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Full text of "Nouveau traité de chirurgie clinique et opératoire"



A. LE DENTU et P.DELBET 



NOUVEAU TRAITÉ de CHIRURGIE 



TininDIES DES VEINES 
ET DES LYMPHATIQUES 



UNIVERSITYOF 
TORONTO LIBRARY 

The 
Jason A.Hannah 

Collection 

in the History 

of Médical 

and Related 

Sciences 



Digitized by the Internet Archive 

in 2010 with funding from 

University of Ottawa 



http://www.archive.org/details/nouveautraitde12lede 



XII 

MALADIES 

DES VEINES ET DES LYMPHATIQUES 



COLLABORATEURS 



ALBARRÂN (.!.), prolosscui- à la Faculté de médecine, cliirurgien de l'hùpital Necker. 

ARROU (J.), chirurgien de l'hôpital de la Pitié. 

ALÎVRAY, professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de la Maison 

municipale de Santé. 
BÉRARD, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon, chirurgien des 

hôpitaux de Lyon. 
BRODIER (H.), ancien chef de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine do 

l'aris. 
C.VHIER, médecin principal de l'armée, professeur agrégé au Val-de-Gràce. 

CASTKX (A.), chargé du cours de laryngologie, otologie et rhinologie à la Faculté 

de médecine. 
CHEVASSU (Maiuice), professeur à la Faculté de médecine. 
CUNÉO (B.), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chn-urgien des hôpitaux. 

DELBET (Pieuhe), professeur de cliniiiue chirurgicale à la Faculté de médecine, 
chirurgien de l'hôpital Necker. 

DUJARIER (Charles), chirurgien des hùpitaiix de Paris. 

DUV'AL (Pierre), professeur agrégé à la Fucullé de médecine, chirurgien dos 
hôpitaux. 

FAURE (.I.-L.), professeur agrégé à la Faculté de méd(M-inc, chirurgien des 
hôpitaux. 

GANGOLPIII^ (.MicuEi.U professeur agrégé à la Faculté «le médecine de Lyon, chi- 
rurgien-major honoraire do l'IIôtel-Dieu. 

GUINARD (Aimé), chirurgien <le l'Hôtel-Dieu. 

JABOULAY, professeur lie clinique chirurgicale à la Faculté de médecine de Lyon, 

chirurgien de l'IIôtel-Dieu. 
LAUNAY (P.\ul), cliirurgien des hôpitaux de Paris. 
LEGUEU (Félix), professeur agrégé à la Faculté do médecine, chirurgien de 

l'hôpital Laënnec. 

LUliET-BARliON (F.), ancien interne des hôpitaux de Paris. 

MAUlXAlRE (Pi..), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien do 
l'hôpital do la Charité. 

MORESïlN (IL), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de 

l'hôpital Tenon. 
O.MBRÉDANNE (L.). chirurgien dos hôpitaux de Paris. 
PATEL, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon. 
RIEFFEL (IL), professeur agrégé à la Faculté île médecine de Paris, chirurgien de 

l'hôpital Saint-Louis. 

SCIIWARTZ (Anselme), ancien prosecteur, chef de cliniiiue chirurgicales la Faculté 

de médecine. 
SEBILEAU (P.), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirui'gien de 1 hôpital 

Lariboisière, directeur des travaux anatonnques. 

SOULIGOUX (Ch.), chirurgien des hôpitaux de Paris. 

ÏERSON (.Albert), ancien chef de clinique ophtalmologique de la Faculté de 

médecine. 
VEAU (Victor), chirurgien des hôpitaux de Paris. 

YILLAR (Francis), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bordeaux, 
chirurgien des hôpitaux. 



4428-OS. — CoRutn.. liniiriiiierie Ciiiii'H. 



NOUVEAU TRAITE DE CHIRURGIE 

Publié en fascicules 

SOI 3 LA DIRECTION DF. 

A. LE DENTU PIERRE DELBET 

Professeur honoraire de clinique chirurgicale Professeur de clinique chirurgicale 

à la l'acuité de médecine, à la Faculté de médecine. 

Membre de l'Académie de médecine Chirurgien de l'hôpital Necker. 



XII 

MALADIES 

DES VEINES ET DES LYMPHATIQUES 



Paul LAUNAY et Henri BRODIER 

CHIRURGIEN 1 ANCIEN' CHEF UE CLINIOl'E CHIRURGICALE 

DES HÙPITAUN. DE PARIS DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE 



Avec 39 figures intercalées dans le texte. 



PARIS 
LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE et FILS 

19, Rue Hautefeuille, près du Boulevard Saint-Germaia 

1909 

Tous droits réservés. 



NOUVEAU TRAITÉ DE CHIRURGIE 

PUBLIÉ SOLS LA DIRECTION DE 

MM. A. LE DENTU et PIERRE DELBET 



MALADIES DES VEINES 



PAUL LAUNAY, 

Chirurgien de l'hùpilal Hérold. 



I 

LÉSIONS TR4UMATIQUES DES VEINES 

Les traumatismes peuvent produire sur les veines des contusions 
et des plaies. 

CONTUSIONS DES VEINES. 

La contusion des parois veineuses peut être produite directement 
par le corps contondant, lorsque ce corps pénètre dans les parties 
molles : soit de dehors en dedans, comme le fait un projectile ; soit 
de dedans en dehors, comme dans le cas d'une esquille ou d'un 
fragment osseux résultant d'une fracture et venant frapper le 
vaisseau. La contusion est le plus souvent le résultat d'un trauma- 
tisme indirect de la veine, frappant les parties molles de la région 
qui entoure ce vaisseau ; c'est ainsi que les faits se présentent dans 
les écrasements des membres, les strictions des membres et du cou. 

Les lésions produites sont d'intensité variable, mais peu graves. 
Lorsque la contusion est légère, un petit épanchement sanguin 
infiltre la gaine vasculaire ; les tuniques ne sont pas rompues, la 
réparation se fait sans oblitération de la lumière du vaisseau. Si le 
traumatisme est de quelque importance, la tunique interne est 
Chirurgie. XII. 1 



2 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

atteinte; et il suffit d'une lésion peu considérable de Tendo- 
A'eine pour produire une thrombose, qui conduit à l'oblilération de la 
veine. 

Sous l'influence du traumatisme, même violent, il ne se produit 
pas dans les veines des lésions aussi nettement caractérisées qufr 
sur les artères ; les ruptures sont partielles et disséminées; les 
tuniques moyenne et interne ne sont pas rompues et recroque- 
villées en dedans du vaisseau; des infiltrations sanguines sont 
irrégulièrement distribuées dans toute l'épaisseur de la paroi 
veineuse. Lorsque le choc a été direct sur la paroi veineuse, 
c'est-à-dire dans le cas de contusion veineuse avec plaie des parties 
molles environnantes, une partie de la paroi vasculaire peut être 
mortifiée; une escarre se limite, dont la chute, si elle se produit avant 
l'oblitération du vaisseau, peut entraîner une hémorragie tardives 
grave. Or nous savons aujourd'hui le rôle capital que joue l'asepsie 
de la plaie dans l'élimination des escarres et la production de ces 
hémorragies. L'infection locale favorise l'élimination rapide et 
retarde ou empêche l'établissement du caillot hémostatique, que 
nous étudierons plus loin. 

Il résulte de ces faits que, en cas de contusion sans plaie des parties 
molles, oii aura seulement à traiter la contusion générale, avec 
ou sans épanchement sanguin abondant. 

Lorsqu'une plaie des parties molles existe et qu'on a lieu de penser 
qu'une veine importante peut être atteinte, il faut porter tous ses 
soins à la désinfection du foyer, en le débridant au besoin, afin 
d'éviter les hémorragies tardives dont il vient d'être question. 

PLAIES DES VEINES. 

On divise habituellement les plaies des veines en plaies non péné- 
trantes ei plaies pénétranies ; les premières n'ont qu'une importance 
extrêmement faible. 

PLAIES NON PÉNÉTRANTES. 

On entend, sous le nom de plaie non pénétrante d'un vaisseau, 
une solution de continuité n'intéressant qu'une partie des tuniques. 
On s'est demandé si, dans le cas de blessure des deux tuniques^ 
externe et moyenne, la tunique interne faisait hernie; cela est 
sans aucun intérêt. Il peut cependant arriver qu'un projectile 
détermine une plaie non pénétrante, mais en même temps plaie 
contuse, et l'escarre due à la contusion peut, nous l'avons déjà vu, 
surtout s'il y a infection de la plaie, tomber avant que l'hémostase 
ne soit faite ; une hémorragie tardive en résulterait. 

On a aussi l'habitude de décrire, avec les plaies non pénétrantes, 
'les dénmlations veineuses. Pendant l'énucléation ou la dissectioa 



PLAIES PÉNÉTRANTES. 3 

d'une tumeur adhérente, une veine peut être mise à nu, séparée de 
sa gaine. Cet incident est sans importance lorsque la plaie reste 
aseptique. Si la plaie est infectée, il peut se produire à ce niveau de 
la phlébite suivie de thrombose. 

PLAIES PÉNÉTRANTES. 

ÉTIOLOGIE. — Suivant Tag-ent vulnérant, on distingue : des plaies 
par instruments piquants, des plaies par instruments coupants, des 
plaies contuses, des plaies par arrachement et des ruptures. 

Plaies par instruments piquants. — On pique volontaire- 
ment les veines lorsqu'on* pratique la saignée, les injections intra- 
veineuses de sérum physiologique, d'argent colloïdal, etc. Il n'est 
pas rare qu'une grosse veine soit piquée au cours d'une opération, 
avec la pointe d'un bistouri ou d'une aiguille. 

Plaies par instruments tranchants. — La section veineuse 
résulte d'une blessure produite par une lame tranchante : couteau, 
sabre, rasoir, — les jugulaires sont souvent atteintes dans les tenta- 
tives de suicide, — ou par un fragment de verre ou de porcelaine, un 
éclat de métal. La section est complète ou incomplète suivant que le 
tronc veineux est coupé en totalité ou en partie. 

Plaies contuses. — Elles sont dues à la pénétration d'une 
esquille, d'un fragment osseux dans une fracture (fémur, bassin, 
clavicule) ; plus souvent elles sont produites par un projectile 
d'arme à feu. Ces plaies sont également incomplètes ou complètes, 
les premières étant des perforations. 

Plaies par arrachements et ruptures. — L'arrachement de 
la veine est observé dans les arrachements des membres et les 
écrasements par les machines industrielles. L'arrachement veineux 
s'est aussi produit dans les tentatives de réduction non sanglante de 
luxations anciennes, notamment à l'épaule (Callender, Froriep, 
Flaubert, Hayes, Hailey, Agnew. etc.). La rupture de la veine doit, 
dans ces cas, être favorisée par l'état inflammatoire chronique des 
tissus périarticulaires et par les adhérences et rétractions fibreuses, 
si développées dans ces cas. 

Pendant l'énucléation des tumeurs adhérentes, surtout dans 
l'abdomen et le bassin, où les veines sont nombreuses et souvent 
augmentées de volume par la présence de la tumeur même, il est 
fréquent de constater l'arrachement des veines. 

Enfin, comparables aux arrachements, sont les ruptures des veines 
variqueuses (Voy. Varices^ et les ruptures veineuses par écla- 
tement dans les écrasements pas roues de voitures* 

ÉTUDE ANATOMIQUE. — Aspect des plaies des veines. — Les 

piqûres n'offrent rien de particulier dans leur aspect ; la dimension 
de l'orifice dépend de l'instrument vulnérant. 



4 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

La section veineuse peut être complète ou incomplète. La section 
incomplète, dite aussi plaie latérale, est longitudinale, transversale 
ou oblique. Lorsque la plaie est longitudinale, les lèvres ont peu de 
tendance à s'écarter, ce qui favorise l'hémostase. Au contraire, dans 
les plaies transversales, Técart des lèvres est d'autant plus grand 
que la plaie est plus large, et lorifice tend à prendre une figure 
ovalaire. Les plaies obliques sont intermédiaires entre les deux 
précédentes, et leur aspect se rapproche de l'un ou de l'autre. Lorsipie 
la section est complète, les deux bouts de la veine s'écartent l'un de 
l'autre, en raison de l'élasticité des parois; et en même temps 
se produit sur chaque bout une rétracfion circulaire qui rétrécit 
la lumière du vaisseau. Celle rétraction circulaire est due à la 
contractilité des fibres musculaires lisses de la tunique moyenne. 

Les plaies contuses sont aussi complètes ou incomplètes. Les 
plaies incomplètes sont des perforations avec deux orifices ou des 
plaies latérales coupant une partie de la circonférence. Les bords de 
ces plaies sont le plus souvent nets et réguliers ; plus rarement ils 
sontdéchiquetés [(Delorme(l\ Nimier (2)1. La section complète n'est 
pas fréquente, les bouts sont frangés et irréguliers, mais non effilés 
ni rebroussés. 

Les plaies par arrac/ienient produisent une séparation complète 
des deux bouts de la veine, et ces bouts ne sont ni étirés ni rebroussés 
comme sur les artères. 

Hémostase spontanée. — L'oblitération spontanée de la lumière 
du vaisseau veineux et la cicatrisation de la plaie se font en 
deux temps successifs : l'hémostase provisoire, puis Ihémostase 
définitive. 

a. HÉMOSTASE pROvisoiuE. — Lhémostasc provisoire est, en prin- 
cipe, obtenue d'abord par la formation d'un caillot sanguin extra- 
veineux; puis, peu à peu, par l'adjonction d'un caillot intérieur qui 
traverse les lèvres de la plaie et pénètre plus ou moins dans la lumière 
du vaisseau. Voyons comment s'adapte ce processus à chaque forme 
de plaie. 

Dans les piqûres ainsi que dans les /j/a/cs longitudinales courtes, 
où les bords s'écartent peu et l'écoulement sanguin est peu abondant, 
le sang épanché s'infiltre dans la gaine celluleuse et se coagule 
(Otto Weber) ; puis le caillot pénètre dans la plaie et l'obture, sans 
aller jusqu'à l'intérieur du vaisseau. L'hémostase définitive conduit 
ensuite à la cicatrisation sans oblitération du vaisseau, s'il n'y a eu 
ni infection ni chute accidentelle du caillot. 

Lorsque la plaie est plus grande et surtout transversalement 
dirigée, l'épanchement sanguin est beaucoup plus important, il 
remplit le tissu cellulaire périveineux, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par 

(1) Delormp;, Traité de chirurgie de guerre, 1888. 

(2) Chauvel et Nimier, Traité pratique de chirurgie d'armée, 18»0. 



PLAIES PENETRANTES. 5 

la compression des plans résistants, muscles et aponévroses. Si la 
veine est volumineuse. Ihémorragie est trop rapide et trop abon- 
dante pour permettre la coagulation, et la mort du blessé survient si 
une hémostase chirurgicale n"est pas appliquée. Dans le cas de 
veine peu considérable, la coagulation du caillot commence dans le 
sang extraveineux répandu dans le tissu cellulaire, puis peu à peu 
se propage à la paroi veineuse et pénètre dans la plaie pour l'obli- 
térer, envahissant la lumière du vaisseau. L'enseml>le du caillot 
prend (Travers) la forme d'un clou à tête extérieure, analogue au 
clou décrit par J.-L. Petit dans Ihémostase spontanée des ar- 
tères. 

Le mécanisme est le même pour les plaies conliises, mais 
l'hémostase provisoire y est plus fragile, en raison des chances plus 
grandes d'infection et de la possibilité de la chute de l'escarre. 

Si la section est complète, nous savons que les deux bouts se 
rétractent et se rétrécissent; cette diminution du calibre favorise 
l'hémostase. Le sang épanché largement dans le tissu cellulaire est 
arrêté parla résistance des plans musculo-aponévrotiques, et l'écou- 
lement se ralentit. La coagulation commence encore par le sang 
extra veineux, comme l'a bien montré Nicaise (1): puis elle gagne 
peu à peu la lumière de chaque bout sectionné. Le caillot du bout 
périphérique de la veine, le bout par lequel se fait l'écoulement 
sanguin, est plus développé que le caillot du bout central. 

Lorsque celte hémostase provisoire est constituée, un travail de 
longue durée commence, qui doit aboutir à l'hémostase définitive et 
à la cicatrisation du vaisseau, si aucune cause n'intervient pour 
détruire ou déplacer le caillot qui forme bouchon provisoire. 
Quelques circonstances peuvent intervenir, favorables ou défavo- 
rables à la formation du caillot primitif. 

Certaines dispositions anatomiques s'opposent à l'aiTaissement 
des parois veineuses et, maintenant l'orifice béant, rendent plus 
difficile l'hémostase immédiate. Ainsi les veines du cou sont prises, 
avec leurs gaines, dans les aponévroses cervicales ; les veines intra- 
€raniennes sont maintenues béantes dans la dure-mère. La situation 
et le nombre des valvules peuvent intervenir dans la facilité de l'hé- 
mostase ; lorsqu'il existe des valvules, le bout central ne saigne pas 
par retour du sang veineux, à moins qu'une branche collatérale de 
quelque importance ne s'ouvre dans la veine entre le point de sec- 
tion et la première valvule. Quelques circonstances, apportant un 
obstacle à la circulation en retour, favorisent l'hémorragie du bout 
central et en retardent l'hémostase ; tels sont : la compression sur la 
veine entre le cœur et le point blessé, un effort prolongeant l'expira- 
tion, une gêne quelconque à la respiration, ainsi qu'on peut l'obser- 

(1) XiCAiSE, Des plaies et de la ligature des veines, Thèse d'agrégation, 1872. . 



6 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

ver au cours de toute opération, le sang' veineux devenant immédia- 
tement plus abondant dans la plaie. 

fi. Hémostase définitive. — Le caillot, qui joue un si grand rôle 
dans rhémostase immédiate provisoire, n'en joue aucun dans 
rhémostase définitive, dans la cicatrisation de la plaie veineuse ; il 
est dissocié et résorbé pour faire place au tissu de cicatrice. Il est 
absolument reconnu aujourd'hui que la théorie de Forganisation du 
caillot soutenue par Trousseau et Rigot i^l), puis par Otto Weber et 
par Bubnofî, est fausse ; les bourgeons vasculaires que Ton trouve à 
un certain moment dans les caillots ne sont pas produits par 
ces caillots. C'est de la paroi veineuse que viennent les éléments de 
la cicatrisation, ainsi que le prétendaient autrefois Hunteret Travers, 
et que Ta démontré Gornil (2). La tunique interne de la veine se 
gonfle par suite de la production de cellules nouvelles et forme 
des bourgeons qui se vascularisent, pénètrent le caillot et se 
rejoignent pour se souder. Ce sont les cellules de Tendoveine qui 
fournissent les éléments de ces bourgeons; le réticulum du caillot 
sert de soutien à ce bourgeonnement, et la cicatrisation se fait là 
comme partout ailleurs. Les phénomènes ne se passent d'ailleurs de 
€ette façon que si la plaie reste aseptique ou peu infectée ; sinon 
la suppuration peut entraîner soit la chute du caillot primitif suivie 
d'une hémorragie secondaire, soit des complications septiques telles 
que la phlébite, la thrombose ou même une généralisation de Fin- 
fection. 

Lorsque la cicatrisation est normale, aseptique, si la section est 
incomplète et petite (piqûres, coupures longitudinales), la lumière 
du vaisseau est conservée, et la circulation n'est pas interrompue ; 
la cicatrice obtenue peut être faible, comme partout ailleurs, et se 
laisser distendre, produisant sur le trajet du vaisseau une petite 
ampoule latérale. Si la section était complète et les deux bouts 
séparés, la cicatrisation des deux bouts se ferait séparément suivant 
le môme processus, comme après une ligature. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Le principal symptôme de la plaie vei- 
neuse est Vhémorragie. Cette hémorragie se fait à l'extérieur, et 
nous l'appelons externe; ou dans l'épaisseur des tissus, elle est 
interstitielle ; ou enfin dans une cavité séreuse intérieure, elle est 
interne. 

Hémorragfîe externe. — La plaie des parties molles est assez 
grande pour permettre l'écoulement facile du sang au dehors. Le 
sang s'échappe avec une abondance et une force variables suivant le 
calibre du vaisseau et les dimensions de la blessure ; mais toujours 

(1) Trousseau et Rigot, Arch. gén. de méd., 1827, t. X\\ , p. 320. 

(2) CoRNiL et Ranvier, Histologie pathologique, et Cornil, Xlt Congrès intern. 
de méd., Moscou, août 1897. 



PLAIES PÉNÉTRANTES. 7 

•ce sang esl rouge foncé ou noir, il sort d'une façon continue, tout à 
fait différente du jet intermittent et saccadé des artères, soit en 
bavant, soit en formant un jet. Ce jet est généralement faible, sa 
force est augmentée par toutes les causes de gêne à la circulation en 
retour ou les causes d'augmentation de la tension sanguine dans 
les veines. Toute compression ou striction entre la plaie et le cœur 
•augmente ainsi la force de l'hémorragie ; il en est de môme pour la 
-gène respiratoire ; l'obstacle levé, l'hémorragie diminue rapidement 
et s'arrête s'il s'agit de veines de petit calibre. Les elïorts, les con- 
tractions musculaires produisent les mêmes effets en agissant sur le 
bout périphérique. 

La gravité de la perte sanguine dépend évidemment du calibre 
du vaisseau blessé. Lorsqu'il s'agit d'une petite veine, l'hémorragie 
«'arrête bientôt spontanément, si aucune des causes que nous venons 
de signaler ne vient s'y opposer: une légère compression directe dans 
la plaie ou au-dessus d'elle, vers le cœur, suffit en tout cas à tarir 
l'écoulement sanguin. Si c'est une grosse veine, l'hémorragie est 
très grave et rapidement mortelle pour une large coupure; elle peut 
ctre lente et ne devenir grave que par sa durée et sa persistance, s'il 
s'agit d'une piqûre ou d'une petite plaie. 

L'hémorragie produite par une piqûre est caractérisée par un 
écoulement d'abord continu, puis rapidement intermittent, le sang 
ne sortant que pendant l'expiration; puis par un arrêt spontané assez 
rapide, à moins que la veine ne soit volumineuse. Un épan- 
chement sanguin sinfdtre souvent dans la gaine celluleuse péri- 
vasculaire. 

Lors d'une section complète^ l'hémorragie est abondante par le 
bout périphérique, variant avec le calibre ; elle peut être nulle par 
le bout central, si les valvules sont suffisantes. Au contraire le bout 
■central saigne abondamment si les valvules sont forcées, ou si une 
collatérale importante s'abouche entre la plaie et la première 
valvule. 

Dans les arrachements, l'hémorragie produite par la blessure d'une 
petite veine peut devenir grave si l'arrachement du vaisseau s'est 
fait au niveau de son embouchure dans une grosse veine (dissection 
de tumeurs) ; la plaie est alors transformée en plaie latérale d'une 
grosse veine, beaucoup plus grave. 

Héinorragfie interne. — L'hémorragie se fait dans une cavité 
séreuse, intracranienne dans les plaies du crâne par arme à feu ou 
les fractures, pleurale ou péritonéale dans les coups de feu ou bles- 
sures par armes blanches du thorax et de l'abdomen. Ces blessures 
veineuses sont généralement très graves, parce qu'il s'agit de grosses 
veines : sinus crâniens, veines pidmonaires, veines caves, veine 
azygos, veine porte. En outre, les difficultés d'un diagnostic précis 
sont souvent très grandes, et l'intervention, qui pourrait être utile 



a p. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

dans quelques cas, en est retardée. Dans d'autres cas, c'est la com- 
pression exercée, sur les organes contenus dans une enveloppe 
inextensible, par l'épanchement sanguin, qui assombrit le pronostic 
et fournit des indications opératoires. Ainsi en est-il pour les 
épanchements intracraniens par blessure des sinus de la dure- 
mère. 

Hémorrag-îe interstitielle. — L'épanchement sanguin se fait 
dans l'épaisseur des tissus en deux circonstances : lorsqu'il n'y a 
aucune plaie veineuse, ou lorsque la plaie des parties molles est très 
petite et anfractueuse. 

Dans le premier cas, il s'agit de ruptures ou de plaies contuses 
par fragments osseux. La gravité dépend plus de la compression 
possible d'organes que de l'abondance de la perte sanguine. L'épan- 
chement interstitiel se produit assez souvent par rupture de veines 
variqueuses à la jambe, ou, pendant la grossesse, à la vulve. Les 
symptômes sont ceux des hématomes, avec les ecchymoses tardives. 
La résorption de ces hématomes est lente, et l'infection de l'épan- 
chement peut entraîner des suppurations avec de la phlébite. 

Lorsqu'il existe une plaie petite et anfractueuse des parties molles, 
un écoulement de sang noir se produit par la plaie, mais ne corres- 
pondant pas à l'hémorragie réelle. Une infdtration sanguine des 
tissus existe comme dans le cas précédent, avec les mêmes dan- 
gers de compression et des risques plus accentués d'infection. 

Symptômes généhaux. — En môme temps que ces signes locaux, 
dans les petites hémorragies on ne constate aucun trouble général, 
et il faut une abondante hémorragie externe, ou mieux encore une 
hémorragie interne, d'abord inaperçue, pour déterminer les signes 
graves constatés dans les hémorragies artérielles. 

Le pronostic des blessures veineuses n'est grave que pour les 
blessures des grosses veines et si l'hémostase n'est pas rapidement 
faite. Les complications les plus à craindre ensuite sont d'ordre 
septique, et l'application stricte des règles de l'asepsie pendant les 
manœuvres hémostatiques sera une garantie pour l'avenir. 

COMPLICATIONS. — Les complications des plaies des veines sont 
les unes immédiates, les autres tardives. Les complications immé- 
diates comprennent : la pénétration des corps étrangers, la produc- 
tion d'un anévrysme artério-veineux, l'introduction de l'air dans la 
veine. Les complications tardives sont d'orth'e septique : ce sont l'hé- 
morragie secondaire, la phlébite. 

Pénétration de corps étrangers. — Cette complication est de 
peu d'importance au point de vue spécial de la plaie veineuse, car il 
est absolument exceptionnel qu'un corps étranger reste au niveau de 
la plaie vasculaire. 

Ce sont des grains de plomb, des esquilles, des aiguilles, etc., qui 



PLAIES PÉNÉTRANTES. 9 

peuvent rester au milieu des caillots péri veineux. Comme dans le 
plus grand nombre des cas, la présence de corps étrangers n a, ici, 
d'importance que par le degré d'asepsie du corps étranger ou delà 
plaie. Aseptique, le corps étranger est toléré sans inconvénient : 
septique, il doit être évacué, sa présence entraînant une suppuration 
prolongée. 

Anévrysuîe artério-veiiicu.x. — La perforation simultanée 
dune artère et d'une veine voisines peut être cause du développement 
d'un anévrysme artério-veineux, dont les signes peuvent ne se déve- 
lopper qu'assez tardivement. L'étude de cette complication est faite 
avec celle des anévrysmes artériels. 

Introduction de 1 air dans la veine. — L'accident drama- 
tique déterminé par la pénétration de l'air dans une veine, au cours 
d'une opération chirurgicale, a été décrit autrefois par Beau- 
chêne (1818\ par Dupuytren (18-22) avec des caractères de gravité 
considérable et avec une fréquence assez grande. Les 27 cas 
recueillis par Fischer, auxquels SchAvartz (1) ajoute ceux de Cour- 
voisier (2), Maunoury (3), Trêves (4), augmentés de ceux de Reynier, 
Cassaet, Sila Novitski, Biermer, Curt Wallis, cités par Bougie 
en 1901 (5), ne représentent cependant plus une grande fré- 
quence dans la production de cette complication. Cet accident 
semble aujourd'hui encore moins fréquent, car quelques cas à 
peine en sont signalés au Congrès de chirurgie de 1906, à propos 
de la chirurgie des gros troncs veineux, par J.-L. Faure et par 
Depage. 

Les symptômes qui accompagnent cet accident sont dramatiques 
et peu nombreux. Brusquement on entend un sifflement prolongé, 
comparé au bruit de l'air pénétrant dans une machine pneumatique 
où l'on a fait le vide, avec ou sans accompagnement de bruit de 
glou-glou. Le bruit peut se répéter plusieurs fois de suite. En même 
temps, l'opéré est pris dune angoisse profonde, avec dyspnée 
intense, battements cardiaques précipités et irréguliers. La face est 
pâle, les pupilles dilatées, et le blessé meurt rapidement après une 
période d'agitation extrêmement violente. J.-L. Faure (6) s'exprime 
ainsi : « Il se produisit tout à coup un bouillonnement dans le sang 
qui remplissait la plaie. Le malade devint subitement cyanose, son 
pouls s'arrêta, ses pupilles se dilatèrent, et je pensai le voir mourir ». 
Le malade ne mourut pas, et il semble d'ailleurs que la gravité de 
l'accident ait été autrefois exagérée. Le blessé, après avoir présenté 
ces signes inquiétants, revient souvent à lui, et il faut des conditions 

(1) ScHWABTz, Dict. de méd. eldechir. pral., t. XXXVIII. p. 663, art. Veines. 
("2) CoL'RvoisiEB, Corresp. f. schweizer Aerlze, 1880, p. 203. 

(3) Maunoury. Progrès méd., 1882. p. 302. 

(4) Trêves, Brilish med. Journ., 30 mai 1883. \ 
(â'i BouGLÉ, Chir. des artères, veines, etc., Paris, 1901, p. 1"2. 

(6) J.-L. Faure, A/A'' Congrès fr. de chir., Paris, 1906, p. 106. 



10 p. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

particulières de quantité d'air et de rapidité d'introduction pour que 
la mort survienne. 

hapalhogénie des accidents a donné naissance à de nombreuses 
discussions. Les expériences sur les animaux ont montré depuis 
longtemps qu'on peut tuer un animal en injectant de l'air dans ses 
veines (Redi, Magendie, Piedagnel, Oré) : mais l'expérimentation 
a montré aussi qu'en prenant certaines précautions on peut injecter 
sans accident de notables quantités d'air dans les veines (Muron et 
Laborde) (1). La rapidité de l'injection est un facteur principal du 
degré de gravité [Béclard, Hare {'2')]. Bégouin (3 , J.-L. Faure (4) 
insistent aussi, plus récemment, sur la différence considérable 
(|ui existe entre la pénétration d'une petite quantité d'air ou la 
pénétration lente d'une grande quantité, et l'entrée brusque d'une 
grande quantité, qui peut s'accompagner, elle, des accidents les 
plus redoutables. D'expériences récentes qu'il fit à ce sujet avec 
Mocquot, Pierre Delbet (5) conclut, en effet, que l'air ne peut être 
dangereux que par son action mécani(jue, et seulement lorsqu'il 
reste à l'état libre dans les vaisseaux. Tant que les gaz se fixent sur 
les globules ou se dissolvent dans le plasma, lélimination se fait par 
le poumon, et rien ne se produit. La vitesse devient dangereuse 
pour un chien, dans la veine saphène, lorsqu'elle atteint environ 
5 centimètres cubes à la minute et par kilogramme de l'animai. Le 
chiffre dangereux devient de plus en plus faible à mesure qu'on se 
rapproche du cœur, parce qu'on trouve moins de liquide absorbant; 
elle est environ de 2'^"%5 à la base du cou, où les accidents sont le 
plus fréquents. 

Ces expériences vont nous servir dans l'interprétation des théories 
proposées et qui peuvent se réunir en trois groupes. 

TuKORiE PLLMOwmE. — L'air mélangé au sang pénètre dans les 
capillaires pulmonaires, et, par les bulles qu'il forme, constitue des 
embolies gazeuses. Cette théorie a été soutenue par Poiseuille, 
Milne-Edwards, Claude Bernard, Vulpian et d'autres. Depage la 
réfute (6) par les arguments suivants : 

Chez les animaux tués par injection d'air dans une veine, on 
ne trouve le plus souvent de l'air ou du sang spumeux que dans 
le cœur droit et les grosses branches de l'artère pulmonaire. 

L'air traverse aisément les réseaux capillaires, ainsi que le prouvent 
les expériences de Muron et Laborde sur le chien. 

(1) Muron et Laborde, Soc. de hiol., 1S73. 

(2) Hare, Thérap. Gaz., sept. 1889. 

(3) BÉGOUIN, XV'' Congrès fr. dechir., Paris, 1902, p. 250. 

(4) J.-L. Faure, XV« Congrès fr. de dur., Paris, 1902, p. 249. 

(5) Pierre Delhet et MocyuoT, Injections de gaz dans les veines (Assoc. fr. 
pour l avancement des sciences, 36*' session, Reims, août 1907). 

(Bj Depage, A propos de la pénétration de l'air dans les veines {Congrès fr. de 
c/a'r., 1906, p. 110). 



PLAIES PÉNÉTRANTES. H 

On peut injecter de grandes quantités d'air à des chiens et à des 

chevaux, à condition de le faire doucement; l'injection rapide est 

mortelle, et on trouve, à l'autopsie, le ventricule et l'oreillette droits 

distendus. 

Thkorii: nerveuse. — Abandonnée aujourdUiui, cette théorie 
expliquait les accidents par des embolies gazeuses artérielles dans le 
cerveau. Toutes les expériences sur les animaux montrent que l'air 
ne pénètre pas jusqu'au cerveau. 

Arloing et Tripier pensaient que le contact de l'air avec les termi- 
naisons nerveuses de l'endocarde jîrovoquait un réflexe sur les pneu- 
mogastriques et le système moteur du cœur. 

Théorie cardiaole. — Les accidents, mortels ou non, sont dus à 
l'accumulation de l'air dans les cavités du cœur droit, dont l'arrêt 
€st produit soit par action mécanique, soit par action toxique sur le 
muscle cardiaque. L'action mécanique est seule explicable, mais 
quel en est le mécanisme? Couty ^1) invoque Tasystolie produite par 
la surdistension du cœur droit, qui ne chasse plus le sang dans le 
poumon. Depage (2) explique les accidents parla substitution, dans 
le vaisseau, d'un lluide compressible au fluide incompressible qui s'y 
trouve normalement. « Pour faire passer le sang à travers les capil- 
laires pulmonaires, le muscle cardiaque doit déployer une certaine 
énergie. Si le cœur droit et l'artère pulmonaire, au lieu de renfermer 
du sang, renferment un fluide compressible, la force qui devrait servir 
à vaincre la résistance des capillaires du poumon sera uniquement 
employée à comprimer ce fluide, le cœur battra à faux et la colonne 
sanguine ne pourra plus avancer; toute la circulation se trou- 
vera par là même arrêtée, et la mort sera pour ainsi dire instan- 
tanée. » 

Les expériences de Bégouin (3) conduisent du reste à l'explica- 
tion par la surdislension du cœur droit: sur des chiens et des lapins, 
•on insuffle de l'air dans une veine, des accidents graves d'asphyxie 
surviennent ; on pratique immédiatement une ponction capillaire 
aspiratrice dans leventricule droit, et les accidents s'atténuent au fur 
■et à mesure de l'aspiration. 

Toutes ces expériences confirment les résultats de quelques autop- 
sies humaines dans lesquelles on a eu le soin de recueillir les gaz 
contenus dans le cœur en ouvrant l'organe sous Teau, et cela à une 
-date assez rapprochée de la mort pour n'avoir pas encore de putré- 
faction îDelpech (4), Krukenberg (5), Henck) (6)]. 

(1) Couty, Thèse de doctoral, Paris, 1S75. 

(2) Depage, Congrès f'r. de chir., 1906, p. 111. 

(3) BÉGOUIN, Soc. de hioL, séance du 22 janv. 1898, et Congrès fr. de chir., 1902, 
p. 244. 

(4) Delpech, Mémorial des hàp. du Midi, 1830, no 16. p. 231. 

(5) Krukenberg, Cenlralbl. f. Ggnaec, 1892, n» 9, p. 169. 

(6) Henck, Zeitschr. f. Gebursl. und Gynœc, Bd. X.>:VIII, 1894. 



12 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

C'est presque toujours dans la même région opératoire que se 
.produisent ces accidents, et nous avons vu que les expériences de 
Pierre Delbet fournissaient l'explication de ce fait. Ce sont les 
régions sus et sous-claviculaires et Faisselle, et la blessure porte sur 
les veines jugulaire interne, jugulaire externe à son embouchure, 
sous-clavière et axillaire. Toutes ces veines sont comprises dans des 
dédoublements aponévrotiques qui favorisent leur béance lorsqu'on 
les ouvre: en outre elles sont près du thorax. J.-L. Faure (1) fait en 
outre remarquer (jue cette zone dangereuse est constituée par 
l'angle de la jugulaire et de la sous-clavière, et cela surtout à droite. 
A ce niveau, la grande veine lymphatique s'ouvre directement dans 
le confluent veineux. Pendant la dissection difficile des ganglions, 
tuberculeux ou néoplasiqucs, de la région, on enlève souvent la 
grande veine lymphatique jusqu'à son embouchure, ce qui crée une 
plaie latérale du confluent veineux. Le sang coule à chaque expira- 
tion, l'air peut entrer pendant l'inspiration. J.-L. Faure perçut, dans 
un cas, le léger sifflement caractéristique répété à chaque inspira- 
tion, avant d'oblitérer l'orifice avec une pince pour placer une liga- 
ture latérale. ' 

Héinorragrios secondaires. — L'hémostase spontanée provi- 
soire ou l'hémostase chirurgicale faite, l'hémorragie peut se repro- 
duire cependant, soit de façon /j/rcoce, pendant les premières vingt- 
quatre ou quarante-huit heures, soit tardivement, après huit à 
dix jours. Les premières sont rares et sont dues à un accident; un 
traumatisme quelconque est venu détacher le caillot obturateur, ou, 
si l'hémostase chirurgicale avait été faite, la ligature s'est détachée, 
il suffit de refaire l'hémostase. 

Dans le second cas, plus fréquent, l'hémorragie est due à l'infec- 
tion de la plaie qui a détruit le caillot ou la ligature avant la cicatri- 
sation. Cet accident est plus rare qu'autrefois, en raison de l'asepsie 
ordinaire des plaies : il peut se rencontrer avec une plaie par balle 
dont l'infection n'a pu être arrêtée. L'hémorragie secondaire tardive 
est donc facteur de l'infection de la plaie. 

Phlébite. — Conséquence aussi de l'infection de la plaie, la phlé- 
bite peut varier d'intensité selon la gravité de cette infection et 
produire soit des caillots oblitérants, de la thrombose; soit de la 
suppuration, des embolies sepliques, de l'infection pvu'ulente ou de 
la septicémie (Voy. Plilébite). 

TRAITEMENT — Nous examinerons successivement : 1" le 
traitement de l'hémorragie primitive; 2" le traitement de l'hémor- 
ragie secondaire, et 3" le traitement des accidents dus à l'intro- 
duction de l'air dans les veines. Les autres complications, 
corps étrangers, anévrysmc artério-veineux, phlébite, seront trai- 

(1) J.-L. Fauhe, Congrès fr. de chir., 1906, p. 105. 



PLAIES PÉNÉTRANTES. 13 

tées comme il est indiqué aux chapitres qui leur correspondent. 
I. Hémorragie primitive. — Notons, avant tout, que l'asepsie 
la plus scrupuleuse est absolument nécessaire dans le traitement des 
plaies des veines, accidentelles ou opératoires, afin d'éviter les 
graves complications qu'entraîne l'infection de ces plaies. 

Pour arrêter l'écoulement sanguin dû à une plaie veineuse, deux 
principaux moyens peuvent être employés : les procédés de choix, qui 
sont la ligature et la suture ; les procédés de nécessité, qui sont le 
tamponnement, la cautérisation et la forcipressure à demeure. 

A. Procédés de nécessité. — Tamponnement. — Le tamponnement 
se l'ait en tassant, à laide dune pince, des lames de gaze stérilisée 
fortement serrées et placées en minces épaisseurs. Ce procédé est 
surtout employé dans les cavités profondes, dans lesquelles une 
pince est déjà difficilement placée, et où il est encore plus pénible de 
remplacer la pince par une ligature. C'est surtout après les néphrec- 
tomies difficiles de reins adhérents que ce procédé a été employé, 
avec ou sans forcipressure à demeure. Les lames de gaze doivent 
être laissées longtemps en place, ce qui est facile si la plaie a été 
maintenue aseptique. Sinon, il faut replacer un tamponnement dès 
que la suppuration a rendu nécessaire l'ablation des premières 
p-azes. Pour enlever les lames de gaze sans détacher les caillots, il 
est utile de les imprégner deau oxygénée à mesure qu'on les 
déroule. Le tamponnement pourra être ainsi maintenu de deux 
à huit jours; on le renouvellera tant qu'un suintement sanguin 
persistera dans la plaie. 

Ce tamponnement peut être fait, dans certains cas particuliers, de 
façon différente. Pour tarir l'hémorragie d'un sinus crânien ou de 
veines pie-mériennes dans les traumalismes du crâne, Lister et 
Championnière conseillent de tasser du fil de catgut déroulé. De 
même sur le crâne, la section osseuse de trépanation saigne quelque- 
fois abondamment par les vaisseaux du diploë, et le tamponnement 
se fait à ce niveau à l'aide de mastics aseptiques ou de paraffine 
stérilisée, que l'on étale sur la tranche osseuse. 

Cautérisation. — La cautérisation, utilisée comme agent hémo- 
statique, l'est à l'aide du thermocautère ou du galvanocautère. La 
thermocautérisation est un très mauvais procédé. L'hémostase est 
obtenue en laissant s'éteindre sur le siège de l'hémorragie la lame 
portée d'abord au rouge sombre : on provoque ainsi une brûlure et la 
formation d'une escarre. Cette escarre est une cause facile dinfection 
de la plaie, et son élimination expose en outre à des hémorragies 
tardives redoutables. 

Forcipressure a demeure. — La forcipressure à demeure est la 
mise en place, sur une veine, d'une pince hémostatique laissée 
jusqu'à complète hémostase. Ce n'est encore qu'un procédé de 
nécessité, qu'il faut remplacer, chaque fois qu'il est possible, par 



14 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

une ligature ou une suture. La pince est difficile à bien placer dans 
le pansement; elle est une gêne ou mcMue une cause de douleurs pour 
le malade ; en outre il n'est pas absolument certain que riiémorragie 
ne se produira pas lorsqu'on enlèvera la pince. 

La forcipressure à demeure est totale ou lalérale, suivant que 
la pince oblitère toute la lumière du vaisseau ou qu'elle ne prend 
que les bords d'une plaie latérale. Sur les petits ou moyens vaisseaux, 
le pincement ne peut être que total. Sur les grosses veines, axillaire, 
fémorale, jugulaire, sous-clavière, troncs veineux brachio-cépha- 
liques, veine cave supérieure, le pincement peut être latéral et 
eft'ectué soit à l'aide d'une série de petites pinces placées tout 
le long de la plaie, soit avec un clamp placé longitudinalement 
ou obliquement le long du vaisseau. H. Delagenièrc pla(ja ainsi 
un clamp obliquement sur une plaie du tronc veineux brachio- 
céphalique blessé au cours d'une tliyroïdectomie; il enleva la pince 
au bout de trois jours sans aucun incident. 

B. Procédés de choix. — Ce sont la ligature et la suture. 
La lujature est le procédé le plus employé, seul utilisé sur les 
petites et moyennes veines, dont la suppression ne peut avoir aucun 
inconvénient. La ligature est circulaire lorsque le fil élreint la 
veine entière : elle est alors simple ou double suivant qu'un seul fil 
est placé sur la veine non coupée, ou que deux ligatures sont posées 
de part et d'autres d'une plaie ou d'un segment que l'on résèque. La 
ligature est latérale lorsque le fil n'enserre qu'une partie de la 
circonférence du vaisseau, laissant persister une lumière rétrécie. 

La suture peut être aussi latérale ou circulaire. Latérale, elle 
oblitère une plaie, une section incomplète de la veine sans en obturer 
la lumière ; circulaire, elle unit bout à bout les deux segments d'une 
grosse veine complètement sectionnée. 

L'histoire de la suture veineuse est de date récente (I). Le premier 
cas connu avec détails paraît être celui de Czerny (1881), sur une 
veine jugulaire interne suturée en foyer infecté, avec insuccès 
complet. Max Schede publia, en 1882, le premier succès connu, sur 
une veine fémorale. Des expériences nombreuses sont alors faites, 
dont les principales sont celles de Von Horoch (1888), Mayrs (1890), 
Tikhow (1894), Silberberg (1899), Clermont (1901), Payr, Jensen, 
Taddei. Les observations publiées de sutures latérales de grosses 
veines ne sont pas encore très nombreuses; nous citerons celles de 
Max Schede, Zœge von Manteuffel, Garré, Busse, Grohé, Giordano, 
Barnsby (2), Depage (3), Peugniez (4), Témoin (5), sur la veine cave 

(1) Ce résumé liistorique est faildaprès le rapport de Lejars, au Congrès de chir. 
fr. de 1906, p. 35. 

(2) Bab>siîy ide Tours), Conçfrès fr. de chir., 1906, p. 129. 

(3) Depage, Congrès fr. de chir., 1906, p. 74. 

(4) Peuomez (d'Amiens), Congrès fr. de chir., 1906, p. 101. 

(5) TÉMOIN (de Bourges), Congrès fr. de chir., 1906, p. 100. 



PLAIES PÉNÉTRANTES. 15 

inférieure: celles de Marin, Ricard sur le tronc veineux brachio- 
céphalique ; puis de nombreux cas variés : 7 l'ois la sous-clavière, 
6 fois laxillaire, 10 fois la jugulaire interne, 1 fois l'iliaque externe, 
23 fois la veine fémorale, 2 fois la veine poplitée, 1 fois le sinus 
transverse, cités dans le travail de Jacobstlial (1 ; et nous pouvons y 
ajouter la suture du sinus latérale faite avec succès par Schwartz (2). 
Quant à la suture circulaire, elle ne paraît encore avoir été exécutée 
qu'un très petit nombre de fois : Iviimmel, après résection de la 
veine fémorale pour néoplasme, réunit bout à bout et obtint la guéri- 
son. Krause eut la gangrène pour un cas analogue, et le malade 
de Payr, suturé aussi bout à bout sur une fémorale, est mort de 
congestion pulmonaire au troisième jour. Depage (3) sulura bout 
à bout les deux segments de la veine porte coupée au cours de 
l'ablation d'un pancréas cancéreux; le malade mourut. 

Il résulte de ces faits que, si nous laissons de côté la suture circu- 
laire encore trop peu connue, la suture veineuse est applicable dans 
de bonnes conditions de guérison du blessé et même de perméabilité 
du vaisseau. 

Y a-t-il avantage à pratiquer la suture plutôt que la ligature? 
Cette discussion ne peut exister qu'à propos de gros troncs veineux, 
car il est évident que, en raison de l'abondance des voies de retour 
du sang, il est beaucoup plus simple et sans aucun inconvénient 
d'appliquer une bonne ligature sur les deux bouts dune veine de 
petit et moyen calibre. 

Comme la ligature est plus simple et facile à exécuter que la 
suture, on choisira évidemment la première, si elle n'offre par elle- 
même aucun inconvénient sur les grosses veines. La question qui se 
pose est donc celle-ci : 

La ligature, circulaire ou latérale, est-elle sans danger et sans 
inconvénient sur les gros troncs veineux ? 

La ligature latérale n'est applicable qu'à un très petit nombre 
de cas, où le pédicule formé par la pince sur le trajet du gros vais- 
seau est assez mince pour qu'on puisse y placer une ligature sans 
crainte de voir le fil glisser: c'est le cas notamment de la section 
dune branche collatérale au ras du tronc principal. 

La ligature circulaire était autrefois regardée comme très dange- 
reuse sur la veine principale d'un membre, si dangereuse que Gen- 
soul conseillait de lier l'artère fémorale pour arrêter une hémorragie 
de la veine fémorale. Mais c'était alors l'époque des plaies septiques, 
toute ligature était septique, et, lorsqu'elle ne provoquait pas d'acci- 
dents graves, elle déterminait tout au moins la formation de volumi- 

(1) Jacobsthal, Ueber die Naht dei- Blutgefasse [Sammlang . klin, Vortriige 
Chir., 1905, n" 109). 

(2) Schwartz, Congrès fr. de chir., 1893. 

(3) Depage, Congrès fr. de chir., 1906, p. 7 4. 



16 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

neux et lonos caillots qui oblitéreraient toutes les voies collatérales. 
Aujourd'hui un grand nombre de ces ligatures ont été faites, et les 
accidents en sont exceptionnels. Grâce à l'asepsie des plaies, la 
ligature ne provoque plus de réaction vive ; un caillot se forme dans 
les deux bouts, mais minime et d'autant plus faible que l'asepsie est 
plus absolue. L'oblitération définitive du vaisseau se fait par cicatri- 
sation des parois plus ou moins déchirées par le fil de ligature, par 
le même processus que dans l'hémostase spontanée. Voyons, sur 
chacun des principaux troncs veineux, si l'oblitération par liga- 
ture peut avoir quelque inconvénient, les dangers de l'infection 
étant écartés; et voyons successivement l'effet de la ligature sur la 
veine porte, la veine cave inférieure, les troncs veineux bra- 
chio-céphaliques, la veine jugulaire interne, la sous-clavière et la 
fémorale. 

La veine porte ne peut être liée ; son oblitération, du moins 
brusque comme dans les cas qui nous occupent, est suivie d'une 
mort certaine et rapide ; toutes les expériences sur les animaux, 
toutes les observations humaines connues sont unanimes sur ce 
point. 

La veine cave inférieure a été liée un certain nombre de fois. 
Bottini (1), Houzel (2), Heresco (3), Hartmann (4), Delaunay (5), 
placèrent deux ligatures, au-dessus et au-dessous d'une plaie plus 
ou moins étendue de la veine cave, mais toujours tout entière 
située au-dessous de l'embovichure des veines rénales ; la mort sur- 
vint dans les deux cas de Kuster (6) et Goldmann (7). Dans les cas 
de guérison, celle-ci se fit avec une simplicité remarquable; les 
observations signalent seulement un œdème peu accentué sur les 
membres inférieurs et durant à peine quelques jours. 

La ligature au-dessus du pédicule rénal n'a pas été faite, car elle 
équivaudrait à la suppression des reins ou du seul rein restant, 
puisque c'est généralement au cours d'une néphrectomie que la bles- 
sure se produit. Nous verrons que la suture fut pratiquée plusieurs 
fois avec succès dans ce dernier cas. 

Le tronc veineux brachio-céphalique n'a pas été souvent lié. 
Lejars (8) en cite trois observations, toutes trois suivies de guérison 
sans gène circulatoire, bien que dans deux cas on ait dû y ajouter la 
ligature de la veine jugulaire interne et de la sous-clavière : ce sont 
les observations de Brohl, Pliicker et Goldmann. 

(1) Marconi, Clinica chirurgica, 31 déc. 1893, p. 529. 

(2) Houzel, hev. de chir., 1903, l. I, p. 285, et Bull, de la Soc. de chir., 1902, 
p. 568. 

(3) Hehesco, Bull, de la Soc. de chir., 1902, p. 1251. 

(4) Hartmann, Bull, de la Soc. de chir., 1904, p. 57. 

(5) Delaunay, Congrès fr. de chir., 1906, p. 12". 

(6) Kuster, cité par Albarran, Bull, de la Soc. de chir., 1902, p. 1268. 

(7) Goldmann, Beitr.ïge ziir klin. Chir., 1905, Bd. XXVH, p. 162. 

(8) Lejars, Rapport au Congrès fr. de chir., 1905, p. 29-30. 



PLAIES PÉNËTRAXTES. 17 

La veine juf^Lilaire interne a été liée et réséquée sur de longs tra- 
jets un très grand nombre de fois sans qu'aucun préjudice en soit 
résulté: il n'est pas de chirurgien qui, en extirpant des ganglions 
néoplasiques du cou ou un branchiome malin, n'ait eu à réséquer un 
segment de veine jugulaire compris dans la tumeur ou adhérent à 
elle. On a même souvent employé sur la jugulaire la ligature latérale, 
car c'est souvent en coupant au ras de son embouchure une collaté- 
rale prise dans la tumeur qu'on ouvre la grosse veine: l'orifice est 
petit, facilement pincé; la ligature latérale peut être placée là dans 
de bonnes conditions. 

Il en est de même pour les ligatures des veines sous-clavière, axil- 
laire et fémorale. 

En somme, grâce à l'important système d'anastomoses et de colla- 
térales dont sont entourés les gros troncs veineux, la ligature totale 
du plus grand nombre d'entre eux est sans gravité, sans même invo- 
quer la nécessité d'une préparation de la circulation compensatrice 
par une compression lente du gros vaisseau, compression réalisée 
ordinairement par la tumeur que l'on opère. On a cependant signalé, 
sans qu'on puisse accuser l'infection, quelques cas de gangrène 
et d'embolie consécutifs aux ligatures, et nous devons rechercher 
quelles sont les indications des deux principaux procédés. 

C. Indications générales. — Technique opératoire. — Les indi- 
cations sont simples pour les veines de petit et moi/en calibre. Pour 
les plaies opératoires, dès que le vaisseau saigne, qu'il s'agisse d'une 
plaie latérale ou dune section complète, le chirurgien place une 
pince qu'il laisse jusqu'à la fin de l'opération; souvent, à ce moment, 
la pince enlevée, le vaisseau ne saigne plus ; s'il saigne encore, une 
ligature doit être posée sur chaque bout libre. Dans une plaie acci- 
dentelle, la conduite dépend de la plaie cutanée et du degré d'infec- 
tion présumé. Une plaie des téguments petite et récente, non souillée, 
comporte une compression bien faite, qui suffit. Une plaie infectée 
doit être débridée s'il y a lieu, et tous les vaisseaux qui saignent 
doivent être liés: la compression avec de la gaze ne sera appliquée 
que sur un suintement en nappe. 

Pour les grosses veines, nous avons vu qu'il est tout d'abord deux 
cas dans lesquels la ligature est tout à fait impossible à appliquer, 
ses conséquences étant fatales : la veine porte et la veine cave 
inférieure au-dessus de l'embouchure des veines rénales. Pour ces 
deux veines, une blessure latérale ne peut être réparée utilement que 
par la suture. La veine porte a été suturée pour une blessure opé- 
ratoire par Schultes(l); la suture tint avec perméabilité du vais- 
seau, constatée après la mort survenue au quatrième jour. D'au- 

(1) ScHULTES. Inaiig. Disserl., Bonn, 1897. cité dans le rapport de Lejars au 
Congrès de 1906. 

Chirurgie. XII. 2 



18 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

tre part, Vidal (1) a pu mener à bien une anastomose porto-cave (fistule 
d'Eck pour une cirrhose ascitique), suturant le bout périphérique 
de la veine porte coupée à une boutonnière pratiquée sur un segment 
isolé de la veine cave ; le malade survécut trois mois. La suture n'est 
donc pas impossible. 

La veine cave inférieure sus-rénale a été suturée plusieurs fois avec 
succès. Citons les exemples suivants : Zœge von Manteufïel (2), pen- 
dant une néphrectomie droite pour cancer, s'aperçoit que la paroi de 
la veine cave est envahie par la néoplasie; il pose un clamp sur la 
partie supérieure de la veine cave, fait comprimer par un aide le 
bout inférieur et résèque la partie latérale de la paroi envahie sur 
une longueur de 9 centimètres environ. Une hémorragie formidable 
part de la veine rénale gauche non comprimée; la plaie était donc en 
partie sus-rénale. Après compression du pédicule rénal, l'opérateur 
pose une double suture à points séparés sur la plaie veineuse, et l'hé- 
mostase est complète, sur un vaisseau rétréci de moitié ; le malade 
guérit. Témoin (3), au cours d'une néphrectomie transpéritonéalc 
pour un sarcome volumineux, déchire la veine cave sur une étendue 
de 6 centimètres de part et d'autre du pédicule rénal ; après com- 
pression des deux bouts de la veine ceve et du pédicule rénal, le 
chirurgien ferme la plaie par un double surjet de soie fine. L'hémo- 
stase fut parfaite et le malade guérit. Barnsby (4), pour une néphrec- 
tomie transpéritonéalc, fait une blessure d'environ 1 centimètre à 
la partie franchement sus-rénale de la veine cave ; il suture en deux 
plans et guérit son malade. Voilà des exemples suffisants pour 
montrer que cette suture est possible et doit être pratiquée en pareil 
cas. 

A côté de ce premier groupe de veines, nous pouvons en placer 
un second, comprenant les cas dans lesquels la suture est tout à fait 
inutile, la ligature simple ou double donnant toute sécurité ; ce sont 
les veines sous-clavière, axillaire, iliaque externe et fémorale. Cepen- 
dant, môme dans ces cas, en présence d'une plaie petite et nette, 
facile à suturer, on préférera généralement à la ligature la suture, 
qui conserve la perméabilité du vaisseau. 

Reste un groupe intermédiaire comprenant les veines sur les- 
quelles la ligature peut n'être pas absolument bénigne : la veine cave 
sous-rénale, \e tronc brachio-céphalique et la veine jugulaire interne; 
ou est très difficile à appliquer : les sinus crâniens. Nous avons vu 
combien bénigne est la ligature sur la veine cave inférieure sous- 
rénale et sur la jugulaire interne ; on la fera donc sans crainte chaque 
fois qu'elle apparaîtra comme plus simple et plus facile que la suture; 

(1) Vidal (de Périgueux), Congrès fr. de chir., 1903, p. 294. 

(2) ZcEGE VON Manteuffel, Centralbl. fur Chir., 1899, n» 27, p. 763. 

(3) TÉMOIN (de Bourges), Congrès fr. de chir., 1906, p. 99. 

(4) Barnsby (de Tours), Congrès fr. de chir., 1906, p. 128. 



PLAIES PÉNÉTRANTES. 19 

•mais une petite plaie non contuse sera suturée lorsqu'il sera pos- 
sible de le faire sans grande difficulté. Le tronc veineux brachio- 
céphalique a aussi été lié ; on se laissera cependant tenter par la 
suture, chaque fois quelle sera possible, sur un tronc veineux de cette 
importance; sachant d'ailleurs qu'une ligature pourra être posée en 
cas d'insuccès. La veine jugulaire interne d'un seul côté est liée sans 
inconvénient; mais en est-il de même pour la ligature bilatérale? On 
l'a pratiqué avec succès Baldwin (1), Dangel (2 , même simultanée ; 
mais Morestin (S) en a observé les dangers : enlevant une adénopathie 
cancéreuse secondaire cervicale droite, il résèque la jugulaire interne 
sur une hauteur assez grande ; puis il est obligé, quelque temps 
après, d'opérer le côté gauche, où se trouvait également une masse 
ganglionnaire ; le malade était alors guéri de sa première interven- 
tion. Seize jours après la résection du côté droit, Morestin dut donc 
pratiquer à gauche une résection analogue : presque immédiatement 
après la ligature des deux bouts, le visage se cyanose et se tuméfie, 
et, malgré la suppression du chloroforme, le réveil du malade, les 
tractions de la langue, la flagellation du visage, la teinte bleue 
devient de plus en plus foncée, les yeux restent saillants et injectés 
de sang, et le malade meurt brusquement. 

Les blessures des sinus crâniens (sinus longitudinal et sinus trans- 
verse) au cours de trépanations ou de fractures du crâne nécessitent 
une intervention immédiate, et la ligature, sur ces veines incluses 
dans les dédoublements dure-mériens, est d'application au moins 
très difficile. Schwartz (4) réussit la suture, et c'est à ce procédé qu'il 
faut autant que possible avoir recours. Si le temps presse ou si la 
disposition des lésions rend cette suture impossible, le tamponne- 
ment reste la seule ressource, d'ailleurs très efficace en pareil cas. 

Technique opératoire. — La ligature circulaire se fait comme sur 
une artère; elle doit être bien serrée, avec un fil aussi mince que 
possible, mais solide, car il n'y a pas là une rupture aussi nette des 
tuniques internes assurant l'hémostase. La ligature latérale ne peut 
être faite que sur une petite plaie latérale d'un gros vaisseau, tel 
qu'en produit la section au ras d'une collatérale, de façon qu'une 
seule pince puisse arrêter Thémorragie et constituer un mince pédi- 
cule, où l'on placera le fil. 

La suture latérale ne peut être faite qu'après hémostase provi- 
soire obtenue soit avec deux clamps revêtus de caoutchouc, placés 
au-dessus et au-dessous, soit en soulevant aux mêmes points le 
vaisseau avec deux sondes cannelées ou deux gros fils qui soulèvent 
€t coudent sans couper; il faut de même assurer l'hémostase provi- 

(1) Baldwin, Annals of Surgery. 1902. 

(2) Dangel, Beitrâge z. klin. Chir., Bd. XLVI. 

(3) Morestin, Congrès fr. de chir., 1906, p. 64. 

(4) Schwartz, Congrès fr, de chir., 1896. 



20 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

8oire des collatérales s'il y en a près de la plaie. La plaie reconnue^ 
on en accole les lèvres à Laide de points franchement perforants, faits 
avec une aiguille ronde à sutures intestinales» munie de fil de lin ou 
de soie fine. La suture peut être laite en points séparés rapprochés; 
un surjet est plus rapide et tout aussi bon ; elle doit dépasser la 
plaie à ses deux extrémités. Un second plan de suture réunit par- 
dessus le premier les tissus périveineux et les débris de la gaine 
vasculaire. La suture terminée, on lève l'hémostase provisoire, et 
on regarde ; généralement il sort un peu de sang sur les points de 
suture; une compression peu serrée suffit à arrêter ce suintement. 
Quelques points séparés complémentaires sont cependant quelque- 
fois nécessaires. 

La suture circulaire bout à bout peut être faite par des points 
traversant directement chaque bord, sur tout le pourtour; il faut, pour 
pouvoir coudre, tendre avec trois fils séparés, laissés longs et tra- 
versant les deux bords ; un surjet est exécuté sur chacune des trois 
lignes tendues parles fils correspondants. Clermont (1) recommande 
la suture rabattue : on retrousse les deux bouts en dehors au moyen 
d'une pince à disséquer, sur une étendue d'un demi-centimètre, et on 
accole les deux parties retroussées u exactement comme sont accolés 
les tuyaux de fonte qui mènent l'eau dans les villes ». En outre, quand 
la région s'y prête, il est très utile de faire un second plan de suture 
aux dépens des tissus voisins fibreux, aponévrotiques ou musculaires. 

IL Hciiiorrag"'cs secondaires. — L'hémorragie secondaire 
d'une plaie veineuse est due à l'infection de la plaie; il est donc tout 
à fait inutile d'essayer de l'arrêter par la compression ou par le 
tamponnement, qui ne seraient pas supportés et ne conduiraient en 
tout cas pas à l'hémostase définitive. Il faut débrider la plaie, s'il est 
nécessaire, pour en supprimer toute anfracluosité, tout cul-de-sac 
où stagne le pus: au besoin faire des contr'ouvertures aux points 
déclives. Puis on cherchera le vaisseau qui saigne pour le pincer 
et le lier comme au cours d'une opération. On nettoiera ensuite et 
désinfectera sur la plaie, dont les pansements seront renouvelés 
fréquemment. 

IIL Introduction de l'air dans les veines. — Lorsque, au 
cours d'une opération périthoracique, le bruit spécial et les signes 
généraux graves habituels indiquent la pénétration de l'air dans une 
veine, il faut immédiatement s'efforcer d'oblitérer la plaie veineuse 
avec le doigt, puis avec une ou plusieurs pinces, si cela est possible. 
Si les difficultés immédiates sont trop grandes, on peut, à l'exemple 
de Trêves, remplir la plaie d'eau ou de sérum stérile pour noyer la 
plaie veineuse ; il n'en faut pas moins s'efforcer ensuite d'oblitérer 
l'ouverture. Mais l'état syncopal du blessé réclame, pendant que le 

(1) Clermont, Presse méd., 18 mai 1901, n» 40, p. 231. 



VARICES. 21 

chirurgien s'occupe de fermer la plaie, qu'un aide s'occupe immé- 
diatement à la respiration artificielle, l'aile avec les bras selon la 
technique habituelle. Ce sont les seuls moyens qui, jusqu'à présent, 
aient donné des résultats. 

Senn et JuUien, puis plus récemment Bégouin (1), ont conseillé, 
d'après les résultats des expériences sur les animaux, de retirer l'air 
accumulé dans le cœur droit par une ponction aspiralrice du ventricule 
droit. Bégouin recommande d'employer l'aiguille n" 1 de l'appareil 
Dieulafoy et de la plonger sur le bord gauche du sternum, au 
niveau du quatrième espace intercostal, à une profondeur de 4 cen- 
timètres. 



II 

VARICES 

DÉFINITION. — Les varices sont constituées par une dilatation 
des veines (phlébectasie), permanente et s'accompagnant d'une 
altération pathologique des parois du vaisseau sanguin. La dilatation 
passagère, due par exemple à une compression, etassez peu prolongée 
pour disparaître complètement, après suppression de la cause, n'est 
pas une varice. 

Les veines de toutes régions peuvent être atteintes de varices ; 
mais certains territoires veineux y sont surtout prédisposés. Les 
varices génitales du cordon chez l'homme, du ligament large chez la 
femme constituent le varicocèle, scrotal ou pelvien; les varices de 
l'œsophage, les varices ano-rectales ou hémorroïdes. Mais le terme 
« varices », employé seul, s'applique ordinairement aux varices des 
membres, et surtout des membres inférieurs, les dilatations vei- 
neuses siégeant exceptionnellement aux membres supérieurs. 

Les varices du tube digestif et celles des organes génitaux seront 
étudiées avec les maladies de ces organes, et nous ne nous occupe- 
rons ici que des varices des membres inférieurs. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Début. — L'existence des varices aux 
membres inférieurs se manifeste le plus souvent d'une façon lente 
et insidieuse, plus rarement par un accident brutal que rien ne fai- 
sait craindre. Ce début lent, d'autre part, est marqué tantôt par des 
troubles fonctionnels et subjectifs, et ceci est le cas le plus fréquent, 
tantôt par des signes physiques. 

Début lent par varices profondes. — C'est le développement, 
classique depuis Verneuil, des varices profondes précédant l'appa- 
rition des dilatations superficielles. Ces dilatations profondes ne 

(1) BiÎGOui.N, Soc. de biol., 1S98, et Congris fr. de chir., 1902, p. 244. 



22 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

provoquent tout d'abord (ju'un peu de gène, de tension, sans locali- 
sation précise dans toute la jambe, mais plus marquée au mollet. La 
jambe devient lourde après une marche un peu prolongée, après une 
longue station debout, à la fin de la journée. Des fourmillements et 
des démangeaisons incommodent le malade dans les mêmes condi- 
tions. Tous ces phénomènes disparaissent vite et complètement par 
le repos, les jambes allongées. Le soir, on peut constater un très 
léger œdème périmalléolaire. 

Des douleurs plus importantes sont dues au développement des- 
varices profondes, mais elles n'apparaissent "que plus tard, et nous y 
reviendrons. 

Quelquefois, dès le début, alors qu'il n'existe que très peu de 
troubles fonctionnels, apparaissent des plaques jaunâtres, pig- 
mentées, à la jambe au-dessus des molléoles, marquant une tendance, 
fâcheuse pour l'avenir, aux lésions de la peau. Souvent aussi se 
voient, si on les recherche, de petites varicosités superficiellesv 
situées dans le derme, éloilées, de coloration rosée ou bleuâtre, et 
siégeant autour des malléoles, à la face externe delà jambe, à la face 
interne du genou ou de la cuisse. 

Tous ces troubles sont, pendant longtemps, fort légers, et les 
malades ne demandent aucun conseil: il serait cependant utile 
de porter dès ce moment le diagnostic, en vue d'un traitement 
préventif possible. La palpation du membre peut à peine, quelque- 
ibis, faire sentir, après la marche ou la station debout prolongée, 
un peu d'empâtement profond, la main provoquant en même temps 
un peu de sensibilité. Au repos dans la situation horizontale, cet 
empâtement disparaît comme les autres symptômes. 

Début lenl par varices superficielles. — 11 est moins fréquent 
que les troubles dus aux varices profondes, légers, «'tant passés 
inaperçus, la dilatation visible des troncs superficiels constitue 
le premier symptôme apparent. Cette modification dans l'aspect 
des veines sous-cutanées succède d'ailleurs aux troubles fonc- 
tionnels notés dans la première forme de début et représente une 
période plus avancée de la maladie, que nous étudierons dans un 
instant. 

Début brusque. — Beaucoup plus rarement, la présence des 
varices profondes, ignorées jusqu'alors, se révèle par un accident 
brusque ; la rupture d'une veine profonde dilatée, accident connu 
sous le nom de « coup de fouet », et attribué avant Verneuil à la 
rupture du tendon du muscle plantaire grêle. Chez un homme 
robuste et bien portant, à l'occasion d'un violent effort, d'une forte 
contraction musculaire, une douleur brusque et très vive se 
produit dans le mollet, immobihsant le membre atteint. Le mollet 
gontle rapidement, et tous les signes d'un hématome profond se 
développent : gonflement et empâtement d'abord, avec impotence: 



VARICES. 



23 



fonctionnelle, puis, après quelques jours, ecchymose s'étendanrsur 
la face postérieure de la jambe. 




^^f^t 



Fiff. 1. — Varices du membre inférieur. 



Maladie confirmée. — Quelle que soit la forme sous laquelle 
s'est d'abord révélée la dilatation veineuse, peu à peu se groupent 
des symptômes subjectifs et objectifs, dont l'ensemble constitue 
l'état du membre variqueux. 

Signes physiques. — Les signes extérieurs sont représentés par 
l'aspect des dilatations veineuses (fig. 1) et par les signes de l'insuffi- 
sance valvulaire. 



24 P. LAUNâY. — MALADIES DES VEINES. 

La dilatation veineuse se montre sur les deux principaux territoires 
veineux du membre inférieur avec les mêmes caractères principaux, 
débutant tantôt sur l'un, tantôt sur l'autre de ces territoires, mais 
plus fréquemment sur celui de la saphène interne. 

Tout d'abord, le tronc veineux atteint devient apparent sous la 
peau, sans la soulever, par un tracé bleuâtre suivant son trajet, 
marqué davantage à certains endroits tels que : face interne de la 
jambe, du genou ou de la partie inférieure de la cuisse. 

Puis le cordon veineux soulève la peau, devient flexueux, irrégulier 
et bosselé. La peau, à ce niveau, s'amincit, devient bleue ou 
mouchetée de noir. Les bosselures de la veine font une saillie plus 
prononcée ; la peau est plus mince à leur niveau ; ces saillies 
forment de petites tumeurs molles et réductibles. 

Les collatérales aboutissant au tronc présentent les mêmes 
sinuosités, les mêmes bosselures. Tomes ces flexuosités irrégulières 
peuvent, à certaines places, s'entremêler et s'enchevêtrer, formant 
des cordons bleuâtres rayonnant en tous sens et qu'on a comparés 
à une télé de Méduse. 

Dans ces paquets plus ou moins volumineux, certaines parties 
sont dures, d'autres sont molles et réductibles, et, lorsqu'on cherche 
à refouler la masse, on en réduit considérablement le volume, ne 
laissant que les parties indurées. Au milieu de la masse se sentent 
parfois de petits noyaux dures, plus ou moins mobiles, que l'on 
nomme des phlébolithes. 

Cet aspect des veines est généralement net sur le territoire de la 
veine saphène interne, le tronc et les principales branches collatérales 
étant visibles, les pacjuets de bosselures et de flexuosités siégeant de 
préférence à la jambe et à la face interne du genou. 

Dans le triangle de Scarpa, on peut quelquefois constater l'exis- 
tence d'une tumeur arrondie, sous les téguments normaux, molle 
et réductible, produite par la dilatation ampnllaire tle l'embouchure 
de la saphène interne. On a, dans quelques cas, pris cette dilatation 
veineuse pour une hernie crurale réductible. 

Les dilatations peuvent aussi n'envahir que le territoire de la 
saphène externe, ceci est rare; il est beaucoup plus fréquent de voir 
les deux territoires envahis, unis par des anastomoses également 
dilatées. 

D'autres fois, les troncs principaux ne sont pas apparents: mais 
les veines collatérales, les anastomoses entre les deux systèmes sont 
dilatées et flexueuses un peu partout, à la jambe et à la cuisse. 

Outre les grosses dilatations, la peau est souvent couverte de 
varicosités superficielles, formant de petites figures étoilées ou 
flexueuses, bleues ou rosées, et remontant haut sur la cuisse et la 
fesse. 

L'insuffisance vasculaire des troncs veineux est rendue manifeste, 



VARICES. 25 

dans les dilatations très accentuées, par la rapide reproduction de 
toutes les tumeurs, bosselures et cordons, lorsque le malade passe de 
la position horizontale à la position verticale; ou par laugmentation 
de ces tumeurs à l'occasion d'un eflbrt quelconque, lorsqu'on fait 
tousser le malade. 

Lorsque la maladie veineuse est limitée au territoire de la saphène 
interne, l'insuffisance des valvules du tronc veineux se reconnaît à 
l'épreuve de Trendelenburg ou par le signe de Schwartz. Schwartz 
démontre l'insuffisance valvulaire par l'expérience du choc à distance 
et delà transmission de l'ondéeliquide : « Un variqueux élantcouché, 
les veines modérément remplies, il suffit de donner une chiquenaude 
sur la partie supérieure de la saphène interne pour voir l'oscillation, 
communiquée au liquide contenu, se transmettre jusque dans les 
veines du genou et même de la jambe; plus la transmission est facile 
et évidente, plus elle se fait dans les petites veinules, plus l'altération 
est accentuée en général. « L'épreuve de Trendelenburg est la 
suivante : Le malade étant couché ou assis, les jambes dépassant le 
bord du lit, on élève la jambe atteinte assez haut pour faire refluer 
le sang veineux vers le cœur et vider les veines dilatées. On place 
alors le doigt sur un point du tronc de la saphène interne rapproché 
de son embouchure, et on appuie de façon à l'oblitérer. Le doigt 
remplace les valvules insuffisantes, et, lorsqu'on fait placer le 
membre dans la position descendante, les troncs dilatés restent 
vides ; ils se remplissent brusquement si on lève le doigt, les valvules 
n'étant plus suffisantes pour retenir la colonne sanguine qui descend 
de la veine cave inférieure. 

On peut aussi constater que la veine saphène interne et la veine 
cave inférieure communiquent à plein canal, sans aucune barrière, 
en faisant varier alternativement les niveaux du tronc et du membre 
inférieur, les veines du membre se remplissant sans obstacle dès que 
le tronc s'élève au-dessus de leur niveau (malade assis) et se vidant 
lorsque le tronc s'abaisse malade couché et jambe élevée). 

Cette stase veineuse détermine assez rapidement un certain degré 
d'œdème lorsque le malade est resté quelque temps debout, œdème 
limité à la partie inférieure de la jambe. Il peut exister aussi un 
certain degré d'empâtement et d'induration profonde au niveau du 
mollet. Œdème et induration disparaissent après un repos de quel- 
ques heures en position horizontale. 

Troubles fonctionnels. — Les sensations éprouvées par les 
malades sont des douleurs et de l'impotence fonctionnelle. La dou- 
leur, désignéedansces cas sous le nomde phlébalgie, existe fréquem- 
ment sans complication intlammatoire. Cette sensation pénible, qui 
revêt quelquefois laformenévralgique,siègesurles veines variqueuses 
ou sur les branches nerveuses qui les accompagnent. Vaquez, qui a 
décrit ces douleurs veineuses, les exphque par les troubles circula. 



26 P. LAUNAY. — ^MALADIES DES VEINES. 

toires dus au barrasse vasculaire, ainsi que le montre rexag-ération 
après la marche précipitée ou prolongée, ou bien après la station 
debout. L'endolorissement survient lentement après la fatigue et 
revêt peu à peu les caractères de névralgies véritables, à paroxysmes 
intermittents. La pression est douloureuse sur le trajet de ces veines. 

L'impotence fonctionnelle résultant des douleurs, de la sensation 
de pesanteur, est extrêmement variable et nullement en rapport avec 
le développement apparent des dilatations veineuses. Ce n'est 
d'abord qu'un peu de lourdeur et d'engourdissement, une fatigue 
plus rapide à la marche; les troubles s'accentuant peu à peu peuvent» 
joints à l'œdème, entraîner une gêne considérable de la marche. 

Troubles trophiques et vaso-moteurs. — La gène circulatoire 
n'est pas sans provoquer, après quelque durée, des troubles dans la 
vitalité des tissus; les ongles s'épaississent, se déforment, se 
marquent de stries profondes ; la peau est violacée et plus froide ; 
les sueurs sont abondantes, les poils s'hypertrophient. Enfin, souvent, 
surviennent des lésions cutanées que nous étudierons avec les autres- 
complications. 

MARCHE. — Ces divers symptômes physiques et fonctionnels 
évoluent sans rapport de dépendance, des douleurs vives se rencon- 
trant avec de très faibles dilatations, ou inversement. Il n'y a aucun 
rapport entre le développement apparent des veines et l'intensité des- 
troubles fonctionnels. 

La grossesse vient ordinairement augmenter de façon considérable 
tous les désordres, et, si une certaine régression se produit après la 
délivrance, il n'en reste pas moins, après chaque grossese, un degré 
plus avancé de distension veineuse et une gêne plus marquée. 

DIAGNOSTIC. — 11 est généralement aisé de constater l'existence 
des varices, superficielles ou profondes, soit à l'examen du membre, 
soit à l'étude des troubles fonctionnels ; la disparition de tous les- 
symptômes après un repos suffisamment prolongé est un facteur 
important de ce diagnostic. 

La dilatation veineuse du membre inférieur peut cependant être 
produite par une tumeur du creux poplité encore peu développée et 
non connue du malade. V n onévrysme artério-veineux peu volumineux 
entraîne un tel développement veineux : mais il suffit de poser la 
main sur les veines dilatées pour y sentir le frémissement vibratoire 
et le pouls veineux systolique, qui font rechercher la tumeur 
poplitée. 

La dilatation ampullaire de la veine saphène interne à son embou- 
chure a quelquefois été confondue avec une hernie crurale. Même 
tumeur molle et réductible, se reproduisant à la toux. Mais la 
consistance très molle, la réductibilité très facile, la reproductioa 



VARICES. 27 

spontanée sans eflbrt, Texistence de varices dans les régions environ- 
nantes font facilement reconnaître la nature vérital)le de la tumeur. 
Le diagnostic fait, il faut rechercher quel est le territoire atteint, 
si la dilatation est localisée sur le système saphène interne ou externe, 
ou si les varices sont étendues à toute la jambe. La recherche des- 
expériences de Trendelenburg et de Schwartz aidera à létude de 
ces localisations, dont la connaissance est utile pour les indications- 
thérapeuticpies. 

PRONOSTIC. — La marche régulièrement et presque fatalement 
progressive rend importante cette maladie des veines, et la fréquence 
des complications (ruptures, phlébites, ulcères) les rend graves. 
Mais il faut reconnaître que le pronostic est tout à fait différent 
avec la situation sociale du sujet atteint. Les complications se ren- 
contrent surtout chez les ouvriers peu soigneux d'eux-mêmes et dont 
le travail nécessite souvent la station debout et les efforts répétés. 

COMPLICATIONS. — Nous étudierons successivement les riipliires 
des veines variqueuses, les névralgies des variqueux, les lésions 
cutanées, \ ulcère variqueux, la phlébite. 

Les RUPTURES DES VEINES VARIQUEUSES sout cxtemes ou intersti- 
tielles, suivant que l'ouverture des vaisseaux se fait à la peau ou 
dans l'épaisseur des tissus. 

Les ruptures e,rternes surviennent à l'occasion dun traumatisme, 
même fort léger : effort, choc, coup. C'est le plus souvent à la partie 
inférieure de la jambe, près des malléoles, que se produit l'accident,, 
au niveau d'un point où la peau, adhérente aux bosselures d'une 
veine dilatée, est très amincie. La rupture peut être due, d'ailleurs, 
à un véritable éclatement de la veine moins résistante et de la peau 
mince, à l'occasion d'un etYort. Elle peut aussi se produire par 
ulcération progressive de dehors en dedans, de la peau vers la 
veine dilatée. 

Au moment de la rupture, une hémorragie, généralement abon- 
dante, se produit; non pas de sang noir et bavant, mais en jet et de 
façon continue, avec renforcements systoliques. La perte de sang 
peut être assez abondante et rapide pour être mortelle. Le plus sou- 
vent l'hémorragie est arrêtée par compression, et la cicatrisation de 
la petite plaie est ensuite rapidement obtenue par le repos et les 
pansements. 

La rupture interstitielle se fait dans le tissu cellulaire intermus- 
culaire, au niveau d'une varice profonde. Le sang infiltre peu à peu 
les espaces intermusculaires vers les téguments. Nous avons déjà vu 
qu'une rupture de ce genre pouvait brusquement avertir le malade, 
jusqu'alors ignorant de l'existence de ses Aarices. Cette rupture 
brusque porte le nom de « coup de fouet ». 



28 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

La douleur est crabord intense, puis s'atténue rapidement. L'épan- 
chement se traduit par un empâtement de tout le mollet, par une 
sensibilité profonde à la pression. L'ecchymose n'apparaît qu'après 
quelque temps. L'épanchement profond, donnant dans les jours 
suivants la sensation d'une induration profonde, se résorbe lente- 
ment. Il est exceptionnel que cet épanchement sanguin s'infecte et 
se transforme en un abcès. 

Les NÉVRALGIES uc sout pas très rares chez les variqueux, en 
dehors des douleurs vagues que nous avons signalées sous le nom 
de phlébalgie. EUespeuventintéresser les nerfs cutanés de la jambe, 
nerfs saphènes interne ou externe, et cela sans grande dilatation 
des veines correspondantes. Plus souvent les douleurs siègent sur 
le trajet du nerf sciât ique. Ouénu a montré que des dilatations des 
veines interstitielles dans le tronc du nerf sciatique, dans son trajet 
fessier, étaient la cause de ces douleurs. 

Les LÉSIONS CUTANÉES DES MEMBRES VARIQUEUX oiit été étudiécs par 
A. Broca dans sa thèse (1886). Veczéma sur les membres variqueux 
n'est pas une forme spéciale de l'éruption. Les conditions circula- 
toires des membres inférieurs variqueux, favorisant la stase et les 
œdèmes, fournissent un excellent terrain pour le développement des 
lésions cutanées : sécheresse et pigmentation de la peau, ulcères, 
desquamations et eczéma qui peut revêtir là ses diverses formes : 
eczéma sec, eczéma craquelé, eczéma nummulaire, etc. L'ecthyma 
accompagne souvent l'éruption eczémateuse à la partie inférieure 
des jambes, formant des croûtes brunes, minces et dures, qu'entoure 
une peau rouge violacée. 

La syphilis ajoute à ces lésions des ulcérations, notamment 
l'ecthyma syphilitique et la gomme, qui se joignent aux érosions 
précédentes pour produire les ulcères hybrides, syphilo-variqueux, 
dont nous parlerons plus loin. 

Ces lésions cutanées accompagnent le plus souvent l'ulcère vari- 
queux. 

L'ulcère variqueux est une complication très fréquente des 
varices, plus fréquent chez les hommes exposés davantage aux trauma- 
tismes, et surtout de quarante à cinquante ans. Le degré de dilata- 
lion des veines superficielles n'est pas en rapport avec le dévelop- 
pement des ulcères: il est même plus fréquent de rencontrer l'ulcère 
sur des membres atteints de varices profondes et de petites varico- 
sités intradermiques, que sur les membres sillonnés de gros cordons 
dilatés et sinueux. 

Le lieu d'élection de l'ulcère variqueux est la face interne de la 
moitié inférieure de la jambe. 

Le début de l'ulcération se fait à l'occasion d'une lésion cutanée 
spontanée ou d'un traumatisme. 

C'est tantôt une rupture variqueuse externe, une érosion eczéma- 



VARICES. 



2* 



teuse, tantôt un abcès d'origine cutanée ou piilébitique, tantôt une 
écorchure de grattage, une blessure légère, tantôt enfin une ulcération, 
d'autre nature, syphilitique notamment. 

L'ulcère est limité par des 
bords épais et saillants, formant 
une sorte de bourrelet irrégulier. 
L'élévation ou l'aplatissement de 
ces bords varie du reste selon 
les moments, cet aspect chan- 
geant avec l'état général du 
malade, ou selon le degré d in- 
fection surajoutée par les pan- 
sement sales. Le contour géni'- 
ral est souvent irrégulier et 
découpé en dentelures, d'autres 
fois net et peu découpé. Le fond 
inégal, fongueux, revêt les as- 
pects les plus variés : tapissé de 
bourgeons rouges et saignants : 
gris et terne; anfractueux: lisse, 
sec et aride, etc. 11 s'écoule de 
cette ulcération une sanie putride 
et sanguinolente. 

L'ulcère, d'abord petit, s'élar- 
git progressivement jusqu'à oc- 
cuper une partie plus ou moins 
grande de la circonférence de la 
jambe; il peut même entourer 
complètement le membre, for- 
mant un anneau plus ou moins 
large. Le plus souvent l'ulcère 
reste limité à la face postéro- 
interne de la jambe, de forme 
elliptique à grand axe vertical. 

La peau environnante est 
épaissie, glabre par places, amin- 
cie et lisse en d'autres. De 
grandes taches brunes, pigmen- 
tées, parsemées de taches rougeâtres, indiquent quelquefois la 
place d'anciens ulcères cicatrisés. 

L'œdème déforme la jambe qui porte l'ulcère, lui donne une forme 
arrondie, cylindrique, et des proportions quelquefois considérables ; 
le membre devient éléphantiasique. 

Les troubles de la sensibilité et de la circulation sont marqués 
autour de l'ulcère. Les divers modes de la sensibihté sont atteints 




Fig. 2. — Ulcère variqueux. 



30 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

à divers degrés. La sensibilité à la douleur varie suivant les indi- 
vidus; elle peut n'être en rien changée ; quelquefois on constate une 
diminution notable de cette sensibilité dans la zone qui entoure 
l'ulcère (Terrier, Sejournet, Schreider). La sensibilité thermique 
«st plus régulièrement atteinte, la perception est retardée et la sen- 
sation émoussée dans une région plus ou moins grande autour de 
l'ulcère. La sensibilité tactile est aussi généralement amoindrie à la 
surface cutanée. 

L'évolution de Tulcère variqueux offre peu de tendance à la gué- 
rison : un ulcère peut cependant, après de longs soins, se cicatriser, 
<lonnant une cicatrice lisse, glabre, blanc rosée, adhérente aux plans 
sous-jacents, et entourée d'une zone brune pigmentée, épaissie par 
l'œdème chronique. Même après cicatrisation, l'ulcère nécessite de 
grandes précautions; la récidive survient avec une grande facilité ; la 
cicatrice est extrêmement fragile. 

L'aspect des ulcères est fort variable selon l'apparence des bour- 
geons et des bords. L'ulcère est atone, calleux, fongueux, hémorra- 
gique, et ces termes suffisent à définir leur aspect. Il n'est plus 
question aujourd'hui, avec la facilité et la ditTusion des soins, d'ul- 
cère vermineux, et rarement l'ulcère devient gangreneux. Il est 
fréquent, au contraire, de voir l'ulcère infecté, avec ses bords rouges 
et tuméfiés par la lymphangite, les bourgeons gros et grisâtres du 
fond; après cette poussée intlammatoire, l'ulcère s'agrandit ordinai- 
rement beaucoup. Une forme particulière doit être notée, car elle 
•est fréquente et nécessite un traitement particulier, c'est l'ulcère 
hybride syphilitico-variqueux (Verneuil, A. Broca). Les ulcérations 
d'origine syphilitique, ecthyma et gommes, s'établissant sur un 
membre variqueux, prennent un aspect très spécial : les ulcères sont 
multiples et arrondis, ou, lorsqu'ils se réunissent, sont limités par 
lies arcs de cercle : les bords sont nettement découpés, et le fond est 
jaunâtre. L'ulcère ne siège plus, comme lorsqu'il est simple, en un 
lieu d'élection, au tiers inférieur de la jambe, sur sa face interne, 
mais un peu partout, sans marquer de prédilection. 

La PHLÉBITE VARIQUEUSE cst fréqucutc : elle atteint les veines super- 
ficielles ou les veines profondes. Sur tes veines superficielles, elle 
envahit de préférence les dilatations ampuUaires, les paquets vari- 
queux situés sur le trajet de la saphène interne, le long du tibia ou 
à la face interne du genou. Le groupe saphène externe, moins 
souvent pris, peut l'être isolément ou avec l'autre. 

Dans la zone ou sur le tronc isolé atteint de phlébite, les cordons 
veineux s'indurent, s'empâtent, les tissus périveineux s'infiltrent; la 
peau, de couleur normale, ou plus souvent rouge ou rosée, adhère 
au paquet. La veine ou le paquet veineux forment un cordon ou une 
tuméfaction arrondie irrégulière, dure, douloureuse spontanément et 
à la pression. Profonde, la phlébite variqueuse est plus rare ; elle 



VARICES. 31 

forme une tumeur intramusculaire, dans le triceps sural. mobile 
avec le muscle et immobilisée par la contraction musculaire, ou bien 
une tuméfaction profonde dans le creux poplité. La réaction géné- 
rale est légère, peu délévation de température, peu de malaises ; la 
gène circulatoire qui en résulte est marquée par de l'œdème du 
pied et de la région malléolaire, par de la lourdeur du membre et 
de la difficulté des mouvements. 

Le plus souvent la phlébite variqueuse, après un temps variable, 
aboutit à la résolution avec persistance de masses ou de noyaux 
indurés, qui restent durs et indolents, comme trace de la thrombose 
veineuse. 

Quelquefois la phlébite suppure, soit sous forme de petits abcès 
séparés et bien circonscrits, soit sous forme d'un phlegmon plus ou 
moins étendu aux tissus périveineux, et même de phlegmon diffus, 
étendu à toute la jambe, en profondeur et en superficie. Ces phleg- 
mons graves peuvent entraîner la mort, chez les sujets obèses et 
affaiblis, par septicémie ou par infection purulente avec abcès méta- 
statiques. 

Rarement, il est vrai, mais sans que, malheureusement, on puisse 
le prévoir, la thrombose veineuse donne lieu à une embolie : le caillot 
pénètre dans le cœur, puis dans l'artère puhuonaire et les poumons ; 
l'embolie provoque ainsi soit un foyer d'apoplexie pulmonaire, soit 
la mort subite. 

Ces lésions inflammatoires, qui se répètent quelquefois sur un 
même membre, peuvent à la longue produire des indurations du 
tissu cellulaire, des rétractions musculaires qui peuvent déterminer 
des attitudes vicieuses du pied analogues à ce que Verneuil a décrit 
sous le nom de pied bot phlébitique. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Siège. — On peut rencontrer les 
lésions variqueuses sur toutes les veines du corps ; on les connaît sur 
quelques réseaux du tube digestif : extrémité inférieure de Tœso- 
phage,ou varices œsophagiennes ; extrémité inférieure du rectum, ou 
hémorroïdes par exemple. 

On les trouve encore souvent au niveau des organes génitaux : 
varices du cordon ou varicocèle chez l'homme, varices du ligament 
large ou varicocèle pelvien chez la femme. Ces diverses variétés de 
varices constituent des maladies particulières des organes qu'elles 
occupent et sont étudiées avec ces organes. 

Les varices des membres sont les plus fréquentes, et les seules qui 
doivent nous occuper ici, ce sont surtout les varices des membres 
inférieurs, que l'on désigne par le terme « varices » employé 
seul. 

Etude macroscopiole. — La dilatation veineuse siège aux membres, 
lorsque la maladie est avancée, aussi bien sur les veines superfi- 



32 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

c'ielles que sur les profondes. Au début, ainsi que l'a bien montré 
Verneuil, avant que la distension ne devienne visible sur les veines 
sous-cutanées, la lésion veineuse occupe les veines profondes. 

Toutes les fois qu'il existe des varices superficielles spontanées sur 
le membre inférieur, il en existe déjà des profondes. Mais il n'est 
pas vrai que, inversement, la présence de dilatations intramus- 
culaires implique la dilatation des veines superficielles; cependant 
ces dernières ne tarderont pas à devenir grosses et sinueuses. 
Parmi les veines profondes, c'est le plus souvent dans les veines 
musculaires du mollet que commence la maladie. Telles sont les- 
règles établies par Verneuil, règles qui n'ont évidemment rien 
d'absolu, mais qui peuvent être considérées comme vraies dans la 
majorité des cas. 

Les veines atteintes sont allongées et, par suite, repliées sur elles- 
mêmes, sinueuses el flexueuses ; les coudures sont maintenues par 
des brides fibreuses, et une grosse veine variqueuse disséquée et 
séparée des plans environnants garde ces flexuosilés tant (ju'on 
n'a pas sectionné ces nombreuses brides. Elles sont en outre dilatéeSy 
et la dilatation est le plus souvent inégale, irrégulière; tantôt la 
veine est régulièrement dilatée, la dilatation est cylindroïde : tantôt 
la dilatation est partielle et devient ampullaire, lampoule pouvant 
être latérale ou circonférentielle. La dilatation et l'allongement 
existent simultanément, et dans les paquets variqueux on trouve des 
veines enroulées, entrelacées, avec des portions rétrécies et d'autres 
distendues, des diverticules et des ampoules irrégulièrement dis- 
tribués. 

Dans la lumière du vaisseau, les valvules sont amincies, atro- 
phiées, quelquefois détruites et flottant en partie. Des caillots mous 
et friables ou des coagulations anciennes adhérentes et consistantes 
obstruent le canal veineux; quelques-unes de ces concrétions, plus 
dures, peuvent être senties par la palpation et sont connues sous le 
nom de phléboliihes. 

Étude microscopique. — Les lésions des parois veineuses ont été 
depuis longtemps décrites en les classant par groupes selon leur inten- 
sitéou leur extension. La division de Briquet (1) en trois degrés sert 
de base à cette classification : le premier degré comprend la dila- 
tation simple, sans sinuosité et sans difïerence apparente dans la 
paroi veineuse ; le second degré renferme les cas de dilatation, 
régulière encore, mais avec épaississement des parois, dures et 
restant béantes à la coupe ; dans le troisième degré, l'altération des 
parois devient irrégulière, amincissement en certains points, 
épaississement en d'autres, et, par suite, formation des ampoules et 
des sinuosités que nous connaissons déjà. 

(1) Briquet, Thèse de Paris, 182^, et Arch. gén. de méd., 1825, l^f série, t. ^'II,. 
p. 200 et 396. 



VARICES. 



33 



L'épaississemeiiL des parois, premier degré de raltération, se 
produit, selon Cornil (1), par hypertrophie de la tunique moyenne df 
la veine. La tunique -.•..-.. 

interne n'est pas, 
tout d'abord, sensi- 
blement modifiée ; 
la lunique moyenne 
est au contraire 
notablement plus 
épaisse, et c'est sur 
sa portion la plus in- 
terne que porte cet 
épaississement. C'est 
par multiplication 
des fibres muscu- 
laires lisses et hy- 
perplasie du tissu 
conjonctif que se 
fait cette hypertro- 
phie (Voy. fig. 3, 4 
et 5). SabarolT, de 
Thierfelder ont aussi 
retrouvé ces lésions, qui sont au contraire contestées par Epstein (2 




Kig. 3. — Paroi d'une veine normale vue sur une coupe 
ionpitudinale Iparallèle à l'axe du vaisseau). En haut, 
la lumière du vaisseau et l'endothélium ; en bas, le 
tissu conjonctif lâche de l'adventice; entre les deux, 
la paroi musculo-élastique : les libres musculaires sont 
séparées par une petite quantité seulement de tissu 
conjonctif. (Préparation de P. Lecène.) 



/4» 



® ,> : a 





Fi'î. 4. — Coupe transversale à gauche. long:itudinale à droite, d'une veine 
variqueuse et flexueuse très faible grossissement) : on voit que les fibres mus- 
culaires lisses sont disséminées dans la paroi du vaisseau et séparées par de 
larges bandes du tissu conjonctif bien plus abondant que dans une veine normale 
(phlébû-sclérose). (Préparation de P. Lecène.) 

Dans la paroi veineuse, \es vasa vasorum sont dilatés, s'étalent 



(1) CoRML, Arch. de physiol., 1872, t. IV, p. 

(2) Epstein, Arch. f. Ann. Palh. and Phyx., 

Chirurgie. XII. 



602. 

1887, 



34 



P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 



et se rapprochent de la tunique interne, communiquant quelquefois 
les uns avec les autres, de façon à prendre l'aspect du tissu caverneux, 
ou parfois se rompant pour donner naissance à des infiltrations 
sanguines intrapariétales. 








-Si^. 










r^- :V' 




■'-^iMi 



i j ' 



Fig. 5. — Un point de la coupe 4 vu à un plus fort grossissement : les fibres mus- 
culaires lisses qui sont en majorité, coupées transversalement, sont entourées de 
larges bandes de tissu scléreux. Comparer avec la figure 3. (Préparation de P. 
Lecène.) 

Le tissu musculaire de la paroi veineuse, d'abord hypertrophié, est 
peu à peu resserré et détruit par l'hyperplasie conjonctive, et, à un 
stade plus avancé correspondant au troisième degré de Briquet, la 
paroi veineuse est plus mince, uniquement constituée par du tissu 
conjonctif (Voy. fig. 4 et 5) : elle se laisse alors distendre pour former 
les ampoules et les flexuosités. 

Sur les varices anciennes, il est fréquent que des poussées 
inflammatoires, phlébite et périphlébite, soient venues modifier 



VARICES. 35 

Taspect des lésions. Des coagulations intraveineuses oblitèrent par 
place la lumière du vaisseau, pouvant ensuite entraîner Toblitération 
définitive par endoplilébite végétante et transformation de la veine 
en un cordon fibreux (Voy. fig. 6). Autour du vaisseau, le tissu con- 
jonctif infecté s'infdtre, se sclérose, forme des brides et des 
adhérences qui fixent les sinuosités du cordon veineux et rattachent 
à la peau et aux organes voisins. 




/ 





Fig. 6. — Coupe totale transversale d'une veine variqueuse au niveau d'une dilata- 
tion ampullaire remplie par un caillot en voie d'organisation (tlirombo-phlébite). 
A droite, la paroi veineuse est épaissie et sclérosée; à gauche, au contraire, elle 
est amincie et dilatée; le caillot phlebitique adhère à la paroi à gauche de la 
figure. (Préparation de P. Lecène.) 

En résumé, et quelle que soit l'origine réelle des lésions, 1 etaf 
variqueux est caractérisé par la phlébite chronique, la phlébosclérose. 

Lorsque ces lésions existent depuis quelque temps sur un membre, 
des troubles profonds sont apportés à la nutrition des différents tissus, 
et ces lésions secondaires de voisinage sont importantes à étudier. 

LÉSIONS DE VOISINAGE. — Lcs ortères sont modifiées surtout chez, 
les variqueux porteurs d'ulcères, ainsi que l'ont bien montré Ouénu ( 1 ), 
Rienzi (2) : mais elles le sont aussi sur les membres variqueux non 
ulcérés. Ces artères sont atteintes d'endartérité avec infiltration 
calcaire des parois, d'artériosclérose. 

Les nerfs sont, dans les membres atteints d'ulcère, envahis par la 
névrite interstitielle périfasciculaire, résultat de l'inflammation 
chronique qui envahit tous les tissus au niveau de l'ulcère (fig. 7). 
Mais, en outre, Quénu (3) a montré les lésions de névrite extra et 

(1) Quénu, /?ei'. de chir., 1882, p. 894 

(2) Rienzi, Giorn.ile intern. del. se. med., 1882. 

(3) Quénu, Rev. de chir., 1882. — Bull. Soc. de chir., 1888. p. 119 et 130. — 
Congrès de chir.. 1892, p. 457. 



36 



P. LâUNAY 



MALADIES DES VEINES. 



intrafasciciilaire sur des nerfs situés dans la profondeur, à la cuisse ou 
_^ à la fesse. Les veinules intraner- 

veuses sont dilatées, et cette dila- 
tation s'accompagne d'une hyper- 
trophie d'abord peu considérable 
du tissu conjonctif. Peu à peu la 
sclérose augmente et arrive parfois 
jusqu'à l'étouflement des tubes 
nerveux. A côté de ces lésions 
nerveuses proprement dites, on 
peut constater, comme l'a fait ob- 
server Verneuil, de la sclérose 
périnerveuse sur un nerf chemi- 
nant au voisinage d'une veine vari- 
queuse, saphène par exemple. 

La peau présente à sa surface 
des lésions que nous avons étudiées 
au point de vue clinique; les lé- 
sions microscopiques sont, ainsi 
que pour le tissu cellulaire sous- 
cutané, des lésions de sclérose et 
cules veineux périnévrilemma- d'atrophie, OU d'épaississement 
tiques, dans le voisinage d'un ulcère i i / i i i •■ i 

. variqueux. (Préparation de P. Le- lai'dace, de lymphangite chronique 
cène.) sur les membres ordinairement 

œdématiés. Les annexes de la peau, 
follicules pileux, glandes sudoripares et sébacées, sont de même 




ig. ". — Un filet nerveux atteint de 
névrite avec dilatation des ramus- 





^"iX^iigfllJ .1.' '^ - " 



^^ooue^'^- 



Fj.,-. 8. — Début d'ulcère variqueux, vu à un faible grossissement : la peau au 
voisinage de l'ulcère, à dioite comme à gauche, est très épaissie dans son épiderme 
et atteinte d'inflammation chionique avec infiltration de pigment sanguin au 
niveau du derme ; au centre de la figure, l'épiderme a disparu et le derme mis à 
nu forme le fond de l'ulcère. (Préparation de P. Lecène.) 



étouffées par la sclérose du tissu conjonctif. Ces lésions sont 
exagérées au niveau et dans le voisinage des ulcères (fig. 8 et 9). 



VARICES. 



37 



Les muscles sont aussi atteints par le développement du tissu 
fibreux, et ils le sont de bonne heure, puisque, nous Tavons vu, les 
veines musculaires sont presque toujours les premières atteintes. 




M:''Mi-^Ûi! 













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-R.COÇHi'-'^ • 

Fig. g_ _ Un point de la coupe S vu a un fort ^^rossissement : le derme est chro- 
niquenient enflammé et l'épiderme très épaissi (pachydermie péri-ulcéreuse . 
(Préparation de P. Lecène.l 

Les os montrent, au voisinage des ulcères variqueux, des lésions 
d'ostéite tantôt rarélianle, tantôt condensante (Cruveilhier, Sappey). 
Reclus et Gombault (1) ont constaté de véritables hyperostoses et 
lossificati on des aponévroses et des cloisons fibreuses constituant 
de véritables gaines rigides aux vaisseaux et aux nerfs. 

ÉTIOLOGIE. — Ladivisionétiologique donnée par W. -H. Bennet (2) 
permet d envisager les diverses causes importantes du développe- 

(1) Reclus. Progrès méd., 18*9. 

(2) W.-H. Bennet, Les varices, leurs causes, leur traitement The Lancet, 1898, 
p. 973; et Sem méd., 10 mai 1899. p. 22.1). 



38 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

ment des varices. Les varices congénitales sont tout à fait rares, elles 
siègent presque toujours au membre supérieur et sont unilatérales. 
Ces varices existent néanmoins, ainsi qu'en témoignent les observa- 
tions rapportées parFournol (1), Petit(2), Voituriez (3), Bousquet (4) 
et dautres. Les varices causées par un obstacle à la circulation san- 
guine résuMeni dune compression pathologique sur les gros troncs 
veineux, telle qu'en peut produire une tumeur abdominale, ou d'une 
compression temporaire produite })ar un utérus gravide ; nous verrons 
d'ailleurs que, dans ce cadre, ne doivent pas rentrer toutes les 
varices des femmes enceintes. Les varices sont aussi causées par un 
effort; cet effort peut être violentel brusque, comme dans l'acte de 
porter de lourds poids ou dans certains jeux violents ; ou bienTeffort 
est léger et répété très fréquemment, c'est l'effort musculaire néces- 
saire pour garder la station debout prolongée par exemple. Enfin les 
varices peuvent succédera la phlébite et à la thrombose veineuse. 

Certaines causes agissent favorablement sur le développement 
des varices. Udge et le sexe ont une influence manifeste, les varices 
débutent le plus souvent avant trente ans et apparaissent développées 
surtout entre trente et quarante ans ; le sexe masculin y est le plus 
prédisposé en raison, probablement, de la plus grande fréquence 
des professions fatigantes. Chez la femme, la grossesse joue un rôle 
important et la compression par un utérus très développé ne suffit 
pas à expliquer la fréquence et le degré de développement de ces 
varices, car ellessurviennent dès les premiers mois. Nous étudierons 
plus loin le rôle que peut jouer dans ce cas le système nerveux 
vasculaire. Ces varices se voient chez les femmes jeunes (Budin) et 
augmentent avec le nombre des grossesses successives. Les profes- 
sions agissent sur le développement des varices en raison de l'effort 
(pi'elles font déployer, soit violent et brutal, soit léger et fréquemment 
répété. La station debout prolongée peut être incriminée chez les 
employés de magasin, les blanchisseuses, les cuisinières, les 
compositeurs dimprimerie, les cultivateurs, etc. 

PATHOGÉNIE. — Sans tenir compte des explications anciennes, 
celle d'Ambroise Paré par exemple, c'est d'abord par un obstacle pure- 
ment mécanique et extérieur aux vaisseaux que l'on expliqua leurs 
dilatations : puis, avec les découvertes microscopiques, on donna la 
prédominance aux altérations destructrices des parois veineuses. Nous 
verrons qu'aujourd'hui il paraît juste de revenir à la théorie méca- 
nique, mais par une interprétation différente des faits, ne plaçant 
qu'en second plan les altérations pathologiques. 

(1) FoiJRNOL, Thèse de Paris, 1879. 
2) Petit, Union méd., 1880, p. 316, etc. 
(^) Voituriez, Journ. des se. méd. de Lille, 188'/. 
(4) Bousquet, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1885, p. 320. 



VARICES. 39 

Théorii: anvtomo-p.vthologiole. — Les varices sont dues à une 
inflammation chronique des parois veineuses, la phlébosclérose, que 
nous avons étudiée précédemment et qui fut mise en évidence par 
Briquet et par Cornil. Cette sclérose est sous la dépendance d'une 
distrophie générale, Varthritisme, qui peut développer les mêmes 
lésions notamment dans les artères. Et l'artériosclérose se trouve ainsi 
placée à côté de la phlébosclérose. Il faut observer avec Ouénu (1) 
que les varices se développent surtout à Tâge adulte, chez de jeunes 
femmes, chez des sujets qui n'ont ni sclérose viscérale, ni artères 
dures; qu'en outre la phébosclérose des variqueux est absolument 
limitée aux membres inférieurs, du moins dans l'immense majorité 
des cas, et que l'artériosclérose est étendue à tout l'organisme. Cette 
généralisation est donc peu justifiée, et la cause commune, l'arthri- 
tisme, pourrait bien n'être là qu'une disposition favorable, un terrain 
propice au développement d'une maladie locale. 

On a voulu faire intervenir, dans la production des altérations 
veineuses, le système nerveux, notamment pour expliquer le dévelop- 
pement des varices au début de la grossesse. 

P. Dubois, Barnes. Lancereaux, Leonardi (2) invoquent une action 
Irophique d'origine réflexe; Rienzi pense que la paralysie des vaso- 
constricteurs provoque un hyperémie des parois vasculaires. suivie 
rapidement de phlébite chronique. 

Théorie méc.vmoue. — La lésion anatomique n'est pas douteuse, 
mais est-elle primordiale, est-elle le résultat ou la cause de la dis- 
tension veineuse ? 

La gêne circulatoire fut d'abord mise sous la dépendance de 
dispositions spéciales aux membres inférieurs : l'obstacle à la circu- 
lation en retour apporté par l'anneau du soléaire et l'anneau aponé- 
vrotique de la crosse de la saphène interne Herapath), l'action de 
la pesanteur, la striction par les jarretières. En outre, on sait que 
grâce à l'existence et à la disposition des valvules dans les veines des 
membres inférieurs, la contraction musculaire agit favorablement 
sur la circulation en retour, en évacuant vers la fémorale les 
territoires veineux qui environnent les muscles. L'abscence de régu- 
larité dans les contractions musculaires de la jambe peut donc aider 
au mauvais fonctionnement des vaisseaux ; mais tant que les valvules 
fonctionnent normalement, l'équilibre est facilement rétabli. 

C'est sur le rôle primordial des valvules que s'établit une autre 
interprétation de la théorie mécanique, exposée par Pierre Delbet (3), 
la théorie de l'insuffisance valvulaire. 

Les varices peuvent être groupées en deux espèces principales : les 

(1) QuÉNu, Traité de chir. de DcrLAY-RECixs, 2'^ édit., t. Il, p. 222. 

(2) Leonardi, Thèse de Paris, 188*^. 

(3) Pierre Delbet. Clin. chir. de l'Hôlel-Dieii, 1897. — Congrès inlern. de chir., 
Paris, 1900, Section de patliologie générale, p. 636. 



40 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

varices typiques, celles qui occupent le lerritoire de la veine saphène 
interne; les vnricesatij piques, (\\n siègent sur la veine saphène externe 
et ses branches, les ischiatiques et obturatrices. Les varices du terri- 
toire saphène interne débordent quelquefois sur l'autre territoire, à 
cause des collatérales et des anastomoses ; elles sont alors dites 
varices irrégulières. 

C'est seulement aux varices typiques que s'applique la pathogénie 
dont il s'agit, les autres varicesrentrantsous la dépendance de causes 
directes et connues que nous avons déjà étudiées : compression, gros- 
sesse, phlébite, etc. 

Les valvules d'une veine saphène de volume, d'épaisseur et 
d'apparence normaux, peuvent être déjà insuffisantes. Klolz (1) a 
montré que le nombre des valvules capables de fonctionner diminue 
déjà à partir de vingt-cinq ans. Lorsque la saphène est déjà très di- 
latée, l'insuffisance de ses valvules est facile à démontrer. Les expé- 
riences de Trendelenburg (2) le montrent nettement : le malade étant 
couché, la jambe élevée et la saphène vidée de son sang, si l'on com- 
prime le tronc veineux à la cuisse et qu'on fasse lever le malade, la 
veine ne se remplit pas; si l'on supprime la compression crurale, la 
veine se remplit brusquement. L'insuffisance valvulaire transforme la 
veine saphène interne et ses branches en une colonne li(piide dans 
laquelle se font sentir tous les changements de pression résultant de 
la pesanteur et des mouvements respiratoires. 

La circulation se fait ainsi, dans la saphène, en sens inverse 
de l'état normal. Pierre Delbet, sur un homme atteint de varices, 
après anesthésie cocaïnique, d('nude la saphène interne à la 
partie moyenne de la cuisse et introduit, dans le bout central du 
vaisseau sectionné, une canule communiquant avec un manomètre 
à mercure. La pression dans le bout central est positive au lieu d'être 
négative; elle est de 16 millimètres de mercure; si le malade fait effort, 
la pression monte considérablement, elle atteint 16 centimètres et 
même, dans un effort violent, "26 centimètres de mercure. Sur un 
malade, on isole entre deux liens de caoutchouc un segment de jambe 
où les varices ne se remplissent pas pendant la station debout. Si les 
valvules sont suffisantes, l'ablation du lien supérieur, du lien crural, ne 
doit pas amener la réplétion des veines du segment d'abord isolé ; les 
veines se remplissent dès que les valvules sont insuffisantes. 

Grâce à ces diverses expériences, il est facile de constater que, 
normalement, les valvules de l'embouchure de la saphène interne 
sont suffisantes et puissantes, et que, chez tousles variqueuxà varices 
typiques, les valvules sont forcées, et la saphène est insuffisante. 

L'insuffisance valvulaire préexiste donc aux var.ces et n'en peut être 
l'effet ; elle en est donc la cause. 

(1) Ki.OTZ, Arch. /". Anal. und. PUysiol., 1887, p. 159. 

(2) TREXDiiLENBUKG, Beïtr. sur klin. Ckir., 1890, Bd. VII, p. 195. 



VARICES. 41 

Mais à quoi est due elle-même celte insuffisance valvulaire? D'après 
Pierre Delbet, il y a deux âges pour le début des varices : avant 
trente ans le plus souvent, après trente ans. Avant trente ans, il est 
fréquent de voir les varices unilatérales, et limitées au territoire 
saphène interne. Il s'agit là probablement d'une faiblesse congénitale 
desvalvules veineuses, assimilable àcertaines formes de hernies. Dès 
les premiers eirorts,au moment de l'apprentissage par exemple, chez 
l'ouvrier, les valvules sont forcées. Après trente ans, il est difficile 
d'expliquer la production de celte insuffisance. 

En résumé, au point de vue étiologique et pathogénique, nous 
devons considérer deux grandes classes de varices: les t'ar/ces«/7/j/ç«e.<f 
de cause variable et de distribution imprévue : ce sont les varices, 
congénitales, les varices consécutives à des compressions, à la throm- 
bose, etc. : el les varices typiques, celles qui surviennent sans cause 
locale, chez des sujets adultes, avec distribution régulière au 
territoire de la saphène interne, pouvant s'étendre aux autres 
territoires par les anastomoses elles collatérales ivaricesirrégulières). 

Ces varices typiques, les seules dont la pathogénie doit être appro- 
fondie, sont sous la dépendance d'unecause primordiale mécanique. 
Y insuffisance valvulaire^ due elle-même à une faiblesse ou disposition 
congénitale dans de nombreux cas, et celte insuffisance, ayant pour 
résultat immédiat daugmenter dans des proportions considérables 
la pression intraveineuse et de gêner la circulation en retour, agit sur 
les vasa vasorum, provoque une modification dans la structure des 
parois qui aboutit à la phlébosclérose. 

Linflammation chronique s'étendant, augmente les troubles et 
entraîne les nombreuses conséquences de l'état variqueux. 

TRAITEMENT. — Nous envisagerons successivement les cas de 
varices non compliquées et de varices compliquées (ruptures, 
phlébites, ulcères, névralgies). 

I. Varices non compliquées. — Beaucoup de ces varices ne 
comportent aucun traitement ou réclament un traitement purement 
hygiénique. 

Traitement hygiénique. — Au début, lorsque les veines ne mani- 
festent pas brusquement leur présence par une rupture, mais que, 
comme il est dérègle, des symptômes fonctionnels ou des varicosités 
superficielles en indiquent peu à peu l'existence, il est quelques pré- 
cautions à prendre susceptibles de retarder la marche de lalTection. 
Les soins de propreté les plus méticuleux doivent être recommandés, 
la moindre écorchure septique pouvant devenir, chez un variqueux, 
la cause de gros ennuis. Il faut supprimer tout lien constricteur sur 
les membres inférieurs : jarretières, vêtements serrés, etc. A cette 
époque, le port de bas ou de bandes élastiques n'est pas encore 
indiqué. Un exercice modéré de marche, faisant fonctionner les 



42 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

muscles de la jambe et favorisant, par suite, la circulation en retour, 
<.^st à conseiller. Si déjà un peu d'œdème ou d'atrophie musculaire 
rend cette marche pénible, le massage (1) doux pourra être d'un 
grand secours et permettra, par un entraînement progressif, de 
reprendre ces exercices utiles. Le massage, en outre, accélérant 
par lui-même lacirculation veineuse, contribuera à diminuer l'hyper- 
tension sanguine, dont les elTets se font sentir de très bonne heure. 

Plus tard, lorsque la distension des veines devient plus importante 
ou les troubles fonctionnels plus accentués, si tout traitement 
chirurgical est contre-indiqué, et même comme complément de ce 
traitement chirurgical, le port de bas élastiques bien faits devra 
cire recommandé. Ces bas, qui doivent être souples et bien choisis 
pour être facilement supportés, remontent, selon l'étendue des 
lésions, au-dessous du genou, au-dessus du genou ou jusqu'au haut 
de la cuisse. Ces appareils doivent être changés ilès que leur élasti- 
cité n'est plus suffisante, car leur efficacité devient nulle. 

Pendant la grossesse, tout traitement opératoire étant alors 
contre-indiqué, puisque cet état des veines n'est que transitoire, les 
mêmes soins doivent être pris. La compression élastique peut être 
mal supportée, et l'application sans tension de bandes élastiques 
(flanelle ou crêpe) reste alors la seule ressource. 

Traitement chirurgigal. — Comme pour un certain nombre 
d'opérations modernes, le traitement opératoire des varices avait 
été pratiqué dans l'antiquité, puis abandonné lorsque les habitudes 
chirurgicales rendirent dangereuse toute opération, pour enfin être 
repris avec l'ère actuelle. 

Lndications GÉNÉRALES. — Lcs Opérations tentées jusqu'aujourd'hui 
nont donné, sur les varices non compliquées, que des résultats 
palliatifs, quelquefois très étendus, mais certainement non curatifs. 
On ne guérit pas les varices d'un membre en supprimant, par un 
procédé quelconque, un segment plus ou moins grand des grosses 
veines. La tentative de dérivation du sang veineux, faite par Pierre 
Delbet et que nous étudierons plus loin, est de date trop récente et 
de pratique encore trop peu répandue pour qu'il soit possible 
d'indiquer aujourd'hui les résultats qu'on en peut attendre. 

Dans l'état actuel de ce traitement chirurgical, il faut donc, pour 
cju'une opération soit indiquée, que, en dehors de toute complication, 
les troubles fonctionnels soient assez prononcés pour faire rechercher 
autre chose que le traitement purement hygiénique. Il faut, d'autre 
part, que les varices à traiter rentrent dans la catégorie de celles 
que peut améliorer le traitement opératoire actuel. Ce traitement 
consiste, en principe, dans l'oblitération des voies de retour à 
valvules forcées, pour obliger le sang veineux à emprunter pour voie 

(1) Marchais, Acad. de méd.^ 14 juin 1904. 



VARICES. 43 

■de retour un chemin meilleur, les gros Ironcs veineux profonds. Il 
est donc nécessaire que rinsuffisance valvulaire des veines saphènes 
soit reconnue comme étant encore la cause principale de la stase vei- 
neuse. Les épreuves de Trendelenburg et de Schwartz, que nous avons 
•décrites avec les symptômes, permettent de reconnaître ces veines, 
celles que nous avons, avec Pierre Delbet, désignées sous le nom de 
varices typiques en étudiant lapalhogénie. C'est à ces varices seules, 
en dehors de toute complication, que devra s'adresser le traitemeni 
opératoire. Au contraire, il vaudra mieux ne pas opérer les variqueux 
dont toutes les branches collatérales, tous les rameaux cutanés et 
sous-cutanés sont dilatés, dont la peau présente des varicosités 
nombreuses, ou ceux dont l'état général, par le cœur ou par Tadipose 
■ou par les reins, ne permettra pas une immobilisation un peu 
prolongée jointe à un certain traumatisme. 

Procédés opÉR\TomEs. — Des procédés anciens d'interruption du 
•cours sanguin : section sous-cutanée, ligature en masse avec la peau, 
ligatvire sur corps étranger, sétons etc., abandonnés aujourd'hui, 
nous ne citerons que le procédé des injections coagiilanles, parce 
qu'on a tenté dernièrement de le remettre en honneur. Ces injections 
furent d'abord faites avec du perchlorure de fer [Barrier, Pétrequin, 
Valette et Desgranges (1853), un aide faisant la compression 
au-dessus et au-dessous du point à injecter ; puis on employa la 
liqueur iodo-tannique (Desgranges, Guillermond, Delore). Derniè- 
rement, Tavel de Berne) (1) chercha de même à obtenir la thrombose 
d'un segment veineux, de la façon suivante : après ligature du tronc 
veineux, on injecte au-dessous, en amont de la ligature, quelques 
centimètres cubes dune solution d'acide phénique à 5 p. 100; on 
provoque ainsi la thrombose dans autant de segments veineux qu'il 
y en a d'accessibles: on immobilise le malade de huit à quinze jours. 
Tous cesprocédés, qui n'agissent qu'en provoquant une phlébite dont 
rétendue et la gravité ne peuvent être limitées à volonté, ne peuvent 
être recommandés : ils offrent de trop grands dangers. 

Les procédés actuels sont, par ordre d'importance: la ligature 
simple, la section ou la résection entre ligatures, les ligatures ou 
résections étagées, l'extirpation des saphènes, l'anastomose saphéno- 
fémorale. La ligature simple peut être envisagée en même temps 
que la section de la veine entre deux ligatures, car, par la même 
plaie, il est aussi facile, et plus certain pour le résultat à obtenir, de 
placer deux ligatures et de couper entre les deux. Cette ligature ou 
section simple était faite sur le tronc saphène interne, au-dessus du 
genou, à l'union des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur de la 
suisse, dans le but d'interrompre la colonne sanguine pesante repré- 

(l) T.WEL, Traitement opératoire des varices LXXII'' Congrès de l'Assoc. cen- 
trale des médecins suisses, oct. 1904). 



44 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

senLée par la saphène [Éverard Home, Lucas ('hampionnière (1)^ 
Schwartz (2), Trendelenbiirg (3)]. L'opération est très simple: après 
anesthésie locale (chlorhydrate de cocaïne à 1 '200, stovaïne à 1/100 
ou novocaïne), une incision met à nu le tronc veineux que Ton 
soulève, et, après avoir placé deux ligatures bien serrées avec du 
catgut moyen, on coupe la veine entre les deux fils, puis on referme 
la plaie. Il est évident que, au lieu d'une simple section, il est aussi 
facile de pratiquer une réseclion de 3 à 4 centimètres, entre les 
deux ligatures, en liant les collatérales que l'on peut rencontrer sur 
le segment réséqué. 

Les ligatures ou réseclions éiagées consistent dans l'applicalion 
de plusieurs ligatures ou résections le long du tronc de la saphène 
interne. Trendelenburg (4) en place trois : au-dessous du condyle 
interne, au-dessus du condyle et au milieu de la cuisse. Schwartz (5) 
résèque quatre ou cinq tronçons de la veine et ajoute à cette 
réseclion veineuse la réseclion de grands lambeaux cutanés. Les 
ligatures ou résections sans extirpation de lambeaux cutanés peuvent 
être faites avec l'anesthésie locale; trois des résections sont à la cuisse- 
une ou deux à la jambe. L'anesthésie générale est nécessaire, 
lorsqu'on veut, avec des résections veineuses, pratiquer l'ablation 
de gros paquets vari(|ueux avec des lambeaux de peau, c'est-à-dire 
lorsque la peau est flasque, extensible, sans tonicité, ressemblant à 
la peau du scrotum de certains varicocèles ; Schwartz, diminuant 
la surface cutanée, « confectionne de la sorte un véritable bas 
naturel ». 

U extirpation ou résection totale des saphènes est préconisée par 
Terrier et Âlglave. Remy (6), Ricard (7) avaient déjà pratiqué des 
résections très étendues des veines saphènes. Karewski, puis Terrier 
et Alglave (8) décrivent l'extirpation totale. L'extirpation de la veine 
saphène interne se fait par une incision en deux lemps,du triangle 
de Scarpa au bord antérieur de la malléole interne. La première 
incision va delà crosse de la veine saphène jusqu'au bord postérieur 
du condyle interne; on enlève toule la portion crurale de la saphène; 
puis la deuxième incision, sur la ligne indiquée, jusqu'au bord 
antérieur de la malléole interne, permet d'achever l'extirpation. Les 
points de repère sont les suivants : la ligne part dun point situé au» 

(1) Lucas Championmère, Cliir. auLisept., 1880, p. 223. 

(2) Schwartz, liev. çjén. de clin, et de théraii.. 1888, p. 63. 

(3) Trem.elenburg, Tlièse de Tobold, Bonn, 1899, et Beilr. ziir klin. Chir., 1890. 
Bd. VII, p. 195 200. 

(4) TRENnru.KNBLRG, in Mémoire de Perthes (Deutsche ined. Wochenschr., n» 1(>, 
1895). 

(5) Schwartz, .Y//" Congrès de chir. />., Paris, 22 oct. 1898. 

(6) Remy, Traité des varices, 1901. 

(7) Ricard, Bnll. de la Soc. de ch r., Paris, 1903, p. 327. 

(8) Terrier et Alglave, Rev . de ch'r., 1906, t. XXXIII, p. 865, et t. XXX I\\ 
p. 217. 



VARICES. 45 

travers de doigt en dedans du milieu de Tarcade crurale, elTincision 
commence à trois travers de doigt au-dessous du pli de Faine (fig. 10) ; 
le trajet de l'incision est légèrement curviligne, à concavité anté- 
rieure, jusqu'au bord postérieur du condyle interne fémoral, puis 
jusqu'au bord antérieur de la malléole interne ; on peut, si l'on veut, 
faire chevaucher un peu les extrémités jambières des deux incisions. 
Pour la veine saphène externe, l'incision part d'un point situé un peu 
au-dessous du milieu du poplité(rig. 10), aboutissant un peu au-dessus 
•de la malléole externe, vers son bord postérieur. 




Pi.v. 10. — Extirpation des saphènes variqueuses. — Tracé des incisions. 

Les veines sont réséquées de haut en bas, et on lie à mesure toutes 
ies collatérales et les perforantes. 

Narath (1) propose de faire celte extirpation par un procédé sous- 
cutané, pour éviter ces longues incisions. Par une série de bouton- 
nières faites sur le trajet du tronc de la saphène, interne ou externe, 
on isole et amarre le tronc veineux; on l'attire au dehors; on le 
détache avec la sonde cannelée et on l'extrait sans le couper, de 
boutonnière en boutonnière, en le faisant passer sous les ponts 
■cutanés. Pour repérer les incisions successives, on en fait une 
première de 1 centimètre en haut, par laquelle on saisit la veine avec 



(1) Narath, Deuslche Zeitschr. f. Chir.. Bd. LXXXIII, p. 10 i, 190(5. 



46 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

une pince, et on la tend sous la peau. La première ligature est faite le 
plus haut possible près de Tarrade crurale; puis les boutonnières 
sont distantes de 10, 15 à 20 centimètres. Lorsqu'on rencontre des 
collatérales, on les attire par une incision à leur niveau, et on les 
extirpe comme le tronc. On continue ainsi le long de la jambe, et 
jusqu'au pied s'il y a lieu. Pour extirper la totalité de la veine, on 
est généralement obligé de la diviser en plusieurs segments. 

V anastomose saphéno- fémorale Vï Si encore été pratiquée que par 
Pierre Delbet (l). L'opération consiste dans l'abouchement de la 
veine saphène dans la veine fémorale profonde, sous le couvert 
d'une asepsie pure, tout antiseptique pouvant entraîner des coagu- 
lations sanguines. 

Résultats. — Cnoix du procédé. — L'opération est palliative et 
non curative; l'opéré devra donc, même dans les cas les plus 
favorables, se considérer non pas comme guéri de ses varices, mai.s 
comme replacé à la période de début de l'adection. Il devra donc 
s'astreindre aux soins hygiéniques, aux exercices de marche et aux 
massages que nous avons indiqués, et même, si l'état variqueux tend 
à se développer de nouveau, au port de bas élastiques. Les résultats 
acquis, la suppression des troubles fonctionnels et des dilatations 
apparentes, peuvent d'ailleurs être excellents et durables ; Schwartz, 
Lucas Championnière, Quénu en ont cité de nombreux exemples. 
Pearcç Gould (2), Von Brunn (de Tubingue) (3) en montrent les bons 
résultats. 

L'opération n'est d'ailleurs pas exempte de tout danger, elle expose 
à Vembolie pulmonaire. Stutsgaard, Franz (4), Karewski (5), 
Schwartz, Bougie (6) en ont rapporté quelques observations ; ces 
accidents sont rares. 

Ouant au procède' à employer, nous ne pouvons encore donner 
d'indications suffisantes sur l'anastomose saphéno-fémorale encore 
trop peu pratiquée. Pierre Delbet l'emploie pour améliorer les 
résultats reconnus insuffisants des résections élagées, et parce 
qu'il pense que cette insuffisance est due à l'absence, dans la portion 
crurale, d'anastomoses entre le système veineux superficiel et le 
profond ; la saphène, à valvules insuffisantes, est coupée, puis abou- 
chée dans la fémorale à valvules suffisantes. 

Les 15 cas opérés par ce chirurgien ont donné des résultats favo- 
rables : disparition des troubles fonctionnels, guérison des ulcères, di- 
minution de la pigmentation, diminution du volume des veines dilatées. 

(l| Pierre Delbet, Acad . de mèd . , déc. 190G. 

(2) Tearce GouLn, The Lancet, 1899, p. 9U. 

(3) Von Buunn, LXXVl'' Congrès des naturalistes et médecins allemands, section 
de chirurgie, oct. 1904. 

(4) Franz, Deutsche Zeilschr. ('. Chir.. Bd. XLVII, p. 4. 

(5) Karewski, Soc. de mrd. berlin., 30 janv. 1901. 

(6) HouGLÉ, Chir. des artères, veines, etc., O. Doin, 1901, p. 222. 



VARICES. 47 

En attendant des preuves plus nombreuses de refficacité de cette 
opération, c'est entre les résections ou ligatures étagées et l'extirpa- 
tion totale qu'il faut choisir. La résection ou la ligature simple 
unique est notoirement insuffisante. Les résections étagées, — caries 
ligatures sont trop facilement remplacées par des résections pour 
qu'on hésite à le faire, — sont assez souvent suiviesde récidive, et ces 
récidives surviennent du fait des collatérales et des anastomoses^ 
avec possibilité même de reconstitution des segments veineux 
enlevés "Pearce Gould, Lederrhose, Viannay (1) . D'après Terrier et 
Alglave (2), c'est surtout par les veines perforantes à travers les 
masses musculaires que se fait le retour du sang veineux dans les 
veines dilatées ; et la résection ou l'extirpation totale des troncs 
variqueux réalise, en même temps que la suppression des varices 
dont les troncs sont le siège, l'oblitération des veines perforantes 
qui y aboutis-ent. C'est donc à l'extirpation totale des troncs des 
saphènes qu'on devra donner la préférence, à moins qu'une contre- 
indication à Tanesthésie générale ne s'y oppose ; dans ces cas, l'anes- 
thésie locale permettra de faire les résections étagées. 

IL Varices compliquées. — Ruptures. — Les ruptures vari- 
queuses sont externes ou interstitielles. Les ruptures externes 
peuvent donner naissance à des hémorragies graves, même avec jet, 
comme dans une hémorragie artérielle. La compression, souvent 
suffisante pour arrêter une hémorragie veineuse de veines peu volu- 
mineuses, peut ne pas l'être ici, et, si la tension paraît un peu forte, 
mieux vaut faire l'hémostase soit par forcipressure dans la plaie, soit 
par ligature de la veine dégagée. Si la veine rompue fait partie d'un 
paquet variqueux, pour éviter le retour de semblables accidents, il 
est indiqué de pratiquer la résection de ce paquet entier et, si les 
indications en sont favorables, d'y joindre les résections étagées ou 
la résection totale de la saphène dont il dépend. 

Les ruptures interstitielles donnent naissance à un vaste héma- 
tome dont le traitement n'offre rien de spécial : l'immobilité du 
membre en légère déclivité du pied vers le genoii, la compression 
ouatée régulièrement faite du pied vers la cuisse. 

Phlébite variqueuse. — L'inflammation des veines variqueuses 
est aiguë ou lente. La forme aiguë est dangereuse par les embolies 
pulmonaires qu'elle peut provoquer, et la ligature du tronc veineux 
au-dessus du cordon infecté peut empêcher de nouvelles embolies 
de se produire. On cite toujours à ce sujet les deux observations de 
Rigaud et d'Isch-Wall, qui guérirent leurs malades en liant la saphène 
interne aussi haut que possible. Ces cas sont peu fréquents. La 
périphlébite aiguë peut aboutir à la formation d'un abcès ou de 

(1) ViA>-,NAY, Rev. de chir.. 10 janv. 1905, p. 78. 

(2) Tekrier et Alglave, Rev. de chir., 1906, p. 863. 



48 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

plusieurs abcès échelonnes le long du tronc veineux (1); il convient 
(l'ouvrir ces abcès et de les traiter comme toute autre suppuration 
aiguë. 

La phlébite à évolution lente est généralement superficielle, elle 
aboutit à la thrombose. La résection du fragment thrombose est 
nettement indiquée; elle procure une guérison beaucoup plus rapide, 
évite le danger des embolies el constitue en outre une opération 
absolument bénigne, puisque Robineau (2) n'a rencontré aucun 
insuccès dans les observations qu'il cite dans sa thèse, dues à 
Segond, Quénu, Schwartz. La technique est simple : on lie la ou 
les veines efférentes, mises à nu à quelque distance au-dessus de la 
thrombose ; on sectionne ces veines et on referme la plaie. Au niveau 
de la phlébite, on incise la peau ou on la résèque, si elle adhère 
au paquet induré, et on dissèque la tumeur en pinçant à mesure les 
collatérales saines; on poursuit peu à peu tout le pacjuel thrombose 
pour l'enlever en entier. Après ligature des veines pincées, on suture 
complètement la peau, si la phlébite n'était passuppurée; on draine 
ou on laisse la plaie ouverte lorsqu'on trouve du pus dans la lumière 
ou autour des veines. La phlébite thromliosante j)ro fonde est beaucoup 
plus rare; elle donnerait lieu d'ailleurs aux mêmes indications. 
Tuffier (3) et Ouénu (4) ont ainsi réséqué un paquet variqueux des 
muscles du mollet et une veine poplilée. avec plein succès et gué- 
rison rapide. 

Névralgies. — (l'est sur le nerf sciatique que se localisent les 
douleurs, et, avant tout traitement opératoire, il faut épuiser les 
moyens de traitement ordinaires, médicaments analgésiques, repos, 
compression de tout le membre, etc. Dans quelques cas exception- 
nels, les douleurs persistant et paraissant bien dues à l'existence 
dans le tronc du sciatique des dilatations veineuses décrites par 
Ouénu (ô), on pourra recourir à l'intervention proposée par cet auteur. 
On découvre le nerf sciatique au niveau de l'échancrure sciatique 
par une incision cutanée, longitudinale, placée un peu en dedans de 
l'espace ischio-trochantérien, à partir dune ligne horizontale passant 
parTischion. Après incision du grand fessier et découverte du nerf, 
on résèque entre ligatures toutes les veines variqueuses que Ton 
rencontre. 

Ulcère variqueux. — Le traitement des ulcères de jambes est 
étudié dans une autre partie de ce Traité; nous ne signalerons ici 
que les procédés destinés à lutter à la fois contre les varices et leurs 
ulcères. Nous ne parlerons donc pas des nombreux topiques que 

(1) MÉBiEUX, Phlébite variqueuse suppurée, Thèse de Paris, 1895. 

(2| Robineau, Traitement ciiirurjjical des phlibites, Thèse de Paris, 1S9S, p. 44. 

(3) TuFFiEK, Bull, de la Soc. anal., 188», p. 31. 

(4) yuÉNU, Congrès fr. de rhir., 1892, p. 459. 

(5) Quénu, Congrès fr . de chir., 1892, p. 458 et 464. 



VARICES. 49 

Ton a appliqués sur ces ulcères et dont on cite encore de nouveaux 
tous les jours. Le repos horizontal absolu de la jambe et une légère 
<;ompression bien régrulièrenient faite doivent aider ces traitements 
et sont une condition indispensable pour obtenir la guérison lors- 
<[u"elle est ainsi possible. 

Le traitement opératoire des varices, qui tiennent l'ulcère sous leur 
dépendance, ne peut être qu'un adjuvant très utile du traitement des 
ulcères ; mais, en réalité, ces opérations hâtent généralement beau- 
coup la guérison des plaies et souvent, grâce à des soins consécutifs 
faciles, en évitent le retour. 

Lorsque les résections étagées ou l'extirpation totale des saphènes 
sont indiquées par l'état des veines elles-mêmes, il est très utile 
de les pratiquer: la guérison de l'ulcère est obtenue beaucoup plus 
vite et dans de bien meilleures conditions par la cicatrice. En cas 
d'ulcère, si la plaie est petite et facile à guérir par le repos, 
mieux vaut obtenir d'abord cette guérison pour ensuite extirper 
les saphènes, comme nous l'avons vu. Si l'ulcère est large et pro- 
fond, de guérison difficile et longue, on résèque immédiatement 
les troncs et les varices, sans toucher à l'ulcère septique ni à la 
zone qui l'environne. 

Lorsque les varices sont généralisées, diffuses, avec les varicosités 
nombreuses superficielles, que l'opération de Trendelenburg ou la 
résection totale ne sauraient être utiles, on peut cependant agir sur les 
veines au-dessus et au-dessous de l'ulcère, par les incisions circon- 
férencielles. Dolbeau circonscrivait l'ulcère par une profonde incision ; 
Moreschi (1 > pratique, à environ 4 centimètres au-dessus des limites 
supérieures de l'ulcère, une première incision circulaire de la 
jambe allant jusqu'cà l'aponévrose: il lie et excise les veines qu'il 
rencontre: puis il fait une seconde incision circulaire semblable 
à t centimètre au-dessus des malléoles. Mariani ne fait que l'inci- 
sion supérieure, les deux incisions donnant souvent des œdèmes, 
des douleurs et un ralentissement de la cicatrisation au niveau 
de l'inférieure. Tout récemment, G. Friedel (2), dans ces cas 
rebelles, propose de faire une incision en spirale, comme le faisait 
Rindfleisch, mais en faisant plusieurs tours de spirale au lieu d'un 
seul; Friedel eu a fait jusqu'à six à sept et dit avoir obtenu de 
remarquables améliorations dans des cas qui auraient presque 
justifié l'amputation. 

(1) Moreschi, in Ch. Durand, Thèse de Paris, 1902. 

(2) G. Friedel, Arclt. fiir klin. Lhir., 1908, Bel. LXXXVI,p. li?, ci Juiirn. de chir., 
1908, t. I, 11° 3, p. 307. 



Chirurgie. XII. 



50 . P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

111 

PHLÉBITE 

La phlébite est une maladie infectieuse présentant, comme toute 
autre maladie infectieuse non spécifique, des origines multiples, 
médicales et chirurgicales, et des aspects variables selon l'intensilé 
de rinl'ection, formes atténuées et formes graves. 

La phlébite a d'abord été étudiée autrefois à propos des complica- 
tions qu'entraînait la pratique courante de la saignée; Huntcr, Mec- 
kel, Hasse, Hogdson, Breschet, Dance, Sédillot établissent ses 
aspects cliniques. Cruveilhier (1834) montre les rapports du caillot 
thrombosique et de rinilammation veineuse, et met la thrombose sous 
la dépendance de la phlébite. Virchow (1856) combattit avec vio- 
lence cette notion, faisant de la thrombose la lésion primitive. Ce 
n'est que beaucoup plus lard que l'inlluence des travaux de Virchow 
perdit son pouvoir et que put être rétablie la vérité, l'opinion de 
Cruveilhier, démontrée par les (H.udes histologiques modernes, 
notamment des travaux de Widal (1 > el de Vaquez {'!). 

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — L'origine de la phlébite est tou- 
jours infectieuse, cela ne fait doute pour personne aujourd'hui, 
mais il faut dire aussi tjue l'infection nécessaire peut être extrême- 
ment atténuée et fort difficile à retrouver, qu'elle soit d'origine 
médicale ou chirurgicale. La source microbienne des phlébites 
fréquentes (phlébites des maladies infectieuses, phlébites puerpé- 
rales) a depuis longtemps été démontrée par les travaux de Pas- 
teur, Weigert, Hutinel (3), Doléi-is (4), Widal et Vaquez. 

La source infectieuse est, dans beaucoup de cas, facile à montrer, 
que l'infection veineuse soit directe comme autrefois dans la saignée, 
comme dans une plaie accidentelle, ou que l'infeclion soit indirecte, 
venant d'une plaie infectée, d'un ulcère éloigné, d'un furoncle de la 
face infectant le sinus, d'une cavité suppurante telle que l'oreille 
moyenne et les cellules mastoïdiennes infectant le sinus transverse 
et la veine jugulaire. En d'autres circonstances, l'infection veineuse 
est une localisation particulière d'une infection générale transmise 
par voie sanguine : telle est la phlébite consécutive aux maladies 
infectieuses, fièvre typhoïde, grippe par exemple, et dans ce cadre 
tendent ù rentrer peu à peu toutes les phlébites médicales, dont 

il) Widal, Thèse de docturut, Paris, 18S9. 

(2) Vaguez, Thèse de doctorat, Paris, 1890: Phlébite des membres [Clin, de la 
Charité, 1894); Sein, mec/., juil. 1905, p. 349. 

(3) HuTiNiiL, Thèse d'atjrétjation, 1883. 

(4) UoLÉRis, Thèse de doctorat, 1880. 



PHLÉBITE. 51 

la source infectieuse est difficile à trouver pour quelques-unes. 
C'est dans le groupe des phlébites d'origine sanguine que semblent 
rentrer les phlébites post-opératoires. Il ne s'agit pas ici, évidem- 
ment, de phlébites par infection directe d'une veine dans une plaie ; 
cette infection, en terrain aseptique, est aujourd'hui absolument 
exceptionnelle, ni des phlébites survenant après opération en tissus 
septiques fphlegmon, salpingites et appendicites suppurées,- etc.u 
mais de phlébites des membres inférieurs après opérations abdomi- 
nales aseptiques. C'est surtout après la myomectomie et la résection 
à froid de lappendice que s'observe la phlébite, et, fait difficile à 
expliquer, avec une prédominance très notable pour le membre infé- 
rieur gauche. Ce peut être une phlébite de la fémorale, c'est plus 
souvent une lésion des veines de second ordre ; la lésion veineuse peut 
même être si peu marquée qu'elle passe inaperçue et que la maladie 
n'est révélée que par une complication redoutable, l'embolie. La fré- 
(|uence de cet accident est difficile à donner, tous les cas n'étant pas 
signalés; elle est heureusement rare. Pour la résection à froid 
de l'appendice, la phlébite est signalée par Roux (1), Villard et 
Vignard (2), Sonnenburg (3), la thèsede Petit (4), Leclerc (5),Legueu, 
(iuinard, .Jalaguier dans la thèse de Bordessoule (6), un rapport de 
Broca (7) sur un cas de Dieulafé et la thèse de Louis Robert (8). Ces 
phlébites surviennent sans infection opératoire, la plaie se réunis- 
sant aseptiquement , et on ne peut guère retrouver l'origine de l'in- 
fection que dans l'appendice lui-même, ou dans l'intestin, car, 
comme le fait observer Walther, cet accident se rencontre dans l'ap- 
pendicite chronique opérée ou non. La faiblesse ordinaire de ces 
malades, par ahmcntation restreinte, favorise du reste cette compli- 
cation. Quant à la localisation sur le membre inférieur gauche, sa 
cause n'en est pas connue; les raisons invoquées jusquici ne 
paraissent pas suffisantes : compression de la veine iliaque gauche 
par la coudure du côlon iléo-pelvien souvent rempli de matières 
fécales dures chez ces malades ordinairement constipés, compression 
de la veine par l'artère iliaque gauche qui le recouvre, obliquité plus 
grande de la veine gauche, immobilisation plus grande du membre 
inférieur droit après l'opération et mobilité du membre gauche 
-I Dieulafé). 

Certaines causes prédisposent au développement des phlébites, et 

(1) Ror.v (de Lausannei. Bev. de lu Suisse Romande, 1900-1901. 

(2) Villard et Vignard, Rev. de c/u'r., J901, t. XXIII. 

(3) SoNNENDURG, Congrès de la Soc. ail. de chir.. Berlin, 1901!. 
(•4) Petit, Thèse de Paris, 1902-1903. 

(5) Leclerc, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1903, p. 490, et Discussion, p. 522 
et suiv. 

(6 Bordessoule, Thèse de Paris, 1904-1905. 

(7) Broca, Hull. de la Soc. de chir., Paris. 1906, p. 806. 

|8' Louis Robert, Thèse de Paris, 1907. 



52 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

ces causes, se rencontrant plus souvent aux membres inférieurs, per- 
mettent de comprendre la fréquence de la phlébite à ce niveau. Les 
traumatismes provoquant des contusions veineuses et entraînant de 
petites lésions des parois des veines favorisent la localisation infec- 
tieuse. Les varices, si fréquentes aux membres inférieurs, con- 
stituent un terrain excellent pour le développement de l'infection 
veineuse. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La phlébite revèl deux formes 
principales, la phlébile adhésire ou thrombosiquc , la phlébite siip- 
piirée, quelle qu'en soit la cause primitive; les variations dans le 
terrain et la virulence de linfection déterminent les différentes 
formes. 

L'inflammation endoveineuse commence non pas toujours en un 
même point du trajet des grosses veines, comme le veut Lance- 
reaux, à la racine des membres, sur Taxillaire ou la fémorale^ mais 
en un point variable, sollicité cependant par une disposition 
spéciale, valvule ou éperon d'une' embouchure (Cruveilhier, Va- 
quez). 

(Vesl sur la tunique interne, sur l'endoveine, que débute la lésion 
inllammatoire ; c'est là que se fixent les microbes, causes de la phlé- 
bite, et venant soit de l'extérieur par une plaie, soit de l'intérieur 
avec le sang. La tunique interne se gonfle, l'endolhélium prolifère, 
et le sang, ralenti dans sa circulation, se coagule au niveau des 
bourgeons poussés par l'endoveine. Cornil et Ranvier montrent bien 
comment le caillot ainsi formé remplit complètement le calibre du 
vaisseau, adhère à sa paroi et se termine en pointe ou en gouttière 
du côté du cœur. Ce caillot est formé découches concentriques dont 
les centrales, les plus anciennes, sont jaunâtres ou grises, et dont les 
périphéri(piee peuvent être encore rouges. Lorsque le caillot est 
ancien, on trouve souvent à son centre une cavité anfractueusc rem- 
plie d'un détritus fusiforme. Au-dessus de ce caillot primitif, stra- 
tifié et adhérent à la paroi, la coagulation sanguine détermine la 
formation d'un caillot secondaire homogène, rouge, attenant à l'ex- 
trémité libre du caillot primitif, et qui s'étend plus ou moins loin 
dans le bout central. Cette formation du caillot constitue la 
thrombose. 

A l'examen microscopique, on trouve dans le caillot un très grand 
nombre de globules blancs qui peuvent devenir libres au centre par 
fonte granuleuse de la fibrine qui les englobe. 

Dans la forme adhésive, au bout d'un temps assez court, l'endo- 
veine bourgeonne, des néo-capillaires se forment qui vont s'anasto- 
moser avec les vaisseaux de la tunique moyenne, et la circulation 
sanguine s'établit dans la membrane interne ainsi modifiée. 

La tunique interne se continue avec la partie périphérique du cail- 



PHLÉBITE. 53 

lot, et les nouveaux capillaires pénètrent entre les couches de 
fibrine. Cette pénétration du caillot par les nouveaux vaisseaux 
accentue encore radhérencc de ce 
caillot, surtout au niveau du cail- 
lot primitif : c'est ce qu'on nommait 
autrefois l'organisation du caillot. 
Le caillot secondaire, surtout près 
de Textrémité centrale, reste plus 
longtemps mou et peut être déta- 
ché par le courant sanguin venant 
des branches collatérales, consti- 
tuant une embolie. 

A mesure que le caillot, pénétré 
par les vaisseaux de nouvelle for- 
mation, se résorbe, la membrane 
interne s'épaissit et remplit le 
calibre de la veine. Quelquefois, 
les vaisseaux de la cicatrice se 
dilatent, formant des lacunes plei- 
nes de sang prenant l'aspect du 
tissu caverneux 'Pitres). 

Les microbes siègent surtout 
dans l'endoveine et dans les cou- 
ches périphériques du caillot. 

Dans les formes très atténuées, le 
caillot n'oblitère pas la veine, et. 
lorsqu'il est résorbé, la lumière du 
vaisseau est conservée. 

La phlébite suppurée peut être 
légère et circonscrite; la suppuration 
est alors endoveineuse, si le caillot 
suppure sans être mobilisé ; elle est 
périveineuse lorsque la suppura- 
tion envahit les parois moyenne 
et externe de la veine et le tissu 
conjonctif qui l'entoure. Les abcès 
endo ou périveineux peuvent être 
multiples et échelonnés en chapelet sur le trajet d'une veine. La 
phlébite suppurée peut être diffuse; les parois sont tuméfiées et 
infiltrées de pus sur une étendue variable, et il n'y a pas de caillol 
adhérent ; la suppuration est à la fois endo et périveineuse. 

Les microbes qui donnent naissance à ces lésions sont variables ; 
ce ne .sont d'ailleurs pas toujours les organismes auteurs delà maladie 
primitive qui infectent la veine, mais des infections mixtes et secon- 
daires interviennent. Le streptocoque est un agent fréquent; Doléris, 




Fig. 11. — PlUcbite oblitérante de la 
fémorale. La veine a été ouverte à 
la partie supérieure pour montrer 
lextrémité du caillot en tête de 
serpent (d'après Achard et Lœper). 









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54 P. L^£/7V^r. — MALADIES DE3 VEINES. 

Doyen, Widal Tont montré dans Tinfection puerpérale, produisant les 
lésions atténuées de phlébite thrombosique, ou produisant les lésions 
très graves de phlébite suppurée avec pyohémie, selon le degré de 
sa virulence. Le staphylocoque, le pneumocoque, le bacille d'Eberth, 

le colibacille peu- 
^.g^^."^"*' " "^'ent infecter la 

veine ; mais il 
n'est pas rare que, 
dans la tubercu- 
lose, dans la do- 
Ihiénentérie, Tin- 
iection veineuse 
soit produite par 
un microbe de 
suppuration, sta- 
phylocoque par 
exemple. 

La complica - 
tion la plus re- 
doutable <le la 
phlébite est \em- 
bolic^ produite par 
rentraînement 
dans la circula- 
tion d'un frag- 
ment de caillot 
détaché. Cet ac- 
cident peut se 
produire soit au 
début de la ma- 
ladie, soit à une période tardive, et les deux espèces d'embolies 
sont expliquées de façon différente. Merklen(l) pense que l'embolie 
du début est due à la migration de caillots petits et friables, encore 
peu adhérents ; l'embolie tardive, que l'on explique ordinairement 
par rupture de l'extrémité libre ou centrale du thrombus, serait due 
plutôt à une phlébite secondaire et latente d'une grosse veine el 
détachement d'un volumineux caillot encore peu adhérent, facile- 
ment mobilisable. Vaquez (2) pense quel'emboliedudébutprovient de 
la désintégration du caillot, qui, par sa composition même, n'a que 
peu de tendance à l'organisation, à la (( phase préoblilérante » de la 
phlébite ; Tembolie tardive résulte de la migration d'un caillot 
prolongé ; elle est souvent massive. 

Quoi qu'il en soit, l'embolus lancé dans la circulation veineuse 

(1^ Merklen, Soc. méd. des hûp., 9 et 16 nov. 1900. 
(2) Vaqutîz, Soc. méd. des hôp., 9 el, 16 nov. 1900. 



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Fig. 12. — Phlébite de la sapliène, sans oblitération com- 
plète. — La couiie transversale montre l'épaississement 
considérable de la tunique interne et l'inliltiation 
leucocytaire de la tunique musculaire (d'après Achard et 
Lœper). 



PHLÉBITE. 55 

aboutit au cœur droit, et de là est poussé dans l'artère pulmonaire. 
Le malade meurt brusquement, ou présente les signes d'un infarctus 
pulmonaire. Dans ce cas, l'action de Tembolus est uniquement méca- 
nique, le caillot détaché n'étant pas infectant. Dans la phlébite sup- 
purée, où les caillots n'adhèrentpas, les embolies ne sont pas arrêtées 
au même niveau; elles peuvent aller partout, provoquant soit une 
septicémie sans suppuration localisée, soit une pyohémie avec 
abcès multiples. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Il existe deux formes principales de 
phlébite : la forme atténuée, ou thrombosique. ou adhésive, dont les 
symptômes se groupent sous forme d'une alTection dénommée 
Ph.egmatia alba clofens ; puis la forme suppuréi', qui elle-même peut 
être circonscrite ou diffuse. 

a. Phlegmatia alba dolens. — L'alTection débute ordinairement 
par une période de malaise et de fièrre très variable d'intensité, 
généralement très peu marquée. Si la phébite survient comme com- 
plication post-opératoire, les suites opératoires paraissent normales 
et apyrétiques ; c'est à peine si, après six, sept ou huit jours, ou 
constate une légère ascension thermique, quelques oscillations entre 
37 et 38° durant quelques jours. Tout, d'ailleurs, s'est normalement 
passé du côté delà plaie. 

Le premier symptôme qui attire vraiment l'attention est la f/ou/ea/-. 
Celle-ci siège à l'aine, dans le mollet, sur le trajet des veines saphènes, 
le long de la face interne de la cuisse : la douleur peut aussi prendre 
la forme névralgique, s'irradiant le long destroncs nerveux dumerabre 
inférieur. Les sensations pénibles, plus ou moins vives, sont perma- 
nentes, exagérées par les mouvements et parla pression digitale ; elles 
se manifestent quelquefois seulement par de l'engourdissement du 
membre atteint. 

A ce signe se joint bientôt le gonflement, quelquefois à peine 
marqué, ou bien limité à la région des malléoles, ou enfin généralisé 
à tout le membre inférieur. En tout cas. cet œdème rend la peau 
blanche, tendue et luisante; il ne conserve pas le godet de la pression 
digitale. Il est très fréquent de constater, en outre, Texistence d'une 
hydarthrose dans le genou, avec ses signes habituels. Le membre 
atteint, membre inférieur généralement, et plus souvent le gauche que 
le droit, est lourd et impotent; la malade ne remue que très pénible- 
ment ses jambes dans le lit. La sensibilité cutané.- est atténuée, et la 
température locale est plus élevée. 

Lapalpationdu membre phlébitique est douloureuse; on peut sentir, 
à travers le gonflement, les veines superficielles thrombosées et 
formant des cordons durs et douloureux ; il vaut mieux ne pas faire 
cette recherche inutile pour le diagnostic et qui peut être dangereuse. 
Si la phlébite atteint les troncs profonds, on ne sent qu'un empâte- 



56 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

mentdilTus de toute la région des vaisseaux, et la palpationàceniveau 
est fort douloureuse. 

La durée de la phlegmatia est très longue ; elle se compte par 
semaine et par mois. L'infection veineuse n'est pas établie d'emblée 
et définitivement, mais se fait dans le même membre en plusieurs 
poussées successives. Chaque poussée nouvelle est marquée par un 
retour des malaises du début et une reprise plus ou moins forte de 
l'ascension thermique. Il est très important de prendre régu- 
lièrement, pendant toute la durée de la maladie, la température 
matin et soir, afin de déceler les poussés successives, et nous verrons 
quelle importance ont pour le traitement ces renseignements. 

L'inflammation veineuse à forme thrombosique peut aussi passer 
d'un membre à l'autre, devenant bilatérale (phlébite à bascule). 

h2i phlegmatia alba tlolens se termine généralement par résolution 
et guérison, laissant à sa suite une atrophie musculaire accentuée, et 
(juelquefois des troubles trophiques, caractérisés par des éruptions 
cutanées ou par des œdèmes persistants pouvant aller jusqu'à un 
état éléphantiasique. Des déviations dupieil, dues à l'immobilisation 
prolongée,;» l'atrophie musculaire, peuvent persister, le pied se plaçant 
en équin ou en varus équin ; Verneuil a décrit ces déformations sous 
le nom de pied bot phlébilique. 

Mais la complication la plus grave de celte forme de phlébite est 
Vembolie pulmonaire. Cet accident peut être brusque et même con- 
stituer le premier symptôme apparent de la maladie. Le malade 
peut être subitement emporté par une syncope caixliaciue, par une 
asphyxie rapide ; il sulfoque et pâlit, son pouls devient tellement 
accéléré qu'il ne peut plus être compté, les pupilles sont dilatées et 
le visage est anxieux. Après une amélioration due aux moyens 
employés pour lutter contre cet état, le faciès redevient livide et 
violacé par places; les extrémités se refroidissent, le pouls se sent 
à peine, et le malade meurt en (juclques minutes, en une heure ou 
deux au plus. Heureusement les accidents ne sont pas toujours aussi 
immédiatement graves, et on assiste à l'évolution d'une apoplexie 
pulmonaire, avec la douleur brusque thoracique et l'angoisse qui l'ac- 
compagne. Pendant quelques instants, les signes précédents se 
présentent, atténués : cyanose de la face, sueurs, respiration courte 
et superficielle, pouls affaibli ; puis les signes graves se calment, 
et l'examen du thorax permet de localiser la lésion pulmonaire. 
L'embolie peut se répéter à plusieurs jours d'intervalle, entraînant 
la mort par cette répétition des accidents. 

Nous avons déjà vu que l'embolie peut se produire àdeuxmoments 
différents de l'évolution de la phlébite: l'embolie du début ordinaire- 
ment peu grave, l'embolie tardive grave et souvent mortelle. Cette 
dernière serait due, d'après Merklen(l).à une nouvelle poussée inflam- 

(1) Merki.en. Soc méd. des hôp., 9 nov. HtOO. 



PHLEBITE. — TRAITEMENT DE LA PHLÉBITE. 57 

raatoire dans une grosse veine, d'où la nécessité de bien prendre la 
température pour dépister ces poussées tardives et redoubler alors 
de précautions. 

Phlébite suppurée. — Forme circonscrite, — Partant d'une 
plaie infectée, dun ulcère, d'un furoncle ou d'un anthrax, la phlébite 
se manifeste ici par des signes plus aigus que dans la forme précé- 
dente ; c'est la forme habituelle chez les variqueux. La fièvre est assez 
élevée d'emblée (39 et 39°, 5); les troubles généraux sont ceux de toute 
infection aiguë localisée : agitation ou abattement, frisson, quelque- 
fois vomissements. Localement, les tégument deviennent rouges et 
gonflés; les veines s'y dessinent en saillies et sont facilement senties 
sous forme de cordons durs. Quelquefois l'inflammation s'atténue et 
se résoud ; plus souvent un abcès se forme, endo ou périveineux ou à 
la fois intra et extraveineux ; puis d'autres abcès se développent le 
long du cordon veineux, échelonnés en chapelet. 

Forme diffuse. — C'est la forme la plus grave, avec les accidents 
locaux peu marqués, les accidents généraux très développés. Les 
frissons, la température très élevée, le pouls rapide indiquent 
l'évolution d'une septicémie à forme suraiguë et sans suppuration, 
ou d'une infection purulente avec ses abcès multiples viscéraux et 
ses suppurations séreuses articulaires, pleurales ou péricardiques. 

DIAGNOSTIC. — La difOculté n'existe pas pour les phlébites 
superficielles ; la lymhangite en est facilement diflérenciée, mais il 
n'est pas rare de voir évoluer en même temps les deux infections. 

La phlébite profonde peut plus facilement être confondue avec les 
lijmphangiles profondes, les mijosites et les périoslites : la forme de 
l'œdème est d'un grand secours pour reconnaître la phlébite. 

PRONOSTIC. — En dehors des complications graves qu'elle peut 
entraîner, la phlébite, si elle est un peu étendue, laisse après elle un 
membre atrophié, à système veineux dilaté et dont l'impotence 
fonctionnelle peut être de longue durée. En outre, la phlébite throni- 
bosique présente le très grave danger de l'embolie pulmonaire, et 
la phlébite suppurée celui des embolies septiques : c'est donc une 
affection à pronostic extrêmement sérieux. 

TRAITEMENT. — Nous considérerons successivement le traitement 
de la phlébite, puis le traitement préventif de l'embolie cardio- 
pulmonaire ou septique. Dans le traitement de la phlébite, nous 
séparerons celui de la phlébite adhésive, ou phlegmatia, de celui de 
la phlébite suppurée. 

I. Traitement de la phlébite. — A. Phlegmatia alba dolens. 
— Le traitement de la phlébite adhésive des grosses et moyennes 
veines est tout d'abord l'immobilisation aussi absolue que possible; 



58 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

lous les auteurs sont d'accord sur ce point, et ce n'est que pour la 
durée de celte immobilisation et le traitement consécutif que la 
discussion commence. 

a. Immobh.isatiox. — L'immobilité du membre atteint doit être 
complète, afin de permettre l'adhérence du caillot dans de bonnes 
conditions, éviter l'embolie et empêcher l'extension de la phlébite. 
Le membre doit reposer horizontalement dans l'extension, le corps 
bien à plat sur un lit non creusé. On peut placer la jambe dans une 
gouttière de fil de fer s'il n'y a qu'un côté pris, ou dans une gouttière 
de Bonnet si la phlébite est bilatérale. La gouttière doit être bien 
calée, remonter jusqu'au haut de la cuisse avec une large échancrure 
interne. Vaquez (1) recommande un autre mode d'immobilisation : 
« Après avoir entouré le membre d'une couche d'ouate en bonne 
épaisseur, nous le maintenons fixé à trois hauteurs par des bandes de 
toile, ou un linge plié en double, large de 10 centimètres environ, et 
fixé à ses deux extrémités au lit môme du malade, en plein matelas ou 
dans la sangle d'un lit mécanique, au moyen d'une épingle anglaise. » 
« Ces liens fixateurs, qui doivent toucher seulement le membre 
à sa face antérieure, en s'y appliquant bien exactement, sont 
disposés, le premier à la partie moyenne de la jambe, le second sur 
le genou, le troisième au milieu de la cuisse. Nous complétons 
la fixation en posant sur le pied une bande de toile en double 
écharpe, destinée à le maintenir à angle droit sur la jambe, et 
également arrêtée de cha(|ue coté par une épingle de nourrice. 
Enfin il nous paraît indispensable, jusqu'au moment de la mobili- 
sation complète, de jeter autour du corps, au niveau de la partie 
inférieure du tronc, un drap d'alèze qui l'applicpu' sur le lit, et qui, 
ou bien se tixe au matelas à ses extrémités, ou bien est noué par ses 
bouts à une des barres latérales du lit. On est, de cette façon, 
assuré de l'immobilisation du tronc et du bassin, et l'on n'a pas 
à redouter une tlexion involontaire sur la cuisse, laquelle, on le sait, 
est le plus capable de déterminer la production d'embolie, surtout 
lorsque les coagulations ont envahi les veines du bassin. » 

Lorsque les deux jambes sont prises, le môme mode de contention 
peut être employé avec le secours d'un lit mécanicpie. On a préconisé 
pendant cette période l'enveloppement du membre à l'aide de com- 
presses imbibées dune solution saturée de chlorhydrate d'ammo- 
niaque ou d'une eau saline naturelle. Ces enveloppements ne parais- 
sent avoir aucune action sur l'évolution de la phlébite, et ils nécessitent 
des changements de pansements, toujours susceptibles de provoquer 
des mouvements dangereux. Il est préférable de s'en abstenir. 

Quelle doit être la durée de cette immobilisation rigoureuse? 
Autrefois cette durée était fort longue, aussi longtemps que pér- 
il) Vaquez, Trait, de la phlébite des membres [Sem. méd., 1905, n» .SO, p. 349). 



PHLÉBITE. — TRAITEMENT DE LA PHLÉBITE. 59 

sistail Icpdème, c'était un minimum de six semaines à deux' mois, 
quelquefois plusieurs mois. On réagit aujourd'hui contre cette durée 
sous l'influence des travaux de Dagron (1), de Vaquez (2), de Mar- 
chais i3); mais certains auteurs sont peut-être allés trop loin dans 
celte réaction, et demander une immobilisation de huit jours seule- 
ment, pour commencer ensuite progressivement la mobilisation, 
attendre seulement deux jours après la disparition des symptômes 
généraux (fièvre et douleurs) paraît vraiment court et de pratique 
dangereuse. La progression lente et prudente dans la mobilisation, 
suivant le mode préconisé par Vaquez, paraît au contraire sans 
danger; et, d'autre part, il est certain que l'immobilisation prolon- 
gée entraîne des atrophies musculaires, des raideurs articulaires et 
même des déformations qu'une mobilisation plus précoce évitera. 
Pour Vaquez, dans une phlébite du membre inférieur, les trois in- 
dications qui peuvent conduire à la mobilisation sont : l'absence 
complète d'élévation thermique depuis vingt jours (d'où la nécessité 
d'observer quotidiennement la température), l'indolence absolue des 
veines à la palpation et la décroissance progressive de l'œdème. 

8. Mobilisation, massage. — Lorsque le moment est venu de 
commencer la mobilisation, en tenant le plus grand compte ^ pour 
déterminer ce moment, de la moindre élévation thermique indiquant 
chaque fois une poussée nouvelle, il faut obéir à des règles précises; 
nous donnerons encore la technique indiquée par Vaquez : 

« Pendant la première semaine, les mouvements communiqués sont 
purement passifs. Ils devront consister en effleurage de la peau, en 
mobilisation partielle des articulations des orteils et du pied. 
Durant la deuxième semaine (du vingt-septième au trente-cinquième 
jour), on peut pratiquer le massage des masses musculaires avec 
mobilisation plus active des articulations, sans les fléchir encore, et 
en évitant les régions des gros troncs vasculaires. A partir du trente- 
cinquième jour, il est licite d'enlever la bande ijui immobilise le 
genou et le drap d'alèze qui fixe le tronc. Toutes les pratiques habi- 
tuelles du massage sont alors permises, mais naturellement sans 
violence. Au quarantième jour, le malade commencera à faire quel- 
ques pas, et, au lit, le membre inférieur cessera d'être immobilisé. 
En cas de phlébite double, la pratique sera la même, et l'on pourra 
encore se guider sur la température pour traiter alternativement 
et isolément chacun des membres atteints. » 

Lorsque le malade se lève, il importe de maintenir autour de la 
jambe et du genou une bande élastique (crêpe Velpeau) non serrée. 
Les bas élastiques sont alors trop durs et se prêtent mal aux 
variations de volume, quelquefois considérable, de la jambe. 

(1) Dagron, Mobilisation précoce dans les phlébites, 1900, et Presse méJ.. i iuil. l'.Wi. 
2 Vaquez, Soc. méd. des hôp., Paris, nov. 1900. et Sem. inéd.. 'JO jiiil. 1905. 
(3) Marchais, Presse méd., 2 juil. 1902. 



60 P. LAUNAY. — xAIALADIES DES VEINES. 

L'électrisation, les bains seront d'un bon secours pendant cette 
convalescence, et une saison aux eaux de Bagnoles-de-rOrne, d'Aix- 
les-Bains, de Bourbon-Lancy, pourra aider au retour de la souplesse 
et de la vigueur. 

Dans certains cas, notamment chez les variqueux, alors que 
ce sont surtout les veines superficielles qui sont atteintes, la phlébite 
ne reste pas localisée au point primitivement pris, mais s'étend, par 
poussées successives et régulières, le long du territoire veineux, 
saphène interne le plus souvent. Cette forme, à laquelle Vaquez 
donne le nom de septicémie veineuse subaiguë, est « la forme la plus 
désespérante de la phlébite ». Le même traitement doit être appliqué, 
en portant une attention extrême à toute reprise aiguë ou subaigui", 
l'embolie étant alors fort à craindre. Au bout de vingt jours, on se 
bornera à de petites et prudentes mobilisations articulaires, sans 
aucun massage ni effleurage. 

B. Phlébite suppurée . — La phlébite suppurée exige évidemment 
les mêmes précautions, le même traitement d'immobilisation: mais 
l'élément inflammatoire aigu qui se surajoute nécessite d'autres moyens 
thérapeutiques. Dans la forme circonscrite, c'est le trailemenl 
habituel des phlegmons et des abcès par les pansements humides 
d'abord, l'incision des abcès ensuite, autant de fois qu'il sera 
nécessaire. 

Dans certains cas bien limités, inie thérapeutique plus active 
peut être employée, dans le but d'empêcher l'extension de la phlébite 
ou d'éviter la répétition fréquente des poussées inllammaloires. 
Nous verrons ce qu'on a fait pour éviter la production des embo- 
lies. Les moyens dont il s'agit ici sont destinés à supprimer le 
foyer infecté, suppuré ou non. La lutte entreprise contre la phlébite 
des sinus et de la veine jugulaire dans les complications des otites 
moyennes en est un exemple encourageant ; mais nous ne pouvons 
traiter ce sujet ici. Dans la phlébite des membres, notamment chez 
les variqueux, il est indiqué de supprimer par dissection, ligature 
des veines allerentes, les foyers phlébitiques infectés bien localisés, 
à condition de placer les ligatures sur des veines encore saines. 

Dans la forme suppurée diffuse, c'est la diffusion au loin des 
produits septiques qui aggrave le pronostic, et c'est contre celte 
diffusion de l'infection qu'on a essayé de lutter. Les moyens sont les 
mêmes que ceux qu'on utilise contre l'embolie. 

IL Traitement préventif de l'embolie et de la pyohémie. 
— Nous n'avons pas à nous occuper ici du traitement médical de 
l'infarctus pulmonaire constitué, ni de celui de la septicémie ou de 
l'infection purulente déclarées; mais on a tenté d'intervenir chirurgi- 
calement lorsque de petites embolies bénignes en faisaient craindre 
de plus graves, lorsqu'une phlébite grave faisait craindre une 
généralisation de l'infection, et même, tout récemment, à une 



PHLEBITE. — TRAITEMENT PREVENTIF DE L'EMBOLIE. 61 

époque plus avancée de la complicalion, lorque Tembolie a déjà 
pénétré dans Tarière pulmonaire. 

L'idée de barrer la roule aux complications de la phlébite grave, 
et surtout à la pyohémie, en isolant de la circulation le territoire 
veineux infecté, est ancienne. Hunier, en 1773, propose la compres- 
sion au-dessus: Breschet pense à la ligature, et Sédillot sectionne 
les veines au-dessus du foyer. Robineau, dans sa thèse, expose 
l'historique de cette question et en montre les étapes. Malheureu- 
sement les échecs étaient alors inévitables en raison de l'infection 
opératoire. Depuis cette époque, l'innocuité des ligatures et 
résections des veines est devenue absolue ; des interventions nom- 
breuses, surtout dans la phlébite variqueuse, ont montré ce qu'on 
était en droit do faire; les interventions plus importantes dans la 
thrombo-phlébite d'origine otitique sont là pour encourager les 
tentatives. 

Les interventions cliirurgicales destinées à opérer ce barrage 
comprennent deux temps nécessaires : « 1" La ligature veineuse 
entre la phlébite et le cœur, destinée à s'opposer à la migration de 
caillots ou d'éléments septiques: 2" la désinfection du segment 
veineux enflammé, qu'on peut obtenir par dilTérents moyens : 
l'aljlation à la manière dune tumeur, procédé radical ; l'incision, 
suivie de nettoyage et de drainage, donnant des résultats souvent 
heureux, mais moins rapides : enfin la cautérisation, dont la portée 
est restreinte (Robineau) {\}. » Des interventions de ce genre ont été 
faites avec succès par Krausshold (2), Desmons (3), Rigaud (4), 
Isch-Wall (5). 

La technique doit, d'après Rol)ineau, obéir aux règles suivantes; 
la ligature constituera le premier temps de toute opération pour 
phlébite occupant un long segment veineux. La ligature sera placée 
sur deux points éloignés d'au moins 2 à 3 centinjètres, avec résection 
du segment intermédiaire, et, suivant les cas, le l)Out périphérique 
est enlevé ultérieurement avec les veines Ihrombosées ou laissé en 
place. La plaie de la ligature sera toujours réunie. La ligature devra 
porter sur un segment de la veine indemme de phlébite. Toutes ces 
précautions sont destmées à assurer Vasepsie de la ligaliire. Puis, 
comme cette ligature avec résection ne suffit pas pour guérir la 
phlébite, on complète l'intervention par une opéiation sur les veines 
enflammées, résection totale ou partielle, simple ouverture avec 
nettoyage. 

Serait-il possible d'étendre ce traitement à des troncs veineux 

(1) Robineau, Traitement cliirurg:ical des phlébites. Thèse de Paris^ 1898. 

(2) Kraussmolii, Arch. fur klin. Chir., 1S77. p. 965. 

(3) Desmons, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1881, p. 838. 

(4) RiGAun, Bull, el mém. delà Soc. de chir., 1875, p. 464. 

(5) Isch-Wall, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1893, p. 553. 



62 P. LAUNAY. — MALADIES DES VEINES. 

plus im])ortants, à la phlébite des veines principales du membre 
inférieur, et de pratiquer dans ce cas la ligature de la veine iliaque? 
Robincau il) pense que, dans la phlegmatia des maladies aiguës, 
l'apparition d'embolies graves, de pyohémie, lorsque la mort n'est 
pas immt'diate, autoriserait une tentative opératoire. La difficulté 
est d'opérer un malade dont il faut remuer le moins possible les 
membres. L'intervention porterait, suivant les nécessités, sur 
l'iliaque externe, l'iliaque primitive ou la veine cave inférieure ; elle 
serait faite sur plan incliné, jambes étendues, et par laparotomie 
médiane, en comprimant au-dessus le tronc veineux sain. Duret (2) 
a pratiqué deux interventions de ce genre, dans deux cas de phlébite 
fémorale typhoïdique : il lia la veine sous Tarcade de Fallope. Le 
malade mourut dans un cas par continuation de la septicémie ; il 
guérit dans l'autre, ayant été opéré après deux menaces graves de 
septicémie (frissons violents, sueurs profuses, délire intensif, éb'va- 
lion thermique à iO°,5). 

A côté de ces faits maintenant bien établis, nous ne ferons que 
signaler une tentative trop récente pour pouvoir être jugée et destinée 
à agir dans les cas d'embolie pulmonaire grave, à pronostic rapide- 
ment fatal. L'indication est d'ailleurs difficile à poser: il s'agitd'aller 
chercher le caillot dans l'artère pulmonaire ; comment savoir cju'au 
cours d'une embolie grave et faisant craindre une terminaison 
mortelle rapide, autorisant par conséquent toutes les audaces, le 
caillot s'est arrêté en cet endroit? Quoi qu'il en soit, Trendelen- 
burg (3) a proposé et exécuté une fois l'intervention suiv^ante : par 
deux incisions en T an niveau du cartilage de la deuxième côte 
gauche, il pratique sur le thorax deux volets qui permettent l'entrée 
thoracique, après lésection du deuxième cartilage costal. On ouvre 
la plèvre et le péricarde, et on arrive sur les gros vaisseaux de la 
l)ase du cœur. On embrasse ces deux vaisseaux, aorte et artère 
pulmonaire, dans une ligature élastique temporaire, on ouvre 
l'artère pulmonaire, et on aspire le caillot. Le malade, de soixante- 
dix ans, mourut sur la table opératoire. Mais Roderich Sievers (4j, 
assistant de Trendelenburg, réussit dans un casa aspirer les caillots 
situés dans l'artère pulmonaire, à faire reprendre la respiration et les 
battements cardiaciues, à suturer l'artère pulmonaire, à refermer la 
plaie, et son malade reprit vie, pour ne mourir que quinze heures 
après, sans qu'on trouvât à l'autopsie de nouvelles lésions. 

(l) RoiiiM^Au, Thùse <le l'nris, 1898, p. 83. 

^2) Duret, Phlébites infectieuses de la lièvre typhoïde. Lif;alures de la veine 
ilio-fémorale, guérison (Conçfrès fr. de chir., 1906, p. ST). 

(3) Tkendelemjurg, Congrès des médec. et natar. allemands, Leipzig, 1907 ; 
Congrès de la Sor. ail. de chir., Berlin, 1908, et Seni. mêd., 29 avril 1908, p. 207. 

( l) Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1008, XCIII. p. 282. et Journ. de chir.. 1908. p. :\l>i. 



MALADIES DES LYMPHATIQUES 



H. BRODIER 

Ancien chef de rliniquc chirurgicale à la FacullL- de médecine de Paris. 



I 

INFECTIONS DU SYSTÈME LYMPHATIQUE 

ET RAPPORTS DES LYMPHANGITES AVEC LES DERMITES 
ET LES PHLEGMONS 

Les rapports anatomiques qui existent entre lorigine des lym- 
phatiques et des éléments constitutifs du derme sont tellement étroits 
que la lymphangite peut être considérée comme une dermite ; mais 
c'est surtout avec le tissu conjonctif que les connexions du système 
lymphatique sont intimes à ce point que le tissu conjonctif peut être 
défini avec Ranvier « une véritable éponge lymphatique » ; les fentes 
inlerfasciculaires conjonctives représentent les fentes et les lacunes 
lymphatiques. L'intimité du tissu conjonctif et du système lympha- 
tique existe non seulement à l'origine des vaisseaux lymphatiques, 
mais se continue sur leur trajet, où la paroi du vaisseau plongée dans 
le tissuconjonctif fait pour ainsi dire corps avec lui. Renaut de Lyon) 
attribue à la cellule conjonctive un rôle primordial, et les travaux 
de Tizzoni, Fuletti, Warthiz, Carthy (1) semblent démontrer la pos- 
sibilité de formation de ganglions lymphatiques aux dépens du tissu 
conjonctif. On conçoit donc que tout traumatisme ouvrant les mailles 
du tissu conjonctif, par conséquent la plus minime érosion, constitue 
une porte d'entrée possible pour l'agent infectieux dans le système 
lymphatique. La lymphe est un produit complexe d'élimination des 
tissus; elle se forme dans les espaces interfasciculaires du tissu con- 
jonctif, et l'origine des capillaires lymphatiques peut être envisagée 
au point de vue physiologique comme formée par une véritable glande 
composée d'une infinité de petits systèmes glandulaires avec une 
paroi fdtrante, le capillaire sanguin, une partie sécrétante, la cellule 
noble, un canal sécréteur, la fente et le capillaire lymphatique (2). 

(1) D.-J.-M. Carthv, Travail du laboratoire William Pepper. Philadelphie, 190i. 
(21 M. LoEPER, Presse méd., 3 sept. 1903. 



64 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

Les vaisseaux lymphatiques sont extrêmement répandus dans 
l'économie ; nés par des réseaux très fins, ils se continuent par les 
troncs, sur le trajet desquels se trouvent des ganglions groupés dans 
certaines régions: puis, après un trajet plus ou moins long, direct ou 
compliqué, ils vont aboutir à un tronc plus volumineux, le canal 
thoracique (grande veine lymphatique), qui déverse la lymphe dans 
la circulation veineuse. Ainsi s'explique l/zi/ec/io/i générale sanguine 
consécutive à l'infection lymphatique. Aucun vaisseau lymphatique 
n'arrive au canal thoracique sans avoir abouti à un ganglion. 

L'inflammation du système lymphatique est surtout due à des 
éléments microbiens, soitauxmicrobeseux-mêmes,soitàleurs toxines: 
ces éléments semblent avoir une prédilection marquée vis-à-vis du 
système lymphatique. Ils peuvent parfois être déversés dans la cir- 
culation sanguine sans avoir déterminé de réaction de la part 
des lymphatiques qui les transportent; mais ce fait est assez rare, 
(iràce à ses ganglions, le système lymphatique peut être considéré 
au point de vue pathologique comme un système de défense de 
l'organisme. Aussi n'est-il pas étonnant de constater la réaction 
ganglionnaire beaucoup plus souvent que la réaction de la paroi 
lymphatique. D'une façon générale, les ganglions peuvent être 
comparés à des zones fortifiées. L'élément microbien peut parfois 
éviter ces zones, comme dans les cas de tuberculose prostatique 
directe produite par des lymphangites tuberculeusesnées de l'ampoule 
rectale (Guyon), parfois traverser ces zones mal défendues et gagner 
des groupes ganglionnaires plus distants, ainsi s'explique les cas 
(ïadénopathies à dislanre. 

C'est donc surtout dans le ganglion que doit être étudiée la réac- 
tion de défense de l'organisme. La production de l'adénopathie est 
un signe physique de la lutte; ce point est acquis aujourd'hui et 
démontré par les infections mortelles foudroyantes dans lesquelles 
on n'observe pas d'adénite ou une adénopalhie à peine marquée. 
Ouand un processus infectieux atteint un ganglion, il y détermine 
une congestion et une tuméfaction caractérisée par la diapédèse des 
globules rouges à travers les capillaires distendus ; ces globules 
rouges vont dans les cordons folliculaires et de là dans les voies 
lymphatiques; souvent la fibrine se coagule et obstrue ces voies. Un 
des phénomènes les plus importants est l'apparition dans le ganglion 
de leucocytes polynucléaires à granulations neutrophiles, qui 
n'existent jamais dans le ganglion normal. Ces leucocytes arrivent 
par les lymphatiques afférents, qui les ont pris dans les fentes con- 
jonctives où ils se trouvent par diapédèse, et par la voie sanguine 
(hyperleucocytose, margination et diapédèse des vaisseaux artériels). 
On observe simultanément la disparition des leucocytes éosinophiles 
du ganglion. Les leucocytes polynucléaires semblent jouer un grand 
rôle dans la défense du ganglion. 



INFECTIONS DU SYSTÈME LYMPHATIQUE. 65 

Par ses voies lymphatiques, le ganglion n'est que la continuation du 
tissu conjonctif, et, dans lun comme dans l'autre, les cellules fixes 
du réticulum des voies lymphatiques ag-issenl activement ; d'après 
Cornil et Letulle. la cellule fixe, aplatie contre la travée conjonctive, 
se détache peu à peu de cette travée, se libère et entre en circulation 
dans la lymphe sous forme de cellule arrondie. Les cellules fixes 
jouent un rôle considérable dans la défense gang-lionnaire. Elles 
débarrassent les voies lymphatiques des hématies diapédésées ainsi 
que des leucocytes polynucléaires altérés. Grâce à leur production 
effective par les cellules des voies lymphatiques et par les leucocytes 
polynucléaires diapédésés, la partie active du ganglion, la région 
leucopoiétique, le système folliculaire appelé à jusle raison Vultimum 
moriens peut fabriquer des lymphocytes dans les premiers stades 
de l'infection ; la karyokinèse se poursuit ensuite dans les centres 
germinatifs.W arrive, dans certaines infections, que les bacillessont 
tellement nombreux qu'ils déterminent surtout par leur aggloméra- 
tion rhvpertrophie ganglionnaire (Wissokowitz et Sabolotny) ; le 
ganglion n'a pas le temps de .se défendre, et des lésions nécrotiques 
se produisent rapidement dans le réticulum et dans le follicule. Dans 
le mode de réaction vis-à-vis d'un processus infectieux quelconque, 
le ganglion lymphatique se comporte comme un organe lympho- 
poiétique producteur de leucocytes et de macrophages; dans quelques 
cas, il peut jouer un rôle dans la formation des éléments leuco- 
cvtaires de la série myéloïde Weil, Dominici;. La production des 
cellules géantes dans le ganglion est une manifestation réaclionnelle 
banale qu'on observe aussi bien vis-à-vis des cellules épithélioma- 
leuses que vis-à-vis des éléments infectieux parasitaires ou des corps 
étrangers. 

Les lymphangites et les adénites sont surtout de cause microbienne. 
Parmi les éléments microbiens, le plus fréquent dans la lymphangite 
aiguë esl le Streptococcus pgogenes, >■ ce microbeàtout faire » comme 
l'appelait Peter ; il peut être seul en cause ou associé à d'autres 
microbes. Parmi les autres agents infectieux des lymphangites, nous 
citerons le staphylocoque doré et le staphylocoque blanc, qui semble 
donner des inflammations plus torpides que celles produites parle 
staphylocoque doré. Beaucoup d'autres éléments peuvent déterminer 
des réactions dans le système lymphatique : le bacille de Koch, le 
pneumocoque, le colibacille, le bacille d'Eberth. le bacille de Ducrey, 
le gonocoque, la bactéridie charbonneuse, le bacille de Hansen, le 
bacille de Y'ersin, déterminant des adénites et des lymphangites soit 
aiguës, soit chroniques. 

L'arme redoutable dont le microbe se sert dans sa lutte contre 

l'organisme est le poison qu'il produit (Metchnikoff). Les toxines 

microbiennes déterminent la réaction lymphatique, provoquent le 

gonflemrnt ganglionnaire et sont souvent cause de l'élévation ther- 

Chirurgie. XII. ^ 



66 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

mique. Les toxi-tuberculides peuvent être à Torigine de certaines 
lymphangites ou adénites, de même que les toxines pesteuses et 
autres variétés de toxines microbiennes. 

Certains éléments parasitaires déterminent des lymphangites: c'est 
ainsi que la fdaire du sang et que le trypanosome causent des 
lymphangites et des adénites : lymphangite filarienne et adéno- 
lymphocèle d'une part ; d'autre part, hypertrophie ganglionnaire dans 
le cours de la seconde période de la trypanosomiase humaine : mais, 
tandis que l'hématozoaire du paludisme vit dans les hématies, le pro- 
tozoaire de la trypanosomiase vit dans le plasma. D'après Greig et 
Gray (1), les trypanosomes se rencontrent dans les ganglions 
lymphatiques en bien plus grande abondance que dans le liquide 
cérébro-spinal, et Laveran, ù propos du diagnostic de la maladie du 
sommeil, dit qu'on peut faire la ponction des ganglions lymphatiques 
pour y rechercher le trypanosome de Dutton et Castellani ('2). Le 
pyroplasma oupyrosoma, protozoaire mis en cause dans la pathogénie, 
du typhus exanthématique, peut causer des adénites parfois suppurées 
de même que la spirille de Vincent dans certaines aflections ou 
inflammations périphériques. Quand au tréponème de Schaudinn et 
Hoffmann, il semble avoir une prédilection marquée pour les 
ganglions lymphatiques. 

Les éléments microbiens et parasitaires peuvent envahir directe- 
ment l'appareil lymphatique ou secondairement après infection de la 
voie sanguine. Leur introduction peut se faire directement par une 
plaie extérieure ou une ulcération muqueuse, mais aussi souvent 
par l'intermédiaire de piqûres ou de morsures d'animaux. C'est 
ainsi que le trypanosome pénètre, grâce à la piqûre de la Glossina 
palpalis, la fdaire par l'intermédiaire des culicides, le bacille pesleux 
par l'intermédiaire de puces, surtout le Pulex Cheopis, parasite du 
rat. Dans certains pays, le Japon par exemple, des lymphangites 
phlegmoneuses et gangreneuses ne sont pas rares et seraient dues 
aux piqûres venimeuses de certains poissons (niphon épineux, 
plotoses) cachés dans le sable sur lequel marchent pieds nus les 
habitants du pays. 

On a souvent opposé les infections mycosiques aux infections 
bactériennes, les premières ayant une prédilection pour le système 
conjonctif. les secondes pour le système lymphatique. Nous croyons 
avoir démontré les relations très étroites qui unissent le système 
lymphatique au tissu conjonctif; aussi, tout en reconnaissant la rareté 
des unes par rapport à la grande fréquence des autres, n'est-il pas 
tout à fait surprenant de constater certains cas de lymphangite 
mycosique, parfois accompagnée d'adénite légère. Les lésions myco- 
siques se développant surtout dans le tissu conjonctif envahissent 

(1) Greig et Gray, Brit. med. Journ , 28 mai 1904. 

(2) Laveran, Paludisme et trypanosomiase, 1905. 



INFECTIONS DU SYSTÈME LYMPHATIQUE. 67 

parfois les lymphatiques, mais vont rarement dans le tissu ganglion- 
naire, parce quelles sont surtout une infection conjonctive. Les cas 
(le lymphangite sporotrichosique ne sont pas douteux. Quant à la 
lymphangite actinomycosique, elle a été contestée, et, d'après Delbet 
et Chevassu, « VActinomyces n'envahit pas le système lymphatique », 
ou du moins n'arrive pas jusqu'aux ganglions. Deux oljservations 
semblent montrer qu'exceptionnellement VActinomyces est charrié 
dans les voies lymphatiques. La première est de Macaigne et 
Raiugeard (1), qui ont trouvé dans deux ganglions bronchiques 
envahis à la suite dune actinomycose thoracique infectée quelques 
débris de filaments mycéliens au milieu de nombreux microcoques. 
La seconde est de Milian i2), qui a présenté, à la Société de derma- 
tologie, une observation de lymphangite chronique actinomycosique 
démontrée par des biopsies profondes et qu'on avait prise pour une 
angiodermite tuberculeuse du pied ; cette lymphangite chronique 
était une lymphangite à grains miliaires. Si l'actinomycose ne peut, 
par elle seule, déterminer de réaction lymphatique, il reste un fait 
rare mais positif, c'est l'existence des fdaments mycéliens dans les 
vaisseaux et le ganglion ; peut-être, d'ailleurs, n'y pénètrent-ils que 
grâce à une infection secondaire ou surajoutée. La mucédinée de 
Laveran et Brumpt, ou mycétone, s'accompagne assez souvent d'adé- 
nopatlîie régionale. 

Les corps étrangers, les poussières impalpables et fines (charbon, 
ardoise, farine), les particules colorées (tatouage), les exsudats san- 
guins en voie de résorption, peuvent déterminer de la réaction 
ganglionnaire. Des parcelles de tumeurs peuvent se greffer sur le 
vaisseau lymphatique qui les transporte, ou dans le ganglion ; ces 
tumeurs peuvent naître primitivement dans les ganglions. 

Si la quantité de microbes, si le degré de virulence des microbes 
ou de leurs toxines, si les associations microbiennes jouent un grand 
rôle dans l'inflammation lymphatique, le terrain, l'organisme lui- 
même ont un rôle au moins aussi important. Le même agent infectieux 
peut, suivant l'état de santé général, produire des accidents variant 
d'une adénite simple aune lymphangite gangreneuse et septicémique 
et à un phlegmon diffus gangreneux. On sait que, dans le diabète, la 
virulence des éléments pathogènes qui se trouvent à la surface de la 
peau est exaltée; d'autre part, un certain équilibre existe entre la 
fonction rénale et la fonction lymphatique; aussi n"est-il pas étonnant 
de voir des complications lymphatiques graves dans les cas de 
maladies du rein et d'albuminurie. 

On a signalé un cas d'adénite aiguë rétro-sterno-mastoïdienne 
coïncidant avec des hématuries chez un enfant de deux ans ayant 

(1) Magaigxe et RAixGEARn, Presse méd., 1898. 

(2) Mii-iAN, Lymphangite chronique actinomycosique (.Soc. de derinat. et de 
syph., 5 janvier 1905). 



m H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

présenté quelques troubles intestinaux; la résolution de ladé- 
nite coïncida avec la disparition des hématuries (Vorowolï*) (I). 

Certaines médications peuvent diminuer la résistance de Torga- 
nisme à Tégard de certains microbes; c'est ainsi que l'opothérapie 
ovarienne la diminuerait à Tégard du streptocoque ('2). L'état de 
l'organisme joue donc un grand rôle dans la forme clinique et révo- 
lution des anieclions inflammatoires du système lymphatique. 

Les rapports des intlammations du derme avec les lymphangites 
cutanées sont tels que la lymphangite peut être considérée comme 
une dermite (Jalaguier et Ouénu). Le même agent infectieux, le 
Slrej)lococcLis pyogenes, peut indilïéremment produire une lymphan- 
gite ou un érysipèle (Achalme, Roger, Widal et Bezançon) suivant 
le siège de Tinflammation dans le derme. Si la face profonde du 
derme s'altère, les lésions analomo-pathologiques de l'érysipèle 
s'établissent; l'érysipèle est une dermite profonde, la lymphangite 
réticulaireestunedermilede la couche papillaire. La plaque lymphan- 
. gitique peut devenir érysipélateusei'lymphangite érysipélateuse) ; la 
plaque érysipélateuse peut s'accompagner de lymphangite (érysipèle 
lymphangitique) ; la nature de l'intlammation est identique, le siège 
seul diffère. Si, d'une part, les lésions cutanées se compliquent sou- 
vent de lymphangites, les lésions du système lymphatique peuvent 
entraîner à la longue des altérations dermiques, que ces lésions soit 
subaiguës ou chroniques. 

Nous avons insisté sur les connexions étroites du tissu conjonctif 
avec le système lymphatique. Toute inflammation lymphatique est 
prête à entraîner celle du tissu conjonctif qui fait corps avec lui ; 
lymphangite et phlegmon sont très unis, et cette parenté est encore 
accrue par l'identité fréquente de lagent infectieux qui les produit 
ordinairement. Le phlegmon est souvent consécutif à une lymphan- 
gite réticulaire ou tronculaire, à une adénite ou à une périadénite ; 
dans les cas d'inflammation périganglionnaire, linflammation est 
appelée adénophlegmon. Lymphangite, érysipèle et phlegmon 
, peuvent être les simples étapes d'un même processus anatomo- 
clinique, et, d'après Le Dentu et Polaillon, le jninarisne serait qu'une 
lymphangite réticulaire diffuse. Si, dans l'érysipèle, les voies lympha- 
tiques restent relativement libres, dans le phlegmon la coagulation 
de la fibrine du sérum empêche la lymphe d'entraîner les leucocytes 
et les microorganismes ; par suite de cette coagulation, la lutte 
leucocyto-microbienne s'opère dans les espaces conjonctifs pour 
engendrer le processus phlegmoneux. La même coagulation iîbri- 
neuse peut exister dans l'intérieur des ganglions et des vaisseaux 
lymphatiques et être cause de la lymphangite et de l'adénite suppurée. 
Les rapports du système lymphatique avec la production de certains 

(1) VonowoFF, Soc. de pédiatrie de Moscou, 1S99. 

(2) Renon et Delille, Soc. Jiiéd. des hôp., juin 1907. 



INFECTIONS DU SYSTÈME LYMPHATIQUE. 69 

phlegmons spéciaux, désignés sous le nom de phlegmon ligneux du 
cou, semblent également exister, car, dans une observation rapportée 
par Marion, le phlegmon ligneux avait élé précédé d'une adénite 
chronique cervicale, et le tissu cellulaire elle derme furent peu à peu 
atteints dinflammatiou chronique scléreuse. 

Certains phlegmons dilïus des membres sont dus à une lymphan- 
gite suppurée superficielle et profonde du membre. D'après Cornil 
et Babès, même dans les cas de phlegmon par inoculation directe 
du tissu conjonctif, la lymphangite intervient secondairement comme 
asent de diffusion microbienne dans le tissu cellulaire. 

Beaucoup de lymphatiques sont intimement liés aux séreuses, qui 
sont elles-mêmes doublées pour la plupart de tissu conjonctif. On 
peut donc considérer les séreuses en général, les synoviales tendineuses 
et les synoviales articulaires, comme de véritables annexes du 
svstème lymphatique. On connaît en médecine la fréquence des 
lymphangites viscérales, témoin certaines variétés de pneumonie 
dissécante caractérisées d'après Lelulle par une lymphangite dif- 
fuse suppurée ; en chirurgie, certaines infections articulaires, cer- 
taines inflammations des gaines tendineuses ont pu s'accompagner 
de lymphangite, et réciproquement des lymphangites ont pu se 
compliquer de lésions articulaires. Pour ce qui est du bacille deKoch, 
les inoculations directes des méninges parla voie lym phatique ont été 
signalées parCunéoet Marc André, et « peut-être toute une série de 
tuberculoses synoviales, articulaires et tendineuses se peuvent-elles 
expliquer par une localisation dépendant du système lymphatique 
consécutive à une localisation périphérique dont la porte d'entrée 
passe inaperçue » iDelbet etChevassu) (1). 

Envisagéeschirurgicalement,lesafTectionsdusystèmelymphalique, 

si elles se trouvent à l'origine de beaucoup de lésions organiques, 
ont une importance au point de vue opératoire. C'est ainsi que, si, 
pour éviter une infection générale de l'organisme, il est urgent de 
faire l'ablation dune lésion dermique de nature cancéreuse tubercu- 
leuse ou autre et arrêter, par ce fait, l'envahissement lymphatique, 
dans d'autres cas où la généralisation lymphatique est révélée par 
la multiplicité des adénopathies ganglionnaires ou la production 
d'adénopalhieséloignées.commedanslescasde tumeurs néoplasiques, 
la constatation de ces lésions du système lymphatique devra arrêter 
l'acte chirurgical; c'est donc souvent Fétat du système ganglion- 
naire qui décidera le chirurgien à intervenir ou à s'abstenir. 
L'état du système lymphatique est souvent le juge en matière 
chirurgicale. 

(1| Df.i.bet et Chevassu, Xmiieau (ruitë de cliir. de Le De>tu et P. Det.het, 1907 
fasc. I. 



70 H. BJRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

II 

AFFECTIONS DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES 

I. — LÉSIONS TRALMATIOl ES SIMPLES. 

Toute plaie des parties molles ouvre fatalement un point quel- 
conque du territoire lymphatique : si elle est limitée au derme, elle 
met à nu les espaces lymphatiques ; si elle est plus profonde, elle 
intéresse les troncs lymphatiques: dans les deux cas,la lymphe s'écoule; 
mais, comme elle se môle au sang extravasé, cette lymphorragie 
fugace n'est pas cliniquement reconnaissable : les lymphatiques 
ouverts se cicatrisent d'ailleurs très rapidement, à moins d'être 
dilatés anormalement soit par des noyaux intradermiques ou des 
nodules sous-dermiques qui les compriment, soit par des éléments 
parasitaires ou infectieux endolymphatiques qui les obstruent; 
la lymphorragie est alors fonction des varices lymphatiques. 

Pour envisagei- cliniquement la plaie lymphatique, un symptôme 
estnécessaire . la lijmphorragie. L'écoulement de la lymphe ne peutêtre 
constaté que s'il est assez abondant et s'il se fait au dehors soit d'une 
façon spontanée, soit à la suite d'une incision chirurgicale. C'est 
ainsi que, dans la contusion simple où il y a à la fois rupture du 
réseau capillaire sanguin et du réseau capillaire lymphatique, 
l'épanchement de la lymphe ne peut se différencier de la collection 
sanguine. 

On a signalé des lymphorragies des pelils vaisseaux lymphatiques 
dans certaines affections dermiques, soit que les parois vasculaires 
adhèrent au tissu dermique altéré au point de ne pouvoir s'affaisser, 
soit que de petites varices dermiques se soient produites. C'est ainsi 
que, dans certains cas de sarcomatose cutanée, les cautérisations 
ignées faites sur les nodules sarcomateux peuvent déterminer des 
lymphorragies. Certaines plaies s'accompagnant de larges dénuda- 
tions musculaire sont pu se compliquer de lymphorrhée; cet écoule- 
ment de lymphe serait dû. d'après Ludwig, à la déchirure du réseau 
lymphatique périmusculaire. 

La lymphorragie s'observe surtout à la suite des plaies des gros 
vaisseaux lymphaliques. Dans une statistique de 23 cas de plaies des 
gros troncs périphériques, on relève 6 cas après la saignée, 5 cas 
consécutifs à des interventions chirurgicales pour des abcès ou des 
tumeurs, Ocasaprès des incisions ou des ponctions, 2 cas uprèsincision 
ganglionnaire (Slajan Georgjevic). Le cas de Hewson, déjà ancien, 
est resté classique : « Un boucher laissa tomber son couteau, qui 
sectionna quelques-uns des gros vaisseaux lymphatiques longeant le 



LÉSIONS TRAUMATIQUES SIMPLES. 71 

tibia. De cette plaie s'écoula une grande quantité de lymphe 
claire, qui se coagula au contact des vêtements et forma une 
sorte de Ibngosité blanchâtre : on pouvait l'enlever avec une 
spatule. » 

Parmi les blessures des gros vaisseaux lymphatiques, la plus 
importante à considérer est celle de la grande veine lymphatique. 
Lorsque cette veine est lésée au cours dune intervention chirurgicale, 
cette lésion peut passer inaperçue pendant l'opération ; le plus 
ordinairement la lymphorragie se produit plusieurs heures après ; 
on a expliqué l'absence immédiate d'écoulement de la lymphe par un 
spasme vasculaire réflexe [Ba^gehold et W'eischer [\)] ; parfois ce 
n'est que quarante-huit heures après l'intervention que l'on voit 
sourdre un liquide laiteux abondant par la ligne de suture que 
soulèvent des caillots fibrineux ; après la blessure de ce gros tronc 
lymphatique, les fistules lymphatiques sont rares. La blessure de 
la grande veine lymphatique ou du tronc broncho-médiastinal, de 
volume plus petit, a surtout été faite au cours d'extirpations de gan- 
glions dégénérés siégeant au pourtour des gros vaisseaux. 

Les vaisseaux lymphatiques de l'aine et du bassin chez la femme 
ont pu donner lieu parfois à des lymphorrhées inquiétantes. On sait 
avec quelle rapidité les lymphatiques utérins sont pris en cas de 
dégénérescence cancéreuse du col de l'utérus; ces vaisseaux peuvent 
être ectasiés, et leur dilacération au cours de l'intervention peut 
donner lieu à des lymphorragies très abondantes. Vautrin a cité un 
cas de lymphorrhée vaginale débutant au douzième jour après une 
hystérectomie abdominale totale pour fibrome; cette lymphorragie 
provenait d'un vaisseau lymphatique du ligament large gauche 
sectionné par un fil de ligature ; l'écoulement de lymphe était de 
000 grammes par jour ; il dura vingt-cinq jours, entraînant des 
accidents généraux tels que faiblesse, vertiges, amaigrissement, 
diminution des urines. 

La lymphorragie se produit principalement dans les plaies périar- 
liculaires, dans les plaies cervicales et dans celles de la face interne 
de la cuisse. Van Swieten, Michel (de Strasbourg! l'ont constatée 
après la saignée: on l'a vue se déclarer après l'ouverture de bubons, 
la ponction ou l'incision d'abcès et l'extirpation de tumeurs (Monro 
et Wilms), après l'ablation de cancer de l'utérus, après l'extirpation 
de fibrome abdominal (Vautrin) (2). 

Le diagnostic de la plaie des vaisseaux lymphatiques ne se fait 
pas en général de suite, exception faite de la blessure du canal thora- 
cique ; car, si la lymphorrhée se produit immédiatement, elle se mêle 
au sang qui s'écoule et, de ce fait, passe ordinairement inaperçue; 

(1) Weischer, Deutsche Zeitschr. fiir Chir., 1894. 

(2) Vautrin, Considérations chirurgicales sur les plaies des gros vaisseaux lym- 
phatiques (Hev. méd. de l'Est, Nancy, 190 4-1905). 



72 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

le plus souvent la lymphorragie ne débute que plusieurs heures 
après, et, si Ton est intervenu cliirurgicalement, presque toujours 
c'est après l'hémostase qu'on constate le suintement de la lymphe 
et qu'on peut diagnostiquer la lymphorrhée. La lymphe se reconnaît 
aisément ; c'est un liquide clair, abondant, se coagulant presque 
immédiatement après son issue hors du vaisseau; on ne la confondra 
donc pas dans les plaies périarticulaires avec la synovie ; celle-ci 
est plus visqueuse, filante, non coagulable et ne renferme pas de 
globules blancs ; la compression faite au-dessous de la plaie 
arrêterait d'ailleurs l'écoulement et suffirait ù faire connaître la 
source du liquide épanché. 

On peut dire que la lymphorragie est d'un pronostic bénin; la 
compression eX le tamponnement aseptique suffisent ordinairement à 
arrêter l'écoulement de la lymphe. Dans quelques observations rares, 
la lymphorragie très abondante a pu provoquerdes troubles généraux 
de l'organisme ; soif vive, tachycardie, vertiges, étourdissement. état 
syncopal ; c'est surtout dans le cas de lésion de la grande veine lym- 
phatique ou d'un gros vaisseau lymphatique voisin, \autrin cite un 
cas de mort à la suite d'une plaie chirurgicale de la grande veine 
lymphatique, où la ligature ne put être efficace à cause des dégénéres- 
cences de la paroi lymphatique. Le traitement de ces lymphorragies 
consiste dans la ligature du tronc lymphatique blessé, ligature en 
général facile. 

De ces observations, faut-il conclure que l'on doit faire la lijmpho- 
stase, commeon pratique l'hémostase ?Oui, quand il s'agit d'un gros 
tronc lym[>halique visible, mais dans ce cas seulement, car, en réalité, 
lorsqu'on fait des extirpations de tumeurs ganglionnaires ou autres, 
on pratique la lymphostase en faisant l'hémostase; les ligatures de 
pédicules ou de surfaces saignantes englobent à la fois les lympha- 
tiques et les autres vaisseaux; c'est peut-être ce qui explique le peu 
d'accidents dus aux plaies lymphatiques au cours des opérations. Dans 
toute intervention lympho-ganglionnaire, cherchera faire la lympho- 
stase commeon fait l'hémostase, ce que recommande Gwyer( 1), nous 
semble une utopie ; la faire quand il le faut, et alors elle s'impose, 
est la vraie pratique chirurgicale. 

Quand l'écoulement de lymphe par une plaie extérieure persiste, 
on dit qu'il y a fistule lijmphatique. La fistule lymphatique peut être 
guérie par la compression même tardive. Cette compression se fait 
immédiatement au-dessous de la plaie; on Ta pratiquée parfois au 
niveau même de celle-ci ; mais, dans quelques cas, celte compression 
directe a déterminé de l'œdème et même des abcès. Les injections 
modificatrices de teinture d'iode (Després), la galvano ou thermo- 
cautérisation du trajet ont amené la guérison de la fistule. Dans le 

(1) GwYER, La conslitution lymphatique. Soins à donner aux lymphaliqucs 
avant ou après les opérations {Annals of Surgery, mars 1904). 



LÉSIONS TRAUMATIQUES SIMPLES. 75 

cas où les bords de la fistule sont indurés, le Iraitemeut de choix est 
l'ablalion chirurgicale du trajet tisluleux avec excision large de l'ori- 
licecutané, ligaluredu vaisseau lymphatique s'il s'agit d'un gros tronc 
et réunion immédiate des tissus. 

Doit-on rattacher aux ruptures lymphatiques sous-cutanées d'ori- 
gine traumati(|ue les épanchementsde sérosité de Morel-Lavallée? 

Le modo de production de cette sérosité a donné lieu à diverses 
interprétations, que l'on peut classer en quatre groupes ditTérents 
suivant la cause pathogénique admise. Morel-Lavallée, qui a bien 
décrit ces épanchements. pensait que cette sérosité était constituée par 
la partie séreuse du sang ; depuis lors, on a rattaché son origine au 
système lymphatique, au tissu cellulo-conjonctif ; quelques-uns ont 
considéré ces épanchements traumatiques comme d'origine inflam- 
matoire. 

La psilhoi^éme sanguine admise par Morel-Lavallée, Ch. Robin. De- 
nonvilliers. Bérard, s'étaye sur l'analyse de la sérosité faite parLefort, 
Ouévenne, Robin : au repos, celte sérosité est formée de deux parties : 
l'une fluide, qui ressemble au sérum sanguin et dans laquelle se trou- 
vent des corpuscules graisseux ; l'autre, dépôt solide, qui contient des 
hématies et des leucocytes. Des capillaires très lins se trouvent rom- 
pus; la sérosité épanchée est formée parla partie séreuse du sang. 
■ C'est le suintement séreux d'une plaie qui ne saigne plus. C'est la 
sérosité l'oussàtre qui imbibe et colore à peine le premier appareil 
dans les amputations » (Morel-Lavallée;. Tandis que. pour Morel- 
Lavallée et Ch. Robin, l'épanchement est causé d'emblée parla Irans- 
sudation sanguine, d'après Denonvilliers et Bérard la production de 
sérosité est secondaire à un hématome. 

L'origine de l'épanchement serait lijmphatique pour Verneuil, 
A. -H. Marchand, (jussenbai'ier, K<)hler. qui attribuent la pri^sence de 
cette sérosité à de véritables ruptures lymphatiques déterminant une 
li/mphorragie interslitielle. Heussner a relaté des cas de kystes lym- 
phatiques traumatiques où la ponction a donné un liquide idenlicjue 
à la lymphe l. 

Velpeau et Grynfeld sont partisans dune origine cellulo-conjonctiic 
Le traumatisme dissocie les lamelles de tissu cellulaire et de ce tissu 
cellulaire s'exhale de la sérosité {\'elpeau). (ïrynfeld pense que la 
sérosité naitdes espaces conjonclifs et compare l'épanchement à un 
véritable hygroma aigu du tissu cellulaire. 

L'origine//2/7a/7?/nr//o//rde l'épanchement a été émise par Xicaise i 2). 
et Matton (3 . L'inflammation, l'inleclion non pyogène. conséculive 
au traumatisme, détermine la production d'un épanchement séreux 

(Il Heussmcr. Deulsclie ined. Wocfiem chr.. 18 mai 1889. 

(2) NiOAisE, Épar.cliemenls séreux inllammatoires dans le tissu cellulaire l/fe". 
mens, méd . et chir., 1879^. 

(.3) Matton, Élude sur les cpancliemenls traumatiques de sérosité, Thèse de 
Paris, 1S9J-1893. 



74 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

dans le tissu cellulaire, production analogue à l'accroissement de la 
sérosité dans les synoviales articulaires ou tendineuses après les 
traumatismes ou les infections. Matton signale rinfluencedu système 
nerA'eux sur la production de l'épanchement, opinion déjà entrevue 
en 1863 par JMorel-Lavallée. 

Pour connaître exactement la source de la sérosité et la pathogénie 
de Tépanchement, il est indispensable de faire l'examen minutieux 
des éléments de la sérosité. Les caractères delà lymphe et du sérum 
sanguin sont différents; la lymphe n'est pas un simple exsudât du 
sang (travaux de Starling sur la pression osmotique de la lymphe) ; 
la lymphe contient plus de chlorures que le sérum (Carlson, Gréer, 
Luckhardt) (1 j. ha. composilion chimique de la sérosité constitue un 
élément de dilTérenciation. Un autre «élément de distinction réside 
dans la formule leucocytaire AWxiïon, en 1903 (2), dans un cas d'héma- 
tome sous-cutané de la cuisse, étudiant la composition leucocytaire de 
l'épanchement post-traumatique, a montré qu'il n'était.pas d'origine 
infeclieuse,celépanchement n'élant pas poli/nucléaire, n\a'\B lijmphocy- 
iaire. Mercadé et Lemaire (3), étudiant les épanchements Iraumaliques 
de sérosité au point de vue composition leucocytaire, ont surtout 
trouvé des lymphocytes, quelques Malzellen et quelques macro- 
phages. La présence des INlatzellen, qu'on peut trouver dans le sang 
comme dans la lymphe, indique la réaction conjonctive ; <juanl aux 
macrophages, ce sont des cellules conjonctives, mises en liberté, 
aptes à la phagocytose, et, d'après les travaux de Tuffier, Sabrazès, 
Froin (4), on les trouve toujours lorsqu'il s'agit de travail de résorp- 
tion cellulaire. La formule lymphocytaire de la sérosité fait rejeter 
les théories cellulo-conjonclive et inflammatoire. D'après Mercadé 
et Lemaire, « le traumatisme ouvre les vaisseaux lymphatiques ; le 
liquide de l'épanchement Iraumatique est d'origine purement lympha- 
tique, misa part le sang pouvant provenir de la rupture d'un capil- 
laire sanguin, et, après quelques jours, il s'y mélange des éléments 
lympho-conjonctifs, témoins de l'irritation locale et du travail de 
résorption ». Aussi proposent-ils de changer l'expression d'épanche- 
ment traumatique de sérosité par celle à'épanchement Iraumatique 
de lymphe. 

II. — KYSTES LYMPHATIQUES. 

Les kystes lymphatiques, affection tout à fait différente des lym- 
phangiectasies, sont des collections circonscrites soit lymphatiques, 

(1) Carlso", Gréer et Luckhaudt, Contribulion à la physiologie de la lymphe 
(Journ. of Phyxiology, 1908). 

(2) Gui FON, BiiiL. Soc. anat., 9 janvier J903. 

(3) S. Mercadé et Lemaire, Pathogénie de répanchenienl traumatique de sérosité 
[Rev. de chir., 1907). 

(4'i TuFFiuR et MiLiAN, Rev. de chir., avril 1901. — Sabrazès et Muratet, Soc. 
de hiol., 1903. — Froin, Gaz. des hûp., décembre 1903. 



KYSTES LYMPHATIQUES.. 75 

soit chyleuses, soit séreuses d'origine lymphatique, qui. nées d'un 
ou de plusieurs vaisseaux, ont un développement ordinairement 
progressif et peuvent parfois atteindre un volume considérable. 
Quant aux lymphangiomes kystiques, ils diffèrentdes kystes lympha- 
tiques par la néoformation vasculaire surajoutée ù lectasie kystique 
des vaisseaux lymphatiques ou chylilères. 

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — Le Iraiinmlisine joue un rôle des 
plus importants dans la production des kystes lymphatiques. 
Heussner (1) a relaté des cas de kystes lymphatiques traumatiques. 
Dans presque toutes les observations de kystes lymphatiques 
viscéraux, on trouve signalé le traumatisme au début des mani- 
festations cliniques ; la plupart du temps, c'est à la suite d'un 
efTort violent, en soulevant un fardeau trop lourd, que se déclarent 
les premiers signes physiques et fonctionnels de ratVection. 

h'eclasie lymphatique congénitale, d'après Le Dentu, Kirmisson (2), 
pourrait être le point de départ et la cause pathogénique de certains 
kystes séreux congénitaux. Tuffier (.S) a fait l'ablation d'un kyste 
chyleux du mésentère chez un homme de quarante-cinq ans: il con- 
sidère cette tumeur comme un kyste ancien méconnu probablement 
d'origine congénitale. Kuëster et Quénu attribuent à des malforma- 
tions congénitales la production des lymphangiomes kystiques. 
D'après P. Delbet (4), les kystes séreux congénitaux appartiennent 
au lynphangiome (cou, aisselle, épaule, région sacro-coccygienne). 

Les kystes lymphatiques se rencontrent rarement dans le tissu 
cellulaire des membres et dans la région cervicale ; leur siège le 
plus fréquent est sans conteste le mésentère, riche en vaisseaux 
chylifères et en réseaux lymphatiques nés du péritoine. Qu'un 
obstacle au cours de la lymphe ou du chyle survienne, soit gan- 
glionnaire, soit inflammatoire, direct ou de voisinage, les chylifères 
ou les lymphatiques s'ectasient, se gonflent, peuvent même se 
rompre et former des collections kystiques dont les parois sont 
dépourvues d'épithélium sur leur face interne (Tillaux, ^^'erth). Il 
peut donc exister des kystes lymphatiques et des kystes chyleux. La 
plupart des lymphangiomes caverneux ou des chylangiomes publiés 
sont en réalité de simples lymphangiectasies, sauf les cas de 
Weichselbaum (5), Vautrin {6 , Penckert (7 et Kirmisson (8). 

(I) Heussxer, Deiilsclie med. Wochenschr., 18 mai 1889. 

i'î) KiRMissox, Les kystes séreux conj;rénilaiix du cou et de Taisselle [Clin, des 
enfants malades, 1908). 

(3) TuKFiEH, Kyste chyleux. du niésenlère (Soc. de chir., 4 mai 1904). 

(4) Le DiiNTU et Delbet. Traité de chir. clin, et opér., t. I, 1896. 

(5) Weichseld.\um, Arch. lûr anat. Pliysiol. und lûr klin. Med., Bd. LXIV. 

(6) Vautrin, Le lymphangiome caverneux du mésentère au point de vue chirur- 
gical {Congrès franc, de ctiir., 22 oct. 1898|. 

(7) Pe.nckert, Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1902. 

(S) Kirmisson, Lymphanyiome kystinue (Soc. de cliir.. 3 avril J904). 



76 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

Peul-être certains kystes, surtout ceux du mésentère, du mésocôlon 
transverse, reconnaissent-ils comme origine la transformation 
ki/stique d'une ancienne adénite tuberculeuse (^Rokitansky, Potaini. 
Potel (1) (de Lille) fit lextirpation d'un kyste du mésocôlon 
transverse et d'un gros ganglion ; l'examen histologique révéla une 
structure identique des parois du kyste et des parois conslituant les 
foyers nécrobiotiques inlraganglionnaires. 

Des kystes lymphatiques traumaliques des membres peuvent 
s'observer à tout âge ; les kystes lymphatiques des viscères intra- 
abdominaux s'observent surtout de un à cinq ans, quelquefois do 
cinq à douze ans, plus rarement de trente à cinquante ans (obser- 
vation de Tufiier) et, dans ces cas, on leur a le plus souvent attribué 
une origine congénitale. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. ^ Le kyste traumaliquc des 
membres est en général uniloculairc ; c'est l'épanchement circonscril 
de lymphe colleclée dans le tissu cellulaire ; le liquide est séreux 
ou contient des gouttelettes de graisse. 

Le kyste viscéral siège le plus souvent dans le mésentère, mais on 
peut le rencontrer dans le mésocùlon ascendant, trausverse, des- 
cendant. Il est ordinairement mulliloculaire. Le contenu peut être un 
liquide séreux, du chyle avec des gouttelettes graisseuses : le liquide 
peut être color('> par des hématies ; on peut y rencontrer des cristaux 
de cholestérine, et ilest alors analogue à celui qu'on observe dans les 
cas de pachyvaginalite; quelquefois il estde couleur chocolat, comme 
dans un cas de Fossard et Lecène ("2), où un kyste lymphaticpio du 
mésentère fut pris pour une tumeur du pancréas. 

La paroi kystique est formée d'une tunique plus ou moins épaisse 
de tissu conjonctif dense, dans laquelle se trouvent peu de vaisseaux 
sanguins: cette paroi est doublée pnr un endothélium aplati, abso- 
lument analogue à celui des vaisseaux lymphatiques ou des séreuses; 
la tunique endothéliale peut parfois faire défaut. 

SYMPTOMATOLOGIE.— Letableaucliniipiedeskysteslymphalicpics 
des membres est celui des épanchements d'origine traumatique. Les 
kystes lymphatiques viscéraux ont un début excessivementinsidieux ; 
ils ne se révèlent que quand leur volume est considéralde cl 
lorsqu'ils déterminent des troubles fonctionnels qui, dans l'abdomcu, 
sont le plus souvent des phénomènes iVobslruction chronique de 
rintestin ou {\'occ/usion inte,stinale, parfois de péritonite. La préseiK e 
d'une ascile considérable à reproduction très rapide ne se prodi. t 
que dans les cas do dégénérescence kystique (tuberculose, cancer, 
sarcome). 

fil PoTiiL (de Lillc\ .S'„r de chir., fév. 1904. 
(2) Fossard et Leciône, Bull. Soc anaL. 1900. 



LYMPHANGITE AIGUË. 77 

DIAGNOSTIC. — Le diagnoslic de la collection kystique lyrnpha- 
liijue des mendjres se fait par lincisiou de la poche et lexamen du 
liquide; il na d'ailleurs qu'une importance secondaire. 

Les kystes lymphatiques intra-abdominaux ont été trouvés à 
lautopsie ou reconnus après l'intervention chirurgicale. Le siège des 
kysles, Vexaiusn hislologique permettent seuls de les différencier 
des kystes dermoïdes juxta-inteslinaux [Lebert, Dupuytren, Dickin- 
son. Bantock, Cangton, Schiitzer, Spencer, Wells, Launay (1)], des 
lératomes rétro-péritonéaux (Ahrens) (2), des kystes hydatiques, des 
hématocèles enkystées du mésentère, des kystes entéroïdes (Terrier 
et Lecène) (3), des îkystes ovariques aberrants (Ludwig Seitz, lOOOj, 
du mésocôlon (Winckeli ou du mésentère (Bassinii, des kystes 
wolliens Lockwood, 1898) , des kystes rénaux ou pararénaux 
(Périer) (4). 

TRAITEMENT. — Le traitement consiste dans l'ablation du 
kysle. ablation qui nest pas toujours facile et qui, dans l'abdomen, 
nécessite parfois la résection d'un segmenl intestinal. 

IIL — LYMPHANGITE AKil L. 

La lymphangite aiguë, manifestation clinique frétpiente des 
infections, n'est que la réaction de la paroi lymphatique au conlacl 
des éléments vivants ou non, figurés ou solubles. qui se trouvent 
anormalement dans le système circulatoire lymphatique. C'est 
Bouillaud qui créa le terme de lymphangite. Velpeau lui préféra 
celui d'angioleucite. On trouve aussi celte alTection décrite sous les 
expressions Igmphitc el hjmphatile. 

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — La lymphangite devant être con- 
sidérée comme le type des maladies infectieuses, la pathogénie de cette 
alfeclion comporte nécessairement trois facteurs éliologiques : 
l'agent infectieux au sens général du mot infection et son mode de 
pénétration dans l'organisme ; la réceptivité du terrain où a pénétré 
l'élément infectieux, enfin l'action du milieu, t|ni joue un certain 
rôle dans les réactions cellulaires de l'organisme. 

I. Agent infectielx. — Les facteurs de la lymphangite aiguë sont 
soit les raici'obes eux-mêmes, soit leurs diastases, qui, lorsqu'elles 
déterminent des réactions inflammatoires de la paroi lymphatique, 
soni appelées toxines solubles ou insoluldes , soit des agressines 

,1) L.\u>AY, Sof. de cilir., 190.3. 

(2) AnHENs, Arch. fur klm. Cliir., 1901. 

(3| Teurieh et Lecèmî, Un nouveau cas de kyste juxta-inteslinal liée, de rhir., 
1904). 

M) PÉRiE.i, Contribution à l'étu le des kystes paraiénau.v, Thèse de Paiis^ 1901. 
— Meiukl, Kyste chyleux du mésocôlou ascendant (7îer. de vhir., 190.3). 



78 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

microbiennes (Bail) qni sémillant ne se développer que grâce à une 
« superinfection». Si l'espèce microbienne joue un grand rôle causal, 
le nombre des microbes envahisseurs est également à considérer, 
Tassocialion polymicrobienne à plus forte raison. La lymphangite 
peut donc être d'origine monomicrobienne ; c>st alors le plus souvent 
le Streptococciis pyogenes qu'il faut accuser, ou d'origine polymicro- 
bienne; elle est due dans ce cas au Slreptococcus associé au Sta- 
phylococcLis ou à d'autres variétés microbiennes, et parfois aussi à 
des éléments ou mycosiques ou parasitaires. 

Mode depénélration de r agent infectieux. — Toutélément infectieux 
pénètre dans l'organisme par une solution de continuité. Cette 
solution de continuité peut être transitoire ou tellement minime ou 
si dissimulée qu'elle passe inaperçue. 

1" La solution de continuité est apparente. — Toutes les solutions 
de continuité de la peau, les dermatoses vésiculeusesel pustuleuses, 
les affections eczémateuses, ecthymateuses, les dermites parasitaires, 
la gale, les ulcérations cutanées de nature néoplasique, les piqûres 
des culicides, les érosions traumatiques, les écorchures, les piciùres 
et les plaies accidentelles peuvent s'accompagner de lymphangite 
aiguë. Les enviesen sont fréquemment la cause, ainsi que les érosions 
périunguéales, et donnent souvent lieu à la forme d'angioleucite réti- 
culaire décrite par Chassaignac. Les poussées de lymphangite aiguë 
accompagnent maintes fois les ulcères variqueux ; signalées par Bell 
en 1803, elles ontété bien étudiées par Jeanselme en 1884 et Broca en 
1886. Les piqûres d'autopsie de sujets morts de maladies infectieuses, 
etspécialement de femmes atteintes d'infections puerpérales, peuvent 
déterminer des lymphangites graves; ces lymphangites sont d'autant 
moins à redouter que l'époque de la mort est plus éloignée, la 
virulence des toxines semblant diminuer au fur et à mesure que la 
désorganisation cadavérique augmente ; à l'inverse des piqûres 
accidentelles des autopsies, les piqûres d'amphithéâtre sont habi- 
tuellement sans danger, sauf au point de vue de l'inoculation du 
bacille tuberculeux, qui crée le tubercule anatomique. Les piqûres 
cutanées multiples nécessitées parle tatouage ont souvent occasionné 
des lymphangites parfois gangreneuses et des phlegmons dilTus 
(Berchow). Si les ulcérations des allections de la peau ou des 
muqueuses, si les plaies ou les accidents traumatiques peuvent déter- 
miner des lymphangites, on comprendra que les piqûres, les plaies 
chirurgicales, peuvent également être la cause de l'inllammation aiguë 
des lymphatiques. C'est ainsi que la lymphangite peut s'observer 
après la vaccination, après les injections dermiques ou sous-der- 
miques, après l'emploi des sangsues, à la suite d'incisions faites avec 
une lancette ou un bistouri malpropres. Si la lymphangite peut être 
causée par l'inoculation directe due à l'instrument, elle peut être 
engendrée par une infection secondaire, la plaie chirurgicale étant 



LYMPHANGITE AIGUË. 79 

traitée par des pansements insuffisamment antiseptiques ou 
septiques. 

2" La solution de conlinuité nest pas apparente. — On a vu des 
lymphangites se produire à la suite de contusions sans plaie. Est-ce 
à dire qu'il n'y a pas alors de solution de continuité ? La moindre 
érosion momentanée suffit à faire pénétrer Télément infectieux; 
Térosion disparue, l'ennemi est dans la place. Viennent confirmer ce 
fait les lymphangites tardives de Jouet, dans lesquelles la lymphan- 
gite se développe ou renaît quelques semaines après la cicatrisation 
d'une plaie; le microbe est resté indifférent jusqu'au jour où, dans 
la lutte avec les cellules, il devient victorieux. 

Bien des lymphangites peuvent reconnaître pour cause des piqûres 
très légères de la surface cutanée, piqûres cicatrisées presque 
aussitôt après avoir laissé pénétrer le microbe ou l'élément virulent, 
sans qu'une légère hémorragie se soit produite permettant à 
l'agent infectieux d'être éliminé de l'organisme. Un certain nombre 
d'affections de la peau portant sur les appareils sudoripares et parti- 
culièrement sur l'appareil pilo-sébacé peuvent être le point de départ 
de la lymphangite. La solution de continuité peut dans ces cas passer 
inaperçue. 

Le siège de la lymphangite aiguë est en rapport direct, comme 
fréquence, avec la richesse des lymphatiques de la région. On sait que 
les lymphatiques sont nombreux aux extrémités des membres, aux 
doigts et aux orteils, au voisinage des articulations, à la surface du 
pénis, et surtout dans les régions dermiques et sous-dermiques. C'est 
pourquoi une écorchure ou une piqûre des doigts ou des orteils, et 
de la peau en général, déterminera plus fréquemment une lym- 
phangite qu'une plaie franche et largement exposée. 

IL Conditions de réceptivité de l'organisme. — L'élément infec- 
tieux ne cause aucun dommage dans l'organisme, aucune réaction 
se traduisant par des manifestations cliniques, s'il ne trouve les con- 
ditions de réceptivité nécessaires à son développement. Combien de 
piqûres septiques ne causent point de lymphangites, et Ion voit des 
individus qui, à la moindre écorchure cutanée, sont atteints de 
lymphangite aiguë et d'adénophlegmon, alors que d'autres n'ont pas 
même d'adénite. Il faut donc que la phagocytose cellulaire soit 
diminuée, surtout la phagocytose intraganglionnaire, le ganglion 
étant dans ces cas le premier centre de résistance et de lutte. 

Si Vélat général de l'organisme crée une prédisposition à l'établis- 
sement de la lymphangite aiguë, il joue surtout un grand rôle dans 
les formes graves, gangreneuses ou suppurées. Les formes graves 
s'observent principalement chez les alcooliques, les diabétiques, les 
albuminuriques, les surmenés, les débilités de toutes sortes. La 
lymphangite diabétique s'accompagne souvent d'escarres cutanées, 
ce qui n'est pas étonnant, les microbes pathogènes de la surface 



80 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

de la peau devenant plus actifs ipiand elle est sucrée (("-liarrin, 
Hallopeau). 

Vétat local des tissus peut créer des conditions de culture excep- 
tionnelles. C'est ainsi que l'œdème des membres réalise les meilleures 
conditions de recepli vite pour Tag-ent microbien. Le membre œdémalié 
se trouve en elïet dans des conditions inférieures de résistance cellu- 
laire, et le microbe trouve dans la sérosité du tissu cellulaire un 
bouillon de culture favorable à son développement ; les voies lympha- 
tiques sont béantes et prêles à charrier les éléments infectieux ; aussi 
les incisions ou les mouchetures devront être faites avec la plus grande 
asepsie. On a vu se développer des lymphangites dans les cas de 
phlegmalia alba dolens, et Renaut avait pensé quv l'œdème seul 
pouvait créer des conditions de développement au Sl(ij)hylococcus 
pi/ogenes, soit au moment où cet œdème appaïaît brus(juement, soit à 
l'instant où il se résorbe rapidement: mais rien ne prouve que, dans 
les observations rapportées par Renaut, il n'y a pas eu de légère 
érosion épidermique. 

m. Influence dl mujel . — L'intluence du milieu ne peut être mise 
en doute: on connaît la fréquence des aflections des lymphatiques 
dans les pays chauds et sous les climats tropicaux, et dans ces régions 
la lymphangite aiguT' banale revêt une forme grave tout à fait spéciale. 
Sous nos climats, les formes gangreneuses et infectieuses suraiguës 
s'observeraient suitout dans les temps froids et les hivers rigoureux 
(Jalaguien. Comme dans toute infection, l'absence d'hygiène, 
l'encombrement . le défaut d'aération, sont des causes prédisposantes 
à la lymphangite. 

Quant aux lymphangites improprement désignées li/mphangiies 
spontanées observées aux ambulances pendant la guerre de 1870-1871 , 
et aux lymphangites épidémiques observées par Roux à bord du 
Monlebello. Magnus Huss à Stockholm, Rellamy sur le Louis XIV et 
la Bretagne (1870j, DuJjrandy à bord de la frégate cuirassée la 
Provence (1878), il faut penser (pie ces lynqihangites se sont 
produites grâce à des influences communes de milieu et après l'action 
de causes telles que la mauvaise alimentation, le surmenage, l'humi- 
dité, la malpropreté, agissant sur des organismes sujets à des excoria- 
tions muUi[)l('s de la peau, (pii parfois peuvent échapper à la vue. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'étude des lésions anatomo- 
pathologiques de la lymphangite aigui* a été faite surtout à la siu'face 
des séreuses et sur l'utérus. Dans les inflammations séreuses, si l'on 
fait une cou])e comprenant la séreuse et l'exsudat sous-séreux, on 
voit les vaisseaux lymphatiques dilatés et, dans leur intérieur, une 
substa ace semblable à l'exsudat. Cet exsudât est tantôt du pus, tantôt de 
la fibrine englobant des leucocytes. Dans les inflammations lymphan- 
gitiques des membres, le tissu celhdo-adipeux périlymphatique 



LYMPHANGITE AIGUË. 81 

participe tellemenl à 1 inflammalion ({ue lymphangite et péiilymphan- 
gite constituent un cordoa induré dont les dimensions sont plus 
grandes que celles du vaisseau lymphatinui» seul. 

L'inflammation peut atteindre les ditrérenles parties des vaisseaux 
lymphatiques, leurs racines, lymphangite rat/Zcu/aire de Le Dentu ; le 
réseau qui leur fait suite, li/mphangile rcliciilaire, ou les troncs eux- 
mêmes, lijmj)hangile Irajeclive, mieux dénommée lymphangite tron- 
culaire. 

L Lympuangiïe thoncllmre. — Elle peut être simple, suppurée ou 
gangreneuse. 

1" Dans la lym)hangite simple ou exsudative, onohsev\e, (ïaprès 
Letulle, les signes caractéristiques suivants : « Un bouchon fîbrineux 
assez lâche obture la lumière du vaisseau; les leucocytes et les 
microbes sont accumulés dans les interstices des fibrilles de fibrine: 
les vasa vasorum sont distendus et les couches du canal infiltrées 
d'éléments blancs. La périlymphangite est prédominante et 
crée un bourrelet épais, gorgé de sucs, autour du vaisseau déjà 
distendu par le caillot fibrineux. La propagation des germes patho- 
gènes est entravée jusqu'à un certain point par les thrombus infec- 
tieux; mais les espaces périvasculaires se chargent de transmettre 
au-dessus de l'obstacle les colonies rajeunies. » 

Dans les formes légères, les cellules endothéliales de la paroi 
vasculaire deviennent plus volumineuses par hyperactivité nucléaire; 
on observe des divisions du noyau des cellules et parfois une multi- 
plication cellulaire endothéliale. 

Dans les formes plus graves, les cellules endothéliales se détachent 
et deviennent alors des cellules macrophages, qui vont se mêler aux 
leucocytes polynucléaires sortis par diapédèse des vaisseaux sanguins 
dilatés. 

Les parois des vaisseaux lymphatiques sont infiltrées de cellules 
embryonnaires, et dans le tissu cellulaire périlymphangitique on 
constate autour du tronc lymphatique une véritable virole de cellules 
embryonnaires constituée par les cellules graisseuses redevenues 
embryonnaires. 

2" La lymphangite suppurée est périlymphangitique ou endolym- 
phangitique. 

La périlymphangite est la plus fréquente. Sur le trajet des vais- 
seaux lymphatiques existent des nodosités moniliformes purulentes; 
de ces nodosités sort un pus crémeux, épais et blanchâtre ; le pus 
phlébitique est au contraire rougeâtre et rempli de caillots 
(L. Championnière). 

Vendolymphite n'a guère été observée que dans les cas d'infection 
purulente chirurgicale. 

Le pus des abcès angioleucitiques proprement dits contient des 
globules de pus, des cellules épithéliales et des bacilles, dont le plus 

Chirurffie. XII. 6 



82 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

fréquent est le Streplococcus pijogenes. Des embolies microbiennes 
peuvent se produire et constituer des foyers à distance. 

3° Dans la lymphangite gangreneuse, on voit se former dans les 
régions atteintes de lymphangite réticulaire des placards de sphacèle 
qui peuvent être superficiels ou profonds. 

IL Lymphangite réticulairp:. — Les lésions de la lymphangite 
réticulaire ont été étudiées par Renaut dans les plaques lympho- 
érysipélateuses et par Jalaguier dans les plaques de lymphangite 
gangreneuse ; les lymphati(|ues du derme se dilatent, les cellules 
endothéliales sont détruites ; sur les coupes, les canaux lymphatiques 
ressemblent à des fentes étoilées gorgées de leucocytes et entourées 
de celkdes embryonnaires. 

Les abcès dermiques, les phlyclènes, les escarres sont assez 
fréquents ; les plaques sphacélées sont ordinairement bien circon- 
scrites et plus étendues en superficie (ju'en profondeur, elles sont 
sèches et grisâtres; le pus n'apparaît qu'avec le travail éliminatoire; 
ces plaques de sphacèle débutent par la couche papillaire; il s'agit 
en réalité d'une dermite papillaire sphacélique. 

Dans les lymphangites réliculaii'c, tronculaire, on observe des 
lésions adénitiques de voisinage. 

IIL Lymphangite radicllaire. — L'étude des lésions anatomo-pa- 
thologiques de la lymphangite radiculaire se confond avec celle des 
lésions dermiques inflammatoires et infectieuses. 

SYMPTOMATOLOGIE. — La lymphangite aiguë peut débuter de 
trois façons ditTérentes. 

Le mode de début le plus commun est celui de toute infection 
aiguë; la fièvre s'élève à 38 et iO% s'accompagne de frissons, de 
céphalée, de courbature et d'inappétence ; on observe ordinairement 
un engorgement ganglionnaire concomitant. 

Une forme de début plus rare est celle décrite par Verneuil, à 
propos des lymphangites chirurgicales. L'incubation delà lymphan- 
gite semble se prolonger, et lélévation de température est précédée 
par une modification de la surface de la plaie qui devient sèche et 
rouge et surtout d'une sensibilité spéciale, indice de l'inflammation 
prochaine des voies lymphatiques. 

La dernière forme plus grave sobserve tout à fait exception- 
nellement ; elle a été signalée par Cruikshank, Broca, Weber; le 
début se confond avec l'évolution même de la lymphangite. Dans 
cette forme, on peut suivre la marche galopante de l'élément infec- 
tieux, marche tellement rapide qu'à la suite d'une piqûre dermique 
on a pu voir se produire, en quelques minutes, les traînées lymphan- 
gitiques et assister à la production de l'adénite régionale, au milieu 
de phénomènes généraux graves. 

La lymphangite présente un tableau clinique différent suivant quc^ 



LYMPHANGITE AIGUË. 83 

Hntlammalion atteint le système lymphatique superficiel ou le 
système lymphatique profond. 

A. Lymphan;;itc superficielle. — Les réseaux d'origine du 
système lymphatique superficiel, les petits vaisseaux et les troncs 
lymphatiques peuvent être le siège d'une inflammation aiguë. 

1° Lymphangite RADicuLAmE. — La lymphangite radiculaire pro- 
prement dite est une atî'ection al teignant les réseaux dorigine des 
lymphatiques; leur étude clinique se confond avec l'étude des der- 
mites inflammatoires, qui peuvent d'ailleurs engendrer delà Ivmphan- 
gite réticulaire. 

2° Lymphangite réticulaire. — La lymphangite réticulaire est 
caractérisée par une rougeur dilfuse superficielle située au pourtour 
de la plaie, point de départ de l'inoculation septique. Si on examine 
de près cette rougeur diffuse, parfois on peut constater que son 
aspect de plaque uniforme n'est qu'apparent et qu'en réalité elle est 
formée par un réseau excessivement ténu composé de filaments rosés 
ou rouges. Si cette plaque rouge existe au niveau même de la plaie, 
elle n'apparaît parfois qu'à une certaine distance des bords de la 
plaie. 

Le j)lus souvent cependant on constale plusieui's plaques d'un 
rouge uniforme, séparées par des ilôts de peau de coloration 
normale. La pression faite sur ces plaques rouges y provoque de la 
douleur et fait cesser momentanément la rougeur; la peau de cette- 
région est chaude, et au loucher on se rend compte que la plaque est 
un peu exhaussée. Parfois elle est gaufrée, c'est dans ces cas que la 
différenciation de l'érysipèle et de la lymphangite peut être délicate 
à faire; ce qui supprime ordinairement toute hésitation, c'est que du 
pourtour irrégulier des plaques rouges érythémateuses partent le 
plus souvent de petites traînées rouges dues à un peu de lymphan- 
gite Ironculaire. La coloration des plaques érythémateuses varie du 
rose pâle au rouge-lie de vin. Les plaques rouges augmentent de 
largeur et bientôt se fusionnent, pendant (|ue d'aulres traînées 
lymphangitiques se dessinent. 

Il peut arriver que les plaques rouges se couvrent de petite? 
phlyctènes comme dans l'érysipèle; mais ces phlyctènes s'observent 
surtout dans la forme gangreneuse ou dans la lymphangite 
diabétique, où elles sont le signe avant-coureur d'une escarre du 
derme. 

On peut observer d'autres plaques rouges analogues à celles qui 
avoisinenl la plaie, situées soit sur le trajet de lymphangites troncu- 
laires. soit placées en dehors des traînées lymphangitiques. Savart 
et Fauvel ont signalé chacun un cas de lymphangite simulant 
l'érythème scarlatiiieux. puisqu'elle ne s'accompagnait ni de traînées 
inflammatoires, ni d'arborisations cutanées visibles, et quelle finit 
par une large desquamation. Chassaignac rapporte une observation 



84 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

de lymphangite réticulaire généralisée, avec léger engorgement 
ganglionnaire, et qui parcourut de proche en proche toute la surface 
de la peau en l'espace de deux mois. 

La lymphangite réticulaire s'accompagne toujours d'un léger 
œdème de la peau ; l'œdème est nettement localisé aux plaques 
rouges cutanées dans les lymphangites des membres; il est beaucoup 
plus étendu dans les régions où la peau est doublée d'un tissu 
cellulaire lâche, c'est-à-dire au niveau des paupières, du dos de la 
main, de la verge chez l'homme et des grandes lèvres chez la 
femme. 

Dans les cas de lymphangite réticulaire, la douleur du début 
est assez vive; c'est une sensation de brûhu'e: elle augmente d'inten- 
sité à la suite d'un simple contact et surtout à la pression. Elle 
présente des variations d'exacerbation suivant les sujets ; elle peut 
être analogue à celle du panaris, qui d'ailleurs n'est qu'une lymphan- 
gite réticulaire dilTuse. 

La lymphangite réticulaire s'accompagne ordinairement de 
lymphangite tronculaire. 

3° Lymphangite TRONCULAmE. — La lymphangite tronculaire, 
dite parfois lymphangite trajectiue, est caractérisée cliniquement 
par des traînées rouges dessinant le trajet îles vaisseaux lymphatiques 
et aboutissant ordinairement aux ganglions enflammés. 

Trois grands symptômes révèlent cette lymphangite : ce sont la 
rougeur en traînées ou en cordons, l'engorgement ganglionnaire, 
l'élévation de la température. 

La lymphangite tronculaire peut se dessiner à une certaine distance 
clé là plaie infectée: elle peut exister indépendamment de toute 
auti^e inflammation ; mais elle est le plus souvent associée à la 
lymphangite réticulaire. 

à. Bougeur en traînées. — La traînée rouge caractérise la lymphan- 
gite aiguë. Elle se manifeste tantôt sous l'aspect d'une simple bande 
rouge rectiligne qui s'étend soit de la plaie même, soit du voisinage 
de la plaie jusqu'au groupe ganglionnaire voisin ou jusqu'à un 
groupe de ganglions plus éloignés; tantôt sous la forme de plusieurs 
bandés onduleuses plus ou moins espacées selon les vaisseaux 
lymphatiques atteints; parfois trois à quatre bandelettes rouges se 
confondent par places et forment une rougeur difluse en plaque au 
niveau deleur coalescence. Ces bandes rouges, toujours plus larges 
que le vaisseau lymphatique enflammé qu'elles représentent, forment 
à certains endroits des plaques érythémateuses de lymphangite réti- 
culaire. 

' Ces traînées rouges peuvent ne former qu'un léger relief à la 
surface de la peau; on peut se rendre compte de ce relief soit en 
regardant obliquement la surface dès téguments, soit en palpant 
Fépaisseur du derme: on con.state- alors quelquefois de véritables 



LYMPHANGITE AIGUE. 85 

cordons lymphatiques dus surtout à lempàtement périlymphan- 
gitique. 

La lymphangite en cordons, fréquente dans les affections cutanées 
(Renaut et Favrel), a été bien décrite par Chassaignac et Lailler. Si 
on pince un pli de la peau entre le pouce et l'index, on sent un cordon 
dur, monililbrme, mobile, glissant sous les doigts, et trop fin pour 
être lin cordon veineux ; cependant, dans l'aine et dans la région 
interne de la jambe, il peut être du volume d'une plume de corbeau. 
Il s'en laut de beaucoup que les doigts aient toujours la sensation 
d'un cordon s'échappant facilement, car, si l'inflammation pérdym- 
pliangitique est intense, le vaisseau semble plongé dans une gouttière 
adhérente à la peau. L'empâtement périlymphangitiquepeuts'étendre 
en nappe à 2 ou 3 centimètres et même plus du vaisseau lymphatique 
enllammé. Lailler a comparé alors la sensation perçue en palpant 
ces indurations à celle que produirait un corps solide recouvert 
d'une étoffe un peu épaisse. L'exploration des traînées lymphan- 
gitiques est douloureuse: la douleur réveillée est d'intensité variable 
suivant l'étendue de l'inflammation et suivant la marche de la lym- 
phangite. 

b. Adénite. — L'engorgement ganglionnaire atteint presque tou- 
jours le groupe ganglionnaire voisin, ce qu'on a appelé le système 
ganglionnaire régional le plus proche. C'est ainsi que, à la suite de 
plaies infectées des doigts donnant lieu à des lymphangites aiguës 
du membre supérieur, an assiste à l'éclosion d'une adénite sus- 
épitrochléenne d'abord, axillaire ensuite, et, dans les lymphangites 
du membre inférieur causées par une plaie des orteils, on peut 
constater primitivement une adénite du creux poplité et secondai- 
rement une adénite inguinale. Mais la réaction ganglionnaire dépend 
en grande partie de l'intensité de la phagocytose intraganglionnaire, 
ce qui explique que les microbes peuvent ne pas être arrêtés dans 
les groupes ganglionnaires les plus proches et entamer la lutte cellu- 
laire dans des ganglions distants du point d'inoculation. Ainsi 
s'expliquent les cas de lymphangite du membre supérieur sans 
adénites sus-épitrochléennes, mais avec adénites axillaires: parfois 
le groupe des ganglions de l'aisselle n'est [)as enflammé, et ce sont 
les ganglions sus-épitrochléens et sus-claviculaires du côté corres- 
pondant qui sont le siège des réactions inflammatoires. Il peut par- 
fois même se produire des adénites dans le sillon pectoro-deltoïdien 
(Aubry). Ce que nous venons de dire au sujet des réactions ganglion- 
naires vis-à-vis des lymphangites du membre supérieur peut s'appli- 
quer à la production des adénites en cas de lym})hangites du 
membre inférieur. 

L'empâtement ganglionnaire est douloureux surtout à la pression ; 
la palpation révèle l'augmentation des ganglions, dont ordinairement 
un ou deux sont supérieurs comme volume aux ganglions voisins ; 



86 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

ces ganglions durs ou résistants sont en général séparés les uns des 
autres. Y a-t-il une corrélation entre l'adénite et la lymphangite qui 
la crée? Il semble que Tadénopathie soit plus marquée dans les cas 
de lymphangite jieu intense, et inversement une lymphangite très 
active au point de vue de la réaction de la paroi lymphali([ue est 
ordinairement liée à une adénite de moindre volume. 

<•. Fièvre. — L'élévation de la température, très marquée dès le 
début de la lymphangite (40 à 41"), persiste avec des rémissions 
matinales et des exacerbations vespérales ; la peau est chaude ; le 
pouls est plein, dur et fréquent, la soif est vive, le sommeil presque 
nul. Ces symptômes généraux peuvent être atténués ou exagérés ; 
dans ce dernier cas, le délire, les phénomènes adynamiques, les fris- 
sons, les grandes oscillations fébriles caractérisent la gravité du 
tableau clinique de la lymphangite. 

MARCHE. — Dans l'évolution de la lymphangite aiguë, on i)eut 
distinguer deux variétés; la plus commune, ou li/mphangite ascen- 
dante, qui est le type ordinaire de la lymphangite, et une variété 
beaucoup moins fréquente, la lymphangite rétrograde. 

1° La lymphangite ascendante est celle dont l'inflammation partie 
<hy la périphérie gagne de proche en proche les vaisseaux lympha- 
tiques, frappe tantôt un tantôt plusieurs groupes ganglionnaires et 
peut exceptionnellement gagner presque tous les groupes gan- 
glionnaires, comme dans le cas de Chassaignac. Cette lymphan- 
gite constitue le type classique, sauf le cas de généralisation, <pii 
est exceptionnel ; 

2° La lymphangite rétrograde est une inflammation ([ui suitune mar- 
che descendante et se propage d'un point d'inoculation vers la péri- 
phérie, allant en sens inverse du cours delà circulation lymphatique. 
Si Sanchez Toledo a signalé, à propos du bacille de Koch, l'infection 
bacillaire venant du poumon et gagnant les membres supérieurs, 
cette infection rétrograde n'est pas spéciale au bacille de Koch, elle 
est produite aussi par le streptocoque ou tout autre agent infectieux. 
Mais, dans ce cas de lymphangite aiguë, il semble nécessaire qu'il 
y ait un obstacle au cours de la lymphe, ce qui n'existe pas pour l'in- 
fection par le bacille de Koch, que cet obstacle soit dû à une oblité- 
ration du vaisseau lymphatique ou à une compression. Ce qui semble 
prouver cette manière de voir, c'est la constatation de l'œdème du 
tissu cellulaire accompagnant cette variété de lymphangite. La 
lymphangite rétrograde ou lymphangite descendante n'existe que 
dans les cas où l'élément infectieux trouve un obstacle qui le force 
à rebrousser chemin et à se déverser dans les voies lymphatiques 
sous-jacentesà la plaie. Roux a signalé plusieurs cas de lymphangite 
rétrograde débutant par une plaque de lymphangite réticulaire au 
niveau de la malléole interne, remontant à la partie supérieure de la 



LYMPHANGITE AIGLE. 87 

cuisse pour redescendre vers la malléole externe et les orteils. 
Terrillon, en 1874. a rapporté une autre observation très probante de 
lymphangite rétrograde, qui peut être analysée en ces quelques 
données : fistules lymphatiques de la partie moyenne du bras consé- 
cutives à une incision d'abcès et à une section concomitante des 
vaisseaux lymphatiques elTérents; guérison de ces fistules lympha- 
tiques et, par suite, oblitération des vaisseaux, poussées de lymphan- 
gite aiguë à marche descendante et rétrograde vers la main, œdème 
persistant du bras et de l'avant-bras. 

TERMINAISON. — La lymphangite aiguë se termine en général 
par résolution: mais la résolution peut être incomplète; la lymphan- 
gite peut s'accompagner d'érysipèle : elle peut suppurer et créer des 
phlegmons circonscrits ou dilîus. 

1° Bésolution complète. — La résolution est la règle. Après quelques 
jours, une semaine ou plus, la fièvre diminue, la teinte rouge des 
plaques ou des cordons pâlit, le membre n'est plus semé que de 
quelques taches espacées qui s'efTacent bientôt à leur tour : la douleur 
a complètement disparu. Parfois, au lieu de pAlir, les plaques lym- 
phangiliques prennent une teinte ecchymotique quelques jours avant 
leur disparition. Ce phénomène se produit principalement sur les 
membres inférieurs des variqueux; cette teinte est due chez eux à 
une extravasation des globules sanguins, qui seront ensuite reprispar 
les voies lymphatiques. 

Plus souvent la lymphangite se termine par une desquamation, 
formée de squames beaucoup plus fines que dans la scarlatine et 
dans l'érysipèle, et surtout appréciables au doigt ; d'après Favrel, 
dans la lymphangite réticulaire, la desquamation débute parle centre 
des plaques ; les squames se détachent difficilement, la peau rugueuse 
donne la sensation d'une peau de chagrin ; dans la lymphangite 
tronculaire, la desquamation paraît après la disparition de la rougeur 
et forme des bandes desquamatives. 

'1° Résolution incomplète. — Parfois la résolution est incomplète. 
L'adénite ne disparaît que tardivement, ou le ganglion reste volumi- 
neux; une adénite chronique se substitue à l'adénite aiguë, adénite 
chronique dont le terrain se trouve propice au développement d'une 
infection secondaire dont la plus commune est le bacille de Koch. 
Certaines lymphangites réticulaires sont sujettes à des poussées 
successives et répétées, qui, à peine éteintes, se rallument le plus 
souvent à l'occasion de causes extérieures persistantes ; telle est 
Vangioleiicite réticulaire oscillante décrite par Chassaignac. 

Dans quelques cas, la rougeur de la peau ne s'efface pas complè- 
tement ; des plaques plus ou moins colorées persistent sur le trajet 
des vaisseaux lymphatiques enflammés et présentent une certaine 
analogie avec l'érythème noueux : l'œdème périlymphangitique peut 



88 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

persister soit sous la forme d'un œdème dur, soit sous la forme d'un 
œdème mou; c'est surtout dans les lymphangites à répélilion qu'on 
observe la persistance de cet œdème. 

3° Transformation érysipélateuse. — Quand la lymphangite 
réticulaire subit la transformation érysipélateuse, les plaques 
lymphangitiques deviennent plus foncées ; de rouge qu'elles étaient, 
elles prennent une coloration jaunâtre. Quelques phlyctènes appa- 
raissent; les bords irrcguliers de la plaque s'exhaussent; le bourrelet 
caractéristique de l'érysipèle se produit avec parfois une teinte jaune- 
cuivre et s'étend aux parties saines (Le Dentu). Cette transformation 
s'explique scientifiquement, puisque l'agent infectieux de la lym- 
phangite aiguë et de l'érysipèle est ordinairement le môme et que 
Achalme a produit expérimentalement des lésions lymphangitiques 
ou des lésions érysipélaleuses en modifiant les conditions de culture 
du Streptococciis jtijogenes. 

4° Suppuration. — La suppuration dans les lymphangites peut 
varier depuis la simple phlyctène légèrement purulente jusqu'aux 
vastes abcès accompagnant les phlegmons diffus. On observe 
d'ailleurs tous les échelons intermédiaires. 

a. Phlyctène purulente. — Sur les plaques érythémaleuses de la 
lymphangite nUiculaire, surtout au déclin de l'inflammation, des 
phlyctènes peuvent se produire ; on voit alors l'épiderme se soulever 
légèrement; la lamelle épidermique transparente laisse voir au- 
dessous d'elle un liquide purulent. Ces phlyctènes purulentes sont 
identi(pies à celles produites dans le panaris sous-épidermique ou 
tourniole, qui n'est qu'une lymphangite réticulaire ditïuse. 

b. Abcès intradermiques. — La collection purulente, au lieu d'être 
sous-épidermique et phlyclénulaire, peut être un peu plus profonde 
et située dans ré{)aisseur même du derme. Ces collections intrader- 
miques suppurées, qu'on observe dans la lymphangite réticulaire, 
offrent peu de gravité, et cliniquement on leur accorde peu d'intérêt. 

c. Abcès lymj)hangitiques proprement dits. — Les abcès lymphan- 
gitiques proprement dits sont des abcès sous-cutanés, disposés en 
série [Beikenabscesse], échelonnés le long des troncs lymphatiques 
enflammés. Ils constituent classiquement le tableau clinique de la 
lymphangite aiguë suppurée. Quand ces abcès sont sur le point de se 
former, on voit les plaques rouges prendre une coloration plus fon- 
cée; un empâtement s'accuse au niveau de la plaque, déterminant une 
véritable bosselure ; d'autres bosselures indurées se forment de la 
même façon sur le trajet des traînées ou des cordons lymphangiT 
tiques; ces bosselures sont très douloureuses au toucher et donnent 
au palper la sensation dun noyau dur arrondi, faisant corps avec la 
peau; elles se produisent soit simultanément, soit successivement 
dans la plupart des cas. 

La suppuration s'établit très rapidement; la nodosité lymphatique 



LYMPHANGITE AIGUË. 89 

suppuii'c reste umpullaire ; on a comparé son aspect à celle dun 
furoncle avorté (Lejars) ; rouverlure de la peau se fait en cratère et 
laisse échapper quelques grammes de pus tantôt crémeux et bien lié, 
tantôt fluide et lactescent ; parfois s'y trouvent mêlés quelques 
caillots de fil)rineetdes débris de tissu cellulaire sphacélé. La quan- 
tité de pus (pii sécoule est toujours supérieure à celle que semble 
faire prévoir le volume de la nodosité lymphatique enflammée. 
La cavité de l'abcès se cicatrise en général très vite. 

Si on a pu observer une seule nodosité lymphatique suppurée en 
cas de lymphangite aiguë, l'observation courante est celle de petits 
abcès lymphatiques, disposés en chapelet le long des vaisseaux, se 
produisant successivement, sabcédant à des époques diverses, les 
uns étant parfois cicatrisés, alors que les autres se forment seulement ; 
on a remarqué que leur siège de prédilection est au niveau de l'anas- 
tomose ou de lentre-croisement des vaisseaux lymphatiques. Dans cer- 
taines lymphangites, ces abcès se reproduisent continuellement; on 
a pu en compter jusqu'à 20 (Ghassaignac) et même 30 et plus (Roux) 
sur un seul membre. 

Si, en règle générale, ces abcès s'ouvrent à l'extérieur, quelques- 
uns, d'après Favrel, peuvent se résorber et se terminer par une indu- 
ration qui ne disparaît que longtemps après. Ces cas de résorption 
d'abcès lymphangitiijues sont à rapprocher des cas d'adénites aiguës 
ramollies cliniquement suppurées, qui peuvent également se terminer 
par résorption, sur lesquelles LeDentu a attiré l'attention. 

On a signalé la production de fistules lymphatiques consécutives 
aux incisions ou aux ouvertures des abcès angioleucitiques ; la 
présence de ces fistules a été observée aux membres, mais* surtout 
au niveau de la verge et du cordon spermatique ; d'après les observa- 
tions citées par Armand Després, Boulanger, Berlin, il est vraisem- 
blable qu'il y avait des lymphangiectasies préexistantes ou des causes 
d'obstruction lymphatique, soit d'origine infectieuse, soit d'origine 
parasitaire. 

Quand il y a plusieurs abcès en série, c'est ordinairement le plus 
inférieur qui est fistuleux; ces fistules, en général de peu de gravité, 
se ferment presque toujours après huit ou dix jours traitées par une 
compression légère. 

5° Phlegmon circonscrit périlymphangitique. — Au lieu de déter- 
miner de petites suppurations échelonnées, la lymphangite aiguë 
peut créer des foyers circonscrits de suppuration en nombre très 
restreint et de volume plus considérable, ayant envahi le tissu cellu- 
laire. La périlymphangite a étendu son inflammation au tissu cellur 
laire ambiant; ce mode de suppuration s'observe assez souvent dans 
les cas de lymphangite étendue des membres avec œdème. Après 
avoir fait une balnéation du membre atteint de lymphangite, on voit, 
après quelques jours de traitement, rinflammation décroître, le 



90 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

membre diminuer de volume en même temps que se délimitent une 
ou deux collections fluctuantes, suppurées, circonscrites ; on les 
incise, et la lvmj)hangite est guérie. 

()° Phlegmon diffus. — La suppuration, au lieu de se collecter, peut 
s'étendre en nappe le long des gaines lymphatiques, décoller les 
tissus qui se sphacèlent et prendre alors véritablement Taspect des 
suppurations du phlegmon diffus pannieulaire de Chassaignac. C'est 
à cette lymphangite suppurée que Le Fort donnait le nom d\ingio- 
leucite phlegmoneuse diffuse. Le phlegmon difTus est souvent d'origine 
lymphangiti(pie superlicielle et dû à la lymjihangite suppurée des 
réseaux sous-culanés ; mais l'inflammation peut gagner le système 
lymphatique profond et donner lieu à des suppurations ditTuses du 
tissu cellulaire profond de tout un membre. 

B. Lympban»-ite profonde. — Sous le terme lymphangite pro- 
fonde chirurgicale, il ne faut pas comprendre l'inflannuation des 
lymphatiques viscéraux, du thorax ou de l'abdomen, mais l'inflam- 
mation des troncs lymphatiques profonds des membres supérieurs et 
inférieurs. Cette lymphangite, étudiée par Roux en 1842 et 1849, |)ar 
Turrel, Favrel, Dolbeau, Chevalet, succède assez souvent à la 
lymphangite superficielle, mais elle peut se produire d'emblée ; cette 
lynq^hangite profonde demblée olFre un tableau cliniiiue ditïérentde 
la précédente. 

Le début de la lymphangite profonde est assez vague ; une douleur 
plusou moins vive existe dans la profondeur du membre, sur le trajet 
des vaisseaux; la pression faite à ce niveau est très douloureuse; 
l'exploration permet parfois de percevoir un empâtement profond et 
de sentir un engorgement ganglionnaire, constatation très impor- 
tante au point de vue du diagnostic. Quelquefois il existe de l'œdème 
du membre ; la peau conserve sa coloration normale, la fièvre 
s'élève à 40». 

Un ou deux jours après le début de l'afTection, apparaissent, sur la 
peau, quelques plaques d'un rose pâle uniforme. Ces plaques rosées 
se dessinent de plus en plus, reposent sur des noyaux d'induration ; 
mais leur teinte reste toujours pâle, uniforme; elle a laspect luisant 
des érysipèles bâtards entés sur loedème (Lejars). Assez souvent 
apparaissent quelques traînées de lymphangite superficielle. Celte 
lymphangite superficielle accompagnant la lymphangite profonde 
constitue la lymphangite double de Follin. 

Quand la lymphangite jn'ofonde suppure, elle donne lieu à des 
abcès profonds circonscrits ou au phlegmon difl'us profond (typhus 
des membres de Chassaignac). Le phlegmon diffus profond est sou- 
vent dû à une lymphangite profonde; mais l'affirmation de Chevalet 
est inexacte : « L'inflammation du tissu cellulaire des membres est 
toujours consécutive à une lymphangite. » Cette inflammalion peut, 
en efTet, être de cause directe ou occasionnée par des inflammations 



LYMPHANGITE AIGUË. " 



de voisini,KO aulros <|Uo celles des vaisseaux lymphaUques. Dans un 

cas d' MUralion purulente diffuse du membre mfér.eur d or.gme 

îvmnhangilique. Ruux dut faire la désartieulat.on coxo-femoral,. 

l^tTnl donné les rapports des h mphati,pu.s avec les t.ssus séreux^ ,1 

„ ."l pas élonuanl d'attrihuer la cause d,- eertames synovies tend - 

èuses aux innauuuat.ons lymphatiques de vo.sma^e-. a ces de - 

i"r« peuvent se rattacher lori.nne de certams abcès sous e 

™mus,ulaires des membres consécutifs à des écorchures des 

rémWset peut-être lorigine de la suppuration des games arle- 



ne 



FORMES _ A.olédeslvmphangites simples.suppurées, profondes 
nous décrirons deux formes spéciales : les lymphangites mahgnes et 
lp^ IvmDhansrites gangreneuses. 

I TvMPHrNCTEs >UL,G>-ES. - Lcs IvmphangHes mahgnes sont 
dues soit à une plus grande virulence du microbe causal, soit au 

Ibre considérable des éléments mfectienx '•■liolo^.ques. so^^ n 
-.ssociation pou-microbienne, soit surtout au mauvais elat gin. al 

e rortnisne.\p.i. dinunnant lintensilédelaphagocylose mult.ph 

s conditions de réceptivité microbienne et facd.te la culture et la 
lùdlXim, des agents infectieux. On peut décrire trois types de 

Ivmphangites malignes: variété de 

■ a Lumphangile seplicénUque foudroyante. - Cette ancle de 
IvmptanaUe eft caractérisée par lintensité des phénomènes gene- 

r intensité qui est hors de proportion avec létal local de la plaie 
Tf^év è est trè élevée, le délire el l'agitation font place au coma 
a non survient tantôt en quelques heures, tantôt en quelques jours. 
Le D^n.u a rapporté 1 observation d'un individu à qui on avait enlevé 
un séquestre du premier métatarsien qui. en 1 espace de , ingt- quat e 
hêurel fut atteint dune lymphangite dessinant tous les reseaux 
Ivmphàtiques de la jambe et qui mourut dans le coma quelques jou s 
après le début de la Ivmphangite. Bellaray cite le cas d un médecin de 
Londres qui. à la suite dune piqûre faite au cours dune autopsie 
contracta 'une lymphangite dont U mourut «l-'-^J-^ »>-;• ; 
Blachez rapporte l'observation d'un malade qui. ayant m ulcère de 
fa Tan be fit atteint d'une Ivmphangite du membre intérieur qui 
! emporta ê: vingt-quatre heures; à l'autopsie, on constata que le 
canal thoracique était rempli de pus. ■ 

b Lumphan.ile seplœémigue rapide. - Dans cette variété la 
suppuration se produit très rapidement, et la lymphangite rêve les 
aïlurësdu phlegmon dillus. Dans l'observation de Bellamy.» un abcès 

luTpectoral apparut dès le lendemain du premier ."alaise une 
suppuration dit 'use s'établit dans l'aisselle et la région latérale de la 

"oEe en même temps qu'une pleurésie peu abondante se^^^^^^^^^ 
pait, accompagnée d'un abattement considérable » .Encyclopédie de 



92 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

chirurgie); la guérison peut survenir, mais souvent se produisent des 
signes d'infection purulente. 

c. Lymphangite septicémiqiie lente. — La septico-pyoluhnie lente 
est la caractéristique de cette forme; elle s'établit insidieusement et 
se manifeste par des oscillations thermiques, des frissons répétés, 
du délire, un état général adynamique et surtout la production 
d'abcès à distance. Truc (1887) rapporte l'observation d'un malade 
qui, à la suite de simples ampoules, eut une lymphangite septico- 
pyohémique, dont il mourut. 

H. Lympuangites ganghenelses. — La lymphangite gangreneuse, 
déjà observée par Velpeau, Nélaton, Richet, Ouinquaud, a été bien 
étudiée et décrite par Jalaguier et Ouénu. 

La lymphangite gangreneuse se rencontre surtout sur le membre 
inférieur; dans une série de i;i cas, Jalaguier la observée 9 fois sur 
le membre inférieur, 1 fois sur le membre supérieur et 2 fois sur le 
fourreau de la verge. On peut distinguer deux stades dans son évo- 
lution. 

Le premier stade est inflammatoire ; c'est la lymphangite simple 
ordinaire, en nappes, en traînées, en cordon; cependant les symptômes 
généraux sont plus graves et parfois précèdent les synqitômes locaux; 
le délire est toujours précoce ; les ascensions thermiques sont très 
élevées ; la prostration est profonde. La durée de cette période inflam- 
matoire est de deux à trois jours. 

Le second stade est gangreneux, stade nécrotique. La mortilication 
du derme est annoncéevsoit par la naissance de petites phlyctènes 
se détachant d'un fond épidermique grisAlre et d'ap|)arence glacée, 
soit par la production dune ampoule avec couronne phlycténulaire. 
Sous la phlyctène existe l'escarre ; celle-ci est blanche en général 
(gangrène blanche de Ouesnay'i. L'escarre blanche et sèche est la 
forme habituelle de cette gangrène: elle |)eut ce|)endant être foncée, 
couleur feuille morte ou môme noire. Elle a orchnairement l'aspect 
d'une plaque circulaire reposant sur un derme rouge et piqueté. Elle 
est presque toujours superticielle, comme le prouve l'exploration; si 
en effet on enfonce une épingle dans l'escarre, la douleur apparaît à 
quelques millimètres de profondeur; la sensibilité existe à un demi- 
millimètre du contour périphérique de lapla(pie sphacélée. Exception- 
nellement, la plaque gangreneuse s'étend sur de" larges surfaces. 

La partie mortifiée se détache peu à peu, soit qu'elle n'ait abrasé 
que la couche superficielle du derme, soit qu'elle ait détruit toute 
l'épaisseur de celui-ci. Après la chute de l'escarre, on constate un 
ulcère creusé parfois en forme de puits. Des abcès peuvent aussi se 
former sous les escarres. La guérison survient ordinairement dans 
ces cas après un temps plus ou moins long ; la terminaison est au 
contraire presque toujours fatale quand la lymphangite donne lieu à 
un phlegmon diffus. 



LYMPHANGITE AIGUË. 93 

Jalaguier avait dislingué trois variétés de lymphangites gangre- 
neuses : une variété très grave, due à la inarclie extensive de la 
gangrène et à Tintensilé des phénomènes généraux: une variété 
grave, où Tétat général est profondément atteint, mais où la gangrène 
est localisée; une variété bénigne, où le sphacèle est circonscrit et 
létat général moins profondément atteint. C'est à cette forme que 
se rattache la variété de lymphangite réticulaire et funiculaire que 
Quinquaud a décrite sous le nom à'œdèmeangioleiicitique aigu. Avec 
Achalme, nous distinguerons deux variétés de lymphangites gan^-re- 
neuses, déjà décrites par (Josselin au point de vue clinique : une 
forme primitive et une forme secondaire. A cette dernière se 
rattache la lymphangite gangreneuse de Jalaguier et Quénu. 

r Forme primitive. — Cette forme dépend de la structure de la 
région atteinte d'inflammation lymphatique ; elle est sous la dépen- 
dance de la constitution locale de certains territoires cutanés; aussi 
a-t-elle "une localisation toute spéciale. Elle se produit particulière- 
ment dans les régions où le tissu cellulaire est très lâche; les paupières, 
le scrotum et le fourreau de la verge chez l'homme, les grandes lèvres 
chez la femme. Elle est surtout de cause mécanique et rappelle la 
gangrène par pression. Elle débute par la partie la plus tendue de la 
région enflammée, n'a pas grande tendance à s'étendre et se circon- 
scrit assez vile. Quand cette forme primitive de lymphangite gangre- 
neuse apparaît d'emblée, elle peut simuler une nécrose dermique 
spontanée, ou un œdème charbonneux si la phlyctène principale est 
entourée d'une couronne phlycténulaire. Ce qui caractérise cette 
forme, c'est, d'une part, l'extrême distension des tissus et, d'autre part, 
la localisation régionale gangreneuse de l'infection lymphatique. 

2° Forme secondaire. — Cette forme n'a pas de localisation spéciale; 
la gangrène peut frapper un point quelconque du revêtement cutané ; 
elle n'estpas un phénomène apparaissant au débutde la lymphangite, 
comme dans la forme précédente. Elle est surtout sous la dépendance 
de l'état général du malade : infection généralisée de l'économie, alcoo- 
lisme, diabète, brightisme. Gironde(1881) (1) rapporte deux observa- 
tions de lymphangites du membre supérieur chez des diabétiques avan- 
cés, lymphangites dont l'inoculation dermique passa inaperçue etqui 
s'accompagnèrent de phlyctènes et d'escarres cutanées superficielles; 
lamortsurvint rapidement. La caractéristiquedecesdeux observations 
de lymphangite diabétique est, d'une part, l'indolence remarquable de 
l'inflammation et, d'autre part, la tendance nécrotique de la lymphan- 
gite. Il n'est pas étonnant que la lymphangite chez les diabétiques 
s'accompagne de gangrène des placards érythémateux de lymphan- 
gite réticulaire. Charrin avait déjà montré que linjection d'eau 
sucrée dans les veines d'un cobaye accroît l'action des microbes 

(l) Gironde, De la lymphangite chez les diabétiques, Thèse de Lyon, 1881. 



94 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

pyogènes sur la peau du cobaye. Fournier, à propos dos diabétidcs 
génitales, a montre queTurine sucrée irrite la peau et fevorise Taclion 
des microbes pathogènes, et HalIoi)eau (1). au Congrès de Moscou 
de 1897, a attiré laltention sur ce l'ait que l'irrigation de la peau par 
un sang surchargé de sucre est la cause de diverses altérations 
cutanées, dont Tune des plus fréquentes est la gangrène dermique, 
les microbes [)athogènes t{ue l'on trouve à la surlace de la peau deve- 
nant plus actifs quand elle est sucrée. 

D'autres processus gangreneux peuvent se rencontrer au cours 
d'une lym[)hangite; mais ijs ne doivent pas porter l'étiquette de 
lynq)hangile gangreneuse; ce sont les processus nécrobiotiques du 
phlegmon ditTus, les gangrènes à distance dues à djs embolies 
cardia({ues et signalées par Jaccoud et par Sevestre. 

COMPLICATIONS. — ■ La lyMq)hangile, au cours de son évolution, 
peut présenter des complications rasriilaires, séreuses ou viscérales. 

I. Les complications rasciilaires se résument dans la phlébile. 
La phlébite, rare dans les lynq)hangites des mendtrcis. accompagne 
fréquemment les lynq)hangites viscérales et particulièrement la 
l\nqihangite utérine. 

II. Les com])licalions séreuses sexpiicpieul racilemcnt |>ar l'exten- 
sion inflamuuUoire des lymphatiques [x'-riarticulaires aux lympha- 
ti({ues synoviaux, |)uis à la synoviale elle-même: c'est en réalité une 
véritable lymphamjHe de la séreuse. Elles ont été soupçonnées par 
Velpeau, signalées par Chassaignac, bien étudiées par Verneuil, qui, 
dans un ménu)ire à l'Académie, raj)j)orlo cin(i observations d'abcès 
des boui'ses séreuses compli([uant des lyuqdiangites. Depuis lors. 
Nicaise [Revue de chirurgie, 1879), Therre, Lacoste (1883), Bellamy, 
Bradley, ont signalé des su|)|iurali(uis des bourses séreuses au cours 
des lynn)liangites. 

Les bourses séreuses le plus souvent atteintes par rintlammation 
des vaisseaux lymphaticpies sont la synoviale du genou, en raison de 
son étendue et de la fréquence des lymphangites du membre infé- 
rieur; la synoviale tibio-tarsienne, la bourse séreuse prérotulienne, 
siège frécjuent d'hygromas suppures d'origine lymphangitique, 
parfois aussi la bourse séreuse rétro-olécranienne. Les synoviales 
tendineuses seudjlent également être atteintes par l'inflammation 
lymphatique. D'après Therre, certaines synovites carpiennes consé- 
cutives à des panaris (lymphangite réticulaire) seraient dues à des 
lymphangites tronculaires des doigts et de la main. 

Si l'hygroma séreux et l'hydarthrose légère peuvent se rencontrer 
dans les lymphangites aiguës, l'arthrite purulente et l'hygroma 
suppuré s'observent surtout dans les formes graves. On peut dire, 

(1) Hallopeau, Des toxines en dermatologie (.Y//'" Congrès iiilern. de inéd., 1897; 
Comptes rendus, 1699). 



I 



LYMPHANGITE AIGUË. 95 

crune faç^on générale, que les suppurations articulaires consécutives 
à la lymphangite sont redoutables si Ion n'intervient pas chirurgi- 
calement dune façon précoce. Verncuil cite 3 morts d'arthrites 
suppurées dues à des lymphangites ; dans une statistique de 1"2 cas 
d'hydarlhroses ou pyarthroses, on relève 5 morts; ces cas mortels 
sont dus non seulement à la virulence de l'agent infectieux, mais 
surtout au mauvais état général de lorganisme. La complication 
séreuse peut apparaître soit au début de la lymphangite le deuxième 
ou le troisième jour, soit au moment de sa disparition. Si l'hygroma 
et Ihydarthrose coexistent, souvent c'est la bourse séreuse qui s'est 
enflammée la première; la synoviale articulaire s'enflamme secondai- 
rement. L'hygroma et Ihydarthrose à contenu séreux sont en général 
peu volumineux et se terminent par résorption. 

Les lymphangites des fosses nasales peuvent déterminer des ménin- 
gites (1). 

Les connexions étroites des lymphatiques avec les séreuses 
sont indiscutables; si les séreuses s'enflamment à la suite des inflam- 
mations lymphatiques, les inflammations séreuses sont souvent la 
cause des lymphangites, et l'observation de Bazy est classique : c'est 
celle d'une lymphangite œdémateuse du membre inférieur consécu- 
tive à ime arthrite til)io-tarsienne avec synovites péri-articulaires. 
Le Dentu a signalé également la lymphangite consécutive àl'arlhrite 
purulente. 

m. Les complications viscérales peuvent s'observer dans la 
lymphangite comme dans lérysipèle. On a signalé l'endocardite; mais 
la plus fréquente est la néphrite, bien étudiée par Barette en 1886 
[Thèse cl' agrégation de chirurgie); c'est une néphrite congestive 
(Renaut) due à l'élimination microbienne par le rein (Bouchard). On 
connaît les rapports étroits <jui existent entre la sécrétion rénale et 
la sécrétion lymphatique; l'équilibre réno-lymphatique de Koranyi se 
trouvant rompu par suite de l'inflammation de l'appareil rénal ou de 
l'appareil lymphatique, il est compréhensible que, si les atïections 
rénales se compliquent de troubles du côté des lymphatiques, les 
lymphangitesaiguës peuvent déterminera leur lourdes troubles dans 
la fonction rénale (2). 

L'hématurie a été constatée dès le début de la lymphangite. 
L'albuminurie lymphangitique apparaît au deuxième ou au troisième 
jour, acquiert son maximum d'intensité en même temps que la 
lymphangite, disparaît ordinairement peu de temps après la résolu- 
tion de l'inflammation lymphatique, mais peut parfois persister. 

PRONOSTIC. — D'une façon générale, la lymphangite est bénigne. 

(1) CuNÛo et André, Lymphangites des fosses nasales {Soc. anat., 20 janvier 1905). 
^•2j LoEPBR. Presse méd , 1903. 



96 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

Mais, comme toute maladie infectieuse, suivant la virulence de l'agent 
infectieux, suivant surtout l'état général de l'organisme, suivant 
l'action du milieu, suivant la région atteinte, la lymphangite peut 
revêtir des allures graves et avoir une marche rapidement mortelle, 
comme dans les cas de lymphangites malignes, de lymphangites 
o-angreneuses ou quand surviennent des complications de phlegmons 
diffus ou d'arthrites suppurées. La forme de la lymphangite, l'état 
de l'organisme, les complications qui peuvent naître sont autant 
d'éléments dont il faut tenir compte dans le pronostic. 

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la lymphangite aiguë est ordi- 
nairement facile à poser. Son tableau clinique est différent de celui 
des lijmphangiles chroniques. Tandis que la lymphangite aiguë 
présente les signes cardinaux de l'inflammation, les lymi)hangites 
chroniques sont pour la plupart des lymphangites noueuses à nodo- 
sités indolentes, le plus souvent sans réaction inflammatoire locale, 
quand elles sont franches. Mais, de même que toute lymphangite 
chronique peut se compliquer de lymphangite aiguë, la lymphangite 
aiguë peut parfois devenir une lymphangite chroni({ue. Nous ne nous 
occuperons ici que de la lymphangite aiguë. 

L La lymphangite radiculaire ne comporte pas un diagnostic 
clinique; son aspect se confond avec celui des lésions dermiques; la 
démonstration de cette inflammation ressort de l'étude anatomo- 
pathologique et des travaux du laboratoire, soit au point t\o vue 
pathogéniqué, soit au point de vue de l'étude des inflammations du 
derme. 

II. Lorsque la lymphangite se manifeste sous la forme de plaques 
(lymphangite réticulaire), la plaque rouge de lymphangite peut être 
confondue parfois avec la plaque érysipélateuse ou les plaques 
érythémateuses. 

La plaque érysipélateuse franche se différencie nettement de la 
plaque lymphangitique. Dans l'érysipèle, la plaque présente un bord 
saillant festonné se dessinant en forme de bourrelet à la surface du 
derme ; la rougeur est uniforme; si l'on presse avec le doigt la surface 
rouge, il se produit une empreinte jaunâtre. Dans la lymphangite, 
la plaque est entourée d'un bord déchiqueté qui ressemble aux 
contours géographiques des îles. Cette plaque est ordinairement au 
même niveau que le plan de la peau, sauf dans certains cas où elle 
est exhaussée; mais alors le relief est très minime ; la rougeur, au lieu 
d'être en nappe uniforme, est finement marbrée et diaprée et est en 
réalité formée de très fines mailles colorées. L'extension des plaques 
lymphangitiques obéit à dès lois anatomiques ; elle se fait selon le 
trajet des vaisseaux lymphatiques, suivant le plus souvent la voie 
ascendante, empruntant parfois la voie rétrograde : l'extension des 
plaques érysipélateuses se fait sans ordre apparent, c'est ce qu'on a 



LYMPHANGITE AIGUË. 97 

appelé le saltus érysipélaleiix. La plaque lymphangitique peut deve- 
nip érvsipélateuse, et réciproquement, lérysipèle et la lymphangite 
étant étroitement liés lun à Tautre. Ce sont ces transformations 
possibles de la plaque qui expliquent les faits cliniques « qu'on 
diagnostique énjsipèle un Jour et qui sont angioleucite le lende- 
main » (Verneuil). 

La plaque érythémateuse est une plaque de couleur rouge uniforme. 
Dans Vérijthème simple, la plaque est lisse; sa couleur rouge va en 
s'éteignant peu à peu vers la périphérie. Dans l éri/ thème noueux, la 
plaque est saillante, la coloration est plutôt rouge sombre; les nodo- 
sités sont bien délimitées et circonscrites et siègent dans des régions 
déterminées; elles s'observent surtout chez les rhumatisants. Dans 
Vérythème pernio, l'aspect de la plaque érythémateuse, le siège, la 
cause étiologique feront facilement faire le diagnostic. Les érythèmes 
médicamenteux (copahivique, antipyrique, thapsique, etc.) se dia- 
gnostiquent à la fois par le caractère des plaques dermiques, leur 
disposition, leur multiplication et par les commémoratifs. Quant aux 
érythèmes dus aux pansements faits avec des agents trop irritants 
(acide phénique, sublimé, essence de verveine, etc.), ils s'accom- 
pagnent ordinairement de petites vésicules excessivement fines et 
serrées, qui ne laissent aucun doute sur la cause de leur production. 
Les caractères des plaques érythémateuses sont donc différents de 
ceux de la plaque lymphangitique, où d'ailleurs un examen attentif 
révèle une rougeur réticulaire fine et souvent, sur les bords, quelques 
petites traînées rougeâtres fines. S'il existe de la lymphangite troncu- 
laire, le diagnostic nest plus douteux, 

III. Quand la lymphangite se révèle sous forme de traînées rou- 
geâtres, la confusion ne peut guère être faite qu'avec la phlébite 
sape/'/<c/e//e; dans la phlébite, les traînées rouges sont plus régulières, 
plus rectilignes, correspondent au trajet des veines superficielles 
et n'aboutissent pas aux groupes ganglionnaires de la région; la 
phlébite se sent plutôt qu'elle ne se voit (Velpeau), à l'inverse de ce 
qu'on observe dans la lymphangite, 

IV. Si la lymphangite se complique de plaque gangreneuse, cette 
plaque circonscrite sera facile à différencier de l'escarre charbon- 
neuse qu'on observe dans la pustule maligne. L'escarre du charbon 
est entourée d'une première zone vésiculaire caractéristique et d'une 
seconde zone inflammatoire; d'ailleurs, la marche des deux affections 
est bien distincte. Les escarres du phlegmon diffus sont beaucoup 
plus étendues que celles de la lymphangite gangreneuse; la rougeur 
est plus diffuse et l'évolution autre. Les phlegmons diffus gazeux, 
autrefois appelés par Poncel gang rêne gazeuse, ont un tableau clinique 
qui ne ressemble guère à celui de la forme gangreneuse de la 
lymphangite ; la tuméfaction est énorme, la marche de la gangrène 
est très rapide; les tissus sont distendus par des gaz et donnent lieu 

Chirurgie. XII. ~! 



98 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

aune crépitation caractéristique; l'état de la température générale 
se manifeste soit par une hyperthermie, soit par une hypothermie. 

V. Si la lymphangite aiguë superficielle est facile h diagnostiquer, 
il n'en est pas de même de la lymphangite profonde. Cette dernière 
sera souvent difficile à différencier de la phlébite profonde ou du 
phlegmon profond; elle est le plus souvent reconnue grâce à l'appa- 
rition de traînées lymphangitiques superficielles et à l'existence de 
l'engorgement ganglionnaire. Du reste, la plupart des phlegmons 
profonds sont d'origine lympho-ganglionnaire. 

L'apparition précoce de phlyctènes fera craindre la gangrène chez 
un sujet débilité ou atteint d'une atïection générale chronique. Il faut, 
aprèsavoir posé le diagnostic, surveiller attentivement le malade pour 
dépister les complications suppuratives, séreuses, viscérales qui 
peuvent survenir et pour les arrêter dans leur marche. 

TRAITEMENT. — Le seul moyen de prévenir les accidents de la 
lymphangite est de faire V antisepsie des plaies accidentelles infectées 
ou menaçant de s'infecter et de faire Vcisepsie des plaies chirurgi- 
cales. Lorsque la lymphangite a éclaté, le premier soin est de traiter 
la plaie origine de l'infection. On traitera ensuite la lymphangite. 

La plaie doit être désinfectée avec le plus grand soin; elle doit être 
non pas lavée, mais irriguée soit avec une solution de sublimé à 1 p. 1 000, 
une solution de formol à 1 p. 200 (Le Dentuj (1), soit avec de l'eau oxy- 
génée à 12 volumes. Si un abcès local se forme au point d'inoculation 
lymphangitique, il faut l'ouvrir immédiatement ; l'incision des tissus 
enflammés doit être précoce et souvent faite avant la perception 
du ramollissement, dès que les caractères de l'inflammation locale 
indiquent une tendance suppurative. La plaie sera détergée avec de 
grands lavages d'eau oxygénée ou d'eau chaude et pansée soit asep- 
tiquemenl, soit antiseptiquement. Si la porte d'entrée de l'infection se 
trouvedans une cavité ou à l'entrée de la cavité, ousur une muqueuse, 
il faut faire de grands lavages de cette cavité ou sur cette muqueuse. 
C'est ainsi qu'on devra, dans certains cas, désinfecter la cavité prépu- 
tiale, la muqueuse vulvaire et la cavité vaginale, la muqueuse margi- 
nale de l'anus; Venu très chaude et Veau oxggénée sont surtout à 
employer; on les utilisera aussi très avantageusement pour désinfecter 
la cavité buccale, si les lésions d'origine microbienne existent dans 
la bouche. 

La lymphangite des membres sera traitée par la balnéation très 
chaude. L'eau sera employée aussi chaude que possible ; la tempéra- 
ture supportée par le malade varie entre 45 et 50o. Les bains locaux 
sont le meilleur mode de traitement; on devra donc les utiliser toutes 

(1) Le Dentu, Du traitement des plaies infectées; Recherches expérimentales 
sur le formol et le parachlorophénol (A7/e Congrès inlern. de méd., Moscou, 1897). 



[LYMPHANGITE AIGUË. ' 99 

les fois qu'il sera possible de les employer ; ou renouvellera fréquem- 
ment l'eau de façon à ce que sa température reste toujours élevée. 
Dans l'intervalle des bains, on fera des enveloppements humides 
chauds à l'aide de compresses trempées dans l'eau bouillie ou dans 
une solution antiseptique faible. Les antiseptiques à employer sont 
le sublimé à dose très faible, l'eau oxygénée, le formol très dilué à 
1 p. 1000. L'emploi de solutions antiseptiques fortes risque de déter- 
miner des inflammations superficielles du derme et parfois des 
dermites vésiculeuses fines. L'eau chaude agit surtout en déterminant 
de l'hyperémie des tissus, comme le fait laméthode de Bier. Pourque 
le pansement crée une balnéation continue, il est indispensable 
d'envelopper tout le membre recouvert de compresses chaudes, 
d'une enveloppe imperméable, taffetas gommé ou taffetas chiffon. Un 
pansement ouaté est appliqué par-dessus l'imperméable. Les bains 
locaux doivent être répétés deux et trois fois par jour ; on a vu des 
lymphangites au début céder à une balnéation de plusieurs heures. 

L'emploi des bains locaux est commode dans les cas de lymphan- 
gites du membre supérieur; il devient déjà plus difficile pour les 
lymphangites du membre inférieur, impossible pour les lymphangites 
du tronc et de la face. 

Dans ces derniers cas, la méthode des piilvérisalions ires chaudes 
supplée à la balnéation locale ; elle peut se faire soit avec la marmite 
de Lucas Championnière, soit avec les pulvérisateurs employés dans 
le traitement des affections naso-pharyngées. 

Si on se trouve en présence d'une lymphangite d'un membre avec 
gonflement énorme de celui-ci, gonflement dû soit à l'œdème péri- 
lymphangitique concomitant, soit à une lymphangite profonde, soit 
à une propagation au tissu cellulaire et lorsque l'état général du 
malade est grave, il ne faut pas hésiter à faire plusieurs incisions 
profondes, alors même qu'il n'existe aucun signe de suppuration. 
C'est grâce à cette intervention précoce et énergique que des lymphan- 
gites des membres et des lymphangites post-puerpérales, s'accom- 
pagnant d'état syncopal grave, ont pu être arrêtées brusquement dans 
leur marche et leur évolution. 

Les lymphangites suppurées doivent être incisées ; il faut traiter 
les abcès lymphangitiques comme les abcès ordinaires et faire le 
drainage de ces petits abcès avec de la gaze, après les avoir détergés 
soigneusement par une irrigation chaude abondante. S'il se produit 
un phlegmon circonscrit, on le traitera de la même façon que l'abcès 
lymphangitique. 

Dans la lymphangite phlegmoneuse diffuse, mais surtout dans la 
lymphangite gangreneuse, les grandes incisions précoces ne suffisent 
pas toujours à arrêter le processus sphacélique. Si le malade n'est 
pas dans un état comateux profond, il faut l'endormir, puis, à l'aide 
du thermocautère, on fend les escarres, et on plonge ce dernier dans 



100 H. BRODJER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

toutes les anfractuosités ainsi que le long des traînées lymphangi- 
tiques. Il faut même dépasser les zones enflammées pour entrer dans les 
régions saines, de façon à laisser le moins de germes infectieux pos- 
sible. On fera ensuite de grands lavages à ïeaii oxygénée, qui est l'anti- 
septique de choix dans les cas de gangrène. Des bains chauds et des 
pulvérisations chaudes seront employés. Si le sphacèle s'étend encore, 
il faut dès le lendemain agir aussi énergiquement sur la nouvelle 
escarre. 

Dans toutes les lymphangites graves suppurées compliquées de 
phlegmons diffus, gangreneux ou septicémiques, le traitement 
général iieni une place aussi importante que le traitement local. On 
emploiera les toniques, l'alcool, le Champagne, le quinquina, le 
sulfate de quinine. On pourra soutenir le malade par des injections 
de caféine, d'éther camphré ; mais, dans les cas de lymphangites 
septicémiques, on trouvera des auxiliaires puissants du traitement 
chirurgical dans la sérotliérapie et la lencothérapie. Les injections 
de sérum physiologique, soit sous-cutanées, soit intraveineuses, 
soit massives, favorisent les éliminations toxiques et remontent 
l'état général du malade; les injections intraveineuses de collargol 
(2 à 10 centimètres cubes d'une solution à 1 ou 2 p. 100), d'ectargol, 
ont été préconisées. C'est dans le dessein de produire une forte 
leucocytose qu'on a employé les injections sous-cutanées d'acide 
nucléinique ou de nucléinate de soude, ou le sérum de cheval chauffé 
de R. Petit. 

IV. — LYMPHANGITE CHRONIQUE SIMPLE. 

Les premières observations de lymphangite chronique simple, 
affection signalée par Cooper et Andral, semblent, à un examen plus 
approfondi, se rapporter à des cas de lymphangite tuberculeuse ou 
syphilitique. Sous cette étiquette ont été comprises une série de 
lymphangites dont le processus évolutif tendait ou aboutissait à des 
lésions éléphantiasiques. Beaucoup de ces lymphangites étaient en 
réalité des lymphangites lilariennes. 

Il semble qu'on doive réserver le nom de lymphangite chronique 
simple à quelques variétés de lymphangites où l'élément infectieux 
possède une virulence très atténuée, ou bien où l'organisme est en 
état de défense cellulaire très active, et dans lesquelles aucun carac- 
tère de spécificité ne peut être suffisamment révélé soit par l'examen 
clinique, soit par la méthode expérimentale. La réaction lympha- 
tique est purement locale et, au début, ne dépasse guère le tissu 
réticulaire ; ce n'est que secondairement que des troncs plus 
importants se trouvent atteints par la lésion inflammatoire et que 
des adénites à réaction minime se produisent. 

La lymphangite chronique simple peut se produire à la suite 



LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 101 

d'infections par les microbes ordinaires de la suppuration très dimi- 
nués de virulence, par quelques parasites, peut-être aussi par 
certaines mycoses (sporotrichose). Parfois elle passe inaperçue, les 
lésions qui l'ont engendrée prenant une prépondérance clinique. On 
peut la rencontrer dans les cas d^éléphantiasis nostras ('Bourcy), dans 
les tuméfactions pseudo-éléphantiasiques de la cachexie cardiaque; 
certains œdèmes chroniques sclérémateux ou œdèmes lymphatiques 
étudiés par Virchow et Renaut (de Lyon) seraient constitués par des 
poussées de lymphangite chronique. 

Dans les lésions dermiques, il est assez fréquent de rencontrer des 
altérations du système lymphatique sans retentissement sur Tétat 
général ; ces lésions lymphatiques sont la conséquence des connexions 
intimes qui unissent le tissu connectif avec le système lymphatique 
à son origine. Gaston a rapporté l'observation d'une lymphangite 
chronique œdémateuse accompagnant des papillomes muqueux 
bénins de la lèvre inférieure (1). D'après Maurice Raynaud et d'après 
Le Dentu, ce qu'on a appelé Vérijsipèle des strumeux, les rougeurs de 
la peau que l'on observe souvent autour des ailes du nez et au-dessus 
de la lèvre supérieure, rougeurs stationnaires et fixes qui laissent à 
leur suite un aspect blafard et un léger épaississement de la peau du 
nez et de la lèvre supérieure, caractéristique chez les scrofuleux, 
cet érysipèle des strumeux serait de la lymphangite faciale chronique 
et radicalaire. 

Au point de vue anatomo-pathologique, la lymphangite chronique 
simple, radiculaire ou réticulaire, détermine une induration du tissu 
conjonctif et une oblitération des vaisseaux lymphatiques {lymphan- 
gite chronique oblitérante), qui entraine des lésion>t dermiques. 
Letulle a signalé un cas de lymphangite chronique oblitérante des 
vaisseaux sous-jacenls à un ulcère rond de l'estomac. C'est une atîec- 
tion qui appartient presque exclusivement au domaine médical. 

V. —LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 

La tuberculose des vaisseaux lymphatiques accompagne fréquem- 
ment un grand nombre de tuberculoses viscérales, surtout celles du 
poumon et de l'intestin. Andral et Cruveilhier ont décrit la lymphan- 
gite tuberculeuse de l'intestin et du mésentère. Andral le premier 
signala des traînées de fines granulations disposées le long des 
chylifères au niveau des ulcérations tuberculeuses de l'intestin. 
L'étude de ces lymphangites mésentériques fut complétée par 
Carswell, Forster, Yirchow. 

Hérard et Cornil, Lépine (1870) décrivent les altérations des lym- 
phatiques de la plèvre pulmonaire qui accompagnent la tuberculose 

(1) Gastou et Hanry, Soc. de deriiud. et de syph., 9 juin 1S9S. 



102 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

du poumon. Enfin Sanchez Toledo (1887) étudie certaines variétés 
plus rares de lymphangite et d'adénite tuberculeuses en rapport avec 
la tuberculose pleuropulmonaire. 

L'histoire de la lymphangite tuberculeuse commence en 1870, époque 
à laquelle Bazin publia le premier cas et en fit déposer le moulage 
au musée de Saint-Louis sous l'étiquette de lymphangite valvulaire. 
Lannelongue, en 1881, émet l'hypothèse de l'origine lympha- 
tique des abcès froids tuberculeux sous-cutanés. Le Dentu rapporte 
deux observations à\ibcès lymphangitiqiies profonds à marche chro- 
nique qu'on peut considérer comme des lymphangites tuberculeuses. 
Mais l'observation publiée par Merklen en 1885 attira de nouveau 
l'attention sur la lymphangite tuberculeuse et donna à celle-ci droit 
de cité dans la science. De nouveaux cas furent publiés par Karg, 
Léser, Lailler, Morel-Lavallée, Tuffier, Jeanselme, Lejars, Danlos. 
En 1892, Prioleau note ses rapports avec la tuberculose osseuse. A la 
même époque, Lejars publie un important travail sur cette affection. 
Hallopeau et Goupil (1890 et 1892) signalent la forme angiectasique. 
Depuis lors, on a surtout étudié des lymphangites dermiques. Cette 
étude est connexe de celle des tuberculoses cutanées; parfois même 
ces affections dermiques, les placards lupiques en particulier, ont 
déterminé des lésions lymphangitiques gommeuses, lésions tubercu- 
leuses très atténuées (d'après Hallopeau, la virulence du bacille de 
Koch serait atténuée chez les lupiques). L'origine des lésions tuber- 
culeuses dermiques serait parfois dans les organes glandulaires de 
la peau déterminant des altérations des lymphatiques cutanés, par 
un processus absolument analogue à celui des lymphangites épithé- 
lioraateuses accompagnant certains épithéliomas cutanésintraglandu- 
laires. 

ÉTIOLOGIE. — On sait depuis longtemps que les vaisseaux lympha- 
tiques représentent une des voies principales d'infection de l'orga- 
nisme par la tuberculose ; cependant la dégénérescence tuberculeuse 
des vaisseaux blancs est très rare aux membres (Le Dentu). Contrai- 
rement à l'adénite tuberculeuse, la lymphangite de même nature est 
une affection rare; il semble que la paroi lymphatique soit un milieu 
peu favorable à la fixation et au développement des bacilles tuber- 
culeux; ceux-ci, charriés par la lymphe, viennent échouer dans les 
ganglions et y provoquent des lésions adéniliques. 

L'affection a paru parfois se développer sans cause appréciable ; 
sans doute alors la lésion d'origine était déjà cicatrisée, ou bien elle 
était assez minime pour passer inaperçue. 

Le plus souvent, elle survient à la suite d'une inoculation acciden- 
telle, piqûre, plaie simple mal soignée, tatouage, piqûre d'amphi- 
théâtre ; dans ces cas, la lympiiangite a toujours été précédée d'une 
lésion cutanée, véritable chancre tuberculeux; celui-ci affecte ordi- 



LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 103 

nairement la forme de tubercule auatomique, de tuberculose 
verruqueuse ou d'ulcération tuberculeuse. Parfois elle vient 
compliquer une afTection tuberculeuse de la peau, des parties molles 
sous-jacentes, du squelette ou des articulations; c'est ainsi qu'on Ta 
observée à la suite delà tuberculose verruqueuse de Riehl et Paltauf, 
du lupus (Hallopeau), d'une synovite tuberculeuse fongueuse, 
d'ostéites avec fistules (Prioleau). Les lésions lymphatiques consécu- 
tives aux lésions osseuses s'expliquent par les analogies physiolo- 
giques et anatomiques de la moelle osseuse et du tissu lymphatique ; 
la moelle osseuse , comme tout le système conjonctif , « est un territoire 
du système lymphatique « (Mauclaire). La lymphangite tuberculeuse 
s'est quelquefois déclarée à la suite d'une intervention thérapeutique 
sur la lésion bacillaire initiale. 

On l'observe à tout âge, de préférence chez l'adulte ; le sexe n'a 
aucune influence. 

Les antécédents héréditaires font ordinairement défaut. Souvent 
on trouve dans les antécédents personnels d'autres tuberculoses 
presque toujours atténuées, adénites, tumeurs blanches, ostéites, 
ostéo-arthrites, épididymites tuberculeuses ; c'est ainsi que, à la suite 
d'un traumatisme du pouce survenu chez un individu atteint de 
tuberculose génitale, on a pu voir se développer une lymphangite 
gommeuse tuberculeuse de l'avant-bras [Sézary (1)]. Jacquet pense 
que, dans ce cas, le traumatisme a fixé les bacilles existant dans l'or- 
ganisme. Parfois même cette lymphangite survient au cours dune 
tuberculose pulmonaire plus ou moins avancée dans son évolution, 
mais ordinairement à marche très lente. Exceptionnellement, elle se 
déclare chez des individus forts, robustes, d'une bonne santé habi- 
tuelle. 'Von Kautz (2) rapporte l'observation d'une fillette de douze 
ans, n'ayant aucun antécédent héréditaire, ne présentant aucun signe 
de tuberculose, qui, à la suite d'une plaie superficielle du pouce 
gauche faite avec un couteau, eut au niveau de la plaie une tubercu- 
lose cutanée verruqueuse, puis une lymphangite tuberculeuse moni- 
liforme, palpable et visible, accompagnée d une adénite sus-épitro- 
chléenne. L'incision du ganglion ramolli donna issue à du pus pauvre 
en bacilles tuberculeux. 

La lymphangite tuberculeuse siège à peu près aussi souvent aux 
membres supérieurs qu'aux membres inférieurs; elle est ordinaire- 
ment localisée à l'un d'entre eux ; rarement elle atteint les deux 
membres symétriques. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — PATHOGÉNIE. — L'anatomie 
pathologique de la lymphangite tuberculeuse se déduit surtout des 

(1) 3ÉZARY, Soc. de l'Internat des hôp., Paris, 25 mai 1903, 

(2) Von Kautz, Soc. imp.-royale des médecins de Vienne, 13 déc. 1905. 



104 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

travaux faits sur la tuberculose lymphatique viscérale, étant donné 
que la lymphangite tuberculeuse atteint plus souvent les lympha- 
tiques des séreuses que les lymphatiques externes des membres. 

Les vaisseaux lymphatiques se montrent sous l'aspect de cordons 
blancs, jaunâtres ou blanchâtres, et souvent à leur surface font 
saillie des granulations tuberculeuses; si on les sectionne, il en sort 

une substance caséeuse blan- 



a 







"^ û 



Ooç 






Fig. 13. — Coupe d'un vaisseau lympha- 
tique atteint de lymphangite tubercu- 
leuse. 

a, cloisons alvéolaires partant de la cloi- 
son lobulaire dégénérée. 



che ou jaunâtre et opaque. La 
lumière des lymphatiques peut 
être oblitérée par un réticu- 
lum ou par des masses vitro- 
caséeuses. Dans un cas de 
Hallopeau et Goupil, le calibre 
du vaisseau était considérable- 
ment élargi et avait Taspect du 
tissu caverneux. Dans les gra- 
nulations infiltrant les parois 
lymphatiques, on trouve les 
divers stades du tubercule en 
évolution. 

A la première étape de la 
lymphangite tuberculeuse, les 
vaisseaux sont gonflés d'élé- 
ments cellulaires représentés 
par des leucocytes et des cel- 
lules endothéliales ; dans la 
paroi lynq)hati({ue et dans le 
tissu cellulaire immédiat, se trouvent des cellules embryonnaires. 
A la seconde étape, les lésions tuberculeuses. Les granulations 
échelonnées d'abord sur le trajet des lymphatiques se rapprochent 
et forment une masse confluente de tubercules. 

La périlymphangite accompagne ordinairement les lésions 
lymphangitiques ; les cellules embryonnaires envahissent le tissu 
conjonctif voisin dans une étendue plus ou moins grande; elles y 
forment aussi des granulations plus ou moins volumineuses, qui 
s'unissent par places à celles de la paroi lymphatique pour constituer 
des nodules de volume variable ; ceux-ci plus tard se nécrosent à leur 
centre et se comportent comme des abcès froids. On y trouve de 
nombreux tubercules avec leurs cellules géantes et leurs cellules 
épithélioïdes. Dans l'intervalle des masses tuberculeuses, le tissu 
conjonctif est fortement infiltré de cellules embryonnaires à noyaux 
très vivement colorés (Dubreuilh et Auche). Les nodules semblent 
siéger de préférence au niveau des valvules (lymphite valvulaire 
de Bazin). 

On trouve les bacilles de Koch très disséminés sur la coupe des 



LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 105 

nodules ; on les constate également dans le pus ou la sérosité qui 
s'écoule des nodules ulcérés; ils sont ordinairement peu nombreux, 
quelquefois plus multipliés, mais toujours de faible virulence. Dans 
un certain nombre de cas, ils étaient associés au streptocoque et au 
staphylocoque. 

En somme, la tuberculose des vaisseaux lymphatiques des membres 
a tous les caractères des lésions cutanées dont elle dérive ; c'est une 
tuberculose atténuée pauvre en bacilles et peu virulente à Vinoculation. 

On a pu voir parfois le canal thoracique lui-même engorgé de pus 
caséeux et ses parois infiltrées de granulations. Les bosselures 
lymphatiques peuvent former des gommes ou des abcès froids. 

La lymphangite tuberculeuse est ordinairement ascendante, quel- 
quefois rétrograde comme dans quelques lymphangites du membre 
supérieur consécutives à des accidents bacillaires du poumon 
(Sanchez Tolédo). D'après Hallopeau, certaines lymphangites du 
membre supérieur pourraient se produire de la façon suivante : une 
tuberculose pulmonaire ou autre serait le point de départ de trans- 
port rétrograde des bacilles de Koch vers la peau, où ces derniers 
détermineraient une tuberculose cutanée d'où partirait l'infection 
lymphangitique ascendante (1). 

SYMPTOMATOLOGIE. — Dans l'étude clinique de la lymphangite 
tuberculeuse. Lejars distingue deux formes principales : une forme 
tronculaire, comprenant un type polynodulaire, un type paucinodu- 
laire, les gommes et abcès froids d'origine lymphangitique, et une 
forme réticulaire, subdivisée en forme lupique et lymphangiectasique. 

Nous adopterons la division de Goupil en quatre groupes et nous 
étudierons : 1° un type en cordons ou moniliforme ; 2° un type à foyers 
isolés ou paucinodulaire ; 3° un type ectasique ou forme lymphan- 
giectasique ; 4° un type réticulaire qui se confond avec les tubercu- 
loses cutanées. 

La lymphangite apparaît tantôt quelques jours après l'inoculation, 
tantôt plusieurs mois et même plusieurs années après le début de la 
lésion initiale. 

L Type en cordon, moniliforme, ou polynodulaire en séries de 
Lejars {forme tronculo-noueuse de Morel-Lavallée). C'est la forme 
classique et la mieux connue. On voit apparaître, un peu au-dessus 
de la lésion initiale, une petite tumeur arrondie, dure, rénitente, 
mobile sous la peau qui est saine à ce niveau. Cette tumeur est ordi- 
nairement indolente, spontanément et à la pression. Elle grossit peu 
à peu et, après un temps variable, devient adhérente aux téguments, 
qui prennent une coloration rouge ou rouge violacé; elle est alors 

(1) Hallopeal', Sur deux cas de gommes lymphangitiqucs ascendantes chez les 
lupiques [Bull, de la Soc. de demi, et de syph., 1 juin 1906). 



106 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

un peu douloureuse. Puis son centre se ramollit, elle devient fluc- 
tuante, soulève la peau qui s'amincit et finit par s'ulcérer. 

Tandis qu'elle évolue ainsi à la façon des gommes tuberculeuses, 
une seconde, puis une troisième tumeur suivie de plusieurs autres, 
apparaissent en séries et à intervalles variables, 
de l'extrémité du membre vers sa racine, suivant 
exactement le trajet des vaisseaux lymphatiques. 
Elles ont toutes une évolution semblable à la pre- 
mière et marquent les étapes successives du 
bacille. La peau est saine dans l'intervalle des 
gommes (fig. I4i. On trouve de la sorte, à un 
moment donné, le long du membre, une série de 
nodosités à différents degrés de développement : 
les plus inférieures sont superficielles, fluctuantes, 
adhérentes à la peau ; les supérieures sont encore 
dures et mobiles. 

Une palpation attentive de la région permet de 
sentir le cordon lymphalique qui relie ces tumeurs 
l'une à l'autre comme des grains de chapelet ; ce 
cordon est cylindrique, mais inégal, i^enflé par pla- 
ces, moniliforme ; il roule sous le doigt qui l'ex- 
plore. Souvent, il existe en même temps une péri- 
lymphangite ; on sent alors une bandelette à 
contours plus on moins nets et adhérente aux 
parties adjacentes ; on en perçoit parfois plusieurs 
reliant deux tumeurs voisines. Les points épaissis 
du cordon lymphalique subissent la même évolu- 
tion que les nodules cutanés ; ils font bientôt 
corps avec la peau, se ramollissent, deviennent 
fluctuants et s'ouvrent au dehors. 

Les ganglions lymphatiques correspondants sont 
ordinairement atteints de lésions tuberculeuses ; 
mais l'adénite n'est pas une conséquence nécessaire de cette tuber- 
culose lymphatique, et on note dans un certain nombre d'observa- 
tions l'intégrité absolue des ganglions. 

Les nodosités sont tantôt intradermiques, tantôt sous-cutanées ; 
leur nombre varie de deux à trois jusqu'à quinze et davantage (fig. 15): 
elles peuvent former sur le membre, comme les lymphatiques, plu- 
sieurs séries verticales. Leur volume varie également de celui d'une 
lentille à celui d'une noisette ; mais on peut en observer du volume 
d'un œuf de poule ou d'une petite orange. 

Les abcès qui siègent au niveau de ces nodosités ont une marche 
chronique et tous les caractères des abcès froids. Ce sont de véri- 
tahles gommes lymphatiques. 

Il s'en écoule, après ulcération, un pus mal lié, grumeleux, ou 






Fi 



.% 



. 14. — Type 
en cordon. 



LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 



107 



bien une sérosité louche, assez pauvre en bacilles; parfois même on 
n'en peut déceler aucun. 




Fig. 15. - Lymphangite tuberculeuse de la ver.e (Malade de Théophile Auger). 

Leur cicatrisation est lente, et la cicatrice reste longtemps vas^- 
laire et bleuâtre. Souvent, d ailleurs, ils sont le point de départ d ulcé- 
rations et de lésions secondaires de la peau. Alors 1 orifice ne se 
ferme pas, les bords sindurent, se décollent, et il reste une fistule 
intarissable livrant passage à une sérosité grisâtre plus ou moins 
abondante. Parfois, autour de cette fistule, la peau se sui^leve en 
forme de cône, et la lésion prend Faspectd un luroncle vide de son 
bourbillon. Dautres fois, le pourtour de la fistule se couvre de 
pustules, devient croûteux et prend l'apparence de syphihdes tuber- 
culo ou pustulo-croùteuses (Morel-Lavallée). Parfois enfin, la peau 
s'inocule secondairement autour de ces foyers, et il s y développe 
des placards de tuberculose verruqueuse. 

II Type paucinodulaire. - Dans le type paucinodulaire on 
retrouve les mêmes nodosités et les mêmes abcès que dans le type 
polvnodulaire; mais le cordon lymphatique qui reliait les nodosités 
entVe elles fait ici complètement défaut; de plus, les tumeurs sont 
moins nombreuses et plus distantes les unes des autres, plus eloi- 



108 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

gnées aussi parfois de la lésion initiale, ce qui semble indiquer que 
la tuberculose tend davantage à la diffusion. 

Cette variété de lymphangite tuberculeuse n'est pas toujours facile 
à diflerencier de certains érylhèmes indurés, d'autant plus que l'adé- 
nopathie (régionale ou plus distante) peut faire complètement 
défaut. Certains érythèmes que l'on suppose dus à des toxi-tul)ercu- 
lides s'accompagnent de saillies distribuées en séries verticales, sans 
ligne indurée les reliant entre elles. C'est surtout le caractère superficiel 
des lésions érythémaleuses qui fera écarter le diagnostic de tuber- 
culose du tronc lymphatique (Hallopeau) (1). 





Fig. 16. — Lymphangiectasie suppurative d'origine tuberculeuse (Musée de 
l'hôpital Saint-Louis). 

III. Type angiectasique, — Ce type de lymphangite tuberculeuse 
a été décrit pour la première fois en 1890 par Hallopeau et Goupil (2). 
Goupil, dans sa thèse, en 1892, en rapporte cinq observations, deux 



(1) Hallopeau, Sur un érythème induré de l'avant-bras et ses caractères parti- 
culiers {Bull, de la Soc. de demi, el de syph., 11 janvier 1906). 

(2) Hallopeau et Goupil, Bull, de la Soc. de derin. et de syph., 10 juillet et 
13 décembre 1890. 



LYMPHANGITE TUBERCULEUSE. 109 

de Lailler. une de Thielesen, une de Monod et celle de Hallopeau. 
Dans la plupart des cas. le point de départ de cette lymphangite 
semble être une altéralion osseuse : d'après Goupil, l'aflection 
débute par une tuméfaction diffuse autour d une extrémité osseuse ; 
puis on constate des saillies, les unes isolées, les autres disposées 
en bourrelets plus ou moins volumineux, dont Taspect rappelle les 
varicosités de certaines phlébites. 

Ces saillies s'ouvrent et donnent alors issue à un liquide qui offre 
les caractères de la lymphe pure ou mélangée de pus ; cet écoulement 
peut être très abondant au point de traverser les pièces de panse- 
ment, le drap et même le matelas du malade (Hallopeau et Goupil). 
Des saillies semblables se développent en série ascendante sur le 
trajet des vaisseaux lymphatiques. (1 s y ajoute parfois des nodosi- 
tés gommeuses qui peuvent également s'ouvrir, mais dont rorifice ne 
présente pas cette saillie tubéreuse qui caractérise les lymphangiec 
tasies fistuleuses: cet orifice est au contraire ordinairement déprimé. 
Les parties malades sont le siège dune infiltration œdémateuse dure 
et présentent une coloration rouge plus ou moins sombre et violacée. 
Des indurations se produisent sur le trajet des lymphatiques, qui se 
présentent soit sous la forme de cordons moniliformes (observation 
de Lailler), soit sous la forme de larges cordes à renflements inégaux 
(observation de Hallopeau et Goupil) (1). 

Le caractère le plus remarquable de cette lymphangite tubercu- 
leuse est Texistence d'ampoules molles souvent réduclibles, disposées 
sur le trajet des vaisseaux lymphatiques. Ces ampoules sont tantôt 
des saillies du volume d'une noisette, molles, pseudo-fluctuantes, 
reposant sur un fond rouge dans lequel le stylet pénètre aisément et 
se meut sans résistance, tantôt des nodosités peu saillantes, variant 
du volume d'un grain de mil à celui d'un pois, reposant sur une 
zone violacée, renfermant un liquide séreux et formant des traînées 
irrégulières (fig. 16). 

Le plus souvent cette variété de lymphangite est consécutive à une 
altération osseuse ; mais le lupus de la peau peut également la pro- 
voquer. En 1902, Danlos (2) a rapporté une observation de lupus 
éléphantiasique dans lequel l'examen, fait au laboratoire, a révélé 
l'existence d'une tuberculose éléphantiasique et lymphomateuse avec 
dilatation des lacunes lymphatiques, el Balzer i3), en 1906, a signalé 
une forme angiectasique de lymphangite tuberculeuse caractérisée 
essentiellement par une induration cutanéeen nappe du pied et du cou- 
de-pied, par de petits lupus nodulaires irrégulièrement distribués 

(1) Goupil, De la lyniphang^ite tuberculeuse et particulièrement de sa forme 
angiectasique, Thèse de Pai-is, 1X92. 

(2) Danlos, -jBuZi. de la Soc. de demi, el de syph., mai 1902. 

(3) Balzer et Poizot, Lupus avec lymphangiectasies et lymphorragies {Bull, de 
la Soc. franc, de demi, et de syph., 5 juillet 1906). 



110 H. BRODIER. — MALADIES DES LYxMPHATIQUES. 

sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, parla présence d'ampoules 
molles réductibles nombreuses et la production de lymphorragies 
très abondantes. Dans ce cas, le malade était atteint depuis des 
années d'un lupus du pied, et ce lupus semble avoir été le point de 
départ de l'invasion des lymphatiques par les bacilles de Koch et des 
lésions lymphangiectasiques consécutives. 

On ne sait encore s'il faut attribuer les lésions ectasiques des 
vaisseaux lymphatiques à un développement de nodules tuberculeux 
dans les parois des vaisseaux, ou à une oblitération de la lumière des 
vaisseaux par des amas tuberculeux, ou à une compression par ces 
derniers; dans l'observation rapportée par Balzer, il y avait une 
adénopathie crurale volumineuse, qui devait non seulement contribuer 
à la gène de la circulation lymphatique, mais qui devait favoriser la 
lymphorragie. 

Dans le pus ou le liquide purulent des ampoules lymphatiques 
ulcérées, on trouve le bacille de Koch en assez grand nombre, mais 
de faible virulence. 

IV. Type RÉTicuLAmE. — Ce type de lymphangite tuberculeuse se 
traduit par des lésions tuberculeuses de la peau sur le trajet des 
lymphatiques, et sa description se confond avec celle de la tubercu- 
lose cutanée. Plus l'étude des lésions de la peau se développe, et plus 
l'origine tuberculeuse d'un grand nombre de ces lésions s'affirme, 
soit qu'elles soient engendrées par le bacille de Koch lui-même, soit 
qu'elles soient causées par ses toxines. Hanot rapporte une observa- 
tion de deux ulcérations tuberculeuses le long des lymphatiques 
internes de Tavant-bras, et Jeanselme cite une observation où une 
série de petits lupus cutanés siégeaient aux membres supérieurs 
suivant le trajet des vaisseaux lymphatiques. 

Quand il n'existe pas de tuberculose viscérale concomitante, la 
lymphangite tuberculeuse n'éveille aucune réaction générale ; à peine 
si dans quelques cas on a noté un peu d'amaigrissement. Cepen- 
dant, dans la forme angiectasique, la déperdition d'une quantité 
considérable de lymphe est une cause puissante de dénutrition et 
d'affaiblissement. 

MARCHE. — TERMINAISON. — L'évolution est essentiellement 
variable; certains cas guéi^ssent très rapidement (Merklen); d'autres 
persistent pendant plusieurs mois. Mais on ne sait pas encore ce que 
devient le lymphatique après la guérison et si les tubercules d'ori- 
gine lymphatique peuvent terminer leur évolution par sclérose, 
comme d'autres lésions tuberculeuses. 

Trop souvent l'alfection gagne les ganglions, puis les viscères et 
en particulier le poumon, entraînant la mortdu malade. D'autres fois, 
les ulcérations cutanées deviennent le point de départ d'infections 
secondaires, et la mort survient par septicémie. 



LYxAIPHANGITE TUBERCULEUSE. 111 

PRONOSTIC. — Il est relativement bénin, comme le font prévoir et 
le petit nombre des bacilles et leur peu de virulence. La forme poly- 
nodulaire est la plus bénigne, réserves faites au sujet de Tinoculalion 
tuberculeuse possible de la peau autour des orifices fistuleux. La 
forme paucinodulaire traduit une tendance plus grande à la généra- 
lisation de l'infection ; c'est dans ces cas surtout qu'il faut redouter 
la tuberculose pulmonaire. Des cinq malades atteints de la forme 
angiectasique et cités par Goupil, deux sont morts de tuberculose 
pulmonaire; les deux autres sont sortis guéris de l'hôpital, mais on 
ne sait ce qu'ils sont devenus. Quant au malade présenté par 
Hallopeau et atteint de lymphangiectasie, il présentait à l'ausculta- 
tion une respiration un peu soufflante au sommet gauche et des 
frottements pleuraux au sommet droit en arrière. 

DIAGNOSTIC. — Dans sa forme classique tronculo-noueuse ou 
polynodulaire en séries'), la lymphangite tuberculeuse oiTre un aspect 
et une évolution clinique caractéristiques qui permettent de la diffé- 
rencier des autres variétés de lymphangites noueuses, syphilitique, 
cancéreuse, chronique simple, lymphangite fdarienne, sporotricho- 
sique, farcineuse. De plus les caractères de l'ulcération des nodosités 
(véritables gommes lymphatiques tuberculeuses), l'examen du pus 
contenant les bacilles de Koch, les inoculations permettront 
d'affirmer la nature tuberculeuse de la lymphangite. 

C'est surtout avec la lymphangite syphilitique gommeme que la 
lymphangite tuberculeuse peut être confondue, soit avant l'ulcération, 
soit après l'ulcération. Le siège des nodosités, la coexistence d'autres 
accidents spécifiques ou tuberculeux, le traitement même éclaireront 
le diagnostic. Si l'ulcération est faite, les caractères de cette dernière, 
l'examen du pus qui s'en échappe, la marche de l'affection différen- 
cieront la lymphangite tuberculeuse soit de , la lymphangite 
gommeuse syphilitique, soit des abcès lymphangitiques à marche 
lente et à cicatrisation retardée. 

La lymphangite filarienne par son siège, par l'évolution de la fila- 
riose,par le caractère même de la lymphangiectasie, sera facilement 
différenciée de la lymphangite tuberculeuse. Du reste, la recherche 
de la filaire d'une part, du bacille de Koch d'autre part, fixera aisé- 
ment la nature de l'affection. 

La lymphangite noueuse sporotrichosique, forme rare de la sporo- 
trichose,sera facile à diagnostiquer de la lymphangite tuberculeuse, 
à condition de songer à son existence possible. Le mode de contami- 
nation, l'évolution, la recherche du Sporotrichum (sporo-agglutina- 
tion positive) différencieront les deux affections. S'il y a une nodosité 
sporotrichosique ulcérée, les caractères spéciaux de cette ulcération 
contribueront à faire le diagnostic. 

La lymphangite farcineuse est souvent confondue au début avec 



112 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

une lymphangite tuberculeuse. Quand lymphangite et adénite farci- 
neuses sont les premières manifestations de morve peu virulente, 
révolution de Taffection morveuse, la recherche des bacilles établi- 
ront la nature de la lymphangite. 

Les varicosités du type ectasique de la lymphangite tuberculeuse 
ressemblent à celles qui accompagnent certaines phlébites; mais 
ces ampoules molles s'ouvrent bientôt et ne permettent plus de 
douter de leur nature. 

La forme paucinodulaire n'est pas toujours facile à diagnostiquer 
de certains enjthèmes Indurés; l'évolution seule de l'aftection per- 
mettra de dilïérencier l'une des autres. 

Quant au type réliculaire, son étude se confond en partie avec celle 
de la tuberculose cutanée, que nous n'avons pas à décrire ici dans 
ses formes différentes et si multiples. 

TRAITEMENT. — Le traitement préventif de la lymphangite tuber- 
culeuse est uniquement chirurgical; il consiste dans Vextirpation du 
chancre tuberculeux ou du tubercule anatomiqiie. Le point de départ 
de la tuberculose des vaisseaux lymphatiques est, dans la plupart des 
cas, une lésion dermique; lesbacilleshabitant les voies lymphatiques 
sont de virulence assez atténuée pour que souvent ils n'infectent pas 
les ganglions, centres de destruction bacillaire. On se trouve donc 
habituellement en présence d'une tuberculose locale qu'il est néces- 
saire de supprimer pour éviter l'infection ascendante. C'est le cas des 
lésions cutanées lupiques; aussi pensons-nous, comme Moreslin, qu'il 
y a souvent grand intérêt à enlever chirurgicalement ce lupus, sans 
toutefois rejeter complètement les traitements de ces tuberculoses 
cutanées par les cautérisations, traitements qui ont d'ailleurs donné 
de bons résultats. 

Quand la lymphangite tuberculeuse est constituée, on doit tout 
d'abord s'adresser au traitement général, qui suffit souvent à amener 
la guérison. Un régime tonique, une suralimentation méthodique et 
raisonnée, l'emploi de l'huile de foie de morue, des phosphates, de 
l'arsenic, les eaux sulfureuses, sulfuro-arsenicales ou salines, le 
séjour à la campagne, la cure d'air, la cure solaire, la cure marine, 
ont donné de très bons résultats. 

Si ces moyens ne produisent pas une amélioration rapide et si 
l'état général du malade est excellent, le traitement de choix est 
iablation chirurgicale faite au bistouri et aux ciseaux de tous les 
tissus et des ganglions tuberculeux ; les faits de Karg, Dubreuilh et 
Auche, .leanselme, Lejars justifient amplement cette intervention 
chirurgicale. 

Le curetlage des trajets fistuleux suivi de pansements à Tiodo- 
forme, au chlorure de zinc, au naphtol camphré, peut aussi rendre 
des services. Si les lésions sont trop étendues, Vamputationsera. par- 



LYMPHANGITES VENERIENNES. 113 

Ibis la seule ressource. Quénu la pratiqua dans un cas où la lymphan- 
gite était due à une tumeur blanche, et la guérison s'ensuivit. 

Si la tuberculose est généralisée, si lélalde l'organisme est défec- 
tueux, si l'ablation chirurgicale ou l'amputation ne peuvent èlre 
pratiquées, la méthode de choix est la galrano-caulérisation, surtout 
dans la forme li/mphangieclasî'que. 

Quant au traitement des formes réliculaires lymphangiliques 
bacillaires du derme, il se confond avec celui des tAiberculoses cuta- 
nées. \S extirpation chirurgicale est le meilleur procédé de théra- 
peutique. Si elle ne peut être pratiquée, on pourra avoir recours à 
la galvano-cautérisation, à l'ignipuncture, aux rayons X, aux rayons 
colorés, à la radiothérapie. 

VI. — LYMPHANGITES VÉNÉRIENNES. 

Les lymphangites vénériennes présentent deux variétés bien 
distinctes : leslymphangites simples et les lymphangites spécifiques. 

A. - LYMPHANGITES SIMPLES. 

Au cours de tout accident vénérien de quelque nature qu'il soit, on 
peut rencontrer des lymphangites simples, c'est-à-dire causées par 
les microbes pyogènes ordinaires, en particulier le streptocoque et 
le staphylocoque. La malpropreté, le défaut de soins hygiéniques, la 
misère physiologique, le surmenage, les fatigues préparent le terrain 
au développement des infections de l'organisme. 

Tantôt les lymphangites simples apparaissent les premières et 
préparent la voie au développement des éléments infectieux: gono- 
coque, streptobacille, tréponème. Ces lympho-adénites affectent 
ordinairement une forme aiguë. 

Tantôt les lymphangites simples compliquent les lymphangites 
spécifiques. Si parfois la coexistence d'agents microbiens septiques 
avec le tréponème en particulier a pu amener la destruction de ce 
dernier par suite d'un appel phagocytaire considérable, le plus 
souvent les infections secondaires des lymphatiques par les microbes 
pyogènes aggravent les lésions existantes et sont la cause de compli- 
cations graves, surtout du côté des ganglions lymphatiques. 

Enfin elles peuvent apparaître sans caractère de spécificité après 
que les accidents vénériens ont disparu ou se sont cicatrisés. A une 
lymphangite primitivement spécifique peut succéder une lymphan- 
gite subaiguë ou chronique, car souvent la spécificité delà lymphan- 
gite ne pourra être démontrée que par l'examen bactériologique. 
Les accidents vénériens étant en cours d'évolution ou proches de leur 
disparition, des lymphangites banales peuvent survenir dans un ter- 
ritoire lymphatique très voisin des lésions spécifiques et être dues à 
Chirurgie. XII. 8 



114 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

des excoriations des téguments très minimes à côté des altérations 
produites par les accidents spécifiques, altérations qui absorbent 
toute l'attention. C'est surtout la marche et révolution de la lymphan- 
gite qui établiront sa nature. 

B. — LYMPHANGITES SPÉCIFIQUES. 

Les lymphangites spécifiques peuvent se diviser en trois variétés 
cliniques basées sur l'agent infectieux causal; 1° la lymphangite 
blennorragique ou lymphangite gonococcique: 2" la lymphangite 
chancrelleuse ou lymphangite sireptobacillaire ; 3" la lymphangite 
syphilitique causée par le Treponema pallidum. 

1° LYMPHANGITE BLENNORRAGIQUE. - La lymphangite blen- 
norragi(iue est prouvée expérimentalement par la constatation des 
gonocoques non seulement dans l'intérieur des vaisseaux lympha- 
tiques, mais aussi dans les adénites régionales se produisant en 
même temps que l'inflammation des vaisseaux lymphatiques. 
Hansteen, Besi, Rille, Gravagna, ont signalé des cas de lymphan- 
gites de la verge avec adénites suppurées. Si des microbes variés y 
ont été trouvés, le gonocoque s'y trouvait associé, et le gonocoque 
joue un rôle prépondérant (Wertheim). 

La lymphangite peut être réticiilaire diffuse et donner à la verge 
un aspect lugueux, gaufré, semé de phlyctènes et de vésicules; elle 
peut être ironculaire et se manifester sous forme de cordons moni- 
liformes sinueux, avec bosselures sur leur trajet, ou prendre l'aspect 
de la lymphangite syphilitique ; c'est le tableau de la h/mjj/iangile 
plastique de Ricord, qu'on observe souvent dans la blennorragie 
aiguë (Fournier). 

Ces lymphangites jouent un rôle de premier ordre dans certaines 
complications blennorragiques ; ce sont elles qui déterminent souvent 
des paramétrites et des phlegmons du ligament large dans les 
métrites blennorragiques; elles sont souvent en cause dans la pro- 
duction des péri-urélrites (1) (lymphangites diffuses); elles semblent 
jouer un rôle très important dans répididymite blennorragique. 
D'après Cunéo(2), l'épididymite se produirait à la suite: 1° d'une lym- 
phangite réticulaire gonococcique portant sur le réseau lymphatique 
anastomosant les lymphatiques de l'urètre avec ceux de l'épididyme 
en passant sous la muqueuse du canal déférent; 2° d'une lymphangite 
tronculaire, partant de la queue de l'épididyme pour remonter 
autoui- du canal déférent dans le cordon spermatique. Baërmann (3), 

(1) EscAT, Ann. des mal. des ory. génito-urinaires, 1904. 

(2) CuNÉo, Histologie de l'épididymite blennorragique (Travaux de chir., Hart- 
mann, 1904). 

(3) Baermainn, Arch. fur Derinal., 1905. 



LYMPHANGITES VÉNÉRIENNES. 115 

Queyral, par des pondions capillaires de l'épididynie, Murphy et 
Pizzini., par Texamen diiect du pus des abcès «'pididyniaires, ont 
trouvé des gonocoques. D'après Audry et Ualous (1), l'épididyniite 
serait due primilivemenl à une intlammation épithéliale et secondai- 
rement à une lymphangite phlegmoneuse péri-cunaliculaire. 

Le traitement de cette lymphangite blennorragique, quand il s'agit 
de lymphangite réticulaire ou trajective de la verge, consiste dans 
l'emploi de compresses deaa très chaude enveloppant complètement 
la verge et qu'on renouvellera très fréquemment. Dans tout autre 
cas, le traitement de la lymphangite est le traitement même de la 
blennorragie, 

2° LYMPHANGITE CHANCRELLEUSE. — La lymphangite chancrel- 
leuse est assez rare. Ricord ne lavait observée que 11 fois sur 
271 cas et 5 fois seulement elle s'était terminée par la suppuration. 
D'après Balzer, la chancrelle peut être définie une pijodermite ulcé- 
reuse due à un streptohacille spécial et prendre place à côté des 
dermites streptococciqnes. Par suite, la présence du bacille de Ducrey 
dans l'épaisseur du derme, au voisinage des fentes lymphatiques, 
explique le transport possible de ce dernier dans les voies lympha- 
tiques. Mais ces dernières réagissent beaucoup moins que le ganglion 
lymphatique; il est très fréquent de voir des adénites chancrelleuses 
sans lymphangites chancrelleuses; pour qu'il y ait lymphangite chan- 
crelleuse, il faut que le terrain de l'individu soit préparé, soit par des 
conditions générales défectueuses de surmenage, de lésions générales, 
soit par des conditions locales de malpropreté, soit enfin le plus 
souvent par des infections microbiennes surajoutées. 

La lymphangite chancrelleuse s'observe surtout dans les cas de 
chancrelles siégeant au niveau du frein de la verge; elle débute ordi- 
nairement au huitième ou neuvième jour sous la forme d'un ruban 
rougeâtre, ou plutôt d'un cordon dur médian et dorsal sur la verge; 
parfois on perçoit dans l'épaisseur de la peau un ou deux cordons 
tuméfiés et légèrement douloureux ; elle s'accompagne toujours 
d'oedème préputial ; dans certains cas, l'inflammation devient très 
vive, la peau rougit ; il se forme un ou plusieurs petits abcès sur le 
trajet des lymphatiques : la peau s'ulcère et livre passage à un pus 
inoculable comme celui de la chancrelle elle-même; une nouvelle 
chancrelle est constituée. Ces cas de lymphangite chancrelleuse à 
nodules suppures ont été décrits dans certains livres sous le nom de 
bubonules. 

Griffon et Dehérain 2) rapportent l'observation d'un malade atteint 
de chancres mous préputiaux qui s'inocula un chancre mou à l'extré- 
mité de l'index; il eut une adénopathie sus-épilrochléenne non sup- 

(1) Audry et Dalocs, Ann. des mal. des org. (fénito-urinaires, 1904-1905. 

(2) Griffo.x et Dehrraix, Soc. franc, de derm. et de syph., 9 nov. 1905. 



116 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

purée et, à mi-chemin du chancre et du ganglion, s'ouvrit spontané- 
ment un abcès lymphangilique chancrelleiix. 

Le traitement de la lymphangite chancrelleuse se confond avec 
celui de la lymphangite ordinaire et celui du chancre mou (balnéation 
chaude;. 

3^ LYMPHANGITE SYPHILITIQUE. — La lymphangite syphilitique 
peut ai)paraitre au cours des diverses étapes de la syphilis; aussi 
a-t-on distingué, suivant lépoque de l'apparition, la lymphangite 
primaire, la lymphangite secondaire et la lymphangite tertiaire. 
Tandis que l'adénite est à peu près constante et fatale dans la syphilis, 
la lympiiangile estrare. Le Treponema pallidum existe dans les espaces 
lymphati(|ues et même dans les vaisseaux lymphatiques. Ehrmann, 
Hoflmann et Béer ont trouvé des tréponèmes dans les lymphatiques 
allant du chancre aux ganglions tributaires; Hallopeau au Congrès 
de Xew-York (191)7) a montré, à proj)os des localisations systéma- 
tisées du Treponema pallidum, (jue des dépôts de tréponèmes peuvent 
se faire dans les parois des troncs lymphatiques émanés du chancre 
et se propager aux téguments qui les recouvrent, en s'inliltrantdans 
les interstices du tissu cellulaire qui sœdématie; il a depuis lors 
observé à nouveau cette disposition des tréponèmes en traînées sur 
le trajet de^^ lymphatiques delà verge consécutivement à des chancres 
du gland et du prépuce (1). 

I. Lymphangite syphilitique primaire. — La lymphangite spéci- 
fique de la première période de la syphilis est rare. 

Dans les cas de chancre génital, la lymphangite se présente sous 
la forme de cordonnets durs, noueux, moniliformes, qui cheminent sur 
le dos de la verge chez l'homme et dans l'épaisseur des grandes et 
petites lèvres, ainsi que dans le mont de Vénus chez la femme, et y 
forment des nodosités. Elle est toujours accompagnée d' œdème du 
tissu cellulaire ; celui-ci peut persister des semaines et des mois. Elle 
est facile à différencier de la phlébite. 

Cette lymphangite évolue ordinairement vers la résolution; par- 
fois les nodosités lymphangitiques s'abcèdent, comme le montrent 
les observations de lymphangite primaire suppurée rapportées par 
Yacca Berlinghieri, Bassereau, Picard, JuUien. L'abcès lymphangi- 
tique ouvert ressemble à une ulcération chancreuse; cette ulcération 
repose sur une base indurée entourée dune zone couleur lie de vin, 
c'est le pseudo-chancre d'Horteloup. Ces abcès peuvent rester fistu- 
leux pendant un temps très long. 

Dans les cas de chancres extragénitaux, la lymphangite est 
exceptionnelle: on Ta observée consécutivement à uii chancre de 
l'index (Fourniei) et secondairement à un chancre génien (Bassereau). 

(1) Hallopeau, Ann. de lu Soc. fram;. de derm. el de syph., fév. 1908. 



LYMPHANGITE SPOROTRICHOSIQUE. 117 

Selon Fournier, certains cas de chancres multiples successifs 
seraient causés par des lymphangites superficielles ulcéreuses pré- 
coces, pseudo-chancres lymphangiliqiies. On y trouve, en etret,àcoté 
de péri et endophlébites (Tarnowsky), des lésions du tissu conjonctif 
el des vaisseaux lymphatiques. 

H. Lymphangite syphilitique secondaire. — La lymphangite 
syphilitique secondaire, encore plus rare que la primaire, a été décrite 
par Bazin, RoUet. .Jullien; elle s'observe au cou, à la face interne des 
cuisses, au membre supérieur, quelquefois sur le tronc; elle est 
contemporaine de Tadénopathie syphilitique secondaire. Kobner 
rapporte un cas où les adénopathies étaient reliées entre elles par des 
cordons lymphatiques faciles à percevoir sous la peau. 

Cette lymphangite noueuse et dure est d'une indolence remarquable 
et se termine toujours par la résolution. 

m. Lymphangite syphilitique tertiaire. — La lymphangite 
syphilitique tertiaire est, au point de vueanatomo-palhologique, con- 
stituée soit par des cordons cylindroïdes, indurés, présentant souvent 
des brides formées par des travées conjonctives scléreuses, soit par 
des plaques réticulées saillantes, comme élastiques (Letulle). C'est 
une lymphangite gnmmeuse qui apparaît de trois à trente ans après 
l'infection et peut revêtir deux aspects cliniques difTérents, suivant 
que la lymphangite est funiculaire ou en plaques. 

1° Lymphangile funiculaire. — Elle se présente sous forme de 
cordonnets durs, parfois cylindroïdes, parfois aplatis; ces cordons 
lymphatiques finissent par se rétracter comme s'ils étaient noyés 
dans une gangue scléreuse. C"est à celte rétraction lymphangilique 
qu'est due l'incurvation latérale de la verge dans les cas de lym- 
phangite tertiaire du pénis. Dans quelques cas, elle présente des nodo- 
sités scléro-gommeuses ' 1 ). 

2° Lymphangile en plaques. — La description clinique de cette 
forme se trouve dans lobservation de Lailler, dans laquelle on remar- 
quait sur la peau une série de plaques saillantes, élastiques, reliées 
entre elles par un cordon induré et allongé suivant l'axe longitudinal 
des lymphatiques. 

Le traitement de la lymphangite syphilitique se confond avec le 
traitement de la syphilis. 

VIL — LYMPHANGITE SPOROTRICHOSIQUE. 

Les observations de sporotrichose hypodermique et dermique 
publiées en France jusqu'à ce jour sont au nombre de IL La pre- 
mière a été signalée en 1903 par de Beurmann et Ramond; de 1906 
à 1907, de Beurmann en a présenté 3 nouveaux cas à la Société 

(l) RocH, Lymphangites syphilitiques localisées [Soc. méd. de Genève, 11 mai 
1907). 



118 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

de dermatologie; en 1907, Monier-Vinard apportait 2 autres obser- 
vations, et de Beurmann (1) en ajoutait une nouvelle. Depuis lors 
4 observations de sporotrichose ont été communiquées. Tune de 
L. Brodier présentée par de Beurmann à la Société médicale des 
hôpitaux (25 octobre 1907), Tautre de L. Brodier et Fage (2), présentée 
par Vidal à la même Société le 3 juillet 1908; une observation de 
Dominici et Rubens Duval présentée également à la Société médicale 
des hôpitaux en 1907 nous intéresse spécialement, car il s'agit d'une 
lymphangite sporotrichosique consécutive à une sporotrichose de 
l'index; enfin tout récemment Josset-Moure (3) rapportait à la même 
Société un cas d'adénite sporotrichosique secondaire à des lésions 
de même nature du membre inférieur. 






'*'■, 










Fig. 17. — Spoioliichose (Monier-Vinard). 

Les sporotri choses (fig. 17) sont des mycoses hypodermiques ou 
dermiques qui ont été longtemps prises pour des gommes syphili- 
tiques. Oue la lésion sporotrichosique siège dans le derme ou dans 
l'hypoderme, sa réaction caractéristique, d'après de Beurmann, est 
d'être syphiloïde à sa périphérie, tuberciilo'ide à sa partie moyenne, 
suppurât ive à son centre. On peut distinguer trois types de sporotri- 
chose qui peuvent d'ailleurs se trouver simultanément sur le même 
sujet : la sporotrichose gommeuse à loyers multiples disséminés; 
la sporotrichose à grands abcès sous-cutanés multiples; la sporo- 
trichose lijmphangi tique gommeuse systématisée. 



(1) De Beurm.^îvn el Gougehot, Ann de demi, et de .syph.. oct. 1906; Soc. de 
demi, et de s.i/p/i., janvier-avril-mai 1907. 

(2i L. Bnoi>iEi! et Fagf., Sporolricliose nodiilaire disséminée à forme fébrile. 
Sporo-agglulinaLion positive {liuLL et mém. de la Soc. méd. des hôp., 3 juillet 1908). 

(3) JossET-MoLRE, Adénite sporolrichosique {Soc. méd. des hôp , 22 janvier 1900). 



LYMPHANGITE ET PALUDISME. H» 

Dans la troisième observation de De Beurmann, le malade présen- 
tait, le long de la face interne de la cuisse droite et à la face postérieure 
de la jambe droite, des nodosités, échelonnées sur le trajet des lym- 
phatiques, qui semblaient reliées entre elles par une sorte de cordon 
perceptible surtout au voisinage de la nodosité. La sixième observa- 
tion de De Beurmann a trait à un cas de lymphangite noueuse sporo- 
Irichosique ascendante. La lymphangite s'est déclarée à la suite de l'ul- 
cération d une nodosité ramollie située sur la face dorsale de la main 
gauche; une no losité de la grosseur d'un pois s'est produite à la face 
postérieure de lavant-bras, puis deux grosses nodosités ont paru 
dans la région du ganglion sus-épitrochléen, et enfin trois petites 
échelonnées le long des vaisseaux lymphatiques, à la face interne du 
bras, et reliées entre elles par un gros cordonnet de lymphangite 
facile à percevoir au palper; il n'y avait pas d'adénopathie axillaire. 
L'observation de Dominici est celle d'une lymphangite sporotricho- 
sique ascendante s'étant déclarée à la suite d'une lésion de même 
nature siégeant à l'index. 

Le cas de Jossel-Moure est celui d'une adénite inguinale sporo- 
irichosique consécutive à une infection mycosique dont le point 
d'inoculation se trouvait au niveau d'un petit furoncle siégeant au 
mollet. Linfection a déterminé une éruption gommeuse disséminée 
sur le trajet de la veine saphène interne et, se propageant par la 
voie lymphatique, a déterminé une adénite inguinale. L'examen his- 
tologique révéla la transformation tuberculoïde des ganglions, la 
nature sporotrichosique des lésions fut confirmée parla sporo-agglu- 
tination, la fixation du complément et la culture; l'ensemencement 
démontra l'absence d'infection secondaire. 

Si le Sporotrichum S chen /ai semble différer un peu du Sporotricimm 
Beurmannii, tous deux peuvent se propager par les vaisseaux lym- 
phatiques. Les foyers de sporotrichose comme les foyers de tubercu- 
lose peuvent engendrer des lympliangiles gommeuses ou noueuses 
{ascendantes. Tandis que dans les cas observés par Schenk, Heklen 
de Chicago), Perkins, le chancre sporotrichosique a déterminé de 
suite une lymphangite, dans les cas de De Beurmann la lymphangite, 
dans celui^ de Josset-Moure l'adénite était consécutive à une érup- 
tion gommeuse disséminée. 

La lymphangite sporotrichosique doit être traitée comme la sporo- 
trichose par l'alministration de 1 iodure de potassium à l'intérieur. 

VIII. - LYMPHANGITE ET PALUDISME. 

On sait combien sont fréquentes les atTections lymphatiques dans 
les pavs chauds : d'autre part, le paludisme y règne dune façon 
presque continue, aussi n est-il pas étonnant que l'on ait voulu 
rattacher certaines formes de lymphangites à l'infection paludéenne 



120 //. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

en se basant sur la forme de la fièvre observée dans certains cas et 
sur refficacité du traitement du paludisme dans d'autres cas. 
Claudio de Silva et Rego ont décrit deux formes de la li/mphangite 
infectieuse du Brésil et de la Réninion appelée aussi éri/sipê/e blanc, 
érijsipèle de Rio-de- Janeiro, li/niphangite pernicieuse : une forme fixe- 
et douloureuse, dont le début est consécutif à une plaie ou à un 
érysipèle, oii la fièvre atteint 40°, et qui s accompagne de phénomènes, 
généraux graves ; les signes physiques de la lymphangite aigué 
peuventn'apparaitre qu'après Tapparition des phénomènes généraux. 
Cette lymphangite peut se résoudre, suppurer, devenir gangreneuse 
ou faire place à une lymphangite chronique ; — une forme erratique, 
caractérisée par des poussées lymphangitiques ambulatoires et suc- 
cessives. Ces deux formes ont en général un pronostic grave. 

Pour Manson, ces lymphangites graves seraient le plus souvent de 
nature fdarienne ; d'après Wurlz (1), il est peu probable qu'il y ait un 
rapport quelconque entre ces deux alïections. « Nous pensons, 
dit-il (et nous avons pu en apporter la preuve pour la Réunion) que, 
sous le nom de lymphangite infectieuse, on a décrit une maladie mi- 
crobienne qui le plus souvent est la peste à bubons. La lymphan- 
gite infectieuse de la Réunion semble être la même afTection que 
celle qui a été décrite en Amérique sous le nomd'érysipèle de Rio. » 
Cette lymphangite infectieuse, vulgairement appelée crise de glandes, 
est en réalité une adénite. 

Des lymphangites aiguës banales ou d'origine parasitaire guelteuL 
les individus des pays chauds, où la peau est sujette à de multiples 
excoriations et où la propreté et l'hygiène sont .souvent très défec- 
tueuses ; il faut se garder de considérer comme lymphangite palu- 
déenne toute inflammation lymphatique chez les paludiques. S'il 
existe des complications lymphatiques dans le paludisme, elles sont 
exceptionnelles, et Laveran n'en a jamais observé. 

IX. — LYMPHAN(;iTE CANCÉREUSE. 

Si la lymphangite cancéreuse se rencontre assez souvent chez des 
malades porteurs de néoplasmes étendus ou généralisés, elle peut 
exceptionnellement se produire dans certains cas de cancer super- 
ficiel de la peau. L'étude de la lymphangite cancéreuse a été faite 
par Krause, Debove, Troisier, Neumann: au point de vue anatomo- 
pathologique, le cancer des vaisseaux lymphatiques a été étudié 
surtout sur les lymphatiques du poumon et de la plèvre, dans les 
cas de cancers viscéraux, par Debove et Troisier. Aubertin ('2) a si- 

(1) WuRTZ et Thihoix, Diagnostic et sémiologie des maladies tropicales. Paris, 
1905. 

(2) AuiiERTiN, Métastases cancéreuses du foie par la voie lynipliatique {Soc. anat., 
23 déc. 1904). 



LYMPHANGITE CANCÉREUSE. 121 

cnalé un cas de lymphangite cancéreuse rétrograde de restomac 
au foie. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - Les vaisseaux lymphatiques sont 
,.e™"urde cellules eane^-reuses b.eu nettes . la fV^'^^.^^^^^ 
.eaux beaucoup moins distinctes au centre, ou Ion ne ^olt souNCnt 
,u une masse granuleuse ; dans les paro.s v-culaires se trouvent^e 
petits nodules careinomateux. Les embolus epi hel.aux ^«-™"™ 
une ■•éaclion de la paroi endolhélialo du l^Ph»'"!"^ ■«""-;' P'" 
lifère et devient le point de départ dune n-ljl^^^^^^'^'' ^;^„,,, 
La Ivmphangite cancéreuse s'observe sur out sur le^ s reu e» 
Plèvre" péritoine) : on la rencontre ensuite fréquemment au .em, 
pu s ur les vo.es génitales .Hg. 18), très rarement aux membres. 





Fi,. ,8 - Lymphangite c.ncé.cuse, c.rclnc.,„e Je '« S'a»<le l«vrc. 
(CollecUon K-a„, l.o|.ital Saint-I.ou.s, n' »0., 

SYMPTOMATOLOGIE. - Le début de celte alTeclion est assez obs- 
cur "e plus souvent des poussées de lymphangite suba.gne ban e 
ont éclaté, préparant ainsi le terrain lymphat.que a la greffe de 1 ele- 

" On "ATt^dlstinguer deux variétés cliniques suivant que la ly,u- 
nhan^ite est le corollaire dune masse cancéreuse volumineuse ou 
f ext^ension rapide, suivant qu'elle est consécutive à une dermatose 

"l.'^'rorsque la lymphangite cancéreuse accompagne des cancers 
étendus, elle se présente sous la forme de corJons dur. et ^olum, 



122 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

lieux beaucoup plus appréciables au toucher et au palper qu'à la 
vue. Dans les cancers du sein, on trouve souvent une jetée scléreuse 
fusionnant le sein cancéreux au paquet ganglionnaire de Faisselle 
lui-même dégénéré. Cette jetée est constituée par de la lymphan- 
gite cancéreuse, lymphangite chronique nodulaire, toujours apijré- 
tique sauf en cas d'infections surajoutées. Les nodosités lympha- 
tiques peuvent se ramollir, adhérer à la peau, s'ulcérer et former de 
véritables ulcères épithéliomateux. Dans certains cancers du sein, 
on peut observer tout d'abord de petits kystes lymphatiques de la 
couche papillaire du derme ; ces petits kystes sont secondairement 
le siège de dégénérescences cancéreuses; Riehl (1) en a rapporté 
quatre cas. 

H. Quand la lymphangite est consécutive à des affections cancé- 
reuses des éléments du derme, elle se manifeste sous forme de 
traînées lymphatiques présentant une série de petites nodosités 
multiples. Tandis que, dans la variété clinique précédente, on observe 
toujours des adénites régionales volumineuses, dans celle-ci 
ladénopathie est très peu accusée. L'état général est ordinairement 
bon, la cachexie ne survient que très tardivement. Cette lymphan- 
gite peut s'accompagner d'œdème lymphangiectasicpie de voisinage 
et des membres supérieurs. Brocq (2) a rapporté un cas de varices 
lymphatiques miliaires épithéliomateuses, avec œdèmelymphangiec- 
tasique des membres supérieurs et du tronc, qui s'étaient dévelop- 
pées chez une femme non cachectiijue Agée de vingt-sept ans : des 
biopsies ont non seulement prouvé la nature épithéliale du contenu 
des dilatations lymphatiques, mais encore la pénétration des mêmes 
tubes épithéliaux dans la région du sein qui était érythémaleuse ; 
dans ce cas, l'origine de la lymphangite cancéreuse pouvait être un 
épithélioma intramammaire iBrocq), ou un épithélioma dermique 
d'une glande sudoripare ou d'un follicule pilo-sébaré (Darier). 

DIAGrNOSTIG. — Le diagnostic de la lymphangite cancéreuse est 
facile à faire surtout quand les nodosités sont ulcérées et lorsqu'elle 
est consécutive à l'évolution d'une grosse masse cancéreuse. En 
présence de poussées lymphangitiques subaiguës banales accompa- 
gnant des ulcérations cancéreuses, il faut songer à l'établissement 
possible de la lymphangite néoplasique de même nature que le néo- 
plasme. Dans les cas de lymphangite installée au voisinage de can- 
cers dermiques, le plus souvent le diagnostic de la nature de la lym- 
phangite sera fait par les biopsies et l'examen des pièces enlevées. 

TRAITEMENT. — Le traiteraenl de la lymphangite cancéreuse se 
confond avec celui du néoplasme. Si la lymphangite est très étendue, 

(1) RiiîHL, Soc. imp. -royale des médecins de Vienne, Il mai 1907. 

(2) Brocq, Soc. de demi, el de si/ph., 5 nov. 1903. 



PLAIES DU CANAL THORACIQUE. 123 

elle est une contre-indication à lintervention chirurgicale. C"esl pré- 
cisément à cause de l'extension de la tumeur maligne par la voie 
lymphatique que. dans les cas de cancers du sein où existe si souvent 
la réaction lymphatique, il faut extirper toujours et de parti pris 
la masse graisseuse qui va du sein à faisselle, même quand il n'y a 
pas engorgement des ganglions axillaires, parce que, dans cette 
masse, se trouvent plongés les lymphatiques dans lesquels peuvent 
exister des éléments cancéreux; glande mammaire, ganglions axil- 
laires et jetée graisseuse axillo-mammaire doivent être enlevés 
comme une seule et même tumeur. 

Le traitement chirurgical est le traitement de choix pour les 
cancers dermiques, car il constitue le traitement préventif de la lym- 
phangite. Lorsque celle-ci existe, elle peut s'étendre très loin, et 
alors l'extirpation des ganglions, d'ailleurs peu volumineux, et des 
troncs lymphatiques peut ne plus être possible ; on pourra dans ces 
cas employer la méthode radiothérapique. 



III 

AFFECTIONS DU CANAL TUORACIQL'E 

L - PLAIES DU CANAL THORACIQUE. 

Les plaies du canal thoracique peuvent être accidentelles ou opé- 
ratoires. Les plaies accid ■nielles sont relativement rares, ce qu'ex- 
plique la situation profonde du vaisseau dans la plus grande partie 
de son trajet. Le canal thoracique a été blessé par des armes à feu et 
par des armes blanches. 

On a pu constater la rupture du canal thoracique à la suite d'une 
chute ou d'un traumatisme violent. 

Oeken (1) a signalé tout récemment un cas de rupture du canal 
chez un individu, ''recevant sur le dos un bloc de pierre, il n'eut tout 
d'abord que des signes de contusion grave : le quatrième jour, il sentit 
un point de côté en même temps qu'il éprouva de la gène de la 
respiration ; le cin [uième jour, on retira de la plèvre 4 litres de 
chvle lactescent. Les panctions furent répétées tous les deux jours, 
et 'chaque ponction ramena 4 litres de liquide; la mort survmt le 
quatorzième jour. Laulopsie révéla une rupture du canal thoracique 
située juste au-dessus du diaphragme ; il n'y avait ni fracture de la 
colonne vertébrale, ni fracture de côte : ce détail est important à 
noter, car dans les 11 observations de chylothorax traumatique 
recueillies par Lotheisen et dans le fait publié par Hammesfahr. le 

(1, OrKEN iCastrop en Westphalie), Cas de rupture du canal thoracique à la suite 
d-une contusion de poitrine [Mûnch. med . Wuckenschr.. 2 juin 190>). 



124 //. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

squelette était toujours lésé. La mort, survenue clans la moitié des' 
cas observés (7 guéiisons, 6 morts) est consécutive aux phénomènes 
de dénutrition intense. La thoracolomie, préférable à la ponction, a 
donné dans un cas une guérison rapide. 

Les plaies opératoires dn canal thoracique dans la région cervicale 
s'observent à la suite d'ablation de tumeurs et surtout d'extirpations 
ganglionnaires. Wilms ouvrit le canal lhoraci([ue en extirpant un 
cancer sus-claviculaire (1). J. Bœckel (de Strasbourg), dans une série 
de 470 extirpations d'adénopathies ganglionnaires tuberculeuses, où 
souvent fut pratiquée la résection temporaire de la clavicule, rap- 
porte un cas seulement de blessure du canal thoracique (2). Lecène 
analyse vingt-deux observations de plaies du canal thoracique faites 
au cours d'interventions chirurgicales soit pour des adénites tuber- 
culeuses, soit pour des tumeurs thyroïdiennes (3). Faure en rapporte 
une observation en 1903 (4). Vautrin en étudie quatre cas, dont l'un 
se termina par la mort (5). C'est donc un accident dont on doit 
parfois tenir compte dans les larges interventions chirurgicales que 
Ton est appelé à faire dans la région cervicale, accident qui se 
produit le plus souvent au cours des manœuvres de décollement ou 
d'arrachement des tumeurs. 

Si le canal thoracique a été blessé, sa blessure chirurgicale est 
due à deux causes, sa situation exceptionnellement haute et ses 
rapports anatomiques. Il est indispensable au chirurgien d'avoir à 
l'esprit la situation normale de la crosse du canal thoracique. C'est 
ainsi (pi'il peut le reconnaître et l'éviter, comme dans un cas rapporté 
par J.-L Faure à la Société de chirurgie, en 1903. 

La situation la plus fréquente de la crosse du canal thoracique est 
la suivante, d'après Lecène. c< Dans les deux tiers des cas, le canal 
thoracique ne décrit, avant de se jeter dans la veine sous-clavière 
gauche, qu'une crosse peu élevée, dont le point culminant dépasse à 
peine en hauteur le niveau de la veine sous-clavière. Celte crosse 
est toujours située en arrière de la veine jugulaire interne, de la 
carotide primitive et du pneumogastrique formant paquet et unis 
par une gaine commune, en avant du plan profond formé par le 
scalène antérieur tapissé de Taponévrose qui plaque contre lui le 
phrénique et les branches de division du tronc thyro-bicervico-sca- 
pulaire de Farabœuf. .1 fortiori la crosse du canal thoracique est en 
avant de l'artère sous-clavière rélro-scalénique et de ses branches 
profondes (vertébrale, tronc cervico-intercostal) ; le tronc du sympa- 

(1) BoEGEHOi.D, Arch. fur klin. Chir., 1SS3. 

(2) J. BoKCKEL (de Slrasboiirg), TraitenieuL des adénites tuberculeuses {Cnnrfrès 
franc, de chir., 1901). 

(3) Lecène, Bev. de chir., 1901. 

(4) .I.-L. Kaure, Blessure du canal thoracique {Soc. de cliir., 1 nov. 190.'^). 

(5) Vai:trin, Rev. méd. de l'Est, Nancy, 1904-1905. — Considér. sur les plaies 
du canal thoracique dans la région cervicale {Rev. de dur., 1905). 



PLAIES DU CANAL THORACIQUE. 125 

thique est en arrière du canal, appliqué contre le muscle long du 
cou: le dôme pleural est assez loin en dedans et en arrière protégé 
par la première côte et le muscle scalène antérieur. » La crosse du 
■canal tlioracique est donc ordinairement très voisine de la veine 
sous-clavière ; aussi peut-on blesser facilement ce gros vaisseau lym- 
phatique lorsqu'on dissèque la veine sous-clavière ; d'ailleurs!! la 
blessure de la veine sous-clavière et du canal thoraci(pn' a été 
observée simultanément par ^^■eischer et Cheever. 




Fi;î. 19. — J, ûmohyoïdien;2,gi'. sympath. ; 3, pneumoc. ; 4, carot. prim. ; 5,jug-. 
int.: 6, st. cléido-hyoïd. ; 7, ju-. ant. ; 8, v. sous-clav. ; 9, st.-cl.-mast. ; 10, st.- 
cl.-mast. : ll.tub. Chassaigne: 12, phrénique ; 13, ple.v. brach. ; 14, canal tliora- 
cique: 15, Ir. thyio-bic. scap.; 16, jugr. exL. ; 17, omohyoïdien. 



A coté de cette situation la plus fréquente à laquelle on a donné le 
nom de situation basse, il peut yavoir une situation haute delà crosse 
Ihoracique ; le niveau de cette crosse peut être à 4 centimètres et même 
à 2 centimètres au-dessous du tubercule de Chassaignac (fig. 19 , 
situation dont il faut toujours se défier au cours d'interventions pro- 
fondes dans la région du cou, et qui explique la production inat- 
tendue de certaines plaies opératoires du canal thoracique. 

Dans la chirurgie du cou, il est un point important à connaître 
à propos des rapports anatomiques de la région. C'est que le canal 
thoracique se décolle avec la plus grande facilité de l'aponévrose du 



126 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

scalène au-devant de laquelle il se trouve situé, tandis que le pliré- 
nique, le tronc thyro-bicervico-scapulaire, le plexus brachial, sont 
collés contre le plan musculaire profond par l'aponévrose des scalènes. 
Ce détail danatomie chirurgicale explique pourquoi les blessures du 
canal thoracique s'observent dans l'extirpation des ganglions caro- 
tidiens profonds sus-claviculaires, ou dans Tablalion de larges 
tumeurs thyroïdiennes où Ion peut être amené à faire la résection de 
la veine jugulaire interne, de la carotide primitive et du pneumogas- 
trique gauche (obs. de Lecène). 

SYMPTOMATOLOGIE. — Gomme dans toutes les plaies des vais- 
seaux lymphatiques, un seul signe clinique existe, la li/mphorragie. 
Deux cas très distincts se présentent: ou l'écoulement de la lymphe 
inonde le champ opératoire au moment de la blessure du canal thora- 
cique ; ou lalymphorragie se produit quelques jours après l'opération, 
la blessure lymphatique est passée totalement inaperçue. 

Dans le premier cas, au cours de l'opération, on voit s'écou- 
ler dans la plaie cruentée parfois un liquide aqueux ou lactescent 
(Cushing, Keen, Lesniowski), parfois un écoulement lymphatique 
sous forme de jet rythmé et saccadé Jveen, Lecène), parfois une 
véritable inondation lymphatique (Faure). Il n'est pas difficile de 
constater la source de cet écoulement. Le plus souvent le canal 
thoracique est complètement divisé ; parfois il n'est ouvert que laté- 
ralement; la plaie est incomplète comme dans les observations de 
Cushing, Porter et Faure. 

Dans le second cas, l'opération a suivi son cours régulier: la plaie 
a été suturée; la blessure du canal thoracique est passée inaperçue. 
Alors le sixième ou le huitième jour [Ricard (1), WendeF, parfois 
même le quinzième jour seulement (Halsted), on constate au panse- 
ment que la ligne de suture est soulevée par un épanchement volu- 
mineux ; on fait la désunion de la plaie et le plus souvent on diagnos- 
tique un épanchement purulent d'origine infectieuse ; ce n'est qu'au 
pansement suivant qu'on constate la lymphorragie, signe de la plaie 
lymphatique. 

La li/mphorragie ou chijlorragie est plus ou moins abondante ; elle 
peut atteindre 1 à ^ litres par jour (observation de Vautrin), quel- 
quefois plusieurs litres par jour (Thole, ^^'endel); l'écoulement peut 
être tellement abondant que le matelas, la literie se trouvent traversés 
(Ricard, Phelps, Halsted). Alors, à la suite de déperdition considé- 
rable de lymphe chez des sujets dont la résistance cellulaire est déjà 
fort compromise, des accidents généraux graves, dus surtout à la 
déshydratation des tissus, peuvent se produire : soif très'vive (Schwin, 
Thôle, Weischer, Wendel, Niermann), oligurie(Weischer), amaigris- 

(1) Ricard, Bull, de la Soc. de chir. de Paris, 190]. 



PLAIES DU CANAL THORACIQUE. 127 

sèment rapide et profond comme en témoigne l'observation de Phelps 
où le malade perdit en l'espace de huit jours 5 kilogrammes de son 
poids, cyanose, tachycardie, état cholériforme (Thole), sueurs pro- 
fuses et coma. 

PRONOSTIC. — Le pronostic des plaies opératoires du canal tho- 
racique est en général bénin [Beneteau 1), ^'eau (2)] ; la plupart 
guérissent très facilement; quelques cas présentent des accidents 
sérieux; la mort est exceptionnelle, elle a été signalée par Bœgehold, 
Wendel, Weischer, Cheever, Vautrin en 1905. 

Le pronostic des blessures du canal thoracique semble être sous 
la dépendance de sa disposition anatomique ; si le plus souvent on 
n'observe pas d'accidents graves, c'est grâce à la division de ce canal 
à son embouchure; si parfois le canal est indivis, si les voies lympha- 
tiques collatérales sont insuffisantes, alors des complications graves 
peuvent éclater: ce cas est rare heureusement. 

TRAITEMENT. — La blessai e du canal Ihoraciqiie est manifeste 
au cours de Copéralion ; le traitement de choix est la ligature pure et 
simple du bout périphérique du canal thoracique. En cas de plaie 
incomplète, on peut faire, à l'exemple de J.-L. Faure, la ligature laté- 
rale du canal thoracique avec du catgut fin et drainer. L'emploi des 
pinces à demeure est un mauvais procédé qui risque d'amener des 
complications; quant au procédé de Cushing (de Baltimore), suture 
du canal thoracique pour plaie incomplète, bien qu'il ait été suivi de 
guérison, il doit être considéré comme un procédé d'exception. Ce 
procédé a été appliqué par Keen et Porter. 

La ligature du bout périphérique est suffisante, car la valvule 
ostiale de l'embouchure veineuse arrête le reflux du sang. Elle est 
sans inconvénient pour l'organisme et ne détermine aucun trouble 
de l'assimilation, les troncs lymphatiques anastomotiques venant 
suppléer le canal thoracique, où le courant du liquide peut se 
renverser, la pression dans le canal thoracique étant très faible; du 
reste les expériences faites sur les animaux par Flandrin, Schmidt- 
Mûlheim, Bœgehold, ont montré l'innocuité de la ligature. En cas de 
ligature d'un canal thoracique indivis, on peut exceptionnellement 
observer du chylothorax de la plèvre (^Vautrin) ou du médiaslin 
(Schopf)(3i. 

La blessure du canal thoracique a été méconnue pendant Vinterven- 
tion chirurgicale; quelque temps après l'opération, la lymphorragie 
révèle l'existence de la plaie lymphatique. Deux méthodes sont en 

(1) Beneteau, Thèse de Paris, 1892. 

(2) \'eau, Gnz. des hop., 1902. — Sauvet, Des fistules du canal thoracique. Thèse 
de Lyon, 1906. 

(3) ScHOPF, Wiener klin. Woc/tcnschr., 1901. 



128 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

présence : ou faire la ligature du canal, ou faire le tamponnement de 
la plaie. 

La ligature du canal, pratiquée au cours d'une seconde intervention 
opératoire, a donné des succès (Tholej; mais cette opération est 
souvent difficile ; il faut se rappeler que les plaies du canal thora- 
cique s'observent en cas d'ablation de néoplasmes, d'exérèses de 
ganglions dégénérés, où les parois lymphatiques peuvent être elles- 
mêmes infiltrées d'éléments néoplasiques ; alors la ligature peut ne 
pas tenir et couper. Dans un cas de ble-sure du canal thoracique au 
cours d'une opération pour récidive néoplasique du sein gauche, Vau- 
trin lit sans succès la ligature du canal à deux reprises différentes; 
la ligature ne tint pas et la malade mourut le trente-cinquième jour. 
Scluvin et Phelps ont appliqué des pinces à demeure pendant trois 
jours et obtenu la lymphostase. 

Ligature et pince à demeure sont des procédés qui peuvent être 
employés; mais parfois leur application est difficile et le plus souvent 
inutile, les blessures du canal thoracique guérissant ordinairement 
par un traitement simple qui est le tamponnement serré de la plaie, 
traitement appliqué pour les plaies des vaisseaux lymphatiques en 
général et pour la cure des fistules lymphatiques. Si le drainage est 
à recommander dans les cas de ligature du canal tiioracique, il vaut 
mieux, à l'exemple de Ricard, supprimer le drainage dans le tampon- 
nement de la plaie lymphatique, car il peut être une cause d'entretien 
de la fistule lymphatique. 

IL — INFECTIONS DU CANAL THORACIQUE. 

Le canal thoracique est un gros tronc collecteur qui sert souvent 
■de passage et de moyen de transport aux éléments infectieux ou 
néoplasiques, qui sont ensuite déversés dans le courant sanguin ; par 
son intermédiaire se font souvent les généralisations infectieuses 
ou néoplasiques. Il peut arriver que les éléments charriés par cette 
grande voie lymphatique s'y arrêtent, se greffent sur la paroi du 
vaisseau et y déterminent des lésions. Grâce à la disposition anato- 
mique du réseau lymphatique intraganglionnaire et périganglion- 
naire, des bacilles ou leurs toxines peuvent circuler jusqu'au canal 
thoracique sans déterminer de réactions ganglionnaires de défense (1). 

Les bacilles pyogènes peuvent déterminer des suppurations du 
<îanal thoracique. Blachez a rapporté un cas de lymphangite septicé- 
mique foudroyante où la mort survint en l'espace de vingt-quatre 
heures ; à l'autopsie, on trouva le canal thoracique rempli de pus 
De Forest (2) a signalé une observation intéressante (ïabcès du 

(1) W. NoETZEL, La voie lymphatique et la voie sanguine dans les infections 
{Beitrage zar Afin. Chir., 1906). 

(2) De Forest, Abcès du canal thoracique (New-York méd. Soc, 30 janv. 1907). 



CANCER DU CANAL THORACIQUE. 129 

i-anal Ihoracique, chez un malade mort d'intoxication alimentaire 
(coquillages et conserves de canard) ; après des phénomènes dinfec- 
lion aiguë avec frissons et grande élévation de la température, la mort 
survint en pleine septicémie. A lautopsie, on trouva une hyper- 
trophie des ganglions mésentériques et, à la place de la citerne de 
Pecquet, une masse arrondie et allongée « comme une grosse saucisse » 
se prolongeant jusqu'à la veine jugulaire et présentant une série de 
renflements. Cette masse allongée était le canal thoraci<{ue distendu 
par du pus. Les parois de la citerne étaient enflammées et épaissies ; 
une série d'abcès se trouvaient disposés en étages, le long du canal 
thoracique; on pouvait refouler le pus du canal dans la veine jugu- 
laire. La disposition anatomo-pathologique des lésions explique le 
type fébrile observé: en eflFet, chaque fois qu'une barrière valvulaire 
du canal était forcée, le malade était pris de frissons et délévation 
de température. La pathogénie de labcès était due à une intoxication 
alimentaire compliquée d'infection aiguë ayant envahi le système 
chylifère. 

Le bacille de Koch est très rarement localisé dans le canal tho- 
racique, sauf dans le cas de granulie. Letulle ; 1) a présenté à la 
Société anatomique un cas exceptionnel de tuberculose du canal 
thoracique, chez un malade mort de typho-bacillose. La tuberculose 
initiale siégeait dans le ctecum : les vaisseaux lymphatiques de la 
citerne de Pecquet étaient oblitérés par des masses caséeuses, et le 
canal thoracique était infiltré de nodules tuberculeux. Il existait en 
même temps des lésions tuberculeuses de l'ami/gdale. mais d'origine 
vasculaire. 

ha filariose occasionne des dilatations du canal thoracique: dans la 
plupart des adénolymphocèles de laine, dans le lymphangiome pédi- 
cule, l'ectasie lymphati([ue gagne le canal thoracique. On a signalé 
également des dilatations kf/stiques du canal. 

III. — CANCER DU CANAL THOHACIOLE. 

Le cancer du canal thoracique a été signalé par Cooper, Andral, 
Virchow, Weigert, Enzmann(2) (2 observations), Mathieu et Nattan- 
Larrier, et Troisier (3) (4 cas). II est toujours secondaire à un cancer 
viscéral. On l'aobservé à la suite de cancers des capsules surrénales, de 
l'utérus, de l'œsophage et surtout de l'estomac. 

Le cancer du canal thoracique peut être total, \e canal est dégénéré 
dans toute son étendue : jtartiel. la néoplasie ne porte que sur une 

(1) Letitlle, Tuberculose du canal îhoracique (Soc. anal.. Paris, 25 oct. 1907 , 

(2) E>ZMAN>-, Heilrage zur patliol. Anat. des Ductus Thoracicus, Basel, 18S3. 

(3) Troisier, Recherches sur le cancer du canal thoracique [XIII^ Conç/rès inlern. 
de méd., sect. d'Anal, path., Paris, 1900; Bail. Soc. méd. des hop., 1890, l!>9", 
1898, 1000 . 

Chirurgie. XII. 9 



130 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

certaine partie de son trajet, toujours l'extrémité supérieure [^\^. 20) ; 
segmeniaire, des zones d'apparence normale séparent différentes por- 
tions du canal dégénérées. Lorsque la lésion cancéreuse envahit toute 
















.c"" 



Fig. 20. — Canal thoracique oblitéré à son extrémité supérieure par propagation 
d'un cancer de l'estomac. — A, tissu fibreux oblitérant la cavité du canal thora- 
cique; B, B', néo-vaisseaux qui le parcourent; C, C, C", îlots de cellules cancé- 
reuses persistant au sein du tissu cicatriciel; D, D', D", paroi musculaire du 
canal thoracique (Grossissement : 401") (Ménétrier). 

l'étendue du canal, ce dernier a l'aspect dun cordon induré, monili- 
forme et sinueux, que Troisier compare à celui que présente un canal 
thoracique injecté artificiellement. L'obstruction cancéreuse est par- 
fois complète, parfois incomplète; le tronc lymphatique reste per- 
méable, la greffe néoplasique est pariétale. La paroi du canal est 
épaissie et plus ou moins infiltrée d'éléments cancéreux. La masse 
dégénérée adhérente à la paroi du vaisseau est ordinairement de 
consistance assez ferme, grisâtre à la périphérie, caséeuse au centre; 
quelquefois elle est constituée par une matière puriforme, dans les 
cas où existent des adénites néoplasiques suppurées. 

Les caractères anatomo-pathologiques sont les mômes que ceux du 



CANCER DU CANAL THORACIQUE. 131 

cancer des vaisseaux lymphatiques (fig. 21) : « Les lésions histolo- 
giques sont caractérisées par une végétation épithéliomateuse accom- 
pagnée (Je prolifération inflammatoire: elles présentent une analogie 






-'( ^*» 'A 



•>r',S, 






•7i 



A 



c- 




Fig. 21. — Lymphangice cancéreuse des villosités intestinales dans un cas doblitéra- 
tiou du canal thoracique consécutive à la jrénéralisation d'un cancer de l'estomac. 
— A, A', lymphatiques des villosités distendus par les cellules cancéreuses; 
B, glande de Lieberkuhn : C. tissu de la muqueuse infiltré de lymphocytes; 
D, musculaire muqueuse (Grossissement : 31"°) (Ménétrier). 

complète avec celles do la lymphangite cancéreuse, nom sous lequel 
on désigne l'épithélioma des vaisseaux lymphatiques: même néo- 
plasie constituée par de grosses cellules épithéliales polymorphes ; 
même disposition de lamas cellulaire où l'on peut distinguer une 
zone pariétale, dans laquelle les cellules sont en pleine activité de 
formation et une zone caséeuse, où elles sont en régression ; même 
réaction de la paroi » (Troisier et Letulle). 

Tandis que, dans la lymphangite cancéreuse, Tenvahissement néo- 
plasique des vaisseaux lymphatiques peut subir des arrêts grâce aux 



132 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

zones ganglionnaires de défense situées sur leur trajet, dans le cancer 
du canal thoracique les éléments cancéreux vont directement dans la 
circulation sanguine et entraînent rapidement la généralisation 
cancéreuse. 

L'adénite cancéreuse prévertébrale précède toujours le cancer du 
canal thoracique, qui peut être considéré comme la dernière étape de 
la propagation du cancer aux voies lymphatiques. L'adénite médias- 
tinique est la règle, et souvent des ganglions du médiastin sont 
accolés au canal thoracique; Tadénopathiesus-claviculaire existe ordi- 
nairement, et, comme dans les cas de généralisation cancéreuse 
viscérale, il peut exister des adénopathies néoplasiques, cervicale, 
axillaire et inguinale. 

On n'a pas observé d'ascite chyleuse : mais, dans un cas de Troisier. 
la cavité péritonéale était remplie d'une sérosité citrine. 

Le diagnostic de cancer du canal thoracique est impossil)le à poser; 
l'adénopathie sus-claviculaire gauche peut exister sans que le canal 
thoracique soit dégénéré; il a servi simplementdemoyen de transport 
aux éléments cancéreux. René Marie (1) a surpris sur place le trans- 
port des éléments néoplasiques par le canal sans envahissement de la 
paroi sur un individu mort de cancer de la vessie. A 2 centimètres au- 
dessus de la citerne de Pecquet, se trouvait un amas de cellules néopla- 
siques séparées de la paroi par un manchon de globules blancs qui 
indiquait nettement le caractère embolique de l'amas cancéreux. 

Le cancer du canal thoracique ne détermine aucun trouble fonc- 
tionnel appréciable. Cependant, dans un cas rapporté par Mathieu à 
la Société médicale des hôpitaux (2), où il y avait une infdtration 
cancéreuse du canal thoracique avec oblitération complète, infil- 
tration consécutive à un cancer en nappe de l'estomac, celle ohlile- 
ralion avail été soupçonnée pendanl la vie. Pour émettre cette hypo- 
thèse, on s'appuyait sur l'existence du ganglion sus-claviculaire, sur 
la présence d'une masse ganglionnaire prélombaire facile à constater 
par la palpation abdominale, sur celle d'un varicocèle double et 
d'une phlegmalia (tlhu dolens du memlu'e supérieur gauche; bien 
qu'il y eût oblitération complète du canal thoracique, il n'y avait pas 
dascite chyleuse. 

Dans le but d'éviter l'extension des néoplasmes, Severeano et 
.liano (3) (de Bucarest) ont proposé la ligature du canal thoracique et de 
la citerne de Pecquet; cette ligature, qu'ils ont faite quatre fois, semble 
avoir donné une amélioration; c'est par la stase lymphatique pro- 
duite que les ferments ou substances contenues dans la lymphe 

(1)Re]né Marie, Embolie néoplasique dans le canal thoracique (Soc. anat., 4 nov. 
1904). 

(2) Mathieu, Soc. mèd. des hàp., 2 déc. 1898. 

(3J Severeano et Jiano (Bucarest), Essai de slase lymphalitiue dans le traite- 
ment des néoplasmes. Ligature du canal thoracique et de la citerne de Pecquet 
[BevisLi de C/iir., juin 190S). 



KYSTES GANGLIONNAIRES. 133 

pourraient peut-<Mre avoir une action, sinon pour arrêter, du moins 
pour retarder la propas^ation néoplasique. Cette tentative opératoire 
est trop récente pour (jue Ton puisse jutser de sa valeur réelle 
thérapeutique. 

IV 
AFFECTIONS DES GANGLIONS LYMPHATIQUES 

I. — LÉSIONS TRAUMATIOUES SIMPLES. 

I. Les conliisions des ganglions ne déterminent pas ordinairement 
d'accidents ; leur situation anatomique, leur forme, leur mobilité 
leur permettent de se soustraire aux écrasements traumatiques. 

IL Les p'.aies ganglionnaires s'observent soit accidentellement, 
soit chirurgicalement au cours d'une intervention opératoire : elles 
ne sonten général suivies d'aucune complication, quand aucune cause 
d'infection ne vient s'y ajouter. 

Deux symptômes peuvent s'observer : l'un commun à toutes les 
plaies, Tautrespécialàla plaie ganglionnaire. Lepremier est l'hémor- 
ragie; le second est la lymphorragie. 

\S hémorragie ganglionnaire est de peu dimpor lance et se trouve 
facilement arrêtée par les moyens ordinaires. 

La lymphorragie, seule complication spéciale de la plaie ganglion- 
naire, passe le plus souvent inaperçue, car elle est momentanée, 
parce que l'écoulement de la lymphe se mêle à l'écoulement sanguin 
et cesse en général quand Ihémostase est faite. Mais parfois, après 
l'hémostase, il s'échappe par la plaie cutanée un liquide lactescent 
qui, par sa coagulation sur les lèvres delà plaie même, forme à ce 
niveau un coagulum blanchâtre, qui retarde la cicatrisation de la 
plaie ; la lymphe continue à suinter ; alors se trouve créée une fistule 
lymphatique qui peut durer plusieurs semaines ou plusieurs mois. 

Le traitement des plaies ganglionnaires ne diffère pas de celui des 
autres plaies; mais, s'il existe une fistule lymphatique ne cédant pas 
rapidement à la compression, le vrai traitement est l'extirpation du 
ganglion et du trajet fistuleux cuti-ganglionnaire. 

II. —KYSTES GANGLIONNAIRES. 

Il n'est pas douteux que les adénites, quelle que soit leur nature, 
puissent subir la transformation kystique. Pour que cette transfor- 
mation puisse se faire, il faut que le liquide intraganglionnaire 
devienne séreux ; parfois la résorption du liquide se fait spontanément, 
parfois elle tarde à se faire ou ne se produit pas : un kyste gangUon- 
naire est constitué. Des adénites kystiques se sont produites après 



134 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

des adénites aiguës et des adénites tuberculeusss. Potel (de Lille) 
attribue même, dans un cas que Picqué a rapporté à la Société de 
chirurgie, la production d'un kyste du mésocôlon transverse à une 
ancienne adénite tuberculeuse ; on les a sig-nalées dans la syphilis. 
Mais ces kystes ganglionnaires sont en réalité des modes tVévoliilion 
des adénites, eicenesipasâe cette variété dontnous voulons parler ici. 

Les kystes primilif s des ganglions existent-ils ? Lucke (1), dans une 
observation de kyste profond du cou opéré par Langenbeck, pense que 
le kyste « athéromateux « s'est développé à l'intérieur d'un ganglion. 
Schede (2) croit qu'un kyste congénital du cou peut être englobé dans 
un ganglion lymphatique. Albarran (3), dans l'examen qu'il fit d'un 
kysle profond de la région cervicale enlevé par Gampenon (4), trouva 
tant de tissu lymphoïde que, d'après lui, le kyste a dû se développer 
dans l'intérieur du ganglion lympiiati(jue. Mais Darier (5) ayant 
examiné la paroi d'une fistule bilatérale congénitale du cou opérée 
par Broca et comparant la texture histologique de cette paroi avec 
celle dukyste décrite par Albarran sous le nom de ki/sle ganglionnaire, 
trouve les caractères absolument identiques et pense que le kyste 
ganglionnaire décrit par Albarran est un Icgste d'origine branchiale. 
D' aprèsTervier ei hecëne [6) , les kystes gang lionnaires d Li cou n existent 
pas ; les kystes décrits comme tels sont des kystes branchiaux congé- 
nitaux amygdaliens, qui se forment aux dépens de la paroi entoder- 
mique de la seconde poche branchiale et (jui sont constitués par un 
pincement entodermique de la i>aroi pharyngée primitive entre le 
second et le Iroisièmearc branchial, au point où elle donne naissance 
à Tamygdale. 

Certains kystes semblent devoir leur origine à une ectasie lympha- 
tique congénitale atteignant le système lymphatique ganglionnaire. 
Les malformations congénitales peuvent à la fois porter sur les 
vaisseaux sanguins el les vaisseaux lymphatiques. Des kystes ganglion- 
naires ont été constatés dans les ganglions axillaires, dans les ganglions 
médiastiniques et particulièrement dans les ganglions lymphatiques 
prévertébraux (Tuffier et Rodriguez, Werth et Merklen). 

IIL — ADÉNITE AIGUË. 

L'adénite aiguë ou inflammation aiguë du ganglion peut être pro- 
duite de deux manières différentes, soit que l'élément infectieux 
pénètre directement dans le ganglion, soit qu'il y arrive par la voie 

(1) LiicKE, Arch. fur klin. Chir., 1S61. 
^2) Schede, Arch. f'iir klin. Cfiir., 1872. 

(3) Aldarkan, Arch. de phi/siol., 1885. 

(4) Gampenon, Soc. anat., |S85. 

(5) M"« SuLicitA, Thèse de Paris, 1894. 

(6) Terrier et Lecène, Les kystes branchiaux du cou à structure amygdalienne 
[Rev. de chir., 1905J. 



ADÉNITE AIGUË. 135 

lymphatique. Pour que radénite aiguë se produise, il est nécessaire 
que la pliagocytose ganglionnaire soitdiminuée, autrement dit que le 
terrain soit en état de réceptivité infectieuse: en effet, des bacilles 
peuvent sommeiller dans le ganglion sans déterminer une réaction 
inflammatoire appréciable : à un moment donné, sous l'influence d'un 
état général ou dun traumatisme, l'adénite aiguë peut éclater avec 
ses symptômes caractéristiques. 

ÉTIOLOGIE. — I. Adkmte par inoi:li.ation nnîECTE. — Ce groupe 
dadéniles est de beaucoup le plus rare, le ganglion par sa forme et 
par sa mobilité échappant en général à Faction directe des instru- 
ments piquants (1). On peut y rattacher en partie les adénites par 
contigiiité de Ghassaignac, adénites se développant près d'un foyer 
<le suppuration. 

II. AnÉMTEs PAR i.NocLLATiox A DISTANCE. — Ccs adénitcs sont 
déterminéesparTapportparla voie lymphatique de germes infectieux 
qui s'arrêtent et cultivent dans les ganglions . Si , en effet, onpeut consi- 
dérer le ganglion comme un centre bactéricide, que sous l'influence 
d'un état général la phagocytose intraganglionnaire vienne à être 
considérablement diminuée, ce centre bactéricide se transforme en 
un terrain de réceptivité constituant un milieu de culture favorable. 
L'apport par la voie lymphatique n'indique pas nécessairement l'exis- 
tence d'une lymphangite: l'élément infectieux peut être simplement 
charrié par les vaisseaux lymphatiques sans que la paroi réagisse : 
c'est d'ailleurs le cas le plus fréquent. L'inoculation peut se faire par 
les téguments ou par les cavités viscérales; certaineslésionsprofondes, 
une infection générale, peuvent la déterminer. 

1° Adénites d'origine tégumentaire. — Toute lésion des téguments, 
qu'elle soit traumatique ou inflammatoire, peut être une cause d'adé- 
nite. Les lésions traumatiqiies peuvent être des plaies larges ou pro- 
fondes, anfractueuses ou simples; mais le plus souvent ce sont des 
plaies excessivement petites, des piqûres qui se cicatrisent presque 
immédiatemment, enfermant l'ennemi dans la place, c'est-à-dire 
entraînant le bacille pyogène dans l'organisme, clôturant la porte 
extérieure, des écorchures, des érosions, des fissures i périunguéales, 
anales), des excoriations (mammaires, péniennes, vulvaires, vagi- 
nales), etc. 

Les lésions inflammatoires sont constituées par l'acné, le furoncle, 
l'anthrax, les plaques érysipélateuses, toutes les inflammations der- 
miques (ulcéreuses, vésiculeuses, pustuleuses), inflammations des 
glandes sudoripares, des glandes sébacées, etc. Cette adénite recon- 

(1) Bergeron cite un cas dadénite aigruë cervicale sous-niastoïdieane consécutit 
à un coup de fleuret ayant traversé le muscle et transpercé le gang^lion. L adeno- 
phlegmon survenu n'a rien qui étonne, attendu qu'à cette époque on ne prenait 
pas les précautions dasepsie qu'on prend aujourd'hui. 



136 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

liait d'ailleurs les mêmes causes que la lymphans^ite aiguë d'origine 
dermique. 

'1" Adénites d origine cavitaire. — On sait combien nombreuse est 
la flore bactérienne de la cavité buccale; on a décrit une série de 
microjjes dont l'habitat ordinaire est le vagin ; on comprend donc que, 
à la suite d'une ulcération des muqueuses buccale ou vaginale ou d'une 
simple érosion, les ganglions puissent être atteints d'inflammation 
aiguë. On peut donc observer l'adénite aiguë au cours des alïections 
de la bouche, du vagin, de la vulve, de l'urètre, de l'anus, etc. 

La raideur de la tête et du cou, que Ion observe parfois, après des 
interventions sur les amygdales, pourrait être causée par une adénite 
recto-pharyngée post-opératoire (1). 

3° Adénites d'origine profonde. — Cette variété d'adénite est rare: 
elle a été signalée au cours de certaines arthrites, de quelques synovites, 
ostéomyélites et ostéopériostites; mais on peut se demander si, dans 
ces cas, l'état général ne joue pas le rôle primordial dans la produc- 
tion de l'adénite. 

4" Adénites reconnaissant pour cause une infection générale. — Ce 
groupe d'adéniles, (|ue Lejars a appelées adénites à distance dans 
les inflammations viscérales, est causé par la diffusion des germes in- 
fectieux dans l'économie, diffusion telle que parfois les ganglions 
entlamméssonttrèséloignésdes lésions locales, alors que les ganglions 
voisins sont respectés. C'est ainsi que, dans les entérites (Nicaise), on 
a pu observer une adénite cervicale suppurée d'origine colibacillaire; 
dans la fièvre typhoïde, dans la pleuropneumonie (Leroux), dans 
la variole, on a également constaté des adénites aiguës suppurées; 
dans ces cas où aucune lésion locale cutanée ou muqueuse extérieure 
n'a pu être relevée comme facteur, c'est presque toujours au déclin de 
lamaladiegénérale, pendant la convalescence, que les adénites se sont 
produites. Parleur date d'apparition, on peut les rapprocher de l'éclo- 
sion des parotidites, qui sont la lésion locale fermant parfois le 
cycle des maladies infectieuses graves. 

Dans ce groupe d'adénites, on peut faire rentrer les adénites infan- 
tiles streptococciques décrites aussi sous le nom de fièvre ganglionnaire 
et qui peuvent parfois suppurer. Si cette adénite aiguë angulo- 
maxillaire est probablement d'origine buccale et de nature strepto- 
coccique, elle se produit le plus souvent sur des terrains tuberculeux. 
Si elle peut avoir une tout autre origine, le plus souvent, c'est grâce 
à l'état de réceptivité ganglionnaire créé par le mauvais état général 
que le streptocoque envahit le système ganglionnaire et y produit 
une inflammation aiguë rarement suppurative. Le colibacille, le 
staphylocoque, le pneumocoque semblent parfois jouer un rùle au 
moins aussi actif que le streptrocoque. 

(l) ErHRAÏM, Assoc. silésienne ,paiir iavanceinenl des sciences en Allemagne, 
3 nov. 190r>. 



ADÉNITE AIGUË. 137 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — I. Adénite. — l" Ailénile inflamma- 
loirc simple. — ■ Le gang^lion est augmenté de volume, garde sa forme 
sphérique s'il est seul enflammé, sinon il s'aplatit' au contact des gan- 
glions voisins; il est rouge brun et ferme ; si on le sectionne, on con- 
state que la surface de section a l'aspect de la pulpe splénique et pré- 
sente de petits foyers hémorragiques. 

Au point de vue histologique, le système caverneux lymphatique est 
gorgé de cellules lymphatiques et de détritus de leucocytes ; les travées 
^conjonctives sont épaissies et granuleuses; les capillaires sanguins 
sont dilatés; les follicules et les cordons folliculaires sont très 
accusés en raison de l'activité de leur centre germinatif. 

'2° Adénile aiippurée. — Le ganglion se ramollit soit d'une façon 
régulière, soil d'une façon irrégulière. Il est violacé et friable. Si on 
le coupe, on aperçoit tantôt des foyers grisâtres disséminés et de 
petites vacuoles purulentes dues à la dégénérescence des leucocytes 
l^olynucléaires qui viennent envahir le système lymphatique ganglion- 
naire. Sur le bord des vacuoles purulentes, on peut observer un 
détritus granuleux provenant des fd^rilles du stronia réticulé. Quel- 
quefois le ganglion présente dans son intérieur de véritables cavernes, 
sur les parois desquelles s'accumulent les bacilles pyogènes. Le gan- 
glion peut être réduit à une coque fibreuse, d'où partent destractus 
irréguliers, derniers vestiges des travées conjonctives qui baignent 
dans le pus. L'adénite suppurée s'accompagne alors i)resque toujours 
de périadénite. 

IL PÉRiADÉNrrE. — 1" Périadénite simple. — Elle est causée par 
la dissémination des éléments microbiens dans le tissu cellulaire 
périganglionnaire; elle [)eut être produite par l'agglommérationdes 
germes infectieux dans les lymphatiques aflerents au ganglion, dont 
le réseau lymphatique intraganglionnaire est obstrué. Cette péria- 
dénite peut se terminer par suppuration. 

2° Périadénite suppurée. — La périadénite suppurée peut s'observer 
sans qu'il y ait de suppuration ganglionnaire, mais le plus ordinaire- 
ment suppurations péri et intraganglionnaire coïncident, constituant 
V adénophlegmon. 

Les ganglions qui ont été infectés par des bacilles pyogènes et qui 
ont suppuré subissent une transformation fibro-conjonctive; ces 
ganglions sclérosés forment alors de petits noyaux durs. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Le mode de début est toujours le même, 
que l'adénite aiguë existe seule ou qu'elle éclate au cours d'une 
lymphangite. Un seul frisson prolongé ou de petits frissons répétés 
■accompagnés dune brusque élévation de la température annoncent 
l'éclosion de l'adénite: puis le malade accuse de la douleur et de la 
gêne dans le territoire ganglionnaire qui va être envahi. 

L'adénite est mono ou polyganglionnaire : quand elle estpolygan- 



138 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

glionnaire, il y a toujoui-s un ganglion plus volumineux que les autres : 
c'est le ganglion anatoniiqiie, celui auquel ont abouti directement 
les éléments infectieux. L'adénite peut d'un ganglion se propager au 
ganglion voisin, et d'un groupe ganglionnaire gagner le groupe le 
plus proche; c'est ce qu'on a appelé ïadénile successive ou adénite en 
chaîne, indiquant par là sa marche par échelons ganglionnaires. 
Dans l'évolution clinique de l'adénite aiguë, on peut distinguer dif- 
férents stades et plusieurs formes. 

L Adénite inflammatoihi-: simple. — Elle répond au stade de l'engor- 
gement ganglionnaire. On sent, dans la région envahie, les ganglions 
augmentés de volume et arrondis régulièrement; parfois on peut les 
voir. C'est ainsi que, chez les individus amaigris, ils se montrent faci- 
lement à la vue dans la région inguinale, sus-claviculaire, cervicale, 
préauriculaire. Ces ganglions, à la palpation, sont durs et élastiques; 
ils sont mobiles et roulent sous le doigt; la pression y réveille vme 
douleur assez vive, parfois irradiée dans la région; la peau conserve 
sa coloration normale. 

Là peut s'arrêter l'inllammaiion. Après quehjues jours ou quelques 
semaines, lesganglionsdiminuenlde volume ; en même temps la dou- 
leur s'atténue et disparait. Les ganglions restent parfois très long- 
temps gros; ils sont souvent le siège de poussées inflammatoires aiguës 
ou subaiguës, sous l'influence des moindres irritations périphériques 
du territoire ganglionnaire correspondant; c'est alors que l'adénite 
aiguë représente la première étape de l'adénite chronique. 

IL Adénite suppihée. — L'adénite suppurée est un degré de plus 
dans l'évolution de l'adénite inflammatoire simple. Au point de vue 
clinique, deux cas peuvent se produire bien distincts. 

Le premier cas a étésignah' par LeDentu ; il vise quelques adénites 
dont l'inflammation intraganglionnaire semble progresser et tendre 
vers la suppuration, mais dont l'ouverture extérieure ne se produit 
pas -et qui guérissent spontanément après résorption de la substance 
ganglionnaire ramollie. Ce sont des adénites aiguës fébriles, avec 
ramollissement ganglionnaire ettendanceà la suppuration, peut-être 
même en partie suppurées, mais dont les cellules macrophages gan- 
glionnaires détruisent les éléments infectieux et qui guérissent spon- 
tanément sans intervention chirurgicale. 

Ces cas de résorption d'adénites aiguës déjà ramollies sont inté- 
ressants à rapprocher des cas d'adénites infantiles streptococciques, 
qui le plus souvent n'aboutissent pas à la suppuration. Or on sait 
que, chez l'enfant, l'action phagocytaire des ganglions est intense, 
que leurs centres germinatifs sont très actifs, et, au point de vue 
pathologique, la résorption spontanée de ces adénites aiguës chez 
l'adulte semble être en rapport avec des réactions de défense de 
l'organisme très intenses et une hyperactivité leucocytaire 
générale. 



ADÉNITE AIGUË. 139 

Le second cas, de beaucoup le plus fréquent, est celui de la suppu- 
ration ffans^lionnaire. C)uand, au cours d'une adénite aisruë, lélat 
général s'agg-rave, lorsque la fièvre augmente, que les frissons se 
reproduisent et que le ganglion devient fixe en augmentant de 
volume, on a l'indice d'une suppuration ganglionnaire. La région 
est douloureuse au palper ; les contours du ganglion sont moins 
nets; celui-ci semble plongé dans une gangue épaisse : c'est la 
gangue périadénitiqiie. 

Puis la peau devient empâtée, rouge, adhérente au ganglion, qui 
est devenu mou ; une zone dépressible et fiuctuante se forme au 
centre de la masse empâtée ; la peau s'amincit à ce niveau et con- 
traste avec Tépaisseur des téguments voisins; la bosselure devient 
transparente et bientôt s'ulcère pour livrer passage au pus. Cette 
suppuration peut s'effectuer très rapidement en quelques jours ; en 
général, elle se fait du sixième au quinzième jour. Si le pus qui 
s'écoule est séreux, granuleux, peu abondant, c'est que l'abcès est 
intraganglionnaire ou parenchymaleiix . 

IIL Adénophlegmon cmcoNscRix. — Le plus souvent, le pus qui 
s'écoule est franchement phlegmoneux et en assez grande abon- 
dance ; on y trouve en même temps des débris granuleux et des 
tractus provenant de la masse ganglionnaire; l'ulcération laisse voir 
dans la profondeur une sorte de champignon rougeâtre, qui est le 
ganglion suppuré. C'est qu'à l'adénite s'est ajoutée une périadénité 
suppurée. Dans ce cas, on peut constater une fluctuation plus ou 
moins nette avant l'ulcération ; celle-ci est très évidente quand 
l'adénophlegmon est superficiel, comme au pli de l'aine. Lorsqu'il 
s'agit, au contraire, d'adénophlegraon profond (région poplitée, 
région cervicale et sous-maxillaire), il faut essayer de fixer la tumeur 
contre un plan résistant tel qu'un plan osseux (fémur, maxillaire 
inférieur), et rechercher la présence du liquide par des pressions 
alternatives; il est important de reconnaître ces adénophlegmons 
pour éviter la production de fusées purulentes et de désordres plus 
graves. Quand ces adénophlegmons profonds s'ouvrent extérieure- 
ment et d'eux-mêmes, ils déversent une quantité considérable de pus. 

L'abcès ganglionnaire étant vidé, la cicatrisation se fait ordinai- 
rement peu à peu, et le ganglion se sclérose; sinon l'ulcération 
persiste, et la plaie peut rester fistuleuse chez les sujets alTaiblis ou 
atteints de tuberculose. Exceptionnellement, on a constaté la pro- 
duction de fistules lymphatiques à la suite d'adénites suppurées. 

IV. Adénophlegmon diffus. — L'adénophlegmon, au lieu de se 
circonscrire, peut avoir une marche envahissante, surtout en cas 
d'infection locale grave septique ou d'infection locale légère chez 
des individus atteints d'infection générale (scarlatine principale- 
ment, fièvre puerpérale). On l'observe le plus souvent au cou. Les 
chaînes ganglionnaires se prennent, le pus fuse au-dessous des apo- 



140 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

névroses cervicales, le tissu cellulaire se sphacèle [adénophlegmon 
^a/2^re/2e«a; de certains auteurs), parfois même les vaisseaux s'ulcèrent 
[carotide, jugulaire (Gillette), axillaire, etc.]. Les cavitésanfractueuses 
qui succèdent à ces désordres se réparent très lentement. La mort 
est une terminaison fréquente de ces adénophlegmons. 

V. Adénite i.nfectielse ghwk. — ■ Cette adénite se présente sous 
deux formes cliniques : 

1" Adénophlegmon diffus. — Dans ces cas, l'évolution est rapide- 
ment mortelle; des symptômes g-énéraux graves, du délire et du coma 
surviennent; 

2° Adénite non suppurêe. — Le peu de gravité des signes locaux 
contraste avec l'importance des phénomènes généraux: fièvre 41, 
frissons, sueur, délire; c'est une adénite d'apparence bénigne, mais 
s'accompagnant d'une infection générale suraiguë amenant ordinai- 
rement en peu de jours la mort du malade. Il est à remarquer, 
comme dans toutes les infections suraiguës graves, que l'organisme 
n'a pas le temps dutiliser ses moyens de défense ; les éléments 
pyogènes sont transportés directement dans la circulation sanguine : 
la suppuration ganglionnaire est la preuve d'une lutte par suite d'une 
défense, absolument comme la fausse membrane dans la diphtérie. 
Quand les réactions locales sont mihimes et que sinmltanément les 
symptômes généraux sont des symptômes d'infection grave, c'est 
que l'organisme ne se défend pas. Aussi le pronostic est-il toujours 
sombre, et la mort survient dans la plupart de ces cas. 

\\. Enlin il peut se produire dans la marche de l'adénite le fait 
suivant : l'adénite aiguë ne suppure pas, mais la périadénite conco- 
mitante forme un petit phlegmon circonscrit suppuré qui tend à 
s'ouvrir extérieurement : ce phlegmon est tantôt sous-cutané prégan- 
glionnaire, tantôt plus profond rélroganglionnaire ; son évolution 
est celle du phlegmon sous-cutané ordinaire. Mais il faut prendre 
garde àces phlegmons préganglionnaires : souvent, en effet, après un 
ou plusieurs jours, la plaie livre passage à un écoulement plus séreux; 
elle ne se ferme pas; une collection rétroganglionnaire vient alors se 
vider, au dehors. En même temps que la périadénite suppurêe ou peu 
après son évacuation purulente, le ganglion lui-même peut s'abcéder. 

PRONOSTIC. — D'une façon générale, le pronostic est bénin. Il 
devient grave dans certaines formes qui dépendent à la fois de la 
virulence des éléments bacillaires de l'association polymicrobienne 
et du mauvais état général de l'organisme. 

TRAITEMENT. — I. ADÉ.xrrE infl.vmmvtohœ simple. — Le traite- 
ment de l'adénite inflammatoire simple ou de l'engorgement gan- 
glionnaire, consiste, en réalité, à prévenir le stade de la suppuration 
ganglionnaire. 



ADENITE AIGUË. 141 

On devra tout ilabord soigner anlisepliquenient la lésion initiale 
qui semble être la porte dentrée de l'infection ganglionnaire. Snivant 
<4u'il s'agit d'une lésion dermique ou muqueuse, on emploiera soil 
le sublimé, soit lacide borique, la résorcine, surtout Veau oxyyénée ; 
cette dernière sera employée avec avantage s'il s'agit d'une lésion 
buccale. 

L'adénite sera traitée ])ar V immolnlisnlion de la région, la halnéa- 
tion très chaude antiseptique ou aseptique de la région ganglion- 
naire. 

II. Adénite slpplrée. — S'il existe des casden'sorption spontanée 
d'adénites aiguës fébriles ramollies, ces cas sont assez rares : d'ail- 
leurs la peau qui recouvre les ganglions n'est pas alors modifi('e; il 
n'en est pas de même quand l'adénite suppurée tend à s'ouvrir au 
dehors. Il faut faire l'incision précoce de la collection ganglionnaire 
et ne pas attendre l'amincissement de la peau adhérente au ganglion. 
L'anesthésie locale de la région est faite soit par le chlorure 
déthyle, l'éther, soit par des injections de coca'ine ou de stovaine: 
l'incision ganglionnaire est faite au bistouri; son étendue et son 
siège dépendent de la région ganglionnaire et des conditions esthé- 
tiques imposées. L'abcès ganglionnaire ouvert, s'il existe des tractus 
empêchant les foyers profonds de se vider, on les détruit soit à laide 
d'une sonde cannelée, d'une pince hémostatique jouant le rôle de 
dilatateur, soit à laide de la curette de Volkmann-: on lave antisepti- 
quement la plaie: on draine avec une mèche de gaze, et on ap)>lique 
un pansement humide chaud. 

III. AdÉNOPHLEGMON circonscrit OL diffus et PÉRIADÉ-MtE SLPPL- 
REE, — Dans ces cas, il est important d'intervenir très rapidement 
et très largement. Les incisions doivent être longues et profondes, 
de façon à ouvrir tous les clapiers purulents qui doivent être drainés 
soigneusement et bien détergés. 

IV. Adénites infectieuses gr.wes. — En présence de ces adé- 
nites graves, où les signes locaux sont relativement minimes, où le 
ganglion n'est pas suppuré, le traitement chirurgical doit céder la 
place à un traitement médical énergique. Il faut multiplier les 
moyens de défense de l'organisme ; les injections de sérum ordinaire 
doivent être employées immédiatement et être renouvelées : le sérum 
de cheval R. Petit), lectargol peuvent également être utilisés. 
L'intestin sera désinfecté, et des toniques seront administrés au 
malade, au premier rang desquels on peut mettre l'alcool. Bref le 
traitement est le traitement général d'une maladie infecticLise 
grave. 

V. Ulcération ganglionnaire atoniole ettorpide. — 11 peut arri- 
verqLie. aprèsl'évacuation de l'abcès ganglionnaire drainé-, la cicatri- 
sation devienne languissante; les bords et le fond delà plaie sont 
atones, ne bourgeonnent pas ou sont le siège de bourgeons blafards; 



142 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

on peut traiter la plaie par la teinture d'iode, le chlorure de zinc, 
Teau oxygénée. Mais, pour peu que Tabcès ganglionnaire menace de 
devenir fistuleux ou que le fond se remplisse de fongosités, il faut 
intervenir chirurgicalement. Si on a préconisé le curettage et 
Texcision des bords de la plaie, le vrai traitement et le meilleur 
consiste à disséquer au bistouri ou à Taide des ciseaux la masse 
périganglionnaire indurée, à réséquer la peau ulcérée et à faire la 
- suture immédiate, qui est réduite alors à celle d'une plaie simple ; 
on est sûr d'éviter de cette façon les adénopathies secondaires, qui 
souvent se g^reffent sur l'adénite chronique. 

IV. —ADÉNITE CHRONIQUE SIMPLE. 

L'adénite chronique simple est une hypertrophie ganglionnaire ou 
un engorgement chronique des ganglions dont la cause est due à 
l'introduction soit primitive, soit secondaire, dans le tissu ganglion- 
naire, d'éléments infectieux ou n'ayant aucune spéricité,ou ne possé- 
dant qu'une virulence très atténuée. 

PATHOGÉNIE. — Pendant longtemps, on a considéré l'adénite 
chronique simple comme une adénite tuberculeuse ou comme une 
adénite microbienne de nature indéterminée. Mais les examens de 
laboratoire ont démontré l'existence de l'adénite chronique amicro- 
bienne. Les adénites chroniques simples ont été signalées par 
Yeriieuil en 1854; Ricard, en 1889, au Congrès de chirurgie, rap- 
porte des cas d'adénites chroniques dans lesquelles la tuberculose 
ne peut être incriminée; Larrey, Nélaton (1890), Hardy (1895), 
Mauclaire (1894), Dubard(1895), Ricard (1896), Raymond Petit (1899), 
Delbet (1901), publient des cas d'adénites chroniques sans infection 
par le bacille de Koch, et qui ne peuvent être considérées comme 
étant de nature tuberculeuse; d'ailleurs, pour un certain nombre 
de ces observations, l'inoculation aux animaux n'a donné lieu à 
aucune manifestation tuberculeuse. Si parfois l'examen bactériolo- 
gique a révélé dans ces engorgements ganglionnaires des éléments 
infectieux tels que le streptocoque, le staphylocoque, des cocci de 
nature indéterminée et toujours en petite quantité, parfois aussi cet 
examen n'a révélé la présence d'aucun élément microbien; au point 
de vue pathogénique, il est intéressant de rapprocher ces observa- 
tions d'adénites chroniques amicrobiennes des observations de 
phlegmons ligneux du cou, dont l'origine primitive peut être un 
adénophlegmon de la région cervicale (1) et dont la sérosité ou le 
pus des abcès contenait des microbes variés de virulence très atté- 
nuée (Reclus, Kousnetzolï, OrlofT), ou était complètement stérile 

(1) Marion, Le phlegmon ligneux du cou (y4rc/i. gèn. de rnéd., 1903). 



ADÉNITE CHRONIQUE SIMPLE. 143 

(Krause, Marion). D'après Tétude des phénomènes de réaction du 
ganglion, lapport d'éléments étrangers dans le ganglion, de quelque 
nature quils soient, éléments véritablement étrangers, tels que pous- 
sières colorées absorbées par la circulation lymphatique et pénétrant 
par la voie dermique (tatouage), ou par la voie naso-bucco-pharyn- 
gée (poussières atmosphériques), tels que pigment hématique ou 
exsudais sanguins, provenant de l'organisme lui-même, peut déter- 
miner une inflammation chronique ganglionnaire. L'infection micro- 
bienne, selon que la virulence est atténuée ou que l'activité cellulaire 
inlraganglionnaire est intense, peut causer une adénite chronique. 
Parfois le microbe est vaincu et disparait, et des toxines micro- 
biennes peuvent déterminer un travail karyokinétique des centres 
germinatifs ganglionnaires. Si l'adénite chronique peut être causée 
par des toxines peu virulentes, elle peut parfois être due à l'apport 
incessant d'éléments infectieux provenant d'une lésion périphérique, 
comme dans un grand nombre de cas d'adénites chroniques cer- 
vicales, dont le mauvais état de la bouche ou du pharynx est sou- 
vent la cause de persistance de l'engorgement ganglionnaire. 

On comprend que, sous l'influence de la phagocytose ganglion- 
naire et selon l'état général de l'individu, une adénite chronique 
simple peut être amicrobienne ou microbienne et d'une spécificité 
donnée. Elle peut devenir une adénite tuberculeuse, et, réciproque- 
ment, à une adénite de nature tuberculeuse peut se substituer une adé- 
nite chronique simple. Le cas semble démontré chez l'enfant, où l'ac- 
tivité des centres germinatifs intraganglionnaires est remarquable. 
Ce qui s'observe pour le bacille de Koch peut également s'observer 
pour tout autre élément infectieux. Enfin, exceptionnellement, cer- 
taines mycoses pourraient être incriminées dans l'adénite chronique, 
car, si on a rencontré des Actinomyces dans des ganglions, c'est que 
leur présence est possible, et, dans un certain nombre de cas d'adénites 
chroniques, l'attention n'a pas été fixée sur la recherche des éléments 
parasitaires. Le processus de l'adénite chronique est la sclérose; ce 
travail ganglionnaire est à peu près identique à celui qu'on observe 
physiologiquement à un certain âge où l'activité cellulaire générale 
se trouve diminuée; les cas de sclérose ganglionnaire chez les 
vieillards sont assez fréquents. 

ETIOLOGIE. — L'adénite chronique simple succède en général à 
des poussées d'adénite aiguë ou plutôt subaiguë. 

On trouve le plus souvent à son origine des lésions périphériques 
persistantes, soit muqueuses, soit dermiques. Les ulcères, particu- 
lièrement les ulcères variqueux, s'accompagnent fréquemment d'adé- 
nites chroniques de voisinage. Dans une statistique d'ulcères vari- 
queux, offrant des complications du côté du système lymphatique, 
Jeanselme signale 12 cas d'hypertrophie ganglionnaire inguinale 



144 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

chronique. Les éruptions eczémateuses, les plaques érythémateuses 
peuvent produire un engorgement chronique des ganglions; la mal- 
propreté, les érosions continues de la peau, peuvent le déterminer. 
Larrey (1889, Congrès de chirurgie) attribuait la cause d'adénites 
chroniques cervicales chez les jeunes soldats au frottement continu 
de la peau par le col rigide de Tuniforme. Les ouvriers dont les 
mains ou les pieds calleux et crevassés sont continuellement irrités 
par des liquides ou des matières septiques, ceux qui travaillent 
dans des atmosphères poussiéreuses présentent souvent des adéno- 
pathies chroni([ues, axillaire, inguinale ou cervicale, auxquelles 
on a donné le nom qui leur convient iVadcniles chroni(jues profes- 
sionnelles. 

L'élat de malpropreté de la bouche, les inflammations subaiguës 
des régions pharyngées et buccales, les caries dentaires, Talvéolo- 
périostite peuvent s'accompagner dadénile sous-maxillaire chro- 
nique. L'ostéomyélite chronique, certaines lésions articulaires entre- 
tiennent parfois une adénite chronique simple dans le territ(Mre 
ganglionnaire voisin. 

L'œdème chronique, d'après Renaut, serait une cause de sclérose 
ganglionnaire, le li(piide résorbé par les lymphatiques agissant 
comme iri-itant ccntro-ganglionnaire. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions ganglionnaires peuvent 
être d'oidre inllammaloirc, (juand 1 adénite chronique succède à une 
adénite aiguë, ou d'ordre physiologique, comme la transformation 
fibreuse des ganglions inguinaux et bronchiques, (pi'on observe chez 
les vieillards. Oue les lésions se raltachenl à un ordre infectieux, ou 
à une évolution cellulaire, les modifications de structure dans les 
ganglions peuvent être les suivantes : la transformation fibreuse, la 
pigmentation, la calcification, la dégénérescence-amyloïde, colloïde, 
graisseuse, la transformation kysti(|ue. 

L Dans le cas de transformaiion fibreuse, la capsule ganglionnaire 
est épaissie et sclérosée ; la sclérose atteint les parois des vaisseaux 
des cordons folliculaires et part de l'ancien hile du ganglion, chez le 
vieillard; elle détermine une atrophie de la substance médidlaire 
et une oblitération complète des voies lymphatiques; parfois môme 
existeune véritable symphyse du système folliculaire et de la capside : 
c'est la mort physiologique du ganglion. 

Après toute adénite aiguë, on peut observer la sclérose ganglion- 
naire; le parenchyme s'atrophie, alors que les travées conjonctives 
deviennent plus épaisses; le ganglion se rétracte, prend un aspect 
blanc mat, et son tissu ligneux crie sous le scalpel ; ce noyau peut 
être entouré soit par une coque blanchâtre adhérente, produit de 
l'inflammation périganglionnaire, soit par un tissu graisseux très 
abondant. 



ADÉNITE CHRONIQUE SIMPLE. 145 

II. La pigmentation des ganglions lymphatiques est due à lapport 
par les vaisseaux afférents des ganglions de substances étrangères 
colorées, granuleuses, ou d'exsudats sanguins situés dans les régions 
tributaires du ganglion. S'il s'agit d'un hématome en voie de résorp- 
tion, le pigment sanguin et les globules rouges sont véhiculés par les 
lymphatiques jusqu'au ganglion ; on les trouve dans les cellules 
endothéliales faisant fonction de macrophages; ce pigment ne pénètre 
que très tardivement dans le système folliculaire. L'intérieur des 
ganglions peut présenter un aspect rouillé ou noirâtre, suivant les 
granulations étrangères qui y pénètrent. 

Si les ganglions pigmentés sont plus volumineux qu'à lélat nor- 
mal, c'est que les particules étrangères y déterminent de la conges- 
tion et de l'inflammation (Cornil et Ranvier). La pigmentation est 
souvent la cause d'une adénite chronique aboutissant à la sclérose 
ganglionnaire. Si la pigmentation est légère, elle siège surtout dans 
la substance caverneuse du ganglion, qui est hypertrophié. 

III. La calcification ganglionnaire est une étape ultime de la sclé- 
rose ; si elle peut se faire d'une façon massive dans le ganglion, le 
plus souvent elle se fait d'une façon irrégulière et par nodules cal- 
caires; chez les vieillards, on observe de ces nodules calcifiés sous la 
capsule fibreuse épaissie des ganglions. 

IV. Lorsqu'il est le siège de dégénérescence amylohle, le ganglion 
subit une augmentation de volume régulière parfois considérable ; 
à la coupe, la surface de section présente des îlots semi-transpa- 
rents. 

L'infiltration amyloïde porte sur le tissu réticulé des follicules, sur 
les capillaires et sur les cellules lymphatiques, qui forment de petits 
blocs transparents (Cornil). Le ganglion est atteint d'une véritable 
adénite chronique ; les cellules endothéliales des sinus sont en voie 
de prolifération et de multiplication nucléaire. 

y. Au milieu du tissu folliculaire du ganglion, on peut observer des 
îlots colloïdes, formés par un amas d'une dizaine de cellules lympha- 
tiques volumineuses et transparentes contenant une masse molle 
colloïdale. D'après Cornil, cette dégénérescence ne serait qu'une 
forme spéciale de linflammation dans la tuberculose; on n'a observé 
cette dégénérescence que dans les ganglions où le bacille de Koch 
était associé à des bacilles pyogènes. 

'VI. La dégénérescence graisseuse n'est pas fréquente ; le ganglion 
subit une transformation cellulo-graisseuse que Weber appelait le 
pseudo-lipome des ganglions. 

VII. La transformation kystique peut revêtir deux aspects : ou celui 
d'un abcès ganglionnaire à évolution froide et à parois peu tendues, 
ou celui d'un véritable kyste ganglionnaire. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Si l'adénite chronique simple peut suc- 

Chiruririe. XII. 10 



146 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

céder à une adénite aiguë, le plus souvent elle s'établit à la suite 
d'une série d'adénites subaiguës. 

On trouve alors dans la région atteinte, soit l'aine, soit l'aisselle, 
soit la région cervicale, quelques ganglions légèrement augmentés de 
volume: ces ganglions, d'après Verneuil, forment « des masses irré- 
gulières, arrondies ou ovoïdes, sans inégalités ni bosselures. Leur 
consistance est un peu moins considérable qu'à l'état sain ; elle est 
partout égale; le toucher y constate une certaine résistance jointe à 
un degré notable d'élasticité ». La palpation prouve leur mobilité et 
leur indolence presque complète ; ces ganglions ne deviennent dou- 
loureux qu'à la suite de fatigues ou d'irritations. C'est alors que 
parfois leur mobilité devient moins franche, leur volume augmente; 
ils sont en réalité le siège d'une poussée d'adénite subaiguë. Ceci 
explique la possibilité de production d'un véritable adénophlegmon 
pouvant se terminer par la suppuration. Les ganglions peuvent soit 
rester isolés et mobiles sous la peau, soit former une agglomération 
ganglionnaire en masse. 

Si l'œdème chronique du tissu cellulaire peut déterminerde l'adé- 
nite chronique, exceptionnellement l'adénopathie chronique peut 
causer de Iredème du membre correspondant, comme l'ont signalé 
Higler, Yirchow, Renaut, Bellamv. 

TERMINAISON. — Le ganglion peut revenir à ses dimensions 
normales, (juand les lésions i)ériphériques ont disparu [tollala causa 
sublalur e/jectiis): ou le ganglion est détruit par la suppuration et se 
trouve représenté par un noyau fibreux adhérant à la peau. Le gan- 
o-lion chroniquement entlammé constitue un bon terrain de récepti- 
vité pour une autre infection, et c'est pourquoi, chez des individus 
débilités, il peut être le siège d'infection de nature déterminée, dont 
la plus fréquente est .sans nul doute l'infection tuberculeuse. 

Si le processus terminal de l'adénite chronique simple est la sclé- 
rose et la calcification ganglionnaire, parfois le ganglion subit la 
transformation graisseuse colloïde ou amyloïde. La transformation 
colloïde, rare, s'observerait de préférence dans Tadénite chronique, 
chez les tuberculeux. 

PRONOSTIC. — Le pronostic n'est pas grave. Toutefois l'adénite 
chronique prépare un terrain favorable à l'éclosion d'autres affections 
ganglionnaires, dont la plus à craindre est la tuberculose ganglion- 
naire. 

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de l'adénite chronique simple n'est 
pas facile à poser: il se fera par élimination : on devra écarter la pos- 
sibilité de la tuberculose, si fréquente, de la syphilis, du lymphadé- 
nome, du cancer. On devra rechercher surtout les causes étiologiques 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 147 

de radénite par un examen minutieux du derme ou des cavités voi- 
sines, tenir compte de létat général du sujet en même temps que 
des caractères cliniques de Tadénite chronique, remarquable par 
8on indolence. 

TRAITEMENT. — Ladénite chronique simple, étant souvent entre- 
tenue par des lésions périphériques persistantes, il est de toute néces- 
sité de soigner tout d'abord les plaies ou les érosions dermiques 
causes de laiîection. Si Ton est en j)résence d'adénites chroniques 
cervicales, il faut faire l'hygiène de la cavité buccale et désinfecter la 
bouche ou soigner les dents qui peuvent être le siège de caries et 
s'accompagner d'alvéolo-périostite. Dans les cas d'adénites chro- 
niques professionnelles, il faut supprimer les causes d'irritations 
atmosphériques ou autres. 

Le traitement local consiste dans l'application soit de teinture 
diode, soit de pommade iodurée ou mercurielle; on évitera aussi 
l'action du froid sur la région ganglionnaire atteinte. Si l'adénite 
chronique devient un adénophlegmon suppuré, on l'ouvrira large- 
ment, et on le drainera en se comportant comme dans les cas d'adé- 
nite suppurée. 

Il faut toujours avoir à l'esprit que l'adénite chronique peut, à un 
moment donné, présenter les caractères d'une adénite tuberculeuse ; 
c'est pourquoi il faut accorder une grande importance au traitement 
général tonique et fortifiant qui est seul capable d'empêcher l'infec- 
tion tuberculeuse en accroissant la résistance cellulaire de l'orga- 
nisme. Si l'adénite chronique persiste, comme elle est une menace 
continuelle pour l'organisme, il ne faudra pas hésiter à faire l'extir- 
pation ganglionnaire. 

V. - TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 

Pendant longtemps, les engorgements ganglionnaires ont été 
considérés comme des manifestations scrofuleuses; on les désignait 
alors sous les noms d'écrouelles, d-'engorgements slrumeax, lympha- 
tiques on scrofnleux. Schiippel, en 1871, décrivit dans le ganglion 
scrofuleux la granulation grise ; on admit alors deux espèces 
d'engorgements ganglionnaires : les uns scrofuleux, les autres tuber- 
culeux. Koch. en 1882, trouvait le bacille de la tuberculose dans des 
ganglions dits scrofuleux. A la méthode des cultures vint s'ajouter la 
méthode des inoculations ; cette dernière méthode fit disparaître du 
cadre nosologique le scrofulome de Grancher, en prouvant expéri- 
mentalement que l'inoculation aux animaux de ganglions dans 
lesquels l'examen microscopique ne décelait pas la présence de 
bacilles de Koch déterminait parfois chez ces derniers des lésions 
nettement bacillaires. Celte méthode des inoculations est celle qui 



148 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

permet d'affirmer d'une façon positive la nature tuberculeuse des 
lésions ganglionnaires et qui montre que beaucoup d'engorgements 
ganglionnaires chroniques sont des tuberculoses ganglionnaires 
locales. 

C'est en se basant sur cette méthode expérimentale que l'on a pu 
différencier Vadénopalhie tuberculeuse hgpertrophianle de toute une 
autre série d'alTections englobant les tumeurs malignes des gan- 
glions, lymphadénomes malins, sarcomes ganglionnaires ou lympho- 
sarcomes, lymphomes malins de Winiwarter, pseudo-leucémie de 
Wunderlich,adénie de Trousseau, lymphadénie de Cornil et Ranvier. 

Trélat fut un des premiers à faire remarquer que la plupart des 
hypertrophies ganglionnaires chroniques de Verneuil (1854) étaient 
des tumeurs tuberculeuses que l'on prenait souvent pour du lym- 
phadénome (1) [Société de chirurgie, 1887). D'autres observations 
d'hypertrophies ganglionnaires tendent à cette conclusion que la 
tuberculose serait greffée sur un néoplasme (Claus, Brentano, 
Tangle, 1888-1891). Enfin la question du lymphome tuberculeux se 
trouve éclaircie par les communications de Sabrazès à la Société 
d'anatomie de Bordeaux (1892\ les travaux de Delbet [Sem. méd. 
1893), la thèse de Duclion (1896), les communications de Stern- 
berg (1898), de Michel, Berger et Bezançon [Acad. de méd., 1899), 
Sabrazès {Congrès de méd. de Lille, 1899), Broca, Tédenat, Duret 
[Congrès fr. de chir., 1901), Willems [Congrès fr. de chir., 19U7). 

PATHOGÉNIE. — La tuberculose ganglionnaire est une affection 
excessivement fréquente, qu'on n'observe jamais à la naissance et 
exceptionnellement après soixante ans; elle se rencontre surtout chex 
l'enfant et chez l'adulte; les filles y semblent plus prédisposées que 
les garçons: comme dans toute maladie infectieuse, la lésion tuber- 
culeuse ganglionnaire ne peut se produire que dans un terrain favo- 
rable à son développement. La question pathogénique du terrain est 
de première importance, à tel point que le bacille tuberculeux peut 
exister et souvent existe dans la cavité buccale ou nasale, sans déter- 
miner de manifestations de sa présence; il n'attend que l'occasion 
propice à son développement dans l'organisme. Au point de vue 
pathogénique, il faut donc distinguer les cas où l'adénite ganglion- 
naire se produit chez un tuberculeux et ceux où elle semble être la 
lésion initiale et locale de la tuberculose, ou mieux la première mani- 
festation de la tuberculose. 

I . Tuberculose ganglionn.\ire primitive. — Il faut tenir grand compte 
de toutes les causes prédisposantes préparant le terrain à Féclosion 
de la tuberculose, à rinoculalion et à la pullulation du bacille. Ces 

(1) Une discussion sétaiL élevée à la Société de chirurgie à propos d'une 
communication de Reclus sur des observations de lymphadénomes guéris par le 
.traitement arsenical. 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 149 

causes prédisposanles sont riit-rédité, le milieu, les maladies géné- 
rales, les infections ganglionnaires locales par tout autre élément 
microbien, qui déterminent dans le ganglion un locus minoris resis- 
t en lise. 

1° U'hérédité dite tuberculeuse (77,5 p. 100 d'après Brun^ ne joue 
pas un rôle spécial dans la production des adénites tuberculeuses, 
mais elle entraine, comme toutes les tares héréditaires, l'alcoolisme 
surtout, une diminution delà phagocytose cellulaire, qui met l'orga- 
nisme dans un état de défense moindre; 

2° Le milieu atmosphérique et social est un facteur analogue à 
l'hérédité; le manque d'air, le froid humide, le surmenage physique 
et cérébral, lalimentation insuffisante ou mauvaise créent dans l'indi- 
vidu un terrain propice au développement des lésions ganglionnaires 
tuberculeuses; 

3° Les maladies générales, certaines fièvres éruptives, la rougeole 
en particulier, agissent de la même façon en débilitant le malade et 
en amoindrissant la résistance des tissus ; 

L'hérédité, le milieu, les alTections générales créentparfois un état 
spécial de lorganisme, état de moindre résistance qu'on a qualifié 
constitution lymphatique, voulant indiquer par là la prédisposition 
spéciale de l'économie aux lésions ganglionnaires qui souvent se pro- 
duisent : 

4° L'inflammation ganglionnaire, adénite aiguë ou chronique simple, 
prépare souvent le milieu au développement de la tuberculose. Des 
adénopathies tuberculeuses s'établissent après des engorgements 
ganglionnaires répétés dépendant d'amygdalites, d'angines, de carie 
dentaire, de périostite alvéolo-dentaire, d'accidents de la dent de 
sagesse, d'éruptions cutanées, d'eczéma du sein (Brun), de mammites 
chroniquessimples(\\'olkmann,Garré, Kocher, Gassmann). La tuber- 
culose peut se gretïer également sur des adénites vénériennes de 
toutes natures et constituer autant de variétés hybrides d'adénites. 

Si, dans la tuberculose ganglionnaire primitive, les ganglions cer- 
vicaux se trouvent le plus fréquemment alleinls, cest que les adénites 
tuberculeuses sont le plus souvent des infections régionales et que 
les portes d'entrée du bacille tuberculeux sont communes dans les 
cavités buccale et nasale les plus exposées au milieu ambiant, 
remarque qu'avaient déjà faite Cruveilhier et Velpeau. Slarck a montré 
que des enfants ayant des adénites tuberculeuses sous-maxillaires 
étaient atteints de caries dentaires et a trouvé le bacille de Koch dans 
le pus où baignait la racine après avulsion de la dent (1). On a même 
reconnu le bacille de Koch dans les canaux de dentine de la dent 
extraite. Strauss et Liaras(2) ont montré que le bacille tuberculeux 

(1) Starck, Munch. med. Wochenschr., 1896; Rev. de tiiherc, 1896. 

(2) LiARAS, Thèse de Bordeaux, 1899-1900. 



150 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

exislail sur la pituitaire dos personnes fréquenlanl les milieux hospi- 
laliers. Les bacilles luhercnleux exislenl égalemeul dans les cryptes 
amyg'daliennes et, comme Ta fait remarquer Dieulalby, les sujets 
atteints d'adénites cervicales ont souvent de grosses amygdales et des 
végélalions adénoïdes: il ne faudrait cependant pas en conclure que 
les hypertrophies amygdaliennes elles végétations ad('noïdes soient 
de nature tuberculeuse; mais, comme le dit Broca, « de même que 
ces hypertrophies lymphatiques sont une des causes ha])ituelles dos 
adénoj)hlegmons cervicaux |>onr avoir laissé passer le streptocoque 
ou le staphylocoque, de même elles sont dos j)ortos (rentrée de la 
tuberculose ganglionnaire; mais, dans leur forme banale, elles no sont 
pas plus de nature tuberculeuse que sli'0])tococcique ou stapbylo- 
coccique (1) ». Il est souvent impossible cliuiquement desavoir cpiand 
une adénite inflammatoire est tuberculeuse ; certains ganglions pos- 
sèdent des bacilles tul)erculeux sans offrir de réactions pathologiques; 
d'autres présentant des manifostalions analogues à celles de la tuber- 
culose ganglionnaire peuvent notre qu'en état d'imminence d'inva- 
sion par le bacille de Koch ; le laboratoire seul pourrai! dans ces cas 
affirmer la nature des lésions. 

Souvent la porte d'entrée du bacille tuberculeux dans l'organisme 
échappe; la lésion primordiale peut être légère; tantôt c'est une 
minime excoriation du cuir chevelu dans les affections impéligineuses 
(Kœnig, Strumpoll, H. Martin); tanl(M c'est une éraillure endothé- 
liale(Kœnig) produite parfois par un simple frottomeni de la muqueuse 
(Cornet). La lésion primitive a passé inaperçue ou est guérie; mais 
l'adénite s'installe ol persiste; d'après Valude, la conjonctive pourrait 
laisser passer le bacille de Koch dans les tissus et rester indeuuue. 

Du reste, d'après Babès (2), les bacilles peuvent pénétrer à travers 
la peau saine surtout à travers la peau rasée ou épilée. 

La pathogénie est la même pour la variété lymphomateuse;d'ailleurs, 
à côté des lymphomes tuberculeux, on a observé des lymphomes 
streptococciques (Traversa) ol s[a|)liyl()cocri(|ues (Bonardi, Boux et 
Launois, Combemalo). 

IL TuBEnCULOSE GANGLIONNAmE SECONDAIRE à UUC lésioU tubor- 

culeuse ou coïncidant avec elle. Très souvent les lésions primitives 
persistent en même temps ({u'évolue l'adénopathie secondaire. 

a. Ces lésions dans les adéniles cervicales i^oni les affections tuber- 
culeuses de la langue, des lèvres, du pharynx, du nez, du cuir chevelu, 
des vertèbres cervicales, les otites externes et moyennes. 

b. Dans les adénites axillaires, on trouve souvent des lésions du côté 
de la mamelle, des doigts, des articulations du poignet ou du coude. 
Sanchez Tolédo a bien étudié (1887) les rapports des adénopathies 

(1) Broca, Congrès franc, de chir., 1901. 

(2) lÎABiîs, Presse méd., 15 juin 1907. — Courmont, Tuberculose expérimentale 
par absorption cutanée {Soc. méd. des hop., nov. 1907). 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 151 

axillaires avec la tuberculose pulmonaire : (antôl la lésion des gang-lions 
de laisselle coïncide avec un début de tuberculose du poumon corres- 
pondant : tantôt ceux-ci prennent par voie récurrente l'infection partie 
du poumon qui passe par les ganglions cervicaux avant d'atteindre 
les ganglions axillaires; tantôt enfin les ganglions cervicaux atteints 
primitivement de tuberculose s'accompagneni d'adénite axillaire 
tuberculeuse, puis de tuberculose pulmonaire. 

c. Les adénites inguinales sont ordinairement consécutives à des 
lésions tuberculeuses de l'anus et du rectum, des organes g-énitaux : 
ou à des tumeurs blanches du genou ou des articulations du pied ; 
ces adénites peuvent être para-inguinales (Fr. Dainville, Soc. anal., 
12 février 1904). 

Tout ganglion peut être le siège d'une adénite tuberculeuse; c'est 
ainsi qu'on observe des adénopalhies trachéo-bronchiques dans 
les lésions pulmonaires, des adénopathies mésenlériques et iliaques 
dans les alTeclions tuberculeuses de l'abdomen, des adénites gé- 
niennes (1), etc. Nous n'insisterons pas sur les adénites viscérales, au 
point de vue chirurgical, car la plupart du temps l'ablation des gan- 
glionsmésenlériques et iliaques ne s'est faite qu'au cours d'une inter- 
vention plus générale pour des lésions tuberculeuses de voisinage. 

Les adénites tuberculeuses se rencontrent surtout à l'aine, à 
l'aisselle, dans la région épitrochléenne(Broca), et dans la région cer- 
vicale, qui est leur siège de prédilection pour les raisons étiologiques 
signalées plus haut. 

III. Tuberculose ganglionnaire par inoculation directe. — Dans 
ce groupe, rentrent les quelques cas d'adénites consécutives à de véri- 
tables chancres tuberculeux (Hipp. Martin). Lehmann, Eve, Hofmokl 
en ont rapporté des observations ; Hofmokl enleva dans les deux 
régions inguinales d'un enfant de dix mois inoculé au prépuce par la 
salive d'un rabbin trente ganglions caséeux dans Iesi{uels fut trouvé 
le bacille de Koch. Neumann (2) a signalé de nombreux cas de trans- 
mission de la tuberculose par la circoncision rituelle dans une même 
localité. L'opérateur était atteint de tuberculose pulmonaire, et ses 
crachats étaient remplis de bacilles de Koch; aussi les plaies des 
muqueuses opérées se transformaient rapidement en ulcérations 
tuberculeuses s'accompagnant d'adénites de voisinage et même d'ar- 
thrites, d'ostéites et de péritonites tuberculeuses. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les caractères anatomo-patho- 
logiques varient : 1" suivant qu'il s'agit dune adénopathie primitive 
ou dune adénopathie secondaire: 2" suivant le terrain dans lequel 
évoluent les bacilles de Koch; 3" selon le degré de virulence du 
bacille tuberculeux. 

(1) Thévenot, Gaz. des hop., 1900. 

(2) Nelma>>", Wiener ined. Presse, 25 mars 1900. ' 



152 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

t» Dans les cas d'adénopathie secondaire, les lésions spécifiques 
de la tuberculose s'accompagnent de lésions surajoutées d'ordre 
inflammatoire, qui peuvent parfois prédominer sur les lésions 
bacillaires ; 

2» Le terrain dans lequel a germé le bacille tuberculeux rend 
compte de la différence dévolution des lésions et, par suite, des 
caractères anatomo-pathologiques observés. Si, dans son essence, le 
ganglion des scrofuleux est un ganglion tuberculeux, on sait aujour- 
d'hui que la scrofulose ganglionnaire est une tuberculose atténuée. La 
question d'âge intervient dans ces cas, et c'est pourquoi, chez les 
enfants où les cellules embryonnaires sont plus vitales, où la phago- 
cytose est plus active, les ganglions constituent une barrière plus 
solide à l'envahissement général de l'organisme par les bacilles et 
forment des centres destructeurs réels ; chez le vieillard, au contraire, 
les ganglions ne sont plus capables d'arrêter la marche progressive 
de l'élément bacillaire; 

3" La virulence du l)acille tuberculeux, virulence qui dépend soit 
de l'association polymicrobienne, soit du terrain, soit simplement de 
l'âge de l'individu, produit des lésions diverses correspondant à des 
stades dans l'évolution ou à des phénomènes de transformation et de 
guérison. 

Quel quesoitle début de ladénopathie tuberculeuse, au point de vue 
analomo-pathologique,le ganglion infecté parle bacille de Koch peut 
présenter les stades suivants ou s'arrêter à chacun de ceux que nous 
allons décrire, ou présenter les signes de rétrocession sans avoir 
parcouru le cycle complet. Ces différents stades sont : granulation 
tuberculeuse, ramollissement, caséification, suppuration, transfor- 
mation fibreuse, transformation calcaire, transformation kystique. 
Nous envisagerons à part les lésions du Igmphome tuberculeux ou 
tuberculose ganglionnaire pseudo-lymphadénique et Vadénite hyper- 
plasique simple. 

l. Granulation tuberclleuse. — Les ganglions peuvent rester 
petits, allongés, aplatis, ne pas dépasser leur volume ordinaire; ils 
peuvent être beaucoup plus gros dans les cas d'adénopathie secon- 
daire où l'élément inflammatoire se surajoute; tantôt ils conservent 
leur consistance élastique, tantôt ils sont indurés. Si on coupe le 
ganglion, la surface de section est gris rosé ou blanchâtre et parfois 
jaunâtre: elle est rouge quand il existe une congestion inflamma- 
toire concomitante du ganglion. La coque ganglionnaire n'est pas 
très épaissie. 

A l'œil nu, les granulations peuvent ne pas être visibles ; mais, si la 
surface de section est sèche, on peut être sûr qu'il y a des lésions 
tuberculeuses (Cornil) ; le plus souvent les granulations se voient 
sous forme de petits ilôts opaques gris, ou de points grisâtres ou jau- 
nâtres tranchant par leur couleur sombre sur la coloration rosée ou 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 153 

rougeâtre du o^an2:lion ; ces agrégals de granulations ou ces granu- 
lations Ibnl quelquefois un léger relief sur le plan de section. 

Les granulations se trouvent à la périphérie du ganglion, parfois 
même à la surface de la coque ganglionnaire ; dans ces cas, elles sont 
en réalité sur le trajet des vaisseaux lymphatiques émanant du 
ganglion. 

Vues au microscope, les granulations tuberculeuses siègent dans le 
lissu réticulé folliculaire de lembouchure des lymphatiques afférents ; 
parfois il en existe dans la capsule ganglionnaire. Ces tubercules ont 
une forme à peu près circulaire, avec un diamètre de 0'°'",05 à 0°"",10 ; 
ils peuvent converger et former des masses dites nodules tuberculeux. 
A côté des nodules tuberculeux se trouvent des nodules lymphatiques 
ou tubercules colloïdes constitués par une agglomération de cellules 
lymphatiques très grosses, claires et anucléées (Cornil). 

La capsule ganglionnaire nest pas sensiblement augmentée de 
volume: les vaisseaux sanguins sont distendus et dilatés ; les sinus 
lymphatiques se remplissent dhémalies issues par diapédèse des 
vaisseaux sanguins. 

A leur début, les granulations tuberculeuses sont formées par une 
accumulation de cellules lymphatiques tassées dans le tissu réticulé 
du follicule ; peu après, les cellules lymphatiques s'atrophient : les 
fibrilles du stroma s'amincissent, deviennent granuleuses : les capil- 
laires sanguins s'oblitèrent, puis le stroma réticulé et les cellules 
lymphatiques transformées se fusionnent et forment un bloc semé de 
cellules géantes. Les cellules pérituberculeuses sont représentées par 
des lymphocytes normaux. 

L'élément caractéristique de différenciation de la granulation 
tuberculeuse et du tissu réticulé ganglionnaire réside dans V altération 
spéciale des vaisseaux : oblitération constante des artérioles, capil- 
laires et veinules du tissu réticulé, avec dilatation ; dans l'intérieur 
des artérioles atteintes dendartérite, se trouvent des cellules endo- 
Ihéliales, des cellules lymphatiques arrêtées, des filaments et des 
granulations fibrineuses. 

S'il y a inflammation autour des granulations, ce qui est le cas le 
plus fréquent, le sinus et le système caverneux ganglionnaire sont 
envahis par des cellules endothélialesdesquamées, ou par des leuco- 
cytes mononucléaires faisantfonction de macrophages et dans lesquels 
on peut trouver des hématies. 

Dans Vintérieur des cellules géantes se trouvent les bacilles. Ceux-ci 
ne sont pas toujours cantonnés dans le ganglion; ils peuvent être 
épars dans la capsule, dans le tissu conjonctif péricapsulaire infiltré 
de granulations et dans le lissu conneclif périvasculaire ou péri- 
lymphatique. 

II. Le ramollissement ganglionnaire est ordinairement la première 
étape de la caséification des granulations confluentes. Les ganglions 



154 //. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

sont plus volumineux : si on les coupe, la surface de seclion présente 
des ilols jaunâtres, de forme irrégulière, remplis d'une matière semi- 
liquide ou dune bouillie grumeleuse constituée par des cellules 
lymphatiques granuleuses, de grosses cellules endothéliales polynu- 
cléaires et des granulations graisseuses. Le tissu conjonctif esthyper- 
plasié autour d"un îlot ou de plusieurs îlots en voie de caséification. 
La ditïusion bacillaire périganglionnaire peut déterminer de 
véritables lymphangites ou périlymphangites tuberculeuses formant 
des cordons épais unissant les ganglions entre eux. 




Y\çr, 22. .Adénite liiberculeusc, «m voit à gauche des ganglions caséifiés en leur 

centre. A droite est une niasse siantrlionnaire qui a subi la fonte caséeuse et est 
creusée de cavernes (.\chard et I.œper). 



IIL La caséification est le terme le plus ordinaire de révolution de 
la granulation tuberculeuse. Au toucher, le ganglion peut être de 
consistance relativement ferme, selon que la coque ganglionnaire est 
épaisse et fibreuse ou que les foyers caséeuxsont petits et disséminés 
dans le tissu ganglionnaire : le plus souvent la consistance du gan- 
glion est mollasse; le tissu ganglionnaire est en partie détruit et à la 
coupe, on observe, au-dessous d'une coijue épaisse de 1 à 2 millimètres, 
plusieurs vacuoles remplies de parcelles jaunâtres caséeuses, ou une 
poche à bords festonnés remplie dun caséum épais et jaunâtre, 
laspecl des bords étant l'indice de la fusion de plusieurs foyers ca- 
séeux (fig. '2'2). Parfois le caséum est séparé de la poche alvéolaire par 
un liquide séreux et louche. 'C'est dans la paroi des alvéoles ou des 
cavernes intraganglionnaires »pi'on trouve les bacilles et les tuber- 
cules à toutes les périodes de leur évolution. 

IV. La suppurât iompexil cive le dernier terme de la caséification; 
le plus souvent elle est due à une infection concomitante périgan- 
glionnaire, ce qui explique la différence d'aspect et de caractères du 
pus. Tantôt le pus est franchement phtegmoneux, tantôt il est formé 
par un liquide grumeleux, jaunâtre, mal lié; c'est alors Vabcès froid 
ganglionnaire. 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 155 

La suppuration, d'abord centro-gangIionnaire,peut envahir tout le 
g^anglion, ne laissant que la coque vasculaire et épaissie. Le volume 
des abcès i^anglionnairesesl en général relui d'une noisette ou d'une 
noix, mais il peut être beaucoup [)lus considérable. 

V. La transformation fibreuse siège ordinairement dans les gan- 
glions dont l'infeclion tuberculeuse est ancienne ; elle peut se pro- 
duire avant la caséilication, au début de la caséification et parfois 
dans le stade de la suppuration ; analomiquemenl, elle est une inflam- 
mation chronique interstitielle. 

A la coujx', le ganglion est dur, et la surface de section montre 
soit une transformation fibreuse complète, soit le plus .souvent un 
magma caséeux central, soit enfin des alvéoles séparés par d'épaisses 
cloisons fibreuses; dans ces alvéoles, se trouvent des tubercules 
caséeux ou des granulations tuberculeuses. Les faisceaux fibreux 
naissent autour des vaisseaux artériels, suivent les capillaires, abou- 
tissent au tissu réticulé et forment des travées d'un blanc brillant. 
Au lieu de ces travées brillantes et dures, on peut observer des ilols 
clairs et transparents, quand la transformation fibreuse est consi- 
dérable. 

VI. La transformation calcaire n'est qu'une étape plus avancée 
de la transformation fibreuse ; on peut distinguer deux modes diffé- 
rents de calcification. 

Le premier mode de transformation se fait dans les cloisons 
fibreuses interstitielles et dans les masses caséeuses qui s'incrustent 
de sels calcaires ; ces sels forment des couches concentriques, au 
centre desquelles on peut observer les restes d'une cellule géante; 
dans les grosses masses, existent entre les couches quelques cellules 
ànoyauxaplalis ; dulissufibreux et quelques cellules rondes entourent 
ces masses calcaires. L'inoculation de ces ma.sses privées de bacilles 
de Koch donne lieu à des lésions tuberculeuses. Dans certains gan- 
glions (surtout les ganglions bronchiques), l'intérieur est constitué 
par une niasse jaunâtre crétacée t'I pierreuse même, qui peut parfois 
ulcérer les organes voisins. 

Le second mode de transformation débute, d'après Schuj)pel, au 
centre même des cellules géantes. Les concrétions sont arrondies, 
régulières ou mamelonnées, situées dans l'intérieur des granulations ; 
elles portent le nom de corpuscules de Schuppel, qui les considère 
comme laboulissant dune régression lente des cellules géantes; 
dans le centre deces concrétions, on a trouvé (piehpiefois des bacilles 
de Koch. 

VIL La transformation lnjstique es! un fait rare, si on tient conq)le 
seulement de l'évolution de l'adénite tuberculeuse ; elle est plus 
fréquente dans les cas où le ganglion a subi un traitement; celui-ci 
devient alors un kysle séreux. 

Lymphome tuberculeux. — Le plus souvent la masse polyganglion- 



156 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

naire est unique : parfois elle est formée de petites tumeurs indépen- 
dantes et voisines. La tumeur est mobile et bien circonscrite ; son 
volume peut varier de celui d'une noix à celui d'une orange; sa 
surface est lisse, sa consistance ferme. Si on sectionne la tu- 
meur, la surface de la coupe est d'aspect grisâtre et semi-trans- 
parent; on n'y trouve ni foyers de caséification, ni granulations 
saillantes. 

Vue au microscope, la tumeur présente dans son intérieur une très 
grande quantité de petits nodules de grosseur ditrérente, présentant 
la structure du follicule tuberculeux élémentaire (Cornil) : nom- 
breuses et très volumineuses cellules géantes plongées dans un amas 
de cellules épiihélioïdes, autour desquelles se trouve parfois une 
zone de lymphocytes du tissu ganglionnaire. Les granulations 
tuberculeuses ont parfois un léger degré de caséification (au micro- 
scope seulement), ou sont au contraire le siège d'une transformation 
fibreuse. 

Ordinairement on ne trouve pas de bacilles de Koch (Fischer, 
Bezançon). Duclion prétend en avoir trouvé. D'après l'examen hislo- 
logique, la nature tuberculeuse de la tumeur n'est pas douteuse. 

Adénite hyperplasique simple. — Dans cette forme spéciale dadé- 
nile, le ganglion parait être simplement augmenté de volume; on 
n'observe ni caséification, ni granulation tuberculeuse. 

Le microscope montre que le tissu réticulé est rempli de lympho- 
cytes, que la coque ganglionnaire est épaissie, que le tissu conjonc- 
tif est hyperplasié et formé de travées épaisses dans le parenchyme. 
Les parois vasculaires sont épaissies et fibreuses. Bien qu'on n'ait 
observé ni cellules géantes, ni bacilles, l'inoculation a donné quel- 
quefois une tuberculose expérimentale; ces cas d'adénite hyperpla- 
sique peuvent être rapprochés des cas de micropolyadénite, où des 
ganglions renfermant le bacille de Koch peuvent ne présenter qu'une 
hypertrophie avec un léger processus de sclérose. 

SYMPTOMATOLOGIE. — La tuberculose ganglionnaire peut se 
produire au cours d'une tuberculose pulmonaire déjà avancée ou 
chez des tuberculeux présentant des manifestations osseuses ou 
articulaires, avec lésions concomitantes du poumon; elle n'est alors 
qu'un accident surajouté aux accidents plus graves de tuberculose 
pulmonaire ou de tuberculose généralisée qui dominent la scène 
pathologique. Des adénites viscérales, trachéo-bronchiques, mésenlé- 
riques, peuvent se produire à la suite de lésions bacillaires de voisi- 
nage. Nous ne décrirons pas ces adénites, mais nous allons envisager 
seulement l'adénite qui apparaît, et c'est un cas très fréquent, à titre 
de tuberculose locale. 

Le tableau clinique de la tuberculose ganglionnaire varie selon 
qu'un ou plusieurs ganglions sont infectés par le bacille de Koch : 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 157 

l'adénile tuberculeuse se présente sous deux formes, la forme mono- 
gano^lionnaire et la forme polyganglionnaire. 

I. Forme monoganglionnaire. — Sous l'influence du froid, de la 
fatigue, d'un traumatisme quelconque, ou après une infection géné- 
rale de l'organisme (infection par tout autre élément bacillaire que 
le bacille de Koch), ou dans la convalescence de fièvres éruptives 
(rougeole I et autres, ou même sans cause immédiate apparente, un 
ganglion sengorge, devient plus volumineux; ce ganglion est mobile 
sous la peau et absolument indolore à la pression. Il peut rester ainsi 
stationnaire pendant des mois et même durant plusieurs années. 
Deux faits peuvent alors se produire : ou le ganglion diminue peu à 
peu de volume, devient plus dur et forme un véritable noyau fd^reux, 
ou il se caséifie et adhère alors à la peau ; celle-ci prend une colo- 
ration rouge violacé, s'amincit de plus en plus et finit par s'ulcérer 
de dedans en dehors pour livrer passage à un pus jaunâtre, grumeleux 
et filant. L'ulcération peut persister quelque temps, donner issue à 
un écoulement de moins en moins abondant, et se fermer en produi- 
sant une cicatrice, violacée, gaufrée, irrégulière et adhérente à la 
peau ; ces cicatrices s'observent souvent dans la région sous-maxil- 
laire chez les enfants. L'ulcération peut ne pas guérir et devenir 
fistuleuse. 

A côté de cette forme de début, froide et indolore, existe une forme 
chaude et douloureuse. L'adénite tuberculeuse revêt, au moment de 
sonéclosion, toutes les allures d'un véritable adénophlegmon (début 
brusque, douleur vive, rougeur et tension) qui s'ouvre et suppure 
très rapidement. A l'adénite aiguë succède Y adénite chronique tuber- 
culeuse. 

IL Forme POLYCANGLioNNAmE. — Cette forme présente deux aspects 
cliniques bien ditïérents, qui permettent de distinguer deux variétés 
distinctes : 1° la polyadénite tuberculeuse : 2o le lymphome tubercu- 
leux. A ces deux grandes variétés on peut ajouter une autre forme 
tout à fait spéciale, que l'on observe chez l'enfant, la polymicro- 
adénopathie. 

1° Polyadénite tuberculeuse. — Il est assez rare qu'un seul gan- 
glion soit lésé; ordinairement uncertain nombre de ganglions voisins 
sont infectés. L'infection bacillaire les touche à des degrés différents, 
et les réactions ganglionnaires sont variables d'intensité vis-à-vis du 
bacille de Koch ; aussi, par la palpation, trouve-t-on, à côté de gan- 
glions volumineux, ramollis ou adhérents, d'autres ganglions mobiles 
sous la peau et, à la périphérie, des ganglions petits, parfois souples, 
parfois très durs, qui sont de plus en plus petits à mesure qu'ils 
s'espacent et s'éloignent davantage du centre des lésions. Ces 
chaînes ganglionnaires, sujettes à des variations de volume et de 
consistance, restent parfois longtemps sans aboutir à l'ulcération et 
sans créer de fistules. 



158 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

L'infeclion bacillaire de ganglion à ganglion peut se faire à 
l'inverse du cours physiologique de la lymphe par des trajets plus ou 
moins bizarres et très éloignés; mais, en général, Texlension de la 
tuberculose se lait des ganglions superficiels vers les ganglions 
profonds. Aussi faut-il toujours explorer avec grand soin ces der- 
niers, lorsqu'on se trouve en présence dune adénite tuberculeuse 
superficielle. La recherche de ces ganglions profonds est dune exces- 
sive importance, tant au point de vue pronostic ({uau point de vue 
opératoire. Il faut même rechercher ces ganglions dans des régions 
où les anatomistes ne signalent pas de ganglions à l'état normal, 
car il n'est pas rare d'en rencontrer en clinique, ces ganglions n'étant 
perceptibles que lorsqu'ils sont dégénérés. 

Si la polyadénile tul)erculeuse peut rester slationnaire ou dimi- 
nuer d'intensité, le plus souvent on voit, après un certain temps, 
un ou plusieurs ganglions augmenter de volume; leurs contours 
deviennent moins nets : leur consistance est moins dure ; ils semblent 
se ramollir; la peau se plisse etadhère à leur surface: le doigt perçoit 
alorsde larénitence, puis de la fluctuation ; la peau devient violacée, 
s'amincit et s'ulcère; la caverne ganglionnaire se vide plus ou moins 
facilement d'un contenu séreux et grumeleux : il reste une fistule 
tuberculeuse. D'autres ganglions peuvent ainsi se ramollir successi- 
vement. 

Quand plusieurs ganglions tendent à se ramollir et à s'ulcérer, ils 
forment, engénéral, parleur coalescence, due à la périadénite qui les 
accompagne, une réelle tumeur ganglionnaire, tumeur liiberciileuse. 
Les téguments du creux sus-claviculaire de l'aine (bubon massif de 
Lejars), de l'aisselle, se trouvent soulevés par une masse irrégulière, 
lobulée, indarée par places, rénitente en certains points, fluctuante 
en d'autres, masse qui adhère le plus souvent aux parties profondes 
par quelques prolongements sous-musculaires ou sous-aponévi-o- 
tiques. Lorsque la palpation révèle dans cette tumeur polyganglion- 
naire des points ramollis, presque toujours celle-ci adhère aux 
téguments sur une certaine surface. 

La peau finit par s'ulcérer en un ou plusieurs points, livrant pas- 
sage à une matière jaunâtre séro-caséeuse. L'ulcération prend l'aspect 
de l'orifice des fistules tuberculeuses; les bords en sont déchique- 
tés, amincis, violacés, souvent décollés. Ces décollements peuvent 
s'étendre au loin et rejoindre d'autres ulcérations. Entre des ulcéra- 
tions voisines, les bandes cutanées violâtres peuvent être détruites, et 
ainsi se trouve créée une plaie assez vaste remplie de matière tuber- 
culeuse : c'est le cratère ifnne caverne poUjganglionnaire. 

Par l'orifice des fistules peuvent sortir des bourgeons exubérants, 
véritables fongiis tuberculeux. 

2° Lijmphome tuberculeux. — Cette variété de tuberculose poly- 
ganglionnaire présente un tableau clinique bien différent de la 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 



159 



polyadénile tuberculeuse ordinaire: c'est une véritable adénopathie 
tuberculeuse hypertrophianle suppurant exceptionnellement, simu- 
lant le lymphadénome, à tel point qu'on l'a appelée lijmphadénome 
bénin; Duret (1) a proposé de lui donner le nom i\e pseudo-lympha- 
dénome tuberculeux. 11 s'agit, en réalité, d'une forme de tuberculose 
latente. Quant à la nature tuberculeuse de ces adénopathies mul- 
tiples et progressives, elle est révélée seulement par Yexamen 
histologique et surtout par Y inoculation expérimentale (Sabrazès, 
Duclion). 

Si le lymphome tuberculeux peut être axillaire ou inguinal, le 
plus souvent il siège au niveau des ganglions du cou et de préfé- 
rence dans la chaîne ganglionnaire c(m\ icale moyenne et profonde. 
La période de début est insidieuse: on voit apparaître, au niveau 
de la chaîne ganglionnaire cervicale, un ou deux ganglions qui 
augmentent lentement de volume et s'accompagnent peu à peu 
d'hypertrophies ganglionnaires de voisinage, au point de former une 
pléiade de ganglions accolés, mobiles sous la peau intacte et mobiles 
sur les tissus prol'onds. Les gan- 
glions sont de consistance réni- 
tente et ferme, et la pression n'y 
détermine pas de douleur sensible. 
Toute la région ganglionnaire cer- 
vicale se prend progressivement, 
allant en général fies ganglions 
profonds aux ganglions superfi- 
ciels; puis les chaînes ganglion- 
naires voisines s'hypertrophient, et 
c'est ainsi que les ganglions sous- 
maxillaires, parotidiens, préauri- 
culaires, parfois sus-claviculaires, 
sont augmentés de volume. Des 
lésions ganglionnaires semblables 
se produisent de l'autre côté du 
cou, et les lésions bilatérales et 
symétriques donnent cet aspect 
spécial à la région cervicale que Ion a dénommé cou proconsu- 
laire (fig. 23). 

L'hypertrophie peut s'observer en même temps sur des ganglions 
viscéraux et parfois sur les ganglions inguinaux. La tumeur gan- 
glionnaire cervicale peut atteindre le volume d'une tète fœtale et le 
poids varier de 1-20 à 500 et même 600 grammes. Contrairement à 
ce qui se passe dans révolution de la mono ou polyadénite tuber- 
culeuse, le lymphome tuberculeux n'a pas de tendance au ramoUisse- 




Fi^. 23. ^ Lymphome du cou d'a- 
près un moulage pris par Allan 
Burns. 



(1) Duret, Le lymphadénome tuberculeux (Congrès franc, de cJiir.. 25 oct. 1901) 



160 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

ment ni à la suppuration. La peau qui le recouvre conserve sa colo- 
ration et sa souplesse normales. 

Tandis que les lymphosarcomes ganglionnaires et les lymphadé- 
nonies ont une marche assez rapidement fatale (deux ans au plus), 
leslymphomes tuberculeux ont une évolution lente; ils peuvent rester 
stationnaires pendant des années (six et même dix ans), à moins 
d'infections surajoutées (streptocoque ou staphylocoque), ou dinfec- 
tion tuberculeuse généralisée, de granulie aiguë. 

Tandis que les ganglions sarcomateux se fusionnent et forment de 
véritables tumeurs, comprimant les vaisseaux et les nerfs, les gan- 
glions dans le lymphome ne forment pas ordinairement im bloc 
soudé, mais une masse bosselée, constituée par un conglomérat de 
ganglions ne se fusionnant pas ou ne se fusionnant que très tardive- 
ment dans le cas exceptionnel de suppuration. 

Si dans les tumeurs malignes la lièvre est rare, dans le lymphome 
tuberculeux ; les hypertrophies ganglionnaires se font par poussées 
irrégulières, s'accompagnant dV/e't'rt/io/î thermique (Duclion). 

La nature tuberculeuse du lymphome est rendue manifestement 
évidente par l'inoculation faite sur les animaux ; il est dangereux 
cependant d'extirper un ganglion d'épreuve pour le soumettre à 
l'examen du laboratoire, car, dans le cas de tuberculose, on risque de 
déterminer des ulcérations et fistules tuberculeuses et, dans le fait de 
tumeur maligne, de produire un fongus néoplasique et d'accélérer la 
marche progressive de la néoplasie. Il vaut beaucoup mieux tenir 
compte des caractères cliniques spéciaux du lymphome tuberculeux 
et rechercher les manifestations tuberculeuses autres qui pourraient 
exister chez l'individu. 11 est enfin un autre grand signe dont il faut 
tenir compte et qui est révélé par Vexamen du sang : c'est l'existence 
d'un certain degré de leucocytose. 

Willems (de Gand) (1) décrit trois variétés d'affections du tissu 
lymphoïde ganglionnaire : 1° une hgperplasie Igmphoïde, pseudo- 
leucémie lymphatique vraie ou lymphomatose ne différant de la leu- 
cémie lymphatique que par sa formule hématologique ; 2« une tuber- 
culose spéciale hypertrophiante (tuberculose atténuée, lymphome 
tuberculeux) ; 3" une tumeur du tissu lymphoïde ou lymphoïdome 
comprenant des cellules néoplasiques et un stroma. D'après lui, il 
existe cliniquement un certain nombre de signes qui, réunis, 
permettent de différencier ces diverses lésions; ce sont les suivants: 
a. Dans la lymphomatose, il y a lymphocytose; dans le lymphome 
tuberculeux, il y a toujours un certain degré de leucocytose; dans la 
variété néoplasique, il n'existe aucune modification du sang ; 

(l) WiLi-EMs, La radiothérapie dans les lymphomes (Congrès franc, de chir., 
1 oct. 1907). — D'après Willems, la radiothérapie aurait une action efficace dans 
les lymphomes pseudo-leucémiques; elle n'aurait aucun ell'et sur le lymphoïdome; 
quant au lymphome tuberculeux, s'il est influencé par la radiothérapie, ce n'est 
qu'après des mois de traitement. 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 161 

/>. S'il existe une élévation thermique dans le lyniphome tubercu- 
leux, les deux autres variétés de lésions sont apyréliques; 

c. Les lymphomes tuberculeux ont à leur début une consistance 
plus dure en raison de leur sclérose précoce; 

(/. L'hémophilie, fréquente dans les lymphomaloses, semble faire 
défaut dans les deux autres formes; 

e. Si à l'ophtalmoscope le fond de l'œil est leucémique dans la 
lymphomatose, on n'observe pas de lésions rétiniennes dans les autres 
variétés. 

Le lymphome tuberculeux peut se compliquer de tuberculose 
viscérale ou de tuberculose généralisée; il peut rétrocéder et guérir 
à la suite d'un traitement arsenical (1); le plus souvent il est chronique 
et réclame l'intervention chirurgicale. 

3" Polijmicro-adénopalhie tuberculeuse. — La plupart des lésions 
tuberculeuses infantiles s'accompagnent d'une hypertrophie gan- 
glionnaire généralisée d'aspect spécial, à laquelle Legroux a donné 
le nom de polymicro-adénopathie ("2 . La polymicro-adénopathie peut 
s'observer dans toutes les formes de tuberculose infantile, péritonite, 
méningite, broncho-pneumonie, mais surtout dans la forme décrite 
par Marfan (3; sous le terme de tuberculose généralisée chronique 
apijré tique des nourrissons et des enfants du premier âge; dans celte 
dernière forme, l'enfant a une figure vieillotte et ridée, le corps 
amaigri, la peau sèche, pâle et squameuse; il est atteint d\me toux 
coqueluchoïde, signe d'adénopathie trachéo-bronchique. L'étude de 
cette forme de tuberculose ganglionnaire a été faite par Marfan, 
Mirinescu (4), Lesage et Pascal (5), Sabrasès. 

Dans tous les territoires ganglionnaires, au cou, à la imque, à 
l'aisselle, dans l'aine, on observe « de petits ganglions ronds ou 
ovales, plus ou moins fermes, roulant sous le doigt comme des pois 
ou des grains de plomb insinués sous la peau, sans adhérences entre 
eux ou avec les parties profondes de la peau, sans manifestations 
inflammatoires, et dont la principale caractéristique est l'indo- 
lence » (Legroux). 

La micro-polyadénopathie peut s'observer à la suite de la coque- 
luche, de la rougeole, de la dyspepsie gastro-intestinale infantile et 
dans les cas de syphilis héréditaire; mais ne sait-on pas qu'à la suite 
de ces affections l'éclosion des manifestations tuberculeuses est 
d'ordre banal, et dans la fièvre ganglionnaire de Pfeiffer qui est de 
nature streptococcique et se manifeste sous forme d'adénite angulo- 
maxillaire, souvent le bacille de Koch se greffe dans les ganglions 

(1) Reclus, Soc. de chir., 1887. — Broca, Congrès franc, de chir., 1901. 

(2) Legroux, Congrès de la tuberc, 1888. 

(3) Marfan, Sem. méd., 1892. 

(4) Mirinescu, Micro-polyadénopathie p.'riphérique. Thèse de Paris, 1890. 

(5) Lesage et Pascal, Polyadénite tuberculeuse primitive du premier âge {Arch. 
gén. de méd., 1893). 

Chirursie. XII. 11 



162 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

enflammés et va coloniser dans les zones ganglionnaires éloignées. 
Si la nature tuberculeuse de cette micro-polyadénopathie n'a pas 
toujours été confirmée par les inoculations (1), on peut dire de cette 
forme clinique ce que nous avons dit de la forme lymphomateuse, 
c'est que, si des éléments infectieux quelconques peuvent la créer, 
ils constituent le terrain destiné à l'envahissement par le bacille 
de Koch. 

Troubles fonctionnels dans la liiberciilose ganglionnaire. — L'indo- 
lence remarquable des adénites tuberculeuses est un fait classique ; 
la douleur n'existe que lorsque des infections microbiennes se sura- 
joutenl, soit que le bacille de Koch ait pullulé dans un ganglion déjà 
infecté par le staphylocoque ou le streptocoque, soit que ces derniers 
viennent envahir un ou plusieurs ganglions tuberculeux. Il est à 
noter que, malgré le volume des masses ganglionnaires, il ne se pro- 
duit presque jamais de troubles de compression. 

On a vu quelquefois se produire des fourmillements et de l'œdème 
dans le membre supérieur ou le membre inférieur dans le cas de 
masse polyganglionnaire volumineuse de l'aine ou de l'aisselle, une 
paralysie faciale après une adénite parotidienne (Dodin), des troubles 
laryngés graves dans les adénites prélaryngées (Gougenheim), des 
crises douloureuses rénales et fémorales dans un cas de granulie et 
dues à la compression des nerfs lombaires par un ganglion dégé- 
néré (Peters). 

ÉVOLUTION. — Les adénites tuberculeuses ont une marche aiguë 
ou chronique. Lorsqu'elles ont une marche chronique, il n'est pas 
rare de voir survenir durant leur évolution des poussées aiguës à la 
suite du froid, d'une inflammation voisine ou d'un traumatisme. Il 
peut se produire des érysipèles ou des lymphangites autour des 
ulcérations ou des fistules. 

L'évolution des adénites est variable ou elles rélrocèdenl, ou elles 
tendent à la caséification, ou elles aboutissent à la siippiiralion. 

I. La rétrocession des ganglions tuberculeux peut être assez com- 
plète pour ne laisser aucun vestige de leur existence. Le plus souvent 
c'est par un processus de sclérose que ces adénites régressent, et il 
se fait une transformation fibreuse soit aux dépens des follicules 
tuberculeux, soit par hypertrophie du stroma fibreux ganglionnaire. 
Le ganglion acquiert une consistance ligneuse : c'est un ganglion 
fibreux non tuberculeux. Parfois le ganglion se calcifié. 

IL La caséification des ganglions peut être très rapide sans aboutir 
à la suppuration; on observe cette caséification presque d'emblée 
dans certaines adénites à marche suraiguë. Le Dentu, chez une femme 
qui semblait atteinte de lymphadénome, a extirpé dix-huit ganglions 

(l) Potier, Polyadénite périphérique chronique des enfants^ Thèse de Paris, 
1893. 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 163 

cono-lomérés, caséifiés, ne contenant pas trace de liquide dans leur 
intérieur; il s'agissait là d'un cas de caséificalion aiguë sans suppu- 
ration et sans ramollissement. C'est ce qu'on a décrit sous le nom de 
forme ganglionnaire de la granulie, de tuberculose aiguë ganglion- 
naire. Le processus caséifiant n'ipiplique donc pas fatalement le pro- 
cessus suppuratif, du moins pendant une certaine durée de l'évolu- 
tion de l'adénite. 

in. La suppuration est ordinairement le terme final de la caséifi- 
cation; mais il peut y avoir à côté de la caséificalion une inflamma- 
tion pyogène qui en est indépendante et qui est en quelque sorte 
surajoutée. Les tissus périganglionnaires peuvent s'enflammer, et 
des adhérences précoces unissent le tissu cellulaire et la coque gan- 
glionnaire; l'adénite s'accompagne de périadénite; celte périadénite 
survient très rapidement dans les engorgements des ganglions de 
l'aine et des ganglions échelonnés sous le sterno-mastoïdien. 

I-V. La transfonnalion A//s//ryue s'observe très rarement, sauf parfois 
après le traitement par injection médicamenteuse inlraganglion- 
naire. Dans certains cas, on a constaté un ramollissement du ganglion 
qui semble formé par une coque renfermant un liquide peu abondant. 
Il donne alors la sensation d'une poche flaccide. Ce sont là des faits 
exceptionnels et qui ne peuvent être considérés comme une évolu- 
tion des lésions tuberculeuses. 

A la suite d'une injection d'éther iodoformé, Le Dentu a vu se 
produire la transformation kystique du ganglion tuberculeux. C'était 
chez un malade de l'hôpital Saint-Antoine : une première ponction 
donna lieu à un écoulement de liquide séro-grumeleux, et l'évacuation 
de ce dernier suffit à faire disparaître le ganglion. Ces cas de trans- 
formation kystique doivent être rapprochés des cas (ïadénites 
ramollies qui sont susceptibles de guérison spontanée. C'est ainsi que 
Le Dentu observa cette guérison spontanée chez un enfant qui 
présentait dans la région sus-claviculaire un ganglion ramolli qui 
menaçait d'ulcérer la peau et chez une femme atteinte de mono-adé- 
nite cervicale pansée simplement au collodion : mais, dans ces deux 
cas, lapalpation décelait la présence d'un liquide à tension très taible. 
Pour que cette guérison puisse se faire, il faut que le pus soit devenu 
presque séreux, que le ganglion ait subi la transformation kystique. 

TERMINAISON. — La terminaison peut être la rétrocession des 
lésions ganglionnaires et la guérison par le processus de sclérose ou 
de calcification. Le processus scléreux ou la transformation fibreuse 
peut encore se produire après la formation de véritables cavernes 
ganglionnaires ou périganglionnaires ulcérées. On voit se produire 
alors, après un certain temps, une cicatrice rougeâtre, violacée, 
gaufrée, indélébile. 

Parfois l'adénite tuberculeuse et la périadénite produisent une ou 



164 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

(les fistules permanentes, qui sont sujettes à une série d'infections 
secondaires, infections toujours à redouter dans le cours île la tuber- 
culose. 

Dans la polyadénite tuberculeuse, des groupes ganglionnaires 
à distance peuvent être envahis par le bacille tuberculeux; des lésions- 
bacillaires, articulaires, synoviales, osseuses et même cutanées 
peuvent éclore. 

Les complications à redouter sont surtout la tuberculose pulmo- 
naire et la tuberculose miliaire aiguë généralisée. Si l'organisme est en 
état suffisant de défense cellulaire, si la phagocytose est active, la 
tuberculose ganglionnaire peut rester longtemps localisée et can- 
tonnée dans le groupe ganglionnaire atteint; sinon la tuberculose 
pulmonaire à marche plus ou moins rapide amène la terminaison 
fatale. La tuberculose aiguë généralisée peut se développer à la suite 
de poussées aiguës d'inflammation ganglionnaire. Les infections- 
streptococcienne et staphylococcienne sont des facteurs surajoutés 
ayant une grande importance dans le développiMiKmt des complica- 
tions tuberculeuses et dans la marche générale de la tuberculose. Si 
la dissémination bacillaire dans l'organisme emprunte parfois la 
voie veineuse (Schuchardl), le plus souvent elle se fait par les voies 
lymphatiques et par le canal thoracique. La mort survient alors soit 
après les symptômes typhoïdes de la granulie aiguë, soit après les- 
symptômes d'une infection tuberculeuse méningée ou péritonéale. 

Le lymphome tuberculeux présente lieaucoup plus rarement que 
les autres formes d'adénite tuberculeuse des complications de tuber- 
culose généralisée ; nous avons vu d'ailleurs qu'il n'avaitde tendance 
ni au ramollissement, ni à la suppuration. C'est une véritable tuber- 
culose latente ou plutôt atténuée, restant très longtemps station- 
naire et moins soumise que les autres formes de tuberculose aux 
complications intlammatoires secondaires et à la dissémination géné- 
rale du bacille de Koch, qui d'ailleurs n'existe qu'en très petit nombre 
dans les masses ganglionnaires, quand toutefois la coloration peut 
le déceler au microscope. Cependant le lymphome tuberculeux peut, 
comme toutes lésions tuberculeuses, engendrer des complications 
viscérales ou se compliquer de granulie aiguë. .Mais ces complica- 
tions sont ordinairement tardives. 

PRONOSTIC. — Le pronostic varie suivant la forme de tuberculose 
ganglionnaire, suivant la virulence du bacille de Koch, virulence 
d'autant plus grande que l'organisme touché est en état de moindre 
défense, et par suite suivant l'âge. 

Dans un premier groupe se trouvent ces cas de monoadénite on 
de polyadénopathie non adhérente, mobile, à forme chronique ou 
torpide, dont l'évolution semble sommeiller, qui restent parfois des 
années stationnaires et finissent par rétrocéder et guérir. 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 165 

Dans un second o-roupe, sont rangées les polyadénites ganglion- 
naires caséifiées, suppurées, ulcérées, fistuleuses. Ces adénites sont 
dun pronostic beaucoup plus sérieux en raison des complications 
toujours menaçantes. 

Le premier groupe peut, après un certain temps, se ranger dans le 
second groupe, et les complications viscérales ou généralisées de 
tuberculose pulmonaire sont à redouter. Quant à la variété lymphome 
tuberculeux, si la polyadénopathie liypertrophiante est susceptible 
de régression, si le plus souvent elle est chronique et reste longtemps 
stationnaire, les mêmes complications redoutables de tuberculose 
sont à craindre, si Ion nagit pas rapidement par le traitement chi- 
rurgical qui lui convient. 

Au point de vue pronostic, les adénites tuberculeuses des enfants 
sont moins graves que celles observées dans la vieillesse, où les géné- 
ralisations tuberculeuses sont en général rapides, la phagocytose 
intraaranfflionnaire étant considérablement diminuée. 



^o* 



TRAITEMENT. — On sait aujourd'hui quel rôle primordial joue le 
terrain dans la pullulation et le développement du bacille de Koch, 
et l'on n'ignore pas quelle importance a la phagocytose cellulaire 
suivant son activité dans la marche évolutive ou rétrograde de l'infec- 
tion tuberculeuse; c'est dire que le traitement médical, en l'occur- 
rence, est \e premier Ae9> traitements à appliquer. Ce traitement, tou- 
jours prépondérant, doit non seulement être établi tout d'abord, mais 
être continué pendant la durée des soins chirurgicaux et être pro- 
longé longtemps encore après l'intervention. Il est, par ordre d'impor- 
tance hygiénique, médical interne, médical externe. 

Traitement médical. — I. Le traitement hygiénique comporte 
deux facteurs, la cure d'air et la bonne alimentation. 

La cure d'air, selon les cas, se fait en pleine campagne, au soleil 
héliothérapie ou cure solaire (1)\ au bord de la mer (thalassothé- 
rapie), ou dans les régions montagneuses 'cure d'altitude ; Christian 
Beck a même émis l'idée d'une aérostatothérapie, ou cure en ballon (2 . 
Les résultats obtenus dans les sanatoria. à Berck-sur-Mer, Hendaye, 
Biarritz, au Mont-Dore, etc., prouvent qu'un séjour prolongé dans 
des conditions d'aération déterminées et sous un climat connu et 
défini peuvent amener la rétrocession et parfois la guérison d'engor- 
gements ganglionnaires tuberculeux. 

La bonne alimentation est de toute nécessité. Broca signale des adé- 
nopathies fistuleuses « ayant diminué à vue d'œil », à partir du 
moment où les malades se sont reposés et ont mangé à leur faim. 
Une alimentation rationnelle et méthodique s'impose donc tout 
d'abord. 

(1) Hallopeait, AcHd. de méd., nov. 1908. 

(2) Christian Beck, Acad. des se, nov. 1907. 



166 //. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

II. La médication interne viendra en aide au traitement hygiénique; 
elle consiste dans l'emploi des préparations iodées (huile de foie de 
morue), arsenicales, ferrus^ineuses, phosphatées. Le j)hosphate de 
chaux est nécessaire au terrain où le bacille est ensemencé. Au Con- 
grès de la tuberculose de 1905, Letulle avait déjà fait observer que 
tout sujet ostéocique (ayant un déficit osseux) était prédisposé à la 
tuberculose, d'où il avait conclu à la nécessité de reminéraliser les 
tissus par l'emploi de matières albuminoules phosphatées. La théra- 
peutique par les phosphates est de nouveau reconnue de première 
importance au Gongi-ès de Washington de 1908. « La médication 
relevant l'état général, réparant les pertes minérales, est la trame 
du traitement moral dont on n'a pas toujours utilisé les excellentes 
ressources » (Renon). 

III. Le traitement médical externe comprend les topiques, les bains, 
la sérothérapie, la radiothérapie. 

Les topiques employés sont surtout l'iode et ses dérivés, soit la 
teinture d'iode, soit les pommades iodurées. L'usage de l'emplâtre de 
Vigo avec légère compression est presque totalement abandonné. 

Les bains sont très recommandés, surtout dans les adénites tuber- 
culeuses de l'enfance. On a utilisé l'action des eaux sulfureuses; mais 
ce sont surtout les eaux salines qui sont conseillées: ces dernières 
semblent avoir une grande efficacité dans les formes torpides ou 
ulcérées des adénites bacillaires: dans les formes tuberculeuses 
hypertrophiques, il faut avoir i-ecours de préférence à l'action des 
eaux arsenicales ou arsenico-salines (La Bourboule). 

La sérothérapie a été appliquée au traitement curatif des adénites 
tuberculeuses. Bougie a montré, en 1901 (-Jô octobre. Congrès français 
de chirurgie), l'efficacité des injections sous-cutanées de cacodylate 
de soude dans la rétrocession de la tuberculose ganglionnaire. Depuis 
lors, on a tenté l'emploi d'un sérum spécifique, la tuberculine de 
Behring; nous ne ferons que signaler l'emploi des sérums antituber- 
culeux, étant donné que leur valeur thérapeutique est encore à prou- 
ver. Tout récemment Moussu et Goupil ont attiré l'attention sur les 
propriétés immunisatricesdesbacilles tuberculeux chlorés {Acad. des 
sciences, juillet 1908), sur la possibilité de trouver un sérum immu- 
nisateur; Viguier de Maillanne étudie l'emploi du sérum sanguin de 
poules saines sans adjonction de médicaments ou de cultures patho- 
gènes comme procédé de sérothérapie dans la tuberculose. La méthode 
sérothérapique n'est donc encore qu'à l'étude en tant que cure de la 
tuberculose: quant à la tuberculine, elle peut être utilisée comme 
moyen de diagnostic (séro-réaction). 

Uélectricité, Véleclrolgse [Boulu (1), Golding Bird (2), Suchard(3)], 

(1) Boulu, Bouviur, Acad. de méd., 22 avril 1856. 

(2) Golding Binn, LanceL, 1877. 

(3) SucHARD, lîev. méd. de la. Suisse romande, nov. 1S91. 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 167 

la radiothérapie Lortet et Genoucl(l), Hendrix (2), Willems (de 
Gand)i3i ., ont semblé déterminer une diminution de volume des 
adénites tuberculeuses ou des lymphomes tuberculeux. Récemment 
Lenglet et Sourdeau ont conseillé de traiter les ulcérations tubercu- 
leuses consécutives à des adénopathies suppurées par l'association 
de la radiothérapie et de Vionisation en utilisant Télectrolyse après 
les séances de radiothérapie [Soc. fr. dedermat. et de syph.^ 2 juillet 
1908). Mais la valeur de ces procédés modernes n'est pas considérable 
dans le cas de tuberculose ganglionnaire, où les résultats de leur appli- 
cation ont toujours été médiocres. 

Si nous avons insisté sur la thérapeutique médicale de la tubercu- 
lose ganglionnaire, c'est que le chemin suivi par la chirurgie a été 
parallèle à celui de la médecine et de la science expérimentale des 
laboratoires «< faisant, comme le dit Lannelongae, à l'égard de la 
médecine ce que fait le flot à l'égard des grèves dont il s'empare et 
qu'il ne rend plus ■> [XI I" Congrès international de Moscou, 1897). 

Le traitement général suffit parfois à guérir les adénites tubercu- 
leuses; mais le plus souvent il faut y joindre un traitement chirur- 
gical. 

Traitement chirurgical. — Le traitement chirurgical comprend 
en réalité deux grandes méthodes : les injections interstitielles modifi- 
catrices et V extirpation ; en eflet Vincision avec curage ne s'applique 
guère qu'aux cas d'adénites suppvirées, où le bacille tuberculeux est 
associé à d'autres microbes pyogènes causes de la suppuration; dans 
ces dernières conditions, les ganglions, après évacuation du pus, 
demeurent hyperplasiés et par suite ont besoin d'être traités spécifi- 
quement. 

I. Méthode des injections interstitielles. — Cette méthode, pré- 
conisée d'une façon générale par Luton (de Reims) en 1872, consiste à 
introduire dans l'intérieur des ganglions tuberculeux des agents 
capables de ramollir ou de faire rétracter les ganglions. Des sub- 
stances multiples et diverses ont été injectées : solution de nitrate 
d'argent, teinture d'iode, solution iodo-iodurée, glycérine gaïacolée 
(Durante , liqueur de Fowler (Reclus), solution phéniquée à 3 p. 100 
(SchïiUer), papaïne (Bouchut), chlorure de zinc à 1 p. 10 (Lanne- 
longue), éther iodoformé à 1 p. 10 (Verneuili, huile iodoformée. 
naphtol camphré. Les injections périganglionnaires de chlorure de 
de zinc à 1 p. 10, méthode sclérogène de Lannelongue {Acad. de 
méd., 7 juillet 1891) aggravent les lésions périadénitiques et rendent 
par conséquent l'extirpation des ganglions beaucoup plus difficile. 
Les injectionscentro-ganglionnaires de tuberculine ont pu déterminer 

(1) Lortet et Genoud, Acad. des se. 1896. 

(2) Hendrix, Polyclin. de Bruxelles, 1<^'' mai 189(5. 

(3) Willems, La radiothérapie dans les lymphomes (Conrjr.}s franc, de chir., 
1 oct. 1907J. 



168 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

la fonle ganglionnaire; mais ce procédé est très dangereux, car il 
ne limite pas le processus inflammatoire aux seuls ganglions injectés 
et peut produire la suppuration des ganglions trachéo-bronchiqucs. 
Parmi toutes les substances employées, nous n'en retiendrons que 
deux, dont nous étudierons les avantages et les inconvénients, le 
naphtol camphré et Tétlier iodoformé, à cause des nombreux cas de 
guérison obtenus à la suite de leur emploi. Les injections intersti- 
lielles doivent être intraganglionnaires. 

Il est de toute évidence que, si Ton est en présence d'une adénite 
polyganglionnaire, avec ou sans fistules, la méthode des injections 
modificatrices peut être contestable à cause de la longue durée du 
traitement et du nombre considérable des injections à faire : abstrac- 
tion faite du rôle curatif dévolu au traitement général, grâce à cette 
méthode, quelques adénites faisant partie de la masse ganglionnaire 
peuvent être améliorées; mais le restant du paquet ganglionnaire est 
au moins aussi important à soigner. Aussi, dans l'emploi des injec- 
tions inlerstilielles, nenvisagerons-nous que le cas de monoadénite 
tuberculeuse. 

Le grand principe thérapeutique de ces injections est de guérir un 
foyer tuberculeux en provoquant la fonte de ce foyer de façon à 
modifier les parois de la poche où le bacille pullule, et en gardant la 
peau intacte, pour éviter les fistules parfois difficiles à guérir. 

Dans un premier cas (monoadénite non suppurée), on détermine le 
ramollissement du ganglion de façon à rentrer dans la seconde caté- 
gorie des faits (monoadénite suppurée), où le ganglion est ramolli et 
suppuré, qui est le cas le meilleur pour que les parois de la poche 
puissent être moditiées. 

Si on emploie le naphtol camphré, il est excessivement important 
d'avoir une solution de naphtol glgcériné et non de naphtol pur. La 
solution préconisée par Calot de Berck) est de 2 centimètres cubes 
de naphtol camphré pour 10 centimètres cubes de glycérine neutre 
stérilisée. Quant à la solution d'éther iodoformé, elle est titrée ti 
1 p. 10. 

1° Monoadénite non suppurée. — Le ganglion tuberculeux est dur, 
non ramolli: après désinfection et parfois anesthésie de la région, on 
peut injecter dans le ganglion soit de l'éther iodoformé, soit du 
naphtol camphré. Si l'on emploie le napthol camphré glycérine, on 
injecte en pleine masse ganglionnaire 3 à 4 centimètres cubes de 
solution: cette injection doit èire poussée très lentement et, d'après 
Calot, doitêtre répétée le lendemain et les jours suivants, jusqu'à ce 
qu'on observe de la fluctuation dans la masse ganglionnaire; pendant 
ce traitement, le malade peut avoir de la fièvre. Le ramollissement 
ganglionnaire se produit ordinairement vers le troisième ou qua- 
trième jour : on se trouve alors cliniquement en présence du cas 
suivant. 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 169 

2° Monoadénite supjmrée. — Lorsque le ganglion est suppuré, il faut 

d'abord évacuer la poche ganglionnaire, par ponction ou aspiration 

(ventouse de Bier), pour la débarrasser de son contenu. .lui peut 

d'ailleurs varier. 

a. Le liquide qui s'écoule est /f//î/er/e.s«/j^; dans ce cas, ilvaulmieux 

s'abstenir de toute injection et se contenter de faire la compression 

du gans:lion; 

b. Le liquide est séreux, fluide, la poche ganglionnaire s évacue 
très facilement; on injecte 4 à 5 centimètres cubes d'huile iodoformée 
(Calot), de i?lvcérine iodoformée à 1 p. 10 :Hammerschlag(l ii, d ether 
iodoformé à 1 p. 10 ( Broca). L'emploi de l'éther iodofonné est spécia- 
lement recommandé par Broca, comme ayant une efficacité supé- 
rieure, soit que celle solution se répande plus aisément dans les 
anfractuosilés du ifanglion grâce à l'expansion des vapeurs élhérées, 
soit que l'éther ait" par lui-même une action modificatrice. \ erchère 
n'a-t-il pas signalé un cas de guérison dadénite tuberculeuse par une 
injection d'éther pur, et, depuis lors, un certain nombre de guérisons 
par les injections interstitielles d'éther ont été constatées , \ ernier-2) j . 

c. Le liquide est très épais et sort difficilement par la ponction ; Calot 
recommande d'injecter 4 à 5 centimètres cubes de naphtol camphré 
et de reponctionner seulement quand le liquide se sera reproduit: il 
emploie soit le naphtol camphré, soit l'huile iodoformée suivant la 
nature du liquide obtenu par les ponctions successives. Lorsqu une 
douzaine d'injections auront été pratiquées, on se contentera, dil-il, 
de faire des ponctions e', après chacune d'elles, de pratiquer la com- 
pression pour accoler les parois. (Jue ce soit le naphtol camphré, que 
ce soit l'éther iodoformé, qui aient été employés en injection, après 
ce traitement le ganglion est représenté par un noyau dur qui dispa- 
raît ordinairement un ou deux mois après. 

Dans le cas où \a peau est prêle à sahcéder. il faut parfois faire 
plusieurs ponctions par jour : on fait alors àe^ ponctions obliques pour 
gagner la poche ganglionnaire par un trajet sous-cutané et éviter la 

iistulisation. 

Si, à la suite des injections, le pus intraganglionnaire nelaril pas. 
ou si une fistulette ganglionnaire est créée, il vaut mieux faire de la 
compression en attendant une intervention plus active. 

Les injections modificatrices produisent en général le ramolhsse- 
ment du ganalion; ce n'est qu'exceptionnellement qu'elles déter- 
minent delà sclérose ganglionnaire et une guérison par transforma- 
tion fibreuse du ganglion. 

Accidents dus aux injectionsinterstitielles. — loUéther iodoformé. 
«mployé depuis très longtemps, peut donner lieu à deux sortes d'acci- 

(li Hammerschlag. Pr.i(/. mer/. Uocften-sc/j/-., 1901. 

(2) Vermer, TraitemeiU des tuberculoses locales par 1 ether sullurique. 1 hese 
de i'aris, 1908. 



170 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

dents : remphysème sous-culané et le sphacèle de la peau. [On a 
signalé exceptionnellement des cas de mort à la suite d'injection 
d'éther iodoformé dans les abcès froids [Soc. dechir., 1904).] 

h' emphysème sous-cutané ne s'est produit que dans les cas d'injec- 
tion d'éther iodoformé dans un petit ganglion dur de la région cer- 
vicale; l'aiguille de la seringue, ayant traversé le ganglion de part en 
part, a déversé léther dans le tissu cellulaire environnant et a déter- 
miné cette variété d'emphysème assez rare. 

Le sphacèle de la peau est un accident plus fréquent qu'on a observé 
dans les cas d'injection dans un ganglion superficiel. Il est facile à 
éviter: il suffit, après avoir laissé les vapeurs d'éther sous pression 
dans le ganglion, d'avoir la précaution de laisser échapper l'excès 
des vapeurs par l'orifice de ponction, qui donne alors issue aux gaz 
surabondants; cette issue s'accompagne de bruits caractéristiques. 
C'est en raison de la possibilité de cet accident que Calot recom- 
mande l'emploi de Ihuile iodoformée, 1 gramme diodoforme pour 
100 grammes d'huile d'amandes douces,à laquelle il ajoute 10 grammes 
d'éther et 2 grammes de créosote. Cet accident ne doit pas se pro- 
duire avec une injection très surveillée; en tenant compte de la min- 
ceur de la peau, on évitera de laisser trop longtemps les vapeurs 
intraganglionnaires sous pression, et on les laissera ressortir presque 
immédiatement. 

2° Le naphtol camphré a causé des accidents toxiques rapportés 
déjà par Gérard-lMarchant, Monod, Nélaton(l) et même des accidents 
mortels étudiés par Guinard(2), qui en a rapporté 11 cas. Dans les 
cas qui se sont terminés par la mort, on a invariablement observé 
les accidents suivants : immédiatement après l'injection, le malade 
accuse un goût très marqué de camphre, est pris d'accidents épilepti- 
formes, puis est atteint de dyspnée ou tombe dans un état syncopal 
et meurt rapidement. D'après A. Robin, la mort serait due à une 
embolie partie du point où a été injecté le naphtol camphré. « Si on 
mélange du naphtol camphré et de l'eau, on constate qu'il se fait un 
un grand nombre de petites gouttelettes, et vraisemblablement les 
accidents mortels sontdusà la pénétration dans les veinules des foyers 
de ces gouttelettes fines. Ce danger disparait si, au lieu de se servir 
de naphtol camphré pur, on injecte du naphtol camphré délayé dans 
six fois son volume de glycérine (3). » Si on veut vérifier la solution 
à injecter, il suffit de verser dans l'eau quelques gouttes de la solution 
de naphtol camphré glycérine ; l'œil ne doit percevoir aucun globule 
en suspension dans l'eau (Calot). 

Le naphtol camphré cause plus d'accidents que l'éther iodolormé ; 

(1) NÉLATON, Soc. de chir., juillet 1893. 

(2| GuiNARD, Des intoxications par le naphtol camphre- [Soc. de ihir., 11 mai et 
20 déc. 1904). 

(3) A. Robin, Soc. d'éludés scienli/iques sur la tuberculose. 12 déc. 1907. 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 171 

mais, comme le disait Périer à la Société de chirurgie (18 mars 1904), 
rien dans les faits signalés par Guinard ne dément la réelle valeur 
thérapeuli(|ue du naphlol camphré ; ces faits montrent que ce médi- 
cament iloil de préférence être employé en surface eien tout cas n'être 
injecté dans des poches closes qu'avec la plus grande précaution. 
Pierre Delbet. Lucas Championnière, Kirmisson, Peyrotont complè- 
tement renoncé à son emploi, non pas tant à cause de la to.xicité du 
naphtol camphré et des accidents qu'il peut produire qu'en raison 
de la meilleure efficacité thérapeutique de l'éther iodoformé. Quant à 
Broca, il recommando de ne jamais employer le naphtol camphré, 
« considérant qu'il n'a pas une eificacité supérieure à l'éther iodo- 
formé : aussi y avait-il renoncé longtemps avant de savoir qu'il était 
dangereux». C'est donc fét/ier iodoformé qu'il faut employer surtout, 
en injections intraganglionnaires, soiten solution forte (1 p. 10), soit 
en solution faible (1 p. '20), suivant les cas. 

II. ExTu^PATioN. — L'extirpation des ganglions, pratiquée dans 
l'antiquité par Galien, fut depuis ce temps tantôt préconisée et tantôt 
rejetée. Il y a quelques années, on faisait l'extirpation ganglionnaire 
departipris, voulant par cette intervention éviter ou les complications 
pulmonaires, ou l'envahissement de l'organisme par les bacilles de 
Koch. Parlant de la tuberculose des ganglions, Huëter disait : «■ Cette 
lésion exige le fer sous forme de bistouri et non pas sous forme de 
pilule, w Manson, dans sa thèse (1895), considère l'ablation ganglion- 
naire comme le procédé de choix dans la cure des adénites tubercu- 
leuses. Nous avons vu quelle importance avait le traitement général 
dans l'évolution des adénopalhies tuberculeuses vers la guérison et 
quel bénéfice on pouvait tirer dans certains cas des injections modi- 
ficatrices; on peut donc se dispenser parfois de l'intervention chirur- 
gicale, h'extirpation s'impose dans certaines formes de tuberculose 
ganglionnaire. <lans le lymphome en particulier ; dans d'autres cas, 
elle peut se pratiquer avec succès, elle doit même être faite : l'inter- 
vention opératoireemprunte sonindicationauxcaractères de l'adénite 
tuberculeuse. 

1° Lymphome tuberculeux. — Toutes les observations publiées 
démontrent le peu d'efficacité du traitement général, de la théra- 
peutique des injections interstitielles et de la radiothérapie AVillems, 
Congrès fr. de chir., 1907). Dansces cas de tuberculose ganglionnaire 
hypertrophiante, le seul traitement est l'extirpation faite d'une façon 
aussi précoce que possible ; les ré^nllals de l'intervention sont tous 
satisfaisants. 

D'après Broca Co/î^/'ès//'. de chir., 1901), avec les incisions simples, 
on vient à bout de toutes les extirpations de ganglions (même quand 
il y a périadénite. ce qui n'est pas le cas dans le lymphome). L'inci- 
sion qu'il recommande est une incision longue de 5 à6 centimètres, 
pratiquée soit sur le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, soit 



172 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

sous le bord de la mâchoire ; la dissection des paquets ganglionnaires 
se fait à l'aide de ciseaux courbes. Le drainage de la plaie est 
prudent, mais non indispensable. La réunion s'obtient rapidement et 
forme une cicatrice linéaire sans tendance chéloïdienne. 

J. Bœckel, Duret, conseillent de faire une grande incision étendue 
de l'apophyse mastoïde à la clavicule, incision unique de préférence, 
et de pratiquer au besoin des incisions transversales au niveau des 
extrémités de l'incision première, parfois même de faire la résection 
temporaire de la clavicule (J. Bœckel) pour extirper les ganglions 
inférieurs et de drainer sous la clavicule. 

Quel que soit le procédé d'extirpation, il est indispensable de voir 
ce que Ton fait : aussi l'incision peut-elle varier de siège et d'étendue 
suivant l'importance du lymphome. Xous ne pouvons être de l'avis 
de Dollinger (1) qui, par une incision pratiquée en arrière de l'oreille, 
suivant le bord du cuir chevelu, incision non apparente, prétend faire 
une bonne ablation des ganglions de la région sus-claviculaire. ///"a»/ 
extirper les ganglions à ciel ouvert. 

2° Monoadénite caséeuse. — Dans les casoù il n'existe qu'un ganglion 
dur et caséeux, l'injection modificatrice exigera plusieurs séances, 
laissera une cicatrice peu visible il est vrai, mais beaucoup plus 
irrégulière que celle consécutive à l'opération ; si la cicatrice post- 
opératoire est plus longue, elle présente à l'œil un aspect moins 
désagréable : il y a donc là une question d'esthéti(/ue. Aussi doit-on 
opérer chirurgicalementl'adéniteépitrochléenne tuberculeuse, et on 
peut dire que dans tous les cas où la monoadénite existe ailleurs qu'au 
cou l'extirpation est le procédé de choix. 

Même dans la région cervicale, on peut parfois la l'aire de préférence 
aux injections modificatrices, à condition cependant de dissimuler le 
plus possible la cicatrice, surtout chez la femme. <i Toute cicatrice au 
cou, dit Berger, disqualifie irrémédiablement une femme : comme 
telle, elle est toujours reprochée au chirurgien qui l'a produite ; j'ai 
connu une grande dame pourtant intelligente et bonne qui, peu de 
temps avant sa mort survenue l'année dernière, traitait encore de 
bourreau A'elpeau pour une incision qu'il lui avait faite au cou dans 
sa jeunesse » {Congrès fr. de chir., '25 ocl. 1901). On peut utiliser 
le sillon rétro-auriculaire pour y cacher l'incision. Morestin, qui, au 
Congrès de chirurgie de 1902, avait signalé l'utilisation de ce sillon 
pour l'extirpation de tumeurs parotidiennes, a, en 1907, pratiqué avec 
succès ï incision esthétique rétro-auriculaire pour l'extirpation d'une 
monoadénite cervicale tuberculeuse à foyer caséeux (2). Dans 

(1) Dollinger (de Budapesth), De Texlirpation sous-cutanée des lymphomes 
tuberculeux du cou (AA'X//e Congrès de la Snc. ail. de chir.. juin 1903). — L'extir- 
pation sous-cutanée des ganglions tuberculeux du cou, de la nuque et de la région 
sous-maxillaire {Cenlralhlatl fiir Chir., 29 août 1908). 

(2) MoRESTiN, Adénite cervicale tuberculeuse extirpée jjar l'incision esthétique 
rétro-auriculaire [Soc. de derin. et de syph., 7 mars 1907). 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. l'^ 

certains cas, exceptionnels il est vrai, où le ganglion est bien cir- 
conscrit et mobile, ce procédé de Morestin peut être employé avec 
succès ; il a le mérite de ne pas laisser de cicatrice apparente. 

30 Pohjadëmte caséeuse. - Dans les cas d'adénite polygan- 
glionnaire caséeuse, sans altération de la peau, sans s^PP^^'f^^^"^ ^^ 
"ans pénadénile. Yexlirpatlon est la méthode de choix ; elle doi être 
"faite avant Tapplication de tout autre traitement local, qui ne ferait 
qu-accroitre les difficultés de lintervention en aggravant les phéno- 
mènes périadéniliques. , 
io Adénite suppiivée mono ou polyganglionncnre. - Lorsque i adé- 
nite estsuppurée, Broca recommande Finjection interstdielle modifi- 
catrice Berger pratique une ou deux petites incisions longues de 
3 à 4 millimètres au plus, fait le cureltage de la poche ganglionnaire 
injecte de féther lodoformé et assure le drainage ; il insiste d aiUeuis 
.ur l'importance qu il y a à faire les incisions aussi petites que possible, 
afinquelles aient la largeur suffisante pour que le drain y soit serre. 
50 Fistules ganglionnaires. - Quand on est en présence de masses 
ganglionnaires de consistance et d'évolution ^^--es pour les 
o-anolions qui les composent, masses accompagnées de fistules, le 
premier soin est de désinfecter toute la région malade car souvent 
des bacilles pyogènes sont venus s'associer au bacille de Koch^ 
Lantisepsie locale et la désinfection régionale étant faite, on se 
trouve en face de deux méthodes : lévidement avec curage et 1 extir- 
pation, carie traitement généralet les injections intraganglionnaires 
ne donnent pas de guérison durable. 

L..S gnJs éM^nt.a.ec cauiérisalion au thermocautère ou awc 
lavages au chlorure de zinc à 1 p. 10 recommandes par Poncet(l), 
Forsue {'A Le Dentu (3), dans les cas où lexl.rpahon es smon 
impossible, du moins difficile ou dangereuse, soit à cause de la peri- 
adénile faisant adhérer les ganglions auN gros vaisseaux ™.s.ns so.t 
à cause de la grande extension des masses ganglionnaires ont donne 
sans nul dou.e des guérisons : mais cette méthode ne doi, être appli- 
quée (lue si lextirpation complète n'est pas possible. 

L-eL-pation ganglionnaire doU être préférée à toale aulre méthode, 
•■. condition d-étfe pratiquée sans dangeret d'être laite aussi comp e- 
e^::; ue possible. D'a'prés Broca, l'extirpation P-t toupur^, être 
faite La technique qu'il préconise a été exposée dans la thèse de 
Ian;on ( 894) e dans celle de R. Petit (1896-1897;. 1 recommande 
de faire une pemière incision parallèle au bord de la mâchoire et 
un seconde mcision parallèle au bord antérieur du sterno-mastoidien, 
^es deux incisions ciJconscrivanl les orifices fistuleux <'«- «-'ért 
,.e™.'ca/e: la dissection se fait avec des «seaux courbes. ^ .1 v a per. 



(1) PoNCET, Lyon méd., 13 janv. 1889. 

(2) FoRGUE, Gaz. des hop., 1889.^ 
^3) Le Dentu, Presse méd., 1894. 



174 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

adénite, ilfaul chercher un plan de clivage entre le ganglion et le tissu 
conjonctif périganglionnaire, plan de clivage qu'on trouve toujours 
en se servant des ciseaux comme spatule. Le premier soin opératoire 
est d'atteindre le plus vite possible le paquet vasculo-nerveux pour ne 
pas le léser. Après Tablation des ganglions carotidiens antérieurs, il 
fautrechercherminutieusementles ganglions postérieursou ganglions 
de la nuque, les inférieurs ou sus-claviculaires et les profonds ou 
rétro-Jugulaires ; ces derniers forment souvent des adénites molles, 
imperceptibles au toucher pendant l'acte opératoire, et sont l'origine 
frécjuente des récidives. S'il y a de la périadénite, il faut éviter de tirer 
sur la veine jugulaire, qui, s'aplatissant et devenant blanche d'aspect, 
peut être prise pour une enveloppe conjonctive ganglionnaire(Broca). 

L'extirpation doit porter sur tous les ganglions accessibles; mais il 
est parfois impossible d'enlever tous les petits ganglions, et cepen- 
dant la guérison durable s'observe après l'opération. Ce sont là des 
faits connus de tous les chirurgiens, une ablation faite aussi complète 
que possible, sans avoir la prétention de n'avoir laissé dans la plaie 
aucun petit ganglion, détermine souvent d'excellents résultats. Du 
reste, dans la moitié des cas (22 sur 49), les inoculations expérimentales 
des petits ganglions périphériques enlevés ont démontré qu'ils étaient 
stériles (R. Petit). Les recherches du laboratoire sont en accord avec 
l'expérience chirurgicale. 

Dans la région axillaire, l'incision est faite parallèlement aux gros 
vaisseaux de l'aisselle et prolongée vers la paroi thoracique; l'extir- 
pation des masses ganglionnaires est en général facile. Dans la 
région inguinale, on fait une première incision parallèle à l'arcade de 
Fallope et, au besoin, une seconde incision longitudinale inférieure 
partant de la première et suivant l'axe des vaisseaux; dans cette 
région, les adhérences ganglionnaires aux gros vaisseaux sont très 
précoces. Lejars a montré qu'il existait des veines collatérales courtes 
et grosses, allant directement dans les ganglions: au cours de la dis- 
section ganglionnaire, si l'on n'a pas soin de pincer les vaisseaux 
avant de les sectionner, ces derniers se rétractent et figui'ent un véri- 
table trou dans la paroi du gros vaisseau ; on risque alors de faire une 
ligature latérale de la veine fémorale. 

La plaie opératoire est lavée avec une solution de chlorure de 
zinc à 1 p. 10; elle est drainée profondément et suturée. Si nous ne 
parlons pas de la suture intradermique de Pozzi, excellente au point 
de vue cicatriciel, c'est qu'il est impossible de la faire en raison du 
mauvais état de la peau dans la région où l'on intervient. 

Accidents opÉRATomEs. — D'une façon générale, on peut dire que 
Vextirpation ne comporte pas de mortalité opératoire. Si on a observé 
quelques cas de mort par septicémie (1), c'est que l'asepsie n'a pas 

(1) DuRET a rapporte un cas de septicémie gazeuse après extirpation de ganglions 
suppures de l'aisselle (Congrès franc, de chir. ,1901). 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 175 

été suffisante, ou que Tinoculation microbienne s'est faite par une 
fissure inaperçue, ou que la désinfection des foyers suppures n'a pas 
été ou n'a pu être complètement assurée, ou que l'organisme était 
dans un très mauvais état de défense cellulaire. Ces cas de septi- 
cémie sont identiques à ceux qui peuvent être observés à la suite de 
toute intervention chirurgicale. 

L'/iémorragie n'est pas une complication spéciale à l'extirpation 
des ganglions tuberculeux; elle n'a jamais donné lieu à des troubles 
importants, sauf parfois chez les enfants 'Manson, Poore (l\ ^^'ohl- 
gemuth (2) . 

Nous n'envisagerons donc que trois groupes d'accidents possibles 
au cours de l'extirpation, accidents du côté des nerfs, des veines, des 
lymphatiques. 

1° Nerfs. — Les accidents opératoires observés du côté des nerfs 
sont des sections nerveuses pouvant intéressé' les plexus cervicaux, 
le pneumogastrique, le grand sympathique, l'hypoglosse, le spinal 
et surtout le facial. 

La section du plexus cervical superficiel et celle du plexus profond 
sont de peu d'importance; on peut ne pas en tenir compte au cours 
de l'opération. La section du pneumogastrique a déterminé la mort 
dans les observations rapportées par Milton d'abord, puis par 
Poulet à la Société de chirurgie, en 1884. Mais c'est là un accident 
opératoire assez rare. On a constaté des troubles oculo-pupillaires 
après la section du sympathique cervical. Ces troubles existent 
ordinairement sans suites graves. La section de V hypoglosse a causé 
des paralysies linguales ; si le nerf n'a pas été complètement 
sectionné, on peut observer des paralysies passagères ou des parésies. 
La section du ner/"s/j/n«/, en particulier de la branche sterno-mastoï- 
dienne si souvent coupée, ne donne presque jamais lieu à des acci- 
dents dont il faille tenir compte ; cependant \\'estergaard (3) a 
rapporté deux observations de complications graves et définitives 
consécutives à la section du spinal; une intervention secondaire pour 
rechercher les branches nerveuses sectionnées et les suturer n'amena 
qu'une grande amélioration dans l'état des blessés; dans la première 
observation concernant une femme de vingt et un ans, l'intervention 
fit cesser les douleurs du cou et de la tête; mais des douleurs per- 
sistèrent dans l'épaule, et le port d'un corset en cuir fut nécessaire 
pour remédier à la chute du moignon de l'épaule, causée par l'atro- 
phie du trapèze. Dans la deuxième observation qui est celle dune 
jeune fille d'^ vingt ans, la suture du spinal et de quelques branches 
du plexus cervical amena une diminution d'intensité des douleurs, 

(1) Poore, Xew-York med. Journ., 25 juin 1898. 

(2) WoHLGEMUTH, Imiig. Disscrt., Berlin, 1889. 

(3) \'.-M. '\^■ESTEn^,AARD (de Copenhague), Sur les lésions nerveuses dans l'abla- 
tion des ganglions cervicaux iHospitahtidente, 26 fév. et 4 mars 1908). 



176 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

mais non leur disparition complète. La section du nerf facial offre 
de graves inconvénients, car, si le tronc est coupé, il s'ensuit une 
paralysie faciale complète; mais le plus souvent la branche cervico- 
faciale seule est sectionnée ; on observe une déviation de la lèvre 
inférieure du côté correspondant; en générai cette déviation n'est que 
passagère. 

■2o Veines. — Parmi les accidents pouvanl se produire du côté 
des veines, nous n'avons pas en vue ici les sections des troncs 
veineux de quelque importance, ni môme les sections des grosses 
veines, fémorale, axillaire, jugulaire, tronc brachio-céphalique, qui 
ont nécessité la ligature aseptique faite dans les meilleures conditions 
possibles, mais un accident relativement rare, Fenlrée de lair dans 
les veines par déchirure ou par section de la veine jugulaire interne. 
La mort survenant suintement par embolie aérienne après un siffle- 
ment caractéristique existe, mais elle est exceptionnelle. L'entrée de 
lair dans les veines a été signalée comme cause de la mort dans un 
certain nombre d'extirpations ganglionnaires ; mais, si on analyse la 
plupart des observations publiées, on constate que la mort n'est 
survenue que plusieurs jours après l'opération etavec des symptômes 
non douteux de septicité ; il semble donc plus rationnel d'incriminer 
l'infection comme cause de la terminaison fatale. 

'6° Lijmj)hatitjues. — .1. Bœckel ide Strasbourg) a rapporté un cas de 
blessure du canal thoracique qui n'a eu d'autre inconvénient que de 
retarder la guérison du malade de plusieurs semaines. Quant aux 
casd'œdème éléphantiasique des membres signalés par Riedel [l) à 
la suite d'évidement ganglionnaire de l'aisselle et de laine, œdème 
(jui serait causé par ïobstruction des mies lijmphaliques, ils ne 
paraissent pas tout à fait probants au point de vue causal, étant 
donné le manque déh-ments précis dans les observations, particu- 
lièrement au point de vue des ligatures veineuses et des infections 
surajoutées. Broca aurait observé un (edème tardif de. la face après 
extirpation des ganglions cervicaux. Lejars a signalé quelques cas 
de fistule lymphatique après extirpation ganglionnaire. 

Les reproches faits à l'extirpation ganglionnaire peuvent se 
diviser en deux groupes : le premier vise les lésions locales post- 
opératoires ; le second concerne les lésions générales dont l'opération 
serait la cause. 

a. Lésions locales. — On a reproché à l'extirpation de déterminer 
des déviations, des paralysies, de créer des cicatrices, de ne pas 
mettre le malade à l'abri des récidives locales. 

Les déviations produites par section musculaire sont des faits 
exceptionnels; on peut toujours y remédier par la suture nuisculaire 

(l) Riedel, Dauerndes Œdem {Arch. fur klin. Chir.. liei'lin, 1894). — 
Brouardel a rapporté un cas d'éléphaiiLiasis {Soc. de demi, et de syph., juin 1896). 



TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE. 177 

faite au cours de lopéralion. Si on a pu observer un cas de torticolis 
par section transversale du muscle sterno-mastoïdien, c'est que la 
suture musculaire n'avait pas été pratiquée: dans la plupart des cas, 
cette section musculaire est inutile pour faire l'extirpation de masses 
ganglionnaires même volumineuses et étendues. 

Les paralysies par sections nerveuses, nous l'avons vu, sont en 
général transitoires et passagères, sauf la paralysie faciale produite 
par section complète du tronc nerveux ; mais cette section complète 
peut être évitée ; il suffit de disséquer avec soin les branches ner- 
veuses importantes rencontrées au cours de l'intervention. 

L'extirpation, a-t-on dit, laisse après elle des cicatrices longues et 
visibles ; mais ces cicatrices sont ordinairement régulières et, au point 
de vue esthétique, préférables aux cicatrices gaufrées et irrégulières 
des ulcérations ganglionnaires ; de plus, elles peuvent être dissimu- 
lées dans des plis naturels de la peau. Il est vrai que la cicatrice, 
d'abord linéaire, peut devenir chéloulienne dans une période de trois 
à six mois ; mais c'est là un fait qui peut se produire également à la 
suite des plus petites incisions faites sur les ganglions tuberculeux; 
d'ailleurs cette chéloïde cicatricielle se résout d'habitude au bout 
d'un an au plus. 

Les récidives locales sont fréquentes après l'extirpation, soit que 
l'intervention ait laissé passer inaperçus des groupes de ganglions, 
soit qu'elle ait été incomplète par suite de l'étendue des masses gan- 
glionnaires ou de limportance de la périadénite; le malade, après 
l'opération, se retrouve donc dans le même état qu'avant, avec une 
cicatrice en plus. R. Petit a montré que, après l'extirpation des gan- 
glions axillaires et des ganglions inguinaux, la guérison était presque 
toujours définitive, et s'il est impossible anatomiquement d'enlever 
tous les ganglions de la région malade, les cas de guérison défini- 
tive (sans récidive) après. extirpation d'adénites cervicales tubercu- 
leuses sont classiques. La question des récidives locales est liée à celle 
du perfectionnement de la méthode opératoire. 

L'extirpation ganglionnaire est une opération minutieuse: dans 
la zone régionale malade, il faut rechercher avec soin les ganglions 
profonds; dans la région cervicale, on doit aller chercher les gan- 
glions rétro-jugulaires, qui sont souvent le point de départ de réci- 
dives locales. 

b. Lésions générales. — On a reproché à l'extirpation d'aggraver 
les lésions tuberculeuses préexistantes, de déterminer une méningite 
ou une granulie. 

L'aggravation des lésions tuberculeuses, des lésions pulmonaires 
en particulier, a été observée après l'extirpation ganglionnaire. Le 
traumatisme opératoire « batterait le rappel de la diathèse » 
(Verneuil);mais ce reproche ne peut s'adresser à l'extirpation seule; 
il doit être fait également aux simples ponctions ; il est donc plus 
Chirurgie. XII. 12 



178 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

juste (le voir avec Trélat dans Taggravation post-opéraloire des 
lésions une évolution naturelle des lésions tuberculeuses. 

L'éclosion d'une granulie est exceptionnelle après l'extirpation ; 
la production d'une méningite iuberciileuse est plus fréquente. On a 
incriminé l'infection sanguine et l'infection lymphatique surtout se 
produisant au cours de l'opération. On doit tenir peu compte de ce 
dernier mode d'infection, si l'opération est aseptique et si les lésions 
tuberculeuses ne sont pas compliquées d'inflammations surajoutées; 
en tout cas, le curettage serait encore à ce point de vue plus dange- 
reux que l'extirpation. En ce qui concerne les méningites tubercu- 
leuses post-opératoires, Villemin n'a pas constaté qu'elles fussent 
plus fréquentes chez les enfants luberculeux opérés que chez ceux 
où l'on n'intervient pas, et l'opinion de Kiiss à ce sujet semble très 
exacte; c'est qu'il faut voir dans l'apparition de ces méningites 
tuberculeuses « la conséquence normale de l'évolution naturelle de 
tuberculoses étendues à des foyers caséeux multiples (1) ». 

Le traitement des adénites tuberculeuses varie suivant qu'elles se 
produisent chez des enfants ou chez des vieillards. 

I. Les adéniies tuberculeuses de Venfance sont celles qui guérissent 
le mieux par le traitement médical ; les observations le prouvent, et 
la constitution normale du ganglion le faisait pressentir. Les gan- 
glions lymphatiques chez les enfants sont des centres destructeurs 
de bacilles, centres très actifs, où la phagocytose est remarquable 
(Metschnikotf et Pawlosky, 1892). Ilarriveque des ganglions clinique- 
ment scrofuleux apparaissent, durcissent et disparaissent sans 
intervention. Tantôt après une rougeole suivie d'otite suppurée, 
comme nous l'avons observé, se produisent des symptômes graves 
de granulie avec fièvre concomitante, symptômes qui disparaissent 
aussitôt l'éclosion d'une adénite cervicale (jui se ramollit, s'abcède 
et guérit définitivement. Tantôt c'est une péritonite tuberculeuse ou 
une tumeur blanche dont les lésions s'améliorent après l'apparition 
d'une adénite cervicale [infection adéno-osseuse de Mauclaire (2)1. 
Chez l'enfant, le ganglion joue un rôle actif de défense contre l'en- 
vahissement et la pullulation du bacille tuberculeux. C'est à cette 
adénite de défense que Mauclaire a donné le nom de variété dériva- 
tive et éphémère . Aussi l'extirpation précoce de cette adénite n'est- 
elle pas indiquée; plus tard, suivant l'évolution, onaura recours soit à 
la méthode des injections modificatrices, soit à l'extirpation. 

IL Chez le vieillard, le traitement des adénites tuberculeuses 
donne de médiocres résultats. Les ganglions de la région inguinale 
étant le plus souvent atteints, il semblerait que l'extirpation doive 
être la méthode de choix ; mais dans ces cas surviennent presque 

(1) Kïiss, Soc. d'études scientifiques de la tuberculose, 12 déc. 1907. 

(2) Mauclaire, Des diflerentes formes d'ostéo-arllirile tuberculeuse, Thèse, 1833 
— Bouvet, Thèse, 1899. 



ADÉNITES VÉNÉRIENNES. -- 179 

toujours des généralisations. Chez le vieillard, « l'apparition dun 
ganglion tuberculeux est un premier coup de cloche qui annonce 
rentrée de l'infection dans une maison où rien ne s'oppose à sa 
marche envahissante » (Reynier). Le traitement général s'impose 
donc avant tout traitement local, et c'est de lui qu'il faut attendreles 
meilleurs résultais. 

Le traitement réellement efficace de la tuberculose ganglionnaire 
est le traitement général, comprenant l'hygiène, l'aération, la cure 
thermale ou maritime, la suralimentation méthodique et la médi- 
cation interne. Dans la plupart des cas, le traitement chirurgical est 
en réalité un traitement palliatif ou traitement d'attente. Le traite- 
mentgénéral, traitementcuralif de toute tuberculose, doit être conti- 
nué pendant la durée du traitement chirurgical. 

Dans le traitement des adénites tuberculeuses, il faut tenir compte 
de l'âge des sujets et de leurs conditions sociales. Dans l'enfance, 
les adénites guérissent le plus souvent sans intervention chirurgi- 
cale; le traitement hygiénique doit être continué pendant très long- 
temps, de façon à ce que la constitution du malade soit modifiée : le 
traitement général n'a de valeur et d'eTicacité qu'à ce prix; c'est 
pourquoi les conditions sociales interviennent dans l'orientation du 
traitement. 

Si l'intervention chirurgicale est nécessaire ou indiquée, la méthode 
opératoire varie suivant les caractères mêmes de l'adénite (mono- 
adénite circonscrite, caséeuse, suppurée, polyadénite), suivant le siège 
de l'adénopathie et, s'il s'agit d'une adénite cervicale, suivant le sexe 
à cause de la cicatrice post-opératoire. 

La méthode des injections modificatrices (éther iodoformé) donne 
souvent d'excellents résultats. L'extirpation des ganglions est la 
méthode de choix et la seule à employer pour le lymphome tuber- 
culeux. Dans les autres variétés d'adénites tuberculeuses, suivant les 
caractères cliniques de l'affection, on aura recours soit à la méthode 
des injections par ponction ou par petites incisions de 2 à 3 milli- 
mètres, soit à l'extirpation. Le mauvais état général du sujet est une 
contre-indication à l'extirpation. 

M. —ADÉNITES VÉNÉRIENNES. 

Les adénites vénériennes portent souvent le nom de bubons, du 
mot grec Bouêwv, qui signifie aine. Le terme bubon désignait pour 
les anciens toutes les adénites inguinales. Le bubon est très fréquent 
dans les accidents et maladies d'origine vénérienne, qui ont la plu- 
part du temps un point de départ génital ; mais, à côté des adénites 
dues à l'inoculation génitale, il faut tenir compte d'une série d'adé- 
nites dues à des accidents vénériens extragénitaux, à des infections 
non génitales transmises soit directement, soit indirectement. Si le 



180 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES, 
terme bubon indique le siège clinique le plus fréquent des manifes- 
tations ganglionnaires vénériennes, le mot adénite englobe tous les 
cas d'infections ganglionnaires de cette nature. Les infections d'ori- 
gine vénérienne permettent de distinguer, avec Ricord, trois espèces 
d'adénites, les adénites blennorragiques, les adénites chancrelleuses 
et les adénites syphilitiques : ce sont les adénites vénériennes pro- 
prement dites. On peut observer, dans le cours des accidents véné- 
riens, des adénites simples dont l'origine infectieuse n'a aucune 
spécificité : deux variétés d'adénites peuvent donc être envisagées : les 
adénites simples et les adénites vénériennes. 

A. — ADÉNITES SIMPLES. 

Les adénites simples, produites au cours d'accidents vénériens, ont 
été décrites sous les termes de bubons irritatifs ou inllammatoires, 
de bubons à streptocoques et à staphylocoques (Lucca). On appelle 
adénites simples celles qui sont consécutives soit à des lésions non 
spécifiques résultant des rapports sexuels, soit exceptionnellement à 
des lésions spécifiques dans lesquelles les bacilles pyogènes, passant 
par la même porte d'entrée que le gonocoque, le streptobacille ou le 
tréponème, sont immédiatement charriés dans les voies lymphatiques 
et vont se cantonner dans les ganglions. 

Le bubon d'emblée a été défini par Wharlon: « Une inflammation 
des ganglions inguinaux se montrant après des rapports sexuels et 
indépendante en apparence de toute lésion des organes génitaux. » Ce 
bubon admis autrefois doit être considéré aujourd'hui avec Ricord, 
Mauriac, Fournier, soit comme une adénite simple due à une irrita- 
tion quelconque ou à un peu de balanoposthite ou de vulvite, ou à 
une légère excoriation de la muqueuse ou de la peau ayant disparu 
sans laisser de trace ; soit comme une adénite d'origine vénérienne 
méconnue, l'adénite ne s'étant développée qu'après la guérison des 
lésions sans aucun vestige visible; soit comme une adénite tertiaire 
consécutive à une syphilis ignorée (Verneuil) : soit le plus souvent 
comme une adénile tuberculeuse en voie d'évolution. 

L'adénite simple s'observe soit à la suite d'érosions dues au coït, 
soit dans le cours des accidents vénériens, qu'elle soit causée par les 
lésions spécifiques ou par des lésions concomitantes de la peau ou 
des muqueuses et non spécifiques. 

Oueyrat (1) a fait l'examen bactériologique d'un adénophlegmon 
du cou consécutif à un chancre syphilitique de la lèvre; l'infection 
était causée par le streptocoque et le staphylocoque. 

L'évolution de cette adénite simple est celle de l'adénite en géné- 
ral ; elle se résout ou se termine par la suppuration ; en présence de 

(1) QuEYRAT el JoLMVET, Soc. Hiëd. Jcs liôp., 31 mai 1907. 



ADÉNITES VÉNÉRIENNES. 181 

celte adénite, il faut rechercher s'il existe une lésion primordiale et 
de quelle nature est cette lésion. 

Sur cette adénite peuvent se greiïer des lésions dues au gonocoque, 
au streptobacille ou au tréponème, au bacille de Koch. L'adénite 
simple devient alors une adénite vénérienne hybride. 

B. — ADÉNITES VÉNÉRIENNES. 

I.— ADÉNITE BLENNORRAGIQUE. 

Bien que le gonocoque de Xeisser emploie plus souvent la voie 
sanguine (gonohémie) pour se propager à distance, il n'est pas dou- 
teux aujourd'hui qu'il utilise parfois les voies lymphatiques, puisque 
sa présence a été constatée aussi bien dans les vaisseaux que dans 
les ganglions. Déjà, en 1895, Gaucher avait présenté à la Société de 
dermatologie et de syphiligraphie un cas de bubon suppuré aigu 
compliquant une blennorragie et qu'il avait qualifié de bubon blennor- 
ragique, étant donné qu'on n'avait constaté dans le pus aucun microbe 
pyogène banal et dans le bubon aucun microorganisme. Aujourd'- 
hui le gonocoque a été trouvé non seulement dans les adénites de 
voisinage ou régionales se produisant en cas de blennorragie aiguë 
(adénites inguinales suppurées) par Bockhardt, Wolf, Reale, mais 
encore dans les ganglions cervicaux par Pichevin et Pettit dans les 
cas d'infection générale blennorragique,et dans ces cas d'ailleurs on 
a observé des lymphangites et des adénites à gonocoques. 

L'adénite blennorragique s'observe soit à la période aiguë de la 
blennorragie, soit au déclin. 

1° PÉRIODE AIGLE DE LA BLENNORRAGIE. — Adénite du rfetuMc la blen- 
norragie ou au cours de la blennorragie. Tantôt c'est une adéno- 
pathie biinguinale de peu de durée se terminant par résolution, tantôt 
c'est une adénite inguinale aiguë suppurée consécutive à des lymphan- 
gites de la verge (Hansteen, Colombini, Besi) pouvant être dues à 
des infections secondaires; mais, dans le pus de ces adénites, le gono- 
coque a pu jouer non seulement un rôle prépondérant, mais parfois 
le rôle unique. 

■2" Période de déclin de la blennorragie. — Adénite consécutive à 
desurétrites bactériennes post-gonococciques. — On sait que l'urètre à 
l'étatnormal, mèinelurètre postérieur, contient une flore bactérienne 
assez riche; au déclin d'une blennorragie aiguë, ces microbes peuvent 
entrer enjeu (surtout quand le malade a été traité par les injections); 
ce sont des adénites succédant à des urétrites post-gonococciques, 
mais où le gonocoque semble avoir joué le premier rôle étiologique, 
et Janet a attiré l'attention sur cette phase dernière de la blennor- 
ragie aiguë, phase aseptique, où le gonocoque a préparé le terrain 
pour toute infection secondaire. 



182 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

Si le terrain scrofuleux est plus favorable au développement de la 
blennorragie, il n'est pas rare de voiruneadénopathieblennorragique 
se terminer par une adénopathie tuberculeuse. C'est à cette adénite 
que Melclîior-Robert avait donné le nom de bubon blenno-striimeiix. 
L'association de la blennorragie et de la tuberculose est fréquente. 
Toutes les localisations de la blennorragie aiguë peuvent déter- 
miner de l'adénite, que ces localisations soient balanique, préputiale, 
urétrale, anale ou vulvaire. Chez la femme, il n'est pas très rare 
d'observer une tuméfaction simple, plus ou moins indolente, des gan- 
glions inguinaux dans les cas de vulvite et parfois une adénite 
suppurée. Donati a signalé cette dernière dans la barlholinite blen- 
norragique, et tout le monde connaît le rôle important joué par les 
adénolymphites dans la genèse des phlegmons du ligament large à la 
suite de métrites blennorragiques. 

La blennorragie chronique se produit souvent sur un terrain lympha- 
tique et scrofuleux. Dans les observations d'urétrite post-gonococ- 
cique de Janet, Schuchardt et Girode ont signalé la présence du 
bacille de Koch, qui ne demande qu'à se développer dans le terrain 
qui lui a été préparé par le gonocoque (Banzet et Kresser). 

Si, dans Y infection générale blennorragique, le gonocoque emprunte 
de préférence la circulation sanguine, il se sert également de la voie 
lymphatique, puisqu'il existe des lyniphangiles et adénites gonococ- 
ciennes. Plus tard interviennent comme facteurs les toxines gonococ- 
ciques (Guyon, Janet, Wassermann, de Christmas); mais, si le gono- 
coque est souvent associé au staphylocoque et au streptocoque, d'après 
Wertheim, c'est lui qui reste le facteur étiologique important des 
lésions produites. 

Quant à la production des abcès sous-cutanés blennorragiques (1) 
et du panaris de Meyer, elle semble être plutôt produite par l'infec- 
tion sanguine. 

Les adénites blennorragiques peuvent être indolentes et se résoudre 
ou suppurer, ou s'accompagner de périadénite et revêtir les allures 
dunadénophlegmon. Enfin elles peuvent se transformer assez souvent 
en adénites tuberculeuses. 

II. - ADÉNITE CHANCRELLEUSE. 

L'adénite chancrelleuse s'observe dans le tiers des cas de chan- 
crelie ; elle est un peu plus fréquentée l'hôpital, parce que les fatigues, 
la marche et surtout la malpropreté semblent jouer un grand rôle 
dans sa production; elle est plus rare chez la femme que chez 
l'homme... Elle est causée par le bacille de Ducrey. 

C'est à Ducrey (de Naples), en 1889, que revient le mérite d'avoir 

(1) AuDRY, Ann. de derm. el de syph., 1901. 



ADÉNITES VÉNÉRIENNES. 183 

découvert Tagent pathogène du chancre mou (I) ; c'est un bacille en 
navette qui peut se présenter soit isolé, soit réuni avec d'autres et 
formant un amas bacillaire, soit sous forme de chapelet ou de chaî- 
nettes plus ou moins longues, d'où son nom de slrepto-hacille 
[Ch. Nicolle. 1893 (-2)1. 




Fig. 2i. — Chancres simples confluents du fouri-eau. Adénite inguinale droite, 
buhon (Mracek-Émery). 

Krefling a trouvé le bacille de Ducrey dans le pus de certains 
bubons chancrelleux. Depuis, dans bien des cas, la recherche de ce 
bacille dans les bubons avec chancre mou a donné souvent des 
résultats négatifs au microscope et à la culture ; mais aujourd'hui 
cette recherche donne beaucoup plus de résultats positifs avec les 
nouvelles méthodes d'investigation. C'est ainsi que la méthode de 
culture sur sang gélose de Bezançon, GritTon et Le Sourd (3), a 
permis de trouver dans l'adénite chancrelleuse suppurée le bacille 
de Ducrey, alors que les recherches par d'autres moyens n'avaient 
donné que des résultats négatifs. Par cette méthode, Tomas'- 
czewsky (4) a trouvé le bacille de Ducrey dans 40 p. 100 des adénites 
chancrelleuses. La plupart des adénites chancrelleuses sont dues à 
Vinfeciion streptobacillaire partie du chancre mou et empruntant la 
voie lymphatique pour aboutir au ganglion voisin. La preuve expéri- 
mentale se confirme par la preuve clinique du bubon chancrelleux, 
véritable chancre mou se produisant alors que toutes les précautions 
d'antisepsie et de non-contamination secondaire ont été observées 
(Horteloup, Mauriac, Le Pileur), et d'ailleurs Dubreuilh et Lasnet. 
Colombini, Krefting, ont trouvé le bacille de Ducrey dans le pus de 
l'adénite suppurée au moment même de son ouverture. 

(J) Ducrey, Congrès intern. de demi., Paris, 1889. 

(2) Ch. Nicolle, Recherches sur le chancre mou, Th}se de Paris, 1S93. 

(3j Bezançon, Griffon et L. Le Sourd, Ann. de derm. et de siiph., janvier 1901. 

(4) ToM.\s'czEwsKi, Arch. fur Derm. und Syph., 1905. 



184 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

Le pus de radénitechancrelleusesuppurée peut donc être inoculable 
d'emblée; il peut devenir virulent et inoculalile quelque temps après 
l'ouverture, sans qu'on puisse invoquer une contamination secondaire; 
ce qui s'explique par le fait que les bacilles de Ducrcy peuvent être 
détruits dans le pus des ganglions qu'ils ont affectés primitivement ; 
leur disparition est d'ailleurs tantôt momentanée, tantôt définitive. 
Horteloup pensait que la gangrène intraganglionnaire suffisait à 
tuer la virulence et que celle-ci reparaîtrait après élimination du 
sphacèle, et Aubert (de Lyon) que la température intraganglionnaire 
est parfois trop élevée pour que le bacille de Ducrey y puisse colo- 
niser; on sait que ce dernier ne résiste pas à une température de 40 
à 45°. 

A côté du facteur principal de l'adénite chancrelleuse, qui est le 
bacille de Ducrey, on trouve d'autres facteurs représentés par les 
microbes pyogènes (Streploccocus pijogenes, Staphijlococcas), qu'il 
faut toujours s'attendre h trouver quand il existe des ulcérations de 
la peau. 

SYMPTOMATOLOGIE. — La chancrelle étant le plus souvent géni- 
tale (l), l'adénite siège ordinairement à l'aine. Tous les ganglions 
superficiels de la région inguinale peuvent être atteints; mais les plus 
fréquemment engorgés sont ceux qui sont placés en avant des vais- 
seaux cruraux. 

D'une façon générale, l'adénite estsituée dans la région inguinale; 
elle est unilatérale et directe, correspondant au côté où siège la chan- 
crelle ; les exceptions se rapportent à des anomalies de trajet des 
lymphatiques. Elle peut être croisée ou bilatérale, surtout dans les cas 
de chancrelles du frein, de chancre mou, médian, de la verge ou de 
chancres multiples. L'infection se localise d'une façon constante aux 
ganglions superficiels; presque toujours elle affecte un seul ganglion, 
monoadénile chancreuse de Ricord (fig. 24). 

L'apparition de l'adénite chancrelleuse peut se faire au début de la 
chancrelle, au cours de cette dernière et même après sa guérison. 
L'adénite du début ou adénite précoce se produit quelques jours après 
le chancre mou, ordinairement après le treizième jour ; r«f/e/2//e tar- 
dive post-chancrelleuse, déjà signalée par Ricord et Horteloup, 
semble être en rapport avec une évolution lente du bacille de Ducrey 
dans le ganglion, puisque la chancrelle est déjà cicatrisée. 

La marche de l'adénite chancrelleuse peut être comparée à celle 
d'une adénite aiguë. L'adénite peut se résoudre et ne pas suppurer, 
surtout si le malade garde le repos absolu. Mais le plus souvent elle 
aboutit à la suppuration; à Vadénite succède une inflammation péri- 
adénitique intense; on observe alors dans lepli de l'aine une tuméfac- 

(1) Dans la chancrelle du col utérin, 1 adénite n'est pas pelvienne, mais inguinale. 



ADÉNITES VÉNÉRIENNES. 



185 



tion ovalaire, allongée, parallèle à celui-ci, parfois étranglée par 
larcade crurale, tuméfaction douloureuse et chaude. La peau qui la 
recouvre est rouge, v adhère, s'amincit, se soulève par place pour 
former des ampoules phlycténoïdes qui se rompent et d'où suinte le 
pus : ainsi se forme une sorte de crible au moment de l'ouverture de 
ladénite chancrelleuse. La suppuration peut être périganglionnaire; 
mais le plus souvent elle est en même temps inlraganglionnaire. Le 
pus qui séchappe est plutôt dapparence />/2%/7Jone«se (Dubremlh et 
Lasnet) ; mais il n'est pas franchement phlegmoneux, il est sanieux, 
jaunâtre, souvent mélangé de caillots et de débris si)hacélés : 




Fit;-. 25. — Bubon phagédéuique. 

lo Tantôt l'adénite évolue comme dans les cas d'adénophlegmon 
simple, c'est-à-dire quelle se cicatrise vite en ne laissant subsister 
que peu de traces ; 

2° Tantôt ladénite ulcérée prend les allures et les caractères de la 
chancrelle: lulcération devient déchiquetée, grisâtre, anfractueuse : 
les bords s'exhaussent, se décollent et saignent facilement; d'autres 
ulcérations peuvent se faire au voisinage de celle-ci par inoculation 
directe : l'ulcération peut non seulement s'accompagner de chan- 
crelles satellites, mais encore gagner en profondeur; alors la cicatrice 
est large, blanchâtre et déprimée. 

Si la chancrelle est le plus souvent génitale, elle peut être extragé- 



186 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

nitale; on Ta observée à la tète (Ricord, Fournier, Jeanselme), à 
Tabdomen, dans la région sous-claviculaire (Balzer), aux membres 
supérieurs et inférieurs. L'adénite chancrelleuse a été observée dans 
la région axillaire à la suite de chancrelle du doigt, de la mamelle; 
dans les régions sous-maxillaire et parolidienne, à la suite de chan- 
crelle génienne (Hubbenel). 

COMPLICATIONS. — I. Complications inflammatoires. — Les 
complications inflammatoires sont dues aux microbes pyogènes; elles 
sont communes à toutes les plaies, quelles qu'elles soient : ce sont 
Térysipèle, la lymphangite, le phlegmon diiïus, la gangrène. 

II. Complications d'ordre LOCAL. — Ces complications comprennent: 
1° les ulcéraiions vasculaires, qui peuvenl entraîner de petites hémor- 
ragies s'arrêtant rapidement par les moyens habituels, mais qui 
peuvent être sinon inquiétantes, parfois assez abondantes pour que 
Julien ait décrit une variété de bubon hémorragique : 2° les cicatrices 
vicieuses ei douloureuses consécutives au phagédénisme. 

III. Complications SPÉCIALES. — Pour l'adénite chancrelleuse, elles 
se résument en un mot : le phagédénisme. L'adénile chancrelleuse 
ulcérée peut devenir une véritable chancrelle, lorsque l'ulcération 
ganglionnaire devient phagédénique ; il est très rare de voir en 
même temps le phagédénisme du chancre initial (Fournier). 

Le phagédénisme est très rarement /ereV^/Y//?/ ou destructeur, c'est- 
à-dire gagnant en profondeur, ulcérant les muscles, les vaisseaux et 
les nerfs ; il peut être f/^co/"//ca/z/, ne dépassant pas les aponévroses; 
mais le plus souvent il est ambulant et serpigineux. Fournier cite 
une observation de phagédénisme ayant duré depuis quatorze ans. 
L'ulcération ganglionnaire s'étale en surface, on môme temps que la 
surface de la plaie devient pseudo-membraneuse, grisâtre, diphtéroïde 
ou pultacée, d'aspect triste (Ricord). Elle est à peine cicatrisée à une 
extrémité que, de l'autre côté, les bords de l'ulcération s'éloignent 
davantage et que les tissus semblent rongés ; l'ulcération peut aussi par 
poussées successives s'étendre à l'abdomen ou aux cuisses (fig. 25). 

Les signes cliniques de l'ulcération phagédénique chancrelleuse 
sont, d'après Jullien, les suivants : « Les bords de l'ulcération déchi- 
([uetés et dentelés sont décollés ; ils peuvent rester flasques; un pro- 
duit caractéristique recouvre un fond inégal. C'est une couche d'un 
blanc grisâtre, tantôt feutrée et résistante, tantôt pultacée, baignant 
dans une sanie purulente. » Et Lesser, décrivant les caractères de 
l'ulcération phagédénique, dit: « Le fond et les bords de l'ulcération, 
sont recouverts par une masse pulpeuse d'un gris sale ou noirâtre, 
qui peut prendre l'aspect d'une membrane diphtéroïde adhérente ; 
cette altération n'a qu'une très faible tendance à gagner en profon- 
deur ; elle reste limitée d'ordinaire à la peau (ou à la muqueuse). Ses 
contours deviennent souvent serpigineux. Le détritus pulpeux observé 



ADÉNITES VÉNÉRIENNES. 187 

dans r ulcération est, d'après Hallopeau, le signe pathognomoniqiie 
du phagédénisme. Aussi considère-l-il le phagédénisme comme un 
processus parliciilier compliquant la cliancrelle et se traduisant par 
une désintégration avec production d'un détritus pultacé caractéris- 
tique (1). 

D'après Balzer, le phagédénisme ne serait pas une complication de 
la chancrelle, mais une évolution de celle-ci, ou plutôt unechancrelle 
aggravée, tant par la virulence exaltée du bacille de Ducrey que par 
les conditions du terrain où il pullule; aussi l'ulcération chancrel- 
leuse serait-elle plus souvent phagédénique chez ceux que débilitent 
la misère, la tuberculose, la syphilis el les diverses cachexies. 

Si l'adénite ulcérée et phagédénique peut s'accompagner de dou- 
leurs assez vives, elle crée surtout un danger d'affaiblissement géné- 
ral. Quand elle guérit, l'ulcération fait ordinairement place à une 
cicatrice lisse et blanchâtre: car habituellement cette ulcération, si 
elle est étendue, est superficielle. 

IV. COMPLIC.VTIONSDLES A UNE AFFECTION SURAJOLTÉE. — CcS COmpH- 

cations sont dues soit à une infection secondaire du ganglion par le 
bacille de Koch, bubon strumo-cimncrelleux de Rollet ; soit à une 
infection simultanée ou secondaire par le tréponème, adénite syphilo- 
chancrelleuse, bubon mixte de Rollet, qui sera étudiée à propos des 
adénites hybrides de la syphilis; soit à la greffe d'éléments néopla- 
siques, bubon carcino-chancrelleux de Hunter et Robert. 

III. - ADÉNITE SYPHILITIQUE. 

L'adénite syphilitique est due à linfection ganglionnaire par le 
Tréponema pallidum de Schaudinn et Hoffmann (1905 , comme le 
prouve sa présence dans le ganglion et dans les voies lymphatiques, 
qui, nous l'avons vu, peuvent être atteintes de lymphangite syphili- 
tique. On a pu suivre parfois linfection de l'organisme de proche en 
proche par les vaisseaux lymphatiques. C'est ainsi que le tréponème 
parti du chancre lésion papuleuse spécifique du derme) a envahi les 
vaisseaux lymphatiques (lymphangite directe), déterminé une adéno- 
pathie régionale (adénite directe), puis successivement des adénopa- 
thies à distance. Des autopsies de Fournier ont montré des cas dadé- 
nile iliaque et aortique accompagnant l'adénite inguinale chancreuse 
chez des individus morts pendant la période du chancre. Par la 
voie lymphatique, l'infection gagne la circulation sanguine ; le tré- 
ponème se trouve dans le sang (Noeggerath, Strœhlin). Si le trépo- 
nème infecte loiganisme par la voie lymphatique, il pevit le faire en 
même temps par la voie sanguine (2): il peut même emprunter cette 

(1) Hallopeau, A propos du phagédénisme du chancre simple 'Bull, de la Soc. 
franc, de derm. et de syph., 27 avril 1908). 

(2)*0na même trouvé le tréponème dans la gaine des nerfs. 



188 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

dernière avant d'envahir les lyniplialiques : ce serait une des raisons 
pour lesquelles Y engorgement ganglionnaire manque souvent dans la 
syphilis maligne précoce, où l'accident initial ulcéreux et même gan- 
greneux s'accompagne de fièvre et d'anémie et est souvent suivi de 
lésions tertiaires précoces (syphilis galopante). Pizzini (1) en 1895, 
Fournier en 1902, avaient déjà signalé des faits de chancre syphili- 
tique du prépuce et de la verge sans adénopathie inguinale, et 
Danlos (2) en 1896, Balzer (3) en 1902 avaient rapporté des observa- 
tions de chancre syphilitique de la lèvre inférieure sans adénopathie- 
L'absence d'adénopathie peut être due à la pénétration du virus dans 
l'organisme par une voie autre que la voie lymphatique : mais le plus 
souvent elle est due à une anomalie lympho-ganglionnaire, et en 
particulier pour les chancres de la verge, les recherches de Cunéo 
ont montré que les lymphatiques de la verge se rendent à deux groupes 
de ganglions, l'un inguinal, l'autre lombaire, dont l'un peut prendre 
la première importance anatomique et clinique aux dépens de l'autre, 
qui se trouve annihilé. 

La syphilis dans son évolution présentant ordinairement trois 
périodes successives, une période d"incul)ation consécutive à l'ino- 
culation syphilitique, une période secondaire et une période tertiaire 
succédant à une période latente dite quehjuefois intermédiaire, 
l'adénite syphilitique peut être envisagée dans ces diverses périodes; 
aussi peut-on considérer trois formes cliniques : l'adénite syphili- 
tique primaire, secondaire, tertiaire. 

I. Adénite syphilitique primaire. — Au point de vue anatomo- 
pathologique, cette adénite présente à la coupe du ganglion une 
surface de section grisâtre, d'où par raclage on peut extraire un suc 
laiteux. Histologiquement le ganglion est cloisonné parde nombreux 
tractus fibreux, et les cellules des sinus des noyaux proliférants déter- 
minent l'augmentation de volume de ces cellules: ces cellules volu- 
mineuses à un ou plusieurs noyaux renferment des hématies dans le 
protoplasma granuleux. Les adénites du chancre otTrent les mômes 
lésions hislologiques que les adénites de la période secondaire. 

Sauf certains cas exceptionnels, l'adénite syphilitique est, on peut 
dire, constante à la période initiale de la syphilis. Ricord ne disait-il 
pas: « le bubon suit le chancre comme l'ombre suit le corps », et 
Jullien, dans une statistique de 1 361 cas, na vu ladénile manquer au 
tableau que trente-sept fois. Cette adénite est contemporaine ou à 
peu près du développement du chancre; elle apparaît du septième au 
quinzièmejour et, exceptionnellement, du septième au vingt-septième 
jour après l'éclosion de l'ulcération chancreuse (Fournier). 

L'adénite est inguinale ÛRns les cas de chancres de la verge, de la 

(1) Pizzini, Presse méd. roum., 1895. 

(2) Danlos, Ann. de la Soc. de demi, et de syph., mai 1896. 

(3) Balzer, Soc. de derm. et de syph., 4 décembre 1902. 



ADÉNITES VÉNÉRIENNES. 189 

vulve, de lurètre, du périnée, des cuisses, des fesses, de l'anus et de 
l'extrémité inférieure delabdomen. Elle est sous-maxillaire dans les 
cas de chancres de la bouche, des lèvres, de la langue, du menton, 
du nez, de la face. Elle est axillaire dans les cas de chancres du 
mamelon et du sein. Dans les cas de chancres digitaux, elle peut être 
épilrochléenne ou épitrochléenne et axillaire, ou axillaire seulement. 
Elle peut encore èlre préauriciilaire, siis-hijoïdienne, génienne [nn cas 
de chancre de la voûte palatine, Fournier), parotidienne . 

L'adénite ne dépasse pas en général la première étape ganglion- 
naire, sauf dans certains cas comme celui de Fournier, où les gan- 
glions iliaques étaient engorgés; elle est rarement monoganglion- 
naire : le plus souvent elle est double et plus marquée du côté où siège 
le chancre. Elle peut saccompagner dans quelques cas de lymphan- 
gite apparente. 

Le type classique de ladénite syphilitique primaire est constitué 
par une pléiade ganglionnaire dure, froide et indolente; en palpant 
ces ganglions satellites du cliancre, on en sent toujours un plus volu- 
mineux. Gest le ganglion anatomiqiie de Ricord. appelé encore ^a«- 
(///o» c//>ec^ celui qui reçoit directement les lymphatiquesde la région 
chancreuse. Ce ganglion conserve souvent un volume prédominant 
sur les ganglions voisins, qui sont de grosseur variable. Aussi lui 
a-t-on donné encore le nom de ganglion planète. 11 est le plus interne 
dans les cas de chancres génitaux, le plus externe dans les cas de 
chancres de l'anus. 

Ces ganglions ont une dureté ligneuse analogue à celle de la base 
indurée du chancre. « C'est l'induration chancreuse transportée dans 
le ganglion » (Ricord). Leur volume est variable : il peut oftrir celui 
d'une] noisette, celui dune amande ou d'une noix; les ganglions 
« sont'mobiles et roulent sous le doigt ; le plus souvent isolés, ils sont 
(juelquefois reliés entre eux par des traclus lymphangitiques » 
(Bassereau^. 

Cette pléiade ganglionnaire, le plus souvent double, apparaît vers 
la fin de la troisième ou de la quatrième semaine après l'inoculation 
syphilitique : elle se développe dans l'intervalle de une à deux semaines, 
reste stationnaire pendant des semaines et quelquefois des mois 
(deux et trois mois) ; puis elle rétrocède, mais avec une lenteur telle 
que plusieurs années après on a pu trouver des vestiges de l'adénite 
primaire. 

On la constate à des degrés divers au moins pendant cinq à 
six mois. Aussi sa valeur diagnostique est grande ; « c'est un signe 
posthume du chancre » (Fournier). « C'est un témoin qu'on peut 
toujours consulter en interrogeant les ganglions » (Ricord). 

II. Adénite syphilitique secondaire. — Tandis que l'adénite 
primaire est surtout régionale, l'adénite secondaire est une adéno. 
pathie multiple ei parfois généralisée qui apparaît ordinairement en 



190 H. BROLhlER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

même temps que les éruptions de la syphilis, environ deux ou trois 
mois après l'infection, avec des localisations spéciales d'une grande 
valeur au point de vue du diagnostic. 

Exceptionnellement l'adénite de la période secondaire peut être 
constituée par une adénite primaire, qui, au cours des accidents, est 
devenue le siège d'une inflammation chronique. 

Dans quelques observations, les adénites secondaires apparaissent 
alors môme qu'il n'existe aucune lésion tégumentaire, et parfois dans 
des territoires de l'organisme qui normalement ne présentent pas de 
ganglions, aux lombes, à la jambe, au dos, au cuir chevelu. 

Dans la majorité des cas, les adénites syphilitiques secondaires 
dépendent de lésions tégumentaires spécifiques ; les éruptions de la 
nuque, delà face, du cuir chevelu, du cou, déterminent l'adénite cer- 
vicale, sous-occipitale et mastoïdienne; l'adénite sous-maxillaire est 
causée par les manifestations buccales ou nasales de la syphilis; 
l'adénite axillaire et sous-mammaire par les lésions spécifiques du 
mamelon et du sein. On a observé l'adénite sus-claviculaire, épitro- 
chléenne (Amicis, 30 p. 100), rétro-pharyngée. Cette adénopathie 
rétro-pharyngée est en rapport avec l'hypertrophie des amygdales et 
des organes lymphoïdes de la gorge. 

Les adénites épitrochléennes symétriques se rencontrent très 
souvent dans la syphilis et ont une véritable valeur sémiologique. 
Queyrat en a rapporté une observation où Ion fit l'extirpation de 
cinq ganglions épitrochléens d'un môme coté (1). 

Au point de vue clinique, l'adénite syphilili({ue secondaire est, 
comme la primaire, une adénopathie dure, indolente, mobile, aphleg- 
masiqiie; elle s'accompagne très rarement de lymphangite apparente. 
Dans quelques cas, cette adénite présente les caractères dune adé- 
nite aiguë rouge, chaude et douloureuse, c'est ({uand elle répond à 
une syphilide pustuleuse. 

Les ganglions persistent avec leur augmentation de volume, 
six, huit mois et plus après la guérison des syphilides. Ordinaire- 
ment ils disparaissent après deux ou trois ans, époque à laquelle on 
ne peut plus « tâter le pouls à la nuque ». 

La résolution de cette adénite secondaire est la règle ; mais une 
série de microbes peuvent entrer dans les ganglions en même temps 
que l'agent spécifique de la syphilis : ce sont les microbes pyogènes, 
mais surtout le bacille de Koch. 

La plupart des adénites secondaires qui suppurent sont en réalité 
des adénites syphilo-tuberculeuses secondaires encore appelées 
syphilo-strumeuses ou écrouelles secondaires. 

Dans ces cas d'adénites secondaires syphilo-strumeuses, le malade 
présente un état fébrile marqué et un abattement général très accusé 

(1) Queyrat, Adénopalhies épitrochléennes symétriques (Soc. de dertn. ei de 
syph., 4 décembre 1902). 



ADÉNITES VÉNÉRIENNES. 191 

dus autant au bacille de Koch qu'au tréponème. La syphilis, suivant 
Texpression de Fournier, « a servi de prétexte à une première éclo- 
sion tuberculeuse ». Le plus grand nombre des adénopathies mixtes 
de la période secondaire de la syphilis relèvent à la fois de la syphilis 
et de la tuberculose. Si les écrouelles secondaires sobservent le plus 
souvent dans la région cervicale et sous-maxillaire, elles peuvent 
s'observer partout (écrouelles syphilitiques inguinales, Danlos. 
mars 1908^. 

Au^ao-neur avait pensé que Tadénopathie indiquait la puissance 
de défense de Torganisme, de sorte quune syphilis à ganglions très 
développés aurait une évolution moins grave; mais Fournier et de 
Amicis ont contesté cette façon de voir, et les cas de syphilis maligne 
et de syphilis grave sans développement ganglionnaire viennent 
l'infirmer. 

Adénites hybrides. — On appelle ces adénites adénites hybrides 
quand aux lésions dues au tréponème viennent se surajouter (et par- 
fois d"une façon prédominante) d'autres lésions produites soit par 
des éléments infectieux, soit par des greffes néoplasiques. 

lo Adénite syphilo-infîammatoire. — En général, l'adénite syphili- 
tique ne suppure pas, mais qu'une infection streptococcique ou sta- 
phylococcique se produise, une infection secondaire s'établit qui 
crée la suppuration ganglionnaire annoncée parles signes ordinaires 
de l'adénophlegmon. Cet adénophlegmon peut se résoudre ; mais 
ordinairement il aboutit à la suppuration, et, quand -la peau est 
abcédée, l'aspect de l'ulcération ganglionnaire est celui d'une ulcé- 
ration chancreuse. 

■2" Adénite sy philo-tuberculeuse. — C'est celte espèce d'adénite 
que Ricord désignait sous le nom de scrofutate de vérole et à 
laquelle on a donné le nom A' écrouelles secondaires de la syphilis: 
elle est due à la symbiose du tréponème et du bacille de Koch ; cette 
adénite est assez fréquente, car les colonies du bacille de Koch 
trouvent dans l'adénite syphilitique un terrain bien préparé pour 
prospérer. 

Les ganglions, dans ce cas, forment une masse adhérente qui se 
ramollit, adhère à la peau ; cette peau s'ulcère, et une véritable adé- 
nite tuberculeuse se trouve créée. 

3'' Adénite syphilo-chancrelleuse ou adénite mixte. — Cette adénite 
syphilo-chancrelleuse est mieux dénommée adénite mixte [en rapport 
avec le chancre mixte de Rollet, 1858), parce qu'elle indique la coexis- 
tence ou la superposition de deux éléments infectieux, le strepto- 
bacille de Ducrey et Unna et le tréponème de Schaudinn et 
de Hoffmann. D'après l'époque de l'inoculation, et selon l'évolution 
des accidents soit syphilitiques, soit chancrelleux, on peut distinguer 
trois cas différents : 

a. L'adénite a pour origine un chancre mixte d'emblée., ou un 



192 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

chancre mixte secondairement; dans ce cas, ladénite chancrelleuse 
n'est pas constante ; 

b. Suruneadénitesyphilitique vient se grelTer une adénite strepto- 
bacillaire; le ganglion s'enflamme, s'abcède : le pus est ordinaire- 
ment inoculable et reproduit la chancrelle : c'est l'adénite sypliilo- 
chancrelleiise: ce terme par lui seul indique que l'infection chancrel- 
leuse est secondaire à l'infection syphilitique ; 

c. Une adénite chancrelleuse ordinaire en cours de suppuration se 
transforme par suite de la syphilis intercurrente en chancre induré; 
alors les ganglions voisins augmentent de volume et bientôt apparaît 
la pléiade ganglionnaii-e caractéristique de la syphilis ; plus tard 
éclatent les accidents secondaires de la syphilis : c'est l'adénite 
chancrello-syphilitique. Ce terme indique que l'infection chancrel- 
leuse est la première en date. 

Il n'est pas toujours facile de faire le diagnostic de ces adénites 
hybrides; il faudra rechercher avec soin la chancrelle ou le chancre 
induré, (pii peuvent l'un et l'autre passer inaperçus : il faudra surtout 
étudier les caractères de l'adénite, et parfois ce ne sera que quelques 
mois après, d'après l'adénopathieou d'après les manifestations syphi- 
litiques, que le diagnostic pourra être fait : le diagnostic expérimental 
peut être fait par la constatation du bacille de Ducrey et du trépo- 
nème dans les lésions ganglionnaires. 

4° Adénite sijphilo-cancéreiise . — Elle est due à la grelfe d'éléments 
cancéreux dans les lésions ganglionnaires syphilitiques; les cas de 
cette variété sont très rares. 

IIL Adénite syphilitique tertiaire. — L'adénite syphilitique 
tertiaire revêt deux principales formes, la forme scléreuse et la 
forme gommeuse. 

I. Forme scléreuse. — Les ganglions sont durs, ligneux, petits, 
multiples, disséminés au cou, à l'aine, dans le médiastin, etc. ; on est 
en présence de la scléradénite que produit habituellement l'infection 
syphilitique. 

IL Forme gommeuse. — Cette forme fut étudiée par Gosselin, 
RoUet, Lancereaux (adénites gommeuses viscérales), Verneuil, 
Bazin, Fournier, Ramage. Depuis lors, Schaudinn et Hoffmann ont 
trouvé le tréponème dans les gommes. 

Si Homolle a signalé quelques cas d'adénite gommeuse pendant 
les syphilides tertiaires, on peut dire que cette adénite n'apparaît 
en général qu'après une infection syphilitique ancienne, parfois 
douze ans après (Fournier). Le siège le plus fréquent de cette adénite 
est la région inguinale, la région sterno-mastoïdienne et la région 
sous-maxillaire. 

Au point de vue anatomo-pathologique, l'adénite de la période 
tertiaire, adénite médullaire syphilitique de Cornil et Ranvier, est 
caractérisée par une tuméfaction notable du ganglion, qui, à la coupe, 



ADÉNITES VÉNÉRIENNES. 193 

donne une surlace de section blanchâtre d"où Ton fait sourdre un 
suc laiteux : le ganglion a donc une apparence médullaire. Parfois 
les ganglions peuvent être caséeux ou cirrhoses. Les voies lympha- 
tiques péri et centro-ganglionnaires sont remplies de cellules épi- 
thélioïdes globuleuses provenant des cellules lymphatiques et des 
<:ellules endothéliales. Le liquide qui s'écoule après la section du 
ganglion peut être puriforme; plus tard la gomme ganglionnaire 
devient jaunâtre et caséeuse : le système folliculaire du ganglion 
est peu altéré ; quelques ganglions peuvent subir la dégénérescence 
amyloïde. 

Au point de vue clinique, 0:1 peut distinguer avec Fournier 
quatre étapes successi\ es : 

l'' Période de crudité. — L'adénite est le type de l'adénite chro- 
nique syphilitique, dure, mobile, arrondie et apyrétique. 

•2° Période de ramollissement. — Le palper révèle au centre du 
^^anglion la présence d'une zone semi-fluctuante qui va s'élargissant 
de jour en jour; la peau qui recouvre le ganglion s'amincit en même 
temps quelle lui adhère et devient rouge; un léger œdème périgan- 
gflionnaire se produit ; la peau s amincit parfois tellement qu'on peut 
voir par transparence le contenu de la gomme. 

3" Période d\dcération. — La partie culminante de la peau se 
«rêve ordinairement en plusieurs points (quelquefois en un seul); il 
s'établit ainsi deux ou trois perforations à Temporle-pièce d'où sort 
un liquide filant gommeux, quelquefois une matière blanchâtre, ou 
jaunâtre, ou caséeuse, dans laquelle avec l'aide d'une pince, on peut 
saisir des filaments du tissu nécrosé. Les petits orifices se rejoignent, 
et l'ulcération gommeuse est alors formée par un cratère à bords 
décollés de coloration rouge vineux ou brunâtre, déchiquetés et 
reposant sur une masse dure (fig. 26j. 

4° Période de réparation. — En l'espace de quelques semaines ou 
de plusieurs mois, l'ulcération cratériforme se déterge, se recouvre 
de bourgeons charnus, et il se forme une cicatrice irrégulière, dépri- 
mée, rayonnée, brune et souvent très pigmentée à la périphérie. 

La complication la plus grave de l'ulcération ganglionnaire gom- 
meuse est le phagédénisme, qni peutdisséquer les vaisseaux profonds 
e[ les ulcérer comme dans l'observation rapportée par Verneuil d'un 
malade qui mourut ainsi dune hémorragie de l'artère fémorale. 

En dehors de ces deux formes dadénite, on peut observer dans la 
période tertiaire des bubons syphilitiques ramollis. Cliniquement un 
seul ganglion augmente considérablement de volume ; il adhère aux 
parties profondes, mais reste mobile sous la peau : il est de consistance 
dure, sauf au sommet. La palpation ne révèle pas de vraie tluctua- 
tion, mais une sensation analogue à l'impression produite par le 
loucher d'une balle en gomme {l). Par ponction aspiratrice, Marcuse 

(1) Marcuse, Mûnch. nied. Woclienschr., 1903. 

Chirurgie. XII. 13 



194 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES, 

n'a retiré du ganglion qu un suc muco-visqueux, jaune rosé, contenant 
des détritus cellulaires, dans lequel il n'a pas trouvé d'éléments- 
infectieux. Cette adénite guérit par le traitement général de la 
syphilis. La nature de cette adénite ramollie n'est pas encore éclaircie; 
nous lavons signalée seulement au point de vue clinique. L'adénite 
syphilitique ramollie peut d'ailleurs exister dans le cas de syphilis, 
récente. 






^^y 



^ 



Fin.. 26. — Gommes des gang:lions lymphatiques du cou avec destruction 
°* " de la peau (Mracek). 



TRAITEMENT DES ADÉNITES VÉNÉRIENNES. — Dès qu'une exco- 
riation ou une érosion se.st produite à la suite de rapports génitaux, 
on doit faire une antisepsie rigoureuse de la plaie, s'abstenir de toute 
sorte de surmenage, éloigner toute cause d'irritation de façon à éviter 



ADÉNITES VÉNÉRIENNES. 195 

si possible la naissance de l'adénite. L'emploi du permanganate de 
potasse en injections ou en lavages, de quelques gouttes de nitrate 
d'argent, d'une solution de protargol à 4 p. 100 (Welander) ou d'une 
pommade de protargol à 1 p. 10 a été utilisé par certaines personnes 
des deux sexes à titre préventif contre les infections gonococciques ; 
les frictions mercurielles préventives (MetchnikofF), contre les infec- 
tions dues au tréponème, sont moins employées. Dans toute adénite 
vénérienne, il faut traiter la maladie vénérienne en même temps que 
la manifestation ganglionnaire. 

I. Adénite simple et adénite blennorragique. — Si l'adénite est 
simple ou blennorragique, le traitement local à appliquer est celui 
de l'adénite aiguë en général, pansements humides très chauds fré- 
quemment renouvelés, immobilisation ouatée de la région. Si l'adé- 
nite blennorragique suppure, si la présence du gonocoque est révélée 
dans le pus ganglionnaire, on détergera la plaie par des irrigations 
d'une solution de permanganate de potasse à 1 p. 1000; ou on la lavera 
avec une solution soit de nitrate d'argent à 1 p. 50, soit de protargol 
ou de collargol à 1 p. 100. Le gonocoque disparu, la plaie est rede- 
venue celle de l'adénite aiguë suppurée, et le traitement de ladénite 
simple lui est applicable. 

IL Adénite chancrei.leuse. — P Dans les cas d'adénite chancrel- 
leuse, si l'adénite n'est pas suppurée, on peut essayer le traitement 
abortif , repos absolu, pommade au collargol ou à l'onguent napolitain, 
mais surtout compresses d'eau bouillie très chaude agissant par 1 hy- 
perémie produite; l'emploi du pansement humide est supérieur à 
celui des pommades qui peuvent déterminer de l'érythème. Quand 
l'adénite subit un commencement de ramollissement, on a préconisé 
les injections centro-ganglionnaires d'acide phénique (Taylor et 
Armstrong), d'éther iodoformé (Verneuil), de sublimé, de vaseline 
iodoformée à 1 p. 10 (Otto et Fontan), de chlorure de sodium 
à 10 p. 100 (Vachsh), de chlorure de zinc, de benzoate de mercure 
(Welander), de nitrate d'argent à 1 p. 100 (Cordier, Lang, Morel, 
Balzer). La compression méthodique du ganglion a été con- 
seillée par Sergeant, Lailler, Crynfeld, Le Pileur, soit combinée à la 
révulsion, soit faite après la ponction ganglionnaire. Ces méthodes 
abortives échouent le plus souvent : la vraie méthode abortive 
est la méthode chirurgicale, rjui extirpe le ganglion d'une façon 
précoce et évite ainsi la possibilité d'un foyer ganglionnaire chan- 
crelleux. 

2° Si l'adénite chancrelleuse est suppurée, il faut inciser le plus tôt 
possible le foyer ganglionnaire avant que la peau située au-devant du 
ganglion ne soit altérée, déterger le foyer de suppuration, le laver à 
l'eau oxygénée, parfois cautériser le fond avec une solution de chlorure 
de zinc à 1 p. 10, bourrer l'intérieur du ganglion de gaze aseptique ou 
de gaze ioloformée de façon à empêcher les suintements de liquides 



196 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

sur la peau, à éviter ainsi les contaminations secondaires de voisinage 
et à faciliter une cicatrisation régulière rapide. 

L'emploi des compresses imbibées (Veau très chaude sur les adénites 
cliancrelleuses suppurées après leur incision semble être le moyen de 
traitement le plus simple et le plus efficace. Kotchinew, au lazaret 
de Bakou, a même constaté que la guérison des adénites vénériennes 
suppurées semblait se faire avec plus de rapidité quand, au lieu de 
faire un tamponnement iodoformé, on appliquait simplement de larges 
compresses aseptiques chaudes (1). 

3° Dans les cas de chancrelle ganglionnaire phagédénique, on a pré- 
conisé le bleu de méthylène à 2 p. 100, le goudron de hêtre mêlé avec 
du sulfate de chaux (Finger), le chlorure de zinc à 1 p. 100 (Balzer) 
ou à I p. 1000 (Gaucher), l'action combinée des scarifications et de 
la haute fréquence (Lousie et Zimmern) (2), les irrigations chaudes 
continues. Si le phagédénisme n'est pas très étendu, on pourra faire 
l'extirpation complète du ganglion chancrelleux: si le phagédénisme 
est très étendu, l'intervention chirurgicale consistera dans l'excision 
des bords de l'ulcération, le curetlage du fond de la plaie, defaçonà 
enlever la production pultacée adhérente constante dans le phagédé- 
nisme. Cet te intervention, moins radicale que la première, dans laquelle 
on fait la réunion immédiate de la plaie, a pour but de transformer 
l'ulcération chancrelleuse phagédénique en une plaie simple. 

4" Ce que nous venons de dire de l'adénite chancrelleuse ulcérée 
phagédénique s'appli({ue à plus forte raison aux adénites chancrel- 
leuses chroniques ulcérées, qui s'accompagnent de décollements et de 
trajets fistuleux. Dans certains cas où l'adénite chancrelleuse inguinale 
s'accompagne de polyadénopathies inguinales indurées avec trajets 
fistuleux multiples, Balzer a recommandé l'emploi de la ventouse de 
Bier, qui agit d'abord par l'aspiration du contenu séro-purulent des 
trajets fistuleux et surtout en provoquant l'hyperémie veineuse intense 
de tous les ganglions de la région (3). Cette méthode est évidemment 
inférieure à la méthode chirurgicale, qui consiste à extirper complète- 
ment la masse ganglionnaire ulcérée et fistuleuse. Si cette extirpation 
radicale est impossible, il faut inciser les ponts cutanés, ouvrir les 
trajets fistuleux, exciser les bords ulcérés et des plaies anfractueuses 
à trajets compliqués, faire une vaste plaie simple que Ion puisse 
panser à plat. C'est dans ces adénites chancrelleuses chroniques que 
souvent s'installe l'infection tuberculeuse : aussi l'extirpation de la 
masseganglionnaireel périganglionnaiie est-elle le traitement de choix. 

(1) KoTCHi>E%\', Voyénno mil. Journ.. mai 1901. 

(2) LousTE et ZiJiMERN, Bubon chancrelleux phagédénique traité par l'action 
combinée des scarifications et de la haute Iréquence (Bull. Soc. (ranç. de derm. 
et de syph., juillet 1907). 

(3) Balzer, Bubon inguinal avec polyadénopathie chronique d'origine chan- 
crelleuse; Traitement par la méthode de Bier {Soc. de derm. el de syph., 27 avril 
1908). 



ADÉNITES VÉNÉRIENNES. 197 

HT. Adénite sypiiilitiqle. — Prévenir léclosion de la pléiade gan- 
glionnaire syphilitique, c'est prévenir presque toujours linfection 
générale syphilitique, sauf dans les cas rares où le tréponème emploie 
la voie sanguine comme moyen de transport. Comme traitement 
prophylactique, on a conseillé les lavages au sublimé, à la liqueur de 
\'an Swielen, les frictions avec la pommade au calomel (Metchnikoff) 
ou au sublimé, avant tout rapport suspect. Si le chancre est apparu, 
Thalmann il) conseille de faire sous le chancre vme injection de 
sublimé, qui, détruisant des tréponèmes, mettra en liberté des endo- 
toxines qui mettront l'organisme à même de produire des anticorps. 
Hallopeau (2) est partisan des injections quotidiennes de 0^%10 
datoxyl faites entre le chancre et son ganglion satellite, dans lequel 
les tréponèmes sont en suractivité, et recommande de prolonger les 
injections jusqu'à régression complète de l'induration ganglionnaire 
initiale. Le meilleur traitement préventif, c'est Vexcision immédiate 
de lérosion inoculatrice après un coït suspect, à plus forte raison 
quand le sujet contagionnant est en pleine activité syphilitique. Cette 
excision chirurgicale doit être faite avant qu'il ne s'écoule quatorze 
heures depuis l'inoculation Neisser . .Maison doit la pratiquer le plus 
tôt possible, car Reiss cite une généralisation tréponémique, malgré 
Texcision i^ratiquée cinq heures après l'infection. 

ISexlirpalion chirurgicale du chancre prévient-elle l'adénite satel- 
lite? L'ablation du chancre et de l'adénite concomitante arrêtent-elles 
la généralisation syphilitique? L'excision à titre abortif a été prati- 
quée par Petersen, Auspitz, Unna, .Jullien, Jadassobn, Witte; Peter- 
sen, qui l'a faite plus de 500 fois, n"a jamais vu la syphilis entravée dans 
son évolution. Dans une statistique de 50 cas d'excision abortive du 
chancre, Witte (3) cite trois résultats positifs abortifs de la syphilis 
confirmée par lexistence des tréponèmes. Du reste, Petersen, qui n'a 
pas eu de résultats positifs, a constaté la bénignité spéciale des 
manifestations syphilitiques après l'excision chirurgicale. D'autre 
part, on sait combien la rapidité de l'infection des tréponèmes est 
variable suivant les individus, que les tréponèmes peuvent cantonner 
un certain temps dans le groupe ganglionnaire voisin (Lesser) (4); 
ce sont là autant de raisons qui militent en faveur de Vexlirpalinn du 
chancre et de l'adénite satellite. Si cette extirpation chirurgicale ne 
prévient pas l'envahissement de l'organisme par l'infection syphili- 
tique, elle évite souvent des complications secondaires et des trans- 
formations ganglionnaires: c'est surtout dans les chancres du prépuce 
qu'on doit la pratiquer; dans ce cas, l'opération est simple. 

(])Thalma^x, Die Syph. und ilire Behandlunjr, Dresde, 1906. 

(2) Hallopeau, Présentation et discussion d'observations de Renault relatives à 
l'action préventive des injections locales datoxyl au début de la syphilis Soc. 
franc, de demi, et de syph., i juin 1908i. 

(3) Witte, Arch. fur Demi, und Syph.. 1907. 

(4) Lesser, Deutsche med. Wochenschr., 1907, 



198 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

Dans toute adénite syphilitique, le traitement général doit être 
institué. Mais, en cas d'ulcérations gorameuses phagédéniques, il 
faudra déterger la plaie ulcérée, la laver avec de Feau très chaude, de 
l'eau chaude oxygénée, ou une solution chaude de permanganate de 
potasse, faire un pansement soit à l'iodoforme (Fournier), soil au diio- 
forme (de Beurmann) (1), Si l'adénite syphilitique persiste, si des 
infections tuberculeuses se greflent, si des éléments néoplasiques se 
développent, Vablalion ganglionnaire s impose. 

VII. — ADÉNITE LÉPREUSE. 

La lèpre, de même que la tuberculose et la morve, engendre des 
lésions que Ton peut grouper dans un même cadre, les granulomes 
infeclieiix ; il n'est donc pas étonnant que les ganglions Iympliati({ues 
soient souvent intéressés dans la lèpre comme dans la tuberculose. 
Les ganglions peuvent être infectés dans des périodes du début de 
la lèpre: ils augmentent de volume et s'indurent; parfois ils se 
ramollissent, suppurent et deviennent eux-mêmes le siège d'ulcéra- 
tions lépreuses. 

Le plus souvent cette adénite est consécutive à des manifestations 
lépreuses, soit cutanées, soit muqueuses ; elle est beaucoup plus fré- 
quente dans la forme luberculeuse que dans la forme aneslhésique. 
Parfois l'altération tégumentaire passe inaperçue. Les bacilles de 
//«/2St^/i(1871),dontlesiègeinitialseml>leêtredans les téguments (Hal- 
lopeau), existent dans les fentes lymphatiques, puis sont transportés 
dans l'économie soit par la circulation sanguine, soit par la circu- 
lation lymphatique auquel cas ils produisent des infeclions ganglion- 
naires et parfois des Igmphangiles lépreuses, après avoir engendré le 
plus souvent des /eprowes /«//•« ou sous-dermiques. Hallopeau a attiré 
l'attention sur ces cas de lymphangite lépreuse se manifestant sous 
l'aspect de cordons lymphatiques moniliformes à nodosités de volume 
variable: dans un cas cité par lui, les lymphatiques de la cuisse étaient 
atteints et la peau rouge à leur niveau ['!). Les lymphangites nodu- 
laires s'observent dans la lèpre et dans le mycosis, aussi bien que 
dans la tuberculose. 

Aupointdevueanatomo-pathologique, les ganglions lymphatiques 
présentent dans leur périphérie des infiltrations cellulaires riches en 
bacilles de Hansen ; ces bacilles existent également dans les cellules 
endothéliales ; les follicules sont entourés de cellules géantes dans 
lesquelles se retrouvent les bacilles lépreux, et, d'après Cornil et Babès, 

(1) De Beurmann, Arch. franc, de demi, et de syph., avril 1908. 

(2) Hallopeau et Lemiehre, Soc. franc;, de derm. et de syph., 1902, 23 avril 1900. 
Hallopeau et Joimier, Deuxième note sur un cas de poussées lépreuses avec 
localisations sous-cutanées nodulaires et lymphangitiques [Soc. franc, de demi, et 
de syph., 1902). 



ADÉNITE CHARBONNEUSE. 199 

le tissu adénoïde pourrait subir une transformation conjonctive 
complète. 

Thiroux pense que l'infection serait primitivement ganglionnaire 
et que, du moins, dans la lèpre mutilante, elle engendrerait des lésions 
à distance par l'intermédiaire des toxiléprides. L'existence de ces 
toxines et leur action à distance est admise par Patrick Manson et 
Hallopeau (1). 

Certains cas de lèpre aiguë à la période érythémateuse ont pu être 
confondus avec des plaques de lymphangite radiculaire ou des 
plaques érysipélateuses. Mais l'évolution des lésions et l'examen 
bacillaire ont vite tranché le diagnostic. 

Le traitement de cette adénite est surtout médical : c'est le traite- 
ment de la lèpre. Mais, en présence d'une adénite lépreuse avec mani- 
festations cutanées locales, on peut se demander s'il n'y aurait pas 
intérêt à enlever chirurgicalement le ganglion avec les lépromes 
voisins; on sait que, à la suite d'ablation de lépromes isolés, la lèpre a 
pu rester des années sans donner lieu à aucune manifestation. 

VIII. — ADÉNITE CHARBONNEUSE. 

Le charbon étant une infection locale causée par la bactéridie 
charbonneuse et ses toxines, on comprend que l'infection puisse 
gagner les voies lymphatiques et produire des réactions ganglion- 
naires. 

Au point de vue anatomo-pathologique, les ganglions augmentés 
de volume présententune coloration rouge foncé. Besançon etLabbé 
les ont trouvés remplis de bactéridies charbonneuses. Ces bactéridies, 
charriées dans le système lymphatique, peuvent aboutir par le canal 
thoracique dans la veine cave supérieure et dans le cœur droit; ils 
pénètrent alors dans la circulation sanguine et déterminent parfois 
une infection charbonneuse généralisée. 

Dans les cas de pustule maligne du menton, les ganglions voisins 
sont toujours envahis. Mais c'est surtout dans la îonne d œdème malin 
qu'on observedesengorgements ganglionnaires. Ces adénites s'accom- 
pagnent d'un œdème du tissu cellulaire sous-cutané qui affecte à la 
palpation la forme d'un plastron dur et violacé. Dans une observation 
rapportée par Chauffard et Boidin d'œdème malin des paupières, il 
y avait de grosses adénites sous-maxillaires {Soc. méd. des hôp., 
23 juillet 1903). 

L'ablation des ganglions infectés par la bactéridie charbonneuse a 
été préconisée en Allemagne ; mais le plus souvent le traitement chirur- 
gical de la pustule maligne, destruction au thermocauthère, injection 

(Il Hallopeau et Grandchasip, Des toxiléprides et des léprides bacillaires [Soc. 
franc, de derm. el de syph.. juin 1905). 



200 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

iodée, joint au traitement médical, vaccination et sérothérapie, suffit 
à amener la résolution ganglionnaire. 

IX. — ADÉNITE FARCINEUSE. 

Tandis qu'on réserve le terme de morve aux manifestations in- 
ternes de rinfection morveuse, on donne plus habituellement le nom 
defarcin aux localisations chirurgicales de l'infection. 

L'infection des voies lymphatiques parle bacille morveux est iden- 
tique comme processus à l'infection lymphatique par le streptocoque 
ou le staphylocoque. Au point d'inoculation se fait une infection 
in situ caractérisée par la présence d'un nodule morveux ; l'infection 
gagne les lymphatiques réticulaires, puistronculaires, pour atteindre 
les ganglions voisins régionaux; il se produit une véritable bjmphin- 
gile farcineuse, et des nodules morveux peuvent exister sur le trajet 
des vaisseaux lymphatiques. La lymphangite farcineuse est toujours 
accompagnée iVadcnile: dans certains cas, Vadénile farcineuse exisic 
seule sans lymphangite. 

Au point de vue anatomo-pathologique, les ganglions présentent 
dans leur intérieur des nodules morveux, semblables au nodule type 
du point d'inoculation, et des bacilles de la morve; dans un cas cité 
par Leredde à propos d'un malade de Besniermort de farcinose chro- 
nique mutilante de la face, l'examen histologique du ganglion révélait 
un processus anatomo-pathologique double, sclérose etcaséification. 

Les Irainées lymphangHiques, quand elles existent, sont irrégulières, 
dures, noueuses et rouges ; les ganglions sont gros et douloureux. 
Les adénites farcineuses peuvent s'abcéder et suppurer, celte 
évolution est ordinairement lente; parfois surviennent des poussées 
érysipélateuses ou éclatent des phénomènes phlegmoneux. 

Les adénites farcineuses sont souvent méconnues quand linfection 
morveuse est peu virulente ; en effet, le début du larcin par une 
lymphangite et une adénite est souvent la raison pour laquelle on 
pense soit à une affection banale, soit à une lésion tuberculeuse ou 
syphilitique ; la marche de la lymphangite, l'évolution de ladénite, son 
ouverture très lente seront de précieux indices de la nature de l'in- 
fection. Le diagnostic se confirmera par la recherche du bacille 
morveux et son inoculation sous-cutanée au cobaye suivant le pro- 
cédé de IN icolle (1906); par ce procédé d'inoculation animale, se déve- 
loppe uneadénitedanslacjuelle on trouve desculturespuresdebacilles 
morveux. 

L'adénite et la lymphangite sont une preuve de la réaction do 
défense de l'organisme dans l'infection morveuse : aussi cette varif'dé 
de morve est-elle en général bénigne ; cependant, de même que 
dans l'infection charbonneuse, dans la morve, l'infection peut par la 



ADÉNITE PESTEUSE. 201 

voie lymphatique gagner la voie sanguine et déterminer la septicémie 
morveuse. 

GabrielidèsetRemlinger (1) ont rapporté, à la Société de biologie, 
Tobservation dun jardinier de trente ans mort à Ihôpital français de 
Constantinople dans un état typhique le vingt-sixième jour après le 
début delà morve. Il présenta des lymjjliangileseiûes abcès muilliples: 
dans le pus se trouvaient des bacilles de la morve, et les inoculations 
furent positives. 

X. — ADÉNITE PESTEUSE. 

Nous ne décrirons pas ici Tadénite pesteuse delà peste bubonique, 
mais une adénite ordinairement régionale s'observant dans les cas de 
peste larvée, appelée encore peste abortive, pestis minoi\ pestis mitior, 
peste ambulatoire, parapeste, peste à forme charbonneuse. 

On sait que dans les cas de peste septicémique ou peste fou- 
droyante commed'ailleursdans tousles cas d'infections graves de l'or- 
ganisme, laréactionganglionnaire,réactiondedéfense, ne se produit 
pas; aussi ces cas ne saccompagnent-ils pas dadénite ou de bubons 
pesteux. Il en est de même dans la peste pneumonique. forme décrite 
par Childe et qui est une des formes les plus infectieuses de la peste. 
Danslaformeordinaire.Tadéni te apparaît dans les vingt-quatre heures 
du début de la peste, ordinairement monoganglionnaire et de locali- 
sation inguino-crurale, parfois polyganglionnaire, parfois axillaire, 
exceptionnellement angulo-maxillaire, épitrochléenne, poplitée, cer- 
vicale, elle est bilatérale dans un huitième des cas (Manson). Elle 
s'accompagne le plus souvent de périadénite. Dans quelques cas se 
produit une gangrène humide de la peau (Lowson) appelée charbon. 
Certains cas de peste bubonique finissent par la guérison: le bubon 
peut diminuer de volume, etladénite se résout; dautresfois, l'adénite 
se ramollit, suppure; dans d'autres cas, surviennent des adénites 
secondaires, des phlegmons ; le malade guérit. Il est donc hors de doute, 
d'aprèsles observations faites en Russie, en Perse, à Calcutta et d'après 
les résultats de laboratoire de Yersin, que la virulence de la peste est 
éminemment variable ; des épidémies de peste larvée précédant ou 
suivant la peste ont été signalées (Cobb et Simpson) ; le début de la 
petite épidémie de peste à Naples en 1882 aurait été signalé par des 
cas de peste ambulatoire Wurtz). 

Au point de vue anatomo-pathologique, on trouve des lésions 
ganglionnaires et périganglionnaires. Autour du ganglion, se trouve 
un exsudât inflammatoire renfermant les bacilles de Yersin (1894 1 en 
plusou moins grand nombre: dans le ganglion, on constate une hyper- 
émie avec tendances hémorragiques ; le bacille se trouve dans les 

(1) Gabriémdès et Remlinger. Sur un cas de morve humaine Soc. de UiuL. 
25 oct. 1902). 



202 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

espaces lymphatiques périfolliculaires, puis dans les follicules, et 
parfois dans les cordons médullaires (Aoyama). 

Adénite pesteuse larvée. — Cette adénite, connue depuis très 
longtemps, apparaît l)rusquement, est monoganglionnaire, localisée 
ordinairement dans l'aine droite, s'accompagne de céphalalgie, de 
fièvre légère et de courbature; le volume de l'adénite peut atteindre 
celui d'un œuf de pigeon ; « le malade s'étend simplement sur une 
chaise longue » (Wurtz); après quelques jours, la fièvre tombe, le 
malade entre en convalescence. L'adénite est peu douloureuse, parfois 
s'accompagne d'œdème, devientfluctuante el suppure ; puis le malade 
guérit (1). 

Parfois l'adénite pesteuse larvée débute par une localisation 
cutanée charbonneuse ou plutôt phlycténulaire. La manifestation 
phlycténulaire est l'accident initial et principal de l'infection pesteuse 
atténuée. Ganendra Nath. Mittra (2) a rapporté 10 observations de 
cette forme, dont 7 personnelles. L'adénite était régionale directe. 

La prolifération bacillaire était localisée sans nécrose rapide de 
la peau et ne s'accompagnait pas de lymphangite. Les phlyctènes 
contenaient à l'état pur le bacille pesleux ; le sang était stérile, 'fous 
ces malades ont parfaitement guéri. 

De cette phlyctène, point d'inoculation, signalée pour la première 
fois par Simond, peut partir un cordon induré de lijmphangile pes- 
teuse jusqu'au ganglion voisin. 

Si nous avons attiré l'attention sur cette adénite pesteuse larvée, 
c'est que parfois le diagnostic peut être difficile d'avec l'adénite 
scrofuleuse ou tuberculeuse, d'avec le bubon climatique, s'il n'est pas 
toutefois une localisation pesteuse, et d'avec les adénites infectieuses 
ordinaires. L'examen haclériologirjue, d'ailleurs indispensable, lèvera 
tous les doutes. 

Le traitement de cette adénite est celui de la peste même. Il sem- 
blerait que dans ce cas le traitement chirurgical puisse être le trai- 
tement de choix; en effel, nous nous trouvons en présence d'une 
infection localisée à retentissement ganglionnaire régional direct et 
dont la généralisation ou l'infection sanguine devient excessivement 
grave pour l'individu. En enlevant la lésion dermique et l'adénite 
de voisinage, on pourrait éviter ainsi les chances d'extension ou de 
généralisation. Malheureusement l'expérience prouve que toute 
intervention est une cause de diffusion et de dissémination des 
bacilles pesteux dans les tissus (3). La simple ponction exploratrice 
du bubon n'est pas exempte de danger, à tel point que Calmette (1901) 

(1) SouLiÉ, Sur quelques cas de peste bubonique observés en Algérie dans ces 
dernières années (Comptes rendus de la section de méd. el d'hi/ff. colon., 1904). 

(2) Ganendra Nath. Mittra (Calcutta), Ther carbuncular Form of Plague (The 
Indian med. Gaz., 1908). 

(3) Banddi, Contre-indication à la chirurg-ie du système lymphatique dans la peste 
bubonique (Giorn. d. Beale Soc. Ual. d'igiene, 31 juillet 1901). 



ADÉNITE CLIMATÉRIQUE. BUBOX CLIMATIQUE. 203 

recommande dansée cas défaire une injectionde5 centimètres cubes 
de sérum antipesteux faite à une courte distance du ganglion pour 
éviter la diiïusion des bacilles dans Téconomie. 

XI. —ADÉNITE CLIMATÉRIOUE. BUBON CLIMATIQUE. 

L'adénite climatérique ou bubon climatique est une inflammation 
ganglionnaire portant ordinairement sur les ganglions inguinaux 
ou inguino-cruraux, dont la nature est encore indéterminée, qui se 
manifeste sous forme endémique ou épidémique et qui a été 
observée dans les régions tropicales, l'Est et TOuest-Africain, Zanzi- 
bar, la région algérienne du Tell, Madagascar, l'Inde, la Chine, le 
Japon, le Pérou, le Chili, les Iles Philippines. Celte adénite a été 
appelée bubon climatique par Scheube, qui en donne la définition 
suivante : L'affection résulte d'un facteur non découvert, qui indubi- 
tablement a quelques connexions avec les conditions climatiques (1). 

SYMPTOMATOLOGIE. — Le début de cette afiection est ordinaire- 
ment une adénite inguinale, parfois crurale, plus souvent subaiguë 
Cjuaiguë. Elle peut être unilatérale, bilatérale, immédiate ou succes- 
sive, la région opposée se prenant secondairement. Le volume des 
ganglions varie de celui d'un œuf de poule à celui du poing ; certaines 
masses ganglionnaires extirpées pesaient jusqu'à 125 grammes. 

L'adénite s'accompagne de fièvre à type rémittent. Après plusieurs 
semaines ou plusieurs jours, l'hypertrophie ganglionnaire peut 
rétrocéder lentement. Cette forme adénitique a été appelée aussi 
forme concrète par opposition à la forme diifuse, où l'adénite s'ac- 
compagne de périadénite. 

Quand la périadénite survient, les phénomènes inflammatoires 
deviennent plus aigus ; les ganglions s'accroissent rapidement de 
volume, adhèrent à la peau et suppurent. Si ces ganglions ne sont 
pas excisés ou largement ouverts, ils peuvent donner lieu à des 
fistules ganglionnaires, produire de vastes décollements de la peau, 
qui peuvent se compliquer de lymphorragies et surtout de lymphan- 
gites graves. 

Au point de vue anatomo-pathologique, les lésions ganglionnaires 
affectent surtout le groupe supéro-interne de l'aine et présentent 
parfois un aspect spécial; les lymphatiques se rendant aux ganglions 
sont dilatés, atteignent le plus souvent le volume d'une plume de 
corbeau et simulent des vaisseaux artériels ; certains ganglions sont 
de véritables kystes suppures; d'autres sont farcis de petits kystes 
purulents. 

PATHOGÉNIE. — La pathogénie et la nature de cette adénite sont 
(1) Scheube, Krankeiten der warmen Lander. Die cliniatischen Bubonen, 1903. 



204 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

très discutées ; on a incriminé la malaria, la filariose, la tuberculose, 
la peste, les infections pyogènes ordinaires, le Bacillus fliiorescenSy 
et, ne trouvant aucune cause satisfaisante, on a rendu le c'imat res- 
ponsable de cette adénite faute de mieux. 

Zur Werth pense que le bubon climatique est causé par une 
infection banale due aux bacilles pyogènes pénétrant dans les tissus 
par des excoriations de la peau, fissures cutanées, vésicules der- 
miques, ulcérations; parfois la porte d'entrée de Tinfection peut 
passer inaperçue, car le derme des indigènes des pays chauds est 
souvent le siège de lésions microscopiques. Les bacilles pyogènes 
sont, d'après lui, le facteur des adénites ; mais il n'a pu le prouver 
pour aucun cas, et, dans six observations qu'il a suivies de très près, 
toute idée de contamination vénérienne pouvait être sûrement 
écartée ; du reste, dans les bubons suppures, il n'a jamais trouvé 
d'agents infectieux vénériens. 

D'après Manson (Ij, « très probablement iadi-nite dépend de 
quelque virus qui a été introduit au niveau d'une plaie inaperçue 
ou dune piqûre d'insecte sur les membres inférieurs ou les parties 
génitales ». Caddy a trouvé dans les ganglions enflammés quatre 
variétés de staphylocoques: l'infection serait produite par des lésions 
du derme, et il pense que l'adénite peut survenir après l'érysipèle, à 
la suite de piqûres de moustiques. Tout exercice fatigant tel que 
marches forcées, promenade h cheval, agirait comme cause prédis- 
posante. Plehn se range en partie à l'avis de Manson et de 
Zur ^^'erth: tout en reconnaissant l'influence du climat, il n'est pa& 
convaincu que cette adénite est une adénite spéciale. (îodding a 
trouvé parfois des érosions superficielles du pénis ou des orteils, 
mais le plus souvent il n'a pas trouvé la cause de l'adénite; aussi 
pense-t-il que les elVorts peuvent être un facteur suffisant. Corre n'a- 
t-il pas signalé aux Antilles, chez des Créoles, une adénite inguinale, 
survenant après le coït, sans gonocoque et sans excoriations, et 
Wurtz (2), parlant de l'adénite de fatigue, dit: « 11 est arrivé à lun de 
nous de ramasser sur la route, en pays pesteux, un indigène porteur 
de lourds bagages, présentant une adénite inguinale douloureuse 
avec une température élevée et un état adynamique inquiétant. » 

D'après Batut (3), le bubon climatérique ou tropical est une adénite 
tuberculeuse à l'allure torpide, malgré l'anémie ou la déchéance 
organique des malades qui en sont atteints. » Ces bubons ne gué- 
rissent pas spontanément, exigent le rapatriement immédiat et 
l'énucléation totale après le rapatriement ; l'action bienfaisante du 
climat s'unit alors à celle de l'intervention chirurgicale pour mettre 

(1) Patrick Manson, Maladies des pays chauds, 190S. 

(2) Wurtz et Thiroux. Diag^noslic et sémiologie des maladies tropicales, 190». 

(3) Batut, Des adénites tropicales [Comptes rendus de la seclion de méd. et 
dhyg. colon., 190'O. 



ADÉNITE CLIMATÉRIQUE. BUBON CLIMATIQUE. 205 

le patient à l'abri d'une récidive locale splanchnique ou viscérale. » 

Skinner, >sagel, dans quelques cas seulement. Martin, Segar(l) 
Lesueur-Florent rattachent ces adénites au paludisme ei à lacachexie 
malarienne. Mais l'examen bactériologique du sang n'a pas été fait 
dans ces différentes observations; aussi Scheube les considère-t-il 
comme des cas de bubons climatiques. 

Schôn-Hali'hide signale un bubon idiopathique observé à Surinam 
et où l'adénite s'accompagnait fréquemment de symptômes périto- 
néaux. 

Cantlie voit dans le bubon climatique une forme larvée de peste 
[pestis minor) ; l 'adénite climatérique est une infection pesteuse locale. 
L'apparition de cette adénite se fait ordinairement dans la période 
précédant l'éclosion d'une épidémie de peste. Les observations de 
Simpson et de Gobb confirment le fait. Peu avant l'apparition de la 
peste à Calcutta, on a observé des bacilles analogues à ceux de la 
peste dans les ganglions des sujets atteints de cette adénite spéciale. 
Les observations de Luzzati sont à ce sujet intéressantes. 

Il rapporte 9 cas de bubons dits climatiques, 4 sur le cui- 
rassé Umbrie de la marine italienne et cinq sur le croiseur allemand 
Faucon, qui allèrent au même port bjuique où la peste régnait. Tous 
les cas d'adénites observés à bord ont été remarquables par leur 
bénignité. Bien qu'aucune culture n'ait été faite et qu'on n'ait pro- 
cédé à aucune inoculation expérimentale, Luzzati n'hésite pas à 
rapporter cette variété d'adénite à une l'orme atténuée de la peste, 
d'autant plus que les caractères de l'alTection ganglionnaire étaient 
semblables à ceux observés dans la peste larvée à Bombay; il consi- 
dère donc ces bubons climatiques comme un signe prémonitoire 
de la peste et les désigne sous le nom de parapeste (2). Koch, dans 
certains cas d'adénites endémiques dans l'Ouganda, a pu isoler le 
bacille de Yersin (3i. Wurtz considère la plupart des bubons clima- 
tiques comme des adénites pesteuses larvées. 

Pigeon et Tanton (4), dans un travail sur «une variété particulière 
d'aJénites inguinales chez des individus de la région du Tell » et por- 
tant sur 200 cas étudiés à l'hôpital du Dey (Algerj, concluent 
que le Bacillus fluorescens pulridus ou liquefaciens doit être considéré 
comme l'agent pathogène, que l'infection se fait habituellement par 
les lésions génitales (chancre), d'où le bacille est transporté plus ou 
moins lentement par les voies lymphatiques au groupe ganglionnaire 
inguinal, que l'on doit accorder à ce microorganisme un pouvoir 
pathogène et pyogène marqué, mais qui demande des conditions par- 

(1) Segar, Arch. de mèd. ;iau., 18S6. 

(2) LrzzATi, Alcune note sub bubbone climatica [Annali di medicina navale, 
1906). 

(3) Cantlie, Brilish. med. Journ., 1904. 

(4. PiGEox et Taxton, Coiitributioa à l'étude d'une variité particulière d'adénites 
ingjinales {Arch. gén. de méd., lévrier 1908;, 



206 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

ticulières pour s'exercer ; ces conditions, en dehors de l'état de con- 
gestion fréquente de la peau pendant l'été, des lésions telles que 
l'intertrig'o, rérythrasma, les excoriations minimes, sontréalisées par 
un afïaiblissement de l'état général, qui est fonction delà chaleur. 

Reynier, en 1907, rapporte à la Société de chirurgie un travail de 
Lop (1) sur seize malades atteints d'adénite inguinale suppurée dont 
il fut impossible de découvrir la cause; ils avaient cette particula- 
rité de débarquer à Marseille en venant de la même région de la 
côte des Indes Néerlandaises. Fontoynont (2j, à Madagascar, a rap- 
porté des cas d'adénites à évolution analogue et qu'on ne peut con- 
sidérer comme des adénites pesteuses ; aussi les appelle-t-il bubons 
climatériques. Brault (3) a également signalé la fréquence de ces 
lésions ganglionnaires en Algérie. 

Rûge, qui a rapporté 38 cas de bubons climatiques (1896); 
Scheube, qui n'a trouvé aucune cause étiologique satisfaisante, 
Nagel, Castellani (Ouganda, examen négatif du sang et des gan- 
glions), Lop, Fontoynont, Woolley (4) (îles Philippines), considèrent 
le climat comme le facteur étiologique de cette variété d'adénite, 
les caractères cliniques et l'examen bactériologique ne justifiant 
pas l'hypothèse d'une peste larvée dans les cas qu'ils ont observés. 

La conclusion qui doit être tirée de tous ces travaux publiés, 
c'est que, quelle que soit la cause, infection pyogène ordinaire ou 
spéciale, infection pesteuse, le climat, qui aune action manifeste sur 
le système lymphatique, imprime souvent des caractères spéciaux 
aux inflammations ganglionnaires, même s'il n'est pas le facteur 
principal de l'adénite. D'ailleurs les examens macroscopiques nous 
montrent souvent les lymphatiques intraganglionnaires dilatés, et, 
dans l'évolution de ces adénites, on observe fréquemment des lym- 
phorragies et des fistules lymphatiques. 

TRAITEMENT. — Le traitement de l'adénite climatérique doit être 
en rapport avec le facteur causal. C'est ainsi qu'il faudra ou traiter 
les excoriations cutanées, ou soigner le paludisme, la tuberculose ; 
tantôt faire un traitement de la syphilis ou d'accidents vénériens ; 
tantôt et le plus souvent faire des injections de sérum anlipesteux. 
Dans les cas où la peste ne peut être mise en cause, c'est l'extirpa- 
tion chirurgicale qui est le traitement de choix; elle devra être faite 
de très bonne heure, de façon à éviter la propagation inflammatoire 
aux ganglions voisins, et faite très largement. On réunira la plaie 
en décollant au besoin la peau abdominale (procédé Morestin); le 

(1) Lop (de Marseille), Soc. de chir., 20 janv. 1907. 

(2) FoNTOYNOXT, Soc . de chir., 14 mai 1907. 

(3) Brault, Soc. de chir., 4 juin 1907. 

(4) Woolley, Climatic Bubos [Arch. fiir Schijjs uni Tropen-Ilyçjiene, Leipzig, 
1907). 



ADÉNITE RHUMATISMALE. 207 

drainage est prudent. Parfois la plaie ne pourra être réunie, et le 
pansement se fera à plat. S'il existe des lymphorragies post-opéra- 
toires, on les traitera par la compression et, si besoin est, par une 
intervention secondaire et complémentaire. 

XII. —ADÉNITE RHUMATISMALE. 

L'adénite rhumatismale a été pour la première fois signalée par 
Kûhn, qui lui donna le nom de bubons rhumatismaux, expression 
adoptée par Brissaud en 1885. 

Les observations publiées ont trait à des adénites multiples coïn- 
cidant avec (\n rhumatisme articulaire, et les poussées inflammatoires 
ganglionnaires se produisent en même temps que les douleurs arti- 
culaires. Les ganglions le plus souvent atteints sont les ganglions 
inguino-cruraux, axillaires et épitrochléens. Les ganglions restent 
indépendants les uns des autres ; l'adénite ne s'accompagne pas de 
périadénite ; ils sont légèrement douloureux, soit spontanément, soit 
à la pression. Toute poussée articulaire entraîne une augmentation 
de la tuméfaction ganglionnaire; cette tuméfaction s'accroît égale- 
ment après la marche ou à la suite de fatigues. Dans l'observation 
rapportée par Brissaud (1), des nodosités rhumatismales de la nuque 
et du dos coexistaient avec une adénopathie axillaire, et pour lui il y 
aurait une relation entre les deux phénomènes, et, au point de vue 
complication ganglionnaire, l'apparition des nodosités aurait une 
signification pronostique. 

Thiroloix (2) a présenté à la Société médicale des hôpitaux, en 
février 1909, un cas d'adénite au cours d'une adénopathie aiguë 
d'origine rhumatismale; les examens faits au laboratoire ont révélé 
l'existence de bacilles anaérobies analogues à ceux qu'il a cultivés 
dans le sang et dont la spécificité lui semble de plus en plus 
évidente. 

Chauffard et Ramond (3) ont signalé des adénopathies dans le 
rhumatisme chronique infectieux; dans les observations publiées, ce 
qui frappe, c'est la systématisation des adénopathies, qui siègent 
exclusivement dans le groupe ganglionnaire sus-articulaire ; mais la 
pathogénie de ces adénites semble plus complexe, car, comme le 
disent Teissier et Roque, la pathogénie du rhumatisme chronique 
d'infection,» c'est le rhumatisme articulaire aigu, ce sont la blennor- 
ragie, la tuberculose, les fièvres éruptives, l'érysipèle, la fièvre 
puerpérale, les amygdalites (Charrin), les vaginites, la leucorrée 
(Marie), l'ictère infectieux (Triboulet), qui constituent toute létio- 
logie; le froid humide n'a plus qu'un rôle adjuvant. 

(1) Brtssaud, Rev. de méd., avril 1885. 

(2) Thiroloix. Bubon rhumatismal {Soc. méd. des hàp., 12 février 1909). 

(3) WiDAL, Teissier et Roque (de Lyon), Traité de méd. et de thérap. de 
Brouardel et Gilbert, 1905. 



208 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

Le meilleur traitement de l'adénite rhumatismale est le traitement 
ioduré. Lorsqu'il s'agit du rhumatisme chronique d'infection, le 
traitement de l'adénopathie doit se baser sur les notions pathogé- 
niques de l'affection. 

XIII. — ADÉNITE OURLIENNE. 

Les adénopathies ganglionnaires sont rares dans la fièvre ourlienne ; 
on cite quelques observationsd'adénite sous-maxillaire, préauriculaire 
et angulo-maxillaire, adénites voisines des inflammations glandu- 
laires. On a observé, au cours de la maladie même, une adénite sus- 
épitrochléenne ; les caractères de cette adénite sont d'être mono- 
ganglionnaire, de durer tout le temps que durent les oreillons et le 
plus souvent de persister après la convalescence. Le volume du 
ganglion varie de celui d'une lentille à celui d'un gros haricot. De ce 
ganglion partent parfoisde petits cordons indurés, véritable lymphan- 
gite ourlienne. Dans une statistique portant sur 120 cas d'oreillons, 
Peyre (1) l'aurait observée 97 fois ; dans les 23 cas où elle manquait, 
il y eut 18 orchites ourliennes ; aussi considère-t-il l'apparition delà 
complication testiculaire comme se produisant dans les cas exempts 
de réaction de défense ganglionnaire. Peyre considère cette adénite 
comme un symptôme avant-coureur de l'affection ourlienne et con- 
seille de le rechercher dans le but de faire un isolement précoce de 
l'individu dans les collectivités. 

Les adénopathies survenant dans la convalescence des oreillons 
sont assez fréquentes, surtout chez les enfants scrofuleux: elles sont 
multiples, dures, indolentes. Trenel aurait observé la suppuration 
dans un cas (2). 

XIV. —ADÉNITES NÉOPLASIQUES. 

Les tumeurs néoplasiques des ganglions lymphatiques peuvent être 
secondaires^ ce qui est de beaucoup le plus fréquent, ou primitives, 
fait beaucoup plus rare et qui a été longtemps contesté. 

I. — ADÉNITES NÉOPLASIQUES PRIMITIVES. 

L'existence des néoplasmes primitifs des ganglions n'a été établie 
que chez les sujets atteints de dégénérescence ganglionnaire chez 
lesquels Tautopsleapu être prati([uée : car le cancer latent est assez 
fréquent, et c'est par l'autopsie seulement qu'on a pu prouver qu'aucun 
viscère n'était dégénéré, l'absence sur le vivant de tout symptôme 
fonctionnel et, à plus forte raison, l'absence de tout signe physique 

(1) Peyre, Arch. de inéd. et de pharm. milil., novembre 1907. 

(2) HuDELO, Traité de méd. et de thérap. de Brouardel et Gilbert, 1905. 



ADÉNITES XÉOPLASIQUES. 209 

nétaiitpassuffisantespouraffîrmerlanon-existencede lésions néopla- 
siques viscérales. 

Dans une statistique de Weber portant sur 369 cas de cancers pri- 
mitifs, on trouve 14 cas de cancer ganglionnaire. Coyne, Verneuil, 
Lépine, Nicaise, Le Dentu, ont publié des observations de néoplasie 
ganglionnaire dont l'examen histologique a prouvé la nature maligne 
de la tumeur. Létude des néoplasmes ganglionnaires a été laite par 
Humbert, Chambard (1878), Troisier (1893), Cornil et Ranvier, Béer, 
Hans, Kundrat, Pagano, Rousseau, LetuUe. D'après Le Dentu (1), un 
certain nombre de néoplasmes décrits cancer^s primitifs des ganglions 
«t opérés comme tels doivent être interprétés aujourd'hui comme 
branchionies cervicaux. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Si Rokitanski, Fôrster, Rendu 
ont signalé des observations d'épithélioma primitif des ganglions 
médiastinaux et bronchiques, si Nicaise a publié une observation 
d'épithélioma primitif des ganglions cervicaux dont l'examen histo- 
logique fut fait par Malassez, on a prouvé depuis lors que ces pré- 
tendus épithéliomas primitifs ganglionnaires n'étaient en réalité que 
des lésions néoplasiques secondaires à des épithéliomas développés 
aux dépens des vestiges du thymus d'une part (Letulle), aux dépens 
des fentes branchiales d'autre part (Le Dentu). S'il existe des obser- 
vations d'épithélioma primitif des ganglions cervicaux, ces obser- 
vations doivent être revisées. 

La néoplasie primitive des ganglions Igmphatiques est le sarcome, 
et en particulier le sarcome mélanique. Le Dentu rapporte un cas de 
sarcome mélanique des ganglions parotidiens sans lésions de la paro- 
tide qui fut extirpé par Gosselin. Le sarcome ordinaire est plus rare. 
Le Dentu extirpa, en 1899, une tumeur sous angulo-maxillaire du 
volume d'un œuf de dinde ; c'était, d'après Martin de Gimard, un sar- 
come ganglionnaire primitif. Le sarcome peut atteindre un seul 
ganglion: il peut former une niasse polyganglionnaire sarcomateuse : 
toutes les variétés peuvent s'y rencontrer : sarcomes embryonnaires, 
fuso-cellulaires. alvéolaires (fig. 27), fihro-sarc ornes. Les tumeurs 
décrites sous le nom de carcinome primitif des ganglions ne sont, 
selon toutes probabilités, après examen minutieux des observations, 
que des sarcomes alvéolaires (Letulle). 

ÉTIOLOGIE. — Comme pour la plupart des affections malignes pri- 
mitives, Tétiologie du néoplasme primitif des ganglions est entourée 
d'obscurité. Il semble que, là comme ailleurs. Vadénite chronique joue 
le rôle de cause prédisposante. 

L'âge auquel on a observé ces tumeurs est en général supérieur 

(1) Le Dentu, Soc. de chir., 27 déc. 1905. 

Chirurgie. XII. 14 



210 H. BRODIER. — MALADIESIDES LYMPHATIQUES. 

à quarante ans. Les groupes ganglionnaires affectés le plus souvent 
sont ceux de la région cervicale, de la région sous-maxillaire, paroti- 
dienne, claviculaire, axillaire, exceptionnellement ceux de la région 



ïé^^^^< 



if 



insfuinale. 




■ '^ :l«« éf&:f^W^^^^^:^U l"fio" ^'^^ néoplasme 



ganglionnaire primi- 
tif, on peut distin- 

^,. 'R^^^f^^^^'^-^it guer trois étapes suc- 

'^■®^^S)Î AV -¥=^4 ^ cessives : l'étape ini- 

ii^m^3'êT{^ "^- ^^-%' tiale,oumonoadénite 



<-___^ ^'3.y^^:qi«'.«- jje>Q. «, \7 iiaie,oumonoaueaiLe 

0m'^'^Mm^\ V' néoplasique ; l'étape 

J^^'k'^ "^m-^^^à^ intermédiaire, carac- 

' ^^"%\\|?' ^f\Mle:^'^ térisée par la diffu- 

:€^^»i. ^ iè|^^( sion régionale; Té- 

V \\ tape terminale, con- 

T^- „, o , . , • , ,• , , stituée parlagénéra- 

rig. 2". — Sarcome alvi-olaire des f;anj;lions lympha- . .. 

tiques. — .T,stroma; i, slroma, ilôt de cellules; c, lisation gangllOll - 

alvéoles avec cellules libres (Ziegler). naire et la cachexie. 

1. jVIonoadénite 
NÉopLAsiQLE. — Daus uuc dcs régions citées plus haut, on con- 
state la présence d'un ganglion dur, à peu près indolore, gan- 
glion dont l'existence n'est établie que par hasard, dont l'hyper- 
trophie seule attire l'altention. Le volume du ganglion augmente soit 
rapidement en quelques mois, soit très lentement en plusieurs années 
(six à sept ans). Il peut ac((uérir le volume d'une mandarine. Le 
ganglion volumineux peut rester slationnaire, dur, sans adhé- 
rence; il peut se ramollir, adhérer à la peau, former un pseudo- 
abcès s'ouvrant extérieurement et donner naissance à un ulcère 
néoplasique. 

C'est surtout au cou et principalement dans la chaîne ganglionnaire 
située sous le muscle sterno-mastoïdien qu'on observe les tumeurs pri- 
mitives des ganglions (fig. '28). 11 est fréquent de voir débuter l'affection 
par une simple gêne dans les mouvements du cou ; puis des douleurs 
frontales surviennent (ces douleurs sont d'ailleurs fréquentes dans les 
tumeurs du corps thyroïde, dans celles de la partie antérieure de la 
région temporale) ; le malade ressent parfois des bruissements dans 
l'oreille, soit que la carotide subisse une légère compression, soit 
qu'il s'agisse d'un trouble nerveux réflexe. La tumeur ganglionnaire 
peut, en se développant, déjeter le larynx en dehors, comprimer l'œso- 
phage, déterminer des troubles de la phonation, de la respiration et de 
la digestion; elle peut adhérer aux parties molles voisines, détruire le 
muscle slerno-mastoïdien, se fixer à la colonne vertébrale. En général, 



ADÉNITES XÉOPLASIQUES. 211 

la néoplasie ganglionnaire forme une masse homogène, une tumeur 
lobuleuse unique. 

II. Diffusion régionale. — Il est rare que la localisation néopla- 
sique reste monogan - 
glionnaire ; le plus sou- 
vent à la monoadénite 
initiale succède la polij- 
adénile régionale ; les gan- . 
glions voisins se pren- 
nent peu à peu et plus ou 
moins rapidement ; il en 
résulte la formation d'une 
masse polyganglionnaire 
adhérente à la peau, et 
souvent le derme s'intiltre 
de nodules néoplasiques 
de même nature que la 
tumeur ganglionnaire, qui, 
comme nous l'avons vu, 
est presque toujours de 
nature sarcomateuse. 

III. Généralisation gan- 
glionnaire. — Les gan- 
glions d'une région ayant 
subi la dégénérescence ma- 
ligne, les voies lympha- 
tiques charrient des em- 
bolies néoplasiques qui 
peuvent soit exception- 
nellement se greffer sur la 

paroi des lymphatiques, soit le plus souvent engendrer des adénites 
à distance, adénites néoplasiques profondes et viscérales qui amènent 
rapidement la mort par cachexie. 

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic comporte deux parties principales : 
la première consiste à situer la tumeur maligne dans le ganglion, la 
seconde à établir le caractère initial ganglionnaire de la tumeur; 
quant à la nature de la tumeur, on sait aujourd'hui que presque 
toutes les néoplasies primitives des ganglions sont des sarcomes. 

1° Situer la tumeur dans le ganglion n'est pas toujours chose facile. 
La région la plus souvent atteinte de néoplasie ganglionnaire est la 
région cervicale. Le Dentu divise cliniquement les tumeurs ganglion- 
naires du cou en tumeurs dures et en tumeurs molles (ces dernières 
sontlessarcomes). Or, dans la région cervicale, existent également des 
tumeurs molles et des tumeurs dures du corps thyroïde ; on comprend 




Fig. 28. — Sarcome des granglions sternomas- 
toïdiens. (CoUeclion Péan, hôpital Saint-Louis, 
no 360. j 



212 //. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

alors qu'il ne soit pas toujours aisé d'établir le siège ganglionnaire 
de la tumeur. Les sarcomes du corps Ihyroïcle, masses molles, (ormenl 
ordinairement un demi-cylindre prélarjngo-trachéal ; ils se dévelop- 
pent très rapidement; ils s'accompagnent souvent de douleurs aiguës 
et parfois d'élévation thermique, Les squirres du corps thyroïde, 
masses dures, ressemblent parfois à certains goitres durs, ligneux; 
mais il y a un signe capital pour diagnostiquer les tumeurs du corps 
thyroïde, c'est le déplacement léger de la tumeur dans les mouve- 
ments d'ascension du larynx. Toutefois ce n'est pas un signe pathogno- 
monique, puisqu'on peutlerencontrerdans d'autres tumeurs cervicales 
et, par exemple, dans le cas de sarcome ganglionnaire primitif plaqué 
sur le larynx, ou dans le cas d'épithélioma ganglionnaire secondaire 
à une ulcération épithéliomateuse située dans le sillon intermédiaire 
entre le repli aryténo-épiglottique et le bord postérieur du cartilage 
thyroïde (Le Dentu). Les carcinomes branchiogènes de Volkmann se 
distinguent des tumeurs ganglionnaires cervicales par leur siège qui 
est beaucoup plus en dedans, par leur volume qui est beaucoup 
moindre et par leur évolution beaucoup plus rapide. 

2° Établir le caractère primitif de la tumeur ganglionnaire est 
difficile et parfois impossible. Le diagnostic de néoplasme primitif 
des ganglions ne doit être porté qu'avec une extrême réserve, car il 
existe des dégénérescences secondaires tardives à siège ganglionnaire 
anormal, des dégénérescences de ganglions n'ayant aucune corréla- 
tion anatomique directe avec l'organe primitivement lésé, témoin les 
cas d'adénites cervicales secondaires dans certains cancers de la 
prostate et du rectum. Pour éviter les causes d'erreur, il faut explorer 
avec soin tous les territoires lymphatiques et, pour les adénites néo- 
plasiques cervicales en particulier, il faudra examiner les fosses 
nasales, l'arrière-cavité naso-pharyngienne, la partie la plus élevée 
de l'œsophage, le sillon entre le repli aryténo-épiglottique et le carti- 
lage thyroïde, le frein de la langue, la lèvre inférieure, où peuvent 
exister des ulcérations épithéliales de 1 à quelques millimètres de 
diamètre. 

TRAITEMENT. — Le seul traitement est Vablation ganglionnaire, 
•ablation du ganglion et de l'atmosphère conjonctivo-graisseuse dans 
laquelle il est plongé. Cette intervention est simple quand la tumeur 
■est bien circonscrite; mais, quand elle adhère aux parties profondes, 
on a dû parfois réséquer des segments de veine jugulaire interne 
adhérente et parfois lier la carotide. 

S'il y a généralisation ganglionnaire, on peut avoir recours à la 
radiothérapie ou à la sérothérapie combinée ou non à l'action chirur- 
gicale. La méthode électro-chirurgicale, méthode de Keating-Hart, 
fulguration (1), semble avoir donné de bons résultats. Nous revien- 

(1) Keating-Hart, Arcli. d'élect. méd., 25 mai 1908. 



ADENITES XEOPLASIQUES. 213 

drons sur celte nouvelle mélhode à propos du traitement des néopla- 
sies secondaires. 



II. — ADÉNITES NÉOPLASIQUES SECONDAIRES. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - Les adénites néoplasiques secon- 
daires sont toujours de même nature que la dégénérescence primitive, 
viscérale ou cutanée. L'examen anatomo -pathologique des ganglions 
permet parfois de poser le diagnostic de la nature de la tumeur 
initiale mieux que ne le ferait une biopsie de cette dernière. Cornil a 
montré que, dans des cas de tumeurs ulcérées du col de lutérus, 
l'examen histologique des ganglions a pu seul faire affirmer la nature 
épitlîélioraateuse du néoplasme utérin. Certaines tumeurs comme 
certains microbes ont une prédilection pour le système lymphatique. 

Si, d'une façon générale, le fibrome et Fenchondrome nontpasde 
retentissement ganglionnaire, les faits d'adénite de cette nature exis- 
tent cependant, h' adénite enchondromateuse a été observée par Weber 
(1 cassur^Ti, Virchow, Fôrster, Pagetet Davre, V adénite fibromateuse 
par Billroth et par Th. Anger (adénite poplitée fibromateuse dans 
une observation de fibrome du creux poplité). h'adénite sarcomateuse 
est rare, et, quand elle se produit, ce n'est que très longtemps après le 
développement de la tumeur sarcomateuse. 

Uadénite cancéreuse est tellement fréquente qu'on peut la consi- 
dérer comme devant fatalement se produire dans l'évolution du cancer. 
Cette adénite est causée soit par embolie des cellules cancéreuses 
détachées de la tumeur et venant se greffer dans le ganglion, soit par 
envahissement progressif du système lymphatique, soit par propaga- 
tion nodulaire cancéreuse « s'éloignant graduellement du relais gan- 
glionnaire » (Gombault). Les cellules cancéreuses greflees dans le 
ganglion reproduisent le type anatomique de la tumeur primitive, qu'il 
s'agisse d'une tumeur épithéliale à cellules cylindriques, d'un épithé- 
lioma pavimenleux à globes épidermiques ou d'un carcinome. Les 
ganglions atteints ne sont pas seulement ceux du voisinage de la 
tumeur, les autres se prennent de proche en proche; l'adénite cancé- 
reuse peut également se produire d'unp façon rétrograde, c'est-à- 
dire après envahissement du canal thoracique Troisier, Belin). 

Les ganglions cancéreux peuvent être durs, isolés, ou au contraire 
former des masses ramollies et confluenles à cause de la périadénite. 
La section ganglionnaire révèle un tissu blanchâtre donnant au 
raclage un suc plus ou moins abondant. Parfois existent des lésions 
de lymphangite cancéreuse périganglionnaire. 

Les cellules cancéreuses envahissent tout le réseau lym- 
phatique intraganglionnaire en rapport avec les lymphatiques affé- 
rents, c'est-à-dire les sinus sous-capsulaires, interfolliculaires 
et caverneux ; puis la nappe réticulée du ganglion devient 



214 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES, 

elle-même cancéreuse (fig-. 29 el 30): seuls restent dans le rélicu- 




Fig:. 29. — Ganglion lynipUalique envahi par le cancer (aspect microscopique). 
(Marwedel-Chevassu, Allas-Manuel de chirurgie.) 

lum les follicules lymphatiques el leur centre germinatif en acti- 




^L^ 






«s- & 



^ 



Fig'. 30. — Développcnieiil du cancer dans les ganglions lymphatiques. Métastase 
d'un épithéliuni atypique mammaire dans un ganglion de l'aisselle. — A, Masse 
épithéliomateuse ; B, follicule comprimé par le développement du cancer dans 
le si.ms qui l'entoure ; CC , follicules hyperplasiques à centre clair. — Gross. : 40 ^. 
(Ménétrier.) 

vite; ce sont les derniers organes du ganglion qui seront atteints. 



ADÉNITES NÉOPLASIQUES. 215 

La transformation fibreuse des ganglions peut procéder la dégéné- 
rescence cancéreuse; il s'ensuit que les voies lymphatiques ganglion- 
naires sont obstruées et forment un véritable arrêt à la marche enva- 
hissante du cancer; maiscetarrèt n"estquemomentané,carleganglion 
fibreux devient plus tarJ carcinomateux et forme lui-même « un 
nouveau foyer d'infection» (Cornil et Ranvier). 

Si, chaque fois qu'un néoplasme existe, on observe de l'adénite de 
voisinage, cette adénite n'est pas fatalement néoplasique : on doit 
évidemment considérer ces ganglions comme suspects. Le volume et 
la consistance de ces derniers ne sont pas un indice de leurs lésions ; 
une afïeclion primitive très minime peut donner lieu à une grosse 
adénite et inversement. A côté de ïadénite néoplasique vraie confirmée 
seulement par l'examen histologique, on observe des adénites inflam- 
matoires dues au streptocoque, des adénites tuberculeuses dont la 
nature est prouvée par l'inoculation expérimentale, des adénites dans 
lesquelles on observe surtout une hyperactivité folliculaire telle qu'il 
se produit des follicules aberrants et que les centres germinatifs pré- 
sentent un travail karyokinétique considérable; très rarement existe 
une multiplication des cellules fixes du tissu conjonctif. Ce sont les 
cellules en karyokinèse dont nous venons de parler qui auraient été 
prises pour des cellules cancéreuses intraganglionnaires ( Letulle). 

SYMPTOMATOLOGIE. — L'hypertrophie ganglionnaire peut n'être 
qu'un symptôme surajouté aux signes physiques prédominants de la 
tumeur maligne, ou au contraire être le signe le plus important atti- 
rant l'attention sur une ulcération do nature maligne dissimulée dans 
l'organisme ou insoupçonnée jusqu'alors. 

Tantôt les ganglions restent durs, mobiles et indolents; parfois ils 
sont la cause de douleurs névralgiques, comme on l'observe dans les 
cas de cancers du sein, où se produisent des douleurs axillaires et bra- 
chiales dues à la névralgie des nerfs intercostaux et du brachial cutané 
interne. 

Tantôt les ganglions augmentent très rapidement de volume, devien- 
nent douloureux, se ramollissent, adhèrent à la peau qu'ils^perforent 
et forment des ulcérations sanieuses sanguinolentes qui s'accroissent 
pour former de véritables tumeurs néoplasiques secondaires (fig. 31 J ; 
il n'est pas très rare de voir ces tumeurs ganglionnaires acquérir un 
volume plus considérable que celui de la tumeur primitive. L'adé- 
nopathie ganglionnaire peut à la fois être inflammatoire et néopla- 
sique; dans ces cas, on observe une élévation de température. 

Th. Anger a signalé, dans le canrer de la langue, une polyadénite 
suraiguë accompagnée d'oedème diffus. C'est là une forme rare d'adé- 
nite secondaire, due vraisemblablement à l'infection associée des nom- 
breux microbes pyogènes de la cavité buccale. 

L'adénopathie peut être régionale, porter sur un groupe ganglion- 



216 H. BRODIER. — MALADIES DBS LYMPHATIQUES. 

nairevoisintributairedeslymphaliquesdelarégion;st/ceess/re, gagner 
de proche en proche les déparlemenls ganglionnaires ; elle peul 
atteindre demblée des ganglions très éloignés : ce sont les adéno- 




Fig. 31. — lii'ciilix (■ t;aii;.'^li(iniiaire après ampulalion d un cancer de la verg;e 
métastases lenticulaires clans la peau de la région génitale et de la cuisse droite. 
(Mar\vedei,-Chevassu, Allas-Manuel de chirurgie.) 

pathies externes à dislance. Ces dernières s'observent surtout dans 
les cancers viscéraux, estomac, intestin, pancréas, foie, rein, capsules 
surrénales, ovaires, utérus. Trousseau a signalé la fréquence de 
l'adénite sus-claviculaire dans le cas de cancer de Testomac, et 
Godin (1893) a observé un cas d'adénite sus-claviculaire à la suite 
d'un cancer du testicule; Troisier, Rousseau (1895), ont bien étudié 
ces adénites. 
L'adénopalhie sus-claviculaire peut être due à une généralisation 



ADÉNITES XÉOPLASIQUES. 2i: 

cancéreuse qui. partie du territoire primitivement envahi, gasne les 
ganglions abdominaux. Ihoraciques, puis cervicaux; elle peut être la 
manifestation d une lymphangite cancéreuse du canal thoracique ou 
résulter dun embolus néoplasique. 

L"adénopathie sus-claviculaire. qui dépend dun cancer intra-abdo- 
minal, ne se manifeste ordinairement quà une période assez avancée 
delà lésion cinq à six mois avant la mort . Cette adénopathie est. au 
début, rétro-claviculaire. non apparente, mais perçue par une palpa- 
tion méthodique. Elle augmente ensuite et forme une tumeur plus ou 
moins volumineuse dans le creux sus-claviculali'e; elle peut y rester 
stationnaire ou saccroitre. Tantôt elle n'est formée que par un gan- 
glion, tantôt elle est composée de plusieurs ganglions durs, bosselés, 
ordinairement mobiles, parfois adhérents aux parties profondes et 
non à la peau. 

Presque toujours l'adénopathie siège à gauche : quelquefois elle 
est bilatérale; elle peut être associée à des adénopathies axillaire et 
inguinale et même à l'adénopathie sus-épitrochléenne (un cas de 
Troisier dans un cancer stomacal). Elle peut précéder ou suivre 
d'autres adénopathies externes. 

Si on observe ordinairement l'adénopathie du côté gauche, c'est en 
raison des connexions étroites des ganglions sus-claviculaires avec 
la terminaison du canal thoracique. Parfois le canal thoracique est 
dégénéré; s'il ne lest pas, il sert probablement de transport aux 
éléments cancéreux qui. du néoplasme abdominal, viennent se 
grefTer dans le système caverneux des ganglions sus-claviculaires. 
Souvent l'adénopathie sus-claviculaire et la lésion viscérale sont 
reliées l'une à l'autre par une chaîne de ganglions dégénérés. L'adé- 
nopathie à distance et l'adénopathie sus-claviculaire en particulier 
ont donc en général une importance clinique considérable. 

Le ganglion dégénéré secondairement peut évoluer comme le 
néoplasme primitif: rarement il rétrocède ; souvent il devient le point 
de départ de récidives. 

PRONOSTIC. — Les néoplasies ganglionnaires étendues sont dun 
pronostic grave, parce qu'elles indiquent l'imprégnation cancéreuse 
de l'organisme et quelles contre-indiquent souvent l'opération. 
L'adénopathie sus-claviculaire se montre en général trois mois avant 
la mort ; c'est donc presque toujours un signe de mort à bref délai. 

TRAITEMENT. — Dans toute tumeur avec néoplasie secondaire 
circonscrite cantonnée dans les ganglions voisins, il faut extirper 
la masse ganglionnaire avec la tumeur. Dans les cas de tumeurs 
malignes du sein avec adénopathie axillaire. il faut enlever en un 
bloc toute la masse graisseuse et glandulaire axillo-mammaire. On 
doit donc pratiquer l'intervention chirurgicale aussi largement que 



218 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

possible, enlever les régions lymphatiques et ganglionnaires même si 
elles ne sont pas cliniquement dégénérées, à plus forle raison si les 
ganglions sont déjà transformés. U intervention doit être large et 
précoce. La restauration de la plaie est secondaire, et Moreslin (1) a 
attiré l'attention sur la facilité avec laquelle s'elïectue souvent la 
réparation spontanée des plaies chirurgicales après extirpation de 
cancers; il se montre, dans certains cas, partisan, comme Tétait déjà 
Yerneuil, d'une intervention autoplaslique secondaire après l'inter- 
vention chirurgicale. L'ablalion faite de bonne heure donne des 
résultats souvent défini tifs, parfois durables seulement. 

Quand, après une extirpation de néoplasme, un ganglion s'hyper- 
trophie de nouveau, il faut l'enlever le plus tôt possible et aussi large- 
ment que possible. 

Si les néoplasies ganglionnaires très étendues accompagnent une 
tumeur jugée inopérable par son extension ou par sa généralisation, 
on pourra appliquer soit la méthode radiothérapique, soit la méthode 
sérothérapique, soit la fulguration. 

I. La radiothérapie peut déterminer des radiodermites plus ou 
moins intenses saccompagnant de phénomènes généraux graves; 
dans certains cas, elle peut produire une aggravation dans l'évolution 
de la tumeur maligne, comme dans l'observation de Gastou (2). Ce 
traitement doit être employé comme pis aller. Comme le dit Mores- 
lin (3) : « Que les rayons X puissent apporter de profondes perturba- 
tions dans le mode d'accroissement et la vie des tumeurs, que sous 
leur influence certains néoplasmes soient susceptibles de rétrocéder 
et parfois môme de disparaître, il n'y a pas lieu de le mettre en doute, 
et ces faits si étranges, si mystérieux encore sont assurément du plus 
merveilleuxintérôt ; mais, quelle que soit leur importance scientifique, 
devons-nous, dans l'état actuel de nos connaissances et de l'outillage 
radiothérapique, modifier sérieusement notre pratique à l'égard des 
tumeurs, envisager autrement les indications opératoires? Hélas! 
non. Nous n'avons pas grand'chose à changera nos habitudes, et les 
rayons X ne nous dispensent pas ^'opérer les cancers, heureux si la 
radiothérapie peut contribuer dans une certaine mesure à compléter 
l'œuvre du chirurgien, à diminuer les chances de récidive. » 

Dans certains cas où les plaies, après intervention chirurgicale, 
restent largement ouvertes, on peut soumettre la plaie et les tissus 
suspects aux influencer des rayons Rôntgen (Maunoury) (4), et, si on 
craint, après l'opération, une récidive néoplasique, on peut traiteryjar 

(1) MoRESTiN, Bull, de la Soc. de derm. et de syph., 1907. 

(2) Gastou et Decrossas, Adénopathie néoplasique régionale développée par le 
traitement radiothérapique {Bull. Soc. de demi, et de syph., l^'' mai 1906). 

(3; MoREST[N, Rayons Xet tumeurs malignes (Congrès /^ranç. de c/itV., 7 oct. 1907). 
(i)MAUKOURY, Influence des rayons de Rôntgen sur les tumeurs malignes (Congrès 
franc, de c/iir., 7 oct. 1907). 



ADÉNITES XÉOPLASIQUES. 219 

les rayons Xla région opérée et considérée comme guérie (Béclère) ( 1 ). 
La radiothérapie a parfois été associée à la ronlgénolliérapie (Wic- 
kliam^. 

II. La sérothérapie est une méthode déjà relativement ancienne. 
Roger, dans un cas de sarcome ganglionnaire du cou, avait injecté des 
toxines de Micrococcus prodigiosiis. Le sérum streptococcique de 
Marmorek expérimenté dans le service de Le Dentu n'a donné sous 
nos yeux que des améliorations de courte durée. Le sérum de Doyen (2], 
qui nesl qu'une culture atténuée de Micrococcus neoformans, décu- 
plerait l'activité destructive des phagocytes contre le microbe patho- 
gène ; mais ce microbe est inclus dans les cellules pathologiques 
qui opposent une résistance considérable à la digestion phagocy- 
taire, d'où la nécessité d'intervenir soit par le bistouri, soit par la 
curette comme procédés chirurgicaux adjuvants. La sérothérapie 
cytolytique déterminerait parfois la transformation fibreuse des 
néoplasies. 

III. La fulguration, méthode de Keating Harl, consiste en la pro- 
jection de longues étincelles de haute fréquence et de haute tension 
sur les néoplasmes et doit être accompagnée d'une intervention 
chirurgicale. On peut l'employer en même temps que la radiothé- 
rapie Pozzi; (3 . Cette méthode, d'après Juge (de Marseille) (4), n'est 
pas une méthode de cautérisation, l'action de destruction n'étant 
qu'un phénomène secondaire; c'est une méthode qui enrichit les 
moyens de défense de l'organisme, augmente la suractivité cellulaire ; 
c'est ce qu'il appelle une méthode de vitalisalion. L'intervention 
débute par un étincelage rapide el diffus, se continue par l'opération 
chirurgicale proprement dite et se termine par l'étincelage définitif. 
Elle a un elfet immédiat hémostatique el analgésique. Elle s'accom- 
pagne presque toujours d'une lymphorrée importante, véritable chasse 
de lymphe (Keating-Hart et Juge), qui constitue la phase importante 
de réaction de la part de l'organisme. L'escarre due à la sidération 
électrique des tissus apparaît ordinairement quarante-huit heures 
après l'opération et tombe huit, dix, quinze jours plus tard. 

Les phénomènes éloignés qui nous intéressent spécialement à pro- 
pos des néoplasies ganglionnaires sont des phénomènes de sclérose 
qui repousseraient au-dehors les ganglions, les extérioriseraient et 
les rendraient ensuite plus facilement extirpables. 

Dans le traitement des adénopathies néoplasiques secondaiz'es, 

(]) BÉCLÈRE, Influence des rayons de Rôntgen sur les tumeurs malijj'nes {Congrès 
franc, de chir , ' ocl. 190"). 

(1) Doyen, Mode daclion des divers traitements du cancer [Congrès franc, de 
chir., 12 oct. 1907). 

(3) Pozzi, De ia valeur relative de la radiothérapie et de la fulguration dans le 
traitement du cancer (C'o/i^rès franc, de chir., 7 oct. 1907). 

(4) Juge ide Marseille), Chirurgie du cancer et fulguration [Arch. prov. de chir., 
9 sept. 1908;. 



220 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

nous ne pouvons mieux dire que ce que jMoreslin disait à propos de 
la radiothérapie au Congrès français de chirurgie de 1907 : « Xotre 
devoir est d"y renoncer provisoirement, en tant que méthode et trai- 
tement primitif, et tout notre effort doit encore se concentrer sur la 
thérapeuliqiie chirurgicale, quitte à utiliser secondairement les 
rayons X, la sérothérapie, la fulguration à litre de médication com- 
plémentaire et adjuvante et, bien entendu, de les garder comme une 
excellente ressource palliative dans les cas inopérables et dans les 
récidives. » 

XV. — DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. 

Le diagnostic des adénites se fait ici dans une étude géuérale, 
pour éviter les mêmes discussions qui souvent et fatalement se 
seraient produites si le diagnostic avait été étudié à propos de 
chaque variété d'adénite. Cette étude générale a de plus pour elle 
rinlérêt de résumer les différents caractères des adénites suivant 
leur nalure et selon leur siège topograi)hique. Nous n'envisageron& 
pas ici les adénites viscérales, adénites mésentériques chroniques,, 
inflammatoires ou infectieuses, origine de certains abcès intra- 
abdominaux, adénite iliaque que Ton a parfois extirpée, surtout 
en cas de tuberculose ou de néoplasme, ou même en intervenant pour 
une appendicite. L'histoire clinique de l'adénite iliaque se confond 
parfois avec celle du phlegmon de la fosse iliaque ; cette adénite 
et ce phlegmon peuvent être consécutifs à une lymphangile du 
membre inférieur [Maurice Braull (1), Savariaud]. Dans la genèse 
des salpiugites et des paramétriles, depuis les travaux de Lucas 
Championnière, Trélat, Delbel, Bouilly, Le Dentu, on sait quel 
rôle jouent les lymphangites et les adénites, déterminant parfois 
des cellulites pelviennes, véritables phlegmons; l'extension des 
néoplasmes du col utérin aux ligaments larges par la voie lympha- 
tique est d'observation banale et révèt une grande importance au 
point de vue de la détermination opératoire; mais toutes ces adénites 
ou sont la cause de troubles plus sérieux qui forment le tableau 
clinique dans lequel l'adénite ne joue qu'un rôle elTacé ou même 
rétrospectif, ou sont des accidents secondaires qui s'ajoutent à la 
lésion principale et ont une importance seulement au point de vue 
du pronostic ou de l'intervenlion. Laissant de côté les adénites médias- 
tiniques, l'adénopathie trachéo-bronchique, l'adénite préverlébrale 
souvent cause d'abcès rétro-pharyngés, cette étude est limitée au 
diagnostic des adénites chirurgicales conservant leurs caractères 
d'adénite ou d'adénophlegmon, aigu ou chronique, suppuré ou non 
suppuré. 

(1) Brault (d'Alger), Soc. de dur., 6 fév. 1893. 



DIAGNOSTIC DES ADENITES. 221 

Le diagnostic des adénites comporte deux parties, dont la première 
est de situer l'inflammation dans le ganglion ou de dilTérencier la 
lésion ganglionnaire de toute autre lésion; dont la seconde est de 
reconnaître la nature de l'adénite. 

l. Diagnostic différentiel. — 1° Uadénile est isolée, non supjmrée, 
monoganglionnaire; elle se manifeste cliniquement sous la forme 
d'une petite tumeur sous-cutanée, mobile, de consistance assez 
ferme, tantôt complètement indolente, tantôt plus ou moins doulou- 
reuse. Certaines tumeurs peuvent revêtir un aspect clinique analogue, 
ce sont le kyste sébacé, le kyste dermoïde, le tubercule sous-cutané 
douloureux, les nodosités rhumatismales, le lipome, le mvxome, le 
névrome, le fibrome, la gomme tuberculeuse ou syphilitique au début, 
la gomme sporotricho.sique sous-cutanée, ou blastinomycosique. 

Le kgste sébacé est d'un diagnostic ordinairement facile : l'adhé- 
rence du pôle superficiel à la peau, l'existence d'un point noir central 
à la surface des téguments, la consistance molle spéciale, le siège 
du kyste sont autant de signes bien dift'érents des caractères de l'adé- 
nite. Mais, dans quelques cas, le pédicule reliant le kyste à la peau 
est long et détermine une certaine mobilité de la tumeur, qui semble 
indépendante de la peau; par une palpation attentive, on reconnaîtra 
l'existence de ce pédicule et, en tenant compte d'abord des caractères 
propres au kyste sébacé, ensuite du siège qui est indépendant des 
territoires ganglionnaires, il sera facile de faire le diagnostic; mais, 
en clinique rien n'est absolu et, à propos du siège de la lésion, nous 
rappellerons non seulement que certains ganglions ont une situation 
clinique différente du siège anatomique normal, mais encore que la 
possibilité est admise de formation ganglionnaire aux dépens du 
tissu conjonctif dans la maladie de Dercum en particulier. 

S'il est facile de distinguer le kyste sébacé de l'adénite, il est par- 
fois délicat de différencier certaines adénites des kystes dennoïdes 
quand ces adénites sont précervicales ou géniennes et correspondent 
par leur situation à des fentes branchiales. Les kystes dermoïdes 
congénitaux de la queue du sourcil et du front, de la paume de la 
main ou des pieds ne peuvent laisser aucun doute ; il n'en est pas de 
même des kystes préparotidiens, cervicaux ou prélaryngés ; cepen- 
dant le kyste dermoïde présente ordinairement un pédicule profond 
plus ou moins long qui lui sert d'attache et se fixe en général à une 
surface osseuse. Dans les cas ou d'adénites ramollies devant se 
résorber spontanément, ou d'adénites kystiques, le diagnostic est par- 
foisdifficileàétablir; l'évolution de cette adénitetrancheralaquestion. 

Le tubercule sous-cutané douloureux est caractérisé par un seul 
signe, la douleur que réveille la pression et qui présente une acuité 
hors de proportion avec les caractères physiques de la tumeur qui 
la produit. C'est dire que toute tumeur sous-cutanée peut être un 
tubercule douloureux; aussi les observations de cette affection rap- 



222 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

portent-elles des cas de myxome, lipome, chondrome, myome, sar- 
come, angiome et surtout névrome. Ces tumeurs sont ordinairement 
petites, arrondies, mobiles sur la peau et sur laponévrose. Le lieu 
d'élection de ces tumeurs sous-cutanées est la face interne du tibia ; 
maison a pu les rencontrer en d'autres régions, telles que sous la peau 
du sein, ou au voisinage des articulations. Quel que soit le siège du 
tubercule sous-cutané, l'apparition de la douleur avant que la tumeur 
soit palpable et surtout Tacuité de cette douleur sont des signes 
caractéristiques. 

Les nodosités rhumatismales sous-cutanées sont de petites tumeurs 
pouvant acquérir le volume d'une noisette et d'une amande ; elles 
sont mobiles sous les téguments; elles se caractérisent par leur sen- 
sation particulière de résistance, par l'anémie légère de la peau qui 
les recouvre, par leur siège dans les tissus fibreux périarliculaires ou 
dans les tissus fibreux recouvrant les os comme la rotule ou l'omo- 
plate, enfin par leur évolution si spéciale. 

Uhydradénite au début forme une petite saillie lisse, arrondie, 
mobile sur les parties profondes, peu sensible à la pression, facile- 
ment préhensible entre le pouce et l'index : mais son adhérence à la 
peau, son mode d'évolution la séparent de l'adénite. 

Le lipome est parfois difficile à diagnostiquer de l'adénite; le siège 
et l'examen minutieux des caractères de la tumeur lipomaleuse per- 
mettent ordinairement ladiflerenciation ; mais, dans le cas de bubons 
ramollis de la syphilis, la fluctuation n'est pas franche, etcette pseudo- 
fluctuation, qui a été comparée à la sensation donnée au toucher par 
la pression sur une balle de caoutchouc, se rapproche de très près de 
la pseudo-fluctuation du lipome circonscrit. C'est surtout quand 
quelques ganglions s'agglomèrent et commencent leur ramollisse- 
ment central que le diagnostic est parfois délicat ; car ces ganglions 
conglomérés prennent l'aspect d'une tumeur lobulée, indolente ou peu 
douloureuse, plongée dans le tissu cellulo-graisseux. Nous avons vu, 
à Necker, en 18J5, dans le service de Le Dentu, une jeune femme 
atteinte de tumeur sous-cutanée siégeant à l'angle de la mâchoire. 
Cette tumeur datait de l'enfance, son volume était resté stationnaire; 
elle présentait à lapalpation une sensation lipomateuse, la configu- 
ration d'une masse trilobulée; après quelques hésitations, le diagnos- 
tic d'adénite fut porté, se basant, d'une part, surla sensation d'élasti- 
cité un peu spéciale de la tumeur et, d'autre part, surtout sur la 
présence d'un petit ganglion dans le creux sus-claviculaire. L'opération 
montra d'ailleurs qu'il ne s'agissait pas d'un lipome, mais d'un 
conglomérat ganglionnaire composé de trois ganglions présentant 
un commencement de caséification dans leur centre. C'est donc dans 
le cas d'adénites ramollies (Le Dentu) que la confusion avec le 
lipome peut surtout être faite. 

Le myxome a, dans certaines régions, une allure clinique et une loca- 



DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. :23 

lisation qui permettent de prendre cetle tumeur pour une adénite. 
On sait combien sont fréquentes les inflammations ganglionnaires 
dans la région sous-maxillaire ; or, les myxomes de la glande sous- 
maxillaire ont un siège identique à ceux des ganglions de la loge 
sous-maxillaire, et, quand ces tumeurs sont constituées par des élé- 
ments jeunes, elles sont sujettes à des augmentations de volume 
s'accompagnant d'élévation thermique ; la peau prend une coloration 
rouge, devient chaude, et ces signes de l'inflammation sont toutà fait 
comparables à ceux qu'on observe dans les poussées d'adénites 
aiguës. Nous avons observé, dans le service de Le Dentu, un jeune 
homme de dix-sept ans affligé d'une tumeur fibro-myxomateuse de 
la glande sous-maxillaire, qui présentait ces variations momentanées 
de volume et de tension. 

Le néurome peut, dans certains cas, en imposer pour une adénite; 
dans la lèpre nerveuse, on sait qu'il existe des névromes le long du 
nerf cubital : la marche et l'évolution de la lèpre différencierait 
facilement ces névromes de l'adénite sus-épitrochléenne. 

Les gommes sous-cutanées tuberculeuses, syphilitiques, sporolricho- 
siques, blastinomi/cosiques, forment de petites tumeurs dont la nature 
spéciale se manifeste rapidement par l'accroissement et la marche 
de ces lésions. 

Dans la région cervicale, on doit penser à l'existence possible d'une 
tumeur du corpuscule rétro-carotidien (Haller, Arnold). Cette tumeur 
a parfois été prise pour une adénite tuberculeuse, pour un lymphome 
malinde la gaine des vaisseaux, un épithélioma branchial du cou, 
pour un fibro-lipome, pour un anévrysme, une tumeur thyroïdienne 
aberrante, un branchiome (1). Au début, le malade « croit avoir une 
glande »; la consistance de la tumeur est caractéristique. Si parfois 
elle est ferme (Paltauf, 1892), si la mollesse de la tuméfaction pré- 
sente quelques parties dures (Kopfstein, 1895;, le plus souvent la 
consistance est caractéristique et a été comparée par Reclus et 
Chevassu à celle d'un fragment de thymus. Elle est en général cir- 
conscrite, sauf dans deux cas (Sincorischine). Ce qui la caractérise 
surtout, c'est son siège intercarotidien et rétro-carotidien ; elle est à 
cheval sur la bifurcation de la carotide et affaissée sur la fourche 
« comme un sac de farine » (Heinleth, 1900). La tumeur est soulevée 
par de simples battements. Aussi, d'après Reclus (2), le diagnostic 
en est-il facile, et il se base sur l'aspect clinique toujours le même : 
l'évolution lente dune tumeur molle dans une région bien précise et 
bien circonscrite. Dans quelques cas, la nature de l'affection est d'une 
reconnaissance plus délicate, c'est quand des adénites accompagnent 
cette tumeur, et Kopfsteinrapporte une observation dans laquelle des 

(1) Chevassu, Les branchiomes cervicaux (Gaz. hebd. de niéd. et de chir., 1902), 

(2) Reclus, Tumeurs du corpuscule rétro-carotidien ( Soc. de chir., 1903). 



224 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

ganglions lymphatiques durs et dégénérés étaient suspendus à l'ex- 
trémité inférieure de cette tumeur périthéliomateuse. 

En dehors des signes ditlerentiels, il faut cliniquement examiner 
avec soin le malade, tenir compte de ses antécédents héréditaires, de 
son passé pathologique, de sa constitution, arthritisme, neurasthé- 
nie, syphilis, tuberculose. Il faut se rappeler aussi que, chez certains 
individus, tout le système ganglionnaire est très développé, dispo- 
sition exceptionnelle, il est vrai, mais parfois n'indiquant pas une 
affection générale, comme dans le cas de micropolyadénopathie. 

'2o L'adénite est en voie de suppuration; l'inflammation ganglion- 
naire a gagné le tissu cellulaire ambiant; lapériadénite a déterminé 
un empâtement périganglionnaire; l'adénite se présente cliniquement 
sous Taspect d'une tumeur mollasse, diffuse, dont le diagnostic est 
à envisager suivant la région où siège la tumeur ganglionnaire. 

Dans la région parotidienne, le diagnostic peut être délicat, surtout 
chez l'enfant, car les adénites tuberculeuses de la loge parotidienne 
observées dans l'enfance simulent complètement, à leur début, une 
tumeur de la glande parotide; plus tard même leur ramollissement, 
leur forme, leur délimitation, leur indolence, font souvent songer 
aux kystes salivaires, alors que l'incision ou l'ulcération dénotent 
ensuite l'existence dune adénite causée par le bacille de Koch. Le 
diagnostic des gommes de la parotide est parfois si difficile que, 
dans les observations rapportées par Bock(Mémoire sur les gommes 
parotidiennes, 1888). Hartmann pense que la plupart de ces obser- 
vations se rapportent en réalité à des adénites profondes, de nalure 
syphilitique. Lesparotiditesinfectieuses^les inflammations de la glande 
sous-maxillaire, sont parfois difficiles à différencier des adénites de 
la loge parotidienne ou sous-maxillaire; mais le diagnostic se fera 
par la marche de l'affection. Quant aux oreillons, la bilatéralité des 
lésions, leur aspect clinique, leur évolution les caractérisent 
suffisamment. 

Dans la région //2^«//îo-r/'«/"«/e et surtout dans le triangle de Scarpa, 
les engorgements ganglionnaires constituent parfois de petites 
tumeurs analogues à celles formées par les petites hernies irréduc- 
tibles [épiplocèles adhérentes) ; mais les tumeurs ganglionnaires sont 
ordinairement indépendantes des parties profondes, et leur consis- 
tance est plus ligneuse. Il est parfois extrêmement difficile de dis- 
tinguer chez la femme la petite hernie crurale marronnée d'une 
monoadénite profonde siégeant dans l'anneau crural ; ce diagnostic 
est surtout embarrassant chez les femmes grasses. On connaît l'ob- 
servation de Tillaux, où une adénite inflammatoire du ganglion de 
Cloquet fit croire à un étranglement herniaire. Ajoutons qu'une 
hernie peut exister en même temps qu'une adénite de la région 
inguinale. 

Le lymphangiome pédicule inguinal, dont la confusion est si fré- 



DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. 225 

quente avec répiplocèle que le diagnostic est parfois seulement fait 
au cours de l'intervention chirurgicale, présente les mêmes caractères 
que Tépiplocèle inguinale, consistance molle, sensation lobulée, 
impulsion au doigt, réductibilité sans gargouillements. Ce sont là 
des signes bien diiîérents de ceux de l'adénite. 

Le diagnostic de Tadénophlegmon en voie de suppuration n'est 
pas toujours facile à poser au début : on pourra parfois confondre 
cet adénophlegmon avec un abcès du tissu cellulaire. On sait que le 
diagnostic d'abcès sous-cutané repose sur le signe physique fluctua- 
lion; mais certaines tumeurs solides, telles que le lipome, le sarcome, 
donnent lieu à des sensations de fluctuation. Les commémoratifs, la 
marche de ralfection inflammatoire, la localisation dans la région 
ganglionnaire ou dans le tissu cellulaire seront autant d'éléments de 
diagnostic dans les cas difficiles. 

Si l'adénophlegmon se trouve situé immédiatement au-devant 
d'un gros vaisseau artériel comme la carotide, la sous-clavière, Taxil- 
laire, la fémorale, la tumeur ganglionnaire adhérente à l'artère 
qu'elle comprime peut être soulevée par cette dernière. Un examen 
minutieux montrera que les batlements de la tumeur ne sont que 
des battements transmis et qu'il n'existe pas d'expansion vraie; ce 
fait permettra de ne pas confondre la tumeur ganglionnaire avec 
V inflammation d'une poche anévrysmale. 11 faut toujours, en cas de 
doute, ausculter la tuméfaction, sinon on s'expose à de grosses erreurs 
de diagnostic, témoin l'observation suivante de Le Dentu. Une jeune 
fille en pleine desquamation scarlatineuse présente une tuméfaction 
angulo-maxillaire fluctuante s'accompagnant de gêne de la déglu- 
tition; on pouvait songer tout d'abord à une complication infectieuse 
suppurative peut-être d'origine ganglionnaire; mais, en examinant 
de profil la tumeur, on constata une légère expansion, et l'auscul- 
tation révéla immédiatement lectasie artérielle : c'était un anévrysme 
de la carotide interne dont le début remontait à trois semaines et 
qui était dû, selon toutes probabilités, à une endartérite scarlatineuse. 
3° L'adénite est franchement suppiirée et le ganglion réduit à une 
coque très mince. 

Dans la région laryngée et prélaryngée, on pourrait confondre 
fadénite avec un abcès froid provenant des lésions tuberculeuses du 
larynx ; l'exploration et la palpation du larynx feront faire le dia- 
gnostic. 

Dans la région thyroïdienne, il n'est pas toujours facile de séparer 
la thijroïdite siippurée de l'adénite suppurée, surtout quand les gan- 
glions adhèrent à un goitre et particulièrement à un goitre latéral 
aberrant. 

Dans la région inguinale et crurale, les polyadénites franchement 
suppurées doivent être distinguées principalement des abcès par con- 
gestion si fréquents dans le triangle de Scarpa chez les enfants 
Chirurgie. XII. I»' 



226 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

tuberculeux, Je diagnostic se fera par la palpation et les caractères 
de la poche fluctuante, par TexploraLion détaillée et approfondie du 
squelette et par Texamen iiénéral de Forganisme. 

4° Quand il s'agit d'adénophlegmons profonds des membres, le 
diagnostic est souvent difficile à établir au début; il se fonde ordi- 
nairement sur les probabilités de l'infection adénitique; mais ici il 
a peu d'importance, car adénophlegmon et phlegmon diffus ont un 
processus identique dû souvent au même microbe; la plupart des 
phlegmons ditTus ont d'adleurs une origine identique et. dans les 
deux cas, le même traitement chirurgical s'impose : Tîncision 
précoce. 

II. Diagnostic de la nature et de la cause de l'adénite. — En 
présence d'une adénite, aiguë ou chronique, ulcérée ou non, il faut 
préciser la nature de l'infection ganglionnaire et sa cause pathogé- 
nique. C'est en effet sur la connaissance de ces deux termes que 
repose la thérapeutique, soit niéiiicale. soit chirurgicale, de toutes les 
adénites. L'adénite peut avoir une marche aiguë et s'accompogner 
de fièvre ; elle peut s'établir insidieusement, êlre apyrétique et chro- 
nique; il peut exister cliniquement une véritable tumeur ganglion- 
naire ; desulcérations peuvent se faire extérieurement ; enfin la nature 
de l'adénite est sujette à des transformations suivant les infections 
surajoutî'es, soit d'ordre local, soit d'ordre général. 

I. AoKNiTE AIGLE. — Toutc adénite aiguë élant causée par une 
infection, on doit s'enquérir de la porle d'entrée de l'élément 
infectieux. 

Celui-ci peut avoir péjiétré directement dans le ganglion, ce qui est 
rare, ou dans le territoire lymphatique immédiatement voisin du 
ganglion ; telles sont les adénites cervicales, parotidiennes, consécu- 
tives aux infections de la région tégumentaire ou des cavités buccale 
et nasale, et les adénites géniennes étudiées par Poncet, Vigier, 
Alltertin, Vauthey, Thévenot. L'adénite d'origine dentaire est soiis- 
angulo- maxillaire et soiis-lu/oïdienne lalérale: l'adénite d'origine 
pharyngée est jiixta-hijo'idienne. 

L'adénopathie sous-maxillaire qu'on observe dans la scarlatine 
(la scarlatine a ses bubons, cbt Trousseau) serait en rapport avec la 
porte d'entrée de l'infection scarlatineuse. A côté de cette adénopa- 
thie, i\ existe une lymphadénile post-scarlaiineuse (71 cas, Escherich) 
survenant tardivement, au moment de la convalescence; cette adé- 
nopathie spéciale, portant surtout sur les ganglions sous-maxillaires, 
(|uelquefois sur les ganglions mastoïdiens et cervicaux, ne serait 
jamais suivie de néphrite et se produirait à l'époque ordinaire où 
s'observe la complication rénale. Elle s'accompagne de fièvre à type 
rémittent se terminant généralement en lysis. Bêla Schyck (1) assigne 

(1) BÊLA Schyck, Jahrhnch fur KinderheilU., Bd. XII, 1905. 



DIAGNOSTIC DES ADENITES. 227 

une même origine à radénopathie et à la néphrite. L'adénopathie 
serait causée par le virus circulant dans les lymphatiques avant 
qu"il n"aillecauser lintlaramation du rein, qui ordinairement est son 
centre d'élimination de Forganisme. 

Le plus souvent l'inoculation microbienne s'est faite à distance et 
ioin de la zone iianglionnaire enllammée; le siège de l'adénite est 
d'une grande importance. 

Dans la région inguinale, si rindammalion atteint le groupe gan- 
glionnaire supérieur, dont le grand axe est transversal et parallèle au 
pli de laine, il faut chercher s'il y a des lésions ou des excoriations 
du côté de la vulve et du vagin chez la femme : du côté du prépuce, 
<lu gland, de la verge, de l'urètre chez l'homme, et avoir soin d'ex- 
plorer les voies anales chez l'un comme chez l'autre. Si l'inflamma- 
tion porte sur le groupe ganglionnaire inférieur dans toute son 
étendue, il faut rechercher la cause del'adénite dans les lésions, plaies, 
excoriations des orteils et du pied ou de la jambe ; dans ce cas, les gan- 
glions poplités peuvent être augmentés de volume et douloureux ; 
cependant Yadénite crurale peut exister sans adénite poplitée à la 
suite d'une lésion dermique du pied. Des lésions du membre infé- 
rieur peuvent déterminer des lymphangites s'accompagnant d'abord 
d'adénite inguinale suppurée, puis dune udénile iliaque, soit interne, 
soit externe, engendrant un«6cès de la fosse iliaque ou des abcès pel- 
viens latéraux. L'adénite iliaque suppurée est toujours précédée de 
l'intlammation ou de la suppuration des ganglions inguinaux, qui 
sont le premier relai de l'infection lymphangitique. Les collections 
suppurées peuvent être dans la fosse iliaque ou dans l'espace prévé- 
sical (Savariaud) l). 

Dans la région axillaire, l'intlammation du groupe antéro-interne 
ou sous-pectoral est ordinairement en relation avec une lésion du 
mamelon, de l'aréole ou du sein, chez la femme, de la poitrine chez 
l'homme : l'inllammation du groupe pos/e''/'o-ej:-/e/v2c est ordinairement 
consécutive à des lésions de la région scapulaire et dorsale ; l'adé- 
nite du groupe ganglionnaire accolé directement au paquet vascu- 
laire de l'aisselle, adénile a.xilluire proprement dite, s'observe à la 
suite des lésions du membre supérieur et i)articulièrement des 
doigts et de la main. Dans ce cas d'adénite axillaire, l'adénite sus- 
épitrochléenne n'existe pas fatalement avant l'adénite axillaire. 

Il faut se rappeler que la porte d'entrée de l'agent d'infection peut 
passer totalement inaperçue, qu'elle peut être la conjonctive qui 
parfois reste indemne (Valude), qu'elle peut exister dans des replis 
muqueux ou membraneux, tels que le repli aryténo-épiglottique, 
qu'elle peut être une érosion très minime parfois cicatrisée quand 



If Savariaid, Adéno-phlejimons iliaques et pelviens consécutifs aux lymphan- 
gites du membre iulorieur {l-'resse méd., S mars 1905). 



228 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

rinflammalion ganglionnaire débute, enfin que l'adénite peut être 
consécutive, comme la lymphangite, à des inflammations séreuses 
et, en chirurgie, à des ostéo-arthrites, à des synovites soit articulaires 
soit tendineuses. 

Lorsque l'adénite siège dansla/'t^'^/o/j inguinali%\a nature de l'adénite 
peut être inflammatoire simple, hlennovragique ou ch a ne relie use; les 
caractères cliniques de Tadénite blennorragique sont semblables à 
ceux de l'adénite intlammatoire aiguë; comme souvent Tadénite 
blennorragique suppure, ïexamen bactériologique seul révélant la 
présence des gonocoques dans le pus ganglionnaire fixera la nature 
vénérienne de cette adénite. Quant à l'adénite chancrelleuse, qui 
s'accompagne souvent de phénomènes inflammatoires aigus et de 
vives douleurs, le diagnostic se basera sur la présence de la chan- 
crelle, l'examen du pus dans lequel on trouvera le bacille de Ducrey 
et l'inoculabililé du pus ganglionnaire. 

L'adénite blennorragique peut exister à la région cervicale (Peltit) ; 
l'adénite chancrelleuse a été observée dans les régions sous-maxillaire, 
parotidienne, sus-claviculaire et axillaire. L'étal du malade, lescommé- 
moratifs, la recherche des bacilles sépareront Tadénite inflammatoire 
simple de l'adénite vénérienne spécifique. 

Vadénite charbonneuse est assez facile à diagnostiquer, car elle 
s'observe surtout dans les cas d'œdème malin de la face ou du cou, 
facilement reconnaissable. Vadénite pesteuse, dans les cas de peste 
bubonique avec fièvre, se distingue par ses caractères spéciaux; du 
reste, si un doute existe, il suffit de faire la recherche du bacille 
pesteux, qui est en si grande abondance dans le ganglion qu'il forme 
u une véritable purée de bacilles » (Yersin). Pour faire cette recherche, 
on peut soit extirper le ganglion, soit, comme Lowson etGafrky,pra- 
iii|uer une incision ganglionnaire, soit plutôt aspirer la sérosité 
ganglionnaire avec une seringue de Pravaz stérilisée. On doit égale- 
ment rechercher le bacille dans le sang et les crachats, car, si les 
bubons ont suppuré, le bacille pesteux n'y existe plus, on n'y trouve 
que les bacilles ordinaires de la suppuration. 

Ortaines adénitessont difficilesà diagnosticpier : ce sont les adénites 
tropicales, appelées aussi climatériques ou bubons climatiques. Si 
parfois le bacille de la peste y a été décelé, on a pu considérer ces 
bubons climatiques avec juste raison comme des bubons pesteux 
larvés (Cantlic et Wurtz); d'autres les jugent dénature tuberculeuse 
(Batut): un certain nombre d'observateurs n'ayant trouvé aucune 
cause satisfaisante ont incriminé le climat (Scheube, Lop, Woolley). 
C'est dans ces cas surtout qu'il faut tenir compte de l'époque d'appa- 
rition des adénites (parfois après une épidémie de peste, parfois avant 
l'éclosion de l'épidémie), du caractère de la fièvre, qui est à type 
rémittent, etsurlout faire l'examen bactériologique. 

On peut observer des adénites inguinales même suppurées 



DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. 229 

plusieurs semaines après la dengiie, ce <{ui explique que leur origine 
ait pu être méconnue et qu'on ait pu les rattacher les unes au palu- 
disme, les autres à la peste ; cette confusion ne peut être évitée que 
par lexamen bactériologique (Antonyï 1\ 

Il y a (les adénites aiguës qui ont une importance sémiologique 
considérable ; nous n'insisterons pas sur la précocité d'apparition de , 
l'adénite dans Térysipèle, précocité clinique, puisque l'expérimenta- 
tion montre que les adénites sont peu fréquentes ou absentes dansles 
infections streptococciques (2) ; sur la valeur des adénites sous-maxil- 
laires dans les angines ou la diphtérie, tant au point de vue du dia- 
gnostic que du pronostic. Dans certaines mammiles chroniques, 
l'apparition de l'engorgement ganglionnaire dans l'aisselle permet 
parfois de diflerencier cette mammite d'un néoplasme du sein. Cette 
règle n'est pas absolue, puisque, dans ciM'tains adénohbromes du sein, 
on a pu observer une adénile axillaire douloureuse (3). 

La nature de certaines adénites se reconnaît facilement à leur siège, 
à leur évolution, à l'influence du traitement, au tableau des phéno- 
mènes généraux. Dans les cas douteux, Veximen bactériologique, les 
inoculations expérimentales trancheront le diagnostic. Mais les adé- 
nites chroniques peuvent, à un moment donné, devenir des adénites 
aiguës, et à une adénite aiguë peut se substituer une adénite chronique 
de nature diflerente et spécifiijue. 

II. Adénite cuhomoue. — La nature de l'adénite chronique n'est 
pas toujours facile à reconnaître; il existe des adénites clironiques 
simples, indolentes, stationnaires, dues à des lésions persistantes, 
d'autres dues à l'absorption de poussières, comme les adénites profes- 
sionnelles. Le laboratoire a démontré que le suc ganglionnaire était 
privé de microbes ou renfermait des microbes de virulence atténuée 
et en petite quantité. Ces adénites chroniques simples préparent le 
terrain à l'éclosion d'une infection ganglionnaire, surtout dune infec- 
tion tuberculeuse. En cas d'adénite froide, indolente, ilfautrechercher 
s'il existe des causes d'irritation continue, comme le port d'un bandage 
ou d'un appareil orthopédique, s'il existe des éruptions permanentes 
du derme, des lésions cutanées anciennes entretenant une sorte de 
lymphangite chronique, comme dans les vieux ulcères variqueux. La 
plupart deces adénites chroniquessimples s'observent principalement 
chez les ouvriers, dont les soins hygiéniques de la peau laissent 
souvent à désirer. 

On observe des adénites chroniques dans la syjthilis, dans la tuber- 
culose, dans le farcin, dans la lièvre ourlienne. 

L'adénite sijphilitifjue primaire présente un aspect caractéristique. 

(1) Antony, Adénite siippuréc tardive à la suite d'une attaque de denguc \Soc. 
mèd. des hop., 10 janvier 1902;. 

(2) DuFouR, Soc. méd. des hop.. 13 octobre 1905. 

(3) Jeaxxe, Cnnjrjs nal. d'obst. de (jynéc. el depédiat.. Rouen, avril 1904. 



230 //. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

C'est une adénite en pléiade indurée, ligneuse, ehondroïde, indolente, 
à évolution apyrélique, et, dans la pléiade ganglionnaire, un ganglion 
est en général plus volumineux. Ces caractères permettent de ne pas 
la confondre avec une adénite chronique simple, une adénite tuber- 
culeuse ou un lymphadénome an dé])ut. Le seul conseil à donner ici 
est celui que donnait Ricord : « 11 ne faut pas prendre les ganglions- 
du malade pour ceux de la maladie. » 

h'ndcmle si/jthililifjiie secondaire didère de ladénite primaire en ce 
quelle est une adénopathie multiple et parfois généralisée; quant 
aux caractères de l'adénite elle-même, ils sont identiques à ceux du 
bubon primitif. Les localisations spéciales de ladénite syphilitique 
secondaire ont une grande valeur au point de vue du diagnostic, et 
particulièrement la symétrie des adénites épitrochléennes (Oueyrat). 
L'adénite siiphililiqne terliaire se manifeste sous la forme scléreuse 
et le plus souvent sous la forme de gommes. Auxdilïérentes époques 
de la .syphilis, l'adénite peut se ramollir sans suppurer, c'est ce qu'on 
a appelé les bubons idiopathiques ramollis de la si/p/iilis. Il n'est pas 
toujours facile de faire le diagnostic de ces adénites d'avec des adéniles 
tiiberriileiises. L'évolution de l'adénite, l'étude du malade, la recherche 
bactériologique de la maladie, révélant la présence du tréponème, 
du bacille de Koch, ou d'autres bacilles infectieux pcruu'llronl 
d'établir la nature de l'adénopathie ganglionnaire. 

XSadénile liiberculeuse es! une adénite distincte de la pléiade 
ganglionnaire dure de la syphilis. La marche de l'alVcclion ganglion- 
naire, làge du sujet, la recherche des causes de linfection, parfois 
les lésions tuberculeuses prc-existantes sont autant de signes ({ui 
viennent s'ajouter aux signes clini(pies des dillV'rentes formes de 
tubercidose ganglionnaire. Ouanl au diagnostic de \a j>olijniicro-adé- 
nopalhie, il est facile à faire à cause des caractères très spéciaux des 
ganglions et de leur généralisation: cette forme s'observe presque 
exclusivement chez lenfant ; on se rappellera seuhuuent (jue, si elle 
est presque toujours de nature tul)erculeuse, on i)eut exception- 
nellement la rencontrer dans d'autres afl'ections du jeune Age où la 
nature tulierculeuse n'a pas été démontrée : mais peut-être la tuber- 
culose était-elle imminente. Grancher avait d'ailleurs émis l'idée que 
celte forme d' adénopathie était un signe de tuberculose. 

L'évolution de V adénite farcineuse, son ouverture lente quand elle 
se produit, sont de [)récieux indices du diagnostic. Un certain nomltre 
d'adénites farcineuses sont souvent méconnues (juand l'infection 
morveuse est légère; le diagnostic repose sur la recherche du bacille 
dans le ganglion et l'inoculation expérimentale. 

L'adénite sus-épitrochléenne qu'on peut observer dans les o/"e///o/2s 
est d'un diagnostic facile; l'adénite persiste pendant toute la maladie 
et le plus souvent pendant la convalescence. 

En présence d'une adénite chronique, il faut examiner avec soin 



DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. 231 

r»''tat général du malade et rechercher minutieusement les causes 
possildes de liniection ganglionnaire. Les adénites chroniques 
reconnaissent souvent des causes d'infection très éloie^néesde la zone 
ganglionnaire atteinte. Le traitement des lésions causales suffit 
parfois à faire disj)arailre l'adénopathie. 

III. Massk ou tumelr GAN(;uoNNAiRi!;. — En présence dune énorme 
masse ganglionnaire, on peut songer à la tuberculose, à une néoplasic 
des ganglions, aux tumeurs du tissu lymidioïde, lymphadénome, 
lymphosarcome, et aux leucémies. 

La tuberculose, quand elle forme une tumeur ganglionnaire dans 
une région, affecte deux formes cliniques bien distinctes : Tune est la 
poli/adénite tuberculeuse, l'autre est le Ujmphome tuberculeux. La 
première forme est d'un diagnostic facile. Danslapolyadénite, les gan- 
glions senflammeut ordinairement dans un ordre successif, et, dans 
les masses polyganglionnaires inguinales, Lejars insiste sur le début 
inflammatoire du premier ganglion iliaque externe, qu'il a;q)elle 
g'«ngr//on/'e/)è/'e, comme appartenant plutôt auxadénites tuberculeuses. 
Otte inflammation successive des ganglions d'un même groupe fait 
que l'on assiste à des manifestations diflerentes de l'inflammation 
suivant l'époque à lacpielle l'infection s'est faite pour cliacun des 
ganglions du groupe: ainsi, dans une même zone ganglionnaire, à 
côté de ganglions durs, se trouventdes ganglions plus volumineux et 
de consistance différente à la palpation; souvent la pean adhère àces 
masses ganglionnaires, qui finissent généralement par s'ulcérer. 

La seconde forme est le li/mphome tuberculeux. Si le siège peut 
être axillaire, ou inguinal, le début le plus fréquent de celte polyadé- 
nopathie est la région cervicale. Les ganglions sont fermes, rénitenls 
et jamais fusionnés entièrement ensemble: la masse ganglionnaire 
a une certaine mobilité; des lésions ganglionnaires symétriques se 
produisent de l'autre côté du cou et donnent l'aspect du cou procon- 
sulaire. Le lymphome tuberculeux simule le lymphadénome et le 
lympho-sarcome, etlasimilitudeest telle (pi'il faut tenir com|)tede tous 
leséléments de diagnostic, antécédents liéréditaires, mode d'évolution, 
examen du sang, cultures el inoculations. 

Dans les cas de lymphomes tuberculeux, on signale parfois des 
antécédents héréditaires de tuberculose et, chez l'individu, des lésions 
cutanées, viscérales, osseuses, manifestement bacillaires. La porte 
d'entrée de rinfection peut être la même pour le lymphome tu]>er- 
culeux el pour le lymphosarcome ou le lymphadénome. L'évolution 
est rapide dans les cas de lymphosarcome et de lymphadénome: le 
malade meurt de cachexie en deux ans; le lymphome peut durer des 
années, dix ans, et plus, à moins qu'une infection aiguë ne se sura- 
joute due au streptocoque (Matteucci }, au staphylocoque doré Roux 
et Launois), au Pyogenes albus (Piccoli). D'ailleurs les infections 
aiguës peuvent revêtir l'aspect lymphomateux et préparer le terrain 



232 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

pour l'envahissement du bacille de Koch : on a observé des lymphomes 
pneumococciques (Delbet et Longuet), streptococciques (Traversa), 
staphylococciques (Hewellv, Roux et Launois). Delbet, par des ino- 
culations faites sur le chien d'un bacille mobile provenant d'un 
lymphome infectieux, a pu produire des lymphomes gang'lionnaires 
chez le chien. Tandis que la marche du lymphadénome et du lympho- 
sarcome est progressive, la marche du lymphome est entrecoupée de 
périodes stationnaires qui peuvent durer des années ; elle procède 
par poussées, et chaque poussée d'hypertrophie ganglionnaire est 
accompagnée d'élévation thermique, alors que lesnéoplasies lympho- 
ganglionnaires sont ordinairement apyrétiques. Tandis que, dans le 
lymphosarcome, les ganglions se soudent, adhèrent à la peau et 
compriment les organes voisins, dans le lymphome les ganglions 
ne se fusionnent jamais complètement et ne déterminent ni gène 
fonctionnelle, ni douleur par compression nerveuse. 

U'examendii sang rîi\b\ewn léger degré de leucocylose. Dans la 
néoplasie, lymphosarcome ou lymphadénome, que Willems (1907) 
appelle lijmpho'idome^ il n'existe aucune modification du sang, tandis 
que, dans \a pseiulo-leucêmie, il y a lymphocylose. L'examen du sang 
a surtout une grande importance pour le diagnostic des leucémies 
et des leucocythémies ganglionnaires, sur lesquelles nous ne nous 
étendrons pas, car elles rentrent dans le cadre médical. 

Les cultures et VinocuUtiion expérimentale principalement sont des 
éléments importants du diagnostic ; cependant il n'est pas toujours 
indiqué de faire V extirpation du ganglion (/"t'/j/rt/re, car l'intervention 
peut être la cause d'une ulcératiou ganglionnaire tuberculeuse dans 
un cas et du fongus néoplasique dans l'autre cas. 

Le traitement arsenical (Reclus) constitue un élément de diffé- 
renciation. 

D'après cette étude des signes dilTérentiels, on peut se demander 
avec Pierre Delbet si la plupart des lymphadénomes ne sont i)as des 
néoplasies inflammatoires où le bacille de Koch pullule immédiatement 
ou pénètre secondairement. Du reste, Tédenat a attiré l'attention sur 
ce fait que beaucoup d'infections par le bacille de Koch affectent des 
allures néoplasiques i pseudo-lipomes des synoviales, mammiles fibro- 
mateuses, salpingites tuberculeuses d'aspect libro-sarcomateux). 
Les lipomes peuvent être d'origine tuberculeuse. L'adénolipomalose 
type Launois-Benseraude ne serait que la réaction du tissu adipeux 
autour d'un ganglion scrofuleux, et le lipome arborescent relèverait à 
la fois de l'inflammation et de la tuberculose (1). 

Certaines adénopalhies syphilitiques tertiaires en voie de ramollis- 
sement peuvent, à la palpation, former des masses analogues à celles 
de la polyadénite tubercuhnise; mais l'évolution des accidents, 

(1) Tuberculose inflammatoire h forme néoplasique [AcaJ. de tnéJ.^ 2 avril 1907). 



DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. 233 

l'interrogatoire du malade, le traitement spécifique établissent 
facilement le diagnostic. 

Les tumeurs malignes primitives des ganglions peuvent, à un moment 
de leur évolution, être difficiles à distinguer des autres adénites. Le 
diagnostic de néoplasme primitif ne peut se faire que/jar exclusion, 
et maintes foisencore faudra-t-il réserver la possibilité d'un néoplasme 
viscéral latent. Les tumeurs de lobes thi/roïdiens aberrants et les 
carcinomes brancluogènes étant écartés, le siège ganglionnaire de la 
tumeur étant reconnu, on doit éliminer l'adénite chronique simple, 
dont l'évolution est tout à fait différente : Vadénite tuberculeuse, 
diagnostic parfois délicat tant que le ganglion n'est pas ramolli et 
ulcéré; Vadénile syphilitique, qui au début pourra présenter des signes 
cliniques similaires, mais dont la nature, dévoilée par la marche de 
l'adénite, se confirmera par l'efficacité du traitement ; enfin le lympha- 
dénome. dont la différenciation, basée sur les caractères signalés plus 
haut, ne sera pas toujours facile à faire d'avec les néoplasies primi- 
tives ganglionnaires. Avant d'affirmer le caractère primordial de la 
localisation néoplasique dans les ganglions, il faut explorer minu- 
tieusement tous les organes du malade pour écarter l'adénite secon- 
daire aux cancers latents. Quant à la nature du néoplasme, on peut 
presque toujours poser le diagnostic de sarcome ganglionnaire ; ce 
diagnostic ne peut d'ailleurs être vérifié qu'après l'extirpation du ou 
des ganglions. 

Les polgadénopathies néoplasiques secondaires sont plus faciles à 
reconnaître que les néoplasmes primitifs des ganglions ; les règles 
cliniques qui doivent diriger la méthode d'examen sont les suivantes : 
dans tout néoplasme, il faut explorer la région ganglionnaire voisine 
et, dans les néoplasmes abdominaux, rechercher l'adénopathie sus- 
claviculaire ; étant donnée une adénopathie suspecte, principalement 
une adénopathie sus-claviculaire, il faut chercher s'il existe une lésion 
néoplasique viscérale; enfin l'adénopathie dont l'existence est simul- 
tanée de celle d'un néoplasme n'est pas fatalement une adénopathie 
néoplasique. 

Il ne faut pas prendre des ganglions normaux pour des ganglions 
dégénérés : chez certaines personnes, en effet, on trouve des ganglions 
durs, nombreux, dans ditîérenles régions. C'est là une disposition 
physiologique: chez d'autres, il faudra s'enquérir des antécédents 
pour savoir si l'on n'est pas en présence d'un reliquat d'adénite 
chronique simple i ganglions cervicaux durs et gros longtemps après 
des fluxions dentaires répétées). Enfin Salneuve et Gussenbauer ont 
sie:nalé l'augmentation de volume des ganglions axillaires et des 
ganglions inguinaux chez les paysans qui se livrent à des travaux 
manuels ou à des marches fatigantes, augmentation qui peut ne 
porter que sur les ganglions d'un seul côté. 

De même que chez un tuberculeux l'adénite n'est pas toujours 



234 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQLIES. 

tuberculeuse, de même chez un cancéreux Tadénopalhie n'est pas 
toujours cancéreuse ; elle peut être simple. Mais il existe presque 
toujours dans ces cas une ulcération de la peau, que cette ulcération 
soit néoplasique ou accidentelle. Ladénopalhie simple augmente 
plus rapidement de volume dès le début; elle est ordinairement plus 
douloureuse, rarement elle se termine par la suppuration: le plus 
souvent, elle régresse par la désinfection de 1 ulcération ou après 
l'ablation de la tumeur. Toutefois, dans un certain nombre de cas, 
radénite ne disparaît pas complètement, le ganglion reste dur : c'était 
une adénite simple, c'est maintenant une adénopathie néoplasique 
secondaire. Gussenbauer a montré que ces ganglions de volume 
normal sont déjà dégénérés. 

Uadéniie tuberculeuse sus-claviculaire est en général multiple, 
c'est une polyadénite, et les ganglions qui la composent ne se 
fusionnent pas pour former cette masse d'une dureté ligneuse spé- 
ciale qu'on observe souvent dans l'adénite secondaire néoplasique. 
h'adénite sus-claviculaire syphilitique n'est qu'une localisation de la 
polyadénopathie disséminée dont la nature se révèle par les commé- 
moratifs, l'existence d'accidents spécifiques et l'efficacité du traite- 
ment. L'adénite sus-claviculaire est tout à fait exceptionnelle dans 
les cas d'ulcère rond de l'estomac. Quant à l'engorgement sus-cla- 
viculaire dans les leucocijthémies et leucémies, l'état général du 
malade, l'exploration des organes tels que le foie, la rate, les tissus 
lymphoïdes, l'examen du sang feront facilement établir la nature de 
l'adénopathie. 

Bref, dans toute tumeur abdominale dont la nature est obscure 
et douteuse, l'existence d'une adénopathie externe en général et 
d'une adénopathie sus-claviculaire en particulier est un signe de la plus 
grande valeur. 

Nous rappellerons enfin l'existence de la poli/adénite suraiguë 
brusque, s'entourant d'un œdème diffus, signalée par Th. Anger dans 
le cancer de la langue et qu'on peut trouver dans tout cancer, et la 
polyadénite avec œdème diffus, qui })eut exister dans la forme œdème 
malin de la maladie charbonneuse. 

IV. Ulcération ganglio.nnairi:. — Quand l'adénite est ulcérée, le 
diagnostic de la nature de cette adénite repose sur l'examen des 
caractères de l'ulcération. 

Dans Vadénite chancrelleuse, l'ulcération ganglionnaire est formée 
de plusieurs ulcérations inégales, d'où s'écoule un pus mal lié et 
sanieux contenant des débris organiques ou des caillots ; elle se trans- 
forme en véritable chancrelle caverneuse déchiquetée, grisâtre, 
anfractueuse. Cette ulcération peut devenir phagédénique, serpi- 
gineuse, et s'étendre en surface, parfois en profondeur ; alors le fond 
de la caverne se recouvre d'un enduit pultacé caractéristique ; le pus 
qui s'écoule de l'ulcération est inoculable et contient les bacilles de 



DIAGNOSTIC DES ADÉNITES. 235 

Ducrey; des cliancrelles édosent au pourtour de lulcération gan- 
iflionnaire, quand la peau excoriée n'est pasà labri du suintement do 
la plaie. 

Dans ïadënile luherculeuffe, ruieération se fait par des foyers^ gan- 
glionnaires circonscrits et disséminés; les bords de cette ulcération 
sont amincis, rougeàtres, comme usés ; des décollements sous- 
cutanés réunissent les ulcérations ; les ponts cutanés, violacés, 
s'amincissent de plus en plus et disparaissent pour faire place à une 
caverne dont le fond est tapissé de matière caséeuse ou de fongosités 
jaunâtres: il s'écoule par la plaie ulcérée un licpiide séro-granuleux, 
caractéristique des gommes tuberculeuses. 

Dans l'adénite syphilitique, l'ulcération se fait le plus souvent par 
deux ou trois orifices dontl'aspect est celui de trous àlemporte-pièce 
d'où s'écoule un liquide tilant et par où s'échappe une matière jafu- 
nàtre; les bords de l'ulcération sont décollés et d'un jaune clair; le 
fond est jaune terne et recouvert d'un bourbillon filamenteux, d'où. 
avec une pince, on peut retirer des filaments de tissu nécrosé ; un 
liquide louche suinte de cette ulcération atone et de mauvais aspect, 
d'aspect triste selon l'expression de Ricord. 

Dans l'adénite néoplasique, l'ulcération est formée de bords très 
abrupts: le fond est rempli de fongosités sanieuses, saignant au 
moindre contact. Presque toujours la peau présente des plaques 
d'induration au pourtour de l'ulcération ganglionnaire néoplasique, 
sauf dans le cas de sarcome, où la tumeur fongueuse partie du fond 
de la plaie vient bourgeonner à travers les bords décollés de l'ulcé- 
ration. 

\ . ADÉ.\rn:s thansfohméics et adénites nvHuinEs. — Il est très 
fréquent de voir, dans le cours dune adénite quelconque, les carac- 
tères premiers de cette adénite se modifier peu à peu pour faire place 
à d'autres signes cliniques. Toute adénite prépare un terrain de 
réceptivité soit à d'autres infections, soit au néoplasme, soit surtout 
à la tuberculose, particulièrement l'adénite chronique et l'adénite 
vénérienne. Quant aux ulcérations ganglionnaires, elles sont, comme 
tcHifees les plaies ulcéréesv sujettes à des infections multiples; une lutte 
polymicrobienne et une lutte cellulaire s'engagent dans lesquelles 
certaines espèces microbiennes cèdent la place à d'autres, qui 
impriment un caractère nouveau à l'adénite initiale. Dans les cas 
de transformation de la nature de l'adénite et surtout dans les cas 
d'adénites hybrides et mixtes, la véritable nature de l'inflammation 
ne se fera pas à l'aide des signes cliniques seulement, mais par la 
recherche bactériologicfue et par les cultures. On devra donc recher- 
cher le streptocoque, le staphylocoque, le gonocoque, le bacille de 
Ducrey, le tréponème et surtout le bacille de Koch, dans quelques 
cas le bacille de Hansen, de Yersin, de Nicolle, la bactéridie char- 
bonneuse, etc. Parfois la méthode des cultures est insuffisante pour 



236 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

faire le diagnostic; la méthode expérimentale des inoculations 
éclaire seule la question de la nature, surtout pour linfection tuber- 
culeuse. II faut se rappeler aussi que, suivant révolution de l'adénite, 
le microbe causal peut avoir disparu, que des toxines microbiennes 
sont alors seulement en cause. Bref, dans les cas difficiles, on devra 
mettre en œuvre tous les moyens de diagnostic, examen local, exa- 
men général (séro-réaction et séro-diagnostic), recherche des anté- 
cédents, utiliser les ressources précieuses qu'oflVe le laboratoire et 
parfois attendre avant de faire le diagnostic de la nature de Tinflam- 
mation ganglionnaire. 

Les inflammations ou les dégénérescences ganglionnaires sont 
d'une très grande importance au point de vue chirurgical, car du 
diagnostic de leur nature, de la reconnaissance de leur étendue 
dépendent l'indication de l'intervention et le choix de la méthode 
opératoire. 



V 

LYMPHANGIECTASIES 

Dans ce chapitre sera décrit tout un groupe de lésions du système 
lymphatique dont les causes pathogènes dilTèrent, mais dont les alté- 
rations des vaisseaux et des ganglions sont al)solument identiques 
au point de vueanatomo-pathologique : ce sont les lymphangiectasies. 
Pendant longtemps les lymphangiectasies des pays chauds, la lym- 
phangite fdarienne, l'éléphantiasis ont semblé appartenir exclusive- 
ment au domaine de la pathologie exotique et coloniale: ces affections 
rentraientdansle cadre général des maladies des pays chauds, comme 
si les lésions observées étaient spéciales à ces régions situées sous 
un climat différent du nôtre. Or des lésions identiques s'observent 
sous les climats froids ; c'est donc le cas de rapporter ce que Le Dentu 
dit au sujet de la lymphangite tilarienne : Si le parasite est spécial, 
la réaction est banale. Le climat semble n'apporter que des variantes 
dans l'aspect clinique de l'alTection lymphatique et imprimer une 
marche plus rapide dans l'évolution de l'alTection. Les lésions obser- 
vées dans la lymphangiectasie filarienne des pays chauds sont abso- 
lument de même ordre que celles qu'on observe dans les lymphan- 
giectasies des climats froids, lymphangiectasies dues à toute autre 
cause que la filaire, c'est-à-dire provoquées soit par des streptocoques, 
des staphylocoques, des bacilles de Koch, des foyers ou des greffes 
néoplasiques, ou tout autre élément d'infection ou de compression. 
La filariose n'est d'ailleurs pas toujours en cause dans les lymphan- 
giectasies des climats tropicaux. La cause de la lymphangiectasie 
est multiple ou diverse; la réaction engendre un processus toujours 



LYMPHAXGIECTASIES. 237 

identique. Ace point de vue, on peut établir un parallèle entrel'ectasie 
lymphatique et l'ectasie veineuse. Inflammation et obstruction du 
vaisseau sont des phénomènes primordiaux; à ces phénomènes suc- 
cèdent la distension et la dilatation vasculaire. L'infection peut être 
la première en date et l'obstruction la seconde étape, comme dans 
les cas d'ectasies veineuses. 

DÉFINITION. — On donne le nom de lymphangiectasie à toute 
dilatation variqueuse des vaisseaux lymphatiques, quel que soit l'élé- 
ment patho£:ène ou mécanique ayant causé la dilatation. Les dila- 
tations peuvent atteindre les 'ganglions et portent le nom (ïadéno- 
lymplïocèles, lesivoncs lymphatiques far/ces tronciilaires, les réseaux 
lymphatiques varices réticulaires. Ces variétés de lymphangiectasies 
peuvent être isolées ou réunies ; enfin on peut observer dans tout point 
superficiel du corps une lymphangiectasie sous-cutanée avec ou sans 
adénopathie. 

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — Toute lymphangiectasie présente 
trois stades, obstruction, inflammation et distension. Les deux premiers 
stades peuvent varier en ce sens que l'inflammation peut entraîner 
l'obstruction, ou l'obstruction précéder linflammation. Mais le der- 
nier stade est toujours consécutif aux deux premiers; à l'obstruction 
et à l'inflammation succède la distension ou ectasie, c'est le pro- 
cessus inévitable auquel aboutissent les deux premiers. Au point de 
vue pathogénique, deux éléments sont indispensables pour produire 
l'ectasie lymphatique, l'élément mécanique et l'élément infectieux. 

I. Obstruction. — L'obstruction peut être extérieure au vaisseau 
lymphatique ou intérieure au vaisseau et siéger dans la lumière du 
vaisseau: elle peut donc être exovasculaire ou endovasculaire. 

A. Obstruction exovasculaire. — Cette obstruction a été faite 
expérimentalement sur les animaux. Th. Anger a pratiqué la ligature 
des gros vaisseaux lymphatiques; il a déterminé l'ectasie lymphatique, 
mais une ectasie temporaire: la lymphangiectasie expérimentale faite 
sur le chien par la ligature du canal thoracique n'est que passagère. 
Pour que cette ectasie puisse rentrer dans le groupe des lymphan- 
giectasies, il aurait fallu y ajouter un élément infectieux: d'ailleurs, 
au cours des interventions chirurgicales, on fait la ligature de nombre 
de vaisseaux lymphatiques sans jamais déterminer d'éctasies lym- 
phatiques tronculaires. Plusrécemment Boddaërt, en Belgique, a fait 
des ligatures expérimentales des troncs lymphatiques sur les animaux ; 
il a constaté la présence d'un œdème périvasculaire se produisant 
après la ligature d'un tronc ; mais cet arrêt de circulation de la lymphe 
ne suffit pas à lui seul pour déterminer une lymphangiectasie. A 
l'oblitération mécanique progressive des conduits lymphatiques est 
nécessaire l'action d'un élément infectieux. 



238 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

L'obstruction est due à une compressioia de voisinage. Tuffier (l) 
a signalé des varices lymphatiques au cours de la grossesse chez 
une femme de quarante ans grosse de cinq mois, n'ayant jamais 
([uitté la France; il les opéra, la grossesse avait transformé en lym- 
phangiectasies de petites ectasies lymphatiques préexistantes; 
parfois robstruclion est causée par des néoplasmes englobant les 
troncs lymphatiques (Mascagni, Sœmmering, Richet), et, dans le cas 
rapporté par Bussy, une lumeiir rélro-périlonëale avait déterminé des 
varices Ironculaires et dermiques du membre inférieur, parfois par 
des cicatric€Scral>cèsganglion7iaireS[Scho\lz). Lomhavdo, en 1905 (2), 
a rapporté une ol>servation de lymphangieetasies cutanées localisées 
aux grandes lèvres, au mont de \"énus, i)lis inguinaux et face interne 
des cuisses à leur tiers supérieur, chez une jemie fille de dix-sept ans 
vivant eu auparavant des adénites inguinales suppurées probablement 
d'origine tuberculeuse, et attribue à la rétraction cicatricielle gan- 
glionnaire la production des ectasies lymphatiques. Des brides 
fibreuses peuvent étrangler la circulation lymphatique; Paterson cite 
le cas d'un nouveau-né « dont la jambe était couverte jusqu'aux 
orteils d'une masse de vaiiees enchevêtrées. L'enfant mourut au 
neuvième jour et, à l'autopsie, on constata qu'une bandelette de tissu 
cellulaire très condensé, mais sans structure spéciale, était tendue le 
long du ligament de Poupart, étranglant les vaisseaux lym[)hatiques 
superficiels. » Les alléralions du derme peuvent déterminer des lym- 
phangieetasies ; c'est ainsi que I^elagatti et Balzer les ont signalées 
dans les cas de sarcomatose cutanée primitive et multi|)le (3) ; e't 
Balzer dans le cas de lupus (4). Enfin Walther, en juillet UIO."), a pré- 
senté à la Société de chirurgie urne dilatation lymphatique isolée du 
cordon chez un homme opéré pour une grosse hei-nie épiploujuc. 

B. Obstruction endovascul.vire. — a. Filariasanyuinis hominis. — 
La filaire du sang et de la lymphe, différente de la filaire de Médine 
(Hlaire du tissu cellulaire sous-cutané) etde la Filaria Loa (filaire de 
l'œil), peut exister dans l'organisme sans manifester sa présence 
(filariose latente) ; c'est ce que prouvent les observations de Patrick 
Manson, qui, sur 85 adultes, porteurs d'embryons de filaire, a 
trouvé \) individus bien portants. La filaire se présente sous deux 
formes, la forme adulte e<t la forme embryonnaire. 

1° Microfilaire ou filaire embryonnaire. — Cette filaire à 7 jx de 
large sur 300 a de long; elle est enfermée dans une gaine ovalaire, à 

(1) Tuffier, Varices lymphatiques au cours de la grosse-sc {Rev. de chir., 1903). 

(2) LosiDARDo, Lymphangieetasies cutanées {Gaz. deijli ospedalli délie clin., 
2 juillet 1905;. 

'3) Pelagatti, Sul sarcoma multsplice primiliva de Kaposi {Giorn. ilal. délia 
mal. vener. et délia pelle, 1905). — Balzek, Merle et Rubens-Duvai-, Sarcomalosc 
primitive multiple de la peau (Bull, de la Soc. de demi, et de .syp/i., 3 janvier 1907). 

(4) Balzer et Poisot, Lupus avec lymphangieetasies et lymphorragies (Bull, ite 
la Soc. de demi, et de sypii., 5 juillet 1906). 



LY.MPHAXGIECTASIES. 



239 



rinlt'rieiir Je laquelle elle se meut très rapidement (fig. 32) : elle cir- 
cule dans la lymphe et dans le sang; c'est elle (jui est la principale 
cause des lymphauoiectasies filariennes. 

La (ilaire embryonnaire lui découverte par Demarquay en 1863, 
dans le liquide d'une hydrocèle Cthyleuse. 
En 18l>(j, en examinant les urines héma- 
tochyluriques, Otto \\'ucherer découvrit à 
Bahia un ver nématode embryonnaire chez 
Thomme qui n'était autre qu'une filaire. 
Puis se succèdent les mêmes observations 
dans les examens urinai res faits de 18o8 à 
187-2 par Salisbury aux États-Unis, Crevaux 
à la Guadeloupe, Cobbod à Port-Xatal. En 
1872, Lewis trouve l'embryon filarien dans 
le sang humain, d'où le nom qu'il lui donne 
de Filaria sanguinishoininis. et les individus 
porteurs de ce parasiteprésentent de la chy- 
lurie. des varices lymphatiques et de l'élé- 
phantiasis. 

2° Macro filaire ou filaire adulte. — Elle 
se présente sous l'aspect d'un fil long de 
3 à 4 centimètres pour la lllaire mâle Lo- 
throp, 1900), de 7 à 10 centimètres pour la 
filaire femelle. Cette filaire adulte, con- 
trairement à la filaire embryonnaire, ne 
présente pas de déplacements dans l'orga- 
nisme. Elle est dite nocturne, parce qu'on 
la trouve surtout la nuit dans le sang de 
l'homme. 

En 1875, Patrick Manson émit l'hypothèse que la filaire embryon- 
naire provenait d'un animal adulte. En 1876, Bancroft, en Australie, 
trouva dans un abcès lymphatique du bras une filaire femelle adulte. 
Après lui, Lewis, Arango de Silva. Lima au Mexique, Patrick Manson 
en Chine, trouvèrent des filaires femelles adultes dans des abcès ou 
des varices lymphatiques. La filaire adulte mâle fut découverte par 
Figuiera de Saboïa dans le ventricule gauche du cœur, à côté d'une 
filaire femelle. 

Évolution de la flaire. — L'évolution de la filaire embryonnaire 
a été étudiée par Otto Wucherer, Patrick Manson et R. Blanchard. 
Cette évolution se fait dans le corps d'un moustique. Le Stegomya 
calopiis est un moustique dont la femelle possède seule un rostre assez 
puissant pour percer la peau humaine. La femelle vient la nuit 
puiser l'embryon ou microfilaire dans le sang des malades atteints 
de filariose. Les microfilaires subissent leur période larvaire dans 
le corps du moustique femelle (environ douze à dix-sept jours). 




Fig. 32. — Anatomie de la 
filaire nocturne; a, a, 
gaine ; b. viscère cen- 
tral; c, tache en v; d, 
tache caudale. 



240 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

Ce dernier pond et meurt à la surface de Teau ; les larves se répandent 
alors dans le liquide environnant, ce qui explique que, dans les maré- 
cages des pays chauds, on puisse prendre la fdaire soit en buvant Teau 
marécageuse, soit peut-être même en s'y baignant. Certains obser- 
vateurs vont même jusqu'àprétendre que, comparativement à ce qu'on 
observe pour Thématozoaire de Laveran, les piqûres de moustiques- 
femelles porteurs de larves de fdaire peuvent produire Tinfeclion 
filarienne. 

Nous avons pris comme exemple du mode d'évolution de la fdaire 
le Slegomiu calopus (Bas-Niger), mais, dans d'autres régions, d'autres 
moustiques peuvent servir d'hôtes intermédiaires à la fdaire du sang. 
Voici les autres espèces chez lesquelles on a pu suivre Vévolution 
complèle de la fdaire : le Myzomia Bossi (obs. par James à Travancore 
Inde), le Pyrelophorus coslalis (obs. par Annett, Dutton à Boutny, 
Niger), le Ciilex pipicns (obs. par Bancroft, Australie; par Manson 
à Amoy Chine), le Culex faligans (obs. par Vincent à La Trinité, par 
Low à Sainte-Lucie), le Culex :^ /{ iisei {ohs. par Bancroft à Brisbane, 
Uueenstland), \a Mansonia africana i^ohs. par Daniels à Nyasschands 
Zambèze) (1). 

Obstruction lymphatique filarienne. — La Filaria sanguinis Iwniinis 
obstrue les vaisseaux lymphati(pies soit par elle-même, soit par ses 
œufs, soil par ses embryons, détermine secondairement leur inflam- 
mation et cause finalement l'ectasie lymphatique. A propos des œufs 
de filaire, nous rappellerons ce que fait observer Patrick Manson : 
c'est que, la filaire étant vivipare, les œufs ne sont mis en liberté dans 
la lymphe et dans le sang que par suite de leur avortement, et ils peu- 
vent alors obstruer les vaisseaux lymphatiques, s'arrêter dans les 
ganglions et produire de grosses adénolymphocèles presque toujours 
accompagnées d'éléphantiasis (2). 

L'obstruction est complète ou partielle aussi bien pour les vaisseaux 
lymphatiques que pour les ganglions. Si l'obstruction est partielle, 
il ne se produira que des varices lymphatiques, et la circulation de la 
lymphe n'étant pas arrêtée, les filaires embryonnaires sont versées 
dans le courant sanguin. Si l'obstruction est complète, ou les vaisseaux 
ectasiés, se rompent et des lymphorragies se produisent, ou il y a une 
stase absolue de la lymphe, et une dilatation énorme des vaisseaux 
lymphatiques se produit avec œdème périvasculaire engendrant 
léléphanliasis; les embryons de filaire ne peuvent plus passer dans 
le sang. 

b. Agents cV obstruction autres que la filaire. — Les éléments d'obs- 

(1) R. Penei., Les filaires du sang de l'homme, Paris, 1904. — R. Blanchahd, Les 
moustiques. Histoire naturelle et médicale, Paris, 1905. — L. Dyé, Les parasites 
des culicides [Arch. de parasit., t. IX, 1905). 

(2) A. Le Dextu, Lymphangiome inguino-scrotal et intra-abdominai. Varicocèle 
lymphatique avec hydrocèle filarienne. Des accidents testiculaires se rattachant à 
l'éléphantiasis (A7/e Congrès intern. de méd., Moscou, 1897). 



LYÀÏPHANGIECTASIES. 2 il 

truction lymphalicjue cndovasculaire autres (juc la tilaire peuvoiil être 
des éléments microbiens ou des éléments néoplasiques. 

Les éléinenls microlnens peuvent déterminer la lymphangiectasie ; 
ce sont le staphylocoque et surtout le streptocoque. Achalme cite un 
cas de lym{)liang'iectasie superficielle où la lumière des lymphatiques 
était complètement obstruée par les amas streptococciques. Pour qu'il 
y ai t lymphangiectasie. il faut qu'il y ait obstacle au cours de la lymphe. 
Le bacille de Koch et les foyers tuberculeux charriés dans les lym- 
phatiques peuvent déterminer des lymphangiectasies. témoin la forme 
lymphang-iectasique de la lymphangite tuberculeuse décrite par Hallo- 
peau et Goupil. 

Les élénienls néoplasiques peuvent, comme les foyers tvd>erculeux, 
obstruer les vaisseaux lymphatiques et déterminer leurs dilatations. 
C'est ainsi que Brocq, en 1903, a rapporté l'observation de varices lym- 
phaliqiies miliaires êpifhéliomaleiises accompagnées d'cedènie lyni- 
phangiectasique des membres supérieurs et du tronc chez une femme 
non cachectique et chez laquelle des biopsies ont montré la nature 
épithéliale du contenu des dilatations lymphati([ues il). 

II. Infection. — L'infection est absolument nécessaire avec l'obs- 
truction mécanique pour créer le type clinique de la lymphangiectasie. 
La filariose ne détermine la lymphangiectasie que par suite de 
l'inflammation des vaisseaux lymphatiques secondaire à l'obstruction 
mécanique, que cette inflammation soit due à la fdaire ou à des élé- 
ments microbiens tels que le streptocoque ou le staphylocoque. Le 
streptocoque et le staphylocoque déterminent des lymphangiectasies 
en causant linflammation des vaisseaux lynqohatiques. soit qu ils les 
obstruent d'abord mécaniquement, soit que linflammation elle-même 
amène l'obstruction des vaisseaux et arrête le cours de la lymphe. 

Les phénomènes inflammatoires s'accompagnent presque toujours 
d'oedème périvasculaire ; si à cet oedème s'ajoute une hvperplasie 
conjonctive, processus aboutissant à la pachydermie, léléphantiasis 
est constitué. Léléphantiasis nostras a été comparé à léléphantiasis 
des Arabes. L'accès éléphantiasique et l'accès érysipélateux peuvent 
être considérés comme identiques : frissons, fièvre, lymphangite 
réticulaire. Cette identité est telle que. dans certains climats, l'élé- 
phantiasis est appelé érysipèle, et Sabouraud a dit de léléphantiasis 
nostras que c'était un érysipèle à répétition. 

Les poussées de lymphangites répétées dues soit aux agents infec- 
tieux ordinaires, streptocoque, staphylocoque, soit à des éléments 
parasitaires, filaire. soit aux deux à la fois, déterminent de linfiltra- 
tion des lymphatiques et plus tard de l'éléphanliasis. Les lymphan- 
gites répétées, habituelles, de léléphantiasis endémique des pays 
chaudssonttrèssouvent,peut-ètre le plus souvent, duesàdesinfections 

(1) Baocy, Lexjlet et Delau-nay, Soc. de demi, el de sy/jh.. ' nuv. 1903. 
Chirurgie. Xli. 16 



242 //. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

secondaires se produisant dans des tissus malades allérés par le fait 
de la fdariose (Magalhaës) (1). L'obslruction par la fdaire accroît les 
manifestations inflammatoires dues aux éléments microbiens, mani- 
festations qui seraient atténuées sans l'activité infectieuse surajoutée 
de ces éléments microbiens. Les inflammations lymphaticjues tirent 
leur origine soit de l'infection fîlarienne, soit de toute autre infection ; 
mais, quand elles évoluent vers Téléphantiasis, le processus est tou- 
jours le même. 

En 1887, Le Dentu présentait, à la Société de chirurgie, un cas 
d'éléphantiasis du testicule: d'après lui, cetéléphantiasis, analogue à 
celui de la jambe et du scrotum, serait dû à de la lymphangite chro- 
nique produisant une hypertrophie testiculaire par dilatation des 
vaisseaux lymphatiques et par hyperplasie conjonctive. Ouelle que 
soit la cause de l'éléphantiasis, le système lymphatique paraît le 
premier atteint. L'accident primitif est ime li/mphangite radiculaire 
interstitielle et réliciilaire super/icielle revenant par poussées érysi- 
pélateuses jusqu'au moment où l'œdème chronique et l'hyperplasie 
conjonctive caractérisent l'éh'i^hanliasis. Comparant l'éléphantiasis 
du testicule avec lorchite paludéenne, A. Le Dentu estime que cette 
dernière est une lymphangite intratesticulaire à répétition et que, par 
extension de la même idée, l'éléphantiasis du testicule même est 
primitivement une lymphangite chronique qui peut succéder à la 
forme aiguë ou atîecter d'emblée une forme particulière. 

Ce que Le Dentu dit de la pathogénie de l'éléphantiasis du testicule 
peut s'appliquer à celle de l'éléphantiasis nostras. Dans le cours de 
nos recherches sur les ectasies lymphatiques, nous avons découvert 
un cas (2) où se trouvent réunies lymphangite aiguë, lymphangite 
chronique, lymphangiectasie dermique et production d'éléphantiasis. 
Ce cas a trait à un jeune homme n ayant Jamais quitté la France^ 
dont l'examen du sangn'fl pas révélé de (ilaire, qui, après l'apparition 
d'une plaque de lymphangite réticulaire aiguë banale, fut atteint de 
pachydermie lymphangiectasique de la jambe en même temps que 
d'adénite inguinale due vraisemblablement à l'infection primitive. 
Cet engorgement ganglionnaire détermina un œdème lymphatique 
de la jambe s'arrêtant exactement au-dessous du pli de l'aine. L'in- 
tégrité des organes génitaux était absolue. La recherchedes éléments 
infectieux montra qu'il s'agissait d'une infection due au streptocoque 
associé à d'autres microbes pyogènes. L'évolution de lafl'ection a 
été la suivante, d'abord lymphangite réticulaire aiguë banale, puis 
lymphangite chronique, lymphangite tronculaire noueuse, adénopa- 
thie et apparition de véritables crises éléphantiasiqiies avec fièvre, 
finalement épaississement dermique dû à la multiplication des travées 

(1) Magai.haës, Trih. méd. de Paris, 25 août 1906. 

(2) BouRCY et Laionel-Lavastine, Lymphangite dermuiue liypertroi)hique récidi- 
vante (éléphantiasis nostras) (Soc. méd. des hop., 1900). 



LYMPHANGIECTASIES. 243 

conjonctives et du réseau élastique du derme. Dans ce cas, la patho- 
génie de Téléphantiasis semble bien être la suivante : lymphangite 
réticulaire streptococci({ue primitive, lymphangite chronique etlym- 
phangiectasie. éléphant iasis. D'ailleurs, Le Dentu admet que, dans 
certains cas d'éléphantiasis des Arabes, les lésions seraient engen- 
drées par des inflammations récidivantes dues à un streptocoque 
spécial. Cedernier, inoculé et réinoculé maintes fois sur l'oreille d'un 
lapin, aurait produit chez cet animal des lésions éléphantiasiques 
typiques. 

Brocq (1) a observé également des lymphangiectasiesavec œdème 
pseudo-éléphantiasique des membres supérieurs consécutives à des 
taches érythémateuses dont la première siégeait dans le sillon sous- 
mammaire gauche et était apparue trois semaines après un accou- 
chement chez une femme de vingt-sept ans ; d'après Darier, la 
première étape des lésions observées rappelle bien la lymphan- 
gite chronique avec éléphantiasis appelée autrefois e'rysipèle per- 
stans; la seconde étape des lésions considérées comme squirreuses 
pourrait être due à une déviation des éléments sudoripares et pileux. 

Brocq et Lenglet ont signalé un cas de pseudo-éléphantiasis de la 
face produit par une iymphangiectasie étendue et double de la con- 
jonctive bulbaire chez une jeune fille de dix-sept ans habitant en 
France; l'œdème de la face disparut après l'excision des ectasies 
lymphatiques. 

III. Dilatation des vaisseaux lymphatiques. — La Iymphan- 
giectasie ou varice lymphatique est la dilatation pathologique et per- 
manente des vaisseaux lymphatiques. Par suite de l'inflammation 
lymphangitique et de l'œdème périvasculaire, il s'est produi-t un état 
pathologique de la paroi vasculaire lymphatique, état qui amoindrit 
la résistance et entraîne la dilatation de la paroi. 

On peut établir un parallélisme entre les varices veineuses et les 
varices lymphatiques. Dans un cas comme dans l'autre, la paroi du 
A'aisseau se trouve altérée par des causes soit d'ordre général, soit 
d'ordre local. Dans les deux cas. nous trouvons un facteur mécanique 
et un facteur pathologique. 

Le facteur mécanique est la gène de la circulation ou l'obstruction 
du vaisseau pour les veines, épaississement des parois veineuses, 
insuffisance valvulaire, pesanteur; pour les lymphatiques, obstruc- 
tion partielle ou complète des vaisseaux lymphatiques soit par la 
filaire, par ses œufs, par ses embryons, soit par d'autres éléments, 
insuffisance valvulaire et pesanteur. Le facteur pathologique est 
l'élément infectieux agissant soit par lui-même, soit par ses sécrétions 
ou ses toxines et déterminant dans le premier cas de la phlébite, 
dans le second cas de la lymphangite. 

(1) Brocq et Lenglet, Soc. de dernu et de syph., o nov. 1903, 



244 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

Lymphangiectasies congénitales. — Les lymphangieclasies 
congénitales signalées parThielesen et Patterson seraient dues à une 
ectasie congénitale des vaisseaux lymphatiques. D'après Corre, elles 
existeraient grâce à un état anatomique spécial des tissus lympha- 
tiques qu'il appelle lymphatexie; d'après Delobel(I),la lymphangiec- 
tasie congénitale évolue en un terrain préparé. « A côté de ces cas 
où l'élément congénital a été invoqué comme cause productive de 
l'ectasie lymphatique, nousdevonsenvisager ceux oùonne lui attribue 
qu'un rôle secondaire et nous demander s'il existe réellement une 
disposition congénitale pour les varices lymphatiques par suite de 
la résistance moins grande des vaisseaux. Il nous semble (ju'il Tant 
tenir grand compte de ce facteur étiologicpie, la prédisposition 
individuelle et congénitale : c'est l'opinion de Binet et de Désert, qui 
admettent pour les varices lymphatiques une origine analogue à celle 
des tumeui's vasculaires sanguines. C'est également l'opinion de 
Carter : j'ai souvent été frappé, dit cet auteur, de la texture délicate 
des parois lymphatiques chez les natifs de l'Inde. Il existe de ce fait 
une raison anatomique. Elle résulte des recherches de Corre, qui a 
décrit sous le nom de lymphatexie cet état anatomique particulier 
que l'on rencontre dans les tissus lymphatiques chez les indigènes 
des régions tropicales. Dans nos pays occidentaux, il est probable 
qu'il existe aussi une sorte de diathèse ectasi(pie encore mal connue 
et peu observée, ce qui nous explique la grande rareté des varices 
lymphatiques par rapport à la fréquence considérable des adénites, 
lymphangites et autres inllammations ; mais qu'une infection 
vienne se grefler sur un sujet atteint de cette prédisposition congé- 
nitale, elle pourra produire ratï'ection que nous connaissons sous le 
nom de varices du derme. » D'après Corre (2), la lymphatexie résulte 
d'actions climatériques qui la préparent, d'actions somatiques qui 
l'entretiennent, d'actions infectieuses surajoutées qui l'aggravent. 

L'argument qui milite en faveur des rapports de la lymi)hangiec- 
lasie congénitale avec la lymphangite filarienne est la similitude 
complète des lésions du lymphangiome et de la lymphangiectasie, 
Icmr identité macroscopique et microscopique. La plupart des kystes 
séreux congénitaux du cou et de l'aisselle surtout auraient pour 
origine une Ijinphangiectasie congénitale (Kirmisson, 1UU8). 

Causes prédisposantes. — L'influence du climat est incontestable ; 
il est évident que les lymphangiectasies sont plus fréquentes dans les 
pays tropicaux; cependant on les a rencontrées en Italie, en Espagne, 
dans le nord de la France et en Allemagne. Cross (d'Iéna) (3) en a 

(1) Delobel, Coiitribulion à l'ctuile des lymphangiectasies dermiques, Thèse de 
Paris, 1902. 

(2) Corre, Affections des maladies tropicales, 1887. 

(3) Gross (d'Iéna), De l'adénolymphocèle filarienne (.VA'A'//e Conffrès de la Soc. 
ait. de chir., Berlin, juin 1903). 



LYMPHANGIECTASIES. ^ 245 

rapporté 4 cas, donl "2 à léna et 2 à Strasbourg et conclut à l'exis- 
tence d'une adénolyniphocèle endémique. Fonssagrives, étudiant 
les modifications de l'organisme chez l'Européen transplanté dans la 
région équatorialc, pensait que les climats tropicaux étaient capables 
de créer des aptitudes pathologiques au système lymphatique 
{Traité d'hygiène navale, 1856), Azéma Mazaë (1) décrit comme cause 
prédisposante l'augmentation de l'activité fonctionnelle du système 
lymphatique qui aboutirait à une modification de structure des parois 
lymphatiques. Celte suractivité serait due à des influences telluriques 
et climatériques, humidité et chaleur, paludisme, hygiène mauvaise, 
entraînant parallèlement l'appauvrissement du sang. D'après Corre, 
comme nous l'avons dit plus haut, la fréquence des lymphangieclasies 
des pays chauds serait due à une diathèse climatérique. 

Dans les climats tropicaux, les lymphangieclasies s'observent aussi 
fréquemment chez l'indigène, blanc ou nègre, que chez l'Européen 
transporté dans le pays. 

Elles se rencontrent surtout dans l'adolescence (de douze à vingt- 
cinq ans, et la première enfance semble en être indemne; cependant 
une des observations de Th. Anger rapporte le début de Tadénolym- 
phocèle à l'âge de trente-quatre ans, et les observations publiées en 
France sont celles d'individus âgés de vingt-cinq à trente ans. 

Si les lymphangieclasies atteignent les individus des deux sexes, 
les tumeurs lymphangiectasiques semblent être plus fréquentes chez 
l'homme. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — I. Adénolymphockle. — L'adéno- 
lymphocèle est une altération subie par les ganglions dans leur 
aspect et dans leur structure. Ce qui domine dans cette altération, 
c'est la dilatation variqueuse des vaisseaux lymphatiques de ces gau- 
glions et l'hypertrophie de leurs parois. Autour de ces vaisseaux, on 
trouve en général du tissu réliculaire et caverneux provenant de la 
transformation du tissu ganglionnaire. La masse ainsi constituée est 
rattachée à deux pédicules formés par les vaisseaux aiTérents et elfé- 
rents; le pédicule supérieur s'engage toujours dans le canal crural 
{R. Le Dentu) (2). 

Les premières observations anatomo-pathologiques ont été faites, 
par Araussat en 1825, par Nélaton (1828), Trélat (1864), Th. Anger 
(1867), qui donna le nom d\i(lénolymp/iocèle k\» dilatation variqueuse 
des ganglions, Mazaë Azéma (1877). Depuis lors se sont succédées 
les observations de Verneuil, Chipault, Poix-Bessio, Moty, Démons 
de Xabias et Sabrazès, Audain, Schwartz et R. Le Dentu. 

(1) Mazaë Azéma, Traité de la lymphangite endémique des pays chauds, Réunion, 
1878-1879. 

(2) R, Le Dentu, La fdapiose et ses rapports avec radénolymphocole, le varico- 
cèle lymphatique et le lymphangiome pédicule inguino-scrotal, Thèse de Bordeaux, 
1907. 



246 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

L'adénolympbocèle s'observe surtoul à l'aine et est ordinairomeul 
symétrique ; dans ce cas, elle est souvent plus grosse du côté gauche 
et, si elle ne siège que d'un côté, c'est encore à gauche qu'on l'observe 
le plus fréquemment(j\lazaë Azéma). On l'a rencontrée aussi à l'aisselle 
(Scheube), au cou, dans la région sous-maxillaire, au pli du coude, à 
la paroi abdominale (A. Le Dentu), à la fesse (TerrierV, dans ces 
deux derniers cas, il s'agissait d'une propagation d'adénolym- 
phocèles de l'aine. Weichselbaum a relaté un cas d'adénolym- 
phocèle des ganglions mésentériques. 

L'adénolymphocèle est su- 
perficielle ou profonde. A 
l'aine, où elle se trouve dans 
le triangle de Scarpa, elle est 
soit au-dessus, soit au-des- 
sous du fascia cribriforme, 
mais a toujours comme plan- 
cher profond les aponévroses 
du psoas ou des adducteurs. 
Il existe deux groupes d'adé- 
nolymphocèles dans l'aine: le 
premier groupe comprend les 
(ulénolymphocèles du groupe 
(janglionnaire supérieur ; elles 
sont causées par une lésion 
des bourses (éléphantiasis ou 
lympho-scrotum) ; le pédicule 
lymphatique supérieur s'en- 
gage dans le canal crural : le 
pédicule lymphatique infé- 
rieur, juxtaposé au cordon 
spermatique, se trouve situé à 
la partie supéro-externe du 
scrotum. Le second groupe 
comprend les adénolympho- 
cèles du groupe ganglionnaire 
inférieur ; le pédicule supé- 
rieur s'engage également dans 
le canal crural (A. Le Dentu)( 1 ); 
le pédicule inférieur est formé 
par les lymphatiques de la 
cuisse. En examinant le pé- 
dicule supérieur dans les deux groupes, on peut constater que la 
lymphangiectasie remonte jusqu'au canal thoracique ; c'est là un 




Fig. 33. — SysLènie lymphatique abd 
minai dilalc (Mus(''e Diipuytren). 



(1) A. Le Dentu, Soc. de chir., 21 di-cembre 1898, 



LYMPHANGIECTASIES. 



247 



caractère commua ù loulcs les lymphangieclasies de laine (11g-. 33). 

Lésions. — Les masses ganglionnaires, libérées de Ténorme couche 

de graisse pci-iphérique cl interslitielle, se présentent sous la forme de 




W 



Fi^. 34. — Tumeur variqueuse des glandes lymphatiques de l'aine. — a, envelopi>c 
lamineuso et vaisseaux; h. coupe d'une jilandc; c, deux petites concrétions 
jaunâtres grandeur naturelle iNélaton'. 

tumeurs mollasses, bosselées, à contours très nets quand elles ne 
sont pas ouvertes (fig-. 34 ; sinon ces tumeurs se vident, se rétractent. 




Fig. 35. — Dessin d'une glande injectée au mercure. Grosseur naturelle (Xclaton). 

et leur aspect a été comparé à celui des vésicules spermatiqaes 
ouvertes (Amussat) ; elles sont constituées en réalité par un amas de 
canaux pelotonnés e\ noueux ( lig. 35) ; ces canaux sont les vaisseaux 



248 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

lymphatiques intraganglionnaires, flexueux, repliés sur eux-mêmes, 
variqueux, présentaut 2 à 3 millimètres de diamètre (Nélaton). Leur 
enveloppe est souvent double (Th. Anger) et constituée : 1° par une 
enveloppe interne hypertrophiée résistante entourant chacune des 
masses glandulaires et se continuant directement avec Fenveloppe 
ganglionnaire, au niveau des ouvertures béantes formées par les 
gros troncs lymphatiques ectasiés qui perforent la capsule propre 
du ganglion; 2° par une enveloppe plus externe, fine, sillonnée de 
vaisseaux sanguins, commune à toute la tumeur et envoyant des 
prolongements interlobaires se confondant avec hi tunique propre 
des lobes. 




Hg^. 3(i. — Coupe d'une tumeur à un grossissoinent de 3/1. — aa, tunique des 
eauau.v lymphatiques ; 7j, Irabécules réticulées qui cloisonnent leur cavité 

(Nolatonf. 

Le parenchyme glandulaire, en partie disparu, devicntd'une consis- 
tance spongieuse et molle; à la coupe, il présente une série d'alvéoles 
s'ouvrant les uns dans les autres (fig. 3Gj ; dans cette masse alvéo- 
laire rappelant le tissu érectile et caverneux, les sinus de la substance 
tubuleuse peuvent se distinguer encore de ceux de la substance 
médullaire; ces sinus sont béants, et leur paroi est épaissie. Parfois 
la masse parenchymateuse semble formée d'un tissu conjonctif 
dense mêlé de quelques fibres élastiques, creusé de lacunes lympha- 
tiques et percé de vaisseaux à parois scléreuses. Pettit a trouvé, dans 
le stroma conjonctif, des nodules de lymphocytes assez volumineux 
et des cellules embryonnaires éparses entre les fibres conjonctives. 

La section de toutes ces tumeurs ganglionnaires donne issue à un 
liquide laiteux etopalin, qui n'est autre que la lymphe. Cette lymphe 
s'écoule en très grande abondance dans l'adénolymphocèle kystique. 

L'adénolymphocèle énorme et adhérente à la peau présente un 
aspect un peu différent de l'adénolymphocèle ordinaire ; danscelie-là, 
la graisse s'y trouve en quantité moindre que dans celle-ci, et, au lieu 



LYMPHANGIECTASIES. 249 

d'avoir une masse circonscrite dans une capsule ii^raisseuso, on 
observe une masse dilïuse el étalée. 

II. Vafîices TRONCi LAmiis. — Lcs varices tronculaires accompagnent 
souvent radénolymphocèle; on observe presque toujours des dilata- 
tions variqueuses des lymphatiques lombaires et iliaques dans l'adéno- 
lymphocèle inguinale. 

D'après Lejars, les varices lymphatiques tronculaires revêtent deux 
formes anatomiques ; elles sont circonscrites oudiffuses ; circonscrites, 
elles se présentent sous l'aspect dampoules tluctuantes et molles ; 
diffuses, elles se manifestent sous l'aspect de tractus moniliformes, 
parfois enchevêtrés au point de former de véritables tumeurs. Excep- 
tionnellement, des varices lymphatiques du membre inférieur peuvent 
être en communication avec les vaisseaux chylifères, sans adénolym- 
phocèle de l'aine, comme dans les cas de Barker (1), observés sur 
un jeune homme de vingt-deux ans, ayant des varices lymphatiques 
tronculaires volumineuses depuis six ou sept ans et qui les perçait 
lui-même lorsqu'elles étaient trop volumineuses; l'autre sur un 
individu de vingt ans présentant une tumeur lymphatique située au- 
dessus de l'arcade crurale et s'accompagnant d'écoulement chylifère. 

L'aspect des lymphangiectasies tronculaires diffère dans certaines 
régions; c'est ainsi que, dans le raricocèleli/mphalique, on trouve, au 
lieu d'une masse graisseuse mollasse, comme dans l'adénolympho- 
cèle, un tissu cellulaire si dense qu'on est obligé de le disséquer 
couche par couche (Audain). La dilatation lymphatique est toujours 
plus marquée vers la partie supérieure du tronc lymphatique; elle est 
progressivement ascendante vers la cavité abdominale. 

L'ectasie lymphatique tronculaire et la multiplication anormale 
des vaisseaux lymphatiques peuvent former une véritable tumeur ({ui, 
dans le canal inguinal, simule complètement une hernie épiploïque 
inguino-scrotale. Cette masse émane de la cavité abdominale et lient 
à un pédicule unique engagé dans le canal inguinal. A. Le Dentu lui a 
donné le nom de [i/mphaïujiome pédicule ingiiino-scrotal, parce ([ue 
ses caractères sont identiques à ceux des lymphangiomes congénitaux. 

L'étude de cette forme de lymphangiectasie est faite en détail 
dans la thèse de R. Le Dentu (1907). Il est actuellement difficile de 
dire si l'ectasie initiale des lacs lymphatiques intraganglionnaires 
représente déjà une forme de lymphangiome, car Le Dentu a trouvé 
du tissu lymphoïde dans le lymphangiome pédicule inguino-scrotal, 
tissu qu'on ne trouve pas dans les adénolymphocèles ordinaires; ce 
tissu lymphoïde pourrait être lui-même un tissu de néoformalion, 
puisqu'on l'a trouvé dans le canal inguinal (Pettit), où il n'existe pas 
de ganglions lymphatiques. 

(1) Bahkuh, Soc. méd. de Londres, L'2 oct. 1906 ; Hoc. clin, de Londres, 2S oct. 
1904. 



250 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

III. Varices réticulaihes. — Les varices réticulaires peuvent s'ob- 
server dans le derme ou dans les muqueuses. 

1° Varices du derme. — Les varices du derme, signalées par 
xMichel (de Strasbourg), puis par Tliielesen, étudiées par Pelagatti, 
Bal/er, Hallopeau, Brocq, ont été observées à la l'ace antéro-interne 
de la cuisse, à la jambe, au mollet, à la fesse, à la verge, aux grandes 
lèvres, sur la peau de labdomen et du tronc, à l'aisselle et au bras. 
Leur constitution anatomo-pathologique a été décrite par Thielesen, 
Rindfleisch, Zur Meden, Dubief. D'après ce dernier, les varices lym- 
phatiques siègent dans toutes les couches du derme; les vaisseaux 
ectasiés peuvent communiquer entre eux soit i)ar usure d'une paroi 
commune, soit par \m lymphatique non dilaté; les cavités lympha- 
tiques en se développant ne détruisent pas les différents organes du 
derme, mais les refoulent; elles peuvent comprimer le corps papil- 
lan^e, venir user l'épiderme et produire une lympliorragie. La paroi 
decescavitésest formée par une couche endothélialesimpleou doublée 
d une zone de tissu conjonctif jeune; elle est en rapport très intime avec 
les vaisseaux sanguins, (jui parfois la traversent, ce qui rendcompte 
de la présence d'éléments sanguins dans les lymphatiques ectasiés. 

2° lances des muqueuses. — Les varices des muqueuses ont été 
signalées sur la langue, les lèvres, la conjonclive. Leur étude a été 
laite par Tenneson, Darier [mwjueuse linguale), Leredde {muqueuse 
labiale). Tenneson et Darier ont présenté une observation de varices 
lymphatiques de la muqueuse Iniccale à la Société de dermato- 
logie (1893); elles revêtaient la forme de vésicules blanches qui, 
après leur rupture, laissaient une tache blanche d'aspect leucopla- 
HÎque simple; la malade était manifestement strumeuse et avait eu 
une série d'érysipèles ; la ligure restait tuméfiée. L'examen histolo- 
gique a montré qu'il s'agissait de vaisseaux lymphatiques dilatés et 
variqueux. Danlos (1) (1901) a présenté à la Société médicale des 
hôpitaux une jeune femme strumeuse présentant à la face interne des 
joues et des lèvres de petites ectasiés lymphatiques; ces ectasiés ne 
se sont produites qu'après trente ou quarante poussées d'érysipèle 
de la face. Du Castel avait déjà signalé un cas semblable, et il est 
probable qu'il existe une relation de cause à effet entre les érysipèles 
à répétition et les ectasiés lymphaticpies des muqueuses. 

Les varices des muqueuses sont de petites ectasiés lymphatiques 
identiques au point de vue anatomo-pathologique aux varices 
dermiques; mais, au lieu de se développer vers l'épiderme, elles 
refoulent les tissus ambiants pour se dessiner sous forme de petites 
vésicules transparentes sous-muqueuses. Jocqs, Terson (2), Salzer et 

(1) Danlos, Varices lymphatiques de la région buccale [Soc. méd. des hop., 
5 juillet 1901). 

(2) Tunsoiv, Lyniphangiectasies très étendues de la conjonctive bulbaire {Soc. 
d'opht., Paris, 8 nov. 1904). 



LYMPHAXGIECTASIES. 251 

Duclos (1) ont oliservé des varices lymphatiques de la conionciive 
bulbaire: Letulle (2) a observé, au cours d'autopsies, 11 cas d'ectasies 
lymphati(iues muqueuses et sous-muqueuses du jéjummi dues à une 
endolymphite chronicpie oblitérante ; dans () cas, il s'agissait de vieux 
syphilitiques avérés. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Le tableau clini([ue varie suivant les 
diverses formes de lymphangiectasies, adénolymphocèle, varices 
tronculaires et varices réticulaires. 

I. AnKNOi.YMPUocKLK. — Le début de cette alTcction passe toujours 
inaper(;u, car la tumeur est indolente, et le malade ne s'en inquiète 
que quand elle est déjà d'un certain volume. Nous prendrons comme 
type de description ladénolymphocèle de laine. 

Si on fait une palpa- 
tion minutieuse de la 
région inguinale, on 
sent sous le ligament de 
Fallope, dans le trian- 
gle de Scarpa, trois ou 
quatre ganglions légè- 
rement augmentés de 
volume, mous et mo- 
biles ; ces ganglions, 
quelquefois bilatéraux, 
siègent le plus souvent 
à gauche (Mazaë Aze- 
ma). Peu à peu, et 
par une augmentation 
progressive lente de 
volume, ces ganglions 
se rapprochent et for- 
ment une masse unique 
variant de la grosseur 
dune noix à celle du 
poing; cette masse tend 
à s'étaler en remontant 




sur la région abdomi 



Fii;-. 37. — Eclasie des vaisseaux lymphatiques 
du scrotum et ganglions lymphatiques tuméfiés 
(lympho-scrotum) (Lancereaux). 

nale et au-devant du 

cordon. Lorsqu'il n'y a qu'une seule masse ganglionnaire, ladéno- 
lymphocèle est dite simple ; s'il y a plusieurs tuméfactions gan- 
glionnaires, ce qui est plus rare, ladénolymphocèle est dite mul- 
tiple (fig. 37). 

(1) Salzer et Duci.os, ^'arices lymphatiques de la conjonctive bulbaire [Soc. 
dopht., Paris, 3 février 1907). 

(2) Letulle, Varices lymphatiques de l'intestin grêle [Soc. de hiol., 12 fév. 1904). 



252 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

Lorsque radénolymphocèle est constituée, le malade présente dans 
la région inguinale et de chaque côté une niasse arrondie du volume 
du poing- qui reste d'abord slationnaire pendant un certain temps. 
Les deux masses sont symétriques; celle du côté gauche est souvent 
plus grosse. Elles peuvent être régulières; mais le plus souvent elles 
oHVent quelques bosselures superficielles. Habituellement la peau qui 
les recouvre est normale et glisse sur elles, mais quelquefois elle est 
sillonnée d'arborisations vasculaires. Si la peau est rugueuse, elle 
présente alors des varices dermi(|ues : les varices lymphati(jues super- 
ficielles peuvent se rompre et donner lieu à un écoulement de lymphe. 
La percussion de la tumeur dénote une matité comparable à celle 
du lipome. La palpation révèle l'existence d'une tumeur molle, 
dépressible, mobile sur les plans musculaires sous-jacents ; cette 
tumeur n'est pas, à vrai dire, réductible, mais elle se laisse refouler en 
pftrlie ; on sent alors des noyaux mal isolés ; en pressant sur la tumeui', 
il semble qu'on relouie en liant un liquide très épais et se déplaçant 

lentement ; on a comparé la sen- 
sation obtenue par la pression 
des doigts à celle (pie donnerait 
un amas de petils liihes de 
canulchoiic enroulés dans lous 
les sens et accumulés sous la 
peau. 

Les elVorts, les fatigues mus- 
culaires, la marche prolongée 
semblent déterminer une cer- 
taine augmentation de volume 
de la tumeur : on a signalé une 
légère diminution de volume de 
celte dernière à la suite du 
décubitus dorsal prolongé. Dans 
les pays chauds, les adénolym- 
phocèles subissent des varia- 
lions de volume à la suite des 
changements de température et 
chez les femmes pendant les 
règles et durant le cours de la 
grossesse. Autour de la tumeur, 
il n'est pas rare de sentir de petits ganglions résistants. Dans les 
pays chauds, la masse semble beaucoup plus étendue, plus bosselée et 
plus irrégulière que dans nos climats (fig. 38). 

Ces tumeurs déterminent dans le membreinférieur des tiraillements, 
une sensation de gène et de pesanteur. Si elles peuvent ne pas donner 
lieu à des phénomènes généraux, elles s'accompagnent souvent do 
certains troubles fonctionnels de l'organisme. 




Fi 



. 3.S. - 



Tumeur adénolyniphocèlc. 



LYMPHANGIECTASIES. 253 

Des crises douloureuses peuvent se produire (Amussat, Audain, 
A. Le Dentu) ; il existe parfois des troubles digestifs tels que vomis- 
sements, nausées, perte d'appétit, diarrhée : enlin on a observé des 
vertiges et un amaigrissement général. 

Si Vhémalovhijlurie est fréquente dans les cas d'adénolymphocèles 
d'origine fdarienne, elle a été signalée également chez des lymphan- 
giectasiques n'ayant jamais habité les climats tropicaux .Myers, 
Siegmund, Leigh-Hunt, Comby qui avait parlé à ce sujet de chylurie 
nostras). Celle hémalochylurie s'explique d'après les recherches faites 
dans les autopsies parles abouchements d'énormes varices lympha- 
tiques abdominales dans les voies d'excrétion de l'urine. 

h'ascite et \a pleure'sie chi/leuse ont été plus fréquemment observées 
en Europe que dans les régions tropicales. Poix signale dans sa Ihèse 
un fait clinique observé sur une malade du service de Baudrimont 
(de Bordeaux) remarquable parla coexistence de l'asciteet de l'adéno- 
lymphpcèle ; le malin la tumeur ganglionnaire élait moins .volumi- 
neuse ; l'ascite était considérable dans la journée : à mesure que la 
tumeur reprenait son volume normal, l'ascite décroissait et était à 
peine marquée quand la malade se couchail. 

Lr marche de l'adénolymphocèle est lenle, la lymi)hangiectasie est 
progressivement ascendante. En palpant la fosse iliaque dans la pro- 
fondeur, on sent des cordons formés par l'ectasie des vaisseaux et des 
ganglions iliaques et lombaires. La dilatation lymphali(pie peut se 
propager à tout un membre et s'étendre très loin ; le premier malade 
deTh. Anger présentait, avec une adénolymphocèle double de la région 
inguinale, des dilatations variqueuses des lymphatiques sus-hyoïdiens, 
de ceux du périnée et des ganglions de l'aisselle droite. 

La guérison a été observée par rétrocession lente de la tumeur. La 
mort peut survenir à la suite de complications dont la plus terrible 
est la lymphangite; elle peut aussi être causée par une anémie lym- 
phatique, sorte d'anémie pernicieuse progressive. 

IL Varices TRONCLLAmEs. — Les varices tronculaires sont super- 
ficielles ou profondes. 

Les varices superficielles peuvent se présenter sous forme de cordons 
isolés ou de paquets variqueux. 

Sous forme de cordons isolés superficiels, on peut exceptionnelle- 
ment les voir à la surface de la peau former des cordons transparenls 
au voisinage des ganglions ; mais, le plus souvent, c'est la palpalion 
seule qui les révèle; on sent en effet des cordons durs et bosselés, 
qui peuvent parfois atteindre le volume du petit doigt, et dont la 
situation correspond au trajet anatomique des troncs lymphatiques 
(partie médiane du dos de la verge, milieu du mollet, partie antéro- 
interne du bras, etc.). 

Sous forme de paquets variqueux, les eclasies lymphatiques affec- 
tent surtout les troncs vasculaires qui avoisinent l'adénolymphocèle 



254 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

à Taine, au périnée, etc. Les tubes moniliformes enchevêtrés forment 
une véritable tumeur. 

Les varices profondes sont difficiles à percevoir à cause de leur 
situation. La coexistence d'eclasies superficielles et ganglionnaires 
peut seule éclairer le chirurgien sur la nature de l'empâtement allongé 
qu'il sent dans la profondeur, du moins dans la plupart des cas. Rare- 
ment on observe de l'œdème ou des douleurs ; le plus souvent on 
constate une simple pesanteur du membre et une gène fonctionnelle 
assez marquée. 

Hanot ! 1) a rapporté à la Société médicale des hôpitaux deux obser- 
vations de varices lymphatiques sous-cutanées abdominales chez des 
malades atteints de cirrhose atrophique ; ces varices s'étaient en partie 
artaissécs à la suite de la ponction, mais elles ont de nouveau augmenté 
de volume; il est à noter que chez les deux malades les varices lym- 
phatiques ne s'étendaient pas jusque sur la cuisse, comme dans les 
cas de varices lymphatiques chirurgicales; le liquide ascitique ne 
présentait pas les caractères d'un épanchement chyleux, et il y avait 
une leucocytose très marquée. 

Nous n'avons pas à décrire ici le varicocèle lymphatique, ni le lym- 
phangiome pédicule inguino-scrotal, fausse hernie épiploïque ing^ui- 
nale de Le Dentu, dont l'étude sera faite dans un autre volume avec 
les affections de la région. 

111. \ MiicKs KKTicLLAUJKs. — Lcs vuriccs <lu derme se développent 
parfois très rapidement, surtout quand elles se produisent après 
d«s poussées lymphangitiques aiguës; une série de petites vésicules 
éclosent qui bientôt deviennent conlluenles ; à la périphérie du conglo- 
mérat vésiculaire se trouvent d'autres petites vésicules disséminées 
et éparses dans le derme; ces vésicules ont un volume qui varie de 
celui d'une tète d'épingle à celui d'une noisette (fig. 39), ofîVant une 
coloration allant du blanc ou blanc l'osé au violacé; elles se gonflent 
par la compression périphérique et s'alïaissent par la pression 
directe; si l'on presse à plat aNec la paume de la main la petite 
tumeur vésiculaire, on a la sensation dépaississement et de travées 
fibreuses; puis, lors de la décompression, on a la sensation « d'une 
éponge qui se gonfle », sensation produite par les vésicules qui se 
remplissent. 

Les varices des muqueuses ont été observées sur la langue et par- 
ticulièrement sur la face interne des lèvres. Ces varices ont l'aspect 
de petits kystes glandulaires sous-muqueux ; leur production 
jouerait un certain rôle dans la genèse des lèvres épaissies qu'on 
observe chez les strumeux et les scrofuleux. Darier puis Leredde 
ont étudié ces ectasies lymphatiques des lèvres qui ont souvent été 
prises pour des vésicules d'herpès ou des kystes glandulaires. Nous 

(1) IIa>ot, Soc. mêd. de* hôp., 22 lévrier 1S95. 



LVMPHANGIECTASIES. 



255 



avons vu (jue A. Le Denlu attribuait à de la lymphangite chronique 
l'aspect spécial de la peau du nez chez certain scrofuleux; il est pro- 
bable que la lymphangite chronique du derme détermine suivant 
son habitude de petites ectasies intradermiques. 




Fig. 30. — Varices lymphatiques ulcérées (Musée de l'hôpital Saiut-Lo;ii< 

(pièce n° 281 1. 

Au niveau de la conjonctive, la lymphangiectasie peut se manifester 
tantôt sous forme d'une petite tumeur conjonctivale ayant la colora- 
tion de la sclérotique normale, tumeur qui peut disparaître momen- 
tanément à la suite dune instillation de cocaïne (Salzer et Duclos); 
tantôt, si elle est étendue, sous forme de fils blanchâtres, épais eléptirs 



256 //. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

sur la conjonctive, plus abondants vers la partie interne, où Ton peut 
observer deux groupes, dont l'inférieur aboutit à un amas blanchâtre 
louchant le repli semi-lunaire augmenté de volume. Dans le cas de 
Terson, il n'existait ni conjonctivite, ni adénopathie, ni aucun anté- 
cédent qui pût être invoqué pour expliquer la cause de la lymphan- 
giectasie. Dans le cas de Joc([s(l) ayant trait h une lymphangiectasie 
conjonctivale bulbaire doui)le chez une jeune fille de dix-sept ans, les 
ganglions sous-maxillaires parotidiens, préauriculaires, mastoïdiens 
étaient engorgés et volumineux ; la l'ace œdématiée présentait un aspect 
éléphantiasique : Fexcision de la conjonctive péricornéenne sur une 
largeur de 1 centimètre détermina la guérison; l'examen montra que 
rinfinité des petits kystes miliaires conjonctivaux était constituée par 
de simples ectasies lymphatiques ; ces lijinphangieclasies étaient la 
cause de réléphantiasis. La lymphangite chronique aboutit à un pro- 
cessus identique soit au niveau du derme, soit au niveau des 
muqueuses. 

ÉVOLUTION. — L'évolution des lymphangieclasies peut être très 
longue ; la maladie reste souvent stationnaire pendant un certain temps, 
puis augmente progressivement si l'on n'intervient pas : parfois raffec- 
tion peut rétrocéder par suite du changement de climat. 

Dans le cas de lymphangiectasie filarienne, il est très difficile de 
préciser la durée de la période d'incubation ; nous savons (ju'il existe 
une filariose latente. La durée de la période d'incubation ne peut 
être évaluée que chez les Européens transportés dans les climats 
chauds; encore est-il difficile de saisir le moment où la filaire pénètre 
dans l'organisme. La nucrolilaire peut se trouver dans le sang après 
quelque mois de séjour; les manifestations filariennes ne se produi- 
sent en général qu'après un an, deux, trois, (|uatre et cinq ans 
d'habitat de la filaire dans l'économie ; parfois même la microfilairc 
a pu séjourner dix ans avant de révéler sa présence. 

La terminaison mortelle dans les lymphangieclasies est ordinaire- 
ment due aux complications qui peuvent survenir, complications soit 
d'ordre général, l'anémie lymphatique, soit d'ordre local; la plus 
grave de ces dernières est la lymphangite, qui peut devenir diffuse. 

COMPLICATIONS. — Elles peuvent être mécaniques et trauma- 
tiques ou inflammatoires; certaines variétés de lymphangieclasies 
peuvent présenter des complications qui leur sont spéciales. 

L CoMPi.ic.vTioxs MÉcvMOLEs KT THAL MVTiy L Ks. — La plus fréquente 
de ces complications est la lijniphorragie^ soit qu'elle survienne à 
la suite de l'usure mécanique de l'épiderme par l'ampoule lympha- 
ti(pie, soitiju'elle s'établisse aprèsun traumatisme (luelconque, plaie, 

(1) Jor.ys, Congrès fram;. d'o/j/iL, 1S98. 



LYMPHAXGIECTASIES. 257 

piqûre, ou simple heurt de la région eclasiée. Celte lymphorragie 
peut se rencontrer dans ladénolymphocèle et dans les lymphangiec- 
tasies tronculaires et réticulaires. Tantôt récouleraent de la lymphe 
est minime, tantôt il est très abondant (Dujardin rapporte Tobserva- 
lion d'un malade dont l'écoulement lymphaliqueétaitde 125 grammes 
par heure pendant huit à vingt heures) ; le licjuide qui s'écoule est 
incolore au début, puis devient opalescent ; le plus ordinairement il 
suinte goutte à goutte ; parfois aussi il sort en jet si l'on comprime 
les ampoules lymphatiques ; il se concrète à l'air et empèse le linge. 
L'écoulement est tantôt périodique, tantôt continu. 

Si l'écoulement est continu, la peau est ulcérée et modifiée par 
suite des adhérences de la tumeur à la peau, et une fistule li/mpha~ 
tique est créée. LeDentu a montré que ladénolymphocèle présentait 
parfois les apparences d'une tumeur fongueuse à parties gangrenées 
et fétides, traversée de nombreuses fistules lymphatiques. Toutes 
les varices lymphatiques superficielles peuvent être le siège de fis- 
tules lymphatiques; ces fistules peuvent donc s'observer dans toute 
lymphangiectasie. La déperdition considérable de la lymphe engendre 
un état de faiblesse et d'anémie profonde, véritable cachexie lympha- 
tique. 

V hémorragie observée dans le cours des lymphangiectasies n'a 
jamais été assez abondante pour être inquiétante: ce qu'on observe 
assez souvent, c'est un léger écoulement sanguinolent provenant de 
'ampoule variqueuse où la lymphe est colorée par le sang. 

IL Complications im-l.vmmatoiues. — Les complications inflamma- 
toires se résument en la lymphangite variqueuse, qui se manifeste 
sous deux formes (^Nepveu) : une forme bénigne et une forme 
maligne. 

La lymphangite circonscrite ou bénigne se révèle cliniquement par 
des traînées rouges sur le trajet des troncs ectasiés: parfois éclosent 
des vésicules transparentes sur la peau qui recouvre les vaisseaux 
enflammés. Cette inflammation rétrocède ordinairement dix à 
vingt jours après son apparition. Dans le cas dadénolymphocèle, 
l'inflammation locale, lymphangite intraganglionnaire circonscrite, 
détermine une rougeur œdémateuse située au-devant de la tumeur 
lymphatique et s'accompagne d'une fièvre modérée ; la douleur 
locale présente des irradiations dans l'abdomen et dans la région 
lombaire. 

La lymphangite diffuse ou maligne succède en général à la lym- 
phangite circonscrite bénigne. Elle est extrêmement grave et s'an- 
nonce par les symptômes des infections septicémiques foudroyantes. 
Les signes locaux sont une rougeur œdémateuse de la peau, rougeur 
et œdème qui dépassent les limites de la zone lymphangiectasiée ; 
les douleurs locales sont très vives et s'irradient : le ventre est bal- 
lonné et tendu. Les symptômes [généraux sont graves, ce sont les 
Chirurgie. XII. 17 



258 H. BRODIER. — MALADIES DES]LYx\IPHATIQUES. 

suivants : fièvre à 40", pouls à 150 pulsations, délire continu et pros- 
tration. La mort survient vingt-quatre à trente-six heures après le 
début des accidents lymphangitiques (Mazaë Azema). Avant Tère 
antiseptique, lapymphangitediiruse s'observaitaprèsles interventions 
chirurgicales laites sur les tumeurs variqueuses des lymphatiques. 
III. Complications spéciales a clhtainks LyMpnA>(;iEcTAsi]:s. — Les 
complications spéciales sont les crises douloureuses qu'on observe 
surtout dans le varicocèle lymphatique, et Y/u/droccle c/u/leuse ou 
chijlocèle, épanchemenl de lymphe dans la vaginale, accompagnant 
parfois le varicocèle ; ce dernier, qui peut présenter des vésicules 
lymphatiques superficielles, se double d'un ////??7>/;o-sc/'o/«/» qui, s"ac- 
compagnant de lymphorragie, augmente les crises douloureuses et 
peut provoquer des complications inflammatoires. 

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des lymphangiectasies doit être 
fait d'avec les autres all'ections ; il doit s'établir entre les diverses 
variétés cliniques d'ectasies lymphatiques. Il sera également utile de 
rechercher la nature ou la cause de la lymphangiectasie. On peut 
donc envisager un diagnostic clinique et un diagnostic causal. 

A. Diagnostic, ci.inioi k. — I. Adénolymphocèle. — L'adénolympho- 
cèle doit être dilTérenciée du lipome, de l'angiolipome, de l'angiome 
veineux, du lymphangiome, de l'abcès froid, de l'entérocèle et surtout 
de l'épiplocèle, du lymphadénome, de la tuberculose ganglionnaire 
et de l'adénite. 

Il ne faudra pas, dans certaines régions, la confondre avec une 
autre lymphangiectasie, telle que le varicocèle lymphatique ou le 
lymphangiome pédicule inguino-scrotal. 

Le lipome aune consistance plus ferme que la tumeur variqueuse 
lymphatique; il ne se laisse pas refouler. On n'observe pas à sa 
périphérie d'ectasie tronculaire ou réticulaire; il est rarement symé- 
trique (Le Dentu a observé un cas de lipome double et symétrique 
de la région trochantérienne chez une jeune femme). 

L'angiolipome préseule à la palpation une consistance ipii se rap- 
proche davantage de celle observée dans Fadénolymphocèle ; mais la 
non-réduetibilité de la tumeur et l'absence de lymphangiectasies 
superficielles permettront de faire le diagnostic. 

\S angiome veineux forme une tumeur mollasse et réductible; mais 
souvent la peau est sillonnée de varicosités bleuâtres, les veines sous- 
cutanées sont dilatées, et la compression des veines superficielles 
détermine une augmentation de volume de la tumeur. 

Le lymphangiome sous-dermique, par sa consistance plus ferme, par 
sa forme beaucoup moins régulière, par son siège variable, est facile 
à ditTérencier de l'adénolymphocèle. 

L'ahcès froid k parois llaccides, non distendues par le liquide de la 
[)()che, et situé dans la région inguinale, peut donnera la palpation la 



LYMPHAXGIECTASIES. 259 

sensation d'une tumeur molle en partie réductible en laissant des 
masses inégales et dures; mais il n"v a pas dectasies lymphatiques 
périphériques, et souvent la |)eau est pig-meiitée. Un examen atten- 
tif de la réyion inguinale permettra aisément de distinguer cette 
alTection de l'adénolymphocèle. 

Uenférocèle se sépare cliniquement de ladénolymphocèle par sa 
consistance et par sa complète rédaclilnlité avec rjargouillemenls ; 
dans ladénolymphocèle, la tumeur est partiellement réductible et ne 
s'accompagne pas de gargouillements. 

ISépiplocèle est parfois difficile à diagnostiquer d'avec ladénolym- 
phocèle. Les caractères communs aux deux atVections sont les sui- 
vants : siège sous le ligament de Fallope dans le triangle de Scarpa, 
matité à la percussion, sensation de lobules en forme de pelotons 
enroulés, réductibilité quelquefois partielle de la tumeur. Quant aux 
caractères différentiels de l'adénolymphocèle, nous répéterons ce que 
dit Moty (1 î au sujet du diagnostic : « Au début, la consistance dure 
et élastique de la tumeur (adénolymphocèle la fait localiser facile- 
ment dans les ganglions lymphatiques de Taine et permettent 
d'exclure la hernie: on peut hésiter alors entre un lymphadénomey. 
une iuhei'culose ganglionnaire et une adénite. Dans ces cas, qui sont 
peut-être les plus difficiles à diagnostiquer, la formation lente et 
l'indoleuce de la tumeur, l'absence d'antécédents tuberculeux, la 
résidence et le lieu de naissance du malade seront des indices pré- 
cieux; si l'on trouve en même temps une hypertrophie testiculaire, 
si la lésion est bilatérale, s'il y a eu chylurie anti'rieurement, le 
diagnostic de filariose deviendra presque certain. » 

Magalhaës a décrit le signe suivant commun à toutes les tumeurs 
lymphangiectasiques de l'aine, c'est la manière dont se reproduit la 
grosseur apvès avoir diminué ou disparu temporairement : u Si l'on fait 
coucher horizontalement, ou mieux avec le siège relevé par un 
coussin, un malade porteur de varices lymphatiques inguinales ou 
crurales, on voit la tuméfaction diminuer graduellement ou lente- 
ment, parfois même disparaître ; si alors on pratique une compression 
manuelle au-dessus des varices du côté central et si, en maintenant 
cette compression, on laisse le malade se relever sans brusquerie, on 
constate la réapparition graduelle de la tumeur grâce à l'afflux et à 
l'accumulation de la lymphe arrivant de la périphérie. Or cette 
reconstitution du volume de la tuméfaction n'aurait pas lieu s'il 
s'agissait dune hernie épiploïque. Il faut le dire de suite : la com- 
pression du côté de la périphérie ne pourra pas constituer une contre- 
preuve, parce que les varices lymphatiques permettent un retour de 
la lymphe du centre par les vaisseaux dilatés » (Bev. de dur., 1892, 
R. Le Dentu: La filariose, 1907). 

(1) Moty, liev. de chir., 1S92. 



260 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

Ce signe de jMagalhaës peut s'appliquer au varicocèlc lymphatique, 
mais « le varieocèle lymphatique se reproduil à la manirre d'une 
poire eu caoutchouc qu'on a pressée dans la main et qu'on abandonne 
ensuite à elle-même, tandis que dans une épiplocéle la tumeur se 
reproduit toujours de haut en bas » (Audain). Dans le varieocèle, on 
observe souvent des crises douloureuses. Ces symptômes du varieocèle 
lymphatique le diirérencient de Tadénolymphocèle et du lymphan- 
giome pédicule inguino-scrotal. Si le liiinphangiome pédicule ingiiino- 
scrolal est souvent impossible à diagnostiquer de la hernie é[)iploïque, 
au point que l'opération seule éclaire la nature de la tumeur, le 
lymphangiome se distingue de l'adénolymphocèle par son siège, par 
sa forme, sa consistance dilï'érente, sa réductibilité presque com- 
plète. 

Enfin il peut y avoir coexistence d'adénolymphocèle, de varieocèle 
lymphati(|ue, de lymphangiome pédicule etd'hydrocèle; dansées cas, 
il faut dabord réduire, et, « si l'on a nettement la sensation d'une 
tumeur se déplaçant en masse sous les doigts et disparaissant com- 
plètement dans 11 cavité abdominale, on peut conclure à l'existence 
dun lymphangiome pédicule ou d'une hernie épiplonpie; les deux 
alVections peuvent d'ailleurs coexister; l'opération seule fera faire le 
diagnostic » (R. Le Dentu). 

II. Varices tronculaires. — Les varices lymphali(|ues tronculaires 
sont faciles à diagnoslicpier des varices veineuses: ces dernières en 
effet ont un Irajel anatomi(pie qui se dessine au-dessous de la peau 
sous forme de cordons ayant une coloration bleuAtre ou violacée et ne 
s'accompagnent pas des caractèi'es que nous avons décrits au sujet 
des varices lymphatiques. 

III. ]'arices réliculaires. — Les varices dermiques peuvent être 
confondues avec un grand nombre d'alTections cutanées, acné rosacée, 
nœvus, ecthijma, sijphilidesjupus, elc. On tiendra compte de la réduc- 
tibilité et de la transparence des varices lymphatiques ; mais c'est 
surtout la nature du liquide des ampoules et l'examen histologique 
qui feront faire le diagnostic. Il en est de même pour les varices des 
muqueuses qui ont été prises plusieurs fois pour des kystes glandu- 
laires ou des vésicules d'herpès. 

B. Diagnostic causal. — Si les lymphangiectasies sont plus 
fréquentes dans les pays chauds, nous avons vu qu'on les rencontrait 
aussi dans les pays fioids. Toutes les poussées de lymphangite banale 
se reproduisant d'une façon continue peuvent les déterminer. La 
fdaire peut exister dans l'organisme sans produire l'état lymphan- 
giectasique (filariose latente). Des infections lymphatiques peuvent 
être la cause de lymphangiectasies chez des filariens; le strepto- 
coque, le staphylocoque, le bacille de Koch, des néoplasies ont été 
ainsi incriminés. La nature de la lymphangiectasie se détermine par 
l'examen attentif du malade, de ses antécédents, l'exploration minu- 



LYxAIPHAXGIECTASIES. 261 

lieuse de la région alteiute et surtout par la recherche des éléments 
infectieux, leur culture, leur inoculation expérimentale. La différen- 
ciation de rectasie d'origine filarienne d'avec les autres ectasies 
lymphatiques se fera par la recherche de la fdaire dans le sang. 

Recherche de la fdaire dans le sang. — On n'a guère trouvé la 
filaire adulte ou raacrofdaire que dans les abcès ouverts chirurgica- 
lement. La microlilaire ou filaire embryonnaire peut se trouver dans 
la sérosité lymphatique dans les cas de lymphorragie. Le procédé qui 
consiste à ponctionner une ampoule lymphatique pour aspirer du 
liquide n'est pas exempt de danger, car il peut créer une fistule 
lymphatique iSabrazès). 

' C'est donc dans le sang, et dans le sang recueilli pendant la nuit, 
([u'il faut rechercher la micrordaire. Le procédé le meilleur est le 
procédé simpldié de Nattan-Larrier et Bergeron (1900) : « L'examen 
direct par pond ion de la veine médiane basilique du coude et 
l'emploi de Ihydrohémolyse permirent de déceler des embryons de 

fdaire. alors que l'examen direct par ponction capillaire de l'extré- 
mité digitale n'avait fourni aucun résultat (1). » 

PRONOSTIC. — Les varices réliculaires sont les plus bénignes. 
(Juant aux autres variétés d'ectasies lymphatiques, leur pronostic 
varie surtout suivant le climat. 

Dansiez pays chaii'ls, lalymphangiectasie est ordinairement ascen- 
dante et progressive; les complications sont toujours menaçantes, 
et la plus grave est la lymphangite diffuse: enfin un état de cachexie 
lymphatique peut s'établir. 

Sous les climats f>oids ou tempérés, la lymphangieclasie semble 
prendre des proportions moins grandes: une lymphangieclasie des 
pays tropicaux transporlée à son début dans le climat européen subit 
une notable diminutionetpeut même disparaître après quelques mois. 
Si on a observé un cas d'adénolymphocèle double et volumineuse 
guérie après un séjour de cinq mois en France (R. Le Dentu et Nat- 
tan-Larrier). on peut dire que le climat froid ne fait que rendre 
slationnaire l'état lymphangiectasique créé par la filariose, ou du 
moins ralentir l'apparition des tumeurs et retarder l'éclosion des 
crises douloureuses. Le retour dans les climals tropicaux peut déter- 
miner à nouveau l'apparition de manifestations lymphatiques fila- 
riennes. 

Le pronostic opératoire était très sombre avant l'ère antiseptique; 
les opérés mouraient de lymphangite phlegmoneuse diffuse (Amussat, 
Nélaton. Trélat . Aujourd'hui cette complication n'est plus à 
craindre. Dans les pays chauds, les récidives surviennent quelques 
années après l'opération (cependant il existe une observation de 

■ (1) Le Denti-, Rei\ de méd. et d'fvjj. trop., 23 mai 1906. 



262 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

Le Denlu d'un opéré depuis déjà dix ans, qui n'a pas encore de réci- 
dives) ; en Europe, elles sont rares. Démons a opéré, en 1S9G, une adé- 
nolymphocèle droite volumineuse qui laisse actuellement une petite 
tuméfaction g-anglionnaire siégeant à côté de l'emplacement de la 
tumeur opérée. 

TRAITEMENT. — Le traitement est général et local. 

L Tr{\rn:Mt;NT(;ÉM':iiAr.. — La thérapeutique générale des lymphan- 
giectasies est la première qui s'impose. Elle consiste à éviter toules 
les causes de lymphangites successives et répétées et à détruire les 
éléments microbiens ou parasitaires. En premier lieu, le malade 
devra changer <le climat s'il habite les pays chauds. 

Si, comme dans la plupart des cas, la cause de la lymphangiec- 
tasie est filarienne, le traitement idéal serait la deslruction de la 
filaire. Le traitement spécifique n'est pas encore Irouvt', la fîlaire 
ayant résisté aux injections de glycérine, de bleu de méthylène, de 
thymol : les expériences de laboratoire ont montré (pie le sulfale de 
quinine ralentit l'activité productrice de la filaire, et, dans une obser- 
vation rapportée par R. Le Dentu dadénolymphocèle double guérie 
après cinq mois de séjour en France, le malade avait été traité par le 
sulfate de quinine et l'arsenic En admettant même (pion trouve le 
moyen de tuer le parasite sur place, il faudrait ne pas nuire au 
malade; or la filaire une fois morte peut causer des abc('s ou même 
aller former une embolie (Moly). 

A défaut d'un traitement spécifique, il faut soumettre le malade à 
un régime général fortifiant. Ce traitement consiste surtout dans 
riiygiène, l'hydrothérapie et l'administration de produits arsenicaux 
(acide arsénieux) et surtout Valo.ryl (R. Le Dentu). Inutile d'ajouter 
que les complications ou manifestations diverses des lymphangiec- 
tasies, complications inflammatoires ou douloureuses, fièvre, 
diarrhée, vomissements, rétention d'urine, etc., seront traitées par 
une médication appropriée. 

IL TiiMTi:Mi;Nr local paluatm-. — Ce traitement est surtout appli- 
cable dans les pays froids où la lymphangiectasie peut rétrocéder. 
Les injections interstitielles étant dangereuses, deux modes 
de traitement se trouvent en présence, la compression et Télectro- 
lyse. 

Là co/??/>/Tss/o/2 ouatée douce, mais continue, faite sur les ectasies 
ou les tumeurs lymphatiques entraine la diminution de l'eclasie ou 
du volume des tumeurs lymphatiques, et, s'il y a fistule lymphatique, 
elle suffit parfois à guérir la fistule momentanément. Dans les cas 
dadénolymphocèle, la compression faite par un bandage ouaté, en 
déterminant une diminution de la masse de la tumeur, permet la 
marche. On la faite avec un bandage herniaire souple ; mais ce der- 
nier peut déterminer l'inflammation de la tumeur. La contre-indica- 



LYMPHAXGIECTASIES. 263 

lion à remploi de la compression est la présence sur la Inmeiir de 
petites vésicules lymphatiques superficielles. 

Lélecfrolyse employée en Allema«çne sans grands résidtats, dans 
les cas d'ad(Miolymphocèles, semble être le traitement de choix poul- 
ies tumeurs l'oni?ueuses accompai>;nées de fistules lymphatiques. Il 
est toute une autre catégorie de varices lymphaticfues où l'électrolyse 
est appliquée avec succès, ce sont les varices du derme et des 
muqueuses. Du reste, un certain nombre de ces petites ectasies 
lymphatiques se confondent avec les lésions de la peau qui en sont 
parfois la cause ou l'effet; il n'est donc pas étonnant que Ion ait 
appliqué avec succès la thermo ou la galvano-cautérisation, lélectro- 
lyse, la radiothérapie, la fulguration et mèmelapplication du radium. 

Cependant Ve.rcision est encore le traitement de choix. 

m. Ti{mti:m!:ntchirlrgiovl. — Letrailement chirurgical est indiqué 
quand les lymphangiectasies déterminent une gène douloureuse ou 
fonctionnelle, ou s'accompagnent de symptômes inflammatoires. 
L'opération est plus facile quand l'ectasie lymphatique est très pro- 
noncée et permanente ; elle n'est pas contre-indiquée quand la tumeur 
lymphatique s'accompagne de varices périphériques. Elle doit être faite 
âvec une antisepsie 1res rigoureuse, et, dans les opérations pratiquées 
pour des lympiiangiectasies, il est utile de rechercher la filaire adulte 
(cette recherche est facilitée par l'immersion des parties enlevées 
dans l'eau tiède, Moty). 

Si l'adénolymphocèleestc/rco/îsc/'/Ze et peu volumineuse, une simple 
incision dans l'axe de la cuisse suffira pour pouvoir disséquer facile- 
ment la tumeur lymphatique. 

Si l'adénolymphocèle est volumineuse et mal circonscrite, la 
technique opératoire à suivre est la suivante, qu'on peut appeler 
méthode Le Dentu [Bull, et mëin. de la société de chir., 1898); elle 
présente trois temps. 

Premier temps: Incision. — Cette incision est double etfaite en tissu 
sain; la première est oblique suivant la direction du muscle couturier 
jusqu'au triangle de Scarpa; la seconde part de l'extrémité supérieure 
de cette ligne et se dirige parallèlement à l'arcade de Fallope. Ces 
deux incisions délimitent un lambeau triangulaire qu'on rabat de 
dehors en dedans et auquel on garde une certaine épaisseur pour 
éviter la gangrène partielle du lambeau. 

Second temps : Dissection. — La dissection se fait en commençant 
par la base de la tumeur et en allant de dehors en dedans ; on lie et on 
<oupe au niveau de l'aponévrose fémorale les anastomoses lympha- 
tiques de la tumeur avec les lymphatiques profonds de la cuisse. On 
lie d'abord le pédicule inférieur avec deux fils de catgut enchaînés, et 
on le sectionne. On traite de la même façon le pédicule supérieur au 
niveau du canal crural. 

Troisième temps: ^a/ure de la plaie et drainage. — Le drainage est 



264 H. BRODIER. — MALADIES DES LYMPHATIQUES. 

toujours prudent. Dans les cas de grosses tumeurs fongueuses et fistu- 
leuses, au lieu de suturer la plaie, il est préférable de la tamponner 
et de panser à plat. 

Complications opératoires. — Parmi ces complications, \à gangrène 
du lambeau est à craindre; c'est pourquoi la méthode Le Denlu esl 
préférable au procédé d'Audain, qui trace un lambeau rectangulaire 
parlant de l'arcade de Fallope et qu'il rabat de haut en bas. La gan- 
grène du lambeau n'a que l'inconvénient de ralentir la cicatrisation. 

La lymphorragie est \\n accident constant ; la lymphe s'écoule pen- 
dant deux ou trois jours après l'opération et s'arrête; on n'a januiis 
observé de fistules lymphatiques; elle joue surtout le rôle de compli- 
cation pendant l'acte opératoire. Si elle est trop abondante, il suffitde 
ligaturer les vaisseaux avant de les sectionner, (^elte lymphori-agie 
est surtout considérable au cours de l'opération faite pour adénolym- 
phocèle kgstique: on est forcé de laisser des pinces à demeure et, dans 
la forme en bissac, la (.lissection du prolongement supérieur est par- 
fois impossible (Morestin). 

\S hémorragie par section de la veine fémorale esl peu à redouter; 
dans ce cas, Auilain conseille de faire la ligature de la veine fémorale 
superficielle et de la veine fémorale profonde. 

Xous n'avons pas parlé avec intention du traitement du varicocèle 
lymphatique et du lymphangiome pédicule inguino-scrotal, qui 
doivent être traités dans ime autre partie de cet ouvrage. 



FIN 



T.VIU.I-, DKS MATIlîRrS. 



TABLE DES MATIÈRES 



MALADIES DES VEI>ES, par Paul Lalnay. 

Pages. 

I. — Lésions traumatiques des veines 1 

Contusions des veines 1 

Plaies des veines 2 

Plaies non pénétrantes, 2. — PI. pénétrantes, 3. — PI. par instruments 
piquants. 3. — PI. par instruments tranchants, 3. — PI. contuses, 3. 
— PI. par arrachements et ruptures, 3. — Hémostase spontanée, 4. — 
Hémorrag;ie externe, 6. — Hémorrai^ie interne, 7. — Ilémorrafrie 

interstitielle 8 

Complications 8 

Traitement 12 

II. — Varices 21 

Complications, 27. — Anatomie pathologique, 31. — Étiologie, 37. — 
Pathogénie, 38. — Traitement, 41. — I. Varices non compliquées, 41. — 
I. Varices compli([uées : ruptures, 47. — Phlébite variqueuse, 47. — 

Névralgies, 48. — Ulcère variqueux 48 

III. — Phlébite 50 

Etiologie et palhoçénie, 50. — Anatomie pathologique. 52. — Sympto- 
matologie, 35. — Diagnostic, pronostic, traitement, 57. — I. Traite- 
ment de la phlébite, ôl. — A. Phlegmatin alha dolens, 37. — B. Phlébite 

suppurée, 60. — II. Traitement préventif de l'embolie et delapyohémie. 60 

MALADIES DES LVMPBATIQUES. par H. Brodier. 

!• —Infections du système lymphatique et rapports des lymphan- 
gites avec les dermites et les phlegmons 63 

II. — Affections des vaisseaux lymphatiques 70 

I. Lésions traumatiques simples 70 

II. Kystes lymphatiques 74 

III. Lymphangite aiguë 77 

A. Lymphangite superficielle 83 

B. Lymphangite profonde 90 

Lymphangites malignes, 91. — L. gangreneuses, 02. —Complications. 94 

n'. Lymphangite chronique simple 100 

V. Lymphangite tuberculeuse 101 

\[. Lymphangites vénériennes 113 

A. Lymphangites simples 113 

B. Lymphangites spécifiques 114 

1" Lymphangite blennorragique, 114. — 2>' L. chancrelleuse, 113. 

— 3° L. syphilitique 116 

VIT. Lymphangite sporotrichosique 117 

VIII. Lymphangite et paludisme 119 

IX. Lymphangite cancéreuse j;;0 



266 TABLE DES MATIÈRES. 

Pages. 

III. — Affections du canal thoracique 123 

I. Plaies du c;inal thornciqae 123 

II. Infeclions du cnn.il Ihoi-ucique 12S 

III. (hincer du canal thoriicique 129 

IV. — Affections des ganglions lymphatiques 133 

I. Lésions U.iiiinaliques simples 133 

II. Kysles gançilionnaires 133 

III. Adchiile aiguë 134 

IV. Adénite clironique sinijilc 142 

y. Tuberculose ganglionnaire 147 

Ti-aitomenl médical, IGT). — Traitement chirui\u'ical 167' 

W. Adéniles vénériennes 179 

A. Adénites simples 180 

13. Adénites vénériennes 181 

1. A. blennorrajrique, 181. — II. A. oliancrelleiise, 182. — III. A. syphilitique, 
187. — 1. A. syphilitique primaire. 188. — 2. A. sypliililique secon- 
daire. 189. — 3. A. syphilitique tertiaire, 192. — Traitement des adé- 
nites vénériennes 194 

VII. Adénite lépreuse 198 

VIII. Adénite charbonneuse 199 

IX. Adénite fnrcineuse 200 

X. Adénite pestense 201 

XI. Adénite cUinaléruiue. — Jiubon cltmaticfuc 203 

XII. Adénite rhumatismale 207 

XIII. Adénite ourlicnne 208 

XIV. Adéniles néoplasiques 208 

I. néoplasiques primitives. 208. — II. A. néoplasiques secondaires, 213. — 
Anatomie pathologique, 213. — Symptomalolo^ie, 215. — Pronostic, 217. 

Traitement 217 

X\'. Diagnostic des adéniles 220 

V. — Lymphangiectasies 236 

I. Obstruction 237 

II. Infection 241 

m. Dilatations des vaisseaux lymphatiques 243 

Lymphangiectasies conjjénitales 244 

Anatomie pathologique, 245. — I. Adénolymphocèle, 245. — II. Varices 
tronculaires, 249. — III. A'arices réticulaires, 250. — Symptomatologie. 
251. — I. Adénolymphocèle, 251. — II. Varices tronculaires, 253, — 
m. Varices réticulaires, 254. — Evolution, complications, 256. — 

Diagnostic, 258. — Pronostic, 261. — Traitement 262 



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Il n'existait pas encore de précis comparable à ce nouvel Atlas-Manuel de Chi- 
rurgie du professeur M.vrwedel. Nos traités de pathologie chirurgicale générale ne 
sont pas laits pour les débutants, nos précis et nos luanuels, bien que destinés aux 
commençants, sont souvent trop exclusivement techniques: surtout, ils ne parh-nt 
pas assez aux yeux. Ce précis a su éviter ces deux écueils : tout en restant un 
précis de chirurgie, il est bien un exposé de chirurgie généialc, de cette partie de 
la chirurgie qui est unie à la médecine par les liens les plus étroits; le chapitre drs 
infections, en particulier, est tout à fait au courant des idées les plus modernes, 
et plus d'un praticien pourra prendre là un aperçu rapide d'une série de notions 
avec lesquelles il n'a pas été familiarisé jadis. De plus, ce précis est illustré d'une 
façon tout à fait remarquable; dans le chapitre des néoplasmes, en jjarticulier, il 
est difficile de réunir en moins de pagps une plus belle série de types néoplasiques, 
tels que l'étudiant les peut observer dés ses i)i'emiers pas à l'hôpital, et tels (|u'il 
pourrait en étudier la structure s'il avait de teaqis en temps la cuiiosité de jeter les 
yeux sur un raicrosco|ie. 

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Par le Professeur SULTAN 

Édition française par le D' KUSS 

ANCIEN INTERNE LAflUiAT LES IiniMTALX DE l'AlIlS. 

1909, 1 volume iji-16de 390 pages, avec 40 iilanches coloriées et 223 figures. 

Relié en maroquin souple, tète dorée.... 20 fr. 

La clarté de cet ouvrage concis, l'élimination de son cadre de toute description 
fastidieuse et de toute discussion inutile, les nombreuses et excellentes figures qui 
complètent et commentent le texte, en font le type des livres faciles à lire et à 
comprendre, des livres que 1 on destine ii l'étudiant et {|ue l'étudiant devrait lire. 

Mais la richesse de son iconographie, la façon dont ce manuel traite des plus 
récents procédés d'investigation clinique et des acquisitions nouvelles di.' la théra- 
peutique chirurgicale font qu'il sera également consulté avec profit par tout méde- 
cin praticien soucieux de se tenir au courant de son art. 

fltlas-IVlanael de Gbiporgie opéFatoipe 

Par le Professeur O. ZUCKERKANDL 

Deuxième édition française par A. MOUGHET 

CHEF DE CLINIQUE CHIRUnClCAI.E A LA FACULTÉ DE MELECINE DE l'AHlS. 

Préface par le D' QUÉNU 

PROFESSEUR A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE PARIS, CHIRURGIEN DES HOPITAUX. 

1900, 1 volume in 10 de 436 pages, avec 26G figures et 24 planches coloriées 
Relié en maroquin souple, tète dorée... 16 fr. 

L'auleur s'est appliqué à présenter sous une forme concise les procédés opéra- 
toires aujourd'hui généralement adop'és. — 11 traite successivement des opérations 
sur les membres (ligatures, amputations, désarticulations, résections), sur la tête, 
le cou, le thorax, li^ bassin, les v des urinaires, l'anus, le rectum. 

C'est un livre d'éludiants, c'est aussi un manuel que les chirurgiens de métier 
consulteront avec avantage : la simplicité de l'exposition, la clarté ilu ]ilan la 
multiplicité des ligures en rendent la lecture facile. 

Les nombreuses additions de M. Mouchet sur les procédés opératoires les plus 
usités en France en font un livre nouveau et original. Complet dans sx précision, 
pratique dans son ordonnance, clair dans ses descri|)tions, ce volume a sa place 
indiquée dans les bibliothèques des étudiants et des praticiens; et ce qui en 
augmente encore la valeur, ce sont les 266 figures intercalées dans le texte et les 
24 planches chromolithographièes qui l'accompagnent. 



LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÊRE et FILS, 19, rue Hautefeuille, à Paris 

Bibliothèque de Tliérapeutique 

PUBLIÉE SOUS LA DIRECTION DE 

A. GILBERT & P. CARNOT 

Prufesseur de thérapeutique Professeur asrrégé de thérapeutique 

à la faculté de médecine de Paris. à la Kaculté de médecine de Paris. 



1908, 25 volumes in-8, de 500 pages, avec figures, cartonnés. 
Chaque volume : 8 fr. à 12 fr. 

/« Série. — LES AGENTS THÉRAPEUTIQUES. ' 

I. Art de Formuler, par le professeur Gilbert. 1 vol. 
II. Technique thérapeutique médicale, par le D"" Miliax. 
III-VI. Physiothérapie. 

I. Électrolkérapie, par le Dr Nogier. 1 vol. 

II. Radiothérapie, Radiumi/iérapie, Pholotkérapie, Thermothéranie 
par les D" Oudix et Zimmerx. 1 vol. ' ' 

III. Kinésithérapie : Massage, Mobilisation, Gymnastique, etc , par I.>^ 

prs DlcROQCET, DaGRON, GaUTRU, BoORCART, NAGEOTTE-WlLBOUCHEVITni 

1 vol j2 11' 

IV. Mécanotkérapie, Rééducation motrice. Sports, Méthode de Bier 

Hydrothérapie. Aérothérapie, par ks D'^^ Fraikix, de Cardexal 

LoxsTENsoux, Ph. TissiÉ, Delagéxière. Pariset 8 Ir' 

VII. Crénothérapie {eaux minérales). Thalassothérapie, Climatothérapie" 
par le priik'SseurLAXDOuzv. 1 vol. ^ ' 

VIII. Médicaments chimiques. 1 vol. 

IX. Médicaments végétaux. 1 vol. 

X. Médicaments animaux [Opotkérapie), par A. Gilbert et P. C^rxot 1 roi 
XI. Médicaments microbiens {Baclériothcrapie, Vaccinations, Sérothérapies) 

par. MM. -Metchnikoff. bAcoiÉPÉE. Re.mlixger. L. Marti.x, V.aillard. Dopter 
tUurPasU>u"T vol ""'■"'' ^■^"^«^^"•' Wassermaxx, Calmette, derlns^ 
XII. Diététique et Régimes, par le D^ Marcel L.\bbé." Ï vol 

XIII. Psychothérapie, par le piuf. Dejerixe et le D^ André Thomas. 1 vol. 

2' Série. — LES MÉDICATIONS. 

XIV. Médications générales, ,)ar .MM. Bouchard. Roger. Sabouraud. Sabrazés 

■ '"f.';,i°^tio°s nerveuses, respiratoires et circulatoires, par les 
v.-T T« r. '^"'.'''"'- L'->'iNE, SiCARu, P. Mauic, .Mexétrier, M.vor. 

nai'S ms S?S'7'p- ^«P^t^n'^' ^^°"'^^' ffénito-urinaires et cutanées, 
pai les Ufs Gilbert, Last.vigne, Jacqlet, Feuraxh. ' 

5" Série. - LES TRAITEMENTS. 
\\!u mSh-"' |,"^','^^^^"/es- par les D" Gaumer. Guillemot. Simoxd. 1 vol. 

Ï.^?Êr' f vor''*"'^°° '* Intoxications, parles D« Lerebocllet et 
XIX. Maladies nerveuses, par le Tt-^ Clude 1 vol 
XX. M^/^^dies^^respiratoires et Tuberculose, pa^ les D" Hirtz, Rist. Kcss 

XXI. Maladies circulatoires {Cœur, Vaisseaux, Sang), par les D" L«n- TosuÉ 
\ aouez, Albertin et Wurt 1 vol Josit, 

^;;- ';^/--""--^^^ '^"^°'^^^^'' ''-'- 

XXIII. Maladies digestives, Foie et Pancréas, par les Drs p. Carxot et Lecèxe. 
^'^'- "?n!.^l,'=f r,t?j' '' ^^^^^''' vénériennes, par les D" Audrv. Xicol..s 

"^ ''des'Den?l',ST.- in! J,^^"^^^' «^^ ^ez, du Larynx, de la Bouche et 

aes uents. pdi le^ D^^ Dbpuv-Dutemps. Lombard et Roy. 1 vol. 



LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE et FILS, 19, rue Hautefeuille, à Paris 
BROUARDEL et GILBERT 

n TRAITÉ dOiÉDECINE 

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,2 Publié en fascicules 



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^^ SOLS LA DIRECTION DE MM. 

§ A. GILBERT L. THOINOT 

~" Professeur à la Faculté de Médecine de Paris Professeur à I;i Facullé de Médecine de Paris 

0) Médecin de l'hôpital Broussais Médecin de Ihopitai I.aënnec 

"tt Membre de l'Académie de Médecine Membre de l'Académie de Alédecine. 

g. DIVISION EN FASCICULES 

o 1. — Maladies microbiennes en général '232 p., 54 Tig.). . 4 fr. » <0 

ï3 2. — Fièvres éruplives (255 pages, S fig.) 4 fr. » ^ 

§ 3. — Inèvre typhoïde (240 pages, 16 fig.) 4 fr. « "c 

*., 4. — Maladies communes à V Homme et aux Animaux. . 8 fr. » O 

§ 5. — Paludisme et Tri/panosomiase (128 p., 13 fig-.). .. . 2 fr. 50 "* 

6. — Maladies exotiques (440 pages et figures) 8 fr. » S 

^ 7. — Maladies vénériennes (318 pages, 20 fig.) 6 fr. » ^ 

^ 8. — BhumatismesetPseudo-Bliumatismes{H^ip.,lSii<^.). 3 fr. 5.') «> 

«» 9. — Grippe^Coqueluche, Oreillons JJiphtérie{112p.,(">îig-) 3 fr. 50 r* 

ç 10. — Streptococcie, Staphylococcie, Pneumococcie^ Coli- ^ 

"^ baciltose 3 fr, 50 sd^ 

g 11. — Intoxications (352 pages, 6 fig.) 6 fr. » C'* 

5 12. — Maladies de la nutrition (dïahèle, goulie^ ohésiié).. 7 fr. » ç^" 

■V- 13. — Cancer 12 fr. » C>l 

* 14. — Maladies de la peau. ^ 

ç. 15. — MaladiesdelaBouche^duPharynxetdeV Œsophage. 5 fr. » ^ 

^ 16. — Maladies de iEslomac. 

1 17. — Maladies de V Intestin (500 pages avec 79 fig.)... 9 fr. » ^ 
. 18. — Maladies du Péritoine. 

2 19. — Maladies du Foie et de la Rate. î2 
? 20. — Maladies des Glandes Salivaires et du Pancréas. 7 fr. » 

"^ 21 . — Maladies des Beins. . •-. !> fr. Ï2 

S 22. — Maladies des Organes génito-urinaires {A58p., 67 fig.) 8 fr. » ^ 

^ 23. — Maladies du Cœur. ^ 

§ 24. — Maladies des Artères et de V Aorte [411 p., 63 fig.). 8 fr. » ^ 

•5 25. — Maladies des Veines et des Lymphatiques. _fl> 

g 26. — Maladies du Sang. 3 

<3 27. — Maladies du Nez et du Larynx 5 fr. » ,2 

^ 28. — Sémiologie de r Appareil respiratoire [IGO p., 92 ûg.). 4 fr. n O 



29. — Maladies de r Appareil respiratoire. <a 

^ 30. — Maladies des Plèvres et du Médiastin **" 

^5 31. — Sémiologie de l'Axe cérébro-spinal. 2 

S- 32. — Maladies de l'Encéphale. j 

g 33. — Maladies mentales. 

34. — Maladies des Méninges. 

§, 35. — Maladies de la Moelle épinière. 

Ç 36. — Maladies des Nerfs périphériques. 

§ 37. — Névroses. 

^ 38. — Maladies des Muscles. 

39. — Maladies des Os. 

40. — Maladies du Corps thyroïde, du Corps pituitaire et des Cap- 

sules surrénales. 

CHAQUE FASCICULE SE VEND SÉPARÉMENT 

Il parait un fascicule par mois. 

Chaque fascicule se vend également cartonné, avec une augmentation 

de 1 fr. 50 par fascicule. 



LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE ci FILS. 19. me Hauteieuille, à Paris 

NOUVEAU 



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TRAITÉ DE CHIRURGIE 

Publié en fascicules 

sous IJL. DIRECTION DE 

A. LE DENTU PIERRE DELBET 

Professeur de clinique clili"ui-?icale à la Faculté Professeur agrégé à la l'acuité de médecino 
de médecine de î'aris de Paris 

Chirurgien de l'Hôtel-Dieu. Chirurgien de l'hôpital Laënnec. 

— Grandie processus morbides [traumatismes, infections, 
troLiblesvasculaire.settrophiques, cicatrices] (Pierre 
Delbet, Ciievassu, Schwartz, Veau) 10 fr. » 

— Néoplasmes (Pierre Delbet). 

— Maladies chirurgicales de la peau (J.-L. Faure) 3 fr. » 

— Fractures (H. Rieffel). 

— Maladies des Os (P. Mauclaire) 6 fr. » 

— Maladies des .4/-//c;//a//o/is[ lésionstraumatiques, plaies, 
entorses, iuxationsj (Cahier) 6 fr. » C 

— Maladies des Arliculalions [lésions inflammatoires, "** 
aiiivyloses et néoplasmes] (P. Mauclaire) [Troubles ^ 
tro|)iiiques et corps étrangers] (Dujarrier) (i fr. >■ - 

— Arthrites tuberculeuses (Gaxgolphe) 5 fr. » "^ 

— Maladies des Muscles, Aponévroses, Tendons, Tissus J^ 
péritendineux, Bourses séreuses (Ombrédanne) 4 fr. » c 

— Maladies des Nerfs (Cunéo). ai 

— Maladies des Artères (Pierre Delbet). — 

— Maladies des Veines (Launay). Maladies des Lympha- § 
tiques (Brodier). M 

— Maladies du Crâne et de l'Encéphale (Auvray) 10 fr. » ^ 

— Maladies du Hachis et de la Moelle (Auvray). C 

— Malformations du Crâne et de la Face (Le Dentu). § 
Maladies chirurgicales de la face (Morestin). Névral- 
gies faciales (P. Delbet). 2 

— Maladies des Mâchoires (Ombredanne). 2 

— Maladies des Yeux et de l Orbite (A. Terson) 8 fr. » « 

— Maladies des Fosses Nasales, des Sinus et des Oreilles ^ 
(Castex). Maladies du Larynx, des Bronches et de la M 
Trachée (Lubet-Barbon). ^ 

— Maladies de la Bouche, du Pharynx et des Glandes 3 
salivaires {'SIorestin), Maladies de VOEsophage (Gan- O 
golphe). 'o 

— Maladies du Corps thyroïde (Bérard) 8 fr. » w 

— Maladies du Cou (Arrou). h- 

— Maladies de la Poitrine (Souligoux). 

— Maladies de la Mamelle (Pierre Duval). 

— Maladies du Péritoine et de l'Intestin (A. Guinard). 

— Hernies (Jaboulay et Patel) 8 fr. 

— Maladies du Mésentère, du Pancréas et de la Rate 
(Fr. Villar). 

— Maladies du Foie et des Voies biliaires (J.-L. Faure et 
Labbey). 

— Maladies de l'Anus et du Reclum (Pierre Delbet). 

— Maladies du Rein et de l'Uretère (Albarran). 
•— Maladies de la Vessie (F. Legueu). 

— Maladies de l'Urètre, de la Prostate et du Pénis 
(Albarran et Legueu). 

— Maladies des Bourses et du Testicule (P. Sébileau). 

— Maladies des Membres (P. Mauclaire). 



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CHAQUE FASCICULE SE VEND SEPAREMENT 

Chaque fascicule se vend également cartonné, avec une auginentatioa 
de 1 fr. 50 par fascicule. 



LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE et FILS, 19, rue Hautefeuille, à Paris 

TRAITÉ D'HYGIÈNE 



PUBLIÉ EN FASCICULES SOUS LA DIRECTION DE MM. 

P. BROUARDEL 

DOYEN HONORAIRE DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE PARIS 
MEMBRE DE L'iNSTITOT 

A. CHANTEMESSE E. MOSNY 

PROFESSEUR D'HYGIÈNE MÉDECIN 

* LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE PARIS <^ «*k '^ DE L'HÔPITAL S A I N T - A NTOI N E 

fv 90 ro . . . 

MEMBRE DE L ACADEMIE DE MÉDECINE MEMBRE AU COMITÉ CONSULTATIF D HYGIENE 

Avec la Collaboration de MM. 

ACHALME. — ALLIOT. — ANTHONY. — BLUZET. — BONJEAN. — BOREL. — 
BOULAY. — BROUARDEL (G.) — BROUARDEL (P.). — CALMETTE — CHANTE- 
MESSE. — CLARAC. — COURMONT (J). — COURTOIS-SUFFIT. — DINET. — DOPTER 

- DUCHATEAU. — DUPRE (E.). — FONTOYNONT. — IMBEAUX. — JAN, — 
JEANSELME. - KERMOhGANT . — LAFEUILLE. — LAUNAY (DE). — LECLtrsG DE 
PULLIGNY. — LESIEUR (CH.). — LEVY-SIRUGUE. - MARCH (L.). — MARCHOUX. 

- MARTEL (E-A.). — MARTIN (A.-J). — MARTIN (L). — MASSON. - MORAX. — 
MOSNY (E.). — NOC. — OGIER (J.). — PIETTRE. — PLANTE. — PUTZEYS (E.). — 
PUTZEYS (F.). — RIBIERRE. — ROLANTS — ROUGET. — SERGENT (ED. et ET.). — 
SIMOND (L.). — THOINOT. -^ WIDAL. — WURTZ (R.). 



50 



DIVISION EN FASCICULES 

1. — Atmosphère et climats , par les D'' Courmont et Lesieur. i24 pages, 

avec 27 ligures et 2 planches coloriées 3 fr. 

2. — Le sol et l'eau , par M. de Launay, E. Martel, Ogier et Bonjean. 

460 pages, avec 80 figures et 2 planches coloriées 10 fr. 

3. — Hygiène indioidueUe , par Anthony, Brouardel, Dupré, Ribierre, 

BouLAY, Morax et Lafeuille. 300 pages avec 38 figures 6 fr. 

4. — Hygiène alimentaire, par les D" Rouget et Dopter. 320 pages... 6 fr. 

5. — Hygiène de l'habitation. 

6. — Hygiène scolaire, par Mosny et Dinet. 

7. — Hygiène industrielle, par Leclerc de Pulligny, Boullin, Courtois- 

8uFFiT, Levy-Sirugue et Courmont 1 

8. — Hygiène hospitalière, par le D"" L. .Martin, 25S pages avec 44 figures 6 fr-. 

9. — Hygiène militaire, ~ pÂv les D" Rouget et Dopter, 348 p. avec 69 fig. . 7 Ir. 
10. — Hygiène navale, par les D" Duchateau, Jan et Planté. 356 pages, 

avec 38 ligures et 3 planches coloriées 7 fr. 50 

H. — Hygiène coloniale, par Wurtz, Sergent, Fontoynont, Clarac, Mar- 
CHOux, biMoxD, Kermorgant, Noc, Alliot. 530 pages avec figures 
et planches coloriées 12 fr. » 

12. — Hygiène et salubrité générales des collectioités rurale et urbaine. 

13. — Hygiène rurale, par Imbeaux et Rolams 6 fr. » 

14. — Approoisionnement communal, Eau.x potables, Abattoirs, Marchés, 

par E. et F. Putzeys et I'iettre. 463 pages, 129 figures. 10 fr. » 

15. — Enlèvement et destruction des matières usées. 

16. — Etiologie générale. 

17. — Prophylaxie générale. J 

18. — Etiologie et prophylaxie spéciales. \ 

19. — Administration sanitaire. i 

20. — Hygiène sociale. 

Les fascicules i à iv, vu à xi, xiii et xiv sont en oentB. 

On petit souscrire en envoyant un acompte de SO francs à la Librairie J.-B. Baillière et Fils, 

L'ouvrage complei coûtera environ 150 francs. — Chaque fascicule se vend séparément. 

Chaque fascicule se vend également cartonné avec un supplément de 1 fr. 50 par fascicule. 



Librairie T.-B. BAILLIÉRE ET FILS, 19, Rue Hautefeuille, PARIS 



LA PRATIQUE 

DES 



Maladies des Enfants 

DIAGNOSTIC et THÉRAPEUTIQUB 

Publiée en fascicules 



PAR MM. 

APERT, BARBIER, CASTAIQNE, FARQIN-FAYOLLE, GRENET, 
GUILLEMOT, GUINON, MARFAN, iVïÉRY, RIST, SIMON 

Professeurs agrégés, médecins des hôpitaux, anciens internes des hôpitaux de Paris, 

ANDÉRODIAS, CRUCHET, MOUSSOUS, ROCAZ 

Profesieur, professeurs agrégés, médecins des hôpitaux de Bordeaux. 

WEILL, PÉHU 

Professeur à la Faculté de médecine de Lyon. Médecin des Iiôpilaux de Lyon. 

CARRIÈRE, HAUSHALTER 

Professeurs aux Facultés de Lille et de Nancy. 

DALOUS, LEENHARDT 

Professeurs agrégés aux Facultés de Toulouse et de Montpellier. 

AUDEOLD, BOURDILLON, DELCOURT 

Privât docenls de la Faculté de Genève. Agrégé à la Faculté de médecine de Bruxellts. 



SECRET.4,IRE DE LA REDACTION 

R. CRUCHET 

Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bordeaux. 



6 volumes in-8 de chacun 250 à 500 pages, avec figures. 

En vente : I. Introduction à la Médecine des Enfants, par les D'^ ^^\RFA^^ Andé- 
KODiAS, Chuchet, 1 vol. '^v. iii-8 de 480 pages, avec 100 fig-ures 10 IV. 

Sous presse : 11. Tube diçjes'it — IH. Appendice et Péritoine ; Foie. Reins, Pancréas. 
Rate et Sang. — l^^ Appareils circulatoire et respiratoire ; Médias'in — V. Système 
nerveux : Tissu cellulaire, Os, Articulations. — ^'I-. Maladies di la Peau et Fièvres 
éruptives. 

L'ouvrage complet coûtera environ 60 fr. — Chaque fascicule se vend séparémeni. 
— Chaque fascicule se vend également cartonné avec un supplément de •/ (r -îO par 
fascicule. — On peut souscrire en adressant un acompte de -JU francs a ta Librairie 
J.-B, BailUère et Fils. 



Librairie J.-B. BAILLIÈRE et FILS, 19, rue Hauteleuille, Paris 

Atlas d'Anatomie Descriptive 

Par le D-^ J. S060TTA 

Professeur d'Anatomie à l'Universilé de Wurzbourg. 

Édition française par le D^ ABEL DESJARDINS 

Aide d'Anatomie à la Faculté de médecine de Pans. 

1905-1906, 3 vol. de texte et 3 atlas grand in-8 colombier, avec 150 planches en couleurs et environ 

1500 photogravures, la plupart tirées en couleurs, intercalées dans le texte. 

Ensemble, 6 volumes caï-tonnès : 90 francs. 

1. Ostéotogie, Arthrologls , lilyûlogie. 
1 volume de texte et 1 atlas, cartonnés , 30 fr. 

II. Splanchnologie, Cœur. 
i volume de texte et 1 atlas, cartonnés 30 fr. 

III. Nerfs, Vaisseaux, Organes des sens. 

1 voliiDio (le IcxtP et 1 allas, carlonnés 30 fr. 

Chacune des 3 parties osut être acquise séparément au prix de 30 fr. les deux volumes cartonnés. 

Les plus récents traités d'anatomie ne répondent pas aux besoins de la très 
grande majorité des étudiants, mais s'adressent seulement à quelques rares élèves, 
candidats aux concour.* d anatomie. Ceux-ci doivent savoir, dans tous ses détails, 
l'anatomie théorique, alors que ceux-là n'ont besoin de savoir que les notions qui- 
leur serviront dans la pratique journalière de la médecine. Il ne faut pas oublier 
que l'anatomie n'est et ne doit être qu'une branche accessoire de la médecine et 
qui, pour indispensable qu'elle soit à connaître, ne doit pas accaparer, au détri- 
ment des autres branches de beaucoup plus importantes, la plus grande partie 
des études médicales. L'anatomie normale ne doit être qu'une introduction à 
l'anatomie pathologique, à la clinique et à la thérapeutique. Un médecin qui ne 
s'attacherait qu'à l'étude de la première, ferait un travail stérile, puisque plus 
tard il ne se trouvera jamais en présence d'organes normaux, semblables à ceux 
qu'il aura appris dans les livres, sa science ne troilvant son emploi que sur des 
organismes malades. 

Le livre de Sobotta, qui s'adresse aux apprentis médecins, est conçu dans cette 
idée ; — on n'y trouvera ni les multiples plans aponévroli(|ues, ni la fastidieuse 
bibliographie, d'un polyglottisme si exagéré, chers aux anatoniistes actuels, mais 
simplement les notions essentielles à connaître pour examiner et soigner un 
malade. On a supprimé, de parti pris, tout ce qui n'avait pas une réelle impor- 
tance pratique, tandis qu'on a, par contre, donné tous les détails que le médecin 
devra savoir et retenir. Un tel élagage facilitera l'élude au débutant, qui sera moins 
égaré que dans les gros traités classiques, auxquels d'ailleurs, il pourra se reporter 
îorsqu'il désirera de plus amples détails sur un point spécial. 

Ce livre se compose de deux parties distinctes : un atlas et un texte. 

On trouvera dans l'Atlas, sur chaque organe, un nombre de figures suffisant 
pour en comprendre tous les détails indisiiensables. Sur la page en regard du 
dessin, un court résumé explique ce dessin et donne les notions fondamentales. 
C'est ce volume que l'étudiant doit emporter au pavillon de dissection pour vérifier 
sa préparation en regardant la figure, pour chercher dans le texte une explication 
qu'il trouvera toujours rapidement, grâce, précisément, à la brièveté de ce texte. 

Le volume de texte qui accompagne l'Atlas servira à l'étudiant pour repasser, 
chez lui, avec un peu plus de détails, ce qu'il aura appris dans l'Atlas et sur le 
cadavre pendant la dissection. Il acquerra ainsi graduellement et méthodiquement 
des notions de plus en plus détaillées, si bien qu'une question lue d'abord dans 
l'Atlas, le cadavre et les planches sous les yeux, relue dans le texte, sera plus 
nettement apprise et plus facilement retenue. 

Atlas d'Anatomie Topographique 

Par le D-^ O. SCHULTZE 

Professeur d'Anatomie à l'Université de Wurzbourg. 

Édition française par le D' PAUL LECÈNE 

Prosecteur à la Faculté rie médecine de Paris, interne lauréat des hôpitaux de Paris. 
1905. 1 volume grand in-8 coiomoier de 180 pages, accompagné de 70 planches 
en couleurs et de nombreuses figures intercalées dans le texte. Cart. . 24 fr. 

L'Atlas d'Anatomie Topographique de Schultze se signale par le nombre et la 
qualité de ses planches en couleurs hors texte et de ses figures intercalées dans 
le texte. 

L'étudiant ou le médecin, désireux de revoir rapidement une région, trouvera 
dans cet Atlas de nombreuses et bonnes figures reproduites avec soin. Cet allas 
est très portatif, ce qui n'est pas un mince avantage pour un livre que l'étudiant 
doit emporter à la salle de .lisseclion, s'il veut que ses études sur le cadavre lui 
soient de quelque profit. 

Envoi franco d'un spécimen du texte et des planches à toute personne qui en fera la demande. 



Librairie J.-B. BAILLIÈRE et FILS, 19, rue Hautefeuille, Paris. 



Atlas Manuels de Médecine coloriés 

kt-las Manuel d' Anatomie pathologique, par les D" Bollinger et Gouget. 

1902, 1 vol. in-16, avec lo7 planches coloriées et 27 figures. Relié... . 20 fr. 
A.tlas Manuel de Bactériologie, par les D^s Lehmann, xNelmann et Griffon. 

19U6, 1 vùl. iii-lG, avec 74 pi. comprenant plus de GOû lig. col. Relié. . . 20 fr. 
Atlas Manuel des Bandages, Pansements et Appareils, par les D" Hoffa 

et P. Hallopeau. Prélace de F. Bekger. 1 vol. in-IG avec 128 pi. Relié. .. 14 fr. 
Atlas Manuel desMaladies de la Bouche, du Pharynx et du Nez, par 

les D" GRUNWALDet Lalre.ns. 1 vol. in-16, avec 43 pi. color. et 41 fig. Relié. 14 Ir. 
Atlas Manuel des Maladies des Dents, par les D""* Preiswerk et Chompret. 

11)0.-), 1 vol. in-10 de 366 pages, avec 44 pi. col. et lG;i fig. Relié 18 l'r. 

Atlas Manuel de Prothèse dentaire et buccale, par les H^* Preiswerk et 

Chompret. 1907, 1 vol. in-16 de 430 pages, avec 21 planches comprenant 50 fig. 

coloriées, et 362 fig. dans le texte dont 100 coloriées. Relié 18 Ir. 

Atlas Manuel de Chirurgie oculaire, par 0. Haab et A. .AIonthus, 1905, 

1 vol. in-16 de i'70 pages, avec 30 planches col. et 166 figures. Relié. 16 fr. 
Atlas Manuel de Chirurgie opératoire, par les D'^ 0. Zlckerkandl et 

A. Mouchet. Préface du D^ Quénu. 2» édition. 1 vol. in-lG de 436 p.,avec266 fig. 

et 24 pi. col. Relié 16 fr. 

Atlas Manuel de Chirurgie orthopédique, par Luning, Schllthess et 

ViLLEMiN. 1 vol. in- K; avec IG pi. col. et VôU fig. ReUé 16 fr. 

Atlas Manuel de Diagnostic clinique, par les Drs C. Jakob et A. Létienxe, 

3» édition. 1 vol. in-16 de 3'.)ti pages, avec G8 pi. coloriées et SG fig... 15 fr. 
Atlas Manuel des Maladies des Enfants, par Heckep., Trlmpp et Apert, 

médecin des hôpitaux de Paris. 1906, 1 vol. in-16 de 423 pages, avec 48 planches 

coloriées et 1 74 figures. Relié 20 fr. 

Atlas Manuel des Fractures et Luxations, par les D" Helferich et 

P. Delbet. 2» pV/'7u/«. 1 vol. in- IG avec 68 pi. col. et 137 fig. Relié 20 fr. 

Atlas Manuel de Gynécologie, par les D" Sch.effer et J. Boiglé, chirurgien 

des hôpitaux de Paris, l vol. in-lG, avec 90 pi. col. et 76 fig. Relié.. 20 fr. 
Atlas Manuel de Technique gynécologique, par les D"^ ScH.EFFEr!, 

P. .Second et 0. Le.noir. 190.5, 1 vol. in-18, avec 42 planches col. Relié. . 15 fr. 
Atlas Manuel d'Histologie pathologique, par les D" Dukck et Goiget, 

professeur à la Faculté de Paris. 1 vol. iu-16, avec 120 p!. col. Relié. . . 20 fr. 
AtldS Manuel d'Histologie et d' Anatomie microscopique, par les D^s j. 

Souotta et P. Mllon. I vol. in-16, avec 80 pi. col. Relié 20fr. 

Atlas Manuel des Maladies du Larynx, par les D^s L. Grlnwald et 

Castex, 2^ é(/i7fon. 1 vol. iu-16, avec 44 pi. col. Relié 14 fr. 

Atlas Manuel des Maladies externes de ICEil, par les D"^ o. Haab et 

A. Teksom. 1 vol. in-16 de 316 pages, avec 40 planches col. Relié 16 fr. 

Atlas Manuel des Maladies de l'Oreille, par les D^s Bruhl, Politzer et 

G. L.^L'RE.N'S. 1 vol. iu-lG de :!9ô p., avec 39 pi. col. et 88 fig. Relié ... 18 fr. 

Atlas Manuel des Maladies de la Peau, par les D^s .Mracek et L. Hudelo. 

2« édition. 1 vol. in-l6, avec 1 15 planches, dont 78 coloriées. Relié 24 fr ' 

Atlas Manuel de Médecine et de Chirurgie des Accidents, par les 

D" Golbiewski et P. Riche, chirurgien de.* hôpitaux de Paris. 1 vol. in-16 avec 

14:î planches noires et 40 i»lauches coloriées. Relié 20 fr. 

Atlas Manuel de Médecine légale, par les D" Hofmann et Ch. Vibert. 

Préface par le prof'■BR0L■ARDEL.2^(;d^^^on. 1 vol. in-16, avec56pl. col.Rel. 18 fr. 
Atlas Manuel d'Obstétrique, par les D" Sch.effer et Potocki. Préface de 

M. le profe^^seur Pinard. 1 vo'. in-16, avec 55 pi. col. et 18 fig. Relié... 20 fr. 
Atlas Manuel d'Ophtalmoscopie. par les D" 0. Haab et A. Terson. 3® édi- 
tion. 1 vol. in-lG de 276 p., avec 88 planches coloriées. Relié 15 fr. 

Atlas Manuel de Psychiatrie, par les D'^ Weygandt et J. Rouhinovitch, 

médecin de la Salpètrière. Iv. in-16 de 643 p., avec 24 pi. col. et2G4fig. Relié. 24 fr. 
Atlas Manuel du Système nerveux, par les D" c. .Iakob, Rémond et 

Ci.aveuer. 2» édition. I vol. iti-16, avec 84 pi. coloriée? et fig. Relié 20 fr. 

Atlas Manuel desMaladies du Système nerveux, parles D" Seiffer et 

G. (JASXE, médecin des hôpitaux de Paris. 1904, 1 vol. in-16 de 450 pages, avec 

26 planches coloriées et 264 figures. Relié l8 fr. 

Atlas Manuel des Maladies vénériennes, par les D" .Mracek et Emery, 

2» édition. 1 vol. in-16. avec 71 planches "coloriées et 12 pi. noires. Rel. 20 fr. 
Atlas Manuel de Chirurgie générale, parles D" Marwedel et Chevassu. 

l'iÛS, 1 vol. in-16 de 420 p.. avec 171 fig. et 28 pi. coloriées. Relié 16 fr. 

Atlas Manuel de Chirurgie des Régions. [)ar le professeur G. Sultan et 

G. Klss. 1909, 1 vol. in-lG do 300 p., avec 230 lig. et 40 pi. color. Relié. 20 fr. 



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Toute la Bibliothèque du praticien en 2 Volumes à 10 îf. 

HERZEN - MARTIN 

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Le meilleur Formulaire par ord^e alphabétique de maladies 

GUIDE ET FORMULAIRE"dË THÉRAPEUTIQUE 

GÉNÉRALE ET SPÉCIALE 
Par le D^ HERZEN 

5" édi/ion 1908, 1 vol. in-18 de 860 pages, sur papier mince. Reliure souple 10 fr. 

Le formulaire du D' Herzen est conçu dans un esprit très pratique qui lui a assuré dès son 
apparition un succès sans précédent, auprès des étudiants et des praticiens. Ce formulaire a 
pour but de donner au médecin un schéma des cas particuliers qu'il peut être appelée soigner. 
Les formules sont simples et bien choisies. L'auteur a adopté l'ordre alphabétique des mal;»- 
dies, <jui permet facilement de s'orienter dans un cas donné sans perdie du temps en recherches. 
La thérapeutique de chaque maladie embrasse les diverses phases qui demandent un traite- 
ment spécial, les diverses formes, les complications, les symptômes dominants. Un des graves 
défauts des formulaires de ce genre était l'absence de toute indication de thérapeutique chirur- 
gicale; c'est là une lacune que comble ce formulaire. M. IIkrzkn a donné la préférence aui 
moyens recommandés par les médecins des hôpitaux de Paris, tout en faisant une large place 
aux traitements que prescrivent les cliniciens étrangers les plus renommés. 

Il a paru bien des formulaires depuis quelques années. Il n en existe pas d aussi pratique que 
celui du D' Herzen, où il soit tenu compte dans une aussi large mesure des indications si 
variées qui peuvent se présenter dans le cours d'une même maladie. 

M. Herzen a tenu à remanier la cinquiènic édition de ce livre, à le compléter et à le déve- 
lopper, tout en s'elTorçant de lui garder l'esprit et les qualités qui ont fait le succès des deux 
premières éditions: concision, clarté, ulililé pratique. Tous les chapitres ont été repris et refondus; 
quelques-uns ont été complètement transformés. Plusieurs sont entièrement nouveaux. 

M. Herzen a dû tenir giand compte de la rénovation qui s'accomplit de nos jours dans les 
méthodes thérapeutiques (thérapeutique pathogénique, thérapeutique compensatrice, thérapeu- 
tique préventive, balnéothérapie, sérumthéranie, opothérapie) et même suivre le mouvement 
qui entraine actuellement la médecine vers la chirurgie, dans le traitement de nombreuses 
effections consid 'irées jusqu'à ces dernières années comme de son ressort exclusif. 

Il a dû, en outre, citer dans celte édition les nombreux médicaments nouveaux introduits en 
thérapeutique pendant le cours de ces dernières années. 

Cette édition a été enrichie d'un grand nombre de formules nouvelles. 

-Ce meilleur formulaire par ordre alphabétique de médicaments 

NOUVEAU FORMULAIRE MAGISTRAL 

de Thépapeutique clinique et de Pharmacologie 
Par le D^ O. MARTIN 

PRBFACE DU PROFESSEUK GRASSET 

3« édition 1908, 1 vol. in-18 de 924 pages, sur papier mince. Reliure souple 10 fr. 

Le Nouveau Formulaire magistral du D' O Martin vaut plus et mieux qu'un Formulaire. 

Un formulaire est en effet, ètymologiqucmenl et par délinition, un recueil de formules : c'est-à- 
dire que, dans le formulaire classique, sur chaque substance, l'article débute par une ligne de 
caractéristique physique ou chimique ; puis viennent trois lignes sur la posolot^ie aux divers 
figes et sur les incompatibilités chimiques, et ensuite s'alignent les formules, empruntées à l'un 
ou à l'autre, avec le nom des maladies auxquelles on peut les appliquer. 

Il y a bien tout cela dans le formulaire du D' Odilon Martin. Mais ily à aussi autre chose : 
Il y a sur chaque médicament un chapitre résumé de thérapeutique. . 

La formule n'est utile que si le médecin en connaît bien les indications et les contre-indica- 
Oons ; le livre ne doit pas seulement lui enseigner les maladies dans lesquelles il faut la pres- 
crire, mais les malades auxiiuels elle sera utile ou nuisible. 

C'est pour cela que le D' Odilon Mt.rtin ne se borne pas à une sèche énumeralion en deux 
colonnes, contenant : lune, les formules, et l'aulre, les maladies. 11 expose d'abord la pharma- 
cologie du médicament, puis ses actions pharmacologiques, son histoire à travers l'économie 
{absorption, transformations, élimination) ; les premiers signes de l intolérance {toxicité) ; de là, il 
déduit les applications thérapeutiques (indications et contre-indications); expose les modes d admi- 
nistration elles do.se.v, les lucomputibitilés (en précisant les conditions particulières dans les- 
quelles certains médicaments sont incompatibles), et enfin les diverses formules avec leurs 
indications particulières et respectives. 

Avec un livre comme celui-là, le pralicie.i saura formuler non seulement dans une maladie 
donnée, mais chez un sujet donné, en tenant compte de son tempérament, de ses antécédents 
héréditaires et personnels, physiologiques ou pathologiques, de la période de la maladie, de sa 
forme, de ses complications. En un mol, tout médecin capable de faire d'iibord un diagnostic 
▼rai, précis et complet, pourra faire une bonne thérapenlique, rationnelle et appropriée. 

D' Grasset, professeur u la Faculté de médecine de Montpellier. 
Ce formulaire est certainement un des meilleurs que nous possédions. 

Journal des Praticiens de Huchard. 
Ce formulaire est excellent. Malgré ses 900 pages, l'impression sur papier mince en fait un 
volume portatif et léger. ^y^'^ Médical. 



LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE et FILS, 19, rue Hautefeuille, à Paris 

Bibliothèque 
du Doctorat en Médecine 

PUBLIÉE SOUS LA DIRECTION DE 

A. GILBERT 

Professeur de Tliérnpeulique à la Faculté de médecine de Paris 
■ Membre de l'Académie de médecine. 

S «& L. FOURNIER 

Médecin des hopilaux de Paris. 
"2 190^-1908. — 30 volumes, pelit in-8, d'environ 500 pages, avec nombreuses 

fci ligures, noires et coloriées. — C!ia(iue volume : 8 à 12 fr. 



xs 



c Preiiiier examen. 

ANATOmiE — DISSECTION — HISTOLOGIE 

Ànatomie, 2 vol Dujarier.. . . Pros. àlaFac. de méd., chir.deshop.de Paris. 

"e Histologie. . Branca Prof, agrégé à la Fac. de méd. de Paris. 12 fr. 

^ 

;3 Deuxième examen. 

§ PHYSIOLOGIE — PHYSIQUE ET CHIMIE BIOLOGIQUES 

Physi que médicale Broca (A.). Prof, agrégé à la Fac. de méd. de Paris. 12 fr. 

n Chimie médicale Desgrez Prof, agrégé ;i la Fac. de méd. de Paris. 

M Physiologie 

Q Troisième examen. 

05 I. MÉDECINE OPÉRATOIRE ET ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE 

■^ PATHOLOGIE EXTERNE ET OBSTÉTRIQUE 

u Anatomie topographique Soulié Prof, agrégé à la Fac. de méd. «le Toulouse. 

1 Pathologie externe 4 vol ^ Faure.Ombredanne. Prof, agrégés à la Fac. de méd. de Paris. 

o * ' "VLabbey Prosect. à la Fac. de médecine de Paris. 

O Médecine opératoire Lecène Prof, agrégé à la Fac. de méd. de Paris. 

£ Obstétrique Briudeau . . . Prof, agrégé à la Fac. de méd. de Paris. 

5 II. PATHOLOGIE GÉNÉRALE — PARASITOLOGIE — MICROBIOLOGIE 

ce PATHOLOGIE INTERNE— ANATOMIE PATHOLOGIQUE 

S Pathologie générale ^^^'^"'^VW- l'™'; ^S'-'^'Ké à la Fac. do méd. de Paris. 12 fr. 

u — ^ Lamus (J.). Ancien interne des hôpitaux de Pans. 

^ Parasitologie GuiarL... .. Prof, à la Faculté de médecine de Lyon. 

jg Microbiologie Macaigne. . . Prof, agrégé à la Fac. de Paris. 

« I Gilbert Prof, à la Faculté de médecine de Paris. 

2 Pathologie interne ^ Castaigue. Claude. Widal. . . Prof, agrégés à la Faculté de méd. de Pans. 
«2 * vol , Garuier, Josuf;. Ribierre . . . Médecins des hôpitaux de Paris. 

;> ( Dopter, Rouget Prof, agrégés au Val-de-Gràce. 

\ Achard Prof, agrégé à la Fac. de méd. de Paris. 

( Lœper Prof, agrégé à la Fac. de méd. de Paris. 12 fr. 

Quatrième examen. 
THÉRAPEUTIQUE — HYGIÈNE — MÉDECINE LÉGALE — MATIÈRE MEDICALE — PHARMACOLOGIE 

Thérapeutique. Vaquez l'iof. agrégé à la Fac. de méd. de Paris. 10 Ir. 

Hygiène. Macaigne. . . Prof, agrégé à la Fac. de méd. de Paris. 

Médecine légale. Balthazard.. Prof, agrégé àlaFac. de méd. de Paris. 8 ir. 

Matière meaicuie et Pharmacologie 

Cinquième examen. 
I. CLINIQUE EXTERNE ET OBSTÉTRICALE — II. CLINIQUE INTERNE 

Dermatologie et Syphiligraphie — Jeaaselme. . Prof, agrégé à la Fac. de méd. de Paris. 

Ophtalmologie Terrien Ophtalmologiste des hôpitaux de Paris. 12 fr. 

Laryngologie, Otologie, Rhlnologle. Sébileau Prof, agrégé à la Fac. de méd. de Paris. 

Psychiatrie \ °"P" • - • ; ■ l'™*'" ""^'f^ ^ ^^ ^f : ^^.^ '"'^'^- '^^ P^^^^' 

•' f Lamus (R.) . Ancien interne des hôpitaux. 

Mn'ari'BS ries rnf.Tfs Apert .Médecin des hôpitaux de Paris. 10 fr. 



A natomie pathologique . 



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coRîûrences pour l'/nternat des Hôpitaux 

Par J. SAULIEU et A. DUBOIS 

Internes des Hôpitaux de Paris. 

<aiaque fagcicule comprenant 48 pages, grand in-8, illustrées de nombreuses flgure-s 
originales, dessinées par les auteurs, se veod séparément 1 fr. 



FASCICULE I. - LâRÏNX ET TRACHÉE 



Muscles du larynx. 
Ne ris du larynx. 
Trachée. 



Signes, diat^nostic et traitement du croup. 

Cancer du larynx. 

Corps étrangers des voies aériennes. 



FASCICULE II. - POUMONS ET PLEVRE 



Lobule pulmonaire. 

Vaisseaux sanguins du poumon. 

Culs-de-sac pleuraux. 



Diagnostic de la tuberculose au débul. 
Apoplexie pulmonaire. 
Gangrène pulmonaire. 



FASCICULE III. 



CŒUR 



Configuration extérieure et rapports du cœur. 

Nerfs du cœur. 

Endocarde. 



Endocardites infectieuses. 
Sympliyse cardiaque. 
Asvstoiie. 



FASCICULES IV ET V. 



THORAX 



Espaces intercostaux. 

Glande mammaire. 

Cro.--»e de l'aorte. 

i:ancer du sein. 

Anévrysme de la crosse de l'aorte. 

Plaiespénétrantes de la plèvre et du poumon. 

FASCICULE VI. 

Nerf facial. 

Muscles masticateurs. 

Paralysies faciales. 

FASCICULE VII 



Nerfs moteurs de l'œil. 
Glandes et voies lacrymales. 
Caisse du tympan. 
Séméiologie tie l'exopbtalmie. 



Veine cave supérieure etazygo». 

Uiaphragnie. 

Nerfs du diaphragme. 

Canal tlioracique. 

Adénopatliie Irachéo-bronchiqi.fl 

(irippe. 

- CRANE ET FACE 

Polypes uaso-pharyngiens. 
Fraclures du rocher. 
Erysipèle de la face. 

- ŒIL ET OREILLE 

Diagnostic des conjonctivite». 
Complications des otites moyennes suppi: 
rées. 



FASCICULE VIII. 

Circonvolutions de la face externe des hémis- 
phères cérébraux. 
Artères du cerveau. 
Sinus de la dure-mère. 



ENCEPHALE 

Epilepsie jacksonnienno. 
Hémorragie cérébrale. 
Méningite tuberculeuse. 



FASCICULE IX. — MOELLE 



Nerf spinal. 
Quatrième ventricule. 
Faisceau pyramidal. 



FASCICULE X. 



Racines rachidiennes. 
Sympathique cervical. 
Mal de Pott. 



Hémiplégie. 

Diagnostic des paraplégies. 



MOELLE ET HACHIS 

Fractures du rachis. 
Paralysie infantile. 
Troubles moteurs du tabès 



FASCICULE XI. - COU ET CORPS THYROÏDE 



Veines jugulaires. 
Carotide externe. 
Vertèbres cervicales. 



Corps thyroïde. 

Abcès rétro-pharyngiens. 

Diagnostic des tumeurs du corps thyroîfia 



FASCICULE XII. — LANGUE, VOILE OU PALAIS, AMYGOALES 

Parotide. 

Muscles de la langue. 

Voile du palais. 

Amygdales. 



Diagnostic des ulcérations linguales 
Paralvsies du voile du palais. 
Complications des angines. 



FASCICULE XIII. — ŒSOPHAGE ET ESTOMAC 



Œsophage. 

Rapports de l'estomac. 

Muqueuse gastrique. 



Cancer de l'œsophage. 
Ulcère simple de l'estomac. 
Sténose pyloiique. 



CbaQue fascicule se vend séparément : 1 fr 



Librairie J. B. BAILLÎÈRE et FILS, 13. vue fiautefeuille, à Paris 



Conférences pour l'Internat des Hôpitaux 

(Suite) — — -— 

FASCICULE XIV. — INTESTIN 

Duodénum. 1 Appendicite. 

Muqueuse de l'intestin grêle. Diagnostic de la fièvre tvphoMe 

Occlusion intestinale. I Complications de la fièvre typtiolds- 

FASCICULE XV. - RECTUItl ET PÉRINÉE 
Sacrum. • Muscles du périnée. 

Vaisseaux du rectum. Infiltration ci urine. 

R8pp>orts du rectum. I Cancer du rectum. 

FASCICULE XVI. - FOIE ET VOIES BILIAIRES 
Configuration et rapports du foie. 1 Diagnostic des cirrlioses. 

Vaisseaux biliaires intra-ete.xtra-hépatiques. | Séméiologie des ictères. 



Veine porte. 

Kystes h)'datiques du foie. 

FASCICULES XVII 

Muscles et aponévroses de l'abdomen. 

Fosse iliaque interne. 

Tronc cœliaque. 

Veitte cave inférieure. 

Pancréas. 

Rate. 



Accidents de la litbiase biliairs. 



ET XVIII. — ABDOMEN 

Péritoine sus-ombilical. 

Péritoine pelvien chez la femme 

Hernies inguinales. 

Ascite. 

Complications du diabète. 

Péritonite tuberculeuse. 

FASCICULES XiX ET XX. — REINS, URETÈRES, VESSIE 
Rapports des reins. Albuminurie 

Vaisseaux du rein. 
Structure du rein. 
Capsules surrénales. 
Uretères. 

Rapports de la vessie. 
Jretnre chez l'homme. 

FASCjCULE XX 

Ovaires. 

Trompes. 

Rapports de l'utérus. 

Muqueu'se de l'utérus. 

FASCICULE XXI 

Vagin. 

Cordon ombilical. 

Placenta. 

Signes et diagnostic de la grossesse. 

FASCICULE XXIII. — ORGANES GENITAUX DE L'HOMME 

Enveloppes des bourses. i Diagnostie des tumeurs du testicule 

Structure du testicule. Tuberculose du testicule. 

Voies spermatiques. I Hypertrophie de la prostate. 

FASCICULES XXIV ET XXV. — MEMBRE SUPÉRIEUR 
Creux aiillaire. Fracture de l'extrémité inférieure du radlua 



Néphrites aiguës. 

Tuberculose rénale. 

Accidents de la lithiase renaît. 

Rétention d'urine. 

Urémie. 

Hématurie. 

- ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMMC 

Salpingo-ovarites. 
Fibromes utérins. 
Métrorrhagies. 



- ACCOUCHEMENTS 

Signes et diagnostic des prësentatlona 
Version podalique. 

Accidents et complications de la délivrance. 
Grossesse exlra-utériue. 



Articulation de l'épaule. 
Articulation du coude. 
Articulation du poignet. 
Pli du coude. 
Nerf radial. 
Paume de la main. 



Complications des fractures. 

Luxations de l'épaule en avant. 

Patiaris. 

Phlegmon diffus. 

Tétanos. 



FASCICULES X'XVI, XXVII 

Articulation de la hanche. 
Articulation du genou. 
Artère fémorale. 
Nerf sciatiqufc. 
Triangle de Scarpa. 
Région du cou-de-pied. 
Plante du pied. 
Hernies crurales. 
Hydarthroses. 
Arthrite blennorrhagique. 

FASCICULE XXIX 

Elément* figurés du sang. 
Ganglions lymphatiques 
Périoste. 



ChloroM. 

Goutte. 

Zona. 

Signes et diagnostic de la rougeole 



ET XXVIll. - MEMBRE INFÉRIEUR 

Corps étrangers articulaires. 
Coxalgie. 

Fractures du col du fémur. 
Fractures bi-malléolaires. 
Varices et complications. 
Pblegmatia alba dolens. 
Tarsalgie des adolescents. 
Ostéomyélite aiguë. 
Gangrène sénile. 
Purpura. 

MALADIES GÉNÉRALES 
Leucémie et leucocytliémie. 
Saturnisme et complications. 
Empoisonnement par l'oxyde de carboba 
FASCICULE XXX. - MALADIES GÉNÉRALES 

Signes et diagnostic de la scarlatine. 
Signes et diagnostic du rhumatisme arf!àu- 
laire aigu. 



Cbaaue fascicule se vend séDarément : 1 fr. 



LIBRAIRIE J.-B. EAILLIÈRE ET FILS, 19, rue Hautefeuille, à Paris 

NOUVELLES CONFÉRENCES 

POUR 

L'Externat des Hôpitaux 

DE PARIS 
Pathologie et Petite Chirurgie 

Par J. SAULIEU et H. RAILLÈRE 

Internes des Hôpitaux 
1909, I volume grand in-8 de 884 pages, avec 34 figures 8 fr. 



FASCICULE 

Angines à fausses membranes. 
Cancer de la langue. 
Cancer de l'œsophage. 
Cancer de restoiuac. 



APPAREIL DIGESTIF ET ANNEXES 



Hématém(!'Ses. Hernie inguinale. 

Appendicite. Péritonite aiguë généralisée. 

Fièvre tsphoïde. Ascite 

Cancer du rectum. Colique hépatique. 

— APPAREIL R~SPIRATOIRE 

Pneuinolhora.'î. 

Signes de la tuberculose pulmo- 
naire. 



FASCICULE II 

Kpislaxis. Cavernes pulmonaires. 

Croup. Hémoptysies. 

Co([ueluche. Pneumonie franche aiguë. 

K xamen des crachats. Pleurésies purulentes. 

FASCICULE III. — CŒUR. — ORGANES GÈNITO-URINAIRES 

Examen physique du cœur. | Rétention d'urine. 1 Mctrorragics. 

ln>uflisance mitrale et aorlique. Hématuries Hydrocèle vaginale. 

,\sysloUe. 1 Complications de la / /lennorragie. Albuminurie. 

Examen clinique dos urines. ■ Colique néphrétique. 1 Angine de poitrine. 

FASCICULE IV. - SYSTÈME NERVE'JX — TÊTE ET COU — THORAX 





Hémorragie cérébrale. 
.Méningite tuberculeuse. 
Mal de Pott. 
Fractures de la base du ci 


à ne. 


Fractures du maxi Jaire inférieur. 
Anévrysme de la crusse de l'aorle. 
Plaies de poitrine. 


Canrer du sein. 

Tabès. 

Abcès du sein. 


Vi 

s 




FASCICULE V. — MALADIES GÉNÉRALES 


Rougeole. 

Signes et complications 

scarlatine. 
Erysipèle de la face. 


de la 


Varicelle. 

Variole. 

Rhumatisme articulaire aigu. 

Oreillons. 


Grippe. 

Chancre induré. 
Arthrite blennorragique. 
Brûlures. 


ci 




FASCICULE VI. - CHIRURGIE GÉNÉRALE 


U 


.\bcés chauds et abcès fro 
Phlegmon diffus. 
Fuioncle. 
Anthrax. 


ds. 


.\dénites suppurées. 

Hémorragies. 

Anévrysmes artériels circonscrits. 


Signes des fi-actures. 
Entorse. 
Lymphangite aiguë. 




FASCICULE VII. — AFFECTIONS DES MEMBRES 




Fractures de la clavicule. 
Lu.xalions de l'épaule. 
Panaris. 

Coxalgit. 




Fractures du col du fémur. • 
Fractures de la rotule. 
Hydarthrose. 
Fractures du péi'oné. 


Fractures de jambe. 
Signes et complications des 
varices. 






FASCICULE VIII. — PETITE CHIRURGIE 




Désinfection. 
Aneslhésie locale. 
Hémostase. 
Anesthésie générale. 




Saignée. 

Injections de sérum artificiel. 

Tubage du larynx. 


Trachéotomie. 

Calhétérisme de l'œsophage (la- 
vage de l'estomac). 



En publiant ces Conférences de Pathologie et de Petite Chirurgie, les auteurs ont voulu être utiles 
aux candidats qui préparent l'externat des hôpitaux de Paris ou les concours analogues qui s'ouvrent 
chaque année dans les dilférenles villes de la Province et de l'Étranger possédant un personnel hospi- 
talier. Ils ont réuni les (luestions les plus fréquemment posées au concours ou celles qui sont le plus sus- 
ceptibles d'y être demandées. Elles sont au nombre de 100 et embrassent le cadre à peu près complet. 

Les auteurs ont voulu donner aux jeunes élii<liants le moyen d'utiliser leurs connaissances et leur 
montrer comment ils devront, pour une question donnée, établir leur plan et bien proportionuer les 
dilféi'entes parties du sujet proposé. 

Ces Conférences serviront aussi de livre de revision, où rapidement, dans les jours qui précéderont la 
concours ou l'examen, les étudiants pourront se remémorer et classer méthodiquement leurs connais 
sauces pathologiques. 



LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÊRE et FILS, 19, rue Hauteîeuille, à Paris 



Dictionnaire de Médecine 

De CHIRURGIE, de PHARMACIE 

et des Sciences qui s'y rapportent 

P 4 R 

E. LITTRÉ A. GILHERT 

MEMBRE DE L'INSTITUT PROFESSEUR A LA FACULTE DR MÉDECINB 

'^^i^^^d'^lTkl'^ÊS^iV^^ti^r' MEMBRE DE L'A^C^^Mll DB MEDECINE 

VSNGT ET UNIÊIÏIE ÉDITION ENTIÈREMENT REFONDUE 

190B, 1 vol. grand in-8 de tOOO pages à deux colonnes, avec 1000 figures nouvelles. 
Broché 25 fr. — Relié 30 fr. 



Le Diclionnaire de médecine de Lillré est cerlainemenl le plus grand succès de la librairie 
médicale de notre époque, et il s'explique non seulement par la valeur scientifique Hu livre mais 
par la nécessité, qu;ind on lit ou qu on écrit, d'avoir, pour la recherche d'une elymologie ou d une 
délinitioii, un guide sûr et méthodique. .,-»■.■, „i „„„,,„ 

Ce Dictionnaire, — dont l'étendue s explique par sa compréhension même, puisqu il embrasse 
à la lois les termes de médecine, de chirurgie, de pharmacie, des sciences qui s'y rapportent, — 
présente dans des articles courts, mais substantiels, un résumé synthétique des connaissances 
actuelles sur les sujets qu'il embrasse. . . , , , . ^ , • • , i 

Il est incontestable que le Diclionnaire de médecine le plus complet est celui qui porte le nom 
de LiTTRÉ, le grand philosophe, le savant universel, et qui a été entièrement retondu par le 
nrofesseur Gilbert. , , ^. .■ ■ j -j • • i 

Cent soixante-quinze mille exemplaires vendus de ce Dictionnaire de médecine sont le 
témoi'Miof e !e plus éclatant de sa haute valeur et de sa grande utilité, pour les savants, pour les 
étudia"ntsT pour les i:ens du monde, pour tous ceux qui veulent se tenir au courant des progrès 
des sciences contemporaines. .. .. j . ., -i, . i j r. 

C'est une œuvre rédigée avec une précision et une netteie admirables, illustrée de hgures 
d'une excellente exécution qui sont semées dans le texte avec profusion. 

Il v a cent ans exactement que parut la première édition du Diclionnaire de la médecine 
de Nts'tev, devenu par la suite flicifon/iaire de medcc/'ne de LiTTRÊ. . ... . 

Voici que nouveau pliéuix, il renaît de se-^ cendres. Ln grand travailleur, double d un 
émineut praticien, te professeur Gilbert, vient de remanier l'antique dictionnaire de fond en 
comble avec la collaboration du D-- Marcel Garmer, médecin des hôpitaux de Fans. Ils e.i ont 
fait une œuvre nouvelle et considérable (2000 pagt ; et 1000 ligures) bien à jour et qui. par suite, 
sera d'une extrême utilité non seulement pour les étudiants, voire même les médecins, mais aussi, 
pour le public lettré. Les uns pourront v apprendre beaucoup de choses et cire sûrs que les 
descriptions sont exactes et au courant de la science. Les autres y retrouveront souvent le 
détail oublié, le point particulier qu'on sait au moment et dont on ne se souvient plus après 
auelques semaines. De nombreuses ligures nouvelles illustrent et éclairent le te.vte. 

le Diclionnaire de médecine de Littré est un véritable monument historique. Et il a cela de 
narti'culier qu il peut indéliniment se rajeunir, lorsque des mailres comme le professeur Gilbert 
en donnent de nouvelles édilions. Celle-ci formera une bonne encvclopedie de choses médicales, 
le Larousse de l'art médical, bien illu?tré, sévèrement revisé. Au reste, le nom du professeur Gilbert 
n'est-il pas la meilleure garantie de sa valeur? ,..,,.,,.. . -, . 

Il est bien difOcile d'analvser un pareil ouvrage. En le feuilletant page par page, en s arrêtant 
aux articles que l'on connaît le mieux et <\m nous intéressent particulièrement, on se rend 
compte facilement '"■<i pour chaque mot tout est dit, résumé en quelques phrases concises et 
nrécises, au courant'des dernières découvertes de la science. 

Aussi ce dictionnaire rendra-t-il service à tous, même aux plus documentés. 

Le plus grand Succès de la Librairie Médicale 

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Librairie J.-B. BAILLIÉRE et FILS, 49, rue Hautefeuille, PARIS 

LA MÉDECINE 



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TABLEAUX SYNOPTIQUES 

A L'USAGE DES ÉTUDIANTS ET DES PRATICIENS 
COLLECTION VILLEROY 

SÉRIE A 5 FRANCS LE VOLUME : 

Tableaux synoptiques de Pathologie interne, par le B^ ViLLEnov. 
2e édition, revue el corrigée, 189'J, 1 vol. in-8, 224 pages, cartonné.. 5 l'r. 

Tableaux synoptiques de Pathologie externe, par le D^ VitLEnoy, 
'^'^ édition, revue el corrigée, 1899, 1 vol. in-8, 200 pai,'es, cartonné. . 5 tV. 

Tableaux synoptiques de Thérapeutique descriptive et clinique, 

parle D"" Henri Duuand, 1899, 1 vol. in-8, 224 pag(?s, cartonné 5 IV. 

Tableaux synoptiques de Diagnostic sémiologique et différentiel, 
parle D'Coutance, 1899, 1 vol. in-8, 200 pages, cartonné 5 l'r. 

Tableaux synoptiques d'Obstétrique, par les D"^' Jean Saulieu et 
G. Lebief, 1900, 1 voL in-8, avec 200 photographies d'après nature et 114 flg., 
cartonné 5 1 r. 

SÉRIE A 3 FR. 50 LE VOLUME: 

Tableaux, synoptiques de Pathologie générale, parle D'Coutance, 

1899, 1 vol. in-8, 200 pages 3 fr. 50 

Tableaux synoptiques d'Hygiène, par le D' Reille, 1900, 1 vol. in-S, 
208 pages '. 3 fr. 50 

Tableaux synoptiques d'Anatomie descriptive, par le D"" Boutigny. 

1900, 2 vol. in-8. Ciiaque volume 3 fr. 50 

Tableaux synoptiques de Physiologie, par Blaincourt, 1904, 1 vol. in-8 
du 171 pages 3 fr. 50 

Tableaux synoptiques de Symptomatologie clinique et théra- 
peutique, par le D'' M. Gautier. 1900, 1 vol. in-8, 180 p 3 fr. 50 

Tableaux synoptiques d'Exploration médicale des Organes, 
par le D"- Ghampeauk, 1902, 1 vol. in-8, 184 pages 3 IV. bO 

Tableaux synoptiques d'Exploration chirurgicale des Organes, 
par le D'' Champeaux, 1901, 1 vol. in-8, 17(i pages 3 IV. 50 

Tableaux synoptiques de Médecine d'urgence, par Debussii^res, 1902, 

I vol. in-8 de 184 pages 3 fr. 50 

Tableaux synoptiques de Médecine opératoire, par le D^ Lavariche, 
1900. 1 vol. in-8, avec 150 figures 3 iV. 50 

Tableaux synoptiques d'Anatomie topogrâphique, par le D^ Bou- 
tigny, 1900, 1 vol. in-8 de 176 pages, avec 117 ligures 3 fr. 50 

Ces Tableaux synoptiques, avec leurs caractères noirs qui se détachent en saillie, 
avec leurs accolatjes multiples qui établissent une hiérarchie dans les divisinn.s et 
les subdivisions du sujet, se présenlent ;'i la vue el à l'esprit avec une netteté et 
une précision qui faciliteront singulièrement In mémoire. 

II est vraiment e.xtraordiuaire (|uon ait pu faire tenir autant de matière dans un 
nombre aussi limité de pages et pour un pri.x aussi modique, et cela sans nujre à la 
clarté lumineuse de l'exposilion. 

Le but de ces tableaux synoptiques a été de condenser sous le plus petit volume 
possible la somme des connaissances nécessaires et suflisantes à tout étudiant pour 
lui permettre de passer ses examens avec succès. On n surtout cherché à donner 
beaucoup sous une forme concise, frappant l'œil et l'esprit. 

r.es tableaux svnopti(iues seront ésalemout d'un utile secours aux praticiens dont 
la mémoire n'est" p:is infaillible et qui n'ont pas le loisir de suivre l'évolution de la 
science : ils trouveront signalés dans ces ouvrages à la fois l'exposé des méthodes 
classiques et des théories les plus récentes. 



-Librairie J.-B. BAILLIÈ.^E et FILS, 19, rue Hautefeuille, à Paris 



COLLECTIONS LEFERT(xovoiiime.à3ft-.) 

26 Volumes ,,)ANUEL UU UUC l UiiAf tM MEDECINE 25 Volume» 



Premier Examen 

Âlda-mêmolre d'Ânatomle â l'amphithéâtre, i* éd. 

18'.)7, 1 vol. in-lH, .ioe p., cartouué. . 3 fr. 
Aide-mémoire d'Anatomle et d'fmbryologie. 

4» édil. 1897, 1 vol. iii-8, 276 p., cart. i fr. 
Deuxième Examen 

Alde-mSmoire d'Histologie. 1897, i voL in-18, 

;{17 p., avec C-i f];,'ures, cartonné.... 3 fr. 
Aide mémoire de Chimie médicale. 1893, 1 vol. 

in-is, "288 p., cartonné 3 fr. 

Alds-mémoire de Physique médicale. 1894, 1 vol. 

111-18, 278 p., cartonné 3 fr. 

Alde-mémolre de Physiologie. 4» edit., 1896, 

I vol. ia-18, 312 p., cartonné 3 fr. 

Troisième Examen 

Alde-mémolre de Pathologie générale. 2« édition, 
rJOi), 1 vol. in-I8, 80u p., cartonné.. 3 fr. 

ilde-mémolre de Pathologie Interne. 6» édition. 
1899. 3 vol. in-18 de 858 p., cari 9 fr. 

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souple, tête dorée 10 fr. 

Aide mémoire de Pathologie externe et de Chi- 
rurgie des régions. 2« édition. 1898, 3 vol. 
in- 18 de 930 p., cari 9 fr. 

^ Le même en 1 volume relié en maroquin 
souple, tête dorée 10 fr. 

Alde-mémolre d'Anatomle topographlqae. I89i, 
1 vol iu-18, 2-iS p., cartonné 3 fr. 

Alde-memolrede Bactériologie. 1901, 1 vol. in-18, 
273 p., cartonné 3 fr. 



Atde-mémoira de Médecine opératoire. i893 
1 Vol. in-lS, 300 p., cartonné 3 fr. 

Alde-mémolre d'Anatomle pathologique,^* édition. 
1898, 1 vol. in-l«, 296 p., cartonné,. 3 fr. 

Alde-mémolre d'Accouchements. 2» édition. 1898, 

1 vol. in- 18, 2»6p., cartonné 3 fr. 

Quatrième Examen 

Alde-mémolre de Thérapeutique. 1896, 1 vol. 

iu-18, 318 p., cartouué 3 fr. 

Alde-mémolre d'Histoire naturelle médicale 1 894. 

1 vol. iu-18. 2S8 p., cartonné 3 fr. 

Alde-mémolre de Pharmacologie et de Matière 

médicale. iS9», i vol.iu-i8, 288 p., cart. 3 fr. 
Alde-mémolre d'Hygiène. 4» édit. 1897, 1 voL 

iu-18, 288 p., cart 3 ÎT. 

Alde-mémolre de Médecine légale. 4» édition. 

1897, 1 vol. in-18, 280 p., cart 3 fr. 

Cinquième Examen 

Alde-mémolre de Clinique médicale et de Diagnos- 
tic. ISOJ, 1 vol. iu-18, 314 p., cart... 3 fr. 

Alde-mémolre de Clinique chirurgicale. 2» édit. 
1901, 1 vol. in-18, ;i()8 p.. cart 3 fr. 

Alde-mémolre de Petite chirurgie et de Théra- 
peutique chirurgicale. 1901, 1 vol., in-l8, 

340 pages, cartocué 3 fr. 

Examen de médecin atixiliair* 

Alde-mémolre de l'examen de Médecin aaxlllalr». 
1806, 1 vol. in-18, 250 p., cart 3 fr. 



15 volumes LA PRATIQUE DES HOP/TAUX DE PARIS 15. voiur 



La F'rtftlqae Journalière de la Médecine dans les 
Hôpitaux de Paris. Maladies microbiennes et 
parasitaires. — Intoxications. — Affections 
constitutionnelles. 1895, 1 vol. in-18 de 
288 p., cartonné 3 fr. 

La Pratique Journalière de la Chirurgie dans les 
Hôpitaux de Paris l89i, i vol. iti-i^, m p., 
cartouué 3 fr. 

La Pratique Gynécologique dans les Hôpitaux de 
Paris. 18 )i;, i vol. iu-l8de 288 p., cart. 3 fr. 

La Pratique Obstétricale dans les Hôpitaux de 
Parti. IS'.Iî;, l vol. in-l8 de -J.SS p., rart. 3 f.. 

La Pratique Dermatologique et Syphlllgraphlqut 
dans les Hôpitaux de Paris. S- édition. I9 n 
1 vol. in-i.s di.- "j-s p., cartouué 3 fr 

La Pratique des Maladies des Enfants dans les \ 
Hôpitaux de Paris. 2" édition, 1898, i vol.in-i8 
de. 302 p., cartonné 3 fr. ' 

La Pratique des Maladies du Système neroeux 
dans les Hôpitaux de Paris. 1894, i vol. iu-is 
de 285 p., cartonné 3 fr- ) 



La Pratique des Maladies des Poumons et de 
l'Appareil respiratoire dans les Hôpitaux ti 
Paris. 1894, 1 volume iu-18 de 283 page*, 
cartonné 3 fr. 

La Pratique des Maladies du Cœur et de l'Appa- 
reil circulatoire dans les Hôpitaux de Paris. 
1895, 1 vot. in-18 de 281 p., cart 3 fr. 

La Pratique des Maladies des Voies arlnalre» 
dans tes Hôpitaux de Paris. 189S. 1 vol. in-!8 
de2S8p., cartonné 3 fr. 

La Pratique des Maladies des Yeux dans loi 
Hôpitaux de Paris. 1895, ; vol. in-18 de 
324 p., cartonué 3 fr. 

La Pratique des Maladies du Larynx, du Nez et 
des Oreilles dans les Hôpitaux de Paris. 1 896, 
1 vol. iu-18 de 288 p., cartonné 3 fr. 

La Pratique des Maladies de la Bouche et des 
Dents dans les Hôpitaux de Paris. 1896, i vol. 
in-18 de 288 p., cartonué 3 fr. 



La Pratique des Maladies de l'Estomac et de Alde-mémolre de Médecine hospitalière. — An». 
l'Appareil digestif dans les Hôpitaux de Paris. | tomie. — Pathologie. — Petite chii urgie, !«95, 
1894, 1 vol. in-I8 de 288 p., cart 3 fr. I 1 vol. in-18, 288 p.. cartonné 3 fr. 

lo Volume, MANUEL DU MÉDECIN PRATIC IEN lo voiume, 

Alde-mémolre de Gynécologie. 1900, i vol, in-18 Alde-mémolre des Maladies des Poumons. 1902, 



de 276 p., cartonné 3 fr. 

Alde-mémolre de Dermatologie et de Syphill- 

graphle. 1899, 1 vol. iu-18 de 288 pages, 

cartonné 3 fr. 

âlde-mémoire de Neurologie. 1900, 1 vol. in-i8 

de27i p. et 20 fipnre?, cartonné 3 fr. 

Alde-mémoire des Maladies de l'Estomac 1 900, 

I vol. iii-18 de liOi p. et 19 fig.. cart.. 3 fr. 
Alde-mémolre des Maladies de l'Intestin et du 

Péritoine^ 1901, l vol. in-18 de 285 pages, 

cartonné • . 3 fr. 



1 vol. iu-18 de 300 p.. cart 3 fr.. 

Alde-mémolre des Maladies du Cœur. 1901, l vol. 

in-18 lie 285 p., avec fig., cart 3 fr, 

Aldemsmolre de Médecine Infantile, looi, ivoL 

in-IS de 319 p., avec tig., cart . . 3 fr. 

Alde-mémolre de Chirurgie Infantile, 1902," 

1 vol in-18 de 300 p., avec fig., c.u\. ?, fr. 
Lfixique-formulalre des Nouoeautés médicales. 

Nouvelles malaiiies, nouveaux svodroiues, 

nouveaux remèdes, nouvelles op^ration^ 

1808. I vol. iii-18 de 336 p., cart 3 fr. 



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TES ACTUALITÉS MÉDICALES 

Collection de volumes in-16 de 96 pages et figures, cartonné à I fr. 50 



L'Artériosclérose, par le D-- Gouget, 1 vol. in-lG 

Moustiques et Fièvre jaune, par Ghantemesse et IJouel. 1 vol 

Mouches et Choléra, par Ghantemesse et Dorel. 1 vol. in-16 

La Déchloruration, parle D-- F. Widal et Javal. 1 vol. in-16 

Trachéobronchoscopie, par le D-- Guisez. 1 vol. in-lG 

Les Nouveaux traitements dans les maladies nerveuses, par 

Lannois et PonoT. 1 vol 

Exploration du Tube digestif, par le D'- Gaultier. 1 vol. in-16... 
Les Dilatations de l'Estomac, par le D^ Gaultier. 1 vol. in-16... 

Les Traitements des Entérites, par le D^ Jouaust. 1 vol. .in-16 

Traitement de l'Epilepsie, par le Dï^Gilles de la Tourette. 1 vol. in-16 
Les Myélites syphilitiques, par le D^ Gilles de la Tourette. 1 vol. 

La Syphilis de la Moelle, par Gilbert et Liox. 1 vol. in-16 

Traitement de la Syphilis, par le D' Emery. 1 vol. in-16 

La Diphtérie, par H. Barbier et G. Ulman.x. 1 vol. in-16 

Cancer et Tuberculose, par le D' Claude. 1 vol. in-16 

Les Rayons de Rôntgen, par le D"- Béclère. 3 vol. in-16 

Les Accidents du Travail, par le !)■• G. Brouardel. 1 vol. in-lG... 
Diagnostic des Maladies de la Moelle, par le D"- Grasset. 1 vol. 
Diagnostic des Maladies de l'Encéphale, \)a^v le D»- Grasset. 1 vol. 
Calculs biliaires et pancréatites, i.ar li' l)i- R. Gaultier. 1 vol. in-16 
Les Médications nouvelles en obstétrique, par le D'' Kenn. 1 vol. 

La Mécanothérapie, ])ar le D»- RÉtiME». l vol. in-16 

Le Diabète et ses complications, \)(ir\e D^ R.Lkpine.2 vol.in-1 6, chaque 

Les Albuminuries curables, par le D' J. Teissier, 1 vol. in-16 

Le Tétanos, par les Df^ J. Courmont et M. Doyox. 1 vol. in-16 

Le Rhumatisme articulaire aigu, parles Di-^Triboulet et Coyon. 1vol. 
Les Régénérations d'organes, imr le D"- P. Carnot. 1 vol. in-16... 

La Fatigue oculaire, par le D'' Dor. 1 vol. in-16 

Thérapeutique oculaire, par le Df Terrien. 1 vol. in-16 

Diagnostic de l'Appendicite, pnr le D-- Auvray. 1 vol. in-16 

Les Auto-Intoxications de la grossesse, parB.DE Sai\t-Blaise. 1 vol. 
Traitementdesnévralgies et névrites, pir le D''Plicque. 1 vol. in- 16. 

Psychologie du Rêve, par Yasoiiide cl Piéron. 1 vol. in-16 

Radiothérapie et Photothérapie, par le n^ Régnier. 1 vol. in-16.. 

Les Enfants retardataires, par le D-- Apert. 1 vol. in-16 

La Goutte, par le D'- Apert. 1 vol. in-16 

Les Oxydations de l'organisme, par Enrujuez et Sicard. 1 vol 

Les Maladies du Cuir chevelu, par le D' Gastou. 1 vol. in-lG 

Le Cytodiagnostic, par le D>- Marcel Labbé. 1 vol. in-16 

La Démence précoce, par les D»-» Deny et Roy. 1 vol. in-16 

Les FoLes intermittentes, par Deny et Camus, 1 vol. in-16 

Chirurgie intestinale d'urgence, par le D^Mouchet. 1 vol, in-!G. . 

L'Odorat et ses tl^oubles. par le D'- Collet. 1 vol. in-16 

Le Cloisonnement vésical, pai- le D"- Cathelin. 1 vol. in-16 

La Protection de la santé publique, parle D'' Mosnv. 1 vol. in-lG. 

La Médication phosphorée, par II. Larbé. 1 vol. in-lG 

La Médication surrénale, par Oppemieim et Lœper. 1 vol. in-16 

LesMédications préventives. \->a.r ]c D^Xattan-Larrieh. 1 vol. in-lG 
Les Rayons N et les Rayons N', par le D'' Bordier. 1 vol. in-lG. . . 

Le Traitement de la Surdité, par le D^ Giiavanne. 1 vol. in-16 

Le Rem mobile, par le D"- Leheu. 1 vol. in-16 

La Technique histo-bactériologique moderne, par le D^ Leias. 

L'Obésité, par le D'' Le Noir. 1 vol. in-16 

L'Ionothérapie électrique, ]mv Dei.uerm et Laquerrière 

Syphilis et Cancer, ])ar U'. D-- Houand. 1 vol. in-16 

La Radioscopie de l'Estomac, par Cerné et Delaforce 

L'Alimentation des Enfants, par Péiiu. 1 vol. in-16 

La Diathèse urique, par il. Labbé. 1 vol. in-16 

Les États neurasthéniques, par A. Riche. 1 vol. in-16 

Le Goitre exophtalmique, par Satnton et Delherm 



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