(navigation image)
Home American Libraries | Canadian Libraries | Universal Library | Community Texts | Project Gutenberg | Children's Library | Biodiversity Heritage Library | Additional Collections
Search: Advanced Search
Anonymous User (login or join us)
Upload
See other formats

Full text of "Nederlandsch tijdschrift voor verloskunde en gynaecologie"

This is a digital copy of a book that was preserved for generations on library shelves bef ore it was carefully scanned by Google as part of a project 
to make the world's books discoverable online. 

It has survived long enough for the copyright to expire and the book to enter the public domain. A public domain book is one that was never subject 
to copyright or whose legal copyright term has expired. Whether a book is in the public domain may vary country to country. Public domain books 
are our gateways to the past, representing a wealth of history, culture and knowledge that 's often difficult to discover. 

Marks, notations and other marginalia present in the original volume will appear in this file - a reminder of this book's long journey from the 
publisher to a library and finally to you. 

Usage guidelines 

Google is proud to partner with libraries to digitize public domain materials and make them widely accessible. Public domain books belong to the 
public and we are merely their custodians. Nevertheless, this work is expensive, so in order to keep providing this resource, we have taken steps to 
prevent abuse by commercial parties, including placing technical restrictions on automated querying. 

We also ask that you: 

+ Make non-commercial use of the files We designed Google Book Search for use by individuals, and we request that you use these files for 
personal, non-commercial purposes. 

+ Refrainfrom automated querying Do not send automated queries of any sort to Google's system: If you are conducting research on machine 
translation, optical character recognition or other areas where access to a large amount of text is helpful, please contact us. We encourage the 
use of public domain materials for these purposes and may be able to help. 

+ Maintain attribution The Google "watermark" you see on each file is essential for informing people about this project and helping them find 
additional materials through Google Book Search. Please do not remove it. 

+ Keep it legal Whatever your use, remember that you are responsible for ensuring that what you are doing is legal. Do not assume that just 
because we believe a book is in the public domain for users in the United States, that the work is also in the public domain for users in other 
countries. Whether a book is still in copyright varies from country to country, and we can't offer guidance on whether any specific use of 
any specific book is allowed. Please do not assume that a book's appearance in Google Book Search means it can be used in any manner 
any where in the world. Copyright infringement liability can be quite severe. 

About Google Book Search 

Google's mission is to organize the world's Information and to make it universally accessible and useful. Google Book Search helps readers 
discover the world's books while helping authors and publishers reach new audiences. You can search through the full text of this book on the web 



at |http : //books . google . com/ 




Over dit boek 

Dit is een digitale kopie van een boek dat al generaties lang op bibliotheekplanken heeft gestaan, maar nu zorgvuldig is gescand door Google. Dat 
doen we omdat we alle boeken ter wereld online beschikbaar willen maken. 

Dit boek is zo oud dat het auteursrecht erop is verlopen, zodat het boek nu deel uitmaakt van het publieke domein. Een boek dat tot het publieke 
domein behoort, is een boek dat nooit onder het auteursrecht is gevallen, of waarvan de wettelijke auteur srechttermijn is verlopen. Het kan per land 
verschillen of een boek tot het publieke domein behoort. Boeken in het publieke domein zijn een stem uit het verleden. Ze vormen een bron van 
geschiedenis, cultuur en kennis die anders moeilijk te verkrijgen zou zijn. 

Aantekeningen, opmerkingen en andere kanttekeningen die in het origineel stonden, worden weergegeven in dit bestand, als herinnering aan de 
lange reis die het boek heeft gemaakt van uitgever naar bibliotheek, en uiteindelijk naar u. 

Richtlijnen voor gebruik 

Google werkt samen met bibliotheken om materiaal uit het publieke domein te digitaliseren, zodat het voor iedereen beschikbaar wordt. Boeken 
uit het publieke domein behoren toe aan het publiek; wij bewaren ze alleen. Dit is echter een kostbaar proces. Om deze dienst te kunnen blijven 
leveren, hebben we maatregelen genomen om misbruik door commerciële partijen te voorkomen, zoals het plaatsen van technische beperkingen op 
automatisch zoeken. 

Verder vragen we u het volgende: 

+ Gebruik de bestanden alleen voor niet-commerciële doeleinden We hebben Zoeken naar boeken met Google ontworpen voor gebruik door 
individuen. We vragen u deze bestanden alleen te gebruiken voor persoonlijke en niet-commerciële doeleinden. 

+ Voer geen geautomatiseerde zoekopdrachten uit Stuur geen geautomatiseerde zoekopdrachten naar het systeem van Google. Als u onderzoek 
doet naar computervertalingen, optische tekenherkenning of andere wetenschapsgebieden waarbij u toegang nodig heeft tot grote hoeveelhe- 
den tekst, kunt u contact met ons opnemen. We raden u aan hiervoor materiaal uit het publieke domein te gebruiken, en kunnen u misschien 
hiermee van dienst zijn. 

+ Laat de eigendomsverklaring staan Het "watermerk" van Google dat u onder aan elk bestand ziet, dient om mensen informatie over het 
project te geven, en ze te helpen extra materiaal te vinden met Zoeken naar boeken met Google. Verwijder dit watermerk niet. 

+ Houd u aan de wet Wat u ook doet, houd er rekening mee dat u er zelf verantwoordelijk voor bent dat alles wat u doet legaal is. U kunt er 
niet van uitgaan dat wanneer een werk beschikbaar lijkt te zijn voor het publieke domein in de Verenigde Staten, het ook publiek domein is 
voor gebruikers in andere landen. Of er nog auteursrecht op een boek rust, verschilt per land. We kunnen u niet vertellen wat u in uw geval 
met een bepaald boek mag doen. Neem niet zomaar aan dat u een boek overal ter wereld op allerlei manieren kunt gebruiken, wanneer het 
eenmaal in Zoeken naar boeken met Google staat. De wettelijke aansprakelijkheid voor auteursrechten is behoorlijk streng. 

Informatie over Zoeken naar boeken met Google 

Het doel van Google is om alle informatie wereldwijd toegankelijk en bruikbaar te maken. Zoeken naar boeken met Google helpt lezers boeken uit 
allerlei landen te ontdekken, en helpt auteurs en ui tgevers om een nieuw leespubliek te bereiken. U kunt de volledige tekst van dit boek doorzoeken 



op het web via http: //books .google . com 



V 



MEPICAL SCHOOL 





r 



Nederlandsch Tijdschrift 



VOOR 



niMIlE 1 CHOU. 



UITOUGEVKN VAN WfiOE 



de ,,NederlAnd8clie Oynaeeologlsche Yereeniging''. 



ONDER nEDACTIK VAN 



Prot Dr. HECTOR TREUB, Prof. Dr. G. C. NIJHOPF, 

Prof. Dr. B. J. KOÜWER en 

Prof. ür. P. C. T. VAN DER HOEVEN. 



ZEVENTIENDE JAARGANG. 






1 HAARLEM. 

I DE ERVEN P. BOHN. 

i 1907. 



• • • ,•« •• 

• • • • • , 

• • • • ^ • 



••• 



• • « • • • ■ 

• • •• • ft • 

• • • • • 



• *•.•• • « •_• •••• 



I iT h: o TJ ID. 



BU. 
Een groot flbromyoom in de achterlip der portio vaginaliSy door 
Dr. H. B. Semmelink, te 's Gravenhage. (Met 'A figuren in 
den tekst,) 1 

Partus bq acranie en soortgelqke misvormingen van den schedel, 
door Dr. G. H. Siraiz, te *s Gravenhage. {Met 7 figuren in 
den tekst.) , 15 

Bqdrage tot de pathologie en therapie der congenitale nierdystopie, 
door Dr. Max Strater, te Amsterdam 24 

Verslag van het behandelde in de Vergaderingen van December 
1905 tot April 1906, der Nederlandsche Gynaecologische Veree- 
niging te Amsterdam, door Dr. Catharine van Tussen- 
b roek. (Met 3 figuren in den tekst.) 73 

Bedrage tot de keunis der anatomie en aetiologie der tubair- 
z wangerschap (uit de Kliniek voor Verloskunde en Gynaecologie 
te Utrecht), door K. de Snoo. {Met 8 platen en ü figuren in 
den tekst) 141 

Verslag van het behandelde in de Vergadering vau 20 Mei 1906, 
der Nederlandsche Gynaecologische Verecniging te Amsterdam, 
door Dr. Catharine van Tussenbroek 214 

Een geval van eclampsie tengevols];e van verhoogde intrarenale 
spanning, door Dr. J. G. ter Braak en Dr. A. M^nlieff, 
artsen te Tiel 223 

Uit de Kliniek voor Verloskunde en Gynaecologie der Rgks-Uni- 
versiteit te Utrecht. Honderd gevallen van lumbale anaesthesie 
met Stovaine (Billon^, door Dr. J. L. B. Engelhard, Assis- 
tent der kliniek 245 

Verslag van het behandelde in de Ver;(aderingen van October1906 
tot Maart 1907, der Nederlandsche Gynaecologische Vereeniging 
te Amsterdam, door Dr. Catharine van Tussenbroek... 2()0 



259'M 



EEN GROOT FIBROMYOOM IN DE ACHTERLIP 
DER PORTIO VAGINALIS, 

Doom 

Dr. H. B. SEMMELINK, 

te 'b Gravenhage. 



Eenigen tijd geleden werd ik buiten mijne woonplaats in con- 
salt geroepen ter operatie van een vaginaaltumor , welke diagnos- 
tisch niet gewone moeilijkheden opleverde. 

De patiënte, eene multipara van ± 55 jaar, had reeds ruim een 
jaar te overyloedige menstruatie gehad, maar had daartegen nooit 
medische hulp ingeroepen, tot plotseling een zóó hevige genitaal- 
bloeding optrad , dat de huismedicus voor het leven van de patiënte 
vreesde. Een collega-gynaecoloog , in consult geroepen , vond in de 
vagina een tumor , die bgna het geheele bekken opvulde, zijn oor- 
sprong nam in het hoogste deel van de vagina, terwijl de vaginaal- 
wanden overal zonder merkbare afscheiding op den tumor overgin- 
gen. Om deze reden , en omdat de uterus niet te voelen was, werd 
aan inversie uteri gedacht en in elk geval operatie aangeraden. 
Deze kon echter niet aanstonds plaats hebben, en daar inmiddels 
de bloeding ophield kon patiënte niet besluiten, den haar gegeven 
raad te volgen. Zij bleef nu eenige maanden zonder klachten, tot- 
dat urineretentie haar noodzaakte medische hulp in te roepen; zij 
werd nu 4 & 5 dagen met succes gekatheteriseerd. Daarna trad 
weer genitaalbloeding op, minder heftig dan de laatste maal, en 
tegelijk kwam ook bloed in de blaas ^ die slechts weinig urine be- 
vatte. Ben chirurg- uroloog, in consult wegens de (nu algeheele) 
retentie urinae, meende, dat — aangezien het lijden met genitaal- 
bloeding was begonnen — de ooi*zaak van het blaaslijden ook in 
eene aandoening van de genitalia moest worden gezocht, en der- 
halve een gynaecoloog meer aangewezen was. 

Bij uitwendig onderzoek kon ik in den buik, die wat opgezet 
was, niets vinden; aan de genitalia extorna waren geen afwijkin- 
gen. Bij vaginaal onderzoek stuitte ik weder terstond op den tumor, 
die volkomen glad was, overal gelijk van consistentie, nl. gespan- 
nen elastisch-week , geheel met vaginaalepitheel bekleed scheen, 

Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gynaec. XVII. 1 



en zoodoende geheel den indruk gaf yan een grooten prolaps ; alleen 
was de tumor niet buiten de vagina gelegen. Een ulcus aan de 
achterzijde, bij uiteenhouden van de schaamlippen te zien, deed 
de gelijkenis met een prolaps nog yolmaakter schijnen. Een tuit- 
Yormige zwelling op de onderste pool van den tumor, ongeveer 
recht tegenover de schaamspleet , maakte den indruk van eene 
portie vaginalis; echter ontbrak duidelijk elke opening. Hoeweide 
tumor vochthoudend was, kon bij percussie geen duidelijke fluctu- 
atie worden geconstateerd; ook geen darmtoon. Bij onderzoek in 
narcose (ten behoeve der operatie) kon ik nog juist mijn geheele 
hand in de vagina brengen, en aan alle zijden om den tumor 
heengaan , behalve dan het gedeelte , waarmede het gezwel in de 
fornix vaginae bevestigd was. Ook dddr was niets van een portie, 
een lip of een ostium te voelen; integendeel scheen de vaginaal- 
wand zich daar aan alle kanten eenvoudig op het gezwel om te 
slaan. Bij dit onderzoek kreeg ik het gevoel, alsof een geringe 
onhandigheid het gezwel zou kunnen doen barsten. Behalve nog 
een klein strengetje, hoog in de vagina op de omslagplooi, en wat 
bloed aan de hand, waarmede ik onderzocht had, was het boven- 
vermelde alles, wat het onderzoek opleverde. Met het speculum 
kon ik alleen het onderste gedeelte van het gezwel in het gezicht 
krijgen; van sonde-onderzoek kon geen sprake zijn. Bij bimanueel 
onderzoek waren uterus noch adnexa te voelen. 

Het viel mij moeilijk hier een bepaalde diagnose te stellen. Eene 
inversie uteri echter meende ik te mogen uitsluiten. Wel is waar 
scheen overal de vaginaalwand continu op den tumor zich om te 
slaan, maar deze bevinding kon op een gebrekkige palpatie be- 
rusten, üit de anamnese daarentegen bleek, dat de laatste partus 
voor ±15 jaar een normaal beloop had gehad, dat patiënte sedert 
over niets had geklaagd, terwijl bloedingen eerst voor kort tot het 
inroepen van medische hulp aanleiding hadden gegeven. Bovendien 
waren nergens openingen te zien, welke voor de ostia tubae had- 
den kunnen worden gehouden. Ook was nergens de ring te vinden, 
door welke de geïnverteerde fundus in de vagina had moeten te 
voorschgn treden. Ook een inversie, totaal of partieel, tengevolge 
van een inwendigen uterustumor kon ik niet aannemen, omdat ik 
geen in versie verschijnselen vond, en ook niet een tumor, die zich 
met meer of minder steel tegen den bodem afteekende. 

Het meest voor de hand liggend was een gesteelden polyp, een 
gestoeld fibromyoom of anderen gesteelden tumor, uit het cavum 
uteri door de cervix naar buiten tredend, aan te nemen. Maar. 
behalve dat het gezwel volstrekt niet uitzag als een fibromyoom of 
slijmvliespolyp, daar de bekleeding vaginaalwand scheen te zijn, 



8 

en behalye, dat hei gezwel cysteus aanvoelde, pleitte tegen deze 
diagnose weder het ontbreken van ostium uteri en cerrix-ring ; er 
was niet te yoelen , dat een steel door de cerrix naar buiten kwam. 

Dat het een tumor, van de vagina zelf was, kon ik ook niet goed 
aannemen: cysten en fibromateuse tumoren van de vagina zgn 
zeldzaam, en zelden zóó groot. Maar indien het zoo ware , waarom 
kon ik dan de portio niet voelen, terwjjl ik toch aan alle zijden 
om het gezwel heen konP 

Yoor de pisblaas kon ik het gezwel ook niet honden, daarvoor 
zat het wel te hoog en waardoor zou een zoo groot blaasdivertikel 
hebben moeten ontstaan? Controle met een katheter scheen mij 
niet wenschelijk. Er bestond blaasbloeding ; door stuwing P door een 
primaire aandoening in de blaas, door laesie bij het katheteriseeren ? 
was er een valsche wegP In elk geval vreesde ik de bloeding 
te zullen verergeren. 

Oing de tumor dan uit van buikorganen , was het een subsereus 
myoom, een intraligamentair cystoom, dat in de vagina was uit- 
gegroeid, den vaginaalwand voor zich had uitgedreven? Was het 
dan echter niet opvallend , dat deze gezwellen zich uitsluitend in 
de vagina hadden ontwikkeld , daar er van een ander gedeelte niets 
te voelen was? Tegen eene enterocele vaginalis pleitten palpatie 
en percussie. 

De diagnose bleef in suspense. 

Aan de indicatie lot operatie deed dit niet af; de anurie, die 
nu reeds 24 uur bestaan had en de blaasbloeding maakten het 
duidelijk, dat niet langer kon worden gewacht. De tumor in de 
vagina stond tot deze verscbgnselen vermoedelijk als oorzaak tot 
gevolg: de tumor diende dus verwijderd. 

De vaginale weg scheen aangewezen : er was een vaginale tumor, 
hetzij dan uitgaande van de vagina, hetzij van den uterus; boven- 
dien was patiënte multipara en de vagina door vroegere baringen, 
en nu door den tumor, voldoende gerekt. De onzekerheid echter, 
betreffende den aard en den oorsprong van den tumor, de onzeker- 
heid ook betreffende zijn verhoudingen tot blaas, ureteren en peri- 
toneum resp. buikorganen, deden mjj van den vaginalen weg afzien, 
en de laparotomie verkiezen, ofschoon deze niet gemakkelijk be- 
loofde te zijn, daar patiënte een sterken panniculus adiposus had, 
de blaas hoog stond en patiënte bovendien een navelbreuk had. Ik 
meende echter het zekere boven het gemakkelijkere te moeten 
kiezen. 

De snede werd in de mediaanlijn gelegd, niet te laag met het oog op 
de blaas, en boven iets links afwijkend om de navelbreuk. De uterus 
bleek vuistgroot te zijn en zeer hoog te liggen; behalve een cysteuse 



uitzetting van het linker ovarium was er geen andere afwijking te zien. 
Ik besloot toen den uterus te exstirpeeren ten einde ruimte én licht te 
krijgen ; de functioneele waarde van dit o]^;aan kon slechts betrekkelijk 
wezen, en de vorige bloedingen wezen op een mogelijke, en misschien — 
bij deze in het climacterium zijnde patiënte, — maligne afwijkiug van het 
slijmvlies. De ligamenta lata werden dus links en rechts onderbonden, 
de uterus van de blaas losgemaakt, de vagiua op de van buiten daarin 
gebrachte vingers van een assistent voorzichtig geopend, tot de uterus 
geheel los was, waarna deze in verbinding mei den vaginalen tumor kon 
worden verwijderd. 

Van boven uit werd nu een jodoformgaastampon in de vagina en een 
eindweegs naar buiten gebracht, terwille van een geringe bloeding in de 
diepte, welke bij de gebrekkige verlichting — de operatie geschiedde 
's avonds elf uur — nog al eenig oponthoud had gegeven. De buikwond 
werd zonder étages gesloten en patiënte te bed gebracht. 

Den volgenden dag had zij niet gebraakt, er was geen bloed afgegaan, 
de temperatuur was 36.7, de pols was 114 — 118. Pat. had eenige malen 
spontaan, nog bloedig, geurineerd. 

In den nu volgenden nacht werd patiënte soporeus, en werden wegens 
verschijnselen van collaps champagne en kamfer toegediend. Den vol- 
genden morgen, — den 26n na de operatie — werd de jodoformgaas- 
tampon gemakkelijk verwijderd. Pat. maakte nu niet meer den indruk 
van geoollabeerd te zijn, pols en temperatuur bleven hetzelfde, de buik 
was niet opgezet, er was geen bloed afgegaan na het wegnemen van den 
tampon. Ook het ziektebeeld van infectie ontbrak. Wij besloten rectaal- 
spoelingen met keukenzoutoplossing toe te passen teneinde vocht toe te 
voeren, de peristaltiek aan te zetten en de urineloozing te versterken; 
mogelijk had de jodoformgaas invloed gehad. In den loop van dezen 
tweeden dag echter bleek, dat de geheele linkerhelft van het lichaam 
verlamd was. Hoewel patiënte iets minder soporeus werd, zoodat zij op 
aanroepen reageerde, op beyel de tong uitstak, met de rechterhand af- 
weerbewegingen maakte, de toestand dus wel iets beter werd, werd in 
den nacht de pols steeds frequenter en kleiner, en overleed patiënte in 
den morgen van den derden dag na de operatie zonder geheel bij keunis 
te zijn geweest. 

De buikwond zag er nog goed uit, de temperatuur was steeds onder 
de 37° gebleven, er waren geen teekenen van infectie opgetreden. Ook 
het bloedverlies bij de operatie was zeer matig, van eene hernieuwde 
blaasbloeding was niets te bespeuren — ik meen derhalve te mogen aan- 
nemen, dat de dood niet het directe gevolg van de operatie was. Of nu 
de hemiplegie het gevolg was van apoplexie of thrombose, misschien ten 
gevolge van de Trendelenburg 'sche ligging, wil ik maar in het midden 
laten. Patiënte was een groote, pasteusbleeke vrouw, die driejaar te voren 
een acuut gewrichtsrheumatisme doormaakte, daarvan echter geheel her- 
stelde en tot haar laatste ziekzijn haar medicus niet meer consulteerde. 

De tumor bleek, voorzoover dit zonder nader onderzoek te zien 
was, een fibroom of fibromyoom van de achterlip der portio vagbialiê 
te zijn. Aan het versche praeparaat, terstond na de operatie, was 
gemakkelijk het ostium externum van den uterus te vinden en bleek 



ook het „adhaesiestrengetje" een klein gesteeld polypje yan de 
cervix te zijn. 

Collega de Josselin de Jong waa zoo vriendelijk het praepa^ 
raat te onderzoeken en het volgende daarover te berichten : 

De tumor is ovaal van vorm, ongeveer vuistgroot en hangt on- 
middelliik samen met de achterste poi-tio-lip. Op doorsnede blijkt, 
dat de verhouding is, gelijk fig. I aangeeft, d. w. z. het onderste 
gedeelte van de cervix met portio 
is tot een breede plaat, die boven 
op den tumor zit, uitgespreid. 
Deze plaat gaat in een zéér dunne 
schil over, die voor het bloote 
oog het grootste gedeelte van 
den tumor bekleedt (z. o.). De 
onderste pool van den tumor, 
ongeveer op een derde van de 
lengte, is een ulcereerend opper- 
vlak met onregelmatige grenslijn. 

Uit het ostium extemum hangt 
een klein gesteeld polypje, dat 
vastgehecht zit even boven de 
voorste portio-lip. 

Onderzocht werden: 

A. Mucosa uteri. 

Macroscopisch is deze een ^'8- 1- 

breede, donker gekleurde, min of meer pappige massa. (Zie fig. I.) 

Microscopisch zijn de klieren, zoowel als het stroma, zeer sterk 
vermeerderd. EJen groot aantal klieren is op weg van necrose. liet 
epitheel is dan in lappen van de basis afgevallen, de cellen min 
of meer samengebakken, de kernen diffuus of niet gekleurd. 

Een ander deel der klieren ziet er uit, zooals men dit vindt bij 
de goedaardige kliervermeerdering ; een derde groep, die slechts op 
enkele plaatsen zijn vertegenwoordigers heeft, vertoont veranderingen 
aan de epitheliên, die geheel overeenkomen met kwaadaardige 
celwoekering. 

De epitheliên zijn daar in vrij groote massa's gewoekerd; de 
kernen sterk vermeerderd. 

Op enkele plaatsen is het lumen geheel met cellen volgegroeid 
en liggen dan de gewoekerde epitheliên als soliede celnesten of 
celstrengen in het stroma, gelijk bij een diffuus carcinoom. 

In nog andere klieren is aan de ééne zijde het epitheel als een 
zoom blijven staan, terwijl de tegenovergestelde helft tot een breede, 
groote, onregelmatige celmassa is gewoekerd. 





6 

Kliervermeerdering, klierondergang en maligne klierYerandering , 
deze drie processen beheerschen het beeld. In het stroma is op 
vele plaatsen ontsteking: aan het oppervlak is een geïnfiltreerde 
epitheellooze zoom. 

B. De uteruswand is wat oedemateus. In enkele bloedvaten is hya- 
line degeneratie. Overigens valt daar niet veel van te zeggen. 
t„ba C. Tmwr. (Zie fig. IL) 

a. Stuk , genomen uit het naar 
^uteri-r *^^« ^ ^ö^ uterus gekeerde gedeelte, op 

b kl d ^® grens van het epitheel. 

. ^^^n^ ^gedeelte De bekleeding van den tumor, 

m. a. w. de schil , die er omheen zit , 

is een zoom van oedemateus vireefsel, 

Fig. II. /"^^2^*^|^"/ Mraarvan de cellen vrij ver van elkaar 

liggen en deels bindweefsel, deels 
spiercellen zgn. 

Een gedeelte van het oppervlak 
is bekleed met epitheel. Deze beklee- 
Ulcereerend oppervlak van den tumor, ^j^g j^ onregelmatig, hier broeder, 

in drie, vier lagen , elders slechts één of twee lagen dik. 

De onmiddellijk tegen het stroma gekeerde laag dezer epitheliën 
is hier en daar zichtbaar als een rij kubische cellen, met donkere, 
ronde kernen. Dit doet eenigszins denken aan een palissadenrij, 
maar over 't algemeen is zij daarvoor niet regelmatig genoeg. De 
daarboven liggende cellen zijn onregelmatig van vorm ; een hoorn- 
laag ontbreekt. 

Onder het epitheel zijn hier en daar kleine strookjes zóó celrijk, 
dat zij doen denken aan resten van mucosa-stroma (cytogeen weefsel). 

Voor zoover de epitheelbekleeding reikt, worden in de reeds ge- 
noemde oedemateuse spierbindweefsellaag enkele evenwijdig aan 
het oppervlak liggende cervix-klieren aangetroflfen. De cellen dezer 
klieren zien er over het algemeen goed uit.. De schil om den tumor 
is hier dus cervix weefsel. 

Het tumorweefsel zelve is zeer oedemateus; het bestaat uit bun- 
dels spier- en bindweefselcellen, waartusschen zeer wijdmazige door 
oedeem uitgezette gedeelten. De celbundels zijn uit elkaar gedreven 
door dat oedeem ; de cellen zelve zijn er door gezwollen. Een aantal 
der bind weefselbundels is zóó celrijk (kleine cellen met donkere, 
ovaalronde kernen) dat , als zg niet door oedeem uit elkaar gedreven 
waren, maar vast aaneengesloten lagen, men van sarcomateus 
weefsel zou moeten spreken. Het oedeem is op sommige plaatsen 
zoo sterk, dat het weefsel er als gemacereerd uitziet. De grens 
tusschen den tumor en de smalle strook cervixweefsel is scherp. 



6. Stuk, genomen op de grens van epitbeel en onderste 
ulcereerende pool. 
Het oppervlak is hier deels een ulcereerende laag (onderste pool 
yan den tumor) deels bekleed met een meerlagig epitbeel, dat 
evenwel slecbts iu lappen, niet in een beboorlijk onafgebroken laag 
zichtbaar is. De epitheel-cellen zijn over het algemeen plat^ de 
allerbovenste lagen ingedroogd, min of meer verhoomd. Klieren 
ontbreken hier geheel (overgangs-epitheel). De afgrenzing tusschen 
het sub-epitheliale weefsel (een spierbindw. laag) en den iets dieper 
Hggenden tumor is ook hier, evenals bij a duidelijk, m. a. w. de 
tumor wordt ook hier nog door een schil omgeven. Die schil zet 
zich ook voort over het onderste gedeelte van den tumor, de reeds 
genoemde ulcereerende pool. Het is daar de schil, die ulcereert, 
niet de tumor, m. a. w. de tumor zit overal omgeven door portio- 
cervix weefsel, is niet door de portio heen naar buiten getreden. 

c. Witte plaat in de bekleeding van den tumor, dicht bij 
het ondereinde. 

Hier is de bekleeding fraai , meerlagig , portio-epitheel, allengs 
naar het ulcereerende gedeelte afnemende in hoogte. Het rust op 
het bekende, niet-celrijke portio-weefsel , dat hier door oedeem en 
de slechte conditie der cellen zeer bleek van kleur is en zeer kern- 
arm. De schil van den tumor is hier zeer breed en met het bloote 
oog door zijn bleekheid duidelijk waar te nemen naast het meer 
kemrijke en dus donkerder gekleurde tumor-weefsel. Yan klieren 
is hier begrijpelijkerwijs geen sprake. De tumor is hier nog meer 
oedemateus dan bg a of b. 

d. genomen op de grens van epitbeel en ulcereerende on- 
derste pool, lager dan b (dichter bij het ondereinde). 

Het oppervlak is deels (evenals bij b) een ulcereerende laag, deels 
weder, evenals bij c, fraai meerlagig portio-epitheel. 

De schil, die den tumor omgeeft, is ook hier continu aanwezig 
en tamelgk breed. 

Het tumorweefsel is hier buitengewoon oedemateus , terwijl boven- 
dien hier en daar hyaline degeneratie is opgetreden. 

Resultaat. 

De tumor is een fibromyoom , dat; hier en daar met sarcomateus 
weefsel .overeenkomende gedeelten bevat ; hij is zeer oedemateus en 
op enkele plaatsen hyaline gedegenereerd. 

Dit fibromyoom is aan de periferie geheel omgeven door een 
lichte oedemateuse schil van spier- en bindweefsel, dat — blijkens 
de epitheelbekleeding en het voorkomen van cervixklieren — bestaat 
uit cervix- resp. portio- weefsel ; de bouw van het stroma komt 
hier ook mede overeen. 




8 

Hieruit volgt dat het fibromyoom zich ontwikkeld heeft in het 
centrum van het onderste gedeelte van de cervix, op den over- 
gang van cervix in portie (bij X, Pig. III). 

Bij zijn groei heeft hij voor een gedeelte 
de cervix en verder de geheele portio tot 
een plaat uitgespreid en is daardoor ten 
slotte door dit weefsel als een schil omge- 
ven. Dit weefsel is zelve ook verder ge- 
groeid, daar de quaniiteit er van de nor- 
male hoeveelheid overtreft. De schil bestaat 
dus uit gedrongen en tevens Yerder gegroeid 
cerviX'portiO'WeefseL 

De mucosa uteri vertoont veranderingen, 

die deels aan sterken groei, deels aan 

Fig. III. ondergang zijn te wijten : kliervermeerde- 

ring, sterke celwoekering, zelfs van maligne voorkomen, aan den 

éénen kant; klierondergang, necrose aan den anderen. 

(w. g. Dr. R. de Josselin de Jong). 

Myomen in de portio vaginalis vindt men in de nieuwere gynae- 
kologische litteratuur zelden vermeld. De leer- en handboeken over 
verloskunde en gynaekologie vermelden ze; de fransche (P o z z i, L a- 
badie-Lagrave et Legueu, Tarnier-Chantreuil-Budin) 
zijn over dit onderwerp uitvoeriger en vollediger dan de duitsche 
(Ziegler,Gebhard, Schroeder-Veit-Olshausen, Muller). 
Het meeste vond ik in de monographieên van L e f o u r ') en 
Chahbazian'). Intusschen dateert het jongste geval uit 1882, 
het meerendeel uit veel vroegere jaren. De oorzaak zal wel hierin 
liggen, dat die gevallen destijds meer gepubliceerd werden, omdat 
zij zoowel pathologisch-anatomisch als klinisch meer belang inboe- 
zemden. Het mikroskoop had toen nog niet geleerd, wat wij thans 
door dit hulpmiddel weten, terwijl andererzijds in het vóór-anti- 
septische tijdperk de (meest operatieve) behandeling meer moeilijk- 
heden opleverde. Het is echter ook mogelijk, dat — evenals de 
reusachtige o variaal-cy stomen thans zeldzaam zijn geworden — de 
fibromyomen van de portio thans eerder gediagnostiseerd worden, 
en eerder ter operatie komen, voordat de afmetingen zijn bereikt, 
welke bedenkelijke verschijnselen kunnen ten gevolge hebben. 

In vergelijking dan met de voorbeelden, die ik uit de litteratuur 



1) L e f o u r, des fibromes uierins au point de vue de la grossesse et de raccouchement, 
Thèfle d'agrégation, Paria, 1880. 

2) Chahbazian, dea fibromes du col de l'atérus au point de vue de la grossesse 
et de raccouchement, Fans, 1882. 



tot mijne beschikking had, vertoonde het door mij waargenomen 
geyal weinig afwijkingen. In de eerste plaats niet, wat betreft de 
zitplaats. Ghahbazian (aan wien ik de meeste gegevens moet 
ontleenen) vermeldt, dat de meeste van deze tumoren (nl.fibromes 
du col) in de achterlip voorkomen. Het scheen mij tijdens het 
onderzoek vóór de operatie toe, dat cu^kter den tumorsteel een klein 
strengetje te voelen was; dit ,,strengetje" bleek bij het onderzoek 
van het anatomisch praeparaat te zijn een gestoeld polypje van het 
ostium externum, dat echter niet acfUer maar vóór den tumor lag. 
üit de aanhechting van de ligamenta rotunda en uit de ligging van 
de ovaria blijkt nl. duidelijk, dat de tumor in de achterlip van de 
portio ligt. Heb ik nu goed geobserveerd, of goed onthouden — en 
van beide ben ik zeker — dan moet het gezwel zijn steel resp. de 
cervix hebben getordeerd, waarvan echter vóór en tijdens de operatie 
niets te bespeuren was. Deze torsie vond ik ook vermeld door 
Hal ban *), met dit onderscheid echter, dat in zijn geval de tumor 
reeds buiten de vulva was getreden. Daar was de torsie gemak- 
kehjker te verklaren: oppervlakkig beschouwd, scheen er voor onzen 
tumor met zijn regelmatigen vorm geen noodzakelijkheid voor een 
dergelijke torsie. Mogelijk echter bestond die regelmatige vorm niet 
van begin af aan, mogelijk ook werd de torsie bewerkt onder invloed 
van de vulling van blaas en rectum, of van ongelijke vaginaal- 
contracties. 

Over de pathologische anatomie van deze tumoren vindt men 
betrekkelijk weinig vermeld ; over de histologie van een fibroniyoom 
behoef ik hier niets te zeggen. Van een neiging tot maligniteit, 
zooals in ons geval de gelijkenis met een sarcoom (zie Rapport) is 
in het algemeen niets bekend; misschien is zij hier toevallig, mis- 
schien ook niet, daar ook het uterusslijmvlies teekenen vanj malig- 
niteit vertoont. Over snellen groei is in ons geval niets bekend. 
De tumor werd toevallig ontdekt, d. w. z. naar aanleiding van de 
genitaalbloeding; dat reeds eenige maanden later de verschijnselen 
eene operatie zonder uitstel noodzakelijk maakten, moet wel op 
rekening gesteld worden van de toenemende grootte, maar deze is 
dan het gevolg van het zeer sterke oedeem, vermoedelijk tengevolge 
van de torsie, welke circulatie-stoornissen veroorzaakte. 

Het is duidelijk, dat deze toenemende grootte eerst tot de ischurie, 
later tot algeheele retentie, en — door de circulatie-stoornissen — 
tot bloeding in de blaas heeft aanleiding gegeven. Men mag, dunkt 
mij, ook zonder autopsie van de blaas wel aannemen, dat dit orgaan 
vroeger geheel gezond was. De bloeding kwam eerst na de retentie, 



1) In Monatschr. f. Gebortah. u. Qyn. Bd. XIII. p. 830. 



10 

en deze retentie zdet men o.a. ook bij andere tumoren in het kleine 
bekken, wanneer zij een zekere grootte hebben bereikt, b.y. even- 
goed bij oYariaalcystomen en fibromyomen van het corpus uteri, 
ook bij — al zijn dit geen ,,tumoren" — retroflexio incarcerata van 
den zwaDgeren uterus en ook bij den uterus in partu. 

Yerschijnselen van compressie van het rectum ontbraken hier; 
het rectum schijnt van dergelijke en andere gezwellen in het kleine 
bekken minder last te hebben, resp. de bezwaren gemakkelijker te 
overwinnen. De ervaring leert dit ook in de verloskunde bij den 
ingedaalden kinderschedel ; ook hier ziet men eerder bezwaren aan 
den kant der urinewegen dan moeilijkheden bij de defaecatie. 

Ik heb in dit verband nog melding te maken van een verschijnsel, 
dat bij de beschrijving van deze soort gezwellen herhaaldelijk wordt 
vermeld, t. w. het gangreneus worden van den tumor. Gro ssman *) 
wees hierop als een ernstig gevaar: hij verloor eene patiënte, 
welke zich aanvankelijk niet wilde laten opereeren , aan chronische 
infectie van uit een grangeneus geworden fibromyoom van de portio, 
niettegenstaande ten slotte toch nog werd geopereerd. In een tweede 
geval, waar de patiënt eveneens eerst niet tot operatie kon besluiten, 
was de tengevolge van gangraen optredende koorts aanleiding , dat 
eindelijk tot operatie mocht worden overgegaan. Ook Hal ban *) 
maakt van het gangreneus worden melding en raadt dienovereen- 
komstig bij de operatie den steel met den thermocautère te klieven. 
In zijn geval was de tumor door de dunne schil van het weefsel 
heengebroken. Zoover was het bij onze patiënte nog niet gekomen : 
de ulceratie wijst er echter op, dat deze ge beurl ijkheid waarschijnlijk 
niet ver meer af was. 

Hal ban vond in zijn geval een — met de uterussonde gemeten 
— verlenging van den uterus, als gevolg van de tractie van het 
buiten de vulva hangend gezwel ; deze elongatie nam zelfs nog toe 
gedurende de 10 dagen, dat patiënt (vóór de operatie P) in observatie 
lag. Na de operatie retraheerde de uterus zich weer. Aan ons praeperaat 
was van een elongatie niets te bespeuren, echter lag de tumor ook nog 
niet buiten de vulva. Wel kon coU. de Josselin de Jong (zie 
Rapport) vergrooting van het cervixgedeelte door groei constateeren. 

Ik laat de symptomatologie nu voorloopig rusten, om over te gaan 
tot de diagnostiek. Voor gewone gevallen scliijnt deze uiterst een- 
voudig, en zal dat ook zijn, wanneer de tumor kleiner is, voor het 
gezicht en voor het gevoel goed toegankelijk; wanneer men door 
het zien of voelen van de portio-lip, van den steel , van het ostium 



1) MonaUchr. f. Qeburtsb. u. Gyn. Bd. IV pag. 114—115. 

2) 1. c. 



II 

externum, door het sondeeren yan het cenricaalkanaal althans de 
zitplaats resp. den oorsprong yan het gezwel kan yaststellen. Staat 
dit eenmaal yast , dan geloof ik, dat eenige gynaecologische ervaring 
yol doende zal blijken, om ook den aard yan het gezwel te diagno- 
tiseeren, en het fibromyoom te onderscheiden van de overige ter 
plaatse yoorkomende gezwelsoorten , vnl. van het carcinoom, zelfs 
bij ingetreden gangreen. 

Anders echter wordt het, wanneer de tumor groot is en de 
vagina geheel opyult, de beschikbare ruimte in het kleine bekken 
geheel inneemt; wanneer niet de eene of de andere ceryix-lip nog 
als een dunne zoom, maar in 't geheel niet is te voelen, evenmin 
als het corpus uteri; wanneer, zooals boyen beschreven, de vaginaal- 
wanden zich yooral op den tumor schijnen om te slaan en, het on- 
derzoek langs blaas en rectum om de boyenvermelde redenen niet 
wenschelijk schijnt. In zulke gevallen hebben ook anderen met de 
diagnose moeilijkheden gehad en is deze herhaaldelijk yerkeerd gesteld. 
Labadie Lagrave en Legueu, die het uitvoerigst de differen- 
tieeldiagnostiek bespreken , zeggen o.a. : ,Les difficultés sont beau- 
„coup plus sérieases, lorsque Ie polype et Tutérus, au lieu de des- 
„cendre k la yulve et de sortir du yagin, restent au fond de ce 
,1 dender. Ni Ie toucher ni l'hystéromètrie ne sont réalisables, et si 
,1a palpation abdominale k cause de la résistance musculaire ou 
„pour toute autre cause ne donne rien de net, Ie diagnostic d'in- 
, version reste en suspens. Le mieux est alors de se comporter comme 
,s'il y avait inversion." Dezen laatsten raad heb ik niet gevolgd, 
juist om hetgeen de schrijvers als kenmerk van de inversie noemen : 
een zeldzame afwijking , die men alleen tengevolge yan een bevalling 
ziet, tenzij gepaard met een polyp. Nu had hier de laatste beval- 
ling ruim 15 jaar geleden plaats gehad; daarbij was niets bijzon- 
ders voorgevallen, daarna ook niet, en een inversie uteri post partum 
is niet zoo'n onverschillige zaak, dat zij symptoomloos zou beloopen. 
Ik yoelde geen ring yan cervix-weefsel in de vagina en het geheel 
zag er niet naar een inversie uit. Nu zeggen L.L. en L. wel, dat 
dit laatste bedriegelijk is: „On a invoqué, la couleur des surfaces, 
„leur degré de poli, la sensibilité spéciale de I'utérus: rien de tout 
„cela n'est caractéristique. C'est avec l'aide de rhystéromètre et 
,de la palpation que s'établira le diagnostic." Maar de bekleeding 
van het gezwel was zóó eigenaardig , geleek zóó sprekend op vagi- 
naalwand, dat ik niet kon nalaten, haar daarvoor te houden, en 
hierin heeft het microscopisch onderzoek mij gelijk gegeven. Echter 
kwam ik daardoor verder van de diagnose af, te meer omdat de 
gewone kenteekenen van een fibroom ontbraken: „couleur blanche, 
„irrégularité , asymmetrie, bosselures de surface, consistence dure et 



12 

„ferme." Door palpatie kon ik geen voldoende gegevens krijgen en 
men zal begrijpen, dat het onmogelijk was, hoog in de vagina en 
om den tumor heen, eene uterussonde in het cervicaalkanaal te 
brengeu. Zelfs indien bij eene poging daartoe de sonde in de diepte 
verdwenen ware , dan zou ik nog eerder gevreesd hebben, langs een 
valschen weg te zijn doorgedrongen , dau dat het mij had overtuigd, 
van in mijn poging te zijn geslaagd. Dit alles, met* het ontbreken 
van den tijd, om de zaak rustig te overdenken, terwijl de indicatie 
tot operatie onafhankelijk bleef van de diagnose, moge mijn ver- 
ontschuldiging zijn, dat ik deze niet nauwkeurig stelde , hoewel er 
na het uitsluiten van inversie , carcinoom, vaginaalcyste, enterocele 
en prolaps niet veel meer overbleef. Laat ik dan deze epicrise be- 
sluiten met de woorden van Veit *): „Allerdings wird man bei 
„ehrlicher Selbstkritik auch in diesen Fallen (nl. waar men niet 
verder komt, dan tot een waarschijnlijkheidsdiagnose) ofl geiiug 
„zugeben mussen, dass die exacte Diagnose wohl möglich gewescn 
„ware, wenn man mehr Uebung und mehr Erfahrung besessen hatte.'' 
Merkwaardig is weer, dat patiënte niet voldoende last had van 
het gezwel, om daarvoor een medicus te raadplegen, voordat eerst 
een hevige bloeding en later de urinebezwaren haar daartoe nood- 
zaakten. 

Kwamen nu dergelijke fibromyoraen van de portio alleen voor 
in het climacterium, gaven zij geen andere verschijnselen dan de 
genoemde, dau zou het nog niet zoo erg zijn. Het bereiken van een 
dergelijke grootte is zeldzaam, daarmee blijveu tal van lasten ach- 
terwege. De letale afloop toch van mijn geval kan onder de ge- 
geven omstandigheden niet geweten worden aan het gezwel als 
zoodanig, misschien niet eens aan de operatie. Bij kleinere gezwellen, 
met duidelijk voelbaren steel zal de operatie uiterst eenvoudig kunnen 
zijn. Bedenkelijk echter kan zulk een fibromyoom worden in com- 
binatie met zwangerscfuip. Ons geval leert daaromtrent natuurlijk 
niets. Daarentegen geeft o.a. Chahbazian over de wederzijdsche 
betrekkingen van zwangerschap en fibromyoom, („du col", d.i. dus 
van de portio en van hooger gelegen deelen van de cervix) een 
aantal illustraties in de bijgaande ziektegeschiedenissen. Daaruit blijkt 
— zooals gedeeltelijk reeds door redeneering te construeeren is — 
dat een gezwel als het onze door grootte en zitplaats aanleiding 
kan geven tot dystocieën, door belemmering of versperring van den 
doortocht, door de iiidaling van het voorliggend deel meer of min- 
der tegen te werken. De foutieve liggingen zijn meestal stuitlig- 



1) Veit, Haadbuch d. Gynakologie II, Diagnostik der Myome. 



13 

gingen. Toch komen ook spontane partus Toor, o.a. doordat de tumor, 
onder invloed yan de graviditeit weeker geworden, zich voldoende 
laat comprimeeren. Dynamisch of mechaDisch kan de ontsluiting 
onvolledig blijven en kunnen bloedingen optreden tijdens zwanger- 
schap, baring of kraambed. Ernstige complicaties kunnen ook voort- 
komen uit het gangreneus worden van den tumor, vooral wanneer 
deze aan laesies gedurende de baring heeft blootgestaan. Men kan 
zich verder de gevolgen denken — en deze ook beschreven 
vinden — wanneer, zooals herhaaldelijk is gebeurd, het gezwel 
wordt gehouden voor een kindsdeel, voor de placenta of voor een 
inversie. 

Onder invloed van de zwangerschap kunnen deze tumoren, even- 
als andure fibromyomen, toenemen in grootte (gedurende de laatste 
drie maanden van de zwangerschap) — ze kunnen weeker en pijn- 
lijk worden; zij kunnen in het puerperium atrophieeren en zelfs 
geheel verdwijnen. Omgekeerd echter staat de zwangerschap ook 
dikwijls onder invloed van het fibromyoom : abortus, meer nog voor- 
tijdig afbreken van de zwangerschap in de latere (6 — 87,) maanden, 
komt voor. Voor bijzonderheden verwijs ik naar de geschriften van 
Lefour en Chahbazian. Daarbij dient men in aanmerking te 
nemen, dat deze schrijvers over fibromes du col spreken, en dat dus 
hun voorbeelden slechts gedeeltelijk gelden kunnen voor portio- 
fibromen. Echter is de grens tusschen iibromyomen in de portiolip 
en de hooger liggende niet altijd even scherp te trekken. Immers 
blijkt ook reeds uit ons geval, dat dit portiomyoom eigenlijk niet 
in de portio is ontstaan, maar in een kort daarboven liggend deel 
van de cervix. In een vergadering van de Münchener Gynakolog. 
Oesellsch. *) werd bij de discussie op deze quaestie gewezen. Som- 
migen meenden zelfs, dat .alle Muttermundslippenmyome^' alsvon 
,oben, voni Corpus aus, herabgewandert zu betrachten sind." De 
teekening, welke Qebhard in Veit's Handb. d. Gynakologie ') 
van portiomyomeu geeft, schijnt hiertegen te pleiten. 

De therapie zal gewoonlijk eene operatieve moeten zijn. Bij de 
kleine gezwellen zal de aanwezigheid alleen, zonder bijzondere ver- 
schijnselen, geen voldoende indicatie tot operatie opleveren ; treedt 
echter zwangerschap in of is deze te verwachten, dan zal het aan- 
beveling verdienen, niet af te wachten zonder genoegzame controle. 
Over de complicatie van „fibrome du col" met zwangerschap geeft 
Chahbazian het volgende staatje: 



1) MonatBchr. f. Geb. u Gyn. Bd. VI pag. 114—115. 
i) Bd. II, pag. 418. 



14 



Prognose yan zwangerschap en baring, gecompliceerd 
door cervix-fibromyomen. 



4 
6 

22 

25 

20 

3 

80 



Abortus 

Partas praematarus spoot 

Spontane baring k terme 

Baring geterm. d. verloskund. operatie 

, chirurg. 
Onverlost gestorven 



moeder. 



s 



kind. 



52 2 35 27 18 



O 
1 

10 
5 
2 
O 



Zelfs wanneer men in aanmerking neemt, dat niet al deze ge- 
vallen op portiomyomen betrekking hebben ; dat het jongste geval 
reeds van 1882^ de meeste andere van soms véél vroeger dateeren, 
dan ligt in dit statistiekje toch waarschuwing en leering genoeg, 
om niet alles op het uiterste te laten aankomen, te minder omdat 
de prognose van operatie tijdens de graviditeit niet ongunstig is 
(in 8 gevallen 6 maal de vrouw genezen, terwijl het kind levend 
en a terme werd geboren), (Chahb. pag. 98). In 1 2 gevallen werd 
gedurende de baring het gezwel verwijderd ; 1 1 maal met gunstigen 
afloop voor de moeder; op 17 gevallen van wegDemen van het 
gezwel stierven 5 vrouwen (Chahbazian). 

Nu moge het, uit verschillende oogpunten beschouwd, niet onver- 
schillig zijn, in hoeverre aan den ongunstigen afloop de baring dan 
wel de operatie schuld hebben; waar het gezwel resp. de operatie 
aan den eenen kant, — zwangerschap, baring en kraambed aan den 
anderen bij gecombineerd voorkomen de prognose voor de patiënte 
niet gunstiger maken, is het voor haar zeker wenschelijker , als 
dergelijke combinaties konden worden voorkomen. 

Waar het gezwel dus wel lastige of bedenkelijker verschijnselen 
geeft; waar men meent steriliteit, bloeding, abortus enz. enz. aan 
het gezwel te moeten toeschrgven, zal exstirpatie op het meest ge- 
schikte tijdstip zijn geïndiceerd. De vasrinale weg zal wel meestal 
zijn aangewezen; ik behoef dit hier niet toe te lichten, maar wil 
er terloops aan herinneren, dat ook uit ons geval blijkt, hoe ge- 
makkelijk dergelijke tumoren zijn uit te pellen, eventueel onder 
niorcellement; bij gangreneuse tumoren moet dan misschien de thermo- 
cautère worden gebruikt. Waarom in mijn geval langs abdominalen 
weg werd geopereerd , heb ik reeds boven uiteengezet. 



PARTUS BIJ ACRANIE EN SOORTGELIJKE 
MISVORMINGEN VAN DEN SCHEDEL. 



DOOK 



Dr. €. H. STRATZ, 

te 'BQiavenhage. 



Omtrent het ontstaan van acranie en soortgelijke aandoeningen, 
zooals anencephalie , hydrocephalie , meningocele, encephalocele enz. 
loepen de opvattingen der patholoog-anatomen nog zeer uiteen. 

Volgens Geoffroy St. Hilaire'), Pörster^) enPanum') 
ontstaan de acranie en anencephalie evenals de hydrocephalie door 
ophooping van vocht in de hersenventrikels gedurende de vierde 
maand der graviditeit , volgens Dareste*)enPerl8*) door mecha- 
nischen druk van buiten op het amnion, volgens Lebedef f ^) door 
een te sterke kromming van het embryo, waardoor de ,,MedulIar- 
platte" belet wordt zich te sluiten tot een „Medullarrohr", of wel 
de reeds gevormde meduUairbuis gecomprimeerd wordt 

Siegenbeek van Heukelom^) volstaat met er op te wijzen, 
dat zoowel te sterke vochtophooping als ontbreken ervan op dezelfde 
OTibekende oorzaak berust, dat echter de intracraniêele druk een 
voorname rol schijnt te spelen. 

Volgens Ziegler^) eindelijk bestaat er behalve alle deze oor- 
zaken ook eene primaire agenesie en kunnen eindelijk vergroeiingen 
met het amnion, de amniotische zoogen. Simonart'sche strengen de 
oorzaak ziju van misvormingen van het centrale zenuwstelsel en 
zijne omhulsels. 

Zonder in een kritiek van al deze uiteenloopende opvattingen te 
willen treden én zonder de mogelijkheid ervan te willen bestrijden, 
schijnt hei; mij toch, dat in verreweg de meeste gevallen het amnion 



1) Histoire générale et particolière dee anomalies de rorganiBation ches rhomme et 
chez loB animaux, 1837. 

2) Die MisbilduDgeD des MeuBchen, 1865. 

') Unterauchangen über die Entstehung der Misbildungen, 1860. 

*) BechercheB sur la prodnction artificielle des monstruoBités, 1877. 

^) AUgemeine Pathologie, 1882. 

^) Ueber die EntBtehang der Anencephalie nnd Spina bifida. Virchow Archiv, 105. 

^ Recueil de Travanz anatomo-pathologiques. Leiden, Tomé III 1899. 

*) AUgemeine Pathologie 1904. 



16 

eene Yoorname rol in het tot stand komen van deze anomalieën heeft. 

Als wij bedenken, dat bij den mensch vrg zeker eene primair 
gesloten amnionholte bestaat, en dat op den bodem dier holte de 
oorspronkelijk met haar communiceerende medullairtractus zich lang- 
zamerhand tot een buis gaat afsnoeren, dan is het zeer wel denk- 
baar, dat een en dezelfde invloed in het vroege foetaalleven èn op 
de vorming van het centrale zenuwstelsel èn op de verdere ontwik- 
keling van de amniouholte een invloed gaat uitoefenen. 

Welke echter die invloed is, of te sterke, te zwakke, of on- 
gelijkmatige bloedverzorging , of een of ander ziekteproces, laat ik 
in het midden. Wij zien alleen en hebben hier alleen te maken 
met het reeds afgeloopen proces, t. w. met de misvormingen van 
den schedel die daaruit zijn ontstaan. 

Uit een praktisch oogpunt worden dan ook deze misvormingen 
geheel anders beoordeeld en wij zien bijvoorbeeld bij chirurgen, 
zooals Kirmisson *) en von Bergman^) de vraag op den voor- 
grond geplaatst, in hoeverre deze anomalieën alof niet vatbaar zijn 
voor chirurgische behandeling. 

In de verschillende obstetrische handboeken die ik raadpleegde, 
vond ik soms het pathologisch anatomisch, soms het obstetrisch 
gedeelte op den voorgrond geplaatst, naar gelang de auteur meer 
of minder eigeu ondervinding had opgedaan, en — o wonder — 
hoe meer pathologische anatomie, des te minder praktische raad- 
gevingen, hoe in deze te moeten handelen. 

Een uitvoerig overzicht en korte opsomming der tot nu toe be- 
kende feiten geeft als de laatste Eleinhans in het handboek van 
WinckeP). 

Op ± 7000 bevallingen heb ik behalve 12 hydrocephali en 8 
anencephali, eenige zeldzamere anomalieën gezien, en was dus in 
staat, mij een eigen opinie te kunnen vormen. 

In het volgende versta ik onder acranie op gezag van Ziegler 
alle aangeboren misvormingen van het centrale zenuwstelsel en zijne 
omhulsels. 

Ik meen twee groote kategorieên te mogen onderscheiden. 

1. Acranie tengevolge van amniotische strengen (Sinionart'ache 
Bander). 

2. Acranie tengevolge van hydrops ventriculorum (met of zonder 
scheuring van de hersenomhulsels) : aneucephalie , hydrocephalie en 
encephalocele. 

De eerste categorie gaat meestal gepaard met weinig vruchtwater 



1) Handbuch der angeborenen chirurgischen Krankheiten, 1899. 

2) Handbuch der Chirurgie. 

8) II, 3 Theü, pg. 1631 en pg. 1905. 



17 



en algemeen zwakke ontwikkeling van de yracht, en geefl dus 
wegens de kleinheid van het kind geen redenen tot obstetrische 
moeilijkheden. 

De tweede categorie is in de meeste gevallen verbonden met 
hydramnios, redenen waarom ik vermoed, dat; er een causaal ver- 
band bestaat tusschen deze vorm van acranie en de anomalie van het 
amnion. In de minder talrijke gevallen , waar in partu geen hydram- 
nios meer wordt gevonden, is echter de mogelijkheid niet buiten- 
gesloten , dat dit vroeger , of wel in geringere mate aanwezig was. 

Eenige voorbeelden mogen deze opvatting illustreeren. 

I. Acranie tengevolge van amniotische strengen. 

]. Hoofd van een kind van een multipara, spontaan geboren in 
Yoetligging, vertoont een breede amniotische streng, uitgaande van 

Fig. 1. Fig. 2. 





Fig. 3. 




de blootliggende voorste linker 
hersenkwab, en eveneens een 
dunnere streng, van een stuk 
bloot liggende hersenmassa aan 
het achterhoofd uitgaande. Overi- 
gens vertoonde het kind, dat 
matig groot was en na een half 
uur overleed, geen bijzonder- 
heden (Fig. 1 en 2). 

2. Foetus van ± 8 maanden, 
dood geboren , met ektopi^ van 
darm en lever, die evenals het 
achterhoofd met het amnion zijn 
vergroeid, (zg. Regensch ir m pla- 
centa). Praeparaat uit de kliniek 



Ned. Tijdachr. v. VerloBk. en Qynaec. XVII. 



18 



van Sohröder, door eone vroedvrouw ingeleverd met bericbt) 
dat het in eens werd uitgestoten (Pig. 3). 

In Pig. 3 zijn de ektopische organen van den foetus iets wegge- 
trokken , om te laten zien , hoe de adhaesies verloopen. Links naast 
den gefixeerden neus puilt een donkerrood gekleurd polypeus stuk 
hersenmassa uit, dat de plaats inneemt van het rechter oog. 

In beide gevallen was slechts een kleine hoeveelheid liquor amnii 
aanwezig. 

II. Acranie tengevolge van hydrops ventriculornm, 
(meestal^ zoo niet altijd gepaard met hydramnion). 

3. De typische vorm van den Anencephalus^ zonder hersenkas, 
met rudimentaire , op donkerrood granulatieweefsel gelijkende bloot- 
liggende hersenmassa; gekenmerkt door de sterk uitpuilende, dikke 
oogen, die aan het gezicht van een pad doen denken (Erötenkopf 
of Mondkalb genoemd). 

4. De typische vorm van den Hydrocephalua , het congenitale 
waterhoofd, gekenmerkt door den sterk uitgezetten,fluctueerenden 
schedel met abnorm groote fontanellen en het kleine, driekante 
gezicht. 

5. Encephalocele^ Meningocele enz., zeldzamere vormen, waarvan 
ik in 't geheel vier heb waargenomen, 

a. Encephalocele anterior , een geval, spontane partus (Sturzgeburt) 
kind leeft eenige uren, sterft onder convulsies (Pig, 4 en 5). 



Fig. 4. 




Fig. 5. 




b, Encephalocele posterior. 

Het eerste geval was een haast voldragen kind , dat in stuitligging 
ter geboorte kwam en bij de extractie, die vrij gemakkelijk ging, 
reeds dood was (Pig. 6). 

Het tweede is een foetus van zeven maanden , die spontaan werd 




1» 

ttitgestooten. Behalve de encephalocele vertoonde hg ontbreken van 
het septum nasale (Büsselbildang). 

Het derde is het doorNayis in het Nederl. Tijdschrift beschreven 

geyal, dat gepaard ging 
^*g- ^•. met sterke h jdramnios, het 

eenige, waarbij men kan 
zeggen y dat de Encepha- 
locele eene belemmering 
voor den spontanen partus 
vormde. 

Ik kan mij thans ont- 
houden van verdere patho- 
logisch-anatomische be- 
schouwingen, die ook be- 
trekkelijk weinig waarde 
zouden hebben, aangezien 
bg geen een dezer kinderen de sectie werd toegestaan. Ik volsta 
met er op te wijzen, dat reeds roakroskopisch deze beide categorieën 
van elkaar duidelijk zgn gescheiden. 

In de opvatting dat anencephaluSyhydrocephalus en encephalocele 
als gelijksoortige aandoeningen moeten worden beschouwd , schaar 
ik mij aan de zijde van de thans heerschende opvatting , die voor- 
namelijk door Lebedef, Ahlfeld ') en Ziegler^) wordt ver- 
tegenwoordigd. 

Wat nu de obstetrische waarde van deze misvormingen aangaat, 
zoo ontbreekt deze bg groep I geheel , aangezien noch de diagnose 
in partu gesteld kan worden, noch ooit een impendimentum partus 
daardoor veroorzaakt wordt. 

De tweede groep echter is in dit opzicht van meer belang. Toch 
meen ik, dat de aandoening als zoodanig niet op de juiste wijze 
iu de obstetrische leerboeken is behandeld. 

Beginnen wij met de meest bekende vorm, den hydrocephaius, 
waarvan volgens WinckeP) een op tweeduizend bevallingen komt 
In het reeds aangehaalde stuk van Klein hans vinden wij dat 
in de meeste gevallen spontane partus in hoofdligging tot stand 
komt, dat de grootste gevaren spontane uterusruptuur en infectie 
zijn, en dat daarbij door verschillende deskundigen ongeveer alle 
verloskundige operaties van extractie, keering, forceps, punctie 
tot perforatie zijn toegepast. 



1) Lehrbach der Qebnrtahülfe, 1901. 

*) Lehrbuch der Fatholog. Anatomie 1904. 

3) HaDdbuch der Geburtshölfe. 



20 

De meest positieve, met redenen omkleede gedragslijn vind ik, 
bij Schröder *): 

„Hydrocephalische Köpfe, die ein wirkliches Geburtshinderniss 
abgeben, sind selten. Bei der Behandlung hat man, da die Pro- 
gnose für das kindliche Leben an und für sich ungünstig ist, fast 
ausschliesslich auf die Mutter Rücksicht zu nehmen. Da nun fur 
diese eine Yerkleinerung des zu grossen Kindskopfes das einzig 
rationelle Verfahren ist. da ferner die Punetion desselben (nicht 
Perforation) für das Kind nicht unbedingt tödtlich ist, so muss man 
sobald man beikommen kann, unter allen Umstanden punktiren. 
Kann man nach der Punktion des vorliegenden Kopfes ohne Schwie- 
rigkeit an ihm vorbei zu den Füssen, so muss man stets die Wen- 
dung und Extraction folgen lassen , da der entleert nachfolgende 
Kopf sich leicht durch das Becken ziehen lasst, wahrend die Wehen 
den vorangehenden schlaffen Kopf nur schwer durchzutreiben im 
Stande sind. Steht der Kopf schon zu weit im Becken , so wird er 
nach der Punktion durch die Naturkraft ausgetrieben. BeiBecken- 
endlagen punktirt man den nachfolgenden Kopf, wenn er nicht 
spontan kommt oder sich leicht extrahiren laesst/' 

In de twaalf door mij behandelde meest poliklinische gevallen, 
heb ik 6 keer een spontaan verloop bijgewoond, 4 keer alleen 
punktie, eene keer punktie met keering en extractie gedaan en 
eene keer het navolgende hoofd bij dood kind met de schaar ge- 
perforeerd. 

In de beide laatste gevallen was het een bijzonder groot kind, 
waarvan de extractie zeer moeilijk was. 

Wat den anencephalus aangaat, vind ik als de meest gebruike- 
lijke methode bij Ahlfeld^), Schauta^) e. a. de extractie aan 
het hoofd, desnoods aan den arm of met den stompen haak, die 
in den oksel wordt gebracht. 

Schroeder daarentegen zegt *) : „Die breiten Schultern koennen 
bei vorangehendem Kopf, da derselbe wegen seiner Kleinheit ihnen 
den Weg nicht bahnt, ein erhebliches Geburtshindernis abgeben. 
Da dieselben bei vorangehendem Steiss sich ohne Schwierigkeit 
durch das Becken hindurchziehen lassen, so ist die Wendung auf 
die Füsse indicirt; ist dieselbe nicht möglich, so extrahirt man 
das Kind manuell am Kopf oder mit dem in den Mund gesetzten 
Finger oder stumpfen Haken oder man holt einen oder beide Arme 
neben den Kopf herunter und extrahirt auf diese Weise." 



1) Lehrbuch der Geburtshülfe, 9e Auflage 18S6. 

2) 1. c. 

3) Lehrbach der gesammten Geburtshülfe. 

4) 1. c. pag. 618. 



21 

OTer de behandeling Tan encephalocele vond ik in de meeste 
leerboeken niets. 

Eleinhans*) concludeert op grond der door hem uit de lite- 
ratuur verzamelde gevallen: 

„Regeln für die Therapie lassen sich kurz zusammenfassen : Bei 
Kopflagen vorsichtige Anwendung der Zangé, bei Beckenendlagen 
vorsichtige Extraction. Bereitet jeioch das Hindemiss grössere 
Schwierigkeiten oder ist Dehnung des onteren Uterinsegments nach- 
weisbar, so tritt die Punktion in ihre Rechte." 

Ik heb hiermede slechts enkele opvattingen even aangestipt; 
hoe meer boeken men raadpleegt, hoe ruimer wordt de liniite der 
te volgen therapie. 

Wel beschouwd echter is, behalve nu en dan de abnorme 
grootte van een hydrocephalus, nooit de acranie als zoodanig^ doch 
veel eer de dikwijls daarmee gepaard gaande abnorine breedte der 
schouders, de retizengroei van het kindf het voornaamste impedi- 
mentutn partua. 

Wat de acht door mij geobserveerde anencephali aangaat, zoo 
is bij 4 van deze een spontane partus in hoofdligging, bij een in 
stuitligging gevolgd, waarbij ik met den stompen haak in de lies- 
plooi ingaande, de uitdrijving bespoedigde; in de drie laatste ge- 
vallen kon ik , in een geval zelf bij nog staande vliezen, de keering 
op beide voeten doen, en de extractie direct aansluiten. In deze 
drie gevallen waren het bijzonder groote kinderen boven 4500 gram 
met breede schouders. 

Gaan wij de in Nederland gepubliceerde gevallen van encephalo- 
cele na, zoo vind ik er behalve dat van Navis, waarin ik een 
werkzaam aandeel had, drie gevallen vermeld. 

1. Geval van 't Hoff ^). Keering wegens placenta praevia. Pas 
bij de extractie blijkt een belemmering te bestaan, die later bleek 
een encephalocele te zijn. 

2. Geval Meurer'). In het ostium wordt een fluctueerende cyste 
gevoeld en voor een sterk re:9istent eivlies gehouden. Puuktie met 
uitgegloeiden breinaald, eenigcn tijd daarna spontane partus van 
een nog levend kind met encephalocele. 

3. Gernl Pompe van Meerder voort *). Bij onderzoek met 
den vinger perforatie van een cyste, waarachter de schedelbeen- 
deren zijn te voelen. Diagnose: encephalocele, moeilijke versie op 
beide voeten en extractie van een dood kind van enorme grootte. 



1) 1. c. pg. 1655. 

i) Tijdschrift IX, pg. 215. 

3) TijdBchrift XII, pg. 96. 

4) Tijdschrift XU, pg. 192. 



22 

4. Geval Navis (autoreferaat). 

^Mej. D. oud 29 j. , voor de 6® maal gravida (éénmaal s^emelli) , 
meent eind Juli te moeten bevallen. Zg is een zwakke, bleeke 
vrouw, verloor in het nageboortetijdperk steeds veel bloed. 21 Sept. 
's m. 3 uur begin van den partus. Om 7 uur 's m., bij mijn komst, 
volkomen ontsluiting, geen voorliggend deel te voelen, bijzonder 
gespannen en uitgezette buik, niets doorheen te voelen. Zeer veel 
vruchtwater, hydramnion, vliezen breken spontaan, bij inw. onder- 
zoek ligt voor: buik, mede herkend aan den te voelen navel, 
waaraan een niet kloppende streng, getracht versie te doen, mis- 
lukte. Collega in consult voor narcose. Constateert aangezichtslig- 
ging, wat ik moest bevestigen; besloten af te wachten, daar schedel 
gedeeltelijk was ingedaald. 't Komt niet uit zich zelf. Vrouw zwak, 
weeënzwakte, forceps aangelegd. Noch coll. noch ik konden 't kind 
extraheeren. Dr. S tratz in consult; legt forceps aan, geen extractie. 
Uitwendig zjjn er harttonen te hooren, diagnose gemelli, waarvan 
een kind dood, dat voorligt. Perforatie, vergeefsche extractie met 
den kranioklast, onderzoek met de geheele hand langs 't verkleinde 
hoofd, diagnose tumor (encephalocele) , versie, extractie. Kind ± 
5000 gram." 

Zooals uit het referaat blijkt, kon ik op 't oogenblik dat ik bij 
den partus geroepen werd, de diagnose niet stellen. Aangezien het 
hoofd tamelijk klein leek, de mond geen zuigbewegingen maakte, 
en toch harttonen te hooren waren , dacht ik eerst aan gemelli , 
waarvan de eene was afgestorven. Verdacht was mij echter een 
boven de symphysis uitstekende eenigszins elastische tumor, die 
evenwel ook een divertikel van de gevulde blaas kon zijn. 

Pas na perforatie van het voorliggend aangezicht, die met het 
oog op de zwakte van de vrouw zonder chloroform geschiedde, 
lukte het mij met de geheele hand in te gaan en uit den steel aan het 
achterhoofd , die in een groote cyste overging, de diagnose te stellen. 

Toen sloot ik onmiddellijk de keering aan, en wel op beide voeten, 
en had nog moeite, op 't laatst de abnorm breede schouders te 
extraheeren. Hoofd en encephalocele volgden zonder eenige moeite. 

Ik ben overtuigd dat, zelfs al was door Navis de cyste niet 
gereponeerd geworden , een spontaan verloop , wegens de breedte der 
schouders , kwalijk te verwachten ware geweeat , en dat N a v i s bij 
intuïtie de juiste therapie koos, toen hij dadelijk begon ^ met een 
poging tot keering te doen. 

In drie van deze vier gevallen is dus de keering en extractie 
gedaan , en telkens niet voor de aandoening als zoodanig, maar voor 
de grootte van het kind, (in het geval van 't Ho ff wegens pla- 
centa praevia). 



23 



Is men gerechtigd , nit al de hier in korte trekken medegedeelde 
gevallen een algemeen geldige gedragslijn voor de keuze der the- 
rapie af te leiden, dan is het deze: 

Bij acranie gepaard met vochtophooping , komt in de eerste plaats 
punctie van de cysteuse gedeelten in aanmerking; overigens moet men 
den partus zooveel mogelijk aan de natuur overlaten. 

Bij tijdig gestelde diagnose en bij groot kind is de voor de moeder 

minst ingrijpende therapie de keering op beide voeten en extractie. 

Wat de diagnose aangaat, zoo is men zelden in Je gelegenheid, 

die bijtijds te stellen. Evenwel, de aanwezigheid van hydramnios is 

p- fj al een aanwijzing, dat daarmede een 

acraniëele anomalie gepaard kan gaan. 

Intra partum is de diagnose bij stuit- 

ligging haast onmogelijk. Ahlfeld ') 

haalt evenwel een geval aan, waarbij 

bij voetligging door het ontbreken van 

het tweede groote deel in de weeën- 

pause de diagnose op anencephalus heeft 




Bij voorliggend hoofd is in het begin 
yan den partus door den karakteristie- 
ken vorm bij ingaan met de halve of 
gdheele hand de diagnose, desnoods in 
narcose, vrij gemakkelijk te stellen. 
Karakteristiek voor den anencepalus 
is buitendien de typische „Deflexionsposition*' volgens Ahlfeld, 
die evenwel bij zeer diepstaand hoofd met een gewone aangezichts- 
ligging en met den door mij gevonden status bij encephalocele (Fi^^. 7) 
vrij wel overeenkomt. 



ï) L. c. 



BIJDRAGE TOT DE PATHOLOGIE EN THERAPIE 
DER CONGENITALE NIERDYSTOPIE , 

DOOR 

Dp. MAX STRATER. 



De congenitale liggingsanomalieên der nieren waren den anato- 
men reeds sinds langen tijd bekend; eerst sinds betrekkelijk korten 
tijd heeft men echter ingezien, ofschoon enkele klinische waarne- 
mingen , vooral van obstetrische gevallen , ook al uit vroegere jaren 
dateeren, dat de klinische beteekenis der congenitale nierdystopie 
eene dusdanige is, dat wij ze bij de meeste, in hun aard dubieuse, 
tumoren, die zich in het kleine bekken bevinden, in den kring 
onzer differentieel-diagnostische overwegingen moeten opnemen. Zoo- 
wel door hare tegenwoordigheid op een abnormale plaats alleen, 
als door secundaire pathologische toestanden, die in de abnormaal 
gelegene nier tot ontwikkeling kunnen komen, kan de dystopische 
nier tot verschillende stoornissen aanleiding geven, die zoowel voor 
den chirurg, als voor den gynaecoloog en obstetricus van hooge 
beteekenis zijn. Met de diagnostiek der congenitale nierdystopie 
was het tot nu toe weliswaar nog vrij treurig gesteld : en slechts 
in zeer enkele gevallen was men in staat om, voordat men door 
een operatieven ingreep het misleidende ziektebeeld kon ophelderen, 
de juiste diagnose te stellen. Herhaaldelijk kwam men eerst, nadat 
men den vermeenden tumor had geëxstirpeerd , of nadat men door 
zijne operatieve manipulaties reeds irreparabele laesies had teweeg- 
gebracht, tot de ontdekking, dat men met eene congenitale nier- 
dystopie te doon had. In zekeren zin is hieraan het feit misschien 
niet onschuldig, dat in de meest gebruikelijke leer- en handboeken 
der Chirurgie, Gynaekologie en Obstetrie de klinische beteekenis 
der congenitale nierdystopie ten deele volkomen wordt genegeerd, 
ten deele slechts zeer vluchtig wordt besproken. 

Een geval, dat eenigen tijd geleden in het O. L. V. Gasthuis 
te Amsterdam, onder mijne behandeling kwam, was voor mij de 
aanleiding de zeer verspreide litteratuur over het onderhavige onder- 
werp eens na te gaan en ik veroorloof mij in de volgende blad- 
zijden op grond van eigen waarneming en de studie van ongeveer 
60 in de mij toegankelijke litteratuur medegedeelde klinische ge- 
vallen het onderwerp eenigszins uityoeri^er te bespreken en vooral 



25 

de klinische beteekenis der aandoening in het licht te stellen. Iets 
dergelijks heeft reeds Eehrer in 1903 gedaan die 85 geyallen 
bijeengaarde ; daar ik echter nog meerdere interessante waarnemin- 
gen heb gevonden, die ten deele door Eehrer zijn over het hoofd 
gezien y ten deele eerst na zijne publicatie zijn verschenen; en ik 
ook in yersehillende punten het niet met Eehrer 's beweringen 
eens ben , hoop ik met deze publicatie een niet geheel overbodigen 
arbeid te verrichten. 

Mijn eigen waarneming Inidt als volgt: 

Patiënte, 34 jaar oud, ongehuwd, werd 4 October 1904 in het 
O. L« y. Gasthuis opgenomen met klachten over pgnen bij de 
menstruatie. Zij zegt eigenlgk nooit zonder pijn gemenstrueerd te 
hebben. De menstruatie was overigens regelmatig, nog al profuus, 
duurde 3 — 4 dagen. De pijn begon kort voor de menstruatie, 
duurde nog eenige dagen na het ophouden der menstruatie voort 
en zat altgd rechts. Wanneer zij zich erg vermoeide had zij ook in den 
tosschentijd pijnen rechts in den onderbuik. Overigens is zij nooit 
ziek geweest. De defaecatie was regelmatig. Mictiestoomissen be- 
stonden niet. Voor een jaar is zij reeds 2 maanden lang in specieel- 
gynaecologische behandeling geweest. Men constateerde toen rechts 
van den uterus een tnmor ; en behandelde patiënte met rust, heete 
irrigaties en glycerinetampons. De bezwaren verminderden toen; 
ook meende men, dat de tumor kleiner was geworden, zoodat patiënte 
op haar verzoek werd ontslagen met den raad thnis de irrigaties 
voort te zetten en nog zooveel mogelijk rust te houden. Spoedig 
namen hare klachten echter weer dusdanig toe , dat zij in de laatste 
maanden iedere maand 3 weken lang pijn had en gedurende dien 
tijd tot iederen arbeid ongeschikt was. 

StdttJis praesens. Patiënte is een vrij gezond uitziende vrouw. Hart 
en longen vertoonen geen afwijkingen. Bij uitwendig onderzoek van 
het abdomen is de streek der rechter fossa iliaca pijnlijk bijdruk; 
overigens geen afwijkingen. 

Vaginaal onderzoek : Een duidelijk hymen is niet aanwezig. Vagina 
nauw. Portio eener nullipara. De uterus ligt in retroflexie naar links , 
is niet vergroot en goed bewegelijk. Rechts van den uterus voelt men 
een ongeveer kippeneigrooten tumor, van vrij vaste consistentie, pijn- 
lijk bij druk. Deze tumor is in geringe mate bewegelijk ten opzichte 
van uterus en bekkenwand en schijnt door een broeden steel met 
den uterus te verbonden te zijn. Aan de linkerzijde zijn geen afwij- 
kingen te constateeren. De urine bevat geen abnorme bestanddeelen. 

^B, dit onderzoek stelde ik de diagnose op intraligamentairen 
ovariaaltumor en verrichtte eenige dagen later in rustige chlorofonn- 
narcose de laparotomiQ. 



26 

ïnciftie tusschen nayel en symphyse. Na opening yan de buikholte 
blijken beide tnbae en ovaria volkomen normaal te zijn. L)e uterus 
ligt in retroflexie naar links. In den Douglas enkele zeer dunne 
adhaesies. In het rechter ligamentum latum , onmiddellijk naast den 
uterus, bevindt zich een gladde, platte tamor, dien men in toto 
kan omvatten en heen en weer bewegen. Om den aard van dezen 
tumor vast te stellen wordt het voorste blad van het lig. latum 
geïncideerd en zoodoende de oppervlakte van den tumor blootge- 
legd. De tumor heeft nu zooveel van een nier weg, dat ik het 
vermoeden uitspreek, dat wij met een zgn. bekkennier te doen 
hebben. Bij de nu volgende palpatie der beide nierstreken (van uit de 
buikholte) wordt links onmiddellijk een op het gevoel normale nier 
gevoeld; rechts is geen spoor van een nier te ontdekken. De intra- 
ligamentaire tumor wordt nu voorzichtig verder losgepeld, wat ge- 
makkelijk stomp gelukt en vertoont geheel het aspect eener nor- 
male nier ; alleen de vorm is iets ronder en platter. Aan de mediane 
zijde bevindt zich een geringe ophooping van vetweefsel , te midden 
waarvan zich een hilusachtige insnoering bevindt, waar drie groote 
vaten , een arterie en twee venen in den tumor intreden. De arterie 
ontspringt uit de bifurcatie aortae. De ureter loopt in zwakke bocht 
langs den uterus naar de blaas. 

Daar het mij na deze bevinding zeer waarschijnlijk scheen, dat 
de aanwezigheid der nier in het ligamentum latum de oorzaak van 
de heftige bezwaren dor patiënte was, besloot ik een poging te 
doen, om de nier retroperitoneaal naar het groote bekken op te 
schuiven en daar te fixeeren. 

Hiertoe wordt van uit de reeds gemaakte opening in het voon?te 
blad van het ligamentum latum het parietale peritoneum van den 
bekkenwand stomp tot in de fossa iliaca losgemaakt. Het gelukt 
nu de nier tot in de fossa iliaca te brengen, zonder dat^de vaten 
of de ureter erg gespannen worden. Het peritoneum parietale wordt 
daar nu met enkele hechtingen aan de nier bevestigd eneenjodo- 
formgaastampon in de retroperitoneale holte onder den ondersten 
nierpool gebracht. De incisie in het parietale peritoneum wordt ge- 
hecht; het einde van den tampon door een aparte kleine incisie 
van den buikwand boven het ligament van Poupart naar buiten 
gevoerd en de mediane buik wonde in étages gesloten. 

Het postoperatieve beloop was geheel ongestoord. Den 4*len dag 
werden de hechtingen, den 1^^^ dag de tampon verwijderd. De 
mediane wonde genas per primam. 

Vijf dagen na de operatie trad de menstruatie in, die minder 
sterk dan anders en geheel pijnloos was. De patiënte verklaarde 
spontaan, dat dit de eerste keer in haar levea was, dat zij zonder 



27 

pijn menstrueerde. Den 7<^on November werd zij ontslagen. Zij voelde 
zich volkomen gezond. In de rechte fossa iliaca was de nier dui- 
delijk te yoelen; zij lag onverschuifbaar tegen den bekken wand en 
was bg sterkeren druk pijnlijk. Spontaan had patiënte daar geen 
pgn. De uterus lag nog in mobiele retroflexie. Aan de adnexen 
was links noch rechts iets abnormaals te constateeren. Ik onder- 
zocht patiënte ook nog cystoscopisch. De blaas was geheel normaal ; 
de stand der beide uretermonden was geheel symmetrisch. 

In Maart 1905 kon ik patiënte nog eens onderzoeken. Objectief 
was de status dezelfde als bij haar ontslag. Subjectief was zij ge- 
heel vrij van bezwaren. De menstruatie was na de operatie steeds 
pijnloos geweest. 

In de mij toegankelijke litteratuur vond ik nu nog een zestigtal 
gevallen van congenitale nierdystopie , die met voldoende klinische 
gegevens zijn gepubliceerd , om ze voor mijn doel te kunnen gebrui- 
ken. De ziektegeschiedenissen luiden geresumeerd als volgt: 

1. Frank. 30-jarige vrouw, 8 normale partus. Menstruatie onre- 
gelmatig en profuus. Sinds 3 jareu krampachtige pijnen inden onder- 
buik , vooral links , die toenemen bij vermoeienis en bij den coitus. 
Uterus in retroversie naar rechts, niet volkomen te reponeeren. 
Links voor de articulatie sacro-iliaca een meer dan vuistgroote, 
vaste, weinig bewegelijke, bij druk pijnlijke tumor, die tot over 
de mcdiaanlijn heenreikt; aan den tumor zijn enkele groeven te 
voelen. Diagnose : adnextumor. Na succeslooze resorbeerende behan- 
deling laparotomie. Uterus adhaerent aan het rectum ; rechter ad nexa 
ook iets adhaerent, overigens normaal. Linker adnexa ontbreken. 
De linkszijdige tumor lag weinig bewegelijk achter het mesenterium 
der flexuur. Incisie van het peritoneum parietale. Na vrijlegging 
van de voorvlakte van den tumor wordt men gewaar, dat de tumor 
een nier is. De hilus lag naar boven en buiten, de ureter liep 
over de voorvlakte van den tumor. De nier werd vrij gepraepareerd 
en zoo gedraaid dat de hilus mediaanwaarts lag; toen werd zij 
retroperitoneaal omhoog geschoven, zoodat zij boven het kleine 
bekken kwam te liggen en daar aan den zijdelingschen buikwand 
gefixeerd. Yentrofixatie van den uterus. Ongestoorde genezing. 

2. De laf or ge. 24-jarig meisje; menstruatie steeds geregeld ; tot 
voor eenige maanden steeds gezond. Voor eenige maanden viel zij 
van een trap en klaagt sinds dien tijd over een gevoel van zwaarte 
in het onderlijf. Een maand later nadat zij zich erg ingespannen 
heeft krijgt zij pijnen bij de mictie en poUakiurie; de pijnen ver- 
dwenen spoedig ; de poUakiurie bleef. Ook heeft zij last van misse- 
lijkheid en uitstralende pijnen in de beenen. Bij de opname in het 
ziekenhuis constateerde men iu de rechter fossa iliaca een pijnlijken, 



28 

iets bewegelijken tumor, die zich naar boven tot aan de crista ilei, 
naar beneden tot in het kleine bekken liet verschuiven. Diao^ose : 
Dermoidcyste van het rechter ovarium. Bij de laparotomie blijkt dat 
de tumor de dystopische nier is. De adnexa zijn normaal. Denier 
wordt zoo hoog als mogelijk aan den psoas gefixeerd Zes maanden 
later is de patiënte nog vrij van bezwaren. 

3. Del ore. 40-jarige vrouw. Reeds sinds haar 17<ie jaar had zij 
opgemerkt, dat zij in de rechter fossa iliaca een tumor had, die 
haar af en toe pijnen veroorzaakte. Sinds ongeveer 4 jaar zijn deze 
pijnen koliekachtig van aard. Wanneer zij zulke kolieken had, nam 
de tumor aan grootte toe en verminderde de urineafscheiding. In 
de laatste twee jaren was de algemeene toestand achteruitgegaan. 
Bij de opname constateerde men een tweevuistgrooten tumor rechts 
van en iets onder den navel. De tumor was onbewegelijk; zijn 
onderste pool was per vaginam te bereiken. De urinehoeveelheid 
bedroeg 800 gr. in 24 uur; geen abnormale bestanddeelen. Bij de 
proeflaparotomie bleek , dat de tumor een dystopische nier was. De 
hilus lag ter hoogte van de linea innominata, zoodat de bovenste 
helft van de nier in de fossa iliaca, de onderste helft in het kleine 
bekken lag. De buikwonde werd gesloten en van achteren de nier 
vrijgelegd en zoo hoog als mogelijk gefixeerd. Na deze fixatie ligt 
de bovenste pool nog onder de crista iliaca. Qedurende 2^ jaar 
bleef patiënte daarna vrij van bezwaren. Daarna kreeg zij weer last 
van pijnen en maagklachten, die zoo toenamen, dat zij weder in 
behandeling kwam. 3 jaren na de operatie werd de transperitoneale 
nephrectomie verricht. De nier had 5 arteriën, waarvan 2 in den 
hilus, 2 in den ondersten pool en één in den convexen rand intreedt. 
De onderste pool was door een diepe insnoering van het overige 
gedeelte der nier gescheiden. De niervaten en de ureter waren zeer 
gespannen. De nier woog 110 gram. Na de operatie waren de 
klachten der patiënte verdwenen. 

4. Treub. 27-jarige nullipara, klaagt sinds haar huwelijk (voor 
2^ jaar) over een gevoel van zwaarte in de linker zijde en over 
spoedige vermoeidheid. Menstruatie regelmatig. Zij was reeds eenige 
maanden resorbeerend behandeld. Nu wordt links van den in ante- 
flexie liggenden uterus een eigroote, weinig pijnhjke tumor gecon- 
stateerd; rechts een meer diffuse zwelling, pijnlijker dan links. 
Diagnose : salpingo-oophoritis duplex. Patiënte wordt weer 3 maan- 
den lang resorbeerend behandeld. Eerst verbetering, later weer 
meer pijnen. Bij onderzoek in narcose wordt weer links een grootere, 
rechts een kleinere adnextumor gediagnostiseerd. Laparotomie. De 
liukszijdige tumor was de vlak naast den uterus gelegen linker nier, 
die in situ werd gelaten. Rechts bestond een salpingo-oophoritis. 



29 

De uterus was anicornis. De linker adnexa lagen tegen den bekken- 
wand en bestonden uit een iets vergroot, cysteus ovarium en een 
tuba met normaal ostium abdorninale , die echter slechts eenige c.M. 
lang was en dan blind eindigde. De linkszijdige adnexa stonden 
dus niet in verbinding met den uterus. 

5. Kehrer. 38-jarige vrouw; heeft 5 keer spontaan geboren; 
alle partus duurden zeer lang. Menstruatie steeds regelmatig. Sinds 
een jaar pijnen in het onderlijf en in den stuit. De uterus ligt in 
mobiele retroflexie. Rechts een kippeneigroote ovariaaltumor. Links 
van het rectum ligt aan den achterwand van het kleine bekken een 
in frontale richting platgedrukte, weeke, bij druk nagenoeg onpijn- 
lijke tumor, waarvan de onderste pool ter hoogte van den 4^^^ 
sacraalwervel , de bovenste vlak boven de articulatie sacro iliaca 
ligt. Van boven naar beneden is de tumor iets, in zijdelingsche 
richting bijna niet bewegelijk: aan de oppervlakte van den tumor 
zijn enkele groeven te voelen. Diagnose : rechtszijdige ovariaaltumor 
en retroperitoneale tumor (waarschijnlijk fibroom). Laparotomie. Het 
peritoneum op den retroperitonealen tumor wordt geïncideerd, daarna 
blijkt dat het een nier is. In de linker nierstreek is geen nier aan- 
wezig; de rechter nier ligt op de normale plaats. De hilus der 
bekkennier ligt naar boven, buiten en achteren; de vena renalis 
bestaat uit 3 — 4 takken; er zijn 2 arteriae renales. De ureter loopt 
eerst naar boven en lateraalwaarts en buigt dan naar beneden om. 
Daar eene fixatie op een andere plaats zeer moeilijk scheen uit te 
voeren , werd de incisie in het peritoneum parietale weer gesloten. 
De linker adnexa waren normaal; de rechtszijdige ovariaalcyste 
wordt verwijderd. Genezing zonder stoornis. Mochten weer bezwaren 
optreden, die van de nierdystopie afhankelijk zijn, dan is E. van 
plan de nier langs extraperitonealen weg te exstirpeeren. 

6. Engstroem* 18-jarig meisje; nog nooit gemenstrueerd. Sinds 
een jaar om de 3 weken hevige pijnen in het onderlijf, die 2—3 
dagen duren. Uitwendige genitalia normaal; de vagina ontbreekt 
geheel. Bij bimanueel onderzoek per rectum is noch van een uterus, 
noch van een vagina iets te voelen. Het linker ovarium is duidelijk 
te voelen. Bovendien voelt men in de rechterhelft van het kleine 
bekken eenen eivormigen, weinig bewegehjken, niet pijnlijken tumor 
van tamelijk vaste consistentie. Laparotomie. Een rudimentaire uterus 
unicornis dexter is aanwezig; de rechter tuba is l'/^ c.M. lang en 
eindigt blind ongeveer 3 c.M. verwijderd van de punt van den 
rechter uterushoorn. De linker tuba is 1^ c.M. lang en eindigt 
mediaanwaarts blind. Beide ovaria liggen geheel symmetrisch. In 
de rechter helft van het kleine bekken ligt retroperitoneaal achter 
den uterushoorn en zijn adnexa een weinig bewegelijke nier van 



30 

normalen Voim en consiBtontie. De hilus is naar binnen en iets 
naar boven gericht. Exstirpatie der adnexa en van den rudimentairen 
uterushoorn. Ongestoorde genezing. 

7. Engstroem. 21-jarig meisje met dyspeptische klachten. Voor 
5 jaar ontdekte zij, dat zij links in den buik een tumor had, die 
sinds dien tijd niet is gegroeid en haar ook geen pijn veroorzaakt. 
Bij het onderzoek constateert men links van den navel een ovalen, 
onpijnlijken tumor, die zich naar rechts tot iets over de mediaan- 
lijn , naar boven tot aan de thoraxapertaur , naar beneden tot dicht 
bij den ingang van het kleine bekken laat verschuiven. Rechts is 
op de normale plaats een nier te voelen, links niet. Aan de genitaal- 
organen wordt endometritis en perioophoritis sinistra gediagnostiseerd. 
Wat den tumor aangaat, zoo wankelde de diagnose tusschen malignen 
tumor van den darm en dystopische nier. Bij de laparotomie blgkt 
dat de tumor retroperitoneaal ligt; hij is iets bewegelijk, platter 
dan een normale nier; de hilus is zeer ondiep; aan de onderste 
pool een nootgroote, afgesnoerde lobus. Op de normale plaats is 
links geen nier te voelen. Het colon descendens loopt aan de late- 
rale zijde der nier. De dystopische nier wordt in situ gelaten en 
de patiënte 3 weken later hersteld ontslagen. 

8. Daniel. 21-jarig meisje, nog nooit gemenstrueerd ; sinds haar 
14de jaar om de 4 weken van de heupstreek naar beneden uitstra- 
lende pijnen, misselijkheid en braken. Vulva normaal; het hymen 
slechts voor een knopsonde doorgankelijk. Bij onderzoek in narcose 
bljjken vagina en uterus geheel te ontbreken. In de rechter helft 
van het kleine bekken een ruim appelgroote, harde , gelobde, nier- 
vormige tumor. De diagnose wijfelt tusschen haematosalpinx en 
congenitale nierdystopie. Laparotomie. De tumor ligt retroperito- 
neaal; de bovenste pool reikt tot in het groote bekken; de tumor 
is iets bewegelijk; de oppervlakte is gelobd; èr bestaan vergroeiin- 
gen met het mesenterium van flexuur en rectum. Het peritoneum 
parietale wordt geïncideerd an de tumor stomp losgepeld ; een zeer 
korte ureter loopt van den tumor naar de blaas. In de rechter nier- 
streek is geen nier te voelen ; de linker nier is op de normale plaats 
aanwezig. De dystopische nier wordt in situ gelaten. De beide ovaria 
liggen in het groote bekken en worden geêxstirpeerd. Eonigen tijd 
later is patiënte vrij van bezwaren. 

9. Daniel. 26-jarig meisje, nog nooit gemenstrueerd, klaagt 
over pijnen in den buik , die echter geen menstruaal type vertoonen, 
en over bezwaren bij den coitus. Bij narkose-onderzoek is niets van 
uterus en ovaria te voelen. De vagina is 2^ c.M. lang en eindigt 
blind. In het kleine bekken een vuistgroote, gelobde, weinig be- 
wegelijke tumor. Cystoscopisch geen afwijkingen. Diagnose : congé- 



31 

nitale nierdystopie. Operatie afgeraden ; de patiënte wenscht echter 
geopereerd te worden. Bij de laparotomie constateert men dat de 
tumor in het kleine bekken werkelijk de rechter nier is; deureter 
ifi kort en getordeerd. De infantiele ovaria liggen beiderzijds in de 
fossa iliaca ; uterus , ligaroenta en rechter tuba ontbreken ; links is 
een rudiment van een tuba aanwezig. De oYaria worden in situ 
gelaten. Na de operatie is de patiënte vrij van bezwaren. 

10. Winter observeerde sinds jaren een geval van linkszgdige 
bekkennier. De diagnose was wegens vorm en ligging van den tumor 
op adnextumor gesteld. Bij de laparotomie bleek dat het de diep in 
het bekken gelegen linker nier was. De bezwaren waren niet gering 
en namen in iedere zwangerschap toe. De partus waren gemakke- 
lijk. De genitalia waren nonnaal. 

11. Goullioud. 35-jarige vrouw, voor 15 jaren een normale 
partus, voor 5 jaren een abortus. Klaagt sinds eenigen tijd over 
pijn in den buik en over profuse pijnlijke menstruatie. Voor 10 
maanden heeft zij eens koliekachtige pijnen in de rechter nierstreek 
en daarna haematurie gehad. De urine is nu helder en bevat een 
spoor eivnt. De uterus is naar rechts gefixeerd, de rechter adnexa 
zijn pijnlijk en adhaerent. Links achter den uterus een harde, 
onbewegelijke tumor, waarvan de onderste pool naar de vagina uit- 
puilt. Diagnose: dubbelzijdige salpingitis. Daar eene een jaar lang 
volgehouden behandeling geen verbetering gaf, werd laparotomie 
verricht. De uterus is een unicomis dexter en ligt geheel naar 
rechts. Exstirpatie der chronisch ontstoken rechtszijdige adnexa. De 
linkszij dige tumor ligt retroperitoneaal en staat niet in verbinding 
met den uterus. Incisie van het peritoneum en lospelling van den 
tumor , waarbij blijkt dat de tumor een nier is. De incisie in het 
peritoneum parietale wordt weer gehecht. De linkszij dige adnexa 
liggen boven de bekkennier. Het ovarium is atrophisch; de tuba 
staat niet in verbinding met den uterus, haar abdominale uiteinde 
is normaal gevormd. Een duidelijk ligamentum latum ontbreekt. 

. Daar de linkszij dige adnexa geen teekenen van ontsteking vertoo- 
nen worden zij in situ gelaten. Na de operatie werd de menstruatie 
normaal; de pijnen waren iets verminderd. 

12. De wis. 30-jange vrouw, heeft 2 partus en 3 abortus gehad. 
Sinds eenige jaren klaagt zij over pijn in de stuit. Achter den 
geretrofiecteerden uterus voelt men een vasten, iets bewegelijken 
tumor , aan den rand waarvan een insnoering te palpeeren is. Waar- 
schjjnlijkheidsdiagnose : Dystopische nier. Laparotomie : de tumor ligt 
retroperitoneaal ter hoogte van het promontorium , zoodat ongeveer 
twee derde van den tumor zich in het kleine bekken bevinden. De 
tumor was door een vetkapsel omgeven; nadat deze gekliefd was 



32 

bleek het een nier te zijn. De rechter nier was op de normale plaats 
aanwezig ; in de linker nierstreek was geen nier te voelen. De bek- 
kennier werd in situ gelaten en de uterus geventrofixeerd. Vijf 
maanden later was de patiënte vrij van bezwaren. 

13. Schede observeerde eenen vuistgrooten , geheel onbewege- 
lijken tumor, die ter hoogte van den navel vlak links naast de 
wervelkolom lag en neuralgische pijnen veroorzaakte. De diagnose 
werd gesteld op retroperitoneale tumor. Bg de laparotomie bleek het 
peritoneum verdikt, litteekenachtig geschrompeld, zonder dat een 
oorzaak hiervoor werd geconstateerd. De tumor bleek een dystopi- 
sche nier te zijn en werd in situ gelaten. 

14. Strube. 32-jarige man, klaagt sinds een half jaar over hard- 
nekkige obstipatie en dysurie. Voor 4 maanden werd patiënt door 
een medicus op een tumor in zijn buik opmerkzaam gemaakt ; deze 
tumor zou sinds dien tijd niet gegroeid zijn en is spontaan niet 
pijnlijk. Men voelt onder den navel eenen ronden , bij druk pijnlijken 
tumor. De rechter testis is noch in het scrotum, noch in het lies- 
kanaal te voelen. Bij onderzoek in narcose wordt geconstateerd dat 
een vuistgroote tumor iets rechts van de mediaanlijn in hetgroote 
bekken uitsteekt; de onderste pool is per rectum te bereiken. De 
tumor is oneffen, hobbelig, weekelastisch van constentie en zeer 
weinig verschuifbaar. De waarschijnlijkheidsdiagnose luidt: sareoom 
van den geretineerden testis. Bij de laparotomie blijkt de tumor 
retroperitoneaal te liggen. Hg wordt blootgelegd en een ongeveer 
nootgroote lob vrij-gepraepareerd en verwijderd. Op doorsnede blijkt 
nu de tumor uit nierweefsel te bestaan. Men kon zich niet met 
zekerheid van de aanwezigheid der rechter en linker nier overtui- 
gen. Tamponnade der wondholte. 'Na, 3 dagen exitus, nadat de 
eerste dagen de urinehoeveelheid zeer was verminderd en de laatste 
24 uur volkomen anurie had bestaan Bij de sectie blijkt, dat de 
tumor de dystopische nier is, die van den 4<ien lenden wervel tot den 
2den sacraalwervel reikt en in de linker fossa iliaca en in de linker 
helft van het kleine bekken ligt. De nier is koekvormig en gelobd. 
De hilus ligt aan de voorzijde. De ureter is 11 c.M. lang en loopt 
langs den linker bekkenwand naar de blaas. Aan den rechter rand van 
den tumor bevindt zich een boongroot stuk van vaste , fibreuse con- 
sistentie, dat microscopisch uit geoblitereerd nierweefsel bestaaten 
dat door een diepe groeve van de rest van den tumor is geschei- 
den. In deze groeve loopt een tweede, grootendeels geoblitereerde 
ureter, die in den achterwand der blaas uitmondt, iets rechts van 
den normalen ureter. De rechter heltt van het trigonum Lieutaudi 
ontbreekt, zoodat de blaas asymmetrisch is gebouwd. In den hilus 
der nier treden 2 venen en 2 arteries in. De beide arteries komen 



33 

uit de aorta, dicht boven de bifurcatie, en uit de linker hypogas- 
trica. De boyenste nierarterie was bij de operatie onderhouden. De 
rechter atrophiache testis lag in het lieskanaal. S. vat dit geval op 
als dystopie der linker nier met vorming van 2 ureters en obliteree- 
ring van den eenen ureter met het bijbehoorende gedeelte der nier 
bij defect der rechter nier. 

15. 8 1 r n b e. Knaap , werd onmiddeljjk na de geboorte opgenomen 
wegens atresia ani. Uit de urethra komt met faeces vermengde urine. 
De anaalopening ontbreekt. Abdomen opgezet. Bij de operatie werd 
door een lengtesnede het cavum ischio-rectale geopend. Het rectum 
kon niet gevonden worden; men kwam echter op een met serosa 
bekleed orgaan, dat als darm imponeerde. Bij de incisie bleek het 
een parenchymateus orgaan te zijn, misschien de nier. Er werd 
toen een colostomia sinistra verricht. Het kind stierf 4 weken na de 
operatie. Bij de sectie blijkt geen der beide nieren op de normale 
plaats aanwezig te zijn. De eenige nier ligt diep in het kleine bek- 
ken, dat zij geheel opvult. De onderste pool rust op den bekken- 
bodem , de bovenste reikt tot aan de insertie der radix mesenterii. 
De oppervlakte is gelobd ; het nierbekken bevindt zich aan het 
benedeneinde. De ureter is 2^ c.M. lang en loopt iets gekronkeld 
naar de rechter blaashelft. Drie arteriên treden aan de voorzijde in 
den hilus in; eene komt uit de rechterzijde der aorta vlak boven 
de bifurcatie, de beide anderen uit de arteria iliaca communis 
sinistra. Aan de achtervlakte der nier treden nog drie kleinere 
arteries in de nier. Het einde van den dikken darm mondt door 
een 1 c.M. lang kanaal in de linkerhelft van den blaasbodem. De 
blaas is asymmetrisch gebouwd: de linker helft van het trigonum 
Lientandi en de linker uretermond ontbreken. 

16. Watson Cheyne. 22-jarige vrouw, had vage onderbuiks- 
klachten ; als de pijnen erg waren was de urineafscheiding vermin- 
derd. Achter den rechter rectus op de grens van het groote bekken 
was een onregelmatige, gelobde tumor te voelen, die weinig bewege- 
Igk was en met de organen van het kleine bekken scheen samen 
te hangen. Laparotomie. De tumor lag retroperitoneaal , rechts van 
het onderste deel der lendenwervelkolom ; hij werd losgepeld en had 
vorm en grootte van een normale nier; alleen was hij eenigszins 
gelobd. Rechts en links was op de normale plaats een nier aanwezig. 
Deze 3<ie nier werd in situ gelaten in de hoop, dat door de operatie 
zich adhaesies zouden vormen , die hare bewegelijkheid zouden op- 
heffen. Een jaar na de operatie was patiënte nog vrij van bezwaren. 

17. V. Rost hom. 38-jarige vrouw, heeft 9 partus (3 maal 
gemelli) en 2 abortus gehad. Alle kinderen levend geboren. Patiënte 
was nu weer in de 4<ie maand zwanger en klaagde sinds 4 maanden 

Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gynaec. XVII. 3 



34 

over iieftige pijnen in den stuit, 'd Morgens plotseling heftige pijn 
in beide flanken, misselijkheid en braken; sinds dien geen alvus 
en flatus meer. Abdomen sterk uitgezet en zeer pgnhjk. Corpus 
uteri niet te palpeeren. In het cavum Douglasii een vuistgroote 
tumor, die als extraüterine graviditeit werd beschouwd. Diagnose: 
Peritonitis (graviditas extrauterina of incarceratio intestini). Den 
volgenden dag wegens het voortbestaan der alarmeerende symp- 
tomen laparotomie. De zwangere uterus ligt in de rechter buikhelft. 
Yan zijn linkerkant loopt een streng naar den bekken wand waar- 
door een meterlange darmlus wordt afgesnoerd. Resectie van den 
gangreneusen darm. Aanlegging van een anus praeternaturalis. 
's Avonds trad abortus, den volgenden morgen de exitus in. Bij de 
sectie bleek er een aanduiding van bioorniteit van den uterus te 
beststan. De rechter nier lag diep in het kleine bekken voor de 
articulatie sacro-iliaca. 

18. Werth. 22-jarig meisje, heeft nog nooit gemenstrueerd; 
om de 4 weken naar achteren uitstralende buikpijnen, uitwendige 
genitalia normaal. De vagina is slechts ^ cM. diep en eindigt blind. 
Bij rectaal onderzoek kan noch van de vagina , noch van uterus of 
adnexa iets gevoeld worden. Daarentegen voelt men beiderzijds een 
kindervuistgrooten tumor, langwerpig van vorm, met convexen 
lateralen rand; beide tumoren zgn naast het promontorium op het 
sacrum gelegen. De bovenste pool is te bereiken , de beide onderste 
polen convergeeren eenigszins. Aan de binnenzijde voelt men een 
insnoering. Beide tumoren zijn slechts in geringe mate bewegelijk. 
In de linker noch in de rechter nierstreek is een nier te voelen. 
Werth stelde toen wel terecht de diagnose op dubbelzijdige bek- 
kennier. Buitendien bestond een dubbelzijdige ovariaal hernia, die 
werd geopereerd en waarbij de ovaria werden geëxstirpeerd. Van 
beide tubae bestond alleen het laterale gedeelte; mediaan waarts 
eindigen zij blind. 

19. Mullerheim. 20-jarig meisje, heeft nog nooit gemenstru- 
eerd. Geen molimioa menstrualia. Yulva normaal. Ouder het ostium 
urethrae een erwtgroote blindzak. Van uterus en adnexa is niets te 
voelen. Aan den rechterkant van het kleine bekken voelt men een 
tumor, die dicht naast het promontorium ligt en nagenoeg onbe- 
wegelijk is. Hij heeft vorm en consistentie van een nier; aan den 
bovenrand is een insnoering te voelen. Door catheterisme der ureteren 
werd geconstateerd dat de rechter ureter 12 cSf. korter is dan de 
linker. De diagnose werd gesteld op congenitale nierectopie. 

20. Mullerheim. 25-jarige vrouw in de 3<ie maand zwanger. 
Genitalia normaal. Dubbelzijdige heupluxatie. De eerste partus duurde 
lang en was een stuitgeboorte ; ook de tweede partus was een stuit- 



85 

geboorte. Ook hier diagnostiseerde M. den in het kleine bekken 
aanwezigen tumor als rechtszijdige bekkennier. De rechter ureter 
was 10 centimeter korter dan de linker. 

21. Mullerheim demonstreerde verder in de Gesellschaft für 
Geburtshütfe und Gynaekologie te Berlijn een vrouw , bij wie men 
achter den myomateusen uterus, die door chronische parametritis 
naar rechts is getrokken, een platten, deegachtigen tumor voelt, 
die op de linker articulatie sacro-iliaca ligt en ook van buiten naast 
de lenden wervelkolom is te voeten. De linker ureter is maar 12 cM. 
lang. Door Rontgographie na invoering van een met een staal- 
mandrijn gearmeerden catheter in den linker ureter werd bewezen 
dat deze tumor de linker nier was. 

22. Cohn. 31-jarige vrouw, lY-para; laatste partus voor 8 maan- 
den ; toen 3 weken lang puerperaalkoorts. Sinds in intensiteit wis- 
selende buikpijnen. De uterus ligt in retroflezie; in het rechte 
parametrium een oud exsudaat. De rechter nier staat wat laag ; de 
linker is niet op de normale plaats te voelen. Ter hoogte van den 
navel, naast de wervelkolom een gladde, onpijnlijke, in horizon- 
tale richting iets verschuifbare tumor. De onderste pool reikt tot 
de linea innominata; aan de mediale zijde is een groeve en een 
polseerende streng te voelen. Cystoscopisch is links geen ureter- 
ostium te ontdekken, terwijl het rechter normaal werkt. Diagnose : 
rudimentaire, dystopische nier. 

23. IsraêL 61 -jarige vrouw, Igdt sinds jaren aan heftige darm- 
stoornissen. Sinds eenigen tgd ook pollakurie. In de coecnalstreek 
voelt men een harden, oneffen tumor, waarvan de onderste pool 
per vaginam is te voelen. De linker nier is op de normale plaats 
te voelen, de rechter niet. De patiënte was met de diagnose dikdarm- 
carcinoom opgenomen. I. stelde echter de diagnose met groote 
waarschijnlijkheid op bekkenuier. Proeflaparotomie. Mediaanwaarts 
van het coecum, naar beneden aan de tuba grenzend, ligt retro- 
peritoneaal een weinig verschuifbare tumor die den vorm eener 
kleine, eenigszins onregelmatig gevormde nier heeft. Na klieving 
van het peritoneum parietale ligt de van vetweefsel omgeven nier 
vrij. Van een verderen ingreep wordt voorloopig afgezien. Daar 
echter de darmstoomissen en de urinebezwaren bleven voortbestaan 
werd 18 dagen later de nier langs retroperitonealen weg geëxstirpeerd. 
Zij is koekvormig , plat en eenigszins gelobd. Vaten en ureter traden 
aan de voorvlakte in de nier. Een jaar later moest de patiënte wegens 
psychische stoornissen in een krankzinnigengesticht worden opgenomen. 

24. Wehmer. 27-jarige vrouw. Menstruatie steeds met pijnen 
en misselijkheid gepaard. Blaastenesmi , troebele urine. Pijnen in 
de stuit. Links achter den uterus voelt men een op het sacrum 



36 

liggcnden, platten tumor, die met den uterus en linker ligamentum 
latum is vergroeid. Bij de laparotomie blijkt een bekkennier te 
bestaan , sterk gelobd , wier hilns naar boven is gericht. De arterie 
ontspringt uit de bifurcatie aortae. De bekkennier en de ontstoken 
en vergroeide linker adnexa worden geêxstirpeerd. Na de operatie 
verdwenen de bezwaren. 

25. Depage. 20-jarig meisje klaagt sinds 4 jaren over pijnen 
in de maagstreek, die aanvalsgewijze, 4 — 5 keer daags optreden. 
Men voelt rechts van den navel , voor de wervelkom, een kippenei- 
grooten, harden, onpijnlijken tumor, die zeer bewegelijk is. De 
rechter nier staat wat laag. Genitalia normaal. Urine geen afwij- 
kingen. Patiënte is hereditair tuberculeus belast. Diagnose: tuber- 
culeuse mesenteriaalklier. Laparotomie. De tumor ligt retroperitoneaal, 
heeft vorm en consistentie van een kleine nier. Beide nieren op de 
normale plaats te voelen. TSa, klieving van het peritoneum parietale 
bleek, dat de tumor een overtollige nier was, die tusschen aorta 
en vena cava lag. De nier werd geêxstirpeerd. Spoedig na de operatie 
weer pijnen in de rechter nierstreek. Daarom 3 maanden later 
rechtszijdige nephropexie. De geëxstirpeerde nier woog 48 gram, 
is gelobd en vertoont microscopisch normale nierstructuur. 

26. Rühle. jong meisje klaagt over hardnekkige obstipatie. Men 
voelt achter den uterus een ganzeneigrooten , weinig bewegelijken 
tumor, die diep in het cavum Douglasii ligt. Diagnose: Ovariaal- 
tumor. Laparotomie. Uterus en adnexa normaal. De tumor ligt retro- 
peritoneaal. Na klieving van het peritoneum en van een fibreuse 
kapsel bleek de tumor een nier te zijn. Zij werd „nacb reiflicher 
Ueberlegung" geêxstirpeerd en was macroscopisch en microscopisch 
volkomen normaal. 

27. Mundé. 21-jarige vrouw. U-para, klaagt sinds 3 weken 
over pijnen in de linker buikhelft , die na een val zijn opgetreden. 
Normale menstruatie. Bij vaginaal onderzoek vindt men den uterus 
normaal; in de linker bekkenhelft een onregelmatige, sinaasappel- 
groote tumor, zeer pijnlijk, in alle richtingen bewegelijk. Diagnose : 
Linkszijdige adnextiimor. Laparotomie. Rechter adnexa normaal. 
De tumor scheen in adhaesies ingehuld: het koste eenige moeite 
hem los te pellen; hij werd toen met een tang gepakt, waarop 
een hevige bloeding intrad. Eindelijk gelukt het den tumor naar 
buiten te brengen en toen eerst bemerkte de operateur, dat het 
de linker nier was. Wegens de door de verschillende manipulaties 
ontstane laesies bleef niets anders over, dan de nier te exstirpee- 
ren. De rechter nier lag op de normale plaats. Het linker ovarium 
was klein en door adhaesies aan de achterzijde van het lig. latum 
gefixeerd. Pat. werd hersteld ontslagen. 



37 

28. Lndwig. Jong meisje, Igdt sinds langen tijd aan aanvals- 
gewijze toenemende pijnen in den buik. Daar een gonorrhoe bestond 
werd de achter den uterus, diep in het kleine bekken gelegen 
tumor voor een ontstekingachtigen adnextumor gehouden. Bij de 
laparotomie bleek echter, dat uterus en adnexa normaal waren en 
dus de tumor retroperitoneaal lag. Hij liet zich gemakkel^'k uit- 
peilen. Ongestoorde genezing. De geëxstirpeerde tumor was een 
zeer gedifform eerde nier; een hilus was er nauwelijks aan te her- 
kennen. 

29. Hochenegg. 52-jarige vrouw, lijdt al sindsjaren aan hard- 
nekkige obstipatie, zoodat zij slechts eens in de 10—14 da^en 
defaeceerde. Patiënte heeft 3 partus en 4 abortus gehad. Alle par- 
tus duurden zeer lang en waren stuitgeboorten. Zij leed bovendien 
aan zware nerveuse symptomen. Bij een gynaekologisch onderzoek 
werd een ganzeneigroote , gladde tumor in het kleine bekken ge- 
vonden. De diagnose werd op intraligamentair myoom gesteld (Chro- 
bak). Eerst eenigen tgd later, nadat de bezwaren nog waren toe- 
genomen, stemde patiënte er in toe geopereerd te worden. Daar 
de diagnose toen luidde: in het cavum Douglasii adhaerento ova- 
riaaltumor, werd de colpotomia posterior verricht (Schauta). Men 
vond toen echter uterus en adnexa normaal; de tumor zat retro- 
peritoneaal aan de voorzijde van het rectum. De col potomie wonde 
werd gesloten en twee dagen later de exstirpatie van den tumor 
langs sacralen weg verricht (Hochenegg). Bij de vrijlegging van 
den tumor scheurt een grootere arterie, die van boven in den 
tumor intrad, af en werd onderbonden. De tumor was toen reeds 
als nier erkend. Daar zij niet vergroot was en wegens de plaats- 
gehad hebbende onderbinding der arterie werd zij geëxstirpeerd. 
Eenige dagen na de operatie traden ernstige psychische irritatie- 
symptomen op, die 14 dagen duurden en eerst verdwenen, nadat 
de defacatie normaal was geworden. De geëxstirpeerde nier was 
koekvormig, gelobd; de hilus lag aan de voorzijde. Overigens was 
de nier normaal. 

30. Alsberg. 22-jarig meisje, lijdt sinds 3 jaren aan chlorose 
en pijnen in de stuit. In de laatsten tijd ook pijnen in den onder- 
buik , zoodat zij geen arbeid meer kon verrichten. Uterus niet ver- 
groot, in anteflexie; rechter adnexa normaal. Links achter den 
uterus een appelgroote tumor van tamelijk vaste consistentie , vast- 
zittend op het sacrura. Linker ovarium normaal te voelen. Een 
diagnose werd niet gesteld. Laparotomie. De tumor ligt retrope- 
ritoneaal; het peritoneum parietale wordt geïncideerd, de tumor 
met Museux'sche tangen gepakt en losgepeld onder vrij sterke 
bloeding. Daarna bleek het een nier te zijn. De door de tangen 



40 

tum. De t'itnor werd met waarschijnlijkheid als dystopische nier ge- 
"diagnostiseerd. Bij een Yolgende zwangerschap werd weder vroeg- 
geboorte ingeleid ; de vrouw stierf. Bij de sectie bleek de nier tegen 
het sacrum te liggen en het promontorium geheel te bedekken. 

36. Pi schel. 37-jarige IV-para. De menstruatie was steeds regel- 
matig maar tot aan haar huwelijk zeer pijnlijk. Bij den eersten 
partus bestond een schouderligging: moeilijke versie en extractie; 
kind dood. Bg den 2<le° partus werd een levend kind in hoofdlig- 
ging geboren. Bij den i^^^ partus dwarsligging : versie. Toen werd in 
het bekken een kleine tumor ontdekt; het bekken was overigens 
normaal. Met het oog op de door.dezen tumor veroorzaakte bekken- 
vernauwing werd in de 4^^ graviditeit besloten de vroeggeboorte 
in te leiden. Men voelt in de linker bekkenhelft een gladden tumor, 
die vorm en grootte eener kleine nier heeft. De bovenrand is hilus- 
vormig; men voelt daar een pulseerend vat. De dikte van den 
tumor wordt op ongeveer 2 c.M. geschat. Een poging om den tumor 
te mobiliseeren is zeer pijnlijk en resultaatloos. In de SS^i^ week 
werd de vroeggeboorte ingeleid en na 24 uur een levend kind in 
hoofdligging geboren. 

37. Ho hl. Bij den eersten partus der 35-jarige vrouw werd links 
in het bekken een vrij harde tumor ontdekt, die bij iedere wee 
iets naar onderen werd gedreven. Men dacht er reeds aan den partus 
kunstmatig te doen eindigen, toen het hoofd de hindernis passeerde. 
Twee jaar later nog een op dergelijke wijze verloopende partus. 
Bij de sectie der patiënte, die vele jaren later plaats had, bleek 
dat de tumor de linker dystopische nier was. 

38. Run ge. VlI-para. Bij den 5en partus bestond een dwars- 
ligging ; het kind stierf durante partu. Alle overige kinderen werden 
spontaan en levend geboren. Laatste menstruatie voor 3 maanden. 
Bij het onderzoek vindt men drie tumoren. Links in het abdomen 
ligt de klaarblijkelijk zwangere uterus, wiens fundus tot twee vingers 
breed onder den navel reikte. Rechts een kinderhoofdgroote tumor, 
die als ovariaalcystoom wordt gediagnostiseerd. De 3© tumor, die 
alleen bij inwendig onderzoek is aan te toonen, ligt, voor het pro- 
motorium en de bovenste helft van het sacrum; hij is weinig ver- 
schuifbaar, tamelijk hard; boven links is een duidelijke incisuur 
te voelen. In de ö© maand der zwangerschap werd de ovariotomie 
verricht , waïtrbij geconstateerd werd dat de tumor op het sacrum 
bijna geheel onbewegelijk is. De zwangere uterus belet hem in het 
gezicht te brengen. Bij een herhaald onderzoek, eenige maanden 
later, doen vorm en consistentie van den tumor onmiddellijk aan 
een nier denken; in den links boven gelegen hilus voelt men een 
pulseerend vat. Het bekken is plat-rachitisch. In het begin der 



41 

10e niaand wordt de Troeggeboorte ingeleid ; er bestaat een schouder* 
ligging; versie en extractie. De rechter arm is tusschen hoofd en 
bekkennier ingeklemd en moet gefractoreerd worden; extractie van 
het hoofd nog al lastig; kind asphyctisch, wordt spoedig bijge- 
bracht. Bi) een onderzoek kort voor het ontslag was de dystopische, 
gefixeerde nier zeer daideljjk te voelen; men voelde toen in den 
vrij diepen hilus twee arterien. 

39. Albers-Schönberg. ül-gravida, steeds gezond. De twee 
eerste partas dnnrden telkens drie dagen, maar eindigden spontaan. 
Het eerste kind was dood. Nu werd door de vroedvrouw /s mor- 
gens om ^7, 4^ uur na het begin der weeën een hoofdligging 
geconstateerd; IP/4 uur afloopen van het vruchtwater; 3 uur portio 
verstreken ; 3'/^ plotseling ophouden der weeën. Patiënte coUabeert. 
Bij het onderzoek door den medicus vindt men het hoofd in de 
rechter fossa iliaca. Het hoofd was door een scheur tusschen vagina 
en uterus doorgetreden ; versie, extractie en manueele verwijdering 
der placenta. Daarbij voelt men een dwarse scheur in den uterus 
kort boven de vagina. De uterus contracteerde zich goed. Het kind 
was dood. Wegens den goeden algemeenen toestand werd patiënte 
expectatief behandeld. Na eenige dagen treden symptomen van ileus 
en peritonitis op; den 5^^° dag laparotomie. Er werd slechts een 
darmparalyse gevonden. Aanlegging van een anns praetematuralis. 
Exitus spoedig na de operatie. Bij de sectie vindt men de linker- 
nier in de sacraaluitholling; haar bovenste pool ligt voor het pro- 
montorium. De arteria renalis ontspringt uit de bifnrcatio aortae. 
Het bekken was een plat bekken van den eersten graad. Conju- 
gata vera 9,5 c.M. ; de dikte der nier is 2 c.M., zoodat maar 7,5 
C.M. overblijven. 

40. Cragin. 25-jarige vrouw; de eerste partus moest forcipaal, 
de tweede door versie en extractie getermineerd worden. Zij was 
nu weder in de 9^® maand zwanger. Achter de cervix voelt men 
een elastischen tumor, waardoor de conjugata op 7 c.M. word ge- 
reduceerd. De uitwendige bekkenmaten normaal. Daar de geboorte 
van een levend kind per vias naturales onmogelijk scheen, werd 
besloten den tumor te exstirpeeren. Na incisie van den vaginaal- 
wand werd de tumor gepuncteerd en daarna zorgvuldig afgetast, 
waarbij geconstateerd werd dat het de hydronephrotische linkemier 
was, die onder het promontorium gefixeerd was, en waarvan de 
hilus naar rechts boven zag. Daar ook na de punctie het geboorte- 
kanaal nog belangrijk was vernauwd, werd de nier geêxstirpeerd. 
14 uur na de operatie begonnen de weeën en 3 uur later werd 
gemakkelijk een levend kind geboren. De conjugata vera was , na 
de nierexstirpatie, 10 c.M. 



42 

41. y. Stockum. Een man werd opgenomen met appendicitis- 
achtige symptomen. Een tumor, rechts van de mediaanlijn, werd 
voor een perityphlitisch absces gehouden. Bij de operatie bleek 
de tumor niet met den buikwand vergroeid te zijn. De wonde werd 
getaraponneerd. Toen v. S. eenige dagen later (de operatie was in 
zijne afwezigheid verricht) den tampon verwijderde, bleek hem dat de 
tumor een retroperitoneale cyste was. -Een proefpunctie gaf heldere 
urine. Bij de cystoscopie kon in den rechter ureter de catheter 
gemakkelgk tot in het nierbekken opgeschoven worden; links ge- 
lukte dit slechts eenige centimeters; uit den linker ureter scheen 
geen urine te komen. De diagnose werd toen op bekkennier gesteld. 
Door een incisie tusschen spina ant. sup. en symphyse werd toen 
retroperitoneaal de nier vrijgelegd en subcapsulair geëxstirpeerd. Met 
het oog op de door de buikholte loopende fistel werd het grootste 
deel van het nierbekken achtergelaten. Twee dagen lang bestond 
anurie; toen werden eenige steentjes per vias naturales geloosd. 
De nierbekkenfistel was spoedig gesloten. De geêxstirpeerde nier 
was klein, maar overigens gezond. 

42. Graser. 37-jarige man. Voor l^/a jaar plotseling heftige 
pijnen in de blaasstreek en tenesmi; urine sterk bloedhoudend. 
Sinds nog af en toe pijn rechts in den onderbuik en nog tweemaal 
haematurie. In het rechter hypogastrium is een manshoofd groote, 
weinig verschuifbare, gedeeltelijk harde, gedeeltelijk fluctueerende 
tumor te voelen. Punctie geeft chocoladekleurige, naar urine rui- 
kende vloeistof. Dagelijksche urinehoeveelheid 2 — 3 Liter; zonder 
eiwit. Diagnose: rechtszijdige hydronephrose. De tumor wordt trans- 
peritoneaal blootgelegd en aan het peritoneum parietale vastgehecht. 
Na incisie komt nog ongeveer 2 Liter derzelfde vloeistof. Tam- 
ponnade. Patiënt werd 12 dagen later met fistel ontslagen. In de 
volgende weken was de urine nu eens helder, dan weer pushoudend. 
Vier weken later werd patiënt weer met een groeten tumor en sterk 
vernauwde fistel opgenomen. Dilatatie der fistel in narcose, gevolgd 
door hooge koorts. De rechter nier wordt nu lumbaal vrijgelegd: 
zij is vergroot, maar staat niet in samenhang roet de cyste. Een 
poging om de cyste te exstirpeeren moeten wegens de vole sterke 
adhaesies worden afgebroken. De cyste wordt wijd geopend en aan 
den buikwand bevestigd. Na 6 dagen exitus aan pneumonie. Bij 
de sectie werd links op de normale plaats geen nier gevonden. De 
bekennier is links van de wervelkolom zeer innig vergroeid met 
aorta, vena cava en darmen. De arterie komt uit de iliaca communis. 
Rechter nier sterk vergroot en etterig geïnfiltreerd. 

43. Mathes. 16-jarig meisje Igdt sinds jaren af en toe aan 
buikpijnen. Bg onderzoek vindt men den uterus geheel naar rechts 



43 

jredrongen door een kindcrhoofdgrooten, fluctueerenden, weinig be- 
wegelijken tumor. Verder is niets van de adnexa te yoelen. Diagnose : 
ovariaalcjste. Laparotomie. De tumor ligt intraligamentair; de tuba 
loopt boven over den tumor, het ovarium zit aan zijne achiervlakte. 
Na incisie van bet Toorste blad van het ligamentum latum wordt 
gepoogd den tumor los te pellen, waarbij hij barst en heidere, geel- 
achtige yloeistof voor den dag komt. Bij de verdere vrijpraepareering 
blijkt dat de boy en wand uit nierweefsel bestaat: het grootste deel 
yan den tumor wordt door het gedilateerde nierbekken gevormd ; de 
hilns ligt mediaanwaarts naar voren en beneden. De ureter loopt 
dwars door het parametrium naar de blaas. De tumor wordt geêx- 
stirpeerd. De rechter nier bevindt zich op de normale plaats. Patiënte 
werd hersteld ontslagen. 

44. Chavannaz. 52-jarige vrouw, heeft 2 partus gehad. Sinds 

2 jaar menopauze. Klaagt over hardnekkige obstipatie en intermit- 
teerend optredende buikpijnen. In de linker fossa iliaca voelt men 
een kippeneigrooten, onpijnlijken, iets bewegelijken tumor. Per 
vaginam en rectum geen afwijkingen. Diagnose: carcinoom der 
flexuur. Laparotomie. De tumor ligt tusschen de bladen van het 
mesocolon; dit wordt geïncideerd en de tumor losgepeld; hg is 
gedeeltelijk vast van consistentie, gedeeltelgk fluctueerend. Het is 
een dystopische , hydronephrotische nier. De convexe rand ligt naar 
beneden; zij is gelobd. De ureter loopt achter de nier en wordt 
door haar gecomprimeerd. De arteries ontspringen uit de iliaca 
communis. De nier wordt geêxstirpeerd en de patiënte na eenigen 
tijd hersteld ontslagen. 

45. Schede. Bij een 16-jarigen man was na een trauma een 
ileus-achtige toestand ontstaan. Bij de laparotomie vond men een 
manshoofdgrooten tumor, die midden voor de wervelkolom lag en 
een congenitaal dystopische, hydronephrotische nier was. De nier 
werd geêxstirpeerd. De patiënt herstelde. 

46. Mac-Burney. 14-jarige knaap, had in het laatste jaar 
12 keer aanvallen van pijn in het hypogastrium , gepaard met mis- 
selijkheid, ledere aanval duurde 3 — 4 dagen, gedurende welken 
tijd een tumor in het hypogastrium te voelen was. Met den tumor 
verdwenen ook de pijnen. Bij de opname was geen tumor te voelen ; 

3 dagen later was in de mediaanlijn onder den navel een tumor 
te voelen. Bg de laparotomie bleek de cystische tumor retroperiio- 
neaal te leggen; hij werd geïncideerd en in de buikwonde vastge- 
hecht. De inhoud was urine. Links was op de normale plaats geen 
nier aanwezig. Een urine afscheidende fistel bleef bestaan. Negen 
maanden later tweede laparotomie met omsnijding der fistel; de 
cyste is sterk adhaerent; de arteria en vena renales treden aan 



44 

de acbteTzijde ter hoogte van den laatsten lumbaalwervel in en 
worden onderbonden. Het was na daidelijk dat de cyste het gedi- 
lateerde nierbekken was , dat tot diep in het kleine bekken reikte. 
De nreter liep tnsschen cyste en Toorsten baikwand. De nier werd 
geêxstirpeerd. Patiënt herstelde. 

47. Delkeskamp. 23-jarige yronw, is. voor 5 dagen ziek ge- 
worden met konde rilling, pijn in den buik, braken. Rechts van 
den navel een gladde tumor, die zich naar de diepte uitstrekt. 
Per Taginam voelt men rechts naast den uteras een weinig ver- 
schuifbaren, gladden tumor, die met den van boven gevoelden tamor 
samenhangt. Een punctie van uit de vagina geeft pus. Een poging, 
om naast de punctienaald te incideeren, mislukt, daar de naald er 
uitvalt. Daar pgnen en koorts blijven bestaan wordt een week later 
een incisie gemaakt boven het ligament van Poupart. Na klieving 
van een dikken, fibreusen wand komt men in een vuistgroote absces- 
holte. Drainage naar de vagina. In de absceswand werd bij micro- 
scopisch onderzoek nierweefsel gevonden. 6 weken later met fistel 
ontslagen. 6 maanden na de operatie partus; kind durante partu 
gesuccombeerd. Een maand post partum weer opgenomen met sterk 
secerneerendc fistel. Algemeene toest^ind goed. In de urine etterig 
sediment. Cystoscopisch wordt geconstateerd dat uit den rechter 
ureter troebele vloeistof komt; links normaal. Laparotomie met 
omsnijding der fistel. De nier ligt koekvormig voor de wervelkolom. 
De geheele zak wordt geêxstirpeerd. 3 jaren na de operatie was 
patiënte nog zonder bezwaren. 

48. Abrajanoff. 42-jarige man. Voor 20 jaar na een kouvat- 
ting koude rillingen en buikpijnen. In de volgende jaren intermit- 
teerende pijnen , die naar scrotum en rechter bil uitstraalden. Voor 
15 jaar ontdekte hij een gezwel in zijn buik. Wanneer hij pijnen 
had, werd dit gezwel grooter; in den laatsten tijd zwol dan steeds 
ook de rechter testis, om met het ophouden der pijnen weer kleiner 
te worden. Bij het onderzoek vindt men rechts van de mediaan- 
lijn een weinig bewegelijken tumor, die van af den navel ongeveer 
10 C.M. naar beneden reikt. Rechter testis vergroot en steenhard. 
In de urine veel pus; dagelijksche hoeveelheid 1 Liter. Patiënt 
werd 6 maanden lang geobserveerd : wanneer de tumor grooter werd, 
verminderde de urinehoeveelheid. Diagnose: Pyonephrose eener 
dystopische nier. Incisie aan de buitenzijde van den rechter rectus ; 
de tumor ligt onbewegelijk retroperitoneaal. Incisie van het bedek- 
kende peritoneum; tusschen tumor en peritoneum een vrij dikke 
vetlaag. Het den tumor bedekkende peritoneum wordt aan den 
voorsten buikwand vastgehecht. 10 dagen later incisie, die pus 
geeft en extractie van een 150 gr. zwaren calculus. Na 4 weken 



45 

had de wonde zich gesloten. De nier was e^en groot als yroeger. 
De urine bevat nog pus, maar minder dan voor de operatie. 5 maan- 
den later was patiënt nog yrij van bezwaren. 

49. Balika. 26-jarige Il-para. Sinds eenige jaren bemerkte patiënte 
de aanwezigheid van een steeds groeiend gezwel in den onder- 
buik. Urine steeds normaal. Sinds ^ jaar pijnen. Sterke Termage- 
ring. In de linker fossa iliaca is een tweevuist groote, cystische, 
weinig bewegelgke, nauwelijks pgnlijke tumor te palpeeren, wiens 
boyenste grens den nayel bereikt. Per vaginam voelt men den 
tumor links naast den geretroflecteerden uterus. De tumor puilt 
naar het rectum toe uit. In de urine veel pus. Patiënte koortst. 
Diagnose: Pyosalpinx of veretterde ovariaalcyste , die naar de 
blaas is geperforeerd. Incisie van den etterzak per vaginam, 2^ 
Liter foetide pus vloeit af. Daar de tumor toch weer grooter wordt 
incisie boven het ligament van Poupart. De tumor is niet met 
den voorsten buikwand vergroeid en wordt daaraan vastgehecht 
en na 3 dagen geincideerd. Nog 1^ Liter foetide pus worden ont- 
last. De patiënte wordt spoedig koortsvrg , maar gaat steeds ach- 
teruit en sucombeert 3 weken na de operatie. Bij de sectie wordt 
links op de normale plaats geen nier gevonden. In de linkerhelft 
van het kleine bekken retroperitoneaal een kinderhoofdgroote zak, 
aan de achtervlakte een 3 — 4 cM. dikke laag nierweefsel; de zak 
is in de blaas geperforeerd. De linker nierarterie ontspringt uit de 
bifurcatie aortae. 

50. Israël. 62-jarige man, had jaren geleden herhaaldelijk aan 
kolieken in de linker buikhelft geleden. Werd nu opgenomen wegens 
een anurie, die 6 dagen bestond. De anurie trad geheel plotseling 
op. Bij de sectie bleek de linker nier in het kleine bekken te liggen ; 
zij was een hydronephrotische , sterk gevulde zak. De linker ureter 
is 25 cM. lang , sterk gekronkeld. De niervaten komen uit de vasa 
iliaca interna. 

51. Israël. 21-jarige man, had sinds langen tijd aan cystitis en 
rechtszijdige pyelonephritis geleden. Wegens de cystitis was een cysto- 
stomie, later wegens verettering der nier een rechtszijdige nephrotomie 
verricht. Daarna linkszijdige kolieken met koorts, waarbij patiënt 
steentjes kwijt raakte. De pijnen werden zoowel in de linker nierstreek 
als in het linker hypogastrium gelocaliseerd en straalden in het 
bovenbeen uit. In de linker nierstreek was nooit iets van de nier 
te voelen ; soms was links van de blaas een diiFuse, pijnlijke weerstand 
te palpeeren, die als pericystitis werd beschouwd. Bij de sectie bleek 
de linker nier geheel in het kleine bekken te liggen. Het nierbek- 
ken sterk verwijd en met pus gevuld; de bovenste pool innig met 
de flexuur vergroeid. In den gedilateerden ureter een phosphaatsteen. 



46 

52. Wolf Ier, 45-jarige man, voor 6 dagen ziek geworden met 
koude rillingen en braakneiging, sinds 5 dagen kon patiënt niet 
meer urineeren, ofschoon sterke aandrang bestond, zoodat sinds 
dien complete anurie bestaat. De blaas was leeg. Boven de sym- 
physe voelt men eenen tumor, die tot diep in het kleine bekken 
reikt, fluctueert en naar het rectum toe uitpuilt. De tumor wordt 
per rectum gepuncteerd: meer dan 1 Liter dunne, reuklooze pus 
vloeit af. Daarna wordt ook uit de blaas een ruime hoeveelheid 
urine ontlast, die etter noch bloed bevat. De etter uit den tumor 
was echter met urine gemengd. Den eersten dag daarna urineerde 
patiënt 2^ Liter, daarna werd de urineafscheiding weer minimaal. 
De temperatuur steeg; patiënt werd somnolent. Twee dagen later 
incisie boven het rechter ligament van Poupart; retroperitoneaal 
wordt het absces vrijgelegd en geïncideerd; veel etter vloeit weer 
af. Drainage naar boven en naar het rectum, 's Avonds exitus. Bij 
de sectie werd peritonitis gevonden. De linker nier is twee keer 
zoo groot als normaal. De rechter nier ligt in de buurt van het 
promontorium en vormt een kinderhoofdgrooten zak« Beide ureteren 
doorgankel^k ; de rechter loopt over den voorwand der cyste; de 
linker is door de cyste naar links verdrongen. De linker is 25, de 
rechter 15 cM. lang. De hilus der dystopische nier ligt aan de 
voorzijde ; de arterie ontspringt iets boven de bifurcatie aortae. De 
dystopische nier had dus beide ureteren gecomprimeerd. 

53. Baldwin. 60-jarige vrouw, heeft 5 normale partus gehad; 
klaagt sinds 3 maanden over hardnekkige obstipatie; spontane 
urineloozing onmogelijk ; urine normaal. In het kleine bekken voelt 
men een groeten, onbewegelijken , cystischen tumor, die blaas en 
rectum comprimeert. Diagnose : Ovariaalcyste. De operatie werd per 
vaginam begonnen , wegens de sterke adhaesies echter van boven 
voortgezet, uterus en ovaria normaal. De tumor lag retroperitoneaal 
en werd na incisie van het bedekkende peritoneum geêxstirpeerd ; 
hij was op het sacrum vast met den bekkenwand vergroeid. De 
wondholte werd naar de vagina gedraineerd. De geëxstirpeerde tumor 
was een hydronephrotische , sarcomateus gedegenereerde nier. Pat. 
herstelde. 

54. Bérard. 57-jarige vrouw, heeft 4 partus gehad. Reeds voor 
20 jaren ontdekte patiënte toevallig, dat zg in de linker fossa 
iliaca een tumor had, waarvan zij echter geen last had. Sinds 10 
maanden neemt deze tumor in grootte toe; voor 8 maanden had 
zij eens een aanval van koliekaclitige pijnen. Bij het onderzoek 
vindt men in de linker fossa iliaca eenen fluctueerenden , iets be- 
wegelijken tumor, die tot in het kleine bekken reikt. Diagnose: 
Ovariaalcyste. Laparotomie. De tumor ligt retroperitoneaal. De 



47 

tumor wordt gepancteerd en 2 Liter heldere vloeistof ontlast. 
Daarna wordt de tumor geêxstirpeerd. De achterwand bestaat uit 
nierweefseL De wondholte werd getamponneerd en de patiënte na 
4 weken hersteld ontslagen. De yaten traden aan de beide polen 
in; de nreter was afgeplat en geoblitereerd. 

55. Schwartz. 20-jarig meisje. Voor een jaar hevige pijnen 
in de rechterzijde, sinds voortdurend pyn. Oeen urineklachten. 
Sinds eenige maanden amenorrhoe. Men voelt in de rechter fossa 
iliaca eenen fluctneerenden tumor, die in horizontale richting iets 
bewegelijk is en de crista iliaca naar boven toe overschrijdt. Urine- 
hoeveelheid belangrijk verminderd. In de lendenstreek is rechts 
geen nier te voelen. Waarschijnlijkheidsdiagnose: üydronephrose 
eener ectopische nier. Laparotomie. Linkemier normaal. De tumor 
is de hydronephrotische rechter nier, die zich absoluut niet naar 
boven laat verschuiven; de hilus is naar boven gericht; de ureter 
is afgeknikt. Exstirpatie. Oenezing zonder complicaties. 

56. Fochier. 4-jarig meisje, zou altijd een dikken buik gehad 
hebben, die echter vooral sinds ^ jaar in omvang is toegenomen. 
Men voelt een, iets meer naar rechts liggenden, fluctneerenden 
tumor, die tot in het kleine bekken reikt. De diagnose wgfelt 
tusschen ovariaalcyste en afgekapseld peritonitisch exsudaat. Lapa- 
rotomie. Punctie van den tumor geeft 4 — 5 Liter heldere vloeistof. 
Licisie van het rechter ligamentum latum en uitpelling van den 
zak, die van den uterus tot aan de crista iliaca reikt. De ureter 
insereerde aan de bovenste pool. Patiënte werd hersteld ontslagen. 

57. Fossati. 16-jarige man, viel van een trap en werd bewus- 
teloos in het ziekenhuis gebracht. In het rechter hypogastrium een 
fluctueerende tumor. Patiënt had dikwijls koliekaanvallen gehad; 
de buik was langzamerhand in omvang toegenomen. Geen laesie 
van weeke deelen of beenderen; sterke anaemie. Diagnose: trau- 
matische bloeduitstorting met peritonitis. Den T'^^Q dag werd de 
tumor gepuncteerd en bloederige urine ontlast. Pat. ging steeds 
achteruit en succombeerde na 4 weken. Bij de sectie bleek de 
linker nier op het promontorium te liggen: zij bestond uit 4 lobi, 
die ieder een eigen bekken en areter hadden. Deze 4 ureters 
monden in een zich naar de lendenstreek uitstrekkenden tumor, 
die 1 Liter bloederige urine bevatte; van dezen tumor liep één 
ureter naar de blaas. Deze tumor communiceerde met een afge- 
kapselde holte in het hypogastrium, die nog 4 Liter dergelgke 
vloeistof bevatte. Rechter nier klein en anaemisch. 

58. Dufour. 20-jarige vrouw, voor 6 maanden een normale 
partus; klaagt sinds haar bevalling over pijnen in de rechter buik- 
helft die naar de bil uitstralen. Menstruatie regelmatig. Algemeene 



48 

toestand goed. Bij ya^aal onderzoek blgkt een muco-panilente 
afscheiding uit het ostium uteri te bestaan, utems ligt naar links, 
normaal van grootte. In het rechter laqnear voelt men een vasten, 
hobbeligen, gefixeerden, licht pgnlijken tumor; links geen afwij- 
kingen. Deze tumor is ook van boven te voelen. De urine bevat 
geen abnormale bestanddeelen. Diagnose : Adnextumor. Laparotomie. 
De tamor ligt retroperitoneaal en reikt tot diep in het kleine bekken. 
Incisie van het bedekkende peritonenm , waarna blijkt dat de tumor 
zich langs het promontorium naar boven links voortzet. De lospel- 
ling van den tumor is zeer moeilijk; hij barst gedurende de vrij- 
legging, waarbij pus afloopt; hij is innig met de vasa iliaca ver- 
groeid, die inscheuren en onderbonden worden. In het weefsel dat 
zich naar de linker lendenstreek toe voortzet, en er gezond uitziet, 
wordt een ligatuur aangelegd en de tumor verwijderd. Tamponnade 
der wondholte. 's Nachts treedt de exitus in. De verwgderde tumor 
bestaat uit een vuistgroote massa nierweefsel , waarin drie abscessen 
met kaasachtigen pus , die naar boven door gezond nierweefsel zijn 
begrensd; er is geen ureter, geen nierbekken en geen toevoerend 
vat aan te vinden. Bij de sectie bleek de rechter nier te ontbre- 
ken. De linker nier weegt 170 gram, aan de onderste pool de 
sneevlakte, waarlangs de tumor is verwijderd. Nierbekken normaal. 
In de blaas ontbreekt het rechter ureterostium. Verder nog tuber- 
culeuse klieren in longhilus en in het kleine bekken. Het was dus een 
solitaire dystopische nier waarvan de onderste pool tuberculeus was. 

Van de volgende gevallen stonden slechts korte referaten ter 
mijner beschikking. 

Gubarew nam een geval waar van een tot aan het kleine 
bekken reikende nier, die voor een tumor der linker adnexawerd 
gehouden. Bij de operatie kon de nier niet gereponeerd worden en 
werd aan den buikwand gefixeerd. 

Nové-Josserand observeerde een patiënt, die gedurende 9 jaren 
aan pijnaanvallen leed. zoodat men aan een intermitteerende hydro 
nephrose dacht. Bij de sectie vond men de eenigszins atrophische 
nier op de voorzijde der lendenwervelkolom. 

Newmann nam een patiënt waar, die sinds 4 jaar aan rechts- 
zijdige buik- en lendenpijnen leed en bij de opname ir het zieken- 
huis in de rechter fossa iliaca een schijnbaar fluctueerenden , zeer 
weinig bewegelijken tumor had. De diagnose werd gesteld op perity- 
phlitisch absces maar bij de operatie een congenitaal dystopische 
nier gevonden. 

Wylie vond een onregelmatig gevormde nier onder het liga- 
mentum latum en exstirpeerde deze nier. De patiënte overleed. 

Elischer verrichtte de laparotomie bij een 19-jarig meisje, met 



49 

defect der vagina, bg wie hij een eenzrjdige haematometra had 
gediagnostiseerd. Het bleek echter dat de tumor door de beide in 
het carum Douglasii liggende nieren werd geyormd. De uterus was 
rudimentarius bicomis. 

OH va nam een geval waar van in het kleine bekken gelegen 
solitairnier en compressie daarvan door den zwangeren uterus. 

Polak diagnostiseerde bij eeo 45-jarige vrouw een rechtszijdigen 
adnextumor. Bij de laparotomie vond hg in het kleine bekken evn 
atrophische nier. 

Ferguson exstirpeerde een in het kleine bekken liggende cysteuse 
nier, die voor een ovariaaltumor was gehouden. 

In de discussies bg de voordrachten van Mullerheim enCragin 
werdei^ verder door verschillenden (Martin, Flaischlen, 01 s- 
hausen, Kelly, Gordon, Dudley, Harris, Noble) nog 
zeer kort eenige gevallen vermeld. 

Van verschillende zijden werd getracht (Kehrer, Mullerheim, 
Newmann) de verschillende vormen der congenitale nierdystopie 
in een schema te rangschikken; het bruikbaarste schgnt mij dat 
van Kehrer, die onderscheidt 

I. Eenzijdige dystopie. 

1) De nier ligt aan de haar toekomende lichaamszijde. 

2) De nier ligt aan de tegenovergestelde lichaamszijde (ge- 

kruiste dystopie). 

a) de beide nieren zijn vergroeid, 

b) de beide nieren zijn niet vergroeid. 

II. Dubbelzijdige dystopie. 

1) de nieren zgn vergroeid. 

2) de nieren zijn niet vergroeid (hoefijzemier , koeknier), 
m. Dystopie eener overtollige nier. 

De meest voorkomende vorm is dan de eenzijdige, waarbij de 
nier aan die zijde van het lichaam is gelegen, die haar oorspron- 
kelijk toekomt. In tegenstelling met de verworven dislocatie der 
nier komt deze congenitale dystopie meestal links voor. Zoo zijn 
van de 74 door Cadoré bijeengebrachte gevallen, die echter voor 
het grootste gedeelte sectievondsten zijn, 18 rechtszijdige, 29 links- 
zijdige en 3 dubbelzijdige dystopieën, terwijl bij de overigen niet 
is aangegeven , aan welke zijde de dystopie voorkwam. Bij de boven 
door mij vermelde 67 klinische gevallen was de nierdystopie 34 
maal liukszijdig, 19 maal rechtszijdig, 2 maal dubbelzijdig en kwam 
2 maal de dystopie eener overtollige nier voor. Kundrat meent 
weliswaar, zonder echter deze uitspraak met cijfers te staven, dat 
in het algemeen de rechter nier vaker congenitaal dystopisch is; 

Ned. Tijdflchr. v. Verlosk. en Qynaec. XVII. 4 



50 

maar dat , wanneer de linker niar dystopisch is , de dystopie meestal 
een belangrijkere is. 

Bij de gekruiste dystopie treedt in de meeste gevallen een ver- 
groeiing der beide nieren op. Zoo vond C at hel in onder 19 ge- 
vallen van gekruiste nierdystopie maar 5 maal de nieren niet ver- 
groeid; eyenzoo Schubmacher. Daar al deze gevallen eerst bg 
sectie werden ontdekt, zie ik er yan af ze hier mede tedeelenen 
verwijs daarvoor naar de beide geciteerde publicaties. 

Wat het voorkomen der congenitale nierdystopie bg de verschillende 
geslachten aangaat, zoo schijnt, wanneer men de vele toevallige sectie- 
vondsten medetelt, geen der beide geslachten te overwegen; wel 
echter, wanneer men alleen met de gevallen rekening houdt, die gedu- 
rende het leven klinisch worden waargenomen. Yan de 67 patiënten , 
waarvan ik boven ziektegeschiedenissen heb gerefereerd waren 53 
vrouwen en 18 mannen. Noch duidelijker wordt dit overwegen van 
het vrouwelijk geslacht, als men zich beperkt tot die gevallen, 
waar de nier niet pathologisch was veranderd en waar zij dus alleen 
door haar abnormale ligging tot klinische verschijnselen kon aan- 
leiding geven; dan staan tegenover 42 vrouwen slechts 4 mannen. 
De aanwezigheid der vrouwelijke genitaliën in het kleine bekken 
geeft voor deze cijfers de voor de hand liggende verklaring. 

Over de oorzaken van het blijven liggen der nier op eene plaats, 
die haar normaliter slechts in het vroege embryonale leven toe- 
komt, is weinig met zekerheid te zeggen. Waarom in het eene 
geval de nier geheel in het kleine bekken blijft liggen, in het 
andere op de grens van het groote en kleine bekken halt matd^t, 
in weer andere gevallen haar definitieve plaats in de fossa iliaca 
behoudt; of hierbij uitsluitend mechanische momenten werkzaam 
zijn , of misschien de primaire oorzaak in sommige gevallen in eene 
embryonale ontsteking moet gezocht worden, of ten slotte het ont- 
breken der normale groeiënergie (zooals enkele auteurs het uit- 
drukken) de schuld moet dragen : hierover laten zich in de meeste 
gevallen slechts door niets bewezene vermoedens uiten. 

Tan belang en interessant is echter het niet zeldzaam gelijktij- 
dige voorkomen van misvormingen aan andere, in het vroege foe- 
tale leven topograpbisch met de nier in contact komende organen. 
In de eerste plaats moeten hier de geslachtsorganen genoemd worden. 
Bij het nauwe verband waarin het geslachtsapparaat embryologisch 
tot het uropoetisch apparaat staat, is het a priori zeer begrijpelijk, 
dat misvormingen van het eene apparaat met zulke van het andere 
gecombineerd zijn. Sinds langen tijd was dan ook reeds het veel- 
vuldige voorkomen dezer combinatie den auteurs, die zich met dit 
onderwerp bezig hielden, opgevallen. Zoo vond, om slechts enkele 



51 

cijfers te noemen, Paltauf onder 79 gevallen yan aterus unicornis 
27 maal een congenitale misvorming van nier en ureter en hier- 
onder 5 maal een congenitale nierdystopie. Yan den anderen kant 
Yond Ballowitz, die 213 gevallen van eenzijdig nierdefect bijeen- 
gaarde bg de 103 gevallen, waar iets over den toestand van het 
genitaalapparaat was medegedeeld Tó maal congenitale misvormin- 
gen; hiervan waren 28 mannen en 41 vrouwen. Ook Kussmaul 
zegt reeds, dat bg eenzijdige ontwikkelingsstoornis van de baar- 
moeder vaker dan bij normale ontwikkeling misvormingen van het 
uropoetisch apparaat voorkomen. 

Op de klinische beteekenis dezer combinatie zal ik later nog de 
aandacht vestigen; hier mogen eenige korte embryologische opmer- 
kingen hun plaats vinden. 

Dat er een causaal verband bestaan moet tusschen de ontwikkelings- 
stoornissen van het genitaalapparaat en die van het uropoetisch 
apparaat, wordt al bewezen door het feit, dat io de tot nu toe 
beschreven gevallen de kant, waar de nier dystopisch was, steeds 
ook aan de misvorming van het genitaalapparaat deelnam. De nieren 
zijn toch, zooala Paltauf zegt, van groote beteekenis voor de 
topografie der baikingewanden in dien zin, dat door het uitblijven 
van de normale opstijging der nier tot in de lendenstreek zuiver 
mechanisch ook de overige organen der bekkenholte en gedeeltelijk 
ook der buikholte in hun normale ontwikkeling gestoord worden. 
Wanneer men dan ook de in de litteratuur beschreven gevallen van 
misvorming der geslachtsorganen bij nierdystopie vergelijkt, is een 
zekere regelmaat in den aard der genitaal misvorming niet te mis- 
kennen. De ontwikkelingsstoornis treft altijd de organen, die van 
de Muller *sche gangen afstammen, zoodat vagina, uterus en tubae 
geheel of gedeeltelijk kunnen ontbreken, terwijl daarentegen de 
ovaria steeds aanwezig zijn, en alleen dikwijls de zoogeuoemde 
descensus ovariorum niet op normale wijze heeft plaats gehad en 
de ovaria dus meer lateraal tegen den bekkenwand aan of zelfs 
in het groote bekken gebonden worden. In verschillende gevallen 
treft de stoornis in de ontwikkeling der geslachtsorganen alleen 
dat gedeelte , dat van het middelste deel der Muller 'sche gangen 
afkomstig is, zoodat eenerzijds vagina en onderste uterassegment, 
anderzijds het laterale gedeelte der tuba aanwezig is, deze laatste 
dan echter mediaanwaarts blind eindigt en met het ovarium niet 
op de normale plaats maar meer lateraal en craniaal is gelegen. 
Behalve de boven medegedeelde gevallen van Treub, Werth, 
Engström en Goullioud, waar naast de nierdystopie derge- 
lijke blind eindigende tubae met normaal ostium abdominale werden 
aangetroffen (die overigens tot de zeldzaamste misvormingen van 



52 

het genitaalapparaat behoorea) voud ik nog een geval door Heiu- 
ricius beschreven, die bij de autopsie van een 21-jarig meisje de 
rechter nier voor de articulatio sacro-iliaca vond liggen, terwijl de 
linker nier ontbrak; uterus en vagina ontbraken geheel, de ovaria 
en het laterale gedeelte der tubae waren aanwezig. Ook Guttmann 
vond bij de sectie eener 20-jarige vrouw rechts een tuba , die blind 
eindigde en met het ovarium tegen den bekkenwand lag; de uterus 
was een unicornis sinister; rechter nier en ureter ontbraken. 

Zooals dit laatste geval reeds leert kunnen geheel dezelfde mis- 
vormingen van het genitaal-apparaat, die bij de congenitale dys- 
topie worden aangetroffen, ook bij het totale defect eener nier 
optreden. Het zou mij te ver yoeren, indien ik ook nog uitvoerig 
de gevallen van combinatie van nierdefect en genitaalmisvorming 
zou bespreken; maar ik zou toch even willen opmerken, dat de 
door Daniël verkondigde meening, dat bg eenzijdig nierdefect de 
ontwikkelingsstoornis der geslachtsorganen steeds tot de zijde van 
de ontbrekende nier beperkt zou zijn, in tegenstelling met de bij- 
zonder op den voorgrond tredende dubbelzijdigheid der misvorming 
bij de nierdystopie , niet voor alle gevallen geldig schijnt te zgn. 

Ik zou mij dan ook eerder bij de reeds voor 20 jaren door P a 1- 
tauf uitgesproken meening willen aansluiten, dat defect en dystopie 
eener nier een in hun eindresultaat geheel o vei eenkom stigen scha- 
delijken invloed op de normale ontwikkeling der geslachtsorganen 
kunnen hebben, zonder weliswaar zoo ver te gaan als Paltauf, en 
voor al deze gevallen het achterblgven van ovarium en Muller- 
'sche gangen in de nierstreek en dus niet het te gronde gaan of 
niet tot ontwikkeling komen van de Muller'sche gangen als 
het primaire te beschouwen. Bij het in eikaars onmiddellijke nabij- 
heid liggen van den eersten aanleg van uropoëtisch en genitaal- 
apparaat der beide zijden, kan het ons niet verwonderen, dat een 
ontwikkelingsstoornis , die dezen eersten aanleg van het uropoëtisch 
apparaat treft, ook op het andere haar invloed doet gelden, zon- 
der zich daarbij steeds tot den Muller'schen gang derzelfde zijde 
te beperken, mag het oer-moment, dat die ontwikkelingsstoornis 
veroorzaakt, nu een mechanisch, ontstekingachtig of van welken 
aard ook zijn. Deze gedachtengang zou dan voor die gevallen gelden, 
waar de van de Muller'sche gangen afstammende organen een- 
zijdig of dubbelzijdig geheel ontbreken. Voor de gevallen, waar 
het laterale en misschien ook het meest distaalwaarts gelegene ge- 
legene gedeelte dier organen aanwezig is, schijnt mij daarentegen 
de door Paltauf gegevene verklaring zeer aanneembaar : tengevolge 
van het niet aanwezig -zijn der nier op de haar toekomende plaats 
van den buikwand komen ovarium en Muller 'sche gang, in plaats 



53 

Tan voor en mediaanwaarts van de nier, meer lateraal tegen den 
buik- of bekkenwand te liggen en krijgen zoo gelegenheid zich by 
hun verdere ontwikkeling in plaats van mediaan waarts, waar do dysto- 
piscbe nier hun in den weg is, meer lateraalwaarts te ontwikkelen. 
Hierdoor worden dus de beide Muller 'sche gangen uit elkaar gerukt 
en zal bij den verderen groei van het lichaam eene rekking en 
ten slotte eene dehiscentie vaneen M u 1 1 e r 'schen gang of van beide 
kunnen optreden, waarvan dan het mediaanwaarts blind eindigen 
der bijbehoorende tuba en het te ver lateraal en craniaal liggen 
▼an ovarium en laterale tubagedeelte het eindresultaat zijn moet. 

Evenals bij de vrouw de descensus ovarorium, zoo kan bij den 
man de descensus testium door een dystopische nier gestoord wor- 
den. Behalve het boven medegedeelde geval van Strube vermeldt 
Ballowitz noch een een geval van Lombroso, waar de rech- 
ter nier in de fossa iliaca lag en de rechter testis vlak naast deze 
nier. Rayer deelt verder een geval van Pacoud mede, waar 
de linkernier in het kleine bekken lag: de vesicnla seminalis en 
bet vas deferens ontbraken links; in plaats van het laatste vond 
men van de epididymis uitgaande een duimlang ligament, dat in 
het celweefsel van den funiculus eindigde : de prostata was daarbg 
zeer klein. Over het voorkomen van nog andere misvormingen van 
bet mannelijk geslachtsapparaat bij nierdystopie vond ik in de lite- 
ratuur niets vermeld. Daar bij den man een met het gedeeltelijk 
samengroeien der Muller'sche gangen overeenkomstig iets niet 
plaats heeft, is ook reeds a priori de gelegenheid tot het optreden 
van stoornissen in de normale ontwikkeling eene geringere. 

Dat men echter, naast deze poging om de combinatie der mis- 
vorming van nieren en genitaal-apparaat langs zuiver mechanischen 
weg te verklaren, toch de mogelijkheid niet uit het oog mag ver- 
liezen , dat ook een vroegtgdige ontsteking de primaire oorzaak 
kan zijn, wordt bv. door een waarneming van Rosenburger 
bewezen , waar de atrophische rechternier voor de articulatio sacro* 
iliaca lag en de slechts door een smalle spierstreng gevormde 
uterushoom met deze nier vergroeid was. Ook de twee gevallen 
van Tangl, waar de dystopische nier sterk atrophisch was en de 
bijbehoorende ureter in het eene geval in het blind eindigende 
persisteerende Gartner'sche kanaal uitmondde, in het andere 
geval blaasvormig in de blaas uitpuilde en daar blind eindigde, 
laten zich wel het eenvoudigste door het aannemen eener embry- 
onale ontsteking verklaren, zooals ook door Daniël geschiedt. 

Yeel zeldzamer dan met misvormingen der geslachtsorganen vindt 
men eene combinatie der congenitale nierdystopie met ontwikke- 
lingsstoornissen van het darmkanaal. In de eerste plaats komt hier 



64 

het onderste gedeelte van het rectum in aanmerking Onder de door 
mij bijeengebrachte klinische casuïstiek bevindt zich slechts een geval 
(Strube), waar deze combinatie aanwezig was: de eenige nier 
lag daar diep in het kleine bekken, terwijl tegelijk een atresia 
ani vesicalis bestond. Strube vermeldt nog twee gevallen uit de 
oudere literatuur. In het geval van Bousquet lag de rechternier 
op den 4den lenden wervel , het rectum mondde in de vagina uit; 
in het geval van God ar d lag de nier in de linker fossa iliaca, 
terwijl gelijktijdig een atresia recti bestond. In meerdere gevallen 
vond men ook een combinatie der nierdystopie met situs anomalieën 
van het rectum; een enkelen keer ook met zulke der flexura sig- 
moïdea. Zoo is in de oudere Hollandsche litteratuur een geval 
door Jansen beschreven, waar de linkemier in het kleine bekken 
lag en de flexura sigmoidea van de linker fossa iliaca tot onder 
het coecum liep en vandaar over den rechter psoas naar het kleine 
bekken , zoodat men van een colon transversum inferius zou kunnen 
spreken. Een geheel overeenkomstig geval wordt door Gruber 
beschreven. Ook al deze anomalien van het onderste gedeelte van 
het darmkanaal kunnen ongedwongen als door zuiver mechanische 
oorzaken tot stand gekomen worden verklaard; in het eene geval 
zal de te lang in het kleine bekken blijvende nier de normale uit- 
monding van het rectum ter plaatse van den anus verhinderen , in 
andere gevallen zal zg rectum en flexuur van de hun toekomende 
plaats verdringen. 

Ook het skelet van het bekken en van het onderste gedeelte 
der wervelkolom kon in zijne normale ontwikkeling door de dysto- 
pische nier gestoord worden. Het is vooral Freund geweest, die 
hierop heeft gewezen. Hij was in de gelegenheid twee gevallen 
anatomisch te onderzoeken. Het eerste is het reeds door H ü t e r 
beschreven geval, waar de patiënte, nadat voor de tweede maal 
de vroeggeboorte was ingeleid, aan hare hartkwaal succombeerde. 
De linker nier lag gefixeerd op het bovenste gedeelte van het 
sacrum en bedekte het promontorium geheel; zij heeft 2 arteries, 
die uit de bifurcatie aortae en uit de iliaca communis dextra komen. 
Het bekken had een infantiel karakter; er bestond een lumbosacraal 
kyphose, de 4 onderste lumbaalwervels zijn beenig met elkaar ver- 
groeid. Het tweede geval was een foetus uit de 32»^ week; beide 
nieren lagen, met hun bovenste polen convergeerend , op het pro- 
montorium gefixeerd in een groeve, die gevormd werd door de 2 
bovenste sacraal en de 3 onderste lumbaalwervels; de arteries ont- 
sprongen uit de iliaca communis en de sacralis media; er bestond 
een sterke lumbaalkyphose , die van den 12<*en dorsaal tot den 2^©» 
sacraal wervel reikte ; het bekken had een duidelijk uitgesproken 



55 

kypbotisch karakter. Een derde dergelijk geval werd door Veit 
beschreTen; het was een kind met hydrooephalus , spina bi6da en 
dubbelzijdige heupluxatie; de nier was een hoefijzemier, wier ver- 
bindingsstuk op het proroontorium lag; het bekken geleek op een 
kyphotisch bekken met diep gelegen lumbaalkyphose ; ter plaatse 
van het promontorium puilde de wervelkolom sterk naar achteren 
uit. Yolgens Freund heeft de nierdystopie een ontwijfelbaren 
invloed op de ontwikkeling dezer bekkenanomalieën, en is de kyphose 
der wervelkolom slechts een secundaire; opdat de dystopische nier 
dezen invloed kunne uitoefenen moet zij gefixeerd op het promon- 
torium liggen en haren bloedstoevoer uit de omliggende groote 
bekkenvaten ontvangen; de difformiteit van het bekken is dan als 
een achterblijven in infantielen ontwikkelingstoestand te beschouwen 
en de kyphoseder wervelkolom, zooals gezegd, slechts een secundaire. 

Onder de door mij bijeengegaarde casuïstiek vond ik 2 gevallen 
(Dewis, Runge), waar vermeld is, dat de nier het promontorium 
bedekte; in een geval (A.lbers-Schönberg) lag de bovenste 
pool voor het promontorium. In het geval van Dewis lag de nier 
in een vetkapsel en was bewegelijk en zijn dus de desiderata, die 
Freund voor de ontwikkeling der bekken-anomalie stelt, niet ver- 
vuld. In Runge 's geval bestond een plat-rachitisch bekken, zon- 
der dat de patiënte andere kenteekcnen van rachitis vertoonde ; de 
patiënte van Albers-Schönberg had een plat bekken van den 
IsUn graad. Het verdient, in verband met het bovenstaande, zeker 
de aandacht, dat in deze beide gevallen de nierdystopie met een 
bekken-anomalie gecombineerd was. 

De anatomiscfie kenteekenen der congenitaal dystopische nier laten 
zich alle afleiden uit het feit, dat de nier op een zeker punt van 
de baan, die zij gedurende het embryonale leven normaliter van 
de diepte van het kleine bekken tot aan de lendenstreek heeft af 
te leggen, haar verder omhoogstijgen heeft gestaakt en dun defi- 
nitief de haar op die plaats juist toekomende ligging ten opzichte 
van de omliggende organen behoudt. 

Men onderscheidt dan ook een abdominale en een pelvine vorm 
der nierdystopie: bij de laatste is de nier dus geheel in, bij de 
eerste geheel buiten het kleine bekken gelegen. Ligt de nier, zoo- 
als nog al eens voorkomt, juist op de grens van het groote en 
kleine bekken, dan spreekt men van een abdominaal-pelvine dys- 
topie. De meerderheid der boven medegedeelde waarnemingen be- 
hoort tot den pelvinen vorm : hieruit te concludeeren, dat de pelvine 
vorm zooveel vaker voorkomt dan de abdominale, zou verkeerd zijn, 
daar natuurlijkerwijze een dystopische nier, die in het kleine bek- 
ken ligt , door haar aanwezigheid daar ter plaatse alleen veel eer- 



56 

der tot stoornissen aanleiding zal geven, als wanneer zij geheel 
boven de linea innominata ligt. Meestal blijft de nier aan de haar 
toekomende zijde van het lichaam liggen, waarbij zij weliswaar 
niet zelden zeer dicht bij de mediaanlijn is gelegen of deze zelfs 
overschrijdt, zoodat men ze bij de pelvine dystopie in het midden 
van de sacraal uitholling, bij de abdominaal-pelvine ophetpromon- 
torium vinden kan; veel vaker vindt men ze echter meer zgde- 
lings in de buurt der articulatie sacro-iliaca , resp. op de linea 
innominata. Bij den abdominalen vorm kan zij zoowel in de fossa 
iliaca als vlak naast de wervelkolom liggen. Zooals ik boven reeds 
heb vermeld, vindt men in de tamelijk zeldzame gevallen, waar 
de dystopische nier geheel aan de tegenovergestelde zijde van het 
lichaam ligt, de nieren meestal vergroeid. 

Wat de ligging der dystopische nier ten opzichte van het peri- 
toneum aangaat, zoo is hare natuurlijke ligging een retroperitoneale, 
waarbij de nier dus tegen den achtersten of zijdelingschen wand 
van het bekken aanligt en het peritoneum over hare voor vlakte 
heentrekt, zoodat hierdoor alleen de ligging der dystopische nier 
al een gefixeerde en hare bewegelijke slechts een minimale is. 

Dat echter ook de congenitaal dystopische nier door verschil- 
lende invloeden een verworven mobiliteit kan verkrijgen is a priori 
niet onmogelijk en door Delaforge nader uiteengezet. Aan den 
schadelijken invloed van het corset is zij weliswaar onttrokken, 
maar daarentegen zullen herhaalde graviditeiten en baringen des te 
onmiddellijker op de uier hun invloed kunnen uitoefenen. Het zijn 
volgens Delaforge vooral drie oorzaken, die echter het mobiel 
worden der congenitaal dystopische nier ten zeerste belemmeren. 
Ten eerste zou zij in vele gevallen eenigszins atrophisch zijn. Ten 
tweede ontbreekt haar de de normaal gelegen nier omhullende vet- 
kapsel. Ten derde eindelijk is haar bloedsverzorging in vele geval- 
len een dusdanige , dat niet alleen ter plaatse van den hilus maar 
ook op andere plaatsen vaten in de nier intreden , waardoor zij 
beter gefixeerd is, als wanneer er slechts één vaatsteel aanwezig 
was. Ook Zondek wijst er op, dat de congenitaal dystopische 
nieren volstrekt niet altijd een gefixeerde ligging hebben en ver- 
meldt een geval, waar de dystopische nier zeer bewegelijk was. 

Wanneer de dystopische nier door pathologische processen — en 
als zoodanig komt vooral het ontstaan eener hydronephrose resp. 
pyonephrose in aanmerking — aan volumen toeneemt zal het van 
hare ligging in het groote of kleine bekken afhangen of zij zich 
verder intraligamentair of tusschen de bladen van het mesenterium 
der flexuur zal ontwikkelen. Doch ook iu zeer enkele gevallen ligt 
de dystopische nier, ook als zij overigens normaal is, niet tegen 



57 

den bekkenwand maar tusschen de bladen van het ligamentum 
latum , waardoor sij minder gefixeerd is en haar een zekere bewe- 
gelijkheid toekomt. Het door mij geobserveerde geyal is, yoor zoover 
ik de litteratuur overzie, het eenige, waar de dystopische nier ge- 
heel intraligamentair lag , zoodat men ze bij de laparotomie in toto 
kon omgrijpen en heen en weer bewegen. In het door Orth mede- 
gedeelde geval 1^ het mediale gedeelte der nier intraligamentair 
en was eenigszins bewegelgk, terwgl het laterale gedeelte tegen 
den bekkenwand aanlag. De tot dasver geldende regel (zie b.v. 
Eehrer p. 17), dat de congenitaal dystopische nier altijd retro- 
peritoneaal is gelegen, is dus ook geen regel zonder uitzondering. 

Door hare dus bijna steeds retroperitoneale ligging in het kleine 
bekken kan de dystopische nier ook van invloed zijn op de ligging 
der overige organen van het kleine bekken. Zoo vindt men niet 
zelden den uterus naar de andere zgde van het bekken gedrongen. 
Enkele auteurs willen ook de nierdystopie als aetiologisch moment 
voor een gelijktijdige bestaande retroflexio uteri beschouwen; of 
deze combinatie niet meestal een toevallige is, laat ik in het midden. 

Ook het rectum kan door de dystopische nier lateraalwaarts ver- 
schoven en soms tegelijk in niet onbelangrijke mate gecomprimeerd 
worden, waarbij de nier zoowel aan de voorzijde yan het rectum 
als tusschen bekkenwand en rectum kan liggen. De blaas wordt 
daarentegen bijna nooit, zooals ook a priori te verwachten is, door 
een dystopische nier beinvloed. 

De vorm der congenitaal dystopische nier herinnert ook vaak 
nog aan den embryonalen toestand. In de eerste plaats is zij dik- 
wijls min of meer gelobd , terwijl zij in vele gevallen ook niet den 
normalen boonvorm yertoont. Zoo vindt men in de ziektegeschiede- 
nissen genoteerd, dat zij plat, schgfvormig, rond, koekvormig is 
(zie b.v. de afbeeldingen bij Israël en Hochenegg). Ook wordt 
haar vorm soms nog door de organen, waar zij aan grenst (psoas, 
bekken) gemodificeerd. Den hilus vindt men eindelijk zeer dikwijls, 
in plaats van aan de mediale, aan de voorzijde der nier. 

Ook de yaatverzorging der congenitaal dystopische nier is steeds 
een embryonale. De nier wordt in deze gevallen blijvend door die 
bloedvaten verzorgd , die juist op de plaats waar zij hare definitieve 
ligplaats heeft genomen, voor haren bloedstoevoer zorgden. Het is 
daarom ook zeer begrijpelijk, dat de bloedstoevoer in de meeste 
gevallen een ruime is, zoodat men meerdere arteries en venen 
vindt. De nier passeert immers, zooals Strube het uitdrukt, ge- 
durende haren embryonalen ascensus het vaatgebied van verschil- 
lende arteries en wordt gedurende dezen tijd, d. i. totdat zij haar 
normale ligplaats in de lendenstreek bereikt heeft, uit meerdere 



58 

yaatgebieden gevoed. Wanneer zij dus dezen ascensus ergens onder- 
weg staakt, zal zi| de eigenlijk maar tijdelijke vaatverzorging, die 
zij op die plaats had , blijven behouden. De plaats van intrede dezer 
arteriën (die ten getale van 5 — 6 zijn aangetroffen) is dan ook 
volstrekt niet altijd de hilus; zoowel aan den bovensten als aan 
den ondersten pool kunnen de overtollige vaten in de nier intre- 
den. Ik nam reeds de gelegenheid waar om op de beteekenis dezer 
vaatverzorging voor de fixatie der nier te wijzen. De oorsprongs- 
plaats der nierarteriën stemt dan ook volkomen met hare ligging 
overeen. Terwijl bij de diep in het kleine bekken liggende nier de 
arteries uit de iliaca communis of uit de hypogastrica ontspringen , 
komt bij de op den rand van het kleine bekken liggende nier de 
arterie dikwijls uit de bifurcatie aortae; ligt de nier nog hooger 
dan geeft het laatste gedeelte der aorta de nierarterie af. Hetzelfde, 
wat van de arterie gezegd werd, geldt, mutatis mutandis, van de 
venen. Door deze embryonale vaatverzorging onderscheidt de con- 
genitaal dystopische nier zich steeds van de mobiel geworden en 
later misschien door een of andere oorzaak op abnormale plaats ge- 
fixeerde nier. Zoo kan b.v. bij een sterke scoliose der lendenwerveU 
kolom de nier geheel aan de ondergrens der fossa iliaca komen te 
liggen. Een fraai voorbeeld hiervan wordt door O. Israël beschreven 
en afgebeeld ; men ziet daar echter terstond , hoe de niervaten van 
hun normale oorsprongsplaats bijna loodrecht naar beneden verloo- 
pen, waardoor dus bewezen wordt, dat de nier vroeger ongeveer 
op haar normale 'plaats moet gelegen hebben en de liggingsafwij- 
king dus geen congenitale is. Het is vooral daarom dat ik het 
geval door Schauerte als hydronephrose eener congenitaal dysto- 
pische nier gepubliceerd, dan ook niet als zoodanig kan erkennen; 
ook hier liepen de vaten van hun plaats van oorsprong uit do 
aorta en vena cava, die ongeveer op dezelfde hoogte als die 
der vaten der andere, normaal liggende, nier, was gelegen, zeer 
steil naar beneden; ook deze nier moet dus vroeger hooger gele- 
gen hebben; ook de verdere data van dit geval maken het niet 
waarschijnlijk, dat de dystopie dezer nier eene congenitale was. 

Op de grootte der nier is de congenitale liggingsafwijking daar- 
entegen meestal niet van invloed. Wel zijn enkele gevallen be- 
schreven (Westphal, Gruber, Tangl, Cohn), waar de con- 
genitaal dystopische nier sterk atrophisch was ; in de meeste dezer 
gevallen bestonden echter tevens anomalieën van den ureter , waar- 
van de nieratrophie het gevolg zou kunnen zijn; terwijl anders bij 
de door autopsia in vivo of mortuo gecontroleerde gevallen ge- 
woonlijk de dystopische nier vrijwel normaal van volumen werd 
gevonden. Ik geloof dan ook dat Dolaforge ten onrechte de 



59 

afcrophio der congenitaal dystopische nier als een der oorzaken be- 
schouwt, waardoor zg zoo zelden bewegelijk wordt (zie pag, 56). 

In de lengte van haren areter bezit de congenitaal djstopische 
nier ten slotte nog een kenmerk, waardoor aan den embryonalen 
toestand wordt herinnerd. Deze lengte is steeds veel geringer dan 
die van een normalen ureter: het verschil bedraagt 10 — 15 en meer 
centimeters. Slechts in een geval (Israël) werd gevonden, dat de 
ureter sterk gekronkeld verliep en een lengte van 25 cM. , die dus 
ongeveer normaal is, had. Als regel mondt de ureter op de nor- 
male plaats in de blaas uit , ook in de gevallen van gekruiste nier- 
dystopie. Slechts zeer zelden vond men de nierdystopie met andere 
anomalieën van den ureter gecombineerd; de beide gevallen van 
Tangl vermeldde ik reeds (p. 53); verder beschrijft Gruber 
nog een geval, waar de ureter blind eindigde en zijdelings met 
de vesicula seminalis in communicatie stond; die dystopische nier 
was daarbij geheel atrophisch. Ook in het geval van Cohn, waar 
de diagnose op rudimentaire dystopische nier werd gesteld, kon 
men cystoscopisch aan de zijde der nierdystopie geen ureterostium 
ontdekken. 

Yolledigheidshalve zij ten slotte nog gememoreerd, dat de bijnier 
zich steeds op hare normale plaats bevindt. 

Bg de bespreking van de klimsche beteekenis der congenitale 
nierdystopie moeten wij de overigens normale van de pathologisch 
veranderde dystopische nier scheiden. Dat de overigens normale , 
congenitaal dystopische nier tot de meest verschillende stoornissen 
kan aanleiding geven , wordt bewezen door de boven medegedeelde 
ziektegeschiedenissen. In de eerste plaats moeten dan genoemd 
worden dezelfde subjectieve bezwaren, die bij verschillende chroni- 
sche aandoeningen van het vrouwelijke genitaal-apparaat optreden: 
pijnen in het onderlijf, in rug, stuit en lendenstreek ; uitstralende 
pijnen in de onderste extremiteiten; pijnen bij de cohabitatie; ge- 
voel van zwaarte in het onderlijf; dit alles zijn de ieder bekende 
symptomen, die er op wijzen, dat er in het kleine bekken iets 
niet in orde is. Ook tot menstruatiestoomissen kan de congenitale 
nierdystopie als zoodanig aanleiding geven, waarop ik tegenover 
Eehrer den nadruk zou willen leggen, die meent, dat alleen bij 
nerveuse vrouwen menstruatiestoomissen misschien het gevolg der 
nierdystopie kunnen zijn. Het door mij behandelde geval is m. i. 
een klassiek voorbeeld voor dezen samenhang: doordat de nier in 
dit geval geheel intraligamentair was gelegen, nam zij waarschijn- 
lijk ook in belangnjker mate deel aan de menstruale congestie en 
worden de hevige dysmenorrhoïsche bezwaren der patiënte (die ove- 
rigens volstrekt geen nerveus individu was) gemakkelijk verklaar- 



60 

baar. Ook het succeB der ingestelde therapie pleit er voor, dat de 
nierdystopie hier de eenige oorzaak der dysmenorrhoe was. In het 
geval van Orth, waar eveneens het genitaal-apparaat normaal was 
(afgezien van de mobiele retroflexie van den uterus), namen de 
bezwaren ook bij de menstruatie toe: ook hier lag de nier gedeel- 
telijk intraligamentair. Bij de patiënten van Goullioud en Weh- 
mer zijn de meDstruatiestoomissen daarentegen waarschijnlijk het 
gevolg geweest van de gelijktijdig bestaande ontstekingachtige aan- 
doeningen der adnexa. 

Yerder kan ook de darmfunctie in belangrijke mate door de 
dystopische nier gestoord worden. Wanneer zij , zooals dit immers 
dikwijls het geval is, geheel in de sacraaluitholling is gelegen, 
is het zeer begrijpelijk, dat het rectum in niet geringe mate kan 
gecomprimeerd worden. Zoo bestonden dan ook in de gevallen van 
Hochenegg en Rühl de voornaamste bezwaren in een zeer 
hardnekkige obstipatie. Doch ook in de gevallen van Israël en 
Strube, waar de nier slechts gedeeltelijk tot in het kleine bekken 
reikte , stonden de klachten over de darmfunctie op den voorgrond, 
zoodat zelfs in het eerste geval de diagnose oorspronkelijk op een 
carcinoom van het coecum was gesteld. 

Minder voor de hand liggend is de samenhang tusschen de 
nierdystopie en blaasbezwaren. In de gevallen van Wehmer en 
Israël, waar de patiënten over blaastenesmi resp. over sterke 
poUakiurie klaagden en de urine troebel, etterhoudend was, is het 
de vraag of de dysurische bezwaren van de nierdystopie als zoo- 
danig of van de begeleidende infectie der urinewegen af hankelgk 
was. Merkwaardig is dan echter, dat na de nephrectomie in beide 
gevallen ook de blaasbezwaren verdwenen, zoodat toch de dysurische 
symptomen misschien meer van reflectorischen aard waren evenals de 
blaassymptomen die soms als een der eerste symptomen eenerniertuber- 
culose of bij nephrolithiasis optreden, zonder dat reeds cystitische 
veranderingen zijn opgetreden. Ook in de gevallen van Strube 
en Delafoi'ge (in dit laatste geval is aangegeven, dat de urine 
geheel normaal was) zijn de dysurische bezwaren waarschijnlijk 
wel het gevolg van irradiatie, vooral bij de patiënte van Dela- 
forge, waar de dystopische nier bewegelijk was en na de 
nephropexie de bezwaren verdwenen. Verder is door Merier nog 
een geval beschreven, waar bij een aan carcinoom overleden pa- 
tiënt in het kleine bekken een vuistgroote nier werd gevonden, 
die de blaas comprimeerde; de patiënt had tot zijn 16^^ jaar aan 
onuresis en gedurende zijn geheele leven aan poUakiurie geleden. 

Dat de dystopische nier bij een overigens gezond individu ook 
door compressie der groote venen (vena cava, vena iliaca commuuis) 



61 

tot ernstige stoomiBsen aanleiding zou gefen, is nog niet waar- 
genomen en m. i. ook a priori niet waarschijnlijk, daar de veneuse 
bloedsomloop tijd en gelegenheid genoeg heeft, zich aan den be- 
staanden toestand te accomodeeren. Het door de Neufville 
medegedeelde geval , waar een op het promontoriuro liggende hoef- 
ijzernier de vena cava comprimeerde en de patiënt tengevolge der 
trombose der vena cava op 25-jarigen leeftijd overleed, zonder dat 
de nieranomalie ooit vroeger symptomen had veroorzaakt, betreft 
dan ook een aan bronchitis en pleuritis lijdende patiënte. 

In twee gevallen eindelijk (Israël en Hochenegg) yertoonden 
de patiënten ook psychii^cbe stoornissen. Bij de patiënte van Hoche- 
negg verdwenen deze na de nephrectomie pas, toen de darmfunctie^ 
die door de het rectum comprimeerende nier zeer was gestoord, 
weer geheel regelmatig was geworden; terwijl zg bij de patiënte 
van Israël een jaar na de nierexstirpatie nog bestonden. Israël 
vat deze ontwikkelingsstoornissen der nier dan ook als degeneratie- 
stigmata op en meent dat deze combinatie met psychische stoor- 
nissen niet toevallig is. Over de juisthmd dezer hypothese zou men 
natuurlijk nog kunnen discuteeren. 

Ten slotte kan de overigens normale dystopische nier, en a for- 
tiori de door pathologische processen vergroote nier tot belang- 
rijke stoornissen gedurende zwangerschap en baring aanleiding 
geven. Het ligt voor de hand dat in dit opzicht alleen de geheel 
of gedeeltelijk in het kleine bekken liggende nier ter sprake kan 
komen. 

Onder de boven medegedeelde casuïstiek bevindt zich slechts 
een geval, waar reeds gedurende de zwangerschap de dystopische 
nier de oorzaak van ernstige stoornissen was. Het is het geval van 
Brooks, waar door den groeienden uterus de in het kleine bekken 
liggende nier werd gecomprimeerd en getorqueerd, zoodat haar 
bloedstoevoer werd afgesneden en de patiënte aan uraemie succom- 
beerde. Een tweede geval, dat misschien tot deze rubriek behoort 
(Oliva) was mij slechts in een zeer kort referaat toegankelijk. 
Tengevolge van de compressie der in het kleine bekken liggende 
solitaire nier door den zwangeren uterus trad daar ecclampsie op. 

Of de bekkennier als zoodanig de oorzaak van het intreden van 
een abortus, en voornamelijk van habitueelen abortus worden kan, 
is een quaestie, die ik, afgaande op hetgeen het bijeengebrachte 
materiaal leert; voorloopig eerder in ontkennenden zin zou willen 
beantwoorden. De patiënte van v. Rosthorn had 9 partus en 2 
abortus gehad ; die van Hochenegg 3 partus en 4 abortus , die 
van De wis 2 partus en 3 abortus, die van Goullioud en Orth 
ieder 1 partus en 1 abortus. Daartegenover staan 19 andere ge* 



62 

vallen, waar 1 — 8 maal (in het geheel 59 maal) de zwangerschap 
ongestoord verliep, zoodat uit deze cijfers wel niet geconcludeerd 
mag worden, dat de nierdystopie een het optreden van abortus in de 
hand werkend moment is. Ik kan Orth dan ook geen gelijk geven, 
wanneer hij door het feit dat in zijn geval nu een normalen partus 
in de tweede graviditeit (tweelingszwangerschap) abortus intrad, 
direct als bewezen aanneemt dat de nierdystopie mede de oorzaak 
van de onderbreking der zwangerschap was. Ik geloof met Eehrer, 
dat, om in deze questie een zeker oordeel te vellen, men eerst 
nog een grooter materiaal moet afwachten. 

Daarentegen is de beteekenis der dystopische nier als een het 
baringskanaal vernauwend hindernis in meerdere gevallen een on- 
betwistbare. Wanneer men in aanmerking neemt, dat bgna steeds 
de ligging der dystopische nier in het kleine bekken een gefixeerde 
is en zg dus geen gelegenheid beeft om evenals andere tumoren 
(ovariaaltumoren , myomen etc.) gedurende zwangerschap en partus 
naar boven uit te wijken, dan moet men zich eigenlijk er over 
verwonderen, dat nog zoo dikwijls het beloop van den partus vrij 
wel normaal was. In eenige gevallen is als eenige complicatie ver- 
meld, dat de duur van den partus een zeer lange was (Ho hl, 
Eehrer). In andere gevallen was bij alle baringen de ligging 
van het kind een pathologische. Zoo waren de beide partus van 
Mullerheim^s patiënte stuitgeboorten ; evenzoo de drie partus van 
Hochenegg's patiënte. Bij de patiënte van F i schel bestond 
bij 3 partus 2 maal dwarsligging terwijl het bekken overigens 
normaal was. In het geval van C rag in was de conjugata vera van 
het overigens normale bekken door de hydronephrotische nier tot 7 
C.M. gereduceerd : de eerste partus werd forcipaal getermineerd ; bij 
den tweeden werd kort ante partum de nier vaginaal geëxstirpeerd. 
In het geval van Albers — Schönberg eindelijk, waar een plat 
vernauwd bekken met een conjugata vera van 9,5 c.M. bestond, 
werd deze door de dystopische nier tot 7,5 c.M. gereduceerd. De 
beide eerste partus duurden telkens drie dagen, maar eindigden 
spontaan. Bij den derden partus ontstond eene ruptura uteri, die 
den dood der patiënte ten gevolge had. Ook E o hl moet reeds in 
1828, zooals Eehrer aangeeft, een uterusruptuur bij een bekken- 
nier waargenomen hebben: ik kon hierover in de litteratuur geen 
verdere aanwijzingen vinden. 

Van de verschillende pathologische toestanden , die aan de nier 
tot ontwikkeling kunnen komen, komen bij de dystopische nier 
vooral de hydro- en pyonephrosen in aanmerking. D.or de gefixeerde 
legging van de nier kan hier weliswaar, zooals ook Lafoscade 
opmerkt, het bg de op hare normale plaats gelegen nier vaak voor- 



63 

komende aetioI<^8che moment Yoor het optreden eener hydrone- 
phrose, de abnormale bewegelgkheid , meestal niet in werking 
treden. Wanneer men eebter de dikwgis abnormale ligging en 
Torm van het nierbekken, de in rele gevallen viciense insertie 
van den nreter in aanmerking neemt, ign toch herhaaldelgk ge- 
noeg oorzaken aanwezig, die de ontwikkeling eener hydronephrose 
kannen begonstigen. In de boven medegedeelde casnïsti^ zgn 12 
geyallen yan hydronephrose (Cragin, t. Stoekum, Oiaser, 
Hathes, Charannax, Schede, Mac Burney, Baldwin, 
Berard, Schwartz, Fochier, Fos8ati)en 6 vanpyonephrose 
(Delkeskamp, Balika, Abrajanoff, Israël(2), Wölf- 
ler) yermeld. In een geval was de hydronephrotische nier sarco- 
mateus ontaard (Baldwin); in een ander bestond een intermit- 
teerende hydronephrose (Mac-Burney). In twee der gevallen van 
pyonephrose bestond tevens een calcnlose (Abrajanoff, Israël). 
In een geval eindelijk bestond een tuberculose der dystopische nier 
(Dufour). Ook onder de in de litteratuur vermelde gevallen, die 
eerst bij de sectie werden ontdekt, vindt men nog verschillende 
dergelijke waarnemingen. B a y e r vermeldt al een geval van D r o u i n, 
waar bg de sectie van een 17-jarig meisje in de rechter op het 
sacrum liggende nier 8 grootere steeneu werden gevonden; en 
verder een waarneming van Cruveilhier, waar een in het kleine 
bekken liggende pyonephrotische nier in bet rectum was geperfo- 
reerd. Ook Ealtschmidt publiceerde reeds in 1755 een geval 
(geciteerd naar Strube), waar een oude vrouw zonder voorafgaande 
niersymptomen binnen weinige dagen onder de verschijnselen van 
anorie overleed en bij de sectie beide nieren vergroeid in het kleine 
bekken werden gevonden , het nierbekken was met steenen gevuld. 

Evenals bij iederen anderen in het kleine bekken liggenden tumor, 
zal het hoofdzakelijk van hare grootte en van de infectie van haren 
inhoud afhangen of de pathologisch veranderde dyjstopische nier 
tot min of meer ernstige stoornissen zal aanleiding geven. In het 
algemeen zal de nier ook, naarmate zij dieper in het kleine bek- 
ken ligt, des te eerder door compressieverscbijnselen der omliggende 
organen (blaas, rectum, ureteren) hare aanwezigheid verraden 

Ik kom nu tot de bespreking der diagnose^ die, wanneer men 
de door mij bijeengebrachte casuïstiek bestudeert, voorloopig nog 
het zwakke punt der onderhavige quaestie blgkt te zijn. Ik geloof 
echter toch, dat, wanneer men zich eerst eens tot regel gemaakt 
heeft, om in de hiertoe behoorende dubieuse gevallen, de conge- 
nitale nierdystopie ook differentiaal-diagnostisch in overweging te 
nemen, het in vele gevallen mogelijk zal zijn, de juiste diagnose 
te stellen; en dat de opmerking, die Treub in de discussie na 



64 

mijne voordracht in de Gynaecologische Vereeniging maakte, dat 
de diagnose der congenitale nierdystopie er eene is, die mea wel 
aan de schrijftafel kan maken , maar die dan aan bet ziekbed toch 
meestal niet uitkomt, dan hare juistheid zal verliezen. Door ver- 
schillende waarnemingen, vooral door die van Mullerheim, die 
zich speciaal met deze vraag bezig hield, wordt trouwens de juist- 
heid mijner opvatting bewezen. 

Ook hier moeten wij wederom de pathologisch veranderde van 
de overigens normale dystopische nier scheiden. 

Wat de laatste aangaat zoo zal in de eerste plaats de zorgvul- 
dige palpatie van den tumor , ons in de meeste gevallen reeds be- 
langrijke vingerwijzingen geven. De consistentie zal een nierachtige 
zijn ; de vorm zal in enkele gevallen aan die van een nier herin- 
neren; en vooral zal het voelen van een hilusaohtige insnoering, 
waar eventueel nog pulseerende vaten in den tumor intreden, onmid- 
dellijk de gedachte aan een nierdystopie doen ontstaan. Ook de ge- 
fixeerde ligging tegen den achtersten of zljdelingschen bekkenwand 
zal zonder moeite geconstateerd kunnen worden, waarbij men dan 
weliswaar in het oog moet houden, dat in zeldzame gevallen, zoo- 
als ik boven heb aangetoond, ook de overigens normale dystopi- 
sche nier bewegelijk kan zijn. Minder gewicht zou ik willen leggen 
op de onmogelijkheid om op de normale plaats in de lendenstreek 
een nier te voelen, daar het toch te vaak voorkomt, dat ons dit 
ook daar , waar de nier in de lendenstreek ligt , niet gelukt. Doch 
ook wanneer men aan beide zijden in de lendenstreek een nier 
meent te voelen, is daarmede nog niet absoluut bewezen, dat de 
quaestieuse tumor, vooral als hij iets hooger is gelegen, niet een 
nier is, daar de mogelijkheid nog bestaat dat er een 3^^ nier is 
(zie de gevallen van Depage en Watson-Cheyne). 

Yan groote beteekenis is verder het constateeren van ontwikke- 
lingsstoornissen aan het genitaalapparaat, doordat hun eventueele 
aanwezigheid ons, met het oog op het vaak gelijktijdig voorkomen, 
onmiddellijk aan de mogelijkheid dat ook eene ontwikkelingsstoornis 
van het uropoëtisch apparaat bestaat, zal doen denken. In sommige 
gevallen — ik denk hier b.v. aan lichtere graden van unioorni- 
teit , aan het blind eindigen eener tuba — zal weliswaar de diagnose 
der misvorming van het genitaalapparaat pas mogelijk zijn, als de 
buikholte geopend is. Maar ook dan nog is het constateeren hier- 
van van waarde, daar men hierdoor, vóór het te laat is, aan de 
mogelijkheid, dat de tumor in quaestie een dystopische nier is, 
zal herinnerd worden en dus zal vermijden hem op te onzachte en 
zijne vitaliteit in gevaar brengende wijze te attaqueeren. 

Een verdere maatregel om uit te maken of de in zijn aard nog 



es 

dubieose tumor een dystopische nier is, bestaat in de meting van 
de lengte der ureteren. Het is bekend, dat, wanneer men eeoen 
catheter in den ureter brengt de, urine stootsgewijze met tussehen- 
poozen van 12 — 40 seconden wordt ontlast; schuift men den ureter- 
catbeter tot in bet nierbekken, dan vloeit de urine continu drup- 
pelsgewgze af. Hierdoor is het mogelijk de lengte van den ureter 
met een gecalibreerden uretercatheter te meten. Yindt men nu 
bij een tumor, die overigens een of meer der bovengenoemde ken- 
merken eener dystopische nier bezit, den ureter dier zijde belangrijk 
korter (10 — 15 cM.) als dien der andere zijde, dan is daarmede 
de waarschijnlijkheid dat men met een dystopische nier te doen 
heeft, een veel grootere geworden. Ten slotte kan men nog een 
catheter, die met een staalmandrijn is gearmeerd, in den ureter 
tot aan het nierbekken inbrengen en dan een Röntgen-opname van 
het bekken maken, waardoor wordt uitgemaakt of de ureter ter 
plaatse van den tumor in quaestie eindigt. 

De beide laatstgenoemde diagnostische maatregelen, wier betee- 
kenis vooral door Mullerheim is in het licht gesteld, werden 
reeds herhaaldelijk in den laatsten tgd aangewend en leidden tot 
de juiste diagnose. Men vindt b.v. zoowel bij Mullerheim als 
bij Casper de reproductie eener Röntgen-opname, die duidelijk het 
verloop van den ureter aangeeft, en waardoor dus de diagnose eener 
nierdystopie tot een absoluut zekere werd. 

Is de congenitaal dystopische nier reeds pathologisch veranderd 
— en er zal zich dan bijna steeds , zooals boven aangetoond , eene 
hydro- of pyonephrose hebben ontwikkeld — dan kan eenerzijds 
de diagnose door de dan optredende veranderingen in de urine 
gemakkelijker worden; anderzijds, vooral wanneer een afgesloten 
zaknier is ontstaan, zullen de typische kenmerken eener congeni- 
taal dystopische nier verloren gaan, en zoodoende dus de juiste 
diagnose bemoeilijkt worden. De hoofdzaak blijft, dat men aan de 
mogelijkheid denkt, dat men met een pathologisch veranderde dys- 
topische nier te doen heeft, dan zal ten slotte altijd, na aanwen- 
ding van de moderne methoden der funktioneele nierdiagnostiek, 
kunnen uitgemaakt worden of de quaestieuse tumor iets met de 
nier te maken heeft, of niet. 

Wat nu ten slotte de therapie der congenitale nierdystopie aan- 
gaat, zoo zal deze in die gevallen, waar de nier reeds pathologisch 
is veranderd, de regels der moderne nierchirurgie moeten volgen. 
Is de congenitaal dystopische nier echter overigens normaal func- 
tioneerend, dan is ook datgene, wat men therapeutisch doen moet, 
mijns inziens wel scherp te definieeren. Conditio sine qua non voor 
een doeltreffende therapie is natuurlijk, dat men den quaestieusen 
Ned. Tijdachr. v. Verloek. en Gynaec. XVII. ö 



86 

tumor als nier herkent. In vele gevallen zal dit, zooals ik boven 
uiteengezet heb, mogelijk zijn yoor men tot een operatieven in- 
greep overgaat. Er zullen echter altijd nog gevallen overblijven, 
waar een zekere diagnose eerst na opening der buikholte mogelijk 
is: in deze gevallen zal men voor alles zorg moeten dragen om 
niet door operatieve manipulaties (onderbinding van vaten, onvoor- 
zichtig lospellen van den tumor etc.) irreparabele iaesies te ver- 
oorzaken, vf aardoor men genoodzaakt is om, nadat men te laat is 
gewaar geworden, dat de tumor een nier was, de gezonde nier 
te exstirpeeren. Nog minder aanbeveling verdient het natuurlijk om 
eenen tumor, waarvan men den aard nog niet heefc erkend, een- 
voudig te exstirpeeren , om dan eerst aan den geêxstirpeerden tumor 
tumor te zien, dat men de nephrectomie eener gezonde nier ver- 
richt heeft. Dat deze opmerkingen niet alleen op theoretische mo- 
gelijkheden berusten, bewgst de in verschillende der door mg bg- 
eengebrachte gevallen aangewende therapie. Niet minder dan zeven 
maal werd op deze wijze een niet bedoelde, gedeeltelijk zelfs een 
onbewuste verwijdering eener gezonde dystopische nier verricht, 
waarbij twee maal zelfs de eenige nier, die aanwezig was, werd 
geêxstirpeerd. 

Zoo bemerkte Mundé in zijn geval eerst dat de vrijgelegde 
tumor de linker nier was, toen de door de verschillende manipu- 
laties veroorzaakte laesis reeds dusdanige waren ^ dat niets anders 
overbleef dan de exstirpatie der nier. L u d w i g schijnt eerst na de 
exstirpatie van den tumor bemerkt te hebben , dat hij een nephrec- 
tomie verricht had. Yoor Hochenegg was de reeds plaats ge- 
had hebbende onderbinding eener grootere arterie mede de reden 
om de nier te exstirpeeren. In Alsberg's geval maakte de door 
de tangen veroorzaakte Iaesies en het afscheuren van den ureter 
de exstirpatie noodzakelijk. Orth moest, daar het parenchym van 
het orgaan bij de vrijlegging vrij sterk verscheurd was, tot de 
exstirpatie overgaan Polk exstirpeerde de overigens gezonde bek- 
kennier eener patiënte, die geen uterus en vagina en, zooals bij 
de sectie bleek, slechts één nier had. Buss zag eerst, nadat hij 
de vaten had doorgesneden, dat hij een nier exstirpeerde en wel, 
zooals bij de sectie bleek, de eenige aanwezige nier. 

Neemt men nu nog in aanmerking, dat bijna al deze gevallen 
uit de laatste, gedeeltelijk zelfs uit de allerlaatste, jaren afkom- 
stig zijn , dan is mijn inziens de conclusie gerechtvaardigd, dat het 
tijd wordt ook bij de behandeling der congenitale nierdystopie iets 
meer conservatief te werk te gaan. Ik aarzel dan ook niet de 
primaire exstirpatie eener overigens gezonde dystopische nier, 
dat wil dus zeggen de exstirpatie, zonder dat men getracht heeft 



er 

langs anderen weg de door de nierdystopie veroorzaakte bezwaren 
te elimineeren, een grove knnstfont te noemen. 

Het is misschien overbodig om te zeggen, dat, wanneer men 
op de een of andere manier gelegenheid heeft de zekere of waar- 
schgnlijkheidsdiagnose op congenitale nierdystopie te stellen, zon- 
der dat de patiënt bezwaren er van heeft, men zich in het alge- 
meen, voornamelijk in het eerste geval,; van iederen therapeutischen 
ingreep heeft te onthouden. (Op de obstetrische zijde der behan- 
deling in deze gevallen kom ik nog terag.) Doch ook in de gevalUen , 
waar naast de nierdystopie, pathologische toestanden van het geni- 
taal-apparaat bestaan, zal men ernstig moeten overwegen in hoe- 
verre de nierdystopie, in hoeverre de aandoening der geslachts- 
organen verantwoordelijk is voor de eventueele bezwaren; en dan 
ook dikwijls de dystopische nier volkomen met rust kunnen laten. 
Ik verwgs naar meerdere der medegedeelde ziektegeschiedenissen, 
waar bij de operatie alleen de zieke adnexa werden behandeld en 
de patiënten van al hunne bezwaren werden bevrijd. 

Is men echter tot de overtuiging gekomen, dat werkelgk de 
nierdystopie als zoodanig de oorzaak der bezwaren is, dan is in 
de eerste plaats eene operatieve dislocatie der nier en fixatie op 
een andere plaats geïndiceerd. Zoo ligt het b. v. in de gevallen, 
waar de dystopische nier door druk op het rectum een hardnekkige 
obstipatie veroorzaakt, toch voor de hand, dat een betrekkelijk 
geringe dislocatie der nier voldoende zal zijn om het rectum van 
dezen fatalen dmk te bevrijden. En dat het niet aangaat, om deze 
dislocatie wegens de kortheid van den ureter of om andere redenen 
apriori voor onmogelijk of te moeilijk te verklaren, bewijzen de 
ervaringen van hen, die ten minste getracht hebben, de dystopische 
nier op een andere plaats te fixeeren en aan wie dit steeds gelukt 
is (zie de gevallen van Frank, Delore, Delaforge, Guba- 
rew en S tra ter). Ik kan dan ook de op dit punt betrekking 
hebbende beweringen van Kehrer, die eigenlijk alleen de keuze 
tnsschen het laten van het orgaan op zijn plaats en de exstirpatie 
wil beperken, en op theoretische gronden de operatieve dislocatie 
der congenitaal dystopische nier voor moeilijk uitvoerbaar houdt, 
niet als juist beschouwen. Evenmin kan ik meegaan met den door 
Hochenegg gestelden regel, dat men, wanneer de bezwaren be- 
langrijk zijn, en men deze met groote waarschijnlijkheid als gevolg 
van de verdringing der organen door de dystopische nier kan 
beschouwen, het recht heeft de overigens gezonde nier te exstir- 
peeren, wanneer de andere nier normaal functioneert Ook T i 1 1- 
mans en Wagner hebben in het vorige jaar nog dezelfde indicatie 
voor de exstirpatie der gezonde dystopische uier opgesteld. In mijn 



68 

geval gelakte het mij zonder moeite de onmiddellijk naast den 
uterus liggende nier retroperitoneaal tot in de fossa iliaca te bren- 
gen en ze daar aan het peritoneum parietale te fixeeren. Op welke 
wijze men overigens hierbij te werk moet gaan, zal van de bij- 
zondere verhoudingen van elk geval afhangen. Ik wil hiermede niet 
tegenspreken, dat het misschien ook wel eens onmogelgk zal blijken, 
deze methode toe te passen ; maar de poging er toe moet tenminHte 
gedaan worden. Geheel ten onrechte noemt dan ook Del o re de 
nephrectomie „la seule operation curative" en vindt hij de resul- 
taten er van bemoedigend. Ik geloof voldoende aangetoond te 
hebben, dat in meerdere gevallen zonder schade voor den patiënt 
in plaats van de nephrectomie een minder ingrijpende operatie had 
kunnen geschieden en dat de nephrectomie dus bij de behandeling 
der gezonde dystopische nier eerst in de laatste plaats behoort in 
aanmerking te komen. 

üit dit alles volgt natuurlgkerwijze, dat de eenige weg, dien wij 
bij de operatie eener dystopie van een gezonde nier mogen be- 
wandelen, die der ventrale iaparotomie is, daar slechts hierbij een 
voldoende overzicht van het operatieveld voor de eventueel noodig 
zijnde manipulaties is gewaarborgd. Wanneer Hochenegg en 
Til 1 mans de nierdystopie als een aandoening beschouwen die 
bijzonder geschikt is om langs sacralen weg geopereerd te worden, 
zoo gaan zij daarbij, zooals ik boven heb aangetoond, van eenver- 
keerde indicatiestelling uit. Zoowel de sacrale, als de vaginale, als 
de perineale weg zouden alleen geschikt zgn, als men reeds van 
plan is de nephrectomie te verrichten en daar dit niet geoorloofd 
is, zonder dat men een poging gedaan heeft de nier op een andere 
plaats te fixeeren, blijft alleen de ventrale weg over. In slechts 
zeer enkele gevallen zou eventueel nog de mogelijkheid bestaan, 
dat men ook langs retroperitonealen weg dat doel zou kunnen 
bereiken. 

Andere therapeutische indicaties zullen gelden, wanneer men de 
obstetrische zijde van het vraagstuk beschouwt en men dus met 
eene complicatie der nierdystopie met zwangerschap en baring te 
doen heeft. Vindt men eerst kort voor of gedurende den partus 
der tumor in of aan den ingang van het kleine bekken, zoo zal 
de in te stellen behandeling hoofdzakelgk van den graad der ver^ 
nauwing van het baringskanaal afhangen. Hierbij moet men eener- 
zijds in het oog houden, dat de congenitaal dystopische nier meestal 
niet, zooals andere tumoren in het kleine bekken, naar boven zal 
kunnen uitwijken, anderzijds met het ervaringsfeit rekening houden 
dat in de meeste gevallen, vooral als de nier geheel in het kleine 
bekken lag, de partus zonder ernstige stoornissen kon afloopen. 



69 

Blgkt dan gedurende den partas, dat het door de dystopiscbe nier 
gevormde hindernis een dusdanig is, dat de partus niet zonder 
schade voor moeder of kind kan getermineerd worden, dan is bij 
dood kind de perforatie, bij lerend kind de sectio caesarea of een 
bekkenverwijdende operatie geïndiceerd. De exstirpatie der overigens 
gezonde dystopiscbe nier kort voor of gedurende den partus is een 
ingreep, die m. i. niet in aanmerking komt, ook dan niet, wanneer 
men reeds de buikholte ter uitvoering der sectio caesarea heeft 
geopend, tenzij men zich van te voren overtuigd heeft, dat de boven 
door mij aanbevolene dislocatie der nier buiten het kleine bekken 
Diet uitvoerbaar is. In het laatste geval zal men ook een tweede 
obstetrische operatie bij een eventueel weer optredende zwanger- 
schap kunnen in het oog vatten. Een gezonde nier is toch geen 
orgaan, dat men zoo en passant even exstirpeert. 

Is de het baringskanaal vernauwende nier hydro- of pyonephro- 
tisch, dan is de verkleining der nier door punctie, eventueel ook 
hare exstirpatie aangewezen. 

Krijgt men nu een geval van congenitale nierdystopie in behan- 
deling, waarbij reeds door het beloop van vroegere partus bekend 
is, dat de dystopiscbe nier een belangrijk hindernis vormt, en is 
de patiënte reeds in de tweede helft der graviditeit, dan komt ten 
slotte ook nog de inleiding der vrocggeboorte ter overweging, zooals 
deze in vroegere jaren reeds eenige malen met succes werd aan- 
gewend (zie de gevallen van Hut er, Fischel, Run ge). Is de 
patiënte echter nog in het begin eener graviditeit, of is zij niet 
zwanger maar bestaat de waarschijnlijkheid dat zij weer zwanger 
zal worden, dan verdient het zeker aanbeveling, ook wanneer de 
Dierdystopie overigens tot geen bezwaren aanleiding geeft, een 
poging te doen om de nier naar boven, buiten het kleine bekken 
te disloceeren en daarmede als hindernis voor den partus te 
elimineeren. Eene primaire nierexstirpatie is ook hier nooit geïn- 
diceerd bij gezonde nier. 

Ik eindig dus met het uitspreken der stelling: 

Bij de behandeling der congenitale nierdystopie behoort de nephrec- 
tomie, vnmneer de nier gezond ia, het ultimum refugium te blijven. 



LITTERATUUR. 

1. Abrajanoff. Contribation k 1'etade da rein ectopié. Annales des mal. 
des org. genit. Wien. 1904 No. 2. 

2. A l b e r s-S ch5n berg. Ëin Fall von üternsraptar bei congenit. Dystopie 
der linken Niere als Gebartshinderniss. Centr. BI. f. Gyn. 1894 No. 48. 



TO 

3. Alsberg. Zur Dystopie der Niere. Festschrift znr Feier des 80 j. Stif- 
tungsfestef des ftrstl. Yereins in Hamburg Bef. Centr. BI. f. Ghir. 1896 No. 21. 

4. Baldwin. Three cases of kidneycysts. Amer. Jonrn. of Obstetiïcs. Vol. 40. 

5. Balika. Fall von sacraler Niere. Centr. BI. f. Gyn. 1905 No. 16. 

6. Ballowitz. Ueber angeborenen einseitigen voUkommenen Nierenmangel Yir- 
chow^s Archif Bd. 141. 

7. Bérard. Revne de Chir. 1901. II p. 111. 

8. B r o o k 8. A case of congenital renal malposition Med. Record 1900 No. 9. 

9. Bnss. Zur Dystopie der Nieren mit SiissbildungderGeschlechtsorganeZeitschr. 
f. klin. Med. Bd. 38. 

10. G a s p e r. Handbnch der Cystoskopie. 2e Anflage p. 217. 

11. G ad o ré. Les anomalies congénitales da rein chez Thomme. These de 
Lille 1903. 

12. G a t h e 1 i n. Le rein ectopique croisé. Ann. des mal. des org. genit-nrin 
1 Dec. 1903. 

13. G h a p a i s. De Tectopie congenitale intrapelvienne da rein. These de Lyon 1896. 

14. Goh n. Zar Diagnose der Veriagernng und Verkümmerang einer Niere. 
Deatsches Archiv far Klin. Med. Bd. 86. 

15. G rag in. Congenital pelvic kidney, obstrncting the partarient canal. Amer. 
Joarn. of Obstetr. 1898. II. 

16. C h a V a n n a z. Nephrectomie transpérit. pour ectopie rénale congénit. G-azette 
hebdomad. des Sciences med. de Bordeanz 4 Sept. 1904. 

17. Dan iel. Kongenit. Nierenanomalien and Missbildang der weibl. Qeschlechts- 
organe. Monatschr. f. Gebartsh. a. Gyn. Bd. 20. 

18. D e 1 a f o r g e. De la mobilité du rein en ectopie congenitale These de Paris. 1901. 

19. Delkeskamp. Beitrftge zur Nierenchirargie. Beitr. zur klin. Chir. Bd. 44. 

20. D e 1 o r e. De Tectopie congenitale da rein Revne de chir. 1902. II. 

21. Depage. Un cas de rein snrnaméraire pris poar an ganglion taberca- 
lenx da mésentère. Journ. de med., de chir. et depharmacol.deBrnxelles 1903. 

22. D e w i 8. Congenital pelvic malposition of left kidney in a woman. Boston 
med. and snrg. Joarn. 7ol. 145 (1901). 

22a. Dafoar. Ectopie pelvienne de Textrémité inférieare d'an rein gaache. La 
Cliniqae 1304. 

23. £ 1 i s c h e r. Uteras radiment. cam defecta vaginae , Orvosti hetilap 1901 
Ref. Centr. BI. f. Gyn. 1901. 

24. £ n g s t r ö m. Ueber Dystopie der Niere in klin-gyn. Beziehang Zeitschr. f. 
klin. Med. Bd. 49. 

25. F er ga 80 n. Brit. med. Joarn. 19 Jan. 1901. 

26. F i s c h e 1. Beckenraumbeschrankuug darch einen kleinen Tamor. Prag. med. 
Woch. 1885. 

27. F o c h i e r. Ball. de la soc. de chir. de Lyon 1900 Ref. bg Lafosca. 

28. Fossati. Gontribazione air oncologia addominale Ann. anivers di Med e. 
Chir. Jany 1888 Ref. in Schmidt's Jahrbncher 1888. 

29. Frank. Ueber einer Fall von Dystopie der linken Niere combinirt mit 
Uteras anicornis Centr. BI. f. Gyn. 1899 No. 20. 

30. F r e a n d. Ueber das sogenannte kyphotische Becken etc. Gynaek. Klinik 
1885 Bd. I. 

31. Goal Hond. De Tectopie pelvienne congénit. dn rein en gynéc. etenobsté- 
triqae. Ann. de Gyn. 1895 II, 

32. G r a 8 e r. Beitr. zar Pathol. a. Ther. der Nieren krankheiten. Deatsches Arch. 
f. klin. Med. Bd. 55. 

33. G r n b e r. Weitere Beitrage zn den dorch Bildangsfehler bedingten Lage- 
rnngsanomalien des Darmes, Yircbow's Arch. Bd. 32. 



71 

34. G r n b e r. Anatomiscbe Notisen Virchow's Archif Bd. 68. 

35. Gabarew. Einige Pftlle angeborener Anomalien der Beckenorgane, Journal 
iür Gebnrtsbalfe nnd Franenkrankheiten 1899 (Russisch). Ref. Petersb. med. 
Woch. 1899. Litt. Beilage p. &3. 

36. Gnttmanu. Ueber zwei bftlle von congenit. Mangel der rechten Kiere, 
combinirt mit Anomalien der Gescblechtsorgane. Virchow's Archif Bd. 92; 

37. H e i n r i c i u 8. Missbildung der weibl. Gescblechtsorgane Finska Lakareitall- 
skapets Handlinger 1901. Ref. Monatscbr. f. Geburtsh. u. Gjn. Bd. 15. 

38. Hoc hen eg g. Zur klin. Bedeatung der Nierendystopie Wien. klin. Woch. 
1900 No. 1. 

39. Hobl. Meekers Arch. f. Anat. u. Physiol. 1828. Ref. bg Kehrer. 

40. H o n i g s b e r g. £in Fall von angeborener Missbildung des Uro-genitaltractns. 
Monatsschr. f. Geburtsh. u. Gyn. Bd. 15. 

41. H ü t e r. Lumbosacral-kyphotisches Becken, complicirt dnrch einen Tumor in der 
Beckenhöhle nnd Ankylose des Steissbeins. Zeitschr.f. Geburtsh. u. Gyn. Bd. 5. 

42. Israël (J.). Chirurg, klinik der Nierenkrankheiten. Berlin 1901. 

43. Israël (O). Sitzung der Berl. med. Ges. von 29.3.93. Berl. klin. Wooh. 
1893 No. 19. 

44. Jansen. Mededeeling van een afwijking in de ligging van de linker nier 
en het onderste gedeelte der dikke darmen. Ned. I^ancet 1847/48. 

45. K a e s t e 1. Die angeborenen Verlagerungen der Niere in ihrer prakt. Bedeu- 
tang. Diss. Heidelberg 1903. 

46. Kehrer. Die klin. Bedeutung der congenit. einseitigen Nierendystopie. Bei- 
tr§ge zur Geburtshnlfe u. GynaekoL Festschr. fdr Chrobak Wien 1903. 

47. Knap pp Klin. Beobachtungen ttber die Wanderniere bei Frauen. Zeitschr. 
f. Heilknnde Bd. 17. 

48. Kundrat. Ueber angeborene Form n. Lagernngsanomalien der Niere. Wien 
med. Woch. 1886 No. 4. 

49. Kussmaul. Von dem Mangel, der 7erkttmmernng u. der Yerdoppelung 
der Gebarmutter. Würzburg 1859. 

50. L a f o 8 c a d e. De Thydronépbrose dans les anomalies congenit. du rein. These 
de Lyon 19C3. 

51. Ludwig. Wien klin. Woch. 1899 No. 51 (Discussie bg de voordracht van 
Hochenegg). 

52. MacBurney. Nephrectomy for displaced kidney and hydronephrosis Ann. 
of Surgery febr. 1900. 

53. Mat hes. üeber Dystopie der Niere. Monatschr. f. Geburtsh. u. Gyn. Bd. 15. 

54. M é r i e r. Gaz. des hópitaux 1855. Ref. bij N u r d i n. 

55. M u 1 1 e r h e i m. Congenit. Lage der Niere im kleinen Becken. Zeitschr. f. 

Geburtsh. u. Gyn. Bd. 36. 

56. „ Demonstration einer Pat. mit vollstAndigen Mangel von 

Vagina, Uterus u. Adneza Ibid. Bd. 38. 

57. ^ Congenit Nierendystopie Ibid. Bd. 52. 

58. „ TJeber die diagnost. u. klin. Bedentung der congenit. Nier- 

endystopie Berl. klin. Woch. 1902 No. 48. 

59. M u n d é. New- York med. Journ. 1888. Ref. bg C h a p u i s. 

60. N e u f V i 1 1 e (de). Ueber einen Fall von Nieren verwachsung und deren töd- 
liche Folgen. Archif fflr physiol. Heilknnde 1851. Ref. bg Nurdin. 

61. N e w m a n n. Malformation of the kidney and displacements without mobi- 

lity. Brit. med. Journ. 1898, II p. 610. 

62. ^ Scottish med. an surg. Journal Vol. I No. 1. Ref. bij Nurdin. 

63. Nurdin. De Tectopie congenit. du rein au point de vae chirurgical. These 
de Lyon 1900, 



72 

64. O I i V a. Ecclampsia pnerperale e rene nnico. Genèye 1898. Ref. in Frommers 
Jahresbericht 1899. 

65. Orth. Congenit Lage- and Bildangsanoinalie der linken Niere. Centr. BI. f. 
öyn. 1905 No. 1. 

66. P a 1 1 a Q f. Zar Eenntniss des Uterus nnicomis. Med. Jahrbücher Wien 1885. 

67. Polak. Notulen der Ned. öynaecol. Vereeniging 1905 p. 104. 

68. Polk. Exstirpation of a single displaced kidnej Lancet 1888 I p. 514. 

69. P a c o n d. Snr un vice de position dn rein ganche. Recneil periodiqne de la soc. 
de med. de Paris. Bd. 14. RÓf. bg Rajer. 

70. B a y e r. Traite des maladies des reins. Paris 1841 Tomé I p. 413 en Tomé 
III p. 773 sqq. 

71. Rosenbnrger. Monatschr. fdr Qebnrtsknnde n. Franenkrankbeiten 1862 
Bd. 19. 

72. R & h 1 e. Demonstration einer exstirpirten Beckenniere. Monatsehr. f. Qebnrtsh. 
u. Gyn. Bd. 14 p. 711. 

73. R n n g e. Mittbeilangen aus der Göttinger Franenklinik Arob. f. Gynftk.Bd.41. 

74. S eb au er te. Dystopie der Niere und Hydronepbrose. Diss. Halle 1903. 

75. S eb ede. Handbach der prakt. Cbirargie Bd. III 2 p. 356 (1ste editie). 

76. Scbnbmacher. Ein Fall von gekrenzter Dystopie der Niere mit Lage- 
verftndernngen an den Gescblecbtswerkzengen Wien klin. Wocb. 1903 No. 29. 

77. Schwartz. Joarnal des praticieus 14 Jan. 1899. Ref. bg Lafoscade. 

78. V. S t o c k n m. Over nepbrectomie en nepbrotomie. Ned. Tgdscbr. voor Ge- 
neeskunde 1903 I No. 3. 

79. S t r u b e. Ueber congenit. Lage- nnd Bildnngsanomalien der Niere Vircbow's 
Arcbif Bd. 137. 

80. Tangl. Beitrftge zur Eenntniss der Bildungsfebler der Urogenitalorgane 
Vircbow's Archiv Bd. 118. 

81. Tillmans. Die Verletzungen nnd cbir. Erankbeiten des Beckens. Deutsche 
Cbir. Lief. 62 a. p. 706. 

82. T r e u b. Congenitale misvorming van bet genit. apparaat. Notulen der Ned. 
Gyn. Vereenig. 1904 p. 82. 

83. y e i t. Die Entstebung der Form des Beckens. Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn. 
Bd. 9 p. 366. 

84. W ag n e r. Handbucb der Urologie van v. Friscb u. Zuckerkandl Bd. II p. 59. 

85. W a 1 8 o n-C h e y n e. A case of movable tbird kidney. Lancet 28 Jan. 1899. 

86. Wehmer. Ueber angeborene Nieren verlagernng. Ealender fQr Frauen und 
Einderftrzte 1897. Ref. in Scbmidt's Jabrbacber 1897 No. 4. 

87. Westpbal. Ueber einen Fall von einseitig congenital atrophiscber Niere, 
combinirt mit Scbrnmpf niere. Berl. klin. Wocb. 1890 No. 29. 

88. Winter. Discussie bi) de voordracbt van Muilerhei m. Zeitschr. f. G^ 
burtsh. u. Gyn. Bd. 36 p. 379. 

89. Vf ölfler. Zur cbir. Pathologie der Nieren. Wien. med. Wocb. 1876. 

90. W y 1 i e. N. IJ. Journ. of gynaecol. and obstetrics 1891. Ref. Centr. BI. f. 
Gyn. 1892. 

91. Z o n d e k. Die Topographie der Niere und ibre Bedentung fiir die Nieren- 
chirurgie Berlin 1903. 



VERSLAG VAN HET BEHANDELDE 
iv ëe Yergaderivcev rav Deember 1905 Ui April 1906, 

DER 

NEDERLANDSCHE GYNAECOLOGISCHE VEREENIGING 
TE Amsterdam. 



Vergadering yan Zondag 15 December 1905. 

Voorzitter: Eerst Prof. Trettb, later Prof. Kouwer. 
Secretaresse: Dr. Cathariite van Tussenbroek. 

Daar de Voorzitter bericht gezonden heeft dat hij eerst later ter 
Tergadering zal kannen rerschgnen, neemt prof. Treub op verzoek van 
de oyerige bestuursleden den voorzittershamer en opent de vergadering. 

In aansluiting aan de notulen der vorige vergadering deelt de 
waarnemende Voorzitter mede, dat de quaestie betreffende het 
sciopticon op bevredigende wijze is opgelost, aangezien een collega, 
dien hg een kleinen dienst had bewezen, hem een groot deel van 
het projectie-apparaat cadeau heeft gedaan , zoodat hij dit nu ter 
beschikking van de vereeniging kan stellen. 

Deze mededeeling wordt door de vergadering met applaus ontvangen. 

Het voorgestelde lid Dr. I. 1. L. van der Horn van den 
Bos te Nijmegen wordt hierop tot lid der Ned. Gyn. Vereeniging 
aangenomen. 

Prof. van der Hoeven demonstreert twee praeparaten. Het 
eerste is een uterus, geêxstirpeerd bij een patiënte, wier ziekte- 
geschiedenis luidt als volgt. 

Patiënte was, bijna 2 jaar geleden, Febr. 1904 zwanger ge- 
worden. Na vier maanden werd een mola hjdatidosa uitgestooten. 
Een week of 6 later trad vloeiing op. De huismedicus curetteerde, 
bracht daarbij veel weefsel voor den dag , deed geen microscopisch 
onderzoek. Patiënte bleef vloeien, zoodat zij in den loop van l^jaar 
nog driemaal werd gecuretteerd , steeds zonder dat mikroskopisch 
onderzoek verricht werd. Bij een der curettages werden blaasjes 
waargenomen, zoodat de medicus begreep, dat hij een mola-rest 
verwijderde. Daar de klinische verschijnselen niet beter werden en 
de cervix sinds September 1905 open bleef staan, adviseerde de 
medicus dezer dagen tot verwgdering van den uterus. 

Patiënte kwam toen in de Leidsche vrouwenkliniek. Afgaande op de 



74 

anamnese werd daar dadelijk gedacht aan een ehorio-epithelioma , 
dat zich in aansluiting aan een mola ontwikkeld had, wat ook 
inderdaad bleek het geval te zijn. Spreker demonstreert dit geval 
voornamelijk om de exceptioneele omstandigheid , dat de nterus nog 
goed beweeglijk en gemakkelijk te verwijderen was, ofschoon de kli- 
nische verschijnselen, die op de ontwikkeling van een deciduomamalig- 
num wezen, reeds 1^ jaar hadden bestaan. Het tweede praeparaat is 
een veel grooter tumor , die zich in veel korter tijd had ontwikkeld. 

Spreker werd in consult geroepen hij een barende van 21 jaar. 
Hij vond in het kleine bekken ongeveer ter hoogte van den knik 
van het sacrum een kleinen tumor , die tusschen rectum en vagina 
lag , en aan alle kanten kon worden betast , zoodat hij buiten ver- 
band met de organen van het kleine bekken stond. 

Het kind kon door een vrij gemakkelijke forcipale extractie ter 
wereld worden gebracht. De moeder kreeg temperatuursverhooging, 
aanvankelijk weinig, later meer, zoodat zij den 10^^^ dag van het 
puerperium naar de kliniek werd gebracht. Bij onderzoek bleek 
nu, dat de kleine tumor enorm in omvang was toegenomen, zoo- 
dat hij de geheele achterste helft van het kleine bekken opvulde. 
De portio was zoo hoog naar boven geschoven, dat zij niet meer 
door den vinger was te bereiken. 

•De vraag was nu, waarvan deze snelle vergrooting afhankelijk 
was. Er waren drie mogelijkheden. Het kon zijn door snellen groei, 
door bloedingen in den tumor, of door ontstekingen roet uitzetting 
van de Ijmphbanen. 

Herhaalde punctie van den tumor bracht geen vocht voor den 
dag. Daarop werd overgegaan tot incisie van den onderkant der 
vagina. Door de opening werd de tumor, gedeeltelijk met behulp 
van morcelleeren , vrij gemakkelijk verwijderd. Het gat tusschen 
rectum en vagina strekte zich tot achter de cervix uit. 

Bij mikroskopisch onderzoek werden in den tumor klierbuizen 
gevonden , gelegen in cytogeen bindweefsel. Voorts werd gevonden 
gewoon bindweefsel, spierweefsel, kalk, kraakbeen en huid met 
oaderhuidsch vetweefsel. Ook haren. 

De tumor is dus opgebouwd uit elementen, afkomstig van epi- 
blast en mesoblast. De plaats, waar de tumor werd gevonden en 
het voorkomen der umierelementen moesten doen onderstellen dat 
wij te maken hadden roet een nieuwvorming , die in nauw verband 
stond met het Wolff'sche lichaam. Doch daarmee is de aanwezig- 
heid van huidbestanddeelen in den tumor niet verklaard. Wilm 
heeft Mischgeschwülste van de nier beschreven , afkomstig van het 
mesenchym, waarin zich ook kraakbeen ontwikkelt. Doch huid is 
in deze tumoren nooit gevonden. 



76 



Door Ma UB evenwel is in Virchowa Archiv 155 een derge- 
lijke tumor beschreven, waarin wël huidbestanddeelen gevonden 
lijn: dergelgke tumoren kannen bun ontstaan ontleenen aan kie- 
men van epiblast , vóórdat bet mesencbym daarvan was afgescbeiden. 
Prof. N ij hof f vraagt, of bet onderzoek van den tumor ook een 
verklaring beeft opgeleverd voor den snellen groei P Is ersarcoma- 
teus weefsel gevonden, of bestaat de groote massa uit bind weefsel P 
Prof. van der Hoeven zeg^, dat nog niet alle gedeelten van 
den tamor zijn onderzocht, maar dat tot dusverre tot zijn verbazing 
nog geen sarcomateus weefsel is gevonden. De snelle toeneming 
in omvang kan ten deele daarvan afhankelijk zgn, dat in alle ge- 
deelten van den tumor een vrg belangrijke bloeduitstorting werd 
gevonden. Overigens is het van sommige adenomyomen van de 
mamma bekend, dat zij buitengewoon snel kunnen groeien, zonder 
dat zij maligne degenereeren. 

Dr. Stratz vraagt of er gelet is op de ovaria, en of ertusschen 
deze en den tumor verband kon worden geconstateerd. 

^^ ^^ De heer van der Hoeven ant- 

m^m ^^^ woordt, dat, ofschoon ook bij later 

^f I W onderzoek van de patiënte de ovariên 

I « niet zijn gevoeld, toch de topogra- 

I phische verhouding van den tumor 

I het buitengewoon onwaarschijnlijk 

maakt, dat de ovaria iets met den 

tumor te maken zouden hebben. 

Prof. N ij hof f demonstreert een 
nieuwe constructie van sleutelhaak 
uit éen stuk , waarbij de knpp is ge- 
bogen op de wijze, die door Zwei- 
Jfel indertijd is aangegeven. 
Spreker heeft dit instrument laten 
maken, nadat een voormalig assi- 
stent van hem het ongeluk gehad 
heeft bij een decapitatie zijn sleutel- 
haak te breken , doordat de schroef 
^^^^^^^^^^ knapte, waarmede het instrument, 
^^^^^^^BBf zooals dat in den handel verkrijgbaar 
is, gewoonlijk met het handvat is 
verbonden. 

Dr. Meur er deelt hierop twee 
sterfgevallen mede, het éene durante partu, het andere tijdens 
het puerperium voorgekomen in de vroedvrouwenschool. 
Het eerste geval , mors subita durante partu tengevolge van een 



76 

mitraalstenose met insuflSciêntie , heeft zich toegedragen als volgt. 

M. K., oud 26 jaar, werd den 268t«n Oct. des middags te drie 
uur binnengebracht. Zij was in partu (4 weken yóor het verwachte 
einde der graviditeit) , ontsluiting was 2 — 3 cM. Pat. was zeer 
djspnoisch, had een kleinen frequenten, onregelmatigen pols (120 
p. m.) en zag een weinig cyanotisch. Oederoen waren niet aanwezig. 

Het onderzoek van het hart leerde , dat dit gedilateerd was en 
dat er een systolisch en diastolisch geruisch aan de punt bestond. 
Aan de longen bestond beneden dofheid en overal waren vochtige 
rhonchi te hooren. Daar patiënte te benauwd was, werd van een 
nader algemeen onderzoek afgezien, temeer daar de toestand in 
hoofdzaak duidelijk was. De urine bevatte geen eiwit. Wij hoorden 
verder, dat zij in deze zwangerschap (de eerste) af en toe aan 
heftige benauwdheden leed, dat zij reeds als kind sukkelde en 
spoedig vermoeid was, dat de benauwdheden reeds bij huiselijke 
bezigheden opkwamen , die daarom dan ook niet meer werden ver- 
richt, en dat zij slechts éénmaal op herhaald verzoek van hare 
familie een medicus raadpleegde, die haar staalpillen voorschreef. 

De diagnose luidde : decompensatie van het hart en wel van den 
linker ventrikel, mitraalstenose en insufficiêntie, acuut long-oedeem. 

De toestand leek ons een zeer ernstige en wij namen ons voor 
om onder toediening van kamfer-digitalis-poeders den partas zoo- 
lang te laten verloopen, totdat wij zonder al te krachtig ingrijpen 
den partus konden termineeren. Het kwam ons voor dat het accou- 
chement forcé met daarop volgende tangextractie bij dezen gevaar- 
lijken toestand een te heftige behandeling zou zijn, te meer daar 
deze behandeling toch buiten narkose zou moeten plaats vinden. 
Wg hoopten, dat de kamfer-digitalis-poeders in staat zouden zijn 
de gevaarlijke verschijnselen te doen verdwijnen om dan tot ter- 
mineeren over te gaan. Nadat na den eersten poeder de pols en 
de benauwdheid wat beter was geworden, verergerde de toestand 
een half uur na opname echter zeer plotseling, de pols werd zeer 
frequent en nauwelijks voelbaar, de cyanose werd sterker en kor- 
ten tijd later succombeerde zij onverlost. Daar de harttonen van 
het kind in agone niet meer te hooren waren werd van Sectio 
Caesarea afgezien. 

Het sectie-verslag luidt als volgt. 

In de borstholte vrij vocht ± ^ L. in elke helft. Het hart was 
gedilateerd , de wand links en vooral rechts gehypertrophieerd. De 
valvulae mitralis met elkaar vergroeid, de randen verdikt en ge- 
schrompeld, het ostium liet nauwelijks den top van een pink door, 
en sloot niet. Mitraalstenose en insufficiêntie dus. In beide longen 
bestond longoedeem^ in de rechter top een genezen tuberouleuse 



77 

haard. LeTer en mUt waren niet yergroot en vertoonden eyenroin 
als de nieren veel teekenen van stuwing. In den uterus was nog 
de ?racht aanwezig, de grens tusschen vaste en losse verbinding 
Tan bet peritoneum en den uterus stond ± 4 vingers breed boven 
de symph jsis. Naar aanleiding van dit geval niet ongunstigen afloop 
heeft spreker de gevallen van vitium cordis gecompliceerd met 
zwaDgerschap , welke hij in den loop der jaren mocht observeeren 
eens nagegaan , waarvan de histories hier volgen. 

2de geval. In Juli 1900 word opgenomen in de kweekschool 
mej. H. Il-para, oud 29 jaar, die thuis een heftige benauwdheid 
had gehad. Zij was barende, het kind lag in A. a. 1. v. De pols- 
frequentie bedroeg 128, de ademfreq. 32 en de temperatuur 38,3^- 
Er bestond dus een wanverhouding tusschen pols en temperatuur. 
Op grond van het physisch onderzoek van het cor werd een mitraal- 
iDsufficiêntie gediagnosticeerd. Het cor — dit bleek uit de aanvallen 
van djspnoe, cyanose en den kleinen, frequenten pols — werd 
door den bij den partus te leveren arbeid bedreigd. Yoorloopig 
werd afgewacht. De partus verliep langham , den volgenden dag 
was de ontsluiting volkomen en zij begint mee te persen. Daar het 
hart reeds verschillende malen dreigende verschijnselen vertoond 
had werd het kind per forcipem geëxtraheerd. Na den partus bleef 
de pols nog frequent (tot 140) en vertoonde zij nog verschillende 
dagen hooge temperatuur. Veertien dagen uk den partus verliet zg 
roet een goed werkend hart (polsfreq. 80) de inrichting. 

Volgens de registers van den burgerlijken stand is zij 28 Juni 
1901 overleden. 

3de geval. Mej. A. , oud 28 jaar, Ill-para, werd den 17denOct. 
1903 op raad van een medicus met de diagnose : longtuberculose 
in het laatste stadium, opgenomen in de kweekschool. 

De status praesens luidt als volgt: Patiënt is gravida, zwanger- 
schap gevorderd tot de laatste maand. Er bestaan algemeene oede- 
men, cyanose, zeer sterke dyspnoe, de urine-loozing is gering (300 
—600 gr. per dag) en bevat een weinig alburoen, de temperatuur 
is volkomen normaal (36,4®— 36,9®). Over de geheele long links 
en rechts, waren vochtige rhonchi te hooren, het hart is zoowel 
naar links als naar rechts sterk gedilateerd , systoliso.he geruischen 
waren vooral aan de punt aanwezig, de pols was klein, frequent, 
week (120 per minuut). Het klassieke beeld van eene decompensatio 
cordis. Patiënte maakte evenals hare geheele familie zeer veel ge- 
bruik van alcohol , en haar lijden was op te vatten als eene dege- 
neratie der hartspier , zonder dat een klapvliesgebrek aanwezig was. 

De noodige harttonica, bedrust en melkdieet werden voorge- 
schreven zonder dat verbetering in den toestand intrad. De urine- 



78 

loozing o. a. liet zeer veel te wenschen over evenals de pols en 
de djspnoe die statu quo bleven. Daarom werd den 218^» Oct. 
overgegaan tot den eivliessteek en den 238*^^ Oct. werd nadat 
gedurende slechts éen uur lichte contracties waren opgetreden een 
dood kind geboren. Terstond na den partus werd de algemeene 
toestand veel minder, daar aanvallen van cyanose en dyspnoe 
optraden. Bij gelijktgdige toediening van kamfer- digitalis-poeders 
verbeterde daarna de toestand wel eenigszins, de quantiteit urine 
namelijk nam toe en vermeerderde tot 300 èt 400 cMV , de pols 
eehter bleef frequent en klein , en was 5 dagen uk den partus nog 
130, waarbij weliswaar op te merken valt dat lichte temperatuurs- 
verhooging tot 38,1^ ten gevolge van stinkende uitvlood optrad. 
Op dringend verlangen van haar en de familie verliet zij den 6<len 
dag p. p. met alle verschijnselen nog van een degeneratie cordis 
de inrichting. 

Uit de registers van den burgerlijken stand blijkt, dat zij den 
5d6n ^ov. 1903, dus een week na haar vertrek is overleden. 

Het volgende , vierde geval was een combinatie van chron. paren- 
chymateuse nephritis met decompensatio cordis. 

M. E.y oud 39 jaar, is voor de Hde maal zwanger en wordt den 
25Bten April 1904 opgenomen in de kweekschool. De vorige zwan- 
gerschappen en bevallingen verliepen allen normaal. In deze zwan- 
gerschap was zij tot de 7^^ maand tamelgk gezond, daarna werd 
zij zuchtig , veel last van hoofdpijn en braken. Bij opname was de 
status praesens als volgt. Er bestaat algemeene zucht. Zg kan slecht 
zien en braakt. Het hart was sterk gedilateerd, de polsfrequentie 
bedroeg 100 — 104, de pols was nog tamelijk gespannen, de urine 
bevatte 20®/oo eiwit. Over de longen waren rhonchi te hoeren. Zij 
was vrij kortademig en cyanotisch. Aan patiënte werden bedrust, 
melkdieet en excitantia voorgeschreven. Onder invloed dezer be- 
handeling nam de quantiteit urine toe en steeg de eerate dagen 
tot 2000, het eiwitgehalte daalde tot 2^/0^. De pols bleef echter 
iets boven de löO. Den 228ten steeg het eiwitgehalte tot5®/o„, den 
238teii tot l3®/oo en den 24Bten zelfs tot SO^/^q, terwijl ook de pols 
steeg tot 120. Op grond van deze verergering in den toestand werd 
den 258ten April , toen de pols hoe langer hoe slechter werd en de 
cyanose toenam besloten een einde aan de graviditeit te maken, 
met het oog op den algemeenen slechten toestand buiten narkose. 
In tijd van 10 minuten was na dilatatie volgens Bonnaire het kind 
per forcipem geboren, dat erg slecht ontwikkeld (1500 gr.) en 
schijndood was. Eenige uren daarna overleed het. De placenta volgde 
na een half uur, zij was zeer rjjk aan infarcten. Het bloedverlies 
was gedurende de dilatatie en daarna zeer gering. De temperatuur 



79 

die 's morgena vóór de behandeling 37,2^ was steeg 's middags tot 
38,1^ om 's avonds 38,3^ te bereiken. Ook de beide volgende dagen 
bleef de temperatuur hoog om daarna weer normaal te worden. 
Onder toediening van strophantus en volgehouden mclkdieet steeg 
de hoeveelheid urine tot 3750 cM'. Daarna bleef de toestand schom- 
melen, het eiwitgehalte bleef 2 — S^/^^ om den 9den en 10*^0" Mei 
te dalen en daarna weer te stijgen. Het hart bleef steeds insuffi- 
ciënt, de polsfrequentie niettegenstaande Strophantus en Digitalis 
100 — 130. Den 17<i«i^ Mei verliet patiënte met nog steeds gede- 
compenseerd hart en zieke nieren de inrichting, naar spreker ver- 
neemt is zij een half jaar na dato overleden. 

Een vijfde zwaar geval van graviditeit en vitium cordis nam 
spreker Juli van dit jaar waar. 

Het betrof een dame van ongeveer 40 jaar welke driemaal zon- 
der stoornis was bevallen. Spreker werd door den huismedicus in 
consult geroepen. 

Pat. had een flinke mitraalinsufficiêntie met alle klassieke ver- 
fschijnselen van dit lijden. De graviditeit was ongeveer drie maanden 
gevorderd en patiënte vertoonde in den laatsten tijd bedenkelijke 
verschijnselen. Er bestonden geen oedemen noch andere decompen- 
aatie verschijnselen, maar er hadden zich reeds herhaaldelijk long- 
bloedingen voorgedaan gepaard met groote benauwdheid , welke 
afhankelijk van het cor moesten gesteld worden. Toen spreker de 
patiënte zag viel hem alléén een vrij sterke graad van dyspnoe op. 
Behalve de afwijkingen aan het cor was er aan longen of nieren 
niets afwijkends te constateeren. 

Op grond nu van deze verraderlijke verschijuBelen meende spreker 
de graviditeit niet langer te moeten laten voortbestaan en werd 
tot abortus besloten. Dit had plaats buiten narkose, na dilatatie 
eerst met Hegar^sche dilatatoria , daarna bimanueel werd de inhoud 
deels met de vingers, deels met de curette verwijderd. Verloop 
ODgestoord, geen longbloedingen meer tot op heden. 

Een 6^6 geval werd 31 Maart 1906 opgenomen. Het was een 
ni-gravida, wier beide vorige zwangerschappen en baringen nor- 
maal waren verloopen. Zij werd opgenomen met eiwit in de urine. 
Het cor bleek gedilateerd en gehypertrophieerd te zijn, de iotus 
cordis stond éen vingerbreed buiten de mamillair-lijn , was versterkt 
en verbreed. Geruischen waren niet te hooren. De pols was 84, 
regelmatig en van goede spanning. Er bestonden geen oedemen of 
dyspnoe, zoodat het eiwit als de uiting eener zwangerschapsnier en 
niet afhankelijk van decompensatio cordis moest gesteld worden. 
Er werd bedrust en melkdieet voorgeschreven. Den Uden April 
beviel zij spontaan ; het eiwit was niet verminderd , steeg zelfs bij 



80 

den partus tot 3'/2^/oo9 ^^^^ ^^ ^^^ partus daalde het eiwitgehalte 
heel spoedig zoodat den 18^®i^ April nog slechts een spoor aan- 
wezig was bij flinke diurese. Dit spoor was echter op den dag van 
haar vertrek nog niet verdwenen. De mogelijkheid bestond, dat 
het gedilateerde en gehypertrophieerde cor van een chronische 
nephritis afhankelijk moest gesteld worden. 

Spreker meent, dat do door hem medegedeelde gevallen iets 
kunnen bijdragen voor het vaststellen van den invloed van zwan- 
gerschap en baring op een bestaand hartsgebrek. Over de betee- 
kenis van deze gewichtige complicatie zijn de stemmen verdeeld. 
Over 't geheel wordt de invloed van zwangerschap op organische 
hartgebreken voor zeer verderfelijk gehouden. Po rak zag in 60 
— IO^Iq van de gevallen stoornissen in de compensatie optreden. 
F e 1 1 n e r nam twee gevallen van exitus waar onder een getal van 
94 ernstige gevallen. Ofschoon spreker's eigen ervaringen hem niet 
al te optimistisch stemmen, mag men toch niet uit het oog verlie- 
zen , dat in gunstig verloopende gevallen de aanwezigheid van een 
hartsgebrek zeker menigmaal onopgemerkt blijft. Spreker is in den 
laatsten tijd bezig alle gravidae met het oog op hun hart te on- 
derzoeken. Yoorloopig zou hij nog niet gaarne de opvatting willen 
onderschrijven, dat een vitium cordis reden moet zgn voor een 
absoluut huwelijksverbod. 

Prof. Treub zegt, dat hij zich onthouden zal de beteekenis te 
bespreken van de complicatie zwangerschap en hartsgebrek. Hij stelt 
voor, de discussie over dit belangrijk onderwerp uit ie stellen, tot- 
dat ieder zijn materiaal heeft kunnen nazien. Hij wenscht nu alleen 
een enkele vraag te stellen. Het heeft hem getroffen, dat Dr. 
Meur er in de medegedeelde gevallen, waar dit toch geïndiceerd 
scheen, geen dilatatie volgens Bonn ai re heeft verricht. Hg vraagt 
daarvan de reden. 

Dr. Meur er zegt, dat deze vraag zeker het eerste geval betreft. 
Dit geval heeft een ongedacht snel verloop gehad. Bij de opname 
scheen geen directe indicatie tot ingrijpen te bestaan. Het accou- 
chement foreé blijft een tweesnijdend zwaard. Het ontledigen van 
den uterus met de daaruit volgende plotselinge daling der intra- 
abdominale drukking had misschien óok veel kwaad kunnen doen 
aan de hartswerking. Hij meende daarom eerst te moeten afwachten 
wat het hart onder exciteerende behandeling deed, met het plan 
om zoo noodig tot behandeling volgens Bonn ai re over te gaan. 
Door den plotselingen excitus werd dit plan verijdeld. Hg heeft 
de methode Bonn air e wèl toegepast in het 4^^ geval, waar nk 
aanvankelijke verbetering weer verslechtering optrad. 

De heer Stratz zegt, dat het in een dergelijk geval uiterst 



81 

moeilgk kan zijn te beslissen, welke gedragslijn men Yolgen moet. 
Hij herinnert zich, dat hij 20 jaar geleden, als jong assistent van 
Schroeder, yoor een soortgelijke beslissing stond. In dien tijd 
was de leer, dat men yersie en extractie doen moest. Hij kon bij 
een yronw met yitium cordis, die in hopeloozen toestand in de 
kliniek lag, niet besluiten tot deze therapie over te gaan, want hg 
hoorde geen harttonen. Hg heeft toen een morphine-injectie gege- 
yen , en een kwartier later succombeerde de patiënt. Er bestond in dat 
geval sterker dilatatie van het hart met insufficiêntie van de mitralis. 

Sinds dien tijd gaat hij met bijzondere belangstelling het hart 
bg zijne parturienten na. Onder ± 7000 gevallen heeft hij geen 
enkele maal zoo'n complicatie meer aangetroffen. Wel heeft hij nog 
een geval van vitium cordis bij een zwangere beleefd, doch daar 
bestond tevens lues, en was yroeger een poging tot abortus ge- 
daan. Deze complicaties gayen hem aanleiding, om abortus op te 
wekken. 

Op grond van zijn persoonlijke eryaringen heeft Spreker den in- 
druk, dat het geyaar zwaarder wordt gemaakt dan het is. 

Dr. Mendes deLeon wenscht naar aanleiding van het door 
Dr. Meur er laatst medegedeelde geval de vraag te stellen of bij 
een vitium cordis het opwekken yan abortus is geïndiceerd ? Spreker 
heeft eenige jaren geleden een geyal beleefd en gepubliceerd, dat 
hg hier nog eens in herinnering wil brengen. Hij werd bij een 
stervende barende geroepen om post mortem Sectio Caesarea te doen. 
De vrouw was lijdende aan een ernstig vitium cordis en scheen 
inderdaad moribund. Er was voldoende ontsluiting. Spreker meende 
diarom een poging te mogen doen om de levende yrouw te ver- 
loisen. Hg ontwikkelde met de forceps een levend kind. De vrouw 
kwam weer bij, herstelde, en werd weer tot arbeiden in staat. 

Twee jaar later werd spreker opnieuw geroepen bij de patiënte 
omdat zij opnieuw zwanger was. Zij was yier maanden ver. De 
vraag was nu! mocht men afwachten of moest er abortus worden 
opgewekt? Er werd besloten tot afwachten, en patiënte kreeg den 
raad zich te laten opnemen. Ondanks de bestaande compensatie- 
stoornissen bleef de toestand gedurende de geheele graviditeit vrij 
gunstig (er was stenose en insufficiêntie van de mitralis.) Tijdens 
den partus ging het ditmaal vrij goed : er bestond een stuitligging, 
zoodat hij extractie kon doen. Twee jaar later was patiënte opnieuw 
zwanger. De yerschijnselen waren ditmaal ernstig: patiënte kreeg 
3 of 4 maal daags flauwten. De vraag abortus werd nu opnieuw, 
door drie geneeskundigen overwogen, en ten slotte werd daartoe 
overgegaan. Pat. was drie weken later tot op zekere hoogte her- 
steld. De verdere afloop is spreker niet bekend. 

Ned. Tydachr. ▼. Verloek. en Gynaec. XVII. 6 



82 

Prof. Treub dringt er nogmaals op aan de verdere discussie 
tot de volgende vergadering uit te stellen - waartoe besloten wordt. 

Dr. Meur er doet daarop mededeeling van het volgende geval 
van dood tijdens het puerperium als gevolg van een subphrenisch 
absces. 

Patiënte H. H. werd 17 Oct. jl. in de vroedvrouwen school op- 
genomen. De zwangerschap was tot aan het normale einde gevor- 
derd. Patiënte is een tengere vrouw, ziet er gezond uit, is voor 
de eerste maal zwanger en heeft een volkomen gezonde zwanger- 
schap doorgemaakt. Ze vertelde reeds eenige dagen pgn in den 
buik te hebben gehad, doch zegt later, dat het niet waar is, en 
zg bet slechts heeft voorgewend om opgenomen te worden. 

De avondtemperatuur was dien dag 37,4^. Pat. komt den vol- 
genden dag 's middags half drie op de verloskamer met heftige 
krampweeën, en gilde van pijn bij aanraking van den buik, ook 
buiten een wee. De vliezen waren kort te voren gebroken, er liep 
veel wankleurig vruchtwater af, gemengd met meconium. Dehart- 
tonen der vrucht waren snel. uitwendig onderzoek was niet moge- 
lijk, doordat de baarmoeder bijna voortdurend was samengetrokken 
en door onhandelbaarheid der patiënte , die zelfs in de korte weeën- 
pauzen kermde van pijn, hoofdzakelijk links boven in den buik. 

Er werd haar 15 mgr. morphine toegediend, doch in het eerste 
uur was het succes daarvan gering. 

Bij inwendig onderzoek te drie uur was er 3 cM. ontsluiting, 
gebroken vliezen , randen strak en scherp , de schedel met een flink 
segment ingedaald. 

Kort na het toedienen van morphine begint pat. te braken; dit 
werd aan het gebruik van de morphine toegeschreven. Een uur na 
het vorig onderzoek wordt er bij inwendig onderzoek gevonden: 
volkomen ontsluiting , de schedel met de kleine fontanel het diepst 
in volbrachten spildraai voor den uitgang. Vrij groot geboortege- 
zwel. De kinderlijke harttonen nog snel, weeën nog krachtig doch 
met grooter weeënpauze. Met het oog op den minder goeden toe- 
stand van het kind wordt een poging aangewend het door expressie 
te doen geboren worden. Doch bij die poging moest het ook al 
heel spoedig blijven, daar patiënte het niet toeliet. Zij kermde 
voortdurend van pijn, ook buiten een wee en steeds hoofdzakelijk 
links boven in den buik. De schedel was intusschen met een klein 
segment zichtbaar geworden , de weeën iets minder krachtig, waarop 
besloten werd verder af te wachten. Te ruim vijf uur werd het 
kind geboren en spoedig daarna de reeds losgelaten placenta dooi 
expressie verwijderd, de vliezen volgden gemakkelijk. 

Na de baring bleef patiënte steeds over pijn klagen. Het braken 



83 

bleef aanhouden tot den Yolgenden morgen , hield toen op om 
's middags weer heftiger terug te komen. Ook de pijn werd toen 
weer heftiger, soodat pat. Toortdurend lag te kreunen. De tempera- 
tnnr was den rongen avond 37,8^, des middags 38,6 pols 112, 
buik opgezet en pgnlijk. Een en ander deed de diagnose peritonitis 
stellen. Dr. Oidtman, in consult geroepen ± 24 uur na den 
partns constateerde eyeneens diffuse peritonitis. Nu klaagde patiënte 
ook over pijn in den linker schouder. Aan longen en hart geen 
afwijking te bemerken. De buik was opgezet. Geen darmperistaltiek. 
Yoorgeschreyen werd: gsblaas op den buik, het toedienen ran 
onderhuidsche injecties Tan physiologische zoutsolutie, en kleine 
Toedende lavementen per rectum: het toedienen van voedsel en 
drinken absoluut verboden. Het braken hield nu geheel op, doch 
de pgn bleef heftig en strekte zich over den geheelen buik uit. 
Temperatuur en pols bleven verhoogd , de algemeene toestand ging 
lederen dag achteruit. In de urine, die vóór en nk de baring geen 
eiwit bevatte, bevond zich den derden dag post partum 4®/0o eiwit, 
doch bevatte later maar een spoor. 

22 Oct. trad voor 't eerst een koude rilling op, waarna patiënte 
er zeer cyanotisch uitzag. 23 Oct. werden buiten narkose aan 
weerszijden van den buik incisies gemaakt, waarbij veel helder, 
lichtbruin gekleurd vocht afliep, hetgeen na onderzoek bleek steriel 
te zgn, ten minste geen aeroben te bevatten. De wonden werden 
gedraineerd. 

De eerste dagen liep er vrij veel wond vocht af, doch dit werd 
daarna minder en ietwat stinkend. De algemeene toestand was nk 
de operatie niets beter geworden. Later komt er bij de verband- 
wisseling stinkende pus voor den dag. 

28 Oct. is er een grijsgroen beslag in de vulva zichtbaar. De 
algemeene toestand gaat achteruit. Bloedbraken. 30 Oct. schijnt de 
toestand iets beter. 31 Oct. sterke cyanose, ademhaling en pols 
zeer onregelmatig, pat. wordt bewusteloos en sterft. 

Het sectie-verslag luidt als volgt: 

Bij opening van den buik verschijnselen van diffuse peritonitis; 
de darmen waren verkleefd en daar waar de drains zaten werd ook 
pas gevonden in matige hoeveelheid. Bij het van elkaar halen der 
darmen kwamen overal kleine pushaarden te voorschijn en toen 
men de maag en de milt naderde bleek onder het diaphragma en 
verder begrensd door maag en milt een kolossaal absces te bestaan, 
dat naar schatting ongeveer ^ L. dunne pus bevatte. Aan de thora- 
cale zijde van het diaphragma was eene vergroeiing ontstaan met 
de long, zonder dat zich 'een pleuritisch exsudaat had gevormd. 
Aan longen en hart waren geen bijzonderheden te constateeren. 



84 

Bij het openBnijden ran de maag werd atm dat gedeelte, dat als 
het ware deel uitmaakte van den absceswand , een gethromboseerd 
yaatje in een oppervlakkig ulcus gevonden, welk ulcus evenals 
enkele andere ruim speldeknopgroote reikte tot aan de muscularis. 
Yan een perforatie-opening in maag of duodenum kon nergens iets 
worden bespeurd. 

De nieren vertoonden yerschijnselen van ontsteking (gezwollen, 
bleeke schors) en ook hieraan kon verder niets gevonden worden, 
dat als oorzaak van het subphrenisch absces zou moeten worden 
beschouwd. 

Ook bij de sectie kon dus geen duidelijke oorzaak van het absces 
worden aangetoond. De appendix was volkomen normaal. Het ver- 
loop yan het geval was intusschen wel duidelijk geworden. Het 
subphrenisch absces heeft aanleiding gegeven tot een diffuse peri- 
tonitis, die reeds durante partu of kort daarna moet bestaan heb- 
ben, en wel wegens het zeer bijzondere yerloop van den partus. 
Waar krampweeën, welke bijna in werkelijke kramp van den uterus 
overgingen, bestaan, daar moet een bgzonder groote prikkelbaarheid 
van den uterus of zeer groote prikkel voor den uterus bestaan. Er 
bestaat geen reden voor het eerste, zoodat de laatste mogelijkheid 
overblijft, welke in de peritonitis moet gezocht worden. Ook dit 
geval bewijst dus weer evenals enkele andere vroeger door mij 
medegedeelde gevallen, dat diffuse in puerperio optredende peri- 
tonitis niet altijd synoniem is met puerperaalinfectie. In de literatuur 
mocht het mij niet gelukken een 2^^ dergelijk geval te vinden. 

Prof. Nijhoff vraagt, of het wel vast staat, dat het subphre- 
nisch absces de oorzaak van de peritonitis is geweest. Blijkens het 
sectie-verslag waren er etterhaarden in de geheele buikholte verspreid. 

De heer Meur er meent, dat dit wel met absolute zekerheid 
vaststaat. Het was een groot absces: de andere, verspreide abs- 
cesjes waren klein en er werden aan de buikorganen geen ernstige 
stoornissen gevonden. Het is veel aannemelijker, dat de kleine abs- 
cesjes van het groote absces zijn afgezakt, dan dat door opkruipen 
een groot absces onder het diaphragma zou zijn ontstaan. 

Prof. Kouwer had dezelfde vraag willen stellen. Ook hij acht 
het bewijs niet geleverd dat de oorzaak in het subphrenisch absces 
gelegen was. De onderste helft van den buik was afgesloten door 
den uterus. Het lag dus yoor de hand dat de etter zich daarboven 
verzamelde, waar ruimte was. De vraag is, was er een dikke pyo- 
gene membraan? Dat zou voor een oud absces pleiten. 

Dr. Meur er bevestigt dit. De absceswanden waren belangrijk 
verdikt. De kleine abscesjes daarentegen maakten den indruk van 
versch te zijn. 



85 

De heer yan der Hoeven vraagt naar den toestand van het 
pancreas. 

Dr. Meur er antwoordt , dat dit normaal was. 

De heer Oidtman wijst er op, dat pat. den 2^^^ of 9^^^ dag 
over erge pijn in den schouder heeft geklaagd, wat bij aandoe- 
ningen onder het diaphragma voorkomt. Het suhphrenisch absces 
was groot : de anderen waren klein. Het was een oud absces, want 
bij de operatie kwam licht troebel vocht voor den dag. Voorts bleek 
bg de sectie, dat hoe meer men naar bo^en kwam, hoe meerpus- 
ylokken men ontmoette. 

De absceswand wordt hierop gedemonstreerd. 

De heer Kouwer zegt, dat men bij de sectie soms geheel in 
twijfel blijft over de oorzaak van een etteringsproces. Hij heeft 
onlangs een geval waargenomen van een patiënte die den IS^^^^^dag 
post partum met een peritonitis puralenta werd opgenomen. Pat. 
Buccombeerde , en bij de sectie werd geen uitgangspunt voor de 
peritonitis gevonden. 

Prof. van der Hoeven vraagt, of in dat geval op gonococcen 
was onderzocht. Prof. Eouwer zegt, dat er geen gonococcen, maar 
wel streptococcen zijn gevonden. 

De heer Barendrecht doet hierop mededeeling van een door 
hem verrichte hebotomie. Spreker kreeg omstreeks half Mei een 
28-jarige secundigravida in behandeling , die een jaar geleden nk 
een partus van drie dagen forcipaal verlost was van een dood kind. 

De patiënte was een kleine vrouw met gewone uitwendige bekken- 
maten. Conj. Incl. 10 C.M. Spreker maakte met patiënte de afspraak, 
dat zij zich tegen 't verwachte einde der zwangerschap zou laten op- 
nemen, met de bedoeling om , zoo noodig , versie en extractie te doen. 

In de verwachting, dat de partas half April zou plaats vinden 
kwam zij de eerste week van April in 't Ziekenhuis. De partus 
trad evenwel pas in drie weken nk 't berekende einde. De weeën 
zetten dadelijk krachtig in. 's Nachts 12 uur werd geringe ontsluiting 
geconstateerd. Te 4 uur bij 6 cM. ontsluiting een sterke contractie- 
ring. Toen 's morgens te 6 uur bij een ontsluiting van 8 cM. en 
stijgende contractiering het hoofd op den bekkeningang bleef staan 
meende spreker dat de tijd gekomen was om den partus te termi- 
neeren. Zoo mogelijk door versie, anders door S. Caesarea, hebo- 
tomie of perforatie. Daar de kinderlijke harttonen goed waren 
kwam het laatste niet in aanmerking. Ingeval de versie niet moge- 
lijk zou zijn nam spreker zich voor de hebotomie te verrichten met 
het oog op de een weinig verhoogde temperatuur en omdat hem , 
die te voren nog geen sectio caesarea of hebotomie verricht had , 
de techniek der laatste operatie eenvoudiger toescheen. 



86 

Toen patiënte in narcose gebracht was bleek de yersie niet meer 
mogelijk te zijn daar de contractie-ring om den hals van het kind 
sloot en het doordringen der vingertoppen niet toeliet. 

Eene poging om door de hoog aangelegde tang het hoofd door 
den bekkenring te halen had niet het geringste gevolg. Toen werd 
tot de hebotomie overgegaan. 

De operatie leverde geen bgzondere moeilijkheden op. Het Fora- 
men Obturatum was gemakkelijk te ontwijken en er was zeer 
weinig bloeding. 

Na doorzagen yan den schaambeenstak extraheerde hij met den 
forceps een levend kind van 4^. E.G. 

Bij inspectie bleek dat een der beide beeneinden geperforeerd was in 
de Tagina. Er werd een periostnaad aangelegd, de wond in de vagina 
werd los getamponneerd en na 5 weken was de patiënte genezen. 
Zij maakt het bij voortduring goed. De consolidatie van het bekken 
laat niets * te wenschen over. Er is geen te groote beweeglijkheid 
van de gewrichten overgebleven. 

Toch is spreker geen onvoorwaardelijk voorstander geworden 
van de hebotomie. De perforatie van het beenstak in de vagina 
was een onaangename en niet te voorziene complicatie. 

De heer Nijhoff vraAgt, wat er intusschen van den contractie- 
ring was geworden. 

De heer Barendrecht antwoordt, dat de forcipale extractie 
niet gemakkelijk ging, wat van den contractie-ring afhankelijk 
kan zijn geweest. Buitengewoon zwaeu* was de extractie niet : doch 
het is spreker niet bekend , of een contractie-ring aan de forcipale 
extractie buitengewone moeilijkheden in den weg kan leggen. 

Prof. Kou w er herinnert aan het geval van van der Meij, 
waar bij de Sectio Caesarea het hoofd zoodanig door den contractie- 
ring werd vastgehouden, dat het er slechts met moeite doorheen 
kon worden gehaald. De contractie-ring had daar zóo gesnoerd, dat 
er op de huid boven de beide deltoidei een streepvormige druk- 
nekrose liep. 

De heer Barendrecht zegt, dat in zijn geval de spanning 
van den contractie-ring niet zóo sterk was, ofschoon toch voldoende 
om de versie onmogelijk te maken. 

Prof Nijhloff betwijfelt, of hier de contractie-ring wel ernstig 
is betrokken geweest. Hij krijgt meer den indruk dat de uterus 
in zijn geheel om het kind geretraheerd was, dan dat er werkelijk 
van een snoerende ring sprake was. 

De heer Barendrecht zegt, dat er wel degelijk een insnoe- 
ring bestond om den hals , zooals hij bij het ingaan met de hand langs 
het hoofd heeft gevoeld. Uitwendig was er een contractie-ring te 



87 

zien en te Toelen, en de ligg. roiunda waren sterk gespannen. 

De heer N ij hof f zegt, dat men alléén dan recht heeft yaneen 
ring te spreken y als men door een ring heengegaan is. 

De heer Barendrecht heeft den scherpen rand geyoeld ter 
hoogte Tan den hals Tan het kind tegen de dorsaalzijde der vin- 
gertoppen. Het OYerige lichaam sat in het bovenste nterussegment. 

De heer Stratz zegt, dat de contractie-ring zich vormt ten 
gevolge van de weeën : hg vraagt of misschien de spanning van 
den ring door de narkose verminderd kan zijn, zoodat hij tijdens 
de extractie minder spande dan te voren. 

De heer Barendrecht zegt, dat ook buiten de weeën en in 
narkose de contractie-ring bleef bestaan. Op een vraag van prof. 
Kon w er in welk stadium de vliezen waren gebroken, geeft hg 
ten antwoord, dat dit in 't begin van den partus bij geringe ont- 
sluiting was geschied. 

De heer Eouwer stelt nu de vraag, waarom de heer Baren- 
drecht zoo pessimistisch was over het verloop van de baring, dat 
hij reeds bij 8 cM. ontsluiting meende te moeten ingrijpen? Was 
dat om de geringe temperatuursverhefBngP Het kan niet de lange 
duur van de baring zijn geweest. Er was dus geen reden om aan 
te nemen, dat de partus niet spontaan zou kunnen afloopen. 

De heer Barendrecht antwoordt dat het ten deele de tempera- 
tunrsverheffing die tot 38.3 klom, maar vooral de sterk gespannen 
contractie-ring was, die hem tot ingrijpen bewoog. 

De heer Eouwer zegt, dat er niet zoo'n belangrijke rekking 
bestond, dat uterusruptuur dreigde. Achteraf, gegeven de grootte 
van het kind, meent hij, dat de kans op spontane baring niet 
heel groot was. Maar de verhoudingen waren toen niet bekend. 
J3Uj verheugt zich, dat alles zoo buitengewoon goed is afgeloopen, 
maar hij meent toch dat de indicatie in het gegeven geval niet 
geheel te rechtvaardigen was. De pubiotomie is in dit geval niet 
zoo onschuldig gebleken. 

Prof. N ij hof f vraagt, of er niet een kleine verwarring dreigt 
roet betrekking tot den contractie-ring. Wat is de praktische be- 
teekenis P Dat men een contractie-ring ziet zóo hoog dat de rek- 
king van het onderste uterussegmenl dreigend wordt. Men moet 
hier nauwkeuriger preciseeren. 

Dr. Stratz heeft in de Schroedersche school geleerd dat men 
yan een hoogstaanden contractie-ring spreken kan. wanneer de ring 
staat boven den navel, voornamelijk wanneer de ring niet recht 
verloopt maar schuin. 

De heer N ij h o f f vraagt op welke hoogte in het gegeven geval 
de contractie-ring te zien was. 



88 

De heer Barendrecht weet zich dat niet precies meer te her- 
inneren ; hij meent overigens dat het voelen van den contractie-ring 
meer beteekenis heeft dan het zien. 

De heer K ij hof f zegt, dat in casu de contractie-ring niet hoog 
kan hebben gestaan. Want als die hoog had gestaan; dus als er 
een dreigende ruptura uteri wa» genreest, dan had de heer Baren- 
drecht de hand niet zoover naar boven kunnen brengen. 

De discussie eindigt hiermede en de vergadering wordt gesloten. 



Vergadering van Zondag 14 Januari 1906. 

Voorzitter: Prof. Koitwer. 

Secretaresse: Dr. Catharike vak Tussenbroek. 

Na 't openen der vergadering wordt de heer R. H. Boer ma, 
arts, te Zwolle, tot lid der Nederl. Qynaec. Yereeniging aangenomen. 

In aansluiting aan de notulen der vorige vergadering vraagt en 
verkrijgt de heer Barendrecht toestemming om zijn mededeeling 
over hebotomie, waarvan hij dezer dagen de zoekgeraakte ziekte- 
geschiedenis terugvond, met enkele woorden aan te vullen. 

De ziektegeschiedenis luidt als volgt. 

9 April '05. Vr. C, 28 jaar, II gravida, heeft voor 't laatst 
gemenstrueerd begin Juli '04 en verwacht den partus half April. 

Eerste bevalling, in Mei '04, werd nk 1^ dag door gemakkelgke 
forcipale extractie van een dood kind getermineerd : kind voldragen, 
woog bijna 4 K.G. Kraambed ongestoord. 

De vrouw was vroeger steeds gezond, had geen rhachitis. 

Den 3<ien Dec. voelde zij in deze zwangerschap het eerst leven. 

Status. Gezonde jonge vrouw van kleine gestalte, lengte 1,60 M. 
Onderste extremiteiten niet krom, ook geen andere kenteekenen 
van rhachitis. 

Omtrek van den buik ter hoogte van den navel 105 c.M., lichte 
graad van hangbuik; kind in schedelligging, rug rechts, harttonen 
krachtig en regelmatig. 

Bekkenomtrek 90 c.M., dist. crist. 29, dist. spin. 26 c.M. 

Bij inwendig onderzoek promontorium vooruitstaand , conjugata . 
inclin. 10 c.M., hoogte symph. pubis 5 c.M., niet bijzonder hellend, 
linea innom. met moeite geheel te volgen; sacrum regelmatig uit- 
gehold; geen rhachitischen knik. 

Uitgangsmaten: in de rechte afmeting lOJ, in de dwarse lOcM. 
In de ligging van Walcher wordt de conj. inclin. 11 c.M. 

Een poging tot indrukken van het hoofd in den bekkeningang 
wordt door spanning der buikspieren verhinderd. 



89 

I Diagnose van het bekken: eenvoadig plat Ternaawd. 

Het het oog op bet yerloop yan den eersten partas wordt besloten 
het einde der zwangerschap af te wachten, en dan, zoo noodig, 
door versie en extractie de baring te beëindigen; waartoe pat. in 
't ziekenhuis wordt opgenomen. 

Begin Hei. De partns laat op zich wachten; patiënte Toelt zich 
gezond; omtrek yan den buik 110 c.M. Harttonen goed. 

14 Hei. Tegen half acht des avonds breken zonder aanleiding 
de vliezen, er loopt eenig vrachtwater af. Tegen 11 uur beginnen 
de weeën; te 12 uur worden deze krachtig. 

15 Hei. Tot 4 uur 's morgens krachtige weeën; hoofd op den 
bekkeningang gefixeerd, harttonen regelmatig ; ligg. rotunda te voelen, 
contractie-ring onder den navel waar te nemen; ook tusschen de 
weeën klaagt pat. over pijn. Inwendig ± 6 c.M. ontsluiting; het 
hoofd is nog eenigszins terug te duwen; de groote fontanel ligt 
voor het promontorium, de pijlnaad naar rechts. 

6 nar. De weeën waren de twee laatste uren minder krachtig; 
algemeene toestand goed, contractie-ring duidelijk boven het hoofd 
te voelen, harttonen goed. 
Inwendig: ± 8 c.M. ontsluiting. Temp. 38.1. 
Het niet indalen van den schedel bij reeds hoogstaanden con- 
tractie-ring doen besluiten den partus te termineeren. Te 7 uur 
wordt met desinfectie, blaasontlediging en narcose begonnen. Het 
de rechterhand wordt tot het verrichten der keering ingegaan; de 
schedel staat in voorste wandbeensligging , de hand gaat langs het 
I aangezicht en stuit op den contractiering , die den hals omsluit. 

I Opdringen tusschen hals en ring is niet mogelijk. Yan verdere 

I pogingen tot keering wordt dus afgezien. 

£en voorzichtige hooge tang zonder resultaat. 
Daar van verder afwachten geen heil verwacht wordt, is te kiezen 
tusschen Sectio Caesarea , pubiotomie en perforatie van het levende 
kind. De pubiotomie wordt gekozen. Huidincisie, hebotomie-naald 
j vlak langs achterzijde van os pubis, ter hoogte van linker tuber- 

calum pubicum opgevoerd, os pubis met Gigli's zaagje in enkele 
streken doorgezaagd, geringe veneuse bloeding. De deelen van het 
} schaambeen wijken spontaan 3 c.M. uiteen. De tang wordt dwars, 

1 zooveel mogelijk in de rechter schuine afmeting aangelegd; voor- 

zichtige tractie: het hoofd daalt met een ruk in 't kleine bekken. 
Het achterhoofd draait in de tang naar voren en wordt voorzichtig 
over het rechter schaambeen roteerend verder ontwikkeld. Bij de 
verdere uithaling van het kind wordt de baarmoedermond tot in 
de vulva getrokken (door contractie-ring?). 

Weinig bloeding, oppervlakkige perineaalruptuur ; placenta Iaat 



90 

spoedig los en wordt door een lichte drukking op den fanduB 
Terwijderd. 

Het flink ontwikkelde kind schreeuwt onmiddellijk. De uiteen- 
geweken deelen van het schaambeen worden door hechtingen die 
de fasciebladen en het periost grijpen zoo goed mogelgk bij elkaar 
gebracht , wat niet gemakkelgk ging ; tusschen de beeneinden drong 
zich de door de fascia transTorsa omsloten buikinhoud , die telkens 
moest worden teraggehonden. Het onderste deel van de huidwond 
werd niet gesloten en een Tioformgaastampon tot op de beenwond 
gebracht. De vagina wordt van een groote vioformgaastampon voor- 
zien; hierbij vertoonde zich in de vagina een wond waardoorheen 
de wond van het schaambeen te voelen was. Ook door deze wond 
wordt een vioformgaastampon gebracht. 

Na het inbrengen van een katheter k demeure en het aanlegden 
van het noodige verband wordt de vrouw stevig in een sluitlaken 
gespeld en tusschen zandzakken op een raam met dwarsbanden in 
bed gelegd. 

De toestand der patiënte was post operationem goed. Den dag 
der operatie steeg de temperatuur nog tot 38.3^, de polsfrequentie 
tot 110; verder verliep het kraambed volkomen afebriel. De tam- 
pons werden na eenige dagen geleidelijk verwijderd. Defaecatie en 
urineloozing geschieden van den 4^^^ dag p.p. af zonder bezwaar 
met behulp van het raam waarop pat. ligt en wordt opgetild. Zij 
zoogt haar kind met succes en heeft geen enkele klacht. 

Het kind, een flinke jongen, woog bij zijn geboorte 4,3 E.O.en 
was 53 C.M. lang. Het hooid vertoonde een gering geboortegexwel 
op het rechter wand- en voorhoofdsbeen ; de groote omtrek van den 
schedel bedroeg 38 o.M. , de bitemporale afmeting 8f , de biparie- 
tale 10^, de fronto-occipitale 12^, de schouderbreedte 13 c.M. 

Drie weken n^ de operatie bestond een stevige vereeniging der 
beenuiteinden , met nog eenige gevoeligheid bij plaatselijken druk. 
Na vijf weken stond pat. op en liep na enkele dagen zonder eenig 
bezwaar. 

Spreker hoopt dat door deze toelichting tot zijn vorige mede- 
deeling de indicatie tot beëindiging van den partus voldoende ge- 
motiveerd is. Het besluit tot termineeren berustte niet alleen op 
het waarnemen van den contractiering , maar meer nog op de over- 
tuiging, dat er hier een ernstige wanverhouding bestond tusschen 
de afmetingen van bekken en schedel, die hij reeds te voren ver- 
moedde , gezien de maten van het bekken en de waarschijnlijk groote 
afmetingen van het kind , en waarvan hij den sterken graad van 
contractiering als een direct gevolg beschouwde. 

De Voorzitter zegt den spreker dank voor zijn uitvoerige toelich- 



91 

tiDg. Hij neemt er gaarne nota van, maar acht het beter, de discnssie 
over dit onderwerp niet te heropenen. Hij wgst er op, dat dit 
terugkomen op en aanvallen yan een mededeeling in een yorige 
Tergadering gedaan, uitzondering blgven moet. Hij dringt er op aan, 
dat de leden, die een mededeeling doen, in 't Tervolg een kort 
antoreferaat yan hun mededeeling zullen meebrengen en aan de 
Secretaresse ter hand stellen. 

Prof. van der Hoeven demonstreert hierop eenige praeparaten 
yan Spirochaeta pallida (kleuring volgens 6 i e m s a) , die volgens de 
jongste onderzoekingen van Hoffman, de oorzaak zou zijn van de 
lues. Er zijn twee soorten te onderscheiden, de een, die dun en 
bleek is en 10 — 16 windingen heeft, en de ander die iets dikker 
18 en 5—8 windingen heeft. Spreker heeft zijn patiënten met con- 
djlomata lata in den laatsten tijd op spirochaeta pallida onderzocht. 
Het eerste onderzoek bleef negatief. Bg de tweede patiënt konden, 
na uren zoeken, enkele spirochaeten ontdekt worden. In den laat- 
sten tgd zijn volgens de methode van Mendes da Costa de 
condylomen afgeknipt of afgeschrapt, en nu worden de spirochaeten 
gemakkelijk gevonden, doch nog niet lederen keer: het lukt bij 
dezelfde patiënt soms wel, soms niet. Er zijn echter praeparaten 
bij , waarin zij krioelen. 

Bij congenitale lues heeft hij ze ook gezocht maar tot dusverre 
nog niet gevonden. Zij zijn daarbij echter wèl door anderen ge- 
vonden, spreker zet derhalve zgn onderzoek nog voort. 

De heer Barendrecht vraagt, of de spirillen ook in het pri- 
mair-affect worden gevonden P De heer van derHoeven bevestigt 
dit: bovendien heeft men ze ook in de klieren aangetoond. De 
vraag van Dr. Helleman, of spreker ze ook in het ulcus moUe 
vindt, wordt ontkennend beantwoord. 

De heer O i d t m a n heeft tot dusver vergeefs naar de spirochaeta 
pallida gezocht. Hg vraagt, of dit wellicht daaraan kan liggen, dat 
de patiënten in behandeling waren. De heer van der Hoeven 
antwoordt, dat de spirochaeten verdwijnen zoodra een kwikbehan- 
deling wordt ingesteld. 

Prof. Eouwer deelt hierop het volgende geval mede van chorea 
gravidarum. Het betrof een meisje van 20 jaar, die vroeger gezond 
en nooit bijzonder zenuwachtig was, maar in de laatste jaren aan 
bloedarmoede had geleden. Yan familie-antecedenten is alléén van 
belang, dat haar vader zeer nerveus is. De ziekte begon in de vierde 
maand dezer eerste zwangerschap ; zij is drie maanden thuis behan- 
deld, werd steeds erger, viel een paar malen uit bed en kon de 
laatste 7 weken niet meer verstaanbaar spreken. Opname in de 
kliniek 14 Sept. '05, in de zevende zwangerschapsmaand. Pat. is 



92 

mager, bleek, weegt 39 K.G., temp. 38,4. Urine zonder eiwit of 
suiker. De te hulp geroepen psychiater, Prof. Heilbronner, acht 
het een zeer zwcutr geval yan chorea gravidarum. Spreker wijst op 
'de tegenstrijdige therapeutische raadgevingen in de litteratuur. H^ 
koos in dit geval een afwachtende therapie (zéér zorgvuldige ver- 
pleging ter voorkoming van decubitus en verslikpneumonie , voeding 
met de zuigflesch, amjleen-hydraat als slaapmiddel) en zag daarna 
snelle verbetering, weldra genezing optreden. De baring verliep 
geheel spontaan, drie weken vóór het normale einde, zonder dat 
zich daarbij opnieuw choreatische symptomen vertoonden. De vrouw 
zoogt haar kind en verkeert in uiterst bevredigenden toestand. 

Prof. Kouwer doet verder de volgende mededeeling over me- 
dullaire anaesthesie met stovaine-adrenaline. 

Bij 25 gynaecologische operaties werd het mengsel van Bi 11 on 
ter hoogte van den derden processus spinosus lumbalis in het rugge- 
mergskanaal ingespoten (borate d'épirenane 0,00013, stovaine 0,04, 
chlor. natr. 0,0011 per cc.) en wel meestal 2 cc. Daarmede wer- 
den de volgende resultaten verkregen: 
Volmaakte anaesthesie in 13 gevallen: 
5 ovariotomieën (ventrale). Viermaal bestonden er zeer veel 

adhaesies. 
1 laparotomie voor het losmaken van adhaesies en het inkorten 

der ronde banden. 
1 laparotomie voor tuberculeuse peritonitis (zeer gecompliceerd). 
1 abdominale uterus-exstirpatie voor myoom. 

1 „ enucleatie van een tot den ribbenboog reikend 

myoom. 

2 maal plastiek voor complete rupt. perin. 
1 „ dubbelzijdige Bartholinitis. 

1 „ vaginale enucleatie van een groot cervix-myooni. 
Bevredigende anaesthesie in 6 gevallen: 

1 laparotomie: exstirpatie pyosalpinx. 

2 „ : „ uterus-carcinoom. 
1 „ : „ cystoma ovarii. 

1 vaginale uterus-exstirpatie voor carcinoom. 

1 Alexander's operatie. 
Mislukt in 8 gevallen: 

2 maal kon met geen mogelijkheid het wervelkanaal worden 

bereikt. 

1 maal vloeide wel cerebro-spinaal vocht uit de canule, maar 
is deze bij het inspuiten waarschijnlijk daar weer uitge- 
schoven. 

1 maal was, naar het scheen, de injectie volkomen goed gelukt, 



93 

maar wa8 er geen spoor van geyoellooBheid waar te nemen. 
1 roaal trad er slechts een halfzïjdige anaesthesie op, zonder dat 

er bij de injectie eenige moeilijkheid was bespeurd. 
1 maal reageerde een patiënt bg een Alexander-operatie zoo 

hevig, dat tot chloroform moest worden overgegaan. Zij 

vertelde later, dat zij uit angst, maar niet om de pijn 

had geschreeawd. 
De injectie geschiedde altijd in zijligging der vrouw , terwgl zij 
zich zoo sterk mogelijk ventraal kromde. Na hoogstens tien minuten 
was de gevoelloosheid volkomen, beginnend in de voeten, zich 
weldra uitbreidend tot handbreedte boven den navel; de houding 
yan Trendelenburg , dadelijk na de injectie gegeven, verhoogt het 
niveau der anaesthesie. Ook de musculatuur werd geheel verlamd, 
zoodat er nooit sprake was van spanning der buikspieren. Als éénig 
hinderlijk symptoom trad enkele malen gedurende de operatie braken 
op , doch zeer weinig storend. Ook dreigde een enkele patiënte met 
een flauwte, die aan psychische oorzaken te wgten scheen: juist 
de zwakste en de meest anaemische personen hadden er geen last 
van. Na de operatie kwam ook een enkele maal braken voor, wat 
zich binnen zeer bescheiden grenzen hield. Een uur, anderhalfuur 
later waren gevoel en motiliteit weder normaal. Onaangename ge- 
volgen werden tot nog toe niet waargenomen, behalve éénmaal een 
lichte nekpijn van korten duur, en drie maal een geringe tempe- 
ratuursverhooging den eersten en den tweeden dag na de operatie. 
Dat de injectie eenige malen mislukte, kan het gevolg zijn van 
fouten in de techniek; verwonderlijk was het echter, dat juist de 
eerste vijf gevallen geen moeilgkheden gaven. In de gevallen van 
tegenspoed kreeg ik den indruk , dat de ruimte tusschen de wervel- 
bogen bijzonder nauw was. 

De tot nu toe opgedane persoonlijke ervaring en die welke uit 
de litteratuur spreekt, doen mij dezen vorm van ruggemergs-narcose 
beschouwen als een zeer groote aanwinst voor de operatieve chirurgie, 
mits de operatie niet veel langer dure dan een uur, hoogstens 
anderhalf uur, en de huidsnede zich niet veel verder uitstrekke 
dan een kleine handbreedte boven den navel. Individueele eigen- 
aardigheden van de patiënt spelen stellig nu en dan een minder 
aangename rol. 

De heer Samson vraagt, of de Trendelenburgsche ligging ook 
bij de plastische operaties werd toegepast? De heer Eouwer 
antwoordt , dat dit niet noodig is , als men volstaan kan met anaes- 
thesie tot aan de symphysis pubis. Bij operaties waar men hooger 
moet gaan is Trendelenburgsche ligging noodig, omdat men hier- 
door het niveau van de gevoelloosheid doet rijzen. 



y 



94 

. De heer Persen air e zegt, dat er reden is Prof. Kou w er 
geluk te wenschen met zijn bijzonder gunstige resultaten. Hi) heeft 
het voorrecht gehad , een dier operaties bij te wonen, en den indruk 
gekregen, dat de operatie bijzonder aangenaam en zonder stoor- 
nissen verliep. Het was de verwijdering van een groeten tumor uit 
den buik. Terwijl men> in algemeene narkose, in zoo'n geval dik- 
wijls collaps ziet optreden, ontbraken hier alle reactieverschijnselen 
op het cerebrum en het cor. Spreker heeft ook den indruk gekre- 
gen, dat de medullaire anaesthesie een groote aanwinst is. 

Prof. K o u w e r zegt, dat zijn resultaten hem niet gunstiger schijnen 
te zijn, dan die van anderen. Wat hij in de litteratuur vermeld 
vindt, komt zoo ongeveer op hetzelfde neer, als wat zijn persoon- 
lijke ervaring hem heeft geleerd. 

De heer Persenaire heeft ook in de chirurgische kliniek eenige 
operaties gezien onder medullaire anaesthesie, en daarbij onaan- 
gename verschijnselen waargenomen : hoofdpijn , die een dag of drie 
aanhielden, nekstijf heid , ééns lichte verschijnselen van meningitis. 
De hoofdpijn miste nooit. Hij vraagt zich af, of dit verschil mis- 
schien door de Trendelenburg'sche ligging is te verklaren. 

De heer Barendrecht vraagt, op welke hoogte in het nigge- 
mergskanaal werd ingestoken. 

Prof. Kouwer zegt, dat hij insteekt bij den 2^*^ of S^en proc 
spinos. lumbalis. Dit is de beste plaats. Men kan ook zijdelings 
insteken , maar bij dikke patiënten raakt men soms de koers kwijt. 
Groot gevaar voor kwetsing van de meduUa is er niet : men bevindt 
zich daar ongeveer op het terrein van de cauda equina. 

De heer Barendrecht heeft de methode onlangs beproefd bg 
een rectum-exstirpatie. De anaesthesie was volkomen, maar duurde 
slechts ^/^ uur. Hij had maar 1 c.M. ingespoten. 

De heer Oidtman heeft de methode nog niet toegepast. Hij 
zou gaarne van Prof. Kouwer willen weten, wat hem bewogen 
heeft de medullaire anaesthesie te verkiezen boven de algemeene 
narcose. Chirurgen zijn in 't algemeen heel bang voor narkose: 
gynaecologen minder. Prof. Kouwer heeft een serie gevallen ge- 
opereerd, dat begrijpt hg niet: men moet toch individualiseerend 
te werk gaan en de medullaire anaesthesie uitzoeken voor bepaalde 
gevallen. Is die serie gedaan om een experiment te nemen? Of 
acht Kouwer de nieuwe methode in 't algemeen reeds verkieselijk 
boven de inhalatie-narkose ? Bier zelf heeft tegen de algemeene 
toepassing gewaarschuwd. Er zijn toch ook ernstige gevolgen bekend. 
De kans op meningitis is niet geheel weg te nemen. Er zijn balf- 
zgdige verlammingen bekend die gebleven zijn. Er zijn ongelukken 
gebeurd met de desinfectie. Men is afhankelijk van een praeparaat 



95 

dat men niet kan controleeren. Bg de chirurgen wordt de methode 
Id 't algemeen beperkt tot speciale gOTallen, bgv. bg buitengewoon 
decrepide menschen, waar men algemeene narkoee rreest. 

Prof. Eouwer ontkent, dat de gynaecologen oyer 't algemeen 
lichtelgk denken oyer narkoee. Hg lelf is er bang yoor, en het 
meerendeel der gynaecologen is het er oyer eens, dat chloroform 
een geyaarlgk ding is. De gynaecologen krijgen dikwgls nitgebloede 
patiënten te opereeren; het geyaar yan de operatie schuilt dan in 
hoofdzaak in de narkoee. Bier, die t^;en algemeene toepassing 
gewaarschuwd heeft, werkte eerst met cocaïne, later met encame. 
Toen heeft hg slechte enraringen opgedaan en de methode gedu- 
rende twee jaar laten yaren. Intuaschen hebben anderen het werk 
0{^eYat. De oplossing werd yerdund met physiologische soutsolatie. De 
cocune werd door stoyaine yeryangen. Na deze yerbeteringen heeft 
ook Bier de meduUaire anaesthesie weer opgevat Op de yraag 
van Dr. Oidtman, hoe hg er toe gekomen is, wil spreker gaarne 
het volgende antwoorden. Experimenten op menschen neemt hij 
Diet: die mogen z. i. nooit worden genomen. Maar hij had een- 
zwaarlgyi^e patiënt met een slecht werkend, gedegenereerd hart 
en tevens een klapvliesgebrek. Daar durfde hij de inhalatie-narkose 
niet aan. Tegelijk had hij een magere patiënte, die ook in de termen 
Tiel voor meduUaire anaesthesie. Toen heeft hg eerst de magere 
geopereerd en toen de dikke. Het succes was in beide gevallen 
opmerkelijk. De heer Oidtman zeg^: wg zijn afhaukelijk van de 
fabriek. Dat is waar , doch hetzelfde bezwaar geldt yoor chloroform. 
Ook dat kan men niet yoortdurend blijven controleeren. Niet ieder- 
een mag de meduUaire anaesthesie toepassen, maar ook niet iedereen 
mag algemeene narkose toedienen. 

De heer Oidtman zegt, dat bet woord experiment door den 
heer Eouwer anders is opgevat, dan hij het had bedoeld. Hij 
heeft niet van experimenteeren op menschen wiUen spreken; het 
geldt hier meer het nemen van een proef met een ander middel, 
wat men zeker eerder mag doen in een kliniek, waar alle ongunstige 
omstandigheden zooyeel mogelijk kunnen worden buitengesloten, 
dan in de private praktijk. In dien zin meent hij, dat Prof. Eouwer 
een proef heeft genomen, anders zou hg toch waarschijnlijk be- 
paalde geyallen hebben uitgekozen, en niet een serie van gevallen 
hebben geopereerd. 

Prof. Eouwer zegt, dat de serie hieruit moet worden verklaard, 
dat de eerste twee gevallen zoo'n verrassend goed effect hadden, 
dat hij den indruk kreeg, dat de meduUaire anaesthesie een groote 
aanwinst was voor de praktijk. 

De heer Vermey zegt, dat hij het gevoel krggt, alsof hij zich 



/ 



/ 



V 



96 

yerantwoorden moet, dat hij zich in H Burgerziekenhuis nog steeds 
bij chloroform en aether houdt, en de medallaire anaesthesie nog 
niet heeft toegepast. Hg kan de groote ellende yan de inhalatie- 
narcose niet inzien. Het is een groot voordeel, dat de patiënten 
geen bewustzijn hebben van wat er met hen gebeurt: zij hechten 
daar zelf veel waarde aan en vragen om de narkose. En bij de geringe 
gevaren , die de inhalatie-narkose meebrengt, meent hij , dat men dit 
groote voordeel niet zoo gauw prijs moet geven. Spreker herinnert 
zich nog levendig indertijd een operatie te hebben bijgewoond van Prof. 
Bergmann, bij een patiënt met sterke cyanose ten gevolge van 
een vicium cordis. In dat geval nam Bergmann zelf de narkose 
op zich en liet zijn assistent opereeren. Het geval verliep gunstig. 

Prof. Eouwer kan zich niet voorstellen, dat chloroform en 
aether in het Burgerziekenhuis zoo volmaakt onschadelijk zijn. Dat 
er geen primaire sterfgevallen zgn voorgekomen neemt hij onvoor- 
waardelijk aan. Maar de patiënten voelen zich toch een paar dagen 
allerellendigst. En dat geen enkel hart, geen enkel stel nieren 
onder de narkose geleden zouden hebben, is niet waarschijnlgk; 
eveneens dat er geen enkel secundair sterfgeval als gevolg van de 
narkose zou voorgekomen zijn. Nog onlangs zag spreker nè een 
kortdurende asphyxie op de operatie-tafel een blijvende myocarditis. 

De heer Yermey wil volstrekt niet betwisten, dat chloroform 
een vergif is. Doch het is een quaestie van vergelijkende appre- 
ciatie. Hij weet wel , dat er patiënten zijn , die zich n& de narkose 
aUerellendigst voelen. Maar komt dat ook na stovaine niet voor.^ 

De heer Kou w er antwoordt, dat de waarheid wel in 't midden 
zal liggen. Dat het een nadeel is van de medullaire anaesthesie 
dat men de persoonlijkheid van den patiënt niet kan elimineeren, 
is hij met Dr. V e r ra e y eens. Dat nadeel weegt zwaarder bg 
intelligente dan bij onontwikkelde menschen. De laatsten zgn 
tevreden, als men hun een pijnlooze operatie belooft. De eersten 
zijn minder gemakkelijk psychisch tot rust te brengen. Er hangt 
hier veel af van den tact van den operateur en van de verhouding 
van operateur en patiënt. Het is belangrijk, de geheele omgeving 
rustig te houden, te zorgen dat er niet met instrumenten wordt 
gerammeld en dat er geen dingen worden gezegd, die de patiënt 
kunnen verontrusten. 

De discussie wordt hiermee gesloten. 

De heer Persenaire houdt de volgende voordracht over „het 
plastron abdominar'. 

D. en H.! Het zou mij een troost zijn, als er onder u waren, 
wien de benaming „plastron abdominal" voor een gynaecologisch 
ziektebeeld , nieuw in de ooren klinkt , daar het ook mij een jaar 



«7 

geleden zoo ging. Toch is se yerre Tan nieuw, maar het burgerrecht 
kon ze in de gynaecologische terminologie niet verweryen. Naar ik 
meen ten onrechte, daar de naam inderdaad op teekenende wijze 
een groep Yerschijnselen samenvat, die in het verloop der salpingo- 
öophoritis somtgds voorkomt en dan een beeld geeft, dat niet altgd 
gemakkelijk in zgn ware gedaante herkend wordt. Het scheen mg 
dan ook belangrgk genoeg om er hier uwe aandacht voor te vragen 
of opnienw op te vestigen, daarbg gebroikmakend van eenige ziekte- 
geschiedenissen uit de Amsterdamsche vrouwenkliniek, mij met de 
grootste bereidwilligheid afgestaan door Professor Treub, waar- 
voor ik hem hier dank zeg. 

Terrillon is de eerste, die in zijn werk: ^Salpingites et ova- 
rites", in 1891 verschenen, eene duidelgke beschrgving geeft van 
hetgeen hg onder , plastron abdominal" verstaat. Of de uitdrukking 
van hem afkomstig is, heb ik niet kunnen ontdekken — wel dat 
hg ze reeds eerder gebruikte in twee opstellen , die in '99 werden 
gepubliceerd. Vergun me u in 't kort en vertaald — mgne uit- 
spraak yan 't fransch mocht eens minder duidelijk zijn — zgne 
verklaring te laten hooren: 

^Niet zoo zelden vindt men bg eene patiënte met adnex-aan- 
doening, vooral gedurende een aanval van pelvi-peritonitis , een 
bepaald kenteeken , waarover veel te doen is geweest in den kring 
der onderzoekers, ik bedoel het „plastron abdominal". Bij uitwen- 
dige palpatie voelt men, 't zij boven het ligament van Pon part, 
't zij wat meer naar buiten, boven de crista iliaca, eene geindureerde 
zwelling, die schijnt samen te hangen met den buikwand en er 
ah 't ware mee verkleefd is in de diepere lagen. Gewoonlijk 
zijn huid en onderhuidsch bindweefsel niet veranderd en nog be- 
veegl^k ten opzichte van de zwelling. Deze reikt meer of minder 
ver tot den navel en tot de middellijn, kan de laatste zelfs over- 
schrijden en is bijna steeds naar boven begrensd door een onregel- 
matige lijn, meestal convex gebogen. Het gevoel van weerstand 
verdwijnt boven deze lijn, tenzij de buik sterk opgezet is. De 
ondergrens van het plastron hangt niet alleen samen met den bek- 
kenrand of het ligament van Pon part maar zij zet zich voortin 
't kleine bekken , zooals bij bimanueel onderzoek duidelgk te voelen 
is. Het plastron kan na eenige dagen of weken teruggaan en ge- 
heel verdwijnen, maar in sommige gevallen vormt het een blgvend 
verschijnsel. Dan komt er soms een neiging tot versmelting, dui- 
delijke fluctuatie treedt op en een absces dat weldra onderhuidsch 
wordt, vormt zich. Dikwijls liggen de ontstoken adnexa boven het 
kleine bekken en dicht tegen den buikwand aan, maar bij ver- 
schillende operaties bleek, dat het plastron ook gevormd kan worden, 

Ned. Tijdachr. v. Verloak. en Gynaec. XVII. 7 



98 

al liggen de adnexa verder weg, en dan dankt het zijn ontstaau 
aan dikke neomembranen , sereus geïnfiltreerd, samengebakken met 
het verdikte net, die de ontstoken organen omgeven en verkleefd 
zijn met den buikwand. Dit verklaart ook het soms snelle verdwij- 
nen door resorbtie der sereuze imbibitie, wanneer de ontsteking 
teruggaat of, in 't andere geval, vorming van een uitgebreid afge- 
kapseld absces met neiging tot perforatie van den buikwand op 
verschillende plaatsen. 

Van oorsprong dus steeds intraperitoneaal en uitgaande vaneen 
haard in tuba of ovarium, kan de ontsteking overgaan van het 
peritoneum parietale op den buikwand en aldus eene perifere onder- 
huidsche induratie vormen, analoog aan wat wij zien bij phlegmo- 
nen. Maar deze periphere ontstekingsverschijnselen, die meer of 
minder hun invloed doen gelden, zgn slechts voorbijgaand en vor- 
men hoogst zelden, zoo ooit het centrum van een etterhaard." 

Tot zoover Terrillon. In de verklaring van het symptomen- 
complex vond hij bestrijding bij verschillende auteurs, waaronder 
vooral Guéneau de Mussy en Guérin zich veel moeitegaven 
hunne opvatting te verdedigen. De eerste beschouwt het plastron 
als een gevolg van parametritis , opstijgend tusschen peritoneum 
parietale en fascia trans versa, Guérin ziet er slechts de uiting 
in eener periadenitis , uitgaande van een ontsteking der klieren in 
de buurt van het foramen obturatum en beiden hielden het das 
voor extraperitoneaal in oorsprong. Het komt mij voor, dat Ter- 
rillon de meeste waarborgen biedt, om zijn inzicht voor het juiste 
te houden ; want hij ontleende zijne ervaring aan 't geen gevonden 
werd bij de autopsie in vivo, bij 75 laparotomieën ondernomen 
voor de exstirpatie van zieke adnexen. Of echter in elk geval, 
waar een plastron tot ontwikkeling komt, de oorzaak uitsluitend 
in een salpingo-oophoritis mag gezocht worden en niet ook voor 
een deel in begeleidende parametritis , meen ik te moeten betwij- 
felen, te meer daar Terrillon, althans destijds, parametritis en 
intraperitoneale aandoeningen niet scherp uit elkaar houdt« 

Bg schrijvers van lateren tijd heb ik den naam niet teruggevon- 
den. Van de Duitsche gynaecologen mag dit ons minder verwon- 
deren, ook Pozzi, de Parijzenaar, die zoo internationaal citeert, 
vermeldt slechts met een paar woorden het werk van zijn stadge- 
noot en schijnt de uitdrukking niet karakteristiek genoeg te achten 
om er de aandacht op te vestigen. 

De gevallen van salpingo-oophoritis, waarin zich een duidelgk 
plastron ontwikkelt, zijn dan ook schaars. Op het groote materiaal 
dat hier in de vrouwenkliniek ter observatie komt, vond ik in dit 
jaar slechts een vgftal gevallen op ruim 750 patiënten waaronder 



99 

ongeveer 140 met adnexitis. Die het echter eenmaal waarnam en 
daarbg ondervond hoe moeilijk de differentieel-diagnose met andere 
afwijkingen kan zijn, vooral bg onderzoek buiten narcose, zal, 
naar ik meen, een afzonderlijke naam niet misplaatst vinden. 

Tegenwoordig, nn de exstirpatie der zieke adnexen langs abdo- 

minalen weg veel minder vaak wordt uitgevoerd, zal men zelden 

in de gelegenheid zijn het klinische ziektebeeld te vergelijken met 

de pathologisch-anatomische veranderingen en daardoor wordt voor 

I ons, jongeren, de moeilijkheid grooter. 

I De mogelijkheid toch bestaat — en dit is geene theoretische 

I constructie — dat het plastron abdominal verwisseld wordt met 

I eene aandoening die, uit een therapeutisch oogpunt, daarvan hemels- 

! breed verschilt, ik bedoel de ovariacdcyste. Vooral daarop wensch 

{ ik hier te wijzen. 

Wanneer de acute verschijnselen van lichten en zeer voorbij- 
gaanden aard waren, maar de ontsteking niettemin voortschrijdt, 
het plastron dus betrekkelijk langzaam tot ontwikkeling komt, 
wanneer de leeftijd der patiënten ons het eerst doet denken aan 
nieuwvormingen en pas in de tweede plaats aan geuitaallijden van 
infiammatoiren aard, kan hei voelen van een vrij scherp orasohre- 
ven zwelling, opkomende uit het kleine bekken, ons gemakkelijk 
ep een dwaalspoor brengen. Ik herinner hierbij aan de woorden 
van Terrillon: „mais elle est presque toujours limitée en haut 
par une ligne irreguliere Ie plus souvent convexe". De zwelling 
vertoont wel is waar weinig beweeglijkheid, maar hoe vaak missen 
we die ook bij cystomen van 'tovarium. Het weinig gladde, soms 
zelfs duideli)k afwisselende van weeke en meer vaste gedeelten, 
pleit er ook niet tegen, vooral waar aan beginnende degeneratie 
kan gedacht worden. Is de adnexaandoening dubbelzijdig, dan mag 
ons dit op den juisten weg brengen, maar regel is ook dit niet. De 
anamnese zal vaak weinig licht geven : verhoogde temperatuur wordt 
niet altijd opgemerkt als de koorts laag bleef, pijn kan ook in 't 
verloop der ovariaaléyst^ '^brKomeïiVaiideiie' gegevens ontbreken 
soms volkomen. ' - -.--.--- 

I Onder de hier V^^dftoüieïk gevjallei/zijn^ei'.'eenig^, die mijne 

meening mogen bóvéstigan :' -'^ '- - '..-'•.*! ! -.-' ^ '> 
I N^. 319. Welgedane vrouw van 53 jaar. Pat. kreeg voor 8 dagen 

I pijn in den buik links, de onderbuik werd wat „opgezet"; de pijn 

I was erger bij defaecatie. Zij heeft 3 kinderen gehad, waarvan de 

laatste vóór 20 jaar geboren werd, geen abortus; sints het SS^jaar 
I amenorrhoe. Of er thuis koorts bestond, is niet bekend; bi) hare 

1 komst was de okseltemperatuur 38 en 38.4, daarna steeds onder 37.0. 

Door den dikken panniculus is links, bij uitwendige palpatie , ondui- 



100 

delijk een tot aan den navel reikende, vermeerderde weerstand 
voelbaar, die lateraal tot den bekkenwand gaat. Bimanueel wordt 
gevonden een atrophisclie uterus in anteflexie, rechts het ovariam, 
links een kinderhoofdgroote , vrij harde, hobbelige tumor, reikend 
tot den bekkenwand , met den buikwand verbonden en breed met 
uterus samenhangend. In 't onderste gedeelte iets minder vaste 
plekken. Door een ervaren gynaecoloog was de diagnose, buiten 
narcose, gesteld op ovariaalcyste met een vraagteeken. 

N^ 295. 31 jaar oud. Sints 15 dagen pgn in onderbuik en 
linkerzij , voelde zich zwak en erg lusteloos. Bij hare komst temp. 
38.2 en 38.5 , daarna voortdarend normaal. Links terzijde van den 
uterus, breed er mee verbonden een vaste zwelling die overgaat 
op den lateralen bekkenwand. Deze tumor .gaat vóór den uterus 
langs even voorbij de mediaanlgn en zet zich van bekkenwand op 
voorsten buikwand voort, waar zij reikt tot halverwege navel- 
symphysis. Pat. wordt gezonden door eene gynaecologische poli- 
kliniek met het briefje: intraligamentaire ovariaalcyste. 

N®. 278. Pat. is 46 jaar oud en ziet er lijdend uit. Zij heeft zes 
weken geleden gedurende 8 dagen zware vloeiingen gehad en voor 
8 dagen zijn deze weer begonnen met koorts en pijn op het wateren. 
Ook pijn in onderbuik en lendenen. Kinderen 7, jongste 12 jaar. 
Geen abortus. Corpus uteri niet duidelijk te voelen. Vóór corpus 
uteri groote, breede tumor, die naar rechts de mediaanlijn over- 
schrgdt, naar links tot aan den bekkenwand verloopt en wat elas- 
tisch aanvoelt. Daarachter, opvullende het cavum Douglasii en in 
het laquear posterior uitpuilende, een tweede tumor, die harder 
aanvoelt dan de voorste. Deze rqikt tot boven 't promontorium, is 
iets onregelmatig en gefixeerd, evenals de voorste, in het kleine 
bekken. Corpus uteri met sonde, kort. 

De twee gevallen, die overblijven, wil ik volledigheidshalve ver- 
melden; zij zijn uit een diagnostisch oogpunt echter minder be- 
langwekkend. 

N®. 320. "22j'. iltf*aatifllüfeiji*g aSan- de» •abortus incompletus, die 
gecuretteerd wordi,^ o&t>sikkéli: rich»'onder voortdurend koortsen, in 
5 dagen eé)i^''^r^öi4 , : elasttsche^ ïwellmg«')9echt3 naast en achter den 
uterus. S4er&e- défcnse. rniïscüiajf ö% • *ïf ti ' eeaige : dagen is de spier- 
spanning wat verminderd en de zwelling nu duidelijk te voelen, 
zich uitbreidende boven 't lig. van Poupart tot halverwege den navel 

N®. 357. 28 j. Na een abortus incompletus vormt zich links een 
groote, bolvormige tumor, vast en elastisch, tot 3 vingera onder den 
ribbenboog, 3 vingers van mediaanlijn afblijvend; corpus uteri in 
anteflexie, niet vergroot; links en achter den uterus een infiltraat, 
dat samenhangt met den uitwendig voelbaren tumor. 



101 

En nu een enkel "woord over de therapie. 

M. H. ! Als in ,de toespraak tot de hoofden van Lebak" de gast 
het verhaal doet van den slechten Regent, zeggen de hoorders: 
yAllah is groot ... Yfg vloeken niemand". Met eene variatie zou ik 
willen zeggen : De kunst is moeilijk ... vrij beschuldigen niemand — . 
Maar ik meen toch dat de eerstgenoemde twee patiënten bij menig 
minder geoefend gynaecoloog gevaar hadden geloopen onder 't mes 
te komen ; vooral in de private praktijk, waar een narcose-onderzoek 
niet op mime schaal wordt toegepast. Van vertrouwbare zijde kwam 
mij voor eenigen tijd een geval ter oore dat bewijst hoezeer mijn 
vrees gerechtvaardigd is. Eene dame van 52 jaren zou door een 
bekend chirurg-gynaecoloog bevrijd worden van een eierstoksgezwel. 
Bij de operatie werd de tumor te vergeefs gezocht, nadat talrijke 
membranen gekliefd waren. De buik werd onverrichter zake gesloten. 

Eenige jaren geleden heb ik zelf een plastron abdominal miskend 
en de pat. daardoor aan onnoodig levensgevaar blootgesteld. Het 
betrof eene inlandsche vrouw, die sints een week hoog koortste 
en over sterke pijn in de rechterzijde klaagde. Daar was een be- 
langrijke zwelling boven 't lig. van Poupart, die tot boven den 
navel reikte en vrij scherp omschreven was. Parametrium en cavum 
Douglasi schenen vrij doch de groote pijnlijkheid belette een nauw- 
keurig onderzoek. Door rust en ijskappen kwam in een paar dagen 
geen verbetering en daar de pijn min of meer gelocaliseerd bleef 
op het midden van de zwelling, vroeg ik het oordeel van den 
chirurg of niet een appendicitis met abscesvorming hier aanwezig 
kon zijn. Hij hield dit voor zóo zeker dat operatie hem urgent 
Toorkwam. De appendix bleek geheel onschuldig en behalve tal- 
rijke peritonitische blazen , werd* slechts een kleine tubairturaor ge- 
TondeD , die onaangeroerd bleef. Tot mijn spijt herinner ik mij niet 
meer veat er van 't omentum te zien kwam ; merkwaardig genoeg — 
de koorts bleef na den ingreep weg. 

Yan de bovengenoemde patiënten uit de Arosterdamsche vrouwen- 
kliniek zijn er vier uitsluitend met resorbentia behandeld. Slecht bij 
n®. 320, een der geïnfecteerde abortus, moest door kolpotomia posterior 
en perforatie met een koorntang een groote hoeveelheid stinkende 
etter worden ontlast, waarna de verdere genezing snel intrad, zoo- 
dat, na 2 maanden, pat. ontslagen werd met: uterus in anteflexie, 
goed beweeglijk, rechts naast uterus nog geringe, onpijnlgke zwelling. 

De eerste pat. bleef in de kliniek van 12 Mei tot 8 Augustus; 
de tumor werd geregeld kleiner en meer effen van oppervlak, de 
uterus kwam geheel vrij van den tumor. Na een maand werd ge- 
noteerd: bovengrens gevormd door een dwarsloopende kam. Bij 
ontslag was er niet meer dan een kleine, beweeglijke tumor te voelen. 



102 

De tweede pat. is 27 dagen verpleegd ; zg werd op vereoek ont- 
ontslagen en behield een kleinen adnextumor. 

Bg de derde waren de tumoren na een maand volkomen ver- 
dwenen en de laatste werd na 5 weken verblgf in de kliniek naar 
huis gezonden y geheel vrg van klachten; in de diepte was nog 
wat infiltraat te voelen. 

De twee patiënten, die dus het meest gevaar liepen als errores 
diagnoseos te worden geboekstaafd, zijn door een volmaakt onge- 
vaarlijke therapie van hunne bezwaren bevrijd, eene therapie die 
met wat goede hulp in een beter milieu, ook thuis toe te passen 
ware geweest. 

D. en H. Ik hoop u hiermede gewonnen te hebben voor het 
goed recht van een kunstterm, dien wij wel is waar missen kunnen, 
maar die ons soms ter rechter tijd een groep van verschijnselen 
voor den geest kan brengen en daardoor behoeden voor niet- 
onschuldige vergissingen. 

Naar aanleiding van deze voordracht vraagt Prof. Eouwer of 
de uitdrukking ^ plastron abdominal" in de algemeene chirurgie 
niet een andere beteekenis heeft P Hg meent dat daaronder ver- 
staan wordt een celweefsel-ontsteking in de omgeving van de blaas, 
die in het cavum Retzii opstijgt tot omstreeks den navel? Wat de 
heer Persenaire als ^plastron abdominaF' beschrgft is eigenigk 
niet een scherp omschreven ziektebeeld. Het bestaat uit fibrine- 
neerslag, conglomeraat van darmen, een pseudo-tumor dus, die 
door een geoefend onderzoeker wel is te herkennen. Het is de 
vraag, of het wenschelijk is, daarvoor een nieuwen naam in te 
voeren. Hij zal er de litteratuur op nazien. 

De heer Persenaire heeft in de Fransche litteratuur gezocht 
naar wat er vroeger om te doen geweest is, maar in de gynaeco- 
logische litteratuur vond hij niet veel. Waarschijnlijk moet bij de 
chirurgen worden gezocht. Er schijnt vooral gevochten te zijn over 
het punt van uitgang , extra- of intra-peritoneaal. Een der gevallen 
uitdeYrouwenkliniek was stellig mede uitgegaan vaneen pararaetritis. 

De discussie eindigt hiermede , en de vergadering wordt gesloten. 



Vergadering van Zondag 18 Februari 1906. 

Voorzitter: Prof. Kouwer. 

Secretaresse: Dr. Catharine van Tussenbroek. 
Na 't openen der Vergadering komt ter sprake de uitnoodiging 
door het Bestuur van het XVde congres international de Medicina 
tot de Gynaecologische Vereeniging gericht, om zich op het aanstaand 
congres te Lissabon te doen vertegenwoordigen. 



103 

Daar geen der aanwezige leden plan heeft het congres te bezoe- 
ken , moet van de benoeming yan een afgeyaardigde worden afgezien. 

Hierop komt aan de orde de discassie oyer complicatie yan hart- 
gebreken met zwangerschap naar aanleiding yan de yoordracht, door 
Dr. Meur er in de Decemberyergadering gehouden. 

Prof. Treub heeft er zijn materiaal op nagezien; hg heeft 24 
geyallen yan yitium cordis bij zgne zwangeren in de yrouwenkliniek 
waargenomen , zes daaryan «waren gecompenseerde , de oyerige gede- 
compenseerde yitia. 

Gecompenseerde yitia. 
Insuffi4siëntie der valv. müralis. 

1. I grayida^ plat rachitisch bekken. Sectio Gaesarea in chloroform- 
narcose (n«. 104, 1902). 

2. I grayida, 21 j. In de 2de week yan de zwangerschap was 
elders een quasi-currettage gedaan , die het ei intact had gela- 
ten. Pat. kwam in obseryatie in de 2de zwangerschapsmaand. 
Partus spontaan, lactatie goed (diss. yan Waasbergen). 

3. I grayida, 21 jaar. Is in de laatste zwangerschapsmaand. 

Idem + inmfficiëntie der valv. aortae. 

4. I grayida, 22 j. Partus spontaan (diss. y. W.). 

Insufficiëntie en atenose der valv. müralis. 

5. n grayida, 25 j. Eerste partus goed. Partus spontaan. Tampon- 
nade wegens bloeding. 14 dagen p. p. yitium cordis ontdekt, 
bij onderzoek wegens cyanose (n^ B16, 1904). 

SUvose van vah. aortae en valv. mitralia. 

6. Vn gr. 38 j. Vorige baringen goed. Na 3on partus sukkelen 
met hart. Spontane baring (n^^. 397, 1902). 

Gedecompenseerde yitia. 
Stenose van valv. mitralis. 

7. vn grayida, 31 jaar. Vorige partus goed. Sterke decompen- 
satie. Kamfer , digitalis , morphine. Volgenden dag eivliessteek, 
die weinig helpt. 20 uur later wordt een klein, iets gemace- 
reerd kind geboren. Eerst twee dagen later veel beter. Tien 
dagen post partum exsudatieye pericarditis acuta. Daarna (op 
weg yan beterschap) na 9 dagen weggeloopen (n^ 454, 1901). 

Inmfficiëntie van valv. mitralis. 

8. IX gr., 39 jaar, twee maal abortus. Lichte decompensatie. 
Partus k terme, spontaan (n^. 32, 1904). 

9. I grayida, 34 jaar. Tuberculosis pulmonum. Hartkloppingen. 
Porceps in narcose. Vier weken p. p. ontslagen (n^ 41, 1904). 



104 

10. I gravida, 25 jaar. Sterke deoompensatie. Barende opgenomen. 
Zes uren nè. opname dood aan longoedeem (disa. y. W.). 

Irisufficiëntie en stenose van valv. mitralis. 

11. ni gravida, 36 j. Vorige baringen? Sterke deoompensatie. 
Spontane geboorte van onvoldragen tweelingen. Post partum 
verschijnselen zeer wisselend. 20 dagen post partum weer sterk 
toegenomen, daarom naar Wilhelminagasthuis overgeplaatst 
Drie maanden later zonder compensatie-stoornissen ontslagen 
(n«. 391, 1902). 

12. XII gravida, 4 maal abortus. Voelt zich goed, behalve aan- 
vallen van angina pectoris sinds 2^ jaar. Partus spontaan 
(n^ 410, 1902). , 

13. UI gravida, 33 jaar. In vorige graviditeit ziek; partus goed. 
Nu kortademig , sinds 4 weken bedlegerig. 7e maand gravida. 
Lichte compensatie-stoornissen. Na bedrust en digitalis beter. 
Daarna opstaan: weer klachten. Weer naar bed. Partus k 
terme, spontaan (n^ 44, 1903). 

14. I gravida, 20 jaar. Hartkloppingen, benauwdheid, bloedop- 
geven. 9<le maand. Beter met bedrust en digitalis. Spontane 
baring k terme (n®- 393, 1903). 

15. III gravida, 2 maal abortus. Geringe deoompensatie. Spontane 
baring, circa 4 weken te vroeg, 16 dagen p. p. ontslagen 
(n^ 481, 1905). 

Idem + insufficiëntie van de aorta, 

16. IX gravida, 34 jaar. Vorige partus? 2<ie maand gravida. Sterke 
cyanose en benauwdheid. Na rust en digitalis beter. Naar huiB 
vertrokken (Gyn. n^ 514, 1904). Elf dagen later terug , wegens 
toenemende dyspnoe en cyanose. Na acht dagen niet beter; 
abortus provocatus buiten narcose. Ontslagen met pessarium 
occlusivum (Gyn. n^ 568, 1904). 4^ maaud later terug. Tweede 
maand gravida, weer sterke cyanose; strophantus. Veertien 
dagen later naar huis, vrij goed (Gyn. n®. 160, 1905V Na 3 
weken teruggekomen met toenemende deoompensatie. Abortus 
provocatus. Ontslagen na 3 weken, gecompenseerd (Gyn. 
n^ 262, 1905). 

Idem, + steTiose van pulmonalia. 

17. III gravida, 31 jaar. Vorige baringen goed, laatste voor 5^ 
jaar. Sinds begin van graviditeit hartkloppingen. Buitengewoon 
sterke deoompensatie. Daags nè. opname eivliessteek (VII md). 
Daarna , onder digitalis , verbeterd. Maand na eivliessteek spon- 
tane baring (1700 gram, na 2 rad. 2510 gram) 10 dagen post 
partum ontslagen (n?. 401 , 1904). 



105 

Inmffieiëntie van de aorta. 

18. TI grayida, 29 jaar, 2 maal abortiu. Altijd last van hart- 
kloppingen tgdens grayiditeit. Sterke decompensatie. Partas 
spontaan k terme. Poet partum langzaam en weinig beter 
(diss. V. W.). 

Inaufficièrdu van alle f oHia. 

19. I grayida, 32 j. Lichte stoornissen. Partns spontaan (n^ 117, 1902). 

AeuU pericardUis. 

20. m grayida, 41 jaar; eerste partus goed, 2<le kind dood. YI 
md. grayida. Voor 4 weken in 't water geyallen. Sinds dien 
ziek. Na 8 dagen genezen ontslagen. A terme spontaan be- 
yaUen (n«. 47, 1902). 

Acute endocardiÜs. 

21. UI grayida, 29 jaar. Voor 8 weken rheuni. artic. acutus, later 
endocarditis. YI md. gravida. Heyige dyspnoe. Eiyliessteek. 
Drie dagen later spontane baring yan een yoldragen yrucht. 
Desniettegenstaande achteruitgegaan. CoUargol twee maal. Gaf 
niets. 14 dagen p. p. gestoryen (n^ 195, 1902). 

22. IX gravida, 40 jaar, 2 maal abortus. Acute endocarditis, 
insuff. yan de mitralis. Wegens hooge temperatuur en sterke 
decompensatie 6 dagen na opname eiyliessteek. 3 dagen later 
partus. Niet yerbeterd. Acht dagen p. p. exitus. Kind 1810 
gram (n«. 70, 1905). 

Myoeardüiê. 
28. YI grayida, 36 jaar. Zeer cyanostisch en kortademig. Eiylies- 
steek. Niet beter, pols minder. Bos si mislukt, Bonn ai re 
ook; multipele incisies, forceps, kind leyend. 10 min. post 
partum yrouw dood. Sectie: myocarditis (n^. 485, 1904). 
24. IX grayida, 33 jaar. Partus spontaan. Twee dagen later aan- 
vallen yan hartkloppingen. Zeyen dagen p. p. dood aan myo- 
carditis (diss. y. W.) 
Spreker stemt in ziju conclusies yrijwel met Meurer oyereen. 
Gevallen van ongestoorde compensatie, die zeker niet zoo zeld- 
zaam zgn, hebben geen beteekenis voor grayiditeit en partus. 

Het is wenschelijk dat de huisarts op hartgebreken let, omdat 
er groote kans bestaat dat bij volgende zwangerschappen de be- 
zwaren toenemen. Bij decompensatie moet men beginnen met rust 
en digitalis als reactief. In de latere maanden is , bij indicatie vitalis 
of als het reactief niets uitwerkt, de ei vliessteek aangewezen. 

Het gevaar van baring bij gedecompenseerd hart bestaat, maar 
is niet zeer groot. Myocarditis en naar het schijnt ook endocardititf 



106 

tijdens graviditeit ig zeer bedenkelgk: ontlediging van den uterus 
heeft dan geen gunstigen inyloed. In enkele gevallen yan decom- 
pensatie nemen de yerscbijnselen in het begin yan de zwangerschap 
zoo toe, dat de indicatie yoor abortus duidelgk wordt. Deze, op 
chirurgische wijze uitgeyoerd, kan geen kwaad. 

Eouwer heeft in de laatste zes jaren op ruim 8000 verlossin- 
gen 9 ernstige gevallen van hartlijden bij zwangerschap waarge- 
nomen ^) en wel bij 2 Primiparae en 7 Multiparae. Een daarvan 
is door p. a. p. verlost, van de andere zijn er 5 spontaan & terme 
bevallen, 1 prematuur en hebben twee geaborteerd in de vierde 
en zesde maand. Eén vrouw is na drie weken en één na vijf maanden 
gestorven, terwijl de anderen, voor zoover hem bekend is, het 
tamelijk goed maken. Hij heeft 7 dezer patiënten weken en maan- 
den te voren in de kliniek opgenomen en meent door rust, digi- 
talis, kamfer enz. er in geslaagd te zijn den toestand in die mate 
te beheerschen, dat w. i. w. van geen groote verbetering, maar 
in elk geval van geen verergering sprake was. Juist deze 7 vrou- 
wen zijn in leven gebleven, wat toch wel niet enkel aan een toeval 
kan worden toegeschreven! De partus zelf bracht bij de meesten 
geen, bij enkelen een zeer duidelgke toename van cyanose en 
dyspnoe teweeg. Daaruit leidde hg voor zichzelf af, dat een lang- 
dwrige bevalling, zooals allicht na provocatie partus te wachten zou 
zijn , het gevaar voor ernstige hart-insufficiëntie belangrijk zou kunnen 
doen toenemen , en dat men dus met het besluit daartoe zeer voor- 
zichtig moet zijn. Nog grooter voorzichtigheid meent hg te moeten 
bepleiten in de eerste maanden der zwangerschap. Als hier de com- 
pensatie-stoornig zóó ernstig is , dat men in ernst aan het opwekken 
van abortus gaat denken, is eenerzgds te overwegen, dat eventueel 
bloedverlies bij zóó slechte hartswerking w. i. w. den kleinen bloeds- 
omloop kan ontlasten, maar ook een zeer bedenkelgken zuurstof- 
honger zou kunnen veroorzaken — en anderzijds, dat het volstrekt 
niet zeker is, dat de abortus den toestand van het hart in die 
mate zal verbeteren, dat men reden zal hebben tevreden te zijn 
over zijn therapie. Immers, hier is het ernstig beschadigde hart 
de hoofdzaak , en speelt de complicatie met jeugdige zwangerschap 
een zeer ondergeschikte rol. Juist in de twee gevallen, waar hij, 
aarzelend of hij verplicht of gerechtigd was abortus op te wekken, 
dezen spontaan zag optreden , namen de verschijnselen aanvankelijk 
zoozeer in heftigheid toe, dat hg dankbaar was, niet zelf de oor- 
zaak daarvan te zijn geweest! Wel herstelde een dezer patiënten 
naderhand langzaam in die mate, dat er van belangrijke compen- 



1) Zie de in druk verachenen venlagea der Utrechtsche kliniek. 



107 

satie-stoornis althans geen sprake meer was , en bezweek de andere 
eerst vijf maanden later aan de combinatie van hart- en nierlijden, 
maar tgdens en in de eerste dagen na den spontanen abortas zweef- 
den beiden in zeer 'groot gevaar. 

Eenmaal heeft hij den abortas provocandus op grond van die 
overwegingen verworpen, hoewel de toestand zoo ernstig was, dat 
men aan het behoud der vrouw moest wanhopen , en heeft hij drie 
maanden later p. a. p. verricht. Ook hier trad de verbetering eerst 
weken later op en werd nog een lang tijdperk van vrees en angst 
doorgemaakt, waarin men zich moest afvragen, of misschien de 
operatie niet beter achterwege ware gebleven. 

Spr. concludeert , dat bij niet ernstig gestoorde hartswerking het 
vitium cordis geen andere behandeling vereischt dan rust onvoor- 
zichtigheid , en dat ook bg duidelijke compensatie-stoornis dezelfde 
behandeling , maar dan met uiterste gestrengheid toegepast en ge- 
paard met de bekende medicamenteuse therapie, in de meeste ge- 
vallen voldoende zal blijken. In het kunstmatig afbreken der zwan- 
gerschap mag men geen betrouwbaar middel zien , daar verergering 
van den toestand er het gevolg van zou kunnen zgn. Dat in enkele 
zeldzame gevallen deze obstetrische therapie aangewezen kan zijn , 
kan niet worden betwist. Daar men in dergelijke gevallen toch 
wel altijd de hulp van den internist zal vragen , acht spr. het niet 
ondienstig er op te wijzen , dat bg sommige internisten de scha- 
duwzijden van het kunstmatig afbreken der zwangerschap geen 
groot gewicht in de schaal schijnen te leggen. Daartegenover is 
het onze plicht er aan te herinneren , dat wg het geenszins in onze 
macht hebben , die kunstbewerking altgd tuto , cito et jucunde van 
stapel te doen loopen. 

Dr. Mendes de Leon zegt , dat wij de vraag moeten stellen : 
heeft de zwangerschap een ongunstigen invloed op het hartsgebrek, 
of wordt het gevaar opgeleverd door de baring. Noch Treub noch 
Kou w er ziet groot gevaar in de baring. Spreker is van meening, 
dat men de baring niet al te licht moet tellen. Juist de baringen 
de persweeën maken den toestand hoe langer hoe erger. Daarin 
zou een indicatie kunnen liggen voor vroegtijdig afbreken der zwanger- 
schap. Spreker heeft den indruk dat de zwangerschap zelf ook een 
ongunstigen invloed heeft. In het door hem gepubliceerde geval 
was acht dagen nè, den partus den toestand merkbaar verbeterd. 

Spreker meent, dat men met de volgende dingen rekening moet 
honden. Ten eerste met den ernst van het hartsgebrek. Ten tweede 
met de vraag of de zwangerschap een ongunstigen invloed op het 
hartsgebrek heeft, en ten derde met den invloed van den partus. 
' Prof. Treub zegt dat er inderdaad bg tal van gedecompcn- 



108 

seerde hartgebreken de zwangerschap yan den aanvang af een 
slechten invloed heeft. Men heeft niet het recht dezen invloed der 
zwangerschap onaannemelijk te verklaren. Als analoog verschijnsel 
ziet men soms yarices optreden in het eerste begin yan de zwan- 
gerschap. Dat het gevaar bg den partus bestaat , is hij met Dr. Me n* 
des eens. Bg het opschrijyen yan den pols kan men dat objectief 
constateeren. Doch het yalt mee. Spreker meent, dat Kou w er 
bij zijn beschouwingen niet goed uit elkaar gehouden heeft partus 
praematurus en abortus. De abortus kost geen half uur tijd, wan- 
neer men laminaria-dilatatie vooraf laat gaan. Er gaan niet meer 
dan een paar eetlepels bloed mee yerloren. En na 't leegmaken 
yan de baarmoeder neemt de dyspnoe af. 

Men heeft dus tweeërlei te onderscheiden: geyalien waarbij in 
't begin van de zwangerschap dreigende symptomen optreden, en 
zulke waarbij de decompensatie pas ernstige verschijnselen geeft 
in een later stadium. Slechts voor de laatsten mag gelden wat 
E OU w er van den partus praematurus heeft gezegd, dat het effect 
yan de therapie dikwijls niet aan de yerwachting beantwoordt. Het 
verschil tusschen beider opvatting komt hierop neer, dat spreker 
meer idee heeft dat het afbreken der zwangerschap levensreddend 
kau werken dan Eouwer. Om een juist inzicht in de zaak te krij- 
gen is het noodig systematisch bij alle gravidae en parturientes het 
hart te onderzoeken. Anders ontsnappen de lichtere gevallen aan 
de waarneming. 

De heer Meur er zegt, naar aanleiding yan de door Dr. Men- 
des de Leon op den voorgrond gestelde vraag, of de zwanger- 
schap een ongunstigen inyloed op het hartsgebrek heeft, dat dit 
in sommige gevallen stellig waar is. Hij heeft sinds 97 een patiënte 
met insufBcientie van de mitralis onder observatie. Zij is viermaal 
zwanger geweest. Den eersten keer had zij tijdens de zwangerschap 
aanyallen van bewusteloosheid. Den 2^^^ keer kwamen er long- 
bloedingen bij. Den derden keer begonnen de longbloedingen vroe- 
ger, en trad er erge dyspnoe op. Daarna kreeg zg een pleuro- 
pneuraonie met endocarditis. In de 4^^ zwangerschap kwamen long- 
bloedingen en dyspnoe in een nog vroeger stadium. Spreker durfde 
de zwangerschap niet te laten voortduren. Hg heeft toen mauueel 
gedilateerd en met den vinger den uterus geleegd. 

Spreker heeft evenals Prof. Treub de waarneming gedaan dat 
de partus soms heel gemakkelijk en ylug afloopt. Maar nè, de uit- 
drijving van het kind treedt dan dikwijls een heel bedenkelijke 
collapstoestand in, waarschijnlijk door de plotselinge drukkingsver- 
laging in de buikholte* Hij vraagt of ook andere deze ervaring 
hebben opgedaan, 



109 

Prof. Eonwer zegt, dat bg dit wèl tweemmal na een abortns, 
maar nooit uk een partus k terme heeft gesien. Hem heeft in deze 
discussie getroffen, dat de gynaecologen zoo precies het hartgebrek 
weten te diagnostiseeren. Hg heeft in zgne gevallen steeds zijn 
collega Tal ma of een yan diens oudere assistenten er bg gehaald. 
In veel geyallen luidt dan de uitspraak: Ja, het kan wel een 
hartgebrek zijn, maar het is misschien een accidenteel geruisch* 

De heer Meurer zegt dat de diagnose der hartkwalen wel 
moeilgkheden kan opleyeren, maar dat die in de meeste geyallen 
toch zoo onoyerkomelijk niet zgn. Een roitraal-insufficiëntie en ste- 
nose of een myocarditis kan men toch wel diagnostiseeren. Het is 
bekend, dat bij grayidae dikwijls Terplaatsing van de hartstooten 
geruischen voorkomen. Men mag dus niet afgaan op één onderzoek, 
maar moet het onderzoek herhalen. In moeilgke geyallen haalt hij 
er ook een internist bg. 

Prof. Kou w er zegt, dat de preciese diagnose yan Meurer 
dus daarop berusten, dat hij herhaaldelijk yöor, tijdens en n&den 
partas onderzocht. Dat is yoortreffelijk , doch daarvoor moet men 
den patiënt langen tijd in observatie hebben. 

Daar die lange tijd in een obstetrische kliniek ontbreekt, meent 
spreker dat men op de cijfers in een obstetrische kliniek verkregen, 
niet veel staat maken kan. 

Prof. Treub moet daar tegen op komen. De diagnose van het 
klepvlies geeft hg cadeau. Maar dat hg een vitium cordisvan een 
gezond hart kan onderscheiden, daar is hij zeker van. Hij doet 
het liefst zonder de hulp van den internist, die de obstetrische 
zijde van het vraagstuk niet beoordeelen kan. 

Prof. Eouwer heeft niet gezegd, dat de verloskundige een 
typisch hartsgebrek niet diagnostiseeren kan, maar wel, dat men 
de statistiek van de hartgebreken in de obstetrische kliniek niet 
maken kan. Hij stemt er volkomen mee in , dat geregeld onderzoek 
door de assistenten zeer gewenscht is. 

De heer Mgnlieff heeft in twee gevallen over de complicatie 
van zwangerschap en hartziekten slechte ervaringen opgedaan. In 
het eerste geval volgde op den 1 6deD dag post partum , onder ver- 
schijnselen van hartparalyse de dood. In het tweede geval zag hij 
na de baring den toestand steeds verslechteren, totdat een pneu- 
monie gelukkig een eind aan haar leven maakte. Yoor de juiste 
beoordeeling van den invloed van zwangerschap en baring op het 
zieke hart, moet men niet alleen letten op de sterfgevallen — ge- 
lijk in de kliniek geschiedt — maar ook rekening houden met het 
verder verloop der aandoening. 

De heer Niemeyer heeft in drie gevallen van insufficiêntie 



110 

van de mitralis zwangerschap en partas glad zien verloopen, zonder 
nadeelen voor de moeder. In een yan die gevallen was de vrouw 
driemaal , in een ander geval aohtmaal zwanger geweest. 

In een 4de geval werd hg geroepen bij een barende die hij niet 
kende. Hg vond groote cyanose , den hartstoot zwak en de pols zeer 
onregelmatig. De baring werd forcipaal getermineerd : daarop suc- 
combeerde de vrouw. In dat geval was de noodlottige invloed van 
de baring heel duidelgk. 

Hiermede eindigt de discussie. 

De heer Bibbius verkrijgt het woord voor zgn beide aange- 
kondigde mededeelingen. Het eerste geval, op de agenda aange- 
kondigd als Uterus didelphys c. utero rudimentario partim excavato, 
betrof een virgo van 19 jaar, die 21 Febr. 1905 wegens dysme- 
norrhoe door den huisarts naar spreker werd verwezen. 

Menstruatie sinds het 15de jaar, geregeld, 3 è. 4 dagen. Een 
paar dagen tevoren hevige pijn in 't linkerbeen in 't gebied van 
den Ischiadicus. Gewoonlijk tgdens menses dezelfde pgn met kramp 
in den onderbuik. Soms ook middenpijn. In den laatsten tijd zyn 
nu en dan narcotica noodig. Defaecatie en mictie ongestoord. 

De ischiadische pijnen waren reeds een half jaar voor 't optreden 
van de menstruatie aangevangen. 

Per anum bimanueel onderzoekende werd links van den uterus 
een hard, hobbelig tumortje gevoeld, niet vrij beweeglgk, niet 
gevoelig voor drukking. 

1 April opname in 't Diaconessenhuis, 1 3 April onderzoek in narcose. 

De kleine tumor bleek nu gedeeltelijk in den vaginaalwand te 
zitten en in het laquaear links van den uterus even te bombeeren; 
hooger op vrij van den uterus te zgn. Deze lag in dextroversie ; 
adnexa niet gevoeld. Proefpunctie gaf wat bloed, anders niet. 

Diagnose: Tumor van den vaginaalwand of van het lig. latum 
(fibroom of sarcoom). 

19 April vaginale exstirpatie. De onderste pool wordt omsneden en 
de tumor verder stomp uitgepeld ; hierbij komen we spoedig mediaan 
in de peritoneaalholte. De verbinding met den uterus bestaat uit een 
bride ± 2 cM. breed en 1 c.M. hoog, die met één klem wordt 
gepakt. Rechts blijft een breed ligament over, dat kort is en zich 
lastig laat klemmen. Ten slotte palpeeren we peripheer boven aan het 
tumortje een ovarium met tuba; de laatste klem wordt tusschen 
tumor en ovarium gelegd. Na 2 X 24 uur verwijderen der klem- 
men, flatus. Lichte temperatuursverhooging ten gevolge van trage 
afstooting der nekrotische lappen was oorzaak, dat pat. eerst 14 Mei 
opstond en 25 Mei naar huis ging. Zij heeft bij de menses geen 
molimina meer gehad; de ischiadische pgnen zijn verdwenen. 



lil 

De maten van den tumor, genomen 8 md. nik de exstirpatie zgn : 
"^^ X ^ X 3 ^•^* H^^ mikroskopisch onderzoek is yerricht door 
Dr. de Josselin de Jong. Yan cervikaal weefsel was niets te 
ontdekken: de onderste pool was begrensd door spierweefsel. De 
mucosa was deels sterk gewoekerd, deels atrophisch. De tuba is 
van zeer infantiel karakter. (Demonstratie van den uterus en van 
mikroskopische praeparaten). 

Spreker wgst er op, dat gevallen als deze moeilijk tediagnosti- 
seeren zgn. Een portio was er niet, en de yagina was normaal. 
Ofschoon de litteratuur over uterus didelphys groot is, zijn er toch 
slechts weinige mededeelingen , die met de zijne te vergelijken zgn. 

Spreker noemt en bespreekt als zoodanig een geval van Eli- 
s c h e r , gepubliceerd door v o n P a u e r in het Gentralbl. fur Gynaek. 
1902 n®. 15; een geval van Back er, medegedeeld 14 April '96 
in de Oyn. Sect. des k. ungar. Aerztevereins , Gentralbl. f. Gyn. 
1896 n^ 84, een geval van Mackenrodt, dat te vinden is Zen- 
tralbl. f. Gyn. 1896 n^. 31 en Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn. 1896, 
eindelijk een geval van Pellegrini in La Ginecologia 1904, 
gerefereerd in Frommels Jahresbericht. 

In de tweede plaats deelt de heer Bibbius een geval mede 
van hemiatresia vaginae, haematocolpos , haematometra en haema* 
tosalpinges. Deze afwijking werd aangetroffen bij een meisje van 
15 jaar, die den 16<ioi^ Oct. jl. onder behandeling kwam. Zij had 
nooit gemenstrueerd, en klaagde sinds een jaar over hevige pijnen 
in de rechterzijde van den buik. De pijnen worden erger, zijn niet 
periodisch. Sinds het optreden dezer pijnen is de enuresis nocturna 
opgehouden, die sinds een op het 5de jaar doorgemaakte diphte- 
ritis bestond. De defaecatie is ongestoord. De diagnose van den huis- 
arts , zonder onderzoek gesteld, luidde : Grande hysterie en chlorose. 

De patiënte , een normaal ontwikkeld meisje met kleine mammae, 
vertoonde een opgezet abdomen. Rechts, in de coecaalstreek was 
een tumor te voelen. In 't rectum bombeerde een cysteuze zwelling. 
Bij een onderzoek, den volgenden dag in narcose verricht, werd 
het volgende gevonden. 

Een wijde urethraalmond , geen orificium vaginae, geen hymen. 
Dikke worstvormige tumor rechts tot aan den navel, beweeglijk, 
gaat direct over op een ronde tumefactie, vuistgroot, ongeveer mid- 
den in 't kleine bekken , maar nog boven de symphysis te palpee- 
ren, en die in 't rectum enkele centimeters boven den sphincter 
eztemus bombeert. uitwendige drukking wordt in 't rectum gevoeld. 
Adnexen niet te voelen. 

Diagnosis dubia: Haematocolpos part. met haematrometra , of 
haematometra met haematosalpinx. 



112 

Zes dagen later wordt laparotomie verricht. De eerste diagnose 
blijkt de juiste. De uterus, als van een gravida in de 3de maand, 
zit naar rechts op den tumor in 't kleine bekken en gaat daar geleide- 
lijk in over. Beiderzijds haematosalpinx met pruimgroot abdominaal- 
eind en nauwelgks verdikt uterine eind ; lichte adhaesies met de omge- 
ving. Beide salpinges geëxstirpeerd : rechter ovarium in situ gelaten. 

Den volgenden morgen flatus: den 3den dag defaecatie. 

De pijn, die eerst verdwenen was, komt later terug. 

Na 14 dagen wordt in narcose vaginaal een weg gebaand naar 
den haematocolpos ; na dwarse incisie van 't vestibulum wordt stomp 
tusschen vesica en rectum doorgewerkt, onder voortdurende controle, 
en de bloedzak ongeveer 6 c.M. van de vulva af met het mes 
geopend, waarna zich een massa taaie bloedstroop ontlast. Uitge- 
spoeld. Tamponnade met vioformgaas. Volgende avond 38°9; derde 
dag temperatuur weer normaal. Later draineerbnis. 

Daar de gang zich steeds meer vernauwde 29 ISoy. opnieuw ge- 
mengde zuurstofnarcose. Granulaties afgekrabd; onderste koepel van 
den haematocolpos stomp losgemaakt met de bedoeling deze aan 
den vulvairrand te hechten , hetgeen mislukt door de broosheid van 
den haematocolposwand. Wegens de bestaande mucopurulente af- 
scheiding wordt een bepaalde plastiek tot later uitgesteld. Portie 
nu te voelen. Ost. ext. staat nog open. Een paar dagen weer ver- 
hooging tot 39^ toe. Het onbedekte gedeelte der vagina is nu nog 
5^6 cM. lang. De vagina wordt zoo lang mogelijk open gehoa- 
den met irrigatie-kanule. 

Menstruatie einde Januari , 3 dagen lang. 5 Februari opnieuw 
narcose. Vaginale gang , nauwelijks meer voor vrouwenkatheter toe- 
gankelijk , wordt afgekrabd , eerst stomp verwijd , daarna met de 
historie, zoodat éen vinger ruim passeert. Links en rechts wordt 
een lap gesneden uit de onderste helft van de hypertrophische 
labia minora en deze, bevestigd aan eene drainagebuis , naar bin- 
nen gebracht. Vioformgaasje in de drainagebuis , na een paar dagen 
verwijderd; daarna irrigatie door de drainagebuis. 

Den 9^^^ dag drainagebuis en hechtingen verwijderd ; lapjes goed 
aangegroeid: vagina voor wijsvinger ruim toegankelgk. Spreker is 
in het bovenmedegedeelde geval zoo conservatief mogelijk te werk 
gegaan, in de hoop dat de functie van het genitaal-apparaat 
behouden zou blijven; beide salpinges zijn niet in hun geheel 
verwijderd. Eén ovarium is achter gelaten. Hij meent dat zwan- 
gerschap niet absoluut is uitgesloten. Er zijn gevallen bekend waar 
nè, haematometra en haematocolpos zwangerschap is opgetreden. 

Dat in casu de uterus goed functionneert blijkt uit het optreden 
der menstruatie. 



113 



blaas (achten^de). 



geoblitereerde 
art. ombiHcalis. 

oreter. 



Dr. de Josselin de Jong demonstreert hierop een praeparaat 

van een mdimentai- 
ren nterus , afkomstig 
Tan een kind ?an 7 
md. dat in 't zieken- 
huis werd gebracht en 
daar cachectisch te 
gronde ging. 

Bij de sectie bleek 
het ontbreken van het 
geheele genitaal-ap- 
paraat. Nieren en are- 
teren zjjn normaal. De 
vagina is boyen geslo- 
ten. Achter de blaas 
Rectam. tevens in den blaas- 

A en 5 = 2 korte aanhangsels, aan deachterzöde wand zyn twee kleine 
V. de blaas, voortzettingen van a en 6, = in den , i j 

Waaswand even zichtbare strengetjes. verhevenheden , en 

C =z 2 kleine , even zichtbare prominentie's , in de van daar uit loopt ter 

achterzpde v. d. blaaswand. „ ..j «. 

D = cavnm vesico-rectale. Een cavum Douglasii weerszgden een fijn 

ontbreekt. bundeltje in den blaas- 

De figanr is zoo genomen dat men in het cavum -^^ j «ohnin naar 

vesico-rectale ziet, U^en de achterzgde van de blaas. ^^^^ f scnum naar 

boven. Spreker houdt 
deze voor 'rudimenten van den uterus en tubae. Ovaria zijn er niet. 

Fig. 2. 
- opperhuid. 
-.- peritonenm parietale. 

omen turn (afgesneden) (vergroeid 
met het peritonenm parietale). 




Tuba. 




Lig. rot. sinistr. 



Volgens de gangbare meening zouden individuen waar de ge- 
Blachtsklieren ontbreken niet levensvatbaar zgn. 

Ned, Tijdflchr. v. Verlosk. en Gynaec. XVII. S 



114 

In de tweede plaats vertoont de heer de Josselin de Jong 
het genitaalapparaat yan een vrouw die 14 dagen post partum aan 
longtuberculose stierf. Het net was vergroeid met den buik wand 
op een plaats, gelegen rechts van en wat beneden den navel. De 
uterus was op diezelfde plaats met den baikwand verbonden door 
twee strengen. Deze voelen hard aan ; tussch en beide is een vliezige 
verbinding (zie fig. 2). De lengte bedraagt ongeveer 4 cM. Een er 
van maakt min of meer den indruk van een voortzetting te zijn 
van het lig. rotundum dextrum. 

Daar de vrouw nooit een operatie ondergaan had, blijft de oor- 
zaak van deze strengen , die geen lumen hebben en er op doorsnede 
als spierweefsel uitzien, onopgelost. 

De vraag door Prof. Kou w er gesteld, of het niet zijn kan, 
dat de patiënte vroeger een buikvliesontsteking beeft doorgemaakt, 
misschien tengevolge van abortus provocatüs , kan door Dr. de Jos- 
selin de Jong niet worden beantwoord. Er zal mikroskopisch 
onderzoek worden verricht. 

Ten slotte demonstreert de heer Jessurun een geëxstirpeerde 
gravide tuba. De vrouw meende dat zg een maand over den tgd 
was. Zy vloeide. Men schreef die vloeiingen aan beginnenden abortus 
toe en de vrouw kwam in het ziekenhuis. Daar bleek de aaaw^e- 
zigheid van een extraüterine zwangerschap, die geopereerd werd. 
Er bestond tevens haematocele. De tuba was niet gebarsten. Er 
was dus een begin van tubairen abortus. Spreker heeft het prae- 
paraat medegebracht, minder voor de makroskopische demonstratie 
dan om het ter mikroskopisch onderzoek toe te vertrouwen aan 
Mej. van Tussenbroek. 

Daar de tijd verstreken is worden de op de agenda overgebleven 
voordrachten tot de volgende vergadering bewaard, en de bijeen- 
komst door den Voorzitter gesloten. 



Vergadering van Zondag 18 Maart 1906. 

Voorzitter: Prof. Kouwer. 

Secretaresse: Dr. Catharine tan Tussenbroek. 

De Voorzitter opent de vergadering met een warmen welkomst- 
groet aan Dr. H. E ei f f er, die op uitnoodiging van het bestuur 
bereid gevonden is om uit Brussel over te komen, ten einde in onze 
vergadering mededeeling te doen van zijn nieuwe onderzoekingen 
betreffende het zenuwstelsel van den uterus. 

Dr. H. W. Takkenberg, assistent aan de Vrouwenkliniek te 
Groningen, wordt tot lid der Ned. Gyn. Vereeniging aangenomen. 



115 

De Secretaresse deelt mede dat yoor de bibliotheek is ontvangen 
de 2^ druk yan Pincns' Atmolsausis und Zestokausis, en leest een 
schrijven voor van bet Bestuur yan bet Natuur- en Geneeskundig 
Congres, inhoudende bet yoorstel om, door tgdige voorbereiding, 
bij het aanstaande , te Leiden te houden Congres , de samenwerking 
der verschillende subsecties beter tot haar recht te doen komen, 
dan bij het congres te Arnhem is geschied. 

De Voorzitter zegt, dat iedereen het er wel oyer eens is, dat 
de proef te Arnhem niet tot het gewenschte doel heeft geleid. Hij 
ondersteunt dus zeer het denkbeeld, om tijdig met de yoorbereiding 
te beginnen, en yraagt of een yan de aanwezigen een plan heeft 
of een voorstel weet te doen. 

Prof. Treub zegt, dat de gewenschte samenwerking wel daarop 
neer zal moeten komen, dat men onderwerpen vindt die tot de 
Algemeene Geneeskunde in betrekking staan. Zijns inziens ligt daarbij 
voor de hand het onderwerp dat zich in overmatig groote belang- 
stelling verheugt in onze dagen en dat men bijy. zou kunnen aan- 
kondigen als: Appendectomie , hare noodelooze uityoering speciaal 
bij de yrouw. Spreker heeft daaryan eenige frappante geyallen gezien. 

Prof. Nijhoff zou aan het Congresbestuur in overweging willen 
geven, of het niet wenschelijk zou zijn zich op het congres niet 
al te veel in secties te gaan yerdeelen. Die sectievergaderingen zijn 
vrij wel overbodig geworden op het congres, sinds de Maatschappij 
tot Beyordering der Geneeskunst om de twee jaar sectie-yergade- 
ringen organiseert. Spreker zou voor het Congres alléén de gecom- 
bineerde yergaderingen wenschen te behouden, en daarbij onder- 
werpen aan de orde gesteld willen' zien, die yan algemeen medisch 
belang zgn en dus aller belangstelling wekken. 

Dr. Stratz ondersteunt dit plan, yooral met het oog op de 
Gynaec. Yereeniging, die geen behoefte aan een extra sectie-ver- 
gadering heeft. 

De heer Bibbius zegt, dat het vorig Congresbestuur inderdaad 
niet heeft bereikt wat het had bedoeld. De aanvankelijke bedoeling 
is wel degelijk geweest zich tot onderwerpen te bepalen die op het 
grensgebied liggen. Dat is wel te bereiken : niet alleen voor de drie 
groote subsecties, maar ook yoor de andere specialisten. Keel-, neus-, 
oorartsen, ophthalmologen , neurologen, orthopaedisten enz. moeten 
tot deelneming worden opgewekt. Spreker verzet zich tegen het plan 
van Prof. Nijhoff om de sectie-vergaderingen op te heffen. Z. i. 
waren de sectie-vergaderingen der M. t. B. d. G. geen zuivere 
sectie-vergaderingen, daar zij toegankelijk waren voor alle leden. 
Dit kan dus voor het Congres geen reden zijn om ze niet te houden. 
De N. M. t. B. d. G. heeft niet op haar programma het bespreken 



116 

van onderwerpen die op het grensgebied vallen door gecombineerde 
sectie-vergaderiogen . 

Prof. Eouwer zegt, dat de bedoeling van het voorstel Nijh o ff 
was , dat de Gynaec. Yereeniging geen behoefte aan een afzonderlijke 
sectie-vergadering heeft. De gecombineerde vergaderingen worden 
door allen gewenscht. Het door Prof. Treub aangegeyen onder- 
werp komt zeker in de eerste plaats in aanmerking. Dat onderwerp 
is de vorige keer ook genoemd , en toen is er niets van gekomen. 
Maar wij zijn nu misschien in een andere phase gekomen. Spreker 
stelt voor om het onderwerp de volgende maal op de agenda te 
plaatsen. Blijkt het, dat de gedachtenwisseling in de vergadering 
niet tot een resultaat voert, dan stelt hij voor de zaak in handen 
te stellen van een commissie. 

De Voorzitter geeft hierop het woord aan Dr. Kei f f er, wiens 
auto-referaat hier volgt. 

Le aystème 7i£rveux ganglionnaire de Vutërua humain. 

Dans le tome Y du Traite d'anatomie humaine deP. Poirier et 
Charpy paru en 1901, H. Rieffel écrit k la page 487 dans 
le paragraphe consacré aux y,Bamifications et termi/naisons desnerfs 
dans Vutéru8^\ 

„Existe-t-il des ganglions sur le trajet intra-utérin des nerfsPLa 
chose est discutée. Re mak en décrivait; Frankenhauser, 
Henle les niaient; Rein les admet. Plus récemment, Her ff, 
Gawronsky, Spampani, Eeiffer pretendent avoir vu dans le 
myometrium et sous la muqueuse, non des ganglions microscopi- 
ques, mais des cellules ganglionnaires , dont Herlitzka et Ka- 
li sch er contestent l'existence." 

En 1902. L. Gen t es è, la Société de Biologie de Paris (T. 54, 
p. 425 — 427) exposé les recherches faites sur le rat et le lapin, 
au moyen des injections vitales de bleu de méthylène et conclut 
en distant' ^^quant avx cellules nerveuses veritdbles et indücutables ^ 
sans nier leur existence , nous devons dire que nous n^en avons pas 
trouvèy 

En 1903. J. Bruckner et Mezincescu, è, la Société de 
Biologie de Paris, décrivent leurs recherches sur Tutérus normalet 
pathologique de femme au moyen de la methode de If i s s 1 et décla- 
rent n'avoir jamais trouvé ni cellules nerveuses , ni ganglions ner- 
veux dans les parois utérines. Les ganglions n'existeraient que dans 
le parametrium. Les cellules que nous aurions décrites comme cel- 
lules nerveuses dans l'utérus ne seraient pour ces auteurs que des 
Mastzellen d'Ehrlich ou des cellules plasmatiques. 

En 1882. Pembo, è, l'Académie de sciences de Paris T. XV 



117 

p. 1294, dans un trayail relatif avx contractums de VvJtêrus^ inde- 
pendantes du systhne cerebro-^nal ^ dit que Tutérus doit posséder 
des een tres propres, qu'il faut les chercher et qu'on les trouve au 
moyen du chlorure dW (methode de Ranyier), chez la brebis, 
lapine, geoisse, chatte et chienne, sous forme de petits ganglions 
„dans la portie superieure périUméale de la paroi vaginale". 

En 1903 paratt encore un travail de Hashimoto — Saburo 
sur ce sujet (Beitr. Qeburtsh. Gynak. Bd. 8 p. 33 — 43. Mais nous 
n'ayons pu nous Ie procurer. 

On Yoit donc que depuis 1851, depuis Re mak, on n'a pu se 
mettre d'accord ni sur la question des ganglions intra-utérins , ni sur 
celle des cellules neryeuses isolées dans les paróis utérines. Même 
au cours de ces dernières années, alors qu^on possède des métho* 
des plus précises et plus variées d'impregnation des éléments ner- 
yeux, telles que les methodes de Qolgi, de Nissl, de Bèthe, 
d*Apathy, de Joris, les derniers trayaux paraissent révoquer 
en doute les éléments que Gawronsky et nous ayons décrits 
comme éléments cellulaires nerveux. 

L'intérét qu'il y aurait è, élucider cette question est incontestable. 
Aussi avons nous entropris de nouyelles recherches dans ce sens 
mais en nous servant 1^ de la methode de Ramon y Cajal 
au nitrate d'argent avec réduction k Thydroquinone 2®. d^utérus 
de foetus et d'enfants nou?eau-nés. Nous avons ainsi plus de chance 
de Yoir Ie développement embryonnaire du sympathique pelyien tout 
entier (nous Ie décrirons d'ailleurs ultérieurement) et de voir se diffé- 
rencier peu k peu les éléments neryeux au sein du tisse utéro-vaginal. 

Nos résultats actuels par cette methode nous permettent de répon- 
dre k la question de sayoir s'il y a des ganglions sur Ie trajet 
intra-utérin des nerfs. 

8i Ton fixe Tappareil vésico-utérin-yaginal isolé de foetus, d^en- 
fant k la naissance et tout particulièrement d'enfent k Vkge de 2 
mois, aussi frais que possible dans l'alcool absolu pendant 24 heu- 
res; si les pièces sont alors immergées dans en?iron 100 gr. d^une 
Bolution aqueuse de nitrate d'argent è, 2^/^, et laissées ainsi k 
rétuve d 37^ pendant 5 jours, puis immergées après un rapide layage 
^ Teau distillée, dans une solution aqueuse d'hydroquinone k 
l°/o -{- sulfite de soude 2^/^; enfin passées par les alcools — 
alcool absolu, xylol et enrobées k la paraffine, coupées au micro- 
tome dans un sens parallèle k la plus grande surface de l'utérus, 
on constate chez Tenfant de 2 mois: 

1*. Qu'il existe dans les ligaments larges, de chaque cdté de Tor- 
gane utéro-yaginal , plusiears ganglions analogues k ceux de toute 
la chaine sympathique. 



118 

2". Que ces ganglions sont k une certaine distance de ruténis ou 
coUés tout k fait contre la zone d'insertion du ligament large k 
rutérus OU dans Ie tissu conjonctif qui entoure Ie vagin dans la 
zone sous ligamentaire. 

3*^. Que la plupart de ces ganglions regoivent des nerfs aflférents 
provenant des ganglions situés plus haut dans la chatne sympa- 
thique (hypogastrique, mesentérique) et qu'ils enToient obliquement 
de bas en haut et de dehors en dedans yers Tutérus et Ie vagin 
des nerfs efférents qui pénètrent dans Torgane de la même fagon 
que les vaisseaux artériels. 

4^. Que sur Ie trajet intra-yaginal et intra*utérin de ces nerfs se 
trouvent un ou plussieurs ganglions sympathiques. 

5^ Que ces ganglions, chez T uterus de 2 mois après la naissance , 
sont de volume variable et se présentent dans un méme uterus de 
eet &ge k tous les états de dé?eloppement, depuis une simple masse 
de cellules rondes encore embryonnaires , placées sur Ie trajet des 
nerfs dont elle sembleêtre une hypertrophie locale, jusqu'au ganglion 
complètement différencié oü 1'on distingue des centaines de cylindres 
d'axes, des cellules ganglionnaires du type uni-, bi-, multipo- 
laire, des cellules conjonctives (névroglie ganglionnaire), tous élé 
ments dont la disposition varie mais qui est bien connue. 

6^. L'une de nos pièces ayant subi sur Ie cadavre une injection artifi- 
cielle préalable de gelatine carminée, nous avons pu constater que 
chaque ganglion intra-utérin ou vaginal se trouve dans Ie voisinage immé- 
diat d'un vaisseau important, qu'il possède un appareil circulatoire 
tres riche , une sorie de glomérule de vaisseaux contournés tendant 
k irriguer de tres prés les cellules ganglionnaires, cherchant sou- 
vent k les entourer chacune isolement d^une anse artérielle. Chaque 
nerf afférent ou efférent d'une ganglion possède au moins un vais- 
seau nourricier central. 

7*^. Les ganglions ont une disposition topographique en rapport 
avec celle des vaisseaux principaux de Tutérus. Toutefois, -si nous 
admettons que nos coupes ont été bien imprégnées d'outre en outre, 
nous deVons constater qu'ils existent de préférence Ie long de l'in- 
sertion du ligament large dans la moitée externe de la paroi utéro- 
vaginale. Nous n'en avons pas trouvé sous la muqueuse utérine k 
ce stade. 

8*. Les ganglions ont en géneral la forme allongée, ovoide, 
cylindroïde , fusiforme et sont som me toute constitués par des épais- 
sissements plus ou moins considérables des nerfs dans lesquels se 
retrouvent tous les éléments constitutifs dissociés du nerf, enrichies 
d'un certain nombre de cellules ganglionnaires et par conséquent 
d'axones nouveaux. 



119 

9". Les fibres constitutiyes des nerfs, comme les fibres isolées qui 
parcourent les tissus ambiants, sont des fibres de Re mak, sans 
myéline, k gaine de Schwann. Cette dernière est peu visible è 
deux mois. 

10®. Les cellules nerveuses ganglionnaires jeunes sont arrondies ou 
pjrifornies et possèdent un énorme noyau dont la position est 
toujours rapprochée du pole axile. La methode de Ramon y 
Cajal ne permet pas de Toir Ie centrosoroe de ces cellules. Les 
cellules bien déyeloppées appartenant soit aux gros ganglions du 
ligament large , soit k ceux de Torgane utérovaginal montrent dans 
les cas d'imprégnation delicate, les neurofibrilles , les granulations 
chromophiles de Nis si, un tres beau noyau avec ses éléments 
Ducleiniens. 

11®. A une époque déterminée du développement de I'appareil 
genital , au 5®, 6®, 9® -mois ou k terme , a 2 mois par exemple les 
ganglions sont d'autant plus avances dans leur croissance qu'ils 
sont situés plus bas dans Ie Tagin ou les parois vésicales. Il existe 
déjk des ganglions remarquables dans la yessie et autour d'elle au 5^ 
mois foetal alors que les nerfs sont k peine differenciés dans Tutérus. 
n est yraisemblable qu^ cela est en rapport avec ce fait que la 
Yessie possède déjk une actiyité fonctionelle importante chez Ie foetus, 
alors que eelle de Tutérus est reservée a une époque bien plus tardiye. 

Les constatations que nous avons faites et resuméés dans ces 
qaelques propositions nous permettent de répondre k la question 
posée au débnt de cette note et d'affirmer qu'è terme et encore 
mieux k deux mois de la yie extra-utérine , il existc dans l'utérus 
humain, sur Ie trajet des N. un grand nombre de ganglions ner- 
yeux sympathiques ayant une structure bien définie , et un système 
Tasculaire qui leur est propre. Par contre nous n'ayons trouvé k ce 
stade aucune cellule ganglionnaire isolée, ni aucune cellule compa- 
rable aux éléments que nous ayons décrites en 1901. 

Si dans un uterus de 2 mois nous yoyons un appareil neryeux 
ganglionnaire, nous pouyons admettre qu'il existe encore chez l'utérus 
adulte mais qu'il est sans doute plus diflBcile k découyrir, è,raison 
de la masse énorme de Torgane, de la dissimination probablement 
tres grande des ganglions, peut être de leur dissociation , ce qui 
expliquerait comment Gawronsky et nous méme nous avons vu 
et figuré dans nos mémoirs antérieurs des cellules nerveuses isolées 
en plein tissu utérin. 

Conséquences physiologiques. On attribue aujourd'hui aux gang- 
lions sympathiques Ie role de centre réflexes La présence con- 
statée de ces éléments dans les parois d'une organe comme Ie 



120 

coeur OU raténis, Ia vessie ou Tintestin permet donc de comprendre 
comment ces organes jouissent d'une aciiyité fonctionnelle presque 
indépendante de celle de la moêlle et des centres corticaux, com- 
ment elle leur confère une espèce d'autonomie physiologique. On 
saisit dès lors comroeut I'utérus échappe en grande partie. comme 
Ie coeur k l'action de la narcose chloroformique, comment il échappe 
k la destruction de la moelle dorsale, k Texistence d'une myelite 
transverse : les femmes accouchent dans la narcose et peu?ent accou- 
cher normalement dans Ie tabès, dans la myelite transverse etc. 

Le chloroforme , la section médullaire troublent sürement la con- 
traction utérine et vésicale, mals ces organes un instant troublés 
dans leur physiologie reprennent bientót leur activité, leur tonicité. 
Les expériences de GoltzetdeRein montrant de petits mam- 
mifères dont T uterus a été isolé de ses connections sympathiques et 
médulldires par section de la moêlle dorsale et des filets sympa- 
thiques afférents et qui ont mis bas k terme des foetus vivants, 
ces expériences nous poussent è, admettre que cette indépendanee 
fonctionnelle vis k vis des centres supérieurs est attribuable au 
système nerveux ganglionnaire intra-utérin ou intravaginal de ces 
animaux. 

Prof. Kouwer brengt den spreker ^en hartelijken dank der 
vergadering, dat hij uit Brussel heeft willen komen om ons een 
zoo interessante mededeeling te doen en zoo fraaie praeparaten te 
laten zien. Hij heeft den indruk , dat die praeparaten inderdaad 
bewijzend zijn, en dat wij dus heden met een belangrijke nieuwe 
vondst kennis hebben gemaakt. 

Dr. Driessen vraagt, of de heer Kei f f er ook veranderingen 
aan het locale zenuwstelsel van den uterus heeft waargenomen nk 
chloroformarkose P 

Dr. Keiffer antwoordt, dat hij die vraag n'og niet heeft kunnen 
entameeren. Wij hebben na te gaan den toestand van het zenuw- 
stelsel bij het normale dier, en dat te vergelijken met het dier dat 
onder invloed gebracht is van chloroform, aether, skopolamine. 
Wij hebben het geinfecteerde dier te onderzoeken. Wij hebben den 
invloed na te gaan van acute anaemie, van groote warmte, van 
sterke afkoeling, van heete vaginaaldouches. Er is dus nog een 
enorme hoeveelheid werk in 't vooruitzicht. Daarvoor is de nieuwe 
methode van Cajal zoo uitstekend, omdat zij niets bederft. De 
textuur blijft goed. Men kan dus het zenuwstelsel voortreflfelijk beoor- 
deelen in zijn verband met de vaten en het spierweefsel van den 
uterus. 

De heer Stratz vraagt of de zenuweindigingen in de mucosa 
overeenkomen met die in het spierweefsel. 



121 

Dr. Kei f f e r antwoordt , dat wij zooTer no^ niet zgn. De beoor- 
dceling van de wijze waarop de zenuwen eindigen, is uiterst moeihjk. 
Men krijgt telkens een anderen indruk, zoodat nog niet is aitge- 
maakt of de zenuw eindigt in de spier, in het sarcolem of in de 
kern. Die moeilgkheid bestaat niet alleen yoor den uterus maar 
voor alle organen. 

Prof. Treub zegt, dat hij drie jaar geleden een klinische waar- 
neming heeft gedaan , die yóór de locale innervatie yan den uterus 
pleit. Het betrof een vrouw met dubbelen uterus , die tegelijkertijd 
rechts en links zwanger was Uit nauwkeurige waarnemingen van 
zijn toenmalige assistente Dr. Marie des Bouvrie is gebleken 
dat de beide uteri in hun contracties absoluut onafhankelijk van 
elkander waren. Dit is een bewijs te meer , dat er binnen den uterus 
zenuwcentra moeten zijn. Dr. Eeiffer zeide hem toen, tijdens 
eene vergadering te Parijs, dat, bij dieren met tweehoornigen uterus, 
beide hoorns zich onafhankelijk van elkaar contracteeren. 

Dr. Eeiffer zegt, dat hij indertijd prikkelingsproeven vanden 
uterns heeft gedaan bij een groeten hond, een trekdier. 

Hij heeft allerlei zennwen geprikkeld : den vagus , het londen- 
merg, den cruralis, den zenuw die de mamma innerveert. De laatste 
gaf een prachtige contractie. 

Spreker kreeg bij zijn prikkelingsproeyen soms een contractie van 
het geheele orgaan, soms een eenzijdige contractie. Soms contra- 
heerde zich één hoorn, of wel beide hoornen. 

Een absolute regel schijnt er niet te zijn. Maar dit feit wijst er 
op, dat wij misschien met quantitatieve verschillen te maken hebben. 
De fout, die de meeste publicaties betreffende het onderwerp aan- 
kleeft, is dat de uterus teyeel op zichzeK wordt beschouwd. Men 
verliest uit het oog, dat het genitaal-apparaat, van den uterus- 
hoorn af tot aan de* vulva, één geheel is. 

De heer Oidtman is geen mikroskopist , en zou daarom gaarne 
worden ingelicht over een zaak die hem niet duidelijk is geworden. 
Het schijnt vreemd , dat de zenuw-apparaten in den uterus eerst nu 
zijn ontdekt , terwijl zij in andere organen reeds lang zijn gevonden. 
Wat is het bewijs, dat wij in de gedemonstreerde praeparaten 
inderdaad met gangliêncellen hebben te doenP Is het de vorm? is 
het de wijze van kleuren? Waarom zijn het geen mastcellen, zoo- 
als sommigen hebben beweerd? 

Dr. Eeiffer antwoordt, dat de mogelijkheid van verwarring 
met mastcellen inderdaad bestond , zoolang slechts hier en daar een 
enkele gangliêncel kon worden zichtbaar gemaakt. Er zijn bind- 
weefselcellen , die veel op uni- of bipolaire gangliêncellen gelijken. 

Maar nu , bg de nieuwe methode , het geheele ganglion voor ons 



122 

ligt, is geen yergissing meer mogeljjk. Een groep gangliëncellen 
zou men misschien nog kunnen miskennen. Maar zoodra er zenuw- 
yezels zijn, kenbaar aan de ascilinders met of zonder Schwann'sche 
scheede : zoodra men die zenuwvezels kan zien overgaan in de cellen, 
is twijfel buitengesloten. In spreker's praeparaten is de verbinding 
der zenuwvezels met het ganglion onmiskenbaar. Een deel van de 
zenuwvezels gaat door het ganglion heen, zonder zich met de cellen te 
verbinden ; andere vezels treden met de gangliëncellen in contract. Met 
het immersie-systeem kan men een en ander nauwkeurig vaststellen. 

De Yoorzitter spreekt nogmaals zijn overtuiging uit , dat de prae- 
paraten van Dr. Eeiffer absoluut bewijzend zijn. De objectie van 
Dr. Oidtman moge voor den spreker het bewijs zijn, dat ook 
de niet-mikroskopisten in onze Yereeniging zijn voordracht met 
groote belangstelling hebben gevolgd. 

Prof Kou we r brengt hierop het „plastron abdominal" nog eens 
ter sprake. Hij kan zich niet aansluiten bij de voorstelling, door 
den heer Persenaire gegeven, dat het een intra-peritoneacJ in- 
filtraat zou zijn. In de literatuur vond hij de uitdrukking overal 
gebruikt voor een subperitoneaal infiltraat. Dit vond hij bij R o s t - 
horn in het handboek van Yeit. Eveneens bij Martin en bij Petit. 
Hij meent, dat het juister is aan deze opvatting vast te houden. 

Dezer dagen kreeg hij een typisch geval van plastron abdoininal 
onder de oogen. 

Het betreft een 40 jarige vrouw die vroeger altijd gezond was 
geweest , en die , na een val, klachten had gekregen over doffe pijnen 
in den onderbuik met blaasbezwaren. 

De huismedicus meende, dot er een groote tumor was ia den 
buik. 

Spreker vond een zwelling in den voorsten buikwand die roet 
de grenzen van den musculus rectus abdominis samenviel. Zij ver- 
loor zich eenerzijds in de fossa iliaca, en zette zich anderzijds in 
het kleine bekken voort. Bij inwendig onderzoek bleek, dat de 
uterus geheel nanr rechts was verdrongen. 

Praedisponeerende oorzaak voor het infiltraat was waarschijnlijk 
een operatie voor hernia cruralis, door patiënte twee jaar geleden 
ondergaan. Een paar verloren hechtingen zijn later voor den dag 
gekomen. Het is waarschijnlgk, dat het trauma van den val de 
ontsteking rondom die hechtingen heeft verergerd. In dit geval was 
het cavum praeperitoneale Retzii tot aan het lig. vesico-umbil. lat. 
aangedaan. Soms ontwikkelt het infiltraat zich mediaan. Soms, gelijk 
in dit geval, zet het zich zijdelings tot in de fossa iliaca voort. 

Onder resorbeerende behandeling is het infiltraat verdwenen. 

Spreker meent, dat men hier met een typisch geval van plas- 



123 

tron abdominal te doen heeft gehad, en dat men wél zal doen 
den naam voor zulke typische gevallen te bewaren. 

Prof. Treub zegt, dat de opmerkingen van den heer Kou wer 
slechts voor een deel juist zijn. Het plastron abdominal is vroeger 
per se gehouden voor een extraperitoneaal infiltraat. Fersenaire 
heeft er op gewezen , dat het in tal van gevallen niet extra- maar 
intraperitoneaal zit. Reeds 14 of 15 jaar geleden heeft Ter rilion 
het tot dusverre als extraperitoneaal beschouwde ziektebeeld bij 
salpingitides gevonden. 

In het door Kou wer beschreven geval zat het exsudaat onge- 
twijfeld extraperitoneaal. Maar hoe zelden ziet men het verschijnsel 
in aansluiting aan een parametri tis P Spreker herinnert zich maar 
één geval. Daarentegen heeft hij het herhaaldelijk bij salpingitis 
gezien. In Leiden heeft hij het een paar keer ingesneden en daarbij 
geconstateerd dat hot intraperitoneaal zat. Wat Fersenaire gezegd 
heeft is, dat naast het oude extraperitoneale plastron abdominal 
frequenter een intraperitoneale vorm voorkomt, uitgaande van den 
tubairtumor en dikwijls samengebakken met het omentum. Ook hierbij 
krijgt men een vrij circumscripte met den buikwand samenhangende 
zwelling, al is deze niet tusschen de ligg. vesico-umbilicalia gevat. 

De heer Kou wer zegt, dat hij dedoorFrof. Treub beschreven 
gevallen heel goed kent. Maar hij vindt het juister den naam plas- 
tron abdominal te bewaren voor het typische ziektebeeld waarop 
het oorspronkelijk is toegepast: waar de ontsteking extraperitoneaal 
zit en aan vaste anatomische grenzen is gebonden. 

Frof. Treub repliceert, dat in Frankrijk de naam voor allerlei 
verschillende aandoeningen is gebruikt. 

Frof. Kou wer zegt, dat hij in de Duitsche handboeken het 
plastron abdominal aan bepaalde grenzen vindt gebonden. Het geeft 
begripsverwarringen als men den term op verschillende ziektebeelden 
gaat toepassen. 

De heer Fersenaire sluit zich aan bij wat Frof. Treub heeft 
gezegd. Wat spreker heeft willen doen uitkomen is, datTerrillon 
ongelijk heeft, wanneer hij beweert dat het infiltraat altijd intra- 
peritoneaal zit. Hij ziet er geen bezwaar in, de uitdrukking toe te 
passen op afwijkingen die een verschillende aetiologie hebben. Als 
men naar de oorspronkelijke beteekenis vraagt, dan zou eerst uit- 
gemaakt dienen te worden , wie den naam het eerst heeft ingevoerd. 
Bij Rosthorn heeft hij niet anders gevonden dan de uitdrukking : 
„plastron abdominal des Francais". Dat zegt niets, waar de Fran- 
schen het onderling niet eens zijn. 

Frof. Nijhoff meent, dat deze zaak niet tot zoo uitvoerige 
discussie had behoeven te leiden. Men heeft een ziekte afhan- 



124 

kelijk willen stelleii yan een symptoom. Dat is altijd een slechte 
klassificatie. Wij doen beter het uitgangspunt in 't oog te houden. 

De praktische consequentie komt hierop neer, dat men, wanneer 
men een ding onder de oogen krijgt dat extraperitoneaal schijnt 
te zijn, men er op bedacht moet wezen, dat het ook wel intra- 
peritoneaal zou kunnen zitten. 

De heer Oidtman sluit zich bij Prof. Nijhoff aan. Hij zon 
het voorstel willen doen den naam plastron abdominal een eervolle 
begrafenis te geven, het aan de historici overlatende om uit te 
maken wat men indertijd onder dien naam heeft verstaan. 

De voorzitter sluit de discussie met de opmerking dat wij er 
wederom uit hebben geleerd, hoeveel onze historische kennis van 
ons vak te wenschen overlaat. 

Prof. Kou w er demonstreert hierop een myoom dat hij tijdens 
het puerperium uit de cervix heeft verwijderd. Het geval biedt 
eenige overeenkomst aan met den intravaginalen tumor door S e m m e- 
link in een onzer vorige vergaderingen vertoond. 

De tumor was ontdekt in de 7<^® zwangerschapsmaand en ver- 
toonde zich t^en als een blauw, week gezwel dat uit de vulva 
hing. Het werd door een jong collega gehouden voor een geval van 
cervix-oedeem. De tumor gaf geen stoornis bij den partus en werd 
in het puerperium weer binnen de vagina gevonden. De tumor nam 
de geheele achterlip en een deel van de cervix in beslag. De wand 
bestond uk de enucleatie uit dun cervixslijmvlies. 

Prof. Nijhoff doet hierop de volgende mededeeling betreffende 
een geval van hydramnion bij eeneiige tweelingen. 

Vr. W. geb. M. oud 40 jaar, Vl-gravida; gehuwd op 35 jarigen 
leeftijd ; in 't begin van 't huwelijk 2 abortus van 4 resp. 3 maan- 
den, daarna 3 voldragen levende kinderen. 

Menstruatie onregelmatig met tusschenpoozen van 6 — 8 weken. 

Laatste menses in de eerste helft van Augustus 1905, voorlaatste 
Juni '05, eerste kindsbewegingen in Dec. Tot dien tijd was de 
buik niet meer opgezet dan bij vorige zwangerschappen, daarna 
snelle toename in omvang. Voor 4 dagen riep zij de hulp in van haar 
medicus omdat zij een weinig bloed verloor. Deze constateerde een 
dagelijks belangrijk toenemenden omvang van 88, 92 — 94 centimeter. 
In de laatste dagen benauwdheid, moeilijke respiratie zoodat zg 
niet liggen maar wel zitten kon. De urine was dik, werd in geringe 
hoeveelheden geloosd (500 — 600 gr. d.d.) en bevatte een weinig 
albumen. De defaecatie bleef normaal, zonder pijn, was den laatsten 
tijd wat traag, de eetlust was niet verminderd, geen nau9ea,geen 
vomitus, zij zou vermagerd zijn. 

Bij haar opname 1/2 '06 in de kliniek werd gevonden: 



125 

Sterke cyanose in 't gelaat. Zittende houding, moeilgke respiratie 
20 p. m., pols 108, temp. 37.2. 

Thorax in de breedte uitgezet, valsche ribben naar buiten ge- 
drongen door den enorm uitgezetten buik, longgrenzen naar boven 
verplaatst, bart wat naar links verplaatst, harttonen ietwat onzuiver 
aan de mitralis, systolisch soufBe aan de pulmonalis. 
Het abdomen vertoont sterke venae , striae albicantes , het epigas- 
trium is onder den proc. xiphoideus nog zeer duidelijk ingezonken, 
maar overigens is de buik tonvorroig sterk uitgezet, kindsbewegingen 
zijn niet zichtbaar, evenmin uteruscontractiep.. Bij palpatie voelt men 
een elastischen tumor met zeer duidelijke fluctuatie, reikende tot 
drie vingers onder den proc. xiphoideus, die zich in 't kleine bekken 
verliest. Rechts boven 't lig. Pouparti is een niet zoo groot, ballot- 
teerend deel waar te nemen. Verder is niets door te voelen. Hart- 
tonen werden niet gehoord. De omvang van den buik bedraagt 
boven den navel 106 centimeter, de afstand van de symphysis tot 
den navel bedraagt 22, tot den fundus uteri 44 centimeter (bandmaat). 
De introitus vaginae is wijd, de vulva is livide, de achterste 
vaginaalwand prolabeert. Bg inw. onderzoek voelt men de portio 
vaginalis in voor- en achterUp gespleten 1 è 1^ centimeter lang, 
het cervicaalkanaal laat den vinger door , zoodat men op de vliezen 
komt, deze zijn niet zeer gespannen, bij drukking op den buik 
neemt de spanning niet belangrgk toe. In het voorste scheedegewelf, 
ietwat rechts van de portio voelt men hoog een weerstand beant- 
woordende aan een groot deel, dat niet fluctueert en vlak boven 
den inwendigen baarmoedermond schijnt te liggen. De diagnose 
wordt gesteld op hydramnion acutum, vermoedelijk door eeneiige 
tweelingen, met het oog op de niet fluctueerende deelen boven 
het os intemum is vermoedelijk één vrnchtzak arm, één rgk aan 
vruchtwater. 

De toestand der vrouw eischt vermindering van den inhoud van 
het abdomen. Daar een groot deel van een vrucht, waarschijnlijk 
de vruchtwater-arme vruchtzak van één der vermoedelijk aanwezige 
tweelingen boven het ostium intemum ligt, wordt besloten een 
punctie te doen niet door het cervicaalkanaal maar door den buikwand. 
Met een troicart wordt even onder den navel in de mediaanlijn 
gepuncteerd. Een hoeveelheid van 5 180 gram helder vruchtwater wordt 
ontlast. Onderzoek leert dat het vocht heeft een S.G. van 1006, 
dat het IJb^j^^ eiwit bevat (Essbach) ongeveer 1,4°/^^^ ureum en 
een tamelijke hoeveelheid pseudo-mucine. 

Gedurende de punctie ziet men den uterus duidelijk gecontraheerd 
en worden de ligg. rotunda zichtbaar. 
Na de punctie gevoelt de patiënt zich verlicht, zij kan weer 



126 

liggen en rustig ademhalen , door den buik zijn nu duidelijk kinds- 
deelen en kindsbewegingen waar te nemen. 

Na acht dagen is de buik weder niet onbelangrijk in omvang 
toegenomen, de grootste omvang bedraagt thans 99 c.M., de span- 
ning van den uteruswand neemt toe, zoodat 

10, 2 '06 een tweede punctie wordt gedaan, eveneens in de 
mediaanlijn een weinig onder de plaats der eerste punctie. Nadat 
2100 gram vloeistof is ontlast, wordt het vocht wat bloedig, zoodat 
de troicart wordt teruggehaald. De samenstelling van het vocht is 
dezelfde als bij de eerste punctie. 

Gedurende de eerste dagen na de tweede punctie nam de buik 
weer wat in omvang toe, zoodat 28 Februari de grootste buik- 
omvang weer 106 was en de vrouw opnieuw weer over eenige bezwaren 
bij de ademhaling begon te klagen , echter niet in die mate als voor- 
dat zij werd opgenomen. Na het gebruik van diuretine 1,5 gr. dd 
en karnemelk met stroop vermeerderden urine en defaecatie en nam 
'de omvang van den buik eerder af dan toe. 

In den loop van den avond van 8 Maart krijgt pat. lichte weeêo, 
's avonds om 9.30 breken plotseling de vliezen, waarbij veel rood- 
achtig gekleurd vruchtwater afloopt. De schedel ligt vóór , het cer- 
vicaalkanaal is doorgankelgk, bijna 1 c.M. lang , de portio vaginalis 
staat zeer hoog, dicht bij het promontorium. In den nacht om 1.20 
wordt bij diep ingedaald kleinen schedel, wegens verminderde 
duidelijkheid der harttonen (door den assistent) de forceps aan- 
gelegd, het kleine kind komt dood ter wereld; na 25 minuten 
wordt door druk op den fundus uteri een tweede kind uit- 
gedreven, kleiner dan het eerste, gemacereerd. Na tien minuten 
wordt onder geringen druk één placenta verwijderd met twee na- 
velstrengen. 

Hierbij blijkt dat niet alleen de navelstrengen van beide vruchten 
door elkaar zijn gestrengeld , maar eveneens beide anmia , zoodat 
na het opheffen der ineenstrengeling van beide funiculi , alsnog een 
verbinding tusschen beide amnia overblijft. Tevens blijkt dat de 
navelstreng van het kleinste kind een sterke vernauwing vertoont ter 
plaatse waar de ineenstrengeling bestond , hetgeen in niet noemens- 
waardige wijze het geval is met de navelstreng van het tijdens de 
baring afgestorven grootere kind. Beide kinderen waren van het 
vrouwelijk geslacht. 

Het niet gemacereerde kind is 41 c.M. lang en weegt 1320 
gram, het gemacereerde kind is kleiner maar werd niet gemeten 
en weegt 7öO gram. Van beide kinderen worden de nieren (met 
bijnieren), het hart, de longen en de thymus, van het niet gema- 
cereerde kind ook de lever uit het lichaam genomen en gewogen. 



127 



J20 gr. 


: Vo 


tweede kind 


750 gr. 


7. 


11 .1 




3.8 , 




10.6 . 




3.7 , 




21.6 , 1.8 


11 


7.5 , 


1 


18 , 1.4 


7 


4.5 , 


0.6 


35.5 , 


2.65 


19 


11.2 , 


1.5 


10.2 , 


0.85 


324 


2.7 , 


0.35 


60 , 


4 55 









De gewichten en gewichtsverhoudingen blijken uit de hierbij ge<* 
voegde tabel *). 

Gewicht v. h. eerste kind 

linker nier + bijnier 8 

rechter » » » 7.5 

te zamen. . . . 15.5 

hart 11.25 

longen 35 

thymus .... 5 

lever 67 

üit het voorafgaande blgkt dat in casu bestond een acnut hydram- 
nion bij eeneiige tweelingen. Uit de ongelijke grootte van den amnion- 
zak voor zoover aanwezig mag worden afgeleid dat de hoeveelheid 
vruchtwater ongelijk tusschen beide amuionholten was verdeeld. De 
grootste vrucht heeft, ook blgkens het grooter hart en de grootere 
nieren meer vruchtwater geproduceerd dan het kleinste Tusschen 
beide vruchtholten is het uit amnia samengestelde septum verscheurd. 
Daardoor kwamen de beide vruchten in één holte te liggen en 
ontstond de mogelijkheid dat hun beide navelstrengen in eikaar 
verward raakten. Of het opheffen der scheiding tusschen beide 
vruchtzakken tot stand kwam vóór of na de abdominale punctie 
kan natuurlijk niet worden uitgemaakt. Wel is daarentegen zeker, 
dat daarna de beide lamsvliezen als slappe zakken om de vruchten 
lagen en daardoor de gelegenheid werd gegeven dat niet alleen de 
navelstrengen maar ook de amnia met elkaar verward raakten. 

Tengevolge van deze verwarring werd de navelstreng van het 
kleinste kind sterk gecomprimeerd , zoodat de circulatie daarin werd 
opgeheven en het kind succombeerde. 

Ik breng hiermede het ophouden van de vermeerdering van 
vrachtwater in samenhang en wel op drieërlei wgze. In de eerste 
plaats hield natuurlijk de vruchtwaterleverantie door de eene der 
beide vruchten op , maar in de tweede plaats schijnt het mij meer 
dan waarschijnlijk, dat, nu het amnion niet meer tegen het chorion 
aanlag en de vruchten met het vruchtwater buiten hun amnion 
lagen, een grooter gedeelte van het vruchtwater door de blootlig- 
gende placenta en het blootliggende chorion kon worden geresor- 
beerd, terwijl in de derde plaats het amnion voor zooverre het 
zelf direct tot de leverantie van vruchtwater bijdraagt door de schrom- 

^) Be cijfers vóór de kolom geplaatst zijn gewichten van de organen van kinderen 
van 1300 reep. 750 gram, o\rergeuomen nit de tabellen van O. Schaeffer (v. 
Winckel; Berichte and Studiën, Bd. IV 1892). 



128 

peling en ineendraaiing in zijn functie als zoodanig moet zijn 
belemmerd. 

Naar aanleiding van deze mededeeling zegt Dr. Meur er dat 
Prof. Nijhoff voor de ontlasting van het vruchtwater een onge- 
wonen weg heeft gevolgd. Heeft hij dit gedaan om de bezwaren ie 
verminderen en tevens in de hoop dat de zwangerschap niet gestoord 
zou worden en het leven van het kiod behouden zou kunnen 
worden P Spreker's persoonlijke ervaring over hydramnion strekt 
zich uit over verschillende gevallen van eeneiige tweelingen. Eén 
dezer is interessant genoeg om er even melding van te maken. De 
toestand der vrouw was van dien aard, dat het voortbestaan van 
de zwangerschap niet mogelijk was. Spreker heeft toen punctie van 
de vliezen gedaan door het cervikaalkanaal. Daarna waren de bezwa- 
ren afgenomen : de omvangstoename van den buik was gering , omdat 
het vruchtwater geregeld bleef afvloeien. De partus volgde eerst na 
7 weken tijds. 

De heer Oidtman heeft bij een enormen hydramnion ook een- 
maal punctie door den buikwand heen verricht. De partus volgde 
dadelijk. 

Dr. Kei f f er heeft een geval in behandeling gehad, waar zich 
in de 4^^ zwangerschapsmaand een formidabele hydramnios begon 
te ontwikkelen. De vrouw kreeg palpitaties en voelde zich ellendig. 
Spreker heeft door rust en regeling van het dieet den toestand 
dragelijk trachten te maken, en heeft, ondanks den tegenstand 
van de familie, die voor een groot deel uit medici bestond, de 
zwangerschap nog ongeveer 3 md. weten te rekken. Toen werd 
de toestand onhoudbaar , zoodat hij , na rigoureuse desinfectie, met 
een capillairen troikart punctie heeft gedaan, waarbij vijf liter 
vocht langzaam zijn afgevloeid. Vier of vijf dagen later volgde de 
partus. Er kwamen twee prachtige jongens voor den dag, zoodat 
spreker nog meer spijt had , dat hij den partus niet langer tegen 
had kunnen houden. 

Wat de oorzaak van het hydramnios betreft, zullen wij verder 
moeten komen door vergelijkende krioscopiache onderzoekingen van 
amniosvocht, foetale urine, en van het bloed van moeder en kind. 
Tegenwoordig staat ten minste zooveel vast, dat het vruchtwater 
grootendeels de urine is van het kind. 

Prof. Nijhoff zegt, dat het niet in zijn bedoeling gelegen heeft 
de therapie van het hydramnios ter sprake te brengen. Zijn geval 
was alleen een casuistische mededeeling. Dat hij hier abdominale 
punctie heeft gedaan was omdat dit de kortste en gemakkelijkste 
weg was om het overtollig vruchtwater te bereiken, daar boven 
het ostium uteri de vruchtwaterarme vruchtzak scheen te liggen. 



129 

Prof. Eouwer is door de beide hier medegedeelde abdominale 
puncties zeer yerrast en stelt voor de therapie Tan hydramnios de 
Tuigende keer op de agenda te brengen. 

Ten slotte ' demonstreert Dr. Eeiffer eenige diapositieTon Tan 
geïnjiciëerde jonge uterusmyomen. Daar het skiopticon weigert, 
Tertoont hg ze uit de hand tegen het licht. De praeparaten zijn 
afkomstig Tan een ntems, die doorzaaid was met kleine uterus- 
myomen. Hg heeft dien uterus geïnjiciêerd en daarbg een Toor- 
treffelijke Tulling Tan het Taatstelsel binnen de kleine myomen 
gekregen. 

Spreker brengt' de Terschillende theorieën OTor het ontstaan der 
myomen in herinnering. De in den laatsten tijd Terdedigde opTat- 
ting, dat de ontwikkeling der myomen niets te maken zou hebben 
met den Taatwand, wordt door sprekers praeparaten weerlegd. Uit 
deze praeparaten blijkt duidelijk , dat de kleine myomen een prae- 
dilectie Tertoonen Toor het Taatgebied Tan den uterus. Sommigen 
Tertoonen een geoblitereerd Tat in het centrum Tan het myoom; 
bij anderen kan men duidelijk constateeren , dat de Taatwand Tan 
een arterie zich in het weefsel Tan het myoom Toortzet en Terliest. 

Nadat de Voorzitter aan Dr. Eeiffer nogmaals een woord Tan 
hartelgken dank heeft gebracht TOor zijn bereidwilligheid om zijn 
belangrgke onderzoekingen in onze Yereeniging te komen mede- 
deelen, wordt de Tergadering gesloten. 



Vergadering Tan Zondag 22 April 1906. 

Voorzitter: Prof. Eouwbe. 

Secretaresse: Dr. Catharinb tak Tussenbroek. 

De Voorzitter opent de Tergadering en stelt aan de orde hot 
werkplan TOor het aanstaand Natuur- en Geneeskundig congres. 
Naast de reeds door Prof. Treub genoemde «appendicitis" zou hij 
ymenstruatie-stoomissen" in oTorweging willen gcTen. 

De heer Meuleman Traagt of de extra-uterine graTiditeit, bepaal- 
delijk die met Troegtijdige bersting van deil Truchtzak , niet een ge- 
schikt onderwerp zou zijn. Nog onlangs werd in de Leidsche kliniek een 
geval geopereerd , waar de menses niet langer dan 6 weken waren 
uitgebloTen. Dit onderwerp komt spreker geschikt TOor, omdat het 
voor den huismedicus Tan belang is , de extra-uterine zwangerschap 
in een Troeg stadium te herkennen. 

Prof. E OU w er zegt, dat dit toch niet Toldoende is, om het 
onderwerp geschikt te maken TOor behandeling in een gecombineerde 
vergadering. Men zou het denkbeeld van den heer Meuleman 
Ned. Tijdflchr. v. Verloek. en Gynaec. XVII. 9 



18Ö 

nochtans in reserve kunnen houden , voor bet geval er gebrek aan 
stof mocht zijn. 

De heer Persenaire zou gaarne een zuiver Indisch onderwerp 
aan de orde gesteld zien: nl. de behandeling van prostituees. Die 
behandeling is verplichtend gesteld voor alle Indische medici, zoo- 
wel civiele als officieren van gezondheid: en die behandeling ge-, 
beurt slecht. Tal van vrouwen worden maanden en jaren gevangen 
gehouden zonder dat er een intensieve behandeling wordt ingesteld. 
Tegen dit misbruik zou spreker gaarne een protest willen uitlokken. 
Hij zou daarom de behandeling der chron. gonorrhoe, speciaal de 
behandeling op groote schaal, aan de orde gesteld willen zien. Wan- 
neer door een vergadering van medici werd uitgesproken, dat alléén 
voor lues en acute gonorrhoe de behandeling verplicht moest zgn, 
maar dat er voor de chron. gonorrhoe een grens moest worden gesteld, 
dan zou die uitspraak ongetwgfeld op de autoriteiten indruk maken. 

De heer Kouwer zegt, dat deze quaestie hoogst belangrijk is, 
zoowel uit een sociaal als uit een medisch oogpunt : doch in de eerste 
plaats voor gynaecologen. Algemeene belangstelling zal het onder- 
werp in Holland niet vinden, omdat het sanitair toezicht hier zoo 
langzamerhand overal wordt afgeschaft. Voor een voordracht op het 
Congres zou het onderwerp zeer geschikt zgn : doch minder als offi- 
cieel onderwerp ter behandeling in een gecombineerde vergadering. 

Prof. Treub is het daar niet mee eens. De sociale kant, door 
den heer Persenaire op den voorgrond gesteld daargelaten, is 
het onderwerp van den medischen kant beschouwd, de algemeene 
belangstelling der geneeskundigen ten volle waard, ook voor de 
internisten , die van gonorrhoïsche koorts , gonorrhoïsche gewrichts- 
aandoening enz. veel te weinig op de hoogte zijn. Spfeker onder- 
steunt het voorstel van den heer Persenaire. 

De heer Kouwer zegt, dat hij het onderwerp voor een voor- 
dracht in de gecombineerde vergadering uitstekend vindt. Maar niet 
geschikt, om ter gemeenschappelijke bewerking aan de zusterver- 
eenigingen aan te bieden. Hg vreest een eenzgdige behandeling, 
daar men niet gemakkelijk uit de andere vereenigingen een rappor- 
teur voor dit onderwerp zal vinden. 

De heer Treub acht het volstrekt niet onmogelgk dat eenerzijds 
een gynaecoloog, anderzijds een uroloog en een internist als rap- 
porteurs zouden kunnen worden gevonden. 

De heer Mendes de Leon vraagt of er een bepaald aantal 
onderwerpen is vastgesteld P Zoo niet , dan zou het onderwerp toch 
opgegeven kunnen worden. 

De heer Kouwer heeft daar niets op tegen : hg heeft zich alléén 
over de prognose van het onderwerp uitgelaten. 



131 

De heer Ribbius geeft in oTerweging: Het verband tnsschen 
ziekten yan den nens en van den uteras. 

Prof. Kou w er weet niet, of er gynaecologen zgn, die eenige 
eryaring hebben over dat verband. Spreker heeft er weinig ervaring van. 
Wi) kunnen met dit onderwerp alléén aankomen als wij een betrouw- 
baren referent hebben, die over persoonlijke onderzoekingen beschikt. 

De heer Ribbius meent, dat er van den kant der rhinologen 
wèl waarnemingen zgn. 

Dr. Mendes de Leon vermeldt, naar aanleiding van een 
voordracht over dysmenorrhoe , door hem gebonden op het congres 
te Rome , een correspondentie omtrent het onderwerp met een rhino- 
loog hier ter stede. Deze deelde hem mede dat hg in een 4 tal 
gevallen een duidelijk verband tosschen neusaandoeningen en dys- 
menorrhoe had geconstateerd. Hg kan er echter niet voor instaan, 
dat die waarnemingen betrouwbaar zijn. 

Prof. K o u w e r stelt voor , dit onderwerp in petto te houden en 
er, zoo noodig, in de laatste plaats mee voor den dag te komen. 

Ten slotte wordt Prof. Treub aangezocht in de vergadering der 
afgevaardigden van de subsecties van het aanstaande Congres de 
öjnaec. Yereeniging te vertegenwoordigen, welke opdracht door 
iiem wordt aangenomen. 

Prof. Kou w er doet hierop de volgende mededeeling betreffende 
een geval van asynclitismus posterior. 

Hij werd in de polikliniek geroepen bij een vierbarige vroaw, 
b^ wie eerst geen diagnose te stellen was geweest door de groote 
hoeveelheid vruchtwater: men meende met een afgeweken hoofd- 
ligging te doen te hebben. Bij 8 c.M. ontsluiting^was de vochtblaas 
gesprongen en had men gediagnostiseerd, dat de pjjlnaad recht van 
achteren naar voren liep, de kleine fontanel vóór. De te hulp ge- 
roepen assistent herkende de fout: de pijlnaad liep dwars, vlak achter 
de symphysis. Met de volle hand corrigeerde hij dezen stand en 
legde toen dadelijk de tang aan. Deze sloot slecht en gleed dan 
ook bij de eerste voorzichtige proeftractie af. De pogingen werden 
natuurlgk niet voortgezet. To^n ik kwam, was er door de sterke 
spanning van den uterus geen positie te bepalen: meeste weerstand 
en harttonen rechts, en boven de symphysis uitpuilend een groot 
hoofd, vooral naar links toe. Dat was eigenlijk geheel het beeld 
van een aangezichtsligging met de kin rechts. Daartegen streed de 
inwendige vondst van den assistent: daarom mocht de mogelijkheid 
van een hydrocephalus niet uit het oog worden verloren. Het onderste 
uterusïjegLiient was pijnlgk bij betasting. Toen de vrouw diep genarco- 
tiseerd was, kon ik inwendig de diagnose van mgn assistent bevesti- 
gen, achoof het hoofd zonder veel moeite omhoog en de^ad de keering 



182 

op den Yoet De nithaling was door de lastige houding der armen 
moeilijk en langdurig, zoodat het kind diep asphyctisch ter wereld 
kwam. Het kon worden bijgebracht, woog 8^4 Kilo en vertoonde geen 
bijzonderheden. Ik deel dit geval mede in de eerste plaats om den 
zonderlingen indruk van het uitwendige beeld, waarvan ik achteraf 
moet zeggen, dat het waarschgnlijk typisch is voor dergelijke gevallen 
van langdurigen asynclitismus posterior. In de tweede plaats leent 
het zich tot het geven van een verklaring voor dezen stand, althans 
in dit geval. Dat de groote bewegelijkheid der vrucht, door de groote 
hoeveelheid vruchtwater, het mogelijk maakte, dat het hoofd in 
sterke achterste wandbeensligging op den ingang kwam te staan, 
is duidelijk, maar waarom behield het dezeü stand P Zoodra de vliezen 
bij volkomen ontsluiting gebroken waren, klaagde de vrouw over 
pijn, voomamelgk in het onderste gedeelte van den buik, eerst 
meer rechts, later meer links. De weeën waren krachtig, maar 
zooals een van de candidaten het zeer juist uitdrukte, „het scheen, 
dat de weeën meer op het onderste segment dan op het hoofd werkten, 
d. w. z. bg iedere wee puilde dat gedeelte meer uit, maar de schedel 
bleef op zijn plaats". Het onderste baarmoedersegment reageerde 
dus van het oogenblik af, waarop de schedel daarin plaats zocht, 
d. w. z. eerst bij 8 c.M. ontsluiting , pathologisch (het werd ook op 
pathologische wijze geprikkeld) en het gevolg daarvan was, dat het 
den schedel als een elastieken manchet bleef omhullen, zich ver- 
zettend tegen iedere verplaatsing hiervan. Dit bleek ook, toen de 
assistent de positie trachtte te verbeteren : hoofd en cervix maak- 
ten in zijn hand de gewenschte wenteling, maar zoodra hij de hand 
terug trok, zette de elastieken kous het hoofd weder in den vroe- 
geren stand. De tangapplicatie, hier overigens toch niet te verde- 
digen, mislukte dan ook volkomen. Wel gelukte het den schedel 
geheel in den uterus terug te schuiven; nu echter dwong men hem 
door den contractiering omhoog. Ik meen dus, dat dergelijke ge- 
vallen van sterken en hardnekkigen asynclitismus posterior op één lijn 
geplaatst moeten worden met sommige gevallen van voorhoofds- en 
aangezichtsligging, waarin eveneens de omsnoering door het vroegtgdig 
pathologisch reageerend onderst uterussegment den bestaanden toe- 
stand bestendigt en aan pogingen tot verbetering van de positie 
weerstand biedt. 

Over de therapie zal ik mg niet generaliseerend uitlaten : bedenkt 
men bij dergehjken ongunstigen stand van het hoofd, dat niet de 
slechte positie, maar vóór alles de toestand van het onderste seg- 
ment, die haar bestendigt, de keuze van een of anderen therapeu- 
tischen weg bepaalt, dan zal men de vrouw wel voor gevaar weten 
te behoeden. 



133 

Dr. Men des de Leon vraagt, boeyeel ontdaiting er was, toen 
de wandbeensligging het eerst werd geconstateerd. Hg stelt die 
▼raag om te weten of de asynclitismiiB primair of wel het gevolg 
was Tan den abnormalen spanningstoestand van het onderste uterus- 
segment. Voorts vraagt hg, hoe het met de bekkenhelling was gesteld. 
Bg een buitengewoon sterke bekkenhelling wordt het ontstaan van 
een achterste wandbeensligging waarschgnlijk. Anders sou men een 
voorste wandbeensligging verwachten. 

Prof. K o u w e r zegt, dat ongetwgfeld de wandbeensligging primair 
wss : deie is in 't b^in van de baring reeds geconstateerd. Wat achter- 
ste of voorste wandbeensligging betreft, bg xeer beweeglgk kind is 
zoowel het eene als het andere mogelgk. Op de bekkenhelling is 
niet speciaal gelet : doch de patiënte was een normaal gebouwde vrouw. 

De heer Persenaire vraagt, of de indicatie yoor de forcipale 
extractie in de rekking van het onderste uterusseg^ent was gele- 
gen, en of het niet mogelgk zou zgn geweest bg het aanleggen 
van de tang het hoofd van buiten te fixeeren. 

Prof. Kon w er segt, dat de indicatie voor de forcipale extractie 
niet juist was. De assistent heeft het ook dadelgk opgegeven , toen 
het niet gemakkelijk ging. Spreker vraagt , of de stand van zaken, 
die hg in dit geval bg uitwendig onderzoek vond, bg achterste 
wandbeensligging ook door anderen is geconstateerd? 

De heer Boerma zegt, dat, in gevallen van achterste wand- 
beensligging, voornamelijk bij platte bekkens, men dikwgls bjj leege 
blaas boven de schaambeensvereeniging een uitpuiling kan zien, 
waardoor de diagnose vaak kan gesteld worden. 

De heer Kou w er zegt, dat het e^enaardige niet alléén gelegen 
was in het uitpuilen van het hoofd, maar in de combinatie daar- 
van met sterk om de vrucht saamgetrokken onderste nterussegment. 

De heer Holleman vraagt, of er een reden bestond voor het 
sterk afgeweken zijn van den uterus naar rechts P 

Prof. Kouwer zegt, dat de vrouw multipara was met slappen 
buikwand. 

Dr. de Josselin de Jong demonstreert hierop mikroskopische 
doorsneden van de beide praeparaten, door hem in de Februari- 
vergadering vertoond. 

Het eene praeparaat was het genitaal-apparaat van een vrouw, 
die 14 dagen post partum aan longtnberculose stierf. Het net was 
vergroeid met den buikwand op een plaats, gelegen rechts vanen 
wat beneden den navel. De uterus was op diezelfde plaats met 
den buikwand verbonden door twee strengen. Bij mikroskopisch 
onderzoek vertoonen deze twee strengen dezelfde strnctuur als het 
lig. rotundnm: zij bestaan uit bindweefsel met glad spierweefsel. 



184 

Samenhang met het lig. rotandum is er niet. Spreker kan geen 
Terklaring vinden Yoor deze eigenaardige strengen. 

Prof. E OU we r meent die verklaring wèl te weten. De vronw 
(leeft een perimetritis gehad, waarbij de uterus in de streek van 
de lig. rot. aan den buik wand is vastgegroeid. Later is de uterus 
gaan zakken , waarbij de lig. rot. zijn uitgerekt. Spreker heeft onlangs 
«en laparotomie gedaan bg een vrouw, waar vroeger de lig. rot. 
waren ingekort. De primaire insertie-plaats van de lig. rotunda was 
daar geheel verdwenen. 

De heer de Josselin de Jong vindt deze verklaring niet 
waarschgnlijk , daar deze twee strengen in 't geheri niet samen- 
hangen, noch onderling, noch met het lig. rotundum, terwgl sg 
ook ieder afzonderlijk in den buikwand insereeren. Het lig. rot. 
zit op de normale plaats, de insertie dier strengen ligt naar boYen 
en wat naar achteren op den fundus. 

De heer Persenaire merkt op, dat er blgkens de adhaesies 
met het net, wel degelijk ontoteking is geweest. 

Het tweede door Dr. de Josselin de Jong gedemonstreerde 
praeparaat, bestaande uit de bekkenorganen vaneen 7 maanden oud 
kind , waarbij makroskopisch het inwendig genitaalapparaat ontbrak, 
terwijl de vagina van boven was afgesloten , vertoonde in den ach- 
tersten blaaswand twee kleine verhevenheden, die ter weerszijden 
uitliepen in een fijn bundeltje in den blaaswand. 

üit mikroskopische praeparaten, van verschillende punten geno- 
men, blijkt dat de zwelling in den achtersten blaaswand bestaat 
uit soliede spiermassa met 2 centra. De beide uitloopers bestaan 
eveneens uit glad spierweefsel, doch hebben een klein stervormig 
lumen, omgeven door kliertjes. Het mikroskopisch onderzoek be- 
vestigt dus de diagnose van rudimentair genitaal-apparaat: wij hebben 
2 Müller'sche buizen, die, waar zij saamgesmolten zgn, geen 
lumen hebben. 

Spreker vond Yoorts, als twijfelachtig o variaal weefsel , een paar 
kleine ophoopingen van donkere cellen. 

Ook vond hij een aantal kleine gangliën, met groote, soms ver- 
takte cellen, van elkaar gescheiden door een fijn bindweefsel- 
stroma. Men ziet soms een zenuwvezel met ascjlinder van de cellen 
uitgaan. 

Prof. Treub merkt op, dat dit praeparaat opnieuw een bewgs 
is tegen de Nagel-Y ei t'sche theorie, die alle partieele atresieën 
die op ontwikkelingsstoornis zouden berusten, ontkent. 

De heer de Josselin de Jong herinnert er aan, dat hg vijf 
jaar geleden een soortgelijk geval van congenitale atresie heeft 
gepubliceerd. Het nu gedemonstreerde geval is nog typischer en 



• 1S5 

is teyens een bewijs , dat het liol worden tsn het genitmal-appanat 
van boyen naar beneden ToortBehrgdt. 

Prof. K DUW er Traagt naar den toestand Tan het hymen. Was 
er ook atresia hymenaUsP 

Dr. de Josselin de Jong beantwoordt die Traag ontkennend. 
Be introïtus was normaal , doch boven de TnWa kwam men op een 
gesloten yagina. Of er een portie was, kan hij i^et aeggen. 

Prot Kouwer merkt op, dat dit de merkwaardigheid yan het 
praeparaat yerho<^: wg hebben twee Müller'sche boiaen, die 
aan hnn bovenste deel open zgn: het middelste deel is dioht, het 
onderste weer open. 

Dr. Mendes de Leon doet daarop de Tolgende mededeeling 
oyer een geval van inversie nteri. 

Onder de liggingaafwgkingen van de baarmoeder komt de inversie 
nieri sóó zeldzaam voor (Beigel 1 : 190.000 partas), dat *t wel niet 
yan belang ontbloot mag heeten , om elk geva! dat onder observatie 
komt, mee te doelen, vooral wanneer 't betreft eene inversie van 
met pnerperalen oorsprong, en wd bg een vrouw die nooit zwan- 
ger geweest is. Volgens Küstner is de verhouding der niet- 
pnerperale tot de puerperale inversie 1 : 9. 

Het geval waarvoor ik nu een oogenblft uw aandacht vraag, 
mag intussohen ook d&drom nog der vermelding waard zijn, omdat 
't zoowel van aetiologisch als van een diagnostisch standpunt tot 
eigenaardige moeielijkheden had aanleiding gegeven. 

Ak éénig aetiologisch moment toch voor de inversie van den niet 
pmrperalen uterus geldt de poljpus fibrosus, en alhoewel deze 
nieawvonning ook in mgn geval een rol heeft gespeeld bij het tot- 
standkomen der inversie , soo meen ik dat ze niet de hoofdrol heeft 
vervuld, zooals ik u hoop te kunnen aantoonen uit de volgende 
mklegeschiedenis. 

Mej. L. L. , nullipara, oud 88 jaar, gehuwd sedert 12 jaar, 
bezocht mij voor 't eerst op de polikliniek den SOen Juni 1904. Zij 
klaagde over zeer profuse menstruatie , waarbij groote coagula wer- 
den ontlast, en die 14 dagen duurde. Andere subjectieve klachten 
waren niet aanwezig. De uterus lag in anteversie, was eenigszins 
vergroot; aan de adnexa waren geen afwijkingen te voelen. De 
diagnose werd gesteld op EndcTnetritia haernorrhagiea en de behan- 
deling bestond uit cauterisatie van het uterusslijmvlies met 50^/^ 
chloorzink en de toediening van Hydrast. Canad. Met afwisselende 
tasschenpoozen , waarbij pat soms eenige maanden wegbleef , werd 
zij op deze wgze tot Februari 1905 behandeld en bleef toen ge- 
ruimen tijd weg. 

Den 4en December vertoonde zij zich opnieuw met klachten over 



136 • 

toenemende bloeding en vertelde, dat zg einde Mei 1905 op raad 
van den huisdokter naar de universiteitsvrouwenkliniek was ver- 
wezeu , omdat ze eenige dagen van te voren een allerhevigste 
vloeiing had gehad, üit de ziektegeschiedenis, die mij door den 
assistent welwillend werd verstrekt, blgkt, dat de diagnose door hem 
was gesteld geworden op een slijmvlieshypertrophie en dat bovendien 
een klein cervixmjoom was geconstateerd geworden. Zg werd gecnr- 
retteerd , nabehandeld met Tinct. Jodii en na verloop van 1.8 dagen 
ontslagen. De bloedingen hielden toen echter, niet op , integendeel 
werden hoe langer hoe sterker en een medicamenteuze behandeling 
.door den huisarts ingesteld, bleef eveneens zonder resultaat 

Pat. zag er slecht uit, anaemisch en afgevallen, klaagde over 
gevoel van zwaarte in den buik en verloor tamelijk veel bloed. 
Bij inwendig onderzoek voelt men een mandarijngroöte, vrij vaste 
tumor, die het lumen der nauwe vagina geheel opvult en waarvan 
de onderste pool reikt tot dicht bg de vulva. 

Het blgkt niet mogelijk te zijn, zoowel door de weinige ruimte 
voor de onderzoekende vingers als door de spanning van den buikwand 
hét corpus uteriof deadnexa te voelen. De bijzondere engte der vagina, 
de bloeding, die door onderzoek sterker werd en de pijn waarover 
pat. klaagde , lieten op dat oogenblik eep nauwkeurige bepaling van 
de verhouding tusschen tumor en baarmoeder niet toe. Het nauw- 
keurig vaststellen der diagnose zou kunnen geschieden nadat pat. 
in de kliniek opgenomen zou zijn. 

Het spreekt haast wel van zelf, dat als eerste indruk door het 
resultaat van dit pnderzoek teweeggebracht, de diagnose Polypus 
fibro8U8 uteri zich al dadelijk bg ons opdrong, niettegenstaande het 
ons vreemd voorkwam, dat waar de pat. 5 mnd. van te voren door 
een ervaren gynaecoloog volkomen lege artis was gecuretteerd , 
waarbij de uterus vooraf gedilateerd was geworden , een tumor van 
dien omvang óf over het hoofd zou ziju gezien bij de operatie èf 
in betrekkelijk zoo korten tijd zich zou hebben ontwikkeld. Wij 
besloten in elk geval pat. op te nemen en van het onderzoek in 
narcose gebruik te maken oni te gelgkertijd den tumor te verwgderen. 

Opname in de kliniek 7 Dec. 1905.. Bij onderzoek in narcose blijkt 
H onmogelijk ook zelfs met de sonde langs den tumor heen in de 
uterusholte te komen, ofschoon men overal den rand van het ostium 
ext. duidelgk voelen kan. Bg trekken aan den tumor, waardoor maar 
een kleine verplg-atsing ipogelijk is , wordt de cervix eerder korter 
dan langer. Ook gelukt het niet *t corpus uteri op zijn plaats te 
voelen. De vagina is zoo nauw, dat ook het speculum-onderzoek niet 
veel licht verschaft. Voor zoover de tumor è, vue te brengen is, 
vertoont ze een tamelijk regelmatig glad oppervlak dat op sommige 



137 

plaatsen bekleed Bchijnt te zijn met slgniTKea en op andere weer 
een meer fibreos karakter heeft Hier en daar zgn er kleine stukjes 
weefsel los geniakt tgdens de palpatie, die roor microecopiBch onder- 
zoek werden verzameld. 

Na ging ons een licht op. De plaatselgke ?erKhgnselen roor 
zoover we die nn reeds hadden geconstateerd , in verband brengende 
met de anamnestische gegevens, deden het levendig vermoeden 
ontstaan dat we hier niet alleen met een fibrense poijp maar ook 
met een inüenie van den atems te doen hadden^ ofschoon we naar 
aanleiding hiervan de nitmondingen van de tnbae zoekende, deze 
niet konden vinden. In elk geval waren er redenen genoeg om van 
ons eerst genomen besluit, om den tnmor door schaar of bistonrie 
te verwijderen, af te zien. Immers zou men daarbij de kans hebben 
geloopea, in geval ons vermoeden op inversie nteri jaist was, eene 
niet te beheerschen bloeding daardoor te doen ontstaan, door de 
mogelijkheid, dat de adneza in de inversietrechter omlaag zoode 
getrokken zijn, doorgesneden zonden zgn geworden en zich na de 
amputatie zouden hebben teruggetrokken. 

Daar de diagnose , oftchoon met groote waarschijnlijkheid gesteld 
zgnde op poiypus fibrosus uteri en inversio uteri, dus nog niet absoluut 
zeker was, de engte der vagina niet toeliet ons daaromtrent meer 
licht te verschaffen en tevens elk aangrgpen van dien kant ten 
zeerste bemoeilijkte , werd besloten tot de laparotomie over te gaan. 
Daardoor zou 1®. de diagnose met beslistheid gesteld kunnen worden, 
en 2^. de gelegenheid geboden om ingeval van inversie, te trachten 
deze van den buik uit te reponeeren , of zoo dit niet lukte castratie 
te verrichten ten einde den tumor tot atrophie te brengen. Deze 
manier van opereeren zou tevens tot het gewenschte doel kunnen 
leiden, ook in geval zou blijken, dat er geen inversie aanwezig was. 

Wij achtten het niet gewenscht dadelijk tot de stompe verwijde- 
ring van den poliep over te gaan omdat niet met zekarheid was 
uit te maken welk aandeel de nieuwvorming in de grootte van den 
tnmor had. 

15 Dec. 1905 laparotomie onder gemengde chloroformzuurstof- 
narcose. Na opening van den buik in de linea aiba blgken talrgke 
adhaesies van jongen datum aanwezig te zijn zoowel van omentnm 
als van intestina met 't genitaalapparaat, tusschen zich op vele 
plaatsen nog sereus vocht insluitend, zoodat er dus een ontsteking 
van recenten datum moet geweest zijn , niettegenstaande pat. nooit 
over pjjn in den onderbuik geklaagd heeft en de temp. steeds 
schommelde tusschen 36^8 en 37^2. Na de adhaesies zooveel moge- 
Igk losgemaakt te hebben, komt men in de mediaanlijn op een 
tamelijk vasten tumor, die eerst den indruk maakt het corpus utcri 



138 

te zijn, waarop zich nóg een kleinere harde verhevenheid bevindt. 
Bg nader onderzoek blijkt hij echter van het cervicaalgedeelte van 
de baarmoeder uit te gaan, terwgl het corpus zelf noch voelbaar 
noch zichtbaar is. Daarentegen gelukt het spoedig na losmaking 
van nog enkele «dhaesies den inversietrechter te zien, waarin rechts 
de adnexa voor 't grootste gedeelte zijn opgenomen en links alleen 
nog een gedeelte van 't ovarium zichtbaar is gebleven. Men kan 
den trechter, die zeer spits toeloopt, niet verder dan een vingerlid 
binnendringen. Daar nu zoowel de castratie als de repositie van den 
geïnverteerden uterus op deze wijze onmogelijk bleek wordt de 
buikholte met étagenaad gesloten en besloten door constanten druk, 
van de vagina uit , te trachten de repositie te bewerkstelligen, waar 
't ons nog niet duidelijk was of de tumor hoofdzakelijk werd gevormd 
door de geïnverteerde baarmoeder of door de poliep. 

Vanaf 23 Dec. — 4 Jan. worden dagelijks jodoformgaastampons 
ingebracht en het maakt den indruk alsof aanvankelijk de tumor 
kleiner en weeker schijnt te worden. Er is echter tamelijk veel 
irritatie van het vaginaalslijmvlies, gekenmerkt door profuse muco- 
purulente, soms sanguinolente afscheiding. 

De behandeling moest worden gestaakt omdat 15 Jan. de men- 
struatie intrad, die tamelijk profuus was en 10 d. duurde. Naafloop 
werd nu eene poging gewaagd met den kolpeurjnter van Eocks 
die telkens na 24 uur werd verwgderd en schoongemaakt. Toen 
evenwel bleek, dat na 4 dagen de temp. steeg tot 39^.6, dat pat. 
niet spontaan kon urineeren, dat er ruime etterafscheiding uit de 
vagina te voorschijn kwam en de oppervlakte van den tumor voor een 
groot deel necrotisch was geworden, werd de toepassing van genoemd 
instrument gestaakt en opnieuw met jodoformgaastampons afgewis- 
seld door vaginaalirrigatie met P/^ Lysol, de behandeling voort- 
gezet. De temp. wordt daarna weder normaal totdat pat. den 4-2-06 
plotseling onder groote prostratie een koude rilling krijgt en de 
temp. stijgt tot 41.2. Objectief zijn er geene bijzondere afwijkin* 
gen te constateeren. Onder streng dieet en absolute rust daalt de 
temp. spoedig tot den norm om in 't geheele verdere verloop niet 
meer te stijgen. 

De bloedingen houden echter aan en nemen bij de minste lichaams- 
inspanning zelfs een vrij ernstig karakter aan zoodat nu besloten 
wordt om nogmaals te trachten vaginaal den uterus te reponeeren 
langs operatieven weg, of c. q. den tumor te verwijderen. Gedu* 
rende de operatie, waarbij de verhouding tusschen baarmoederwand 
en nieuwvorming duidelijker moest worden , zou dan vanzelf blijken 
of exstirpatio uteri zou moeten worden gedaan of dat men alleen 
zou kunnen volstaan met verwijdering van den tumor. 



1S0 

23 Febr. 1906 operatie. Onder gemengde chlorof.-aetberzaarstof- 
narcose wordt door de Schachardt paravaginaalsnede bflateraal 
de introïtus raginae verwgd. Daardoor gelakt bet na, met behulp 
Tan grootere ecartears dan die welke tot nog toe gebraikt konden 
worden, den tumor gebeel k vue te krggen. De bedoeling was nu, 
om door mediane klieving van den achterwand yan den tamor te 
trachten in de inyersietrechter door te dringen en zoodoende de 
reïnversie van den utenis te bewerkstelligen. Het bleek echter toen 
al spoedig, dat ^t grootste gedeelte van het gezwel gevormd werd 
door de poliep, en dat wg nu, vergemakkelgkt door de meerdere 
ruimte en door de mediane incisie, zonder veel moeite door torsie 
van den steel den poliep konden verwgderen. De tundus uteri 
was nu zichtbaar geworden in het cervicaalkanaal , licht bloedend, 
en kon nu gemakkelgk door jodoformgaastampons teruggeschoven 
worden en zoo tevens de bloeding tot staan gebracht Na hechting van 
de vaginaal wonden wordt de vagina verder met jodoformgaas opgevuld. 
10 Maart '06. Pat. heeft sedert de operatie weer gemenstrueerd, 
veel minder profuus en korter durend dan anders. De algemeene 
toestand is bevredigend en bij gecombineerd onderzoek wordt het 
corpus uteri door den buikwand heen gevoeld. 

Het microscopisch onderzoek van de hierboven genoemde weefsel- 
partikeltjes , die macroscopisch den indruk van slijmvlies maakten, 
kon alleen in verschen toestand geschieden , daar er te weinig was 
om paraffinecoupes te maken, en toonde duidelijk de aanwezigheid 
van klierbuizen aan , zoodat ook hierdoor de diagnose bevestigd werd. 
De tumor wordt hierop vertoond. Ofschoon hij groot genoeg is 
om de inversie te verklaren , en daarbij misschien ook wel een rol 
heeft gespeeld, meent spreker toch dat een andere verklaring hier 
meer waarschijnlijk is. Yermoedelijk is de inversie tot stand geko- 
men toen de tumor nog klein was , en is deze eerst later snel gaan 
groeien. Immers, de tumor zou stellig niet onopgemerkt zijn ge- 
bleven bij de curettage, als hij destijds reeds eenigen omvang had 
gehad. Ën de inversie is eerst n& de curettage ontstaan. Spreker 
vermoedt nu, dat hier een ander aetiologis>ch moment heeft inge- 
werkt, nl. de atonie van den uterus bij de curettage, die in den 
laatsten tijd zoo herhaaldelijk ter sprake is gekomen. 

De discussie over deze mededeeling wordt, op voorstel van den 
voorzitter, tot de volgende bijeenkomst uitgesteld, en de vergadering 
gesloten. 



BIJDRAGE TOT DE KENNIS DER ANATOMIE EN 
AETIOLOGIE DER TUBAIRZ WANGERSCHAP. 

(Uit de Kliniek Toor Yerlosknnde en Gynaecologie 

te Utrecht.) 

DOOR 

K. DE SNOO. 

(Met 8 platen en 9 figuren in den tekst) 



Gedurende den tijd, dien ik onder leiding yan Prof. Konwer 
in de Eliniek Toor Yerlosknnde en Yronwenziekten te Utrecht 
werkzaam was, werden 10 vronwen met tnbairz wangerschap ge- 
opereerd in de meest niteenloopende stadia der zwangerschap. Het 
jongste ei , — helaas reeds veranderd in eene mola — was ± 12—14 
dagen oad, het oudste had den leeftijd van 14 maanden bereikt. 
Hier werd de yoldragen vrucht 5 maanden na haa? dood per 
laparotomiam verwijderd, marsapialisatie verricht en de uitstooting 
der nog vastzittende placenta aan de natuur overgelaten. Wat de 
andere 9 gevallen betreft, 2 maal werd totaalexstirpatie van uterus 
en adnexa verricht, 7 maal slechts de zwangere tuba verwijderd. 

Deze 9 praeparaten , nog vermeerderd met één uit de particuliere 
praktijk van Dr. Ausems afkomstig, heb ik onderzocht. Daar- 
onder bevinden zich twee grootendeels gave eieren van ±. 6 weken 
en 3 maanden en ééne placenta van 6 maanden. De overige toonen 
ons de verschillende phasen in het beloop der onderbroken tubair 
graviditeit van de secundaire ruptuur tot de nagenoeg volkomen 
genezing toe. 

Ondanks mijn gering aantal waarnemingen ben ik in staat ge- 
weest de ontwikkeling en het beloop van het in de tuba tot insertie 
komende ei naar verschillende richtingen te bestudeeren, en mij, 
aan de hand van hetgeen over dat onderwerp in de uitgebreide 
literatuur is neergelegd, omtrent verschillende punten een eigen 
oordeel te vormen. In sommige opzichten wijkt dit af van de alge- 
meen heerschende meeningen. 

Ik zal beginnen met mijne praeparaten afzonderlijk te beschrijven, 
de topographische ligging van het ei en zijne wijze van ontwikkeling 
en te gronde gaan. Daarna zullen aan de hand van de zich daartoe 
leenende praeparaten de verhouding van het ei tot den vruchtzak- 

Ned. TijdBchr. v. Verloek. en Gynaec. XVII. 10 



142 

wand en de veranderingen door de zwangerschap in dezen teweeg 
gebracht, worden besproken, om te eindigen met de Traag naar 
de aetiologie. 

Geval I *). 
Haematocele retro-u terina infecta. 

M. M., 38 j. XI para, 2 abortus, kreeg na 3 maanden amenorrhoe 
hevige buikpijn en begon te vloeien. Buikpijn en bloeding duurden 
6 weken, toen zij 7 Juni 1902 met alle veraehijnselen van peri- 
tonitis in de kliniek werd gebracht. Omdat gediagnostiseerd werd: 
peritonitis na verwaarloosden abortus en het exsudaat zich hoofd- 
zakelijk in het cavum Douglasii had opgehoopt, werd kolpotomie 
verricht. Hierbij werd eene haematocele geopend, waaruit stinkende 
coagula te voorschijn kwamen, reden waarom per laparotomiam tot 
totaalexstirpatie werd overgegaan. Het beloop werd gestoord door 
een darmfisteL Genezing. 

Praeparaat: Uterus week, vergroot, bevat geene decidua. Linker 
tuba dik, donkerrood, gaaf. Van de rechter tuba is alleen het 
uterine gedeelte over eene lengte van 5 c.M. aanwezig ; de rest is 
achtergebleven als deel van den haematocelezak. 

Microscopische beschrijving van beide tubae. (Zie Blz. 195.) Beide 
vertoonen de resten van eene doorgemaakte ontsteking, de rechter 
tuba bovendien veranderingen door de zwangerschap ontstaan. 

Geval IL 
Graviditas tubaria sinistra. Ruptuur. 
Mej. H. IV para, het laatst bevallen vóór 9 jaar. Menses steeds 
regelmatig, alleen gedurende de laatste 3 weken atypische bloe- 
dingen. 4 Nov. 1903 krijgt zij tijdens eene poging tot defaecatie 
hevige pijn in den buik en gaat braken. Kort daarna vindt Dr. 
A u s e m s haar bleek en angstig met een nauwelijks voelbaren pols. 
De buik is pijnlijk ; nergens demping of weerstand. Per vag. blijkt 
de portio week te zijn ; in de parametria noch in het cavum Dougl. 
iets te voelen. Pijn en vrees voor het opwekken van eene nieuwe 
bloeding beletten nauwkeuriger onderzoek. De diagnose: j^Ruptuur 
van eene zwangere tuba" is reeds zeer waarschijnlgk. Morphine. 
Onder rust en ijs verbetert ^s nachts de toestand; den volgenden 
morgen treedt eene nieuwe bloeding op , daarom vervoer naar een 
ziekenhuis, waar zij in ellendigen toestand aankomt. Toestand 



1) Voor uitvoerige klinische beschrijving der gevallen I, III, IV, V, VII, VIH, 
IX en X zie: de Snoo: Eenige gevallen van buitenbaarmoederiijke zwangerschap: 
Nederiandsch Tijdschrift v. Geneeskunde 1904. Deel II, NO. 7 en 8. 



143 

blijft slecht, waarom 'saTonds laparotomie wordt vemcht Er ont- 
lasten zich groote hoereeUiedea gestold en rloeibaar bloed. Tuasehen 
de darmen ligt een Truehtje ran 35 in.M. De lot kippenei grootte 
uitgezette linker taba wordt geêxatirpeerd. De nteras is weinig 
Tergrooi, wat week. Toestand ran het rechter adnexnm niet ge- 
controleerd. Genezing. 

Dr. Ausems was zoo Triendelijk mg het praeparaat ter bewer- 
king af te staan, waarvoor ik hem hier mgn hartelgken dank betnig. 

Het praeparaai bestaat alleen uit de tuba, aan de aanhechting 
Yan de mesosalpinx afgesneden. De lengte, gemeten tan het uterine- 
einde tot aan de fimbriae langs de sneérlakte van het lig. latum, 
bedraagt 7 c.M. De taba besfaat uit 3 deelen: 

1. Een 1 C.M. lang gedeelte mediaal van het ei; dikte 12m.M. 

2. De het ei bevattende nitzetting met een middellgn van 4 c.M. 
en eene lengte van ö'/^ c.M. 

3. Een 72 ^-^- ^^^gf verdikt abdominaal gedeelte met de geswollen 
en onderling verkleefde fimbriae. Het ostinm abdominale is gesloten. 

Aan de voorzijde even vóór het begin der fimbriae ontspringt 
een 1 c.M. lange bijtnba. 

De overgang tnsschen het nterine-gedeelte en den eizak geschiedt 
vrg plotseling. De tuba bereikt spoedig haar grootsten omvang om 
abdominaalwaarts allengs dunner te worden en met eene flauwe grens 
in het ledige abdominale gedeelte over te gaan. 

In den wand van den eizak zijn macroscopisch twee openingen te 
zien. De kleinste , speldeknopgroote bevindt zich in den voorwand ; 
er puilt een bosje chorionvlokken nit. De grootste in den achterwand 
reikt tot aan de mesosalpinx. Zij heeft de grootte van een halven 
gulden en is geheel opgevuld met placentairweefsel. Hier en daar ia 
de intacte wand door doorschemeronde bloedmassa's sterker gewelfd. 

Bij microscopisch onderzoek vertoont het 1 c.M. lange uterine- 
waarts gelegen tubastukje geen veranderingen. De aanzienlijke dikte 
(12 m.M.) wordt veroorzaakt door de sterke kronkeling | 

Na harding in formol 4^/^ wordt de tuba in 4 stukken verdeeld 
door drie evenwijdige sneden loodrecht op de aanhechting van de i 

mesosalpinx resp. op 20, 35 en 45 m.M. van het nterine-einde. ' 

Op de eerste sneevlakte vóór boven ziet men het schuin getroffen I 

tnbalumen, door een nog dikken spierwand gescheiden van de I 

placenta, waarin zich twee groote bloeduitstortingen bevinden. De | 

amnionholte is niet getroffen. De placenta bevindt zich tusHchen 
mesosalpinx en tubalumen , geheel omgeven door een ononderbroken 
Bpibrmantel. 

Op de tweede sneevlakte ziet men den sa&mgevalleu amnionzak, 



144 



van het tubalumen gescheiden door eene 5 m.M. dikke, doorbloede 
weefselmassa , — de capsularis, — van de mesosalpinx gescheiden 
door de 17 m.M. dikke en 35 m.M. breede placenta. Deze heeft 
den achterwand over zijne geheele lengte doorboord. Het lumen zelf 
is halvemaanvormig , sterk gerekt, op doorsnede 24 m.M. lang; 
het scheidt de capsularis volledig van den sterk gerekten voorwand. 
De insertie van het ei aan den wand heeft een omtrek van 72 m.M. 
Het tusschen de 1® en 2^ snede gelegen gedeelte (verg. Pig. 1) 
werd in celloïdine ingesmolten en in zijn geheel in coupes gesneden. 
Fig. 5 en 6 PI. II stellen twee van die coupes voor, fig. 5 meer mediaal, 
fig. 6 meer lateraal. In fig. 5 is het tubalumen (Lu) nog ovaal- 
vormig , de amnionholte is nog niet getroffen ; in fig. 6 is het lumen 
reeds spleetvormig en de amnionholte (amh.) zichtbaar. In beide 
teekeningen zien wg den dikken mesososalpiugealen wand (Mes.) 
met zijne vele bloedvaten, die in hoofdzaak de insertieplaats van het 
ei vormt. De zijwanden zgn sterk verdund, macroscopisch nauwe- 
lijks als zoodanig waarneembaar. In beide teekeningen is eene groote 
opening (P) in den achterwand, waardoor de placenta (PL) uit- 

Fig. 1. 
PI Cap. Lu, Amh. 




Amp, 



V Lu. 
IIL 

Schematische overlaugsche doorsnede der taba van geval II. 
Lu, = Tabalamen. Amp. = Ampalle. Mea. = Mesosalpinx. Amh. = 
Amnionholte. PI. = Placenta. Cap. = Capsalaris. Mus, = Mnscu- 
laris. = Ëpitheliam. 

puilt. In fig. 6 is de kleinere perforatie opening (P,) in den voor- 
wand getroffen. 

Op de 3® coupe is de amnionzak concentrisch omhuld door een 
geschrompeld bloedcoagulum , dat weer omgeven is door den ronden 
geheel intacten en met plooien bezetten, maar sterk verdunden 
tubawand (Fig. 7 PL II).. 



145 

Het tubalumen yormt dus aan den uterinen kant slechts eene 
kleine begrenzing van het ei. Het is eerst rond, wordt danoYaal, 
vervolgens spleetvormig , onder gestadige toename van zijne breedte. 
Daarbg wordt de spierwand, die het van het ei scheidt, dunner en 
dunner; hij verdwijnt ten slotte geheel, terwijl de mucosa met het 
epithelinm zich nog een eindweegs op het ei voortzet, om eindelijk 
ook op te houden. Naarmate de breedte van het tubalumen toeneemt, 
wordt de begrenzing van het ei door dat lumen grooter, tot ten 
slotte het lumen de geheele peripherie van het ei omgeeft en dit 
dus vrij daarin uitpuilt. 

Een longitudinale doorsnede van de geheele tuba is in fig. 1 
schematisch voorgesteld. 

(De lijnen I, II en III correspondeeren met de dwarse coupes 
in de fig. 5, 6 en 7 PI. II voorgesteld. De groei van het ei heeft voor- 
namelijk plaats gehad naar bet lumen toe , zoodat een groot gedeelte 
van het ei in het lumen uitpuilt, deels bedekt door een dun laagje 
tubawand, bekleed met epithelium. De rest van den tubawand is 
door de bloeding of reeds tijdens den groei van het ei door druk- 
atrophie en usuur door chorionvlokken te gronde gegaan.) 

Om te weten, hoever de insertie aan de mesosalpinx reikte, 
werden longitudinale coupes gemaakt van het tusschen snede II 
en ni gelegen blokje. Vervolgt men den lateraal gelegen intacten 
wand mediaalwaarts langs de mesosalpinx over een afstand van 
4 m.M., dan komt men aan het begin der ei-insertie. Hier buigt 
zich een gedeelte van den wand, spier en mucosa, op het ei om; 
de spierbundels verdwijnen spoedig, maar het epithelium is nog over 
eene lengte van 2 — 3 m.M. te volgen. Hoe verder de coupes van 
de mesosalpinx verwijderd zijn, hoe langer de doorsnede van den 
gaven wand is. Ter hoogte van de omslagsplooi dringt vaak placen- 
tairweefsel, vlokken voorafgegaan door een zuil van cellen van 
Langhans, tusschen de spiervezels van den intacten wand in 
(fig. 19 PI. VI); daardoor wordt die wand als het ware gespleten. Het 
naar het lumen toe gekeerde gedeelte is bij den verderen groei van 
het ei bestemd om op zijn beurt als omslagsplooi te fungeeren. 

Ofschoon de placenta hier en daar verwoest is door bloedingen, 
is de zone, waar moederlijk en foetaal weefsel samenkomen voor 
het grootste gedeelte intact; vooral coupes, zooalsfig. 19 PI. VI zijn 
voor de studie der verhoudingen tusschen placenta en ei bijzonder 
geschikt. Daarover straks. 

Ter hoogte van de mediale eipool zijn de slijmvliesplooien dik 
en gezwollen , het sterkst aan den naar het ei gekeerden kant. Het 
epithelium is 20 (i hoog. Geringe infiltratie. Vele stromacellen zijn 
gezwollen (10 — 17 /u), kernen ovaal (6 — 7 ^), zonder nog van 



146 

decidua te mogen spreken. De spiercellen zijn gezwollen, de geheele 
wand is oedemateus. Echter zou het mij overdreven toeschijnen, 
hier reeds yan een hypertrophie der spierbundels te spreken. 

Hoe meer het lumen gerekt wordt , hoe lager het epithelium en 
hoe platter de plooien. Met die rekking gaat parallel de verdun- 
ning van den wand, waaraan noch teekenen van degeneratie noch 
van hypertrophie .zijn waar te nemen. Leucocyten infiltratie is 
uiterst gering. 

De laag tusschen amnionholte en tubalumen — de capsularis 
(fig. 1 cap.) — bestaat grootendeels uit bloed en fibrine met enkele 
gedegenereerde vlokken. 

Ondanks de groote ruptuur, waardoor zelfs het vruchtje werd 
uitgedreven , terwijl het ei collabeerde , bleef een groot gedeelte van 
de aanhechting der placenta aan den wand intact. Zooals uit fig. 5 
en 6 PI. II blijkt is de bloeding in het ei beperkt gebleven tot de omge- 
ving van de amnionholte en zetelt voornamelijk in de capsularis. De 
oorspronkelijke ligging van het ei is dan ook bewaard gebleven en 
kon gemakkelijk worden vastgesteld. 

Het ei zetelt voor het grootste gedeelte in de muscularis. Dit 
ziet men het meest overtuigend aan de omslagsplooi Po. (fig. 5, 
en 6 PI. II en fig. 1), en aan de mediale eippol. Hoe de vlokken 
voorbij de omslagsplooi den tubawand splijten, toont ons fig. 19 PI, VL 

Het geheele ei heeft zich ongetwijfeld in den wand ontwikkeld. 
Merkwaardigerwijze heeft de capsularis langer weerstand geboden, 
dan de vóór en achterwand , zoodat ruptuur is opgetreden in plaats 
van den veel eerder te verwachten abortus. De sterke ontwikkeling 
van de placenta naar de zijde van de mesosalpinx is daarvan de 
oorzaak. Behalve de beide macroscopische openingen, werden micros- 
copisch verschillende plaatsen gevonden , waar de vlokken door den 
wand waren gedrongen , maar de openingen weer door bloedcoagula 
waren gesloten. De wand buiten de ei-insertie was volkomen nor- 
maal ; alleen verliep het lumen sterk gekronkeld. Noch in het tuba- 
lumen , noch op de plaats der ei-insertie werd iets gevonden , dat 
aan deciduale verandering van het weefsel zou kunnen doen denken. 

Oeval IIL 
Ofaviditas tubaria sinistra. Ruptuur. 

Mej. V. A., 42 j., T^jaar getrouwd, 5 kinderen, laatste vóór 2^ jaar, 
daarna 3 abortus vóór resp. 2, 1 en ^ jaar. Menses normaal. Amen- 
orrhoe van 20 September 1903 tot 10 December; daarna geringe 
bloeding uit de genitalia tot 13 Februari 1904, toen patiënte 's avonds 
plotseling bij het verrichten van hare huishoudelijke bezigheden 
hevige pijn in den buik kreeg. Zij collabeerde, kwam weer bij. 



147 

collabeerde nog eens De medicus vond haar toestand zoo bedenke- 
Igk, dat hg haar niet dadelgk durfde Tenroeren. 's Nachts Terbeterde 
de toestand weer, zoodat zij 14 Febmari in de kliniek kon worden 
gebracht Sterke anaemie, haemoglobinegehalte 47^1 q, pols klein, 
maar regelmatig. Links in het caTum Donglasii eene onduidelijke 
massa. Onderzoek zeer pgnlijk. Portio was duidelgk week. Dioffnose: 
Haematocele e grayiditate tubaria sinistra. Daar de 
bloeding schijnt te staan, Toorloopig alleen rust en ijs'. 'sATonds 
lichte collaps. Toebereidselen Toor laparotomie. Ondertusschen her- 
stelt de pols zich en patiënt maakt het verder goed, totdat zij 
16 Februari 's nachts te 2 uur voor de 3e maal coUabeert, waarom 
te 3 uur na kampherinjectie en infusie van 1 L. phjsiologische 
NaCI. oplossing laparotomie wordt yerricht en het zwangere linker 
adnexam geëxstirpeerd. De uterus was groot en week , het rechter 
adnexum normaal. 18 Februari wordt de decidna uterina in toto 
als een 3 m.M. dikke lamel uitgestooten. Genezing ongestoord. 

Het praeparaai bestaat uit de als een klein kippenei uitgezette 
tuba en het oYarium met het corpus luteum. Aan de tuba onder- 

Fig. 2. 
Eu 
I 



F.. 




Linkszydige tabairzwangerschap (geval III). 
Ei. = Vruchtzak. ü. = Uterine einde der taba. F. = 
Fimbria. a. ^ door den wand gewoekerde chorionvlokken. 
O. = Ovarinm. M. = Mesovariom. 

scheidt men al dadehjk 3 deelen (fig. 2): Het ^/^ c.M. lange, niet 
ïwangere uterine-einde , de zwelling, die het ei bevat, en het 



148 

normale 1 c.M. lange abdominale gedeelte met zijne gezwollen 
firobriae. Het ostium abdominale is geopend. 

Het uterine niet zwangere stuk is 5 m.M. dik, de plooien zijn 
weinig talrijk, weinig vertakt. Epitheliura , mueosa en muscularis 
zgn geheel normaal. Leucocyten infiltratie ontbreekt yolkomen. Geen 
spoor yan deciduale veranderingen. Het abdominale deel is eveneens 
volkomen normaal; alleen bevat het lumen eene geringe hoeveel- 
heid bloed. 

Het middelste uitgezette gedeelte is 40 m.M. lang, 20 m.M. breed 
en 29 m.M. hoog. De welving is overal vrij wel gelijk. Door den 
achterwand schemert in het laterale gedeelte bloed door. In dien 
wand zijn op enkele plaatsen kleine openingetjes, waaruit kleine 
vlokjes placenta uitpuilen, zóó klein echter, dat zij eerst bg het 
schommelen onder water herkend worden. Achter lateraal bevindt 
zich ééne groote opening, waaruit een groote bos vlokken (a) uit- 
hangt en waaruit de bloeding heeft plaats gehad. 

Na harding in formol 4°/^ , wordt de tuba ongeveer in het midden 
ter hoogte van de grootste uitzetting dwars doorgesneden. Daarbg 
ontlast zich volkomen helder amnionvocht en komt een 17 mM. 
lang, volkomen frisch vruchtje te voorschijn, opgehangen aan een 
navelstrengetje , dat aan de laterale pool van het ei insereert, on- 
geveer tegenover de groote niptuuropening (fig. 18 PI. V). 

De amnionholte heeft eene breedte van 21 m.M., eene hoogte 
van 16 m.M. Zij is rondom omgeven door een 8 — 6 m.M. dikken 
mantel , die uit placentair weefsel (PL) bestaat met enkel bloedingen 
er in (Co.) en die naar buiten toe begrensd wordt achter, onder en 
vóór door den verdunden tubawand, boven door het tubalumen {La.). 
Het weefsel, dat tubalumen en amnionholte scheidt, is de cap- 
sularis, 8 — 5 m.M. dik en is reeds macroscopisch als placentair 
weefsel te herkennen. De tegenoverliggende tubawand is uiterst 
dun {Bw.)y het lumen (La.) zelf spleetvormig ; door schrompeling bg 
de harding gaapt het, is tot 4 & 5 m.M. breed. In het lumen geen 
spoor bloed. 

De mediale helft van het ei werd in parafine ingesmolten en in 
zijn geheel in dwarse richting in ééne serie van 1720 coupes ter 
dikte van 7 fi gesneden en bewerkt , de laterale helft (fig. 18 PI. V) als 
demonstratie praeparaat bewaard. Uit die coupes blijkt, dat het ei 
geheel intramusculair zit, dat de placenta de spierbundels heeft 
opgelost en tot kort onder de serosa is voortgedrongen. Op vele 
plaatsen zijn de vlokken door de serosa heen gevreten. De cap- 
sularis is geheel intact. Zij bevat nog levensversche vlokken en goed 
herkenbaar moederlijk weefsel. Naar het lumen is hier en daar nog 
een epitheliumkleed zichtbaar. — De plooien der mueosa zijn dun 



149 

en laDg, haar epithelïam ia cabiach tot plat ; ook hier geen decidoa, 
behalye aan den top ?an één plooi (coupe 684). 

In fig. 9 PL n zijn 8 coupes afgebeeld. Zg geyen een juist oyenicht 
van de topographische ligging yan het ei. YoUedigheidshalye heb 
ik in fig. B de oyerlangsche dooranede weergegeyen, (de laterale 
helft alleen op grond yan hetgeen macroscopisch zichtbaar is, de 
mediale helft onder controle yan het microscopisch onderzoek.) 

In fig. 9a (coupe 200) ziet men ongeyeer hetzelfde als in fig. 18 
PI. Y. Alleen is door de schrompeling bij de bewerking de yrije wand 
(Bw.) wat geplooid en het oorspronkelijk spleetyormige lamenyeel 
wgder geworden. Fig. 96 (coape 400) yertoont ten opzichte yan de 
yoorafgaande nog weinig yerandering; in fig. 9c (coupe 663) echter 
is de capsnlaris yeel broeder, en de amnionholte aanmerkelijk kleiner 
geworden. Daar is reeds macroscopisch eene musculeuse scheiding 
tusschen tubalumen en ei waarneembaar. (De breedte toename yan 
dien wand is deels schijnbaar door de schuine sneevlakte). 

Fig. 9(2 (coupe 810) yertoont hetzelfde: alleen is eene kleine 
perforatie-opening zichtbaar, waaruit een bosje ylokken puilt. In 
fig. 9e (coupe 1000) is de amnionholte yerdwenen en de bgna ronde 
schijf placentairweefsel omgeyen door een spiermantel, die, waar 
hij de scheiding yormt tusschen tubalumen en amnionholte, macros- 
copisch door bloedingen onherkenbaar is geworden. 

Fig. 9/ (coupe 1200) yertoont een geheel ander beeld. Hetlumen 
is rond met eene kleine hoeyeelheid bloed er in. Boycndien zijn de 
doorsneden yan twee diyertikels zichtbaar; de eene is rond en blijft 
ver yerwgderd yan het ei, de andere echter spleet f ormig en zoo- 
danig gelegen , dat zg de placenta scheidt yan het tubalumen {Div.). 
De naar het ei gekeerde wand yan dezen laatsten divertikel is door- 
bloed en ook in het smalle lumen is wat bloed voorhanden. 

In fig. 9^ (coupe 1400) is de doorsnede der placenta kleiner en 
onregelmatig yan yorm, terwijl zij zich meer yan het lumen yer- 
wijderd heeft en nu reeds door een 4 m.M. breede spierlaag daar- 
van is gescheiden. De yoortzetting yan de bloodmassa^s , die in de 
eerste afbeeldingen aan de hoekpunten der lumendoorsneden aan- 
wezig zijn, is ook nog hier zichtbaar. In fig. 9h (coupe 1600) is 
macroscopisch niets meer yan het ei te zien. Behalve het yerwijde, 
een bloedstolsel bevattende lumen treft het ons, dat de mesosalpin- 
geale wand bijzonder dik is, en dat zich daarin 3 groote yaten 
bevinden. Microscopisch is nog eene aanzienlijke hoeyeelheid placen- 
tair weefsel te herkennen , waaryan de laatste uitlooper te yeryolgen 
is tot aan coupe 1670. 

Mijn hoop, dat aan de mediale pool yan het ei op groote schaal 
het woekeringsproces yan den trophoblast zou zijn waar te nemen, 



150 



bleek ijdel. Een oude, yrij uitgebreide bloeding bevond zich juist 
aan de top met enkele gedegenereerde vlokken er in , terwijl slechts 
eene smalle strook trophoblaat was intact gebleven. Die massa bestond 
geheel uit fibrine, zooals bleek bij kleuring volgens Weigert. 
De dikte der placenta is het geringst in de capsularis en wel 



Lu. 



Fig. 3. 
Cap. 




Overlangsche schematische doorsnede der tuha van geval III. 
Lu. = Tubalumen. Amp. = Ampalle. Mes, = Mesosalpinx. 
PL = Placenta. Cap. = Capsularis. Art. = Arterie. 

geringer naarmate de dikte van het roucosa-muscularis laagje afneemt! 
Aan den mesosalpingealen kant bedraagt zij 2 — 3 m.M. en blijft 
over de geheele lengte nagenoeg gelijk, terwijl de afstand van de 
mediale pool der amnionholte in coupe 997 tot de mediale eipool 
in coupe 1670, 673 X 7 /w = 4.71 m.M. bedraagt. (Verg. fig. 3). 

De capsularis is nergens doorbroken , zelfs niet op de plaats der 
sterkste welving van het ei in het lumen. Een dun laagje sterk 
gedegenereerd weefsel is ook daar nog herkenbaar, — sommige 
slijmvliesplooien zijn gemakkelijk als zoodanig te herkennen — het 
epithelium is echter grootendeels verloren gegaan, slechts hier en 
daar zijn resten van sterk afgeplatte cellen overgebleven. 

Het tubalumen, dat overigens geene afwijkingen vertoont, zendt 
in het mediale gedeelte twee divertikels mediaalwaarts in de mus- 
cularis. Zij beginnen gemeenschappelijk in coupe 1150; in coupe 
1208 zijn beide geïsoleerd van het hoofdlumen. De kleinste is 
rond, eindigt reeds in coupe 1267, is dus ± 0.5 mM. lang; zij 
blijft ver van het ei verwijderd. De grootste eindigt eerst in coupe 
1366, heeft dus eene lengte van 1,2 mM. Deze verloopt schuin 



151 

door den mesoealpingealen wand, eerst intact , 2sonder verbinding 
roet hei ei; in de diepere lagen komt de wand onder het bereik 
yan den trophoblast, die kort bij het einde van den divertikel 
diens wand doorboord heeft en eene kleine bloeding in het lumen 
deed ontstaan, (fig. 9 PI. II.). 

Dit ei is dus ondanks de ruptuur , behoudens enkele weinig uitge- 
breide bloedingen, bijna intact gebleven. Zgn ligging in den wand 
is bijzonder daidelgk (eene schematische yoorstelling daarvan geeft 
fig. 3). Eveneens de wijze waarop de capsularis is ontstaan, en het 
weefsel, waaruit zij is opgebouwd. (Yergelijk ook fig. 9 PI. II). De aan- 
wezigheid van de beide divertikels verdient de bijzondere aandacht , 
daar de eene, ofschoon met het ei in contact, zeker niets met 
diens insertie te maken heeft. 

Geval IV. 
Qraviditas tubaria dextra. Secundaire ruptuur. 

Y. K., 81 jaar, kinderloos, 3 abortus vóór 12, 6 en 2 jaar. 
Na den laatsten abortus pukkelt zij met onderbuiksbezwaren. Menses 
anteponeerend , regelmatig, pijnlijk; laatste menstruatie 12 Sep- 
tember 1908. 

22 September 's middags plotseling hevige buikpgn, duizelig, 
bleek. Na rust wordt zij beter. 23 September weer een pgnaanval. 
24 en 25 September goed, maar den 26^ weer hevige pijn in den 
buik. Zg braakt, loost alvus noch flatus en komt 27 September 
met de diagnose „ileus" in de kliniek. Sinds 22 September uterus- 
bloeding. 

De buik is pijnlijk en bevat vrij vocht. In het cavum Dou^asii 
een onregelmatige tumor, zeer pijnlijk, van boven vaag begrensd. 
De uterus ligt naar links verplaatst, is normaal van grootte en 
consistentie. Temp. 87.6, pols 136. Urine zonder eiwit of urobiline. 
Aantal leucocyten 22000, aantal roode bloedlichaampjes 3.150000. 
Verhouding: 1 : 143. 

Wegens de waarschijnlijkheidsdiagnose : ovariaalcyste met steel- 
torsie wordt laparotomie verricht, waarbij blijkt, dat er een 
rechtszijdige tubairzwangerschap bestaat. Exstirpatie van die tuba. 
Oenezing. 

Uterus normaal: linker adnexum in adhaesies, tuba verdikt. 

6 October werd de decidua uterina als een volledig 2 mM. dik 
afgietsel der uterusholte uitgestooten. 

PraeparaaJt : De rechter tuba (fig. 4 PI. I) is slakkenhuisvormig uit- 
gezet. De wand is sterk verdund en strak glimmend gespannen, zoodat 
de bloedinhoud doorschemert. Aan de achterzijde is eene winkel- 
haakvormige scheur, waarvan de lengte der zijden 11 en 13 mM. 



152 

bedragen. De afmetingen van den tumor zijn 35, 25 en 24 mM. , 
terwijl zich mediaal nog een 1 cM. lang, niet verwijd tubastukje 
bevindt. Het fimbriêneinde is weinig uitgezet, de fimbriae zijn wat 
gezwollen en vormen een rozet roet kleine opening in bet midden , 
waaruit vloeibaar bloed komt. 

Na harding in formol 4^/^ is de bloedmassa wat geschrompeld , 
zoodat overal, waar de bloedmassa tegen de gave tubamucosa 
aanlag, eene smalle spleet is ontstaan. Hierdoor ziet men op dwarse 
doorsnede, dat het coagulum als eene poliep met vrij smalle basis 
aan den tubawand vastzit (zie ook fig. 4, die in overlangsche 
doorsnede de verhoudingen weergeeft). De breedte van die basis is 
14,4 mM., de lengte ±15 mM., terwijl de omtrek vandegeheele 
mola 79 mM. bedraagt. 

De wand om het coagulum is sterk verdund, zijne dikte wisselt 
van 0,85—2,0 mM. De spierbundels zijn plat, gescheiden door 
veel bindweefsel, sterke leucocyteninfiltratie. Het epithelium is 
overal intact, de cellen zijn afgeplat 5 — 16 /i. De plooien zijn lang- 
gerekt, plat , elkander dakpansgewijze bedekkend. Nergens decidua- 
vorming. 

Aan de basis van het coagulum buigt zich rondom een gedeelte 
van den tubawand op de bloedmassa om, deze als een kraag van 
ongeveer 7 mM. hoogte bedekkend. Aan de basis wordt die kraag 
gevormd door de mucosa en een gedeelte der muscularis; deze laatste 
verdwijnt heel gauw, dan wordt de mucosa dunner en dunner tot 
eindelijk nog alleen een epitheliumzoom zichtbaar is. 

Het andere gedeelte van de muscularis met de serosa vormen den 
bodem, waarop de mola vastzit. Naar het midden der basis neemt 
de dikte van dien wand af tot een minimum van 0,24 mM. De 
serosa is intact, de longitudinale spiervezels zijn schaarsch en geatro- 
phiëerd. Daarop volgt een fibrillair weefsel (bindweefsel en spier- 
vezels) met groote mazen en weinig kernen, gescheiden van de 
bloedmassa door eene dunne homogene fibrinezone. In dat weefeel 
is eene gelijkmatige leucocyteninfiltratie en bevinden zich tal van 
groote vaten. 

Op genoemde fibrinezone liggen op enkele plaatsen groepjes 
cellen van Langhans. In het bloed bevinden zich talrijke versche 
chorion vlokken met zeer veel syncytium en cellen van Langhans. 
Slechts hier en daar zijn er nog vlokken in direct contact met den 
tubawand en met de kraagvormige omslagsplooi. (Vergel. fig. 4). 

Het 1 cM. lange niet verwijde uterine gedeelte vertoont de resten 
van een ontstekingsproces (zie blz. 197). 

De ouderdom van dit ei is niet met zekerheid te berekenen. De 
laatate normale menstruatie had plaats 10 dagen vóór het begin 



153 



der bloeding. Voor een zoo jong ei schijnen mij de afmetingen der 
ei-insertie, de basis der mola, te groot. 
Wat de anatomische yerhoadiBg aangaat, is ook dit ei zeker 

gedeeltelijk intramusculair 



Pig. 4. 
Mo. 



geïnsereerd geweest. De 
eigenaardige verhouding 
yan de met epithelium be- 
dekte kraag , de capsularis, 
wijst er echter op , dat hot 
ei yrij sterk in het lumen 
heeft uitgepuild. Het is 
daarom niet onwaarschijn- 
lijk ook met betrekking tot 
de plaats yan de basis yan 
het coagulum, dat het ei 
zich oorspronkelijk in een 
Scbematische overlangsche doorsDede der taba plooi heeft geïnseererd , 

m V , ^*" ^^J"^ ^^\t 1 ^ n. roa^r daarna al spoedig de 
Lu. = Tubalumen. Mo. = Mola. Op. = Om- v m 

slagsplooi van de macosa op de mola. P . = schear musculatuur bereikte, 
in den tubawand op de insertieplaats van het ei. Met deze opvatting is ook 

het beloop dezer zwangerschap in overeenstemming. Door den aan- 
zienlijken groei naar den kant van het lumen is de capsularis 
spoedig verwoest geworden; er ontstond een abortus incompletus. 
Die bloedingen herhaalden zich ; maar eerst 4 dagen later ontstond 
er eene secundaire ruptuur, omdat het bloed niet voldoende door 
het ostium abdominale kon afvloeien. Nu barstte de tubawand zelf 
en wel zooals te verwachten was, op de zwakste plaats, die der 
ei-insertie. 




Geoal V. 

Haematosalpinx dextra e graviditate tubaria. 
Abortus tubarius. 

C. v. L., (G. K. 1904, N^. 48), beviel voor de eerste maal op 
haar 18^ jaar. Op haar 26^ jaar trouwde zij, maakte in 6 jaar tijd 
7 zwangerschappen door, waarvan alleen de 3^ en 7^ ètermenor« 
maal eindigden, terwijl de andere resp. na 472) 7, 4^29 8 en 2 
maanden ontijdig eindigden. 

De menses waren steeds normaal, de abortus brachten daarin 
geene verandering. Yan half November 1903 tot 1 Maart 1904 
amenorrhoe. Daarna geringe bloeding uit degenitalia, die 11 Maart 
erger werd, nadat zij 's nachts hevige pijn in den buik had ge- 
kregen. 17 Maart komt zij in de kliniek. 

In het cavum Douglasii bevindt zich eene pijnlijke massa, die 



154 

den f ergrooten weeken atems naar rechts en t^en den buikwand 
dringt. Diagnose: Haematocele retro-uterina. Onder absolute 
rast wordt de pijnlgkheid spoedig yeel minder, maar 20 en 21 Maart 
herhalen zich de pij naany allen , gepaard met lichten collaps. De 
tumor is yeel grooter geworden ; patiënte heeft een onophoudelgken 
drang tot defaecatie door druk ?an de bloedmassa op het rectum. 
In de urine bevindt zich urobiline. 

22 Maart: Laparotomie: De tot den nayel reikende haematocele 
wordt geopend ; er ontlast zich eene groote massa bloed. De rechter 
zwangere tuba wordt geëxstirpeerd, het oyarium achtergelaten. De 
linker tuba is rood, gezwollen, pinkdik, het ostiam abdominale 
gesloten. Het abdominale gedeelte is uitgezet tot een knikker- 
groote hydrosalpinx , die ingesneden wordt ; de wondranden worden 
omzoomd, zoodat die opening als kunstmatig ostium abdominale 
kan dienen. Buikwand gesloten zonder drainage. Gladde genezing. 

Praeparaat. De rechter tuba yertoont een 6 7-2 c.M. lange, 4^2 
C.M. breede en 3^2 <!«M. dikke uitzetting yan eiyormige gedaante, 
die reikt tot aan de fimbriae. Uterine-waarts is nog een 1^2 <^*^* 
lang, 12 m.M. dik tubagedeelte aanwezig. De wand is overal intact 
(fig. 2 PI. I). De zwelling zit hoofdzakelijk aan den mesosalpingealen 
kant. De fimbriae zgn verdikt. Zij omgeven in een krans het ge- 
opende ostium abdominale, waaruit een dun bloedcoagulum uitpuilt. 

Ter hoogte van de grootste dikte, 4 c.M. van af de fimbriae 
wordt de tuba dwars doorgesneden (zie fig. 3 PI. I). Men herkent de 
mesosalpinx {Mes,) (waarin zich eene kleine cyste bevindt) en daar- 
tegenover gelegen het spleetvormige 4 c.M. lange tobalnmen (Im,). 
TusBchen beide bevindt zich de bloedmola, die de 1 c.M. breede 
amnionholte {amh.) omgeeft. In den amnionzak bevindt zich het 
4 m.M. lange aan een kort navelstrengetje opgehangen embryo {E). 
Aan de hoekpunten (O.p.) van het spleetvormig lumen ziet men 
macroscopisch reeds een gedeelte der muscularis tubae met de 
mucosa zich op de mola ombuigen, die over een lengte van 9 — 12 
m.M. door haar bedekt wordt. De rest der mola puilt vrij uit in 
het lumen. De mola is dus grootendeels in den tubawand gelegen. 
(Zie ook fig. 5). Naar het ostium abdominale wordt de boog van 
het spleetvormige tubalumen grooter , de aanhechting van de mola 
aan den wand kleiner, maar eerst kort bij het ostium abdominale 
puilt zij rondom vrij in het lumen uit. Omgekeerd wordt naarden 
uterinen kant het boogvormige lumen korter en broeder ; ten slotte 
raken de omslagsplooien van de mucosa elkander, zoodat van daar 
af de mola zich verder, geheel van het tubalumen gescheiden, 
uterine-waarts voortzet. 

Het uterine tubagedeelte is 12 m.M. dik. Het lumen is op ver- 



155 

scheidene plaatsen tweemaal, soms driemaal getroffen, daar het 
sterk gekronkeld verloopt. Alle elementen van den wand zijn ge- 
hypertrophieerd , vooral echter het bind weefsel. Dit bestaat uit jong 

Fig. 5. 






Lu. 



A." 



O.A. 



Mu*,' 



Mes. \ 

Amh. 

Schematische overlangsche doorsnede der toba van geval V. 
Lu. = gekronkeld tahalomen, bij A, sterk verwyd door een zich daarin bevin- 
dend coagnlam. O A. = Ostiam abdominale. W, = intacte bovenwand. Mes. = 
Mesosalpinx, p^g = plaats der ei-insertie. Mo. = Mola. Amh. = Amnionholte. 
Mus, = Mascnlaris. Cap. = Capsnlaris 

losmazig weefsel met vele vertakte cellen en kleine kernen, dat de 
spiervezels uiteendringt. Bovendien is er een sterk oedeem van den 
gebeelen wand. De vaatwanden zijn sterk verdikt en zeer talrijk. 
Diffuse kleincellige infiltratie van den gebeelen wand. 

De plooien zijn normaal , de eigelijke mucosa is verbreed, slecbts 
op enkele plaatsen ligt het epithelium direct op de muscularis. Het 
epithelium is overal intact, 10 u hoog. Het epithelium der serosa is 
overal verdwenen. De subserosa is bijzonder rijk aan sterk gevulde 
vaten, voornamelijk venen ; onder de serosa vindt men hier en daar 
groepjes groote, gezwollen , aaneengesloten cellen, die reeds her- 
haaldelijk als decidua beschreven zijc. 

Naar het ei toe worden de plooien dikker en plomper, zoowel 
door sterke vaatvulling en oedeem, als door zwelling der stroma- 
cellen. Van deciduale veranderingen, zooals fig. 14 PI. IV te zien 
geeft, geen spoor. 

In de nabijheid van de mediale eipool treedt in een der plooien 
eene bloeding op, die haar als een 4 mM. broeden uitwas in het 
sterk verwijde Inmen doet uitpuilen. Die plooi is grootendeels met 
sterk afgeplat epithelium bekleed; naar den kant van het ei is 



156 

het echter verdwenea en beyindt het bloed zich in het lumen. In 
de onmiddellijke nabijheid van deze bloeduitstorting begint in 
den tubawand zelf de bloeding, die deel uitmaakt van de mola. 
Beide bloeduitstortingen zijn yolledig gescheiden door eene mucosa- 
musoularislaag. Yervolgt men het lumen nog verder abdominaal- 
waarts, dan wordt het steeds wijder, loopt sterk gekronkeld, zoodat 
soms twee 1 cM. wijde tubalumina in één en dezelfde doorsnede 
liggen, en het schijnt alsof er twee tubalumina bestaan, üit de 
serie blijkt echter voldoende , dat er slechts één aanwezig is. Tot 
daar waar de mola in het vrjjelumenkomt uitpuilen is eene geringe 
hoeveelheid bloed in het lumen aanwezig, maar mediaalwaarts van 
genoemde bloeding ontbreekt dit geheel. 

Yoor zoover de wand de mola omgeeft , is hij sterk verdund (tot 
50 ft). Op vele plaatsen reikt het bloed tot onmiddellgk onder de 
serosa en is het spierweefsel geheel verdwenen. Hier en daar is 
aan dien wand nog een vlok bevestigd door middel van een zuil 
van cellen van Langhans (fig. 17 PI. V). Overigens is de geheele 
placentair insertie verwoest. 

De begrenzing van de mola naar het tubalumen wordt gevormd 
door een fibrinoïd weefsel met sterke leucocyteninfiltratie , waarop 
nóg uitgestrekte lagen sterk gedegenereerd epithelium zichtbaar zijn. 
Aan de randen wordt de grens gevormd door de reeds genoemde 
omslagsplooi van de mucosa; deze is in fig. 17 PI. Y weergegeven. In 
vele coupes ziet men in die omslagsplooi enkele spiervezels ver- 
loopen, in andere niet. De bouw der plooien van de omslagsplooi 
is merkwaardig. Zij zijn dik en breed en onderling vergroeid. Daar- 
door ontstaat eene dikke mucosa , die doet denken aan de spongiosa 
van den uterus. De omslagsplooi wordt bijna geheel door een derge- 
lijk weefsel gevormd : een vele cellen bevattend bindweefselstroma, 
waarin langgerekte holten, die den indruk maken van klierbuizen. 
De omslagsplooi is aan de buitenzijde bekleed met eene ononder- 
broken laag plat epithelium. Bij aer. fig. 1 7 PI. Y ziet men een sterk 
veranderd gedeelte van de muscularis, waaraan vlokken insereeren. 
De tubawand tegenover de mola {w.) is slechts 0.7 mM dik, maar 
gaaf. De plompe plooien zijn met cubisch of plat epithelium bezet, 
dat overal goed bewaard is gebleven. Nergens is eene innige ver- 
binding van die plooien met de mola aan te toonen. 

Dit geval geeft weer een voorbeeld van de intramusculaire insertie 
van het ei. Het vermoeden, dat de bloeduitstorting in de mediaal van de 
mola gelegen plooi eene voortzetting zou kunnen zijn van de bloeding 
in het eibed , bleek bij de studie van seriesneden ongegrond ; eveneens 
werd door deze studie aangetoond , dat de twee tubalumina het gevolg 
waren van kronkeling, niet van divertikelvorming in den eileider. 



157 

Dergelijke bloed uitstortingen op eenigen afstand yan het ei zijn 
o.a. ook door Eermaaner beachreTen. De sterke verdunning van 
den wand is deels het gevolg van rekking eerst door het ei, later 
door de snel onstane niola, gedeeltelijk kan sij ook onder invloed 
van het epithelium der ehorionvlokken ontstaan zgn. Te verwon- 
deren is, dat de op sommige plaatsen tot 50 /u gereduceerde wand 
niet gebarsten is. 

Zeer interessant in dit geval is de vorming van de capsnlaris, 
die niet alleen bestaat uit eene laag van ondermijnde muscnlaris met 
macosa, maar door innige vergroeiing der verdikte slgmvliesplooien, 
eene niet onaanzienlijke versterking verkrggt. De tegenoverliggende 
mucosa, die geen rol als capsularis speelt, vertoont eene dergelgke 
plooivergroeiing in veel mindere mate. 

De onmiskenbiure teekenen van salpingitis, zoowel aan de zwangere 
als aan de niet zwangere tuba, zijn ook hier uit een aetiologisch 
oogpunt van belang. Het schijnt mg aannemelijk, dat de vergroeiing 
der plooien , zooals wij die in fig. 17 PI. Y zien , het gevolg is van de 
ontsteking, niet van de zwangerschap. Dat daarin een bijzonder 
voordeel voor het nestelen van het ei gelegen is, zg terloops opgemerkt. 

Geval VL 

Haematosalpinx. Decidua vera completa. 

Insertie in eene plooi. 

Mej. 8., (G. K. 1904, N«^. 123), 9 jaar getrouwd. Vóór 7 en 5 
jaar spontaan bevallen. In het begin van haar huwelijk heeft zij 
klachten gehad over fluor albus , dysurie en buikpijn. Menses nor- 
maal. Yan 15 Mei — 1 Juli 1904 amenorrhoe. Den l^te Juli kreeg 
zij een aanval van buikpijn en begon te vloeien, 5 Juli een tweeden 
aanval, maar veel heviger, vergezeld van een lichten collaps. 7 en 
8 Juli weer pij naan vallen , waarom 8 Juli opname in de kliniek. 
Sedert 1 Juli bloedt zg onafgebroken. 

Status: bleek, pols klein, frequent, haemaglobinegehalte 60^/^. 
Bnik zeer pgnlijk. Portio vaginalis normaal. In het laquear posterius 
een vage weerstand, iets vaster wordend naar links. Bimanueel 
onderzoek onmogelijk. Dio^no^e; Oraviditas tubaria sinistra. 
Abortus incompletufl. Therapie: ijs en rust. 

De volgende dagen herhaalde pijnaanvallen. Na den aanval is 
patiënte bleek, maar zg herstelt zich weer spoedig. 13 Juli v)ordt 
de 2 mM. dikke complete decidua uierina uitgestooten. 

22 Juli: In aansluiting aan de pijnaanvallen is langzamerhand 

een tumor ontstaan, die reikt tot den navel , zich voornamelijk links 

uitstrekt en zeer pgnlgk is. De vergroote uterus ligt sterk naar 

Toren en rechts gedrongen. Het cavum Douglasii is opgevuld met 

Ned. Tijdflchr. y. Verloek. en Gjnaec. XVII. 11 



158 

eene vaste pijnlijke massa, die bijna de geheele bekkenholte in- 
neemt, zoodat de bodem yan het cavum Dooglasii bijna in de vulva 
uitpuilt. In de urine is veel urobiline. 

Daar de algemeene toestand achteruitgaat, de pijnaanvallen zich 
dagelijks herhalen en bovendien retentie van urine en faeces is 
opgetreden, wordt overgegaan tot Laparotomie. Daarbij wordt de 
groote haematooele geopend, waaruit zich oud» eenigszins onaan- 
genaam riekend bloed ontlast. De linker trompetvormig uitgezette 
tuba ligt in het cavum Douglasii en wordt op een afstand van 1 cM. 
van den uteruB geëxstirpeerd. Bloedmassa's verwgderd ; haematocele- 
wand achtergelaten. Buikwand gesloten. 

De uterus had de grootte van een vuist. De rechter tuba, die 
zich voordeed als een duimdikke hydrosalpinx, en het bijbehoorende 
ovarium, dat uit zgne omhullende adhaesies werd vrijgemaakt, 
heb ik achtergelaten. 

De genezing werd vertraagd door eene geringe exsudatie in het 
cavum Douglasii, die onder rust verdween. Na 5 weken ontslagen. 
Menstruatie later normaal. 

Praeparaat. De 12 cM. lange tuba heeft de grootte en vorm van 
een roomhoorn (fig. l PI. I). Na een 2 cM. lang en 1 cM. dik uterine- 
stukje, dat er op doorsnede bleek uitziet, neemt de omvang naar 
het ostium abdominale geleidelijk toe, waar de diameter 5,5 cM. 
bedraagt. Hier ziet men de sterk gezwollen, met eene dikke laag 
fibrine bedekte fimbriae, die een 2 cM. dik bloedcoagulum omalui- 
ten, dat juist uit het ostium abdominale komt uitpuilen. De tuba- 
wand is overal intact en voelt nergens papierdun aan. 

Na harding in formol 4^/^ wordt de tuba overlangs doorgesneden 
(fig. 21 Pl.YI). De wand is opvallend dik , de sterke rekking in aanmer- 
king genomen. Door de schrompeling heeft de geheele mola van 
den wand losgelaten, behalve op een 1 cM. lange plaats (a&), 
gelegen aan den mesosalpingealen wand 2 cM. lateraal van de 
mediale pool der mola. 

Microscopisch onderzoek. De dikte van den wand wordt hoofd- 
zakelijk veroorzaakt door eene dikke laag deels georganiseerde fibrine 
aan den buitenkant. De spierlaag zelf is 1 — 2 mM. dik, nauwelijks 
herkenbaar door de sterke infiltratie en diffuse doordrenking met 
bloed. De plooien zijn lang gerekt, maar nog vrij breed. Het epi- 
ihelium is grootendeels verloren gegaan, bij de fimbriae is het 10 ft 
hoog. Sommige kliervormige instulpingen dringen tot diep in de 
muscularis door. Het stroma der plooien is bij de fimbriae normaal, 
maar de cellen zijn gezwollen, de bloedvaten talrijk en overvuld; 
echter is hier geen sprake van eene decidua. Verder van het ostium 
abdominale af verschijnt hier en daar eene plooi met deciduavelden 



159 

er in, die mediaalwaaits meer en meer toenemen, loodat in de 
omgeying Tan de mediale pool der mola het geheele slgmTÜes in 
decidaa is yeranderd (zie fig. 15 PI. V en fig. 14 PI. IV). 

Het 1 eM. lange tnbastukje mediaal Tan de mola, Tertooni een 
nagenoeg normalen wand. Verdikte bloedTaten en matige klein- 
ceUige infiltratie en een niet belangrgke toename yan bindweefsel 
Yormen de oTorblgfiselen Tan een doorgemaakte ontsteking. De 
mucosa echter is yeranderd in eene — ■■■jffM^ decidn wn 
(fig. 15P1.V en 14 PI. IV, blz. 197). Het lomen beTat geen bloed. Onder 
de serosa ziet men plaatsel^k sterke zwelling en Termeerdering der 
bind weefseleellen , beneTens sterke woekering van het peritoneaal 
epithelium, dat groote in de subserosa gelegen celnesten yormt 
(fig. 10 PI. m, P). 

De aanhechtingsplaats yan de mola aan den wand is ruim 1 cM. 
lang en nauwelgks 1 cM. breed. De wand is aldaar grootendeels 
yerwoest en yeryangen door placentairweefreL Van de longitudinale 
spieryezels is nog slechts eene dnnne laag oyer. Die wand ziet er 
uit als een zeef met groote mazen De mazen zgn de sterk gedila- 
te^^e bloedyaten, deels geynld met placentair weefsel. Op ééne 
plaats zgn de ylokken tot op 0,12 mM. yan de serosa doorgedron- 
gen. Vele yenen zgn yerstopt, sommige door ylokken , andere door 
thrombi. De laatste blijken bij kleuringyolgens Weigert uit fibrine 
te bestaan, terwgl het endotheel is yerloren gegaan. 

De mola bestaat bgna geheel uit bloed, waarin zich yerspreide 
ylokken beyinden. Deze hoopen zich yoomamelijk op aan de mediale 
pool, waar het den indruk maakt, dat zij zich nog in situ beyinden. 
De mediale pool yan de mola wordt bekleed door een dun laagje 
weefsel, waarin celkernen en enkele bloedyaten te herkennen zijn, 
terwgl de opperylakte bedekt is, ofschoon yaak onderbroken door 
eene slechts enkele micra dikke epitheiiumlaag. Tusschen dat weef- 
selstrookje en de ylokken is hier en daar een laagje fibrine aanwezig. 

Lateraal yan de ei-insertie is het de mola bekleedende epithelium 
eyeneens een eindweegs te yolgeu (± 1 cM.) ; yerder lateraalwaarts 
ligt het bloed yrij in het tubalnmen. Het placentairweefsel dringt 
tot enkele millimeters yoorbij de omslagsplooi yan het epithelium 
op de mola in den wand in. (Fig. 6). 

In figuur 6 is op overlangsche doorsnede de bestaande toestand 
halfschematisch weergegeyen. Eene vergelijking met fig. 1 geeft 
dadelijk een principieel yerachil te zien. Hier bevindt zich het ei 
in den wand, daar bijna geheel in het lumen Let men daarbij dan 
nog op de uitgebreide bekleeding der mola met epithelium, dan 
krijgt men .den stelligen indruk , dat wij hier te doen hebben met 



160 

de insertie van een ei in eene plooi. Eerst later bereikte het ei 
langs de basis der plooi den wand, waarin vervolgens de vlokken 
doordrongen. Merkwaardig is het feit, dat die plooi in staat was 



U.K- 




OstMb, 



Schematische overlangsche doorsnede der taba van geval VI. 
UK = rterine einde der tuba. Mo. = Mola. Ost. abd. ^ Ostiam abdominale. 
W, = Door fibrine beslag schgnbaar verdikte tuba wand. a—b = Aanhechtings- 
plaats van de mola aan den wand. Ep, = Epithelium. PI, ^ In den wand ge- 
drongen placentair weefsel. 

ongeveer 6 weken lang aan het ei ruimte en gelegenheid te ver- 
8cha£fen, zich te ontwikkelen. Eerst toen ontstond eene bloeding in 
het tubalumen, die de verwoesting van het ei ten gevolge had. 

Niet minder merkwaardig in dit geval is de bijzonder groote 
neiging van de tubamucosa tot het vormen van decidua. Over eene 
lengte van meer dan 2 cM. is het tubaslijmvlies in een volledige 
decidua vera veranderd. Lateraalwaarts daarvan mengt zich normale 
mucosa onder de decidua , welke laatste naar het ostium abdominale 
minder en minder wordt, om ten slotte geheel te verdwijnen. 

De bijzondere wijze van ontwikkeling van het ei en de uitge- 
sproken neiging tot vorming van decidua van deze tuba brengt men 
onwillekeurig met elkander in \erheLud . Doordat de plooi op de insertie 
reajgeerde met dedduavorming kon zij langer weerstand bieden aan het 
ei, en kon dit zich beter ontwikkelen. Zonder die dedduavorming zou 
het lang te voren zijn te gronde gegami , misschien zoo vroeg ^ dat het 
in het geheel geen klinische verschijnselen, had gegeven , in elk geval 
veel minder ernstige^ dan nu het geval is geweest. 



161 

Geval VIL 

Haematocele retro-uterina. Abortas tabarias 
completus. 

S.y 26 jaar, m para; laatste partus YÓór l'/s j&^- ^ maanden 
later buikpijn. Menses normaal, de laatste maal 21 — 25 Juni 1903. 
Veertien dagen yóór hare opname werd zij ziek , zij braakte en had 
pijnen in het onderlijf. Die pijn werd spoedig minderjmaar 29 Juni 
trad weer een hevige pijnaanval op , waarom zij 1 Juli in de kliniek 
kwam. Sinds 30 Juni vloeit zij. De algemeene toestand is goed. De 
uterus is twee maal zoo groot als normaal en door een kinderhoofd- 
groeten tumor in het cavum Douglasii naar voren verplaatst. Die 
tumor is weinig pijnlijk, ongelijk van consistentie en heeft eene 
onduidelijke bovengrens. De diagnose bleef schommelen tusschen 
haematocele-retro-uterina en ovariaalcyste. Onder absolute rust werd 
de pijn minder; er trad echter temperatuursverhooging op en de 
algemeene toestand ging achteruit, waarom 16 Juni Laparotomie 
werd verricht. Hierbij bleek, dat er eene haematocele-retro-uterina 
was ontstaan uit eene rechtszijdige tubairzwangerschap. Die tuba 
werd geêxstirpeerd en het operatieterrein door de vagina gedrai- 
neerd. Genezing ongestoord. 

In de coagula werd het 2 cM . lange vruchtje gevonden, omhuld 
door den intacten amnionzak en verder nog omgeven door een 
dikken fibrine- en bloedmantel. Het geheel had daardoor veel over- 
eenkomst met een kippeneigroot subchoriaal tubereus haematoom. 
Ghorion en placenta waren geheel verwoest. In de bloedmassa ver- 
spreid lagen gedegenereerde chorionvlokken. 

PraeparaaL De geëxstirpeerde tuba bestaat uit een 4 cM. lang 
en ruim 1 cM. dik mediaal gedeelte en een sterk verwijd 3 cM. 
lang en 5 cM. hoog abdominaal gedeelte, welks zijwanden echter 
zijn sa&mgevallen. Hierdoor is het ostium abdominale spleetvormig, 
5 cM. lang , nauwelgks als zoodanig herkenbaar door vaste fibrine- 
flarden, die er aan hechten. In den zeer verdunden antimesosal- 
pingealen wand bevindt zich in de lengterichting van de tubaeene 
scheur met versche wondranden , zonder fibrinebekleedsel ; zij is 
blijkbaar tijdens de operatie ontstaan. Lateraal van deze scheur 
hangt aan een dun steel tj e een 2 cM. breede hydatide. 

In het mediale 4 c.M. lange tubastuk is het lumen geheel intact 
en vrij van bloed. De plooien zijn sterk vertakt, verbreed, oede- 
mateuB. Door het midden der plooien loopen wijde met endothelium 
bekleede lymphspleten ; venen en arteries zijn in groeten getale aan- 
wezig. Sommige plooien zijn aan de toppen met elkander vergroeid. 
Het epithelium is overal aanwezig, hoog cylindrisch. De stromacellen 



162 

zijn groot, liggen ver uiteen, hebben meerendeels groote ronde of 
ovale kernen. Nergens decidua. 

De mucosa is verdikt, de stromacellen zijn groot en talrijk. Slechts 
op enkele plaatsen ligt het epithelium direct op de muscularis. Aan 
de basis der plooien vindt men een bijzonder rijk vaatnet, vooral 
aan den mesosalpingealen wand. 

De circulaire spierlaag is verbreed , voor het grootste gedeelte 
door breede velden nieuw gevormd bindweefsel, dat de spierbundels 
niteendringt. Het bindweefsel is niet geretraheerd, de kernen zgn 
rond, van verschillende grootte. Leucoeyten liggen in groepjes 
bijeen. Op de grens tusschen beide spierlagen is de bind weefsel- 
toename de grootste. Daar liggen breede strooken fibrillair bind- 
weefsel met lang gerekte kernen. (Gieson-kleuring). In die bind- 
weefsellaag liggen vele arteries en venen met sterke infiltratie in 
de omgeving. Ook in de longitudinale spierlaag zijn de bundels 
door nieuw gevormd bindweefsel ver uiteengedrongen en bij de 
serosa verdwgnen zij zelfs geheel; hier liggen roode bloedlichaam- 
pjes in het stroma. 

In de mesosalpinx bevinden zich talr^ke met cubisch epithelium 
bekleede buizen , omgeven door een dikken circulairen spiermantel. 
Zg zijn de resten van het voorste gedeelte der oorspronkelijke 
oemier, het epoophoron. 

In den mesosalpingealen wand 8 c.M. mediaal van de ei-insertie 
bevindt zich een divertikel. Deze mondt met eene breede opening 
uit in het tubalumen, en verloopt mediaalwaarts , schuin door de 
musculatuur, over een lengte van 1,39 m.M. Deze divertikel als 
toevallige vondst heeft met de zwangerschap in de tuba niets te 
maken. Yoor het vermoeden van een dergelijken divertikel op de 
plaats der ei-insertie bestaat niet den minsten grond. 

De scheur in den anti-mesosalpingealen wand der tuba beant- 
woordt aan de plaats der ei-insertie. Een coupe loodrecht op de 
lengteas leert het volgende (fig. 1 1 Pl.III). De voorwand en de mesosal- 
pingeale wand (mes. w) zijn geheel intact, verdund, ^2 — ^ ni.M. 
dik; zij bevatten weinig spier- des te meer bindweefsel. Het epi- 
thelium is afgeplat. In den anti-mesosalpingealen en in een gedeelte 
van den achterwand is een defect in de mucosa en in een gedeelte 
van den spierwand, dat opgevuld is door een bloedcoagulum (Co.), 
waarin na lang zoeken enkele vlokken (ch. vL) en syncytium ge- 
vonden werden. Dat defect reikt tot dicht onder de serosa. Aan de 
randen ziet men jong bindweefsel , bedekt met epithelium , dat bezig 
is het defect op te vullen. De breedte van deze wond in den tuba- 
wand is 8 mM., de lengte ± 2 cM. De rest van den achterwand 
is ongedeerd. De plooien zijn sterk oedemateus, voorzien van nor- 



163 

maal 10 ^ hoog epitfieHmn ; nj beTatten weinig atromacelleii en zgn 
nergens onderling Tergroeid. De wand Tan het defect is sterk geinfil- 
treerd ; daar waar hij het dnnst is , ziet men onder de seroea groote, 
polygonale, eng aaneensloitende cellen met groote ronde kernen. 
Nergens kon ik meer een directe rerbinding tnsschen ei en taba- 
wand vinden. 

Ook in dit geval is weer oyertuigend bewesen , dat het ei intra^ 
musculair gezeteld is geweest. Het ontwikkelde zich in de onmiddel- 
Igke nabijheid van het ostium abdominale , Toomamelijk naar de vrije 
buikholte toe, waarin het door het ostium abdominale kwam uitpuilen. 
Daardoor kon , toen de capsularis barstte, het ei in zijn geheel worden 
uitgestooten , zoodat een complete tubairabortns tot stand kwam. Te 
voren hadden waarschijnlgk reeds bloedingen plaats gehad. Inier- 
€89(mt 18 verder hei genezingsproces op de plaats der eirinsertie. Hei 
demonstreert ons zeer duidelijk de sponUme genezing van een tubairabortus 
wei beJumd van de normale functie der tuba. 

Geval VUL 
Tuba 3,5 maand na de ruptuur van den vrnchtzak. 

M., 9 maanden getrouwd. Twee jaar vóór haar hnwelgk een 
haemoptoê. Menses anteponeerend. Na 2 maanden amenorrhoe krijgt 
zij 2 Sept. 1 903 bij het witten van een mnnr plotseling hevige pijn 
in den buik; zij wordt duizelig en zakt eenige oogenblikken later 
doodsbleek ineen. Na eenigen tijd komt zij bij , coUabeert echter 
dien dag nog twee maal. Den volgenden dag is zij zeer zwak, de 
buik buitengewoon pijnlijk. Oeen uterusbloeding. 7 September komt 
zg in de kliniek. 

Status: Patiënte is tenger en mager, in de longen geene aantoon- 
bare afwgkingen. De uterus is groot en weck. In het linker lig. 
latum bevindt zich eene massa, eveneens in het cavum Douglasii. 
Diagnose: Intraligamentaire ruptuur van eene linkszijdige tubair- 
zwangerschap met secundaire ruptuur in de vrije buikholte. 

10 September wordt de 3 è 4 mM. dikke decidua uterina uit- 
gestooten. 

Onder rust en ijs wordt de pijn spoedig minder, de algemeene 
toestand gaat vooruit, tot 28 September eene nieuwe bloeding 
optreedt. De tumor reikt nu tot even onder den navel en fluctueert. 
Kort daarna beweert patiënte leven te voelen. 

Het scheen dus, dat de bloedingen de ontwikkeling van het ei 
niet belangrijk hadden gestoord. De fluctueerende, steeds grooter 
wordende tumor kon zeer wel de levende vruchtzak zijn, ofschoon 
wij noch den foetus konden voelen, noch zijn harttonen hoeren. 



164 

Tot 21 October blijft de tumor stationair. Daarna treedt weder 
een pijnaanval op, waarna het gezwel allengs kleiner en raster 
wordt. Onder rust wordt het grootendeels geresorbeerd , maar links 
blijft een kippeneigroote tumor over, met een tamelijk bewegelgken 
uterus er naast. Yrij van klachten wordt zij 7 Januari ontslagen. 
Thuis krijgt zij weer pijn, daarom 3 Februari weder opname in 
de kliniek. De tumor links is nu zoo groot als een appel, intrali- 
gamentair. Laparotomie: Links boven en achter den uterus een 
appelgroot bloedstolsel. De linker tuba is verdikt; dicht bij den 
uterus bevindt zich de vroegere insertieplaats van het ei j het lumen 
is hier geopend. In het achterste blad van het lig. latum is een 
2 cM. breede opening ; tusschen de bladen yan het ontplooide liga- 
ment bevindt zich een kippeneigroote tumor. Tuba en tumor worden 
geëxstirpeerd. Het abdominale deel der tuba blijft achter, in adhae- 
sies verborgen. Beloop ongestoord. Later komt patiënte weer terug 
met buikklachten en blijkt het, dat rechts een salpingitis is opgetreden. 

Praeparaat: Dit bestaat uit een 4 cM. lang verdikt, oyerigens 
normaal stuk tuba , dat mediaalwaarts overgaat in een gebarsten ge- 
deelte ; de boYonwand , de antimesosalpingeale , is yernield en de rest 
van de eertijds zakvormig verwijde eileider ligt daar opengevouwen 
als een vlakke krater ter grootte van een gulden. Dit is de insertie- 
plaats van het ei. Onmiddellijk tegen de tuba aan ligt intraligamentair 
een kippeneigroote parovariaalcyste met een helder sereusen inhoud 
en bekleed met ononderbroken laag cubisch epithelium. Volkomen 
van deze cyste gescheiden zijn nog eenige kleinere aanwezig, ter 
grootte van een knikker tot erwt. 

De tuba wand is sterk verdikt, op de versche doorsnede spek- 
achtig. De plooien zijn onderling bijna alle vergroeid, waardoor 
grootere of kleinere arcaden gevormd worden (fig. 16 PI. Y). Daardoor 
verkrijgt het geheel het aspect , alsof de muscularis bedekt is door 
eene dikke onregelmatige mucosa met groote klierbuizen in de diepte. 

Het stroma der plooien heeft een geheel ander aanzien (fig. 12 PI. 
lY .) De gewone bind weefselkernen zijn bijna geheel verdwenen en ver- 
vangen door ronde of oyale 6 — 14 /i groote kernen. Nergens dege- 
neratieve verschijnselen. De mucosa zelf vertoont dezelfde structuur 
als de plooien. De spierwand is verbreed door toename yan alle 
weefselelementen, het bindweefsel heeft verreweg de overhand. 
Men vindt geen tuberkels of reuzencellen. 

Op de plaats, waar het ei is geïnsereerd geweeste, is het epithe- 
lium geheel verdwenen. De muscularis yormt den bodem, waarop 
zich een 2 m.M. dik laagje bloed en fibrine bevindt; in de muscu- 
laris sterke leucocyten infiltratie. Nergens heb ik meer een ylok 
of eenig ander spoor van het ei kuunen vinden. 



165 

Deze waarneming is uit meer dan één oogpunt belangrgk. Voor- 
eerst zien wg er oit, hoe zelfe seer ernstig rerloopende geTaUen 
yan mptuur eener zwangere tnba met herhaalde bloedingen spon- 
taan onder rast knnnen genezen. Het ei wordt in eens of bg ge- 
deelten nitgestooten , het ontstane defect in den wand wordt opge- 
▼uld door eene bloedmassa, die langzamerhand plaats zal maken 
Toor nieaw gevormd weefsel en gedekt zal worden door nienw 
epithelium. Dat daarbij de continniteit van het tubalumen meestal 
zal verloren gaan, zooals dit waarschijnlijk ook in oi|s geval zou 
zijn geschied, is niet te verwonderen. De genezing van zulke rap- 
turen vordert echter langen tijd. Hier toch was S'/, maand na de 
laatste bloeding nog een gulden groot defect over. 

In de tweede plaats komt de vraag naar de aetiologie ter sprake. 
Wij komen daarop later nog terug; ik maak hier slechts opmerk- 
zaam op de dnidelgke ontstekingsverfchgnselen in deze tuba, die 
m. i. voor de aetiologie van groote beteekeuis zijn. In dit geval 
echter zou ook de intraligamentair gelegen parovariaalcyste door 
sommigen een beteekenis kunnen worden toegekend, daar daardoor 
zeker min of meer een vernauwing van het lumen ontstaan is. 
Aangezien echter het ei tusschen cyste en uterus is geïnsereerd 
kan ik mij niet voorstellen, hoe deze cyste eenige andere aetiolo- 
gische beteekenis voor deze tubairzwangerschap zou kunnen heb- 
ben, dan een verlenging van den door het ei naar den uterus af 
te leggen weg. En dat de lengte van de tuba op het ontstaan van 
tubairzwangerschap invloed heeft, is nog niet bewezen. 

De belangrijke histologisch-anatomische veranderingen van de 
tubamucosa beiusten ongetwijfeld op ontsteking, de zwangerschap 
heeft daarmede niets te maken. Dat ontstekingsproces is zeer waar- 
schgnlijk van tuberculeusen aard, de habitus van patiënte, hare 
geheele voorgeschiedenis: haemoptoe, buikpijnen, anteponeerende 
menses en de na de operatie opgetreden rechtszijdige salpingitis 
wijzen daarop. Het is mij helaas niet gelukt deze diaguose micros- 
copisch tot zekerheid te maken. Andere infectieoorzaken zijn boven- 
dien vrij wel uitgesloten : van een puerperale infectie kan geen sprake 
zgn en verschijnselen van gonorrhoe ontbreken ten eenenmale. 

De tuberculeuse salpingitis kan evengoed genezen als elke andere ! 
Hier hebben wij er een voorbeeld van. 

Geval IX. 

Intraligamentaire zwangerschap van 6 maanden. 

Mej. G. (G. K. 1903 N«, 49), 38 jaar, 4 jaar getrouwd. Zij 
herinnert zich niet, ooit ziek te zijn geweest, evenmin bljjkt iets 
van een doorgemaakte gonorrhoe. De menstruatie was steeds ante- 



166 

poneerend en profïiUB, doch re^^elmatig; ook na haar trouwen kwam 
hierin geen verandering vóór Juli 1902. Nadat zg einde Juni nor* 
maal gemenstrueerd had, trad in de laatste dagen van Juli eene 
geringe bloeding op gevolgd door eene amenorrhoe van 6^ Tn/iand, 
(Van 13 — 25 Februari 1903 verloor zij bloed uit de genitaliën). 

Reeds in het begin van Augustus ontstonden buikbezwaren, n.L 
pijn met aanvalsgewgze optredende krampen en dysurie. De laatste 
verdween spoedig, de eerste bleven in wisselende intensiteit bestaan 
tot hare opname in de kliniek, 6 Maart 1903. Gedurende al dien 
tijd was zij elders poliklinisch behandeld en 27 Januari in chlo- 
roformnarcose onderzocht. Omdat geen diagnose kon worden gesteld 
en de bezn^aren ondragelijk werden, kwam zij in de kliniek. 

Status : zeer groote stevige, blozende vrouw. Buik opgezet, rechts 
meer dan links, pijnlijk bij betasten. Men voelt een tumor, die uit 
het bekken komend tot boven den navel reikt ; consistentie en opper- 
vlakte onregelmatig ; nergens fluctuatie. Per vaginam blijkt de uterus 
vergroot te zgn en gelegen boven de linker liesplooi. Achter den 
uterus bevindt zich de onderste pool van den tumor diep in het 
bekken ingedrongen, waarin zonder veel moeite de over elkander 
geschoven beenderen van een kinderhoofd worden herkend. Uit' 
wendig is van kindsdeelen niets te herkennen. Mammae geven melk. 
De Diagnose : Extra-uterinezwangerschap met afgestorven vrucht Iaat 
niet den minsten twijfel over. 

Patiënte lijdt zeer door aan valsge wijze optredende weeachtige 
pijnen , die morphine-injecties noodzakelgk maken. Met het oog op 
de mogelijkheid van contracties van den vruchtzak tijdens die pijn- 
aanvallen, controleerde ik herhaaldelijk den tumor, zoowel per 
vaginam als uitwendig; echter zonder resultaat. 

10 Maart: Laparotomie: Uterus vuistgroot, links vóór. Het linker 
adnexura is te herkennen terzijde van den tumor. Deze ligt intra- 
ligamentair en is allerwege vergroeid met net en darmen. Die 
adhaesies laten gemakkelijk los , waarbij een bruin vocht afvloeit. 
In het cavum Douglasii wordt een naakt kinderhoofd zichtbaar: 
de eivliezen waren blijkbaar dadelijk bij het ingaan met de hand 
gebroken. De foetus wordt geëxtraheerd en de navelstreng door- 
gesneden. Nu blijft de placenta nog over. Na afbinden en doorsngden 
van het lig. infundibulo-pelvicum en van^et lig. latum aan den 
zijkant der baarmoeder wordt de placenta gemakkelijk zonder eenige 
bloeding uit haar bed uitgepeld. In het bekken ziet men nu nog liggen : 

a. den bijna vuistgrooten uterus met minstens zes subsereuse 
myomen. 

b. de linker tuba verdikt, rood; het ovarium is onduidelgk. 

c. het diepe cavum Douglasii, waarin vast adhaerente darmlissen. 



\ 



167 

<L de groote intraligamentaire holte, omgeven door sterk verdikt 
peritoneam. 

Daar de myomen tot nog toe geene belangrgke bezwaren gaven, 
wordt de vrouw om haar de mogelgkheid van zwangerschap en de 
menstruatie niet te ontnemen, niet alleen in het bezit van haar aterus 
gelaten, maar worden zelfis de myomen niet geënucleêerd. Yoor 
drainage wordt het laquear posterius ruim geopend en de wondholte 
opgevuld met vioformgaas, dat tot in de vagina reikt ; daaroverheen 
wordt met moeite uit het brooze weefsel een peritoneaal dak ge- 
vormd. Buik wand geheel gesloten. Oenezing bngestoord. 

De mannelijke gemacereerde foetus is ongeveer 6 maanden oud; 
de schedel is een slappe zak. Hij vertoont contracturen van den 
rechter elleboog tot minder dan 90® en van de linker knie. Verder 
pedes plani. 

De placenta heeft de vorm van een bolsegment, waarvan de hoogte 
1 C.M. en de middellgn 12.5 c.H. bedraagt (fig. 7). Het convexe 

Fig. 7. 




Placenta eener intraligamentaire zwangerschap van zes maaifden 
met een gedeelte der tuba en de navelstreng. ^'2 nat. gr. 

oppervlak is voor meer dan een derde bekleed met peritoneum van 
net lig, latum, het overige twee derde is stomp uit het placentairbed 
^%epeld, zoodat daar de materne zijde bloot ligt. De basis van 



i 



168 

den halven bol is onregelmatig; hier herkent men eenige grootere 
kwabben, gescheiden door nauwe, doch diepe spleten, waarin het 
amnion, dat deze vlakte geheel bekleedt, diepe plooien vormt. Dicht 
bij den lateralen rand ontspringt de platgedrukte navelstreng. 

Aan de vóór-boyenvlakte der placenta (deze in sita in de buik- 
holte gedacht) ontdekt men onder het peritoneum eene pinkdikke 
streng, die zich aan den lateralen kant in de massa verliest, aan 
het mediale gedeelte zich scherper en scherper markeert en aan 
de grens yan de peritoneale bekleeding eindigt. Hier onderscheidt 
men aan de dwars doorgesneden streng twee boven elkander gele- 
gen tubadoorsneden (fig. 7). Naar boven en lateraal van deze tuba 
zet het peritoneum zich voort op eene dikke waaiervormige streng , 
het lig. infuudibulo-pelvicum , waarin een zeer groot aantal dikke 
venen en arteries verloopen, de grootste waaarvan de potlooddikke 
art. spermatica is. 

Uit de beschrijving der anatomische verhoudingen van deze extra- 
uterine zwangerschap blijkt, dat wij te doen hebben met eene intrali» 
gamentair ontwikkelde zwangerschap, hoogstwaarschijnlijk uitgaande 
van het zich in de placenta verliezende tubastukje. Rest ons 
nog de nadere verhouding van placenta en tuba na te gaan. Het 
ovarium met het abdominale gedeelte der tuba zijn in de buikholte 
achtergebleven. 

Na harding in formol werd de tuba wigvormig uit de placenta 
gesneden , door 2 loodrechte sneden in drieën verdeeld en in serie- 
coupes onderzocht. 

Het verloop van het lumen volgend, vinden wij dat de tuba 
3 C.M. ver over de placenta loopt, dan een zeer scherpen knik 
maakt, om daarna evenwijdig aan zich zelf terugkeerende de pla- 
centaire oppervlakte weer te verlaten (fig. 8). Het tubalumen is 
geheel intact 

De plooien zijn gezwollen, verbreed, rijk aan bloed en lymph- 
vaten; de stromacellen zijn vermeerderd, maar overigens normaal. 
Het epithelium is overal intact, het trilhaar bijna overal zichtbaar. 

Zeer belangrijk is de verhouding tusschen tubawand en placenta 
(zie fig. 8, schematisch.). Het uterine gedeelte der tuba {JJt) (her- 
kenbaar aan de minder vertakte plooien) is door het abdominale 
gedeelte {Abd.) volledig van de placenta gescheiden. De wand van 
het uterine deel levert niets bijzonders op ; hij is alleen iets dikker, 
vooral door toename van het bindweefsel; ook de spierbundels zijn 
misschien iets dikker dan normaal. Vervolgt men echter van den 
knik af het abdominale gedeelte, dan blijkt, dat de naar de pla- 
centa gekeerde wand het placentairweefsel meer en meer nadert 
en dat ten slotte de chorionvlokken in dien wand binnendringen. 



169 

Vervolgt men de serie na nog verder, dan net men, hoe eent 
de longitudinale spieriaag dunner wordt, en Tttdwgnt en Tenrol- 
geos ook de circulaire laag door placentainreebel wordt Tenrangen. 




Ci. 



Abd. 



Pt. 



Scbemmtische verbosding van de plmoenU tot de tnba. 
Ut. = UteriDe gedeelte der tnba. Abd. = Abdoniiuüe gedeelte. Pt. = Placenta. 
Bn a. is de tobawand yerdweneo eo grenst de placenta onmiddelgk aan bet 
toDalomen. 

Daarop yolgt een gedeelte, waar placenta en tubalumen slechts 
gescheiden zijn door eene eenige micra dikke weefselstrook , be- 
staande uit een kleiocellig weefsel met eene homogeene tusschen- 
stof en enkele bindweefeel-fibrillen (Een dergelijk weefsel scheidt 
OToral de chorionylokken yan den intacten tubawand.). Ook dit 
weefsel is naar het tubalumen bekleed met een cubisch epithelium, 
soms ontbreekt het oyer eene kleine uitgestrektheid. Verder op 
komen meer spierbundels te Yoorschijn en wordt de wand weder 
langzamerhand dikker (vergeL fig. 8). 

De placenta is sterk gedegenereerd. Op de grens tosschen pla- 
centa en tubawand ziet men yaak in breede strooken z.g. gekanali- 
seerde fibrine. In de aangrenzende lagen van den tubawand zgn de 
cellen vaak gezwollen en gedegenereerd. 

De van de placenta afgekeerde wand is volkomen gelijk aan 
dien van het uterine gedeelte: geringe toename van alle weefsel- 
elementen en van den bloednjkdom. In de geheele tuba vindt men 
meer of minder uitgesproken kleincellige infiltratie. 

De ontwikkeling dezer zwangerschap is dus de volgende: 

Het ei insereerde zich aan den mesosalpingealen kant van het 
abdominale gedeelte der tuba. drong in den spierwand, doorboorde 
dezen ten slotte en ontwikkelde zich verder intraligamentair. Daarbij 
werd het ei door de capsularis geheel van het tubalumen geschei- 
den. De placenta, die zich in den tubawand was beginnen te vormen, 



170 

kon zich na de ruptuur uitbreiden oyer beide bladen van het lig. latuni, 
waardoor de verdere ontwikkeling van het ei was gewaarborgd. 
Daar Yoomamelijk het achterblad van het lig. latum werd ontplooid, 
kwam de foetus in het kleine bekken te liggen en doorboorde ten 
slotte het achterste blad van den broeden band, zoodat de schedel 
in het cavum Douglasii terecht kwam , nog bedekt met den amnion- 
zak; deze barstte eerst tijdens de operatie. 

Geval X. 

Dubbelzijdige tubairzwangerschap. Abortus 

incompletus rechts, ruptuur links. 

H. K., 40 jaar, 21 jaar getrouwd, 18 kinderen, geen abortus. 
Menses steeds regelmatig, anteponeerend. Na de laatste menstruatie 
op 13 Juli 1902 bleef zij vloeien. 15 Juli hevige buikpgn en collaps. 
Daarna bezwaren bij ontlasting en urineloozing en steeds buikpijn, 
waarom 5 Augustus opname in de kliniek. Maritus vóór 13 jaar 
gonorrhoe. 

Eerst werd door een der assistenten eene retroflexio uteri gravidi 
incarcerata gediagnostiseerd. Poging tot repositie faalde. 5 Augustus 
werd in narcose het corpus uteri afzooderlgk gevoeld, gelegen vóór 
een weeken onregelmatigen tumor in het cavum Douglasii. De vol- 
gende dagen kreeg patiënte temperatuursverhooging , de algemeens 
toestand ging achteruit, waarom 12 Augustus Laparotomie werd 
verricht. Daarbij ontlastte zich eene massa kwalijk riekend bloed 
uit het cavum Douglasii; uterus en adnexa waren innig vergroeid 
met den haematocelewand , waarom het geheele genitaalapparaat 
werd geêxstirpeerd. Groote aan danplissen adhaerente stukken 
moesten achterblijven. Drainage van het operatieterrein door de 
vagina. Buikwond geheel gesloten. Oenezing ongestoord. 

Het praeparaat bestaat uit den niet vergrooten uterus, die aan de 
achtervlakte bedekt is door den 5 mM. dikken haematocelewand. 
In de zg wanden van den bloedzak liggen de adnexa, nauwelgks 
herkenbaar door de adhaesies en neomembranen , die hem omgeven. 
De linker tuba vormt een kippeneigroot gezwel , de wand is sterk 
verdikt, het lumen maakt sterke bochten en krommingen. Die 
bochten zgn onderling door neomembranen verbonden en overbrugd, 
en in de daardoor gevormde bolten bevindt zich sereus vocht. Aan 
den achterkant is eene opening in den wand , dicht bij het ostium 
abdominale. Door die opening communiceeren tubalumen en haema- 
tocelezak. Het lumen bevat hier bloed, maar meer mediaalwaarts , 
tot aan den uterus toe, is de inhoud sereus-etterig. 

De verdikking van den wand berust op hypertrophie van alle 
elementen, spier- zoowel als bindweefsel. De bloedvaten zijn zeer 



171 



talrijk en sterk gevuld , de wanden der arteriên sterk verdikt ; overal 
ziet men leucocy ten infiltratie ; om de vaten het sterkst. De plooien 
zijn verdikt, de stromacellen gezwollen met groote kernen. Het 
epithelium is grootendeels intact, maar afgeplat en zonder trilhaar. 
In de buurt van de ruptuur is de wand veel dunner, het lumen 
verwijd en opgevuld met bloed. Het weefsel is overal sterk klein- 
cellig geïnfiltreerd, zoodat de histologische bouw niet meer is na 
te gaan. Sterk gedegenereerde vlokken waren misschien nog aan- 
wezig, enkele klompen syncytium waren nog duidelijk en sommige 
groepen cellen deden denken aan cellen van Langhans. 

De rechter tuba bevat eene uitzetting iets kleiner dan een dui- 
venei , verborgen onder adhaesies. Zij bestaat uit 3 deelen : fig. 9 : 



L.Ü, 



Am. 



Fig. 9. 
E. 



L\E. 




A,E. 



Lig.L, 
Rechter taha van geval X, overlangs doorgesneden. 
Schematische voorstelling van de wgze, waarop een tnoairahortos tot stand 

kan komen bg zetel van het ei in den isthmns. 
U.E. = Uterine gedeelte. A,E, = Verwgd abdominaal gedeelte der taha. 
E, = Embryo. Am. = Amnion. 

1®. TJ.E. het 3 cM. lange uterine einde : wand verdikt, geïnfiltreerd, 
lumen open, mucosaplooieu verdikt, epithelium compleet, cubisch. 

2^. De duiveneigroote circumscripte uitbochting : Zij omvat alleen 
den mesosalpingealen wand en is grootendeels intraligamentair ge- 
legen. De wand is 1^ — 2 mM. dik. In die uitbochting bevindt zich 
een ei : de eiholte communiceert met het tubalumen met eene kleine 
opening. Juist in die opening hangt een \ cM. lang, nauwelijks 
als zoodanig herkenbaar embryo aan zijn navelstrengetje. Dit is 
geinsereerd aan de mediale pool van het ei. Het ei heeft grooten- 
deels van den wand losgelaten; het is nog slechts tegenover de 



172 

aanhechting van den nayelstreng aan de mediale pool en over 
eene kleine uitgestrektheid onder lateraal aan den tubawand 



Het geheele ei, de vlokken en het moederlijk deel der placenta, is 
sterk gedegenereerd. De losgelaten wand van de eiholte bestaat uit 
het amnion, aan de buitenzede bedekt door een dikke laag bloed 
en fibrine , waarin gedegenereerde vlokken met syncytinm rondom 
te vinden zijn. In den omgevenden tubawand sterke infiltratie met 
bloeduitstortingen. Geen decidua. 

3^. Het 6 cM. lanp:e abdominale tubagedeelte. Het lumen is naar 
het ostium abdominale toe trechtervormig verwijd , het ostium abdo- 
minale echter door den haematocelewand gesloten. De wand is 
overeenkomstig de uitzetting van het lumen verdund. Juist vóór het 
begiij van dit trechtervormig verwijde lumen lag het embryo (£). 
De inhoud bestaat uit bloed en leucocyten. Het epithelium is intact, 
maar afgeplat. De plooien zijn gerekt en liggen tegen den wand 
aan. Sterke infiltratie van plooien en tubawand, sterke vulling der 
bloedvaten, algemeen oedeem en zwelling in alle weefsellagen. 

Het rechter ovarium bevat het corpus luteum, in het linker 
ovarium bevindt zich een kleine cyste. 

Ongetwijfeld hebben wij hier eene dubbelzijdige tubairzwanger- 
schap voor ons. De rechter tuba bevat een nagenoeg compleet, 
ofschoon gebarsten en sterk gedegenereerd ei, terwijl de ruptuur 
der linker tuba de haematocele deed ontstaan. Die ruptuur kan 
alleen het gevolg zijn van eene zwangerschap, waarvan nog spaar- 
zame resten aanwezig waren. 

Yassmer heeft uit de litteratuur 1 32 gevallen van dubbelzijdige 
tubairz wangerschap verzameld; in de meeste van die gevallen 
werden de tubae na elkander zwanger. In ons-geval meen ik echter, 
dat beide eieren hoogstwaarschijnlijk afkomstig zijn van één en 
dezelfde ovulatie , dus uit het rechter ovarium , dat het corpus luteum 
bevat. Spoedig nadat de linker tuba gebarsten was, ging het ei in 
de rechter tuba te gronde door abortus; zijn grootte komt overeen 
met een leeftijd van 3 è, 4 weken , wat natuurlijk niets bewgst 
omtrent den leeftijd der placenta. 

Eene gelijktijdige insertie in beide tubae is zeer zelden Toch komt 
zij zeker meer voor, dan men zou meenen. Zeer waarschijnlijk berus- 
ten in vele, zoo niet in alle gevallen, waar naa»t eene zwangere 
tuba eenerzijds , in de andere bloedingen worden gevonden , zooals 
Fheling die beschreven heeft, deze bloedingen eveneens op zwan- 
gerschap in die tuba. 

Daar beide eieren afkomstig zijn uit het 't corpus luteum bevattende 
rechter ovarium, moet of eene migratie externa, of interna hebben 



iTi 



plaats gdiftd. Du m fit fTvml «ms mt nc ét rf<±-«: 
linker aoa ifa Mai ^i ifc— gta «& ioir — nks^ « 
en in a dhar-^cs ay auJi aj» if » — t*fnia ithttil w«k WM«k 
gepaaaettd, is atelliff iwai"lj£- W| iiea<èts o» ««il rfv-aZ ^^aa 

De zitplaats rmm ket ei is ée ivixtiT xcba^ ii^ ixsnaavrnjasr^ 
Jit 18 nker. 

Merkwaariffi^ ia 4e Terrpfzrjr vax iiet aiï«5.-vEii:a> £«4e^I'w i.-» 
tnba, tenrgl ket wüa» a^nwiMli istat im ^kktm waaïi M* 
haematoeele is aftesktta. Ik fOfL mf irTaif»T:<e:ya^ecKir««m 
der ciqwiilaris had ecae biaeiizf ix ie tsha p^aaü; kef KkW 
atroomde in de richda^ raa ket oRira aMriLiiijLje. Baar roei 
dit gealoten. Daardoor veid kev Ixxm9 T e s wl i: de Teri±«e vaad 
was sterk genoeg de rckkÏB^ te Todrasca v:< 3e b^'.^ecïa^ oph^eli. 
Het bloed werd adaackica nresar^^erd, maar eeae aitrave kacsMr- 
rhagie Teroonaakte <^ieaar rtkkïr; rma dva vx^id, vaarraa kei 
abdominale oiteiade den micsxes vecRCari k.-:d. Zc«i> ont^toad 
langzameikaad de U ec htet i w ige Tervf diar aiei de aaav^te plaats 
brj het eL Dit laatste verd door die bloedinüen aït zfn bed lo»- 
gewoeld. 2fo^ eeae laatste bloedisp eo bet ei aoa ^beel zga 
losgerukt en in de taba sespoeid. Hier bad bet dan in znn freheel 
geresorbeerd knnnen vordea. l^aa bet ostiiun abdominale door 
de eerste bloedingen, die eene kaematoeele peritnbana Tonnden, 
wel Terstopt, maar sleebts tgdelgk, dan aoa later bet ei nog ia de 
buikholte terecht kannen koaien eo door het peritonenm worden 
geresorbeerd. 

Deze toaameming bewijti de moqdijhheid^ dat oot «rri dichi bij 
den vierus g^nserterd ei, de geheeU tuba tan pantnrn. Voordeztn 
abortus oompktus moei dan een voorafgegane rerwijding der tuba 
door een vorm van bloedingen^ als in Ofis geial icaargenometi ^ in 
hooge mate bevorderlijk worden geacht. Zelfs van een gedeelklijk 
intraligamerUair ei zou op deze wijze de toegang tot de buikholte via 
de ongeseheurde tuba nog mogelijk gemaakt kunnen worden! 

Uit de topographische beschrgTing dezer tien tubairzwanger- 
Bchappen blgkt, dat bet ei zich bevond: in 7 gevallen geheel of 
grootendeels intramusculair, in 1 geval in één plooi, langs wier 
basis het tot in de mnsculatanr was doorgedrongen, in 1 geval 
intraligamentair, volledig gescheiden van het intacte lamen, terwijl 
in 1 geval slechts het niet zwangere uterine gedeelte der zwangere 
tuba kon worden onderzocht. 

Opdat het ei intramusculair gezeteld zij, is het niet strikt noodig, 
dat het zich intramusculair heeft geinsereerd; het kan ook primair 
Ned. Tijdachr. v. Verloek. en Gynaec XVIL 12 



174 

iti de plooi zijn binnengedrongen en secondair de muscularis hebben 
bereikt. Hoe verder van af de basis der plooi de insertie plaats 
heeft, des te moeilijker zal het ei de muscularis bereiken en des 
te. meer kans zal er bestaan, dat het door abortus te gronde gaat 

Het stadium van ontwikkeling, waarin dit geschiedt zal afhangen 
van de aangeboren of verkregen eigenschappen van het tobaslijm- 
ylies, die bij de behandeling der aetiologie zullen worden besproken. 

Van de 7 intramusculair gezetelde eieren gingen er 4 door abor- 
tus, 2 door ruptuur te gronde, terwijl eenmaal (geyal lY) eene 
secundaire ruptuur ontstond. 

Het ei bevond zich slechts eens in het ampuUaire gedeelte der 
tuba, 7 maal in den isthmus, terwijl ook het intraligamentair 
ontwikkelde ei zich oorspronkelijk in den isthmus geïnsereerd had. 

De verhouding dier cijfers verschilt aanmerkelijk van die van 
vele andere onderzoekers, die ongeveer gelijke getallen voor de 
insertie in de ampuUe en in den isthmus vinden. De oorzaak ligt 
zeer zeker deels in mijn gering aantal waarnemingen, maar ook 
in het feit, dat in de Utrechtsche kliniek de tubairzwangerschap 
zoo conservatief mogelijk behandeld wordt. Daar de zwangerschap 
in de ampuUe eene veel betere prognose geeft, dan die in den 
isthmus, zal hier de operatieve therapie veel vaker in aanmerking 
komen. 

De intramusculaire insertie van het ei in de tuba wordt tegen- 
woordig door ieder erkend. Poppel, Leopold e. a., hadden 
haar reeds waargenomen; hunne verklaring ervan strookt begrijpe- 
lijker wijze niet meer geheel met onze tegenwoordige opvatting van 
de ei-insertie in het algemeen. De excentrische ligging van het ei 
werd dan ook tot voor korten tijd alleen begrijpelijk door insertie 
in een divertikel of door uitbochting van den eibodem zelf. (Klein). 

Eerst toen zich door het onderzoek van van Siegenbeek van 
Heukelom en Peters nieuwe inzichten omtrent de placentatie 
baanbraken, werd ook de intramusculaire insertie van het tubaire 
ei verklaarbaar. H. Füth maakte het aannemelgk, dat de insertie 
in de tuba op dezelfde wijze plaats heeft, als in den uterus. Door 
.het epithelium heengedrongen, vindt het ei echter in de mucosa 
tubae geen voldoende plaats, waarom het de muscularis moet ge- 
bruiken voor zijne verdere ontwikkeling. Na hem hebben Krömer, 
Heinsius, Voigt, Couvelaire, Aschoff,Kreiss,Peter8en, 
Eermauner, Béthy e. a. ') deze wijze van insertie bevestigd. 
Ook mijn gevallen sluiten zich daarbg volkomen aan. 

De localisatie van het ei wordt voornamelijk bepaald door de 

1} Voor volledige liieratunropgave zie men R. Werth's; dieEztranierinschwaager- 
flchaft, in von Winckel> Uandbach der Qebartshülfe. U, 2. 



175 

plaais, waar het sicli primair t^eo den waod aanlegt. Werth 
meent dat de meeste eieren zioh intercolamnair insereeren, dat dus de 
meeBte reeds van den beginne af aan intramasculair komen te liggen. 
Het ei boort zich al groeiende dieper in den wand in; die wand 
wordt plaatselijk als het ware opgeblazen en de naar het Inmen 
gekeerde zi}de wordt convex. Daardoor wordt het Inmen op door- 
snede sikkeWormig. 

De groei van het ei is echter in alle richtingen niet gelijk. De 
chorionvlokken woekeren het snelst in eene richting e?enwgdig met 
de spierlamellen, zoodat de uitbreiding het grootst is in longitudinale 
en in circulaire richting. De wand wordt door de woekerende 
vlokken deels verwoest; maar vooral ontstaat er ruimte, doordat de 
spierlamellen uit elkander gedrongen worden en de wand dus ge- 
spleten wordt Die spgting was o. a. zeer fraai te zien in geval II, 
(vergel. fig. 19 PI. VI). 

Door de splgting in circolaire richting wordt een steeds grooter 
gedeelte van de peripherie van den tubawand van het Inmen ge- 
scheiden, terwijl een uit muscularis en mucosa bestaande scheids- 
muur tusschen ei en lumen blijft bestaan. Die splgting kan zoover 
gaan, o. a. in gevallen van Walter en Füth, dat zg, drcnlair 
den geheelen tubawand aasgrgpende, de tnba ab het ware in twee 
eylinden aefaeidt, een centralen koker, door mucosa en muscularis 
gevormd, en een peripheren, uit serosa en muscularis bestaande, 
de centrale door den peripheren omhuld, maar van dezen gescheiden 
door een breede rij van foetaal weefsel. Het ei wordt dan als het 
ware doorboord door het tubalumen, een tunnel, welks wand uit 
mucosa en een deel der muscularis bestaat. De scheidingswand 
tusschen ei en tubalumen wordt refleza of capsularis (Petersen) 
ook wel „inneres Früchtkapselsegment" (Yeit) genoemd. 

In geval U was op ééne plaats de plaoentairring bijna gesloten : 
nog slechts l'/^ m-M. intacte spierwand was van de splgting ver- 
schoond gebleven, het lumen was dus ook hier bgna circulair door 
het ei omgeven. 

Doordat de wanduitbochting, die het ei bevat, ook in het lumen 
uitpuilt , wordt de tegenoverliggende wand gerekt en tevens verdund 
(fig. 9 PI. n a — e). Deze rekking maakt het den placentair-uit- 
loopers moeilijk elkander te bereiken. Dicht bij den uterus is het 
lumen het nauwst en zal het ei het minst gelegenheid hebben eene 
in het lumen uitpuilende welving te doen ontstaan en dus den tege-* 
noverliggenden wand te rekken. Hier zien wij dan ook die circulaire 
splitsing van het ei het duidelgkst. (In het geval van Wal ter waa 
het ei zelfs interstitiëel geïnsereerd). 

Somtgds insereert het ei zich in een plooi (Werth, Ere iss) en 



176 

ontwikkelt zich daarin , zooals in ge?a] YI. Evenals bij het ei van 
Werth zien wg hier de placenta door de basis der plooi de mascu- 
laris binnendringen en zich hierin als de wortels yan een boom 
rondom uitbreiden. Het ei is dus met een smallen steel aan den 
tubawand opgehangen (fig. 6). 

Naarmate het ei de plooi meer of. minder dicht aan hare basis is 
binnengedrongen y zal het spoediger of minder spoedig de muscular 
tuur bereiken en zoo zullen alle overgangsyormen tusschen de topo- 
graphische yerhoudingen der aan de toppen en aan de basis der 
plooien geïnsereerde eieren ontstaan. (Vergelijk fig. 1, 3, 4, 5 en 6.) 

De intercolumnaire insertie is ontegenzeggelijk de gunstigste voor 
de ontwikkeling yan het ei. 2iOoals ik bij de bespreking der aetio- 
logie zal uiteenzetten kan door een ontstekingsproces het slijmvlies 
yan de tuba, voornamelijk de plooien, zoodanig veranderen, dat zg 
yoor het ei een betere voedingsbodem wordt. Dan zal zich ook een 
in een plooi geïnsereerd ei zoo ver kunnen ontwikkelen, dat het 
klinische verschijnselen geeft, wanneer het te gronde gaat. Flet is 
niet moeilijk in te zien , dat de kans , dat zulk een ei door abortas 
te gronde gaat, des te grooter is, naarmate de groei zich langer 
tot de plooi beperkt. Aan den anderen kant zullen juist de inter- 
columnair geïnsereerde eieren, die van den beginne af aan de 
musculatuur binnendringen en dus door een yeel steviger capsularis 
van het lumen zijn gescheiden, aanleiding geven tot rupturen, 
ofschoon natuurlgk ook hier vaak abortus optreedt. 

Uit mijn onderzoek is gebleken, dat juist de beide rupturen plaats 
hadden in de twee normale tubae; de overige vertoonden alle min 
of meer op ontsteking berustende veranderingen. In deze richting 
de publicaties van de laatste jaren nagaande, heb ik den indruk 
gekregen, dat zwangerscJiap in oud ontstoken tuiae bijna altijd eindigt 
met abortus, terwijl de meeste gevallen van ruptuur — (secundaire 
ruptuur buiten rekening gelaten) — voorkomen in normale of nage* 
noeg normale iuhae. Daar primaire en secundaire ruptuur niet altijd 
worden uiteengehouden , en de intensiteit van het ontstekingsproces 
niet steeds duidelijk wordt aangegeven, ben ik tot mijn spgt niet 
in staat dien indruk door juiste en betrouwbare cijfers weer te geven. 
- Waarom zien wij dien abortus zoo veel vaker in zieke dan in 
gezonde tubae P 

Een eerste reden ligt zeer zeker in de meerdere dikte van den 
ontstoken tubawand. Naarmate het in het algemeen — ook bij inter- 
columnaire insertie — langer duurt, alvorens het ei de serosa bereikt, 
des te meer kans bestaat er, dat de capsularis vóór dien tijd 
barsten zal. 

Een tweede m. i. veel gewichtiger oorzaak moet daarin gezocht 



177 

worden, dat de Yeranderingen , die de plooien der zieke tuba hebben 
ondergaan, het ei in staat stellen zich bg insertie in een plooi of 
op een gedeelte van het slijmylies, waar de plooien door yergroeiing 
eene dikke mucosalaag Tormen, yeel verder te ontwikkelen, dan 
dit in eene normale plooi het geval is. Het gevolg daarvan zal 
zgn , dat, waar in normale plooien geïnsereerde eieren ongemerkt te 
gronde gaan, ten minste een gedeelte der in zieke plooien inge* 
drongen eieren zoo groot wordt, dat zg tot stoornis kannen aanlei- 
ding geven. 

Ik meen dus , d<U het niet zoozeer de dikte van den wand der ontato- 
ken tuba td, waardoor de abortus zoo sterk boven de ruptuur overweegt^ 
Tnaar veel meer de plaats^ waar het ei zich vastzet. In tegenstelling 
met Werth houd ik dan ook de columnaire insertie eerder voor regel 
dan voor uitzondering. 

Een steun vindt deze opvatting verder in het feit, dat de rup- 
tuur toeneemt, naarmate het ei den uterus meer is genaderd. Men 
heeft gezegd , dat in het uterine einde der tuba het lumen te nauw 
zou wezen en de wand te rigide, om het ei gelegenheid te geven 
zich naar het lumen toe te ontwikkelen. Ik zie evenwel niet in, 
hoe daardoor de capsalaris, waar toch alles op neerkomt, ge- 
steund zou worden en voor barsten behoed blijven. Het schgnt 
mg veel meer aannemelijk , dat de oorzaak te zoeken is in den vorm 
en den bouw der plooien. Immers in het uterine gedeelte der tuba 
zgn de plooien laag en breed en de musculatuur dringt er in binnen. 
Hier bestaat dus eigenlgk geen verschil meer tusschen columnaire 
en intercolumnaire insectie. Elk ei, dat zich in deze streek vast- 
hecht, komt vrij spoedig — dis het gelegenheid heeft zich te ont- 
wikkelen — intramusculair, dit beteekent dat van huis uit de 
capsularis vrij stevig is en de kans op abortus dus kleiner wordt 
ten gunste van de ruptuur. 

Met het toenemen der plooien naar het ostium abdominale, wordt 
hare oppervlakte grooter ten opzichte van die van den tubawand 
zelf en wordt dus de kans kleiner, dat het ei zich vastzet in de onmid- 
dellijke nabijheid van de musculatuur. De levenskansen voor een 
insereerend eitje nemen dus af naar het ostium abdominale, wanneer 
de mucosa gezond is. Is zij door ontsteking veranderd, dan worden 
de ontwikkelingskansen gunstiger, daar dan onder omstandigheden ook 
een columnaire insertie ontwikkeling toelaat. In die gevallen is 
het ei echter voorbeschikt tot abortus. 

Door aan te nemen ^ dat vele eieren insereeren in plooien, kan 
dus verklaard worden: 

1* waarom ruptuur vaker voorkomt in het uterine gedeelte der tvJ)a 
dan in het abdominale einde; 



178 

2" waarom een doorgemaakte salpingitia de kans op hthavrzwanger- 
8chap verhoogt; 

3" waarom in oud ontstoken tuhae de frequentie van de ruptuur 
verre ten achter staat bij die van den abortus. 

De waarschgnlijke toekomst yan een zich in de tuba vastzettend 
ei ten opzichte yan de plaats der insertie en den aard van de tuba 
mucosa geeft het volgende schema. 

Y columnair = Qeen ontwikkeling mogelijk, 

of zeer y roegtijdigen abortus . 

a. normale mucosa. < 
I ^ intercolumnair = Ontwikkeling mogelijk. 

Abortus of ruptuur. 

Y^ columnair = Ontwikkeling mogelijk. 
Abortus. 

b. zieke mucosa. \ ^ intercolumnair = Ontwikkeling 't gunstigst. 

Abortus of 
Latere ruptuur dan bij a. 

Wanneer eene gezonde mucosa reageert met deciduavorming, zal 
de toekomst yan het ei zijn als onder b. 

De aanwezigheid yan een bevrucht ei in den genitaaltractus roept 
daarin eene bepaalde reactie te voorschijn, onafhankelgk van de 
plaats, waar het ei zich bevindt. 

1. De uteruswand reageert met hypertrophie , het slijmvlies met 
deciduavorming. Deze reactie is constant, ook bij ectopische insertie, 
al wordt zij als zoodanig niet door iedereen erkend. Gewoonlijk 
wordt de decidua uterina eenige (2^8) dagen na de eerste belang- 
rijke stoornis in het proces van placentatie uitgestooten. Daardoor 
wordt zij vaak tevergeefs in den uterus gezocht, als de vrouw niet 
dadelijk na de eerste inwendige bloeding in observatie komt. Ook 
in de gevallen I en X vond ik geen spoor van decidua in de geêxstir- 
peerde uteri. Daarentegen werd zg in drie gevallen (UI, IV en VI) 
als een compleet afgietsel van de uterusholte uitgestooten. Voor een 
nauwkeurig onderzoek is het noodig, dat zij nog in samenhang met 
den uteruswand is. Mej. van Tussenbroek heeft een dergelgk 
geval kunnen onderzoeken en daarbij de verschillen met de decidua 
bij intra-uterine zwangerschap vastgesteld. De spontaan uitgestooten 
decidua vond ik sterk doorbloed, het weefsel zelf gedegenereerd, 
plaatselijk zelfs geheel necrotisch; toch waren nog groote velden 
deciduacellen duidelijk als zoodanig herkenbaar. 

2. De tuba vertoont meestal geen reactie. Soms vindt men kleine 
deciduaveldjes in de toppen van enkele plooien, een hoogst enkele 
maat is een over een groot gedeelte der tuba zich uitstrekkende 



179 

Yolledige metamorphose van het slijmylies in deciduaweefsel geooa- 
stateerd (Both, Webster, mijn geval VI). Zie verder blz. 203. 
De mascnlaris is niet veranderd , alleen doet zij mede aan de alge- 
meene serease doordrenking van de genitaalspheer. Als gevolg 
van dat algemeene oedeem vindt men vaak onder de serosa groepen 
groote gezwollen cellen, die met den naam van decidaa worden 
bestempeld (fig, 8 PI. ü.) 

Eene geheel andere dan deze algemeene invloed van de zwan- 
gerschap is de werking van het ei op zijne onmiddellijke omgeving. 
Yoor de studie daarvan is noodig een versch ei^ zoo mogelijk met 
nog levende vrucht, waarin nog geen secundaire veranderingen zijn 
ontstaan en waarin niet door uitgebreide bloedingen pathologische 
toestanden zijn opgetreden. Aan die vereischten voldoen de eieren 
van geval II en III, waarom ik deze nader zal beschrijven, n.1.: 

1® de placenta. 

29 den het ei omgevenden tubawand. 

3® de verbinding tusschen deze beide. 

4^ de capsularis. 

1 PlacerUa. In geval II (lengte van den foetus 35 mM.) wordt 
het intacte amnion omgeven door een dikke laag weefsel, dat 
smalle uitloopers naar de peripherie uitzendt. Die uitloopers ver- 
takken zich herhaalde malen, waarbij de bouw van het weefsel 
verandert, om zich ten slotte op te lossen in eene groote massa 
chorionvlokken. In vergelijking met die uit den uterus, zijn deze 
vlokken bijzonder grillig van vorm: langgerekt met vele uitloopers 
en vertakkingen. 

Nabij het amnion bestaat het weefsel bijna geheel uit bindweefsel 
met vaten. Slechts spaarzame bindweefselcellen liggen er in ver- 
spreid. Naar de vlokken toe vermeerdert die hoeveelheid cellen, 
het bindweefsel treedt meer op den achtergrond, zoodat het weefsel 
geheel van karakter is veranderd. De cellen van het vlokkenstroma 
zijn van verschillende grootte en vorm , gescheiden door een los- 
mazige tusschenstof. Sommige cellen onderscheiden zich, doordat 
zij veel grooter zijn en een ronden vorm hebben. Zij hebben een 
duidelijke celmembraan en bevatten groote lichtblauwgekleurde 
kernen met scherpe teekening. Deze cellen zijn ook in de placenta 
bg intra-uterine zwangerschap geconstateerd. Haar afkomst en betee- 
kenis is nog onbekend. Sommige houden haar, m. i. ten onrechte, 
voor verdwaalde cellen van Langhans. 

De vlokken zijn bekleed door een laag cellen van Langhans, 
8—lOfi hoog. Deze zijn weer bedekt door een laag syncytium van onge- 
lijke dikte: uitgestrekte dunne lagen wisselen af met dikke klompen. 



180 

De in de vlokken dringende yaten lossen zich op in een rijk 
capillairnet, dat hoofdzakelijk aan de peripherie yan de vlok is 
gelegen. Naar het amnion toe worden deze vaten grooter. Zij 
bevatten bloed , waarvan de roode bloedlichaampjes voor het mee- 
rendeel kemhoudend zijn. 

Daar waar de vlokken den tubawand het meest naderen, vindt 
men vaak aanzienlijke groepen yan cellen van Langhans, nit^ 
gaande van de toppen der vlokken en woekerende naar het moeder- 
lijke weefsel toe (fig. 19 en 20 PI. VI, 22 PI, Vu CSs. v. L.) (Colonnes 
cellnlaires prévilleuses van Couvelaire). Het de vlok bekleedende syn- 
cytiom (fig. 20 PI. YI 8y) zet zich een eind weegs op die celzuilen voort, 
als eene dikke onregelmatige dikwijls spleten en lacunen vertoonende 
protoplasmalaag. Naarmata die cellen meer van de vlok verwijderd 
zijn, heeft zich haar karakter veranderd. De kleine, donker gekleurde, 
poligonale cellen zijn grooter geworden, bleeker gekleurd en hebben 
minder scherpe grenzen. Daardoor ontstaat er eene gelijkenis met de 
onder den invloed dier celzuilen veranderde cellen van den aangren- 
zenden tubawand, die het vaak onmogelgk maakt op plaatsen, waar 
beide celsoorten elkander raken , de grens tusschen beide te bepalen» 

In geval III (lengte van den foetus 17 mM.) vertoonen de vlokken 
hetzelfde karakter. In de nabgheid van de bloedingen zgn zij hydro- 
pisch gedegenereerd, overigens normaal. De cellaag van Lang- 
hans is intact. Het syncytium is dikker dan in geval H (fig. 23 PI. YU 
sy). In de intervilleuse ruimten liggen groote klompen syncytium, 
die op seriecoupes echter steeds met het vlokkensyncytium blijken 
samen te hangen. Slechts enkele malen vond ik werkelijk geheel 
losliggende klompen, waarvan het nog niet zeker is, of het geen 
kunstprodukten zijn. 

De intervilleuse ruimte is ledig. Alleen in de onmiddellijke nabg- 
heid van den tubawand vindt men er nog bloed in. 

In de syncytiumklompen zijn vaak vacuolen, grootere en kleinere, 
die samensmelten en waarin dan moederlijk bloed verschgnt (fig. 23 
PI. YII). 

Over 't algemeen is de bouw der zich in de tuba ontwikkelende 
placenta gelijk aan de in den uterus gevormde. Alleen zijn de 
vlokken minder plomp, rgker vertakt en grilliger van gedaante. 
Yolgens Füth zou de foetale celmantel van het jonge kleine ei 
grooter zijn, wat ik bij gebrek aan intra-uterine eieren van den- 
zelfden leeftijd niet heb kunnen controleeren. 

Wcmd van den vrucktzak. Den het ei omgevende tubawand 
kunnen wij onderscheiden. 



181 

a. in een normaal niet yeranderd en 

b. in een door de zwangerschap gemetamorphofleerd gedeelte. 
In het onyeranderde gedeelte der muscularis zien wij de normale 

spiervezels met langgerekte kernen naast elkander yerloopen. De 
spiervezels zijn soms gezwollen en door het algemeene oedeem uit 
elkander gedrongen. De bindweefseleellen vertoonen geene yeran- 
deringen, zijn niet gezwollen en yeranderd; alleen yindt men in 
het weefsel eene geringe hoeyeelheid lencocyten. Daar waar de 
wand sterk gerekt is, zijn de spierbundels dunner geworden. Zij 
hebben aan die rekking meegedaan » maar yertoonen geene doge- 
neratieye yerschijnselen. 

In geen der beide gevallen kon ik in de onmiddellgke nabijheid 
yan het ei eene hypertrophie der muscularis waarnemen; eyenmin 
gelukte mg dit buiten het gebied der ei-insertie. 

De dikte yan de onyeranderde spierlaag is zeer yerschillend naar 
gelang yan de plaats , waar men onderzoekt. Het dunst is zij op de 
plaats der grootste uitzetting (zie geyal III fig. 9 PI. II). Het ei is daar 
tot aan de serosa yoortgedrongen , heeft deze zelfs op yerscheidene 
plaatsen doorboord. Toch is bijna oyeral nog een hoewel dun , uit nor- 
male weefselelementen opgebouwd laagje over (yei^l. fig. 23 PI. 
Yn). Meer naar de mediale pool toe wordt dat laagje breeder en 
breeder , tot eindelijk een breede soliede spiermantel het ei omgeeft. 

Het gemetamorphoseerde gedeelte, dat de scheiding vormt tus- 
schen onveranderden tubawand en ei , is van zeer wisselende dikte. 
Beide lagen van den tubawand gaan zonder scherpe grenzen in 
elkander over; dikwijls is in het geheel geen grens te bepalen. 

In fig. 25 PI. YIU b.y., een doorsnede van de mediale eipool van 
geval II, is eene op decidua gelijkende weefselstrook P. , waarin zich 
met vlokken gevulde venen bevinden, gescheiden van de oedema- 
tease serosa door eene zeer vochtrijke laag, waarin slechts weinige, 
maar gezwollen cellen liggen. In den buitenrand van genoemde 
weefselstrook P. bevinden zich gezwollen spierbundels. 

Een zelfde weefsel geeft fig. 22 PI. YII te zien. Yan een scherpe 
grens tusschen normalen en veranderden wand is geen sprake. 

Geheel anders in fig. 19 PI. YI, die den tubawand van geval II 
buiten de omslagsplooi weergeeft. Yan af de omslagsplooi dercapsularis 
dringen chorion vlokken den wand binnen. Die wigvormig in den 
wand gedrongen bundel placentairweefsel wordt voorafgegaan door 
een zuil yan cellen van Langhans (Cz. v. L.). (Geval III geeft ge- 
lijke beelden). De top van dien bundel geeft fig. 20 PI. YI te zien bij 
sterke vergrooting. De celzuil is tamelijk scherp van den tubawand 
gescheiden. Zij is omgeven door een rosé gekleurd weefsel (»ym.) 
waarin grootere en kleinere , bleeke kernen verspreid liggen. De 



182 

celgrenzen zijn in dit weefsel flauw of in het geheel niet zicht- 
baar; het yerkeert in een toestand yan verderf, van coagulatie 
necrose. In fig. 19 PI. YI ziet men , dat die strook het breedst is in de 
richting, waarin de cellen van Langhans woekeren; aan de kanten 
yan de celzuil, die daar reeds yoor een groot gedeelte door een 
syncytiumlaag van het moederlijke weefsel is gescheiden, wordt 
zij smaller en langs de vlokken is zij niet meer zichtbaar; hier 
wordt de intervilleuze ruimte van den onveranderden tubawand 
enkel gescheiden door een dun laagje syncytium {sy.). 

Tusschen het zoo sterk gedegenereerde en normale tubaweefsel 
ziet men in fig. 19 PI. VI eene onregelmatige rij groote kernen. (In fig 
20 PI. VI zijn deze bg q. weergegeven). De tubawand bestaat hier uit 
drie lagen: p. is normaal weefsel , normale spiercellen en normaal 
bindweefsel. Naar het ei toe volgt een laag (g.), waarin de voedings- 
toestand van het weefsel goed is, de cellen zich goed kleuren, 
maar waar eene proliferatie bestaat van cellen voorzien van groote 
kernen. Deze laag gaat ten slotte over in het necrotische weefsel 
(aj/m.), dat onmiddellijk aan den trophoblast grenst. Merkwaardig 
is, dat in dit weefsel nog capillairen (c.) aanwezig zijn, met slechts 
weinig gezwollen endotheelcellen. 

Over eene serie van 250 coupes kon ik de verhoudingen van 
dezen placentair uitlooper tot den wand nagaan en steeds vond ik 
dezelfde betrekking tusschen beide. Alleen in de onmiddellijke OTn- 
geving van de zuilen van trophoblastcellen vervalt het weefsel tot 
necrose f ontstaat er symplasma. Dit proces wordt voorafgegaan door 
eene woekering der weefsekellen^ die zich het verst uitstrekt en hei 
meest uitgesprokin is om de vaten, zooals ook uit de in de figuren 
aanwezige vaten blijkt. 

De invloed van de trophoblastcellen op den tubawand is ook in 
geval III zeer duidelijk. In fig. 23 PI. VII zien wij o. a,, dat de wand, 
voorzoover hij door syncytiale massa's begrensd wordt, vrij wel nor- 
maal is, terwijl daar waar een zuil van cellen van Langhans er 
dicht tegen aanligt, zijn structuur geheel is verloren gegaan en hg 
veranderd is in symplasma. Op andere plaatsen weer zien wij eene 
duidelijke celwoekering in den tubawand, analoog aan die van 
geval U beschreven. 

Dat die -groote cellen werkelijk afkomstig zijn uit het moederlijke 
weefsel, valt niet te betwisten. Zou het in fig. 22 PI, VII en 25 PI. VIII 
misschien nog mogelijk zijn de groote cellen tusschen de vaten voor van 
den trophoblast afkomstig te houden, in fig. 19 PI. VI, waar de verhou- 
dingen zooveel eenvoudiger zijn, Tnoeten zij uit het moederlijke weefsel 
zijn ontstaan. Zoover als ik in seriecoupes dien uitlooper heb vervolgd, 
steeds waren die cellen door de symplasmazone van de trophoblast- 



183 

eellen gescheiden, nergens bestond eene aandnidiBg dml x§ eenige 
gemeenschap met den trophoblasi hadden. 

Deze cellen zijn van maiemen oonpnmg; zij zijn rottoBM» iden- 
Hsch mei de groote velden infig. 25 PL VIII, deae zijn duê hrmtf ïï h a na r^ 
schijnlijk ook van den itJ)awand afhomtüg. 

Hoe moeten deze cellen genoemd worden en hoe woiden xg 
genoemd P 

Vroeger sprak men Tan deeidoa en Telen doen dml nog. Als 
zoodanig werden stellig ook Telden tiophoblasleelleii beadueTen, 
omdat het dikwijls zeer moeilijk is, beide eelgroepen Tsn elkander 
te onderscheiden. Langhans' cellen , niet te miskennen aan de basis 
van de zuil, YerUezeo haar eigenaardig karakter, naarmate zg Terder 
Tan de Tlok Tcrwijderd zgn ; zg worden grooto', ODregelmatig, kiemen 
2dch niet zoo scherp meer en wanneer zg dan stoeten op de groote 
cellen in en om de faatwanden, is het onmogelgk beide soorten 
niteen te honden (TergeL fig. 24 PLVU). Het ligt dns toot de hand, dat 
men als decidua beschreef, wat in weriLclgkheid trophoblast was. 

Eühne was de eerste, die dese font iniag. Hg en met hem 
Griffith, XJlesko-Stroganowa e. a., begingen echter een 
andere fout, door al die groote eellen tot den trophoblast te rekenen. 
Zij kenden den trophoblastcellen de eigensch^ toe, in het weefsel 
m te dringen, actief op eigen risico, zonder contact met de celznilen 
en Terklaarden op die manier de aanwezigheid Tan trophoblastcellen 
midden in het moederlgke weefseL Speciaal zonden zij langs de 
Taatwanden subendotheliaal Toortwoekeren. 

Ik, voor mij, heb in mgne praeparaten nooit geïsoleerde groepen 
van cellen van Langhans kannen Tinden. Meende ik haar te zien, 
dan kon ik steeds, de serie langs gaande, Terbinding aantoonen 
met de celznilen der Tlokken. 

Futh ') sluit zich nauw bg Kuhne aan; toch meent bij, dat 
niet alle door dezen als trophoblast beschrcTen cellen, dit werkelijk 
zijn. M a n d e 1 ') houdt de eelgroepen in de Taatwanden en in hunne 
omgefing voor locaal gevormde moederlgke bind weefselcellen e?en« 
als Hofmeyer, Yeit, Dobbert, Eroemer e. a. De be- 
schriJTingen en teekeningen der Terschillende onderzoekers komen 
met elkander oTereen. Alleen bestaat er Terschil in appreciatie. 
IkU de moederlijke bindweefseleellen in de onmiddellijke omgeving van 
hei ei reageeren mei zwelling en prolifenUie, acht ik bewezen. 

Zullen wg- deze reactie ?an den tuba wand decidiiaal noemen? 
Ik meen, dat dit niet wenschelijk is. Immers de oorzaak fan het 
ontstaan dezer celwoekering is eene geheel andere dan die der 

1) Pd th. (Jeber die Einbettan^ des Eies indieTobe; ArchW. f. Qyn. Bd. 63. Bis. 141. 
^ Mandel. Zie o. a. Geotzalblatt f. G/n. 1905 N*. 10. Bk. 301. 



184 

decidua vera, die wij steeds in het uterusslijmTÜes en een hoogst 
enkele maal in de mucosa van de tuba zien. De echte decidua ontstaat 
in het geheele slijmvlies , onafhankelijk van den zetel van het ei; zij 
is een gevolg van de zwangerschap als zoodanig. De reactie in den 
tvhawand is echter direct afhankelijk van het ei zelf en nog nauw- 
keuriger bepaald: van de v)oekerende cehsuilen. Zijn eenmaal die 
celzuilen door syncytium gescheiden van het moederlijk weefsel , 
dan houdt die woekering op of wordt ten minste veel geringer 
(zie fig. 20 PI. VI). 

Beide processen dient men dus wel uit elkander te houden-, tusschen 
hen bestaat een principieel verschil. Daarom leidt eenzelfde benamiDg 
tot niisYerstand. Men zou gevoegelijk van eene pseudodecidua kunnen 
spreken, wanneer dat begrip niet reeds door Kühne was ingevoerd 
en waaronder de trophoblastcellen zijn inbegrepen. Ik zal daarom 
in het vervolg van serotinacellen spreken. 

Een géinsereerd ei heeft dus eene tweeledige werkmg: 

1. Een algemeenen invloed^ zich openbarend in de bekende alge- 
meene zwangerschapsverschijnselen. Daartoe behoort ook de vorming 
der decidua vera. 

2. Een zuiver localen invloed ^ afhankelijk van de trophoblastcellen 
en bestaande in eene woekering der in de onmiddellijke omgeving ge^ 
legen praeëodsteerende bindtveefsekellen^ gevolgd door degeneroMe en 
vorming van symplasma. 

Bij de intra-uterine zwangerschap hebben wij de decidua vera en 
de decidua serotina. Deze laatste zal dus het produkt zgn van de 
algemeene zwangerschapswerkiug en den localen invloed van het ei 
zelf. Het is m. i. dan ook waarschijnlijk, dat de verschillen, die 
tusschen vera en serotina bestaan , deels toegeschreven moeten worden 
aan den invloed, dien de trophoblastcellen op de reeds geheel, of nog 
slechts gedeeltelijk in decidua veranderde uterusmucosa uitoefenen. 
Beide processen zgn hier niet te scheiden; dat was alleen mogelijk 
daar, waar — zooals in den tubawand — het 't ei omgevende weefsel 
niet of zeer onbeduidend onder den algemeenen zwangerschapsinvloed 
verandert. 

Een andere vraag is: hoe verhouden zich de spiercellen tot deze 
laag van serotinacellen. Gaan zij reeds tijdens de woekering der 
bindweefselcellen te gronde of hebben zij misschien aandeel in de 
vorming van die laag serotinacellen. Uit de volgens Gieson ge- 
kleurde coupes acht ik het waarschijnlijk, dat de eerste veronder- 
stelling de ware is , dat de serotinacellen alleen uit praeêxisteerende 
bindweefselcellen ontstaan. 

Verbinding tusschen ei en tubawand. Deze is op verschillende 



185 

plaatsen zeer TCTBrJiifleod. In hooMtrekkea kma bcb de Tolgende 
wgzen van Terbinding «dendieidea. 

1. TrophoblaatzoOen gaan gdddelgk in Tridea van aerodnaeeHen 
o?er. Hier bestaat tuMehen ei en tnbawee&el innig euntacc Dit 
zgn de plaatsen, waar het ei zich vader in den wand inboort om 
zijn Yoedingsgebied te veigrooieB. YergeL fig. 24 PL VLL 

2. Tnsschen de velden serotinaedlHi en de trophoblasmflen 
bevindt zich een sterk gedeg en eree r de laag van serodnaoellen , het 
sjmplasma (fig. 20 PI YI). Ook hier dringt de txt^oblast v«der onder 
oplossing dier laag, die door en üt de serotinaeellen aan de andere 
zijde steeds weer nieuw gevormd wordt. 

3. De onveranderde of uit serotinaeellen gevormde tubawand is 
gescheiden van de zuilen van Langhans* eellenof vande vlokken, 
door een dikke laag sjneytinm (fig. 23 PI VU), die vaak groote alveolen 
bevaty zoodat een netwerk ontstaat, dat Pfannenstiel als een 
steun opvat voor zgne meening, dat de oorsprong van het syn- 
cytiam in het vaatendotbelium te zoeken is. 

4. Tusschen vlokken en wand bevindt zich de intervilleuse ruimte. 
De normale of uit serotinaeellen bestaande wand is bekleed met 
een dun laagje syncytium (fig. 19 PL YI en 22 PL YII). 

5. Met een dubbele ceUaag bekleede vlokken liggen direct t^en 
den normalen wand. 

6. De verschillende placentairolementen (vlokken en trophoblast) 
met de intervilleuse ruimte zgn geseheiden van den onveranderden 
tubawand door een enkelvoudig laagje kleine platte, van lan^^ 
rekte kernen voorziene cellen, üit de serieoonpes blijkt, dat wij 
daar te doen hebben met vaatwanden en dat die platte cellaag 
onveranderd vaatendotbelium is (fig. 25 PL YIU). 

Yan zulk een vat is de naar het ei toegekeerde tgde verdwenen en 
het lumen is opgevuld met placentairweefiseL De tegenovergestelde 
wand is geheel normaal gebleven (zie beneden). Trophoblastcellen 
kunnen nu weer door het endotheel van dezen wand heendringen en 
daarachter verder woekeren. Dit ziet men echter zeer zelden. Het 
vaatendothelium schijnt tegenover den irophoblast in hei algemeen zeer 
resistent te zijn, zooals ons reeds uit de normale oapillaren in het 
sterk gedegenereerde weefsel van fig. 20 PL YI is gebleken. Nooit 
zag ik dat endothelium prolifereeren, noch overgaan in syncytium, 

In den laatsten tgd wordt aan de het ei omgevende moederlijke 
vaten en yooral aan de zich daarin bevindende elementen de bijzon- 
dere aandacht geschonken. 

Die vaten hebben drieërlei beteekenis. 

1^ De toe- en afvoer van het bloed, waarvit het ei gevoed ufordt. 

2^ Zij bieden aan de placenta geformeerde ruimten^ waarin 



186 

deze zich gemakkelijker kan mibreiden, dan dU in de resistente muêcur 
larie het geval is. 

3°. Zij voerefii de stofwisselingsproducten van den foetus , somtijds 
ook syncytium en cJiorionvlokken ^ in de algemeene circulatie der 
moeder. 

Een aanzienlijk gedeelte van den het ei omgevenden tubawand 
wordt ingenomen door vaatlumina. De wand gelijkt op doorsnede 
op een zeef met onregelmatige mazen, waarvan sommige ledig , 
andere met bloed gevuld zijn en weer andere een coagulamy een 
thrombus of placentair weefsel bevatten. 

De wand dier vaten is verschillend naar gelang van hun ligging 
ten opzichte van het ei. Op een ietwat grooteren afstand daarvan 
vertoont hij geen bijzondere veranderingen ; alleen is de muscularis 
der arteriën belangrijk verdikt. Deze zijn daardoor gemakkelijk te 
herkennen van de venen, die behalve de endotheliumbekleeding 
vaak geen eigen wand vertoonen. 

Dichter bij het ei liggen vaten, waarvan de naar het ei gekeer- 
de wand belangrijk gemetamorphoseerd, de tegenovergestelde wand 
echter geheel normaal is. Ten slotte is van een derde groep de 
geheele wand veranderd, deels zelfs. verdwenen. 

Die verandering der vaatwanden is volkomen identisch met de 
reactie van den eigenlijken tubawand op de onmiddellgke nabijheid 
van de celzuilen. Alleen is zij in de arteriewanden veel sterkei; dan 
in die der venen, zoodat wij daarin een belangrgk differentiaal 
diagnosticum bezitten. 

Fellner wijdt aan de vaten bij tubairzwangerschsp een afzonder- 
lijk artikel. Daarin komt hg tot de condusie, dat vele door Yeit 
e. a. voor venen gehouden vaten- in werkelijkheid arteries zgn. 
Volgens hem ia het alleen mogelijk met zekerheid uit te maken 
of een vat eene arterie of wel eene vene is , door het tot aan zgn 
hoofdstam te volgen. Zoo moeilijk is het echter niet altijd; daar- 
van kon ik mij aan de 1720 coupes tellende serie van geval III 
overtuigen. Dikwijls herkent men de arterie dadelijk aan haar dikken 
spierwand of aan de sterke woekering van serotinacellen (zie beschrij- 
ving hieronder). Daarom houd ik ook hetinfig. 19 PI. YI aanwezige 
vat voor eene arterie, ofschoon de serie niet toereikend is, dit 
nader te bewijzen. Is men in twijfel, dan is het dikwijls voldoende 
het vat langs eenige coupes te volgen om zijn waren aard te leeren 
kennen. De in fig. 25 PLYUI geteekende vaten zijn ongetwijfeld venen. 

Behalve in den aard van haar wand bestaat er tusschen arteries 
en venen ook een principieel verschil in haar inhoud. Dit big kt 
onder anderen bij het vervolgen van enkele venen en arteries in 
de serie van geval III. Mediaal van de mediale eipool dicht bij de 



187 

aanhechting van de mesosalpinx zgn macroecopiBch 2 vaten zicht- 
baar + 1 '/2 mM. in doorsnede , waarvan de eene bij loape vergroo- 
ting reeds als arterie, de andere als vene herkend wordt. De dikke 
spierwand der arterie vertoont geene afwgkingen, evenmin de 
dunne venewand. 

Behalve deze .groote arterie zijn er eeuige kleinere aanwezig, 
schgnbaar niet gedilateerd, die ook in haar verder beloop niets 
met het ei blgken te maken te hebben. Daarentegen is de arterie 
begeleid behalve door de reeds genoemde groote, door talrijke even- 
eens, ofschoon niet zoo sterk verwijde venen, die deels ledig, deels met 
bloed of met serum gevuld zgn. In «geen enkele dier vaten zijn 
chorion vlokken , syncytiumklompen of bijzondere cellen te vinden. 

Beide groote vaten loopen gezame|ijk lateraalwaarts en komen 
korter en korter bij het ei, totdat in coupe 1500 de vene wordt 
doorbroken door trophoblast ; haar wand vertoont geene verandering 
van beteekenis, in het lumen is bloed zonder meer. Reeds in c. 
1496 is die opening weer gesloten. 

In c 1500 is de arterie nog rond, haar wand en inhoud nor- 
maal. In c 1480 is de naar het ei toegekeerde zijde veranderd in 
een groep groote bleeke cellen, serotinacellen en zijn cellen van 
Langhans tot in dien wand voortgewoekerd. De venewand is 
weer geheel intact; de kleine perforatie heeft de circulatie niet 
gestoord. Mogelijk hebben wij ook een kunstprodukt voor ons. 

De serie verder volgend vindt men steeds een grooter gedeelte 
van den arteriewand gesubstitueerd door cellen van Langhans; 
in coupe 1449 doorboren zij den wand en communiceert de inter- 
villeuse ruimte direct met het arterielumen. In het lumen zijn geen 
cellen, noch van moederlgken, noch van foetalen oorsprong aanwezig. 

In c. 1447 is de opening reeds weer gesloten. Nu begint een 
zgtak te ontspringen naar den kant van het ei toe; in c 1441 zgn 
beide takken gescheiden. Yan dien zijtak gaan weer andere zijtakken 
af en zelf eindigt hij in c 1389 met een nauwelijks meer te her- 
kennen lumen, zich verliezend in eene celmassa. Directe commu- 
nicatie van het lumen met de intervilleuee ruimte bestaat hier niet. 
De sterk gedegenereerde wand bestaat grootendeels uit fibrine, 
waarin nog enkele groote serotinacellen te herkennen zijn. Dezelfde 
wandstructuur vertoouen de overige zijtakjes, waarvan er een dui- 
delijk in de intervilleuse ruimte uitmondt. Het oorspronkelijke 
hoofdlumen wordt lateraalwaarts sterk gerekt in eene transversale 
richting, evenwijdig met het ei. De tegen den vaatwand woekerende 
trophoblastcelleu stulpen dezen naar het lumen toe in, zoodat hij tegen 
den van het ei afgekeerden wand komt te liggen en het lumen in 
twee, door eene breede weèföolstrook gescheiden, longitudinale, aan 



188 

elkander eyenwijdig loopende buizen wordt verdeeld. Het eene be?at 
vloeibaar bloed, het andere een coagulnm. 

De naar het ei gekeerde wand bestaat uit serotinacellen, waartua- 
schen reeds veel fibrine zich bevindt en op sommige plaatsen bereikt 
de trophoblast bijna het lumen. Hier is het endothelium niet zichtbaar; 
een rijtje bloedlichaampjes ligt tegen den wand aan. Op korten afetand 
van die plaatsen komt het endothelium weer voor den dag; het 
vertoont volstrekt geen neiging tot woekering. In c 1338 is de naar 
het ei gekeerde wand grootendeels door syncytium en trophoblast- 
cellen vervangen , maar eene dunne laag sterk gedegenereerde vaat» 
wand scheidt nog altijd het lumen van het ei. Het endothelium is 
aan die zijde bijna geheel verdwenen, terwijl het aan de tegen- 
overgelegen zijde duidelgk gezwollen is. 

In coupe 1300 verschijnen in het met een stelsel gevulde deel 
van het lumen enkele groote cellen, licht gekleurd met groote 
onregelmatige kernen ; sommige hebben twee kernen. Lateraalwaarts 
nemen die cellen in aantal toe en vullen een gedeelte van het lumen. 
Zij liggen tegen den van het ei afgekeerden wand, waaruit zij 
ontstaan. Op die plek is het endothelium verdwenen, de muscularis 
echter wenig veranderd. 

De oorsprong van die cellen uit de intima is vooral duidelgk 
zichtbaar in c. 1139, waar de grens tusschen de tegen elkander 
gelegen trophoblast- en serotinacellen in den naar het ei gekeerden 
wand bijzonder scherp is. 

Deze arterie is tot aan coupe 260 te vervolgen , waar zij eindigt 
in eene bloeduitstorting, die den tubawand met het ei daar ter plaatse 
grootendeels verwoest heeft. Over die geheele lengte behoudt zij onge- 
veer hetzelfde karakter; de beide lumina vereenigen zich weer, zoo- 
dat zij in coupe 750 één lumen heeft, 5 m.M. lang en 0,35 m.M. 
breed. In het laterale gedeelte bevat zij slechts weinig bloed en 
slechts hier en daar gewoekerde intimacellen. In het geheele lumen 
is geen enkele foetale cel te zien. 

Yan het hoofdlumen gaan hier en daar zijtakken af naar het ei 
.toe. Die vaten zijn dikwijls geheel gevuld met celmassa's, wier 
aard men soms onmogelijk kan vaststellen. De stelselmatige vervol- 
ging der serie kan dan alleen uitkomst geven. 

Zoo bevindt zich tusschen coupe 760 en 450 eene kleine arterie 
met sterk gedegenereerden wand, bgna geheel gevuld met tegen 
elkander gelegen groote , dikwijls polygonale cellen, die direct over- 
gaan in groepen van echte cellen van Langhans. De gelijkenis 
is in de eene coupe grooter dan in de andere. In coupe 630 echter 
vormen die cellen een zoo volkomen fraai op decidua gelijkend veld, 
dat omtrent de materne afkomst van die cellen niet meer te twgfelen 



180 

valt. Het endothelium van den wand is nergens meer te herkennen. 
Het bloed wordt door die cellen niet tot stollen gebracht; met 
normaal bloed gevulde kanaaltjes kronkelen zich door deze het lumen 
opvullende celmassa's ; er is geen spoor van thrombose (fig. 24 PI. VII). 
Yerscheidene kleine arterietakjes heb ik nagegaan, nooit kon ik 
met zekerheid foetale weefselelementen constateeren. 

Nadat de in coupe 1500 even met het ei in contact zijnde vene 
zich weder van het ei verwijderd heeft, nadert zij dit later weer; 
de naar het ei gekeerde wand degenereert, wordt deels vervangen 
door trophoblast en in coupe 1300 vult die trophablast reeds een 
groot deel van het lumen, terwijl de naar de serosa gekeerde 
zijde van den wand niet de minste verandering vertoont en aan 
die zijde het endotheel intact is. Verder abdominaalwaarts dringt 
nog een zijtak de onveranderde musculatuur binnen, terwijl het 
hoofdlumen ten slotte geheel met placentair weefsel is opgevuld en 
zich in de placentairruimte verliest. 

Een andere groote vene beviadt zich in het laterale gedeelte der 
serie. In coupe 758 is zij macroscopisch als eene 1 m.M. breede en 
6 m.M. lange spleet te herkennen. De beschreven arterie ligt tusschen 
haar en het placentairweefsel over ^j^ van haar lengte. Haar inhoud 
vormt een stelsel, waarin eenige vlokken met syncytium en cellen 
van Langhans. Enkele groepen roode bloedlichaampjes liggen tegen 
den wand. De naar het ei gekeerde wand bestaat uit serotinacellen 
en fibrine ; aan de tegenoverliggende zijde is eene intacte laag endo- 
thelium zichtbaar, terwijl van een eigenlijken vaatwand niets blijkt. 

De vlokken in het lumen zgn te vervolgen tot coupe 770, waarna 
de inhoud verder alleen bestaat uit het stelsel. In coupe 870 begint 
eene communicatie met een eveneens sterk gerekte vene. Het stelsel 
wordt smaller en er naast verschijnt normaal bloed, dat ten slotte 
alleen het lumen vult. Dit wordt mediaalwaarts kleiner en kleiner 
en eindigt in c. 1260 in eene kleine vene. 

Lateraalwaarts van coupe 758 nemen de vlokken in aantal toe, 
spoedig is het geheele vat gevuld, nog is flauw een wand zicht- 
baar, die zgn lumen van de placenta scheidt, tot in coupe 704 een 
gedeelte van dien wand geheel door placentairweefsel is vervangen. 
Verder op wordt die communicatie wijder en wijder. De arterie 
verschuift zich ten opzichte van de vene , zoodat beide in elkanders 
verlengde komen te liggen , en de geheele naar de placenta gekeerde 
wand der vene met deze in contact is. In coupe 604 is één derde 
van dien wand door het ei verwoest en in coupe 550 vormt het 
zeer sterk gedilateerde lumen één geheel met de intervilleuse ruimte. 
Het endothelium van den naar de serosa gerichten wand is intact, 
hier en daar gezwollen. 

Ned. Tijdschr. y. Verlosk. en GyiiMC. XVII. 18 



190 

In coupe 460 begint zich het lumen weder af te teekenen; een 
gedeelte van den naar het ei gekeerden wand wordt weder zicht- 
baar en in coupe 445 is het lamen weder geheel van de placentair- 
ruimte gescheiden, wel is waar gedeeltelijk door trophoblast en 
syncytium. Ook dit wijkt terug en maakt plaats voor sterk veranderd 
moederlijk weefsel , waarna liet met een stelsel gevulde lumen nog 
een eindweegs verder te volgen is , om in coupe 370 in de bloed- 
uitstorting verloren te gaan. 

Behalve in deze groote langs de eigreus verloopende vene zijn 
vlokken zichtbaar in sommige venen, die diep in de musculatuur 
gelegen zijn. Die vlokken zijn uitloopers van de placenta en hangen 
daarmede samen. Zg zijn omgeven door fibrine en zijn deels gede- 
genereerd, zoodat een thrombus is gevormd, die zich nog een eind- 
weegs voorbij de vlokken voortzet. Ook in die vaten is hot endo- 
thelium grootendeels behouden en vertoont de vaatwand niet de 
minste reactie. 

Deze korte beschrgving van eenige vaten oyer eene vrij groote 
uitgestrektheid moge voldoende zijn om met zekerheid vast te stel- 
len, dat bij deze tubairzwangerschap 

1^ de groote vaten in den wand deels arteries j deels venen zijn. 

2^. de geheele wand van de arterie serotinaU veranderingen kan 
vertoonen^ de venenwand echter alleen voor zoover zij in onmiddellijk 
contact met liet ei is. 

3^. er een groot verschil bestaat tusschen de celmassa^s in arteries 
en venen: in de arteries zijn deze van maiemen^ in de venen van 
foetalen oorsprong. 

4^. het vaatendothelium tegenover het ei zeer indifferent is. 

F e 1 1 n e r vindt ook vlokken in de arteries ; dit is mij nooit gelukt, 
ook niet in geval IL Wel vond ik in beide tubae plekjes, waar 
celzuilen . van Langhans door den arteriewand tot aan het 
lumen waren voortgedrongen , doch dit laatste bleef vrg. Wanneer 
F e 1 1 n e r dan ook meent , dat wat verschillende onderzoekers (Y e i t , 
Poten) voor invasie van foetale elementen in de venen beschreven 
hebben, een invasie in arteries is, meen ik, dat hg zich vergist. 
Zij zagen echter ook- de arteries voor venen aan en hielden de 
daarin voorkomende cellen voor trophoblast. F e 1 1 n e r deed hier het 
juiste licht schijnen. Over den oorsprong dier cellen spreekt hij zich 
niet met beslistheid uit , de medewerking van het endothelium laat 
hij in het midden. Hofbauer meent, dat die cellen weldegelijk 
uit bet endothelium ontstaan, omdat die cellen rijkelijk mitosen 
vertoonen, die in decidua ontbreken en omdat men in die yaten 
de stolling van het bloed mist, die toch zou moeten optreden, 



191 

wanneer decidaacellen met bloed in aanraking komen. Mandl en 
Eermauner denken als hij. HitBchmann laat het onbeslist of 
zij van het endothelium of van de intima stammen. Peters vat 
die celwoekering op als endarteritis obliterans. Uit mijne praepor 
TcUen meen ik met beslistheid te mogen zeggen, dat zij mst het endo- 
thelium niets te maken hebben^ noch met de musculariSf maar dat 
zij ontstaan uit de intima. 

Die cel woekering , door F e 1 1 n e r autothrombgse genoemd, heeft 
men als eene puerperale willen laten gelden. Ten onrechte, want 
in het geheel intacte ei van Y e i t is zij even goed aanwezig. Ook 
het ei in de tuba, waarvan ik de vaten beschreef, was ondanks 
de kleine ruptuur en de omschreven bloeding nog in uitstekende 
condities zich verder te ontwikkelen ; van puerperale veranderingen 
kan geen sprake zijn. 

De sterkste celwoekering vindt men daar , waar de arterie uitnumdt 
in [de intervilleuse ruimte Het bloed stroomt langs en tusschen de 
cellm door^ maar m^t verminderde snelheid. De bloedgolf wordt ge- 
broken , die anders het placentairweefsel zou uiteenslaan. In plaats 
dat dan ook de autrothrombose de oorzaak is van tiet te gronde gaan 
van het ei, zooals Fellner zich voorstelt, geloof ik^ dai zij juist 
den dijk vormt, die het ei beschut. Verbreekt de bloedstroom dezen 
dam, dan volgt eene gedeeltelijke verwoesting van de placenta te dier 
plaatse, die evevUueel met den ondergang van het geheele ei eindigt. 

Merkwaardigerwijze vindt men in de venen geen spoor van die 
cellen: van dien kant dreigt dan ook het ei geen gevaar! 

In het bijzonder moet ik hier nogmaals wijzen op de beteekenis 
dier venen voor de uitbreiding der placenta. Uit de beschreven 
vene van geval ÜI bleek ons dit reeds. In geval II vond ik het 
ingroeien van placentair uitloopers in de venen op veel uitgebreider 
schaal (xie fig. 25 PL YIII) ; hier waren de vlokken volkomen levens- 
versch, niet in fibrine gelegen als somtijds in geval III, maar omspoeld 
door moederlijk bloed. Ook hier vertoonen de venewanden bijna 
geen reactie en is het endothelium vrij wel intact. Ondanks lang- 
durig en herhaald zoeken vond ik in geen enkel dier venen een 
losliggende vlok ; slechts eenmaal eene losliggende klomp syncytium. 

Dat onder deze omstandigheden chorionvlokken in de algemeene 
circulatie kunnen geraken, is zeer begrijpelijk. Daar de levende 
vlokken als uitloopers van het mesoderm toch altijd gefixeerd zijn, 
zullen zij slechts bij uitzondering vrij worden en nog wel het gemak- 
kelijkst, indien zij gedegenereerd zijn en daardoor hare verbinding 
met de nog functioneerende placenta losser is geworden. Hoogst- 
waarschijnlijk wordt echter het moederlgk bloed steeds syncytium 
toegevoerd, hetzij in klompjes, grooter of kleiner, hetzij reeds 



192 

opgelost, in de intervilleuse ruimte. Zoo lang de trophoblast woekert, 
wordt onophoudelijk syncytium gevormd in dikke lagen. Daarin 
ontstaan vacuolen , waarin het bloed binnendringt en ten slotte blijft 
alleen een dunne bekleeding yan de vlok over. Al dat syncytium 
wordt het moederlijk organisme toegevoerd , waar het op de een of 
andere manier moet geëlimineerd worden ; misschien wordt ook een 
deel door het ylokken-epithelium opgenomen en gaat oyer in de 
foetale circulatie? 

Op de vraag naar den oorsprong van het syncytium zal ik niet 
nader ingaan. Alleen ben ik zeker, dat bij tubairzwangerschap het 
vaatend o thelium aan zijne vorming geen aandeel heeft, zooals 
Pfannenstiel nog meent. Dat een groot gedeelte, zoo niet 
alles, ontstaat door samensmelting der trophoblastcellen, staat voor 
mg even vast. Of de eerst gewoekerde, dan gedegenereerde en 
vervolgens in eene fibrinemassa veranderde tubawand stan de vor- 
ming van het syncytium deelneemt, mag ik in het midden laten; 
ik geloof het niet, maar de overgang van het syncytium in dat 
symplasma is dikwijls bedriegelijk. In elk geval komen afvalspro- 
dukten van den tubawand evenals van het trophoblast in de alge- 
meene circulatie. Yoeg daarbij nog de stofwisselingsprodukten van 
den foetus zelf, dan hebben wg alle stoffen genoemd, die normaliter 
bij elke zwangerschap in het moederlijk bloed overgaan. De depor- 
tatie van chorionvlokken echter houd ik voor pathologisch. 

Capsularis. De strgd over het al of niet voorkomen van eene 
decidua reSexa in het tabaire ei is heden ten dage wel grooten- 
deels beslecht. Door het in gebruik nemen van den term capsularis 
(Petersen), is de vraag of er zich in het geheel wel eene decidua 
in de tuba vormt, althans voor dat deel van den vrochtzak, dat aan 
het tubalumen grenst of daarin uitsteekt, op den achtergrond ge- 
schoven. Meer en meer vestigt zich bij alle onderzoekers de over- 
tuiging, dat de inplanting van het ei in de tuba grootendeels op 
overeenkomstige wijze geschiedt als in den uterus , al zijn wij ons wel 
bewust , dat nog niemand het allereerste stadium van inplanting van 
het bevruchte menschenei in de uterusmucosa heeft waargenomen. 

Vermoedelijk spelen voor die eerste nesteling in de tuba haar 
plooien geen rol^ althans geen andere dan ieder ander met epithe- 
lium bedekt terrein. 

Toch wordt van verschillende zijden nog gesproken van vergroeiing 
der plooien onder invloed van de zwangerschap. Die plooien zouden 
dan eene niet onbelangrijke versterking van het tusschen ei en 
tubalumen gelegen gedeelte van den tubawand vormen en daarmede 
te zamen een stevige capsularis geven. 



193 

Inderdaad Yond ik in geval lY een capsnlaris, die sterk voor 
eene dergelijke opvatting zou kannen pleiten (Fig. 1 7 PI. Y.). De innig 
yergroeide plooien vormen daar een dikke membraan, die de mola 
van het lamen scheidt. De hier en daar tnsschen de plooien over- 
gebleven ruimten geven aan het slijmvlies een spongiens karakter. 
Buiten de ei-insertie vertoont echter die tuba belangrijke ontste- 
kingsverschijnselen ; hier en daar zijn de plooien ook vergroeid, 
ofschoon lang niet algemeen. De vergroeiing op de plaats der ei-insertie 
kan dus minstens evengoed het gevolg zijn van ontsteking als van 
zwangerschap, te meer daar ik een dergelijke vergroeiing in de 
normale tubae van geval II en III nergens heb gevonden. 

Toch zijn die plooien niet geheel zonder beteekenis. Met de 
rekking van den spierwand worden zij ook langer en smaller; zg 
leggen zich in hare volle lengte tegen dien wand aan, zonder er 
mede te vergroeien. Scheurt nu de capsularis door eene kleine 
bloeding, of wordt zij necrotisch door de werking van den tropho- 
blast, dan kan zulk eene plooi die opening afsluiten en een tweede 
capsularis vormen. De sterk doorbloede capsularis in geval II ver- 
toont vele dergelijke beelden. 

In fig. 9 PI. II zien wij, hoe in geval III de capsularis lateraalwaarts 
dunner en dunner wordt. Waar zij aan de mediale eipool bestaat 
uit eene dikke spierlaag , verdwijnt deze lateraalwaarts, tot ten slotte 
macroscopisch de capsularis niet meer van het ei is te onderkennen. 
Ook microscopisch biedt dit moeilijkheden, daar de normale struc- 
tuur van het bindweefsel verloren gaat en de enkele micra dikke 
capsularis slechts bestaat uit een necrotische massa, zonder bloed- 
vaten, hier en daar nog bedekt met afgeplat epithelium. 

Ondanks deze zeer teere afsluiting van het tubalumen, is het ei 
nergens tot in het lumen voortgedron@:en. De reden hiervan moet 
gezocht worden in het placentairweefsel , dat hier het amnion om- 
geeft. Dit is minder sterk ontwikkeld, dan aan den mesosalpingealen 
kant; de dikte bedraagt ± 2 m.M. en de intervilleuse raimten zijn 
bijna geheel opgevuld met fibrine. De vlokken zelf hebben haar 
gewonen vorm en plaatsing ten opzichte van elkander ; er heeft geen 
bloeding in deze reflexa placenta plaats gehad , maar de zuilen van 
cellen van Langhans ontbreken of zijn zeer schaarsch en het 
vlokkenepithelium is gedegenereerd. Het vlokkenstroma heeft nog 
weinig veranderingen ondergaan; opmerkelijk is alleen, dat de vaten 
in die vlokken gedilateerd en veel sterker met bloed gevuld zgn, 
dan in de normale gedeelten der placenta. Blijkbaar hebben wij 
hier in do capsularis met een stilstand in ontwikkeling en een 
begin van degeneratie van het gevormde placentairweefsel te doen, 
geheel analoog met hetgeen wij in den uterus zien. 



194 

Waar bet ei echter op den diTertikel stuit, die in de muscalaris 
dringt, werd de scheidingsmuur tusschen het lumen van dien diyer- 
tikel en het ei niet gerespecteerd ; de vlokken groeiden er doorheen 
en er ontstond eene bloeding in dat lumen, die om hare geringe 
uitbreiding, het ei niet in gevaar braoht. Hier, w^aar de vlokken 
toevallig op een lumen stuitten, waren zij Teel actiever dan in de 
eigenlijke capsularis.- Hare degeneratie op deze laatste plaats kan dan 
ook geen toevallige zijn , maar eene uit het geheele ontwikkelings- 
plan voortvloeiende noodzakelijkheid. 

Wenden wij ons no tot de aetiologie der tubairzwangerschap. 
Het is er nog verre van , dat hieromtrent overeenstemming is ver- 
kregen of zelfs in de naaste toekomst te verkrijgen is. Vele theo- 
riën zijn elkander in bonte rijen opgevolgd ; de meeste missen echter 
eene degelijke anatomische basis. Ik herinner slechts aan de theoriën 
van Doctor (lactatieatrophie) , van Dührssen (hyperinvolutie der 
tuba) van Lawson Tait (verminderde trilhaarbeweging) , van 
Eossmann, die zich voorstelt, dat een deel van den discus pro- 
ligerus bij het uitstooten van het ei in het ovarium achterblijft en 
van Opitz, die eigen beweging van het ei aanneemt. Hetzelfde 
geldt voor de theoriën van Si pp el (migratie externa) en yan 
Frommel (zwelling van de fimbriae). 

Eerst in 1895 schrijft Martin, toen gebleken was, dat in de 
buurt der ei-insertie het epithelium meestal normaal was: Es erscheint 
unzweifelhaft , dass ebenso wie im uterus eine nicht normale 
Schleimhaut sich nur Ausnahmsweise zur Decidua entwickelt, so 
auch in der Tube jedenfalls ein gesundes Fleckchen Schleimhaut 
übrig geblieben sein muss, soll sich darin ein Ei einbetten und ein 
geeigneten Nahrboden finden. Mag also immerhin eine Endosal- 
pingitis vorhergegangen sein — eine vielleicht partielle Heilung 
muBs stattgefanden haben. Daarmede heeft hij het vraagstuk op 
zuiver anatomisch terrein gebracht, maar hij ontkent tegelijk den 
begunstigenden invloed van ontstekingsprocessen. 

Tegenwoordig is de invloed dier ontstekingsprocessen niet meer te 
betwijfelen . Dührssen vond in 24 van de 25 gevallen op ontsteking 
berustende veranderingen, Petersen in 12 van del4,Eermau- 
ner in 38 van de 40 gevallen. Heek er wees op het veelvuldig 
voorkomen van tubairzwangerschap na puerperale infectie. Later is de 
gonorrhoïsche infectie meer op den voorgrond getreden. H a h n o. a. 
heeft uit de klinieken van Chrobak en Schauta aangetoond, 
dat de frequentie van de tubairzwangerschap in bepaalde wijken 
van Weenen gelyken tred houdt met de uitbreiding der gonorrhoe. 

Het verband tusschen salpingitis en tubairzwangerschap wordt 



195 

bgna algemeen in mechanische stoornissen in de voortbeweging Tan 
het ei gezocht (adhaesies, knikkingen). In den laatsten tijd is door 
Opitz gevonden, dat bij tubairzwangerschap de plooien vaak onder- 
ling vergroeid zijn. Daardoor ontstaan nissen, die gemakkelijk het 
de tuba passeerende ei zouden vangen en terughouden. In al zijn 
23 gevallen vond hij eene dergelijke vergroeiing, door Martin onder 
den naam yan salpingitis foUicularis beschreven. Sommigen zien 
echter in die vergroeiing een gevolg van de zwangerschap zelf. 

Andere mechanische momenten heeft men meenen te vinden in 
bjjtubae (Richard), divertikels (Klein, v. Schrenk, Landau 
en Rheinstein, Opitz, Eroemer, Micholitz) en sterke 
kronkelingen (Freund, Abel, Williams, Waldey er); totnog 
toe is van geen van deze de haar toegekende beteekenis bewezen. 

Ten slotte heeft men de oorzaak gezocht in ontwikkelingsstoor- 
nissen der tuba; als zoodanig wordt ook de deciduavorming in de 
plooien beschouwd Deze houdt Webster — ten onrechte — voor 
absoluut noodzakelijk voor de insertie van het ei. 

Yan het grootste belang voor den vraag naar de oorzaak der 
tubairzwangerschap is zeer zeker de bouw van het slijmvlies, waarop 
zich het ei heeft ingeplant. Deze kunnen wij slechts bij benadering 
te weten komen door het onderzoek van het niet zwangere gedeelte. 
Eventueele zwangerschaps veranderingen van dat gedeelte zullen 
soms nog kunnen worden geëlimineerd door het onderzoek der niet 
zwangere tuba. Laten wij dus voor onze 10 gevallen nagaan: 
I. De veranderingen der niet zwangere tuba. 

II. De veranderingen der zwangere tuba buiten de ei-insertie. 

I. Veranderingen der niet zwangere tuba bij 
ectopische graviditeit. 

In slechts twee gevallen werd totaal exstirpatie verricht (I en X).^ 
Daarvan waren in geval X beide tubae zwanger, zoodat ik slechts 
ééne tuba heb kunnen gebruiken (Geval I). 

De niet zwangere Hnker tuba is dik, donkerrood, gaaf. De dikte 
▼an den wand dicht bij den uterus is 4 m.M., hetlumen is 1,5 m.M. 
wijd. De plooien zijn hier breed, maar laag. In het lumen enkele 
polynucleaire leucocyten. 

Het epithelium heeft op vele plaatsen zijn trilhaar verloren, is 
op den bodem tusschen de plooien 8 — 10 ^ hoog, op de toppen 
12 & 14 /i, dus lager dan normaal. De submucosa is verdikt, deels 
door oedeem, deels door toename der weefselelementen , cellen en 
bloedvaten. De cellen zijn meer stervormig vertakt, de kernen zijn 
langwerpig, slechts enkele ovaal. Tinctie normaal. Nergens dege- 
neratieve verschijnselen. 



196 

De circulaire spierlaag kenmerkt zich door eene massa bindweef- 
selkemen, is overigens weinig verdikt. De longitudinale spierlaag is ' 
verdikt, hoofdzakelgk door oedeem, vaat- en bind weefsel nieuwvorming. 
De bindweefselcellen zijn gezwollen, de kernen meer ovaaL De spier* 
bundels zijn niet noemenswaard verdikt. Groote lymphruimteff strek* 
ken zich uit tot onder de serosa. De snbserosa is losmazig en oedema- 
teus. Door den geheelen wand verspreid liggen spaarzame ieucocyten. 

De arteriewanden zijn verdikt, de venen verwijd, vaak met 
infiltraten omgeven. De vaatrgkdom der plooien is groot en neemt 
naar het ostium abdominale toe. Hier zijn de sterk vertakte plooien 
bedekt door een cubisch epithelium (13 fi), dat zijn trilhaar heeft 
behouden. Zij zijn echter verdikt, venen en capillairen zgn sterk 
gedilateerd en in de groote lymphvaten bevinden zich talrijke 3k4 
kernen bevattende leucocyten. 

Deze tuba vertoont dus microscopisch als macroscopisch het beeld 
van eene oude , zoo goed als genezen interstitiêele salpingitis. Yan 
de 8 niet geêxtirpeerde tubae heb ik in de ziektegeschiedenissen 
het volgende genoteerd: 

Geval IL Niet onderzocht. 

Geval HL Rechter ovarium en tuba normaal. 

Geval IV. Linker adnexum ligt in adhaesies; tuba verdikt. 

Geval V. Linker tuba pinkdik. Ostium abdominale geslotenr. Het 
abdominale uiteinde is veranderd in een knikkergrooten hydrosalpinx. 

Geval VL Rechter tuba in adhaesies, door een helder sereusen 
inhoud uitgezet tot een duimdikke hydrosalpinx. 

Geval VIL Linker tuba rood en gezwollen. Verder normaal. 

Geval VUL Rechter adnexum in adhaesies. Tuba niet merk- 
baar verdikt. 

Geval IX. Linker tuba rood en verdikt, in adhaesies. 

In twee gevallen slechts was de niet zwangere tuba dus ver- 
moedelijk normaal. In 6 gevallen daarentegen bestonden op ontsteking 
berustende veranderingen; in twee daarvan zelfs een hydrosalpinx. 

IL Veranderingen der zwangere tuba buiten 
de ei-insertie. 

Geval L Zij vertoont evenals de niet zwangere tuba het beeld 
van de interstitiêele salpingitis. Alleen is de wand dikker, 6 m.M. ; 
de circulaire spierlaag is verbreed, de longitudinale bevat meer 
spierbundels, die ook dikker zijn. De mucosa is rgk aan groote, 
zwak gekleurde , ovale en ronde bindweefselkeruen met mooie teeke- 
ning; de cellichamen zijn niet of weinig gezwollen. 

Geval IL Totale dikte der tuba 5 m.M. , het lumen 1^ m.M. 
wijd. Epithelium normaal, 15 /i hoog, over kleine uitgestrektheden 



197 

direct op de musciilariB gelegen. De nnicotB beral naast de gewone 
biudweefseloellen meerdere groote ronde of orale kernen, gelegen 
in gezwollen bleeke cellen. De bloedraten zgn niet merkbaar ver* 
anderd. Enkele polynacleaire lencocyten liggen in het stroma Ter- 
spreid. Spierlagen normaal; geen enkel teeken van ontsteking. 

Geval III. De tuba vertoont geen noemenswaardige veranderingen. 
Haar aanzienlgke dikte wordt veroorzaakt door de sterke kronke- 
lingen onder de peritoneaalbekleeding. In de onmiddellgke nabijheid 
van het ei zijn de plooien wat dikker, maar vertoonen denzelfden 
bouw In den top van één dier plooien (coupe 684) vond ik een 
klein plekje ecbte deciduacellen. 

Geval IV. Ook hier is het lumen steik gekronkeld. De plooien 
zijn verdikt, het epithelinm hoog cylindriseh. De plooien zgn rijk 
aan groote ronde en ovale bindwee&elkemen ; de cellichamen zijn 
weinig of niet gezwollen. De bloedvaten zgn verwgd en toegenomen, 
er is sterk oedeem. De mncosa is eveneens verbreed en rijk aan 
cellen met groote kernen (12 /<)• De spierwand bevat veel bind- 
weefsel , waarin groote ronde kernen ; de spierbandek zelf zijn ver- 
dikt, evenals de arteriewanden. Door den geheelen wand vindt 
men hier en daar bloedingen, die naar het ei toe grooter worden. 
Geval V. Het lumen is sterk gekronkeld; epithelinm normaal. 
Hucosa en plooien verbreed. Spierwand verdikt (5 m.M.) voorname- 
lijk door toename van het bindweefseL De vaten zgn gedilateerd, 
hunne wanden dik. Ch^oote lymphruimten. Door den geheelen wand 
aanzienlijke lencocyten infiltratie. Geen decidna. Enkele plooien zijn 
onderling vergroeid. 

Geval VI. Hei tUerine gedeelte van de tubamucosa is veranderd in 
eene volledige j onafgebroken decidvja vera. Ongeveer op de plaats der 
ei-inserte mengen zich nonnale plooien of gedeelten van plooien onder 
in decidna veranderde. Naar het ostium abdominale worden deze 
laatste zeldzamer, zoodat in het abdominale gedeelte der tuba het 
slgmvlies zijn normalen bouw vertoont. 

De in decidna veranderde plooien zijn niet te miskennen. Door 
haar eigenaardigen vorm en kleuring onderscheiden zg zich dadelijk 
van andere plooien. Waar wij gewoon zijn bjj onze haematoxiliue- 
eosine kleuring de plooien te zien als door een schoone krans van 
helder gekleurde epitheelcellen omgeven rosé veld, waarin de zwak 
getingeerde groote en meer donkere kleine bindweefselkernen aan- 
genaam afwisselen met capillair-endotheliên en bloedlichaampjes, 
daar zien wij hier eene alles overheerschende violette tint , waarbij 
de blauwe epitheelzoom slechts flauw afsteekt (fig. 14 PI. lY Ep.), De 
gedaante van de plooi is veranderd. De grillige vormen zijn meeren- 
deels verdwenen : de plooi is dik , plomp , met rechte lijnen en rechte 



198 

hoeken. Ifaar de basis toe is de verdikking geringer (flg 1 5 PI. V). 

Het epithelium is nagenoeg overal intact, echter laag en zonder 
trilhaar. 

Het stroma bestaat uit groote polyedrische cellen (tot 80 ^i), die 
tegen elkander liggen met ronde lichtgekleurde 1 of 2 cellichaampjes 
bevattende kernen. Sommige cellen hebben 2 kernen ; in het proto- 
plasma dier cellen is eene fijne teekening zichtbaar. Tusschen deze 
groote cellen in liggen enkele kleine ronde bindweefselkemen 
(6g. 14 PI. IV Bd. k.) , wier aantal naar de basis toeneemt en die in het 
midden der basis eene dikke massa vormen , veel gelijkend op eene 
sterke kleincellige infiltratie. 

De tegen de muscularis gelegen mucosa heeft dezelfde tint, zij is ook 
Terdikt. De deciduacellen zijn niet zoo groot als in de plooien. Boven- 
dien is er eene sterke vermeerdering der kleine bindweefselkemen. 

De spierwand is weinig verdikt (3 mM.) ; weinig bindweefsel. De 
bloedvaten zijn verdikt, de lymphspleten verbreed. Door den ge- 
heelen wand is eene matige leucocyten infiltratie. 

In de subserosa bevonden zich groote velden van als decidua 
beschreven cellen (fig. 8 PI. II) : gezwollen en geprolifereerde bind- 
weefselcellen , die in nestjes bij elkander liggen. 

Geval VII. Wand sterk verdikt door toename van het bind- 
weefsel en door oedeem. De vaten zijn bijzonder talrijk en sterk 
gevuld, met verdikte wanden. De plooien zijn verbreed. Groote 
met endothelium bekleede lymphvaten kan men ver in het stroma 
vervolgen. Vele celkernen zijn groot en rond, andere spoelvormig; 
sommige cellen zijn duidelijk gezwollen ; nergens degeneratieve ver- 
schijnselen. In het jonge oedemateuse bindweefsel van de longitu- 
dinale spierlaag vindt men dezelfde groote kernen en gezwollen cel- 
lichamen met sterke infilti*atie. De toppen van sommige plooien zijn 
innig vergroeid. In den wand bevindt zich een 1 ,39 mM. lange diverti- 
kel, die abdominaalwaarts met een breeden mond in het lumen uitloopt. 

Geval VIII. Tuba wand sterk verdikt, op de versche doorsnede 
spekachtig. De plooien zijn onderling bijna alle vergroeid, waardoor 
grootere of kleinere arcaden gevormd worden (fig. 16 PI .V). Daardoor 
verkrijgt het geheel het aspect , alsof de muscularis bedekt is door 
eene dikke onregelmatige mucosa met groote klierbuizen in de diepte. 
Waar die vergroeiing over groote uitgestrektheden heeft plaats gehad , 
ziet men in het stroma nog epitheelresten. Op de vrije oppervl8jkte 
en in de pseudoklierbuizen is het epithelium overal intact, 13 — 15^ 
hoog (fig. 12 PI. IV). 

Het stroma der vergroeide plooien wordt voor een groot deel ge- 
vormd door groote ronde of ovale soms langwerpige bindweefselkemen 
(6 — 14 jw) (fig. 12 PI. IV p). De bindweefselcellen zijn meestal niet 



199 

te zien. De gewone bindweefselkernen zijn bijna geheel verdwenen. 
Het weefsel is rijk aan capillairen (c), nergens is een spoor yan 
degeneratie te zien. De mucosa zelf vertoont dezelfde structnur als 
de plooien De spierwand is verbreed door toename van alle elemen- 
ten; het bindweefsel heeft verreweg de overhand. Behalve enkele 
diffuus verspreide leucocyten vindt men voornamelijk op de grens 
tusBchen beide spierlagen groote infiltraten (fig. 16 PI. Yc). 

Geval IX, Tuba wand verdikt door hypertrophie van alle ele- 
menten. Plooien verdikt, cellicbamen soms gezwollen. Eemen rond 
of langwerpig. Epithelium normaal. Diffuse infiltratie. 

Oeval X. De linker tuba is sterk geslingerd en verdikt, vormt 
een kippenei groeten tumor. In het lumen dicht bij den uterus 
bevindt zich etter. Daar is het epithelium niet meer herkenbaar. 
Sterke infiltratie. Naar het ostium abdominale toe is de ontsteking 
minder intensief, het epithelium is over groote uitgestrektheden 
intact, cubisch. De plooien zijn dik, verbreed, bloedrijk. Het stroma 
bevat weer gezwollen bindweefselcellen met groote kernen. Oeen 
decidaavorming. Matige diffuse infiltratie. De wand is verdikt door 
hypertrophie van spier- en bindweefsel. De vaatwanden zijn bijzon- 
der dik. De rechter tuba is eveneens verdikt , doch lang niet in die 
mate als de linker. Het epithelium is overal intact, in het verwijde 
abdominale gedeelte plat. Histologische bouw als links. 

Resumeerende vinden wij dus slechts twee tubae normaal (H 
en ni). Zij vertoonen noch veranderingen, die op ontsteking wijzen, 
noch deciduavorming (behalve in den top van ééne plooi). Alleen 
bestaat er eene geringe zwelling der plooien , toenemend naar de 
plaats der ei-insertie met eene zwelling der bindweefselcellen. 

De tubae van geval I, V, VHI en X vertoonen zeer veel biud- 
weefselnieuwvorming met een groeten rijkdom aan bloedvaten en 
sterke leucocy ten-infiltratie , terwijl de vier overige deze veranderin- 
gen in geringere mate hebben ondergaan. Oedeem en zwolling der 
bindweefselcellen is in alle in min of meerdere mate aanwezig. Deci- 
dua-vorming ontbreekt behalve in geval YI , waar zich in het uterine- 
einde der tuba eene volledige decidua vera heeft gevormd en in ééne 
plooi van geval lU. 

De oorzaak der verandering in de laatste acht tubae is ontste- 
king. De toestand der adnexa der andere , niet zwangere zijde stemt 
daarmede geheel overeen. 

De toename der zwelling der plooien naar de insertie van het ei 
toe , voornamelijk ook in de twee overigens normale tubae, is beslist 
het gevolg der zwangerschap. Het minder sterk gezwollen zijn van 
de bindweefselcellen in de niet zwangere tuba van geval I zou er 



200 

miBschien toe kunnen leiden, die zwelling in de zwangere taba deels 
op rekening van de graviditeit te stellen. Hierbij van eene deciduale 
reactie te spreken is verkeerd, zooals eene vergelijking met de 
decidua vera van geval VI (fig. 15 PI. V) leert. In drie gevallen 
bestonden meer of minder uitgebreide vergroeiingen der plooien. 

Yan de andere oorzaken, die voor tubairzwangerschap genoemd 
worden, vonden wij : in geval IV een bijtuba, in geval II en Vu 
divertikels en in geval VI epitheeluitstnlpingen in de muscularis. 
Geen enkele dier van het hoofdlumen afwijkende kanalen heeft iets 
met de zwangerschap te maken. Verder was in de gevallen Hl, IV en V 
het lumen sterk gekronkeld (Freund); de wand zelf echter gaaf 
en goed ontwikkeld. Af knikkingen door adhaesies zagen wij in ge- 
val X en in geval IX, ofschoon zij hier evengoed secondair kan zijn ont- 
staan. De cyste in geval VIII, die het verloop van de tuba veranderde, 
was niet in staat daardoor den weg voor het ei ondoorgankelgk te 
maken. Ten slotte had in geval X migratie externa plaats. 

Uit mijn gevallen blijkt dus overtuigend de invloed van ontstekirigê- 
processen. Door deze wordt de tuba gepraedisponeerd voor zwangerscJiap. 

Waarin bestaat nu die praedispositie ? 'Nb, de publicatie van 
Opitz ziet bgna een ieder in de vergroeiing dier plooien bet 
essentiëele moment. Daardoor zou eene mechanische belemmering 
in de voortbeweging van het ei naar den uterus gevormd worden. 
Gevangen in eene slijmvliesnis, zou het gemakkelijk gelegenheid 
hebben, zich te insereeren. 

Die voorstelling heeft ontegenzeggelijk veel aantrekkelijks en 
gelijkt zeer plausibel. Toch kan zij niet alle feiten verklaren, waar- 
voor de oplossing alleen in de aetiologie der tubairzwangerschap 
gezocht kan worden. 

Wanneer het waar was. dat de door de vergroeiing der plooien 
ontstane nissen vaak een ei in zijne voortbeweging door de tuba 
stuitten , zouden wij toch mogen verwachten, dat in vele, dergelijke 
vergroeiingen vertoonende tubae het ei weinig verder dan het ostium 
abdominale het lumen zou binnendringen. Dat het dikwijls een nog 
aanzienhjken weg kan afleggen, bewijst wel het groot aantal zwanger* 
schappen in den isthmus van ontstoken tubae, zelfs daar waar die 
vergroeiing zeer uitgebreid is. In geval VIII, met eene bijzonder sterke 
vergroeiing, insereerde het ei zelfs dicht bij den uterus. 

Toch zou men zich hier nog kunnen voorstellen, dat de snelheid 
der voortbeweging door al die vergroeiingen is verminderd, en daar- 
door het ei zich nog in de tuba bevond, toen het zich moest gaan 
inplanten. Maar dan zou men zeker ook hebben kannen vaststellen, 
dat met de lengte van de tuba de kans op zwangerschap toeneemt; 
dit is echter nooit gebleken. 



201 

Een derde argament, dat de iiiecluiiiisehe belemmering door de 
ontsteking alleen niet Toldoende is, het ontstaan der iwanger- 
schap te verklaren is het feit, dat men na onderbinding Tan tobae 
bij dieren die tuba nooit swanger heeft zien worden. 

Verder is uit mgn onderzoek gebleken, dat zeer waarschgnlgk 
yele eieren insereeren in plooien, die zieh somtgds wel ontwikkelen 
in zieke (d. w. z. in door voorafg^ane ontstekingsproeeseen Ter- 
anderde) tubae, echter niet of hoogst zelden in gezonde. Het ligt 
dus Toor de hand te yermoeden, dat behalTe eene mogelgke belem- 
mering in de passage, nog een ander moment in het spel moet 
zijn, dat zoo niet de insertie, dan toch de ontwikkeling Tan een 
ei mogelijk maakt» 

Vroeger heb ik reeds betoogd, dat de plaats, waar het ei inse- 
reert, — aan de basis tnsschen twee plooien of in de plooi zelf — 
Tan groeten invloed is op zijne toekomst Wg zagen, dat eene inter* 
columnaire insertie in gezonde tabae alleen kans heeft op ontwik* 
keling, terwijl in door ontsteking Teranderde tnbae, somtgds ook 
eene columnaire insertie eene zekere mate Tan ontwikkeling toelaat 
Ook dat feit pleit er Toor , dat naast het mechanische moment nog 
een tweede factor moet aanwezig zgn, die de ontwikkeling Tan 
een ei in eene ontstoken tuba in de hand werkt 

Dien tweeden factor, den hoofdlactor wellicht, meen ik te moeten 
zoeken in de Terandering Tan de mucoea zelf, Teroorzaakt door de 
voorafgegane ontsteking. 

De mogelijkheid van de ontwikkeling Tan een ingeplant ei wordt 
in de eerste plaats bepaald door het al of niet Toldoende zgn van 
den toevoer Tan Toedingsmateriaal. Dit hangt af van den toestand 
van het weefsel, waarin de trophoblast zich inboort. Dat weefsel 
moet in staat zijn in de behoeften van het ei te voorzien ; kan het 
dit niet, dan is het als bodem ongeschikt en alle eieren, die daar 
toevalligerwijze insereeren, vinden een vroegen dood. 

De insertieplaats bg uitnemendheid is het nterussl ij m vlies. In het 
geval van Peters, waar het ei even Toor de verwachte, maar 
nitgebleven menstruatie werd boTruciit, bestond nog geen decidua 
vera. Alleen in de onmiddellijke omgeving van het ei vertoonde de 
mncosa een deciduaal karakter, was gezwollen, oedemateus. Overi- 
gens weten wg ook, dat de mncosa juist vóór het begin der men- 
struatie en de decidua in de eerste stadia der zwangerschap slechts 
quantitatieve verschillen opleveren. Het ligt dus voor de hand aan te 
nemen, dat een dergelgk donzig, oedemateus en bloedrijk weefsel 
met vele groote en gezwollen bind weefselcellen bg uitstek geschikt 
is, in de behoeften van een insereerend ei te voorzien. Het is zeer 
zeker geoorloofd hieruit te conclndeeren, dat het slijmvlies van de 



202 

tuba dan de meeste kans Toor de ontwikkeling van een ei zal 
bieden, wanneer het oedemateus is, rijk aan bloedvaten en zijn 
weefselelementen gezwollen zijn. Die toestanden^ welke eene dergelijke 
zwelling der stromacellen en vermeerdet^den bloedrijkdom doen ont- 
staan, waardoor het geheele slijmvlies donzig en vochtrijk wordt, 
bereiden het ei een vruchtbaren bodem; zij zovden alzoo de oorzaak 
der tubairzwangerscluip kunnen zijn. 

Welke veranderingen van de tubamucosa, afhankelijk van de ont- 
steking, vonden wij in onze gevallen? In de vier lichter aangetaste 
tabae vonden wij de plooien matig verbreed, vele kernen der 
stromacellen groot, ovaal of rond geworden, terwijl delymphvaten 
verbreed en het capillairnet sterker ontwikkeld was. In de vier 
sterker aangedane tubae waren de veranderingen sterker uitgespro- 
ken ; het sterkst wel in geval YIII. 

Pig. 16 PI. Y geeft eene dwarse doorsnede van die tuba bij zwakke 
vei'grooting. Zij vertoont het typische beeld der salpingitis foUicu- 
laris. Door de onderlinge, zeer uitgebreide yergroeiing der plooien 
gelijkt het alsof de muscularis bedekt is door eene dikke , onregel- 
matige mucosa, waarin een groot aantal klieren zijn binnen gedrongen. 

In fig. 12 PI. IV zien wij een plekje bij sterke vergrooting. De histo- 
logische bouw van het weefsel is geheel veranderd, het heeft alle 
gelijkenis met een normaal tuba slijmvlies verloren , zooals eene verge- 
lijking niet fig. 13 PI. lY leert. Het stroma is opgevuld met groote 
kernen, de cellichamen zijn. moeilijk zichtbaar, hare begrenzing is flauw. 
De kernen hebben eene duidelijke teekening, zij zgn goed gekleurd; 
de cellen zijn gezond en levenskrachtig. Capillairen en kleine vaatjes 
kronkelen zich tusschen de cellen door. Het epithelium der pseudo- 
klieren is cubisch, met trilhaar bezet. De voedingstoestand is uit- 
stekend , nergens is een spoor van degeneratie te ontdekken. Leuco- 
cyten-infiltratie ontbreekt. 

Onder invloed van de ontsteking heeft dus het slijmvlies zijn 
oorspronkelijk karakter geheel verloren. Uit het gewone plooien- 
stroma is een weefsel ontstaan, dat doet denken aan het slijmvlies 
van den uterus. Dit veranderde slijmvlies ia ontegenzeggelijk een 
veel gunstiger bodem voor het ei dan een weefsel als in fig. 13 PI. lY. 
Insereert een ei op een dergelijke mucosa , dan zijn de voorwaarden 
voor zijne ontvrikkeling ongetwijfeld veel beter dan bij insertie op 
eene normale mucosa. Yergel. ook fig. 17 PI. Y. 

De Teranderingen in de andere zeven tubae waren niet zoo frap- 
pant, maar de toename der groote stromacellen was overal , ofschoon 
in verschillende mate, duidelijk. Met die toename is de zwelling 
van het slgmylies en de hyperaemie evenredig. 

XJit mijn onderzoek meen ik te mogen besluiten , dat door een 



cntsUkingsproces soodamige amaêomiitk'kifioic'citehf rrrmk'ieritkpem ram 
het ivbad^mvlieê Ivjijmi <>pireden « dai iaariwr ro9r ^n iu^errertHd 
ei eea betert roedingdndem onifiaaL Eu h'^er^u r-^od f»».*- trn d<r/ 
der getxdlen htt verboMkd tMtschen iHbairzM'i.^cr^^hap en ml^\tuj'^ti4 
gezocht worden. 

In 2 gevallen (Il en III) heb ik geene Tennderin^n ann het 
slijmvlies der taba knnnoi constateeien. Troavens hoe vaak men 
ook salpingitis in verband met mbairxvangeraehap heeft genen , er 
blgft toch altgd nog een belaagrgk aantal gevallen Tan m^air- 
zwangerschap OTer, waar leker geen salpingitis is Toorafgegaan. 
Vroeger ben ik reeds op grond Tan mgn eigen ond»ioek, loowel 
als uit hetgeen ik in de liteiatnnr beb gevonden, tot de oonehisie 
gekomen, dat in gezonde tnbae alleen de intercohunnair geïnse» 
reerde eieren tot ontwikkeling komen. Behalve de hidologi^ehe ver- 
anderingen in den bouw der mueom is dns de plaats der insertie 
van groote beteekenis Toor het eL Een derde vowname &ctor ten 
slotte is de reactie van het sl^mrlies op de zwangerschap. 

Het ntemsslgmvliea reageert met de vorming van een decidua, 
waardoor dat slgmvlies in staat i^ tot aan het einde der zwanger- 
schap toe het ei te herbergen. Yoor het beloop van de zwan^r- 
sehap is die decidaa van groot belang. Zoo ook in de tuba. Hier 
Yormt zich hoogst zelden eene decidua vera. Meestal blijft die 
reactie van het slgmvlies op de aanwezigheid Tan bet ei uit, ot 
is ten minste gering. Wanneer zg echter bestaat, wanneer het 
slgmvlies y waarin het ei zich genesteld heeft, tot decidna wordt, 
dan worden de condities voor zgne ontwikkeling hierdoor zoo Teel 
gunstiger, dat het mogelgk is, dat eieren, die door de plaats, 
waar zij zich geinsereerd hadden , een snellen ondergang te gemoet 
gingen, nu zulk een stadium Tan ontwikkeling knnnen bereiken, 
dat zij tot stoornis aanleiding geven. Een voorbeeld daarvan geeft 
ons geval YI. Zes weken lang heeft dat ei zich in ééne plooi 
kunnen ontwikkelen, Toordat er abortus ontstond, Toordat de capsu- 
laris barstte, maar hier Tertoonde het slgmTÜes ook cene buiten- 
gewoon fraaie decidna. In de plooi zelf is Tan decidua niets te zien ; 
het stroma is geheel Terdrongen door het ei, en wat nog over mocht 
zijn is door de bloeding vernield. Dat het stroma dier plooi even- 
eens met decidnavorming heeft gereageerd, mogen wij echter veilig 
aannemen. Zonder die decidna was het ei stellig vroeger te gronde 
gegaan, wellicht te Troeg om eenige stoornis te knnnen geTen. 

De beteekenis , die verschillende schrijvers aan de decidua in het 
tubaslgmvlies toekennen, is zeer verschillend. Sommige ontkennen 
zelfs f dat zïeh in de tuba ooit een werkelijke decidua zou vormen : 



204 

Eühne o. a. spreekt slechts ran „decidua ^hnliche zeilen". Onge- 
twgfeld is veel als decidua beschreven, wat niet dien naam ver-f 
dient. Wie echter eenmaal die velden van groote polygonale met 
zekere regelmaat gerangdchikte cellen in de mucosa buiten de ei- 
insertie heeft gezien , zal zelden meer in twijfel verkeeren (vergeL 
fig. 14 met fig. 12 en 13 PI. IV) 

Een complete decidua vera is slechts beschreven: 

1. door Both bij een zwangerschap van 8 maanden. Hg meent, 
dat met den duur der zwangerschap de deciduavorming gelijken tred 
houdt en daarom zoo zelden eene volledige decidua geyonden wordt. 

2. door Webster bij eene zwangerschap van twee maanden. 
In de niet zwangere tuba bevond zich in het verwijde ampuUaire 
gedeelte een breede onregelmatige band echte decidua, terwijl in 
de zwangere tuba verspreide velden decidua aanwezig waren. Toch 
kan ik uit zijne afbeeldingen niet den indruk verkrijgen, dat alles 
wat hij zoo noemt, werkelijk decidua is (verg. Taf. III). 

3. door Kroemer in zijn geval VI. Eene uitvoerige beschrijving 
geeft hij niet. 

Partieele deciduavorming hebben behalve Eroemer en Web- 
ster o. a. Martin, Dobbert, Réthy, Orthmann, Lange, 
Couvelaire etc. gezien. Zij beschrijven typische decidua veld en 
in de toppen der plooien met sterke leucocyten infiltratie aan do 
basis. Wat zij als leucocyten beschrijven is m. i. eene ophooping van 
kleine, sterk gewoekerde bindweefselcellen (fig. 14 PI. IV Bd, k.). 
Over de regeneratie van in decidua veranderd tubaslijmvlies is nog 
niets bekend ; mogelijkerwijze staat die cel woekering daarmede in Ter- 
band. In mijn geyal toch werd de tuba eerst 9 dagen na het uit- 
stooten der decidua uterina en drie weken na het begin van den 
tubairabortus geêxstirpeerd , in een periode dus, waarin de regene- 
ratie van het slijmvlies na intra^uterine zwangerschap reeds een 
goed eind is gevorderd. 

De eigenschap van sommige tubamucosae om over grootere of 
kleinere uitgestrekheden decidua te vormen, is aangeboren, hetzij 
dit dan op een ontwikkelingsstoornis of op atavistischen grondslag 
berust. Wanneer eene tuba die eigenschap bezit, zal het slijmvlies, 
evenals dat van den uterus op elke zwangerschap, onafhankelijk 
van den zetel van het ei, reageeren met deciduavorming. Herhaalde- 
lijk is dan ook bij intra-uterine zwangerschap decidua in de tubae 
gevonden (Lange, Mandl, Webster, Voinot). Webster 
vond haar zelfs bij tubairzwangerschap in de andere tuba. 

Werth zegt, dat op de insertieplaats van het ei in de tuba 
geen decidua ontstaat, en ontkent daarom, dat de deciduavorming 
voor het ei van eenig nut zou wezen. Hij vergeet echter, dat hg 



205 

den spierwand op het o<^ heeft, waarin meestal het ei gelegen is, 
en niet de mncosa. Er volgt alleen alt, dat deddua geen TolBtrekte 
levensvoorwaarde voor het ei is, allerminst, dat ig de ontwikkeling, 
Tooral in de eerste stadia, niet zon bevorderen. 

Webster acht het Toor elk ei om nch te ontwikkelen nood- 
zakelgk, dat het slijmvlies, waarop het zich inplant, in decidoa 
yerandert. AI is er in het geheele slgmvlies niets Tan decidua te 
zien , dan toch neemt hg aan , dat zich op de plaats der ei-insertie 
decidua heeft gevormd. En consequent blgvende, meende hij althans 
in 1897 nog, dat, daar alleen het slijmvlies der oorspronkelijke 
buizen van Muller decidua kan vormen, zwangerschap in het 
OTarium of in de buikholte is uitgesloten Sedert het onderzoek van 
Mej. yanTussenbroek over ovariaalzwangerschap is Webster 's 
opyatting geheel onhoudbaar geworden. 

Ik meen in vergelijking met hetgeen wij in den aterus zien, en 
op grond van eigen waarneming , dai decidruivorming van het tubor 
sliJTnvUes voor de ontwikkeling van een ei in de tuba niet noodzake- 
lijk is, die ontwikkeling echter wel degelijk bevordert, 

In het kort is mgiie meening omtrent de aetiologie der tubair- 
zwangerscbap de volgende: 

De hoofdzaak is of het weefsel y waarop ziek een ei inplant ^ in 
staat is f in de eerste behoeften van hst ei te voorzien; de redenen , 
tvaarom eieren reeds in de tviba het stadium van inplanting bereiken, 
zijn bijzaak. 

Of in de behoeften van dat ei kfoi worden voorzien hangt af: 

V. van de plaats der insertie; 

2^. van den anatomisch-histologischen bouw van het slijmvlies op 
de plaats der insertie; 

8®. van de reactie van dat slijmvlies op zwangerschap. 

De anatomiscJ^histologisehe bouw van het slijmvlies kan door 
ontstekingsprocessen zoodanig veranderen , dat de ontwikkelingsvoor- 
waarden voor een insereerend ei beter worden. Eveneens begunstigt 
deddvavorming op de plaats der insertie de ontwikkeling. 

Omtrent de aetiologie der ovariaalzwangerschap geldt hetzelfde 
principe als bij de tubairzwangerschap. Verlaat een ei den foUikel 
niet en wordt het hierin bevrucht, dan zal het zich in een bepaald 
ontwikkelingsstadium in den foUikelwand inboren. Het hangt er nu 
maar van af, of de aard van het weefsel , waarin het terecht komt, 
de mogelijkheid toelaat, dat in zijne behoeften voorzien wordt. Zoo 
ja, dan ontwikkelt zich het ei, totdat om de een of and ere oorzaak 
een stoornis optreedt of misschien het einde der zwangerschap 
wordt bereikt. 

Ned. Tijdichr. v. Verloak. en Qynaec. XVII. 14 



206 

Verdwaalt een beyrocbt eitje in de buikholte en is het in staat 
door het epitheliinn van het peritoneum heen te dringen, dan zal 
het zich onder bepaalde gunstige omstandigheden ook kunnen ont- 
wikkelen. De reden, waarom dit zoo zelden, zoo ooit, het geval 
is, moet misschien gezocht worden in de resorbeerende eigenschap 
van het peritoneaal-epithelium , dat het ei, voor het nog den tifd 
heeft zich te insereeren, onschadelijk maakt. 

CONCLUSIES. 

De voornaamste resultaten van mgn onderzoek en de voorstellia- 
gen, die ik mij aan de hand daarvan van verschillende processen 
heb gevormd , vat ik in het kort in de volgende conclusies samea. 

AeUologie. 

1. De tegenwoordig bijna algemeen heerschende meening, die 
de oorzaak der tubairzwangerschap m de eerste plaats zoekt in 
mechanische stoornissen in de voortbeweging van het ei door de 
tuba, is onjuist. 

2. De vraag of een ei zich in de tuba zal kunnen ontwikkelen, 
hangt af van de plaats waar het ei zich insereert en van den aard 
der tubamucosa. 

3. De gunstigste ontwikkelingskansen biedt de intercolumnaire 
insertie. Bij columnaire insertie nemen die kansen af, naarmate 
het ei verder van de basis der plooi is verwijderd. 

4. In eene volkomen normale, gezonde tuba kan een ei zich ont- 
wikkelen , maar slechts dan , wanneer de insertieplaats zoo gunstig 
mogelijk is, d. i. intercolumnair. 

5. De ontwikkeling kan worden bevorderd: 

a. Door het vermogen der tubamucosa op de plaats der insertie 
decidua te vormen. 

b. Door bepaalde weefselveranderingen der tubamucosa. Deze 
kunnen zelfs eene columnaire insertie meer of minder ver tot ont- 
wikkeling laten komen. 

6. Die weefselveranderingen zijn het gevolg van doorgemaakte 
ontstekingsprocessen. Hare beteekenis moet gezocht worden: 

a. In de histologische veranderingen van het stroma. 

6. In de toename der bloedvaten en overvloediger bloed verzorging. 

c. In de vergroeiing der plooien, waardoor eene dikke (als het 
ware met klierbuizen voorziene) tubamucosa ontstaat. 

Mechanische stoornissen in de voortbeweging van het ei komen 
eerst in de tweede plaats in aanmerking. 

Plaats der eirinsertie. 

1. De columnaire insertie is regel, de intercolumnaire uitzondering. 



207 

2. Met de toename der plooien naar het ostium abdominale 
fermindert de kans op intercolamnaire insertie en daarmede de 
mogelijkheid, dat een geTnsereerd ei zich zal knnnen ontwikkelen. 

Daarom vinden wij het ei, wanneer de tuba zelf normaal is, 
meestal in het uterine gedeelte. Zijn door Toorafgegane ontstekings- 
processen plooien onderling vergroeid, waardoor een dikke mucosa 
ontstaat, dan worden de ontwikkelingsvoorwaarden bij columnaire 
insertie, vooral in het abdominale gedeelte der tuba, veel beter. 

Nesteling van het ei. 

1. Bi) intercolumnaire insertie komt het ei bijna geheel in tra* 
musculair te liggen. Yan het tubalumen wordt het gescheiden door 
eene mucosa-muscularis-laag , die als capsularis dienst doet. 

2. Bij de columnaire insertie wordt het ei, naarmate het verder 
van de basis der plooi is ingeplant, voor een grooter gedeelte van 
het tnbalamen gescheiden door het slijmvlies. 

3. Oeheele ontwikkeling in ééne plooi is slechts in het eerste begin 
mogelijk. 

Abortus en ruptuur. 

1. De intercolumnaire insertie praedisponeert tot ruptuur, de 
columnaire tot abortus. 

2. Ruptuur komt vaker voor in het uterine gedeelte, dan in het 
abdominale gedeelte der tuba 

3. In door ontsteking veranderde tubae is de kans op abortus 
grooter dan in normale tubae : deze is meer aan ruptuur blootgesteld. 

4. Na een completen abortus kan volkomen genezing optreden, 
met behoud van de normale functie der tuba. 

5. Het is mogelijk, dat bij zeteling van het ei in het uterine 
gedeelte der tuba, zelfs bij een tamelijk ver gevorderd stadium der 
zwangerschap, nog een complete abortus optreedt, door vooraf- 
g^nde verwijding van het abdominale gedeelte. 

Veranderingen der tvAa buiten de eirvnsertie. 

1. De plooien van het slijmvlies zgn wat verbreed, de bind- 
weefselcellen vaak wat gezwollen onder invloed van de algemeene 
hyperaemie. Die zwelling neemt af naarmate de plooien verder van 
de ei-insertie verwijderd zijn. 

2. Somtgds vindt men in enkele plooien deciduaveldjes. In hoogst 
zeldzame gevallen is het slijmvlies over een grooter of kleiner 
gedeelte geheel in eene aaneengesloten decidua veranderd. Die 
deciduavorming is onafhankelijk van de plaats van het ei. 

3. De musculatuur reageert hoogst zelden met eene werkelijke 



2Q8 

hypertrophie. ZvrelÜDg door zwangcrschapBhyperaemie is een cod- 
stant verschijnsel. 

4. In de subserosa ontstaan vaak yelden van groote cellen, die 
doen denken aan decidua. 

Invloed van het ei op zijn onmiddellijke omgeving. 

1. De veranderingen van den het ei omgevenden tubawand zijn 
direct afhankelijk van den onmiddellijken invloed der cellen van 
Langhans. 

2 Die invloed bestaat in voorafgaande woekering en zwelling der 
praeëxisteerende bindweefselcellen tot vot*ming der zoogen. „serotina- 
cellen" met opvolgende necrose en vorming van symplasma. 

3. Daar, waar de cellen van Langhans door syncytium van den 
wand zijn gescheiden, houdt die werking op, of wordt veel minder. 

4. Die serotinale verandering van den tubawand is het sterkst 
uitgesproken in de arteriewanden. 

Bloedvaten. 

1 . De groote vaten in de onmiddellijke omgeving van het ei zgn 
deels arteries, deels venen. 

2. De wand der arteries is dik en bestaat vaak grootendeels uit 
serotinacellen. De venawand is nauwelijks of in het geheel niet 
van den eigenlijken tubawand te onderscheiden. 

3. Het vaatendothelium is tegenover den trophoblast vrg wel 
indiflerent. 

4. De celelementen in arteries en venen zijn van verschillenden 
oorsprong. In de arteries zijn zij van maternen, in de venen van 
foetalen oorsprong. 

6. De celmassa's in de arteries dicht bij hare uitmonding in de 
intervilleuse ruimten zijn hoogstwaarschijnlijk afkomstig van de 
intima. Hare physiologische beteekenis bestaat daarin, dat zij het 
ei beschutten tegen den bloedgolf uit de arterie door verlangzaining 
van de stroomsnelheid. 

6. Het binnendringen van placentair weefsel in de venen is een 
normaal verschijnsel. De venenlumina vormen dan een deel der 
intervilleuse ruimte. 

Syncytium. 

1. Het syncytium ontstaat uit de cellen van Langhans, is 
van foetalen oorsprong. 

2. Van het syncytium dient scherp onderscheiden te worden het 
symplasma, het necrotische weefsel, dat ontstaat uit het moederlgke 
weefsel , door het onmiddellijk contact met de cellen van Langhans. 



209 



LITERATUUR. 



A 8 c h o f f. Die Beziehangen der tabaren Placenta inm Tabenabort und znr Toben- 

rnptnr. Arcbiv fur Gjrnakologie 1900. Bd. 60. 
Abel. Zar Anatomie der EileiterBchwanfi^erschaft nebst Bemerkangen sar Ent- 

wickelong der menscfaliclien Placenta. Arch. f. Gyn. 1891, Bd. 39. 
Both. Recbtsseitige Tabenschwangerschaft etc. Monatschrift für Geburtsbilfe 

nnd Gyn&kologie 1899, Bd. 9. 
Convelaire. Etudes anatomiqnes sor les grosaeeees tabaires. These de Paris 1901. 
Dobbert. 60 Falie in frühen Entwicklongsstadien nnterbrcchener Tobenscliwau- 

gerschaften. Arch. f. Gyn. 1902, Bd. 66. 
Doctor. Gentralblatt f. Gynakologie, 1899. 

Dührssen. Ueber die Operatieve Behandlong, etc. Arch. f. Gyn., Bd. 54. 
F e 1 1 n e r. Ueber das Verhalten der Gefiisse bei Eileiterschwangerschaft. Aotho- 

thrombose. Arch. f. Gyn. 1905, Bd. 74. 
F r e n n d (H. W.). Verhandlnngen der dentschen Qesellschaft fllr Gynakologie 

in Giessen ond Würiborg 1901 ond 1903. 
Frommel. Zar Therapie nnd Anatomie der Tabenschwangerschaft. Dentsohes 

Archiv f. klin. medizin, 1888, Bd. 42. 

„ Beitrag znr Histologie der Eileiter. Verhandlnng der Dentschen 

Gesellschaft fflr Gynaecologie. 
Fflth. Stadiën nber die Ein bettang dee Eies in der Tabe. Monatschrift fllr 

Gebnrtshilfe and Gynakologie 1898, Bd. 8. 

, Ueber die Einbettang des Eies in der Tabe Arch. f. Gyn. 1901, Bd. 63. 
Griffith. Gestatiou in the Fallopion Tube. Git. n. Werth. 
H a h n. Znr Frage der H&afigkeit and Aetiologie der Tnbairgraviditftt. Münche- 

ner medic. Wochenschrift 1903, No. 6. 
H e c k e r. Monatschrift f. Gebnrtshilfe , 1859. 
H e i n s i a s. Beitrag zar Lehre von der Tabargraviditftt. Zeitschrift. f. Gebarts- 

hilfe and Gynftkologie, 1901, Bd. 46. 
Hofbaner Zentralblatt fQr Gynftkologie, 1905, No. 10. Berichte aas der 

Gebartshilfliche-gynakologische Gesellschaft in Wien. 
Hofmeyer. Beitr&ge zar Anatomie a. Entwickelang des menschlichen Placenta. 

Zeitschrift fllr Gebnrtshfilfe nnd Gynakologie, 1896, Bd. 35. 
Hitschmann. Zentralblatt ffir Gynftkologie, 1905, No. 10. Berichte aas der 

gebnrtshilfliche-gynftkologische Gesellschaft in Wien. 
Kermanner. Beitrftge znr Anatomie der Tabenschwancrerschaft, 1904. 
Klein. Znr Anatomie der schwangere Tabe. Zeitschr f. Geb. a. Gyn. 1890, Bd. 29. 
K r e i s s. Beitrag znr Anatomie n. Pathologie der Tabenschwangerschaft. Monat- 

schr. f. Geb. u. Gyn. 1899, Bd. 9. 
E r o e m e r. Untersachangen über die tnbare Eieinbettnng. Aroh. f. Gyn. 1903, 

Bd. 68. 
K ü h n e. Beitrftge znr Anatomie der Tabenschwangerschaft. Git. n. F ü t h. 
L a n d a n nnd Rheinstein. Beitrftge znr pathologische Anatomie der Taba. 

Arch. f. Gynftkologie 1891 , Bd. 39. 
Lange. Beitrftge za der Frage der Decidaabildang bei tabarer nnd intra-nteriner 

Schwangerschaft. Monatschr. f. Geb. n. Gyn. Bd. XV. 
Lawson-Tait. Lectnres on ectopic Pragnancy. 1888. 
Leopold. Die Ueberwanderang des Eies. Arch. f. Gyn. Bd. 16. 



210 

Leopol d. TnleiiFcbwarfcerFcbaft. Arch. f. Gyn. 1896, Bd. 

M a n d ]. Ueber den feinereD Ban der Eileïter wfthrend nnd ansserhalb der 

Schvangerschaft. Monatschr. f. Geb. n. Gyn. Bd. V. 
M a n d 1 nnd S c b m i t. Beitrfige mr Aetiologie nnd iwthologische Anatomie der 

Eileiterscbwangerscbaffcen. Arch. f. Gyn. 1898. 
Martin. Krankheiten der Eileiter. 1895. 

„ Zeitscbrift fnr Geb. n. Gyn. Bd. 38. 

Micbolitz. Znr Aetiologie der Tnbenschwangerscbaft. Zeitschr. f. Geb. n. Gyn. 

1903, Bd. 49. 
O p i t z. Ueber die Ursachen der Anziedelnng des Eies in der Eileiter. Zeitscbr. 

f. Geb. n. Gyn. 1903, Bd. 48. 
Orthmann. Ueber Tnbenschwangerschaften in den ersten Monaten mit beson- 

derer Berficksicbtignng der pathologisch-anatomiscber Befnnde. Zeitschr. f. Geb. 

n. Gyn. Bd. 20. 
Peters. Ueber die Einbettnng des menschlichen Eies nnd das früheste bisher 

bekannte Placentationsstadinm. 1899. 
„ Gentralblatt tdr Gyn. 1905, n®. 10. Berichte ans der geburtshilflich- 

gynakologische Gesellschaft in Wien. 
Petersen. Beitr&ge znr pathologische Anatomie der graaiden Tnbe. Berlin 1902. 
Pfannenstiel. v. Winokel: flandbnch der Gebnrtshfilfe. Bd. I, Dl. I. 
Pop pel: Ein Fall von Graviditas tnbo-nterina. Monatschr. f. Gebnrtshilfe u. 

Franenkrankheiten. Bd. 31. 
Poten. Die verschleppnng der Chorionzotten. Arch. f. Gyn. Bd. 66. 
Rèthy. Anatomie der tnbaire graviditeit. Diss. Leiden, 1903. 
Bic hard. Gazette médicine de Paris. 1851. Cit. n. Werth. 
Siegenbeek van Henkelom.. De plaoentatie bg den mensch. Nederl. 

Tgdschr. voor Verl. en Gyn. 1898. 
S i p p e 1. Aensere Ueber wan der o ng des Eies , deciduale Reaction nnd Tnben- 
schwangerscbaft. Zentralblatt f. Gyn. 1901. 
S c h m o r 1. Ueber decidnaahnliche Wnchernngen anf dem Peritonenm nnd 

Ovarien bei intranteriner Schwangerschaft. Monatschr. f. Geb. n. Gyn. Bd. Y. ' 
y. Tussenbroek. Eonwer's geval van tnbairz wangerschap nader onderzocht. 

Ned. Tgdschr. v. Verl. en Gyn. Jaargang 10. 

„ De deddaa nterina bg ectopische zwangerschap in verband 

met de normale ontwikkeling der placenta beschonwd. Nederl. Tgdschr. voor 

Yerlosk. en Gyn. Jaarg. 4. 
Ulesko-Stroganowa. Anatomische Verftndernngen der schwangere Taba 

im Bereich der Ei-insertion. Monatschr. f. Geb. n. Gyn. 1900, Bd. 12. 
Yassmer. Ueber die wiederholte Tnbenschwangerscbaft. Monatschr. f. Geb. u. 

Gyn. 1903, Bd. 17. 

Y e i t. Ueber Deportation von Chorionzotten. Zeitschr. f. Geb. n. Gyn. 1901, Bd. 44. 

„ Die Frage der innere Ueber wander ung des Eies. Zeitschr. f. Geb. n. Gyn. 
1892, Bd. 24. 

Y o i g t. Znr Bildnng der Gapsnlaris bei der Tnbenschwangerscbaft. Arch. f. Gyn. 
1903, Bd. 68. 

Y o i n o t. Essaie sur Tépithelinm de la trompe de Fallope chez la fsmme. These 
de Nancy 1900. 

YTerth. Die Extranterinschwangerschaft in v. Winckers Handbnch der 

Gebnrtshnlfe. Bd. II, Dl. II. 
Webster. The ektopic pragnancy. 



Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en G^'naecologie. 17® Jaargang 



PI. I 



Fig. 1. 




Fig. 2. 



U.E, 




FL 



Mes, 



Fig. 3. 
Op. 



Fig. 4. 



\V. 




i-- Aniph. A' Fj. • 




(X 



Mes. 



i. Trjilschr. v. Verlosk. en Gynaecolosrie. 17« Jaargang. 



PJ. II. 



f£it. 



j 






Fig. 5. 



BI, 



^v 



Lu. 



Fig. 6. 
Cap. Op. Amh. 




V -— -i^/. 



? 



PI. Mes, 




^^ 



PI, Mes. 



- P. 

- PL 



i 



Fig. 7. 



t.u. 






Amh. 



Fig. 8. 
Se rosa. 



'»^^ ''-r^^ 



-. » 




i5.fi. 



-.4. 






Kig. 9. 
ft(c.:40(J) 




r (c. : 663) 



r/(c.:810) 



Mes. » 



Mus. 



./■•'^ 






e (c: 1000) 



r 






^(c.:1200) 
/>!>. Mes. 



Li(.' >-*-'^ 
Mus. 



f/{c.:\m)) 






PI. 



../'•-ijt'' 



A(c..: 1600) 



({^/ 

^■«—i 



Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gynaecologie. 17® Jaargang. 



PI. 111. 



Fig. 10. 



Se. 



Cy. 



W^\^ 







■''^ * -^ 



Mm, 






Fig. 11. 



A, mes. w. 



Co. 






'^-. ^:^ 



C^.W. 



rv 






^ 



.^A"- 



4 3 



Lm. 



y ! 



>?-. 






/ ' ^ O-ïl &M-^ 



(W u. 



-^/- 



3 




-^VJ. 



<^ 



f-rv^ 







3fM. ir. 



Ned. Tijdschr. v. V^erlosk. en Gynaecologie. 17« Jaa 



rgang. 



PI. IV, 



Fig 12. 



P. - 




t"i^'. 13. 




EjK 



Fig. 14. 



.**^W J- -é^ i 




Bd.k. 



Dec. 










r«^ 



- -ö^/. A'. 



BI. r. 



$f^ Jf.J^x:*J3kMi^. 




VERKLARING DER PLATEN. 



PLAAT I. 

Fig. 1. Haematosalpinx (Geval YI). (nat. gr.) 

Fig. 2. Haematosalpiaz. Tnbairabortos (Geval 17). (nat. gr.) 

Fig. 3. Dwarse doorsnede der tuba van geval V. (nat. gr.) 

Mex. = Mesoealpinx met een kleine cyste (Cy.)* Amh, = Amnionholte , 
waarin het embryo (E.), Lu. = Tnbalumen. W. = Sterk verdunde boven wand. 
Co. = Coagala met placentairresten. Op. = Omslagsplooi der mncosa. 
Fig. 4. Haematosalpinx. Secondaire ruptnor (Geval IV). (nat. gr.) 

ü.E. = üterine tnbaeinde. A.E. = Abdominale einde. Meë. = Mesosalpinx. 

PLAAT n. 

Fig. 5. Dwarse doorsnede van de zwangere tnba van geval II. 10 m.M. lateraal 
van de mediale eipool (iets vergroot). 

Lu. = Tnbalnmen. Mes. = Mesoealpinx. Amh. = Amnionbolte. PI. = 
Placenta met bloeduitstortingen , Bt. P. = Perforatieopeningen in acbter en 
voorwand. Cap.. = Capsularis. Op. = Plaats waar de mncosa met een gedeelte 
van de mnscularis op het ei ombuigt. 
Fig. 6 en fig. 7 dwarse doorsneden door dezelfde tnba 20 reep. 35 m M. lateraal 
van de mediale pool. 

In fig. 6 ligt het ei tusschen mesosalpinx en tubalumen; in fig. 7 puilt het 
vr§ in het lumen uit. 
Fig. 8. Zoogenaamde decidua in de subserosa (Geval VI). Het epithelinm der 
serosa is verdwenen. 

A. =in nestjes bgeenliggende, gezwollen bind weefselcellen. Bg B.B. vormen 
bindweefselbundels een netwerk, waarin groote cellen verspreid liggen. 
Fig. 9. Acht coupes van de mediale helft der tuba van geval III. (nat. gr.) 
Am. = Amnionbolte. Lu. = Tubalumen. B.w. = Boven wand der tuba. 
Me$. = Mesosalpinx. PI. = Placenta. Cap. = Capsularis. Co. = Bloeding in 
de placenta. Mus. = Muscnlaris. In f zyn 2 divertikels zichtbaar (Div.). 

PLAAT m. 

Fig. 10. Woekering van het peritoneaalepithelium. Onder de met epithelium 
bekleede serosa ligt eene massa epitheliumcellen , waarin kleine holten (Cy.). 
Se. = Normale serosa. Mus. = Huscularis BLv. = bloedvaten. 

Fig. 11. Dwarse doorsnede door de tuba van geval VII, nabg het ostium abdo- 
minale , daar waar het ei is genesteld geweest. Het defect in den wand is opgevuld 
door een coagulum {Co,) waarin chorion vlokken (ch.vl.). Lu. = Tnbalumen. 
Mes. Hh = Mesosalpingeale wand. A. mes. w. = Anti-mesosalpingeale wand. 

PLAAT TV. 

Fig. 12. Een plekje uit het slgmvliee van geval VIII (fig. 16 PI. V) bg sterke 

vergrooting. 

Ps.k. = Pseudoklierbuizen bekleed met normaal epithelium Ep> P. = Groote 

bindweefBelkemen. C. = Gapillairen. 
Fig. 13. Normale tubamucosa aan het einde eener intra-uterine zwangerschap. 



212 

Elg. 14. Eene in deddna verasderde plooi b$ sterke vergrooting. 

Dee, = Decidnacellen , yerscheidene met twee kernen. Bd,k, = Klmne bind- 
weefselkernen , die aan de basis der plooi eene dicht opelkander gedrongen 
massa vormen. BLp. = Bloedvaten. Ep, = Epithelinm. 

PLAAT V. 

Eig. 15. Dwarse doorsnede door het nterine einde der tuba van geval VI. De 
mncosa is in haar geheel veranderd in eene decidna vera {Dec). 

Eig. 16. Dwarse doorsnede door het niet-zwangere gedeelte der taba van geval 
YIII. Salpingitis follicnlaris. 

A. = Vergroeide slgmvliesplooien met epithelinmresten daartasschen. B. = 
Pseudoklierbnizen. C. = Lenoocyten infiltraten in de mnscnlatnnr. Art. = Arterie^ 

Eig. 17. Hoekpunt van het spleetvonnige Inmen met omslagsplooi der maoosa. 
(Geval V). De intacte wand (w) is naar rechts gespleten in een sterk verdund 
buitenste gedeelte, waarop nog een chorionvlok door middi»! van trophoblast- 
cellen vastzit en een binnenste gedeelte , bestaande nit vergroeide plooien (F/.)t 
waarin met epithelinm bekleede holten zich bevinden, pseadoklierbaizen (kl.b.). 
Die vergroeide plooien vormen de capsnlaris (Cap.) In de bloedmola (Co.) be- 
vinden zich verspreid enkele chorionvlokken (ch.vL). Bg Ser. is de tabawand 
in serotinacellen veranderd. Bl.v, = sterk verwgde bloedvaten. 

Eig. 18. Dwarse doorsnede van de tuba van geval III. Gezicht op de laterale 
helft met vracht en navelstreng. (2 X nat. grootte.) 

Amh, = Amnionholte. Mes. = tfeeosalpinz. Lu. = Tabalnmen. B.w. = uterk 
verdande boven wand. PL = Placenta. Co. = Bloedaitstortingen in de plaoenta. 
Cap. = Capsnlaris. 

PLAAT VI. 

Eig. 19. Doorsnede van den tegenover het ei gelegen tnbawand van geval II, 
waarin voorbg de oiAslagsplooi der mucosa-mnscalaris placentair weefsel is 
binnengedrongen . 

Het epithelinm der mncosa (Ep.) is sterk afgeplat , dat der serosa (Se.) geheel 
verdwenen. Een uit chorionvlokken (eh.vl.) en syncytinm («y.), bestaande pla- 
centair nitlooper splgt de mascnlaris (Mus.) in een dikkere buitenste en een 
dnnnere binnenste laag. Die chorionvlokken zyn voorafgegaan door een znil van 
cellen van Langhans (Cz.v.L.) In de omgeving van deze celznil is de tnba- 
wand veranderd in serotinacellen (Ser.), waarvan een gedeelte necrotisch is 
geworden. 

Art. = een sterk verwgde arterie, met daidelyke veranderingen van haar 
wand en cellen in het lamen. V. = kleine venen. 
Eig 20. Znil van cellen van Langhans met omgevenden tnbawand nit fig. 19 bg 
sterke vergrooting. 

Het epithelinm (Ep.) van de chorionvlok (ch.vl.) is bedekt door syncytinm 
(Sy.)t dat zich als eene dikke laag, een eindweg op de zuil van cellen van 
Langhans voortzet. 

De afscheiding tusschen moederlgk en foetaal weefsel is overal vrg scherp, 
behalve bg A. De onmiddellgke omgeving van de celznil bestaat nit in Aecrose 
begrepen tnbairweefsel , (sym.) waarin nog slecht gekleurde celkernen zichtbaar 
zyn. Aan de binnenzyde z^n aan den wand drie lagen te onderscheiden. De 
normale wand p gescheiden van het symplasma door een weefselstrook g, ge- 
kenmerkt door een proliferatie en zwelling der celkernen, c. = capillair. 
Eig. 21. Haematosalpinx op overlangsche doorsnede, (nat. gr.) 

U.E. = üterine einde der tuba. Mo. = M(^. OH. abéL = Ostinm abdo- 
minale. W. = Door fibrine beslag schgnbaar verdikte tnbawand. a-4>. = Aan- 
hechtingsplaats van de mola aan den wand. 



Ncd.Tjj dschr. V. Verloslc. en Gyiiaecolo^i e 17Maar^. 








T-*.5l 




PL. 



CO. 






CKvl. 






15. 



CG 



■^^^SSbSi^lw :-,:'-^;d^' ^' ' 



C»p.- 











:!!SSaü^ 



...: '■ :: 'ff ■^'''■'* ■ ^ •: - «^o:^'^^?^-;^: ""^ r 



;'.*vï 



ScK. del. 



vV 



^'^•*5séjcpii 



BL.v. 



Pl.V. 



16. 



^ï 



^-.-r 



..^'^ 



f^^!m- 










\ 



^•' 



: ^y'4 






i-i: 



>' i 



't 



M 



r^^. 



-^vav> 



'T|^- 



rt-^ 



:hvl Art 






Str 



>C.'VV 






L,-*^-*-.-.- 



^^;*gggiïf 



Uiféè^ 



i'i '1 



W^ 






IB 



■ Amh 




Mes. 



Ned. Tijdsclir.v.Verlosk.en Gynaecologie 17*^aarg. 



Kus.' 




19. 









•J 



•Mus 



■•-^: ■;/; ïffe:-''' ■?•■*«!...«*■• •■•••■• •.■.•\ 



Ser- 




Art- 






..>v. 



S<)h.del. 




PI VI. 



Ostald. 




) 



UE. 



S^m. 



ï CyL. 



* » 






S'jia 



20. 



^^■ 









t- 









ch.'rt. 



1 .<- ** 









f» rW.M.Trap i 



213 

PLAAT Vn. 

Fig. 22. Doorsnede door tabawand en placenta aan de mediale pool. (Geval II). 
Onderlinge yerhonding tnssclien Placenta en tnbawand. 

De wand is oedematens. De spierbundels cyn niteengedrongen. Bg «ym. is 
symplasma door serotinaoellen (ser,) gescheiden van den normalen wand. V. is 
een groote, een stolsel bevattende vene, Art» waarscbgnlgk eene arterie. 

De tnbawand is van de cborionvlokken bgna overal gescheiden door de inter- 
villense rnimte. Bg Cs. v. L. dringen cnilen van cellen van Langhans den wand 
binnen. Een dier znilen is op het pnnt den arteriewand te perforeeren. Waar 
de tnbawand de intervillense rnimte begrenst, is c^ bjna overal bedekt door 
een dnn laagje sjncytinm. 

Fig. 23. Doorsnede door den tnbawand en aangrenzend plaoentair gedeelte van 
geval III. Yerhonding tnsschen ei en tnbawand. 

W. is de totale dikte van den tnbawand , die het ei van de buikholte scheidt = 
Vio m.M. S. = serosa, waarvan het epitbelinm is verdwenen. De tnbawand ver- 
toont weinig veranderingen; alleen bg êifm,^ grenzend aan een snil van cellen 
van Langhans, is hg nekrotisch geworden. Een chorionvlok {ch.vl») is door een 
zeer onregelmatig netwerk van syncytinm verbonden met den tnbawand. Tns- 
schen die syncytiaalbalken zgn holten, die confloeeren, zich vnllen met bloed en 
deel gaan nitmaken der intervillense ruimte (Int.v. r.). 

Fig. 24. Kleine arterie grenzend aan de placenta. De tnbawand (TT.) is slecht 
gekleurd, bevat weinig kernen. De arteriewand (P.) steekt daarbg sterk af, is 
rondom veranderd in serotinaoellen. Bet Inmen is b^na geheel opgevuld met vrg 
groote cellen (ser.) waartusschen nog enkele bloedlichaampjes bevattende ruim- 
ten zgn overgebleven. Die celmassa gaat naar het ei toe over in een groep 
trophoblastcellen (G. v. L.), die met cborionvlokken samenhangen. Tnsschen de 
intervillense rnimte en den tnbawand is weer een dun laagje syncytium (Sy.). 
V. = kleine vene. 

PLAAT Vin. 

Fig. 25. Schuin getroffen tnbawand dicht bg de mediale eipool (Geval II). 

Naar de serosa (S) toe is de wand sterk oedemateus ; de spierbundels zgn nit- 
eengedrongen. Bg P. vertoont de wand eene sterke woekering van serotinacellen 
(Ser.). In den wand bevinden zich groote venen (V.) waarvan er twee bgna 
geheel gevuld zgn met normaal p]acentair weefsel. In een derde is naast een 
coagulum eene syncytium {Sy.J massa zichtbaar, die echter bg vervolgen der 
serie big kt samen te hangen met chorion vlokken. Int.v. r. = Intervillense 
ruimte. 



Ned.Tïjdaahr vVerloak.en Gynaocoloèie 17'JaAT^. 



j4ri. 











■ ■'■*■. * , 

Cz.vl. \ 



P 



fntvf 



24. 









^^:.:'-.^-^' 


*•- ' « ^i,-^ 


'.VVv-*' 


,^;^--->- 




,.^<: •*--.. i.-. 






j.yf^};^- ^iX^- K^:-y :'.<^:u,-^- 












Sch.dal. 





Intvii 



^^y 



pi.vn. 






?■» ^^ll- .■#•••-*••- •*#-•% ' 



C^^2 



.Intvr. 




\\ '\{ .Hl 

■\ V .1' ■• v-v?- » - •^^- ' 



nv 






V^' 



f *P."?rJC.Trap impr. 



Kecl.1ïj<iffchr.v.Verlo«k.cn Giynaecolo§iel7*Jaar§ . 



m4* k 



' . <• 






•4* 



r* 












;#'^ V' 









Se^. 









Ay- 



.ïeK. 




SoK-del. 



.r«f: 



^A 






Pl.Vffl. 




r^PW-Trapin,»- 



215 

Bij de operatie bleek , nh, incisie yan den buikwand, dat de tumor 
met het peritoneum parietale was yergroeid. Er waren ook adhaesies 
met bet omentum en een darmlis. Toen de yergroeiingen waren 
losgemaakt, hetgeen zéér gemakkelijk geschiedde, en het mes in 
den tumor was gezet om hem te puncteeren, kwam er geen yocht 
yoor den dag. Een tweede punctie gaf hetzelfde negatief resultaat. 
Toen werd er een incisie in den tumor gemaakt, en bleek het 
een soliede tumor te zijn: het mes kliefde een bloederig geïmbi- 
beerde massa. 

Het gezwel werd geëyentreerd , en nu bleek, dat het met een 
steel naar de yagina ging : deze steel was getordeerd : beide adnexen 
waren hydropisch gezwollen en yan plaats yeranderd, zoodat de 
rechter adnexa aan den linker kant lagen, en de linker naar rechts 
Toren waren yerplaatst. De yenen waren tot pinkdikke strengen 
uitgezet. 

De tumor werd 180^ gedraaid, en zoo alles op zijn plaats ge- 
bracht. Daarna werd totaalexstirpatie yan den uterus yerricht;. Ook 
het ceryixweefsel was bloederig geïmbibeerd en buitengewoon ge- 
makkelijk yerscheurbaar , zoodat na yerwijdering yan den tumor 
bleek, dat de exstirpatie door het onderste deel yan deceryixheen 
was yerricht. De rest werd daarna geêxcideerd. De appendix bleek 
ziek te zijn, en werd tegelijk geamputeerd. 

De tumor wordt gedemonstreerd. Het is een groot, pappig week 
myoom yan 9160 gr. De yoomaamste torsie zat ter hoogte yan het 
ceryikaal-kanaal. De dikke strengen, die bij het onderzoek achter 
den uterus geyoeld waren, waren de dikke uitgezette yenen. 

Ge?allen yan steeldraaiing yan een myomateusen uterus zijn zeld- 
zaam. Onlangs is door Schultze een artikel oyer dit onderwerp 
gepubliceerd, ^egblijyen of ten minste onregelmatig en postponee- 
rend worden yan de menstruatie behoort onder de gewone yer- 
schijnselen. Misschien berust dit op atrophie van het cervixslijmylies 
met yerkleying, misschien op torsie yan de ceryix met tijdelijke 
afsluiting, waardoor een haematometra zou ontstaan. Het eerste is 
hier niet waarschijnlijk, omdat de cervix permeabel was. 

De ceryix is in den regel yerlengd : dit kan geyolg of oorzaak 
zgn yan de torsie. Waarschijnlijk is de yerlenging primair. Blaas- 
klachten zijn er maar zelden. 

Ook in het hier medegedeelde geyal is yan 'blaasbezwaren geen 
sprake geweest. Als oorzaak yan de torsie kan misschien asymmetrie 
yan den tumor een rol spelen. Daardoor werken eyentueele mecha- 
nische invloeden eenzijdig op den tumor in, en zoo worden voort- 
durend stootjes in dezelfde richting gegeyen. 

De diagnose is nooit yan te voren gesteld kunnen worden. 



216 

De heer M e n d e 1 b vraagt of de tumor raikroskupisch onderzocht 
is , met het oog op de buitengewone weekheid van het gezwel. Is 
deze van lymphstuwing of van sarcomateuse degeneratie afhankelijk? 

De heer Slingenberg antwoordt, dat het mikroskopisch onder- 
zoek nog niet is verricht , doch dat de weekheid hoogstwaarschijn- 
lijk wel uit de lymphstuwing kan worden verklaard. 

De heer Eouwer zegt, dat de amenorrhoe bij steeldraaiing van 
den uterus wellicht zijn grond zou kunnen hebben in de hydropische 
zwelling der ovaria. Het is zeer waarschijnlijk dat ovaria die zoo 
enorm in omvang zijn toegenomen als in het gedemonstreerde prae- 
paraat het geval is, functioneele stoornissen zullen vertoonen. 

De heer Slingenberg vraagt of in dat geval het eerste ver- 
schijnsel van ovariaalprikkeling niet veeleer versterkte menstruatie 
zou zijn. 

Prof. Kouwer zegt, dat dit volstrekt geen regel is. Dikwijls is 
er amenorrhoe in het begin. 

Dr. Mendes de Leon deelt hierop een geval mede yan nabloe- 
ding bij exstirpatio uteri vaginalis. 

Spreker zegt, dat bij de operatieve behandeling van carcinoma 
uteri in deu laatsten tijd de aandacht zoozeer gevestigd is op de 
abdominale methode , dat de vaginale methode geheel op den achter- 
grond geraakt is. Naar hij meent ten onrechte. Want ook wat de 
vaginale methode betreft, is het laatste woord nog lang niet ge- 
sproken. Zelfs de vraag of men ligatuur of forcipressuur moet ver- 
kiezen, is nog niet uitgemaakt. Spreker is altijd een voorstander 
van de forcipressuur geweest, maar heeft onlangs een geval ^an 
nabloeding beleefd, dat hem aan 't wankelen heeft gebracht. Het 
was een geval van portio-carcinoom , waarbij op 29 Dec. jl. de 
uterus per vaginam werd geëxstirpeerd. De operatie ging vrij ge- 
makkelijk; alleen het afklemmen van den linker broeden band, die 
wat geïnfiltreerd was , gaf eenige moeilijkheid. Spreker heeft, zooals 
gewoonlijk, de tangen 2 X 24 uur laten liggen. Er was sinds de 
operatie een weinig bloeding geweest: dat bleef voortduren, onbe- 
duidend, tot den 7dön dag, toen pat. 's avonds een allerheftigste 
bloeding kreeg. Spreker vond haar bijna zonder pols, haast gecol- 
labeerd, terwijl lakens en matrassen overstroomd waren met bloed. 

Spreker heeft in de operatie-kamer de tampons verwijderd en door 
nieuwe vervangen. De bloeding was reeds bijna opgehouden en stond 
geheel nk de tamponnade. Pat. kreeg kamfer-aether-injecties, de 
onderste extremiteiten werden ingewikkeld, en de pat. kwam bij 
en herstelde. 

Dit is het eerste geval van nabloeding dat spreker heeft beleefd. 
Er moet bier natuurlijk infectie geweest zijn met aanvreten van de 



217 

art uterina. En nu komt het hem voor, dat de kans op infectie 
grooter is bij de forcipreasuur, waar steeds groote lappen nekrotisch 
weefsel worden afgestooten, dan bij de operatie met ligaturen. 

De heer Slingenberg is van dezelfde meening. Men neemt in 
't algemeen aan, dat voor debiele patiënten de vaginale operatie 
minder ingrijpend is dan de abdominale. Spreker houdt dit voor 
onjuist. Men krijgt bij de vaginale operatie altijd een ontsteking 
van de intestina daar waar de tampon, die de omzettingsproducten 
Tan het door de tangen necrotisch geworden weefsel opzuigt, drukt. 
Dit kan zijn een chemische ontsteking, maar er kan ook infectie 
onder spelen. Er ontstaat dan een kleine plaatselijke peritonitis. Er 
is dan een ophooping van toxinen. Lichte darmparese kan volgen; 
er is gelegenheid tot jodoformresorptie. Men ziet soms patiënten 
die vaginaal geopereerd zijn suecombeeren zonder duidelijke ver- 
schijnselen. Er is een beetje meteorismus, een snelle pols bij lage 
temperatuur. 

Het is een nadeel , dat bij de vaginale methode met forcipressuur 
zulk een groote opening in het peritoneum blijft. Bij ligaturen zou 
men het peritoneum kunnen afsluiten. Dat neemt evenwel veel tijd, 
en zoo vervalt het grootste voordeel van de vaginale methode. 

Dr. Stratz werkt in tegenstelling met Dr. Mendes haast nooit 
met klemmen. Hij spreekt tegen, dat het sluiten van het perito- 
neum zooveel tijd zou nemen. Drie hechtingen zijn voldoende. Wat 
epreker tegen de klemmen heeft, is in de eerste plaats de hevige 
pgn , dan dat men niet zoo zuiver kan opereeren , en eindelijk dat 
men minder zeker is tegen nabloeding. Als men het peritoneum 
afsluit, is het subjectief gevoel veel beter; men kan de patiënten 
na acht dagen laten opstaan. Spreker heeft, aan den anderen kant, 
een nabloeding bg ligaturen gehad met doodelijken afloop (in 88, 
toen de klemmen nog niet bekend waren). Yijf of zes uren nk de 
operatie succombeerde de patiënt. 

De tijd voor een totaalexstirpatie met 12 — 14 ligaturen bedraagt 
volgens spreker*s ervaring 25 — 30 minuten. Het tijdverlies door het 
leggen der hechtingen bedraagt niet meer dan 5—10 minuten. 

Dr. Pompe van Meerdervoort vraagt, of Dr. Mendes 
de Leon zeker is, dat in het door hem medegedeelde geval de 
vaten goed waren gepakt. Er was toch in dit geval van het begin 
af aan wat bloeding geweest. 

De heer Eouwer meent, dat Dr. Mendes het tegenwoordig 
standpunt der gynaecologen tegenover de vaginale operatie niet geheel 
juist heeft weergegeven. De vaginale totaalexstirpatie is volstrekt niet 
van de baan : W e r t h e i m zelf kent er nog een groot gebied aan toe , 
ook al omdat de subjectieve toestand der geopereerden beter is. 



218 

Dr. Men des heeft de nabloeding toegeschreven aan septische 
infectie , en wil daarvoor de klemmen verantwoordelijk maken. Maar 
is het dan zeker, dat nk klemmen meer weefsel nekrotisch wordt 
dan nk ligaturen? Er treedt in beide gevallen een rottingsproces 
op. Spreker zou verder dezelfde vraag willen stellen , die de heer 
Pomp e heeft gedaan: het komt ook hem voor dat er een onvol- 
doende afklemming van de uteiïna heeft plaats gehad. Voorts vraagt 
hg aan Dr. Slingenberg, of tegenwoordig in de Amsterdamsche 
vrouwenkliniek de abdominale operatie van het uterus-carcinoom 
wordt verricht? Hij meende dat Prof. Treub alleen langs vagi- 
nalen weg tegen het uterus-carcinoom te velde trok? 

De heer Slingenberg zegt, dat de abdominale operatie wèl 
wordt toegepast, doch slechts bij uitzondering. 

De heer Dri essen voegt daaraan toe, dat Prof. Treub nog 
onlangs op 't college als zijn overtuiging heeft uitgesproken, dat 
de beste operatie-methode bg carcinoma uteri is de vaginale ope- 
ratie met klemmen. 

Dr. Mendes de Leon zegt , dat de verschillende sprekers meer 
een aanvulling gegeven hebben van wat hij heeft gezegd dan een 
oppositie. Wat de vraag van den heer P o mpe betreft, daarop kan 
hij antwoorden dat in het gegeven geval van niets anders dan van 
een nabloeding sprake kan zijn. Het bloed dat sedert de operatie 
wegsijperde was heel weinig; waarschijnlijk oud bloed, dat in de 
tampons was opgezameld: misschien afkomstig van een kleinen 
arterietak. De hoeveelheid bloed, die den 7den dag plotseling te 
voorschgn stortte was stellig van nabloeding afhankelgk. 

Spreker kon de hoeveelheid nekrotisch weefsel bg forcipressuur 
en bij ligatuur niet vergelijken, daar hij alléén volgens de eerste 
methode opereert. Maar het komt hem toch niet waarschijnlijk voor 
dat nk ligaturen zulke groote slijmvlieslappen zullen worden afge- 
stooten als nk de inwerking van klemtangen. 

Spreker demonstreert ten slotte een speculum met een electrisch 
lichtje dat hem bij het tamponneeren goede diensten heeft bewezen 
(speculum v. Gotschalk). 

De heer Ecu w er zegt naar aanleiding van deze demonstratie 
dat hij niet begrijpt waarom Dr. Mendes de bloedende arterie 
niet heeft gepakt en onderbonden; dat zou veiliger en rationeeler 
zijn geweest, dan de onzekere tamponnade. 

Daarop overgaande tot de bespreking van het geval vaninversio 
uteri, door Dr. Mendes in de vorige vergadering medegedeeld, 
zegt hg, dat hij tegen die mededeeling eenige beirwaren heeft in 
te brengen. In de eerste plaats tegen de diagnostische laparotomie 
en in de tweede plaats tegen de therapie. De laparotomie werd 



219 

volgens de mededeeling van Dr. M end es yerriclit ten eerste om 
de diagnose te kunnen stellen, ten tweede om te beproeyen een 
eventueele inversie te reponeeren en ten derde om als de repositie 
niet gelukte castratie te verrichten ten einde den tumor tot atrophie 
te brengen. Spreker meent, dat in dit geval de diagnose gesteld 
had kunnen worden zonder de la{>arotomie. De moeilijkheid schijnt 
gelegen te hebben in de nauwe vagina. Waarom dan niet per 
rectum onderzocht? Daarbg had men dan toch 6f den inversie- 
trechter, of althans het ontbreken van het corpus uteri moeten 
kunnen waarnemen. Dr. M end es is geëindigd met de nauwheid 
van de vagina door ruime incisies te overwinnen. Waarom dan 
daarmee niet liever begonnen? 

Irrationeel was het plan om door castratie den tumor tot atrophie 
te brengen. 

Ten slotte een opmerking over den snellen groei van den tumor : 
dat zal wel als volumenvermeerdering door stuwing moeten worden 
opgevat. 

Ook met de verklaring, door Dr. Mendes van het ontstaan van 
de inversie in dit geval gegeven, kan spreker niet meegaan. De 
atonie bij de curettage, die in den laats ten tijd herhaaldelgk ter 
sprake is gebracht, is een momentane toestand, die onmiddellijk 
door een contractie wordt gevolgd. Hoe zou deze bij de inversie, 
die na het ontslag uit de kliniek optrad, een rol hebben kunnen 
spelen? Yeeleor zou men kunnen aannemen, dat door de curettage 
een kapselspleet teweeg is gebracht, die den tumor heeft blootgelegd 
en daardoor gemakkelijker in het cavum uteri heeft doen uitpuilen. 

Dr. Mendes deLeon repliceert, dat hij de inversie niet als 
het direct gevolg van de curettage beschouwt, maar dat hg zich 
de zaak aldus voorstelt. Tijdens de curettage is de uterus een oogen- 
blik verslapt geweest. Tijdens de verslapping heeft de tumor aan 
den fundus getrokken en daardoor een depressie teweeg gebracht , 
die de inversie van den uterus heeft ingeleid. 

Wat de diagnose betreft, hij heeft het onderzoek per rectum niet 
verzuimd, maar dat heeft weinig licht gegeven. Zelfs in narkose 
was het niet mogelgk den fundus te voelen : maar bij den zeer vetten 
abdominaalwand durfde hij daaruit toch niet met zekerheid tot een 
inversie besluiten. Onder deze omstandigheden meeude hij volkomen 
gerechtvaardigd te zijn om de laparotomie te doen tot vaststelling 
van de diagnose. Als hg met de vaginale incisies was begonnen, zou 
hg toch nog geen zekerheid hebben gekregen. 

Wat de castratie betreft, als hij zich niet vergist, wordt deze 
bij niet te reponeeren inversie o. a. ook aangeraden in het leerboek 
van Treub. 



220 

Prof. E o u w e r zegt , dat hij in geen enkel opzicht oyertnigd is. 
Dat men bij een genarcotiseerde patiënte den uterus niet voelen 
950U, komt hem ondenkbaar Yoor, en de castratie vindt hij in het 
gegeven geval ten eenenmale ongeschikt. 

Dr. Stratz heeft drie gevallen van inversie uteri gezien: het 
eerste bij Schroeder: daar gelukte het den uterus te reïnver- 
teeren , nadat de inversie-trechter was gekliefd. Twee gevallen heeft 
hg zelf behandeld : het eerste op Java , dat was een versch geval , 
en liet zich gemakkelijk manueel reponeeren ; het tweede in Berlijn. 
Deze inversie kwam in behandeling 8 weken nk den partus. Men 
dacht over operatie. Spreker nam eerst een proef met jodoform- 
glycerine tampons. Na 5 of 6 dagen begon de uterus zich te reïn- 
verteeren. Na 12 dagen was de reïnversie volkomen. 

Wat de mogelijkheid van omvangstoename van een tumor door 
stuwing betreft , Spreker heeft daarvan onlangs een voorbeeld gezien. 
Een klein cervix-myoom ter grootte van een okkernoot zwol, nadat 
het door het ost. ext. in de vagina en vandaar buiten de vuWa 
geraakt was, in vijf dagen tijds door stuwing tot zijn vierdubbele 
grootte op. 

De heer Oidtman vraagt of in het geval van Dr. Mendes 
de inversie niet opgeheven had kunnen worden door een kurke- 
trekker in den tumor te draaien. 

Dr. Mendes zegt, dat bij deze methode met heeft beproefd. 

De Voorzitter stelt voor het nu volgende punt van de agenda 
— de therapie bg hydramnios — uit te stellen omdat van de twee 
verdedigers der nieuwe therapie van punctie door den buikwand 
slechts één — Dr. Oidtman — aanwezig is. 

Dr. Oidtman zegt, dat hij niet als verdediger van eennieuwe 
therapie wil fungeeren : de punctie door den buikwand was niets 
dan een gelegenheidstherapie. De vrouw was erg dyspnoisch: de 
buik nam buitengewoon snel in omvang toe, was 27 Juli 1]2|^, 
30 Juli 117, 1 Aug. 121 C.M. Er was bij de groote hoeveelheid 
vocht heel weinig kans om de vrucht te raken en het gevaar dat 
er wat aseptisch vruchtwater in den buik zou komen scheen niet 
zoo groot. Daarom zag Spreker in punctie door den buikwand geen 
bezwaar. 

De Voorzitter acht de quaestie van te groot belang om haar zoo 
terloops af te handelen , en stelt dus voor de discussie tot later te 
bewaren, als ook Prof. Nijhoff aanwezig zal zijn. 

Dr. Helleman doet hierop de volgende mededeeling van een 
geval van deciduoma malignum. 

18 Februari 1905 werd ik geroepen bij Mej. E., 83 jaar oud, 
moeder van 2 kinderen. Patiënte is 4^ mnd gravida en verloor 



221 

sedert eenige dagen wat bloederig vocht. Ik Yond een graviden uterus, 
ostium geopend en hierin onderste pool van de vrucht. De nacht 
daarop aborteerde patiënte van een normaal foetus, terwijl de pla- 
centa, zooals de collega mij later mededeelde normaal was, opeen 
guldengroote plek na waar myxomateuse degeneratie bestond. 

Na den abortus kwam de menstruatie regelmatig terug tot December 
1905 en hield aan tot 22 Febr. '06, waarop ik pat. weerzag. 

De uterus lag toen in retroflexie, was mobiel en bevatte in den 
rechter tubahoek een sinaasappel groeten vasten tumor. De diagnose 
werd gesteld op retroflexio uteri met myoom. 26 Febr. we^d patiënte 
voor operatie opgenomen met het plan te curetteeren en daarna 
ventrofixatie te <foen na enucleatie van het myoom. 

28. 2. Operatie. Bij het curettement kwam niets geen slgmvlies 
te voorschjjn. Daarna werd laparotomie verricht. Bij het incideeren 
op den tumor bleek deze bloedig geïmbibeerd, van uitpeilen was 
geen sprake , zoodat deze overal met mes en schaar moest worden 
verwijderd. (Demonstratie van den tumor). Het wondbed werd ge- 
sloten en de uterus met 2 zijdehechtingen aan de fascia gefixeerd. 

Na 3 wekeu verliet pat. het ziekenhuis. 

De tumor was macroscopisch niet te diagnosticeeren, zelfs micros- 
copische praeparaten door collega M e n d e 1 s vervaardigd gaven nog 
moeilijkheden, totdat ten slotte cle diagnose op deciduoma malignum 
werd gesteld. 

23 April '06 kwam pat. op mijn spreekuur met klachten over 
bloederige afscheiding, die gedurende 14 dagen bestond. Ik vond 
toen een stuitergrooten vaginaaltumor rechts onder de portio en een 
goed vuistgrooten tumor in den rechter tubahoek. De diagnose was 
toen helaas gemakkelijk te stellen op metastasen van het deciduoom. 

27 April werd vaginaal de tumor onder de vaginaalwand geënu- 
cleëerd en verder per laparotomie de uterus verwijderd. 

Het verloop was ongestoord , 2 1 Mei verliet pat. het ziekenhuis. 

In den uterus is een vuistgroote tumor bloedig gekleurd met 
scherpe grens ten opzichte van het uterusweefsel, en verder een 
klein knikkergrootc in het rechter parametrium. (Demonstratie van 
den uterus.) 

Dit geval zal nog uitvoeriger worden gepubliceerd. 

Dr. Poinpe van Meerdervoort maakt de opmerking, dat de 
tumor tegenover het spierweefsel zoo scherp is begrensd. De heer 
Helleman zegt , dat dit bij den primairen tumor volstrekt niet het 
geval was. 

Dr. Stratz houdt hierop zjjn aangekondigde voordracht over 
Menarche en Tokarche. Deze voordracht , in hoofdzaak bestaande uit 
de statistische bewerking van sprekers eigen materiaal van circa 



222 

&000 gevallen , yergeleken met de gegeyens van het centrale Boreaa 
voor de Statistiek in Nederland, zal in extenso worden gepubli- 
ceerd. Wegens de vele niet te overziene cijfers leende deze voor- 
dracht zich niet tot een gedachtenwisseling. 

Wegens het vergevorderde uur wordt de voordracht van Dr. 
Meurer »Over de beteekenis van de vochtblaas voor de baring" van 
de agenda afgevoerd , nadat van verschillende kanten de wensche- 
lijkheid is uitgesproken, dat deze voordracht vóór de Algemeene 
Vergadering der Ned. Maatschappg tot Bevordering der Genees- 
kunst , waar het onderwerp aan de orde zal komen , in extenso zal 
worden gedrukt. 

De Voorzitter deelt ten slotte mede dat een schrijven ontvangen 
is van Prof. Treub, inhoudende het voorstel om een wijziging in 
onze vergaderingen te brengen , zoodanig dat wij minder vaak ver- 
gaderen, maar de vergaderingen langer duren. 

Dr. Pompe van Meerdervoort voegt daar den wensch aan 
toe, dat de vergaderingen dan beurtelings in verschillende plaatsen 
van ons land zullen worden gehouden. 

Daar het onderwerp te gewichtig is om onvoorbereid in behande- 
ling te worden genomen, wordt besloten dat alle leden der Gyn. 
Vereeniging in de gelegenheid zullen worden gesteld schriftelijk 
van hunne meening te doen blijken^ en dat daarna in de October- 
vergadering een beslissing zal worden genomen. 

Hierop wordt de vergadering gesloten. 



EEN GEVAL VAN ECLAMPSIE TENGEVOLGE VAN 
VERHOOGDE INTRARENALE SPANNING, 

DOOR 

Dr. J. 6. TER BRAAK i) ei Dr. A. MIJXLIEFF, 

artsen te Tiel. 



M. H. Ofschoon dit onderwerp al reeds in dezen kring ter sprake 
is gebracht, waag ik het echter dit opnieuw aan de orde te stellen 
en wel, niet zoozeer om U te onderhouden over de yerschillende 
theorieën over het ontstaan yan eclampsie, dan wel om ü mede- 
deeling te doen Tan een, mijns inziens, zeer merkwaardig geyal, 
dat ik onlangs gelegenheid had waar te nemen, en wat m. i. dienen 
kan ter illustratie onzer theorie van verhoogde in trarenal e spanning 
als oorzaak van eclampsie, zooals die door collega Mij nlief f ont- 
wikkeld is in de sectie-yergadering der Mij. t. Bev. d. Geneesk. in 
1904 te Breda gehouden, en in onzen kring uitvoerig is besproken. 

De ziekte-geschiedenis luidt in 't kort als volgt: 

Eene 21-jarige Lpara bevalt 's nachts ten half twee, spontaan 
van een voldragen, levend kind. 

*8 Avonds te voren had zij eenige pijn bespeurd, die langzamer- 
hand toenam. Toen de vroedvrouw er bij kwam, stond het hoofd 
reeds op den bekkenuitgang en werd het kind spoedig daarna ge- 
boren. Evenzoo yerliep het uageboortetijdperk zonder eenige stoornis; 
de placenta liet zich gemakkelgk verwijderen. 

Uit de anamnese blijkt, dat de Pat. wegens familie-omstandig- 
heden in den laatsten tijd wat zenuwachtig was geweest en ge- 
durende de laatste drie weken soms dikke beenen had opgemerkt. 

De vroedvrouw was het opgevallen, dat zij bij haar komst een 
weinig wartaal sprak; terwijl zij lichte trekkingen had meenen te 
bespeuren aan het gelaat en de handen; de huisgenooten verhaal- 
den dat zg dien nacht nog al veel gebraakt had. 

Den volgenden morgen te 8 u. kreeg ze plotseling den eersten 
aanval van stuipen en, toen ik haar een half uur later bezocht, 
nam ik een zeer emstigen S^^ aanval waar. De uterus stond boven 
de symphysis en was goed gecontraheerd ; aan de onderbeenen viel 
eenig oedeem waar te nemen, doch overigens nergens. 



1) Meegedeeld in de Tergadering der afd. Tiel van Sept. 1906. 
N. TijdBchr. v. Verlosk. en Gynaec. XVII. 15 



224 

Zij was licht comateus, doch na eiken aanvdl werd het coma 
dieper. Pols 120, krachtig, het gelaat cyanotisch. 

Het eigenlijk meest merkwaardige was, dat er rechts, duidelijk 
een tumor viel te palpeeren, welke naar den yorm een nier- 
tumor bleek te zijn; de nier was sterk vergroot en daarbij zoo 
pijnlijk, dat de Pat. ondanks haar comateusen toestand, bij palpatie 
niettemin zeer sterk hierop reageerde; ja zelfs door den tumor te 
palpeeren werd een aanval opgewekt. 

Ik meende ook de linker nier als vergroot te kunnen voelen, 
doch volkomen zeker was dit niet, alleen bleek ze bg druk ook 
pijnlijk te zijn. Therapie: morfine-injecties. 

Een uur later haar met collega Mijnlieff bezoekende, kon ik 
den 5en aanval waarnemen , die uitbrak, terwijl M. de catheter had 
ingebracht; het instrument bleek daarbij moeilijk te verwgderen, 
zoo krachtig snoerde de urethra zich om den catheter. 

Deze nam eveneens rechts een tumor waar, die naar den vorm 
wel niet anders dan de vergroote nier kon zgn ; links kon hij geen 
tumor palpeeren. 

Inmiddels werd de toestand gaandeweg erger; de cyanose in 
het gelaat nam toe, het coma werd steeds dieper, de pols sloeg 
120 — 140, terwgl er zich oedema pulmonum begon te ontwikkelen. 

Wg besloten haar naar het ziekenhuis over te brengen en daar 
alsdan de nierkapsel te splijten, al of niet gevolgd door nephro- 
tomie; doch het mocht ons niet gelukken de familie hiervoor te 
krijgen. Daarop werd over venaesectie gedelibereerd , doch de toe- 
stand leek ons zoo precair, dat wij ook dit nalieten, misschien ten 
onrechte. Wat wij echter niet hadden durven hopen, geschiedde, 
nml. : de aanvallen namen in aantal en in hevigheid af en bleven 
ten slotte uit; het coma werd langzamerhand minder en de alge- 
meene toestand begon te verbeteren. Den volgenden morgen was 
zij nog wel wat verward in het spreken, doch gedurende den nacht 
had zich geen nieuwe aanval voorgedaan. 

Temp. 38.6. Pols 160. Resp. 70. Dyspnoe. Dit alles was den 
volgenden dag beter, toen was de pols 140; Resp. 50; Temp. 

38.5 en 's avonds 37.5. Op den 4en dag. Pols 130; Resp. 46. Temp. 

87.6 en daarna, nam de beterschap gaandeweg toe en genas de vrouw. 
De therapie had aanvankelijk bestaan in morfineïnjecties die later 

vervangen werden door excitantia, subcut. inj. van aether, caffeine 
tevens natte inwikkelingen en warme kruiken, waarop Pat. met 
sterk zweeten reageerde. 

Wat nu in casu vooral hoogst belangrijk was, was wel het grada- 
tim in grootte en omvang afnemen van den niertumor, zoodat wg 
don 3^° dag, Pat. onafhankelgk van elkaar onderzoekende, geen 



225 



vergroote nier meer konden palpeeren , terwijl op den 4en dag het 
oedeem der onderste extremiteiten geheel was verdwenen. 

Met opzet heb ik het uiine-onderzoek nog niet vermeld, om 
reden het onderstaand Igstje een vollediger beeld daarvan geeft. 



Dag. 



Hoeveelheid 
arine. 



Elear. 



S. G. 



Albumen. 



MikroekopiBch. 



Ie d. 
10 u. 
'sm. 

Ie d. 

10 u. 

av. 

2e d. 
10 u. 
's m. 

10 tl. 
av. 

3e d. 



4e d. 



de d. 



150 gr. 
p. cath. 



60 gr 
p. cath. 



600 gr. 
p. cath. 

1100 gr. 

2150 
1600 

2000 
1750 

1650 
1100 



lichtrood, 
troebel. 



donkerrood, 
troebel. 



lichtrood en 
wat troebel. 

geel V. kleur, 
uchttroebel. 



I lichtgeel. 



1007 



1018 



6Ö/00 

volgens Es- 
bach niet 
te bepalen. 



1007 
1007 



1.5»/oo 
0.750/00 
1006 I 0,50/00 
. ' O.6O/00 
±0.50/00 



massa roode bloedlichaampjes, 
hyaline en korrelige c]^linaers, 
nierepitheliën. 

als boven, verder bloedcylin- 
ders en tal van nierepithe- 
liën. 



weinig bloed, 
geen bloed. 



Zooals ge hieruit ziet, bestond er een nauw verband tusschen 
het gehalte der urine en den algemeenen toestand. Immers de eerste 
dag post partum, na den hevigen aanval dus, gaat gepaard met 
eene bijna volkomen anurie, — ± 200 gr. de die — terwijl de 
troebele y donkere urine geheel het aspect heeft eener urine, zoo- 
als men die bg acute, haemorrhagische nephritis aantreft. 

Yolgens het mikroskopisch onderzoek moest de nier hoogst ern- 
stig in hare functies zijn gestoord, wat samengaat met eene dui- 
delijk tastbare vergrooting van het orgaan. 

Yerder wil ik nog op eene tweede eigenaardigheid uwe aandacht 
vestigen , nml. hierop , dat even spoedig als het ziektebeeld eclampsie 
verdween, de urine meer normale verhoudingen vertoonde, wat 
bijna even snel samenviel met het verdwijnen van den nier-tumor 
en de oedemen. Reeds op den 3^° dag herstelde zich krachtig de 
diurese tot 8750 gr., waarop zij nog enkele dagen bleef staan, om 
daarna te dalen tot 2500 gr., wat de constante hoeveelheid bleek 
te zijn. Daarbij daalde het albumengehalte van 6 tot 0.5 per mille. 

Zooals ik reeds boven zeide, is de pat. volkomen genezen. 

Ziehier in 't kort de ziektegeschiedenis van ons geval van eclampsie 



226 

post partum en alhoewel Mg nl ie f f nog nader op dit onderwerp 
zal terugkomen , wensch ik yan mijn kant er op te wgzen, dat men 
in casu, de eclampsie toch wel niet anders kan verklaren, dan 
door aan te nemen, dat er naast het toxisch nog een mechanisch 
moment moet zijn geweest voor het ontstaan der eclampsie , welk 
mechanisch moment ik meen te vinden in eene verhoogde intra- 
renale spanning, met de daarmee gepaard gaande veneuse stuwing, 
mogelijk zelfs plotselinge, bijna totale stremming van den bloeds- 
omloop en uitzetting van het geheele orgaan. 

Mijnlieff heeft bij vroegere gelegenheid reeds gewezen op het 
feit dat in de nier een dubbel capillair-stelsel bestaat, dat dusbg 
meerdere spanning de capillaria uit de vasa efferentia en de glo- 
meruli zullen dichtgedrukt worden, waardoor noodwendig stuwing 
in deze glomeruli en z. i. groote stoornis in de nierfunctie moet 
optreden. 

Een dergelijke veneuse stasis nu in de nier, kan spontaan ver- 
dwijnen door de ontwikkeling van coUaterale banen, doormogelgk 
weer meegeven van de capsula fibrosa der nier; door het doen op- 
houden van het mechanisch moment, dat is in casu, een geringe 
druk op de ureteren. Want al is de eclampsie in ons geval eerst 
post partum opgetreden, eene nauwkeurige anamnese leert, dat de 
patiënt reeds durante partu al uraemisch was (braken, somnolentie, 
amnesie na de baring, lichte trekkingen) en een lichte druk op 
den urcter tijdens de baring is hier dus vermoedelijk als het mecha- 
nisch moment te beschouwen , wetende , hoe een geringe stremming 
in de afvoer der urine langs de ureteren, spoedig stoornis geeft 
in de nier^circulatie. 

Hiermee wil ik nog volstrekt niet zeggen, dat dit de eenig 
mogelijke verklaring is en dat elke eclampsie post partum reeds 
durante partu moet zijn ontstaan: hetzelfde mechanisch moment 
— de stoornis in de circulatie door verhoogde intrarenale spanning — 
kan ook verklaard worden door de zwelling van het nierparenchym 
bij heftige ontsteking; het ontstoken nierweefsel zet zich dan uit, 
de kapsel kan zich niet voldoende uitzetten, waardoor hoogere 
spanning en de gevolgen van stuwing. Mogelijk kan ook in ons 
geval primair geweest zijn een ontsteking van het nierparenchym, 
tengevolge van toxische producten, welke gedurende de laatste 
dagen der zwangerschap zoo zijn toegenomeu , dat de zwelling van 
het nierweefsel zoo groot is geworden, dat daardoor de spanning 
kan verklaard worden. Dat doet echter aan het feit zelf, dat bij 
eclampsie naast het toxisch element nog een mechanische oorzaak 
een rol speelt, niets af. 

Zooals ook in bovengenoemd geval kan ik mij de plotselinge 



227 

groote stoornis in de nierfanctie, die slechts één dag bestaat, om 
dan te verdwijnen, even snel als de nier-tumor en de yerschijnselen 
eclampsie, niet anders verklaren, dan dat naast de laesie door 
ce toxinen verwekt, nog eene kort durende stoornis in de bloed- 
circulatie moet bestaan hebben. Waar zouden die toxinen zoo snel 
ontstaan zijn, dat deze al het secemeerend nierweefsel plotseling 
konden vergiftigen om na één dag weer verdwenen te zijn? Of, 
als men zich voorstelt, dat de aanhoudende toevoer van toxinen 
reeds lang het nierweefsel heeft aangetast en alleen de laatste 
toevoer gelijk is aan den druppel, die den emmer doet overloopen, 
hoe is het dan mogelijk, dat na 2 X ^^ uren bijna de normale 
toestand is teruggekeerd? Hoe kunnen de toxinen zoo snel het 
lichaam hebben verlaten, vooral als de nier zelf ,* het excretie- 
orgaan „par excellence" niet functioneert? Hoe verklaart men de 
duidelijke vergrooting der nier, die ook maar 2 dagen bestaan 
heeft? 

M, H. Slechts de verklaring , door ons gegeven , kan U een be- 
vredigend antwoord op al deze vragen geven. 

Ten slotte mag ik er ü nog wel even opwijzen, dat niet alles 
theoretiseeren is , maar ook wel degelijk practisch nut kan hebben. 
Al zou in ons geval kapselsplijting als ontspannings-incisie nuttig 
geweest kunnen zijn — en ook in menig geval reeds geweest is, 
zooals ü later zal blijken — zoo geloof ik voor mij toch niet, 
dat dit het voornaamste is. Als er bij elke eclampsie beide momenten 
in het spel zijn, dan zal de indicatie voor sectio caesarea, abdo- 
minaal of vaginaal, veel stringenter moeten gesteld worden, en dan 
zal veel vlugger operatief moeten worden ingegrepen, als de hef- 
tige acute symptomen gepaard gaan met groote stoornissen in de 
nierfunctie. Want, als men zoolang wacht, totdat het nierweefsel 
door de toxinen en de gestoorde circulatie geheel verwoest is , als 
er dus vettige degeneratie van het nier-epitheel is opgetreden, 
dan zal de operatie natuurlijk geen nut meer hebben. 

Aan het door collega ter Braak hierboven meegedeelde geval 
heb ik niet veel toe te voegen, evenmin behoef ik nader in te 
gaan op de door hem gegevene verklaring voor het ontstaan van 
eclampsie tengevolge van verhoogde intrarenale spanning, als ge- 
heel overeenkomende met hetgeen ik daarvan heb meegedeeld in 
de sectie- vergadering te Breda. Toch wil ik gaarne aan zijn wensch 
voldoen om deze verhandeling te completeeren , door uit de litte- 
ratuur datgene bijeen te verzamelen, wat tot dit onderwerp in 
betrekking staat. 

Het aantal gevallen is nog gering, reden te meer om elk af- 



228 

zonderlijk te yermelden. Afgescheiden van het onze en dat van 
Si pp el, waar eerst post mortem bleek, dat de nier binnen de 
kapsel onder een Yiij hooge drak had gestaan, zgn het alle pro- 
ducten der nieuwere nier-chirargie , die, in het losmaken van de 
nierkapsel, al of niet gevolgd door de nephrotomie, de behande- 
ling van sommige nierziekten in nieuwe banen geleid heeft, en, 
bg edampsie analoge toestanden aannemende, ook hier enkele goede 
resultaten wist te behalen. 

Beginnen wij met Edebohls, die 17 Febr. 1903 voor 't eerst 
de nierkapsel losmaakte, wegens puerperale eclampsie. 

Geval I. '). Eene 23-jarige I-gravida bekwam typhus abdominalis 
in de 4^ maand der zwangerschap. Nephritische verschijnselen werden 
voor 't eerst waargenomen in de 7^ maand. Uraemie en eclampsie 
aan het einde van de achtste maand. Vijf hevige eclamptische aan- 
vallen binnen 16 uren. Accouchement forcé tijdens den S^^^ aanval, 
bestaande in zgdelingsche incisies van het coUum, met opvolgende 
forcipale extractie. Nu hielden de convulsies gedurende 46 uren 
op, om dan weer opnieuw op te treden, zoodat men binnen 18 
uren 6 zware en 4 lichtere stuipen had te noteeren. Pat. is nog 
steeds half comateus. Urine bevat veel eiwit. 

Er wordt besloten tot het losmaken van de nierkapsel. 72 uren 
post partum had deze plaats. In 23 minuten waren bg beide nieren 
de kapsel losgemaakt en gereseceerd. De nieren vertoonden acute 
ontsteking, zij waren weinig vergroot. 

Na de operatie kwamen geen nieuwe aanvallen meer voor en al 
de ernstige verschijnselen der uraemie verdwenen zoo goed, dat 
zg twee dagen later het bewustzijn terugkreeg en weldra genas. 

Het klinisch en mikroskopisch urine*onderzoek , dat dagelijks 
werd verricht, wees ook op een spoedige genezing der nierstoor- 
nissen. 

Het kind, ofschoon levend geboren, succombeerde vrij spoedig. 

Na drie jaren bleek de moeder nog volkomen gezond te zgn. 

Geval 11*^). Het betrof eene 20-jarige I-para met nephritis, 
in de laatste zwangerschapsmaand. Aan het einde der zwangerschap 
diepe uraemie, die drie dagen aanhield, waarop plotseling een 
hevige aanval van eclampsie volgde en waarbij Pat. volkomen blind 
was en in diep coma lag. Bijna volslagen suppressie urinae; inde 
laatste 24 uren waren niet meer dan 360 ccm. geloosd ; met slechts 
1.44 gram ureum. 

1) Benal decapBalation for puerperal eclampsie. TraDBacüonB of the Amer. Oyn. 
Soc. 1903. 

2) Edebohl's A eecond case of paerperal eclampsia saccesfally treated by renal 
decapsolation. Boston med. a. sarg. I 1904 No. 22. 



229 

De aterus, sterk uitgezet, beyotte gemelli, die beiden leefden. 
Ostium gesloten. Geen spoor van weeën. Ook hier werden beide 
nieren yan hun kapsel ontdaan en desse gereseoeerd, wat door de 
infiltratie van den raggestreek en de conyolsies niet gemakkelgk 
ging. Duur der operatie 45 min. De reohtemier was de helft 
grooter dan normaal, met een dikke kapsel, de linkernier was 
niet zoo volumineus als rechts. De diagnose luidde: recJUs zoowel 
als links parenchymateuse nephritis , acuvi of suAacuut. 

Gedurende de eerste 24 uren bedroeg de urine-loozing slechts 
30 ccm. per catheter. Deze was gelatineus, half vast, koffiekleurig. 
Op den tweeden dag bedroeg zij reeds 1000 ccm. en zoo bleef 
zij steeds toenemen , gelijken tred houdende met de beterschap der 
Pat. Merkwaardig vooral was, dat trots deze oligurie der eerste 
24 uren, de toestand toch zooveel verbeterde, (de agitatie en het 
délire hielden op , de aanvallen lieten na en het zien keerde terug). 

48 uren post op. trad spontaan de baring in; in 't begin van 
het ontsluitingstijdperk trad nog een lichte eclamptische aanval op, 
daarna nog door twee gevolgd. Bij voldoende ontsluiting werd nu 
de forceps aangelegd en een levend, half asphyctisch kind ter 
wereld gebracht. Er bleken gemelli te zijn. Opnieuw extractie per 
forcipem: dit kind, al hoewel nog levend geboren, succombeerde 
al spoedig. 

Post partum deden zich geen nieuwe aanvallen meer voor, de 
oedemen verdwenen en gedurende de eerste 5 dagen was de urine- 
loozing buitengewoon veel. Op den 4^^ dag gaf de analyse de vol- 
gende resultaten: 

S. G. 1016; totaal der vaste stoffen 62,63 gr.; ureum l>3 7o; 
albumen 0,6 ^j^ ; tal van epitheliale , hyaline-cylinders , fijn en grof 
gekorreld; enkele cylinders zijn wasachtig van kleur, bloederig 
epitheel, vele geïsoleerde ery throcyten , tamelijk veel leucocythen. 
Veel niercellen. 

Al naarmate de pat. herstelde, werd ook het chemisch-mikros- 
kopisch onderzoek der urine gunstiger en 4 weken post op. was 
Pat. weer in staat hare gewone werkzaamheden te hervatten. 

Vier en een halve maand na dato waren moeder en kind nog 
volmaakt gezond. 

Geval III'). Eene 20-jarige, gezonde I-para beviel 8 Juli 1905 
spontaan van een 3900 gr. wegend kind. Een maand van te voren 
gaf het urine-onderzoek noch eiwit noch iets anders abnormaals te 
aanschouwen. 9 Juli 's morgens vroeg, hoofdpijn, slecht zien, lichte 



1) Ëin neoer darch Nierendekapeolation geheilter Fall von paerperaler EklampBie 
(Zentralblat f. Gyn. no. 25. 1906). 



230 

trekkingen eu bewusteloosheid. Om 9 u 's m. de eerste aanval van 
eclampsie. 

Daags te voren, één uar post partam, had Pat. 't laatst geuri- 
neerd. De in 26 uren geloosde hoeveelheid, door Edebohls ver- 
zameld , bedroeg 500 oom. en deze bevatte 20,47 gr. vaste stoffen, 
waarvan 1,5 gr. eiwit en slechts 2,5 gr. ureum. Mikrosk. een 
massa cylinders van de meest verechillende soort ; kleine en groote, 
hyaline, fijnkorrelige^ fijn vettige en met epitheel bekleede cylinders ; 
bovendien enkele bloedlichaampjes , leucocythen en vettig gedege- 
nereerde niercellen. 

Nadat sedert 9 uur 's morgens zich 7 zware en verschillende 
lichte aanvallen hadden vertoond, werd beiderzijds de nierkapsel 
gekliefd en geëxcideerd. Beide nieren waren matig vergroot. De 
capsulae propriae waren aan weerszijden verdikt en hard, zaten 
los om de nieren en lieten zich zonder eenig bloedverlies gemak- 
kelijk losmaken. De nieren zelve vertoonden het beeld der troebele 
zwelling en stuwing van den bloedstroom, met vuilgele vetmetamor- 
phose der weefsels. Duur der op. 26 minuten. 

Gedurende de eerste 24 uren trad er niet veel verandering in. 
Nog 2 aanvallen deden zich voor. Pat. bleef bewusteloos en liet 
urine en faeces loopen Na 24 u. kwam zg wat bij zinnen en ging 
het herstel verder ongestoord voort, zoodat zg reeds na 23 dagen 
als genezen kon ontslagen worden. 

De eerste vier dagen was het opvangen der urine niet mogelijk, 
zoodat hierover de gegevens ontbreken. Hij geeft daarbij het vol- 
gende lijstje. 



De hoeveelheid urine van 
24 ar. bevatte aan: 


Vaste bestand- 
deelen. 


Albumen. 


ureum. 


Op den dag der operatie 
9 Juli 1905 








20.47 


1.5 


2.5 


Op den 4en dag poet. op. . . 


56.92 


30 


33.0 


. . 10 . . ... 


123.02 


1.1 


39.65 


v./d. 13—23 dag poet. op. 
gemiddeld per dag 


45:75 


0.2 


21.6 


Op 18 Nov. 


61.79 


geen alb 








noch cylind. 


26.52 


. 3 Mei 1906*) 


55.36 


geen alb. 








noch cylind. 


18.48 



*) Zij bevond zich toen in de 8e zwangerschapsmaand. 



Geval IV. *). Een 21-j. I-para vner zwangerschap normaal was 



1) De la décapsulation rénale et de la nephrotomie dans Ie traitement des formes 
graves de réclampsie. Rapport sur un travail de H.M. Chambrelent et Pousson , par 
Ie profeeseur A. Pinard. Annal. de Gyn. et d. Obet. XXXIIl Ann 2eSer. Tomé III. 



231 

verloopen, in wier urine men twee dagen vóór de baring slechts 
sporen albamen kon aantoonen, begon eenige uren na het begin 
der baring over slecht zien te klagen, werd somnolent en spoedig 
daarop yolgde een hevige aanval van eclampsie. Chlorallavement 
gevolgd door diep coma , dat den ganschen nacht aanhield , en enkel 
werd afgebroken door 2—3 stuipen. Accouchement forcé door digi- 
taal ver wijding van het collum, 16 uren na 't begin der baring. 

De verlossing had spoedig plaats, bloeding van weinig betee- 
kenis. Een half uur daarna kreeg pat. drie hevige aanvallen, waarop 
zij in een diep coma verviel en ruim 24 uren daarin bleef. 

Sedert het beg^n der baring, d. w. z. sedert 48 uren is er geen 
urine geloosd; per catheter krijgt men nauwelijks 200 ccm. urine, 
die donker van kleur is, sterk zuur, arm aan acid. uric. en zouten, 
maar sterk albumenhoudend is. 

Aan weerszijden wordt nu de nierkapsel losgemaakt en tevens 
rechts nephrotomie verricht. Al heel spoedig herstelt zich de urine- 
secretie en wordt veel geloosd , ook het gehalte aan ac. uric. en 
phosphaten neemt toe. Alleen de chloruren blijven beneden het 
normale, het albumen neemt wel is waar af, maar blijft toch nog 
steeds aantoonbaar. Den volgenden dag blijkt het coma minder diep 
te zijn, om vanaf den derden dag geheel te verdwijnen. Sedert 
dien tijd staat niets de genezing meer in den weg en geschiedt 
deze volkomen. 

Vooral van belang is, wat de schrijvers meedeelen omtrent het 
pathologisch-anatomisch onderzoek. 

Aan beide nieren viel eene chronische nephritis te constateeren 
(de nieren waren vergroot, van meerdere consistentie, en donker- 
bruin van kleur, etc.) terwijl het onderzoek der schijfjes nierweefsel, 
aan weerszijden van het snijvlak weggenomen, op eene acute paren- 
chymateusd nephritis wezen. 

Immers het histologisch verslag dier coupes luidt: glomerulitis , 
de vaatlissen zijn gedilateerd, het aantal kernen is vermeerderd, 
de cellen van de Bowman'sche kapsel zijn op enkele plaatsen 
verdwenen en vervangen door een exsudaat, dat zich geschoven 
heeft tusschen kapsel en glomerulus; het lumen der Henle'sche 
lissen is een weinig toegenomen, het staafjes-epitheel is bijna overal 
verdwenen (abrasé); op sommige plaatsen kon men de slecht ge- 
kleurde kern, die tegen de basaalmembraan gelegen is niet onder- 
scheiden, het lumen van sommige pisbuizen is opgevuld met eene 
homogene roodgekleurde, waarschijnlijk coUoidale substantie; peri- 
arteritis om de kleinste arteries, in het bindweefselstratum vindt 
men enkele leucocytaire elementen, doch in veel grooter aantal 
dan in normalen toestand. 



232 

Geyal V *) wordt ons door R. Jardine beschreven. Het betrof 
eene 30-j. Yü-para, die zeven maanden zwanger, na achteclamp- 
tische aanvallen , bewusteloos in de kliniek werd gebracht. De arine 
stolde bij koking ; nog 3 aanvallen werden waargenomen. Twee dagen 
daarna trad de baring in, stuitligging , het nakomend hoofd werd 
in narcose ontwikkeld. Het urine-onderzoek gaf 2^1^^ (Esbach). 

Sedert den partas is de algemeéne toestand veel verbeterd, het 
sensoriam is vrij, nog slechts één aanval heeft zich voorgedaan, 
dadelijk post partum begon Pat. voedsel te nemen, alleen bleef er 
niettegenstaande alle therapeutische maatregelen eene bijna volsla- 
gen anurie bestaan ; alleen op den 9^^ en 4oQ dag post partum had 
men per catheter sporen van urine kunnen verzamelen, van een 
gering albumengehalte. De huid was licht icterisch gekleurd. 

Vier en een halve dag post partum werd nu in narcose de kap- 
sel van de nier gespleten, welke operatie goed werd doorstaan. Op 
den volgenden dag werd echter plotseling de hartswerking zeer 
slecht. Pat. werd onrustig met klachten over buikpijn, het bewu8^ 
zijn bleef helder. Een nieuwe aanval was niet te constateeren, doch 
10 uren post operationem, alzoo 5"/a dag na het optreden der 
anurie trad de exitus letalis in. 

Bij de sectie vond men een gering algemeen oedeem, geen 
ascites ; beide nieren vergroot , met bloed overvuld, vooral de rechter. 
De binnenste zone van cortex en medulla ongeveer normaal, de 
buitenste sohorsranden — voor '/s""*/» ^*^ ^^^ geheel — zgn 
naar binnen toe scherp begrensd door eene zone, die eene sterke 
bloed vulling en geëxtravaseerd bloed vertoont. De bloedinfarcten 
reiken meest tot aan de oppervlakte, slechts hier en daar smalle, 
oppervlakkige lagen gezond weefsel vrij latend. Het nierbekken 
zoowel als de uretereu zijn normaal. De grootere vaten zijn ver- 
dikt doch zonder thrombose en endarteritis. 

Mikroskopisch vindt men de meest uitgebreide vorming van in- 
farcten der nierschors, van vrg verschen datum ; de genecrotiseerde 
tubuli en glomeruli zijn nog goed te herkennen, ofschoon ook zonder 
kemkleuring. Alleen de kleine vaten van de schors zijn met thrombi 
gevuld, de grootere aan de grens tusschen cortex en medulla zgn 
overal volkomen vrij. Alleen aan de kleinere en de middelsoort 
vaten valt eene geringe endarteritis waar te nemen. Mikroörganis- 
men waren in het genecrotiseerde weefsel niet aan te toonen. D© 
lever vertoonde afgescheiden van eene geringe vetinfiltratie niets 
abnormaals. 



1) Eclampsia during Pregoancy; Death from Bappreasion of urine; extensive inlBrc- 
tion of both kidney , Joura. of obst. and Gyn. of the British Empire June 1906. Vol. 
X no. 1. 



233 

Geval VI*) Yermeldt Polano. Het betrof eene IX-para, die 
wegens nierlijden naar de kliniek was verwezen. Bij opname bleek 
de hoeveelheid geloosde urine 800 ccm. te zijn. S. G. 1024, 
albumen l^/oo> suiker 0. Reactie zuur; het sediment bevatte tal 
van erythrocyten en epitheliën. tamelijk veel korrelige cylinders. 
Melkdieet. 3 dagen later bevalt de vrouw van een kind. Gew. 
3100 gr. 

Dertien uren post partum krggt Pat. zonder voorafgegane klach- 
ten plotseling een aanval van eclampsie, die 2 minuten aanhield, 
waarop een diep coma volgde; na een kwartier een nieuwe aanval. 
4 uren na dien aanval reageert Pat. op toespreken en drinkt wat 
melk. Gedurende de volgende 7 dagen is zij nog steeds wat som- 
nolent en laat de urine loopen, wat zoo ± 1600 gr. bedroeg. S.G. 
1014. Alb. P/oo. 

Op den 9^^ en lO^Q dag werd de toestand aanmerkelgk slechter. 
Het quantum urine daalde tot 420 ccm. S. G. 1030. Kleine pols 
80 — 130, zij werd steeds meer en meer bewusteloos. Toen den 
volgenden dag het quantum slechts 150 ccm. bedroeg, besloot 
Polano, als ultimum refugium, tot het losmaken der nierkapsel. 
De kapsel liet zich gemakkelijk tot aan den hilus losmaken Een 
uitpuilen van de niersubstantie uit de kapselsnede was niet waar 
te nemen. 

Omtrent de linkemier, die op dezelfde wijze werd behandeld, 
vinden wy niets vermeld. 

3 uren post op. werd 400 ccm. urine geloosd. S. G. 1010. Alb. 
^*'*/oo> ^^ ^ ^* nogmaals 120 ccm., de algemeene toestand was 
bevredigend, 's Nachts wederom 400 ccm. urine. S. G. 1017; Alb. 
*Iqq. 's Morgens daarop 19 u. post op. trad plotseling collaps in 
met exitus letalis, onder het beeld van oedema pulmonum. 
Uit het sectieverslag stippen wij het volgende aan: 
De nierschors is sterk verbreed, speciaal puilen de septa Ber- 
thini uit, de kleur is geelgrijs met matten glans. Merg en schors 
steken niet zoo duidelijk tegen elkaaf af als gewoonlijk. De con- 
sistentie van het geheele orgaan is „schwappend". beide nierbekkens 
zijn een weinig gedilateerd. De bevinding aan de rechter nier is 
gelijk aan die der linker; aan de ureteren is niets bijzonders, de 
blaas is variceus aan het collum. Behalve longoedeem, vettige in- 
filtratie van de hartsspier en de lever, benevens eene veneuse hype- 
raemie der darmen, leverde de sectie verder niets bijzonders op. 
Uit het histologisch onderzoek der nieren bleek, dat men in 



1) Ein Fall von Nierendekapenlation bei paerperaler Eklampsie. Zentralbl. f. Gyn. 
no. 1. 1907. 



234 

casu te doen had met eene acute parenchymateuse nephritis (dege- 
neratiye Prozesse am gesammten epithelialeD Apparate derselben). 

Het valt te betwijfelen of men dit geval wel tot deze rubriek 
mag rekenen, daar men hier meer met uraemie te doen had dan 
met eclampsie, al werden ook in den aanvang aanvallen waar- 
genomen. 

Als geval VII') past nog in dit kader het door Si pp el be- 
schrevene, waar bij eene 35- j. I-para, wegens hevige eclampaie, 
aan het einde der zesde zwangerschapsmaand de vaginale sectio 
caesarea werd verricht. 

Behalve pijnen in den leverstreek, waarover Pat. dien dag voor 
't eerst had geklaagd, was zij volkomen gezond geweest, toen er 
's avonds ten 8 ure voor 't eerst een eclamptische aanval werd 
waargenomen , die zich zoo ongeveer om het uur herhaalde, waarop 
een diep coma volgde. In de blaas was slechts weinig urine, die 
er sanguinolent uitzag. 

Even na de baring trad nog een kleine aanval op , doch 't coma 
hield steeds aan. Temp. normaal. 40 uren post partum stierf de 
vrouw plotseling; niettegenstaande inspuitingen van zoutsolutie en 
campher-caffeine ; de anurie bleef bijna volkomen bestaan. 

Yau meer belang is echter wat de sectie opleverde. 

De rechter nier was groot, zeer donker gekleurd, bijna blauw- 
zwart. De kapsel was glad en gespannen, het nierbekken evenals 
de daaraan correspondeerende ureter ietwat gedilateerd. Overigens 
was er noch aan de oppervlakte noch aan de snijvlakken iets abnor- 
maals te zien, met name geen bloed-extravasaten. 

Toen nu de fibreuse kapsel werd ingesneden, week ze dadelijk 
aan beide zijden sterk uiteen en puilde de niersubstantie behoorlijh 
boven de sneevlakte uit. 

Dit was een zeer opvallend , hoogst merkwaardig beeld. Men zag 
immers dat de nier binnen haar kapsel onder eene buitengewoon 
hooge spanning had gestaan. De linker nier was nauwelgks half 
zoo groot als de rechter, en van ongeveer normale kleur. Zij ver- 
keerde in eenigszins rudimentairen toestand en haar functioneerend 
oppervlak werd nog verder beperkt, doordat van den hilus uit 
enkele dikke strepen vetweefsel , als eene voortzetting van de vet- 
kapsel zich voortzetten tot in de eigenlijke niersubstantie. 

De nierkapsel zag er overigens normaal uit. Sippel zegt naar 
aanleiding van dit sectieverslag: „Ich bin geneigt, denBefundder 
rechten Niere mit dem Zustand für identisch zu halten, welche 
man als Glaukom der Niere bezeichnet hat, und zwar möchte ich 



1) Die Nephrotoinie bei Anurie Eklamptischer. Zentralbltt. f. Gyn. n®. 15, 1904. 



235 

das Entstehen dieses Zustandes im vorliegenden Fall auf dem Wege 
fiir wahrscheinlich halten , den in neuester Zeit Eorteweg ge- 
schildert hat." 

Als geval IX ') kunnen wg er nog aan toevoegen het door Prof. 
R. de Bovis uit Reims vermelde, viraar eene I-para met lichte 
verschijnselen van albuminurie, spontaan beviel en 4 uren post 
partum een eerste aanval van eclampsie kreeg die zich nog 17 
maal binnen 10 uren herhaalden. 

Toen de Bovis haar voor 't eerst zag , had zij in geen drie uren 
meer een aanval gehad. Pols 90. Temp. 37.8. Pat. was bewuste- 
loos, geagiteerd en liet urine loopen. 

Uit vrees voor een herhaling der aanvallen gedurende den nacht, 
spleet hij rechts de nierkapsel. Bijna geen bloeding, de kapsel scheen 
hem een weinig resistent: ,,cépendant de Ik k penser qu'elle pou- 
vait étre cause de compression rénale, il y a peut-être loin". De 
nier was eerder klein dan vergroot, alleen aan de onderste helft 
harer convexe zyde-, was eene uitgebreide ecchymose. De kleur der 
nier was bruin , doch niet donkerder dan gewoonlijk. 

Vijf uren post operationem kwam pat. weer wat tot bewustzijn, 
de amaurose hield nog 2 dagen aan en verdween alsdan. Daags na 
de op. bedroeg de hoeveelheid urine l^j^ 1., vervolgens gemiddeld 
1 1., albumen 0.25 p. 1. Na 5 dagen was nog slechts een spoor 
aanwezig. Pat. genas. 

Ten einde een beter overzicht te hebben over de thans bekende 
gevallen, heb ik ze onder achterstaande tabel gebracht en hierbij 
ter illustratie opgenomen het geval Sippel, alsmede het door 
ons waargenomene. Onder het afdrukken werd nog een geval van 
Lambinon ^) gepubliceerd, dat wij niet meer konden opnemen 
in de tabel. 



^) R. de Boy is, De la decapsalation da rein dans Ie traitement de Téclaiüpsie. La 
Sera. med. n». 10, 1907. 

^) Lambinon, Cas nouveau de decapsalation des reins poar eclampsie et arémie 
après 1'accouchement. (Joamal d'accoachements de Liège , 20 janvier 1907). 



No. 



Para. 



Vooraf- 
gegane 
siekte. 



Wanneer 
gecon- 
stateerd. 



Edampti- 

sche 
aanval. 



ÜEINE-ONB] 



msm 



Chemiflch. I Mïkra^iiÉ 



I. 
EdebohlB. 



n. 

EdebohU. 



III. 
EdebohU. 



IV. I. 

Chambre- 

lent en 
Poasson. 



vn. 



IX. 



V. 
Jardine. 



VI. 

Polano. 



vn. 

SippeU 



VIII. i I. 
ter Braak \ 

en 
Mijnlieff. 

! 

IX. I I. 
R. deBovis.: 



Nepbri i 7e mnd. ; Einde der 8e 
ÜB. , maand. Urae- 

mie yooraf- 
gegaan. 



Nephri- llOezwan- 



tis. 



Nephh- 
tis. 



Qerin^e 
albanu- 



ger- 
schape- 
maand. 



Veel 
albamen. 



Einde der Veel 

zwangerschap, albamen, 

na 3 dagen ! oligahe, 
zwaze nraemie' 360 gr. in 
24 nor. 



Ni^ 



Ket 



één nnr Eenigenren 



-i 



v66r de 
baring. 



albumen . MubciU 



poet partam. | oligoxie I vao 

500 ccm. in ;eoaxt(fa}d« 

24 aar. 'tbeel,^ 

roodea* 

bloedfiéH 



2 dagen Een balf nar 
vóór de I na de baring, 
bazing. 



2 dagen ante 

partam. 
7e zwanger- 
schapsmaand. 



Nephri- 8e mnd.- 13 aren post 
tis. i i partnm. 



Eind 6e mnd. 



Veel 

albamen , 

anarie, SOO 

ccm. in 48 a. I 

Veel 
albamen, 
annrie post . 
partam. | 

Veel 
albamen, 
oligarie 
800 ccm,, 
dalende tot 
150 ccm. in 
pnerperio. 

oligarie, 

sangaino- 

lenL 



Nisti 



Nicti 



V*ri «yoo^ 






FmIi 



I 



6 aren post i albamen Til nsi 

partnm. | sangaino- bloedikM 

lent. , hyalineal 

liflecriJBèi 

I tfaeUflo,bid 

! I do 



Lichte even 

albami- vóór de I 

narie. | baring. I 



4 aren post 
partam. 



Nietnd 




ftfoelos pejT 



Aofiid. 



NierkapselBplijting. , Weinig yersroot, acute 
72 uren poet partam. ! ontsteking. 



Nierkapeelsplijting. Rechter nier vergroot 
2 dagen ante paxtum met dikke kapsel, linker 
minder, parenchjrma- 



Bonnaire. 




Nierkapselsplijting 

benevens incisie yan 

de kapsel 



Nierkapselsplijting, 

dubbelzijdig, nephro- 

tomie rechtH. 



Rechts nierkapsel- 
splijting. 



Nierkapselsplijting 
beiderzijds. 



teuse nephritis, acuut 
of subacuut. 

Beide nieren matig 
vergroot, kapsels ver- 
dikt. Troebele zwelling, 
stuwingsnier, vetmeta- 
morphoee der weeftels. 



Beide nieren vergroot Het coma hield nog 
en hard, bruin geUeurd, 2 dagen aan. Geen 
acute parench^mateuse 
nephritis. 




Na de operatie 
geen nieuwe aan- 
vallen meer. 
Genezen. 



Bij het begin der 

baring nog één 

lichte aanval van 

eclampsie. 

Genezen. 

Nog 2 aanvallen 
post op. 
Genezen. 



Rechts nierkapsel- 
splijting. 



Zie het sectieverslag 
pag. 232. uitgebreide 
inÜBkrcten m beide nieren . 



Acute parenchymateuse 
nephritis. 



Typische stuwingsnier. 

Glaucoma renum. 
Nierbekken iets gedila- 
teerd. Linker nier wei- 
nig bijzonders. 

Stuwingsnier, acute 
parenchymateuse | 
nephritis. ; 



Normaal. 



aanvallen meer. 
Genezen. 

Nog één aanval. 
Dood. 



Dood. 



Genezen zonder 
operatie. 



Genezen. 



238 

Beschouwt men nu deze tabel eens nader, dan vindt men: 

P. dat het, met uitzondering van geval Y en YI, allen I-parae 
zijn, wat dus in overeenstemming is met de ervaring, dat primi- 
parae bij voorkeur door eclampsie getroffen worden. 

2^ dat men in 4 gevallen, I , Il , m en VI, eene voorafgegane 
nephritis heeft kunnen constateeren en wel aan het einde der 7®, 
8^ en 10^ maand, terwijl in geval III slechts één uur voor den 
partus de albuminurie op een nierlijden wees, dewelke in lY slechts 
2 dagen ante partum in goringe mate werd aangetroffen. 

3*^. dat in 2 gevallen YII en YIII een duidelijk sangninolente 
urine werd geloosd ; in IQ, YI en YIII tal van roode bloedlichaampjes 
in de urine werden gevonden, terwijl in sommige gevallen sprake 
is van een meer of minder volkomen oligurie of anurie. 

4^ dat in 7 gevallen aan een of beide zijden de nierkapsel werd 
gespleten, en bovendien in geval Y nog nephrotoraie werd ver- 
richt. Slechts éénmaal geschiedde de kapselsplgting twee dagen 
ante partum. 

5^. dat wat de resultaten betreft, de operatie viermaal tot ge- 
nezing leidde, tweemaal (Y en YI) slechts tijdelijke verlichting 
verschafte, doch toch doodelgk verliep; dat zij in geval YII niet 
werd toegepast uit onbekendheid met de methode, doch de indi- 
catie later ten volle erkend, en in geval YIII werd geweigerd, 
in het eerste geval met doodelijken afloop, in het tweede redde 
de natuur zich zelve en de vrouw genas, vermoedelijk tengevolge 
van herstel der circulatie in de nier, nadat de druk op de ureteren 
was opgeheven. 

Wat nu de beide gevallen met doodelijken afloop na kapsel- 
splijting betreft, zij er hier op gewezen, dat de eclampsie reeds 
lang bestaan had — 5 en ± 9 dagen — , zoodat waarschijnlijk het 
nierparenchym reeds te veel geleden had. Het 2e geval toont wel 
eenige verbetering aan in de functie, doch was niet voldoende, 
(degenerative Prozessen am gèsammten epithelialen Apparate). 

Dat in geval IX allerminst een indicatie bestond tot opereeren, 
wat de Bovis dan ook zelf gevoelt, als hij zegt: ,Avec un peu 
plus de sangfroid , il se pourrait que je ne fusse pas intervenu" — 
en hij alleen onder den indruk van vroeger slecht verloopen geval- 
len, zich liet verleiden, „& rechercher des methodes plus actives''. 

Feitelijk behoort dit geval dan ook niet tot onze rubriek. YoUedig- 
heidshalve hebben wij het vermeld. 

6^. dat het onderzoek der nieren , in viva verricht, bij alle wees 
op vergrooting van het orgaan; dat deze in hoofdzaak op rekening 
der rechter nier kwam, wat in overeenstemming is met de door 
Q u y o n gegeven verklaring ; dat aan de meeste nieren eene acute 



289 

ontsteking viel te constateeren , die in 4 gevallen als eene acute 
parenchymatease wordt aangemerkt, welke men o. i. veilig mag 
rekenen tot de groep der glomeralo-nephritis , zooals dan ook 
bevestigd is door het faistologisch onderzoek van geval lY; dat 
éénmaal nierinfact werd aangetroffen, waaromtrent Jardine zelf 
verklaart : ,1 am at present unable to offer anj explanation of 
the condition" (geval V), terwijl in 2 gevallen (VII en VIII) van 
stawingsnier wordt gewaagd. 

Om het even, hoe dan ook ontstaan, wijzen zoowel de klinische 
verschijnselen, voor zoover men die heeft waar kunnen nemen, 
alsmede de bevindingen aan de nieren zelve, dat het orgaan be- 
langrijk in zgn functie is gestoord en allerminst geschikt om op 
bevredigende wijze de zwangerschaps-toxinen uit het bloed te ver- 
wijderen; dat de aanleiding tot deze functie-stoornis moet gezocht 
worden in circulatie-stoornissen als zoodanig, al of niet opgewekt 
door belemmerde urine-afvoer , welke de nier doen zwellen. Het 
volumen der nier is alsdan afhankelijk van de elasticiteit der 
kapsel, doch staat op zichzelve niet in directe verhouding tot de 
hevigheid der verschijnselen, welke in hoofdzaak bepaald worden 
door de intrarenale spanning als zoodanig, met al de deletaire 
gevolgen voor het secretievermogen der nier. Zij veroorzaakt eene 
secundaire anaemie der kleinste niervaten en een tot anurie leidende 
beperking der urine-secretie. Maar dat is nog niet alles, want wij 
weten ook, dat een zoo acute vergrooting van de nier met haar sterke 
intracapsulaire verhoogde drukking zoo volkomen zijn kan, dat zg 
ook, na het opheffen van de oorspronkelijke, de stuwing veroor- 
zakende storing voortduurt, omdat door de acute toename in volumen 
secundair eene compressie der nier-venen door de kapsel ontstaat, 
die men als de acute beklemming of als glaucoma renis bestempelt. 

Het komt mij voor, dat in ons geval de primaire stuwing in 
de nier uitgegaan is van ureter of vene en dat de tot acute be- 
klemming verhoogde stuwing reeds voor het uitbreken van den 
eigenlijk eclamptisehen aanval voorhanden was of wel eerst door 
de convulsies — die tot een kolossale stuwing in de venae van 
het lichaam, zoo ook van de nier, aanleiding geven — volkomen 
werd. Ook de anurie en het voortbestaan dezer post partum Iaat 
zich zoo gereedelijk verklaren. 

De vraag komt nu aan de orde , hoe kan men dien druk op nier- 
vaten en parenchym het best opheffen, hoe de circulatie in die 
fijnste niervaten weer herstellen en de secretie van het orgaan het 
snelst weer aan den gang brengen? 

Welnu, het toeval heeft ons op den goeden weg geholpen. 
Harrison, die bij eene scarlatina-nephritis foutief een nier-absces 

N. Tijdflchr. y. Verloak. en Qynaec. XVII. 16 



240 

diagnosticeerde y en nu de harde sterk gespannen kapsel insneed, 
bracht ons op den goeden weg, want na die ontspannings-incisie 
werden de nierverschijnselen beter, de hoeveelheid urine nam toe 
en de pat. genas. 

Hoe dit te verklaren, wist men niet, totdat Israël, Alba- 
ran, Eorteweg, Legueu, Lennander, RoTsing, e. a. 
hun licht lieten schijnen en, in het opheffen der intrarenale span- 
ning den hoofdfactor tot het herstel der functie leerden kennen* 
Niet onaardig vergeleek Harrison het effect der nephroraphie 
en nephrotomie bg acute nephritis, met de punctie bg het glaucoma 
oculi. Ook hier is het opheffen der spanning het essentieele der 
operatie, evenzoo ook bg de nier, terwgl hg om een duidelgk 
voorbeeld te geven, wat er in zoo'n nier gebeurt, ze vergelgkt 
met hetgeen in den testis Tooryalt bij sommige Yormen van orchitis. 
Wordt hier de albuginea niet bijtijds gespleten, dan ziet men de 
histologische elementen necrotiseeren door samendrukking van het 
weefsel binnen de kapsel. 

Dat kapselsplijting op zich zelve reeds voldoende is, hetzij een 
— of beiderzijds — toegepast, leeren ons de gevallen van Ede- 
bohls, door Dührssen in von Winckels Handb. d. Geb. 
(fol. 2424) nog als een curiosum vermeld. Chambrelent en 
Pousson hebben er eene nephrotomie aan toegevoegd, welke wgl 
ze zoo gemakkelijk er bij is uit te voeren, o. i. aanbeveling ver- 
dient, vooral in die gevallen, waar de nier sterk met bloed over- 
vuld is; want .l'écoulement de sang ainsi provoqué outre qu'ii 
décongestionne Ie rein et modère la diapedëse, favorise l'exode des 
exsudats et des déchets épitheliaux encombrant les canalicules in- 
teresses par rincision, tous agents qui contribuent mécaniquement 
pour leur part k causer Toligurie et l'anurie" (Pinard). 

Draineert men het nierbekken, dan houdt deze ,action désob- 
struante" nog eenige dagen aan, wat het afvloeien der door de 
nier uitgescheidene , gealtereerde vochten bevordert en desgewenscht 
tevens gelegenheid geeft tot antiseptische spoelingen. 

Op grond dezer overwegingen houden Fronsten Chambrelent 
de nephrotomie voor een essentieel deel der operatie en willen zg 
haar ten minste steeds éénzijdig zien toegepast, want zg heeft 
beslist voordeden boven de eenvoudige nephroraphie, gelijk zij dit 
hebben bevestigd gevonden in tal van nephrotomieën , bij zoowel 
acute als chronische nephritides , die gecompliceerd waren met oli- 
gurie en verminderde excretie van ureum en andere uitscheidings- 
producten der urine. 

Bij de eclamptische nepbritia, zoowel als bg de acute infectiease 
nephritides en de subacute verergeringen, die tot de uraemische 



241 

aanyallen van de morbus Brightii aanleiding geven — aldus 
yermelden zij — ontstaat de intrarenale hypertensie uit de toe- 
name in volume van de nier door de exsudaten en de producten 
van celproliferatie , opgesloten ' binnen hare niet rekbare kapsel. 
Deze hypertensie, die op de vaten en de zenuwen inwerkt, wijzigt 
allereerst belangrijk de circulatie en de innervatie van het orgaan, 
wat weldra overslaat op de epitheliên, die in hunne functie worden 
gestoord, doordat de vitaliteit vermindert en zelfs tot afsterven 
leidt. Hoe eerder men dus die hypertensie opheft, des te beter 
zullen de physiologische functies herstellen, wat dan ook proef- 
ondervindelijk gebleken is goed te zijn, en wat men het best kan 
bereiken door de combinatie deze beide operaties. Ook om het 
nierparenchym zoo spoedig mogelijk van toxinen te bevrijden, die 
volgens Dieulafoy de secretie-elementen der nier kunnen ver- 
giftigen en een soort „urémie rénale" kunnen veroorzaken, — welke 
hypothese ook voor de zwangerschaps-tozinen zou kunnen gelden — , 
is eene incisie in het nierparenchym gewenseht. 

Eigenaardig is hefc, dat SippeP), waar hij zegt: „Es ist be- 
kannt, dass dieser therapeutische Effekt der Druckentlastung der 
Niere durch Spaltung der Kapsel allein oder Aushüllung derselben 
aus der Kapsel oder auch durch Spaltung der Niere selbst erreicht 
werden kan" — niet meer nadruk legt op de nephrotomie en in 
den regel alleen een dubbelzijdige kapselsplijting voldoende acht. 
Laat mij er echter bg voegen, dat Si pp el de theorie der ver- 
hoogde intrarenale spanning als juist erkennende, de nephroraphie 
als dan gewettigd acht, zonder zelf nog in de gelegenheid te zijn 
geweest haar toe te passen, terwijl de groote ervaring in nier- 
chirurgie van Proust, gevoegd bij de goede resultaten verkregen 
met de nephrotomie bij acute infectieuse nephritis en de uraemische 
aanvallen bij chronische nephritis, hem des te eerder ertoe bracht 
om ze bij de nephritis eclamptica toe te passen. 

Bij de techniek der operatie behoeven wij niet nader stil te 
staan en kunnen wij hieromtrent verwgzen naar de handboeken 
over chirurgie. 

Wat echter wel een vraag van gewicht is , is : wanneer zal men 
tot de nieroperatie overgaan? Edebohls in zijn succesroes zegt: 
„A woman suffering from uremic convulsions is entitled to the 
positivo benefits of decapsulation , wether pregnant, in labor or 
in the puerperium". Te recht merkt Pinard hierover op, dat „si 
Edebohls était accoucheur, il eut moins generalisé d'emblée", 



1) EiQ nener Vorschlag znr Bekampfang Schwenter Eklampsieformen. Berl. Klin. 
W. no. 49, 1906. 



242 

want als verloskandige , kan men van de beschouwing, als zou 
zg geoorloofd zijn tgdens de zwangerschap niet anders dan onder 
protest nota nemen. 

Immers de zwangere moet men niet opereeren, maar verlossen^ 
wgl juist hierdoor de stuwing in de nier kan opgeheven worden; 
daarbg komt nog, dat niemand ons de verzekering kan geven of 
post operationem niet een nieuwe stuwing kan optreden en dan 
opnieuw eclampsie geven. Haar „durante partu" te willen toepassen 
,in labor" alzoo, lijkt mij al te Amerikaansch toe en wel zoo veilig 
komt het mij Yoor, dat men den partus alsdan zoodra mogelijk 
beëindigt. Voorloopig zal men dus goed doen zich te bepalen tot 
enkele gevallen van eclampsie in puerperio, waar zij èn volgens 
Pinard èn volgens Si pp el in staat zal zijn een anders zeker 
yerloren menschenleven te redden. 

Een andere moeilijkheid is, dat de indicatie niet zoo gemakke- 
lijk is te stellen evenmin als het moment te bepalen , waarop men 
moet ingrgpen. 

Polano ^) meent, „dass die Nierendekapsulation bei puerpender 
Ëklampsie , wenn man sie überhaupt ausfuhrt . nicht zulange ver- 
schoben werden darf', terwijl hij iets verder zegt: „Bei schweren 
Fallen von puerperaler Ëklampsie einen nicht zu spat einsetzenden 
Versuch der Heilung durch doppelseitige Nierendekapsulation iur 
durchaus berechtigt achtef', doch een bepaald houvast geven dese 
beschouwingen niet. Yan meer positieven aard is hetgeen Fronst 
en Chambrelent ons bieden. Op den voorgrond stellende, dat 
zij deze operatieve behandeling geenszins in de plaats willen stellen 
van de gebruikelijke medische, maar haar veeleer willen beschouwd 
zien als een nieuw hulpmiddel om de gevolgen der zwangerschaps- 
toxemie te bezwoeren, meenen zij, dat b.v. „dans les intoxications 
graves, ayant resisté aux moyens précèdemment énumerés, partica- 
lièrement dans les cas qui s'accompagnent d'oligurie, avec abaisse- 
ment du taux de l'urée et des au tres matières extractives et pré- 
sence de Talbumine en forte proportion, Tintervention est justifiée 
et qu'elle s'impose lorsque Texamen histologique des depots uri- 
naires y fait constater l'existenco des élements -caractéristiques des 
néphrites aigus'\ 

Pinard, die de operatie als eene schitterende overwinning be- 
schouwt, „qui vient s'ajouter au bilan chaque jour plus riche de 
la chirurgie contemporaine" en het betreurt ze niet eerder te hebben 
gekend, wil echter van dit wapen slechts uitsluitend in geval van 
anurie, gebruik maken. 

ï) 1. c. 



243 

Ons wil het voorkomen , dat wanneer men bij eene eclaraptica 
in puerperio aantreft oliguirie, met sterk albumenhoudende , san- 
guinolente urine, waarin men mikroskopisch behalve roode bloed- 
lichaampjes nog vindt korrelige cylinders en nier-epitheliên, dat men 
dan volkomen verantwoord is in te grijpen , al leert ook ons eigen 
geval, dat men de vis medicatrix naturae niet te gering mag schat- 
ten. Juist in die gevallen, waar de stuwing niet lang bestaan, de 
edele deelen van het orgaan, met name de epitheliên nog weinig 
geleden hebben, zullen de beste prognose opleveren; want daar, 
waar epitheel-verandering aanwezig is, zal operatief ingrijpen van 
weinig of geen nut meer zijn. Dat men zonder wettige indicatie 
niet mag opereeren, gelijk de Bovis deed, spreekt vanzelf. 

Ten slotte rest ons nog de vraag te beantwoorden of men in een 
geval van eclampsie tijdens de zwangerschap of baring als wier 
mechanisch moment men verhoogde intrarenale druk mag aannemen, 
— te erkennen uit de zooeven vermelde klinische verschijnselen — 
(men verzuime daarbij niet de palpatie der nier) niet door een 
obstetrische kunstbewerking moet ingrijpen, een vraag, die collega 
ter Braak niet alleen meent bevestigend te moeten beantwoorden 
(zie pag. 227), maar met het oog op hetgeen in de nier voorvalt en 
wat daar in korten tijd tot groote en pernicieuse stoornis in het 
orgaan kan leiden, ben ik ook van oordeel, dat een zoo spoedig 
mogelijk ingrijpen noodig is. 

Wanneer Fehling in 1901 in de 9® vergadering der Deutschen 
Ges. f. Gyn. in Giessen, waar het thema „Eklampaie" een gron- 
dige bespreking onderging, zich aldus uitte: ,Schon im Beginne 
der Eklampsie eine richtige Prognose zu stellen ist nicht möglich ; 
80 lange wir das aber nicht können^ ist es Pflicht, möglichst rasch 
zu ontbinden", daar is dit beslist noodig, waar zich een verhoogde 
intrarenale spanning als het mechanisch moment laat vermoeden, 
om het even of het eene zwangere geldt dan wel of de baring 
reeds is begonnen. In het eerste geval verdient de sectie cae- 
sarea de voorkeur, in het tweede, kan zij wedijveren met de 
Dührssen'sche vaginale keizersnede, of met een der dilalatie- 
methoden (Bossi, Bonnaire, metreuryse), waarop wij niet 
nader wenschen in te gaan, als men zich slechts maar voor oogen 
wil houden, dat hoe eerder men den uterus ontledigt, des te beter 
de kansen zijn voor het behoud der vrouw, want zeer zeker 
gelden ook hier de woorden van Liepmann: „Wenn aber 
Schnellentbindung und „nicht Yerzweifeln" bei der entbundenen 
Eklamptischen AUgemeingut aller Arzte und aller Eliniken ge- 
worden sein wird, dan wird — des sind wir sicher — die 
Mortalitat bei der Eklampsie immer und mehr sinken , immer weni- 



246 

Chaput*) maakt melding van eene vrouw, bij wie door een' 
niet-chirarg 0.01 gr. stovaine in het ruggemergskanaal werd ge- 
spoten en die den volgenden dag in comateusen toestand geraakte 
en stierf. Bij de sectie werd gevonden, dat het onderste gedeelte 
van het ruggemerg over een afstand van 5 c.ni. in een roomachtige 
massa was veranderd , welke vele leukocyten bevatte. In het overige 
gedeelte van het ruggemerg waren vele harde met kalk geimpreg- 
neerde bindweefselplekken , zoodat duidelijk bleek , dat de roeduUa 
reeds lang ziek was. 

Sonnenburg^) opereerde eene vrouw met hooge koorts en 
pyaemische verschijnselen tengevolge van een abces, uitgaande van 
de galblaas, onder lumbaalanaesthesie met 0.07 gr. stovaine. De 
anaesthesie was voldoende. De eerste 4 dagen p. o. was de toe- 
stand best, de koorts geweken. Langzamerhand steeg de tempera- 
tuur weer, zoodat ze na 10 dagen weer 40° bedroeg, patiënte werd 
onrustig, vertoonde convulsies en succombeerde. 

Bij de sectie bleek eene etterige meningitis te bestaan , van uit 
het lumbaalgedeelte naar de hersenen opstijgend. 

Sonnenburg verklaart dit geval zoo, dat door de injectie in 
het lumbaalgedeelte een locus minoris resistentiae is ontstaan, waar 
zich de in den bloedsomloop circuleerende bacteriën genesteld heb- 
ben en de meningitis veroorzaakt hebben. 

Een dergelijk geval vermelden ChauffardenBoidin*), welke 
na eene operatie eepe ernstige pneumonie zagen optreden en in 
het haematoom op de injectieplaats pneumococcen vonden. Of de 
patiënt succombeerde, is uit het referaat niet met zekerheid op te 
maken, zeer waarschijnlijk is dit wel het geval geweest. Het oor- 
spronkelijke opstel kon ik helaas niet bemachtigen. 

Bosse*) amputeerde een been wegens eene tuberculose van het 
kniegewricht na injectie van 0.06 gr. stovaine zonder adrenaline. 
De anaesthesie was niet volledig ; 's avonds trad plotseling onregel- 
matige hartswerking op, welke weer verbeterde, 's nachts herhaalde 
zich dit echter en succombeerde patiënt plotseling. 

Het sectieverslag maakt alleen melding van ecchymosen in de 
pleurae. 

Een microscopisch onderzoek naar vetembolie is niet verricht, zoo- 
dat dit geval voor een juiste beoordeeling niet in aanmerking komt. 



1) Société de Chirurgie de Paris, 12 Oct. 1904. 

2) KückenmarkBanaesthesie mibtels Stovain. Denteche med. WocheoBchrift 1905, n*. 9, 
pag. 329. 

3) Bef. Centralblatt für Neurologie 1904, pag. 861. 

4} Gesellsch. der Charité Aerzte 18 Jan. 1906. Berlin. Klin. Wochenschrift 1906i 
nO. 12, p. 368. 



247 

Eönig^) injicieerde bij een 35 jarigen man, welke door een 
Tal eene fractura patellae had gekregen, 7 dagen na den val 0.06 
gr. stoYaine yan Riedel. De liquor cerebrospinalis was rosé ge- 
kleurd. Na '/^ uur reikte de anaesthesie tot den onderbuik. Na de 
operatie bleven blaas, rectum en onderste extremiteiten yerlamd en 
anaesthetisch. Na eenige dagen steeg de paralyse tot het diaphragma, 
welke echter weder yerdween tot ten slotte de paralyse van af 
het 7« borstsegment bleef bestaan. 

3 maanden later succombeerde de man aan cystitis en decu- 
bitus. Bg de sectie bleek het ruggemerg yanaf den 9^^ wervel aan 
de dura adhaerent, alleen in het lumbaalgedeelte was een afge- 
sloten ruimte met vocht gevold. Het onderste borst- en bovenste 
lendengedeelte van het ruggemerg was verweekt. 

Hg houdt infectie voor onwaarschijnlijk wegens het ontbreken 
van eene etterige meningitis en het direct optreden der paralyse. 

Hij denkt aan eene toxische werking op een reeds door den val 
gelaedeerd ruggemerg, waarvoor misschien de rosé kleur van het 
cerebrospinaalvocht zou kunnen pleiten. 

Bij een 72-jarigen man met peritonitis zag Deetz^) na injectie 
van 0.06 cm^. der oplossing van B i 1 1 o n, nadat de patiënt 7 min. 
in de ligging van Trendelenburg gelegen had, cyanose en hart- 
stilstand optreden. Injectie van kamfer en kunstmatige respiratie 
brachten patiënt weer bij. Eenige minuten later traden dezelfde ver- 
schijnselen op en succombeerde hij. Bij de sectie werd niets anders 
dan eene purulente peritonitis gevonden. 

De sterfgevallen, door SonnenburgenChauffard enBoidin 
medegedeeld, kannen bezwaarlijk aan de stovaine toegeschreven 
worden. Bg beide werd bij de sectie een infectieus proces gevonden 
van de meningen resp. van een haematoom bij personen, welke 
reeds infectiekiemen in hun organisme herbergden. In deze gevallen 
is dus de punctie als zoodanig als oorzaak van den dood te be- 
schouwen, welke door bloedingen of laesies der meningen den weg 
voor de infectie gebaand heeft. 

Het geval van Bosse is zoo onvolledig onderzocht, dat een juiste 
beoordeeling niet mogelijk is. Het Iaat en plotseling optreden der 
symptomen , welke bovendien alleen op de hartswerking betrekking 
hadden, maakt de vetembolie als doodsoorzaak waarschijnlijk. 

Met zekerheid moeten de sterfgevallen van Dectz, Chaput 
en Eönig aan de giftige werking der stovaine toegeschreven worden, 

1) Bleibende BückenmarkBlihmang nach Lumbalanaesthesie. Münch. med. Wochen- 
Bchrift 1906, n». 23, p. 1112. 

2) Erfahrangen an 360 LambalaoaeBthesieen mit Stovain-adrenalin (B i 1 1 o n). Münch. 
med. WochenBchrift 1906, ifi. 28, p. 1343. 



248 

al zal de sterkte der uitwerking yergroot zijn door de in het tweede 
geyal zekere, in het laatste aannemelgke ziekte van het ruggemerg. 

Immers uit de proeven , door van Lier') in de kliniek van 
Prof. Lanz genomen op konijnen, is gebleken, dat stovaine eene 
hjdropische zwelling der ruggemergscellen en eene verandering 
der lichaampjes van Nissl veroorzaakt, welke des te geringer 
waren naarmate de cellen verder yan de injectieplaats lagen. Na 
eenige uren hadden de cellen weer een normaal voorkomen. 

Waar dus een normaal ruggemerg zich spoedig herstelt van de 
door het gift geleden schade, is het zeer begrgpelijk dat zieke 
ruggemergscellen deze laesies niet meer te boven komen en moet 
du8 het bestaan emtr ruggernergmekU aU eene absolv^ c(mtrai^ 
voor het toepassen der lumhale anaesthesie beschouwd worden. 

Al mogen gezonde ruggemergscellen slechts betrekkelgk korten 
tijd onder den schadelijken invloed der stovaine verkeeren, toch 
is het noodzakelijk dit middel op zoo weinig mogelgk cellen te doen 
inwerken en vooral de gewichtige centra in den vierden ventrikel 
zelfs voor een kortdurende inwerking te behoeden. 

De toevoeging van bijnierextracten heeft in dit opzicht uitstekende 
diensten bewezen. Of de gunstige werking dezer extracten echter 
is toe te schrijven aan den vaatvemauwenden invloed op de art. 
en venae spinales der arachnoidea en op de uitgebreide venenplexas 
tusschen dura mater en wervels zooals Braun^) en Dönitz') 
zich dit voorstellen, betwgfel ik. 

Op de injectieplaats zou volgens hen door de vernauwing dezer 
vaten eene verwijding der intravertebrale ruimte en zoodoende een 
afdalende stroom in het cerebro-spinaal vocht ontstaan. 

Het is mij niet zeer duidelijk, hoe zg zich deze verwgding van 
den lumbaalzak door de vaatvernauwende werking der bij nier extracten 
zóó groot kunnen voorstellen, dat ze niet zou overtroffen worden 
door de werking van de ligging van Trendelenburg. 

Daar het het meest aannemelijk is, dat de verbreiding der stovaine 
het gemakkelijkst geschiedt in de cerebro-spinaal vloeistof zelf, meen 
ik, dat de gunstige werking der bijnierextracten verklaard moet 
worden door aan te nemen, dat ze de giftigheid der stovaine als 
zoodanig verminderen, waardoor dus door de ligging van Tren- 
delenburg een minder giftig mengsel in den duraalzak naar 
boven gevoerd wordt. 



1) Over raggemergAanaesthesie. Ned. Tijdflchr. v. Geneeskunde 1906, II, rfi. 21, p. 1434. 

^) Kurzwelly. Die MedallaranaeBthesie mittelflt Cocain-Saprarenin. Deatsche 
Zeitschr. f. Chir. Bd. 78, 1905, p. 145. 

S) B i e r and D ö n i t s. RückenmarkBanaeBthene. Münch. med. Wochenschrift 1904, 
n». 14, p. 593. 



249 

Het is echter zeer waarschijnlijk, dat uit het met adrenaline- 
Btovaine mengsel versadigde gedeelte der cerebro-spinaal vloeistof 
kleine hoeyeelheden door de capillairen van het raggemerg diffun- 
deeren en zoodoende in en langs het ruggemerg verder zich ver- 
spreiden. Deze verspreiding zal mijns inziens door de vaatvemauwende 
werking der adrenaline wel degelijk worden tegengegaan, waardoor 
dus een plaatselijk te diep inwerken op de ruggemergscellen wordt 
verhinderd. 

De tot nu toe bekend geworden sterfgevallen mogen voorloopig 
den indruk geven, dat bij gezond ruggemerg de kans op een' doodelijken 
invloed der stovaine-injectie gering is, toch doen andere waarnemingen 
van patiënten, wier leven ernstig bedreigd werd, vreezen, dat het 
aantal letaal afloopende gevallen nog wel vermeerderd zal worden. 

Zoo zag Trautenroth') na injectie van 0.06 gr. stovaine 
-f- 0.2 C.M.' 1^/qq adrenaline-oplossing tusschen den 2^^ en ^^^ lum- 
baalwervel bij eene 39-jarige Y para voor eene forcipale extractie 
na 10 min. cyanose optreden. De pols werd klein, langzaam, de 
respiratie oppervlakkig en er trad bewusteloosheid op, welke ver- 
schijnselen na kamferinjectie verdwenen. De anaesthesie reikte tot 
den hals; armen, beenen en oogleden waren verlamd. Na 7 aur 
kwam de beweging in het eene been weer terug., het andere been 
bleef nog weken lang paretisch en pgnlijk, welke pijn vanuit den 
rug uitstraalde. Hevige hoofd- en nekpijn en convalsies in de armen 
waren na eenige dagen verdwenen. Behalve het genoemde mengsel 
was tevoren 0.5 e.M.' P/^ adrenaline-oplossing tusschen den S^i^ en 
4^1^ lumbaalwervel geinjicieerd , zonder dat vloeistof terug gezogen 
kon worden. 

De kortdurende symptomen schrijft hij toe aan intoxicatie door 
de stovaine, de langer bestaande aan eene lokale meningitis en 
wortelneuritis, door de prikkelende werking der zure stovaine teweeg 
gebracht. 

Sandberg') injicieerde bij eene 52-jarige vrouw voor eene 
exstirpatie eener tuberculeuse nier 0.07 gr. van eene oplossing, 
welke bestond uit stovaine 2, chloret. natr. O.B^/^ 10, sol. adrenaline 
1 : 10000 10, tusschen den ^^^ en 4«i> lumbaalwervel, waarna de 
patiënte in een lichte graad der Trendelenburg'sche ligging 
werd gebracht. Er liep weinig spinaalvocht af, de anaesthesie was 
volkomen en reikte tot de claviculae. Na ^^ uur werd patiënte 
bewusteloos, de ademhaling hield op, terwijl de pols goed bleef. 

Na 10 min. kunstmatige respiratie keerde het bewustzijn terug, 

1) Deutsche med. WochenBchrift 1906, n». 7. 

>) MediziDBki Revue Febr. 1906. Ref. Centralbl. f. Chirurgie 1906, n». 16 en Ned. 
Tijdêchr. v. Gen. 1906, I, n« 15, p. 1131. 



250 

na 25 min. begon ze weer spontaan te respireeren. Na de operatie 
trad geen braken of hoofdpijn op. 

Greiffenhagen ') zag eveneens 2 maal ademstilstand. In 
zittende houding werd bg een 46 jarigen man met toptuberculose 
en een hernia het mengs,el van Bi 11 on in de 2® lumbale inter- 
vertebraalruimte ingespoten. Dadelijk na de injectie werd de pols 
onvoelbaar, de pupillen wijd en zonder reactie en hield de respiratie 
op. Na ^j^ min. hartmassage kwam patiënt weer bij en klaagde over 
bemoeielijkte respiratie. 

Na enkele minuten hield de ademhaling weer op, de spraak was 
bemoeielijkt evenals de hoofdbewegingen. Kunstmatige respiratie 
gedurende 20 min. bracht den man weer bij. De anaesthesie reikte 
tot de 2e rib. 

Bij een zwakken 46-jarigen man, aan niercarcinoom lijdend, 
spoot hij in de 1® intervertebraalruimte 2.6 cm^ B i 1 1 o n's mengsel 
in, zonder toepassing van de ligging van Trendelenburg. Dade- 
lijk na de injectie kon patiënt niet spreken en ademen, de pols 
was klein en langzaam. Na lO min. kunstmatige respiratie ver- 
dwenen deze symptomen. De anaesthesie reikte tot de mamillae. 

Greiffenhagen heeft door eene vergissing te veel stovaine 
geinjicieerd in deze twee gevallen, daar hij meende, dat 2 cm', 
van het mengsel van Bi 11 on slechts 40 mGr. stovaine bevatten en 
heeft dus in plaats van 64 mGr. stovaine, zooals hij vermeldt, in 
het laatste geval ruim 100 mGr. geinjicieerd. 

Dönitz^) zag bij eene nephrectomie, welke hij uitvoerde na 
injectie van 0.04 gr. stovaine met opvolgende zeer steile Trendelen- 
burg'sche ligging gedurende 5 min. ademhalingsstilstand, welke door 
kunstmatige respiratie week. De anaesthesie reikte tot den hals. 
Ook B e c k e r ^ was getuige van ernstige symptonen tijdens het 
verwijderen van een gaascompres met darmresectie onder lumbaal 
anaesthesie met 0.07 gr. stovaine. De pols werd klein, er traden 
paraesthesieën in de armen op, de spraak werd onduidelijk en de 
ademhaling oppervlakkig. 

Nadat de ligging van Trendelenburg opgeheven was, ver- 
dwenen deze verschijnselen, maar ook na de operatie bleef de pols 
zeer klein en langzaam en braakte patiënte herhaaldelijk. 

C hap ut*) zag bij een 66-jarigen man met eene hernia incarce- 
rata na injectie van 0.07 gr. stovaine zonder adrenaline een erüBti- 



1) Centralblatt f. Chirurgie 1906, n». 19, p. 533. 
i) Münch. med. Wochenschrift 1906, n». 28, p. 1338. 

3) MüDch. med. Woohenschrift 1906, d«. 28, p. 1344. 

4) Ref. Bier. Archiv fur klin. Chirurgie 1^05, Bd. 77, p. 198. 



251 

gen collaps, welke door kamferinjecties en kunstmatige respiratie 
bestreden werd. 

Deze gevallen van respiratiestilstand, welke verdween na opheffen 
der ligging van Trendelenbarg en toepassing yan kunstmatige 
ademhaling, bewijzen eveneens dat de lichte veranderingen in de 
cellen, weike slechts korten tijd met een sterk verdunde oplossing der 
stovaine in aanraking zijn geweest, zeer spoedig kunnen verdwijnen. 

Als ernstige gOTolgtoestanden der stovaine-inwerking mogen nog 
de volgende worden vermeld: 

B e c k e r ') vermeldt braken en hevige hoofd- en nekpijn bij een' 
diabeticus, bij wien hij . een kleine fisteloperatie aan een amputatie- 
stomp had verricht. Het braken duurde 4 dagen, de hoofdpijn ruim 
3 weken , terwijl de urine meer suiker en ook eiwit bevatte. 

Hij liet echter de man dadelijk na de operatie naar huis rijden I 
Beek er gebruikte 0.06 cm^ stovaine van Riedel. 

Trautenroth^) zag na injectie in zjjligging van 0.06 cm^ 
stovaine -f* ^.2 cm^ I^/qq adrenalineopl. intraduraal en 0.5 cm^. 
l^/oo adrenalineoplossing intramusculair bij eene vrouw in partu 
hevige hoofd- en nekpijn en convulsies in de armen , welke na 
eenige dagen verdwenen. Het eene been bleef nog weken lang 
paretisch en pijnlijk. 

Bos se ^) gebruikte bij een 63-j. prostaatlijder stovaine zonder 
adrenaline voor de injectie in het ruggemergskanaal. Er bleef een 
paraplegie der beenen bestaan, waarvan het eene na 4 dagen ge- 
nezen was, het andere bleef paralytisch tot na 4 weken de dood 
aan pyelitis volgde. Een sectieverslag werd niet vermeld. 

Merkwaardig, tevens angstwekkend zijn de gevallen van oog- 
spierverlammingen , welke in de litteratuur beschreven worden. 

Deetz^) zag op den 13eu dag p. o. eene abducensparalyse. 

Becker^) op den 11«q dag eene abducens- en oculomotorius- 
paralyse optreden, welke na 4 weken genezen waren. 

Land o w^) beschreef een dubbelzijdige abducensparese 7 dagen 
na de operatie begonnen, welke na 2 maanden bijna verdwenen 
was. Patiënte had echter behalve stovaine tevoren skopolamine gehad. 

Roeder ^), Adam^) en Loeser^ vermeldden elk ook een 



1) Münch. med. WochenBchrift 1906, ifi. 28, p. 1344. 

2) DeatBche med. Wochenschrift 1906, n®. 7. 

3) Oeeellschaft der Charité Aerzte 18 Jan. 1906. Berl. kl. Woch. 1906, iiM2, p. 368. 

4) Manch. med. Wochenschrift 1906, n9. 28, p. 1343. 

5) Münch. med. Wocbenschrift 1906, n». 28, p. 1344. 
8) Münch. med. Wochenschrift 1906, n». 30. p. 1464. 

7) Münch. med. Wochenschrift 1906. n^ 23, p. 1113. 
<) Münch. med. Wochenschrift 1906, n«. 9. 

8) Med. KUnik 1906, n«. 10. Berl. Klin. Wochenschrift 1906, n«. 24, p. 804. 



252 

geval yan éénzgdige abducensTerlamming , welke 12 dagen p. o. 
opgetreden en binnen 2 weken weer verdwenen was. 

Allen schrijyen deze paralysen toe aan de vergiftige werking der 
stovaine op de zenuwkemen, Adam denkt aan eene bloeding in 
dit gebied , ontstaan door de drukvermindering in den duraalzak na 
het afloopen van het cerebrospinaalvocht. 

Deze laatste verklaring is door het laat optreden der paralyse 
voldoende weerlegd, maai* ook bij de eerstgenoemde verklarings- 
wijze welke de eenig denkbare is, blijven het laat optreden en de 
speciale zitplaats der verlamming duister. 

In vergelijking met vroeger zijn de onaangename symptomen na 
de inspuiting in den duraalzak veel verminderd. 

Een gedeelte dezer onaangename gevolgen berust op fouten in 
de techniek. Sedert het injioieeren door de meeste operateurs in 
de mediaanljjn wordt verricht en erop gelet wordt, dat de naald 
ook tijdens het dieper dringen niet terzijde afwijkt, is de kans op 
het laedeeren van zenuwbundels der onderste extremiteiten veel 
verminderd en zijn de langer nablijvende paresen der beenen zeld- 
zamer geworden. 

Over het ontstaan van de hoofd- en nekpijnen zgn de meeningen 
zeer verdeeld. Sommigen zijn geneigd deze bezwaren toe te schry ven 
aan de te hoog opstijgende werking van bet gebruikte narkoticum, 
anderen denken zooals Eurzwelly '), aan kleine bloedingen in 
de meningen bij het puncteeren ontstaan. Nog anderen ten slotte 
gelooven niet aan de giftige werking der gebruikte doses, maar 
aan de prikkelende werking der niet-isotonische oplossing op de 
meningen. Allen zijn echter van oordeel, dat het uitkoken der 
naalden en injectiespuit niet in sodaoplossing mag geschieden, daar 
zelfs kleine hoeveelheden dezer stof de beruchte nawerkingen kun- 
nen veroorzaken. 

Men is erin geslaagd een minder giftig middel dan cocaine te 
bereiden in den vorm van stovaine, dat tegenwoordig wel het meest in 
gebruik schijnt te zijn. Sommigen, o. a. Schwarz^) enDönitz^) 
geven bij operaties, waarbij de anaesthesie hoog moet reiken, de 
voorkeur aan tropa-cocaine , dat een minder verlammende werking 
op de motorische centra zou uitoefenen. Schwarz vermeldt echter 
ook een geval van respiratiestilstand na gebruik van tropacocaine. 

Om de prikkelende werking van het stovaine-adrenalinemengsel 
te verminderen, is de adrenaline, welke zuur reageert en dikwijls 
vrij zoutzuur bevat, vervangen door suprarenanine. Bovendien is 

1) Deutsche Zeitechr. f. Chirurgie, Bd. 78, 1905, p. 142. 
») Wiener Klin. WocheuBchrift, 1906, n». 30, p. 915. 
^ Münch. med. Wochenschrift 1906, n». 28, p. 1338. 



263 

zooveel keukenzout aan de oplossing toegevoegd, dat het mengsel 
isotonisch met de lichaamssappen is. 

Guinard *) en Eozlowski') hebben het eerst getracht deze 
isotonie te bereiken door de in te spuiten stoffen op te lossen in 
een hoeveelheid cerebro- spinaal vocht. Hoewel Bier dit in het begin 
onnoodig vond, op grond dat de injectievloeistof zich spoedig genoeg 
met het cerebro-spinaal vocht vermengde, heeft hij later dit idee 
overgenomen en wordt tegenwoordig in de Bonn'sche kliniek ge- 
regeld deze methode in toepassing gebracht. 

Hij ^ heeft tabletten doen vervaardigen, welke 0.02 gr. stovaine 
0.00013 gr. suprarenanine boricum en gummi arabicum bevatten, 
welke in eenige cm^. cerebro*spinaalvocht worden opgelost, dat men 
door de punctienaald aftapt. De naald wordt tgdens het oplossen der 
tabletten in de vloeistof met een stop gesloten, waarna het mengsel 
wordt ingespoten. De injectie duurt hierdoor veel langer en men 
loopt de kans, dat de naald door een onvoorziene beweging van den 
patiënt óf uit den duraalzak geraakt 6f vezels van de cauda equina 
treft. Daarom lijkt mg deze methode omslachtig en eenigszins 
gevaarlgk, vooral omdat de door ons gevolgde methode evenmin 
onaangename nawerking met zich brengt. 

Dat de medullaire anaesthesie, hetzij met tropacocaine, hetzij met 
stovaine te weeg gebracht, nog geenszins als ongevaarlijk de alge- 
meene narcose kan verdringen, is uit het boven medegedeelde wel 
duidelijk. Aan den anderen kant is het niet minder duidelijk, dat, 
al behoeven de gevaren der algemeene narcose voor gezonde per- 
sonen niet overschat tQ worden, voor zwakke lijders met bepaalde 
gebreken met groot verlangen naar een veiliger anaestheticum wordt 
uitgezien. 

Yoor den gynaecoloog is de narcose der door langdurige bloedingen 
uitgeputte myoom- en carcinoomlijderes nog altgd een bron van 
ernstige bezorgheid. 

Een enkel sterfgeval, te wijten aan den noodlottigen invloed 
van aether of chloroform op het hart, brengt hem dat op uiterst 
pijnlijke wijze opnieuw onder het oog; zoo menig geval van zoo- 
genaamden shock na de operatie, zij het ook niet met doodelijken 
afloop , wjjst hem opnieuw op de ernstige beschadiging o.a. van het 
hart door het ingeademde vergift. 

Dit is de voorname reden geweest, dat na lang aarzelen, in de 
ütrechtsche kliniek den 26en Oct. 1905 de eerste lumbale anaes- 
thesie werd toegepast. De indruk was zóó verrassend, dat dadelijk 

1) Gazette dee Höpitaux 1901. n». 79. 

2} Centralblait f. Chirurgie 1902, n«. 45. 

3) Archiv f. Klin. Chirurgie 1906, Bd. 77, p. 940. 



254 

in onafgebroken reeks verscheidene operaties onder deze bedwelming 
werden verricht. 

De ervaringen, aan het eerste honderdtal opgedaan, mogen hier 
in het kort worden vermeld. 

De techniek is van den aanvang af in hoofdzaak onveranderd 
gebleven. 

De huid van den rug wordt op volkomen dezelfde grondige wgze 
gedesinfecteerd als het eigenlijke operatieterrein (water en zeep, 
aether, alkohol, sublimaat), waarna de patiënte met afhangende 
beenen in zittende houding dwars op de operatietafel wordt geplaatst. 
Zij kromt den rug zoo sterk mogelijk , waarbij tegen elke afwijking 
der symmetrische houding ernstig wordt gewaakt. De injectieplaats 
wordt bepaald door aftellen der processus spinosi met de Ign, die 
beide spinae post. sup. verbindt, als uitgangspunt. 

Hetzij tusschen 3en en 4en ^ hetzg tusschen 2en en Senlumbaal wervel 
al naar mate van de ruimte, die men daar aantreft, wordt de 
bekende naald van Bier, met mandrijn gewapend, loodrecht op 
de rugoppervlakte, tusschen de doornvormige uitsteeksels in, twee 
of drie centimeters diep, ingestoken. De huid is hier door chloor- 
aethyl gevoelloos gemaakt. De mandrijn wordt nu verwijderd, de 
naald dieper ingestoken , en onder het overwinnen van den taaien 
weerstand van ligamentum inter vertebrale en dura mater de subdu- 
rale ruimte bereikt. Dit kondigt zich aan door het uitdruppelen of 
uitspuiten van cerebrospinaalvocht. Door de opening der naald dade- 
lijk met den duim af te sluiten, wordt bet verlies van dit vocbt 
tot een minimum beperkt en nu de met het anaestheticum ge?alde 
spuit aan de naald bevestigd. Heen en weer schuiven van den 
zuiger mengt het cerebrospinaalvocht innig met de stovaine-oplos- 
sing, die na drie of vier mengingen langzaam wordt ingespoten. 
De naald wordt nu snel teruggetrokken, een stukje leukoplast op 
de steekopening geplakt en de vrouw met bekwamen spoed in «^/^ 
houding van Trendelenburg gebracht. 

Het insteken der naald zonder mandrijn biedt het groote voor* 
deel aan , dat men oogenblikkelijk het binnendringen in den durazak 
bemerkt en voor te diep indringen gewaarborgd is. 

Zooals boven reeds vermeld werd, gebruiken wij de oplossing van 
Bil Ion, welke in dichtgesmolten glazen tubes , inhoudende 2 cm.^ 
in den handel zijn. 

De oplossing bestaat uit stovaine 0.04. 

epirenanine boric. 0.00013. 

chloret. natr.0.0011. 



per cm.' 



In het begin spoten we een enkele maal 0.060 gr. stovaine i 



m, 



255 

later bijna geregeld 0.08 gr., dus overeenkomend met 2 cm.^ der 
oplossing yan Bi II on. 

Stuitten wij bg het insteken der naald loodrecht op de rugopper- 
ylakte, op been, dan werd van deo loodrechten stand afgeweken 
en hetzij naar boven, hetzij naar beneden, getracht dezen beenigen 
weerstand te ontwijken. Gelukte dit niet, dan werd de naald terug- 
getrokken om de punctie geheel opnieuw te beginnen. 

De injectie nu is ons in 7 gevallen geheel mislukt. Eenmaal was 
dit te wijten aan tiet slechte materiaal, waarvan de naalden ver- 
vaardigd waren, zoodat deze ombogen, een ander maal aan de 
enorme adipositas der patiënte. Adipositas is echter geenszins een 
contraindicatie: zoo is o.a. bij eene 126 E.G. zware dame op leef- 
tijd de injectie zonder eenige moeite en met uitstekend gevolg 
verricht. 

De 5 overige mislukkingen waren toe te schrijven aan een abnor- 
malen bouw van de wervelkolom , 1 maal bestond er eene arcuaire 
kyphose, 1 maal een lendenscoliose. Een derde geval betrof een 
rachitischo dwerg, terwijl wij in het vierde geval te doen hadden 
met een afgewerkte dagloonersvrouw met een buitengewoon onbuig- 
zame stijve wervelkolom. Ten slotte moet in het vijfde geval de 
mislukking toegeschreven worden aan den bijzonder gracielen bouw 
vaii de wervelkolom met nauwe intervertebraalruimten 

In 10 gevallen gelukte de injectie uitmuntend , maar bleef de anaes- 
thesie nagenoeg geheel uit^ zonder dat wij eene oorzaak hiervoor 
hebben kunnen vinden. In één geval zagen wij, na het terugtrek- 
ken der naald , een gedeelte der vloeistof uit de gemaakte opening 
afvloeien en zou men dus dat ten deele als de oorzaak van het 
uitblijven der anaesthesie kunnen aanmerken. 

Ongetwijfeld is dat een groote schaduwzijde der methode! Men 
is dan genoodzaakt nog een tweede narcoticum toe te dienen, ter- 
wijl het vertrouwen , althans van een intelligente patiënte, wellicht 
ietwat aan het wankelen wordt gebracht. Dit laatste bezwaar is 
zeker niet het gewichtigste: het hangt grootendeels van den tact 
van den operateur af, welke rol het zal spelen. De noodzakelijkheid 
van algemeene narcose na de lumbale injectie geeft meer theoretische 
dan practische moeilijkheden. 

De ervaring heeft niet alleen ons, maar allen, die de spinaal- 
analgesie toegepast hebben , geleerd , dat het toedienen van chloro- 
form na de injectie van stovaine geen grootere gevaren oplevert 
dan eene gewone cUIoroforinnarcose. Meestal zijn dan zelfs kleinere 
hoeveelheden chloroform dan gewoonlijk voldoende voor een behoor- 
lijke anaesthesie. 

In een enkel geval, waar men de operatie nog wel durft onder- 

N. Tijdsohr. v. Verlo«k. en Qynaec. XVII. 17 



256 

nemen onder lumbaalanaesthesie , maar groote aarzeling voelt, als 
deze in algemeene narcose moet geschieden , weegt de teleurstelling 
natuurlijk buitengewoon zwaar! De patiënte, lichamelijk en geestelijk 
geheel voorbereid voor de operatie, deze thans het voordeel der 
kunstbewerking te onthouden, omdat de minder gevaarlijke narcose 
mislukt — is wel zóó hard , dat men niet licht dat besluit zal nemen. 

Men dient daarom te voren deze mogelgkheid te overwegen, en 
de patiënte er , als het kan , op voor te bereiden , om de vqje hand 
te houden in het belang der zieke zelf. 

Het is dan ook van groot belang de oorzaak van dergelijke teleur- 
stelling te kennen — de eenige weg om haar te leeren vermgden* 

Ean zij het gevolg zijn van een verkeerde techniek? Schwarz 
beweert in zijn opstel ,,1000 medullare Tropakokain-Analgesiea"| 
Wiener Klinische Wochenschrift 1906, n^ 30, p. 916 op apodio* 
tischen toon: „Das Erzielen der Anaesthesie ist nichts als eine 
Frage der Technik : bei richtiger Technik gibt es keine Versager'*, 
terwijl hij in een vroegere publicatie (Münchener med. Wochen- 
schrift 1902, n^ 4, p. 129) wel mislukkingen vermeldt. 

Toch zoekt men tevergeefs in zijne geschriften, in welk opziclit 
zijne verbeterde techniek dan afwijkt van die van anderen, waarbij 
mislukking niet uitbleef. 

Een eigenaardig licht wordt op deze verbetering van techniek 
geworpen , wanneer men in de eerstgenoemde mededeeling van dezen 
schrgver leest, dat hij in den laatsten tgd enkele operaties, zooals 
vaginale en abdominale uterusexstirpaties , niet meer onder lumbaal- 
anaesthesie uitgevoerd heeft, daar zü zich daartoe niet leenden. 

De verbetering van techniek komt dus neer op het uitsluiten 
van operaties , die van de lumbaalanaesthesie veel eischen en daarom 
de kans op mislukkingen vergrooten. 

Hinder sterk laat Hildebrandt') zich uit: ,Diese Yersager 
werden sich niemals ganz vermeiden lassen; doch gelingt es bei 
guter Uebung dieselben auf ein Minimum zu reduzieren, sodass 
Kendirdjy und Burgaud unter 140 Rachistovainisationen gar 
keinen Misserfolg zu verzeichnen batten. Wenn auch die Technik 
nicht schwierig zu erlernen ist, so gehort doch einige Erfahning 
dazu, bis man alle Fehlerquellen zu vermeiden gelemt hat". 

Anderen vermelden wel degelijk mislukkingen en erkennen, dat 
de oorzaak ergens anders moet schuilen dan in de onvoldoende 
techniek. 

Zoo maakt B i e r ^) van wien toch wel verondersteld mag worden, 



1) Berlin. Klin. WochexiBchrift 1906, n®. 34. 

>) Archiv. f. Klin. Chirargie 1905. Bd. 77, p. 198. 



257 

dat hij de techniek van het puncteeren verstaat, melding van 2^3^/0 
bij zijne laatste 300 gevallen. Sonnenburg') kreeg bg 56 ge- 
vallen 11 maal, Beeker^) bij 135 lumbaalanaesthesieên 12 maal 
en Deetz^) bij 354 27 maal een onvoldoende of in het geheel 
geen analgesie. 

Ook bg het gebruik van andere narcotica, cocaine en tropa- 
cocaine, constateerden o. a. Nengebauer^) en Eurzwelly^) 
dezelfde onberekenbaarheid van het resultaat. 

Het meest voor de hand ligt wel, de oorzaak te zoeken in een 
zekeren graad van ongevoeligheid van de betreffende persoon voor 
het gebruikte narcoticum, zooals dit ook bij de locale anaesthesie 
en bij de inhalatienarcose is gebleken. 

Maar ook aan den invloed yan afwijkingen in den normalen bouw 
yan den duraalzak moet gedacht worden. Normaliter bestaan er 
verbindingen tusschen de pia mater en de arachnoidea, welke aan 
de beide zijkanten van het ruggemerg het sterkst ontwikkeld zijn 
en het lig. denticulatum vormen; maar ook op andere plaatsen 
komen zulke verbindingsstrengen yoor. Deze zijn in het lenden- 
gedeelte zeer onregelmatig in vorm en aantal. Stadelmann®), 
Naunyn^), Schreiber^) en Jacobs^) vonden zelfs herhaalde 
malen bg secties de subarachnoidi ale ruimte over een zekeren 
afstand geoblitereerd en zonder cerebrospinaalvloeistof. 

Het is duidelijk, dat bij een dusdanigen bouw van desubarach- 
noideale ruimte de yerspreiding der ingespoten vloeistof onmogelijk 
of zeer sterk belemmerd wordt, zelfs al maakt men gebruik van 
de ligging yan Trendelenburg. 

Nog op een andere oorzaak van mislukking maakte Dönitz®) 
opmerkzaam door zijne proefnemingen op lijken. De vezels der cauda 
equina yerdeelen zich in twee bundels, welke in de mediaanlijn 
tusschen zich een ruimte de z.g. cysterna, insluiten, welke ge- 
woonlijk met cerebro-spinaalvocht sterk gevuld is en open verbin- 
ding heeft met de hoogere gedeelten van de subarachnoideale ruimte. 

Spoot hg een gekleurde vloeistof in deze ruimte, welke hjj trof 
door in de mediaanlijn te puncteeren, dan verspreidde zich deze 
gemakkelijker langs de hoogere gedeelten van het ruggemerg, dan 
wanneer hij door een kleine zijdelingsche afwijking van de naald 



1) Deutsche med. Wochenschrift 1905. n». 9, p. 329. 
») Münch. med. WochenBchrift 1906. n«. 28, p. 13i4. 

5) Manch. med. Wocbenschrift 1906, n^.' 28, p. 1343. 
*) Wiener klin. Wochenachrift 1901, u». 50. p. 1229. 

6) Deateche ZeiUchr. f. Chirargie 1905, Bd. 78, p. 142. 
^ Gecit. uit Jacobe. 

7) Jacobfl. Berlin. klin. Wochenachrift 1898, n«. 21—22. 
^ Archiv f. klin. Chirurgie 1905, Bd. 77, p. 940. 



258 

de kleurstof tusschen één der bundels van de cauda equina bracht. 
In dit laatste geval hing het van de dichtheid der zenuwbundels 
af, of de kleurstof op de injectieplaats bleef liggen of langzaam 
naar de andere zijde en hoogerop zich verspreidde. 

Hieruit volgt tevens een aannemelijke verklaring voor het half- 
zijdig optreden der anaesthesie in sommige gevallen. 

Aan de wijze van uitvloeien der spinaalvloeistof kon hij gewaar 
worden of de naald zich in de cysterna of tusschen de vezels der 
cauda equina bevond. In het eerste geval stroomde de vloeistof in 
een straal , in het tweede geval slechts druppelsgewijs uit de naald. 

Om deze reden raadde hij aan niet eerder te injicieeren, voordat 
een straal cerebrospinaalvocht afstroomt , ten eerste omdat men dan 
de grootste kans heeft, dat de anaesthesie zich hoog genoeg zal 
uitbreiden, en ten tweede, omdat bij het injicieeren tussclten de 
vezels der cauda equina, behalve eene onvoldoende anaesthesie de 
kans op een korter of langer durende beenparalyse groot is. 

Toch mag tegelijkertijd reeds hier ervoor worden gewaarschuwd, 
zuinig ie zijn met de hoeveelheid cerebrospinaalvocht, die men laat af- 
vloeien. Hoofd- en nekpijnen, misschien ook ernstiger gevolgen, zouden 
kunnen veroorzaakt worden door te sterke vermindering van dat vocht. 

Door deze variaties in den bouw van de subarachnoideale ruimte 
wordt ook verklaard de bijzonder hooge en soms snelle uitbrei- 
ding der anaesthesie, zooals wij ook zelf er eenige zagen. 

B e c k e r *) zag met 0.06 stovaine -f* suprarenine eenmaal de anaes- 
thesie tot de 2« rib en éénmaal tot het jugulum reiken, 8 and- 
berg^) met 0.07 gr. van hetzelfde mengsel tot de clavicula; 
Trautenroth^) zag eene verlamming van de armen en oogleden 
en eene anaesthesie tot den hals. Sonnenburg^) constateerde 
1-maal na 0.06—0.08 gr. stovaine zonder adrenaline eene anaes- 
thesie tot het voorhoofd, terwijl Bosse*) zelfs na 0.06 — 0.1 sto- 
vaine zonder adrenaline een anaesthesie van het geheele lichaam zag. 

In deze gevallen moet men wel een zeer wgde subarachnoideale 
ruimte aannemen of veronderstellen , dat er zeer weinig verbindings- 
strengen tusschen pia en arachnoidea bestaan hebben. Voor de 
verschillen in uitbreiding der anaesthesie, hetzij zij laag blijft, hetzg 
zij zich snel en ver naar boven uitbreidt of slechts op één zijde 
beperkt blijft, is deze verklaringswijze zeer aanneroelgk; voor het 
totaal uitblijven der anaesthesie kunnen wg de ongevoeligheid van 



1) Münch. med. Woch. 1906, n». 28, p. 134 i. 

») Medicinski Revue, Febr. 1906, ref. Ned Tijdschr. v. Gten. 1906, I, n». 15,p. 1131. 

») Deutsche med. Woch. 1906, n». 7. 

*) Deuteche med. Woch. 1905, n». 9, p. 329. 

6) Berlin. kUn. Woch. 1906, n», 12, p. 368. 



» 11 


. . 2 


. 12 


. , 4 


. 13 


. » 2 


, 15 


» . 4 



259 

bet indiyidu voor het gebruikte narkoticum als verklaring niet missen* 
Als deze verklaring de juiste is, dan zou men eraan mogen twij- 
felen, of het inderdaad mogelijk zal worden die bron van teleur- 
stelling anders te vermyden dan door uitsluiting van ongeschikte 
gevallen : deze tevoren te herkennen , blijft dan nog een der eischen, 
waaraan men zal moeten leeren voldoen. 

Omtrent het tijdstip, waarop de anaesthesie optrad » en de uit- 
breiding teekenden wij bg 83 patiënten aan: 

Anaesthesie na 4 min. in 4 gevallen na 10 min. in 21 gevallen. 
, 5 , , 16 , 
» 8- , „ 7 , 
. 7 , , 12 , 

9 9 , „ 2 « tijd onbekend 1 geval. 

Hieruit blijkt, dat meestal de anaesthesie binnen de 10 min. 
opgetreden is. nl. bg 70 patiënten in of binnen 10 min. tegen 12 
waar langer tijd hiervoor noodig was. De overige 1 7 gevallen, waar- 
van hier geen melding wordt gemaakt, betreffen de hoven bespro- 
ken mislukkingen. 

Over het algemeen hebben wij den indruk gekregen, dat daar, 
waar de anaesthesie laat optrad, deze ook dikwijls onvoldoende of 
kortdurend was. • 

De bovengrens van het anaesthetische gebied viel meestal samen 
met de horizontale navellijn, soms kwam zij niet hooger dan eenige 
vingers boven de symphysis; dit scheen somtijds het gevolg van 
den korten tijd, gedurende welken patiënte in de houding van 
Trendelenburg werd geplaatst, b. v. bij vaginale operaties, doch 
niet altijd: ook in enkele gevallen van ,,steile Trendelenburg'* 
gedurende langen tijd steeg de anaesthetische zone nochtans niet. 

Enkele malen strekte zich de anaesthetische zone veel hooger uit, 
n.1. 2 maal tot vier vingers , 4 maal tot ruim handbreed boven de 
horizontale navellijn, 3 maal zelfs tot of even boven de mamillae. 

Het optreden der gevoelloosheid werd ingeleid door een gevoel 
van kriebelen en doofheid in de beenen , dat langzamerhand hooger 
steeg. Hiermede ging gewoonlijk een tot volkomen paralyse stijgende 
moeielijkheid der beenbewegingen samen, waardoor gaandeweg ook 
hooger gelegen spieren werden getroffen. Dit bleek ton duidelijkste 
uit de volkomen afwezigheid der spanning der buikspieren ; zelfs als 
men de patiënten aanspoorde om te persen, bleven de buikspieren 
slap; alleen aan de werking van het diaphragma kon men zien, 
dat zij aan de aansporing wel degelijk trachtten gehoor te geven. 

Soms echter trad de paralyse der beenspieren in het geheel niet 
of slechts gedeeltebjk op, hetgeen gewoonlgk gepaard ging met 



2«0 

een matige of onvoldoende anaesthesie van het operatiegebied. 

In 3 gevallen bleef de motiliteit in de beenen bestaan, waarbij 
éénmaal de anaesthesie halfzgdig, éénmaal in onvoldoenden graad 
optrad , terw^l in het derde geval de gevoelloosheid echter ideaal was. 

Viermaal zagen wij de bewegelijkheid in de teenen, éénmaal in 
de voeten behouden blgven , waarbij drie maal de anaesthesie onvol- 
doende was. 

Terwijl in de meeste gevallen, waar de gevoelloosheid optrad, 
deze zich gelgkmatig en symmetrisch over beide lichaamshelften 
uitbreidde, werden wij driemaal getroffen door een haifzijdige anaes- 
thesie, en wel éénmaal op de nates en tweemaal op hetabdomen. 

De duur der anaestJiesie was verschillend : om hiervan een denk- 
beeld te geven , en tevens van het al of niet voldoende der gevoel- 
loosheid , hebben wij de operaties in twee groepen verdeeld, naar- 
•mate de kunstbewerking korter of langer dan één uur duurde. Uit 
het aantal malen, dat toch nog in den loop der operatie tot chloro- 
formnarcose moest worden overgegaan, spreekt het al of niet vol- 
doende der lumbale anaesthesie. 

I. Operaiieduur minder dan een uur: 

a. Laparotomieên : 21 gevallen zonder chloroform. 

8 g met , 

b. Andere gynaecologische operaties: 1 7 gevall^i zonder chloroform. 

2 9 met 9 
U. Operatieduwr meer dan een uwr: 

o. Laparotomieên: 16 gevallen zonder chloroform. 

12 „ met , 

b. Andere gynaecologische operaties: 9 gevallen 'zonder chloroform. 

3 „ met „ 

Bij de beoordeeling van deze rubrieken dient in het oog te 
worden gehouden, dat men bij de lumbaalanaesthesie afhankelijk 
is van den psychischen toestand der patiënten. Niet altgd waren 
wij in staat in voldoende mate te beoordeelen of klachten over pijn 
op werkelijkheid berustten of moesten toegeschreven worden aan 
angst of aan een gevoel van misselijkheid , dat nog al eens tijdens 
de operatie optrad. 

Dikwijls zagen wij , dat alle uitingen van pijn ophielden, wanneer 
dit gevoel van misselijkheid verdween of als patiënte gebraakt had ; 
in vele gevallen was een geanimeerd gesprek voldoende alle klach- 
ten te doen ophouden. In enkele gevallen was ook dit onvoldoende 
en trad eerst een psychische rust op onder het inleiden eener 
schgnnarcose. 

Zoo was in 2 der 3 gevallen van rubriek Ia 3 gr. respective 
20 druppels chloroform voldoende om alle pijnuitingen te doen 



281 

verdwijnen, en begonnen de patiënten tijdens deze narcose een 
geregeld gesprek te voeren. 

Eveneens waren in beide gevallen van rubriek Ift 7 gr. respeo» 
tive 2 gr. chloroform toereikend om de operatie pijnloos te doen 
verloopen, zoodat met zekerheid deze 4 gevallen onder de rubriek 
der voldoende anaesthesie gerangschikt mogen worden. 

Aan den anderen kant werden we bij 2 gevallen van de rubriek 
Ha en bij 1 geval van rubriek Ia door den slechten algemeenen 
toestand der patiënten gedwongen de operatie zonder chloroform 
door te zetten, ofschoon onder andere omstandigheden wel wat 
chloroform zou toegediend zijn. 

Behalve deze psychische onrust, welke bij de meeste patiënten 
door een tactvol optreden spoedig week en plaats maakte voor het 
vertrouwen, dat wg haar geen pijn zouden aandoen, werd door 
verscheidenen tijdens de operatie geklaagd, korter of langer tijd na 
de injectie, over een gevoel van misselijkheid, dat eenige malen 
zelfs tot braken leidde. 

Vooral bij laparotomieën gaf het wegstoppen der intestina achter 
ganscoropressen , waardoor dus hoofdzakelijk in de buikholte boven 
den navel gemanipuleerd werd, dikwijls aanleiding tot onpasselijk* 
heid. Enkele malen n.1. in 15 gevallen werd de pols kleiner en 
maakte de patiënte den indruk, of zij neiging had te collabeeren. 
Na een kamferinjectie werd de pols dadelijk krachtiger en veranderde 
het geheele voorkomen der patiënte weer. Geen enkele maal hebben 
wg een ernstigen of zelfs in de verste verte verontrustenden collaps 
gezien tijdens de operatie. 

Ook tegen het gevoel van misselgkheid was een kamferinjectie 
een voortreffelijk middelen herhaaldelijk hebben wij hierdoor het 
braken kunnen voorkomen. Eene aansporing tot diep ademhalen 
heeft ons ook dikwijls als prophylacticum tegen braken goede 
diensten bewezen. 

In het begin trachtten wij de misselijkheid en de neiging tot 
collaps te bestrijden door de patiënte wijn te laten drinken ; enkele 
malen zelfs hebben wij dit prophylactisch vóór de injectie gegeven. 
Niets voldeed ons echter beter dan een kamferinjectie; slechts nu 
en dan hebben wij de vrouw onder de operatie met wijn, dikwijls 
met water verkwikt. 

Zonder de gevallen mede te rekenen, waar pro forma enkele 
druppels of grammen chloroform werden gegeven, verkregen wij bij 
25 laparotomieën en 24 andere operaties een ideale anaesthesie, 
waaronder ik dan versta, dat de patiënten niet alleen geen pijn 
voelden, zoo zelfs dat velen niet wisten dat de operatie al lang 
begonnen was, maar ook geen last van misselijkheid of braken hadden. 



262 

Behalve deze 49 ideale anaesthesieên kunnen wg van 15 andere 
getuigen , dat zij volkomen voldoende mocht worden genoemd. Daar- 
onder rekenen we b.v. een enkele pijnuiting, die ons ertoe leidde 
aan de patiënte zelf de keus te laten, of zg alsnog chloroform wilde 
hebben, maar waarvoor dan bedankt werd met de woorden: ^als 
het niet erger wordt, heb ik liever geen chloroform". 

liet trof ons , dat het trekken aan de ligamenta rotunda en aan 
het peritoneum in het onderste gedeelte van het Cavum Douglasii 
dan merkbaar onaangenamer werd gevoeld dan op andere plaatsen. 

Dat in weerwil yan eenige mislukkingen en van eenige onvol- 
doende anaesthesien ons vertrouwen in de methode niet ernstig 
geschokt werd, blijkt wel uit den aard der operaties: 

63 Laparotomieên n.1.: 

Ovariotoraieên 22 , waarvan 5 met vele adhaesies en 1 met dann- 
resectie. 

Salpingectomieên 5. 

üterusexstirpatie wegens myoom 11. 

Enucleatie van myomen 2. 

üterusexstirpaties wegens carcinoom 6. 

Met implantatie van ureteren in de blaas 3, waarvan 2 bij car- 
cinoom en 1 bij myoma uteri. 

Sectie caesarea 2. 

Abdominale inkorting der lig. rotunda 4. 

Proeflaparotomieën 4. 

Exstirpatie van uterus en ontstoken adnexa 4, waarvan 1 met 
gelijktgdige exstirpatie eener niercyste. 

37 andere operaties n.1. : 

Perineoplastiek , prolapsoperatie , amputatie colli 18. 

Vaginale uterusexstirpatie 3. 

Operatie van Alexander 3. 

Vaginale enucleatie van een cervixmyoom 1. 

Curettement 1. 

Cysioscopia directa 3. 

Eolpotomia posterior 3. 

Bekking van vaginaallitteeken 1. 

Blaasfisteloperatie 1. 

Excochleatie van carcinoma cervicis 1. 

Excochleatie van fistels aan het perineum 1. 

Operatie van hernia ventralis 1. 

Wij hebben dan ook slechts 9 maal om bepaalde redenen dadelijk 
de chloroformnarcose in plaats van de lumbale gekozen. 

3 maal was dit het geval bij patiënten, die op geenerlei wijze 
ertoe te krijgen waren voldoende vertrouwen in onze woorden te 



263 

stellen; 2 maal omdat vóór het begin der operatie nog eens nauw- 
keurig onderzocht moest worden om daarnaar het operatieplan te 
maken. In één geval werd het wegens de bestaande peritonitis te 
gevaarlijk geacht patiënte om te draaien voor het wasschen van 
den rug en de injectie en in een ander geval, waar de operabili- 
teit hoogst twgfelachtig was , werd de inhalatienarcose verkozen om 
de patiënte geen getnige te doen zijn van een mogelijke teleur- 
stelling tijdens de operatie. 

Eenmaal werd bij de exstirpatie van een ovariaalcyste hg eene 
zwangere , het stovaine-suprareninemengsel te gevaarlgk geacht voor 
den zwangeren uterus. 

Tenslotte werd bij eene chondrodystrophische dwerg geen poging 
tot lumbaalpunctie gedaan , daar deze zoo goed als zeker zou mis- 
lukken door den eigenaardigen vorm van het wervelkanaal , welke 
hier te verwachten was. 

Yan onaangename venehijnselen tijdens de operatie is boven reeds 
gesproken over misselgkheid of braken. Soms trad liet braken reeds 
op voer dat de buikholte nog geopend was en dus irritatie van het 
peritoneum hiervoor niet als oorzaak kon aangenomen worden. Het 
optreden van braken ook bij operaties buiten de bnikholte bewees, 
dat in de injectie als zoodanig de aanleidende oorzaak hiervoor te 
zoeken was. 

Soms bleef het niet bij eenmaal braken maar herhaalde dit zich 
eenige malen en was bij sommige laparotomieën bepaald hinderlijk. 

Gewoonlijk ging deze braakneiging gepaard met een kleiner wor- 
den van den pols. In 15 gevallen maakten de patiënten den indruk 
van in een lichten collapstoestand te verkeeren, waarbg de pols 
niet alleen klein maar ook bijzonder langzaam was. Geen enkele 
maal was deze collapstoestand echter in de verste verte veront- 
rustend; geen dezer patiënten werd bewusteloos. Door het toedienen 
van één of meer kamferinjecties weken deze versch^nselen spoedig, 
bij de lichtere gevallen was een afleidend gesprek of diep doen 
zuchten dikwijls voldoende om het gevoel van misselijkheid te doen 
verdwgnen. 

Bg 25 laparotomieën en 24 andere operaties hadden de patiënten 
niet alleen geen pijn maar ontbraken bovengenoemde verschijnselen 
geheel en al, zoodat in deze gevallen met recht van eene ideale 
narcose mocht gesproken worden. 

Yan stoornissen in de respiratie hebben wij niets gezien, noch 
van een oppervlakkig worden , noch van een stilstand van de adem- 
haling. 

Wat den toestand na de operatie aangaat , zij het volgende mede- 
gedeeld : 



264 

Deze was na de lumbale anaesthesie over het algemeen oneindig 
beter dan na chloroform narcose. Terwijl de meeste patiënten zich 
na eene eenigszins langdurige chloroformnarcose <liep ellendig ge- 
voelden en gekweld werden door een minstens één dag durende 
braakneiging, waardoor in de eerste 24 uur van drinken geen 
sprake was , konden zij , welke onder lumbaalanaesthesie geopereerd 
waren, meestal dadelijk drinken zonder door braken gekweld te 
worden. Enkelen klaagdea kort na «de operatie nog wel eens over 
een gevoel van misselijkheid , dat bij sommigen tot éénmaal, hoogst 
zelden tot eenige malen braken aanleiding gaf, van een voort- 
durend braken was geen sprake. Bij de meesten konden wij dan 
ook dadelijk aan do behoefte tot drinken Yoldocn, een uitzondering 
was het wanneer daarmede eenige uren moest gewacht worden 

De algemeene toestand der patiënten lijdt beslist minder onder 
eene lumbaalanaesthesie dan onder een chloroformnarcose. Waren 
wij reeds vroeger geneigd niet veel waarde te hechten aan de 
shock, door laparotomie veroorzaakt^ en deze aan chloroform toe 
te schrgven; tegenwoordig zijn wij daarvan overtuigd. Wij konden 
geen onderscheid zien in den toestand der patiënten nahetonder- 
gaan van een perineoplastiek of van eene laparotomie, wanneer 
tenminste bij het laatste ingrijpen niet te veel bloedverlies had 
plaats gehad. 

Van een bedenkelijke stgging der polsfrequentie, zooals zoo dik- 
wgls bij gedegenereerde hartspier na chloroformnarcose gezien wordt, 
hebben wij nooit iets bemerkt. Integendeel was meestal kort na de 
operatie de pols bijzonder langzaam en steeg de frequentie na 
eenige uren tot de normale of iets meer dan normale. In het laatste 
geval was meestal 's avonds ook een stijging der temperatuur tot 
38° of 39.5° hoogstens te constateeren , welke óf den volgenden 
dag weer even snel als zij gekomen was, verdween óf nog 1 of 2 
dagen om en om 38° bleef schommelen. 

In 29 gevallen konden wg eene dergelijke temperatuursverhooging 
constateeren, welke waarschijnlijk aan de stovaineïnjectie als zoo* 
danig moest worden toegeschreven. Uit den aard der zaak is dit 
in alle gevallen niet met zekerheid uit te maken, daar men dikwijls 
kleine temperatuursverheffingen door lichte infectie of door bloed- 
resorptie aantreft. Ook na het opereeren van oude etterprocessen 
ziet men dikwijls meer of minder hooge temperaturen optreden. Ik 
heb daarom deze onzekere gevallen niet onder deze 29 opgenomen, 
evenmin die , waarbij de koorts pas den volgenden dag optrad. Als 
typisch voor de temperatuursverhooging door de stovaine veroor- 
zaakt, hebben wij dus alleen die gevallen beschouwd, waarbij na 
eene operatie in een aseptisch terrein de koorts nog denzelfden 



265 

avond optrad om spoedig, meestal na één dag weer te verdwijnen. 

Tien patiënten klaagden over pijn in den nek, in het hoofd of 
in den rag. 

2 klaagden over nekpijn alleen, 2 over nekpijn met pijn in het 
hoofd , 4 over hoofdpijn alleen, terwijl 3 last van pgn in het lumbaal- 
gedeelte van de wervelkolom hadden , waarvan bij 1 de pyn in één 
der beenen uitstraalde. 

Van de 10 gevallen, waarin deze pgnen optraden, waren er 6, 
welke tevens de te voren besproken temperatuursverhooging ver* 
toonden. 

Deze pijnen waren nooit hevig of van langen duur, hoogstens 
duurden zij één dag, zoodat van middelen om met name de hoofd- 
pijn te bestrgden zooals in de litteratuur dikwijls vermeld wordt, 
geen gebruik behoefde gemaakt te worden. 

Wel scheen het ons of de napijn in het operatiegebied grooter 
was dan wij na chloroformnarcose gewoon waren te zien. Al naar 
gelang de operatie korter of langer had geduurd, trad deze 1 k 2 
uur na het einde hiervan op. Na hetzelfde tijdsverloop keerde de 
motiliteit in de beenen terug, na 3 uren konden deze in alle ge- 
vallen weer zonder moeite bewogen worden. 

Of inderdaad de napijn na het uitwerken der stovaine grooter is 
of alleen meer gevoeld wordt doordat de patiënten zich niet alge- 
meen zoo ellendig gevoelen als na chloroform, is niet met zekerheid 
te zeggen. In de meeste gevallen waren 10 mGr. morphine vol- 
doende de napijn dragelijk te maken. 

Ernstige verschijnselen na de operatie zagen wg niet, behalve 
1 maal een collaps, welke ^/^ uur na het verrichten eener prolaps- 
operatie optrad. De pols herstelde zich spoedig door kamfer en het 
oedienen van cognac. Patiënte voelde zich nog ellendig daarna. 
Uit de vraag of zij nu eens flink mocht uithuilen, blijkt wel, dat 
de operatie sterk op haar zenuwgestel had ingewerkt. 

Nooit zagen wij eene paralyse der beenen, of het optreden eener 
parese van den n. abducens ofoculomotorius, zooals in de litteratuur 
beschreven wordt. 

Evenmin trad er urineretentie na operaties, waarbij wij *dit anders 
niet gewoon waren, op. Urineretentie na uterusexstirpatie of pro- 
lapsoperatie is een zoo gewoon verschijnsel, dat dit niet op reke* 
ning der stovaine mag gezet worden 

Van de 93 patiënten {bij 7 kon geen stovaine worden ingebracht) 
zijn er 4 na de operatie gestorven^ echter geen van allen aan de 
gevolgen der stovaineïnjectie. 

Een vrouw met carcinoroa uteri stierf den 2eo dag post opera- 
tionem door anurie tengevolge van een opstijgende thrombose der 



266 

vena apermatica tot in de Terschillende takken der vena renalis, 
zooals bij de sectie bleek. 

Een andere patiënte , welke geopereerd was voor prolapsus uteri, 
kreeg eenige dagen na de operatie slikbezwaren en saceombeerde 
den 8ea dag onder de symptomen van hartparalyse. Bovendien had 
zij sedert jaren een struma, waarvan zij eerst zeide nooit last te 
hebben gehad ; later erkende zij echter thuis herhaaldelgk slikbezwa- 
ren te hebben gehad. Het was een magere vrouw, welke sprak alsof 
zij een verlamming van het palatum moUe had, zij hoestte niet 
De struma reikte tot achter het stemum en omvatte de trachea tot 
ver naar achteren. 

Bij de sectie bleek de struma carcinomateus gedegenereerd te 
zijn, welke door bloedingen aanleiding had gegeven tot strictuur 
van den oesophagus en waarschijnlijk tot paralyse van den n. vagas. 
Dit laatste moest men wel als oorzaak van de stijgende polsfrequen- 
tie aannemen, daar noch in het operatieterrein noch in den 4^° 
ventrikel of het cerebrum een oor/aak te vinden was. Bij het onder- 
zoek der hersenen vond men enkele gliawoekeringen in den thala- 
mus opticus, welke microscopisch van zeer ouden datum bleken te 
zijn (sectie door Prof. S pro nek verricht). 

De derde patiënte, welke in een zeer slechten toestand ver- 
keerde, leed aan een colloidcarcinoom van het ovarium met peri- 
tonitis. Bg de operatie bleek dit inoperabel door de metastasen in 
de buikholte en het bestaan van een groote perforatieopening in 
den dai-m. Wegens den buitengewoon slechten toestand kon niets 
anders gedaan worden dan de buikholte draineeren. Een half uur 
na de operatie stierf zij. 

De vierde patiënte leed aan een cervixcarcinoom. Bij de abdo- 
minale operatie, waarbij eea der ureteren uit carcinomateus weefsel 
vrijgepraepareerd moest worden, werd veel last ondervonden van 
uitgebreide venenplexus. Na de operatie was patiënte eerst goed; 
's avonds bloedde de vaginale tampon door , zoodat deze door een 
andere vervangen werd. Hoewel deze niet doorbloedde, bleef de 
pols niettegenstaande kamfer en zoutinfusie slecht en succombeerde 
patiënte 's nachts. 

Bij de sectie bleek het paracolpale en praesacrale weefsel door- 
bloed te zijn en werd behalve een bruine atrophie van de hartspier 
niets abnormaals gevonden. Blijkbaar is dus een ligatuur losgescho- 
ven en is het gedegenereerde hart tegen dit bloedverlies niet bestand 
geweest. 

Samengevat was onze ervaring bij de eerste honderd patiënten 

)ze: 

7 maal kon de naald niet in den dnraalzak worden gestoken* 



267 

10 maal trad in weerwil van zonder eenige fout verrichte injectie 
geen anaesthesie op. 

63 maal, waaronder 37 laparotomieên , was de verkregen anaes- 
thesie ideaal of volop voldoende. 

20 maal, waaronder 15 laparotomieên, was de anaesthesie niet 
voldoende en moest nog chloroform worden toegegeven. 6g 4 van 
deze 20 gevallen was de hoeveelheid benoodigde chloroform zóó 
gering, dat men van een schijnnarcose mag spreken. 

In 3 van de 63 gevallen heeft ons de slechte toestand der 
patiënten weerhouden chloroform toe te dienen. Bij 2 dezer patiënten 
bestond er perforatie peritonitis tengevolge van een doorbraak van 
een ovariaalcarcinoom iu den darm, terwijl bij de derde, een be- 
jaarde carcinoomlijderes , den invloed van chloroform op het hart 
gevreesd werd. 

In 49 van de 97 gevallen, waaronder 25 laparotomieên, was 
niet alleen de anaesthesie voldoende, maar ontbraken ook alle 
andere onaangename verschijnselen tijdens de operatie 

15 maal trad tijdens de operatie een lichtej 1 maal, drie kwartier 
na de operatie, een ernstiger collaps op; 

Behalve ééu of meer malen braken in eenige gevallen, namen 
wii 10 maal hoofd- of nekpijn of pijn in rug en beenen en 29 
maal temperatuursverhooging waar. 

De verkregen resultaten zijn van dien aard, dat wij voor ons 
niet aarzelen de lumbale anaesthesie als een belangrgke aanwinst 
voor de operatieve gynaecologie te beschouwen. Op verloskundig 
gebied zijn onze ervaringen zeer gering. Tweemaal hebben wij eene 
sectie caesarea onder lumbale anaesthesie getracht te verrichten, 
waarvan het ons één maal mislukt is met de naald in het wervel- 
kanaal door te dringen wegens de sterke rachitische veranderingen 
van de wervelkolom. De andere keer is het ons wel gelukt en 
verkregen wij een zeer goede anaesthesie. Wij werden hierbij ge- 
troffen door de voortdurende zeer sterke contractie van den uterus, 
zoodat tijdens de operatie bijna geen , na de operatie in het geheel 
geen bloed uit de baarmoeder verloren werd. Wanneer dit in de 
toekomst mocht blijken regel te zijn, moet dit voorwaar als een groot 
voordeel bij het uitvoeren der sectie caesarea beschouwd worden. 

De groote schaduwzijde der methode is voor ons — en ook voor 
anderen — voomamelgk de onzekerheid van haar werking gebleven. 
In de litteratuur zoekend is het ons niet gelukt de oorzaak daarvan 
met zekerheid te ontdekken. 

Dönitz') streeft ernaar zoo weinig mogelijk stovaine in te 
spuiten om zoodoende de hoofd- en nekpijn te voorkomen. 

») Archiv f. klin. Chirurgie 1905, Bd. 77, p. 940. 



268 

H$ gebruikt gewoonlgk niet meer dan 0.04 cm', stovaine en 
brengt deze door een min of meer steilere ligging yan Tr onde- 
len burg op de plaats, waar de sensibele wortels van het te 
opereeren gebied ontspringen. 

Bij het Yerrichten eenef laparotomie brengt hij den patiënt in 
een zoo steile ligging van Trendelenburg dat de beginnende 
anaeslhesie der boenen weer yerdwgnt en alleen de buik gevoel- 
loos wordt. 

Yan 102 gevallen verkreeg hij in SO^o e^ne ideale anaesthesie 
zonder braken, collaps of hoofdpgn, in de overige 20^/,, traden 
deze verschijnselen in zeer lichten graad op. 

Daar wg met 0.08 cm^. stovaine eenige malen in het geheel 
geene of eene onvoldoende anaesthesie zagen optreden, niettegen- 
staande bij alle operaties de ligging van Trendelenburg werd 
toegepast, bij de laparotomieên gedurende de geheele operatie, 
moeten wij veronderstellen, dat de door Dönitz gebruikte stovaine 
werkzamer is dan die, welke de oplossing van Billon bevat. 

Bovendien wil ik erop wgzen, dat wij nooit eene anaesthesie 
van den buik waarnamen, zonder dat de boenen tegelgkertijd ge- 
voelloos waren, zoodat, met het oog op het vroeger besprokene 
omtrent de oorzaak van het niet optreden der anaesthesie, moet 
verondersteld worden, dat Dönitz met deze 102 gevallen toevallig 
e«A serie van personen heeft aangetroffen, bg wie de cerebro- 
spinaal vloeistof zich zonder veel belemmering in de subaraohnoi- 
deale ruimte kon verplaatsen. 

In elk geval' is het te hopen, dat Dönitz ook over zijne vol- 
gende resultaten met deze methode zal berichten. 



VERSLAG VAN HET BEHANDELDE 
in ét Vergaderingfn van OetoWr 190« t«t Maari 1907, 

DER 

NEDERLAND8CHE GYNAECOLOGISCHE VEREENIGING 
TB Amsterdam. 



Vergadering van Zondag 7 October 1906. 

Voomtter: Prof. Kouwer. 
LocQ-secretaria : W. H. Ittmakh. 

Van de secretaresse is een schrgven ingekomen met de volgende 
mededeelingen : 

1®. dat zij tot haar leedwezen door ongesteldheid verhinderd is 
ter vergadering te komen. 

2^ dat de heer Persenaire, wegens vertrek naar Indiëyvoor 
het lidmaatschap der Ned. Gyn. Vereeniging heeft bedankt. 

B^ dat van Bétriz (Genève) het voorstel is ingekomen, om 
onze vergaderverslagen te ruilen met de Bulletins van de Soc. de 
gyn. et d'obstétr. de Ia Suisse Romande. 

Dit voorstel wordt door de vergadering goedgevonden. 

Dr. Slingenberg wordt met algemeene stemmen als lid aan- 
genomen. 

Daarna wordt overgegaan tot verkiezing van het bestuur; de Voor- 
zitter alleen is niet herkiesbaar. 

Tot voorzitter wordt gekozen : Prof. Nghoff. 

Tot secretaris herkozen mej. van Tussenbroek. 

Tot penningm. herkozen Dr. Dri essen. 

Prof. Nghoff is bereid als president op te treden; ook Dr. 
Driessen neemt de benoeming aan. 

Prof. Kou w er big ft verder de vergadering presideeren, daar 
Prof. Nghoff aanstonds nog zal spreken. 

Op schriftelgk verzoek van Dr. van Tussenbroek wordt een 
commissie benoemd ter controleering van haar telling over het 
aantal ingekomen antwoorden op de schriftelijke enquête betreffende 
de voorgestelde wgziging in onze vergaderingen. Hiervoor worden 
de, heer Mendels en Dr. Stratz aangewezen. Het resultaat van 
hunne telling is, dat: 

I. negen en dertig leden zijn voor het beperken van het aantal 
vergaderingen. 



270 

II. zeven en twintig zijn voor steeds vergaderen in Amsterdam, 
22 wenschen met die gewoonte te breken, terwijl één blanco stemt. 

III. Van de 73 leden hebben slechts 49 gentemd. 

De heeren Boers ma (Groningen en Zwolle) meenen, dat het 
in het belang der verstwonende leden zou zijn, dat avondvergade- 
ringen werden gehouden. 

De heer van de Velde wenscht den spreektijd te beperken van 
den spreker en de deelnemers aan de discussie. 

De heer Ausems zou bij wijze van proef gedurende een jaar 
alle twee maanden een geheelen dag willen vergaderen, afwisselend 
te Amsterdam, Leiden, Utrecht (Groningen is te ver). 

De heer Persenaire wenscht het aantal vergaderingen te be- 
perken, zonder den duur der vergaderingen te verlengen. 

De heer Driessen en de heer Montagne willen de middag- 
vergadering langer maken , maar niet 's morgens vergaderen. 

De lieer Mendes de Leon wil de vergaderingen beperken tot 
hoogstens 4 per jaar. 

De algemeene wensch is weinig vergaderen ; een kleine meerder- 
heid houdt vast aan de traditie om te vergaderen in Amsterdam. 

Bij het vaststellen der vergaderingen zal door het bureau gezorgd 
worden niet in conflict te komen met andere vergaderingen of 
lichamen. 

Van het voorstel om avondvergaderingen te houden wordt geen 
nota genomen, daar dit te lastig is. 

Wel is in overweging te nemen een langer middagvergadering. 

Prof. Treub wil van 10 — 12 demonstratie van macrosc. en 
microsc. preparaten en 's middags 1 uur vergadering met discussie. 
Men heeft dan behoorlijk tijd voor demonstratie van praeparatcn 
en ook van patiënten. Wil men patiënten van elders demonstreeren, 
dan zal hij die gaarne gratis opnemen. 

Prof. Nijhoff wil met het oog op de geringe meerderheid ook 
wel buiten Amsterdam vergaderen, en dan lijkt Utrecht hem het 
geschiktst, daar ieder daar om 11 uur zijn kan. Hij wilde dan 's mor- 
gens en 's middags vergaderen, en vraagt daarbij om de mede- 
werking van de Amsterdammers. 

Dr. Stratz heeft ook tegen vergaderen elders gestemd, aan- 
gezien de bloei der vergaderingen te Amsterdam te danken is aan 
de trouwe opkomst van Amsterdammers. 

Prof. Treub zegt, nu Amsterdam vastgesteld is, gaat het niet 
aan te Utrecht te vergaderen , het is maar een proef en het volgend 
jaar kan in den zin van Prof. Nijhoff een voorstel gedaan worden. 

Dr. Pomp e sluit zich bij Prof. Nijhoff aan. Hg had meer op 
de toegevendheid der Amsterdammers gerekend en daarom ook voor 



271 

het eerste punt gestemd. Wordt punt 2 definitief aangenomen, dan 
is hij zeker dat de leden van den Haag en elders slechts zelden 
in de gelegenheid zullen zijn de morgen- vergaderingen bij te wonen. 

Prof. Kouwer is niet overtuigd van de trouwe opkomst in 
R'dam. Amsterdam leent zich er het best toe; in utrecht is in 
de tegenwoordige kliniek geen behoorlijke gelegenheid. Hg stelt de 
volgende redactiewijziging voor van art. VI: 

De vergadering zal als regel 4 keer per jaar worden gehouden 
te Amsterdam, maar kan ook eldera gehouden worden. Is om 
10 uur vergaderen een bezwaar, dan kan het ook 11 uur zijn. 
Dit wordt goedgevonden. 

Daar het verslag van den penningmeester niet op de agenda 
staat, wordt dit tot de volgende vergadering uitgesteld. 

Nu draagt Prof. Kouwer den hamer over aan Prof. Nghoff, 
Deze bedankt Prof. Kouwer voor zijn waarnemen als voorzitter, 
maar verzoekt hem, daar hijzelf straks nog spreken zal, dezen 
middag als voorzitter te functioneeren. 

Prof. Treub is door de vergadering afgevaardigd naar Utrecht, 
en heeft daar, volgens zijne opdracht, de volgende onderwerpen 
genoemd voor de sectievergadering van het te Leiden in April 1907 
te houden congres: de gevolgen der appendectomie , gonorrhoe en 
menstruatiestoornissen. 

De vergadering heeft besloten op het programma te plaatsen: 
appendectomie en nawerking van de chloroform. Hij vertrouwt dat 
de rapporteur ook op de ervaringen van anderen zal mogen rekenen. 

Prof. Kouwer vraagt of Prof. Treub rapporteur wil zgn. 

Daar Prof. Treub in dien tijd waarschijnlgk uit het land zal 
zijn, stelt hij voor aan het bestuur over te laten iemand anders te 
benoemen. Dit wordt goedgekeurd. 

Daar de bezittingen van de vereeniging toenemen, stelt Prof. 
Kouwer voor koninklijke goedkeuring aan te vragen voor rechts- 
persoonlijkheid. Goedgevonden. 

Prof. Nijhoff krijgt nu het woord over het ontwikkelen van de 
armen bij extractie volgens Muller. 

Aangemoedigd door de gunstige resultaten die Lóvrich (Mon. 
f. Geb. u. G. XXI, p. 293) in de kliniek van Barsony te Budapest 
verkregen had bij het ontwikkelen der armen volgens de methode^ 
aangegeven door A. Muller te München (Mon. f. G. u. G. VIII, 
p. 477), besloot ik dezen handgreep in voorkomende gevallen bij 
de extractie de vrucht , hetzij bij bil-voetleggingen , hetzij na versie 
te beproeven. 

De wijze waarop volgens deze methode de armen werden ont- 
wikkeld , kan in enkele woorden worden vermeld. 

N. TijdBchr. v. Verlosk. en Qynaec. XVII. 18 



272 

Nadat de navel van het kind is geboren en eventueel een opge- 
slagen voet door abductie en flexie is ontwikkeld, wordt, terwijl men 
lege artis het kind aan het bekken en de beenen pAktj geleidelijk 
in sterk benedenwaartsche richting getrokken. Met deze tractie houdt 
men niet op, wanneer de punt der scapula in de vulva zicht- of 
voelbaar wordt , integendeel men trekt in sterk benedenwaartsche 
richting door totdat de geheele voorste schouder in de schaamspleet 
zichtbaar is geworden. Is dit het geval, dan is de druk van één 
vinger voldoende om den voorsten arm geheel te ontwikkelen. 
Hierna licht men trekkende den romp der vrucht omhoog. In de 
meeste gevallen komt daarbij de achterste arm geheel te voor- 
schijn, in de andere gevallen is één vinger voldoende om hem te 
ontwikkelen. 

In tegenstelling met de algemeen gevolgde handelwijze wordt 
hierby dus principieel de voorste arm het eerst ontwikkeld, terwgl 
geen vrees voor ingeklemde en opgeslagen armen weerhoudt om 
na het voelbaar worden van de punt van het naar voren gelegen 
schouderblad verder door te ti*ekken. Van beteekenis is dat men bij 
het uithalen sterk naar beneden trekt. 

Volgens deze handelwijze werd in de kliniek 17, in de polikliniek 
12 maal beproefd de armen te ontwikkelen. 

In één geval kon dit niet geschieden, n.1. bij een 37jarige rachi- 
tische Il-para met een cong. diag. van iets minder dan 10 cm. 
Reeds voordat de scapula voelbaar was, bestond een groote weer- 
stand. Daarom werden de armen „hoog" ontwikkeld, wat met 
moeite gelukte, terwijl ook het nakomende hoofd met veel moeite 
geboren werd. Het kind was 53 cm. lang en 3480 gr. zwaar. 

Vijf gevallen moeten voor de beoordeeUng van de waarde der 
methode buiten rekening big ven. Driemaal werd bij placenta prae- 
>ia een onvoldragen kind geëxtraheerd, éénmaal geschiedde het- 
zelfde na versie bij eclampsie , ééns werd een tweede tweeling van 
2000 gram aan den voet uitgehc^ld. Extractie van zulke kleine 
kinderen gaat natuurlijk op elke wgze gemakkelijk. 

In de overige 23 gevallen gelukte de ontwikkeling der armen 
steeds zonder moeite, tijdverlies of ongemak. Zonder uitzondering 
kwam de voorste schouder spoedig in de vulva te voorschgn, ge- 
lukte het met één vinger strijkende langs den nederdalenden schaam- 
beenstak den voorsten arm geheel te ontwikkelen en kwam of vanzelf 
of met behulp van één vinger de achterste arm te voorschijn. Nooit 
was het noodig om ver in de vagina in te gaan. In geen enkel 
geval zagen wij breuken van humerus of clavicula. In vergelgking 
met de klassieke methode kost de ontwikkeling der armen volgens 
Muller minder tgd. 



273 

Deze tijdbesparing was tweemaal van groot voordeel toen wegens 
uitzakking van een nog maar flauw kloppende navelstreng de extrac- 
tie der Tracht snel moest geschieden. Dat de methode niet alleen 
b§ het normale, maar ook bij het nanwe bekken kan worden toe- 
gepast, wordt geïllustreerd door het feit dat zij twaalf maal werd 
aangewend bij een nauw bekken. 

In 6 dezer gevallen was de conjagata diagonalis niet grooter dan 
10 centimeter. Drie maal ging de ontwikkeling der armen evenals 
die van het hoofd gemakkelgk, driemaal kostte de ontwikkeling 
van het nakomende hoofd groote moeite (tweemaal ontstond een 
Bchedelimpressie) , nadat de armen opvallend snel en gemakkelijk 
waren geboren, Éénmaal, bij een éOjarige I-gravida met placenta 
praevia marginalis, waar ik na dilatatie van den baarraoedermond 
(demonstrandi causa met den dilatator van Frommer) tot 8 centi- 
meter versie en extractie deed, gaf de ontwikkeling der armen 
volgons Muller geen moeite, maar die van het nakomende hoofd 
wel, omdat de baarmoederhals den hals der vrucht omsloot. 

üit de waarnemingen in de kliniek en de polikliniek opgedaan, 
heb ik de overtuiging verkregen , dat de beschreven wijze van ont- 
wikkeling der armen veilig mag worden aanbevolen. Zij geeft goede 
resultaten waar vóór het yoelbaar worden van de punt der naar 
voren gelegen scapula geen groote weerstand wordt ondervonden. 
Is dit wèl het geval, dan moet men onmiddellijk ophouden met 
trekken en op de klansieke wijze ,hoog", met de halve hand^ eerst den 
achtersten en dan den voorsten arm ontwikkelen. Is het daarentegen 
niet het geval dan behoeft men geen nadeel te vreezen, wanneer 
men, mits verticaal rumr beneden, doortrekt Het laatste is van 
het allergrootste belang. Doet men dat niet dan komen yermoedelijk 
beide schouders tegelijk in het bekken en worden de armen inge- 
klemd. Om sterk naar beneden te kunnen trekken is het noodig 
dat de vrouw ten minste horizontaal ligt, liever nog met de billen 
hooger dan het hoofd. Deze positie is trouwens waar men extra- 
heert bij een nauw bekken noodig, om bij het ontwikkelen van het 
hoofd de dgen in hyperextensie (Walcher) te brengen. 

De extractie wordt op het phantoom gedemonstreerd. 

Discussie : Prof. T r e u b wil twee opmerkingen maken en een vraag 
doen. Hij heeft haast nooit moeilijkheid met het ontwikkelen van 
de armen ; het bezwaar van de moeilijke armontwikkeling doet zich 
in hoofdzaak voor bij het phantoom; overigens zgn fracturen van 
de armen heel zeldzaam. Ilij leert ook, zoolang de romp niet ont- 
wikkeld is, te trekken loodrecht op de richting van den bekkeningang. 

Wanneer het zeldzame geval zich voordoet, dat de arm opge- 
slagen is en zich moeilijk laat bereiken, dan trekt hij, bij voor- 



274 

keur, den schedel met den arm in de holte en heeft op die wgze 
zelden of nooit moeite gehad den arm te ontwikkelen. Wat hij 
Tragen wilde is bg hoeveel primigravidae op de manier van Muller 
werd geëxtraheerd. Volgens de klassieke methode treedt ruptuur 
al niet zoo heel zelden op; komt er bg dit recht naar beneden 
trekken niet nog gemakkelijker een ruptuur bij primigravidae. 

Dr. Driessen yraagt, of er ook gevallen bij waren met den 
arm achter in den nek opgeslagen. 

Dit kon Prof. N ij hof f tot heden vermijden. 

Dr. Stratz sluit zich aan bg prof. Treub. Hij had ook tot nu 
toe weinig moeite met ontwikkeling der armen. Hij heeft de 
Nghoffsche methode in de praktgk wel eens onbewust toegepast; 
hij leerde op bet phantoom het kind te trekken in de richting van 
den anus, dus zooveel mogelijk naar beneden. 
' Prof. Eouwer wil weten, hoe deze methode gaat bij primi- 
gravidae. 

Prof. Nijhoff had bij zeven primigrayidae slechts twee rupturen 
van den eersten graad. 

Prof. Eouwer vindt de moeilijkheid bg de extractie dikwgls 
alleen in de cervix utcri, als te vroeg ontwikkeld wordt. Dit is 
wel een kunstfout maar soms noodig; hij vreest dit segment meer 
te beschadigen volgens Muller dan met de hooge ontwikkeling 
van de armen. 

Prof. Nijhoff acht deze methode vooral voor den practicus 
van gewicht, daar in de praktijk de raadgeving om eerst den 
achtersten arm te ontwikkelen dikwijls een groote last is. De prak- 
ticus wordt nu ontheven van een groote last, als het gepermitteerd 
is door te trekken tot dat de voorste arm onder den arcus pubis 
komt, zonder dat hij bang behoeft te zijn voor het opslaan van de 
armen. Verder wil hij vragen^ of het wel geraden is bij omsnoering 
van de cervix te extraheeren en of het niet beter is , de ontsluiting 
geleidelijk volkomen te doen worden; volgens de methode Muller 
behoefde bij nooit harder te trekken en zag dan altijd spoedig den 
voorsten schouder onder den arcus pubis komen. 

Prof. Eouwer bedankt daarop den spreker voor de toelichtingen. 

Daarna krijgt de heer Mendels het woord. 

M. H. 't Praeparaat, dat ik ü hier vertoon, is afkomstig van 
eene vrouw, die den 15 Febr. 1906 in de kliniek van Dr. M e n d e s 
de Leen werd opgenomen en wier korte ziektegeschiedenis ik U 
even wil mededeelen : Mej. A. C. G. 43 jaar oud, ongehuwd, nulli- 
para, klaagt sedert een pa€u* jaar over buik- en lendepijnen en 
vooral heftigen pijn in de rechterzijde bij den ribbenboog, die echter 
nooit koliekachtig werd. Pat. zag daarbij dan vaak geel; ook de 



275 

sclerae waren geel gekleurd. De defaecatie was traag, de kleur 
ervan was onbekend. Daarbij werd de buik steeds dikker en 't 
loopen moeilijker door zwelling der beenen. 

De menses waren altgd tamelgk geregeld, soms anteponeerend , 
steeds zeer profuus met coagula en foetide riekend. Ze duurden 
gewoonlijk 4 k 5 A, en waren Yooral in de laatste maanden erg 
pijnlijk. 

Pat. klaagt over zeer sterken fluor albus. De mictie is pijnloos, 
maar moeilijk. 

StcUus, B[j 't onderzoek yait al direct het sterk cachectisch uiterlijk 
▼an het magere, anaemische vrouwtje op; diepe kringen onder de 
oogen; droge, vaalgele ingevallen wangen. 

Bij inspectie blijkt 't abdomen sterk ballonvormig opgezet door 
eene diffuse zwelling , die den geheelen buik inneemt en den ribben- 
boog sterk heeft uitgezet. Er zijn geene huidverkleuringen of darm- 
bewegingen te zien ; daarentegen ziet men, vooral onder den navel, 
zeer sterke venectasieên , tot pinkdikte toe. 

Bij percussie blgkt overal dofheid te bestaan, alleen bij den 
ribbenboog is nog een weinig darmtoon over. Er is zeer duidelijke 
fluctuatie en undulatie te voelen, doch van verplaatsing van 't vocht 
door liggingsverandering is geen sprake. De sterke vulling maakt 
tevens de verdere palpatie van den buikinhoud onmogelijk. Alleen 
schijnt de tumor uit een bovenste weekere en een onderste vastere 
zwelling te bestaan, welker grens door eene dwarsche groeve op 
den grens van meso- en epigastrium wordt aangeduid. 

Bij bimanuecl onderzoek voelt men de portio vaginalis heel hoog 
en bijna tegen de symphysis platgedrukt, 't Corpus uteri is niet 
door te voelen, terwijl ook in 't cavum Douglasii weinig van tumor- 
vorming te voelen is. 

Met de diagnose: Tumor malignus ovarii met asdtes wordt tot 
laparotomie besloten. Na opening van de buikholte in de linea al ba 
blijkt er geen vrij vocht te zijn, doch een groote, elastische fluc- 
tueerende tumor, uitgaande van 't rechter ovarium en gedeeltelijk 
intraligamentair ontwikkeld. Na opening van den tumor stroomt 
15 k 16 L. eener dikke, taaie, gele dermoidbrei af, waarin zich 
een groote haarbal bevindt. Daarna gelukt het gemakkelijk de cyste 
buiten de buikholte te brengen; adhaesies worden losgemaakt en 
de tumor, uit 't ligament uitgepeld. Daarbij blijkt, dat de uterus 
geheel plat gedrukt en in de lengte uitgerekt is, terwijl 't linker 
ovarium normaal is. Nadat de cyste afgeklemd, een stevige adhaesie 
met den rechter ribbenboog losgemaakt is, wordt na toilette der 
buikholte, de buikwand met eenen étagenaad gesloten. 

De toestand van pat. is bevredigend en 4 weken na de operatie 



276 

vordt pat. geheel genezen ontslagen, na in dien tijd als 't ware 
een verjongingskuur te hebben meegemaakt en 't cachectische uiter- 
lijk geheel te hebben yerloren. Nu , 8 maanden na de operatie ver- 
heugt zij zich nog steeds in eene goede gezondheid en heeft aan- 
merkelgk in lichaamsgewicht toegenomen. 

Macroscopisch vindt men in den wand van de reusachtige cyste 
op verschillende plaatsen been , kalk, huid met haren bezet, en daar- 
naast eigenaardige bloemkoolvormige woekeringen eenigszins bruin- 
geel gekleurd, die er verdacht uitzien Overal vindt men in den 
wand donkerroode vlekken als teeken der plaats gehad hebbende 
bloedingen. 

Het microscopisch onderzoek van verschillende deelen der cyste 
toont, dat de binnenwand gevormd wordt door een plavei-epitheel , 
dat zelfs op macroscopisch normale plaatsen reeds een suspect 
karakter vertoont. Het is hier meerlagig, heeft groote blazige ker- 
nen , die zeer polymorph zgn en sterk wisselend chromatine gehalte 
en verschillende karyokinesen vertoonen. Ofschoon ook hier reeds 
enkele cellen wat meer in de diepte dringen is de grens van het 
epitheel hier nog tamelijk scherp en mag men hier nog niet van 
carcinoom spreken. 

Anders echter wordt het, wanneer wg de bovengenoemde papillo- 
mateuse plekken nagaan. Hier is het geheele aspect veranderd. 
Allereerst vindt men in de diepte talrijke sterk gedilateerde en 
met bloed gevulde vaten, liggende in een weefsel, dat den indruk 
maakt grootendeels uit spiervezelen met betrekkelijk weinig bind- 
weefsel te bestaan, wat door Giesontinctie bevestigd wordt. Te 
midden van dit spierweefsel vindt men talrijke leucocyteninfiltraatjes, 
die 't sterkst worden naar de epitheellaag toe. Die epitheeUaag 
is hier zeer sterk verdikt en geheel papillair gebouwd als de gewone 
huid ; alleen ontbreken aanduidingen van klieren of haren hier ten 
eenenmale. De papillen dringen verschillend diep in 't spierweefsel 
door en hebben een zeer grillig karakter; op sommige plaatsen zijn 
ze breed en weinig in aantal, op andere zgn 't vele smalle. Daar- 
naast vindt men tusschen de epitheelcellen in overal zeer sterke 
infiltratie met leucocyten en talrijke bloedingen als uiting van een 
heftig ontstekingsbeeld. Op deze plekken blgken de epitheelcellen 
in een toestand van degeneratie te verkeeren; ze zgn sterk opge- 
zwollen , terwijl de kernen minder kleurbaar zijn. Daarentegen ziet 
men daar, waar de woekering grooter is, de cellen veel polymorpher ; 
sommige zijn zeer sterk gezwollen, vertoonen blaaskernen, die nog 
maar weinig chromatine bevatten, terwijl andere kleine donkere 
kernen bezitten. Daarnaast ziet men verschillende karyokinetische 
figuren. Spreekt dit geheele beeld reeds voor carcinomateuse dege- 



277 

neratie yan den cystewand, de laatste twijfel yerdwijnt door de 
aanwezigheid van yerschillende epitheelparelSy bestaande uit grooten- 
deels yerhoomde cellen in 't centrum, waarvan alleen nog eene 
aanduiding yan kernen is oyergebleven in den yorm yan enkele 
losse fijnste chromatine korreltjes, omgeyen door een rand yan 
cellen met groeten, donkeren, platten kern. 

Ook yindt men in de diepte op talrijke plaatsen midden in het 
spierweefsel losse groepjes yan 4 & 6 groote epitheelcellen , die 
dezelfde carcinoomverschijnselen yertoonen. 

Overigens biedt de cyste geene bijzonderheden, men yindt er de 
gewone embryologische producten als in elke dermoidcyste, terwijl 
oyariaalweefsel niet meer is aan te toonen. 

We hebben hier dus zonder twijfel te doen met een zelfde geval 
als voor enkele jaren door Pompe v. Meerdervoortin 'tTjjd- 
schr. y. Qyn. en Yerl. 1902 is gepubliceerd en aan de hand waar- 
van deze toen tevens de litteratuur opgaf. 

Naar aanleiding van de microscopische praeparaten worden door 
Prof. Nijhoff en Dr. Pompe van Meerdervoort eenige 
opmerkingen gemaakt. 

Dr. Pompe, die den tumor yoor een dermoidcarcinoom ver- 
klaart, memoreert speciaal de vaak voorkomende kegelvormige 
epitheelformaties van het plaveiselepitheel bij dermoidcysten. 

Prof. Nijhoff oppert twijfel aan de maligniteit. 

Dit vindt Prof. Kouwer ook. Nu is het voor dengeen die 
demonstreert en het praeparaat langer bekeken heeft , prettiger, dat 
de twijfel opgeheven wordt, hij stelt daarom voor een commissie 
van twee personen te benoemen om het met den heer Mende Is 
uit te maken. Hij wil daarvoor aanwijzen Dr. Dri essen en Dr. van 
Kesteren. 

De vergadering keurt dit goed. 

Dr. Dri essen stelt yoor dit op te dragen aan de carcinoom- 
commissie. 

Prof. Kouwer zegt nog, dat bij deze patiënt de gediagnosti- 
ceerde ascites dus niet bestond. Was de cyste misschien reeds ge- 
barsten? Men d els merkt op, dat men daartoe kwam door de 
klachten van de zijde van den lijder; door het bestaan van een slappe 
zwelling boven en sterkere zwelling beneden , dacht men aan vrij 
vocht met ovariaalafwijking. De sterk uitgezette venae en cachexie 
deed denken aan een maligne afwijking. De leverklachten werden 
verklaard uit de sterke adhaesies, evenals de icterus. 

Daarna krggt Dr. Stratz het woord. 

Tot nu toe had ik bij de behandeling van abortus imminens de 
vrgwel algemeen geldende stelregel gevolgd , om zoo lang mogelijk 



278 

exspectatief te behandelen, bij dringende indicatie echter, t. w. pro- 
fuse bloeding en vooral bg beginnende infectie, radicaal in te 
grijpen. Dit radicale ingrijpen bestond behalve de noodige desin- 
fectie in een zoo mogelijk manueele verwijdering der abortusresten; 
v^aar het niet mogelijk was een vinger in den uterus te brengen, 
curettement met of zonder voorafgaande spoeddilatatie. 

Onder meer dan 700 gevallen was ik slechts 5 keer genood- 
zaakt aan de instrumenteele verwijdering der abortresten eene dila- 
tatie met Hegar'sche sonden te laten voorafgaan , en hoewel ik met 
de resultaten quoad vitam tevreden kan zijn , viel het mij toch op, 
dat in deze gevallen de temperatuur niet zoo spoedig tot den norm 
daalde, dan anders het geval was. 

De discussie, gevolgd op de voordracht van collega yan Tus- 
senbroek over Atonia uteri bij curettement, wekte in mij het 
vermoeden , dat misschien de spoeddilatatie niet alleen een oorzaak 
van atonie, maar tevens voor verspreiding der infectie kon wezen. 

Naar aanleiding daarvan heb ik in twee onlangs geobserveerde ge- 
vallen van febrielen abortus van dilatatie afgezien, niettegenstaande 
het mij niet gelukte , het geheele ei zonder dilatatie uit den uterus 
te verwijderen. 

Deze gevallen zijn in het kort de volgende: 

1. I, N». 967, m-para van 32 jaren. 

Op 3.8 door „deskundige^' te Rotterdam abortus opgewekt. (In- 
spuiting van helder vocht, daarna lichte bloeding). 

5.8 koorts. 6.8 bij patiënte geroepen, vond ik een temperatuur 
van 39,8, koude rillingen, frequente pols 124. Uterus vergroot 
maar goed gecontraheerd , zeer pgnlijk bij druk, adnexa vrg, 
ostium gesloten. In de vagina bruinachtig vocht. 

7.8. 's ochtends temp. 40°. Overgebracht in de kliniek van het 
Roode Eruis. Excochleatio (zonder narcose). Ostium laat een groeten 
lepel, doch niet een vinger passeeren. Onderste eipool, in stukjes 
verwijderd , bruingeel verkleurd , hoogere deelen normaal van kleur. 
Het ei wordt voorzichtig overal van den uteruswand onder controle 
van de hand van buiten losgemaakt en gedeeltelijk verwgderd. 
Sonde herhaaldelijk ingebracht, toont telkens 12 c.M. üitspoeling 
van den uterus met 2^/^ carbol. Tamponade met Xeroformgaew. 

8.8. 's ochtends met den tampon de rest van het ei met foetus 
van 3 — 4 maanden nitgestooten. Heete vaginaaluitspoeling met 0,1 ^j^^ 
sublimaat. Temperatuur 38.7, 's middags 37.9, 's avonds 37°, blijft 
normaal. Ergotin, 1 gr. p. die — verder verloop normaal. 

2. I, N^- 970, 39 j., multipara, sedert 10 dagen door een anderen 
arts wegens „Influenza" behandeld. De huisraedicus, Dr. KI e ij n, 
die op reis was, wordt 14.8 's avonds geroepen, vindt patiënte 



279 

bewusteloos, zonder pols, met een pas geboren dooden foetus van 
4^ maand tusschen de beenen. 

Bg een onmiddellijk door Dr. Elegn en mij ingesteld onderzoek 
vinden wij een goed gecontraheerden uterus, geen bloeding meer 
(tengevolge van algemeene anaemie). Pols zeer frequent en klein, 
temp. 39.3°. 

Bij vaginaal onderzoek stoot ik het eerst op een achter den foetus 
in de yagina liggende harde bougie (± N®. 10) die gekronkeld 
en door het ostium in het uteruscavum gedrongen is. Ostium laat 
met moeite den wijsvinger door. Nergens perforatie te voelen, adnexa 
vrij ; de stevig adhaerente placenta wordt manueel losgepeld en ge- 
deeltelgk door gecombineerde handgrepen uitgeperst. Daarna uit- 
spoeling met sublimaat Ofib^j^^ en tamponnade van de vagina met 
jodoformgaas. 

Patiënt, intusschen weer bijgekomen en door analeptica versterkt, 
verklaart op onze vragen, dat zij zelve de bougie heeft ingebracht, 
dat zjj dit al meer gedaan had , en het geleerd had van een kennis 
uit Rotterdam (de neomalthusiaansche Residentie). 

Dr. Eleijn en ik spraken af, met het oog op het vergevorderde 
uur (tegen middernacht) een afwachtende houding aan te nemen. 
Indien er 's ochtends nog koorts of bloeding mocht zijn, de patiënt 
onmiddellijk naar het gemeenteziekenhuis te laten overbrengen. De 
familie geeft met veel tegenzin eindelijk haar toestemming. 

Den volgenden ochtend echter is de rest van het ei achter den 
tampon uitgestooten , uterus goed gecoutraheerd , temp. 37°. Yagi- 
nttaluitspoeling ; geen transport, verder verloop ongestoord. 

In deze beide gevallen heb ik dus slechts deelen van het ei 
instrumenteel, resp. digitaal Verwijderd, en mij overigens er toe 
beperkt het ei los te maken van den uteruswand en de uitdrijving 
aan de natuur, versterkt door secale cornutum, overtelaten. Met 
dit voorbehoud echter, om onmiddellijk in te grijpen en wel met 
de hulpmiddelen der kliniek, indien niet binnen 12 uur de eirest 
geboren en de temperatuur tot den norm gedaald was. 

Was dit niet gebeurd , dan was mijn plan , alsnog tot het termi- 
neeren van den abortus na dilatatie over te gaan; gelukkig bleek 
dit niet noodig te zijn , en ik kan nu voorloopig de conclusie trek- 
ken, dat in deze beide gevallen zonder dilatatie, niettegenstaande 
ik nog al groote eiresten achter liet, het dalen der temperatuur 
tot den norm en daarmee het tegenhouden van het infectieuse proces 
veel spoediger tot stand kwam als in de vijf vroeger door mij met 
dilatatie en met volkomen verwijdering van de eiresten behandelde 
gevallen. 

Voor conclusies van verdere strekking zijn deze cijfers veel te 



2S0 

klein, en het is daarom, dat ik deze therapie yoorloopig alleen aan 
deze bevoegde vergadering wensch mede te deelen. 

In beide gevallen was, voor zoover door het klinisch onderzoek 
na te gaan, de infectie beperkt op het ei, de uterns was in beide 
gevallen goed gecontraheerd , de adnexa waren niet pijnlgk en niet 
geinfiltreerd. Het eenige' symptoom van reactie op het lichaam was 
de verhoogde temperatuur. Voor zulke gevallen acht 5k thans de 
voorafgaande dilatatie gevaarlgk, omdat daardoor ingangspoorten 
voor het virus naar de bloedbanen worden geopend, dat tot nog toe 
beperkt was. 

Natuurlijk zal in alle gevallen waar de infectie dieper is door- 
gedrongen, dus bg een weeken en slappen, pijnlijken uterus, bij 
geïnfiltreerde parametria en prikkelingsverschgnselen van het buik- 
vlies de infectiehaard zoo spoedig en zoo volledig mogelijk moeten 
verwijderd worden, en ik beperk mij dus, de volgende stelling 
aan uw oordeel te onderwerpen. 

In gevallen van abortus febrilis met weinig geopend ostium uteri 
en klinische localisatie vcm het infectieuse proces op het ei ^ verdient 
het aanbeveling, zoo min m/ogelijk de kunstmatige dilatatie van het 
cervicaalkanaal toe te passen. 

Discussie : 

Dr. Pompe van Meerdervoort vraagt, hoe spreker in een 
dergelijk geval een algemeene infectie uitsluit. Bij abortus febrilis 
verwgdert hij den eventueelen inhoud van den uterus direct of na 
dilatatie. Hij acht het niet geraden daarmee 12 uur te wachten. 

Prof. N ij h o f f vindt , dat op iets gecompliceerde wijze een oude 
zaak wordt verteld; door tijdige verwijdering coupeert men een 
septicaemie, het is alleen de kwedtie, of het dan nog helpt. Hg 
vindt het juiste standpunt, om — hoe dan ook — de infectiebron 
zoo spoedig mogelgk op te ruimen en vindt afwachten gevaarlijk 
spel. Hij begrijpt niet hoe hier twijfel mogelijk is 

Dr. 8 1 r a t z stelde voorop , om een septischen abortus zoo spoe- 
dig mogelijk te verwijderen. Hij stelt alleen de vraag, of het gevaar 
van algemeene infectie vergroot wordt door dilatatie. 

In beide gevallen was voor totale verwijdering dilateeren noodig 
geweest en dit kon eerst den volgenden morgen onder de beste 
voorwaarden. 

Daarom is er zooveel mogelijk verwijderd en gedesinfecteerd. 
Dat alles ineens verwijderd kan worden is alleen theoretisch juist; 
kleine stukjes blijven altijd terug en deze worden later uitgestooten. 

Hier is wel de desinfectie van de uterusholte verricht; dit is 
toch het belangrijkste. 

Prof. Nghoff antwoordt hierop, dat de vrcuig in deze kwestie 



281 

is, of het geïnfecteerde ei verwijderd moet worden of dat men er 
af moet blijven. Dr. Stratz moet verdedigen , waarom lig afwacht. 
Is de operatie geïndiceerd, dan moet men niet afwachten maar 
het ei verwijderen na dilatatie, dus direct ingrijpen. 

Dr. Stratz constateert , dat Prof. N ij h o f f dus het achterlaten 
van eiresten, ook gedurende enkele uren, bg dreigende infectie 
onvoorwaardelijk meer gevaarlijk acht dan kunstmatige dilatatie. 

Prof. K o u w e r meent , dat er bij een geïnfecteerden abortus direct 
moet ingegrepen worden. Het lijkt hem niet erg waarschijnlijk, dat 
de uterusholte gedesinfecteerd zou zijn na de sublimaat-inspuiting. 

Hierop wordt de vergadering gesloten. 



Vergadering van Zondag 16 December 1906. 

Voorzitter: Prof. Nijhoff. 

Secretaris: Dr. Cathariitb van Tussenbroek. 

Voormiddag-vergadering. 

De Voorzitter opent de vergadering en geeft het woord aan Dr. 
Slingenberg, die een reeks van praeparaten heeft uitgestald van 
aangeboren misvormingen der extremiteiten , en daarbij de volgende 
uiteenzetting geeft. 

Men kan de congenitale afwijkingen der extremiteiten van tweeër- 
lei standpunt beschouwen. Ten eerste van het standpunt van den 
chirurg, en nagaan wat er te doen valt om, wanneer deze onge- 
lukkige schepseltjes blijven leven , hun het leven nog zoo dragelijk 
mogelijk te maken. Ten tweede van het standpunt van den onto- 
genist en nagaan de oorzaken. Alles op te noemen wat in den loop 
der tijden als oorzaak is beschouwd , zou hier te veel tijd in beslag 
nemen, en spreker zal daarom slechts kort de tegenwoordig heer- 
schende meeningen daaromtrent meedeelen. Men verdeelt dan om 
te beginnen tegenwoordig de oorzaken in twee groote groepen: de 
ectogene en de entogene. Tot de ectogene rekent men die, welke van 
buitenaf op de kiemcellen , het zich ontwikkelende embryo of den 
foetus inwerken; men kan deze weer verdeeien in mechaniacJie ^ 
chemische en psychische. Hierbij dient men in 't oog te houden, dat 
deze oorzaken direct op het embryo kunnen inwerken of indirect 
door middel van het amnion. Van oudsher schreef men aan het 
amnion een groeten invloed toe. Men stelt zich dit dan zóó voor: 
6f het amnion blgft onder invloed van uitwendige oorzaken achter 
in groei of groeit abnormaal, waardoor het het embryo drukt en 
dus mechanisch de ontogenese stoort, 6f het wordt door uitwendige 
mechanische oorzaken tegen het embryo gedrukt. In beide gevallen 



282 

kunuen vergroeiingen tnsschen amnion en oppervlakte van het 
embryo ontstaan welke de ontwikkeling belemmeren of^ uitgerekt tot 
draden , omsnoeringen teweegbrengen. Tevens kunnen deze draden, 
door tractie aan deelen, die normaliter moeten vergroeien, of door het 
zich tusschen twee zulke deelen plaatsen, deze vergroeiing beletten. 

De mechanische oorzaken nu kunnen zijn tumoren, gelegen in de 
uterusholte , in den wand en buiten den uterus, liggingsveranderingen 
van den uterus , uitwendig geweld en contracties van den uterus. 

De chemische oorzaken zijn in het lichaam circuleerende ver- 
giften. Deze kunnen per os in het lichaam worden gebracht, bijv. 
de alcohol; zjj kunnen bij sommige ziekten in het lichaam worden 
gevormd, bijv. bij de lues, zij kunnen worden afgescheiden door 
in het lichaam aanwezige microben. Deze theorie baseert voorname- 
Igk op de proeven van Féré met kippeneieren , waarin hij tijdens 
de bebroeding de vergiften bracht en misvormingen zag ontstaan. 

Wat ten slotte de psychische oorzaak betreft, hieronder verstaat 
men het zoogenaamde „verzien" dat wil sensu strictiori zeggen : een 
gravida schrikt van een dier, een misvorming of een verminking, 
en het kind , dat geboren wordt Igkt op dat dier of vertoont dezelfde 
misvorming of verminking. Zóó opgevat vindt het psychisch trauma 
geen serieuze verdedigers meer. Meestal wordt zelfs elke invloed 
van het psychisch trauma op het ontstaan van misvormingen ont- 
kend; volgens spreker echter ten onrechte. Het psychisch trauma 
wordt omgezet in een mechanisch, doordat reflectorisoh uterus-con- 
tracties optreden. Abortus kan volgen. Yolgt deze echter niet, dan 
kan door bloedingen tusschen de vliezen en den uteruswand of 
tusschen de vliezen onderling het amnion tegen het embryo gedrukt 
worden. Ook kunnen amnionverscheuringen plaats vinden, ontstekin* 
gen optreden en zoo amnion met embryo vergroeien. Zoo kunnen 
dan door een psychisch trauma, mits inwerkend in het embryonale 
tijdperk, d. w. z. gedurende de eerste 8 weken nk de bevruchting, 
misvormingen ontstaan. 

In het algemeen bestaat er tegenwoordig een strooming zooveel 
mogelijk alle misvormingen aan ectogene oorzaken toe te schrijven, 
en het terrein der endogene zooveel mogelijk te beperken. De 
oorzaak hiervan is gelegen in het „nescimus", dat wg moeten ant- 
woorden op de vraag : wat is de aard dier endogene oorzaken ? Daar 
zij gelegen zijn in de kiemcel, in het kiemplasma zelve en hieruit 
ook voortkomen, heeft men gemeend dat zij steeds erfelijk moeten 
zijn, en dus ook de door hen veroorzaakte misvormingen. En zoo 
is men er langzamerhand toe gekomen om , in navolging van E ü m- 
mel, als criterium voor de endogene misvormingen te eischen, dat 
zij „exquisit erblich" moeten zijn. Dit standpunt is volgens spreker 



283 

niet juist. Het gebied der endogene misYonningen is grooter en 
omgrenst alle die Tan welke men kan aantoonen, dat hun status 
praesens beantwoordt aan een stadium der ontogenetische ontwik- 
keling. Het is vooral de meerdere kennis der segmentaal-anatomie, 
die ons hier een krachtig wapen in de hand heeft gegeven. Kan 
men aantoonen, dat eene misvorming haar ontstaan dankt aan het 
niet aangelegd worden van eenige segmenten, dan staat hiermede 
voor spreker haar endogene oorsprong vast. Het is toch niet wel 
aanneembaar , dat de in dat geval aantoonbare anatomische grenzen 
zoo juist door een van buiten inwerkend trauma , van welken aard 
dan ook, zouden worden gerespecteerd. 

Spreker demonstreert nu praeparaten van foetus uit de vrouwen- 
kliniek met de er bg behoorende radiogrammen als voorbeelden van 
misvormingen van ectogenen en endogenen oorsprong. Allereerst 
drie gevallen met misvormingen der vingers en toonen. Van som- 
mige vingers schijnen stukken geamputeerd en andere vertoonen 
snoerringen, terwijl de peripheer daarvan gelegen stukken min of 
meer in ontwikkeling achtergebleven zijn. In de insnoeringen ver- 
loopen weefseldraden, welke op sommige plaatsen vrij eindigen. 

In het eerste geval vindt men dezelfde weefseldraden ook aan 
het amnion op en rondom de placenta. Beide vertoonen hetzelfde 
microscopische beeld. 

In het tweede geval bestaat vergroeiing tusschen de amnion- 
bckleeding der placenta en het gezicht , waardoor hier verschillende 
misvormingen zijn ontstaan, en deze zelfde misvormingen zijn ook 
aanwezig in het 3<le geval, zonder dat de vergroeiing nog bestaat. 
Men kan echter met groote zekerheid aannemen, dat zij ook hier 
bestaan heeft. Ook vindt men insnoeringen om de meer proximale 
deelen der extremiteiten , zonder dat bij onze drie gevallen hierdoor 
een noemenswaardige verandering van het diatale stuk is ontstaan. 

Wat echter gebeuren kan, ziet men in de twee volgende geval- 
len. Het eene vertoont een congenitale amputatie van den linker 
onderarm en insnoering rondom de rechter pols, het andere een 
amputatie van alle vier de extremiteiten. 

Blijft hier dus geen twijfel mogelijk, dat deze misvormingen zijn 
ontstaan door de inwerking van het amnion, ook de tijd waarop 
deze inwerking plaats greep, geven onze gevallen aan. Twee der 
gevallen, nl. die, waar de vergroeiing van het amnion met het 
gezicht plaats vond, vertoonen een door deze vergroeiing niet ge- 
sloten bovenlip. Wij weten nu dat de processus nasales laterales 
op het einde der 6<1« week onderling vergroeid zgn en dus de bovenlip 
gevormd is; vóór dien tijd moet dus hier het trauma ingewerkt 
hebben. Hierop wgst ook het als 't ware afgeknot zijn van de 



284 

meest distale phalangen der misvormde vingers, daar deze pha- 
langen ia de 7de week reeds geheel zijn aangelegd. Ook de nor- 
male huid, welke de amputatiestompen bedekt, zonder noemens- 
waardig litteekenweefsel pleit voor een zeer vroegtijdig ontstaan. 

Nu volgen voorbeelden yan endogene oorzaken. Spreker begint 
met het demonstreeren yan een simpas monopus als mooiste yoor- 
beeld van stilstand in den segmentaal-aanleg van het lichaam en 
herinnert aan de voordracht hierover gehouden door Prof. Bolk in 
de vergadering van den geneeskundigen kring van Amsterdam op 
23 Oct. 1899, later yerschenen in de Geneeskundige Bladen. Bolk 
toonde aan hoe bij de yerschillende stadiën van sympodie de seg- 
mentvermeerdering achtereenyolgens ophoudt bij het 23^, 24^, 
25e of 26® segment. Bij den simpus monopus met weinig toonen en 
slechts aanleg van twee tibiae zonder fibulae , zooals bij het gede- 
monstreerde praeparaat zou de segmentvermeerdering dan bg het 
24e ophouden. Tevens virordt hierdoor verklaard de niet aanleg van 
uitwendige genitalieên en anus bij alle sympodisten. Spreker kan 
zich niet verklaren hoe hier door bijna alle schrijvers met Dareste 
en Gebhard aan het hoofd aan amniondruk kan worden gedacht, 
te meer daar nooit bij een sympodist een spoor yan een druk, laat 
staan yan een amnion-vergroeiing of insnoering is gevonden. Het 
enkelvoudig femur dat in het radiogram te zien is, heeft dan ook 
niet zgn ontstaan te danken aan de vergroeiing van twee oorspron- 
kelijk gedifferentieerd aangelegde femora. Een differentiatie heeft 
nooit plaats gehad, daar het blasteem, waaruit de femora zich moesten 
ontwikkelen, juist caudaal was gelegen , en aldus een primair verband 
is blijven bestaan; het dus niet tot differentiatie, niet tot splitsing 
is gekomen. Daarbij vertoont onze sympodist aan de linker boyenste 
extremiteit nog een afwijking, welke volgens spreker aan een endo- 
gene oorzaak moet worden toegeschreycn, doch die in het algemeen 
als door druk van het amnion ontstaan wordt beschouwd. Hier ont- 
breekt n.1. de radius, de metacarpus I en de duim. Deze misyor- 
ming behoort tot de groep der straaldefecten , waartoe nog de uina-, 
tibia- en fibula-defecten behooren. Zij dankt haar naam aan de 
wijze , waarop de er toe behooiende misvormingen ontstaan, nl. door 
een stilstand in de ontogenese, het niet gedifferentieerd worden 
van een der stralen van het archipterygium , in ons geval vanden 
radiaalstraal. 

Spreker ziet in deze wijze yan ontstaan, waardoor steeds hetzelfde 
typische beeld ontstaat , en de zeer vaak geconstateerde erfelijkheid 
bewijzen voor den endogenen oorsprong. Amnion-druk zal misschien 
wel eens toeyallig een dergelijke misvorming kunnen veroorzaken, 
maar dat is ook de eenige concessie, die men doen kan. Soms 



285 

yindt men litteekens, en deze worden dan beschouwd als bewijzen 
voor den amnion-druk. Doch het feit alleen reeds dat het werkelijke 
litteekens zijn bewijst, dat zij niet hun ontstaan te danken hebben 
aan laesies in het embryonale tijdperk. 

Spreker demonstreert nog een geval van dubbelzijdig radiusdefect 
en daarna een van ^phocomelie*'. 

Yan het skelet der bovenste extremiteiten zijn slechts aangelegd 
twee metacarpalia en drie vingers ieder van drie phaiangen; van 
dat der onderste vier melatarsalia eii vier toonen. Hier heeft een 
stilstand in de ontogenese in de breedte en in de lengterichting 
plaats gehad. Een overgangsvorm tusschen dezen phocomelus en de 
radiusdefecten vertoont ons het volgende geval, waarbij wij vinden 
beiderzgds te korte bovenste extremiteiten. De humerus is te kort, 
ulua en radius ontbreken, er zijn slechts drie metacarpalia aange- 
legd, verder twee vingers van drie en éen van twee phaiangen. 
Deze laatste is echter niet de duim, daar hij zich aan de uluair- 
zijde bevindt. 

Alleen de hier tot in de détails van de gecompliceerde misvor- 
mingen bestaande symmetrie der defecten zou al voldoende zijn om 
elke ectogene oorzaak uit te sluiten. 

Ten slotte demonstreert spreker twee gevallen van splgthand, 
waarbij blijkt, dat men ook hier met endogene misvormingen te 
doen heeft. In het eerste geval is zg dubbelzijdig en bestaan er drie 
vingers beiderzijds. De eindkootjes zijn goed gevormd, doch bij twee 
vingers ontbreekt de middenphalanx. De metacarpalia zijn gedeeltelijk 
te dik, waaruit blijkt, dat er potentie voor meerdere in zit. flier 
en daar is ook reeds een begin van splitsing te zien. 

Het laatste geval is enkelzijdig. Twee vingers zijn aanwezig, 
ieder met twee phaiangen en eindkootjes en normale metacarpalia. 
De overige drie metacarpalia zijn minder ontwikkeld. Uit het aan- 
gelegd zijn der eindkootjes en het ontbreken van een der andere 
phaiangen, uit de te groote potentie van sommige skeletstukken, 
en uit de herhaaldelijk gecoustateerde erfelijkheid dezer misvormin- 
gen blijkt, dat ook hier een endogene oorzaak heeft ingewerkt. 

De Voorzitter brengt aan Dr. Slingenberg den dank der ver- 
gadering voor zijn belangwekkende voordracht, en opent de discussie 
met te vragen, of er niet een zekere contradictie in schuilt, dat 
spreker de beide gevallen van hazenlip tot de ectogene oorzaken, 
met name tot de inwerking van amnionstrengeu terugbrengt, terwijl 
juist de hazenlip behoort tot deexquisiet erfelijke misvormingen: 
en exquisite erfelgkheid het op den voorgrond tredend criterium der 
endogene oorzaken is. 

De heer Slingenberg antwoordt, dat hij endogene oorzaken 



286 

▼oor het ontstaan Tan hazenlip in 't algemeen aanneemt, maar dat 
in de hier ter tafel liggende monstra de inwerking der amnion- 
strengen duidelijk is, die, aan den processus nasalis gehecht, de 
vergroeiing moesten Yerhinderen. De hazenlip is hier ook niet de 
eenige misYorming van het gezicht; er bestaan nog verschillende 
andere , wijzende op een grof mechanisch trauma (amniondruk). Zoo 
zijn ook deze gevallen voorbeelden , dat misvormingen , die in den 
regel 6tan endogene oorzaken hun ontstaan danken, een enkele 
maal ook door ectogene oorzaken kunnen worden veroorzaakt. 

De heer Driessen vraagt nadere explicatie van een geval waar 
de beide onderste extremiteiten in ontwikkeling waren achtergeble- 
ven; op welken grond neemt de heer Slingenberg hier een 
ectogene oorzaak aan, en wat is de beteekenis van de knobbeltjes 
die men soms aan het uiteinde der extremiteiten ziet. 

De heer Slingenberg zegt dat de atrophische deelen door 
een scherpe circulaire grens waren gescheiden van de normale. 
Daarbij waren er duidelijke voedingsstoornissen, zelfs gedeeltelgke 
maceratie van het levend kind. Hg stelt zich den gang van zaken 
zóó voor, dat omsnoering heeft plaats gehad met verandering van 
het weefsel, waardoor circulatiestoornissen zijn opgetreden, onvol- 
doende voor necrose, maar voldoende voor achterblijven in ont- 
wikkeling en atrophie. De fibrense knobbeltjes heeft men willen 
verklaren uit een soort regeneratie vermogen , zooals bijv. na het 
verlies van extremiteiten bij amphibiën voorkomt. Spreker houdt 
deze verklaring voor onjuist; hij houdt de stompjes voor rudimentaire 
extremiteiten. De extremiteiten zouden z. i. wèl zijn aangelegd, 
maar de voeding zou door een snoerenden amnion-draad zijn gestoord. 

De heer Driessen zegt, dat met deze verklaring in overeen- 
stemming is de zeer geringe hoeveelheid vruchtwater, die bij de 
geboorte van dit monstrum aanwezig, bleek te zgn. 

Prof. N ij h of f is van meening, dat de geringe hoeveelheid vrucht- 
water weinig bewijskracht heeft, omdat deze tijdens de zwanger- 
schap aan groote wisselingen onderhevig is. 

Op een vraag van een der aanwezigen naar den invloed van het 
^verzien", antwoordt Dr. Slingenberg dat in twee zijner geval- 
len een psychisch trauma in het begin van de zwangerschap heeft 
ingewerkt. Éénmaal in 't begin van de 5e zwangerschapsweek ten- 
gevolge van indrukken bekomen in een wassenbeeldenspel , een 
andermaal doordat de zwangere schrikte van twee bedelaars met 
amputatie-stompen. 

Hiermede eindigt de discussie. 

De heer N ij hof f demonstreert: 

1®. Een speculum van Trélat, dat hij in een zeer groot formaat 



287 

heeft laten vervaardigen voor het onderzoek bij muUiparae. De breedte 
der bladen bedraagt 5,5 centimeters. Met dit speculum kan hij ge- 
makkelijk een hypertrophiflclie portie vaginalis geheel in 't gezichts- 
veld brengen. 

2®. Een speculum van Sims met sterk concave bladen, eveneens 
in een zeer groot formaat, ook voor het onderzoek van multiparae 
bestemd. Het stuk, dat de beide bladen verbindt is hol, zoodat bij 
irrigaties het vocht afloopt door dit kanaal en niet over de hand, 
die het instrument vasthoudt. 

B^. Een gemummificeerde vrucht (foetus papyraceus) ter lengte 
van pi. m. 9 centimeter. Volgens de schriftelijke mededeeling van 
den medicus was dit vruchtje zonder placenta gevonden in de 
kleeren van een vrouw , bij wie hij wegens abortus werd geroepen. 
Naar hij vernam was de zwangerschap nog geen drie maanden 
gevorderd. Het vorige jaar was de vrouw bevallen van een levend, 
voldragen kind. Daarna menstrueerde de vrouw weer, hoewel niet 
geregeld. Daar de vrucht meer dan drie maanden oud en reeds lang 
te voren afgestorven moet zijn geweest, rgst de vraag of zij mis- 
schien een product is van de eerste zwangerschap en of zij na de 
geboorte van het kind zonder opvallend klinische verschijnselen 
zoolang kan zijn achtergebleven. Ook zou aan de mogelijkheid van 
een uterus duplex kunnen worden gedacht. Spreker kent evenwel 
slechts het praeparaat , dat hij demonstreert en niet de patiënt, die 
de medicus hem voor een nader onderzoek zou toezenden. 

4^. Een kjste in het ligamentum latum aan het abdominale einde 
van de linker tuba met torsie van den eileider. Bij een patiënt die 
klachten had over prolaps en een pessarium niet kon verdragen omdat 
het haar pijn deed, vond hij behalve defectus perinei en rectocele 
een geretroflecteerden uterus en daarnaast links een zeer pijnlijken 
weinig beweeglijken tumor ter grootte van een kippenei. Hij opende 
den buik door een transversale incisie volgens Pfannenstiel en vond 
in overeenstemming met de palpatie den uterus geretroflecteerd en 
daarnaast de 360e getordeerde tuba, aan welker abdominale einde 
zich de tumor bevond, die nader zal worden beschreven. Na ver- 
wijdering der linker adnexa werd de uterus met de inserties der 
ligamenta rotunda aan de fasci.i bevestigd, de buikwond gesloten, 
en door middel van kolpoperineoplastiek de rectocele en de defectus 
perinei hersteld. De vrouw genas zonder stoornis. 

5®. Drie myomateuze uteri, onlangs langs abdominalen weg ver- 
wijderd, alle drie wegens stoornissen in de uriue-ontlasting door 
incarceratie. In alle drie gevallen werd de portio vaginalis achter de 
symphysis gevonden en daarachter een onbeweeglijke vaste tumor. 
In het eerste geval (vrouw van 43 jaar) lag , in het kleine bekken 

N. Tijdflchr. v. Verlosk. en Oynaec. XVII. 19 



?88 

ingeklemd , de tumor die uitging Tan den achterwand van het 
corpus uteri zonder dat hij in het bekkenbind weefsel was inge 
groeid. Hier werd de uterus in toto (met de adnexa) verwijderd. 

In het tweede geval (vrouw van 44 jaar) ging de tumor uit van 
den linker zijwand en was hij voor het grootste gedeelte in het 
bckkenbindweefsel ingegroeid , zoodat hg na omsnijding van het 
peritoneum daaruit geheel moest worden losgepeld. Daarna gelukte 
het zonder moeite om den uterus supravaginaal te amputeeren 
(hystérectomie subtotale) na onderbinding der toevoerende bloed- 
vaten beiderzijds en kon de open vlakte in het bckkenbindweefsel 
evenals de stomp gemakkelijk geheel met peritoneum worden bekleed. 

In het derde geval was de tumor groot, tot den navel reikende 
en was hij tot op den bekkenbodem in het bckkenbindweefsel inge- 
groeid. De portio stond zeer hoog. Ook hier moest de tumor na 
klieving van het peritoneum en onderbinding der toevoerende bloed- 
vaten uit het bckkenbindweefsel worden losgepeld. Na totale exstir- 
patie van den uterus werd de vagina overlangs gekliefd , aan haar 
bovenste einde door een paar hechtingen vereenigd, zoodat door 
den groeten bindweefselzak een lange strook jodoformgaas tot in 
de vagina kon worden gebracht. Over den jodoformgaastampon werd 
het peritoneum geheel gehecht, zoodat de buikholte volkomen was 
afgesloten. 

Alle drie patiënten genazen zonder stoornis. 

Dr. Stratz vraagt of in het 2de geval het sparen der uretcren 
geen moeilijkheden heeft opgeleverd. 

Prof. Nijhoff zegt dat nk splijting van het peritoneum de ure- 
teren goed in het gezicht komen. 

Dr. Mendes de Leon brengt naar aanleiding van het tweede 
geval de vraag ter sprake wat verkieslijker is, totaalexstirpatie of 
supravaginale amputatie. Hij meent, dat de laatste operatie lang- 
zamerhand terecht is verlaten , omdat het achterlaten van een stomp 
de patiënten aan lasten en gevaren blootstelt. Het eenige voordeel 
van de supravaginale amputatie bestaat daarin dat de operatie 
sneller gaat en de techniek gemakkelijker is. 

De heer Nghoff antwoordt, dat het technisch niet heel veel 
verschil maakt, of men totaalexstirpatie of supra- vaginale amputatie 
doet. Hij klemt eerst de 6 arteriën af; daarna hangt het alleen 
van de wijze van incideeren af, of men den uterus supravaginaal 
of in toto verwijdert. Hij bepaalt dit niet van te voren en maakt 
er geen principieel verschil in. Dat was vroeger anders, toen men 
nog met groote elastieken ligaturen werkte. 

Dr. Mendes de Leon meent, dat men toch wel degelijk een 
principieel verschil moet maken met het oog op de toekomst. Men 



289 

laat een stomp achter die uitgangspunt kan wezen van infectie of 
later misschien van maligne nieuwvorming. Daarom is de supra-vag. 
amputatie door de meerderheid der gynaecologen terecht verlaten. 

Prof. Nijhoff acht dit laatste niet juist. Verscheidenen gaan 
weer tot de amputatie terug, n.1. in dien zin, dat tegenwoordig 
het stompje met peritoneum wordt bedekt. Het gevaar voor carci- 
nomaleuze degeneratie van het stompje is zoo buitengewoon klein 
dat liet geen gewicht in de schaal kan leggen. Een primair car- 
cinoom kan ook in de vagina ontstaan. Natuurlijk zal men de portio 
wegnemen als deze ziek is. 

De heer Dri essen zegt, dat er tusschen supravaginale ampu- 
tatie en totaalexstirpatie geen principieel verschil is, wanneer men 
opereert zooals Nghoff doet. Bij de operatie zooals Treub die 
doet, die principieel niet sluit, bestaat dat essentieele onderscheid 
wel , want bij de supravaginale amputatie kan geen drainage plaats 
vinden. 

De heer Nijhoff zegt dat hij natuurlijk niet amputeert in die 
gevallen, waar drainage noodig is. 

De heer Pompe van Meerdervoor t vraagt, of in het 3<ie 
geval de uterus niet had kunnen worden gespaard. 

Prof. Nijhoff antwoordt, dat dit bij de breede verbinding van 
den tumor aan den uterus niet mogelijk was. 

Hiermede wordt de ochtendzitting gesloten. 

Namiddagvergadering. 

Na 't openen der vergadering wordt het verslag van den Pen- 
ningmeester uitgebracht en goedgekeurd. 

De commissie , in de vorige vergadering benoemd ter beoordeeling 
van de praeparaten van den heer M e n d e 1 s brengt hierop bij monde 
van den heer Driessen het volgend verslag uit. 

De commissie voornoemd (bestaande uit de leden Driessen, 
van Eesteren en Mendels) heeft de praeparaten van den heer 
Mendels in oogenschouw genomen, en kan zich met diens mee- 
ning, dat men hier te doen heeft met een carcinomateuze degene- 
ratie van het plaveisel-epitheel volkomen vereenigen. 

Maakt de aanwezigheid van typische epithelioom-parels in de 
oppervlakkige lagen deze diagnose reeds uiterst waarschijnlijk, men 
zou daar tegen kunnen aanvoeren, dat soms ook in de normale 
oppervlakkige huid, met name in de buurt van anus en mond- 
opening epitheelparels worden aangetroffen; voorts komen ook bij 
benigne plaat-epitheel-woekeringen , zooals in condylomata acumi- 
nata af en toe circulair circumscripte verhoomingen van het epi- 
theel voor. 



290 

De epitheelwoekering wordt echter in casu als een maligne ge- 
karakteriseerd door het feit, dat epitheelstrengen op sommige plaatsen 
in het daaronder liggende bindweefsel binnendringen, ze vullen hier 
de bindweefselspleten op en behouden het vermogen door verhoor- 
ning parels te vormen. 

Het omgevende bindweefsel reageert op deze invasie met een 
levendige leucocyten-infiltratie ; ook deze ontsteking pleit zeer voor 
de maligniteit. Waar hier dus de grens tusschen epitheel en bind- 
weefsel niet meer gerespecteerd wordt, mag men veilig de epitheel- 
woekering als een maligne beschouwen; daarbij dient echter in het 
oog gehouden te worden , dat de degeneratie misschien van recenten 
datum is, in ieder geval niet zeer uitgebreid is. Met het oog op 
de prognose is dit niet van belang ontbloot. 

Het is de vraag, of inderdaad een carcinomateuze ontaarding 
van het plaveiselepitheel in dermoidcysten een zoo zeldzaam ver- 
schgnsel is, als in de litteratuur wordt opgegeven. Slechts 9 goed 
geconstateerde gevallen zgn gepubliceerd. Bij het nazien onzer prae- 
paraten van dermoidcysten uit de verzameling van het laboratorium 
der vrouwenkliniek vonden wij toch in twee gevallen een dergelgke 
parelvorming met binnendringen van parelvormende epitheelstrengen 
in het bindweefsel; in het eene geval was het geprononceerd als 
in het geval van den heer Mendels, in het andere geval in min- 
dere mate. Bij het onderzoek naar het verder klinisch beloop is 
gebleken, dat een dier patiënten betrekkelijk korten tgd uk de 
operatie aan peritonitis tengevolge van recidief is gestorven. 

Prof. N ij hof f vraagt of de commissie niet te ver gaat wanneer 
zij leucocyten-infiltratie op den voorgrond stelt als argument voor 
maligniteit. Men kan daaraan toch geen andere beteekenis toeken- 
nen, dan dat het een reactie-verschijnsel is, dat ook uit andere 
oorzaak kan optreden. Doet men nu niet wijzer met als criterium 
voor maligniteit aan sterke atypische epitheelwoekeringen vast te 
houden. Deze is in het ovarium niet zoo gemakkelijk met zekerheid 
aan te toonen, omdat daar allerlei epitheliale formaties zijn. 

De heer Driessen zegt dat hij een infiltraat op zichzelf nooit 
als argument voor maligniteit zou beschouwen; doch in verband 
met parelvorming krijgt het toch wel beteekenis. 

Prof. Nijhoff meent, dat de diagnose toch wel met zekere 
reserve gesteld moet worden , daar het geval klinisch volstrekt niet 
maligne was. 

De heer M end els merkt op, dat het vermoeden op maligniteit 
door de enorme cachexie der patiënte was gewekt. 

P^of. Nijhoff zegt, dat cachexie een weinig scherp omschreven 
begrip is , waarin samengevat wordt anaemie , vermagering en een 



291 

droge, gele huid. Er staat , dat de patiënte nk de operatie als *t 
ware een yeijongingskaur doormaakte. Zijn al de genoemde ver- 
Bchgnselen daarbij verminderd? 

De heer Men d els antwoordt bevestigend. 

Mejufirouw van Tussenbroek zegt, dat de verandering van 
het aspect der patiënte nk de operatie wel bewijst, dat vanearci- 
noom-cachexie geen sprake is geweest. Die kan men zich trouwens 
niet goed voorstellen in een beginnend geval, waar de maligniteit 
niet anders dan door mikroskopisch onderzoek van het praeparaat 
kon worden vastgesteld. 

De heer Hendels geeft toe, dat het moeilijk is te zeggen, wat 
precies cachexie is. Alles te samen wees op een malignen tumor. 

Dr. Pompe van Meerdervoort zegt, dat in een geval als 
dit het aantal parels van groote beteekenis is. 

De heer Driessen geeft dit toe; als een nieuwvorming hoofd- 
zakelgk bestaat uit epitheelkolven met parels, dan maakt dit de 
maligniteit veel meer waarschgnlgk dan dat er een enkele parel 
wordt gevonden. 

Dr. van Tussenbroek doet hierop mededeeling van twee waar- 
nemingen uit haar praktijk. Het eerste is een geval van schijnbaar 
recidief van een nteruacarcinoom na vaginale totaalexstirpatie. De 
ziekte-geschiedenis luidt als volgt: 

Begisternummer 4225. Mevrouw X, 66-jarige Ill-para, komt 
begin Mei 1906 met de volgende klachten : 

Sinds 2 jaar bestaat uitvloeiing, lichtbruin van kleur, soms bloe- 
derig, in den laatsten tgd heel profuus. De menopauze was op het 
53»^ jaar ingetreden. 

Bij onderzoek schijnt de uterus voor den leeftijd te groot; portio 
zuiver. Ost. ext. heel nauw , nauwelijks zichtbaar. Uit dit ostium 
druppelt dun-vloeibaar , bruinachtig vocht. 

7 Mei. Opname in een ziekeninrichting. 

8 en 9 Mei. Dilatatie met laminaria. 

10 Mei. Curettage zonder narcose. Groote, brokkelige massa's 
slijmvlies. Sonde 9 c.M. Parametria vrg. 

Mikroskopisch : adeno-carcinoom. 

17 Mei. Totaalexstirpatie per vaginam door Prof. Trenb. Nor- 
male reconvalescentie, alléén gestoord door een temperatuursver- 
heffing, die aan influenza wordt toegeschreven. 

12 Juli. Pat. is volmaakt wél, weer geheel op krachten. Geen 
afscheiding meer. Zuiver, lineair litteeken in de vagina. 

13 Aug. Bericht ontvangen, dat zij sinds 31 Juli weer vocht 
verliest, in toenemende mate. 

17 Aug. Bij onderzoek weefsel woekering in het litteeken. Omtrek 



292 

van het litteeken verdikt, geïnfiltreerd. Bloecling bij annraken en 
bij nitéentrekken van het weefsel met een tweekleppig specnlum. 
Bimanueel voelt men boven het litteeken , intraperitoneaal, een niet 
scherp omschreven zwelling. De weefselwoekering ziet er ten deele 
nekrotisch uit. 

De patiënte wordt met een oplossing van permangan. kal. naar 
huis gestuurd. — De klachten nemen toe. 

13 Sept. In de vagina een vuile nekrotische weefselmassa ter 
grootte van een flinke pruim, die een zeer foetide vocht afscheidt. 

24 Oct. Sinds een paar weken is de vochtafscheiding zoo goed 
als over. Bij onderzoek blijkt de nekrotische weefselmassa verdwe- 
nen te zijn. Er is nog alléén een kleine weefselstomp in den linker 
hoek van *t litteeken , die bij aanraking bloedt. Verder een bij aan- 
raking bloedende rand van naar 't schgnt gezond vaginaalweefsel 
in de richting en op de plaats van het litteeken. 

Het bloedende stompje in den linker wondhoek wordt aangestipt 
met het beroemde causticum Filhoz. 

31 Oct. Geen afscheiding en geen bloeding meer. 

23 Nov. Glad , gezond litteeken in de vagina , waarvan het linker 
uiteinde trechtervormig omhoog getrokken is. Yaginaalslgmvlies niet 
meer geïnfiltreerd. Bimanueel geen zwelling meer te voelen. 

Niet zonder moeite heb ik voor dit eigenaardig verloop een be- 
vredigende verklaring gevonden. Toen ik 17 Aug. de weefselwoe- 
kering in het litteeken zag, kon ik dit voor niets anders houden 
dan voor een recidief van het carcinoom , al trof mij het ongewone 
van een recidief in het vaginale litteeken bij een tijdig geopereerd 
corpus-carcinoom , dat blgkens de mikroskopische praeparaten nog 
niet tot op een derde van den spierwand was voortgedrongen. Toch 
zag ik geen andere mogelijkheid, zoodat ik de prognose infaust 
stelde en de familie daarvan een wenk gaf. 

Toen het zieke weefsel spontaan verdween , versmolt mijn slechte 
prognose en moest ik een andere verklaring zoeken. Ik vond deze, 
geholpen door een mededeeling, mij door de patiënte op 17 Aug. 
gedaan, waarop ik destgda geen acht had geslagen, maar die mij 
nu plotseling den sleutel tot het raadsel gaf. Zij vertelde nl. dat 
op den 3l8^en Juli, in aansluiting aan een gemoedsbeweging, plotse- 
ling de afscheiding weer was begonnen, riadat zij een knap inden 
onderbuik had gevoeld. Deze mededeeling van de patiënte in ver- 
band brengende met het feit, dat het in de vagina uitpuilende 
weefsel zoo sterk nekrotisch was, dat het zonder eenige therapie 
spontaan werd afgestooten , dat daarna over de geheele lengte van 
het litteeken een bloedende rand en in den linker wondhoek een 
bloederig stompje werd gezien , welk atompje later bij zijn retractie 



293 

den linker wondhoek sterk omhoog heeft getrokken, ben ik, dit 
alles samenvattende , tot de conclusie gekomen, dat bij onze patiënte 
op 31 Juli het vaginale litteeken opengebarsten is, en dat de nekro- 
tische stomp van het linker ligamentum latum zich door de opening 
in de vagina heeft gewerkt. Toen het doode weefsel versmolten en 
afgestooten was, legden de wondvlakten zich weer aan elkaar en 
sloot zich de wond. 

De tweede mededeeling betreft een pyometra van een afgesloten 
uterushoom bij een virgo. 

Patiënte, 26 jaar oud, registemummer 4133, komt 9Febr. 1906 
op het spreekuur, met de klacht over zeer profuse fluor albus, die 
sinds 11 maanden bestaat. 

Bij onderzoek uitwendige genitaliën normaal. Vagina smal; linker 
laquear ondiep. Portio staat hoog, moeilgk te bereiken, sterk naar 
links. Corpus afgeweken naar rechts. 

Op 't oogenblik is er in 't geheel geen floor. Pat. zegt, dat de 
afscheiding meestal ééns per dag komt, gewoonlijk 's avonds. Het 
kan zoo erg zijn , dat het vocht door den doek heen op den grond 
sijpelt. 

Den volgenden dag komt zij terug met een van etterig vocht 
geheel doorweekten doek. 

Mijn raad, dat pat. zich voor nader onderzoek en eventueele 
behandeling in een ziekenhuis zal laten opnemen, wordt eerst 
3 8§pt. gevolgd. 

4, 5 en 6 Sept. dilatatie met laminaria. 7 Sept. onderzoek in 
narkose. Corpus uteri naar rechts afgeweken, tamelijk klein. Naar 
links afgeweken, en eveneens verbonden met de cervix, een tumor 
die wat grooter en weeker aanvoelt dan de uterus. Uterus en tumor 
zijn onafhankelijk van elkaar, behalve dat zij beide op gelijke wijze 
met de cervix samenhangen. Bimanueele betasting van den links- 
zij digen tumor doet een stroom van etter over de vingers en uit 
de vagina vloeien, waarbij de tumor merkbaar in omvang vermin- 
den. Nadat hij zoo volkomen mogelijk is leeggedrukt, blijft er niet 
een slappe weeke zak, maar een massief lichaam over, ongeveer 
zoo groot als het naar rechts afgeweken corpus uteri. 

Na desinfectie van de vagina wordt een speculum ingebracht en 
beproefd in de vasrina de opening te vinden , waardoor de etterzak 
is leeggedrukt. Dit gelukt niet. 

Bij onderzoek van de cervix blgkt nu het volgende. Van het 
ostium extemum voert de sonde naar rechts in een virginalen uterus 
van normale grootte. Het gedilateerde halskanaal laat gemakkelijk 
den vinger toe , zoodat de binnenvlakte van den uterus geheel kan 
worden afgetast. Het cavum is misschien iets smaller dan normaal ; 



294 

het heeft geen abnormalen inhoud. In den linker wand van de 
cervixy ongeveer een c.M. boven het ostium extenmm, bevindt 
zich een kleine opening waardoor de sonde in een ruimen zak 
komt. Nadat de opening zoover verwijd is, dat bij gemakkelijk den 
vinger doorlaat, komt deze in een ruime holte met gladde, vaste, 
ietwat hobbelige binnenvlakte. 

Bimanueel onderzoek maakt duidelijk , dat de vinger zich bevindt 
in het centrum van den linkszijdigen tumor. Het tusschenschot tus- 
schen cervixholte en etterzak, m. a. w. de linkszijdige cervixwand 
voor zooverre die boven de opening ligt die naar den etterzak 
voert, is van onderen dun en soherprandig , en wordt naar boven 
toe snel dikker. 

Ik heb de etterholte uitgespoeld en met jodoformgaas getampon- 
neerd, en deze behandeling nog een paar malen herhaald. 

In de laatste week van September werd de patiënte zonder be- 
zwaren ontslagen. 

De etterige afscheiding heeft zich na dien tijd niet weer vertoond. 
Ik heb gemeend de diagnose in dit geval te moeten stellen op 
uterus bicomis unicollis met verettering van den haematocolpos in 
den afgesloten linker uterushoom. 

Deze diagnose vindt steun in een feit uit de anamnese, die mij 
later door de moeder der patiënte werd medegedeeld. 

Nadat op 12 j. leeftijd de eerste menstruatie was opgetreden, 
die steeds regelmatig verliep, kreeg de patiënte op 13 jarigen 
leeftijd influenza. Tijdens de influenza kreeg zij een erge vloeiing. 
Het was evenwel geen gewoon gekleurd bloed, maar een dikke 
bruine massa , net chocolade. 

Na dien tijd is patiënte altijd gezond geweest, tot nu elf maan- 
den geleden, de etterige afscheiding begon. 

De patiënte heeft dus van het 12de tot het IS^ie jaar normaal 
gemenstrueerd uit den rechter uterushoorn , terwijl het bloed in den 
linker hoorn werd opgezameld , hetzij dat deze werkelijk geheel was 
afgesloten en later perforeerde, hetzg dat er een kleine opening 
in het cervikaalkanaal bestond, die eerst als afvoeropening ging 
functioneeren toen het bloed in den zak een zekere spanning kreeg. 
Later, misschien als gevolg der influenza, trad verettering in van 
den inhoud , die zich opzamelde tot de inhoudsdrukking groot genoeg 
werd om het vocht bij kleine hoeveelheden dagelijks naar buiten 
te persen. 

Ik hoop nu, door de verwijding der opening in het cervikaal- 
kanaal aan de retentie een einde te hebben gemaakt. Leert de 
toekomst dit anders, dan moet een ruimer afvoerkanaal worden 
geopend. 



295 

Naar aanleiding van het eerst medegedeelde geval zegt Dr. 
Pompe yan MeerderToort, dat hij ook eenmaal een schgn- 
baar recidief van uterus-carcinoom uk vaginale totaalexstirpatie heeft 
gezien. Er ontwikkelde zich in het vaginale litteeken een granuloom, 
dat tot vrij belangrijke bloedingen aanleiding gaf. 

Dr. Stratz heeft tweemaal ontwikkeling van een tumor in het 
vaginale litteeken waargenomen. In het eerste geval bleef na totaal- 
exstirpatie door een ander verricht , pijn in de linkerzijde van den 
buik bestaan. De bloedingen keerden terug , en in de vagina werd 
een groote granuleerende tumor gevonden. Mikroskopisch niets dan 
granulatie-weefsel. De vaginale tumor bleek van de salpinx uit te 
gaan. Spreker weet niet of in dit geval de geêxsiirpeerde uterus 
carcinomateus was. In het tweede geval had spreker een myoma- 
teuzen uterus per vaginam verwijderd. Later kwam de patiënte bij 
Sang er onder behandeling wegens fluor. Deze vond een tumor 
in de vagina en kon niet begrijpen welke operatie er was gebeurd. 
Ten slotte is daar een elast. ligatuur en de necrotische cervix uit- 
gestooten. 

Mej. van Tussenbroek zegt, dat in haar geval de tumor niet 
uit granulatieweefsel bestond; het weefsel was geheel nekrotisch: 
daarom is ook geen mikroskop. onderzoek verricht. Zij vraagt of in 
de gevallen van Dr. Pompe en Dr. Stratz eenig verschijnsel 
was, dat op ruptuur van het vaginale litteeken duidde, zooals in 
haar geval. Beide antwoorden ontkennend. 

Prof. Nijhoff vraagt nadere bgzonderheden omtrent de wijze, 
waarop de operatie is geschied. Zijn de ovariên meegenomen? Is 
met ligaturen of met klemmen geopereerd P In het laatste geval kan 
men zich een zoo belangrijke weefselnekrose beter begrijpen. 

Mej. van Tussenbroek antwoordt, dat de ovarien mede zijn 
verwijderd en dat de ligamenten zijn afgeklemd. 

Dr. Mendes de Leon acht het onwaarschijnlijk, dat de wond 
zich zou gesloten hebben vóórdat al het nekrotische weefsel was 
afgestooten. 

Mej. van Tussenbroek stelt z'ch voor, dat de nog niet afge- 
stooten nekrotische stomp zich buiten 't bereik van de vaginaalwond 
heeft geretraheerd , en de gezonde vaginale wondranden daarop met 
elkaar zgn verkleefd. 

Prof. Nijhoff voert tegen Dr. Mendes de Leon aan, dat 
men niet het recht heeft te zeggen dat alles normaal is achter een 
gesloten wond. Dat bewijzen de talrijke draadetteringen die soms 
later optreden. 

Naar aanleiding van het tweede geval stelt hij aan Dr. van 
Tussenbroek de vraag, of er geen andere verklaring mogelijk 



296 

is, dan het aannemeii van een yeretterde haematometra. Ean het 
misschien ook een veretterd myoom in den uteraswand zijn geweest. 

Dr. van Tussenbroek zegt, dat zij natuurlijk aan andere 
mogelijkheden heeft gedacht , aan etteringshaarden, die Tan naburige 
organen zouden hebben kunnen uitgaan. Maar de naburige organen, 
blaas en rectum waren gezond. Tuberculose was niet in de anamnese 
of de familiegeschiedenis. Een veretterd myoom in den uteruswand 
was het zeker niet. De aard en de hoeyeelheid van het afvloeiend 
vocht, de gladde binnenvlakte van de holte en de onafhankelijk* 
heid van den linkszijdigen tumor tegenover het naar recht<> afge- 
weken corpus uteri pleit alles daar tegen. Bovendien is het af- 
vloeien van chocoladeachtig bloed nadat pat. een jaar lang had 
gemenstrueerd, met geen andere verklaring in overeenstemming 
te brengen, dan met het aannemen van retentie in een deel van 
het genitaalapparaat. 

Hiermede eindigt de discussie. 

Dr. Stratz hervat nu de in de ochtendvergadering behandelde 
quaestie over de wenschelijkheid van totaal-exstirpatie tegenover 
supra-vaginale amputatie. 

Hij staat op het standpunt om zoo conservatief mogelijk te ope- 
reeren. Het is niet noodig , altijd de cervix te verwijderen , en het 
is niet wenschelijk, als de operatie er door wordt verlengd. Spreker 
gebruikt een voorloopige elastische ligatuur. Daarna worden de 
arteriên geïsoleerd onderbonden. Yijf of zes kleine ligaturen zijn vol- 
doende. Soms past hij de extra-peritoneale stompbehandeling toe, 
wanneer hij de exstirpatie van een tumor met ventrofixatio com- 
bineeren wil. Bij de gewone methode van ventrofixatio uteri is de 
plaats waar de uterus aan den buikwand vastgehouden wordt, heel 
klein. Spreker legt eerst de hechtingen aan en legt dan op de 
wond vlak te van buiten een groeten tampon waarover heen de 
hechtingen gesloten worden. Daar is dan een kuil. Zijn de hech- 
tingen weggenomen , dan verdwijnt die kuil. Op die wijze kan men 
een groote parenchymateuse bloeding tot staan brengen. 

Prof. N ij hof f acht ^k eene wijze van fixeeren ongewenscht. 
De methode van Olshausen is veel beter. Daarbg worden de 
cornua uteri gehecht; de uterus ligt dan breed tegen den buikwand 
aan. Op de door Dr. Stratz aangegeven wijze moeten de hech- 
tingen diep door het ppierweefscl van den uterus worden heengevoerd. 

Spreker verwondert zich, dat Dr. Stratz nog de pro visoireelast. 
ligatuur gebruikt. Men heeft met niets te maken dan met 3 arteriên 
aan de rechter en 3 aan de linker zijde. Zijn die, eventueel na 
afklemmen, onderbonden, dan kan men den uterus amputeeren 
zonder bloeding, en het peritoneum over de stomp sluiten. Met de 



297 

nitermate geringe kans op primaire carcinomateuse degeneratie van 
het achtergelaten stompje behoeft geen rekening te worden gehouden. 

Dr. Stratz heeft nog nooit een ventro-fixatie gedaan alléén 
wegens retroflexie, maar wel in aansluiting aan de verwijdering 
van een adnextumor of iets dergelijks. Yoor zulke gevallen is de 
operatie bedoeld waarover hij sprak. 

Wat de elastische ligatuur betreft, hij laat er altijd een of twee 
klaar leggen; hij gebruikt ze in gevallen waar hg de patiënte 
bloedverlies wil besparen, bijv. als er talrijke myomen met veel 
'adhaesies zijn 

Dr. Men des de Leon komt nog eenmaal terug op de maligne 
degeneratie van den stomp: die is toch niet geheel weg te cijferen ; 
eenmaal lieeft hij ze zelf waargenomen; in een ander geval, wdar 
hij eerst gecastreerd had wegens myoom, trad later carcinomateuse 
degeneratie van den myomateusen uterus op. Dat uit den uterus- 
stomp infectie tan optreden is bekend genoeg. Hij meent dus, dat 
er veel te zeggen is voor het principe om den uterus geheel weg 
•te nemen. Het zou wenschelijk zijn, omtrent deze quaestie statis- 
tische gegevens te verzamelen. 

Prof. Nijhoff zegt, dat in gevallen waar carcinomateuse dege- 
neratie van den stomp optreedt, geen zekerheid bestaat dat de cervix 
vooraf gezond was. Totaalexstirpatie neemt toch allicht meer tijd 
en geeft meer gevaar voor laesie van de ureteren. 

Hiermede eindigt de discussie. 

De Voorzitter sluit de vergadering. 



Vergadering van Zondag 17 Maart 1907. 

Voorzitter: Prof. Nijhoff. 

Secretaria: Dr. Catharinb van Tussenbroek. 

Voormiddag-vergadering. 

Prof. N ij h o f f demonstreert : 

l^ fotogrammen van de cadavers en de inte^tina van twee kin- 
deren geboren met hydrops universalis en oedeem der placenta. 
Deze gevallen zullen in extenso in een dissertatie worden gepubliceerd. 

2^. stereoskopische fotogrammen van jeugdige ovula. De opname 
vond plaats terwijl de ovula dreven in vocht in een glas met zwarten 
bodem. Door den 8 cM. groeten oculair afstand wordt het effect der 
straalbreking opgeheven en ziet men in het stereoskopische beeld 
de ovula niet zooals men ze anders in water ziet d.w. z. afgeplat, 
maar in hun natuurlijke ronding. 

3°. stereoskopische opnamen van 4 gevallen van prolaps, die 



298 

Spr. in den laatsten tijd opereerde en die de hoofdtypen van den 
prolaps representeeren. 

a) echte hypertrophie van het intra-vaginale gedeelte van den 
baarmoederhals (type Huguier) zonder cystocele of rectoeele. De 
operatie bestond in amputatie der portio yaginalis roet kolpoperineo- 
plastiek daar het perineum grootendeels defect was. 

b) inversie van den voorsten vaginaalwand , elongatie van het snpra- 
vaginale gedeelte van den baarmoederhals , decubitus en foUicalaire 
hypertrophie der portio vaginalis, matige rectoeele, defectu9 perinei 
incompletus. Operatie: Kolporrhaphia anterior met opschuiven der 
blaas , opzoeken en hechten der fascia retro-vesicalis (m. bulbo caver- 
nosi); ampatatio portionis vaginalis, kolpoperineoplastiek. Daar het 
corpus uteri niet geretroflecteerd lag behoefde in casu geen vaginaefixa- 
tio uteri te geschieden. Is deze wèl noodig dan wordt door spreker het 
peritoneum na het opschuiven der blaas geopend , wordt het vesicale 
blad daarvan aan de vulvazijde der fascia gehecht en wordt na het 
aanleggen der fixatiedraden (één 1 cM. boven en één even boven 
het ostium intemum uteri) de opening in het peritoneum gesloten. 

c) prolapsus uteri completus met inversie van voorste en achter- 
ste vaginaalwanden, uitgebreide decubitus. De uterus lag in retro- 
flexie, kon met de vaginaalwanden gereponeerd worden. Operatie 
1^. kolporrhaphia anterior en kolpoperineoplastiek onder locaal- 
anaesthesie (cocaïne-adrenaline) daarna desinfectie en narcose en 
2°. laparotomie, ventrofixatio (Olshausen) uteri. 

d) prolapsus uteri completus met inversie van voorsten en ach- 
tersten vaginaalwand. De uterus was zeer vergroot, de prolaps was 
irreponibel. Operatie : exstirpatio uteri incl. een groot deel van den 
voorsten en achtersten vaginaalwand. Hierbij bleek dat de uterus 
diflFuus vergroot was 8 X 6 X 1^ cM. en dat het geretroflecteerd e 
corpus uteri met het peritoneum van den bodem van het cavum 
Douglasii vergroeid zijnde, de oorzaak was van de irreponibiliteit 
van den prolaps. Daar de operatie niet uitgesteld kon worden, 
werd geopereerd niettegenstaande de vrouw een sterke cystitis had. 
De patiënt succombeerde na 2 dagen. Bij de sectie bleek dat er 
een dubbelzijdige pyelitis was, vooral links, de linker nier was 
vol grootere en kleinere abscossen. 

Namiddag-vergadering. 

Dr. Stratz doet mededeeling van het volgende geval van hae- 
matopyosalpinx met steeldraaiing. 

Registernummer 945. 36-jarige nullipara; drie spontane partus, 
't laatst voor 12 jaar. Menses altijd prof uus, regelmatig, zonder pijn. 

In Febr. 1906 kwamen de menses eenige dagen te vroeg, met 



299 

heftige pijnen na inspanning bij verhuizing. Gedurende de menses 
en ook eenigen tijd daarna (?) yeel bloed. Pat. is nooit ziek ge- 
weest, heeft nooit gekoortst. 12 Maart 1906 consult. Nog altijd 
licht bloedverlies. Heftige pijnen, rechts in den onderbuik gecon- 
centreerd. In de ileocoecaalstreek geen pijn, geen stoornis in de 
defaeeatie. 

Per vaginam elastische, uitermate gevoelige tumor rechts naast 
en voor den uterus, niet scherp af te grenzen; uterus verdikt, 
vergroot, weinig gevoelig; linker adnexa normaal. 

Ichthyol , heete irrigaties per vaginam ; rust. Bloeding houdt op, 
pijnen blijven. Ook met narcotica en ijs slechts weinig verlichting. 
Tumor schijnt iets grooter. De temperatuur, geregeld tweemaal 
daags opgenomen, is niet boven 87.5^. 

Diagnose: Salpinxtumor. Pyosalpiux of graviditas tubariaP 
22 III 1906. Laparotomie in het Roode Kruis. 
Breede adhaesie van het omentum met uterus en tumor (wordt 
losgemaakt). Tumor blauwrood, door talrijke adhaesies met uterus 
en cavum Retzii vergroeid , blijkt te bestaan uit de sterk uitgezette 

tuba en het ovarium, die 
met steeldraaiing over het 
lig. rotundum naar voren 
zgn gekanteld. 

Nadat de tumor aan alle 
kanten door gaascompres- 
sen omgeven is, wordt hij 
voorzichtig uit de adhaesies 
losgepeld; op 't laatste 
moment scheurt hij aan den 
top in en ontlast een matige 
hoeveelheid dikken, geel- 
achtigen, niet stinkenden etter en gecoaguleerd bloed. 

Daarna worden de adhaesies een voor een afgebonden, op 't laatst 
het uterine gedeelte; de steel wordt in den ondersten wondhoek 
gefixeerd. 

Duur der geheele operatie 40 minuten. Genezing per primam. 
Temperatuur niet boven 37.5. 

Het mikroskopisch onderzoek, verricht door Dr. van Houtum 
levert op: 

„Chronische salpingitis, getuige de kleincellige infiltratie in den 
wand , het epitheelverlies van het slijmvlies en het vergroeien van de 
plooien Waarschijnlgk bestond een hydrosalpinx , die tengevolge van 
steeldraaiing in haematosalpinx overging. Als uitdrukking der steel- 
draaiing vindt men nog enkele kleine haemorrhagieên onder het 




L. rot. sin. L. rot. dext. 



3Q0 

peritoneum en eene slechte kleurbaarheid van de substantia propria 
van het slijmylies, wier cellen blijkbaar in minder goede conditie 
verkeeren." 

In verband met het klinische beeld (het uityloeiien van pns ge- 
durende de exstirpatie) mag dus worden aangenomen, dat men te 
doen had met een chronisch ontstane hydrosalpinx , die doorsteel- 
draaiing , in verband met het indringen van infectiekienien (getuige 
ook de talrijke versche adhaesies) acuut is overgegaan in een hae- 
matopyosalpinx. Opmerkelijk is in dit geval het totaal ontbreken 
van klinische symptomen vóór de steeldraaiing , en het ontbreken 
van de minste temperatuursverheffing tijdens de aanwezigheid van 
pyosalpinx. 

De heer N ij h o f f vraagt of bij het uitvloeien van den etter kon 
worden geconstateerd dat de tuba geopend was , of dat men met een 
peritttbaire ettering te doen had. Bij oorspronkelijke pyosalpinx laat 
zich de torsie gemakkelijker verklaren dan bij peritubaire abscessen. 

De heer Stratz antwoordt, dat de tumor berstte aan den boven- 
kant; het was niet goed te zien, waar de etter vandaan kwam. 

Prof. Bolk demonstreert twee vrouwenbekkens , afkomstig van 
Morioris. Deze behooren tot de Polynesiers en bewoonden de Chat- 
thameilanden. Yóor de Morioris woonden daar Melanesiers Deze 
zijn door de Morioris verdrongen. Nadat het Engelsche Gouverne- 
ment Maori's op de Chattham-eilanden overplantte werden de Mori- 
ori's op hun beurt verdrongen. Er ontstond vermenging der beide 
rassen, en het zuiver type der Morioris verdween. De beide bek- 
kens behooren nog tot het uitgestorven, zuivere ras. 

Zij vertoonen een eigenaardige gedaante. De darmbeenkammen 
staan vrijwel verticaal , en de bekkenuitgang is ruimer dan de bek- 
keningang, zoowel in de dwarse als in de rechte afmeting. 
Diameter transversus Ingang bedraagt 120 

en 130 
» V Uitgang „ 133 

en 135 
De rechte afmeting van den Ingang 109 

en 92 
j» j» ]» » » Uitgang 121 

en 100 

Het gevolg van een en ander is dat het bekken is laag, minder 
trechtervormig, meer cylindrisch. 

De hoek der ossa pubica is groot, bedraagt 127^. 

Ook de achtervlakte van het sacrum en de achtervlakte der ossa 
ilei wijkt van den vorm van het gewone vrouwenbekken af. 

De femora zijn sterk getordeerd : de stand der acetabula is andei^. 



301 

Daai* de beide bekkens precies dezelfde eigenaardigheden ver- 
toonen, zijn deze waarschijnlijk eigen aan het type en niet pathologisch. 

De heer Nijhoff vraagt, of omtrent de houding der Morioris 
iets is bekend P Of dat ras misschien de eigenaardigheid vertoonde 
sterk met de billen achteruit te loopeu ? Spreker wijst aan een der 
bekkens op een spina boven bet acetabulum, die aan rhachitis 
doet denken. Is het ook mogelijk, dat wij, bg een vermoedelijk 
sterk achteruitgaand ras, met rhachitis te doen hebben. Daarmede 
zou overeenkomen de wijde schaambeensboog en de stand van 't 
acetabulum. Niet de steile stand van 't sacrum. Spreker vraagt of 
de gedemonstreerde bekkens niet naderen tot den vorm van het 
Maleische ras. 

Prof. Bolk meent, dat het Europeesche bekken wijder is dan 
het Maleische. 

Dr. Stratz zegt dat het Mongoolsche bekken en het negerbek- 
ken ronder zijn dan het Europeesche. 

Naar aanleiding van de onderstelling van prof. Nghoff, dat 
de vormafwijking der Morioribekkens van rhachitis afhankelijk 
zou zijn, merkt prof. Bolk op, dat hij ook een oogenblik aan 
rhachitis heeft gedacht, maar dat de overige skeletstukken geen 
sporen van rhachitis vertoonden. 

Prof. Bolk houdt hierop de volgende voordracht over de ont- 
wikkeling van den tractus urethro- vaginalis bij den mensch. 

Onderzoekingen van vergelijkend anatomischen aard, leidden mij 
er toe om de foetale ontwikkeling van den tractus urethro-vaginalis 
bg den mensch nader te bestudeeren. Hierdoor werd ik van zelve 
gedwongen om stelling te nemen in den strijd die over de ont- 
wikkeling van de verschillende onderdeelen van dien tractus nog 
steeds heerscht. Het resultaat van dit onderzoek en de opvattingen 
waartoe ik gekomen ben, wensch ik in de volgende bladzijden 
mede te deelen en uit een te zetten. Vooraf ga de toelichting dat 
ik onder het begrip tractus urethro-vaginalis wensch samen te 
vatten het komplex van urethra, septum uro-vaginale of uro-ge- 
nitale, vagina, hymen, vulva en uitwendige genitaliën. Ik zal vooraf 
doen gaan een kort overzicht van de geschilpunten waarop later 
meer in 't bijzonder zal worden ingegaan. 

Het eerste punt betreft het ontstaan van het hymen. De meeste 
schrijvers zijn van meening dat dit de „primaire wal van de door- 
boringsopening der versmolten Muller'sche gangen, dushetrand- 
gedeelte van den Muller'sche heuvel" ') is, of zooals Klein het 



1) F e Hz and Bühler in Hertwig's Handb. d. Oatwikkelingsleer der gewer- 
velde dieren. Band UI. Deel 1, blz. 515. 



302 

omschrijft: liet hymen is dat deel van den bckkenbodem dat door 
de doorbraak der Mulle r'sche gangen en door de daarop volgende 
ampullaire verwijding van het eind der vagina afgegrensd en ver- 
dund geworden is" '). Als voornaamste aanhangers van deze op- 
votting noem ikKölliker*),Nagel*),TourneuxetLegay*), 
Klein, terwijl ook Felix en Bühler van deze meening sehgnen 
te zijn. Tourneux etLegay nemen in zooverre een eenigzins 
afwijkend standpunt in, dat zg ook de Wolffsche gangen aan 
de vorming van den Mulle r'schen heuvel laten deelnemen en der- 
halve ook indirekt aan die van het hymen. Yolgens de meening 
der genoemde schrgvers is dus de hymenale opening als een per- 
foratie-opening te beschouwen, en een uitblijven dezer perforatie 
zou een zoogenaamd hymen imperforatus doen ontstaan. 

Wg gaan stilzwijgend de meening van Hennig voorbij, volgens 
wien het hymen van de allantois afgeleid moet worden, eene op- 
vatting die door onze meer nauwkeurige kennis van aanleg en ver- 
vorming van dit orgaan bg den mensch niet meer verdedigd kan 
worden. Een tweede zienswijze waarmede wel rekening te houden 
is, is die van Dohrn die het ontstaan van het hymen volgender- 
wijze beschrijft: In het begin der 19e week wordt het hymen zicht- 
baar. Aan den achterwand van den introïtus vaginae bemerkt men 
iets boven de plaats waar scheede en sinus urogenitalis bij elkaar 
komen een lijst en zeer spoedig daarop groeit van den voorwand 
een weinig meer naar boven nog een lijst uit die iets korter en 
smaller is. Deze beide promineerende doelen verbinden zich daarna 
met elkaar, doordat links en rechts op de vaginaal wand een halve- 
maanvormige weefselplooi ontstaat. De op deze wgze begrensde 
opening vormt derhalve een sagittaal gerichte spleet, die dichter 
bij den voor- dan bij den achterwand der vagina ligt *). — Volgens 
Dohrn ontstaat dus het hymen secundair, staat met de Muller- 
sche papille niet in betrekking, en is de hymenale opening een 
primaire — en niet een perforatie- opening. Toch blijft het hymen 
ook volgens deze zienswijze eeu product der vagina. 

Een derde meening is die van Berry Hart. Demorphologische 
beteekenis die deze schrijver aan het hymen toekent hangt samen 
met zijn opvatting over het ontstaan der vagina. Yolgens Berry 
Hart toch zou het onderste gedeelte der schede niet gevormd 



1) Klein (Q.). Entstehung des Hymena. Munch. med. Wochenschr. Bd. 40. 1893. 
i) Kölliker (A.). Eniwicklungsgeschichte. Ie druk, blz. 453. 
>) Nagel (W.). Ueber die Entwickl. d. Uterus u. d. Vagina beim Menachen. 
*) Tourneux (F.) et Leg.iy (Ch.). Méra. sur Ie développement de ruterus et du 
vagin envisagé principalement chez Ie foetus humain. Joum. d'Anat. et dePhys. 1884. 
&) Dohrn. Ueber die Entwicklung des Hymens. Ber. Morb. Ges. 1875. 



303 

worden door de Muller'sche doch door de Wo I f fsche gangen '). 
Dan moet dus ook het hymen een product van de terminale einden 
dezer gangen zijn. Zoo zegt dan ook de schrijver 1. c. blz. 342: 
,Thu8 the hymen is formed by a special bulbous development of 
the lower ends of the two Wolffian ducts aided bij an epithelial 
involution from below of the cells lining the urogenital sinus". 

Ten slotte moet hier nog de zienswijze van P o z z i geii^moreerd 
worden, die het hymen als een vulvaire vorming beschouwd, ont- 
staan uit twee zijdelingsche plooien , die op de zijwanden van den 
oorspronkelijken sinus urogenitalis ontstaan en naar elkaar toe- 
groeiend zich in de mediaanlgn verbinden. Het hymen zou dus uit 
een parige aanleg ontstaan en geheel en al onafhankelijk zijn van 
de Mulle r'sche papil ^). 

Het tweede punt betreft de herkomst der vagina. De oudere 
schrijvers (Muller, Yalentin, Rathke) meenden dat de schede 
uit den sinus urogenitalis ontstaan is, eene opvatting die door latere 
onderzoekers als onjuist erkend is. Vrij algemeen beschouwt men 
tegenwoordig de vagina als afkomstig van de M u 1 1 e r'sche gangen. 
Slechts weinige schrijvers nemen een ander standpunt in. Dat yan 
Berry Hart is zooeven reeds ten sprake gebracht en blijkt verder 
uit de volgende zinnen : „The upper two-thirds of the vagina are 
derived from the ducts of Muller" en „the lower third is due to 
the coalescence of the upper portion of the urogenital sinus and 
the lower ends of the Wolffian ducts" (1. c. S. 344). Ook Kempè, 
die de rat tot onderwerp van zijn onderzoek koos, is van mee- 
ning dat de Wolff'sche gangen aan de vorming der vagina deel- 
nemen ^). 

Geheel tegenovergesteld aan de algemeen gangbare meening dat 
de vagina uit de Muller'sche gangen ontstaat, is die van Re tte- 
rer ^) bij wien zich Pozzi aangesloten heeft % Volgens dezen onder- 
zoeker zou het eind der Mulle r'sche gangen samenyallen met het 
ostium externum uteri, en de vagina zou alleen en uitsluitend een 
product zijn van den sinus urogenitalis evenzoo als de geheele vrou- 

1) Berrij-Hart. A contribution to the morphology of the human urogenitaltract. 
Journ. of Anat. u. Phys. N. S. XV. 1901. 

2) Pozzi. De la bride masculice dn vestibole chez U femme et 1 'origine de l'hy men. 
Ann. de Qyn. 1884, p. 265. 

*) Kempe (H. A. E.). Over het genitaalstrengepitheel van de witte rat en over 
de morphologische be teekenis van het hymen. Bias. Leiden 1903. 

*) Betterer (W.). Snr Ie développement du vagin de la femme. Soc. deBiol. 1891. 
Sar Ie développement composé da vagin et do yestibnle des mammifères. Ibid. 1891. 
Sur Ie développement et les homologies des organes genito-urinairee du cobaye femelle 
Ibid. 1903. Sur Torigine et l'évolution de la région ano- genitale des mammifóres. Journ. 
d'Anat. et de Phys. Tomé XXVI. 

5) Pozzi (T.). Traite de Gynécologie. — 4me Ed. Paris 1907, blz. 1369. 

Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gynaec. XVII. 20 



304 

welijke urethra. Schrijver beschrijft het ontwikkelingsproces vol- 
gender wijze. Op de zijwanden van den sinus urogenitalis ontstaan 
twee overlangsche lijsten die naar elkaar toegroeien door de ruimte 
van den sinus heen, om ten slotte over hun geheele lengte met 
elkaar te vergroeien. Op deze wijze ontstaat een dwars gericht 
Septum dat een voorste deel van den sinus van het achterste scheidt. 
Dit septum is het septum uro-genitale. Zoo zou dus de scheiding 
van sinus uro-genitalis in vagina en urethra op gelijke wijze tot 
stand komen als in een iets jonger stadium de splitsing van de 
cloaca in rectum en sinus urogenitalis. Bij bepaalde zoogdieren 
(Hyaena) blijft deze splitsing geheel achterwege, er bestaat slechts 
een canalis urogenitalis waarin uterus en blaas direct uitmonden, 
bij andere vormen is de splitsing onvolkomen, doordien slechts een 
bovenste deel van den sinus in een vagina en urethra gedeeld 
worden, en het niet gesplitste van den sinus wordt dan tot vesti- 
bulum vaginae (mensch), bij een derde groep is eindelijk de split- 
sing volledig, het septum reikt tot aan de lichaamsoppervlakte, er 
ontbreekt dus een vestibulum, want urethra en vagina monden 
direkt naar buiten uit (cavia, mus). Hoewel ik in dezen vorm 
althans voor wat den mensch betreft de Retterer'sche theorie 
niet aanvaard, moet ik mij toch in meerdere punten bij dezen 
schrijver aansluiten. Tourneux et Legay vermeenen dat het 
onderste deel van de vagina afgeleid moet worden van de einden 
der Muller'sche en Wolffscbe gangen gezamelijk '). 

Een derde punt waarop ik straks nader zal ingaan betreft de 
genese der vrouwelijke urethra. Uit de onderzoekingen van K e i b e 1 
volgt dat de eerste aanleg van blaas en urethra eene gemeenschap- 
pelijke is. De vraag is nu of de definitieve urethra in haar geheel 
uit dezen eersten aanleg ontstaat, dan wel of slechts een deel 
ervan uit dezen aanleg oorsprong neemt, en een ander deel uit 
den sinus urogenitalis afkomstig is. In het eerste geval zou het 
orificium urethrae een primaire opening zijn, in het tweede geval 
een secundaire. Het ligt voor de hand dat die onderzoekers, die 
de geheele vagina uitsluitend van de M u 1 1 e r'sche gangen afleiden 
en het hymen van den Muller'schen heuvel, de urethraalopening 
in den sinus urogenitalis als een primaire opening moeten opvatten, 
de vaginale bekleeding van het septum uro-genitale van het epitheel 
der genoemde gangen en de urethrale bekleeding van het epitheel 
der blaas-urethra- aanleg afleiden. De beslissing omtrent de her- 
komst der urethra bij de vrouw is, zooals van zelf spreekt van 



1) Tourneux et Legay. Mémoire sar Ie développement de Tateros et da vagin. 
Journ. de l'Anat. et de Phys. Deel XX. 1884. 



805 




grooten invloed op de homologiseering daarvan met eenig onderdeel 
der mannelijke urethra. 

Nadat ik nu de verschillende punten genoemd heb, waaromtrent 
de meeningen uiteenloopen zal ik tot de beschrijving der resultaten 

van mgn eigen onderzoek overgaan 
en wel aan de hand van mediane 
doorsneden door het bekken van 
foetus van verschillenden leeftijd. 
Het jongste foetus waarvan ik bg 
mgne beschrijving uitga had een 
totale lengte van ongeveer 15 c.M. 
(Fig. 1). De urethra en het vaginaal- 
kanaal vormen een naar onder zeer 
scherpen hoek met elkander, het 
onderste deel der vagina bezit nog 
geen lumen, is geheel met epitheel- 
cellen gevuld. De plaats waar vagina en urethra samenvloeien ligt 
in het niveau van den onderrand der symphyse. De sinus uro- 
genitalis is trechtervormig, het bovendeel is meer cylindrisch. De 
voorrand van het perinaeum is stomp. Het belangrijkst is de zijwand. 
Ik vond hierop namelijk twee plooien die als een voorste en een 
achterste te onderscheiden zijn, en die ik hier gemakshalve onmid- 
dellijk als „Plica septalis" en „Plica hymenalis" onderscheiden wil. 
De Plica hymenalis begint boven iets onder de toekomstige inmon- 
dingsplaats der vagina in den sinus urogenitalis, zeer dicht bij den 
achterwand zonder op dezen over te grijpen. Zij is dus nog geheel 
tot den zijwand beperkt. In een een weinig naar voren koncave 
boog verloopt zij distaalwaarts en bereikt met haar ondereinde nog 
juist den onderrand van den sinus urogenitalis. Zij ligt zoo straf 
tegen den zijwand van den sinus urogenitalis aan dat het meer 
den indruk maakt dat men met een incisuur dan wel met een 
plooi te doen heeft. De Plica septalis begint onmiddellijk onder 
het spitse einde van het septum uro-genitale en verloopt voor- en 
evenwijdig aan de plica hymenalis omlaag , bereikt echter den onder- 
rand van den sinus urogenitalis niet. Zij heeft een scherpen rand, 
en ligt eveneens strak tegen de zijwand van den sinus aan. Opmer- 
kelgk is het dat Dohrn bij een foetus van 16 cM. lengte even- 
eens de beide plooien afbeeldt, zonder er nochtans in den tekst 
melding van te maken , zonder ze dus ook met het hymen in ver- 
band te brengen. 

Een iets verder voortgeschreden toestand geeft figuur 2 te zien, 
aan een foetus van 11 cM. romplengte ontleend. De beide plooien 
zijn ook hier aanwezig, maar de plica septalis is in haar boven- 



306 



einde met het septum urogenitale samengevloeid, de Plica bymenalis 
is iets meer naar boven geschoven en eindigt voor boven den 
ondeiTand van den sinus. De clitoris steekt een weinig meer naar 
voren uit, en daar het perineum naar voren meer toegespitst is, 



Fig. 2. 



ic-^ 





is de sinus minder trechtervormig meer cylindrisch geworden. 

Figuur 3 geeft den toestand weer bij een foetus van 15 cM. 
romplengte. De hymenaalplooi is meer horizontaal gericht, is niet 
meer tot den zijwand van den sinus urogenitalis beperkt maar bereikt 
reeds den achterwand. Yan een indringen der plooi in de sinusruimte 
is echter ook hier nog geen sprake , de plooi ligt direkt tegen den 
wand aan. Misschien zou het dan ook juister zijn om te spreken 
niet van plooien die zich op den wand verheffen maar van incisuren 
die in het slijmvlies insneden. De Plica septalis is ten deele, en 
wel in het bovenste gedeelte verdwenen, niet door nivelleering, 
maar omdat het septum uro-genitale verder omlaag gegroeid is. 
Men moet zich dat uitgroeien van het septum zoo voorstellen, dat 
de beide Plicae septales nadat zij de onderste spits van het septum 
uro-geuitale bereikt hebben naar elkaar toegroeien, zich met elkaar 
verbinden, en op deze wijze een verlenging van het genoemde 
septum veroorzaken. Deze vergroeiing schrijdt in kranio-kaudale 
richting voort. Door de verlenging van dit septum wordt uu even- 
eens de urethra verlengd en komt de uitmonding ervan in den 
sinus uro-genitalis meer naar voren te liggen. En inderdaad zien 
wij dan ook dat het orificium urethrae nu reeds onder de symphyse 
ligt. De urethra is langer en meer boogvormig geworden. Ik maak 
er bovendien nog opmerkzaam op dat het ondereinde der septale 
plooi bijkans versmolten is met het vooreinde der meer horizontaal 
verloopende hymenale plooi 

Bij de verdere ontwikkeling groeit nu het septum uro-genitale 



807 




verder naar omlaag en naar voren uit tot dat ten slotte de septaal- 
plooien geheel verstreken zijn. Zooals uit Figuur 4 blijkt is hier- 
door de sinus uro-genitalis in zijn voorste gedeelte veel ondieper 
geworden, de cylindrische vorm ervan is verdwenen, hij is meer 
spleetvormig geworden. De clitoris steekt minder naar voren uit. 

Ingrijpende veranderingen vertoont de 
hymenaalplooi. Deze strekt zich n.1. 
over den achterwand van de vagina 
uit, en nu komen de beide hymenaal- 
plooien met elkander in aanraking, 
vergroeien met elkander en vormen 
van nu aan een enkelvoudige plooi. 
Deze is spoedig in haar achterste 
gedeelte het breedst, wordt naar 
voren toe gelijkmatig smaller, en is 
dus inderdaad sikkelvormig. Door 
de vergroeiing van beide hymenaal- 
plooien, heeft het nu den schijn alsof 
de toegang tot de vagina absoluut nauwer wordt, doch is het 
moeilijk hierover een bepaald oordeel uit te spreken ten eerste omdat 
men niet weet in hoeverre het verschil in doorgangsopening door 
het hymen op rekening van individueele variatie moet gesteld wor- 
den en ten tweede omdat het hymen, wanneer het een enkel- 
voudige membraan geworden is, spoedig trechtervormig naar onder 
in het vestibulum komt te hangen. Het hymen toch is gedurende 
den laatsten tijd der ontwikkeling niet een straf gespannen mem- 
braan doch een trechtervormige plooi, 
die in transversale richting samenge- 
klapt is. Het orificium hymenale staat 
dus niet open, doch de zijwanden liggen 
met hun binnenvlakten tegen elkander. 
Duidelijker nog blijkt dit uit Fig. 5. 
Deze mediaansnede is ontleend aan 
een meisje van 20 cM. romplengte. De 
urethra is nog meer naar voren ver- 
lengd en het orificium urethrae ligt nu 
voor de syraphyse en heeft ten opzichte 
dezer skeletverbinding thans ten naas- 
ten bij zijne definitieve ligging verkre- 
gen. Het hymen hangt als een trechter 

in het bovenste gedeelte van de vulva, en men zou geneigd zijn 
in dit stadium te spreken van een portie vestibularis vaginae, zoo- 
als men van een portio vaginalis uteri spreekt. De anatomische 



Fig. 5. 




308 



Terhoudingen bieden toch veel overeenkomst. Aan het septum ure- 
thro-vaginale wordt in dit stadium, wanneer dus het hymen com- 
pleet geworden is, een yerschijnsel bemerkbaar dat aan de verdere 
ontwikkeling van het onderste vaginaalgedeelte van groote betee- 
kenis is. Men bemerkt toch dat dit septum reeds verdikt is, doch 
ongelijkmatig. Het bovenste tweederde gedeelte is verdikt, maar 
het onderste derde deel wordt naar onder toe geleidelijk dunner. 
Dit is natuurlijk van invloed op het lumen van de vagina, dat op 
de plaats waar de verdunning begint een weinig ingesnoerd schijnt 
te zijn. 

Dit ontwikkelingsverschijnsel aan het septum is reeds veel sterker 
uitgesproken in het praeparaat waaraan Fig. 6 ontleend is. Dit was 
van een foetus uit de 6« maand afkomstig. Hier toch is het onder- 
ste deel van het septum uro-genitale op mediaansnede wigvormig 
en bovendien vertoont nu het slijmvlies van dit onderste deel een 
andere structuur dan dat van het bovenste deel. Terwijl toch in 
het bovenste gedeelte een sterke epitheelwoekering plaats heeft, 
blijft het onderste gedeelte meer glad. Bij in formaline geconser- 
veerde preparaten is het verschil tusschen beide gedeelten zeer 
duidelijk waar te nemen. Meer in 't oog vallende veranderingen 
hebben intusschen aan den 

achterwand der vagina plaats ^^' ' 

gegrepen. De insertie van 
het hymen aan de achter- 
wand der vagina schijnt zoo- 
ver mogelijk naar onder ver- 
schoven te zijn zoodat het 
achterste , tevens breedste 
gedeelte van het hymen de 
voortzetting schijnt te vor- 
men van het perineum. De 
stippellijn in Fig. 6 geeft de 
zijdelingsche insertie van het 
hymen aan. Het orificium 

hymenale is door deze verandering meer naar voren gekeerd. Een 
opvallende verandering in het verloop van het vaginaal kanaal is het 
gevolg van deze ongelijkmatige verdikking van het septum en omlaag- 
schuiving der insertie van het hymen. Men kan nu toch aan het 
vaginaalkanaal duidelijk twee gedeelten onderscheiden. Een onderste 
gedeelte verloopt van onder-voor naar boven-achter , het bovenste 
deel verloopt recht omhoog. De as der vagina is geknikt, de beide 
stukken maken een stompe naar voren open hoek met elkaar. Ik 
maak er nog opmerkzaam op dat hier het orificium hymenale ge- 




309 

legen is onmiddellijk achter het oiïficium urethrae, slechts de dunne 
onderste spits van het septum scheidt beide openingen yan elkan- 
der , dat wil dus zeggen dat hier de zoogenaamde carina urethralis 
nog niet bestaat. 

De toestand die Fig. 6 weergeeft treft men, afgezien van indivi- 
dueele variaties in den outwikkelingsgraad yan het hymen, in 't 
algemeen bij neonatae aan. Steeds vond ik hier het hymen in trans- 
versale richting samengeklapt , de hymenaalopening min of meer 
naar voren ziende, onmiddellijk achter het orificium urethrae en 
de vagina sterk geknikt, de vagina bij de neonatae is wat men 
zou kunnen noemen geanteflecteerd. Doch deze anteflexie berust 
niet op een knikking van den voorwand maar op de ongelijk- 
matige verdikking er van. Bij slecht gevoede kinderen is dik- 
wijls geen grensgroeve tusschen perineum en hymen te zien. Bij 
beter gevoeden met forscher ontwikkelde genitaliën is een dui- 
delijke grens tusschen perineum en hymen zichtbaar. Ik moet er 
op wijzen dat men over deze anatomische verhoudingen alleen een 
juist overzicht krijgt door mediaansneden. Dat het eigenaardige ver- 
loop van het vaginaalkanaal na de geboorte nog geaccentueerd wordt, 
blijkt uit Figuur 7. Deze mediaansnede is ontleend aan een meisje 
p. Y. van 17 maanden. Eene ver- 

gelijking van de Fig. 6 (7e 
foetaalmaand), 7 (17 maan- 
den) en 8 (volwassen virgo) ') 
werpt een eigenaardig licht 
op de ontwikkelingsver- 
schijnselen der vagina bij 
den mensch waarop tot nu 
toe in de literatuur niet ge- 
wezen is. Beschouwen wij 
eerst nader Fig. 7. Het meest 
valt in 't oog de vorm der 
vagina. De twee deelen in 
Fig. 6 reeds zichtbaar zijn ook hier waar te nemen en veel duide- 
lijker van elkander afgegrensd. Het bovenste gedeelte is sterk in 
de lengte gegroeid , het onderste gedeelte niet , maar loopt nu veel 
meer horizontaal. De orificia urethrae en hymenale liggen nog 
vlak achter elkander. Aan het onderste — meer horizontale deel 
kan men nu onderscheiden een bodem die voornamelijk door het 
hymen gevormd wordt, dat als een dunne membraan de direkte 




1) Deze figuur is ootleend aan Testut et Jacob: Traite d'anatomie topographique. 
Tomé Seüond. Pag. 302. Paris 1906. 



310 

voortzetting yan het perineum vormt, zooals dit toch ook eigenhjk 
bij volwassen virgines het geval is. Het dak van dit horizontale deel 
wordt gevormd door het septum uro-genitale , doch niet doordat 
dit septum geknikt is, doch doordat het onderste deel van het 
septum op mediaansnede naar boven toe wigvormig zich verdikt. 
De ongelijkmatige verdikking van het septum die reeds bg den foetus 
van 7 maanden te konstateeren was , is hier reeds veel duidelijker 
geworden. 

't Gevolg hiervan is , dat dat deel van den vaginaalwand 't welk 
oorspronkelijk is het onderste deel van den voorwand, als het ware 
passief naar onder gedrongen wordt, en tot dak van het horizon- 
tale deel der vagina wordt. Wat nu verder geschiedt is gemak- 
kelijk uit vergelijking van Fig. 7 met Fig. 8 af te leiden. Het 
dak van het horizontale deel dringt hoe langer zoo meer naar 
onder, komt in aanraking met den bodem — het hymen — en 
sluit nu de hymenaalopening van boven af. Is dit geschied dan 
gaat zich het onderste deel van het septum nog meer verdikken 
en dringt nu allengs de hymenaalopening naar achter, misschien 
ook de urethraalopening iets nsAV voren, doch ik geloof niet dat 
dit veel zijn zal , daar ten opzichte der symphyse het orificium ure- 
thrae bij het meisje van 17 maanden ongeveer gelijk gesitueerd 
is als bij de volwassen virgo. Het verschuiven van het orificium 
hymenale naar achter heeft twee gevolgen: in de eerste plaats 
verdwijnt daardoor het korte horizontale beginstuk der vagina en 
in de tweede plaats komt het dak van dit horizontale deel als dak 
van de vulva te liggen tusschen het orificium urethrae en orificium 
hymenale, vormt met andere woorden de carina urethralis. De krach- 
tige ontwikkeling der carina urethralis is bovendien oorzaak, dvt 
het hymen zich ontplooit of juister gespannen wordt , en niet meer 
zooals bij de neonata tweelippig samengeklapt is. 

De ontwikkeling der carina urethralis is een verschijnsel, dat 
onder de Primaten alleen den mensch eigen is en waardoor geni- 
taal- en urethraalkanaal verder van elkander in het vestibulum 
uitmonden. Op de vergelijkend anatomische beteekenis van dit inte- 
ressante verschijnsel ga ik hier niet in, in mijn uitvoerige publicatie 
over dit onderwerp heb ik op grond van vergelijkend anatomische 
overwegingen voorgesteld de nietszeggende benaming carina ure- 
thralis te vervangen door die van ^Perineum anterius'\ eene be- 
naming welker toepasselijkheid vooral uit beschouwing van mediaan- 
sneden van volwassen vrouwen blijkt (Fig. 8). 

Yan de eigenaardige ontwikkeling van het perineum anterius bij de 
vrouw wordt tot nu toe in de literatuur geen gewag gemaakt , en toch 
is de?e ontwikkeliugswijze van invloed op de vraag, welke gene- 



811 



de toegang tot 
vagina bij den 



tische beteekenis de schede heeft. Wij zien toch dat een deel van 
den voorwand der vagina allengs omlaag gedrukt wordt, van een 
vertikale in een horizontale richting overgaat, en ten slotte als 
een breede weefselplooi tusschen orificiam externum urethrae en 
Yig, 8. orificium vaginae zich 

uitstrekt. Doch ten- 
gevolge daarvan is de 
topographische betee- 
kenis van dit gedeelte 
van den oorspronke- 
lijken vaginaalwand 
gewijzigd. 

Wat aanvankelijk 
deel uitmaakte van 
den voorwand der 
vagina wordt later 
tot dak van het ves- 
tibulum vaginae of 
der vulva. Maar nu is 
ook 
de 

foetus en de volwassen 
virgo niet meer de- 
zelfde. Die toegang 
ligt bij de neonata 
tusschen voorrand van 
het hymen en achter- 
rand van het orificium exterium urethrae, bij de volwassen virgo 
tusschen den eerstgenoemden membraanrand en den achterwand 
van het perineum anterius. Maar deze achterwand van het peri- 
neum anterius is genetisch een gedeelte van den voorwand der 
vagina — de definitieve ingang van de vagina moet men dus bij 
den foetus en het jonge meisje hooger op in de vagina zich denken. 
Op grond mijner onderzoekingen ben ik dus met betrekking tot 
de ontwikkeling van urethra, septum uro-genitale, scheede en hymen 
tot opvattingen gekomen die van de gangbare opvattingen een 
weinig afwijken. Dit kan blijken uit de volgende stellingen waarin 
ik de resultaten van mijn onderzoek samenvat: 

1®. De urethra van den mensch ontstaat uit een tweevoudigen 
aanleg : het bovenste deel vormt zich uit den oorspronkelijken blaas- 
urethraal-aanleg , het onderste deel uit den primitieven sinus uro- 
genitalis. 

2®. Het kaudale deel van het septum uro-^enitale bij den mensch 




312 

ontstaat door een samengroeiing van twee plooien, die op de zg* 
wanden van den sinus uro-genitalis ontstaan, elkander naderen, 
in de mediaanlijn tot vergroeiing komen , en op deze wgze tot de 
verlenging van het oorspronkelijk septum uro-genitale bijdragen. 

3*. De vagina heeft bij den mensch een dubbelen oorsprong, 
grootendeels ontstaat zij uit het onderste deel der versmolten M u 1- 
ler'sche buizen, dit deel is als „pars MuUerica'' te onderscheiden, 
een onderste kleiner deel is van den oorspronkelijken sinus uro- 
genitalis af te leiden, dit gedeelte onderscheid ik als »para 
adjuncta". 

4®. Het hymen is een parig aangelegde membraan, die ontstaat 
doordat op elk der zijwanden van den oorspronkelijken sinus uro- 
genitalis een plooi ontstaat , beide plooien groeien langs den achter- 
wand van den sinus naar elkander toe, waardoor een halvemaan- 
vormige membraan ontstaat, de versmelting der voorste einden dezer 
plooien doet een meer ringvormig hymen ontstaan. 

5^. Het orificium hymenale is een primaire opening. 

6^. Het vestibulum vaginae is slechts een deel van den oorspron- 
kelijken sinus uro-genitalis. 

7^. Het perineum anterius (Garina urethralis) is uit een ontwik- 
kelingskundig oogpunt als een progressieve vorming te beschouwen. 

Dit zijn in 't kort samengevat de conclusies, die uit mijn boven- 
gegeven beschrijving der ontwikkeling van den tractus urethro- 
vaginalis bij den mensch zijn te trekken. Ik zal nu deze stellingen 
nader gaan beschouwen voomcunelijk in verband met — en ter 
verklaring van — de ontwikkelingsdefecten die in dit gebied bij 
den mensch voorkomen. 

Het eerste verschgnsel waarop ik hier de aandacht wensch te 
vestigen is de zoogenaamde Hypospadie der vrouwelijke urethra, 
die zooals bekend is zeldzamer is dan die bij den man. Yoor eenige 
jaren heeft Blum deze misvorming nader onderzocht en aange- 
toond dat zij in verschillenden graad voorkomen kan '). Hij onder- 
scheidt drie groepen. De eerste groep omvat de gevallen met een 
ver omhoog dringende splitsing van het septum uro-genitale; bij 
de tweede groep mondt de scheede in de urethra uit, de derde groep 
omvat de gevallen waarin de urethra in de vagina uitmondt. Bij 
deze laatste misvorming bestaat een goed ontwikkeld hymen, dat 
doorgaans aan de voorzijde gespleten is. De schrijver heeft elf van 
zulke gevallen uit de litteratuur kunnen bijeenbrengen. 

Ik vermeen dat de hypospadie van de vrouwelijke urethra niet 



1) Blum-Victor. Die Hypospadie der weiblichen Hamröhre. Monatfihefte für Uro- 
logie 1904. 



313 

kan worden verklaard door de bestaande opvatting over de mor- 
phogenese van urethra en vagina. Want volgens deze is het orifi- 
cium externum urethrae een primaire opening, n.1. de uitmonding 
van den blaas-uretfaraal-aanleg in den sinus urogenitalis. Blom 
vermeent wel de hypospadie te verklaren maar ik kan deze proef 
niet als gelukt beschouwen. Het essentieele in de ontvnkkeling 
der hypospadie ligt, volgens dien schrijver in het ontbreken van 
of in de gebrekkige ontwikkeling van het septum vagino-vesicale. 
Wanneer men in plaats van septum vagino-vesicale leest septum 
urethro-vaginale dan ben ik het met schrijver eens. Doch juist hierin 
ligt ons meeningsverschil, 't gevolg daarvan dat schrijver omtrent 
de ontstaanswijze van het genoemde septum een onjuiste voorstelling 
heeft. Ik zal hierop niet ingaan daar ik dan te zeer ontogenetische 
'details zou moeten ter sprake brengen die zonder figuren moeilijk 
te begrijpen zouden zijn. 

De door mij gegeven voorstelling van de ontwikkeling der ure- 
thra bevat een eenvoudige verklaring der verschillende vormen 
van hypospadie. Men kan zich toch denken dat de beide plicae 
septales wel aangelegd worden, maar niet met elkander vergroeien, 
zooals ik dat ook bij bepaalde aapsoorten heb waargenomen. In 
dat geval moet een spleet ontstaan die van het bovenste voorste 
deel der vulva meer of minder diep in den voorwand der vagina 
indringt, en waardoor een gebrekkige ontwikkeling van het «peri- 
neum anterius'' ontstaat, zooals dat in Blum's eerste groep het 
geval is. Of wel men kan zich denken dat de septaalplooien wel 
in hun onderste gedeelte zich met elkander verbinden doch door 
eenigerlei oorzaak in hun bovenste gedeelte niet. Dan ontstaat de 
hypospadie van de derde groep van Blum, waarbij dus behalve 
de normale uitmonding der urethra in den sinus uro-genitalis, dus 
onder het hymen, nog een tweede verbinding voorkomt tusschen ure- 
thra en vagina, dus boven het hymen een z. g. n. urethro-vaginaal- 
fistel. Het feit dat in deze gevallen een volkomen intakt hymen 
voorkomt is van het grootste belang, want een dergelijke aange- 
boren urethro-vaginaal-fistel is ten eenenmale onverklaarbaar door 
middel der gangbare voorstelling van de ontwikkeling der vagina. 
Van het door mij ingenomen standpunt ligt er daarentegen in dit 
verschijnsel niets onverklaarbaars, daar toch het onderste deel der 
vagina ontstaan is uit den sinus liro-genitalis en zulk een urethro- 
vaginaal-fistel dus eigenlijk niet anders is dan de primitieve uit- 
mondingsplaats van den blaas-urethraalaanleg in den oorspronke- 
lijken sinus uro-genitalis. 

De voorstelling die ik boven van de ontwikkeling der vrouwe- 
lijke urethra en van het septum uro-genitale gegeven heb, is reeds 



314 

vroeger door Schauta gegeven, en is dus niet geheel nieuw'). 
Schrijver vermeldt een geval waarin behalve de normale urethra- 
uitmonding nog een tweede bestond hooger op in de vagina en 
beproeft eene verklaring te geven. Hij zegt — nadat hg in het 
kort de gewone opvatting omtrent de genese van het septum nro- 
genitale medegedeeld heeft : ,,Nach dieser Auffassung wachst also 
das Septum vesico-vaginale ausschliesslich von oben nach nnien , 
wie das früher auch vom Septum recto-vaginale angenommen warde. 
Und doch scheint unser Fall fast mit zwingender Notwendigkeit 
auch bezüglich der Harnröhre auf eine Art und Weise der Ent- 
wicklung hinzudeuten , wie sie neaere üntersuchungen auf G-rund 
beobachteter Missbildungen fur die Trennung von Darm und Scheide 
sichergestellt haben". En verder: „ünser Fall lasst es im höchsten 
GFrade als wahrscheinlich erscheinen , dass ebenso wie bei der Tren- 
nung von Scheide und Mastdarm auch bei der Entwicklung der 
Harnröhre der Verschluss in einer doppelten Richting stattfinden 
dürfte. Erstens durch Wachstum eines Septum vesico-vaginale nach 
abwarts, zweitens aber durch Verschluss des Geschlechtsspaltes." 
Schauta voelt derhalve het ontoereikende der gewone voorstel- 
ling van de ontwikkeling van het septum en postuleert door nood 
gedwongen een dubbele herkomst. In beginsel ben ik het op grond 
mijner onderzoekingen met Schauta eens , maar de vrijze waarop 
hij de oplossing geeft is mijns inziens niet de juiste. De bewuste 
toevoeging aan het septum ontstaat niet door een gedeeltelijk sluiten 
van de geslachtsspleet , maar door twee plooien van de zijwanden 
van den sinus uro genitalis. 

Ook Gasser en Nagel ^) maken bezwaar om de definitieve 
urethra alleen als de verlengde „primitive Harnröhre" op te vatten. 
De verhandelingen van Gasser kon ik niet bestudeeren ik weet 
dus niet in hoeverre diens meening met de mijne overeenkomt 
maar Nagel schijnt mij met zichzelf in tegenspraak te komen, 
wanneer hij aan de urethra een tweeledigen oorsprong toekent. Want 
wanneer men de urethra, dat is dus ook het septum uro-vaginale 
een dubbelen oorsprong toekent, dan moet men dit noodzakelijk ook 
voor de vagina doen, daar toch het septum uro-vaginale tegelijk 
achterwand der urethra en voorwand der vagina is. Voor de 
vagina echter neemt Nagel een enkelvoudig ontstaan, alleen en 
uitsluitend uit de Muller'sche gangen aan. Ik kan mij niet 
denken op welke wijze aan de urethra secundair een deel zou 

1) Schauta. VoUkommene Kloakenbildung bei gleichzeitiger regelmassiger Aus- 
mündung des Darmes und der Harnröhre. Arch. f. Gynac. Bnd. 39. 1891. 

*) Geciteerd naar Waldeyer: Lehrbuch der topographisch chirurgischen Anatomie 
Zweiter Teil. Das Becken. Bonn 1899, bl. 937, 



315 

kunnen worden toegevoegd en niet ook gelijktijdig aan de vagina. 

Ten opzichte van de ontwikkeling der urethra staat mijne op- 
vatting dus tasschen die van Retterer die de geheele urethra 
uit het voorste deel van den sinus uro-genitalis laat ontstaan en 
die van de meeste overige schrijvers die het lumen geheel afleiden 
van den oorsproiikelijken blaas- ure thra-aanleg. 

Ik kom nu tot een tweede punt : de genese der vagina. Om her- 
halingen te voorkomen, zal ik hieraan tegelijk de bespreking van 
het hymen vastknoopen. 

üit de boven gegeven conclusies blijkt dat de vagina niet uit- 
sluitend een product der Muller'sche gangen is, maar dat het 
onderste gedeelte, de pars adjuncta, oorspronkelijk deel uitmaakte 
van den sinus uro-genitalis. Deze toevoeging wordt juist door de 
ontwikkeling van hét hymen veroorzaakt. 

Ik heft in de inleidende opmerkingen de verschillende meeningen 
over de herkomst van vagina en hymen geresumeerd. De meeste 
schrijvers (Kölliker, Waldeyer, Ifagel, Eolimann, Mi- 
halcovics, Riefel, Felix, Bühler e. a.) beschouwen de 
vagina als ontstaan alleen uit de M uil er 'sche buizen en het hymen 
uit den Muller'schen heuvel. Do hm daarentegen laat het hymen 
door plooivorming op de grens tusschen Mul Ier 'sche buizen en 
sinus uro-genitalis ontstaan. Betrekkelijk de ontstaanswijze dezer 
membraan ben ik het in beginsel met Dohrn eens, maar over de 
plaats waar de plooien ontstaan verschil ik met hem van meening. 

Mijne zienswijze nu werpt licht op eenige ontwikkelingsstoornis- 
sen die door de gangbare theorie niet kunnen verklaard worden. 
In de eerste plaats noem ik de gevallen waarin de vagina ontbreekt, 
maar het hymen op normale wijze ontwikkeld is en waarbij de 
hymenale opening toegang geeft tot een blindzakvormige verwij- 
ding. De verklaring van dezen toestand is gemakkelijk. De blindzak 
boven het hymen is niet anders dan de pars adjuncta vaginae dat 
is dus dat gedeelte dat uit den oorspronkelijken sinus uro-genitalis 
ontstaan is. Deze sinus vormt zich vroeger dan en geheel onaf- 
hankelijk van de Muil er 'sche buizen. Ventraalwaarts wordt de 
blindzak dus begrensd door dat gedeelte van het septum uro-geni- 
tale dat uit de vergroeiing der beiden septaalplooien is ontstaan. 
Löfquist heeft een aantal van zulke gevallen beschreven') en 
komt tot een verklaring, die met de mijne schijnt overeen te stem- 
men. Hg komt namelijk tot het besluit dat het vestibulum vaginae 
zijn oorsprong dankt aan een ektodermalen aanleg, een buitenste 



1) Löfqnitt (R.). Aosgebildetes Hymen bei Defect der Vagina. Qynak. Klinik d. 
Prof. Otto Engström. Bnd. 4. Afl. 3, 



816 

lamel zou het hymen Yormen, terwijl daarachter een min of meer 
diepe inzinking ontstaat. Gewoonlijk komt eene versmelting met de 
Muller'sche buizen tot stand, maar als dit niet gebeurt dan vormt 
zich een blindzak die men achter het hymen vindt. Ik citeer hier 
naar een referaat, het oorspronkelijk stuk kon ik niet inzien. Er 
blijkt echter uit, dat ook Löfquist een onderst deel der vagina 
niet afleidt van de Muller'sche buizen, doch beschouwt als secun- 
dair met een bovenste deel vereenigd. 

Een zich hier aansluitende misvorming is die, waarbij nu in dezen 
naar onder door een normaal hymen afgesloten blindzak, de beide 
Muller'sche buizen gescheiden uitmonden. In zulke gevallen waren 
dus de buizen wel aangelegd doch niet versmolten. Yoor de juiste 
appreciatie van deze gevallen moet men in aanmerking nemen dat 
de versmelting der Muller'sche buizen, in 't midden begint en 
niet aan 't eind , en dat ook het lumen na de versmelting het eerst 
zichtbaar wordt in het midden. Was dit niet het geval dan zou 
men kunnen veronderstellen dat in deze gevallen versmelting en 
hol worden — aan bet distale eind beginnend — onvolledig was 
tot stand gekomen. 

Een derde anomalie die in verband met de beide voorgaanden 
onmiddellijk moet genoemd worden, is het reeds meermalen be- 
schreven verschijnsel, dat boven het normale hymen van de vagi- 
naalwand uit een tweede diaphragmatische plooi het lumen der 
vagina vernauwt. Deze plooi — door Berry Hart septum trans- 
versum genoemd *) — maakt den indruk van een tweede hymen. 
Het komt mg voor dat men in dit septum transversum nu inder- 
daad een vorming van den Muller'schen heuvel zien moet en de 
daardoor omsloten opening als de perforatieopening der Muller'- 
sche buizen in den sinus uro-genitalis , en dat dus deze plooi de 
grens aanduidt tusschen pars mullerica en pars adjuncta vaginae. 
Brickner'') beschrijft meerdere gevallen van deze afwijking en 
vermeent dat het septum ontstaat doordat een of beide Wolff- 
sche buizen zich in de Muller'sche hebben ingestulpt nadat de 
genitaalstreng reeds gevormd is. 

In het bovenstaande heeft men dus eene serie , min of meer zich 
aan elkander sluitende afwijkingen die niet verklaard kunnen 
worden door de gangbare ontwikkelingstheorie der vagina doch 
die zonder eenige gedwongenheid verklaard worden door het ver- 
loop van dit proces zooals ik dit hiervoor geschetst heb. 



1) Berry-Hart (D.). Biscassion on the development of the humaa arogenital tract. 
BritiBh med. Journ. 1902, blz. 773. 

^) Brickner (S. M.). Unvollstandiger , angeborener Qaerverchloas der Scheide. 
Zeitsch. f. Geburtah. u. Gynak. Bnd. 50. 



817 

Ik kom nu tot eenige andere verschijnselen waarin ik eveneens 
een bewijs zie voor de juistheid van mijn standpunt. Dohrn heeft 
in 1883 een verhandeling gepubliceerd waarin hij mededeelt dat 
bij de vrouw de Wolff'sche buizen een weinig boven het hymen 
in de vagina uitmonden '), een waarneming die in 1889 door van 
Ackeren bevestigd is ^). Door Felix enBühler wordtde juist- 
heid dezer waarEcmingen betwijfeld, doch alleen op grond dat zij 
in strijd komen met de algemeen gehuldigde theorie omtrent het 
ontstaan der vagina. Want volgens deze moeten met de Muller'- 
sche ook de Wolff'sche buizen op den MuUer'schen heuvel 
eindigen en dan zou dus het eind der Wolff'sche gangen in 
't niveau van het hymen moeten liggen en niet hooger op in de 
vagina. Ik heb daarentegen niet de minste reden om aan de juist- 
heid der waarnemingen te twijfelen, en wanneer men zich maar 
met mij op het standpunt plaatst dat het eind der Huiler 'sche 
en dus ook der Wolff'sche buizen, niet ligt in 't niveau van het 
hymen doch hooger op, dan zie ik juist in dit uitmonden der 
Wolff'sche gangen in den vagina bij den mensch, een bewijs te 
meer voor de juistheid mijner zienswijze, en dan geeft de plaats 
waar de resten dier buizen in de vagina uitmonden, de grens aan 
tusschen pars muilerica en pars adjuncta vaginae. 

Het hymen vertoont nu en dan eene afwijking, die moeilijk in 
overeenstemming te brengen schijnt met de ontstaanswijze die hier- 
voor voor deze membraan is aangewezen. Ik heb hier het oog op 
het zoogenaamde hymen imperforatum. Deze afwijking wordt meestal 
aangevoerd als een bewijs dat het hymen uit den Muller'schen 
heuvel ontstaan is. Zulk een hymen toch zou ontstaan wanneer de 
perforatie van die verhevenheid niet tot stand kwam. Het is echter 
wel opmerkelijk, dat in zulke gevallen de verdere ontwikkeling 
van de vagina regelmatig verloopen is, er bestaat geen vernauwing 
der schede in het onderste gedeelte, wat men toch zou kunnen 
verwachten , in 't bijzonder in die gevallen waarin het hymen niet 
alleen uit twee epitheelbladen opgebouwd is, doch wanneer dcu^r- 
tusschen zich nog een bindweefsellaag ontwikkeld heeft. Dit bind- 
weefsel moet dan ontstaan zijn uit het mesenchym dat zich tusschen 
de einden der Mullersche gangen en het dak van den sinus 
uro-genitalis bevond. Maar volgens de waarneming van Nagel 
is de afsluiting van den MuUerschen heuvel uitsluitend epitheliaal. 

Ik ben nu ten opzichte van het zoogenaamde hymen imperforatum 
tot geheel andere opvatting gekomen. Het komt mij voor, dat de 

1) Dohrn. üeber die Gartner'schen Kanale beim Weibe. Arch. f. Gynak. Bnd. 21. 1883. 
2} van Ackeren (F.). Beitrage zur Entwicklungsgeschichte der weiblichem Sexual- 
organen des MenscLen. Zeitscb. f. wissenBcb. Zool. Bnd. 48, 1889. 



318 

naam op. zich zelf niet juist is, en dat het beter is in zulk een 
geyai te spreken van een ^hymen occhisum'^ dan van een hymen 
imperforatum. Ik werd als van zelf tot deze opvatting geleid door 
de ontwikkelingswijze dezer membraan, zooals ik die hiervoor ge- 
schetst heb. Want de hymenale opening is een primaire opening 
die in het jongere foetale leven relatief wijder is dan in een meer 
gevorderd stadium. En op welke wijze zulk een hymen occlusum 
ontstaat is gemakkelijk in te zien. Men boude toch wel in betoog 
dat bet bymen uit een parigen aanleg ontstaat , en dat de beide 
oorspronkelijk zelfstandige helften, de plicae bymenales onderling 
in de mediaanlgn vergroeien. Zooals ik dit heb besebreven, ge- 
schiedt deze vergroeiing doordat de beide bymenaalplooien langer 
den achterwand naar elkander groeien. 

Bij de normale vorming van elk bymen grijpt dus reeds een 
samensmelten van twee oorspronkelgk gescbeiden deelen plaats. Men 
heeft zich nu slechts voor te stellen dat dit vergroeiingsproces niet 
tijdig eindigt, doch progressief blijft, dan wordt dus de hymenale 
opening allengs kleiner, er ontstaat een hymen micro-perforatum , 
en eindelijk kan de hymenaal opening geheel gesloten worden, er 
is een hymen occlusum (misschien juister vagina occlusa) ontstaan. 

Ik geloof dat de hier gegeven verklaring van deze hymen-ano- 
malie op de algemeen geldende wel iets voor heeft. Ten eerste 
toch is bet nu zeer goed begrijpelijk waarom bij een atresia vaginae 
niet de minste verdere afwijking in de ontwikkeling van het onderste 
deel der vagina te constateeren is , wat toch wel verwacht worden 
kan wanneer men de atresie verklaart door het uitblijven der per- 
foratie van den Mullerschen heuvel. In de tweede plaats zijn tot 
nu toe vaginaal-atresieên alleen bg den mensch bekend. Toch vormt 
zich bij elk zoogdier een Mullerschen heuvel. Waarom zou dan 
alleen bij den mensch een perforatie kunnen uitblijven P Het is 
voorts bekend dat alleen bij den mensch een hymen voorkomen 
zou (Ik geloof dat dit niet geheel juist is, bij apen vind ik wel 
degelijk ook de beide bymenaalplooien, en ik vermoed dat bg 
sommige apen der nieuwe wereld, deze beide plooien ook langs 
den achterwand der vagina tot vergroeiing komen). In elk geval 
echter is de vergroeiing der beide plooien tot de enkelvoudige mem- 
braan bij den mensch phylogenetisch als een progressief verschijnsel 
op te vatten. Atresia vaginae bij den mensch zou dus niet zijn 
een remmingsverschijnsel in de ontwikkeling, doch juist een te ver 
voortschrijden van een phylogenetisch reeds progressief versehijnsel. 
Deze attresie zou dus meer overeenkomst vertoonen met een atresia 
oesopbagi dan met een atresia ani. 

Dat het hymen normaliter door een vergroeiing ontstaan is, wordt 



319 

voorts door een makroskopisch zichtbaar verscliiJDsel bevestigd. B e r r y 
Hart toch heeft er opmerkzaam op gemaakt, dat als men het 
hymen van de volwassene nauwkeurig bekijkt, dan vindt men in 
de mediaanlijnen een raphe. Ik beschouw deze als de aanwijzing 
van de lijn waarlangs de vergroeiing plaats had. 

In een korte verhandeling bespreekt ook Meyer, na een be- 
schrijving van verschillende gevallen van atresia vaginae, de aetio- 
logie van deze afwijking ') en meent eveneens dat door een sterke 
groei van het hymen de opening allengs kleiner wordt en geheel 
gesloten kan worden. Het verschil tusschen ons beider opvatting 
is, dat Meyer, omdat hij omtrent de normale vorming van het 
hymen een niet juiste voorstelling heeft, het proces geheel en al 
als pathologisch opvat, terwijl ik er slechts in zie een te ver gaande 
vergroeiing der beide hymenale plooien. 

In het vorenstaande zijn een aantal afwijkingen van het distale 
deel van den tractus urethro-vaginalis bij de vrouw in het licht 
der door mij beschreven ontwikkelingswijze beschouwd en het komt 
mij voor, dat de door mij gegeven verklaringen meer afdoende zijn, 
en minder gedwongen dan die welke men geven moet als men de 
opvatting aanvaardt dat de vagina en de urethra slechts een enkel- 
voudigen oorsprong hebben. Maar — en hierop wensch ik wel na- 
drukkelijk te wijzen — uit de toelichting der afwijkingen is gebleken, 
dat de door mij gestelde theorie eigenlijk geen enkel nieuw tot nu toe 
in de literatuur niet reeds uitgesproken gezichtspunt bevat, zij het dan 
ook dat dit nog slechts geschiedde in den vorm van een vermoeden. 

Schau ta stelde reeds een verklaring op van de hypospadie 
der vrouwelijke urethra zooals ik deze gaf. Löfquist postuleerde 
tot verklaring der gevallen van afwezigheid van vagina met gelijk- 
tijdige ontwikkeling van het hymen een ontwikkeling van de vagina, 
die in principe met de door mij gegevene overeenstemt. Meyer 
verklaart evenals ik , de atresia vaginae door sluiting der bestaande 
hymenaal-opening, dus niet als een uitblijven der perforatie van 
den Mullerschen heuvel. In het vorenstaande echter vindt men 
deze hier en daar verspreidde opvattingen over verschillende onder- 
deden van den tractus urethro-vaginalis, tot één geheel samen- 
gevat, en gebaseerd op den waargenomen ontwikkelingsgang. 

Dr. Stratz opent de discussie met de vraag, of de uitmonding 
der Wolff'sche gangen in de vagina eenig verband houdt met 
de van den lateralen wand van den sinus urogenitalis uitgroeiende 
plooi, die zich later tot septum urethrovaginale ontwikkelt. 



^) Meyer (K.). Zor Aetiologie der Gynatresien auf Grand der emschlagigen. 
Kasuistik. ZeiUchr. f. Gebartsb. u. Gynak. Bod. 34. 



320 

Prof. Bolk antwoordt, dat dit nog niet is aangetoond. Wel staat 
vast, dat men later de uitmonding der Wolff'sche gangen in 't 
onderste deel der vagina vindt. 

Mejuffrouw van Tussenbroek zou gaarne aan prof. Bolk 
willen vragen, op welke wijze met de door hem uiteengezette ont- 
wikkelingstheorie in overeenstemming te brengen zijn de gevallen 
van verdubbeling van het genitaalapparaat, voor zooverre die ver- 
dubbeling ook het onderste deel der vagina betreft. Het schijnt 
haar toe dat deze gevallen zich ongedwongener laten verklaren uit 
de gangbare opvatting, dat de vagina in haar geheel het product 
der MuUer'sche buizen is. 

Prof. Bolk vraagt, of er inderdaad gevallen voorkomen, waar 
de verdubbeling de geheele vagina betreft; of het tusschenschot 
niet op eenigen afstand boven het hymen eindigt, zoodat er een 
ongedeeld stuk van de vagina achter het hymen overblijft. 

Mej. van Tussenbroek heeft circa een jaar geleden een 
typisch geval van volledige splitsing der vagina in een rechter en 
linker helft gezien. Het betrof een patiënte met uterus bicornis 
bicollis cum vagina septa. Zij was sinds kort getrouwd, en kwam 
raad vragen wegens onmogelijkheid van de cohabitatie. De hinder- 
paal bleek te bestaan in een dik, vleezig septum dat tot aan het 
hymen reikte, en aan de invoering van dikkere dilatatoria een 
onoverwinnelgken weerstand bood. 

Dr. Oidtman die dezelfde patiënte later zag en door klieving 
van het tusschenschot opereerde , bevestigt , dat de scheidingswand 
zich over de geheele vagina, tot op den urethraalwulst, uitstrekte. 

Op verzoek van den Voorzitter blijft het antwoord van prof. Bolk 
tot de volgende vergadering achterwege; de zaak is te belangrijk 
voor een onvoorbereide discussie. 

De Voorzitter brengt prof. Bolk den dank der vergadering voor 
zijn belangwekkende voordracht en vraagt en verkrijgt de belofte, 
dat de spreker van heden ook de volgende vergadering zal bijwo- 
nen als de leden door het bestudeeren der in extenso in de notu- 
len gepubliceerde voordracht zich voor een bespreking hebben kun- 
nen voorbereiden. 

Hierop houdt prof. N ij h o f f de volgende voordracht over abdo- 
minale punctie bij hydramnion. 

In den regel zal de arts bij hydramnion in de zwangerschap eerst 
geraadpleegd worden als de vrouw zich over de snelle toename in 
omvang van den buik ongerust maakt of stoornissen in den bloedsom- 
loop (oedemen) of in de ademhaling (dyspnoë) haar hinderen Zgn er 
geen bijzonder hinderlijke verschijnselen dan kan men beproeven om 
door onthouding van vocht,doordiuretica, bij verdenking op syphilis 



r~ 



321 

door een smeerkuur of door jodetum kalicum de toeDame van het 
vruchtwater tegen te gaan. Gelukt dat niet, staat de toename in 
omvang van den buik niet stil, komen er respiratie- en circulatie- 
stoornissen of waren deze er reeds, dan zal ontspanning moeten worden 
verschaft door vruchtwater te ontlasten. De aangewezen weg is dan 
om — liefst door hoogen vliessteek — vruchtwater te ontlasten per 
vaginam. Dat hierbij groote kans bestaat om tevens een einde aan 
de zwangerschap te maken door een — meestal ontijdige — baring 
schijnt voor de meesten geen nadeel. In het algemeen kan ik mij 
met deze communis opinio vereenigen daar het aantal gevaHen, 
waarin bij acuut hydramnion (dat meestal in de 5^ en 6^ maand 
der zwangerschap indicatie tot ingrijpen geeft) de zwangerschap haar 
normale einde bereikt en een levend en levensvatbaar kind geboren 
wordt, uitermate gering schijnt. 

Toch zijn er gevallen waarin men door den gewonen vliessteek 
zijn doel — aftappen van vruchtwater — niet of slechts met moeite 
bereikt. Zoodanig geval bestaat wanneer men heeft te doen met 
hydramnion van den eenen vruchtzak bij een eeneiige tweeling- 
zwangerschap en het hydramnische ei boven, het oligohydramnische 
ei onder in de baarmoeder ligt. Onderzoekt men dan de vrouw 
dan vindt men per abdomen het bovenste gedeelte van den uterus 
elastisch gespannen, dikwijls met duidelijke vochtgolving van links 
naar rechts. Onderzoekt men gecombineerd, dan vindt men geen 
fluctuatie van den fundus uteri naar het onderste uterussegment, zooals 
bij hydramnion van eenlingen, maar vindt men per vaginam een 
vrucht die boven den baarmoederhals ligt en weinig bewegelijk is. 
In een zoodanig geval, dat ik verleden jaar waarnam en in deze 
vergadering besprak, was ik overtuigd van het ondoeltreffende eener 
punctie van de eivliezen door den baarmoederhals en deed ik tot 
tweemaal toe een abdóminale punctie. 

Het puncteeren van den uterus met de bedoeling om hierdoor 
een ontijdige baring tegen te gaan en toch het vruchtwater voor 
zoover noodig te ontlasten is een therapie, die in de achttiende 
eeuw door Scarpa en door Petrus Camper schijnt te zijn aan- 
bevolen. Zij werd in de 19® eeuw door Scha tz opnieuw meteenige 
sympathie besproken. Toch kon zij in 't algemeen geen instemming 
veroveren. Men achtte haar bij acuut hydramnion onvoldoende en 
niet zonder gevaar. Men meende dat zij evenmin als de gewone 
vliessteek een ontijdige baring zou kunnen voorkomen, men vreesde 
het gevaar van infectie van de buikholte, het gevaar voor het 
overgaan van bestanddeelen van het ei in de buikholte, het ge- 
vaar voor bloeding in de buikholte wanneer men een der groote 
vaten van de uterus trof. 



822 

In een geval van acuut hydramnion bij enkelvoudige zwanger- 
schap, zie ik evenmin als bij tweelingen met het hydramnische 
ei onder in de baarmoeder eenig voordeel in een- abdominale 
punctie. 

Ligt het oligohydramnische ei echter onder in de baarmoeder, 
dan schijnen mij de bezwaren tegen de abdominale punctie niet 
groot genoeg om haar achterwege te laten waar zij op eenvoudige 
wijze voldoet aan de oogenblikkelijke , dringende indicatie. 

Het gevaar voor infectie door het instrument dat wordt gebruikt, 
voor infectie van den buik wand uit kan bij behoorlijke desinfectie 
van instrument en buikwand niet au sérieux worden genomen. 

Het gevaar voor het blijven bestaan van een open verbinding 
tusschen uterus en buikholte bestaat in 't geheel niet daar de uterus 
door het vele vruchtwater gespannen is en zich sterk retraheert, 
de opening sluit zich zoodra een zekere hoeveelheid vruchtwater 
is afgeloopen. Het kostte mij beide keeren dat ik de abdominale 
punctie deed meer moeite om de troicar-canule uit den uterus terug 
te halen dan om haar in den uterus te brengen. 

Het gevaar voor bloeding bestaat alleen wanneer men de pla- 
centa treft. Dat gevaar is gering daar men zich bijna steeds ge- 
makkelijk kan overtuigen, dat op sommige plaatsen, waar de uterus- 
wand duidelijk meer gespannen is dan op andere de placenta 
zeker niet liggen kan. Waar de placenta ligt is de uteruswand 
dikker, weeker en voelt men minder duidelijk fluctuatie. Mocht 
men buiten de placentairinsertie bij de passage van den troicar een 
vat van den uteruswand treffen, dan wordt dit door de retractie 
van den uterus gecomprimeerd en gesloten en houdt de bloeding 
stante pede op. 

Om deze redenen zie ik in abdominale punctie van den uterus 
het gepaste middel om een overmatige hoeveelheid vruchtwater af 
te tappen, in een hoeveelheid die men zelf regelen kan wanneer 
acuut hydramnion bestaat bij meervoudige zwangerschap en een 
oligohydramnisch ei ligt tusschen den baarmoederhals en den ande- 
ren hydramnischen vruchtzak. 

De heer Oidtmann zegt, dat de abdominale punctie herhaal- 
delijk bij acute hydramnios nuttig kan zijn. In het geval dat hij 
op deze wijze behandeld heeft, was de vrouw er zoo slecht aan 
toe, dat hij er tegen op zag, haar iu steensneeligging te brengen. 
In zoo'n geval is de abdominale punctie veel eenvoudiger dan de 
punctie door het cervikaalkanaal. De theoretische bezwaren leggen 
niet veel gewicht in de schaal : de asepsis is niet moeilijk te hand- 
haven; de kans om den foetus te treffen niet groot. 

De heer Meur er vraagt nadere inlichting omtrent de verhouding 



323 

der beide yruchtzakken. Is de meenlng, dat de hydratnnios boven 
de oligo-hydramnios onder lag, later bevestigd? 

De heer Nijhoff antwoordt, dat de ligging van den hydramnios 
boven met stelligheid daaruit bleek, dat boven den bekkeningang 
een weinig beweeglijk, vast voorwerp lag. 

. De heer Ribbius meent, dat het meer met de regelen van het 
chirurgisch ingrijpen overeen zou komen, wanneer men de punctie 
in den uterus verrichtte na een incisie in den buikwand. De buik- 
wand zeir is niet aseptisch en niet geheel aseptisch te maken : er 
is dus minder gevaar voor infectie, wanneer men laagsgewijs inci* 
deert. Ook het gevaar ?oor bloeding kan men aldus ontgaan. 

De heer Nijhoff is het daar niet mee eens Bij infectieusen 
inhoud van den uterus moet natuurlijk worden geïncideerd. Maar 
tegen een eventueele infectie van den buikwand uit waarborgt 
een incisie niet beter dan een punctie. Dit is een onbewezen dogma 
der cliii'urgen. Met meer schijn van grond zou men een ander argu- 
ment voor de incisie kunnen aanvoeren, ui. dat men k vue den ute- 
rus zou willen puncteeren om geen vat te treffen , of om waar een 
vat getroffen was, door omsteking een eventueele bloeding te kunnen 
stelpen. Het gevaar daarvoor is echter naar sprekers overtuiging 
niet groot. 

Hiermede eindigt de discussie en wordt de vergadering gesloten. 




I 



DATE DUE SLIP 

ÜNIVKBSn>7 OW (ULIFOBinA MKDKIAIj SCHOOL UBRA&T 

THIS BOOK IS DUB ON THB UÜST DATE 
8TAMPED BEI.OW 






I 



2m-5,'30 



/^