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Full text of "Nouveau traité de chirurgie clinique et opératoire"

n.LE DENTU ET P.DELBET 



NOUVEAU TRAITÉ de CHIRURGIE 



HERNIES 








XXV 



HERNIES 



COLLABORATEURS 



ALBARRAN (J.), professeur à la Faculté de médecine, chirurgien de l'hôpital Xecker* 

ARROU (J.), chirurgien de l'hôpital Hérold (Enfants-malades). 

AUVRAY, professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien des hôpitaux. 

BÉRARD (Léon), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon, chirurgien des 
hôpitaux de Lyon. 

BRODIER (H.), ancien chef de clinique chirurgicale[^à la Faculté^de^médecine de]^Paris 

CAHIER (L.), médecin principal de l'armée, professeur agrégé au Val-de-Grâce. 

CASTEX (A.), chargé du cours de laryngologie, otologie et rhinologie à la Faculté de 
médecine de Paris. 

CHEVASSU (Maurice), prosecteur à laTaculté de médecine de Paris. 

CUNEO (B.), professeur agrégé à la Facultéjde médecine, chirurgien des hôpitaux de 
Paris. 

DELBET (Pierre), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien^de l'hôpital 
Laënnec. 

DUJARIER (Charles), chirurgien des hôpitaux de Paris. 

DUVAL (Pierre), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien des hôpitaux- 

FAURE (J.-L.), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de l'hôpital 
Cochin. 

GANGOLPHE (Michel), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon, chirur- 
gien de l'Hôtel-Dieu. 

GUINARD (Aimé), chirurgien de l'Hôtel-Dieu. 

JABOULAY M. , professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine de 
Lyon, chirurgien de l'Hôtel-Dieu. 

LAUNAY (Paul), chirurgien des hôpitaux de Paris. 

LEGUEU (Félix), professeur agrégé à la Faculté dejmédecine, chirurgien^de l'hôpital 
Tenon. 

LUBET-BARBON (F.), ancien interne des hôpitaux de Paris. 

MAUCLAIRE (Pl.), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de la Maison 
municipale de santé. 

MORESTLN (H.), professeur agréjé à la Faculté de médecine, chirurgien de la Maison 
municipale de santé. 

OMBRÉDANNE (L.), professeurjagrégé à la Faculté de médecine de Paris, chirui^ien 
des hôpitaux de Paris. 

PATEL (Maurice), professeur agrégé à la Faculté de médecine^de Lyon. 

RIEFFEL (H.), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, chirurgien des 
hôpitaux, chef des travaux anatomiques. 

SCHWARTZ (Anselme), ancien prosecteur, chef de clinique chirurgicale à la Faculté 
de médecine. 

SEBILEAU (P.), professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien de l'hôpital 
Lariboisière, directeur des travaux anatomiques. 

SOULIGOUX (Ch.), chirurgien des hôpitaux de Paris. 

TERSON (Albert), ancien chef de clinique ophtalmologiaue de la Faculté de méde- 
cine. 

VEAU (Victor), 'chirurgien des hôpitaux de Paris. 

VILLA.R (Francis), professeur à la Faculté de médecine de Bordeaux, chirurgien 
des hôpitaux. 



913i-06. — CoaBEiL. Imprimerie Éd. Crétk. 



NOUVEAU TRAITÉ DE CHIRURGIE 

CLINIQlUE ET OPÉRATOIRE 
Publié en fascicules 

sous LA DIRECTION lE 

A. LE DENTU PIERRE DELBET 

Professeur de clinique chirurgicale à la Facullé Professeur agrégé à la Faculté de médecine, 
de médecine. Chirurgien 

Chirurgien de rHôtel-Diru. de l'hôpital Laënnec. 



xxv 



HERNIES 



M. JABOULAY et Maurice PATEL 

PROFESSEUR DE CLIMQIE CHIRURGICALE PR: KESSEUR AGRÉGÉ 

A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE LYON. 



Avec 128 figures intercalées dans le texte. 



PARIS 
LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE et FILS 

19, Rue Hautef euille , près du Boulevard Saint-Germain 

1908 

Tous droits réservés. 



Digitized by the Internet Archive 

in 2010 with funding from 

University of Ottawa 



http://www.archive.org/details/nouveautraitde25lede 



NOUVEAU TRAITÉ DE CHIRURGIE 

PUBLIÉ SOCS LA DIRECTION PE 

MM. A. LE DENTU et PIERRE DELBET 



HERNIES 



M. JABOULAY, et MAURICE PATEL, 

Professeur de clinique chirurgicale Professeur agrégé 

à la Faculté de médecine de Lyon. 



Les hernies sont des grosseurs que forment les viscères contenus 
dans l'abdomen et le bassin, en séchappant à travers les parois 
abdominales et pelviennes. 

Il en est de communes : ce sont celles qui se font au niveau de 
Tabdomen : il en est de rares, qui ont principalement pour siège le 
bassin, mais qui cependant existent dans quelques points de lab- 
domen. 

(1) Pour ne pas allonger les indications bibliographiques, nous ne donnerons les. 
titres complets des ouvrages ou des articles que lorsqu'ils auront trait à des sujets 
particuliers, qui ne sont pas suffisamment indiqués dans le texte. 

GossELix, Leçons sur les hernies, Paris. J865. — Le Dentu, Dict. de méd. el de 
chir. prat., publié sous la direction de J.*.ccoud, Paris, 1873, t. XVII, art. IIer- 
:<iES. Indications bibliographiques. — Schmidt (Benno), Die Unterleibsbriiche 
(Handbuch der allg. und spec. Chir. von Pitha und Billroth, Erlangen, 1878, 
Bd. III, 2'« Abtheil., Heft 3, p. 1 à 336 . — Heckel, Compendium der Unterleibs- 
hernien, Stuttgard, 1880. — Linhart (W.), Vorlesungen ûber Unterleibshernien, 
WiJrzburg, 1882. — Encyl. intern. de chir., publié sous la direction de Ashhurst. 
Paris, 1886, t. VI, art. Hermès, par L. Picqué. — Wood (John , Lectures ou Her- 
nia and its radical cure. London, 1886. — Boursier, Dict. encycl. des Se. méd., 
1888, -le série, t. XIII. — LocKwoon (C.-B.;, The morbid Anatomy, Pathology and 
Treatment of Hernia British med. Journ., London. 1889, vol. I, p. 1336, 1398, 
1459) . — Terrier, Rev. de Chir., 1889, p. 985. — Locrwood, British med. Journ., 1889, 
t. I, p. 1336. — Graser(E.), Unterleibsbriiche. Wiesbaden, 1891. — Marcy (H.-O.), 
The Anatomy and surgical Treatment of Hernia.New York, 1892. — Be>-nett(W.-H,), 
Clinical Lectures on abdominal Hernia, London, 1893. — Berger (Paul), Traité 
de chir., publié sous la direction de Duplay et Reclus, Paris. ]892, t. VI, art. 
Hernies. 2e édit., 1898, t. VI. — Résultats de lexamen de dix mille hernies. Paris, 
1896. — M.A.CREADY (J.-F.-C.-H. , A Treatise on Ruptures, London, 1893. — 

Chirurgie. XXV. i 



2 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Parmi elles, plusieurs profitent d'une disposition anatoniique 
existant au moment de la naissance et se prolongeant ultérieurement 
pour se produire; on les appelle hernies congénitales : d'autres créent 
elles-mêmes un chemin dans des conduits plus spécialement affai- 
blis : ce sont les hernies acquises. Parfois, un traumatisme, une plaie 
est venue faire une ouverture pour des hernies, qui s'appellent alors 
des éventrations ou des hernies traiimatiques. 

Nous étudierons d'abord les phénomènes généraux propres à 
toutes les hernies, leur constitution, leurs symptômes, la façon de 
les traiter, et les accidents variés, quelques-uns redoutables, qu'elles 
peuvent provoquer : ce sera l'objet de la première partie. 

Dans la deuxième partie^ nous décrirons les hernies communes, soit 
parleur siège, soit par leur contenu. Ce sont celles qui siègent dans 
les régions habituelles: hernie inguinale., hernie crurale., hernie ombi- 
licale. Nous envisagerons principalement, dans la description géné- 
rale, les cas dans lesquels V intestin grêle constitue le contenu herniaire 
réservant pour une description séparée, en raison de leurs caractères 
bien déterminés, les hernies de Vépiploon et du gros intestin. De ces 
dernières, nous rapprochons les hernies de Yappendice iléo-cœcal et 
les hernies du diverticule de Meckel. 

La troisième partie sera consacrée aux hernies rares. Elles com- 
prennent : 

1° Celles qui se font à travers le diaphragme, les lombes, la ligne 
blanche et son voisinage, la région obturatrice., le périnée, la région 
ischiatique; 

2° Celles qui renferment des viscères qu'il n'est pas habituel de 

ScHMiDT (G.-B.), Die Unterleibsbriiche [Deutsche C/ii'r,. Stuttgard, Lief. XL\'1I, 
1896). — Matol, Die Lehre von den Unterleibsbriicken, Wien, 1898. — Mac 
Adam Eccles, Hernia, its etiolog'y, symptoms, treatmeut, Londres, 1903. — 
RocHARD, Les hernies, Paris, 1904. — Lucas Championmère, Hernies, hygiène; 
thérapeutique, Paris, 1904. 

Phimosis et hernies : Berger (L.), Thèse de Paris, 1890. — Péraire, Congrès 
de chirurgie, 1904. — M. Cormer, The Lancet, août 1904, p. 514. — Lyon Smith, 
The Lancet, 1904, p. 858. 

Sacs à brides longitudinales : Okinczyc, Soc. Anat., 1902, p. 277. — Abadie, 
Soc. Anat., 1903, p. 432. 

Hernie et accident du travail : De Quervain, De la hernie de force {Sem. méd , 
1900, p. 87). — Dlchamp, Lahernie au point de vue médico-lég-al (Loire méd., 1900, 
p. 258). — Granjean, La hernie et la loi sur les accidents du travail [Bull. méd.. 1900, 
p. 1332). — BoYER, La hernie accident du travail (Gaz. hebd., 1901, p. 623). — 
Loriot, La hernie et la loi sur les accidents du travail, Thèse de Paris, 1902. — 
Daget, La hernie est-elle un accident du travail? Thèse de Paris. 1904-1905. — 
Congrès intern. des accidents du travail, Liège, 1905. — Fournaise et Berruyer, 
Monel, Discussion au Congrès de Liège, 1905. — Berger, Rev. de chir., 1906, t. 1, 
p. 577. 

Traitement des hernies : Ganyot et Spillmann, Arsenal de la chirurgie con- 
temporaine, Paris, 1872, t. II. — Poncet, Lyon méd., 1897. — Rockey, Cure 
radicale des hernies après soixante ans (Journ. of the american med. Assoc, 
20 février 1897. — Raynal, Le bandage herniaire, 1899. — Massox, Indications de 
la cure radicale de la hernie non étranglée du nourrisson. Thèse de Paris, 190 5. 



LA HERNIE. 3 

trouver dans leurs enveloppes et présentent certaines particularités 
anatomiques, cliniques ou thérapeutiques : hernies des organes géni- 
taux de la femme, delà vessie, de l'uretère. 

Nous laissons en dehors de notre description les hernies trauma- 
tiques de Vintestin, les éventrations post-opératoires ou non, qui ne 
constituent pas des hernies, ainsi que les hernies rétropéritonéales, 
les hernies internes, qui sont liées à de véritables malformations et 
<iue Ton ne doit pas assimiler aux hernies proprement dites. 



I. — HERMES EN GÉNÉRAL 

LA HERNIE. 

Pour bien connaître une hernie, il faut en faire la dissection. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous avons donc à étudier le 
trajet que la hernie se creuse à travers Tabdomen pour s'échapper au 
dehors et la façon dont elle est constituée. 

1° Trajet. — Celui-ci est tantôt un orifice, un anneau, tantôt un 
véritable canal : ainsi la hernie peut se faire à travers un des trous 
•delaligne blanche ou bien, au contraire, au niveau d'un espace virtuel, 
comme le canal inguinal, le canal crural et comprendre un véritable 
trajet avec deux orifices placés, l'un profondément, du côté du péri- 
toine, l'autre, à la surface, sous la peau. Relativement à la façon dont 
elle traverse la paroi du ventre, la hernie est oblique ou bien perpen- 
diculaire à elle ; dans ce dernier cas, elle est dite directe. Le pédicule 
de la hernie est le point rétréci par leq lel elle franchit l'abdomen. 
Mais une hernie n'a pas toujours parcouru toutes les étapes de son 
développement : elle commence par refouler et déprimer la paroi, 
•c'est la pointe de hernie ; elle occupe son épaisseur, c'est la hernie 
interstitielle ; arrive-t-elle à l'extérieur, c'est la hernie complète. 

Avec le temps, les parois du trajet et ses deux orifices arrivent à 
subir certaines transformations ; les parois s'atrophient, les orifices 
s'élargissent, si bien que l'anneau superficiel et lanneau profond 
arrivent peu à peu à se superposer, à se rapprocher, et finalement à 
se confondre. C'est ce que l'on voit, par exemple, pour la hernie cru- 
rale complète et pour la hernie inguinale. 

2° Constitution de l.\ hernie. — Une hernie ordinaire est formée 
par une membrane enveloppante, qui contient dans sa cavité des 
viscères. En dehors de son enveloppe propre, se trouvent des plans 
anatomiques et la peau. Les couches celluleuses et aponévrotiques 
ont perdu leurs caractères normaux et sont tassées et refoulées. 
Quelquefois elles adhèrent à l'enveloppe de la hernie, au sac, comme 
on l'appelle ; elles peuvent d'ailleurs manquer et avoir disparu: il faut 



4 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

se rappeler cette évolution lorsqu'on opère soit pour une cure radi- 
cale, soit pour un accident venant de la hernie. La graisse ambiante 
est quelquefois rassemblée en pelotons et forme ainsi de véritables 
lipomes. On a attribué à ceux-ci un rôle dattraction du côté du sac 
qu'ils feraient passer à l'extérieur à leur suite. On trouve aussi, dans 
les enveloppes extérieures de la hernie, des bourses séreuses, de& 
hygromas résultant du frottement, des kvstes formés et tout autour, 
souvent par cloisonnement de l'enveloppe propre, sans compter 
encore des kystes du cordon dans la hernie inguinale. Nous ne 






Fig. 1. — Sac herniaire Fig. 2. — Sac herniaire Fig. 3. — Sac herniaire rond ou 
cylindrique. conique. sphéroïdal. 

parlerons pas des différentes maladies qui peuvent atteindre la peau 
prise entre la pression par le bandage et celle de la hernie, et qui 
s'épaissit, s'irrite, noircit, sécrète et s'ulcère parfois. Nous avons 
déjà appelé le sac. 

Le sac, ou enveloppe propre de la hernie, est constitué par la 
portion du péritoine voisine du trajet de la hernie qui a glissé au 
dehors : c'est par la locomotion du péritoine qu'il s'est constitué, du 
moins dans les hernies acquises, car, dans les hernies congénitales, 
ce péritoine • avait déjà glissé au dehors au moment de la 
naissance : il était né, pour ainsi dire, à l'extérieur et formait une 
poche annexée, suspendue et continue à la grande poche péritonéale. 
C'est qu'en effet, ce sac, qu'il soit congénital ou acquis, a pour 
caractère de se continuer toujours avec le vrai péritoine, dont il 
n'est qu'une partie : cela est si vrai qu'en tirant sur ce sac et en le 
décollant, on tiraille en même temps le péritoine. 

Ce sac peut avoir une forme ronde, cylindrique, conique, pyri- 
forme, etc. (fig. 1 à 4). On lui distingue un corps, un fond, qui 
est la partie terminale renflée, un collet qui est la partie rétrécie et 
profonde par laquelle il se continue avec le péritoine. Dans les 
hernies anciennes, il en est bien ainsi, et l'on a beau séparer le 
péritoine des parois, cette première portion du sac herniaire reste 




LA HERNIE. ^ 

parfaitement et définitivement rétrécie. Sur les liernies récentes, au 
contraire, on voit le collet disparaître après Fincision des parois, et 
les plis qui se formaient à son niveau s'étaler et élara^ir ainsi cette 
portion temporairement rétrécie. 

Le sac est entouré dune enveloppe celluleuse, plus ou mo ins 
épaisse et vasculaire, que Ion appelle la cou- 
che externe ou fibreuse du sac. Le véritable 
sac, qui est en dedans, n est composé que 
d'une couche séreuse. Parfois, d'ailleurs, ces 
deux couches se confondent et se soudent. La 
surface interne du sac séreux est, dans les 
hernies récentes, de la couleur du péritoine, 
c'est-à-dire blanc rosé : elle est lisse et régu- 
lière; mais, sous l'influence d'un long contact 
avec l'intestin ou les autres organes de l'abdo- 
men qu'il peut contenir, ce sac peut devenir 
irrégulier, épais, et produire de l'inflammation 
progressive, qui aboutit à des adhérences du l''b'- ^- - ^ac herniaire 
r » ' ^ 1 • • '. i 1 1 conoide renverse ou 

contenant et du contenu, ceiui-ci étant le plus pyrifomie. 

souvent dans ce cas de l'épiploon ; en même 

temps, sa couleur a changé, il est devenu gris, ou noir, et infiltré de 
sang. Cette cause inflammatoire peut enfin aboutir à l'organisation de 
véritables plaques fibro-calcaires, qui, sur le sac étalé, ressemblent 
à des feuilles de nénuphars sur un étang. En même temps, des modi- 
fications analogues s'opèrent au niveau du collet, qui, d'extensible, 
souple, déplissable, comme il l'était au début, devient rigide, fibreux, 
inextensible, adhérent; cette péritonite véritable a elTacé les plis 
qu'il présentait, les a soudés et réunis et a même transmis, autour 
de lui, une phlogose qui a induré aussi l'anneau, ou plutôt le tissu 
cellulaire entre lui et le collet. 

3° Variétés anatomioles du sac. — A. Absence de sac. — Le sac 
peut faire défaut dans plusieurs circonstances bien déterminées : 

a. Dans les éventrations, les hernies traumatiques, lorsqu'il y a eu 
solution de continuité accidentelle dans la séreuse; le contenu abdo- 
minal est alors immédiatement sous la peau, à laquelle il peut 
adhérer: il ne s'agit pas là de hernies à proprement parler; 

6. Dans certaines hernies ombilicales congénitales qui existent 
précisément quand le péritoine et la paroi abdominale ne sont pas 
fermés à leur niveau et sont restés en retard dans leur évolution : 

c. Dans les hernies d'organes qui sont normalement sous-périto- 
néaux, tels que la vessie, l'uretère, une partie de l'utérus. Dans le 
premier cas, on peut voir la portion non recouverte de péritoine 
glisser dans le canal inguinal ou même le canal crural ; c'est une 
hernie extrapéritonéale ou sous-péritonéale; le sac fait défaut. Plus 
souvent, la vessie se hernie en entraînant à côté d'elle et en dehors. 



6 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

sur sa face externe, le péritoine, qui forme, par rapport à elle, un sac 
latéral pouvant contenir les éléments d'une hernie ordinaire : la 
cystocèle est dite alors parapévitonéale ; le sac est incomplet. 

En dehors de ces faits, qui constituent, somme toute, des raretés,, 
le sac ne saurait manquer. Pour les hernies de l'intestin grêle, il ne 
saurait y avoir d'hésitation. Dans les hernies du gros intestin, nous^ 
verrons utilisés les termes de hernies sans sac ou à sac incomplet, 
expressions défectueuses, qui consacrent une erreur anatomique. 
Elles laissent croire que, dans leur portion fixée, le cœcuin et les 
côlons sont des organes sous-séreux, alors que c'est leur face posté- 
rieure, revêtue depuis le stade primitif dun feuillet péritonéal viscé- 
ral, qui s'accole au feuillet pariétal. La hernie du caecum paraît 
revêtue incomplètement de péritoine, de même que le csecum ou le 
côlon en place dans l'abdomen paraissent incomplètement intrapé- 
ritonéaux. En réalité, lenveloppe séreuse, dans l'un et l'autre cas, 
a persisté en entier ; une partie s'est modifiée par le processus 
d'accolement; une autre, non accolée, a gardé l'aspect du péritoine : 
c'est à cette dernière que l'on réserve le terme de sac : il faut y 
apporter pourtant la restriction que nous venons de faire. Aussi, les- 
dénominations de hernies à sac partiellement ou totalement accolé, 
semblent-elles préférables. 

B. Sac déshabité. — Lipome herniaire. — Ce sac peut être bien 
petit, étroit, et ne rien contenir. Cela se voit surtout à la région 
crurale; d'habitude, ces sacs sont entourés d'une forte couche de 
graisse, qui forme à elle seule les trois quarts de la masse herniaire. 
Ce sont des hernies graisseuses ou de véritables lipomes herniaires, 
que Ton enlève comme une tumeur, d'un bloc, sans se préoccuper de 
ce qui peut rester à l'intérieur. 

On ne sait pas encore le mécanisme exact de ces diverticules 
péritonéaux lipomateux. Sont-ils dus à une péritonite intra-utérine, 
qui a laissé une partiedupéritoine,cloisonnéeou resserrée (Englisch)? 
Sont-ce des diverticules congénitaux, des malformations péritonéales,. 
comme il en existe si souvent autour de la région de l'aîne (Roki- 
tansky)? Sont-ce tout simplement des amas graisseux sous-périto- 
néaux, qui, en passant en dehors du ventre, entraîneraient avec eux 
la portion voisine et adhérente de la grande séreuse (Bennuto,. 
Velpeau, Terrier)? Faut-il voir simplement une ancienne hernie, qui 
s'est guérie par la transformation adipeuse de ses parois (A. Paré) ? 
C'est la troisième hypothèse, à laquelle nous nous rallierons, parce 
qu'il est d'observation que ces hernies apparaissent brusquement, 
à la suite dun effort, et que, opérées immédiatement, quelques jours 
après leur apparition, elles sont déjà constituées d'un petit sac 
déshabité et resserré, entouré d'une forte couche de graisse. 

C. Oblitération du sac. — Kystes sacculaires. — Le sac peut s'obli- 
térer à son collet. Nous avons déjà décrit les transformations que le. 



LA HERNIE. 7 

péritoine subit à ce niveau et qui aboutissent à la disparition et à la 
soudure des plis qu'il a formés en s'engageant au dehors, à la rétrac- 
tion définitive de cet orifice. Si les phénomènes de resserrement 
continuent, la péritonite adhésive arrive à le fermer complètement en 
y laissant des cicatrices inflammatoires, des stigmates {stigmates 
de Cloqiiet) : et alors deux ordres de phénomènes principaux se pro- 
duisent à partir de ce point : 

Ou bien, le travail cicatriciel s'étendra et descendra dans la pro- 
fondeur du sac. Celui-ci alors disparaîtra, comme aura disparu son 






FiE 



5. — Kyste sacculaire 
(Duplay), 



Fig. 6. — Pseudo-kyste Fij. 
sacculaire. 



— Kyste avec val- 
vule. 



collet; la hernie n'existera plus, elle aura guéri ; on aura assisté à sa 
disparition spontanée. Celle-ci n'est d'ailleurs pas rare ; beaucoup de 
hernies congénitales, inguinales ou ombilicales, disparaissent avec 
la croissance, aidées probablement par la pression du bandage. 
Et c'est un processus de guérison qu'il faut bien connaître, pour ne 
pas conseiller et pratiquer la cure radicale de la hernie congénitale, 
chaque fois quelle se rencontre. 

Ou bien, l'oblitération restera confinée au collet; alors, le reste du 
sac sécrétera sa sérosité ordinaire, qui est analogue à la sérosité 
péritonéale, eice liquide, s'accumulant dans une cavité close, formera 
un kyste, le kyste sacculaire. 

Cette accumulation de sérosité peut d'ailleurs exister même quand 
l'oblitération du collet n'est pas complète: il suffit que cet orifice soit 
très rétréci. Nous l'avons vu, dans un cas, pourvu d'une véritable 
valvule, qui devenait tour à tour suffisante ou insuffisante vfig- 5 à 7). 

La réductibilité peut alors être très lente et difficile : cette variété 
s'appelle pseudo-kyste sacculaire ; on la voit coexister souvent avec 
une hernie de Tépiploon qui a contracté des adhérences avec la plus 
grande partie du collet et du sac, et sur lequel se sont passés les 



M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 




Cloquet à cette 
récente, l'autre 



mêmes phénomènes d'intlammation que nous avons décrits pour le 
seul prolongement péritonéal. 

Quelquefois enfin, un kyste sacculaire sétant formé, la pression 
abdominale peut faire hernier une nouvelle portion du péritoine, 
voisine de lancien coiiet ; un nouveau sac se forme qui porte à son 
fond le kyste herniaire ancien fig. 8). Celui-ci peut se renverser 

sous linfluence de la descente de la hernie 
qui abaisse son collet oblitéré et de la 
résistance des tissus ambiants, qui main- 
tient son extrémité libre ; on assiste alors 
à une hernie ou à un sac avec appendice 
renversé, nom donné par J 
dualité de hernies, l'une 
ancienne et oblitérée. 

Ces phénomènes d'oblitération du côté 
du collet peuvent faire comprendre que, 
s'ils sont incomplets, ils peuvent diviser le 
sac en deux parties étroites par où l'intestin 
peut s'engager et être serré, par exemple 
lorsque l'épiploon adhère à un point de 
l'orifice, par exemple encore lorsqu'un 
cordon fibreux résultant de l'inflamma- 
tion réunit deux parties opposées. 

D. Diveriicules du sac. — Ce sac peut 
être bosselé et bilobé ; il suffit que des 
bosselures existent à sa surface, soit du 
fait de sa conformation, soit du fait de la 
résistance des tissus ambiants, pour que 
certains points se dilatent plus que d'autres et fassent des diverti- 
cules ; nous verrons beaucoup de subdivisions herniaires recevoir 
des noms spéciauxde ce seul faità la région inguinale (hernie inguino- 
propéritonéale, hernie inguino-superficielle) et à la région crurale 
(hernie en bissac, hernie diverticulaire intra-abdominale . 

E. Sacs multiples. — On a vu aussi deux sacs véritables exister à 
côté l'un de lautre ; tantôt ces sacs étaient d'origine congénitale et 
avaient même date d'apparition : l'un d'eux existait sous le péritoine 
et les parois abdominales, l'autre était descendu et sorti à l'extérieur, 
mais tous deux communiquaient librement ; on a alors affaire à la 
hernie propéritonéale, dont nous décrirons des exemples surtout à 
propos de la hernie inguinale. 

D autres fois, les deux sacs sont accolés dans une même hernie, 
inguinale par exemple, et nous avons rencontré un exemple de cette 
variété, toujours congénitale, où l'un des sacs était fermé et trans- 
formé en kyste sacculaire et où l'autre contenait l'intestin : il sera 
décrit à propos de la hernie inguinale. 



Fig. 8. — Sac sur une paroi 
latérale dun autre sac. Le 
premier ou le grand sac 
abd communique avec le 
petit de par sa paroi in- 
terne, où l'on voit un petit 
stylet d', qui va de 1 un à 
l'autre. Les deux sacs ren- 
ferment de lépiploon; au- 
dessous du petit est le 
testicule, mis à nu en ou- 
vrant la tunique vaginale. 



LA HERNIE. 9 

Enfin, on a vu Bourguct, Berger) un sac congénital coexister avec 
un sac de hernie acquise, lun étant indépendant de l'autre au point 
du vue de l'époque de la formation. 

F. Sac à collets multiples. — Souvent, principalement dans la hernie 
inguinale d'origine congénitale, on observe, au lieu d'un seul collet, 
plusieurs points rétrécis sur le même sac. Deux collels sont habituels 
en pareil cas, lun en face de lorifice externe du canal inguinal, un 
autre en face de l'orifice profond ; mais, quelquefois, d'autres rétré- 
cissements se font encore comme sil y avait des phénomènes de péri- 
tonite localisée en certains points ou plutôt, comme si de nouvelles 
poussées abdominales faisaient descendre de 
nouvelles portions de péritoine, qui se res- 
serreraient vers l'orifice piofond. On a alors 
un sac avec collets multiples, ou la hernie en 
chapelet [i\g. 9). D'ailleurs, on peut voir un 
ou deux de ces collets s'oblitérer ou au 
moins se rétrécir encore par le mécanisme 
indiqué plus haut. 

Si l'on suppose l'invagination dune portion 
de ce sac, de la portion la plus rapprochée du 
ventre, comprise entre deux collets, dans la 
portion inférieure ou éloignée, on aura une 
hernie à double sac, dont la hernie enkystée 
de la tunique vaginale est un bel exemple, 
ainsi que nous le démontrerons plus tard. 

G. Sac avec brides longitudinales. — On 
a pu voir (Okinczyc, Abadie) des brides 
fibreuses, cicatricielles, allongées suivant le 
grand axe du sac herniaire, bien ditïérentes 

des stigmates de Cloquet ou des collets multiples. Elles rétrécissent 
les dimensions de la cavité et peuvent arriver à créer des sortes 
de sacs accessoires ou diverticulaires, parallèles au sac principal. 

4'' Contenu de la hernie. — Le contenu habituel dune hernie est 
l'intestin grêle ou l'épiploon, ou bien tous les deux à la fois, rarement 
le gros intestin: les organes génitaux internes de la femme, la vessie, 
la prostate (nous l'avons rencontrée une fois) peuvent y descendre : 
enfin, à titre exceptionnel, on peut y trouver le rein, l'uretère, la vési- 
cule biliaire, l'estomac: le pancréas paraît être le seul organe abdo- 
minal qui nait pas été vu dans une hernie. 

La situation anormale des viscères dans un sac herniaire finit par 
amener, à la longue, certaines modifications dans leur texture. L'in- 
testin grêle devient, comme la vessie, blanchâtre, à moins qu'il ne 
soit facilement réductible et que ce ne soit pas la même anse qui fasse 
constamment partie de la tumeur; bien entendu, sil ne s'engage que 
par une paroi d'une de ses anses, formant ainsi ce que Ton appelle 




Eif,'. 9. — Hernie en cha- 
pelet, c'est-à-dire pour- 
vue de collets multiples 
superposés. — aa, le 
péritoine, formant en b 
ses plis bien distincts; 
fdceg, parties intermé- 
diaires aux collels. 



10 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

le pincement latéral, au lieu d'engager une anse entière, aucune modi- 
fication sérieuse ne se produit, sauf le cas d'étranglement. Il n'en est 
pas de même pour Tépiploon, qui devient fibreux, rigide, perdant son 
tissu graisseux et contractant des adhérences avec le voisinage, sac 
surtout, et quelquefois anse d'intestin. Ces adhérences forment un 
véritable obstacle, soit au port du bandage, qui est rendu douloureux^ 
soit à la cure radicale, qui est rendue plus difficile, puisqu'elle exige 
la résection de l'épiploon engagé, ou au moins sa libération et l'hémo- 
stase des pointes détachées, qui sont vasculaires et saignent avant sa 
réintégration dans le ventre. 

De plus, plusieurs maladies, le cancer, la tuberculose, des inflam- 
mations simples, peuvent frapper le contenu de la hernie, ainsi d'ail- 
leurs que son contenant : nous en dirons quelques mots plus tard. 

Enfin, on a pu voir des tumeurs, principalement des lipomes, des- 
végétations polypeuses, de véritables corps étrangers dans l'intérieur 
du sac. Les corps étrangers sont quelquefois libres et dérivent des^ 
productions fibro ou ostéo-calcaires que nous avons vues naître quel- 
quefois sur la face interne du sac, sous l'influence d'une péritonite 
adhésive. Ces plaques s'étirent et se pédiculisent peu à peu du côté 
de la cavité du sac, où elles finissent par tomber. 

ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — La fréquence des hernies a été de- 
tout temps constaté^. Ce sont les médecins et chirurgiens d'asiles 
qui se sont livrés à la fastidieuse besogne qui consistait à examiner 
à ce point de vue tous les malades qui leur étaient confiés. Malgaigne 
et Berger, en France, se sont distingués dans ce genre de statistique. 
En prenant la moyenne des chiffres publiés, on arrive à la proportion 
de 2,5 p. 100 d'individus présentant une ou plusieurs hernies. 

On a voulu à tort faire entrer en ligne de compte des considérations- 
de race, de climat, d'altitude. 

L'homme est plus souvent atteint que la femme; cette dernière 
cependant s'y trouve particulièrement prédisposée par la grossesse^ 
qui étire muscles et ligaments de l'abdomen, et par la série d'efforts 
violents que nécessite l'accouchement. Ce qui fait que la hernie est 
plus fréquente chez l'homme, c'est que, dans l'exercice de sa pro- 
fession, il est appelé à fournir des efforts plus constants et plus 
intenses. 

Il est des hernies qui sont plus fréquentes que les autres : les 
hernies inguinales tiennent la première place ; viennent ensuite, les 
hernies crurales et ombilicales ; chacune d'elles peut d'ailleurs se 
montrer à tous les âges de la vie. 

Comme facteur étiologique, il faut noter Y hérédité^ parait-il, d'après 
certains auteurs ; nous n'avons rien observé de net à ce point de vue, 
si ce n'est de temps à autre quelques familles de hernieux, très 
rares. 



LA HERNIE. H 

En revanche, Vinfluence professionnelle est indéniable ; ce sont 
les ouvriers et tous ceux qui portent de lourds fardeaux qui four- 
nissent le plus fort contingent de hernieux. C"est d'ailleurs ainsi que 
s'explique la différence de nombre de hernieux suivant leurs condi- 
tions sociales, les pauvres étant les plus éprouvés par ce seul fait 
qu'ils sont obligés, pour vivre, de se livrer de bonne heure à des tra- 
vaux pénibles. 

On a voulu dire que la haute taille prédisposait aux hernies : il 
n'en est rien, pas plus, d'ailleurs, que la forme du ventre en tablier, 
en besace ou à triple saillie, qui ne sont que des coïncidences et qui 
indiquent simplement que les parois abdominales sont peu résis- 
tantes. 

Il n'est pas rare d'observer sur le même individu plusieurs hernies, 
par exemple à l'aîne et à l'ombilic, à la région crurale et à la région 
ombilicale. Le côté droit est plus souvent atteint que le côté gauche. 

Un certain nombre d'états pathologiques favorisent la production 
des hernies. 

On a vu des hernies survenir après un amaigrissement rapide, 
comme si les orifices normaux, qui sont dans les points faibles des 
enveloppes abdominales, avaient été oblitérés par la graisse et que, 
celle-ci une fois résorbée, le chemin était désormais libre. 

L'obésité aboutit au même résultat par un mécanisme différent ; 
ainsi quel'amontré Lucas Championnière. l'épiploon etle mésentère, 
une fois surchargés de graisse, augmentent leur volume et restrei- 
gnent d'autant la capacité de la cavité abdominale ; la pression exer- 
cée au niveau des orifices herniaires s'accroît ainsi. La graisse peut 
également former de véritables lipomes soiis-péritonéaiix, qui s'en- 
gagent dans les anneaux herniaires et attirent avec eux un diverti- 
cule du péritoine. 

On a vu des hernies coïncider avec le phimosis, et certains auteurs 
les rattachent à ce vice de conformation par les efforts qu'il déter- 
minerait dans la miction (Berger, Péraire). Dernièrement encore, 
quelques chirurgiens anglais engageaient une violente polémique 
sur cette question, du reste secondaire. Mac Cormerconlestait le rôle 
du phimosis, tandis que Lyon Smith lui donnait une importance 
capitale. Ce que l'on peut dire, c'est qu'il ne saurait s'agir ici que 
d'une cause simplement prédisposante. 

Il en est de même pour les vomissements, la toux, dans les maladies 
aiguës ou chroniques de l'arbre respiratoire, dans la coqueluche chez 
l'enfant. 

Quant à l'influence des maladies du ventre, à proprement parler, 
sur l'apparition des hernies, elle est loin d'avoir été démontrée. 

Cause détermina:<te. — La cause déterminante parait être, dans 
tous les cas où la hernie n'est pas apparue au moment de la nais- 
sance, un traumatisme ou un effort. 



12 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Les hernies traiimatiques succèdent à une contusion limitée de 
l'abdomen; Duchamp a vu apparaître une hernie huit jours plus tard, 
au point précis où la contusion s'était produite. On en a cité surve- 
nant par la compression de l'abdomen entre deux tampons de wagon, 
entre le sol et une roue de véhicule. 

Les hernies par efforts sont la règle ; on peut même y faire rentrer 
la catégorie précédente, en admettant une contraction violente des 
parois abdominales, qui aboutit au même résultat. Cet efïort peut 
être réalisé par l'action de soulever ou de déplacer un fardeau, de le 
retenir s'il menace de tomber: on peut le voir à l'occasion dun faux 
pas, d'un accroc. En général, il y a non seulement effort, mais brus- 
querie de l'effort et fausse position, qui fait que les conditions phy- 
siologiques ne sont pas réalisées. 

Mécanisme des hernies. — Hernies de faiblesse. — Hernies 
de force. — Le mécanisme de la hernie est presque identique dans 
tous les cas : la cavité abdominale se trouve resserrée, la pression 
saccroît brusquement à son intérieur, l'intestin fuit alors dans les 
points déclives et vers les parties faibles de la paroi : la tension 
s'exagère: la hernie est imminente; son apparition est subordonnée à 
Télat des parois : celles-ci réagissent de façons différentes. 

Il en est de flasques, de tombantes, de dilatées, et les orifices 
herniaires sont tout prêts à laisser passer la hernie. Dans ces condi- 
tions, elles sont incapables de maintenir les viscères en place, ainsi 
que l'ont démontré les expériences de Volkoff et Delitzine. Cette 
déchéance locale n'est le plus souvent que l'expression d'une déchéance 
générale ; les organes voient leurs éléments nobles remplacés par du 
tissu fibreux ; les mésos et les replis péritonéaux sont allongés simul- 
tanément; il existe une sorte à\aplasie généralisée (Tuffier), véritable 
diathèse. La hernie s'opère sans qu'il y ait besoin d'un effort appa 
rent; c'est la hernie de faiblesse, qui est une maladie et non point un 
accident. 

D'autres fois, au contraire, la paroi est solide et résistante, et il fau 
bien que la presse abdominale soit devenue considérable pour pou 
voir en triompher et faire sortir en un point un viscère si bien pro 
tégé; alors il s'agit dune hernie de force. 

Comment l'expliquer? Deux théories sont en présence, dont lune 
admet que le mésentère s'est allongé et a permis à l'intestin de venir 
butter, comme un bélier, contre le ventre, qu'il finirait par franchir 
au niveau de ses points faibles. Chez tous les individus, le mésentère 
a une longueur suffisante pour que l'intestin puisse s'insinuer dans 
une ouverture de la partie inférieure de la paroi du ventre : le fait 
parait hors de doute malgré les dénégations anciennes de Malgaigne et 
de Trêves et celles, plus récentes, de Debierre. Lockwood a démontré 
que, chez les hernieux, ce serait une descente en masse du mésentère, 
inséré plus bas que d'habitude sur la colonne vertébrale, qui permet- 



LA HERNIE. 13 

trait cette chute indéniable de l'intestin, cette entéroptose, comme 
on dit. L'entéroptose expliciue bien mieux la formation des hernies 
de faiblesse que celle des hernies de force. 

Il faut admettre, pour beaucoup de ces dernières, la préformation 
du sac, ou tout au moins une amorce de ce sac, qui sachève ou se 
laisse distendre par le brusque accroissement de la pression abdo- 
minale qui y chasse Tintestin. 

Les sacs préformés sont très fréquents à la région inguinale, et 
beaucoup de hernies de cette région sont dites congénitales, parce 
qu elles se sont opérées, même tardivement après la naissance, à la 
faveur dune disposition anatomique persistante, et qui n'aurait dû 
être que temporaire, le canal vagino-péritonéal. Que celui-ci persiste 
en totalité ou seulement en partie, peu importe ; le mécanisme est 
toujours le même : l'intestin a glissé sous l'influence d'un effort dans 
une poche séreuse préformée. 

Dans d'autres régions herniaires, ce phénomène est beaucoup plus 
rare, et ce n'est guère qu'à la région crurale et à la région ombihcale 
qu'on puisse le rencontrer, à titre d'ailleurs exceptionnel. 

En tout cas, partout et même à la région inguinale, lorsque le 
canal vagino-péritonéal a été oblitéré, il existe des points déprimés 
ou dépressibles du péritoine, de véritables amorces aux hernies, qui 
sont en face des orifices et des trajets suivis par les vaisseaux et les 
nerfs qui se portent de l'intérieur à l'extérieur en perforant la paroi. 
L'une de ces amorces est bien représentée par le vestige du canal 
vagino-péritonéal complètementoblitéré; ce vestige, que nous appel- 
lerons plus tard Vinfandibiilum, représente le point d'union de la 
grande séreuse péritonéale et de la séreuse évaginée, qui était le 
canal vagino-péritonéal. 

La force qui augmente la presse abdominale et fait sortir l'intestin 
devra, pour être efficace dans le cas de simple amorce ou de léger 
diverticule, être plus grande que lorsqu'il s'agit d'un sac tout préparé 
et ne demandant qu'à être distendu, parce qu'elle devra, dans le 
premier cas, repousser en masse tout le péritoine, voisin de l'amorce 
et de Vinfundibulum et le transformer, en le faisant glisser, en un 
véritable sac. 

Cette division des hernies en hernies de force et hernies de fai- 
blesse n'est pas absolue. Il est des castrés nets; il en est d'autres dou- 
teux, qui réalisent tous les intermédiaires. L'âge n'entre pas toujours 
en cause, puisque les enfants rachitiques, ou venant de faire une 
maladie aiguë, possèdent des parois molles et débiles et font de 
véritables hernies de faiblesse. Ce sera au clinicien d'envisager la 
part respective qui revient à la résistance de la paroi, à la poussée 
intra-abdominale, aux malformations préexistantes. 

Nous ne pouvons nous attarder à discuter longuement la question de 
la hernie accident du travail, qui se pose depuis la loi du 9 avril 1898. 



14 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

La solution est difterente suivant les chirurgiens et suivant les 
tribunaux, qui interprètent de façons diverses la pensée du législa- 
teur. Alors que beaucoup considèrent la hernie comme un acci- 
dent^ d'autres, d'accord en cela avec la plupart des tribunaux, en 
font une maladie. On ne peut fournir une formule exacte, et les 
notions étiologiques, quoique rapides, que nous venons de donner, 
montrent qu'il faut procéder par analyse minutieuse pour recon- 
naître le mécanisme exact et faire une part rationnelle aux causes 
prédisposantes et aux causes déterminantes. 

Daget considère les hernies traumatiques et les hernies de force 
comme un accident du travail. La hernie de faiblesse, profession- 
nelle, ne peut rentrer dans cette catégorie ; quant aux autres hernies 
de faiblesse, il est facile d'établir un quantum de responsabilité après 
défalcation faite de la part qui revient à la prédisposition. 

Il semble, d'après la dicussion du Congrès de Liège de 1905, que la 
hernie soit très exceptionnellement considérée comme un véritable 
accident du travail (à peine 1 p. 130, d'après Fournaise et Berruyer) ; 
toute hernie qui survient jusqu'à quarante ans est en général liée 
à la présence d'un diverticule congénital, au moins en ce qui con- 
cerne la hernie inguinale. 

Dans une étude récente, le professeur Berger examine très minu- 
tieusement tous les côtés de la question qui peuvent guider le 
médecin dans les conclusions qu'il doit présenter au tribunal. 

Il faut envisager successivement : 1° l'accident lui-même, avec ses 
causes, directe ou indirecte, cette dernière étant réalisée parl'e/for/, 
dont l'appréciation est toujours difficile à déterminer : 2° la victime de 
l'accident, avec toutes ses tares héréditaires ou personnelles, locales 
ou générales; 3° la hernie elle-même. Si l'on fait un examen serré des 
faits, qui permet d'éliminer les hernies de faiblesse et les hernies 
congénitales, on voit que la véritable hernie de force est l'exception; 
on peut Tadmettre, surtout pour la hernie inguinale, lorsque la 
hernie est survenue brusquement, d'un seul côté, chez un sujet 
vigoureux, à parois solides, et enocre esl-on toujours en droit de se 
demander s'il n'y a pas une amorce de diverticule péritonéo-vaginal. 
Aussi Berger conclut-il en citant cette phrase de Brouardel : « Dans 
la grande majorité des cas, la hernie n'est pas un accident, mais une 
infirmité préparée par une malformation congénitale. » 

SYMPTOMES. — Gomme toutes les maladies, les hernies ont pour 
caractèrescertainsphénoraènesphysiques et entraînentdivers troubles 
fonctionnels. 

1° Signes physiques. — La tumeur herniaire forme naturellement 
une saillie, du moins dans les régions superficiellement placées; on 
en chercherait vainement une dans la hernie obturatrice, où elle se 
cache dans des couches musculaires profonde?. Cette saillie, quan J 



LA HERNIE. 15 

•elle existe, est sessile et arrondie ; mais cependant, elle peut s'allon- 
ger indéfiniment et former, comme dans de grosses et anciennes 
hernies crurales, des sortes de grosses poires appendues sur la face 
antérieure de la cuisse. Elle peut enfin être régulière ou bosselée. 

En l'examinant bien, en parcourant avec soin son contour, on 
arrive à sentir qu'elle est reliée aux plans profonds de l'abdomen par 
un pédicule. 

Sa consistance est variable : elle peut être tendue et augmenter de 
volume par les efforts, la toux, Faction de se moucher: elle donne à 
la main qui l'explore la sensation de choc, et en même temps, comme 
^'lle gonfle, la sensation d'expansion : cette hernie qui présente de 
l'impulsion est habituellement rénitente et élastique. Mais inver- 
sement, si on appuie sur elle, elle se laisse déprimer et se réduit el 
arrive presque à disparaître : si elle contient de l'intestin, cette 
réduction s'accompagne habituellement du phénomène du gargouil- 
lement. Lorsque la hernie est réduite en totalité, le doigt peut, en 
suivant le pédicule, s'engager dans un véritable orifice qui repré- 
sente le trajet tracé par la hernie dans le paroi abdominale, et si le 
malade tousse on fait un effort; ce doigt ainsi placé sent le phéno 
mène de l'impulsion qui vient de la hernie. 

Une hernie qui gargouille en se réduisant est sonore à la percussion 
parce qu'elle contient des gaz. Une hernie peut donner au toucher 
d'autres sensations. Quelquefois, le doigt qui appuie sur une hernie, 
crurale par exemple, comme cela nous est arrivé, laisse son empreinte 
sur elle, comme sur une matière molle et pâteuse : il s'agit alors 
d'une hernie qui contient des matières fécales : ou bien, l'on a une 
sensation d'un corps mou et irrégulier, qui se froisse sous le doigt 
et qui subit les mouvements de populsion parrefîort: c'est ordinaire- 
ment l'épiploon. Enfin la tumeur herniaire est opaque et non pas 
translucide, comme Ihydrocèle, avec laquelle d'ailleurs elle peut 
coexister. 

Au point de vue di^ la facilité de contention de la hernie et de sa 
réductibilitédans le ventre, on peut distinguer deux grands groupes : 
des hernies qui ne rentrent jamais, qui ont véritablement perdu 
droit de cité dans le ventre; ce sont les hernies incoercibles qui 
sortent dès qu'on les a fait rentrer, ou qui ne peuvent être réduites 
dans leur totalité. 

Quant aux hernies réductibles, les unes sortent dès que le malade 
fait le moindre eftbrt, fût-il dans la position horizontale: d'autres 
exigent que le malade se lève et fasse un elTort. avant de ressortir; 
un autre groupe, enfin, comprend des hernies qui, une fois réduites. 
ne sortent plus que très difficilement ou à l'occasion d'un long effort. 
2° Signes fonctionnels. — Quand on interroge un hernieux ancien 
sur les phénomènes qu'il éprouve, il se plaint d'une sensation de gon- 
flement, de pesanteur, de tiraillement, localisées au niveau de la tu- 



16 -1/. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

meur ou irradiés, de perte des forces, en faisant remarquer que ces 
malaises sont bien plus accusés par les temps humides que par les 
temps secs. Sans vouloir expliquer ce dernier point, il est une 
remarque, faite depuis longtemps et conforme à lopinion des 
hernieux, c'est que les accidents des hernies, létranglement 
en particulier, sont bien plus fréquents à certains moments, et qu'ils 
arrivent par série. C'est ainsi que, pendant une semaine, on peut avoir 
à opérer presque tous les jours et deux ou trois fois par jour des 
hernies étranglées et que Ion restera ensuite un temps plus ou moins 
long sans en observer. Ce phénomène de la série des étranglements 
se fait en certains moments de pluie ou de baisse barométrique et 
concorde avec l'histoire rapportée par les malades. Il est des hernies 
qui s'accompagnent de troubles pour uriner : ce sont les hernies 
inguinales volumineuses qui contiennent alors vraisemblablement 
une portion de la vessie : d'autres, pour aller à la selle ; quelques- 
unes occasionnent des douleurs gastralgiques, des crampes à l'esto- 
mac : ce sont les petites hernies de la ligne blanche; mais il est 
aussi des hernies qui passent complètement inaperçues et n'occa- 
sionnent aucun malaise : telles, par exemple, certaines hernies cru- 
rales chez la femme, qui ne sont découvertes que par hasard. Il faut 
d'ailleurs tenir compte, dans la réaction subjective occasionnée par 
cette infirmité, de la susceptibilité des malades : il en est qui sup- 
portent sans se plaindre, sans y prêter attention, d'énormes éventra- 
tions, et d'autres qui deviennent hypocondriaques avec une simple 
pointe de hernie. 

Chez les hernieux, la moindre maladie surajoutée du ventre ou de 
l'appareil pulmonaire devient une complication : la toux fait con- 
stamment sortir et grossir la hernie ; l'hypertrophie de la protaste, par 
les efforts quelle occasionne et la distension vésicale qu'elle provoque» 
augmente souvent une hernie inguinale simple dune cystocèle; il 
n'est pas jusqu'à la grossesse, en distendant l'abdomen, et l'accou- 
chement qui ne deviennent une cause d'aggravation de cette infirmité. 

EVOLUTION. — Il y a des hernies qui guérissent et disparaissent : 
il en est qui persistent et augmentent de volume : on ne peut nier la 
guérison spontanée de beaucoup de hernies : de ce nombre sont 
beaucoup de hernies ombilicales des nouveau-nés, qui ne demandent 
qu'à être maintenues, et aussi des hernies inguinales congénitales 
traitées par le port du bandage. Nous avons dit quelle modification 
anatomique s'opérait dans l'intérieur de leurs sacs en pareil cas. 
Mais la proportion exacte des hernies qui disparaissent n'est pas fixée. 

Les hernies mal contenues s'agrandissent constamment ; elles 
deviennent le siège de complications, de modifications inflammatoires 
qui aboutissent à l'incoercibilité et mettent les individus qui en sont 
porteurs en dehors des conditions sociales ordinaires. 



LA HERNIE. — BANDAGES. 17 

TRAITEMENT. — De tout temps, il a été d'usage dobtenir la 
contention des hernies avec les bandages. Et ceux-ci ont été en con- 
stante rivalité avec lopération sanglante : il faut bien avouer que, 
jusquà ces dernières années, la supériorité des premiers était indis- 
cutable, car au moins ils n'étaient pas dangereux. Aujourd'hui, ils 
perdent du terrain et toute hernie, qui n'a pas disparu spontanément 
dans lenfance et l'adolescence, devient 
justiciable de la cure radicale. 

1° Bandag-es. — Ce sont des appareils 
qui ont pour but d'empêcher les hernies de 
sortir. De tout temps, on s'est servi de 
pelotes qu'on maintenait avec une ceinture 
molle. Le fer fit son apparition pour cet 
usage en 1306 avec Gordno, qui conseilla 





Fig. 10. — Baiidagrc français. 



Fig. il. — Bandage français 
applique. 



cette ceinture rigide ; mais le bandage en fer moulé sur le bassin et 
les lombes fut surtout perfectionné par Fabrice de Hilden. 

Au fer, Nicolas Lequin substitua l'acier, plus doux et élastique. 
Telle est encore la constitution du bandage français, qui porte une 
pelote fixée sur ce ressort en acier, lequel prend son point d'appui 
sur la demi-circonférence du corps du côté de la pelote et par con- 
séquent de la hernie (fig. 10 et 11). 

Le bandage anglais, avec Salmon, a essayé de détrôner le ban- 
dage français ; son ressort embrasse la demi-circonférence du corps 
opposée à la hernie et n'appuie que par ses deux extrémité sans se 
mouler exactement dans l'intervalle des points d'appui, et sa pelote 
est mobile et articulée sur le ressort. 

Beaucoup de bandages mixtes participent des qualités de l'un et 
de l'autre de ces deux principaux types de bandages. 

a. Bandage français. — Il est formé, comme nous l'avons dit, 
d'un ressort en acier embrassant la moitié de la circonférence du 
corps correspondant à la hernie, moulé exactement sur elle et 
portant une pelote fixe et immobile (fig. 11). De sa partie postérieure 
part une courroie qui revient, par l'autre moitié du corps, se fixer sur 
la pelote. Celle-ci est formée d'une portion métallique, l'écusson, 
Chirurgie. XXV. 2 



18 



M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 



qui se continue avec le ressort, et d'une portion molle, en rondelles 
de molleton et couches de laine cardée, alternalivement superposées, 
tassées et piquées avec une enveloppe de toile et de peau chamoisée. 
Il y a aussi des pelotes dures an caoutchouc durci, en aluminium, en 
vulcanite, en bois, en ivoire : elles ont l'avantage de durer plus long- 
temps et de ne pas subir l'action de la sueur comme les pelotes 





Fig. 12. — Bandage lierniaire à ceinture Fig. 13. — Bandage herniaire à ceinture 
élastique (face antérieure). élastique (face postérieure). 

A la partie inférieure de la ceinture, au niveau de la hernie, sont fixées deux 
petites pelotes creuses A et B en caoutchouc revêtues de peau de chamois. Ces 
l>elotes, remplies d'air, communiquent par un tube élastique C avec im réservoir 
d'air. Lorsque le malade s'assied, il comprime le réservoir D et, par conséquent, 
augmente le volume des pelotes herniaires. 



molles ; mais, en revanche, elles sont très pénibles. Il y a enfin les 
pelotes élastiques, qui sont des poches de caoutchouc que Ion peut 
insuffler d'air, mais qui ont l'inconvénient de ne résister que trop 
insuffisamment. L'appareil de Bourjeaurd (fig. 12 et 13j se compose 
d'une ceinture élastique faite avec des bandes de caoutchouc cousues 
ensemble ; cette ceinture emljrasse tout l'abdomen depuis le pubis 
jusqu'à la pointe du sternum. 

A côté des pelotes élastiques, se rangent les pelotes à soufflets, 
qui se distendent par des ressorts interposés avec deux plaques de 
la pelote, ou par un seul ressort en spirale ; la pelote à lames élas- 
tiques convexes, etc. Quant à sa forme, elle peut être triangulaire, 
circulaire, ovalaire; quelques-unes peuvent se couder en bas. La 
pelote prend d'ailleurs la configuration même de la hernie ou 
plutôt de son trajet, car elle doit le recouvrir en totalité, y compris 



LA HERNIE. — BANDAGES. 19 

lorifice de sortie. C'est pour cela, et afin d'éviter les organes qui 
passent par le trou anormal, en même temps que la hernie, que Ion 
creuse parfois la pelote à son extrémité libre : elle prend alors la forme 
d un fer à cheval : c'est ce qui arrive par exemple pour la hernie 
inguinale avec ectopie du testicule. D'autres fois, la pelote porte 
en son centre un prolongement qui s'insinue dans l'éventration, tel 
par exemple le bélier pour les hernies ombilicales des enfants. 

Il serait à désirer que la contention parla pelote fût aussi par- 
faite que possible, qu'elle fût unie par son écusson au ressort, en 
face du centre de résistance (Malgaigne), c'est-à-dire en face du 
conduit où il suffit d'exercer une pression avec un doigt pour 
empêcher la hernie de sortir. 

Quant au ressort, nous ne saurions mieux comparer sa forme 
Générale qu'à celle dune cùle, car il est comme elle courbé suivant 
les faces et suivant les bords, et tordu comme si les deux mains 
l'avaient saisi à chacune de ses extrémités en lui imprimant un 
mouvement inverse de rotation. Toutes ces courbures différentes 
doivent être moulées sur le sujet lui-même : la courbure de torsion 
résulte de ce fait que l'extrémité postérieure du ressort est placée 
plus haut sur le malade que son extrémité antérieure, qui est fixée à 
la pelote. Celte extrémité antérieure s'appelle le collet : c'est le point 
qui s'unit à l'écusson. 

Quant au degré de trempe qu'il faut donner au ressort pour le 
rendre ni trop mou ni trop cassant et à la force de pression qu'il 
doit déployer, ce sont des côtés techniques de la construction des 
bandages en dehors de notre sujet et qui n'intéressent que les 
fabricants. 

Pour empêcher le bandage de remonter ou de descendre, une fois 
qu'il est appliqué, on peut lui annexer des sous-cuisses ou des bre- 
telles. Le sous-cuisse part de la pointe de la pelote, croise oblique- 
ment la ligne médiane au périnée pour gagner le bandage de l'autre 
côté et y être fixé. 

Il est bon, en outre, de prendre certaines précautions pour em- 
pêcher le bandage d'être altéré par les sécrétions de la peau, ou par 
l'urine et les matières fécales chez les enfants : en un mot, on devra 
le garnir de toile ou d'une enveloppe imperméable. 

Le bandage français peut être double, c'est-à-dire qu'il peut être 
construit pour une hernie droite et une hernie gauche existant 
simultanément. Le principe est toujours le même. Chaque moitié 
est faite pour une hernie seule, celle qui correspond à la demi- 
circonférence du bandage simple : chaque moitié est indépendante 
de l'autre, à laquelle elle n'est unie que par une courroie; elle 
supporte une pelote qui est adaptée dans sa forme à la forme de la 
hernie quelle doit maintenir. 

b. Bandage anglais. — Le bandage anglais est formé d'un ressort 



20 



M. JABOULAY ET M. PATEL. 



HERNIES. 



et de deux pelotes qui s'appuient Tune sur la hernie, Fautre sur la 
région vertébrale, et sur lesquelles il est mobile et articulé (fig. 14). 
Ce ressort fait le tour de la moitié du tronc, qui est du côté opposé à 
la hernie (fig. 15 et 16): il traverse donc la 
ligne médiane pour soutenir la pelote ingui- 
nale. C'est une sorte d'arc métallique qui 
n'est courbé que suivant ses faces. De plus, 
il n'est pas modelé sur la forme du tronc ; 
bien au contraire, il en est, par principe, 
indépendant, et peut et doit se mouvoir 
sur lui. Il se déplace pendant les mouve- 
ments et ne touchequ'à peine les téguments; mais son déplacement 
n'exclut pas la solidité et la fixité des pelotes, que sa courbure main- 
tient et applique en bonne place. 

Ce bandage a les avantages que nous venons de dire: il ne con- 




Fia 



l'i. — Bandage 
anglais. 




ae^£:_-__^ 




Fig. 15. — Bandage anglais applique 
(face antérieure). 



Fig. 16. — Bandage anglais appliqué 
(face postérieure). 



fusionne pas la peau et ne fait pas souffrir : mais, en revanche, il 
peut, peut-être à cause de sa mobilité même, voir ses pelotes subir 
des mouvements de translation plus faciles que dans le bandage 
français. Celui-ci est pour tous supérieur lorsqu'il s'agit d'une 
hernie double. 

c. Bandages mixtes. — On a cherché à emprunter au système des 
bandages français ce qu'il y avait de bien pour l'associer à ce que 
le bandage anglais offrait d'avantageux. De la sorte, on est arrivé 
à faire au bandage français diverses articulations à glissières, cré- 



LA HERNIE. - BANDAGES. 21 

ma.Uères. dans la pelote herniaire, à donner à celle-ci une certaine 
mobilité pour diminuer les frottements, à lui annexer une pelote doi- 
TaÎe ona coudé, dautre part, le ressort du bandage angla.s pou 
que son extrémité antérieure puisse s'abaisser vers la eu.sse et 1 aine , 
c'est le bandage à ressort brisé de Burat. 

On a fait encore des bandages à pression ngule pour les hernies qui 
forcent tous les obstacles apportés par les bandages «'■dm»';;<^-- j^'»^' 
le bandage de Dupré (1), qui est une armature métallique pou, la 
moitié antérieure du ventre avec appui sur les hanches et deux 
Te^otes rigides par des vis à la lige de Ver, en face des hernies ; une 
sangle maintient cet appareil en arriére, mais ,1 y a beaucoup de 
hernies qui sont maintenues par des pelotes de caoutchouc, ou mieux 
de coton chez les enfants, chez des femmes ayant le ventre adipeux 
et proéminent, ce système de contention est avantageusement 
employé: il n'est pas jusqu'au simple caleçon qui ne puisse rendre 

ri A Q ^ f* \*\' I r* f* "^ 

D'ailleurs"!! est beaucoup de hernies qui ne rentrent pas en tota- 
lité et qui ne peuvent être que maintenues et soutenues. Telles sont 
è; ..rosses hernies inguinales, auxquelles il faut un suspensoir lace 
pouî être resserré au fur et à mesure de la rentrée de la hernie : cer- 
taines épiplocèles adhérentes avec hernie de l intestin, qui sont jus- 
ticiables du bandage à pelote concave pour retenir l enterocele, sans 
annuver sur lépiploon. . 

Application du band.vge. - Un bandage doit être toujours iait sui 
mesure et doit être soumis à Tépreuve. Il est appluiue le malade 
étant couché, la hernie ayant été complètement réduite. Lne fois 
bien adapté et mis en place, on fait tousser, marcher le patient on 
le fait ramasser à terre et porter. Si le bandage ne s est pas déplace 
et qu'on ne sente autour de la pelote aucune trace de la hernie, c est 
quil est bien fait ; sinon, il doit être mis de côté et remplace Mais, en 
tout cas, un bandage bien fait ne dure pas longtemps ; il doit être 
surveillé et, dès quil devient insuffisant, abandonne pour un 

fi litre 

C-e'-t à la condition de porter toujours un bandage qui maintienne 
la parfaite réduction de la hernie que Ion a pu voir des guerisons 
spontanées se produire ; nous avons déjà dit que cette disposition 
était réelle. Pour lobtenir, on fera bien de faire porter e bandage 
nuit et jour, en profilant de quelques instants pendant lesquels on 
.era étendu horizontalement pour soigner et panser les téguments 
oui ^ H-nlent à ce contact incessant d un corps étranger Si la hernie 
est acquise, et qu'elle se soit montrée àl'àge adulte, qu il y ait, en un 
mot, peu de chances de la voir totalement disparaître, on pourra ne 

(W Dans le cas de hernie inguinale double, ce bandage présente trois arcades : 
rinl médiane ïconcavité inférieure et les deux autres latérales à concavUe su- 
périeure. 



22 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

faire porter ce bandage que le jour et le faire (juitler la nuit : mais le 
premier soin avant de quitter le lit doit être de mettre le bandage. 

Cet appareil entraine d'indéniables inconvénients ; il est pénible, 
douloureux, gênant, du moins au début et pendant les premiers 
temps où il est porté ; il peut encore excorier la peau, provoquer des 
éruptions, un véritable eczéma, des ulcérations, et par elles des adé- 
nites et diverses inflammations ganglionnaires. C'est pour cela que 
les soins de propreté, soit du côté des téguments, soit du côté du 
bandage, doivent être pris quotidiennement. 

On a vu aussi des accidents plus graves produits par le bandage, 
mais à Toccasion dune violente pression qu'il ne faisait que trans- 
mettre, par exemple pendant une chute ; on a vu des hydrocèles et 
des hématocèles du sac, de linflammation de l'épiploon, du testicule 
et du cordon. Ce sont des accidents qui ne sauraient contre-indiquer 
l'usage de cet appareil contentif. qui, malgré quelques inconvénients 
et quelques défauts, rend tous les jours de grands services. Il est indé- 
niable, en effet, que le port régulier des bandages amène la guérison 
radicale des hernies chez l'enfant, et qu'il l'amène assez souvent 
encore chez l'adolescent, rarement chez l'adulte et exceptionnel- 
lement à un âge plus avancé. Mais les hernies qui guérissent sont 
celles qui, une fois réduites, ont constamment, jour et nuit, été 
maintenues, sans que jamais le bandage ait quitté la région du tra- 
jet herniaire. Malgaigne dit que les succès peuvent se voir jusqu'à 
trente-cinq ans. Un de nos cas se rapporte à un hernieux de trente- 
neuf ans. Fabrice de Hilden raconte l'histoire d'un homme de quatre- 
vingt-dix ans qui, après six semaines de maladie au lit, était guéri de 
sa hernie. Ce sont les hernies congénitales simples des enfants et des 
nouveau-nés et les hernies de force récentes des adolescents et des 
adultes qui peuvent ainsi guérir. 

Mais les hernies grosses des sujets âgés, qui ne les maintiennent 
qu'incomplètement, ne guériront pas par le port du bandage. 

2° Traitement chirurg-ical. — L'intervention sanglante a pour 
but de supprimer la hernie dune faç^on détinitive. 

Celse pratiquait autrefois l'extirpation du sac ; on y adjoignit la 
torsion du pédicule. Pour supprimer les inconvénients qui résultaient 
de la séparation du sac d'avec les éléments du cordon, et de sa dis- 
section, les opérateurs qui suivirent firent, chez l'homme, purement 
et simplement, la castration. Aussi l'intervention sanglante ne fut-elle 
plus tolérée. Les Arabes y revinrent avec la mutilation génitale. 
Cette opération était pratiquée par les inciseurs ambulants. Mais 
d'autres chirurgiens avaient abandonné ces procédés trop pri- 
mitifs et avaient essayé, par des sutures, par des cautérisations, de 
fermer le trajet herniaire. C'est sur ces entrefaites que le bandage 
en acier fit son apparition et vint pour longtemps prendre le pas sur 
la cure radicale. Cependant, vers la première moitié de ce siècle, 



LA HERNIE. — TRAITEMENT CHIRURGICAL. 23 

quelques tentai ives opératoires furent faites. Gerdy invaginait le 
scrotum à la place du canal inguinal, et ses contemporains et ses 
successeurs cherchaient le moyen le plus efficace pour le maintien 
de cette invagination dans des porte-caustiques ou des sutures. Il 
faut arriver jusqu'en 1863 pour voir lancienne suture revenir en 
honneur et être désormais constamment appliquée de préférence à 
tous les autres moyens. C'est John Wood qui insista de la façon la 
plus efficace pour elle : c'est elle qui fut étudiée sous toutes ses faces 
avec l'avènement de la méthode antiseptique. La thèse d'agrégation 
de Paul Segond (Paris, 1883) marque toutes les étapes et établit un 
trait d'union entre les anciennes et les nouvelles pratiques. Ces der- 
nières sont innombrables. 11 est peu de chirurgiens modernes dont 
le nom soit sorti de l'ombre qui n'ait essayé et imaginé un procédé 
de suture et de cure radicale, ou du moins une modification opéra- 
toire. C'est à leur étude, d'ailleurs, que seront consacrées, en très 
grande partie, les considérations opératoires contenues dans cet 
article, qui en est, pour ainsi dire, la raison d'être. 

Nous avons dit que le premier procédé de suture qui ail été réelle- 
ment efficace, encore qu'il ait été aveugle, est celui de J. Wood. Un 
mot sur lui. Il n'était appliqué d'ailleurs qu'aux hernies réductibles et 
exigeait tout d'abord que les hernies inguinale, crurale ou ombilicale, — 
car c'est d'elles seules qu'il s'agissait, — aient été refoulées dans le 
ventre. Wood, par une petite incision, guide sur le doigt, dans le canal 
inguinal, une aiguille qui traverse le bord supérieur et le bord infé- 
rieur de l'anneau inguinal profond, avec une anse de fil qui perfore 
aussi le sac invaginé, au-devant du cordon spermatique ; le trajet à 
parcourir est moins compliqué pour les hernies crurale et ombilicale. 
C'est en croisant les deux anses du fil que s'obtient la constriction et 
la fermeture de l'orifice herniaire. Wood n'accuse pas de mortalité 
par ce procédé, bien qu'il ait agi avant la méthode antiseptique. 
Inutile d'ajouter qu'il est simplement curieux et que, par cela seul 
qu'il agit dans la profondeur, au jugé, et loin du plein jour, il est à 
rejeter et n'a qu'un souvenir historique. 

Dans le même genre, nous remarquerons les méthodes qui cherchent 
\a cure radicale par les injections irritantes. On en a fait dans le sac; 
c'était courir au-devant de la péritonite : on en a fait autour du sac, 
pour chercher à provoquer la rétraction des tissus. Luton injectait 
l'eau salée; un autre, l'alcool à 20 p. 100; d'autres, une décoction 
fraîche décorce de chêne; l'inflammation et la suppuration ont été 
trop souvent le résultat de ces pratiques. Schwalbe et Stefïen ont 
signalé même des accidents d'intoxication dans les cas d'injection 
d'alcool fort. C'est tout au plus si, chez les enfants, on pourrait, 
avec Lannelongue, Nimier et Coudray, faire quelques injections de 
chlorure de zinc. Toutes ces méthodes sont incertaines au point de 
vue de leurs résultats et dangereuses dans leur application. 



24 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Cure radicale opératoire. — Le véritable traitement chirurgical 
des hernies, la cure radicale, exige le traitement du sac mis à découvert 
et du trajet herniaire par la suture. Cette opération, bien régli-e 
aujourd'hui, s'exécute suivant des règles déterminées. Bien entendu, 
avant de se livrer à l'acte opératoire, il faut avoir préparé la région, 
procédé à l'asepsie nécessaire et fait vider la vessie, s'il s'agit d'une 
hernie inguinale ou même crurale. 

Après avoir incisé jusqu'au sac les enveloppes extérieures, il faut 
s'occuper : 1° du sac herniaire ; 2° de la paroi abdominale. 

a. Le sac HERNiAmE. — Celui-ci esthabituellement ouvert, disséqué 
et attiré jusqu'au delà de son collet, puis extirpé, après sa ligature: 
quelquefois, cependant, onleconservepourl'utiliser comme bouchon 
obturateur. 

Lorsqu'on dissèque le sac, il faut se préoccuper des organes du 
voisinage pour les respecter, tels que les différents éléments du cor- 
don. Pour cette besogne, les instruments nous paraissent mériter 
d'être rejetés et, pour la plupart des hernies, nous nous servons de 
nos doigts seuls ou d'un tampon, sauf pour quelques hernies inguinales 
congénitales, anciennes ou ayant été le siège de phénomènes inflam- 
matoires, qui nécessitent l'emploi des ciseaux. Le sacdoit être extirpé 
aussi haut que possible, même en empiétant sur le péritoine, au- 
dessus de l'infundibulum péritonéal, ainsi que le recommande 
Lucas Championnière, pour éviter les récidives. Une bonne ligature 
est habituellement employée pour son occlusion, que quelques chi- 
rurgiens réalisent cependant en le nouant lui-même. 

C'est la conduite que l'on suit lorsque le sac est vide ; il faut tou- 
jours, avant de le réséquer, l'ouvrir, afin de s'assurer que la réduction 
est totale et qu'il ne persiste h son intérieur aucun organe que la 
section puisse blesser. 

Une fois le sac ouvert, il se peut que l'on rencontre dilTérents 
organes : l'intestin grêle, le gros intestin, les organes génitaux de 
la femme : nous verrons plus loin comment il faut se comporter en 
présence de chacun de ces cas. Très souvent, on trouve l'épiploon. 
Comment faut-il le traiter? On peut le refouler ou l'exciser. On 
l'excisera s'il est adhérent et si la rupture de ses adhérences 
provoque un suintement sanguin. Mais on le refoulera simplement 
s'il est libre et peut facilement repasser le chemin de la hernie. C'est 
que l'excision de l'épiploon peut exposer à quelques accidents 
venant des fds employés et que nous étudierons à propos des 
épiploites. 

b. La paroi abdominale. — Le sac ayant été traité, il reste à recon- 
stituer la paroi abdominale. C'est la suture qui fait tous les frais de 
ce temps aussi important que le bon traitement du sac et de son 
contenu : le but est de restaurer les plans musculo-aponévrotiques 
de la région herniaire sur le type normal antérieur : mais les moyens 



LA HERNIE. — TRAITEMENT CHIRURGICAL. 25 

sont bien différents, suivant les variétés de hernies en présence 
desquelles on se trouve. 

L'agent de la suture de la paroi nest pas indifférent au succès 
ultérieur. Le catgut, longtemps employé, paraît insuffisant, en raison 
de sa résorption rapide, qui est complète en cinq jours, quel- 
quefois plus tôt encore. Nous avons utilisé pendant quelque temps 
le crin de Florence. c{ui a lavantage d'être solide, mais qui pré- 
sente l'inconvénient de tous les corps étrangers laissés en un point 
quelconque de l'organisme : les abcès consécutifs sont la règle, jus- 
qu'à l'élimination du corps du délit. 

Quelques chirurgiens ont pratiqué des sutures au fil métallique, 
comprenant la peau et le plan musculo-aponévrotique ; l'avantage 
est de pouvoir enlever le fil métallique : Tinconvénienl est d'être 
dans l'obligation de l'extirper de bonne heure, si Ton ne veut s'exposer 
aux infections de cause extérieure. 

Depuis plusieurs années, nous nous servons, pour la suture mus- 
culaire, de fendons de renne, qui ont le privilège, unique jusqu'ici, 
d'être solides et de ne résorber qu'après trois semaines et plus, alors 
que la cicatrisation est depuis longtemps terminée. Nous n'avons 
jamais vu d'accidents de suppuration ou autre, et les parois, ainsi 
reconstituées, sont plus solides que suturées au catgut. 

Nous ne parlerons que pour mémoire du procédé qui consiste, si 
l'on veut être logique avec une théorie, à raccourcir le mésentère et à 
le fixera une cote pour que l'intestin ne puisse plus descendre. 

Mais nous signalerons la nécessité où l'on est d'emprunter quel- 
quefois des gretTes solides hétéroplastiques ou de faire de lauto- 
plastie avec de l'os, du tissu musculaire ou du tissu fibreux. 

Suites opératoires. — Sauf accident, le pansement est enlevé vers 
le huitième ou le dixième jour ; la réunion par première intention 
peut être considérée comme la règle. Quelques chirurgiens préfèrent 
que la plaie granule et se réunisse par seconde intention, estimant 
que les cicatrices ainsi produites sont plus résistantes : cela est vrai 
quelquefois. 

Ainsi pratiquée, la cure radicale des hernies est une opération 
simple et sans gravité ; ce n'est pas que quelques cas de mort n'aient 
été enregistrés. 

On a vu quelques rares péritonites septiques, qui ne doivent pas 
exister aujourd'hui. « Le premier devoir du chirurgien qui veut faire 
la cure radicale est de s'assurer qu'il lui est impossible d'occasionner 
cette péritonite. S'il n'est pas sûr de lui-même, il n'a pas le droit 
d'entreprendre cette opération » (Lucas Championnière). 

On note des blessures d'organes voisins : cordon spermatique, 
vaisseaux épigastriques, vaisseaux fémoraux, intestin. 

Il n'est qu'une complication qui paraisse avoir une relation directe 
avecl'opération de la hernie : c'est la congestion pulmonaire, ou la 



26 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

bronchopneumonie, el encore l'aut-il pour cela avoir opéré des indi- 
vidus trop Agés, ou alcooliques, ou qui ont été victimes d'un acci- 
dent d'anesthésie comme le reflux du contenu stomacal dans les voies 
respiratoires. Si Ion n'opère pas des individus trop vieux, n'ayant 
pas dépassé cinquante ou soixante ans, et des hernies qui ne sont 
pas trop grosses et irréductibles, il est tout à fait exceptionnel qu'on 
ait à enregistrer un déboire. Ce sont des succès que réservent à peu 
près constamment de semblables entreprises. 

Résultats éloignés. — Pour l'efficacité définitive, il est biendifficile 
de l'établir avec des statistiques qui ne concernent ni les mêmes her- 
nies, ni des individus semblables par leur âge, le volume et la nature 
de leur tumeur, ni des opérations faites suivant les mêmes principes. 
Il y a des récidives dans tous les procédés ; c'est habituellement la 
faute, sauf le cas d'infection de la plaie, à la hernie, qui est trop volu- 
mineuse, dont le sac n'a pu être convenablement extirpé, ou du her- 
nieux qui n'a pas suffisamment des parois résistantes. 

Nous ne saurions donner ici le pourcentage de succès et de réci- 
dives ; on le trouvera à propos de chaque hernie en particulier. 

Indications générales de la cure radicale. — La cure radicale béné- 
ficie des cas où la guérison par le bandage ne saurait être obtenue. 
Il V a (juelques années, on disait qu'elle ne devait pas être employée 
d'emblée chez les enfants et les adolescents et les jeunes adultes qui 
ont des hernies de force. On la réservait aux hernies qui s'accroissaient 
malgré le bandage, à celles qui s'échappaient sous la pelote, à celles 
qui s'accompagnaient d'accidents d inflammation ou d'étranglement, 
à celles, en un mot, qui, suivant l'expression de Trélat, n'étaient pas 
complètement, constamment et facilement contenues par le bandage. 
Aujourd'hui, on ose davantage, et on considère la cure radicale 
comme la règle et sa contre-indication comme l'exception. 

L'opération sanglante ne saurait être tentée chez les cardiaques, les 
individus atteints de maladies de l'arbre respiratoire ou les cachec- 
tiques. 

On n'opère pas, sauf dans les cas d'étranglements, après cinquante- 
cinq et soixante ans. A. Poncet place la limite à cinquante ans. On 
est un peu plus large aujourd'hui. Rockey, de l'analyse de 144 cas de 
hernies opérées après soixante ans, trouve une mortalité de 3 p. 100; 
aussi comclut-il que l'âge ne saurait entrer en ligne de compte. Nous 
sommes à peu près de cet avis, à condition que l'on tienne compte 
de l'état sénile du sujet plutôt que de son âge réel. Les enfants peu- 
vent être opérés, sinondèsleurspremiersjours,au moins dèsleurs pre- 
miers mois. Masson, dans une thèse récente, trouve une mortalité de 
4,5 p. 100 chez les nourrissons : la diarrhée et la bronchopneumonie 
constituent les causes principales: il ne faut opérer à cet âge, en 
dehors de l'étranglement, que les hernies volumineuses, douloureuses 
ou irréductibles. 



LA HERNIE. — ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 27 

Les hernies de faiblesse, les hernies multiples qui indiquent un 
manque de résistance générale de la paroi abdominale ne doivent pas 
être opérées : la récidive est certaine et lopération dangereuse. 

11 en est de même des hernies énormes, dans lesquelles l'intestin a 
perdu droit de domicile, lorsque la paroi abdominale s'est rétractée et 
qu'un sillon prolon.l existe à ce niveau; et encore n'est-ce pas là une 
contre-indication absolue dans certaines conditions d'âge, de paroi 
abdominale et de contenu de la hernie. 

En dehors de ces cas, relativement assez rares, la cure radicale 
peut être conseillée et, étant donné sa fréquence et ses résultats 
actuels, on peut dire que c'est une opération qui a fait bénélicier le 
plus de la chirurgie un grand nombre d'individus voués à une inlir- 
milé permanente. 

U, - ACCIDENTS DES HERNIES ^»)- 

I. — ÉTUAXGLEMEA T HERMAIRE. 

L'étranglement herniaire est un des accidents fréquents et des 
plus redoutables de l'évolution des hernies ; il est caractérisé par 

(1) Anatomie pathologique : Himbebt, Étude sur la septicémie intestinale et les 
accidents consécutifs à Tabsorption de] matières septiques, Thèse de Pans, M^. 
_ NErvEU Soc. de biol., IS/S, p. 8S, et 1883, p. 403. - Gabue, Longr. de 
méd. allemand, 1886, p. 486. - Clado, Congr. de ehir., 1889. - Cobml et rscn.s- 
TowiTCH Arch. de méd. expérim., 1889, p. 333. - Ritter, 1 hese de Goltmgen, 
1S90 - Bo»Er.KE>-, Wirchoics Archiv, 1890, t. LXX, p. 1. - Rovsing, IIosp U- 
dende 189" p 489. - Tavel et Lanz, Bâle, 1893. — Schloffer, Beilr. z. klin. 
Chir ^1895 Bd XIV p 813. - Blanc, T/ièse de MonfpeiZi'er, 189Ô-1896.- De Klecki. 
Ann'de llnsl. Pasteur, ï^ro,p. 734. - Bre>ta>o. Deutsche Zeitschr. f. Chtr., 1896, 
Bd XLIII P "88. — Bosr. et Bi.ANc, Arch. de méd. experim., 1.S96, p. -3o. 

Mécanisme de létranglement : Roser, Arch. f. phys. Heilkunde, 1856, 1857, 
1860, 1864, et Cenlralhl. f. Chir., 1873, p. 33, et 1886, p. 785 - Beutholle, 
Thèse de Par,-.9, 1858. - Busch, Arch. f. klin. Chir., 1875, p. 59, Bd. XI\ . - Los- 
SEN Arch. f. klin. Chir., t. XVII, 1874, p. 472. et Arch, f. khn Chir., 18/d, 
n 39 Bd XIV, p. 88. - KocHER, Centralbl. f. Chir., 1873, p. 1. - Bidder, Cen- 
tralbi f. 'chir., 1876, p. 113. - P. Berger, Arch. gén de méd., août 1876. - 
LiNHVRT, Thèse de Wurtzbourg, 1882. - Re.chel, Cenlralhl. f. Chir., 1886. - 
Froelich, Ga=. /je/)dom., 16 décembre 1893, p. 597. 

Hernie élranqlée du nourrisson : Fergusson, Royal medic. Chir. Soc. London, 
1847 - DiiFrENBACH. 1858, DeuL Klinik.. n» 29 (4 observations,. - Marsh, 
St-Barthol. Ho.spit. Report, London, ls74, t. X, p. 203 -- Fére Note-, sur 
l-élranKlement herniaire des enfants à la mamelle [Rev. de Chir., 1881, p. 266). - 
Tarie. Hernie inguinale étranglée chez lenfant, Thèse de Pans, 189^. - Stern 
Cabl Beitrag z. Statistik und Proi,mose der Herniutomie bei incarcerirten lier 
nicn im e^sten Kindesaller [Centralbl. f. Chir., 12 mai 1894, p. 425). - Alusson, 
Hernie étranglée de lenfant [Wiest. medic. Revieiv, 1898). - Colley, Hernie 
étranglée de l'enfant {Journ. Amer. med. Assoc, 1900, p. 324). - Balloch, Her- 
nies chez les enfants (Amer. Journ. of Obsletrics, 1900). - Lstor, Hernie étran- 
glée chez le nourrisson depuis la naissance jusqu'à làge de deux ans [Rev. de chir., 

^^ElrVrTmenl rétrograde: L-^lenstein, Arc/i. f. klin. Chir., ISOi, Bd XLVIII, 
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28 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

la constrletion serrée de Tinlsslin et de l'épiploon, s'il s'agit d'une 
épiplocèle, dans lintérieur du trajet herniaire, constriction perma- 
nente, gênant la circulation sanguine, arrêtant le cours des matières 

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LA HERNIE. — ÉTRANGLEMENT HERNL\IRE. 29 

et ne lardant pas à déterminer, si la réduction n'est pas pratiquée, 
des accidents de perforation et de gangrène des tuniques intestinales 
ou de nécrose épiploïque.' 

HISTORIQUE. — Il est curieux de constater que la définition si 
simple que nous venons de donner delétranglement herniaire, et qui 
est calquée sur celle formulée par Gosselin en 1844 dans sa thèse 
d'agrégation, ait mis si longtemps avant dètre précisée. 

On est étonné en effet, lorsqu'on examine au cours dune kélo- 
tomie les caractères anatomiques si nets de l'étranglement de l'intes- 
tin, que les anciens auteurs aient pu si longtemps errer et chercher 
dans la distension des anses, dans l'engouement, dans des accidents 
inflammatoires, l'explication des phénomènes mécaniques qui ré- 
sultent de la stricture du tube digestif hernie. 

Hippocrate, Celse, Proxagoras, Paul d'Égine, avaient bien reconnu 
les caractères cliniques de l'étranglement herniaire, mais ils étaient 
frappés surtout de la distension de l'intestin, de la pression des 
matières accumulées à son intérieur, et ils créèrent la théorie de 
Vengouement, qui fut seule en faveur pendant de longs siècles. Sous 
des formes diverses, cette théorie persista dans toute son intégrité 
jusque vers le milieu du xvi^ siècle. C'est ainsi que Franco faisait 
jouer un rôle important, non plus aux matières stercorales seules, 
mais encore à « certaines flaluosités et autres choses venteuses » 
qui provoquaient l'irréductibilité. Au xvii<= siècle, avec Roussel, 
Pigray, on admet encore le rôle de la distension de l'anse herniée 
par les gaz ; mais déjà la notion de Y étranglement commence à se 
faire jour, et dès lors elle va prendre le pas sur l'engouement. 

Riolan avait découvert les anneaux herniaires : il avait compris le 
rôle que ceux-ci pouvaient jouer dans lirréductibité des hernies. — 
Maupas, en 1551, plus tard A. Paré avaient, par section de ces 
anneaux fibreux, opéré et guéri des hernies étranglées; dès lors, le 
rôle de l'étranglement était manifeste, et Nicolas Lequin, en 1665, 
adopta cette dénomination. — Mais les idées anciennes sur l'engoue- 

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30 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

ment ne pouvaient disparaître si rapidement. (Joursaud, en ITfiS, 
admet deux variétés d'étranglements, les étranglements par engoue- 
ment et les étranglements par inflammalion, ces derniers étant les 
étranglements aigus vrais, aboutissant rapidement à la gangrène. 
Cette notion de Tinflammation herniaire, Malgaigne, en 1840, la 
développait complètement dans un Mémoire à lAcadémie de méde- 
cine; il entraînait à sa suite nombre de chirurgiens, dont P. Broca : 
et ses conclusions étaient redoutables au point de vue des consé- 
quences thérapeutiques qui en découlaient ; Tintervention sanglante 
n'étant plus qu'une opération d'exception. 

Heureusement que Scarpa, Cooper, Dupuytren revenaient à 
l'élude des anneaux fibreux par où s'engagent les hernies, qu'ils 
découvraient aussi les anneaux accidentels qui pouvaient se former 
au niveau du collet du sac ; leurs résultats étaient confirmés par 
les travaux de CruA^eilhier, de Jobert, et, grâce à ces auteurs, la 
théorie de l'étranglement reprenait définitivement la place qu'elle 
devait occuper. 

Gosselin mettait du reste les choses au point en 1844. Il montrait 
que, lorsqu'une hernie devenait irréductible, et (pi'en même temps 
l'arrêt des matières et des gaz était complet, on n'était pas en pré- 
sence d'accidents simplement inflammatoires, mais bien d'un étran- 
glement vrai justiciable d'une réduction devant être pratiquée dans 
le plus bref délai possible. Acôté de ces étranglements vrais, il recon- 
naissait l'engouement ou plutôt l'obstruction incomplète produite 
par l'accumulation des matières stercorales, plus particulièrement 
dans les grosses hernies, et enfin les accidents inflammatoires de 
péritonite herniaire. 

Ces considérations éclaircissaient singulièrement la pathogénie 
et la thérapeutique de l'étranglement herniaire ; mais, si tout le 
monde était d'accord pour reconnaître aux anneaux leur rôle de 
constriction dans l'étranglement, une grave discussion s'élevait pour 
savoir s'il fallait imputer celle-ci aux orifices naturels (Saviard, 
Littre, Méry) ou au collet du sac (Dupuytren, Malgaigne, Richet, 
Gosselin). Cette discussion, qui peut nous paraître puérile aujour- 
d'hui, était pourtant grosse de conséquences pratiques, aune époque 
où toute ouverture, même petite, de la séreuse péritonéale était un 
grave danger. Les uns, tels que J.-L. Petit, Garengeot, A. Cooper, 
Bonnet (de Lyon), considérant les anneaux naturels comme la cause 
ordinaire de l'étranglement, se contentaient de débrider et de réduire 
l'intestin sans ouvrir le sac herniaire. Les autres, au contraire, tels 
que Saviard, Arnaud et surtout Le Dran, sappuyant sur des obser- 
vations de réduction en masse, malgré le débridement des anneaux 
fibreux naturels, mettaient en lumière le collet du sac comme agent 
d'étransflement. 



LA HERNIE. — ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 31 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Aussilôt que létranglemenl her- 
niaire est réalisé, les diiïerentes parties constituantes de la hernie 
subissent d'importantes modifications, modifications portant sur le 
contenu du sac herniaire, intestin, épiploon, mais aussi sur le sac lui- 
même et sur les tissus périphériques. Des altérations se produisent 
aussi à distance, sur fintestin par exemple, loin de la partie hei-niée, 
au niveau du bout supérieur ou du bout inférieur, sur le péritoine, 
caractérisées par une réaction plus ou moins vive et une exsudation 
séreuse plus ou moins abondante. 

Pour être classique, nous allons donc étudier successivement les 
lésions du sac herniaire et des organes qui y sont contenus ; mais 
auparavant il est rationnel de voir aux dépens de quels tissus est 
constitué Vagenl de iélramjlement. 

V Ag-ent de rctranglement. — Nous avons vu, dans le résumé 
historique qui précède, combien avait été discuté le rôle que pouvaient 
jouer, dans la constitution de la hernie, le collet du sac et les anneaux 
fibreux naturels : les uns, les plus anciens, voulaient voir dans la 
découverte de Riolan, qui avait mis en lumière les anneaux fibreux, 
la cause unique de rétranglement : c'étaient Litlre, Saviard, Méry; 
les autres, avec Scarpa, Le Dran, Dupuytren, sappuyant non plus 
sur des recherches anatomiques, mais sur des faits cliniques, tels que 
la persistance des accidents d'étranglement après section des anneaux 
fibreux, faisaient jouer le rôle prépondérant au collet du sac. Ces 
deux opinions étaient soutenables : chacune présente une part de 
vérité, comme nous allons le voir. 

Lorsque, après l'ouverture dun sac d'une hernie étranglée, on intro- 
duit le doigt en le dirigeant vers le pédicule, on sent là une résistance 
souvent très considt^rable, un anneau circulaire, de consistance 
fibreuse, étranglant l'intestin, sopposant à sa réduction, et que la 
pression du doigt ne peut franchir. Cet anneau constricteur demande 
en effet, pour donner naissance aux accidents d'étranglement, cer- 
taines conditions dinextensibilité et de solidité qui empêchent à la 
pression intestinale de la distendre, s'opposant ainsi à la réintégration 
du viscère hernie. En clinique, les conditions analomo-pathologiques 
qui peuvent donner naissance à de tels anneaux sont multiples; c'est 
ainsi que, dans un certain nombre de circonstances, le collei du sac 
périlonéal sera la cause unique de l'étranglement ; d'autres fois, ce 
seront les anneaux fibreux naturels qu'il faudra incriminer, et, souvent 
aussi, collet et anneau fibreux, rendus solidaires l'un de l'autre, agi- 
ront ensemble pour étrangler l'intestin. 

Enfin, il est toute une autre catégorie d'étranglements dans lesquels 
celui-ci se produira par coudare sur le bord tranchant dun ligament : 
tels, les étranglements par vire arête de Cliassaignac, ou encore par 
l'intermédiaire d'une bride, d'une adhérence pathologique, comme on 
le voit souvent, par exemple, dans de volumineuses hernies ombilicales. 



32 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Chacune de ces variétés pathologiques ne se produira pas pour- 
tant au hasard ; telle variété de hernie donnera naissanct* à telle 
variété pathogénique d'étranglement, de telle sorte qu'assez souvent 
on pourra soupçonner d'avance, au cours d'une kélotomie, la nature 
de l'obstacle que Ton devra lever. 

A. Etranglement pah le collet du sac. — Ces cas relèvent pres- 
que tous, disons-le tout de suite, des hernies congénitales, et par 
conséquent inguinales, et la raison en est facile à comprendre. Nor- 
malement, la séreuse péritonéale qui constitue le sac herniaire est 
souple, extensible, etpeu disposée à créerun anneau d'étranglement ; 
dans ce processus ordinaire de formation d'une hernie acquise, 
l'accroissement de cette hernie se fait lentement, par un travail de 
glissement et de distension du cul-de-sac péritonéal: la forme géné- 
rale du sac herniaire serait infundibuli forme, si les anneaux fibreux 
naturels ne rétrécissaient en certains points le sac, qui se moule sur 
eux: on comprendrait mal que dans de telles conditions le collet du 
sac vienne serrer l'intestin. 

Dans la hernie inguinale congénitale, au contraire; il s'agit d'un 
sac préformé, avec desétranglementstypiques, avec des diaphragmes, 
dont Ramonède a donné une si bonne description. Ce sac herniaire, 
avec ses points rétrécis, étant constitué d'emblée, et non plus par une 
distension progressive et lente, est inextensible ou faiblement dila- 
table : qu'à un moment donné, brusquement l'intestin pénètre sous 
pression dans ce sac herniaire, et on assistera à la fois à l'apparition 
d'une hernie et à son étranglement. D'autres fois, la hernie congé- 
nitale existera déjà depuis quelque temps, mais, sous l'influence d'un 
effort, une plus grande quantité d'intestin ou d'épiploon pénétrant 
en son intérieur, l'irréductibilité se produira encore. 

Donc Y étranglement par le collet du sac a pour type la hernie con- 
génitale inguinale. Au point de vue anatomo-pathologique, cet 
étranglement présentera des particularités intéressantes ; il sera très 
serré, très difiicile à dilater: sa stricture sera très localisée et com- 
promettra vite la vitalité de l'intestin: d'autre part, il faut se méfier 
des étranglements multiples, étant donné la multiplicité des 
rétrécissements du canal vagino-péritonéal. 

Le collet du sac pourra encore être mis en cause dans d'autres 
circonstances que la congénitalité. Quelquefois, dans des hernies 
anciennes acquises, des phénomènesd'irritation, d'inflammation chro- 
nique, tels que ceux produits par exemple par le port d'un bandage, 
alors que la hernie est habituellement réduite, pourraient aboutir à 
la formation d'un rétrécissement fibreux d'ordre inflammatoire du 
collet du sac, qui deviendra ainsi la cause de l'étranglement. Cette 
pathogénie se rencontrera encore plus particulièrement dans les 
hernies inguinales, parce que la pression du bandage s'exercera 



LA HERNIE. — ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 



33 



mieux sur le pédicule de la hernie en comprimant cette dernière 
sur le plan osseux sous-jacent. 

En résumé, l'étranglement par le collet du sac existe ; il se rencon- 
trera de préférence dans les hernies inguinales congénitales, mais il 
peut se trouver aussi dans les hernies acquises par suite de la création 
de rétrécissements inflammatoires chroniques du collet du sac. Ces 
considérations nous font prévoir, dores et déjà, qu'au cours deskélo- 
tomies, notamment pour hernies inguinales congénitales, il faudra 
se méfier des fausses réductions et faire porter le débridement sur le 
sac lui-même et souvent après avoir disséqué celui-ci loin dans son 
trajet abdominal. 

L'étranglement par le collet du sac peut se réaliser dune autre 
façon. La disproportion entre 



Aiïet 



^ac 



c/cise 





Fig. M. — Invagination. 



le contenant et le contenu qui 
aboutit à l'étranglement doit 
être encore souvent augmen- 
tée par l'invagination et le ré- 
trécissement du collet. Voici 
comment nous avons vu une 
fois ce phénomène inconnu se 
produire. Ayant introduit notre 
index gauche dans un sac de 



hernie crurale que nous ve- 
nions d'extirper pour des 
signes d'étranglement, il nous 
fut fort difficile de le reti- 
rer; le doigt, serré par le diaphragme, s'anémiait, palissait; 
cependant il avait pénétré avec facilité de haut en bas dans le sac 
qui semblait fait à sa mesure. En examinant de près ce collet, qui 
traçait son sillon circulaire, nous vîmes qu'il s'était invaginé suivant 
le sens de la pénétration digitale et, par suite, rétréci. Il était, en 
effet, composé à ce moment de trois feuillets superposés, au lieu d'un 
ou de deux simplement adossés (fig. 17). L'invagination avait donc 
rétréci ce point déjà étroit et créé une valvule circulaire dirigée 
de haut en bas, qui résistait aux tractions ou pressions s'exerçant en 
sens contraire, c'est-à-dire de bas en haut, comme celles qu'aurait 
dû subir l'intestin hernie pour être réintégré dans l'abdomen. 



B. Étranglement par les anneaux fibreux. — Le rôle des anneaux 
fibreux naturels est connu depuis longtemps, et c'est sur lui que 
J.-L. Petit, A. Cooper, Garengeot, Bonnet (de Lyon) s'étaient 
appuyés pour adopter le débridement en dehors du sac, évitant ainsi 
les dangers d'infection péritonéale. Les succès obtenus de la sorte 
avaient démontré le bien fondé de cette manière de faire : mais des 
insuccès se produisirent, des réductions en masse eurent lieu, car 
Chirurgie. XXV. 3 



34 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

tous les étranglements herniaires, comme nous l'avons déjà vu, ne 
sont pas justiciables de cette pathogénie. 

Le rôle des anneaux fibreux est manifeste dans les hernies acquises ; 
nous avons montré en effet qu'alors le sac périlonéal était habituel- 
lement trop souple pour créer un étranglement ; c'est l'anneau fibreux 
qui est en jeu, et, pour qu'il puisse donner le degré de conslriction 
nécessaire, il faut qu'il s'agisse de hernies de petit volume, n'ayant 
point par leur développement distendu à l'excès l'anneau fibreux. Le 
type de ces étranglements par l'anneau est réalisé dans la hernie 
crurale marronnée. Ici, anneau fibreux très rigide, difficilement 
extensible ; petite hernie : les conditions d'étranglement sont parfaites. 
Ajoutons encore que, du côté interne, le bord tranchant du ligament 
de (jimbernat vient, en quelque sorte, couper l'intestin par son 
arête, créant ainsi au maximum les conditions décrites par Chassai- 
gnac sous le nom d'étranglement par vive arête. Nicaise, en 1889, 
dans la Revue de chirurgie, a montré toute la réalité de cette patho- 
génie, que Cloquet, Gosselin avaient, eux aussi, vigoureusement 
soutenue. Le rôle de l'anneau fibreux est ici des plus manifestes, et 
nous y croyons fermement. Cela est si vrai qu'au cours de la kélo- 
tomie pour hernie crurale il suffit de défoncer avec le doigt la partie 
interne de l'anneau crural, au niveau du ligament de Gimbernat, 
pour voir aussitôt la libération de l'intestin se produire, sans qu'il 
soit nécessaire de débrider le collet du sac. 

L'étranglement par l'anneau inguinal se réalise aussi, mais alors 
presque toujours chez des sujets dont la paroi abdominale est 
ferme et résistante, alors que l'anneau inguinal externe, qui est 
seul en cause, n'a pas été distendu par une hernie volumineuse qui 
aurait détruit la partie supérieure de l'anneau au niveau des fibres 
arcif ormes. 

En résumé, les anneaux filjreux naturels peuvent être la cause 
unique de l'étranglement herniaire; le type de cette pathogénie est 
réalisé par la petite hernie crurale marronnée, où se trouve en outre 
la forme d'étranglement par vive arête de Chassaignac. 

C. Étranglement par le collet du sac et par les anneaux fibreux 
soLmAmEs. — C'est là une pathogénie fréquente dans les hernies 
acquises un peu anciennes. A la suite d'irritations diverses produites 
au niveau de la hernie par la marche, par des pressions, par des 
bandages, une inflammation lente, chronique, se produit vers la 
région du pédicule ; un processus de sclérose s'établit, qui atteint à la 
fois et le collet du sac et l'anneau fibreux. Un travail d'adhérences ne 
tarde pas à rendre solidaires l'un et l'autre, et à un moment donné il 
devient impossible de dire quelle part revient dans un étranglement 
au collet ou à l'anneau. Ce processus est fréquent, et souvent, une 
dissection minutieuse du pédicule d'une hernie montrera la soudure 



LA HERNIE. — ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE, 35 

intensive de l'un et de l'autre; c'est là ce que l'on rencontre habituel- 
lement en clinique, et ces considérations anatorao-pathologiques 
justifient pleinement cette conduite de thérapeutique chirurgicale 
que nous formulerons plus loin, à savoir qu'il faut toujours, au cours 
d'une kélotomie, débrider l'anneau et le sac pour être sûr de libérer 
définitivement l'intestin. 

D. Autres agents d'étranglement. — Le collet du sac et les 
anneaux fibreux sont, dans l'immense majorité des cas, la cause de 
l'étranglement: mais il est toute une série de causes exceptionnelles 
qui peuvent produire cet accident. On peut les diviser en deux 
catégories. 

Dans la première, il s'agit d'étranglements qui se font en dehors 
du sac ou à son niveau ; tels sont les cas d'étranglements dans les 
hernies propéritonéales, par les anneaux naturels musculaires.et par 
les diverticules du sac. 

Dans la seconde, il s'agit d'étranglements qui se font plutôt à l'ex- 
térieur du sac (brides, épiploon, appendice, diverticule de Meckel). 

a. Étranglement dans les hernies propéritonéales. — Dans ce cas, 
l'étranglement peut ne pas siéger dans la hernie extérieurement appa- 
rente, mais bien dans l'intérieur de la cavité abdominale; c'est ce 
qu'on observe dans les cas de hernie propéritonéale, hernie à prolon- 
gement interne dont l'existence est exceptionnelle, mais peut se ren- 
contrer en clinique. 

Il en est de même dans les réductions en masse de hernie étranglée; 
les accidents évoluent alors en plein abdomen. 

b. Étranglement par un anneau musculaire. — Cette variété, 
signalée par Félizet, au sujet des hernies inguinales étranglées du 
nourrisson, n'est pas reconnue comme certaine et n'a pas été retrouvée 
par d'autres auteurs. 

c. Étranglement par diverticules du sac. — Dans d'autres cas, ce sont 
des diverticules du sac qui sont en cause. C'est encoredans les hernies 
ombilicales, qui dissèquent en quelque sorte, souvent très loin, la 
paroi abdominale, qu'on les rencontre de préférence. Mais on peut 
observer des faits semblables au niveau des hernies crurales : celles-ci 
envoient souvent des prolongements au travers des éraillures du 
fascia cribriformis, et les anneaux fibreux accidentels de cette aponé- 
vrose peuvent jouer le rôle de lien constricteur et étrangler l'intestin. 

d. Étranglement par brides. — Cette éventualité est fréquente dans 
les hernies volumineuses. Les hernies ombilicales de l'adulte ont ce 
triste privilège. Il existe là, en etïet, des adhérences épiploïques ou 
autres, qui créent de véritables brides transversales, sur lesquelles 
l'intestin vient se couder et s'étrangler. Ce sont là des étranglements 
herniaires partiels, si l'on veut; mais le retentissement sur l'intestin 
est le même. 



36 



M. JABOULAY ET M. PATEL. 



HERNIES. 



e. Étranglement par Vépiploon. — L'épiploon peut être une cause 
d'étranglement par plusieurs mécanismes. Tantôt il joue le rôle 
d'une bride ou d'un anneau au fond du sac ; l'intestin vient s'y couder 
en V adhérant. Tantôt, s'eng-ageant dans le collet de la hernie, il 
détermine une exagération de pression du niveau de lanse qui y a 
pénétré; il n'est pas rare de voir, dans ce cas, les lésions intestinales 
moins marquées et l'évolution des accidents se faire beaucoup moins 
vite. Dans dautres cas, c'est une poussée dépiploïte qui, dans une 
entéro-épiplocèle, vient augmenter la striction de l'intestin dans le 
sac ; il est très probable, d'après l'analyse des faits et d'après ce que 
nous avons pu voir, que l'épiplo'ite est alors, non un accident primitif, 

mais un phénomène se- 
condaire, symptoma- 
tiqued'un étranglement 
intestinal. 

f. Etranglement par 
Vappendice. — Signa- 
lons encore des cas 
rares d'étranglement 
par l'appendice cœcal 
dune anse intestinale 
ou de l'épiploon. 

g. Etranglement par 
le (liverticule de Meckel. 
— A rapprocher aussi 
les faits d'étranglement 
par le diverticule de 
Meckel, que nous au- 
rons à discuterplus loin. 

h. Etranglement rétrograde (fig. 18). — Sous ce nom, on désigne 
l'étranglement dune anse demeurée dans l'abdomen. Il se réalise de 
la façon suivante : deux anses intestinales s'engagent dans un orifice 
herniaire ; la troisième qui les réunit reste dans l'abdomen, et c'est elle 
qui se trouve en étranglement rétrograde (Peyrot); l'ensemble repré- 
sente la disposition de la hernie en W (Maydl). L'anse intermédiaire 
peut être très longue ; dans l'observation de Laroyenne, elle atteignait 
2 mètres. 

Les accidents déterminés sont ceux de l'étranglement herniaire, 
en raison du siège abdominal de l'anse malade ; leur pronostic est 
est plus sérieux. 

i. Volvulus herniaire. — Dans un certain nombre de circonstances, 
on a rapporté des faits de torsion de l'intestin ou du mésentère 
dans un sac herniaire. C'est ainsi que Viannay, au cours d'une opé- 
ration pour une hernie inguinale volumineuse, s'accompagnant de 
tous les signes d'étranglement, a pu constater un véritable volvulus 




Fig. 18, — Étranglement rétrograde d'une anse 
intestinale hcrniée (d"après Schmidt). 



LA HERNIE. — ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 37 

herniaire; les anses voisines du collet étaient absolument saines, et 

aucune adhérence n'existait dans le sac. 

Toutes ces considérations anatomiques nous montrent la multiplicité 

des causes qui peuvent produire rélranglement herniaire ; elles font 
voir que certaines hernies, apparemment réductibles, seront quand 
même des hernies plus ou moins partiellement étranglées, et elles 
nous font déjà pressentir cette conduite thérapeutique qu'il faut, dans 
tous les cas, ouvrir largement le sac, bien voir, se rendre exactement 
compte du siège et de la nature de l'obstacle, pour être certain d'as- 
surer la libération de rinteslin. 

2° Lésions du sac herniaire. — a. So?i aspect. — Le sac her- 
niaire se présente habituellement sous forme d'une masse globuleuse, 
tendue, fluctuante. Ordinairement, la séreuse péritonéale, revêtue 
des différents plans cellulaires qui se sont tassés à sa surface, oifre 
une coloration qui diffère de la coloration blanc rosé normale. Le plus 
souvent, elle se montre vascularisée par des vaisseaux congestionnés, 
noirâtres, qui sillonnent sa surface ; les tissus ont pris une teinte 
brun foncé, ardoisée, qui, dans les petites hernies crurales notam- 
ment, peut en imposer pour la coloration de l'intestin. Dans quelques 
cas, lorsqu'il s'agit de hernies étranglées depuis un certain temps, 
des adhérences inflammatoires soudent le sac aux tissus périphériques 
et peuvent en gêner la dissection ; dans certaines hernies gangrenées 
même, le sphacèle peut aussi porter sur le sac, et il devient difficile de 
le reconnaître au milieu de l'infiltration des tissus. Enfin, nous devons 
signaler une disposition que nous avons rencontrée plusieurs fois 
au cours de kélotomies pour hernies crurales : c'est la présence de 
véritables bourses séreuses étalées au-devant du sac herniaire et dont 
le liquide paraissait avoir été considérablement accru par les phéno- 
mènes inflammatoires de l'étranglement. Cette disposition est inté- 
ressante à connaître, car on peut croire alors se trouver à l'intérieur 
du sac, et celui-ci, grâce à cette coloration ardoisée que nous avons 
signalée, en imposer pour l'intestin véritable. Il faudra se rappeler 
que, dans toutes ces observations, le liquide de la bourse séreuse était 
clair, limpide et ne présentait pas la coloration roussâtre, sanguine, 
de celui renfermé à l'intérieur du sac herniaire. 

b. Liqiiùle du sac. — Si la hernie prend, en effet, sous l'influence de 
l'étranglement, une apparence globuleuse, c'est en grande partie à 
V accumulation de liquide dans l'intérieur du sac que ce phénomène 
est dû. La présence de ce liquide n'est pas absolument constante, et 
l'on trouve quelquefois des hernies dans lesquelles l'intestin, turges- 
cent, gonflé, est directement au contact de la paroi du sac. C'est là 
une disposition qu'il faut bien connaître, car elle expose à blesser 
l'intestin lorsqu'on ouvre la séreuse péritonéale ; on peut même croire 
alors, en voyant s'écouler un liquide sale, roussâtre, par la plaie intes- 
tinale, qu'il s'agit de liquide normal du sac, alors que l'on est en train 



38 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

de faire une g^rave faute opératoire. Celle variété de hernie est dési- 
gnée sous le nom de hernie sèche. 

Mais, le plus habituellement, du //^?uV/e est interposé entre les parois 
du sac et Tintestin : ce liquide est au début limpide, citrin, mais il 
ne tarde pas à changer de caractère : il devient brun, roussûtre et 
peut contenir même une certaine quantité de sang dans son intérieur. 
Le plus souvent, les manoeuvres de taxis influent d'une façon mani- 
feste sur sa coloration; lorsque celles-ci ont été faites d'une 
façon énergique et surtout quelles ont été prolongées quelque temps, 
très rapidement le liquide prend une coloration noirâtre, due à des 
extravasats sanguins développés sous l'influence des pressions 
manuelles. 

Enfin le liquide du sac devient plus tard sale, sanieux; des flocons 
tibrineux apparaissent à son intérieur; il subit une transformation 
puriforme, d'apparence fécaloïde, et des gaz se forment. En même 
temps que ces phénomènes se produisent, le liquide, primitivement 
inodore, ne tarde pas à répandre une odeur infecte rappelant celle des 
matières fécales et, d'une manière générale, celle de toutes les collec- 
tions inflammatoires développées au voisinage de l'intestin. Si, très 
souvent, ces altérations sont en rapport avec des lésions de gangrène 
des tuniques intestinales, elles n'en sont pas pourtant un signe 
pathognomonique. Des lésions septiques infectieuses peuvent se 
développer dans l'intérieur du sac herniaire, sans que pour cela la 
vitalité de l'intestin soit définitivement compromise. La microbiologie 
va nous donner l'explication de ce phénomène. 

Le liquide contenu dans le sac herniaire est un liquide septique; 
il contient toute une flore bactérienne, dont l'origine est vraisem- 
blablement la cavité intestinale. C'est là une notion ancienne. Déjà, 
en 1867, Nepveu avait constaté la présence de germes dans la sérosité 
du sac herniaire, constatation qu'il put vérifier de nouveau à l'aide 
de mélhodes beaucoup plus précises en 1878 et en 1883 : ce sont ces 
recherches que Clado est venu confirmer d'une manière éclatante, 
en 1889, en tirant des conclusions importantes au point de vue de l'in- 
terprétation des accidents observés à distance dans l'étranglement 
herniaire et dont la pneumonie infectieuse est le type. 

Les bactéries trouvées par Clado dans la sérosité du sac herniaire, 
il les retrouvait dans la sérosité péritonéale, dans la rate, dans les 
poumons. Depuis cette époque, on a cherché à connaître les espèces 
microbiennes, et Bonnecken a pu ainsi isoler le Bacteriiim coli com- 
mune, le Bacterium laclis aerogenes, le Micrococcus aerogenes de 
Miller, des variétés de streptocoques et d'autres espèces microbiennes 
encore mal définies. 

Il restait à déterminer quelle voie était suivie par les germes 
pour pénétrer dans la sérosité du sac. Déjà Garré, en 1886, avait 
nié la possibilité du passage des microbes au travers des parois 



LA HERNIE. — ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 39 

intestinales saines ; plus récemment, Ritlei*, en 1890, Rovsing, 
en 1892, déclaraient n'avoir jamais rencontré de bactéries dans 
le liquide du sac d'une hernie étranglée ; pourtant, les faits positifs 
des expérimentateurs et des cliniciens que nous venons de citer étaient 
là, et actuellement la question est définitivement jugée en faveur de 
ces derniers, d'après les expériences récentes de Tavel et Lanz, de 
Schlôiïer et de Brentano. Enfin les anatomo-pathologisles ont pu 
saisir sur le fait le passage des microbes au travers des tuniques 
intestinales. Les recherches récentes de MM. Bosc et Blanc sont tout 
à fait démonstratives à cet endroit. — Ils ont pu voir des bactéries 
dans la muqueuse, dans la sous-muqueuse, et surtout le long des 
voies lymphatiques, et ils ont pu les suivre jusque sous le revêtement 
péritonéal, où elles étaient le plussouvent libres, quelquefois englobées 
dans des globules blancs. Ces auteurs ont insisté sur la nécessité de 
Tallération préalable de la muqueuse intestinale; il semble que celle 
porte dentrée soit nécessaire pour que la pénétration microbienne 
puisse se produire. 

En résumé, rinlerprélalion de tous ces phénomènes est facile à 
comprendre. Sous linfluence de létranglement, la virulence et la 
prolifération des microbes de linleslin est considérablement exaltée, 
comme l'ont démontré les expériences de Klecki et tout récemment 
les recherches de Mignet et d'Hartman. Dès que les altérations de la 
muqueuse sont suffisantes, les microbes pénètrent dans l'épaisseur 
des tuniques intestinales et franchissent, emportés par les leucocytes, 
la séreuse péritonéale, alors que les lésions de Tintestin sont bien loin 
encore de la gangrène. Ce passage des germes est saisi sur le fait 
dans les coupes de MM. Bosc et Blanc, et, depuis longtemps, la clinique 
en avait démontré la réalité, non seulement pour rétranglemeni 
herniaire, mais pour d'autres alTections du tube digestif ; nous n'en 
voulons prendre pour exemple que ces cas de péritonites généralisées 
d'origine appendiculaire, sans lésions de perforation de l'appendice 
iléo-ca^cal, dont M. A. Poucet, dans la thèse de son élève Margery, 
rapporte plusieurs observations, ou bien les phénomènes que Salzer, 
en 1892, constatait à la suite d'exclusions bilatérales fermées de 
l'intestin. 

3° Lésions de Tintestin. — Les lésions de l'intestin sont de 
beaucoup le point le plus intéressant de l'anatomie pathologique de 
l'étranglement herniaire: c'est autour d'elles que gravitent le pro- 
nostic et la théra})eutique. 

l^a quantité d'intestin étranglé est variable; mais, le plus habituelle- 
ment, elle n'est pas très considérable, et il est un fait clinique intéressant 
à connaître, à savoir que ce sont les hernies de petit volume qui sont 
les plus sujettes à s'étrangler, fait facile à prévoir, car ce seront 
celles qui n'auront pas distendu l'anneau ou le collet du sac, et qui 
seront par conséquent le plus exposées à une stricture de leur part. 



40 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Aussi voyons-nous dans ces hernies crurales la largeur de la partie 
intestinale étranglée ne pas dépasser habituellement plus de 15 à 
30 centimètres, et, dans les hernies inguinales, en général plus volu- 
mineuses, atteindre de 30 à 60 centimètres. Ce sont là évidemment 
des chiffres moyens : on a observé souvent de volumineuses hernies 
étranglées, et, il y a quelques années, à Thôtel-Dieu de Lyon, on opé- 
rait une hernie étranglée contenant 1™, 50 d'intestin grêle. Par contre, 
si, dans l'immense majorité des cas, le herniaire contient une anse 
intestinale complète plus ou moins longue, il se peut que Fétrangle- 
monl porte seulement sur une portion delà circonférence intestinale, 
sans que celle-ci soit comprise dans sa totalité : c'est ce que l'on 
désigne sous le nom de pincement latéral que nous étudierons plus 
loin. 

Voyons maintenant l'étude macroscopique d'abord et histolo- 
gique ensuite, des phénomènes anatomo-pathologiques, qui se 
passent au niveau d'une anse serrée, par le collet de la hernie. 

A. Phénomènes macroscopiques. — On peut reconnaître trois 
périodes dans leur évolution : 

a. Première période. — Aussitôt que l'étranglement est constitué, 
on voit se produire une congestion de l'anse intestinale serrée, se 
caractérisant pas une vascularisation intense. Sa coloration rosée 
habituelle fait place à une teinte rouge vineuse, et les réseaux vei- 
neux turgescents se dessinent nettement au-dessous de la séreuse 
péritonéale; il en est de même des vaisseaux mésentériques, dont 
les veines se font remarquer parleur dilatation. Cette stase veineuse, 
due à l'écrasement des vaisseaux au niveau de l'étranglement, ne 
tarde pas à produire le résultat habituel de la gêne de la circulation 
en retour, c'est-à-dire, l'oedème : celui-ci se manifeste par un éi)ais- 
sissement des tuniques intestinales, que l'on constate facilement en 
les saisissant entre les doigts ; les parois de l'intestin ont perdu leur 
souplesse anormale. 

En même temps qu'il oblitère les vaisseaux, l'agent de l'étrangle- 
ment a obstrué aussi la lumière de l'intestin ; des gaz, et surtout des 
liquides abondamment sécrétés par l'hypervascularisation de la 
muqueuse, s'accumulent sous pression dans son intérieur ; l'anse se 
distend, elle se gonfle, ses contours prennent une forme arrondie et 
globuleuse, manifeste surtout dans les petites hernies cnu^ales. Sur 
sa surface, les dépôts fîbrineux se déposent, tranchant par leur aspect 
grisâtre, blanc sale, sur la coloration rouge vineuse de l'anse. Ces 
dépôts fd^rineux sont sous la dépendance des phénomènes inflamma- 
toires qui commencent à se produire. Ces phénomènes inflammatoires, 
l'œdème des parois intestinales, aboutissent à une légère transsuda- 
tion liquide dans l'intérieur du sac, liquide citrin, transparent dans 
cette première période, et dont nous avons étudié plus haut les carac- 
tères. 



LA HERNIE. — ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 41 

Enfin, (les phénomènes particuliers se passent au niveau derétran- 
glement ; en ce point, létat des tuniques difïere nettement de 
l'apparence œdémateuse de la portion contenue dans l'intérieur de 
la hernie. Ici, les tuniques, au contraire, sont afîaissées, comprimées, 
présentant assez rapidement des taches ecchymotiques, et celte 
région de transition entre l'intestin sain contenu dans l'abdomen et 
l'intestin œdémateux et congestionné contenu dans le sac, se caracté- 
risant par une dépression circulaire, en forme de sillon, a reçu pour 
cette raison le nom de sillon de V étranglement. A ce moment, la 
première période de l'étranglement est constituée. 

b. Deuxième période. — Dans une deuxièmepériode, les lésions vont 
progresser et des altérations déjà profondes vont atteindre l'anse 
herniée ; la coloration générale de celle-ci cesse d'être simplement 
congestive et vineuse ; des taches ecchymotiques apparaissent en 
certains points : elles s'étendent progressivement, s'unissent les unes 
avec les autres et bientôt envahissent tout l'intestin hernie. Le revê- 
tement péritonéal aperdu son poli habituel ; il ne donne plus au doigt 
la sensation lisse et glissante qui lui est spéciale ; il est poisseux, 
adhérent au doigt, et c'est alors qu'apparaissent surtout manifeste- 
ment ces exsudats fibrineux qui sont collés à sa surface et que nous 
avons déjà notés dans la première période. Ces exsudats, indice de 
la réaction inflammatoire du péritoine intestinal, sont des ébauches 
d'adhérences avec les parois du sac, adhérences qui, dans la plupart 
des cas, n'arrivent pas à se constituer. Cette réaction inflammatoire 
et surtout cet état ecchymotique de l'intestin sont très rapidement 
produits et considérablement hâtés dans leur apparition par les 
manœuvres de taxis, et c'est ainsi que si, au cours d'une kélotomie 
pratiquée de bonne heure, on trouve des lésions de cette nature, on 
peut à peu près sûrement affirmer que la hernie a été assez fortement 
taxiée. 

L'accumulation des gaz et surtout des liquides dans l'intérieur 
de l'anse s'est encore accrue : l'aspect tendu, globuleux, a encore 
augmenté. L'anse donne au doigt la sensation d'un corps dur, 
rénitent. L'aspect en est alors tout à fait caractéristique, et la compa- 
raison classique avec un boudin est absolument exacte. 

L'intestin tendu, noirâtre, donne à l'œil une sensation si particulière 
qu'une fois qu'elle a été perçue on la retrouve toujours, et que, si l'on 
n'est pas bien sûr, au cours d'une kélotomie, de se trouver en présence 
de l'intestin, ce n'est sûrement pas lui dont il s'agit, car l'aspect est 
si caractéristique qu'il ne peut y avoir de doute. 

En même temps que ces phénomènes se passent du côté de la con- 
vexité de l'anse, d'autres plus accentués évoluent au niveau du sillon 
(fig. 19) ; en effet, les lésions en ce point, sur lequel s'exercent au maxi- 
mum les etfets de l'étranglement, sont toujours en avance sur les 
autres. Déjà, à la première période, nous avions noté l'appari- 



42 



M. JABOULAY ET M. PATEL. 



HERNIES. 



tion des taches ecchymotiques, alors quilnen existait point ailleurs; 
dans cette seconde période, nous voyons déjà apparaître les indices 
d'altérations profondes. La coloration ecchymotique a fait place à 
une teinte grisâtre de mauvais aspect; sionlèverétranglementet qu'on 
examine ces points, on ne voit point la vascularisalion s'y reproduire, 
ou ne se faire que d'une façon très lente : les tuniques intestinales 
saisies entre les doigts montrent un amincissement très marqué ; on 
a dans certains cas la sensation que la paroi intestinale à ce niveau 
n'est plus constituée que par la séreuse péritonéale et une mince 
couche de musculeuse ; elle a encore perdu sa tonicité, elle a de la 
tendance à s'affaisser ; l'anse intestinale abandonnée à elle-même 
se plie, se casse en cet endroit. 

Nous sommes à la limite de la vitalité intestinale. La gangrène est 
imminente : un pas déplus, et des points de sphacèle vont se produire : 
nous entrons dans la troisième période . 

c. Troisième période. — Les lésions de gangrène, les premières en 




Fijf. 19. — Anse herniaire réséquée pour sphacèle consucuLif à IVlranglemcnt. 
On voit le bout supérieur a dilaté, le bout intérieur h réduit dans ses dimen- 
sions. 



date, apparaissent le plus souvent, comme nous venons de le dire, au 
niveau du sillon d'étranglement. Ce sphacèle se montre sous forme 
dune raie blanche ou jaune au niveau de laquelle lintestin est con- 
sidérablement aminci ; il peut se produire là de petites pertes de 
substance laissant échapper le contenu intestinal (fig. 19). Dans cer- 
tains cas, toute l'anse herniée parait saine, et pourtant des lésions 
de gangrène très profondes existent au niveau du sillon, à tel point 
qu'au moment où on libère lintestni celui-ci peut se rompre en ce 
point en laissant couler un flot de matières slercorales. Ces gangrènes 



LA HERNIE. — ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 43 

partielles du sillon se produisent surtout dans les hernies très serrées 
et plus particulièrement dans celle où une vive arête, comme le liga- 
ment de Gimbernat dans la hernie crurale, vient en quelque sorte 
couper lïntestin sur son bord. 

Ost au niveau de Tanse que les lésions de gangrène présentent 
leurs caractères tvpiques. Des plaques de coloration crayée appa- 
raissent. Velpeau employait le terme de co/o/-rt/io/i feuille morle, quia 
été, à juste raison, conservé. D'autres fois, la teinte sera verte, irisée, et, 

là encore, il existera de la gangrène. La vascularisation est détruite 
dans tout le territoire gangrené, et, quelques manœuvres qu'on 
emploie sur un tel intestin, on ne voit plus les vaisseaux pénétrer 
dans la plaque frappée desphacèle, la tonicité de l'intestin est perdue, 
celui-ci est flasque, il s'aflaisse sur lui-même, il se plisse, il a l'appa- 
rence d'un linge mouillé, enfin il parait le plus souvent considérable- 
ment aminci. C'est en efTet par les parties profondes, par la muqueuse 
que débutent les lésions de gangrène. La muqueuse est la première 
à se détruire; puis les fibres musculaires sont envahies à leur tour, et 
la tunique séreuse résiste en dernier lieu. 

Lorsque la perforation s'est produite (fig. 19), l'anse s'affaisse, les 
matières et les gaz font issue dans le sac herniaire, qui dégage une 
odeur infecte etnauséeuse ; si la mort n'est pas survenue encore, des 
accidents infectieux éclatent, un phlegmon stercoral peut se déve- 
lopper, en créant une tumeur secondaire, un anus contre nature 
spontané ; ou, au contraire, les liquides septiques, faisant irruption 
dans la grande cavité périlonéale, déterminent une péritonite très 
rapidement mortelle. 

Le contenu de l'anse intestinale, avant que sa rupture par suite de la 
gangrène de ses parois se produise, subit lui aussi des modifications. 
Au début, des gaz abondants provoquent la distension de l'anse ; mais 
bientôt une grande quantité de liquide est sécrétée à son intérieur, 
probablement sous la dépendance des phénomènes congestifs et 
d'œdème qui se produisent au niveau de la muqueuse et de ses 
glandes. Ce liquide est tout d'abord très fluide, presque incolore, gri- 
sâtre avec peu ou pas de matières stercorales: mais, très rapidement, 
un véritable suintement hémorragique a lieu, et on trouve dans 
l'intestin une sorte de purée épaisse, brunâtre, sanguinolente même. 
En même temps, sous l'influence de la rétention, les fermentations 
microbiennes s'exagèrent, le liquide devient septique et ne tarde pas 

à acquérir une odeur infecte, fécaloïde. 

B PnÉNOMÈNESHisTOLOGiQUES. — Leslésionshistologiquesdel intes- 
tin au cours de Tétran^lement herniaire ont été parliculièrement 
bien étudiées dans ces dernières années, en 1SS9, par MM. Cornil et 
Tschislowitch, et, plus récemment, en 1896, par MM. Bosc et Blanc ; 
nous ferons à ces deux travaux les plus larges emprunts. 

L'épithélium superficiel de la muqueuse nest nulle part conserve 



44 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

avec sa disposition : rési'iilier en certains points, il est desquama* par 
places ; mais, dans les endroits où il persiste, les cellules qui le 
constituent sont en partie détachées ou déformées. Elles sont troubles, 
finement granuleuses ; leurs limites sont moins nettes. Le tissu con- 
jonctif des villosités est rempli de cellules migratrices et celui qui 
sépare les glandes en tubes est épaissi, d'abord par une énorme dila- 
tation vasculaire et par une accumulation considérable de leucocytes. 

Dans les parties peu atteintes, les glandes de Lieberkiihn sont sou- 
vent presque vides ; quelques rares cellules persistent seulement au 
niveau de leur paroi; elles aussi sont profondément altérées: elles 
sont troubles, granuleuses, et leurs noyaux ont perdu la faculté de 
se colorer. 

Dans les parties les plus atteintes, Tépithélium est complètement 
détruit ; le tissu des villosités est totalement nécrosé dans sa partie 
superficielle et très gravement atteint dans la profondeur. Cette 
nécrose peut même dissocier complètement toute la villosité, dont 
il ne reste que la partie centrale et les gros vaisseaux dilatés. La 
couche intraglandulaire est le siège d'une diapédèse intense ; les 
tubes glandulaires sont fragmentés; par endroits, la glande est com- 
plètement nécrosée et transformée en une masse granuleuse sans 
structure appréciable. Les vaisseaux sont triplés de volume, gorgés 
de sang, entourés d'une zone de globules rouges et blancs ; beau 
coup sont rompus et, tout le long de la base des villosités, le tissu 
est infiltré de petits foyers hémorragiques. 

En certains points, les lésions ont atteint le maximum, la mu- 
queuse et sa muscularis miiscosœ sont détruites, et il existe à ce 
niveau des plaques saillantes et non point une dépression en godet, 
pla({uc saillante formée par la sous-muqueuse considérablement 
tuméfiée et vascularisée. 

La sous-muqueuse présente, elle aussi, en effet, une infiltration leu- 
cocytaire intense. On y remarque des lacunes volumineuses for 
mées par des dilatations vasculaires sanguines ou lymphatiques. Les 
vaisseaux sanguins sont dilatés à l'excès ; des ruptures fréquentes 
ont lieu dans les lacunes conjonctives, et on se trouve en présence 
d'une infiltration hémorragique très marquée. 

On retrouve cette infiltration hémorragique dans la musculaire ; la 
dilatation des vaisseaux donne là encore un aspect lacunaire, et la 
diapédèse est intense au point de former des trahiées épaisses et 
de volumineux amas. C'est au niveau des plexus dAuerbach, entre 
les deux couches musculaires, que la dilatation vasculaire et la dia- 
pédèse prennent leur plus grande intensité. Les fibres musculaires 
transversales, au début simplement infiltrées de globules blancs 
et comprimées par les vaisseaux, apparaissent plus tard comme 
gonflées, plus réfringentes, et ne tardent pas à présenter des signes 
de dégénérescence hyaline. Ce processus de dégénérescence est 



LA HERNIE. — ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 45 

encore plus accentué dans les fibres longitudinales et dans la sous- 
séreuse ; il se forme des foyers de nécrose avec hémorragie, qui se 
rejoignent en vastes placards, au centre desquels les fibres muscu- 
laires ont complètement disparu; à la périphérie, on en retrouve, 
mais aux stades divers delà dégénérescence hyaline. 

hQ péritoine est le dernier atteint. Dans les cas où la lésion est peu 
intense, la séreuse est normale; mais, lorsque les hémorragies appa- 
raissent dans la musculaire longitudinale, elles envoient des traînées 
qui infiltrent la sous-séreuse et qui peuvent même arriver à la rupture 
du péritoine. Celui-ci est infiltré de leucocytes dans son épaisseur. 
En résumé, dans tout ce processus, on voit que Thistologie con- 
firme ce que l'anatomie pathologique macroscopique avait fait pré- 
voir: à savoir: que les lésions débutent toujours par la muqueuse 
et surtout dans des couches superficielles, ceci tenant vraisembla- 
blement à ce que la distension vasculaire et finfiltration ecchymo- 
tique sont plus faciles à produire dans le tissu lâche de la muqueuse 
et de la sous-muqueuse que dans les couches fibro-musculaires, plus 
rési'^tantes, plus contractiles et plus élastiques. Mais il faut faire 
aussi certainement jouer un rôle important aux agents pathogènes, 
aux microbes qui, pénétrant dans les tuniques intestinales à la faveur 
des érosions de la muqueuse, en hâtent certainement la nécrose. 

La situation des microbes dans l'épaisseur de la paroi intestinale 
a été particuhèrement bien étudiée par MM. Bosc et Blanc. Dans les 
points où Fépithélium est conservé, on trouve les bactéries en grand 
nombre à la surface des cellules épithéliales, principalement au 
sommet des villosités ; mais on n'en peut déceler dans la sous-mu- 
queuse sous-jacente. Aussitôt que Tépithélium est atteint dans sa 
vitalité et commence à desquamer, on trouve des microorganismes 
entre les cellules désagrégées et au-dessous d'elles. Lorsque Tepi- 
théhumest complètement détruit et que la nécrose a déjà dissocié 
une partie des villosités ou des glandes, on voit les bactéries en 
petits groupes compacts dans le tissu superficiel, en traînées, autour 
des vai^sseaux, et surtout le long du chylifère central. Dans la sous- 
muqueuse, ils sont aussi en amas ou en traînées, mais plus particu- 
lièrement le long des parois vasculaires disséquées et des trabécules 
du tissu conjonctif disloqué et dissocié. 

Dans la couche musculaire, la présence des microbes est plus 
difficile à constater : pourtant, lorsque la nécrose de la muqueuse 
est bien marquée, il existe de nombreux microorganismes, qui 
suivent les libres musculaires disjointes, et on en retrouve isolés 
dans les fovers hémorragiques partiels et dans les alvéoles con- 
ionctifs résultant de la fonte hyaline des fibres musculaires. Ils 
arrivent plus ou moins près du péritoine, suivant l'intensité du pro- 
cessus. Ce n'est que dans les cas très avancés que l'on retrouve des 
microbes au milieu de la séreuse : on les rencontre alors, soit dans 



46 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

le tissu sous-séreux, qui est épaissi, soit à la surface du péritoine. 

Il résulte de ces recherches que l'épithélium intestinal intact 
oppose une barrière infranchissable pour les inicroorci^anismes; 
mais, aussitôt que la nécrose épithéliale a commencé, Tinfiltration 
septique se fait le long des vaisseaux et est considérablement favo- 
risée, dans sa progression au travers de la couche musculaire vers le 
péritoine, par les hémorragies en nappe qui se sont produites, ont 
dissocié les tissus et créé un véritable bouillon de culture jusqu'à la 
séreuse. 

4° Lésions d'autres org-anes contenus dans le sac. — Parmi 
les organes qui sont contenus dans une hernie et qui, du fait de 
Tétranglement, peuvent présenter diverses altérations, nous signa- 
lerons en premier lieu Vépiploon : il peut être seul ; le plus souvent, 
il accompagne l'intestin, vis-à-vis duquel il joue dans le dernier cas 
le rôle d'organe protecteur : le tissu adipeux qui constitue cette 
membrane se laisse, en effet, facilement comprimer, tasser en quel- 
que sorte, et laisse pour cela d'autant plus de chance de vitalité à l'in- 
testin. Il est, du reste, évident en clinique que les entérocèles qui 
contiennent en même temps de Tépiploon sont bien moins exposées 
aux accidents de sphacèle, et, en outre, ceux-ci, lorsqu'ils sur- 
viennent, sont considérablement retardés. Nous verrons plus loin 
[Hernies de répiploon) les altérations que Ton rencontre. 

Ce sont des lésions analogues qui atteignent le mésentère , et ceci 
est facile à comprendre, étant donné l'analogie de structure de ces 
deux formations. Lésions de congestion, lésions d'œdème et d'in- 
flammation plus ou moins atténuée, la friabilité du mésentère se 
retrouve là comme nous venons de la signaler au niveau de lépiploon, 
et ce détail anatomo-palhologique a bien son importance en clinique, 
car, dans certaines hernies, lors des tractions exercées sur l'intestin 
pour l'attirer au dehors, on peut déchirer le mésentère et être exposé, 
si on n'y prend point garde, à créer des points de dénutrition de 
l'intestin et surtout à des hémorragies internes. 

A la surface du mésentère, des exsudais se déposent, des adhérences 
se constituent qui en soudent les différents plis, et ces adhérences 
peuvent accoler les deux bouts intestinaux en canons de fusil, créer 
la formation d'un véritable éperon et devenir une cause d'obstruction 
intestinale secondaire après la réduction de la hernie. 

Telles sont les ditïérentes lésions que l'on voit évoluer sur les 
organes compris dans une hernie étranglée. Il nous faudrait, pour 
être complet, signaler encore des altérations que l'on peut observer 
sur certains organes spéciaux exceptionnellement hernies, tels que 
l'ovaire, la trompe, l'appendice iléo-cœcal. Mais ce sont là des 
raretés sur les détails anatomo-pathologiques desquelles nous ne 
pouvons nous étendre dans une étude générale. 

5" Lésions à distance. — En dehors des altérations du sac 



LA HERNIE. — ETRANGLEMENT HERNL^IRE. 47 

herniaire et de son contenu, létranglement retentit sur les organes 
voisins, mais surtout sur la cavité péritonéale et les viscères qui y soni 
contenus. 

a. Intestin. — L"//2/es//n, dans son bout supérieur, est plus ou moins 
altéré ; il est congestionné, de coloration rouge vineuse et considé- 
rablement distendu par l'accumulation des matières. Les parois sont 
épaissies, œdémateuses jusqu'à une certaine distance du point de 
rétrangleraent. Le contenu de l'intestin est constitué par des matières 
demi-liquides, car une sécrétion abondante s'est faite à son intérieur; 
là aussi, on remarque une augmentation de la virulence et de la pro- 
lifération des espèces microbiennes qui habitent normalement le 
tube digestif. 

Ces caractères du bout supérieur tranchent nettement avec ceux que 
l'on note sur le bout inférieur. Celui-ci est de coloration normale ; 
il est affaissé, vide, revenu sur lui-même. Les parois paraissent 
amincies si on les compare aux tuniques congestionnées, hypervas- 
cularisées du bout supérieur. 

Lorsque l'anse herniée a été réduite dans l'abdomen, elle peut 
encore présenter des altérations qui persistent et qui sont intéres- 
santes à connaître. C'est d'abord la persistance du sillon cVétrangle- 
ment; cette persistance est très rare : le plus habituellement, l'aspect 
normal des tuniques reparaît progressivement : lorsqu'elle existe, le 
rétrécissement du calibre peut être tel qu'il continue à causer la 
persistance des accidents d'étranglement. 

Cette cause d'obstruction nous fut révélée d'une façon particuliè- 
rement nette après unekélotomie pour une hernie crurale droite étran- 
glée. Les accidents, moins les douleurs, persistaient six jours après. 
Devant la continuation des vomissements etla suppression des selles, 
le ventre fut réouvert. L'anse, attirée au dehors, présentait encore 
les deux sillons d'étranglement au niveau desquels le calibre n'était 
pas plus gros qu'un porte-plume. La malaxation, le pétrissage de 
cette anse en tous sens, de façon à faire circuler le contenu, parvint 
à distendre ces points rétrécis: la réintégration fut opérée, et lagué- 
rison fut définitive. 

Une autre lésion est Vaccolement en canons de fusil des deux bouts 
de l'anse herniée et l'inflammation de cette coudure avec éperon, que 
nous avons signalée un peu plus haut, qui devient encore une cause 
d'obstruction intestinale. 

b. Péritoine. — Ces lésions intestinales retentissent sur le péritoine 
de la cavité abdominale : des liquides transsudent au niveau de l'in- 
testin ; des microbes passent au travers de ses parois, une réaction 
péritonéale se produit, le tout se caractérisant par un épanchement 
plus ou moins grand de sérosité. 

Cet épanchement est séreux, clair, citrin, ou plus souvent légère- 
ment teinté en rose: il contient dans son intérieur de très nombreuses 



48 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

espèces microbiennes analogues à celles que nous avons rencontrées 

dans le sac herniaire. 

Cette inflammation péritonéale peut aller jusqu'à la péritonite 
suppurée, sans qu'il y ait encore de perforation intestinale ; c'est 
encore là une complication très grave de l'étranglement herniaire. 
Enfin, on peut assister à la péritonite par perforation, par en- 
vahissement de la grande séreuse, par gangrène de l'intestin, 
rupture du sac et irruption des matières septiques dans l'ab- 
domen. 

c.Betenlissemenl sur l'organisme. — L'étranglement herniaire peut 
retentir encore plus loin : il peut se faire une véritable infection 
générale de l'organisme. Verneuil et ses élèves ont signalé depuis 
longtemps les inflammations pulmonaires que l'on voit compliquer 
la hernie étranglée. On pensait qu'il s'agissait de troubles réflexes 
qui suivaient la chaîne du sympathique (Roux), ou bien d'embolies 
parties de l'intestin même (Gussenbauer), ou bien de pneumonies 
de déglutition par passage dans la trachée de matières vomies 
(Leshafti. 

Clado en a donné, en 1889, l'explication, en montrant l'infection 
générale de l'organisme, de la rate, du foie, par des bactéries septiques 
analogues à celles que l'on rencontre dans la sérosité péritonéale et 
celle du sac herniaire. Ces bactéries ont été retrouvées à la coupe 
des poumons, et ces recherches démontrent bien qu'il s'agit là de 
pneumonie infectieuse, d'autant plus redoutable qu'elle relève d'une 
infection générale de l'organisme. 

MÉCANISME ET PATHO GÉNIE. — Le mécanisme de l'étrangle- 
ment herniaire est resté très longtemps obscur. Aussi les théories 
qui ont tenté d'expliquer l'irréductibilité ont été multiples. 

1° Théorie de l' engouement . — La plus ancienne est la théorie de 
l'engouement, due à Goursaud. Cet auteur entendait par ce mot l'ir- 
ruption brusque et l'accumvilation des matières solides dans une 
anse herniée, phénomène qui avait pour résultat de distendre con- 
sidérablement la hernie, de la rendre irréductible, en outre, d'obstruer 
la lumière de l'intestin et, par suite, d'arrêter les fonctions de cet or- 
gane. Cette théorie est, à l'heure actuelle, complètement abandonnée: 
on peut observer l'engouement dans les grosses hernies, mais il s'agit 
plutôt, dans ces cas, d'obstruction intestinale que d'un étranglement 
vrai. 

2° Théorie de l'inflammation. — ^lalgaigne, puis Broca, réagissant 
contre les idées de Goursaud, avaient créé la théorie de Vinflam- 
mation, ne voulant voir dans la plupart des accidents d'étranglement, 
sauf pour des cas exceptionnels, que l'inflammation en masse des 
viscères contenus dans la hernie. Certainement la péritonite her- 
niaire existe : on l'observe, de préférence, dans les hernies volumi- 



ETRANGLEMENT HERNIAIRE. 49 

neuses ; mais, clans limmense majorité des cas, le rôle de Tétran- 
glement est trop manifeste pour qu'on puisse le nier, et les idées de 
^lalgaigne étaient singulièrement dangereuses par leurs consé- 
quences thérapeutiques, qui conduisaient aux antiphlogistiques et à 
l'abstention. 

3" Théories mécaniques. — Les théories mécaniques ne devaient pas 
tarder à faire leur apparition, et Richter inaugura sa théorie de Vétran- 
glement élastique par le rôle actif de l'anneau. Il attribuait la plus 
grande importance à l'élasticité de celui-ci, qui, revenant sur lui- 
même, étranglait l'intestin qui avait forcé son passage en le dilatant. 
Richter alla même plus loin : il admit une contraction, un resserrement 
spasmodique. Ces idées ont fait faire un grand pas dans la connais- 
sance du mécanisme de l'étranglement, en montrant le rôle joué par 
les anneaux et en remettant en place la valeur de la striction au 
niveau du pédicule de la hernie ; mais il était allé trop loin en ne 
voulant faire jouer un rôle qu'à l'anneau seul et en admettant une 
contractilité propre de celui-ci. Depuis, on a démontré le rôle du 
collet du sac, et nous ne reviendrons pas sur les discussions que nous 
avons citées plus haut. Qu'il s'agisse du collet ou de l'anneau, peu 
nous importe : il suffit d'expliquer comment celui-ci ou celui-là 
peuvent produire l'étranglement. Poser cette question, c'est rappeler 
toutes les hypothèses récentes qui ont cherché à interpréter ces 
phénomènes. 

Presque toutes ces théories ont pour base une expérience célèbre 
due à O'Beirn et dont on retrouve l'exposé dans tous les traités clas- 
siques. O'Beirn, ayant percé dans une plaque de carton un orifice 
d'environ 1 centimètre de diamètre et ayant fait passer au travers, 
une anse intestinale, insufflait cette anse soit lentement, soit très vite, 
sans pression. Dans le premier cas, la circulation se faisait librement 
au travers du tube intestinal ; lorsque, au contraire, on activait brus- 
quement la vitesse du courant gazeux par une violente et brusque 
insufflation, l'anse se distendait, rien ne passait plus dans le bout 
inférieur, et même l'oblitération du bout supérieur se produisait à 
son tour, et on se trouvait en présence d'un véritable étranglement. 
Cette expérience réussissait aussi lorsque, au lieu de gaz, on utilisait 
des liquides. 

Elle semblait donc bien schématiser le mécanisme de l'étranglement 
herniaire, l'orifice percé dans le carton pouvant être assimilé à l'ori- 
fice herniaire, et la brusque pression gazeuse développée dans l'anse 
herniée, pouvant être réalisée en clinique à l'occasion d'un effort 
quelconque, faisant circuler rapidement les liquides intestinaux. 

Mais l'expérience d'O'Beirn était un fait : il fallait encore expliquer 
pourquoi l'oblitération se faisait et par quel mécanisme. C'est alors 
que sont nées les théories classiques. 

4° Théorie de V occlusion par coudure brusque de l' intestin [Bnscb). — 
Chirurgie. XXV. 4 



50 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

W. Busch a développé la théorie de l'occlusion par coudure brusque 
de r intestin, dont l'idée première revient à Scarpa d'abord et à Chassai- 
gnac, qui avait créé l'étranglement par vive arrête. Dans cette théorie, 
sous l'influence de la pression gazeuse ou liquide, l'anse herniée se 
gonfle, s'arrondit, formant, grâce à l'anneau, un cercle presque com- 
plet: dans ce mouvement, l'intestin se coude brusquement au niveau 
de l'orifice, il se casse pour ainsi dire, et lobstruction intestinale est 
constituée. Cet étranglement par coudure se produirait surtout au 
niveau du bord inférieur. 

5° Théorie de lobstruction par les valvules conniventes (Roser). 
Roser a vu, dans les valvules conniventes, la cause de l'obstruction. 
Ces replis, sous l'influence du courant liquide, se redresseraient en 
formant une véritable membrane obturatrice. Kocher a soutenu une 
opinion analogue en admettant un véritable décollement, ou plutôt un 
glissement de la muqueuse, qui viendrait former ainsi une sorte d'in- 
vagination interne obturatrice. Le plus grand défaut de cette inter- 
prétation, c'est de ne pouvoir sappliquer au cas où l'étranglement 
se réalise même sur un intestin dépourvu de valvules conniventes et 
même de muqueuse ; et puis, vraiment, quand on opère un étran- 
glement herniaire, on a la sensation bien nette que ce ne sont pas les 
valvules conniventes qui sont en cause. Les deux théories précédentes 
ont le grand défaut de ne pas expliquer l'oblitération du bout supé- 
rieur. Aussi a-t-on cherché autre chose. 

Deroubaix, reprenant d'anciennes idées déjà émises par Pigray, 
a voulu voir, dans la torsion de l'anse, la pathogénie des acci- 
dents: Frœlich a invoqué l'existence de saillies hélicoïdales dans le 
trajet herniaire. Ces mécanismes visent évidemment les faits excep- 
tionnels et ne peuvent expliquer Timmense majorité des cas. 

6° Théorie de Lossen-Berger [rôle du coin mésentérique). — Lossen 
a exposé une théorie très séduisante que Berger, en la modifiant 
a puissamment contribué à rendre classique. Pour Lossen, le pre- 
mier phénomène est la distension du bout supérieur, qui ne tarde 
pas à comprimer le bout inférieur et à en diminuer le calibre. Plus 
l'obstruction du bout inférieur devient complète, plus le bout supé- 
rieur se dilate et augmente la compression qu'il exerce sur le bout 
inférieur, si bien qu'au bout de quelques instants l'obstruction est 
complète dans celui-ci. Comment va alors pouvoir se réaliser l'ob- 
struction du bout supérieur? C'est ici que le mésentère entre en jeu. 
Attiré par la distension de l'anse herniée, il pénètre de plus en plus 
avant dans ce sac herniaire, il forme un véritable coin qui écrase les 
deux bouts intestinaux et réalise enfin l'étranglement complet et défi- 
nitif. 

Pour Berger, il fautvoir là un mécanisme un peu différent. Pour lui, 
la partie du repli mésentérique qui s'insère au bord concave d'une 
anse intestinale représente un éventail déployé. Pour entrer dans 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 51 

la hernie, il s'est déroulé à la suite de Tinlestin, ce qui lui a permis 
de pénétrer dans le sac graduellement et sans fermer le passage ; mais, 
dès que l'etTort qui a fait sortir la hernie a cessé, la tension du mésen- 
tère l'attire vers ses insertions vertébrales et tend à lui faire repasser 
en masse l'orifice herniaire. Léventail mésentérique se plisse alors 
et se rassemble en un coin dont la base répond à Fanse étranglée et 
dont le sommet s'engage dans l'anneau entre les deux bouts de l'in- 
testin, qu'il comprime d'autant plus énergiquement que la force qui 
l'attire dans le ventre est plus considérable. 

Telles sont les théories qui sont le plus en faveur jusqu'à ce jour. 
Nous avons tenu à les exposer, car elles sont absolument classiques : 
et pourtant, nous ne croyons point qu'il soit nécessaire pour inter- 
préter le phénomène de l'étranglement, d'aller chercher des actions 
mécaniques compliquées. 

Certes, elles ont toutes une part de vérité ; l'action du mésentère, 
notamment, est incontestable, mais elle n'est pas la seule en cause. 
Ces explications nous paraissent trop théoriques, trop mécaniques 
et ne tiennent pas assez compte des phénomènes vitaux. Comment 
expliquer l'étranglement épiploïque, alors que le sac est dépourvu 
d'intestin et que le rôle si important du bout supérieur et du bout 
inférieur est supprimé ? Comment expliquer ce pincement latéral, 
dans lequel il n'y a pas de mésentère qui joue le rôle de coin? Autant 
de points obscurs qui, croyons-nous, doivent être facilement inter- 
prétés d'après la pathogénie que nous allons indiquer. 

Le mécanisme de l'étranglement herniaire, si diversement compris, 
si incomplet pour l'explication des différentes variétés de hernies, 
malgré l'expérience d'O'Beirn, devient encore bien plus obscur 
quand on reprend cette expérience et que l'on constate, comme nous 
l'avons fait, quelle est en grande partie inexacte. En elTet, lorsqu'on 
fait passer un liquide sous pression dans l'anse intestinale, l'oblitéra- 
tion du bout inférieur peut bien être réalisée; du mésentère en plus 
ou moins grande quantité est bien attiré au travers de l'orifice her- 
niaire, mais on n'arrive pas quand même à réaliser l'obstruction défi- 
nitive du bout supérieur. Il faut donc, pour toutes ces raisons, cher- 
cher une autre interprétation pathogénique. 

Nous croyons qu'on doit faire jouer le plus grand rôle au gonflement 
du contenu causé par des phénomènes vasculaires et à leurs consé- 
quences immédiates. Voici comment nous comprenons la série des 
phénomènes qui aboutissent à l'étranglement herniaire définitif. Dans 
l'immense majorité des cas, c'est à la suite d'un effort quelconque, 
d'une pression abdominale, en rapport avec telle ou telle cause, que 
l'intestin est projeté dans l'intérieur du sac herniaire. Ordinairement, 
c'est une anse plus volumineuse que d'habitude qui pénètre au travers 
de l'orifice, et, pour qu'elle ait pu franchir l'anneau ou le collet, il a 



52 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

fallu une force, difficile à mesurer, qui a pour effet de vaincre la résis- 
tance de la traction mésentérique et de mettre en jeu Télasticité de 
l'anneau détranglement. Aussitôt Teffort terminé, aucune force de 
dehors en dedans ne tend à ramener Tintestin dans l'abdomen en dehors 
de l'action exercée par le mésentère, car cette force est bien inférieure 
à celle qui a projeté au dehors la masse intestinale, qui Ta fait passer 
sous pression au travers du pédicule herniaire, etalors l'intestin reste 
momentanément dans le sac ; nous sommes persuadé que si immé- 
diatement un taxis bien fait était pratiqué, la réduction s'opérerait 
dans l'immense majorité des cas. Mais on aura recours de suite à 
cette manœuvre, car presque aussitôt les phénomènes vasculaires 
vont entrer enjeu et rendre l'étranglement définitif. 

Ces phénomènes sont caractérisés par : 1° l'aplatissement des 
veines, dont les parois facilement dépressibles subissent trèsénergi- 
quement la pression exercée sur elles par l'agent de l'étranglement; 
2° la persistance de la circulation artérielle, quoique diminuée. On 
conçoit qu'immédiatement ces troubles vasculaires vont aboutir à la 
turgescence, nous allions dire à l'érection, de toutes les tuniques intes- 
tinales. Cette turgescence s'accompagne très vite d'un certain degré 
d'œdème, d'épaississementdes parois de l'intestin, et un bourrelet se 
crée en dehors de l'agent de l'étranglement, au niveau de la portion 
serrée ; dès lors, la hernie devient irréductible. Il s'est passé là ce que 
l'on observe au niveau du doigt qui pénètre sans difficulté au travers 
d'une bague un peu serrée et qui, très rapidement, ne peut plus en 
sortir à cause du gonflement des vaisseaux. La réalité de ce mécanisme 
nous est démontrée par les caractères anatomo-pathologiques macro- 
scopiques et les phénomènes histologiques. 

L'aspect macroscopique de l'anse herniée nous montre une anse 
intestinale rouge, violacée, noirâtre même, rapidement, très violem- 
ment congestionnée: l'exsudation des liquides dans la lumière intes- 
tinale, l'apparition d'un épanchement séreux ou même séro-sanguin 
dans l'intérieur du sac, témoignent de la gêne de la circulation 
veineuse. 

L'examen microscopique nous montre l'énorme dilatation des 
veines, la création d'un véritable tissu caverneux par juxtaposition 
des vaisseaux considérablement distendus : puis ce sont des ruptures 
vasculaires, des îlots hémorragiques aboutissant bientôt à des plaques 
hémorragiques, des nappes sanguines s'étalantdans la sous-muqueuse, 
dissociant la musculaire et se diffusant sous la séreuse, hématomes 
diffus des tuniques intestinales, qui sont devenus d'excellents bouil- 
lons de culture pour les germes pathogènes qui, partis de l'intestin, 
vont produire la gangrène. 

Il y a plus encore, et certains faits cliniques montrent encore le rôle 
de l'élément vasculaire dans le mécanisme de l'étranglement her- 
niaire. Sans parler des hémorragies précoces ou tardives, qui seront 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 53 

envisagées plus loin, nous avons connaissance de plusieurs cas 
détranglement, qui se sont réduits spontanément à la suite d'une 
hémorragie intestinale, qui s'est faite par le bout inférieur, ainsi que 
l'avait indiqué Nicaise, et qui a eu pour résultat de décongestionner 
lanse étranglée. 

Cette interprétation du mécanisme de l'étranglement herniaire 
présente le grand avantage de s'appliquer à tous les faits. Elle nous 
permet de comprendre la pathogénie du pincement latéral, dans 
lequel on ne peut invoquer le rôle du mésentère, et l'étran- 
glement dans ces épiplocèles où, l'intestin n'existant pas, la distension 
et l'écrasement successifs des bouts intestinaux ne peuvent être mis 
en avant. 

Est-ce à dire que nous devons rejeter tous les autres méca- 
nismes invoqués par les auteurs? Nous ne le croyons point. Chacun 
a sa part de vérité : la distension de l'intestin favorise l'étranglement 
par un anneau un peu large. Le rôle du mésentère, tel que l'a compris 
Berger, est certain, mais il nous paraît surtout favoriser la compres- 
sion vasculaire en comblant les vides laissés entre les deux bouts de 
l'anse, au milieu desquels il s'enfonce comme un coin. Mais il nous 
semble qu'on a trop laissé dans l'ombre jusqu'à présent le rôle des 
vaisseaux, qu'on ne doit pas le considérer comme un phénomène 
consécutif à un étranglement constitué, mais comme un agent actif 
de la production même de cet étranglement. 

En elYet, aussitôt que l'étranglement est définitivement constitué, 
un certain nombre de conditions adjuvantes viennent encore se sura- 
jouter pour rendre l'irréductibilité plus grande. La première de ces 
conditions adjuvantes est la douleur ressentie par le malade. Cette 
douleur provoque une contraction instinctive de la paroi de l'abdo- 
men, une sorte d'attitude de défense qui augmente d'autant la 
pression abdominale et tend par ce fait à s'opposer à la rentrée 
de l'intestin ou de l'épiploon. Le rôle de cette douleur est manifeste 
surtout chez les enfants, chez lesquels on connaît la rareté de l'étran- 
glement vrai. La douleur produite par la hernie provoque chez eux 
des cris, et, par l'intermédiaire de ceux-ci, l'intestin est vigoureuse- 
ment refoulé dans le sac. Il suffit souvent, chez ces jeunes sujets, 
de pratiquer l'anesthésie pour voir, avec le calme de l'état général, 
la réduction redevenir possible, alors que, quelques instants aupara- 
vant, la tension de la hernie pouvait faire songer à un étranglement 
serré. Des phénomènes identiques s'observent chez l'adulte, et il n'est 
pas rare de voir réussir sans anesthésie un taxis modéré, jusque-là 
sans résultat. 

Les phénomènes réflexes péritonéaux, tels que les nausées et les 
vomissements, en rapport avec le pincement de l'intestin, aboutissent 
au même résultat que les augmentations temporaires de la pression 
abdominale qu'ils provoquent. 



54 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Mais, en même temps, des modifications importantes se passen 
du côté des tuniques. La congestion des parois n'a fait que croître, 
loedème a augmenté, les tissus ont perdu leur souplesse, le bourrelet 
oedémateux que nous signalions au niveau du collet s'est transformé 
en sillon d'étranglement, et la minceur des parois intestinales à ce 
niveau contraste avec l'œdème des parties sous-jacentes ; il s'est formé 
là une encoche d'arrêt, un cran qui fixe l'intestin. L'accumulation des 
liquides, les fermentations gazeuses qui se produisent dans l'inté- 
rieur de l'anse augmentent encore, d'autre part, son volume, et il 
existe alors un contraste manifeste entre l'anse actuelle, distendue, 
volumineuse, congestionnée, et ce qu'elle était, lors de sa pénétration 
dans le sac, où il s'agissait d'un intestin souple, à parois minces, 
presque vide, à surface extérieure lisse, parfaitement disposé pour 
des glissements doux. 

C'est qu'en effet la séreuse elle-même s'est altérée ; elle a perdu son 
poli normal, elle est presque rugueuse ; des exsudats se sont formés 
à sa surface, et bientôt ce sont des adhérences pathologiques qui 
fixent l'intestin aux parois du sac, notamment au niveau du pédicule 
de la hernie. 

Comme on le voit, il semble que les conditions d'irréductibilité 
soient multipliées à l'excès et que tout concoure, une fois que les 
premiers phénomènes mécaniques et vasculaires ont étranglé l'in- 
testin, à rendre l'étranglement définitif; que, contrairement aux 
lois de physiologie pathologique normale, rien ne vient tendre à 
opérer la réduction spontanée du viscère et que, tout au contraire, 
plus on s'éloigne du moment où l'étranglement s'est produit, plus 
celui-ci devient irréductible, plus les conditions qui s'opposent à sa 
rentrée dans l'abdomen se sont surajoutées les unes aux autres. 

Étrang-leiuent dans les grosses hernies. — Il nous reste encore 
à dire un mot de l'étranglement dans les grosses hernies, celles où 
le collet du sac est largement ouvert. Il semble, a priori, que les con- 
ditions mécaniques que nous avons invoquées ne soient plus de 
mise ici et qu'il faille chercher autre chose. Aussi est-ce pour cette 
variété de hernie que l'on a invoqué le rôle de l'inflammation. Mal- 
gaigne et Broca avaient créé le mot d'e7rf/n^/e/??en/s inflammatoires. 
Si l'on analyse de près les phénomènes pathologiques, on voit qu'il 
s'agit toujours là d'un mécanisme analogue à celui que nous avons 
précédemment décrit ; seulement, celui-ci se produit par journées, 
souvent d'une manière chronique subaiguë, qui a pu faire pensera des 
atteintes successives de péritonite herniaire. Sous une influence quel- 
conque, probablement, la pénétration d'un plusgrand nombre d'anses 
Sans le sac herniaire ou l'accumulation de matières dans l'intestin, 
une légère striction se produit au niveau du collet. Les phénomènes 
vasculaires que nous avons signalés montrent que la turgescence des 
anses intestinales est réalisée, et des accidents d'étranglement atténués 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 55 

se manifestent. Le plus souvent, sous linfluence d'une débâcle 
partielle, de l'issue de quelques gaz, du déplacement de certaines 
anses, la constriction s'atténue, et le cours des matières se rétablit : 
mais les phénomènes transitoires qui ont évolué laissent ordinairement 
un peu d'œdème chronique des tuniques intestinales et surtout du 
mésentère et de l'épiploon: des adhérences avec les parties voisines 
se sont formées, et ces épaississements, ces adhérences rendront 
plus facile une nouvelle crise d'étranglement, jusqu'au jour où un 
étranglement définitif sera véritablement constitué. 

En résumé, nous le voyons, les causes de l'étranglement sont mul- 
tiples; mais il faut rejeter les vieilles théories de l'engouement et de 
l'étranglement par inflammation, qui ne sont que des conditions 
adjuvantes secondaires, les causes véritablement efficientes consis- 
tant dans le gonflement du contenu par les phénomènes vasculaires 
de stase veineuse et d'œdème consécutifs et la distension de l'anse 
intestinale serrée. 

ÉTIOLOGIE. — L'étranglement herniaire est l'accident le plus 
fréquent de l'évolution des hernies. Il est difficile de préciser dans 
quelles proportions exactes on le rencontre; pourtant, M. Berger 
l'aurait vu dans 2,25 p. 100 des cas de hernie ordinaire. Ce pourcen- 
tage est basé sur l'observation de 10 000 hernieux, rencontrés par le 
professeur de Paris, au Bureau central. Les statistiques de ^L Berger 
montrent aussi combien l'étranglement vrai est plus fréquent que 
les autres accidents : c'est ainsi qu'il a observé, sur le chiffre que 
nous venons de rapporter, 43 cas d'irréductibilité passagère, 58 péri- 
tonites herniaires et 250 étranglements vrais. Tous les individus por- 
teurs de hernies et toutes les hernies ne sont pas également prédis- 
posés à l'étranglement ; certaines conditions étiologiques relèvent en 
effet du sujet ; d'autres, au contraire, sont sous la dépendance de la 
variété et des caractères anatomiques de la hernie. 

1° Causes prédisposantes tenant à l'individu. — Elles sont 
de plusieurs ordres. 

a. Sexe. — C'est tout d'abord le sexe. L'étranglement herniaire 
est considérablement plus fréquent chez l'homme et, étant donné 
que les hernies sont plus rares dans le sexe féminin, on conçoit qu'il 
s'agisse là d'un accident non seulement redoutable par lui-même, 
mais aussi par sa fréquence. Si Ion prend, en effet, en bloc les 
accidents présentés par les hernies, on voit que 3,61 p. 100 des 
hommes sont atteints, alors qu'au contraire 14,06 des femmes 
présentent ces mêmes accidents ; nous verrons tout à l'heure que 
cette fréquence tient en grande partie aux variétés de hernies dont 
les femmes sont atteintes, hernies crurales et ombilicales. 

b. Grossesse. — Le rôle de la grossesse a été diversement inter- 



56 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

prêté. Eu effet, celle-ci favorise la prédisposition aux hernies après 
raccouchement ; mais, pendant toute la durée de la gestation, 
l'étranglement est exceptionnel ; il semble qu'il y ait une sorte 
d'incompatibilité avec les accidents herniaires. Des observations en 
ont pourtant été rapportées par Gaudin, par Roberts (de Philadelphie) ; 
mais ce sont des faits d'une excessive rareté. Nous croyons qu'il 
faut mettre cette immunité de la femme enceinte sur le compte de 
raisons anatomiques : l'utérus, en se développant, soulève en effet 
la masse intestinale, la refoule dans les flancs et au-devant de la 
colonne vertébrale, lui faisant perdre ainsi ses connexions avec les 
orifices herniaires, d'où la rareté des accidents. 

c. Age. — h'âge a une influence manifeste. L'étranglement appar- 
tient à la période moyenne et à la dernière moitié de la vie. 
Frickhôffer assigne le maximum de fréquence à la période qui 
s'étend de cinquante à soixante ans. Berger a noté dans ses statis- 
tiques que les accidents des hernies se développent bien plus tard 
chez la femme que chez l'homme. Rares avant la vingtième année, 
ceux-ci se montrent, avec leur maximum de fréquence, de quarante 
à cinquante ans dans le sexe masculin, tandis que, dans le sexe 
féminin, où ils n'apparaissent guère avant la quarantième année, 
leur maximum de fréquence est de soixante à soixante-dix ans. 
L'âge moyen du maximum est ainsi de quarante-quatre ans chez 
l'homme et de cinquante-quatre ans chez la femme. 

La première enfance esta peu près indemne des accidents d'étran- 
glement. Gosselin n'en a jamais rencontré d'exemple. Holmes, à 
l'hôpital des Enfants-Malades à Londres, n'a jamais pratiqué de kélo- 
tomie dans ces conditions ; de Saint-Germain s'est trouvé dans le 
même cas. On observe pourtant, chez les enfants du premier âge, 
de faux étranglements : la hernie sort, est douloureuse, provoque les 
cris ininterrompus du petit malade, des efforts de pression abdomi- 
nale, et la hernie paraît irréductible de ce fait. Il suffit de quelques 
gouttes de chloroforme pour voir tout rentrer dans l'ordre ; nous 
avons été témoin de deux faits de ce genre, où tout était prêt pour 
une intervention qui paraissait inévitable, et que l'emploi d'anesthé- 
sique a permis d'éviter. 

Cependant l'étranglement vrai existe chez l'enfant; des obser- 
vations en ont été rapportées par d'assez nombreux auteurs. 

Heyfelder, Fergusson, Dietfenbach, pour n'en citer que quelques- 
uns, ont opéré de petits malades âgés de moins de vingt jours. 
March, en 1874, recueillait à Londres 47 cas. Féré, en 1881, 
publiait 56 observations de cette nature. Tariel, en 1894, con- 
sacre sa thèse à ce sujet. La même année, paraît un mémoire de 
C. Stern. 

En 1902, le professeur Estor (de Montpellier) publie une impor- 
tante monographie sur la hernie étranglée de l'enfant, depuis la 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 57 

naissance jusqu'à l'âge de deux ans ; cette étude, basée sur2-2-2 obser- 
vations, envisage tous les côtés du problème. 

Un fait bien mis en lumière par la lecture de tous ces travaux, 
c'est la rareté relalive de l'étranglement herniaire dans les premières 
années de la vie. G. Stern, se livrant à une minutieuse enquête dans 
nombre d'hôpitaux de Suisse, d'Allemagne et d'Autriche, constate 
que, sur 138 741 enfants admis, aucune kélotoraie n'a été pratiquée ; 
il a pu réunir, par la même enquête, faite dans d'autres hôpitaux, 
untotal de iSkélotomies, pratiquées chez l'enfant, par rapporta 
1 707 opérations faites chez l'adulte, ce qui établit une proportion de 
1 131. Estor accepte le chiffre comme très vraisemblable. 

Suivant Estor. la fréquence d'après l'âge peut être ainsi résumée : 

Pendant les six premiers mois 120 cas, dont 40 pour le Jermois. 

— la deuxième moitié de l'année. 49 — 

— la deuxième année 54 — 

Le maximum de fréquence se présente dans le premier mois, et 
dans les six premiers mois de la vie, le nombre des hernies étranglées 
est deux fois plus grand que du sixième mois à la deuxième année. 

Contrairement à ce que l'on observe chez l'adulte, les enfants du 
sexe masculin sont atteints en grande majorité. Estor ne connaît que 
cinq cas d'étranglement chez des filles. Même en tenant compte de 
la fréquence plus grande des hernies chez les garçons, on arrive 
chez eux à une plus forte proportion d'étranglements herniaires. 

•2° Causes prédisposantes tenant à la hernie. — Diiïérentes 
conditions anatomiques de siège, de nature, de volume, d'ancienneté 
de la hernie influent sur la fréquence de son étranglement. 

a. Siège. — Les hernies crurales se font remarquer par la fréquence 
de l'étranglement, qui atteint (3,45 p. 100 ; chez la femme, cette 
fréquence est même considérablement augmentée, puisqu'elle atteint 
9,05 p. 100. 

Il s'agit ordinairement, dans les hernies crurales, de hernies peu vo- 
lumineuses (conditions prédisposant à l'étranglement) et présentant 
un anneau fibreux très serré, avec une vive arête constituée parle liga- 
ment de Gimbernat, sur lequel l'intestin vient se couper et s'étrangler. 

Après les hernies crurales viennent, comme plus dangereuses, les 
hernies ombilicales, puis les hernies inguinales. 

Le tableau suivant, emprunté à Berger, est instructif à cet égard : 

Hommes. Femmes. Ensemble. 

Hernies inguinales en p. 100 1,34 2,16 1,43 

— crurales — 2,03 9,02 6,45 

— ombilicales — 0,24 2,88 1,95 

Pour le nourrisson, Estor donne les chiffres suivants : 

Hernies inguinales 205 cas. 

— crurales 2 — 

— ombilicales 14 — 



58 M. JABOULAY ET M. PAT EL. — HERNIES. 

h. Rôle de la congéniialité. — La congénitalité joue un grand rôle 
dans Tétranglement des hernies inguinales. Les hernies acquises 
sont peu sujettes à cetaecident, queronobservesurtoutàrâgeadulte. 
Les raisons en sont faciles à comprendre. En effet, dans les hernies 
acquises, la hernie se produit par suite de l'affaiblissement de la paroi 
abdominale, et souvent on trouve le canal inguinal à peu près détruit 
et avec des orifices considérables admettant plusieurs doigts ; donc, 
là, pas de cause d'étranglement. De même, du côté du collet du sac, 
Tévagination péritonéale s'est faite lentement, par distension et par 
glissement : l'orifice d'entrée du sac est infundibuliforme, souvent 
extensible, mal constitué, en somme, pour servir dagent d'étran- 
glement. Chez le jeune enfant, la faible résistance du tunnel occupé 
par les viscères, la faible intensité de l'impulsion qui a déterminé 
l'issue des parties herniées, paraissent expliquer, ainsi que l'admet 
Estor, la rareté relative de l'étranglement herniaire. 

Tout autres sont les conditions anatomiques dans les sacs con- 
génitaux. Ici, le canal vagino-péritonéal est étroit, inextensible, ou 
faiblement semé de rétrécissements, quelquefois de diaphragmes; la 
paroi abdominale est ferme; les sujets, en raison de leur âge, présen- 
tent une sangle musculaire et des anneaux fibreux résistants: autant 
de conditions prédisposantes défavorables. Enfin, dans les hernie^i 
congénitales, l'intestin est habituellement maintenu par un bandage, 
et ceux-ci ont une influence mauvaise sur la production des étrangle- 
ments. 

c. Volume de la hernie. — Les hernies habituellement contenues 
par un bandage sont, en effet, plus sujettes à l'étranglement que les- 
autres ; la pression de la pelote crée à la longue un état inflamma- 
toire chronique des parois du sac, aboutissant ainsi à la création 
d'une sorte d'anneau cicatriciel qui pourra devenir un agent de 
constriclion ; d'autre part, l'intestin ne descendant que rarement 
dans l'intérieur du sac, le rôle mécanique de distension progressive du 
collet est pour ainsi dire nul, et nous avons vu le rôle dangereux d'un 
collet inextensible et étroit. C'est dans ce sens qu'il faut comprendre 
l'influence du volume de la hernie. C'est parce que le sac herniaire 
est petit, étroit, ramassé sur lui-même, que l'étranglement frappe 
surtout les hernies de petit volume. Les petites hernies crurales, dites 
marronnées, sont le type des hernies qui s'étranglent. Il est rare, au 
contraire, de voir cet accident survenir dans les volumineuses enté- 
rocèles inguinales ou crurales. Le fait existe pourtant, et, au niveau, 
de l'orifice ombilical, il n'est pas rare de voir ces énormes entéro- 
épiplocèles, que Ion rencontre chez les femmes obèses, présenter des 
accidents d'étranglement. Il s'agit là d'un mécanisme un peu spé- 
cial. Le plus ordinairement, ce n'est pas l'anneau fibreux ouïe collet 
du sac qui sont en jeu: il s'agit d'un étranglement dans une hernie, 
alors qu'une bonne partie de cette hernie n'est pas étranglée et reste 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 59' 

irréductible. C'est sur une bride épiploïque, sur une adliérence 
pathologique, que lintestin est venu se couder ou s'empri- 
sonner. 

Malgré ces cas d'étranglement dans les hernies volumineuses, il 
faut retenir la fréquence de cet accident dans les entérocèles de petit 
volume, d'autant mieux que, plus la hernie sera petite, plus l'intestin 
sera exposé au sphacèle et à la gangrène rapide. 

d. Age de la hernie. — Enfin \ âge de la hernie, c'est-à-dire la date de 
son apparition, a une certaine importance. M. Berger, sur 239 cas 
d'étranglement, à pu constater : 

1° Que, dans 48 cas, les accidents s'étaient déclarés le jour même 
où la hernie avait fait son apparition, ou tout au moins que les 
accidents avaient pour la première fois révélé l'existence d'une 
hernie ; 

2° Que, dans 89 cas, les accidents s'étaient développés moins de dix 
ans après l'apparition de la hernie; 

3° Que, dans 102 cas, un intervalle de plus de dix ans s'était écoulé 
entre l'apparition de la hernie et celle des accidents. 

Nous devons être frappés, d'après cette statistique, de la fréquence 
relative des étranglements d'emblée, c'est-à-dire des cas où la hernie 
s'étrangle au moment même où elle se produit. Ces faits s'observent 
surtout dans les hernies à sacs préformés, dont le type est la hernie 
inguinale congénitale. D'autres fois, leur mécanisme est réalisé dans 
les hernies dites de force, où, sous une pression abdominale violente» 
le sac herniaire se constitue immédiatement. Enfin, nombre de ces 
étranglements d'emblée visent des faits de petites hernies méconnues, 
comme on en observe assez souvent chez les femmes affectées de 
hernies crurales, qui, en raison de leur petit volume et de l'absence 
de phénomènes douloureux, passent inaperçues jusqu'au jour où 
elles s'étranglent. 

3° Causes déterminantes. — Nous avons énuméré jusqu'à pré- 
sent les conditions prédisposantes de l'étranglement herniaire; il 
nous reste à voir quelles en sont les causes déterminantes. 

Ces causes sont V effort sous toutes ses formes. C'est, dans l'âge 
adulte, l'effort considérable fait pour soulever ou pour porter un 
fardeau; c'est à l'occasion d'une chute, d'un mouvement violent pour 
se retenir, que l'intestin, violemment chassé par la sangle abdomi- 
nale, viendra s'étrangler dans le trajet herniaire. C'est un malade qui 
se lève avant d'avoir mis son bandage et qui, dans ce mouvement, 
voit sa hernie sortir et devenir irréductible. 

Dans la vieillesse ou l'âge avancé de la vie, les lésions de l'appa- 
reil pulmonaire entrent en scène. Les bronchites, les accès de toux 
exposent à l'étranglement ; aussi nombre de malades, prévenus de la 
possibilité de cet accident, ou d'une manière inconsciente, compri- 



60 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

ment-ils avec la mainleur trajet herniaire, au moment des eflorts de 
toux. 

Quelle que soit la cause de rétranglement. aussitôt que celui-ci 
estconstitué, un ensemble clinique de symptômes éclate, et c'estdans 
létude de ceux-ci que nous allons entrer maintenant. 

ÉTUDE CLINIQUE DE L'ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. — Nous 
envisagerons, successivement, la symptomatologie, les formes cli- 
niques, l'évolution, le diagnostic et le pronostic. 

1° Symptômes. — L'étranglement herniaire peut se présenter sous 
des aspects cliniques bien différents, tantôt se manifestant par des 
phénomènes très intenses, tantôt, au contraire, avec un ensemble 
symptomatique très atténué, de telle sorte qu'il peut être méconnu. 
De là un certain nombre de variétés qu'il est utile de connaître et 
que nous étudierons plus loin. Mais nous devons auparavant exposer 
la symptomatologie de l'étranglement ordinaire, tel qu'il se présente 
dans la grande majorité des cas. 

A. Période de début. — Le début est le plus habituellement brusque. 
Il s'agit d'un malade porteur le plus souvent d'une hernie qu'il conte- 
nait aussi bien qu'il le pouvait avec un bandage. A l'occasion d'un 
effort, d'un accès de toux, la pelote du bandage s'est déplacée, ou 
bien, l'intestin, violemment poussé au dehors, en a vaincu la pression 
et a envahi le sac herniaire. Le hernieux sent aussitôt qu'il s'est passé 
quelque chose d'anormal, que sa hernie s'est gonflée avec plus d'éner- 
gie que d'habitude, et surtout il a ressenti une douleur plus ou moins 
vive. Souvent, il perçoit un malaise général, une sensation nauséeuse 
particulière, et quelquefois un vomissement réflexe a lieu. Il cherche 
alors à faire rentrer sa hernie : il la trouve plus tendue qu'à l'ordi- 
naire; il n'a pas sous les doigts cette sensation de gargouillement, de 
mollesse habituelle qu'il percevait d'habitude : bref, la réduction est 
impossible, malgré tous ses efforts; la sensation de malaise général 
persiste, l'état nauséeux s'accentue : de faux besoins de défécation se 
manifestent ; quelquefois une ou deux légères évacuations gazeuses 
ont lieu par l'anse ; la situation s'aggrave, le malade s'inquiète et, 
lorsque le chirurgien arrive, l'étranglement est définitivement con- 
stitué. 

B. Étranglement constitué. — L'étranglement se manifeste alors 
par des symptômes locaux du côté delà hernie, des symptômes abdo- 
minaux et digestifs et enfin des troubles de l'état général. 

1° Signes physiques. — Localement, la tumeur constituée par la 
hernie se présente sous forme d'une saillie arrondie, globuleuse ou 
allongée, soulevant la peau, qui n'offre aucune altération. 

Sq. pal pat ion permet de reconnaître une série de signes de la plus 
haute valeur. La tumeur est dure, tendue et rénitente ; elle donne au 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 61 

doigt la sensation d'une masse résistante, de consistance élastiqut', 
tout à fait comparable à celle d'une tumeur solide ou plutôt d'un 
kyste. Cette sensation est caractéristique, car elle diffère totalement 
de celle donnée par une hernie non étranglée. Dans limmense majo- 
rité des cas, elle suffit au clinicien pour affirmer la réalité de l'étran- 
glement. 

La hernie est en outre irréductible. Toutes les tentatives faites dans 
ce but, et elles doivent être faibles et de courte durée, n'aboutissent 
à aucun résultat. Il n'est pas nécessaire de prolonger ces manœuvres; 
quand on a palpé quelques hernies étranglées, on sent tout de suite 
que l'irréductibilité est définitive. 

La palpation est en outre douloureuse, et les pressions que l'on 
exerce sur la hernie provoquent le plus souvent quelque défense du 
malade. 

Enfin la palpation permet d'apprécier la forme de la tumeur et de 
sentir le pédicule de la hernie, sous forme d'un cordon induré plon- 
geant sous l'arcade de Fallope dans les cas de hernie crurale, ou filant 
dans l'épaisseur de la paroi abdominale s'il s'agit dune variété ingui- 
nale. On peut même percevoir, dans certaines circonstances, se conti- 
nuant avec le pédicule de la hernie, une bride résistante se perdant, 
dans labdomen, constituée par l'épiploon, tendue comme une corde 
entre ses attaches supérieures et sa portion herniée et étranglée. C'est 
ce que Velpeau avait dénommé la corde épiploïque. 

Si Ton fait tousser le malade en laissant la main appliquée au- 
devant de la tumeur, on ne perçoit plus d'impulsion : on ressent bien, 
il est vrai, notamment pour les hernies inguinales ou ombilicales, un 
choc léger, mais ce n'est plusl'impulsion vraie des hernies ordinaires. 
11 s'agit d'un choc en masse par projection de la paroi abdominale, 
mais il n'y a pas d'expansion du sac herniaire, qui ne se gonfle pas à 
ce moment. 

La percussion de la tumeur en montre la matilé. Ce signe a une 
importance relative, car on peut le rencontrer dans les épiplocèles 
sans que celles-ci soit étranglées, et, par contre, on peut percevoir 
de la sonorité dans des étranglements très serrés et même anciens, 
soit qu'il s'agisse de la sonorité de masses intestinales sous-jacentes 
de la hernie (hernies ombilicales, certaines formes de hernies ingui- 
nales), soit qu'au contraire la gangrène intestinale se soit produite et 
qu'il y ait des gaz dans l'intérieur du sac. Enfin, comme nous le ver- 
rons, dans les hernies volumineuses, où l'étranglement ne porte que 
sur une partie limitée de l'intestin contenu dans la hernie, la sonorité 
peut encore se rencontrer. 

2° Signes fonctionnels. — Les s^^mptômes digestifs et abdominaux 
ont la plus haute importance. C'est tout d'abord Varrêt des matières 
et des gaz. Ce phénomène a une grande valeur diagnostique, mais il 
est nécessaire, dans sa constatation, d'éviter certaines causes d'erreur. 



•62 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Les malades peuvent en effet, dans les heures qui suivent Fétrangle- 
ment, évacuer les matières et les gaz contenus par le bout inférieur de 
rintestin, et ces évacuations pourraient en imposer à un esprit non 
prévenu pour une persistance des fonctions du tube digestif. Mais 
il faut savoir qu'elles ne se produisent que très près du début de 
l'étranglement ; elles sont peu abondantes et cessent au bout de 
quelques heures. En général, au bout de vingt-quatre heures, la sup- 
pression des garde-robes et des gaz est définitive. 

Dans un certain nombre de faits paradoxaux et exceptionnels, non 
seulement on n'observe pas d'arrêt des matières, mais il existe au 
contraire de la diarrhée. Ces faits ont été diversement expliqués 
depuis l'époque où Louis et Arnaud les avaient pour la première fois 
observés. La plupart, adoptant l'opinion de ces deux auteurs, 
avaient, comme Després, Verneuil, Duplay, interprété ces phénomènes 
comme des casde pincements latéraux : c'est là l'opinion généralement 
admise, malgré la théorie soutenue par M. Le Dentu, qui veut voir 
dans ces cas une exagération réflexe de la sécrétion intestinale du 
bout inférieur. Pour nous, il nous semble que l'opinion de ce dernier 
auteur doit être conservée, car elle s'appuie sur des faits clinique- 
ment constatés, et, d'autre part, elle explique ces cas de diarrhée 
abondante constituée par des matières vraies et aussi par un flux 
exagéré de la sécrétion intestinale. 

En même temps sont survenus des vomissements; nous avons vu 
qu'ils peuvent se montrer d'une manière réflexe dès les premiers 
moments. Ils continuent dans la suite, tantôt avec des intervalles de 
répit, tantôt avec régularité. Ils surviennent, soit lorsque le malade 
essaie de prendre quelque chose, soit, et c'est là le cas habituel, spon- 
tanément, parfois même avec une grande violence. Au début alimen- 
taires ou muqueux, ils ne tardent pas à prendre une teinte Aerdâtre 
due à la présence de la bile, ce sont les vomissements porracés : dans 
■une dernière phase, ils arrivent à prendre une coloration jaunâtre, 
une teinte sale, analogue à celle des matières fécales liquides, et une 
odeur fétide s'en exhale: les vomissements sont devenus fécaloïdes; 
ce sont, en effet, les matières intestinales de l'intestin grêle qui 
refluent dans l'estomac et, finalement, sont rejetées au dehors par 
la bouche. 

Si l'étranglement est abandonné à lui-même, les vomissements 
peuvent continuer jusqu'à la fin ; des secousses de hoquet surviennent 
€t sont d'un pronostic particulièrement mauvais. Dans d'autres 
circonstances, les vomissements perdent leur violence, ils sont abon- 
dants et sans efforts, les matières coulent par la bouche, sans 
secousses énergiques, comme se viderait un trop-plein; ce sont là 
des accidenlb qui précèdent la terminaison fatale. 

Du côté de la cavité abdominale, on peut constater que la paroi est 
■soulevée, distendue par les anses intestinales sous-jacentes, et cela 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 63 

d'autant mieux que rétrangiement siège plus bas sur lintestin. 

Le malade ressent des coliques ; il perçoit des contractions dou- 
loureuses de rintestin qui se manifestent quelquefois même à la vue, 
au travers de la paroi antérieure de l'abdomen d'un sujet amaigri. 
La palpalion abdominale est elle-même douloureuse et exagère l'état 
nauséeux du malade. 

Enfin l'état général est très rapidement atteint ; il se conserve 
intact pendant les premières heures et même la première journée qui 
suit le début de Tétranglement; aussitôt que les vomissements 
deviennent fréquents, on voit survenir des symptômes généraux. 
Ceux-ci sont caractérisés par une sensation de malaise, d'anxiété, 
d'angoisse, avec dépression des forces. Le pouls devient petit, fré- 
quent, misérable ; il se laisse facilement déprimer ; des irrégularités 
peuvent même se montrer. La respiration est anxieuse, et, si l'étran- 
glement n'est pas rapidement levé, des signes d'intoxication ne 
tardent pas à se manifester: les inspirations sont devenues courtes et 
fréquentes, le malade se plaint d'oppression et son visage prend une 
teinte légèrement asphyxique, qui ne trompe pas un œil exercé, frappé 
qu'il est par la coloration terreuse des téguments. 

Le pouls devient très faible et incomptable, la température 
s'abaisse au-dessous de la normale, les extrémités se refroidissent, 
les yeux sont profondément excavés et anxieux, des plaques 
asphyxiques apparaissent sur les membres et sur la face, les urines 
deviennent rares et albumineuses, et, au milieu de tous ces sym- 
ptômes, de cette intoxication si profonde de l'organisme entier, seule 
l'intelligence reste intacte et restera telle jusqu'à la terminaison 
fatale. 

2° Formes cliniques de l'étranglement herniaire. — Nous 
pourrions distinguer de nombreuses variétés : voici les principales : 

A. Forme suraiglë. — Danscette forme, les phénomènes réflexeset 
généraux atteignent très rapidement une très haute intensité. Les 
vomissements sont d'emblée très violents, les douleurs abdominales 
sont très vives, les malades ont des coliques qui les font particuliè- 
rement soufTrir, le faciès est grippé : les yeux sont excavés : la respi- 
ration est fréquente, le pouls petit et rapide. 

Dans certains cas, qui ont été décrits sous le nom de choléra her- 
niaire, dès le début de l'étranglement le pouls devient petit et 
misérable, la température générale s'abaisse au-dessous de la nor- 
male, la face est cyanosée, la voix est éteinte, les urines deviennent 
rares, et très rapidement le malade succombe, non sans avoir pré- 
senté du dessèchement de la peau et des crampes douloureuses dans 
les mollets rappelant celles observées dans le vrai choléra. Cette 
forme a été particulièrement étudiée par Briquet et Boinet et par 
Malgaigne en 1854. 



64 -1/. JABOVLAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

L'étranglement suraigu est non seulement caractérisé par Tinten- 
sité des phénomènes généraux, mais aussi par la rapidité des 
accidents de gangrène directe de lintestin hernie. Le sphacèle des 
tuniques intestinales peut être très rapide : on a rapporté d'assez 
nombreux exemples de gangrènes survenues au bout de trente-six à 
quarante heures ; dans certaines circonstances, cette gangrène peut 
être beaucoup plus rapide; nous en avons observé deux cas où, au 
bout de vingt-quatre et trente heures, lintestin était à peu près 
complètement sectionné au niveau du collet. 

Cette variété clinique existe surtout dans les petites hernies cru- 
rales : aussi faut-il. dans ces formes anatomiques, se hâter d'inter- 
venir aussitôt le diagnostic posé. 

B. Forme latente. — C/est le type clinique absolument opposé à 
la forme que nous venons de décrire. Ici, presque pas ou peu de 
symptômes subjectifs ; l'étranglement herniaire est bien constitué 
anatomiquement, et pourtant on ne voit apparaître aucun des 
phénomènes qui attirent l'attention. Les malades ne souffrent pas, 
la hernie est indolore, et aucun symptôme abdominal n'est constaté. 
Pas de vomissements, souvent quelques nausées seulement. L'état 
général est conservé intact, et les malades continuent à vaquer à leurs 
occupations sans s'inquiéter de leur hernie. Cette forme est particu- 
lièrement insidieuse et utile à connaître, car on peut ne pas diagnos- 
tiquer un étranglement. Nous avons observé, il y a quelques années, 
un homme qui se présentait à la consultation de Thôtel-Dieu de 
Lyon pour des phénomènes gastriques qu'il mettait sur le compte 
d'une gastralgie. Il avait un état légèrement nauséeux et avait pré- 
senté un ou deux vomissements alimentaires. Il était venu à pied à 
l'hôpital et ne paraissait présenter aucun phénomène alarmant. Ce 
lut seulement parun examen minutieux que nous découvrîmes chez 
cet homme l'étranglement d'une petite hernie crurale, et la kélotomie, 
immédiatement pratiquée, nous révélait un intestin profondément 
altéré qui faillit nécessiter la résection. 

Ces étranglements latents sont d'autant plus dangereux qu'ils 
n'attirent pas l'attention des malades et que, de l'absence de phéno- 
mènes graves, il ne faut nullement conclure à l'intégrité de l'intestin 
serré. 

C. Étranglements partiels dans les grosses hernies. — Le type 
de ces étranglements est réalisé par les grosses hernies ombili- 
cales ou inguinales. La caractéristique de cette forme est l'absence 
de très nombreux symptômes que nous avons décrits dans la forme 
ordinaire de l'étranglement. Les malades présentent des vomisse- 
ments, l'état nauséeux classique, de l'arrêt des matières et des gaz, 
un état général souvent mauvais et persistant. Si 1 on examine la 
hernie, on trouve que celle-ci a peu ou pas changé de caractères. 
Elle est bien légèrement douloureuse, mais elle est souple, il n'y a 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 65 

pas de distension, la percussion révèle de la snorité, et enfin les 
tentatives de réduction démontrent la possibilité de réintégrer 
l'intestin avec le gargouillement caractéristique. Cette réduction, il 
faut le dire, est incomplète ; une certaine portion de l'intestin reste 
herniée. L'anatomie pathologique, comme nous l'avons vu, nous 
donne l'explication de ces phénomènes, en montrant qu'il s'agit là 
d'étranglements partiels, dans des diverticules, sur des brides ou des 
adhérences pathologiques, nécessitant une intervention chirurgicale 
libératrice. 

C'est surtout cette variété d'étranglement qui avait été observée par 
Malgaigne et qui lui avait servi à édifier sa théorie de Finflammation. 
Nous savons ce qu'il faut penser aujourd'hui de cette conception. 

D. Autres variétés. — Nous verrons plus loin les signes de 
l'étranglement épiploïque. Parmi les autres variétés, on a décrit 
encore un certain nombre de formes cliniques, mais qui sont loin 
d'avoir l'importance de celles que nous venons d'exposer. Berger a 
insisté, en 1876, à la Société de chirurgie, sur les formes nerveuses 
se caractérisant par des crampes dans les masses musculaires des 
membres, des contractures tétaniformes des extrémités, parfois du 
délire, des accès convulsifs, de véritables accès d'éclampsie qui 
peuvent se terminer par la mort; c'est là une forme rare, mais une 
des plus graves des étranglements aigus. Richter avait décrit sous le 
nom d'étranglemenls spasmodiques (\es cas où les crises douloureuses, 
pendant lesquelles les symptômes de l'étranglement se montrent 
avec toute leur intensité, sont séparées par des rémissions de plus ou 
moins longue durée. Il expliquait ces alternances par une contraction 
spasmodique des muscles de la paroi abdominale et des anneaux. 
Nous savons ce qu'il faut penser de cette interprétation : pourtant le 
fait clinique existe, et il faut le mettre sur le compte d'un antipéris- 
taltisme exagéré des tuniques intestinales. 

Nous venons d'exposer les aspects multiples sous lesquels l'étran- 
glement herniaire peut se manifester en clinique; nous allons étudier 
maintenant comment il se termine s'il est abandonné à lui-même. 

3° Terminaison. — La terminaison normale de l'étranglement 
abandonné à lui-même, c'est la mort. Pourtant, dans un certain 
nombre de cas, excessivement rares, la guérison spontanée peut se 
produire. Elle peut se produire suivant deux mécanismes : d'abord, 
par réduction spontanée de la hernie et, d'autre part, par création d'un 
anus contre nature. 

La réduction spontanée de l'intestin étranglé ne devrait pas être 
signalée ; c'est un fait qui n'existe pas en clinique, et les observations, 
où l'on a pu croire à sa réalité, prouvent seulement qu'il ne s'agissait 
pas d'étranglement vrai. M. Berger rapporte que, sur 300 individus 
porteurs de hernies et examinés au Bureau central, une soixan- 

Chirurgie. XXV. 5 



66 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

taine, qui avaient présenté des accidents d'étranglement antérieurs, 
avaient vu la hernie se réduire spontanément ou tout au moins sans 
assistance chirurgicale, au bout d'un temps ayant varié de quelques 
heures à quelques jours. Il est certain que, dans la plupart des cas, 
il s'agissait d'engouement, d'inflammation passagère de la hernie, 
de menaces d'étranglements. Mais, quand une hernie est véritable- 
ment étranglée, on ne la voit pas se réduire spontanément, et celte 
notion est utile à connaître, car, guidé par les faits précédents, un 
esprit timoré pourrait être conduit à une temporisation extrêmement 
dangereuse. 

Le seul processus réel de guérison spontané de l'étranglement 
herniaire est la création d'un anus contre nature par gangrène de 
l'intestin ei phlegmon stercoral. Nous avons vu, en effet, que, lorsque 
lesphacèle a détruit les parois intestinales, les matières font irruption 
dans le sac ; les fermentations microbiennes exagérées aboutissent 
très rapidement à la transformation putride ou puriforme des liquides 
et à l'inflammation aiguë des enveloppes des sacs et des tissus envi- 
ronnants. La peau qui recouvre la hernie devient œdémateuse, 
rougit, donnant l'apparence d'un phlegmon ; la tumeur est sonore, 
atteint même le timbre tympanique; des gaz et des liquides fluctuent 
sous la pression, et, malgré l'intensité de ces processus locaux, on 
peut voir l'état général ne pas subir d'aggravation parallèle. A ce 
moment, le phlegmon stercoral est constitué ; il va s'ouvrir à l'exté- 
rieur, laissant s'échapper des matières et des gaz exhalant une odeur 
infecte, et un anus contre nature va être créé, qui permettra l'élimi- 
nation des fèces et sauvera momentanément le malade. Nous disons 
momentanément, car bien souvent, après une rémission de quelques 
jours, on voit de nouveau l'état général s'aggraver, les patients se 
cachectiser et succomber dans le marasme, à moins qu'une inter- 
vention chirurgicale ne vienne oblitérer l'anus contre nature et 
rétablir la continuité de l'intestin dérivé. 

Ce processus de guérison est rarement observé en clinique ; il 
demande, en effet, pour être réalisé, une série de circonstances heu- 
reuses, la limitation de l'inflammation phlegmoneuse au sac et à ses 
enveloppes, l'absence de péritonite septique généralisée, enfin et sur- 
tout une résistance suffisante de l'organisme pour lutter contre l'in- 
toxication générale. 

La mort survient par divers mécanismes et tout d'abord par péri- 
tonite. Celle-ci reconnaît pour cause l'épanchement des liquides 
septiques contenus dans le sac et dans l'intestin gangrené à l'intérieur 
de la grande cavité abdominale. Lorsque la gangrène de l'intestin 
est faite, on voit souvent celui-ci se sectionner au niveau du sillon 
d'étranglement, et le bout intestinal, attiré par son mésentère dans 
l'intérieur du ventre, déverse, lui aussi à son tour, des matières émi- 
nemment septiques. Lorsque des adhérences suffisamment solides 



ÉTRANGLEMEXT HERNIAIRE. 67 

ont fixé lintcstin au pourtour de lorifice herniaire, cette péritonite 
par épanchement peut être évitée : c'est ce qui se passe lors de la for- 
mation de l'anus contre nature spontané ; mais, malgré ces adhé- 
rences, la péritonite peut encore éclater. Elle se produit alors par 
extension à la cavité abdominale des altérations inflammatoires et 
septiques, dont les lésions de l'intestin sont le point de départ et le 
sac herniaire le siège. Les ulcérations peuvent se produire dans le 
bout supérieur au-dessus du point étranglé ; mais elles ne sont point 
nécessaires ; nous avons vu le passage des bactéries au travers des 
parois intestinales; nous avons constaté leur présence dans la cavité 
abdominale ; cette transsudation microbienne suffit pour expliquer 
le développement d'une péritonite septique. 

Il ne faudrait pas croire, d'après cet exposé, que la péritonite soit 
aussi fréquente qu'on pourrait le supposer au cours de l'étrangle- 
ment herniaire ; nombre de malades succombent avant quelle ait pu 
se réaliser, ou que des phénomènes phlegmoneux aient éclaté du 
côté du sac. C'est la mort par intoxication générale, par infection 
herniaire. 

En clinique, cette infection se traduit quelquefois de très bonne 
heure, surtout dans les étranglements aigus. Le malade est anxieux, 
il a de l'agitation, des mouvements incessants ; il cherche constam- 
ment des positions nouvelles et n'en trouve aucune qui lui plaise ; la 
respiration est courte et précipitée; le malade réclame de l'air : cette 
accélération du rythme respiratoire a la plus grande importance au 
point de vue du diagnostic. Simultanément le pouls s'est accéléré ; 
il est devenu petit, filant sous le doigt, quelquefois incomptable à cause 
de sa rapidité, d'autres fois très irrégulier. Les urines sont rares, 
albumineuses, et enfin un œil exercé est frappé par le faciès général 
du malade. Le teint a pris une coloration bronzée caractéristique, les 
lèvres sont légèrement bleuâtres, le regard est inditïérent, comme 
lassé; sur les joues, une teinte cyanique peu marquée se développe, 
plus accentuée sur le nez, les oreilles ; enfin cette asphyxie locale 
se manifeste aussi sur les mains, dans les régions sous-unguéales et 
au niveau des membres inférieurs. Lorsque l'on constate ces signes, 
l'intoxication de l'individu est profonde, trop profonde même pour 
que l'on puisse faire quelque chose ; l'intervention, que l'on devra 
pratiquer quand même, aussi hâtivement et aussi rapidement que 
possible, ne donnera presque que des échecs. Le cours des matières 
se rétablira, une débâcle intestinale pourra avoir lieu, l'obstacle sera 
levé, et pourtant les malades n'en retireront aucun bénéfice, aucune 
amélioration, et on les verra succomber le plus souvent dans les 
trente-six heures suivantes. C'est que l'empoisonnement de l'individu 
est général : tous les organes, nous l'avons vu à fanatomie patholo- 
gique, sont imprégnés des germes infectieux sortis de l'intestin. 
Mais deux plus particulièrement sont frappés : le rein et le poumon. 



68 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

II se développe au niveau du rein une véritable néphrite aiguë carac- 
térisée par la diminution de la quantité des urines, qui sont forte- 
ment colorées, et contenant des proportions variables d'albumine. 
English, en 1884, puis Franck en 1887, et enfin Klopstock, en 1889, 
ont étudié particulièrement ces lésions rénales au point de vue pro- 
nostic et diagnostic. La fréquence de Falbuminurie croît avec le degré 
d'étranglement et l'ancienneté de la constriction. Si les malades gué- 
rissent, on peut voir persister pendant un temps variable Télimination 
albumineuse: s'ils succombent, on peut observer chez eux les phéno- 
mènes respiratoires de Cheyne-Stokes. 

On peut voir survenir des parotidiles, indice d'une infection géné- 
ralisée (Jefferis). 

Les lésions de l'appareil pulmonaire sont connues déjà il y a 
longtemps; en 1869, Verneuil a attiré l'attention sur elles, et depuis 
elles ont fait l'objet de nombreux travaux de Ledoux, de Mullois, de 
Roux et de Berger. 

Ces localisations pulmonaires sont caractérisées surtout par des 
noyaux de bronchopneumonies infectieuses. Il est rare de rencontrer 
des pneumonies massives du poumon. Ce que l'on observe, ce sont 
des poumons très généralement congestionnés, mais dans lesquels 
les lésions de l'infection sont surtout marquées à la base ; le tissu 
pulmonaire est œdémateux et laisse échapper à la coupe une abon- 
dante quantité de liquide spumeux, mais surtout peu aéré. En certains 
points, on trouve des noyaux de pneumonie, de splénisation ou 
d'hépatisation; mais ceux-ci sont irrégulièrement disséminés dans le 
jmrenchyme pulmonaire, ils alFectent de préférence les régions de la 
base. L'examen histologique donne les lésions ordinaires de la pneu- 
monie ; mais il révèle aussi, fait important mis en lumière surtout 
par Clado, la présence dans les alvéoles pulmonaires d'une grande 
quantité de bactéries, dont la plupart, comme l'ont montré les examens 
de Fischer et de Lévy, ne sont autres que le Bacterium coli commune 
d'Escherich. Mais on peut rencontrer aussi, comme l'a démontré 
Barbacci, associé au précédent, le diplocoque de la pneumonie de 
Frankel-Weichselbaum. 

Les complications pulmonaires atteignent surtout les gens âgés, 
chez lesquels elles prennent une fréquence redoutable: elles se 
caractérisent en clinique par une très faible réaction générale ; pas 
de point côté, aucun frisson initial, pas de toux, simplement un 
peu d'accélération du rythme respiratoire, une légère teinte cyanique 
des téguments, une langue rôtie, et, à l'auscultation, des râles fins, 
de la bronchite disséminée, de la matité à la percussion. Toute cette 
marche de la pneumonie d'origine herniaire est remarquablement 
insidieuse ; elle échappe souvent à des investigations minutieuses, 
et on la diagnostique mieux, d'après l'état général du malade, la séche- 
resse de la langue, que par l'examen des signes locaux ou subjectifs. 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 69 

La pathogénie de ces infections pulmonaires a été diversement inter- 
prétée. G. Roux a voulu voir là une congestion pulmonaire réflexe 
par irritation mécanique des plexus nerveux intestinaux, sappuyant 
sur ce fait que la section du sympathique mettait les animaux à l'abri de 
complications pulmonaires au cours d'étranglements expérimentaux. 

Gussenbauer et Pietrzskowski sapprochaient davantage de la 
vérité en mettant ces accidents pulmonaires sur le compte d'embolies 
parties des vaisseaux intestinaux. Lesshaft pensait qu'il s'agissait 
plutôt de pneumonies traumatiques et infectieuses, dues à l'introduc- 
tion des matières réunies dans les voies aériennes. 

A l'heure actuelle, la présence de microbes pathogènes dans les 
foyers de pneumonie nous permet d'en bien comprendre la patho- 
génie ; il s'agit de pneumonies infectieuses métastatiques. Le passage 
des bactéries se fait en quantité considérable au travers des parois 
intestinales, dans l'intérieur même de la cavité abdominale, et leur 
virulence est elle-même augmentée par le fait delà stase. Ces germes 
infectieux, repris par les lymphatiques, emportés par le courant san- 
guin, se disséminent dans tout l'organisme, et plus particulièrement 
au niveau de l'appareil pulmonaire. Les recherches expérimentales 
et bactériologiques de Wagner, de Grawitz, de Lamelle, de Clado, 
de Bonnecker, de Fischer et Lévy, ont démontré surabondamment 
ce fait, dont l'idée première avait déjà été entrevue par Humbert, 
en 1874, dans sa thèse. 

La réalité de ce mécanisme est encore prouvée par l'envahissement 
général de l'organisme par les germes infectieux ; la rate, le foie en 
montrent de grandes quantités incorporées dans leurs tissus, et c'est 
ainsi que l'on doit comprendre aujourd'hui la septicémie péritonéo- 
intestinale, d'origine herniaire, due à des microbes multiples, dont 
les principaux sont le Bacterium coli commune, les Staphylococcus 
aureiis et albiis et des streptocoques. 

i° Diagnostic. — Dans la grande majorité des cas, l'ensemble 
symptomatique si caractéristique de la hernie étranglée en rendra le 
diagnostic aisé, et l'hésitation ne sera pas de longue durée. Pourtant, 
l'étranglement herniaire pourra être simulé, soit par des affections 
tout à fait indépendantes de toute formation herniaire, soit par des 
accidents d'un autre ordre survenant dans une hernie préexistante. 

Certaines affections locales peuvent en imposer pour un étrangle- 
ment herniaire, et nous devons citer, comme type derreur possible, 
Vadénite crurale. La confusion peut exister avec une petite hernie 
crurale, et surtout une épiplocèle étranglée : en effet, dans ce cas, pas 
de phénomènes d'obstruction intestinale: on ne note que des phéno- 
mènes locaux, et, dans le triangle de Scarpa, rien ne ressemble à un 
ganglion comme une épiplocèle étranglée et enflammée ; et pourtant 
le diagnostic doit être posé, car un peu d'intestin peut se trouver 



VO M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

■pincé latéralement et être la cause cFaccidents redoutables ; on ap- 
puiera le diagnostic sur la présence de causes étiologiques ayant 
pu amener l'inflammation ganglionnaire, sur la non-existence d'une 
hernie antérieure, sur le début progessif de la tuméfaction, sur la 
présence de ganglions de voisinage, enfin, et surtout, sur les carac- 
tères de la palpation, qui démontreront Tindépendance du ganglion 
d'avec les plus profonds et, dans la hernie crurale, le pédicule de 
celle-ci, filant profondément dans l'arcade de Fallope. 

Au niveau de l'anneau inguinal, il est classique de citer le diagnostic 
différentiel de Yorchite d'un testicule en ectopie avec l'étranglement 
d'une hernie congénitale. L'inflammation lesticulaire donnant nais- 
sance à des phénomènes locaux analogues à ceux de la hernie étran- 
glée et à des phénomènes généraux réflexes, tels que nausées et vo- 
missements, rappelant l'obstruction intestinale, un examen minutieux 
lèvera tous les doutes. 

Nous verrons aussi plus loin que certains cas ^'appendicite her- 
niaire ou d'annexite herniaire peuvent se confondre avec la hernie 
étranglée. 

Uétranglement interne et la péritonite généralisée, survenant chez 
un hernieux, pourrait faire croire à des accidents en rapport avec 
la hernie dont il est porteur, et cela d'autant mieux que celle-ci, en 
raison des phénomènes abdominaux, aura pu prendre un certain 
degré de tension. L'examen de la hernie fournira de précieux ensei- 
gnements en montrant sa réductibilité. sa sonorité et l'absence de 
phénomènes douloureux à son niveau. 

Lorsque le sujet ne présentera pas de hernie apparente, il sera 
néanmoins nécessaire d'examiner les orifices anormaux : les régions 
lombaires, ischiatiques, la face antérieure de l'abdomen seront pal- 
pées et scrutées avec soin ; on pourra découvrir dans les régions 
inguinales et crurales une petite tumeur dure, douloureuse à la pres- 
sion, que le malade n'aura pas remarquée et que l'on sera tenté de 
prendre pour une hernie étranglée. Il ne faudra pas se hâter de con- 
clure, car il n'est pas rare de rencontrer là d'anciens sacs déshabités, 
des hernies épiploïques accidentelles. Les hernies graisseuses de la 
ligne blanche existent assez fréquemment et ne donnent naissance à 
aucun trouble. 

Dans la péritonite, les phénomènes inflammatoires sont plus francs, 
les vomissements moins abondants et moins franchement fécaloïdes. 
La constipation est quelquefois remplacée par la diarrhée ; en tout 
cas, elle peut être levée par les purgatifs. La réaction fébrile est du 
plus grand secours pour préciser le diagnostic. 

Dans d'autres circonstances, c'est bien une hernie qui en est cause; 
mais létranglement peut être simulé par des accidents d'un autre 
ordre, moins graves. Nous voulons parler de ce que l'on a décrit sous 
le nom d'engouement (p. 112) et de péritonite herniaire (p. 113) : 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 71 

nous renvoyons aux chapitres qui traitent de ces accidents. 

C'est surtout dans le cas de hernie volumineuse, lorsqu'il s'agira 
de ces étranglements partiels que nous avons signalés, que le dia- 
gnostic sera particulière ment délicat. C'estdans cette variété que l'on 
verra survenir des obstructions intestinales de cause interne par cir- 
culation, vicieuse et gênée, des matières siercorales; que l'on obser- 
vera lesphénomènes d'inflammation décrits sous le nom de péritonite 
herniaire. En règle générale, il ne laudrapasle plus souvent chercher 
à serrer trop de près le diagnostic, on s'exposerait, en voulant trop 
bien faire, à des accidents redoutables ; on risquerait de ne pas voir 
vin étranglement partiel, mais pourtant serré ; et, d'autre part, la grande 
majorité des cas d'engouement et de péritonite herniaire ne sont-ils 
pas, eux aussi, des accidents d'étranglement imcomplet, peu serré, 
de l'inflammation et de la distension des anses intestinales voisines. 

En tout cas, dans des faits de ce genre, il vaut mieux, comme nous 
le verrons à propos du traitement, diagnostiquer un étranglement 
qui n'existe pas ou qui existe incomplètement, que de s'exposer à 
méconnaître un étranglement vrai. 

5° Pronostic. — Le pronostic de l'étranglement herniaire est 
redoutable, si celui-ci est abandonné à lui-même. On peut dire que la 
mort est à peu près la règle dans la hernie étranglée ; et les cas où 
un anus contre nature providentiel s'est créé sont malheureusement 
de très rares exceptions. 

Le pronostic est grave pour deux raisons : la première est la rapi- 
dité de l'apparition de lésions gangreneuses, survenant au niveau 
de l'anse intestinale et aboutissant à la perforation de celle-ci, et la 
seconde a rapport avec l'intoxication générale de l'individu, se termi- 
nant par des manifestations pulmonaires, rénales, asphyxiques, que 
Ton observe fréquemment. 

Ces deux facteurs, lésions de l'intestin et intoxication générale, 
sont sous la dépendance du temps qui s'écoule depuis le moment'où 
l'étranglement est constitué ; aussi sont-ils profondément modifiés 
par une intervention rapide qui libère l'intestin. Le pronostic d'une 
hernie étranglée opérée à temps est relativement bénin. 

Mais le laps de temps écoulé depuis le moment où l'étranglement 
herniaire s'est produit et le moment de l'intervention n'est pas le seul 
facteur à considérer au point de vue du pronostic ; celui-ci dépend 
encore de la variété de hernie en présence de laquelle on se trouve. 
Les petites hernies, les hernies congénitales inguinales étranglées 
d'emblée, sont d'un pronostic plus redoutable que les autres, car 
elles exposent davantage au sphacèle rapide et à l'intoxication géné- 
rale de l'individu. De même les entéro-épiplocèles sont d'un pronos- 
tic plus bénin que les entérocèles, en raison du rôle protecteur du 
coussinet adipeux épiploïque, dont nous avons déjà parlé plus haut. 



72 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Malgré tout, la notion de temps est la plus importante dans l'ap- 
préciation du pronostic d'un étranglement herniaire: aussi cette con- 
sidération doit-elle hâter l'intervention, puisque une heure ou une 
demi-heure peuvent éviter à un malade une résection intestinale, ou 
une péritonite, ou encore une intoxication menaçante. 

TRAITEMENT. — Aussitôt qu'un étranglement herniaire est con- 
staté, il faut à tout prix réintégrer dans la cavité abdominale les 
viscères hernies, et le faire le plus rapidement possible, afin d'éviter 
que leur vitalité ne soit compromise. Pour atteindre ce résultat, deux 
méthodes sont en présence. L'une, le taxis, s'efforce d'atteindre ce 
but sans intervention sanglante; c'est par des pressions manuelles 
exercées sur la hernie que l'on cherche à atteindre ce résultat. L'autre, 
plus rationnelle, moins aveugle, sûre d'aboutir, est la kélolomie, 
c'est-à-dire l'ouverture au bistouri du sac, la libération de l'intestin 
et de l'épiploon par section de l'étranglement et la réintégration de 
ceux-ci dans l'abdomen. De ces deux méthodes, une seule est pour 
ainsi dire appliquée, c'est l'intervention sanglante. Si l'on compare 
les traités classiques anciens et modernes, on est frappé du développe- 
ment qu'a pris l'exposé de la kélotomie et de son manuel opératoire ; 
autrefois considérée comme opération d'exception, elle est devenue la 
seule intervention rationnelle, et le taxis, si en honneur, ancienne 
méthode de choix, a complètement perdu son prestige ; si on le 
trouve encore largement exposé, c'est parce qu'on en détaille les 
dangers. 

La kélotomie est pourtant de date ancienne; c'est Franco qui l'ima- 
gina et A. Paré qui en décrivit minutieusement le manuel opératoire. 
Mais l'antisepsie était alors complètement inconnue; l'opération n'était 
pratiquée que très tardivement, alors qu'on avait épuisé la série des 
agents médicamenteux bizarres, tels que la pommade à l'once d'or 
des ducats d'Afrique, dissoute dans l'eau régale; la pommade de 
M'"" Guiton, recommandée par Arnaud: les feuilles de bardane et de 
morelle; et les résultats étaient, on le comprend, désastreux; aussi 
l'intervention était-elle sérieusement condamnée, et Arnaud pouvait 
écrire, au commencement du siècle, qu' « il 'y a souvent moins de 
danger à retarder l'opération de la hernie étranglée qu'à se hâter de 
la faire ». Combien nous sommes loin aujourd'hui dépareilles con- 
clusions ! 

Pourtant, toute intervention chirurgicale n'était pas abandonnée ; 
de temps en temps, on voyait des tentatives nouvelles surgir. Littre, 
en 1700, formulait l'indication d'établir un anus contre nature. 
Ramdohr pratiquait la 'première résection intestinale, et Morand 
rappelle le fait en 1730. Malheureusement, c'étaient là des faits 
isolés, le taxis était l'opération de choix, et, malgré Malgaigne, qui 
était effrayé .des accidents qu'il voyait survenir à la suite de ces 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 73 

manœuvres, Gosselin le mettait en première place ; il en réglait le 
manuel opératoire, montrait les avantages que Ion peut retirer de 
Tanesthésie chloroformique comme adjuvant ; mais pourtant il 
reconnaissait que, lorsque le taxis avait échoué, c'était à Tintervention 
sanglante qu'il fallait recourir sans délai. Aujourd'hui, le taxis est 
rejeté bien loin; l'asepsie permet dètre plus hardi; de nombreux 
chirurgiens, parmi lesquels il ne faut pas oublier Daniel Mollière (de 
Lyon), se sont efforcés de montrer les accidents redoutables auxquels 
exposent les manœuvres de réduction manuelle. La question est 
désormais jugée, la kélotomie est l'opération de choix, et, s'il existe 
encore des discussions au sujet du traitement de létranglement her- 
niaire, c'est à propos du traitement delà gangrène de l'intestin quon 
les voit s'élever; nous reviendrons plus loin sur les points particuliers. 

1° Le taxis. — \'oyons tout dabord le taxis, comment on le prati- 
quait et à quels accidents il a donné lieu. 

A. Manuel opératoire du taxis. — Cette méthode a été presque 
uniquement employée pendant de longues années et a donné, malgré 
ses dangers considérables, d'indubitables succès. 

Le taxis ne présente des chances sérieuses de réussite qu'autant 
qu'il est pratiqué de bonne heure, peu de temps après la production 
de l'étranglement, avant que la congestion ait considérablement 
distendu l'intestin hernie et que des phénomènes inflammatoires aient 
faitleur apparition. Gosselin a insisté sur les avantages que Ton peut 
retirer de l'anesthésie: c'est là, en effet, un utile adjuvant, car il fait 
cesser la contraction réflexe de la paroi abdominale, il évite l'état de 
défense pris instinctivement et involontairement par le malade lors- 
qu'on appuie sur sa hernie et qu'on y réveille des phénomènes dou- 
loureux souvent très vifs. Dans quelques hernies de date récente, peu 
tendues, nous avons, après quelques manœ.uvres très courtes et très 
légères de taxis, obtenu la réduction de l'intestin, et toujours ce fut 
sans anesthésie, car dans le cas d'échec la kélotomie était décidée 
immédiatement. 

Donc, c'est sans anesthésie qu'il faut pratiquer les tentatives de 
réduction. Le malade sera placé dans le décubitus dorsal, le thorax 
et les cuisses soulevés par des coussins, afin de relâcher autant que 
possible les orifices herniaires; le chirurgien se place à la droite du 
malade et, avec la main gauche, il embrasse le collet de la hernie. Avec 
la main droite, il exerce alors des pressions méthodiques sur les parties 
de l'intestin voisines du pédicule, cherchant à les chasser dans 
l'abdomen. Ces pressions, d'abord modérées, sont pratiquées d'une 
façon rythmique, et de plus en plus énergiques, avec des intervalles 
de repos et de reprises. Le rôle des doigts de la main gauche est 
double ; il a pour but d'effiler en quelque sorte l'anneau herniaire, d"y 



74 M. JABOVLAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

guider, comme dans un entonnoir, les masses intestinales et épi- 
ploïques, poussées par la main droite, et aussi de les maintenir 
réduites lorsqu'elles ont franchi l'agent de l'étranglement. 

Les pressions doivent être exercées avec la pulpe des doigts et non 
avec la pointe ; il ne faut pas agir avec la pression de lavant-bras ou 
du bras. 

La réduction de la hernie est quelquefois obtenue tout d'un coup, l'in- 
testin rentrant en masse. Le plus souvent,onnote tout d'abord une dimi- 
nution de la tension dans le sac ; puis on perçoit, sous les doigts, une 
sensation de gargouillement et de fuite de l'intestin dans l'abdomen. 

Aussitôt que la réduction est obtenue, la tumeur s'affaisse, la tension 
disparaît, il existe une dépression au niveau du point où était la hernie: 
et le doigt, en se chargeant de la peau invaginée, peut pénétrer 
l'orifice herniaire. 

Dans certains cas, le gargouillement caractéristique a bien été 
perçu, la sensation d'échappement de l'intestin a bien été nette, et 
pourtant, malgré la disparition de la tension du sac, il reste une 
tumeur encore appréciable; il s'agit de masses épiplo'iques adhé- 
rentes, qu'il faut le plus souvent laisser en place. 

Les manœuvres de taxis doivent être de courte durée et ne doivent 
pas exiger de pressions trop énergiques : elles exposeraient alors à des 
accidents redoutables, dont nous parlerons dans un instant. 

Tel n'étaitpointlemanuel opératoire adopté par lesanciens auteurs, 
et il est intéressant de connaître avec quelle véritable brutalité les 
chirurgiens d'autrefois pratiquaient le taxis, tellement ils redoutaient 
l'intervention chirurgicale. 

Ils avaient tout d'abord multiplié les moyens adjuvants qui devaient 
faciliter la réintégration de l'intestin : les préparations de morphine, 
la belladone et l'atropine à l'intérieur; les pulvérisations déther, les 
applications froides à l'extérieur et même le refroidissement des 
mains qui devaient pratiquer le taxis (Bennett). 

L'intensité des manœuvres de réduction atteignit entre les mains 
d'Amussat, deLisfranc, de VignoloetdeNivet, le maximum d'énergie. 
Ces auteurs, sous les noms de taxis forcé, de taxis prolongé, préco- 
nisaient des pressions violentes faites par le chirurgien et ses aides, 
avec quatre mains, avec six mains. Et ces pressions étaient longtemps 
continuées pendant une heure ou deux heures. 

Jusque dans ces dernières années, entre les mains de Sonrier, de 
Streubel, de Max Schede, ce taxis forcé a rencontré des défenseurs; 
pourtant, maintenant, il semble que le silence soit définitivement 
fait et que de pareilles manœuvres soient absolument condamnées. 

D'autres auteurs avaient eu recours à des méthodes déterminées, 
Maisonneuve exerçait sur la hernie une pression élastique avec une 
bande de caoutchouc, Lannelongue utilisait la pression d'un sac de 
plomb. Plus hardis et plus dangereux encore, certains chirurgiens, tels 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 75 

que Levrat, Nélaton, Gosselin, Deroubaix, nhésitaient pas à ponc- 
tionner l'anse intestinale pour en diminuer la tension, opération inutile 
et particulièrement redoutable dans ses conséquences. De telles 
manœuvres n'allaient pas sans exposer à de terribles accidents. Ce 
sont eux que nous allons maintenant exposer, car ils jugeront défi 
nitivement de la valeur de ce moyen thérapeutique. 

B. Accidents du taxis. — Les accidents imputables au taxis sont 
d'ordres très divers. Nous pouvons les grouper sous trois chefs prin- 
cipaux. Cette méthode expose : 1° à perdre un temps précieux par 
erreur de diagnostic ; 2° à de fausses réductions : 3° à la réduction 
d'un intestin altéré. 

1° Erreurs de diagnostic. — C'est là le moins grave des reproches 
que l'on puisse faire au taxis, car la faute est autant imputable au 
chirurgien qu'à la méthode. Ces erreurs de diagnostic sont d'ordres 
divers. Le plus souvent, il existe une petite hernie ancienne; c'est une 
épiplocèle adhérente, c'est un kyste sacculaire, et le malade qui en 
est porteur voit survenir des accidents d'étranglement intestinal. 
Ces phénomènes d'occlusion intestinale peuvent être dus soit à une 
hernieà siège anormal (obturatrice, ischiatique, etc.), etles manœuvres 
du taxis s'efforcent de réduire la hernie apparente et dépourvue 
d'étranglement. D'autres fois, c'est un étranglement interne qui est 
méconnu; la distension des anses intestinales augmente la tension 
d'un sac herniaire préexistant, et l'effet est pris pour la cause. 
D'autres fois encore, c'est une hernie volumineuse, légèrement 
enflammée et douloureuse, qui attire l'attention du chirurgien et 
provoque ses tentatives de taxis, alors que c'est ailleurs qu'il faut 
aller chercher l'obstacle véritable. 

Dans tous ces faits, qui démontrent l'insuffisance de diagnostic, 
mais qui sont facilement excusables, si le chirurgien pratique à tort 
la kélotomie, celle-ci aura au moins l'avantage de rectifier son dia- 
gnostic et de faire porter ailleurs ses investigations. 

Bien plus redoutables sont les deux autres catégories d'accidents 
imputables au taxis. 

•2° Fausses réductions. — Les efforts du chirurgien ont enfin été 
couronnés de succès. Brusquement ou lentement, la tumeur herniaire 
a cédé sous la pression et s'est réduite, et pourtant les accidents 
d'étranglement continuent ; aucune amélioration, même passagère, n'a 
lieu dans l'état général du malade; une fausse réduction a été opérée, 
et elle a pu se produire par des mécanismes très divers. 

a. Réduction en masse. — C'est là le type de la fausse réduction, 
observée pour la première fois par Saviard, par Le Dran,'par Lafaye; 
elle a été très remarquablement décrite par Richter. 

Ce qui caractérise la réduction en masse, c'est que, sous l'influence 
des pressions énergiques exercées sur le sac, celui-ci dilate l'anneau 



76 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

fibreux, rompt ses connexions avec le tissu cellulaire qui l'entoure, 
et, ainsi libéré, passe au travers de la paroi abdominale et vient se 
loger dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Lorsqu'on examine une 
pareille réduction, on trouve Tanneau fibreux considérablement 
élargi et distendu, et, en arrière de lui, le péritoine soulevé par une 
masse arrondie qui nest autre que le sac intact contenant l'intestin 
étranglé et le liquide exsudé, sans qu'en aucune façon lagent de 
l'étranglement ait cessé son action. Cette variété nécessite, pour 
être réalisée, que le collet du sac soit l'agent de l'étranglement 
et que l'anneau fibreux soit suffisamment faible pour se laisser dis- 
tendre. C'est pourquoi cette variété de réduction en masse ne se 
voit guère que pour les hernies inguinales, et nous avons eu l'occa- 
sion d'en observer un cas typique chez un malade où un taxis énergique 
avait refoulé au travers de la paroi abdominale sac et contenu dans 
l'intérieur du ventre. Les hernies crurales sont bien moins disposées 
à ce genre d'accident ; car, nous l'avons vu, c'est l'anneau qui est 
habituellement là l'agent de stricture, et, d'autre part, l'orifice 
fibreux est constitué par des tissus si résistants qu'il se laisserait 
difficilement distendre. 

En clinique, c'est à la suite de tentatives énergiques de réduction 
manuelle que cet accident se produit. La réduction s'est faite diffici- 
lement, péniblement, sans aucun gargouillement; les malades, loin 
d'être soulagés, éprouvent au contraire de vives douleurs ; les vomis- 
sements augmentent ainsi que le ballonnement du ventre; bref, tous 
les signes de l'étranglement persistent. 

La palpation de la région montre un orifice herniaire très élargi ; 
si l'on introduit le doigt à son intérieur et que l'on fasse exécuter des 
efforts de toux au malade, on peut percevoir, comme dans notre 
observation, une masse globuleuse, arrondie, résistante, qui vient 
buter et cherche à se luxer au dehors. La palpation bimanuelle peut, 
dans certains cas, permettre d'apprécier le volume et la forme de cette 
tumeur. 

Le diagnostic, d'après ces symptômes, est facile, et il faut se hâter 
d'intervenir aussitôt qu'il est posé, car la mort est la règle. Les faits 
de Bourguet, Dupuytren, Mayo-Robson, où l'intestin s'est libéré 
spontanément, et ceux où une fistule slercorale s'est constituée sont 
tellement exceptionnels qu'il ne faut les considérer que comme des 
curiosités pathologiques. 

L'intervention dans ces réductions en masse : c'est la mise à jour de 
l'orifice herniaire, son débridement, la traction au dehors du sac et. 
cette sorte de réduction en sens inverse étant terminée, la pratique 
de la kélotomie, suivant ses règles ordinaires. 

b. Réduclions partielles. — Les réductions peuvent être de deux 
sortes. 

La première variété vise les cas où le sac herniaire présente. 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 77 

comme dans certaines hernies inguinales congénitales, une série 
d'étranglements successifs. Le taxis peut alors réussir à faire 
franchir à l'intestin ce premier agent d'étranglement : le rétrécisse- 
ment, qui siège, par exemple, au niveau de l'orifice inguinal externe, 
alors que l'étranglement vrai existait au niveau de Torifice interne ; 
l'intestin, ainsi incomplètement réduit, se place en s'étalant dans 
l'épaisseur de la paroi abdominale ; des faits de ce genre ont été 
observés par Streubel. Pour des hernies crurales, des faits analogues 
ont été rapportés par Callisen, Cloquet, Richet et Legendre sous le 
nom de hernies peciinéales. 

La seconde variété de réduction partielle a trait à des cas où l'on 
n'a réduit qu'une portion de l'intestin contenu dans le sac, et qu'on a 
laissé dans le trajet herniaire une ou plusieurs anses qui subissent 
encore la constriction de l'agent de l'étranglement. Ces faits, observés 
par Streubel, Chelius, Maurice Perrin, surviennent le plus ordinaire- 
ment dans des hernies volumineuses, pour lesquelles la réduction est 
difficile, longue, et où l'on a négligé de s'assurer, par le doigt intro- 
duit dans l'anneau, de Iti complète perméabilité de celui-ci. 

c. Réduction propéritonéale. — D'autres fois, l'intestin a bien été 
réduit, le sac est resté en place, mais la réduction s'est faite dans un 
diverticule intra-abdominal du sac herniaire. Ces fausses réductions 
propéritonéales ont été bien mises en lumière par Krônlein, qui a 
étudié ces diverlicules péritonéaux, déjà entrevus par Cruveilhier, 
Parise, Streubel. Ces diverlicules propérilonéaux se rencontrent 
surtout au niveau des hernies inguinales et, comme Ramonède l'a 
montré, leur formation est en rapport avec le développement du canal 
vagino-péritonéal. Le plus souvent, la disposition est la ^^uivante : 
au niveau de l'orifice interne du canal inguinal, le sac envoie un 
prolongement en cul-de-sac, accolé à la face profonde de la paroi 
abdominale, mais situé en avant du coUetdusac ; de telle sorte que, 
si un étranglement se produit, les manœuvres de taxis peuvent 
refouler l'intestin dans ce diverticule sans que la constriction qui 
siège au niveau du collet soit en quelque chose modifiée. 

Ces formations propéritonéales ne sont pas exclusivement obser- 
vées au niveau de l'orifice inguinal. On en a observé vers l'anneau 
crural et même au travers de la paroi abdominale. Villard (de Lyon) 
a rapporté une observation de cette variété d'étranglement. 

d. Rédaction sous-péritonéale. — Ici, les manœuvres de taxis ont 
été si énergiques que le sac s'est rompu au voisinage du collet qui 
étreint toujours l'intestin ; la déchirure a laissé passer le contenu du 
sac, qui a été refoulé dans le tissu cellulaire ambiant, et plus parti- 
culièrement dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Birkett a rapporté 
3 cas de cette variété. 

e. Réduction avec l'agent de l'étranglement. — C'est un degré de 
plus des lésions que nous venons de décrire. La déchirure du collet a 



78 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

été si étendue qu'elle est devenvie circulaire ; le collet s'est détaché du 
sac, qui est resté en place ; l'intestin ainsi libéré a été réduit, mais il 
a emporté avec lui Tanneau d'étranglement placé comme une bague 
à la base de l'ancienne portion herniée. Ce sont là des faits rares, 
mais dont on ne peut contester la réalité. Laugier et Richet en ont 
publié des cas devenus classiques, et Hochenegg opéra, en 1889, un 
étranglement analogue, qui guérit à la suite de la section de la 
bride. 

3° Réduction d'un intestin .\nTÉRÉ. — Un des plus grands re- 
proches qu'on puisse adresser au taxis, c'est d'être une méthode 
aveugle, dans laquelle on ne sait au juste ce que l'on fait, et qui 
expose, par là même, à réduire dans l'abdomen un intestin douteux, 
peut-être déjà frappé de gangrène, et allant par conséquent entraîner 
la mort du malade par perforation intestinale. Mais, en dehors de ces 
dangers, sur lesquels nous allons revenir, le taxis exerce la plus 
fâcheuse influence sur la vitalité des tuniques intestinales. Les pres- 
sions, souvent énergiques, qui sont déployées, meurtrissent les 
tuniques, les écrasent et surtout déterminent des ruptures vasculaires 
particulièrement nocives. Comme nous l'avons vu, le premier effet 
de l'étranglement est d'amener une stase veineuse considérable, telle 
même que les vaisseaux peuvent se rompre spontanément. Lorsque le 
taxis est employé, ces ruptures sont considérablement hâtées dans 
leur apparition et deviennent plus étendues; la séreuse péritonéale 
peut être rompue, le mésentère déchiré et, en tout cas, tuméfié par 
de larges ecchymoses. Le liquide du sac devient très rapidement 
hématique, et lorsque, dans une hernie récente, on trouve du sang 
dans le sac, on peut affirmer que le taxis a été tenté. Toutes ces 
conditions compromettent la vitalité de l'intestin et, à ce point de 
vue déjà, les tentatives de réduction manuelle doivent être pro- 
scrites. Mais, en réalité, ce sont, là encore, des lésions peu graves, 
qui peuvent n'avoir aucune importance, si unekélotomie immédiate- 
ment pratiquée permet la réduction des viscères. 

Bien autrement redoutables sont les accidents suivants : 

a. Réduction dun inlestin gangrené. — Nous avons vu combien 
rapide parait être l'apparition du sphacèle sur un intestin étranglé ; 
quelques heures suffisent, et il est impossible de déduire de l'âge d'un 
étranglement l'état des viscères. D'autre part, les signes cliniques 
sont absolument insuffisants pour permettre de diagnostiquer la 
gangrène intestinale, et cela est si vrai que même souvent au cours 
d'une kélotomie, ayant l'intestin dans les doigts, il est difficile d'être 
fixé d'une façon absolue sur sa vitalité. Que penser alors de la valeur 
d'une réduction manuelle? Aussi les accidents sont-ils fréquents et 
redoutables : ils aboutissent à la mort par péritonite. Celle-ci peut 
survenir de deux façons. 

Dans certains cas, la gangrène a déjà fait son œuvre, et une per- 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 79 

foralion a dâversi dans l'intérieur du sac les milières intestinales. 
Pourtant linfection du piritoine abdominal ne s'est pas produite : 
des adhérences protectrices fixent les bouts de l'intestin au pour- 
tour du collet. Que des manœuvres de taxis soient pratiquées à ce 
moment, et tous ces produits éminemment septiques, accumulés dans 
le sac, feront évoluer en quelques heures une péritonite suraiguë. 
Dans d'autres circonstances, la réduction de Tintestin est obtenue 
sans rupture de celui-ci, mais ses tuniques sont déjà frappées de 
gangrène : si une kélotomie avait été pratiquée, le chirurgien aurait 
pu reconnaître les signes de la perforation imminente : les ma- 
nœuvres aveugles du taxis ont refoulé dans Tabdomen cet intestin 
frappé de mort, et vingt-quatre ou quarante-huit heures après une 
péritonite par perforation éclate, emportant rapidement le malade. 

b. Persistance des accidents d'étranglement par position vicieuse 
des ans'^s intestinales. — Les accidents, dus à des altérations de 
l'intestin, peuvent être de toute autre nature. Les tuniques intesti- 
nales ont bien conservé leur vitalité ; la réduction s'est effectuée com- 
plète, et pourtant les accidents d'étranglement persistent. Ils sont 
dus à ce que l'intestin, dans l'intérieur du sac herniaire, a pu contrac- 
ter des altérations de position telles que la circulation des matières 
ne puisse se rétablir. 

Dans cet ordre d'idées, nous devons signaler tout d'abord les 
coiidures à angles aigus, avec formation d'un véritable éperon, 
comme dans les vieux anus contre nature. Cette disposition, primi- 
tivement transitoire, devient définitive par suite des phénomènes 
inflammatoires qui se développent dans la hernie ; des adhérences 
unissent les anses intestinales ainsi accolées en canon de fusil, et, 
lorsque la réduction est opérée, cette position vicieuse est cause de 
la persistance des accidents d'obstruction. 

Dans d'autres circonstances, les adhérences pathologiques forment 
une sorte de collier au niveau du sillon d'étranglement, empêchent 
l'intestin de reprendre son calibre normal et s'opposent ainsi au 
passage des matières et des liquides intestinaux. D'autres fois, enfin, 
l'anse présentait une torsion complète dans l'intérieur du sac ; cette 
torsion devient, elle aussi, sous lintluence des phénomènes inflam- 
matoires, définitive, et, lorsque le taxis aura réussi, la torsion 
persistera avec ses redoutables conséquences. 

c. Persistance des accidents par paralysie intestinale. — Ce sont là 
des accidents de même ordre que les précédents: mais ici il n'y a 
pas d'altérations mécaniques s'opposant au rétablissement des fonc- 
tions de l'intestin. Il s'agit d'un état paralytique de l'anse herniée, 
en rapport probablement avec des causes multiples, troubles circu- 
latoires, œdème, compression des plexus nerveux, infection, etc., 
et aboutissant à une obstruction véritable. Nous nous sommes 
trouvés plusieurs fois en présence de cet accident à la suite de réduc- 



80 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

lion sanglante ; à plus forte raison Tobserve-t-on dans ces cas de 
réduction manuelle, qui n"a pas permis d'y parer préventivement. 
Quoi qu'il en soit, on trouve alors lintestin comme fixé dan s sa forme, 
et tel qu'il était dans le sac, lors de Tétranglement. Les sillons 
d'étranglement sont très profondément marqués et obstruent la 
lumière du conduit digestif : pourtant aucune bride, aucune adhé- 
rence n'est en cause. Les tuniques de Tanse étranglée sont œdé- 
mateuses et dépourvues de contraction ; bref, si la vitalité est con- 
servée, la motilité, Télasticité sont complètement abolies. 

Au cours d'une kélotomie, des malaxations, des lavages de l'in- 
testin avec des liquides chauds préviennent généralement cette 
parésie intestinale, fréquemment observée à la suite du taxis. Et, du 
reste, tous les accidents que nous venons d'énuraérer, tous ceux de 
la seconde catégorie, imputables aux altérations de l'anse herniée 
et réduite, sont dus uniquement à ce que les manœuvres du taxis 
sont aveugles. 

d. Enlérorragies. — Il faut encore citer les hémorragies intesti- 
nales, qui sont consécutives au taxis: elles sont le résultat d'une 
contusion véritable de l'intestin, déjà altéré et très friable. Sauvé, 
dans un récent travail, en a rassemblé six cas (Broca, Le Fort, 
Schnitzler, Evvald, Luksch, Solowofïj. 

Ces enlérorragies sont précoces ; elles se produisent en même 
temps que l'on pratique le taxis ou peu après. Elles peuvent être, 
de plus, très abondantes, contrairement à ce que pensait Kukula, 
puisque la quantité de sang rendue n'a jamais été inférieure à 
trois quarts de litre, qu'elle a souvent dépassé 1 litre et qu'elle fut 
supérieure à 2 litres dans le cas mortel de Broca. Aussi doit-on les 
considérer comme un accident vraiment sérieux. 

e. Nous ne faisons que mentionner les sténoses, qui seront 
étudiées plus loin et dont le taxis semble favoriser la production. 

En résumé, maintenant que nous avons passé en revue les dangers 
de la réduction manuelle, nous pouvons voir combien sont nombreux 
et redoutables les accidents dus à cette méthode, d'autant plus 
nombreux et redoutables que les manœuvres de taxis sont plus 
prolongées et plus forcées. Que reste-t-il donc, au point de vue des 
indications de ce procédé, de l'opinion des anciens chirurgiens? 
Faut-il conclure que le taxis est définitivement et totalement con- 
damné? C'est bien là presque la conclusion à laquelle nous arrivons 
aujourd'hui. Nous croyons que le taxis ne doit être employé que 
comme un moyen de préciser le diaynostic d'éircinylement vrai, définitif. 

Il devra être pratiqué sans anesthésie, alors que tout sera préparé 
pour une intervention sanglante, car nous savons l'influencefâcheuse 
des pressions digitales sur les tuniques intestinales. Il devra n'être 
fait qu'avec des pressions modérées, douces et graduelles; on n'em- 
ploiera jamais de manœuvres brusques ou violentes. La séance de 



ETRANGLEMENT HERNIAIRE. 81 

taxis doit être unique. Enfin il ne faut pas prolonger les manœuvres 
plus de quelques minutes. Cette exploration sera, en effet, suffisante 
pour permettre au doigt de percevoir cette sensation spéciale de 
résistance, d'irréductibilité, qui veut dire quil sagit dun étrangle- 
ment vrai : et alors ce n'est plus à des manœuvres brutales qu'il 
faut avoir recours, c'est à une intervention sanglante, permettant de 
voir au grand jour ce que Ion fait : à la kélotomie. 

2° La kélotomie. — Lorsque la kélotomie est décidée, les pré- 
cautions antiseptiques et aseptiques doivent être prises avec minutie ; 
la région sera rasée si elle est couverte de poils, comme c'est la 
règle dans les hernies crurales et inguinales, et tout de suite une 
première question se pose, celle de l'opportunité de l'anesthésie 
générale. 

A. Anesthésie. — Certains chirurgiens ont accusé l'anesthésie 
d'exposer les malades au collapsus. à des vomissements pouvant se 
compliquer d'accidents respiratoires, et enfin à des bronchopneu- 
monies secondaires, et ont conseillé d'avoir recours à l'anesthésie 
locale au moyen de la coca'ine. Ce procédé peut être utile certaine- 
ment dans des cas exceptionnels que nous préciserons, mais nous 
pensons qu'on ne doit pas y avoir recours d'une manière générale, 
car il donne une anesthésie très incomplète, et surtout ne présente 
pas les avantages de la narcose au chloroforme ou plutôt à l'éther, 
comme nous la pratiquons dans la région lyonnaise. L'anesthésie, en 
général, permet d'opérer sans se presser, sans être exposé à des 
mouvements de défense du patient, et surtout, par la résolution 
complète dans laquelle sont plongés les malades, favorise la rentrée 
des viscères dans la cavité abdominale. Grâce à l'anesthésie, on peut 
tenter, avant l'intervention, quelques légères manœuvres de taxis, 
qui quelquefois seront couronnées de succès. 

Mais, à côté de ces avantages, l'anesthésie présente, il faut le 
reconnaître, certains inconvénients et même certains dangers. Elle 
favorise certainement la tendance au collapsus. On sait, en effet, 
que l'anesthésie abaisse environ d'un degré la température de l'indi- 
vidu, et c'est là évidemment une mauvaise condition chez des sujets 
où l'étranglement intestinal affaiblit la résistance générale. Aussi 
voyons-nous naître tout de suite une première contre-indication à 
l'emploi de l'éther et du chloroforme : celle tirée de l'état général 
du malade. Chez certains sujets avec affaiblissement du pouls, léger 
refroidissement des extrémités, état général mauvais, il ne faudra 
avoir recours à aucune anesthésie et les opérer non endormis. Du 
reste, chez de tels malades, la sensibilité est émoussée, et 
l'on sera étonné de voir avec quelle facilité, aussitôt la peau in- 
cisée, on peut ouvrir le sacherniaire. débrider l'anneau, malaxer l'in- 
Chirurgie. XXV. 6 



82 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

testin et même le réséquer sans déterminer de trop vives douleurs. 

Un accident plus grave consiste dans les phénomènes asphyxiques 
que Ton peut voir survenir au moment des secousses de vomissements, 
et alors que ceux-ci peuvent refluer partiellement dans la trachée et 
lobstruer. Cet accident, fréquent dans l'étranglement herniaire, 
s'observe aussi dans les étranglements internes et dans certaines 
péritonites. Il a l'ait Tobjet de discussions à la Société des sciences 
médicales de Lyon et à la Société de chirurgie de Paris, en 1894. 
Plus récemment, MM. Rochier, dans sa thèse, et Tixier (de Lyon; sont 
revenus sur la pathogénie de cet accident. 

C'est là un danger redoutable contre lequel on a préconisé l'usage 
préventif des lavages de l'estomac (Rehn, Kummel) et que la tra- 
chéotomie hâtivement pratiquée peut seule conjurer lorsque l'as- 
phyxie s'est manifestée. La possibilité d'une pareille éventualité ne 
doit pas faire rejeter l'emploi des anesthésiques; il faudra seulement 
redoubler de précautions. Quant au reproche que l'on a adressé à 
la narcose de favoriser le développement de bronchopneumonies, 
nous savons la valeur qu'il faut y attacher, étant donnée l'origine 
infectieuse de cette complication. 

Nous croyons donc, d'après les considérations précédentes, qu'en 
dehors des cas où l'état général du malade est trop mauvais, il faut 
avoir recours à l'anesthésie générale, qui permettra d'opérer sans 
trop se presser, qui favorisera la réduction des anses intestinales et 
évitera, par résolution musculaire, les efforts qui tendent à projeter 
au dehors le contenu de l'abdomen. 

Quant au choix de l'agent anesthésique, nous croyons qu'on doit 
préférer l'éther, qui expose moins que le chloroforme aux syncopes 
cardiaques, d'autant plus redoutables que l'on opère sur un viscère 
tel que l'intestin, point de départ de réflexes généraux si intenses. 

B. Opération proprement dite. — On peut diviser l'opération de 
la kélotomie en cinq temps : 1° incision des parties molles ; 2° libé- 
ration et ouverture du sac : 3° débridement : 4" réduction des vis- 
cères ; 5° oblitération du sac et suture. 

1° Incision des parties molles. — L'incision de la peau varie évi- 
demment avec les régions où siège l'étranglement. Pourtant il est 
certaines règles générales que l'on doit suivre; l'incision doit être 
longue; il faut qu'elle dépasse les limites delà tumeur herniaire, 
afin qiK-, dans les manœuvres ultérieures, on ait du jour; il est extra- 
ordinaire de voir combien une incision largement faite facilite les 
différents temps de l'opération, et cela peut-être plus particulière- 
ment encore pour les hernies crurales, où il faut aller souvent pro- 
fondément sous l'arcade de Fallope. L'incision doit être faite suivant 
le grand axe de la hernie et dépasser largement en haut le point où 
siège l'étranglement. C'est ainsi que le bistouri devra suivre un tracé 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 83 

vertical pom- les hernies crurales et ombilicales, et oblique suivant 
l'axe du canal inguinal pour les hernies sorties par cet orifice. On 
recommandait autrefois de faire cette incision par transfixion d'un 
pli cutané, soulevé au-devant de la hernie : ce sont là des tours de 
main d'une médecine opératoire d'un autre âge ; il faut inciser pure- 
ment et simplement sur la tumeur et, aussitôtlapeaudivisée, section- 
ner, à coups de bistouri plus prudents, les couches graisseuses sous- 
cutanées jusqu'à ce que Ion arrive au voisinage du sac. 

2° Libération et ouverture du sac. — Aussitôt que l'exploration 
au doigt fait reconnaître que le sac est proche, il faut fixer le bistouri 
et, avec l'aide de ciseaux courbes et tenus fermés, de préférence à la 
sonde cannelée, dissocier, dilacérer les couches graisseuses qui le 
séparent encore des enveloppes de la hernie et mettre celles-ci à nu. 

Il est le plus souvent facile de reconnaître que l'on est arrivé sur 
le sac, qui se distingue par son indépendance relative des plans qui 
l'environnent, à la tension et à la fluctuation qu'on y peut percevoir. 
Le sac se présente alors sous forme d'une tumeur rénitente, globu- 
leuse ou bosselée, arrondie ou ovoïde, de coloration grisâtre, à la 
surface de laquelle se trouvent des brides blanchâtres. Cet aspect 
brunâtre, cette forme arrondie, peuvent en imposer à des débutants, 
pour l'intestin; mais il faut se rappeler que l'on peut ouvrir une col- 
lection liquide, et aussi cette remarque de Duplay, à savoir que, 
lorsque l'on hésite, on nest pas encore sur l'intestin. Il faut déta- 
cher alors avec le doigt, par décollement, le sac de ses connexions 
avec les tissus périphériques, le circonscrire de toute part, comme 
si on voulait énucléer la tumeur herniaire, en la laissant seulement 
retenue par le pédicule. Cette manière de faire a lavantage de bien 
laisser voir ce que l'on fait et de ne pas exposer à méconnaître un 
prolongement, un diverticule de la hernie. 

Le moment est venu d'ouvrir le sac. Avec une pince à griffes, on 
soulève l'enveloppe séreuse en un point, et, très doucemnet, avec la 
pointe d'un bistouri, ou mieux d'une paire de ciseaux, on déchire la 
membrane. Aussitôt, un petit jet de liquide séro-sanguin jaillit, et, 
rapidement, avec les doigts, on agrandit l'ouverture; on est dans 
le sac. 

Ici, deux points sont à signaler. Le premier, c'est que, malgré la 
succession des ditïérents phénomènes que nous venons de mentionner, 
on ne peut pas se trouver réellement dans l'intérieur de la hernie, 
la petite collection liquide qui a été ouverte n'étant autre qu'une 
bourse séreuse préherniaire. Ce cas est assez fréquent pour les 
hernies crurales, et nous l'avons plusieurs fois rencontré. Un fait, qui 
nous paraît important au point de vue de ce diagnostic, c'est que 
le liquide de ces bourses séreuses accidentelles est toujours citrin, 
contrairement au liquide ordinaire du sac, qui est séro-sanguin, 
brunâtre. 



84 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Le second point à signaler, ce sont les précautions extrêmes qu'il 
faut prendre dans l'ouverture du sac pour ne pas blesser l'intestin 
qui y est contenu. Celui-ci peut être, en effet, directement accolé à 
Tenveloppe séreuse, et, si Ton a recours au bistouri, on n'évitera pas 
sa blessure. Ce contact de l'intestin avec la paroi du sac est dû à 
deux causes. La première, c'est l'absence de sérosité: nous avons si- 
gnalé ce fait à l'étude de l'anatomie pathologique; on se retrouve alors 
en présence de ce que l'on a décrit sous le nom de hernie sèche. La 
deuxième est plus grave encore, car la blessure de l'intestin est plus 
difficile à éviter : il s'agit des hernies avec sac séreux incomplet, ou 
sans sac séreux, dont les exemples sont rapportés dans le chapitre 
des hernies adhérentes. Le type le plus dangereux de ces hernies est 
représenté par certaines hernies du caecum, dans lesquelles l'intestin 
est directement en rapport avec le tissu cellulaire périherniaire et^ 
par conséquent, exposé à l'action vulnérantedu bistouri. Cet accident 
ne peut être évité que par l'examen attentif de la hernie et la recon- 
naissance de cette variété heureusement rare. 

Aussitôt que le sac est largement incisé, on aperçoit l'intestin et 
souvent de l'épiploon plus ou moins modifiés. L'épiploon, lorsqu'il 
existe, est vascularisé, tuméfié, œdémateux; il a pris une teinte grise^ 
un aspect terne ; les pelotons graisseux qui le composent ont 
perdu leur coloration jaune franc pour prendre une teinte opaque ; 
des adhérences unissent enfin entre elles les différentes franges de 
cette membrane. L'intestin apparaît, replié sur lui-même, fortement 
congestionné, souvent noirâtre, boudiné. Cette dernière comparaison 
est parfaitement exacte à tous les points de vue. D'autres fois, il existe 
des exsudats blanchâtres, des adhérences de date récente. Enfin 
on peut rencontrer des lésions de gangrène : nous reviendrons tout 
à l'heure sur leur diagnostic et la conduite thérapeutique spéciale 
qu'elles imposent. Pour bien connaître l'état de l'intestin, il faut 
voir les altérations des tuniques au niveau du collet; aussi, après 
avoir évacué le sac herniaire des liquides septiques qu'il contenait, 
l'avoir lavé et bien asséché, faut-il procéder au débridement de 
l'étranglement. 

3° DÉBRIDEMENT. — C'cst là uu tcmps de l'intervention qui a beau- 
coup préoccupé les anciens chirurgiens, qui redoutaient deux 
dangers : la blessure de l'intestin, d'une part; celle de vaisseaux 
artériels voisins de l'anneau fibreux, d'autre part. 

La première de ces craintes, celle de la blessure de l'intestin, avait 
fait inventer une série d'instruments plus ou moins bizarres destinés 
à protéger ce viscère. Méry avait inventé sa sonde ailée; Vidal, une 
spatule cannelée; Huguier, une sonde en bateau, et enfin Cooper,son 
bistouri herniaire, modification de celui de J.-P. Petit, qui figure 
encore dans tous les arsenaux de chirurgie. Ce bistouri se termine 
par une tige mousse à laquelle fait suite la partie tranchante, qui n'a 



ETRANGLEMENT HERNIAIRE. 85 

guère plus de 1 centimètre de longueur. Il suffirait de glisser l'ex- 
trémité mousse de l'instrument entre l'intestin et le collet du sac et 
de tourner vers ce dernier le tranchant de la lame pour déterminer 
la section de ce contenu fibreux par un léger mouvement de 
bascule. 

Nous allons voir qu'une instrumentation aussi compliquée n'est 
point nécessaire ; elle est même dangereuse, car c'est à Taveugle 
qu'on sectionne la bride d'étranglement, et une partie d'intestin sera 
quelquefois saisie et incisée en même temps que le collet du sac. 

Le second danger, la terreur de l'hémorragie, avait inspiré la 
divulsion de l'anneau, les débridements petits et multiples. A l'heure 
actuelle, le manuel opératoire est plus simple, et les dangers que 
nous venons de signaler n'existent plus guère. Voici le manuel opé- 
ratoire qu'il faut suivre : 

La longue incision cutanée, qui a été pratiquée, permet de bien voir 
ce que l'on fait. Il faut débrider l'anneau fibreux et le collet du sac à 
vue, en ayant l'agent de l'étranglement sous les yeux; alors, avec la 
lame d'une paire de ciseaux, on libère l'étranglement en se rappelant 
que, pour éviter les gros vaisseaux, il faut débrider en dedans et en 
bas sur le ligament de Gimbernat pour les hernies crurales, en haut 
et en dehors pour les hernies inguinales, pour ne pas blesser l'artère 
épigastrique ; enfin, pour les hernies ombilicales, plusieurs incisions 
rayonnantes permettent d'agrandir l'orifice herniaire. Avec un tel ma- 
nuel opératoire, on évitera sûrement la blessure de l'intestin, et si, par 
hasard, une anomalie artérielle existe, comme cela arrive pour l'obtu- 
ratrice, une simple pince hémostatique assurera l'hémostase du vais- 
seau que l'on verra saigner à ciel ouvert. 

Tout cela est très simple. Nous devons signaler pourtant deux par- 
ticularités opératoires pour ledébridement des hernies crurales et des 
hernies inguinales. Dans les hernies crurales, nous l'avons vu, l'agent 
de l'étranglement est presque toujours le ligament de Gimbernat, et. 
dans nombre de cas, il suffira, avec l'extrémité de l'index, placé en 
dehors du sac, d'effondrer en dedans ce ligament pour libérer l'intes- 
tin, sans qu'il soit nécessaire de toucher au collet. Pour les hernies 
inguinales, il faudra poursuivre loin la dissection du pédicule de la 
hernie, et surtout, lorsqu'il s'agira d'une variété congénitale, savoir 
que l'on peut se trouver en présence de collets multiples: il faudra 
donc débrider, jusqu'à ce que l'on soit sûr que le canal vagino-péri- 
tonéal est libre dans toute son étendue et que le doigt pénètre libre- 
ment dans la cavité abdominale. 

4" Réduction. — Aussitôt que l'agent de l'étranglement est sec- 
tionné, il devient facile, par des tractions douces, exercées sur l'intes- 
tin, d'attirer celui-ci au dehors; on le fera toujours et on ne craindra 
pas d'en attirer une assez grande longueur : on est sûr ainsi qu'il 
n'y aura plus d'obstacle à la réduction, et l'on peut s'assurer de l'état 



86 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

de vitalité des tuniques intestinales. On verra surtout dans quel 
état se trouve le sillon de l'étranglement ; on examinera s'il n'existe 
pas en ce point des menaces de perforations, et, pour cela, on consta- 
tera que la paroi intestinale a conservé son épaisseur, qu'elle n'est 
pas amincie, que les tuniques ne s'afïaissent pas comme du papier 
mouillé ; du côté de la convexité de l'anse, on s'assurera que, là aussi, 
l'intestin n'est pas aminci, qu'il n'existe pas de plaques jaune- 
feuille morte, indice de la gangrène ; qu'en aucun point ne siègent 
des perforations; bref, que le sphacèle n'existe pas ou ne menace 
pas de se produire. Nous reviendrons tout à l'heure en détail sur les 
signes cliniques qui permettent de reconnaître cette complication. 

La réduction de l'intestin doit alors être pratiquée après lavage de 
l'anse à leau tiède bouillie, pour la débarrasser des produits septiques 
qui se sont déposés à sa surface et favoriser la circulation sanguine. 

Mais, avant de réduire l'intestin, on s'assurera encore qu'il n'existe 
pas de brides, d'adhérences pouvant faire continuer les accidents 
d'obstruction; il sera bon de malaxer la région du sillon pour lui 
rendre sa souplesse, pour éviter cet état paralytique que nous avons 
signalé, et alors, toutes ces précautions étant prises, par des pressions 
douces et méthodiques, réduire dans la cavité abdominale l'anse 
intestinale ; brusquement, on sent que celle-ci fde dans le ventre : la 
réduction est obtenue. Il faut vérifier alors que la réintégration est 
bien parfaite en introduisant l'index dans le collet du sac, et en per- 
cevant que l'extrémité du doigt est libre dans l'abdomen. 

Lorsque la hernie contient en même temps de l'épiploon, la con- 
duite à tenir est quelquefois un peu plus complexe. Si l'épiploon est 
senti non adhérent, il faut opérer sa réduction purement et simplement. 
Si au contraire il est tuméfié, œdémateux, que son volume et son 
gonflement sont un obstacle à sa rentrée dans l'abdomen, il vaut 
mieux placer une ligature à la base de la portion herniée et réséquer 
celle-ci. Il en sera de même si l'épiploon a contracté de larges adhé- 
rences avec les parois du sac ; si on libère celles-ci par décollement, 
les points ainsi détachés exposent à des suintements sanguins, à 
des hémorragies qui peuvent devenir inquiétantes; mieux vaut, dans 
ce cas, selon nous, réséquer encore cette masse épiploïque. Dans 
toutes ces résections de l'épiploon, il faut faire des ligatures solides» 
et des ligatures en chaîne, si la base du pédicule est un peu large ; 
caries ligatures ont, dans ces circonstances, des tendances à glisser, 
et les hémoragies qui seraient la conséquence de la chute du fil sont 
particulièrement redoutables. 

6° Oblitération du sac et sutures. — Aussitôt la réduction obte- 
nue, il faut placer une ligature au niveau du pédicule de la hernie et 
réséquer le sac comme dans une cure radicale. Du reste, dans un très 
grand nombre de cas, c'est par cette opération qu'il fant compléter 
la kélotomie, de façon à mettre du même coup le malade à l'abri de 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 8 7 

la récidive. Pourtant, lorsque le hernieux sera dans un état général 
mauvais, il ne faudra pas, par une opération de perfectionnement, 
prolonger ce choc opératoire, et il vaudra mieux alors s'abstenir de 
toutes tentatives de restauration. Lorsque l'intervention aura été un 
peu longue, que le liquide du sac aura paru infectieux, il sera 
préférable de ne pas faire une réunion complète et d'assurer, par un 
petit drainage dans l'angle inférieur de la plaie, l'écoulement des 
liquides. 

Et l'intervention est terminée. Point n'a été besoin d'instrumenta- 
tion compliquée : un bistouri, quelques pinces hémostatiques, une 
pince à grilïe et des ciseaux courbes ont suffi et ont avanlageusement 
remplacé les instruments compliqués de l'ancienne chirurgie, qui 
redoutait les grandes incisions et les manœuvres rationnelles à ciel 
ouvert. 

Les soins consécutifs à la kélotomie sont simples : c'est le repos, 
une diète de vingt-quatre à quarante-huit heures, suivant l'état dans 
lequel on a trouvé l'intestin, un lavement purgatif léger, pour lutter 
contre la paresse intestinale, si l'évacuation des matières n'a pas lieu 
spontanément; et c'est tout. 

Malheureusement, les choses ne sont pas toujours aussi simples; 
nous avons supposé qu'au cours de la kélotomie nous avions trouvé 
l'intestin non encore compromis dans sa vitalité. Si, au contraire, la 
gangrène existe déjà, la conduite thérapeutique est profondément 
moditiée, comme nous allons le voir. 

3° Traitement de la g-angrène herniaire. — Si la gangrène 
de l'intestin est facile à reconnaître lorsque la perforation s'est pro- 
duite et que les liquides intestinaux et des gaz ont fait irruption dans 
le sac, il n'en est pas de même lorsque l'anse, quoique frappée de 
mort, n'est pas encore perforée et a conservé un aspect extérieur à 
peu près normal. Si, quelquefois, avant la kélotomie, certains signes 
cliniques, tels que l'œdème de la peau, la crépitation du tissu cellulaire, 
la sonorité ditluse de la région, ont pu faire soupçonner la gangrène 
intestinale, c'est lorsque le sac est ouvert, que l'intestin est largement 
attiré au dehors, qu'il importe au plus haut point de reconnaître le 
degré de vitalité des tuniques de l'organe. L'intestin qui est sous nos 
yeux vit-il encore, ou doit-il se sphacéler une fois réduit? Telles sont 
les questions qu'il faut trancher. D. MoUière, dans ses leçons cli- 
niques, a donné une bonne étude de ce diagnostic souvent délicat. 
Il faut, pour conclure, examiner : 

1° L'odeur. — L'intestin sphacélé a une odeur spéciale que l'on 
reconnaît quand on l'a déjà perçue, odeur persistante, dit 
D. Mollière, qui persiste malgré leslavages antiseptiques réitérés. 

2" La coloration. — Celle-ci est variable : il ne faut pas s'effrayer de 
la coloration brun sombre, noirâtre, que peut présenter l'intestin ; il 



88 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

suffit souvent de laver lanse avec une solution tiède pour voircelui là 
reprendre sa coloration normale, ou tout au moins se vasculariser. Si, 
au contraire, Tintestin présente une teinte verte et irisée, ilestmort. 

Sa coloration bronzée est aussi un signe de sphacèle. 

D'autres fois, on voit, à la surface de Tanse, des taches connues en 
clinique sous le nom de taches feuille morte, qu'il faut considérer 
comme un signe à peu près certain de gangrène ; pourtant, quelque- 
fois, on peut voir après lavages la plaque se vasculariser et reprendre 
ainsi sous les yeux du chirurgien sa vitalité. 

3° Enfin, la consistance a la plus grande importance au point de 
vue du diagnostic; si lintestin s'affaisse, sises tuniques sont flasques, 
la gangrène est certaine : on voit la consistance ordinaire, souple et 
élastique de la paroi de l'intestin, faire place à une membrane qui 
se laisse déprimer et plisser, comme un morceau de linge mouillé : 
cet aspect est caractéristique. Enfin, l'anse saisie entre les doigts 
présente une extrême minceur: dans certains cas, la tunique séreuse 
seule a l'air de persister. 

Ces différents caractères d'odeur, de coloration, de consistance 
permettent d'affirmer le diagnostic de gangrène dans la plupart des 
cas: il est pourtant des circonstances dans lesquelles les chirurgiens 
même les plus expérimentés sont hésitants. D'autres fois, le sphacèle 
est limité à une portion du sillon ; on a une plaque isolée, ou enfin 
toute l'anse est gangrenée. Toutes ces variétés cliniques sont justi- 
ciables de conduites thérapeutiques différentes et d'indications parti- 
culières, indications que nous allons étudier successivement suivant 
que : 1" la vitalité de l'intestin est douteuse; 2° il existe de la gan- 
grène, mais celle-ci est limitée ; 3° le sphacèle est étendu à la totalité 
ou à la plus grande partie de l'anse herniée; i° il existe un phlegmon 
herniaire avec état général très mauvais. 

A. La vitvlité de l'intestin est douteuse. — Réduire l'intestin 
dans ces conditions, c'est s'exposer à une péritonite par perforation : 
d'autre part, réséquer cette anse intestinale, c'est peut-être pratiquer 
chez le malade une intervention inutile et certainement grave. Aussi 
les chirurgiens ont-ils tenté de tourner la difficulté. Plusieurs ma- 
nières de faire sont en présence. 

La première consiste à libérer l'intestin, à attirer largement l'anse 
herniée au dehors, à la protéger par des compresses de gaze aseptique 
et à laisser les choses en place; de cette façon, on peut surveiller 
lanse intestinale qu'on a, en quelque sorte, sous les yeux, et voir ce 
qu'elle va devenir. Si, au bout de quelques jours, sa vitalité est défi- 
nitivement prouvée, on pratique une réduction secondaire ; si au 
contraire elle se mortifie, on assiste à l'établissement d'un anus 
contre nature sans dangers d'infection de la cavité péritonéale. 
Cette pratique a été particulièrement recommandée par Reichel. 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 89 

Ce procédé, en somme très prudent, expose pourtant les malades 
aux ennuis d'un anus contre nature et aux dangers d'une deuxième 
intervention définitivement curatrice. 

Aussi Helferich de Greifswaldj, tout en adoptant le manuel opéra- 
toire précédent, s'est etïorcé de traiter préventivementcet anus contre 
nature possible, en établissant entre les deux bouts de l'anse ainsi 
laissée à l'extérieur une anastomose, afin que. si la perforation se 
produit, il ne se forme en réalité qu'une fistule stercorale qui guérira 
rapidement, puisque le cours des matières sera rétabli par l'anasto- 
mose créée. Ce procédé, qui a donné entre les mains de son auteur et 
celles de Kredel et de Salzewdel d'heureux résultats, est malheureu- 
sement une opération compliquée, et, comme la précédente, elle 
expose aux ennuis d'une réduction secondaire : aussi beaucoup de 
chirurgiens adoptent-ils une conduite plus simple, qui consiste bien à 
réduire de suite l'intestin douteux, mais à le fixer à la paroi abdo- 
minale au niveau de l'orifice herniaire, de façon que, si une per- 
foration se produit, elle aboutisse à une fistule stercorale qui sera 
d'autant plus curable qu'elle sera plus petite, et que l'intestin ainsi 
suturé ne présentera pas d'éperon, condition si préjudiciable, comme 
on le sait, à la cure des fistules ou des anus contre nature. Cette 
dernière manière de faire nous paraît la plus rationnelle dans les cas 
douteux, à moins que l'on n'ait une quasi-certitude de sphacèle. 

B. Il existe de la gangrène, mais elle est limitée. — Cette gan- 
grène se présente soit sous forme d'une plaque limitée de sphacèle, 
siégeant sur la convexité de l'anse, soit, plus souvent encore, d'un 
point menaçant de perforation au niveau du sillon d'étranglement ; le 
reste de l'anse est sain. On ne peut, pour des altérations aussi locali- 
sées, faire l'entérectomie ou créer un anus contre nature. La conduite 
de choix, c'est alors la suture de la perforation avec enfouissement de 
toute la zone gangreneuse. Huguier, le premier, avait préconisé la 
suture latérale de l'intestin dans ces circonstances ; d'autres recom- 
mandèrent la ligature pratiquée par Cloquet, Sangiert, etc. Ces faits 
sont rapportés dans la thèse de Barette. Martinet ^de Sainte-Foy-la- 
Crande) s'est fait le défenseur de ce procédé, et Aimé Guinard, dans 
une communication au IX" Congrès des chirurgiens français, a préco- 
nisé cette méthode non seulement pour les gangrènes limitées, mais 
aussi pour les gangrènes étendues. 

Le manuel opératoire de cet enfouissement est simple : une série 
de points à la Lembert invaginent en quelque sorte la perforation ou 
la plaque de sphacèle, l'enfouissent dans une plicalure de l'anse 
intestinale, de telle sorte que, lorsque la gangrène se produira, une 
barrière résistante d'adhérences sera constituée. Ce procédé est excel- 
lent. Nous y avons eu plusieurs fois recours avec quelques variantes ; 
mais il présente comme inconvénient de créer une valvule proémi- 
nente dans la lumière de l'anse et de faire une coudure de celle-ci, 



90 .¥. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

pouvant obstruer jusqu'à un certain point le cours des matières. 
Pour ces raisons, nous croyons qu'il faut limiter ce procédé aux indi- 
cations suivantes : 1° les perforations imminentes ; 2° les perforations 
punctiformes ; 3° les petites plaques de sphacèle ne dépassant pas 
1 ou 2 centimètres. 

Il est des cas dans lesquels une plaque de sphacèle peu étendue 
non perforée tient encore aux parties voisines de l'anse intestinale ; 
elle résiste aux pressions exercées par le liquide intestinal, que dé- 
placent les mains de l'opérateur. 

Nombre de chirurgiens pratiquent, dans ce cas, la résection: nous 
pensons qu'on doit agir plus simplement. On peut réintégrer l'anse ,^ 
après l'avoir désinfectée: plusieursde nos observations montrent que 
cette pratique est légitime : il n'y eut pas de perforation secondaire ; 
la seule précaution à prendre est de placer un drain jusqu'à l'orifice 
du sac; la plaie se cicatrise par seconde intention. Dans ces cas, la 
portion, considérée comme sphacélée, de l'anse intestinale a dû 
recevoir à nouveau des vaisseaux ; ceux-ci ont poussé des prolonge- 
ments, et les anciens se sont réouverts après la levée de l'étrangle- 
ment : la guérison ne semble pas se faire par adhérence de la portion 
malade à une anse voisine ou à un point quelconque de la cavité 
péritonéale, car les selles ont été quotidiennes et régulières à partir 
du huitième jour après l'opération. 

C. Le sphacèle est étendu a la totalité ou a la plus grande 
PARTIE de l'anse herniée. — C'cst à CCS gaugrèncs étendues que 
Martinet et surtout A. Guinard ont voulu étendre les indications de 
l'enfouissement ou plutôt de l'invagination ; certes, ces auteurs ont eu 
des succès par cette méthode ; mais nous la croyons difficile à appli- 
quer dans nombre de cas, dépendant, comme A. Guinard l'a mis en 
lumière, de l'œdème, de l'épaississement, de la rigidité des parois- 
intestinales ou de la longueur de l'anse. D'autre part, ce procédé 
nous paraît présenter un grand inconvénient : il oblitère, au moins 
momentanément, la lumière du tube digestif par le tassement des 
tuniques intestinales refoulées: il prolonge par conséquent la stase 
des matières, et l'obstruction, et aussi la pression considérable des 
liquides dans le bout supérieur : autant de conditions qui tendront à 
forcer sur les sutures et à les faire lâcher, 

Enrésumé, pourlessphacèlesétendus, c'est un procédé d'exception. 

Mëlhodes opératoires. — Anus contre nature et entérectomie. — 
Deux méthodes sont réellement en présence, la dérivation momen- 
tanée des matières par création d'un anus contre nature temporaire 
et la restitution immédiate ou ad integrum de la continuité de l'intes- 
tin par V entérectomie. 

L'anus contre nature et l'entérectomie sont deux méthodes rivales 
qui, depuis bien longtemps, ont soulevé les discussions des chirur- 
giens, et c'est seulement depuis quelques années que l'accord 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 91 

commence à se faire. En effet, lorsque Littre, en 1700, formulait 
nettement l'indication de lanus contre nature comme traitement 
de la gangrène herniaire, Ramhdohr pratiquait à peu près à la 
même époque la première entérectomie avec entérorrhaphie immé- 
diate, et depuis les deux procédés ont suivi un développement paral- 
lèle. Pourtant l'énorme mortalité de l'entérectomie avec suture, 
mortalité en rapport avec l'absence d'antisepsie et une mauvaise 
technique des sutures intestinales, avait fait considérer par la plupart 
des chirurgiens cette méthode comme une hardiesse chirurgicale 
condamnable. L'avènement de l'antisepsie a tout remis en balance. 
Kocher publia deux observations de résection et de suture de l'in- 
testin suivies de brillants succès. Pourtant le VIII- Congrès des 
chirurgiens allemands était peu favorable à cette manière de faire: 
alors que Madelung, Rydigier, JuUiard, maintenaient la supério- 
rité de l'entérectomie, Schede, Kïister, Billrolh, préféraient la créa- 
tion temporaire d'un anus contre nature, quitte à traiter celui-ci 
secondairement. Mais l'élan était donné, journellement les partisans 
de l'entérectomie sont devenus plus nombreux, et Czerny a puissam- 
ment contribué, à l'Étranger, à ce mouvement. Xeuber, Carson, 
Casini, Sachs, Hofmok, à l'Étranger, Bouilly, Follet, Chaput, et 
nous-mêmes en France, nous sommes faits les défenseurs de l'enté- 
rectomie, et pourtant nombre de chirurgiens résistent encore et 
restent partisans de l'anus contre nature : citons Reichel, Korte, 
Bardeleben, Hahn, Hœnel, etc. 

Entre ces deux opinions extrêmes, une méthode mixte devait se 
placer, c'est celle qui a été préconisée par Bouilly et Assaky, et 
ensuite par Barette. Dans ce procédé, les auteurs, reconnaissant la 
supériorité de l'entérectomie, mais aussi ses dangers, proposaient de 
pratiquer, après la résection de l'anse gangrenée, une réunion presque 
complète des deux bouts, ménageant toutefois une petite ouverture 
destinée à servir de soupape de sûreté, ouverture que l'on fixerait 
par ses bords aux parois du sac herniaire, de manière à produire une 
nouvelle entérorrhaphie. 

Tels sont les différents procédés de traitement de l'intestin large- 
ment gangrené ; tâchons d'apprécier la valeur de chacun d'eux. 

Valeur comparée de ranus contre nature et de l'entérectomie. — 
L'anus contre nature présente de grands avantages, dont le plus 
important est la rapidité. Il suffit de très peu de temps, de quelques 
minutes, pour l'établir; quelques pinces hémostatiques, quelques 
points de suture, et l'intervention est terminée. Cette rapidité de 
l'acte opératoire a une grosse valeur, lorsqu'on opère sur des malades, 
souvent affaiblis, présentant de la tendance au collapsus et un état 
général mauvais. Il ne faut pas chez eux d'intervention de longue 
durée augmentant le choc opératoire. Le second avantage de l'anus 
contre nature, c'est sa simplicité et son innocuité : il s'agit d'une in- 



92 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

tervention ne nécessitant ni une instrumentation ni une habileté spé- 
ciales ; n'importe qui peut Tutiliser, et, d'autre part, pas de risque 
d'infection péritonéale d'aucune sorte : l'indication vitale immédiate 
est remplie. 

Moins séduisante est la situation de ces malades lorsqu'on les revoit 
quelque temps après; ils sont porteurs d'une infirmité dégoûtante, 
et souvent l'état général s'est altéré ; ils ont été sauvés momentané- 
ment, mais de nouveau ils s'affaiblissent. 

L'anus contre nature a pu être pratiqué haut sur l'intestin grêle 
et la nutrition s'en ressentir. Mais, disent les partisans de cette 
méthode, cène sont là que des inconvénients temporaires. Évidem- 
ment, à la condition de faire une seconde intervention, qui, elle, pré- 
sentera des dangers analogues à ceux de l'entérectomie primitive, 
quoique moins grands puisque les malades ne sont plus sous l'in- 
fluence de leur étranglement, nous le reconnaissons. 

Pour ces raisons, la création d'un anus contre nature n'estpas l'opé- 
ration idéale. Celle-ci est réalisée théoriquement par l'entérectomie 
avec entérorrhaphie immédiate. Ici, l'intestin est largement réséqué, 
en dehors des limites de la gangrène ; ses deux bouts sont suturés 
suivant un manuel opératoire que nous ne devons point décrire ici ; 
puis l'anse réséquée est rentrée dans l'abdomen, et, si l'intervention 
réussit, tout se passe, ou à peu près, comme si l'on s'était trouvé en 
présence d'un étranglement ordinaire. Malheureusement, l'interven- 
tion ne réussit pas toujours, et la mortalité de l'entérectomie avec 
suture reste élevée, puisque dans les statistiques récentes nous 
voyons Czerny, Hahn. accuser une mortalité de 47 p. 100, Mickulicz 
de 33 p. 100, Borchard de 36 p. 100. 

Cette mortalité encore considérable est due aux deux inconvénients 
types de l'entérectomie avec suture : la longueur de l'intervention et 
les accidents de péritonite par infection au niveau de la ligne des 
sutures. Une entérectomie avec suture, même faite par un chirur- 
gien habile, demande en moyenne de vingt à trente minutes, 
condition défavorable chez des malades disposés au coUapsus ; 
dautrepart, la ligne d'entérorrhaphie, aussitôt efîectuée, est soumise 
à une forte pression des liquides et des gaz intestinaux qui passen'j 
en débâcle du bout supérieur dans le bout inférieur, mettant sa 
solidité à l'épreuve. Si une imperfection existe, si un fil lâche, l'in- 
fection péritonéale se produit avec ses conséquences redoutables. 
C'est la complication que visaient Bouilly et Assaky en établisssant, 
sur un intestin suturé, une fistule stercorale de sûreté, ou bien Helfe- 
rich, en prévoyant une gangrène possible : malheureusement ce 
procédé réunit les inconvénients de l'anus contre nature et de 
l'entérectomie sans présenter les avantages de lun et de l'autre. 
C'est un procédé long à mettre à exécution, nécessitant souvent 
une intervention itérative pour oblitérer la fistule et créant. 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 93 

au moins temporairement, les ennuis dun écoulement ster- 
coral. Nous ne croyons donc point que ce soit là la méthode de 
choix. 

De cette discussion, nous croyons qu'il faut tirer les conclusions 
suivantes : 

1° Dans les gangrènes étendues de l'intestin, si l'état général 
est très grave, recourir immédiatement à la création d'un 
anus contre nature qui réalise l'indication vitale immédiate, et pra- 
tiquer secondairement la cure de cet anus contre nature lorsque les 
forces du malade seront relevées ; 

2° Si l'état général du malade le permet, préférer Tentérectomie avec 
entérorrhaphie immédiate. Nous nous déclarons partisan de Tenté- 
rectomie, parce que les perfectionnements de technique ont considé- 
rablement amélioré les statistiques et diminué la mortalité de cette 
intervention; parce que, au point de vue de la mortalité, comme le 
prouvent les statistiques groupées par Berger, celle-ci est moindre 
avec Tentérectomie qu'avec l'anus contre nature. Enfin c'est l'opé- 
ration idéale, et, plus on la pratiquera, plus on verra les succès se 
multiplier. 

De l'emploi des boulons anastomotiques dans les résections inlesti- 
nales. — Nous avons eu jusqu'ici en vue uniquement l'entérectomie 
avec suture. Mais, dans ces dernières années, une nouvelle méthode 
d entérectomie a été préconisée : nous voulons parler de l'emploi des 
boutons anastomotiques, dont l'idée première revient à Denans, chi- 
rurgien marseillais du commencement du siècle, mais dont la mise 
en pratique est due à Murphy (de Chicago). Cet auteur a publié de 
très nombreux succès dus à l'emploi de son bouton anastomotique 
dans le traitement de la gangrène herniaire. Jacob Johns, Busch ont 
rapporté des faits semblables; Wiener (de Chicago) aurait eu 
dix succès sur dix interventions. 

L'entérectomie avec bouton anastomotique a été pratiquée un 
nombre considérable de fois en France depuis, notamment par 
Chaput, Nové-Josserand et nous-mêmes : elle a fait l'objet des 
thèses de Pla (Lyon, 1895), de Gorde (Montpellier, 1896], de Blain 
(Lyon, 1901); et l'on peut dire que les succès qui sont à l'actif de 
cette méthode ne se comptent plus aujourd'hui. 

Villard insiste particulièrement sur les avantages présentés par 
cette méthode, qui a la rapidité de la création d'un anus contre 
nature et les résultats dune entérectomie. Pour lui, les accidents de 
choc inhérent à cette dernière méthode sont annulés, puisque 
quinze minutes suffisent pour mener à bien toute l'opération, et il est 
possible encore, avec un peu d'habitude, d'aller plus vite ; d'autre part, 
elle évite les accidents de péritonite, dus à la filtration des liquides 
septiques au niveau du point réséqué ; car, lorsque le bouton vient 
d'être placé, l'anastomose est très solide, et la constriction exercée 



94 



M. JABOULAY ET M. PATEL. 



HERNIES. 



par les deux moitiés de Tappareil s'oppose au passage des liquides, 
et cela à un moment dangereux, c'est-à-dire celui où, la continuité 
du tube digestif étant rétablie, les liquides et les matières intesti- 
nales se précipitent du bout supérieur dans l'inférieur. 

De plus, après l'entérectomie, les deux bouts intestinaux étant 
parfois inégaux, la suture serait rendue très difficile ; avec le bouton 
anastomotique, cette difficulté sera levée. 

Il est quelques cas où, le bout supérieur étant par trop dilaté, quel- 
ques chirurgiens préfèrent fermer ce dernier et implanter le bout 






Fig. 20. — Bouton anastomotique de Jaboulay, tenant sans suture dans les 
anastomoses latéro-latérales. 



inférieur dans le bout supérieur ; on pourra alors se servir du bouton 
anastomotique, ayant l'avantage de supprimer la suture au moins 
pour une moitié de l'anastomose. Sur le bout inférieur, en effet, on 
appliquera la branche mâle, comme s'il s'agissait d'un bouton ordi- 
naire, serré par une suture en bourse. Sur le bout supérieur, on intro- 
duira la branche femelle, au moyen d'une petite ponction pratiquée 
sur l'intestin ; grâce à la disposition particulière de cet appareil 
(Voy. fig. 20) et à la faveur de l'élasticité des tuniques intestinales, 
aucune suture ne sera nécessaire ; une minute à peine suffira à sa 
pose. 

La valeur des boutons anastomotiques est aujourd'hui définitive- 
ment acquise ; Blain, dans sa thèse, en signale les bons effets et fait 
justice des accidents d'hémorragie ou de sténose qui lui ont été attri- 
bués. Ce qu'il faut restreindre, ce sont les indications de l'entérec- 
tomie ; mais, celle-ci étant décidée, c'est au bouton qu'il faudra donner 
la préférence. 

D. Il existe un phlegmon stercoral wec état général très 
MAUVAIS. — Ici, la conduite à tenir est toute tracée ; l'intestin, le sac 
et ses enveloppes ne forment plus qu'un véritable phlegmon ; le 
malade est hors d'état de supporter une intervention de quelque 
durée. Il faut pratiquer l'anus contre nature; le plus souvent, alors, 
le mieux sera d'inciser purement et simplement la tumeur d'un 
coup de bistouri, laissant s'échapper ainsi au dehors les gaz et les 
matières. 

Il suffit d'abandonner le tout en place et de laisser la nature conti- 
nuer l'œuvre de création d'un anus spontané, qu'elle avait déjà presque 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 95 

achevé. Cet anus contre nature sera, dans la suite, lobjetclun traite- 
ment particulier, qui consistera le plus souvent dans une résection 
intestinale, suivie d'anastomose termino-terminale. 

Résultats de la kélotomie. — Nous pouvons maintenant envi- 
sager d'un coup d'œil d'ensemble les résultats de Tintervention chi- 
rurgicale dans le traitement de l'étranglement herniaire, en un mot 
de la kélotomie. Nous avons laissé en effet dans l'ombre certaines 
méthodes opératoires, telles, par exemple, celle pratiquée par 
Neuber, qui aborde l'étranglement par l'abdomen après avoir fait 
une laparotomie préalable. Ce sont là des méthodes exceptionnelles, 
nécessitées par des conditions particulières, et qui ne peuvent trouver 
place ici. 

Nous voyons, d'après les statistiques, que la mortalité de l'opéra- 
tion de la hernie étranglée, si considérable autrefois, tend à devenir 
de plus en plus faible. M. Berger, qui a groupé ces statistiques 
anciennes et modernes, nous fait voir que la statistique de Husson, 
qui porte sur 227 opérations pratiquées dans les hôpitaux de Paris de 
1861 à 1864:, donne une mortalité de 75 p. 100 ; celle de Gosselin, qui 
opérait sans faire de taxis prolongé, donnait seulement 46,9 p. 100 de 
décès. 

Plus récemment Beuno Schmidt, sur 308 hernioloinies pratiquées 
dans les universités allemandes, constate, en 1883, une mortalité de 
36,6 p. lOO.Tscherning, sur 524 cas, n'a plus que 29 p. 100 de décès; 
pourtant, entre les mains de Southam, de Bowlby, de Macready, la 
mortalité oscille autour de 40 à 43 p. 100, et, si on additionne toutes 
ces statistiques partielles, on voit la mortalité être environ de 36 p. 100. 
Entre les mains de certains opérateurs, nous voyons le chiffre des 
décès s'abaissera 25 p. 100 (Reichel) ; 27,4 p. 100 (Schmidt); 17 p. 100 
(Borchardi ; 14 p. 100 (Dayot, de Rennes): 12,7 p. 100 (Koenig); Cari 
.Stern, se basant sur 777 cas, évalue la mortalité chez l'adulte à 18.9 
p. 100. Chez le nourisson, Estor, divisant les observations en deux 
catégories, reconnaît, dans la période préantiseptique, une mortalité 
de 32 p. 100; elle tombe à 11,4 p. 100 dans les cas opérés de 1885 
à 1901. 

Cette amélioration dans les résultats est due à plusieurs facteurs. 
Le premier est l'introduction de l'antisepsie en chirurgie : c'est ainsi 
que Tscherning a montré que la mortalité consécutive à la kélotomie 
était tombée, dans les hôpitaux de Copenhague, de 50 à 60 p. 100 
qu'elle était, à environ 20 p. 100 seulement depuis 1876. 

Le second facteur important est la précocité dans l'intervention et 
l'abstention à peu près générale des manœuvres de taxis. Ces deux 
points permettent d'éviter, de prévenir la gangrène de l'intestin et, de 
ce fait, immédiatement le chiffre delà mortalité est considérablement 
diminué. Ici encore, les statistiques sont éloquentes. Celles de Bor- 
chard donnent 7 p. 100 de mortalité pour les hernies non compliquées 



96 .1/. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

de gangrène et 55 p. 100, lorsque lintestin est sphacélé. De même^ 
Krônlein, dont les statistiques sont particulièrement mauvaises, voit 
la mortalité générale s'élever de 23 p. 100 à 77 p. 100 dans les ca& 
compliqués de gangrène. 

La date de lintervenlion. par rapport à l'apparition de Tétrangle- 
ment, joue, pour la même raison, un rôle important dans les résultats 
définitifs. FrinckhofTer trouve, de 1822 à 1858, une mortalité de 
19,4 p. 100 pour les opérations pratiquées dans le cours du premier 
jour, de 45 p. 100 dans celles du deuxième et du troisième jour, 
de 50 p. 100 pour celles du quatrième et du cinquième. Plus 
récemment, Lûcke voit la mortalité sélever de 17,6 p. 100 à 40 p. 100 
pour les premières quarante-huit heures. 

Des résections étendues de r intestin dans la gangrène herniaire. — 
En général, la portion de l'intestin réséquée pour une gangrène her- 
niaire ne dépasse guère 10 à 20 centimètres. Dans ces dernières an- 
nées, les chirurgiens ont franchi de beaucoup ces limites, dans le 
cas de hernies volumineuses; ils se basent sur les expériences faites 
successivement par Senn. Trzebicki, Monari, qui tendent à montrer 
que les résections intestinales sont rapportées mieux que Ton ne 
croit, et d'autant plus que le sujet est plus jeune et que la résec- 
tion porte sur un segment moins élevé du canal alimentaire. C'est 
ainsi que Kukula et Barker ont pu rassembler 14 cas de résection 
dépassant 1 mètre. Ces cas peuvent se répartir ainsi : 10 suc- 
cès et 4 morts : 

Cas suivis de succès : 

Budberg (Koch). Homme, 38 ans 1"',10 intestin grêle. 

Schiange. Femme, 42 ans ini,35 — 

Kocher. Homme 1™,60 — 

Budberg (Koch). Homme, 36 ans 1™,75 iléon. 

Vullstein l™,7o — 

Schwalbach 1™,83 — 

Schiatter. Homme, 23 ans 1^,97 — 

Dreesmann. Homme, 37 ans 2™, la — 

Fantino. Homme. 60 ans 3™, 10 — 

Monlprofit 3°', 70 intestin grêle et 

gros intestin. 

Cas suivis de mort : 

Budberg (Koch). Homme, 41 ans J™,25 iléon. 

Baum. Femme, 40 ans 1™,25 jéjunum. 

Kosenski. Homme. 48 ans l°i,15 — 

Obalinski 3™, 65 iléon . 

Ces faits méritent d'être signalés: ils sont exceptionnels, mais ils 
montrent que. dans de volumineuses hernies, si le sujet présente un 
état général satisfaisant et si Tétat de l'intestin commande une sem- 
blable intervention, la crainte des troubles fonctionnels ultérieurs 
devra être écartée. 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 97 

Nous pourrions multiplier tous ces chiffres, mais ce serait inutile, 
ils suffisent amplement à prouver les heureux résultats de la 
kélotomie, à condition que cette opération soit pratiquée dans de 
bonnes conditions. Ces conditions favorables sont : l'absence de taxis 
prolongé ou violemment pratiqué et la précocité dans l'intervention. 
Ces conclusions justifient cette considération que nous exprimions au 
début de ce chapitre thérapeutique, à savoir que, aussitôt qu'un étran- 
glement herniaire est constaté, il faut se hâter de rentrer à tout prix 
dans la cavité abdominale les viscères hernies et laisser systéma- 
tiquement de côté tous les moyens dits médicaux, dont les résul- 
tats, exceptionnels autant que dangereux, ne parviennent pas à justi- 
fier l'emploi. 

PINCEMENT LATÉRAL. 

Dans l'immense majorité des cas, — ce sont ceux que nous avon.«; 
envisagés, —le sac herniaire contient une anse intestinale complète, 
plus ou moins longue ; il se peut 
que l'étranglement porte seulement 
sur une portion de la circonférence 
intestinale, sans que celle-ci soit 
comprise dans la totalité : c'est ce 
que l'on désigne sous le nom de 
pincement latéral (fig. 21). 

Observé par Fabrice (de Hilden), 

en 1598, nettement décrit par Lava- 

ter, en 1672, le pincement latéral p.. .,, „. " . , ,, , 

.,,.,, , , • ,. . , *^'o- -^- ~ Pincement latéral. 

avait ete observe plusieurs lois dans 

la suite par Morgagni, Littre, Garengeot et surtout Richter, d'où le 
nom de hernie de Richter qu'on lui donne souvent. Il a fait de nos 
jours l'objet de nombreux travaux, et nous ne pouvons passer sous 
silence la thèse de Défaut, en 1879, de De Beaumais, en 1889, et le 
travail d'Adam (1895), celui de Vires (1897), qui rassemble 96 obser- 
vations, et les observations plus récentes de L. Bérard (1901 et 
1905), de Collin(1904),de Litler Jones (1904), de WarrenLow (1905), la 
discussion à la Société de chirurgie de Paris (1901) et le travail de 
Delage (1907) sur la latence des accidents. 

PATHOGÉNIE. — La palhogénie de cet accident est assez difficile 
à comprendre, car il n'entre point de mésentère dans l'intérieur du 
sac herniaire. C'est ce qui explique que certains auteurs, dont Roser 
en 1886, ont nié la réalité du pincement latéral. Celui-ci existe in- 
dubitablement cependant, et, au cours de la kélotomie pour ce genre 
d'accident, on s'aperçoit, après libération de l'anse, que l'intestin est 
très notablement déformé; il existe comme une sorte de diverticule 
Chirurgie. XXV. 7 




98 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

qui a pu faire penser qu'il s'agissait là d'une malformation intestinale 
préalable qui avait été la cause du pincement latéral. 

C'est ainsi que Kœnig y voyait une distension acquise, partielle, 
de l'intestin, engagé secondairement dans le sac herniaire. A. Cooper, 
au dire de Macready, croyait qu'il s'agissait de diverticules congéni- 
taux, de sorte que le pincement latéral devait être considéré comme 
la hernie du diverticule de Meckel. 

Il n'en est rien. Tout d'abord, les diverticules congénitaux de l'in- 
testin grêle, en dehors du diverticule de Meckel, qui est un reste du 
canal omphalo-mésentérique, siègent sur le bord mésentérique de 
l'intestin et sont compris dans l'épaisseur même de deux feuillets du 
mésentère (Koch, Hansemannj.De plus, on n'observe pas, comme sur 
le gros intestin, TS iliaque, en particulier des diverticules acquis, 
des hernies tuniqiiaires (Cruveilhier), dont l'importance pathologique 
a été bien mise en évidence dans ces dernières années. De sorte 
que l'hypothèse d'un diverticule acquis ou préparé par une amorce 
congénitale ne peut être soutenue. 

C'est tout autrement qu'il faut comprendre les choses: l'intes- 
tin est réellement pincé latéralement, et, sous l'influence de l'œdème 
de ses parois, de la distension par les liquides et par les gaz emprisonnés 
dans la portion herniée, celle-ci se boursoufle, et cette saillie persiste 
lorsqu'on libère l'agent de l'étranglement, c'est là une dilatation laté- 
rale secondaire et non primitive. Cette notion est si exacte qu'on a pu 
expérimentalement la réaliser et que, d'autre part, spontanément, 
ce diverticule accidentel disparaît après la levée de l'étranglement. 
La partie herniée est, dans tous ces cas, la convexité de lanse dans 
la partie opposée au bord mésentérique ; souvent, ce sont des adhé- 
rences pathologiques qui ont fixé au préalable une anse intestinale 
au voisinage du sac herniaire et qui l'ont en quelque sorte attirée à 
son extérieur, à l'occasion d'un effort ou d'une pression abdominale 
quelconque. 

Une fois engagée dans l'anneau d'étranglement, cette portion 
intestinale va subir des altérations qui ne diffèrent pas de celles que 
l'on voit évoluer sur une anse complète. Il semble même que les 
accidents de gangrène soient plus rapides dans le cas de pincement 
latéral ; cette gravité est bien probablement, selon nous, sous la 
dépendance de l'absence du mésentère dans l'intérieur du sac, le 
tissu graisseux de cette membrane pouvant remplir presque, dans une 
certaine mesure, le rôle de coussinet élastique dépressible, au même 
titre que l'épiploon, qui joue presque un rôle protecteur contre la 
gangrène herniaire rapide. Quoi qu'il en soit, les lésions que l'on 
observe au niveau des tuniques intestinales, dans un pincement 
latéral, ne diffèrent pas de celles que nous avons vues évoluer sur 
une anse complète. 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. 99 

SYMPTOMATOLOGIE. — Ce serait nous répéter inutilement que 
de décrire lasymptomatologie du pincement latéral; elle est calquée 
sur celle de l'étranglement herniaire. Il faut cependant faire observer 
que, dans la plupart des observations, on noie des symptômes moins 
bruyants. Les sig-nes généraux, dès le début tout au moins, sont peu 
marqués: la réaction péritonéale est peu intense; les vomissements 
font souvent défaut; la circulation des gaz persiste en partie. 

A côté de ces cas classiques, qui ne laissent aucun doute sur la 
nature des malaises éprouvés par le malade, il en est d'autres, dans 
lesquels on voit évoluer le pincement latéral d'une manière tout à 
fait latente ; les symptômes généraux font à peu près défaut ; il faut 
un examen minutieux pour les déceler; souvent même, la tumeur 
herniaire sera si petite et si peu douloureuse que l'on ne songera pas 
du tout, au début, à lui rattacher les troubles constatés; les malades 
la méconnaîtront même (Bérard, Lejars). 

De tels cas sont de la plus haute importance. Bérard, Ed. Schwartz, 
Delage vont justement insisté, avec faits à l'appui. 

On ne devra donc pas attendre l'éclosion des accidents pour inter- 
venir : il faut rétablir la loi des suspects pour ces petites tumeurs, 
non douloureuses, qui siègent vers les régions herniaires, et voir 
directement ce qui s'y passe ; on ne le regrettera pas souvent. 

TRAITEMENT. — C'est donc dans l'indication opératoire que ré- 
sident la difficulté et aussi l'avenir du malade, car les lésions évoluent 
fatalement et rapidement vers la perforation; le doute doit faire agir- 

C'est par la kélotomie que l'on interviendra : une fois le sac ouvert, 
on reconnaîlra aussitôt le pincement latéral ; il arrive souvent, dans 
un étranglement herniaire vrai, que l'anse enserrée forme une sorte 
de diverticule, qui peut faire croire à une hernie de Richter ; l'erreur 
est sans conséquence aucune. 

Si l'anse paraît saine, on réduira simplement. 

S'il y a perforation ou menace de perforation, on devra enfouir le 
point douteux au-dessous de quelques points de Lembert, ou bien 
réséquer franchement la partie malade, suivant un trajet losangique, 
puis suturer, comme s'il s'agissait d'une pyloroplastie, afin d'éviter la 
sténose. Lorsque la portion sphacélée sera trop étendue, c'est à la 
résection, suivie de l'anastomose au bouton, que l'on aura recours. 

Dans le cas de phlegmon stercoral (Bérard), il peut arriver qu'un 
des bouts de l'intestin sphacélé ne se présente pas d'emblée dans la 
plaie, queleslèvresde celle-ci soient infectées sur une grande étendues, 
et que le voisinage des vaisseaux fémoraux rende laborieuse ou dange- 
reuse la libération directe de l'anse gangrenée; on peut avoir recours, 
suivant la méthode de L. Tait, à la laparotomie médiane, qui permet 
d'exécuter facilement toutes les manœuvres; l'incision de la kélo- 
tomie sera utilisée pour le drainage. 



100 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 



ACCIDENTS CONSECUTIFS A L'ETRANGLEMENT HERNIAIRE. 

Sans parler des incidents nombreux et légers qui peuvent survenir 
après la kélotomie et qui n'offrent rien de particulier, on a vu se 
produire de véritables accidents, d'un mécanisme bien spécial, qui 
a donné lieu à des études récentes. Ce sont: dune part, des accidents 
hémorragiques; d'autre part, des accidents d'occlusion. 

I. — ENTÉRORRAGIES. 

C'est en 1894 que Schnilzler le premier étudia les hémorragies 
intestinales consécutives à la kélotomie, décrivit leurs symptômes, 
élucida leur pathogénie et établit leur pronostic. En 1897, Lllmann 
reconnut à son tour l'existence dune variété d'hémorragie, se pro- 
duisant plus tardivement que dans les cas envisagés par Sclmitzler 
et relevant d'un tout autre mécanisme. Depuis ces deux mémoires 
fondamentaux, Kukula (1900) fait la synthèse de tous les accidents 
observés et émet des vues nouvelles sur la pathogénie. Signalons aussi 
le travail très complet de Sauvé (1905), qui rassemble tous les faits 
signalés et fournit, de cette question, une étude des plus détaillées. 

ÉTIOLOGIE ET SYMPTOMES. — Ces hémorragies intestinales se 
produisent dans des circonstances très différentes, qui permettent 
de distinguer deux types: l'un précoce, l'autre tardif. 

A. Entérorragie précoce (type de Schnitzler). — Dans ces cas, la 
kélotomie s'est passée correctement ; les signes d'étranglement dis- 
paraissent : on voit se produire une légère élévation thermique dès 
le premier jour. En même temps, dans les premières heures, une 
débâcle diarrhéique sanguinolente se produit : la température tombe 
alors. L'hémorragie peut alors se renouveler, mais elle n'est jamais 
très abondante (Schnitzler, Preindlsberger). 

C'est, en effet, le caractère principal de l'entérorragie précoce que 
sa bénignité. Kukula l'a nié, mais, à l'analyse des observations des 
cas qui ont été suivis de mort, on s'aperçoit que le sujet a succombé 
à d'autres accidents (perforation, Schnitzler ; volvulus, Kukula : 
bronchopneumonie, Preindlsberger) . 

Cet accident est en somme rare : on l'a vu survenir dans les con- 
ditions suivantes (Schnitzler) : 

a. Ce sont des hernies vieilles, voluminc'uses, congénitales, dans 
lesquelles une grande longueur d'intestin se trouve dans le sac, 
sans quoi l'hémorragie ne serait pas décelable cliniquement : 

6. L'étranglement est très serré ; il s'agit presque toujours de 
hernies inguinales, dont on connaît la puissance sténosante des dia- 
phragmes. On en a observé également dans les hernies ombili- 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. ACCIDENTS CONSÉCUTIFS. 101 

cales (Gauthier). Aussi, lorsqu'on ouvre le sac, on constate toujours 
un abondant épanchement séro-hématique; 

c. L'étranglement est de date récente, condition essentielle 
pour Schnitzler. 

B.Entérorragie TARDIVE (type d'Ullmann). — Cette variété d'hémor- 
ragie survient alors que la guérison opératoire est achevée, vers le 
huitième jour, et même vers le seizième (Fick). Elle se fait sans pro- 
dromes, alors que Tétai du malade a été parfait jusque-là, soit 
au point de vue local, soit au point de vue général. Elle peut être 
assez abondante : !a malade de Lauenstein a présenté des signes 
d'hémorragie interne ; Ullmann a eu une mort. Contrairement aux 
précédentes, ces entérorragies tardives peuvent être mortelles. 

Elles apparaissent dans les circonstances suivantes : 

a. Les sujets sont tous âgés: ils sont artérioscléreux ou athéroma- 
ieux, ce qui favorise la thrombose artérielle : 

b. L'étranglement était très serré et avait duré longtemps 
jusqu'à trois ou quatre jours (Ullmann, Sauvé, Fick) ; le liquide 
sacculaire était peu abondant : 

c. L'anse herniéc est en général de faible longueur : mais ce n'est 
pas là une condition formelle. 

On peut résumer dansce tableau lesdiiTérences entre l'entérorragie 
précoce et l'entérorragie tardive : 



Apparition 

Abondance 

Date de rétranglement 

étranglement 

Caractères de la hernie 

Le sujet 

Pronostic 



ENTEROnRAGIE PRECOCE. 



Dans les 48 premières 
heures. 

Peu abondante. 

Récent. 

Très serré. 

Hernie volumineuse, con- 
génitale. 

Peut-être jeune. 

Bénin. 



ENTEUORRAGIE TARDIVE. 



Du 6« au 15e jour. 

Parfois très abondante. 

Ancien. 

Très serré et prolongé. 

Hernie peu volumineuse. 

Vieillard, athcromateux. 
Souvent grave. 



MÉCANISMC. — La question du mécanisme de ces hémorragies 
a donné lieu à de nombreuses discussions, et il nous faut envisager 
séparément les deux catégories que nous avons établies, car des 
différences essentielles existent entre elles. 

A. EiNTÉRORR.\GiES PRÉCOCES. — Dcux tliéorics sont en présence 
pour les expliquer : celle de l'éclatement capillaire et celle de la 
thrombose nerveuse. 

a. Théorie de l'éclatement capillaire (Schnitzler). — L'auteur 
admet que, lorsqu'il y a l'étranglement herniaire, la circulation 
artérielle est supprimée sur l'anse emprisonnée; des lésions 
Irophiques se produisent au niveau des capillaires intestinaux. 



102 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Lélranglement vient-il à être levé, l'afflux artériel se rétablit brus- 
quement, les capillaires altérés cèdent et Thémorragie se produit. 

Dès 1875, Litten, dans son mémoire célèbre sur les infarctus 
hémorragiques consécutifs à lembolie des artères mésentériques, 
avait déjà remarqué que la condition de production de Tentérorragie 
résidait dans la destruction des capillaires artériels et veineux. 
Après une ligature temporaire d'une branche de l'artère mésenté- 
rique, il vit que l'hémorragie se produisait dès la levée de la ligature 
et s'arrêtait facilement. On retrouve là tous les caractères cliniques 
de Tentérorragie précoce et bénigne. 

b. Théorie de la thrombose (Kukula). — A la théorie précédente, 
Kukula, entre autres objections, formule celle-ci, c'est que, dans 
létranglemenl herniaire, la circulation artérielle n'est pas complè- 
tement arrêtée, tandis que la circulation veineuse Test presque en 
entier, ce qui détruit le déterminisme de l'expérience de Litten. 

Il admet que, lorsque l'étranglement est constitué, du fait du 
régime circulatoire, profondément troublé, une transsudation de 
sang se fait dans lanse herniée ; c'est l'origine des petites hémor- 
ragies qui suivent la levée de l'étranglement. A un degré plus 
avancé, la thrombose veineuse se produit, et le flux artériel, bridé 
par l'obstacle veineux, devient le point de départ d'hémorragies 
graves, tardives. 

Discutant ces deux théories. Sauvé conclut avec raison, croyons- 
nous, à la vraisemblance de la première. Jamais, en etTet, au cours 
d'une thrombose veineuse, on ne signale l'hémorragie vraie ; c'est 
la stase que l'on observe. Seule, l'ischémie, si l'on ne veut pas dire 
l'arrêt complet delà circulation artérielle, peut produire l'hémorragie ; 
tout au plus, pourrait-on penser que la thrombose vient l'aggraver et 
la compliquer, mais non la provoquer. 

B. Entérorragies tardives. — Sans parler de la théorie de la 
thrombose veineuse, que Kukula applique à cette variété d'hémor- 
ragies et que nous rejetons pour les mêmes raisons invoquées plus 
haut, deux autres mécanismes plus vraisemblables ont été exposés. 
Ce sont les suivants : 

a. Théorie du bouchon artériel (Ullmann). — Ullmann pense que, 
chez les sujets athéromateux, sur lesquels ont été vus ces accidents, 
les vaisseaux mésentériques se sont thromboses et ont déterminé un 
infarctus hémorragique étendu des parois intestinales. 

L'auteur se base sur les expériences de Litten, lequel a démontré 
que les artères nourricières de l'intestin, si elles n'étaient par termi- 
nales dans le sens anatomique strict, se comportaient comme telles 
dans la production des infarctus hémorragiques. Si on lie la mésen- 
térique à son origine, l'hémorragie est fatale, la mort est certaine. 
Dans des expériences plus récentes, Bégouin (1899) a vu le sphacèle 
se produire avec hémorragie légère, péritonéale ou intestinale, après 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. ACCIDENTS CONSÉCUTIFS. 103 

ligature d'une artère, irriguant 15 à 30 centimètres d'intestin; s'il 
n'a pas obtenu de morts, c'est que les oblitérations ne portaient pas 
sur des troncs artériels volumineux. 

b. Théorie de la gangrène limitée à la muqueuse (Xicaise). — Par 
des expériences faites il y a déjà longtemps (1866), Nicaise a montré 
que la gangrène intestinale avait une marche excentrique, de la 
muqueuse à la séreuse. Si le malade est opéré alors que la muqueuse 
est seule intéressée, il se forme une escarre, qui n'atteint pas le 
péritoine et qui, en se détachant, détermine une hémorragie tardive 
et abondante. 

Cette théorie concorde bien aVec la plupart des faits observés en 
clinique : artériosclérose du sujet, favorisant la gangrène; abondance 
de l'hémorragie ; intégrité du péritoine, qui ne permet pas, au cours 
de l'opération, de prévoir cette complication. 

Après Nicaise, Schweninger et Tietze ont repris ces expériences 
et n'ont fait que les confirmer. 

C'est à cette dernière théorie que Sauvé rattache presque tous les 
cas d'hémorragies tardives, tout en admettant que, pour quelques- 
uns, la thrombose artérielle rétrograde d'Ullmann constitue une 
explication des plus satisfaisantes. 

Ce que l'on peut dire cependant, c'est qu'il est peut-être des hémor- 
ragies tardives qui ne rentrent pas dans ces catégories. Dans certains 
casd'occlusionintestinaleou de septicémie péritonéale, on voit parfois 
survenir, avec les mêmes caractères, des entérorragies ou des héma- 
témèses. Sont-elles le résultat de paralysie des nerfs mésentériques 
(Reynier), ou l'expression d'une infection généralisée ? Il est difficile 
de se prononcer dune façon absolue. 

TRAITEMENT. — 11 est certain que, en présence d'une entérorragie 
précoce l'abstention est la règle ; la date de la guérison n'est pas 
retardée. 

En présence d'une entérorragie secondaire grave, on pourrait se 
poser la question d'une intervention ayant l'hémostase pour but. Les 
considérations pathogéniquesque nous avons exposées montrent bien 
le peu de prise que cette complication oflre à une thérapeutique active, 
et seuls les moyens médicaux (glace, opium, ergotine) seront à uti- 
liser. 

11. — ACCIDENTS D'OCCLUSION. 

Les accidents d'occlusion que l'on observe après la cure radicale 
des hernies étranglées doivent être distingués, suivant leur mode 
d'apparition, en accidents précoces et accidents tardifs ; leur méca- 
nisme, leur symptomatologie et les indications thérapeutiques, 
auxquelles ils donnent lieu, sont essentiellement différents. 



104 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

A. — Accidents précoces. 

MÉCANISME. — Les accidents précoces tiennenl à des causes très 
diverses. 

a. Persistance de V agent d'étranglement. — Si le sac herniaire n"a pas 
été ouvert sur toute son étendue et si Tintestin n"a pas été attiré à 
l'extérieur pour vérifier les parties sus et sous-jacentes, on peut s'ex- 
poser à voir persister létranglement. Si Ton tente alors la réduction 
de l'anse, on peut avoir soit une réduction en masse, soit une fausse 
réduction. Ce sont en somme les accidents d'un taxis fait à dé- 
couvert. 

b. Torsion de l'anse intestinale. — Il n'est pas rare de remarquer, au 
cours dune kélotomie, que les anses intestinales ont sul)i un véritable 
mouvement de rotation, qui reporte le segment supérieur en bas et le 
segment inférieur à la partie supérieure ; pareille disposition s'ob- 
serve aussi au cours de la cure radicale des anus contre nature et 
paraît être due au péristaltisme souvent exagéré qui se produit dans 
la partie supérieure de rinlesliii. 

Si la réduction est ainsi effectuée, surtout après une résection in- 
testinale, il se peut que lanse conserve cette direction ; tout est 
préparé pour la production d'un volvulus. Benno Schmidl, Forgue 
ont signalé des cas de cette nature. 

c. Occlusions paralytiques « sine materia ». — Dans cette variété, 
la réduction de la hernie a été convenablement opérée ; il ne persiste 
ni agent d'étranglement, ni coudure anormale ; cependant ces phéno- 
mènes d'occlusion continuent, alors qu'aucune cause mécanique ne 
vient les expliquer. C'est à des cas de cette nature que Ton a donné le 
nom d'occlusions paralytiques sine materia, o\x pseudo-étranglements 
(Henrot, de Reims). Comme l'a fait remarquer Lejars, à la Société 
de chirurgie de Paris, en 1897. il est possible qu'à l'élément para- 
lytique il faille ajouter un élément spasmodique ; l'intestin parait 
tétanisé, pour ainsi dire, et, dans quelques opérations, on a pu con- 
stater un anneau musculaire véritable, résultat dune contraction 
exagérée des fibres musculaires. Nous en avons observé un exemple 
remarquable auquel nous avons fait allusion plus haut (p. 79 et 80). 

A quoi faut-il attribuer ce phénomène. S'agit-il dune action pa- 
ralysante ou convulsivante, exercée par les toxines formées au 
niveau de l'étranglement ? 

S'agit-il, au contraire, d'ulcérations intestinales, qui deviennent le 
point de départ de spasmes ultérieurs, analogues à ceux que l'on 
observe dans les cas d'ulcérations tuberculeuses limitées, s'accom- 
pagnant d'occlusion véritable (Bard, Chéridjian, et que nous avons 
pu constater nous-mêmes? Il est difficile de se prononcer pour l'une 
ou pour l'autre de ces hypothèses, bien que la dernière paraisse 
aujourd'hui la plus vraisemblable. 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. ACCIDENTS CONSÉCUTIFS. 105 

SYMPTÔMES ET TRAITEMENT. — Quelle que soit la cause de ces 
accidents, leur symptomatologie est uniforme. De suite après l'opé- 
ration, le malade ne ressent aucun soulagement ; le ventre demeure 
météorisé, avec un péristaltisme persistant; les selles et les gaz ne 
réapparaissent pas ; les vomissements augmentent de fréquence ; 
le pouls se précipite ; l'état s'aggrave rapidement. 

Il est presque de règle, après la kélotomie, d'observer une certaine 
hésitation dans le rétablissement des fonctions intestinales ; mais 
cette période n'excède guère une durée de vingt-quatre heures. Après 
ce laps de temps, on doit être convaincu de l'existence d'une occlusion 
persistante. 

Les heures sont précieuses pour la vie du malade et, malgré toutes 
les répugnances que l'on peut éprouver, Ihésitation n'est pas per- 
mise. C'est à la laparotomie qu'il faudra revenir, en branchant sur 
l'incision première une autre incision qui permettra de pénétrer 
dans labdomen, afin de juger comment se comporte l'intestin. 
C'est à la précocité de l'intervention qu'est dû le succès dans les cas 
de persistance de l'étranglement ou de volvulus de l'intestin. S'il 
s'agit d'une occlusion sine matériel, la simple laparotomie pourra 
être suffisante pour faire cesser le spasme du muscle intestinal; c'est 
ce que nous avons observé dans un de nos cas, où il existait un véri- 
table étranglement, au niveau du sillon. 

B. Accidents tardifs. 

Nous réunissons dans ce chapitre les faits d'occlusion ou d'ob- 
struction intestinale qui se sont produits non pas immédiatement 
après la kélotomie, mais après une période variant de quinze jours 
à plusieurs années, alors que l'on est en droit d'admettre que les 
causes et les accidents d'étranglement ne persistent plus. Cette dis- 
tinction se base non seulement sur l'époque d'apparition des symp- 
tômes, mais aussi sur le caractère des lésions; elles sont toutes 
différentes dans ce dernier cas, et c'est en présence de véritables 
sténoses intestinales que l'on se trouve. 

HISTORIQUE. — L'histoire des sténoses intestinales posther- 
niaires est de date récente. En 1866, Guignard, dans sa thè.se sur les 
rétrécissements cicatriciels de l'intestin, signale le premier cas non 
douteux. En 1881, Xicaise attire l'attention sur une nouvelle variété 
de rétrécissement par adhérence des deux portions d'une anse qui 
avait été comprise dans le sac d'une hernie, étranglée six ans aupa- 
ravant. 

A l'Étranger, un nombre considérable de faits ont été signalés par 
Thompson, Kellock, Bell en Angleterre; par Schullze, Regling, 
Haasler, Gobel, Fushig et Haim, Baisch, en Allemagne. 



106 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

En France, Gouillioud inspire la thèse de Francoz (Lyon, 1899), 
suivie bientôt de nos observations rapportées par Mollard et Bernay, 
de celles de Villard, de Delore, du travail très complet fourni par 
Cotte et Leriche (1905) et de la thèse de Roche (Lyon, 1905). A la 
Société de chirurgie de Paris (1905), un intéressant rapport de Lejars, 
suivi d'une discussion à laquelle ont pris part successivement Berger, 
Terrier, Tuffier, constitue une étude complète de la question. 

ÉTIOLOGIE. — La variété de hernie qui semble sujette à cet 
accident est la hernie inguinale (27 cas); viennent ensuite la hernie 
crurale (8 cas) et la hernie ombilicale (2 cas). La proportion de 
hernies inguinales est frappante, si l'on songe surtout à la fréquence 
beaucoup plus grande de l'étranglement des hernies crurales. Faut-il 
l'attribuer à ce que les résections sont faites plus fréquemment 
dans les hernies crurales? Il ne semble pas, et nous invoquerions plus 
volontiers l'agent même de l'étranglement; le collet du sac, dans les 
hernies inguinales, arrivée faire corps, pour ainsi dire, avec l'intestin, 
et il n'est pas étonnant que celui-ci en garde, pour ainsi dire, 
l'empreinte après sa réduction. 

La durée de l" étranglement semble avoir peu d'importance, car on 
a noté toutes les variétés, depuis quelques heures jusqu'à quelques 
jours. 

Il est difticile de savoir quelle est la part qui revient au mode de 
traitement usité; le taxis doit certainement favoriser la déchirure des 
tuniques intestinales ainsi que toute manœuvre brutale ; mais on a 
cité les mêmes accidents après la réduction spontanée (Baisch) ou 
après une résection (Fushig et Haim). 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE. — Les sténoses 
intestinales postherniaires doivent se comprendre dans le sens le 
plus large, et il faut distinguer les rétrécissements extrinsèques, les 
rétrécissements intrinsèques et les rétrécissements mixtes. 

A. Rétrécissements extrinsèques. — Ils peuvent être tout d'abord le 
résultat de péritonite localisée ; il s'ensuit des adhérences, rétrécis- 
sant le calibre de l'intestin ou modifiant sa direction. Il en résulte 
soit un volvulus véritable (Bell), soit une position vicieuse, soit une 
coudure de deux anses (Nicaise). Parfois une perforation se produit 
à ce niveau, et un abcès survient, créant des signes de suppuration 
en même temps que d'occlusion (Villard). Parfois, on trouve une 
bride mésentérique rattachant l'intestin à la paroi abdominale anté- 
rieure. 

La disposition peut être plus complexe encore ; tel le cas de 
Baisch, dans lequel on trouve 1 mètre et demi d'intestin agglutiné, 
et, au-dessous, une bride épiploïque, tendue au-devant de l'une d'elles 
et allant adhérer au collet du sac. Le fait est encore remarquable, 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. ACCIDENTS CONSECUTIFS. 107 

parce qu'il concerne non une véritable hernie étranglée, mais une 
vieille liernie, qui avait été le siège de multiples poussées inflam- 
matoires antérieures. 

B. Rétrécissements intrinsèques. — Ces rétrécissements occupent la 
paroi même de l'intestin et sont constitués par la rétraction cica- 
tricielle de toutes ses parois. Ils se présentent sous deux formes : le 
type annulaire et le type tabulaire. 

a. Dans le type annulaire, le rétrécissement est en général unique; 
on en a noté souvent deux fTeissier, Gouillioud), qui correspondent 
aux deux extrémités de l'anse primitivement étranglée. Il est étroit; 
on dirait une ligature placée sur l'intestin; à son niveau, la séreuse 
est blanchâtre, dépolie ; 

b. Les rétrécissements tubulaires siègent sur une étendue plus 
grande : 4 centimètres (Fushig); 7 centimètres (Garré). 

Le degré de stricture est variable ; il en est qui admettent l'index 
ou un porte-plume; d'autres ne sont perméables qu'à la sonde. 

L'anse sous-jacente est affaissée, comme atrophiée. L'anse sus- 
jacente est au contraire épaissie, dilatée considérablement sur une 
grande hauteur ; on dirait parfois un véritable estomac. 

On a longtemps admis que ces rétrécissements étaient dus à la 
cicatrisation d'ulcérations de la séreuse, qui soulèveraient peu à peu 
la muqueuse à l'intérieur de l'intestin Velpeau, Palasciano). Avec les 
recherches actuelles, qui ont montré, depuis Nicaise, que les lésions 
de la muqueuse, dans l'étranglement herniaire, étaient les plus pré- 
coces et les plus avancées, on admet aujourd'hui que la sténose 
relève de la cicatrisation des tuniques internes, principalement la 
muqueuse et la musculeuse. On reconnaît toutefois, surtout pour les 
rétrécissements annulaires, la nécessité d'une lésion ou mieux 
d'une striction prolongée de la couche externe, qui devient fibreuse, 
limite ainsi la mobilité de la muqueuse et favorise la nécrose de cette 
dernière (Garré, Schweninger, Schmitt). 

Des expériences ont été réalisées. Garré admet, en particulier pour 
les sténoses tubulaires, la nécessité d'un sphacèle étendu de la 
muqueuse consécutif à la stase veineuse et à l'infiltration sanguine. 
Maas a tenté de les reproduire, en arrêtant la circulation artérielle 
d'une portion de l'intestin, pendant un temps relativement court 
(moins de deux heures), afin d'éviter la gangrène; la muqueuse 
se nécrose alors, et le rétrécissement se produit ultérieurement. 
Schloffer a obtenu l'ulcération et le rétrécissement en sectionnant 
le mésentère très près de l'intestin, sur une longueur de 2 à 5 centi- 
mètres. 

Il semble donc bien admis aujourd'hui qu'un vice de circulation 
est nécessaire pour réaliser une chute de l'épithélium. 

G. Rétrécissements mixtes. — Très souvent, les lésions externes 
coïncident avec des lésions internes, et on a créé une troisième caté- 



108 M. JABOULAY ET M. PATEL. - HERNIES. 

gorie, les rétrécissements mixtes. Toutes les tuniques intestinales 
sont envahies et, tout autour, on relève les traces d'une péritonite 
circonscrite ; le fait était très net dans une de nos observations 
(Jaboulay). La lésion initiale réside-t-elle dans la muqueuse ou dans 
le péritoine; suivant Gobel, les deux mécanismes sont possibles. 

SYMPTOMES. — DébiiL — Les accidents peuvent débuter un 
temps variable après la cure de l'étranglement. Le délai est de 
huit jours dans le cas de Lucas Championnière; de quinze jours, dans 
ceux de Maas, Villard; d'un mois, en général. Mais ce peut être 
beaucoup plus tard : six ans (Delore et Jacoud) ; quatorze ans 
(Baisch). 

Quelques-uns de ces rétrécissements peuvent demeurer complète- 
ment silencieux (Haasler); c'est ce qui explique, ditLejars, pourquoi 
cet accident semble rare, alors que les sténoses au début doivent être 
beaucoup plus fréquentes qu'on ne croit, « Grâce aux propriétés très 
actives de régénération de la muqueuse intestinale et aussi, pourrait- 
on dire, à la facilité d'accommodation secondaire du tube intestinal, 
ces sténoses se modifient, s'élargissent et s'arrangent ultérieurement 
et, tout en restant bien marquées, ne donnent pas lieu à des 
désordres appréciables du fonctionnement de l'intcslin. » 

Chez quelques malades, les accidents surviennent brusquement. 
Chez d'autres, au contraire, se montrent certains symptômes qui 
peuvent laisser supposer des accitlents ultérieurs: c'est tout d'abord 
la diarrhée, survenant trois jours après la kélotomie et persistant 
malgré toute médication. (Jarre et Maas y voient l'indice d'une 
ulcération de la muqueuse. 

C'est également Yenlérorragie, non pas celle qui survient d'une 
façon précoce, mais lentérorragie du sixième jour. L'observation de 
Luksch montre qu'une sténose lui a succédé. 

Quoi qu'il en soit, le début véritable de l'occlusion se fait soit d'une 
façon aiguë, soit d'une façon chronique. 

Période d'état. — L'affection constituée, on a tous les signes de 
l'occlusion aiguë ou de l'obstruction chronique. 

En cas tVoccliision aiguë, c'est le tableau, rapidement aggravé, 
d'une occlusion du grêle, avec les vomissements répétés, le météo- 
risme, la douleur, les tendances syncopales, la faiblesse du pouls, 
l'angoisse respiratoire, la faible quantité des urines. 

Dans Yohstriiction chronique, le malade ne souffre que par inter- 
valles ; ce sont les accès douloureux qui constituent le classique 
syndrome de Kœnig dans les sténoses de l'intestin grêle. L'accès 
survient plusieurs fois par jour, en général, quelques heures après 
le repas. Dès que le malade souffre, on voit se produire sur son 
abdomen un météorisme localisé, indiquant une mise en tension de 
l'anse sous-jacente au rétrécissement. Survient alors le péristallisme 



ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE. ACCIDENTS CONSÉCUTIFS. 109 

plus ou moins étendu et prononcé: la soufïVance atteint son maximum. 
Au bout de quelques minutes, des bruits musicaux se font entendre, 
même à distance, analogues à des miaulements ou aux glou-glou 
d'une bouteille que Ton vide ; le météorisme diminue ; c'est le passage 
des matières au niveau du point rétréci; des selles diarrhéiques 
viennent l'indiquer peu après. 

Le nombre des accès varie ainsi que leur durée, suivant le degré 
de la sténose et surtout le régime du malade. 

Mais l'état devient rapidement grave, en raison du mauvais fonc- 
tionnement de l'intestin et de la dénutrition profonde du sujet. 

L'affection, une fois constituée, ne rétrocède pas; les phénomènes 
d'accommodation ne se produisent pas à cette période, et, si l'on voit 
parfois les crises diminuer d'intensité très brusquement, on devra 
songer qu'ici le spasme n'est pas tout et qu'une lésion définitive en 
est la véritable cause. 

La mort peut donc être considérée comme la terminaison fatale : elle 
se produit parfois par perforation dans le grand péritoine : plus sou- 
vent, ce sont la cachexie progressive avec toutes les maladies, la tuber- 
culose surtout, qui peuvent venir abréger son cours. 

TRAITEMENT. — Existe-t-il un Iraileinent prophy ludique des 
sténoses intestinales? Schultz et Helferichont conseillé l'entéro-anas-j 
tomose préventive; Gobel se montre partisan d'une large entérec 
lomie. Ces indications semblent bien peu précisées. Ce que l'on doit 
redire encore, c'est le danger du taxis, qui ne doit plus être utilisé. 

Au cours dune kélotomie, si Ion est en présence d'un intestin 
douteux, ce n'est pas la crainte d'une sténose problématique qui doit 
entrer en ligne de compte pour imposer telle méthode. Mais, lorsque 
la résection est décidée, pour des raisons toutes différentes, elle devra 
dépasser l'anse étranglée. 

Lorsque la sténose est installée et que son diagnostic est établi, 
l'indication opératoire est formelle. 

Les accidents d'occlusion aiguë sont justiciables de leur thérapeu- 
tique habituelle, sur laquelle nous ne pouvons insister. 

En cas d'occlusion chronique, la conduite varie suivant les lé- 
sions. 

(/. Les sténoses intrinsèques ont été traitées différemment par les 
chirurgiens ; on a eu recours successivement à l'entéroplastie, à l'en- 
téro-anastomose, à l'entérectomie. 

L'entéroplastie esl une méthode simple. Dans un de nos cas et dans 
celui de Baisch, elle a donné de bons résultats. Son emploi cepen- 
dant doit être réservé aux lésions mobiles, peu étendues et peu mar- 
quées; la crainte d'un rétrécissement ultérieur ou de mécomptes pour 
une ligne de sutures, portant un tissu malade, a fait que beaucoup 
d'auteurs rejettent définitivement toute opération plastique. 



110 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

L'entéro-anasto?nose est indiquée si les lésions sont adhérentes ou 
si le malade est trop faible. 

La résection est assurément Topération de choix ; elle ne pourra 
être décidée qu'après la laparotomie et la constatation d'une anse 
mobile, qui s'extériorise facilement. Aujourd'hui, on peut la consi- 
dérer comme bénigne ; l'emploi du bouton anastomotique en diminue 
la durée. L'entérectomiedevra être large, surtout du côté dusegment 
sus-jacent, qui est le siège d'une augmentation d'épaisseur, indice 
d'une inflammation atténuée. Villard a réséqué ainsi 30 centimètres 
d'intestin: Thompson, 43 centimètres. 

En cas de fistule pyostercorale, l'enîérectomie devient une mélhode 
nécessaire, car l'entéro-anastomose est insuffisante, et locclusion 
bilatérale laisse persister une fistule muqueuse permanente. 

Czerny enleva ainsi 80 centimètres d'intestin avec poche stercoralc 
intermédiaire. 

b. Les sténoses extrinsèques peuvent être justiciables de moyens 
plus simples. C'est ainsi que la libération des adhérences a été toujours 
suivie de succès. Mais il faut que l'influence de la bride soit nette- 
ment reconnue ; les décollements prolongés d'intestin, outre qu'ils 
sont dangereux, demeurent sans effet, car les adhérences se re- 
forment. Et, si l'on se trouve en présence d'une lésion étendue et 
complexe, mieux vaut recourir à l'entéro-anastomose ou à la résection, 
si elle est possible. 



II. — ACCIDENTS A RAPPROCHER DE L'ÉTRA\GLEME]\'T 

HERXÏAIRE. 

C'est sous cette dénomination que nous rangerons l'engouement 
et l'inflammation des hernies. 

On désigne sous le nom d'engouement l'accumulation des matières 
et des gaz dans l'intestin hernie, lorsqu'elle devient suffisante pour 
gêner ou pour interrompre la libre circulation des matières et déter- 
miner ainsi une sorte d'abstraction intestinale. 

L'inflammation des hernies n'a pas besoin d'être définie; elle siège 
principalement dans le sac, et, pour cette raison, on lui donne 
souvent aussi le nom de péritonite herniaire. 

Ces deux complications des hernies ont une existence propre; elle 
sont aujourd'hui considérées comme rares: au contraire, à diverses 
reprises, on a tenté de leur faire jouer un rôle dans la pathogénie de 
certains accidents, que l'on attribue maintenant à des variétés par- 
ticulières d'étranglement. Bien que ce débat semble être définitive- 
ment fermé, les discussions qui ont été soulevées sur ce sujet sont 
encore trop près de nous, et la place qu'elles ont occupée dans l'his- 
toire des accidents des hernies est trop grande pour qu'il ne soit pas 



ACCID. A RAPPROCHER DE L'ÉTRANGLEMENT HERN. 111 

inutile de les rappeler ici. Nous le ferons dans un court para- 
graphe, avant d'étudier en eux-mêmes l'engouement et l'inflammation 
des hernies. 

Rapports de l'engouement et de l'inflammation avec l'étrangle- 
ment DES HERNIES. — Lcs accideuts des hernies ne se présentent pas 
toujours sous l'aspect de l'étranglement bien caractérisé; ils revêtent 
parfois des formes moins dramatiques et d'une interprétation plus 
difficile. Voici, par exemple, le fait d'une hernie qui, ordinairement 
facile à réduire, devient un jour douloureuse, augmente un peu de 
volume et oppose quelque résistance à la réduction : cependant, après 
quelques efforts, le malade parvient à la faire rentrer : les douleurs 
cessent, et tout revient dans l'ordre. Il n'est presque pas de hernie, un 
peu grosse et ancienne, qui ne présente dans son histoire quelque 
accident de ce genre. Parfois, l'alerte est plus sérieuse; l'irréductibi- 
lité est devenue complète et ne cède pas même à un taxis méthodique. 
Cependant, si l'on patiente deux ou troisjours, on peut voir la tension 
ainsi que la douleur diminuer et la hernie recouvrer spontanément le 
degré de réductibilité qu'elle avait avant cet accident. Mais la termi- 
naison n'est pas toujours aussi heureuse ; dans d'autres cas impossibles 
à prévoir, on voit, au lieu de cette amélioration, apparaître les vomis- 
sements, l'arrêt complet des matières et des gaz, bref, tous les signes 
d'un étranglement confirmé, et l'opération, faite alors, est parfois 
déjà bien tardive. 

L'observation clinique de ces accidents, dont quelques-uns sont très 
légers, mais qui se relient par une progression insensible à l'étran- 
glement herniaire le plus grave, a été le point de départ de discussions 
très vives. 

Confondus autrefois avec l'étranglement, ils en furent distingués 
pour la première fois par Goursaud (1768), qui leur attribua pour 
cause l'engouement. Mais ce fut surtout Malgaigne qui, en deux 
mémoires (1840 et 1841 j, se fit le défenseur de la qualité de ces compli- 
cations des hernies. Opposant à l'étranglement aigu, franc, ces 
accidents à marche lente, il les décrivit sous le nom de pseudo-étran- 
glements, dépendant d'une cause bien définie : lintlammation ou péri- 
tonite herniaire. Il y avait, dans ces observations, une grande part de 
vérité ; mais le tort de Malgaigne fut d'étendre trop loin sa théorie, 
et surtout d'en tirer des déductions pratiques fort dangereuses. Il 
s'efforça, en effet, de distinguer en clinique les pseudo-étranglements 
des vrais et chercha à faire admettre une thérapeutique différente 
dans les deux cas : tandis que l'étranglement réclamait une interven- 
tion rapide et énergique, l'inflammation commandait, au contraire, 
l'abstention. 

Les faits eurent bientôt jugé la théorie, et ce fut le mérite de Gos- 
selin d'établir, sur ce point délicat, les notions qui nous guident 
aujourd'hui. 



112 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Tout en admettant que rinflammalion peut jouer un certain rôle 
dans la pathogénie de ces accidents, Gosselin établit qu'ils relèvent 
le plus souvent d'étranglements peu serrés, susceptibles tantôt de 
disparaître, tantôt de s'aggraver. Mais il montra surtout, d'une façon 
fort sage, qu'en clinique il est impossible d'établir entre ces faits des 
distinctions suffisamment nettes pour justifier une thérapeutique 
différente, d'où le précepte de considérer comme étranglée toute 
hernie qui détermine des accidentsd'allure menaçante et de la traiter 
comme telle, sans se laisser arrêter par des conceptions patho- 
géniques. 

Cette manière de voir a définitivement prévalu, et on peut même 
dire qu'elle simpose d'une façon plus formelle encore qu'au temps 
de Gosselin, de nos jours où l'intervention devenue inoffensive est 
complétée par la cure radicale. 

Le fait que l'on a vu parfois les symptômes alarmants disparaître 
d'eux-mêmes pourrait tout au plus faire naître quelques hésitations 
lorsqu'il s'agit de malades âgés, porteurs de hernies anciennes et très 
grosses, parce que, dans ces conditions, l'intervention est toujours 
assez laborieuse et présente une certaine gravité. Mais ces hésitations 
ne sauraient aller plus loin que de permettre une expectation de 
courte durée, et il faut poser en principe que le moindre doute est 
une indication formelle d'intervenir. 

Ces règles pratiques étant posées, il faut bien convenir que, en 
théorie, la pathogénie de ces accidents est assez obscure; Gosselin, 
lui-même, disait que l'hypothèse d'un étranglement peu serré ne rend 
pas compte de tout. En réalité, linflammation y joue aussi son rôle; 
son existence est démontrée par les exsudats et les adhérences que 
l'on rencontre presque toujours dans les grosses hernies qui ont 
présenté des accidents ; mais il faut préciser dans quelle mesure elle 
intervient. 

Elle n'est la cause première des accidents que dans quelques cas 
rares et bien définis, que nous allons étudier sous le nom de périto- 
nite herniaire; dans tous les autres cas, elle ne se développe qu'à 
la faveurdes troubles circulatoires créés par l'étranglement : on peut 
la supposer capable d'aggraver ou de compléter un étranglement 
primitivement peu serré, ou incomplet ; mais elle reste au second 
plan, et la notion de l'étranglement domine toujours l'histoire de 
ces accidents, 

A. — Engouement herniaire (1). 
Après avoir été considéré pendant très longtemps comme la cause 

(1) P. Broca, De l'étranglement des hernies. Thèse de Paris (agrégation', 1853. — 
AuDoucET, Tlièse de Paris, 1878. — Martha, Presse mèd. belge, 1888, p. 1i5. — 
GuiLLET, Soc. anal., 1887, p. 460. — Château, Inflammation des kystes saccu- 
laires, 77ièse de Paris, 1900-1901. — Petit, Soc. anat., 1902, p. 3i2. — Nau, Revue 
de gynécologie, 1903, p. 993. 



ACCID. A RAPPROCHER DE L'ÉTRANGLEMENT HERN. 113 
unique des accidents des hernies, l'engouement perdit toute son im- 
portance le jour où Riolan et Franco découvrirent l'étranglement. 
Le travail de Goursaud, dont nous avons parlé page 111, lui rendit 
quelque intérêt; mais cette vogue fut passagère, car Malgaigne puis 
Gosselin montrèrent qu'on ne pouvait pas anatomiquement constater 
son existence dans les accidents qui lui étaient attribués. En 1853, 
P. Broca écrivait : « On désigne sous le nom d'engouement cet état 
particulier des hernies, dans lequel les matières que renferme le tube 
digestif s'accumulent dans l'anse intestinale herniée, de manière à 
y intercepter le passage et à y déterminer des accidents. » Envisagé 
sous cette forme, l'engouement herniaire ne peut pas être nié. 

On connaît aujourd'hui quelques faits bien observés qui démontrent 
l'existence de l'engouement. Nau en a rassemblé récemment 23 cas, 
où tantôt l'engouement a été suivi dans son évolution clinique, tantôt 
les constatations anatomiques ont été suffisantes pour le mettre jus- 
tement en cause. Néanmoins ce sont là des faits très rares. 

On l'a rencontré presque exclusivement dans les hernies du gros 
intestin, Cîecum ou S iliaque (Berger). Nau le note trois fois sur l'in- 
testin grêle, onze fois sur le gros intestin. Dans ces cas, l'accumulation 
dans l'intestin hernie de matières stercorales en abondance, de corps 
étrangers ou môme de lombrics, a pu déterminer une irréductibi- 
lité passagère, cédant à l'action d'un purgatif. C'est plutôt de l'obstruc- 
tion intestinale dans un gros intestin déformé, au niveau duquel la 
circulation des matières est gênée. 

Il est difficile de donner une description clinique : on a insisté sur 
l'indolence de la tumeur herniaire et sur sa consistance anormale, due 
aux corps étrangers renfermés à son intérieur : ces distinctions 
sont bien fragiles. 

Il est plus dangereux de tirer de ces données des indications Ihéra 
peutiques. On ne se repentira jamais d'avoir admis que l'engouement 
évolue cliniquement comme l'étranglement et doit être, par consé- 
quent, traité comme tel, immédiatement (Nau). Tout au plus, la 
notion de l'existence de ces accidents permet-elle de dire que, 
lorsqu'on les soupçonne d'être en cause et qu'il n'existe aucun 
symptôme permettant de penser si peu que ce soit à l'étranglement, 
on sera autorisé à donner un léger purgatif pour tenter de désobs- 
truer l'intestin, dans les cas où, pour une raison quelconque, la cure 
radicale ne paraît pas indiquée. 

B. — Inflammation des hernies. 

L'inflammation des hernies, quoique rare, a une existence anato- 
mique a priori beaucoup mieux définie que celle de l'engouement. 
Elle apparaît très nettement dans les épiplocèles, ainsi que nous le 
verrons plus loin. En ce qui concerne les hernies intestinales propre- 

Chirursrie. XXV. » 



114 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

ment dites, la question est beaucoup plus complexe en raison de la 
multiplicité des causes qui peuvent enflammer l'intestin. La connais- 
sance de faits, de jour en jour plus nombreux, ayant trait à Tappen- 
dicite herniaire, à la salpingite herniaire, a restreint beaucoup le 
cadre des anciennes péritonites herniaires, si bien que Ton peut se 
demander si Ton doit conserver cette dénomination. 

Cependant deux groupes de faits paraissent devoir s'y rapporter. 
Les uns ont une étiologie obscure et banale. On invoque les trau- 
matismes violents, comme un coup (.J.-L. Petit), la contusion produite 
par une balle morte (Velpeau), mais surtout les traumatismes, petits 
et répétés, comme les frottements, les froissements auxquels sont 
sujettes les hernies anciennes, grosses et mal contenues. Enfin 
souvent on ne trouve aucune cause. Pott, Doyen, Laborde, Tédenat, 
Ostermayer, en ont cité des exemples. Il faut alors faire intervenir 
cette sorte de diminution de la résistance à l'infection dont nous avons 
déjà parlé à propos des épiplocèles et qui semble être l'apanage des 
viscères hernies. 

Le second groupe comprend les faits plus nombreux dans lesquels 
on trouve à la péritonite herniaire une cause bien nette ; c'est le plus 
souvent l'intestin qui en est le point de départ. Quelquefois, ce sont 
des corps étrangers qui s'accumulent dans l'anse herniée, l'enflam- 
ment et finissent par la perforer. On en connaît des exemples qui 
sont restés classiques : tels sont les cas de J.-L. Petit, qui retira un 
pied d'alouette de l'intestin d'un rôtisseur; celui de Stocker, qui 
trouva, à l'intérieur d'une hernie, un amas considérable de métacar- 
piens de grenouille. Toutes sortes de corps étrangers, occupant les 
voies digestives, et même des masses considérables de lombrics, 
peuvent déterminer aussi la péritonite herniaire. 

Enfin cette péritonite peut encore survenir par propagation de 
voisinage, soit d'une infection des parois de la hernie à l'occasion 
d'une plaie ou d'une érosion superficielle quelconque, soit de dedans 
en dehors, par extension au sac dune péritonite généralisée, puerpé- 
rale ou autre. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le péritoine pariétal et viscéral 
présente les mêmes lésions, rougeur et dépoli des surfaces, exsudats 
production d'adhérences, etc., que dans une péritonite quelconque 
dont on peut retrouver ici toutes les formes, adhésive, exsudative ou 
suppurée, sans autre particularité que la limitation des accidents au 
sac (Château) et à son contenu. Cette limitation n'est d'ailleurs pas 
toujours suffisante, et on peut voir le grand péritoine se prendre à 
son tour, par voisinage. 

ÉTUDE CLINIQUE. — Nous ne parlerons pas ici de ces accidents des 
grosses hernies auxquels Malgaigne avait donné le nom de péritonile 



HERNIES IRRÉDUCTIBLES. 115 

herniaire, et que l'on s'accorde aujourd'hui à rapporter à un étran- 
glement peu serré. Nous n'admettons ici que les cas rares où Tinflam- 
malion herniaire existe indubitablement seule, et sans que l'étrangle- 
ment puisse être mis en cause, en aucune manière. 

On observe alors surtout des symptômes locaux ayant des carac- 
tères inflammatoires assez marqués. La hernie devient doulom-euse, 
augmente un peu de volume et donne à la palpation une sensation 
d'empâtement, mais sans avoir ni la tension ni l'irréductibilité 
complète qui existent dans l'étranglement. Plus tard, rinflammation 
gagne les couches a voisinant le sac : il se fait de l'œdème, la peau 
rougit, devient chaude, adhérente, et on a un véritable phlegmon qui 
peut aboutir lui-même à la suppuration. 

Les lignes qui précèdent laissent bien peu de choses à dire du dia- 
gnostic de la péritonite herniaire. Lorsqu'elle s'accuse par des carac- 
tères locaux bien nets, en laissant persister le cours des matières et 
des gaz, il n'est pas difficile de la distinguer de l'étranglement her- 
niaire ; si, au contraire, les signes ne sont pas suffisamment caracté- 
risés pour enlever tous les doutes, c'est le bistouri à la main qu'il faut 
trancher le diagnostic. Ce dernier, par contre, peut être très difficile 
entre certaines épiplocèles enflammées et la péritonite d'une entéro- 
épiplocèle, ou bien une appendicite herniaire; mais, comme le trai- 
tement est le même dans les deux cas, il n'y a pas lieu de chercher 
des signes dilTérenliels d'ailleurs bien incertains. 

La conduite à tenir en présence dune péritonite herniaire confir- 
mée ne présente pas de difficultés spéciales. Au début, si les accidents 
sont légers, comme l'intestin reste libre, rien ne presse, et on peut être 
autorisé à attendre, en mettant le malade au repos et à la diète, avec 
application de compresses chaudes ou dune vessie de glace sur la 
hernie. Mais il n'y a aucun avantage à prolonger cette expectation, 
et la conduite rationnelle est évidemment l'ouverture précoce de la 
hernie, suivie du traitement de son contenu d'après les règles qui ont 
été formulées à propos de l'étranglement herniaire et sur lesquelles 
il nous semble inutile de revenir ici. 



m. — HERMES IRRÉDUCTIBLES (I). 

Dans les accidents que nous venons d'étudier, l'irréductibilité se 
rencontre dune façon presque constante et constitue un symptôme 

(1) LiNGEN. St-Petersburcf med. Wochenschr., 1883. — Tuffier, Soc. anat., 
5 nov. 1886. — Boiffin, Thèse de Paris. 1887. — Hartmann, Quelques causes d'irré- 
ductibilité des hernies {France méd., l^rmars 1887, p. 305,. — De Moxtili.e, Her- 
nies adhérentes et leur traitement. Thèse de Paris, 1900-1901. — Tuffier, Soc. de 
chir., 1901. — RoyuE. Réduction en niasse des hernies inguinales non étranglées, 

Thèse de Lyon, 1902-1903. — Vannay, Volvulus herniaire {Lyon méd., i905, 

t. 1, p. 517). 



116 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

de grande valeur; mais elle est en général passagère. On donne plus 
particulièrement le nom de hernies irréductibles ou incoerciblesà celles 
qui, sans causer d'accidents sérieux, sont cependant rebelles aux 
tentatives de réduction, et cela d'une manière permanente et 
définitive. 

L'irréductibilité est l'expression de diverses variations anato- 
miques ; le développement de lésions tuberculeuses ou néoplasiques 
rend en général la hernie irréductible. Mais les deux causes prin- 
cipales qui sont susceptibles de provoquer cet état sont: d'une part, 
le volume extrême de la hernie; d'autre part, l'existence d'adhérences 
limitant les mouvements de son contenu et l'empêchant de rentrer. 

A. — Hernies irréductibles par perte de droit de domicile. 

J.-L. Petit a donné ce nom à des hernies assez volumineuses pour 
contenir une grande quantité d'intestin, de sorte que la cavité péri- 
tonéale, presque complètement vidée de son contenu, se rétrécit et 
devient incapable de le recevoir de nouveau. 

Dans ces cas, l'intestin, mobile et non adhérent, se laisse facilement 
réduire, mais il ressort aussitôt à travers l'anneau très large, ou bien, 
à mesure qu'une certaine étendue d'intestin rentre, une partie cor- 
respondante ressort, et la manœuvre la mieux faite ne donne aucun 
résultat effectif. 

Il peut arriver aussi que la réduction, tout en étant anatomiquo- 
ment possible, provoque des accidents tels qu'elle ne peut être main- 
tenue. Le malade se sent^ gêné, souffre, ressent des coliques, 
présente des troubles digestifs tels que le maintien de la hernie au 
dehors est la condition indispensable d'une situation tolérable. 

En pareil cas, la thérapeutique est im{)uissante : soutenir la 
hernie, exercer sur elle une compression élastique, permettant d'en- 
rayer ses progrès dans la mesure du possible, telle est la seule res- 
source, et elle ne suffit pas à protéger ces malades contre les 
accidents graves dont ils sont menacés. 

B. — Hernies adhérentes. 

Il est conforme à la tradition de décrire dans un même chapitre 
tous les cas où l'irréductibilité est due à une adhérence anormale 
des viscères hernies entreeux ou avec le sac. Cependant nous savons 
depuis Scarpa que ces adhérences ne sont pas toutes de môme 
espèce, et qu'il en existe deux variétés bien dilTérentes : les unes, 
dites inflammatoires^ sont une complication qui peut survenir dans 
toutes les hernies, sans distinction de siège ou de contenu ; les autres, 
au contraire, appelées adhérences charnues naturelles, adhérences par 
glissement, sont particulières aux hernies du gros intestin et résultent 



HERNIES IRRÉDUCTIBLES. — H. ADHÉRENTES. 117 

du mode deproduction même de ces hernies. Nous ne nous occuperons 
ici que des premières, renvoyant, pour l'étude des secondes, aux 
hernies du gros intestin. 

Les adhérences inflammatoires sont connues et étudiées depuis 
fort longtemps, et déjà, au siècle dernier, J.-L. Petit, Arnaud, 
Richter en ont donné des descriptions auxquelles il reste bien peu 
de choses à ajouter. Elles sont d'ailleurs plus rares de nos jours, 
depuis que les perfectionnements apportés à la confection des 
bandages ont rendu le maintien des hernies plus facile et plus 
efficace. 

Ces adhérences se rencontrent en effet presque toujours dans les 
vieilles hernies volumineuses, rebelles aux bandages ou négligées 
depuis longtemps. 

Quelquefois, elles se relient d'une façon bien nette à une péritonite 
herniaire authentique, quelle que soit d'ailleurs l'origine de cette 
dernière. Mais cela est rare et, dans la majorité des cas, l'étiologie 
des adhérences inflammatoires demeure assez obscure. On trouve 
fréquemment dans les antécédents de la hernie un ou plusieurs de 
ces accès d'irréductibilité passagère que nous avons attribués précé- 
demment à des étranglements peu serrés. Il faut admettre alors que 
ces accidents s'accompagnent d'un certain degré d'irritation péri- 
tonéale suffisant pour déterminer la formation d'adhérences. Enfin, 
dans quelques cas, on ne trouve aucune trace d'un accident aigu ou 
subaigu quelconque : on ne peut incriminer que les petits trauma- 
tismes, les frottements, les froissements auxquels sont constamment 
soumises les grosses hernies mal ou non réduites : mais ces causes 
suffisent-elles à expliquer les adhérences nombreuses et étendues 
que Ton trouve dans certaines hernies ? 

La tuberculose, les néoplasmes déterminent parfois dans les her- 
nies des adhérences d'espèce particulière, mais qui peuvent se tra- 
duire en clinique par des accidents analogues à ceux déterminés par 
les adhérences simples. Il suffit de les mentionner ici et de renvoyer 
aux chapitres dans lesquels ces affections sont étudiées à part. 

Mode DE PRODUCTION des adhérences. — Le mode de production des 
adhérences inflammatoires dans le sac herniaire est le même que 
dans toutes les autres séreuses. Il se produit d'abord un exsudât 
fibrineux qui s'étale à la surface du revêtement séreux et colle lune 
à l'autre les surfaces en présence. Puis, suivant un processus histo- 
logique aujourd'hui bien connu, ces lames de fibrine sont envahies 
par des cellules conjonctives et par des vaisseaux jeunes, issus par 
prolifération des éléments de revêtement et des vaisseaux de la 
membrane séreuse sous-jacente. Peu à peu, la fibrine disparaît, et 
il reste à sa place un tissu conjonctif d'abord peu résistant, plus 
tard dense et solide, ayant tous les caractères du tissu fibreux. 

A ces dillerentes étapes correspondent des formes anatomiques 



118 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

différentes, que les anciensavaient déjà bien distinguées. Il suffît d'en 
retenir deux sortes : 

a. Les adhérences fibrineuses, qui se présentent tantôt sous 
la forme de lames pseudo-membraneuses, blanchâtres, étalées à la 
surface de l'intestin, tantôt sous l'apparence d'un revêtement de colle, 
de gélatine ou de glu appliquée à la surface des viscères. En raison 
de leur nature fibrineuse, elles sont passagères, pouvant résorber 
sans laisser de traces, ou bien se transformer en la variété suivante. 

b. Les adhérences vraies, ou conjonctives, sont formées au contraire 
de tissu conjonctif lâche ou modelé et, par conséquent, indéfiniment 
persistantes. Elles seules sont importantes et méritent une descrii)tion 
un peu détaillée. Nous les envisagerons successivement en elles- 
mêmes et daus leurs rapports avec les parties constituantes de la 
hernie. 

Elles sont parfois très courtes, presque virtuelles, consistant sim 
plement dans la fusion intime et complète de deux surfaces acco- 
lées. Ordinairement, leur longueur est assez grande pour qu'elles 
aient une existence réelle; elles ont alors la forme tantôt de brides 
ou de cloisons incomplètes, tantôt, lorsqu'elles s'allongent davan- 
tage, de rubans plus ou moins larges, ou bien de cordages plus ou 
moins volumineux. Leur résistance n'est pas moins variable que 
leur forme et leur longueur : quelquefois assez faibles pour se laisser 
déchirer facilement avec les doigts, elles sont souvent plus résis- 
tantes et ne cèdent qu'au bistouri. Dans les cas anciens, elles 
peuvent acquérir une épaisseur et une dureté assez grande pour 
mériter le nom d'adhérences calleuses que leur donnaient les 
anciens. 

Disposition des adhérences. — Leur disposition dans le sac her- 
niaire n'est réglée par aucune loi ; aussi est-il impossible d'en donner 
une description complète; nous signalerons seulement les particula- 
rités les plus intéressantes. 

Larges et étendues entre deux points opposésdusac, ellespeuvent 
arriver à former des sortes de cloisons; parfois le sac est aussi divisé 
en loges plus ou moins indépendantes, dont les orifices de commu- 
nication peuvent être pour l'intestin un agentde coudure ou d'étran- 
glement. 

Quelquefois, les adhérences ne se limitent pas au sac et au collet; 
elles s'étendent alors dans la cavité abdominale, à une distance ordi- 
nairement assez faible de Vorifice herniaire, et leur présence à ce 
niveau peut être une cause de difficultés au cours de l'opération 
et même d'accidents. 

L'épiploon, souvent atteint d'inflammation chronique, est aussi 
très souvent adhérent; mais ces adhérences, qui le fixent au pour- 
tour du collet ou à un point quelconque du sac, sont ordinairement 
assez faibles pour ne pas constituer une complication opératoire 



HERNIES IRRÉDUCTIBLES. — H. ADHÉRENTES. 119 

véritable. Elles peuvent cependant prendre une grande extension, unir 
intimementrépiploon au sac sur presque toute sa surface et l'amener 
ainsi à former une sorte de second sac dans lequel se trouve renfermé 
l'intestin ' Prescott Hewett). 

Les adhérences intestinales, plus rares, sont beaucoup plus impor- 
tantes. Parfois ce sont des brides en général assez étroites qui les 
unissent soit au sac, directement ou par l'intermédiaire de l'épiploon, 
soit à une anse intestinale voisine. Elles peuvent alors devenir la 
cause de coudures brusques et engendrer des accidents très graves. 
Plus rarement, on trouve une partie assez étendue de l'intestin, 
adhérente au sac d'une façon si intime que la dissection la plus minu- 
tieuse ne peut les séparer et que l'entérectomie devient nécessaire. 

Enfin, dans quelques cas rares, le contenu de la hernie tout entier 
est fusionné en une masse unique dans laquelle l'intestin a perdu son 
individualité et n'est plus représenté que par un système de canaux 
communicants sans paroi distinctes. C'est là ce que J.-L. Petit 
avait appelé \ei hernies marronnées rellesétaient considérées autrefois 
comme une forme très grave à cause de l'altération des parois de l'in- 
testin et de l'impossibilité de les libérer. 

Les modifications de la structure des tuniques intestinales attei- 
gnent rarement un degré aussi avancé ; mais, à un degré moindre, 
elles sont fréquentes, et nous devons en parler ici, bien qu'il soit 
difficile d'établir si leur cause prochaine se trouve dans les adhé- 
rences elles-mêmes ou dans les causes qui ont engendré ces der- 
nières. 

La paroi intestinale est tantôt épaissie, dense, infiltrée par un 
exsudât interstitiel, tantôt au contraire amincie, friable, réduite 
presque à rien, et il semble que cette atrophie porte surtout sur la 
tunique musculeuse. Quelquefois même, on note des modifications 
de calibre: enserré dans un anneau fibreux au niveau du collet, par 
exemple, Tinlestin devient le siège d'un véritable rétrécissement 
capable de provoquer à lui seul des accidents. 

Des altérations du môme ordre, mais limitées à un côté de l'in- 
testin, peuvent se développer au niveau d'une coudure brusque, 
d'une plicature de l'intestin, et rendre la déformation permanente, 
même après la section des brides qui en avaient été la cause pre- 
mière. 

SYMPTOMES. — En raison de leur développement lent, insidieux, 
sans phénomènes aigus d'aucune sorte, les adhérences des hernies 
restent souvent très longtemps méconnues des malades, et il est 
presque toujours impossible de savoir avec précision depuis combien 
de temps une hernie qu'on examine est adhérente. 

L'irréductibilité permanente est leur symptôme le plus saillant ; 
encore ne leur appartient-elle pas en propre, puisqu'il existe d'autres 



120 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

causes d'irréductibilité et que toutes les hernies adhérentes ne sont 
pas forcément irréductibles. Il se peut, en effet, que des adhérences, 
surtout lorsqu'elles atteignent Tintestin grêle, soient assez longues 
pour permettre la rentrée complète de Tintestin, quitte à l'attirer 
ensuite de nouveau au dehors; mais plus souvent la réduction que 
Ton peut obtenir avec quelques efforts est anormale, en ce sens que 
l'intestin emmène le sac avec lui. On a alors sous le doigt une sen- 
sation de vacuité de la région herniaire, assez particulière pour per- 
mettre la reconnaissance facile de celte réduction anormale. 

L'irréductibilité est cependant la règle : elle est rarement com- 
plète ; en général, des manœuvres bien méthodiques arrivent à faire 
diminuer la hernie de volume : on sent l'intestin rentrer en produi- 
sant un gargouillement caractéristique, mais pas absolument con- 
stant, et il reste dans le sac une masse pâteuse, lobulée, parsemée de 
noyaux durs, dans laquelle il est facile de reconnaître le gâteau épi- 
ploïque qui est le siège si fréquent des adhérences. 

A part cette irréductibilité, la hernie ne présente rien de bien spé- 
cial : elle est un peu tendue, molle, n'a rien de la tension des hernies 
enflammées, indolore à la pression. Lorsqu'on l'explore, on trouve 
un anneau large et, à la palpation, des caractères variables suivant 
la proportion d'intestin et d'épiploon quelle renferme. 

Les signes fonctionnels sont très souvent légers, ou même nuls. 
On peut observer cependant une certaine gêne, mal définie, sensa- 
tion de pesanteur et de tiraillement dans le ventre ou dans les reins. 
Parfois, ce sont les troubles digestifs qui dominent: les malades se 
plaignent de coliques, mais la constipation, les vomissements sont 
tout à fait rares, et, dans la majorité des cas, les porteurs de hernies 
adhérentes sont plutôt des infirmes incapables de travailler que de 
véritables malades. 

Accidents des hernies irréductibles. — Au cours de l'évolution 
des hernies irréductibles, il peut survenir des accidentsqui modifient 
leur caractère de bénignité relative. 

a. Ethanglement. — Inflammation. — L'étranglement, soit dans 
sa forme aiguë, soit plutôt dans sa forme lente, l'engouement, la 
péritonite herniaire peuvent survenir dans les hernies adhérentes au 
même titre que dans toutes les autres; elles sont même le siège 
de prédilection de ces accidents subaigus et chroniques, dont nous 
avons rapporté la cause à des étranglements peu serrés. Souvent ils 
ont précédé de longtemps l'apparition des adhérences et ne sont pas 
restés étrangers à la cause qui les a produites ; si, après chaque crise 
d'irréductibilité passagère, la hernie demeure plus grosse et moins 
facile à réduire, c'est en grande partie le résultat de la formation de 
nouvelles adhérences. ]\Iais celles-ci interviennent à leur tour pour 
rendre ces accidents plus fréquents et plus graves. 



HERNIES IRRÉDUCTIBLES. — ACCIDENTS. 121 

b. Etranglements intrasacculaires. — Les adhérences herniaires 
peuvent en outre provoquer des troubles dune espèce particulière : 
ce sont des phénomènes d'étranglement qui se font, non plus au 
niveau du pédicule, mais à l'intérieur même du sac, par un méca- 
nisme tout à fait sem}3lable à celui de l'occlusion intestinale ordi- 
naire, provoquée dans la grande cavité péritonéale par des brides 
ou des adhérences anormales de l'intestin. 

Les variétés de ces étranglements intrasacculaires sont nom- 
breuses : en voici quelques types : 

1° Le mode le plus simple est la conclure brusque de l'intestin, 
retenu fixé par une bride étroite en un point quelconque du sac. 
Hartmann et Lingen en ont signalé des exemples ; nous-mêmes l'avons 
rencontrée une fois dans une grosse hernie ombilicale. L'intestin 
peut encore se couder et s'étrangler en passant sur une bride étroite, 
comme l'ont vu Luther Holden, Berger, soit par l'épiploon tendu et 
fixé par des adhérences (Arnaud, Renoult, Vidal, etc.); 

2° Quelquefois le phénomène est plus complexe : l'intestin, 
rencontrant une bride, s'enroule autour d'elle et finit par faire un 
véritable volvulus. C'est ainsi que Viannay, au cours d'une opération 
pour une hernie inguinale volumineuse, s'accompagnant de tous les 
signes d'étranglement, a pu constater un véritable volvulus herniaire ; 
les anses, voisines du collet, étaient absolument saines, et aucune 
adhérence n'existait dans le sac; 

3° Enfin on peut voir l'étranglement interne résulter de la péné- 
tration de l'intestin à travers un trou anormalement percé dans 
l'épiploon, ou bien dans un orifice formé par le cloisonnement incom- 
plet du sac. Les sacs épiploïques, décrits par Prescott Hewet, 
peuvent aussi étrangler l'intestin qu'ils contiennent. Dans les cas de 
Gillette et de Bryant, l'intestin ne fut pas reconnu et la réduction en 
masse fut suivie de mort. 

Les symptômes de l'étranglement intrasacculaire ne diffèrent en 
rien de ceux de l'étranglement vulgaire, du moins en ce qui concerne 
l'état général et les troubles gastro-intestinaux. Les vomissements, 
l'arrêt complet des matières et des gaz, les coliques, le ballonnement 
du ventre, l'altération rapide de l'état général, tout cela se trouve 
ordinairement réuni. Les accidents peuvent avoir une marche aiguë, 
franche : ils sont parfois insidieux, s'établissant peu à peu sans fra- 
cas, les uns après les autres, et révêtent alors l'aspect des étrangle- 
ments peu serrés à évolution lente, avec lesquels il est presque 
impossible de ne pas les confondre, à cause de la ressemblance très 
grande des symptômes locaux. 

On trouve, en effet, en examinant la hernie, qu'elle présente une 
tension modérée, parfois presque nulle, et qu'elle est peu doulou- 
reuse, la douleur étant uniformément répartie et non localisée au 
niveau du pédicule. 



122 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

L'anneau est large, admet facilement le doigt, et les pressions 
méthodiques permettent souvent une réduction partielle, qui peut 
s'accompagner d'un gargouillement manifeste. Mais cette réduction 
ne peut être maintenue et ne détermine aucun soulagement. 

Ce sont ces particularités, révélées par l'examen local, qui per- 
mettent quelquefois de poser le diagnostic; mais on doit toujours 
le faire avec de grandes réserves, et puis il n'est en aucune manière 
nécessaire au traitement, puisque tout accident ressemblant à 
l'étranglement doit être considéré comme tel, quelle que soit sa 
cause ; l'intervention seule lèvera tous les doutes. 

c. Réduction en masse. — On a signalé aussi des cas plus rares de 
réduction en masse d'une hernie irréductible, notamment dans la 
région inguinale ; Roque, dans sa thèse, à propos d'un fait que nous 
avions observé, en a rassemblé onze analogues. Il arrive que, par des 
manœuvres de réduction journalières, le sac se mobilise sur les plans 
sous-jacents, surtout s'il s'agit de hernies directes : et la hernie 
rentre en totalité (sac et contenu), soit dans la grande cavité péri- 
tonéale, soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. On observe alors 
des phénomènes douloureux, suivis bientôt de signes d'obstruction 
plus ou moins marquée, qui peut aboutir à l'étranglement véritable. 

TRAITEMENT. — Les indications à remplir dans le traitement des 
hernies adhérentes doivent être discutées principalement dans deux 
circonstances, suivant qu'il s'agit d'une irréductibilité simple ou 
qu'elle est compliquée d'accidents. 

Pour le premier cas, on peut dire d'une façon générale que la cure 
radicale est le traitement de choix des hernies adhérentes, et qu'on 
doit la proposer toutes les fois que l'opération n'est pas contrc- 
indiquée par l'âge ou l'état général. Cette conclusion est suffisam- 
ment justifiée par la difficulté qu'on éprouve à maintenir ces hernies 
et par les accidents dont elles peuvent devenir le siège. Il faut 
cependant faire une part assez large aux contre-indications, en raison 
des difficultés que présente l'opération dans les cas de hernies 
A'olumineuses et anciennes, et qui sont susceptibles de lui donner 
une certaine gravité. 

Lorsqu'on s'est décidé pour l'abstention, on peut, si les lésions ne 
sont pas trop invétérées, essayer d'obtenir une diminution de la 
hernie par le repos combiné avec la compression élastique et l'usage 
répété des purgatifs. Les anciens chirurgiens, et, assez près de nous, 
Trélat, recommandaient cette méthode, susceptible de donner 
parfois, à la longue, de bons résultats. 

Dans tous les cas, il faut maintenir h hernie aussi exactement 
que possible, soit avec un bandage à pelote concave, si elle est de 
petit volume, soil ea l'enfermant, si elle est très grosse, dans un 
suspensoir ou dans une sorte de sac en lissu élastique. 



HERNIES IRRÉDUCTIBLES. — H. ADHÉRENTES. 123 

L'existence d'accidents légers est une considération de plus en 
faveur de lintervention; sans doute, on peut compter sur leur dispa- 
rition spontanée, et Tembarras du chirurg^ien est parfois bien grand 
de prendre une décision, si le danger ne semble pas bien proche et 
que Tàge, l'état général ne sont pas des plus favorables ; il faut songer, 
dans ces cas, que la crise, une fois passée, ne tardera pas à se repro- 
duire plus grave, que très vraisemblablement l'intervention que l'on 
voudrait éviter ne tardera pas à s'imposer et qu'elle se fera alors 
dans des conditions encore moins favorables. 

Quant aux accidents graves, est-il nécessaire de répéter encore 
qu'ils sont une indication formelle d'intervenir, quelle que soit d'ad- 
leurs ridée qu'on se fait de leur cause. 

Au cours de l'opération, Texistence des adhérences peut créer des 
difficultés particulières et nécessiter un traitement spécial. 

Lorsque l'épiploon est sain, ce qui est assez rare, ses adhérences 
peuvent, si elles sont minces et faibles, être simplement détachées 
avec les doigts ; mais il est toujours plus prudent de les sectionner 
entre deux ligatures, à cause des vaisseaux qu'elles peuvent renfer- 
mer: la réduction est alors rendue possible. Très souvent, l'épiploon 
adhérent présente, en outre, des altérations d'épiploïte plus ou moins 
accentuée, cjui nécessitent sa résection. Le traitement des adhérences 
passe alors au' second plan, car on a soin de placer les liga- 
tures en chaîne assez haut pour que le moignon soit complètement 

libre. 

Les adhérences intestinales, heureusement beaucoup moins fré- 
quentes, méritent une très grande attention. Lorsqu'elles sont 
récentes, fibrineuses ou celluleuses lâches, on peut encore les 
décoller avec le bout du doigt ou un instrument mousse. 

Les brides, larges ou étroites, sont sectionnées par l'instrument 
tranchant, et leur traitement est encore relativement simple. 

Mais les difficultés se montrent lorsque l'intestin a fusionné sa 
paroi sur une étendue assez grande, soit avec le sac, soit avec une 
anse voisine. Il existe alors des altérations des parois intestinales qui 
sont friables au point que les essais de dissection régulière abou- 
tissent presque fatalement à la perforation. On peut quelquefois 
libérer l'intestin en détachant la portion du sac à laquelle il adhère, 
lorsqu'elle n'est pas trop étendue, et péritoniser ensuite par une 
suture des deux lèvres du sac; cette praticjue, recommandée par 
Tuffier et utilisée par nous, semble à conseiller, si l'on veut éviter 
la formation de zones larges d'adhérences dans l'abdomen. 

Mais, si les adhérences existent sur une large surface, unissant 
ensemble l'intestin, l'épiploon et le sac comme dans les hernies mar- 
ronnées de J.-L. Petit, il ne faut pas s'attarder à ces petits moyens. 
Néi^ligeant toute la partie non réductible de la hernie, on débride 
largement le collet, et on fait, sur l'intestin sain pris à ce niveau, une 



124 M. JABOVLAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

entérectoraie suivie cFentérorrhaphie circulaire, et ou termine en en- 
levant le sac avec tout son contenu. 

Cette conduite hardie paraît justifiée aujourd'hui grâce aux amélio- 
rations de notre technique. 

Cependant il ne faut pas méconnaître que ce sont là des interven- 
tions sérieuses par leur longueur et parTimportance du traumatisme 
que Ton fait; c'est pourquoi, en présence d'une hernie volumineuse 
faisant pressentir des difficultés de cet ordre, le plus sage sera 
souvent de s'abstenir, à moins que des accidents graves ne viennent 
forcer la main du chirurgien. 



IV. — TUBERCULOSE HERMAIRE (1). 

HISTORIQUE.— C'est Cruveilhier qui eulle mérite d'attirer l'alten- 
tion sur la tuberculose herniaire. Dans son Traité cVanalomie patho- 
logique^ en 1862, il a décrit avec soin trois cas de lésions tubercu- 
leuses, greffées sur des hernies abdominales; deux fois, le sac seul 
était recouvert de granulations; une fois, le sac et le mésentère de 
l'anse herniée étaient envahis parles lésions bacillaires. 

En 1871, Hayem, à la Société anatomique de Paris, à propos d'un 
cas de Reverdin, rapporte une nouvelle observation. Brissaud vit, 
quelques années plus tard, un nouveau cas qui figure dans la thèse 
de Hanot (18G3), sur les rapports de la tuberculose et de l'inflam- 
mation. 

Lejars, en 1889, dans un travail sur les néoplasmes herniaires, 
rassemble les cinq observations connues et en ajoute deux autres, 
inédites. 

Jusque-là, les faits sont isolés et peu nombreux; en 1891, Jonnesco 
consacre la première étude d'ensemble sur la question, en se basant 

(1) Chuveilhier, Traité d'anal, palhol., t. IV, Paris, 1862. — Hayem, Soc. anal , 
Paris, 1871. — Phocas, Arch. prov. de chir., 1883. — Largeau, Soc. anal., Paris, 
1888. — Lejars, Néoplasmes herniaires et périhcrniaires {Gaz. des hôp., 1889). — 
Jonnesco, Rev. de chir., 1891. — François, Hydrocèle cong-énilale tuberculeuse, 
Thèse de Lille, 1891. — Bruns, Deilriige zur klin. Chir., 1892, p. 209. — Cachau, 
Kystes du canal de Nuck, Thèse de Paris, 1893. — Renault, Thèse de Bordeaux, 
1894_ — Ott, Inauçf. Disserl., Mïinchen, 1895. — Roth, Inang. Dissert., Tubingen, 
1896. _ Cavazzani, Raiioglilore med., Forli, 1896. — Barozzi, Arch. gén. de 
méd., 1897. — Von Brackel, Sl-Pelershurg med. Wochenschr., 1897. — Petit, 
Tuberculose vaf,'ino-péritonéale de l'enfant (Revue de la tuberculose), 1897. — 
NuRDiN, Tuberculose vagino-péritonéale de l'enfant. Thèse de Paris, 1897. — 
Santucci, Setlimana med. di sperim., Florence, 1897. — Antoneli.i, Rio. venela di 
se. med., 1899. — Albertin, Province méd., 1901. — Andrews, Annals of Sur- 
gery, 1901. — Sacquépée et Mei.lies, Arch. prov. de chir., 1902. — Nicks, Inaug. 
Dissert., Kiel, 1902. — Chavannaz, Journ. méd. de Bordeaux, 1902. — Tauzia, 
Thèse de Bordeaux, 1902. — Abel. Deutsche med. Wochenschr., 1903. — Brin et 
Papin, Arch. méd. d'ANOER, 1903. — Kohler, Inauf/. Disserl., Breslau, 1903. — 
Patel et Lericiie, Lyon méd., t. III, 1904. — Colle et Petit, Épiplocèle tuber- 
culeuse [Écho méd. du Xurd, 1905). — Thoenes, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1905. 
— Cotte (travail d'ensemble , Rev. de gynécol., no^■. et déc. 1906. 



TUBERCULOSE HERNIAIRE. 125 

sur onze observations. Il essaie d'y fournir des conclusions anatomo- 
pathologiques et pathogéniques qui furent discutées et réfutées dès 
l'année suivante dans le travail de Bruns. 

Dans ces dix dernières années, les cas se multiplient et suscitent 
un nombre considérable de travaux. Le sujet a été successivement 
traité par Renault fl894) et Otl (1895) dans leurs thèses, par Ten- 
dericlî (1895) et par Roth (1896) dans leurs mémoires. 

En 1897, Broca inspire le travail de R. Petit, auquel il donne 
15 nouveaux cas, et la thèse de Hardin ; il s'en dégage la notion de 
la fréquence de la tuberculose herniaire chez lenfant. 

En 1899, Antonelli base un important travail sur 80 cas, dont un 
grand nombre d'inédits. Signalons encore, parmi les travaux récents, 
les articles de Justian, de Mitchell (1902), de Sacquépée et Mellies 
(1903), de Lewisohn, les thèses de Jartel (1901), de Nicks (1902), de 
Tauzia (1902), de Kohler (1903) et enfin le mémoire de Cotte, paru 
en 1907, contenant 136 cas non douteux de tuberculose vagino-péri- 
tonéale, et qui constitue assurément le travail le plus important paru 
sur ce sujet; nous lui avons fait de larges emprunts. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions tuberculeuses peuvent 
se localiser sur toutes les parties constituantes de la hernie : le sac 
et son contenu. 

La tuberculose isolée du sac est la plus fréquente chez l'enfant 
(11 cas sur 16 d'après Nurdin). Chez l'adulte, elle constitue l'ex- 
ception, et les cas de Cruveilhier, de Hayem, de Reverdin, ont trait à 
des sacs herniaires déshabités, qui contenaient peut-être un viscère 
malade, qui na pas été vu. 

La tuberculose simultanée du sac et. des viscères est la règle chez 
l'adulte, sauf les exceptions ci-dessus mentionnées. Chez l'enfant, 
Nurdin signale seulement, dans 5 cas sur 16 (observations de Broca), 
la coexistence des deux ordres de lésions, et encore la lésion viscé- 
rale portait sur le testicule. 

On peut donc dire, dans la pratique, que, chez l'enfant, on aura 
alïaire plutôt à une tuberculose du sac ; chez l'adulte, à une tuber- 
culose totale. 

Ces deux formes anatomiques sont admises sans discussion. 

Il n'en est pas de même d'une troisième variété, que Jonnesco a 
le premier décrite, et qui est constituée par une tuberculose isolée des 
viscères. Son existence est loin d'être prouvée, ainsi que le fait 
remarquer Cotte, en signalant les six observations sur lesquelles est 
appuyée sa description. On trouve mentionnées soit des adhérences 
du sac, soit des épaississements partiels de ce dernier, ce qui con- 
stitue un signe certain de la propagation de la tuberculose aux enve- 
loppes de la hernie. Dans d'autres cas, on a vu un ovaire tuberculeux 
(Puech), une trompe tuberculeuse (iMuscatello), un caecum tuber- 



126 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

culeux (Blanc et Tisserand), logés dans un sac herniaire. En somme, 
celle variété parait être très rare, et les cas vraiment certains sont 
ceux dans lesquels on a trouvé un organe tuberculeux dans un sac 
herniaire; il ne s'agit pas, à proprement parler, de tuberculose her- 
niaire, 

Ouoi qu'il en soit, nous décrirons successivement : la tuberculose 
du sac et la tuberculose des viscères. 

A. — Tuberculose du sac herniaire. 

Loccdisation. — On peut voir un envahissement /Jrt/"//e/ ou total 
du sac. 

Envahissement partiel. — On a signalé des tuberculoses limitées du 
collet du sac : tels sont les cas deJonnesco,de Guinon, de Brissaud ; 
dans ces deux derniers cas, il y avait une infiltration tuberculeuse 
confluenle, seulement au collet. Dans celui de Remedi, c'était une 
véritable collerette de granulations. 

.Jonnesco, Mitchell, ont signalé aussi des tuberculoses du fond du 
sac, caractérisées par la présence d'une plaque indurée, grisûtre, 
ovalaire; Faguet a pu faire le diagnostic de lésion tuberculeuse 
seulement par l'examen histologique. 

Mais c'est la tuberculose diffuse qui constitue la règle. Du reste, 
les lésions élémentaires sont les mêmes dans tous les cas. 

On a décrit trois formes: 1° la forme miliaire ; 2° la forme ulcéro- 
caséeuse: 3° la forme fibreuse. 

Ce sont les mêmes que dans la tuberculose péritonéale, ce qui ne 
saurait surprendre, étant doixnée l'origine de la cavité vaginale. 

1° Forme miliaire. — C'est la plus fréquente. On voit, sur la face 
interne du sac, un semis de granulations grises, isolées ou agglo- 
mérées, de consistance plutôt ferme, bien sensible au doigt. 

En général, il y a du liquide à lintérieur; il revêt tous les carac- 
tères du liquide ascitique. Parfois, il apparaît comme le résultat 
d'une exsudation locale; c"est ainsi que Cruveilhier a mentionné un 
véritable kyste sacculaire tuberculeux. Plus souvent, il n'est que 
symptomatique dune ascite péritonéale, et, en appuyant sur l'ab- 
domen, au moment de l'opération, on le voit s'écouler par le collet. 

"2° Forme ulcéro-caséeuse. — Ici, la face interne du sac est recou- 
verte de fausses membranes épaisses, irrégulières, surmontées de 
granulations rassemblées, formant de véritables tubercules, à diffé- 
rents stades de leur évolution. Les lésions viscérales coexistent avec 
de semblables lésions, et il n'est pas rare de voir de véritables abcès 
creusés entre l'intestin et la paroi, ou môme à leur intérieur. 

Il n'est pas rare non plus de voir les lésions affecter un epytanato- 
mique moins franc. A côté des ulcérations,on trouve des granulations 



TUBERCULOSE HERNIAIRE. — LESIONS VISCÉRALES. 127 

plus ou moins nombreuses: dans un cas de Lewisohn, le sac, recou- 
vert de granulations dans toute son étendue, présentait un large pla- 
card tuberculeux à sa partie moyenne. De même, les lésions peuvent 
avoir une tendance fibreuse, à côté de certains points ulcérés et 
caséeux : c'est la forme fibro-caséeiise (Jordan). 

3° Forme fibreuse. — C'est la plus rare. Elle peut se manifester 
deniblée, ou succéder à une forme ascitique ou ulcéro-caséeuse; 
c'est, en somme, la cicatrice de lésions tuberculeuses, c'est un pro- 
cessus de guérison. 

Broca, Sacquépée et Mellies ont vu le sac et l'épiploon adhérents, 
couverts, l'un et l'autre, de nodules fibreux, résistants. Nous avons 
pu observer un cas dans lequel il existait une véritable symphyse 
viscéro-pariétale, sur une grande étendue d'intestin. 

Dans un autre groupe de faits, on voit le sac herniaire transformé 
en une série de loges, affectant la disposition d'une éponge (Hayem), 
ou bien réaliser de véritables kystes sacculaires tuberculeux. 

Ces sacs cicatriciels sont très adhérents aux tissus voisins. Berger 
à dû en laisser une partie autour de la veine fémorale. Nous-mêmes 
avons dû en laisser dilTérentes parties, pour ne pas déchirer les 
vaisseaux du cordon. 

B. — Lésions viscérales. 

Les viscères que renferme le sac sont : l'intestin, l'épiploon, les 
organes génitaux. 

1° Intestin. — On peut voir ici toutes les formes de la tuberculose 
intestinale. Tantôt c'est un semis de granulations petites, que l'on 
retrouve sur le sac. Tantôt ce sont des abcès placés entre les anses 
intestinales, provenant de lésions ulcéro-caséeuses, siégeant dans la 
paroi. Tenderich a vu, dans un cas, se produire une péritonite par 
perforation d'une ulcération. Dans un cas, que nous avonspu observer, 
une fistule pyostercorale était résultée d'une ulcération qui s'était 
perforée et avait amené la formation d'un abcès, ouvert ultérieure- 
ment à l'extérieur. 

La forme fibreuse se voit encore rarement; chez un de nos malades, 
les anses intestinales étaient unies entre elles et à la paroi par des 
adhérences, comme dans certaines formes de péritonite tubercu- 
leuse; il n'y avait que des soudures intestinales, mais non de véri- 
tables rétrécissements. 

'2° Épiploon. — C'est en général chez l'adulte que l'on voit la tuber- 
culose du grand épiploon : chez l'enfant, bien que cet organe n'ait 
pas acquis un grand développement, on l'a trouvé lésé (Roth, Carie). 

On le voitparsemédegranulations fines comme du tapioca. D'autres 
fois, il est kystique et contient un liquide séreux noirâtre (Berger). 
Tantôt il adhère simplement au sac ou est seulement induré. Cotte 



128 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

et Petit Font vu, dans un cas, adhérer de tous côtés au sac et olï'rir 
l'aspect dun véritable lipome. Seul, Texamen histologique vient 
éclaircir sur la nature exacte. 

A rapprocher de Tépiploïte tuberculeuse, le seul cas de tuberculose 
isolée du mésentère de l'anse herniée (J. Cruveilhier). 

S" Organes génitaux. — La tuberculose génitale existe souvent 
avec la tuberculose herniaire. 

Broca a vu une trompe malade chez une petite fille de six ans. 

Muscatelloa vu, dans un sac inguinal, un pyosalpynx tuberculeux: 
Puech, un ovaire tuberculeux. 

Chez l'homme, c'est sur le canal déférent et l'épididyme que l'on 
observe surtout les lésions ; le testicule est pris bien moins souvent. 
On peut voir, dans les cas où le canal vagino-péritonéal a fait ses 
cloisonnements, des formes complexes : c'est ainsi que Broca a vu 
s'échelonner, dans une tumeur scrotale, une hydrocèle, un kyste du 
cordon et, au-dessus, un sac herniaire tuberculeux. 

4" Lésions multiples. — Villard, Mitchell ont signalé des tubercu- 
loses simultanées du testicule, de l'épiploon et de l'intestin. 

Lésions péritonéales. — On n'a pas eu toujours l'occasion de véri- 
fier quel était l'état du péritoine ; le chirurgien place un fil sur le 
collet du sac, sans avoir pu juger de ce qui se passait à l'intérieur de 
l'abdomen. 

Il n'est pas rare de voir s'écouler de l'ascite après l'ouverture du 
sac: parfois, on note des lésions différentes de celles du sac herniaire ; 
telle forme ulcéreuse herniaire concordera avec une forme fibreuse 
péritonéale,et inversement. Disons seulement que les lésions du péri- 
toine sont considérées comme la règle. 

Examen microscopique et bactériologique. — Les lésions 
histologiques de la tuberculose herniaire ne présentent rien qui ne 
rappelle la tuberculose des séreuses. 

La recherche du bacille a donné des résultats variables ; Tscherning, 
Broca l'ont décelé sur des coupes; d'autres n'ont pu le reconnaître. 

L'inoculation, dans des cas certains, a toujours été suivie de 
succès (Colzi, Broca). 

ÉTIOLOGIE. — a. Fréquence. — La tuberculose herniaire a été 
longtemps considérée comme rare ; aujourd'hui, les faits sont plus 
nombreux, soit qu'ils soient mieux connus, soit que le plus grand 
nombre de kélotomies aient permis de ne pas laisser inaperçus des 
faits qui auraient été méconnus. De plus, la tuberculose herniaire 
peut passer inaperçue au cours de l'opération, et, souvent, l'examen 
microscopique est nécessaire pour être fixé sur la nature du cas 
observé. Il ressort de toutes ces considérations que la fréquence de 
la tuberculose herniaire est difficile à établir. 

Vélo, sur 800 cures radicales, a rencontré 8 cas de tuberculose ; 



TUBERCULOSE HERNIAIRE. 129 

Sordina, 5 lois sur 500 ; Remedi. 4 fois sur 338 ; Cavazzani, 4 fois sur 
1000. En France, Broca, sur les 900 cures radicales qu'il avait faites 
en 1897, dans sa clinique infantile, avait relevé 15 observations. 

b. Age. — A la suitede Jonnesco,onavaitadmisrexistencepresque 
unique chez le vieillard de la tuberculose herniaire. Rien nest plus 
erroné. Sur 121 observations, Cotte donne les chiffres suivants: 

Avant 10 ans 46 cas. 

De 10 à 20 ans 22 — 

De 20 à 40 ans 31 — 

Au-dessus de 40 ans 22 

Ce qui montre la fréquence plus grande dans la première moitié 
de la vie. 

c Sexe. — Le nombre d'hommes atteints est trois fois plus grand 
que celui des femmes (101 cas pour 30) : cette prédominance peut 
s'expliquer par la plus grande fréquence de la hernie chez Ihomme : 

d. Siège de la hernie. — On a dressé le tableau suivant (Cotte) : 

Hernies inguinales 87 fois. 

— crurales H 

— ombilicales 3 

Seize foison a noté une hernie inguinale double; une fois, une 
hernie crurale bilatérale (Tscherning ; une fois, une hernie inguinale 
droite et une hernie crurale gauche. 

e. Age de la hernie. — Il est difficile de s'entendre sur l'âge d'une 
hernie ; le sac existe le plus souvent bien avant quelle ne se montre, 
et il se peut que la douleur, indice dune inflammation tuberculeuse, 
ait rendu apparente une lésion, jusque-là méconnue. Ouoi qu'il en 
soit, on peut voir des hernies récentes se tuberculiser aussi bien que 
de vieilles hernies. 

f. Caractères de la hernie. — Jonnesco attribuait une grosse im- 
portance au volume, à l'irréductibilité de la hernie et au port anté- 
rieur dun bandage. Maintenant que nous possédons des faits plus 
nombreux, ces considérations méritent de ne plus entrer en ligne de 
compte. 

g. État antérieur du sujet. — 11 est plus important de savoir si la 
tuberculose herniaire peut se développer sur un sujet, tuberculeux 
ou non; beaucoup d'observations sont incomplètes à ce sujet. Les 
antécédents personnels, relevés dans quarante-huit cas, montrent 
que trente-deux fois le malade avait eu des manifestations bacillaires 
(lésions pulmonaires, lésions péritonéales . Quelquefois la tubercu- 
lose testiculaire et épidydimaire a paru précéder l'envahissement 
de la hernie. 

PATHOGÉNIE. — On pourrait discuter, au sujet de la tuberculose 
herniaire, le mode de pénétration de bacille, soit par voie intestinale, 
Chirurgie. XXV. '^ 



130 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

soit par voie lymphatique ou sanguine, soit par propagation; ce sont 
là des questions d'ordre général, qui trouvent leur place au sujet de 
la tuberculose intestinale. 

Une seule question mérite de nous retenir : c'est de savoir s'il faut 
admettre une lésion primitive, ou bien une lésion secondaire à une 
bacillose intestinale ou péritonéale. Les deux théories ont eu leurs 
défenseurs. 

La tuberculose herniaire est-elle primitive ? — On a admis cette 
idée à la suite des travaux de Lejars et de Jonnesco. Ce dernier 
auteur surtout a étudié avec soin les caractères de la hernie, qui 
devenait un terrain propice au développement du bacille. 

Pour lui, toute la hernie est, pour ainsi dire, dans un état de 
moindre résistance par rapport au reste de l'intestin. 

Le sac constitue un point déclive, lieu délection pour la localisation 
d'une infection quelconque, ainsi que l'a montré Rindfleisch. L'intestin 
hernie est plus ou moins resserré, étranglé : sa circulation est peu 
intense; les bacilles s'y arrêtent comme ils le font au sommet du 
poumon. De plus, les traumatismes répétés, l'inflammation causée 
par le port d'un bandage constituent autant de causes qui contribuent, 
chez un sujet en puissance de tuberculose, à localiser linfection. 

Et Jonnesco arrive à conclure que, même en cas de lésions conco- 
mitantes du côté du péritoine, ces dernières sont secondaires à la 
tuberculose herniaire. 

La tuberculose herniaire est secondaire. — Dès 1892, Bruns, au 
contraire de Jonnesco, considérait la tuberculose herniaire comme 
l'expression d'une péritonite tuberculeuse, surtout lorsque les lésions 
péritonéales existaient en même temps. La plupart des auteurs ont 
souscrit à ces conclusions. Cependant il est des cas non douteux dans 
lesquels la lésion herniaire parait bien exister seule, autant qu'on 
puisse le dire lorsque l'on fait la simple cure radicale; dans un de 
nos cas, la tuberculose herniaire semblait être unique ; il est vrai 
qu'elle était fibreuse, par conséquent en voie de rétrocession ; mais 
le malade, à aucun moment, ne semble avoir eu de bacillose périto- 
néale. Des cas semblables sont signalés par Tscherning, Phocas, 
Jordan, Cotte, etc. 

Le plus souvent cependant, la tuberculose péritonéale existe, et elle 
précède la localisation sur la hernie ; d'autres fois, le malade a présenté 
des manifestations différentes au niveau du poumon ou du larynx. 

A côté de ces faits, on a signalé tout dernièrement une relation 
entre la tuberculose génitale et la tuberculose herniaire ; il s'agirait 
d'une véritable infection par propagation ; différentes constatations 
permettent de l'admettre. 

Comme résumé, nous pouvons dire : 

1° La tuberculose herniaire, primitive, en tant que manifestation 
isolée de tuberculose, existe, mais rarement; 



TUBERCULOSE HERNIAIRE. 131 

•2° Le plus souvent 70 p. 100 , elle n'est que l'expression d'une 
tuberculose du péritoine : 

3° Dans quelques cas, elle paraît succéder à des lésions génitales 
tuberculeuses. 

SYMPTOMES. — Lorsque le bacille de Koch envahit une hernie, 
un certain nombre de signes locaux viennent se surajouter aux 
symptômes habituels. 

A. Symptômes communs. — Ils consistent essentiellement en l'ap- 
parition de douleurs et en modifications physiques du côté de la 
tumeur ; ce sont ces signes nouveaux que nous allons décrire. 

a. Phénomènes douloureux. — Dans un grand nombre de cas, la 
douleur a attiré l'attention sur une hernie insoupçonnée jusque-là. 
Son intensité est variable : légère ou intolérable, continue ou inter- 
mittente. Elle siège souvent au niveau de la hernie même ; mais il 
n'est pas rare de voir de véritables coliques, partant d'une région 
herniaire, pour s'irradier dans tout l'abdomen. Parfois, les douleurs 
sont exclusivement abdominales (Bruns, Broca). 

b. Modifications physiques. — Elles accompagnent presque toujours 
les phénomènes douloureux. La hernie augmente de volume et change 
de consistance. On peut constater, par la palpation, la formation d'ir- 
régularités, ou la production de véritables tumeurs. Ailleurs, on voit 
apparaître une masse volumineuse, présentant l'apparence d'un 
troisième testicule; ces tumeurs supplémentaires peuvent en imposer 
pour une épiplocèle adhérente, un kyste du cordon. 

L' irréductibitifë accompagne la péritonite herniaire tuberculeuse. 
On avait cru pouvoir dilîérencier la tuberculose du cancer herniaire, 
suivant que l'irréductibilité était totale ou partielle (Jonnesco) ; en 
réalité, elle peut alTecter tous les degrés. 

On a signalé aussi la présence de liquide dans le sac ; c'est surtout 
chez l'enfant, dans l'hydrocèle congénitale tuberculeuse, quece signe 
acquiert de la valeur. 

c. Signes généraux. — Il est de règle, on peut le dire, de constater 
des troubles de l'état général (perte de l'appétit, sueurs nocturnes, 
température vespérale) ; il faudra souvent les rechercher : mais leur 
constatation sera d'un précieux secours. 

Ce sont là les signes qui caractérisent la tuberculose herniaire; ils 
peuvent se rencontrer dans tous les cas, avec des degrés différents 
peut-être, ce qui n'est pas suffisant pourétayer, d'après ces données, 
des variétés cliniques. 

Il est d'usage, encore aujourd'hui, à la suite de Jonnesco, de décrire 
trois formes de tuberculose herniaire: la forme latente, \a forme dou- 
loureuse, la forme inflammatoire aiguë ou chronique;. 

La première de ces formes n'a pas d'histoire clinique, c'est une 
trouvaille opératoire. Quant aux deux autres, leur séparation parait 



132 M. JABOLLAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

arbitraire, car il est difficile de reconnaître la part qui revient à lin- 
flammation simple dans la production des douleurs. 

C'est plutôt daprès la distribution des lésions tuberculeuses que 
Ion peut avoir des modilications ou des aspects un peu spéciaux, et 
à ce point de vue on peut distinguer un certain nombre de formes 
cliniques. 

B. Formes CLiMOUES. — Elles sont au nombre de Irois : la tubercu- 
lose hernio-péritonéale, la tuberculose hernio-testiculaii-e, l'hijdrocèle 
congénitale tuberculeuse. 

a. Tuberculose hernio-péritonéale. — Ici, ce sont des symptômes 
de tuberculose péritonéale qui fixeront laltention ; cest en général 
la présence d'une asciteque Ion reconnaîtra, ou bien des troubles de 
circulation intestinale, indice de lésions fibreuses péri-intestinales. 
La hernie peut contenir une petite quantité de liquide, qui se réduit 
dans fabdomen. Si la tuberculose est fibro-caséeuse, ou ulcéro-ca- 
séeuse, on note des changements dans la consistance du sac et une 
irréductibilité plus ou moins grande. Ces malades sont en général 
des tuberculeux généraux. 

b. Tuberculose hernio-testiculaire. — Celle-ci peut être simple ou 
associée à la tuberculose péritonéale, ce qui s'explique bien par la 
persistance possible du canal vagino-péritonéal. Cliniquement, rien 
ne vient caractériser cette forme dune façon absolue, sinon la pré- 
sence plus fréquente de plaques indurées et de petits abcès, souvent 
en rapport avec un foyer épididymaire. Dans l'observation de Bruns, 
la tumeur présentait, à sa partie inférieure, un abcès qui contenait un 
pus véritablement caséeux. 

Lorsque la hernie est isolée du testicule, les signes de tuberculose 
génitale, que Ton reconnaîtra toujours, attireront l'attention sur la 
douleur ou firréductibilité de la hernie. 

c. Hydrocèle congénitale tuberculeuse. — Celte variété a été bien 
étudiée par Phocas, en ISUl, et reprise par Jartel, en 1901. Tantôt 
elle n'est, manifestement, que l'expression d'une tuberculose géné- 
ralisée du péritoine. Tantôt elle ne paraît être qu'une affection locale, 
se présentant avec tous les caractères d'une hydrocèle vulgaire 
(transparence, fluctuation). Ce sont ces derniers cas qui ont donné 
lieu à de nombreuses discussions d'ordre pathogénique, qui trouvent 
mieux leur place dans la question des hydrocèles congénitales. Rap- 
pelons cependant que, depuis les travaux de V'erneuil et de J.-L. 
Faure, on admet l'origine péritonéale du liquide de l'hydrocèle. Dire 
qu'il s'agit, dans tous les cas, de péritonite tuberculeuse, la chose est 
exagérée; mais, dans la majorité des faits, il est difficile d'admettre 
une origine et une nature différentes. 

C. Évolution et complications. — Dans une hernie, de même qu'au 
niveau de l'intestin ou du péritoine, la guérison peut survenir, c'est-à- 
dire le passage à l'état scléreux, qui demeure comme la cicatrice 



TUBERCULOSE HERNIAIRE. 133 

de la lésion antérieure. Il est permis de supposer que nombre de 
vieilles adhérences, trouvées à lintérieur des sacs herniaires, au 
cours des cures radicales, ne sont que des reliquats dune tuberculose 
ancienne. 

Mais, à côté de ces cas, on peut voir survenir : 

a. Des complicalions générales, tuberculoses pulmonaire, méningée 
ou autres, qui noiïrent ici rien de particulier et qui coïncident avec 
des lésions ulcéreuses ; 

b. Des complications locales, caractérisées par une péritonite 
herniaire tuberculeuse, qui l'ait partie, étant donnée sa fréquence, de la 
symptomatologie de lafTection. On a signalé de véritables phéno- 
mènes à' étranglement (Lejars, TendericTi, Ott, Santucci). 

Mentionnons encore la fistule pgostercorale. dont nous avons pu 
observer un cas mortel, et qui portait sur deux anses grêles, réduites 
peu auparavant. 

D. Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose herniaire ne 
présente pas les mêmes difficultés dans tous les cas. 

Il est certain que des lésions généralisées feront volontiers penser 
à des accidents de cet ordre, du côté dune hernie qui devient dou- 
loureuse ou accidentelle. 

Lorsque les lésions locales existent seules, c'est par un interroga- 
toire minutieux des antécédents, c'est par la recherche attentive des 
modifications locales que Ton pourra arriver à quelque probabilité. 
Rappelons la constatation de noyaux indurés dans le sac herniaire, 
la présence de phénomènes généraux et de douleurs abdominales. 

Il ne faut pas, d'ailleurs, se faire illusion sur les difficultés que l'on 
trouvera dans la majorité des cas : lépiploïte inflammatoire, la péri- 
tonite herniaire simple, les tumeurs herniaires, bénignes ou malignes, 
se caractérisent par des phénomènes à peu près identiques. A propos 
de chacune de ces complications, nous avons essayé de donner un 
certain nombre de signes différentiels, mais aucun nest absolu. 
Néanmoins, aujourd'hui, connaissant la plus grande fréquence de la 
tuberculose, on devra, en présence de cas paraissant douteux, sinon 
l'affirmer, tout au moins y songer, au moment de la cure radicale. 

TRAITEMENT. — Il n'existe guère qu'une contre-indication au 
traitement opératoire de la tuberculose herniaire : ce sont les cas 
dans lesquels le malade est un tuberculeux généralisé, et encore les 
accidents d'étranglement pourront venir forcer la main. 

En dehors de ces circonstances exceptionnelles, il faudra avoir 
recours au traitement chirurgical, pour établir ou confirmer un dia- 
gnostic et pour essayer d'obtenir la guérison. 

La cure radicale clans la tuberculose herniaire. — La cure radicale 
est l'opération que l'on se propose de faire. Souvent elle ne dilTère 
pas de celle d'une hernie ordinaire i80 fois sur 121 cas, d'après Cotte ». 



134 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Mais elle doit toujours être exécutée très prudemment, en raison des 
difficultés qui peuvent surgir à tous moments. 

La dissection du sac peut être très délicate, en raison de ses adhé- 
rences ; tel le cas de Berger, qui dut en laisser une partie, tenant à la 
veine fémorale: tel celui de Broca, qui ne put séparer le canal 
déférent et dut se résoudre à une castration. 

U ouvert lire du sac doit être pratiquée très prudemment, en un point 
supposé libre, en raison des adhérences toujours possibles avec 
Tintestin. 

En présence du contenu herniaire^ la conduite a varié suivant les 
cas. La réintégration pure et simple a été faite le plus souvent. 
On dut parfois réséquer lépiploon 10 cas), réséquer l'intestin 
hernie. Cinq fois, on enleva le testicule en même temps que Tépi- 
ploon. 

Autant que possible, on devra réaliser des opérations économiques, 
en raison de l'évolution souvent bénigne des lésions tuberculeuses, 
mises au contact de l'air; on devra détacher l'intestin adhérent, en 
ayant soin de péritoniser en cas de pertes de substance, ou en laissant 
même une partie adhérente du sac, que lonaura soin de suturer par 
ses bords cruentués. Quanta Tépiploon, on peut dire que sa résection 
ne doit être conseillée que si les lésions sont très localisées, ou si les 
adhérences avec le sac sont trop résistantes. 

Tuberculose herniaire et tuberculose péritonéale. — Lorsque 
ces deux lésions coexistent d'une façon évidente, comment les traiter? 
En général, on s'est contenté de prolonger l'incision jusque dans la 
cavité péritonéale, de faire une hernio-laparotomie, qui a maintes fois 
suffi, surtout dans la forme ascitique; cependant François et de 
Tricomi durent faire une laparotomie secondaire dans des cas de 
récidive. C'est également lalaparotomie, combinée à une herniotomie, 
que firent Sordina, Carie, Villard. Il est difficile de formuler des 
règles fixes, étant donnés les bons résultats qu'ont fournis ces inter- 
ventions. 

La simple cure radicale possède à son actif un grand nombre de 
guérisons : c'est à la laparotomie, plutôt qu'à la hernio-laparotomie, 
qui traumatise trop la paroi, que nous donnerons la préférence. 

RÉSULTATS. — Le résultat immédiat est bon, sauf quelques accidents 
survenus, surtout pour des phénomènes d'étranglement: on a vu 
également la cicatrisation un peu lente à se produire et de véritables 
fistules cutanées se former. 

Les résultats éloignés sont surtout placés sous la dépendance des 
accidents tuberculeux existant déjà ou pouvant se produire dans la 
suite. Les lésions péritonéales ont continué quelquefois leur évolution, 
mais rarement. Plus souvent, ce sont des manifestations différentes 
qui sont mortelles. On a vu se produire, chez certains sujets, d'autres 
foyers tuberculeux (abcès froids, pleurésie) qui guérirent. 



TUMEURS HERNIAIRES. 135 

A côté de ces faits, il en est d'autres où la guérison paraît définitive; 
des observations nombreuses, datant de plus de cinq ans, sont là 
pour le prouver. 

V. — TUMEURS HERMAIRES (1). 

Ce titre doit être compris avec une signification beaucoup plus 
clinique qu'anatomique : en etTet, plusieurs des lésions que nous 
aurons à décrire ne sont pas des néoplasmes au sens vrai du mot ; 
on a même fait jusqu'ici rentrer dans ce chapitre la tuberculose, à 
laquelle nous avons réservé une place à part. 

Lejars, qui a fait une bonne étude d'ensemble de ces tumeurs, les 
a divisées en trois groupes, suivant qu'elles ont pour siège le contenu 
du sac, le sac lui-même ou les tissus voisins. 

\° Tumeurs întrasacculaires. — a. Intestin. — Les tumeurs 
malignes peuvent sans doute se développer dans Tintestin hernie 
comme dans le reste du tube digestif. Cependant on n'en connaît 
que des observations peu nombreuses, et l'on trouve cités partout 
les faits peu caractéristiques d'Arnaud, décrits avec les adhérences 
spongieuses, ceux de Teissier, ChaufTard. Le Fort a rapporté le cas 
d'un fibro-sarcome de l'intestin grêle, et Raoult celui d'une carcinose 
généralisée à l'intestin et à l'épiploon, étendue à l'intérieur d'une 
hernie. On connaît la tendance qu'ont les tumeurs malignes de l'in- 
testin, notamment celles du gros intestin, à tomber à l'intérieur de 
l'abdomen suivant le sens de la pesanteur: il n'y a donc rien de sur- 
prenant de les rencontrer dans les sacs herniaires. 

On a trouvé aussi des tumeurs bénignes : tel est le polype intestinal 
rapporté par Sonnenburg. Tels sont aussi les kystes développés aux 
dépens d'un diverticule intestinal (Wôlfler), de l'appendice vermi- 
forme (Bennett . Nové-Josserand rapporte un cas où l'appendice 
présentait une tumeur du volume d'une grosse noix, que l'examen his- 
tologique a montrée constituée par un lipome sous-muqueux. Nous- 
mêmes venons d'observer tout récemment un cancer de la pointe d'un 
appendice hernie. 

b. L'ÉPIPLOON est, plus souvent que le tube digestif, le siège des 
néoplasmes herniaires. Codet, Cannuet l'ont vu envahi secondaire- 
ment à la suite d'un cancer abdominal (utérus et estomac) ; dans un 
cas de Le Dentu, la néoplasie était primitive. 

On connaît quelques faits de lipome faisant une tumeur distincte ; 
tel est celui présenté par Delagenière. 

(1) Hartmann, France méd., 18S8. — Delagemère, Soc. anal., 1888. — Lejars, 
Néoplasmes herniaires et périherniaircs [Gaz. des hop., 18S9). — Nové-Josserand, 
Lyon méd.. 1891. — Raovi.t, Soc. anat., 1892, p. 304. — Mauclaire, Soc. anat., 
1900, p. 8;i2. — Ghos-Devard. Étude sur la carcinose herniaire, Thèse de Paris, 
1902-1903. — Patei-, Cancer dun aj-pendice hernie (Soc. des se. méd., juin 1907], 
et EscoFFiER, Thèse de Lyon, 1906-1007. 



136 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

On décrit, à côté de ces faits, Thypertrophie lipomateuse diffuse 
de Tépiploon hernie, hypertrophie qui peut atteindre aussi les appen- 
dices graisseux du gros intestin et devenir une cause d'irréductibilité 
(Hartmann): mais il est difficile de considérer cette lésion comme ren- 
trant dans le groupe des tumeurs. Les poussées d'épiploïte chro- 
nique répétées modifient Tépiploon hernie, qui devient bosselé, dur, 
squirreux et d'aspect lardacé, si bien que Texamen histologique seul 
peut renseigner sur la nature exacte de cette production (Lucas 
Championnière). 

Il en est de même des tumeurs liquides. En dehors de quelques 
exemples de kystes hydatiques (Elliot Smith, Kolowki), on a décrit 
comme kystes des lésions que Ton s'accorde à considérer comme 
étant le résultat de la péritonite herniaire, qui a uni les replis de 
lépiploon et formé aussi des cavités pleines de liquide. 

c. Autres organes. — On a cité quelques cas de tumeurs du mésen- 
tère [adénopathie (Arnaud), kyste (Morton)]. Gros-Devard rapportait 
tout récemment un cas (Ouénu) de tumeur du wc'so-cd/on hernie ; 
la tumeur plongeait en outre à l'intérieur de l'abdomen; lexamen 
histologique montra qu'il s'agissait d'un fibro-sarcome. 

Enfin des organes, accidentellement contenus dans le sac, peuvent 
y devenir le siège de néoplasmes. On connaît la dégénérescence assez 
fréquente du testicule en ectopie ; l'ovaire a été trouvé quelquefois 
kystique (5 cas de Englisch) ; dans un de nos cas (Voy. Hernies de 
r ovaire), \si dégénérescence kystique était bilatérale et coïncidait avec 
une atrophie des organes génitaux externes. 

On a même rencontré dans des hernies l'utérus gravide ou cancé- 
reux (Schmidt, 1884). 

2" Tumeurs sacculaircs. — On ne connaît que deux observations 
denéoplasie maligne développée primitivement dans le sac : elles sont 
dues à Samuel Lewis et à Munaron. 

Par contre, les altérations secondaires du sac sont l'accompagne- 
ment habituel des tumeurs intrasacculaires. On les rencontre aussi 
dans les cas de carcinose péritonéale secondaire à un néoplasme abdo- 
minal (Mauclaire) ; le sac ne fait que participer aux lésions de la 
séreuse. Mauclaire a signalé également un cas d'épithélioma du fond 
d'un sac herniaire inguinal paratesticulaire ; bien qu'aucun néoplasme 
abdominal n'ait été rencontré, l'auteur admet qu'il s'agit là dune 
production secondaire. 

Mentionnons aussi, à titre de curiosité, le développement possible 
d'une grossesse extra-utérine, dont un exemple a été rapporté par 
Léger de Gossey. 

Enfin on peut encore citer à cette place les kystes sacculaires, dont 
M. Duplay a bien étudié la constitution et le mode de production. 
Ils résultent de l'accumulation d'un liquide séreux dans un sac 
déshabité et n'ayant plus de communication avec la cavité périto- 



TUMEURS HERNIAIRES. 137 

néale. Tantôt cette petite tumeur existe seule, tantôt, une nouvelle 
hernie s"élant produite en arrière, le kyste sacculaire sétale au-devant 
d'elle, comme une bourse séreuse. 

3° Tumeurs extrasacculaires. — Bien que ne faisant pas 
partie de la hernie à proprement parler, elles s y rattachent cepen- 
dant par leur origine et par les rapports qu'elles atïectent avec 
le sac. 

Ce sont dabord des collections séreuses dont la plupart sont des 
kystes sacculaires, ou bien, à la région inguinale, des accumulations 
de liquide dans les restes du conduit péritonéo-vaginal, ou bien 
encore de simples hygromas dus à la pression du bandage. Leur 
paroi est plus ou moins infiltrée de graisse : leur contenu est un 
liquide séreux, parfois accidentellement hématique ou purulent. 

Ce sont ensuite les lipomes herniaires, constitués par une masse, 
ordinairement petite, de graisse, à l'intérieur de laquelle on trouve un 
rudiment de sac. Il semble prouvé que ces tumeurs peuvent bien, 
comme le pensait A. Paré, résulter de la transformation en tissu 
adipeux de la paroi dun sac déshabité ; mais telle nest pas leur 
cause la plus habituelle. Les constatations, faites au cours des opéra- 
tions de cure radicale, et en particulier les recherches de ^L Terrier, 
ont montré que ces lipomes, loin de succéder aux hernies, se trouvent 
au contraire souvent à leur origine : c'est la graisse dont ils sont 
formés qui écarte les faisceaux fibreux, attire au dehors le péritoine 
et constitue ainsi une des causes de la production de la hernie. 
Récemment. M. Lucas-Championnière a de nouveau insisté sur ce 
rôle pathogène de la graisse sous-péritonéale et du lipome herniaire. 

SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC. — Il est impossible de tracer un 
tableau clinique tant soit peu exact de tumeurs aussi disparates, dont 
la plupart sont des trouvailles, intéressantes seulement par leur rareté. 

Nous dirons seulement que les iumeurs intrasacculaires se pré- 
sentent sous la forme de tumeurs nettement délimitables, paraissant 
surajoutées à la hernie, dont elles altèrent la forme, et demeurant au 
dehors, après la réduction. La fluctuation, la transparence caracté- 
risent les kystes : mais, d'une manière générale, le diagnostic est surtout 
intéressant à faire avec les autres tumeurs, qui peuvent siéger dans 
une région donnée : il ne saurait donc pas être abordé ici. 

Les tumeurs extrasacculaires sont habituellement une cause d'irré- 
ductibilité partielle, soit par leur volume, soit par les adhérences 
dont elles s'entourent. 

Elles sont parfois perceptibles à la palpalion. mais il est facile 
de les confondre avec les noyaux durs et irréguliers de l'épiploon 
enflammé. 

Parfois elles s'accompagnent de phénomènes douloui'eux, ou 
d'accidents d'étranglement interne : tel est surtout le cas du cancer, 



138 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

qui peut se présenter ainsi sous une forme ressemblant à la tuber- 
colose herniaire. Mais il n'est guère possible d'esquisser un diagnostic 
difTérentiel entre ces deux affections, Tune et l'autre rares et encore 
incomplètement étudiées. 

Il est difficile de tenter un diagnostic précis des tumeurs herniaires. 
L'hypertrophie graisseuse de l'épiploon se caractérisera par l'absence 
de douleurs, la connaissance d'une épiplocèle antérieure. La tubercu- 
lose herniaire, confondue longtemps dans les néoplasmes, présente, 
dans certains cas, des signes très nets : âge du malade, apparition de 
douleurs, état général ; d'autres fois, la distinction est impossible. 

Aussi le diagnostic sera-t-il fait le plus souvent au cours dune 
intervention rendue nécessaire par ces divers accidents. Les tumeurs 
bénignes seront enlevées, et l'on fera après la cure radicale ; quant 
aux tumeurs malignes, on peut concevoir des cas où il serait pos- 
sible de tenter une opération curative, en réséquant l'intestin et le 
sac, c'est ce que nous avons fait dans le cas dappendice cancéreux 
hernie. Mais comme, le plus souvent, il y a des lésions de même 
genre dans la cavité abdominale, il faudra se résignera limpuissance 
et s'abstenir de toute intervention. 

Corps élraii'çers des sacs herniaires fl). 

Il arrive quelquefois, à l'ouverture d'un sacherniaire, de rencontrer 
à son intérieur de véritables corps étrangers, de volume variable, 
ne dépassant pas celui d'une amande, à contours mousses, à enve- 
loppe blanchâtre et lisse, entièrement mobiles. Leur consistance et 
leur structure sont variables. 

Les uns sont mous au centre, bridés par une enveloppe fibreuse 
plus résistante ; du sang se voit sur la coupe ; la nécrose est à peine 
commencée. Les autres sont plus fermes et contiennent beaucoup de 
tissu fibreux. D'autres sont entièrement calcaires. Ce sont là trois 
étapes successives, ayant le même point de départ. 

II s'agit ici d'un processus général que l'on rencontre a univeau de 
toutes les séreuses, et iln'y a pas de différence appréciable entre ces 
productions et celles que l'on observe dans le péritoine, la plèvre, le 
péricarde, voire même les articulations. 

PATHOGÉNIE. — Plusieurs hypothèses ont été émises au sujet de 
leur mode de formation : 

a. Les uns paraissent être d'origine abdominale et auraient 
glissé secondairement dans un sac herniaire. Il s'agirait soit d'ap- 

(1) S<;ha-\v, Transactinn of the palhol. Society, 1854. — Muhchinson, Transaction 
ofthe palhol. Society. 1864. — Veucoutre. Corps étrangers du périloino. Thèse 
de Paris, 1S73. — Eli.iot Smith, Australian med. Gazette, 1894. — Pierheso.v, 
Corps étrang-ers organisés du périlnine, libres tlans les sacs herniaires, Thèse de 
Paris, 1903. 



LÉSIONS TRAUMATIQUES. 139 

pendices épiploiques qui se sont détacîiés (Vercoulre), soit de petits 
fibromes séparés de leur pédicule ; 

6. Les autres se forment dans la hernie même. 

Parmi eux, il en est qui résultent dim épaississement partiel du 
sac. Cloquet disait déjà, en 1817, que le sac pouvait subir des trans- 
formations fibreuses, cartilagineuses, osseuses. Ces modifications 
peuvent être localisées et se détacher (Mauclaire). 

Dautres paraissent être formés par une frange épiploïque, devenue 
libre. Nous avons observé, au cours de la cure radicale dune épi- 
plocèle, une frange épiploïque du volume d'une noix, complètement 
sectionnée et entièrement mobile dans le sac ; peut-être s'agissait-il 
là d'un corps étranger au début de sa formation. 

Mentionnons encore les kystes hydatiques, rencontrés par Elliot 
Smith dans un sac herniaire et provenant de la migration de kystes 
contenus dans l'épiploon. 

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC. — Les corps étrangers des sacs 
herniaires sont, pour la plupart, une trouvaille d'opération. Il est très 
rare qu'ils donnent lieu à des symptômes même peu marqués. On 
cite le cas unique de Schaw, dont le malade avait perçu son corps 
étranger au moment où il franchissait l'anneau inguinal. Ils ne 
donnent en général aucune réaction du côté de la séreuse : celle-ci 
est absolument lisse ^Murchinson), et sa tolérance est parfaite. 

On conçoit qu'il est difficile d'en poser le diagnostic ; au cas où on 
les percevrait par la palpation. le cancer, la tuberculose ouïes masses 
d'épiploon enflammé seraient à discuter. 



M. _ LÉSIONS TRAUMATIQUES 1). 

Les lésions traumatiquesdes hernies sont constituées par les />/r//t's 

et les contusions. 

1° Plaies des hernies. — Les agents vulnérants des hernies sont 
les mêmes que ceux qui intéressent la paroi abdominale ; les hernies 
inguinales, cependant, en raison de leur situation extérieure, par 
rapport à l'abdomen, peuvent être intéressées plus facilement et de 
façons dilïérenles ; nous avons pu voir un jeune homme qui s était 
empalé une volumineuse épiplocèle inguinale. 

Lorsque l'intestin est atteint, des gaz et des matières s'échappent 
par la plaie. Il est alors formellement indiqué, même en l'absence 
de ces signes positifs, d'inciser la hernie, de constater de visu si la 

(1) RocHARD, Gaz. des hôp., 1861, p. 175. - Thiéhv, Soc. anal., oct 1902. - 
S.clDeiilsche Zellschr. f. Chir., Bd. XLVII. - P.natei.le et Rivière, Un cas de 
contusion herniaire avec pei-roi-ation intestinale {Arch. (jen. de med., 190-., 
p. 2521}. 



140 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

blessure est pénétrante ou non. On se comportera vis-à-vis de l'in- 
testin comme clans une plaie de l'abdomen. Si l'on a des doutes pour 
réintégrer une anse intestinale suturée dans l'abdomen, il semble 
tout indiqué de laboucher à la peau et de traiter altérieurement la 
fistule stercorale. Dans les cas de péritonite confirmée, le drainage 
par le sac herniaire, en raison de sa déclivité, constitue un procédé 
bon, sinon toujours efficace. 

Il se peut que lintestin blessé soit réduit dans le ventre. La 
hernio-laparotomie s'impose alors. 

Les blessures de lépiploon peuvent constituer un danger immédiat 
par l'hémorragie qui les accompage. Dune façon générale, mieux 
vaut réséquer lépiploon blessé que de le réintégrer dans l'abdomen. 

'2" Contusions des hernies. — Nous n'envisageons pas ici les 
lésions qui résultent du taxis exagéré, mais simplement les contu- 
sions d'origine traumatique. 

Ce sont les hernies inguinales qui en sont le siège, eu égard à 
leur situation : il s'agit tantôt d'un coup de pied portant sur une 
hernie, tantôt d'une chute. Un de nos malades avait reçu sur la 
région inguinale un fût de vin qu'il descendait dans une cave ; chez 
un autre, une roue de voiture avait contusionné la hernie. 

Dans les hernies irréductibles ou difficilement réductibles, les 
lésions intestinales sont très fréquentes, car l'intestin, contenu dans 
dans une cavité presque close, voit la pression augmenter brusque- 
ment à son intérieur, et une perforation se réalise par le méca- 
nisme de l'éclatement. Dans d'autres cas, il existe un véritable écrase- 
ment contre le plan osseux, représenté ici par la branche horizontale 
du pubis, et on a signalé de véritables ruptures de l'intestin à ce 
niveau. 

Le sac est souvent intact ; on la vu déchiré par éclatement 
véritable (Sick). L'hémorragie, due à une blessure vasculaire, a 
été signalée par Cooper. 

Nous ne pouvons insister sur le tableau clinique, qui est celui que 
l'on retrouve dans la contusion abdominale. Il est à remarquer 
cependant que les signes du début sont souvent frustes, ce qui doit 
répondre au traumatisme, qui n'a point besoin d'être violent et aussi 
à ce que la lésion se produit en dehors de la grande cavité périto- 
néale. Les signes péritonéaux sont apparus en général à la suite de 
manœuvres de réduction de la hernie. 

Il semble indiqué de ne pas attendre la présence de signes positifs 
de péritonite pour intervenir et de ne tenter aucune réduction dune 
hernie qui vient d'être contusionnée; on transforme une péritonite 
herniaire localisée en péritonite généralisée (Tliiéry, Pinatelle et 
Rivière). La règle est d'intervenir aussitôt sans aucun retard, de 
vérifier le contenu herniaire et de le traiter en conséquence. 

Si l'intestin blessé a été réduit dans l'abdomen, ou s'il existe une 



HERNIES INGUINALES. 141 

péritonite généralisée, c'est à la hernio-laparotomie qu'il faut 
recourir, suivie d'un drainage par le sac herniaire. 



m. — HERNIES COMMUNES 

I. — HERMES I\GLI\ALES (1). 

La hernie inguinale est celle qui est formée par l'issue des viscères 
abdominaux hors de leur cavité naturelle, à travers le canal inguinal. 
Avant d'aborder son étude anatomique, étiologique, clinique et thé- 
rapeutique, il est utile de préciser quelques points d'anatomie, nor- 
male et pathologique, du canal inguinal. 

Canal iiig;umal (2). — Le canal inguinal est creusé dans Tépais- 
seur des parois abdominales (fig. 22), un peu au-dessus de l'arcade 
crurale; c'est un interstice des plans de cette paroi, qui livre passage 
aux éléments du cordon chezlhomme, au ligament rond chez lafemme. 
Plus long chez celle-ci, plus large chez le premier, il a la même con- 
stitution dans l'un et l'autre sexe. Il préexiste à la descente de la glande 
génitale, qui, d'abord située dans la cavité abdominale, vers la région 
lombaire, émigré et descend vers le sixième mois, pour sortirnorma- 
lement chez Thomme, anormalement chez la femme. Elle est précédée 
dans cette voie par un prolongement, dont la signification et la con- 
stitution sont encore à élucider et qui, dans le sexe masculin, porte le 
nom de giihernaciiliim testis. 

A. Parois du canal inguinal. — Oblique de haut en bas, d'arrière en 
avant, de dehors en dedans, ce canal a deux parois qu'écarte le pas- 
sage du cordon. 

a. Paroi antérieure. — La paroi antérieure est constituée par les 
fibres tendineuses du grand oblique, qui va s'insérer, au moyen de 
Larcade de Fallope, sur le bord antérieur de l'os coxal. En avant 
d'elle, dans Tépaisseur du fascia superfîcialis qui double la peau, 
circule une branche de l'artère sous-tégumenteuse abdominale, dont 
la direction est parallèle à peu près à celle de l'épigastiique, pro- 
fondément placée, et qui, pour cela, s'appelle l'artère épigastrique 
superficielle; dans la cure radicale de la hernie inguinale, elle est 
habituellement intéressée. 

(1) Généralités : Leroy des Bahres, Pe la hernie inguinale vaginale, Thèse 
de Paris, ISTl . — Féré, Étude sur les orifices herniaires et sur les hernies abdo- 
minales des nouveau-nés {Rev. da méd. et de chir., 1879). — Duret, \'ariétés rares 
de hernies inguinales, Thèse d'agrégation, Paris, 1883. — Chauveau, Hernies in- 
guinales congénitales, Thèse de Paris, 1888. — Broca, Les variétés anatomiques 
des hernies inguinales inductiblcs {Gaz. hebd., 16 août 188"). — Trélat, Clin, 
chir., t. II, Paris. 1891. — Félizet, Les hernies inguinales de l'enfance, Paris, 1894. 

(2) Anatomie du canal inguinal : Ramonède, Thèse de Paris, 1883. — Sachs 
Arch. f. klin. Chir., Bd. X.\.XV, p. 321. — Blaise, Thèse de Paris, 1824. — Gilis, 
Journ. de l'anat., 1901. 



142 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Dï'paisseur et de résistance variables, ce plan fibreux se creuse en 
bas d'un orifice qui est l'anneau inguinal superficiel. Deux groupes 
tendineux, appelés /)///ers, le limitent : lun, interne et supérieur, s'in- 
sère sur le pubis et la symphyse et va entre-croiser ses fibres sur la 
ligne médiane avec celles du côté opposé [ligament de Colles) :Vaulve, 
pilier externe ou inférieur, s'insère sur l'épine ou pubis. L'orifice in- 
guinal superficiel ainsi délimité a une forme triangulaire allongée: 




Fij?. 22. — Le pelit obi q.ie vu par la face antérieure; le tendon conjoint. Le cor- 
don spermatique est récliné en dehors: on voit distinctement le tendon conjoint 
formé par la réunion des bords inférieurs du petit oblique et du transverse; en 
avant et en deliors de lui, la partie po-térieuie du cordon le croise à la partie 
inférieure. 



mais il devient ovalaire par le passage, à sa partie supérieure, des 
fibres arciformes qui le forment en haut, et que Gilis divise en deux 
groupes, suivant qu'elles viennent du côté externe ou du côté interne. 
Thompson les regardait comme un agent d'étranglement des hernie^ 
Ainsi restreint, cet orifice mesure normalement chez l'adulte de 30 à 
3'2 millimètres. 

b. Paroi postérieure. — La paroi postérieure est encore souvent 
considérée comme formée par le fascia transversalis, qui va se joindre 
en bas à la lèvre interne de larcade crurale i fig. '2'2 et 23,i; il est vrai 



HERNIES INGUINALES. 



143 



de dire que ce feuillet la tapisse en entier ; mais il n'est pas seul. Si 
Ton met à découvert la paroi postérieure, après avoir incisé le grand 
oblique et relevé le cordon en haut, on voit que sa constitution n'est 
pas égale sur toute son étendue ; du côté interne, elle est formée par 
des plans libreux résistants, qui cessent brusquement, si bien que, du 








p-jg. 23. — Hernie inguinale. — LF.. lijjauie it de Fallope : 01. orifi<-e inguinal; 
OC, anneau crural: PS. gjouLtière du psoas iliaque; IP. bandelelie iléo-nectinée ; 
G, ligament de Gimhernat; F. il, i'ascia i iaque ; \.p. ap. du pectine; F. arc, libres 
arciformcs ; PI, pilier int. ; PE, pilier evt. ; LC, lig'. de Colles pièce soche pré- 
parée par M. Jaboulay) 

côté externe, le doigt s'enfonce brusquement; c'est le point faible pa 
lequel s'échappent les hernies (fig. 24). 

Les analomistes ont décrit trois faisceaux de renforcement, qui 
font partie intégr.mte du fascia transversalis. C.' sont : 

1° Le ligament de Henle, qui, pour Gilis, nest qu'une expansion 
latérale du tendon du muscle droit ; il est situé à la partie interne du 
canal et forme un plan fibreux, vertical, de 2 à 3 centimètres de haut; 

2" Le ligament de Hesselbach, qui renforce la lèvre interne de l'an- 
neau inguinal profond et sur lequel se coudent les éléments du 
cordon, à leur entrée dans le canal inguinal; 

3° La bandelette iléo-piibienne, formée par des fibres à direction trans- 
versale, partant de l'épine iliaque antéro-supérieure et allant s'atta- 
cher à l'épine du pubis. 

En plus de ces faisceaux, existe une autre formation, qui donne à la 
j)aroi postérieure du canal inguinal sa résistance à la partie interne, 
et qui acquiert soit dans la pathogénie, soit dans le traitement des 
hernies inguinales, une importance de premier ordre : c'est le ten- 
don conjoint, autrefois signalé en Angleterre par Morton en 1841, en 
France par Roustan en 1843, et de nouveau étudié par Biaise et par 
Gilis (fig. 22). 



114 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

C'est un plan fibreux, continu, dû à la fusion des fibres de termi- 
naison inférieure du petit oblique et du transverse, qui ne vont pas 
s'entre-croiser sur la ligne médiane, mais deviennent obliquement 
descendantes et vont s'insérer sur le pubis ainsi que sur la portion 
de l'arcade voisine de l'épine pubienne. Nombre d'auteurs le consi- 
dèrent comme formé par le transverse presque en totalité : avec 
K. Douglas, Gilis admet que le petit oblique en est lélément le plus 
important (fig-. 22). 

Ainsi formé, le tendon conjoint a été compris de façons dilFérentes; 







Fis. 24. 



CiKi£ CJùià/p 



Pai'oi postérieure du canal inguinal montrant la disposition du seg 
nient résistant et du segment faible. 



ce fait na rien de surprenant si Ion songe à la variabilité de sa 
configuration. D'une façon générale, il est triangulaire ; sa base 
s'insère au pubis; son sommet se confond avec les fdjres muscu- 
laires, qui se transforment insensiblement en fibres tendineuses; sa 
limite supérieure est toujours imprécise, car il se confond avec les 
muscles petit oblique et transverse. Quant à son bord externe, il est 
concave en dehors, comme le ligament de Gimbernat, et c'est immé- 
diatement en dehors de lui que seul le fasria Iransversalis constitue 
la paroi postérieure. C'est là sa forme habituelle, mais il suffit d'ob- 
server un certain nombre de régions herniaires pour voir combien 
il se modifie. Parfois il parait faire défaut et renforce simplement 
le pilier de Colles ; parfois on ne voit que des fibres musculaires le 
remplacer en totalité. Sont-ce là des processus acquis ou des insuffi- 
sances congénitales : l'une et l'autre de ces deux hypothèses peuvent 
être admises. 

Quoi qu'il en soit, la paroi postérieure du canal inguinal nous 
présente deux rég'ions différentes fig. 24). 



HERNIES INGUINALES. 145 

1" Un segment résistant, interne, formé par le ligament de Colles, 
le tendon conjoint, le bord externe du droit et le ligament de Henle, 
et le fascia transversalis : un peu plus en dehors, tendon conjoint et 
fascia transversalis existent seuls. 

2-^ Un segment faible, réduit au fascia transversalis, renforcé en un 
point par le ligament de Hesselbach. C'est là que vont se faire la plu- 
part des hernies. 

Sur la surface péritonéale, correspondent les trois fossettes clas- 
siques : Tune, la fossette externe, constituée par Tinfundibulum, qui 
est le vestige du canal vagino-péritonéal, situé en dehors de l'artère 
épigastrique et du ligament de Hesselbach : c'est là que vont s'en- 
gager les hernies congénitales; l'autre, la fossette mogenne, située 
entre l'artère épigastrique et l'artère ombilicale, correspondant à la 
majeure partie de la zone faible : c'est là que vont se faire les her- 
nies inguinales directes : la troisième, la fossette interne, située entre 
l'artère ombilicale et Touraque, correspondant à la zone résistante 
et livrant exceptionnellement passage à des hernies. 

c. Bords inférieur et supérieur. — Le bord inférieur du canal ingui- 
nal est formé par l'union du fascia transversalis et de la lèvre interne 
de l'arcade crurale. 

Quant au bord supérieur, on peut dire qu'il n'existe pas ; on voit 
le grand oblique s'accoler au petit oblique par une couche de tissu 
cellulaire lâche. Petit oblique et transverse, soit par leur bord 
inférieur, soit par le tendon conjoint, font partie de la paroi pos- 
térieure. 

B. Trajet du c.\n.\l inguinal. — Ainsi formé, le canal inguinal a un 
trajet oblique en bas et en dedans, d'une longueur de 5 à 6 cen- 
timètres ; de grandes variations individuelles existent dans la situa- 
tion des deux anneaux Sous l'influence des hernies, cette oblicuité 
s'atténue ; il peut même se faire que les deux orifices soient presque 
en contact. 

C. Canal vagino-péritonéal. — Ce canal représente un diverticule 
péritonéal qui entoure en entier le testicule et son épididyme et se 
continue avec la cavité péritonéale. Il apparaît au troisième mois de la 
vie intra-utérine. Ses relations avec la migration de la glande géni- 
tale ont été diversement interprétées par les auteurs (fig. 25). 

Les uns, avec Kolliker, Henle, croient que la formation du processus 
vaginal est indépendante de la migration testiculaire et que le pro- 
cessus préexiste à cette migration. 

Les autres, avec Bramann, Hugo Sachs, Roy, Rogie,Soulié, pensent 
que le processus n'existe pas avant la descente du testicule dans les 
bourses et qu'il s'agit là de deux phénomènes simultanés, mais non 
successifs. C'est là l'opinion qui tend à être admise à l'heure actuelle. 

Quoi qu'il en soit de son mode d'apparition, le canal vagino péri- 
tonéal tend à s'oblitérer au moment de la naissance. Le mécanisme de 
Chirursic. XXV. 10 



146 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES, 

cette oblitération relève peut-être de raccolement, commun aux 
feuillets péritonéaux adossés. On ne sait où elle débute; pour Hunter, 
c'est à la partie supérieure ; pour Jarjavav, c'est au milieu ; pour 
Féré, en bas (fig-. 2(V!. 

En tout cas, elle est loin d'être toujours complète à la naissance. 
Camper a trouvé 45 p. 100 de persistance double et 31,5 p. 100 de 
persistance simple, le côté droit l'emportant sur le côté gauche. Féré, 






Fi^. 25. — Canal vagino-péritonéal, Fig. 26. — Canal vaginal péritonéal 
persistant en totalité, avec ses trois oblitéré complètement (tractus fibreux 

points rétrécis. s'étendant de l'infundibulum à la 

cavité vaginale). 

sur 72 enfants, ne trouve l'oblitération que 34 fois. Sachs, sur des 
enfants âgés de moins de quatre mois, a vu l'oblitération 41 p. 100 
et la perméabilité 30 p. 100. Après le quatrième mois, l'oblitération 
se voit 69 p. 100 ; la perméabilité, 4 p. 100. Ramonède s'estpréoccupé 
davantage de la persistance chez l'adulte: sur 215 sujets de quinze à 
(pialre-vingts ans, 185 étaient normaux et 32, soit 15 p. 100, présen- 
taient diverses anomalies. 

Supposons que le canal vagino-péritonéal persiste : comment est-il 
constitué ? 

Examiné par la paroi abdominale, sur sa face profonde, il com- 
mence par un pli transversal du péritoine, au niveau de l'orifice 
inguinal interne. Ce pli a la forme d'un croissant de 5 à 15 millimètres 
de long, à concavité tournée en haut. Il transforme l'ouverture du 
canal en une fente linéaire, dont les lèvres peuvent sécarter. Pour 
introduire par cet orifice un instrument dans le canal qui lui fait 
suite, il faut lui imprimer une direction oblique en dehors et en haut; 
puis on le redresse suivant le trajet du canal inguinal, en bas et en 
dedans. Si l'on veut se rendre compte des inégalités de ce canal, il 
faut faire des injections dans sa lumière, avec une matière solidi- 
tiable, à la façon de Ramonède. On y observe alors des dilatalions 
et des rétrécissements. La première dilatation est située au-dessus du 
repli falciforme; elle donne naissance aux hernies propéritonéales. 
— Une deuxième est dans le trajet du canal inguinal: parallèle à 
celui-ci, elle peut être ovoïde ou cylindrique. — Lue troisième, enfin. 



HERNIES INGUINALES. 147 

est clans la traversée des bourses : elle va rejoindre la vaginale. Deux 
rétrécissements sonl interposés à ces dilatations : ils sont placés en 
face des orifices inguinaux externe et interne, mais ils nont aucun 
rapport de cause à effet avec eux. Ils ressemblent à des diaphragmes 
et semblent résulter de l'adossement de la séreuse à elle-même et 
de la soudure des deux feuillets accolés. Ces resserrements peuvent 
prendre la forme de valvules, et celles-ci peuvent se montrer sur 
tous les points du canal. 

On peut observer tous les degrés de persistance et de régression, 
soit en longueur, soit en largeur. On a vu des cloisonnements longi- 
tudinaux, qui forment desdiverticules plus ou moins longs, parallèles 
au cordon i Broca). 

De là, les variétés si nombreuses de hernies congénitales déve- 
loppées à son intérieur. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Dans cette étude anatomo-patho- 
logique, nous envisagerons sucessivement : 
I. La division des hernies inguinales; 
IL Leurs variétés si nombreuses: 
III. Le contenu. 

I. Division des hernies ingfiiinales. — La hernie inguinale 
est donc constituée par le passage des viscères à travers le canal 
inguinal dans un sac séreux. 

Le contenant est représenté par le sac séreux, dépendance du péri- 
toine. Les connexions avec le canal inguinal sont de la plus haute 
importance et nous permettent d'établir deux grandes variétés : 

1° Dans un premier cas, le sac se trouve compris dans la gaine 
fibreuse commune au testicule et au cordon, au milieu des éléments 
du cordon ; la hernie est intra funiculaire . 

'2" Dans un second cas, il se trouve en dehors de cette gaine fibreuse 
commune et du cordon : la hernie est extra funiculaire. 

a. Hernies intrafuniculaires. — Ce sont les plus nombreuses î 
elles comprennent les hernies inguinales congénitales et aussi celles 
qui, n'apparaissant que tard, et sappelant, pour cela, des hernies 
acquises, profitent cependant, pour se produire, d'une disposition 
congénitale, d'un reste du canal vagino-péritonéal : linfundibulum, 
situé au niveau de l'orifice inguinal profond. Par définition, toutes 
ces hernies sont obliques externes, puisqu'elles s'engagent par l'ori- 
fice inguinal profond. 

Postempski a tiré, des constatations qu'il a faites sur 170 cas de her- 
nies traitées par la cure radicale, cette conclusion que presque tou- 
jours c'est un vice congénital qui en est cause. 

Les hernies congénitales pi'oprement dites comprennent celles où 
persiste plus ou moins complètement le canal vagino-péritonéal. La 



148 M. JABOULAY ET M. PAT EL. — HERNIES. 

variété la plus complète est celle où rinleslin ou Tépiploon sont au 
contact du testicule. Chezrenfant, cette hernie s'accompagne souvent 
d'hydrocèle. Dans une autre variété, le sac péritonéal descend jus- 
qu'au milieu du cordon en adhérant à ses éléments constituants. 
Ceux-ci sont le plus souvent en dedans et en arrière; quelquefois, ils 
font saillie dans l'intérieur du sac, qui leur forme comme un méso. 
Mais, en tout cas, il n'y a pas, comme le veut Ramonède, adhérence 
inextricable entre le sac et le cordon, au point que la dissection de 
ce sac soit impossible. 

Les hernies congénitales acquises diffèrent des précédentes en ce 
que le sac, au lieu d'être préformé, se constitue aux dépens du péri- 
toine pariétal qui avoisine l'orifice inguinal profond. C'est par Tin- 
fundibulum que commence la dépression et le refoulement de la 
séreuse. Le sac et son contenu s'insinuent comme dans la variété pré- 
cédente, sous la tunique fibreuse commune: il est à l'intérieur du 
cordon, mais sa progression peut faire qu'il prenne une situation 
variable vis-à-vis de ces éléments, soit qu'il les dissocie ou les rejette 
à la périphérie. Ce sac, d'ailleurs, n'est pas plus adhérent aux élé- 
ments du cordon qu'il ne tient à la tunique fibreuse. 

b. Hernies extrafuniculaires. — Ce sont les vraies hernies 
acquises : elles se font à la faveur d'un point faible : aussi sont-elles 
le plus souvent des hernies directes., c'est-à-dire dont l'orifice est en 
dedans de l'artère épigastrique, et exceptionnellement des hernies 
obliques internes se faisant par la fossette interne, ou des hernies 
obliques externe, profitant de la fossette externe. 

Quelquefois, une éraillure du fascia transversalis favorise leur 
apparition : habituellement, cependant, ce fascia est refoulé par elles. 

Les considérations précédentes s'appliquent au sexe féminin, où le 
canal de Nûck représente le canal péritonéal vaginal et où les her- 
nies congénitales l'emportent de beaucoup sur les hernies acquises. 

Mécanisme de production. — La hernie résulte de la rupture de 
l'équilibre qui existe entre la pression abdominale et la résistance 
des parois. La nature semble avoir mis un obstacle, grâce à l'obli- 
quité du canal inguinal, dont la disposition ressemble, comme l'a 
fait remarquer ^larcy, à celle de l'entrée de l'uretère dans la vessie; 
de même que l'augmentation de la tension intravésicale rapproche 
les parois de l'uretère, de même la pression abdominale rapproche les 
parois opposées du canal inguinal. Aussi faut-il habituellement une 
anomalie, comme la dépression infundibuliforme,ou le canal périto- 
néo-vaginal, ou un point faible, pourque les viscères puissent forcer 
le passage et faire irruption en dehors de la paroi. Il peut bien y 
avoir encore d'autres conditions locales, telles que la longueur inusi- 
tée de l'épiploon, une malformation d'un pilier ou des deux piliers, 
une déformation considérable du canal inguinal, un affaiblissement 
congénital ou acquis des muscles de la paroi. Mais des causes plus 



HERNIES INGUINALES. 149 

sérieuses, sont celles qui modifient la tension abdominale et 
agissent sur le contenu du ventre : les unes sont passives, les autres 
sont actives. 

Causes ])assii'es. — Elles agissent dans les hernies qui sont lentes 
à venir et n'apparaissent pas avec fracas (Bishop). 

Ainsi font : le poids de le masse intestinale, un défaut de propor- 
tion entre la capacité abdominale et la masse des viscères, lélonga- 
tion du mésentère ou son attache sur un point trop bas placé, qui 
fait que les viscères ne sont plus maintenus. Cependant la longueur 
du mésentère ne saurait être la cause déterminante de la hernie chez 
Ihomme, parce que, chez le singe, où le mésentère est très long et où 
persiste très souvent le canal péritonéo-vaginal, la hernie est rare 
(Hutchinson, Sut ton). 

Causes actives. — Les principales agissent par le mécanisme de 
TefTort, qu"il tienne à des mouvements de la respiration ou à la con- 
traction des muscles abdominaux : c'est le même mécanisme encore 
qu'empruntent la toux dans les bronchites, l'emphysème, etc., ou la 
miction et la défécation, au cours desquelles on a pu voir se produire 
des hernies. Lhvpertrophie de la prostate chez le vieillard, le phimo- 
sis dans le jeune âge, coïncident fréquemment avec la hernie ingui- 
nale, et Pye-Smith, Wright, insistent sur la nécessité d'opérer le phi- 
mosis pour prévenir la hernie. 

Dans toute cure radicale de hernie inguinale, il s'agira de se préoc- 
cuper des causes que nous venons de passer en revue, afin de les 
supprimer et d'éviter une récidive. 

II. Variétés de hernies inguinales. — Il est classique de 
diviser les hernies inguinales en acquises et congénitales : mais nous 
avons vu plus haut f[ue beaucoup de hernies acquises avaient besoin, 
pour se produire, d'une disposition qui était le reste d'un état con- 
génital. C'est pour cela que nous les avons appelées hernies acquises 
congénitales. 

C'est ce groupe de hernies que l'on range dans la catégorie des 
hernies acquises, dans tous les traités, sans rappeler le trait qui 
les unit au canal vagino-péritonéal, et ce sont les hernies que l'on 
appelle obliques externes ; nous allons les étudier avec les hernies 
acquises. 

A. — Hernies inguinales acquises. 

Elles comprennent les hernies qui se font par les fossettes, que nous 
avons décrites, sur la face profonde de la paroi abdominale, lune en 
dehors des vaisseaux épigastriques, l'autre en dedans; la troisième, 
entre le cordon de l'artère ombilicale et l'ouraque. 

1" Hernies obliques externes. — Ce sont celles qui se font par 



150 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

la fossette externe et qui s'échappent par TorKice in«(uinal profond. 
On peut observer tous les degrés dans leur développement, depuis 
la simple dépression, qui fait la pointe de hernie, jusqu'à la hernie 
■ iesticulaire, qui arrive au contact du testicule, en passant par tous 
les intermédiaires. Si elle reste dans le trajet inguinal, elle est inlra- 
pariélale : bombe-t-elle à Torifice inguinal externe : c'est la hiibono- 
cèle ou hernie inguino-pubienne ; arrive-t-elle dans les bourses: elle 
est dite scrotale ou funiculaire. 

Nous n'avons pas besoin de revenir sur les rapports de cette hernie 
avec les éléments du cordon ; nous rappellerons simplement quelle 
profite, pour se produire, de linfundibulum péritonéal, et que sa 
situation sous le fascia qui prolonge le fascia transversalis est facile 
à comprendre d'après ce que nous avons dit du mécanisme de sa 
formation, qui la range à côté de la hernie congénitale. Cette hernie 
est, d'ailleurs, la plus fréquente de toutes ; c'est celle que l'on opère 
couramment par la cure radicale ; c'est elle qui augmente pro- 
gressivement de volume, atrophiant les plans musculaires et fibreux 
qui l'entourent, supprimant l'obliquité du canal inguinal, superpo- 
sant ses deux orifices, qui arrivent à n'en faire qu'un seul et à consti- 
tuer une véritable éventration. 

2" Hernie inguinale directe. — A côté de celte forme banale, se 
trouve parfois une autre forme de hernie inguinale. Cette dernière 
s'opère à travers la fossette moyenne, c'est-à-dire en dedans des 
vaisseaux épigastriques. Le cordon spermatique est donc en dehors 
d'elle : elle n'est même pas sous l'enveloppe fibreuse du cordon. 
Elle ne descend pas dans les bourses, qu'elle surplombe. Le doigt, 
insinué dans l'orifice inguinal externe, ne la rencontre pas. 

3° Hernie oblique interne. — Cette variété est encore dite vësico- 
puhienne : elle s'échappe par la fossette qui est entre le vestige de 
l'artère ombilicale et louraque et reste éloignée, encore plus que la 
variété précédente, du cordon inguinal. Elle a son siège au-dessus 
de l'anneau inguinal externe, près du bord externe du muscle droit. 
Verneuil, dans une de ses observations, publiées par Lemaistre, dit 
que la tumeur est située entre la symphyse et l'orifice externe du 
canal inguinal et qu'elle envahit le mont de Vénus. 

i" Hernies inguinales par éraillure. — Tout autour de la 
région du canal inguinal, on peut observer des hernies par suite de 
la présence à ce niveau de diverticules congénitaux creusés dans 
l'épaisseur de la paroi et qui peuvent devenir le siège de hernies, 
ipii parfois même s'étranglent. Ce sont des diverticules analogues à 
ceux que l'on trouve sur la ligne blanche ou autour de l'ombilic. 

Aussi est-ce à tort, suivant nous, que les auteurs donnent à ces 
hernies péri-inguinales une origine accidentelle et inattendue 
(A. Cooper, Scarpa. Velpeau, etc.). Nous avons pu en observer deux 
cas très nets ; dans l'un, la hernie se faisait entre les fibres arciformes , 



HERNIES INGUINALES. 



151 



qui réunissent les deux piliers de Tanneau cutané : dans l'autre, elle 
passait en dehors du pilier externe. 

5° Hernies para-inguinales. — TuiTier et Chipault ont décrit 
des trajets inguinaux accessoires, indépendants du canal inguinal 
principal, avec des formations herniaires dans leur épaisseur. Ce sont 
des anomalies qui reconnaissent, comme la variété précédente, une 
origine congénitale. 

B. — Hernies ing-uinales eonjçénitales. 

On appelle ainsi des hernies qui se font dans le canal vagino-périto- 
néal ; elles constituent des types très différents. 

Les unes sont liées à un canal vaginal, bien conformé, sans ano- 
malie testiculaire, mais persistant en totalité ou en partie : c'est ainsi 
que Ton aura successivement la hernie vagino-përitonéale complète, 
la hernie funiculaire, la hiihonocèle, la hernie intrapariétale, la 
pointe de hernie. Les autres sont liées à un canal vaginal normal, 
mais avec une anomalie testiculaire. 

D'autres, enfin, se font dans un canal vagino-péritonéal, présentant 
desviciations de forme ou de constitution, avec ou sans malformation 
du côté de la glande génitale : ce sont les hernies inguino- intersti- 
tielles, inguino-superficielles, inguino-propérilonéales, les hernies 
enki/stëes de la vaginale. 

Étudions successivement chacune de ces variétés. 

1» Hernie vagino-péritonéale complète [iig. •21). — Celte hernie 





Fig. 2". — Hernie vagino-péritoncale. Fig. 2S. 



Hernie vagino-péritonéale 
funiculaire. 



est dite encore testiculaire, parce que son contenu arrive jusque dans 
la vaginale, au contact du testicule. 

Le sac n'est autre que le canal vagino-péritonéal lui-même, con- 
servé en totalité. 11 peut être régulièrement calibré, présentant un 
rétrécisement unique, au niveau de son collet: la hernie est alors 
piriforme. Ordinairement, il existe deux rétrécissements au niveau 



152 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

de chacun des orifices du canal inguinal : la hernie peutèlrebilobée ; 
ces rétrécissements se traduisent à Tintérieur par des valvules ou des 
diaphragmes, indice d'un travail inachevé de régression. 

Le sac de ces hernies, même chez les sujets adultes, nous a tou- 
jours paru extrêmement mince ; il ne se reconnaît pas toujours à sa 
couleur blanche, nacrée : il n'est pas rare de pénétrer d'emblée à 
son intérieur et de le reconnaître à Taspect lisse et humide de sa 
surface interne. 

" Nous n'avons pas besoin d'ajouter que cette hernie est sous la 
tunique fibreuse qui descend du canal inguinal. Ordinairement, le cor- 
don est en arrière et en dedans du sac. sauf en cas d'inversion teslicu- 
laire ; il est rare que les éléments du cordon soient étalés autour 
de lui. L'adhérence du sac aux organes voisins est souvent très intime. 

1" Hernie vagino-péritonéale funiculaire (fig. 28). — C'est la 
variété précédente, dans laquclleun cloisonnement s'est opéré quilimite 




Fig. 29. — Pointe de hernie. 




la cavité vaginale et tient celle-ci séparée du sac herniaire, soit par un 
simple diaphragme, soit par un véritable intervalle dans lequel peut che- 
miner encore le vestigede l'ancien canal, sous forme de cordon oblitéré. 

Hernie oblique externe intrafuniculaire, à forme uni ou multilobée 
quelquefois en tablier, placée en avant des éléments du cordon, qui 
font une saillie dans sa lumière, mais toujours coiffés par un feuillet 
séreux dont il est difficile de les séparer : tels sont les caractères de 
cette hernie. 

3° Pointe de hernie. — Hernie intrapariétale ; bubonocèle. — 
Toutes ces variétés ont trait à des hernies inlrafuniculaires; mais le 
canal vagino-péritonéal a des dimensions variables. 

Dans \apointe de hernie (fig. 29), il dépasse peu l'anneau inguinal 
interne. 

Dans la hernie intrapariétale (fig. 31), il reste tout entier dans le 
canal inguinal : il n'y a aucun rapport avec la hernie inguino-inters- 
titielle, étudiée plus loin. 

Dans la bubonocèle (fig. 30), il franchit l'anneau inguinal externe 
et vient faire saillie sous les téguments de l'aine. 

4° Hernies inguinales congénitales avec anomalie testicu- 
laire. — On distingue les types suivants : 



HERNIES INGUINALES. 153 

a. Hernie \vec ectopie testiculaire. — Le leslicule peut èlre 
retenu en ectopie dans la fosse iliaque, dans le canal inguinal ou au- 
devant de lui ; il peut, après avoir franchi l'anneau inguinal, se 
diriger, soit vers le pli génito-crural, soit vers le périnée. Il 
s'ensuit que le canal vagino-péritonéal est changé dans sa direction. 

L'ectopie abdominale produit la hernie à « canal ouvert » de Broca, 
dans laquelle l'intestin descend dans le canal vagino-péritonéal 
préformé, au fond des bourses; l'épididyme se déroule souvent, 
dans ces ectopies testiculaires avec hernies, et les liens qui l'unissent 
au testicule ne sont assurés que par les vaisseaux, un intervalle 
variable séparant la glande mâle de son canal excréteur. 

Nous verrons plus loin le rôle de Tectopie dans la formation des 





Fig-. 31. — Hernie intrai^ariétale. Fifr. 32. — Hernie injîuino-inierstitielle. 

hernies inguino-interstitielles et inguino-superficielles : mais on 
peut observer des hernies intrapariétales et des bubonocèles avec 
des ectopies de même variété. 

Les hernies les plus complexes coïncident avec les variétés d'ecto- 
pie inguinale. L'intestin arrive dans le canal, rencontre le testicule 
ectopie; il le contourne et passe par l'anneau inguinal externe, pour 
arriver dans les bourses. Un resserrement, au niveau de cet anneau, 
divise la hernie en deux portions, Tune intra-inguinale voisine de la 
glande mâle, l'autre intrascrotale. C'est une hernie en bissac ou en 
sablier, qui est relativement rare. 

On a vu aussi des ectopies périnéales s'accompagner de l'intestin, 
ce qui faisait croire à une hernie périnéale (Flamagan). 

6. Hernie avec inversion testiculaire. — Le testicule et le cordon, 
au lieu d'être placés en arrière de la hernie, le sont en avant. 

c. Hernie avec migration incomplète du testicule. — Le testicule 
étant vers la racine des bourses, on voit souvent coïncider une hernie 
qui descend en avant et au-dessus de lui ; l'anneau externe est alors 
élargi, le testicule rentre et sort; c'est la hernie des nouveau-nés et 
des enfants. C'est dans ces cas que l'on peut observer surtout les 
anomalies des liens qui réunissent le testicule et l'épididyme et la 
séparation de ces deux organes. 

5" Hernie inguino-interstitielle (1) (fig. 32 . — On peut définir 

(1) Gayravl), Mém. de l'Acad. de méd., 1836, p. 14. — Tillaux, Bull, de Ihérap., 
mars 187J, et Dlpuy, Thèse de Paris, 1877. — Dueyfus. Thèse de Paris, 1877. — 



154 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

celte variété, une hernie dont le développement se fait à l'intérieur 
du canal inguinal, dans l'épaisseur môme de la paroi abdominale. 

En 1835, Dance la décrivait sous le nom de hernie intrapariélale. 
Eu 1876, Gayraud la caractérisait ainsi : « Les viscères, sortis de 
l'abdomen par l'orifice supérieur du canal inguinal ou par une 
ouverture anormale du fascia superficialis, au lieu de traverser ce 
canal et de franchir son orifice externe, se logent dans la cavité, 
qu'ils dilatent, et dans l'interstice de la paroi du ventre. » 

En 1871, Tillaux lui confère la dénomination classique; il montre, 
de plus, que, si elle se fait dans l'épaisseur de la paroi, c'est que 
l'anneau du grand oblique est rétréci ou absent, cette malformation 
ne pouvant se voir, d'après lui, qu'en cas d'ectopie inguinale ou 
abdominale du testicule. 

Récemment (1902), Berger, dans un magistral mémoire, montrait 
surtout que, pour réaliser la hernie inguino-inlerstitielle, les condi- 
tions, invoquées par Tillaux n'étaient pas toujours absolument néces- 
saires; delà, diverses variétés anatomiques que nous aurons à décrire; 
de là, une conception pathogénique nouvelle. 

Quoi qu'il en soit, chez nous, la hernie inguino-interstitielle 
demeure une entité bien définie. Il n'en est pas de même à l'étranger; 
il suffit de lire les mémoires de Macready et de Gobell, assistant 
d'Helferich, pour voir confondues, dans une môme étude, toutes les 
variétés, inguino-propéritonéales, interstitielles ou superficielles, 
dont nous donnons une élude séparée. 

1° Caractères ANATOMIQUES. — Il nous faut étudier successivement 
ceux du sac herniaire, du canal inguinal et du testicule. 

a. Sac herniaire. — Le sac herniaire est compris dans le canal 
inguinal môme, en arrière de l'aponévrose du grand oblique; on le 
voit parfois dédoubler les muscles transverse et petit oblique. On 
peut observer des prolongements variés. 

Rokitansky, Engel, Jeanbrau signalent des cas dans lesquels le 
sac principal, intrapariétal, envoyait un prolongement qui dédoublait 
le transverse et le fascia transversalis. 

Plus courants et moins contestés sont les prolongements qui se 
font du côté de la paroi abdominale; le sac pousse un diverticule soit 
vers l'ombilic (Tillaux), soit vers l'épine iliaque antéro-supérieure 
(Rumpel, (jobell, Butz): ce prolongement, comme le sac principal, 
demeure toujours en arrière du grand oblique. 

Meinhardt Schmidt, XI V« Congrès allemand, 1885. — Rumpel, Inaug. Dissert., 
Marburg, 1887. — Macready, A Treatise on Ruptures, London, 1893, p. 143. — 
Butz, Gaz. Bolkinia, n" 1, 1893. — Barker, The Lancet, 13 nov. 1897, p. 12i4. — 
MoYNiHAM, Formes rares de hernie (The Lancel, 24 février et 3 mars 1900). — 
GoBELL, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. LX.W'I, 1900, p. 1. — Peyrot, Soc. de chir., 
24 avril 1901, p. 458, et Thèse de Mattevet, 1901. — Uhlenbuak, Cenlralhl. /. 
Chir., 1901, p. 335. — Berger, Congrès de chir., 1901, p. 56 i, et lîev. de chir., 
janv. 1902, p. 1. — Audoui.\, Thèse de Paris, 1902-1903. — Greene-Cumston, Rev. 
de chir., t. I, 1905, p. 677. 



HERNIES INGUINALES. 1^5 

Le nrolonnemenl scrotal a été signalé par Berger (2 cas) qui rap- 
porte également des observations de Lockwood, dEccles, de Holder 
et d'Uhlenbrak. C'est là un fait très important, d après Berger: ces 
hernies en bissac s'accompagnent de la perméabdité de 1 anneau 
inguinal et changent les explications pathogéniques. . . ^ , 

b Canal inguinal. - Le canal inguinal est élargi : son trajet, plus 
court et plus direct. Le grand oblique est parfois aminci iMacready, 
Le petit oblique et le transverse sont dissociés ; leur bord inférieur est 
moin'^ épais ; le tendon conjoint n est pas net : ce qui rend dilficile la 
réfection de la paroi postérieure dans la cure radicale. Il semble, 
dit Berger, qu'il y ait arrêt de développement de la paroi abdomi- 
nale. . . , , 

L'anneau inguinal profond est distendu; sa situation variable, 
plus ou moins rapprochée de lépine iliaque antéro-postérieure, 
a attiré lattention des auteurs. Mais cette dislocation .Meinhardt 
Schmidl) est un fait courant: d'après Berger, sa valeur est 

faible. • , , r. 

Vanneau inguinal externe mérite de nous retenir davantage. Un 
la vu manquer < Butz, Bramann) ; dans un cas de Tillaux, il ne laissait 
passer quun filet nerveux. . , -, , 

Alors même que le testicule est en ectopie inguinale, il peut 
demeurer perméable (Peyrot). Mais c'est principalement dans les cas 
de prolongement scrotal qu'il est normal, perméable, même dilate 
(Macreadv, Movniham . . . 

c Testicule.^— Généralement, le testicule est en ectopie ingm- 
nale, en un point quelconque du canal, soit vers son anneau inguinal 
profond Schmidt. Jeaubrau, soit vers lanneau externe; il fait 
saillie dans le sac ; il est peu mobile. Le cordon est assez peu adhèrent. 

Plus rarement, lectopie est abdominale. 

On voit aussi le testicule dans les bourses; il n'est jamais à sa 
place normale, et il est retenu plus ou moins haut vers l'anneau 
inguinal; c'est surtout lorsqu'il existe un prolongement scrotal que 
l'on note cette disposition. 

Hernie inguino-interstitielle chez la femme T . - Si 1 on lait 
abstraction de lectopie tesliculairo, on rencontre chez la femme des 
tvpes identiques de hernies inguino-interstitielles. Berger les a 
signalés en 1891, et Auvray. en 1900. consacrait un travail d'ensemble 

à ce sujet. . 

La hernie peut être tout entière dans la paroi abdominale (1/ cas); 
on note aussi la hernie en bissac, avec prolongement labial (7 cas). 
Mêmes caractères dans la disposition du sac ; ces prolongements ont 
plus de tendance à se porter vers lépine iliaque antéro-supérieure ; 

(1) Berger, Soc. de chir., avril 1891, p. 283. - Auvbay, Gaz. hebd. de méd et 
dechir., 10 juin 1900, p. 552. - Fredet, Soc. anal., 1901, p. 154. - Jea>brau, Soc. 
anat., 1901, p. 284. 



156 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Golding-Bird a vu le sac perforer Taponévrose tlu grand oblique cl 
s'étaler dans le tissu cellulaire sous-cutané de l'abdomen. 

2» Pathogéme. — Diverses théories ont été invoquées pour expli- 
quer la production de cette variété de hernie. 

a. Oblitération congénitale de lanneaii inguinal externe. — La 
théorie la plus couramment adoptée est celle (|ui a t'té énoncée par 
Tillaux: elle se base sur un fait : Tectopie leslicuiaire qui s'accom- 
pagne d'un rétrécissement de l'anneau inguinal. Par le canal vagino- 
péritonéal persistant, finteslin pénètre dans le canal inguinal. Arrivé 
à Torifice externe, il est arrêté; mais l'elTort et la presse abdo- 
minale font pénétrer de nouvelles anses; le canal inguinal se dilate 
en amont de son point rétréci. En bas, en avant et en arrière, les 
aponévroses de ce canal résistent ; mais, en haut, la résistance est in- 
suffisante, et rintestin va, de ce côté, décoller dans la direction de 
l'ombilic. 

b. Oblitération actjiiise. — On a invoqué également des causes 
mécaniques pour expliquer le développement intra-inguinal de la 
hernie : telle l'application défectueuse d'un bandage qui obture arti- 
ficiellement l'anneau. Telle aussi la réduction en masse pratiquée 
antérieurement. Telles, chez la femme, des tumeurs du ligament 
rond, ou une tumeur graisseuse (Auvray), qui, dans les hernies de 
la femme, joueraient le môme rôle. 

c. Théorie de la malformation congénitale. — Toutes ces raisons 
invoquées ne fournissent j)as une explication satisfaisante à tous les 
faits observés. Sans parler des oblitérations mécaniques, toujours 
incomplètes et temporaires (1), il manque à la théorie de l'oblitération 
congénitale une explication qui permette de comprendre à la fois 
la suppression du canal vagino-péritonéal dans sa partie inférieure 
et la fermeture simultanée de l'anneau inguinal externe; de plus, elle 
ne peut expliquer les cas dans lesquels on note un anneau élargi et 
un prolongement scrotal. 

Il faut admettre, avec Berger, une anomalie primitive du sac 
préformé de cette hernie, du processus péritonéo-vaginal, dont la 
formation, la pénétration dans la paroi abdominale et l'évolution 
précèdent la migration testiculaire. Les diverticules eux-mêmes ne 
sont pas le fait dune distension purement mécanique; leur diversité 
de forme, de direction, ne peut être attribuée qu'à l'existence de pro- 
longements qui existent congénitalement. On voit dès lors que le 
rétrécissement ou la dilatation de l'anneau inguinal externe ne joue 
qu'un rôle secondaire, et que c'est seulement l'expression d'une 



(1) Un seul fait paraît relever tle ce mécanisme : c'est celui de Paul, dans lequel 
on vit une hernie interstitielle étranglée développée dans l'épaisseur de la paroi, 
parce qu'une première kélotomie avait fermé l'anneau inguinal externe, qui n avait 
pu être franchi. 



HERNIES INGUINALES. 



157 



malformation, congénitale elle anssi, étendue à celle région de la 
paroi abdominale. 

3** Caractères CLINIQUES. — La hernie inguino-interslitielle ne pré- 
sente pas des signes qui perme Itent d'en faire un diagnosticcerlain . Elle 
forme une tumeur, parallèle à Tarcade de Fallope, ovalaire et sonore; 
elle parait tendue à la palpation, tapissée qu'elle est par l'aponévrose 
du grand oblique. Elle 
est parfois réductible. Elle 
s'étrangle souvent. La si- 
tuation du testicule pourra 
la faire soupçonner; mais 
seule l'intervention en mon- 
trera le siège et la confor- 
mation exacts. 

Elle donne lieu à des 
considérations thérapeu- 
tiques, sur lesquelles nous 
reviendrons plus loin. 

H" Hernie préingui- 
nale, inguino-superfi- 
cielle (1). — Le Fort à 
signalé, en 1886, une va- 
riété de hernie que Kuster 
a dénommée, peu après, 
hernie inguino-siiper- 
ficielle. Depuis cette étude, quelques rares observations ont paru 
rassemblées dans l'article d'ensemble de Marion (1899). 

C'est une hernie qui, après être sortie par l'orifice externe du 
canal, s'est placée dans le tissu cellulaire sous-cutané ; de sorte que 
le sac présente deux parties: l'une inguinale, l'autre exlrainguinale 
(fig. 34). Cette dernière partie peut affecter dilïérentes directions, 
d'où les variétés suivantes établies par Marion (fig. 33). 

a. Variété abdominale. — Dans laquelle la poche superficielle se 
trouve placée entre la peau et l'aponévrose du grand oblique. On 
voit alors le sac, au sortir de l'anneau inguinal, se recourber el 
remonter plus ou moins du côté de l'épine iliaque antéro-supérieure ; 
on l'a vue se diriger du côlé de l'ombilic (Broca). 

b. Variété crurale (Kuster, Marion). — La seconde partie du sac suit 
alors une direction descendante en bas et en dehors et vient soulever 
la peau à la partie supéro-interne du triangle de Scarpa. 

(l) Le Fort, Bnll. de tliérap.. 1S86, p. 49. — Kuster, Archiv /'. klin. Cliir., 1886, 
p. 34, etXV'<" Congrès des chirurgiens allemands, i^!î^9. — Broca, Soc.anat., 1888. 

— lÎROCA et Barbarin, Hernie contenant le diverticule de Meckcl (Soc anat., 1899, 
p. 924). — Marion. Hall, de la Soc. anal.. 1899. — Vaillant, Thèse de Paris, 1900- 
1901. — Scf.mama. 77ièse de J'aris. 1901-1902. — Foisy, Soc. anat., Paris, 1903, p. 69. 

— Ebener, Beitriige ziir Idin. Chir., Bd. XLVH, 1906. 



Fig:. 33. — Vue en projection sur la paroi abdo- 
minale des dilTércntes variétés de hernies 
inguino-superficielles (abdominale, crurale, péri- 
néale). 



158 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

c. T rtr/e7e/?ermea/e(Gayraud).— Dans ce cas, la partie superfi- 
cielle descendait vers le périnée et, se terminait en arrière de la poche 
scrolale gauche. 

Les deux dernières variétés n'ont pas été vérifiées opéra toirement ; 
elles paraissent rares, alors que la première est la plus fréquente. 

r Caractères particuliers. — Cette hernie, quelle que soit sa 
variété, présente des caractères communs, qui peuvent expliquer 
son mode de formation. Ce sont les suivants : 

a. Position du teslicule (fig. 35). — Le plus souvent, le testicule 
est en ectopie, soit dans le sac superficiel, soit dans le sac profond, ce 
qui est rare: il fait saillie à leur intérieur, 
ainsi que le canal déférent et le cordon ; il 
est en général atrophié. On Ta vu aussi à 
sa place normale, au fond des bourses. 

b. Largeur du canal inguinal. — Elle 
est constante; les orifices sont élargis: 
le trajet du canal est presque antéro- 
postérieur, fait courant dans les hernies 
banales, vieilles ou volumineuses. 





Fig. 34. — Hernie inguino-superficielle on Fig. 33. — Coupe schématique 
voit distinctement les deux poches (ex- d une hernie inguino-supcr- 

trainguinales). ficielle pour montrer la po- 

sition du testicule. 

2° Pathogénie. — On n"a pas accordé à cette variété de hernie une 
pathogénie uniforme. 

Les unes paraissent liées à la situation anormale du testicule ; un 
diverticule du canal vagino-péritonéal existe à ce niveau ; le contenu 
herniaire s'y engage, comme si le testicule l'empêchait de descendre 
dans le scrotum. 

D'autres semblent se produire par imperméabilité insuffisante du 
scrotum. Le Fort faisait jouer le même rôle à un bandage mal placé 
qui refoulait la hernie au-devant de la paroi abdominale. 

11 faut admettre une malformation congénitale préexistante du 
canal vagino-péritonéal pouvant s'accompagner, — le fait n"a rien d'o- 
bligatoire, — dectopie testiculaire. Cette malformation peutconsister 
soit dans un diverticule anormal, amorce d'un sac qui se développera 
au-devant du grand oblique, soit dans un rétrécissement (Loisy) ou 
une obturation complète du canal vagino-péritonéal, siégeant au- 



HERNIES INGUINALES. 



159 




Fin 



36. — Hernie ingruino-pro- 
périloncale. 



dessous de lanneau inguinal: arrêté à ce niveau, l'intestin exerce 
une poussée qui arrive à l'extension du sac, en dehors de l'anneau. 
Cette extension est possible, car les éléments du cordon manquent 
et le sac n'est plus maintenu au milieu d'eux par la gaine fibreuse 
commune. La malformation primitive seule peut expliquer toutes 
les variétés anatomiques rencontrées. 

3° Caractères CLINIQUES. — Cliniquement, cette hernie se caracté- 
risera par la présence à l'aine dune tumeur molle, fluctuante, sonore ; 
le testicule est perçu sous la peau. Le diagnostic sera souvent difti- 
cile à établir, même avec une hernie crurale. Kuster a signalé l'étran- 
glement se produisant sur le 
pilier externe, au niveau de la 
coudure du sac. 

7° Hernie inguino-propéri- 
tonéale fig. 30) 1 1 . — La her- 
nie inguino-propéritonéale est 
composée de deux sacs : l'un, 
le sac inguinal, fait saillie au 
dehors et peut pénétrer dans les 
bourses, plus ou moins loin : 
l'autre, le sac propérilonéal, est 
en avant du péritoine, entre lui 
et le fascia transversalis. 

Cette dénomination est due à KrOnlein, qui l'a substituée à celle 
de hernie intra-iliaque, proposée par Parise (Lille , et de hernie 
intra-pariétale, due à Birkett. 

1° Caractères anatomiques. — Ce sont les suivants : 

a. Sac herniaire. — Le sac inguinal occupe sa place habituelle dans 
le cordon : il peut être vide. 

Le sac propéritonéal peut acquérir un volume parfois considé- 
rable. Il occupe diverses situations. Tantôt il se dirige vers l'épine 
iliaque antéro-supérieure [rariélé i(iaque\ cas très fréquent (^13 fois 
d'après Krônlein) ; tantôt il se porte en bas vers la vessie [variété vési- 
cale), ou plus rarement vers le trou sous-pubien (variété obturatrice). 

Ces deux sacs divergents forment entre eux un angle plus ou moins 

;i) Parise, Soc. de chir.. 1S51. p. 399. — Krom.eix, Arch. f. klin. Chir., 1870, 
p. 408; 1880, p. 548; 1881, p. 521 vNote complémentaire). — Nel-ber. Arch. gén. 
de méd., avril 1881 (traduction). — Meixhardt Schmidt, Arch. f. klin. Chir , 
Bd. XXXII. 1885, p. 898, et Cenirnlbl. f. Chir., 1891. p. 857 et 1892, p. 129. — IIuru- 
•HASS, Correspond, f. schw. Aerlze. 15 déc. 1885. — Brlnxer. Beilr. z. klin. Chir., 
1889, p. 1. — Kavfm.on, Centralbl. f. Chir., 1891, p. 769. — Martel, .4rc/i. prov. 
de Chir., 1893. p. 47. — Gross. Méd. mod.. juin 1895, p. 354. — Breiter. Beitriif/e 
sur klin Chir.. 1895. p. 659. — Schlltz. Deulsche Zeilschr. f. Chir.. 1896. p. 271. 
•— Mai-claire. So:-. <ina<., juin 1897, p. 523. — Movmham, The Lancet. février 1900, 
p. 517. — B. RoDiNsoN, Brit. med.Journ., mars 190 i, p. 600. — Sciiwartz. P. Delcet, 
PoTHERAT, Lucas-Championnière, Broca, Routier, Soc. de chir., Paris, 1907, 
p. 233 et 344. 



160 M. JABOULAY ET M. PAT EL. — HERNIES. 

marqué; ils se réunissent dans une sorte de vestibule commun, qui 
aboutit au véritable collet de la hernie. En général, il est déjeté en 
dehors de l'anneau inguinal profond. 

b. Etat du testicule. — Le testicule est en eclopie, dans les deux tiers 
des cas. Par contre, on l'a vu à sa place assez souvent, et même 
pourvu d'une vaginale indépendante (Martel). 

2" Pathogénie. — De nombreuses théories ont été proposées ; on peut 
les répartir en plusieurs groupes. 

a. Formation secondaire du sac propéritonéal. — On admet que le 
sac scrotal est le premier développé et que le sac propéritonéal se 
forme secondairement par dilatation d'une des parois de son collet. 
Par quel mécanisme? Ici, les opinions varient. 

Pour Gosselin, Streubel, Krônlein, le collet du sac rentre dans la 
cavité abdominale, puis une de ses parois se dilate. 

C'est surtout le taxis qui contribuerait le plus à refouler ce collet; 
de même agiraient le bandage, l'ectopie testiculaire, un rétrécisse- 
ment du canal vagino-péritonéal (M. Morotï). 

Cependant tuotes ces causes s'observent dans la production de la 
hernie inguino-interstitielle. Et nous ne croyons pas à l'analogie de 
cette hernie avec une réduction en masse. 

Pour Janzer, il s'agit d'une traction du sac en haut par des adhé- 
rences épiploïques ou par la corde mésenlérique. 

Mais, d'habitude, pour qu'il y ait hernie, il faut que le mésentère 
soit relâché et son insertion abaissée. 

Tessier trouve, dans une autopsie de hernie, une poche inlrapéri- 
tonéale, habitée par des anses intestinales ; ces anses descendaient 
aussi dans une poche située dans le canal ; il pense que la hernie 
avait été réduite en masse par le taxis et que le sac s'était laissé 
distendre pour former une nouvelle poche. Il ne s'agit ici que d'une 
constatation et non d'une explication. 

b. Formation primitive du sac propéritonéal. — On admet ici que 
le sac propéritonéal est formé en même temps que le sac scrotal. 

1° Meinhardt Schmidt, s'appuyant sur les faits de dislocation de 
l'orifice inguinal profond, pense que, dans ces cas, la partie supé- 
rieure du canal vagino-péritonéal deviendrait, par distension, le sac 
propéritonéal. Dans ces cas, le cordon n'atteindrait pas la longueur 
suffisante qui lui permettrait de descendre au fond des bourses. 

•2° Rokitansky, Linhart, Krônlein invoquent les diverticules péri- 
tonéau.r, que l'on voit parfois tapisser la face profonde de la 
paroi abdominale, au voisinage des fossettes inguinales et aussi 
près de la vessie. Ils les ont rencontrés chez des gens âgés, vides et 
affaissés, du volume d'un haricot ou d'une noix, ou bien de la grosseur 
d'une pomme, et alors habités par des anses intestinales. Ouelquefois 
une boulette graisseuse semble les attirer dans des points faibles de 
la paroi, ou bien ils profitent du passage de vaisseaux et de nerfs. On 



HERNIES INGUINALES. 161 

comprend, par leur présence, la formation des hernies profondes ou 
internes, qui restent ignorées. Linhart pense que ces poches sous- 
péritonéales peuvent former un prolongement dans le canal inguinal, 
et cela peut se reproduire si la poche interne est placée au voisinage du 
canal inguinal. Souvent, en elfet, en dilatant lune des poches, on fait 
diminuer l'autre, et réciproquement. 

3° Il reste une dernière théorie, qui semble le plus en faveur, et qui 
se base sur un vice de conformation du canal vagino-péritonéal, qu'il 
y ait ou non ectopie du testicule. Nous admettons une amorce congé- 
nitale très rarement acquise du diverticule prépéritonéal, une sorte 
de portion rétro-inguinale du canal vagino-péritonéal. Certaines 
conditions peuvent jouer le rôle de causes prédisposantes; c'est 
une question de pression d'un côté et de résistance de l'autre : telles 
une sténose du canal vagino-péritonéal et la dislocation de l'orifice 
inguinal interne; tels aussi l'affaiblissement de la paroi, les efforts 
du taxis. 

Cette théorie, qui, il est vrai, ne fournit pas une explication 
vraiment causale, rend un compte exact des constatations anato- 
miques qui ont été faites. Elle rapproche la hernie propéritonéale des 
autres variétés de hernie inguinale que nous venons d'étudier et dans 
lesquelles la malformation du canal vagino-péritonéal est le fait 
essentiel. 

3° Caractères cliniques. — La hernie inguino-propéritonéale 
appartient à l'âge adulte, entre dix-huit et soixante-quatorze ans. 
On la rencontre bien rarement chez la femme (Breiter, Hurlemann, 
Schwartz). 

Le diagnostic n'est presque jamais porté ; Krônlein y a songé en 
voyant que la hernie se réduisait dans la paroi. Ailleurs, on a pu 
très difficilement reconnaître si l'on avait affaire à une affection à 
siège intrapariétal ou abdominal. 

C'est seulement en cas d'étranglement que l'on est conduit à faire 
le diagnostic, lors de l'exploration du sac. Cette exploration doit être 
minutieuse, car on peut s'exposera réduire, même sans trop de peine, 
l'anse intestinale dans le diverticule propéritonéal, grâce à la largeur 
de l'orifice interne, qui, en outre, peut être d'une mollesse spéciale. 

Aussi est-ce à la hernio-laparotomie ou à la laparotomie qu'il faut 
avoir recours. C'est au cours de l'intervention qu'il faut s'y décider, 
en s'appuyant sur ce principe que le sac doit être vérifié, jusqu'à ce 
que l'on soit convaincu d'être dans le péritoine. On peut aujourd'hui 
enregistrer des succès plus nombreux qu'autrefois. 

8° Hernie enkystée de la vaginale (l). — Astley Cooper appelle 

(1) BouRGUET, Gaz. hebd. de méd., 1865. — Félizet, Hernies aqueuses {Soc. de 
chir., 1892). — Berger, Soc. de chir., 1892. — Le Dentu, Deu.\; faits de hernie en- 
kystée de la vaginale, £<udes de clinique chirurgicales, Paris. 1892. — Phocas, Gaz. 
des hôp., 1893. — Gérard-Marchant, Revue d'orlhop., 1893, p. 243.— Bittner, 
Arch. f. klin. Chir., 1895, p. 825. — Jaboulay, Lyon méd., sept. 1896. — Montaz, 

Chirurgie. XXV. 1 1 



162 M. JABOULAY ET M. PAT EL. — HERNIES. 

ainsi une hernie qu'il croit coïncider avec une hydrocèle de la tunique 
vaginale. Bourguet (d'Aix) l'appelle hernie à double sac; pour lui, la 
paroi de la vaginale se confond avec le sac, et, pour arriver à l'intestin, 
il faut ouvrir la vaginale et le sac, composé lui-même du diver- 
ticule péritonéal et de la paroi invaginée de la vaginale tous deux 
unis. 

C'est Méry et Petit qui, en 1701, ont examiné la première hernie à 
double sac ; Hey, en 1803, vit chez un enfant une hernie dans la 
vaginale même. 

Lecat, en 1766, observe chez un vieillard une hernie étranglée avec 
une anse intestinale « insinuée dans le sac d'une hydrocèle, qui était 
formée par la tunique vaginale du testicule ». Dupuytren parle de 
cette hernie : ill'a rencontrée deux fois, et il croit que l'hydrocèle est 
en avant, et la hernie en arrière. Astley Cooper décrit avec détails et 
cherche à expliquer ces hernies. Citons l'important mémoire de Bour- 
guet (d'Aix) paru en 1865. Le Dentu, Monod et Terrillon, Montaz, 
plus récemment Moyniham, ont eu à s'en occuper. Nous-mêmes, 
qui l'avons rencontrée deux fois, avons essayé d'en fournir l'expli- 
cation. 

1° Caractères ANATOMiQUES. — Beaucoup d'auteurs pensentque, pour 
que cette hernie se produise, il faut qu'il existe une hydrocèle ; ce 
liquide, clair et séreux, est quelquefois sanguinolent, quelquefois 
fétide ; il semble qu'il soit indispensable. Or, nous ne saurions trop 
nous élever contre cette opinion de la nécessité de l'hydrocèle ; 
d'ailleurs, dans un cas de Forster, rapporté par Astley Cooper, il n'y 
avait pas de liquide, et nous-mêmes ne l'avons pas trouvé. 

Voici comment se comporte le sac herniaire. Quand on a incisé 
le premier sac, qui est la cavité vaginale dilatée, on trouve « une 
tumeur qui, le plus souvent, est comme appendue à l'anneau inguinal 
et ressemble à un gros pis de vache » (Bourguet) (fig. 37 et 38). Ce sac 
est donc ainsi intravaginal ; il est quelquefois mince et transparent. 
Mais, souvent, il est épais, lisse et parcouru par des vaisseaux. 
L'intestin ou l'épiploon est fixé et adhérent en haut vers l'orifice 
inguinal externe. Ce sac peut d'ailleurs être vide, ou ne contenir 
que de la sérosité. On a pu voir l'intestin venir au contact du testi- 
cule, et l'orifice par où s'engageait cet intestin dans la tunique 
vaginale a paru varier de siège et de forme, étant situé plus ou moins 
en arrière (Dupuytren, Berger), étant plus ou moins irrégulier 
d'aspect et comme déchiré. 

Les principales observations ont été recueillies par A. Cooper, 
Bourguet, Le Dentu, Berger, Montaz. 

Ces observations sont loin de se ressembler toutes et d'être justi- 

in Thèse de Ci.airac, Lyon, 1896. — Herscher, Soc. anat., mai 1897. — Moymh.\m, 
The Lancei, 24 février 1900, p. 518. 



HERNIES INGUINALES. 



163 



ciables d'une description anatomique invariable. On peut les ranger 
sous deux chefs principaux, suivant qu'il existe une hydrocèle en 
même temps qu'une hernie, ou qu'il n'y a pas d'hydrocèle. 

Moyniham reconnaît trois catégories : dans les deux premières, la 
hernie se fait dans la cavité vaginale, le testicule se trouvant au fond 
du sac ou à son sommet ; dans la troisième, la hernie se fait dans le 
canal vagino-péritonéal même, le testicule restant en place. 

Nous croyons que toutes ces variétés sont justiciables de la même 




Fig. 37. — Hernie enkystée de la tunique 
vaginale. Coupe verticale antéro-posté- 
rieure. — i, intestin ; e, épiploon ; /, tes- 
ticule; i', cavité vaginale ; p, péritoine ; 
a, adhérence du testicule à l'épiploon 
(A. Le Dentu). 



Fig. 38. — Hernie enkystée de la tu- 
nique vaginale. Coupe antéro-posté- 
rieure. — r, cavité vaginale; p, pé- 
ritoine ; ap, appendice vermiculaire 
(A. Le Dentu). 



explication que nous avons proposée et que nous développerons après 
l'examen des théories classiques. 

2°Patuogéxie. — a. Théorie de l'invagination de la tunique vaginale. 
— Astley Cooper en est l'auteur. Pour lui, le canal péritonéo-vaginal 
n'a pas subi de régression: il est perméable, sauf au point qui cor- 
respond à l'orifice inguinal externe ; la portion supérieure, libre, 
reçoit l'intestin. Celui-ci repousse la membrane qui ferme le canal et 
pénètre dans la vaginale en s'en coiffant. C'est donc une hernie congé- 
nitale. Gosselin accepte cette théorie. Elle peut servir à l'explication 
des observations de Polaillon et de Phocas, qui ont vu des hernies 



164 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

enkystées sans pénétration dans la vaginale, mais pénétrant dans une 
hydrocèle du cordon. 

b. Théorie de l'invagination d'un sac péritonéal. — C'est Bourguel 
(d'Aix) qui Ta émise ; Monod et Terrillon l'ont reprise. Un sac her- 
niaire est formé par la locomotion du péritoine ; il s'avance dans le 
canal inguinal, mais, devant lui, est le canal vagino-péritonéal obli- 
téré seulement en haut ; le sac le refoule et s'en coiffe comme d'un 
doigt de gant. D'où un double sac séreux; le péritoine forme le plus 
interne: la vaginale, qui va de l'orifice supérieur du canal au testicule, 
et refoulée en bas par l'intestin, constitue l'autre. Cette théorie 
n'exige plus la présence d'une hydrocèle au-devant de la hernie. Monod 
et Terrillon pensent que la hernie peut être une hernie acquise 
au lieu d'être congénitale. Cette hernie refoule une hydrocèle, la 
vaginale se rompt, puis le sac etlintestin, profitant de la déchirure, 
passent dans la vaginale au contact du testicule. Il faut faire rompre 
bien deschoses qui ne se rompentpas souvent, pour amener l'intestin 
à cette place anormale. 

c. Théorie de Vadossement d'un sac herniaire et d'une hydrocèle en- 
kystée. — Dupuytren, ayant constaté que des sacs herniaires étaient 
adossés à une hydrocèle, explique ces cas de la façon suivante. 
D'abord, une vaste hydrocèle congénitale occupe toute l'étendue du 
canal vagino-péritonéal, oblitéré seulement en haut. Une hernie 
commune se forme, et, pour s'engager dans le canal inguinal, passe 
à la partie postérieure de l'hydrocèle congénitale : or « deux tumeurs 
adossées offrent des puissances et des résistances fort inégales ; si 
quelque cause, quelque effort obligent l'une ou l'autre à s'étendre, 
elle peut pénétrer jusque dans la cavité de l'autre. Or, dans ces cas, 
la plus grand force se trouve presque toujours du côté de la 
hernie, qui se prolonge et s'enfonce en quelque sorte dans la cavité 
de l'hydrocèle, où elle forme une tumeur plus où moins considé- 
rable ». 

Ces théories se ressemblent quant au fond; elles ne diffèrent que 
dans les questions de savoir si la hernie est congénitale ou acquise, 
si l'hydrocèle concomitante est, elle aussi, congénitale ou acquise. 
L'enchaînement de ces deux termes (hernie, hydrocèle) seul varie 
dans chacune de ces deux séries. 

Cette hernie enkystée s'est montrée à nous, à deux reprises et sous 
la même forme. Un premier sac contenant le testicule en bas et en 
arrière, et un testicule atrophié, adhère à l'orifice externe du canal 
inguinal. Là, il se continue avec le deuxième sac, qui rentre dans 
lui, en le remplissant en totalité. Dans la cavité du premier sac, il 
ny a, en effet, pas de liquide. Le deuxième sac est ouvert ; mais, pour 
arriver dans sa cavité, il faut couper deux feuillets emboîtés et 
séparés l'un de l'autre par du tissu cellulaire ; après quoi du liquide 
s'écoule, analogue à celui de toutes les hernies, et, au sommet de ce 



HERNIES INGUINALES. 165 

deuxième sac, apparaît, fixée au collet, une épiplocèle déjà ancienne, 
qui s'est enflammée à différentes reprises et qui y adhère en 
effet. L'épiploon, une fois détaché, peut être refoulé dans la cavité 
péritonéale. 

Nos deux malades avaient à peu près le même âge, une trentaine 
d'années ; leur hernie remontait à l'enfance et était conformée sur le 
même type : c'est-à-dire, un premier sac vide: un deuxième, celui-là 
formé de deux lames adossées, contenant du liquide et une épiplocèle. 
Entre le premier sac et le second, pas de liquide : les parois se 
touchent et ne sont séparées que par un espace virtuel. 

Quelle est la théorie de la formation de cette hernie? Voici la 
solution qui nous semble être la bonne. La hernie inguinale à double 
sac, que nous avons recontrée, n'est pas autre chose qu'une hernie 
vagino-péritonéale complète, dans laquelle : 1" la poche inguinale est 
descendue dans la poche scroto-funiculaire, et 2° une épiplocèle ou 
une entérocèle s'est faite dans la poche inguinale invaginée. 

Soit un canal vagino-péritonéal complet (fig. 39, A) : il va du 
péritoine à la surface du testicule en traversant le canal inguinal ; 
il présente tout d'abord deux rétrécissements principaux, l'un à 
l'orifice intrapéritonéal, vers l'extrémité supérieure du canal inguinal, 
l'autre au niveau de la partie inférieure de ce canal. Si bien qu'il 
va offrir trois portions superposées et continues : une poche exté- 
rieure au ventre, ou funiculo-scrotale, une autre placée dans le 
canal inguinal, enfin une troisième qui rejoint le péritoine pariétal. 
C'est, si l'on veut, une lorgnette à trois tubes, les tubes étant tirés 
et unis bout à bout. 

Mais faisons rentrer l'un dans l'autre les tubes de cette lorgnette, 
ou, ce qui est la même chose, les poches du canal vagino-péritonéal, 
et nous aurons la hernie à double sac (fig. 39, B) : la poche inguinale 
rentre dans la poche inguino-scrotale, qu'elle remplit et avec laquelle 
elle se continue vers l'orifice externe du canal inguinal, et dans la 
poche inguinale, le péritoine pariétal est descendu de la même façon, 
et avec lui de l'intestin ou de l'épiploon. Si nous étirons le péritoine 
et la poche inguinale en haut au-dessus de la poche inguino-scrotale, 
nous referons le canal vagino-péritonéal complet. 

Il y aurait cependant une différence, c'est que la poche inguinale 
serait fermée en haut du côté du péritoine pariétal qui la continue, 
au lieu d'être ouverte. Et, de fait, dans nos deux cas, le cloisonne- 
ment s'était opéré ; le deuxième sac n'était pas percé. 

Mais il existe des cas de hernie à double sac qui représentent la 
disposition initiale du canal vagino-péritonéal. Ce sont ceux dans 
lesquels le premier sac contient une anse intestinale qui a franchi 
le deuxième sac par un orifice que l'on croit être accidentel, ou bien 
encore du liquide que l'on prend pour une hydrocèle et qui n'est 
autre que du liquide herniaire iTig. 39, C). 



661 



M. J A BOULA Y ET M. PAT EL. 



HERNIES. 



Ainsi la hernie à double sac est, avant tout, une hernie à triple sac, 
le sac interne étant formé de deux feuillets adossés par leur face 
externe. Elle résulte de l'invagination l'un dans l'autre des trois 
segments du canal vagino-péritonéal primitif, comme les tubes d'une 




Poche pcriio>\êale. 



ORir INC. sup. 



P. inguinale. 

. ^ OhIF. 1N&. INF. 



P. •nguino-sçrotale. 




Poche périlnnéale 
•ioubtce par la pociie 
inguinale descendue. 
eUe-mèrtie dans la 
poche scrotale. 




Avec rolncUUncc 
d'hydroccle. 




Fig. 39. — Hernie inguinale enkystée de la vaginale. 

lorgnette ; le premier sac ne peut pas contenir de liquide et ne 
contient pas d'intestin ni d'épiploon, si le segment inguinal du canal 
vagino-péritonéal s'est oblitéré en haut, tout en restant adhérent au 
péritoine pariétal; ce premier sac est, au contraire, habité si cette 
oblitération n'est pas produite. 

Les considérations précédentes s'appliquent aussi aux hernies en- 



HERNIES INGUINALES. 



167 



kystées de la grande lèvre chez la femme, qui existent et qui ont été 
rencontrées par Berger, Reclus, Terrillon, Tuffier et Herscher. 

9" Variété rare de hernie inguinale congénitale. — Sur un 
jeune homme de vingt-six ans, qui paraissait porteur dune hernie 
inguinale avec ectopie testiculaire, du côté droit, nous avons trouvé, 
comme l'indique la figure 40 : 1° un canal vagino- péri tonéal resserré 
et fermé vers Tanneau inguinal externe, formant une enveloppe com- 
mune au testicule et à la face antérieure du cordon : 2° un sac her- 




Fig. 40. — \'ariété rare de 
hernie inguinale congé- 
nitale. 



Fig. 41. — Deux sacs de 
hernies inguinales, du 
côté gauche, observés 
sur le cadavre d'un 
homme âgé d'environ 
cinquante ans. — a, por- 
tion du péritoine qui 
recouvrait la paroi an- 
térieure de l'abdomen 
au.x environs du canal 
inguinal, vue par la face 

antérieure ; b, sac externe ouvert dans la cavité dii 
péritoine ; c, sac interne oblitéré à son col et changé 
en une cavité kystique (J. Cloquet). 




niaire, placé derrière le canal, au milieu des éléments du cordon, 
qu'il fallut dissocier pour arriver à lui. 

Ce sac fut excisé, après ligature à son origine, et le canal vagino- 
péri tonéal retourné pour empêcher Thydrocèle. 

Cette variété nous paraît être intermédiaire entre la hernie 
propéri tonéale et la hernie enkystée de la vaginale; elle diffère des 
hernies à double sac figurées plus haut. 

D'autres variétés sont enfin fournies par certaines formes que le 
sac peut encore revêtir : souvent il est bilobé, biloculaire, cest-à-dire 
qu'il constitue deux poches. Celles-ci sont tantôt superposées, tantôt 
juxtaposées ; les figures 41, 42 et 43 sont des exemples différents de 
cette dernière catégorie. Il est habituel, comme on peut le voir, que 
les deux loges communiquent entre elles. 

1 0° Hernie inguinale et kyste du cordon . — Le canal vagino-péri- 
tonéal peut s'oblitérer en haut, du côté de lorifice inguinal, interne 
ou externe, et persister plus \)as, dans toute sa longueur, ou seule- 
ment dans sa portion funiculaire, ou bien encore dans sa traversée 
inguinale. Ces portions persistantes formeront des kystes par sécré- 
tion de leur paroi; lintestin viendra ou non à leur contact: ce sont 



168 



M. JABOULAY ET M. PAT EL. 



HERNIES. 



autant de variétés de kystes congénitaux qui seront créés, et qui 
auront la même origine que les hernies inguinales congénitales, 
avec lesquelles, d'ailleurs, elles peuvent coïncider. 

III. Parties contenues dans la hernie inguinale. — 

C'est habituellement l'intestin grêle ou l'épiploon que l'on observe 




Fig. 42. — Communication des Fig. 43. — Hernie inguinale entéro-épiploïque 
deux sacs dans une hernie in- à sac biloculaire (les deux loges sont 

guinale. ouvertes). — Le rendement h olTre l'épi- 

ploon et une anse intestinale ; le renfle- 
ment d, qui est l'inférieur, ne contient que de l'épiploon; c indique le point 
de séparation des deux sacs superposés (d'après une pièce de Demeaux). 



dans les nombreuses variétés de hernies inguinales que nous venons 
de passer en revue. 

Nous verrons plus loin les hernies du gros intestin (csecum, côlon > 
S iliaque). 

Voici quelques types de contenu anormal que l'on a rencontrés. 

1° Hernie du côlon transverse et de Vépiploon. — Nous avons 
opéré un cas de hernie du côlon transverse tout entier, accompagné 
de l'épiploon, dont les vaisseaux étaient thromboses : il y avait en 
outre une entérocèle ordinaire. Cette grave hernie était étranglée ; 
le malade, un jeune homme de vingt ans, a guéri. 

2° Hernie de la totalité de l'intestin. — Quelques observations 
de ce genre existent dans la science Chevereau, Jayle, Lewin). 



PARTIES CONTENUES DANS LA HERNIE INGUINALE. 169 

L'intestin grêle paraît sortir le premier, puis, peu à peu, toutes 
les anses intestinales perdent droit de domicile. Le gros intestin 
s'ajoute à son tour au contenu, et, comme sa présence dans la hernie 
en amène l'irréductibilité, le patient, vieil hernieux, songe à récla- 
mer des soins. 

3° Hernie inguinale de l'estomac. — L'estomac a été trouvé 
dans le contenu d'une hernie scrotale ; le fait a été publié par 
Meinhard-Schmidt, en 1885. Chevereau signale à la Société anato- 
mique de Paris une hernie inguinale de l'intestin et de l'estomac. 
Dans l'observation de Lewin, tout le tube digestif sous-diaphragma- 
tique, y compris l'estomac, était dans la hernie. 

4° Hernie inguinale du rein. — Deipser a publié l'unique obser- 
vation, chez une femme, de rein mobile, prolabé et étranglé dans 
une hernie inguinale. A signaler aussi quelques hernies inguinales 
de l'uretère sur lesquelles nous reviendrons plus loin. 

5° Hernies inguinales de l'ovaire et de la trompe. — Nous 
étudierons en détail les hernies des organes génitaux internes de la 
femme. Disons donc seulement quelques mots à ce sujet ici. Les 
hernies congénitales sont bien plus fréquentes que les autres 
(54 contre 17, d'après Puech i. Elles reconnaissent pour cause essen- 
tielle : 1° la persistance du canal de Nùck, qui est l'homologue 
du canal vagino-péritonéal chez l'homme, et auquel s'appliquent 
toutes les considérations embryologiques et anatomiques que nous 
avons développées à l'occasion de ce dernier ; 2° la situation élevée 
des organes génitaux internes, qui ne sont pas encore descendus 
dans l'excavation pelvienne. Ces hernies se compliquent assez sou- 
vent de kystes simples, de kystes hydatiques, de kystes dermoïdes, 
de kystes réticulaires, de cancers, de dégénérescences diverses, 
ainsi que d'inflammation. Aussi doivent-elles être de bonne heure 
opérées. 

6° Hernies de l'utérus. — On peut trouver, dans les hernies 
inguinales, l'utérus soit à titre de malformation congénitale., et alors 
il peut être bifide et envoyer une corne de chaque côté, soit à titre 
de complications d'une hernie ordinaire., dans laquelle il a été poussé 
par un effort, ou bien attiré par le glissement du péritoine, de ses 
annexes, ou l'attraction d'une tumeur, soit enfin comme utérus gra- 
vide, et dans lequel une grossesse suit régulièrement son cours. On 
trouvera plus tard l'analyse de toutes ces variétés. 

7° Hernies de la vessie. — Les hernies inguinales de la vessie, 
que l'on considérait comme une rareté dans ces dernières années, 
ont été l'objet d'un grand nombre de travaux qui établissent son 
importance et sa fréquence. Nous leur consacrons un long chapitre 
à la fin de cet article. 

8° Hernie de la prostate. — Nous avons rencontré une fois 
la prostate avec la vessie dans une hernie inguinale. La réintégration 



170 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

put être faite par hernio-laparotomie, et le malade guérit. On trou- 
vera cette observation à propos des hernies de la vessie. 

9° Hernies inguinales dont le contenu est le siège de lésions 
diverses. — Enfin il faut encore signaler la fréquence de lipomes 
adhérents au cordon, ou bien au sac ; la possibilité de la rupture de ce 
sac après une contusion des bourses et, alors, de la présence sous les 
téguments du contenu de la hernie : la suppuration possible du sac et 
du contenu herniaire, de Tépiploon, par exemple, soit à la suite d'un 
traumatisme, soit du fait d'une appendicite qui a vidé son pus dans 
un sac de hernie inguinale; de certaines tumeurs du sac, comme l'an- 
giolipome, de son inflammation lente qui produit sur sa face libre des 
plaques fibro-cartilagineuses ; enfin, toutes les maladies (tuberculose 
surtout), les inflammations amenant la symphyse des anses, les vices 
de conformation, se traduisant par l'indépendance du testicule et de 
lépididyme et qui accompagnent si souvent les ectopies, les migra- 
tions incomplètes du testicule, ou les persistances du canal vagino- 
péritonéal. 

ETIOLOGIE. — Ces considérations sont étayées sur le dépouillement 
de nos observations personnelles, qui ont servi de base au travail de 
Perriollat. 

On aura une idée de la fréquence de la hernie inguinale chez 
l'homme, d'après les chiffres suivants : sur 103 sujets de plus de 
quinze ans, atteints de hernies simples, 84 présentaient des hernies 
inguinales. Sur 113 sujets masculins de tout âge porteurs de hernies 
simples, 94 présentaient des hernies inguinales. La hernie ingui- 
nale représente donc 81,5 p. 100 des hernies simples chez l'homme 
à partir de l'adolescence et 83,2 p. 100 chez les sujets masculins de 
tout âge. 

Parmi les hernies doubles, la prédominance de la hernie inguinale 
est plus frappante encore ; 17 sujets seulement en étaient pourvus à 
lexclusion de toute autre espèce de hernie. En ajoutant à ce chiffre 
celui de 3 cas de hernie inguinale associée à une ombilicale, nous 
obtenons un total de 130 sujets masculins de tout âge porteurs de 
hernies inguinales. 

Les deux sujets masculins affectés de hernie triple étaient atteints, 
lun de hernie inguinale double, l'autre de hernie inguinale simple 
associée à des hernies crurales du côté opposé. 

Il résulte de la statistique de M. Berger que 96 p. 100 des su- 
jets masculins qui présentent des hernies simples ou multiples sont 
porteurs de hernies inguinales. D'après la nôtre, sur 122 hernieux 
âgés de plus de quinze ans, 86 présentaient des hernies inguinales. 
Sur 132 sujets masculins de tout âge, 96 présentaient des hernies 
mguinales. De ces chiffres, il résulte que 73 p. 100 environ des sujets 
masculins qui présentent des hernies simples ou multiples sont por- 



PARTIES CONTENUES DANS LA HERNIE INGUINALE. 171 

leurs de hernies inguinales. Cette proportion est donc inférieure de 
23 p. 100 à celle de Berger. 

A rencontre des résultats de M. Berger, la simple inspection de 
notre statistique montre l'énorme prédominance de la hernie ingui- 
nale simple sur la hernie inguinale double chez Fhomme. D'après 
Berger, chez les sujets masculins de tout âge, le chiffre des hernies 
est presque double du chiffre des hernieux. Au point de vue de la 
fréquence des hernies doubles, celle-ci est à la hernie simple dans 
la relation de 4,34 à 1. Dans notre statistique, au contraire, sur 
134 cas de hernies chez Thomme, nous trouvons 94 cas de hernies 
inguinale simples, 11 cas de hernies inguinales doubles ; ainsi, au 
point de vue de sa fréquence, la hernie inguinale double est à la 
hernie inguinale simple comme 0,116 est à l'unité. Cette divergence, 
bien que considérable, a cependant sa raison d'être quand on considère 
sur quels cas particuliers porte notre dénombrement. Nous ne par- 
lons, nous, que des hernies que nous avons o'pérées, soit pour étran- 
glement, soit pour cure radicale. Il n'y a pas ici, comme à Paris, une 
consultation de bandages, et, si les hernies doubles sont si rares dans 
nos chiffres, cela tient à ce que la hernie double est bien moins 
sujette aux accidents que la hernie simple. Cependant nous devons 
avouer que, malgré cela, notre statistique se rapproche beaucoup de 
celledeWernheretdeMacready, qui, elles-mêmes, s'éloignent, comme 
la nôtre, de celle de Berger. 

D'après la statistique de la Société des bandages de Londres, de 
1860 à 1867, analysée par Wernher, la proportion des hernies ingui- 
nales doubles aux hernies inguinales simples serait comme 0,64 est à 1. 

La même proportion fut trouvée par Macready pour les années 
1888, 1889 et 1890: elle est toujours de 0,64 à 1. 

Berger donne une explication sérieuse de la prépondérance dans 
ses chiffres des hernies inguinales doubles sur les hernies inguinales 
simples, c'est qu'un très grande nombre de hernies inguinale simples, 
presque toutes celles qui sont de petit volume, restent en dehors de 
la statistique, les malades ne venant pas consulter pour des hernies 
de cette catégorie. 

Relativement au côié le plus souvent atteint, voici des chiffres : 

Wernher donne, pour les hernies droites, 14 888 et, pour les hernies 
gauches, 8 545. Larelation des hernies inguinales droites aux hernies 
inguinales gauches est donc de 1,74 à 1. 

La même proportion est obtenue par Macready. Berger arrive à un 
résultat un peu inférieur, 993 hernies droites et 677 hernies gauches, 
soit la relation de 1,46 à 1. Et nous-mêmes avons trouvé 94 à droite, 
30 à gauche ; soit la relation des hernies inguinales droites aux 
hernies inguinales gauches de 3 à 1. La conséquence que nous pou- 
vons tirer de la discordance de nos chiffres à nous, c'est que, comme 
nous ne parlons toujours que des hernies opérées, les accidents 



172 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

herniaires sont plus fréquents à droite, ou que la douleur et la gène 
fonctionnelle sont bien moins supportées de ce côté. 

Envisageons maintenant les hernies inguinales suivant leur volume, 
et comparons le volume des hernies droites et gauches. 

Les statistiques anglaises ne disent rien à ce sujet. Pour Berger, à 
droite comme à gauche, pour des hernies simples comme pour les 
hernies doubles, la fréquence des hernies s'accroît des hernies à Tétat 
de pointe aux hernies interstitielles, de celles-ci aux hernies pubiennes, 
et elle diminue des hernies pubiennes aux hernies scrotales. De toutes 
les hernies inguinales, la hernie pubienne est donc la plus commune; 
mais la hernie scrotale n'est que très peu au-dessous d'elle dans la 
statistique. Pour nous, au contraire, dans les hernies simples, la fré- 
quence s'accroît bien des hernies à l'état de pointe aux hernies inter- 
stitielles ; mais elle décroit de celles-ci aux hernies pubiennes, pour de 
nouveau s'accroître des hernies pubiennes aux hernies scrotales. 
Dans les hernies doubles, la pointe de hernie est la moins commune, 
tandis que les trois autres variétés se présentent avec une fréquence 
égale. Dans la statistique de Paris, les petites hernies inguinales ne 
représentent que le 6,1 p. 100 du chiffre des moyennes et des grosses, 
et dans la nôtre, 43,8 p. 100. Nous avons déjà expliqué que cela tenait 
à ce que les malades ne consultent pas pour une hernie qui n'est 
qu'apparente. 

D'après nos observations, les hernies inguinales moyennes, celles 
qui sont dites pubiennes ou encore bubonocèles, ne sont pas les plus 
fréquentes ; ce sont les hernies scrotales qui l'emportent dans la 
proportion de 3 à 1. Au contraire, à Paris, celte proportion est comme 
0,5 est à l'unité. 

Nous trouvons encore, dans nos chiffres, l'égalité de volume à 
droite et à gauche dans les hernies inguinales doubles. Berger ne 
trouve cette égalité que dans 42 p. 100. Quand un côté l'emporte, c'est 
le côté droit, habituellement. 

Les considérations précédentes s'adressent aussi aux hernies des 
adolescents et des enfants. 

Fréquence des hernies inguinales congénitales. — Nous avons dit 
que nous entendions sous ce nom celles qui étaient dues à la persis- 
tance de la totalité ou d'une partie du canal vagino-péritonéal. 

Les hernies vaginales testiculaires, celles dans lesquelles la hernie 
descend jusqu'au fond de la vaginale, sontbien moins nombreuses que 
les hernies funiculaires, c'est-à-dire celles qui s'arrêtent au sommet 
du testicule, et nous maintenons ce fait à l'encontre de Berger, qui 
établit la relation inverse. C'est que Berger n'admet pas que la hernie 
oblique externe, qui ne profite pas de la persistance en tolaliié du 
canal vagino-péritonéal, soit une hernie congénitale; ilsuffîtde s'en- 
tendre et de s'en rapporter à notre définition. 

La prédominance du côté droit pour la hernie congénitale est indé- 



PARTIES CONTENUES DANS LA HERNIE INGUINALE. 175 
niable. Chez l'enfant, celle hernie s'accompagne souvent crectopie 
complète du testicule, dont la migration peut n'être que retardée, in- 
complète, et qui pourra s'achever plus tard. Chez ladulte, on con- 
state souvent l'arrêt du testicule à l'anneau ou à son voismage. 

Chez la femme, la hernie inguinale est, par rapport aux autres 
hernies, dans la proportion de 43 p. 100 et, d'après notre statistique 
dans celle de 14,1 p. 100 seulement. La hernie inguinale double est 
moitié moins fréquentechez la femme que la hernie inguinale simple: 
dans les statistiques de Wernher et de Macready, elle n'est même 

que de 34 p. 100. . 

Toutes les statistiques donnent une légère prédominance pour la 
hernie inguinale droite ; il nous a semblé qu'elle était sensiblement 
aussi fréquente d'un côté que de l'autre. 

La bubonocèle, ou hernie pubienne, semble plus fréquente ; cela 
est vrai, dans nos statistiques, pour le côté gauche ; mais a droite, 
nous avons rencontré plus souvent la hernie de la grande lèvre. 

Ces hernies sont presque toujours des hernies congénitales, liées a 
la persistance du canal de Nûck. 

SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC. — La hernie inguinale forme 'une 

tumeur molle, souple, réductible le plus 

souvent, subissant une impulsion par la 

toux et les efforts ; elle est en général 

sonore ; elle suit le trajet du cordon et se 

dirige, par l'anneau inguinal externe, soit 

dans les bourses, soit dans les grandes 

lèvres. Elle forme là une tumeur, de confi- 
guration variable, dont nous avons repré- 
senté ci-contre, différents types (fig. 44, 
45, 46). Elle détermine de la gêne, quel- 
quefois des douleurs, des coliques, des 
troubles digestifs. 

Il n'est pas toujours très facile de la 
reconnaître. 

Ainsi : 1° chez les petits enfants, elle ne 
peut ne se montrer que par intervalles et 
seulement à l'occasion des cris. Si elle des- 
cend endehors de l'anneau, et jusque dans 
les bourses, elle ressemble à une hydro- 
cèle du canal vagino-péritonéal, et souvent 
elle coexiste avec celle-ci. De sorte que, si 
même on avait reconnu l'existence formelle 
de l'hydrocèle, à sa transparence, à ses caractères de tumeur liquide 
fluctuante et réductible, il ne faudrait pas éliminer la hernie, qui peut 
apparaître au moment où elle est le moins attendue, et qui a devant elle 



V 




Fig. 4-i. — Ilcri.ie inguinale- 
double directe (hernie de 
faiblesse). On remarquera 
la double saillie sus-pu- 
bienne qu'elle fait (d'après 
SuLTAX, Atlas und Grund- 
vissder Unterleibsbrûche). 



174 



M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 



tout ce qu'il faut pour se produire. Chez les enfants, on peut voir une 
variété de hernie, qui est la hernie funiculo-péritonéale ; le testicule 
est au-dessous du sac et bien séparé de lui. Le canal vagino-péri- 



F- 




Fig. 45. — Type de hernie inguinale double (Sultan). 

tonéal s'est cloisonné et oblitéré entre les deux. Cette variété de 
hernie peut être confondue avec les kystes du cordon, qui ont d'ail- 
leurs la même pathogénie et résultent d'une nouvelle oblitération de 
laportionfuniculaireducanalvagino-péritonéalàsapartiesupérieure. 
Mais ces kystes diffèrent de la hernie en ce qu'ils sont irréductibles. 



ÉTUDE^GLINIQUE DE LA HERNIE INGUINALE. 175 

quoique leur mobilité puisse être assez considérable; on peut, en effet, 
les faire passer des bourses dans le canal inguinal; mais ils ne dis- 
paraissent pas et conservent à la pression leur rénitence spéciale. 






é 



Fig. 46. — Volumineuse hernie scrotale du côté gauche (Sultan). 

Quand il y a ectopie testiculaire, il ne faut pas prendre le testicule 
pour la hernie, et réciproquement, car la hernie coexiste souvent 
avec Tectopie de la glande génitale. Et, siTectopie est bilatérale chez 
le nouveau-né, la hernie raccompagne le plus souvent. C'est même 
un signe, la présence d'une hernie inguinale double, qui, en cas 
d'atrophie ou de vice de développement des organes génitaux ex- 
ternes, peut faire le véritable diagnostic du sexe, souvent difficile, 



176 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

et permettre de ne pas ranger dans le sexe féminin des hypospades 
mâles. 

2° Chez V adulte, il convient de distinguer la hernie, des autres afTec- 
tions similaires, d'en reconnaître le siège, le degré, la variété, et de 
préciser la nature de son contenu. 

L'hydrocèle congénitale, le varicocèle, le lipome et le kyste du 
cordon, le testicule ectopié peuvent être pris pour des hernies. Mais 
Thydrocèle congénitale, si elle est réductible, est transparente ; le 
varicocèle volumineux, s'il peut donner la même sensation d'irrégu- 
larité que Tépiploon hernie, a une consistance moindre ; il est vrai 
qu'il gonfle dans les efl'orts, et que, sous l'influence de latoux,ilpeut 
présenter le phénomène d'une véritable impulsion , comme nous l'avons 
constaté ; mais cela est rare ; c'est encore avec une hernie de l'épiploon 
que pourra être confondu le lipome du cordon; mais ce dernier est 
irréductible, et, pour qu'une épiplocèle soit devenue irréductible, il 
faut qu'elle ait été précédée d'une série de poussées inflammatoires 
dont on trouverait la trace dans les anamnestiques. Nous avons déjà 
dit comment le kyste du cordon et l'ectopie testiculaire pouvaient 
simuler une hernie. 

Si, pour reconnaître une hernie inguinale, il suffit de faire péné- 
trer le doigt dans le canal inguinal et de sentir l'impulsion produite 
par la hernie sous l'influence d'un efl"ort, il est peut-être aussi banal 
de distinguer le degré de la hernie ; une hernie scrotale, une hernie 
funiculaire, une bubonocèle se définissentet se dénoncent elles-mêmes. 
La pointe de hernie est un peu plus difficile à reconnaître : si la toux 
produit une saillie au milieu du pli de l'aine, mais au-dessus de la 
ligne qui réunit l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis, 
et qu'en ce point il y ait une douleur habituelle et qu'on y perçoive 
une impulsion ou un gargouillement, alors le diagnostic s'impose ; 
un peu plus développée dans ses signes objectifs et subjectifs, c'est 
la hernie interstitielle qui s'est produite. Mais il serait peut-être pré- 
somptueux d'aller plus loin dans le diagnostic de ces difl"érences et 
d'affirmer, par exemple, qu'une hernie passe en dedans ou en dehors 
des vaisseaux épigastriques, qu'en un mot elle est directe ou 
oblique; on n'oubliera pas, d'ailleurs, que la hernie directe est relati- 
vement rare, et, sous le nom. Aq hernie oblique, on désigne, il faut se le 
rappeler, non pas une hernie qui dans son ensemble est oblique 
d'arrière en avant et de dehors en dedans (car, sous ce rapport, beau- 
coup de hernies ne sont plus obliques, elles traversent directement, 
dans le sens antéro-postérieur, la paroi abdominale, l'orifice posté- 
rieur du canal inguinal s'étant mis en face de l'orifice antérieur par 
son élargissement progressif), mais bien une hernie qui s'est faite au 
début en dehors des vaisseaux épigastriques, et cela, dans les cas de 
grosses hernies, ne peut s'affirmer que de visu. 

Une hernie est-elle congénitale ou acquise? Nous n'admettons 



ÉTUDE CLINIQUE DE LA HERNIE INGUINALE. 177 

guère, comme hernies acquises, que les hernies de faiblesse, les her- 
nies des vieillards, des gens amaigris, aux parois abdominales atro- 
phiées et se laissant distendre en besace, ou dans chaque flanc. Les 
autres hernies, qui apparaissent brusquement sous l'influence d'un 
effort, grosses cremblée, moniliformes, obliques, sont des hernies 
congénitales qui ont trouvé devant elles un sac préformé. Elles sont 
encore plus sûrement congénitales si elles ont existé dans l'enfance, 
si elles arrivent jusqu'au contact direct du testicule, ou si celui-ci 
est en ectopie. 

Quant à la nature des organes contenus, nous avons dit comment 
on reconnaît l'intestin de lépiploon, l'intestin grêle du gros intestin, 
qui est souvent irréductible. Nous indiquerons plus loin les signes 
distinctifs de la hernie du cœcum, qui se fait leplussouventà droite, 
et de rS iliaque qui descend à gauche. Nous dirons comment les 
organes génitaux internes de la femme et la vessie peuvent être 
reconnus. 

Est-il nécessaire, enfin, de rappeler que les hernies que nous avons 
appelées rares, la hernie inguino-interstitielle congénitale et la her- 
nie propéritonéale, n'ont été reconnues qu'au moment de l'opération 
réclamée par les accidents qu'elles déterminaient? — que la première 
a pour caractères l'absence du testicule, l'occlusion de l'anneau ingui- 
nal externe et la présence d'une tumeur au-dessus du ligament de 
Poupart, qui remonte dans la paroi, et que la seconde se reconnaît 
aux deux poches communiquantes dont elle est composée, et dont 
l'une est située dans l'intérieur du ventre? 

COMPLICATIONS. — Étrang-leinoiit. — La complication la plus 
fréquente est Vélranglement. Les agents de l'étranglement sont le 
collet du sac dans les hernies acquises et l'orifice supérieur du canal 
vagino-péritonéal dans les hernies congénitales; c'est donc par con- 
séquent très haut à la partie supérieure, initiale, de la hernie qu'il 
faut faire porter le débridement. Il faut cependant savoir que les 
diaphragmes et les valvules que l'on observe sur le trajet du canal 
vagino-péritonéal peuvent aussi devenir des agents d'étranglement. 
Mais, en supposant qu'on constate la réalité de cet étranglement, 
il faut, même après avoir levé l'obstacle, s'assurer qu'il n'y en a pas 
un autre tout en haut, à l'orifice supérieur du canal inguinal. C'est 
d'ailleurs, en cet endroit, que siège encore l'obstacle dans la hernie 
interstitielle étranglée, et aussi dans les hernies propéritonéales où 
s'opère le raccord des deux poches. 

On comprend, d'après le schéma que nous avons donné de la hernie 
enkystée (fig. 39, p. 166), que, en dehors de ce point précis et du 
resserrement placé en face de l'anneau inguinal externe, l'étrangle- 
ment puisse encore s'opérer au point rétréci, qui est intermédiaire 
aux poches funiculaire et scrotale emboîtées l'une dans l'autre. 
Chirurgie. XXV. 12 



178 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Diagnostic de l'étr.vnglement. — Le diagnostic dune hernie 
étranglée est assez délicat chez reniant, parce que, d'un côté, le tes- 
ticule peut être enmigration incomplète et en ectopie, et qu'on peut 
confondre une hernie étranglée avec lui ; parce que, d'un autre côté, 
les vomissements et les troubles gastro-intestinaux, plus ou moins 
analogues à ceux de l'étranglement herniaire, sont loin d'être rares. 
Nous avons vu un enfant atteint de cette complication et chez qui 
le signe dominant était l'impossibilité d'uriner. Le père, un médecin, 
le croyait atteint de rétention d'urine. Je pus réduire la hernie, en 
l'étirant le long du canal inguinal, comme pour la faire descendre 
et en la refoulant ensuite, pendant que le sac et le cordon étaient 
maintenus en bas. 

Chez l'adulte, la hernie étranglée ne peut être confondue avec les 
alTections du cordon, kystes, abcès, phlébite, avec lesquels on a l'ha- 
bitude d'établir un diagnostic. Seule, la hernie étranglée, gangrenée 
ou perforée, et donnant un abcès du sac qui se porte aux couches 
ambiantes, pourrait prêter à cette confusion. On ne confond pas non 
plus une hernie contusionnée, et devenue irréductible de ce fait, avec 
un étranglement, et précisément nous avons rencontré des cas de ce 
genre où l'intestin, contenu dans une hernie ordinaire, était direc- 
tement sous les téguments, ayant rompu son sac, gonflé, distendu et 
sanguinolent. En tout cas, dans le doute au sujet de l'existence d'un 
étranglement, il vaut mieux ne pas s'abstenir et opérer, car beau- 
coup de hernies inguinales étranglées évoluent sans fracas, sans 
retentissement sur l'état général, d'une façon insidieuse. 

Le testicule en ectopie peut souvent donner des accidents de 
pseudo-étranglement, soit qu'il soit serré, soit qu'il se torde, soit 
qu'il s'enflamme : on a vu des orchites blennorragiques se faire sur 
ces testicules en ectopie et amener la mort par péritonite de voisi- 
nage. En tout cas, dans ces faits, les accidents occasionnés par le tes- 
ticule sont absolument ceux de l'étranglement herniaire, et, si une 
hernie coexiste avec ce vice de conformation, on voit que le dia- 
gnostic de la cause initiale des accidents est bien difficile, même im- 
possible. Le traitement est d'ailleurs le même ; il faut intervenir pour 
descendre et fixer le testicule en sa bonne place, si c'est possible, et 
mettre à l'abri d'accidents ultérieurs de même nature. 

D'autres complications peuvent résulter de l'inflammation de l'épi- 
ploon, de péritonites herniaires, de la formation de brides et de vol- 
vulus, de perforations, de la descente des corps étrangers qui amènent 
de l'obstruction, de néoplasmes. Nous renvoyons aux généralités 
pour les développements qui se rapportent à toutes ces particu- 
larités. 

Une véritable complication, enfin, résulte de lincoercibilité des 
grosses hernies anciennes. Aucun bandage n'est toléré ou du moins 
n'est capable de maintenir; la hernie s'échappe par un orifice énorme, 



TRAITEMENT DE LA HERNIE INGUINALE. 179 

qui est souvent bilatéral. Simple ou double, cette hernie emplit 
le scrotum et descend jusqu'à mi-cuisse ou môme plus bas. La verge 
disparait, les relations conjugales sont impossibles. La hernie est, en 
effet, irréductible; lintestin grêle, le gros intestin, lépiploon, la 
vessie, tout est descendu, et le gros intestin y reste constamment 
maintenu par les adhérences charnues naturelles. Ces hernies s'ac- 
compagnent souvent dcxcoriations du scrotum ou d'éruptions 
diverses; nous avons vu lune d'elles être la cause d'une vaste ulcéra- 
lion qui lit craindre un instant que le sac ne s'ouvrît. Aux troubles 
digestifs habituels, aux douleurs continuelles, s'ajoutent encore, dans 
cette variété herniaire, les dangers des froissements et des contusions.. 

TRAITEMENT DE LA HERNIE INGUINALE. 

De tout temps. Ion s'est efforcé de guérir radicalement la hernie 
inguinale ; on s'est adressé d'abord aux topiques, aux astringents, aux 
caustiques, car on redoutait la lésion du cordon chez l'homme par les 
méthodes sanglantes. Cependant, au xvi" siècle, des opérateurs spé- 
ciaux, qu'on appelait des « herniers », pratiquaient, de propos délibéré, 
l'ablation du testicule et du cordon, et, entre leurs mains, la guérison 
d'une hernie équivalait à la castration. Des protestations surgirent de 
tous côtés; les chirurgiens s'ingénièrent à perfectionner les bandages 
et à trouver des opérations qui, tout en supprimant la hernie, 
conservaient le testicule. C'est surtout au xvni'= siècle que les 
bandages prennent une large extension, et, comme ils paraissent 
répondre aux besoins des malades, les opérations sanglantes sont 
délaissées par les chirurgiens. Cependant des tentatives isolées 
furent faites, et, lors de l'avènement des méthodes antiseptiques, les 
procédés opératoires surgirent de tous côtés. 

La première tentative fut faite par Steele, en Angleterre, en 1877, 
et suivie de celle de Schede, Xussbaum, Socin, Czerny. En France, 
J.-Lucas-Championnière soutint, pour la cure radicale de la hernie 
inguinale, une lutte très vive. Un de ses contradicteurs, à la Société 
de chirurgie, estimait que celui qui faisait ces opérations était pas- 
sible de la cour d'assises. 

Cependant, l'opération fut acceptée, et alors il ne s'agit plus que de 
savoir dans quels cas elle devait être pratiquée. Trélat disait qu'on 
doit opérer une hernie inguinale quand elle n'est pas complètement, 
facilement et habituellement réductible et maintenue par un bandage ; 
son opinion fut acceptée par ses contemporains. Mais nous verrons 
que la cure radicale doit avoir aujourd'hui un champ beaucoup plus 
étendu; elle doit s'appliquer à tous les cas de hernies inguinales, 
même les plus simples, parce qu'elle met les hernieux dans l'état d'un 
individu normalement conformé. Il faut, pour cela, qu'elle soit 
bénigne et efficace. L'asepsie assure la bénignité; quanta l'efficacité, 



180 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

elle a été réalisée par les innombrables études qu'a inspirées la cure 
radicale de la hernie inguinale. 

Nous étudierons : P les méthodes de traitement de la hernie ingui- 
nale; 2° leur valeur respective, leurs résultats et leurs indications; 
3° le traitement de la hernie inguinale étranglée. 

I. — DES MÉTHODES DE CURE RADICALE DE LA HERNIE 

INGUINALE. 

Une foule de méthodes ont été imaginées. Les unes agissent à ciel 
ouvert: ce sont les méthodes sanglantes: les autres utilisent des 
injections ou des manœuvres qui se passent dans le tissu cellulaire 
sous-cutané. Les unes, les méthodes directes^ les plus nombreuses, 
s'adressent de front à la hernie, en la mettant à découvert; les autres, 
avec Lawson Tait, passent par Tintérieur de l'abdomen et méritent le 
nom de méthodes indirectes. 

Loin de nous la pensée d'envisager successivement méthodes et 
procédés; un ouvrage ny suffirait pas. Nous nous contenterons d'in- 
diquer les traits principaux qui peuvent servir à comprendre l'évolu- 
tion vers une méthode meilleure et ceux qui doivent rester dans la 
pratique. 

Les divergences des chirurgiens ont porté sur deux temps princi- 
paux de la cure radicale : 1° le traitement du sac ; 2° la réfection du 
canal inguinal. 

Nous étudierons les méthodes en les rassemblant dans ces deux 
groupes, et nous indiquerons ensuite les procédés exceptionnels ou 
ceux qui s'appliquent à des cas particuliers. 

A. Méthodes de traitement du sac (l). — Lorsqu'on est arrivé 
sur le sac herniaire, après avoir sectionné toutes les couches interpo- 
sées, on peut se demander s'il faut libérer le sac ou s'il faut le laisser 
en place. Trois manières de faire ont été utilisées : 1° les uns libèrent 
le sac et l'excisent ; 2" les autres libèrent le sac et l'utilisent; 3° les 
autres ne le libèrent pas. 

(1) BouvERET, Ouvrage très complet sur le traitement des liernies inguinales 
Thèse de Montpellier, 1903-1906. — Buchanan, Brit. med. Journ., vol. I, 1879. — 
Bai.l, Brit. med. Journ., 1884, vol. II, p. 461, et 1887, vol. II, p. 1272. — Bakker, 
Brit. med. Journ., 1884, vol. Il, p. 461; 1887, vol. Il, p. 1203; 1890, p. 840; 1898, 
vol. II, p. 1479. —Mac Ewen, Brit. med. /our/i., 1887, vol. II, p. 1263. — Leonte, 
Congrès de chir., 1888. — Ki.ngscote, Brit. med. Journ., 1890. — Bisnop. Brit. 
med. Journ., 1890, et The Lancet, 10 lévrier 1894. — Boltini, Riforma medica, 

1891. — O'Hara, Brit. med. Journ., vol. II, 1892. — Bennett, The Lancet, 12 et 
19 septembre 1891. — Wôlfler, Beitriicje zvr Chir. Festschrift f. Th. Billroth, 

1892. — Baxter, Annals of Surgery, mars 1893. — Goodwin, Aeiv-York med. 
Journ., 1894. — Bead, New York med. Journ., 1894. — Phelps, New-York med. 
Journ., 1894, et Congrès internat., 1900 (section chirurgie). — Laguaite, Lyon 
mèd., 25 juillet 1897. — Defontaine, Arch. prov. de chir., 1897, p. «1, — Duplay et 
Cazik, Sem. mèd., 1896, p. 453, et 1897, p. 465, et Arch. gèn. de méd., 1897, p. 28. — 
Faure, Presse méd., janvier 1898, p. 49. 



CURE RADICALE DE LA HERNIE INGUINALE. 181 

1° .Méthodes de libération du sac avec excision. — Le but est de 
débarrasser le canal inguinal du feuillet séreux qui le tapisse ; beau- 
coup de chirurgiens pensent que la cure radicale n'est possible qu'à 
cette condition. Mais, surtout dans les hernies congénitales, il faut 
compter avec les éléments du cordon, qui sont intimement unis à ce 
sac, et Ton a vu des dissections de la séreuse herniaire s'accompagner 
de lésions de ce côté et compromettre la vitalité du testicule, si bien 
que Kraske a pu dire que, dans le cas de hernie congénitale, il n'y a 
qu'une façon d'opérer, c'est de pratiquer la castration. Bergmann 
ajoute qu'il ne faut même pas laisser un passage pour le cordon. 
Mieux vaut alors ne pas opérer et faire porter aux hernieux un ban- 
dage. Il n'y a qu'un cas où cette pratique serait de mise, c'est 
lorsque le testicule est atrophié et. par suite, inutile, qu'il est 
douloureux ou atteint de néoplasme. 

Mais, en présence d'un testicule sain, le doute n'est plus de mise 
pour la conservation ; les manœuvres de libération du sac doivent 
cire poussées aussi loin que possible du côté du collet. 

La suppression du sac a été et est encore considérée, à très juste 
litre, par la presque totalité des chirurgiens comme le temps capital 
de l'intervention. 

On l'a excisé tantôt au niveau de l'anneau superficiel, tantôt plus 
ou moins haut dans le canal inguinal. Ainsi faisait D. MoUière à laide 
dun tube de caoutchouc qu'il maintenait serré par un morceau de 
plomb écrasé. D'autres faisaient la simple suture circulaire, ou bien 
la transfixion du sac avec un fil double, dont chaque moitié était 
traitée suivant le principe de la ligature enchaîne. 

Pour pousser plus loin encore la dissection du sac, Lucas-Champion- 
nière recommande Vincision du canal, sur sa paroi antérieure, au- 
devantdu cordon : onpeutallerainsijusquedansla cavité abdominale. 

Nous verrons, dans la suite, combien cette méthode d'excision du 
sac s'est généralisée et comment les chirurgiens se sont efforcés 
de reconstituer la brèche faite pour enlever le sac sur sapins grande 
longueur. 

2° Méthodes de libération du sac avec conservation complète ou 
PARTIELLE DE CELUI-CI. — Lcs luétliodes qui vont suivre procèdent 
au.ssi à la libération et à la dissection du sac, mais elles ne le 
sacrifient pas : elles s'eiforcent, au contraire, d'utiliser un tissu 
vivant (jui, doué d'une vitalité plus ou moins grande, peut servir à 
renforcer la paroi abdominale, ou à jouer le rôle des sutures entre 
les deux lèvres de l'éventration. 

a. Procédés de Diiplay-Gazin. — En 1897, ces deux auteurs ont 
eu l'idée d'utiliser le sac pour rapprocher, comme par des fils, les 
bords de la hernie. Le sac est noué ou bien fendu en deux moites 
longitudinales, ou deux lanières que l'on noue également en haut 
pour fermer le péritoine. Ce qui reste est passé dans les bords du 



182 M. JABOVLAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

trou créé par la hernie et réuni au-devant de lui ; on supprime 
ainsi les fils perdus avec leurs inconvénients, et Ton ne met que des 
fils qui traversent les téguments et peuvent être enlevés. 

Celte méthode a été acceptée par Faure (1898), qui emploie aussi 
les deux moitiés du sac pour suturer les bords de Téventration. 

Defontaine et Jonnesco ne mettent que des fils temporaires, 
ou disposés de telle sorte qu'ils peuvent être enlevés au bout de 
quelques jours. 

b. Procédés fixant le sac dans les parois du canal inguinal. — 
Avant Duplay et Gazin, on plaçait le sac ou la portion du sac con- 
servée entre les plans des parois abdominales, ou bien on se 
servait du sac pour renforcer les parois, en le fixant à la surface 
interne : 

a) Bail, ayant libéré le sac et ayant traité comme il convient son 
contenu, saisit le collet avec une pince et en fait la torsion par 
quatre ou cinq tours, sans cependant en amener des déchirures : un 
fil de catgut étreint le sac tordu ; puis des fils de soie sont passés de 
la lèvre externe du tégument à travers le pilier inférieur, puis le sac 
au delà du fil de catgut, puis le pilier supérieur et la peau de la lèvre 
interne de la plaie, et noués par-devant : 

p) Kocher a préconisé, en 1892, une fois la dissection du sac pra- 
tiquée, de faire un trou à l'aponévrose du grand oblique, en face de 
Tanneau inguinal profond, d'y passer une pince qui va saisir et attirer 
au dehors ce sac. Puis celui-ci est tendu et fixé à l'aponévrose du 
grand oblique : 

y) Bryant entrelace le sac avec les piliers de l'anneau superficiel 
pour ajouter à la résistance de la région. C'est le procédé de Duplay- 
Cazin, et celui de Faure en herbe : 

o) Reed se sert d'une portion du sac pour la fixer transversalement 
à l'anneau profond et ferme l'incision abdominale de la façon suivante : 
des points de suture en 8 comprennent dans leur boucle profonde le 
péritoine, le fascia, les muscles transverse et petit oblique et, dans 
leur boucle superficielle, les fascias superficiels et la peau. 

c. Procédés fixant le sac à la face interne des parois abdominales. — 
La fixation du sac va maintenant se faire, non plus entre les parois du 
canal, mais bien sur la face interne des parois abdominales : 

a) Procédé Barker. — Le sac ayant été libéré et exploré, le collet 
est lié avec un fil dont on conserve les bouts. Après l'excision du sac 
à un demi-pouce au-dessous de la ligature, un des bouts du fil con- 
stricteur est enfilé dans une aiguille. Celle-ci est passée dans le haut 
du canal inguinal, en avant du cordon ; l'index gauche refoule le moi- 
gnon du sac et reconnaît le bord inférieur de l'anneau profond. A ce 
niveau, l'aiguille traverse un bord de cet anneau et ressort en 
avant, à travers toute la couche musculo-aponévrotique ; l'aiguille est 
retirée et va prendre l'autre bout du fil, qui est passé de la même façon. 



CURE RADICALE DE LA HERNIE INGUINALE. 



183 





Fig. 47. — 



Procédé de Baxter, 
A arcade crurale ; I, l'incision sur le 



Les deux fils, attirés, entraînent du côté du péritoine le collet du sac, 
et, en les serrant, on ferme l'anneau profond. 

Quatre ou sept sutures sont de même passées à travers les parois 
opposées du canal inguinal, en respectant le cordon. 

O'Hara agit à peu près de même. 

p) Le Procédé de Baxter (fig. 47) consiste à fixer le sac libéré sur 
la surface du péritoine, au moyen dune incision prolongée en haut, 
comme pour une her- 
nio-laparotomie. Le 
sac, engagé au-dessus 
de Tanneau profond, 
est fixé par des sutu- 
res profondes qui com- 
prennent, d'arrière en 
avant, toute l'épais- 
seur des tissus, le pé- 
ritoine et les parois 
abdominales ; des su- 
tures superficielles 
affrontent les plans 
placés devant le sac ; 
mais, avant de serrer 
tous ces fils, il faut 
donc passer sur les 
bords de l'anneau 
profond, après aorv 
rejeté le cordon en 

dehors, deux sutures courbes ou cruciales, qui marchent dans 
Tépaisseur des tissus comme les fils d'une périnéorrhaphie ; puis les 
fils sont noués. D'abord, on serre les fils de l'assise profonde, qui 
ferment l'incision abdominale, puis les fils superficiels (1). 

y) Procédé de Benneit. - Bennett (fig. 48à 51) fait à peu près comme 
Barker, mais en y ajoutant l'invagination du sac. Dans le cas où le sac 
contient isolément soit de l'épiploon, soit de l'intestin ^première caté- 
gorie, fig. 48et49j, il l'ouvre, réduit le contenu, le sectionne en travers, 
au niveau de l'anneau inguinal superficiel, et le sépare des élémentsdu 
cordon jusque vers l'anneau profond. Un doigt est introduit vers le 
collet et refoule l'intestin. Une aiguille, sans fil, est introduite à tra- 
vers l'aponévrose du grand oblique, au-dessus du sommet de l'anneau 
superficiel, en dehors de son grand axe, traverse les aponévroses et 

(1) Laguaite [Lyon méd., juillet 1897) fait une incision sur le sac pour traiter 
convenablement son contenu, puis l'ouverture de la paroi abdominale indépen- 
dante de la première incision et en lace de l'orifice interne ; il isole par là et lie 
linfnndibulum périLonéal au-dessus du collet du sac. Puis il oblitère 1 orifice 
interne et fait des sutures étagées. Le sac, laissé en place, est enfin draine par 
en bas. 



trajet herniaire, à la partie supérieure de laquelle 
se trouve le sac S, soulevé par-dessus la paroi 
abdominale et cachant l'incision pratiquée sur cette 
paroi. — 2 : Section transversale de lincision abdo- 
minale pour montrer la disposition des deux assises 
de sutures; Ff, première assise de sutures profon- 
des passant à travers les parois du péritoine pp, 
les deux côtés du sac S. Par-dessus cette ligne de 
sutures, le sac a été réséqué, et les bords de l'in- 
cision suturés en S'; ff, seconde assise de sutures 
superficielles passant à travers les parois et trans- 
versalement au-dessus du sac. 



184 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

le péritoine jusqu'au doigl profondément placé. Guidée par lui 





Procédé de Bennett. 
Fi^r- 48 et 49. — Première catégorie des cas (ceux où le sac contient isolément 
soit de l'épiploon, soit de l'intestin).— 1 : A et B, piliers de l'anneau superficiel : 
SS, sac avec ligature circulaire en C, un peu au-dessus de la surface de section; 
F, anse du fil qui doit invaginer le sac et pénètre l'aponévrose du grand oblique 
en FF': ffff, fils de suture, qui, dans certains cas, passent à travers la paroi 
antérieure du sac. — 2 : Ligne pointillée représente sac invaginé après ti-actiun 
du fil F et nœud de ce dernier par-dessus l'aponévrose du grand oblique (ici pas 
de sutures //) . 








Procédé de Bennett. 
Fig. 50 et 51. — Seconde catégorie des cas (hernies contenant ù la fois de l'intes- 
tin et de l'épiploon). — 3 : SS, sac avec ouverture 00 : E, morceau d'épiploon, 
de chaque côté duquel ont été passés les fils de suture FF, pénétrant dans les 
parois abdominales de chaque côté des piliers. — 4: Épiploon E, mis en place 
et maintenu par des fils FF, noués par-dessus les parois. 

elle ressort par l'intérieur du sac et perce sa paroi à 2 ou 3 centi- 
mètres de la section. V\\ (il est introduit dans la lumière de celte 



CURE RADICALE DE LA HERNIE INGUINALE. 185 

aiguille, qui ramène un de ses bouts en haut, au-dessus de Taponé- 
vrose du grand ol)lique. — MtMiie manœuvre de laiguille, plus en 
dedans, pour aller cherr her l'autre bout du fd qui pend vers le collet 




^ ; / 



3 A 





Phocédé de Ivingscote. 
F\g. 52. — 1 :Elle représente Panneau inguinal profond vu de face ; AA, pourtour de 
cet anneau; 00, ligne de section du moignon du sac : DDDD. fils de suture, 
indiqués en tirets dans la profondeur de l'anneau et passés en diagonale à tra- 
vers le moignon du sac, le plus en dedans possible, et venant ressortir de chaque 
cùté des bords de lanneau aux points DD : TT, fils de suture transversaux, devant 
rapprocher les bords de lanneau. —2: Lanneau A A est fermé par les sutures 1 1. 
C, indique la sortie du cordon à la partie inférieure. — 3 : Sutures diagonales ont 
été liées. — 4 : Disposition des parties après l'opération ; I, incision sur la peau ; 
PP, péritoine qui, au niveau de l'anneau profond, otïre en saillie une surface 
plane et lisse; S, ligne de sutures. 

du sac et le ramener à son tour. Ce collet est ligaturé. Alors on fait 
l'invagination du sac dans le ventre, en le refoulant avec le doigt, et 
en tirant sur les fils, qui sont ensuite noués. Les parois du canal sont 
enfin réunies. 

Dans le cas de hernies volumineuses, à orifices larges, ou de her- 
nies contenant à la fois de l'intestin et de l'épiploon (seconde caté- 
gorie, fig. 50 et 51), il utilise une partie de l'épiploon pour renforcer 
la barrière que crée le sac invaginé. Un morceau d'épiploon conve- 



186 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

nable ayant été choisi, une aiguille non armée est introduite de 
dehors en dedans à travers les aponévroses abdominales, comme 
précédemment. Elle va chercher dans Fintérieur du sac des fds de 
catgut qui viennent dêtre passés à travers Tépiploon, un de chaque 
côté, sans faire d'hémorragie. Un bout du fil de la suture externe 
est passé dans l'aignille, qui le ramène et redescend chercher l'autre 
bout. Mêmes manœuvres pour la suture interne. Lépiploon est ainsi 
attiré dans l'abdomen et fixé par les deux sutures au-dessus de 
lanneau profond. 

Le sac peut être aussi, si Ton veut, invaginé: mais, dans ce cas, 
il faudra avoir soin de bien l'interposer entre l'épiploon et le péri- 
toine. 

û) Procédé Kingscole (fig. 52). — Ce chirurgien fait, avec le sac, 
au niveau de l'anneau profond, une masse bombée, mais lisse et 
plane. 

Lincision de la paroi abdominale remonte haut, la dissection du 
sac est poursuivie à 2 ou 3 centimètres au delà et sur le pourtour de 
l'orifice supérieur. Kingscote met ensuite en diagonale à travers le 
moignon du sac deux forts catguts, qui passent aussi en dedans que 
possible des parois de celui-ci et ressortent de chaque côté des bords 
de l'anneau. Ces fils laissés en place, le collet du sac est fermé avec 
de fins catguts, puis refoulé profondément, de façon à laisser bien à 
découvert l'orifice profond. Cet orifice est oblitéré par trois forts 
catguts passés à travers les bords du fascia transversalis. En res- 
serrant cet anneau, on laisse cependant une place suffisante au 
cordon. Puis les sutures diagonales qui traversent le sac sont liées 
par-dessus. 

s) Procédé de Mac Ewen. — Mac Ewen emploie la totalité du sac 
pour former une sorte de tampon. Le sac est disséqué aussi haut que 
possible (fig. 53), puis on fixe au fond de celui-ci une suture qui, 
ensuite, va en traverser de part en part et plusieurs fois les parois 
opposées jusque vers la partie voisine du péritoine. De la sorte, lors- 
qu'on tire sur le fil, le sac se pelotonne sur lui-même à la façon d'un 
rideau. Le bout libre de ce fil est monté sur une aiguille à hernie, qui 
le fait traverser le canal et perforer la paroi abdominale antérieure à 
2 centimètres au-dessus de l'anneau profond. En tirant sur ce fil, on 
fait pelotonner le sac. Les sutures sont ensuite faites sur le canal 
inguinal, puis le fil du sac est fixé à la paroi abdominale par des 
surjets successifs. 

Dans le cas de hernie congénitale, le sac est isolé de ses connexions 
avec le canal, puis ouvert et enfin sectionné en ménageant le cordon. 
La portion sous-jacente à l'incision est divisée en arrière longitudi- 
nalement, pour libérer le cordon et n'avoir pas à faire la dissection 
de la portion du sac qui lui adhère. Les deux lèvres de cette incision 
sont ensuite sulinves ; puis le sac est traité comme précédemment. 



CURE RADICALE DE LA HERNIE INGUINALE. 



187 



Pour fermer le canal inguinal, Mac Ewen traverse le tendon con- 
joint avec une aiguille chargée de fils de catgut en deux points: lun 
de dehors en dedans, près du bord inférieur de ce tendon: l'autre de 




I! 
I"!- 

i ;• 



Fis 



Procédé de Mac E\ven. 
53. — 1 : SS, sac pelotonné sur lui-même par le fil ff. — 2 : PP, parois abdomi 



nales ; SS, sac mis en position par-dessus l'orifice profond O au moyen du fii ff 
passé dans la paroi abdominale au-dessus de cet orifice. Par suite le péritoine pp 
bombe dans la cavité abdominale. — 3 : Manière d'agir avec le sac de hernie con- 
génitale; T, section transversale du sac; LL. sections longitudinales de chaque 
côté du cordon, auquel on laisse une portion adhérente; I, partie inférieure qui 
servira à former une vaginale. 








Procédé de Bishop. 









4>^M 



I f 



'm-'.-. 



il I 



il 



Fig. 54. — 1 : SS, sac sur le pourtour duquel on passe en cordon de bourse un fil 
de suture ff, qui vient ressortir par en dedans sur les parois abdominales en O 
et de chaque côté de 1 orifice inguinal profond. — 2 : Sac froncé par traction sur 
le til. — 3 : Sac en position, mis en place par traction sur fil FF, passant à travers 
parois PP, et refoulement du sac à l'intérieur de la cavité abdominale: pp. pé- 
ritoine. 



dedans en dehors, aussi haut que possible. Les bouts inférieur et 
supérieur de ce fd sont ensuite passés à travers l'arcade de Fallope, 
de dedans en dehors, en face de leurs positions respectives sur le 
tendon conjoint : puis ils sont noués. 



188 M. JABOULAY ET M.' PATEL. — HERNIES. 

l. Procédé de Bishop. — Bishop a modifié la façon do faire le tampon 
dans le procédé de Mac Ewen (fig. 54). 

Le sac étant entièrement libéré jusqu'au niveau de l'anneau pro- 
fond et vidé de son contenu, un long fil enfilé sur une aiguille est 
passé de bas en haut le long de chaque paroi, de manière que, par 
traction, il agisse comme le cordon d'une bourse. 

Chaque bout de fil est armé d'une aiguille qui traverse la paroi 
abdominale de dedans en dehors, dans la profondeur du canal inguinal . 
Les deux bouts de fil, amenés au dehors des parois, sont tirés et 
noués, et le sac s'invagine, se retournant à la façon d'un doigt de gant 
dans le ventre, au pourtour de l'anneau profond, et prenant la forme 
d'une calotte, d'une clef de voûte ou plutôt d'un cintre romain, avec 
des replis qui s'affrontent mutuellement. 

r,. Procédé de P/ie/y^s (fig. 55,56, 57). —Phelps traite le sac de trois 





Procédé de Phelps pour les hernies moyen.nes. 
li-ijr. 55. _ 1 : S, moignon du sac saisi entre deux pinces, prêt à être inverti ; ff, fil 
de suture passé transversalement en cordon de bourse. — 2 : S, sac inverti avec 
fils //"pendant de la surface externe du sac ; PP, parois abdominales ; pp, péri- 
toine. — 3: /■/■, portés par une aiguille en ;dehors de la cavité du sac ù travers 
péritoine. — 4: //, Hé ; FF, second fils passé pour rapprocher les lames péritonéales 
qui font suite au sac. — 5: Résultat final. 

laçons différentes, suivant les cas, mais qui sont empruntées à des 
procédés connnus. 

S'agil-il d'une hernie moyenne et de sac mince (fig. 56), il passe un 
fil en cordon de bourse autour du collet et résèque les deu.K tiers du 
sac. Puis il opère l'inversion du moignon dans l'abdomen. Les extré- 
mités du fil sont ainsi portées en dedans du sac; elles sont enfilées 
sur des aiguilles qui lui font traverser ce sac en dehors. On tire, on 
serre et on lie les deux bouts. Enfin une suture est p'acée en travers 
du moignon. 

Dansle casde hernie volumineuse avec unsac épais (fig. 56), Phelps 
pratique l'inversion du sac. L'ouverture faite à celui-ci est suturée au 
catgut. Puis un fil est passé à la façon de Bishop sur ce sac, en cor- 
don de bourse. Le sac est invaginé dans l'abdomen, et les fils vien- 
nent ressortir en dehors du sac, pour être serrés et noués ensuite. 
Après quoi, une suture transversale est placée sur le moignon, qui 
est rejeté en arrière. 



CURE RADICALE DE LA HERNIE INGUINALE. 



189 





Procédé de Phelps pour les hermes volumineuses. 
l'ij;. 56. — 1: PP, parois abdominales; pp, péritoine; S, sac où a été passé en 
cordon de bourse un fil de suture //'. — 2 : S, sac invaginé; /"/, fil de suture pen- 
dant de la surface externe du sac. — 3 : /"/", fils de suture ramenés au dehors à 
travers la cavité périlonéale. — 4 : Résultat final, alors que ff sont liés et que 
les bords de l'ouverture profonde ont été unis par ligne de suture 1. 





Procédé de Phelps pour les hermes très volumineuses 
Fig. 5'. — 1 : PP, parois abdominales ; pp, péritoine : S, sac avec ligne de sutures s, 
indiquant qu'il a été ouvert, pour porter le fil ff, fixé au fond du sac en haut et 
le faire ressortir par l'ouverture O. — 2 : Sac en position ; fil /", noué sur un mor- 
ceau de gaze iodoformée t ; F, second fil passé pour fermer l'ouverture du sac au 
niveau de l'anneau profond. 







Reconstitution du canal inguinal d.\ns le procédé de Phelps. 
pj,» 58. — 1: AA, anneau profond suturé; LL, incisions parallèles longitudinales 
pratiquées de chaque côté des bords de l'anneau pour faciliter le rapproche- 
ment: C, cordon passé à travers la ligne d'incision I dans l'une des fentes L. 
— 2: BB, muscle transverse suturé par-dessus; C, cordon passé de côté à travers 
une incision. — 3 et 4, cas avec évenlration. — Ici places d'anses de fil d'argent 
asa, a'a'a'. Dans lune, elles sont disposées perpendiculairement à la ligne de 
suture de l'anneau. Dans l'autre, elles ont une disposition oblique de manière 
à être plus ou moins à angle droit avec les précédentes. 



190 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Enfin, si la hernie est très volumineuse (fig. 57), avec un sac épaissi, 
lauteur emploie une manœuvre déjà connue (fig. 56). Au fond du sac 
est fixé un fil de catgut. Une aiguille le saisit et va le porter à l'inté- 
rieur de la cavité abdominale, au-dessus de lanneau profond, contre 
la paroi du ventre, aussi haut que l'exige la longueur du sac. Pour 
que cette aiguille ne fasse pas de désordres, elle est placée dans une 
sonde canaliculée. Par une petite incision faite aux couches des 
parois abdominales, on fait sortir Taiguille, on tire sur le fil, qui 
retourne en dedans le sac et en fixe le fond au niveau du point où il 
perfore les parois. 

Voici comment est reconstitué le canal inguinal (fig. 58). Le 
fascia Iransversalis est séparé des autres muscles. Puis les bords de 
lanneau profond sont suturés. Pour permettre le rapprochement de 
ces bords, deux incisions longitudinales parallèles sont faites de 
chaque côté de lui. Le cordon est enlevé de lanneau profond et 
placé dans Tune des incisions longitudinales, Tinféro-externe de pré- 
férence. 

Par-dessus le fascia, on suture le muscle transverse en ayant soin 
de faire passer le cordon au-dessus de la ligne des sutures dans un 
trou fait à ce muscle. On suture encore chacun des obliques. De la 
sorte les parois du canal sont reconstituées dans leur totalité, mais 
avec des éléments nouveaux, et la direction de celui-ci devient 
oblique de bas en haut et d'arrière en avant. 

Dans le cas de hernies volumineuses à parois effondrées, Phelps 
se sert d'anses de fil d'argent comme d'agents de renforcement. Après 
avoir suturé le fascia transversalis par-devant le moignon du sac, 
des anses de fil d'argent sont introduites entre le fascia et le muscle 
transverse. Suture du muscle par-dessus. Puis nouvelle couche entre 
le transverse et le petit oblique, mais disposée perpendiculairement 
par rapport à la première. Ces anses sont fixées au catgut, et la plaie 
est fermée. 

Signalons enfin la pratique de Kendal Frenks. qui, pour les hernies 
récentes, se contente de réduire simplement le sac avec son contenu, 
sans même le lier. 

3" MÉTHODES QUI NE LIBÈRENT P.\S LE SAC. DaUS IcS UléthodcS 

suivantes, si la séparation du sac des parties voisines n'est pas tou- 
jours négligée, elle est cependant considérée comme peu importante ; 
en tout cas, le canal inguinal n'est pas débarrassé dans sa totalité du 
feuillet séreux. 

Ainsi faisait-on dans les premiers essais de cure radicale, où le sac 
herniaire était laissé en place et simplement fermé au niveau du péri- 
toine; l'opération était complétée par la suture des orifices ingui- 
naux. 

Ainsi faisait Stokes. Czerny pratiquait la suture intérieure du 
collet. Le sac était ouvert, puis, à l'aide d'une aiguille très recourbée, 



CURE RADICALE DE LA HERNIE INGUINALE. 191 

un fil de catgut était faufilé sur le pourtour de la surface interne du 
collet, qui était fermée par plissement comme une bourse en tirant 
sur les extrémités de ce fil. Socin, après cette suture, séparait par 
une section transversale la portion supérieure du sac, qu'il refoulait 
vers le ventre, et la partie inférieure, qui était laissée en place. 

Buclianan fait de même : la moitié inférieure du sac est repliée 
en bas pour former une vaginale au testicule (il s'agit de la hernie 
congénitale complète) : la portion supérieure est refoulée tn\ haut et 
roulée en forme de boule jusqu'à l'anneau profond. Là, il le fixe par 
une suture passée à travers les parois du canal. Deux autres sutures 
sont passées plus bas et ne comprennent pas le sac-tampon. Enfin, 
fermeture de lanneau superficiel. 

Mais d'autres chirurgiens laissaient le sac entier en place. Schede, 
pour le faire oblitérer, suturait les lèvres de l'incision de ce sac avec 
celles des téguments ; un drain mis dans sa lumière laissait écouler 
les liquides. Julliard, dans le même but, faisait la suture en pique 
des parois du sac, c'est-à-dire le capitonnage, qui trouva en Ter- 
rillon un défenseur. Ces sutures en capiton devaient être placées sur 
toute la hauteur du sac, de haut en bas, mais aussi haut que pos- 
sible. 

Goodwin ne fait qu'un seul plan de ces sutures en capiton, le 
long du cordon, et en réséquant la portion exubérante du sac. Celui-ci 
étant étiré en avant du cordon et du testicule, une suture de sellier 
est faite de bas en haut le long du bord adhérant du sac, et aussi 
près que possible des organes qu'il recouvre et auxquels il adhère. 
Avec des ciseaux, on sectionne la portion en excès du sac le long de 
la ligne de suture. 

Léonte et Wolfler font l'oblitération du collet, qu'ils séparent 
et isolent à la façon de Czerny : puis ils recherchent l'occlusion du 
reste du sac, le premier par le raclage de la surface interne à l'aide 
d'une curette, le second par la cautérisation au thermocautère. 

Bottini, comme les auteurs précédents, n'attache pas grande 
importance au sac, qu'il excise en partie dans la hernie congénitale, 
et qu'il n'enlève dans la hernie acquise que s'il est volumineux, et 
considère comme seul capital le temps de la fermeture de l'anneau 
profond. 

Il est facile de comprendre que les auteurs précédents qui respec- 
tent le sac se sont trouvés en présence de hernies congénitales, dans 
lesquelles précisément le sac est difficile à disséquer. Aussi, pour le 
supprimer, avons-nous imaginé et employé, dès 1893, dans ces cas, 
un procédé plus simple, qui consiste, une fois le collet isolé et fermé 
par une suture en bourse, à faire le retournement du reste du sac 
fendu longitudinalement autour du testicule et du' cordon : c'est 
ainsi mettre à l'abri de l'hydrocèle ou de tout autre épanchement et 
rendre inutile le capitonnage, le raclage ou la cautérisation. 



192 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

B. Des procédés de réfection du canal inguinal. — Habituelle- 
ment, après l'excision du sac, les chirurgiens recherchent la réunion 
par première intention et la fermeture de la plaie aussi rapide que 
possible. Il en estd'autres, au contraire, qui, trouvant que la cicatrice 
est plus solide si elle se fait par seconde intention et par bourgeon- 
nement, s'efforcent dempècher la réunion immédiate. Théophile 
Anger faisait suppurer la plaie. Toute différente est la pratique de 
Mac Burney, le véritable promoteur de la réunion pei' secundam. 

Le sac étant extirpé aussi haut que possible, il rapproche le ten- 
don conjoint de l'arcade de Fallope et se préoccupe de maintenir la 
plaie ouverte ; la lèvre inférieure de la peau est fixée à l'arcade cru- 
rale, la lèvre supérieure au tendon conjoint; entre les deux lèvres, 
est un espace d'environ un huitième de pouce, destiné à recevoir une 
mèche de gaze iodoformée. Cette mèche permet le bourgeonnement 
de la plaie de la profondeur et empêche qu'il soit trop rapide. 

Markoë modifie un peu le mode de suture des lèvres de la plaie : 
le fil les traverse à un demi-pouce de leur bord, pénètre à travers les 
plans musculo-aponévrotiques et revient d'arrière en avant, en per- 
forant la peau, sur la surface de laquelle il est noué. Trois fils sem- 
blables sont nécessaires pour chaque lèvre. Un tampon de gaze 
est interposé de la même manière que dans le procédé de Mac 
Burney. 

Cette méthode américaine est loin dèlre admise, bien quelle puisse 
donner dexcellents résultats, comme nous l'avons éprouvé nous- 
mêmes pour une volumineuse hernie du caecum très radicalement 
guérie par la méthode per secundam. La plupart des chirurgiens 
recherchent la cicatrisation per prima m. Au début de la cure radi- 
cale, on se contentait, une fois le sac découvert et libéré, de le lier. 
Mais aujourd'hui on les voit, ces opérateurs, se comporter, vis-à-vis 
du canal inguinal, une fois le sac libéré, ou pour mieux libérer 
celui-ci, de façon différente. 

Les uns respectent le canal inguinal: les autres incisent le grand 
oblique et se contentent de le suturer, ou reconstituentcomplèlement 
le canal inguinal, d'autres le suppriment; les derniers, enfin, font 
des autoplasties. De là, quatre groupes de procédés que nous allons 
sommairement indiquer : 

1" Procédés oui resi-ectent le canal. — Les promoteurs de cette 
méthode donnent comme arguments que l'on peut, sans intéresser 
le canal, disséquer le sac assez loin, ce qui est pour eux le temps prin- 
cipal, et que la section même partielle ne peut contribuer qu'à 
affaiblir les tissus, déjà peu résistants. Le renforcement du canal 
s'obtient de diverses manières. 

a. Salure des piliers. — Félizet, Mitchell Banks, rapprochent les 
piliers par deux ou trois sutures, laissées en place, sans se préoccu- 
per des parois. 



CURE RADICALE DE LA HERNIE INGUINALE. 193 

Reveiclin fait des incisions longitudinales sur les bords des piliers 
pour en faciliter le rapprochement. Quelques-unes avivent les bords 
de l'anneau superficiel pour obtenir leurs adhérences et son oblité- 
ration. Landerer fait i)asser et lixe le pilier inférieur en dedans de 
l'orifice inguinal externe. Gratschoff (1905) a modifié encore la 
suture des piliers en employant un procédé compliqué. 

b. Plissemenl de i aponévrose du grand oblique. — Le Dentu, après 
avoir libéré le sac herniaire et lavoir traité parle procédé de Kocher 
au moyen d'une boutonnière faite dans le grand oblique, place des 
fds en L sur son aponévrose, dans un plan perpendiculaire au pli de 
soulèvement. Un bourrelet est ainsi réalisé et fixé encore à la peau. 

c. Reconstitution de la paroi postérieure du canal. — Quelques 
chirurgiens, tout en laissant intacte la paroi antérieure, tentent une 
reconstitution de la paroi postérieure. 

C'est ce que fait Roux, après avoir constaté les éliminations de 
fils après le Bassini: il abaisse tous les plans musculaires jusqu à 
Tarcade de Fallope. 

Estor (1903j a décrit un procédé analogue. 

2° Procédés qui incisent le canal inguinal et le reconstituent. 

— L'incision de la paroi antérieure du canal inguinal a été proposée 
pour deux raisons : la première, c'est cpielle permet la dissection du 
sac complètement ; la seconde, c'est (pr«'lle rend possible la réfec- 
tion de la paroi postérieure. 

.L Lucas-Ciiampionnière. dès ses premières opérations, l'a pré- 
conisée, et il s'est contenté de suturer en U le feuillet ainsi incisé; 
après avoir essayé, au moment du Bassini, de confondre les deux 
procédés, il y a renoncé et est revenu à sa pratique première. 

Cependant ce temps opératoire a étépratiqui' surtout pour refaire 
en totalité le canal inguinal. Bassini a attaché son nom à celle 
méthode, que les Italiens considèrent comme une spécialité de leur 
chirurgie. En raison de son importance, nous décrirons ce procédé 
avec quelques détails. 

Procédé de Bassini (I) (fig. 59 et 60;. — La donnée principale est 
de refaire le canal inguinal, intact, mais solide. On y arrive de la 
façon suivante : 

Premier temps. — Libération du sac, aussi haut que possible, 
après incision de l'aponévrose du grand oblique: ligature et résection 
du sac. 

(1) Bassim, Arrhiv f. klin. C/iiV., 1S90. Bd. XL, p. 429. — Eschek, Archiv f. klin. 
Chir.,\S9-2, Bd. XLIII, p.55.— Fhank, Wiener Idin. Woch., 1892. Bd. V, p. 417. — 
Mii.!.iKEN,.Ued. TîecorJ, 1892. p. 6. — Nicolakom, IViener med. Presse, 1893, p. 841. 

— Platel, Wiener med. Wochenschr.. 1897. — ViLi.An, Journ. de méd. de Bor- 
deaux, 1894 et l!S93. — Senx, Jonrn. of the american med. Assoc, 1896, vol. XX\I, 
p. 872. — LuDwiG, Beilriige zur klin. Chir., 1897, p. CS7. — Reii.le, Thèse de Paris, 
1898 (procédé de Schwarlz). — Polya, Centralhl. f. Chir., 8 mars 1905. — Sava- 
itiAUD, Presse mid., 7 juillet 1906, p. 429. 

Chirurgie. XXV. 13 



194 



M. JABOULÂY ET M. PATEL. 



HERNIES. 



Deuxième temps. — Rt'feclion de la paroi postérieure ; c'est la carac- 
téristique de la méthode. Pourcela, on isole complètement le cordon; 
on le récline en dedans et en haut sur l'abdomen ; un éca rieur ou le 




Fig. 59. — Procédé de Ba^isini. Suture du tendon conjoint à l'arcade de Fallope 
(le cordon est rccliné en liaut; les deux lèvres du grand oblique sont 
écartées). 

doigt d'iui aide le maintient dans cette position. La paroi posté- 
rieure est complètement à nu: on aperçoit, par transparence, derrière 
le fascia Iransversalis, les vaisseaux épigastri- 
ques, bordés par les fibres verticales du liga- 
ment de Hesselbach. On se rend compte qu'il 
y a là une partie faible, limitée par le tendon 
conjoint en haut, l'arcade de Fallope en bas; 
chez certains sujets, c'est une véritable éven- 
tration. On place alors des points de suture 
(jui ont pour but de rapprocher ces deux par- 
lies résistantes et de supprimer la dépression; 
on charge en haut le tendon conjoint, ou mieux, 
tous les tissus résistants, qui l'ont saillie sur le 
bord externe du grand droit, et en bas la lèvre 
postérieure de l'arcade de Fallope. Trois à cinq 

giitale. Reconstitu- points de sulure sout ainsi disposés ; le cordon 
lion du canal insrui- , . i i i i- i 

est remis en place; il repose sur un plan solide. 

Troisième temps. — Réfection de la paroi 
antérieure au moyen d'un surjet. 

Modifications nu PROCÉDhi de Bassini. — On 
n'a guère apporté que des modifications de dé- 
tail au procédé type de Bassini. 
Berger, fixe, en j)lus, le sac, suivant la méthode de Barker. Schwartz 




Fig. CO. — Procédé d 
Hassini. — Coupe sa 



nal. Le cordon est 
compris entre le 
grand oblique et lu 
l)aroi postérieure du 
canal, réunie à l'ar- 
cade de Fallope. 



CURE RADICALE DE LA HERNIE INGUINALE. 



195 



laisaiit remarquer que le tendon conjoint se trouvait parfois fort 
éloii^né de larcade crurale, le mobilise par une incision pour faciliter 
son abaissement. Crosti incise en plus le fascia fransversalis pour 
l'abaisser. 

Des détails de technique ont été précisés, notamment en ce qui 
concerne la suture de la paroi postérieure, pour ne pas comprendre 
avec l'arcade de Fallope le pilier externe. 

Objections faites au Bassini. — On a objecté au Bassini de trop 
ménager les orifices du canal inguinal et de permettre ainsi les réci- 
dives. 

On lui a reproché aussi d'exposer à la blessure de la veine iliaque, 
à la compression du cordon. 

On ne peut lui enlever le très grand mérite dètre un procédé très 
anatomique et d'avoir marqué une date dans la cure radicale de la 
hernie inguinale. 

3° Procédés qui suppriment le can.vl inguinal (1 i. — Dès l'appa- 
rition du procédé de Bassini, on lui a reproché de refaire un canal 
inguinal trop normal, de laisser les orifices intacts, d'employer un 
procédé compliqué pour obtenir un résultat qui paraissait incertain. 

a. Procédé de Postemp<ki (fig. 61 1. — C'est ce qu'avait compris 





Fig. 61. — Procéda de PosLcmpski. — 
Suppression du canal inguinal (cordon 
placé en avant du grand oblique). 



Fig. 62. — Procédé de Mugnai. — Sup- 
pression du canal inguinal (cordon 
placé en avant du fascia transver- 
sal is). 



Postempski, qui, lui, supprime le canal inguinal par une manœuvre 
que nous avons employée pour notre compte dans les premières 
cures radicales que nous avons eues à pratiquer. 

Les plans étant disséqués comme le fait Bassini, le cordon est 
récliné en dehoi*s du champ opératoire; on suture de bas en haut à 

(1) Postempski, Arehic. délia Soc. ilal. de Chir., 1887 et l,s90. — MrcxAi, ISifornui 
medica, 1891. — Aguii.au, Méd. mod., 1897. — BEcoviy, Juurn. des sciences méd. 
de Bordeaux, 1903. — Ferraiu, Gazela degli ospedali, 1893. — Parona, Presse méd. 
lombarde, 1891. — Pollosson, Lyon méd., 1893. — Millot, Procédé de Bassin - 
Ferrari. Thèse de Paris, 1902. 



196 



M. J A BOULA Y ET M. PAT EL. 



HERNIES. 



Tarcade de Fallope tous les plans musculo-aponévrotiques opposés, 
y compris le grand oblique. Cette suture terminée, le cordon est placé 
par-dessus Taponévrose du grand oblique: il n"v a donc plus d'orifice 
inguinal superficiel. 

h. Procédé de Ml(;.\\i fig. 62 . — Mugnai recherche au contraire 
ral>olition de lanneau inguinal profond. La dissection des plans 
musculo-fibreux étant faite à la façon de Bassini, le cordon, au lieu 
d"ètre placé en avant d'eux, est, au contraire, refoulé en arrière, au 
milieu du tissu cellulaire propéritonéal, entre le fascia transrersalis 
et le péritoine pariétal. 

La triple couche est ensuite suturée à la lèvre postérieure de l'ar- 
cade fémorale, tandis que l'aponévrose du grand oblique est fixée à 
.sa lèvre antérieure : c'est en bas que sort le cordon, par un espace 
laissé libre par ces sutures. Aquilar (de Buenos-Ayres) vient de 
reprendre le procédé de .Mugnai, et Bégouin (1903) faisait encore 
ressortir toute sa valeur. 

c. Procédé de Ferrari (fig. 63). — Ferrari refoule le cordon dans le 
tissu cellulaire sous-péritonéal et reconstitue le canal inguinal en deux 
plans. Pour cela, à la manière de Grosti, il 
incise le fascia Jransuersalis, refoule en 
arrière de lui le cordon, puis suture au 
bord postérieur de l'arcade fémorale le petit 
obli(pu', le transverse et son fascia, réunis 
dans un même fil. Le grand oblique est 
reconstitué séparément . 

C'est un but presque analogue que se 
propose Parona en comprenant le cordon 
dans la suture employée à clore louverture 
profonde du canal. C'est le résultat qu'ob- 
tient Pollosson en suturant le pilier supéro- 
interne à la partie externe de l'orifice pro- 
fond. 

Reclus a adopté le procédé de Ferrari et 

le décrit avec quelques modifications dans 

la thèse de Millot (1902). 

4° Méthodes AUTOPLASTIQUES (1). — Pour consolider la paroi, dans 

les cas de larges effondrements, on a utilisé des procédés divers 

d'autoplasties. 

a. Os décalcifié. — Trendelenburg fait l'occlusion avec des plaques 
d'os décalcifié : une fois, il s'est servi d"un fragment d'une tète 
humérale réséquée qui se résorba. Thiriar a employé des plaques 

(1) TiiiHiAR, Congrès de chir., 1893. — Sl:ll^^■AnTz, Congrès de cliir., J893. cl 
Congrès inlernalional, 1900. — Trendelenburg. .\7.\'f Congrès de la Soc. alleni. de 
Chir., 1890. — PouLLET, .4;t/i. prov. de chir., lS{i4, t. III, p. 310, et Gaz. des hôp., 
1S96, p. 1240. 




Fipf. 03. — Procédé de Fer- 
rari. — Suppression du 
canal inguinal (cordon 
refoulé en arrière du fas- 
cia Iransversalis). 



CURE RADICALE DE LA HERNIE INGUINALE. 197 

dos décalcifié de 3 à 5 centimètres de longueur sur autant de largeur 
et 8 à 12 millimètres d'épaisseur. Cette plaque d'os doit être exac- 
tement appliquée contre le péritoine qu'elle repousse; elle est main- 
tenue en place par des sutures, qui rapprochent les piliers et les 
bords de léventration; les dimensions de la plaque doivent être 
supérieures à celles de lanneau ; bien entendu, cette gretTe se 
résorbe, laissant à sa place un tissu fibreux résistant. 

b. Auloplaslie osseuse. — Kraske se sert d'un lambeau ostéo- 
périostique emprunt(' à l'épine du pubis ot à son voisinage. 

c. Autnplasiie musculaire {Schwariz). — Cet auteurobturele canal 
au moyen dun lambeau musculaire : celui-ci est disséqué de bas en 
haut sur le muscle grand droit : il comprend le tiers ou la moitié de 
son épaisseur, sur une largeur de 4 à 5 centimètres, et reste adhérent 
en bas. On l'insinue derrière la partie interne de l'anneau inguinal, 
et on le suture à l'arcade crurale. 

d. Auloplaslie fibro-périoslique. — Poullet, après la dissection de 
la hernie et de son contenu, met à découvert la bandelette aponévro- 
tique, qui sert d'insertion au premier adducteur. Le bistouri est 
glissé à plat sous cette bande fibreuse, qui est entourée à 3 ou 
4 centimètres au-dessous de son insertion pubienne. A sa face 
profonde, est conservée toute la masse de tissu fibreux qui recouvre 
le pubis. Celui-ci est dénudé sur une longueur de 2 centimètres et 
transversalement de la symphyse à lépine. Ce lambeau est relevé 
contre l'orifice externe du canal inguinal et insinué sous le cordon ; 
les bords en sont suturés aux piliers. Quant à l'extrémité libre, elle 
est divisée en deux ou trois chefs, (juel'on passe de dedans en dehors, 
à travers les bords de l'oriiice, comme l'on ferait avec de petites 
courroies rabattues en avant. 

Nous pouvons signaler encore d'autres procédés qui sont de véri- 
tables autoplasties, tels ceux qui consistent à boucher l'orifice 
profond du canal avec le sac, l'épiploon, ou un morceau de gaze 
iodoformée (von Winiwarter). 

Lucas Championnière commence la fermeture par des sutures pro- 
fondes, puis il fait un tampon avec la peau ; la peau d'un côté de la 
plaie est enroulée trois fois, après avivement de sa surface ; par-dessus 
passe, comme une voûte, la peau du côté opposé. 

Enfin, nous avons vu que Phelps, dans les hernies volumineuses 
à parois effondrées, renforçait la cicatrice en interposant entre les 
couches musculaires des anses de fil d'argent. 

C. Méthodes exceptionnelles de cure radicale [l).— 1" Méthodes 

(1) An>-a.>dale, Soc. rnéd. chir. d'Edimbourg, 1878, et Edinhurgh med. Journ., 
1876. — Tait, Bril. med. Journ., 1883. — Keetlev, Wesl London medico- 
chirurcf. Society, 1883. — Fenvvick, The Lnncet. 1885. — Lanxelongue, Acad. de 
méd. et Gaz. des hôp., 1897. — Omek-Chefki, Lyon méd., 1893 — V. Frey, Soc. 
de méd. de Styrie, février 1893. — Frank, Wien. medicin. ^Vochenschr., 1892. 



198 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

INDIRECTES. — Lawson Tail a proposé de l'aire lincision qui doit 
aboutir à la cure radicale, non plus sur la tumeur herniaire, mais 
bien sur le milieu du ventre, cesl-à-dire une véritable laparotomie : 
c'est ce que ce chirurgien appelle le traitement de la hernie par sec- 
tion abdominale. 

Avant lui, Annandale avait siafnalé le fait dune hernie inguinale 
étranglée, réduiteenbloc.et cpii l'ut traitée par la laparotomie médiane, 
et avait appelé l'attention, à ce propos, sur la possibilité d'attirer 
la hernie par dedans. En 1883, Tait conclut que la cure radicale 
de toutes les hernies, autres que l'ombilicale, sera faite par la section 
abdominale, et que l'on se servira de cette voie même pour traiter la 
hernie étranglée. Cette seconde proposition est soutenue aussi par 
Keetley, qui préconise une seconde incision sur la ligne blanche 
pour faire rentrer l'intestin en l'attirant dans le ventre, et Fenwick 
la met en pratique. La laparotomie médiane semble être acceptée, 
sinon pratiquée en pareil cas, par Ward, Maunsell, Harry, Luton. 
En proposant cette méthode, qui a été discutée à l'Association médi- 
cale britannique, en 1891, Tait a en vue de ne point augmenter l'ou- 
verture qui laisse passer la hernie et de faciliter les manœuvres qui 
aboutissent à la cure radicale : il a eu à l'appliquer souvent en opérant 
des tumeurs de l'ovaire. Après la laparotomie, il recherche la hernie 
inguinale, réduit son contenu par des tractions lentes et continues, 
s'il y a des adhérences: lépiploon détaché doit être examiné avec 
soin et son hémostase bien faite. Si les adhérences étaient trop fortes, 
il faudrait faire, en outre, l'incision sur le sac herniaire directement, 
mais ne pas la prolonger en haut jusqu'à l'anneau profond. Par des 
manœuvres combinées de refoulement et de traction, on arriverait 
à réduire le contenu. Puis, pour fermer l'orifice herniaire, deux- 
aiguilles sont introduites de dehors en dedans, entraînant les deux 
bouts d'un même fil de crin de Florence; l'externe s'engage à 
travers le pilier externe, l'interne, à travers le pilier interne. Les 
aiguilles sont retirées par le ventre, et le fil reste en dedans ; on 
place autant de sutures qu'il est nécessaire pour bien fermer la 
hernie. Il faut remarquer que Lawson Tait n'a jamais employé ce 
procédé que chez des femmes, et qu'il n'a pas eu à se préoccuper du 
cordon. D'ailleurs, c'étaient des malades qu'il opérait pour autre 
chose que pour leurs hernies, et celles-ci étaient traitées accidentel- 
lement, pour ainsi dire, au cours de l'opération qui avait été eifectuée 
dans un autre but. 

Il convient de citer, à propos de ces méthodes indirectes, des inci- 
sions qui ont été faites sur le canal inguinal pour traiter des hernies 
crurales, comme par exemple dans le procédé de Ruggi, dont il sera 
question dans le chapitre suivant, ou comme dans une opération 
d'Annandale, qui, en présence d'une triple hernie, hernie crurale 
et hernie inguinale double, se servit de la même incision inguinale 



CURE RADICALE DE LA HERNIE INGUINALE. 199 

pour rt'duire les hernies de cette région et pour faire servir leurs 
sacs à l'obturation de l'orifice crural. 

2° Méthodes scLÉROGÈNES. — Enfin, dans le groupe des méthodes in- 
directes, nous rangerons encore la méthode des injections péri-her- 
niaires de Luton, celle des injections sclérogènes de Lannelongiie. 
Celles-ci doivent être faites autour du sac, préalablement vidé de son 
contenu et maintenu comprimé. Elles sont indiquées surtout chez 
les jeunes sujets pour favoriser le processus de fermeture et de 
cicatrisation, (jui se fait souvent spontanément dans le canal vagino- 
péritonéal ou ses vestiges; mais elles ont aussi donné des résultats 
satisfaisants chez l'adulte entre les mains de Nimier. 

Signalons enfin le procédé du séton et celui du pois chiche (Omer- 
Chefki), qui est enfoncé dans des scarifications faites en face de la 
hernie et de plus en plus par un pansement compressif, jus(pi"à ce 
qu'il ait atteint, au bout d'une trentaine de jours, le voisinage du 
pubis. Pendant ce trajet, il a dû contourner le sac herniaire et 
les éléments du cordon et provoquer une véritable cicatrice. 

D. Méthodes pour les hernies avec ectopie du testicule [D. — 
Lopéralion est ici plus délicate, d'autant phis qu'elle se doidjle 
d'une orchidopexie. Il faut distinguer, suivant que l'on a affaire à 
lectopie inguinale la plus fréquente, dans laquelle le testicule se 
trouve logé dans \ni point (pielconque du canal inguinal, et à l'ectopie 
abdominale. 

Faut-il enlever le testicule ou le conserver? Kraske le sacrifie pour 
peu que la dissection du sac soit difficile ; d'autres pensent de même, 
mais à condition que l'organe soit atrophié et inutile. Ainsi Thiriar 
l'enlève pour mettre t\ l'abri des néoplasmes auxquels expose la 
simple ectopie. 

Cependant il ne faut pas méconnaître que le testicule, même en 
ectopie, aune véritable influence morale, et que, pour être nul au 
point de vue de la reproduction, il n'a pas moins une action sur le 
développement viril, grâce à la présence des cellules interstitielles, 
qui demeurent presque toujours intactes (Ancel et Bouin). C'est pour 
ces raisons que la plupart admettent qu'il faut tout faire pour le con- 
server et le mettre à sa place au fond des bourses. 

Ce n'est pas ici le lieu de discuter les ditTérents procédés dorchi- 
dopexies, nés des difficultés rencontrées au cours de l'intervention, et 
(pii tiennent surtout à la brièveté des éléments du cordon. Aussi leur 
libération constitue-t-elle le temps essentiel capable de donner un 
résultat durable. La dissection du sac constituera toujours un temps 
délicat, en raison de sa minceur; ordinairement, le sac est complet 

(1) Thiuiak, Assoc. pour iavancenient des sciences, Toulouse, lhi87. — Ciieyne, 
Brit. med. Journ., 1893. — Michallon, Thèse de Lyon, I90.3-1U04. — Villahi» et 
SouLiGoux, Rapports sur rcotopie testiculaire [Congrus de chir., 1906). 



200 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

et se continue avec la vaginale : Tincision du grand oblique, suivant 
le procédé de Bassini, permet de libérer complètement le sac et 
le cordon jusqu'au niveau de l'anneau inguinal profond. 

Pour maintenir le testicule en place et éviter la rétraction consé- 
cutive, toujours à craindre, on a utilisé difTérents proctn^lés. 

Les uns (Monod, Richelot) suturent le cordon au canal inguinal 
ou aux piliers. 

Les autres établissent des tractions sur le testicule, à distance 
(Watson, Cheyne, Tuffier). 

Mais L. Championnière l'ait remarquer que, si un fort tiraillement 
est nécessaire pour faire la descente, rien n'empêchera Forgane de 
remonter, et que, dans ces conditions, il vaut autant faire la castra- 
tion d'emblée que d'y arriver secondairement. 

Tout ce que l'on peut faire dépend de la longueur du cordon ; on 
peut le fixer aux hernies voisines au moyen des débris du canal 
vagino-f)éritonéal, par une suture en échelle, procédé recommandé 
par L. Bérard dans la thèse de Michallon. On peut aussi utiliser la 
vaginale en la retournant; mais il est préférable de la reconstituer 
pour ne pas amener des troubles dans la nutrition de la glande génitale. 

II. — VALEUR COMPARATIVE DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES. 
RÉSULTATS. INDICATIONS. 

Les conditions en présence desquelles se trouve le chirurgien 
au cours dune intervention pour hernie inguinale sont loin d'être 
invariables: soupçonnées à l'examen du malade, elles sont con- 
firmées par la vue directe de parties constituantes ; il ne saurait 
exister une méthode unicpie, capable d'assurer le succès, qui con- 
siste à supprimer la hernie et, de plus, à détruire les causes qui 
favoriseraient sa reproduction. Comment comparer les manœuvres 
opératoires dans les deux cas suivants : les hernies, dues à la 
persistance du canal vagino-péritonéal, à développement brusque, à 
travers des parois solides et résistantes, les hernies ûiles de faiblesse, 
où les causes générales font plus que les causes locales. Si, dans le 
premier cas, on doit arrivera ce résultat, que la hernie n'existe plus, et 
quellene reviendra pas dans le second, l'opération n'aura pas la pré- 
tention d'améliorer la situation du malade : elle sera simple et facile. 
Il est évident encore que le procédé employé ne sera pas le même pour 
une hernie récente que pour une hernie ancienne, qu'il variera sui- 
vant l'état anatomique de la région et de la hernie elle-même. 

Quoi qu'il en soit, voyons comment le but de la cure radicale est 
atteint par les nombreusesopérations que nous avons décrites, c'est-à- 
dire comment les conditions, propres à la production de la hernie, 
sont supprimées par elles et comment est réalisée une barrière qui 
s'opposera désormais à l'issue du contenu de l'abtlonien. Prenons 



VALEUR COMPARATIVE DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES. 201 

comme exemple le type de ropération crunehernie inguinale banale, 
réductible, de moyen volume. Elle se compose de trois temps princi- 
paux, qui intéressent successivement : 1° les plans superficiels ; 2" le 
sac herniaire ; 3" le canal inguinal. 

1° Les plans superficiels. — L"incision est faite suivant le grand axe 
de la tumeur, en allant jusqu'au cordon, qui sisobi facilement par 
décollement. Ordinairement, une branche de lépigastrique traverse 
la région en son milieu et nécessite une ligature. 

2° Le sac herniaire. — Les plans superficiels incisés, le cordon est 
isolé jusqu'à lanneau inguinal externe. On se rend compte si le sac 
est intrafuniculaire ou extrafuniculaire. 

S'il est extrafuniculaire (hernie acquise), on le trouvera en dedans 
du cordon, quelquefois si peu marqué qu'il demande à être simple- 
ment refoulé, quelquefois plus volumineux, et exigeant l'ablation. 

S'il est intrafuniculaire (hernie congénitale), il faut inciser sur 
toute sa longueur, jusqu'à l'anneau inguinal, la gaine fibreuse, 
commune au testicule et au cordon, dissocier sur le doigt les éléments; 
le sac se reconnaît à son aspect blanciiàtre, caractéristique. Comment 
faut-il se comporter en face de lui ? 

Si quelques chirurgiens (Kendal, Franks) le refoulent simple- 
ment avec son contenu, lorsque cela est possible, la plupart pensent, 
avec J. Lucas-Championnière, qu'il faut disséquer le sac aussi haut 
que possible, l'ouvrir, pour le débarrasser de son contenu, et le 
réséquer. 

Il faut reconnaître que la dissection du sac d'une hernie congénitale 
n'est pas toujours facile ; elle doit être faite au doigt, nu ou coilTé 
d'un tampon, avec l'aide de quelques coups de ciseaux, destinés à 
rompre des adhérences plus solides. Cette dissection doit être pour- 
suivie jusqu'au collet du sac; même en respectant la paroi anté- 
rieure du canal inguinal, on peut l'attirer facilement ; on le recon- 
naît à la graisse sous-jiéritonéale qui l'accompagne et aux vaisseaux 
épigastriques qui le croisent. C'est dire que nous considérons les 
méthodes qui ne libèrent pas le sac comme un pis aller : les sutures 
en piqué (Julliard, Terrillon), la suture en sellier (Godwin), les modi- 
ficateurs de séreuse (Léonte, Wolfler), ne doivent s'utiliser qu'excep- 
tionnellement : on devrait même dire aujourd'hui jamais. 

La fermeture du collet est obtenue par la ligature, la suture ou la 
torsion. La simple ligature fronce le collet et fait des plis avec des 
dépressions : elle a l'inconvénient de pouvoir glisser: il est préférable 
de perforer le sac au milieu et de lier successivement chacune des 
deux parties (fig. 64). 

D'autres, et nous-mêmes lavons quelquefois pratiquée, appli(juent 
la torsion, qui a pour avantage de supprimer linfundibulum en 
l'attirant au-dessous du point qui sera lié ; mais ce procédé n'est 
applicable qu'aux sacs anciens et résistants, et, d'autre part, il expose 



202 



M. J A BOULA Y ET M. PAT EL. — HERNIES. 



au sphacèle des points tordus. Rappelons que plusieurs opérateurs 
utilisent le sac en partie ou en totalité pour renforcer les parois ou 
les orifices du canal inguinal. Ils formentavec lui comme un tampon 
qui servira de Jjarrière protectrice contre les récidives. C'est au- 
dessus de l'anneau profond que le placent Barker, O'Hara et Ben- 
nett, afin que cet anneau ne soit recouvert que d'une couche périto- 
néale lisse, à peu près comme Baxter, qui fait un simple épaississenient 






Fig. 64. — Manière de lier le sac herniaire. Premier, second et troisième temps. 



du péritoine au-dessus de lannean, et comme Phelps (troisième 
manière). Ce tampon peut être aussi placé en travers de l'orifice 
profond, de façon à jouer le rôle du bandage par rapport à l'orifice 
superficiel ; ainsi font Bishop, Kingscote, qui le rend plan et uni ; 
Mac Ewen et Phelps, qui lui donnent une forme arrondie. Et, pour 
empêcher que ce tampon puisse repasser dans lanneau profond sous 
l'influence de la presse abdominale, Phelps supprime cet orifice 
et déplace le cordon, qu'il passe dans une incision faite à côté. Tous 
ces procédés sont fort beaux, mais il nous semble que ces sacs, 
qui sont liés, plissés, ridés, ne doivent vivre que difficilement et, 
par suite, peuvent produire de l'infection. Pour notre compte, il nous 
est arrivé souvent, surtout dans le cas de grosses hernies inguinales, 
d'utiliser le sac à la façon d'un suspensoir passé, de bas en haut et 
d'arrière en avant, à travers les parois abdominales, après l'avoir 
imaginé dans le canal, jusqu'à l'orifice profond, et parfois, nous 
avons eu de la suppuration. En tout cas, si l'on veut utiliser le sac 
pour en faire un tampon, on ne le fera que pour des hernies volumi- 
neuses. Quant à l'épiploon, il ne doit jamais servir à fermer le 
trajet de la hernie, parce qu'il servirait d'amorce pour la récidive. 

En résumé, de tous les procédés opératoires qui ont trait surtout 
au mode de traitement du sac, il faut retenir surtout ceux qui sup- 
priment le sac et qui utilisent ce moignon comme moyen de fixation, 
et encore, cette manœuvre complémentaire est inutile. 

3" Le canal inguinal. — C'est assurément sur le traitement du 
canal inguinal que les opinions diffèrent. 

Lorsque Ion se trouve en présence de hernies congénitales dont le 
sac est long et peu épais, le canal tend à s'oblitérer spontanément ; 
c'est pourquoi le temps capital est toujours la dissection du sac, et Ton 



VALEUR COMPARATIVE DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES. 203 

peut ensuite se contenter, à la faeon de Banks, Czerny, Félizel, de 
suturer simplement les piliers de Torifice superficiel, sans qu'il soit 
nécessaire d'en pratiquer l'avivement recommandé par Gross (de 
Philadelphie). 

Mais, si la hernie est large, il faut faire plus. Il ne faut pas chercher 
la solidité plus grande dans une cicatrisation per seciindam, ou 
dansdes suturesentre-croisées, ou dans des autoplasties musculaires 
ou osseuses ; ces indications sont exceptionnelles. 

C'est à une reconstitution bonne du canal inguinal qu'il faut s'at- 
tacher; les notions anatomiques exposées au début de cet article 
montrent que la paroi postérieure est la seule en cause et que sa ré- 
fection est capitale. Reconstituera-t-on le canal, comme Bassini, ou 
le supprimera-t-on comme Postempski, Mugnai, Ferrari. Tous ces 
procédés ont leurs partisans, ils sont également bons ; tous ont 
cherché à s'accommoderle mieux possible du cordon, et ilest difficile 
de dire s'il vaut mieux le laisser en placé, le faire passer ou devant 
ou derrière le canal. Nous utilisons depuis longtemps le procédé 
simple, qui consiste à découvrir l'anneau inguinal profond en relevant 
fortement le cordon : l'incision du grand oblique n'est pas, pour cela, 
toujours nécessaire; puis, nous abaissons, à la façon de Bassini, tout 
le plan postérieur à l'arcade de Fallope. 

La question du matériel de sutures nous semble avoir une impor- 
tance de premier ordre. Désirant une solidité parfaite, de nombreux 
opérateurs ont employé la soie : elle a l'inconvénient très grand de 
ne pas se résorber, d'exposer à des suppurations profondes, à des éli- 
minations prolongées d'anses de fils ; c'est même ce qui avait fait 
rejeter le Bassini au moment de son apparition. 

Le catgut, même le catgut fort, se résorbe trop tôt; le catgut chro- 
mique n'est pas non plus d'une grande solidité. Nous avons utilisé, 
pour quelques opérations, les crins de Florence, qui provoquaient 
parfois des douleurs trop vives. Depuis plusieurs années, nous 
nous sommes rattachés au tendon de renne, dont la solidité est par- 
faite et dont la résorption demande de quatre à six semaines. 

Suites opératoires. — Les suites opératoires des cures radicales 
sont en général des plus bénignes ; on observe de temps en temps, 
malgré une hémostase soigneuse, la production d'hématomes dus à 
des éraillures des veines du cordon, faites au cours des manœuvres 
de diss(iction du sac, et qui ne suintent pas de suite ; il est probable 
aussi que la compression exercée au niveau de l'anneau inguinal pro- 
fond détermine une stase sanguine qui favorise encore l'hémorragie 

Un repos prolongé, après l'opération, est nécessaire : si, au bout de 
dix jours, la plaie est habituellement guérie, l'exercice et l'effort 
doivent être, pour longtemps encore, évités. C'est, du moins, la façon 
d'arriver à se débarrasser du port du bandage ; et les opérations 
radicales ont pour but la suppression de cet appareil. Quelques 



204 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

chirurgiens laissent leur malade trois semaines au lit. puis trois 
semaines au repos; pendant les six semaines qui suivent, le travail 
doit n'être que modéré. D'habitude, il faut un mois pour que l'opéré 
puisse reprendre ses anciennes occupations. 

Une fois guéri de son opération, doit-il reprendre un bandage ? 
Les uns disent oui, si le malade doit faire un travail pénible et seu- 
lement pour quelques mois ; il ne s'agit que d'un bandage léger. 
Mais d'autres pensent que la pression de cet appareil amincit la 
cicatrice. Le bandage sera utile dans les cas où les conditions de la 
cure radicale auront (Hé mauvaises ou défavorables. C'est encore 
affaire de malades et de variétés de hernies. 

Résultats de la cure radicale. — Les statistiques qui ont été pu- 
bliées au sujet des résultats éloignés de la cure radicale de la hernie 
inguinale sont loin d'être satisfaisantes. Les proportions de succès ne 
s'appliquent pas à tous les opérés, beaucoup restant inconnus ou 
bien n'ayant pas été suivis assez longtemps; d'ailleurs, les statistiques 
confondent pêle-mêle des hernies dont la nature est bien différente. 
Et puis, elles ne disent pas si le bandage a été porté après l'opéra- 
tion. Aussi, le chiffre réel des succès est-il incertain, bien que leur 
nombre aille grandissant entre les mains des nombreux chirurgiens 
qui ont acquis par une longue pratique une incontestable habileté et 
surtout une connaissance approfondie des méthodes les meilleures à 
employer. 

C'est à un seul chirurgien (juil faut demander ses résultats, et 
nous conseillons au lecteur, désireux de se faire une opinion à ce 
sujet, de consulter la thèse d'Agier et celle, toute récente, de Bou- 
veret, qui rapporte un référendum auprès de la plupart des chirur- 
giens français. Les récidives nous semblent rares et paraissent se 
produire presque uniquement dans les hernies directes, qui sont de 
véritables éventrations ; nous voyons revenir à peine quatre malades 
par an, avec une récidive, sur une moyenne de cent cinquante her- 
nies opérées. C'est dire que la cure radicale, aujourd'hui bien réglée, 
donne des succès presque constants et toujours appréciables. 

Indications de la cure radicale. — Les indications dépendent 
(le la hernie et de l'individu qui en est porteur. 

1 " Indications d'après la hernie. — En ne considérant que les her- 
nies qui ne sont pas étranglées, une grande division s'impose : il est 
des hernies simples, réductibles et qui ne s'accompagnent d'aucun 
accident: il en est de compliquées, par leur incoercibilité. leur irré- 
ductibilité et les douleurs qu'elles provoquent. 

Dans les hernies simples, rien ne motive l'opération que le désir 
du malade qui veut être débarrassé de son infirmité. C'est là le type 
des « opérations de complaisance ». Elles s'adressent à des jeunes 
gens qui veulent embrasser certaines carrières, entrer par exemple 
dans l'armée, ou qui sont obligés de se livrer à des efforts répé- 



VALEUR COMPARATIVE DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES. 205 
tés. Dans ces cas, il faut que le succès opératoire soit définitif et 
persistant. 

Pour les autres hernies, qui entretiennent des malaises constants, 
qui ne peuvent être maintenues par des bandages, l'opération est 
indiquée, ne dût-elle donner quune amélioration et permettre le 
port du bandage. 

•2" Indications d'après le malade. — Il faut tenir compte du sexe, de 
Tâge et de l'état du sujet. 

a. Sexe. — Il est admis que les résultats opératoires sont meilleurs 
chez la femme que chez l'homme, et, chez la première, la cure radi- 
cale delà hernie inguinale doit être pratiquée constamment. Nous 
verrons que les bons résultats sont dus à la possibilité de supprimer 
le contenu du canal inguinal et de faire la fermeture hermétique de 
celui-ci. 

b. Age. — A côté du sexe, l'âge semble avoir une certaine impor- 
tance. Ghickey assure que les résultats sont d'autant meilleurs qu'on 
opère des sujets moins âgés, et c'était aussi l'avis de Ward Cousins, 
qui avait opéré cent vingt enfants de un à sept ans ; Broca et Frœlich 
sont aussi d'avis d'opérer les enfants très tôt. Cependant la majorité 
des chirurgiens i)ensent qu'il ne faut pas opérer trop tôt, parce que. 
d'abord, beaucoup de hernies inguinales congénitales guéri.ssent 
spontanément ou sous l'intluence du bandage ; puis les tissus sont 
minces et se déchirent, les opérations sont plus graves et amènent 
plus facilement le choc. Karewski a eu ainsi 3 morts sur 63 cas : 
l'asepsie est difficile et les pansements ne peuvent être facilement 
maintenus. Les enfants urinent dans leur pansement, et môme l'uré- 
trotomie externe préliminaire de Gerster ne saurait complètement 
mettre à l'abri de cet inconvénient. Par leurs cris, les enfants font 
tirer leur cicatrice et poussent contre elle leur intestin. On a vu des 
chirurgiens arriver à faire des appareils immobilisateurs en plâtre 
ou en métal pour arriver ti maintenir les pansements de leurs petits 
patients. 

S'il ne faut pas opérer des enfants trop jeunes, bien que des succès 
aient été obtenus dès les premiers mois de la vie, il ne faut pas non 
plus opérer des individus trop âgés. 

C'est autour de cinquante ans qu'il faut commencer à peser les 
chances de la cure radicale ; l'opération prédispose aux complications 
pulmonaires, qui peuvent devenir mortelles; il y a souvent des tares 
organiques, et les tissus font, moins vite et moins bien, la cicatrisa- 
tion. Ce n'est qu'après examen qu'il faut rejeter la cure radicale: 
elle a donné, môme chez des sujets plus âgés et porteurs de hernies 
volumineuses irréductibles, des résultats inattendus, et aujourd'hui 
on étend davantage les indications. 

C'est cependant, dans la seconde enfance, l'adolescence et l'ûge 
adulte que l'on obtient les meilleurs succès. Louis a obtenu 84 p. 100 



206 



M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 



de succès dans la première période de la vie, tandis (juil na eu que 
42 p. 100 chez l'adulte. 

c. Elal du sujet. — On n'opérera que les individus qui sont dans les 
conditions de santé convenable et chez lesquels un examen détaillé 
des organes n'aura rien révélé de pathologique. Les voies respira- 
toires auront toujours été, au préalable, Tobjet d'une attention minu- 
tieuse ; la tuberculose pulmonaire ou autre, en évolution, sera une 
contre-indication; il en sera de même pour les cardiopathies non 
compensées. 
Indications parallèles du bandage et de la cure radicale. — 

Pour demeurer classique, 
nous consacrons im cha- 
pitre à Tétude des indica- 
tions du bandage, qui, cha- 
que jour, voit son impor- 
tance décroître. Son emploi 
découle des contre-indica- 
tions de la cure radicale. Il 
ne constitue pas, sauf })en- 





Fi^. C5. — Bandage à pelote bifurquée pour le cas Fig. 66. — Pelote échancrée 
de descente tardive du testicule [*). (hernie congénitale). 

(*) La plaque B, divisée en deux branches, vient saisir, comme une fourche, l'ex- 
trémité supérieure du testicule. En serrant de plus en plus ce bandage par une 
bandelette de cuir, CF, percée de trous et fixée à un piton, on augmente la pres- 
sion exercée par la fourche. 

dant les premières années, un moyen curatif ; son port doit être 
constant ; il n'est pas toujours efficace et ne protège pas d'une façon 
absolue des accidents graves. 

Chez le nouveau-né, la hernie doit être maintenue par un bandage ; 
le bandage français ordinaire vaut mieux que le bandage en caout- 
chouc; le ressort en sera doux; la pelote sera ovalaire, si la hernie 
est pubienne; triangulaire, si elle est scrotale. Il faudra l'enlever, 
plusieurs fois par jour, pour le nettoyer, le garantir de l'urine et des 
matières, protéger et panser la peau. Souvent ces hernies ne sortent 
plus ainsi en quelques semaines, et, au bout de deux ou trois ans, 
elles sont guéries. Dans le cas d'ectopie testiculaire avec hernie, si 
le testicule peut être séparé de celle -ci, pendant qu'elle est refoulée 



VALEUR COMPARATIVE DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES. 207 

dans l'abdomen, il faut l'aire porter un bandage (fig.65 et 66)dont la 
pelote en forme de fer à cheval retient dans son échancrure la glande 
génitale, tout en bouchant au-dessus le trajet herniaire. Mais, si le 
testicule est en eciopie inguinale ou qu'il ne puisse être isolé de la 
hernie, alors le bandage ne doit pas être appliqué : nous croyons 
qu'il faut faire du massage, qui allonge et étire le cordon en bas, 
qui tend à faire descendre le testicule, tout en appuyant sur la 
hernie. Nous avons vu que l'on ne craint plus aujourd'hui d'opérer 
les hernies des tout jeunes enfants, et c'est ce qu'il convient de faire 
si la hernie tend à s'accroître, à devenir irréductible, ou si elle 
s'accompagne d'accidents. 

Pendant toute la période de l'adolescence, les hernies inguinales 
peuvent encore disparaître sous l'influence du bandage. Mais celui- 
ci doit être porté jour et nuit, si Ton veut espérer ce résultat. On ne 
peut y compter, s'il y a ectopie testiculaire, et guère plus, si la hernie 
a fait son apparition tardivement après la naissance. 

De l'adolescence à l'âge adulte, les bandages voient encore dimi- 
nuer le pourcentage de guérisons ; on ne craindra pas, à cet âge, de 
proposer la cure radicale pour les hernies qui n'ont pas de la ten- 
dance à rétrocéder. 

Chez l'adulte, le bandage a pu donner quelques rares guérisons, 
incontestables: mais c'est là l'exception, et les prétendues guérisons 
ne sont, le plus souvent, qu'apparentes ; le sac n'est pas parfaitement 
oblitéré et peut exposer à l'issue brusque et aussi à l'accident obli- 
gatoire en pareil cas, à l'étranglement. Aussi est-on autorisé à 
proposer la cure radicale, dans le but surtout d'éviter l'étranglement, 
et ce conseil sera bon, principalement en face des difîérentes variétés 
de hernies congénitales interstitielles, péritonéales, péritonéo-vagi- 
nales. Si la hernie inguinale est énorme, qu'elle ait perdu droit de 
domicile, et qu'on ne puisse sans danger, soit à cause des conditions 
locales, soit à cause de l'âge ou de la santé du sujet, pratiquer la 
cure radicale, il faut faire porter un suspensoir compresseur du 
scrotum, qui se resserre à volonté comme une bottine lacée. Grâce à 
cette compression, que l'on peut rendre élastique et douce, d'énormes 
hernies ont pu diminuer beaucoup de volume. Les hernies irréduc- 
tibles peuvent être traitées soit par le bandage, soit par l'opération : 
le bandage aura une pelote concave ou bien une pelote très souple 
pour ne pas froisser l'épiploon, qui est le plus souvent descendu. 

Le meilleur bandage inguinal est le bandage français, la pelote 
faisant corps avec la ceinture. La pelote doit être ovalaire, à grosse 
extrémité inférieure et interne, souple, peu convexe et large ; toutes 
les hernies inguinales réductibles n'ayant pas un gros volume, 
interstitielles, pubiennes ou scrotales, s'accommodent bien de ce 
bandage. La pelote ne doit pas être placée sur le pubis : elle y com- 
prime le cordon et découvre le canal inguinal; elle ne doit pas non 



208 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

plus être placée en face de lorifice profond : c'est sur lorifice 
externe qu'elle doit être appliquée. Comme cet orifice regarde en 
bas et en avant, il faut que la pelote soit oblique, c'est-à-dire que le 
bord inférieur de la pelote soit plus en arrière que le bord supérieur : 
et plus la hernie descend, plus l'obliquité de la pelote doit être 
grande. Le ressort du bandage doit donc être tordu en conséquence. 
Le sous-cuisse n'est utile que chez les individus à venlre plat. Pour 
éviter la compression du cordon, on peut faire creuser la pelote, ou 
l'échancrer, comme le conseillait John Wood. 

Pour les hernies très volumineuses, à orifices larges, la pelote 
doit être triangulaire et teiMiiinée par un angle en bec de corbin qui 
s'applique sur le pubis et empêche la descente de la hernie dans les 
bourses. Un sous-cuisse part de cet angle inférieur de la pelote, 
traverse le périnée et va se fi.xer au bandage, du côté opposé à la 
hernie qu'il s'agit de maintenir. Les hernies très difficiles à main- 
tenir, si elles ne sont pas opérables, peuvent enfin être justiciables 
de l'application des bandages de Dupré ou de Prévost. 

III. — TRAITEMENT DE LA HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE. 

Que la hernie s'étrangle chez l'enfant ou chez l'adulte, la conduite 
est la même : essayer de réduire, mais sans violence, ne jamais faire 
de taxis forcé. Une manœuvre qui nous a réussi une fois chez un petit 
enfant de un an consiste, non plus à refouler la hernie en arrière et 
en haut, mais à l'allonger et à l'étirer comme pour l'effiler. On se 
méfiera toujours, après ces réductions, de la possibilité dune réduc- 
tion en masse, et on ne tardera pas trop à débrider par l'opération. 

Dans les diverses variétés de hernies congénitales, le collet prin- 
cipal, situé vers l'orifice profond, ou bien l'un des diaphragmes éche- 
lonnés sur le canal vagino-péritonéal, quelquefois plusieurs ensemble 
constituent les agents de l'étranglement ; on les examinera tous, et on 
n'abandonnera pas une hernie étranglée avant d'avoir introduit son 
doigt dans l'abdomen i)ar l'intérieur du sac herniaire, parcouru dans 
sa totalité. Quant à la facjon de débrider l'obstacle et au sens du dé- 
bridement, c'est là une question, oiseuse aujourd'hui; il faut mettre 
au jour le point le plus resserré, le charger sur l'index gauche et alors 
l'inciser de visu avec des ciseaux mousses guidés sur ce doigt : le bis- 
touri de Gooper doit être délaissé. 

L'intestin est attiré au dehors pour qu'il soil possible d'examiner 
les points resserrés et d'en faire le traitement approprié : puis il est 
réintégré, ce qu'il est facile de faire si on tire sur le sac à l'extérieur, 
pour l'empêcher de se replier et de former des barrages sur la roule 
que doit parcourir l'anse. On fait ensuite une cure radicale. 



TRAITEMENT DE LA HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE. 209 

Hernie iiig^uinale de la femme (1). 

Chez la femme, la hernie inguinale présente seulement quelques 
particularités qu'il nous suffira dexposer brièvement, après l'étude 
de la hernie inguinale de l'homme. 

Le canal de Nûck. — Le canal inguinal de la femme est formé 
comme chez l'homme : mais il est, dans son ensemble, un peu plus 
long et moins large ; il ne livre passage qu'au ligament rond, accom- 
pagné d'artérioles et de fdets nerveux, et quelquefois à un diverticule 
péritonéal, qui est l'homologue du canal vagino-péritonéal, que l'on 
désigne sous le nom de canal de Niick. 

L'existence de ce canal, décrit par Xuck, dès 1672, fut niée, en 1837, 
par Velpeau et par Duplay(1865 et 1892); ce dernier affirmait qu'il ne 
s'agissait que d'un infundibulum, créé artificiellement par traction 
sur le ligament rond. 

Aujourd'hui, tous les anatomistes et tous les chirurgiens sont 
d'accord pour en reconnaître la présence dès les premiers mois de la 
vie intra-utérine ; c'est au septième mois 'plus tôt par conséquent que 
ciiez l'homme) qu'il s'oblitère. Mais on peut le voir persister. Féré 
l'a noté dans une proportion de 18 p. 100 : Zuckerkandl, 24 p. 100 ; 
H. Sachs, 25 p. 100. Il affecte alors la même disposition que dans le 
sexe masculin : son orifice abdominal présente une valvule qui masque 
son entrée. Berger a signalé des valvules et des rétrécissements 
dans son trajet, comme ceux du canal vagino-péritonéal. 

Caractères anatomioues. — La hernie inguinale de la femme 
pénètre dans le canal inguinal par la fossette péritonéale et en sort 
par l'orifice cutané, pour aboutir à la partie supérieure de la grande 
lèvre. On n'a jamais signalé, d'une façjon précise, de hernie directe. 
Il s'agit presque toujours de hernie oblique externe, congénitale, due 
à la persistance du canal de Nûck. 

Les variétés anatomiques sont les mêmes dans les deux sexes, en 
ce qui concerne les types anatomiques courants: c'est ainsi que l'on 
a la pointe de hernie, la hernie piihienne ou bubonocèle, la hernie de 
la grande lèvre. 

Pour les variétés rares, on a noté quelques particularités: 

La hernie enkystée de la grande lèvre, analogue à celle que l'on 
observe dans le sexe masculin, a été observée par Berger, Reclus, 
Van Henverswyn, Herscher; 

(l) Malgaig>e, Hernies, Paris, 1841, p. 17J. — Hurlima>n, Correspondenzblall 
f. schw. Aertze, 15 décembre 1883. — H. Sachs, Arch. f. klin. Chir , 1887, p. 321. 
— Wechselmann, Arch. f. klin. Chir.. 1890, p. 378. — Berger (P.), Soc. de chir., 
1891, p. 283 et .'^99: 1892, p. 631. — Lucas Championmère, Congrès de VAssoc. pour 
l avancement des sciences, 1891. — Breiter, Beitriige z. klin. Chir., 1893, p. 681 
(observ. 27). — Herscher, Soc. anat., mai 1897. — Moresti.n, Cure esthétique 
pas hernies inguinales {Presse méd., 15 avril 1903, p. 301, et Revue de gynécol., 
1905, p. 69.) 

Chirurgie. XXV. 14 



210 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

La hernie ingiiino-interslilielle : 

La hernie inguino-propéritonéale, mentionnée par Hurlimann et 
Breiler, est rare; les observations publiées sous ce nom ne sont pas 
assez précises pour affirmer les rapports exacts du sac péritonéal. 

Signalons aussi la hernie accompagnée d'un kyste du canal de 
Nûck, sans qu'il y ait enkyslement du sac à proprement parler. 

Contenu herniaire. — Il n'a de spécial, dans le sexe féminin, que la 
présence possible des organes génitaux internes (ovaires, trompes, 
utérus), dont les hernies seront étudiées spécialement plus loin. 

Fréquence. — Etiologie. — Nous avons dit plus haut quelle 
était la fréquence, d'après noire statistique, de la hernie inguinale 
chez la femme, et nous l'avons trouvée moindre que celle de la hernie 
crurale, contrairement à la statistique de Berger. Chez la petite fille, 
la proportion de hernies inguinales est plus forte. 

La grossesse, Taccouchement jouent un rôle dans la production 
des hernies tardives; mais la persistance du canal de Nûck constitue 
la cause principale. 

Symptômes et diagnostic. — Les signes fonctionnels sont 
identiques dans les deux sexes, et les degrés de la hernie, d'après ses 
dimensions et ses rapports avec le pli de l'aine et la grande lèvre, 
c'est-à-dire la pointe de hernie, la bubonocèle, sont toujours les 
mêmes. Il peut arriver que le pilier externe du canal inguinal soit 
relâché et que la hernie tombe dans le triangle de Scarpa; c'est la 
situation du pédicule herniaire qui fera faire le diagnostic. 

Le diagnostic est en général facile ; les kystes du canal de Nûck 
se reconnaîtront par leur absence de réductibilité, leur mobilité et 
leur dureté; la confusion, toujours possible, n'entraîne aucune con- 
séquence thérapeutique. Les fibromyomes du ligament rond donnent 
lieu aux mêmes erreurs. 

Traitement. — On a toujours le choix entre le bandage et la 
cure radicale ; les mêmes indications et contre-indications existent 
dans les deux sexes. Les mêmes méthodes opératoires sont aussi 
applicables ; la séparation du sac avec le ligament rond ne constitue 
par une difficulté appréciable. 

La cure radicale est bien plus facile chez la femme, parce qu'on 
peut, sans arrière-pensée, sacrifier le ligament rond, le pendant du 
cordon spermatique, si gênant chez l'homme. En le fixant dans la 
suture de l'éventration inguinale, on ne compromet pas la statique 
de l'utérus. Cette suppression du canal inguinal s'obtient soit en fai- 
sant le Bassini, soit, plus simplement, en suturant largement les 
piliers. Les récidives sont exceptionnelles. 

On pourra utiliser, pour la hernie inguinale de la femme, les inci- 
sions esthétiques (Morestin), dissimulées dans les poils du pubis ; 
l'incision transversale permettra la cure radicale des deux côtés ; nous 
nous sommes servis de l'incision verticale médiane, au moyen de 



HERNIES CRURALES. 211 

laquelle, grâce à un décollement toujours facile, on arrive à décou- 
vrir alternativement et très largement les deux anneaux inguinaux; 
la cicatrice est absolument invisible. 



II. — HERMES CRURALES (1). 

Les hernies crurales sont celles qui se font dans le triangle de 
Scarpa, à la partie supéro-interne de la cuisse, à travers lanneau 
crural, c"est-à-dire entre la branche horizontale du pnbis et le 
ligament de Poupart. 

Connues autrefois sous le nom de mérocèles, elles durent la préci- 
sion de leurs rapports avec les vaisseaux fémoraux à Barbette et 
Verheyen, avec les autres éléments de l'anneau crural à Cooper, 
Scarpa, J. Cloquet. Malgaigne et Gosselin. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'orifice qui leur livre pas- 
sage est formé par la partie la plus interne de lanneau 
crural, qui est fermée par la lame celluleuse, dite septum crural ; il 
est donc en rapport : en dedans, avec le bord concave du ligament de 
Gimbernat; en dehors, avec la veine fémorale et la gaine vasculaire; 
en avant, avec le ligament de Poupart: en arrière, avec le bord anté- 
rieur du pubis. Lorsque la hernie a franchi cet orifice, elle arrive dans 
l'infundibulum fémorali-vasculaire de Thompson, espace virtuel ne 
renfermant que les lymphatiques ascendants du membre inférieur, 
et qui devient un canal, le canal crural, lorsqu'un sac herniaire s'y 
est insinué : ce canal est limité en avant, par \e fascia cribriformis: 
en arrière et en dedans, par l'aponévrose du pectine : en dehors, par 
la veine fémorale. Inférieurement, il répond aux orifices du fascia 
cribriformis que la hernie peut encore franchir; après, elle est placée 
directement sous la peau. 

A. Variétés ordinaires de hernie crurale. — Ainsi existentdes 
degrés dans la hernie crurale ; la pointe, lorsqu'elle commence à 
refouler le septum crural; la hernie interstitielle, qui distend le canal 
crural; la hernie co/72/?/è/e, qui s'échappe par un orifice du fascia 
cribriformis. Celle-ci, d'ailleurs, comporte une subdivision en hernies 

(1) Legexdre, Sur quelques variétés rares de hernies crurales, Paris, 1S58. — 
Després (Ahm.), Hernie crurale, Thèse de Paris, 1863. — Gosselin, art. Crural, 
in Souv. Diclionn. de méd. prat. et dechir., Paris, 1S72, t. X. — Després, Hernie 
volumineuse chez un vieillard de "6 ans {Soc. méd. d'.Anvcrs, 1891). — Perriolat, 
Fréquence des hernies suivant les races et suivant les âges, Thèse de Lyon, 1896. 
— Alberti, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1895, Bd. XL, p. 426. — Delore, Deux 
cas de hernies crurales volumineuses (Gaz. hebdom , 1898, p. 627). — Jauovlw, 
Hernie crurale chez l'homme {Clin, chir., 1903, p. 203K — Axhavsex, Hernie pec- 
tinéale de Cloquet [Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1906, Bd. LXXXI,p. 567). — Coli.i- 
>"ET, Soc. anat., 1890. — Keller Otto, Hernie crurale (renfermant l'estomac), Thèse 
de Berne, 1885. — Ch.^put, Hernie crurale droite volumineuse (caecum, et épiploon) 
{Soc. anat., 1887). 



212 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

récentes et hernies anciennes, à cause de la différence de la constitu- 
tion du trajet dans les deux cas. Les premières ont un trajet: le canal 
crural ; un orifice supérieur, Tanneau crural ; un orifice inférieur, 
leur ouverture du fascia cribriformis ; les secondes n ofl'rent qu'un 
seul orifice par suite de Tusure du fascia cribriformis, dont louver- 
ture se confond avec lanneau crural lui-même. 

Une fois en dehors de ce fascia, la hernie complète peut se porter 




pi,r 67.— Canal crural. — 1, arcade crurale; 2. ligament de Gimbernat; 3, fascia 
iliaca: 4, ouverture pour le passage des vaisseaux fémoraux; 6, aponévrose du 
grand oblique;?, veine crurale; 8, artère crurale; 9, anneau crural ; 10, psoas ; 
11, nerf crural. 



en différents sens ; elle grossit sur place: elle se porte, en bas, du côté 
de la saphène interne et vers la région des adducteurs, ou bien elle 
se recourbe de bas en haut et revient vers larcade crurale : enfin elle 
peut descendre, en grossissant d'une façon considérable sur la face 
antéro-interne de la cuisse et jusque vers la région du genou. 
Tels sont les cas de Desguin, de Keller, de Ghaput, de Delore. Dans 
l'une des observations de cet auteur, la hernie avait été opérée une 
première fois en 1871, sans rétrécissement de lanneau : c'était une 
véritable hernie postopératoire. 

La hernie crurale est en rapport avec des vaisseaux importants : 
d'abords des veines : la veine fémorale, qui est sur son côté interne : 
la veine saphène interne, qui vient, par son embouchure, se placer en 
avant et en dehors d'elle : puis des artères : ce sont l'épigastrique et 
l'obturatrice, qui, par leurs anomalies, peuvent quelquefois, dans une 
cure radicale on une kélotomie, exposer à des hémorragies redou- 
tables : normalement situées, ces deux artères sont réunies Tune à 
l'autre par un rameau anastomotique qui descend sur la face pro- 
fonde du ligament de Gimbernat : ce rameau peut devenir une véri- 
table artère, et cela existe lorsqu'il représente une anomalie d'origine, 
l'obturatrice venant, par exemple, de l'épigastrique ou de l'iliaque 
externe, ou bien l'épigastrique étant fournie par l'obturatrice. Sans 
compter encore que l'épigastrique peut naître de la fémorale et con- 
tourner alors le collet de la hernie sur son côté externe. 

Consliiiiiion de la hernie. — Le sac vient du péritoine, qui se double du 



HERNIES CRURALES. 213 

septiim crural et du tissu cellulaire ambiant, ainsi que souvent de véri- 
tables enveloppes lipomateuses dont on peut dédoubler deux ou trois 
assises : il n'est même pas rare, et nous en avons vu des cas, de ren- 
contrer de véritables kystes surajoutés, des hygromas péri -herniaires. 

Hernie crurale, congénitale et acquise. — Peut-on distinguer, 
pour la hernie crurale comme pour la hernie inguinale, une forme 
acquise et une forme congénitale'^ Nous croyons à la hernie crurale con- 
génitale. Il y a d'abord des enfants très jeunes de quatre ans, de dix ans. 
qui ont été opérés pour des hernies crurales. On trouve quelquefois de 
véritables diaphragmes dans leurs sacs, comme ceux des sacsvagino- 
péritonéaux,et nous avons représenté rund'eux,à propos du mécanisme 
de Tétranglement parle resserrement et l'invagination du collet (Voy. 
p. 33 : Étranglement, Mécanisme). Enfin on y trouve souvent des 
ectopies des glandes génitales qui remontent à la première enfance 
et correspondent aux ectopies tesliculairesou ovariennes inguinales. 

Mais il est incontestable que la herniecrurale est le plus fréquem- 
ment acquise : elle résulte de la propulsion au dehors du péritoine 
tapissant normalement la face postérieure de l'orifice supérieur de 
l'anneau crural. 

Contenu. — C'est l'intestin grêle et l'épiploon qui sont le plus souvent 
contenus, et encore : l'intestin grêle n'engage-t-il d'ordinaire qu'une 
partie d'une anse qui y est pincée latéralement, si l'étranglement se 
produit. L'épiploon parait, d'ailleurs, précéder d'habitude l'intestin, 
et avant qu'on observe une entérocèle, laquelle d'ailleurs, lorsqu'elle 
se produit, s'étrangle régulièrement, on a eu affaire à une épiplocèle. 
Cette épiplocèle s'est ou non enflammée : souvent on la trouve fixée 
à une partie de la face interne du sac. 

Sac déshabité. — Le sac peut aussi êtredéshabité et subir, sans qu'il 
ait jamais contenu niépiploonni intestin, des fluctuations de volume, 
se gonflant et se resserrant, au gré probablement de phénomènes 
irritatifs intrapéritonéaux, fréquents chez la femme et d'origine 
annexielle. Ces sacs, lorsqu'on les excise, montrent une surface 
interne congestionnée et enflammée, preuve de la continuité à leur 
intérieur d'une inflammation, née plus haut. Ils peuvent enfin s'isoler 
définitivement du péritoine, former des poches closes, qu'il est pos- 
sible d'extirper comme des tumeurs, sans se préoccuper du contenu, 
qui ne saurait venir du ventre. 

B. Variétés rares des hernies crurales. — 11 existe des va- 
riétés qui sont rares ou point de vue du contenu, d'autres qui le sont 
au point de vue du siège. 

a. Au POINT DE VUE DU CONTENU. — Le ctecum, son appendice et le 
gros intestin ont été vus dans des hernies crurales. Mérigot de 
Treigny en rapporte quelques exemples. Krônlein (1893) a vu celle 
portion d'inleslin s'étrangler. M. Pollosson a observé des hernies 
étranglées contenant l'appendice iléo-ca^cal seul, dont le diagnostic 



214 M. JABOULAY ET M. PAT EL. — HERNIES. 

était impossible et qui furent opérées comme à l'ordinaire, mais en y 
ajoutant la résection de l'appendice vermiforme. Nous-mêmes en 
avons opéré. 

Exceptionnellement, Testomac a été rencontré dans une hernie 
crurale volumineuse (Okeller). 

La vessie, comme nous le verrons plus loin, a été quelquefois ren- 
contrée, mais moins souvent qu'à la région inguinale. 

De même pour l'ovaire, la trompe et l'utérus, qui font ici plus fré- 
quemment des hernies acquises que congénitales, et que Ion a l'oc- 
casion de trouver, au cours d'une kélotomie pour entérocèle étranglée, 
comme nous, par exemple, sur la face interne de l'intesLin. 

Le testicule a été vu à la région crurale par Arnaud, Vidal (de 
Cassis). 

Il existe un cas de hernie crurale de la vésicule biliaire; il est dû 
à Skey, à St-Bartholomews Hospital. Cet auteur l'attribue à l'abus 
du corset, qui avait abaissé le foie vers la fosse iliaque ; il y eut là 
les signes d'un véritable étranglement. 

h. Au POINT DE VLE DU SIÈGE. 



1° Hernie crurale externe. — Elle a été observée par Arnaud, 
Demeaux, Velpeau, Patridge et P. Berger. Elle refoule le péritoine 
en dehors des vaisseaux épigastriques, au-dessous de la fossette 
inguinale. Elle .s'associe à une hernie inguinale du même coté. Aussi 

Berger donne-t-il à celte 
association de hernies le 
nom de distension de Vaine. 
Elle s'engage, dit-il, dans 
l'anneau crural en avant et 
quelquefois en dehors de 
l'artère iliaque externe, et 
elle s'étale dans le triangle 
de Scarpa en avant des vais- 
seaux fémoraux. 

i° Hernie à travers le 
ligament de Gimbernat 

hernie de Lauyiev]. ■ — 

Hernie de Laugier. Comme son nom l'indique, 

elle traverse le ligament de 

(iimbernat, dont le bord la sépare de l'anneau crural et de la veine 

fémorale, en se plaçant tantôt en dedans, tantôt en dehors du rameau 

de l'artère ombilicale et se dirige en dedans (fig. 68). 

3° Hernie pectinéale (J.Cloquet). — Cette hernie, située d'abord 
dans le canal crural, i)erforerail l'aponévrose pectinéale et se logerait 




6s. 



HERNIES CRURALES. 215 

entre celle-ci et le muscle qu'elle recouvre, simulant ainsi une hernie 
obturatrice. En 1895, Alberti en publiait une nouvelle observation, 
et tout récemment encore Axhausen (1906). 

4° Hernie en bissac. — Il en est de plusieurs catégories : celle 
de Hesselbach comprend plusieurs prolongements traversant des 
orifices distincts du fascia cribriformis ; celle de A. Cooper offre un 
diverticule sous le fascia cribinformis^iui autre, sous la peau, au tra- 
vers d'un orifice de ce fascia: celle enfin de Golding Bird se compose 
dun sac ordinaire qui envoie dans la grande lèvre voisine un diver- 
ticule gros comme le doigt. 

5° Hernie diverticulaire. — Il faut rappeler que, ici, comme 
dans la région inguinale, il peut exister des sacs diverliculaires inlra- 
aUlominaiix, c'est-à-dire des sacs cruro-propéritonéaux : il s'agit 
vraisemblablement de malformations congénitales du péritoine voisin 
de la région du pli de l'aine. 

Gollinet, en 1890, en rapportait encore un cas. 

G" Hernie à double sac. — Enfin nous avons rencontré la hernie à 
double sac deux fois à la région crurale, où elle était inconnue. Une 
fois, chez une femme de trente-cinq ans, deux sacs étaient invaginés 
et soudés l'un à l'autre vers l'orifice supérieur; le sac interne était 
rempli de liquide et communiquait avec le péritoine; il devait s'agir 
d'un vieux canal herniaire, probablement congénital, qui s'était obli- 
téré, etlapartiesupérieuredece sac avait été refoulée en doigt de gant. 
Une autre fois, dans l'intérieur dun sac herniaire plein de liquide 
rougeâtre, était une anse intestinale étranglée; mais elle était sépa- 
rée du reste du sac, à peu près au milieu de celui-ci, par un diaphragme 
mince, transparent, qui étaitsansdoute d'origine inflammatoire. Dans 
ce dernier cas, la théorie du refoulement d'adhérences appliquée par 
(josselin à la variété inguinale était vraie. Pour le premier, il faut 
admettre l'explication que nous avons donnée. 

ETIOLOGIE. — Examinons la fréquence de ces hernies d'abord 
chez l'homme, ensuite chez la femme. 

D'après nos chiffres, elle atteint 15,38 p. 100 des hommes atteints 
de hernies. 

Le relevé de la totalité des cas de hernies crurales notés dans notre 
statistique, établie en 1896 et confiée à Perriollat, donne, pour le 
sexe masculin : hernies crurales simples 16, doubles 3, associées 
aune hernie inguinale du côté opposé 2. Ainsi, sur 108 adolescents 
ou adultes, "24, soit 22, "23 p. 100, portent des hernies crurales simples 
ou associées à d'autres hernies. Cette proportion est plus de trois 
fois supérieure à celle de Berger, qui n'admet que 6,5 p. 100. De plus. 



216 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

celui-ci admet que les hernies multiples sont la règle et les hernies 
uniques l'exception, ce qui est contraire à ce que nous avons observé. 
Il est vrai que notre statistique ne contient que des cas opérés, et la 
plupart pour des étranglements. 

Les chiffres des statistiques anglaises se rapprochent des nôtres. 

Relativement au côté atteint, tout le monde est d'accord que le 
côté droit l'emporte sur le côté gauche, dans la proportion de 1,45 
à 1 (Berger), de 1,75 à 1 (statistique personnelle). 

Et ce sont les hernies de moyenne ou de petite dimension qui l'em- 
portent en fréquence sur les grosses. De plus, quand la hernie est 
double, c'est à droite qu'elle est, d'habitude, le plus volumineuse. 

Chez la fe?nme, d'après nos chiffres, la hernie crurale représente 
60,88 p. 100 des hernies de ce sexe, proportion double de celle indi- 
quée à Paris, qui n'est que 33 p. 100. Les hernies crurales simples 
sont plus fréquentes que les doubles, et elles existent plus souvent à 
droite qu'à gauche; les hernies petites ou moyennes sont plus nom- 
breuses que les grosses. 

Enfin toutes les statistiques (Nivet, Cloquet, Société des bandages 
de Londres), accusent une énorme prédominance de la hernie crurale 
sur la hernie inguinale chez la femme, ce qui est le contraire chez 
l'homme. Ce n'est pas que le rapport naitpas considérablement varié 
suivant les chirurgiens ; mais cela tient à ce que les uns ne parlent 
que des cas opérés par eux et que les autres parlent de malades 
observés sans intervention. 

On peut noter la coexistence uni ou bilatérale d'une hernie ingui- 
nale et crurale siégeant du même côté ; Berger, qui appelle cette 
coïncidence la distension de l'aine, l'a rencontrée 207 fois chez 
l'homme, 19 fois chez la femme. 

La hernie crurale est surtout une hernie de l'âge adulte et de l'âge 
avancé. Ce n'est que rarement qu'on l'opère ou la rencontre avant 
la quinzième et la vingtième année. Les grossesses, les accouche- 
ments favorisent son développement. Chez l'homme, elle est surtout 
une hernie de faiblesse. C'est ordinairement après une période d'amai- 
grissement que, soit spontanément, soit sous l'influence d'un elTort, 
elle fait irruption au dehors. 

On a remarqué que, dans nos relevés statistiques, 15,38 p. 100 
d'hommes hernieux portaient les hernies crurales, tandis que, chez 
la femme, la même proportion était de 60,88 p. 100. C'est donc dire 
que la hernie crurale est plus fréquente chez la femme que les autres 
hernies, et aussi plus fréquente chez elle que chez l'homme ; nous ne 
saurions admettre que la hernie inguinale soit plus fréquente que la 
crurale dans le sexe féminin. 

SYMPTOMES. — La hernie crurale forme une tumeur à la partie 
supéro-in terne du triangle de Scarpa (lig. 69), en dedans des batte- 



HERNIES CRURALES. 217 

menls de l'artère fémorale ; elle est au-dessous de la ligne qui réunit 
l'épine du pubis à l'épine iliaque antéro-supérieure. Sa consistance 
est molle, sa forme ovoïde; le plus 



r 



^ 



souvent, elle se réduit en partie 
sinon en totalité dans le ventre; 
alors il est possible de sentir 
l'orifice de pénétration et de bien 
préciser son siège au-dessous de 
l'arcade fémorale, en dehors de 
l'artère. Maisellc peut passer ina- 
perçue, et, chez une femme grasse, 
il peut être difficile, pourpeu que 
la tumeur soit petite et récente, 
de la reconnaître à coup sûr et de 
la distinguer d'un ganglion, tant 
elle est peu saillante et enfouie, 
d'autre part, sous des couches 
multiples qui en masquent les 
contours. 

Les symptômes fonctionnels 
n'ont rien qui soit pathognomo- 
nique ; c'est une sensation péni- 
ble à la racine de la cuisse, qui 
quelquefois est gênée pour s'é- 
tendre; mais cela se voit dans 
d'autres atTeclions de cette ré- 
gion. Le gargouillement, quand 
il existe, et la réductibilité de la 
tumeur dont il s'accompagne sont 
un signe caractéristique, mais qui 
est loin d'être constant. Il en est de 
même pour le gontlement et la propulsion sous rintluence de l'etTorl. 



^^. 



\ 



1- ij;. 09. — Hernie crurale (d'après 
Sultan, Allas und Grnndriss der 
Unlerleihshriiche). 



DIAGNOSTIC. — Le diagnostic comporte la solution des questions 
suivantes : 1° sagit-il d'une hernie ? 2° si Ion est en présence d'une 
hernie, est-elle bien crurale? 

1° Plusieurs affections du pli de l'aine peuvent simuler une hernie. 
Des //'/jo/?zes accompagnent parfoisles sacs herniaires, ou plutôt ils les 
précèdent dans leur descente ; ils font pour ainsi dire partie de l'en- 
veloppe herniaire, on pourrait les prendre pour des sacs épais et 
déshabités, des kystes sacculaires, ou encore des épiplocèles adhé- 
rentes. Le mal ne serait pas grand en pratique, parce que l'interven- 
tion est la même pour ces dilférentes atfections, qui se rattachent par 
des liens étroits à l'évolution de la hernie crurale. 

Mais il y a souvent des adénopalhies du ganglion de J. Cloquet, 



218 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

cVsl-à-dire de ce ganglion qui occupe précisément la partie interne 
de lanneau crural, qui peuvent à une certaine période de leur évo- 
lution, au début, en imposer pour la hernie. 

Elles peuvent avoir pour cause une écorchure dans la sphère géni- 
tale ou du côté de l'anus, ou encore dans le membre inférieur, et sur- 
venant brusquement, s'accompagnant de douleurs et de gène, elles 
peuvent en imposer pour une autre affection. L'interrogatoire pourra 
mettre sur la voie, mais surtout Texamen local fera sentir s'il s'agit 
dune hernie, un pédicule s'enfonçant sous l'arcade crurale; d'ailleurs, 
la coexistence des deux affections nest pas impossible, et l'une peut 
devenir la cause de l'autre. 

Une hernie qui présente les phénomènes de réductibilité et de pro- 
pulsion pourrait être confondue avec un abcès par congeslionpàssani 
sous l'arcade crurale ; mais la transmission de la fluctuation dune 
poche existant dans la cuisse à une poche située dans le bassin 
appellerait l'attention sur ces abcès migrateurs, qui viennent de la 
colonne vertébrale et ont pour cause un mal de Pott. 

La distension variqueuse de la veine saphène interne à son embou- 
chure ne saurait prêter à confusion, malgré quelle se réduise à la 
pression et qu'elle gonfle par l'effort tout comme la hernie; elle est 
plus molle que cette dernière, non pédiculée, sans gargouillement, 
et ne va pas sans des varices sérieuses du côté du reste de la veine. 

2° Mais s'agit-il bien d'une hernie crurale, et n'est-on pas en pré- 
sence d'une hernie inguinale? Chez certaines femmes grasses, aux 
formes effacées et confondues, il peut être difficile de se prononcer 
d'emblée pour l'une ou l'autre hypothèse, chez l'homme, dont la her- 
nie inguinale suit le cordon et va vers les bourses: chez la jeune fille 
ou la jeune femme, dont le pli de l'aine est bien net, dessiné par sa 
caractéristique dépression, le doute n'est guère longtemps possible, 
sauf le cas de grosses hernies. 

Il est classique, pour faire ce diagnostic, de prendre le point de 
repère suivant, que, depuis Malgaigne, tout le monde utilise : on 
trace une ligne allant de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine 
du pubis ; ce qui est au-dessus est à la région inguinale ; ce qui est 
au-dessous, à la région crurale. ]\Iais le corps, le fond d'une hernie 
crurale peuvent remonter de bas en haut, sous la peau, jusqu'au- 
dessus de l'arcade de Fallope; ce point de repère ne servirait donc 
à rien si l'on s'en tenait à cette simple donnée. Des hernies crurales 
pourraient être dites inguinales, comme réciproquement des hernies 
inguinales multilobées et à évolution irrégulière pourraient être 
placées par leur fond dans la région crurale. C'est le collet, le pédi- 
cule de la hernie qu'il faut chercher et dont la situation doit être 
rapportée à cette ligne ainsi tracée. C'est un bon examen anatomique 
de la région qui lèvera les doutes ; la reconnaissance du pubis, de 
l'artère fémorale, du cordon sont les trois points de repère impor- 



HERNIES CRURALES. 219 

tants à trouver pour les diagnostics de localisation dans les régions 
inguinale et crurale. 

Enfin, quelquefois, une hernie crurale existe, mais elle est réduite 
temporairement, et le chirurgien ne la trouve pas au moment où il 
examine: àsa place se trouve hahituellement une dépression ; et puis 
elle ressort, si Ton a soin de faire tousser ou marcher. 

Accidents des hernies crurales. — Le plus redoutable, le 
véritable accident de la hernie crurale est son étranglement. Il 
arrive dans cette région presque aussi souvent que dans la région 
inguinale, et, comme la hernie inguinale est plus fréquente que la 
hernie crurale, on peut dire que létranglement est une complication 
plus fréquente pour cette dernière ; c'est peut-être parce qu'elle est 
très difficilement maintenue parles bandages, et plutôt parce quelle 
se fait dans une région où existent une arête et un resserrement rigide, 
le ligament de Gimbernat. 

C'est, en effet, par ce ligament que se font presque la totalité des 
étranglements de ces hernies, ainsi d'ailleurs que nous l'avons dit 
aux généralités. Nous avons vu une fois un étranglement par 
le collet qui céda spontanément; nous en avons représenté (p. 33) 
le schéma pour expliquer le mécanisme du resserrement du collet 
par son invagination sous l'influence dune poussée venant de l'intes- 
tin. Nous ne voulons pas rappeler ici les discussions sur le rôle de 
l'anneau cnu'al, du fascia cribrifoi-mis, qui ont été soutenues par 
J.-L. Petit, Cloquet, Breschet, pour le premier: par Malgaigne, 
Broca, Jarjavay, Richet et Gosselin.pour le second. Il faut accepter, 
dans la très grande majorité des cas, le rôle de la vive arête joué par 
le ligament de Gimbernat, tel que l'ont indiqué Sédillot et Chassai- 
gnac. 

Ce sont les petites hernies, les hernies marronnées qui s'étranglent 
vite; elles peuvent d'ailleurs fournir les pincements latéraux qui 
n'existent que dans cette région et la région obturatrice, et qui ordi- 
nairement évoluent avec fracas, s'accompagnant de prostration, de 
douleurs vives, de vomissements, de ballonnement du ventre, de 
refroidissement des extrémités, et quelquefois de signes choléri- 
formes. A côté de ces formes aiguës de l'étranglement, il est une forme 
insidieuse qui fait pensera une simple indigestion, mais qui s'accom- 
pagne de l'irréductibilité d'une tumeur du pli de l'aine, récente ou 
méconnue, ou considérée comme sans importance, de sa tension dou- 
loureuse, de l'arrêt des matières et de la circulation intestinale. C'est 
cette variété d'étranglement qui est compatible avec une survie et qui 
aboutit au sphacèle, à la perforation de l'intestin resté adhérent au 
collet, et par suite au phlegmon stercoral et à la fistule intestinale 
consécutive. En règle générale, il faudra traiter cet étranglement le 
plus vite possible et ne pas s'attardera l'éventualité de l'inflammation 



220 



M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 



de la hernie et de son contenu, à son engouement, qui n'existe que 
dans les vieilles et grosses hernies. 



TRAITEMENT. — La hernie crurale est peut-être, de toutes les 
hernies, celle qui est le plus difficile à maintenir par un bandage. 

Celui-ci se déplace constam- 
ment sous rinfluence des mou- 
vements du membre inférieur, 
des changements d'attitude du 
tronc : le meilleur d'entre eux 
ou peut-être le moins mauvais 
serait le bandage français, ce 
lui de Poullien ou celui de 
Raynal (fig. 70). Mais, en tout 
cas, on n'a jamais vu une her- 
nie crurale disparaître sous 
rinfluence du bandage. Cela 
ex})lique que l'on ait cherché à 
faire pour elle ce que l'on avait 
fait d'abord pour la hernie in- 
guinale, à l'opérer pour la 
guérir radicalement. Les seules 
contre-indications opératoires 
viennent de l'état général et de 
l'Age du sujet et, d'autre part, 
(lu trop grand volume de la 
hernie. 




Fi 



0. — Bandaf^e français pour hernie 
crurale. — L'ouverture d'avant en ar- 
rière do.t être beaucoup plus grande 
pour les hernies crurales de la femme 
que pour celles de l'homme. L'arcade 
crurale étant plus en bas et en dehors 
de l'anneau inguinal, le collet du res- 
sort doit avoir moins de longueur. Le 
ressort doit être moins long, vu que 
l'ouverture de la hernie crurale est plus 
près de la hanche que la hernie ingui- 
nale. 



Méthodes opératoires (1). 
— Nombreux sont les procédés 
opératoires, qui d'ailleurs ont 
dû varier par nécessité, sui- 
vant le volume de la hernie, la 
résistance des parois. 
On peut les diviser en procédés qui utilisent : 1" la voie abdomi- 
nale ; 2° la voie crurale: 3" la voie inguinale. 



(1) L Abaissemenl de l'arcade crurale : Thic.omi, llev. de chir., 1802, p. 889. — 
Fabriciis, Cenlralbl. f. Chir., 1895, p. 616. — Bebger, Soc. de chir., 1892, p. 341. 

— Bassim, Padoue, 1893, et Arch. f. klin. Chir., 189i, p. 1, et Borelius, Hyfjiea. 
1894, p. 346. — RicHELOT, Soc. de chir., 1892. — Locitwoon, The Lancet, 1893. 
p. 129"7. — Roux, Congr. de chir., 1904. — Delagemere, Arch. prov. de chir.. 
1896, p. 61. (Voy. aussi : Demirleav, Thèse de Paris, 1897; Faligan, Thèse de 
Toulouse, 1899; Ilune, Thèse de Paris, 1901-1902). — Lotheissex, Cenlralbl. f. Chir.. 
1898, p. 548. 

n. Utilisation de Vépiploonel du sac: Kocher, Correspond. Blatt f. schw. Aerzle. 

— BucHANAN, Brit. med. Journ., vol. I, 1879. 

III. Usléoplasties et greffes : Hackexbruch, Beitr. z. klin. Chir.. 1^91, p. 779. 



HERNIES CRURALES. 221 

I. Voie abdominale. — Lawson Tait a voulu traiter par la laparo- 
tomie les hernies crurales comme les hernies inguinales. Nous 
renvoyons à ce que nous avons dit de cette façon de faire (p. 198 1 en 
faisant simplement remarquer que la fermeture de Torifice interne 
ne saurait être simplifiée par cette manœuvre indirecte, quoique 
puisse en penser Widenham-Maunsell, qui, après la laparotomie 
médiane et la réduction du contenu de la hernie, fait une suture en 
bourse de Torifice herniaire et la déclare très facile. Récemment 
encore (1906), Sprengel a tenté de réhabiliter la voie abdominale. 
Après la laparotomie sur le bord externe du grand droit, la malade 
étant en position inversée, il retourne le sac crural et Tenroule avec 
le ligament rond de Tutérus pour combattre une rétroversion conco- 
mitante. 

II. Voie crurale. — C'est la voie crurale qui a été et qui est 
encore la plus usitée pour pratiquer la cure radicale de la hernie. 
Les temps principaux sont les suivants : 

1° Incision culanée, au niveau de la partie saillante de la tumeur ; 
l'incision sera parallèle aux vaisseaux fémoraux ou à l'arcade crurale : 
elle découvrira le sac ; 

2° Libération du sac avec son contenu : le paquet vasculaire, situé 
à la partie externe, devra attirer l'attention ; il n'est souvent même 
pas aperçu: 

3° Incision du sac, faite très prudemment, en ayant soin de repérer 
au fur et à mesure tous les feuillets ; le sac est en général épais, 
irrégulier, avec des plans de clivage multiples, des couches 
graisseuses interposées ; 

4° Traitement du contenu herniaire réductible ou irréductible 
(épiploon). Ligature du collet que l'on a eu soin de débrider aussi 
haut que possible. 

Ces temps de l'opération ne comportent pour ainsi dire pas de 
variations et sont exécutés par tous. Mais le dernier temps, qui 
consiste en la fermeture du trajet herniaire, est exécuté de façons 
très différentes suivant les chirurgiens ; de là les procédés, variables 
à l'infini, de cure radicale de la hernie crurale. 

Modes de fermeture de l'anneau crural. — Lorsque le sac est 
excisé, on a devant soi un vaste trou béant, limité en dehors par 
les vaisseaux fémoraux, en haut et en dedans par larcade de Fallope, 

— Thiriar, Congrès de chir., 1893. p. 31S. — Douhairet, Étude des procédés de 
cure radicale de hernie crurale. Thèse de Lyon, 1896. — Chaput, Soc. de chir., 
1900, p. 154. 

IV. Myoplaslies : Salzer, Cenlralhlalt f. Chir., 1892. — Cheyne, The Lancet, 
1892, p. 1039. — ScHWARTZ (Ed.). Congrès de chir., 1893, p. 690 (Voy. aussi : 
Gesland, Thèse de Paris. 1897 ; Bufnoir, Thèse de Paris, 1900-1901). — De Garav, 
Sem. méd., 1896, p. 586 {Congrès américain). — Poulet, Congrès de Rome, 1895. 

V. Myoplaslies par glissement : Codivilla, Cenlralbl. f. Chir., 1898, p. 730. — 
GuiBÉ et Proust, Presse méd., 5 mars 1901, p. 105. 



222 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

et le Gimbernat, tous deux fibreux, en bas, par les muscles de la 
partie interne delà cuisse (pectine, adducteurs), fixés à un plan osseux. 

Billroth se contentait d'inciser le sac, sans même l'extirper et 
sans s'occuper de l'anneau. Aujourd'hui, il faut que la hernie soit 
bien minuscule ou qu'elle soit réduite à l'état de kyste sacculaire, 
pour que l'on puisse se contenter de la simple résection ; d'ordinaire, 
il est nécessaire de fermer l'anneau. 

Four cela, on a utilisé soit le sac ou son contenu épiploïque, soit 
des greffes ondes autoplasties, soit l'incision de l'arcade crurale, ou 
l'abaissement des muscles abdominaux. 

a. Abaissement de l'arcade crurale. — Tricomi, après isolement et 
résection dusac, fait une suture en bourseavec cinq anses de soie, qui 
comprennent le ligament de Fallope, la gaine des vaisseaux, l'aponé- 
vrose du pectine et ce muscle, le ligament de Gimbernat: les deux 
bouts de l'anse se nouent sur l'arcade de Fallope. 

Fabricius réunit le ligament de Poupart à la branche horizontale 
du pubis. Si l'arcade fémorale résiste trop, on la détache à son inser- 
tion pubienne : cinq à six points de suture sont passés à travers 
l'arcade, l'aponévrose du pectine, l'insertion du muscle et le périoste. 
C'est donc aussi en arrière que possible que l'on fait cette réunion 
du ligament au pubis. 

Lucas Championnière, ayant, suivant les préceptes qu'il a formulés 
pour la cure radicale de toute espèce de hernie, réséqué le sac 
herniaire aussi haut que possible, place des fils de catgut, accolant 
la gaine des vaisseaux à l'aponévrose du pectine et au moyen adduc- 
teur, fils qu'il entre-croise pour augmenter la solidité de la paroi. 

Berger passe sous l'aponévrose du pectine une anse de fil, dont les 
deux bouts ressortent dans le canal crural, l'un en dedans, l'autre en 
dehors : chacun de ces deux bouts est repris et traverse l'arcade de 
Fallope ; ils sont croisés en avant d'elle ; de la sorte, l'aponévrose 
pectinéale est rapprochée du ligament et se trouve ainsi supprimer 
l'orifice interne de l'anneau crural. Ce procédé a donné à l'auteur, 
ainsi qu'à Wood et à Cushing, de bons résultats. C'est celui auquel 
nous-mêmes avons recours, dans le plus grand nombre des cas, en 
utilisant, à la place du catgut, des tendons de renne, qui donnent 
une plus grande solidité. 

Bassini, ayant réséqué le sac par une excision parallèle et sus- 
jacente à l'arcade, suture le revêtement aponévrotique de la crête 
pectinéale et le repli falciforme à laponévrose du pectine. 

Boltini fait des points de suture en bourse (|ui diminuent les 
dimensions de l'anneau. 

Richelot et Lockwood plissent trois fils, qui vont de dehors en 
dedant en prenant le contenu externe de l'anneau fibreux, au-devant 
de la veine, puis le ligament de Gimbernat et ressortent, à travers 
l'arcade crurale, d'arrière en avant. 



HERNIES CRURALES. 223 

On voit, en somme, que tous ces procédés ont beaucoup de points 
de ressemblance et qu'ils sont à peu près équivalents : ils se bornent 
tous à abaisser l'arcade crurale intacte, en la suturant. 

Un peu différents sont les deux procédés suivants, qui se rattachent 
pourtant à la même méthode. 

Roux encloiie l'arcade crurale avec une vulgaire pointe de tapis- 
sier, enfoncée dans le squelette sous-jacent. Ce procédé, qu'il a 
utilisé 136 fois, ne lui aurait donné que 2 récidives. 

Delagenière se disting-ue des auteurs précédents en ce qu'il sec- 
lionne l'arcade crurale dans toute son épaisseur, au-dessus de la 
hernie. Il peut ainsi réséquer le sac aussi haut que possible et abaisser 
facilement V arcade aw niveau du pectine; celle-ci est suturée comme 
d'habitude. Ses observations, publiées dans les thèses de Demirleau, 
Faligan et Iliine donnent une récidive pour 36 cas. 

Lotheissen, en 1898, suture également au ligament de Cooper le 
grand oblique incisé. 

b. Utilisation de l'épiploon et du sac. — Quelques chirurgiens, 
ayant affaire àuneépiplocèle, terminent leuropération enliant simul- 
tanément le collet et Tépiploon et en abandonnant simplement le 
moignon dans l'anneau. Ceux qui emploient ce procédé peuvent être 
assurés de la récidive. L'épiploon doit être refoulé complètement dans 
le ventre, qu'il ait été ou non réséqué, et le sac doit être fermé au-des- 
sous et en avant de lui. 

Ce sac a été utilisé parfois. C'est ainsi que Kocher, l'ayant isolé 
et tordu, le fait passer à travers une petite ouverture pratiquée 
au-dessus de l'arcade fémorale. Dès 1891, j'ai utilisé ce que j'appelais 
la suspension du sac pour des hernies inguinales et crurales. Le 
résultat est beau immédiatement, mais le sac invaginé dans la paroi 
peut se sphacéler et produire de la suppuration consécutivement. 
C'est dire, par conséquent, que la torsion du sac (Bail) et son 
reploiement en haut i Buchanan), tous des variantes, comme le pro- 
cédé de Kocher, de la méthode de la suspension, me paraissent sans 
réelle utilité. Et je ne fais que rappeler, à titre de curiosité, la façon 
de pelotonner le sac de Mac Ewen et de le plisser comme une bourse 
à la manière de Bishop. Nous renvoyons, pour plus de détails, à la 
cure radicale de la hernie inguinale (Voy. p. 187). 

c. Ostéoplasties et greffes. — Trendelenburg eut l'idée d'obturer 
l'anneau crural avec de l'os. Grâce à une vaste incision transversale 
et longitudinale, il détache une grande portion de la face antérieure 
du pubis ; il le renverse et le fixe à l'arcade de Fallope (Voy. Hac- 
kenbruch). 

Nous-mêmes avons proposé, dans la thèse de Douhairet, de désin- 
sérer le ligament de Poupart en dedans, mais en emportant avec lui 
un fragment osseux comprenant une portion du pubis et de l'épine. 
Ce procédé est intermédiaire au Fabricius et au Trendelenburg. 



224 M. J A BOULA Y ET M. PAT EL. — HERNIES. 

On peut rapprocher des ostéoplasties les greffes. On a vu des chi- 
rurgiens faire des hétéroplasties véritables. Schwarlz a jjlacé un 
tampon de catgut pour faire un bouchon cicatriciel, comblant Fanneau 
crural. Thiriar a greffé, dans l'orifice herniaire, une portion de tèle 
humérale qu'il venait de réséquer; Chaput, un fragment de cartilage 
costal. Le plus ordinairement, le même auteur se contente de placer 
une plaque d"os décalcifié; cet os est remplacé par du tissu fibreux, qui 
se soude avec le voisinage et refoule le péritoine. 

cl. Myoplasties. — Nombreux sont les chirurgiens qui ont utilisé 
les muscles voisins pour obturer Fanneau crural. On a successivement 
employé : 

Le pectine ; Salzer prenait seulement l'aponévrose de revêtement ; 
Gheyne, le muscle recouvert de Faponévrose; 

Le couturier (de Garay) ; 

Le premier adducteur (Pouchet) ; 

Le moyen adducteur (Schwartz); en ayant soin de prendre un 
large pédicule : cet auteur se serait bien trouvé de son procédé 
(Thèses de Gesland et Bufnoir). 

e. Myoplasties par glissement. — Nous rangeons sous cette déno- 
mination un certain nombre de procédés récents, qui, se servant 
uniquement de la voie crurale, attirent dans le trajet herniaire les 
muscles de Fabdomen sans les sectionner. 

Codivilla, en 1898, s'inspirant. du reste, de manoeuvres que nous 
indiquerons, à propos de la voie inguinale, fend en dedans Fanneau 
crural, ce qui permet de lier le sac plus haut. Dans un premier temps, 
il suture au pectine la partie inférieure des muscles transverse et 
petit oblique, accrochés à travers Fanneau : dans un second temps, 
il suture de même l'arcade crurale du pectine. 

Guibé et Proust, en 1904, préconisent un procédé presque ana- 
logue : après section complète du Gimbernat, sans s'inquiéter de la 
blessure de la branche anastomotique, reliant l'obturai rice à l'épi- 
gastrique ; ils suturent de même le petit oblique et le transverse au 
ligament de Gooper et réunissent Farcade au pectine. 

III. Voie inguinale (1). — L'idée de se servir de lavoie inguinale pour 
faire la cure radicale de la hernie crurale appartient à Annandale, qui, 
en 1877, opérant un malade porteur d'une double hernie, inguinale et 
crurale du même C(Mé, reconnut que l'on pouvait aisément, après ouver- 
ture du canal inguinal, reconnaître et lier le sac de la hernie crurale. 

En 1893, Ruggi adopte délibérément le procédé. Voici en quoi il 

(I) Annandale, Edinburgh med. Journ., 1876. — Ruggi, Bologna, 1893. - Pak- 
LAVECCHio, Riforma medica, 1893, p. 496, et Policlinico, 15 juin 1900, p. 334 (Voy. 
aussi : Vagliasendi. Gazeta med. di lioma, 1S99). — Tlffier. Soc. de chir., 1894, et 
Rev. de chir., 1890, n" 3, p. 240. — Edebohls, Doc/or graJua/a, New-York, 1897, 
t. XII, p. 75. — Gordon, Brit. med. Jonrn., 2 juin 1900, t. I, p. 1338. — Vallas 
(de Lyon\ et Thèse de Dussuc, Lyon, 1901. — Guenement, Thèse de Paris, 1901. 
— CHArLT, Presse méd., 2 juillet 1904, p. 417. 



HERNIES CRURALES. 



225 



consiste : le sac crural ayant étv isolé, on incise la paroi antérieure 
dutrajel inguinal, on relève le cordon ou le ligament rond; puis on 
sectionne la paroi postérieure du trajet inguinal. On est dans le tissu 
cellulaire sous-péritonéal : le collet du sac est reconnu, attiré, 
dégagé par celte incision inguinale; le contenu et le contenant ayant 
été traités comme il convient, le collet est lié et réduit ; on suture 
d'abord lorifice crural, puis la plaie faite à la région inguinale. 

Dans une modification, apportée plus tard, Ruggi devient encore 
plus franchement inguinal et n'ouvre pas la fosse de Scarpa. 

Parlavecchio suivit la même voie, mais lincisionde la paroi ingui- 
nale n'intéressait pas le pilier externe ; l'anneau herniaire demeurait 
intact. 

La voie inguinale fut utilisée par Tuffîer, Vallas, conseillée par 
Berger. 

On lui a adjoint, récemment, un temps complémentaire, ayant, pour 
but de combler le trajet crural avec les muscles mis à découvert par 
l'incision inguinale. 

Parlavecchio. en 1898, suture au ligament de Cooper non plus, 
l'arcade fémorale seule, 
mais la paroi postérieure 
tout entière du canal in- 
guinal. Gordon, en 1900, 
agit de même. 

Dès l'année 1901, M. Bé- 
rard utilise le procédé du 
double rideau. Voici en 
quoi il consiste : après une 
incision du grand oblique 
parallèle à larcade à 1 cen- 
timètre au-dessus, sans 
atteindre lanneau ingui- 
nal ; les muscles petit 
oblique et transverse sont 
décollés et relevés. Le sac, 
préalablement dégagé par 
la portion crurale de l'in- 
cision, est attiré au-dessus 

de larcade, examiné et réséqué. Puis la lèvre supérieure du grand 
oblique est prise avec le petit oblique et le transverse par des 
points en U ; les plans musculaires sont abaissés dans le canal 
crural, par-dessous larcade jusqu'au pectine ; les points en U 
les fixent sur le pectine et le Gimbernat. — Enfin, la lèvre inférieure 
de l'incision inguinale est attirée en haut et suturée sur l'aponévrose 
du grand oblique. De sorte que l'orifice crural et l'incision du canal 
inguinal sont oblitérés par des plans musculaires (fig. 71 et 72). 
Chirurs-ie. XXV. ta 




Fijr. "]. Cure radiale de la hernie crurale, 
procédé du double rideau (L. Bérard). 



226 



M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 



^=^.i^%^ 




Fig. 72. — Abaissement du plan muscu- 
laire jusqu'au pectine à travers l'an- 
neau crural. 



Cliaput procède dune façon presque identique en complétant par 
la suture de la gaine vasculaire. 

Valeur comparative des méthodes. — Résultats l). — La 
cure radicale de la hernie crurale est bénigne : les cas de mort sont 

nuls : c'est à peine s'il peut 
se produire, à cause d'elle, 
des inconvénients, comme 
des douleurs immédiates du 
côté de la vessie. 

Quant à lefficacité de lopé- 
ration, on ne peut pas dire 
qu'elle soit toujours cons- 
tante ; il y a des récidives. 
Voici quelques résultats que 
fournit lexamen des statis- 
tiques. Dans le travail de 
Bresset, nous voyons 395 ob- 
servations de cures radicales : 
202 se rapportent à des her- 
nies non étranglées el 193 à des hernies étranglées. Or, dans la 
première série de 232 cas. sans suture de lanneau, nous trouvons 
67 récidives; dans une deuxième série de 163 cas, avec suture de 
Tanneau, il n"y a que 14 récidives. En tout, 81 récidives sadressant 
principalement aux hernies volumineuses, à anneau crural très élargi. 
Lucas Championnière déclare avoir eu des résultats satisfaisants 
pour les hernies petites et moyennes, et, sur 21 cas publiés en 1893 
et en 1894, il ne signale pas de récidive. 

Sur 45 cas, Camson rapporte 9 récidives; 3 fois, on navait pas fait 
de suture de lanneau. Mauviez n"a pas enregistré de récidives dans 
les cas qui nont pas été traités par la suture de lanneau. Cependant 
il est incontestable, en nous rapportant à la statistique de Bresset, 
citée plus haut, que les résultats sont meilleurs avec que sans la 
suture de Torifice herniaire. Cet auteur a relevé un cas de guérison 
durable par le procédé de Tricomi, 3 par la méthode de Berger, 
54 par le Bassini. Berger dit avoir pratiqué 25 fois la cure radicale de 
la hernie crurale ; il a revu ses opérés, presque tous deux mois après, 
5 après un temps plus long, 2 après six mois, 1 après un an, 1 après 
trois ans; les résultats ont été excellents. 

(I)Camsox. Thèse de Lyon, 1893. — Mauviez, Thèse de Lyon. 1893.— Lucas Cham- 
pionnière, Journ. de méd. et chir. prat., 1893. — Berger, BulL méd., 1895. — 
Bresset, Thèse de Paris, 1895. — Portillo, Plaie de la veine fémorale dans la 
cure de la hernie crurale, Thèse de Paris, 1899. — Brenner, Résultats du procédé 
de Salzer [Centralblalt f. Chir., 1899, p. 1163). — Riedl, Résultats du procédé de 
Salzer [Wiener klin. Wochenschr., 1904, p. 1050). — Autefage. Résultats éloignés 
delà cure radicale des hernies crurales et inguinales, Thèse de Paris, 1905-1906. 



HERNIES CRURALES. 227 

Voici mainlenant quelques résultais de certains procédés pris en 
particulier. 

Nous ne dirons rien des statistiques des auteurs qui ont utilisé Tépi- 
ploon ou le sac pour oblitérer le trajet herniaire, parce qu'ils ont em- 
ployé en même temps la suture de lanneau, et que, d'autre part, nous 
n'attachons pas d'importance à l'utilisation du sac à leur manière. 

Les procédés aiiloplasliqiies ont été soumis à un contrôle sévère 
par leurs promoteurs. 

Des 5 malades, opérés par Trendelenburg suivant son procédé, 
'î avaient des récidives, un était guéri deux ans après, mais avec une 
iiernie inguinale: un autre avait une tendance à la récidive. On peut 
faire remarquer que les grands délabrements du Trendelenburg 
peuvent exposer aux éventrations et aux hernies dans les points 
que cette opération intéresse. 

Thiriar signale 21 bons résultats immédiats par sa greffe décalcifiée, 
mais 2 fois la suppuration était telle que le transplant dut être enlevé. 

Ed. Schwartz donne de bons résultats par les myoplasties dans les 
thèses de Gesland et de Bufnoir. 

Delagénière, également, fournit des résultats éloignés qui sont bons. 
Le procédé de Salzer a été soumis à un contrôle sérieux par Brenner et 
par Riedl, qui l'un et l'autre ont trouvélaguérisondansyip. 100 des cas. 

Roux, sur 13G cas de hernies opérées par le procédé du clou, n'a 
eu que 2 récidives. 

La méthode inguinale a donné àRuggi, son auteur, 4 guérisons sur 4, 
plus de six mois après. 

Tuffier a pratiqué, ou à peu après, l'opération de Ruggi il fois ; 
sur 12 résultats éloignés, 4 récidives, 7 autres cas très bons. 

On pourrait augmenter beaucoup ces statistiques, mais elles sont 
loin d'avoir une signification très grande, car elles ne s'adressent 
pas à des variétés de hernies identiques. Il faut distinguer, dans les 
résultats définitifs, deux espèces dilférentes de hernies ; les unes, 
à orifice élroit, entouré de tissus résistants: les autres, à orifice 
large, entouré de tissus affaiblis. Les premières guérissent avec le 
plus simple de tous les procédés : il n'y a aucun doute, la voie crurale 
avec la seule fermeture de l'anneau doit être utilisée ; les autres ont 
toutes les chances de récidive, et c'est surtout contre elles que l'on a 
imaginé les nombreux procédés que nous avons décrits. Nous ne 
saurions dire, statistiques en main, quel est le meilleur d'entre eux, 
et, si la suture simple de l'anneau, pratiquée comme pour les hernies 
de petit volume, ne réussirait pas aussi bien que les procédés compli- 
qués. Nous dirons, ici encore, qu'en principe l'incision ou la dilacé- 
ration de tissus résistants sont mauvaises, car leur reconstitution 
ad integrum est incertaine. C'est pourquoi, la voie inguinale a été 
rejetée le plus souvent et appliquée seulement dans les cas de hernie 



228 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

ing-uinale concomilante ou de réiroversion utérine, justiciable dune 
opération sur les lig-amenls ronds. C'est pour la même raison que les 
procédés qui sectionnent larcade de Fallope ou le Gimbernat 
peuvent être condamnés. 

Les méthodes d'autoplasties (muscles ou aponévroses) semblent 
préférables. Quant aux procédés de Trendelenburg et de Thiriar. ils 
ne sauraient être adoptés. 

Nous utilisons, pour notre part, lopération la plus simple, qui ne 
crée aucun délabrement nouveau ; l'abaissement de Tarcade et sa 
fixation à l'aponévrose pectinéale, au moyen de tendons de renne, sont 
le plus souvent pratiqués. 

Nous utilisons aussi les myoplaslies par glissement, lorsque lai- 
guille peut saisir les muscles sans que Ton soit obligé de sectionner 
le Gimbernat: c'est la façon la plus utile et la moins dangeureuse de 
renforcer la paroi. 

Hernie crurale étranglée. 

L'étranglement est très fréquentdans les hernies crurales et consti- 
tue l'accidentle plus grave auquel le chirurgien peut et doit remédier. 

Le taxis a peu de chances de réussir ; cependant, nous avons vu 
une fois une hernie crurale étranglée rentrer sous l'influence du 
renversement, la malade ayant été mis la tète presque en bas, for- 
tement déclive, les pieds en lair. En tout cas, il n'est pas à conseiller: 
c'est là qu'il présente le maximum de dangers. 

La kélotomie seule doit être employée et le plus vite possible : 
elle présente quelques particularités : 

a. La voie crurale sera seule conseillée comme la plus bénigne ; 

6. La recherche du sac est souvent très délicate. La hernie est par- 
fois petite, marronnée^ enfouie sous une épaisse couche de graisse : 
il importe de libérer en entier la tumeur herniaire, de l'extérioriser 
pour ainsi dire, en la pédiculisant. Ceci fait, il faut ouvrir le sac. 

L'incision des différents plans sera prudemment exécutée, en 
ayant soin de repérer les feuillets multiples de l'enveloppe lipoma- 
teuse périsacculaire : le sac se reconnaît aisément à sa face interne 
lisse. Mais on observe des cas, dans lesquels le feuillet séreux du sac 
adhère intimement à l'intestin : c'est la hernie crurale sèche ; la 
difficulté est ici très grande. Le sac repéré, il faut l'inciser en entier : 

c. Le ligament de Gimbernat constitue ici l'agent d'étranglement ; 
c'est sur lui qu'il faut faire porter la manœuvre du débridemenl. 

On a utilisé pour cela le bistouri boutonné, une branche de ci- 
seaux, et on a conseillé de faire porter l'incision en bas et en dedans 
pour éviter la blessure de l'anastomose de l'obturatrice etdel'épigas- 
trique. Il est plus simple d'effondrer avec le doigt le Gimbernat : il 
est en général peu résistant et cède facilement à la pression. 



HERNIES OMBILICALES CONGÉNITALES. 229 

Il est rare, après reflbndrement du Gimbernat, que le conteuu 
herniaire soit encore serré ; il faut néanmoins vérifier le collet, qui 
peut former un véritable diaphragme sténosant. 

Ces manœuvres exécutées, il faut attirer Tintestin au dehors et se 
comporter comme il a été dit au chapitre de l'étranglement herniaire 
en général. 

Quant à la cure radicale, elle suivra la kélotomie; chaque chirur- 
gien agira selon ses habitudes, mais elle devra être aussi simple et 
aussi peu traumatisante que possible. 

Accidents de la kélotomie. — a. La blessure de t'inleslin sobserve 
dans les hernies sèches ; 

b. La blessure de Vanaslomose artérielle est sans conséquences ; 

c. La blessure de la veine fémorale est plus grave ; elle ne peut 
être due qu'à une faute opératoire : la suture, la ligature des deux 
bouts peuvent être utilisées ; 

d. La fausse réduction s'observe lorsque lintcslin n'a été pas suffi- 
samment attiré dans la plaie. 

III. — HERiVIES OMBILICALES. 

Les hernies ombilicales sont des tumeurs consécutives à l'issue des 
viscères abdominaux par l'orifice ombilical, que cet orifice soit encore 
normalement ouvert chez l'embryon, ou qu'il soit déjà oblitéré et 
pathologiquement distendu chez le fœtus et après la naissance. 

On divise ces hernies en congénitales et acquises, suivant qu'elles 
se sont développées durant la vie intra-utérine ou après l'accouche- 
ment. Le terme de congénital, pris dans cette acception, sera encore 
conservé ici pour ne pas créer de confusion ; et pourtant il existe des 
hernies ombilicales, comme des hernies inguinales, qui mériteraient 
l'appellation de congénitales, non pas, parce qu'elles remontent elles- 
mêmes à une période antérieure à la naissance, mais parce qu'elles 
se produisent, fût-ce chez l'adolescent ou chez l'adulte, grâce à une 
disposition d'origine congénitale. 

Nous étudierons séparément : 1" les hernies ombilicales congéni- 
tales, formées avant la naissance ; 2° les hernies ombilicales de la 
première enfance; 3'' les hernies ombilicales de l'adulte. 

I. — HERNIES OMBILICALES CONGÉNITALES 11 

Cette variété de hernies est due à une malformation qui s'est pro- 
duite au cours du développement, avant la constitution définitive de 

(1) Debout. Bull, de l lier.. 1861. - Planque, Thèse de Paris, Ifiôl. — Duplay (L ), 
77ièse de concours, 186G. — Joly, Soc. anat., 1867. — Orliac, Thèse de Paris. 1877. — 
Marduel, Dict. de méd. et de chir. prat., art. Ombilic, Paris. 1877, t. XX1\'. 
— Bartii. Deutsche Zeitschr. f. Chir.. 1887, Bd. XXVI, p. 193. — Herzog, .Main h. 



230 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

rombilic. Si leur symptomatologie et leur thérapeutique donnenl 
lieu à des considérations qui peuvent être envisagées ensemble : 
il n'en est pas de même de leur mode de formation chez l'em- 
bryon. Suivant qu'elles sont apparues avant la formation définitive 
des parois de l'abdomen ou chez le fœtus, alors que Tombilic 
est fermé et tapissé à sa face postérieure par le péritoine parié- 
tal, elles diffèrent assez dans leurs caractères anatomiques, et 
parfois dans leur évolution, pour qu'on en divise l'étude en her- 
nies de la période embryonnaire et hernies de la période 
fœtale. 

A. — Hernies congénitales de la période embryonnaire. 

Il s'agit plutôt d'ectopie viscérale par arrêt de développement des 
parois de l'abdomen que de hernies à proprement parler, car elles 
ne présentent ni sac péritonéal distinct, ni enveloppes celhilo- 
cutanées ; elles datent des trois premiers mois de la vie inlraulérine. 

L'ombilic dans les trois premiers mois. — A cette époque, la face 
ventrale de l'embryon n'existe encore qu'à l'état incomplet et se 
confond plus ou moins avec la vésicule blastodermique. 

Du côté ventral, en effet, l'embryon est accolé à cette vésicule 
par un pédicule d'abord très large, creusé d'un orifice de mêmes 
dimensions, Vombilic cutané, à travers lequel passent la vésicule 
ombilicale et, à partir de la troisième semaine, la vésicule allantoï- 
dienne, formations annexes du tube digestif, qui proviennent comme 
lui de l'entoderme. La vésicule ombilicale, ou sac vitellin, commu- 
nique avec l'intestin de l'embryon par le canal vitellin, canal très 
court et largement ouvert durant le premier mois, et dont la section 
transversale porte le nom d'ombilic intestinal. Chez le fœtus et chez 
l'adulte, lorsqu'un vestige de ce canal persiste pour former le direr- 
ticulede Meckel, l'anse intestinale grêle, sur laquelle il s'insère, prend 
le nom à'anse vitelline. 

Entre l'ombilic intestinal et l'ombilic cutané règne \in espace an- 

med. Woch., 1890. — Mac.donalt), Amer. Joiirii. of Obsl., IS'JO. — Hertzfeli>, 
Inaug. Diss., 1892, Kœni^'sberg (Bibliographie allemande des travaux antérieurs). 
— LiNDSFORS, Samml. kliii. VovLriige, 1893, n» 63. — Berger, Hernies ombilicales 
congénitales de la période embryonnaire (Bev. de chir., 1893. p. 797\ et Traité de 
chir. de Duplay et Reclus, t. VI. — Vienne, Thèse de Paris, 1894. — Bbini.eau, 
Soc. anat., 1894. — I.agoutte, Gaz. hebdoni., 22 mars 1896. — Kirmisson, Mala- 
dies chirurgicales congénitales, Paris, 1898 — Cahier, Traitement des hernies 
ombilicales congénitales (Rev. de chir., 1896i. — Delanglade, Congrès de Mar- 
seille, 1898. — AuDioN. Soc. obslélr., Paris, 21 décembre 1899. — Coi.ey, The med. 
Record, 1899, p. 667. — Meuniih, '1 hèse de Pari.i, 1898-1899.— Fiske, Amer. Jniirn. 
of Obsl., 1900, vol. XLII, p. 845. — Abidat, Thèse de Paris, 1900-1901. — Bar, 
Soc. obstélr. ,'PaTis, 15 mai 1902. — Piollet, Soc. des se. mcd. de Lyon. 9 no\. 190 i. — 
FouRNiER, Soc. obsièlr., Paris, 17 mars 1904. — Le .Tamtel. Soc. cbsiétr., Paris. 
15 décembre 1904. — Adler, Les hernies funiculo-ombilicales, Inaug. Disserl., Zu- 
rich, 1904. 



HERNIES OMBILICALES CONGÉNITALE; 



231 



nulaire, beaucoup plus large en avant, où il correspond à la fosse 
cardiaque, et réduit en arrière à une fente étroite, à travers laquelle 
passe le pédicule de la vésicule allantoïde. 

A mesure que lembryon se développe, la lumière du canal vitellin 
fig. 73 ombilic intestinal se resserre, en même temps que se 
rétrécit l'ombilic cutané. La base du pédicule ectodermique, beau- 
coup moins large, tend à se refermer au-dessus des viscères, par la 




Fig. 73. — Cordon ombilical renfermant 
encore de l'intestin. — A. cordon 
ombilical. 



Fig. 74. — Hernie ombilicale congéni- 
tale. — A, veine ombilicale ; B, lobule 
hépatique: C. vésicule du fiel. 



progression concentrique dune membrane recouvrante fort mince, 
appelée membrana reiiniens inferior de Bathke, ou paroi primitive du 
corps : cette membrane] est formée par la lame externe, lame de 
dédoublement du feuillet moyen, qui fournira bientôt aussi les 
éléments définitifs de la paroi abdominale, à l'exclusion seulement 
de l'épiderme. Ces éléments : péritoine pariétal, muscles, aponé- 
vroses, etc., se développent de chaque côté en partant des proto- 
vertèbres et se rapprochent graduellement de la ligne médiane 
ventrale. 

Lombilic culauL' devient ainsi de plus en plus étroit; pourtant le 
canal vitellin reste encore séparé du bord antérieur de cet ombilic 
cutané par un espace libre, à travers lequel on passe aisément de la 
cavité pleuropéritonéale, ou cœlome interne, à la vésicule blasto- 
dermique.ou cœlome externe. Le pédicule allantoïdien, au contraire, 
englobé avec les trois vaisseaux ombilicaux dans une masse de 
mésoderme, se soude beaucoup plus tôt au bord postérieur de Torifice 
ombilical. Puis les deux pédicules vitellin et allantoïdien satrophienl 
entièrement : le bord antérieur de l'ombilic se soude ensuite à la 
masse connectivo-vasculaire, déjà accolée au bord postérieur ; et, au 



232 M. JABOULAY ET M. PAT EL. — HERNIES. 

début de îa période fœtale de la vie intra-utérine, lombilic se réduite 
un petit espace circulaire, comblé par la masse mésodermique que 
traversent les vaisseaux placentaires. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÈNIE. — A la suite d'un 
processus pathologique, dont la cause et le mécanisme nous échap- 
pent (fîg. 74), ici comme pour beaucoup d'autres malformations, il se 
peut que l'oblitération de l'orifice ombilical et le développement 
I)arallèledela paroi abdominale se trouvent arrêtés chez l'embryon : 
dès lors subsiste une perte de substance, d'autant plus large que 
l'arrêt de développement s'est produit plus tôt, d'ordinaire oblitérée 
en avant par une membrane transparente sans éléments reconnais- 
sablés de la paroi abdominale définitive, parfois béante en partie, à 
la suite d'une déchirure de cette membrane transparente, dont les 
bords festonnés et cicatriciels adhèrent aux viscères hernies (fig. 75, 
76, 77, 78). 

Cette dernière disposition, incompatible avec l'existence, est d'ail- 
leurs rare : en 1S91, Calbet a présenté à la Société anatomique un 
fœtus mort-né chez qui l'intestin grêle et le gros intestin en totalité 
avaient ainsi déshabité l'abdomen à travers un orifice ombilical 
limité en haut et à droite par l'anneau fibreux, en bas par l'ouraque 
et par les artères ombilicales, à gauche par la veine ombilicale. 

D'ordinaire, l'aspect de semblables hernies est le suivant : à une 
distance plus ou moins éloignée de l'ombilic, les téguments de la 
paroi abdominale forment un bourrelet nettement reconnaissable, 
suivant une ligne circulaire ou ovale, à partir de laquelle ils se con- 
tinuent par une membrane peu épaisse et translucide, qui sert d'en- 
veloppe à la hernie et, d'autre part, qui se perd dans les enveloppes 
du cordon ombilical. 

Enveloppes. — Cette membi'ane est le seul revêtement de pro- 
tection qui sépare les viscères hernies de l'extérieur; à lincision, on 
reconnaît qu'elle est constituée par un tissu amorphe, sans organi- 
sation distincte ni vaisseaux perceptibles ; on peut la diviser en deux 
lames, l'une externe, l'autre interne, séparées par une couche plus 
ou moins épaisse de tissu muqueux ou gélatine de Wharton. La lame 
externe se perd dans les téguments de la paroi, au niveau du 
bourrelet cutané qui circonscrit la base de la tumeur herniaire ; de 
même, la lame interne se fronce à la périphérie en un rebord festonné, 
à partir duquel on retrouve le péritoine pariétal avec son aspect 
brillant, sa couleur rosée et ses vaisseaux. 

D'après cet aspect et d'après ce que nous avons dit du développe- 
ment de telles hernies, il semble qu'il n'y ait pas d'hésitation possible 
sur la nature de cette membrane d'enveloppe : elle représente un 
vestige de l'amnios et de la membrana inferior reiiniens de Rathke. 
Pourtant, cette opinion, émise déjà parCruveilhier, et défendue plus 





FiR 75 - Hernie ombilicale conjrénitale après Fifï. 76. - Hernie ombilicale conKcnilale. -A, enveloppe de 
rupture des enveloppes du cordon Moreau). la hernie: C. ouverture abdominale : D, cordon ombihcal. 




Fig. 77. — Hernie ombilicale congénitale. — A. 
veine ombilicale : B, lobule hépatique : C. 
vésicule du fiel: E. abdomen. 



pjjj. 78 _ _ Hernie ombilicale congénitale. — AA, enve- 
loppe delà hernie; G, ouverture abdominale; E, cordon 
ombilical. 



234 



M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 



tard par Duplay et par les embrvologistes, vient dètre combattue 
successivement en Allemagne par Curtius, Magnussen, Wittich, 
Lange, etc.. et, plus récemment encore, par Hertzfeld (1892 _j et 
Lindfors : tous ces auteurs prétendent que, dans les cas qu'ils ont eus 
sous les veux, la lame externe des enveloppes était bien constituée 
parTamnios. mais que la lame interne nétait autre que le péritoine 

I fîg. 79 . En réalité, les vaisseaux et 
le revêtement séreux partiel quils 




Fig. 79. — Hernie ombilicale. — A, cor- 
don ; B, phlyctène transparente ou 
remplie de sérosité rougeàtre ; C. 
bourrelet de peau cernant la base de 
la tumeur. 



hig. 80. — Hernie ombilicale congréni- 
tale et pédiculée et irréductible. — A. 
hernie; B. cordon; CC. abdomen : B, 
gros intestin ; F, cô'on ascendant ; 
H. intestin -rrèle. 



ont constatés à la face profonde des enveloppes, et qui leur avaient 
fait conclure à la présence du péritoine, ne sont que des éléments rap- 
portés par les adhérences viscérales établies accidentellement avec la 
lame interne : cette lame elle-même ne possède jamais de vaisseaux 
propres qu'à titre d'exception et tout à fait à sa périphérie, près du 
bourrelet qui la limite et qui les lui fournit. Le péritoine ne com- 
mence vraiment qu'en dehors de ce bourrelet, ainsi que l'avaient 
dit Duplay puis Berger. 

Les adhérences des viscères contenus dans la hernie avec ses 
enveloppes ont donné lieu à d'autres interprétations (fig. 80) : à cause 
de leur fréquence, on a voulu y voir la cause même de la malformation 
et les décrire comme des adhérences primitives de lamnios, ou adhé- 
rences originelles l'Bergerj. A cause de leur insertion au voisinage 
du csecura, on les a considérées parfois comme des restes du canal 
vitellin. Mais comme, souvent aussi, on trouve des traces de péri- 
tonite plus ou moins récentes dans la hernie elle-même, il y a lieu 
d'admettre que l'infection du contenu du sac, si facile à travers des 



HERNIES OMBILICALES CONGÉNITALES. 235 

enveloppes aussi rudimentaires, ou même la simple irritation méca- 
nique par frottements répétés, ne sont pas étrangères à la formation 
des brides. 

Somme toute, l'épaisseur seule des enveloppes varie. Il n'en est 
pas de même du volume et de l'aspect extérieur de ces hernies em - 
brvonnaires, qui présentent des différences considérables suivant la 
nature des organes qu'elles renferment et suivant les dimensions 
de lorifice persistant dans la paroi. Quand l'arrêt de développement 
a été précoce, le défaut d'accolement des parois sur la ligne médiane 
peut exister non seulement à l'abdomen, mais encore au thorax: 
et alors la fissure s'étend de la poignée du sternum à la symphyse 
pubienne, en intéressant aussi le diaphragme. Béante d'un flanc 
à l'autre, elle livre passage à la presque totalité des viscères abdomi- 
naux, y compris, dans certains cas, le duodénum i Lagoutte). 

Le pancréas est le seul organe de l'abdomen qu'on n'y ait jamais 
rencontré. Au thorax, les poumons sont retenus, par leur pédicule, à 
l'intérieur de la cavité pleurale ; mais le cœur, plus mobile, peut 
venir faire hernie soit à travers la fente du sternum, soit au-dessous 
de lui à travers le diaphragme incomplet. Ces énormes ditïormités 
sont exceptionnelles. Rarement même l'éventration est complète et 
va de l'appendice xiphoïde au pubis. Plus ordinairement elle s'étend 
seulement de l'ombilic à un point plus ou moins élevé de la moitié 
supérieure de la ligne blanche : c'est l'éventration sus-ombilicale de 
Nicaise, qui laisse passer presque toujours le foie, avec ou sans in- 
testin (hépatomphale). Dans ces conditions, le cordon ombilical part 
du bord inférieur de la tumeur herniaire, soit sur la ligne médiane, 
soit plutôt à gauche. 

Enfin, dans la majorité des cas que l'on a l'occasion d'observer sur 
des enfants vivants, la hernie a des dimensions beaucoup plus 
réduites. Limitée à la base du cordon, elle dépasse rarement la 
grosseur d'une mandarine et repose sur l'ombilic directement ou 
par l'intermédiaire d'un pédicule toujours large et court. Il est diffi- 
cile, par l'examen extérieur, de se rendre exactement compte des 
dimensions de l'anneau, à cause du relâchement toujours notable 
de laliçne blanche sus-ombilicale, qui permet un écartement d'au- 
tant plus accentué des muscles grands droits de l'abdomen qu'on se 
rapproche davantage de la hernie. On ne reconnaît pas non plus 
toujours facilement à quelle distance la hernie s'engage dans le cor- 
don, lui-même distendu; et c'est là un pointa retenir pour la ligature 
de ce cordon, qui s'insère tantôt au centre de la tumeur, tantôt sur 
le bord gauche. Quand l'insertion du cordon est centrale, la hernie 
a plus de tendance à s'engager à son intérieur, en écartant et refou- 
lant excentriquement les vaisseaux, que l'on voit ensuite se rejoindre 
au sommet de la tumeur. 

Contenu. — Le contenu de ces petites hernies embryonnaires .«^e 



236 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

réduit d'ordinaire à une ou à quelques anses grêles, sans traces de 
Tépiploon. organe encore rudinientaire : on y a pourtant signalé des 
languettes du tissu hépatique, provenant d'un lobe du foie adhérent 
ou simplement prolabé. Il n'est pas rare non plus d'y rencontrer le 
caK-um, qui, à l'inverse de l'intestin grêle, contracte très souvent des 
adhérences avec les enveloppes ; on a voulu attribuer cette particu- 
larité à la persistance du canal omphalo-mésentérique, dont l'insertion 
sur l'intestin grêle se l'ait toujours au voisinage du ctecum; mais les 
dissections les plus récentes de telles hernies n'ont pas confirmé cette 
manière devoir (Berger). Par contre, les dispositions suivantes sont 
toujours dues à des vestiges du conduit vitellin : dans quelques cas, 
l'anse grêle herniée porte un renllement ampullaire, exactement 
comparable au diverticule de Meckel de l'adulte, et qui n'est autre, 
comme lui, que le reste du pédicule de la vésicule ombilicale encore 
inséré sur l'anse vitelline. Ou bien le prolongement diverticulaire 
forme un véritable canal, qui vient s'ouvrir au somuiet de la hernie 
par un anus béant donnant parfois passage à des matières intestinales 
I Jolly ) : alors il se peut que l'anus normal n'existe pas et que cette 
disposition coexiste avec une atrophie du gros intestin, ou tout au 
moins avec une imperforation du rectum (Clopatt). Mais, d'ordi- 
naire, quand le diverticule de Meckel subsiste dans une hernie em- 
brvonnaire, il ne traduit sa présence que par une petite tistule, soit 
spontanée (^Brindeau), soit consécutive à la ligature du cordon, 
dans l'intérieur duquel ce diverticule se prolongeait plus ou moins. 
De telles fistules ne fournissent souvent qu'un écoulement insigni- 
fiant. Elles peuvent devenir des fistules borgnes, internes, par sup- 
pression de la communication entre le diverticule et l'anse vitelline: 
et, quand leur orifice externe lui-même se ferme, on trouve dans la 
hernie ou à son voisinage toute la variété des tumeurs adénoïdes, 
des kystes ombilicaux à contenu muqueux, sur lesquels Broca, 
Kûstner, Chandelux, Lannelongue, Kirmisson ont récemment attiré 
l'altenlion. 

Omphalocèles diverliculaire et iirinaire. — Les observalionsdeTill- 
manns, Ludwig, Tilling, Firke et Coley, sont les seules (Cazin) où 
lexomphale embryonnaire n'était constituée que par le diverticule 
de Meckel, dilaté en une vaste ampoule, ouverte à l'ombilic : il s'agit 
dune omphalocèle divei-liculdire. 

A côté du conduit omphalo-mésentérique, ou plus habituellement 
à l'état isolé, on a signalé dans ces hernies la persistance du pédicule 
de la vésicule allantoïde : soit à titre de prolongement fistuleux 
ouvert au sommet ou sur un des côtés de la tumeur, ordinairement 
en bas et à droite, — soit avec formation dune grande cavité urinaire 
au contact de la hernie, comme s'il s'agissait d'une vessie en bissac, 
ou encore d'une ectopie partielle de la vessie, dune omphalocèle 
urinaire (Ahlfeld). 



HERNIES OMBILICALES CONGÉNITALES. 237 

Le pédicule allantoïdien garde parfois sa perméabilité dans linté- 
rieur du cordon : il vient souvrir au dehors par un pseiido-pénia 
ombilical fLannelongue), qui semble implanté sur la hernie, et qui est 
percé à son extrémité d'un orifice tapissé de muqueuse, exactement 
comme le méat urinaire : plus souvent, l'ouverture du conduit urinaire 
anormal est réalisée par la chute du cordon et se réduit à une fistule, 
dont les bords froncés, dépourvus de muqueuse, peuvent arriver pro- 
gressivement à une cicatrisation définitive ou temporaire, comme 
nous venons d'en observer un cas. 

On a beaucoup discuté la question de la situation exacte des diver- 
ticules vitellin et allantoïdien par rapport au reste de la hernie : 
Duplay les plaçait tous deux en dehors de la cavité même de lexom- 
phale. Cette opinion est exacte pour les diverticules urinaires. puis- 
que l'ouraque. dont ils proviennent, est en dehors du péritoine et, 
par conséquent, séparé des anses intestinales par un feuillet séreux : 
mais elle ne saurait être admise à titre général pour romphalocèlo 
diverticulaire, car le conduit vitellin, dès son apparition, atTecte 
avec le péritoineles mêmes rapports que l'anse vitelline qu'il prolonge. 

Tous ces détails d'anatomie pathologique ont servi à édifier 
plusieurs théories sur la pathogénie des exomphales embryonnaires. 
Pour certains, le vice de développement des parois de l'abdomen est 
le premier en date ; il commande l'inocclusion du canal vitellin et de 
l'ouraque. Pour d'autres, au contraire, la hernie est due au défaut 
d'involution des pédicules vitellin et allantoïdien. qui s'opposerait à 
la réunion sur la ligne médiane des lames ventrales; on a même, à ce 
sujet, voulu distinguer des hernies eml)ryonnaires de la période 
ombilicale et de \a. période allanloïdienne ; mais une telle distinction 
ne repose que sur des idées théoriques. Et la meilleure preuve que 
les exomphales peuvent se produire chez l'embryon indépendamment 
de la persistance de tout pédicule canaliculé à travers l'ombilic , c'est 
que, dans la majorité des faits où le contenu en est formé par des 
anses grêles, on ne trouve plus aucune adhérence entre ces anses et 
les enveloppes. 

Parmi les autres malformations (pii coexistent souvent 12 fois sur 
16cas, d'après Hertzfed , avec ces hernies, les unes sont commandées 
par elles : telles l'exstrophie partielle de la vessie et l'imperforation 
de l'urètre, l'atrésie du gros intestin et l'imperforation du rectum. 
Les autres, qui reconnaissent seulement les mêmes causes générales, 
varient considérablement d'un sujet à l'autre; ce sont les diverses 
absences de soudure sur la ligne médiane dorsale, méningocèles, 
sj)ina bifida, ou les inclusions des divers feuillets pour donner des 
kystes branchiaux, des tumeurs sacro-coccygiennes, ou enfin les 
divers vices de conformation des membres, tels que le pied bot. la 
polydactylie. 



238 



M. JABOULAY ET M. PATEL. - HERNIES. 



B. — Hernies congénitales de la période fœtale. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE. — La ditïérence 
entre les hernies de la période embryonnaire et les hernies de la période 
fœtale est constituée par un fait anatomique d'une importance capi- 
tale: c'est roblitération définitive de l'orifice ombilical par un revê- 
tement séreux, émané du péritoine pariétal. 
A la fin du troisième mois de la vie intra- 
utérine, ce revêtement existe (fig-. 81) ; et 
toute hernie qui se produira désormais chez 
le fœtus sera revêtue dun sac périt oneal. 
Les autres enveloppes, d'ailleurs, sont fort 
comparables à celles des hernies embryon- 
naires. Elles sont constituées par les élé- 
ments du cordon : la gélatine de Wharton et 
le revêtement amniotique, plus ou moins 
amincis par la distension, suivant le volume 
de la hernie, enfin les vaisseaux ombili- 
caux interposés entre les feuillets péritonéal 
et amniotique. 

La disposition des vaisseaux ombilicaux 
chez le fœtus rend compte du trajet des 
hernies à cette période ; les artères et la 
veine ne laissent plus entre eux, entre l'ou- 
raque et le pourtour de l'anneau ombilical, 
({u'un espace restreint, comblé par les élé- 
ments embryonnaires de la gélatine de 
Wharton, qui forment aux artères une gaine, 
prolongée à la fois dans leur trajet abdo- 
minal et dans leur trajet funiculaire. Cette 
gaine n'existe pas autour de la veine, ou 
plutôt elle n'y évolue pas vers la formation de tissu fibreux; autour 
des artères, au contraire, elle devient de plus en plus dense, pour 
leur constituer une tunique adventice, et en même temps pour les 
fixer à la partie inférieure de Tanneau. 

Dans la traversée de l'anneau, la veine, très rapprochée des artères, 
est aussi englobée peu à peu dans ces adhérences par sa demi-cir- 
conférence inférieure. Or, suiv^ant l'expérience de Scarpa, que l'on 
essaie de refouler d'arrière en avant chez un fœtus la cicatrice 
ombilicale, avec le poing introduit dans la cavité abdominale, que 
l'on attire en même temps le cordon en avant de l'autre main, et l'on 
constatera la formation d'un infundibulum à base tournée vers l'ab- 
domen et à sommet perdu dans le cordon (fig. 82 et 83). Si l'on fait 
cette expérience chez un fœtus au (juatrième mois, linfundibulnm 




Fig. 81. — Fœtus niàle à 
terme affecté de hernie 
ombilicale (Musée Du- 
jîuytren. Lésions du 
tube digestif, n" 149). 



HERNIES OMBILICALES CONGÉNITALES. 239 

se produit exactement au centre de la cicatrice; les vaisseaux se 
répartissent également à la périphérie pour diviser le cordon en 
segments égaux; la hernie sort alors par le centre de lombilic. Chez 
un foetus plus âgé et, à plus forte raison, après la naissance, le 
paquet vasculaire étant fixé au bord inférieur de lanneau. le point 
faible de la cicatrice se déplace vers la demi-circonférence supérieure, 




f. 82. — Hernie ombilicale 
(vue de profil). 



Fig. S3. — Hernie ombilicale 
(vue de face). 



et c'est par là que la hernie va faire issue en rejetant tous les vaisseaux 
en bas et à gauche, ainsi (juon lobserve d'ordinaire dans les exom- 
phales de l'adulte. 

Mais, quel que soit son trajet dans l'anneau, la hernie ombilicale 
du fœtus a un sac péritonéal nettement constitué. 

Ce sac présente parfois une disposition telle qu'il permet de faire 
remonter l'origine de la hernie fœtale à une malformation de la 
période embryonnaire : tel le cas de Jolly. où existait, sur le même 
fœtus, une hernie de l'anse vitelline et de son diverticule adhérente 
aux enveloppes amniotiques, sans feuillet péritonéal de revêtement, 
et, par derrière celle-là, une hernie de l'intestin grêle dans un sac 
péritonéal fermé. 

On a de même considéré comme des hernies embryonnaires incom- 
plètement guéries certaines exomphales du fœtus qui contenaient 
une portion de lobe hépatique, ou un diverticule vitellin adhérent au 
sac. Ahlfeld fait observer, à propos de tels faits, que le défaut de 
coalescence des lames ventrales sur la ligne médiane, quelle qu'ait 
été sa cause, n'a pas été assez accentué chez ces sujets pour arrêter 
le développement du feuillet péritonéal autour des viscères hernies. 

Habituellement, la hernie fœtaleestdedimensionsassezrestreintes, 



240 M. J A BOULA Y ET M. PAT EL. — HERNIES. 

et son contenu se limite à quelques anses intestinales grêles, seules 
ou accompagnées d'un segment du gros intestin. 

Il est inutile de revenir ici sur les tentatives de pathogénie qui ont 
été faites, avec aussi peu de succès d'ailleurs que pour les hernies 
embryonnaires. Y a-t-il primitivement arrêt de développement de la 
paroi abdominale et, de ce fait, persistance dans le cordon dune 
portion du tube digestif (pédicule vitellin) qui devait réintégrer 
l'abdomen, ou, au contraire, progression dans l'orifice de la paroi 
d'un des viscères abdominaux, comme le disaient Vidal (de Cassis), 
Bérard, etc. ? Faut-il croire à une hernie de force consécutive à une 
compression de l'abdomen du fœtus placé dans une position vicieuse 
(Cruveilhier), ou à une hernie de faiblesse due aux tractions exercées 
sur le cordon par son enroulement autour du corps du fœtus (Scarpa)? 
Ces opinions pèchent toutes par la base : elles découlent surtout 
de vues de l'esprit, et aucune ne peut expliquer la totalité des faits. 

SYMPTOMES DES HERNIES OMBILICALES CONGÉNITALES. — 

Toute une catégorit; de ces hernies de l'embryon et du fœtus est seu- 
lement du ressort de l'anatomie pathologique et n'est représentée que 
par des trouvailles d'autopsie sur des fœtus expulsés avant terme : 
telles ces énormes fissures étendues de la base du sternum au pubis 
et par où se sont échappés le cœur, le foie, l'estomac et une partie 
de l'intestin. De semblables malformations sont, par elles-mêmes, 
incompatibles avec l'existence. On a pourtant vu survivre des fœtus 
dont la plus grande partie du contenu de l'abdomen était prohibée à 
l'extérieur et protégée seulement par une mince enveloppe translucide 
(Chabrely): mais, au bout de quelques jours, la membrane de revête- 
ment s'enflammait, se perforait, ou bien se fissurait mécaniquement; 
et une péritonite mortelle emportait le nouveau-né. Même issue fatale 
ordinairement rapide, lorsque cette perforation des enveloppes sur- 
vient chez le fœtus, encore en gestation : cependant les viscères 
peuvent demeurer directement en contact avec lesliquides de l'amnios 
sans que forcément la mort s'ensuive : témoin les cas de Calbet, où 
les enveloppes de la hernie avaient disparu longtemps avant la 
naissance, ainsi qu'en témoignaient des adhérences de péritonite 
ancienne entre les anses intestinales, et où le fœtus survécut quelques 
heures. 

Mais ces raretés intéressent peu le clinicien. Il ne faudrait pas 
supposer néanmoins que toutes les grosses hernies embryonnaires 
évoluent ainsi. Les observations ne sont pas exceptionnelles où de 
telles exomphales, dont la base mesurait 15, 25 et 30 centimètres de 
circonférence à l'anneau, ont été bien supportées et même ont abouti 
à une guérison spontanée. Ces grosses hernies, toujours assez 
tendues, de contours piriformes ou hémisphériques, largement im- 
plantées, empiètent surtout sur la région sus-ombilicale, en rejetant 



• HERNIES OMBILICALES' CONGÉNITALES: 241 

le cordon vers leur bord inférieur et latéral g^auche, exceptionnelle- 
ment en lui donnant insertion par leur sommet, La peau s'arrête aux 
limites du sac en formant un bourrelet plus ou moins froncé. Leurs 
enveloppes, minces, translucides et mobiles sur les viscères, quand 
elles n'ont pas été enflammées, présentent, dans le cas contraire, avec 
ces derniers, des adhérences plus ou moins étendues et vasculaires, 
dont on s'aperçoit au cours des mouvements respiratoires, surtout 
dans les grandes inspirations et dans les expirations en situation 
d'effort (cris, etc.), qui tendent à projeter le contenu de la hernie à 
l'extérieur, par suite de la poussée abdominale. Ces grosses hernies 
sont à peu près constamment irréductibles, en totalité ou en partie : 
la cavité abdominale, déshabitée de tout temps par les viscères pro- 
labés (foie, gros intestin), ayant adapté ses dimensions à son contenu 
habituel. Souvent aussi les adhérences aux enveloppes s'opposent à 
la réduction. 

Les petites hernies sont plus habituelles ; embryonnaires ou fœ- 
tales, leurs symptômes diffèrent peu. Ici, la tumeur se limite au 
pourtour immédiat de l'ombilic, et elle semble logée en totalité dans 
le cordon distendu, dont la base dite d'implantation est parfois plus 
resserrée, comme pour former un pédicule. Si la hernie est très 
petite, elle se dissimule en entier dans la base du cordon un peu 
élargie: et c'est alors qu'on risque, au moment de la naissance, de 
pincer son contenu dans la ligature du cordon, lorsque des brides, 
fixent l'intestin ou un de ses diverticules au sac. Mais, d'ordinaire, 
au moins pour les hernies fœtales, l'intestin est libre dans ses enve- 
loppes; et, comme la plus externe de celles-ci est toujours constituée 
par lamnios et par conséquent reste transparente, on distingue, à tra- 
vers elles, sinon la nature du contenu de la hernie, du moins la dis- 
tance à laquelle elle s'avance dans l'épaisseur du cordon. La poussée 
abdominale s'y fait sentir comme dans les grosses hernies, quoique 
à un moindre degré; souvent on peut les réduire en totalité, mais le 
sac se remplit à nouveau dès qu'on cesse d'oblitérer l'anneau. 

Le diagnostic exact du contenu de toutes ces hernies est assez dé- 
licat, malgré qu'on ait les viscères pour ainsi dire sous les yeux. 

L'intestin, comme toujours, se reconnaîtra à la sonorité et au gar- 
gouillement pendant la réduction. Gosselin prétendait que, dans les 
exomphales irréductibles, les brides intestinales pouvaient être soup- 
çonnées d'après cette particularité que la masse irréductible était 
sonore à la percussion, et que, en la saisissant largement, on avaii 
sous les doigts la sensation d'un tube élastique dont on froisserait et 
dont on accolerait les parois. En tout cas, il est impossible d'affirmer 
si l'adhérence est simplement fibreuse, ou si elle est formée par un 
diverticule de l'anse vitelline fixé à l'anneau : tout au plus pourrait-on 
songer à l'existence d'une hernie diverticulaire, fermée secondai- 
rement du côté de l'intestin, si, dans la portion sus-ombihcale d ujiè 
Chirurgie. XXV. 16 



t42 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

exomphale embryonnaire, on constatait la présence d une cavité 

kystique. 

he foie apparaît, dans quelques cas, avec sa coloration brunâtre à 
travers les enveloppes de la hernie. Toujours le lobe hernie est in- 
complètement réductible et garde sa consistance ferme, rénitente, 
assez caractéristique. Quelquefois, on percevra son bord tranchant, 
et, partant de ce bord, la veine ombilicale, qui se dirige en bas et à 
gauche pour gagner l'insertion du cordon. 

11 faudrait songer à la présence de Yestomac dans Texomphale, 
si le nourrisson présentait des troubles digestifs, tels que hoquets, 
vomissements, de suite après les tétées. 

Quanta Vomphalocèle iirinaire, c'est une tumeur fluctuante, trans- 
parente, dordinaire volumineuse, plongeant dans Thypogastre, où 
on la perçoit au palper et à la percussion. En outre, coexiste le plus 
souvent avec elle une malformation des voies d'excrétion de l'urine ; 
au premier rang, l'imperforation de l'urètre avec rétention d'urine 
dans la vessie et l'ouraque distendus (la prétendue hydronéphrose 
congénitale). 

EVOLUTION. — L'évolution de ces hernies varie un peu suivant 
leur volume : on peut dire cependant que, lorsqu'elles ne causent pas 
rapidement la mort du fœtus à la suite de l'ulcération de leur enve- 
loppe et de l'infection du péritoine, elles tendent toutes à la régres- 
sion spontanée. Debout, le premier, a bien étudié les détails de ce 
processus de cicatrisation et attribuait au foie un rôle providentiel. 
Dans les grosses hernies, peu après la naissance, la membrane externe, 
privée de ses moyens de nutrition, se résorbe ou s'escarrifie : 
•c'est alors que les ruptures spontanées s'observent le plus fréquem- 
ment. Si la hernie n'éclate pas, la face externe de son enveloppe pro- 
fonde bourgeonne et se couvre de granulations qui, peu à peu, s'or- 
ganisent en tissus de cicatrice : la peau des bords de l'exomphale se 
trouve ainsi progressivement attirée vers la ligne médiane, et, en 
même temps, quelques îlots épidermiques apparaissent sur les por- 
tions encore à vif pour finir de les combler. Ainsi se constitue une 
cicatrice d'ordinaire solide par ses tendances rétractiles, à bords 
froncés, recouverte d'un épiderme mince, occupant le centre de la 
région ombilicale, encore soulevée en dôme par l'éventration qui ré- 
sulte de l'arrêt de développement des muscles grands droits. Plus 
tard, ces muscles arrivent même à se rapprocher davantage, ainsi que 
Thelu, Marguariteau l'avaient constaté sur de petits malades suivis 
jusqu'à quatorze et dix-sept ans: mais leur accolement n'est jamais 
assez exact pour que la hernie disparaisse complètement; son volume 
s'est simplement réduit, et elle peut être assimilée, par ses caractères 
extérieurs, aux hernies ombilicales de l'adulte, dont elle diffère pour- 
tant par l'aspect cicatriciel de l'épiderme. 



HERNIES OMBILICALES CONGÉNITALES. 243 

Lorsque lulcéralion des enveloppes a été limitée aux points occu- 
pés par les diverticules vilellin ou allantoïdien dans la hernie, il en 
résulte des fistules dont révolution diffère un peu. 

Les fistules siercorales sont les plus fréquentes ; elles apparaissent 
souvent à la suite de la ligature du cordon, et on a songé d'abord à les 
expliquer par le pincement dune anse dans le fd. Toutefois, si l'on 
réfléchit que presque toujours les anses grêles sont libres à l'intérieur 
du sac, que, d'autre part, les accidents qui accompagnent la produc- 
tion de la fistule restent bénins et ne réalisent jamais le tableau de 
l'étranglement herniaire par pincement latéral, on en arrive à cette 
conclusion, confirmée d'ailleurs par les constatations opératoires, que 
la fistule, presque toujours, porte non pas sur l'intestin même, mais 
sur son diverticule vilellin, persistant dansle cordon. Dans les cas de 
Barth et de Clopatt, signalés par Berger, « peu de jours après la 
naissance, on vit sortir de fombilic une tumeur cylindrique d'aspect 
rauqueux, présentant à son sommet un orifice étroit doù s'écoulaient 
quelques matières intestinales et où le stylet s'engageait profon- 
dément ». Lorsque, à la suite de la fistule, s'établit ainsi une é version 
considérable de la muqueuse, de même que lorsqu'il y a de l'atrésie 
ou des rétrécissements multiples de l'intestin en aval. l'anus ombilical 
a peu de tendance à se fermer spontanément; quand, au contraire, le 
cours des matières est libre dans l'intestin grêle et le gros intestin, 
le sort de ces fistules est celui de tous les petits conduits de dérivation 
latérale qui se bouchent facilement, pourvu que la voie principale 
d'écoulement soit dégagée. Malheureusement, pour peu que l'orifice 
de la fistule et l'ouverture de l'anneau ombilical soient assez larges, 
à mesure que fenfant fait des efl"orts, il pousse sa muqueuse intestinale 
à travers le diverticule ouvert, l'évagide au dehors: parfois la paroi 
tout entière de fintestin suit ce prolapsus, et un étranglement vrai 
en résulte avec toutes ses conséquences, arrêt des matières et des 
gaz, vomissements incoercibles, etc. 

Barth a fait une bonne étude de ce genre d'accidents (1). C'est, 
d'ailleurs, probablement le seul mécanisme des étranglements vrais 
que l'on a pu constater à la naissance dans ces hernies congénitales. 
Giraldès, Gagenskher rapportent bien que, chez des nouveau-nés, 
ils durent débrider l'anneau pour réduire l'intestin. Mais leurs obser- 
vations manquent de détails précis ; et, souvent, d'autre part, on a dû 
prendre pour des accidents d'incarcération de l'intestin les phéno- 
mènes de péritonite consécutifs à une ulcération minime des enve- 
loppes. 

Enfin, quand le diverticule vitellin est obstrué du côté de l'intestin, 
suivant qu'il s'ulcère ou non dans le cordon, il donne lieu à la for- 
mation de fistules muqueuses ou de tumeurs glandulaires de l'ombilic, 

(Ij Barth, Deutsche Zeilschr. f. Chir., 1887, Bd. XXVI. 



244' M. JABOULAY "ET M. PATEL. ^ HERNIES. 

qui évoluent isolément ou compliquent une hernie congénitale de 
rintestin. ' •" 

A côté des fistules intestinales, il y a lieu de signaler ces fistules 
gastriques, très rares, observées par Tiilmanns et Roser et dues 
à l'ulcération de Testomac prolabé dans une hernie congéni- 
tale : dans les deux cas de ces auteurs, faisait saillie à Tombilic une 
tumeur dont l'orifice, à bords éversés, présentait un revêtement 
muqueux, rappelant la muqueuse gastrique, et donnait écoule- 
ment à un liquide aride qui corrodait fortement la peau au voisi- 
nage. 

De même que les fistules intestinales oudiverticulaires, les fistules 
urinairesontune certaine tendance à l'oblitération spontanée, pourvu 
que les voies naturelles d'écoulement soient aux larges et que l'ori- 
fice anormal soit étroit, porte sur l'ouraque et non sur la vessie 
elle-même (exstrophie partielle). Nous avons observé un malade qui 
avait été porteur de cette malformation qui avait guéri sponta- 
nément ; à l'âge de soixante-cinq ans, lorsqu'il devint prostatique, 
la fistule réapparut. 

TRAITEMENT DES HERNIES OMBILICALES CONGÉNITALES. — 

Depuis l'antisepsie, les règles qui président au traitement des 
hernies ombilicales congénitales sont bien précises et très différentes 
de l'ancienne pratique des chirurgiens. Ceux-ci se contentaient 
de surveiller l'élimination du cordon en protégeant le plus effica- 
cement possible les enveloppes contre l'infection et contre la 
rupture par des pansements et des appareils de contention assez 
serrés. Debout, en 1861, se déclarait abstentionniste décidé. Six 
ans plus tard, Duplay, dans sa remarquable thèse, s'élevait encore 
contre les tentatives précoces de réduction sanglante ; et cependant 
lui-même revenait bientôt sur son opinion première, après avoir 
été témoin des accidents qui emportent rapidement la plupart des 
nouveau-nés atteints de grosses exomphales congénitales ; dans son 
traité de pathologie, il conseille déjà de pratiquer, aussitôt qu'on le 
pourra, la dissection et la suture des bords de Téventration. 
. Résultats obtenus par l'intervention. — Aujourd'hui, il n'est 
plus permis d'hésiter. Les chiffres suivants dictent assez éloquem- 
mentla conduite que doit tenir le chirurgien. 

En 1890, Willis Macdonald (d'Albany) a rassemblé 19 observations 
d'exomphales congénitales opérées avec 17 guérisons et 2 morts ; 
12 observations de hernies abandonnées à elles-mêmes avec 6 morts 
rapides et 3 guérisons. 

De 1882 à 1893, Lindfors et Berger ont compté, dans leur statis- 
tique personnelle, 32 cures radicales avec 26 guérisons et 9 morts^ 
5 ligatures sous-cutanées du pédicule avec 3 guérisons et 2 morts, et 
7 cas pour lesquels l'expectation aboutit à 4 morts et 3 guérisons. 



. HERNIES OMBILICALES CONGÉNITALES. 245 

Aribat, dans sa thèse documentée (1901), rassemble 177 observations 
qui se décomposent ainsi : 

37 Cas de hernies incompatibles avec la vie ; 

46 Cas non traités (23 morts, 23 ^uérisons) ; 

26 Cas traités par des procédés autres que la herniotomie C23 guérisons, 

1 mort, 2 résultats inconnus) ; 
68 Cas de herniotomie (40 guérisons, 21 morts). 

Ce qui donne une mortalité de 50 p. 100 pour Texpectation et de 
30 p. 100 pour Topération ; il est à peine besoin de faire remarquer 
que les cas non opérés, suivis de mort, n'ont pas été tous publiés. 

Adier donne dans sa thèse des résultats plus favorables encore ; 
entreprise dans les premières vingt-quatre heures, la laparotomie 
fournirait 88 p. 100 de guérisons ; après quarante-huit heures, elle 
n'en donnerait plus que 33 p. 100. Les 72 cas qu'il rapporte ont 
fourni 20 décès (soit 27 p. 100). A tous ces succès opératoires, nous 
pouvons ajouter ceux qui ont été publiés par Andion, Bar, Piollet, 
Fournier, etc. Il ressort de ces considérations que l'intervention 
doit être admise en principe, comme devant être très précoce. 

Indications de l'intervention. — Le contenu et l'état de la hernie 
importent peu. Ne seront respectées que les énormes éventrations 
avec fissure trop large pour que la réunion des bords en soit possible, 
ou, au contraire, les hernies petites, facilement et totalement réduc- 
tibles, c'est-à-dire possédant un sac péritonéal et ne risquant pas 
de se rompre au moment de la chute du cordon. Et encore, pour 
ces dernières, devra-t-on surveiller avec le plus grand soin la forma- 
tion de la cicatrice après l'élimination de l'enveloppe externe, en se 
tenant prêt à intervenir à la moindre alerte. 

Dans tous les autres cas, l'opération est de règle, surtout si les en- 
veloppes sont minces et si l'exomphale est irréductible en totalité 
ou en partie. 

C'est ainsi que la présence du foie dans la hernie n'a pas arrêté 
Telsemeick, Reuter, Maunoury, Runge, Baum, etc., qui, sur leurs 
sept opérés, n'en ont perdu qu'un ; et pourtant, dans les interventions 
suivies de guérison, une fois, il avait fallu réduire également la 
rate (Benedikt), et une autre fois, une portion de l'estomac (Landerer). 
De même, les adhérences de l'intestin au sac sont négligeables dans 
la discussion des indications opératoires. Exceptionnellement, elles 
sont assez étendues pour ne pouvoir être disséquées ; et même 
larges, on pourrait, en tout cas, les réintégrer avec le sac lui-même, 
à la suite de l'anse adhérente. 

Enfin l'infection déjà établie des enveloppes ulcérées et du con- 
tenu de la hernie n'a pas empêché deux petits opérés de Barton et de 
Berger de guérir complètement. C'est dans ces conditions, du reste, 
et la main forcée par la rupture des enveloppes, que, avant la période 
antiseptique, des chirurgiens, tels que Hamilton, Hey, Hubbaner. 



246 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

avaient osé toucher à ces hernies. Bérard avait été le premier, et 
longtemps presque un des seuls, à tenter, de parti pris, la cure radi- 
cale d'une exomphale du cordon (1840). 

Quand faut-il opérer? — Le plus tôt possible, si la perforation est 
immédiate ou s'est déjà effectuée durant le travail. Dunlap et Pheno- 
menoff ont dû intervenir une heure, Macdonald six heures, Kruken- 
berg quatorze heures après la naissance ; dans le cas rapporté par 
Le Jemtel, l'intervention fut pratiquée une demi-heure après. 
Lorsque l'urgence est moins grande, on fera mieux de temporiser 
un jour ou deux, en prenant des précautions antiseptiques vis-à-vis 
de la région; cependant, il faut savoir que les membranes, en 
se flétrissant, peuvent devenir perméables aux agents infectieux; 
aussi l'expectation ne doit pas se prolonger. En tout cas, on n'at- 
tendra pas lélimination du cordon, car l'infection serait presque 
certaine. Si le chirurgien n'était appelé que lorsque cette élimina- 
tion est déjà avancée, il ne différerait pas un seul instant l'interven- 
tion, à moins qu'il ne sagisse d'une hernie très petite et facilement 
réduite. 

Uanesthësie a été utilisée (chloroforme ou mélange de Billroth). 
Quelques auteurs, pensant que la sensibilité du nouveau-né était 
très obtuse ou même n'existait pas, préfèrent ne pas endormir. 

Mode d'intervention. — Trois procédés : 

a. Ligature sous-cutanée du pédicule (méthode de Breuss). — Elle 
consiste à réduire la hernie et à fermer l'ouverture par des fils 
passés à la base de la tumeur avant l'incision de la poche. Méthode 
aveugle, en raison des adhérences possibles; on doit la rejeter. 

b. Méthode extrapéritonéale [Ohhausen, Benedikl,Dohrn). — Cette 
méthode a pour principe la conservation de l'enveloppe interne de 
la hernie : l'opérateur reste en dehors d'elle et la détache par clivage 
de l'enveloppe externe : il réduit en masse le sac et son contenu, et, 
après avoir avivé les bords cutanés, le long de la perte de substance, 
il les suture sur la ligne médiane. 

Dohrn y ajoute l'incision de la partie débordante du péritoine ; 
Benedikt mobilise la peau sur une petite étendue pour affronter 
davantage. • 

Même avec ces temps complémentaires, l'intervention est simple 
et peut convenir aux grosses hernies avec large fissure et adhérences 
étendues : mais elle est insuffisante pour assurer la solidité ultérieure 
de la paroi ; ainsi que le reconnaît Benedikt lui-même, elle ne 
préserve pas des évenlrations. On devrait, en tout cas, la compléter 
par l'adossement et la suture des muscles grands droits, toutes les 
fois qu'on le pourrait. 

Mais elle a contre elle tous les partisans, de plus en plus nombreux, 
de la chirurgie au grand jour, qui lui reprochent de laisser passer 
inaperçues ou de laisser subsister certaines complications (diverti- 



HERNIES OMBILICALES DES ENFANTS. 247 

cules, brides), dont les conséquences pourront être graves ultérieu- 
rement. 

c. Omphalectomie. — Aussi préfère-t-on aujourd'hui la cure^ 
radicale avec ouverture du péritoine et omphalectomie d'emblée. 
Après incision prudente du sac pour ménager les adhérences, celles-ci 
sont disséquées ou résséquées avec la portion du sac à laquelle 
elles tiennent; puis tout le contenu de la hernie est rentré dan» 
l'abdomen, et les enveloppes sont excisées jusqu'à la limite des tissus 
delà paroi normale. Une suture à trois plans adosse ensuite péritoine^ 
muscles et aponévroses, enfin téguments. Si le foie est dans la hernie,, 
on peut toujours le réduire, en élargissant l'anneau par incision de 
la ligne blanche (Reuter, Maunoury, Benediktj. Le pédicule vitellin 
persistant a-t-il été intéressé dans la résection du sac, on l'oblitérera 
par une suture séro-séreuse ou on le réséquera lui-même, s'il est 
assez long et volumineux pour créer des risques d'occlusion 
ultérieurs. 

Pour le traitement des fistules urinaires et des exstrophies par- 
tielles de la vessie, nous renvoyons au fascicule du Xouveau Traité 
de chirurgie, rédigé par M. Legueu (fascicule Vessie). 

II.— HERNIES OMBILICALES DES NOUVEAU-NÉS 
ET DES ENFANTS. 

Il n'y aurait pas lieu de décrire ces hernies à part de celles des 
adultes, si elles ne présentaient pas une évolution toute particulière. 
Au point de vue de la constitution de leurs enveloppes, en efl'et, et 
de leur mode de formation, elles sont en tous points comparables 
aux exomphalesde l'adulte, c'est-à-dire qu'elles résultent de la disten- 
sion progressive de la cicatrice ombilicale et quelles ont un sac 
péritonéal revêtu extérieurement par la peau. Leur étude anatomo- 
pathologique sera donc faite avec celle de ces dernières. 

On les observe avec une fréquence à peu près égale dans les deux sexes 
un peu plus souvent cependant chez les garçons : 272 garçons pour 
199 filles, d'après Berger. Mais, tandis que dans le sexe masculin lexom- 
phale infantile ne représenteque le cinquième delà totalité deshernies„ 
dans le sexe féminin elle compte pour les trois cinquièmes. Chez les 
garçons, au moins une fois sur trois, elle coexiste avec une hernie 
inguinale, simple ou double. Cette coïncidence, rapprochée du fait 
que l'exomphale apparaît, dans l'immense majorité des cas, de suite 
après la naissance, est peut-être un argument en faveur du dévelop- 
pement de ces hernies dans un trajet préformé, tel que nous le 
décrirons à propos de certaines omphalocèles de l'adulte. En tout 
cas, fréquemment, l'abdomen présente chez ces enfants un relâche- 
ment exagéré de la portion sus-ombilicale de la ligne blanche, nette- 
ment perceptible par Técartement qui se produit entre les muscles 



Î48 M..JABOULAY ET M. PATEL, — HERNIES. 

droits au moment des efforts ; ce relâchement lui-même témoigne 
d'une malformation congénitale, que Ton retrouve aussi dans la 
plupart des hernies ombilicales fœtales. D'après Martin (de Lyon), 
les enfants à cordon volumineux et mou sont plus exposés à l'exom- 
phale infantile. 

Pour les hernies qui apparaissent au bout de quelques mois 
ou à la fin de la première enfance, on a incriminé, sans preuves 
suffisantes, l'alimentation au biberon, la farine lactée ou encore la 
diarrhée et les fièvres éruptives. Mais ce sont là seulement des 
causes adjuvantes, qui, en déterminant l'amaigrissement, augmentent 
le relâchement de la paroi et favorisent l'accroissement rapide d'une 
hernie déjà existante, mais à peine perceptible jusque-là. 

C'est quelques jours après la naissance, en général de suite après 
la chute du cordon, que l'on constate la présence de la hernie infan- 
tile ; elle forme alors une petite tumeur très facilement réductible, 
qui fait bomber légèrement la peau encore mince de la cicatrice et 
qui présente de l'impulsion au moment où le nourrisson crie ou fait 
des efforts. Le volume habituel est celui d'une noisette, rarement 
d'une noix; les contours globuleux se perdent progressivement dans 
les téguments de la paroi abdominale, sans présenter d'ordinaire de 
pédicule à leur base. Le contenu varie peu ; c'est presque toujours 
une anse grêle, plus rarement une portion du côlon transverse. 

Les troubles fonctionnels sont peu accentués ; pourtant, la plupart 
de ces enfants souffrent de coliques persistantes, et M. Berger dit 
avoir constaté que celles-ci étaient instantanément calmées par la 
réduction de la hernie. L'étranglement, s'il existe, doit être d'une 
grande rareté. 

En général, ces hernies de la première enfance présentent une 
évolution, toujours la même; elles tendent à la régression spontanée 
et, pour peu qu'on y aide par des moyens de contention, à la gué- 
rison. En même temps que l'anneau ombilical se resserre, que la 
cicatrice se consolide, la ligne blanche elle-même augmente de 
résistance, si bien qu'après avoir eu pendant deux, trois ou quatre 
ans de véritables éventrations, les enfants peuvent, au bout de ce 
temps, quitter tout bandage, avec une paroi solide et un ombilic 
normal. 11 ne faut pourtant pas trop se fier à ces cures spontanées. 
D'abord, certaines hernies infantiles persistent malgré tout; d'autres 
laissent, après leur disparition, l'anneau distendu, le nombril relâché, 
avec une petite fossette péritonéale toute prête pour l'amorce d'une 
nouvelle exomphale, quand l'obésité, les grossesses répétées et 
surtout l'âge auront diminué la tonicité de la paroi en même temps 
qu'accru la tension intra-abdominale. Enfin, certaines hernies, ou 
plutôt certains trajets herniaires congénitaux, sur lesquels nous 
aurons à revenir à propos des hernies canaliculées de l'adulte (p. 253) 
après avoir disparu pendant quelques années, deviennent à nouveau 



. HERNIES^ OMBILICALES DES ENFANTS.. 249: 

brusquement perceptibles, même chez des sujets jeunes et à parois 
résistantes. 

En tout cas, même si Ton tient compte de ces exceptions, Ton doit 
continuer à considérer Texomphale de la première enfance comme 
une infirmité transitoire, contre laquelle le chirurgien ne dirigera un 
traitement actif que si la rétrocession s'en fait trop attendre ou si des 
complications surviennent (inflammation, adhérences douloureuses). 

Encore aujourd'hui, l'appareil très simple, utilisé par Trousseau 
pour la contention de ces hernies, est d'un usage courant. Il con- 
siste dans un tampon d'ouate, d'un volume un peu supérieur à celui 
de la hernie, que l'on applique sur l'ombilic et que l'on maintient 
par une bande de diachylon faisant deux fois le tour de la ceinture. 
Ce bandage primitif a lavantage d'adhérer aux téguments et, par 
conséquent, de ne pas se déplacer : mais parfois il irrite l'épiderme 
très sensible du nouveau-né ; aussi lui prél'ère-t-on, à cet âge, une 



Fig. 84. — Bandage en caoulchonc pour hernie omlsilicale des enfants 

iSultan). 

simple ceinture en tissu élastique ou en caoutchouc, portant au centre 
une petite pelote que l'on gonfle par insufflation (fig. 84). 

Plus tard, la combinaison des deux appareils ci-dessus donne de 
bons résultats. Lorsque l'enfant commence à marcher, il est, en effet, 
urgent d'assurer la fixité du bandage ombilical; pour cela, on utilise 
une pelote montée sur une petite plaque métallique que l'on maintient 
sur l'ombilic par des bandelettes de diachylon entre-croisées ; une 
ceinture élastique est placée par-dessus, avec ou sans sous-cuisses. 

Quel que soit l'appareil utilisé, on le laissera constamment en 
place, jour et nuit, en ne le sortant que pour donner à l'enfant les 
soins de toilette. On veillera aussi à ce que la pelote centrale soit 
toujours d'un diamètre supérieur à celui de la hernie et ne s'engage 
pas dans l'anneau, qui se trouverait ainsi maintenu ouvert et pro- 
gressivement distendu. A ce titre, les bandages à tige, à boule, qui 
refoulent la hernie dans l'abdomen, tels que ceux de Vidal i^de Cassis), 
de Malgaigne, de Demarquay (1), doivent être proscrits. De plus, tout 
bandage sera surveillé attentivement et soigneusement ajusté à 

(i) Voy. Gaujot el Spii-lma», Arsenal de la chirurgie contemporaine, t. II, 
p. 632-633. 



250 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

mesure que Tenfant grandit ; sinon la contention serait bientôt 
illusoire. 

Avec ces précautions, on constatera d'ordinaire que Tanneau se 
ferme petit à petit, mais on ne cessera Temploi du bandage qu'au 
moins un an après la disparition de toute saillie de la cicatrice dans 
les efforts. Si, vers sept ou huit ans, la régression n'est pas survenue, 
et, à plus forte raison, si l'exomphale continue à augmenter de 
volume malgré le bandage, la cure radicale est indiquée et devra 
être pratiquée d'après les règles générales que nous donnerons pour 
le traitement des exomphales de l'adulte (Cahier). 

III. — HERNIES OMBILICALES DE L'ADULTE. 

Cette variété de hernie diffère essentiellement de celles que nous 
venons d'étudier; la structure de l'ombilie adulte en fera saisir toutes 
les particularités. 

L'ombilic de l'adulte (1). — Réduite à ses éléments essentiels, la 
cicatrice ombilicale de l'adolescent et de l'adulte présente à la dissec- 
tion en allant, par conséquent, de dehors en dedans, d'abord, la 
peau froncée et déprimée en fossette, qui adhère par sa profondeur 
au pourtour d'un orifice persistant dans la ligne blanche. La peau 
enlevée et ses adhérences profondes coupées, cet orifice, ou anneau 
ombilical, apparaît nettement. 

Il a un contour plutôt quadrilatère qu'arrondi, d'un diamètre total 
de 1 centimètre au plus, en comptant l'épaisseur de sa bordure 
fibreuse; sa lumière, en gueule de four (Blandin), est de 2 milli- 
mètres environ. Cette lumière est comblée par une petite boule adi- 
peuse en connexion plus ou moins intime avec les plans sus etsous- 
jacents. Si, maintenant, libérant lanneau par sa périphérie, on examine 
sa face interne ou profonde, on la trouve renforcée de fibres arquées qui 
épaississent sa bordure et souvent se confondent totalementavec elles; 
le bord supérieur ou cintré de la lumière sur cette face interne de 
l'anneau est libre d'adhérences, tandis que, sur le bord inférieur ou 
horizontal s'insèrent quatre cordons fibreux, vestiges de l'ouraque, des 
artères ombilicales et delà veine ombilicale. Les deux artères, situées 
symétriquement de part et d'autre de l'ouraque, se dirigent en bas, 
comme ce cordon vers la vessie, en contractant des adhé- 
rences intimes avec les tissus voisins; au contraire, la veine remonte 
en haut et en arrière, du côté du foie, dans l'épaisseur du ligament 
falciforme, où elle est beaucoup plus lâchement unie au méso qui 

{\) Analomie de l'ombilic : Richet. Aualomie topographique — Mabduel, Dirt. 
de méd. et de chir., art. Omuilic. — H. Sachs, Die t'ascia umbilicalis {Arch. f. 
path. Anat., Bd. LVII, p. 160). — Diakoxow et Starrow, Centralbl. f. Chir., 1899, 
p. 243. — Dechine, Thèse de Moscou, 1902 .Sem. méd., 1902, p. 295). — O. Schultze, 
Atlas d'anatomie topographique, 1905, fig. 57. 



HERNIES OMBILICALES DE L'ADULTE. 251 

l'enveloppe. Entre le point d'implantation de ces cordons au rebord 
inférieur de Tanneau se creuse une fossette minuscule inconstante, 
la fossette intervasculaire, que Ton a trouvée exceptionnellement 
distendue en cupule par des hernies ou par de Tascite. Reste le plan 
profond, le péritoine pariétal qui tapisse Fanneau comme le reste de 




Fig. 85. — Canal ombilical, — A, graines du droit antérieur: B, aponévroses et 
niuscles "rands obliques; C, aponévroses et muscles Iransverses ; D, aponévrose 
et muscle petit oblique; O, ombilic; /'o, fascia ombilicalis ; oizr, ouraque. (Pièce 
sèche représentant les parois abdominales antérieures vues par le ventre, pré- 
parée par M. Jaboulay.) 

la paroi abdominale, sans présenter ni modifications dans son épais- 
seur ou dans sa consistance, ni adhérences spéciales avec cet anneau • 
souvent même une nappe graisseuse l'en sépare chez les sujets obèses. 
Telle est la disposition schématique de la cicatrice ombilicale de 
Tadulte : un orifice dans la ligne blanche, fermé en dehors par la 
peau, en dedans par le péritoine. Dans ces conditions, il est certain 
que, si lomphalocèle se produit par cet orifice, elle ne parcourt aucun 
trajet interstitiel dans la paroi et se réduit à une simple éventration. 



^52 M. JABOULAY ET M. PATEL. ^ HERNIES. 

.' Mais, chez un grand nombre de sujets (143 sur 200, Hugo Sachs), 
à la face externe du péritoine on trouve, en outre, des fibres trans- 
versales de renforcement, émanées à droite et à gauche de l'aponé- 
vrose commune, à la face profonde des muscles droits. Ces fibres 
sont intimement soudées à la séreuse et passent en pont sur la ligne 
blanche, dont elles restent séparées par un espace virtuel garni de 
tissu cellulaire lâche. Elles représentent le fascia ombilicalis de 
Richet. En haut, elles se perdent d'ordinaire dans la ligne blanche 
et dans la gaine des droits, à 4 ou 5 centimètres au-dessus de 
l'ombilic, sans délimiter d'orifice net. Leur bord inférieur, au con- 
traire, est très souvent tranchant. Il soulève le péritoine pour donner 
«oit un pli saillant, à concavité inférieure, soit un véritable diverti- 
cule, qui remonte entre le fascia ombilicalis et la ligne blanche. 
Suivant le niveau auquel s'arrête le bord inférieur, l'orifice ombilical 
«st protégé ou non par le fascia : tantôt ce dernier affleure seulement le 
bord supérieur de l'anneau, tantôt il recouvre partiellement l'orifice, 
tantôt enfin il descend au-dessous de lui; on comprend que, avec 
cette dernière disposition, l'effraction de l'anneau par les hernies 
soit beaucoup moins facile qu'avec les deux premières. Voici, d'après 
Hugo Sachs, leur fréquence relative : sur 200 enfants de un mois à 
un anexaminésàce point de vue, \e fascia ombilicalisexïstaiiliS fois ; 
25 fois seulement il doublait totalement l'ombilic, 95 fois partiellement, 
et 19 fois il laissait l'orifice totalement à découvert, exposé sans 
soutien à toutes les causes de distension. 

Plus récemment, Diakonow et Starkow ont rencontré constamment 
(7 fois sur 7) chez l'adulte ce fascia ombilicalis : chez 13 enfants, ils 
l'ont vu manquer 7 fois; 2 fois il était incertain; 4 fois il était très 
marqué. 

Dechine (1902) ne l'a vu exister que dans un cinquième des cas. 

Canal ombilical. — L'espace laissé libre entre les fibres 
propres du fascia et la face postérieure de la ligne blanche 
représente un véritable canal {canal ombilical), d'ordinaire obli- 
téré par en haut, ouvert par en bas, parfois, au contraire, ouvert 
en haut et fermé en bas, dans lequel l'intestin peut s'engager pour 
venir faire saillie à l'ombilic, après avoir parcouru, dans l'épaisseur 
•de la paroi abdominale, un trajet plus ou moins long. Dechine admet 
même l'existence d'un véritable diverticule péritonéal, alors que le 
fascia de Sachs n'existe pas ; on le rencontrerait, lorsque l'oblitéra- 
tion de l'anneau fait défaut, et sur 18 cas, 16 fois il était directe- 
ment appliqué contre la peau, sans l'intermédiaire de tissu adipeux. 

Variétés et trajet des hernies ombilicales. — D'après la majorité 
des chirurgiens actuels, la hernie ombilicale de l'adulte doit être 
considérée, dans tous les cas, comme une simple variété d'éventration, 
produite à travers l'anneau ombilical, progressivement distendu : 
c'est toujours une hernie de faiblesse. D'autres, au contraire, avec 



HERNIES OMBILICALES DE L'ADULTE. 253> 

Vidal (de Cassis), Richet, et plus récemment H. Sachs, Kocher, 
Dechine, nous-mêmes, admettent que parfois, sinon toujours, cette 
hernie se produit à travers ce canal préformé, que réalise le canal 
omhilical, présentant, comme le canal crural, un trajet et deux ori- 
fices : dans ces cas, elle réaliserait le type habituel des hernies. 

Et Ton pourrait observer à l'ombilic, à côté des omphalocèlesdues 
au relâchement graduel des parois abdominales, de véritables hernies 
de force, s'engageant brusquement dans un canal, préparé par une 
malformation congénitale. 

Ce problème a donné lieu à de nombreuses discussions. 

Que Richet ait été trop intransigeant, en affirmant Texistencfr 
constante de ce canal dans la plupart des hernies ombilicales de 
Tadulte, cela n'est pas douteux ; mais, d'autre part, la possibilité de 
cette existence ne saurait être mise en doute, comme l'avaient pré- 
tendu Pierron et Michel (de Nancy) dans la thèse de Richard. Ea 
voici un cas des plus nets, qu'il nous a été donné d'observer sur le 
vivant, et qui a confirmé les données de plusieurs de nos dissections. 
Un jeune homme de dix-neuf ans, porteur d'une hernie ombilicale mar- 
ronnée, en même temps que d'une hernie inguinale congénitale, subit. 
lakélotomiepourdesaccidentsd"étranglement,dans son omphalocèle. 
Après ouverture du péritoine au voisinage de la hernie par une inci- 
sion verticale, l'exploration de l'orifice interne à la sonde cannelée 
conduisait dans un trajet obliquement ascendant de 4 à 5 centimètres 
de long, qui débouchait dans la cavité abdominale D'autre part, 
une seconde incision de la paroi antérieure de l'abdomen, pratiquée- 
directement sur la hernie et suivant une hauteur égale à celle du 
trajet sous-péritonéal, montrait ce dernier fermé en arrière par une 
membrane fibreuse, soudée en bas au pourtour de l'ombilic et se, 
terminant en haut par un rebord libre à contours falciformes. L'épi- 
ploon hernie remplissait ce canal pour venir déboucher à la cicatrice 
ombilicale. 

Dechine, dans son travail récent, est très affirmatif sur ce point; 
pour lui, la véritable hernie de faiblesse est rare ; lorsque l'ombilic 
est suffisamment oblitéré, même en cas de forte pression intra-abdo- 
minale, la hernie ne se produit pas. Il faut que l'oblitération fasse. 
défaut, et, dans ce cas, il existe un diverticule péritonéal qui vient 
jusqu'à la peau. La hernie se produit alors à la faveur de cette dispo- 
sition congénitale. 

En somme, on peut observer, au niveau de l'ombilic, par ordre de 
fréquence décroissante : 

1° Des hernies directes ou de faiblesse, passant à travers l'anneau 
et dues à la distension progressive de la cicatrice ; 

2° Des hernies indirectes, probablement dues à une disposition 
congénitale, cheminant dans le canal ombilical de Richet. 

Il faut reconnaître aussi une troisième catégorie, comprenant de& 



254 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

hernies directes campliquées, soit d'une hernie de la ligne blanche, à 
travers un orifice très voisin de rombilic,soit d'un diverticule saccu^ 
laire propéritonéal. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Il nous faut étudier sérieusement 
la disposition des anneaux herniaires, le sac herniaire et son contenu. 

Disposition des anneaux herniaires. — Elle est des plus variables. 

Dans les hernies directes, la cicatrice ombilicale se distendant pro- 
gressivement, les contours de Tanneau s'élargissent de plus en plus, 
au point d'admettre parfois plusieurs doigts, ou exceptionnellement 
la main entière ; le trajet herniaire est nul ; il n'y a en somme qu'un 
orifice. 

Dans les hernies indirectes, lanneau, orifice accidentel de la ligne 
blanche, garde toujours des dimensions restreintes ; il est possible, 
si la hernie est récente, de distinguer facilement chacun des anneaux 
aux deux extrémités du trajet. A la longue pourtant, de même que 
dans les hernies inguinales et crurales, les deux orifices se rappro- 
chent et tendent à se fusionner à mesure que la longueur du trajet 
diminue, d'où la difficulté de reconnaître, à ce moment, si la hernie 
fait issue directement à travers la cicatrice ombilicale, ou si elle passe 
d'abord par un canal ombilical. Cette apparence est une des raisons 
pour lesquelles on a pu nier l'existence des hernies canaliculées. 

Quelle que soit la variété de hernie à laquelle on ait affaire, comme 
la fixité et les adhérences des contours de l'anneau aux organes 
voisins sont beaucoup plus marquées sur la moitié inférieure de 
Tanneau que sur la moitié supérieure, il arrive que la hernie soit 
segmentée en deux ou trois folioles, dont les nervures, en dépression, 
correspondent à l'ouraque et aux artères ombilicales. La veine ombi- 
licale, plus lâchement unie aux tissus voisins, suit beaucoup plus 
facilement l'ampliation de la hernie ; et ce n'est que dans certaines 
omphalocèles énormes que son cordon se dessine en creux à travers 
les téguments. Quand la fossette intervasculaire elle-même a été 
distendue, on peut la reconnaître au petit dôme qu'elle forme parfois 
au sommet du sac. Enfin, suivant la disposition des fibres du fascia 
superficialis, qui retient les contours de l'anneau à la face profonde 
de la peau, le pourtour de la hernie peut être diversement festonné. 

Sac herniaire (fig. 86). — Le sac subit par la distension des 
transformations parallèles. Il n'est plus question de croire aujour- 
d'hui, avec Dionis, Garengeot, Petit, Richler, que l'omphalo- 
cèle des adultes puisse être totalement dépourvue de sac. Au début, 
il existe toujours ; mais alors, déjà, il adhère à la face profonde de la 
peau, et sa dissection est très délicate. Plus tard, comme sa fusion 
avec le pourtour de l'anneau fibreux l'empêche de glisser sur la 
hernie qui s'accroît, la séreuse s'amincit, en même temps que sa dou- 
blure fibreuse s'éraille par éclatement, ou, au contraire, s'épaissit 



HERNIES OxMBILICALES DE L'ADULTE. 255 

par inflammation. Dans le premier cas, le passage d'un peloton 
épiploïque ou le pincement latéral d'une anse deviennent possibles 
à travers la séreuse fissurée : et, dans le second cas, on peut 
trouver le revêtement séreux détruit plus ou moins largement et le 




Fig. 86. — Coupe transversale d'un suc de hernie uii.ljil.^ale étranglée (entéro-épi- 
plocèle) ; on reconnaît les diverticiiles et les cloisons multiples qui sont la cause 
de l'étranglement (Sultan, Atlas iind Grundris.t der Hunierleibsbruche). 



sac très épais, presque exclusivement fibreux et fusionné avec son 
contenu. C'est ce qui arrive surtout dans les vieilles hernies, au 
niveau desquelles la peau a été excoriée et ulcérée par les frottements : 
car, dans toutes ces hernies ombilicales de l'adulte, le sac n'est séparé 
de la peau que par une mince lame de tissu cellulaire et parfois par 
une boule graisseuse, dont le rôle dans la production de la hernie, 
par traction sur le péritoine, est au moins discutable. 

Collet du sac. — Le collet du sac est constitué par l'anneau ombi- 
lical lui-même, toujours adhérent à ce niveau, surtout dans la moitié 
inférieure de sa circonférence. Mais, à côté de ce collet proprement 
dit, on peut rencontrer, dans les hernies ombilicales étranglées, 
d'autres cloisonnements ou agents de striction. Ils sont dus soit à 



25K M. JABOULAY ET M. PAT EL. ^ HERNIES. 

des" adhérences épiploïqùes avec le sac, soit à des. enroulements en 
anse delà veine ombilicale autour du contenu de la hernie (Cloquet, 
Duplay), soit enfin à des perforations produites dans Jes divers replis 
péritonéaux de Tépiploon et des mésos : l'ag-ent d'étranglement doit 
être cherché alors dans Tintérieur du sac lui-môme, surtout si Ton 
constate que le pédicule de la hernie est peu serré. Pourtant, Texis- 
tence de semblables cloisonnements ne se révèle parfois par aucun 
signe extérieur, et on ne la constate qu'au cours d'une opération de 
cure radicale, pratiquée en dehors de tous phénomènes d'étranglement. 

Contenu du sac. — Au point de vue du contenu du sac, il faut dis- 
tinguer les petites hernies marronnées et les grosses omphalocèles. 
Pendant très longtemps, les premières ne renferment que de Tépiploon , 
et, par intermittences, une portion d'anse intestinale ; exception- 
nellement (Gayraud, Gosselin, Polaillon), l'intestin seul était hernie, 
sans être accompagné par lépiploon. Elles sont réductibles, d'ordi- 
naire, en totalité, quoique très vite leur contenu contracte des adhé- 
rences avec le sac. Dans les grosses hernies, ces adhérences sont la 
règle ; et presque toujours, avecl'épiploon, on trouve ici soit une ou 
plusieurs anses grêles, soit une portion du côlon transverse avec son 
méso distendu, soit même une portion de la grande courbure de l'es- 
tomac progressivement attirée par le grand épiploon. La présence 
d'un caecum a été signalée à diverses reprises : dans un cas de hernie 
ombilicale enflammée, nous sommes arrivés sur un appendice incar- 
céré dans la hernie et ulcéré au centre d'un abcès sur le point de s'ou- 
vrir à la peau. 

A titre de curiosité, enfin, on a reproduit dans tous les traités 
classiques les observations de Léotaud et de Murray, où l'utérus gra- 
vide avait, au cours de son ascension, progressivement réduit les vis- 
cères contenus dans une volumineuse hernie ombilicale, pour prendre 
enfin leur place et venir bomber à travers la cicatrice énormément 
distendue, constituant une hystérocèle ombilicale. 

Hernies ombilico-propéritonéales. — Il peut exister des her- 
nies ombilicales, dont le sac présente un diverticule propéritonéal, 
dont rend compte l'existence d'un canal ombilical ; il est situé, soit 
au-dessus (Sanger), soit au-dessous de la cicatrice (Terrier, Démons et 
Binaud), soit des deux côtés (Bérard, in Thèse de Sebin, Lyon, 1902- 
1903). Dans ces diverticules, profonds parfois de 6 à 8 centimètres, on 
voit s'engager soit une anse intestinale, soit des masses épiploïqùes 
en continuité directe avec le contenu du sac principal. Dans un cas 
que nous avons pu observer, presque tout le côlon transverse, des 
anses grêles et de l'épiploon, occupaient un immense diverticule 
placé au-devant des muscles de la paroi, directement sous la peau. 

ÉTIOLOGIE. — Dans son étude statistique sur les diverses hernies, 
M. Berger donne pour l'omphalocèle les chiffres suivants : sur 



HERNIES OMBILICALES DE L'ADULTE. 257 

10000 cas compulsés, la hernie ombilicale compte, dans la proportion 
générale, pour 11 p. 100, savoir : 

Au-dessus de 15 ans Au-dessous de 15 ans Ensemble 

en p. 100. en p. 100. en p. 100. 

Hommes 2,15 22,42 5,46 

Femmes 22.16 65,24 27,34 

Ensemble '.ib 31.02 11.02 

D'après les publications de la Société des bandages de Londres, 
cette proportion serait beaucoup moins élevée ; elle correspondrait 
seulement à 3,20 p. 100 de l'ensemble de toutes les hernies observées 
à tous les âges. Et Macready ajoute que, suivant le sexe, la fréquence 
varie de 1,14 p. 100 (homme) à 15 p. 100 (femme). 

Malgré l'écart de ces statistiques, une constatation s'en dégage : 
c'est que la hernie ombilicale se rencontre beaucoup plus fréquem- 
ment chez la femme. La hernie ombilicale isolée peut même être con- 
sidérée comme l'apanage des femmes grasses, à parois abdominales 
relâchées par des grossesses multiples. M. Berger compte que, sur 
495 hernies ombilicales observées dans le sexe féminin au-dessus de 
là^e de quinze ans, 438 fois la hernie ombilicale existait seule. Dans 
14 cas, elle était associée à une hernie inguinale simple ; dans 20 cas. 
à une hernie inguinale double : dans 13 cas, à une hernie crurale : 
dans 2, à une hernie crurale double ; dans 2 autres, à une hernie de la 
lio-ne blanche. Ce dernier chiffre serait probablement inférieur à la 
réalité si l'on comptait parmi les hernies de la ligne blanche celles 
qui se produisent tout au voisinage de la cicatrice ombilicale et qui 
avaient été décrites comme des hernies adombilicales. 

Sur ces 494 femmes, 429 avaient eu des grossesses et 377 des gros- 
sesses multiples : la plupart des dernières remarquaient elles-mêmes 
que chaque grossesse nouvelle, ou plutôt chaque accouchement avait 
été l'occasion d'une augmentation de volume de leur hernie se pro- 
duisant surtout pendant les dernières semaines et après les efforts de 
la parturition. Chez plusieurs femmes qui n'avaient pas eu d'enfants, 
l'apparition et l'accroissement de la hernie s'étaient trouvés favori- 
sés par le développement de grosses tumeurs abdominales, fibromes, 
kystes ou tumeurs solides de l'ovaire. M. Berger démontre enfin, par 
un tracé des plus caractéristiques, comment Tomphalocèle de la 
femme, excessivement fréquente durant les premières années de la 
vie. où'elle correspond à un défaut d'occlusion de l'anneau ombilical, 
devient très rare jusqu'à la trentaine, du fait des guérisons spontanées 
qui se produisent pendant la deuxième enfance, pour réapparaître 
brusquement vers la quarantaine comme conséquence des grossesses 

répétées et de l'obésité. 

Chez l homme, les conditions d'apparition et les degrés de conco- 
mitance avec d'autres hernies diff'èrent. complètement. Sauf chez les 
vieillards obèses, à ventre tombant, où la pathogénie de l'omphalo- 

Cliirurgie. XXV. ^"^ 



258 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

cèle est la même que chez la femme, presque toujours ici la hernie 
ombilicale est associée à des hernies inguinales congénitales, ordi- 
nairement doubles. Sur 134 cas (Berger), 15 fois seulement Tompha- 
locèle existait seule ; dans les 119 autres, elle se combinait 12 fois à 
une hernie inguinale simple, 95 fois à des hernies inguinales doubles. 
Et comme, au-dessus de quinze ans, l'apparition de la hernie ombili- 
cale chez rhomme est exceptionnelle et que, d'autre part, les hernies 
directes de la première enfance par défaut de cicatrisation de l'anneau 
guérissent spontanément chez lui comme chez la femme ; enfin, comme 
la plupart des omphalocèles canaliculées ont été signalées dans le sexe 
masculin, il est permis de conclure que Tomphalocèle de l'homme 
adulte doit être rapprochée des hernies inguinales congénitales qui 
l'accompagnent presque toujours, et qu'elle est due, comme ces der- 
nières, à l'inocclusion dun canal péritonéal, qui est ici le canal om- 
bilical. — L'engagement de l'intestin dans ce canal est d'ordinaire 
réalisé à la suite d'un effort ou d"un mouvement brusque : aussi les 
étranglements d'emblée ne sont-ils pas exceptionnels dans ces hernies 
congénitales. 

SYMPTOMES. — Les signes classiques de l'omphalocèle sont ceux 
de toutes les hernies : la tumeur siège au niveau de la cicatrice om- 
bilicale, ordinairement déplis&ée et saillante. La station verticale 
prolongée et les effortsla maintiennent en dehors et accroissent pro- 
gressivement son volume, tandis que le décubitus horizontal et la 
pression de la main à plat, dirigée d'avant en arrière, en déterminent 
la réduction, avec ou sans gargouillement, tant qu'il n'y a pas d'adhé- 
rence entre le sac et son contenu. La hernie réduite, les contours 
rigides de l'anneau sont facilement perceptibles an doigt, à travers la 
peau du nombril. 

Ces signes physiques ne sont pas toujours aussi nets, surtout chez 
les sujets obèses, dont la cicatrice occupe normalement le fond 
d'une dépression considérable, au sein de la couche graisseuse sous- 
cutanée : si bien que, chez eux, la hernie peut déplisser notablement 
cette cicatrice, sans pourtant former de relief à l'extérieur. Dans ces 
cas, l'examen du malade placé debout et de profil suivant la pratique 
de Vidal (de Cassis) permettra de constater la moindre déformation 
de la région ; de plus, en cherchant à attirer en avant la peau de la 
région ombilicale saisie largement, comme pour la détacher des plans 
profonds, souvent on mettra en évidence dans la profondeur le léger 
relief d'une hernie enfouie dans la graisse; toujours d'après Vidal (de 
Cassis), enfin, l'auscultation ferait percevoir, durant les grandes 
expirations du malade, soitunléger gargouillement lorsqu'une portion 
danse intestinale occupe la hernie, soit plutôt un frémissement, dû au 
frottement les uns sur les autres des lobules adipeux de l'épiploon. 

Mais ces hernies enfouies sont encore plus facilement soupçonnées 



HERNIES OMBILICALES DE L'ADULTE. 259 

parles signes fonctionnels quelles déterminent d'ordinaire avec une 
intensité considérable, étant donné leur faible volume. 

De même que les petites hernies de la ligne blanche, elles causent 
des troubles réflexes divers : douleurs et élancements à la pression, 
névralgies spontanées de la paroi abdominale, pesanteur et flatu- 
lence après les repas, constipation opiniâtre, etc. — D après ce que 
nous avons pu observer, ces signes subjectifs sont surtout accentués 
dans les hernies congénitales canaliciilées de Thomme adulte : rap- 
prochés des conditions d'apparition de lomphalocèle, ils pourraient 
en faire soupçonner Torigine exacte. 

Richter prétendait reconnaître les hernies indirectes aux carac- 
tères suivants : « L'anneau ombilical est rond, et la hernie qui passe au 
travers a cette forme ; la fentedansla ligne blanche est toujours allon- 
gée, et la hernie qui passe à travers l'est aussi. Les bords de l'anneau 
ombilical sont plus épais, plus fermes, que ceux de la fente dans la 
ligne blanche. L'on peut, lorsque la hernie n'est pas trop volumi- 
neuse et ne recouvre pas entièrement l'anneau ombilical, sentir ordi- 
nairement cet anneau sur le côté delà hernie. » De toutes ces dis- 
tinctions, la dernière seule a une valeur réelle, et il vaudra mieux 
rechercher au palper la situation exacte de l'orifice herniaire par 
rapport à l'anneau ombilical que de s'en remettre, comme le faisait 
Gosselin, à l'aspect extérieur de la cicatrice. Suivant Gosselin, dans 
les hernies adombilicales, la cicatrice n'est pas déplissée, car ce n'est 
pas elle qui supporte directement les efforts de distension ; de plus, 
elle reste dans sa situation normale ou, quand elle se déplace, c'est 
du côté opposé à celui où s'est développée la tumeur herniaire. 

Telles sont les hernies de petit et de moyen volume. Les grosses 
hernies de faiblesse ont une symplomatologie beaucoup plus variée, 
suivant qu'elles contiennent simplement de l'épiploon, ou une portion 
du côlon, de l'estomac, de l'intestin grêle, voire le cœcum ou l'uté- 
rus. Il est d'ordinaire impossible de préciser à l'examen extérieur 
quelle est la portion du tube digestif qui se trouve engagée dans 
l'anneau ; toutefois on pourra soupçonner la présence de l'estomac 
au son tympanique et aux vomissements très rapprochés des repas. 
Les hernies les plus grosses ne sont pas les plus douloureuses ; mais 
ce sont celles qui donnent lieu aux complications les plus nombreuses 
et les plus graves. 

Hernie ombilicale étranglée (1). 

L'étranglement des hernies ombilicales est réel, sinon très fréquent. 
Bryant, sur 100 cas de hernies étranglées, donne 6 ombilicales 

(1) Uhde Arch. f. klin. C/iir., 1869, Bd. XI, 2, p. 285. - Reverdin, Rev. med. 
de la Suisse romande, 1882, n» 1. — Picqué, Gaz. méd. de Pans. 24 sept. 1887, 
p. 457. — MoLi-iÈRE :D.), Leçons de clinique chirurgicale, 1888, p. 473. — Berger. 



260 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

seulement pour 50 inguinales et 44 crurales : mais ces chift'res 
indiquent seulement la plus grande fréquence absolue des hernies 
inguinales et crurales, étranglées ou non; on devrait y joindre, pour 
obtenir une proportion exacte, nombre de hernies ombilicales dites 
engouées. Il ressort de la pratique chirurgicale courante que l'étran- 
glement de la hernie ombilicale est surtout fréquent chez la femme 
et après soixante ans. 

PATHO GÉNIE. — Rien n'est plus complexe que la pathogénie de 
ces étranglements, dont les causes sont multiples. 

a. Étranglement au niveau de Vanneau ombilical. — Ce méca- 
nisme nest pas douteux. Gosselin pensait que cet anneau s'élargis- 
sait sous la poussée des viscères et, manquant d'élasticité, ne pouvait 
jouer aucun rôle; il fallait un anneau accidentel. Il n'en est rien; il 
suffit d'observer le sillon laissé sur les anses intestinales après la 
levée de l'agent d'étranglement. L'anneau acquiert parfois la dureté 
du cartilage (A. Cooper). C'est ordinairement à la partie inférieure 
que l'intestin appuie directement sur la partie fibreuse de l'anneau ; 
il s'agit d'un étranglement sur vive arête. A la partie supérieure, au 
contraire, il n'est pas rare de voir de l'épiploon s'insinuer entre l'in- 
testin et la paroi. 

Il ne saurait être question d'étranglement par le collet du sac, car 
il se confond avec les bords de l'anneau fibreux et ne forme pas de 
brides ou de rétrécissement. 

Dans les hernies canaliculées, la striction de l'intestin s'opère 
dans le trajet du canal ombilical ; c'est là un fait rare. 

b. Étranglement endosacculaire. — Ce mode d'étranglement est 
très fréquent dans les volumineuses hernies ; son mécanisme est 
loin d'être uniforme. D'une façon générale, on peut dire qu'il s'agit 
de brides ou d'adhérences formées à l'intérieur du sac, de disposi- 
tion et de consistance éminemment variables. 

On voit alors se former de véritables volvulus herniaires (Berger, 
Makins), ou de simples coudures. Tantôt c'est l'épiploon, chronique- 
ment enflammé, qui vient adhérer au sac, et qui, tirant sur l'intestin, 
le tord ou le déplace. Tantôt l'intestin lui-même vient se pincer dans 
un trou de l'épiploon ou dans un diverticule du sac (A. Cooper). 
Ajoutons encore que tous ces mécanismes peuvent se combiner. 

Dans des cas plus complexes, signalés par Lejars, à tous ces 
obstacles mécaniques vient s'ajouter un autre élément: la paralysie 
intestinale., fréquemment observée dans les grosses hernies. On peut 
la voir même, sine materia, pour ainsi dire, alors qu'aucun étrangle- 

Volvulus de l'intestin grêle dans une exomphale {France mèd.^ 1891, p. 179). — 
Makins, Torsion du côlon dans une hernie ombilicale. Résection [The Lancel, 
1893, vol. I, p. 997). — L. Bérard, Hématocèle sacculaire ombilicale compliquant 
un double kyste de l'ovaire avec ascite [Prov. nxèd., 1896, p. 133). — Lejars, 
Presse méd., 1896, p. 83 et 117. 



HERNIES OMBILICALES DE L'ADULTE. 261 

mentn"existe. C'est là un fait encore mal expliqué, mais qui, avec des 
allures fallacieuses, possède une gravité extrême. 

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC. — Laspect clinique de ces divers 
types d'étranglement varie naturellement avec leurs causes. 

Y,' étranglement aigu avec vomissements fécaloïdes précoces, anurie, 
gangrène rapide de Tintestin, état général grave, se rencontre surtout 
dans les hernies de faible volume, canaliculées ou non. C'est à ce 
type sans doute que songeaient les anciens chirurgiens lorsqu ils por- 
taient un pronostic si sévère pour toutes les exomphales étranglées. 

Mais, dans les hernies ombilicales, on voit souvent un 
tout autre tableau se dérouler, au sujet duquel on a souvent prononcé 
le terme d'engouement. Il s'agit presque toujours d'une volumineuse 
hernie qui s'accroît progressivement ; il se forme des adhérences 
entre le sac et son contenu ; les malades accusent une sensation de 
pesanteur gênante, des tiraillements, des douleurs coliquatives reve- 
nant par accès et s'accompagnant de vomissements et de nausées, 
sans que l'on constate, d'ailleurs, des signes d'étranglement vrai ; il 
peut même arriver que de telles hernies puissent se réduire en tota- 
lité et rester soutenues par un bandage. Mais, d'ordinaire, en même 
temps qu'elles deviennent plus douloureuses, on les trouve plus 
tendues, comme empâtées, avec de l'œdème des téguments à leur 
niveau, très sensibles à la pression, qui ne peut en diminuer le volume. 
Cette irréductibilité temporaire s'accompagne souvent de constipation 
et de suppression du passage des gaz par l'anus, en somme de tous 
les signes d'étranglement. Et pourtant, si de tels malades restent au 
repos, avec de la glace sur leur hernie, on peut voir ces phénomènes 
douloureux rétrocéder, le cours des gaz et des matières se rétablir^ 
la réduction partielle des viscères s'opérer, bref tout cet orage se 
calmer. Il s'agissait alors d'un engouement passager, dû soit à une 
inflammation modérée du contenu de la hernie, soit à la formation 
d'adhérences nouvelles à l'intérieur du sac, soit enfin à la torsion 
temporaire des anses herniées dans le sac. 

Parfois ces symptômes d'engouement ne s'amendent pas : les trou- 
bles mécaniques se montrent ; la tumeur elle-même devient tendue, 
luisante, empâtée, œdémateuse; une débâcle fécale peut atténuer 
momentanément le ballonnement pénible et les phénomènes dou- 
loureux ; l'étranglement s'installe après plusieurs accès de ce genre. 

On voit à quels mécomptes on peut s'exposer en doutant, à 
l'exemple de Broca, Muguier, etc., de l'étranglement vrai des hernies 
ombilicales, qui, d'après ces auteurs, ne pouvaient que s'engouer. 
Si l'engouement est plus fréquent dans les hernies ombilicales que 
dans les autres hernies, il faut savoir qu'il conduit presque sans tran- 
sition à l'étranglement, et ne pas invoquer sa présence pour différer 
une intervention, qui ne saurait jamais être trop précoce. 



262 M. JABOULAY ET M. PAT EL. — HERNIES. 

C'est pourquoi \e diagnostic de la hernie ombilicale étranglée ne doit 
pas denaander une analyse minutieuse. Sans doute, il est de volumi- 
neuses hernies intestino-épiploïques, irréductibles, qui ont été le siège 
de péritonite herniaiie et qui donnent lieu à des accidents d'obstruc- 
tion peu marqués. Le malade qui a déjà subi plusieurs de ces crises 
de péritonite herniaire ne s'en préoccupe pas tout d'abord ; il utilise 
de son chef les moyens par lesquels il faisait céder son obstruction, et 
ce n'est qu'. près l'échec du repos dans le décubitus, des grands lave- 
ments et des applications de glace, qu'il a recours au chirurgien. Dans 
ces cas, la hernie est peu tendue, l'anneau serré modérément ; l'on 
reconnaît parl'ois, au point maximum de la douleur et à la disposition 
des anses intestinales, que l'obstacle siège à l'intérieur même du sac. 
Ce diagnostic de localisation est le seul possible ; on ne saurait songer 
à distinguer les troubles de la péritonite herniaire de ceux qui revien- 
nent à l'occlusion par adhérences ou à la coudure par brides. Dans 
cette dernière hypothèse cependant, de même que s'il s'agit de l'en- 
gagement de l'intestin dans un orifice accidentel du sac, bien que l'ob- 
stacle semble siéger ailleurs qu'à l'anneau, les phénomènes d'obstruc- 
tion revêtent une acuité qui doit faire songer aune coudure brusque. 

De telles délicatesses de diagnostic n'ont plus leur raison d'être 
aujourd'hui, où il est de règle d'intervenir pour toute hernie ombi- 
licale, irréductible et douloureuse, à plus forte raison quand elle 
s'accompagne d'obstruction. 

On serait plus embarrassé si les phénomènes inflammatoires pré- 
dominaient de façon à en imposer pour un phlegmon superficiel de 
l ombilic par rétention sébacée, ou pour un abcès de la loge de Heur- 
taux et de la cavité de Retzius (Bouilly). Chez un de nos malades, 
une exomphale étranglée et suppurée simulait à s'y méprendre une 
de ces tumeurs enflammées et ulcérées de l'ombilic, que l'on observe 
secondairement à la généralisation péritonéale des cancers viscéraux 
(estomac, intestin). Chez un autre, les signes de l'étranglement 
étaient dus à de la péritonite herniaire par perforation de l'appendice 
dans le sac. Enfin, exceptionnellement, chez des sujets très nerveux, de 
petites hernies adombilicales avec pelotons graisseux irréductibles 
ont déterminé des douleurs et un ballonnement tels que Ion a cru 
à une exomphale étranglée. 

Autres complications de la hernie ombilicale. — a. Accrois- 
sement de la hernie ombilicale. — Surtout chez les femmes obèses, 
la hernie ombilicale tend à s'accroître incessamment: elle tombe sur 
l'hypoga-tre, dont les parois relâchées s'étalent elles-mêmes si souvent 
en tablier. C'est alors qu'il se forme de véritables diverticules sous- 
cutanés ; les poussées inflammatoires n'y sont pas rares, et ce sont ces 
hernies volumineu-es qui présentent souvent les accidents d'étran- 
glement que nous avons signalés. Il peut arriver que le sac se rompe 
sous la peau (Gayet, Thèse de Sebin). 



HERNIES OMBILICALES DE L'ADULTE. 263 

b. Inflammation. Biiplure des enveloppes. — D'autres complica- 
tions peuvent survenir à la suite d'altérations diverses du sac et des 
téguments sus-jacents, qui lui adhèrent toujours étroitement. Chaque 
altération du sac retentit sur la peau et réciproquement. De ce fait, 
la rupture spontanée de la hernie peut être réalisée par deux processus 
différents : tantôt les excoriations de la peau, déterminées par le 
port prolongé d"un bandage malpropre ou parle frottement des vête- 
ments, aboutissent à lulcération du sac ; tantôt l'amincissement pro- 
gressif des enveloppes de la hernie par distension excentrique atteini 
un degré tel qu'elles se rompent par éclatement au cours d'un effort et 
que les viscères hernies font issue au dehors ; Pillkington fut assez 
heureux, chez un malade dont Fexomphale venait ainsi d'éclater, 
pour obtenir la réintégration immédiate des viscères et faire du 
même coup une cure radicale. Mais, d'ordinaire, quand le chirurgien 
est appelé, le contenu du sac a été infecté et une péritonite limitée 
au sac ou généralisée à tout l'abdomen l'empêche d'intervenir. A plus 
forte raison, l'infection du sac sera-t-elle à peu près fatale quand sa 
perforation se sera produite de dehors en dedans, consécutivement à 
des ulcérations cutanées. 

c. Ascite el hernie ombilicale. — Diverses modifications enfin ont 
été notées dans le contenu du sac lorsque la hernie ombilicale vient 
à se compliquer dune ascite de la grande séreuse (cirrhose, tumeur 
abdominale). A mesure que la quantité du liquide ascitique augmente, 
si les viscères hernies n'ont que de faibles adhérences avec le sac, ils 
tendent à rentrer dans l'abdomen el arrivent parfois ainsi à une ré- 
duction complète. Alors le liquide ascitique les remplace dans le sac : 
et, dans un pareil cas, L. Bérard a signalé la production d'un véri- 
table kyste sacculaire fermé du côté de l'abdomen, par rétraction 
ultérieure de l'anneau ombilical. 

TRAITEMENT DE LA HERNIE OMBILICALE DE L'ADULTE. — 
A. Traitement par les bandages. — Très délicate d'ordinaire est 
la contention des hernies ombilicales de l'adulte par un bandage. 
Souvent, en effet, les petites hernies restent partiellement enfouies 
sous des bourrelets cutanés qui empêchent la coaptation exacte de 
l'appareil: et les grosses, entraînées dans la chute générale des 
parois de l'abdomen relâchées, n'offrent à la pelote aucune surface 
de prise résistante. Aussi a-t-on multiplié encore plus ici qu'ailleurs 
les modèles de bandages destinés à maintenir réduites ces diverses 
hernies. 

Pour les exomphales de petit volume, tous ces bandages i;fig. 87; 
peuvent se ramener au type suivant : une pelote arrondie ou ovalaire 
à grand axe transversal assez large pour reposer sur le bourrelet 
cutané qui entoure la hernie : au centre de cette pelote, une demi- 
sphère à la fois un peu élastique et résistante, de dimensions supé- 



264 



M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 



rieures à celles de l'anneau, de façon à roblitérer exactement après 
la réduction du contenu du sac. La pelote (fig. 88, 89, 90) est 
montée elle-même sur un ressort qui l'applique d'avant en arrière 
contre la paroi abdominale, et dont les extrémités sont adaptées à 
une ceinture de tissu élastique. Les modèles usités sont ceux de 
Dolbeau et de Drapier: « Dans le bandage de Dolbeau, la pelote, 
pourvue au centre d'une demi-sphère qui vient combler l'anneau, 




i'ig'. t>/. — Bandage de. Dolbeau à ceinture cylindrique inextensible pour hernie 
ombilicale des adultes. 

ombilical, est attachée à une lame fenètrée d'acier, faisant ressort, 
placée en avant de la pelote, à l'écusson de laquelle elle se rattache 
et qu'elle déborde à droite et à gauche de quelques centimètres 




II- ^^ 





90. 



Figr. 88, 89, 90. — Pelotes ombilicales. 



seulement. Aux extrémités de ce ressort, est fixée une sangle, ou 
bien encore un fort tube en caoutchouc, qui fait le tour de la ceinture 
et que l'on serre à volonté. Dans le bandage de Drapier, la pelote 
ombilicale est supportée par deux ressorts latéraux mobiles, qui 
viennent prendre leur point d'appui en arrière, sur deux côtés de la 
colonne vertébrale, et réunis par une patte en cuir » (Berger). 

Pour les hernies plus volumineuses, le même type de bandage 
(fig. 91, 92) est applicable seulement dans les cas rares où la hernie 
est réductible en totalité et où elle ne se complique pas d'une chute 
notable de la paroi abdominale. Dès que la paroi est relâchée, il faut 
d'abord la soutenir [avant de [songer à contenir l'exomphale ; or 
toutes les ceintures hypogastriques en tissu élastique, imaginées à 
cet effet, sauf peut-être les derniers appareils proposés par M. Berger, 
sont assez coûteuses, d'un entretien difficile, et leur application est 
délicate. Si, en effet, l'on veut répartir également les pressions à la 



HERNIES OMBILICALES DE L'ADULTE. 



265 



fois sur la surface totale de la ceinture et sur la pelote centrale, il 
est nécessaire d'y adjoindre des bretelles et des sous-cuisses, dont la 
disposition varie avec chaque malade. 

Quand la hernie est complètement réductible, aux difficultés de 
la contention viennent s'ajouter les douleurs déterminées par la 
compression prolongée du sac. Il faut alors renoncer aux tentatives 
de réduction complète et remplacer la pelote ombilicale par une 
plaque concave moulée sur la hernie, que l'on aura préalablement 




Fig:. 91 et 92. — Bandage pour hernie ombilicale. 

ramenée à son plus petit volume en faisant garder au malade, pendant 
quelque temps, le décubitus horizontal. Dans les hernies volumineuses, 
avec une masse énorme dépiploon irréductible tombant en bourse 
sur l'hypogastre, le mode de contention le moins illusoire consiste 
dans un simple filet qui tient lieu de suspension et qui s'oppose, du 
moins, à l'engagement de nouvelles quantités d epiploon dans le sac. 
Ici, à plus forte raison, doit-on adjoindre à la ceinture des moyens de 
fixité, sous-cuisses et bretelles, d'ailleurs toujours insuffisants. 

B. Cure radicale de la hernie ombilicale chez l'adulte. — 
Cette insuffisance des moyens palliatifs semblerait donc imposer 
la cure radicale comme une règle formelle chez tous les sujets 
porteurs d'une exomphale d'un certain volume incomplètement 
réductible ou douloureuse ; malheureusement, c'est précisément 
dans ces cas que l'opération sanglante, elle aussi, devient délicate et 
même expose le patient à de réels dangers. Cette opération, néan- 
moins, a été pratiquée dès l'antiquité et décrite par Celse, Oribase, 
Avicenne, etc., d'après leurs deux techniques générales : soit la 
ligature préalable du pédicule, avec ou sans excision secondaire de 
la hernie, soit, comme aujourd'hui, l'incision du sac, son excision 
après la réduction de son contenu, la suture de l'anneau et des 
parties molles au-dessus. Segond, dans sa remarquable thèse, a fait 
un historique complet de ces divers modes opératoires, qui furent 
peu à peu délaissés plus près de nous pour ne reparaître avec quelque 
faveur qu'à la période antiseptique. 

A la fin du siècle dernier et dans la première moitié de celui-ci, 
malgré les protestations de Desault, Lanson, Martin (de Lyon), 



266 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Sloltz, Bouchacourt, etc., les chirurgiens avaient renoncé à loucher 
aux grosses hernies ombilicales des adultes, et encore ne traitaient-ils 
les petites exomphales des nouveau-nés que par la ligature du 
pédicule. Il ne reste heureusement de celte pratique déplorable que 
le souvenir des accidents (péritonite, blessure de Tintestin) auxquels 
elle donnait lieu; et une tentative récente de John Wood pour 
remettre en honneur la ligature sous-cutanée des exomphales réduc- 
tibles est demeurée isolée. On peut en dire autant des injections 
interstitielles caustiques périherniaires que Schwalbe avait préco- 
nisées chez les jeunes enfants, bien qu'elles lui aient donné de bons 
résultats, sans doute en hâtant la cicatrisation spontanée de l'anneau. 
Chez les jeunes sujets, en efîet, les hernies sont d'ordinaire petites, 
réductibles en totalité, souvent canaliculées; et, si elles ne guérissent 
pas spontanément, il est nécessaire, pour les faire disparaître, de 
supprimer le trajet herniaire, ce que Ton réalise très simplement 
avec les procédés de cure radicale actuels. 

Ces procédés sont aujourd'hui très nombreux. Comme pour les 
autres hernies, l'ingéniosité de chaque chirurgien les a multipliés; 
mais on peut tous les ramener au plan opératoire général des hernies, 
qui consiste à libérer le sac, à l'ouvrir, à réduire son contenu pour 
exciser le péritoine exubérant, à fermer l'orifice ombilical et à réunir 
les plans sus-jacents par des sutures appropriées. Sur chacun de ces 
temps, ont porté les modifications et les innovations des opérateurs. 

Leur exposé sommaire montrera par quelles étapes a passé la cure 
radicale de la hernie ombilicale. 

On peut répartir les dilTérents procédés en trois groupes: 

1" La cure radicale sans omphalectomie réglée : 

2° La cure radicale avec omphalectomie de parti pris ; 

3° Les modes de réfection de la paroi abdominale qui constituent 
les procédés actuels. 

1° Cure radicale sans omphalectomie réglée (1). — Un seul pro- 
cédé typique est à citer ici : 

Procédé de J. Lucas-Championnière. — Cet auteur incise la peau 
au point le plus voisin du pédicule ; le sac, dégagé et libéré, 
est ouvert largement ; s'il n'y a pas d'adhérences perceptibles, 
son contenu est réintégré dans l'abdomen. Le collet disséqué 
est attiré au dehors, de façon que la hgature du péritoine 
porte en arrière de lui ; cette ligature, simple ou en chaîne, 
n'intéresse que la séreuse en avant d'elle; des points séparés 
à la soie rapprochent les bords de l'anneau fibreux. Un plan plus 
superficiel adosse, en les plissant, en avant de l'anneau fermé, les 

(1) SociN, Gesellschafl. f. Chir., Berlin, 1880. p. 259. — Tait, Brilish. med. 
Journ., 1883, vol. H, p. 1118. — Soenger. Cenlralhl. /'. Gynœkol., 1890, Bd. XIV, 
p. 473. — J. Lucas-Championmère, Conçfrès de Lyon, 189i, p. 203; Journ. de méd. el 
de chir. prat., 1893, p. 609. 



HERNIES OMBILICALES DE L'ADULTE. 267 

feuillets de l'aponévrose commune et les faisceaux internes des 
muscles droits ; crin de florence pour la peau. 

Tel est le schéma. Mais presque toujours il est modifié à deux 
temps différents. Lors de louverture du sac, dabord. très fréquem- 
ment on tombe sur des adhérences étendues de Tépiploon au sac. 
Alors J.Lucas-Championnière préconise Tartifice suivant: il fend large- 
ment lorifice ombilical au point le plus abordable de l'orifice du sac, 
arriveainsi surlépiploon, libre dans l'abdomen, et le suit de dedans. 
Berger agit dune façon à peu près analogue ; mais il a soin de 
disséquer soigneusement le sac sur les bords de l'anneau pour éviter 
la formation d'un infundibulum. 

Socin, Lawson Tait. Sœnger, Schwartz n'ont que des modifications 
de détail. 

2° Cure radicale avec omphalectomie de parti pris Iî. — C est 
là une modification très importante. Trop souvent, l'anneau ombili- 
cal adhère étroitement au collet du sac, dont la dissection exacte est 
impossible si l'on n'empiète pas en même temps sur le tissu fibreux 
voisin. Aussi, plutôt que d'avoir hbérer péniblement le collet de ses 
adhérences, certains préfèrent-ils commencer par exciser lanneau 
circulaire en dehors de lui et ouvrir sa périphérie en allant de dehors 
en dedans: tel est le principe del'om/y/îa/ec/om/e, pratiquée déjà depuis 
longtemps par Mollière dans la kélotomiedes exomphales étranglées, 
mais érigé en méthode réglée et définitive par Condamin, (jui a 
mérité de lui donner son nom. 

Dans cette méthode, l'ombilic est circonscrit, dès le début de 
l'opération, par une double incision semi-ovalaire des téguments. 
A ce moment, certains opérateurs . Condamin > attaquent d'un côté 
la gaine dédoublée des droits en dehors de l'anneau et vont ainsi 
jusqu'au péritoine, qu'ils incisent en dehors du collet du sac. L'inci- 
sion circulaire de la gaine des droits est ensuite complétée aux 
ciseaux : de cette façon, l'anneau fibreux se trouve extirpé avec le sac, 
« comme s'il s'agissait d'une tumeur ». Ce n'est qu'après cette extir- 
pation que le collet est ouvert de dedans en dehors et que le contenu 
de la hernie est traité comme il convient. Pour la suture de la paroi, 
deux fils métalliques résistants placés à chaque extrémité de l'incision 
en rapprochent les bords; le péritoine est fermé par un surjet : les 
deux aponévroses, antérieure et postérieure, des droits sont ensuite 
rapprochées par des points séparés, puis la peau par des fils métal- 
liques. 

Le Dentu fait lomphalectomie après que le contenu du sac à été 
réduit à l'intérieur, suivant le mode de J. Lucas-Championnière : c'est 
alors que le chirurgien introduit l'index dans l'anneau pour le dé- 

(l) Omphalectomie : CondamiX; Arch.prov. de chir.. 1892, p. 193, et 1893, p. 253; 
Congrès de chir., 1893, p. 207, et Thèse de Casteret. Lyon, 1892-1893. — 
Le Dentu, in Thèse Brodier, Paris, 1892-1893. 



268 -1/. JABOULÂY ET M. PATEL. — HERNIE.S 

tendre et Tattirer au dehors; guidant ainsi ses ciseaux, il excise cet 
anneau avec le collet. 

Telle est la méthode qui a apporté un perfectionnement notable 
dans la cure radicale de la hernie ombilicale; elle simplifie la dissec- 
tionpénible dusacet, de plus, elle convertitlarégion tourmentée qu'est 
la cicatrice ombilicale en une plaie régulière. Presque tous les chirur- 
giens, sinon tous, s'y rallient aujourd'hui. 

3° Procédés de réfection de la paroi abdominale (1). — Ici^ 
plus encore que pour les autres hernies, la réfection de la paroi est 
importante. Nombreuses sont les difficultés que l'on éprouve, surtout 
dans les hernies volumineuses; nombreux aussi sont les procédés qui 
ont été exposés et dont on est encore à chercher le meilleur. 

Quel que soit le mode de réduction employé, lechirurgien se trouve 
en présence d'une véritable perte de substance, bridée par des tissus 
fibreux, difficilement extensibles, et bordée au loin par les muscles 
droits; successivement on a eu recours à tous ces éléments pour 
obturer l'orifice herniaire. 

a. Salure en an seul plan. — Routier, qui se borne à la cure radi- 
cale simple, et Bruns, qui la complète par l'omphalectomie, réunissent 
tous deux la paroi en masse par un seul plan de sutures séparées. 

b. Suture en plusieurs plans. — La plupart des chirurgiens consi- 
dèrent aujourd'hui ce plan unique comme exposant auxéventrations 
consécutives et lui préfèrent la suture en étage, telle que nous l'avons 
décrite à propos des procédés de J . Lucas-Championnière et Condamin . 

L. Taitet Sœngerpratiquentle dédoublement de l'anneau ombilical. 

Ouénu a décrit, dans la thèse de Roger, un procédé un peu spécial. 
Après avoir suturé le plan fibro-séreux de l'anneau ombilical, il 
incise la gaine antérieure des grands droits; les deux lèvres internes 
de l'aponévrose sont réunies l'une à l'autre, puis le corps musculaire 
du grand droit est disséqué de chaque côté et suturé ; de cette façon, 
l'orifice ombilical est recouvert par deux plans fibreux : un plan mus- 
culaire et un plan cutané. 

c. Entre-croisement des droits (Dauriac) (fig. 93). — Après avoir 
proposé l'entre-croisement total des droits, Dauriac s'est rallié à 
Fentre-croisement partiel ; on taille sur chacun des muscles une ban- 
delette longitudinale dont la largeur est le tiers de la largeur totale 
des muscles ; on la sectionne à l'extrémité inférieure, et on l'entre- 
croise avec celle du côté opposé. 

d. Des procédés par doublement ijï). — Ces procédés ont pour but de 

(1) Réfection de la. paroi : Quénu, Gaz. mèd. de Paris, 1893, p. 605, et Thèse de 
Roger, Paris, 1895. — Dauriac, Thèse de Paris, 1896, et Gaz. des hop.. 1895, 
p. 675. 

'2) Procédés par doublement : Hartmann, Ann. de gynècol , 1905, p. 257. — 
Sapiejko, Rev. de chir., 1900, p. 241. — Piccoli, Centralhl. f. Chir., 1900, p. 36. 
— Savariaud, Congrès de chir. Paris, 1901, p. 579, et Thèse de Coulleux, 
Paris, 1903. 



HERNIES OMBILICALES DE L'ADULTE. 



269 



fournir à lorifice ombilical une surface d'adhérence plus considérable 
que les précédents, sans affaiblir la sangle musculaire des droits. 

Hartmann réalise le renforcement de la cicatrice au moyen de points 
en U qui affrontent largement les deux surfaces séro-aponévrotiques. 

Sapiejko décrit, en 1900, un procédé utilisé la même année par 



//?"/;r 






i II V. i 









Fig. 93. — Entre-croisemeiit des Fi^. 94. — Résultat des procédés par dédou- 
droits (procédé Dauriac). blement aponévrotique (Sapiejko). 

Piccoli : il consiste à faire chevaucher Tun sur l'autre les deux 
parois, à la manière d'un gilet croisé, boutonné sur le côté interne 
(Voy. fig. 94). Après quoi la peau est dégraissée et suturée sur la ligne 
médiane. Pour faciliter l'adhérence des deux lambeaux péritonéo- 
aponévrotiques, l'auteur a soin 
de racler la surface endothéliale 
du péritoine. 

Savariaud aboutit au même 
résultat d'une façon un peu 
différente (fig. 95). Sur l'une des 
lèvres de l'orifice ombilical, il 
place deux séries de points en U, 
régulièrement alternant ; puis, 

passant sur la lèvre opposée, il fait passer les fils de la première 
série ; en serrant, on obtient un chevauchement des deux parois. 
Ceci fait, les fils de la seconde série sont réunis au bord même de 
la lèvre devenue antérieure. 

e. Cuve radicale par suture transversale (I). — Le but de cette 




Fig. 95. — Procédé par dédoublement 
(Savariaud . Mode de passage des fils. 



(1) De Mestral, De Topératiou radicale de la hernie ombilicale, Thèse 
de Lausanne, 1881. — B.\rrier, De l'opération radicale de la hernie ombi- 
licale. Thèse de Paris, 1888. — Gastou. Hernies ombilicales adiiérentes, Thèse de 
Paris, 1892. — Beaumeiou, Thèse de Lyon, 1895. — Allemand, Thèse de Lyon, 
1896. — Sebileau, Sem. méd., 1896, p. 510. — Alaux, Thèse de Montpellier, 1899. 
— Kaijser, Hygiea, sept. 1902 (in Sem. méd., 1903, p. 84). — M.wo, Journ. of 



270 M. JABOULAY ET .V, PATEL. — HERNIES. 

méthode est de suturer les lèvres de Forifice ombilical, non pas verti- 
calement, mais bien transversalement ; on rétrécit ainsi bien mieux 
cet orifice, dont la largeur est plus grande que la hauteur et dont les 
fibres aponévrotiques qui le bordent ont une direction transversale. 

Recommandé déjà par Kocher, par Kaijser et Mayo en 1903, il a 
été utilisé par Tavel et, en France, par Morestin. Walther, Gourdet 
(Thèse de Michel . Divers points de détail ont été indiqués par ces 
auteurs. 

Presque tous font une oiuphalectomie ou une simple incision 
transversale. Tavel pelotonne le sac. lorsqu'il n'est pas trop volumi- 
neux, avant de l'enfouir sous la suture aponévrotique. Morestin 
recommande la position assise au moment de la suture pour faciliter 
le rapprochement. 

On pourrait employer ici avec avantage des procédés de double- 
ment, analogues à ceux qui ont été indiqués au sujet de la suture 
verticale. 

Valeur des procédés opératoires. Résultats. Indications. — 
Les hernies ombilicales sont si diverses que le pronostic opératoire 
immédiat ne peut être comparable, et les statistiques d'ensemble 
n'ont aucune valeur pratique. Disons seulement que Bœckel, Sœnger, 
Cahier, Pernice et Berger accusent une mortalité générale de 1 p. 10, 
qui porte presque exclusivement d'ailleurs sur les interventions pour 
losgrosseshernies, incomplètementirréductibles, desfemmes obèses ; 
dans de telles conditions, non seulement l'intervention est longue et 
délicate à cause des adhérences et des difficultés de réunion de la 
paroi, mais il faut toujours se méfier de l'état préalable du cœur et 
des poumons et n'intervenir que si ces organes sont en état de résis- 
tance. Au contraire, chez les sujets encore jeunes, de telles restric- 
tions ne sont plus à faire, et la mortalité opératoire est négligeable. 

Pour les résultats définitifs^ les statistiques d'ensemble sont peu 
nombreuses. Baumelou a enregistré les chiffres suivants : 74 cures 
radicales d'exomphale ont donné \o récidives. Dans 54 opérations, 
où le volume de la hernie fut noté : 

2 fois il s"a^'-issait de hernies énormes. il y eut 2 récidives. 
25 — très grosses, — 8 — 

13 — moyennes, — 2 — 

14 — petites, — 1 — 

Ainsi qu'il était à prévoir, ce sont les hernies les plus petites qui 
s'opèrent le plus facilement et pour lesquelles on obtient les meil- 
leurs résultats. Ces distinctions sont importantes pour juger de la 
valeur des procédés. 

Dans les petites hernies, on n'aura pas besoin d'exciser ou de 

Ihe americanmed. Assoc. 25 juillet 1903 ^in Cenlralbl. f. Chir., 1903, p. 1236;.— 
Tavel, Rev. méd. de la Suisse romande, 1904, p. 537. — Morestin, Congrès de 
cliir., Paris, 1905. — Gourdet, Congrès de chir., Paris, 1905, et Thèse de Michel, 
Bordeaux, 1906. 



HERNIES OMBILICALES DE L'ADULTE. 271 

fendre lanneau pour détruire les adhérences épiploïques; et, d'autre 
part, on aura plus de facilité de réunion de la paroi, même après 
lomphalectomie : aussi est-il loisible, pour les petites exomphales, 
de faire ou non Tomphalectoraie d'emblée et de limiter les sutures à 
deux plans, l'un péritonéal, l'autre fibro-cutané. 

S'il s'agit de petites hernies canaliculées, après avoir ouvert le sac 
et libéré le collet, il sera nécessaire de fendre les fibres transversales 
et le péritoine sous-jacent, qui constituent la face postérieure du 
canal ombilical. Toujours chez les jeunes sujets on se méfiera de 
cette disposition lorsque, après la dissection de Tanneau, on éprou- 
vera des difficultés pour amener le collet du sac au dehors ; et l'on 
aura soin alors d'introduire un doigt dans l'abdomen pour explorer 
le trajet de la hernie et supprimer tous les diverticules qu'on pourrait 
y constater (hernies propéritonéales). La suture de la paroi n'exige 
aucune précaution spéciale. 

Pour les grosses hernies, au contraire, lomphalectomie s'impose 
presque toujours, soit intégrale, soit par segments, si l'on veut 
réduire facilement lépiploon adhérent au sac ; malheureusement, 
chez les femmes obèses qui sont atteintes de ces hernies, même 
quand la paroi abdominale est tombante, ses dimensions transversales 
sont exiguës, et, après lomphalectomie, onpeutavoir les plus grandes 
peines pour oblitérer l'orifice créé par la plaie opératoire. Lompha- 
lectomie d'emblée sera donc réservée aux hernies moyennes ; dans 
les exomphales très volumineuses, à large collet, on limitera au 
contraire l'excision de l'anneau aux proportions strictement néces- 
saires pour la libération de lépiploon. Et la réunion de la paroi sera 
d'autant plus minutieuse, le nombre des plans de suture d'autant plus 
multiplié que l'on aura eu plus de difficultés à rapprocher les deux 
lèvres de la plaie ; si les tractions des fils sont très fortes, on dispo- 
sera dans chaque plan quelques points de soutien en U et, dans le 
plan cutané, quelques sutures capitonnées. 

Les procédés modernes de réfection de la paroi n'ont pas encore 
une valeur absolument certaine ; on peut dire qu'ils ne valent qu'au- 
tant que vaut la paroi. On peut poser comme principe qu'il faut sec- 
tionner le moins possible les muscles ou les tissus sains. Il semble 
cependant que les procédés par doublement sont supérieurs, surtout 
si l'on utilise le tendon de renne ; mais, là encore, c'est une question 
de sujet et de hernie. 

Avec tous ces perfectionnements préconisés, la cure radicale de la 
hernie ombilicale donnera chez les sujetsjeunes d'excellents résultats, 
et elle s'impose dès que la hernie devient gênante ou douloureuse. 
A mesure que le patient avance en âge, prend de l'embonpoint et que 
sa hernieprogresse, le pronostic devient plus sévère, et les indications 
opératoires ne relèvent plus alors que du jugement personnel du 
chirurgien en présence de chaque cas spécial. 



272 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

TRAITEMENT DE LA HERNIE OMBILICALE ÉTRANGLÉE. — La 
liberté laissée au chirurgien d'opérer ou de s'abstenir n'existe plus 
aujourd'hui quand Fexomphale est étranglée. Et pourtant il n'y a pas 
encore trente ans que Terrier, par son travail désormais classique, 
présenté à la Société de chirurgie en 1881, a rallié à l'intervention les 
derniers partisans du laisser faire. Sans doute déjà lorsque, en 1861, 
Huguier, devant la même Société, avait préconisé l'abstention 
absolue, des protestations énergiques s'étaient élevées de la part de 
Maurice Perrin, Goyrand, Richet, Gosselin, etc., qui, reprenant les 
arguments de J.-L. Petit, Velpeau, Astley Cooper, Scarpa, avaient 
démontré la nécessité de la kélotomie précoce. !Mais les échos de ce 
premier débat n'étaient pas allés jusqu'au grand public médical, et 
longtemps après encore, dans la pratique privée, !a hernie ombili- 
cale étranglée fut considérée comme au-dessus de la compétence du 
chirurgien. Il y avait à cela plusieurs raisons : d'abord, c'est que les 
grosses hernies ombilicales irréductibles passent souvent par plu- 
sieurs phases d'engouement, avant d'aboutir à l'étranglement vrai ; 
aussi les partisans de la théorie générale de l'inflammation des her- 
nies trouvaient-ils dans la rétrocession fréquente de ces accidents 
des raisons d'abstention à opposer aux partisans de l'étranglement 
mécanique, tous interventionnistes. En outre, il fautbien reconnaître 
que le péritoine de la région ombilicale est beaucoup plus susceptible, 
réagit beaucoup plus vivement à l'infection que celui du bassin au 
niveau des anneaux inguinaux et cruraux : les accidents de périto- 
nite post-opératoire y sont plus fréquents et plus graves. Et c'est sans 
doute à quoi faisait allusion Scarpa lorsqu'il portait pour l'exom- 
phale étranglée un pronostic opératoire beaucoup plus sévère que 
dans les autres hernies. 

Aujourd'hui, ces raisons de temporiser disparaissent devant la 
connaissance plus exacte de la nature des accidents et la sécurité que 
nous donne l'antisepsie ; et on doit admettre que toute hernie ombi- 
licale, présentant les signes habituels de l'étranglement, c'est-à-dire 
la suppression du cours des matières et des gaz, doit être opérée 
aussitôt que possible. Cette règle est sans exception pour les petites 
hernies des jeunes sujets, où l'étranglement est dû presque toujours 
au pincement latéral d'une anse intestinale. Dans les hernies volu- 
mineuses, il faut distinguer : la hernie présente-t-elle pour la pre- 
mière fois cet ensemble de phénomènes qui caractérisent l'engoue- 
ment : irréductibilité, douleur, constipation absolue ? Si ces accidents 
sont récents, la glace et le repos au lit en viendront peut-être à bout. 
Il en sera de même pour une hernie depuis longtemps irréductible et 
qui a déjà été plusieurs fois le siège de semblables accidents. Dans 
ces deux cas, le chirurgien pourra attendre vingt-quatres heures, deux 
jours au plus, l'effet des moyens médicaux : au bout de ce temps, après 
des tentatives très modérées de taxis sous anesthésie, il opérera. 



HERNIES OMBILICALES DE L'ADULTE. 273 

Et alors pas de demi-mesures: toute opération incomplète, telle que 
le débridement de Tanneau fibreux sans ouverture du sac(J.-L. Petit) 
ou à travers une simple portion du sac (Demarquay), telle encore que 
Tincision du sac limité au niveau de l'agent d'étranglement sur le 
pédicule (A.Cooper, Bryant), est illusoire. Ici, plusque jamais, il faut 
voir clair ; que l'on fasse ou non l'omphalectomie d'emblée, ce qui 
sera décidé pour chaque cas d'après les considérations émises plus 
haut, le sac sera incisé largement, tout son contenu soigneusement 
exploré, et toutes les adhérences détruites à son intérieurdès qu'elles 
paraissent gêner le moins du monde le cours des matières ; souvent, 
en etîet, l'obstacle est ailleurs qu'au collet, et l'intestin s'est étranglé 
dans la hernie même. Cette destruction des adhérences ne va pas 
sans degrandes difficultés; dans les vieilles exomphales volumineuses, 
il faut souvent y renoncer, et l'anus contre nature reste la ressource 
suprême quand l'état de déchéance de l'opéré et quand la longueur 
de l'intestin adhérent s'opposent à une entérectomieavec suture. On 
ne doit pas pourtant se dissimuler la gravité du pronostic de l'anus 
contre nature ombilical, et, si l'état général du malade le permet, on 
pratiquera plutôt l'entérectomie avec suture, dût-elle porter sur une 
grande quantité d'intestin. 

La gangrène intestinale sera traitée d'après les mêmes règles 
générales par l'anus contre nature ou la résection. 

Quant à la gangrène avec péritonite herniaire, si fréquente dans 
les vieilles hernies engouées, d'ordinaire elle ne permettra que l'inci- 
sion du sac, comme s'il s'agissait d'un phlegmon. 

Ainsi pourra s'établir un véritable anus contre nature spontané, 
dont le pronostic est moins grave que celui de l'anus contre nature 
chirurgical. Cependant, si la hernie était peu considérable, renfer- 
mait peu d'épiploon, on tenterait encore la cure radicale avec résec- 
tion de l'anse sphacélée, excision de tout l'épiploon enflammé et de 
tout le sac. Dans quelques cas d'omphalocèle étranglée, on peut 
établir un drainage à la Mikulickz après la kélotomie ; on ne fait 
alors la suture de la paroi que secondairement. 

La statistique de O. Vulpius, malheureusement globale, donne une 
idée du pronostic de la kélotomie pour exomphale étranglée : 55 cas 
avec 9 morts, dont la plupart reviennent sans doute aux hernies 
volumineuses. 

Lejars, en 1896, sur 19 kélotomies ombilicales personnelles, relève 
7 morts : mais, ainsi qu'il le fait remarquer, cette énorme mortalité 
de 37 p. 100 doit être attribuée surtout au retard apporté par les 
patients à venir consulter le chirurgien. Plusieurs de ses opérés mou- 
rurent, en effet, d'un véritable empoisonnement stercoral ; et, chez 
d'autres, bien que l'obstacle fût levé, les phénomènes d'occlusion n'en 
continuèrent pas moins à évoluer, à cause de l'iléus paralytique 
développé par l'incarcération prolongée de l'intestin. La préco- 
Chirursie. XXV. 18 



274 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

cité de lintervention est donc la condition primordiale du 
succès. 

IV. — HERNIES DE L'ÉPIPLOON. 

L'épiploon est un hôte fréquent des hernies. On l'y rencontre soit 
avec d'autres organes (intestin grêle, gros intestin, vessie, etc.), soit à 
l'état isolé; c'est ce dernier cas que nous aurons surtout en vue ici. 
L'épiplocèle est ou bien réductible, ou bien irréductible. Elle peut 
devenir le siège d"acc/t/en/sa/^us, qui méritent une description séparée. 

I.— ÉPIPLOCÈLE SIMPLE RÉDUCTIBLE. 

L'épiplocèle se voit le plus souvent chez l'adulte. L'enfant ne 
possède qu'un épiploon incomplètement développé : chez l'adulte, au 
contraire, cet organe atteint de plus grandes dimensions, et la sur- 
charge graisseuse, dont il devient le siège, contribue à le porter dans 
les parties déclives de l'abdomen. On pourrait admettre aussi que, 
lorsqu'il envahit un sac herniaire préformé, il obéit à cet instinct qui 
l'attire vers les parties de l'abdomen, qui sont le théâtre de processus 
pathologiques : l'épiplocèle ne serait que le mode de guérison natu- 
relle d'un trajet herniaire. 

La hernie épiploïque se rencontre, par ordre de fréquence relative, 
au niveau de l'ombilic, de la ligne blanche, du canal inguinal et du 
canal crural. 

SYMPTOMES. — Les signes fonctionnels sont ceux de toutes les 
hernies. Certains signes physiques sont spéciaux : 1° la matilé 
absolue, à la percussion ; 2° la consistance, souple, lobulée ou finement 
grenue, dépourvue d'élasticité » (Berger) ; 3° la réduclibilité, plus 
lente, qui se fait sans gargouillement; 4° r/w/>u/s/o/i, moins prononcée 
et moins totale. 

Ces caractères sont quelquefois tellement atténués que l'on ne peut 
affirmer le contenu exact d'une hernie. 

Les hernies épiploïques sont très difficilement contenues par le 
bandage; elles ont une tendance manifeste à l'accroissement. Elles 
peuvent exposer le sujet qui en est porteur à des accidents particu- 
liers, que nous allons envisager. 

II.- ÉPIPLOÏTE CHRONIQUE. 

C'est principalement dans les épiplocèles anciennes, volumineuses 
difficilement contenues par le bandage, que l'on voit survenir cette 
inflammation à signes très peu accentués et à évolution très lente, à 
laquelle Velpeau avait donné le nom tVépiploïte larvée. 



HERNIES DE L'EPIPLOOX. 275 

Peu à peu, lépiploon se transforme en une masse solide, sorte de 
gâteau irrégulier qui se modèle sur la forme de la hernie ; au lieu de 
s'étaler librement en éventail lorsqu'on le sort du sac, il prend laspect 
dun cordon allongé, rigide, parsemé de nodosités souvent volumi- 
neuses, et garde, au niveau de l'anneau herniaire, une empreinte 
circulaire. La masse épiploïque a augmenté de volume ; elle est 
irréductible, même à l'opération, si l'on n'a soin de pratiquer la hernio- 
laparotomie. A la coupe, on trouve un tisssu mou, quoique plus 
compact que l'épiploon normal, parsemé de noyaux durs, scléreux, 
de volume et de forme variables, pouvant en imposer, au premier 
examen, pour un néoplasme (Lucas Championnière). 

Adhérences épiploïques. — L'inflammation peut aboutir à la forma- 
tion d'adhérences, qui fixent l'épiploon au pourtour du collet ou à 
un point quelconque du sac; elles sont, en général, peu étendues: 
souvent molles, parfois fibreuses ; elles ne constituent pas une com- 
plication opératoire véritable. 

Sacs épiploïques. — Ces mêmes adhérences peuvent, dans certains 
cas, prendre une grande extension, unir intimement l'épiploon au 
sac sur presque toute sa surface et l'amener ainsi à former une sorte 
de second sac, dans lequel se trouve renfermé l'intestin. 

D'après Prescott Hewett, qui a bien signalé cette disposition, ce 
serait l'épiploon, adhérent au collet du sac, qui se laisserait distendre 
sous l'influence de la poussée intestinale. Pour Berger, au contraire, 
l'épiploon n'adhérerait pas au collet, mais formerait, là, un capuchon, 
que l'intestin refoulerait progressivement en s'y engageant. Quoi qu'il 
en soit du mécanisme, cette disposition mérite d'être signalée, car 
elle oblige à sectionner l'épiploon pour pénétrer dans la cavité 
herniaire elle-même. 

Les causes de ces épiploïtes herniaires sont des plus obscures. 
L'infection se fait évidemment par la voie sanguine, mais on ne 
connaît pas avec précision les causes qui retiennent les agents 
infectieux dans l'épiploon hernie. — Les heurts, les frottements que 
subit fatalement une hernie un peu grosse et difficile à maintenir 
peuvent y contribuer, mais ce n'est pas une explication suffisante, car 
on a vu des hernies petites et peu exposées aux traumatismes s'en- 
flammer également. Peut-être faut-il faire intervenir cette notion bien 
vague sur laquelle nous aurons à revenir plus loin, que les organes 
hernies sont en état de moindre résistance et deviennent un milieu de 
culture favorable pour les microbes qui leur sont apportés par la 
circulation. 

SYMPTOMES. — Il existe une période latente dans l'évolution de 
l'épiploïte chronique. Le travail inflammatoire se poursuit sourde- 
ment, sans attirer en rien l'attention du malade ; il ne se révèle que 
par l'irréductibilité de plus en plus grande de la hernie, la sensation 



276 M. JABOVLAY ET M. PATEL. — HERNIES, 

que donne au palper sa masse molle, parsemée de noyaux durs, le 
froissement que ces derniers produisent en s'entre-choquant les uns 
contre les autres, lorsqu'on tente la réduction. 

Mais, le plus souvent, cette évolution bien tranquille est entrecoupée 
par des accidents subaigus, de véritables poussées. La hernie devient 
douloureuse, grossit, rentre plus mal encore. Touts apaise rapidement 
et, à chaque fois, il persiste une augmentation légère de volume et 
une plus grande irréductibilité. 

III. — ACCIDENTS AIGUS DES HERNIES ÉPIPLOÏQUES. 

Les accidents aigus, qui atteignent les hernies épiploïques re- 
lèvent de mécanismes très différents, mais leur allure clinique est 
assez semblable pour qu'il soit permis de les réunir dans un seul 
chapitre. L'étranglement et Tinflammation constituaient, il y a dix 
ans à peine, les seuls accidents observés ; mais on a distrait de ce 
syndrome clinique, une variété dont le mécanisme ne laisse pas d'être 
intéressant; c'est la torsion épiploïque. Nous étudierons successive- 
ment l'un et l'autre. 

A. —Étranglement et inflammation de l'épiploon. 

Nous réunissons ces deux processus pathologiques, bien que 
distincts dans leurs causes, en raison de nombreux points qui leur 
sont communs, tant au point de vue anatomique qu'au point de vue 
clinique. 

l'^ LÉSIONS ANATOMIQUES. — Dans le cas d'étranglement, on 
observe, au début, de l'œdème, de la congestion, des réactions inflam- 
matoires. Les veines, dont les parois s'affaissent plus que les tuniques 
artérielles, se dilatent en arrière de lui et se montrent turgides, 
gonflées de sang noirâtre. La masse épiploïque devient épaisse, 
pâteuse; la graisse perd ses caractères de coloration jaune franc; elle 
prend une teinte blafarde, opaque; des exsudats fibrineux, de colo- 
ration blanchâtre, se déposent à sa surface. L'œdème qui se déve- 
loppe dans la masse épiploïque boursoufle les pelotons adipeux qui 
la constituent, et, au lieu d'avoir des îlots graisseux, ces franges 
débridées que l'on observe dans l'épiploon normal, on se trouve en 
présence de gros paquets agglutinés les uns avec les autres. En effet, 
des réactions inflammatoires sont survenues ; les exsudats se sont 
transformés en adhérencesquiunissentles différents replis épiploïques 
les uns aux autres, qui relient la masse totale aux parois du sac et 
.soudent plus ou moins complètement le pédicule au voisinage du 
collet. 

Si les accidents d'étranglement continuent, il est rare d'observer 



HERNIES DE L'EPIPLOON. 277 

la gangrène de l'épiploon ; les vaisseaux, entourés par leur manchon 
graisseux, ne sont que très incomplètement comprimés, et ils conti- 
nuent à assurer, au moins partiellement, la vitalité de l'organe. On 
voit se développer des lésions inflammatoires, plutôt que des phéno- 
mènes de gangrène. Des exsudats puriformes viennent tapisser la 
masse épiploïque et s'infiltrer dans son épaisseur ; celle-ci prend une 
teinte gris sale: des hémorragies interstitielles se produisent; du pus 
vrai peut se former, et l'on assiste au développement d'épiploïtes 
suppurées. 

On trouve alors, au centre de labcès, une masse d'épiploon rouge, 
parfois noir et d'aspect sphacélique, infiltré de pus, ou bien présen- 
tant dans son épaisseur des abcès souvent assez volumineux. Malgré 
ces apparences et l'odeur quelquefois infecte du pus, il faut admettre 
que la gangrène véritable de l'épiploon est un fait tout à fait excep- 
tionnel (Berger), cequi montre bien que, dans ces accidents, l'inflam- 
mation est seule en cause et que la constriction au niveau du pédi- 
cule n'esta peu près jamais suffisante pour produire un étranglement. 

La communication du sac enflammé avec la grande cavité périto- 
néale est même assez facile pour que parfois la propagation de l'in- 
fection se fasse de ce côté. Benno Schmidt, Klemm ont rapporté des 
faits de péritonite généralisée ou de collections suppurées intrapéri- 
tonéales en rapport avec l'épiploïte herniaire. 

Comme on le voit, lésions d'étranglement et lésions d'inflammation 
sont voisines ; les premières ont été souvent décrites comme toujours 
consécutives aux secondes: il est probable que les deux processus 
peuvent exister séparément au début, puis aboutir à des désordres 
identiques. 

SYMPTOMES. — a. Dans le cas d'épiplocèle étranglée, tout se 
passe, au début, comme dans un étranglement ordinaire. Le malade 
fait un effort, la hernie se produit, elle est douloureuse et irréduc- 
tible; un ou deux vomissements surviennent; mais le malade continue 
à avoir des selles et des émissions gazeuses par l'anus. Lorsqu'on 
examine la hernie, on la trouve tendue, donnant plutôt une sensa- 
tion d'empâtement que de fluctuation : elle est irréductible, et les 
tentatives de taxis s'accompagnent de douleurs. La percussion 
montre de la matité. Bref, tous les signes locaux de l'étranglement 
herniaire sont réalisés. Et pourtant l'état général est bon, les vomis- 
sements cessent ; les fonctions digestives sont conservées ; les 
malades peuvent manger, et il n'y a aucun signe d'obstruction intes- 
tinale en dehors d'un peu de ballonnement du ventre et de quelques 
nausées. La situation peut se prolonger ainsi plusieurs jours, et il 
n'est pas rare de voir des individus, porteurs d'une épiplocèle 
étranglée, ne se présenter au chirurgien que huit ou dix jours 
après le début des accidents, alors que des phénomènes inflamma- 



278 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

toires se sont développés et nécessitent une prompte intervention. 

b. L'épiploïte aiguë ou bienfait suite aux accidents d'étranglement, 
ou bien survient primitivement. Son tableau a été bien dépeint par 
Gosselin : « La tumeur devient tout à coup volumineuse ; elle ne se 
réduit plus ; elle devient chaude, douloureuse à la pression et pen- 
dant les mouvements. En même temps, apparaissent quelques 
coliques; parfois, mais pas toujours, des nausées avec quelques 
vomissements; dans un certain nombre de cas, la constipation. » 

On peut voir tout rentrer dans Tordre ; mais, parfois, les choses 
prennent une autre tournure ; la suppuration aggrave la situation 
du malade, l'inflammation gagne le sac, ses enveloppes, la peau elle- 
même, et il se fait un véritable phlegmon circonscrit qui envahit la 
paroi abdominale sur une étendue variable, se ramollit et finit par 
s'ouvrir. Lorsque l'infection gagne la grande cavité péritonéale, l'évo- 
lution est rapidement fatale. 

Dans la majorité des cas, le diagnostic de l'épiploïte herniaire 
aiguë peut être fait avec une certitude suffisante. Les symptômes 
sont en effet surtout des symptômes locaux, et le retentissement sur 
l'état général et sur le reste du tube digestif est nul ou peu marqué. 
Les phénomènes généraux, l'anxiété, la dépression, compagnons ordi- 
naires de l'étranglement, font défaut ; les vomissements sont rares et 
n'existent qu'au début ; s'il y a de la constipation, elle ne va jamais 
jusqu'à la suppression complète des matières et des gaz. L'examen 
local montre le plus souvent que la hernie, restée molle, ou devenue 
fluctuante par le fait d'un épanchement dans le sac, ne présente ni 
la tension, ni la douleur localisée au niveau du pédicule, que l'on 
trouve dans l'étranglement. 

Cependant ces symptômes locaux sont loin d'avoir une valeur 
absolue : il faut toujours penser que, dans les hernies un peu grosses, 
une anse d'intestin peut fort bien se trouver cachée derrière une 
masse d'épiploon, et, d'autre part, il peut être difficile parfois d'appré- 
cier bien exactement la valeur des signes généraux: aussi, faut-il 
admettre que, dans quelques cas, le diagnostic pourra rester douteux 
et devra être fait le plus tôt possible par le bistouri. 

TRAITEMENT. — Le traitement des épiplocèles enflammées est 
bien simplifié aujourd'hui où l'on admet que, à moins de contre-indi- 
cation tenant à l'âge, Tétat général, etc., toute hernie qui présente 
des accidents doit être soumise à la cure radicale. Une seule chose 
pourrait être discutée, c'est le moment le plus favorable pour la faire. 
Nousdirons avec M. Berger que, à moins de raisons spéciales, comme 
par exemple le cas de diagnostic douteux, il vaut mieux attendre la 
disparition de l'étal aigu pour opérer à froid : on a aussi l'avantage 
d'intervenir sur des tissus moins friables et dans les meilleures con- 
ditions d'asepsie. 



HERNIES DE L'ÉPIPLOOX. 279 

Le manuel opératoire ne présente pas d'autre particularité que le 
traitement de l'épiploon enflammé. Celui-ci doit être libéré de ses 
adhérences, attiré au dehors jusqu'à la région, où il paraît sain et 
réséqué après avoir fait sur le pédicule une ligature en chaîne. Le 
seul point délicat est de veiller à ne pas sapprocher trop du côlon 
transverse, qui, masqué par la graisse épiploïque, pourrait se trouver 
pris dans une ligature, ou dénudé d'une façon dangereuse. 

Dans les cas où l'intervention paraît contre-indiquée, il n est pas 
impossible d'obtenir une résolution assez complète pour permettre 
la réduction et le port d'un bandage. Gosselin, Trélat, ont rapporté 
des résultats remarquables, obtenus par le repos prolongé au lit avec 
une alimentation légère et des purgalions répétées, en exerçant de 
plus sur la hernie une compression un peu énergique, comme celle 
que donne une bande de caoutchouc appliquée par-dessus une épaisse 
couche de ouate. 

B. — Torsion épiploïque (1). 

Depuis quelques années, on a dégagé du cadre des épiploïtes vraies 
une lésion, non plus d'ordre inflammatoire, au moins dans son élément 
primordial, mais d'ordre mécanique, qui consisterait dans la torsion 
de l'épiploon. 

Oberst 1^1882;, Démons i^l884y, Lucas Championnière (1900;, en 
ont rapporté les premières observations. Brunet (1892), Chavannaz 
(1900), Bender et Heitz 1901 i, Vignard (1903) l'ont étudiée dansleurs 
travaux. Roche, dans sa thèse (^1905;, en rassemblait '29 cas : Pritzsch 
(1906) portait le nombre à 66: Lejars (1907) consacrait une étude 
magistrale à cet accident des hernies épiploïques. 

ÉTIOLOGIE. — 11 s'agissait presque toujours de hernie inguinale 
(19 fois sur 20, d'après Vignard) ; une seule fois, c'était une hernie 
pariétale, siégeant au niveau d'une cicatrice de laparotomie (Souli- 
goux et Deschamps). 

(1) Demos, Congrès de chir.. 189.3. — Bayer, Cenlralbl. f. Chir., 1898. p. 462. 
— Von Baracz Deutsche Zeitchr. f. Chir., 1900. p. 584. — Brunet. Thèse deParis, 
1900. — HocHE.NEGG, Soc. impér. et roy. des médecins de Vienne i Wiener klin. 
Wochenschr., 29 mars 1900). — Wiener, Ann. of Surgery, novembre 1900. — Pick, 
Médical Record, 3 mars 1900, p. 390. — Lucas Champion.mère, Lej.^rs, Potherat, 
Walther. Soc. de chir., 9 mai 1900, p. 531. — Chavannaz, Gaz. hebd., 28 juin 1900, 
p. 601. — J. Heitz et X. Bender, Soc. anat., novembre 1900, p. 957. — Souligou.v 
et Deschamps, Soc. anal., 15 mars 1901, p. 229. — Lucas Championnière et >L\uban, 
Soc. anal., 21 mars 1901. — Tuffier, Soc. de chir., 1901. p. 547. — Hertz et 
Bender, Hev. de gynécol., 1901. n» 4, p. 611. — Vignard et Giraudeau, Arch. 
prov. de chir., 4 avril 1903. — Audier, Thèse de Lyon. 1903-1901. — C.\pelle, Soc. 
anal., 1903, p. 539. — Trémolière, Soc. anal., 1903. p. 693. — Sonne.nburg, Arch. 
internat, d-? chir., 1903, p. 1. — Roche, Thèse de Paris, 1904-1905. — Riedel, 
Manch. med. Wochenschr., 21 novembre 1905. — Pretzch, Beilrage zur klin. Chir., 
1906, Bd. XLVIII, p. 118. — Smythe, Surgery, Gynecology and Obstetr., oct. 1906, 
p. 531. — Lejars, Semaine méd., 13 février 1907. p. 73. 



280 



M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 



La hernie est ancienne le plus souvent, réductible ou irréduc- 
tible. Parfois le sac herniaire est vide au moment de la production 
des accidents. Mais la présence d une hernie dans laquelle Tépiploon 




Fig. 96. — Type de torsion épiploïque intraherniaire (d'après Bender). 

s'engage, devient adhérent et présente des noyaux d'épiploïte chro- 
nique, semble créer une cause prédisposante au premier chef. 

MECANISME. - — Les torsions épiploïques peuvent se faire suivant 
diverses modalités. On observe deux localisations : l'une intraher- 
niaire, l'autre intra-abdominale. 

V Torsions intraherniaires. — Elles siègent uniquement à l'inté- 
rieur du sac herniaire ; ce sont les plus rares. 



HERNIES DE L'ÉPIPLOON. 



281 



On peut voir répiploon adhérer au collet du sac, d'une part; 
au fond du sac, dautre part ; la torsion se fait entre ces deux 
points (fig. 96). 

Parfois, la torsion est plus complexe. Chavannaz a observé un véri- 
table nœud dans le sac herniaire (fig. 97). Heitz et Bender ont vu 




Fig. 97. — Type de torsion épiploïque 
(variété intraherniaire) (Chavannaz). 



Fig. 98. — Type de torsion épiploïque 
intraherniaire (Berger). 



une torsion en un point unique avec deux extrémités libres, flottantes ; 
répiploon était sain au-dessus et au-dessous (fig. 98). 

2° Torsions intra-abdominales. — C'est le cas le plus courant; lob- 
servalion de Lucas Championnière en est le type. Danslesac, on trouve 
un épiploon plus ou moins modifié ; il n'y a pas d'étranglement au 
niveau du collet; au-dessus, s'épanouit une seconde masse épiploïque 
volumineuse, congestionnée, sillonnée de grosses veines, parfois 
sphacélée. Elle présente des tours de spire multiples et complexes. 
Malherbe en a compté trois (fig. 99). 

Souvent, la torsion est double, à la fois intraherniaire et intra- 
abdominale, disposée en sens inverse lune de l'autre ; la portion 
intra-abdominale se tord au voisinage de l'insertion colique de répi- 
ploon. 

D'autres fois, il existe une torsion intra-abdominale unique; le 
siège est toujours élevé au voisinage du côlon. 



282 



M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 



Les lésions de l'épiploon sont des plus variables; depuis la simple 
congestion, qui disparaît après la détorsion (Walther), jusqu'au spha- 




Fjg 99 — Torsion abdominale de l'épiploon (cas de Malherbe). 

cèle complet. Chez le malade de Lucas Championnière, l'épiploon for- 
mait une masse tellement dure, avec adhérences, foyers hémorra- 
giques, que l'on crut à un néoplasme. Cornil ne put y constater que 
des lésions d'épiploïte. 



HERNIES DE L'ÉPIPLOON. 283 

Le mécanisme de ces torsions épiploiques est difficile à préciser 
exactement. Dans tous les cas, Tépiploon est fixé, au moins en un 
point : l'insertion colique ou lanneau herniaire. 

Ailleurs, il est fixé en deux points (insertion colique et sac her- 
niaire) et il se tord alors » à la façon d'une serviette dont on main- 
tient les deux extrémités » (Bender). 

Il est certain que les petits traumatismes herniaires, les réductions 
laborieuses, l'appui du ban- 



dage favorisent la torsion; 
de même, le pèristaltism e 
intestinal, lorsqu'il s'agit de 
"épiploon abdominal. 

Mais il faut y joindre 
aussi les mouvements in- 
cessants dont l'épiploon est 
animé; il est fréquent, au 
cours de la cure radicale 
d'épiplocèles, de voir un 
chevauchement véritable de 
lamelles, tassées, imbri- 
quées les unes sur les au- 
tres, que l'on est obligé de 
dissocier pour les étaler et 
les lier ; la tendance à l'en- 
roulement est presque con- 
stante, et nous lavons 
maintes fois observée. 

Il est certain aussi que 
les altérations de l'épi- 
ploon, l'hypertrophie des 
franges qui se pédiculisent (Bender) ont aussi leur importance. 




Fig. 100. — Schéma de torsion inlra-abdo- 
niinale du grand épiploon (Lejars). 



SYMPTOMES. — Il faut distinguer deux formes : 

A. Forme herniaire. — Ici la hernie attire seule l'attention ; elle 
devient tendue, douloureuse, volumineuse, avec une réaction péri- 
tonéale plus ou moins marquée. Quelquefois, on a des poussées 
successives (Riedel . Tout rappelle le tableau de l'épiploïte her- 
niaire. 

B. Forme abdominale. — La symptomalologie est ici toute dilTé- 
rente: il y a des formes aiguës et des formes chroniques. 

a. Dans la forme aiguë, le début est brusque: une vive douleur 
survient chez un malade porteur dune vieille hernie, à l'occasion d'un 
effort ou pour toute autre cause. 

La douleur s'étend à la partie inférieure de l'abdomen ; il y a des 
vomissements ; la constipation n'est jamais complète. Le malade est 



284 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

anxieux : le pouls est petit, à 130 pulsations. En même temps, la hernie 
devient douloureuse, volumineuse. Mais les signes abdominaux 
captivent toute l'attention. 

C'est l'exploration de l'abdomen, ainsi que le fait très justement 
remarquer Lejars (fig. 100) qui fournit le meilleur élément de 
diagnostic. 

On sent une tumeur volumineuse, souvent de la grosseur d'une 
tête, qui remonte très haut ; ses contours sont imprécis: elle est 
mate: elle occupe, sans la remplir, la fosse iliaque droite; elle est 
douloureuse, d'une façon diffuse. A la palpation large, elle paraît 
collée à la paroi abdominale. Si l'on suit son contour, on voit qu'elle 
ne s'arrête pas au-dessus de l'arcade crurale, mais qu'elle se perd, 
en se rétrécissant, dans la hernie même (Monod, von Baracz). Cette 
continuité des deux masses, abdominale et herniaire, lorsqu'elles 
sont dûment constatées, devient un élément important d'apprécia- 
tion clinique (Lejars). 

Le diagnostic de cet accident est difficile, surtout si l'on n'y songe 
pas : on pense volontiers à une affection péritonéale ou intestinale, 
souvent à une appendicite. En y regardant de plus près, on voit bien 
que la tumeur a un volume qui est en désaccord avec l'état général, 
la fièvre légère, la réaction abdominale peu marquée. Nombreuses 
sont les erreurs, surtout pour une première fois; l'examen minutieux 
du malade permettra plus souvent, à l'heure actuelle, une affirmation. 

h. La forme chronique se caractérise par un début insidieux, avec 
des signes frustes d'obstruction intestinale. On voit ces accidents 
céder au repos. Ce sont des torsions incomplètes, analogues à celles 
de certains kystes ovariques. Riedel a insisté sur cette forme cli- 
nique. Chez trois de ses malades, la torsion complète avait été pré- 
cédée de phénomènes douloureux avec réaction abdominale légère. 

Cette variété est peut-être plus fréquente qu'on ne ladmet; elle 
peut rendre compte de certains malaises rencontrés chez les porteurs 
d'épiplocèles irréductibles. 

Dans tous les cas que nous venons d'envisager, il existait une 
hernie, dont la symptomatologie pouvait faire reconnaître la nature 
exacte des accidents abdominaux. Mais il est toute une série de faits 
dans lesquels il n'y a aucun symptôme herniaire ; le sac est vide ; 
on n'a que des signes abdominaux. 

Quelquefois, la hernie a été réduite peu auparavant (Malherbe, 
Hochenegg) ; d'autres fois, le maintien par le bandage était parfait 
(Peck, Wiener, Tuffier, Smythe). Il est évident que le diagnostic 
est plus délicat encore et que l'on a plus de tendance à admettre 
une affection abdominale ; c'est en tenant compte de l'existence 
antérieure de la hernie, des phénomènes douloureux dont elle aura 
pu être autrefois le siège, que l'on pourra soupçonner la torsion 
épiploïque. 



HERNIES DE L'ÉPIPLOOX. 285 

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC. — Il serait dangereux de croire à la 
bénignité des torsions épiploïques. En faisant abstraction des 
douleurs persistantes qu'occasionnent les adhérences dans les formes 
chroniques, on peut voir des lésions de la plus haute gravité. C'est 
tout d'abord le sphacèle de l'épiploon. puis la rupture du pédicule, 
avec les accidents infectieux qui laccompagnent. On a signalé des 
ulcérations du tube digestif, avec entérorragies (Eiselsberg, 
Maresco), ce qui s'explique par les thromboses rétrogrades qua 
observées von Eiselsberg après les ligatures et les torsions épi- 
ploïques expérimentales. Au demeurant, cette complication est 
grave, et il est indiqué d'intervenir dune façon précoce. 

TRAITEMENT. — Cette intervention variera naturellement 
suivant les cas et suivant le diagnostic qui aura été porté. 

Encas de phénomènes herniaires, on incise tout d'abord au niveau 
de la hernie ; la coloration rouge violette de lépiploon, son infiltra- 
tion, indiqueront qu'il faut chercher à se rendre compte de leur 
cause, et en attirant la masse herniée, à la faveur d'un débridement 
de l'anneau, on pourra découvrir la torsion ; il convient alors de 
réséquer cet épiploon en tissu .sain. Nombre de cas semblables ont 
été confondus avec l'étranglement ou l'inflammation de l'épiploon. 
C'est là le cas le plus simple. 

Lorsqu'il existe des phénomènes abdominaux, lorsque la présence 
d'une tumeur abdominale a été constatée, la conduite devient plus 
complexe. Les uns sont intervenus directement par l'abdomen, les 
autres ont commencé par la herniotomie et ont continué par une 
hernio-laparotomie, pour mettre la lésion à découvert. Cette dernière 
conduite doit être suivie lorsque l'on voit que l'épiploon est 
malade au-dessus de lanneau : von Eiselsberg et Maresco ont 
perdu deux malades, chez lesquels on s'était contenté de réséquer 
lépiploon, hernie et tordu; la deuxième torsion existait plus haut, et 
il y eut secondairement des phénomènes de sphacèle. 

Quoi qu'il en soit, mis en présence d'une torsi on épiploïque. quelques 
chirurgiens se sont contentés de la détorsion Sonnenburg:. En 
règle générale, Vablalion de la tumeur est préférable, après des 
ligatures multiples au catgut, qui portent au ras du côlon trans- 
verse; manœuvre longue, qui exige un décollement minutieux et 
laborieux de tissus friables et adhérents et qui ne peut être entre- 
prise que chez des sujets dont l'état général n'est pas trop affaibli. 

Cure radicale des épiplocèles. 

La cure radicale des épiplocèles ne diffère, en somme, de celle des 
hernies ordinaires que fort peu. 

La résection du sac constitue toujours le temps essentiel ; la 



286 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

réfection de la paroi demande encore plus de soin, car il s'agit 
presque toujours de hernies volumineuses, survenant chez des sujets 
à tissus peu résistants. 

Seul, le traitement de Tépiploon demande à être précisé. 

Il était de règle, il y a quelque temps, de dire qu'il fallait attirer 
Tépiploon le plus possible et le réséquer au ras du côlon Iransverse ; 
même lorsqu'il était sain. Aujourd'hui, on formulerait une règle 
inverse ; si Tépiploon est libre, il faut le réintégrer en entier; on 
réintègre môme des cordons indurés qui ne sont pas enflammés 
extérieurement, quitte à pratiquer une hernio-laparolomie. En cas 
d'adhérences sacculaires, on lie l'épiploon à ce niveau et on le rentre. 
On ne se résout à son sacrifice que lorsqu'il est malade. 

Le pronostic de cette cure radicale est un peu moins bon que celui 
d'une hernie ordinaire : surtout lorsqu'il y a eu résection, on peut 
voir se développer des accidents, qui commencent à être bien connus 
aujourd'hui ; ce sont de véritables épiploïtes que nous allons 
envisager. 

Épiploïtes consécutives à la cure radicale des épiplocèles {l\ 

HISTORIQUE. — L'histoire de cette complication de la cure 
radicale des épiplocèles est en train de se constituer. Lucas Cham- 
pionnière, en 1892, en a, le premier, rapporté deux exemples dans son 
traité des hernies. Reynier,en 1895, à la Société de chirurgie de Paris, 
en signale deux autres cas. En 1897, Bœckel, de Strasbourg, étudie de 
nouvelles observations dans la Revue de gynécologie. 

En 1899, à propos d'une observation présentée par Monod à la 
Société de chirurgie de Paris, Reynier, Pozzi, Reclus, Tuffier, 
Hartmann soutiennent des opinions diverses, au sujet de la nature 
de celte affection. 

Signalons aussi les articles de MoresLin, de Schnitzler (1900), de 
Dejard.n (1901), la clinique de Le Dentu (1904), les thèses de Sauget 
(1900), de Gourdon (1904), de Dubos (1906). 

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — Cette complication est, somme 
toute, peu fréquente, étant donnée la banalité des cures radicales d'épi- 
plocèles. L'rpiplocèle libre, non adhérente, réduite en entier, parait en 

(I) Reynier, Du danger des fils de soie dans la ligature de 1 épiploon {Conç/r. de 
chir., 1S95). — Roche, Épiploïtes tardives consécutives à la kélotomie [Thèse de 
Montpellier, 1S95-1896;. — Beckel, Rev. de chir. et de (jynécoL, 1897, p. 479. — 
Mencière, Gaz. hebd., 1897. — Morhstin, Soc. anal., 1899, p. 361, etGas. des hôp., 
novembre 1900 : Épiploïtes. — Sauget, Epiploïtes consécutives à la cure radicale, 
Thèse de Paris, 1«98-1899. — Soc. de chir. Paris, février 1899. Discussion. — 
Sr.HNiTZLER, Wiener klin. Rundschau, 1900. — Dejardin, Journ. de chir. et Ann. 
de la Soc. de chir. belçie, juin 1901. — Gourdon, Thèse de Paris, 1907-1904. — Le 
Dentu, Clin. chir. Paris, Baillière, 1904. — Dubos, Thèse de Paris, 1905-1906. 



HERNIES DE L'ÉPIPLOON. 287 

être exempte. On la voit survenir lorsque Tépiploon était adhérent et 
surtout lorsqu'on a dû le réséquer. Toutes les observations men- 
tionnent un épiploon étranglé ou engoué, adhérent au collet; 
souvent, il avait été le siège de poussées inflammatoires antérieures; 
souvent, il était tordu ou sphacélé dans quelques cas. 

Le rôle des fils à ligature (soie ou catgut) ne paraît pas douteux. 
Sur 26 cas, Gourdon enregistre 18 ligatures à la soie, 8 au catgut. 
Mais les opinions varient lorsqu'il s'agit de conclure au mécanisme 
exact de l'infection. 

Mencière, Hartmann admettent une infection directe, causée par 
le fil. 

D'autres, au contraire (Beckel, Reynier, etc. défendent la théorie 
de linfection secondaire. Suivant Reynier, l'organe lié se trouve 
sectionné progressivement par le fil, lequel se met au contact d'un 
contenu septique : ou bien, s'il ne se résorbe pas, il devient une véri- 
table épine irritative, appelant la localisation de l'infection: les 
corps étrangers inclus dans les tissus en sont une preuve éclatante. 

Il est un fait certain, c'est que l'apparition souvent très tardive des 
phénomènes dépipkiïte ne semble pas en rapport avec \,ne infection 
primitive. Nous les avons vus survenir chez un de nos malades, à la 
suite d'un embarras gastro-intestinal fébrile, deux mois après la cure 
radicale d'une épiplocèle, réséquée et liée au catgut. 

Onsait que presque toujours, aprèsdes résections d'épiploon même 
sain, des troubles intestinaux surviennent, que Ton ne peut attribuer 
qu'au fait même de la résection. Eiselsberg a vu des hémorragies 
gastriques et duodénales ; Friedrich, des ictères passagers. Ces 
auteurs ont expliqué ces accidents par des thromboses rétrogrades, 
siégeant dans l'épiploon lui-même ; elles ont été vérifiées expérimen- 
talement. 

Ces faits jettent un jour tout nouveau sur la possibilité d'aifections 
d'origine digestive, qui peuvent se localiser sur un organe infiltré de 
sang, alors même qu'il n'existe pas de corps étrangers à son intérieur. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les interventions pratiquées en 
cas d'épiploïte ont permis de se rendre compte des lésions que Ton 
peut observer. 

Ce qui frappe tout d'abord, c'est la façondontsedisposel'épiploon; 
il est froncé, pelotonné, ramassé sur lui, tel qu'on le voit couramment 
autour d'un organe malade. Il est changé en une masse grise, sai- 
gnotante, ligneuse, enserrant les anses intestinales ou faisant corps 
avec la paroi. Suivant le degré de l'inflammation, on peut ne pas 
renccntrer de pus, ou bien trouver des abcès miliaires, ou un seul 
abcès, en général peu volumineux, contenant du pus huileux. 

Ce sont ces différents stades que l'on a désignés sous le nom d'épi- 
ploïte plastique ou d'épiploïte suppurée. 



288 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Piquand a eu l'occasion d'examiner au microscope uu épiploon 
malade ; il y a reconnu des lésions de congestion, d'inflammation, 
avec des foyers d'infiltration cellulaire et une tendance à la trans- 
formation fibreuse et, par endroits, à la nécrose. Gornil a examiné 
ces tumeurs épiploïques, développées autour de fils non résorbables ; 
il y a trouvé des cellules embryonnaires et même des cellules 
géantes. 

ÉTUDE CLINIQUE. — A. Début. — Rien n'est plus variable que 
le début de lépiploïte post-opératoire ; il peut être ou précoce ou 
tardif, ou brusque ou insidieux. 

On voit des malades qui, dès les premiers jours après leur opération, 
se plaignent de douleurs abdominales très vives, survenant sous 
forme de crises intermittentes, durant dix à quinze minutes, se pro- 
duisant après un repas ; il y a de la diarrhée, des vomissements, un 
état infectieux marqué. La température s'élève. Le pansement défait, 
on peut ne rien constater d'anormal du côté de la plaie : au-dessus de 
la hernie, du côté de l'abdomen, on perçoit une résistance anormale ; 
la douleur s'exagère à la pression. Ce début brusque est en général 
précoce. Il peut être tardif, et nous l'avons vu deux mois après l'inter- 
vention. 

D'autres fois, plus souvent peut-être, le début est insidieux. Le 
malade est guéri opératoi rement ; on lui conseille de se lever; mais, 
à chaque mouvement, il ressent dans l'abdomen de vives douleurs 
qui l'obligent à se recoucher. Il n'y a pas de vomissements, pas de 
fièvre. C'est seulement lapparition d'une tumeur qui vient fixer sur 
la véritable cause de ces malaises. 

B. La tumeur épiploïque. — La /umea/* constitue, en effet, le signe 
capital de lépiploïte. Elle siège dans le bas-ventre, du côté de la 
région opérée. Très souvent, elle se place dans la région sus-ombi- 
licale, voire même sous les fausses côtes ; ce siège, qui peut donner 
lieu à des erreurs d'interprétation, s'explique facilement par ce fait 
que Tépiploon réséqué remonte dans l'abdomen, parfois jusqu'au 
côlon transverse. Nous avons récemment observé un cas d'épiploïte 
pelvienne, accessible par le toucher vaginal, à la suite de la résection 
d'une épiplocèle crurale adhérente : la malade avait eu anté- 
rieurement des poussées de salpingite, qui avaient dû maintenir son 
épiploon fixé dans le petit bassin. 

Cette tumeur est en général dure, avec des limites indécises, ne 
rappelant la forme d'aucun organe ; elle est mate, souvent mobile ; 
elle peut faire corps avecla paroi, surtout si la suppuration est proche. 
Son palper est douloureux, et la contracture musculaire qu'il .suscite 
empêche l'exploration d'être complète. 

C. Évolution. — L'évolution de l'épiploïte ainsi constituée est 
variable. 



HERNIES DE L'ÉPIPLOON. 289 

r Résolution. — La résolution pure et simple des tumeurs épi- 
ploïques, même volumineuses, constitue un fait fréquent. On est sur- 
pris d'assister, en quelques jours, à la disparition de tous les signes 
physiques, sous la seule influenre du repos. C'est ce qui explique que 
nombre de ces cas ont pu passer complètement inaperçus du malade. 
Cette variété constitue Yépiploïte plastique simple. 

2" Suppuration. — Si les signes fonctionnels et physiques persistent, 
c'est que la suppuration existe, très minime au début, mais pouvant, 
dans la suite, devenir plus abondante. La fluctuation ne se perçoit 
pas, en général : on ne doit pas compter sur elle pour admettre l'in- 
tervention. En cas de suppuration, létat général du malade devient 
mauvais : les signes de pyohémie se montrent, souvent inquiétants, 
rarement mortels ; l'ouverture de l'abcès se fait dans le tube digestif 
ou à l'extérieur, exceptionnellement dans le péritoine. 

D. Complications. — De graves complications ont été observées. 

L'épiploon peut arriver à enserrer l'intestin et à déterminer de 
l'obstruction chronique, voire même de Vocclusion. Monod, chez son 
malade, a vu le côlon transverse traverser la tumeur. Dejardin trouve 
une anse grêle à cheval sur un moignon épiploïque. Morestin, Guinard 
ont également observé l'occlusion. 

L'ouverture d'abcès épiploïques peut déterminer des fistules, fistules 
cutanées, siégeant à l'ombilic (Morestin) et ne cessant qu'avec 
l'ablation de fils de soie. Schnitzler a signalé un cas exceptionnel 
d'ouverture d'un abcès dans la vessie. 

DIAGNOSTIC. — La notion de la cure radicale antérieure d'une 
épiplocèle adhérente, où Ion a dû réséquer, est capitale, et, si l'on 
n'a pas le soin d'interroger ou d'examiner le malade, on peut être 
conduit à de funestes erreurs. 

Nous ne pouvons discuter ici tous les diagnostics qui peuvent se 
présenter à l'esprit : on a songé à des tumeurs viscérales malignes, à 
des cancers de l'épiploon. Le phlegmon de la paroi abdominale, 
consécutif à des hématomes diffus infectés, pourra faire croire à une 
épiploïte ; en général, il est plus superficiel; la fluctuation est pré- 
coce; la peau est rouge; les signes abdominaux font défaut. 

TRAITEMENT. — Étant donnée la fréquence de la résolution des 
masses épiploïques, le traitement médical doit être employé dès le 
début, lorsque la suppuration n'est pas évidente. Le repos au lit, la 
glace, les laxatifs suffisent à faire disparaître, très vite, même des 
masses volumineuses. 

Ce n'est que lorsque les accidents d'obstruction intestinale per- 
sistent et que la suppuration nest pas douteuse qu'il faut inter- 
venir. Il faut poser en principe, ainsi que dit Le Dentu, que la chi- 
rurgie de l'épiploite doit être parcimonieuse. 

Chirursrie. XXV. 19 



290 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

S'ag-it-il d'un abcès : il suffit d'évacuer simplement le pus huileux, 
sans manipulations exagérées, en prenant seulement les précautions 
nécessaires pour éviter la contamination du péritoine. 

S'agit-il d'accidents chroniques du côté de l'intestin, que l'on 
trouve enserré dans une gangue inflammatoire? 

« On ne doit pas se croire obligé de réséquer dans tous les cas 
toute la portion d'épiploon indurée et adhérente » (Le Dentu). Il faut 
se contenter dinterventions palliatives : simple lihëralion des adhé- 
rences, simple entéro-anastomose, si l'on juge la libération dange- 
reuse. On voit ces tumeurs inflammatoires devenir le siège d'une 
régression, étonnante par sa rapidité, et Ton est surpris de retrouver 
peu après ces malades, avec un abdomen parfait de souplesse et un 
tube digestif normal dans son fonctionnement. 

V. — HERNIES DU GROS INTESTIN (1). 

HISTORIQUE. — Si Ion fait abstraction des observations isolées 
et incomplètes d'Arnaud, de J.-L. Petit, de Desault et de Chopart, 
on peut dire que l'histoire des hernies du gros intestin commence 
avec Scarpa. Dans son traité des hernies, le professeur de Pavie eut 
le grand mérite de classer les différentes variétés d'adhérences en 

(1) Scarpa, Traité des hernies, 1812. — Trêves, Hernies du ciecuni {Brilish 
med. Journ., 1887, vol. 1, p. 382). — Tuffiek, Hernies du ca?cum (Arch. gén. de 
méd., 1887, t. I, p. 641). — H.\rt>ian>, Causes rares d'irréductibilité des iieinies 
[France méd., 1887," p. 307). — Legueu, Situation du cîecuni chez l'enfant [Soc. 
anat., 1892). — Mérigot de TREIG^•EY, Hernies du gros intestin, Thèse de Paris, 
1886-1887. — BoiFFiN, Hernies adhérentes au sac, Thèse de Paris, 1886-1887. — 
Broca, Soc. anat., Paris, 1891, p. 547. — Andersox, Trois cas de hernies inguinales 
sans sac [Brilish med. Journ., 1895, vol. H, p. 967). — Desbordes, Hernies adhé- 
rentes de rS iliaque, Thèse de Paris, 1895-1896. — Bérard, Hernie primitive du 
caecum à sac incomplet (Prou, méd., 18 avril 1896, p. 184). — Pujol, Hernie inguinale 
gauche du cœcum [Gaz. des hop., 1896, p. 112]. — Schmidt, Deutsche Chir., 1896, 
Bd. XLIX. — Rexallt, Hernies inguinales du cajcum et de l'S iliaque, considérées 
principalement chez l'enfant, Thèse de Paris, 1897-1898. — De Mato, Heiniespar 
glissement, Thèse de Paris, 1897-1898. — Lallement, Hernies par glissement, Thèse 
(le Nancy, 1898-1899. — Mouton, Hernies adhérentes par glissement. Thèse de 
Lille, 1898-1899. — Hedrich, Hernies inguinales gauches du cfecum (Gaz. méd. de 
Slrashourg, 1898). — Froelich, Hernies par glissement [Gaz. hehd., 1899, p. 385j. 

— KocH, Du mode de production des hernies du gros intestin [Thèse de Dorpat, 
1899. — Grasser, Handbuch der prakl. Chir., 1900, Bd. IIJ, p. 607. — Morestin, 
Traitement des hernies par glissement de l'S iliaque (Contjr. de chir., 1900, p. 448). 

— Savariaud, Cure radicale des hernies par glissement [Congr. de chir., 1901, 
p. 575). — De Mostvili.e, Hernies adhérentes. Thèse de Paris, 1901-1902. — Bé- 
rard et Vignard, Hernies du cajcum à sac incomplet (Ga=. des hop., 10 juillet et 
2 août 1902]. — Vesigne, Hernies de l'appendice et du ctecum, 77(èse de Paris, 1902- 
1903. — Potherat, Hernie inguinale gauche du caecum [Soc. de chir., 30 avril 1902, 
p. 532). — Andrieu, Hernies de l'S iliaque par glissement. Thèse de Paris, 1903. 

— Gross, Hernies par glissement [Arch. prov. de chir., 1903, p. 265). — Labadie- 
Lagrave, Hernies par glissement. Thèse de Paris, 1903-1906. — Frolow, Her- 
nies du ciecum [Prakl. Vratch., août 190 1). — Baumgartner, Les hernies par glis- 
sement du gros intestin. Thèse de Paris, 1904-1905. — Cav.a.illon et Leriche, Méca- 
nisme et pathogénic des hernies du ctecum Sem. méd., 20 mars J9U7 . 



HERNIES DU GROS INTESTIN. 2:i 

adhérences charnues non naturelles, relevant de l'inflammation et 
adhérences charnues naturelles, « formées par les mêmes liens qui 
fixent naturellement lintestin dans la cavité abdominale, et qui ont 
été entraînés avec lui dans le scrotum». Cette dernière considération 
s'appliquait aux hernies du gros intestin et soulignait, dune façon 
définitive, leur caractère primordial. 

La description de Scarpa fut tout d'abord contredite. Se basant 
sur la disposition du caecum, que l'on disait sous-péritonéale, à Tétat 
normal, les observateurs ultérieurs admettaient que ces caractères 
particuliers du sac péritonéal devaient être considérés comme la 
règle (Cloquet, Malgaigne, Tenain 18i2, Follet 1872\ 

Les recherches anatomiques de Trêves, de Tuffier, de Legueu, 
celles plus récentes d'Ancel et Cavaillon firent connaître la disposi- 
tion exacte du péritoine péric.Tcal et viennent montrer le bien fondé 
des vues de Scarpa. 

Depuis, la question du mécanisme a été longuement, sinon défini- 
tivement discutée ; les travaux de Gross, la remarquable thèse de 
Baumgartner ont contribué à élucider ce problème si complexe. 

La thérapeutique, elle aussi, a bénificié de différents procédés 
opératoires, qu'ont fait connaître Morestin, Savariaud. 

DIVISION. — Il n'est pour ainsi dire pas de segment du gros intestin 
qui ne puisse se hernier et pa^^ de trajet herniaire que chacun d'eux 
ne puisse occuper. 

Parmi ces hernies, les unes sont rares ou ne présentent aucun 
caractère spécial, soit pathogénique, soit clinique. Telles sont les 
hernies du côlon transverse, à travers l'ombilic, se produisant à tout 
âge: telles sont les hernies diaphragmatiquesdu fœtus ou de l'adulte ; 
telles sont les hernies plus rares des côlons ascendant ou descendant 
dans la région lombaire. De celles-ci nous ne nous occuperons pas. 

Les autres, au contraire, plus fréquentes, d'une pathogénie et d'une 
symptomatologie toutes spéciales, feront l'oljjet de ce chapitre. Ce 
sont les hernies du ca?cum et de TS iliaque, comprenant en même 
temps les hernies des portions initiale ou terminale des côlons 
ascendant ou descendant. Elles siègent uniquement dans les trajets 
herniaires avoisinants et presque exclusivement dans la région 
inguinale. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE. — Il existe de 
très grandes analogies entre les dillerentes hernies du gros intestin. 
Néanmoins, nous envisagerons, tout d'abord et séparément, les 
hernies du cœcuni, dont l'étude anatomo-pathologique, entreprise 
depuis bien longtemps et d'une façon si détaillée, facilitera 
singulièrement celle des hernies du côlon iléo-pelvien. 



292 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

A. — Hernies du caecum. 

Siège. — La presque totalité des hernies du ceecum est constituée 
par des hernies inguinales. Baumgartner en compte 89 cas pour 
6 hernies crurales. 

On a relevé des observations assez nombreuses de hernies ingui- 
nales gauches du ctecum ; Hedrich en rapporte 14 cas ; Pujol 
(1896), analysait 20 cas: Potherat et Piollet en donnaient récemment 
deux nouvelles observations (1902 et 1906 . 

Disposition du péritoine péric.ecal. — Quelques données anato- 
miques sont utiles à rappeler ici, concernant la disposition du péri- 
toine péricsecal pour expliquer Tanatomie pathologique et le méca- 
nisme de ces hernies. 

Depuis les recherches de Leshalît, Toldt, Broca, Legueu et Péri- 
guon, on admet deux dispositions. Dans lune, la plus fréquente 
(92 fois sur 100), le péritoine entoure complètement le caecum, puis 
passe sur le côlon, dont il recouvre seulement la face antérieure, 
tandis que sa face postérieure repose sur le tissu sous-péritonéal. 
Dans Fautre, exceptionnelle (8 fois sur 100), le ceecum adhère com- 
plètement à la paroi : la face antérieure seule est revêtue de séreuse. 

Tout récemment, Ancel et Cavaillon, reprenant l'étude de la dispo- 
sition du caecum, ont décrit plusieurs types anatomiques, que Ton 
peut ramener à trois et auxquels ils ont donné une signification dif- 
férente de celle qui était admise jusqu'ici. Ces trois types sont les 
suivants : 

1° Le caecum mobile, entièrement entouré de péritoine et libre dans 
l'abdomen. Il apparaît appendu à la terminaison du mésentère primi- 
tif non accolé, tout comme une anse d'intestin grêle ; 

2" Le caecum accolé, dans lequel s'est réalisé Taccolement du péri- 
toine de la face postérieure du caecum avec le péritoine pariétal. Il 
peut être plus ou moins étendu. Tantôt il existe une fossette rétro- 
caecale très prononcée ; tantôt cette dernière n'est qu'ébauchée ; tan- 
tôt elle n'existe pas ; dans ce dernier cas, l'accolement est complet et 
peut même empiéter sur la terminaison du grêle. Ancel et Cavaillon 
insistent sur ce fait que, bien qu'accolé par sa face postérieure, le 
caecum n'en est pas moins inlrapéritonéal, au sens embryologique 
du mot, et que la dénomination du cœcum sous-péritonéal est 
impropre et consacre une erreur; 

3° Le cœcum avec méso. Ce dernier terme demandeà être expliqué. 
Contrairement à la description classique qui en fait un reliquat 
embryonnaire, on doit le considérer comme une formation acquise 
composée de quatre feuillets que la dissection rend évidents : deux 
viennent du mésentère commun primitif, deux du péritoine pariétal. 
Ce méso est acquis parl'étirement progressif : on le rencontre surtout 
chez l'adulte et particulièrement chez le vieillard. 



HERNIES DU GROS INTESTIN. 



293 




Ces différents types constituent les étapes successives d'un proces- 
sus commençant aucsecum mobile pour aboutir au caecum avec méso. 
Le premier n'estque l'expression dune disposition embryonnaire, qui 
se rencontre souvent chez le nouveau-né (45 p. 100, et qui peut per- 
sister, mais plus rarement, chez l'adulte (7 p. 100», si l'accolement ne 
s'est pas produit. Le type suivant se voit chez Taduite principalement 
dans la proportion de 73 p. 100 des cas et, chez le nouveau-né, dans la 
proportion de 48 p. 100 ; ce qui est la règle chez l'un constitue l'excep- 
tion chez lautre. 

Disposition du s.vc. — A une époque où l'on considérait le ctocum, 
recouvert par le péritoine seulement sur sa face antérieure, il était 
admis sans conteste que la disposition du sac fût autre de celle que 
l'on rencontrait dans les autres 
hernies. Depuis que l'on connaît 
les variations dans la disposition 
du péritoine péricsecal, nous 
pouvons expliquer ses diverses 
configurations dans la hernie 
du caecum. 

Trois dispositions, en effet, 
peuvent s'observer. 

a. Hernies à sac complet 
fig. 101). — Le ca?cum est en- 
touré de tous côtés par le feuillet 
péritonéal pariétal, lisse : le 
doigt peut en faire le tour com- 
plètement. Il se continue avec 
le côlon ascendant, qui, lui, 

est maintenu plus ou moins haut dans l'abdomen, par ses attaches 
qui le relient à la paroi postérieure et qui peuvent venir parfois affleu- 
rer lecollet du sac. Ouoi qu'il ensoit, le ca'cumflotte danslesac, et il 
est courant de le voir réductible en entier. 11 est facile de voir que 
cette hernie ne peut exister qu'avec un cœcum mobile dans l'abdomen. 

b. Hernies à sac partiellement accolé hernies à sac incomplet\ — 
Nous supprimons ici la dénomination de sac incomplet, usitée par les 
anciens auteurs, car elle consacre une erreur. Au point de vue anato- 
mique pur, il ne saurait exister de hernies ctecales à sac incomplet. 
Intrapéritonéal dès le début de sa formation, le caecum demeure tel 
pendanttoute sonévolution,et il nesauraitse séparerde son enveloppe 
première. Il est inexact de dire que le caecum, abdominal ou hernie, 
est incomplètement revêtu de séreuse, alors qu'il n'est qu'accolé. 
Seul l'aspect des feuillets péritonéaux change ; leur signification 
persiste dans son intégrité. 

Le sac présente deux parties, essentiellement différentes : lune, 
qui reproduit la zone daccolement du cfccum et de son mésentère 



Fig. 101. — Hernie du cîecum à sac 
complet. Coupe longitudinale et coupe 
transversale. On voit que le cœcum 
est entouré en entier par le péritoine 
et se trouve retenu seulement par le 
mésentère commun. 



294 31. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

parleur face postérieure (fig. 102), ou encore la zone d'inserlion du 

méso-ctecum (fig. 103), beaucoup plus étroite que la précédente; 

l'autre, qui est \a portion libre du sac, dans laquelle les feuillets 

péritonéaux, non accolés, ont gardé leur aspect. 

C'est le sac des auteurs classiques. Il en mérite la dénomination, 

parce qu'il se continue avec la cavité péritonéale et qu'il en possède 

le vernis endothélial. 11 nen 
a pas la signification, car il 








Fig. 102. — Hernies du cœcum à sacs par- 
tiellement accolés. Les feuillets périto- 
néaux accolés sont en pointillé sur les 
coupes longitudinales ; la partie libre est en 
quadrillé. Sur une coupe Lrans\ersale, ou 
se rend compte : 1" de la formation et 
des rapports de la portion libre; 2» de la 
zone d'accolement qui persiste, adliérence 
étalée de l'intestin à la paroi. 



Fig. 103. — Hernie du ciocum avec 
méso (coupe longitudinale et 
coupe transversale). Le fond du 
ctccum est libre ; il est rattaché 
à la paroi par le méso (adhérence 
charnue naturelle) formé de qua- 
tre feuillets péritonéaux. 



est facile de voir qu'il n'est pas, comme le sac d'une hernie banale, 
formé par l'évagination du péritoine pariétal ; il compi-end un 
feuillet du péritoine pariétal qui se juxtapose à un feuillet du péri- 
toine viscéral qui revêt le cœcum. C'est pourquoi il est préférable de 
préciser. 

La portion accolée du sac n'a pas de caractères particuliers; elle ne 
se différencie pas du tissu cellulaire avoisinant ; c'est ce qui explique 
que leschirurgiens en aient négligé la description. 

La portion libre, au contraire, par son aspect si net de séreuse, sa 
surface lisse, toujours reconnaissable, mérite de nous retenir : car c'est 
elle que l'on recherche en premier lieu, dans les interventions, pour 
connaître la situation exacte de l'intestin. 

Les dimensions de ces deux portions sont inverses l'une de l'autre. 
La portion libre est para-infestinale et non péri-intestinale ; elle pré- 
sente de grandes variations de dimensions, suivant le sens de la 
hauteuretsuivant le sens delà circonférence de l'intestin. 

Suivant le sens de la hauteur, tantôt l'on aaffaireà un simple diver- 
ticule du péritoine, logé presque toujours en avant et en dedans de 
l'intestin; tantôt il est très volumineux, dépassant le fond du cœcum 
et contenant des anses grêles ou de l'épiploon ; on l'a vu se continuer 
avec la vaginale. 

Mêmes degrés dans le sens de la circonférence intestinale. Cette 



HERNIES DU GROS INTESTIN. 295 

portion libre peut occuper une partie seulement ou la totalité dune 
face dec'ecuiu : parfois elle semble se recourber sur la face opposée 
et l'enchâsser véritablement. 

Une disposition plus intéressante est celle-ci ; la portion non acco- 
lée du sac, après avoir recouvert la face antérieure et les faces laté- 
rales du Cciecum, se recourbe au niveau du fond pour l'entourer en 
entier. De sorte que la hernie présente deux parties (fig. 102) : l'une, 
inférieure, qui réalise un sac complet, dans laquelle se trouve le fond 
du cœcum ; l'autre, supérieure, dans laquelle le sac est partiellement 
accolé. 

Cette variété mériterait le nom de hernie à sac mixte. 

c. Hernie à sac complètement accolé ^hernie sans sac). — Ici l'acco- 
lement existe sur tout le pourtour de la hernie. Cette disposition 
est considérée par Tuffier comme très rare, car un petit diverticule 
de la cavité péritonéale existe presque toujours vers l'anneau ingui- 
nal et peut passer inaperçu. Baumgartner en cite 10 cas; les observa- 
tions de Sernin et Guillet paraissent fort démonstratives. Dans ces 
conditions, le ciecum semble entièrement à découvert dans le tissu 
cellulaire, ses fascias d'accolement en ayant Taspect. 

Disposition DU CECUM d.\ns la hernie. — Dans les hernies à sac 
com^îlet, le caecu.Ti flotte à son intérieur ; à remarquer qu'il paraît 
allongé et dirig,' plutôt en bas et en dedans. 

Si l'on a atTaire à une hernie à sac partiellement accolé, la dispo- 
sition est plus complexe et peut se présenter suivant deux moda- 
lités. 

a. Le caecum conserve son orientation normale: il semble s'être 
simplement déplacé, et le fait est exact, dans un mouvement de glis- 
ssment. Son extrémité supérieure regarde vers l'abdomem ; son fond 
est dirigé en bas. La portion libre du sac est ordinairement située en 
avant et en dedans. 

Il n'en est pas toujoursainsi. On trouve quelquesfaits dans lesquels 
le caecum, tout en gardant sa direction normale, semble avoir elîec- 
tué un mouvement de rotation, suivant son axe longitudinal, et se 
trouve reporté plus ou moins en avant : de sorte que c'est lui qui se 
présente le premier par la face musculaire, après les incisions super- 
ficielles. Scarpa dut ainsi faire le tour de l'intestin pour découvrir 
une cavité séreuse, logée en arrière. 

Ailleurs, le caecum, principalement dans les hernies à sac mixte, 
semble se dresser au-devant des plans incisés, son fond devenant 
antérieur: ce qui tient vraisemblablement aux tractions qu'il subit de 
la part de la séreuse, incomplètement descendue, et de la part du 
côlon, retenu dans l'abdomen. 

6. Dans une seconde variété, le cœciim paraît basculé. Son fond 
regarde du côté de l'abdomen : son sommet est dirigé en bas et se 
continue avec le côlon ascendant, qui fait avec lui un angle, souvent 



296 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

très aigu. Dans ces cas, le sac est incomplètement ou complè- 
tement accolé. 

Ces deux variétés sont d'un intérêt capital, au point de vue du 
mécanisme de ces hernies. 

Adhérences du c.ecu.m dans i.v hernie. — Les adhérences appar- 
tiennent aux deux catégories que signalait Scarpa. 

Les unes, non naturelles, consistent en exsudats inflammatoires, en 
brides épaisses, développées sous Tinfluence d'irritations diverses 
(^typhlite et pérityphlite chronique). La séreuse est dure, épaissie. 
Si la hernie est ancienne, la dissection devient laborieuse, même 
impossible ; la castration, la résection intestinale peuvent s'imposer 
de ce fait. 

Les adhérences naturelles sont particulières aux hernies du gros 
intestin. Elles n'existent que dans celles dont le sac est partielle- 
ment ou totalement accolé. Elles se présentent sous la forme dune 
membrane épaisse, « charnue », qui n'est autre chose que les moyens 
d'attache du csecum et du côlon, transportés de la cavité abdomi- 
nale dans la hernie. Cest par cette adhérence que cheminent les 
vaisseaux nourriciers' qui ont suivi lintestin et dont la blessure peut 
entraîner la gangrène. Elle fixe, en somme, le caecum hernie, comme 
elle fixe le ctecum dans labdomen. et on a cherché à utiliser, dans 
la cure des hernies, le décollement caecal, qui libère du péritoine 
pariétal, le cœcum avec les vaisseaux nourriciers. 

Si l'anse herniée continue sa descente, les vaisseaux s'allongent, 
tendent à devenir rectilignes et soulèvent le péritoine, sur lequel ils 
déterminent des replis saillants. Baumgartner a minutieusement 
décrit toutes ces particularités et a remarqué une coudure de l'aorte, 
se produisant du C(Mé de la hernie. Ce sont là des faits importants 
qui peuvent expliquer les trovibles de vascularisation de l'intestin 
hernie, causes possibles de la friabilité, souvent extrême, de ses 
parois et des inflammations chroniques survenues à son intérieur. 

Division des hernies du c.ecum. — Ceci dit, les hernies csecales 
peuvent être divisées, au point de vue pathogénique, en deux 
grandes variétés : les hernies congénitales et les hernies acquises. 

A. Hernies congénitales. — Ces hernies constituent la presque 
totalité des hernies à sac complet ; elles ne sauraient exister qu'avec 
le ceecum mobile (premier type), retenu seulement par le mésentère 
primitif. Elles nous apparaissent comme une vulgaire entérocèle, 
la disposition caecale rappelant celle de l'intestin grêle suspendue à 
son mésentère, et se produisent, au même titre que ces dernières, 
par descente de l'intestin dans un canal vagino-péritonéal préformé. 
Ce qui fait qu'on les rencontre très souvent chez l'enfant (Renault) 
et aussi chez l'adulte. 

On a dit que ces hernies étaient liées à la migration du testicule, 
adhérent au fond du cœcum (Scarpa), ou à l'appendice même (HofT- 



HERNIES DU GROS INTESTIN. 297 

mann). On ne cite que de très rares observations convaincantes : 
celle de Le Dentu en est un exemple. Il s'agit là d'exceptions. « En 
effet, dit Baunigartner, il faut que l'excès de soudure du caecum 
coïncide avec le moment où le testicule quitte la région lombaire ; 
car, s'il survient plus tard, lecœcum adhérera au rein, et, fixé ainsi à 
cet organe immobile, il restera en place, c'est-à-dire en position pré- 
rénale, processus inverse du précédent. » 

En approfondissant les faits, on voit que la disposition péritonéale 
primitive est bien le facteur important; si l'on y ajoute celle du canal 
vagino-péritonéal préformé, on voit que cette hernie est doublement 
congénitale. 

B. Hernies acquises. — Toutes les autres variétés de hernies 
caecales rentrent dans la catégorie des hernies acquises. Anatomi- 
quement, elles reproduisent les types de sacs partiellement ou 
complètement accolés. Elles se réalisent suivant deux mécanismes : 
le glissement et la bascule. 

a. Hernies par glissement. — Ce sont les plus fréquentes, et elles 
sont caractérisées par ce fait : la translation en masse dans le trajet 
herniaire de l'appareil caecal, tel qu'on le trouve dans l'abdomen. 
On a dit que le Cîiecum glissait soas le péritoine, qu'il se dépéritonisait ; 
c'est une erreur ; pour se dépéritoniser, le caecum devrait dédoubler 
les feuillets accolés du mésentère primitif pour arriver dans le tissu 
sous-péritonéal prévertébral et glisser ensuite dans la fosse iliaque; 
ce qui est impossible. Il glisse avec le péritoine, aussi bien le feuillet 
qui revêt sa face antérieure et qui a gardé l'aspect classique de la 
séreuse, que les feuillets qui revêtent sa face postérieure et qui se 
sont accolés. 

Ce glissement peut être primitif, c'est-à-dire que le caecum peut 
se trouver, le premier en date, dans la hernie. Il est aussi secondaire, 
c'est-à-dire que leciecum peut être entraîné par des anses intestinales, 
herniées en premier lieu ; telle est l'idée de Scarpa, reprise par Broca 
en 1891 et, plus récemment parSchmidtet Graser, lesquels admettent 
que la fin de l'iléon tire sur le caecum, lequel tire sur le côlon. 

Quoi qu'il en soit, s'il s'agit du glissement d'un caecum, accolé 
dans l'abdomen : suivant que la fossette rétro-ca?cale existera plus 
ou moins développée, on aura la hernie à sac plus ou moins accolé 
ou la hernie à sac mixte. 

La zone d'adhérences de ces hernies est large et peut même être 
accrue par des processus pathologiques ; elle est formée de tissu 
cellulaire, reste de Taccolement du caecum ; les vaisseaux pénètrent 
tangentiellement à la circonférence de l'intestin, à la partie 
interne de l'adhérence ; c'est alors qu'il serait possible d'utiliser le 
décollement du caecum, commencé sur son bord externe, pour réduire 
la hernie. 

S'agit-il au contiaire du glissement d'un caecum avec méso? On 



298 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

peut voir difîérents cas ; le méso peut se trouver au collet ou à peu 
de distance de lui, ou bien descendre jusqu'au fond du sac; il peut 
être aussi plus ou moins bref et faire que le caecum soit plus ou 
moins fixé dans le sac. En toute occurrence, il se 'dispose perpendi- 
culairement à la face postérieure du cœcum : il est peu épais ; {les 
vaisseaux sont placés directement à son intérieur ; c'est là la 
véritable adhérence charnue naturelle de Scarpa : on voit qu'elle est 
constituée différemment de celle que Ton trouve dans la hernie 
précédente. 

Quelle que soit la disposition de l'appareil cœcal dans la hernie, 
la cause première consiste en un relâchement, une faillite de tous 
les moyens de fixité de l'intestin dans l'abdomen, à laquelle ne sont 
pas étrangères raccumulatioh et la stase des matières fécales. Ce 
sont là des ptôses herniaires véritables, qui demeurent l'expression 
d'un processus qui peut avoir un retentissement éloigné ; la ptôse 
rénale (Tuffier), la coudure de l'aorte du côté hernie (Baumgartner) 
en sont une preuve manifeste. 

b. Hernies par bascule. — Tout différent est ce second type, 
signalé par Tuffier. Ici le premier organe qui se déplace est le côlon 
ascendant; dans son mouvement de descente, il cherche à entraîner 
avec lui le caecum ; celui-ci, au lieu de glisser simplement de haut 
en bas, comme dans la forme précédente, bascule comme un vase 
que l'on renverse et pénètre dans la hernie la tête la première, tandis 
que le fond reste en place avec l'appendice et ne prend place à son 
tour dans la hernie que plus tard, si la progression des viscères 
continue. 

Il est, là encore, inexact de dire que le caecum et le côlon se dépé- 
ritonisent au cours de ce processus ; comme précédemment, ils ne 
glissent pas sous le péritoine, mais bien avec lui. C'est alors que l'on 
voit l'intestin se présenter, uniquement revêtu de ses fascias accolés 
et sur toute sont étendue (hernie à sac totalement accolé): un 
diverticule de la cavité péritonéale peut être entraîné ; le sac 
présente alors une portion libre. 

Telle est cette variété de hernie secondaire du ctecum, dans 
laquelle il faut toujours faire intervenir le mécanisme du glissement. 
Mais pourquoi celui-ci se produit-il en premier lieu sur le côlon, 
alors que le cœcum reste fixe? S'agit-il d'une résistance plus grande 
des ligaments supérieur ou inférieur du cœcum? S'agit-il d'une 
disposition anatomique spéciale du caecum ? Il semble que, dans les 
cas où la fossette rélro-ciecale existe très marquée, le glissement 
du cœcum soit moins facile que celui du côlon. La question appelle 
de nouvelles recherches. 

Néanmoins, au point de vue de l'irréductibilité, on peut dire que 
cette hernie diffère beaucoup de la hernie par glissement. Au lieu 
d'adhérences, nous avons une disposition complexe; l'obstacle 



HERNIES DU GR03 INTESTIN. 299 

n'existe pas dans le sac : il résulte des adhérences de linlestin avec 
le tissu conjonctif" ambiant et surtout du mouvement de renverse- 
ment exécuté par le cœcum. Nous verrons, en elTet, qu'on peut 
obtenir la réduction si l'on a soin de redresser le cœcum, de lui faire 
suivre en somme un trajet analogue à celui qu'il a fait pour sortir, 
mais en sens inverse. 

B. — Hernies de l'S iliaque. 

Les développements dans lesquels nous sommes entrés au sujet 
des hernies cœcalesnous permettront d'être plus brefs sur l'anatomie 
pathologique et la pathogénie des hernies de TS iliaque. 

Disposition anatomi^le de l'S iliaque. — Le côlon iléo-pelvien, 
plus encore que le resle du côlon, a une morphogenèse qui paraît 
toujours inachevée et qui évolue avec les âges. 

Chez l'enfant, il est courant de voir ses deux portions, mobiles, 
retenues à la paroi abdominale par un long méso, développé surtout 
au niveau de la portion pelvienne, et dont l'accolement remonte sur 
la portion iliaque à mesure que l'on se rapproche du côlon des- 
cendant. 

Chez l'adulte, la portion iliaque est accolée 90 fois sur 100 (Trêves) ; 
la portion pelvienne est retenue par un méso de dimensions variables 
(Samson, Duval) : elle est tantôt très libre dans le petit bassin : tantôt, 
au contraire, plus ou moins retenue contre ses parois. 

Chez les vieillards, on peut voir un accolement plus prononcé 
encore ; l'anse sigmoïde est en général peu mobile ; la fossette 
intersigmoïdienne tend à disparaître ; quant à la poition iliaque, 
elle peut être pourvue d'un méso secondaire d'étirement, formé de 
quatre feuillets et qui a la signification du méso-cœcum. 

Comme on le voit, le côlon iléo-pelvien tend vers un accolement 
total ; cette forme idéale, qui serait représentée par une ansa courte, 
ne se rencontre pas; les anomalies réversives sont la règle. 

Quoi qu'il en soit, au point de vue qui nous occupe, on peut dire 
que rs iliaque est tantôt assez mobile pour pénétrer sans déplacement 
dans un trajet herniaire (S iliaque mobile), tantôt trop courte, et 
quil faut alors un autre mécanisme (S iliaque courte). 

Siège et contenu. — Les hernies de l'S iliaque siègent toujours à 
gauche et uniquement dans le canal inguinal. Une seule observation 
de Brunner à trait a une hernie crurale. 

Elles sont plus volumineuses, en général, que les hernies cœcales ; 
elles soutiennent uni plus grande longueur d'intestin, très souvent 
de l'épiploon et des anses grêles.' On y a vu exceptionnellement le 
caecum. La vessie est souvent logée à côté du sac (variété extra- 
péritonéale). 



300 M. JABOULAY ET M. PAT EL. — HERNIES. 

MÉCANISME. — On peut dire que 1res rarement la hernie de TS 
iliaque est congénitale ; même pourvue d'un méso qui lui faciliterait 
ses incursions dansTabdomen, il est rare que, chez l'enfant, elle s'en- 
gage, en raison de ses dimensions, dans un canal vagino-péritonéal 
ouvert. Renault n'en compte que quatre cas chez l'enfant. Par contre, 
chez l'adulte, il faut en général, pour qu'une S iliaque, même pourvue 
dun long méso, fasse partie du contenu herniaire, que le collet soit 
large, comme on le voit dans les hernies de faiblesse. C'est donc une 

hernie congénitale, si l'on 
veut tenir compte de la con- 
formation de l'intestin; mais 
c'est une hernie acquise, en 
tenant compte dun facteur 
plus important, ici, la paroi 
abdominale. 

En dehors de ces cas, toutes 
les hernies de l'S iliaque se 
produisent par le mécanisme 
(lu glissement ; l'intestin glisse 
avec le péritoine, entraînant 
ses vaisseaux nourriciers et 
réalisant l'adhérence charnue 
naturelle de Scarpa ; il ne 
saurait être encore question 
de dépéritonisation. 

On peut voir difîéients de- 
grés : 




— Type de hernie par 
ment de l'S iliaque. 



1 ° La hernie peut être occu- 
pée par l'anse sigmoïde, mobile, retenue par un long méso, comme 
une anse grêle à son mésentère. Le sac est complet ; l'intestin est 
réductib'e en entier ; 

2" Avec l'S iliaque, est descendue l'extrémité inférieure du côlon : 
l'intestin est attaché à la partie externe du collet par les mêmes replis 
péritonéaux qui le fixent dans le flanc gauche. Le sac est complet à 
la partie inférieure, partiellement accolé à sa partie supérieure. La 
hernie est alors partiellement irréductible ; 

3° Si rS iliaque est pourvue d'un méso court et que le glissement se 
produise, on aura un sac partiellement accolé à sa partie posté- 
rieure. 

Dans certains cas, signalés par Anderson, le méso sigmoïde serait 
nul : le sac herniaire serait complètement accolé (absence de sac), 
ce qui correspond aune disposition exceptionnelle. 

Dans tous les cas, l'adhérence charnue naturelle est représentée 
par le méso sigmoïde, large, étalé en éventail, adhérent par sa face 
postérieure au feuillet péritonéal pariétal, si bien que, en théorie, il 



HERNIES DU GR03 INTESTIN. 301 

serait possible d'effectuer ce décollement pour reconstituer le méso. 
Ces adhérences sont si solides et si fréquentes que Ton s'est demandé 
si Taccolement ne se produit pas dans la hernie même, du fait de 
certaines inflammations chroniques intestinales (sigmoïdites chro- 
niques herniaires). Ce qui tendrait à faire dire que les hernies à 
sac complet sont fréquentes au début et que, secondairement, un 
accolement pathologique se forme. 

Quoi quil en soit, la disposition de IS iliaque, dans ces hernies, 
est des plus variables : lanse peut être coudée, accolée en canons 
de fusil ; d'autres fois, elle est sinueuse, tourmentée, accrochée à la 
paroi du sac par des franges épiploïques enflammées ; les difficultés 
opératoires sont certainement plus grandes que dans les hernies 
caecales. 

SYMPTOMBS. — La hernie du gros intestin n'offre rien de spécial 
lorsqu'elle est entièrement réductible, comme dans les hernies congé- 
nitales du caecum ou celles de la portion libre de TS iliaque; c'est ce 
qui arrive chez les enfants et chez les adultes. Peut-être faut-il 
signaler son volume exagéré, sa réduction moins rapide. 

Il en va tout autrement lorsqu'il s'agit de hernies irréductibles ou 
incomplètement réductibles (hernies acquises). On les trouve, en 
général, à la région inguinale, chez des hommes vieux, porteurs" 
d'une hernie déjà ancienne, qui s'est accrue brusquement, en un 
temps; elles sont volumineuses, surtout à gauche. 

Elles donnent la sensation d'une masse irrégulière, pâteuse 
(Berger), de grosses bosselures (Scarpa^ : parfois on arrivée distin- 
guer, du côté gauche, des franges épiploïques œdémateuses. L'in- 
jection d'eau par le rectum fait augmenter la tumeur, surtout s'il 
s'agit de l'S iliaque, et la rend mate. On a vu aussi la hernie s'accroître 
pendant la défécation (S iliaque) et les malades presser sur la tumeur 
pour en chasser les matières fécales qui s'y trouvent. La réduction 
n'est le plus souvent que partielle, lorsqu'elle existe : dans leshernies 
contenant l'intestin grêle et le cpecum, après avoir réduit le premier, 
on sent un cordon volumineux, représentant le second. En tout cas, 
la réduction est laborieuse, et la hernie se reproduit aussitôt que 
cessent les efforts faits pour la contenir. 

Les signes fonclionnels sonl fréquents: douleurs, coliques, pesan- 
teurs, tiraillements, constipation prolongée, avec débâcles, surtout 
dans les hernies cœcales : c'est là l'indice de processus inflamma- 
toires chroniques, qui déterminent des adhérences secondaires. 

COMPLICATIONS. — Les complications habituelles sont : 

1° L'appendicite herniaire, chronique, subaiguë ou aiguë, non 

suppurée. Nous ne reviendrons pas sur cet accident, décrit avec les 

hernies de l'appendice ; 



302 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

2" \S étranglement. Il peut être aigu comme dans rentérocèle, ce 
qui est rare pourtant, si le gros intestin occupe seul le sac herniaire. 
En général, il est chronique, et c'est principalement pour ces acci- 
dents que Ton doit conserver le terme d'engouement; on voit la 
tumeur augmenter de volume ; il y a des vomissements, absence de 
gaz; cet état persiste quelques heures ou quelques jours, puis tout 
rentre dans Tordre. 

Fréquentes sont ces alertes chez les sujets porteurs de hernies du 
gros intestin, et, si Ton ajoute à cela l'accroissement progressif de 
la tumeur et la contention difficile, sinon impossible, par les bandages, 
on voit que le pronostic est réservé « et que Ton ne doit pas aban- 
donner ces pitoyables infirmes, pour lesquels l'avenir est gros de 
dangers » (Morestin). 

TRAITEMENT. — Le traitement ditfère suivant que ces hernies 
sont adhérentes ovi non. 

1° Traitement des hernies non adhérentes. — Dans le premier 
cas, il est exactement celui d'une enlérocèle vulgaire : les indications 
et le manuel opératoires sont identiques. Souvent, le diagnostic ne 
sera même pas fait, si l'on a soin de réduire l'intestin hernie avant 
l'ouverture du sac, et c'est seulement à la suite d'un effort du malade, 
pendant son sommeil, que l'on verra apparaître, lorsque le sac est 
ouvert, les bandes longitudinales ou les appendices épiploïques 
caractéristiques. Si l'on se trouve à droite et si le ctecum se laisse 
attirer facilement, on pourra réséquer l'appendice. La réfection de la 
paroi se fera suivant le mode liabituel, avec plus de précautions encore, 

2° Traitement des hernies adhérentes. — Ici, le traitement 
est plus complexe et nécessite, pour être utile, des manœuvres pro- 
longées et délicates; c'est une opération sérieuse, surtout, si la hernie 
est volumineuse et peu réductible. Aussi, avant de décider l'inter- 
vention, faudra-t-il en discuter l'indication. Les gens âgés, les 
emphysémateux, tuberculeux, diabétiques, sont hors de cause ; on 
doit aussi laisser de côté les gens obèses, porteurs de hernies mul- 
tiples, ou d'une hernie qui constitue une monstruosité véritable. 
Le traitement palliatif, réalisé par un vaste suspensoir, qui fait une 
compression légère et contenue, constitue ici le seul remède. L'opé- 
ration ne peut se faire que sur un sujet robuste et résistant. 

Traitement PRÉopÉRATomE. — La préparation d'un malade porteur 
d'une hernie irréductible est de toute importance, et il ne faut pas 
négliger les recommandations avisées que fournissaient les anciens 
chirurgiens ; le repos au lit, le siège élevé, la diète, les purgatifs 
répétés décongestionnent la hernie et l'abdomen et facilitent d'autant 
la réintégration ; on voit la hernie se ramollir, diminuer de volume 
à la suite de ces pratiques fort simples. Pour opérer, l'emploi du plan 
incliné sera très appréciable. 



HERNIES DU GROS INTESTIN. 303 

Principes généraux de l'opération. — Ceci dit, les temps fonda- 
mentaux de l'opération sont ceux de toute cure radicale de hernie. 
L'incision des plans superficiels correspondra à l'étendue de la tumeur. 
La réfection de la paroi sera plus laborieuse ; la brèche est grande ; 
les muscles sont mauvais. La suture doit être serrée, faite au tendon 
de renne; on a pratiqué aussi des myoplasties ; malgré tout, on aura 
souvent l'impression dune solidité imparfaite. 

Quant aux traitements du sac et de l'intestin, ils se trouvent hérissés 
de difficultés d'ordre spécial ; ce sont elles que nous allons envisager. 

1° Recherche de la portion libre du sac — Connaître l'étendue et 
la disposition de cette portion libre constitue la première préoccupa- 
lion. Il arrive que le caecum ou l'S iliaque se présentent directement 
par leurs faces, recouvertes de leurs feuillets accolés. Sans doute, 
leurs parois sont plus épaisses, plus rouges, revêtues d'une couche 
graisseuse ; mais l'inflammation chronique a tellement modifié 
l'aspect si connu du gros intestin que celui-ci a été souvent blessé. 
On sait que le prolongement de la cavité péritonéale est situé plutôt 
(H haut, en avant et en dedans pour le ciocum, en haut, en avant 
et en dehors pour l'S iliaque ; on a recommandé de le chercher à ce 
niveau. 

Il est plus simple de se reporter directement vers le collet de la 
hernie et de débrider dans le sens des fibres du grand oblique, amor- 
çant ainsi une hernio-laparotomie. Cette manœuvre a un double 
avantage : tout d'abord, elle facilite une réintégration partielle des 
anses; de plus, elle conduit sur un [diverticule péritonéal même 
petit, d'une façon presque certaine. 

Lorsque la cavité séreuse est trouvée, son incision est continuée sur 
sa face antérieure seule, pour ménager les vaisseaux nourriciers de 
l'intestin ; le doigt, introduit à son intérieur, l'explore et peut en con- 
naître la disposition. 

2° Libération de l'intestin. — Elle comprend deux temps distincts : 

a. Libérer l'inteslin de ses adhérences inflaminaloires, contenues dans 
la partie non accolée du sac ; il faut sectionner prudemment brides 
et franges épiploiques adhérentes ; 

b. Libérer l'intestin avec tous ses feuillets péritonéaux (sac et fas- 
cias d'accolement). C'est une chose capitale ; il importe de ne pas 
blesser les vaisseaux, si l'on ne veut s'exposer à une mortification in- 
testinale. Or, ceux-ci ont suivi l'intestindans la migration, étroitement 
appliqués dans leurs feuillets mésentériques primitifs : ils n'ont que 
des rapports de contiguité avec les organes voisins, sauf les cas très 
rares d'inflammations prononcées, et, théoriquement, on doit déta- 
cher l'S iliaque, comme on détache le côlon ascendant de la face 
antérieure du rein, en ménageant les vaisseaux. 

Cette libération est-elle possible? Suivant Berger, c'est l'exception ; 
pour Campenon iThèse de -Mayo), c'est la règle. Lamber (Thèse de 



304 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Mouton 1 dit qu'il existe toujours un plan de clivage, que Ion doit 
chercher, et plusieurs fois au besoin, en recommençant toujours du 
côté externe. 

On a cherché à tracer des règles fixes pour cette manœuvre tou- 
jours délicate. Morestin, Baumgartner amorcent le décollement, après 
hernio-laparotomie, dans labdomen lui-même, en faisant une incision 
péritonéale sur le bord externe de Tintestin, et le prolongent de haut 
en bas, en ayant soin de n'avancer que de dehors en dedans prudem- 
ment, au doigt et au tampon. Méthode excellente qui n'est qu'une 
application du décollement de TS iliaque, du caecum et du duodénum, 
appliqué dans la chirurgie de ces organes, qui leur reconstitue leur 
méso primitif. 

Plus anatomique serait le procédé suivant, que l'on pourrait qua- 
lifier de mobilisation sous-péritonéale de la totalité de la masse her- 
niaire au lieu du décollement intrapéritonéal, que nous venons de 
décrire. Les rapports de la partie séreuse du sac reconnus, on débride 
la hernie en incisant le seul plan musculaire, sans faire par consé- 
quent une vraie hernio-laparotomie: puis, écartant les lèvres de Tin- 
cision, on pénètre dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. On décolle 
le péritoine pariétal comme pour une ligature de l'iliaque, et on con- 
tinue de haut en bas dans la hernie, en ayant soin de se tenir en 
arrière des fascias d'accolement. Ce procédé nous a rendu très facile 
la mobilisation de grosses hernies de l'S iliaque. Lorsque tout est 
achevé, on obtient le gros intestin, revêtu de tous ses feuillets péri- 
tonéaux, dans son sac, à proprement parler. 

Il est rare que, par tous ces moyens, on arrive à libérer l'intestin ; 
en pratique, toutefois, surtout pour l'S iliaque, on peut se heurter à 
des difficultés insurmontables. C'est alors que l'on pourra recourir 
à Yentérectomie, recommandée par Julliard, procédé d'exception qui 
complique le pronostic opératoire et expose à la récidive si la résec- 
tion ne porte pas très haut dans l'abdomen. Julliard a eu cependant 
deux succès. 

3° RÉDUCTION DE l'intestin. — Moile de réduction. — Lorsque le 
gros intestin est tout entier libéré, sa réduction se fait par les pro- 
cédés ordinaires de refoulement progressif. Ce n'est pas qu'elle soit 
toujours facile ; il faudra poursuivre alors le décollement plus haut 
dans l'abdomen, et l'idéal est d'obtenir un intestin parfaitement et 
facilement réductible. 

Il faut savoir pourtant que. dans les hernies du cœcum par bascule, 
on peut arriver plus facilement à réduire, si, au lieu de repousser 
directement l'intestin en haut, on cherche à lui faire exécuter un mou- 
vement semblable à celui qui l'a fait descendre, mais en sens inverse. 
Il faut, pour cela, presser doucement sur la face, actuellement posté- 
rieure, du caecum pour la refouler en haut et en avant, tandis que le 
fond, situé en haut et en avant, est refoulé en bas et en arrièrre. On 



HERNIES DU GROS INTESTIN'. 305 

s'efforce ensuite de faire remonter le csecum après lavoir ainsi 
redressé. Cette manœuvre, décrite par nous-mêmes, nous a permis de 
réduire assez facilement une hernie du ctecum qui eût été irréductible 
à la simple pression. 

Traitement de Vintestin réduit. — Convient-il de faire quelque 
chose de plus que la réduction simple. Diverses conduites ont été 
adoptées. 

Pour lecfpcum, on s'en contente en général, et, après avoir refermé 
la portion libre du sac ou en avoir réséqué une partie inutile, on a 
fait une suture de la paroi. Il semble que la fixation du ctecum à la 
paroi, soit directement, soit par Tintermédiaire de son péritoine, 
serait un complément utile. 

Pour rS iliaque, on a cherché à faire plus, en raison des dimensions 
de l'anse réintégrée. 

Hartmann avait conseillé (Thèse de Mayo) la résection de ce 
qui est possible de sac, sa suture et la fixation du pédicule aussi 
haut que possible à la paroi abdominale, d'après le procédé de 
Barker. Cette méthode présente des inconvénients. M. Berger 
rapporte un cas docclusion intestinale mortelle après une intervention 
de ce genre. 

Lambret, pour éviter la formation de cette coudure intestinale, fait 
une hernio-laparotomie, étale l'intestin et son feuillet péritonéal qui 
s'y insère et fixe ce dernier au péritoine de la paroi abdominale par 
des points de suture ; c'est une vraie colopexie. 

Morestin, après le décollement de l'S iliaque, fait une laparotomie 
sur le bord externe du droit, attire l'intestin dans l'abdomen et 
reconstitue, dit-il, le méso en fixant l'un à l'autre ses deux feuillets. 
Ceci fait, la plaie abdominale est refermée, le trajet herniaire est 
suturé ; c'est une véritable mésoplastie. En réalité, il n'y a pas, dans 
ce procédé, de reconstitution du méso, puisque, dans les hernies de 
rS iliaque, les deux feuillets demeurent toujours accolés; il y a 
suturedu méso au feuillet pariétal du péritoine qui a glissé; il y aune 
consolidation du méso, mais non une réfection, et, à ce titre, ce pro- 
cédé équivaut à une forte colopexie; il a l'inconvénient d'exiger des 
manœuvres abdominales prolongées. 

Le procédé de Savariaud fig. 105 et 106), plus simple, est très 
séduisant; cet auteur fait un décollement en masse de la hernie, 
analogue à la mobilisation sous-péritonéale que nous avons indiquée; 
il referme la séreuse, puis il invagine l'intestin à son intérieur en le 
refoulant; on voit l'S iliaque remonter dans labdomen et reprendre 
sa forme normale, preuve que le méso n'a pas été dédoublé. 

Il est difficile, à l'heure actuelle, de se prononcer pour l'un ou 

pour l'autre de ces procédés, qui n'ont pas toujours été appliqué;'. 

Le chirurgien devra se guider sur l'état local de la hernie et l'état 

4^énéral du malade ; si l'opération a été longue, chez un sujet faible, 

Chirursrie. XXV. 20 



306 M. JABOULAY ET^M. PATEL. — HERNIES. 

il faut aller au plus simple. Néanmoins, la fixation de lanse 
intestinale paraît un facteur capital dans la non-récidive de ces 
hernies. 

Complications opératoires. — Elles sont ncmbreuses et souvent 





Fig. 105 et 106. — Hernie de l'S iliaque (procédé de Savariaud). 

difficilement évitables; la plus grave est, sans conteste, X^^lessurede 
rintestin^ après l'incision des plans superficiels ou pendant le décol- 
lement et, aussi, la blessure des vaisseaux ; on est alors conduit à 
lentérectomie. 

La déchirure des éléments du cordon entraîne la castration, et 
même on la pratique systématiquement, dans les grosses hernies, chez 
les sujets âgés, pour permettre une reconstitution plus parfaite de la 
paroi. 

Parmi les complications post-opératoires, il faut citer : les suppu- 
rations difîuses et prolongées, dues à des hématomes et aux décolle- 
ments étendus qui ont été nécessaires; les fistules pyostercorales 
consécutives aux blessures ou à un sphacèle secondaire de lintestin. 

Résultais. — Les résultats publiés sont relativement bons, puis- 
que, sur un total de 108 cas, Baumgarlner signale 71 guérisons sans 
accidents, 18 avec accidents, 10 récidives et 9 morts (dont 4 hernies 
étranglées). Il est certain que cette statistique récente est meilleure 
({ue celle de la période préantiseptique. Néanmoins, elle ne donne 
qu'une idée très imparfaite de la réalité, car les récidives sont assu- 
rément plus nombreuses. 

TRAITEMENT DES HERNIES ÉTRANGLÉES DU GROS INTESTIN. 
— Les principes généraux de mobilisation et de réduction sont les 
mêmes. 

On recommande souvent, dans ces hernies volumineuses, qui con- 
tiennent de l'intestin grêle, delépiploon, du gros intestin, de pratiquer 
en premier lieu le débridement de l'anneau musculaire, puis de 
mobiliser rapidement la tumeur herniaire et de réintégrer le tout dans 
l'abdomen. Pratique excellente, rapide, qui évite toute manipulation 



HERNIES DE L'APPENDICE ILÉO-CECAL. 307 

péritonéale, et qui est logique, bien qu'un peu aveugle, car l'étran- 
glement véritable est très rare; il s'agit de coudures de l'intestin, et 
il suffit de la mobiliser pour faire cesser les accidents. 

Toutefois la réduction nest pas toujours possible; il faut ouvrir 
la cavité séreuse du sac, l'explorer, voir la cause de l'étranglement. 
Celui-ci levé, le principal est fait; il faut aller vite. Les manœuvres 
de libération seront abrégées. On a dû parfois, en raison de leur 
difficulté, faire l'anus contre nature. En toutes circonstances, les 
phénomènes d'étranglement commandent des manœuvres simples, 
et la colopexie ne sera pratiquée que secondairement. 

VI. — HERNIES DE L'APPENDICE ILÉO-CvECAL (1). 

HISTORIQUE. — 11 semble que ce soit Morgagni qui, le premier, 
en 1745, ait signalé la possibilité de la présence de l'appendice à 
l'intérieur d'un sac herniaire. En 1785, Hévin donne la relation d'un 
cas qu'il est curieux de rapporter. « A l'ouverture d'une collection 
purulente, qui siégeait à la partie supéro-interne de la cuisse, on 
reconnut que l'appendice vermiforme avait glissé sous le ligament de 
Fallope, auquel il était adhérent, qu'il s'y était percé et avait permis 
l'issue des sucs excrémenteux fluides dans les tissus graisseux, pen- 
dant que les matières solides avaient continué de passer par l'anse. » 

C'est une observation très nelte d'appendicite herniaire. 

En 1836, Merling, dans sa thèse d'Heidelbei'g, mentionne deux cas 
d'étranglement de l'appendice; l'un fut opéré et guérit; dans le 
second, l'appendice était entièrement gangrené. Citons Malgaigne, 
Cabaret, qui écrit en 1842 un article sur la hernie crurale d'un 
gangrené; Beaumetz (1859), Pick(]880), qui signalent l'appendicite 
herniaire. 

Ce sont des faits isolés, dont l'importance échappait à une époque 
où Ton ne prévoyait guère quel serait le rôle de l'appendice en 
pathologie. 

(Il Kleix, Inauff. Disserl., Giessen, 1S68. — Tiiirrv, Soc. anal., 1S92. — Briegeh, 
Arc/t. f. klin. Chir., 1893, Bd, XLV. — Alti, Thèse de Paris, 1893. — Sarfert, 
Deutsche Zeilschr. /'. Chir., 1894. — De Sauvasse, Thèse de Paris, 1894. — Rivet, 
Thèse de Paris, 1894. — Bajardi, Sperimentale. 1895, t. XLIX, p. 323. — Giebel, 
L'appendice dans les hernies de l'enfant iUeutsche med. VV'oc/ienscÂr., 1896, n° 19). — 
HoFFMA»-, Deutsche Zeilschr. f. Chir., IH91, Bd. XLV, p. 8. — Briançon, Thèse de 
Paris, 1897. — Segei.ma>>, Thèse de Paris, 1897. — Pascal et Pillet, Apoplexie de 
l'appendice hernie Soc. anal.. 1898, p. 35"i). — Mézangeai, Thèse de Paris, 1899. — 
Demoui.in, Hernie appendiculaire crurale enkystée {Soc. de chir., 28 novembre 1900). 
— MoTY, Soc. de chir., 1902 et 1904. — Bérard et Vig-narp, Des hernies ingui- 
nales et crurales du céecum et de l'appendice à sac incomplet {Gaz. des hôp., 
2 août 1902, p. 8651. — Ad.a.m Eccles, The Lancet, 21 mars 1903, p. 781. —Le Play, 
Appendicocèics congénitales [Soc. anat., avril 1904). — Kirmisson, Hernie isolée 
de l'appendice {Soc. de chir., 1905, p. 796). — Kourxal, Thèse de Paris. 1906- 
1907. — Longuet, Proç/rès méd., octobre et décembre 1906, p. 681 et 90J. — Jouen, 
Thèse de Paris, J906-J907. — Hultox, Hernie congénitale de l'appendice {Edin- 
burtj med.. Joum., mars 1906). 



308 .1/. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Dès 1888, Pollosson constata l'étranglement de Tappendice et, 
en 1893, il put en rassembler trois cas. En 1892, Thiéry rapporte 
un cas de hernie appendiculaire et crée le terme d'appendicocèle. 
En 1893, Berger écrit le premier travail d'ensemble sur la question. 

Dès lors, les travaux se multiplient. 

La majorité est consacrée à Tappendicite herniaire, et, chemin fai- 
sant, les auteurs étudient ia hernie de Tappendice : signalons la thèse 
de Chamois (Lyon, 1894), qui forme la première monographie fran- 
çaise: les ouvrages de De Sauvage (1894), de Rivet(1894), d'Asti(1895;, 
de Bariéty (1895), de Briançon (1897), de Tailhefer (1897), d'Osty 
(1900), de Naquet (1900), d'Honoré (1903), de Lévy (1904), de 
Jacquemin (1905), etc. 

La question de l'étranglement de l'appendice a donné lieu égale- 
ment à de nombreuses discussions, notamment celle de la Société de 
chirurgie de Paris (1904); les principales opinions émises jusqu'à ce 
jour sont consignées dans la thèse de Le Digou (1905). 

DIVISION DU SUJET. — Les travaux modernes tendent à scinder 
la question des hernies de l'appendice, suivant qu'elles s'accom- 
pagnent ou non de complications (ces dernières étant représentées 
par l'appendicite herniaire et l'étranglement!. Quelques points 
méritent d'être précisés. 

L'appendice iléo-csecal peut occuper un sac herniaire dans deux 
conditions bien différentes : 1° ou bien il forme à lui seul le contenu 
de la hernie, c'est la hernie isolée de l'appendice ou appendicocèle : 
2° ou bien il accompagne le caecum dans les déplacements de cet 
organe: c est la hernie cœco-appendiculaire. 

Ces deux descriptions doivent être distinctes, lorsqu'il s'agit de 
hernies non compliquées. La hernie ca^co- appendiculaire est étudiée 
avec les hernies du gros intestin, la présence de l'appendice ne cons- 
tituant ici qu'un épiphénomène. La hernie isolée de l'appendice forme 
une entité anatomique, et, dans une certaine mesure, une entité 
clinique, assez bien définie : elle sera étudiée à part. 

Lorsqu'il s'agit de lésions inflammatoires de l'appendice hernie, 
qje <-elui-ci soit seul ou avec le csecum, il prend la première place, et 
s'il est possible, anatomiquement, de distinguer deux variétés d'ap- 
pendicite herniaire, il en est tout autrement en clinique, et les des- 
criptions doivent se confondre : 

Nous envisagerons donc successivement : 

1° La hernie simple de l'appendice; 

2° Uctppendicile herniaire, à la fois dans les hernies isolées de 
l'appendice et dans les hernies Cîeco-appendiculaires: 

3° Nous réserverons un chapitre spécial à la question encore dis- 
cutée de Yétranglemenl de l'appendice. 



HERNIES DE L'APPENDICE ILÉO-C.ECAL. 309 

I. — Hernie simple de l'appendice .appendicocèle). 

ÉTIOLOGIE. — Fréquence. — Il est impossible de donner une idée 
de la fréquence de lappendicocèle. Cela lient à plusieurs raisons. 
Le diagnostic nest le plus souvent pas fait pendant la vie, soit parce 
que le malade na pas remarqué sa hernie, qui est en général petite, 
soit parce que Texploration clinique ne permet guère d'affirmer la 
présence de l'appendice. 

Aussi la plupart des malades ne sont-ils vus qu'au moment des 
accidents inflammatoires. Néanmoins, dans le cours de ces dernières 
années, le nombre des cas s'est accru considérablement. Sur 53 cas 
de hernies de l'appendice, Klein a rencontré l'appendice seul 19 fois: 
pour Brieffer, la proportion est plus grande. 

^^e.— En rassemblant les statistiques de Rivet et de De Sauvage, 
on arrive au tableau suivant 1895 : 

Au-dessous d'un an tj cas. 

De 1 à 10 ans ** ~ 

De 10 à 30 ans '■' "~ 

De 30 à 50 ans '^ ~7 

De 50 à 70 ans 42 — 

Comme on le voit, la fréquence augmente à mesure que le sujet 
a\ance en âge. Cependant les observations des hernies de l'appendi- 
cite herniaire, chez les jeunes, ont augmenté de fréquence dans ces 
dernières années. Ainsi Le Play, en 1904, rapporte 3 cas de hernie 
congénitale chez des nouveau-nés. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Siège. — Le tableau suivant, 
emprunté à Rivet, donne une idée de la fréquence comparative de 
ces variétés : 

Hernie in^^uinale 6.i cas. 

— crurale -'' 

— ombilicale â — 'Reclus.) 

— obturatrice ' — Nicaise.) 

— diapliragmatique ' — Pozzi.) 

Ces hernies siègent presque toujours à droite, ce qui s'explique ; 
on les rencontre quelquefois à gauche :4 inguinales, 1 crurale ; il 
faut invoquer soit une inversion des viscères, soit une longueur 
exagérée de l'appendice. 

Sac herniaire. — On peut observer plusieurs dispositions : 

a. Sac complet.— C'esl ladisposition habituelle: l'appendice plonge 
plus ou moins bas dans le sac ; il est entouré de péritoine de toutes 

parts. 

b. Sacs partiellement et totalement accolés [sac incomplet; absence 
de sac''. — Bérard et Yignard en ont rassemblé 5 cas. dont 2 per- 
sonnels; 3 fois, le sac était incomplet: 2 fois, il manquait. Nous 
ne revenons pas sur la façon dont il faut interpréter ces déno- 



310 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

minations (Voy. Hernies du cœciim) ; rappendice, comme l'inlestin 
tout entier, est primitivement intrapéritonéal et demeure tel. Norma- 
lement, il est complètement libre dans le péritoine. Cependant le 
processus d'accolement qui fixe le côlon et <pielquetois le caecum 
peut se prolonger sur Tappendice, qui deviendra adhérent. Pérignon 
a bien montré que le méso-appendice et Tappendice pouvaient être 
fusionnéspar leur facepostérieure avec le péritoine pariétal. Fergusson 
dit avoir rencontré celte disposition 77 fois sur 200 cas. Tuffîer et 
Jeanne Tont observée rarement (4 fois sur 150 cas). Si Ton suppose la 
translation de cet appendice dans untrajet herniaire, ce qui est réalisé 
par le glissement, on conçoit la présence de sacs en partie accolés ou 
même de sacs mixtes (Dionis du Séjour), à l'intérieur desquels fait sail- 
lie la pointe de l'appendice, tandis que le reste de lorgane s'accole 
aux éléments du cordon. 

En dehors de ces cas, il faut attribuer un grand rôle, dans la for- 
mation d'adhérences anormales, aux poussées d'appendicites frustes, 
abdominales ou herniaires. Ainsi s'expliquent ces appendices coudés, 
adhérents au caecum ou aux feuillets postérieurs, que Ion observe 
assez souvent. L'accolement complet (absence de sac) ne peut être 
compris autrement: il ne saurait être question de dépéritonisation 
de lorgane. 

c. Sac double. — Signalons aussi un cas de hernie à double sac 
(Demoulin), qui a trait plutôt à un sac herniaire, inclus dans un 
kyste sacculaire. 

L'appendice uermé. — L'appendice hernie peut se montrer seule- 
ment en partie dans la hernie, retenu latéralement par son méso, 
et le chijurgien est obligé de l'attirer ou de débrider la paroi, pour 
l'avoir en totalité. Il peut être contenu en entier et, à l'extrémité 
du sac, on aperçoit le fond du csecum. Tous les intermédiaires 
existent. 

Rarement l'appendice hernie est sain : il présente des lésions 
microscopiques fréquentes (dilatations, kystes, adhérences, scléroses, 
foyers de folliculite, foyers d'apoplexie, Pascal), des adhérences qui 
l'unissent aux tissus voisins, à l'épididyme ou au testicule, et des 
lésions microscopiques qui, d'après Cernuzzi, seraient constantes, 
d'où la nécessité d'extirper toujours l'appendice. 

PATHOGÉNIE. — On peut distinguer, au point de vue de la patho- 
génie, deux catégories : les hernies congénitales et les hernies 
acquises. 

1° Hernies congénitales. — Elles ne peuvent se rencontrer qu'avec 
un appendice libre: leur sac est toujours complet. 

Pour que la hernie puisse se produire, il faut que l'appendice soit 
long (Félizet), ce qui n'est pas rare, ou bien que le caecum, en situa- 
tion basse, le rapproche d'un trajet herniaire. S'il existe un canal 



HERNIES DE L'APPENDICE ILÉO-CiECAL. 311 

vagino-péritonéal préformé. lappendice s'y engage au même titre 
qu'une anse grêle. 

On a invoqué, comme cause de ces hernies congénitales, la présence 
d'adhérences, contractées pendant la vie intra-utérine, avec les 
organes voisins (trompe, ovaire, testicule) (Scarpa, Hoffmann) ; 
l'appendice serait alors attiré dans le trajet herniaire, au moment de 
leur migration. Ce sont là des faits exceptionnels. 

2° Hernies acquises. — Les hernies acquises de l'appendice, qui 
sont les plus fréquentes, forment un stade temporaire ou définitif 
de la hernie cieco-appendiculaire. C'est alors que Ion aperçoit le fond 
du caecum au sommet de la hernie. 

La hernie peut être à sac complet, si l'appendice est libre dans 
le péritoine : ou à sac incomplet, si l'accolement appendiculaire a 
été réalisé. 

En toute occurrence, la présence de l'appendice dans la hernie est 
le prélude du glissement ; la déchéance des moyens de fixité est 
certaine ; les anneaux sont élargis, la paroi abdominale est flasque : 
la ptôse herniaire commence, et on est conduit insensiblement à la 
hernie du caecum. 

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC— Il n'existe pas de signes bien 
particuliers de l'appendicocèle. Les signes fonctionnels sont peu 
marqués. 

La tumeur herniaire est souvent petite et passe inaperçue, surtout 
dans la région crurale. Moty insiste avec raison sur sa forme allongée. 

La consislance est ferme: elle donne souvent, à la palpation, prin- 
cipalement dans la régioninguinale. la sensation duji cordon dur, de 
la grosseur d'un porte-plume; cette sensation est souvent assez nette 
pour que, au travers de téguments amincis, on puisse reconnaître 
l'appendice. 

La tumeur est réductible, sans gargouillemement. ou irréductible: 
dans ce dernier cas, les adhérences se font à la paroi du sac ou au 
testicule. 

Il n'y a en général pas d'expansion à la toux. 

Le diagnostic de l'appendicocèle est difficile à poser dune façon 
ferme, surtout chez les sujets gras et dans la région crurale; chez 
l'enfant, les sensations peuvent être plus précises. Nous n'insistons 
nullement sur le diagnostic différentiel avec lépiplocèle, le kyste 
du cordon, pour les hernies inguinales, le lipome préherniaire, 
l'adénite, pour les hernies crurales ; les faits classiques sont trop 
connus; dans les cas incertains, une affirmation serait difficile. 

TRAITEMENT. — Lorsque Ion rencontre lappendice dans un sac 
herniaire, la résection s'impose. C'est que l'appendice long, bas situé, 
aura toujours une tendance à s'engager dans le trajet herniaire. De 



312 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

plus, les dangers qui résultent de sa présence ne laissent place à 
aucune hésitation. 

Celte résection est facile et s'exécute suivant les règles classiques, 
si lorgane est mobile et visible en entier. 

Deux petites difficultés peuvent se présenter : 

1° L'appendice ne se montre pas complètement ; de légères tractions 
suffisent à lattirer; dautres fois, il est utile (et il faut le faire s'il y a 
indication) de débrider la paroi abdominale : 

2° L'appendice est adhérent, soit par sa face postérieure, soit par 
son méso. Quelques coups de ciseaux, donnés prudemment au voi- 
sinage du cordon, quelques ligatures supplémentaires permettent de 
pratiquer la résection. 

II. — ippeudicite herniaire (lU 

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — La fréquence de l'appendicite 
herniaire marche de pair avec celle de l'appendicocèle. Jacquemin a 
établi la statistique suivante : 

8 cas De 1 à 10 ans. 

14 — 10 à 40 — 

12— 40 à 50 — 

16 — 50 à 60 — 

19 — 50 à 70 — 

On retrouve la même prédilection de l'afTection pour l'âge avancé 
de la vie; les conditions étiologiques en donnent une raison suffi- 
sante. 

L'appendicite reconnaît ici les causes ^e'/jeVa/es banales d'infection. 
Cependant, la situation superficielle de lorgane, sa compression par 
le bandage ou son resserrement parle collet herniaire sont des condi- 
tions locales prédisposant à l'infection. Lorsque la hernie cseco- 
appendiculaire existe, la circulation des matières intestinales est 
gênée, la constipation est fréquente : il est évident que la stagnation 
de débris ou de corps étrangers dans le canal appendiculaire est 
singulièrement favorisée, dautant plus que les adhérences et les sou- 
dures ne sont pas rares (Vautrin). En dehors de ces quelques points 

(l) HÉviN, Cours de pathologie chirurgicale, 1785. — Jackle, Inaiig. Dissert., 
Maiburg, 1888. — Ch.\rnois, Hernies du caecum compliquées d'appendicite. Thèse 
de Lyon, 1894. — De Babiéty, Thèse de Paris, 18!»5. — Vautrin, Appendicites anor- 
males (iîer. gynécol., février 1898). — Ombrédanne, Perforation de l'appendice dans 
un sac herniaire {Arch. gén. de méd., 1898). — Ostv, Thèse de Paris, 1900. — 
Patel, Lyon méd., 1900, t. I, p. 22. — Herbig, Thèse de Munich, 1900. — Naquet, 
Thèse de Paris, 1900. — Taillefer, Congrès de chir., 1901. — Morestin, Phleg- 
mon gangreneux du scrotum par appendicite herniaire [Soc. de chir., 1902). — 
Honoré, Thèse de Paris, 1903. — Lévy, Arch. prov. de chir., 1903, p. 404 — Dis- 
cussion, Soc. de chir.. décembre 1904 (Routier, Legueu, Rocharm, Demoulin, 
Bazy). — De.ms, Thèse de Paris, 1904. — Jacquemin, De l'appendicite herniaire, 
inguinale et crurale, Thèse de Paris, 1904-1905. — Patel, Appendicite herniaire 
[Soc. de méd. de Lyon, )5 avril 1907). 



HERNIES DE L'APPENDICE ILÉOa^CAL. 313 

particuliers, la question de pathogénie ne saurait nous retenir plus 
longtemps. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — 11 en est de même pour les 
lésions appendiculaires, qui ne diffèrent pas, en tant que description 
générale, de celles de l'appendicite abdominale. Trois types anatomo- 
pathologiques peuvent être distingués : 

1° Appendicite aiguë pariétale. — L'appendice est ici augmenté 
de volume, turgescent: tantôt il est libre et peut se confondre avec 
une anse intestinale; tantôt il est adhérent au sac ou à l'épiploon. 
A sa coupe, on reconnaît les lésions de l'appendicite folliculaire, plus 
au moins avancée, avec des points suppures, s'ouvrant dans la mu- 
queuse, et séparés de l'extérieur quelquefois seulement parla séreuse. 
Nous y avons rencontré des corps étrangers (débris d'émail, arête 
de poisson). C'est la marche vers la perforation, et la pointe de l'or- 
gane est souvent menacée de gangrène. On conçoit aisément tous les 
intermédiaires depuis la simple congestion jusqu'à la suppuration. 
Le sac est congestionné, dépoli, épaissi par des fausses membranes 
il contient un liquide louche, quelquefois d'odeur déjà fécaloïde. 

2» Appendicite chronique. — Elle est le résultat de la cicatrisation 
dune ou de plusieurs poussées aiguës. On trouve lappendice, dé- 
formé, coudé ou enroulé autour de son méso, adhérent aux parties 
voisines. A son intérieur, des points cicatriciels demeurentles témoins 
de processus aigus antérieurs ; d'autres paraissent en évolution et 
peuvent donner lieu à des accidents de suppuration. Demoulin a 
observé un véritable kyste appendiculaire. 

'i° Appendicite suppurée. — Les abcès appendiculaires intéressent 
davantage le chirurgien. Leurs caractères généraux sont identiques 
à ceux de l'abcès abdominal. Le pus est soit phlegmoneux franc, soit 
fécaloïde, soit gazeux. 

L'appendice est gangrené sur une étendue plus ou moins grande, 
principalement vers sa pointe. 

Ces abcès sont de petit volume ; un verre ou deux de pus paraissent 
être un maximum. 

Ils sont le plus souvent intrasacculairesel, par conséquent, on peut 
les considérer comme extrapéritonéaux ; le sac apparaît alors sous 
l'aspect dune membrane verdâtre, difficile à reconnaître. 

On voit aussi de véritables abcès en bissac, avec une poche abdo- 
minale petite et une poche scrotale plus développée. Ces cas corres- 
pondent aux hernies partielles de l'organe. 

Gangolphe, Pollosson ont signalé des abcès extrasacciilaires, situés 
en arrière du sac, n'ayant aucun rapport avec le prolongement de la 
séreuse péritonrale. On les voit ainsi dans les hernies ca^co-appen- 
diculaires, ou bien lorsque l'appendice s'est extériorisé de son sac, 
soit par le mode de production de la hernie (appendicocèle sans 



314 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

sac), soit par la formation d'adhérences à la face postérieure. 
Signalons aussi les ahcès gauches, soit dans la région inguinale 
(Herbett, Vautrin, Schwartz, Jaboulay). soit dans la région crurale 
(Komm). Dans le cas de Jaboulay, la poche abdominale était volu- 
mineuse et communiquait avec l'abcès inguinal : Touverture de ce 
dernier suffit à assurer la guérison. 

ETUDE CLINIQUE. — Chacune des formes anatomo-pathologiques 
de l'appendicite correspond à un ensemble symptomatique particu- 
lier, et nous les étudierons séparément. 

A. Appendicite herniaire aiguë. — C'est la variété la plus fré- 
quente, que l'intestin accompagne ou non l'appendice ; dans le pre- 
mier cas, les symptômes intestinaux sont très marqués : ils sont peu 
accusés dans le second; c'est ce dernier que nous prendrons comme 
type de la description. 

1° Appendicite herniaire aiguë avec signes intestinaux peu 
MARQUÉS. — Il s'agit, en général, d'un malade porteur depuis longtemps 
d'une hernie petite, parfois si peu volumineuse qu'elle passe même ina- 
perçue. Sans cause bien déterminée, une douleur aiguë survient dans 
la région inguinale ou dans la région crurale et s'accompagne d'un 
malaise général. On découvre au niveau du trajet herniaire une 
tumeur peu volumineuse, sensible, irréductible. Cet état s'aggrave 
rapidement : la tumeur s'accuse davantage ; le ventre se ballonne ; 
il y a quelques rares vomissements: la constipation n'est pas absolue; 
les gaz ne sont pas supprimés. Malgré tout, l'état général n'est pas 
in(juiétant : si l'on intervient à ce moment, on trouve l'appendice 
avec les lésions décrites plus haut. Ce tableau clinique rappelle 
celui de Vépiploïte herniaire (Jacquemini. 

Quelques particularités sont à mettre en évidence pour faciliter 
le diagnostic. 

La douleur est brusque, comparable au coup de poignard abdo- 
minal. Lévyregarde comme caractéristique l'existence de paroxysmes: 
ils sont ici inconstants. Même variation dans le siège ; les uns loca- 
lisent la douleur au niveau du collet de la hernie : les autres, au 
contraire, soutiennent qu'elle est étendue à toute la tumeur. Les 
irradiations vers l'abdomen (Honoré), vers le membre inférieur 
(Jackle, Sarfert, Herbig), ne constituent pas une règle fixe. 

La tumeur a des caractères plus nets; son volume, comparé à 
celui qu'elle avait avant l'éclosion des accidents, a frappé nombre 
d'observateurs, ainsi que la rapidité de son accroissement (Lévy). 
La forme de l'appendice peut être perçue exactement et faire porter, 
comme dans un de nos cas, un diagnostic à peu près certain. Sarfert 
a mentionné la crépitation, due vraisemblablement à de vieilles 
adhérences. 



HERNIES DE L'APPENDICE ILÉO-CECAL. 315 

Ce qu'il y a peut-être de plus remarquable, dans celte forme cli- 
nique, c'est le peu de retentissement sur le fonctionnement intestinal 
et sur l'état général : on ne se trouve pas en présence du syndrome 
de l'étranglement herniaire ; il est seulement ébauché. Il est vrai de 
dire que les hernies épiploïques, le pinement latéral sont dans le 
même cas, et on conçoit quelles peuvent être les difficultés du 
diagnostic. 

2° Appendicite nERNiAmE aigle avec symptômes intestinaux. — 
Cette forme, plus rare, ne se voit que lorsque la hernie contient, 
avec l'appendice, une anse intestinale (cœcum ou anse grêle). Le 
début est brusque: la hernie, jusque-là volumineuse, et peu sensible, 
devient irréductible, plus grosse, plus douloureuse et aussi plus 
résistante. Les signes d'étranglement herniaire apparaissent sans 
tarder: les vomissements fécaloïdes sont mentionnés quelquefois 
(Pollosson). Bref, le diagnostic ne saurait être établi avec quelque 
probabilité, et c'est à l'opération que l'on découvre la lésion appen- 
diculaire. 

B. Appendicite herniaire chronique. — Le nombre des formes 
chroniques de l'appendicite herniaire est vraisemblablement plus 
grand que ne semblerait l'indiquer les quelques observations 
publiées sous ce titre. 

Les hernies de l'appendice isolé peuvent être le siège d'accidents 
douloureux, chroniques, à répétition, et l'opération montre un 
appendice, avec des lésions inflammatoires chroniques. 

Mais ce sont principalement les hernies cieco-appendiculaires 
qui sont le lieu de prédilection de l'appendicite chronique. En 
interrogeant les malades, on apprend que la hernie devenait dou- 
loureuse par moment, moins facilement réductible : on reconnaît 
les accidents décrits sous le nom d'engouement herniaire ; les diges- 
tions sont lentes: les embarras gastro-intestinaux sont fréquents; la 
faciès s'altère progressivement : c'est une véritale dyspepsie appen- 
diculaire. Quelquefois, on assiste à de véritables crises à répétition. 

Il est certain que des coudures intestinales des adhérences épi- 
ploïques peuvent donner le même tableau clinique ; mais, ainsi que 
Guinard le disait en 1902, si l'on se borne à faire la cure de la hernie, 
sans s'inquiéter de l'appendice, le malade continue après l'opération 
à souffrir de son appendicite chronique, qui seule était en cause. 

C. Appendicite herniaire suppurée. — Cette forme clinique 
est la plus nettement caractérisée, et c'est elle qui a attiré depuis 
longtemps l'attention des premiers observateurs, qui la faisaient 
rentrer dans le cadre de la péritonite herniaire. 

La hernie devient rapidement tendue, douloureuse, rouge, en 
même temps que la réaction abdominale apparaît ; elle n'est pourtant 



316 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

jamais très accusée, et les gaz et les matières fécales peuvent encore 
passer. C'est surtout du côté de la hernie que l'attention se concentre. 
La marche vers la suppuration est la règle ; en un point, la peau 
devient rouge, violacée; on peut sentir la fluctuation ; après ulcé- 
ration, parfois spontanée, il s'échappe une certaine quantité de pus, 
fétide, gazeux, d'odeur fécaloïde ; une détente dans l'état général se 
produit immédiatement . 

Dans d'autres cas, l'inflammation est plus diffuse et l'allure 
devient plus maligne : la tuméfaction est plus volumineuse ; l'œdème 
s'étend au loin, dur, douloureux, sans foyer localisé de suj)puration. 
L'état général est mauvais ; la soif est vive. Bientôt, un sphacèle 
local apparaît, et du pus s'échappe par les orifices créés, pus gan- 
greneux, mêlé à des débris de tissu cellulaire sphacélé, au milieu 
desquels l'appendice est difficile à déceler. 

On ne saurait mieux comparer ces deux formes qu'aux infections 
d'origine urétrale pouvant être localisées (abcès urineux) ou 
diffuses (infiltration d'urine). 

ÉVOLUTION. — 11 est rare, surtout dans la première variété, de 
voir survenir une terminaison fatale ; les interventions précoces qui 
sont aujourd'hui de règle pour tous les accidents des hernies per- 
mettent de donner issue au pus et évitent nombre de complications. 

Cependant, en 1894, Rivet signalait 6 fois la péritonite généralisée 
sur "24 observations ; elle est aujourd'hui considérée comme rare, 
mais non comme impossible. 

La fistule stercorale consécutive à l'ouverture des appendicites 
herniaires est plus courante : fistule peu gênante, car elle ne laisse 
passer, avec des gaz, que quelques débris stercoraux. La fermeture 
spontanée n'est pas la règle, et une intervention ultérieure est 
souvent nécessaire pour la tarir. 

III. — Étranglement de l'appendice (1). 

Y a-l-il lieu d'étudier, à côté de l'appendicite iierniaire, l'étran- 
glement de l'appendice? La question, quoique encore discutée, semble 
plutôt résolue dans ce sens. Deux opinions contradictoires ont été 
émises. 

Les uns nient l'étranglement primitif et le croient fonction d'ac- 
cidents inflammatoires, antérieurs ou concomitants. Cet accident 

(1 Mi;ni.iNG, Thèse HeideLherg, 1836. — Pollosson (M.), Lyon méd., 21 mai 1893. 
— RuMM, Étranglement de l'appendice dans une hernie gauche {Deutsche Zeitschr. f. 
C/iir., 1895, Bd. XLI. p. :J49).— Mavdl, Wien. klin. Rundschau, l«9ô, p. 2. — Gui- 
NARo, Soc. de chir., Paris. 10 juin 1S96. — Douillet, Thèse de Bordeaux, 1898. — 
Malclaire et Dambrin, Hernie crurale de l'appendice étranglée {Soc. anal.. 1902, 
p. 733). _ Dioxis DU Séjour, Soc. anat., Paris. 1904, p. 13:». — Ricou, Soc. anat., 
1905, p. 96. — Le Digou, Étranglement crural de l'appendice, 77;èse de Paris, 1905. 



HERNIES DE L'APPENDICE ILÉO-C.ECAL. 317 

existe, dit Osty. si Ton veut entendre par là les coudures. les brides, 
le volvulus de l'orefane: il ne saurait se réaliser par lanneau ou \r 
collet de la hernie. Pour que rétrantrlement se produise, il faudrait 
ou bien un resserrement de l'anneau, ce qui est impossible, ou bien 
une augmentation de volume de l'appendice, laquelle ne peut être 
provoquée que par l'inflammation. De sorte que l'étranglement ne 
serait qu'un accident de l'appendicite herniaire. Cette opinion, sou- 
tenue dans les thèses de Briançon. d'Osty, a été reprise plus récem- 
ment par Lévy. 

Les autres admettent la réalité de l'étranglement appendiculaire. 
C'est en 1893 que Pollosson publia trois observations, dont deux très 
typiques, dans lesquelles la présence dune striction sur l'appen- 
dice permet d'affirmer l'étranglement. Rivet. Guinard, Mauclaire 
et Dambrin (190-2 . Ouénu 1907). Legueu (1904i, Le Digou (1905 , 
rapportent des observations non douteuses. 

Aussi, à l'heure actuelle, s'il est permis de rejelir un certain 
nombre de faits qui ne sont (pie des appendicites herniaires, il faut 
admettre la possibilité d'un é'tranglement primitif. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'agent d'étranglement. — Il peut 
être variable. C'est tantôt le bord tranchant du ligament de 
Gimbernat i Pollosson), tantôt le collet du sac (^Legueu), tantôt une 
bride épiploique adhérente au sac (Walther). On a vu également un 
diaphragme rétrécissant la partie moyenne du sac i Rochard) ; plus 
rarement Mayo . l'étranglement seml)le dû à une coudure de 
l'appendice. 

L'appendice étrangle'. — L'intervention montre sur l'appendice un 
sillon net, plus ou moins complet, pouvant siéger sur toutes les 
parties de l'organe. On peut le voir en deux points distincts; l'ap- 
pendice prend alors la forme d'un anneau, pincé à ses deux extré- 
mités Guinard); c'est un véritable étranglement rétrograde. 

Au-dessous de l'étranglement, l'appendice est turgescent, dilaté, 
renferme un liquide louche ; cet aspect rappelle celui dune anse 
étranglée. La partie sus-jacente à l'étranglement fait un contraste 
frappant par ses dimensions moindres ; la vascularisation y est 
cependant plus prononcée qu'à l'état normal, sans que l'on puisse 
dire qu'il y ait appendicite. C'est au niveau du sillon d'étranglement 
que les lésions sont le plus marquées; la muqueuse fait en général 
défaut. Dans un cas de Ouénu, toutes les tuniques étaient sectionnées, 
sauf la tunique péritonéale : il n'y avait aucune trace d'inflammation. 
On conçoit facilement que. si la striction se prolonge, l'appendice 
puisse se gangrener en partie ou en totalité et déterminer alors une 
véritable appendicite herniaire. 

Les examens histologiques n'ont révélé que des lésions nécrotiques 
et hyperémiques, caractéristiques des pédicules étranglés. Chevassu 



318 .17. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES, 

(observation de Mauclaire) a signalé une infiltration leucocytaire 
plus marquée, à mesure que l'on remontait vers la base de l'organe. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Nous niusisterons pas sur la sympto- 
matologie de Tétranglement appendiculaire ; elle se confond avec 
celle de létranglement en général et celle de l'appendicite herniaire. 

Souvent, rien ne peut la distinguer de lentérocèle ou deFépiplo- 
cèle étranglées ! Pollosson). 

Dans d'autres cas, les signes intestinaux font défaut i Tailhefer). 
« Pendant les dix jours, dit Legueu, que cet étranglement a duré, 
ou tout au moins s'est complété avant l'opération, il na été con- 
staté aucun phénomène local ou général qui ait permis de penser 
qu'il y avait dans cette hernie un segment quelconque, même diver- 
ticulaire, de lintestin. Il n'y avait ni fièvre, ni vomissements, ni alté- 
ration du pouls. Et je pensais tout simplement qu'il s'agissait d'une 
hernie crurale enflammée, irréductible, par inflammation et sans 
participation de l'intestin. » 

Cette variation dans la symptomatologie montre bien, malgré les 
affirmations de quelques auteurs récents, que rien ne vient carac- 
tériser d'une façon assez nette cet accident, pour en porter un dia- 
gnostic ferme. 

TRAITEMENT DE L'APPENDICITE HERNIAIRE ET DE L'ÉTRANGLEMENT 
DE L'APPENDICE. 

C'est le plus souvent avec le diagnostic d'étranglement herniaire 
que le chirurgien intervient dans les complications de l'appendicocèle : 
c'est dire que les indications opératoires sont analogues, et même 
l'appendice serait-il reconnu en cause, le traitement ne varierait pas. 
L'abstention est nuisible ; tout plaide en faveur d'une opération 
hâtive. 

La conduite à tenir varie suivant les circonstances : 

1° Un cas très fréquent est le suivant : après l'incision du sac, un 
liquide louche, purulent quelquefois, d'odeur fécaloïde, s'échappe 
avec force. On trouve alors un cordon dur, plus ou moins long, mo- 
bile ou peu adhérent, c'est l'appendice. Il faut prolonger un peu l'in- 
cision, débrider plus haut pour vérifier et, si c'est lui, pour le voir 
en entier. Il est illogique, même s'il paraît sain, de le réintégrer. La 
résection s'impose et ne vient nullement compliquer l'intervention. 
On termine par un drainage. 

2° S'il existe une suppuration évidente, un abcès ou un phlegmon 
appendiculaire, que faire ? Faut-il aller à la recherche de l'appendice 
dans l'abdomen, ou faut-il se contenter de l'incision ? Il est difficile 
d'établir des règles précises. 

Si la suppuration est très limitée à la région herniaire, on peut se 



HERNIES DE L'APPENDICE ILÉO-CECAL. 319 

borner à l'ouverture simple. Si le pus franchit l'anneau inguinal, on 
a pu, dans quelques cas, se contenter d'un drain, qui, placé au 
point naturellement déclive, a suffi à assurer la guérison ; il semble 
préférable de prolonger prudemment l'incision vers l'abdomen pour 
s'assurer des limites de la collection purulente. Quant à la résection 
de l'appendice, nous croyons pouvoir dire que l'on peut prolonger 
les recherches dans la région herniaire, en dehors du péritoine, mais 
qu'il faut être très sobre de manœuvres à l'intérieur de l'abdomen et 
n'enlever l'appendice que s'il se présente facilement. 

Il en est de même si l'on a affaire à ces phlegmons diffus scrotaux, 
qui s'accompagnent d'un état général grave ; il suffit d'ouvrir large- 
ment. C'est ultérieurement que l'on songera, s'il est utile, à une 
appendicectomie ou à une cure radicale de hernie. 

3° Plus discutées sont les interventions dans les cas de poussées 
appendiculaires chroniques, survenant au milieu d'une hernie cgeco- 
appendiculaire ; c'est en se basant sur la fréquence et l'intensité des 
crises ou des accès d'engouement que Ton se décidera. En tout cas, 
l'appendice sera réséqué ; la méthode sous-séreuse lrou^ era là des 
aA'antages, en raison des adhérences fréquentes ; la hernie caecale 
sera ensuite traitée. 

S'il s'agit d'une hernie isolée de l'appendice, avec accidents sub- 
aigus, l'opération s'impose. Dans un de nos cas, nous avons commencé 
par une laparotomie qui a permis de lier l'appendice à sa base, 
puis d'attirer l'organe, qui a entraîné le sac ; celui-ci s'est trouvé 
retourné comme un doigt de gant. Reprenant la voie inguinale, la 
réfection de la paroi a été exécutée. 

HERNIES DU DIVERTICULE DE MECKEL (1). 

En 1700, Littre. le premier, fournit deux observations de hernies 
du diverticule de Meckel, qu'il considère comme une formation se- 
condaire, une « diverticulation » de l'intestin. 

Richterparaîtles ranger dans les cas de pincements latéraux. Scarpa, 

(1) Cazi>-, Diverticules de l'intestin, Thèse de Paris. 1.S62. — Tédenat, 
Montpellier méd., 1885, p. 407. — Von Lackovich, Ceniralhl. f. Chir., 1893, 
p. 778. — Bland-Suttox, Médecine moderne, 1^96. — Blanc, Patholog'ie du diver- 
ticule de Meckel, Thèse de Paris, JS99. — Armstrog, Montréal nied. Journ., 
1899, p. 498. — Barbarin, Soc. anat.. 1899, p. 924. — Ekehorn, Arch. f. klin. Chir., 
1901, Bd. LXIV, p. 115. — Von Karajan, Wien. klin. VVochenschr., 1901, Bd. XIV, 
p. 714. — Grandjean, Thèse de Aancy, 1901-1902. — Webster, Ann. of Surgery. 
1! 02, p. 503. — Payr. XXXP Congrès allemand, 1902, p. 347. — Mignon, Soc. de 
chir., Paris, 1903, p. 485. — AIayet, Arch. méd. infantile, septembre 1905. — 
L. Michel, Rev. méd. de l'Est, 1905, p. 643. — Brin, Soc. de chir., Paris, 5 avril 1905, 
p. 366 (Discussion : Bnoc.\, Berger). — Auvra\-, Soc. de c/i/r., Paris, 1905, p. 1014. 

— Cahier, L'inllanimation des diverticules intestinaux {Hev. de chir., sept. 1906). 

— Algl.we. Soc. anat., juillet 1906. — Fougue et Riche, Pathologie du diver- 
ticule de Meckel, Paris, 1907, p. 231. — Rivière, Soc. des se. méd. de Lyon, 
mars 1907. 



320 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Gosselin y font à peine allusion, et il est fort probable que nombre 
d'entre elles ont été confondues avec des hernies de Tappendice. On 
ne compte guère aujourd'hui qu'une cinquantaine d'observations 
publiées dans les travaux de Tédenat (1885), de Blanc (1899), de 
Grandjean 1901), d'Ekehorn, de Payr (190n, de Michel (1905), le 
rapport de Broca à la Société de chirurgie de Paris sur une observa- 
tion de Brin (1905). Une étude complète de la question est faite par 
Forg^ue et Riche, dans leur traité de la pathologie du diverticule de 
Meckel(l907). 

ÉTIOLOGIE. — On les a rencontrées, quelquefois, chez de jeunes 
sujets, plus souvent chez des sujets mâles ayant dépassé cinquante ans. 

Les hernies inguinales droites sont les plus fréquentes ; viennent 
ensuite les hernies crurales droites, puis les hernies inguinales 
gauches. 

Nous laissons de côté les hernies ombilicales, qui ont trait 
plutôt à la pathologie de lombilic. Payer signale un cas de hernie 
obturatrice. 

Les conditions de production de cette hernie sont analogues à 
celles de lintestin grêle, sur lequel s'insère le diverticule. 

Ekehorn insiste sur des adhérences possibles de cet organe avec le 
testicule ; le fait n'est nullement démontré. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET SYMPTOMATOLGGIE. — Il faut 
distinguer deux variétés, essentiellement dilTérentes au point de 
vue anatomique et clinique, suivant que la hernie présente ou non 
des accidents. 

A. Hernie simple du diverticule. — Cette variété est exception- 
nelle. Il est vrai de dire que le diverticule peut faire partie d'un con- 
tenu herniaire et se trouver réduit sans attirer l'attention; Littre et 
Cazin l'ont trouvé entièrement libre. Il peut être adhérent au sac (Mi- 
gnon, von Karajan! : dans une de nos observations, le même fait a été 
constaté. Dans le cas de Bland Sutton, il existait un véritable kyste 
sacculaire. 

Cliniquement, la hernie simple ne se révèle par aucun signe, digne 
d'être rapporté. En cas d'irréductibilité par adhérence, on peut arri- 
ver à percevoir un cordon dur, douloureux dans le trajet herniaire ; 
mais on est loin de pouvoir porter un diagnostic ferme. 

Les mêmes considérations s'appliquent aux hernies de l'intestin 
grêle, contenant le diverticule ; l'intérêt résultant de sa présence est 
secondaire. Récemment (1905), Auvray a voulu voir dans l'interpo- 
sition du diverticule entre l'intestin et la paroi du sac la cause d'un 
étranglement herniaire. 

B. Diverticulite herniaire. — Étranglement diverticulaire. — 



HERNIES DE L'APPENDICE ILÉO-Cî:CAL. 321 

C'est surtout à loccasion d'accidents d'inflammation ou d'étrangle- 
ment que la hernie diverticulaire a été reconnue au cours dune inter- 
vention. 

On peut soulever à ce propos les mêmes discussions que nous avons 
envisagées au sujet de l'appendicite herniaire et de l'étranglement de 
l'appendice ; leur solution est identique. A la Société de chirurgie de 
Paris (1905), Berger fait observer que l'inflammation est plus cer- 
taine que l'étranglement, qui est toujours incomplet. Broca partage 
la même opinion. 

L" étranglement (fig. 107) peut être admis avec les mêmes raisons 
que celui de l'appendice iléo-ctecal. Nombreux sont les cas dans 
lesquels on a constaté une striction évidente, au niveau du collet 
du sac : telles les observations d'Ekehorn, de Tédenat,de von Lacko- 




Fjjj. 107. — Hernie étranglée du diverticule de Meckel 
(service du professeur Jaboulay). 

vich; tel le fait que nous avons pu voir récemment. Michel, chez son 
malade, vit le diverticule sortir brusquement dans le sac herniaire, 
devenir d'emblée irréductible et se trouver serré par un anneau in- 
guinal très étroit, au niveau de son pédicule, tandis que sa portion 
terminale était fortement congestionnée. 

La diverticulite est également certaine et comparable à l'appendi- 
cite herniaire; elle vient, comme elle, restreindre le cadre de la péri- 
tonite herniaire. Son histoire abdominale est connue (Payr, Cahier); 
elle évolue de la même façon que l'appendicite, sujette aux mêmes 
poussées, aiguës ou chroniques, plastiques ou suppurées, uniques 
ou à répétition. Il ne saurait enètre autrement dans un sac herniaire. 

Broca {in Barbarin) mentionne un cas de hernie étranglée, spon- 
tanément réduite, opérée ensuite : lintestin présentait ses anses 
agglutinées, comme dans une ancienne appendicite. 

Chirurgie. XXV. 21 



322 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Il est assurément des cas intermédiaires, dans lesquels il est difficile 
de reconnaître la part exacte qui revient à linflammation et à l'étran- 
glement ; tels sont ceux dArmstrong,de Busch, de Webster; on ren- 
contre un diverticule gros, œdémateux, avec une striction évidente. 

Quant aux lésions mêmes de Torgane, elles rappellent celles de 
Tappendice, et nous n'y revenons pas. 

Cliniquement^ la hernie de Littre compliquée présente quelques 
particularités que Littre lui-même avait mises en évidence, ce sont 
celles du pincement latéral. 

En cas d'accidents aigus, on observe toujours la même irrégularité 
dans la réaction abdominale, un bon état général, la petitesse de la 
tumeur herniaire et son développement progressif et lent; même 
prédominance des signes locaux sur les signes généraux. C'est dire 
l'impossibilitédu diagnostic avec les hernies de l'appendice, le pince- 
ment latéral surtout, lépiploïte. 

Les diuerticulites chroniques sont peu étudiées, mais leur sympto- 
matologie n'a rien qui les caractérise. 

Le pronostic de la hernie diverticulaire compliquée doit être 
réservé lorsque l'affeclion est abandonnée à elle-même. En raison du 
faible retentissement sur l'état général, on n'observe pas la même rapi- 
dité que dans l'étranglement herniaire. La mort par péritonile se voit 
(Ekehorn). On a signalé aussi des fistules pyostercorales consécutives 
à l'ouverture de suppurations péridiverticulaires. 

TRAITEMENT. — Pour toutes ces raisons, l'intervention, en cas 
d'accident, ne doit pas être différée ; c'est à la kélotomie qu'il faut 
recourir; l'absence du mésentère fera reconnaître que l'on est en 
présence d'un diverticule intestinal; il est de toute nécessité de le 
réséquer et de pratiquer une suture latérale de l'intestin grêle, au 
niveau de son point d'implantation, quitte à prolonger l'incision pour 
opérer librement. 

Dans la cure radicale d'une hernie simple, le diverticule rencontré 
sera réséqué de même. 

VII. — HERNIES DIAPHRAGMATIQLES. 

La hernie diaphragmatique est celle qui se produit à travers un ori- 
fice du diaphragme, que cet orifice soit normal ou accidentel. On la 
désigne encore sous le nom de hernie phrénique ou de phrénocèle. 

HISTORIQUE. — Ce n'est guère qu'à partir de la moitié du siècle 
dernier que l'on trouve une étude de cette variété de hernie. En 1865, 
Duguet, s'appuyant sur d'anciennes observations, décrit, pour la 
première fois vraiment, la hernie diaphragmatique congénitale ; le 
mémoire de Bodwich, paru antérieurement, n'a jamais été vu. Le tra- 
vail de Lâcher (1880), qui réunit 27 cas, et l'article de Boursier (1884) 



HERNIES DIAPHRAGMATIQUEg. 323 

serventà établir définitivement la question et soulèvent des problèmes 
pathogéniques qui sont loin d'être encore résolus. 

C'est, en effet, dans ce sens qu'ont été dirigées la plupart des 
recherches : ce sont les thèses de Meunier, de Grange, de Leclerc, 
de Paillard, en France ; celles de Frantz, de Mayer, de C. Rauert, à 
l'Étranger ; ce sont les mémoires de Blum et Ombrédanne sur les 
hernies diaphragmatiques traumatiques ; ceux de Dietz, de Thomas, 
de Schwalbe, de Knaggs. 

Le problème de l'étranglement diaphragmatique suscite les écrits 
de Boussac, de Bérard et Gallois. 

Il n'est même pas jusqu'au traitement, longtemps reconnu illu- 
soire, qui n'ait été discuté dans les travaux de Neumann, Schwartz 
et Rochard, Lejars. 

DIVISION DES HERNIES DIAPHRAGMATIQUES. — Une division, 
donnée par Després et admise par nombre d'auteurs, reconnaît trois 
catégories : 

1" La hernie congénitale, due à un arrêt de développement plus ou 
moins étendu du diaphragme : l'orifice ainsi formé livre passage au 
contenu abdominal ; 

2° La hernie acquise, survenant à la suite d'efforts qui écartent les 
fibres musculaires ou dilatent les orifices existant; 

3° La hernie traumatique, consécutive à une plaie ou à une rup- 
ture du diaphragme. 

Cette distinction mérite que Ton s'y arrête : elle schématise très 
exactement l'étiologie. Elle présente pourtant certains inconvé- 
nients. Tout d'abord, le terme de hernie congénitale prête à confusion. 
De plus, elle ne tient aucun compte des aspects cliniques et anatomo- 
pathologiques, pourtant si différents, sous lesquels se présentent les 
hernies diaphragmatiques. 

.Nous pensons qu il est préférable de décrire séparément : 

1° La hernie diaphragmatique du nouveau-né ; 

2" La hernie diaphragmatique de l'adulte. 

Cette division, essentiellement clinique, pourrait-on dire, met en 
lumière l'existence de types nettement caractérisés à tous points de 
vue. Il y a ainsi une grande analogie avec les hernies ombilicales, 
qu'il y a tout intérêt d'étu lier d'après leur apparition. Nous verrons 
même qu'elle est complète, puisque, dans les hernies diaphrag- 
matiques du nouveau-né, nous distinguerons celles de la période 
embryonnaire et celles de la période fœtale. 

I. — Hernies diaphragmatiques du nouveau-né (1). 
La hernie diaphragmatique du nouveau-né n'est pas fréquente. 

(l) DuGUET, 7'/ièse de Paris, 1866, et Soc. annt., 1867 (Obs. de Habran\ — Pozzi, 



324 M. J A BOULA Y ET M. PAT EL. — HERNIES. 

Bodwich en aurait relevé 88 cas. Duguet reconnaît seulement 36 cas 
de hernie congénitale. Lâcher en signale 123. Paillard arrive au 
total de 130. 

On peut l'observer chez le fœtus et chez le nouveau-né ; nous 
verrons même qu'il existe de véritables hernies de la période em- 
bryonnaire. 

PATHOGÉNIE. — La cause de la hernie diaphragmatique du 
nouveau-né réside tout entière dans Texistence d'un arrêt de déve- 
loppement du diaphragme, pouvant se produire à une époque plus ou 
moins avancée de la vie intra-utérine. 

Une explication très simple en avait été donnée autrefois : sous 
l'influence de la première inspiration, disait-on, les viscères abdo- 
minaux se précipitaient dans la cavité thoracique à la faveur d'un 
orifice tout préparé. 

Le mécanisme est plus complexe en réalité ; l'atrophie du poumon, 
l'existence maintes fois constatée d'un lobe hépatique inlrathora- 
cique, de dimensions plus grandes que l'orifice diaphragmatique, ne 
sauraient concorder avec cette donnée. 

C'est, en somme, du côté de la formation de l'orifice herniaire que 
le débat doit s'orienter, et elle est essentiellement liée à l'histoire du 
développement du diaphragme, dont nous devons retracer les prin- 
cipaux traits. 

DÉVELOPPEMENT DU DIAPHRAGME (1). — 1" Anciennes théories. 

— Deux théories ont été longtemps invoquées : l'une supposait que 
le diaphragme était formé de deux moitiés latérales, qui allaient à 
la rencontre l'une de l'autre (Brachet, Kolliker); c'est un mode de 
développement centripète ; ce qui est en contradiction formelle avec 
l'absence de hernies sur la ligne médiane. 

L'autre, soutenue par Cruveilhieret Duguet, admettait un mode de 
développement centrifuge ; le diaphragme serait primitivement formé 

Soc. annt., 1872. — Ravf.n, Brit. med. Journ., 1878. — Fi.ock, Thèse de Bonn, 1885. 

— PoTOCKi, Soc. anat., 1886, p. 290 et iil.— Rolvier, Thèse de Paris, 1889. — Ci.o- 
ziER, Soc. anal., 189i. — Joly, Soc. anat., 1894. — Gauthier, Thèse de Paris, 1897. 

— Kleim, Rosenthal, IIuguier, Soc. d'ohstétr. de Paris. 1898. — Fu^cK-BRE^TA^"o, 
Diagnostic de la hernie diaphrag-matique parles rayons X (.Soc. anat., 1900, p. 537). 

— Leclerc, Thèse de Paris, 1901. — Por.a.k et Durante, Soc. ohst. et gynécol., 
13 mai 1901. — Maygrier, Soc. ohst. et gynécol., 3 juillet 1902. — Marfi, Archi- 
vio di osl. e gynec, 1902, p. 206. — Nau, Soc. anal., juillet 1903, p. 594. — Lop- 
mann, Arch. f. Gyn., Bd. LXVIII, mars 1903. — Paillard, Thèse de Pari<, 
1903-1904. — Nau, Rev. mensuelle des malad. de Venfance, avril 1904, et Soc. anat , 
8 janvier et février 1904, — Plauchu, Presse méd., 1904, p. 555. — Lindsay- 
Taylor, Soc. ohst. Glascow, 25 mai 1904. — Dflaunay, Soc. anat., 1905, p. 4i5. 

(1) Données analomiques : Gruveilhier, Anal, palh., liv. XIX. — Usrow, Arch. 
f. Milh. und Anal., Bd. XII, p. 143. — Waldeyer, Deutsche med. Wochensthr., 
1884. — Rawn, Arch. f. Anal, u. Kntwickelungsgeschichte, 1889. — Brachet, 
Journ. de l'Anal., 1895, p. 511, et 1897, p. 421. — Nau, Rev. des mal. de l'enfance, 
avril 1904. 



HERNIES DIAPHRAGMATIQUES. 325 

d'une substance gélatineuse, déposée autour des canaux qui le tra- 
versent et qui iraient en se dirigeant vers la périphérie, comme les 
rayons d'une étoile. On s'explique ainsi la situation, capricieuse au 
premier abord, des orifices herniaires. 

2° Recherches actuelles. — Les travaux embryologiques d'Hert- 
wig, d'Uskow, de Rawn, de Nau, ont établi d'une façon définitive, 
semble-t-il, le développement du diaphragme. Deux périodes sont à 
distinguer : 

a. La période emhryonnaire^ qui va jusqu'au moment où la cloison 
diaphragmatique est entièrement constituée ; 

b. hapériode fœtale, pendant laquelle le diaphragme prend sa con- 
stitution normale. 

A. Période embryonnaire. — Deux parties contribuent à former le 
diaphragme, qui acquiert ainsi la signification d'un muscle digas- 
trique : 

a. L'ne partie ventrale ou seplum transversiim de His, ou masse 
transverse d'UsIcow, qui apparaît sur le côté ventral de Tembryon, 
sous forme d'une cloison tendue d'une paroi latérale du corps à l'autre 
et séparant la cavité péricardique du reste du cœlome. C'est le dia- 
j>hragme primaire, qui tend à diviser la grande cavité pleuro-périto- 
néale en deux cavités secondaires, qui seront la plèvre et le péri- 
toine : 

b. Une partie dorsale, ou membrane pleuro-péritonéale de Brachet, 
ou piliers d'Uskow, qui apparaît plus tard sur le côté dorsal du septum, 
d'une part, et sur le côté dorsal du corps, d'autre part. Les deux 
piliers s'unissent d'abord entre eux et se fusionnent ensuite au septum 
transversum. Avant que cette fusion se produise, il existe un orifice 
par lequel communiquent directement la plèvre et le péritoine, der- 
rière le diaphragme primaire ; c'est le trou de Bochdaleck. 

On connaît mal l'époque de la réunion des parties constituantes 
du diaphragme, qui marque également Voblitération des cavités 
pleurale et périlonéale. Cruveilhier, pensant que la hernie était le 
résultat et non la cause de la présence de l'intestin dans la plèvre, 
croyait à une fermeture tardive. Nau admet qu'à huit semaines elle 
est totale. 

B. Période fœtale. — A la formation du diaphragme, en tant que 
cloison, succède le développement du tissu musculaire. Ce deuxième 
temps, bien étudié par Nau, va jusqu'à la deuxième moitié de la vie 
intra-utérine. C'est vers le troisième mois qu'un épaississement, 
parti de la périphérie de l'œsophage, gagne en arrière la colonne 
vertébrale, formant une première ébauche des piliers ; il s'étend 
ensuite latéralement jusqu'aux septième, huitième, neuvième côtes, 
et ne devient jamais complet en avant. Quant à la portion membra- 
neuse, elle revêt la forme d'un V, dont la pointe se dirige en avant et 
dont les branches s'enfoncent vers la colonne vertébrale. 



326 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Dans la seconde moitié de la grossesse, le muscle s'accuse, les 
folioles s'individualisent et, de membraneuses qu'elles étaient, de- 
viennent aponévrotiques. 

On peut ainsi schématiser, pour résumer, le développement du dia- 
phragme : 

irA D- • i„^ I, ■ \ ( Portion ventrale 

ire teriodeiembrijonnaire) \ , . . t c- . ■ l 

,. , ) [septum transversunii. I Se reunissent 

lusqu a la \ d , i ; . i ■ 

e t I 1 1 • J Forlion dorsale i au deuxième mois, 

lermeture de la cloison. f , ... ,,., , , i 
l, piliers d Uskow.. 

2'= Période {fœtale), après (j Développement musculaire périphérique. 

le deu.xième mois. if Développement aponévrotique central. 

C'est en s'appuyant sur ces données embryologiques que l'on peut 
donner une classification des hernies diaphragmatiques du nouveau- 
né et expliquer la plupart de leurs caractères anatomo-pathologiques 

CLASSIFICATION DES HERNIES DIAPHRAGMATIQUES DU 
NOUVEAU-NÉ. — Rien n'est plus complexe que cette classification, 
dans laquelle les auteurs font intervenir soit une étiologie controversée 
(traumatisme, faiblesse ou malformation), soit la morphologie des 
orifices; cette dernière est celle de Duguet. 

Beaucoup plus rationnelle nous semble la classification basée sur 
le développement du diaphragme; elle comprend deux variétés. 

1° Les hernies embryonnaires, qui se forment avant la fermeture 
de l'écran pleuro-péritonéal, c'est-à-dire avant le deuxième mois. 
Elles résultent d'une non-réunion des parties ventrale et dorsale du 
diaphragme, alors que la cavité pleurale communique largement avec 
la cavité péritonéale. Elles sont caractérisées par ce fait qu'elles n'ont 
pas de sac. 

On peut voir la communication persister : 

a. Complète (hernie embryonnaire complète de Xau) ; 

b. Incomplète (hernie embryonnaire incomplète) ; 

c. Ou s'accompagner d'autres malformations (absence du pilier) 
[hernie embryonnaire complexe). 

2° Les hernies fœtales qui se forment après la constitution du dia- 
phragme. Elles sont caractérisées par \a présence d'un sac, puisqu'à 
ce moment la cavité péritonéale est distincte de la cavité pleurale. 
Ces hernies peuvent résulter : 

a. Soit d'une absence de muscle (hernie par défaut ; dans ce cas, 
les deux séreuses s'accolent ; 

b. Soit d'une faiblesse musculaire localisée hernie fœtale par fai- 
blesse). 

Cette division permet d'interpréter tous les cas. 

Assurément, pour comprendre leur mode de formation, différents 
facteurs peuvent être invoqués : l'effort, l'aspiration thoracique, la 
faiblesse musculaire, qui joueraient surtout un rôle dans les hernies 



HERNIES DIAPHRAGMATIQUES. 327 

fœtales. Mais, quoi quil en soit, ce sont là des causes accessoires. Le fait 
primordial qui réunit entre elles ces ditïerentes variétés, c'est une 
malformation du diaphragme et. avec cette explicalion, on peut ranger 
vraiment ces hernies dans la classe des hernies congénitales. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous étudierons successivement : 




Fig. 108. — Nouveau-né avec hernie diaphragmatique. 

Torifice herniaire. le sac herniaire, son contenu et létat des organes 
thoraciques. 

1" Orifice herniaire. — Sa disposition varie essentiellement sui- 
vant qu'il s'agit dune hernie embryonnaire ou d'une hernie fœtale. 

A. Hernies EMBRYONNAmEs(fig. 108 et 109 . — Siège. — C'est prin- 
cipalement à gauche que siège l'orifice. On note les chiffres sui- 
vants : 

Larcher 98 hernies D. gauches. 19 hernies D. droites. 

Boursier 81 — il — 

Paillard 94 — 26 — 

Pour expliquer ce fait, Duguet invoquait le rôle protecteur du foie 



328 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

pour le diaphragme droit et l'influence qu'exercerait la grosse tubéro- 
sité de l'estomac pour empêcher ou tout au moins pour gêner l'expan- 
sion du diaphragme gauche (Gerbe). Nau a démontré qu'il n'en était 
rien. On a signalé aussi la situation plutôt gauche des 'orifices de 
l'aorte et de l'œsophage. 

C'est encore le développement qui vient résoudre la question en 




Fig. 109. — Nouveau-né avec hernie diaphragmatique. 

montrant que le diaphragme droit est plus précoce et plus puissant; 
le pilier droit, plus fort également. Déplus, le pilier droit est constant; 
l'existence du pilier gauche est contingente. 

En somme, l'orifice herniaire est compris entre les deux parties 
non réunies du diaphragme, le septiim transversiim et la masse des 
piliers d'Uskow. 

Forme. — Lorsque toute trace de cloison diaphragmatique manque, 
c'est le cas des hernies embryonnaires complètes ; l'orifice a la forme 



HERNIES DIAPHRAGMATIQUES. 329 

d-un croissant (Duguet) ; c'est en somme, le Irou de Bochdalek. Il 
«iège souvent dans la moitié postérieure et à gauche. 

Din,ensions. - Elles sont très variables Dans un eas de Daniel 
elles ne dépassaient pas celles dune pièce de fr. oO : «» «" -" 'J/ 
3 centimètres, de 5 centimètres de diamètre. Oruber a note un cas 
d ,ns lequel elles atteignaient 7 centimètres sur * <=<'''^'"":^'''.. 

B Hernies foet..les. - Siège. - Au contraire des hernies 
embryonnaires, les hernies fœtales nont pas de siège «-■ On peu 
voir des vices de développement siégeant un peu partout. Tanto 
cet en avant ÎA'auV ce qui est rare; tantôt latéralement, ee qui et 
nlus fréquent. Tanlôl cest le diaphragme qui cède en plusieurs poin s 
foito, Nau). Très rarement, le diaphragme est insuffisant dans toute 
son étendue ; on a une véritable éventration. , ■ „„ 

Forme - On note des orifices circulaires ou quadrangula.res, en 
cas darrêt de développement, elliptiques ou ^''^^^•^1^0.1 
fisance musculaire. Dans tous ces cas, les bords ' ^ »' ««^J»"; 
tapissés par les deux feuillets séreux, qui forment aloi, un sac au 

' "cTe iTs' P.::-.ES oniEicES .on.« X. - Ce sont celles qii-Adams 
désignait sous le nom de hernies vraies. Elles se produisent pa le 
«^rUnchnique (.easseulement PlatneretdeSa,^^^^^^^^^ 
plus souvent par lorifice œsophagien. Ce sont néanmoins des raretés. 

■l' Sac herniaire.- L'histoire de la herniediaphragmatiquecongé- 
„„;ifrai™est encore à tracer, sinon à démontrer, disait Du^et 
qui croyait toujours à Pexislence dune enveloppe ^'=>-™^'=- ^""^ 
avons vu que Nau reconnaissait lexistencede hernies sans sac, cette 
ab'ice correspond à une époque particulière de l-'* <>« deveto^ 
nement la période embryonnaire. Des faits indiscutables, deja 
^erunus parYachcr, confirmés et augmentés de -mbre epuis Im, 
.ont venus montrer le bien fondé de cette opinion. San. doute 

adhérence des feuillets péritonéaux de l'intestin avec lé poumon ou 
dèv e pariétale viendra rendre difficiles la dissection et 1 interpie- 
rà iondes membranesrencontrées. Mais descasplns simples indiquent 
,p,e les viscères abdominaux peuvent se trouver dans la cavité thoia- 

"Zà ::rni::'rres':';:tc existe. 0„ peut le voir formé s a 

Inqiier; il s'agit, sans donle, d'erreurs d'interprétations, qui tien- 
nent à ce que le feuillet séreux très aminci passe inaperçu. 

On peut voir le sac flotter librement dans la cage thoraeique ou 
bie^i adhérer au poumon ou à la plèvre pariétale, adhérences 1res 

s stan tes qui , /permettent pas le clivage. On a noté (Cruve.hier 
Nau) que le sac renfermait parfois des fibres musculaires, etirees et 



330 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERMES. 

amincies, des vaisseaux, des filets nerveux; c'est dans le cas de hernies 
fœtales par faiblesse musculaire ; c'est la cloison diaphragmatique 
qui a été soulevée en totalité et qui tapisse le contenu herniaire. 

3° Organes contenus dans le sac herniaire. — Tous les viscères 
abdominaux peuvent se rencontrer dans les hernies diaphragmatiques. 
En première ligne viennent l'estomac, le foie, l'intestin, le côlon, 
puis le duodénum, le.pancréas, les reins. 

a. Estomac. — La hernie de l'estomac a été signalée 58 fois sur 
130 cas par Paillard ; la rate suit l'organe dans tous les cas. Les 
hernies de l'estomac peuvent être totales ou partielles. 

Dans les hernies totales, l'estomac a une position verticale ; sa 
situation a été du reste fortement discutée. Nau, qui admet la pre- 
mière opinion, soutient que la face, normalement antérieure, devient 
droite, puis postérieure, en même temps que le pylore se porte à 
gauche et que le petit épiploon devient plus postérieur. Deux ordres 
de facteurs interviennent pour déterminer la position de l'estomac 
dans la hernie : d'une part, la date d'apparition de cette dernière, se 
produisant soit lorsque lestomac na pas effectué sa torsion, soit 
lorsqu'il est en voie de l'elîectuerou qu'il l'a terminée. D'autre part, 
des adhérences secondaires se forment et peuvent contribuer à 
modifier la position première. C'est pourquoi un type unique ne 
saurait exister. 

Les hernies partielles peuvent comprendre toutes les parties de 
l'estomac, soit la grande courbure ou la grosse tubérosité, soit le 
pylore. 

On peut voir l'estomac présenter une sorte de diverticule qui 
s'engage dans la hernie. Knaggs le compare aux hernies diverticu- 
laires de Richter. Souvent aussi il forme un véritable tablier. Dans 
tous ces cas également, l'estomac apparaît comme tordu autour de 
son axe ; le pylore se trouve au voisinage du cardia, à côté de lui ou 
derrière lui, et le duodénum semble prolonger le tube cardiaque. 
Rien n'est plus variable que toutes ces dispositions. 

Nous avons déjà mentionné les adhérences avec les organes thora- 
ciques; ajoutons que la muqueuse stomacale peut être le siège 
d'ulcérations qui aboutissent à la perforation. 

b. Foie. — Paillard compte 53 fois la présence de l'organe hépatique 
sur 130 hernies. C'est presque toujours le lobe droit qui est hernie. 
On a vu le foie jouer librement dans lorifice herniaire et suivre tous 
les mouvements de respiration du nouveau-né; c'est très rare. Le 
plus souvent, le foie est déformé ; il semble bilobé, étranglé par les 
bords de l'orifice herniaire; si l'orifice est médian, on a la variété 
d'aspect désignée sous le nom de foie insulé; si l'orifice est latéraL 
le foie est coudé. Il est de règle de voir le segment thoracique du 
foie plus volumineux que le segment abdominal et être entièrement 
irréductible. 



HERNIES DIAPHRAGMAT IQUES. 331 

c. Inleslin. — L'intestin grêle est rencontré aussi souvent que le 
foie; il peut être inclus dans la cavité thoracique sur une grande 
longueur. Tantôt il est dilïérencié du gros intestin, tantôt il est 
encore à l'état d'anse intestinale primitive, n'ayant pas encore efTectué 
sa torsion; c'est là une véritable malformation; du reste, la présence 
d'une hernie diaphragmatique contribue à perturber la coalescence 
des mésos. 

Les tableaux de Paillard signalent 14 fois la présence du csecum 
avec le reste de l'intestin. 

Le côlon transverse est fréquemment compris. 

Uépiploon peut faire partie de la hernie, mais rarement à titre isolé. 

d. Beins. — Spencer a vu la hernie diaphragmatique du rein. 
Chambrelent et Princeleau en signalent quatre cas. 

Variétés de contenu HERNiAmE. — Il est rare de rencontrer à l'état 
isolé chacun des organes que nous venons de passer en revue. C'est 
le cas de quelques hernies fœtales, en général petites, qui contien- 
nent soit une partie du foie et de l'estomac, soit un segment d'in- 
testin. 

Dans les hernies embryonnaires, on trouve plusieurs organes. Une 
observation de Lindsay-Taylor mentionne l'estomac et la rate, le 
duodénum, l'intestin grêle, le caecum et le côlon, le lobe gauche du 
foie. Dans les deux faits de Plauchu, on a trouvé l'intestin grêle et le 
gros intestin, d'une part ; le lobe droit du foie et l'intestin grêle, 
d'autre part. 

4° État des organes thoraciques. — La présence des viscères 
abdominaux dans le thorax ne laisse pas de modifier la forme et le 
volume du poumon, de la plèvre et du cœur. 

Le poumon est réduit quelquefois au volume dune languette 
(Pozzi). Duguet nie quil puisse faire défaut. Plus souvent, il est 
simplement refoulé en haut. 

La cavité pleurale est agrandie ; la plèvre adhère aux organes con- 
tenus à son intérieur. 

Le cœur est déplacé en arrière ou en haut : dans un cas de Pozzi, il 
adhérait à la clavicule. 

Malformations concomitantes. — Dans 15 cas. Paillard a mentionné 
des malformations concomitantes (bec-de-lièvre, absence de rein, 
hydrocéphalie). Lindsay-Taylor a vu une transposition des viscères 
à droite. 

ETUDE CLINIQUE. — Les hernies diaphragmatiques du nouveau- 
né n'ont pas d'histoire clinique. Leur volume les empêche d'être 
compatibles avec la vie. Rien ne les fait soupçonner pendant la gros- 
sesse, au moment de la naissance ; l'enfant présente une gêne respi- 
ratoire intense ; il naît souvent en état de mort apparente, ou bien il 
vit quelques heures ou au plus quelques jours. 



332 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

D'après une statistique de 57 cas, Funck-Brentano a vu la mort 
survenir 51 fois avant vingt-quatre heures. On a noté, en cas de hernie 
diaphragmatique congénitale, une voussure thoracique, plus marquée 
dun côté (Pinard) ; il existe une dépression épigastrique plus accusée 
à gauche. Le cœur bat à droite. On a observé aussi une difficulté par- 
ticulière à introduire le tube à insufflation, par suite de l'abaissement 
du larynx; l'insufflation provoquera le passage presque complet de 
lair dans les voies digeslives, avec l'apparition d'un tympanisme 
thoracique exagéré. C'est sur ces signes que le diagnostic a quelque- 
fois été posé (Pinard). Ajoutons que la radiographie a pu être utilisée 
(Funck- Brenlano'. 

On voit qu'il ne saurait être question dans tous ces cas d'une thé- 
rapeutique, quelle qu'elle soit. 

II. — Hernies diaphragmatiques de l'adulte il). 

Il est impossible de se faire une idée exacte de la fréquence des 
hernies diaphragmatiques de l'adulte, car beaucoup d'entre elles ne 
donnent lieu à aucun accident, et celles qui sont soupçonnées ne 
sont pas toujours vérifiées. 

ÉTIOLOGIE. — DIVISION. — De grandes divergences séparent les 
auteurs lorsqu'il s'agit de donner une classification étiologique des 
hernies de l'adulte. En 1880, Lâcher était revenu à la division pre- 
mière de Cruveilhier en hernies congénitales et hernies acquises. 
Després, en 1881, distingue les hernies congénitales, les hernies traii- 
maliqiies et les hernies graduelles, ces dernières comprenant des faits 
qui ne rentraient dans aucune des deux catégories et demeurant par 
là même un peu obscurs. En 1896, Blum et Ombrédanne tendent à 

(1) DiiSPRÉs (AiiM.), Dict. de méd. et de chir., 1869, art. Diaphragme. — Duguet, 
Thèse de Paris, 1863. — Adams, G'.ascow. med. Jourii., 1880. — Scalzi, /a hresher. 
von. Virchow 1881, p. 2. — Boirsier, Dict. encycl. des se. med., 1884. — F»an- 
CESCHi, Bull, des se. méd., sept. 18S5. — Delahousse, Thèse de Paris, 1.^85. — 
SiCK, Berliner klin. Wochenschr , 1886. — Deinert, Thèse de Wurtzbourg, 
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Inaug. Disserl., Kiel, 1891. — Hollis, The Lancel, 1891. — Kalp, Inaufj. Dissert., 
Kiel, 1891. — Mayer, Inaug. Dissert., Berlin, 1891. — Schneiker, Thèse de Paris, 
1893. — BorisiCK, Central bl. f. Chir., 1893. — Frey, Wiener klin. Wochenschr., 
1893. — ÀB-iL, Berlin, klin. U'or/ienscAr., 1894. — Joly, .Soc. anal., 1894. — Legris, 
Soc. anal., avril 1895. — Blum et Ombri danne, Hernie diaphragmatique d'origine 
traiimalique {Arch. gén. de méd., 1896, p. 5\ — Grange, Thèse de Lyon, 1896. — 
Chambrele> p-Prixceteau, Journ. de méd. de Bordeaux, 1897. — Maragliano, 
Bif'orma med., 1897. — Schwalbe, Morpholog. Arbeilen, 1898, Bd. VIII: Munch. 
med. Wochenschr., 1899, n» 1. — Morestix, Soc. anal., 1899, p. 1017 — C. Rauert, 
Inaug. Dissert., Fribourg len Brisgau , 1900. — Muller, Hernie diaphragmatique 
pendant la grosses se, Inaug. Disserl., Berlin, 1901. — Knaggs, The Lancel, 1904, 
vol. XXI, p. 358. — Neumaxn, The Lancel. 24 déc. 1904, vol. II, p 1782. — Tro- 
i.ard, Trib. med., 18 mars 1905-1906. — Wietixg, Deulche Zeitàchr. /'. Chir., Bd. 
LXII, p. 315. 



HERNIES DIAPHRAGMATIQUES. 333 

rapporter au traumatisme la plupart des hernies diaphragmatiques 
de l'adulte. 

La confusion tient, selon nous, au rùle exagéré que Ion a voulu 
faire jouer au traumatisme ; on a fait rentrer dans la catégorie 
des hernies l'issue de l'intestin à travers des plaies acciden- 
telles du diaphragme, ce qui, pour toute autre région de l'abdomen, 
ne constituerait que deséventrations traumatiques. 

Ceci étant bien entendu, on voit que le traumatisme ou TelTort ne 
font que jouer le rôle qu'il est classique de leur attribuer pour toute 
autre hernie. 

Nous diviserons ces hernies en trois catégories : hernies Iraiima- 
tiqiies, hernies congénitales, hernies acquises. 

1° Hernies traumatiques proprement dites. — Ce sont de véri- 
tables éventrations diaphragmatiques, et nous ne les maintenons ici 
que pour nous conformer à la tradition. Elles sont réalisées par 
un écartement accidentel des fibres musculaires. Ce peut être une 
blessure directe par un coup de couteau, une balle, qui atteignent le 
diaphragme en expiration forcée. Ce peut être aussi un fragment de 
côte fracturée 9 cas de Blum et Ombrédanne, dont 2 de Franceschi), 
ou une rupture traumatique. due à une cause extérieure, augmentant 
brusquement la pression intra-abdominale roue de voiture, ébou- 
lera en t^ 

On voit la hernie se produire immédiatement hernie primitive .^ ou 
tardivement [hernie consécutive) ; dans ce dernier cas, la plaie s'est 
cicatrisée tout d'abord: puis une contusion, un effort, agissant secon- 
dairement, ont déterminé la hernie au niveau du point moins résistant. 

Dans tous ces cas, le rôle du traumatisme est capital, indiscutable; 
mais ce ne sont pas des hernies, nous le répétons. 

2° Hernies congénitales. — Nous réserverons ce terme aux cas dans 
lesquels la malformation congénitale est le fait initial. C'est ainsi 
que l'on peut voir le trou de Brochdalek persister plus ou moins 
complet, des hiatus exister en des points anormaux, des fibres mus- 
culaires douées d'une faiblesse congénitale évidente. Ce seront là des 
points tout préparés, au niveau desquels un elTort pourra faire passer 
des viscères abdominaux. On peut voir aussi des hernies congénitales 
datant de la naissance et ne se manifestant que tardivement à l'âge 
adulte. 

Blum et Ombrédanne, tout en admettant, non sans quelque réserve, 
le rôle de la malformation première, attribuent la hernie au trauma- 
tisme. Il serait exagéré de dire qu'une hernie diaphragmatique, pour 
se produire, n'exige pas un effort ou un traumatisme plus accusé et 
plus soutenu que pour réaliser une hernie inguinale, par exemple ; 
mais dire que ce traumatisme est capable à lui seul de déterminer 
une hernie sans cette malformation serait inexact. La malformation 
joue le rôle d'un canal vagino-péritonéal persistant : n'est-ce pas là 



334 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

la condition essentielle de la production des hernies que nous avons 
nommées, partout ailleurs, hernies congénitales? 

Si quelques cas sont nettement tranchés, au point de vue de leur 
signification, d'autres prêtent assurément à discussion : ce sont les 
hernies dites consécutives, qui sont apparues bien après le trau- 
matisme. Il faut se baser sur le siège de Torifice, sur les malforma- 
tions concomitantes, la conformation des enveloppes herniaires. 

i" Hernies acquises. — Celles-ci se produisent à la suite d'efforts 
répétés et violents, surtout dans la position horizontale (Schneider). 

11 est nécessaire qu'il y ait une faillite de fibres musculaires en un 
point quelconque. Ce hiatus est-il acquis vraiment ou congénital? 
Le point reste en discussion, mais on pourrait en dire autant au 
sujet des hernies inguinales directes dues à une faiblesse des muscles 
de la paroi. 

Il en est de même des hernies qui se font à travers les orifices 
naturels du diaphragme et que Adams nommait hernies vraies 
(Legris, Hyelt). 

Parfois la hernie est précédée par un lipome herniaire, analogue 
aux lipomes épigastriques ; c'est surtout au voisinage de l'appendice 
xiphoïde qu'on les rencontre. Ce sont bien là des hernies acquises. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les hernies diaphragmatiques 
de l'adulte diffèrent totalement de celles du nouveau-né (fig. 110). 

1° Siège. — Elles siègent presque toutes à gauche, ce qui s'explique 
fort bien par la présence du foie à droite, qui, pour se hernier, 
exigerait un orifice considérable. On ne cite guère que les cas de 
Beale et de Murchinson, ayant trait à des écrasements antérieurs, 
ayant amené une éventration Iraumatique. 

2° Orifice. — Dans les hernies traumatiques, on conçoit que Ton ait 
toutes les variétés, suivant la forme et la dii^ction de l'instrument 
vulnérant, suivant le sens de la déhiscence musculaire. 

Dans les hernies congénitales, il rappelle en petit l'orifice en crois- 
sant de Duguet, ou les hernies en boutonnière. 

Dans les hernies acquises, on a V orifice parasternal, arrondi, ou 
'orifice musculaire ou tendineux en boutonnière, ou l'orifice natu- 
rel, œsophagien ou aor tique, agrandi et déformé. 

3° Sac. — La question du sac herniaire est très controversée ; elle 
nous parait résolue de par la classification même des hernies. Il est 
évident que, dans les hernies traumatiques, lesac ne saurait exister; 
les viscères sont libres dans la cavité pleurale. 

Mais, pour toutes les autres variétés (congénitales et acquises), le 
sac ne peut manquer : théoriquement il est formé : 1'^ par le péritoine, 
2" par les fibres musculaires, plus ou moins refoulées à la périphérie 
(Cruveilhier); 3° par le feuillet pleural pariétal ou même le péricarde 
(Barth). En pratique, par suite d'inflammations ou de modifications, 



HERNIES DIAPHRAGMATIQUES. 335 

les enveloppes sont modifiées, fusionnées, et c'est ce qui fait que 
nombre de hernies ont été considérées comme sans sac, alors qu'en 
réalité elles en étaient primitivement pourvues. Il est certain que 




Fiir. 110. 



Type de hernie diaphragmatique de l'adulte 
(d'après Bluni et Ombrédanne). 



la présence nette de deux feuillets séreux autour des viscères hernies 
tranche, d'une fa(^on définitive, le problème étiologique. Knaggs, 
Bright l'ont constaté huit fois. 

4" Organes hernies. — a. L'estomac est forgane le plus fréquem- 
ment rencontré. Knaggs a fourni récemment une étude des différentes 
variétés de hernies. Rarement, la hernie est complète ; plus souvent, 
on a affaire à une hernie partielle ; on voit alors le grand cul-de-sac, 
ou exceptionnellement le pylore ^KauiTmann) et le duodénum (Joly). 
Sous le nom de hernie diverticulaire, Knaggs décrit une hernie par- 
tielle de l'estomac, qu'il assimile aux hernies de Richter de l'intes- 
tin ; lorgane paraît s'effiler et présente un prolongement qui con- 
stitue la hernie (fîg. 111). 




Fijj. IJl. — Hernie diverliculaire de l'estomac 
à travers le diaphrag;me. On remarque le 
volvulus de l'estomac, le pylore étant re- 
porté à gauche. 



336 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Lorsque Testomac est hernie dans la cavité thoracique, il subit 
des modifications de direction, qui tiennent à Timpulsion fournie 
par le courant alinienliire : on voit le petit épiploon se tordre et se 

reporter avec le pylore du 
côté opposé, c'est un vé- 
ritable volvulus. 

h. h'iniestin (gros in- 
testin et intestin grêle) 
est, après Testomac, le 
contenu le plus habituel. 
On a trouvé 3"", 50 d'in- 
testin grêle Thiriari, I™.10 
de côlon et d"S iliaque 
(Bérard et Gallois). Ce 
sont des faits exception- 
nels. 

c. Signalons, comme 
raretés, la présence de la 
rate, d'une partie du foie. 
Il est rare aussi de voir des hernies à contenu complexe. 

5" État des organes pulmonaires. — La plèvre est souvent malade ; 
on a soit de la pleurite, de Ihémothorax, ou une pleurésie pyoster- 
corale, s'il y a eu perforation viscérale. 

Le poumon est presque toujours refoulé en haut si la hernie est 
volumineuse ; il est parfois malade : on a signalé l'atélectasie. 

SYMPTOMES. — Nombre de hernies diaphragmatiques nont pas 
d'histoire clinique et ne sont que des trouvailles d'autopsie. C'est 
qu'elles n'ont aucun caractère bien déterminé, et il est très rare qu'on 
ait pu affirmer leur existence, en dehors d'accidents bien marqués. 

Voici pourtant quelques signes qui ont été observés. 

Troubles pulmonaires. — On a noté la dyspnée, par suite de la 
difficulté de l'effort ; la syncope, la cyanose de la face, due à une 
compression du cœur. 

Troubles digestifs. — Ceux-ci sont très variés, et l'étude qu'en a 
faite Knaggs est des plus curieuses. 

La déglutition est parfois gênée ; Leichtenslern l'a vue plus facile 
en cas de bol alimentaire volumineux (déglutition paradoxale). 

La digestion, en cas de hernie diaphragmatique de l'estomac, est 
toujours troublée ; nombre de dyspepsies peuvent reconnaître cette 
cause. On a signalé des vomissements., ces signes d'obstruction pylo- 
rique, qui ont même pu causer de la tétanie (Reynolds). 

La (/o«/ea/' est fréquente, peut alTecter les caractères d'angine de 
poitrine ; elle siège au thorax, à l'épigastre ou dans la région dorsale ; 
l'ingestion des aliments peut la rappeler à heure fixe. 



HERNIES DIAPHRAGMATIQUES. 337 

Signes physiques. — Ils ne sont guère plus nets que les pré- 
cidenls. 

a. L'inspection permet, dans quelques cas, de reconnaître une 
déformation de la base du thorax, qui est élargie ' Brancaccio). 

On a pu observer, dans les blessures du diaphragme, la présence 
d'une tumeur, au niveau d'un espace intercostal avec tous les carac- 
tères d'une tumeur herniaire TScalzi, Borsik). 

6. La percussion révèle tantôt du tympanisme, tantôt de la ma- 
tité, suivant la nature des viscères hernies, suivant que des 
organes creux (intestin, estomac sont pleins ou vides. 

c. Il en est de même de V auscultation, qui pourra révéler des bruits 
anormaux d'origine intestinale (borboryg.mes, tintement métallique, 
gargouillements), se modifiant d'un moment à l'autre. 

Moyens de diagnostic. — Quelques auteurs ont signalé des moyens 
permettant de soupçonner d'une façon précise la hernie dia- 
phragmatique ; ils ont tous pour but de distendre le tube digestif et 
de suivre les modifications de l'auscultation. 

Les uns se servent de la voie haute : Oliivet ausculte le malade après 
le repas ; d'autres insufflent l'estomac (^Leichstenstern, Bouilly). 

Les autres utilisent la voie basse. Peters emploie les grands lave- 
ments. Liebermeister, Maragliano insufflent de l'air par le rectum. 
'Wieting a utilisé récemment la radioscopie après ingestion de 
bismuth. 

Ces procédés sont souvent illusoires ; même en présence de signes 
thoraciques, on pense plutôt à imépanchement pleural, d'autant plus 
que le cœur est souvent dévié. 

Complications des hernies diaphragmatioues. — Les complications 
des hernies diaphragmatiques ne sont pas rares, et on peut dire que 
c'est leur existence qui conduit presque exclusivement à une inter- 
vention directe. 

La présence de l'estomac donne lieu à des accidents variés. C'est 
ainsi que l'on a signalé : des adiûrences développées autour de la 
portion herniée ; des ulcères fBright\ des perforations. Dans un cas de 
Bérard, un malade présentant un cancer pylorique portait en outre une 
hernie diaphragmatique diverticulaire de l'estomac ; une perforation 
se produisit dans la cavité pleurale, au cours de la cachexie (fig. 112). 

Étranglement des hernies diaphragmatiques (1). — Mais c'est 
incontestablement V étranglement (\\\\ est le plus fréquemment observé. 
Il est aisé de l'expliquer par la longueur de l'anse herniée, sa pré- 
disposition à la torsion : il en est de même pour l'estomac, qui est 

(1) Heioenhain, Deutsche Zeilschr. f Chir., 1876, nos 4.6. — Peumann, ^rsber. Fran. 
Sabbats Sjuklus. Stockholm, 1889. — Schwartz et Rochard, Rev. de chir., 1892, 
p. 756. — BÉRARD et Gallois, Bull, méd., 1898, p. 117. — Rolssy-Boudet, Soc. 
anat., 1904, p. 159. — Mougeot, Soc. anat., Paris, 1904 (4 nov.). — Rochard, Bull, 
de thérap., 8juillet 1905. — Mething, Deutsche Zeitschr.f. Chir., 1906, Bd. LXXXII, 
p. 265. — Vayhlnger, Beitriige zur klin. Chir., Iu05, Bd. L, p. 3J2. 

Chirursrie. XXV. 22 



338 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES, 

souvent déplacé ert volvulus. Il faut tenir compte aussi, si l'orifice 
porte au milieu du tissu musculaire, de la contraction de ses fibres. 
Vayhinger, dans un travail récent, rassemble 24 cas de hernies 
diaphragmatiques, dont 10 sont d'origine traumatique; Tétrangle- 
ment siégeait 18 fois sur le côlon, 5 fois sur l'estomac, 1 fois sur l'in- 



//'//âï//y, 




Fig. 112. — Hernie diaphragmatique d'un estomac cancéreux; perforation de 
l'estomac dans la plèvre (cas de Bérard). 

testin grêle. Il ressort de cette statistique et de beaucoup d'autres 
observations que c'est le gros intestin qui s'étrangle surtout. 

Les symptômes de V étranglement, tout en rappelant ceux des hernies 
ordinaires, présentent quelques particularités. 

La douleur est vive, brusque et se trouve localisée à lépigastre ; 
la dyspnée est précoce et très accusée; le malade immobilise son 
diaphragme, elle type respiratoireest exclusivement costal supérieur 
(Annequin). La soif est vive : le hoquet ne manque pas. 

Les signes, relevant de l'obstruction même varient suivant 
l'organe étranglé. En cas de hernie stomacale, les vomissements 
peuvent faire défaut, et l'abdomen estaplati; dans l'étranglement du 
gros intestin, le ballonnement est considérable; on voit par là que 
la remarque, faite par Karl Abel, d'un abdomen rétracté, coïncidant 
avec une voussure du côté du thorax, ne peut s'appliquer à tous 
les cas. 

Le diagnostic de l'étranglement donne lieu aux plus grandes 
difficultés. Il n'y a de réellement probant, dit Annequin, que les 
signes objectifs tirés de l'auscultation et de la percussion de la 
poitrine. La relation chronologique entre un étranglement interne 
et l'apparition de symptômes thoraciques unilatéraux est presque 
pathognomonique (cas de Mething). 

Dans les faits cités parVayhinger, on fit le diagnostic 11 fois : 6 fois, 
en s'appuyant sur des signes stomacaux (difficultés de cathétérisme, 
impossibilité d'introduire dans l'estomac une grande quantité de 
liquide) : 3 fois sur des signes thoraciques ; 2 fois sur la radioscopie. 

La mort est la terminaison fatale de l'étranglement diaphragma" 



HERNIES DIAPHRAGMAT IQUES. 339 

tique : elle a lie i par septicémie, ou bien par perforation de lintestin 
dans la cavité pleurale : on observe alors une pleurésie pyostercorale 
(L. Bérard, Gallois). 

TRAITEMENT. — Il n'existe pis jusqu'ici de hernie diaphragma- 
tique, sans accident, traitée chirurgicalement. Si Ion est en droit 
de soupçonner une telle afTection, le malade devra éviter les 
exercices violents, les eflbrts en général. 

L'étranglement exige le secours de la chirurgie, qui n'a pu, 
jusqu'à ce jour, enregistrer que de très rares succès. Il faut cepen- 
dant opérer : le but est de réduire l'intestin et de fermer rorifice 
herniaire. Mais, en pratique, les difficultés sont insurmontables. 
Abel. Neumann n'ont pu terminer une opération de ce genre. 
Galassci, O'Dwyer n'avaient pas fait le diagnostic de l'accident, 
pour lequel ils intervenaient. Schwartz, qui avait fait en vain la 
laparotomie, ne découvrit qu'à l'autopsie une hernie diaphragmatique 
du côlon. 

Voici les principaux procédés qui ont été utilisés : 

1° Réduction manuelle. — Xussbaum conseille d'introduire la main 
dans le rectum et de ramener ainsi l'intestin hernie, pratique peu 
recommandable, dangereuse et surtout illusoire, en raison de l'incer- 
titude du diagnostic. 

'2° Laparotomie . — Il est cerlain que l'incision abdominale ne permet 
pas des manœuvres sur le diaphragme, même avec l'incision sous- 
costale de Pœan, et ne laisse pas voir toujours l'étranglement. C'est 
la voie suivie généralement pour vérifier d'abord le diagnostic. 
Heidenhain. Blum et Raynart purent cependant mener à bien deux 
opérations. Vayhinger relate 3 guérisons sur 7 opérations. 

3° Voie transpleurale. — Permann propose non plus de passer par 
l'abdomen, mais bien d'inciser en fer à cheval la paroi thoracique 
avec résection temporaire des côtes. On pénètre dans la cavité 
pleurale, on réduit les viscères après avoir débridé l'orifice de la 
hernie, qui est ensuite refermé. Permann estime qu'il conjure le 
danger capital créé par la hernie diaphragmatique : la compression 
du cœur et des vaissseaux par les viscères intestinaux, qui cesse dès 
que le thorax est ouvert. 

Sch^vartz et Rochard, Vayhinger concluent aussi à l'intervention 
par la voie thoracique. même dans les cas où la laparotomie aurait 
vérifié le diagnostic. Il faudrait réséquer la neuvième côte, exciser 
la plèvre et traiter de façon appropriée le contenu de la hernie et 
son sac. Vayhinger compte 2 guérisons sur 3 opérations. Mais 
cette voie elle-même, fût-elle toujovu-s accessible, ne saurait conve- 
nir à tous les cas ; car. dans le? hernies anciennes, on voit se former, 
entre la plèvre diaphragmatique, le sac et son contenu, des 
adhérences telles que toute cure radicale devient impossible. 



340 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Signalons aussi Tanus contre nature, utilisé en cas (rocclusion, 
rempyème fait en cas de pyothorax; tout ceci ne constitue que des 
moyens palliatifs que l'on a dû employer, la main forcée, 

VIII. — HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE. 

Les hernies de là ligne blanche sont celles qui se produisent à la 
faveur d'ouverlures, normales ou anormales, placées au niveavi de la 
ligne blanche. 

Elles sont particulièrement fréquentes dans la région sus-ombili- 
cale : elles deviennent encore moins rares au niveau de l'ombilic; 
elles sont exceptionnelles dans la région sous-ombilicale. Laissant 
de côté les hernies ombilicales, nous étudierons successivement : 
\° les hernies épigastriqiies: '2° les hernies Jiivta-omhilicales; 3° les 
hernies sous-ombilicales. 

I. —Hernies épigastriques (1). 

Appliquant aux hernies épigastriques la définition que nous avons 
ado)Uée pour la plupart des hernies abdominales, nous éliminerons 
de cette étude les éventrations spontanées ou traumatiques. ces 
dernières accidentelles ou post-opératoires particulièrement fré- 
quentes. 

HISTORIQUE. — Connues depuis longtemps, les hernies épi- 
gastriques sont restées, jusqu'à la fin du siècle dernier, très mal 
interprétées. Les troubles digestifs, si souvent constatés, avaient 
fait penser qu'il s'agissait presque toujours d'une herniede Testomac ; 
cette idée, émise par Garengeot, fut confirmée par les présentations 

(1) Gauengeot, Mém. de l'Acad. roij. de chir., t. I. — \'inAi, (de Cassis), '1 /lèse 
de concours pour le prof., Paris, 1818. — Gossei.i.v, Leçon sur les hernies, p. 458. 

Wai.theRj/p.iw^. Disse7<.,Bonn, 1850. — Gussenbaueb Prnger med. Wochenschr., 

1884, p. 1. — Terrier, Rev. de chir., 1886, p. 985. — Bo>>et, Thèse de Paris, 
1887. — Lepage, Thèse de Paris, 1888. — Witzel, Bauchbiucli, Samml. klin. 
Vorlrage, 1890, r\° 10. — Bott, Arch. f. klin. Chir., 1891, p. 1. — Vernet. Pince- 
ment fie l'intestin dans les fissures sous-ombilicales, Thèse de Paris, 1891. — 
IJiou, Thèse de Paris, 1893. — Chaii.loux, 77ièse de Paris, 1894. — Wiesexger, 
Étranglement (Soc. de niëd. de Hambourg, 15 décembre 1896). — Leboeuf, Thèse 
de Paris, 1897. — Lothrop, Boston med. and siirg. Journ., 1897, p. 175-185 et 200. 

Fleury, Thèse de Paris, 1898. — Noury, r/iè.se de Paris. 1900. — Dubar, Écho 

méd. du Nord, 1901, p. 209. — Thies, /nau«/. Dtsser<.. Kiel, 1902. — Grei >-Cumston, 
Arch. (jén. de med., 1903, t. II, p. 2049. — Frieprich, Wien. klin. Wochenschr., 
24 décembre 1903, p. 1450. — Vialle, ' .Irc/i. de méd. milit., 1903. — Florence, 
Thèse de Toulouse, 1904. — Doget, Hernie épigastrique et dyspepsie. Thèse de 
Paris, 1905. — Vallot, Thèse de Lyon, 1906-1907. 

Hernies épigastriques de Venfant : Cerf, Anjou med., novembre 1829. — 
KoLLER, Ceniralbl. f. Chir., 1900, p. 629. — Princeteau, Soc. anat. et phys. de 
Bordeaux, 2 avril 1906; Congrès de chir., 1906, p. 238. — Saujeox, Thèse de Bor- 
peaux, 1906-1907. 



HERNIES DK LA LIGNE BLANCHE. 341 

que fit Pipelet à rAcadémie de chirurgie. Depuis, ses conclusions 
furent discutées, combattues ou approuvées, sans que l'on pût s'ap- 
puyer sur des faits probants, et c'est ce point d'anatomie patho- 
logique qui occupa longtemps Ihistoire de la hernie épigaslrique. 

Depuis que Lucas Championnière eut vulgarisé la cure radicale, 
on put alors préciser le contenu herniaire. De nombreux travaux 
ont paru, soit au sujet des variétés herniaires et de leur pathogénie, 
soit au sujet de leur traitement. Nous citerons ceux de Terrier et de 
Championnière (1887, 1889); les thèses de Bonnet (1887\ de 
Le Page (1888), de Chailloux (1894), de Le Bœuf (1897), de 
Fleury (1897\ de Thies (1902), de Vallot '1907 . 

A citer encore les articles de Greene Cumston, de Friedrich. 

Les hernies épigastriques de l'enfant ont été particulièrement étu- 
diées dans ces derniers temps par Princeteau, qui a inspiré l'inté- 
ressante thèse de Saujeon 1 1907). 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La ligne blanche forme au- 
dessus de roiiiLilic un ruban aponévrotique de 3 centimètres de 
largeur ; c'est là son maximun détendue, en raison de la disposition 
des muscles droits, qui, presque réunis sur la ligne médiane dans la 
région sous-ombilicale, s'écartent à mesure qu'ils vont gagner leurs 
insertions costales. Tendu entre la graisse sous-cutanée qui lui est 
très adhérente et la graisse semi-fluide, en connexion avec le péri- 
toine pariétal, ce ruban a une texture spéciale, étudiée par M. Poncet, 
en 1877. 11 est constitué par les fibres aponévroliques des muscles 
abdominaux, qui s'enlre-croisent sur la ligne médiane, en formant 
des angles très aigus. Un nombre variable d'orifices elliptiques se 
trouvent ainsi délimités. Parmi eux, les uns laissent passer les 
branches des vaisseaux et des nerfs intercostaux; ils sont, en général, 
au nombre de cinq de chaque côté; les autres ne laissent passer 
aucun organe. Sont-ils congénitaux ou acquis ? Les deux hypothèses 
sont également vraisemblables? Ouoi qu'il en soit, on trouve souvent 
dans leur interstice des pelotons graisseux, venus du fascia sous- 
péritonéal ; il semble que ces orifices soient moins fréquents chez 
l'enfant que chez l'adulte. Princeteau, qui a spécialement étudié ce 
dernier point, fait remarquer que, dans toutes ses dissections, le 
feuillet postérieur de la gaine du grand droit était entièrement lisse 
et uni, tandis que le feuillet antérieur présentait une série de petites 
déhiscences, dans lesquelles s'insinuait la graisse du tissu cellu- 
laire sous-cutané. 

Orifice herniaire. — L'orifice herniaire n'est autre, dans la majo- 
rité des cas, qu'un orifice aponévrotique distendu; il est rarement 
médian, plus souvent déjeté à gauche ; losangique au début, il ne 
tarde pas à s'arrondir et à se transformer en de véritables anneaux 
fibreux, (pii atteignent rarement la dimension de la pulpe de l'index. 



342 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Constitution de la hernie , — Terrier a distingué quatre groupes de 
hernies épigastriques, qui sont autant d'étapes de leur évolution : 




Fi!?. 113. 



Lipome sous-péritonéal de la ligne blanciie sus-ombilicale, vu par la 
face interne. 



1" Les hernies graisseuses simples avec ou sans diverticule péri- 
tonéal ifig. 113 ; 

'2° Les hernies graisseuses avec un sac péritonéal contenant de 
l'épiploon; 

3» Les hernies épiploïques franches sans lipome ; 

4° Les hernies intestino-épiploïques. 

Ce sont des variétés analogues à celles que l'on observe dans la 
hernie crurale. 

Le sac, lorsqu'il existe assez marqué, est plus ou moins confondu 
avec Tatmosphère graisseuse qui la entraîné ; dans les cas anciens, 
il est très adhérent à l'orifice, et alors, épaissi aussi, ayant un véri- 
table collet, il peut être plus ou moins dépouillé de sa graisse et 
rappeler les sacs des hernies ombilicales. 

Le contenu varie comme le montre la classification de Terrier : il 
est le plus souvent constitué par de l'épiploon ; il est plus rare d'y 
rencontrer de l'intestin intestin grêle, ctecum, iléon, côlon trans- 



HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE. 343 

verse). Quant à l'estomac, dont on affirmait la présence, en raison 
des troubles digestifs, si souvent ressentis, les interventions chirur- 
gicales ont montré qu'il n'en était rien ; exceptionnellement, on l'a 
rencontré dans des hernies, datant de la naissance comme dans le 
cas curieux, publié par Adenot et Latarjet. 

On a pu y voir la vésicule biliaire (Vialle, Jacob). 

ÉTIOLOGIE. —PATHOGÉNIE. — Fréquence. — Les hernies épigas- 
triques sont relativement rares ; sur 10000 hernies, Berger a eu la 
proportion de 1,37 p. 100; sauf Vidal (de Cassis), tous les auteurs la 
considèrent comme plus fréquente chez l'homme que chez la femme 
(dans le proportion de 1 à 5, suivant Friedrich i; la moindre exposi- 
tion aux conséquences de l'effort et du traumatisme agit ici comme 
pour les autres hernies. 

Les adultes sont atteints en grande majorité ; cependant Fen- 
fant n'est pas indemne; les observations de Témoin, de Princeteau 
viennent démontrer que, sans parler des malformations, la véritable 
hernie épigastriquepeut exister. 

Causes occasionnelles. — L'hérédité aurait ici la même influence 
que pour les autres hernies; la coïncidence fréquente avec une 
autre hernie est une confirmation de cette communauté d'origine. 

Suivant ^^'itzel, on la rencontrerait souvent chez les malades 
atteints d'affections organiques de l'estomac ; la seule relation à éta- 
blir entre les deux genres d'affections, c'est l'amaigrissement, qui, 
conséquence des unes, est souvent une cause occasionnelle des 
autres. 

L'effort, le traumatisme sont des causes occasionnelles possibles, 
mais non nécessaires, de la hernie épigastrique ; il est des cas indé- 
niables (Roth, \\'itzel. Berger, Friedrich). 

L'influence de la grossesse est non moins certaine dans quelques 
cas (Lucas Championnière, Greene-Cumston). 

Rôle du lipome herniaire. — C'est assurément le lipome herniaire 
qui domine toute l'étiologie de la hernie épigastrique ; il a toute 
facilité pour s'insinuer dans les orifices aponévrotiques que nous 
avons signalés ; il entraîne le péritoine à sa suite, et, la poussée ab- 
dominale aidant, les différentes variétés de hernies épigastriques 
peuvent se réaliser aisément. 

Ce rôle pathogénique prépondérant, déjà entrevu par les auteurs, 
Scarpa, Pelletan, Cloquet et Velpeau, a été nettement établi par 
Lucas Championnière, qui pratiqua les premières cures radicales. 

Rôle des malformations congénitales. — Des études récentes ont 
mis en lumière le rôle possible des malformations congénitales dans 
la production de la hernie épigastrique. 

La ligne blanche peut être sujette à des anomalies de développe- 
ment, comme l'avait déjà indiqué Cooper. 



344 



M. JABOULAY ET M. PAT EL. 



HERNIE? 



On peut voir un véritable diastasis musculaire, qui augmente la 
largeur de Tespace aponévrotique : Princeteau a trouvé chez des en- 




Fig. lu. — Hernies épij^astriques multiples. Longueur anormale de la ligne 
blanche ou ombilicale (service de M. Jaboulay). 

fants, porteurs de hernies épigastriques, un manque de développement 
delextrémité interne dune des intersections fibreuses de ces muscles. 
Nous avons observé un cas dans lequel la ligne blanche sus-ombili- 



HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE. 345 

cale avait une longueur exagérée: le sujet était porteur de trois her- 
nies épigastriques et d'une hernie crurale fig. 114). 

Il est certain qu'il y a là des l'aisons dont il faut tenir compte, même 
chez l'adulte, et on peut dire, avec cette explication, qu'il existe de 
véritables hernies congénitales. 

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes sont locaux et fonction- 
nels. Les seconds sont intenses, comme nous verrons, et peuvent 
d'autant mieux donner le change que les premiers passent plus faci- 
lement inaperçus. 

Localement, on constate une tuméfaction de petit volume, celui 
dune noix, d'un œuf. Sa forme le plus souvent est celle d'un ovoïde 
dont le grand axe est vertical, mais pas nécessairement. La consis- 
tance varie avec le contenu. La pression est douloureuse et permet 
de révéler la présence de la hernie, quand l'épaisseur du pannicule 
adipeux la voile complètement à la vue (inspection du protU de 
l'abdomen > ou au palper. 

La tumeur réductible subit peu de modifications par la toux ou 
l'etTort. Dans un travail récent, Litten insiste sur un signe nou- 
veau. Si l'on fait tousser le malade debout, le haut du corps renversé 
en arrière, ou couché, en appliquant la main sur la saillie abdominale, 
on perçoit un ébranlement vibratoire, une sorte de frémissement qui 
donne la sensation tantôt du choc d'un liquide, tantôt de pois pro- 
jetés contre la main. Litten pense que le liquide intestinal, comprimé 
par l'effort, vient heurter les parois de l'intestin et y détermine des 
vibrations qui se transmettent au sac herniaire. La sensation de pois 
serait due à la projection des petits lobules graisseux de l'épiploon. 

La percussion, pour déterminer la nature du contenu de la hernie, 
ne donne des renseignements que si la hernie a atteint un certain 
volume : ce sont alors les signes ordinaires de la présence de l'in- 
testin, quand il y a lieu. 

Telle qu'elle se présente le plus souvent, la hernie épigastrique 
peut très bien être méconnue, et l'intensité des symptômes fonctionnels 
égare le diagnostic. Douleurs irradiées aux hypocondres rappelant les 
douleurs en ceinture et tiraillements d'estomac qui s'exagèrent après 
les repas, — vomissements qui, dans certains cas, compromettent 
Talimentation du malade : tout ceci constitue un ensemble qu'on 
retrouve, suivant Chailloux, à peu près analogue dans l'ataxie loco- 
motrice. Cet auteur, qui fait un tableau très noir de ces troubles 
digestifs, insiste sur un fait intéressant : la démarche des malades 
qui avancent courbés en deux pour relâcher leurs muscles abdomi- 
naux. Pour lui, les douleurs de l'estomac sont explicables en partie 
par les tiraillements du grand épiploon qui s'insère sur la grande 
courbure : mais les mêmes causes existent dans les autres variétés 
de hernie? Cette intensité des phénomènes qui existent même dans 



346 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

les hernies s'explique par la compression des pédicules vasculo-ner- 
veux, qui passent par les orifices normaux de la ligne blanche (Gus- 
senbauer). Ces filets nerveux qui appartiennent aux cinq derniers 
nerfs intercostaux sont lorigine également des douleurs en ceinture 
et de la tendance aux vomissements ; on connaît leurs anastomoses 
avec les plexus que les phréniques forment dans le diaphragme. 

Le diagnostic est difficile quand la hernie est petite. 

L'identité des troubles fonctionnels a pu faire penser à des gas- 
tralgies, des dyspepsies, des coliques hépatiques, des crises de tabès. 
C'est souvent l'exploration minutieuse delà ligneblanche qui révélera 
une petite tuméfaction dont lapalpationfera réagirle malade, comme 
s'il s'agissait d'un tubercule sous-cutané douloureux. 

Complications de la hernie épigastrique. — h' irréductibilité 
existe surtout lorsqu'il s'agit de hernies épiplo'iques. Greene-Cumston 
y a observé des phénomènes d'épiploïte. 

L'étranglement estrare. Championnière ne l'a jamais vu. Wiesinger 
en cite deux observations, que l'on ne peut pas considérer comme des 
hernies étranglées; dans Tune, il s'agissait d'un étranglement (?) de 
l'estomac; dans l'autre, chez un enfant de un an et demi, l'intestin 
grêle s'était engagé dans le feuillet postérieur de la gaine du droit 
et s'était perforé. 

TRAITEMENT. — La contention par bandages est ici illusoire. 
Les appareils, analogues à ceux que l'on emploie dans la hernie 
ombilicale, sont d'une contention difficile, d'autant plus que la hernie 
est plus rapprochée de l'appendice xyphoïde. 

La pelote, du reste, ne peut que contribuer à élargir l'anneau et à 
comprimer ces pédicules vasculaires, qui jouent unsi grand rôle dans 
la production des douleurs. 

Le traitement chirurgical, bien réglé par Terrier (1886), doit avoir 
toutes les préférences. Quelle que soit la variété à laquelle on a 
affaire, il faut pratiquer la cure radicale, c'est-à-dire l'incision du 
lipome herniaire, reconnaissance du prolongement péritonéal ; après 
ouverture et refoulement de son contenu, quand il y a lieu, on le liga- 
ture et on l'excise. 

Pour fermer l'orifice herniaire, on peut utiliser tous les procédés 
qui ont été décrits pour les hernies ombilicales. La suture simple 
transversale ou verticale, au tendon de renne, conviendraà la majorité 
des cas. C'est en face d'orifices larges que l'on utilisera les procédés 
de Sapiejko et de Savariaud. 

En présence de hernies épigastriques multiples, voisines de l'om- 
bilic, Princeteau utilise un procédé qu'il qualifie de procédé à volets 
aponévrotiques qui se rapproche du procédé de Quénu pour la her- 
nie ombilicale et de celui que nous avons utilisé plusieurs fois et 
décrit dans la thèse de Vallot (fig. 115). Il consiste à : 




HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE. 347 

1° Obturer lorifice au tendon de renne ; 

2" Faire une incision à 1 centimètre de la ligne blanche, sur la 
gaine antérieure du droit ; réu- 
nir ces deux lambeaux: 

3° Réunir par-dessus le mus- 
cle grand droit doublé de son 
aponévrose antérieure. 

De sorte que l'orifice her- 
niaire est recouvert par deux 
plans aponévrotiques, compre- 
nant entre eux un plan muscu- 
laire. 

Les récidives de cure radi- 
cale sont exceptionnelles. 

Chailloux, sur les 10 mala- 
des, opérés par Lucas Cham- 
pionnière, a pu en retrouver 5; 
un long laps de temps après 
l'opération ; chez tous les 5, 
laguérison s'était parfaitement 
maintenue. Par contre, Witzel, 
cité par Friedrich, a eu 10 p. 100 
de récidives. Personnellement, 
nous n'en avons jamais ob- 
servé. 





Fig. 115. — Procédé de cure radicale des 
hernies épigaslriques. — a, incision du 
feuillet antérieur de la gaine des droits: 
/), suture de l'orifice herniaire, suture 
des lèvres internes de l'aponévrose; 6ft'. 
sutures musculo-aponévrotiques ; c, ré- 
sultat. 



II. — Hernies juxta-ombilicales (1). 

La hernie juxta-ombilicale est celle qui se fait par un orifice 
voisin de l'ombilic, mais cependant distinct de l'orifice ombilical. 

Elle a sa place à côté des hernies de la ligne blanche sus- et sous- 
ombilicale et ne saurait pas plus être confondue avec elles qu'avec 
la hernie ombilicale proprement dite. 



HISTORIQUE. — J.-L. Petit, en 1738, croyait que la cicatrice 
ombilicale était très résistante et admettait, en conséquence, que la 
hernie ombilicale sortait à côté de l'anneau ; sur 100 hernies dites 
ombilicales, il pensait qu'il n'y en avait pas deux qui sortaient 
par l'anneau. Richter disait que la hernie sortait par l'anneau chez 
les enfants et à côté de lui chez l'adulte. Pour Scarpa, c'était autour 
de cet orifice quese faisait la hernie. Boyer considérait, comme Petit, 
que l'issue par l'anneau était très rare. 

(1) GossELix, Hernies abdominales, Paris, 1864. — Mitchell Banks, Med. Times 
and Gazette, 1884. p. 74. — J.-L. Reverdin, Rev. de chir., 1889, p. 1002.— Houzel, 
Gaz. des hop., 1888, p. 1240. — Rey, La hernie ombilicale congénitale de l'ado- 
lescent et de l'adulte, Thèse de Lyon, 1894. 



348 



M. J A BOULA Y ET M. PAT EL. 



HERNIES. 



Astley-Cooper, contrairement à J.-L. Petit, pense que c'est par 
l'anneau que s'échappent laplupart des hernies ombilicales. Velpeau, 
Bérard, Vidal (de Cassis}, Cruveilhier, Broca et Faucher sont du 
même avis. Gosselin déclare ne pas être en mesure de dire quelle 
est la plus fréquente des deux variétés, ombilicale ou adombilicale. 
Aujourd'hui, tout le monde est d'accord pour admettre que la hernie 
ombilicale est plus fréquente que la hernie adombilicale. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Cette hernie n'est souvent qu'une 
simple liernie graisseuse. Lorifice qui lui donne naissance est formé 
par Télargissement des points faibles des fibres aponévrotiques de 
la ligne blanche, qui, à l'état normal, sont remplies de pelotons de 
graisse. Cette hernie siège au voisinage de l'ombilic, tantôt sur la 
ligne médiane ou à peu près, tantôt adroite ou à gauche de l'anneau 
ombilical. 



ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. 



On a cité comme causes im- 




Fig. 116. — Diverlicules para-ombilicau.x. 

médiates de cette hernie les efforts de vomissements, ou autres, et 
les traumatismes portant sur la paroi abdominale antérieure. — On 
admet classiquement que cette hernie se produit chez l'adulte après 
que l'ombilic est bien cicatrisé et forme un point solide de la ligne 



HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE. 349 

blanche. Mais cette hernie a besoin, pour se produire, de Texistence 
de diverticules dont le péritoine creuse la paroi abdominale congé- 
nitalement. 

On les rencontre très fréquemment au-dessus de lombilic et de 
chaque côté de lui: ils sont entièrement distincts de lorifice d'en- 
trée du canal ombilical de Richet (fis;. 116). 

Cette hernie augmente progressivement ; à la suite d'un peloton 
adipeux, Vépiploon et parfois Tintestin s'engagent; c'est alors qu'on 
peut constater autour d'elle vm véritable sac. 

Comme causes prédisposantes à cette hernie, et pouvant même la 
créer lorsque les points faibles, qui, pour nous, sont congénitaux 
n'existent pas, il faut signaler la distension de la paroi et la créa- 
tion déraillures par le fait de la pression, de l'ascite, de l'obésité. 

SYMPTOMES. - DIAGNOSTIC. — TRAITEMENT. — Une her- 
nie est adombilicale lorsqu'elle siège au pourtour de la cicatrice 
ombilicale, à moins de 2 centimètres délie. Mitchell Banks, Houzel 
ont rapporté chacun un cas d'une de ces hernies étranglées et opé- 
rées avec succès. J.-L. Reverdin a aussi opéré et guéri une hernie 
adombilicale devenue irréductible. 

Cette hernie peut donner lieu aux mêmes symptômes subjectifs que 
les hernies ombilicales. Seul, son siège permet delà dilTérencier des 
hernies de la lis^ne blanche et épigaslriques, ainsi que des hernies 
ombilicales. Car le début et le mode de développement de toutes ces 
hernies peuvent être les mêmes. C'est doncun examen local minutieux 
qui fera faire le diagnostic, qui est purement anatomique, et l'on ne 
s'arrêtera pas trop au signe de Richet, qui veut que, puisque l'anneau 
ombilical est rond, la hernie ombilicale soit aussi ronde, tandis que, 
la fente dans la ligne blanche étant allongée, la hernie de la ligne 
blanche est aussi allongée. 

Nous n'avons pas à insister sur la nécessité de la cure radicale de 
cette hernie, ni sur la façon delà réaliser, quiressemble à la manière 
de traiter les hernies de la ligne blanche en général. 

III. — Hernies sous-ombilicales (1). 

Il est très rare d'observer dans la région sous-ombilicale des hernies 
analogues à celles que l'on observe dans la région épigastrique. 

Il est bien entendu que nous n'envisageons pas ici les éventrations 
sous-ombilicales, qui surviennent chez les femmes dont les gros- 
sesses multiples ont afTaibli la paroi : l'espace fibreux séparant les 
bords internes des muscles grands droits a été élargi ; mais il n'existe 
aucune fissure aponévrolique (Voy.^èse deC.vNGE, Pans, 1897-1898). 

(1) Bbrger Triitéde chirargis de Dup.-vv et Reclus. - Dr.v>dt, Beitrage z. 
klin. Chir., BJ. XLIl. — Rivière, Giz. dzs /iô.>., 10 janvier 190i, p. 61. 



350 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Dans la hernie véritable, il y a un orifice, analogue aux orifices 
de hernie épigastrique ; trois observations ont été rapportées : Tune 
par Berger, l'autre par Delore, la troisième par nous-mêmes (Voy. 
Rivière). 

Il semble quil y ait un point constant pour lorifice herniaire : il 
siégerait à 4 centimètres environ au-dessous de l'ombilic. 

L'anatomie peut expliquer ce fait en partie : les muscles grands 
droits sont très rapprochés à leur partie inférieure et sont ren- 
forcés par les deux muscles pyramidaux et ïadminiculum lineœ 
alhse. D'autre part, la Hgne blanche ne se rétrécit pas brusquement 
au-dessous de l'ombilic, mais bien à quelques centimètres plus bas. 
C'est là le point faible de cette portion sous-ombilicale. 

Drandt a signalé un cas de hernie sous-ombilicale, dont le sac 
passait à travers des fibres musculaires du grand droit pour aller de 
là dans la grande lèvre; ce sont des faits exceptionnels. 

Sur 3 cas, 2 fois la hernie était survenue chez des femmes à 
grossesses répétées; une fois, il s'agissait d'un jeune homme. 

Il n'y a rien à signaler de particulier au sujet du sac herniaire et 
de son contenu. La présence d'une hernie dans cette région ne pa- 
raît pas déterminer des troubles analogues à ceux causés par les her- 
nies épigastriques ; elle est bien tolérée. L'étranglement s'est ren- 
contré une fois. 

Le traitement doit s'inspirer des mêmes règles queceluides autres 
hernies de la ligne blanche. La réfection de la paroi sera plus facile, 
et son efficacité plus grande, en raison de la souplesse des muscles 
droits et de leur faible écartement à ce niveau. 

IX. — HERMES AEXTRALES; L.4PAROCÈLE (I). 

HISTORIQUE. — .J.-L. Petit et Garengeot se sont attachés à l'étude 
des causes des hernies ventrales, distinguant celles qui succèdent à 
une plaie de celles qui se développent spontanément, sous l'influence 
de la grossesse principalement. Lachausse, le premier, en 1747, eut 
le mérite de tracer des règles opératoires. Arnaud et A. Cooper dési- 
gnèrent sous ce nom toutes les hernies qui sortaient à travers la paroi 
antérieure ou les parois latérales de l'abdomen, en dehors de l'om- 
bilic ou de l'anneau inguinal. 

Cette définition englobe des affection^ trop disparates ; nous en 
avons distrait déjà les hernies de la ligne blam-he; il faut pousser 
l'analyse encore plus loin. 

U) A. Cooper, Œuvres c'.ururgicales. 1837, p 355. — FEunA>D, Thise de Paris, 
1881. — DuRET, Des laparocèlcs (/oura. des Se. inéd. de LUI-, 1891, p. 529) — 
Broca, Cure d'une laparocèle [Gaz. hehd., 18'Jl, p. 4-2.S). — Pitschke, Cenlralbl. f. 
Chir., 1892, p. 516. — Schoofs, Arch. de méd. belges, avril 1895. — DELAXGi.AnE, 
Rapport sur les hernies abdominales congénitale; (Congrès de gynécol. el pédia- 
trie. Marseille, 1898). 



HERNIES VENTRALES ; LAPAROCÈLE. 351 

Tout d'abord, nous éliminerons complètement, au cours de chacun 
de ces chapitres, les hernies dites traiimatiques^ consécutives à une 
plaie accidentelle ou chirurgicale; ce sont des éventrations, qui dif- 
fèrent essentiellement des hernies par leurs caractères anatomiques, 
leur étiologie et leur traitement. Nous envisagerons seulement les 
hernies spontanées, caractérisées par leur siège en des points précis, 
leurs dispositions toutes spéciales. Ces dernières peuvent se distin- 
guer, d'après leur siège, en trois catégories : 

1° Les hernies dans la gaine du muscle grand droit ; 

2° Les hernies de la ligne semi-lunaire de Spiegel ; 

3° Les hernies par arrêt de développement de la paroi. 



I. — Hernies dans la gaine du muscle grand droit iT. 

Ces hernies se produisent à la suite delà rupture dun des muscles 
grands droits de l'abdomen. Dans les contusions de la paroi abdomi- 
nale, qui font les ruptures musculaires, c'est presque toujours le 
muscle grand droit qui se déchire et très rarement le grand et le 
petit obliques ( Larrey). 

D'après Boyer et Larrey, la rupture du grand droit siégerait sui- 
tout dans la partie sous-ombilicale et dans cette portion où la face 
postérieure des muscles est dépourvue d'aponévrose. Or, c'est dans le 
cinquième inférieur que les aponévroses des muscles transverse et 
petit oblique se joignent en totalité à l'aponévrose du grand oblique 
pour passer avec elle au-devant du grand droit : tandis que, dans les 
quatre cinquièmes supérieurs, le feuillet postérieur de la gaine du 
grand droit existe et se trouve constitué par la réunion de l'aponévrose 
du transverse et du feuillet postérieur du petit oblique. Duplay a 
rapporté un cas de hernie dans la gaine du droit, dans lequel une 
chute avait amené, chez une femme dune cinquantaine d'années, une 
rupture du grand droit avec déchirure de son feuillet postérieur. 
Duplay put même constater, par l'opération, que le feuillet antérieur 
de la gaine était ouvert et avait été éraillé puis distendu en un point 
par la masse épiploïque, qui formait la hernie. 

Le diagnostic de cette hernie est difficile ; Duplay l'avait prise 
pour un fibrome delà paroi. 

Un certain nombre d'observations ont trait à des cas de hernie se 
faisant à la partie tout inférieure du muscle droit ; .Macready leur 
donne le nom de laparocèle inférieure. Drandt, dans un cas de her- 
nie siégeant dans la grande lèvre, a vu le sac passer à travers le 
muscle lui-même. 

(1) Duplay, Arch. gén. de méJ.. 1695, p. 476. — Draxdt, Beilriigz z. klin. Chir., 
Bd. XLÏI, Heft 1. 



352 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

II. — Hernies de la ligne semi-lunaire de Spiegel [V). 

Signalée par A. Cooper, cette variété a été véritablement étudiée 
en 1877 par D. Mollière, qui lui a donné son nom. En 1878, Terrier 
rapporte une nouvelle observation, qui fut le point de départ de la thèse 
de Reignier. A mentionner aussi les cas rapportés par Ferrand et 
Grange dans leurs thèses: ceux de Giordano, de Petit, et l'étude 
récente de Thévenot et Gabourd (1907), avec deux faits personnels. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — 1° Orifice herniaire. — Le siège 
exact de cet orifice a été discuté par nombre d'auteurs. 

Les uns admettent que c'est la ligne de Spiegel elle-même, à l'union 
des fibres musculaireset aponévrotiques.<i On rencontre cette hernie, 
dit Mollière, presque toujours au niveau du tiers interne d'une ligne 
allant de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ombilic, un peu au- 
dessous de cette cicatrice. » 

Les autres pensent que l'orilice initial est placé au niveau des nom- 
breux hiatus vasculo-nerveux, que l'on rencontre dans la région et 
qui livrent passage aux branches perforantes antérieures et externes 
des vaisseaux et nerfs de la paroi ; c'est l'opinion d"A. Cooper, de 
Mackrocki, de Reignier et de Brennani. 

Ferrand, se basant sur un très petit nombre de dissections (deux), 
a vu qu'au-dessous de l'ombilic il existait des écarlements entre les 
fibres aponévrotiques du transverse et dus, sansdoute,à la saillie des 
branches de l'artère épigastrique, qui cheminent entre le feuillet 
aponévrotique du transverse et le feuillet postérieur de l'aponévrose 
du petit oblique. 

Thévenot et Gabourd, d'après leurs recherches, ont trouvé deux 
dispositions de l'artère épigastrique. Dans la première, la plus fré- 
quente, l'artère se porte en dedans et remonte la face postérieure 
du grand droit, en son milieu ; les branches qu'elle émet traversent 
le corps musculaire pour gagner les plans superficiels. Dans la 
seconde, l'artère, après un trajet oblique, aborde le bord externe du 
muscle, assez haut, parfois à la hauteur de l'arcade de Douglas; puis 
elle le longe, en devenant ascendante ; elle perfore alors la ligne 
de Spiegel en créant un orifice assez large. 

Il ne faut pas cependant attacher une importance capitale à ces 
dispositions ; elles créent des conditions favorisantes en une région 

(1) D. MoLLiÈHE, Soc. de chir., Paris, 1877, et Congrès de Genèi^e, 1878. — Ter- 
hier, Soc. de chir., Paris, 1878. — Reigmer, Etude sur les hei-nies venlrales, Thèse 
de Paris, 1879. — Mackrocki, Thèse de Strasbourg, 1879. — Ferrand, Thèse de 
Paris, 1881. — Petit, Gaz. des hop. de Toulouse, 1892. — Giordano, Rif. medica, 
1893, no 33. — Vili.ard, Arch. prov. de chir., p. 510. — Grange, Hernies rares. 
Thèse de Lyon, 1895. — Brennam, Rev. méd. de Montréal, 1900. — Thi.venot et 
Garourd, Les hernies spontanées du repli semi-lunaire de Spiegel (Rev. de chir., 
1907). 



HERNIES VENTRALES ; LAPAROCGÈLE. 353 

où, normalement, les fibres musculaires fout défaut. Et c'est à 
ce niveau que la hernie se produit ; le fait n'est pas douteux. L'ori- 
fice herniaire est souvent étroit, en forme de croissant. 

2° Trajet nERM\mE. — Après avoir perforé les feuillets aponévro- 
tiques. la hernie peut rester dans la paroi même {hernie interstitielle) 
ou bien, s'étaler sous la peau 'hernie sous-cutanée) ; dans ce dernier 
cas, plus rare, elle comprend deux parties : lune sous-cutanée, l'autre 
interstitielle : elle affecte la forme dune gourde (Mollière . 

Villard a cité une observation avec deux diverticules. l'un propé- 
ritonéal, l'autre sous-cutané. 

3" Sac herniaire. — Il est évident que, sauf les éventrations trauma- 
tiques, le sac ne saurait faire défaut ; il est parfois précédé d'un lipome 
qui peut constituer à lui seul toute la hernie. 

A" CoNTEXL' HERNIAIRE. — On a sigualé, en général, l'intestin grêle, 
l'épiploon, plus rarement le C8ecum,le côlon, le testicule Giordano), 
l'estomac (Petit) : ce sont plutôt alors des éventrations. 

ÉTIOLOGIE. — On a signalé : 

1° Des hernies traumatiques plaie, conlin^'ion, ouverture d'abcès): 

2° Des hernies spontanées, ou hernies de faiblesse^ rares chez 

l'homme, bien plus fréquente chez la femme, après des grossesses 

multiples, ou dans les cas d'obésité prononcée. 

SYMPTOMES. — On peut diviser ces hernies en deux catégories, 
suivant leur volume : 

l"" Les hernies petites, analogues aux hernies de la lignes blanche, 
donnant lieu à des douleurs, souvent vives, des accès de gastralgie 
et de dyspepsie. Physiquement, la tumeur se décèle difficilement, 
si la malade est grasse : très rares sont les cas dans lesquels on per- 
cevra une petite boule réductible, passant au travers d'un orifice 
étroit et tranchant ; 

2° Les hernies volumineuses, analogues aux hernies ombilicales, et 
qui souvent même ne sont que des trouvailles d'opération ou d'au- 
topsie. Lors({ue la hernie est réductible, le diagnostic n'offre pas de 
difficulté. Plus souvent, elle est irréductible et forme une tumeur qui 
peut en imposer pour un fibrome de la paroi. On a vu également des 
foyers de péritonite tuberculeu-e localisée ea arrière du droit en 
imposer pour une hernie irréductible. 

COMPLICATIONS. — Ce sont celles des hernies ombilicales : on a 
cité l'étranglement intrasacculaire : plus souvent, il s'agit dun étran- 
glement par le collet, parfois double, au niveau du grand oblique et 
au niveau du péritoine (Duplay , ce qui exigeun double débridement. 



Chirurgie. XXV. 23 



354 M. JABOULAY ET M. PAT EL. — HERNIES. 

III. — Hernies ventrales par absence de paroi abdominale. 

Il est des anomalies qui consistent dans labsence des parois mus- 
culaires de Tabdomen sur une certaine étendue : ce sont des arrêts 
de développement dont le mécanisme est très obscur et qui peut-être 
se rapproche de celui qu'admettait Cruveilhier pour certaines 
hernies diaphragmatiques congénitales : la projection en masse des 
viscèi'es abdominaux refoulant devant eux la paroi en voie de for- 
mation. Ces hernies diffèrent des hernies des cicatrices par leur 
étiologie, et des hernies de faiblesse des vieillards qui résultent d'un 
affaiblissement des muscles de la paroi qui se laissent distendre. 

Voici un exemple de la hernie congénitale (Macready). Il s'agit d'un 
jeune homme de dix-sept ans. La mère étant enceinte de lui de cinq 
mois fut entraînée dans un escalier et roula. L'enfant naquit à terme, 
mais porteur d"une anomalie cardiaque, d'un pied bot et de l'ab- 
sence partielle des muscles abdominaux. Lorsque le sujet est debout, 
quil ne fait pas d'effort, il n'y a rien d'anormal ; fait-il un effort, 
une tumeur apparaît dans chaque flanc, plus volumineuse à droite 
et occupant l'espace compris entre l'arc costal et la crête iliaque, 
depuis la colonne vertébrale jusqu'à la ligne semi-lunaire de 
Spiegel. 

On doit ranger plutôt dans les hernies lombaires le fait d'O. Wyss 
(Voy. Hernie lombaire). Schoofs a rapporté l'observation d'une hernie 
ventrale congénitale contenant le testicule. 

Au niveau de ces tumeurs, les muscles font défaut. Au repos, on 
perçoit les rebords de la paroi, qui s'est arrêtée en chemin et qui 
manquerait depuis la masse sacro-lombaire en arrière jusqu'à une 
ligne abaissée verticalement de l'extrémité libre de la douzième 
côte en avant. 

TRAITEMENT. — 11 e.st certain que les hernies congénitales, avec 
malformation de la paroi, seront rarement traitées chirurgicalement. 
Il en est de même chez les gens âgés, malades, obèses; on s'oppo- 
sera à la chute progressive des viscères par des bandages appropriés, 
qui sont d'un port plus ou moins facile. 

Mais, si le sujet est jeune, on devra faire la cure radicale, en faisant 
une suture méthodique de tous les plans, après n'-duction du contenu 
herniaire. Les indications opératoires se sont étendues dans ces 
dernières années ; Pitschke est intervenu avec succès dans un cas où 
la hernie tombait jusqu'au genou. 

Vëtranglemeni de ces hernies est toujours justiciable do l'opé- 
ration. Il est oiseux de discuter, avec Ferrand etReignier, le siège de 
l'incision ; il faut ouvrir la tumeur et pratiquer la kélotomie clas- 
sique. 

Cependant, si la tumeur n'est pas perceptible, c'est à la laparotc- 



HERNIE OBTURATRICE. 355 

mie médiane quil faudra recourir (Terrier , comme s'il s'agissait 
dune occlusion intestinale; l'exploration minutieuse delà région 
révélera la cause des accidents. 



X. — HERME OBTIRATRICE I). 

La hernie obturatrice a été successivement désignée sous les 
noms de hernie ovalaire par Garengeot, de hernie sous-pubienne par 
Bérard, de hernie iliaque antérieure par Hesselbach, de hernie thijréoï- 
dale par Cooper: elle est constituée par l'issue des viscères abdomi- 
naux dans le canal oljturateur. 

Le premier cas a été observé par Arnaud de Reutil et rapporté 
en 1726, deux ans après, par Duverney. 

Niée par Reneaulme de la Garenne en 172(3, elle fut bien étudiée, 
en 1743, par Lecroissant et Garengeot. 

Aujourd'hui, le nombre des faits rapportés dépasse 170. L'historique 
de cette question est particulièrement traité dans la thèse de Pim- 
bet (1882;. Sigmund Auerbach. en 1890, publie un important tra- 
vail. Picqué et Poirier font paraître une monographie très com- 
plète. Englisch passe en revue 135 observations. Après lui, il faut 
citer Borck (de Rostock), qui apporte un nouveau cas, et von Rogner- 
Gusenthal, qui lui aussi a observé un fait important et bizarre. 
Berger écrit sur la hernie ob'uratrice un bon travail inaugural et 
signale deux de nos observations. 

La même année, Gerdes de Jeder fait connaître un nouveau cas. 
Signalons aussi les observations de Sinigar, de Dehner. d'Albertin, 
de Denucé, de Letoux, les intéressants travaux deFredet,de.Schmidt, 
de Schopf etdeStratter et une discussionauXXlX' Congrès allemand 
de chirurgie. 

ETIOLOGIE. — Cette hernie est plus fréquente chez la femme que 
chez 1 homme. Faut-il incriminer, avec Auerbach, pour le sexe 
féminin, l'intluence des grossesses qui relâchent le péritoine et favo- 

(i; PicQuiî et PouuiiR, Étude d'ensemble sur la hernie obturatrice (Rev. de 
cliir., 1891, p. 973). — Englisch, Wien. klin. Wochenschr., 1890. — Borck (de 
Rostock}, Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1893. — Von Hognfr-Gusenthal, Wien. 
med. Presse, 1898. — Berge:!, Hernie obturatrice. Thèse de Lyon, 1S95. — Gerdfs 
DE Jeder. Un cas de hernie obturatrice é!rang-lée [Deutsche med. Wochenschr., 
1895. Bd. XXI, p. 83). — Sinigar, Hernie obturatrice étranjrlcc [Brilish med. Journ., 
1897, vol. I, p. 587). — Dehner, Inauff. Dissert., Fribourg:, 1897. — Alrertin, Pro 
vince médicale, 1898, p. 124. — Bernharit, Deutsche Zeitschr.f.Chir., Bd. LV. 1900, 
p. 159. — ScHMiDT, Inaug. Dissert.. Gotting-en. 1900. — Korte Sprengel, Congrès 
allemand, 1900. — Fredet, Remarque à propos d'une pièce de hernie obturatrice 
{Rev. de Chir.. janvier 1901. p. 113). — Denucé, Soc. de chir., Paris, 1902, p. 931. 
— Letoix, Anjou méd.. juin 1903. — Bardenheuer 'in Schwarschild, Opération 
osléoplastique [Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. LXXIV, 1903). — Schopf, Wien. 
klin. Wochenschr.. 1903, n" S. p. 207. — Stratter, Opération radicale [Cen- 
tralbl. f. Chir.. 1905, p. 1117). 



356 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

risentson plissement, la plus grande capacité pelvienne, l'inclinaison 
plus accusée du bassin qui fait que lapression abdominale agit verti- 
calement sur le trou obturateur? Ne convient-il pas d'ajouter à ces 
causes secondes une autre, mise en évidence par Picqué et Poirier, 
la prédominance des diamètres transversaux du bassin féminin? Tan- 
dis que le diamètre vertical du trou obturateur mesure chez l'homme 
5 centimètres et demi et le diamètre transversal 3 centimètres et 
demi, chez la femme le vertical n'a que 5 centimètres, mais le trans- 
versal dépasse 3 centimètres et demi et arrive une fois sur deux à 
4 centimètres. 

Les statistiques donnent, en effet, sur 140 cas de hernies obtura- 
trices, 118 femmes et 18 hommes ; 4 cas ne font pas mention du 
sexe. 

C'est une affection de l'âge avancé, et ce n'est que deux ou trois 
fois que Berger, Eschcnbach, Klinbosch l'ont mentionnée sur des 
enfants ou des adolescents. 

La maigreur du sujet, l'ascite, ne sont que des causes prédispo- 
santes, et il semble bien en être de même de la couche graisseuse 
sous-péritonéale, inconstante d'ailleurs, à laquelle Picqué et Poirier 
veulent faire jouer un rôle dans la région du canal sous-pubien, 
comme ailleurs. 

Il faut constater que cette hernie est plus fréquente à droite qu'à 
gauche, malgré des statistiques contracdictoires. 

Causes accidentelles. — Le plus souvent, la cause de la hernie 
obturatrice manque ou n'a pas été remarquée. 

Cependant, parfois il a été remarqué, au moment de la production 
de cette hernie, qu'un effort avait été fait : c'est en soulevant un 
fardeau, en mettant une chaussure, en déplaçant une caisse, en 
balayant le sol, en faisant un effort de garde-robe, pendant la marche, 
après un exercice fatigant, après un faux pas. une chute, une 
quinte de toux, selon les malades observés par divers chirurgiens 
qui ont recueilli d'eux ces renseignements, que la hernie est apparue. 

Il n'est pas rare de constater la co'incidence de cette hernie avec 
des hernies inguinales ou crurales. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — 11 est utile de rappeler ici quel- 
ques notions d'analomie normale, qui permettront d'exposer plus 
succinctement et plus explicitement le trajet des dilTérentes variétés 
de hernies obturatrices. 

1° Anatomie de la régio.n OBTi'RATRiCE. — Le trou o])turaleur ou 
sous-pubien est bouché par une aponévrose, dite membrane ohliira- 
irice. Celle-ci s'insère sur presque tout le pourtour de ce trou, sur 
le pubis et l'ischion et sur la face pelvienne de ces os; elle ne res- 
pecte que la partie supérieure du trou obturateur, celle qui répond à 
la gouttière sous-pubienne. Elle est renforcée en avant par une lame 



HERNIE OBTURATRICE. 357 

fibriiieuse, qui prend naissance en dehors sur le ligament transverse 
de racétabulum et se porte directement en dedans, parallèlement à 
la branche horizontale du pubis. Elle s'insère à la fois sur le pubis et 
sur la partie inférieure de la membrane obturatrice. C'est la bande- 
lette soiis-puliienne (Testut), désignée encore sous le nom de mem- 
brane obtwatrice externe, par opposition avec la précédente, qui 
porte le nom de membrane obturatrice interne. Il résulte de cette 
disposition que ces deux membranes, réunies à leur partie inférieure, 
se séparent à leur partie supérieure; on peut voir des hernies se 
loger dans cet interstice. A noter également que la membrane obtu- 
ratrice interne forme un voile continu, résistant, tandis que la mem- 
brane obturatrice externe présente de nombreuses déhiscences. La 
première insère le muscle obturateur interne; la seconde, le muscle 
obturateur externe, avec ses trois digitalions. 

Canal sous-pubien. — Le canal sous-pubien, qui livre passage aux 
hernies obturatrices, est destiné à conduire les vaisseaux et nerf obtu- 
rateurs à la racine de la cuisse. Il occupe la partie supérieure du trou 
obturateur et résulte de la séparation en haut des deux membranes 
obturatrices. Il est dirigé obliquement en avant et en dedans et mesure 
environs centimètres de longueur ; sa forme est celle d'un triangle, 
à base dirigée en haut ; la paroi supérieure est formée par la gout- 
tière sous-pubienne. La paroi postérieure est formée par la membrane 
obturatrice interne, doublée du muscle obturateur interne; cette 
couche est continue, et les viscères ne trouvent pour sortir ni déhis- 
cence, ni interstice musculaire, mais seulement l'orifice du canal 
sous-pubien. Il en est autrement de la paroi antérieure, formée de 
pièces fibro-musculaires (membrane obturatrice externe et muscle 
obturateur externe , juxtaposées, si bien que plusieurs orifices anté- 
rieurs sont à la disposition du sac herniaire. 

L'orifice profond est situé au-dessous de la fossette inguinale 
interne, entre la vessie qui affleure et même dépasse, suivant son 
état de réplétion, l'angle externe, et l'artère ombilicale qui touche 
à son angle externe. Il est formé en haut par le rebord osseux; en 
bas. par le rebord fibreux de la membrane obturatrice interne ; il est 
inextensible, admet à peine la pulpe de l'index ; c'est lui qui con- 
stitue l'agent habituel de l'étranglement. 

Cet orifice est recouvert par le péritoine pariétal, assez peu 
mobile, dans la majorité des cas, le tissu cellulaire sous-péritonéal 
étant très serré. On rencontre à ce niveau, se confondant avec la 
couche celluleuse, le feuillet de l'aponévrose ombilico-prévésicale ; 
il est plus ou moins distinct, mais suffisamment, dans quelques 
cas, pour dire que le sac est formé d'une double enveloppe (Fre- 
det . 

Les organes qui passent par le canal sous-pubien sont, par ordre 
de superposition, le nerf obturateur, l'artère et la veine obturatrices. 



358 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

Chacun d'eux se divise en deux ijranches, qui suivent deux chemins 
dilTérents, qui pourront servir de trajet herniaire. 

Ajoutons encore que la région obturatrice est recouverte par le 
muscle pectine et par la partie supérieure du moyen adducteur, 
qui la séparent des plans superficiels de la partie antéro-interne de 
la cuisse. 

2° Les trajets herniaires. — La hernie du canal obturateur peut 




V\\f. 117. — Hernie obluraLrice. 
a. Vai-icté inlcrstiLielle. h. ^'a^iélé rclro-pectinéale. c. ^'ariélé aiite-pectinéale. 

se faire en trois points principaux et constituer, par suite, trois 
variétés : 

a. Les premières se font dans le canal oblavaleur lui-même ; très 
fréquentes, elles s'engagent dans le canal obturateur, au niveau de 
l'orifice profond, et sortent par l'orifice superficiel, en même temps 
que les branches supérieures du nerf obturateur et de l'artère obtu- 
ratrice ; 

6. Les hernies de la deuxième variété comprennent celles qui se 
font entre la partie moyenne et la partie supérieure du muscle obtu- 
rateur externe; elles s'engagent toujours par l'orifice profond du 
canal obturateur: mais, au lieu de sortir par le canal sous-pubien, 
elles suivent le chemin de la branche inférieure du nerf obturateur 
et de l'artère obturatrice ; 

c. Quant aux hernies de la troisième variété, elles descendent 
entre les deux membranes obturatrices et arrivent sur la face 
profonde de l'obturateur externe, qui, cette fois, n'est pas traversé. 

Cette division est celle de Picqué et Poirier. Se plaçant à un point 
de vue opératoire, Rochard distingue les hernies obturatrices de la 
façon suivante : 

a. La hernie interstitielle [i\^. 117, a), correspondant à la troisième 
variété de Picqué et Poirier et qui est celle qui reste dans le canal 
sous-pubien et peut s'engager entre les deux membranes; 



HERNIE OBTURATRICE. 359 

h. La hernie rétro-peclinéale fig. 117, b , qui peut appartenir aux 
première et deuxième variétés, mais qui reste toujours placée en 
arrière du pectine ; 

c. La hernie anle-pectinéale [\(i:. 117, c . qui nest pas séparée par 
Picqué et Poirier; elle traver.-e linterstice du pectine et du moven 

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Ki}^. 118. — Coupe de la région obturatrice passant par le canal sous-pubien, le 
sac herniaire et le nerf obturateur (Fredeti. — Cette coupe montre la constitu- 
tion du sac herniaire, les rapports du collet avec la vessie et l'artère ombili- 
cale; le nerf obturateur est en noir. On voit comment le fond du sac est bridé 
par le nerf de l'obturateur externe. 



adducteur, arrive sous le fascia lata et même dans le tissu cellulaire 
sous-cutané. Cette variété est exceptionnelle. 

Cette division, également très nette, indique d'une façon précise les 
difTérents plans anatomiques qu'il faut traverser pour aborder la hernie. 

Il existe encore d'autres particularités de siège, qui ont été signa- 
lées; mais leurs auteurs semblent les avoir multipliées et com- 
pliquées comme à plaisir. Tenons-nous-en aux catégories qui 
viennent d'être décrites. 

3° Constitution du sac. — C'est le péritoine qui le forme : il glisse 
en bas, poussé par la presse abdominale : de petits lipomes semblent 
parfois l'attirer. Gerdes de Jeder a trouvé un énorme lipome 
préherniaire au-devant du sac. L'aponévrose périnéale supérieure 
n'est jamais entraînée. 

Dans une étude récente, Fredet signale, sur une pièce de hernie 
obturatrice i fig. 118 , l'existence d'un double sac, ou plutôt d'un sac 



360 M. JAEOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

doublé d'une enveloppe fibreuse ; le plus interne était formé par le 
péritoine proprement dit ; recouvrant ce dernier, existait une lame 
conjonctive bien distincte, qui n'était autre que l'aponévrose ombi- 
lico-prévésicale, laquelle, on le sait, forme Taire du triangle compris 
entre les deux artères ombilicales. Si la hernie se produit en dedans 
de l'artère, elle refoulera nécessairement le feuillet aponévrotique. 
Fredet a rassemblé un certain nombre de cas analogues (Gloquet, 
Demeaux, Labbé). Le fait est-il constant ? C'est possible, en tout cas 
ce point fort intéressant mérite d'être encore étudié. 

Volume du sac. — Habituellement, la hernie est petite, parce 
qu'elle est récente et qu'elle a été occasionnée par un effort : 
mais parfois des hernies de grande dimension, anciennes, de fai- 
blesse, ont été signalées, telles celle de Santiago, qui descendait 
au genou, celle de Velpeau et Bérard qui avait le volume d'une tête 
d'adulte. 

Contenu. — L'intestin grêle a été le plus souvent rencontré, pincé 
latéralement (Englisch, Albertin), ou au contraire avec une anse 
complète ; l'appendice iléo-cœcal (Nicaise), la vessie (Fucher-Pimbet) 
n'y ont été vus qu'exceptionnellement. Mais il n'en est pas de même 
pour les organes génitaux internes de la femme, la trompe, l'ovaire 
et l'utérus, qui y ont été maintes fois reconnus, entre autres par 
Brunner, Picqué, Chiene, von Rogner, Schopf, et dont la présence 
dans une hernie obturatrice trouve, entre autres explications, celle 
du voisinage et du glissement. 

4° Rapports. — Les rapports de ces hernies avec le /^«(/«e/ vasculo- 
nerveux sont des plus variables. Englisch a dressé un tableau complet 
des observations dans lesquelles la situation de l'artère obturatrice 
était mentionnée : c'est en dehors quelle se trouvait le plus souvent 
(13 fois sur 38), puis en arrière (9 fois sur 38), puis en dedans (6 fois 
sur 38). Il semble que ce soit la hernie de la première variété de 
Picqué et Poirier qui soit placée habituellement en avant et en 
dedans de l'artère, à condition que cette dernière vienne de l'iliaque 
interne. Le sac reposesurles vaisseaux, tandis que, dans les deuxième 
et troisième variétés, ceux-ci reposent sur le sac. 

11 n'est pas rare de rencontrer un cercle artériel véritable 
autour du collet ; c'est le cas de Borck. Pour Fredet, l'existence d'un 
demi-anneau artériel doit être constante, car il représente l'anas- 
tomose jetée entre l'épigastrique et l'obturatrice. Seule l'importance 
de cette branche anastomotique varie ; faible, quand l'obturatrice 
vient de l'iliaque interne, et l'épigastrique de l'iliaque externe, elle 
prend un développement prépondérant lorsque l'épigastrique dessert 
le territoire de l'obturatrice, ou inversement. En somme, il faut s'at- 
tendre à trouver le collet de la hernie obturatrice cerclé, en dedans au 
moins, par un vaisseau artériel, petit ou gros. 

La situation du nerf obturateur est tout aussi variable; il accom- 



HERNIE OBTURATRICE. 361 

pagne en général l'artère ; on peut l'en voir séparé ; le sac a alors 
dissocié le paquet vasculo-nerveux (Borck;. 

L'épanouissement du nerf obturateur à sa sortie du canal sous- 
pubien et le treillis qu'il forme gênent la progression de la hernie, si 
bien que l'on peut voir les fdets nerveux brider véritablement le sac. 
Fredet figure un cas très net dû à Vinson [Thèse de Paris, 1844) dans 
lequel la branche supéro-interne tout entière de l'obturateur détermi- 
nait un sillon sur la surface externe du sac. Celte disposition explique 
les douleurs le long de l'obturateur, et l'ingénieuse hypothèse de 
Fredet, qui envisage la possibilité d'une sorte de luxation du nerf en 
dedans du sac, en cas d'accroissement de la hernie et de disparition 
consécutive du signe de Romberg. parait tout à fait plausible. 

SYMPTOMES. — 1° Hernie obturatrice réductible . — La hernie 
obturatrice, qui ne détermine pas d'accidents passe habituellement 
inaperçue, sauf les cas où. quoique silencieuse au point de vue de 
.ses réactions sur le tube digestif, elle est assez volumineuse pour 
former une saillie à la racine du membre inférieur. 

Les troubles fonctionnels qu'elle peut causer sont des coliques, 
des vomissements, de l'engourdissement ou des crampes dans le 
membre inférieur. Les crises douloureuses tiennent probablement à 
un peu d'inflammation herniaire, comme le pense Picqué. Mais il est 
rare que les phénomènes objectifs puissent les faire rattacher à la 
hernie, parce que celle-ci ne pénètre qu'exceptionnellement à travers 
les muscles adducteurs, et qu'on a une sensation de tuméfaction 
profonde et dilTuse, en dehors du scrotum chez Thomme, de la grande 
lèvre chez la femme. 

•2° Hernie obturatrice étranglée. —L'étranglement est fréquent; 
on peut dire que c'est lui seul qui attire l'attention sur la hernie. 

C'est au niveau du collet du sac que siège l'agent d'étranglement 
formé par les bords inextensibles de Torifice postérieur du canal 
sous-pubien. On a signalé des étranglements dus à des brides intra- 
pelviennes tDemeaux, Fiaux), ou aux faisceaux de l'obturateur 
externe; ces faits sont exceptionnels. 

Le pincement latéral n'est pas rare i Englisch, Albcrtin). 

Tous les auteurs insistent sur la précocité de la gangrène et de 
la perforation. Rochet a signalé un phlegmon herniaire s'ouvrant 
en haut de la cuisse. 

Les signes d'étranglement sont variables; quelquefois, ils sont 
intermittents et consistent en crampes, irradiées à la jambe et au 
genou. En dehors du tableau classique, commun à toute hernie, on 
note les particularités suivantes. 

La présence d'une tumeur herniaire n'est pas constante, princi- 
palement dans les hernies interstitielles. Lorsque l'on en constate 
une, elle siège en face du canal obturateur, loin de l'arcade crurale; 



362 M. JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES, 

elle est douloureuse; les muscles placés au-devant d'elle font croire à 
sa mollesse, à sa réduclibilité parfois, sinon à sa iluctuation. 

Le toucher vaginal^ ainsi que le toucher himaniiel vaginal et rectal^ 
sont d'un grand secours : ils permettent d'aborder Torifice interne 
du canal sous-pubien et d'y reconnaître une tumeur, une corde, qui 
tiennent à la hernie. C'est une manœuvre analogue que l'on a 
utilisée pour la réduction ; la main dans le vagin cherchait à attirer 
la hernie dans le ventre, pendant que l'autre main appuyait sur 
l'hypogastre. 

Mais le signe capital dans la hernie obturatrice est celui que 
Romberg a bien décrit et qui porte son nom, le signe de Romberg. Il 
consiste dans des douleurs sourdes et profondes qui siègent dans la 
profondeur de la région antéro-interne de la cuisse ; elles peuvent 
être subites et sillonner rapidement la cuisse ; elles peuvent ressem- 
bler à des névralgies, suivant les muscles adducteurs, allant au 
genou, quelquefois au pied et au gros orteil. Les mouvements les 
exaspèrent ; les adducteurs peuvent se contracturer ou bien se para- 
lyser ; la cuisse est attirée et immobilisée en flexion. Ce signe de 
Romberg est le résultat de la compression du nerf obturateur par la 
hernie dans le canal sous-pubien; il fait comprendre Tobtusion de la 
sensibilité dans le territoire de ce nerf, ainsi que les crampes et la 
parésie des groupes musculaires qu'il commande. 

On peut comprendre aussi, avec la luxation possible du nerf en 
dehors du sac et son absence d'irritation ou de compression ainsi 
justifiée, la disparition de la névralgie obturatrice ; c'est l'observation 
de Korte. Néanmoins, le signe de Romberg conserve une grande 
valeur ; les cas d'Albertin, de Denucé en témoignent haute- 
ment. 

Ces accidents, propres aux hernies obturatrices, peuvent disparaître 
soit spontanément, soit sous l'influence du taxis; ils peuvent, au 
contraire, persister et augmenter d'intensité jusqu'à nécessiter la 
herniotomie et entraîner la mort si l'étranglement n'est pas levé. On 
a dit que, dans le premier cas, il s'agit simplement d'un peu de péri- 
tonite herniaire, et qu'il ne saurait être question d'étranglement encore 
dans le deuxième. Picqué faisait remarquer que, dans nombre des 
faits de la première catégorie, on n'avait pas retrouvé de sillon de 
constriction sur la hernie, et qu'au contraire l'intestin paraissait 
enflammé. Mais il ne faut voir, avec Berger, dansées différents états, 
que des modalités variables de l'étranglement herniaire, plus ou 
moins accusé, suivant une foule de circonstances qui n'ont rien de 
spécial pour la hernie obturatrice. 

DIAGNOSTIC. — Il est bien rare qu'une hernie obturatrice qui ne 
s'accompagne pas d'accidents soit reconnue. La présence dans la 
région des adducteurs d'une tumeur profonde, réductible, se gon- 



HERNIE OBTURATRICE. 363 

flanl sous reflbrt, peut faire croire à une hernie, à un abcès migra- 
teur, à des varices. 

Les hernies crurales, périnéales, suivent une autre voie que la 
hernie obturatrice, et par ce seul signe anatomique du siège, de leur 
pédicule, elles ne sauraient être confondues avec la hernie dont 
nous nous occupons. 

Une hernie obturatrice étranglée peut parfaitement être méconnue, 
et elle la presque toujours été : nous n'avons qu a insister sur la 
nécessité de rechercher, en face d'une obstruction intestinale dont la 
cause est inconnue, le signe de Romberg, les renseignements fournis 
du côté du trou obturateur par le toucher vaginal. Mais nous ferons 
remarquer que Kronlein a observé le signe de Romberg à propos 
d'une suppuration pelvienne, que la paramétrite donne la névralgie 
du crural et du fémoro-cutané assez analogue à celle de l'obturateur 
interne. 

L'impossibihlé où l'on a été de reconnaître cette hernie s'explique 
par ce fait qu'elle ne faisait habituellement pas de saillie et que le 
chirurgien se ti'ouvaiten présence de cas vagues d'obturation interne. 
Mais on a vu des cas où, même avec une tumeur herniaire obturatrice, 
l'attention du chirurgien se détournait de cette pensée, ou plutôt n'y 
arrivait pas, et s'égarait du côté d'un abcès, d'une adénite, dune 
varice enflammée, d'étranglements partis du trou obturateur et 
qui étaient restés inconnus. Eichel a pris pour une hernie obturatrice 
étranglée une ostéomyélite de la face postérieure du pubis, qui 
s'accompagnait de réaction péritonéale et du signe de Romberg. 

Il est arrivé à beaucoup, comme à nous-mêmes, de se trouver 
en présence dune hernie obturatrice étranglée et d'une hernie 
inguinale ou crurale sortie du ventre. L'opération portait sur la 
hernie inguinale, et la mort arrivait par continuation des accidents. 

TRAITEMENT. — 1" Hernie obturatrice simple. — La hernie 
simple est justiciable du port d'un bandage. Bourgeaurd a fait con- 
struire une sorte de caleçon de bain avec ballon à air en caoutchouc. 
Mais cet appareil est peu pratique, et, aujourd'hui, il ne faudrait pas 
hésiter à proposer la cure radicale, qui se ferait suivant les règles 
indiquées plus loin. 

2" Hernie obturatrice étranglée. — La plupartdes interventions 
ont été pratiquées en face d'accidents d'étranglement. 

On a essayé le taxis. Auerbach le fait pratiquer en élevant le siège 
et en plac^ant les cuisses en abduction. Pendant qu'un aide comprime 
la hernie, le chirurgien, avec une main au-dessus du pubis, refoule 
l'intestin, et, avec l'autre dans le vagin, cherche à dégager l'anse 
herniée. Inutile de dire que ces pratiques doivent être délais- 
sées. 

L'intervention sanglante doit être pratiquée dès que le diagnostic 



364 ^i- JABOULAY ET M. PATEL. — HERNIES. 

est posé. Deux voies ont été suivies : la voie ohliiratrice et la voie 

abdominale. 

a. TVj/e obturatrice. — Jugée autrefois impossible, cette méthode 
a aujourd'hui ses règles précises. Trélat les traçait ainsi : 

1° Faire, à 35 millimètres au-dedans de Tartère fémorale et parallè- 
lement à cette artère, une incision de 5 à 6 centimètres de long ; on 
arrive ainsi sur l'aponévrose pectinéale sans rencontrer ni ganglions 
ni vaisseaux; 

'2° Pénétrer successivement avec une sonde cannelée dans les 
interstices qui séparent le pectine du premier, puis du second 
adducteur ; 

8° Couper, au cas où cela serait nécessaire, quelques-unes des fdjres 
du pectine, en ayant soin que la section porte sur l'insertion supé- 
rieure et non sur le corps du muscle; 

4° Explorer avec le doigt la région obturatrice : 

5° Le sac découvert, rechercher avec soin la position des nerfs et 
des vaisseaux ; 

6° Opérer, sil y a lieu, le débridement, eu se rappelant que cestla 
membrane obturatrice qui forme robstacie et quelle doit être incisée 
très légèrement en un point quelconque, selon la position des vais- 
seaux, mais principalement en bas. 

Picqué recommande d'inciser sur le grand adducteur, dans mie 
étendue de 7 à 9 centimètres. 

Le grand adducteur est récliné en dehors, si le sujet est maigre, et 
met à nu le pectine, qui est aussi repoussé en dehors. Mais, si le 
sujet est gras, il faut récliner le grand adducteur en dedans. D'autres 
incisions ont encore été préconisées. Le reste des manœuvres, le 
traitement du sac et de son contenu, rentrent dans le cadre général 
de la herniotomie. Nous ne ferons que signaler le couseil de Berger 
de relever le bassin du sujet. 

b. Voie abdominale. — Ce procédé, qui n'est que l'application de 
la méthode générale de Lawson Tait, consiste à altacpier la hernie de 
dedans en dehors. Utdisé au début, par erreur de diagnostic, il a été 
érigé en méthode par de nombreux chirurgiens, comme étant plus 
simple et permettant une vérification du diagnostic. On ne devra 
l'employer qu'en cas d'hésitation, car il est certainement plus grave. 
Les succès sont rares. Bernhardt eut un cas de mort ; il dut, il est 
vrai, placer un boulon de Murphy. 

Englisch, sur ^^ herniotomies, constate 9 guérisons par voie obtu- 
ratrice : 4 laparotomies donnèrent 3 morts. 

Il est vrai que Schopf, en 1903, sur 8 guérisons de hernie obtura- 
trice étranglée, en compte 4 par laparotomie. 

c. Voie mixte. — Souvent, la voie obturatrice ne permet pas de déga- 
ger complètement l'intestin. Dans deux cas, nous avons dû passer 
par l'abdomen et dégager par des tractions l'intestin serré énergique- 



HERNIE LOMBAIRE. 365 

ment. Alberlin, après avoir abordé la hernie par voie obturatrice, a 
prolongé son incision, a pénétré dans l'abdomen et a pu libérer ainsi 
un pincement latéral. 

Cure radicale. — Certains chirurgiens ont cherché à fermer le 
canal obturateur; Bardenheuer recommande de prendre un lambeau 
périoslique sur la face interne du pubis pour boucher l'orifice 
interne du canal sous-pubien. Ce procédé nécessite l'emploi de la 
voie abdominale et paraît trop grave. 

Stratter proposait plus récemment, après la herniotomie par voie 
externe, de détacher une languette peclinéale pour renforcer la paroi 
antérieure du canal. Ce procédé plus simple peut être utilisé, à con- 
dition qu'il ne vienne pas prolonger une opération d'urgence. 

La cure radicale semblerait utile, car Sprengel a vu une hernie 
obturatrice récidiver. 

XI. — FIERXIE LOMBAIRE 1 . 

La hernie lombaire est celle qui se produit en un point quelconque 
de la région lombaire. On ne peut dire toutefois que son siège soit 
compris entre la dernière côte et la crête iliaque, d'une part, la masse 
sacro-lombaire et le bord postérieur du muscle grand oblique de 
l'abdomen, d'autre part, parce que les insertions de ce dernier muscle 
peuvent se rapprocher plus ou moins de la colonne vertébrale et 
que, d'ailleurs, de véritables hernies lombaires se sont faites au 
travers de lui. 

HISTORIQUE. — La meilleure étude qui ait été faite de cette ques- 
tion est celle d'Hippolyte Larrey, à l'Académie de médecine, en 1869. 
La première observation avait été publiée en 1731, par Garengeot. 
Avant lui. Barbette, en 1672, et Renaulme de la Garenne, en 1726, 
avaient signalé la possibilité de hernies dans la région lombaire. 
J.-L. Petit signale, en 1738, un cas de hernie lombaire étranglée, sur 
la nature duquel l'auteur, du reste, n'était pas éclairé ; l'usage veut 

(1) Données an,iloini(iues : Grynfelt, Montpellier méd., 18G6, p. 340. — Lesshaft, 
Arch. f. Anal., 1.s7j, p. 264. — Bariié, De la paroi abdominale poslérieure, Thèse 
de Montpellier, 1896. — Morestin. Hernies i^raisseuses à travers la gaine aponé- 
vroliquc de la masse sacro-lombaire (Soc. ,tnat., 1901. p. 202). 

Travaux d'ensemble : CARTiiiR, Précis d'observations de chirurgie faites à 
l'Hotel-Dieu de Lyon, 1.S02; Des hernies en général, p. 147. — Bii.letoi. Thèse de 
Paris. 1869. — lliGODix, Thèse de Paris, 1872. — Mackrocki, Thèse de Strasbourg, 
1879, t. XXIV. — Br.^u.n, Arch. f. klin. Chir., 1879, Bd. XXIV. p. 201. — Ro- 
MASEN, Thèse de Paris, 1882. — Hutchinsox, The British med. Journ., 1889, 
vol. II. p. 71. — Macready, The Lancet. S novembre 1890, p. 963; A treatise on 
Ru;>tures, 1893, p. 266. — O. Wyss, Beilràge z. Chir. Feslschri/t von Billrolh. 
Stuttgart, 1892, p. 1. — Tucker, The american Journ. of Obslet., mars 1893, 
p. 380. — Change, Hernies rares, 77ièse de Lyon, 1896 — Demoili.x, Congrès des 
sociétés savantes, Nancy, 1901. — Jeannel, Arch. provinc. de chir., 1902. — Lien- 
FELD, Deutsche nied. Wochenschr., 1907, n" 3, et 1903, p. 122. 



366 -1/. JABOLLAY ET M. PAT EL. — HERNIES. 

cependant que la hernie lombaire porte le nom du célèbre chirurgien. 

C'est Cartier de Lyon, en 180'2, qui signale très clairement une hernie 

localisée exactement entre le bord du grand oblique et celui du grand 

dorsal. 

Parmi les travaux modernes, celui de Grynfelt, en 1866, est plus 

important, en raison de sa précision anatomique. La thèse de Bil- 

letoi en 1869, celle de Rigodin, 
en 1875. le travail de Braun en 



1879, le travail inaugural de 
Romascu en 1882, contiennent 
d'importantes données sur cette 
atï'ection. Macready, en 1890, 
réunit "25 cas de hernies lom- 
baires spontanées. A signaler 
lobservation d'O. ^^'yss. celle 
de Tucker et surtout le travail 
remarqual)le de .Jennnel, qui, 
avec une observation originale, 
contient tous les faits publiés. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 
— 1" Trajet de l.v herme 
LOMBAIRE. — La rareté des ob- 
servations explique les discus- 
sions qui ont eu lieu pour sa- 
voir le point précis par lequel 
se faisait la hernie lombaire. 
En réalité, la région lombaire 
présente des points faibles mul- 
tiples, et chacun d'eux pourra livrer passage au contenu abdominal. 
On admet les suivants : le triangle de .J.-L. Petit, le triangle de 
Grynfelt, les orifices aponévrotiques. 

a. Triangle <le J.-L. Petit fig. 119). — Ce triangle est limité : en 
bas, par la crête iliaque: en arrière, par le bord antérieur du grand 
dorsal: en avant, par le bord postérieur du grand oblique. Son aire 
est occupée par l'aponévrose postérieure du petit oblique et du trans- 
verse. Charpy Fa rencontré dans 77 p. 100 des cas examinés; Barbé, 
12 fois sur 17 sujets. Ses dimensions sont variables. Sa base peut 
mesurer de 1 centimètre Charpy) à 4 centimètres (Luschka) : sa hau- 
teur s'étend de 1 centimètre jusqu'à 5 et 7. Jusqu'en 1866, on regar- 
dait ce triangle comme le siège précis et unique des hernies lom- 
baires. 

b. Triangle de Grynfelt (tig. 120). — Grynfelt, en 1866, Lesshaft 
en 1870, vinrent démontrer qu'un autre orifice existaitpour l'issue de 
la hernie lombaire. C'étoi! un triangle plus haut placé que celui de 




Fi-. 119. — Triangle de J.-L. Petit. 



HERNIE LOMBAIRE. 



367 



J.-L. Petit et limité en haut par la douzième côte et le bord du muscle 
petit dentelé postérieur et inférieur; en arrière, parle bord antérieur 
du muscle carré des lombes: enavant, par lebord postérieur du muscle 
petit oblique. Laire de ce 
triangle est occupée par l'apo- 
névrose postérieure du trans- 
verse, qui est perforée par la 
dernière intercostale aortiijue. 
Ce triangle, bien ditlerent de 
celui de J.-L. Petit, porte le 
nom de Grvnfeltou de Lesshaft, 
ou encore celui do triangle 
lombo-costo-abdominal. Il est 
sujet à de nombreuses varia- 
lions de forme et de dimen- 
sions. En raison des dimen- 
sions souvent restreintes de la 
douzième côte, il est transfor- 
mé en tétragone. Il est quel- 
quefois très restreint, d'autres 
fois très étendu. Barbé l'a ren- 
contré dans 50 p. 100 des cas. 

c. Orifices aponévroliques et 
musculaires. — - Indépendam- 
ment de ces deuxpoints faibles 
de la paroi abdominale post''- 
rieure, on a pu voir d'autres 
trajets pour la hernie lombaire. 

De petits paquets vasculo-nerveux perforent le triangle de Petit et 
celui de Grynfelt ; des hernies peuvent s'engager à ce niveau. On 
voit des boutonnières aponévroliques, résultant d'un traumatisme 
ou d'une malformation, donner passage à de petites hernies grais- 
seuses (Morestin). 

Braun a vu une hernie lombaire se faire à travers un orifice creusé 
dans les insertions tendineuses du gran 1 dorsal, sur la crête iliaque 
et consécutif lui-même à un abcès qui aurait suivi et agrandi les 
points de passage des rameaux venus des deuxième et troisième 
paires. 

O. \\'yss a décrit une hernie, placée dans les insertions posté- 
rieures du muscle grand oblique; il est vrai (pi'il s'agissait ici d'une 
malformation congénitale, que l'auteur décrit longuement. 

2° Frkouence des variétés de HEiiME LOMBAIRE. — Grange, qui a 
réuni, dans sa thèse, 45 observations de hernie lombaire, n'a trouvé 
que 20 fois la mention de l'orifice de sortie. Le plus souvent, c'était 
vers les deux principaux triangles : mais aussi la hernie pouvait 




r. 120. — Quadrilatère de Grynfelt 



368 M. JABOULAY ET M. PAT EL. — HERNIES. 

se frayer un passage en tout autre point. On relève ainsi : 
9 fois, le triangle de J.-L. Petit; 

2 fois, le triangle de Grynfelt ; 

3 fois, une anomalie cong<'nitale de la paroi ; 

1 fois, à travers le grand dorsal ; 

2 fois, à travers les muscles grand oblique, petit oblique et trans- 
verse : 

2 fois, une ouverture résultant de la nécrose d'une porlion de la 
crête iliaque : 

1 fois, une cicatrice de blessure. 

Jeannel trouve 16 cas, dans lesquels il s'agissait du triangle de 
J.-L. Petit, et G cas de celui de Grynfelt. 

3" Sac HERMAmE. — Dans le plus grand nombre des cas, la hernie 
est pourvue d'un sac, lequel se trouve en rapport direct avec la peau et 
présente ses caractères habituels (Ravaton, Owen, Tucker i. 

A côté de ces faits, il en est d'autres dans lesquels on n'admet pas 
l'existence d'un sac : tels ceux dHutchinson, de Deraoulin. Il s'agis- 
sait ici de véritables lipomes sous-përilonéaiix, attirant en même temps 
qu'eux un cul-de-sac péritonéal et jouant, au point de vue pathogé- 
nique, un rôle analogue à celui qu'il est classique de décrire pour 
certaines hernies crurales ou vésicales. On a cité des cas de hernie 
sans sac contenant le côlon ascendant ; tel le fait de Lejars, qui, après 
avoir traversé les enveloppes superficielles, tombe sur une masse 
graisseuse lobulée et sur le côlon ascendant; aucun feuillet séreux 
ne fut rencontré, même sur le pourtour du collet; comme le fait 
remarquer l'auteur, la hernie datait de vingt-cinq ans, et les enveloppes 
extérieures se sont modifiées. Une sauraitexister, en effet, de hernie 
du côlon sans sac : les fascias daccolement persistent ici avec leur 
signification première. 

Seules méritent le nom de hernies sans sac celles du rein, organe 
sous-péritonéal. 

A° Contenu de la hernie. — L'intestin grêle et lépiploon princi- 
palement constituent le contenu habituel; assez souvent, c'est le côlon 
ascendant ou descendant. Bayer et Jeannel rencontrèrent le côlon 
ascendant, des anses grêles et le rein droit. Monro a vu la hernie des 
deux reins. Budgen et Plenck signalent, en 1771, celle d'un rein hydro- 
néphrotique (cas douteux). Il faut remarquer que l'intestin propre- 
ment dit n'a que peu de tendance à s'engager dans la paroi abdomi- 
nale postérieure et que la pesanteur lentraîne plutôt en des régions 
opposées à cette paroi. C'est ce qui explique que les hernies lom- 
baires soient très fréquemment des épiplocèles et des hernies grais- 
seuses. 

ÉTIOLOGIE. — On doit distinguer les hernies congénitales et les 
hernies acquises. 



HERNIE LOMBAIRE. 369 

1° Hernie congénitale (1). ^ La hernie congénitale est celle qui 
est due à un arrêt de développement delà paroi. Elle semble rare ; sur 
45 cas, Grange la note 5 fois : Jeannel a pu en rassembler 10 obser- 
vations. 

Le contenu est variable ; en dehors de Tintestin grêle et de lépi- 
ploon, on a trouvé le côlon ascendant ou descendant. Jeannel a 
rencontré le côlon ascendant, l'intestin grêle et le rein droit. C'est 
dans une hernie congénitale que Monro a vu les deux reins, que Bud- 
gen et Plinck, en 1771, ont signalé un rein hydronéphrotique : il est 
vrai que Ton peut mettre en doute ce dernier cas. 

Parmi ces hernies congénitales de la région lombaire, les unes 
semblent consécutives à une malformation véritable, les autres 
paraissent avoir une origine incertaine. 

Parmi les premières, l'observation si détaillée d'O.Wyss en constitue 
le type : son sujet présentait un arrêt de développement de la colonne 
vertébrale, lequel avait déterminé la malformation de la dernière 
côte droite : cette dernière, à son tour, a retenti sur les muscles de 
larégion. qui ont été frappés d'atrophie. C'est un mécanisme analogue 
à celui des laparocèles congénitales. 

Dans d'autres cas, la malformation n'est pas évidente. Jeannel 
admet une sorte de paralysie infantile des muscles lombaires ; ce n'est 
là qu'une hypothèse. 

2° Hernie acquise. — La hernie lombaire acquise est plus fré- 
quente. Aux 40 observations de Grange, Jeannel en ajoute 13 autres. 
On l'observe surtout à l'âge adulte ; elle est à peu près aussi fré- 
quente à droite qu'à gauche; elle n'est que très rarement bilatérale. 

On reconnaît à ces hernies dilTérentes causes : 

a. Les unes sont consécutives à un traumatisme, accidentel ou 
chirurgical, qui a laissé une cicatrice (Larrey, Tucker). Nous avons 
pu en observer un cas récent chez un sujet qui avait eu un abcès 
postérieur du foie, incisé par voie lombaire. Il s'agit là de véritables 
éventrations et non de hernies à proprement parler; 

6. Les autres reconnaissent des causes pathologiques : tantôt c'est 
un abcès par congestion qui semble avoir tracé une voie aux viscères, 
tantôt c'est une suppuration d'origine intestinale, ou un hématome 
(Sistach) : 

c. Pour les autres hernies acquises, on note l'effort, l'adipose, les 
grossesses; il est possible qu'il ne s'agisse là que de causes prédis- 
posantes, et qu'il existe là, comme dans les autres régions herniaires, 



(1) BuDGEN, Philosophical Transaction, vol. XXXVI, 1729. n» 410. — PtjRNric, 
(Voy. Braun, p. 203 . — Monro, Maladies d^ l'estomac et de l'intestin, Edim- 
bourg:. 1811, p. 374. — Coi. LES, Dublin quaterly Juurn., vol. XXII, p. 380. — Mar- 
Ti>, Annals of Surgery, Saint-Louis, 1890, vol. XII, p. l'O. — M.\cready, l