprennent la position verticale, œdème qui
disparaît au lit; on la distinguera aussi, avec un peu de
soin, de l'œdème dos femmes albuminuriques.

Le pronostic est actuellement infiniment moins sérieux
qu'autrefois. Il ne faut pourtant pas perdre de vue la pos-
sibilité de quelques accidents graves, et surtout de la ter-
rible surprise de laquelle aucun accoucheur n'est à l'abri
— la mort subite.

Le iraitcmcnt est tout d'abord un traitement préventif :

1

420 PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

soins antiseptiques — condamnation des accouchées à un
repos sévère et prolongé. C'est souvent lors de levers
prématurés, vers le quinzième jour, qu'apparaît la phleg-
matia.

Quand la maladie est constituée repos absolu avec enve-
loppement ouaté.

. C'est généralement vers le' quarantième jour après la
cessation des accidents fébriles qu'on permettrai la femme
de se lever. Mais il n'y a là qu'une indication générale que
peut faire modifier l'observation de la malade.

LIVRE X

DE I/ENFANT

CHAPITRE PREMIER
SOINS APRÈS LA NAISSANCE

PRÉCAUTIONS PRÉLIMINAIRES

Il est nécessaire d'avoir :

De Teau chaude et une petite baignoire ou bien un vase
assez grand pour en tenir lieu.

Des éponges ou mieux des tampons de ouate hydrophile
et des serviettes fines.

Du savon et de la vaseline salolée ou boriquée.

Un paquet de ouate hydrophile, de la poudre d'amidon
ou de lycopode, des épingles à maillot.

Une solution boriquée à 30/4000, de la poudre d'iodo-
forme tr(ès finement porphyrisée ou à son défaut un citron
pour les yeux.

Une pince, une plume, un insufflateur en cas d'asphyxie.

Les vêtements de Tenfant désignéssous le nom de maillot.

Le maillot français se compose d'une chemisette et d'une
brassière, d'une couche, et de langes en laine et coton ou
en laine, enfin d'un bonnet, d'un fichu et de chaussons.

Le maillot anglais est composé d'une chemisette et d'une
brassière munie en arrière de boutons pour fixer une couche
qu'on rabat et replie en avant en entourant chaque jambe,
leur formant ainsi une espèce de culotte; enfin une longue
robe cache-maillot se prolonge sur l'abdomen et les mem-
bres inférieurs. Pas de bonnet.

Le maillot français est préférable pendant les premiers
jours, quand il fait froid, que l'enfant a une tendance à se

A. Pozzi. — Man. d'accouchem. 24

a-} SO[SS APftÈS LA NAISSANCE

d^'couvrir; mais il faut, dès que ces indications n'existeront '
plus, rocoiirir au mail/ul nntjlah qui donne plus de liberté
aux membres de renl'anl.

Nouveau-né. — L'enfant qui vient de naître el qui est .
vivant, ci'ie; il est d'un rouge plus ou moins vif et recouvert
d'un enduit ^Taisseux, plus ou moins abondant, enduit
sébacé.

L'enfant séparé du la mère est emporté dans un linge
chaud. Ou examine atlenlivemont les organes génitauï '
pour voir s'il n'y a aucune mairormalion, aucune cause j
d'erreur sur le sexe, etl'èlat de l'orifice anal, pour s'asau- À
rer qu'il est perforé. On passe enfin en revue le reste du 4
corps pour s'assurer qu'il n'y a pas de vice de conformation.. ]

T«ii«iie. — Cette inspection terminée on procède il la '
toilette. On savonne l'enfant à l'eau tiède sur tout le corps, |
ou bien on le recouvre de vaseline pour le débarrasser i
de l'enduit sébacé, qui est quelquefois très tenace, surtout 1
dans les plis inguinaux, dans l'aisselle, derrière |6& <
oreilles.

Il ne faut pas craindre de le laver à grande eau. '

Une l'ois tout le corps nettoyé, il est une toilette toute ^
spéciale qui doit être faite sijsléinaiiquement, c'est la toiletle '\
det yeux. On relève les paupières, qu'on maintient écar- ^
tées entre le pouce et l'index de la main gauche, et pu
les lave avec un tampon de ouate hydrophile trempé dans
une solution borrquée à 30/1000. Cette ouverture des pau-
pières est indispensable: laver leur surface cutanée seule-
ment serait faire œuvre illusoire.

Les paupières lavées, toutes les fols qu'on pourra crain- '
dre une contamination on tnsiifDera dans chaque œil un peu |
de poudre d'iodoforme 1res finement porphjrisée. (Valude.l
 son défaut, instiller sous le rebord palpëbral une petite |
goutte de jus de citron; à la suite, on a un peu de rou- '
geur dont il ne faut pas s'étonner.

Ligature dëHultlvc du cordon. — On procède alors à
la ligature définilice du cordon. On s'assure qu'il n'y a pas
de hernie ombilicale, et puis à l'aide d'un fil de soie ou
d'un fil écru, Irempê dans une solution antiseptique faible,

TOILETTE 423

on fait la ligature par un double tour du fil à environ trois
centimètres de l'ombilic; dans les cordons gras, il faut
serrer progressivement et lentement pour que le fil écrase
bien toute la gélatine de Warthon.

On peut aussi faire usage dans les cordons gras du pro-
cédé de V allumette de Tarnier. On place parallèlement à
la direction du cordon une allumette qui lui fait attelle ;
on serre dessus le fil qui ne glisse pas. et le cordon
s'écrase; au moment de serrer le second nœud, on fléchit
les deux bouts de Tallumette qui se casse au niveau du fil.
et celui-ci pénètre dans le cordon et Tétreint profondément.

On a aussi préconisé dans ces cas la ligature élastique.

Puis on coupe le bout trop long du cordon; il faut
toujours faire porter la section à au moins 2 centimètres de
la ligature (important).

La ligature du cordon faite, on procède à son pansement.
On prend une feuille de ouate hydrophile de 10 centi-
mètres carrés environ qu'on fend sur un de ses côtés jusque
vers le milieu. On introduit le cordon dans la fente; on
le penche vers la gauche (pour ne pas comprimer le foie),
et on l'entoure avec la ouate.

L'enfant est alors largement poudré surtout au niveau des
organes génitaux, des creux axillaires, du cou, habillé,
puis placé dans son berceau, avec une boule si Ton est en
hiver.

On le montre à la mère, mais il ne faut pas lui permettre
de le faire coucher à côté d'elle.

CHAPITRE II
ACCIDENTS AU MOMENT DE LA NAISSANCE

MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ

Dès que l'enfant vivant est expulsé, il crie. Les cris du
fœtus marquent le passage de la vie intra-utérine à la vie
extra-utérine; dès ce moment le fœtus respire et n'oxygène
plus son sang par l'intermédiaire du cordon.

[

i-i: SOINS APSËS LA NAISSA:<CI^

Parfois le nouveau-né ne crie pas, il est exlraordînaîro-
ment pâle, le cordon est ptlitsans baltenients, ia respiration
qui peut se faire est estrômeiiient superficielle, se produi-
sant par saccades toutes les trente-cinq ou quarante-cinif
secondes. C'est l'asphyxie blanche.

Mais dans d'autres cas lo nouveau-nû apparaît turgescent,
cyanose, les yeus sortant des orbites, il ouvre la bouche,
mais nul mouvement d'inspiration ou d'expiration ne se
produit : il y a apnée. Le cordon est gros, avec battements
souvent perceptibles. C'est l'asphyxie bleue.

Dans ces conditions la vie on général ne se prolonge pas
au delii de deus à trois heures. D'après Baudinel, l'entre-
tien de la vie pendant ce temps, sans respiration, peut s'ex-
pliquer par la persistance du trou de Bolal.

Celte forme d'aspbyxie à un degré atténué est relative-
ment assez fréquente.

Canaes. — Elles varient suivant les deux variétés
d'asphyxie.

A. Aspli'jj:ie hlanchf. — Elle peut être due : 1" ù la fai-
blesse congénitale de l'enfant qui n'a pas la force de respi-
rer; aussi s'observe-l-elle chez les enfants nés avant terme.

2" Aux hémorragies de la mère, comme dans les cas de
placenta prxmi : l'enfant est saigné à blanc.

3° A la compression du cordon, qui, par ralentissement
ou par suppression d'apport sanguin produit un résultat
analogue à la saignée.

Pour certains auteurs c'est un êlat syncopal.

B. Asphyxie bleue. — L'asphyxie Lieue se voit toutes les
fois qu'il y a gêne de la circulation de retour :

1° Dans les accouchements lents;

2" Dans les accouchements où les contractions utérines
se succèdent à interyalles trop rapprochés ;

3" Lorsque l'utérus s'est rétracté sur In partie fœtale;

i" Lorsque le cou est entouré par un circulaire.

Condnlit!! â ipoir. — Asphyxie blanche. Le cas est à peu
près régulièrement mortel. On attend le plus possible pouF
lier le cordon, on rrictionne l'euiant et on l'enveloppe de
linges très chauds.

MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ 425

Asphyxie bleue. — On coupe rapidement le cordon et on
laisse saigner le bout fœtal.

Introduisant un doigt dans la bouche et Tenfonçaut
jusqu'au niveau du larynx on le débarrasse des produits
qui pourraient Tobslruer : sang, liquide amniotique, mu-
cosités, puis on essaie de provoquer la première inspi-
ration.

1° Par voix réflexe^ en chatouillant l'abdomen, la plante
des pieds; en flagellant la figure, les fesses avec la main ou
avec une serviette mouillée; en excitant la peau par des
frictions alcooliques; en titillant la muqueuse nasale ou la
muqueuse pharyngo-laryngée avec les barbes d'une plume ;
en plongeant l'enfant dans un bain très chaud, dans un
bain sinapisé.

Enfin dans celte catégorie de procédés il faut ranger
le procédé de Laborde, ou les tractions rythmées de la
langue.

On saisit la langue de l'enfant soit directement avec les
doigts, soit en l'entourant d'un mouchoir ce qui donne une
meilleure prise, soit avec une pince ; on peut utiliser une
pince à forcipressure, mais en modérant la pression et
surtout il ne faut jamais serrer jusqu'au cran d arrêt;
Collin, sur les indications de Budin, a construit dans ce but
une pince à pression automatique et à large surface de pré-
hension assez commode.

On attire fortement la langue au dehors et on lui fait
exécuter des mouvements énergiques d'avant en arrière, en
tâchant d'imiter le rythme de la fonction respiratoire.

L'excitation de la base de la langue et surtout sa traction
exercent une action puissante sur le réflexe respiratoire.

2® Par voie mécanique^ en pratiquant la respiration arti-
ficielle.

Pour cela, saisissant à pleine main les deux bras,
on les élève et on les porte en arrière (agrandissant ainsi la
cage thoracique) puis par un mouvement de circumduction
on les rabat en les croisant sur le thorax sur lequel on
appuie. On pratique ainsi alternativement l'inspiration et
l'expiration.

24.

SOINS ÂI'Rf^S LA. NAISSANCE

Par V insufflation. — L'insufflation peut se faire lie
bouche à bouche. Muis l'insutOalion direcl<% outri> qu'elle
De donne qu'un air déjà brillé, ie fait pénétrer non seule-
ment dans les Toies aériennes, mais dans l'œsophage et
l'estomac, qui se gonflant relëfe et refoule en haut le dia-
phragme, d'oi'i gène de la pénétration aérienne.

On la pratique surtout avec un instrument nommé insuf-
flateur. L'insufflation mécanique a été combattue par
certains accoucheurs, qui l'accusent de distendre outre
. mesure et de crever les alvéoles pulmonaires. Mais l'insuf-
flation intermittente, bien faite, ne produit pas d'accident.

On peut faire l'insufflation k l'aide d'un simple tube
recourbé par l'intermédiaire duquel on souffle direclement
dans la trachée; les instruments de ce type linsufflateur
de Chaussier-Depaul) ont contre eux la difflculté du leur
manuel opératoire — il faïul leur faire l'rancbir la glotte
et éviter l'œsophage — et le reproche adressé à rinsiit-
flatîon bouche à bouche — on insuffle de l'air déjà brillé.

L'insufflateur de Ribeniont comble ces desiderata. Il se
compose d'un tube courbé dont la rourbure a èlé réglée à

la suite d'expériences analomiques nombreuses; son extré-
mité est disposée de telle façon que l'air injeclô ne
peut plus revenir. L'insufflation se pratique à l'aide
d'une poire en caoutchouc qui injecte l'air normal et pn
quantité modéi-ée, 23 à 30 eenibaèlres cubes par Umifpa-
lion.

On doit surtout avoir beaucoup do constance, interroger
continuellement les battements du cœur qui doivent servir
de guide ; enfin il ne faut pas s'arrêter lorsqu'on aura a'
obtenu deux ou trois inspirations spontanées. Pout i

ÉVOLUTION DE L'ENFANT 427

certain d'avoir atteint le but, il ne faut pas seulement que
l'enfant respire, il faut qu'il crie.

FRACTURES

Il arrive quelquefois que pendant les manœuvres de
Taccouchement, il se produit des fractures ou des décolle-
ments épiphysaires. La famille pardonnant difficilement
cet accident, si on peut il faut tâcher de dissimuler ce
contre-temps; s'il s'agit d'une fracture de membre, appli-
quer un petit appareil consistant en un simple envelop-
pement ouaté.

CHAPITRE III

ÉVOLUTION DU NOUVEAU-NÉ ET DES SOINS

QU'IL RÉCLAME

ÉVOLUTION DE l'eNFANT

L'enfant séparé de sa mère vit de la vie commune, mais
les mouvements cardiaques et respiratoires sont plus fré-
quents que chez l'adulte; le pouls bat de 420 à 130 pulsa-
tions par minute, et les inspirations sont au nombre de
30 environ à la minute.

Quand l'enfant vient au monde, ses réservoirs naturels
sont, en général, remplis. Dans la vessie, il y a de l'urine
qui est, parfois, évacuée dès la naissance.

Dans l'intestin, se trouvent des amas épithéliaux, prove-
nant de la surface intestinale, colorés en vert noirâtre par
la bile; ces amas forment une substance molle, visqueuse,
analogue au suc épaissi du pavot ({xr,>c(ov) d'où son nom,
méconiwn. C'est cette matière qui constitue les premières
selles, pendant les trois ou quatre premiers jours; puis sur-
vient le résidu de la digestion lactée, bouillie d'abord
jaune clair, puis jaune d'or.

Lçs garde-robes sont, pendant le premier mois, de deux
à quatre par jour.

BVOLTJTIQH DU BOCTBAI!->e
esl la plus froidfi, celle de la thaniLrc s'est abaissf'e AU
boules se sont refroidies.

Première aoriic. — La première sorlie variera avecK
de la tempèralure; si le temps est beau, elle pourra sel
vers le quinzième jour, mais sera courte dans les dèbf
dix minutes, un quart d'heure. Ces promenades ont .1
vent un heureux effet sur le sommeil de l'enfant.

L'alimentation de l'enfant nouveau-né i
guère que vingt-quatre heures après sa
n'a besoin de rien avant ce temps; il est de traditioafl
donner un peu d'eau sucrée, ce qui est inuti'

L'alimenlalioD do bébé doitèlre ejclusivemenl lacl^
conslilue Vallailement.

Aiiaiiemeni. — L'allaitement est nfiMiy'/(laitde feo
mère ou nourrice), artificiel (lait d'un animal pris diifl
raenl ou indirectement); enfin, il est mixte quand q
nit les duus modes d'allaitement.

Allnilcnient nnlapcl. -^L'allaitement malemeleStV\
temeot normal ; ta sécrétion lactée maternelle est, en ^
parfaitement adaptée aux besoins de l'enfant.

La sécrétion lactée ne commence pas immédiate^
après l'accouclioment. Elle ne s'établit que du deau
au quatrième jour, précédée de phénomèi
désignés sous le nom de montée du lait ; les seins devienll
douloureux, tendus, pois apparaissent quelques i
opalines au niveau du mamelon, la sécrélion lactée s'él
et alors la tension diminue; si la femme allaite.- latt
lion continue pour cesser en général vers le c
de la seconde année; elle peut durer plus longlemiUd
hnit mois, deux ans.

Le liquide de la sécrétion lactée revél deux uSf
iluide, opalin, léger, on l'appelle co/onfi'um; blanc blèt
plus ou moins épais, c'est le luit proprement dit. Ce n
pas deux liquides diiïéreiils, mais un même liquide à4
degrés d'évolution.

ALLAITEMENT 431

Le colosfï^m est composé de sérum dans lequel nagent
des débris épithéliaux; on y voit des corps muriformes, qui
ne sont que des cellules épithéliales sécrétantes et déta-
chées, réunies et gonflées de corpuscules graisseux; ces
corps muriformes éclatent, se répandent en fines particules
qu'on retrouve dans le lait; il contient aussi de la lactose.

Le lait est un liquide formé pour ses 9/40°^°' d'eau. Dans
cette eau sont en suspension, en émulsion très fine, des
globules graisseux, et Ton y trouve dissous du sucre de lait
ou lactose (60 grammes par litre), et de la caséine qui, au
contact du suc gastrique, se coagule. Il y a enfin en disso-
lution des matières inorganiques : phosphate de chaux, chlo-
rure de potassium, phosphate de soude, de manganèse, etc.

11 contient aussi des gaz libres : acide carbonique, azote,
oxygène.

Cette composition du lait varie physiologiquement, sui-
vant : A. le moment de la traite ; B, Vdge au lait.

A. Dans une même traite^ plus on avance vers la fin, plus
le lait s'épaissit. Lorsqu'on presse le mamelon, il sort
d'abord un jet terne, presque incolore, qui devient de plus
en plus blanc et crémeux. Il y a là une corrélation physio-
logique intéressante entre le développement et le fonction-
nement de l'organe maternel et le développement et le fonc-
tionnement de l'organisme infantile. Dans les premiers
jours de son existence, l'enfant tête faiblement, superfi-
ciellement, et il n'absorbe qu'un lait très léger; c'est grâce
à ce fait qu'un bébé qui vient de naître peut être allaité par
une nourrice dont le lait date de deux ou trois mois; il ne
peut en prendre que les premières gouttes. Plus l'enfant
devient fort, plus profondément il vide le sein et plus riche
aussi est le lait qu'il prend.

Dans les premiers temps, pendant la première semaine,
c'est surtout du colostrum^ du lait où la graisse et la caséine
sont en minorité que la femme sécrète.

(1) D'après le vétérinaire Weber, le lait delà vache ea gestation
diminue de quantité et augmente en richesse plus on approche du
terme. (Communication écrite in thèse Poirier, 1890).

432 fVOLUTIOS I>11 N*)ljVE,\i:-?iE

Le lait a sa compogition moyenne normale vers dtx9
([iiinze jours; il atleinl, au point de vue de sa composiffi^
l'état parfait, tomme quantité et comme qualité, véra
mois. An bout d'un an, la sécrétion diminue, tout en f
nant un lait nourrissant. La sécrétion lactée cesse versJ
huit mois, quelquefois un peu plus tard lorsque la fefl
allaite.

Au bout de la première semaine, une bonne nouri
sécrète environ un demi-litre et, au sixième mois (na
mnro) un litre par jour.

Une nourrice trop jeune (au-dessous de vingt ans),
âgée (au-dessus de trente-cinq ans) fournit, en général J
quantité inférieure de lait.

Outre CCS variations normales, dues à une évolution]
siûlogique, la quantité et la qualité du lait varient a
un cerlain nombre do causes contingentes.

Une alimenlalion imuffisanie diminue, une alimenU
trop riche augmente les principes solides, en particn
le beurre : double cause (nourriture insuffisante, ou o
cilc à digérer; de dépérissement de l'enfanl.

L'alimentation est donc à surveiller cbez les nourrice
une alimenlalion réglée eBl nécessaire pour une lacta
normale et régulière.

Il importe de rappeler ici fjue les principes de eertià
ingesl" passent directsment dans le lait; c'est làî
moyen précieux pour adraiiiislrer — par une voie i
— des médicamcnis, mais aussi une voie d'èliminatû
de passage dans l'organisme infanliic, qu'il ne fautfl
oublier.

Les règles diminuent les principes aqueuv, rend*
lait plus lourd à digérer.

L'effet de la grossesse sur la qualité du hiit est tr^
i'Uté; la grossessi' affaiblit le lait pour les uns; poor.^
1res, elle rcnriehlt. Il esl certain que beaucoup d'eai
peuvent être élevés par des l'emmes enceintes sanseas
frir. L'étal de la sécrétion dépend surlout de l'étal de 11
des femmes, de la façon dont la grossesse les Irail6; j
viiif parfois lorsqu'uui' grossesse survient pciidanl la lacS

ALLAITKMKNT 433

tion les seins se flétrir, indice d'une activité moindre.

Toutes les causes de modifications ou d'irrégularité des
actes nutritifs chez la mère : crises nerveuses, vie agitée,
émotions, nuisent à la bonne sécrétion lactée.

Les affections fébriles aiguës tarissent ou diminuent la
sécrétion lactée ; souvent Telfet est temporaire et la reprise
de la lactation peut se faire.

L'allaitemeot maternel est an devoir : c'est, de plus, le

meilleur des allaitements. Mais il demande a être pris au
sérieux et il faut que les nourrices se condamnent à la vie
sobre, qui est indispensable à la bonne conduite de la lac-
tation.

Il est des cas où l'allaitement maternel est une obliga-
tion, et où l'allaitement par une nourrice est interdit,
quelles que soient les conventions de la famille avec une
femme de bonne volonté c'est lorsque l'enfant est syphili-
tique : c'est un conseil formel que le médecin doit laisser
par écrit.

A part la question de situation ou de nécessité sociale,
trop souvent une excuse qu'il faut démasquer, il n'est que
quatre motifs d'impossibilité à l'allaitement maternel admis-
sibles :

1" Impossibilité, faute de lait; il peut y avoir absence
totale ou à peu près totale, ce qui est une cause péremptoire ;
mais il peut y avoir simplement insuffisance, et Ton doit
faire profiter l'enfant en partie de l'allaitement maternel et
avoir recours à VaUaitement mixte.

2° Impossibilité tenant à l'état d'épuisement et de cachexie
de la femme.

3° Impossibilité due à la disposition anatomique du mame-
lon. Ces cas, du reste, peuvent être restreints par une ma-
laxation, un étirement du bout du sein, que l'on fait avant
l'accouchement. On a enfin inventé des bouts de sein; soit
le bout de sein commun, qui suffit la plupart du temps,
soit des téter elles bi-aspiralriccs^ de modèles variés : la
femme aspire le lait dans le réservoir où le nouveau-né le
pompe par succion à l'aide d'une tétine.

4° Si les mamelons étaient recouverts de croûtes d'eczéma

A. Pozzi. — Man. daccouchevi. 25

hVULlUO:* UU NOL'VEiL-NlL

coiipËs de crevassL'S. il faudrait cucore rt.'uoiic>T à r;ill:ii
teiiiont.

11 en eal un l'iiiquième, inudinissible en soi, itiiiis auquel
il Taul se rendre : c'est la mauvaise volonté tenace de la
femme et de sou entourage; il n'eu est pas do pire.

Knnrriire». — Après l'allailement maternel vient l'allai-
tement par les nourrices.

L'allailement par envoi en nourrice, sauf cas tout à fait
exceplionnels de Iriisétroite surveillance, doit être proscrit;
c'est le plus mauvais des modes d'alluitement; mieux vaut
'allaitemeni artlliclel.

Choix d'une aourricc. — Elle peut être fille-mère ou
mère : ceci est une alTaîre de préférence des familles.
Elle doit être âgée de vingt à trente ans; une multipare,

plus experle, est, en général, préférable.

Elle doit être d'une bonne santé, non seulement ne
pa» avoir de tare dialhésique (tuberculose, syphilis, etc.),
mais posséder des fonctions organiques régulières; non
réglée, loin de sou mari; propre. Voilà les conditions
générales.

/.'âge de son lait deVra, le plus possible, se rapproctier
de l'âge du nourrisson à lui donner ; on n'admettra pas plus
de trois mois d'écart; s'éloigner de cette règle générale c'est
s'exposer à des déboires.

Les glandes mammaires devront avoir un mamelon bien
conformé, souple, prenant ot indolore. Le volume trompe
souvent; ce qui fait la valeur d'un sein au point de vue
mammaire, c'est l'élèmeul glandulaire et non la graisse qui

CHOIX D'UNE NOUamCR 435

compose souvent la plus grande partie des mamelles
énormes de certaines femmes; un sein de moyen volume,
eu poire, veiné, dur, grenu, est de bon augure. On fera la
traite des deux seins. Il arrive que des nourrices qui veulent
se placer ne donnent à téter que d'un sein, laissant l'autre
se gonfler de réserves; parfois aussi, dans ce but, elles
affament leur nourrisson, qu'il faut se faire présenter.

L'examen clinique du lait (aspect, saveur) a une valeur
très relative; il est bon d'en faire faire une analyse.

La composition moyenne du lait de femme est la sui-
vante :

Beurre 44. 60 par litre.

Lactose 60.30 —

Matières albuminoïdes 27.35 —

Sels , 1.65 —

134. i5(*)
Extrait séché à + 95.

Le meilleur répondant de la valeur de la nourrice, c'est
son nourrisson, mais le sien, car il n'est pas rare de voir les
femmes en quête de place offrir un nourrisson d'emprunt.

Il ne faut jamais accepter de nourrice sans avoir vu son
véritable enfant.

Réglemeiitatioii de rallaitement naturel. — Elle con-
cerne la nourrice, ï enfant.

Nourrice. — Vie régulière, alimentation d'une digestion
aisée, facilitant les bonnes évacuations. Suppression des
excitants, mets épicés, boissons alcooliques ; exercice mo-
déré.

La propreté de la femme sera minutieuse. Les seins
seront lavés avec de l'eau boriquée après chaque tétée et
le mamelon enveloppé d'un fin linge enduit de vaseline ;
on l'essuiera avant de donner le sein.

Enfant. — Pendant les trois ou quatre premiers jours,
l'enfant pourra téter dès qu'il le demandera, puis il faudra
le réglementer, lui donner le sein toutes les deux heures
dans la journée, toutes les trois heures pendant la nuit. A

(1) Lajoux. Le Lait,

B¥OtDIlOH DtJ H0liVBAD-N8
(tarlir du deiixif'mo inuîs^ [ouïes les Irois lii.'iires le joi
toiilcs les quatri' heures la nuil.

La réglemenlalion, quelquerois un peu pénible au dôfij
— il faut savoir résister aux cris de l'enfant et le rëveîf
quand il dort — linll par très bien s'établir : l'enfa
mande à boire au moment voulu.

Les premiers jours, la mère se penchera pour offrlJH
3ein à son enfant, placé à côté d'elle: plus lard,
pourra 1g prendre. L'enfant sera couché obliquement si
Ihoras et l'abduinen de la femme, la télé en dabors, 'j
tenue et approchée par le bras homonyjne du sein,, li
que le bras libre présente le bout' du sein à la boacb
bébé, s'il ne l'a pas happé lui-même. En quinze ou ï
minutes, la tétée doit être finie. Si elle dure plus 14Ï
temps, c'est qu'il y a un vice dans l'alimenlation,
plus souvent, lorsque l'enfant est vigoureux, {'
sein conlieni peu de chose, se vide vile, cl alors, malgré
apparences, l'enfanl se nourrit mal.

Le seul moyen de vérification, c'est la pesée pralif
gprés chaque tétée.

Un'enfanl bien perlant, léle ea moi/unne :

Les chiffres de ce tableau varient surtout suivantj
vigueur, la grosseur des enfants.

Ckatigemenl de nourrice ou d' allait emeiil. — On )
résumer les iodicatioBS k la suspension d'un allaîlen

RfiGLEMExNTATION DE L'ALLAITEMENT NATCiaEL 437

commencé, dans la formule générale suivante : il faut
changer de nourrice quand Tenfant souffre de l'alimenta-
tion qu'elle lui donne ou quand la nourrice (maternelle ou
mercenaire) est menacée dans sa santé.

L'enfant peut soufTrir, parce que le lait est de quantité
insuffisante : on s'en convaincra en pesant l'enfant après
chaque tétée; parce que la Qualité du lait ne lui convient
pas ; on pourra s'en rendre compte par l'état des digestions
(digestions pénibles — cris — lientérie — r selles anormales
contenant des grumeaux), par l'analyse du lait; cette ana-
lyse donne des renseignements précieux; il faut pourtant
savoir que dans certains cas où le lait ne convient manifes-
tement pas à l'enfant, l'analyse le trouve dans des condi-
tions normales.

Il faut se méfier de la qualité du lait, lorsque sa quan-
tité est suffisante et que l'enfant dépérit.

Faut-il cesser l'allaitement lorsque survient une affectation
aiguë chez la nourrice?

Si l'affection aiguë est passagère, on mettra l'enfant en
observation, particulièrement minutieuse, et on continuera
l'allaitement. Si l'affection est une affection aiguë infec-
tieuse à marche caractérisée (pneumonie, fièvres éruptives,
fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire, septicémie puer-
pérale), il faut changer de nourrice.

Ces affections fébriles diminuent, tarissent ou altèrent la
sécrétion lactée, et enfin, il ne faut pas perdre de vue la
possibilité de la transmission des éléments infectieux do
la nourrice à l'enfant.

On suspendra de même l'alimentation dans le cas
d'ictère.

Si l'aréole d'un sein présente des crevasses nombreuses,
s'il y a des signes d'inflammation, on supprimera Tallaite-
nient de ce côté, jusqu'à sa guérison; à plus forte raison
agirait-on de même dans le cas d'abcès.

Si les deux seins sont pris, on changera de nourrice ou
de mode d'allaitement.

Allaitement artifieiei. — L'allaitement artificiel se pra-
tique à l'aide du lait d'un animal.

f:Vnr,i:ThiV \'\. NIHVKM:-Nh

Cb«ix dn lait, — Dans le choix du lait, oa doit recher-
cher celui qui se rapproche le plus de la composition du
lait de femme.

Le meilleur, il oe poiul de vue, est le lail d'dnewe.-il
est alcalin — failimportanl, — el comme le lait de femme,
contient peu de caséine et beaucoup de sucre. Il i?st moins
riche en beurre moÎDS nourrissant, ce qui n'a pas. dans les
premiers temps de l'existence d'inconvénients. Il est lé-
gèrement purgatif; mais Taccoutumanco se fait vite.
Le tait d'dnesse est le lait de choir.

Le lait di: chèvre conllent, inversement, beaucoup de
caséine el peu de sucre da
lait. Fait imporlanl ; Fi-
nesse comme la chèvre est
k peu près réfraclaire à la
tuberculose.

te lai' lie vackn est trop
ricbe en beurre et en ca-
séine. De plus, la vache
est sujette à la tubercu-
lose, et l'on a accusé le
lait de vache d'élre une
cause de contamination tu-
berculeuse. Quoique le fait ne soit pas absolument dé-
montré, jusqu'à plus ample informé, il doit élre pris en
considération sérieuse.

Mode d'adminisiraiion. — L'allailemenI artificiel peut
Être direct, allaileinent sur l'animal ; ou indirect, allaite-
ment à l'aide d'instrument.

AilaltcDieot dlreri. — L'allaitemenI artiGciel ne se pra-
tique directement que sur l'ànesse ou la chèvre qui se prê-
tent bien à ce service; le trayon peu volumineux, long,
est facilement saisi, et l'enfant s'y habitue facilement.
Avant chaque tétée, on lavera les trayons avec un peu d'eau
boriquée tiède, qu'on peut légèrement sucrer.

On remédie à la pauvreté en sucre du lait d'ûuesse,
en faisant prendre avant une cuillerée d'eau laclosëeft^
bébé.

d eau laclosëe ft^^_

ALLAITEMENT ARTIFICIEL 439

Pour ralimentation de la nuit, on aura recours à l'allai-
tement indirect.

Allaitement indirect. — On peut se servir des trois sortes
de lait en leur accordant la préférence d'après l'ordre de
valeur énuméré plus haut. Le lait d'ânesse et de chèvre
présentent ici un inconvénient, ils s'altèrent aisément; il
faut veiller avec un soin particulier à Valcolinité du lait.

Le lait le plus employé à cause de la facilité avec
laquelle on se le procure, est le lait de vache.

On remédie à ses imperfections par certaines précau-
tions et en le préparant.

ciioix: dé ia vaciie. — La vache doit avoir récemment
vêlé; elle doit être forte et saine. La nourriture de la
vache est importante. Les vaches au vert sont de mauvaises
laitières pour enfant, de même les vaches nourries avec de
la « drèche », résidus de distilleries, brasseries ou sucre-
ries. La vache nourricière doit être nourrie de fourrages secs.

Richesse et composition du lait. — Il faut préférer le

lait, du début de la traite, moins riche et le lait écrémé.

On a l'habitude de diminuer sa richesse par le coupage.
Ce coupage se fait avec une eau alcaline et sucrée.

La dose du coupage varie suivant l'âge.

Nouveau-nés {première semaine).
1 partie lait, 3 parties eau.

Nouveau-nés {deuxième semaine),
] partie lait, 3 parties eau.

Nouveau-nés [jusqu'à la fin du troisième mois),
\ partie lait, 1 partie eau.

L'eau, stérilisée par l'ébullition, est rendue alcaline par
l'addition de bicarbonate de soude; on trouve cette con-
,dition remplie naturellement dans l'eau de Vichy.

On l'additionne encore de sucre; de sucre de canne ou
mieux de lait lactose qu'on trouve actuellement sans peine
dans le commerce. On dose à 3 grammes pour 100 grammes
d'eau.

La nétessilè do ce coupage a été vivement combaffl
par Biidin, qui a observé qu'ea coupant le lait les enfà^
prenaient une plu^ grande masse de liquide, mais s'accn
saient moins que lorsqu'ils le prenaient pur.

Marfan, revenant sur ceito question, estime qae si laj
non coupé et non sucré réussit clie^ quelques enfanta
esl préféralde. dans l'immense majorité des cas, p

les quatre ou cinq j
inier^ mois de la vi$i
l'addilionner d'eaa 6
lactose (li.

On 3 cherché à i
lier, par certains (
dés. lo lait de vachei
façon à rapprochées
composition de callâj
bit <le femme, on {
M'ine lo lail, tout c
laissant sa teneur
graisse, diminuée
coupage. M. VigierS
au lait qu'il obtient il
Cl? procédé particulier
nom de lail kum
Fit!. !■::.. ~ ihbji.w aervfltii à raiiaitcmeui Gffirtner a aussi imn
""'"^^ ''" * un procédé basëaurril

ploi de la machine centrifuge, décaséinant le lait, i
nn lait gi-ns, quoo appelle encore lail viali-rtiiné. CeS h
ont donné. de bons réijullats.

Il n'est pas de règle absolue, mais à moins d'indîct

spéciale fournie par l'étal des digestions, il est prôFér^

de donner le lait sans addition d'eauC^i.

Le lait doit être administré tiède.

lustrnmonis d'aiiaiicmcni. — On peut donner \&i

soit â la cuillère, très bon procédé; soit à la tassj»'J

(il MaiTaji, jirofesseur agréffê ù lu raciilié do ParU : De JTqg
itmertt artific'fl- Paris, St«inh-ell, IS'.tfi.
(2) Budin. Lait stérilisé et allailemei'l.

•m pot. Le biberon est l'inslrument le plus rèiiandti,
7'ovs les biberojti à liryaux, de quelques modèles qu'ils
soiont, doivent èlrc impitoyablement proscrits. 1! est à peu
près impossible de les tenir propres; les soins qu'ils récla-
ment sont trop minutieux. Ce sont les plus répandus, ceux
que prérèreni beaucoup de mires, parce qu'ils l'avoriseiit

ieor paresse; elles laissent le biberon Irain r dm le

lerceau et l'enfant boire comme il peut

Le,biberon doit être, slus &es différt-titei formes plus
'on moins commodes, un récipient garni d un bout d écou-
lement et de succion. Le uiLiUnur bibtrun est en réalité
une simple bouteille en verre blanc, graduée au besoin,
comme les bouteilles de pharmacie, sans bouchon, munie

lia

ÉVOLUTION DU NOII¥EAl'-NÉ

d'une tétino longue, ventrue, épaisse. On fait des télij|

avet: Ae petites soupapes, faciles à oftloyer f^t qui s

excellentes.

La tfttine a besoin d'èlre renouvelée assez souvent.
De la irondnlle de rallaltement arllBclel. — Le lait d'iH

mère ou d*une nourrice saine, est inolTensif parce q<ji
passant dîrectemfl
(lu sein dans I;
chede l'enfant, il n
>' infecte pas.

Il n'en est pa
même du lait i
sert à l'allaitemq
arlificiel : des g
mes y pénètrent^î
leur dèveloppemej
favorisé par la c '
leur, explique la pis
grande lïéi
des accidents de l'j9
laitemeut p6D«^
l'été; parmi CBB^

Fig. \-n. — LHiN-? il lLi)je en uamUliouc ou- ""^^ nOCIfs Sfl iT^
vem [.Dur uionlriT U» réai.liia do lail cnilU surlOUt le baCltlfiS

qui sj son (nciimii s. j^ diarrhée verta^

Dans ce lait peut encore être introduit, par le coupa^
par le rinçage des récipients, le bacille de la fièvre typhol^
bacille d'JSherlli, dont l'eau est le grand véhicule. Le hactf
de la diphtérie peut être aussi propagé par le lait.

Enfin la vache, dont le lait sert surtout à l'alimentlifij
artificielle, est sujette à la tuberculose, et le bacille de e
afTection, baciUe de A'oc/i, passant dans le lait, peut C
miner Tenianl qui le boit.

Aussi, malgré les avantages du lait cru, vioatit, dé&
si ardemment par quelques auteurs et en parlicuUw j
le professeur A. Lu ton (de Reims), faut-il, avant délais
consommer aus enfants, tuer tous les germes pathQgj
qu'il contient, le iléj-iUser.

STÉRILISATION DU LAIT 443

On le Stérilise par la chaleur, en se rappelant que la plu-
part des bacilles pathogènes sont tués par une tempéra-
ture de 400 degrés.

En effet.

Le bacille du choléra ne résiste pas à

une température de 08 degrés.

Le bacille typhique 60 —

Le pneumocoque de Friedlander ... 60 —

Le bacille de la tuberculose 09 à 60 degrés.

Le staphylocoque pyogène 70 degrés.

Quelques auteurs donnent des chiffres un peu plus élevés :
aucuns n'atteignent 80 degrés.

Il faut enfin savoir que la durée de réchauffement a une
grande valeur, et que Taction de la chaleur dépend non
seulement de l'élévation de la température, mais encore
de la durée de son application.

Donc, pratiquement, il suffit de porter le lait à 100 degrés
et de le maintenir à cette température, pendant trente mi-
nutes, pour obtenir sa stérilisation. On donne plus particu-
lièrement à ce procédé le nom de pasteurisation.

On stérilise le lait industriellement et on le livre ainsi à
la consommation. Ce lait ordinairement est bon; mais s'il
a été porté à une température trop élevée, il a un goût désa-
gréable. Enfin il est renfermé dans des récipients qu'il faut
ouvrir pour verser le lait dans le biberon, et il y a là une
cause de contamination.

Pour Marfan, la stérilisation au bain-marie est d'autant
plus. sûre que le lait vient d'être plus fraîchement tiré du
pis de l'animal. Plus tard, le lait renferme non seulement
les microbes pathogènes — qu'on peut détruire par une
température de 100 degrés — mais encore leurs produits
de sécrétion, leurs toxhies^ qui ont besoin, pour être anni-
hilés, d'être soumis à une température bien supérieure.
Aussi, pour cet auteur, lorsqu'on est loin de la source de
production du lait, la stérilisation industrielle est-elle celle
qui offre le plus de sécurité (1).

(1) De C allaitement artificiel^ par Marfan, 1896.

Il esl ÎDcontesUlile que la fraîcheur du lait est ime Ai» I
conditioiig debonae stt^rilisntion ; mats pratiquement, l'ic.a |

aevaul pour rallaltement
par les procédés domes/iqi
Les svslëjiies sont noiiibi

les différences ne sont pas
grandes : il y a le syslè- J
me de Soshlet, do Budiiii
de Genlile. elL |

Ils se compoaont tous
d une marniite avec 30B i
iou\er(le, dana laquelle
un iiilroduil un support
I bouteilles muni d une
tipie I anae poui taciliter
soneulevomeiit LasUou-
leilles, de forme un peii
variable, no diffèrent pas
essentiellement: les uMa {
sont graduées les autres |
ne le sont pas. L'ingénio- <
site des inventeurs s'est
portée suple mode d'obtu-
ration, et encore tous ce*
obturaleursautomatiques
Je même principe : rapplicaliou hermé-

lique <\o l'obturaleur en caoutchouc par la pression almo-
spliériqui? à la suite du vide qui se | rodnit ddus la bnult ille
par la coudensatioD
dfi la vapeur d'oau
eu remplit l'es-
jiacc libre.

Daps le ajslèmp
ItleSitibletiinubtienl
la fermeture à l'aide
d'une simple ron-
delle de csriutuhoiic
qui repose sur le
rebord bien rodé de
la bouteille; cette
rondelle est inaio-
lenue en place par

ane capsule en métal qui l'empêche d'être rejetée ou dè-.ï
placée, par hx rapeur qui s'échappe de la bouteille pendant I
ropératinn. Gentile et Budiu ont cherché à se débarrasser f
le celte capsule métallique.

L'obturaleur Gentile a la forme d'un clou dont la pointe
pénètre dans la bouteille; la vapeur le soulève, mais ne I
.peut le rejeler. Bmlin cuilt'e le goulot d'un L-apuchon f

■ DhtutaWur Soxhlet

aptafriqiii'.

bauulchouc; sur le càté de ce capuchon est ménagée une
letite ouverture par où s'échappe la vapeur. Ces obtufa-
s peuvent être fixés, pour plus desftreté dans les trans-
porta, par une armature métallique.

Les instrumenls de succion varient iiiissî ; Buclin a inventé
ungaiartopliore spécial. Soxbiet se aert d'une simple tètinsM
d'autres fsbrîcanls foni des tétines avec une petite soupajpf
en caoutchouc. Nous douuons la préférence à ces dorniè«
quand elles suut liien faites
11 faut auhai uiller t j i quaUO du caoutrhouc dont b
fabriquées ces l6biH
Un doit lejeler tôt
(.loulihouc lonteBai^
di^ iit^dis mâtalIiqilftS
ilingereuï Un nioySN
siiniik et pratique (" "
lemnnatlre les tétine^
labnquëes avec on i:
oulchouc inorfensif «^
„^ „.„.,.,..■. v=„,..^.,>,u .(..>.. ™,..™..^. ]y guiyant les ÏHin

tétines jette» dans I eiu floUeut, les autres, de lissu j^h
lourd, tombent au fond. Les tétines sans oxyde présente
la trace nette d'une soudure, et à la coupe, le caoutchi
offre une surface brune brillante, tandis que les autn
offrent une coupe mate, grisâtre., sur luqui^tle an voit }m\

pieté blanchâtre. Les tétines.

bon i-aoutchouc, sontp)^
souples, plus extensible
i|iie celles qui sont de fab^
iMlion inférieure et nocïvAj
Slannel opÊralalMt.
Les bouteilles bien bM*]
toyêcs, et en nombre au inoilM
é,^'al :\ celui des tétées, son^
remplies de la quantité i
lait nécessaire à i
sur le goulot on place l'iA
turateur et on les range dans le support qu'on introduit 1^'
chargé dans la marmite: celle-ci est remplie d'eau froide
telle façon que lorsque le support plein y est introduit, IV
monte aux deux tiers de la hauteur dos bouteilles. Le
vercle est placé sur la iiiarniile et le tout mis sur le fflî
Quand l'eau du biun-marie est l'n pleine t'iiullilion. on

STÉRILISATION DU LAIT 447

retire pas l'appareil, mais on laisse encore bouillir pendant
une demi-heure. Alors seulement on retire la marmite, on
enlève le couvercle, mais on ne sort pas de suite le support,
le trop brusque changement de température risquant de
faire craquer les bouteilles; on fait attention à ce que les
obturateurs soient bien en place et on attend une dizaine
de minutes, puis on retire le support. L'on voit alors, au
fur et à mesure que le refroidissement se produit et que le
vide s'établit dans la bouteille, l'obturateur se creuser sous
Teffort de la pesée atmosphérique.

On place la provision en un lieu frais et on prend les
bouteilles au fur et à mesure des besoins.

La tétine bien ébouillantée, lavée à l'intérieur à chaque
tétée, sera, dans Tintervallo des repas, placée dans un réci-
pient plein d'eau boriquée.

S'il reste du lait, on le jette. La bouteille sera lavée au
plus tôt.

Ce système de stérilisation est excellent; mais pour qu'il
donne les bons résultats qu'on est en droit d'attendre de
lui, il faut qu'il soit minutieusement appliqué, et le mieux,
c'est que la mère de famille s'en occupe elle-même ou on
surveille de très près la mise en œuvre.

On n'a pas besoin d'appareils spéciaux : une marmite
quelconque, des bouteilles en verre blanc, des rondelles de
caoutchouc permettent d'arriver au même but. Il faut avoir
soin, pour éviter de casser les bouteilles, de placer un corps
intermédiaire, mauvais conducteur de la chaleur (un tam-
pon de paille, par exemple), entre le fond de la casserole
en contact avec le feu et les bouteilles.

Le lait, qui a été longtemps soumis à la température de
100 degrés, prend quelquefois une teinte un peu bru-
nâtre qui ne doit pas inquiéter.

Budin a démontré que le lait ainsi stérilisé est plus
digestif que le lait qui ne l'a pas été. On a reproché au lait
de vache la coagulation de sa caséine en gros caillots; or, si
le caillot du lait stérilisé n'égale pas le caillot ténu du lait
de femme, il s'en rapproche.

La chauffe du lait à 100 degrés — c'est-à-dire un peu

^V tiu-ilcssous lie son puint irélnillitinri (I"' — a modifié l<^ut'

^m inoli^culaiFP du cullot de raséi'nc — el contrilitié ainM i

^H k< rendre plus T-uiIr !i dif;êri?r qu>.- leshils crusuiibonilli-i.

I'jhI Initem t>n t. irllâclnl, I
il rniits^mélierdt'l) I
surriUmenlnlion. cm- I
sr fréquenk' do IrcMi- ?
IjIi'S digestifs. (In iloD-
iiera atix tiùhtS usa
qufiiititédi' lait lin p«U I
iiilV-rieun' h celle iti- "
(liqiiéf ail tableau duft-
iK- plus hniil, en iff
nippeiant qiio le lait,
de va<'tie est plus ri-
clii- que le lail de fem**
me. Parfois, les fBf
l'arils crient — demHft-
derit à Imire nncore,
il ne faut pas cêdGFf
c'est pour leur plua
^raiid bien.

San le do rcDfiuila
— L'cnfanI bien pgr-
lanl ndes L'Iiairs pltiî-
nes, fermes; SCS selles
sont régullÈres, d'oo*
lionne mollesse ^'
d'une belle coioratioa;
jaunâtre ressemblant,
suivant l'espressiao',
classique, ii des ttufi
_ Itrouiltés. Ses cris, ra-

res, provoqués par la
faim, par l'irritalion de ses langes souillés sont brefa, bîea
accentués et non faiblots «l plainlifs. On racoanaît aus9i "
bonne évolution de l'enfant à l'iMal de ses sutures

SâNTÈ de L'EINFANT 449

sent chez l'enfant bien portant assez larges, ne bombant
pas, mais pourtant suffisamment tendues. Lorsque Tenfant
se nourrit mal, le liquide céphalo-rachidien se résorbe,
les sutures se rapprochent.

Un enfant au crâne étriqué, serré aux tempes, aux
sutures étroites, est un enfant de vitalité médiocre.

Pesées. — r Un des meilleurs moyens de reconnaître si
l'enfant profite, c'est de le peser. Ces pesées doivent être
faites systématiquement tous les matins, et on tâchera
autant que possible de se placer dans les mêmes conditions,
c'est-à-dire dans l'intervalle des tétées, et en tenant grand
compte de l'état de vacuité ou de réplétion du tube digestif
et de la vessie. 11 est bon de dresser la courbe des pesées
qui permet de suivre d'un coup d'oeil l'évolution de la santé
de l'enfant.

Un enfant augmente en moyenne par jour :

Le premier mois de 30 f^rammes.

Le deuxième

- 31

Le troisième

- 27

Le quatrième

- 23

Le cinquième

- 18

Le sixième

- i:;

LIVRE XI

PATHOLOGIE DU NOUVEAU-NÉ

CHAPITRE PREMIER
FAIBLESSE CONGÉNITALE

Certains enfants naissent dans un état de vigueur infé-
rieur de beaucoup à la normale : ils sont dits en état de
faiblesse congénitale.

Les uns sont nés à terme, mais le plus grand nombre
sont venus avant leur développement régulier, ce sont des
prématurés.

En général, ils sont maigres, et si leur peau est ordi-
nairement flasque, ridée, ils sont quelquefois cependant
tuméfiés, œdémateux ; leur voix est faible, d'un timbre par-
ticulier, leurs mouvements sont lents, pénibles; la fré-
quence et Tamplitude respiratoires sont diminuées. La
succion est très difficile; ils tètent par à-coup, superfi-
ciellement, et lorsqu'on les pèse après la tétée, on voit
qu'ils n'ont rien pris ou à i)eu près rien.

Un fait absolument remarquable aussi, c'est l'abaisse-
ment de leur température, Vhijpothermie.

Conduite à tenir. — Combattre l'hypothermie — ali-
menter^ voilà les deux indications à remplir.

4° Pour combattre l'hypothermie, autrefois on utilisait le
seul enveloppement ouaté.

Actuellement on se sert de couveuses^ dont le principe
— entretien d'une chaleur constante, et réchaufi'ante au-
tour du nouveau-né — a été appliqué pour la première
fois par le professeur Paul Denucé, de Bordeaux. En 1857,
ayant eu à soigner un enfant de six mois, il imagina une
baignoire à double paroi où circulait de l'eau chaude, et il
put ainsi le conserver à la vie pendant dix-sept jours.

La couveuse, ïnVentôe pui3 modifiée par le prore
Tarnier date de 1880.

La couvBusi' la plus simple se composa d'une c
bois, longue de 65 centiinèlres, large de 3G ceotiai
haute de 50 centimiMres [ diniensions extérieures;,
seur (les parois étant d'environ 25 miMimèlres.

L'intérieur dw lii caisse est divisé en deux parties p
cloison horizontale incomplète située à environ 15 ce:
très de la paroi inférieure.

Dans l'étage inférieur, destiné à contenir des

d'eau ehaude en grès, connues à Paria sous le nom âSfl
ii'jn. sont pratiquées deus ouvertures, l'une laléralerp
pant toute la longueur île la paroi, fermée par ttne j
à coulisse el pouvant à volonté se tirer dans les d6DX4
c'est la voie d'introduction des boules ; l'autre, p»
des extrémités de hi boîlc. obturée par une portail
plète, c'est-à-dire moins grande que l'orifice q&'wH,
couvre, de manière à permettre lonjours le passAgB-ffl
certaine quantité d'air. *

L'étage supérieur, disposé pour recevoir l'enfenl
garni de coussins à cel effet ; il s'ouvre en haut par na'é

frertli' vilri^ donl la ferinelure pst aussi complète que p.
; deux lioiilona poruietlent dp l'enlever racilomcnt.
a paroi supérieure se Irouve un orilico dn sorlie de ■
Ë'air, muni d'une cheminée.

Dan» l'ouverture qui rail communiquer les deux compar-
KinienlH, on place nue éponge imbibée d'eau simple qui sert |
Tl butnidifler l'air ; (infiD un thermomèlre permet devéri- i
r la (t'nip.'-r.ilurc de l'appareil.

rlwB cbaufTage se la l a 1 a de d un Ihcimo s phon dans la

''^ irt des appar I s(r[ s de cliez les f br canls ; mais

tpeut 1res bien le faire à l'aide des boules en grès. On

Mies boules remplies d'eau bouillante; on a d'autres

futés disponible.s, du façon à pouvoir remplacer les pre-

siftres sans perte de chauffage. On arrive ainsi facilement

ï cdjlenir uuf température do 31 i 32 degrés, nécessaire

Bour l'enfanl. Si la tempéralurfr menaçait, de .devenir trop

niiKiite, on n'aurait qu'à ouvrir légèrement le couvercle. Pour

rie refroidissement de l'appareil, il faudra refermer

frèonvarcle dès qu'on aura pris l'eufant pour Iça tétées.

II est facile de faire conatruiri' partoiil cet appareil fi
11 devra être tenu daos un état de propreté extr6me,|
lavé entièrement au Van Swipten, dès qu'on aura (

de s'en servir.

On construit acluellemenl des couveuses formées d'9
L-harponte métallique nickelée et de parois eu glaces J
sont plus luxueuses, un peu plus faciles à aseptiser, 1.
qui n'ont pourtant pas une grande supériorité sur la a
veuse en boîs.

L'enfant placé dans la couveuse sera surveillé, de f
La longueur du temps où on le gardera ainsi variera È
vant sou état; les eafants, du reste, qui n'ont pas 1
de la couveuse y séjouroeinl difficilement et crient t
on les y met.

La température moyenne de la couveuse est de 33";
les enfants cyanoses, chez les sclèromaleui, les o
teuï, on peut l'élever à 33, 34"; quand, au contraire, î
fant est mteuï portant, on peut l'abaisser à 30, 28* (2ji

Alimenta lion. — Ces eDl'ants ne se nourrissent pas'fl
seuls, il faut les nourrir. On peut les élever à la c "^
on tient l'enfant la tôte inclinée et l'on eufonce assez il
fondement la cuillère, qu'on relève alors, versant la c

(1) Hue sage-tetuLue (établie priis de (Jbàteaiir
Materoitâ, avnît emporté im modèle en cartoa
lui servit à faire fubrii|uer par le n
couveufle, grâce & laquelle etie put 61
mois. (Cite par Berthtitl iu Itiêse, 13X7.)

(2) D'après les relevé» de Berthod,
rËBDltftts chez les prèinaturéa :

A eix mois 30 /l(tO de siiiv

A BiK moi» et demi . H3 /ino ~

A eept mois fi3,l/ll)0 —

A sept moia et demi. "ÏB.T/IOO —

! et dans ces dou* OL

A huitmoii 85.9/IO0 - ) ^'"^^ l^""""-^

Ahuit moisatdeiiii- 91.6/100 - J èTnonwta

( matures.
et le gavage ù la MateiTiilé de Pdria,'i

lenu danslepbaryox. Celle méthode peut sorvir même chez
lies dèlibitos, qui ont lies vices de couformatiuii.

Mais l'enfaDt parfois n'a même pas la force de déglutir. Il
faut alors le gaver.
GSuvukc — L'inslninientatitiD nécessaire so compose

li'one sonde en caoutchouc rouge du ca- ^

libre 14 ou 16 Cbarrière, munie soit d'un

entonnoir en vorre. soit tout siniplement

d'un bout de sein arliTiciel du ii' Bailly.

Manuel opéivloivp. — L'enfant em-

leilloté est relire de son berceau ou de

D couveuse, en vallaiit bien à ce qu'ii

e te refroidisse pus. et maintenu couché

sur les genoux : le

g T' |1> A lulje, rendu asep-

"1 { M, liquc et pour cela

^J T conservé dans l'in-

■ I lervalle des repas

m^ M dan» une solution

^^^^^^r d'acide borique,

- Bout .1"»™. ^st introduit |)lein

ill;'.(Ousui.|in- de lait ot Vide d'air.

On guide la sonde

lur. son index de la main gauche, intro-

luit comme conducteur profondément.

uaifu'au niveau du vestibule dn larynx ;

lu reste, cette introdui:lion est toujours

jiuple. L'enfant est alors relevé et main-

enu assis. On adaptt) à la sonde le petit

ntonnoir. On y verse le lait nécessaire

i un repas (voir plus bas). Puis en éle- Apj^^e'i'^iu^gavae^.

LSt et abaissant successivement le réci-

HèBt, on régie la vitesse de descente du liquide qui doit

'écouler lentement.

Comme méthode d'urgence on peut employer le procédé
uivant: on place dans une des narines du sujet une euil-
bre i café remplie de lait et on attend un mouvement
fiospiralion ; le liquide est aspiré, entraîné dans les na-

rMULESSE CONGÉSIT.VUE
rinos, glisse le long du plancher des losses nasales, tombe
dans le jiharynx et va dans l'œsophîige sans qu'il en r^sallp
nufUD Irouhlc respiratoire, i l'makii- de /iciirirlle.,

Cboix do lait. — Coupagi'. Dose. Fràr/uence. — Le lait i
employé doit ëlre du lait de femme, qu'on traie dans la cU'
pule et qui passe ainsi direclument par une sorlo de tétêe
artîGcielle dans l'eslomac de l'enrant.

On peut SB servir de lait bouilli et sucré, comme il a été
<lil, mais dont le coupage doit être modifié ainsi pour 1
prématwés.

Première semaine. ... I partie de lait, *

DeuxlÉiiie seaiaine, ... 1 - 3

TroisiéiDe et *«Bemainp. I — 2

Apri'S U' premier mois. . 1 — 1

( Tarnier.)

Li quantité de lait nécessaire est moindre pour les ï
matures. Un prématuré de six ou sept mois ne pn
j^ére qu'une dizaîae de grammes, ileui: cuillerées î'd
par repas (IterEliod).

Mais il faut, suivant le conseil du professeur TslÎ^
muilîplier les repas, un toutes les heures pendant Ifr^
et toules les deux heures la nuit.

Plus tard, ou suivant l'âge, la quantité de lait p^
Atre de 20 à 40 gramme» et à intervalles plus éloignés' Jj

iKdenie du «nivBKe. — Avec des gavages copieax, «^
rive que l'enfaut gonflé rapidement, devient honillf
mateux. C'e^t un uidème dû à une hypernutrition ;
alors simplement diminuer la quantité alimentaire, '

Regarni talion. — La régurgitation est le rejet dit
quide avant sa pénétration dans l'estomac; elle se OiU
leste presque immédiatement après son ingestion et 1m

DIARRHÉES 457

rejeté a ses caractères normaux. Elle est sans douleur et
sans fatigue pour Tenfant qui, tout au plus, s'engoue.

Cette régurgitation est souvent due à ce que le nourris-
son tète trop gloutonnement, avale plus de liquide qu'il ne
peut s'en écouler dans le temps qui espace deux succions.
Elle peut être due h une lésion de la bouche ; l'enfant tète,
niais le liquide lui causant une impression pénible, il le
rejette.

il faut en rechercher la cause : si l'enfant est trop glou-
ton, cas le plus ordinaire, modérer sa tétée, le retirer du
sein.

VomisscmciitM. — Les vomissements se distinguent de
la régurgitation en ce que le liquide rejeté a déjà pénétré
dans l'estomac, qu'ils n'ont lieu que vingt minutes, une
demi-heure, quelquefois plus, après l'ingestion; enfin le
lait est altéré, formé d'une partie séreuse liquide et de
grumeaux plus ou moins concrets; ils sont, de plus, acides.

En général, ils sont douloureux et fatiguent l'enfant.
C'est le lait, le biberon, qui doivent être incriminés.

Diarrhées. — Diarrhée passagère. — Les sellcs devien-
nent plus liquides, plus fréquentes, moins jaunes, quel-
quefois un peu vertes. Cette diarrhée est due à une indi-
gestion passagère causée par le froid, à une modification
dans la composition du lait, etc. On la voit chez les enfants
nourris au sein, et chez ceux qu'on élève à l'aide de l'ali-
mentation artificielle. Elle ne s'accompagne pas de vomis-
sement.

Tenir l'enfant bien chaudement, le mettre à la diète
hydrique (eau de riz, eau d'orge) relative. Au besoin, on
administrerait un petit lavement amidonné additionné
d'une goutte de laudanum de Sydenham.

Diarrhée blanche, graisseuse, lientéric. — Les selles

sont formées surtout de lait caillé, d'une teinte vert-de-gris.
On l'observe chez les enfants trop gloutons nourris d'un
lait trop riche ou mauvais, chez ceux dont l'intestin est
malade (syphilitiques, tuberculeux).

C'est l'alimentation qu'il faut surtout surveiller. Si le
lait est trop riche, on le coupera ; dans ces cas, le coupage

A. Pozzi. — Man. d'accouchem. 26

ACCIDEHTS ET COMPLICATIUNS DE I/ALUIIEHBM

du lait avec des décodions elérilist^es d'amylacés, décoo^
d'orge perlé, de Hz, rend de très grands services. La 9
hydrique absolue pendant un jour ou deux, est parfois'
utile. Lorsque la diarrhée est acide, on se trouvera 1
d'ajouter au lait une cuillerée à café d'eau de chaux parn

Diarrhée d'à llDion ta lion vlctenae. - — On l'observej
les enfants à qui l'on donne d'une Tacon ialempeBlt'H
môme temps que du lait, des alimenls solides ou pâtq^
viande, purée de pois, haricols, pomine.s de terre, el&il
selles. sont d'un gris sale, peu abondantes ; le ventH
ballonne, la température monte ell'enfant s'abat etn
souvent avec rapidité.

Le trailemenl, c'est celui du régime ; revenir au la$

Diarrhée Infeetiense. — C'est la diarrhér dol'IntvKlQ
laciéc (Lesage), qu'on peut encore appeler diarrhée ies]à
rons sales. Celte diarrhée s'accompagne de vomissemM
Cheï les tout jeunes bébés elle est verte, imbibant lestai
d'une façon uniforme, et de-ci, de-là, on trouve quel
grumeaux de lait caillé plus ou moins imprégnés du.â
Elle est acide. Les selles se produisent en nombre trèj
riable. Celle diarrhée s'accompagne fréquemment dsil
leurs que l'enfant altestu par ses cris. L'enfant I
cesse d'abord d'augmenter do poids, maigrit, fond vïtâ
peau se Ilélrit, devient terreuse et rugueuse; "
l'aspect vieillot, et contrastant avec cette face (
rude, avec ces membres squelettiques a un gros et.N
ventre tendu et luisant : tout le tableau de l'athc&pt

A un âge plus avancé les selles peuvent être moitiSM
des et jaunes.

Cette diarrhée est due k une intoxication par du Iftffl
tërâ, lait fermenté, dont la fermentation est détermîii4(
un agent infectieux. Elle ne s'observe que dans l'allaiteH
artificipl indirect ; il no faut pas la confondre avM
diarrhée verte bilieuse que présentent parfois lea eà]
nourris au sein et qui n'a pas la même gravité.

Traite m'élit. — La diarrhée verte étant une affei^
infectieuse, ilfaut isoler les nourrissons qui en sont atte
plonger dans l'eau bouillante les linges souillés.

DIARRHÉKS 459

Le traitement de rafîection elle-même comporte tout
d'abord la suppression de la cause; on donnera à l'enfant
soit une bonne nourrice, soit du lait parfaitement stérilisé.
On commencera par mettre Tenfant à la diète hydrique
pendant douze heures, puis on recommencera prudem-
ment Talimentation, et si Tenfant est nourri à la bouteille
en coupant le lait avec une décoction d'orge ou de riz.
On pratiquera aussi Tantisepsie gastro-intestinale soit en
ajoutant à chaque repas une cuillerée à café de Teau benzo-
naphtolée suivante :

feenzo-naphlol 3 grammes.

Eau . . loO —

Ou en donnant par cuillerées à café dans les vingt-quatre
heures la potion suivante fenfant de trois à douze mois) :

Acide laçti(|ue 2 grammes.

Sirop de framboises 30 —

Eau 100 —

On tiendra l'enfant très chaudement; les bains simples
tièdes (25 à 30 degrés), deux par jour, de cinq à dix mi-
nutes de durée ont rendu des services. Dans les cas d'algi-
dité on frictionnera l'enfant avec des flanelles chaudes ou
imbibées d'eau-de-vie camphrée.

Consiipaiion. — La constipation est rarement, par elle-
même, une complication ; elle s'observe chez les enfants
bien portants ; elle est assez fréquente chez ceux qui sont
mal nourris, ou nourris avec un lait trop riche.

Comme traitement, un petit lavement avec une cuillerée
d'huile d'amande douce. Si la constipation est persistante,
on ajoute à chaque biberon, ou à chaque repas, dans une
cuillerée de lait, lorsque l'enfant est nourri au soin, 5 cen-
tigrammes de carbonate de magnésie, de bicarbonate de
sonde, ou encore quelques grains de chlorure de sodium.

COHI'LICAnOKS SE nELEVANT l'\S

CHAPITRE III

COMPLICATIONS DES PREMIERS JOURS

DE LA NAISSANCE

NE RELEVANT PAS DIRECTEMENT DE L'ALLAITEMENT

Pnralj'Hles abeiéiricBles. — A la suite d'itilervenlïons

obstùlricales ayant nëcessïté des trurtinns vigoureuse?, l'on i
Toil survenir une paralysio plus ou moins complète de l'tni
ou des deux membres supérieurs, paralysie radiculaire,
due à des liraillemenls du plesus brachial. Cette paralf^»,
uetlemenl cnractêrisée par sojl apparition dès la iiaissatife,
présente aussi une localisation particulière. Elle porte sur le
delloidi;,Ie sous-épineux, le brachial antérieur. Parfois, maïs
rarement, tous les muscles sont pris et la sensibilité abolie.

On observe aussi des paral'/xies faciales, à la suite d'ap^ I
plicalioDS de forceps.

lie pronotlic de ces paralysies est en général bénin; ellcft'
guérissent souvent au bout de quelques jours, seules ou t
l'aide de simples frictions.

Pour peu que la paralysie tarde à s'amender, recourir k
l'ëlectrisation à l'aide des courants continus.

Héniorragieft. — Chez le Qotiveau-né on observe ipicl-
quefois des hémorragies. Ce.s bêmorragies peuvent être
sous la dépendance d'un état général infeetieux, d'uon
pi-édhpcuilinii hnmiiphili^w. Elles se font par la bouche, I
te nez, l'anus. On essaiera la compression, le tamponne- m
mi-nt. Leur pronostic est très grave. M

\Jne mauvaù': li/iatiii-i' (lu ciirdoti,\inodcch{ru/-i' du cnrdi» fl
h sa racine ombilicale peuvent occasionner une béinorraf^îe. |
On devra y songer quand on verra le ntiuveau-né, le jour 4
de sa naissance, changer de couleur, pâlir. 1

Lier soigneusement le <'ordoD sî l'hémorragie est duc (t
la chute de la ligature. Si le cordon s'est déchiré ft sa

OPHTALMIE PURULENTE 461

racine, le meilleur moyen d'hémostase consiste dans rap-
plication d'un ou deux points de suture.

Seiérème. — Chez le nouveau-né, parfois la peau, au
lieu d'être fine et souple, se marbre, devient dure, sans
mobilité, emprisonne les membres et les articulations
comme dans un moule de plâtre, de sorte que Tenfant peut
être soulevé tout d'une pièce. C'est le seiérème. Le seiérème
qui apparaît dans les premiers jours de la naissance, envahit
d'abord les membres et tend à se généraliser. Quand la
face est prise, la bouche est immobilisée et la succion
impossible.

Le seiérème se montre chez les prématurés, les débiles,
les athrepsiques. Le seiérème se distingue aisément de
l'œdème où les téguments sont mollasses et gardent l'em-
preinte du doigt.

Comme irait ement,\ûdicev l'enfant au chaud dans la cou-
veuse, le gaver si besoin est ; pratiquer des massages à
l'huile camphrée.

Œdème. — C'est l'infiltration séreuse du tissu cellu-
laire sous-cutané. Le tégument est blanchâtre, épaissi,
mollasse, gard(î l'empreinte du doigt. L'œdème commence
par la face postérieure des membres; il peut être localisé
ou se généraliser.

Il se voit surtout chez les prématurés, les débiles, les
enfants exposés au froid.

Entourer l'enfant de ouate, le placer dans une couveuse,
le frictionner, le gaver s'il a de la difficulté à téter.

Mugact. — Ce sont de petits points blancs, qu'on voit
apparaître sur la langue, les côtés de la bouche, le voile du
palais et qui, d'abord séparés, peuvent se réunir et former
une espèce de nappe blanche. Ces points sont adhérents à
la langue. La salive est acide. Ces taches sont dues à un
parasite, Coidium albicans. Le muguet, à part la gêne à la
succion qu'il cause, est une affection sérieuse, comme révé-
lant un mauvais état général. 11 faut laver la bouche avec de
l'eau de Vichy et frotter les plaques avec un linge imbibé
de cette eau; puis on fera des applications d'un collutoire
composé de borax et de miel Rosat par parties égales.

26.

«.2 CnXPLICMtOSS NE RELEVANT PAS DE L"AI.LAlTK!llli?iT

Ophtalmie ppraleale. — Quelques jours après la nni^
sance, on voit parfois une des paupières se gonfler, de-
venir rouge; en môme temps elle laisse suinter un liquide
aèreux et légèrement jaunâtre; l'on écarte avec peine la
paupière el l'enfant crie, fuyant le jour. L'autre œil, sou-
vent, se prend bientôt. A l'écoulement jaunâtre succède on
écoulement purulent. Le gonflement de la paupière devient
énorme; la conjonctive boursouflée, granuleuse, masque
l'œil. Si on n'intervient pas, la cornée peut être prise,
l'œil suppurer, se vider.

La plus grande partie des cécités dites congéuilales
sont dues à l'ophtalmie purulente des nouveau-nés.

La cause de l'ophtalmie purulente est la contagion soit
provenant d'autres entants atteints de celte afl'eclion, soit
d'une inoculation <le pus Tenant d'une plaie infectieuse,
mais dans l'immense majorité des cas, elle est due à la
contamination lors du passage dans les voies génitales mater-
nelles, infectées par le microbe de A'em«r (Blennorrhagie).

rrml'-ment. — Il est prophylactique tout d'abord. Toute
femme ayant des perles blanches sera soumise à une désio-
feclion particulièrement minutieuse de son vagin et de sa
Tulve.

Immédiatement après l'accoucliement, insufflation d'iodo-
forme comme il a été dit.

L'enfant atteint d'ophtalmie doit être soignenaeiB
séparé des autres, et son linge, après usage, inini6f"
ment jeté dans l'eau bouillante.

Toute personne en contact avec un enfant atteint d'ffl
lalmie, devra prendre le plus grand soin de ne pas soi
ses vêtements, de se laver soigneusement les main^^
sublimé; l'ophtalmie purulente non seulement seprc
aux autres enfants, mais les grandes personnes pet
se l'inoculer.

TraitemenI curalif. — Dans les cas légers, les tara
boriques suffisent; mais il faut avoir bien soin derelOH]
les paupières. Dans les cas plus graves, nettoyer |
comme devant, retourner les paupières, les badigoM.
avec un pinceau trempé dans une solution da nltt

ICTÈRE DES NOUVEAU-NÉS 4G3

d'argent à i/40®, puis immédiatement rincer les paupières
avec un autre pinceau imbibé d'eau salée. Appliquer
ensuite sur l'œil une compresse de ouate hydrophyle trem-
pée dans la solution boriquée, puis recouverte d'un taffetas
gommé.

Ictère des nonvean-nés. — L'ictère s'observe chez les
nouveau-nés. Il apparaît vers le deuxième ou troisième
jour; la peau, les muqueuses oculaires ou buccale sont
jaunes; les urines renferment du piquant biliaire, mais
les selles conservent leur coloration normale.

Cet ictère est parfois sporadique, ne s'accompagnant pas
de fièvre; il peut être causé par un vice de conformation
des voies biliaires par une altération syphilitique du foie.

Mais l'ictère se présente aussi sous forme de maladie
infectieuse, épidémique, grave. Il y a alors de la fièvre,
de la diarrhée, des vomissements.

L'ictère simple n'exige aucun traitement.

Lors d'ictère infectieux, on isolera les enfants, on désin-
fectera soigneusement les linges souillés. Aucun traitement
spécial à recommander.

Le pronostic est très grave dans les deux cas.

Mammite. — On voit quelquefois — surtout chez les
garçons — se produire, quelque temps après la naissance
un gonflement des régions mammaires qui, quelquefois
même, peut aboutir à la suppuration.

On appliquera sur la mamelle des compresses bori-
quées ; le plus souvent il faudra évacuer un petit abcès à
l'aide d'un coup de pointe de bistouri.

Inflammations ombilicales. — La région ombilicale mal
soignée, infectée par le contact d'objets septiques, particu-
lièrement lorsque la mère est atteinte d'accidents puerpé-
raux, peut être le siège de rougeurs, et môme d'inflamma-
tions graves; dans quelques cas il s'agit d'une véritable
infection qui peut déterminer la mort de l'enfant.

Le traitement consiste en des pansements antiseptiques
soigneusement faits.

Érythème. — Sur les fcsses, les cuisses, le dos, l'on
voit fréquemment survenir des rougeurs, les organes géni-

464 COMPLICATIONS NE RELEVANT PAS DE L'ALLAITEMENT

taux sont en même temps tuméfiés. C'est un érylhème
inflammatoire dû en général à la souillure par les urines,
les matières fécales et tout spécialement par les diarrhées
acides.

Le traitement consiste en soins de propreté, lavages à
l'eau boriquée tiède, vaseline autour des orifices, poudrage
à la poudre d'amidon ou de lycopode.

TABLE DES MATIÈRES

LIVRE PREMIER

SYMPTOMATOLOGIE ET PHYSIOLOGIE GÉNÉRALES
DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT

PREMIÈRE SECTIOS. — GROSSESSE

Paffo*.
1

Symptômes et diag.sostk: de la grossesse simple

1

Interrogatoire, 1. — Perturbations
monstruelics, 1. — Modirïcations du
côté du ventre, des mamelles, 2. —
Perturbation générale de l'orfranisine',
2. — Inspection, 3. — Palpation, 5:
prëscntatit>n dû Sommet; 10; •présen-

tation du siôge, 12; présentation du
tronc, 13. — Auscultation, 13. — Tou-
cher. 17. — Valeur séraéiologique de>
signes *de la grossesse, 23. — Durée
de la grossesse, 2i. — Marche, si-
gnes préciirseurs du terme, 25.

DEUXIÈME SECTIOS. — ACCOUCHEMEST

CHAPITRE PHE.MIEIl. — Phéxomèxes physiologiques dk l'ac-

C0CCHB3IENT

2*i

27

Travail, 27. — Phénomènes phy-
siologiques; contractions utérines '(>t
douleurs; contractions abilominnlcN;
contractions vaginales, 28. — A. Con-
tractions utérines douloureuses, in-
termittentes, involontaires, 28. — H.
Contractions de la paroi abdominal'',

31. — C. Contractions péristaltatiques
du vagJD, 31. — Modifications du col.
Krtai;ement et dilatation. 31. — R«'-
troce.ssion du travail, 34. — (ilaire»».
poche des eaux, 35. Ampliation d-i
vagin et de la vulve, 38.

CHAPITRE II.

ou FIJETIS, .

— Phénomènes mk<:amqi e.s de LAr.coi <:hemfxt

3'.>

Mécanisme de la présentation du
sommet fléchi, 40. — Irrégularités
principales des divers temp> do la
présentation du sommet fléchi. 50.
— Résumé du mécanisme, ïÀ). —
Mécanisme de la présentation du
sommet déflécbi. Présentation de la

face. 51 ; positions post'^rieures, 55.
présentation du front. Présentatioii
du siège, .'Vi: modification <* du nv-nu-
ni."»me suivant les ditTérent*» mode^ d<^

présentation du siège, Ov. — irréL'i-

arités principales, 63.

1

CHAPITRE III. — A<xol<:hement des annexes ou délivrance . ù'.i
Oéflnition, 63. — Mécanisme. 01. — Durée. 07.

TABLE DKS MATlt

ÉTUDE CLINIQUE ET PRATigUE DE Lfl GROSSESSE ,
ET DE L'ACCOUCHEMENT

DéfUiilion, 80. — AppNcstioD de la inicraci<liDO,nBphtal,sa1i)l,

mélhode «nlfseutique, 72. — Asepsia --..-.-- .-. = - —

pBrflltrstion.'ra: |>sr 11 ofasleur, 73;
p*r l'sclioii ■Dtiiopliqne de corMinea
sabalanDBi ohlmiqnas. 75. — Subi-
toncas microbicidoi. te. — AcMo In-
rïque, 77. — Acidti phdniqub, 77. —
aali de mercura, 7S. — Bbblontre de
iBWcuro (BDblimd), lfl. — — " ■

Antres:

CHAPITRE II. -

Hîaldrique; indi,
géHie eépjfale. 97.

— ^IbiSWrii

- AbsI- 1 — Analgisiohypnôliqiie, M.~J
liqne, 93. | géaie locale kia uocaTue, tSt. é

- ÉTUDE CLINIQUE GÉNÉRAIS l

DiAaHOBT:r. gëmëral p

du cinquième aa
- Hecbercha ds

CHAPITRE ir. — Accoijr.iiKiiiKXT .

I. — ACCOUCUÏHMT riE L'KWfANl
ItS. — l'ririodo urépnratniro. 118, —

II. ACCODCHEHUIT HE I.'aII HIÈ

Cenduilelilflnir, laB,— Onna ron- I de I
ooDlra rien, IM. — On renoonlre le ciirt

ïaoualionB, i— ,.,

111. -m.t

cauebMâlllLfl

TABLE DES MATIÈRES 467

Pages.
CHAPITRE III. — Des soins a donner a la FE:aME après l'ac-
couchement , 131

Déclaration do naissance, 132.

TROISIÈME SECTIOX. — DES SUITES DE COUCHES NOR-
MALES 134

Étude clinique des suites de couches nohmales 134

Conduite a tenir vis-a-yis de l'accouchée pendant les suites
DE couches 136

Toilette, 136. — Fonctions d'éva-
cuation, 137. — Alimentation, 137. —
Température de la chambre, 138. —

Séjour dans le décubitus dorsal, 138.
— Rapports conjugaux, 139.

LIVRE III

ÉTUDE CLINIQUE DES DIFFÉRENTES PRÉSENTATIONS

EN PARTICULIER

CHAPITRE PREMIER. — Présentations du sommet 141

I. — Présentation du sommet fléchi 141

Diagnostic général, 141. — Des po- j tiens postérieures, 143 ; marche, 144;
sitions du sommet fléchi, 142. — i conduite à tenir, 145.
Positions antérieures, 142. — Posi- i

II. — Présentation du sommet défléchi (mode de la face) . 145

Diagnostic, 146. — Des positions do la face, 148. — Pronostic, 149. — Con-
duite à tenir, 149.

III. — Présentation défléque (mode frontal), v. Dystocie, p. 263
CHAPITRE II. — Présentation du siège.^ 151

Causes, 152. — Variétés, 152. — Dia-

f:nostic, 153; pendant la grossesse,
53; pendant le travail, 155. — Pro-
nostic, 156. — Conduite à tenir, 156. —
Accouchement à marche régulière,
157 ; manœuvre de Mauriceau, 157. —
Accouchement à marche irréguliôre.

on a le pied postérieur, 1G2 ; deuxième
accouchement, 163. — Accouchement
de la tête, 165. — Manœuvre de
Champetier de Ribes, 165. — Siège
décomplété, mode des fesses, 166. —
Intervention très exceptionnelle, 167.
— Mode des genoux, mode des pieds.

159; grande extraction, 160; on a les 168. — Accouchement compliqué, 168
deux pieds ou le pied antérieur, 162;

LIVRE IV

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

PREMIÈRE SECTION. — MALADIES DE LA MÈRE 169

CHAPITRE PREMIER. — Des affections chirurgical'îs • • • 169
Opérations, 169. — Tumeurs, 170.

4G8 TABLE DES MATIERES

Pages.
CHAPITRE 11. — Akffections méuh:ales 110

A. '^-' Maladies générales. •. •. ■ 171

Maladies infectioases à évolution
aiguë, 171. —Rougeole, 171. — Scar-
latine, 171. — ErysiptMc, 171. —
Variole, 172. — Fièvre typhoïde, 172.-
— Maladies infectieuses à évoluliou

subaiguë ou chronique, 172. — Palu-
disme, 172; traitement, 173. — Syphi-
lis, 173. — Diabète, 177. — Intoxica-
tions, plomb, alcool, 177.

CHAPITRE m. — Maladies localisées 178

Appareil digestif, 178. — Vomisse- " 1S3. — Appareil urinaire, 185. — Al-
mcnts incoercibles, 178. — Constipa- buminurie, 185, voir p. 594. — Réten-
tion, 179. — Diarrhée persistante, 180. tion d'urine. Cystite, 186. — Troubles
— Foie, 180. — Affections respira- du système nerveux, 186. — Chorée,
toire, 180. — Dyspnée, 180. — Brou- 186.— Troubles mentaux, 186. — Ap-
chite, 181. — Pneumonie, 181. — pareil génital, 186. — Vulvite, 186. —
Pleurésie, 181. — Tuberculose pul- . Vaginite, 187. — Utérus, 187. — Os-
iiionaire, 181. — Appareil circul.v ' téomalacie, voir p. V29. — Rclâche-
ti»ire, 182. — Sang, 182. — Système I mont dos symphyses pelviennes, 187.

circulatoire périphérique, 183
Varices, 183. — Hémorroïdes, 183.
Svstrmi^ circulatoire central. Cœur,

Mort de la femme enceinte, 188;
conduite à tenir, 189.

ui:ixn:ME section. — maladies de vœuf i89

OIIAPITHK PIŒMIEH. — Maladies des enveloppes 189

Malauiks dk i/amxios 1^9

llv.lnumiics, isy; ai^u, 191; chronique, 101.

Mai.aiuks dc ci!oi;i(».\ 191

Emlouiétritc caduoalc. 101. — Ilydrorrhéo, 191. — Môle hydatiforme, 193.

ClIAPITnK II. — Mai.aiuks i»r placenta et du cordon. . . . 194
CHAPITIIK m. — MALA:»ri:s im; n^Tus 194

CilAPITlU-: IV. — .M(»nr i.: kh-ils 195

«Kuf intact et aN('[)ti([W('. l;;Ci. — j o;iv(mI ot scptique. Fœtus putréfié.
(Kuf ouvert et asj'pliquc, li)S. --(Kuf | IVS. — Traitement, 198.

CIIAPITlîE V. — AVOHTKMKM 199

Ktudo géïK'ralo d(» ravortemciit . -il»,?. — Avorlomcnt ovulaire, 202. —

Vj'J. — Kréqueuoc, '2(H). — Kpoquo et Avortenient ouibryonnairo, 203. —

«lassification, -iOO. — Causes iuh<''- AvorlcMuent la^tal, 204. — Rétention

rentes à r«eut', 2(M). — Causes inhé- p.accMitaire. -.05. — Diagnostic, 205.

rentes à Tutérus, -200. — Symptômes, ; — Conduite à tenir, 207.

(UIAIMTRE VI. — Accouchement prk.matcrk, 209 et voir page 342

• » • ^

TABLE DES MATIÈRES 469

LIVRE V

DYSTOCIE

Pages.
PREMIÈRE SECTION, — DYSTOCIE MATERNELLE 2H

CHAPITRE PREMIER. — Dystocie d'ordre dynamique .... 2H
Anomalie des forces expulsives, 211 ; conduite à tenir, 212.

CHAPITRE II. — Dystocie maternelle d'ordre anatomique. . 213

I. — Canal vaoino-vulvo-périnéal 213

Rétrécissement, 213. — Obstruction, 213.

II. — Canal cehvico-utérin 214

Rigidité du col, 214. — Cancer du col, 210. — Fibromes du col, 21G.

III. — Corps de i/utkrus 217

Fibromes utérins, 217. — Rétroversion de l'utérus gravide, 218. — Prolap-
sus do l'utérus gravide, 222.

IV. — Dystocie dépendant du canal pelvien osseux .... 223

Bassins viciés, 223. — Bassins dé-
formés, 224. — Bassins déformés par
chevauchement des pièces osseuses,
226. — Déformation par dislocation,
226. — Rachitisme. 226. — Bassin
rachitique, 2'27. — Ostéomalacio, 2'20.
— Déformation par simple déplace-
ment (ou par contorsion). -230. — Bas-
sins obstrués ; spondv'olysthésis,
spondylizème, 231. — Dcj phénomè-
nes mécaniques do raccouchoment
dans les bassins viciés, 233. — Phé-
nomènes physiologiques de l'accou-

chement dans les bassins viciés, 233.

— Diaj^nostic des viciations pelvicMi-
nes, 235. — Pelvimétrie externe, 230.

— Procédé de Tarnier, 236. — Procédé
de Nœgelé ou du fil à plomb, 237. —
Polviinétrie interne, 237. — Pro-
cédé Farabeuf, 238. — Explora-
tion de la morphologie interne, 240.

— Dia^nos-tic du volume et do la ré-
ductibilité céphaliques, 241. — Pro-
nostic général, 243. — Pronostic par-
ticulier, 244. — Conduite à tenir, 2iô.

DEUXIÈME SECTION. — DYSTOCIE FŒTALE 251

- «

CHAPITRE PREMIER. — Présentation du tronc .231

Fréquence, 251. — Etiologio, 251.
— Variétés. Positions, 251. — Mar-
che, 252. — A. Version spontanée,
252. — B. Evolution ^spontanée, 252.

— Diagnostic, 254. — A. Pendant la
grossesse, 254. — B. Pondant le
travail, 255. — Pronostic, 261. —
Conduite à tenir, 262.

CHAPITRE II. — Présentation du front 263

Fréquence, 263. — Positions, 263. 1 mécaniques, 264. — Déformations
— Etiologio, 263. — Phénomènes | crâniennes, 277. ,^.,

A. Pozzi. — Man. d'accouchem. 27

m TABLE DES MAIlEttES

CHAPITRE I1[. — Grossesse cfiiELLAiiB 371 1

FrÉqucnce, 270. — Csnsoa, 370. — 1 nostic. 37J. — Marclif. ÎTJ. — P«- i
AnMoinie. CavUé ovulairp, 271. — noalic, aîl. — Couduilo â Icnir. ï». I
Dfli ftelna, 372. ~ Signe» et diag- |

CHAPITRE IV. ~ PnociDBNCK des hshbbes ÎIS

EtioloBis, 278. — Di«enoalio, S79. — ProoDatio, SSU. — CundmiP h iqnjr. S»
CHAPITRE V. — Excès m tulume ou ™tus Î81

I. — VoL1;iIE EXCBS91P DE LA t£tE ET DES ËPAi:LES iSl

Vnlunio oxcoEt^ir ie la lUe. -2S1 -, des dpaalo«, 2^1.

It. — ilYDHOCiPHitLIE Hl

m. — Autres causes de oïstocik i-tcrALE 284

TROISIÈME SECTIOX. — OYSTOCIE DUE AIX ANNEXE:^. 285

BWÈVtTÉ OU COB
CuDséquBûuoa, iSS. — Signi

LIVRE \1

COMPLICATIONS DE L'ACCOUCHEMENT
ET DE LA DÉLIVRANCE

PREMIÈflE SECTIOS. — COMPLICATIONS MATElimUES: SST

RCPTUHES ET DÉCUmURES DES OBOANES MATEHSELS , 287

I. — BUPTUHES Dg u'UTÉBUa 287

Rnpturo 'do la groaaîBae, 287. — I lùinea. 288. — Proooilie. 38», —
Bnpturoa do l'ïoonucboinenl, 288. — Condoila ft lenîr, 289.
Analarniepathologique, 2SS.— SjDip- )

n. RUPTUBES DO VAOm . î!)0

m, — DiCBIBCHES DU PÉRmÉB 290

Ëtiologie. 290.— AnatomiD palho- i Diagnaslic, 2113. — Conduile à tonir,

logique. 201. — AccMeiiU al incoD- 293.

Ténientï, 292. — Pronoaljo, 392. — I

ECLAHPSIE, -~ ALBUHinUBlE DRAVIDIQDE 3<I4

fitlologln. 295. — Pathogdnie, 39%. 1 SympUmsa, 3f>â. — Marché el uTo-

— Analomie puthologique, 205. — | noslic, S9S. - TrailomBQl, 299, '

TABLE DES MATIÈRES 471

Pages.
DEUXIÈME SECTION. -- COMPLICATIONS DUES AUX AN-
NEXES 301

CHAPITRE PREMIER. — Insertion vicieuse du placenta. . . 301

Fréquence, 301. — Etiologie, 301.
— Variétés, 303. — Anatomie patho-
logique, 303. — Syroptômea, 30i. —
Pronostic, 306. — Diagnostic, 306. —

Influence de l'inertion vicieuse sur la
marche de la grossesse, de l'accou-
chement et de la délivrance, 306. — >
Pronostic, 306. — Traitement, 306.

CHAPITRE II. — Procidencb ou cordon 308

Etiologie, 309. — Symptômes et diagnostic, 309. — Pronostic, 310. —
Conduite à tenir, 310.

TROISIÈME SECTION. — ACCIDENTS DE LA DÉLIVRANCE. 312

I. Rupture du cordon, 312. —
II. Inertie utérine, 312. — III. Ré-
traction utérine, 313. — IV. Adhé-
rence du placenta, 314. — V. Inver-

sion utérine, 316. — VI. Rétention
des annexes, 317. — VII. Hémorra-

fies de la délivrance, 318; injections
e sérum artificiel, voir p. 416.

LIVRE VII

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

Causes, 317. — Anatomie patholo- 1 318. — Diagnostic, 320. — Pronostic»
gique, 317. — Symptômes et marche, | 321. — Conduite à tenir, 321.

LIVRE VIII

DES INTERVENTIONS OBSTÉTRICALES

PREMIÈRE SECTION. — MANŒUVRES ORSTÉTRICALES
(PERMISES AUX SAGES-FEMMES) 323

CHAPITRE PREMIER. — Délivrance artificielle 323

Manuel opératoire, 323.

CHAPITRE II. — Version 323

I. Version par manoruvres externes 326

Conditions nécessaires, 326. — Manuel opératoire. 326. — Application, 328.
Pronostic, 3'28.

II. — Version par manoeuvres internes 328

Conditions nécessaires, 828. — Soins
préliminaires, 329. — Préceptes géné-
raux , 330. — Intervention de la
main, 330. — Saisie du pied, 330. —
Extraction, 332. — Règles particu-
li(>rcs essentielles, 336. — Dos en

avant, 336. — Dos en arrière, 336. —
Version dans les cas de sonamet
(fléchi, défléchi), 337. — Cas parti-
culiers, 337. — Obstacles à la ver-
sion, 338.

472 TABLE DES MATIÈRES

Pages.
111. — Version mixte bipolairb 340

Version céphalique, 340. — Version podalique, 341.
DEUXIÈME SECTION.- — OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES, 342

CHAPITRE PREMIER. — Accouchement et avortement pro-
voqués 342

Indications, 342. — Procédés opératoires, 343. — Manuel opératoire, 344.
CHAPITRE II. — Accouchement favorisé 346

Dilatation forcée du col 346

Double levier de Tarnicr, 3i7. — Application. 3iS. — Levier préhenseur de
Farabeuf, 319.

CHAPITRE m. — Accouchement forcé 330

Étude générale du forceps 330

Théorie du forceps, 351. — Forceps — Critique du forceps Tarnier. Con-
Tarnier, 353. — Du forceps Tarnier, di lions mécaniques de l'application
355. — Eloge du forceps Tarnier, 355. du forceps, 35C.

Du forceps en cliniq>e 337

Application indiquée, 357; possible,
358. — Conduite à tenir avant l'ap-
plication, 35y. — Introduction des

branches, 361. — Articulation, 363.
— Extraction, 354.

Applications particulières sur le sommet au détroit inférieur. 365

Applications directes 363

Application directe en occipito-pu- gaucho transversale, 368. — Applica-
bionno, 365. — Application directe eu tion en occipito-transversalo droite.

occipito-sacrée, 306. — Application en
position transversale, 367. — Occipito-

369.

Applications obliques 370

Occipito-gnuche antérieure, 370. —
Occipito- droite antérieure, 37-2. —
— Occipito iliaque droite postérieure.

372. — Occipito iliaque gauche pos-
térieure, 374.

Applications sur le sommet au détroit postérieur 374

Occipito gauche transversale, 375. — Occipito droite transversale, 378.

Applications sur la face 379

Applications directes, 379. — Mento-
pubionno, 379. — Mento-sacrée, 379.
— Monte - transversales , '380. —
Mento-gauchft, 380. — Mento-droite,
380. — Applications obliques, 380. —

Mento- gauche antérieure, 3W. —
Mento-droite antérieure, 380. —
Mento -gauche postérieure, 380. —
Mento-droite postérieure. 381.

FOKCEPS DANS LES PRÉSENTATIONS DU SIÈGE 381

CHAPITRE IV. — Curage de l'utérus 382

TABLE DES MATIÈRES 473

Pages.
CHAPITRE V. — AiuTiLATiON du foetls 383

I. — Cramotomie et cépiialotripsie 383

Craniotomie, 384. — Manuel opératoire, 384. — Basiotripsie, 385.

«

II. — Embryotomie 387

Procédés opératoires, 387. — Pro- I Tarnier, 389. — Procédé de Pajot

)péra
mois,

cédé de Dubois, 387. — Procédé | 389.

CHAPITRE VI. — Extraction du fœtus par agrandissement
du bassin 390

Symphyskotomie 390

Théorie; indications, 391. — Opération, 393.

Opération de Farabeuf (Ischio-pubiotomie) ........ 397

Théorie; indications, 398. — Opération, 398.

CHAPITRE VII. — Extraction de l'enfant par section abdo-
minale . 401

Opération césarienne 401

Précautions générales, 401. — Pré- ritoine, 403. — Incision de l'utérus,

cautions concernant les aides, 402; ' 403. — Extraction du fœtus, 404. —

concernant la femme, 402. — Incision Extraction de l'arriùre-faix, 40i. —

de l'abdomen, 403. — Incision du pé- ■ Suture de l'utérus, 404.

Opération de Porro 40.j

Amputation sus-vaginale de l'utérus gravide, 405.

LIVRE IX

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

Complications septiques de l'accouchement 407

Étiologie, 408. — Symptomatologic,
408. — A. Infection focalisée, 409. —
B. Infection généralisée, 410. — Pé-
ritonite totale, 410. — Septicémie
puerpérale, 410. — Diagnostic, 411.

— Pronostic, 412. — Traitement, 412.

— Laparotomie, 414. — Sérothérapie,
415. — Injection de sérum artificiel.
Lavage du sang, 41G.

Phlegmatia alba dolens 418

Symptômes, 418. — Diagnostic, 419. — Traitement, 420.

TABLE DES MATIËBES

LIVRK X

DE L'ENFANT

CHAPITRE PREMIER. — Soras apsés la n.uss,

Pr£caiitio;is phëuhixaires

TaiJBlH!, iûî. ~ Ligiturc dffinili vs du cordon, t-23.
CHAPITRE 11, — Accmi^s au hoi
Mort APPAnE:«TE dl' xoi'VEAD-xd , .

Caïuei. 4ili. — Conduite t tsalr, 431.

Fhactukbs

CHAPITRE m. — ÉvriLiTioN ku hoiïeal-né et des solis gts'll. J

RÉCLAME

ChanfîomeDl ilaspecl, 1-IS. — Poids. 42S. — TsiUe, iiS. — Danliliott, tj

SoUia A DOÎISEB A L'ENFAST

Bains, tonelle, 4îa. — Bercenu, tN. — Température, i'.

Allait KMRir

AlJflttfliuint.lSn. — N>turiil.430.-- 1 de la vacha. 430. ~ 1

NDnrriQes.t34. — RitglemantatioDda 1 «nupoiillDn du lait, 43B.
mlaitarponl naturel. 43j. — AUaile- meots d-alUilement, UO.-
mant artirïdol. 437. — Choix du lo.il, de l'allaitement artlHdel, 4
438. — Mode d'adminiiitratiDii, 43S. ouel Duéraloira, 446.-1

— AUaîtBmentiadireM, •139. — Choit I lonfant. 4tS.

LIVRE \l

PATHOLOGIE DU NOUVEAU-NÉ

CHAPITIIE PREMIER. — Faiblesbb tonoékitale . .

CunduilBÂUDir, 451. — Cauveuaes. 1 opératoire, 4^.— Qiihx daVI]
&1. — Alimentation. Vai. — ManncI | — Œdinie du gavsga, 4S6.

CHAPITRE 11. — Incidents.

Rdenrgitnlian. AX. — VomiasD- 1 K,T: d'AlimeDlBli
menl. 4ôî. _ Itiairhéea. passagi^re. intaEliauss, 4:i8. -■
4J7; blanche, graïsssiKS, lïentérie, |
CHAPITRE TU. — Cosiplicatioms

paralysies obstétricales, 400. -

— (Ed*ine, 48!. — Mugniel, 461. -
Ophtalmie puruleota, 481. — Traitr

FÉLIX ALCAN, Libraire-Éditeur

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Hygiène — Médecine
et Chirurgie

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Petit, médecin de l'hôpital d'Ormesson, avec 20 gravures 4 tr.

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D' F. Lagrange, lauréat de l'Institut. 4" édition 4 fr.

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par le D"" Ch. Féré, médecin do Bicêtre, avec gravures 4 fr.

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mea qui doit iHre lubï à la lin de la première aniline i
tagei-remuiei. Une première partie donne la descripiin
du corps humain, en dehors des organes géuitau^ de tu
deuxième partie, plus développée, renfenne l'expost' l%
cénitale de lu femme et en particulier des recherehi""
PiliaM et Vamier aur le bassin obstétrical, d'Une iiiLj<
jeure dans l'élude des .iccou(!li«mi!nls. Enfin, l'auteur |'
unn troisième partie Ibistoire du produit de la cunci'i<i .
nioioenl où, se libérant des attaclies nialerudles, il ^ i
eMsloncc indépendante.

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